• Abstract
• 결론 : 실습이 끝날 시점에서 LIC학생들이 patient care에 더 독립적으로 engage 하며, clinic pt를 볼 기회가 더 많았다. 대부분 ambulatory setting에서 이뤄지는 LIC 교육모델은 학생들이 더 많은 기회를 제공한다는 점에서 Workplace learning의 principle과 일치한다.
• By late year, LIC students engage in patient care more independently and have more opportunities to see clinic patients on multiple occasions than BC students. Consistent with the principles of workplace learning, these findings suggest that yearlong longitudinal integrated education models, that rely mostly on ambulatory settings, afford students greater opportunities to participate more fully in the provision of patient care.

• Introduction
• 한 때 학교마다 거의 동일했던 Core clinical year가 이제는 모델이 다양해지고 외래/입원환자 경험이 다양해지고, 환자에 대한 연속성과 감독의사, 세팅 등이 다양해지고 있다. LIC 모델은 하나의 학생이 전문직으로서 배우고 성장하는 과정은 실제 의사가 환자를 care하는 과정에 meaningful, supported participation을 함으로서 가능하다는 전제에서 출발한다. 이러한 전제를 지키기 위해서 LIC는 주로 외래환자 중심이며, block보다는 longitudinal한 경험을 중시하여 환자, 그리고 supervising doctor와의 관계를 쌓는 것을 가능케 한다.
• 다양한 clerkship model이 존재함에 따라 그들 사이에 상대적인 효과성의 문제가 항상 있어왔고, 일부 연구는 LIC 학생들이 BC에 비해서 더 환자중심의 태도를 갖는다는 것을 보여주기도 했다. 또한 LIC학생은 시험에서는 거의 비슷한 수준의 능력을 보여줬고, 한 환자가 가진 질병의 전체 코스를 배울 수 있는 특징이 있다. 이론적으로 이러한 결과는 LIC 모델을 뒷받침하는 learning science와 연관이 되어있으나, 아직 이러한 결과를 뒷받침하는 기전에 대한 근거는 없다. 어떻게 LIC와 BC의 학습 경험이 다를까? 예를 들면 환자와 보내는 시간이나 감독의사와 보내는 시간이 얼마나 차이가 날까? LIC모델은 BC보다 환자에 대해 더 큰 책임의식을 갖게 하고, 더 독립적으로 환자 care를 할 수 있게 해주는가?

• Sample
•  University of California San Francisco (UCSF), the University of South Dakota Sanford School of Medicine (USD) and Harvard Medical School (HMS)

• Conclusion
• Clerkships은 학생들이 임상현장에 처음으로 full-time으로 접하는 중요한 기간이다. 여기서는 종료 시점에서 큰 차이가 발견되었으며 LIC학생이 환자와 독립적으로 직접 일하는 시간이 더 많았고, 환자를 관찰하는 시간은 더 적었고, BC학생보다 return visit환자를 더 많이 보았다. 이러한 결과로부터 workplace learning의 핵심이라고 할 수 있는 independent practice의 향상은 LIC모델이 가장 중요하게 강조하는 점이라는 사실과, rotation-based의 기존 방법에서는 잘 이루어지지 않는다는 사실을 알 수 있다.

Students' workplace learning in two clerkship models: a multi-site observational study.

By late year, LIC students engage in patient care more independently and have more opportunities to see clinic patients on multiple occasions than BC students. Consistent with the principles of workplace learning, these findings suggest that yearlong longitudinal integrated education models, that rely mostly on ambulatory settings, afford students greater opportunities to participate more fully in the provision of patient care.

• LIC와 BC 학생 모두 환자를 support하고 care에 대한 정보를 공유하는데 있어서 중요한 역할을 하고 있다고 응답한 데에 반해, LIC학생만이 "doctor role with patients"로서 성장(grow)하는 것에 대한 지속적인 기회가 있었다고 응답했다. LIC학생들은 care system에 높은 수준으로 통합(integration)되고, 교수자 또는 환자와 깊은 관계를 형성함으로써 환자중심care의 역량이 향상되고 더 동기화됨을 느낀다고 하였다.

• 전통적인 BC방식의 임상 교육은 in-patient service team에 일원으로서 학생을 투입하지만, 임상 참여를 encourage하는 측면에서 부족한 점이 많다. 이러한 모델에서는 초보 학습자는 가장자리로 밀려나고(marginalize), 감독하는 staff도 자주 바뀌게 된다. Clerkship의 구조와 학생이 얼마나 integration되었느냐는 clerkship의 만족도와 직결된다. 그러나 학생들은 학습 니즈에 맞지도 않고, 적절한 학습기회도 제공하지 못하는, 그러나 자주 변화하는 service에 대해서 연속적으로 적응해야 한다. 학생들에게 각 과의 문화에 동화되는 것은 어려운 일이고, 바뀌는 세팅에 따라서 배운 것을 적용시키느라(transfer) 애를 먹는다. 심지어 core clerkship의 마지막까지도 학생들은 novice처럼 새롭게 시작하게 된다.

• 이러한 상황은 "supported or guided participation"으로 대변되는 successful workplace learning과 대비된다. (health care provider와 활발하게 상호작용하며, 환자 care에 적극적으로 참여시킴으로써 학습의 기회를 주고, 의도적으로 도전적인 과제를 주는 방식)

• Sample
• We selected participants from the University of California San Francisco (UCSF), the University of South Dakota Sanford School of Medicine (USD) and Harvard Medical School (HMS).
• All three schools have concurrent LICs (at a tertiary hospital for UCSF, and at community sites for USD and HMS) and BCs (at tertiary hospitals and affiliated clinics). Students rank their clerkship preferences; most receive their first choice. Each LIC included 2–6 weeks in an in-patient context during an otherwise predominantly out-patient core clerkship experience.
• Block clerkship students had predominantly in-patient experiences with varying amounts of ambulatory time in discipline-based clerkships, and a single longitudinal clinical experience

• Discussion
• BC 학생들은 스스로를 감독 의사의 바쁜 스케줄로 인해 비는 시간을 채우는 역할로 인지하고 있었고, LIC 학생들은 환자를 위하여 의사와 같은 역할을 한다고 느꼈으며, 그들의 감독의사와 collaborate with 했다고 생각했다. 반면 BC학생들은 스스로를 연말이 되어서는 더 학생과 같은 역할로 묘사했다.

• 어떤 종류의 경험이 학생들로 하여금 특정 과를 더 선호하게 하고, 특정 과를 기피하게 하는가?
• 임상 경험이 학생들의 전공 선택에 영향을 준다는 것은 이미 알려져 있다.

• 예)
• 세 가지의 clerkship 모두에서 intrinsic work factor에 대한 긍정적인 반응은 강력한 양성 예측자였다.
• Acute patient, favorable orientation towards technology에 대한 선호가 있다면 외과를 더 선호한다. (clerkship이전, 이후 모두). General practice에 대한 선호는 그 반대 방향이다.
• 성별과도 연관이 있어 보임.(However, specialty preferences reflected a certain genderrelated pattern, with men favouring surgery, women favouring general practice and both genders exhibiting equal degrees of inclination for internal medicine. )

http://www.nytimes.com/2013/05/14/opinion/my-medical-choice.html

OP-ED CONTRIBUTOR

My Medical Choice

Published: May 14, 2013 

"(유방절제) 결정을 내리는 것이 쉬운 일이 아니었다는 것을 말씀드리고 싶습니다. 하지만 저는 이런 결정에 대해 대단히 만족합니다. 제 유방암 발생 가능성은 87%에서 5%로 감소했을 뿐 아니라, 이제 제 아이들에게 유방암으로 인해서 엄마를 잃을 걱정은 더 이상 하지 않아도 된다고 말해줄 수 있습니다 "

"여전히 많은 여성들은 암의 위험이 매우 가까이에 있다는 것조차 모르고 지냅니다. 제가 제 이야기를 개인적인 것에서 끝낼 수 없었던 이유입니다. 저는 그들도 유전자 검사를 받을 수 있기를, 그래서 고위험군이라면 강인한 선택을 할 수 있기를 바랍니다. 

우리는 살아가면서 무수히 많은 문제를 마주합니다. 하지만 우리에게 충분히 선택권이 있는 문제라면, 그것은 더 이상 두려운 것이 아닙니다."


"I wanted to write this to tell other women that the decision to have a mastectomy was not easy. But it is one I am very happy that I made. My chances of developing breast cancer have dropped from 87 percent to under 5 percent. I can tell my children that they don’t need to fear they will lose me to breast cancer."

"I choose not to keep my story private because there are many women who do not know that they might be living under the shadow of cancer. It is my hope that they, too, will be able to get gene tested, and that if they have a high risk they, too, will know that they have strong options.

Life comes with many challenges. The ones that should not scare us are the ones we can take on and take control of."

• The Emergence of the American University
• Civil War 이후, Reform의 근원을 이루는 또 하나의 힘이 나타나기 시작했다. 바로 American University 이다.
• 20세기로 넘어가면서 university는 의학교육의 가장 강력한 친구이자 보호자였다.
• 언뜻 보기에, American college는 의학교육을 육성시키기 위한 것으로써 적절해 보이지 않을 수 있다. 무엇보다 Civil War 이전의 college는 높은 차원의 학습(higher learning)에 대단히 부적합한 상태였기 때문이다.
• 이 시기의 college는 지식을 전달하기 위한 곳이었을 뿐, 연구를 통해 확장시키는(expand) 곳은 아니었다.
• Civil War 이후에, 기존의 낡은 college는 현대식의 대학(modern university)로 변모하기 시작하였다. 이러한 변화의 근원에는 모든 학문 영역에 걸친 지식의 성장이 있었다(growth of information)
• 이렇게 증가한 지식을 전달하는 수단으로서, 대학이 바로 그 역할을 하게 된 것이다.
• 외견상으로 대학이 '의학교육'을 new educational responsibilities로 받아들인 것은 그저 우연처럼 보일지도 모른다. 많은 경우에 medical school은 이미 그곳에 있었기 때문이다(were already there). 다시 말하면, Civil War 이후에 성장하게 된 많은 대학들은(Harvard, Yale, Dartmouth …) 이미 medical school을 가지고 있었다. 딱히 다른 선택의 여지가 없었던 것이다.
• 그러나 Civil War 이후 대학들은 의학교육에 대해서 더 큰 관심을 가지게 될 수 밖에 없었던 것에는 어떠한 동기가 있다.
• 이러한 변화를 이해하기 위해서는 '지식의 팽창'이 어떻게 미국 고등교육기관에 영향을 주었는지를 알아야 할 필요가 있다.
• Civil War 이전과 달리, 대학은 지식을 'redefining'하는 곳이 되었으며 지식의 research, discovery, expanding 을 강조하였다.
• 분야를 막론하고 학자와 교육자들도 지식을 어떻게 이해하고, 확장하고, 전달할 것인가에 집중하기 시작했다.
• 의학지식의 확장 역시 이러한 대학의 변화된 모습과 잘 맞아떨어졌고, Medical Scientist에게도 '지식의 발견'이라는 새로운 미션이 주어졌다.
• 대학이 '의학'에 관심을 둔 - 이와 비슷한 - 다른 이유가 있는데, 바로 '의학교육'이 다른 분야에 비해서 좀 더 어려운 분야였던 것이다.
• 모든 지식을 다 가르칠 수 없었고, 누군가는 어떤 것을 어떤 순서로 어떻게 다른 주제와 관련지어 교육할 것인지를 결정해야 했다.
• 또한 한 시기에 옳다고 알려진 것이 그 후에 다시 틀린 사실이 되는 경우도 많아 'process of education'에 관심을 둘 수 밖에 없었다. 특정한 결과물보다 올바른 접근 방법을 가르치는 것이 더 필요했던 것이다.
• 이러한 관점은 '아무나' 의학을 가르치게 할 수 없다는 결론에 이르게 되었다.
• Medical Educator는 Medical Practitioner와 다르다. 이같은 intellectual necessity에 의해서 medical teaching은 급격하게 full-time profession으로 자리잡았다.
• 현대식 대학을 만든 사람들은 적합한 교육 기술(educational techniques)의 중요성에 대하여 누구보다 큰 관심을 갖고 있었다.
• Standardization of the teaching process, Concern for curriculum planning
• 19세기 후반의 대학이 medical education의 발전에 더 신경을 쓰게 된 또 다른 이유는, 대학의 '지식의 통합'으로서의 역할 때문이었다.
• 의학 연구가 발전할수록, 분야간의 경계는 흐려지고, Medical Science는 다른 과학 영역과 점점 더 통합되기 시작했다.
• 대학 내에 '전문대학원'이 있음으로써 대학에는 'Liberal culture'라는 또 하나의 중요한 가치가 생겨났다.
• 대학은 생각을 자유롭게 교환하고 넓은 시야를 기르기 위한 가장 좋은 기회를 제공하였다.
• 현대 대학은, 지금과 마찬가지로, 그 시작부터 '다양성의 공간'이었다.
• 연구와 교육에의 헌신은 언제나 대학의 핵심(core)였다.
• 대학의 leader들에게 있어 의학의 연구와 교육은 가장 중요한 것이었는데, 이를 통해 진단과 치료가 향상될 수 있었기 때문이다.
• 많은 의사들에게 의학교육이 'university'로 옮겨간다는 것은 상당한 충격이었다.
• 미국 medical school을 쥐고 있던 의사들은 그들의 고수익 사업을 포기하려 하지 않았다.

• The Creation of the School System
• 학생의 전반적인 낮은 수준은 Post-Civil War시기에 의학교육을 가로막는 또 하나의 요인이었다.
• 읽기와 쓰기조차 잘 안 되는 정도.
• 이러한 이유로 학생들에게 의학을 효과적으로 가르치는 것 자체가 무척 어려웠다.
• "학생에게도 unkind할 뿐만 아니라, 학교로서도 부끄러운 일이다."
• 1870년대에는 의대에 너무 쉽게 들어오는 문제에 대하여 Angell과 같이 걱정을 하던 사람은 별로 없었다. 그저 낮은 기준을 유지하여 더 많은 학생이 오도록 할 뿐.
• 이 같은 학생의 열악한 수준은 국가적인 school system과도 관련되어 있었다.
• 1870년대에 산업-경제적 system이 확장되기 시작하면서 school system도 이에 따라 변하게 되었다.
• Secondary education과 Higher education은 서로 순차적으로 발전하였는데, 1870년대에는 전국의 college에서 고등학교와 "diploma relations"를 체결하였다.
• Civil War 이전의 fluidity와 multiplicity는 사라지고, 교육적 체계는 마치 사다리와 같이 낮은 단계부터 높은 단계까지 연결되었다. 1890년대에 이르러서야 미국의 educational system이 자리를 잡게 되었다.
• 후에, 지나칠 정도로 경직되게 구조화된 시스템에 대한 문제가 제기되었다. 하지만 잘 구조화된 국가적 학교 체계의 장점은 분명했다.
• 학문적으로 잘 길러진 학생이 의학을 배우면서 더 좋은 의학교육이 가능했으며, 더 까다로운 입학 요건을 갖출 수 있었다.
• 19세기 후반에 medical student의 매우 극소수만이 college graduate였다. 오히려 일부 고등학교 졸업생이 더 낫기도 하였다. 그러나 20세기가 다가오면서 학생의 전체적 수준은 더 향상되었다.
• 1870년대와 1880년대에 국가적 교육 체계의 성장에 따른 결과를 medical school에서 느끼기는 무척 어려웠다. 하지만 그 시기에도 다가올 "Progressive Era"의 의학교육의 급격하고 놀라운 성장의 기반이 될 변화는 이미 일어나고 있었다.
• 의학 지식의 빠른 증가, Teacher 수의 증가, 대학의 발전, 학생 수준의 향상

• 미국의 의학교육이 허둥대고 있는 사이에도, medical training의 혁명을 가져올 사건들은 이미 벌어지고 있었다.

• German Medical Science and the Emergence of an Academic Elite
• 근대 역사에서 medical mecca가 존재하지 않았던 적은 없었다. 그 처음은 프랑스.
• 질병은 disordered humor의 결과가 아니라, 어떤 특정한 장기에서만 발견되는 국소적 현상이라 보았다.
• 수십년간 프랑스 의학이 가장 앞서나갔다면, 1840년대부터는 상황이 크게 바뀌었다.
• Astute observation이 오히려 ultimate eclipse의 원인이 되었다.
• 프랑스 의학의 영향력이 사라져가는 동안, 독일 의학이 그 중심으로 이동하고 있었다.
• 1840년대 이전의 독일 의학은 unity of nature 를 강조하고, 생물학적 현상과 물리적 현상의 근본적 공통점을 찾고자 하였다.
• 그러나 1840년대 이후, 독일 의학은 이같은 Naturphilosophie를 벗어던졌다.
• 슐라이덴, 슈반, 뮐러, 루드비히, 헬름홀츠, 드브로이, 피르호…
• 독일 의학의 강점은 experimental method를 사용한데 있었다.
• 질병의 궁극적 원인을 밝히기 위한 연구를 하였으며, 'study of function'이 'study of form and morphology'보다 중요하게 여겨졌다.
• 이러한 새로운 의학지식이 당장의 치료적 혁신에는 큰 도움이 되지는 않았지만, 독일의학의 성공은 상당한 흥분을 불러일으켰다.
• Scientific information이 현대 의사(modern doctor)가 알아야 하는 중요한 핵심적 내용이 된 것이다.
• 실험의학은 독일의 전유물은 아니었다.
• 그렇지만 독일만의 독특한 장점 - 독일 대학의 특징이라 할 수 있는 - 이 있었다.
• 1850년대 이후 유럽으로의 medical migration은 그 패턴이 변하였다 : 프랑스에서 독일로.
• 1850년대와 1860년대에 독일에서 공부한 미국 의사는 그 수가 적었지만 Civil War 이후 봇물터지듯 늘어났다.
• Intellectual migration은 1870년대와 1880년대에 그 정점을 찍었다.
• 이러한 migration은 WWI의 발발과 함께 독일-미국의 관계가 악화될 때까지 지속되었다.
• 독일에서 공부한 미국인은 몇몇 공통점이 있다 - 젊고, 남성이며, 동부 출신이고, 사회 상류층이다.
• 해외 유학을 간 미국인의 대부분은 독일의 임상 분과의 강점에 매력을 느꼈다.
• Dermatology, Ophthalmology, Laryngology, Obstetrics, Gynecology, Surgery..
• Academic or Scientific career를 택한 사람의 숫자는 적었지만, 독일의 대학 문화(university spirit)을 충분히 경험한 사람들이었다.
• 이들이 미국에 돌아와 JH, Harvard, Cornell 등의 faculty가 되었다.
• Medical specialist와는 다르게 좀 더 과학연구에 관심이 있던 사람들은 독일의 작은 대학으로 갔다.
• Ludwig가 대표적인 스승이었으며, 파리의 Pierre Louis와 라이벌관계
• 독일에서 과학을 공부한 미국인들은 독일 실험실의 exciting atmosphere을 흠뻑 즐길 수 있었다.
• 미국인들의 독일 실험실 경험 중 두 가지 측면이 특히 그 후의 미국의학교육에 큰 영향을 주었다.
• 하나는, 미국인들의 독일인들의 medical knowledge에 대한 자세(attitude)를 배운 것이다. 독일인들과 같이 미국 학생들도 의학적 현상이 화학적/물리적 법칙에 의한 것이라고 생각하게 되었다.
• 독일의 실험실에서 지낸 사람들은 전혀 새로운 세계관과 함께 미국으로 돌아가게 되었다.
• 두번째로, 독일의 실험실에서 지냈던 미국인들은 새로운 롤 모델에 반하였다 : Full time teacher and investigator.
• 초창기 미국 의사들과 달리, 이 사람들은 금전적 보상보다 지적 탁월함을 추구하였다.
• 미국으로 돌아와서 이 사람들은 상당한 좌절을 겪어야 했다. 미국에서는 어떤 곳에서도 full-time medical teaching and research를 하는 사람이 없었다.
• 이러한 어려움 때문에 1870년대, 1880년대에 미국으로 돌아온 사람들은 academic career를 추구하는 뜻을 펼 수가 없었다.
• 그리고 일부 인정받은 사람들조차 상당한 불만스러움을 표시했다.
• 어쨌거나 몇몇 사람들은 그 수많은 장애를 모두 극복하고 성공하였다.
• T Mitchell Prudden, Warren Lombard, John Jacob Abel
• 요약하면, 1870년대와 1880년대에는 몇 안되는 수의 헌신적인, 선구자적인 medical scientist만이 겨우겨우 그들의 학문적 위치(academic position)을 유지할 수 있었고, 이는 그들이 스스로 경제적/개인적 희생을 감수했기 때문에 가능한 것이었다.
• Civil War 이후, academic physician 이 되고자 했던 사람들의 역경과 고난의 이야기들은 advanced teaching 이나 research의 진로를 가고자 하는 다른 사람들에게도 알려지기 시작하였다.
• Natural and physical science에 종사하는 사람들도 동일한 고난을 겪고 있었다. : 적은 연봉, 사비로 기자재 구입. 적은 일자리, 사회적으로 인정받지 못하는 것…
• 그럼에도 불구하고 1880년대에 의학계에서의 상황은 조금씩 나아지고 있었다.
• Civil War 이후 상황이 변했고, 프랑스 의사들이 이뤄낸 것보다 독일의 실험적 의학이 일궈낸 연구가 실제적으로 더 많은 도움이 되고 있었다.,

• Early Effort at Reform
• 미국의학교육의 부족한 것을 19세기 중반까지 몰랐던 것은 아니다.
• 이 시기의 의학교육의 reform에 대한 논의는 단조롭고, 비슷했다. "It is reform, not revolution, that is contemplated"
• 하지만 일부의 예외가 있었다. : Medical Dept of Lind Univ in Chicago
• New Orleans School of Medicine.
• Clinical Clerkship의 선구자. 곧바로 Best medical school이 되었다.
• 이 두 학교는 극히 예외적인 경우였다. 이 시기의 의학교육은 "많은 양의 Talk, 그리고 극소량의 Action"이었다.
• Reform에 대한 저항도 만만치 않았다.
• 평판이나 수입을 엄청난 enrollment에 의존하고 있던 교수들은 학생들을 잃을 것을 두려워하여 reform에 소극적이었다.
• 의대 교수들의 이러한 문제 말고도 또 다른 장애물이 있었는데, 바로 Physician들이 아직 'Experimental Science'의 중요성을 'Medical Question'에 적용하는 것을 수용하지 못했던 것이다.
• 여기서 우리는 19세기 전반의 프랑스 의학의 영향을 이해해야 한다.
• 프랑스 방법은 '경험에 의존하는(empirical)' 것이었다.
• Observation으로 특징지어지는 프랑스가 의학은 'Experimentation'은 사용하지 않았다. 이는 독일 의학의 방법이다.
• 프랑스 Clinical worker는 observer였지 experimenter가 아니었다.
• 일반적으로, 정말 유용한 것은 우리에게 주어지는 것이지, 노력으로 극복되는 것이 아니다.
• 미국의학은 Civil War까지 프랑스의 영향을 받았다.
• Laboratory science를 믿지 않았다. Germ theory도 받아들이지 않음.
• 이러한 태도는 19세기 중반 대부분의 교수들에서 찾아볼 수 있다.
• 높은 위치에 있는 대부분의 사람들은 철저한 과학 교육은 (Thorough scientific education)은 필요하지 않다고 생각했다.
• 따라서 19세기 중반, 미국의학교육을 reform하는 것에는 상당한 '지적 제약(intellectual constraint)'이 따랐다.
• 의학 지식을 어떻게 하면 가장 잘 얻어낼 수 있는가에 대한 새로운 자세가 필요했던 것이다.

• A Profession in Disarray
• Civil War 시절의 의학교육과 관련하여 또 한가지 눈여겨봐야 할 사실은, 1860년대까지 어떤 Medical School도 Faculty에게 Original Research를 의무화하지 않았다는 것이다.
• S. Weir Mitchell의 예.
• Research를 하고 싶었으나, 그와 뜻이 맞는 동료도 없었다. 후에 Physiology dept. 에 고용되었다.
• 하지만 Mitchell은 혼자가 아니었다.
• Civil War이후 독일에서 Postgraduate를 마친 미국인들이 속속 돌아오기 시작하였다. 그러나 미국에서는 그러한 일을 할 여건이 되어있지 않았다.
• 이런 것들이 19세기 첫 2/3동안 미국 의사들이 의학 연구에 아무런 기여도 하지 않았다는 것은 아니다.
• 몇몇 사례들.
• 그러나 이 연구들은 그들의 Brilliant한 만큼이나 Exceptional한 것이었다.
• 유럽에 크게 뒤쳐져 있었고, 유럽에 의존적이었다.
• 이 시기의 또 다른 장애물은 아직 미국이란 나라가 문화적/경제적으로 한참 발전중에 있다는 사실이었다.
• 연구를 지원할 여력이 되지 않았다.
• 의학 전반에 걸쳐서 미국은 Research에 대단히 무관심했다.
• 좌절한 기분을 느낀 것은 Medical Scientist만이 아니었다. 많은 Practitioner도 그들의 명예/수입/지위가 낮은 것에 상당한 불만을 가지고 있었다.
• AMA에게 이러한 현상의 주범은 분명했다. 망가진 의학교육이었다. 의학교육의 Reform을 시작한 초기부터 AMA는 교육의 reform이 직업의 social status를 회복시키는 최종 목표에 이르기를 바라고 있었다.
• 19세기 중반, 좌절감은 Medical Profession 전반에 걸쳐 있었다.
• 여러 직업군의 조각 조각을 하나로 뭉치게 한 것은 의학교육에의 focus였다.

• Medical Education in Mid-Century
• Civil War는 Medical Tragedy였다.
• 병으로 죽은 사람 > 전쟁으로 죽은 사람
• 하지만 physician은 도움이 되지 못했다.
• 몇 가지의 약과 amputation과 같은 수술법 뿐.
• Laudable pus(고름 짜내기), suppuration은 치유 과정이다 라는 생각으로 오히려 infection을 더 퍼뜨림(손가락으로 찔러대서)
•  Civil War는 비록 고통스럽긴 했지만, 19세기 중반의 미국의학교육의 부족한 부분을 분명히 드러내주었다.
• 유럽에서는 이미 효과가 없는 것으로 밝혀진 것을 사용하거나, 효과가 있다고 증명된 것을 사용하지 않았다.
• AMA의 풋내기스러움에 대한 분노로 광적인 사이비종교집단의 의사에게 개방되었으나 더 악화될 것도 없었다.
• 확실한 것은 미국의학교육은 실패했다는 것.
• 이런 진료 상황은 그들의 교육의 결과였음
• 1860년대 : Proprietary medical school (Apprenticeship system, 견습)
• 1800년에 세 군데였던 것이 급격하게 증가.
• 코스는 두 개의 4달짜리 코스를 하는 것, 그나마도 두 번째 term은 첫 번째와 동일한 코스.
• 'scientific subject' 보다 'practical' value가 더 강조됨
• 면허를 받기도 쉽고, 어린 나이에 받게 되며, 이조차도 무시되기 일쑤였음.
• Instruction은 전적으로 didactic.
• Laboratories, Delivery, Examination 등의 경험이 전무한 상태로 졸업
• Entrance requirement는 거의 존재하지 않았다.
• Literacy도 필요하지 않음.
• Requirement는 낮은데, 종종 어떤 경우에는 범죄 수준의 방종 상태에 이르곤 함.
• Diploma의 매매도 성행했다.
• 학생 훈육도 심각한 문제
• 카데바의 일부를 창 바깥 행인에게 던지는 일도 있음.
• 그럼에도 이런 허술한 입학기준은 '백인'에게만 적용되었다.
• 여자에 대해서도 흑인에 못지 않은 높은 진입장벽이 있었다.
• 심지어 Harvard에서 높은 수준의 의학교육 혁신을 외쳤던 사람도 '그래도 여자는 안 된다'라고 했을 정도.
• 19세기 중반의 Proprietary school은 university 혹은 hospital affiliation이 없었다.
• 학교당 Faculty의 숫자는 6~8명의 교수진 정도.
• 성공의 척도는 졸업생의 숫자 & profitability
• Profit에 대한 집착이 심해져 미국의학교육 역사상 있을 수 없는 일들이 일어난다. (Rampant commercialism)
• 돈만 내면 6주만 다녀도 4개월을 인정해줌.
• 수사적인 과장을 다 인정해준다손 치더라도, 1860년대의 의학교육은 끔찍하게도 허술했다.
• 그럼에도 불구하고 일부 '권위자' 혹은 '전문가'들이 존재하긴 했다.
• 주요한 alternative 중 하나는, 특히 1800년대 초반에는 apprenticeship이었다.
•  모든 alternative educational pathway 중에서 apprenticeship은 "the least reliable"이었다.
• 두 번째 alternative는 nondegree-granting medical school에 의해서 제공되었다.
• Extramural private medical school. Hands-on clinical experience.
• 기존의 교육보다 훨씬 나은 교육 제공.
• "house pupil"로서 병원에 있는 것 또한 한가지 supplement였다.
• 1820년대, 1830년대에 시작되어 점점 더 널리 퍼짐.
• 그리고 그 임무도 더 막중해짐.
• 용어의 혼란 : House pupil, Intern, Resident.
• 어쨌거나 중요한 것은 운이 좋은 매우 소수의 학생만이 intensive clinical training을 받을 수 있었다는 점.
• 네 번째 주요한 alternative는 유럽으로의 유학.
• 유학의 메카는 프랑스, 파리.
• 이러한 것들(supplement)의 결과로 미국의학교육의 결과는 그 시스템에서 나올 수 있는 것보다 훨씬 나은 수준이었다.
• 다만 문제는 이러한 교육이 매우 소수에게만 주어졌다는 것.
• 19세기 중반의 의학교육에 대해서 가혹하게 평가하기는 쉽지만, 사실 19세기의 첫 2/3동안 proprietary school은 일반 대중을 어느 정도 만족시키고 있었다.(public satisfactorily)
• 그 시대 상황으로는 없는 것보다는 조금이라도 있는 것이 나았다.
• 또한 초기 의대 교수들의 탐욕에 시선이 집중되어있긴 하지만, 좀 더 균형잡힌 시각으로 바라보는 사람은 이러한 commercialism은 드문 것은 아니었다고 하더라도, 어느 정도는 예외적인 현상이었다.(exception rather than the rule)
• 1860년대 이후에는 더 이상 proprietary school이 현대의학교육의 필요에 부응할 수 없었다.
• (유럽의) 과학은 빠른 속도로 발전하고 있었다.

• Preceptor와 student는 모두 LIC에서의 evaluation이 세 가지 측면에서 낫다고 생각했다.
• 과정의 타당성 : Validity of evaluation process
• 평가의 질 : Quality of clinical skill evaluation
• 건설적 피드백 : Willingness to provide constructive feedback.

• 전통적인 방식의 clinical performance의 평가가 가지는 몇 가지 문제
• 실제로 학생이 환자와 접하는 과정을 보지 못한 상태에서도, 며칠, 몇 주의 Block clerkship이 끝날 때 평가를 하게 됨.
• 학생들의 임상 기술은 평가와 피드백을 통해서 향상되나, 평가는 rotation의 말미에만 시행되기 때문에 건설적인 제안을 받지 못하고, 학생들의 실수는 그대로 유지된다.
• 요약하자면, LIC를 할 경우 학생들과 교수자 모두 평가가 더 공정하고, 정확하고, block보다 학생의 performance를 더  잘 반영한다고 받아들인다. 또한 faculty와 학생 모두 faculty staff가 LIC상황에서 더 정직하고, 건설적인 피드백을 한다는 것에 동의했다. 

Perceptions of evaluation in longitudinal versus traditional clerkships.

• 무조건 환자 수를 많이 보는 것만이 능사는 아니다.
• Q. 오히려 적은 수라도 제대로 보는 것이 더 나을 수 있을까?
• 기존의 다른 연구들도 비슷한 결과를 내놓은 것이 많다.

• 1쿼터에서 4쿼터로 갈수록 보는 환자 수가 감소한다 
• (Post hoc Bonferroni multiple comparisons indicated that, on average, students in clerkships in quarter 1 reported significantly more patients than those in clerkships in quarters 3 (p < 0.01) and 4 (p < 0.01). )
• Clinical exposure가 internal medicine clerkship performance와 상관관계가 약하다.
• (Clerkship process - Clerkship outcome의 비교)

Relationship between clinical experiences and internal medicine clerkship performance.