Passing the Torch : 의학을 가르치는 것은 횃불을 전달하는 것과 같다.

 피드백 제공자로서 환자: 의과대학생의 신뢰 판단 탐색(Perspect Med Educ. 2023)
Patients as Feedback Providers: Exploring Medical Students’ Credibility Judgments

M. C. L. EIJKELBOOM R. A. M. DE KLEIJN W. J. M. VAN DIEMEN C. D. N. MALJAARS M. F. VAN DER SCHAAF J. FRENKEL 

방법
Methods

연구 디자인
Study design

피드백 상호작용에서 환자의 신뢰도에 대한 학생들의 판단을 이해하기 위해 후향적 질적 인터뷰 연구를 수행했습니다. 이 연구에 대한 윤리적 승인은 네덜란드 의학교육협회에서 제공했습니다(NVMO, NERB 파일 번호: 2020.5.8 및 NERB 파일 번호 2021.8.8).  
We undertook a retrospective qualitative interview study to understand students’ credibility judgments of patients in feedback interactions. Ethical approval of this study was provided by the Dutch Association for Medical Education (NVMO, NERB file number: 2020.5.8 and NERB file number 2021.8.8).

연구 배경 및 참여자
Context and participants

우리는 임상적 맥락과 비임상적 맥락에서 환자에 대한 학생들의 신뢰성 판단을 조사했습니다. 두 상황 모두에서 학생들은 (온라인) 일대일 대화를 통해 환자로부터 피드백을 수집했습니다. 
We explored students’ credibility judgments regarding patients in a clinical and a non-clinical context. In both contexts students collected feedback from patients through (online) one-on-one dialogues.

비임상적 맥락에서는 6주간의 선택 과목으로, 6학년 의대생들이 한 조를 이루어 시청각 환자 정보인 지식 클립을 개발했습니다. 지식 클립은 선천성 심장병에 대해 설명하는 짧은 동영상(주로 애니메이션)이었습니다. 학생들은 환자, 그리고 커뮤니케이션 및 정보 과학(CIS) 학생과 협력하여 이러한 지식 클립을 개발했습니다[34]. 의대생의 목표는 환자의 정보 요구를 파악하고, 이해하기 쉬운 정보를 만들고, 환자 및 CIS 학생과 협업하는 방법을 배우는 것이었습니다. 이 과정을 진행하는 동안 두 의대생은 환자와 세 차례 만났습니다. 첫 번째 미팅에서는 의대생과 환자가 서로 친해지고 지식 클립의 주제를 결정했습니다. 2번과 3번 미팅에서 의대생은 지식 클립과 협력 기술에 대한 환자의 피드백을 받았습니다. 의대생 쌍은 시청각 정보 개발 방법에 대한 조언을 제공하고 지식 클립에 대한 피드백을 제공한 CIS 학생과도 세 차례 만났습니다[34]. 2020년 8월, 네덜란드 중심부의 한 대학병원에서 12명의 의대생이 이 선택 과목에 등록했습니다. 이 과정은 코로나19 팬데믹으로 인해 전적으로 온라인으로 진행되었습니다. 이 과정에 등록한 의대생 12명 중 11명이 이 연구에 참여하기 위해 사전 동의를 제공했습니다. 
The non-clinical context was a six-week elective course, in which pairs of sixth-year medical students developed audiovisual patient information, a knowledge clip. The knowledge clips were short (often animated) videos, where for instance a congenital heart disease is explained. Students developed these knowledge clips in collaboration with a patient and a Communication and Information Sciences (CIS) student [34]. The goal for medical students was learn how to identify a patient’s information need, create understandable information, and collaborate with a patient and a CIS student. During the course, the pair of medical students met three times with the patient. In meeting 1, the medical students and the patient got acquainted and determined the subject of the knowledge clip. In meetings 2 and 3, medical students received patient feedback on their knowledge clip and cooperation skills. The medical student pair also met three times with the CIS student, who provided advice on how to develop audiovisual information and gave feedback on the knowledge clip [34]. In August 2020, twelve medical students from an academic hospital in the center of the Netherlands enrolled in this elective course. The course was entirely online, due to the COVID pandemic. Eleven out of twelve medical students who signed up for the course enrollees provided informed consent to participate in this study.

임상 상황은 소아과와 산부인과를 결합한 12주간의 임상 실습이었으며, 4학년 의대생들은 의학 커리큘럼의 필수 과정으로 이 실습에 참여했습니다. 실습 기간 동안 학생들은 두 명의 환자에게 피드백을 요청했습니다. 이에 대비하여 학생들은 대화를 통해 적절한 시기에 적절한 피드백을 요청하는 자기 주도적 피드백 과정을 이수했습니다[35]. 임상 실습이 끝날 무렵, 학생들은 의미 파악과 행동 계획에 초점을 맞춘 촉진된 성찰 세션에 참여했습니다[35]. 2022년 6월부터 8월까지 사무원 과정을 마친 학생들은 이 연구에 참여하도록 요청받았습니다. 54명 중 10명의 학생이 사전 동의를 통해 참여에 동의했습니다. 
The clinical context was a twelve-week clerkship combining Pediatrics and Gynecology, in which fourth-year medical students participated as a mandatory part of their medical curriculum. During the clerkship, students asked two patients for feedback. In preparation, students completed a self-directed feedback course on asking for relevant feedback, at the right time, through dialogue [35]. At the end of the clerkship, students participated in a facilitated reflection session, which focused on sense-making and action-planning [35]. Students who completed their clerkship between June – August 2022, were asked to participate in this study. Ten students out of 54 provided informed consent to participate.

익명성을 보장하고 명확성을 기하기 위해 이 논문에서 모든 학생은 '그녀'로, 모든 환자는 '그'로 지칭합니다. 간결성을 위해 의대생은 '학생'으로 지칭합니다.
To ensure anonymity, and for the sake of clarity, all students in this paper will be referred to as ‘she’, and all patients will be referred to as ‘he’. For the sake of brevity, medical students will be referred to as students.

데이터 수집
Data collection

비임상 분야의 경우, 신뢰성 문헌을 기반으로 반구조화된 인터뷰 가이드를 개발했습니다. 두 명의 학생을 대상으로 인터뷰 가이드를 시범 운영하여 약간의 조정을 거쳤습니다. 그런 다음, 후속 인터뷰가 유사하고 비교 가능한 방식으로 진행될 수 있도록 CE와 NM이 함께 처음 두 번의 인터뷰를 진행했습니다. 나머지 9번의 면접은 NM과 CE가 나누어 진행했습니다. 
For the non-clinical context, we developed a semi-structured interview guide based on credibility literature. We piloted the interview guide with two students, which resulted in minor adjustments. Then, CE and NM conducted the first two interviews together to ensure subsequent interviews were conducted similarly and comparably. The remaining nine interviews were divided between NM and CE.

인터뷰 가이드를 임상 상황에 맞게 조정하고 비임상 상황의 결과를 기반으로 했습니다. 세 번째 연구자(WD)가 임상 맥락에서 대부분의 인터뷰를 수행했습니다. 먼저, CE와 WD가 함께 두 번의 인터뷰를 진행하여 WD가 비임상 상황과 유사한 인터뷰를 수행할 수 있도록 훈련시켰습니다. 그런 다음 나머지 인터뷰는 WD가 진행했습니다. 
We adjusted the interview guide to fit the clinical context and build on the results from the non-clinical context. A third researcher (WD) performed most of the interviews from the clinical context. First, CE and WD conducted two interviews together to train WD in performing the interviews comparably to the non-clinical context. Then, WD conducted the remaining interviews.

인터뷰 가이드에는 환자의 신뢰도, 학생과 환자의 관계, 피드백 메시지에 대한 질문이 포함되어 있었습니다(부록 A 참조). 학생들은 선택 과목 또는 임상실습을 마친 후 개별적으로 인터뷰를 진행했습니다. 화상 통화 또는 대면으로 진행된 인터뷰는 음성으로 녹음하고 그대로 필사했습니다. 인터뷰는 약 60분간 진행되었습니다. 
The interview guide included questions on patients’ credibility, students’ relationship with the patients and the feedback messages (See Appendix A). Students were interviewed individually after completion of the elective course or clerkship. The interviews, which were conducted via video-call or face-to-face, were audio recorded and transcribed verbatim. Interviews lasted approximately 60 minutes.

데이터 분석
Data analysis

학생들이 환자의 신뢰도를 판단하는 방법을 이해하기 위해 신뢰도에 대한 학생들의 추론을 분석했습니다. 우리는 주제별 분석의 한 형태인 템플릿 분석을 수행하여 신뢰도 증가 또는 감소에 대한 학생들의 주장을 파악했습니다[36]. 이 방법을 선택한 이유는 이전의 피드백 신뢰도 문헌을 기반으로 구축할 수 있고, 귀납적으로 환자 신뢰도에 관한 새로운 코드를 개발할 수 있는 여지를 남겨두었기 때문입니다. 학생들이 어떻게 판단을 내리는지, 그리고 이것이 맥락적 요소의 영향을 받는지 이해하기 위해 인과적 네트워크 분석을 수행했습니다. 이 방법을 선택한 이유는 프로세스의 변수 간 일관성을 매핑하기 때문인데, 이는 신뢰성 판단과 같은 인지 프로세스에도 적용될 수 있습니다[37]. 학생들이 환자의 신뢰도를 판단하는 추론의 요소를 이 연구에서는 '논증'이라고 부릅니다. 
To understand how students make credibility judgments of patients, we analyzed their reasoning about credibility. We performed template analysis, which is form of thematic analysis, to identify students’ arguments for increased or reduced credibility [36]. We chose this method because it allowed for building on previous feedback credibility literature, and left room for inductively developing new codes regarding patient credibility. To understand how students built their judgment and how this was impacted by contextual elements, we performed a causal network analysis. We chose this method because it maps the coherence between variables of a process, which can also be applied to cognitive processes such as making a credibility judgment [37]. The elements in students’ reasoning for determining a patient’s credibility are called ‘arguments’ in this study.

템플릿 분석
Template analysis

코딩 템플릿은 귀납적 접근법과 연역적 접근법을 모두 사용하여 세 단계로 개발되었습니다.

• 첫째, 신뢰성 판단의 근거가 될 수 있는 문헌에 기술된 논거를 구성하는 선험적 코드를 정의했습니다(부록 B)[6, 10, 11, 14, 15, 18, 19, 38].
• 둘째, 초기 코딩 템플릿을 구성하기 위해 비임상 맥락의 인터뷰를 사용했습니다. CE와 NM은 코딩 템플릿을 인터뷰에 반복적으로 적용하면서 새로운 코드를 추가하고 기존 코드를 개선했습니다. 코드를 더욱 세분화하고 구조화하기 위해 이들은 1-3차, 4-5차 인터뷰 코딩 후, 그리고 5-12차 인터뷰 후 코딩 템플릿에 대해 RK와 논의했습니다. 코드는 세 가지 신뢰성 차원에 따라 구조화되었습니다: 역량, 신뢰성, 선의의 세 가지 차원에 따라 코드를 구조화했습니다[18]. 몇몇 코드는 신뢰성 차원에 맞지 않았습니다. 여기에는 맥락의 요소와 두 가지 새로운 주제, 즉 피드백 메시지와 환자 피드백에 대한 이전 경험이 포함되었습니다.
• 셋째, CE와 WD는 초기 코딩 템플릿을 임상적 맥락에서 처음 6개의 인터뷰에 적용하고 새로운 코드를 추가하고 기존 코드를 재정의하여 템플릿을 수정했습니다. 이러한 수정 사항은 최종 코딩 템플릿을 정의하기 위해 RK와 논의했습니다.
• 마지막으로 CE는 최종 코딩 템플릿을 전체 데이터 세트에 적용하고 최종 해석에 대한 합의에 도달할 때까지 전체 연구팀과 결과를 논의했습니다.

The coding template was developed in three steps, using both an inductive and deductive approach.

• First, a priori codes were defined constituting arguments described in literature on which credibility judgments can be based (Appendix B) [6, 10, 11, 14, 15, 18, 19, 38].
• Second, interviews from the non-clinical context were used to construct the initial coding template. CE and NM iteratively applied the coding template to the interviews, whilst adding new codes and refining existing codes. To further refine and structure the codes, they discussed the coding template with RK after coding interviews 1–3, 4–5, and after interviews 5–12. Codes were structured according to the three credibility dimensions: Competence, Trustworthiness, and Goodwill [18]. Several codes did not fit the credibility dimensions. These included elements of the context and two emergent themes: the feedback message and previous experiences with patient feedback.
• Third, CE and WD applied the initial coding template to the first six interviews from the clinical context and modified the template by adding new codes and redefining existing codes. The modifications were discussed with RK to define the final coding template.
• Lastly, CE applied the final coding template to the full dataset and findings were discussed with the entire research team until consensus was reached about the final interpretation.

인과 관계 네트워크 분석
Causal network analysis

판단이 어떻게 만들어지고 주장이 어떻게 연관되어 있는지 살펴보기 위해 사례 간 인과 네트워크 분석을 수행했습니다[37]. 

• 먼저, 학생들이 신뢰성 판단의 근거로 삼은 모든 주장의 목록을 작성했습니다. 이 목록은 템플릿 분석에서 도출된 것으로, 이 코드북의 각 코드는 하나의 논증과 유사했습니다.
• 둘째, 학생 한 명당 하나씩 21개의 인과 네트워크를 구성하여 이러한 주장과 그 관계를 표시했습니다. 관계를 다음을 통해 식별했습니다.
  • 학생들이 서로 조합하여 언급한 논증(텍스트 조각이 서로 겹치거나 이어지는 것을 의미),
  • 신호어 분석(예: 그렇다면, 그러므로, 그래서, 왜냐하면),
  • 시간성 분석(한 논증이 다른 논증에 영향을 미치는 경우 이 논증이 학생들의 추론에서 먼저 발생해야 함)
• 셋째, 21개의 개별 인과 네트워크는 개별 논증 간의 모든 상호작용을 포함하는 전체 네트워크로 결합되었습니다. 이 네트워크를 이해하기 쉽게 하기 위해 신뢰도 차원과 맥락, 피드백 메시지, 이전 경험의 요소 간의 상호작용만 설명하여 네트워크를 단순화했으며, 그 결과 그림 1과 같이 나타났습니다.

To explore how judgments were built, and how arguments were related, we performed cross-case causal network analyses [37].

• First, we constructed a list of all arguments on which students based their credibility judgments. This list was derived from the template analysis, each code of this codebook resembled an argument.
• Second, we constructed 21 causal networks, one for each individual student, in which we displayed these arguments and their relations. Relations were identified
  • by selecting arguments that students mentioned in combination with each other (meaning text-fragments overlapped or followed-up on each other),
  • by analyzing signal words (for instance: then, therefore, so, because), and
  • by analyzing temporality (if one argument affects the other, this argument must happen first in students’ reasoning).
• Third, the 21 individual causal networks were combined in an overarching network, that comprised all interactions between individual arguments. To make this network comprehensible, we simplified the network by only illustrating the interactions between dimensions of credibility and the elements of the context, the feedback message, and previous experiences, which resulted in Figure 1.

이 그림은 피드백 제공자인 환자에 대한 학생들의 신뢰도 판단을 시각화한 것입니다. 학생들의 신뢰도 판단은 환자의 선의, 신뢰성 및 역량에 관한 여러 가지 논증으로 구성되었습니다. 각 차원 내 및 차원 간의 논증은 서로 상호작용했습니다. 또한 학생들의 신뢰도 판단은 회색 원으로 표시된 것처럼 맥락, 피드백 메시지, 이전 경험 등의 요소에 의해 영향을 받았습니다. 이러한 요소는 환자의 선의, 신뢰성 및 역량에 관한 논쟁에 영향을 미칠 수 있습니다.
This figure visualizes students’ credibility judgments of patients as feedback providers. Students’ credibility judgments consisted of multiple arguments regarding a patient’s Goodwill, Trustworthiness and Competence. Arguments within and between the dimensions interacted with each other. Moreover, students’ credibility judgments were influenced by elements of the context, the feedback message and previous experiences, which is depicted by the gray circle. These elements could affect arguments regarding a patient’s Goodwill, Trustworthiness, and Competence.

반사성
Reflexivity

연구팀은 의사(CE, JF), 교육 과학자(RK, MS), 학생(WD, NM)으로 구성되었습니다. 연구팀의 다양한 배경과 역할은 데이터에 대한 다양한 관점을 제공했습니다. 우리 팀은 환자를 학습의 중요한 파트너이자 정당한 피드백 제공자라는 관점을 가지고 있습니다. 우리의 관점이 연구 참여자에게 전달되는 것을 제한하고 학생들이 자신의 관점을 공유할 수 있도록 인터뷰 질문을 신중하게 구성했습니다. 일부 저자는 비임상 과정(CE, JF)과 임상 맥락에서의 피드백 교육(CE, JF, RK) 개발에 참여했습니다. 연구 기간 동안 이들은 이러한 교육에 강사로 참여하지 않았습니다. 
The research team consisted of medical doctors (CE, JF), educational scientists (RK, MS), and students (WD, NM). The varied backgrounds and roles of our team provided multiple perspectives on our data. Our team has the viewpoint of patients being important partners in learning, and being legitimate feedback providers. To limit transferring our viewpoint to the study participants, and facilitate students in sharing their own viewpoints, we carefully formulated the interview questions. Some authors were involved in the development of the non-clinical course (CE, JF) and the feedback training in the clinical context (CE, JF, RK). During the study period they did not participate as teachers in these trainings.

또한 데이터 수집 및 분석 기간 동안 반사성을 높이기 위해 격주로 연구 회의를 개최하여 데이터 해석과 기본 가정을 논의했습니다. 
Furthermore, to enhance reflexivity biweekly research meetings were held during data collection and analysis, in which interpretation of the data and underlying assumptions were discussed.

결과
Results

21명의 학생을 인터뷰했으며, 이 중 비임상 환경의 학생은 11명, 임상 환경의 학생은 10명이었습니다. 학생들은 신뢰성의 세 가지 차원을 모두 포함하는 여러 논거를 바탕으로 환자의 신뢰성을 판단했습니다[18]. 학생들은 환자의 신뢰도를 평가할 때 환자의 능력, 신뢰성, 선의에 대해 추론했습니다. 학생들의 추론은 맥락의 지각된 요소에 의해 판단이 형성된다는 것을 보여주었습니다. 맥락적 요소 외에도 지각된 피드백 메시지와 학생의 이전 환자 피드백 경험도 신뢰성 판단에 영향을 미쳤습니다. 
Twenty-one students were interviewed, out of which 11 students in the non-clinical and 10 in the clinical setting. Students based their credibility judgments of patients on multiple arguments, comprising all three dimensions of credibility [18]. In estimating a patient’s credibility, students reasoned about his Competence, Trustworthiness, and Goodwill. Students’ reasoning showed that their judgments were shaped by perceived elements of the context. Besides contextual elements, the perceived feedback message and student’s previous experiences with patient feedback also impacted their credibility judgments.

학생들이 신뢰성 판단을 위해 제공한 논거와 이러한 논거가 맥락에 의해 어떻게 형성되었는지, 그리고 이러한 논거가 피드백 메시지와 이전 경험에 의해 어떻게 영향을 받았는지에 대해 자세히 설명함으로써 학생들이 신뢰성 판단을 어떻게 구축했는지에 대해 논의할 것입니다.
We will discuss how students built their credibility judgments by elaborating on the arguments that students provided for their credibility judgments, how these were shaped by the context, and how these were affected by the feedback message and their previous experiences.

학생이 신뢰도 판단의 근거로 삼은 논거
Arguments on which students based their credibility judgments

환자의 신뢰성에 대한 학생들의 판단에는 환자의 역량, 신뢰성, 선의에 관한 여러 논거가 포함되었습니다(표 1 참조). 학생들은 네 가지 논거를 바탕으로 환자의 유능성을 판단했습니다.

• 첫째, 학생들은 특정 과제에 대한 지식을 평가했습니다. 비임상적 맥락에서는 시청각적 의사소통에 대한 지식이 될 수 있습니다. 임상적 맥락에서는 의학 지식이 될 수 있습니다. 예를 들어, 학생들은 환자가 의료계에 종사할 때 더 유능하다고 판단했습니다.
• 둘째, 학생들은 예를 들어 환자가 직접 관찰을 통해 얻을 수 있는 학생의 수행 방식에 대한 지식을 추정했습니다.
• 셋째, 학생들은 환자가 피드백을 제공하는 데 경험이 많고 숙련되어 있는지를 평가했습니다.
• 마지막으로 학생들은 환자의 실제 경험을 추정했습니다.
  • 대부분의 학생들은 환자가 경험적 지식이 많을수록 더 유능하다고 생각했습니다.
  • 반대로, 일부 학생들은 '새로운' 환자가 새로운 관점을 가지고 있기 때문에 더 신뢰할 수 있다고 생각했습니다.

Students’ judgments about a patient’s credibility contained multiple arguments regarding a patient’s Competence, Trustworthiness, and Goodwill, see Table 1. Students judged patients’ Competence based on four arguments.

• First, they estimated their knowledge of the specific task. In the non-clinical context, this could be knowledge about audiovisual communication. In the clinical context, this could regard medical knowledge. For instance, students judged patients as more competent when they were in the medical profession.
• Second, students estimated patients’ knowledge of how the student performed, which patients for instance could have gained through direct observation.
• Third, students estimated whether patients were experienced and skilled in providing feedback.
• Lastly, students estimated patients’ lived experience.
  • Most students regarded patients as more competent when they possessed more experiential knowledge.
  • Conversely, some students reasoned that their ‘new’ patient was actually very credible because he had a fresh perspective.

"그는 병원에 대해 잘 몰랐고 어떻게 운영되는지 등에 대해 잘 몰랐습니다. 그래서 오히려 그의 말이 더 진솔하게 들렸던 것 같아요. 또한 무지에서 비롯된 무지에서 그는 '이건 이해가 안 된다, 저건 이해가 안 된다'는 식의 질문을 많이 했어요. 그렇지만 그는 자신이 느끼는 것을 그대로 말한다는 것을 의미했고, 그래서 더 신뢰가 갔습니다." - St4clinical(실제 경험)
“He was not familiar with the hospital and didn’t know about how things worked and so on. And I think that actually ensured that what he said came out really sincere. Also from this ignorance, he asked many questions like we don’t understand this, or we don’t understand that. That did mean that he really just says what he feels, … I found him more credible because of it.” – St4clinical (Lived experience)

학생들은 두 가지 논거를 바탕으로 환자의 신뢰도를 판단했습니다. 

• 첫째, 학생들은 환자가 피드백에 성실하고 정직한지 여부를 평가했습니다. 
• 둘째, 학생들은 환자의 개방성과 개선할 점을 과감하게 언급하는지 여부를 평가했습니다.

Students judged patients’ Trustworthiness on two arguments.

• First, students estimated whether a patient was sincere and honest in his feedback.
• Second, students estimated a patient’s openness and whether he dared to mention points for improvement.

"[협업에 대한 피드백]의 경우, 환자의 피드백이 대부분 긍정적이었고 100% 정직했는지는 잘 모르겠기 때문에 조금 낮게 평가했습니다. 추정하기 어렵습니다. 그래서 저는 그가 저에게 피드백을 주는 것에 대해 개인적으로 특별히 신뢰할 수 없다고 생각합니다. 그가 피드백에 완전히 정직하게 임하고 있는지 잘 모르겠어요." -St6비임상(성실성)
“In terms of [feedback on] our collaboration, it’s a bit lower, because his feedback was mostly positive and I am not sure if he was being 100% honest. I find that hard to estimate. And that’s why I don’t find him particularly credible, as a person, to give me feedback. I can’t quite sense whether he is being completely honest in his feedback.” –St6nonclinical (Sincerity)

학생들은 두 가지 논거를 바탕으로 환자의 선의를 판단했습니다. 

• 첫째, 학생들은 환자가 시간을 내어 피드백을 제공하고 교육 프로젝트에 참여하는 등 학생의 학습을 돕고자 하는 의지가 있는지를 평가했습니다. 
• 둘째, 학생들은 환자가 학생의 사생활에 관심을 보이고 학생의 존재에 감사를 표하는 등 학생을 인격적으로 돌보는지 여부를 평가했습니다. 후자는 신뢰도를 높이거나 낮출 수 있습니다. 어떤 학생들은 환자가 학생의 감정을 상하게 하지 않기 위해 비판을 피할 것이라고 추론했습니다.

Students judged patients’ Goodwill on two arguments.

• First, they estimated whether the patient had the intention to help the student learn, for instance by taking time to provide feedback and by being engaged in the educational project.
• Second, students estimated whether the patient cared for the student as a person, for instance by showing interest in the student’s personal life and by expressing gratefulness for the student’s presence. The latter could both increase and decrease credibility. Some students reasoned that a patient would avoid criticism to avoid hurting the student’s feelings.

"글쎄요, '그냥 학생일 뿐인데 상처 주고 싶지 않아요'라고 생각할 수도 있죠. 네, 그리고 그 학생도 최선을 다하고 있을 뿐이죠. 부정적인 말을 해서 저에게 상처를 주고 싶지 않을 수도 있죠." -St4clinical(돌보는 사람)
“Well, he might think ‘she’s just a student, I don’t really want to hurt her. Yes, and she’s also just trying to do the best she can.’ He may not want to hurt me by saying anything negative.” –St4clinical (Caring for person)

인과 관계 네트워크 분석 결과, 학생들은 여러 주장에 무게를 두어 판단을 내리는 것으로 나타났습니다. 서로 다른 차원의 주장이 서로 상호작용했습니다(그림 1 참조). 예를 들어, 한 학생은 환자가 자신의 학습에 관심을 갖고 있다고 가정했기 때문에(선의) 환자가 성실하고 개방적이라고 추론했습니다(신뢰성). 연구 결과에 따르면 학생들의 환자의 신뢰도에 대한 판단은 '전부 아니면 전무'의 판단이 아니었습니다. 오히려 학생들은 신뢰도에 기여하는 논거와 신뢰도를 떨어뜨리는 논거를 고려하여 환자에게 어느 정도의 신뢰도를 부여했습니다.
Causal network analysis showed that students built their judgments by weighing multiple arguments. Arguments of different dimensions interacted with each other (See Figure 1). For instance, a student reasoned that the patient was sincere and open (Trustworthiness), since she assumed that the patient cared for her learning (Goodwill). Our results suggest that students’ judgments of a patient’s credibility were not ‘all or nothing’ judgments. Rather, students assigned a certain degree of credibility to a patient, taking into consideration arguments that contributed to credibility, and arguments that reduced credibility.

맥락의 요소가 신뢰도 판단에 미치는 영향
How elements of the context affect credibility judgments

학생들은 신뢰도 판단에 영향을 미치는 네 가지 맥락적 요소를 언급했습니다(표 2 참조).
Students mentioned four contextual elements that affected their credibility judgments (See Table 2).

세 가지 맥락 요소는 임상적 맥락에서 학생들이 언급했거나 비임상적 맥락에서 학생들이 언급했습니다.
Three contextual elements were either mentioned by students in the clinical context, or by students in the non-clinical context.

첫째, 임상적 맥락에서 학생들은 자신과 환자 사이에 치료적 관계가 있다고 언급했는데, 환자는 치료가 필요한 상태이고 학생은 치료를 제공하는 팀의 일원이었습니다. 학생들은 환자가 힘의 불균형을 인식하고 자신에게 의존한다고 느낄 수 있기 때문에 피드백 과정에 방해가 될 수 있다고 추론했습니다. 따라서 환자들이 감히 개방적이고 솔직하게 말하지 못해(신뢰성) 신뢰도가 낮아질 수 있다는 것이었습니다.
First, in the clinical context, students mentioned that there was a therapeutic relationship between them and the patient, with the patient being in need of care and the student being part of the team that provides care. Students reasoned that this could have hindered the feedback process, since patients could perceive a power imbalance and feel dependent on them. Therefore, patients might not dare to be open and honest (Trustworthiness), which lowered their credibility.

"나중에 그 환자도 우리에게 의존하고 있기 때문에 치료 관계를 유지하고 싶다고 말했습니다. 그리고 그도 마음 한구석에 우리와 우호적인 관계를 유지해야 한다는 생각을 가지고 있었기 때문에 너무 비판적으로 대하고 싶지 않았던 것 같습니다."-St4clinical
“He said that later on too, that he wants to maintain the treatment relationship, because he does depend on us as well. And I think that’s why he also has in the back of his mind that he has to remain friendly with us, which is perhaps why he didn’t want to be too critical.”-St4clinical

흥미롭게도 한 학생은 시간이 지남에 따라 환자가 학습자로서의 자신의 역할을 더 잘 인식하게 되었고, 이로 인해 치료 관계는 더 뒷전으로 밀려났으며 학습을 돕고자 하는 환자의 의지가 높아졌다고 말했습니다(Goodwill).
Interestingly, one student mentioned that over time the patient became more aware of her role as a learner, which had put the therapeutic relationship more to the background, and increased the patient’s willingness to help the student learn (Goodwill).

"그 덕분에 그는 인턴이 무엇을 수반하는지 더 잘 알았던 것 같아요. 그리고 실제로 더 나은 피드백을 줄 수 있었던 것 같아요. '당신은 정말 배우러 왔고 내 의사가 아니기 때문에 내 치료 계획을 세우지 않을 거야'라고 생각했기 때문이죠. 그래서 저는 그 부분(즉, 학습)을 도와드리고 싶습니다."-St7clinical
“because of that, I think he knew more what an intern entailed. And I think that actually allowed him to give better feedback, because he was more like okay, so you’re really here to learn and you’re not my doctor, so you’re not going to set my treatment plan. So I want to help you with that [ i.e. learning].”-St7clinical

둘째, 임상 맥락에서 학생들은 환자의 감정 상태가 신뢰도에 영향을 미친다고 언급했습니다. 학생들은 피드백 메시지가 환자의 감정에 의해 형성된다고 추론했습니다. 예를 들어 환자가 좋은 소식을 듣고 행복하거나 안심한 상태라면 피드백이 더 긍정적일 것이고, 그 반대의 경우도 마찬가지입니다. 또한, 학생들은 환자가 낯선 환경에 처해 있거나 매우 아프다는 등의 이유로 취약하다고 느끼면 감히 비판적인 피드백(신뢰성)을 제공하지 않을 것이라고 추론했습니다. 또한 학생들은 스트레스를 받거나 긴장한 환자에 비해 차분하고 편안해 보이는 환자를 더 신뢰할 수 있다고 답했는데, 그 이유는 후자의 경우 학생의 학습에 관심을 갖거나(선의) 학생을 관찰하고 수행 능력을 판단할 수 있는 적절한 마음 상태가 아닐 수 있기 때문입니다(유능성).
Second, in the clinical context, students mentioned that the patient’s emotional state impacted his credibility. Students reasoned that feedback messages were shaped by patients’ emotions. For example, if a patient was happy or relieved due to receiving good news, then his feedback would be more positive, and vice versa. Moreover, students reasoned that patients would not dare to provide critical feedback (Trustworthiness) if they felt vulnerable, for instance because they were in an unknown environment or were very sick. Besides, students mentioned that patients who appeared calm and at ease where more credible compared to patients who were stressed or nervous, because the latter might not be in the right state of mind to care about students’ learning (Goodwill) or observe the student and make judgments about her performance (Competence).

"네, [이 환자는] 따라서 덜 긴장하고 덜 감정적이었으며, 이 업무 환경에서 [내가] 어떻게 하고 있는지 생각할 수 있는 여유가 더 많았습니다. 따라서 자신에게 너무 집중하는 대신 상대방을 바라볼 수 있는 여유도 생겼습니다. 제 생각에 그는 더 나은 피드백을 줄 수 있었고 더 신뢰할 수 있었습니다. 그리고 그는 좀 더 객관적이었던 것 같아요." - St6clinical
“Yes [this patient was] therefore less nervous, and therefore less emotional, with more space to think about how [I am] doing in this work environment. There is therefore also more space to look at the other person instead of focusing too much on yourself. In my opinion, he could therefore give better feedback and was more credible. And he was a bit more objective as well, I think.” – St6clinical

셋째, 비임상 환경의 학생들은 시청각 환자 정보(지식 클립)에 대한 다른 제공자의 피드백 메시지가 환자의 신뢰도에 영향을 미친다고 언급했습니다. 교육 과정에서도 학생들은 의료 전문가와 동료로부터 지식 클립에 대한 피드백을 받았습니다. 환자의 피드백이 의료 전문가나 동료의 피드백에 추가되거나 그에 부합하는 경우, 환자는 더 신뢰할 수 있는 것으로 간주되었습니다.
Third, students in the non-clinical context mentioned that feedback messages of other providers on their audiovisual patient information (the knowledge clip) affected the patient’s credibility. In the educational course, students also received feedback on their knowledge clip from healthcare professionals and peers. When the patient’s feedback added to, or was in accordance with, feedback from healthcare professionals or peers, the patient was seen as more credible.

"실제로 [심리학자]가 제공한 조언은 [환자]의 조언과 완전히 같거나 거의 똑같았습니다. 그래서 항상 매우 비슷했습니다. ... 그래서 [그의] 신뢰성이 강화되었습니다." -St9비임상
“Actually, the tips given by [a psychologist] were exactly the same, or almost exactly the same as [the patient’s]. So that was always very similar. … which did reinforce [his credibility].” -St9nonclinical

맥락의 한 가지 요소인 '신뢰 관계'는 두 맥락 모두에서 학생들이 언급했습니다. 상호 존중과 신뢰로 특징지어지는 유대감은 신뢰도를 높이거나 낮출 수 있습니다. 

• 일부 학생들은 긍정적인 유대감으로 인해 환자가 학습에 더 많은 관심을 갖게 되고(선의), 더 개방적으로 행동하게 된다고 추론했습니다(신뢰성).
• 그러나 다른 학생들은 긍정적인 유대감 때문에 환자들이 관계의 손상을 두려워하여 개선해야 할 점에 대해 덜 솔직해졌다고 추론했습니다(신뢰성). 

One element of the context, ‘trusting bond’, was mentioned by students in both contexts. A bond, characterized by mutual respect and trust, could both increase or decrease credibility.

• Some students reasoned that their positive bond made patients care more about their learning (Goodwill) and made them dare to be more open (Trustworthiness).
• However, other students reasoned that their positive bond made patients less open about points for improvement (Trustworthiness), because they feared damaging the relationship.

"아마도 그 때문에 왠지 신뢰도가 조금 떨어졌을 것 같아요... 우리는 아주 좋은 관계를 유지하고 있는데, 그가 여전히 감히 엄격할 수 있을까, 말하자면 여전히 감히 팁을 제시할 수 있을까 하는 생각이 들었어요." -St3비임상 
“Maybe that somehow made him a little less credible, that I thought … we have a very good relationship, does he still dares to be strict, so to speak, does he still dare to come up with tips.” –St3nonclinical

피드백 메시지와 이전 경험이 신뢰도 판단에 미치는 영향
How the feedback message and previous experiences affect credibility judgments

맥락의 요소 외에도 피드백 메시지와 환자의 피드백에 대한 이전 경험도 학생들의 신뢰성 판단에 영향을 미치는 것으로 나타났습니다. 피드백 메시지와 관련하여, 학생들은 피드백 메시지가 구체적이고 광범위하며 긍정적인 피드백과 개선점을 모두 포함하고 있다고 인식할 때 환자가 자신의 학습에 관심을 갖고(선의), 개방적이고 정직하며(신뢰성), 피드백 제공에 능숙하다고(유능함) 추론했습니다. 이는 그 반대의 경우도 마찬가지였습니다: 
Besides elements of the context, students reasoning also showed that the feedback message, and previous experiences with patient feedback, affected students’ credibility judgments. With regard to the feedback message, when students perceived the feedback message as specific, extensive, and containing both positive feedback and points for improvement, they reasoned that the patient cared for their learning (Goodwill), was open and honest (Trustworthiness), and that he was skilled in providing feedback (Competence). This also worked vice versa:

"그의 피드백은 대부분 긍정적이었지만 그가 100% 정직했는지는 잘 모르겠습니다. 평가하기 어렵습니다. 그래서 저는 그가 저에게 피드백을 주는 것에 대해 인간으로서 특별히 신뢰할 수 없다고 생각합니다. 그가 피드백에 대해 완전히 정직한지 잘 모르겠습니다."-St6nonclinical(성실성) 
“his feedback was mostly positive and I am not sure if he was being 100% honest. I find that hard to estimate. And that’s why I don’t find him particularly credible, as a person, to give me feedback. I can’t quite sense whether he is being completely honest in his feedback.”–St6nonclinical (Sincerity)

개인적 특성과 관련하여 비임상 환경의 일부 학생들은 과거에 환자 피드백에 대한 긍정적인 경험을 가지고 있었습니다. 이 때문에 환자 피드백의 가치를 더 잘 인식하게 되었고, 따라서 환자를 더 신뢰할 수 있다고 판단했습니다. 
With regard to personal characteristics, some students in the non-clinical context had positive past experiences with patient feedback. This made them more aware of the value of patient feedback, and therefore judge patients as more credible.

"환자의 피드백은 궁극적으로 메시지를 전달하고 싶거나 안심시키고 싶은 사람이기 때문에 환자의 피드백에 많은 가치가 있다는 것을 이전의 경험을 통해 알게 된 것 같습니다. 목표를 달성하고자 하는 사람이 바로 환자이기 때문에 목표를 달성했는지 여부와 그 이유 또는 그렇지 않은 이유에 대해 가장 좋은 피드백을 줄 수 있는 사람이기도 합니다." -St1비임상 
“I do think I have learnt through that earlier experience that there is a lot of value in the patient’s feedback, because the patient is ultimately the person you either do want to convey a message to or you want to reassure. That’s the person you want to achieve your objective with, so that’s also the person who can actually give you the best feedback on whether you achieved that goal and why or why not.” –St1nonclinical

신뢰성에 대한 학생들의 추론을 분석한 결과, 환자에 대한 신뢰성 판단은 여러 가지 상호 작용하는 논거를 종합적으로 고려한다는 사실이 명확해졌습니다. 이러한 주장은 맥락, 피드백 메시지 및 이전 경험에 의해 형성됩니다(그림 1 참조). 부록 C에는 한 학생의 인과 네트워크가 표시되어 있는데, 이 학생은 환자에 대한 신뢰성 판단을 어떻게 구축했는지 보여줍니다. 
Analysis of students’ reasoning about credibility clarified that their credibility judgments regarding patients is a weighing of multiple interacting arguments. These arguments are shaped by the context, the feedback message and previous experiences (See Figure 1). Appendix C displays the causal network of a student, which shows how she built her credibility judgment of a patient.

Patients as Feedback Providers: Exploring Medical Students' Credibility Judgments

PMID: 37064270

PMCID: PMC10103723

DOI: 10.5334/pme.842

Free PMC article

Copyright: © 2023 The Author(s).

새로운 의료인문학(들)과 한국 의료인문학의 자리* (Philosophy of Medicine 2023)
최은경(경북대학교 의과대학 의료인문·의학교육학교실)

1. 서론

의료인문학은 아직 한국에서 생소한 학문이다. 한국에서 의료인문학을 설명할 때 대부분은 이 학문이 낯설고 미지의 학문에 가깝다는 반응이 많다. 하지만 한국에서 의료인문학 중 중요한 분과학문으로 여겨지는 의사학(醫史學, history of medicine)이 의과대학 내에 자리 잡은 것은 만 75년 전인 1947년이다.1) 해방 후 학교를 정비하는 혼란의 상황에서도 의학의 역사를 설명하고 탐색하는 것이 의학교육에서 낯설다고 여겨지지 않았다는 것이다. 

의학이 한국에서 새로운 형태로 형성되어야 할 이 시기에 의사학 (醫史學)이란 학문이 의학 아카데미에 삽입된 방식은 여러 가지로 흥미롭다. 아마도 오늘날 대다수 의사에게도 의학의 역사를 꼭 배워야 하냐는 물음에 대해 명쾌한 답이 나오지는 않을 것이다. 의과대학에서 소화해야 한다고 여겨지는 많은 과목과 비교해서는 더욱더 그러하다. 그럼에도 의사학 과목이 오늘날까지 한국 의과대학에서 많이 가르쳐지고, 일종의 중요한 교양과목과 같이 남겨져 있게 된 까닭은 무엇일까.2) 그것은 인문학이 의학이란 학문에 영향을 미친 바와 여러모로 관련지어 생각하지 않을 수 없다. 서양에서는 중세 대학 때부터 고전과 문헌을 탐구하는 기량이 모든 학문 연구에서 필수였다. 의학 역시 갈레노스를 비롯한 위대한 이론가들의 원전을 배우는 것이었다. 과거에는 역사철학적 문헌을 고찰하는 것과 의학은 별개가 아니었다. 비록 역사적 뿌리는 다르나 오늘날 한의과대학에서 고전 원전을 읽는 것이 교과목으로 남아 있는 것 또한 이러한 관습의 흔적으로 이해될 수 있다.

의학에서 과학적 방법론과 임상 증례 방법론이 급부상하기 시작한 19세기 이후에도 문화와 문헌의 비판적 탐구는 의학의 한 방법론으로 남았다. 베르나르를 중심으로 실험의학 방법론이 등장하고 실험실 내 탐구가 지식 생산 방법론이 되었으나 질병의 과거 모습이 어떠하였는 지는 실험실에서 재현되기란 어려웠다. 문헌의 비판적 검토를 통해서 질병의 역사 지리적 분포를 탐구하는 것은 초기 의학사의 방법론이었고, 이후 학제로서의 의학사가 되었다.3) 한국에서 의학사는 제국대학 의 영향을 받은 식민지 의학 엘리트들의 교양으로 처음 시작되었다고 볼 수 있다. 일제강점기 제국대학에서 학부와 석박사를 마친 윤일선은 해방 후 김두종과 함께 서울대학교 의과대학에 의사학교실을 설립 하고 대한의사학회 창립을 같이하면서 의사학이 의학교육의 분과로 남는 데 기여하였다. 여기에는 그가 교토제국대학에서 형성한 교양주의적 관심이 크게 영향을 미쳤을 것으로 짐작된다.4)

그럼에도 불구하고 한국 의료인문학의 역사에서 오래된 의사학의 역사는 곧잘 누락된다. 이는 학문으로서의 의료인문학이 의과대학 내에서 등장한 이후와 이전의 역사가 단절된 까닭이 크다. 그러나 또 한편으로 한국 의학의 역사에서 의료인문학을 소거시킴으로써 한국 의학의 성장과 의료인문학을 별개로 간주하는 경향과도 관련 없지 않다. 이러한 경향은 한국 의학의 맥락에서 한국 의료인문학의 위치를 사유하기 어렵게 만든다. 또한 더 나아가 의학의 주요한 요소로서 의료인문학의 위상과 역할을 고려하기 난망하게 만든다.

본 글은 다양한 의료인문학의 맥락과 갈래 속에서 한국 의료인문학의 역할을 탐색하는 것을 목적으로 한다. 이를 위해 우선 ‘인문학으로서의 의학’, 의료인문학이 의과대학에서 하나의 학제로 형성되어 온 과정을 추적한다. 특히 전인적 인간 형성을 목표로 하는 인문학 공부 가 타인에 대한 연민과 공감 등을 요청하는 의과학 반성의 요구와 맞닿으면서 의학교육에 강조되었는지를 살펴본다. 이후 1990년대 이후 국내에 급부상한 의료인문학 도입 배경으로서 의학교육의 글로벌라이제이션을 살피고, 이를 의학을 둘러싼 인문학적 요청이라는 측면에서 비판적으로 검토한다. 마지막으로 한국 의료인문학의 위상과 역할을 ‘전문직업성’과 ‘돌봄’이라는 영역을 예로 들며 제언하고자 한다.

1) 1947년 서울대학교 의과대학에서 수립된 의사학교실이 수립된 해방 후 최초로 설립된 의사학 전담 부서이다.
2) 2014년 예방의학회에서 전국 의과대학 의료법규와 인문사회의학 교육현황을 조사한 데 에 따르면 60% 이상의 대학에서 해당 명칭으로 개설되어 있다. 의료법규 및 인문사회 의학 교육개선 특별위원회(2014).
3) 최초의 근대적 의미로 의학의 역사에 관한 서적을 남긴 사람은 커트 스프랭글(Kurt Polycarp Joachim Sprengel, 1766-1833)이었다. 그는 실용적 문헌 고찰을 통해 문 화의 역사로부터 의학의 이론을 추론해 낼 수 있다고 믿었다.
4) 홍종욱(2018), 185-204쪽. 홍종욱은 윤일선이 교육을 받은 구제 고등학교와 제국대학 이 ‘교양주의’의 산실이었고, 그 ‘교양주의’는 ‘학력엘리트의 신분문화’를 낳았다고 설명 한다. 윤일선은 해방 후 서울대학교 의과대학 교수이자 초대 대학원장을 역임하며 서울대학교 의과대학에 의사학교실이 설치·운영하는 데에 기여하였다.

2. 의학교육에서의 의료인문학

“인문학으로서의 의학”은 달리 말하면 ‘의생명과학으로서의 의학’이 급부상한 후 만들어진 거울상이다. 과거 의학은 이론과 의학 간의 연결고리가 강하였다. 하지만 과학적 방법론이 부상하고 주류화되면서 문헌 탐구와 같은 의학의 오래된 인문학적 방법론은 일종의 그림자, 잔여물로 남았다. 스노우가 '두 문화'에서 지칭한 상호 이해 불능한 문화처럼 의과학과 인문학은 상호 다른 두 문화의 지칭처럼 여겨지기도 하였다.5) 그러나 의학에서 인문학적 요소가 완전히 배제된 적은 없다. 도리어, 인문학적 방법론이 과학적 방법론으로 대체되면 될수록 오히려 인문학과 의과학은 어쩌면 더욱 더 긴장된 관계에 놓여 있었 다고 볼 수 있다. 1919년 오슬러가 마지막 대중 강연에서 의과학과 인문학의 '이혼'을 비판했을 때 그는 과거를 히포크라테스와 갈레노스를 아는 것만으로 진료하기에 충분했던 시간으로 회상한다.6) 계몽주의 시대에 접어 과학 방법론이 더욱 많이 번성하면서 의과학 방법론은 오랜 인문학적 권위와 무게가 받아들일 만한지, 과학 이론에 비추어 효과적인지 물었다. 반면 인문학은 도리어 의과학의 방법론에 비추어 인문학의 효용을 묻고 되돌리고자(revival) 하였다. 의학 지식이 점차 세분화되고 교육제도가 격변하고 과학적 방법론이 승기를 잡았던 20세기 전반, 도리어 오슬러와 같은 의사들은 의과학에 대비되는 의학의 오랜 이상은 인문학에 있으며, 의학교육의 핵심에 자리를 잡아야 한다고 보았다.7) 그것은 질병과 병리로 환원되지 않는 인간에 대한 깊은 이해를 바탕으로 한 동정과 공감이 인간을 치유할 수 있다는 이상을 전제로 한 것이었다. 오슬러가 보기에 과학은 상대적으로 냉혹하고, 인간을 전체적인 존재로 간주하지 않으며, 비인간화할 가능성이 높아서 인문학을 갖춘 의학은 이러한 과학의 독성을 치유할 수 있는 해독제와 같은 것이었다.

오슬러 등의 우려 이후 '의료인문학'이 하나의 별도 영역이자 학제 로서 등장한 것은 1990년대로 접어들고 나서이다. 의료를 형용사로 둔 조합어인 '의료인문학(medical humanities)'이 하나의 간-학문적인 학제로서 북미와 유럽을 중심으로 의학교육의 새로운 물결로 도입되 기 시작하였다. 의학의 인문학은 의학의 '비인간화'에 대한 우려, 고령화로 인한 만성 질병 중심의 의료 이용의 시대의 도래 등에 힘입어 의과학에 대한 환희가 잦아든 이후에 본격적으로 중래하기 시작하였다. 물론 1960-70년대에도 인문학에 가까운 학문으로 생명윤리학이란 학제가 새롭게 등장하였다. 이 학제는 주로 기존에는 생각하지 못했 던 탄생과 죽음의 윤리적 문제를 다루었으며, 의료 자원 분배와 인간 대상 연구의 윤리적 이슈 등 주제를 넓혀 나갔다. 또한 에드문드 펠레그리노나 에릭 카셀과 같은 명망 높은 의사-철학자들은 오슬러의 이상을 이어받아 생명윤리학 학제 내외에서 교류하며 '인문적 의사' 에 대한 이상을 논의해 나갔다. 문학 전공자들을 중심으로 개별적인 의료인문학 교육들이 조금씩 이루어지고 서사의학에 대한 관심이 생 겨난 것도 이때라 할 수 있다.

그렇다면, 의료인문학이란 학제가 본격 등장하기 이전인 이 시기에서 다룬 의학 내 휴머니즘, 또는 인간학이란 무엇일까. 펠레그리노는 르네상스와 계몽주의에서 비롯된 휴머니즘의 이상이 의학의 인간적 가치에서도 숨쉬어야 한다고 보았고 합리적이고 과학적인 요소로 자칫하면 이를 눌러서는 안 된다고 보았다.8) 그가 보기에 휴머니즘은 문학적 교육학적 이상이었고, 교육적 인식론적 이상(그리스 어원으로 paideia)과 모든 인류에 대한 공감과 같은 '좋은 느낌'(그리스 어원으 로 philantropia) 두 가지 요소를 갖춘 것이었다. 의학 내 휴머니즘 (humanism in medicine)은 의사가 인식론적으로 언어와 기예를 갖춤과 동시에, 인간으로서의 환자에 대해 의사가 정념적인 감정을 가지는 것 둘 다를 의미하였다. 전자는 자유롭게 계몽된 인간이라면 응당 갖추어야 할 기량이었다면 후자는 객관적 치료라는 단위를 넘어서 인격으로서의 환자가 가지는 유일함을 마주하는 것이었다. 펠레그리노는 전자의 목표를 위해 고전 언어의 습득과 문헌의 독해 등 전통적인 인문학 훈련에 반드시 기댈 필요는 없다고 보았다. 하지만 누구에게도 종속되지 않은 교육받은 자유인으로서의 의사는 비판적으로 현상을 바라보고 사고하는 훈련을 거쳐야 했고, 단지 기술자인 동시대인으로 부터 자신을 구분할 수 있어야 하였다. 

5) Snow(1959)/ 오영환 역(2001).
6) Osler(1919), pp.1-7.
7) Osler et al.(2002).
8) Pellegrino(1974), pp.1288–1294.

펠레그리노가 의학교육의 인문학 필요성을 강조한 데에서 볼 수 있 듯, 의학 내 인문학 전통의 재소환은 20세기 들어서 과학적 기술의 독점과 방법론의 강화에 대한 반발로 제시되었다. 의과학 방법론의 대두는 주로 두 가지 차원에서 기존의 의사상에 대한 위협처럼 여겨졌다. 과학기술에 대한 집착으로 인해 한낱 기능인으로 전락할 것에 대한 우려의 한편으로 환자를 단지 기술의 대상으로 소외시킬 것에 대한 우려가 존재했다. 오랜 기간 의학 내 '인문학'이란 용어가 지칭 하는 바는 때로는 교양인으로서 의사가 지녀야 할 품성이었고, 의사가 가져야 할 인간에 대한 이해였다. 문헌의 비판적 해독을 통한 인 문학적 방법론은 전자를 위한 방편이었고 후자는 고통을 이해하고 동정과 공감을 나누는 인문학적 치유 이상이었다. 그러나 두 가지가 꼭 '인문학'이란 용어로 통합되어야 하는 것인지에 대해서는 불분명한 채로 남아 있었다. 왜냐하면 인문학적 방법론과 인문학적 치유 이상이 꼭 일치하는 것이 아니며, 때로는 갈등적일 수 있었기 때문이다. 펠레그리노 역시 인문학의 특성에서 'paideia'의 요소와 'philantropia' 의 요소를 구분하여 제시함으로써 둘 다 의학에서 필요함을 설파하였 으나, 둘의 목적은 똑같진 않았다. 하나는 의사가 교육받은 젠틀맨이자 사회의 주요 구성원으로서 지녀야 할 역량과 품성을 위해 필요한 것이었고, 다른 하나는 의사가 환자를 대할 때 발휘해야 할 덕목에 가까웠다.

우선 의사가 기능인 이상의 직업인이 되기 위해서 인문학은 우선 기초 교양 교육으로서 의사로서의 성장에 기여해야 했다. 의학교육 개혁에 큰 영향을 미친 플렉스너 보고서를 작성하면서 과학적 탐구 능력을 함양하는 것을 강조한 플렉스너 또한 인문학은 기초 교양 교육으로 필수적으로 전제되어야 한다고 보았다.9) 

9) Doukas(2010), pp. 318–323. 플렉스너는 자신의 보고서를 통해 과학 커리큘럼 중심 으로 미국 의학교육을 재편하는 데에 큰 영향을 끼쳤으나 15년 후 '의학은 오늘날 문화적 철학적 배경을 잃어 가고 있다'라며 후회하였다고 한다. 플렉스너는 의사는 환자 돌봄의 영역에서 특히 인문학적 역량을 갖추어야 한다고 보았다.

그러나 인문학은 교양인으로서의 의사를 준비하는 기반에만 국한된 것이 아니었다. 1984년 펠레그리노는 의학 내에서 인문학을 가르쳐야 하는 이유에 대해 더욱 강조하면서 다음과 같은 이유를 들었다. 10) 의사는 인문학을 동반자적 친구로 두면서

• 1) 환자와의 관계에서 그리고 과학자 사회에서 언어를 읽고 이해하고 판단하는 사고 능력을 교육하는 교양을 얻고 마음을 자유롭게 할 수 있고
• 2) 과학적으로 설명 하거나 측정하기 어려운 현상의 심상(imagination)을 자유롭게 하며
• 3) 인간으로서의 '영혼의 즐거움'을 함양할 수 있었다.

즉, 기초교양인 뿐만 아니라 임상의로 성장하는 데에도 인문학은 임상의로 성장하는 데에 없어서는 안 되는 지속적인 자양분이 될 수 있었고, 그 성장 과정에서 더욱 풍성해질 수 있었다. 세 가지 모두 환자의 고통이라는 미망 한가운데에서 의사가 한 명의 계몽된 자유로운 영혼으로 살아갈 수 있는 해결책이었다.

인문학이 의사의 성장에만 도움을 줄 거라 믿은 것은 아니었다. 초기 의료인문학자들은 실천적 영역에서 인문학은 환자를 단지 기술의 대상으로 축소하지 않고 환자의 고통의 의미를 해석하고 포용하는 것을 도울 거라 보았다. 인문학적 교양에 대한 강조가 꼭 환자에 대한 이해를 높이리라는 것에 대해 의문을 제기할 수 있다. 특히 인문학적 교양에 대한 강조가 단지 자신들만의 엘리트주의적 취향과 이해로만 귀결된다면 공감 등의 덕성을 강조하는 것이 무의미할 것이다. 이것은 '인문학(humanities)' 또는 '인문주의(humanism)'란 단어에 내포 된 긴장이기도 하다. 오래전 로마의 시세로(Cicero)가 인문과 공부라 는 용어를 결합한 소위 liberal arts, "studia humanities"라는 인문학 을 설파한 이래 인문학은 교육의 이상으로 자리 잡았다. 하지만 paideia와 philantropia가 같은 인문학(humanities)에 묶일 수 있을지에 관해서는 고대부터 의문의 여지가 있었다.

• 이를테면 로마 저술가 아 울루스 겔리우스(Aulus Gellius)는 humanitas와 philanthropia의 결합이 잘못된 해석이라고 주장했다.11)
• 독일 교육철학자 프리드리히 니데 머(Friedrich Niethammer) 역시 시세로의 인문학 개념을 재발견하면 서 제2의 인문주의(humanism)운동을 불러일으켰으나 동료 시민의 교양을 부흥시키는 박애주의 교육(philanthropic education)에는 반대했다.12)
• 그럼에도 불구하고 교양으로서의 인문학의 특징이 희석되면서 오늘날 인문주의는 로크와 루소의 교육의 이상, '인간에 대한 사랑', 즉 박애주의적 교육의 의미에 더 무게를 두는 것으로 이해된다.

서구의 역사에서 교육과 의술은 박애주의라는 전통을 공유한다. 특히 의료에서 각종 인간에 대한 아가페적 헌신, 박애주의적 전통에 대 한 강조는 의사-환자 관계 속 치유(healing)라는 이상을 소환한다. 직업인으로서의 의사가 이러한 치유의 이상과 얼마나 긴밀하게 결합할 수 있을지는 쉬운 물음은 아니다. 궁극적으로 신으로부터만 가능하다고 여긴 치유의 이상을 세속 인간의 몫으로 넘기는 순간 긴장은 피할 수 없을지도 모른다. 펠레그리노를 비롯한 의학-인문학의 선구자들은 신이 사라진 시대 의술의 모럴은 의사-환자 관계 속에 있다고 보았다. 모럴은 치유하는 관계로서 환자-의사 관계가 내포하는 본질적 구속에 가까웠고, 의과학만으로는 밝히기 어려운 성질을 갖고 있었다.13) 의과학 방법론에 대한 지나친 강조는 치유하는 관계로서의 환자-의사 관계가 소외될 가능성이 있는데, 특히 고통에 대한 적절한 이해력이 훼손될 수 있었다. 고통은 단지 생물학적 견지에서 한 사람의 유기체로서의 조화가 실패하는 것뿐만이 아니었다. 유기체로서의 조화에 별 이상이 없더라도 고통은 겪을 수 있었다. 신체적 고통을 넘어 고통은 한 사람의 자신의 인생에서 상실과 훼손의 위협에 노출됨을 의미하기 때문이었다. 카셀은 의학교육에서 인문학의 장소를 물으면서 과학으로 국소적이고 제한된 이해만으로는 환자가 가져오는 기대, 이해, 판타지, 의미, 공포, 두려움을 직면할 수 없고 온전히 이해하기 어렵다고 보았다.14) 의료인들은 계속 환자의 고통과 죽음을 마주할 수밖에 없다. 이를 받아들이는 방법은 인간의 언어를 다루고 소화하고 언어 이면을 다룰 수 있는 능력을 통해서이다. 즉, 인문학적 이해와 능력은 고통에 관한 과학적 탐구와 개념화를 넘어선 의미를 탐지하고 숙고하 는 데에 도움을 줄 것으로 기대되었다. 

10) Pellegrino(1984), pp. 253-266
11) Adler(2020).
12) Becker and Becker(1992). p.801.
13) 펠리그리노는 임상의학의 내재적 모럴(internal morality)는 아리스토텔레스식의 ‘좋음’의 목적 속에 내포되어야 하며, 결과주의적 목적과는 구분된다고 본다. 그리고 이것이 의료전문직 윤리의 근간이라고 주장한다. Pellegrino(2011a), p.63 참조.
14) Cassell(1984).

3. 서구의 의료인문학 교육 등장과 글로벌 의료인문학, 한국 의료인문학

영국과 북미 등지에서 1990년대 들어 의료인문학이 일종의 새로운 물결처럼 등장하였을 때 앞에서 언급한 의료인문학 교육의 초기 테제 모두를 다루고 있었다고 보긴 어렵다.

• 1972년 문학 전공자가 펜실베이니아 의과대학 교수로 처음 임명된 이후 북미에서는 문학 전공자들 이 주도하여 <문학과 의학> 붐을 주도하였고 의료인문학을 대표하는 흐름으로 자리 잡았다. 이 당시 의료인문학은 의사들의 감성적 성장과 환자의 질환과 고통을 하나의 스토리로서, 서사로서 이해하는 것을 목적으로 하였고, 사회적 변화와 그 속의 의사의 위상 변화는 좀 더 다른 이야기였다.
• 1990년대 들어 환자 중심 권리의 등장과 의료의 시장화, 관료화 등의 변화 속에서 의료계에서도 기존의 견고했던 교육받은 젠틀맨이라는 의사의 위상이나 그의 가부장적인 권위가 쇠퇴하기 시작하였다. 의사라는 전문직업성 교육이 새롭게 등장하였고, 변화하는 사회에 능동적으로 대응하는 전문가 형성을 목표로 하였다. 펠레그리노 등이 도덕 공동체로서의 의사 직업공동체를 강조하고 전문직 관계의 덕목을 촉구하였을 때 이는 의료인문학 교육의 얘기에만 국한된 것이 아니었다.15) 미국의 전문직업성 교육 주창은 전미 의과대학 학장협의회, 졸업 후 의학교육 인증위원회, 미국 내과의사회 등 에서 이루어졌으며, 근본적으로 이들 의료계가 사회와 맺고 있는 책무와 깊게 관련지었다.

국내의 맥락은 좀 더 다르다고 보아야 할 것이다. 한국 의과대학에 서 의료인문학 교육이 어떻게 서구와 다른 영역들을 포괄하게 되었는 지에 관해서는 권복규, 김택중의 글에서 잘 다루고 있다.16) 의사학이란 오래된 학제가 있었지만, 한국에서 의료인문학 교과목이 본격 소 개된 것은 2000년 의사 파업 이후였다. 처음으로 단체 행동에 나서면서 의사들은 소위 '사회화'의 과정을 겪었고, 전문직으로서의 의사의 힘을 각성하였다. 인문학 교육은 사회와의 '소통'의 측면에서 강조되었다. 이는 의료계가 사회로부터 고립된 측면을 탈피하고 사회에서 재차 리더십을 발휘하는 데에 도움을 줄 수 있을 것으로 기대하였다. 과거 미국에서 교양교육을 습득한 학생들이 의과대학에 진입함으로써 전문직으로서 지위를 공고히 하는 데에 도움을 줄 수 있을 것이라는 기대가 있었다면, 다시 인문학 교육을 통해 사회에 대한 이해와 의사 소통 능력이 향상될 수 있을 것으로 여겼다.

그러나 인문학적 이해와 교양교육의 토대 위에 충분히 쌓이지 않은 채 한국 의학교육에 도입된 의료인문학 교육은, 그동안 생소했던 윤리와 인문학에 관한 갖가지 교육과정이 의과대학에 난무하는 결과로 이어졌다. 의료인문학은 기존의 의료와 사회에 관한 교육을 담당해 왔던 예방의학, 의료관리학 등의 학제와의 구분이 불분명한 채로 '인문사회의학'이란 용어로 뭉뚱그린 채 회자되었다. 그리고 20년 후 또 한 번의 거대한 의사 파업이 일어나고 의료시스템과학이란 새로운 교 육과정들을 도입하려는 움직임이 커지면서 인문학 교육은 또다시 자신의 존재 의미를 물어야 할 필요에 봉착되었다. 즉, 주지하다시피 서구와 달리 한국의 의료인문학교육은 의과학에 대한 반성과 그걸로 소급되지 않은 의학의 가치를 강조하는 일환으로 도입된 것이 아니었다. 인문학적 요소가 별개화되지 않았던 과거 의학교육에 대한 오래된 기억을 가지고 도입된 것도 아니었다. 그것을 도입한 이들은 '특별한' 고급인재이자 전문직업인으로서의 의료인이 될 수 있기를 희망하였다. 한국 의사들은 노동자성, 즉 일종의 노동자 정체성으로서 파업을 수행하였으나 그 결과로 노동자성과 다른 전문직업인 교육으로서 의료인문학 교육을 도입하였다. 그래서 한국의 의료인문학 교육은 의과학 방법론 강화에 따른 인간 가치의 소외라는 서구의 테제보다는 주로는 의료계에 대한 정부의 인정과 리더십에 대한 불만에 초점을 둔다. 그리고 과학 이후 또는 과학 외부에서 학문으로서의 의료인문학이 지니는 특수성-즉, 환자의 관심사나 환자의 이해를 고려하며 의사-환자 관계의 가치를 다루는 특수성이 그다지 많지 않다. 한국 의학과 의료계에서는 소위 의과학 중심성에 대한 반성과 한계라는 서구 의료인문학의 주요한 테제가 주류가 되지 못한다.

하지만 이를 한국 의료계의 협소한 이해 때문이라고 국한하는 것은 구조적 측면을 소거한 또 다른 타자화의 방식에 지나지 않을 것이다. 주목해야 할 점은 오늘날 의생명과학이 글로벌화가 된 한편으로 의료 인문학 역시 글로벌화가 되었다는 점이다. 글로벌화된 의생명과학의 지식 생산과 교환시스템에서 의료인문학은 크게 논외가 아니며, 전세계적 의학교육인증 시스템에서 의료인문학은 "관련 행동 및 사회과학 영역(relevant behavioural and social sciences)"으로 다소 애매하나 주요한 인증 기준으로 자리잡고 있다.17) 여기서 인문학이라고 명시되어 있지 않는 데에는 의료인문학의 가치에 대해서는 인정되나 그것이 글로벌 의학교육의 표준이자 역량으로 정의되기에는 모호함과 어려움이 있기 때문이 아닌지 의심된다. 의학교육의 글로벌 표준화의 움직임은 의생명과학 기술이 글로벌화되고 그에 따른 보건·의료인력 및 환자, 자원의 이동이 심화하면서 글로벌 보건(global health)이 중요한 화두로 제시되는 데에 비롯된다.

• 다양한 자원의 환경 속에서 보건인력들은 기존의 의사, 간호사, 기타 치료사 등의 인력 양성 구분을 넘어선 역량 중심 양성에 기반을 둔 협력을 요구받으며 의사소통 및 문화적 역량, 윤리적 행동능력 등을 키울 것을 요구받는다.18)
• 그리고 글로벌 보건 인력들이 개발되어야 할 역량으로 "유연성, 적응성, 문화적 감수성, 간-문화적 소통 역량" 등이 제시되면서 글로벌 보건 인문학 영역 또한 탐색에 들어서기 시작한다.19)
• 최근에 한센(Narin Hassan) 등은 COVID-19를 계기로 글로벌 보건 인문학이 전환기에 들어섰다고 주장하며 20) 글로벌 보건의 하위 개념으로 글로벌 보건 인문학이 위치하는 것이 아니라 보건 인문학의 하위 개념으로 글로벌 보건 인 문학이 위치해야 한다고 주장한다.

그러나 개념적인 바람직함과 별개로 오늘날 의료인문학 또는 보건인문학(health humanities)이 글로벌 보건만큼 영향력 있는 개념이 되었다고 보기는 어렵다. 의료인문학의 글로벌화는 필연적으로 의과학기술을 수련하고 적용되는 방식과 지식 생산방식이 더 이상 하나의 전통과 양태에 국한되지 않음을 보여준다. 전세계적으로 기능인으로서 직업인으로서 글로벌 보건을 뒷받침하는 의사 직업군은 "관련 행동 및 사회과학 지식" 역시 습득하며 글로벌 세계시민으로서 일차의료 역량을 수행할 수 있어야 한다. 글로벌화의 지평에서 대두된 의료인문학의 가치는 오늘날 모두에게 건강을 추구하며 초국가적 협력을 강조하는 글로벌 건강 레짐과 별개로 사고하기는 어렵다. 그것은 각국의 의학교육의 전통과 인문학교육의 전통이 어떠했는지, 전문직업성의 전통이 어떠했는지와는 큰 관련이 없다. 로컬의 특수성은 자원의 격차와 문화적 차이 속에서 주로 거론되며, 의료인문학 교육의 비전은 글로벌 건강 세계 속 시민으로서의 비전과 좀 더 관련이 있다.

15) Pellegrino(2011b).
16) 권복규(2022); 김택중(2022).
17) World Federation for Medical Education(2020).
18) Frenk(2010), pp.1923–1958.
19) Stewart & Swain(2016), pp.2586–2587.
20) Hassan & Howell(2022), pp.133–137.

그러므로 국내 의료인문학 교육의 현황을 논하면서 서구의 의료인 문학의 전통에 가닿지 않음을 논하는 것은 일견 수긍할 만하나 맥락을 올바르게 이해한 것이라고 보기는 어렵다. 주지하다시피, 한국 의과대학이 공고한 기존의 교실 기반 의학교육을 넘어서 의료인문학 교육을 대대적으로 도입한 데에는 1990년대 중반부터 본격화된 한국 의학교육인증원의 의과대학 인정 평가, CanMEDs, 세계의학교육연합회 (World Federation of Medical Education, WFME)를 위시한 글로벌 보건의료교육기관 인증 체계의 도입에 있다.21) 의학교육이 글로벌 거버넌스 체계에 편입되면서 의료인문학의 도입 역시 강화되었다. 그러므로, 오늘날 건강 레짐 속에서 로컬의 의료인문학은 글로벌 의료인 문학의 일부로 기능할 수 있기를 기대받는다. 글로벌 건강 레짐 속에서 오늘날의 의사는 로컬의 '현장 속에서(in)' 근무할 수 있는 인력으로서 로컬의 '옆에서(by) 로컬의 요구를 다룰 수 있는' '글로벌 관점' 으로 훈련받기를 요구받는다. 글로벌 건강 레짐 속 의학교육은 경제성과 이타성을 탑재할 것을 요구받는다. 22) 그러므로, 한국 사회를 주도하는 인문학적 소양을 갖춘 고급의 의사 인력을 양성할 필요가 있 다는 엘리트주의적인 기대는 글로벌화된 의학교육의 맥락에서는 실현되기 어렵다. 한국 의료계가 응당 한국의 의료 전통을 이해해야 하고 새로운 의료인문학 전통, 어쩌면 새로운 의학교육 및 교육의 전통을 쌓아가야 한다는 부름은 존재할 수 있으나, 적어도 최근 한국 의과대학에 도입된 의료인문학은 그런 맥락에서 도입된 것은 아니다. 그것은 한국 의사가 한국의 현장이란 전통 속에서, 그리고 전통을 비판적으로 사유하며 전통 옆에서 일할 수 있기를 요구하나 한국의 전통을 새롭게 창의적으로 건설할 것을 요구하지는 않는다. 다른 글로벌 세계화의 요구가 그러하듯, '창의적으로' 지향되는 바는 글로벌 의료 시민이며, 한국의 의료 전통이 아니다.

21) 2000년대 이후 의과대학 의학교육 평가인증을 주도해 온 한국의학교육평가원에서는 세계의학교육연합회의 2015년 기준을 참고하여 2017년 ASK2019(Accreditation Standards of KIMEE 2019)를 개발, 평가 인증에 활용하기 시작하였다. 이 때 세계 의학교육연합회의 2015년 기준에 걸맞게 평가항목에 의료인문학 항목을 별도 삽입하 여 ‘의과대학은 의료인문학 교육과정을 운영한다’를 평가하고 있다. 다만 의료인문학 은 “행동과학, 사회과학, 의료윤리, 의료법규 등을 포함”한다고 정의하여 의료인문학 의 본래적 의미와 맞지 않는다는 비판이 존재한다.
22) Prideaux(2019), pp.25–31.

4. 글로벌/로컬의 긴장과 비판적 의료인문학의 가능성

이쯤 되어 의료인문학이 꼭 글로벌화의 요구에 복무해야 할 것인지에 대해 물음을 던질 수 있을 것이다. 북미를 중심으로 시작된 CanMEDs 접근이나 World Federation of Medical Education (WFME)의 의학교육 인증 흐름은 정확하게는 의학교육의 경제적 비용 절감과 분산적 배치, 그리고 각국의 의사 지망 엘리트들의 초국적 훈련을 가능하게 한다.23) 보건의료의 세계화라는 시대적 흐름은 거스를 수 없다 하더라도 그것이 초래할 결과가 글로벌 복지의 증진일지는 물음을 던질 수 있다. 그것은 로컬의 의료 수요를 논하지만 그를 통해 훈련받은 로컬의 엘리트가 그에 복무하지 않게 만들 수 있으며, 과거의 서구 의학교육 전파의 예처럼 광범위한 두뇌 유출로 이어질 수 있다. 사회적 책무성 교육이 글로벌 의학교육 인증의 주요 기준이나 그 결과 양성된 의사는 로컬의 의료 수요에 복무하는 책무성 있는 의사가 되기보다는 해외의 의료 수요의 흐름에 따르기 쉽다. 더 나아가 이들은 더 의료 취약 지역의 수요에 따른 인력 배치에 저항한다. 이는 공공의대 설립 움직임에 격렬히 저항했던 한국의 의사 파업에서도, 오스트레일리아의 의료인력 배치 문제에서도 전세계가 반복적으로 직면하고 있는 문제이다.

의학교육의 글로벌화에 직면해서 그것이 과연 현재 의료가 봉착한 문제를 해결하고 로컬의 의료 수요를 충족할 수 있을지에 관해서는 다양한 비판을 할 수 있을 것이다. 한 가지는 현재 의학교육을 주도 하는 역량 기반 교육이나 표준화된 글로벌 교육 방식이 과연 오늘날 의료가 봉착한 문제의 해결에 바람직한지 비판하는 것이다. 쿠마가이 가 잘 지적하듯, 역량 기반 교육(competency-based learning)은 의과학 기술에 대한 단순한 기술 전달(technical knowledge) 에서 벗어나 있다는 점에서 더 우월한 것처럼 여겨지나, 사실상은 지식 습득의 한 가지 방법만을 고수하는 방법이다.24)

• 역량 기반 교육은 역량을 결과 이자 성과로 객관적으로 측정하고, 계량화하고, 표준화하는 것을 목표로 한다. 이 교육은 전문직의 이해와 행동의 복잡성과 미묘함, 개개인 의 고유함과 독특함을 무시하고 그 결과를 수치로 환원한다고 비판받는다.
• 그뿐 아니라 의료, 그리고 의료인이 사회와 맺어 온 관계를 알고, 이해하고, 관계를 새로이 맺고자 할 때 필수적인 개별 개체들과의 무수한 상호작용의 맥락과 과정들을 소거한다. 단순한 상처의 봉합이나 술기의 재현은 객관적으로 측정 가능하다. 환자를 대할 때 공감의 표현을 하고 위기 상황을 해결할 수 있는 능력 역시 가능할 수 있다.25)
• 그러나 복잡한 사회적 환경 속에서 조건을 숙고하고 자신의 가치를 실천적으로 지켜나가는 방법, 한 사람의 전문가이자 시민으로서 의 삶을 영위하고 관계를 맺는 방법을 글로벌의 관점에서 객관적으로 측정하는 것은 어렵거나 불가능하다.
• 쿠마가이는 역량 기반 학습이 의료인이 될 수 있는 다양한 앎의 방법(ways of knowing)들을 담아 내지 못한다고 주장한다. 26) 이는 오늘날 의학교육이 자율적으로 스스로를 성찰하고 규제하며 가치를 적용할 수 있도록 전문직업성과 윤 리를 함양하는 것을 목표로 함에 있어 치명적이다.

23) Prideaux(2019). pp.25–31.
24) Kumagai(2014), pp.978–83.

또 하나는 글로벌화된 시선이 로컬의 의료 수요를 충족하고 글로벌 건강 평등에 기여할 수 있을지를 질문하는 것이다. 블리클리가 잘 지적하듯, 글로벌 의학교육에서 높게 평가하는 문제 중심 습득법, 성과 중심 교육 등의 교육방법론은 자율적 개인을 최고로 하는 서구의 개인주의를 숭앙한다. 그리고 그것이 로컬의 의료 문제를 해결할 수 있을지 거의 질문하지 않는다.27) 때때로 이러한 서구식 교육 문화는 이러한 교육 방법을 체내화한 로컬의 상층 계급 시민들에게 더 부합하며 로컬의 의료 갈등을 더욱 심각하게 겪을 토착 계급-빈민들의 문화를 타자화한다. 로컬의 의료 질 문제 이면의 의료 자원 교환의 불평등과 의료 붕괴의 양상을 질 좋은 인력 개발의 문제로 가린다. 그리고 의학교육의 질이 높은 것으로 숭앙받는 미국의 의료 질이 그렇지 않다고 치부되는 일본, 한국 등의 나라의 의료보다 효과적이고 효율적이지 않은지 질문하지 않는다. 그 결과 신자유주의 이후 남미, 중앙 아시아 국가들에서는 다양한 의료 붕괴의 현장과 높아진 의료 질 인증 기준이 공존하는 모순을 경험한다. WHO나 북미-유럽의 의학교육 인증 기구 등 다양한 국제 단체들이 의료 붕괴 후 개혁 과정에 관여 하며, 로컬의 의료와 의학교육이 글로벌 인력 기준에 맞추어 재편될 수 있기를 기대한다.

한국의 의료인문학의 도입은 의학교육의 글로벌화 맥락 도입과 무관하지 않다.28) 그러나 의료인문학 자체가 이들 문제를 무비판적으로 수용할 수 있을까? 카셀은 의생명과학이 환자의 증상과 고통을 객관화되고 표준화된 과학기술의 언어로 치환함으로써 의사가 환자의 고통 문제를 헤아릴 수 없게 만든다고 비판하였다. 유사하게, 로컬의 의료 부족과 고통을 글로벌 기준에 따라 평가하고 재단하는 것은 이들 문제 이면의 사회 문화적 맥락들을 소거하고 이해할 수 없게 만들 수 있다. 의학교육의 글로벌화 요구는 로컬의 의료 문화를 외부의 기준에 맞추고 순응하게 만든다. 그것은 로컬의 의료들이 얼마나 스스로의 요구와 고통에 민감하게 반응하고 해결하고자 하였는지를 담아내지 않으며 인식론적으로 소거한다. 의료 속에 공존해 왔으되 지표화 되기 어려운 돌봄은 더더욱 포착하지 않는다.

25) 하지만 『병든 의료』의 저자 오마호니는 의료인문학의 공감력 강조를 비판하며 의료인문학이 의사-환자 관계 사이의 소통 기술 등을 평가하고 가르칠 수 있다고 주장하나 실제로는 사적이고 신비스러워서 가르칠 수 없다고 주장한다. 그의 공감 교육 비판 은 경청할 만한 부분이 많다. O'Mahony(2020)/ 권호장 역(2022), 281-299쪽.
26) Kumagai(2014), pp.978–983.
27) Bleakley(2008), pp. 266–270.
28) 물론, 글로벌화 흐름이 거세지기 이전에 한국 의료의 모순 속에서 의료인문학의 움직 임을 미리 찾고 희구했던 한국 의료계 주체들을 삭제해서는 안 된다. 그들의 고민은 소중한 씨앗이 되었다.

의료 속의 의료인과 환자들의 주체성을 탐색하고 '비판적 창조'를 지향하는 의료인문학은 이러한 경향을 비판적으로 묻는다. 물론 의료 인문학이 내재적으로 탈식민적 요청에 부응한다고 단정 짓기는 어렵다. 전술하였듯이 의료인문학은 의료가 보다 환자 중심적으로 환자의 요구에 민감하게 반응할 수 있어야 한다는 요청에 따라 도입되었다. 그러나 한국 사회에서 어떠한 행위가 환자 중심적으로, 민감하게 반응하는 행위인지에 대한 내용적 이해는 아직 불충분하다.

• 현재 한국 에서 의과대학 의료인문학 교육 내용 대부분을 채우는 의료윤리는 서구의 기준인 4원칙-자율성 존중의 원칙, 선행과 악행 금지의 원칙, 정 의의 원칙 등을 제시하며 이들 원칙에 부응하는 것이 보다 윤리적이거나 환자 중심적이라고 믿는다.29) 그러나 이는 환자 중심성을 환자/ 가족의 의사를 형식적으로 확인하는 절차로 치환하는 경향으로 나타난다.30)
• 또한 초기에 서구의 의료인문학 학자들이 이상으로 생각했던 인간적인 의사상이 서구의 교육받은 중산층 엘리트에 가깝다는 점 역시 무시할 수 없다. 고전적 의료인문학은 인간 중심적 전통에 기대면서 전인성(全人性)을 희구하는 근대 인문학을 유산으로 삼는 경향이 있다.31) 이는 오늘날 인류세 시대를 맞이하여 동물, 무생물 등 비인간 의 존재를 적극 포용하려는 최근의 인문학의 반성(탈식민주의 이론, ANT, 신유물론 등)을 도외시하기 쉽다.
• 이러한 양상을 보면 의료인 문학의 도입은 서구에서 출발한 이상적인 인간상-인문학적 질문과 규 범을 추종하는 것처럼 보인다.

29) 정의의 원칙은 환자중심성 보다는 의료자원 분배 원칙과 관련이 있어 결이 다르다.
30) 강지연(2021), 144-169쪽.
31) 국내에 의료인문학을 종합적으로 소개한 황임경은 현재 의료인문학이 의학의 호르몬 역할을 하며, 그것은 의학의 휴머니즘 전통에 기댄다고 설명한다. 황임경(2021), 482 쪽. 이 경우 의학의 본래성이란 무엇인가에 대해 고민하지 않을 수 없을 것이다.

과연 의료인문학은 외부의 규범에 대한 부응 이상의 것이 될 수 있을까? 서구에서는 그간 의과대학 내에 성공적으로 안착한 의료인문학을 넘어선 새로운 의료인문학의 흐름이 제기되고 있다.32) 현재 제기 되고 있는 비판적 의료인문학(critical medical humanities)/건강 인문학(health humanities) 등의 새로운 의료인문학들은 이러한 의료인문학 내부의 긴장을 인식한다.

• 비판적 의료인문학은 주로 의료의 현장 을 다양한 주체들의 얽힘으로 확장시킨다. 의료인문학이 과거 인간중 심적으로 정립해 온 전통적인 구분에 대한 비판적 탐구가 비판적 의료인문학의 주요한 테마가 된다.33) 비판적 의료인문학이 최근의 비판 이론, 퀴어 이론, 장애학 연구, 신유물론 등의 흐름에 기대어 전통적인 의료/비의료/의생명과학의 구분과 규범성에 좀 더 집중한다면,
• 건강인문학은 의과대학의 의료인문학을 넘어선 확장을 시도하는 학문이다. 그것은 그간 의사 양성에 초점을 둔 의과대학 의료인문학이 다양한 영역의 건강 관련 주제와 관련된 인문학으로 확장되길 시도한다. 건강과 보건의료를 둘러싼 다양한 학제들의 시도들을 민주적으로 담아내고자 한다.34) 건강인문학의 초점은 그간 의료인문학의 테마였던 인문학적 의사-됨을 넘어서 건강/의료의 인문학적 의제를 확장하고자 하는 데에 있다.

32) 물론, 이들 '새로운' 의료인문학(들)은 주로 영국, 유럽을 중심으로 의과대학 밖에서 진행 중이란 점은 언급해야겠다. 의료인문학을 삽입한 커리큘럼의 전범이 된 미국에서도 의료인문학은 의과대학 커리큘럼을 둘러싼 거대한 전쟁 가운데에 자신들의 효용성을 입증하기 위해 분투 중이다.

33) 비판적 의료인문학을 적극 제기한 비니(Viney) 등은 학문의 특징을 다음과 같이 정의 한다.
(i) '의료'의 현장과 범위를 임상적 만남 이상의 것으로 넓힌다.
(ii) 단순히 건강과 질병의 경험과 맥락에만 집중하는 것이 아니라 다층적 차원의 구성을 인지한다.
(iii) 비판 이론, 퀴어 이론, 장애학 연구, 액티비스트 및 연관 분야와 밀접하게 연관을 맺는다.
(iv) 예술, 인문학, 그리고 사회과학이 임상 그리고 생명과학의 대척점이 아니라 '의생명과학 문화'와 생산적으로 얽혀 있는 지점을 인식한다 
(v) 새로운 형태의 간학문적, 부문교차적 협력에 기여한다. Viney(2015), p. 2-7.

34) 건강인문학의 흐름을 주도하는 크로포드(Crawford) 등은 건강인문학이 예술과 인문 학에 대한 간학문적, 포괄적, 응용적, 민주주의적, 그리고 액티비스트적 접근을 채 택하는 학문이며 ‘의료인문학’에서 주변화된 기여들을 적극 수렴한다고 설명한다. Crawford(2010), pp.4–10.

이들 '새로운' 의료인문학이 제기된 배경과 지향하는 바는 조금씩 다르다. 하지만 이들 의료인문학이 그간 의과대학 내에서 좁은 의미의 규범화된 의사 양성과 그들의 역량 상승에 목표를 두었던 기존의 한계를 넘어서고자 함은 분명하다. 전지구적인 의과학기술 전파와 영 향력 강화, 그리고 건강 레짐의 형성 속에서 건강과 의료는 모두의 삶, 그리고 인간-됨의 문제에 직접적 관련을 맺는다. 오늘날 건강과 의료는 각 개인들이 세계와 관계 맺는 창구이며 인식론적 토대이다. 인공지능기술과 뇌과학기술의 발전에서 보듯이 전통적으로 인간의 것으로 여겨진 영역 역시 의과학기술의 대상이 되고 있어 이를 계기로 휴머니즘의 몰락, 네오휴머니즘, 포스트휴머니즘의 부상이 점쳐지기도 한다. 이에 대해 새로운 인문학은 '인간'을 위기로부터 구원하고 재설 정하는 것을 목표로 삼지 않는다. 대신 건강과 의료를 둘러싼 의사/일반인, 건강/비건강, 인간/기술 등의 전통적인 위계화된 구분이 흔들리 는 시점에 서서 그간의 인식론적 위계에 저항한다. 그것은 의과학기술이 비인간적이라는 그간의 인문학자들의 투덜거림과는 거리를 둔다. 대신 그동안 글로벌 건강 레짐에 관계맺고, 협상하며 저항하는 웅얼거림과 목소리들을 읽고 사유의 자원으로 삼는다. 의사 중심의 의료와 임상 중심 적용을 넘어선 민주적 관계 맺기의 길을 탐색한다.

예를 들어 건강 문해력(health literacy)의 문제를 생각해 보자. 건강 문해력은 오늘날 공중보건과 건강증진정책에서 핵심적인 결정 요인으로 이해된다. 흔히들 건강 정책 담당자들은 건강 문해력의 증진이 낮은 언어 능력과 의사소통 능력, 즉 '무지(illiterate)'로 인한 장벽 을 낮추고 대중들을 건강 증진을 위한 길로 인도할 것을 기대한다. 그러나 건강 문해력은 의사가 생각하기에 바람직한 방향으로 정보를 이해할 능력으로 환원될 수 없다. 혹은 기초적인 의료 서비스를 이용하는지 여부로 판단될 수 없다. 무지한 대중이 극복해야 할 몫으로 치부될 수 없다. 건강 문해력은 의학 관련 정보들을 자신의 상황을 고려하여 맥락화하고 자신의 결정으로 만드는, 자기 성찰력을 갖추어야 한다. 정보가 놓인 콘텍스트를 고려하고 수많은 정보의 신뢰력을 검증하며 그것을 의사, 그리고 건강 정보의 세계와 소통할 수 있어야 한다. 그리고 자신의 역량 한계 내에서 선택할 수 있어야 한다. 루비 넬리(Rubinelli)는 건강 문해력이 아리스토텔레스의 지식 분류에 따른 실용적 지혜(practical wisdom), 즉 실천지(智, phronesis)여야 한다고 주장한다.35) 그에 따르면, 건강 문해력은 외부의 평가에 따라 건강 목 표-준수 여부로 평가되지 않는, 주체의 정보에 관련된 태도로 이해될 필요가 있다. 이러한 건강 문해력의 문제는 의료에 관한 지식들을 이해하고 역량을 갖추고 결정, 행동하는 문제가 더 이상 의사만의 것이 아님을 보여준다. 건강의 자기 관리, 자기실현이 더욱 중요해진 오늘 날 의료는 일반인들에게도 하나의 기술이자 실천이 된다. 인문학적 능력 함양과 주체적 해방은 일반인에게서도 중요한 과제가 된다. 의료인문학이 좋은 의사-되기에만 국한시키지 않아야 한다는 새로운 의 료인문학(들)의 요청이 설득력을 얻는다. 

물론 좋은 의사-되기에 의료인문학이 얼마나 기여할 수 있는지도 충분히 검토되지 않은 한국 사회에서 이들 새로운 의료인문학(들)이 얼마나 유의미할 수 있을지 회의적일 수 있다. 일례로, 한국에서 의료 인문학을 선도적으로 탐색한 황임경 등은 이들 건강인문학 및 비판적 의료인문학이 질문하는 문제들의 유의미함을 긍정하지만 해외 의료인 문학 소개의 일부로 국한시킨다.36) 오랫동안 한국 사회는 이공계의 공부는 단지 지식-기술의 것으로, 인문계의 공부와는 별개로 여겨져 온 탓에, 의료인문학은 여전히 낯선 조합이다. 인성 교육 등 태도에 대한 교육과 함양은 오랫동안 교육이 도구적 단편적 지식의 습득에 치중한 현실에서 부차화되어 왔다.37) 의대생 윤리 공부에 대한 회의적인 시각 또한 의과대학 내에서 여전히 풀어야 할 숙제이다. 지식적 요소뿐만 아니라 실천적 요소가 의학교육에서 중요하게 자리매김해야 한다는 요청도 아직 낯선 상황에서 태도를 교육을 통해 함양한다는 것은 교육에 대한 기존의 권위의 붕괴와 맞물려 더욱 어렵게 느껴진다.

35) Rubinelli(2009), p.307-311.
36) 황임경(2021), 30-32쪽.
37) 정창우(2010), 1-33쪽.

그럼에도 한국 사회에서 기존의 의료인문학 뿐만 아니라 새로운 의료인문학(들)이 기여할 수 있는 바는 존재한다. 새로운 의료인문학 (들)은 한국의 식민주의적∙후기 식민주의적 발전국가 경험을 직시한다. 그것은 한국 사회의 의료가 놓인 맥락들-예를 들어, 과도하게 기 중심적이고 침습지향적이며 단기 효과 중심적인 맥락들을 인식하게 해준다. 오늘날 한국 사회의 의료가 서구로부터 이식되었다는 단순한 이해, 그리고 서구와 비서구를 단순히 이분화하는 이분법을 지양 할 수 있게 도와준다. 그리고 한국의 의료가 한국의 물질 문화를 배경으로 하는 부분을 살피며, 한국의 의료 문화를 발전주의적 성공 신 화에서 벗어나 낯설게 보도록 촉구한다. 이를 통해 환자와 의사 등 다양한 의료 주체들이 의생명과학 문화와 비판적으로 관계 맺을 수 있도록 돕는다. 좋은 의사-되기 규범을 콘텍스트를 통해 비판적으로 적용할 수 있게 만든다. 그것은 동시에 지금 한국 의료가 놓여 있는 자리를 묻는 것이다.

최근 한국 의료에서는 소아청소년과의 전공의 지원율 제로 사건 등 에서 볼 수 있듯 위기 담론이 폭발 중이다. 소아청소년과 붕괴에 대한 우려와 함께 필수 의료가 무너질 것이라는 목소리가 높다. 의과학 기술의 급격한 발전과 급성장한 의료 시장 규모, 높은 수준의 치료 성공률 등의 화려한 한국 의료의 성공 신화 이면을 지탱하는 것은 무엇이었을까? 소아청소년과의 붕괴는 한국 사회의 의료적 필요와 의료 산업의 성공과 똑같지는 않을 수 있다는 점이 적나라하게 드러난 것에 가깝다. 마치 과거에 작동해 왔던 (좋은) 의사 되기를 위한 여러 시스템은 더 이상 작동하기를 거부하는 것 같다. 이것은 정말로 한국 의료의 위기일까? 혹은 이러한 위기에서 의료인문학은 도움이 될 수 있을까? 위기는 일반적으로 정상 상태를 전제로 한다. 그러나 한국의 의료 문화에서 정상 상태(혹은 시스템)는 과도한 병원의 전공의 노동 의존도에서 볼 수 있듯, 미래를 담보로 한 노력에의 의존에 가깝다. 위기 담론은 한국 의료가 놓친 것을 반성하라는 촉구로 이어질 수 있 으나, 반성은 한국 의료의 몫만이 되긴 어렵다. 여기에는 저출생과 한국 사회에서 '미래'를 유예하는 방식, 노동 숙련 구조의 붕괴, 그리고 과학기술적 성공과 노동 가능한 상태로 회복 외의 의료 가치에 대한 경시 등이 겹겹이 쌓이고 얽혀 있다. 이러한 위기를 견디어 나가는 법은 서구의 인문학 독본이나 교양주의적 이상에 있지는 않다. 그것은 지금 이 자리에서 현재의 위기들을 서로에 대한 이해와 상상의 힘에 빗대 정직하게 보고 살펴나가는 데에 있다. 

5. 한국에서 의료인문학(들)의 질문과 자리들

다시, 한국에서 의료인문학(들)의 자리는 어디일까? 이 글의 서두에 한국의 의료인문학은 의사학의 형태로 일본의 제국대학과 독일 의학의 배경을 경험으로 한 의학 엘리트들의 교양주의적 관심에서 도입되 었다고 밝혔다. 그것은 어쩌면 문헌의 독해를 위주로 했던 과거 의학의 전통이 의학 엘리트들의 관심을 끌었던 것인지도 모른다. 이러한 전통이 1990년대 의학에 대한 역사학적 관심을 지닌 이들에 의해 발 굴되기 전까지 여전히 의학 엘리트들의 교양주의적 관심에 머물렀다. 1990년대는 본격적으로 의료인문학이 발돋움한 시기이며, 한국 의료가 발전 신화를 넘어 직종 간 갈등에 부딪히기 시작한 시기이다. 한국 의료의 정체성에 대한 탐색이 시작된 이때 의료윤리 등의 서구 의료인문학 담론도 도입되기 시작하였다. 의과대학 인증평가제도의 도입과 2000년 의사 파업은 본격적으로 한국 의학교육이 '사회지향적' 으로 전환해야 한다는 요청에 부응하도록 만들었다. 한국 의료 위기의 담론들은 의료 외부에서 중요한 해법들을 찾았고, 끊임없이 도입하도록 견인차가 되었으며 나름의 혁신으로 이끌었다. 이러한 위기 담론과 혁신, 그리고 기준의 상향이 해왔던 역할을 부정할 수 없을 것이다. 교육의 혁신이 결국 의과대학 내 의료인문학의 양적 팽창을 가져 왔기 때문이다. 그러나 한국 의료인문학이 제대로 생각하고 질 문할 수 있는 자리를 제대로 찾고 있는지, 비판, 창조로 나아가고 있는지에 대해서는 긍정적으로 응답하기 망설여지는 것도 사실이다.

전술했듯이 한국 의료인문학의 도입 배경이 서구의 의료인문학 도입 배경과 같지 않기에, 의료인문학이 응답할 수 있는 몫 또한 같지 않다. 그럼에도 불구하고 의료인문학을 다룸에 있어 가장 많이 다루 어지는 두 가지 주제를 한국 의료인문학의 몫과 관련지어 보고자 한다.

• 하나는 의학교육 개혁과 의료인문학 도입의 직간접적 계기가 된 한국 의사들의 전문직업성 문제이다.
• 두 번째는 의료인문학 본연의 몫으로 보다 논해지는 환자의 삶과 고통을 이해함으로써 이루어지는 치유이다.

이들 모두 환자, 의사, 그리고 돌봄제공자를 비롯한 한국 의료와 관계맺는 다양한 주체들이 얽혀 있는 주제이다. 또한 한국 사회의 법 제도 역사와 물질 문화적 토대를 함께 살펴보지 않을 수 없 다. 그것은 의료인문학의 기원과 역할을 분명하게 구분해내는 것은 아니다. 그것은 한국 의료에서 '인문학적 필요'를 일종의 푸코 식으로 계보학적으로 살펴보는 작업이다. 즉, 의료인문학 도입을 의학교육 혁 신에 따른 결과로 역사화하는 것, 또는 한국 의료인문학을 서양 고전의 전통으로부터 기원화하는 것과 또 다르게 한국 의료에서 인문학적 필요에 대한 무수한 요청들을 엮어내는 것이다.

1) 전문직업성

한국 의사는 어떻게 정체화하는가? 집단으로서의 의사는 과연 존재 하는가? 이는 2000년 의사 파업(혹자에 따르면, 의권 쟁취 투쟁)을 옆에서 경험한 이후 줄곧 제기되는 질문이기도 하다. 한 미발표 원고에서 필자는 의사들 스스로가 의료 시장과 보건의료체계를 스스로 결정 하지 못하고 있다는 좌절감과 집단의 정동이 '의권 수호'라는 구호 속에서 출로를 찾고 집단 정체성이 되었고, 파업 투쟁으로 나선 원동력이었다고 적었다.38) 잘 알려져 있듯이, 서구의 전문직업성은 중세부터 비롯된 직업 길드의 역사, 질 관리와 훈련의 역사에 기대어 있다. 지식의 습득과 전달이 스스로 외에는 허용되지 않기 때문에 부여된 일종의 독점권이라 할 수 있다. 이는 근대에 들어와서 국가와 시장의 압력으로부터 스스로의 권한을 보호하기 위한 토대가 되었으며, 전문직 윤리의 근간이 되었다.

그러나 한국 의사들은 길드에 근간을 둔 자율적 통제의 역사를 갖고 있지 않다. 서구 전문직 역사에서 윤리 강령은 엘리트로서 스스로 를 다른 치유자들과 구분하며 도덕적 우위를 강제하는 역할을 수행했 다. 그러나 한국 의사들은 식민지 시기 형성된 엘리트이자 기술 테크니션이며, 개항 이후 근대화 이데올로기에 따라 위로부터 형성된 직업군에 가깝다. 기술로부터 분리된 별개의 아카데미즘을 갖지 못하고 국가의 이해에 따라 균점되어왔고, 의사를 위한 자율적 공간이 많지 않다. 서구의 의사들이 전통적으로 아카데미즘 정체성에 가까운 내과의와 테크니션에 가까운 외과의들이 공존하다가 일정 시점에 타협한 것과 달리 한국의 의사들에게는 아카데미즘과 테크니션이 혼종의 정체성으로 공존하며, 별개의 것이 아니다. 그리고 병원의 이해에 스스 로를 종속시키기 때문에 한국 의사의 정체성은 국가의 이해에 따라 계도화된 유사-조합주의 정체성에 가까운 측면이 많다. 한국 의사들은 기술자본이 축적된 병원의 이익과 권한 보호를 일종의 자율권으로 이해하며, 서구의 의사들처럼 넓은 분업을 통한 조합의 권한 행세를 자율권으로 이해하지 못한다. 이는 1995년부터 대한의학협회가 대한 의사협회로 명칭이 전환된 시점부터 강화된 현상이라 할 수 있다. 1990년대 중반부터 한국 의사들은 의료보험제도 도입 이후 보장된 의료시장과 확대된 병원의 이익 속에서 소수의 엘리트 정체성에서 조합주의적 정체성으로 전환하기 시작하였다.39)

38) 이러한 집단의 정동이 집단의 이익에 도움이 되었을지, 유리한 결과를 낳았을지는 또 다른 평가를 필요로 하는 문제이지만 말이다. 캐나다의 역량 기반 교육 CanMED framework 역시 1986년 온타리오 의사 파업을 기점으로 한 의사들에 대한 신뢰 하락에 대한 대응으로 도입되었다. Butt and Duffin(2018), pp.196–98. 2000년대 한국의 의료인문학 도입이나 의학교육개혁도 의사 파업의 영향력을 제외하고는 설명하기 어렵다.

39) 파슨스의 설명에 따르면 노동조합이나 전문가 조직 모두 구성원의 이해를 추구하나 전문가 조직은 한 사회에 규칙을 가져오기 때문에 행동 강령, 자율 분업화 등의 특징을 지니며 노동조합과 구분된다. Parsons(1969). 한국의 경우 길드의 역사 없이 행동 강령, 자율 분업화 등의 요소가 발생하기 전에 조합주의적 정체성을 먼저 갖춘 경우라 할 것이다.

이러한 한국 의료전문직의 정체성을 서구 전문직의 자율적 통제와 질 관리의 역사와 등치시키는 것은 콘텍스트를 무시하는 것에 가깝다. 대신 우리는 한국 의사의 전문직-됨에 대한 이해를 넓힐 것을 요청받는다. 자율적 통제의 불/가능성은 한국 의사가 처한 독특한 딜레마이다. 고도로 발달한 의생명과학 지식과 기술을 습득하고 적용할 권한은 갖추었으되 그것을 통제하지 못함에서 오는 이상과 현실의 괴리이다. 시장 경쟁이 격화되면서 과거와 만큼 기술에 대한 독점권을 유지하지 못하는 상황에 놓여 있음에 따라 위기감이 자연스럽게 따라 온다. 그것은 의료를 운용하는 인력보다 관련 기술 도입에 집중해 온 한국 의료의 현주소이기도 하다.

한국 의사들은 외형적으로는 기술을 독점하는 전문직이나 실제로는 내외적으로 그렇게 존중받지 못한다. 여기서 한국 의사들의 전문직- 존재론을 다시 탐구할 필요가 있다. 사회의 기대와 개인의 도덕적 정체성이 일치되지 못함에서 오는 도덕적 아노미 역시 살펴보아야 한다.40) 산재된 도덕적 위기감은 필수의료 위기에서 볼 수 있듯 한국 사회 곳곳에서 '의료의 붕괴', '의료의 모라토리움'와 같은 재난으로 이어지고 있다. 그에 비해 의사 개인을 도덕적 개인으로 보호할 수 있는 제도는 현재로서는 전무하다. 의사의 윤리를 단지 개인의 윤리가 아닌 집단 도덕의 윤리 가능성, 의협으로 대표되는 조합의 윤리 이상의 가능성을 텍스트와 콘텍스트를 통해 탐색해야 한다.

40) 여기서 의사의 도덕적 위기감, 아노미는 기타 직역들의 생존의 위기감과 구분한다. 뒤르켐은 『직업윤리와 시민도덕』에서 길드가 쇠퇴하면서 자유시장경제 하에서는 과거 길드와 같은 연대와 협동 없이는 직업적 결속감 없이는 도덕적 아노미 상태에 빠지고 만다고 설명한다. 권오상(2021), 1-22쪽. 의사 파업은 강력한 직업적 결속감을 보이는 것 같지만, 이면에는 그러한 연대가 없음이 오히려 드러난 현상에 가깝다.

2) 치유와 돌봄

전술하였듯이 서구의 의료인문학에서는 테크놀로지에서 소외된 환자-의사 관계라는 테제를 공유한다. 그것은 의과학기술이 개입되기 이전 환자에 대한 치유를 전인적으로 담당했던(또는 한다고 여겼던) 과거의 기억과 무관하지 않다. 그리고 의과학기술이 의사들을 단지 기능인으로 전락시킬 것에 대한 우려와도 관련있다. 그렇기에 서사의학처럼 환자에 대한 콘텍스트를 읽으면서 환자에 대한 독해력을 높이고 시각을 훈련시키는 방법이 높은 각광을 받을 수 있었다.

그러나 근대화 과정에서 과학기술의 독점을 통해 스스로를 한의사들과 구분지었던 한국의 의사들에게 있어 의과학기술에 따른 소외라는 주제는 크게 와닿지 않는다. 적어도 이 주제는 통상의 '환자-의사 관계'에는 영향을 미치지 않는다. 이것은 의과학기술을 대하는 다수의 환자들에게도 마찬가지이다. 과도한 의과학기술이 스스로의 존엄함을 침해할 것이라는 서구 환자들의 우려에 비해 다수의 한국 환자들은 의과학기술에 열려 있다.41) 사체의 부검에는 부정적이나 신체에 칼을 대는 성형수술 등의 기술에 규범적으로 열려 있는 모습에서 확인된다. 적어도 큰 고통이 없는 일반인이 의사/의과학기술을 대면하거나 선망하는 순간에는 소위 치유보다 자본주의 시장 경제 속 소비의 양상에 충실하다. '3분 진료'로 대표되는 공장식 진료 시스템 역시 치유나 공감에 대한 공감대를 넓히기 어렵게 만든다. 진료 결과에 대한 환자의 불만은 더 나은 의료를 위한 견인차가 되거나 의과학기술의 불확실성에 대한 인정보다는 의사들에게 공포와 방어 진료로 이어지는 결과를 낳았다.

그렇지만 이것을 한국 의료에서 치유나 공감의 테제가 공감받기 어렵다는 것으로 이해해서는 곤란하다. 한국 의과학기술의 권위는 그것이 더 화려한 시술로 회복가능한 영역에서는 유지된다. 그러나 기술이 회복을 약속할 수 없거나 그 정도가 제한적인, 일례로 장애와 노년의 경우에는 이미 치명적으로 '치유'나 공감이 부재하다. 한국 사회에서 장애나 노년은 회복을 통해 교환할 수 있는 장밋빛 미래 자본이 부재하기에, 상상할 수 있는 사회적 삶의 영역의 밖에 놓여 있다. 그 리고 그 고통은 오로지 개인과 가족, 그리고 일부 의료진이 감당하도 록 내버려 둔다. 한국 병원의 3분 진료를 질타하는 담론은 많으나 3 분 진료에도 오지 못하는 사람들은 담론에서 거론되지 않는다. 이것 은 모든 사람들이 3분 진료에 접근가능해야 한다는 얘기가 아니다. 의료의 공급이 지금처럼 수도권의 대형종합병원 중심의 일루전에만 치중될 때 놓치는 부분이 훨씬 많다는 얘기이다.

한국에서는 치유라는 테제에 대해 논할 때 해당 단어에 대한 그간 의 모호한 의미들도 고려할 필요가 있다. 영어권에서 "heal"은 오래된 영어 단어 haelen으로부터 왔는데, "전체(wholeness)"라는 의미를 갖고 있으며 상처를 딛고 다시 하나가 된다는 의미를 갖고 있으며, 오늘날에는 심리적 정신적 영적 차원의 통합하는 회복을 의미한다. 반면 "cure"는 care와 같은 어원인 라틴어 어원 curare로부터 온 것으로 주로는 신체적 차원의 의학적 치료를 지칭한다. 일반적으로 영어권에 서 cure는 신체적 질병을 뿌리 뽑는 "근치"의 의미를 가지며 오늘날에는 heal과 대비되는 경우가 많다. 그러므로 질병의 cure는 불가능하더라도 더 높은 차원의 heal이 가능하다. 그러나 한국에서는 cure나 heal이나 둘 다 완치, 치유로 번역된다. 완치나 치유의 치(治)가 다스린다는 의미로서 단순한 질병이 아닌 질서로의 회복을 의미하는 탓이다. 일례로 한국 사회 회복의 서사가 그사이에 놓여 있는 장애의 고통을 얼마나 대속해야 할 죄로 환원하는지를 잘 기술하고 있는 김은정(2019)의 원제는 『Curative Violence』이나 한국어로는 『치유라는 이름의 폭력』이라고 번역하고 있다. 여기서 다시 하나로 회복되는 것은 개인의 영혼이나 전체성이 아니라, 장애라는 상처와 고통이 누 군가의 희생으로 대속된 하나의 가족이다. 이 경우 "치유"는 그것에 도달하지 못하는 이들에게 또 다른 상징 폭력이 된다.42)

한국의 대형종합병원들은 하나의 테크노 산업체로서 보험과 의과학 기술의 독점을 통해 발전해 왔다. 병원과 환자, 기술의 연결체는 의생명과학기술의 개발과 도입, 적용으로 지속가능하다고 여기는 상상체에 가까웠다. 의생명과학기술의 치유 가능성을 하나의 신화적 정점으로 맺은 일종의 동맹이라 할 수 있다.43)

• 여기에는 현재보다 더 저렴한 비용을 들여 영위할 만한 삶을 지탱하는 방법을 묻지 않는다.
• 기술 이후의 공감, 돌봄 관계의 틈들을 상상에서 배제한다.
• 기술을 적용한 후 살아가는 신체들을 돌보는 힘에 대해서는 고려하지 않는다.
• 원하는 방식으로 삶을 마무리하는 방법은 의료 외부의 과제가 된다.

테크놀로지의 적용 자체가 환자를 소외시킨다는 것이 아니다. 테크놀로지의 적용과 살만한 삶을 영위하는 것 사이에는 많은 연결과 돌봄의 과정이 필요하며, 매 순간 다양한 고려가 필요하다. 의사가 병원 밖 환자의 삶에 대한 상상과 이해를 넓혀내지 않는 한, 이러한 과정을 고려하며 의술을 제공하지 않는다. 중요한 의학적 의사결정을 환자의 삶의 이해를 종합적으로 고려하며 할 수도 없다.

41) 이것에 대한 역사적 분석은 DiMoia(2013) 참조.

42) Kim(2017)/ 강진경, 강진영 역(2022). 김은정은 심청전, 영자의 전성시대 등 근대 한국의 장애 관련 텍스트를 독해하며 이들 서사에서 가족이 젠더 구조 속에서 어떻 게 희생을 통해 장애인의 상처를 치유하는 것으로 나타나는지를 그려낸다. 여성 가 족은 희생을 감당하며 장애 남성을 치유하게 되는데, 이때 회복의 지향은 정상가족 이라 할 수 있다.

43) 김상현과 자사노프는 사회기술적 상상체(sociotechnical imaginaries)를 “과학 기술 의 진전을 통해, 사회적 삶과 질서를 달성할 수 있다는 공유된 믿음으로 움직이는 집 단적으로 가지는, 제도적으로 안정된 바람직한 미래 수행 비젼”으로 정의한다. 김상 현과 자사노프는 이 개념을 한국에만 국한시키지 않으며, 한국의 경우에는 황우석 의 줄기세포 연구가 주로 다루어진다. 연구-기술-병원의 복합체에서 회복을 정점으 로 추구된다는 점에서 한국 상급종합병원 일반으로도 확장 가능할 것이다. Jasanoff & Kim(2015).  

한국 의사들에게 의과학기술 외의 '전체로의 회복'이라는 치유의 이상을 설파하거나 공감 커뮤니케이션 교육을 늘리는 것으로 이 문제를 해결할 수 있을까? 적어도 한국 사회가 의과학기술을 이용한 질병 치유 이상의 것을 상상하지 못한다면 무의미한 일일 수밖에 없다. 최근에 질병권을 비롯한 다양한 돌봄의 얘기가 많이 회자되면서 질병 치유 이상의 서사를 만들어내는 것은 고무적이다. 오히려 환자를 온전한 주체로 만드는 치료의 전인성(全人性)을 논하는 것은 치유보다 돌봄 논의에서 더 이루어지는 듯하다. 장애권에 관한 이야기 역시 새롭게 한국 사회가 경청해야 할 이야기가 되고 있다. 아직 의과대학에서는 이들 서사를 적극 끌어들이지 못하고 있지 못한 편이다. 하지만 의료전문가가 질병의 목소리를 경청하고 돕기 위해 필요한 몫도 있을 것으로 생각된다.

6. 나가며

한국 사회에서 의료인문학은 무엇이었고, 무엇이어야 할까? 혹은 그것이 오늘날 한국 의료에 필요한 실천지(phorenesis)가 될 수 있을 까? 한국의 의료인문학은 한국 의료가 새롭게 갱신되어야 한다는 부름에 따라 과거의 것이 복원되고 유입되었다. 그것은 크게는 전세계적으로 질병 패턴의 변화, 새로운 질병의 등장, 의료 서비스 주체의 다변화, 유전자 시대의 돌입 등에 따라 의생명과학 패러다임이 전환 되기 시작한 것과 흐름을 같이 한다. 의학이 과학기술학, 인문학, 예술 등 새로운 학문들과 관계 맺으면서 간학문적으로 치유와 건강에 기여할 수 있을 것이란 기대가 존재한다. 물론 전세계적 의생명과학 의 전환과 한국 의료의 위기가 같지 않기에, 한국 의료인문학 앞에는 별도의 과제가 있다. 해외의 의료인문학 흐름을 익히고 배우는 것만으로는 충분하지 않다. 한국 의료의 주체와 맥락들을 두껍게 읽어내 야 할 몫이 있다면, 그건 한국 의료인문학의 몫이다.

본 글에서는 전세계적 차원의 의료인문학의 테제가 한국의 그것과 꼭 같지 않을 수 있음을 설명하고자 하였다. 로컬의 이해를 풍부하게 다듬는 역할 속에서 한국 의료인문학의 테제 역시 다듬을 필요가 있다. 지정학적 차원의 이해를 쉽사리 증발시키곤 하는 한국 의학의 발전 동력을 생각했을 때 한국 차원의 별도 과제를 상정하는 것은 쉬운 일이 아니다. 빠르게 달리는 기차 안에서는 풍경을 제대로 관찰하기 힘들 수 있다. 위기와 테제의 진단에 동의하지 않을 수도 있으며, 한 가지 차원의 해석만 있을 필요도 없다. 다만 급격한 혁신의 흐름 속에서도 다양한 목소리들에 열려 있기를 실천적으로 지향해야 할 것이 다. 

【주요어】의료인문학, 로컬의 관점, 글로벌 의학교육, 전문직업성, 치유와 돌봄
【요약문】한국 사회에서 의료인문학은 무엇이었고, 무엇이어야 할까? 본 글은 전 세계적 의료인문학의 역사와 부흥의 맥락 속에서 한국의 의료인문학의 역할과 위상을 점검한다. 한국의 의료인문학은 한국 의료가 새롭게 갱신되어야 한다는 부름에 따라 과거의 것이 복원되고 유입되었다. 그것은 크게는 전세계적으로 질병 패턴의 변화, 새로운 질병의 등장, 의료 서비스 주체의 다변화, 유전자 시대의 돌입 등에 따라 의생명과학 패러다임이 전환되기 시작한 것과 흐름을 같이 한다. 그러나 전세계적 의생명과학의 전환과 한국 의료의 위기가 같지 않으며, 전세계적 차원의 의료인문학 테제가 한국의 그것과 꼭 같지 않을 수 있다. 이를 위해 다양한 의료인문학의 맥락과 갈래 속에서 한국 의료인문학의 역할을 탐구할 필요가 있다. 또한 지정학적 차원의 이해와 로컬의 이해를 풍부하게 다듬는 속에서 한국 의료인문학의 테제 역시 다듬을 필요가 있다. 본 글은 우선 ‘인문학으로서의 의학’, 의료인문학이 의과대학에서 하나의 학제로 형성되어 온 과정을 추적한다. 특히 전인적 인간 형성을 목표로 하는 인문학 공부가 타인에 대한 연민과 공감 등을 요청하는 의과학 반성의 요구와 맞닿으면서 의학교육에 강조되었는지를 살펴 본다. 이후 1990년대 이후 국내에 급부상한 의료인문학 도입 배경으로서 의학교육의 글로벌라이제이션을 살피고, 이를 의학을 둘러싼 인문학적 요청이라는 측면에서 비판적으로 검토한다. 마지막으로 한국 의료인문학의 위상과 역할을 ‘전문직업성’과 ‘돌봄’이라는 영역을 예로 들며 제언하고자 한다.

구조적 역량: 낙인과 불평등에 관한 새로운 의학적 관여의 이론화(Soc Sci Med. 2014)
Structural competency: Theorizing a new medical engagement with stigma and inequality
Jonathan M. Metzl a,*, Helena Hansen b,c

소개
Introduction

한 환자가 의사가 알아듣기 어려운 언어를 구사하며 진료실로 들어옵니다. 환자가 가슴을 가리키며 통증을 호소하는 제스처를 취합니다. 또는 발작을 암시하는 행동을 모방합니다. 또는 숨을 쉬기 위해 싸우기도 합니다. 하지만 이 의사는 인디애나주 시골에서 뉴욕 브롱스로 이사 온 지 얼마 되지 않은 레지던트 1주차에 불과합니다. 그리고 환자는 저소득층 가정에서 자랐고 메타돈을 투여받고 있습니다. 또는 영어가 제 3의 언어인 몽족 거주 지역에 살고 있습니다. 또는 HIV에 양성 반응을 보인 게이 남성으로, 친밀한 유대인 커뮤니티에 둘러싸여 살아가고 있을 수도 있습니다.
A patient walks into a doctor's office speaking a language that the doctor struggles to understand. The patient points to his chest while making pain gestures. Or mimics actions that suggest a seizure. Or fights to breathe. But the doctor is in her first week of residency, having just moved from rural Indiana to the Bronx, New York. And the patient grew up in low income housing and is on methadone maintenance. Or lives in a Hmong neighborhood where English is the third tongue. Or is an HIV-positive gay man who spends his life surrounded by a tight-knit community of orthodox Jews.

지난 20년 동안 미국 의학교육에서 '문화적 역량'은 이러한 임상 현장의 긴장을 해소하기 위해 가장 자주 활용된 기준이었습니다. 이 개념에서 역량은 질병과 건강에 대한 문화 간 표현을 식별하고 인종, 민족, 사회 계층, 종교, 성적 취향 또는 기타 차이의 표식으로 인한 환자의 소외에 대응할 수 있는 훈련된 능력을 의미합니다. 임상 전문가들은 아시아 이민자들의 정신 건강 진단에 대한 낙인이나 특정 종교 공동체의 HIV 및 동성애에 대한 낙인 등 문화적으로 특정한 낙인의 원인을 고려한 의사소통, 진단 및 치료 접근법을 배웁니다. 

• 의사들은 '문화적' 변수가 증상 발현이나 치료에 대한 태도에 영향을 미치는 사례를 묘사한 비네팅을 분석하여 교육을 받습니다. 
  • "존스 부인은 60대 중반의 아프리카계 미국인 여성으로 진료실에 늦게 와서 처방받은 혈압약을 복용하지 않습니다." 또는 
  • "방금 제2형 당뇨병으로 건강 상담을 받은 멕시코 이민자가 대기실에서 튀긴 또띠아를 먹는 것을 봤습니다."라고 말합니다. 
• 한편 간호사는 '언어적 역량'을 개발하여 문화적으로 민감하고 비판적이지 않은 방식으로 이러한 환자와의 관계를 구축할 수 있는 방법을 배웁니다. 
• 그리고 약사는 '다문화 환경'에서 일할 때 관계를 구축하는 데 도움이 되는 '의사소통 기술'을 교육받습니다(미국 약학대학협회, 2006, Perez, 2008).

For much of the past two decades, “cultural competency” has been the rubric most often deployed in U.S. medical education for addressing the tensions of such moments of clinical encounter. Competency, in this formulation, implies the trained ability to identify cross-cultural expressions of illness and health, and to thus counteract the marginalization of patients by race, ethnicity, social class, religion, sexual orientation, or other markers of difference. Clinical professionals learn approaches to communication, diagnosis and treatment that take into account culturally specific sources of stigma, such as the stigma of mental health diagnoses among Asian immigrants, or the stigma of HIV and homosexuality in certain religious communities.

• Doctors train by analyzing vignettes that depict instances where “cultural” variables impact symptom presentations or attitudes about care.
  • “Mrs. Jones is an African American woman in her mid-60s who comes late to her office visit and refuses to take her blood pressure medication as prescribed.” Or,
  • “You see a Mexican migrant who just received health counseling for Type II diabetes eating fried tortillas in the waiting room.”
• Meanwhile, nurses develop “linguistic competencies” that teach them culturally sensitive, non-judgmental ways to build rapport with such patients.
• And pharmacists train in “communication skills” aimed to help build relationships when working in “multicultural settings” (American Association of Colleges of Pharmacy, 2006, Perez, 2008).

이는 사소한 발전이 아닙니다. 문화적 역량은 미국 의학계가 다양성 문제의 중요성을 인식하지 못하던 시대에 등장했습니다(National Juneteenth Medical Commission). 그 후 20년 동안 낙인과 편견이 치료 결정에 미치는 영향을 고려하는 데 도움이 되었습니다. 그러나 현재의 정치 상황은 문화적으로 민감한 임상의가 환자의 전반적인 낙인 경험을 줄이거나 건강 결과를 개선한다는 문화적 역량의 기본 전제에 도전하고 있습니다.

• 저소득층 아프리카계 미국인들이 음식과 함께 약을 복용하라는 의사의 지시를 따르지 못하는 이유는 의료기관에 대한 문화적 불신 때문이 아니라 식료품점을 이용할 수 없는 식품 사막에 살고 있기 때문이라는 이야기가 점점 더 많이 들리고 있습니다.
• 또는 제2형 당뇨병에 걸릴 위험이 있는 중미 이민자들이 운동을 하지 않는 이유는 체중 감량의 이점에 대한 교육을 받지 못했기 때문이 아니라 거주 지역에 체육관이나 인도, 공원이 없기 때문일 수 있습니다.
• 또는 소수의 부유한 백인 미국인들이 보험 혜택을 받을 자격이 없어서가 아니라 보험을 받지 않는 엘리트 의사에게 진료비를 현금으로 지불할 수 있는 세금 감면 혜택과 혜택이 있기 때문에 의료비를 자비로 지불하는 경우도 있습니다.
• 또는 의사들이 '문화적' 변수를 간과하는 것은 그들이 무신경해서가 아니라 자원이 부족하고 지역사회의 지원이 줄어드는 클리닉에서 일하기 때문일 수도 있습니다.

These are not insignificant developments. Cultural competency emerged during an era when U.S. medicine failed to acknowledge the importance of diversity issues (National Juneteenth Medical Commission). In the twenty years hence, it helped promote consideration of the impact of stigma and bias into treatment decisions. Yet the politics of the present moment challenge cultural competency's basic premise: that having a culturally sensitive clinician reduces patients' overall experience of stigma or improves health outcomes.

• Increasingly, we hear that low-income African Americans are unable to comply with doctors' orders to take their medications with food, not because they harbor cultural mistrust of the medical establishment, but because they live in food deserts with no access to grocery stores.
• Or, that Central American immigrants who are at risk for Type-II Diabetes refuse to exercise, not because they are uneducated about the benefits of weight reduction, but because their neighborhoods have no gyms or sidewalks or parks.
• Or, that small numbers of opulent white Americans pay for their healthcare out of pocket, not because they do not qualify for coverage, but because the tax breaks and advantages they receive allow them to pay cash for office visits with elite practitioners who do not accept insurance.
• Or even that doctors overlook “cultural” variables, not because they are insensitive, but because they work in clinics with inadequate resources, and dwindling community support.

이러한 사례와 다른 사례들은 경제적 스펙트럼의 양쪽 끝에 있는 사람들의 임상 양상이 '문화적' 변수에 의해 어떻게 형성되는지 뿐만 아니라, 애초에 건강의 불평등을 낳고 인종화하는 경제적, 정치적 조건에 의해 어떻게 형성되는지를 시사합니다. 또한 의료 환경에서 발생하는 낙인과 문화적 갈등은 의학이 환자를 임상적으로 돕고자 할 때 정치적으로 개입해야 하는 수많은 재정적, 법적, 정부적, 궁극적으로는 윤리적 결정의 후유증으로 이해해야 합니다.

These and other encounters suggest how the clinical presentations of persons at both ends of the economic spectrum are shaped by “cultural” variables, and also by the economic and political conditions that produce and racialize inequalities in health in the first place. And, that stigma and cultural conflict in health-care settings needs be understood as the sequellae of a host of financial, legal, governmental, and ultimately ethical decisions with which medicine must engage politically if it wishes to help its patients clinically.

이 백서는 문화적 역량을 구조적 측면에서 재정의하는 진화하는 담론을 추적합니다. 우리는 개별적인 상호작용 이상의 수준에서 건강 결과에 영향을 미치는 힘에 대한 인식을 증진하기 위한 5단계 개념적 모델을 이론화합니다. 우리는 낙인이 주로 개별적인 만남에서 생성되는 것이 아니라 구조적인 원인으로 인해 만들어지는 것이라면, 임상의가 낙인과 관련된 건강 불평등에 영향을 미치려면 임상 교육이 개별적인 만남에만 초점을 맞추지 말고 제도와 정책, 지역과 도시의 조직을 포함하도록 시선을 옮겨야 한다고 주장합니다.
This paper tracks an evolving discourse that redefines cultural competency in structural terms. We theorize a five-step conceptual model meant to promote awareness of forces that influence health outcomes at levels above individual interactions. We argue that, if stigmas are not primarily produced in individual encounters but are enacted there due to structural causes, it then follows that clinical training must shift its gaze from an exclusive focus on the individual encounter to include the organization of institutions and policies, as well as of neighborhoods and cities, if clinicians are to impact stigma-related health inequalities.

이 특집호에서 알 수 있듯이 공중보건, 사회과학, 비판적 인종 연구 학자들은 지난 10년 동안 낙인을 개인의 태도뿐만 아니라 기관, 시장, 의료 서비스 전달 시스템의 행동에서 찾기 시작했습니다(Bonilla-Silva, 2003; Hatzenbuehler & Link, 2014). 이 문헌은 임상 현장에서의 낙인 문제를 우리가 낙인이라고 부르는 배제의 표식을 만들어내는 제도와 사회적 조건뿐만 아니라 현장에서도 어떻게 다뤄야 하는지를 중요하게 보여줍니다. 현재 질병과 건강의 물질적 현실을 다루는 수많은 개입에도 이와 유사한 감성이 스며들어 있습니다. 이러한 개입은 지금까지는 서로 다르고 규율적이어서 대부분 임상 현장 밖에서 개발되었습니다.

• 예를 들어, 하버드의 글로벌 보건학과 학생들은 식품 및 의약품 유통망과 관련하여 '질병', 진단, 치료에 대해 생각하는 방법을 배웁니다(Farmer, Nizeye, Stulac, & Keshavjee, 2006).
• 미시간 건축 및 도시 디자인 대학의 석사 과정 학생들은 디자인/건강 분야의 새로운 프로그램의 첫 번째 코호트를 구성하여 건강을 증진하는 도시 환경을 구축하기 위한 교육을 받습니다(Taubman College).
• 그리고 사회학자들은 사회 구조와 '이웃 효과'의 상호 작용을 관찰하는 법을 배웁니다(샘슨, 2012).

As this special issue attests, public health, social science, and critical race studies scholars have, over the last decade, begun to locate stigma, not just in the attitudes of individual persons, but in the actions of institutions, markets, and health care delivery systems (Bonilla-Silva, 2003; Hatzenbuehler & Link, 2014). This literature importantly reveals how stigma in clinical encounters needs be addressed in the institutions and social conditions that produce the markers of exclusion that we call stigma, as well as in on-the-ground encounters. Similar sensibilities now suffuse a number of interventions that address the material realities of illness and health. These interventions have, to this point, been disparate and disciplinary, and thus largely developed outside of clinical practice.

• For instance, global-health students at Harvard learn to think about “sickness,” diagnosis, and treatment in relation to food and medication distribution networks (Farmer, Nizeye, Stulac, & Keshavjee, 2006).
• Masters students at the Michigan College of Architecture and Urban Design form the first cohort of a new program in Design/Health, train to build city environments that promote health (Taubman College).
• And sociologists learn to observe the interplay of social structures and “neighborhood effects” (Sampson, 2012).

이러한 이니셔티브와 기타 이니셔티브는 문화적 역량 교육이 가정하는 임상적 개입의 대상과 임상적 상호작용에 대한 '문화'의 영향을 고려하여 추구하는 광범위한 결과에서 큰 변화의 가능성을 제시합니다. 
These and other initiatives suggest possibilities for a major shift in the objects of clinical intervention assumed by cultural competency training, and in the broader outcomes sought by considering the impact of “culture” on clinical interactions.

우리는 여러 의학 및 의학 외 문헌에서 일반화할 수 있는 원칙을 선별하여 의학교육의 새로운 패러다임인 구조적 역량을 제안합니다(Metzl, 2010, 구조적역량). 우리 개입의 핵심은 임상 현장에서의 낙인을 구조적으로 해결해야 하는 것처럼 건강 불평등도 건강 관련 자원을 결정하는 제도 및 사회적 조건과 관련하여 개념화되어야 한다는 믿음입니다. 우리는 의료 교육이 인종, 계급, 성별, 민족과 같은 변수가 한 공간에 있는 두 사람의 상호작용과 그 상호작용이 일어나는 더 큰 구조적 맥락에 의해 어떻게 형성되는지에 대해 생각하도록 의료 전문가를 보다 체계적으로 훈련시켜야 한다고 주장합니다. 따라서 임상의는 진료실을 찾는 사람들을 환자로 대하는 동시에, 의사나 환자가 진료실에 들어오기 훨씬 전에 사회적, 경제적 결정 요인, 편견, 불평등, 사각지대가 건강과 질병을 어떻게 형성하는지 인식하는 데 도움이 되는 기술이 필요합니다. 
We cull generalizable principles from a number of medical and extra-medical literatures to propose a new paradigm for medical education, structural competency (Metzl, 2010, structuralcompetency). Central to our intervention is the belief that, just as stigma in clinical encounters must be addressed structurally, so too must inequalities in health be conceptualized in relation to the institutions and social conditions that determine health related resources. We contend that medical education needs to more systematically train health-care professionals to think about how such variables as race, class, gender, and ethnicity are shaped both by the interactions of two persons in a room, and by the larger structural contexts in which their interactions take place. And, that as such, clinicians require skills that help them treat persons that come to clinics as patients, and at the same time recognize how social and economic determinants, biases, inequities, and blind spots shape health and illness long before doctors or patients enter examination rooms.

1968년, 민권 운동가 스토클리 카마이클은 개인의 행동이나 신념이 아니라 사회 구조와 제도의 기능에 내재된 인종적 편견의 형태를 공격한 것으로 유명합니다. "저는 개인을 다루지 않습니다."라고 그는 말했습니다. "사람들이 개인에 대해 이야기하는 것은 면피용이라고 생각합니다." 대신 카마이클은 정신건강 전문가 그룹과의 대화에서 개인의 인식이나 의도 수준 이상으로 기능하며 구역법, 경제, 학교, 법원 등의 구조를 통해 현상 유지를 위해 노력하는 "사회에서 확립되고 존경받는 세력"의 침묵하는 인종차별에 대해 항의했습니다. 그는 제도화된 인종차별은 "덜 노골적이고, 훨씬 더 미묘하며, 특정 개인이 저지른 행위라는 측면에서 식별하기 어렵지만, 인간의 삶을 파괴하는 것은 마찬가지"라고 주장했습니다(Carmichael, 2003: 151). 
In 1968, the civil-rights activist Stokely Carmichael famously assailed forms of racial bias embedded, not in actions or beliefs of individuals, but in the functions of social structures and institutions. “I don't deal with the individual,” he said. “I think it's a cop out when people talk about the individual.” Instead, speaking to a group of mental-health practitioners, Carmichael protested the silent racism of “established and respected forces in the society” that functioned above the level of individual perceptions or intentions, and that worked to maintain the status quo through such structures as zoning laws, economics, schools, and courts. Institutionalized racism, he argued, “is less overt, far more subtle, less identifiable in terms of specific individuals committing the acts, but is no less destructive of human life” (Carmichael, 2003: 151).

의학교육의 조직 원리로서 구조에 대한 관심은 카마이클이 설명한 힘들이 인간의 생명을 점점 더 파괴적으로 만들고 있기 때문에 현재 시점에서 특히 중요해 보입니다. 또한 이러한 힘에 대한 부주의가 미국 의학교육이 제대로 준비되지 않은 신뢰의 위기를 초래했다는 증거도 있습니다. 
Attention to structure as an organizing principle in medical education seems particularly important at the present moment because the forces Carmichael described have become ever-more destructive to human life. Evidence also suggests that inattention to these forces has caused a crisis of confidence for which American medical education is ill-prepared.

한편으로 미국 의사들은 사회 시스템의 병리가 환자 삶의 물질적 현실에 어떤 영향을 미치는지에 대해 더 많이 알지 못했습니다.

• 후성유전학 연구는 유전자 메틸화 수준에서 스트레스가 많고 자원이 부족한 환경이 어떻게 여러 세대에 걸쳐 지속되는 질병의 위험 요인을 생성할 수 있는지를 보여줍니다(Johnstone & Baylin, 2010).
• 한편, 신경과학자들은 사회적 배제, 빈곤, 뇌 발달 장애, 정신 장애 사이의 신경학적 연관성을 보여줍니다 (Buwaldaa 외., 2005, Evans and Schamberg, 2009).
• 또한 경제학자들은 저소득층이 더 안전하고 풍요로운 지역으로 이사함으로써 비만, 당뇨병, 주요 우울증 발병률을 낮출 수 있다는 사실을 입증했습니다(Judwig, 2011).

On the one hand, US physicians have never known more about the ways in which the pathologies of social systems impact the material realities of their patient's lives.

• Epigenetics research demonstrates, at the level of gene methylation, how high-stress, resource-poor environments can produce risk factors for disease that last for generations (Johnstone & Baylin, 2010).
• Meanwhile, nueuroscientists show neuronal linkages between social exclusion, poverty, hampered brain development, and mental disorders (Buwaldaa et al., 2005, Evans and Schamberg, 2009).
• And economists prove that low income persons can reduce their rates of obesity, diabetes, and major depression by moving to safer, more affluent neighborhoods (Judwig, 2011).

이러한 사례는 카마이클 당시에는 상상할 수 없었던 수준의 미시적, 거시적 정밀도로 의사들이 현재 접근할 수 있는 연구 유형의 몇 가지 예에 불과하지만, 불합리한 경제 인프라가 어떻게 질병이나 빈곤 또는 불균형한 신체나 정신으로 이어질 수 있는지 이해할 수 있게 되었습니다. 또한 [소외 계층이나 주류 계층의 신체에서 인종에 따른 증상을 찾아내는 것]이 어떻게 [소외 계층과 주류 계층의 신체가 살고, 일하고, 생존을 위해 노력하는 인종화되고 계층화된 경제]를 외면할 위험이 있는지 이해해야 합니다.

These are but a few examples of the types of research that doctors can now access—at a level of microscopic and macroscopic precision unimaginable in Carmichael's time—to understand how diseased or impoverished economic infrastructures can lead to diseased or impoverished, or imbalanced bodies or minds. And, how locating race-based symptoms on the bodies of marginalized or mainstream persons risks turning a blind eye to the racialized, stratified economies in which marginalized and mainstreamed bodies live, work, and attempt to survive.

반면에, 이들 중 상당수는 건강보험개혁법의 여파에도 불구하고 인프라에 덜 투자하거나 치명적이고 치명적인 불평등을 시정하기 위해 덜 노력한 적이 없는 나라에서 일하고 있습니다. 미국의 많은 도시에서 교량, 도로, 병원, 대중교통, 식량 배급 프로그램은 이를 지탱하던 사회 프로그램과 함께 쇠퇴하고 있습니다(Davey, 2011). 일부 지역은 번영을 누리는 반면, 다른 많은 지역은 도시 계획가들이 "인프라 실패"라고 정의하는 상태에 직면해 있습니다. 숀 도노반 미국 주택도시개발부 장관은 최근 "아이가 자라는 우편번호로 아이의  기대 수명을 예측할 수 있다"고 말하기도 했습니다(Bostic & Lavizzo-Mourey, 2011).
On the other hand, many of these physicians work in a country that has never invested less in infrastructure, or done less to correct fatal and fatalizing inequities—even in the aftermath of the Affordable Care Act. Bridges, roads, clinics, and public transportation and food distribution programs decay in many US urban settings, along with the social programs that sustained them (Davey, 2011). Some locales prosper, while many others face a state that urban planners define as “infrastructure failure.” As U.S. Housing and Urban Development Secretary Shaun Donovan recently put it, “you can predict the life expectancy of a child by the zip code in which they grow up” (Bostic & Lavizzo-Mourey, 2011).

부의 불균형이 건강에 미치는 영향에 대해 많이 알고 있는 것과 이를 해결하기 위해 거의 노력하지 않는 것 사이의 이러한 차이로 인해 미국 의학은 특별한 곤경에 처해 있습니다. 의사들은 표면적으로는 도움이 필요한 사람들을 돕고 싶어 합니다. 그러나 '사회적' 문제가 발생하면 의사들은 어떻게 해야 할지 모르는 경우가 많습니다. 최근 로버트 우드 존슨의 설문조사에 참여한 1차 의료 제공자와 소아과 의사의 85%는 "충족되지 않은 사회적 요구가 모든 미국인의 건강 악화로 직결된다"는 진술에 전적으로 동의하면서 동시에 "환자의 사회적 요구를 충족시킬 수 있는 능력에 자신이 없다"는 우려를 표명했고, 그렇게 하지 못하면 "치료를 제공하는 데 장애가 된다"고 말했습니다(Harris Interactive, 2011). 한편, 점점 더 많은 수의 의사들이 제한적인 보험 정책이나 환자와의 시간 부족과 같은 구조적 요인을 임상을 그만두는 이유로 꼽고 있습니다(Pathman 외, 2002). 
This divergence, between knowing a lot about the health effects of wealth imbalances and doing little to address them, puts US medicine in a particular bind. Its practitioners ostensibly want to help the persons who come before them in times of need. Yet when “social” issues are at play, these practitioners often know not what to do about it. Fully 85% of primary care providers and pediatricians polled in a recent Robert Wood Johnson survey agreed with the statement that “unmet social needs are leading directly to worse health for all Americans” while at the same time voicing concern that they did not “feel confident in their capacity to meet their patients' social needs,” and that their failure to do so “impedes their ability to provide care” (Harris Interactive, 2011). Meanwhile, increasing numbers of physicians cite structural factors, such as restrictive insurance policies or lack of time with patients, as reasons to leave clinical practice (Pathman et al., 2002).

사회 문제 해결에 대한 이러한 좌절감의 기저에는 여러 가지 복잡한 이유가 있습니다. 빈부 격차나 건강과 질병의 격차가 상식적인 논리에 매몰되어 학습된 무력감을 조장하는 것은 의심할 여지가 없습니다. 그러나 이러한 불안감에 대한 한 가지 설명은 카마이클의 주장에 있습니다. 구조적 폭력, 즉 제도적 낙인과 소외가 문제가 될 때, 우리는 의사들이 구조적 이야기가 아닌 개별적인 이야기에 귀를 기울이도록 훈련합니다. 예를 들어, 

• 문화적 역량이나 내러티브 분석과 같은 방법을 통해 의사는 임상적 만남의 순간과 의사-환자 간 상호작용의 맥락에서 환자가 말하는 이야기의 '문화적' 측면에 더 잘 귀를 기울일 수 있습니다. 
• 이러한 접근 방식은 중요한 방식으로 임상 대화를 향상시키지만, 임상 증상과 사회, 정치, 경제 시스템 간의 복잡한 관계를 다루는 데는 거의 도움이 되지 않습니다. 

따라서 우리는 의학교육이 우리 시대의 시급한 건강 문제를 효과적으로 해결할 수 있는 의사를 양성하려면 기존의 범위를 넘어서는 지식과 방법을 보다 폭넓게 다룰 필요가 있다고 주장합니다. 그리고 궁극적으로는 사회적, 경제적 힘이 증상을 일으키거나 유전자를 메틸화시키는 방식에 대한 인식이 높아지면 구조적 변화를 위한 의학적 모델과 더 잘 결합될 필요가 있습니다.
Many complex reasons underlie this frustration with addressing social issues. Vast wealth disparities undoubtedly foment feelings of learned helplessness, as gaps between rich and poor or health and illness become mortared into mortal logics of common sense. But perhaps one explanation for the insecurity rests in Carmichael's argument: when structural violence–systemic institutional stigmatization and marginalization–is at issue, we train doctors to listen to individualized stories, not to structural ones. For instance,

• methods such as cultural competency or narrative analysis teach doctors to better listen to the “cross-cultural” aspects of the stories that their patients tell at moments of clinical encounter and within the context of doctor-patient interactions.
• While such approaches enhance clinical dialogue in vital ways, they do little to address the complex relationships between clinical symptoms and social, political, and economic systems.

We thus argue that medical education needs to more broadly engage with knowledges and methods beyond its traditional purview if it wishes to train its practitioners to effectively address the pressing health issues of our time. And, ultimately, that increasing recognition of the ways in which social and economic forces produce symptoms or methylate genes then needs to be better coupled with medical models for structural change.

구조적 역량
Structural competency

구조적 역량이란

• 임상적으로 증상, 태도 또는 질병으로 정의되는 다양한 문제(예: 우울증, 고혈압, 비만, 흡연, 약물 '비순응', 트라우마, 정신병)가 의료 및 식품 전달 시스템, 구역법, 도시 및 농촌 인프라, 의료화, 심지어 질병과 건강의 정의에 관한 여러 가지 상위 결정의 하위 영향을 어떻게 나타내는지 식별하는 훈련된 능력으로 정의할 수 있습니다.

We define structural competency as

• the trained ability to discern how a host of issues defined clinically as symptoms, attitudes, or diseases (e.g., depression, hypertension, obesity, smoking, medication “non-compliance,” trauma, psychosis) also represent the downstream implications of a number of upstream decisions about such matters as health care and food delivery systems, zoning laws, urban and rural infrastructures, medicalization, or even about the very definitions of illness and health.

물론 구조는 마르크스에서 기든스, 레비-스트라우스에 이르기까지 복잡한 이론적 과거를 지닌 용어입니다. 우리가 공식화할 때 구조는 건물, 에너지 네트워크, 상하수도, 음식물 및 폐기물 유통 시스템, 고속도로, 항공, 기차 및 도로 복합체, 전자 통신 시스템을 의미하며, 이는 지역적이면서 동시에 글로벌하며, 어떤 지역에서는 중심 동맥으로, 어떤 지역에서는 경화성 대동맥으로 기능합니다. 또한 구조는 생물의학적 상호 작용을 둘러싸고 그 안에 잠재적으로 내용을 형성하는, 종종 눈에 보이지 않는 진단적 및 관료적 프레임워크를 구분합니다. 또한 구조는 언어와 태도에 내재된 가정을 의미하며, 이는 일부 집단에게는 수사학적 사회적 통로 역할을 하고 다른 집단에게는 장벽으로 작용합니다.
Structure is of course a term with a complex theoretical past, from Marx to Giddens to Levi-Straus. In our formulation, structure implies the buildings, energy networks, water, sewage, food and waste distribution systems, highways, airline, train and road complexes, and electronic communications systems that are concomitantly local and global, and that function as central arteries in some locales and as sclerotic corollaries in others. Structure also demarcates the oft-invisible diagnostic and bureaucratic frameworks that surround biomedical interactions, and that potentially shape the contents there within. And, structure connotes assumptions embedded in language and attitude that serve as rhetorical social conduits for some groups of persons, and as barriers to others.

물론 구조의 형태에 대한 관심은 부의 불균형이 건강에 미치는 영향에 영향을 미치거나 사회 및 경제적 문제의 구체화된 효과를 치료하려는 초기 시도를 상징합니다. 1960년대와 1970년대에 지역사회 정신건강 운동에 참여한 간호사, 의사, 사회복지사들은 정신질환 치료의 중심을 병원에서 지역사회로 옮기려는 시도로 일련의 사회적 지원 네트워크를 만들었습니다(Grob, 1994). 정치적 시위 단체는 의료 차별에 대한 관심을 촉구한 Black Panther Party의 무료 클리닉과 같이 의료 서비스 전달 시스템을 사회 정의를 위한 광범위한 투쟁과 연결시켰습니다(Metzl, 2010, Nelson, 2011). 
Of course, attention to forms of structure marked earlier attempts to impact the health implications of wealth imbalances or treat the embodied effects of social and economic problems. In the 1960s and 1970s, nurses, physicians, and social workers in the Community Mental Health Movement created a series of social support networks in their attempts to shift mental illness treatments from hospitals to communities (Grob, 1994). Political protest groups linked health care delivery systems to broader struggles for social justice, such as the Black Panther Party's free clinics that called attention to medical discrimination (Metzl, 2010, Nelson, 2011).

이 백서에서 자세히 설명하겠지만, 질병과 건강에 대한 태도와 낙인을 설명하는 데 도움이 되는 오늘날의 여러 담론에서도 구조에 대한 다양한 개념이 두드러지게 나타납니다.

• 낙인 연구자들은 치료에 대한 불평등한 접근성, 불공정한 세법, 차별적인 법률 등 구조적 또는 제도적 힘에 의해 낙인이 생성되는 방식을 강조합니다.
• 한편, 사회과학자와 인문학자들은 사회 세계를 생산하고 재생산하는 체계로서 구조가 신체와 질병에 부여되는 가치 체계를 제공하기 때문에 문화와 깊이 연관되어 있다는 중요한 개념화를 추가합니다.
• 또한 정치 및 공중보건 활동가들은 인종차별이나 부채와 같은 억압 구조를 이용하여 생물학적으로 보이는 질병과 사망률의 문제를 해결합니다.

이러한 문헌과 다른 문헌에 근거하여 구조적 역량은 의료 환경에서 '문화'에 대한 인식을 대체하는 것이 아니라, '문화'와 '구조'가 낙인과 불평등을 만들어내는 데 어떻게 상호 연관되어 있는지 인식하는 기술을 증진하고자 합니다. 
As we detail throughout this paper, differing notions of structure also figure prominently in a number of present-day discourses that help explain attitudes about, and stigmatizations of, illness and health.

• Stigma researchers highlight ways in which stigma is produced by structural or institutional forces, such as unequal access to treatment, unfair tax codes, or discriminatory laws.
• Meanwhile, social scientists and humanities scholars add important conceptualizations of structure as a system that produces and reproduces the social world, and that is thus deeply linked to culture because it provides the system of values affixed to bodies and diseases.
• And political and public-health activists use structures of oppression, such as racism or debt, to address seemingly biological conditions of morbidity and mortality.

Calling on these and other literatures, structural competency seeks to promote skills, not so much for replacing awareness of “culture” in medical settings, but for recognizing how “culture” and “structure” are mutually co-implicated in producing stigma and inequality.

한편, 역량은 이미 초과 예약된 일정이나 커리큘럼의 맥락에서 이러한 변화무쌍한 힘에 대한 숙달을 의미하지는 않습니다. 최근 의학교육은 잠재적 역량 과잉 신드롬을 일으키며 인문사회과학 학자들이 수년 동안 외면해 온 매우 복잡한 주제에 대한 전문성을 요구하고 있는데, 의사에게 '젠더 및 성 역량'과 '종교적 역량'을 개발하도록 요구하는 것이 그 예입니다. 추상적인 사회 형성을 개념화하고 개입하는 것은 오랜 시간에 걸친 연구와 연습이 필요한 기술이라는 믿음에서 공통점을 찾을 수 있습니다. 그리고 그러한 노력의 결과인 역량은 임상의가, 숙달의 오만함이 아니라, 환자와 의사가 처한 구조적 제약의 복잡성을 인식하는 겸손함을 키우는 데 도움이 된다는 것입니다(Tervalon & Murray-Garcia, 1998). 
Competency, meanwhile, does not imply mastery of these protean forces within the context of already overbooked schedules or curricula. Medical education has of late developed a potential over-competency syndrome, claiming expertise over a range of highly complex topics that have eluded humanities and social science scholars for years—recent initiatives call for doctors to develop “gender and sex competencies” and “religious competency,” as but a few examples. We find common ground in the belief that conceptualizing and intervening into abstract social formations is a skill that requires study and practice over time. And, that the competency that results from such efforts helps clinicians develop, not the hubris of mastery, but the humility to recognize the complexity of the structural constraints that patients and doctors operate within (Tervalon & Murray-Garcia, 1998).

다음에서는 구조에 관한 방대한 학제 간 문헌을 참고하여 이론적 접근 방식의 다섯 가지 원칙을 설명합니다.
In what follows, we call on the expansive interdisciplinary literature on structure to illustrate five tenets of our theoretical approach.

핵심 구조적 역량
Core structural competencies

여기서 제안하는 구조적 역량의 패러다임은 다섯 가지 교차하는 스킬 세트로 구성됩니다:
Five intersecting skill-sets shape the paradigm of structural competency proposed here:

• 1. 임상적 상호작용을 형성하는 구조 인식하기
  1.Recognizing the structures that shape clinical interactions

구조적 역량의 첫 번째 구성 요소는 경제적, 물리적, 사회정치적 힘이 의료 결정에 어떤 영향을 미치는지 인식하는 것입니다. 예를 들어, 전통적인 문화적 역량 접근법에서는 위에서 인용한 예시, 즉 "존스 부인은 60대 중반의 흑인 여성으로 진료실에 늦게 오며 처방받은 혈압약을 복용하지 않는다"는 상황을 존스 부인의 배경이나 약에 대한 태도에 대한 일련의 질문을 통해 다룰 수 있습니다. 구조적 접근 방식에서는 이러한 요인들의 관련성을 배제하지 않고, 학생들에게 시험실 벽 너머의 프레임과 제약요인이 사례에 어떤 영향을 미칠 수 있는지 밝혀내는 사례 연구를 서술하도록 요청할 수 있습니다. 학생들에게는 보험, 병원 또는 의료 행정 정책이 의사가 존스 부인과 보낼 수 있는 시간을 어떻게 결정하는지 조사하여 비네팅에 내재된 시간 압박의 비유를 분석하고, 의사가 존스 부인과 보내는 시간이 대화의 내용에 어떤 영향을 미치는지 고려하도록 요청할 수 있습니다.
The first component of structural competency promotes recognition of how economic, physical, and socio-political forces impact medical decisions. For instance, a traditional cultural competency approach might address the vignette cited above—“Mrs. Jones is an African American woman in her mid-60s who comes late to her office visit and refuses to take her blood pressure medication as prescribed”—through a series of questions about Mrs. Jones's background or her attitudes about medications. Taking nothing away from the relevance of these factors, a structural approach would ask students to narrate case studies that uncover how frames and constraints from beyond the exam-room walls might impact the case. Students might be asked to analyze the trope of time pressure inherent in the vignette by researching how insurance, hospital, or healthcare administration policies dictate the amount of time that the doctor can spend with Mrs. Jones—and to consider how the amount of time that the doctor spends with Mrs. Jones influences the content of the conversation that they may or may not have.

또한 학생에게 존스 부인이 복용하는 약에 대해 임상적 적응증이 있는지 여부뿐만 아니라

• 약리경제학에 근거하여 설명하도록 요청할 수도 있습니다.
  • 존스 부인은 브랜드 약을 처방받나요, 아니면 일반 약을 처방받나요? 이러한 약품의 가격에 영향을 미치는 정책은 무엇인가요? 처방전은 어디에서 작성하나요? 
• 또는 학생들은 진단의 구조적 기능에 주목하여 사례를 설명할 수 있습니다. 
  • 여기서 교수자는 존스 부인의 고혈압 진단에는 어떤 목적이 있으며, 그 진단은 어떤 더 큰 기능을 수행하는가라고 질문할 수 있습니다. 임상 차트 외에 진단이 표시되는 곳은 어디이며 어떤 효과가 있을까요?

Students might also be asked to narrate Mrs. Jones's medications, not just based on whether they are clinically indicated,

• but on their pharmacoeconomics.
  • Does Mrs. Jones receive brand-name or generic prescriptions? What policies impact the prices for these medications? Where does she fill the prescriptions?
• Or, students might narrate the case through attention to the function of diagnostic structures.
  • Here an instructor might ask, what purpose surrounds Mrs. Jones's diagnosis of hypertension, and what larger function does the diagnosis serve? Where else, beyond the clinical chart, will the diagnosis appear, and to what effect?

그런 다음 교수자는 학생에게 각 구조적 주제를 다루는 광범위한 문헌을 참조하여 특정 병원, 보험 또는 기관 정책에 대한 연구를 결합하여 이러한 문제를 풀도록 요청할 수 있습니다. 예를 들어,

• Dugdale, Epstein, Pantilat(2001)과 Saunders(2008)는 임상 환경에서 시간 가치 평가에 대해 논의하는 데 중요한 출발점을 제공합니다.
• Angell과 Relman(2002)과 Finkelstein과 Temin(2008)은 의약품 가격 책정 및 제네릭 의약품 경쟁 통제에 기여하는 정부 정책을 분석하고,
• Hansen과 Roberts(2012)는 다양한 '인종' 집단에 처방약을 홍보하는 데 사용되는 법적, 마케팅 및 규제 전략을 보여줍니다. 그리고
• Metzl(2010)은 '진단의 문화'를 비판하고 진단 프레임의 인종화적 함의를 분석합니다. 

Instructors might then asked students unpack these issues by combining research into particular hospital, insurance, or agency policies with reference to the extensive literatures that address each structural theme.

• Dugdale, Epstein, and Pantilat (2001) and Saunders (2008), for instance, provide important jumping off points for discussing time valuations in clinical settings. 
• Angell and Relman (2002) and Finkelstein and Temin (2008) analyze the governmental policies that contribute to pricing medicines and controlling competition for generic drugs, while 
• Hansen and Roberts (2012) demonstrate the legal, marketing, and regulatory strategies used to promote prescription drugs to different “ethnic” populations. And 
• Metzl (2010) critiques the “culture of diagnosis” and analyzes the racialized implications of diagnostic frames.

물론 임상의들은 시간이나 약값과 같은 문제는 자신이 거의 통제할 수 없는 문제라고 생각하는 경우가 많습니다. 하지만 이러한 감정을 일으키는 메커니즘을 인식하는 것은 이러한 감정을 해결하는 데 있어 생산적인 첫걸음으로 보입니다. 따라서 이 구조적 역량의 첫 번째 구성 요소의 목적은 자원에 대한 상위 결정과 미국 의료의 정치 경제학이 임상의와 환자에게 어떤 영향을 미치는지 논의하는 건설적인 방법을 소개하는 것입니다. 그리고 이러한 요소에 주의를 기울이면 의사와 존스 부인 사이에 발생할 수 있는 긴장에 대해 더 깊이 이해할 수 있습니다. 
Of course, clinicians often understandably feel that issues such as time or drug pricing are matters over which they have little control. Yet cognizance of the mechanisms that produce such emotions seems a productive first step in addressing them. The purpose of this first component of structural competency is thus to introduce constructive ways of discussing how upstream decisions about resources, and the political economy of healthcare in the U.S., impacts clinicians as well as patients. And, how attention to these factors provides a deeper understanding of the tensions that might arise between the doctor and Mrs. Jones.

• 2. 임상 외적 구조 언어 개발
  2.Developing an extra-clinical language of structure

구조적 역량의 두 번째 구성 요소는 지역사회 환경에서 질병 및 건강과 관련된 구조에 대한 학문적, 학제적 이해를 유창하게 전달함으로써 병원이나 진료소를 넘어 강조점을 이동시킵니다. 확실히, 인프라에 대한 관심은 건강의 사회적 결정요인, , 건강 격차 또는 후성유전학과 같은 공중보건 및 생물의학 문헌에 널리 퍼져 있습니다. 예를 들어, 연구자들은 자원이 부족한 환경이 제2형 당뇨병이나 관상동맥 심장병과 같은 만성 질환을 유발하는 다양한 생리적, 세포적 적응 반응을 어떻게 이끌어내는지 새롭게 구체적으로 보여주고 있습니다(Ozanne & Constância, 2007).
The second component of structural competency shifts emphasis beyond hospitals or clinics by imparting fluency in disciplinary and interdisciplinary understandings of structure as they pertain to illness and health in community settings. To be sure, attention to infrastructure suffuses such public-health and biomedical literatures as social determinates of health, health disparities, or epigenetics. Researchers show, with emerging specificity, how resource-poor environments elicit a range of physiological and cellular adaptive responses that lead to chronic diseases such as type-two diabetes and coronary heart disease, for instance (Ozanne & Constância, 2007).

사회 환경이 메타볼리즘이나 유전학에 미치는 영향에 대한 연구는 점점 더 많아지고 있지만, 실제 사회 구조와 사회적 힘에 대한 개념은 뒤쳐져 있습니다.

• 인종차별이 코르티솔 수치에 미치는 생리적 영향을 입증하는 연구에는 인종차별 자체의 본질이나 인종차별의 악영향을 조장하는 사회적 위계에 대한 논의가 거의 포함되어 있지 않습니다 (Tull, Sheu, Butler, & Cornelious, 2005).
• 한편, 붕괴된 인프라가 특정 신체적 질병으로 이어지는 방식을 효과적으로 조명하는 연구는 정책 변경이나 빈곤 지역에 대한 투자 확대를 요구하는 것 외에 복잡한 사회 문제에 대한 구조적 차원의 개입에 대해서는 상대적으로 덜 자세히 설명하는 경우가 많습니다.

While research increasingly demonstrates the impact of social environments on metabolisms or genetics, concepts of actual social structures and social forces lag behind.

• Studies that demonstrate the physiologic effects of racism on cortisol levels contain little discussion of the nature of racism itself, or of the social hierarchies that promote its ill effects (Tull, Sheu, Butler, & Cornelious, 2005).
• Meanwhile, research that so effectively illuminates ways in which decayed infrastructures lead to specific bodily illness often provide relatively less detail about structural level interventions for complex social problems, beyond requisite calls for policy changes or for increased investment in poor areas. 

따라서 생물의학은 상대적으로 이론화되지 않은 환경 자체에 대한 분석과 함께 생활 환경의 생물학적 영향에 대한 고도의 지식을 전달합니다. 위에서 인용한 설문조사(Harris Interactive, 2011)에서 알 수 있듯이 이러한 결과는 사회적 결정요인의 'Social사회적' 측면에 대해 논의할 수 있는 의학적 능력을 납작하게flattens 만듭니다. 이러한 Biomedical 프레임에서 "Social"은 그저 의학적 상상력이나 전문 지식의 범위를 넘어 기능하는 단일적이고 불변하는 힘이 됩니다.

Biomedicine thus conveys highly advanced knowledge of the biological impacts of lived environments alongside relatively undertheorized analyses of the environments themselves. The result—as the survey cited above (Harris Interactive, 2011) suggests—flattens medical abilities to discuss the “social” aspects of social determinates. Social, in this biomedical frame, becomes a monolithic or immutable force that functions beyond the reach of medical imagination or expertise.

구조적 역량은 건강과 질병이 생산되고 유지되는 위계, 경제, 네트워크에 대한 의학 주요 학문을 의학 교육에 도입하여 사회적 영역에 대한 의학 교육적 접근을 확장하고자 합니다. 예를 들어, 의료 인류학자들은 정치 및 경제 변화에 대한 구조적 의제를 제시하는 방식으로 인구 집단과 경제 전반에 걸쳐 사회적으로 구조화된 질병 패턴을 연구합니다.

• 파머(2001: 79)는 결핵이나 HIV와 같은 전염병이 "구조적 폭력"의 결과라고 주장합니다: "문화나 순수한 개인의 의지가 잘못이 아니라, 역사적으로 주어진(그리고 종종 경제적으로 주도된) 과정과 힘이 개인의 선택권을 제약하기 위해 공모한다."
• Parker와 애글턴(2003)은 구조적 인과관계의 개념을 낙인의 개념과 더 연결시킵니다. 이들은 낙인에 대한 개인의 경험이 낙인을 만들어내는 정치 및 경제 시스템과 불가분의 관계에 있다고 지적합니다.
• 그리고 퀘사다, 아담스, 부르구아 등은(아담스 외, 2011, 퀘사다 외, 2011) 의사결정을 제약하고, 선택의 틀을 짜고, 삶의 선택권을 제한하는 힘에 대한 '구조적 취약성'을 설명하며, 따라서 취약 계층의 건강이 위협받는다고 말합니다.

Structural competency seeks to expand medical educational approaches to social realms by infusing into medical canon scholarship on the hierarchies, economies, and networks through which health and illness are produced and maintained. Medical anthropologists, for example, study socially structured patterns of disease across population groups and economies in ways that point to structural agendas for political and economic change. 

• Farmer (2001: 79) argues that epidemics such as tuberculosis and HIV are the result of “structural violence”: “neither culture nor pure individual will is at fault; rather, historically given (and often economically driven) processes and forces conspire to constrain individual agency.” 
• Parker and Aggleton (2003) further link the concept of structural causation to the concept of stigma. They point out that individual experiences of stigma are inextricably linked to the political and economic systems that create it.
• And Quesada, Adams, Bourgois, and others (Adams et al., 2011, Quesada et al., 2011) describe a “structural vulnerability” to the forces that constrain decision making, frame choices, and limit life options and therefore health for the disadvantaged.

의료사회학은 질병 및 건강과 관련된 구조와 행위자성 개념 사이의 관계에 대한 중요한 분석에 기여합니다. 사회학자들은 구조가 선택권을 제약한다는 구조적 취약성의 주장을 보완하여, 사람들이 자원이 부족한 환경에서 이환율과 사망률에 영향을 미치는 의지적 선택을 함으로써 탐색하는 방식을 연구합니다.

• 외부 계급 구조가 개인의 신체적, 정신적 습관으로 내면화되는 방식에 대한 부르디외(1977)의 개념은 이 문헌이 구조에 관여하는 출발점이 되는 경우가 많습니다.
• 사회학자들은 또한 사회 행위자들이 지식이 있고 궁극적으로 구조를 내부로부터 변화시킬 수 있는 창의적인 방식으로 행동할 수 있다고 주장하는 행위자성agency 개념(Sewell, 1992)을 통합합니다.
  • 예를 들어, 로즈(2011)는 디트로이트의 빈곤한 지역 주민들을 연구하여 주민들이 함께 모여 쇼핑 협동조합을 만들고 여행 공동체를 형성하여 식단과 건강 선택에 대한 통제력을 어느 정도 확보하는 식품 '획득 전략'을 기록했습니다.

Medical sociology contributes important analyses of the relationships between notions of structure and agency as they pertain to illness and health. Complicating structural vulnerability's contention that structure constrains agency, sociologists study ways in which persons navigate resource-poor environments by making volitional choices that impact morbidities and mortalities. 

• Bourdieu's (1977) notions of the ways in which external class structures are internalized as personal bodily and mental habits often serves as the jumping off point for this literature's engagement with structure.
• Sociologists also incorporate notions of agency (Sewell, 1992) that argue that social actors are knowledgeable and capable of acting in creative ways that can ultimately transform structure from within.
  • For instance, Rose (2011) studies residents of impoverished Detroit neighborhoods to chronicle food “acquisition strategies” through which residents band together to form shopping cooperatives and travel pools, thus gaining some measure of control over their diets and their health choices.

의료 사회학자들은 또한 건강 격차가 특권 체계를 어떻게 반영하는지, 그리고 경제 구조의 최하층에 있는 사람들의 건강을 이해하려면 최상층에 있는 사람들이 배치한 자원 활용 패턴을 이해해야 한다는 사실을 보여줍니다. 

• 윌리엄스(Williams, 1996), 슐츠 외, 2000, 맥도너(2000)는 이웃 효과와 소득 역학 같은 특정 구조적 힘이 어떻게 특정인의 건강에 도움이 되는 동시에 다른 사람의 사망률에 재앙적인 결과를 초래하는지를 보여줍니다.

Medical sociologists also demonstrate how health disparities reflect systems of privilege, and how understanding the health of persons at the bottom of the economic structure requires understanding the patterns of resource utilization deployed by persons at the top. 

• Williams, 1996, Schulz et al., 2000, and McDonough (2000) demonstrate how specific structural forces such as neighborhood effects and income dynamics benefit the health of certain persons while at the same time having disastrous consequences for the mortality of others.

건축, 도시 계획, 지리학에서는 그리드, 모르타르, 철골을 통해 구조물에 접근합니다. 

• Grahm의 '인프라 실패'라는 개념은 에너지, 상하수도, 교통, 무역, 금융, 통신 인프라의 붕괴가 공중 보건에 미치는 영향을 분류하고,
• Richard Little은 도시 인프라 네트워크의 장애가 어떻게 다른 인프라를 통해 예측할 수 없이 빠르게 '연쇄적으로' 확산되어 응급 의료 네트워크를 방해하는지를 연구합니다(Grahm, 2009).

Architecture, urban planning, and geography approach structure through grid, mortar, and steel.

• Grahm's notion of “infrastructure failure” catalogues the impact of decaying energy, water, sewerage, transport, trade, finance, and communication infrastructures on public health, while
• Richard Little studies how disruptions in urban infrastructure networks “cascade” rapidly and unpredictably through other infrastructures, impeding emergency medical care networks (Grahm, 2009).

이번 특집호에서 자세히 다루고 있는 것처럼, 여러 분야의 학자들은 구조적 낙인이 어떻게 작동하여 광범위한 관찰 결과를 낳는지 설명합니다. 

• 성소수자의 사망률과 동성 관계에 대한 국가 차원의 정책의 연관성(Hatzenbuehler 외, 2014),
• 의료 교육에서 제도적 인종주의가 작동하는 방식과 영구적인 의료 격차(Feagin & Bennefield, 2014),
• 복지 개혁과 장애 신청 증가 및 빈곤층의 질병자 판별(Hansen 외, 이번 호)의 관계 등 

As this special issue details, multidisciplinary scholars describe how structural stigma operates to produce a wide range of observations,

• from the association of the mortality of sexual minorities with state level policies on same sex relationships (Hatzenbuehler et al., 2014),
• to the ways that institutional racism operates in medical education to perpetual health care disparities (Feagin & Bennefield, 2014),
• to the relationship of welfare reform to the rise in disability applications and identification of the poor as diseased (Hansen et al., this issue).

한편,

• Sen(1999)과 같은 경제학자들은 금융 시스템에 내재된 구조적 불평등이 인간의 기본적인 욕구를 부정하고 궁극적으로 기대 수명을 제한하는 방식을 이론화합니다
• 와일루(2001)와 같은 역사학자들은 의료 시스템의 구조가 질병의 범주와 건강 '격차'에 대한 관념을 어떻게 형성하는지 분석합니다.
• 또한 Kirkland(2008)와 같은 장애학 학자들은 '건강한' 신체 크기와 기능에 대한 구조적 가정이 어떻게 미적 규범에서 벗어난 사람들을 암묵적으로 낙인찍는지 보여줍니다.

Meanwhile,

• economists such as Sen (1999) theorize ways in which structural inequalities built into financial systems work to deny basic human needs and ultimately limit life expectancies.
• Historians such as Wailoo (2001) analyze how structures of medical systems shape illness categories and notions of health “disparities” at different moments in time.
• And disability studies scholars such as Kirkland (2008) show how structural assumptions about “healthy” body size and function implicitly stigmatize persons who fall outside of aesthetic norms.

이러한 복잡한 구조 개념을 교육적으로 다루기 위해 의대생과 레지던트에게 제한된 시간 내에 방대하고 복잡한 문헌을 암기하도록 요구해서는 안 됩니다. 그 대신 구조에 관한 학제 간 문헌을 소개함으로써 임상의들이 눈앞에 나타나는 사람, 질병, 태도를 생물학과 상호작용하는 사회 구조의 산물로 더 잘 이해할 수 있도록 도와야 합니다. 따라서 단순해 보이는 존스 부인의 사례는 생각보다 훨씬 더 복잡하다는 것을 알 수 있습니다.
Pedagogic engagement with these complex notions of structure should not require medical students and residents to memorize voluminous and complex literatures in their limited time. Instead, introduction to interdisciplinary literatures of structure helps these clinicians begin to articulate how the persons, diseases, and attitudes that appear before them can be better understood as the product of social structures interacting with biologies. And, that as such, the seemingly straightforward case of Mrs. Jones is even more complex than it may once have seemed.

• 3. '문화적' 표현을 구조적 관점에서 재조명하기
  3. Rearticulating “cultural” presentations in structural terms

구조적 역량의 세 번째 구성 요소는 위에서 설명한 구조의 학제 간 문헌에 나오는 용어와 개념을 사용하여 "문화적" 임상  표현를 재구성하는 능력을 촉진합니다. 다시 한 번 강조하지만, 여기서 목표는 문화를 '대체'하거나 환자와 의사 간의 문화적 가치에 대한 토론을 피하는 것이 아닙니다. 동시에, 임상 환경에서 사용되는 문화 개념은 다양한 계급 집단이나 민족 공동체의 가치에 대한 친숙함을 강조하는 동시에, 복잡한 문화 구조가 불평등을 낳고 포용에 장벽을 만드는 더 깊은 방식에 대한 인식을 잠재적으로 약화시킬 수 있다는 증거가 있습니다(Carpenter-Song, Nordquest, & Longhofer, 2007).
The third component of structural competency promotes the ability to reformulate “cultural” clinical presentations with terms and concepts from the interdisciplinary literature of structure detailed above. Again, the aim here is not to “replace” culture or to eschew discussions about cultural values between patients and doctors. At the same time, evidence suggests that the notion of culture deployed in clinical settings emphasizes familiarity with the values of different class groupings or ethnic communities, while potentially effacing recognition of the deeper ways in which complex cultural structures produce inequalities and create barriers to inclusion (Carpenter-Song, Nordquest, & Longhofer, 2007).

예를 들어, 미국 의과대학 20곳의 교수진을 대상으로 한 Hansen과 Dugan(2013)의 인터뷰는 건강의 구조적 결정요인으로 더 적절하게 설명할 수 있는 문제를 설명하는 데 있어 '문화적'이라는 용어의 언어와 논리의 한계를 드러냈습니다. 연구에 참여한 대부분의 응답자가 '건강 격차'에 대해 가르치고 싶다는 동기를 밝혔지만, 인터뷰에 응한 대부분의 교수진은 이러한 격차를 설명할 수 있는 제도나 정책을 명시적으로 검토하지 않고 주로 민족 정체성의 관점에서 '문화'를 언급했습니다. 한편 윌렌, 불론, 굿(2010)과 한나, 카펜터-송(2013)은 의사에게 때때로 낯설거나 불편한 문화적 역량을 습득하도록 요구할 때 발생할 수 있는 잠재적 좌절감을 강조합니다. 
For instance, Hansen's and Dugan's (2013) interviews with faculty from twenty U.S. medical schools revealed the limitations of the language and logic of the term “cultural” to describe issues that would be more adequately described as structural determinates of health. Although most respondents in their study expressed motivation for teaching about “health disparities,” the majority of faculty members interviewed did not explicitly examine institutions or policies that might account for such disparities, but rather, spoke of “culture” primarily in terms of ethnic identity. Meanwhile, Willen, Bullon, and Good (2010) and Hannah and Carpenter-Song (2013) highlight the potential frustrations engendered by asking doctors to master cultural competencies that are at times foreign or uncomfortable for them.

구조의 언어는 의학 강의실에서 구조적 힘이 대인 커뮤니케이션과 제도적 관행의 패턴으로 나타날 때 '문화적' 장벽이 어떻게 발생하는지를 강조할 수 있기 때문에 보다 건설적인 대안을 제공합니다.

• 위의 비네팅을 계속 읽으면서 존스 부인의 진료 예약을 가능하게 하거나 지연시킬 수 있는 사회적, 인프라적 또는 경제적 요인은 무엇일까요?
• 어떤 커뮤니티 기반 요인이 처음에 약속의 필요성에 긍정적이거나 부정적인 영향을 미칠 수 있나요? 

The language of structure provides a more constructive alternative, because it allows medical classrooms to emphasize how “cultural” barriers arise when structural forces manifest themselves in patterns of interpersonal communication and institutional practices.

• Continuing the reading of the vignette above, questions here might include, what social, infrastructural, or economic factors might enable or delay Mrs. Jones's transit to the appointment?
• What community based factors might impact, positively or negatively, the need for the appointment in the first place?

그런 다음 학생에게 건강에 대한 구조적 장벽과 낙인을 강조하는 두 번째 환자 중심 사례의 내레이션을 요청할 수 있습니다. 

• 여기서 학생들은 로즈(2011)를 인용하여 존스 부인에게 병원에 가기 위한 '전략'에 대해 물어볼 수 있습니다.
• 또는 맥도너, 던컨, 윌리엄스, 하우스(2000)의 연구를 통해 교통, 음식, 의료와 관련된 인프라가 도시 공간의 '소득 역학'을 어떻게 반영하는지 조사할 수도 있습니다.
• 또한 퀘사다 외(2011)가 만든 훌륭한 '구조적 취약성' 체크리스트를 사용하여 존스 부인의 동네를 둘러싼 인프라와 주민의 건강 사이의 관계에 대해 이야기할 수도 있습니다.
• 또는 센(1999), 파머 외(2006), 하첸뷸러(이번 호에 실린) 등을 활용하여 존스 부인의 질병이 보여주는 경제, 편견, 태도 간의 관계를 논의할 수도 있습니다.

Students might then be asked to narrate a second, patient-centered reading of the case that emphasizes structural barriers to, and stigmatizations of, health.

• Here they might call on Rose (2011) to ask Mrs. Jones about her “strategies” for getting to the clinic.
• Or, they might use McDonough, Duncan, Williams, and House (2000) to research how infrastructures pertaining to transportation, food, or medical care reflect “income dynamics” of urban space.
• They might also use the excellent “structural vulnerability” checklist produced by Quesada et al. (2011) to talk about the relationships between the infrastructure that surrounds Mrs. Jones's neighborhood and health of its inhabitants.
• Or, they might deploy Sen (1999), Farmer et al. (2006), or Hatzenbuehler (in this issue) to discuss the relationships among economies, biases, and attitudes that Mrs. Jones's illness illustrates.

이러한 사례를 읽으려면 의학 교수와 학생은 건강 연구자의 사회적 결정 요인뿐만 아니라 예술 및 과학 분야 동료의 전문 지식을 요청해야 할 수도 있습니다. 이러한 협업을 통해 환자가 의료 서비스를 받기 위해 넘어야 하는 구조적 힘과 이를 가로막는 보이지 않는 장벽에 대해 더 깊이 이해할 수 있습니다. 시간이 지남에 따라 의학 교육은 낙인과 소외의 구조적 메커니즘을 가시화하기 위한 더 풍부한 어휘를 개발하는 동시에 진단의 초점을 개별 환자의 '문화'에서 인간 구조와 같은 구조가 나타내는 특권과 억압의 문화로 옮기기 시작합니다.
Reading the case as such might require medical instructors and students to call on the expertise, not just of social determinants of health researchers, but of colleagues from arts and sciences domains—this is in part the point. Such collaborations can then impart fuller understanding of the structural forces that patients must traverse in order to receive health-care, and the invisible barriers that stand in the way. Over time, medical education then begins to develop a richer vocabulary for rendering structural mechanisms of stigma and marginalization visible, while at the same time shifting diagnostic focus from the “culture” of individual patients to the cultures of privilege and oppression that structures, like human constructions, represent.

• 4. 구조적 개입을 관찰하고 상상하기
  4. Observing and imagining structural intervention

구조적 역량의 네 번째 요소는 건강과 질병을 형성하는 구조가 영원불변한 것이 아니라 특정 시점에 내려진 특정한 재정적, 입법적, 문화적 결정을 반영한다는 인식을 심어주는 것입니다. 따라서 이러한 구조는 다양한 형태의 개입을 받을 수 있습니다. 이제 구조가 의사와 존스 부인의 경험에 어떤 영향을 미치는지 파악했으니, 우리가 개입하기 위해 무엇을 할 수 있을까 하는 질문이 생길 수 있습니다. 따라서 이 구성 요소는 학생들에게 구조적 개입을 분석한 다음 건강 인프라를 다루는 개입을 제안하도록 요청함으로써 교육생이 실제 적용을 향해 나아갈 수 있도록 합니다. 
The fourth component of structural competency seeks to impart recognition that structures that shape health and illness are neither timeless nor immutable, but instead reflect specific financial, legislative, or indeed cultural decisions made at particular moments in time. And, that as such, these structures are subject to various forms of intervention. Here, the question might be, given that we have now identified how structures impact the experiences of the doctor and Mrs. Jones, what can we do to intervene? This component thus moves trainees toward real world application by asking students to analyze structural interventions and then propose interventions that address health infrastructures.

이러한 역량 측면은 다양한 형태의 관찰을 가능하게 합니다. 사회 정의 문제를 해결하기 위한 초기의 의학적 시도를 분석하기 위해 구술사, 기록 분석, 문헌 검색 등 역사적 관찰을 활용하는 것이 자연스러운 시작점이 될 수 있습니다.

• 예를 들어, 1960년대에 활동가이자 의사인 잭 기거는 미시시피 삼각주에 미국 최초의 지역 보건 센터 중 하나를 설립했습니다. 기거는 식료품점에서 "채울 수 있는" 우유, 채소, 육류, 과일의 양을 명시한 식품 처방전을 작성하고 그 청구서를 보건소로 보내라는 지침을 남긴 것으로 유명합니다(Bornstein, 2011). 

This aspect of competency allows for multiple forms of observation. A natural entry point might be the deployment of historical observation—oral histories, archival analyses, literature searches—to analyze earlier medical attempts to address social justice issues.

• For instance, in the 1960s, activist-physician Jack Gieger founded one of the nation's first community health centers in the Mississippi delta. Gieger famously wrote prescriptions for food—stipulating quantities of milk, vegetables, meat, and fruit that could be “filled” at grocery stores, along with instructions to send the bills to the health center” (Bornstein, 2011).

또는 구조적인 건강 문제에 항의하는 활동가 단체를 연구하여 정치적으로 관찰할 수도 있습니다. 예를 들어, '월가를 점령하라'의 파생 단체인 스트라이크데빗(http://strikedebt.org/lifeordebt)은 의료 파산의 심각한 영향을 강조하는 '생명 아니면 빚' 시위를 조직합니다.
Or, students might observe politically, by studying activist organizations that protest structural health issues. For instance, the Occupy Wall Street offshoot group Strikedebt (http://strikedebt.org/lifeordebt) organizes “life or debt” protests that highlight the crushing impact of medical bankruptcies.

또는 부유한 지역과 가난한 지역 모두에서 사회문제의 의료적 영향을 다루는 오늘날의 여러 기관이나 클리닉 중 하나를 민족지적으로 관찰할 수도 있습니다. 여기서는 교육생에게 지역사회 기반 개입에 대한 임상 민족지(Kleinman & Benson, 2006)를 작성하고, 구조적 개입 현장에서 참여자 관찰을 바탕으로 현장 노트를 작성하고, 개입이 참여자의 일상생활에 미치는 영향에 대해 직원 및 클라이언트와 인터뷰하도록 요청할 수 있습니다.

• 예를 들어, 학생들은 민디 풀리러브가 개인 환자보다는 인종 차별적 도시 재개발 및 재조정 정책으로 인해 '분열과 상처'를 입은 도시를 치료하는 방법을 관찰할 수 있습니다. 풀리러브는 지역사회 기반 단체, 도시 계획가, 건축가들과 협력하여 모든 도시 주민이 이용할 수 있는 건강한 공간을 만드는 등 '회복의 9가지 요소'를 촉진하기 위해 노력하고 있습니다(풀리러브, 2013).
• 반대로, 교육생은 의료보험이라는 공동의 인프라 위에서 기능하는 부티크 현금 전용 진료소를 둘러싼 건강 구조를 연구하는 것을 선택할 수도 있습니다. 

Or, students might ethnographically observe any one of a number of present-day organizations or clinics in both wealthy and poor neighborhoods that address the medical implications of social issues. An approach here might ask trainees to complete clinical ethnographies (Kleinman & Benson, 2006) of community-based interventions, taking field notes based on participant observation in sites of structural interventions, and interviewing staff and clients about the way the intervention impacts of the daily lives of participants.

• For instance, students might observe how Mindy Fullilove treats cities that have been “fractured and wounded” by racially segregating urban renewal and redlining policies, rather than individual patients. Fulliove works with community based organizations, urban planners, and architects to promote “nine elements of restoration”—including creating healthy spaces for use by all city residents (Fullilove, 2013).
• Conversely, trainees might chose to study the structures of health surrounding boutique, cash-only medical clinics that function above communal infrastructures of health insurance.

구조적 역량 커리큘럼에서는 의료 수련생으로 구성된 팀에게 자신만의 구조적 개입을 설계하도록 할당할 수도 있습니다. 학생들이 엄격한 예비 전문직 교육 과정에서는 실행이 불가능하다고 생각하지 않도록 교수자는 학생이 주도하거나 학생이 운영하는 여러 프로그램을 소개할 수 있습니다.

• 예를 들어, 레베카 오니가 하버드 대학교 학부생 시절에 설립한 단체인 Health Leads는 도시 보건소 대기실에 리소스 데스크를 제공합니다. 이 곳에서 의사들은 식량 지원이나 난방 연료 보조금과 같은 다양한 기본 자원을 '처방'하고, Health Leads의 자원 봉사자들이 이를 '채웁니다'(Health Leads). 
• 마찬가지로 테네시주의 의대생들은 소수민족과 저소득층 환자들이 가까운 식료품점에 가기 위해 2시간 이상 이동해야 하기 때문에 식사 후 약을 복용하라는 지침을 지키지 않는 것을 관찰하고, 냉장 푸드트럭을 고용하여 빈곤 지역에 음식과 기타 물품을 배달하는 사회적 기업 프로그램인 내슈빌 모바일 마켓(Nashville Mobile Market)을 만들었습니다(Nashville Mobile Market).

A structural competency curriculum might also assign teams of medical trainees to design their own structural interventions. Lest students think that implementation is not possible within the rigors of pre-professional training, an instructor might point to any number of student-initiated or student-run programs.

• For instance, Health Leads, an organization founded by Rebecca Onie while an undergraduate at Harvard University, provides resource desks in waiting rooms of urban health centers. At these sites, doctors “prescribe” a wide range of basic resources, like food assistance or heating fuel subsidies, which Health Leads' volunteers “fill” (Health Leads).
• Similarly, medical students in Tennessee, observing that minority and low income patients failed to comply with instructions to take their medications after meals because they had to travel over two hours to reach the nearest grocery stores, created a social enterprise program called Nashville Mobile Market that hires refrigerated food trucks to deliver food and other items to impoverished areas (Nashville Mobile Market).

고급 교육생은 국가 또는 글로벌 정책 변화를 추구하는 장기적인 협력적 보건 개입 프로그램에서 인턴으로 일할 수도 있습니다.

• 잘 알려진 사례인 파트너스 인 헬스는 전염병에 구조적으로 취약한 전 세계 지역에 최첨단 의약품을 제공하는 임상 프로그램으로 시작한 후, 인구를 이주시키고 빈곤을 심화시킨 글로벌 정책의 변화를 위해 로비를 펼쳤습니다(Farmer, 2003).
• 미국에서는 약물남용 및 정신건강 서비스국의 연구자들이 연방 차원에서 정신건강 서비스 이용자가 원하는 치료 결과를 능동적으로 결정하는 '회복'이라는 개념을 정신건강 치료의 목표로 장려하기 위해 노력하고 있습니다(Ademola, Whitley, & Kirmayer, 2012; Jacobson & Greenly, 2001).
• 이러한 환자 중심 접근 방식은 지역사회 기반 참여 연구라는 건강 연구 분야의 병행 운동을 보완합니다(Wells & Jones, 2009).
• 회복과 지역사회 기반의 참여적 개입은 Mary Jane Alexander와 Kim Hopper(사회적 맥락에서의 회복 연구 센터,, Hopper, 2007), Harold Freeman(hpfreemanpni.org), Benjamin Springgate와 동료들(2011)의 연구에서도 찾아볼 수 있습니다. 

Advanced trainees might also intern in long-term collaborative health interventions that seek to impart national or global policy change.

• Partners in Health, a well-known example, began by with clinical programs to provide state-of-the-art medication in global regions that were structurally vulnerable to epidemics, and then lobbied for change of the global policies which had displaced populations and concentrated poverty in the first place (Farmer, 2003).
• In the U.S. context, researchers at the Substance Abuse and Mental Health Services Administration work at the Federal level to promote the concept of “recovery” as the goal of mental health treatment, in which mental health service users actively decide on their desired treatment outcomes (Ademola, Whitley, & Kirmayer, 2012; Jacobson & Greenly, 2001).
• This patient-centered approach complements a parallel movement in health research called community-based participatory research (Wells & Jones, 2009).
• Recovery and community-based participatory involvement also mark interventions by Mary Jane Alexander and Kim Hopper (Center to Study Recovery in Social Contexts,, Hopper, 2007), Harold Freeman (hpfreemanpni.org), and Benjamin Springgate and colleagues (2011).

물론 이러한 개입을 관찰하려면 의대생과 레지던트가 짧은 선택과목이나 로테이션 기간 동안 습득할 수 없는 기술이 필요합니다. 인턴십이나 펠로우십을 통해 현장에서, 또는 강의실 프레젠테이션이나 구조적 역량 그랜드 라운드를 통해 원격으로 이러한 프로젝트에 대한 노출을 수련의 커리큘럼에 구축하는 것이 핵심입니다. 그런 다음 서면 과제나 수업 중 또는 진료실 내 토론에서 다음과 같은 질문을 할 수 있습니다. 

• 조직이나 개입이 해결하고자 하는 '문제'는 무엇인가?
• 문제를 파악하고 해결책을 개념화할 때 위의 파트 1, 2, 3에 나오는 구조 개념(예: 의학적, 인류학적, 사회학적, 역사적)이 가장 도움이 되는 것은 무엇인가요?
• 시간이 지남에 따라 치료 또는 성공에 대한 장벽과 기준은 무엇인가요?
• 구조적인 건강 문제도 해결할 수 있는 어떤 유형의 개입을 상상하거나 실행할 수 있나요?

Obviously, observing these interventions require skills that medical students and residents cannot master while on brief electives or rotations. They key is to build exposure to such projects into the curriculum for trainees, either on-site through internships or fellowships, or remotely via classroom presentations or structural competency grand rounds. Questions asked in written assignments or in-class or in-clinic discussions might then include:

• what “problems” do organizations or interventions aim to address?
• Which notions of structure from parts 1, 2, and 3 above—e.g., medical, anthropological, sociological, historical—are most helpful when identifying problems and conceptualizing solutions?
• What are the barriers to, and benchmarks of, treatment or success over time?
• What types of interventions can you imagine or enact that might also address structural health issues?

• 5. 구조적 겸손 개발하기
  5. Developing structural humility

구조적 역량의 마지막 구성 요소는 구조적 역량의 한계를 인식할 수 있는 훈련된 능력입니다. 여기서 학생들은 의학교육의 현실적인 목표와 최종 목표에 대한 비판적 인식을 보여줍니다. 겸손이라는 용어는 철학자 엠마누엘 레비나스가 개발한 개념, 즉 타자는 항상 자아의 이해 너머에 존재한다는 개념을 통해 문화적 역량에 대한 비판을 제기하는 의학교육자(Hunt, 2001)들로부터 유용하게 사용되었습니다. 다스굽타(2008)는 다문화 임상 경험에 대한 글을 통해 환자의 이야기를 읽는 것이 "최종적인 해석"이라고 생각하는 의사는 환자의 "가치 있는 뉘앙스와 특수성"을 인식하지 못할 위험이 있다고 주장합니다.
The final component of structural competency is the trained ability to recognize the limitations of structural competency. Here, students demonstrate a critical awareness of medical education's realistic goals and endpoints. The term humility usefully comes from medical educators (Hunt, 2001) who voice critique of cultural competency through the concept, developed by the philosopher Emmanuel Levinas, that the Other always lies beyond the comprehension of the self. Writing of cross-cultural clinical encounters, DasGupta (2008) asserts that doctors who assume that their reading of a patient's narrative is the “definitive interpretation” risk closing themselves off to awareness of the patient's “valuable nuances and particularities.”

또한 위에서 정의한 구조의 힘은 진단을 위해 가만히 있는 경우가 거의 없으며, 실제로 복잡하고 진화하는 경제 및 구조적 문제, 즉 존스 부인의 삶의 물질적 조건에 대한 의학적 숙달이라는 전제 자체가 의학적 전문성의 한계를 선험적으로 인정하는 경우가 많습니다. 예를 들어,

• 식품이나 서비스를 '처방'한다는 수사는 겉으로는 의료의 권위를 강화하는 것처럼 보이지만, 이를 실행하는 데 필요한 기술은 임상의가 거의 훈련받지 않은 네트워크와 기술 세트가 필요합니다.
• 한편, 건축과 도시 계획을 '의료화'하려는 움직임은 건강에 대한 특정 계급주의적 관념을 조장한다는 비판을 받아왔는데, 이는 도시 계획 과정에 저소득층 지역 사회 구성원이 포함될 때 더욱 분명해집니다(Borasi & Zardini, 2012). 

So too, the forces of structure defined above rarely sit still for diagnosis, and indeed the very premise of medical mastery over complex, evolving economic and structural issues—or indeed over the material conditions of Mrs Jones's life—often a priori acknowledge the limitations of medical expertise. For instance,

• while the rhetoric of “prescribing” food or services seems on its face to reinforce medical authority, the skills required for implementation call on networks and skill-sets for which clinicians are rarely trained.
• Meanwhile, moves to “medicalize” architecture and urban planning have come under critique for promoting particular classist notions of health, notions that become apparent when low income community members are included in the process of urban planning (Borasi & Zardini, 2012).

구조적 역량을 갖춘 실무자가 자신이 개발하는 기술이 대화의 종착점이 아니라 시작점이라는 점을 인식하는 한, 이러한 복잡성을 인식하는 것은 생산적입니다. 또한 이러한 대화에서 임상의는 화자이면서 동시에 청중이고, 리더이면서 협력자이며, 전문가이면서 동시에 일반인이기도 합니다.
Awareness of this complexity is productive, as long as practitioners of structural competency recognize that the skills they develop are the beginning points of conversations rather than end-points. And, that in these conversations, clinicians are at once speakers and listeners, leaders and collaborators, experts and benighted.

결론
Conclusion

임상 환경에서 낙인과 불평등을 해결하려면 임상의는 낙인의 근본적인 가정을 형성하고 가능하게 하는 사회 구조에 주목해야 합니다. 그러나 이러한 구조는 의학교육에서 종종 보이지 않는 경우가 많습니다. 구조적 힘에 대한 인식을 증진하는 것은 임상적 만남을 둘러싼 대인관계 네트워크, 환경적 요인, 정치/사회경제적 힘의 그물망에 대한 인식을 증진하고 그 안에서 일어나는 대화를 더 잘 이해하기 위한 첫걸음이 됩니다. 의학 교육에서 시작하는 것은 질병과 신체에 대한 지식과 사회 시스템에 대한 전문가의 분석이 결합된 새로운 형태의 연대를 촉진하기 위한 소박한 시도이며, 시간이 지나면 질병과 건강에 대한 개념화의 중심에 구조적 낙인의 개념을 놓는 데 도움이 될 수 있습니다. 
Addressing stigma and inequality in clinical settings requires that clinicians attend to the social structures that shape and enable stigma's underlying assumptions. However, these structures are frequently rendered invisible in medical education. Promoting awareness of structural forces serves as a first step toward promoting recognition of the web of interpersonal networks, environmental factors and political/socioeconomic forces that surround clinical encounters and of better understanding the conversations that take place there within. Starting with medical education is a modest attempt to begin to promote new forms of coalition in which knowledge about diseases and bodies combines with expert analysis of social systems in ways that might, over time, might help put notions of structural stigma at the center of conceptualizations of illness and health.

물론 위에서 설명한 개입 방법 중 일부는 이미 특정 의과대학 커리큘럼에 포함되어 있고, 그렇지 않은 경우도 많습니다. 예를 들어,

• 뉴욕의 알버트 아인슈타인 의과대학은 미래의 의사들이 "공중 보건, 사회 정의, 건강 평등을 옹호"할 수 있도록 교육하기 위해 임상 연구 및 역학과 풀뿌리 옹호를 결합한 "연구 기반 건강 행동주의 프로그램"을 장려하고 있습니다(알버트 아인슈타인 의과대학). 한편,
• 미시간 대학의 두 의사 쿠마가이와 립슨(2009)은 "의학을 사회적, 문화적, 역사적 맥락에 놓고 사회 문제에 대한 적극적인 인식과 적절한 해결책을 모색하는 기술"인 "비판적 의식"을 개발하는 것을 목표로 하는 의과대학 커리큘럼을 개발했습니다.
• 그리고 의학전문대학원 교육 인증위원회(Accreditation Council for Graduate Medical Education)는 레지던트를 위한 '의료 격차 역량'의 인상적인 목록을 자랑합니다(abp.org).

It is of course the case that some of the interventions we describe above, and many that we do not, already appear in certain medical-school curricula. For instance,

• Albert Einstein medical college in New York promotes a “research-based health activism program” that combines clinical research and epidemiology with grass-roots advocacy in an attempt to train future doctors to “advocate for public health, social justice, and health equality” (Albert Einstein College of Medicine).
• Meanwhile, two physicians at the University of Michigan, Kumagai and Lypson (2009), developed a medical school curriculum aimed at developing “critical consciousness”—a skill that “places medicine in a social, cultural, and historical context and which is coupled with an active recognition of societal problems and a search for appropriate solutions.”
• And the Accreditation Council for Graduate Medical Education boasts an impressive list of “healthcare disparities competencies” for residents (abp.org).

구조적 역량은 이러한 유형의 기술을 교육과 실습의 더 광범위한 영역으로 확장하려는 시도입니다. 우리는 역량에 대한 요구가 학문과 지역사회 전반에 걸쳐 낙인과 건강의 구조적 결정 요인에 대해 학습하고 행동하는 데 평생 동안 참여할 수 있도록 준비하기보다는 교훈적인 교육을 위한 사실 체크리스트를 장려할 위험이 있음을 인식하고 있습니다. 동시에 역량은 능력과 교정에 대한 약속을 강조합니다. 또한 역량은 의료 서비스 제공자가 스스로 배양해야 할 의무와 의료 교육자가 수련생에게 전수해야 할 의무를 포함하여 의료 서비스 제공자의 역할에 필수적인 일련의 성향을 나타냅니다. 
Structural competency is an attempt to broaden these types of skills into more expansive realms of education and practice. We recognize that a call to competency risks promoting checklists of facts for didactic instruction, rather than preparation for career-long engagement with learning and acting on the structural determinants of stigma and health across disciplines and communities. At the same time, competency emphasizes ability, and the promise of remediation. Competency also indicates a set of proclivities that are essential to the role of health care provider, including the duty of providers to cultivate in themselves, and the duty of medical educators to impart to trainees.

그렇다면 구조적으로 유능한 임상의는 어떤 모습일까요? 우리는 이 임상의가 시나리오에 대한 다양한 해석을 가능하게 하는 감별 진단 기술을 보유할 것이라고 믿습니다. 긴장이 고조되는 순간에는 문화, 인종 또는 기타 긴급한 임상 상황에 기반한 설명 모델로 축소되는 경우가 너무 많습니다.  따라서 앞서 언급한 시나리오는 의사와 환자의 관계 또는 의사에 대한 문화적 불신에 근거한 해석과 질문보다 더 많은 해석과 의문을 낳을 수 있습니다. "존스 부인은 60대 중반의 아프리카계 미국인 여성으로 혈압약 복용을 거부하고 있습니다." 다시 말하지만, 구조적으로 유능한 학생이라면 다음을 물어볼 수도 있습니다.

• 존스  부인이 약을 어디서 어떻게 구할 수 있나요? 
• 또는 집에서 가장 가까운 버스 정류장이 어디인가요?
• 또는 처방부터 결제, 복용, 불신으로 이어지는 경로를 가능하게 하거나 차단할 수 있는 네트워크나 제휴 또는 이웃 효과는 무엇일까요?
• 또는 유익한 약이 어떤 사회 구조와 구조적 낙인을 나타낼 수 있을까요?
• 또는 대인 관계에서 안심시키는 것 외에 어떤 다른 방법이 존스 부인이 처음 병원에 오기 전의 만남에 내재된 긴장을 바로잡는 데 도움이 될 수 있을까요?

What, then, would a structurally competent clinician look like? We hold that this clinician would possess skills of differential diagnosis that would enable her or him to entertain multiple interpretations for scenarios whose tensions are, in the heat of the moment, too-often reduced to explanatory models based in cultures, ethnicities, or other urgencies of here-and-now clinical encounters. Thus, the aforementioned scenario might produce interpretations and questions in excess of those based in doctor-patient rapport or cultural mistrust of physicians. “Mrs. Jones is an African American woman in her mid-60s who refuses to take her blood pressure medication.” Again, a structurally competent student might also ask, 

• where and how does Mrs. Jones get her medications?
• Or, where is the nearest bus stop to her home?
• Or, what networks or alliances or neighborhood effects might enable or block the path from prescription to payment to ingestion to mistrust?
• Or, what social structures and structural stigmatizations might the otherwise beneficial medications represent?
• Or, what other ways, besides interpersonal reassurance, might help rectify the inherent tensions of the encounter before Mrs. Jones comes to the clinic in the first place?

궁극적으로 이 임상의는 구조적으로 유능한 치료를 제공하고자 하는 의사의 전문가적 시선이 존스 부인의 건강에 관심이 있는 그룹이나 네트워크 내에 있을 때 가장 효과적이라는 점에서 개인의 역량이 허구라는 것을 전문적으로 인식할 수 있습니다. 따라서 이 임상의는 단독 개업의를 대상으로 하는 교육 모듈에 참여하더라도 구조적으로 유능한 기관, 기관, 네트워크, 정치인을 위한 의료적 요구에 동참할 수 있습니다. 
Ultimately, this clinician might expertly recognize that individual competency is a false-front, in as much as the expert gaze of the physician who seeks to deliver structurally competent care works best if situated within groups or networks that are also concerned with the health of Mrs. Jones. And as such, this clinician might join medical calls for structurally competent institutions, agencies, networks, and politicians, even as she or he participates in training modules that are all-too-often geared toward sole practitioners.

이러한 접근 방식이 임상적 상호작용, 특히 임상의와 환자가 문화적, 언어적, 경제적 또는 기타 형태의 차이를 뛰어넘으려 할 때 더욱 어려운 상호작용에서 대인 커뮤니케이션의 중요성을 간과하는 것은 결코 아닙니다. 동시에 의학은 너무 오랫동안 임상적 만남encounter을 정치의 주요 현장으로 간주해 왔습니다. 물론 정확한 진단을 내리는 것은 더 중요한 의료 기술 중 하나입니다. 그러나 개인이 구조적 요인에 의해 제약을 받고 형성되는 방식을 간과하면 임상의들은 미국이 의료비 지출과 GDP 증가 사이의 관계를 계속 다루면서 점점 더 널리 퍼질 그룹 수준의 대화 유형에 대비할 수 없게 됩니다. 
In no way does this approach obviate the importance of interpersonal communication in clinical interactions, and particularly interactions that are often more challenging when clinicians and patients attempt to traverse cultural, language, economic, or other forms of difference. At the same time, medicine has for too long located the clinical encounter as the primary site of politics. Getting the diagnosis right is of course one of the more important medical skills. But overlooking the ways that individuals are constrained and shaped by structural factors leaves clinicians unprepared for the types of group-level conversations that will become increasingly prevalent as the U.S. continues to addresses the relationships between medical expenditures and our growing GDP.

구조적 역량에 대한 우리의 요구는 궁극적으로 위의 RWJ 연구에서 알 수 있듯이 구조적 건강 문제에 수반되는 학습된 무력감과 싸우는 데 도움이 될 수 있는 언어가 필요하다는 요구입니다. 이를 통해 의학교육은 구조적 문제에 대한 미시적 및 거시적 수준의 협상에 보다 적극적으로 참여하여 의료의 복지를 보호하는 동시에 의료가 사명을 다해야 하는 사람, 이웃, 인프라의 이익을 옹호할 수 있습니다. 

Our call for structural competency is ultimately a call for a language can help medicine combat the learned helplessness that, as the RWJ study above suggests, often accompanies structural health issues. And, that allows medical education to participate more fully in micro- and macro-level negotiations about structural issues in ways that protect the welfare of medicine writ large, while at the same time championing the interests of the persons, neighborhoods, and infrastructures to which medicine owes its mission and its own wellbeing.

Soc Sci Med. 2014 Feb:103:126-133. doi: 10.1016/j.socscimed.2013.06.032.

Structural competency: theorizing a new medical engagement with stigma and inequality

PMID: 24507917

PMCID: PMC4269606

DOI: 10.1016/j.socscimed.2013.06.032

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보건의료계 학생들이 비전문직업적 행동 및 우려를 인식 및 보고하게 하는 12가지 팁(Med Teach, 2023)
Twelve tips to foster healthcare student recognition and reporting of unprofessional behaviour or concerns
Helen Anne Nolan & Katherine Owen

미국 비뇨의학회 다양성 & 포용성 TF: 정의, 형평, 다양성, 포용을 위한 블루프린와 프로세스(J Urol. 2022)
AUA Diversity & Inclusion Task Force: Blueprint and Process for Justice, Equity, Diversity and Inclusion 
Simone Thavaseelan, Arthur L. Burnett II, Sam Chang et al.

비뇨기과 의사는 모든 환자에게 높은 수준의 비뇨기과 진료를 제공할 의무가 있습니다. 그러나 소외 계층의 개인이 건강의 모든 영역에서 불평등을 경험한다는 증거가 점점 더 많아지고 있습니다. 이러한 불평등은 비뇨기과 치료에 대한 불충분한 접근성에서 시작하여 의료 시스템 내에서의 경험으로 확대되며, 궁극적으로 전체 지역사회의 이환율과 사망률의 격차를 확대합니다. 2004년, 미국의학연구소는 소수 배경을 가진 환자의 의료 서비스 의사 결정과 관련하여 의료 서비스 접근성을 높이고, 의사소통을 개선하며, 환자 중심 치료를 강화하기 위해 의료 전문가의 다양성을 확대해야 한다는 시급한 필요성을 제기했습니다.1-5
Urologists have a duty to provide high urological quality care to all patients. However, a growing body of evidence demonstrates that individuals from marginalized groups experience inequities in all areas of health. Such disparities begin with inadequate access to urological care, and extend through experiences within the health care system, all of which ultimately widen gaps in morbidity and mortality for entire communities. In 2004, the Institute of Medicine addressed the urgent need to increase the diversity of health care professionals to enhance access to care, improve communication and increase patient-centered care around health care decision making for patients from minority backgrounds.1-5

다양성에는 인종/민족, 성별, 성적 지향, 시민권 및 신체적 능력을 포함하되 이에 국한되지 않는 정체성의 여러 측면이 포함됩니다. 인종/민족과 관련하여, 미국의과대학협회(AAMC)는 일반 인구에 비해 의료계에서 불균형적으로 낮은 비율로 대표되는 특정 인종 및 민족 정체성을 가진 집단을 설명하기 위해 의학계 소수자(Under-epresented in Medicine, URiM)라는 용어를 만들었습니다.6 역사적으로 여기에는 아메리카 인디언 또는 알래스카 원주민, 흑인 또는 아프리카계 미국인, 라틴계, 히스패닉 또는 스페인 출신, 하와이언 또는 기타 태평양 섬 주민으로 식별되는 사람들이 포함되었습니다. 2015년부터 2020년까지 비뇨기과 진료 인구의 2.1%~2.2%가 흑인 또는 아프리카계 미국인으로 확인되었습니다. 같은 기간 동안 비뇨기과 전문의의 3.8%-4.0%는 라틴계, 히스패닉계 또는 스페인계로 확인되었습니다.7 이는 2019년 미국 인구의 12.4%와 18.4%가 각각 흑인과 라틴계로 확인된 것과는 극명한 대조를 이룹니다.8,9 
Diversity includes many aspects of identity including but not limited to race/ethnicity, gender, sexual orientation, citizenship and physical ability. With respect to race/ethnicity, the AAMC (Association of American Medical Colleges) coined the term Under-epresented in Medicine (URiM) to describe populations of certain racial and ethnic identities that are represented at disproportionately lower rates in health professions compared to their representation in the general population.6 Historically, this has included those who identify as American Indian or Alaskan Native, Black or African American, Latinx, Hispanic or of Spanish Origin, and Native Hawaiian or other Pacific Islander. From 2015 to 2020, 2.1%-2.2% of the practicing urology population identified as Black or African American. In that same time frame, 3.8%-4.0% of practicing urologists have identified as Latinx, Hispanic or of Spanish origin.7 This is in stark contrast to the national population, whereas of 2019, 12.4% and 18.4% of the U.S. population identified as Black and Latinx, respectively.8,9

비뇨기과 인력에서 과소 대표되는 환자와 개인을 위해 이러한 격차를 영속화하는 구조와 규범에 도전하기 위해서는 광범위하고 체계적인 변화가 필요합니다.10 비뇨기과 분야의 선도적 전문가 단체인 미국 비뇨기과학회(AUA)는 정의, 다양성, 형평성 및 포용(DEI)과 관련된 이러한 문제의 범위를 인식하고 우리 분야의 발전에 필요한 변화를 이끌어낼 의무가 있습니다.
Widespread, systemic change is required to challenge structures and norms which perpetuate such disparities for our patients and individuals who are underrepresented in the urology workforce.10 As a leading professional organization in urology, the American Urological Association (AUA) has a duty to recognize the scope of these issues related to justice, diversity, equity and inclusion (DEI), and to guide the change that is needed to advance our field.

2020년 12월, AUA 지도부는 다양성 및 포용성(D&I) 태스크포스(TF)를 구성하고 트레이시 다운스 박사를 TF 위원장으로, 시몬 타바실란 박사를 TF 부위원장으로 임명했습니다. 다운스 박사와 타바실란 박사는 공식적으로 AUA의 8개 섹션을 대표하지는 않지만 성별, 인종, 민족, 성적 지향, 종교, 연령, 비뇨기과 세부 전문 분야에 걸쳐 다양한 사회적 정체성을 대표하고 사고의 다양성을 창출하기 위해 의도적으로 TF 위원으로 임명되었습니다. 비뇨기과 인력 전체에 걸쳐 교차적 정체성을 포함하기로 한 이러한 의도적인 결정은 포용적 우수성을 실천하는 것을 보여줍니다.  
In December of 2020, the leadership of the AUA charged a Diversity & Inclusion (D&I) Task Force (TF) and appointed Dr. Tracy Downs as TF Chair and Dr. Simone Thavaseelan as TF Vice-Chair. The TF members were appointed by Drs. Downs and Thavaseelan to be representative of (although not formally representing) the 8 sections of the AUA, and to intentionally represent a wide variety of social identities across gender, race, ethnicity, sexual orientation, religion, age and urology subspecialties to create diversity of thought. This intentional decision to include intersectional identities across the urology workforce is demonstrative of the practice of inclusive excellence.

2021년 2월, AUA 이사회는 2021년 2월 이사회 회의에서 커렌스 솔루션의 프린세스 커렌스 박사가 진행하는 체험형 워크숍을 진행했습니다. 커렌스 박사는 성공적인 D&I 채용 및 개발 프로그램을 구축한 전문가이며 AAMC 전체론적 학생 업무 모델의 주 저자입니다. 이 워크숍은 AUA 이사회가 반성 및 계획, 레벨 설정 세션에 참여하여 D&I에 대한 조직의 노력을 발전시키기 위해 고안되었습니다. 워크숍은 사전 연습, 대그룹 토론, 소그룹 내 소규모 워크숍 아이디어 도출로 구성되어 이사회 다양성 노력을 활용할 수 있는 구체적인 도구를 제공했습니다. 이러한 전략에는 이사회 D&I 약속 병행 개발, 투명한 의장 및 CEO 메시지를 통한 표준 설정, 각 구성원의 기여 방식에 대한 명확한 기대치 설정, 이사회 문화 검토 및 온보딩 프로세스 재구상, 이사회 구성원의 생생한 경험을 간과하지 않기, 현직 네트워크를 넘어 새로운 이사회 후보자 모집, D&I 원칙이 좋은 거버넌스의 토대임을 인식하는 것 등이 포함됩니다. 
In February of 2021, the AUA Board of Directors underwent an experiential workshop during the February 2021 Board Meeting facilitated by Dr. Princess Currence of Currence Solutions. Dr. Currence is an expert in building successful D&I recruitment and development programs and is the lead author of the AAMC Holistic Student Affairs Model. The workshop was designed for the AUA Board to participate in reflection and planning, and level setting sessions to advance the organization's commitment to D&I. The workshop consisted of prework exercise, large group discussions and small workshopping ideas within small groups to provide concrete tools to capitalize on board diversity efforts. These strategies include developing parallel board D&I commitments, setting the standard through transparent Chair and CEO messaging, establishing clear expectations on how each member will contribute, examining board culture and reimagining the onboarding process, avoiding overlooking board members' lived experiences, recruiting new board candidates beyond incumbent networks, and recognizing that tenets of D&I are the foundation of good governance.

2021년 12월부터 2022년 2월까지 AUA D&I TF는 "전 세계 비뇨기과 커뮤니티의 회원과 비회원 모두를 위해 AUA와 비뇨기과 진료 환경 내에서 다양하고 포용적인 환경을 옹호 및 조성하고, 회원과 전 세계 비뇨기과 커뮤니티에서 다양하고 포용적인 조직으로서 AUA에 대한 인식과 이해를 높일 수 있는 방법"에 대해 AUA 이사회에 권고안을 개발하는 것을 목표로 모였다.
Between December 2021 and February 2022, the AUA D&I TF assembled with the goal of developing recommendations for the AUA Board of Directors on how the AUA can "advocate for and foster a diverse and inclusive environment within the AUA and the urology practice setting for both members and nonmembers of the global urology community, and increase awareness and understanding of the AUA as a diverse and inclusive organization among its members and the global urology community."
목표는 다음과 같습니다:
The objectives were as follows:

• * AUA와 비뇨기과 진료/기관 내에서 D&I를 향상시키기 위해 AUA가 현실적으로 실행할 수 있는 잠재적 전략을 파악하고 우선순위를 정한다.
  * To identify and prioritize potential strategies the AUA could realistically implement for enhancing D&I within the AUA and within urology practices/institutions
• * 이러한 환경 내에서 D&I를 향상시키기 위해 다른 기관과 협력하여 AUA가 추구할 수 있는 교육, 연구 및/또는 옹호 이니셔티브에 대한 권장 사항을 제시합니다.
  * To make recommendations for education, research and/or advocacy initiatives the AUA could pursue, in collaboration with others, to help enhance D&I within these settings

이 원고는 D&I TF가 임무를 수행하기 위해 사용한 전략적 프로세스를 설명하고, D&I의 구조적 역량을 개발하기 위해 사용된 전문성 개발 방법과 출처 자료를 개괄적으로 설명하며, 현재 및 진행 중인 AUA D&I 이니셔티브에 대한 평가를 설명합니다. 또한 공정하고 포용적인 환경, 인력의 다양성, 구조적 역량, 옹호 및 연구, 이해관계자 참여 프로세스의 5가지 중점 영역의 프레임워크에 대해 설명합니다. 마지막으로, 각 포커스 그룹 내 구체적인 권고안 개발, 다양성 선언문 개발 및 결론에 대한 자세한 근거와 요약이 포함되어 있습니다.  
This manuscript describes the strategic process the D&I TF used to carry out its charge, outlines the methods and source material of professional development employed to develop structural competency in D&I, and describes the assessment of current and ongoing AUA D&I initiatives. It describes the framework of the 5 focus areas of Just and Inclusive Environment, Diversity in the Workforce, Structural Competency, Advocacy and Research, and the process of stakeholder engagement. Lastly, this includes an executive summary as well as detailed rationale for the development of specific recommendations within each focus group, the development of a diversity statement and conclusions. 

구조적 역량 개발/교육: "외과의사 대 외과의사 시민 커리큘럼"
Structural Competency Development/Training: "Surgeon To Surgeon Citizen Curriculum"