• Early Effort at Reform
• 미국의학교육의 부족한 것을 19세기 중반까지 몰랐던 것은 아니다.
• 이 시기의 의학교육의 reform에 대한 논의는 단조롭고, 비슷했다. "It is reform, not revolution, that is contemplated"
• 하지만 일부의 예외가 있었다. : Medical Dept of Lind Univ in Chicago
• New Orleans School of Medicine.
• Clinical Clerkship의 선구자. 곧바로 Best medical school이 되었다.
• 이 두 학교는 극히 예외적인 경우였다. 이 시기의 의학교육은 "많은 양의 Talk, 그리고 극소량의 Action"이었다.
• Reform에 대한 저항도 만만치 않았다.
• 평판이나 수입을 엄청난 enrollment에 의존하고 있던 교수들은 학생들을 잃을 것을 두려워하여 reform에 소극적이었다.
• 의대 교수들의 이러한 문제 말고도 또 다른 장애물이 있었는데, 바로 Physician들이 아직 'Experimental Science'의 중요성을 'Medical Question'에 적용하는 것을 수용하지 못했던 것이다.
• 여기서 우리는 19세기 전반의 프랑스 의학의 영향을 이해해야 한다.
• 프랑스 방법은 '경험에 의존하는(empirical)' 것이었다.
• Observation으로 특징지어지는 프랑스가 의학은 'Experimentation'은 사용하지 않았다. 이는 독일 의학의 방법이다.
• 프랑스 Clinical worker는 observer였지 experimenter가 아니었다.
• 일반적으로, 정말 유용한 것은 우리에게 주어지는 것이지, 노력으로 극복되는 것이 아니다.
• 미국의학은 Civil War까지 프랑스의 영향을 받았다.
• Laboratory science를 믿지 않았다. Germ theory도 받아들이지 않음.
• 이러한 태도는 19세기 중반 대부분의 교수들에서 찾아볼 수 있다.
• 높은 위치에 있는 대부분의 사람들은 철저한 과학 교육은 (Thorough scientific education)은 필요하지 않다고 생각했다.
• 따라서 19세기 중반, 미국의학교육을 reform하는 것에는 상당한 '지적 제약(intellectual constraint)'이 따랐다.
• 의학 지식을 어떻게 하면 가장 잘 얻어낼 수 있는가에 대한 새로운 자세가 필요했던 것이다.

• A Profession in Disarray
• Civil War 시절의 의학교육과 관련하여 또 한가지 눈여겨봐야 할 사실은, 1860년대까지 어떤 Medical School도 Faculty에게 Original Research를 의무화하지 않았다는 것이다.
• S. Weir Mitchell의 예.
• Research를 하고 싶었으나, 그와 뜻이 맞는 동료도 없었다. 후에 Physiology dept. 에 고용되었다.
• 하지만 Mitchell은 혼자가 아니었다.
• Civil War이후 독일에서 Postgraduate를 마친 미국인들이 속속 돌아오기 시작하였다. 그러나 미국에서는 그러한 일을 할 여건이 되어있지 않았다.
• 이런 것들이 19세기 첫 2/3동안 미국 의사들이 의학 연구에 아무런 기여도 하지 않았다는 것은 아니다.
• 몇몇 사례들.
• 그러나 이 연구들은 그들의 Brilliant한 만큼이나 Exceptional한 것이었다.
• 유럽에 크게 뒤쳐져 있었고, 유럽에 의존적이었다.
• 이 시기의 또 다른 장애물은 아직 미국이란 나라가 문화적/경제적으로 한참 발전중에 있다는 사실이었다.
• 연구를 지원할 여력이 되지 않았다.
• 의학 전반에 걸쳐서 미국은 Research에 대단히 무관심했다.
• 좌절한 기분을 느낀 것은 Medical Scientist만이 아니었다. 많은 Practitioner도 그들의 명예/수입/지위가 낮은 것에 상당한 불만을 가지고 있었다.
• AMA에게 이러한 현상의 주범은 분명했다. 망가진 의학교육이었다. 의학교육의 Reform을 시작한 초기부터 AMA는 교육의 reform이 직업의 social status를 회복시키는 최종 목표에 이르기를 바라고 있었다.
• 19세기 중반, 좌절감은 Medical Profession 전반에 걸쳐 있었다.
• 여러 직업군의 조각 조각을 하나로 뭉치게 한 것은 의학교육에의 focus였다.

• Medical Education in Mid-Century
• Civil War는 Medical Tragedy였다.
• 병으로 죽은 사람 > 전쟁으로 죽은 사람
• 하지만 physician은 도움이 되지 못했다.
• 몇 가지의 약과 amputation과 같은 수술법 뿐.
• Laudable pus(고름 짜내기), suppuration은 치유 과정이다 라는 생각으로 오히려 infection을 더 퍼뜨림(손가락으로 찔러대서)
•  Civil War는 비록 고통스럽긴 했지만, 19세기 중반의 미국의학교육의 부족한 부분을 분명히 드러내주었다.
• 유럽에서는 이미 효과가 없는 것으로 밝혀진 것을 사용하거나, 효과가 있다고 증명된 것을 사용하지 않았다.
• AMA의 풋내기스러움에 대한 분노로 광적인 사이비종교집단의 의사에게 개방되었으나 더 악화될 것도 없었다.
• 확실한 것은 미국의학교육은 실패했다는 것.
• 이런 진료 상황은 그들의 교육의 결과였음
• 1860년대 : Proprietary medical school (Apprenticeship system, 견습)
• 1800년에 세 군데였던 것이 급격하게 증가.
• 코스는 두 개의 4달짜리 코스를 하는 것, 그나마도 두 번째 term은 첫 번째와 동일한 코스.
• 'scientific subject' 보다 'practical' value가 더 강조됨
• 면허를 받기도 쉽고, 어린 나이에 받게 되며, 이조차도 무시되기 일쑤였음.
• Instruction은 전적으로 didactic.
• Laboratories, Delivery, Examination 등의 경험이 전무한 상태로 졸업
• Entrance requirement는 거의 존재하지 않았다.
• Literacy도 필요하지 않음.
• Requirement는 낮은데, 종종 어떤 경우에는 범죄 수준의 방종 상태에 이르곤 함.
• Diploma의 매매도 성행했다.
• 학생 훈육도 심각한 문제
• 카데바의 일부를 창 바깥 행인에게 던지는 일도 있음.
• 그럼에도 이런 허술한 입학기준은 '백인'에게만 적용되었다.
• 여자에 대해서도 흑인에 못지 않은 높은 진입장벽이 있었다.
• 심지어 Harvard에서 높은 수준의 의학교육 혁신을 외쳤던 사람도 '그래도 여자는 안 된다'라고 했을 정도.
• 19세기 중반의 Proprietary school은 university 혹은 hospital affiliation이 없었다.
• 학교당 Faculty의 숫자는 6~8명의 교수진 정도.
• 성공의 척도는 졸업생의 숫자 & profitability
• Profit에 대한 집착이 심해져 미국의학교육 역사상 있을 수 없는 일들이 일어난다. (Rampant commercialism)
• 돈만 내면 6주만 다녀도 4개월을 인정해줌.
• 수사적인 과장을 다 인정해준다손 치더라도, 1860년대의 의학교육은 끔찍하게도 허술했다.
• 그럼에도 불구하고 일부 '권위자' 혹은 '전문가'들이 존재하긴 했다.
• 주요한 alternative 중 하나는, 특히 1800년대 초반에는 apprenticeship이었다.
•  모든 alternative educational pathway 중에서 apprenticeship은 "the least reliable"이었다.
• 두 번째 alternative는 nondegree-granting medical school에 의해서 제공되었다.
• Extramural private medical school. Hands-on clinical experience.
• 기존의 교육보다 훨씬 나은 교육 제공.
• "house pupil"로서 병원에 있는 것 또한 한가지 supplement였다.
• 1820년대, 1830년대에 시작되어 점점 더 널리 퍼짐.
• 그리고 그 임무도 더 막중해짐.
• 용어의 혼란 : House pupil, Intern, Resident.
• 어쨌거나 중요한 것은 운이 좋은 매우 소수의 학생만이 intensive clinical training을 받을 수 있었다는 점.
• 네 번째 주요한 alternative는 유럽으로의 유학.
• 유학의 메카는 프랑스, 파리.
• 이러한 것들(supplement)의 결과로 미국의학교육의 결과는 그 시스템에서 나올 수 있는 것보다 훨씬 나은 수준이었다.
• 다만 문제는 이러한 교육이 매우 소수에게만 주어졌다는 것.
• 19세기 중반의 의학교육에 대해서 가혹하게 평가하기는 쉽지만, 사실 19세기의 첫 2/3동안 proprietary school은 일반 대중을 어느 정도 만족시키고 있었다.(public satisfactorily)
• 그 시대 상황으로는 없는 것보다는 조금이라도 있는 것이 나았다.
• 또한 초기 의대 교수들의 탐욕에 시선이 집중되어있긴 하지만, 좀 더 균형잡힌 시각으로 바라보는 사람은 이러한 commercialism은 드문 것은 아니었다고 하더라도, 어느 정도는 예외적인 현상이었다.(exception rather than the rule)
• 1860년대 이후에는 더 이상 proprietary school이 현대의학교육의 필요에 부응할 수 없었다.
• (유럽의) 과학은 빠른 속도로 발전하고 있었다.

• Preceptor와 student는 모두 LIC에서의 evaluation이 세 가지 측면에서 낫다고 생각했다.
• 과정의 타당성 : Validity of evaluation process
• 평가의 질 : Quality of clinical skill evaluation
• 건설적 피드백 : Willingness to provide constructive feedback.

• 전통적인 방식의 clinical performance의 평가가 가지는 몇 가지 문제
• 실제로 학생이 환자와 접하는 과정을 보지 못한 상태에서도, 며칠, 몇 주의 Block clerkship이 끝날 때 평가를 하게 됨.
• 학생들의 임상 기술은 평가와 피드백을 통해서 향상되나, 평가는 rotation의 말미에만 시행되기 때문에 건설적인 제안을 받지 못하고, 학생들의 실수는 그대로 유지된다.
• 요약하자면, LIC를 할 경우 학생들과 교수자 모두 평가가 더 공정하고, 정확하고, block보다 학생의 performance를 더  잘 반영한다고 받아들인다. 또한 faculty와 학생 모두 faculty staff가 LIC상황에서 더 정직하고, 건설적인 피드백을 한다는 것에 동의했다. 

Perceptions of evaluation in longitudinal versus traditional clerkships.

• 무조건 환자 수를 많이 보는 것만이 능사는 아니다.
• Q. 오히려 적은 수라도 제대로 보는 것이 더 나을 수 있을까?
• 기존의 다른 연구들도 비슷한 결과를 내놓은 것이 많다.

• 1쿼터에서 4쿼터로 갈수록 보는 환자 수가 감소한다 
• (Post hoc Bonferroni multiple comparisons indicated that, on average, students in clerkships in quarter 1 reported significantly more patients than those in clerkships in quarters 3 (p < 0.01) and 4 (p < 0.01). )
• Clinical exposure가 internal medicine clerkship performance와 상관관계가 약하다.
• (Clerkship process - Clerkship outcome의 비교)

Relationship between clinical experiences and internal medicine clerkship performance.

Working Assumptions

   Assumption of the Virgin

Artist           Peter Paul Rubens

Year            1626

Type            Oil on panel

Dimensions   490 cm × 325 cm (190 in × 128 in)

Location       Cathedral of Our Lady, Antwerp

젊은 나이에 성공가도를 밟아온 MD-PhD 과정 학생들 및 이제 막 clinician-investigator로서의 커리어를 쌓아가려고 하는 사람들이 흔히 갖는 문제는, 실패를 두려워하며 이른 시기의 성취감에 기대어 살아가려고 하는 자세이다. 그 정도 위험을 감당해내는 것은 진정한 의미의 새로운 발견을 위해서는 반드시 필요하며, 많은 경우 일시적인 지체(gut check)일 뿐이다. 내 생각에는, 완전히 새로운 어떤 것을 시도할 때에는 실패할 각오가 되어 있어야 한다. 그러나 실패의 가능성은 최대한 줄여나가는 것에 익숙해진, 일찍 성공을 맛본 사람들이 이런 자세를 갖는다는 것은 쉬운 일은 아니다. 사람들은 흔히 결정을 내려야 하는 상황에서 위험을 최소화하고자 하지만, 내가 보기에 이것은 전략적 에러이다. 왜냐하면 이러한 자세는 결과가 뻔히 예상되는, 누군가가 도달해놓은 지점에 스스로를 제한시켜놓기 때문이다. 

One problem is that M.D.-Ph.D. candidates and early-career clinician-investigators are typically people who have been very successful in their young lives and who worry about failing to live up to that early success. Taking the kinds of risks that are necessary to make truly new discoveries is a gut check for many people. In my view, in order to try something completely new, a person must be willing to fail; that doesn’t come easily to accomplished young people who—having devoted so many years of their lives to training and to establishing independent research careers—feel the need to diminish their risk of failure. People become conservative in their decision-making in order to minimize risk, and I think that is a strategic error, because it limits you to problems for which someone else has already reached the point where the outcome is predictable.

Science Translational Medicine, 23 May 2012 Vol 4 Issue 135 135cm6

자폐증(Autism)의 새로운 진단 방법에 관한 Ted talk.

- Autism이라고 진단을 받게 되는 나이는 평균적으로 5세이다. (미국 기준)
- 하지만 Intervention의 측면에서 효과적인 시기(Window of opportunity)는 3세 이전이다.
- 아이에게 미칠 영향 뿐만 아니라, 사회적 비용을 고려하면 Early Detection, Early Treatment가 대단히 중요하다.

- 이러한 목적 하에 아이의 Social Engagement 수준을 바탕으로 Autism을 진단하는 기술을 연구했다. 예를 들면 아래와 같다.
(여기서의 Social Engagement란 다른 사람의 감정이나 생각에 공감하는 자세)

- 아이에게 영상을 보여주고(첫 번째 그림의 오른쪽 아래 사진, 장난감 자동차에 타고 있는, 서로 다툰 듯한 남자아이와 여자아이) 아이의 시선을 분석하면(이를 Funnel of attention이라 명명함)
- 정상 아이는 여자아이(두 번째 그림의 빨간 기둥)에, Autistic한 아이는 자동차의 문(두 번째 그림의 녹색 기둥)에 시선을 주로 둔다. 이러한 차이를 Social Engagement의 차이라 본 것이다.
- 이런 개념을 바탕으로 소아과에서 흔히 사용하는 Growth chart를 만들면 (Growth chart of Social engagement) 맨 아래 그림과 같고, 여기서는 Autistic한 아이와 그렇지 않은 아이의 Eye fixation의 변화가 생후 6개월 이내에서도 두드러지게 나타나기 때문에, 보다 빨리 Autism을 진단할 수 있다.

(출처 : http://www.ted.com/talks/ami_klin_a_new_way_to_diagnose_autism.html)

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Dr LEE Jong-wook (Former Director-General) speeches.