"우리는 아기를 처음 떠올릴 때, 새롭고 깨끗하고 삶의 흔적이 묻지 않은 아기를 상상한다. 

사실 아기들은 이미 세상과 우리에 의해 형성되어 있는데 말이다. 

이는 부모에게 주어진, 숙고해볼 가치가 있는 선문답이다. 

'잘 아는 누군가를, 우리가 처음으로 만난다.'" 

"When we hold our babies for the first time, we imagine them clean and new, unmarked by life, when in fact they have already been shaped by the world, and by us. It's a koan of parenthood, one worthy of long contemplation: We are meeting someone we know well for the very first time." 

http://book.daum.net/detail/book.do?bookid=BOK00014896983BA

1개월-인간이 태어나기 전 9개월의 역사 
우리를 만든 것은 무엇인가 
태아의 재발견 
오해와 몰이해 
살아 있는 실험 

2개월-음식이 전하는 메시지 
“먹는 음식이 곧 아기가 됩니다” 
상식인가, 미신인가 
바커 가설-뱃속에서의 영양결핍이 심장질환으로 
생선의 딜레마 
음식 해방 
행복한 아기를 위한 초콜릿 한 줌 

3개월-엄마의 스트레스 
불현듯 우리를 위협하는 것들 
극단적 스트레스 
일상적 스트레스-임신한 슈퍼우먼 
일할 권리, 쉴 권리 

4개월-금지된 물질로 만든 세상 
사물을 새롭게 바라볼 것 
자궁은 완전한 차단막인가 
흡연과 음주 
플라스틱의 배반 
위험한 공기? 
좋은 약은 없는가 

5개월-초음파 정치학 
신의 계획을 엿보다 
태아를 훔쳐보는 카메라 
자궁 속의 다윈론 
분홍 알약, 파랑 알약 
두려움과 유혹 

6개월-엄마의 우울 
토끼 생각에 토끼를 낳다 
어느 여성 정신분석가의 고백 
임신우울증 
자아의 재구성 

7개월-우리의 시작은 태아였다 
생의 기원 
유아기는 언제 시작되는가 
자궁은 말한다 
태아기, 인간의 아틀란티스 

8개월- 엄마라는 이름의 시민(市民) 
경제학이 본 뱃속 9개월 
알파 계급과 엡실론 계급 
‘어머니’를 돌보는 사회 
보호받을 권리 

9개월-끝이면서 시작인, 안녕! 
출생 트라우마 
엄마 길들이기 
가장 생생한 만남 

• Progressive Medical Education
• Civil War 이전의 Proprietary school부터 1893년의 Johns Hopkins Medical School까지, 의학교육은 드라마틱하게 변했다.
• 더 엄격한 커리큘럼이 도입되었다. 입학 요구조건이 생기고, 기간이 길어지고..
• 많은 과목들이 새로 도입되었다.
• 가장 중요하게, 의학을 가르치는 방법 자체에 변화가 일어났다. 학생은 수동적 관찰자가 아니라 능동적 참여자가 되었다.
• 의학교육에의 이러한 새로운 철학은, learning by doing이 성공적인 시행의 열쇠였고, JHMS가 문을 열었을 때에는 충분히 명확해졌다.
• 현대 고등교육의 중요한 요소는 '어떻게 지식을 확장시키는가'를 가르치는 것이다.
• 이러한 교육자들에게 있어서, 이제 medical school에는 새로운 미션이 주어진 것과 같았다. '어떻게 정보를 습득하고 해석하는가'
• 지난 날의 진실은 꾸준히 도전을 받을 것이다.
• "progressive education" : Billings가 최초 사용.
• Progressive medical education은 medical practice의 'procedural nature'에 일부 기원하고 있다.
• 의사는 항상 어떤 'procedure'를 수행하는데, 19세기에 들어서 의사들은 환자를 보는데 있어서 점차 손과 여러 감각을 광범위하게 사용하게 되었다. Learning by doing이 중요해진 것.
• Revolutionary proportion의 통찰력은 의학교육의 새로운 철학의 가장 핵심에 있었다. 즉, 의학지식이란 것은 불변의 것이 아니라 점차 성장하고, 진화하는 것이라는 인식이다.
• 1880년 Michigan 대학은 도서관에서 책을 구입하기보다 유수한 의학저널의 구독을 강조하는 정책을 도입했다.
• 의학교육이란, "life-long process"
• 통신기술의 발달은 이와 같이 정보에 압도당하는 현상을 더 가속화시켰다.
• 1980년대의 컴퓨터 기술의 발달과 함께 정보의 폭격에 대응해야 했던 사람들에게, 19세기말의 통신기술은 원시적으로 보일 것이며, 그 시대 정보의 양도 적어보일지 모른다. 그러나 그 당시 의학교육자들에게 '지식은 고정된 것이 아니다'라는 생각은 무척 중요한 것이었다.
• 19세기 말의 의학교육자들은 역사상 정보량 폭발의 충격을 처음으로 겪은 사람들일 것이다.
• Billings : "your new textbooks will be antiquated in five years"
• 이 사람들이 취할 수 있었던 단 하나의 대응은 의학교육을 재구성하여 보다 procedural한 면을 강조하는 것이었다.
• Welch : "scientific habit of thought"
• "mental discipline"의 시대는 미국의 college 뿐만 아니라 medical school에서도 사라져가고 있었다.
• 19세기 말에, 이러한 정보의 급격한 증가를 겪고 있는 것은 의학뿐만이 아니었다. 다른 분야의 학자들 역시 비슷한 방법으로 증가하고 있는 지식에 대응하고자 했다.
• 많은 지식인들은 experience를 예찬했고, empiricism을 지지했다. "revolt against formalism"
• 이렇게 기존의 강의, 교과서적 방법을 거부하는 만큼, 그들은 의학교육의 형식주의(formalism)을 거부했다.
• 그 중 한 명은 존 듀이(John Dewey)였다. JD와 당시 의학교육 선구자들과는 특별한 관련이 없어 보일 수 있지만, 그들은 비슷한 환경에 있었다.
• 19세기 후반의 사회에서 생존에 중요한 것은 (physician과 citizen 모두에게 있어서) 어떤 특정 지식을 가지고 있는 것이 아니라 문제를 해결하는 능력이었다. 여기에 초등학교의 progressive education과 의학교육의 progressive education의 연결성이 있는 것이다.
• 기초과학의 교육에 있어서 progressive education의 완벽한 전형은 Mall의 해부학 수업이었다.
• Mall의 방법은 to teach not by teaching이라 할 수 있었다.
• Progressive education의 임상 교육 버전은 Osler(내과)의 clerkship이었다.
• 환자와 시작하고 계속하고 끝낸다.(begin, continue, end)
• 학생은 알려진 내과 지식을 모두 알아야 하는 것이 아니라 "principles of practice"를 익히는 것이 실습의 목표였다.
• 미국인들이 의학 교과과정에서 laboratory와 clerkship을 도입할 때, 이 아이디어는 유럽에서 가져온 것이었다. 그러나 영국, 프랑스, 독일 비용과 자리의 제한으로 인하여 모두 일부 상위 학생에게만 그러한 기회를 주는 형식이었다.
• 하지만 미국 의학교육자들은 이것을 도입하면서 '모든'학생들에게 기회가 제공되어야 한다고 생각했다.
• Progressive medical education은 JHMS를 비롯한 다른 의대에서 flourish하였지만, 1890년대에도 불안한 분위기가 감지되고 있었다.
• 강의나 교과서를 폄하하기는 쉽지만, Mall도, Osler도 그것 없이 교육을 하지는 못했던 것이다.
• "Self-education under guidance"는 의학교육자들의 새로운 모토(new breed)가 되었지만, 얼만큼의 self education이 필요한지, 얼만큼의 guidance가 필요한지 정확히 알지 못했다.
• 이론적으로 progressive medical education은 procedural approach를 강조하였지만, 현실적으로 이러한 이상은 달성되기 어렵다는 것이 드러났다.
• 커리큘럼은 점점 더 빡빡해졌고, 학생들은 외워야 할 것을 외우는 것에 거의 모든 노력을 다 쏟아야 했다.
• JHMS의 first generation이 끝나갈 때쯤, William Thayer는 공식적으로 "일부 학생들의 좌절감은 극도로 빡빡하고 재미없는 커리큘럼 때문이다"라고 인정할 수 밖에 없었다.
• 그럼에도 불구하고 1890년대의 저명한 전문가들은 중대하고, 꼭 필요했던 변화가 일어났다는 것은 확실하다고 말한다.
• 새로운 교육 원칙이 여러 학교에 충분히 퍼졌다.
• 이론적으로 목표한 것을 실제로 달성하지는 못했지만, progressive medical education은 그 시대부터 지금까지 의학교육자들이 염원하는 어떠한 이상으로서 자리잡게 되었다.

• 적어도 표면적으로는 1870년대와 1880년대의 의학교육은 Civil War 이전과 다를 바가 없었다. Proprietary school의 교육, 입학과 졸업 요건은 여전하였고, 프랑스 clinical school의 힘도 여전히 강력하였다. 하지만 그와 같은 시기에 독일에서 돌아온 젊은, 실험실에서 훈련 받은 의사들이 고등교육에서 헤게모니를 쥐기 시작하였다. 1871년과 1893년 사이에 이들은 네 개의 pivotal school(Harvard, Pensylvania, Michigan, Johns Hopkins) 에서 갈등을 일으키게 되었다.
• Pioneers of Reform
• 1869년, Harvard Medical School (HMS)도 개혁의 한 가운데 서있었다.
• 그리고 같은 해 Charles W Eliot이 Harvard U의 President로 취임하였고, 이것은 HMS와 HU 모두에게 큰 변화를 예고하는 일이었다.
• "이 나라 의학교육의 모든 시스템은 철저한 변혁이 필요하다"
• Eliot은 HMS의 개혁을 즉각적인 목표로 삼았다.
• Eliot의 제안은 격렬한 토론을 불러일으켰고, 교수들은 두 그룹으로 갈라졌다. 우선 몇몇의 젊은 교수들은 그의 아이디어를 반갑게 맞이하였다.
• 하지만 몇몇 가장 영향력있는 교수들이 Eliot의 계획에 반대하였다. 그들은 학교의 권력에 굴복하고 싶지 않아했다. 또한 그들에게 있어 Medical School의 목표는 의사를 길러내는 것이지, 과학자를 길러내는 것이 아니었으며, 이 둘을 서로 양립할 수 없는 목표로 여겼다.
• Holmes나 Bigelow 같은 교수들이 이것을 받아들이게 하는 것은 쉬운 일이 아니었으나, 아마 누구든 이 일을 하기에 가장 적합한 사람이 있다면 그것은 바로 Eliot이었을 것이다.
• 1869년 Eliot은 medical faculty의 meeting에서 의장직을 맡았으며, 이후 40년간 내려놓지 않았다.
• 교수들은 두 분파로 나눠졌으나 이는 엘리트와 일반 계급의 싸움이라기보다는 엘리트 그룹 내에서의 싸움이었다.
• 외교력으로, 인내력으로, 확신으로, 불굴의 의지로 Eliot은 교수들을 설득해나갔다.
• 1871년 Eliot은 광범위한 개혁을 도입하는데 성공하였다. 이 개혁은 세 분야로 나누어져 있었는데..
• 의대를 대학의 핵심적 파트로 두는 일련의 행정적 변화
• 커리큘럼의 변화
• (가장 중요한) laboratory science를 중요성을 강조한 새로운 커리큘럼.
• 가장 두드러진 변화는 크게 향상된 기초 과학 교육이었다. 실험실에서 배우는 시간이 늘어나고, 과학의 원리는 강의나 시범이 아니라 학생의 직접 경험으로 교육했다.
• Learning by doing
• 이러한 실험실 교육의 강조는 우연한 것이 아니라 치밀한 계획에 따른 것이었다.
• 예전에 독일에서 이를 경험한 사람들은 모두가 실험적 방법을 이용한 교육이 기존의 didactic technique보다 낫다는 것에 동의하고 있었다.
• Eliot과 그를 지지하는 교수들은 실험실을 과학 교육의 핵심적 수단으로 이용하고자 하는 목적이 있었다.
• 의학교육의 제1목표는 백과사전식의 사실을 가르치는 것이 아니라 비판적으로 사고하여 문제를 해결하고 새로운 정보를 습득하여 변화하는 시대에 맞추어갈 수 있는 학생을 키우는 것이었다.
• 쉽게들 Eliot을 비롯한 교수들이 모두 같은 근거와 판단을 하여 medical school을 개선시키려 했다고 생각하나, 실제로는 그들은 의학교육을 서로 다른 관점에서 바라보고 있었다.
• 교수들은 의학교육을 개선시키고 싶었고, 그 구체적 방법으로 Eliot의 제안을 받아들였지만, Eliot은 미국 전체의 고등교육까지를 고려하면서 Harvard가 그 발전에 중요한 역할을 하기를 바랐다.
• 대학 전반에 걸친 광범위한 계획에서 Eliot이 의대에 대해 특히 철저한 통제를 쥐려고 했던 것은 그만한 이유가 있었다.
• 의학이 '과학의 시대'로 들어서면서 의학은 빠르게 rationality와 objectivity의 패러다임이 되었고, modern university로서 이러한 학문을 포함하지 않는다는 것은 있을 수 없는 일이었다.
• 또 다른 중요한 변화는 1880년 옵션으로서 4년간의 clinical teaching을 도입하였고, 1892년 이 4년 과정은 의무 과정이 되었다. 또한 1900년에는 학사학위를 입학의 필수요건으로 포함시켰다.
• Harvard에 이어 Upenn의 Medical Dept에서도 개혁이 이어졌다.
• 1877년 의학교육과 행정조직을 크게 바꾸었다.
• 1883년에 선택적 4년과정을 설립했고, 1893년 의무가 되었다.
• 조직 개편은 쉬운 과정이 아니었다.
• 상환 능력 담보할 만큼의 학생은 모집해야 했고, 실험실 과학을 업신여기는 기존의 태도도 문제였고, 교수들은 프로그램의 어떤 변화도 받아들이기를 거부했다.
• 그러나 1870년대 초반, 프로그램을 확장시키고 scientific teaching을 강화할 시기가 왔다는 것을 받아들이게 되었다.
• 1876년 개혁그룹은 S Weir Mitchell이라는 강력한 우군을 얻었다.
• 1877년의 개혁은, 비용을 감당하지 못할 것이라는 두려움을 조금만 더 일찍 떨쳤다면 몇 년은 앞서서 도입될 수 있었던 것들이었다.
• Upenn에서 개혁의 근본적 신뢰는 Harvard와 같았다. 처음으로 과학 과목이 학교의 교과과정에서 중요한 위치에 오르게 되었다.
• 1877년의 개혁은 Upenn의 전반적인 구조조정의 가운데 일어난 것이었다. Harvard와 마찬가지로, 현대 의학교육의 도입은 sponsoring institution을 modern university로 바꾸는 것과 긴밀한 관계가 있었다.
• Harvard와 Upenn이 1870년대에 의학교육을 강화한 것처럼 U of Michigan 도 마찬가지였다.
• Harvard와 Upenn처럼 이러한 개선에는 엄청난 두려움이 따랐고, faculty는 학생들이 더 낮은 기준을 요구하는 학교로 떠날까 전전긍긍하였다. 하지만 개역 후, 입학은 줄지 않았다.
• 주된 선동자(instigator)는 Michigan대학의 President인 James B Angell이었다.
• Medical School에는 Vaughan이라는 Angell의 대리인(agent)가 있었다.
• Michigan에서의 task는 학교의 지리적 불리한 여건으로 인하여 쉽지 않았다. 근처에 적절한 병원 시설도 없었다.
• 그럼에도 불구하고 1890년대에 Michigan은 많은 사람들로부터 가장 뛰어난 scientific medical school로 인정받을 수 있었다.
• Harvard, Upenn, Michigan에서의 개혁은 미국 의학교육역사상 가장 극적인 혁신의 전주(prelude)였다. 그 혁신은 바로 Johns Hopkins Medical School의 설립이었다.
• 시작부터 JHMS는 급진적인 시작을 할 수 있었다. 학생 선발, 교실 규모, 커리큘럼, 교수진 등.
• JHMS이 1893년에 설립되긴 했지만, 그 계획은 15년 전부터 세워지고 있었다.
• Hopkins의 $7 million 기부. 병원과 학교를 가까이 위치한 곳에 지을 수 있었다.
• 대학과 병원의 Planning 책임이 JHU의 President, Daniel Coit Gilman, 그리고 special adviser로 임명된 John Shaw Billings의 어깨에 짊어져 있었다.
• Billings는 상징적으로, 그리고 문자 그대로 학교의 진정한 architect였다.
• Billings는 독일에서 postgraduate를 하지 않은 소수의 의학교육선구자 중 하나였다.
• Billings는 저명한 교수와 과학자들의 JHU로 고용하는데 역할을 했다.
• 학교가 그들 스스로 세운 것이었고, 따라서 고쳐야 할 전통이라는 것이 없었기에 겉으로 보기에 JHMS의 개혁은 앞의 다른 세 학교보다 쉬워 보일 수 있겠으나, 주변의 우려는 상당했다.
• 재정상의 불운은 학교의 불안정성을 가중시켰다.
• Mary Garrett이 $300,000을 기부하며 여성의 의학교육기회가 확대되기를 염원했으나, 거의 형식적으로만 남녀공학의 모습을 유지했을 뿐이었다.
• JHMS가 1893의 가을에 문을 열었을 때, 이 학교는 다른 모든 학교의 모델이 되었다.
• 가장 큰 혁신은 clinical teaching에 있었는데, clerkship은 최고 수준의 교육적 혁명이었다.
• Clerkship의 기원은 여러가지가 있다.
• 이러한 네 학교의 프로그램은 미국의학교육의 새로운 접근법을 대표적으로 보여주었다.
• AMA와 이런 학교들은 모두 "의학교육의 개혁"을 외쳤지만, 이 둘은 서로 다른 생각을 하고 있었다.
• 이 네 학교들이 AMA의 rhetoric과 무관하게 개혁을 진행한 것이 자명해보임에도, AMA에서 내놓은 선언문을 읽은 사람이라면 이것이 그렇게 자명해보이지 않을 수도 있다.
• 1870년대와 1880년대에 AMA는 modern era에 진입한 상태도, innovation에 어떠한 역할을 한 것도 아니었다.
• 1870년대와 1880년대에 걸쳐 미국의 현대 의학교육의 미래는 상당히 불분명해보였다.
• 미국 전역에서 아직 의학교육은 여전히 사업의 하나로서 여져겼고, 개혁의 가장 목소리를 높인 AMA는 학교에 실질적인 지원을 하지 않았다.
• Pioneering school들은 심한 공격을 받았다. 의학교육의 개혁자들은 그들의 생각을 입증해내야만 했다.
• 그럼에도 1893년의 JHMS의 개설로 개혁의 아웃라인은 어느 정도 자리를 잡았다. JHMS는 그 후 이어지는 개혁의 모델을 제공한 것이다.

• LIC의 key feature
• The key features of LICs include continuity with clinical teachers, patients and settings

• students who undertake an LIC: (The international Consortium of Longitudinal Integrated Clerkships)
• 1 participate in the comprehensive care of patients over time;
• 2 participate in continuing learning relationships with these patients’ clinicians and the community, and
• 3 meet the majority of the year’s core clinical competencies, across multiple disciplines simultaneously through  these experiences.2

• LIC를 뒷받침하고 있는(underpinning) 이론들
• Symbiotic model
• Social Learning theory
• Transformative learning theory

• LIC에서 학생은 community of practice의 합당한 일원으로서 역할을 부여 받는다.

• LIC의 foundation value
• Social learning theory
• Continuity

• LIC의 장점
• 분절화된 clinical training의 negative impact를 완화하는 역할
• 학생이 marginalize 되는 것
• Ethical erosion
• 환자중심적 진료를 못 하는 것
• 피드백의 문제
• 전통적 방법의 문제
• Cognitive learning approach를 강조한다 : clinical reasoning, 지식과 기술의 습득, 진단과 치료.
• LIC 특징
• 사회적 community에서 transformative learning experience를 할 수 있다.
• 환자와 환자의 가족을 follow-up 하면서 사회적 context에서 health issue를 바라볼 수 있게 해준다.
• 'good company'
• LICs foster a social system in which learners can critically reflect on, question, challenge and rejuvenate their personal values
• 특징(1) : Integrated learning을 가능케 한다 : formal and informal or opportunistic learning experience
• 특징(2) : 환자 연속성 - 복통 환자라고 했을 때 외과, 부인과, 내과를 모두 갈 수 있으나 BC에서는 한 과에 한정된 discipline-specific lens로만 바라보게 된다. Encountering greater diversity and differing perspectives.
• 특징(3) : 실습 마무리 시점에서 peak knowledge에 도달한다. BC는 한 과가 끝날 때 peak에 도달했다가 다시 초보자가 됨. 

• Abstract
• 결론 : 실습이 끝날 시점에서 LIC학생들이 patient care에 더 독립적으로 engage 하며, clinic pt를 볼 기회가 더 많았다. 대부분 ambulatory setting에서 이뤄지는 LIC 교육모델은 학생들이 더 많은 기회를 제공한다는 점에서 Workplace learning의 principle과 일치한다.
• By late year, LIC students engage in patient care more independently and have more opportunities to see clinic patients on multiple occasions than BC students. Consistent with the principles of workplace learning, these findings suggest that yearlong longitudinal integrated education models, that rely mostly on ambulatory settings, afford students greater opportunities to participate more fully in the provision of patient care.

• Introduction
• 한 때 학교마다 거의 동일했던 Core clinical year가 이제는 모델이 다양해지고 외래/입원환자 경험이 다양해지고, 환자에 대한 연속성과 감독의사, 세팅 등이 다양해지고 있다. LIC 모델은 하나의 학생이 전문직으로서 배우고 성장하는 과정은 실제 의사가 환자를 care하는 과정에 meaningful, supported participation을 함으로서 가능하다는 전제에서 출발한다. 이러한 전제를 지키기 위해서 LIC는 주로 외래환자 중심이며, block보다는 longitudinal한 경험을 중시하여 환자, 그리고 supervising doctor와의 관계를 쌓는 것을 가능케 한다.
• 다양한 clerkship model이 존재함에 따라 그들 사이에 상대적인 효과성의 문제가 항상 있어왔고, 일부 연구는 LIC 학생들이 BC에 비해서 더 환자중심의 태도를 갖는다는 것을 보여주기도 했다. 또한 LIC학생은 시험에서는 거의 비슷한 수준의 능력을 보여줬고, 한 환자가 가진 질병의 전체 코스를 배울 수 있는 특징이 있다. 이론적으로 이러한 결과는 LIC 모델을 뒷받침하는 learning science와 연관이 되어있으나, 아직 이러한 결과를 뒷받침하는 기전에 대한 근거는 없다. 어떻게 LIC와 BC의 학습 경험이 다를까? 예를 들면 환자와 보내는 시간이나 감독의사와 보내는 시간이 얼마나 차이가 날까? LIC모델은 BC보다 환자에 대해 더 큰 책임의식을 갖게 하고, 더 독립적으로 환자 care를 할 수 있게 해주는가?

• Sample
•  University of California San Francisco (UCSF), the University of South Dakota Sanford School of Medicine (USD) and Harvard Medical School (HMS)

• Conclusion
• Clerkships은 학생들이 임상현장에 처음으로 full-time으로 접하는 중요한 기간이다. 여기서는 종료 시점에서 큰 차이가 발견되었으며 LIC학생이 환자와 독립적으로 직접 일하는 시간이 더 많았고, 환자를 관찰하는 시간은 더 적었고, BC학생보다 return visit환자를 더 많이 보았다. 이러한 결과로부터 workplace learning의 핵심이라고 할 수 있는 independent practice의 향상은 LIC모델이 가장 중요하게 강조하는 점이라는 사실과, rotation-based의 기존 방법에서는 잘 이루어지지 않는다는 사실을 알 수 있다.

Students' workplace learning in two clerkship models: a multi-site observational study.

By late year, LIC students engage in patient care more independently and have more opportunities to see clinic patients on multiple occasions than BC students. Consistent with the principles of workplace learning, these findings suggest that yearlong longitudinal integrated education models, that rely mostly on ambulatory settings, afford students greater opportunities to participate more fully in the provision of patient care.

• LIC와 BC 학생 모두 환자를 support하고 care에 대한 정보를 공유하는데 있어서 중요한 역할을 하고 있다고 응답한 데에 반해, LIC학생만이 "doctor role with patients"로서 성장(grow)하는 것에 대한 지속적인 기회가 있었다고 응답했다. LIC학생들은 care system에 높은 수준으로 통합(integration)되고, 교수자 또는 환자와 깊은 관계를 형성함으로써 환자중심care의 역량이 향상되고 더 동기화됨을 느낀다고 하였다.

• 전통적인 BC방식의 임상 교육은 in-patient service team에 일원으로서 학생을 투입하지만, 임상 참여를 encourage하는 측면에서 부족한 점이 많다. 이러한 모델에서는 초보 학습자는 가장자리로 밀려나고(marginalize), 감독하는 staff도 자주 바뀌게 된다. Clerkship의 구조와 학생이 얼마나 integration되었느냐는 clerkship의 만족도와 직결된다. 그러나 학생들은 학습 니즈에 맞지도 않고, 적절한 학습기회도 제공하지 못하는, 그러나 자주 변화하는 service에 대해서 연속적으로 적응해야 한다. 학생들에게 각 과의 문화에 동화되는 것은 어려운 일이고, 바뀌는 세팅에 따라서 배운 것을 적용시키느라(transfer) 애를 먹는다. 심지어 core clerkship의 마지막까지도 학생들은 novice처럼 새롭게 시작하게 된다.

• 이러한 상황은 "supported or guided participation"으로 대변되는 successful workplace learning과 대비된다. (health care provider와 활발하게 상호작용하며, 환자 care에 적극적으로 참여시킴으로써 학습의 기회를 주고, 의도적으로 도전적인 과제를 주는 방식)

• Sample
• We selected participants from the University of California San Francisco (UCSF), the University of South Dakota Sanford School of Medicine (USD) and Harvard Medical School (HMS).
• All three schools have concurrent LICs (at a tertiary hospital for UCSF, and at community sites for USD and HMS) and BCs (at tertiary hospitals and affiliated clinics). Students rank their clerkship preferences; most receive their first choice. Each LIC included 2–6 weeks in an in-patient context during an otherwise predominantly out-patient core clerkship experience.
• Block clerkship students had predominantly in-patient experiences with varying amounts of ambulatory time in discipline-based clerkships, and a single longitudinal clinical experience

• Discussion
• BC 학생들은 스스로를 감독 의사의 바쁜 스케줄로 인해 비는 시간을 채우는 역할로 인지하고 있었고, LIC 학생들은 환자를 위하여 의사와 같은 역할을 한다고 느꼈으며, 그들의 감독의사와 collaborate with 했다고 생각했다. 반면 BC학생들은 스스로를 연말이 되어서는 더 학생과 같은 역할로 묘사했다.

• 어떤 종류의 경험이 학생들로 하여금 특정 과를 더 선호하게 하고, 특정 과를 기피하게 하는가?
• 임상 경험이 학생들의 전공 선택에 영향을 준다는 것은 이미 알려져 있다.

• 예)
• 세 가지의 clerkship 모두에서 intrinsic work factor에 대한 긍정적인 반응은 강력한 양성 예측자였다.
• Acute patient, favorable orientation towards technology에 대한 선호가 있다면 외과를 더 선호한다. (clerkship이전, 이후 모두). General practice에 대한 선호는 그 반대 방향이다.
• 성별과도 연관이 있어 보임.(However, specialty preferences reflected a certain genderrelated pattern, with men favouring surgery, women favouring general practice and both genders exhibiting equal degrees of inclination for internal medicine. )

http://www.nytimes.com/2013/05/14/opinion/my-medical-choice.html

OP-ED CONTRIBUTOR

My Medical Choice

Published: May 14, 2013 

"(유방절제) 결정을 내리는 것이 쉬운 일이 아니었다는 것을 말씀드리고 싶습니다. 하지만 저는 이런 결정에 대해 대단히 만족합니다. 제 유방암 발생 가능성은 87%에서 5%로 감소했을 뿐 아니라, 이제 제 아이들에게 유방암으로 인해서 엄마를 잃을 걱정은 더 이상 하지 않아도 된다고 말해줄 수 있습니다 "

"여전히 많은 여성들은 암의 위험이 매우 가까이에 있다는 것조차 모르고 지냅니다. 제가 제 이야기를 개인적인 것에서 끝낼 수 없었던 이유입니다. 저는 그들도 유전자 검사를 받을 수 있기를, 그래서 고위험군이라면 강인한 선택을 할 수 있기를 바랍니다. 

우리는 살아가면서 무수히 많은 문제를 마주합니다. 하지만 우리에게 충분히 선택권이 있는 문제라면, 그것은 더 이상 두려운 것이 아닙니다."


"I wanted to write this to tell other women that the decision to have a mastectomy was not easy. But it is one I am very happy that I made. My chances of developing breast cancer have dropped from 87 percent to under 5 percent. I can tell my children that they don’t need to fear they will lose me to breast cancer."

"I choose not to keep my story private because there are many women who do not know that they might be living under the shadow of cancer. It is my hope that they, too, will be able to get gene tested, and that if they have a high risk they, too, will know that they have strong options.

Life comes with many challenges. The ones that should not scare us are the ones we can take on and take control of."

• The Emergence of the American University
• Civil War 이후, Reform의 근원을 이루는 또 하나의 힘이 나타나기 시작했다. 바로 American University 이다.
• 20세기로 넘어가면서 university는 의학교육의 가장 강력한 친구이자 보호자였다.
• 언뜻 보기에, American college는 의학교육을 육성시키기 위한 것으로써 적절해 보이지 않을 수 있다. 무엇보다 Civil War 이전의 college는 높은 차원의 학습(higher learning)에 대단히 부적합한 상태였기 때문이다.
• 이 시기의 college는 지식을 전달하기 위한 곳이었을 뿐, 연구를 통해 확장시키는(expand) 곳은 아니었다.
• Civil War 이후에, 기존의 낡은 college는 현대식의 대학(modern university)로 변모하기 시작하였다. 이러한 변화의 근원에는 모든 학문 영역에 걸친 지식의 성장이 있었다(growth of information)
• 이렇게 증가한 지식을 전달하는 수단으로서, 대학이 바로 그 역할을 하게 된 것이다.
• 외견상으로 대학이 '의학교육'을 new educational responsibilities로 받아들인 것은 그저 우연처럼 보일지도 모른다. 많은 경우에 medical school은 이미 그곳에 있었기 때문이다(were already there). 다시 말하면, Civil War 이후에 성장하게 된 많은 대학들은(Harvard, Yale, Dartmouth …) 이미 medical school을 가지고 있었다. 딱히 다른 선택의 여지가 없었던 것이다.
• 그러나 Civil War 이후 대학들은 의학교육에 대해서 더 큰 관심을 가지게 될 수 밖에 없었던 것에는 어떠한 동기가 있다.
• 이러한 변화를 이해하기 위해서는 '지식의 팽창'이 어떻게 미국 고등교육기관에 영향을 주었는지를 알아야 할 필요가 있다.
• Civil War 이전과 달리, 대학은 지식을 'redefining'하는 곳이 되었으며 지식의 research, discovery, expanding 을 강조하였다.
• 분야를 막론하고 학자와 교육자들도 지식을 어떻게 이해하고, 확장하고, 전달할 것인가에 집중하기 시작했다.
• 의학지식의 확장 역시 이러한 대학의 변화된 모습과 잘 맞아떨어졌고, Medical Scientist에게도 '지식의 발견'이라는 새로운 미션이 주어졌다.
• 대학이 '의학'에 관심을 둔 - 이와 비슷한 - 다른 이유가 있는데, 바로 '의학교육'이 다른 분야에 비해서 좀 더 어려운 분야였던 것이다.
• 모든 지식을 다 가르칠 수 없었고, 누군가는 어떤 것을 어떤 순서로 어떻게 다른 주제와 관련지어 교육할 것인지를 결정해야 했다.
• 또한 한 시기에 옳다고 알려진 것이 그 후에 다시 틀린 사실이 되는 경우도 많아 'process of education'에 관심을 둘 수 밖에 없었다. 특정한 결과물보다 올바른 접근 방법을 가르치는 것이 더 필요했던 것이다.
• 이러한 관점은 '아무나' 의학을 가르치게 할 수 없다는 결론에 이르게 되었다.
• Medical Educator는 Medical Practitioner와 다르다. 이같은 intellectual necessity에 의해서 medical teaching은 급격하게 full-time profession으로 자리잡았다.
• 현대식 대학을 만든 사람들은 적합한 교육 기술(educational techniques)의 중요성에 대하여 누구보다 큰 관심을 갖고 있었다.
• Standardization of the teaching process, Concern for curriculum planning
• 19세기 후반의 대학이 medical education의 발전에 더 신경을 쓰게 된 또 다른 이유는, 대학의 '지식의 통합'으로서의 역할 때문이었다.
• 의학 연구가 발전할수록, 분야간의 경계는 흐려지고, Medical Science는 다른 과학 영역과 점점 더 통합되기 시작했다.
• 대학 내에 '전문대학원'이 있음으로써 대학에는 'Liberal culture'라는 또 하나의 중요한 가치가 생겨났다.
• 대학은 생각을 자유롭게 교환하고 넓은 시야를 기르기 위한 가장 좋은 기회를 제공하였다.
• 현대 대학은, 지금과 마찬가지로, 그 시작부터 '다양성의 공간'이었다.
• 연구와 교육에의 헌신은 언제나 대학의 핵심(core)였다.
• 대학의 leader들에게 있어 의학의 연구와 교육은 가장 중요한 것이었는데, 이를 통해 진단과 치료가 향상될 수 있었기 때문이다.
• 많은 의사들에게 의학교육이 'university'로 옮겨간다는 것은 상당한 충격이었다.
• 미국 medical school을 쥐고 있던 의사들은 그들의 고수익 사업을 포기하려 하지 않았다.

• The Creation of the School System
• 학생의 전반적인 낮은 수준은 Post-Civil War시기에 의학교육을 가로막는 또 하나의 요인이었다.
• 읽기와 쓰기조차 잘 안 되는 정도.
• 이러한 이유로 학생들에게 의학을 효과적으로 가르치는 것 자체가 무척 어려웠다.
• "학생에게도 unkind할 뿐만 아니라, 학교로서도 부끄러운 일이다."
• 1870년대에는 의대에 너무 쉽게 들어오는 문제에 대하여 Angell과 같이 걱정을 하던 사람은 별로 없었다. 그저 낮은 기준을 유지하여 더 많은 학생이 오도록 할 뿐.
• 이 같은 학생의 열악한 수준은 국가적인 school system과도 관련되어 있었다.
• 1870년대에 산업-경제적 system이 확장되기 시작하면서 school system도 이에 따라 변하게 되었다.
• Secondary education과 Higher education은 서로 순차적으로 발전하였는데, 1870년대에는 전국의 college에서 고등학교와 "diploma relations"를 체결하였다.
• Civil War 이전의 fluidity와 multiplicity는 사라지고, 교육적 체계는 마치 사다리와 같이 낮은 단계부터 높은 단계까지 연결되었다. 1890년대에 이르러서야 미국의 educational system이 자리를 잡게 되었다.
• 후에, 지나칠 정도로 경직되게 구조화된 시스템에 대한 문제가 제기되었다. 하지만 잘 구조화된 국가적 학교 체계의 장점은 분명했다.
• 학문적으로 잘 길러진 학생이 의학을 배우면서 더 좋은 의학교육이 가능했으며, 더 까다로운 입학 요건을 갖출 수 있었다.
• 19세기 후반에 medical student의 매우 극소수만이 college graduate였다. 오히려 일부 고등학교 졸업생이 더 낫기도 하였다. 그러나 20세기가 다가오면서 학생의 전체적 수준은 더 향상되었다.
• 1870년대와 1880년대에 국가적 교육 체계의 성장에 따른 결과를 medical school에서 느끼기는 무척 어려웠다. 하지만 그 시기에도 다가올 "Progressive Era"의 의학교육의 급격하고 놀라운 성장의 기반이 될 변화는 이미 일어나고 있었다.
• 의학 지식의 빠른 증가, Teacher 수의 증가, 대학의 발전, 학생 수준의 향상

• 미국의 의학교육이 허둥대고 있는 사이에도, medical training의 혁명을 가져올 사건들은 이미 벌어지고 있었다.

• German Medical Science and the Emergence of an Academic Elite
• 근대 역사에서 medical mecca가 존재하지 않았던 적은 없었다. 그 처음은 프랑스.
• 질병은 disordered humor의 결과가 아니라, 어떤 특정한 장기에서만 발견되는 국소적 현상이라 보았다.
• 수십년간 프랑스 의학이 가장 앞서나갔다면, 1840년대부터는 상황이 크게 바뀌었다.
• Astute observation이 오히려 ultimate eclipse의 원인이 되었다.
• 프랑스 의학의 영향력이 사라져가는 동안, 독일 의학이 그 중심으로 이동하고 있었다.
• 1840년대 이전의 독일 의학은 unity of nature 를 강조하고, 생물학적 현상과 물리적 현상의 근본적 공통점을 찾고자 하였다.
• 그러나 1840년대 이후, 독일 의학은 이같은 Naturphilosophie를 벗어던졌다.
• 슐라이덴, 슈반, 뮐러, 루드비히, 헬름홀츠, 드브로이, 피르호…
• 독일 의학의 강점은 experimental method를 사용한데 있었다.
• 질병의 궁극적 원인을 밝히기 위한 연구를 하였으며, 'study of function'이 'study of form and morphology'보다 중요하게 여겨졌다.
• 이러한 새로운 의학지식이 당장의 치료적 혁신에는 큰 도움이 되지는 않았지만, 독일의학의 성공은 상당한 흥분을 불러일으켰다.
• Scientific information이 현대 의사(modern doctor)가 알아야 하는 중요한 핵심적 내용이 된 것이다.
• 실험의학은 독일의 전유물은 아니었다.
• 그렇지만 독일만의 독특한 장점 - 독일 대학의 특징이라 할 수 있는 - 이 있었다.
• 1850년대 이후 유럽으로의 medical migration은 그 패턴이 변하였다 : 프랑스에서 독일로.
• 1850년대와 1860년대에 독일에서 공부한 미국 의사는 그 수가 적었지만 Civil War 이후 봇물터지듯 늘어났다.
• Intellectual migration은 1870년대와 1880년대에 그 정점을 찍었다.
• 이러한 migration은 WWI의 발발과 함께 독일-미국의 관계가 악화될 때까지 지속되었다.
• 독일에서 공부한 미국인은 몇몇 공통점이 있다 - 젊고, 남성이며, 동부 출신이고, 사회 상류층이다.
• 해외 유학을 간 미국인의 대부분은 독일의 임상 분과의 강점에 매력을 느꼈다.
• Dermatology, Ophthalmology, Laryngology, Obstetrics, Gynecology, Surgery..
• Academic or Scientific career를 택한 사람의 숫자는 적었지만, 독일의 대학 문화(university spirit)을 충분히 경험한 사람들이었다.
• 이들이 미국에 돌아와 JH, Harvard, Cornell 등의 faculty가 되었다.
• Medical specialist와는 다르게 좀 더 과학연구에 관심이 있던 사람들은 독일의 작은 대학으로 갔다.
• Ludwig가 대표적인 스승이었으며, 파리의 Pierre Louis와 라이벌관계
• 독일에서 과학을 공부한 미국인들은 독일 실험실의 exciting atmosphere을 흠뻑 즐길 수 있었다.
• 미국인들의 독일 실험실 경험 중 두 가지 측면이 특히 그 후의 미국의학교육에 큰 영향을 주었다.
• 하나는, 미국인들의 독일인들의 medical knowledge에 대한 자세(attitude)를 배운 것이다. 독일인들과 같이 미국 학생들도 의학적 현상이 화학적/물리적 법칙에 의한 것이라고 생각하게 되었다.
• 독일의 실험실에서 지낸 사람들은 전혀 새로운 세계관과 함께 미국으로 돌아가게 되었다.
• 두번째로, 독일의 실험실에서 지냈던 미국인들은 새로운 롤 모델에 반하였다 : Full time teacher and investigator.
• 초창기 미국 의사들과 달리, 이 사람들은 금전적 보상보다 지적 탁월함을 추구하였다.
• 미국으로 돌아와서 이 사람들은 상당한 좌절을 겪어야 했다. 미국에서는 어떤 곳에서도 full-time medical teaching and research를 하는 사람이 없었다.
• 이러한 어려움 때문에 1870년대, 1880년대에 미국으로 돌아온 사람들은 academic career를 추구하는 뜻을 펼 수가 없었다.
• 그리고 일부 인정받은 사람들조차 상당한 불만스러움을 표시했다.
• 어쨌거나 몇몇 사람들은 그 수많은 장애를 모두 극복하고 성공하였다.
• T Mitchell Prudden, Warren Lombard, John Jacob Abel
• 요약하면, 1870년대와 1880년대에는 몇 안되는 수의 헌신적인, 선구자적인 medical scientist만이 겨우겨우 그들의 학문적 위치(academic position)을 유지할 수 있었고, 이는 그들이 스스로 경제적/개인적 희생을 감수했기 때문에 가능한 것이었다.
• Civil War 이후, academic physician 이 되고자 했던 사람들의 역경과 고난의 이야기들은 advanced teaching 이나 research의 진로를 가고자 하는 다른 사람들에게도 알려지기 시작하였다.
• Natural and physical science에 종사하는 사람들도 동일한 고난을 겪고 있었다. : 적은 연봉, 사비로 기자재 구입. 적은 일자리, 사회적으로 인정받지 못하는 것…
• 그럼에도 불구하고 1880년대에 의학계에서의 상황은 조금씩 나아지고 있었다.
• Civil War 이후 상황이 변했고, 프랑스 의사들이 이뤄낸 것보다 독일의 실험적 의학이 일궈낸 연구가 실제적으로 더 많은 도움이 되고 있었다.,