Passing the Torch : 의학을 가르치는 것은 횃불을 전달하는 것과 같다.

(출처 : http://www.newyorker.com/online/blogs/newsdesk/2013/04/why-bostons-hospitals-were-ready.html)

2013년 4월 15일, 2013 보스턴 마리톤에서 결승선 직전에서 두 개의 폭탄이 터졌다.

이 테러에서 3명이 사망하고 170명 이상이 부상당했다.
그러나 부상자 중 사망자는 없었다. 

'성과'라는 단어를 쓰는 것 조차 안타깝고 조심스럽지만,
어찌되었든 이 정도 수준의 '의학적 성과'를 보일 수 있었던 것은
9/11이 그들에게 남긴 문화적 유산(cultural legacy) 덕분이었다.

"We’ve learned, and we’ve absorbed"

사건이 터지자마자 각 병원의 인력은 빠르게 동원되고, 
동원된 인력은 그 상황에 맞게 재조직되었으며,
혹시 모를 2차 3차 테러에 대비했고,
테러의 내용으로부터 환자가 오기 전에 이미 필요한 수술의 종류를 예상하여
수술장 및 인력을 갖추어 놓았다.

각 병원마다 이러한 상황을 대비한 지휘관(commander)을 임명해 두었지만
그 지휘관이 무슨 일을 시키기 전에 모든 사람이 자율적으로 조화롭게 움직였고
폭발이 일어난지 단 35분만에 첫 번째 환자가 수술대에 오를 수 있었다.

"We have replaced our pre-9/11 naïveté with post-9/11 sobriety."

(출처 : http://en.wikipedia.org/wiki/Dundee)

던디

Dundee ⁱ/dʌnˈdiː/ (Scottish Gaelic: Dùn Dè), officially the City of Dundee, is the fourth-largest city in Scotland. It lies within the eastern central Lowlands on the north bank of the Firth of Tay, which feeds into the North Sea. Under the name of Dundee City, it forms one of the 32 council areas used for local government in Scotland.

The town developed into a burgh in Medieval times, and expanded rapidly in the 19th century largely due to the jute industry. This, along with its other major industries gave Dundee its epithet as the city of "jute, jam and journalism".

The name "Dundee" is made up of two parts: the common Celtic place-name element dun, meaning fort; and a second part that may derive from a Celtic element, cognate with the Gaelic dè, meaning 'fire'.^[4]

The SDMCG Learning Outcome Project

Phase 1. The specification of learning outcomes

• 2000년 3월, SDMCG는 스코트랜드의 어떤 의과대학을 졸업하든 기본적으로 갖추어야 할 자질과 역량을 정의하는 학습성과(learning outcome)를 구성하였다.
• In March 2000, following almost a year of extensive consultation with staff and students from the five Scottish medical schools, the Scottish Deans’ Medical Curriculum Group produced an agreed set of learning outcomes that clearly define the qualities and abilities of medical graduates from any of the Scottish schools. These outcomes were published as ‘The Scottish Doctor - Learning Outcomes for the Medical Undergraduate in Scotland: a foundation for competent and reflective practitioners’.

Phase 2. ‘The Scottish Doctor’ learning outcomes and assessment

• 2002년, 'The Scottish Doctor'의 두 번째 에디션이 출간되었는데, 여기에서는 첫 번째 에디션에서 정의된 '성과(outcome)'를 조금 수정하였으며, 어떻게 이들 학습성과를 평가(assess)할 수 있을 것인가에 대한 내용을 담고 있다.
• A second edition of ‘The Scottish Doctor’ was published in 2002. This incorporated amendments to the outcomes in the light of feedback relating to the first edition and also demonstrated how each learning outcome might be assessed.
• 두 번째 단계(phase)의 또 다른 목적은 모든 학교에서 사용가능한 형태의 평가도구와 평가문항(assessment items or questions)을 개발하는 것이었다.
• One of the aims of this second phase of the work was to establish a collection of assessment items or questions that were acceptable to, and useable by, all schools. These would include set standards and encompass elements of knowledge, skills and attitudes that are applicable to the exit level assessment of the outcomes, wherever that occurred in the various schools’ programmes.
• 이러한 목적을 달성하기 위하여 다섯 가지의 핵심 주제별로 팀을 구성하였다. : 
• 흔한 주소(Medical Complaints)
• 의사소통(Communication)
• 공공보건(Public Health)
• 프로페셔널리즘(Professionalism)
• 의과학(Medical Science)
• Five working groups were established to address the over-arching themes: Common Medical Complaints, Communication, Public Health, Professionalism, and Medical Science.  Specific topics were chosen from the level 4 outcomes and assessment items established..

Phase 3. Refinement of the learning outcomes and cross-linking with the recommendations published by the General Medical Council (GMC)

• 세 번째 단계에서는 학습성과를 좀 더 세밀하게 다듬고, GMC에서 출판되어있는 Tomorrow's doctor와의 연관짓기(cross-linking)작업을 하였다.
• Since the publication in March 2000 of ‘The Scottish Doctor’ there has been a significant move internationally in medical education to an outcome-based model for curriculum development (see section 2.1).  In the UK the General Medical Council (GMC) has been concerned with learning outcomes.  It has a statutory role to oversee, quality assure and authorise undergraduate medical education in the UK.  The Council publishes guidelines for undergraduate medical education which medical schools must adhere to in order to attain GMC recognition (see section 2.2).  In phase 3 of ‘The Scottish Doctor’ project the learning outcomes statements in ’The Scottish Doctor’ have been mapped to those published by the GMC in ‘Tomorrow’s Doctors’ (General Medical Council 2002).  An evaluation has been carried out as to where they were congruent and where they differed.  In general, the two frameworks were found to be equivalent and the number of changes in ‘The Scottish Doctor’ outcomes required as a result of this study were relatively small.
• 이번 단계에서의 The Scottish Doctor를 리뷰하는 과정에서 여러 전문분과(응급의학과, 피부과, 신경과, Palliative care, 약리학..)의 학습성과와 교과과정을 고려하였다.
• The work of reviewing ‘The Scottish Doctor’ learning outcomes has also been informed by the descriptions of curricula and learning outcome frameworks reported for a series of specialised areas in medicine including acute and emergency medicine, dermatology, neurology, palliative care, pharmacology and therapeutics and sexual health.

(출처 : http://www.scottishdoctor.org/index.asp,
http://www.scottishdoctor.org/resources/scottishdoctor3.doc)

(출처 : http://wppandphotos.blogspot.kr/2012/12/knowledge-is-having-right-answer.html)

(1) 

지식은 옳은 답을 알고 있는 것이다.

지능은 옳은 질문을 던질 수 있는 것이다.

(2)

"다른 이의 지능을 과소평가하지 말라.

하지만 다른 이의 지식을 과대평가하지도 말라."

"Never underestimate the person's intelligence, 

but don't overestimate their knowledge." - Sydney Jacobson

"정서적 교감"은 좋은 스토리텔링의 기본입니다. 물론, 청중들로 하여금 지금 내가 하고 있는 이 이야기가 중요하다고 느끼게 하는 것은 중요합니다. 하지만 동시에 이야기의 핵심을 유지하는 가운데 어떠한 세부사항을 가지치기해낼 것인가를 아는 것도 중요합니다. 건축가인 미스 반 데 로에의 말을 빌리자면 이렇습니다. "우리는 진실을 전달하기 위해서 가끔 거짓말을 해야 할 때도 있다" 아마 이러한 태도는 특히 과학을 가르치는데 있어서 더욱 중요하지 않을까요. 

Because good storytelling is all about emotional connection. We have to convince our audience that what we're talking about matters. But just as important is knowing which details we should leave out so that the main point still comes across. I'm reminded of what the architect Mies van der Rohe said, and I paraphrase, when he said that sometimes you have to lie in order to tell the truth. I think this sentiment is particularly relevant to science education.

사람들이 종종 저에게 과학을 수준을 낮추고 있다고 하지만, 전혀 그렇지 않습니다. 저는 현재 MIT의 박사과정에 있으며 과학에 있어 '세부적인 내용'이 얼마나 중요한지 잘 알고 있습니다. 하지만 이것은 그 분야의 전문가들간의 대화에서 그렇다는 뜻이지, 열세살짜리 학생을 가르칠 때까지 그렇다는 의미가 아닙니다. 과학을 배우는 단계의 어린 학생이 '모든 바이러스는 DNA가 있어'라는 수준의 틀린 지식을 갖게 된다고 해서 그 아이가 과학을 공부하고, 그렇게 성공할 가능성 자체를 망치진 않습니다. 하지만 만약 과학에 대해서 아무것도 이해하지 못하고 과학 공부하는 것 자체를 싫어하게 된다면 이것은 아이가 가진 잠재력의 싹을 자르는 것과 같습니다. 

Now, finally, I am often so disappointed when people think that I'm advocating a dumbing down of science. That's not true at all. I'm currently a Ph.D. student at MIT, and I absolutely understand the importance of detailed, specific scientific communication between experts,but not when we're trying to teach 13-year-olds. If a young learner thinks that all viruses have DNA, that's not going to ruin their chances of success in science. But if a young learner can't understand anything in science and learns to hate it because it all sounds like this, that will ruin their chances of success.

무언가를 해보시고 싶다면 카메라를 집어들어도 좋고, 블로그를 하셔도 좋습니다. '심각함'만은 던져두세요. '전문용어'도 마찬가지고요. 웃게 만들어 주세요. 관심을 갖게 해주세요. 아무도 신경쓰지 않는 귀찮은 세세한 것들은 던져버리고 바로 핵심으로 들어가세요. 어떻게 시작하면 좋겠나고요? 이렇게 해보세요. "내가 이야기를 하나 해줄께. 들어볼래?"

Pick up a camera, start to write a blog, whatever, but leave out the seriousness, leave out the jargon. Make me laugh. Make me care. Leave out those annoying details that nobody cares about and just get to the point. How should you start?Why don't you say, "Listen, let me tell you a story"?

타일러 디윗이 바이러스가 박테리아를 감염시키고 번식하는 과정을 설명한 그림

과학계에 만연한 "진지함"이란 문화

"이렇게 쓰면 얼마나 쉬운가?"

"그런데 이 문장을 과학자들에게 검토받는다면 이런 코멘트들이 올 것이다"

"정확성"이라는 압제

"세상에, 이렇게 재밌다니!!"

(출처 : http://en.wikipedia.org/wiki/Delphi)

• 정의
• 전문가들의 의견수립, 중재, 타협의 방식으로 반복적인 피드백을 통한 하향식 의견 도출 방법으로 문제를 해결하는 기법으로 1948년 미국의 RAND연구소에서 개발되어 IT분야, 연구개발분야, 교육분야, 군사분야 등에서 활용되고 있다.

• 주요 특징
• 델파이 기법은 어떠한 문제에 관하여 전문가들의 견해를 유도하고 종합하여 집단적 판단으로 정리하는 일련의 절차라고 정의할 수 있다.이것은 추정하려는 문제에 관한 정확한 정보가 없을 때에 "두 사람의 의견이 한 사람의 의견보다 정확하다"는 계량적 객관의 원리와 "다수의 판단이 소수의 판단보다 정확하다"는 민주적 의사결정 원리에 논리적 근거를 두고 있다. 또한 전문가들이 직접모이지 않고 주로 우편이나 전자 메일을 통한 통신수단으로 의견을 수렴하여 돌출된 의견을 내놓는다는것이 주된 특징이라 할 수 있다.

• 수행 절차
• 초기계획수립: 측정대상 전제조건 확인, 전문가 섭외, 역할배정
• 산정: 전문가 각자의 경험지식 기반 산정
• 합의도출: 의견조정작업, 합의도출, 중재, 반복수행
• 정리 및 기록: 합의결과 정리, 산정치 결정, 전제조건 정의

(출처 : http://ko.wikipedia.org/wiki/델파이_기법)

History[edit]

The name "Delphi" derives from the Oracle of Delphi. The authors of the method were not happy with this name, because it implies "something oracular, something smacking a little of the occult".^{[citation needed]} The Delphi method is based on the assumption that group judgments are more valid than individual judgments.
(여러 사람의 의견이 한 사람의 의견보다 더 타당(valid)하다는 가정에 근거함)

The Delphi method was developed at the beginning of the Cold War to forecast the impact of technology on warfare.^[8] In 1944, General Henry H. Arnold ordered the creation of the report for the U.S. Army Air Corps on the future technological capabilities that might be used by the military.

Different approaches were tried, but the shortcomings of traditional forecasting methods, such as theoretical approach, quantitative models or trend extrapolation, in areas where precise scientific laws have not been established yet, quickly became apparent. To combat these shortcomings, the Delphi method was developed by Project RAND during the 1950-1960s (1959) by Olaf Helmer, Norman Dalkey, and Nicholas Rescher.^[9] It has been used ever since, together with various modifications and reformulations, such as the Imen-Delphi procedure.

Experts were asked to give their opinion on the probability, frequency, and intensity of possible enemy attacks. Other experts could anonymously give feedback. This process was repeated several times until a consensus emerged.

Key characteristics[edit]

The Delphi Method communication structure

The following key characteristics of the Delphi method help the participants to focus on the issues at hand and separate Delphi from other methodologies:

주요한 특징

 - 참여자의 익명성

 - 정보 흐름의 구조화

 - 주기적 피드백

 - 촉진자(facilitator)의 역할

Anonymity of the participants[edit]

Usually all participants remain anonymous. Their identity is not revealed, even after the completion of the final report. This prevents the authority, personality, or reputation of some participants from dominating others in the process. Arguably, it also frees participants (to some extent) from their personal biases, minimizes the "bandwagon effect" or "halo effect", allows free expression of opinions, encourages open critique, and facilitates admission of errors when revising earlier judgments.

Structuring of information flow[edit]

The initial contributions from the experts are collected in the form of answers to questionnaires and their comments to these answers. The panel director controls the interactions among the participants by processing the information and filtering out irrelevant content. This avoids the negative effects of face-to-face panel discussions and solves the usual problems of group dynamics.

Regular feedback[edit]

Participants comment on their own forecasts, the responses of others and on the progress of the panel as a whole. At any moment they can revise their earlier statements (언제든 앞에서 자신이 제시한 의견의 수정이 가능하다). While in regular group meetings participants tend to stick to previously stated opinions and often conform too much to the group leader; the Delphi method prevents it.

Role of the facilitator 
[edit]

The person coordinating the Delphi method can be known as a facilitator or Leader, and facilitates the responses of their panel of experts, who are selected for a reason, usually that they hold knowledge on an opinion or view. The facilitator sends out questionnaires, surveys etc. and if the panel of experts accept, they follow instructions and present their views. Responses are collected and analyzed, then common and conflicting viewpoints are identified. If consensus is not reached, the process continues through thesis and antithesis, to gradually work towards synthesis, and building consensus.

(출처 : http://en.wikipedia.org/wiki/Delphi_method)

DELPHI

Delphi (/ˈdɛlfaɪ/ or /ˈdɛlfi/; Greek: Δελφοί, [ðelˈfi])^[1] is both an archaeological site and a modern town in Greece on the south-western spur of Mount Parnassus in the valley of Phocis.

Delphi was the site of the Delphic oracle, the most important oracle in the classical Greek world, and became a major site for the worship of the god Apollo after he slew Python, a dragon who lived there and protected the navel of the Earth. Python (derived from the verb pythein, "to rot") is claimed by some to be the original name of the site in recognition of Python which Apollo defeated.^[2] The Homeric Hymn to Delphic Apollo recalled that the ancient name of this site had been Krisa.^[3]

Apollo's sacred precinct in Delphi was a panhellenic sanctuary, where every four years, starting in 586 BC^[4] athletes from all over the Greek world competed in the Pythian Games, one of the four panhellenic (or stephanitic) games, precursors of the Modern Olympics. The victors at Delphi were presented with a laurel crown (stephanos) which was ceremonially cut from a tree by a boy who re-enacted the slaying of the Python.^[4] Delphi was set apart from the other games sites because it hosted the mousikos agon, musical competitions.^[2]

These Pythian Games rank second among the four stephanitic games chronologically and based on importance.^[4] These games, though, were different from the games at Olympia in that they were not of such vast importance to the city of Delphi as the games at Olympia were to the area surrounding Olympia. Delphi would have been a renowned city whether or not it hosted these games; it had other attractions that led to it being labeled the "omphalos" (navel) of the earth, in other words, the center of the world.^[5]

In the inner hestia ("hearth") of the Temple of Apollo, an eternal flame burned. After the battle of Plataea, the Greek cities extinguished their fires and brought new fire from the hearth of Greece, at Delphi; in the foundation stories of several Greek colonies, the founding colonists were first dedicated at Delphi.^[6]

(출처 : http://en.wikipedia.org/wiki/Delphi)

• Entrance Requirement
• 20세기가 시작되면서 교육 개혁의 한 가지 분야만이 다른 분야들에 비하여 크게 뒤떨어져 있었다. 바로 입학 요건이다.
• "의학교육의 가장 큰 장애물은 낮은 입학 기준이다"
• 1900년대 초의 MS는 가장 뛰어난 젊은 인재들을 모으고 있긴 했지만, 여전히 여러 학력 검증이 불분명한 학생들도 들어오고 있었다. 서로 다른 수준의 학생들이 동일한 medical course를 같이 밟고 있었다.
• 그러나 1900년대 초반에 의학교육자들은 입학 조건을 도입할 것을 주장하였다. 일정한 입학기준이 없이는 교육의 혼란은 일어날 수 밖에 없다고 생각하였다.
• 가장 중요한 것은, 의학이 점차 과학적으로 엄격해지면서 준비가 잘 되지 않은 학생들이 재수강을 해야 하거나 학교로부터 탈락하는 일이 생긴 것이다.
• 입학 요건은 1900년보다 훨씬 이전부터 논의되고 있었다. 하지만 이전 논의의 맥락은 전혀 달랐다. AMA는 college degree가 필요하다고 생각했으나, 의학교육자들은 college degree 그 자체보다 특정 과목을 배운 것이 중요하다고 생각했고, 독일어나 프랑스어도 알기를 바랐다.
• 그러나 이러한 욕심만으로는 해결되지 않았다. 일정 수준 이상의 학생 수 자체가 적었던 것이다.
• 1900년대 초에, 국가적 교육 시스템이 점차 공고해지기 시작했다. 초, 중, 고등학교 교육은 물론이고 그 전에는 무시당했던 자연과학 분야도 점차 주목을 받기 시작했다.
• 그 결과로 MS는 좀 더 까다로운 입학요건을 내걸 수 있었다.
• 입학기준은 공공 학교 체계가 가장 허술한 남부에서 가장 낮았다.
• 입학기준을 설립하고자 하는 움직임의 요지는 대학 수준의 과학과목을 선행 요건으로 하는 것이었다.
• Medical school들이 요구하는 입학 요건은 high school이나 college의 수준을 빠르게 앞서나가기 시작했다.
• 그 결과 바로 충분한 수의 학생이 갖춰지진 않았고, enrollment는 크게 감소했다.
• 그렇지만 Medical school official은 이러한 현상에 대해 기뻐했다. 이 정도는 충분히 감수할 수 있는 비용이었다.
• 곧 교육시스템이 Medical school을 따라잡았다. High school과 college 를 다니는 학생은 빠르게 증가했다. 이전과는 상황이 바뀌어서 qualified applicant가 필요 이상으로 많아졌다.
• Medical school은 발전하는 학교 시스템으로부터 이득을 봤을 뿐만 아니라 입학 요건을 통하여 그 시스템을 shape하기도 했다. Medical school이 입학 요건을 갖춤에 따라서 college들은 premedical course를 제공하기 시작했다.
• Medical school은 school system을 shape하는 데 있어서 individually, 그리고 collectively 도움을 주었다.
• Individually : University에 속한 MS들은 그 캠퍼스의 undergraduate campus에서 premed program을 조직하는 것을 도왔다.
• Collectively : Medical school은 또한 입학요건을 고등학교나 college에 보냄으로써 최신의 기준을 전달했다.

• 의학교육 역사상 어느 토픽보다도 입학요건은 수많은 미신(myth)들을 만들어냈다.
• 1) 돈 때문에 하는 것이 아님에도 그것 때문에 이렇게 하는 것이라는 오해를 사곤 했다.

• 이 문제에 대한 혼란은 Medical profession을 단일한 집단(monolith)로 보는 흔한 오해로부터 일어나기도 했다. 이 문제를 해결하기 위해서는 academic physician을 ordinary practitioner와 구분할 필요가 있다.
• 입학요건이 physician들의 이미지나 지위를 높이기 위해서 하는 것이라는 의심이 있었으나, 입학요건은 의사집단 전체에 의해서 도입된 것이 아니라 의학교육자들에 의해서 도입된 것이다.

• 또 다른 미신은 입학요건으로 인해 2)구성원의 사회적 특성이 변했다는 것이다. 기존에는 누구에게나 열려있었던 직업이, 이제는 중-상위 class에게만 제한된 것이다.
• 입학요건이 이러한 경향을 강화시킨 것은 맞지만, 그것들이 주된 원인은 아니었다.
• 1890년대와 1900년대 입학 정원이 크게 감소하면서, 입학요건이 있기 전에도 profession의 사회적 구성은 이미 well-to-do segment로 옮겨져 있었다.

• 입학 정원의 감소는 모든 수준의 Medical school에서 벌어지고 있었다. 1900년대 초반에, Cornell의 정책은 '1학년에 학생들을 골라내어 4학년에 가능하다면 모든 학생을 졸업시키는 것이다'
• 같은 현상은 작은 학교들에서도 나타났다. 좀 더 느슨한 입학요건을 요구하는 학교도 진급과 졸업에는 더 엄격한 기준을 적용하곤 했다.

• 모든 학교가 성적과 진급에 엄격한 기준을 적용한 것은 아니었지만, 그러한 학교에서 졸업한 학생은 state licensing board에서 걸러지게 되었다.
• 국가적으로 1906년의 한 리포트는 38개의 의과대학 졸업생 중, 면허시험 탈락율은 20%를 넘었다고 되어있다.

• 1880년대부터 WWI까지, medical profession의 사회적 구성은 엄청난 변화를 겪었다. 한 때 모든 사람들에게 열려 있었던 직업이 well-to-do segment로만 한정되었고, 노동자, 이민자, 소수민족, 흑인들은 배제되었다.
• 따라서 입학정원 감소는 underprivileged에게 가장 큰 손해였다(took its greatest toll on..)

• 입학요건이 가져온 결과 중 하나는 일부 학생들의 기회를 박탈한 것이었다.
• Profession은 이미 가난한 사람들은 할 수 없는 것이 되었다.

• 1900년대 초반에, 준비되지 않은 사람이 Medical school에 들어갈 수 있다고 하는 사람은 아무도 없었다. 하지만 많은 의학교육자들은 Medical school의 적절한 역할에 대해 고민하기 시작했다. 교육적 이상을 따라야 하는가 평등주의적 이상을 따라야 하는가?

• Education과 Egalitarian 사이의 긴장은 완화되지 않았다. 그리고 입학요건이 확고해지며 Medical school의 일차적 기능이 egalitarian이 아니라 educational임이 분명해졌다.

• 겉으로는 입학요건은 그것의 목표를 달성한 것처럼 보였다. 학생들은 더 나은 performance를 보였고, 준비된 학생들이 입학하면서 입학정원감소도 점점 사라졌다.

• 그러나 입학요건에 대한 지속적인 불편함이 숨겨져 있었다. 지적 능력 외에 실제로 나중에 더 중요할 것으로 보이는 인격은 평가할 수 있는 것이 아니었다.

• 의학교육자들은 좋은 medical student를 선발하고 있었고, 이러한 방식은 이를 통하여 미래에 훌륭한 의사를 키워낼 수 있을 것이란 믿음에서 작동하는 것이었다. 하지만 그들도 개인적 성격을 평가하지는 못한다는 것은 알고 있었고, 그에 대한 좌절감도 있었다. Pedagogy에 관한 의학교육자들의 전문성을 인정하더라도, 이러한 한계에 대해서 그들을 겸허해질 수 밖에 없었다.

• Chapter 5. The Shaping of the Modern Medical School
• 1890년과 1910년 사이의 시기는 의학교육 뿐만 아니라 medical school에게도 중요한 시기였다. 이 시기는 medical research가 미국의 medical school에서 스스로의 자리를 확립해가는 시기였다. Medical education은 University에 들어오게 되었고, medical school은 점차 국가의 교육 시스템에 대하여 의견을 내기 시작하였다.

• Teaching and Research
• 1890년과 1910년 사이의 의학교육학자에게는 두 가지 임무가 있었다. 하나는 1)의학을 좀더 과학적인 방법으로 가르쳐야 한다는 것이었고, 다른 하나는 2)더 이상 유럽에 비해서 열등하지 않은 연구를 하는 것이었다.
• 그들은 철학이나, 사회과학이나, 물리학을 공부했던 사람들이 걸었던 길과 비슷한 길을 걷고 있는 것이었다.
• 1890년대 중반을 거치는 동안에도 의대에서 Research의 지위는 여전히 불안정한 것이었다.
• 수입, 장비, 시설등을 비롯한 모든 면에서 쉽지 않았다.
• Medical research만을 다루는 저널은 1896년이 되어서야 출간되기 시작하였다. (J of Exp Med)
• 그러나 1890년대 중반, 연구를 향한 태도는 급격하게 변하기 시작하였다. 부정적인 예측에도 불구하고 J of Exp Med는 성공을 이뤘고, 다른 많은 저널들이 뒤따라 생겼다.
• 1906년에 30개 정도의 의대에 연구를 하는 faculty가 적어도 한 두명은 있었고 1911년 그 수가 60으로 늘었다.
• 그 당시의 의과대학들은 교육 분야의 리더십을 통해서 인정받는 만큼 연구를 통해서도 인정받았고, 미국의 experimental medicine은 유럽에 대하여 스스로의 힘으로 일어섰다.
• 의학교육의 발전과 의학연구의 발전은 서로 밀접한 관계를 가지며 나아갔다.
• 의학연구와 관련된 학회들의 회원들은 의학교육의 개혁에 앞장섰던 사람들로도 채워졌다.
• 이러한 과정은 1909년 Harvard Medical School의 biological chemistry의 첫 chair에 Otto Folin이 임명된 것을 통해서도 잘 드러난다.
• 생화학교실의 개설은 이 당시 Harvard에 대단히 시급한 일이었다. (이미 다른 학교에는 다 있었음)
• 연구가 반드시 medical school에 따라가야 하는 것은 아니었고 research institute와 같은 다른 대안도 존재하였다.
• 유럽의 Koch institute, Pasteur institute 등이 있었고, 미국에는 Rockefeller Institute가 있었다
• 그러나 미국에는 의학연구에 있어서 medical school이 가장 중요한 곳이 되었고, 미국의 medical scientist들은 교육과 연구가 밀접히 관련된 것이라고 믿었다. 학생들로부터 떨어져 존재하는 연구자는 중요한 excitement와 stimulation의 기회를 잃는다고 생각하였다. 이런 차원에서 Rockefeller institute도 후에 Rockefeller university로 이름을 바꾸었다.
• Medical school이 연구를 촉진시켜야 한다는 생각은 19세기 중반 독일 대학에서 유래했다고 볼 수 있다.
• "학생과 교수는 함께 일 하는 것이며, 그저 한 사람이 다른 한 사람에 비해 조금 앞서 있을 뿐이다."
• Progressive education이 널리 퍼지며 teacher-investigator에 대한 infatuation이 높아졌다.
• "최고의 medical teacher는 investigator이다."
• 모든 사람이 investigator 만이 잘 가르칠 수 있다는 사실에 동의한 것은 아니다. 어떤 사람들은 investigator는 'handicapped' as teacher라고 생각했다. 그럼에도 불구하고 최고의 선생님은 연구자라는 생각은 20세기 초의 사회적/정서적 상태에 좀더 잘 부합하엿다.
• 1900년대 초에, 의학연구는 미국 medical school에서 확고한 위치를 잡게 되었다.
• "의학 연구는 의학 교육의 핵심(the very soul)이다"
• 그럼에도 불구하고 교육과 연구의 관계가 항상 그렇게 부드럽지만은 않았다. 그 둘은 자주 갈등을 일으켰다.
• 연구와 교육은 모두 교수의 시간을 잡아먹는 일이었다.
• 교실이 작으면 교수들은 학생에 써야 하는 시간이 적고 더 많은 시간을 연구에 할애할 수 있었기에 교실 사이즈를 줄이는 것은 학생 뿐만 아니라 교수들의 이익에도 부합했다.
• 연구는 재정적 부담도 초래했다. : 시설, 기자재 등등.
• 20세기의 첫 10년간 과학은 medical school에서 기이한 위치에 있었는데, 이러한 모호한 상태는 교육과 연구 사이의 긴장 상태 때문이었다. <교육에 관한 논의에서는 과학의 위치는 공고했다.>
• 비록 일부는 good scientific education이 학생들이 어떤 진로를 희망하든 중요하다는 원칙에 대해서 동의하지 않았다 하더라도 말이다.
• 그러나 <연구에 관한 논의를 할 때문 상당한 혼란>이 붉어졌다. Medical school의 적절한 역할이란 무엇인가? 연구? 교육?
• 간단히 말하면 교육과 연구 사이에 어디에 선을 그어야 할 것인가가 불분명했던 것이다. 비슷한 갈등은 현재의 의과대학에도 존재한다.
• 흔히 제안된 한 가지 방안은 practical school과 scientific school로 나누자는 것이다.
• 하지만 이러한 의견에 동의하지 않는 사람들도 있었다.
• 종합하면 1910년에 연구는 더 이상 미국 의대의 바깥에 머물 수 없었고, 그러나 그 연구의 정확한 형태는 아직 확립되지 못하고 있었다.

• Medicine Enters the University
• 1890년대와 1900년대에 또 다른 중요한 사건이 있었다. 바로 의학교육이 대학 안으로 들어온 것이다. 대학들은 의학교육에 1870년대부터 눈독을 들이고 있었으나 1890년이 되어서야 medical school에 대한 control을 갖기 시작하였다.
• 의학교육이 움직여온 방향을 보면, 대학이 이것을 흡수한 것은 자연스러운 일이었다. 의학교육자들은 다른 분야의 교육자들과 마찬가지로 어떻게 의학을 가르쳐야 하느냐에 대한 고민이 있었다.
• 그러나 이러한 관련성에도 불구하고, medical school과 university 사이의 연합은 초기에 상당한 어려움이 있었다. 이것은 Harvard의 사례(Eliot의 개혁에 강력하게 저항한 교수들)에서도 확인된다. 19세기가 끝날 때까지 대부분의 medical school은 사적 소유로 운영되고 있었으며 교수들은 이 사업에서 손을 뗄 생각이 없었다.
• 그러나 전체적인 움직임이 너무도 강력하였기에 일부 medical faculty의 저항은 소용이 없었다.
• 1)뛰어난 리더십과 능력을 갖춘 공격적인 university president는 medical school에 대한 responsibility를 쥐는 것을 그들의 mission으로 생각하였다.
• 의학은 신학(divinity)이 가지고 있던 최고의 지위(prestigious profession)를 차지하기 시작했다.
• 이에 더하여 2)독일의 영향은 미국 의학에 여전히 많이 퍼져 있었고, 많은 medical faculty들은 대학과 강력한 유대관계를 갖는 것에 대해서 상당히 수용적이었다. 남아있던 조금의 의심마저 3)JHMS의 성공으로 사라졌다.
• 의학이 대학에 기반을 잡으면서, 그 과정은 self-sustaining하게 되었다.
• 또한 양쪽에 모두 도움이 되는 면이 있었는데, Medical School은 안정적인 재정적 지원을 필요로 했고, 대학은 강한 medical school을 소유함으로서 교육적 지위를 확보할 수 있었다.
• Medical school과 대학의 연합은 1890년과 1910년 사이에 활발히 일어났으며, 진정한 university 체제로의 전환은 더 잘 갖춰진(thorough) 교육을 가능하게 하였다.
• Arrangement가 끝난 후, 대학은 medical school에 재정적 지원을 하였다.
• 대학과 medical school의 연합은 많은 사람들이 기대했던 바와는 조금 차이가 있었다. 일부 사람들은 medical school과 대학이 물리적으로 가까운 거리에 있는 것을 상상하였다. 그러나 이런 일은 거의 일어나지 않았다. 서로 다른 캠퍼스에 있었고, faculty간의 연락은 드물었다.
• 그럼에도 불구하고 진정한 대학의 정신이 점차 점차 medical school에 들어오기 시작하였다.
• 1910년 이전에는 약 50개의 의과대학이 genuine university department였다. 그 중에 재정적 지원을 받는 곳은 극소수였다. 그럼에도 대학이 의학교육의 리더임은 분명했기에 medical school에게는 별다른 선택의 여지가 없었다.
• University medical school의 등장은 그 당시 의학교육자들에게 의학교육을 이끄는 힘으로 인식되었다.
• 의학교육에 기여한 많은 힘 센 agency들이 있었지만, 그 중에서도 great universities는 가장 중요한 요소였다.
• Flexner report이전에 왜 의학교육이 irreversible momentum을 가질 수 있었느냐에 대한 답이 여기 있다. 대학들이 이미 주도권을 쥐고 있었기 때문이다.
• 만약 university medical school이 새로운 시대의 등장을 보여주는 것이라면, 이것은 구시대의 소멸을 보여주는 것이기도 하다. 즉 1860년대의 의사가 되기 위한 다양한 진로들이 소멸되어간 것이다.
• 1873년 MGH는 Harvard medical graduate로 인턴을 한정시켰다.
• 의학교육은 '대학의 영역'이 되어버린 것이다.

• The Growth of a National Movement
• 의학교육의 개혁이 국가적 움직임이 된 것은 1890년대 이후이다. 이 같은 현상은 전체적으로 향상된 교수 집단, 그리고 학교간의 경쟁에 기인한 바가 있지만, 다른 요소들도 중요하게 작용했다. 의학 저널, clubs, societies같은 것들은 모두 교육적 아이디어의 토론과 확산에 중요한 역할을 하였다. 다양한 학교의 의학교육자들은 친분을 쌓고, 같은 학회 활동을 하면서 아이디어를 공유하고 서로 격려해주며 지지해주었다.
• 교육 이념의 확산에 기여를 한 두 국가 기관이 있다. 하나는 AAMC이며, 다른 하나는 AMA이다.
• 이들은 학교들이 교육과 관련한 목소리를 낼 수 있게 해줬고, 토론과 논의의 장이었다. 또한 출판물을 통해서 전체 medical community에 의학교육과 관련한 주제에 관심을 갖도록 해주었다. 그리고 1907년 AAMC의 Council on Medical Education이 학교들에 대한 평가를 시작하였을 때, 개혁적 움직임은 더 가속화되었다.
• 1910년 이전에는 두 조직 모두 의학교육 개혁에 어떠한 움직임도 취하지 않았다.
• 사실 1910년이 되어서야 학교의 1/3정도가 가입하였고, 가입을 위한 최저 조건도 낮았다.
• 그럼에도 두 조직 모두 점차 의학교육에 규칙화된(regularize), 그리고 조직화된(coordinate) 영향을 미치기 시작하였다.
• 1891년 Western Reserve대학의 대표는 AAMC에 3년제 medical course의 정의를 분명히 내려달라고 요구했다.
• AAMC는 medical school로만 이루어져 있어서 그들의 목소리는 잘 대변했으나 외부 조직의 의견은 반영되지 않았다.
• 그러나 결정이 내려지고 정책으로 시행되면 member가 아닌 학교도 educational issue의 clarification의 이득을 보았다.
• 다양한 토론의 한 가지 결과는 커리큘럼의 균질성을 향한 움직임이었다.
• 이러한 움직임은 AMA와 AAMC에 의해 더 촉진되었고, 두 조직 모두 model curricula를 출판하였다.
• 그러나 1900년대 초반에 의학교육은 균일성과는 거리가 멀었다.
• 해부학은 학교에 따라 126시간부터 1248시간까지 다양했다.
• Standardization은 돌릴 수 없는 추세였다. 비록 양 극단의 variation이 크긴 했지만, 대부분의 학교는 일정 범위 내에 몰려 있었다.
• 전반적으로 미국의 교통과 통신 기술이 발달하였고, 의학교육에서도 이러한 변화의 영향을 느낄 수 있었다.
• 절대적인 동등성이 필요한 것이 아니라, 일정 수준 이상의 유사함이 필요하였다. 그러나 이러한 방향은 1900년대의 의학교육에서 이미 진행되고 있던 변화였다.
• 학교간 차이를 조율하고, 모든 곳에서 course나 requirement가 '동일한 것을 의미하도록' 만들기 위한 논의가 이뤄지고 있었다.
• 1900년대 초반의 학교에서 medical degree를 따는 것은 그 전보다 훨씬 더 어려운 일이 되었다.
• 요구조건이 까다로워졌고, 과목은 어려워졌고, 시험의 난이도도 올라갔다.
• 그러나 학생들은 별로 신경쓰지 않는 듯 하였다.
• 더 쉽게 MD degree를 딸 수 있는 학교들이 여전히 있었음에도, 더 많은 학생들이 점차 스스로 고된 프로그램에 지원하였다.
• 학생들은 faculty에게 더 많은 지원을 해달라는 청원을 하기도 했다.
• 또한 일부 학교들이 아직 입학 요구조건을 제정하지 않았음에도 학생들은 이전보다 더 준비된 상태로, 더 큰 꿈을 가지고 의대에 들어왔다.
• 1900년대 초반 의대에는 가장 능력있는, 가장 평판좋은 학생들이 들어오고 있었다.
• 의학교육이 변하며 학생들은 더 많은 것을 요구받았듯, 교수들에게도 더 많은 것이 요구되었다.
• 우선 어떤 것을 가르치고 어떤 것을 가르치지 않을 것인가를 결정해야 했다.
• 또한 교육 기법도 점차 익히기 어려워졌다. '무엇을 가르칠 것인가'가 아니라 '어떻게 가르칠 것인가'가 문제였던 것이다.
• 이에 따라 1890년대의 의학교육자들은 그 전 어느 때보다도 큰 교육적 책임을 지게 되었다.
• 국가적 수준에서, 의사들을 모으고 교육 방법에 대한 토론 기회를 제공하는데 가장 중요한 기관은 AAMC였다. 교육과정을 자세히 보고, 세밀한 부분까지 토의하였다. 의학교육은 그 자체로 전문 분야가 되었고, 많은 physician들이 그들 스스로를 의학교육자로 보기 시작했다.
• 가르친다는 것이 개념적으로 더 어려워졌을 뿐만 아니라, 실제로 더 많은 시간을 할애해야 했다. 진료를 보면서 교육을 하기 위해서는 이전보다 더 많은 시간을 들여야 했다.
• 교수자의 숫자가 늘어나도, 여전히 동일한 문제가 있었다. 점차 교수들이 private practice는 하면서 educational duty는 손을 놓기 시작했다.
• 이러한 이유로, 1890년대와 1900년대의 몇몇 의대들은 진료는 하지 않는 full-time instructor를 고용하였다.

• Medical Education in 1910
• 1900년대 초에, 의학교육의 새로운 시스템이 뿌리를 내리기 시작했다. 이 시스템은, 과학 과목에 강조를 두고, 실험실 방법을 통해 가르치며, full time professor를 고용하는, 독일로부터 영감을 받은 방식이었다.
• 미국인들은 유럽식의 방법을 단순히 미국에 그대로 가져오지 않았다. 미국적 환경에서 잘 도입될 수 있도록 적용하는 과정에서 변형되었다.
• 독일의 privatdocenten 은 도입되지 않았고, 독일의 한 학교에서 다른 학교로 돌아다니는 것도 미국에 도입되지 않았다.
• 그리고 무엇보다도, 모두에게 동일한 기회를 제공하는 미국의 더 평등주의적인 교육이, 일부 엘리트에게 최고의 교육을 제공하는 유럽과 가장 다른 점이었다.
• 이러한 것들을 특징으로 하는 새로운 시스템이 적용되었고, 1890년대에 많은 주에서 면허시험을 도입하면서, leading school의 졸업생들은 개혁이 느린 학교의 졸업생들보다 더 나은 performance를 보였다.
• 대중들도 의학교육에 중대한 변화가 생겼다는 것을 인지하기 시작했다.
• 그 예로서 Homeopathy는 점차 그 유명세를 잃어가기 시작했다.
• 또한 1890년대에 여러 주에서 licensing law가 제정되었으며, 훗날의 1930년대 만큼은 아니더라도 의사는 대중으로부터 인정받는 직업이 되었고, 이런 변화는 의사가 키워지는 방법에 대한 차이의 인식에서 근원한 것이었다.
• 의학교육의 진보는 부드럽고, 평등하게 이뤄지지 않았다.
• 교육과정은 과목마다 질적으로 서로 달랐고, 어떤 course는 너무 붐볐다. 어떤 학교는 변변찮은 도서관 하나 없었다.
• 기금이 부족한 것이라든가, 실험실/병원 시설이 후진 것은 상위권 학교에서도 흔한 현상이었다.
• 가장 큰 문제는 proprietary school이 여전히 성행하고 있다는 것이었다. 1870년과 1900년 사이에 미국의 medical school의 숫자는 두 배가 되었고, 1906년 162개로 최고를 찍었다. 1910년까지 생기고 사라진 학교를 모두 포함하면 457개의 학교가 미국 또는 캐나다에서 운영되었다. 최악의 학교에서는 돈을 낼 수 있는 사람은 누구든 입학이 가능했다.
• 1910년의 미국 의학교육을 자세히 들여다보면, 상당한 수준의 학교별 격차를 볼 수 있다.
• Table 4.4 : 6개 급으로 분류한 1910년의 미국 의대.
• 최고 수준의 학교는 JH, Harvard, Columbia등이 있었다.
• 3급과 4급에는 어느 정도의 수준에는 도달했지만, 매우 우수한 수준은 아닌 학교들이 있다. 이 학교들의 대부분은 Post-Flexner period에도 살아남았다.
• 맨 아래 두 급에 해당하는 학교들은 상당히 고전중이었다.
• 이 중에서도 Tier 5와 Tier 6은 큰 차이가 있었는데, Tier 5는 단순히 흉내내기보다는 나은 수준의 실제 실험실과 clinical work가 이뤄지고 있었다. Tier 5는 실제로 교육 개혁을 하고자 하는 학교들이었다.
• Tier 6의 학교는 Post-Flexner period에 살아남지 못했다.
• 이 같은 질적으로 엄청난 격차는 현대의 관점에서 받아들이기가 쉽지 않다.
• Proprietary school들 내에서도 엄청난 차이가 있었다.
• Georgetown, College of Physicians and Surgeons, Baltimore Medical College와 같은 proprietary school은 그래도 돈만 버는데 급급한 다른 학교들과는 달랐다.
• 이러한 학교들을 전체적으로 평가함에 있어서, 1910년의 개념적 혁명(Conceptual Revolution)은 확실했다. 최하위 학교를 포함한 모든 학교가 새로운 교육적 이념이 무엇인지는 알고 있었다. Catalog만 가지고는 학교간 차이를 알 수가 없을 정도였다. 가장 좋지 않은 학교도 같은 교육적 언어를 구사하고 있다는 것은, 이러한 새로운 개념이 얼마나 퍼져 있었는지를 잘 보여주는 것이다.
• Tier 1~Tier 5 내에서도 새로운 교육 목표를 도입하는데 있어서 그 성공한 정도는 학교마다 달랐을지라도 그렇게 하고자 하는 의지만은 비슷했다.
• Tier 6만이 medical school을 여전히 사업으로 보고 있었다.
• 1910년, 아직 풀리지 않은 많은 문제에도 불구하고, 그리고 학교간 차이에도 불구하고 의학교육에 있어서 엄청난 한 걸음을 뗀 것은 분명했다. 많은 지표들이 새로운 시대가 도래했다는 것을 보여주고 있었다.
• 유럽으로 공부하러 가는 미국인들의 수는 크게 줄었다.
• 한 때는 의학교육에서 가장 거부하는 것 중 하나였던 Science는 공고한 위치를 확보하였다.
• 많은 사람들이 의학교육의 새로운 시대가 1910년의 Flexner Report만을 기다려왔다고 생각하나, 1910년 이전의 의학교육자들의 성장하는 모습이나 성과를 본다면, 그 시대는 이미 시작된 것과 같았다.
• 모든 성공한 운동에는 그 운동이 목표를 달성했다는 것을 보여주는 특정한 시점이 있다. 의학교육에서 이 시점은 1905년 즈음이다.
• 그 당시 이미 Modern Medical Education이 시작되었다는 것을 보여주는 한 가지 지표는, Flexner report가 나오기 전에 보여준 진전된 정도(degree of progress)이다.
• 학교마다 차이는 있었을지 몰라도 모든 학교에서 개선이 이뤄지고 있었다.
• 두 번째 지표는 학생들이 더 쉬운 길을 갈 수 있었음에도 점차 더 나은, 더 어려운 학교로 모여들었다는 사실이다. 순간적으로 enrollment가 감소했다가도 다시 증가하였고, 학교들은 더 나은 개별적 교습 환경을 위해서 입학 정원의 숫자를 제한하였다.
• 반대로 1910년 proprietary school은 이미 상당히 고전을 면치 못하고 있었다. 그러한 학교들은 이미 사업으로서는 불안정한 모험이었다. 1900년 이후, 미국 의학교육의 수준이 높아지면서 이러한 학교들은 점차 더 설 자리를 잃어갔다.
• 세 번째 신호는 faculty 당사자들로부터 나왔다. 그들이 이룬 성과에 만족하는 교수들은 어느 곳에도 없었다(Tier 6 제외). 그들은 꾸준히 '아직 더 해야 하는 것이 무엇인가'에 초점을 맞추고 있었다.
• Faculty들은 학교는 그들이 지금까지 얼마나 발전하였는가 보다, 앞으로 어떤 것이 이뤄질 수 있을 것인가를 기준으로 평가받아야 한다고 생각했다.

• 초기의 의학교육 개혁이 성공할지에 대해서는 누구도 확실하게 이야기 할 수 없었다. Harvard, Michigan, Penn 등은 이례적인 사례라고 여겨졌고, 그들이 한 것을 따르는 사람은 많지 않았다. 1880년대 중반에, 미국 의학교육은 새로운 국면을 맞이하게 된다. 이 시기동안 선구자적인 생각들이 medical school 사이에 퍼져나갔고, 그 지위는 공고해졌다. 각 학교는 program을 확대시켰고, 입학 기준이 강화되었으며, 무엇보다 '새로운 교수법'이 퍼져나갔다. 1910년의 미국 의학교육은 그 전의 어느 때보다도 발전된 상태에 있었던 것이다.

• 이런 개혁적인 시기와는 다르게, 1885년부터 1910년 사이에는 의학이 어떻게 교육되어야 하는가에 대한 교육적 토론은 별로 이루어지지 않았다. 학생들은 단순한 암기보다 추론(reason)할 수 있어야 한다는 생각은 1870년대와 1880년대의 선구자적 학교들에서는 상당히 공유되고 있었지만, 그 이후 소위 'developmental period'에는 이러한 새로운 교육 원칙이 퍼져나가는 시기였고, 1900년 이후에야 강력한 움직임이 되었다.

• Developmental period는 또 다른 시기로 구분되어야 하지만, 한 가지만은 pioneering period와 공통된 점이 있었다. 바로 개혁에 대한 강력한 충동(impulse)였다. Civil War를 거치며 medical school들은 개혁에 있어서 최대의 적이었지만, 발전한 학교들은 modern educational ideal을 위해 일하는 최우선 동력(primary force)였다. Developmental period 동안 교육 개혁이 점차 학교들로부터 튀어나오기 시작하였다(sprang).

• The Reform Movement Gains Strength
• 1880년대 중반, 미국 medical school 사이에 새로운 태도(attitude)가 나타나기 시작했다.
• 1885년 생긴 U of Southern California in LA는 "very best"를 추구하였다.
• 또한 이미 있던 전국의 학교들도 기존의 proprietary school을 벗어나서 modern medical school로 변화하고자 하였다.
• 1880년대 초반, 개혁 움직임은 아직 그렇게 강하지 않았다. 그러나 1893년에, 90%이상의 학교가 3년제 과정을 운영하였고, 일부 leading school은 이미 의무적 4년제 과정(compulsory four-year program)을 도입하였다.
• 1890년대의 개혁가들은 1870년대의 개혁가들에 비해 그들이 가지게 된 장점을 충분히 활용하였다.
• 그 중 하나는 pioneering school이었다.
• 두 번째는 숫자였다(sheer number) : older physician의 은퇴
• 개교 후 JHMS는 과학적 의학교육을 전파하는데 가장 강력한 영향력을 행사하였다. 우수한 사례였을 뿐만 아니라, 그 학교의 졸업생은 전국의 의과대학에 자리를 잡기 시작하였다.
• Scientific physician의 숫자는 독일이나 오스트리아에서 공부하고 돌아온 사람들이 더해지면서 그 수가 더욱 증가되었다.  1890년대에는 이러한 환경의 변화로 새로운 교육학적 시야가 싹틀 수 있는 환경이 조성된 것이다.
• 가장 중요한 것은 1890년대의 개혁가들은 scientific method가 효과가 있다는(work) 강력한 근거를 가지고 있었다.
• 19세기 후반의 많은 위대한 발견들. 그 중 가장 중요한 것은 germ theory of disease.
• 근대적인 형태의 Germ theory는 1860년대 루이스 파스퇴르에 의해서 '자연발생설'이 틀렸다는 것이 증명되면서 도입되었다.
• 로버트 코흐의 Anthrax 등. 모든 질병의 원인은 bacteria일지도 모른다.
• Germ theory는 단순히 지적인 구성(intellectual construct)에 유용했던 것 만은 아니다. 반론의 여지가 없는 실제적인 이득도 가져다주었다.
• 수술방에서의 감염의 방지에 적용되면서 modern surgery의 새로운 시대가 도래하였고, 공공보건에 있어서 위생사나 보건사들에게 어떻게 해야할 것인가의 방향을 제시해주었다.
• 기대수명이 50세가 되지 않던 19세기 말의 사회에서는 이러한 발견은 대단한 것이었다.
• Germ theory는 다른 medical science and technology와도 동반하여 등장하였다.
• Immunology, endocrinology. Myxedema를 치료하기 위한 thyroid extract의 사용.
• 진단은 좀더 정교해졌다. 진단은 X-ray나 ECG와 함께 더 정교해였고, 그 당시 의학교육자들이 가진 중요한 생각은 이런 것들은 우연한 발견이 아니라는 것이었다(X ray는 예외로 하고). Scientific knowledge는 더 이상 소수만 아는 그런 것이 아니었다. 이제 이것은 의학을 행하는 사람이라면 누구나 알아야 하는 것이 된 것이다.
• 1890년대와 1900년대에 확립된 의학적 예방 또는 치료는 매우 적었다. 어떤 사람들은 19세기 후반과 20세기 초반의 평균수명 증가는 위생과 영양 덕분이지, 의학적 치료법 때문은 아니라고 한다. 이러한 관점은 충분하지 못한데, 왜냐하면 이러한 관점에는 그 당시에 퍼져 있던 scientific medicine에 대한 열정에 대한 이해가 부족하기 때문이다.
• 확실한 치료법은 거의 발견되지 않았음에도 불구하고 왜 scientific medicine에 대한 열정은 그렇게 높았을까?
• 여기에 대한 한 가지 답변은, 치료적 측면의 의학의 효과는 의학의 다른 측면에 대한 기여를 전혀 고려하지 않은 것이기 때문이다. 고통을 줄여주고, 수명을 늘려주고, 신뢰도가 높은 진단과 예후 예측이 가능하다는 점 등도 중요하게 봐야 한다. 'Cure'가 의사의 유일한 역할만은 아니었다.
• 여기에 더해서, 질병의 원인과 기전을 알아가는 즐거움을 무시하면 안 된다. 연구자들이 이러한 것을 알아갈수록 질병에 대한 공포는 그 만큼 적어지게 되었다.
• 마지막으로, 이같은 열정이 있을 수 있었던 무엇보다 중요한 것은 장차 등장할 발견의 원천이 될 '방법(method)'을 알아냈다는 physician들의 자신감이었다.
• 1870년대에 이러한 관점은 그저 단순한 믿음에 지나지 않았지만, 1890년대에 '실험적 접근법'은 germ theory를 통해서 이미 충분히 입증된 것이 되었다.
• 과학적 방법에의 강조는, 많은 사회 역사학자들이 이야기하는 것처럼, Progressive Era에 많은 미국인들을 지탱해준 과학에의 믿음(faith in science)의 큰 부분을 이루고 있었다.
• 신뢰할 수 있는 지식, 전문가의 신비로움, 이런 것들이 20세기 초의 medical profession의 rising prestige의 바탕에 깔려 있었다.
• 그리고 1890년대에, 미국 의학교육은 새로운 시대에 들어서게 된다. 다시 또 한번 개혁이 이뤄질 환경이 조성되고 있었다.