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CanMEDS 2025의 반인종주의 (Can Med Educ J. 2023)

Meded. 2024. 1. 20. 06:39

2024. 1. 20. 06:39

CanMEDS 2025에서 반인종주의 (Can Med Educ J. 2023)
Anti-racism in CanMEDS 2025

소개
Introduction

캐나다에서 흑인, 원주민, 유색인종은 인종차별과 억압의 빈번한 표적이 되고 있습니다. 캐나다의 흑인은 수 세기에 걸친 원주민 커뮤니티와 최근 몇 세대에 걸쳐 이민 온 커뮤니티(예: 카리브해 또는 아프리카계) 등 다양한 출신 배경을 가지고 있습니다. 이들은 모두 캐나다의 교육, 의료 및 사법 기관에 뿌리를 둔 신념, 태도, 편견, 고정관념, 차별을 강화하는 정책과 관행으로 인해 억압을 경험했다는 공통점을 가지고 있습니다. 원주민들은 다음에 의한 억압을 받아왔습니다.

[권력의 불균형, 제도적 장벽, 불평등한 결과]를 확립, 유지, 영속화시킨 [정착민 식민지 정책과 관행의 유산]에서 비롯된 [인종 기반 차별, 부정적인 고정관념, 불의에 의해 억압]

Black, Indigenous, and people of color are frequent targets of racism and oppression in Canada. Black people in Canada have diverse origins–centuries old communities and communities of recent immigration in the last few generations (such as with those of Caribbean or African descent). All share a common experience of oppression by policies and practices rooted in Canadian educational, healthcare, and justice organizations that reinforce beliefs, attitudes, prejudice, stereotyping, and/or discrimination. Indigenous peoples have been oppressed by

the race-based discrimination, negative stereotyping, and injustice stemming from the legacy of settler colonial policies and practices that have established, maintained, and perpetuated power imbalances, systemic barriers, and inequitable outcomes.

유색인종은 다양한 역사와 배경을 가진 무수히 많은 집단에 속하며, 비슷한 방식으로 억압받고 있습니다. 또한 인종, 종교, 능력, 성적 지향, 사회경제적 지위, 성별, 성 정체성 등다양한 정체성이 교차하면서 배제와 차별이 더욱 심해집니다.1
People of color span a myriad of groups with diverse histories and backgrounds that are oppressed in similar ways. Additionally, intersecting identities of race, religion, ability, sexual orientation, socioeconomic status, gender and gender identity exacerbate exclusion and discrimination.1

우리 의료기관에서 널리 인정하지는 않지만, 인종차별적 관행과 이데올로기는 서양의학의 근간을 이루고 있으며2,3 계속해서 해를 끼치고 있습니다. 우리 의료계는 아직 이 사실을 의미 있게 직시하지 못하고 있습니다. 의료 서비스 제공자들이 근무하는 환경을 조사해 보면, 직장 내 학대 및 트라우마 경험에서 인종이 다른 의료 서비스 제공자들이 과대 대표되고 있습니다. 놀랍게도 흑인 의사의 70%4와 흑인 간호사의 88%5가 캐나다에서 직장에서 인종 차별을 경험했다고 보고했습니다. 인종이 다른 환자들을 대상으로 데이터를 강력하게 수집한다면 어떤 결과가 나올지 상상만 해도 알 수 있습니다. 의식적이든 무의식적이든 인종적 편견(예: 흑인 환자는 통증을 느끼지 못한다는 믿을 수 없는 믿음6)은 현재 의사 인력의 일부에 남아 있으며 임상 학습 및 업무 환경에 스며들어 안전성을 떨어뜨리고 건강 불평등을 악화시키며 환자의 신뢰를 약화시킬 수 있습니다.7
Although not widely acknowledged by our medical institutions, racist practices and ideologies are foundational underpinnings of Western Medicine2,3 and continue to cause harm. Our profession has yet to confront this truth in a meaningful way. When we examine the environments in which care providers practice, racialized care providers are overrepresented in the experience of workplace-related mistreatment and trauma. An alarming seventy percent (70%) of Black physicians4 and eighty-eight percent (88%) of Black nurses5 report experiences of racism in workplaces in Canada. One can only imagine what the data would show if robustly collected on racialized patients. Racial biases–conscious or unconscious (i.e. the incredulous belief that Black patients do not feel pain6)–persist in aspects of the current day physician workforce and can permeate the clinical learning and work environment, making it less safe, exacerbating health inequities, and eroding patient trust.7

개인적 차원에서 인종적 편견은 인종이 다른 환자 및 동료와의 상호작용에 영향을 미칠 수 있습니다. 인종적 편견이 학습 및 임상 환경에 스며들면 환자 치료가 손상되고 결과가 나빠집니다.8-14 연구자들은 백인에 대한 암묵적 선호를 가진 백인 수련의가 심근경색 혈전용해술을 할 때 흑인 환자가 아닌 백인 환자를 치료할 가능성이 더 높다는 사실을 발견했습니다.8 이 연구는 의사의 무의식적 편견이 임상 의사 결정에서 인종/민족 격차에 기여하고 의료 시술의 사용을 예측할 수 있음을 보여주었습니다. 백인 의사는 전문 분야에 관계없이 백인을 선호하는 암묵적인 선호를 가지고 있으며 때때로 백인이 아닌 환자를 열등하게 대하는 것으로 나타난 한 체계적 문헌고찰에서 보듯이 이러한 편견을 확인하지 않고 방치하면 편견이 지속될 수 있습니다.9
At an individual level, racial bias can affect interactions with racialized patients and colleagues. When racial bias permeates the learning and clinical environment patient care is compromised and outcomes are worse.8–14 Researchers found that white trainees with an implicit preference for white individuals were more likely to treat white patients, and not Black patients, with thrombolysis for myocardial infarction.8 This study showed that physicians’ unconscious biases may contribute to racial/ ethnic disparities in clinical decision-making and may predict the use of medical procedures. Left unchecked, such bias persists as shown in a systematic review which found white physicians, regardless of specialty, have an implicit preference of favoring white people and will sometimes treat non-white patients in an inferior fashion.9

제도적 차원에서 인종 편견은 적극적인 인종화로 이어질 수 있으며 흑인, 원주민 및 인종 차별 의사와 환자에게 안전하지 않은 업무 및 규제 환경을 조성할 수 있습니다.15 의료 환경에서 원주민 환자는 건강 결과에 영향을 미치는 심각하고 만연한 반원주민 인종 차별을 계속 경험하고 있습니다.10 최근 증거에 따르면 원주민 신분은 백인 환자에 비해 응급실에서 더 높은 중증도 분류 점수를 받을 확률이 낮고,7 흑인, 원주민, 인종차별 환자는 백인 환자보다 치료를 받기 위해 더 오래 기다리며,11 조직적 인종차별은 사망의 원인으로 입증되었습니다.12 요컨대, 인종차별적 치료는 사망을 초래합니다.
At the systemic level, racial bias can lead to active racialization and create unsafe work and regulatory environments for Black, Indigenous and racialized physicians and patients.15 Indigenous patients in healthcare settings continue to experience significant and pervasive anti-Indigenous racism which has an impact on their health outcomes.10 Recent evidence demonstrates: that First Nations status is associated with lower odds of receiving higher acuity triage scores in the emergency department in comparison to white patients;7 Black, Indigenous and racialized patients wait longer than white patients to receive care;11 and systemic racism is a proven cause of death.12 In short, racist care kills.

캐나다에서 인종차별이 공중보건 비상사태로 선포되었음에도 불구하고16 의료기관과 규제 기관의 전면적이고 조직적이며 체계적인 조치가 부족합니다.17 우리 의료계는 반인종주의자가 되어야 합니다. 2015년에 개정된 CanMEDS 의사 역량 프레임워크18는 의료계가 반인종주의 의료에 필요한 기술을 반영하고, 알리고, 지원할 수 있는 기회를 제공합니다. 이 원고는 의학교육에서 새롭게 떠오르는 반인종주의 개념을 요약하고 이를 2025년 CanMEDS 의사 역량 프레임워크에 통합하기 위한 권장 사항을 제공하는 것을 목표로 합니다.
Despite racism being declared a public health emergency in Canada16 full-scale, coordinated, and systemic action from our medical institutions and regulatory bodies is lacking.17 Our profession needs to become anti-racist. The revision of the 2015 CanMEDS Physician Competency Framework18 provides an opportunity for the medical community to reflect, inform the skills, and support the conditions needed for anti-racist medicine. This manuscript aims to summarize emerging anti-racism concepts in medical education and to provide recommendations for incorporating them into the 2025 CanMEDS Physician Competency Framework.

반인종주의란 무엇이며 의사의 역량에 왜 중요한가?
What is anti-racism and why is it important to physician competency?

반인종주의는 조직적 인종차별을 포함한 인종차별의 존재를 인식하는 데 뿌리를 둔 프로세스, 체계적인 분석 방법, 사전 예방적 행동 방침입니다. 인종적으로 불평등한 결과와 집단 간 권력 불균형을 식별, 제거, 예방, 완화하고 불평등을 지속시키는 구조를 바꾸기 위해 적극적으로 노력합니다.13
Anti-racism is a process, a systematic method of analysis, and a proactive course of action rooted in the recognition of the existence of racism, including systemic racism. It actively seeks to identify, remove, prevent, and mitigate racially inequitable outcomes and power imbalances between groups and change the structures that sustain inequities.13

반인종주의는 여러 가지 이유로 의사의 역량에 중요합니다.

첫째, 위에서 설명한 바와 같이 인종주의는 학습자, 동료, 환자, 지역사회의 건강과 웰빙에 직접적인 영향을 미칩니다.
둘째, 불균등한 건강 결과, 건강 불평등, 심지어 사망에까지 기여하는 것은 인종이 아니라 인종차별입니다.19-21
셋째, 캐나다 인구의 인종 및 민족적 다양성이 증가함에 따라 의료 전문가들이 변화하는 인구 통계의 요구를 충족하기 위해 새로운 성향과 기술을 개발하고 성장할 수 있는 기회와 책임이 생겼습니다.
마지막으로, 의료계 내 인종차별에 맞서기 위해 캐나다의 모든 의사는 의학교육, 수련, 장학, 진료 등 어떤 분야에 종사하든 불편한 진실을 인식하고 받아들여야 합니다. 서양 의학의 토대는 인종차별적 관행과 이념에 기반을 두고 있으며2,3 이는 오늘날에도 지속되어 환자 치료와 인종차별적 동료와의 상호작용에 영향을 미치고 있다는 사실을 인정하고 받아들여야 합니다.

Anti-racism is important to physician competency for several reasons.

First, as outlined above, racism directly impacts the health and wellness of our learners, colleagues, patients, and communities.
Second, it is racism—and not race—that contributes to disparate health outcomes, health inequities, and even death.19–21
Third, the increasing racial and ethnic diversity of the Canadian population provides an opportunity and a responsibility for medical professionals to grow and develop new dispositions and skills to meet the needs of our shifting demographics.
Finally, in order to combat racism in medicine, all physicians in Canada –whether they are engaged in medical education, training, scholarship, or practice—must recognize and accept an uncomfortable truth; the foundation of Western medicine is grounded in racist practices and ideologies2,3 which persist today and affect patient care and interactions with racialized colleagues.

우리는 캐나다의 모든 의사가 인종주의가 환자 치료 결과와 흑인, 원주민 또는 유색인종으로 식별되는 의사 동료에게 미치는 영향을 해결하기 위해 반인종주의, 반억압적 진료에 대한 지속적인 역량을 입증해야 한다고 주장합니다.12 이러한 상황의 심각성은 새로운 진료 기준의 설정을 포함하되 이에 국한되지 않는 의료 전문가의 긴급한 조치와 시정 대응을 요구합니다.10 반인종주의 조치를 취하려면 명확한 언어 사용과 인종주의와 억압의 기원에 대한 확실한 개념적 이해, 이를 없애기 위한 대응이 필요하며 표 1은 자세한 용어집을 제시합니다. 표 1에서 의도적으로 누락된 용어는 의료 기관과 조직이 이 분야에서 달성하고자 하는 목표를 정의하기 위해 자주 사용하는 용어인 형평성, 다양성, 포용성입니다. 이러한 용어는 편안하고 열망을 불러일으키지만, 행동 지향적이지 않고 인종적 형평성이 필요한 집단이 앞으로 나아가는 것을 방해하는 문제인 인종차별과 억압을 명시적으로 언급하지 않기 때문에 인종차별의 맥락에서는 도움이 되지 않는다고 판단했습니다.
We argue that all physicians in Canada must demonstrate ongoing competence in anti-racist, anti-oppressive praxis, to address the impact of racism both on patient outcomes and on their physician colleagues who identify as Black, Indigenous, or people of color.12 The gravity of this situation demands urgent action and corrective responses from medical professionals, including but not limited to the setting of new practice standards.10 Anti-racist action requires the use of explicit language and solid conceptual understanding of the origins of racism and oppression, and counteractions to eliminate these; Table 1 provides a detailed glossary. Intentionally absent from Table 1 are terms that are frequently embraced by health care institutions and organizations to define what they aspire to achieve in this area: equity, diversity, and inclusivity. While these terms are comfortable and aspirational, we find them unhelpful within the context of racism because they are not action-oriented, and they do not explicitly name the issues that prevent racialized equity-deserving groups from moving forward: racism and oppression.

Term	용어 정의 Definition
Anti-Black racism	반흑인 인종 차별 교육, 의료, 사법 등 캐나다 기관에 뿌리를 둔 정책 및 관행으로 아프리카, 흑인, 카리브해 출신에 대한 신념, 태도, 편견, 고정관념 및/또는 차별을 반영하고 강화하는 것을 말합니다.24,25 The policies and practices rooted in Canadian institutions, such as education, healthcare, and justice, which mirror and reinforce beliefs, attitudes, prejudice, stereotyping, and/or discrimination towards people of African, Black, and Caribbean descent.24,25
Anti-Indigenous racism	반원주민 인종 차별 이는 인디언법 및 기숙사 학교 제도와 같은 차별적인 연방 정책에서 분명하게 드러납니다. 또한 각 주의 형사 사법 및 아동 복지 시스템에서 원주민이 과대 대표되고 교육, 복지, 건강에서 불평등한 결과가 나타나는 것에서도 나타납니다. 원주민에 대한 적대감과 폭력 행위의 증가에서 반원주민 인종차별에 대한 개인의 생생한 경험을 확인할 수 있습니다.24 This is evident in discriminatory federal policies such as the Indian Act and the residential school system. It is also manifested in the overrepresentation of Indigenous peoples in provincial criminal justice and child welfare systems, as well as inequitable outcomes in education, well-being, and health. Individual lived-experiences of anti-Indigenous racism can be seen in the rise in acts of hostility and violence directed at Indigenous people.24
Anti-oppression	반억압 반억압 접근법은 일부 집단에 혜택을 주고 다른 집단을 배제하는 사회 내 권력 불균형을 인식합니다. 이 접근법은 억압, 인종차별 및 기타 형태의 차별이 없는 환경을 조성하기 위한 전략을 개발하고자 합니다. 인종, 혈통, 출신지, 피부색, 출신 민족, 시민권, 신념, 성별(임신 포함), 성적 지향, 성 정체성, 성 표현, 나이, 범죄 기록, 결혼 여부, 가족 상태, 장애 등 눈에 보이거나 보이지 않는 정체성과 다양성의 교차점을 인정하고 다양한 정체성 간의 형평성을 증진하는 것을 목표로 합니다.24 An anti-oppression approach recognizes the power imbalance within society that attributes benefits to some groups and excludes others. This approach seeks to develop strategies to create an environment free from oppression, racism, and other forms of discrimination. It acknowledges the intersections of identity and diversity, both visible and invisible, including race, ancestry, place of origin, colour, ethnic origin, citizenship, creed, sex (including pregnancy), sexual orientation, gender identity, gender expression, age, record of offences, marital status, family status, and disability, and aims to promote equity between the various identities.24
Anti-racism	반인종주의 반인종주의는 조직적 인종차별을 포함한 인종차별의 존재를 인식하는 데 뿌리를 둔 과정, 체계적인 분석 방법, 적극적인 행동 방침입니다. 반인종주의는 인종적으로 불평등한 결과와 집단 간의 권력 불균형을 식별, 제거, 예방, 완화하고 불평등을 지속시키는 구조를 바꾸기 위해 적극적으로 노력합니다.13 Anti-racism is a process, a systematic method of analysis, and a proactive course of action rooted in the recognition of the existence of racism, including systemic racism. Anti-racism actively seeks to identify, remove, prevent, and mitigate racially inequitable outcomes and power imbalances between groups and change the structures that sustain inequities.13
Colonialism	식민주의 한 민족이나 권력이 다른 민족이나 지역을 지배하는 관행 또는 정책으로, 종종 식민지를 설립하고 일반적으로 경제적 지배를 목적으로 합니다. 식민지화 과정에서 식민지 지배자는 자국의 종교, 언어, 경제 및 기타 문화적 관행을 강요할 수 있습니다.26 식민주의는 크게 네 가지 유형으로 분류됩니다: 1) 정착민 식민주의, 2) 착취 식민주의, 3) 대리 식민주의, 4) 내부 식민주의. A practice or policy of control by one people or power over other people or areas, often by establishing colonies and generally with the aim of economic dominance. In the process of colonization, colonizers may impose their religion, language, economics, and other cultural practices.26 It is broadly classified into four types: 1) settler colonialism, 2) exploitation colonialism, 3) surrogate colonialism, and 4) internal colonialism.
Critical consciousness	비판적 의식 파울로 프레이리에 의해 대중화된 개념으로, 현실에 개입하여 현실을 변화시키는 능력으로 정의됩니다. "의식 고양"이라고도 하는 이 개념에는 이러한 이해를 통해 깨달은 자신의 삶에서 억압적인 요소에 대항하는 행동이 포함됩니다.27 현대의 공식은 비판적 의식을 세 가지 요소로 나눕니다. 1) 비판적 성찰은 억압과 불평등이 존재하는 역사적, 제도적 방식에 대한 인식입니다. 2) 비판적 동기는 인지된 불평등을 해결하기 위해 인지된 능력 또는 도덕적 헌신입니다. 3) 비판적 행동은 인지된 불평등을 변화시키고, 도전하고, 이의를 제기하기 위한 개인적 또는 집단적 행동에 참여하는 것입니다.28 A concept, popularized by Paulo Freire, defined as the ability to intervene in reality to change it. Also known as “consciousness raising”, it includes taking action against the oppressive elements in one's life that are illuminated by that understanding.27 Contemporary formulations divide critical consciousness into three components. 1) Critical reflection is an awareness of both the historical and systemic ways oppression and inequity exist. 2) Critical motivation is the perceived capacity or moral commitment to address perceived inequalities. 3) Critical action is participation in individual or collective action to change, challenge, and contest perceived inequity.28
Cultural safety	문화적 안전 문화적 안전은 치료를 받는 사람이 결정하는 결과입니다. 문화적 안전은 의료 서비스 제공자가 자신의 문화적 배경과 지배 문화가 소수 문화권에 서비스를 제공할 때 권력 관계의 본질을 성찰하여 내재된 위계를 해체하기 위해 노력할 것을 요구합니다. 서비스 제공자는 다른 집단의 신념과 문화적 관행을 조사하고 이해할 필요 없이 연령, 직업 또는 사회 계층, 인종적 배경, 성별, 성, 종교적 신념, 장애 등에서 자신과 다를 수 있는 사람들의 강점을 인정하고 장려해야 합니다. 문화적 안전을 위해서는 다수 문화권의 제공자가 소수 문화권에 대한 고정관념에 도전해야 합니다. 이는 다양성에 대한 긍정적인 인식을 촉진합니다.29 Cultural safety is an outcome determined by the recipient of care. It requires healthcare providers to reflect on their own cultural background and the nature of power relations in the provision of services to a minority culture by a dominant culture, so that the providers can work to dismantle the inherent hierarchy. Providers do not need to research and understand other groups’ beliefs and cultural practices; rather, they acknowledge and promote the strengths of those who may differ from them in age, occupation or social class, ethnic background, sex, sexuality, gender, religious belief, and disability. Cultural safety requires providers from the majority culture to challenge their own stereotyped views of a minority culture. It promotes positive recognition of diversity.29
Epistemic racism	인식론적 인종주의 한 인종 집단의 지식을 다른 인종 집단보다 우월한 것으로 간주하는 것을 말하며, 여기에는 어떤 지식이 가치 있는 것으로 간주되는지뿐만 아니라 지식으로 간주되는지에 대한 판단도 포함됩니다.30 Refers to the positioning of the knowledge of one racial group as superior to another, it includes a judgment of not only which knowledge is considered valuable but is considered to be knowledge.30
Intersectionality	교차성 사람들의 삶이 다중적이고 중첩된 정체성과 사회적 위치에 의해 형성되는 방식을 인정하는 프레임워크로, 이러한 요소들이 결합하여 추가적인 장벽이나 기회를 창출하는 등 해당 개인이나 집단에게 독특하고 뚜렷한 경험을 만들어낼 수 있습니다. 인종화의 맥락에서 이는 인종차별 또는 특권에 대한 사람들의 경험이 인종화된 한 집단 내를 포함하여 개인 또는 집단의 민족성, 원주민 정체성, 식민주의 경험, 종교, 성별, 시민권, 사회경제적 지위 또는 성적 지향과 같은 개인 또는 집단의 중첩된(또는 "교차하는") 사회적 정체성에 따라 다를 수 있고 달라질 수 있음을 인식하는 것을 의미합니다.31 A framework that acknowledges the ways in which people’s lives are shaped by their multiple and overlapping identities and social locations, which, together, can produce a unique and distinct experience for that individual or group, such as by creating additional barriers or opportunities. In the context of racialization, this means recognizing the ways in which people’s experiences of racism or privilege, including within any one racialized group, may differ and vary depending on the individual’s or group’s overlapping (or “intersecting”) social identities, such as ethnicity, Indigenous identification, experiences with colonialism, religion, gender, citizenship, socio-economic status or sexual orientation.31
Microaggression	미시적 공격 소외된 집단(예: 성소수자, LGBTQ2S+, 장애)의 구성원에 대한 적대적, 경멸적, 부정적 비하 및 모욕을 미묘하게 그리고 종종 의도적 또는 비의도적으로 표현하는 일상적인 언어적, 행동적 또는 환경적 모욕, 발언 또는 행동으로, 일상적이고 일상적인 인종차별이라고도 합니다.24 Brief and common daily verbal, behavioral, or environmental indignities, comment or action that subtly and often intentionally or unintentionally expresses a hostile, derogatory, or negative slights and insults toward a member of a marginalized group (such as, but not limited to BIPOC, LGBTQ2S+, disability), also referred to as casual and everyday racism.24
Positionality	지위 사회적 지위와 권력의 차이가 사회에서 정체성과 접근성을 형성하는 방식을 말합니다.32 Refers to the how differences in social position and power shape identities and access in society.32
Power	권력 편안하고 안전하며 생산적이고 수익성 있는 삶을 사는 데 필요한 것을 얻을 수 있는 기회를 향상시키는 정보, 지식, 인맥, 경험 및 전문성, 자원, 의사 결정과 같은 특권에 대한 접근성.23 Access to privileges such as information, knowledge, connections, experience and expertise, resources, and decision-making that enhance a person’s chances of getting what they need to live a comfortable, safe, productive, and profitable life.23
Privilege	특권 사회에서 지배적인 집단의 구성원에게 존재하는 불로소득의 권력, 혜택, 이점, 접근권 및 기회. 다른 집단에 비해 한 집단이 갖는 상대적 특권을 의미하기도 합니다. 페기 매킨토시의 글과 도구 '백인 특권'을 참조하세요: 보이지 않는 보따리 풀기"33를 참조하세요. Unearned power, benefits, advantages, access, and opportunities that exist for members of the dominant group(s) in society. Can also refer to the relative privilege of one group compared to another. See Peggy McIntosh’s article and tool “White Privilege: Unpacking the Invisible Knapsack.”33
Race	인종 주로 피부색이나 '내재적' 또는 '변하지 않는' 것으로 인식되는 기타 명백한 차이와 같은 신체적 특성(표현형)을 기준으로 사람들을 그룹으로 분류하는 데 사용되는 용어입니다.34 예를 들어, 사회 집단의 문화나 종교는 때때로 변하지 않고 내재적인 것으로 취급될 수 있습니다. 인종 범주는 과학이나 생물학에 근거한 것이 아니라 사회가 만들어낸 차이(즉, "사회적으로 구성된")에 근거하며, 사람들의 삶에 중대한 영향을 미칩니다. 인종 범주는 시간과 장소에 따라 달라질 수 있으며 민족, 문화 또는 종교적 집단과 겹칠 수 있습니다. A term used to classify people into groups based principally on physical traits (phenotype), such as skin colour or other apparent differences perceived as “inherent” or “unchanging.”34 For example, a social group’s culture or religion may sometimes be treated as unchanging and inherent. Racial categories are not based on science or biology but on differences that society has created (i.e., “socially constructed”), with significant consequences for people’s lives. Racial categories may vary over time and place, and can overlap with ethnic, cultural, or religious groupings.
Race Correction	인종 보정 '인종 조정', '인종 수정' 또는 '인종 규범화'라고도 합니다. 이러한 해로운 관행은 의료 서비스 제공자가 다른 기준, 즉 "환자의 인종 또는 민족에 따라 결과를 조정하거나 "수정"하는 진단 알고리즘 및 진료 지침을 사용함으로써 발생합니다."10 이러한 관행의 사용은 환자의 치료 및 지원 접근성에 영향을 미칩니다. Also referred to as “race adjustment”, “race modification” or “race norming”. This harmful practice results from health care providers using different criteria, “diagnostic algorithms and practice guidelines that adjust or “correct” their outputs on the basis of a patient’s race or ethnicity.”10 The use of this practice has implications for patient’s access to treatment and support.
Self-determination	자기결정권 각 개인이 스스로 선택하고 자신의 삶을 관리할 수 있는 능력을 말합니다. 이는 심리적 건강과 웰빙에 중요한 역할을 하며, 사람들이 자신의 선택과 삶을 통제할 수 있다고 느끼게 하여 참여 동기와 개인의 결과에도 긍정적인 영향을 미칩니다.35 Refers to each person's ability to make choices and manage their own life. It plays an important role in psychological health and well-being, and allows people to feel that they have control over their choices and lives, which positively impacts motivation to engage and even outcomes for individuals.35
Settler Colonialism	정착민 식민주의 이러한 형태의 식민주의는 종종 종교적, 정치적 또는 경제적 이유로 식민지에 정착민을 대규모로 이주시키는 것을 포함합니다. 이러한 형태의 식민주의는 캐나다, 미국, 호주와 같은 국가의 원주민들이 정착민들이 기존 인구를 대체하면서 경험했습니다. 이러한 형태의 식민주의는 토지와 번영을 차지하기 위한 목적으로 많은 수의 정착민들이 식민지로 이주하는 것을 포함합니다. This form of colonialism involves the large-scale immigration of settlers to colonies, often motivated by religious, political, or economic reasons. This form of colonialism has been experienced by Indigenous peoples in countries such as Canada, the United States and Australia as settlers supplant prior existing populations. This form of colonialism involves a large number of settlers emigrating to colonies for the expressed purpose of claiming land and prosperity.
Structural competency	구조적 역량 증상, 태도 또는 질병처럼 임상적으로 정의되는 다양한 문제(예: 우울증, 고혈압, 비만, 흡연, 약물 '비순응', 트라우마, 정신병)가 의료 및 음식 배달 시스템, 구역법, 도시 및 농촌 인프라, 의료화, 심지어 질병과 건강의 정의와 같은 문제에 대한 상위 결정의 하류 영향을 식별하는 훈련된 능력입니다.36 The trained ability to discern how a host of issues defined clinically as symptoms, attitudes, or diseases (e.g. depression, hypertension, obesity, smoking, medication “non-compliance”, trauma, psychosis) also represent the downstream implications of upstream decisions about such matters as health care and food delivery systems, zoning laws, urban and rural infrastructures, medicalization, or even the very definitions of illness and health.36
Structural racism	구조적 인종차별 공공 정책, 제도적 관행, 문화적 표현 및 기타 규범이 인종화된 집단의 불평등을 강화하고 영속화하는 방식으로 작동하는 시스템. 이는 백인의 특권과 '피부색'과 관련된 불이익이 시간이 지남에 따라 지속되고 적응할 수 있도록 허용한 우리 역사와 문화의 차원을 식별합니다. 구조적 인종차별은 소수의 사람이나 기관이 선택한 것이 아니라 우리 모두가 존재하는 사회, 경제, 정치 시스템의 특징입니다.37 A system in which public policies, institutional practices, cultural representations, and other norms work in ways to reinforce and perpetuate racialized group inequity. It identifies dimensions of our history and culture that have allowed white privilege and disadvantages associated with “colour” to endure and adapt over time. Structural racism is not something that a few people or institutions choose to practice; instead, it has been a feature of the social, economic, and political systems in which we all exist.37
Systemic racism	시스템적 인종차별 일부 인종 집단을 배제, 이동 또는 소외시키거나 가치 있는 혜택과 기회에 접근하는 데 불공정한 장벽을 만드는 조직 문화, 정책, 지침, 관행 또는 절차. 이는 종종 조직 문화, 정책, 지침, 관행, 절차가 중립적으로 보이지만 일부 그룹에 특권을 부여하고 다른 그룹에 불이익을 주는 영향을 미치는 제도적 편견의 결과입니다.19 Organizational culture, policies, directives, practices, or procedures that exclude, displace, or marginalize some racialized groups or create unfair barriers for them to access valuable benefits and opportunities. This is often the result of institutional biases in organizational culture, policies, directives, practices, and procedures that may appear neutral but have the effect of privileging some groups and disadvantaging others.19
Trauma-informed care	트라우마 정보에 기반한 치료 치유를 지향하는 효과적인 의료 서비스를 제공하기 위해서는 환자의 과거와 현재 생활 상황에 대한 완전한 그림이 이해되어야 한다는 것을 인정하는 치료 접근법입니다. 이러한 접근 방식은 의료기관의 임상 및 조직 수준에서 모두 구현되어야 효과적입니다.22 An approach to care that acknowledges that a complete picture of a patient’s life situation — past and present — must be understood in order to provide effective health care services with a healing orientation. This approach must be implemented at both the clinical and organizational levels of institutions to be effective.22
Upstander intervention	방관자Upstander 개입 방관자Upstander는 고위험 또는 유해한 결과를 초래할 수 있는 행동을 목격하고 상황을 개선하기 위해 개입을 선택하는 사람입니다. 업스탠더가 개입하는 상황에는 일상적인 피해 행위(예: 길거리 괴롭힘, 따돌림, 차별적 발언, 성차별적 농담) 또는 고위험 상황(예: 신체적 폭력, 성폭행, 관계 폭력으로 이어질 수 있는 상황)이 포함됩니다.38 An upstander is someone who witnesses a behavior that could lead to something high risk or harmful and makes the choice to intervene to make things better. Situations an upstander intervenes in include daily acts of harm (i.e., street harassment, bullying, discriminatory comments, sexist jokes), or high risk situations (i.e., situations that may lead to physical violence, sexual assault, relationship violence).38

이 원고에서는 반인종주의적 진료와 관련된 주요 개념을 간략히 검토하고 이를 2025 CanMEDS 의사 역량 프레임워크에 통합하기 위한 권장 사항을 제공합니다. 중요한 것은 이전에 발간된 왕립대학 문서에서 원주민을 특별히 돌보는 데 있어 의료 제공자, 학습자 및 교육자를 위한 주요 접근법, 아이디어 및 배경 지식을 설명하고 있으며22, 이 시리즈의 관련 신흥 개념 원고에서는 다른 억압받는 인구와 관련된 형평성, 다양성, 포용성 및 사회 정의를 다루고 있다는 점입니다.23 우리는 또한 프레임워크 자체가 인종차별을 용인할 수 있음을 시사하는 설득력 있는 논평에 독자들의 주의를 환기시킵니다.15 우리는 이 일련의 문서가 2025년 버전의 CanMEDS로 효과적으로 번역되어 미래에 의사들이 환자와 지역사회를 돌보는 데 있어 행동 지향적이고, 반인종차별적이며, 반억압적이고, 구조적 역량을 갖추고, 문화적으로 안전한 진료에 유능하게 참여할 수 있기를 희망합니다.

Within this manuscript we briefly review key concepts related to anti-racist praxis and provide recommendations for incorporating them in the 2025 CanMEDS Physician Competency Framework. Importantly, a previously published Royal College document describes the key approaches, ideas and background knowledge for health care providers, learners and educators in caring specifically for Indigenous Peoples22 while a related emerging concepts manuscript in this series addresses equity, diversity, inclusion, and social justice as they relate to other oppressed populations.23 We also draw our readers attention to a compelling commentary which suggest that the Framework, itself, may be permissive of racism.15 We are hopeful that this suite of documents will be effectively translated into the 2025 version of CanMEDS to ensure that — in the future – physicians are able to competently engage in action-oriented, anti-racist and anti-oppressive, structurally competent, and culturally safe praxis in the care of our patients and our communities.

2015 CanMEDS 역량 프레임워크에서 반인종주의는 어떻게 표현되어 있나요?
How is anti-racism represented in the 2015 CanMEDS competency framework?

2015 CanMEDS 의사 역량 프레임워크(표 2A)에는 반인종주의에 대한 명시적인 언급은 없지만, 관련 개념을 다루는 커뮤니케이터, 학자, 건강 옹호자 및 전문가 역량이 있습니다. 가장 근접한 역량인 커뮤니케이터 4.1은 환자와의 문화적으로 안전한 의사소통을 요구합니다(표 2B). CanMEDS에 반인종주의 역량이 없으면 인종이 다른 의료진의 부정적인 경험과 인종이 다른 환자의 예후 악화에 기여할 수 있습니다. 학자들은 인종차별과 관련하여 전문직과 건강 옹호자 역할 사이의 긴장을 강조하며, 전문직이 인종 형평성과 사회 정의를 옹호하는 인종 차별적 의사에 대해 무기로 사용된다고 지적했습니다.39 따라서 프레임워크 자체가 인종차별을 영속화할 수 있다는 설득력 있는 주장이 제기될 수 있습니다.15
While there are no explicit references to anti-racism within the 2015 CanMEDS Physician Competency Framework (Table 2A), there are Communicator, Scholar, Health Advocate, and Professional competencies that touch on related concepts. The closest enabling competency, Communicator 4.1, calls for culturally safe communication with patients (Table 2B). The absence of anti-racist competencies in CanMEDS may contribute to the negative experiences of racialized health care providers and the worsened outcomes of racialized patients. Scholars have highlighted a tension between the Professional and Health Advocate roles when it comes to racism, with professionalism being weaponized against racialized physicians who are advocating for racial equity and social justice.39 Thus a compelling argument can be made that the Framework may itself perpetuate racism.15

2025 CanMEDS 역량 프레임워크 내에서 인종 차별을 어떻게 표현할 수 있을까요?
How can anti-racism be represented within the 2025 CanMEDS competency framework?

인종주의는 의료 시스템과 더 넓은 사회의 문화와 구조 속에 존재하기 때문에 의료 및 의학교육 시스템 내에서 인종주의를 해결하는 것은 많은 과제를 안고 있습니다. 인종차별을 해결하기 위한 효과적인 접근법으로 조직 전체에 반인종주의적 접근 방식을 도입할 것을 제안합니다. 반인종주의적 접근법은 개인이 비판의식, 문화적, 심리적 안전, 트라우마 정보에 기반한 치료, 업스탠더 개입의 개념을 적절히 활용하여 학습 환경과 임상 치료 환경 모두에서 안전과 소속감의 문화를 조성하는 데 지식과 기술을 갖추고 있을 때 가능합니다.
Since racism exists within the culture and fabric of the health care system and broader society, addressing racism within the healthcare and medical education systems presents many challenges. We propose the incorporation of an anti-racist approach throughout the fabric of our organizations as an effective approach to addressing racism. An anti-racist approach is enabled when individuals are knowledgeable and skilled in appropriately utilizing concepts of critical consciousness, cultural and psychological safety, trauma-informed care, and upstander intervention to create a culture of safety and belonging both within the learning environment and the clinical care environment.

우리는 반인종주의가 의사의 모든 역량을 가로지르고 있으며, 기존의 CanMEDS 역량 프레임워크는 반인종주의, 반억압적 진료와 관련된 의사에 대한 기대치를 명시적으로 명시하여 발전할 필요가 있다고 믿습니다. 우리는 19개의 수정 사항과 24개의 추가 사항을 요구하며, 이를 통해 반인종주의가 CanMEDS의 각 역할에서 중요한 구성 요소가 될 수 있도록 할 것입니다. 이러한 역량과 표 2에 설명된 다른 역량들은 21세기 의사가 건강 형평성을 증진하고 보다 다양하고 포용적인 환경을 적극적으로 지원하는 데 필요한 역량입니다.
We believe anti-racism is a cross-cutting physician competency, and that the existing CanMEDS competency framework requires evolution with explicit statements for expectations of physicians related to anti-racist, anti-oppressive praxis. We call for nineteen modifications and twenty-four additions that would make anti-racism a prominent component within each of the CanMEDS roles. These competencies, and others described in Table 2, are required for the 21st century physician to promote health equity and actively support more diverse and inclusive environments.

이러한 새로운 역량을 캔메드에 통합하는 것은 작은 진전이지만, 반인종주의 및 반억압적 실천의 근본적인 필요성을 보여주는 더 효과적인 방법은 인종차별적 요소로 오염된 토양에서 자랐다는 인식을 높이기 위해 CanMEDS의 '꽃'을 완전히 새롭게 상상하는 것입니다.2,3 반인종주의 토양에 단단히 뿌리를 내린 꽃의 이미지는 우리 공통의 인류를 대표하는 줄기를 지지하면서 인정과 가능성의 메시지를 전달하고 반인종주의로 가득한 꽃잎을 돋아나게 할 수 있을 것입니다. 우리 시대의 시급한 요구와 높아지는 기대에 부응하기 위해서는 새로운 의사의 정체성15이 필요하며, 반인종주의는 의사의 기본 역량이 되어야 합니다.
While incorporating these new competencies within CanMEDS would be a small step forward, a more effective way to demonstrate the fundamental need for anti-racist and anti-oppressive praxis would be a complete reimagining of the CanMEDS ‘flower’ to raise awareness that it was grown in soil corrupted by racist elements.2,3 The image of a flower with roots firmly established in anti-racist soil would deliver a message of acknowledgement and possibility while supporting a stem representative of our common humanity40 and sprouting petals infused with anti-racism. A new physician identity15 is required to meet the urgent needs and growing expectations of our times, and anti-racism must be a foundational physician competency.

Can Med Educ J. 2023 Mar 21;14(1):33-40. doi: 10.36834/cmej.75844. eCollection 2023 Mar.

Anti-racism in CanMEDS 2025

Kannin Osei-Tutu 1, Nathalie Duchesne 2, Cheryl Barnabe 1, Lisa Richardson 3, Saleem Razack 4, Brent Thoma 5, Jerry M Maniate 6

Affiliations

1Cumming School of Medicine, University of Calgary, Alberta, Canada.

2Collège des Médecins du Québec, Quebec, Canada.

3University of Toronto, Ontario, Canada.

4University of British Columbia, British Columbia, Canada.

5University of Saskatchewan, Saskatchewan, Canada.

6University of Ottawa, Ontario, Canada.

PMID: 36998489

PMCID: PMC10042777

DOI: 10.36834/cmej.75844

저작자표시

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CanMEDS 2025의 형평성, 다양성, 포용성, 사회적 정의 (Can Med Educ J. 2023)

Meded. 2024. 1. 20. 06:33

2024. 1. 20. 06:33

CanMEDS 2025에서 형평성, 다양성, 포용성, 사회적 정의 (Can Med Educ J. 2023)
Equity, diversity, inclusion, and social justice in CanMEDS 2025

소개
Introduction

의료 분야의 사회 정의는 각 개인이 속한 다양한 공동체에 관계없이 건강, 복지, 기회 및 특권에 대한 권리가 다른 사람과 동일하다는 것을 지지합니다.1 사회 구조의 모든 측면에서 배제는 다수 인구의 권력을 확보하는 수단이 되어 왔으며, 의료 인력 구성2과 다양한 인구 및 지역사회의 환자에게 제공되는 치료의 가용성과 질 모두에 명백한 영향을 미쳤습니다.3,4 의사 인력은 성별 및 젠더, 원주민으로서의 정체성 또는 비주류 인종, 민족, 문화 또는 종교 집단에 속하는 경우, 다양한 능력, 가족의 사회경제적 지위 등 여러 인구집단을 과소 대표하고 있는 것으로 알려져 있습니다.5,6
Social justice in medicine upholds that each individual, regardless of the diverse communities to which they may belong, has the same right to health, wellbeing, opportunities and privilege as another.1 Exclusions in all aspects of societal structure have been a means to secure power for the majority population in Canada, and have unequivocally impacted medicine both through the composition of the medical workforce2 and the availability and quality of care provided to patients of diverse populations and communities.3,4 The physician workforce is recognized to have underrepresentation of several populations including those defined

by their sex and gender;
their identity as an Indigenous person or belonging to non-dominant racialized, ethnic, cultural or religious groups;
by various abilities; and
by familial socioeconomic status.5,6

이들 및 기타 억압받는 인구집단의 구성원들은 의학 교육 과정에서 불이익, 차별, 배제를 경험하고 있습니다7. 의학교육 시스템은 능력주의를 강화하고, 위계를 지지하며, 인구 집단 간의 차이를 영속화하고, 다른 지식을 배제하는 생물의학 모델을 장려하기 위해 구축되었습니다.8 캐나다 의료 시스템은 보편적 접근의 원칙에 기초하고 있지만, 의료 시스템에서 인종주의, 성차별, 젠더차별, 능력주의, 연령주의 등 여러 형태의 차별과 그 교차점9에서 겪는 피해에 대해 이용 가능한 치료를 받는 것의 이점을 반드시 평가해야 하는 환자들의 실제 경험과는 다른 경우가 많습니다. 이러한 환자들은 다른 환자들과 동일한 수준의 치료를 받지 못하며10 그 결과 더 나쁜 건강 결과를 겪습니다.11 일부 지역에서는 결과의 격차가 더 커지고 있습니다.11
The experiences of members of these and other oppressed populations throughout their medical training are of disadvantage, discrimination, and exclusion 7. Medical education systems have been constructed to reinforce meritocracy, support hierarchy, perpetuate differences between population groups, and promote the biomedical model to the exclusion of other knowledges.8 The Canadian health care system is founded on the principle of universal access, yet this is often not the lived experience of patients who necessarily assess the benefits of seeking available care against the harms of racism, sexism, genderism, ableism, and ageism among other forms of discrimination, and all their intersections,9 they suffer in the healthcare system. These patients are not afforded the same quality of care as others10 and suffer worse health outcomes as a result.11 In some areas, the gap in outcomes is widening.11

의료계의 변화에 대한 오랜 요구가 행동의 우선순위로 떠오른 지금,12 기존의 CanMEDS 의사 역량 프레임워크는 형평성, 다양성, 포용성, 사회 정의의 개념과 관련된 의사에 대한 기대치를 명시적으로 제시하는 방향으로 발전할 필요가 있습니다.13 우리는 여기서 이러한 개념을 검토하고, 의학교육(모든 저자), 연구(CB, ND, KOT), 임상 진료(모든 저자)에서 형평성 및 반인종주의 이니셔티브의 리더로서의 경험과 캐나다의 원주민(CB), 아프리카계 캐나다인(KOT), 소수 인종(JMM, SR, BMW), 의학계 여성(CB, ND), 장애인(ND)으로서 살아온 경험을 바탕으로 CanMEDS 의사 역량 프레임워크에 통합하기 위한 권고사항을 제시합니다. 독자들은 반인종주의에 대해 구체적으로 다룬 원고도 참고하시기 바랍니다.14,15
With the long call for changes in medicine now prioritized for action,12 the existing CanMEDS physician competency framework requires evolution with explicit statements for expectations of physicians related to concepts of equity, diversity, inclusion and social justice.13 We review these concepts here and provide recommendations for incorporating these in the CanMEDS physician competency framework drawn from our experiences as leaders in equity and anti-racism initiatives in medical education (all authors), research (CB,ND,KOT), and clinical practice (all authors) as well as our lived experiences as persons of Indigenous (CB), African-Canadian (KOT), and racial minorities in Canada (JMM, SR, BMW), women in medicine (CB, ND), and disabled (ND). We direct readers to also refer to the manuscripts that speaks specifically on the topic of anti-racism.14,15

형평성, 다양성, 포용성, 사회 정의란 무엇이며 의사의 역량에 중요한 이유는 무엇인가요?
What are equity, diversity, inclusion, and social justice and why are they important to physician competency?

형평성, 다양성, 포용성, 사회 정의는 차별을 해결한 결과로 간주되어야 합니다.

(모든 사람에게 동일한 분배를 제공하는 평등equality과는 구별되는) 형평성equity은 개인이 한 집단 또는 다수의 집단에 속해 있다는 이유만으로 기회가 줄어들 뿐만 아니라 다른 구조적, 제도적 장벽에 직면하기 때문에 공정성fairness을 달성하는 데 필요한 행동에 차이가 있을 수밖에 없음을 인정합니다.16
다양성은 집단 내 모든 인구의 대표성을 높이고, 변화와 가능성이 무한하며, 다양한 지식과 경험에서 비롯된 관점과 혁신의 기회를 제공하는 것을 의미합니다.17
포용성은 집단 내 다양한 인구 구성원의 존재뿐만 아니라 그 경험의 성격을 말하며, 그들이 그 집단에서 지지받고 가치 있는 구성원이라고 평가하는 것을 말합니다.18
사회 정의는 각 개인이 다른 사람과 동일한 건강, 복지, 기회 및 특권을 가져야 한다는 권리 기반 접근 방식에서 개념화됩니다.1

Equity, diversity, inclusion, and social justice are to be considered outcomes of addressing discrimination.

Distinct from equality (which is the same distribution for everyone), equity necessarily accepts there will be variations in actions required to attain fairness, as individuals encounter different structural and systemic barriers as well as reduced opportunities simply by virtue of their membership in a or many population(s).16
Diversity refers to enhanced representation of persons from all populations in a collective, limitless in variations and possibilities, and yielding the opportunity for perspectives and innovations arising from multiple knowledges and experiences.17
Inclusion speaks not only to the presence of but also the nature of the experience of members of diverse populations in a collective, and that they assess they are a supported and valued member of that collective.18
Social justice is conceptualized from a rights-based approach, valuing that each individual should have the same health, wellbeing, opportunities and privilege as another.1

이러한 용어 및 관련 용어에 대한 간략한 정의는 표 1에서 확인할 수 있습니다.
Concise definitions of these and related terms are provided in Table 1.

용어 정의 Term	Definition
Ableism	에이블리즘 모든 형태의 장애(예: 신체적, 지적)를 가진 사람에 대한 차별 및/또는 편견. 장애를 가진 사람을 비장애인에 비해 열등한 존재로 규정하는 것입니다. Discrimination and/or prejudice against persons with any form of disability (e.g., physical, intellectual). Persons are defined by their disabilities, and are characterized as inferior to the non-disabled.
Ageism	연령 차별 일반적으로 나이가 많은 사회 구성원에 대한 고정관념, 차별 및/또는 편견, 나이를 기준으로 한 사람에 대한 고정관념, 차별 및/또는 편견입니다. Stereotyping, discrimination and/or prejudice against persons on the basis of their age, typically against older members of society.
Accessibility	접근성 참여의 장벽을 제거하여 모든 사람이 참여할 수 있는 환경을 조성하기 위한 편의 제공. Accommodations are made to remove barriers to participation, resulting in the ability for all to participate.
Anti-oppression	반억압 억압 체제에 도전하는 전략, 이론, 행동 및 관행 The strategies, theories, actions, and practices that challenge systems of oppression
Cultural Safety	문화적 안전 서비스 제공자와 조직이 불평등을 야기하는 편견과 장벽을 해소하는 성찰적이고 인식 있는 관행과 정책의 결과물입니다. 문화적 안전의 존재 여부를 결정하는 것은 서비스 제공자가 아니라 서비스를 받는 사람입니다. An outcome of reflective and aware practice and policy, where providers and organizations address bias and barriers contributing to inequities. It is the recipient of care, and not the provider, who determines if cultural safety is present or not.
Decolonization	탈식민지화 사회 구조, 서비스 및 투자에 대한 자결권을 위한 고유한 권리와 권한을 회복합니다. Regaining inherent rights and power for self-determination of societal structure, services and investments.
Diversity	다양성 집단 내에 가능한 한 다양한 속성이 존재합니다. The greatest possible representation of attributes are present within the collective.
Equity	형평성 불균형이 해소된 공정성과 정의의 달성. Attainment of fairness and justice, with imbalances addressed.
Homophobia	동성애 혐오 레즈비언, 게이, 퀴어 또는 양성애자라는 이유로 사람을 향한 고정관념, 차별 및/또는 편견. Stereotyping, discrimination and/or prejudice against persons on the basis of being lesbian, gay, queer or bisexual.
Inclusion	포용성 모든 사람이 동등하게 환영받고, 지원받고, 가치를 인정받고, 존중받을 수 있도록 보장하는 행동과 접근 방식. Acts and approaches that ensure that all persons are equally welcomed, supported, valued and respected.
Intersectionality	교차성 불평등에 직면한 여러 인구집단의 일원이 됨으로써 발생하는 상호 작용 또는 시너지 효과로 인해 독특한 경험을 할 수 있습니다. Interactions or synergies which arise from being a member of multiple populations facing inequities, and which results in a unique experience.
Meritocracy	능력주의 능력과 성과에 따라 기회와 지위를 부여하지만 모든 사회 구성원의 기회를 제한하는 구조적 불평등을 인정하지 않는 시스템. System of awarding opportunities and status on the basis of ability and performance, but which neglects acknowledging structural inequities that limit opportunities for all members of society.
Racism	인종차별 인종을 이유로 한 사람에 대한 고정관념, 차별 및/또는 편견. Stereotyping, discrimination and/or prejudice against persons on the basis of their race.
Sexism	성차별 성별에 따른 고정관념, 차별 및/또는 편견 일반적으로 여성으로 식별되는 개인에 대한 편견. Stereotyping, discrimination and/or prejudice against persons on the basis of their sex typically against those individuals that identify as women.
Genderism	젠더차별 젠더에 근거한 사람에 대한 고정관념, 차별 및/또는 편견. Stereotyping, discrimination and/or prejudice against persons on the basis of their gender.
Social justice	사회 정의 각 개인이 경제적, 정치적, 사회적 권리와 기회를 모두 누릴 권리가 있다는 것을 장려하는 접근 방식. Approach promoting that each person has the right to the full spectrum of economic, political, and social rights and opportunities.

의사 인력 및 다양한 배경을 가진 환자에게 제공되는 의료 서비스 모두에서 권력과 특권의 불균형에 대한 인식이 증가하고 있지만, 의사는 기존의 불평등을 식별하거나 사회 정의 목표를 향한 진전을 방해하는 복잡한 요인을 이해하도록 타고나지 않았다.19 의사는 의사 동료와 환자 모두를 위한 동맹allies으로서 정보에 기반한 근거 기반 조치를 취하는 데 필요한 기술을 개발해야 합니다.2
While there is increasing recognition of the power and privilege imbalances in both the physician workforce and the care provided to patients from diverse backgrounds, physicians are not intrinsically able to identify existing inequities, nor understand the complex contributors impeding progress towards social justice goals.19 Physicians need to develop the necessary skills to take informed and evidence-based action as allies for both physician colleagues and patients.2

형평성, 다양성, 포용성, 사회 정의는 2015 CanMEDS 역량 프레임워크에서 어떻게 표현됩니까?
How are equity, diversity, inclusion, and social justice represented in the 2015 CanMEDS competency framework?

CanMEDS 2015 의사 역량 프레임워크에는 의사 인력 및 환자 치료와 관련된 형평성, 다양성, 포용성 및 사회 정의와 관련된 추론이 있지만(표 2A 및 및2B),2B) 명시적으로 다루고 있는 경우는 드뭅니다. 특히, 이 역량들은 의료계, 더 넓게는 사회에 만연한 차별적 신념 및/또는 관행의 존재를 인정하지 않으며, 의사가 사회 정의를 증진하는 활동을 지원하거나 주도하는 데 유능해야 한다는 명시적인 기대치를 제시하지 않습니다. '리더' 및 '건강 옹호자' 측면의 기존 역량 중 적절하고 권한을 부여하는 의사 교육 및 근무 환경 유지와 관련된 내용은 없습니다. 이는 우리 직업에서 배제를 더욱 영속화하고, 다양하고 포용적인 의료 인력을 확보하기 위해 채용과 유지를 지원하는 데 형평성 이니셔티브가 필요하다는 점을 강조하지 않으며, 의학교육에 내재된 위계질서를 해체하는 데 기여하지도 않습니다.8
There are inferences relevant to equity, diversity, inclusion and social justice related to both the physician workforce and patient care in the CanMEDS 2015 physician competency framework (Table 2A and and2B),2B), but they are rarely explicitly addressed. Specifically, the competencies do not acknowledge the existence of discriminatory beliefs and/or practices rampant in medicine specifically and more broadly in society, and do not set out explicit expectations for physicians to be competent in supporting or leading activities that promote social justice. None of the existing competencies in ‘leader’ and ‘health advocate’ aspects related to upholding appropriate and empowering physician training and work environments. This further perpetuates exclusions in our profession and does not reinforce that equity initiatives are necessary to support recruitment and retention to achieve a diverse and inclusive medical workforce, nor contribute to dismantling the hierarchy inherent in medical education.8

이번 호 캐나다 의학교육 저널에 게재된 논문에서 Adam 외21는 CanMEDS 역할 설명 및 역량에서 '환자'라는 용어가 어떻게 언급되는지를 강조합니다. 역할 설명에서 환자를 치료의 파트너로 포지셔닝하는 경우가 많지만, 건강 옹호자 역량을 제외한 다른 역할의 핵심 및 활성화 역량에서는 환자를 정보와 치료의 수동적인 수신자로 포지셔닝합니다. 이러한 관점에서 볼 때, 이러한 역량은 지속적인 차별을 허용하는 방식으로 기존의 권력 불균형을 악화시키는 것으로 볼 수 있습니다.
In a paper published in this issue of the Canadian Medical Education Journal, Adam et al21 highlights how the term ‘patient’ is referenced in the CanMEDS role descriptions and competencies. While the role descriptions frequently position patients as partners in care, with the exception of the Health Advocate competencies, the key and enabling competencies of the other roles position patients as passive recipients of information and care. Viewed from this perspective, the competencies could be seen to exacerbate existing power-imbalances in a way that allows ongoing discrimination.

2025 CanMEDS 역량 프레임워크 내에서 형평성, 다양성, 포용성, 사회 정의를 어떻게 더 잘 표현할 수 있을까요?
How can equity, diversity, inclusion, and social justice be better represented within the 2025 CanMEDS competency framework?

2025 CanMEDS 역량 프레임워크에 형평성, 다양성, 포용성 및 사회 정의와 관련된 역량을 명시적으로 포함할 것을 권장합니다. 이러한 역량을 포함하면 이 분야의 전문성 개발을 지원하여 의사가 불평등을 적극적으로 식별하고 대처하는 동시에 인력의 다양성과 포용성을 증진하는 데 도움이 될 것입니다. 또한 의사들이 형평성에 취약한 집단에 속하는 환자들과 효과적으로 소통할 수 있는 기술을 개발하여 의료 서비스 제공을 개선하고 체계적이고 구조적인 변화를 위한 옹호 활동을 지원할 수 있도록 하고자 합니다. 이러한 각 측면과 관련된 기존 CanMEDS 역량은 표 2A 및 및2B2B에 요약되어 있으며 표 2C 및 및2D2D에 수정이 제안되어 있습니다.
We recommend competencies explicitly related to equity, diversity, inclusion and social justice for the 2025 CanMEDS competency framework. Including such competencies will support professional development in this area that will help physicians to actively identify and combat inequities while promoting diversity and inclusion in the workforce. We also want to ensure physicians develop skills that allow them to effectively engage with patients belonging to equity-deserving groups to both improve the delivery of healthcare and assist in advocacy efforts for systemic and structural change. Existing CanMEDS competencies related to each of these aspects are outlined in Table 2A and and2B2B with suggested modifications in Table 2C and and2D2D.

의사 인력과 관련하여, 우리는 의사가 변화의 주체로 활동하여 인력의 다양성과 포용성을 지원한다는 기대를 강화하는 협력자 및 리더 역할에 새로운 역량을 추가할 것을 권장합니다. 건강 옹호자 역할에 새로 추가된 내용은 다양한 의사의 중요한 역할과 소외된 지역사회에 대한 의료 서비스 제공에 대한 증거를 반영합니다.22 학자 및 전문가 역할에 대한 수정 사항은 수련 중인 의사의 안전한 학습 환경과 의사 동료의 안전한 근무 환경을 보장하는 데 필요한 활동을 강화하는 한편, 의사가 학습자나 동료를 평가할 때 개인의 암묵적 편견을 인식하고 완화할 것을 촉구합니다.
Related to the physician workforce, we recommend new competencies under the Collaborator and Leader roles that reinforce the expectation that physicians act as agents of change to support diversity and inclusion in the workforce. A new addition to the Health Advocate role reflects evidence on the critical role of diverse physicians and care delivery to underserved communities.22 Modifications to the Scholar and Professional roles reinforce necessary activities to ensure safe learning environments for physicians in training and safe working environments for physician colleagues, while also calling on physicians to recognize and mitigate their personal implicit biases when assessing learners or peers.

또한 사회 정의를 위해 노력하는 의사의 책임을 강화하고 의료 서비스에서 공평하고 문화적으로 안전한23 환자 경험의 결과를 지원하는 전략을 제정하는 새로운 역량에 대한 권장 사항을 제시합니다. 특히, 우리는 심리사회적 평가와 건강의 사회적 결정요인 및 구조적 요인에 대한 불평등 해결을 포함하도록 치료 상호작용에서 의사의 책임을 확대하는 수정을 제안했습니다. 이를 위해서는 차별을 중단하고, 의사와 환자 간 상호작용에서 권력 불균형을 최소화하며, 지역사회 참여와 파트너십을 구축하고, 각 환자의 현실에 맞게 치료를 맥락화하기 위한 구체적인 기술 개발이 필요합니다. 마지막으로, 아담 외21가 설명한 유형의 의사-환자 상호작용의 틀을 해결하고 환자를 의료 서비스의 능동적 주체 및 파트너로 인식하는 언어를 통합하는 방향으로 전환하는 것이 중요합니다.
We also make recommendations for new competencies that reinforce the responsibility of physicians to strive for social justice and enact strategies that support outcomes of equitable and culturally safe23 patient experiences in healthcare. Specifically, we have suggested modifications that broaden the responsibility of physicians in care interactions to include psychosocial assessment and addressing inequities in the social determinants of health and structural factors. This will require specific skill development in interrupting discrimination, minimizing power imbalances in the physician-patient interaction, community engagement and partnership, and contextualizing care to the realities of each patient. Lastly, it will be important to address the framing of physician-patient interactions of the type described by Adam et al21 and shift towards incorporating languages that recognizes patients as active agents and partners in their healthcare.

형평성, 다양성, 포용성, 사회 정의를 증진하기 위해 기존 CanMEDS 프레임워크에 제안된 추가 및 수정 사항은 의학교육에 필요한 중요한 개선 사항을 다루는 것을 목표로 합니다. 이러한 변화는 의료 인력의 대표성을 강화하는 동시에 의료진에게 지원적이고 안전한 근무 환경을 제공하는 동시에 환자 치료에 도움이 되는 향상된 기술을 명시적으로 요구할 것입니다.
The proposed additions and revisions to the existing CanMEDS framework to promote equity, diversity, inclusion, and social justice aim to address critical improvements needed in medical education. These changes will strengthen representation in the medical workforce while providing a supportive and safe work environment for practitioners, while also explicitly requiring enhanced skills to benefit patient care.

Can Med Educ J. 2023 Mar 21;14(1):27-32. doi: 10.36834/cmej.75845. eCollection 2023 Mar.

Equity, diversity, inclusion, and social justice in CanMEDS 2025

Cheryl Barnabe 1, Kannin Osei-Tutu 1, Jerry M Maniate 2, Saleem Razack 3, Brian M Wong 4, Brent Thoma 5, Nathalie Duchesne 6

Affiliations

1University of Calgary, Alberta, Canada.

2University of Ottawa, Ontario, Canada.

3McGill University, Quebec, Canada.

4University of Toronto, Ontario, Canada.

5University of Saskatchewan, Saskatchewan, Canada.

6Collège des médecins du Québec, Quebec, Canada.

PMID: 36998498

PMCID: PMC10042795

DOI: 10.36834/cmej.75845

저작자표시

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CanMEDS 의사 역량 프레임워크에서 새로 등장하는 개념들 (Can Med Educ J. 2023)

Meded. 2024. 1. 20. 06:20

2024. 1. 20. 06:20

CanMEDS 의사 역량 프레임워크에서 새로 등장하는 개념들 (Can Med Educ J. 2023)
Emerging concepts in the CanMEDS physician competency framework (Can Med Educ J. 2023)

소개
Introduction

CanMEDS 역량 프레임워크는 1996년에 발표되어 2005년과 2015년에 업데이트되었습니다.3 캐나다4,5 및 국제적으로 의학교육에 큰 영향을 미쳤으며,6-8 커리큘럼 및 프로그램 설계를 변화시켜 과거에는 의학교육에서 충분히 다루지 않았던 역량에 초점을 맞추도록 했습니다. 캐나다 왕립 의사 및 외과의 대학에서 내부적으로 추적한 결과, 현재 전 세계 50개 이상의 관할 지역에서 최소 12개 전문 분야에서 CanMEDS를 사용하고 있으며 수백만 명의 수련생과 환자에게 영향을 미치고 있는 것으로 추산됩니다.
The CanMEDS competency framework was published in 19961 with updates in 20052 and 2015.3 It has had a major impact on medical education both in Canada4,5 and internationally,6–8 transforming curricular and program design to increase the focus on competencies that were historically not addressed adequately within medical education. Internal tracking by the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada estimates that CanMEDS is now used in over 50 jurisdictions around the world by at least 12 professions, impacting millions of trainees and patients.

의학교육에서 의사의 역량 프레임워크가 수행하는 중심적인 역할을 고려할 때, 2025년에 계획된 개정판은 새로운 역량을 추가하고 오래된 역량을 제거함으로써 진화하는 사회적 요구에 부응해야 합니다. 이는 특히 코로나19 팬데믹으로 인해 의료 및 의학교육이 계속 차질을 빚고 있고,9-15 건강 및 행동 모니터링에 기술이 점점 더 많이 사용되고 있으며,16,17 식민주의,18 제도적 차별,19 성차별,20 인종차별,21 기후변화22가 건강에 미치는 영향이 점점 더 많이 인식되고 있는 현재 환경과 관련이 있습니다.
Given the central role that the CanMEDS physician competency framework plays within medical education, the planned 2025 revision must respond to evolving societal needs through the addition of new competencies and the removal of outdated competencies. This is particularly relevant in the current environment as healthcare and medical education continue to be disrupted by the COVID-19 pandemic,9–15 technology is increasingly used to monitor health and behavior,16,17 and the impacts of colonialism,18 systemic discrimination,19 sexism,20 racism,21 and climate change22 on health are increasingly acknowledged.

2015년 개정된 CanMEDS 역량 프레임워크3는 저자 팀원(Van Melle)이 수행한 문헌 검색 및 주제별 분석을 통해 정보를 얻었습니다.23 이 분석은 7가지 새로운 개념(직업적 자아 정체성, 역량의 한 형태로서의 감정, 시스템 기반 실무/실무 기반 학습 및 개선, 인수인계, 글로벌 보건, 소셜 미디어, 의료 분야의 재정적 인센티브)을 확인하고 설명했습니다. 문헌에 초점을 맞추다 보면 발표되지 않은 개념을 놓칠 수 있지만,24 우리는 2025년 CanMEDS 역량 프레임워크의 개정을 위한 광범위한 환경 조사의 일환으로 이 작업을 복제하고 확장하고자 했습니다.
The 2015 revision of the CanMEDS competency framework3 was informed by a literature scan and thematic analysis performed by a member of our authorship team (Van Melle).23 Their analysis identified and described seven emerging concepts (professional self-identity, emotion as a form of competence, systems-based practice/practice-based learning and improvement, handover, global health, social media, and financial incentives in health care). While focusing on the literature may miss concepts that have not been published,24 we sought to replicate and expand upon this work as part of a broader environmental scan that will inform the revision of the 2025 CanMEDS competency framework.

2015년 방법론을 기반으로,23 우리는 분석에 광범위한 이해관계자 그룹을 포함하여 방법론을 자세히 설명하고, 의학교육 커뮤니티의 검토와 논평을 위해 결과를 공개적으로 게시함으로써 검색 및 검토 프로세스의 엄격성, 포용성, 투명성을 높이는 것을 목표로 합니다.
Using the 2015 methodology as a base,23 we aim to increase the rigor, inclusiveness, and transparency of the search and review process by outlining our methodology in detail, including a broad group of stakeholders in the analysis, and openly publishing our results for review and commentary from the medical education community.

방법론
Methodology

문헌 검색, 제목 및 초록 검토, 일반 주제별 분석25을 통해 문헌을 종합하여 CanMEDS 역할과 관련된 새로운 개념을 파악했습니다. CanMEDS 내에서 더 잘 표현되어야 할 개념을 식별하는 광범위한 작업 목표를 고려할 때, 일반적인 문헌 검토 전략으로는 우리의 목표를 달성할 수 없다는 사실을 발견했습니다. 그 대신 2015년 CanMEDS 개정 이전에 Van Melle 23에서 사용했던 실용적인 접근 방식을 기반으로 포함할 문헌을 결정하고 분석에 정보를 제공했습니다.
We synthesized the literature using a literature scan, title and abstract review, and generic thematic analysis25 to identify emerging concepts related to the CanMEDS roles. Given the broad-based goal of our work to identify concepts that needed to be better represented within CanMEDS, we did not find that any common literature review strategies would meet our goals. Rather, we built upon the pragmatic approach previously used by Van Melle 23 prior to the 2015 CanMEDS revision to determine the literature to be included and inform its analysis.

2015년 신개념 검토는 한 명의 저자가 수행했지만,23 이 검토를 위해 2025년 CanMEDS 개정을 주도하는 기관/단체인 캐나다 왕립 의사 및 외과의사 대학, 캐나다 퀘벡 의과대학, 캐나다 가정의학과 대학, 캐나다 의학부 협회에서 회원 추천을 받아 실무 그룹을 구성했습니다. 검토의 목적상, 새로운 개념은 의사의 역할 및 역량과 관련된 동료 검토 문헌에서 논의된 아이디어 중 2015 CanMEDS 의사 역량 프레임워크에 없거나 과소 대표되는 개념으로 정의했습니다.3
While the 2015 emerging concepts review was conducted by a single author,23 for this review we created a working group by soliciting nominations for members from the institutions/organizations steering the 2025 CanMEDS revisions: the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada, Collège des Médecins du Québec, College of Family Physicians of Canada, and Association of Faculties of Medicine of Canada. For the purpose of our review, an emerging concept was defined as an idea discussed in the peer reviewed literature related to the role and competencies of physicians that is either absent or underrepresented in the 2015 CanMEDS physician competency framework.3

논문 포함 기준
Article inclusion criteria

Van Melle이 이전 검토에서 사용한 방법과 유사하게 우리는 CanMEDS와 관련된 새로운 개념을 논의할 가능성이 높은 의학 저널을 선택했습니다. 여기에는 저널 임팩트 팩터 기준 가장 영향력이 높은 의학교육 저널 3종(Academic Medicine, Medical Education, Medical Teacher)과 캐나다(Canadian Medical Education Journal) 및 대학원(Journal of Graduate Medical Education) 의학교육과 관련된 콘텐츠를 게재하는 저널이 포함되었습니다. 이러한 접근 방식은 영향력이 가장 높은 의학교육 저널을 중심으로 한 Van Melle의 연구와는 다소 차이가 있지만,23 캐나다 및 대학원 의학교육에 특별히 초점을 맞춘 저널을 포함시키는 것이 중요하다고 생각했습니다. 2018년 10월 1일부터 2021년 10월 1일 사이에 이러한 저널에 게재된 모든 논문이 포함 대상으로 고려되었습니다. 이 3년의 기간은 실현 가능한 범위 내에서 현재와 관련된 개념에 초점을 맞추기 위해 실용적으로 선택되었습니다.
Paralleling the methods used by Van Melle in the prior review.23 we selected medical journals that would be likely to discuss emerging concepts related to CanMEDS. They included the three highest impact medical education journals by Journal Impact Factor (Academic Medicine, Medical Education, and Medical Teacher) and journals that publish content specifically related to Canadian (Canadian Medical Education Journal) and postgraduate (Journal of Graduate Medical Education) medical education. This approach differed somewhat from Van Melle’s work which was based specifically on the highest impact medical education journals,23 but we felt it was important to include journals focused specifically on Canadian and postgraduate medical education. All articles published within these journals between October 1st, 2018, and October 1st, 2021 were considered for inclusion. This three-year time period was pragmatically selected to focus on currently relevant concepts while still being feasible.

데이터 추출
Data extraction

제목과 초록 검토를 용이하게 하기 위해 선택한 저널에서 검토 기간 내에 출판된 모든 논문에 대해 저널 제목, 논문 제목, 인용 데이터를 포함한 메타데이터를 PubMed에서 추출했습니다. 이러한 데이터를 Zotero26으로 가져와서 각 논문의 초록을 포함한 추가 메타데이터를 추가했습니다. 그런 다음 확장된 메타데이터를 Zotero에서 Google 시트로 내보냈습니다. 토마는 예비 검토를 수행하여 새로운 개념에 초점을 맞추지 않을 것 같은 몇 가지 기사 유형을 제외했습니다. 이러한 기사에는 기관 보고서, 작가 성명서, 정정 및 정오표, 에세이 콘테스트 기사, 편집자에게 보내는 편지, 저널에 초점을 맞춘 사설, 다른 기사 목록을 요약한 기사, 심사자 및/또는 기획위원회 위원에게 감사를 표하는 기사 등이 포함되었습니다. 나머지 기사는 표준화된 형식으로 정리하여 개별 실무 그룹 구성원에게 검토를 맡겼습니다.
To facilitate the title and abstract review, metadata including the journal title, article title, and citation data were extracted from PubMed for all articles published within the review period in the selected journals. These data were imported into Zotero26 which added additional metadata including each article’s abstract. The expanded metadata were then exported from Zotero into a Google Sheet. Thoma performed a preliminary review and excluded several article types because they were unlikely to focus on emerging concepts. These articles included institutional reports, artist’s statements, corrections and errata, essay contest articles, letters to the editor, editorials focused on the journal, articles summarizing lists of other articles, and articles focused specifically on thanking reviewers and/or planning committee members. The remaining articles were arranged in a standardized format and assigned for review to individual working group members.

논문 검토
Article review

15명의 리뷰어 각각은 2021년 10월 10일부터 2021년 11월 30일까지 검토할 기사를 배정받았습니다. 토마는 팀 또는 개별 가상 회의에서 각 리뷰어에게 방향을 제시했습니다. 각 검토자는 자신의 문서에 대해 다음 질문에 답변했습니다:
Each of 15 reviewers was assigned articles for review between October 10, 2021 and November 30, 2021. Thoma oriented each reviewer in a team or individual virtual meeting. Each reviewer responded to the following questions for their articles:

이 기사가 CanMEDS 역할과 관련이 있습니까? (예/아니오/아마도)
이 문서가 위에서 정의한 새로운 개념을 설명하는가? (예/아니오/아마도)
예/아니요/아마도 해당한다면, 이 기사가 관련된 주요 역할은 무엇인가요? (의료 전문가, 커뮤니케이터, 협력자, 학자, 건강 옹호자, 리더, 전문가)
해당 역할과 관련된 추가적인 CanMEDS 역할이 있나요? (의료 전문가, 커뮤니케이터, 협력자, 학자, 건강 옹호자, 리더, 전문가)
새로운 개념을 간단한 제목으로 설명해 주세요. (자유 텍스트)
필요한 경우, 새로운 개념에 대한 간략한 설명을 제공하세요. (자유 텍스트)
이 개념은 2015년 버전의 CanMEDS에 (가) 없거나 (나) 과소 대표되는 개념인가요? (A 및 B 옵션이 있는 드롭다운)
이 글은 새로운 개념을 잘 요약한 예시적인 글인가요? (예, 아니오, 아마도)

Does this article relate to the CanMEDS roles? (Yes/No/Maybe)
Does this article describe an emerging concept as defined above? (Yes/No/Maybe)
If yes/maybe, what is the primary role that it relates to? (Medical Expert, Communicator, Collaborator, Scholar, Health Advocate, Leader, Professional)
Are there any additional CanMEDS roles that it relates to? (Medical Expert, Communicator, Collaborator, Scholar, Health Advocate, Leader, Professional)
Please describe the emerging concept as a brief title. (free text)
If necessary, provide a brief description of the emerging concept. (free text)
Is this a concept (a) absent from or (b) underrepresented in the 2015 iteration of CanMEDS? (dropdown with A and B options)
Is this an exemplar article that summarizes the emerging concept well? (Yes, No, Maybe)

질문 1 또는 2에 대한 답변이 '아니오'인 경우, 질문 3~8에 대한 답변이 없는 것으로 간주하여 추가 검토 대상에서 제외합니다. 검토자가 질문 1 또는 2에 대해 '아마도'로 표시한 기사는 두 번째 검토자(토마)가 검토한 후 응답에 따라 포함 또는 제외했습니다.
If the response to questions 1 or 2 was ‘no,’ questions 3-8 were not answered and these articles were excluded from further review. Articles that the reviewer tagged as ‘maybe’ for question 1 or 2 were reviewed by a second reviewer (Thoma) and included or excluded based upon their responses.

주제별 분석
Thematic analysis

제목과 초록 검토가 완료된 후, 나머지 논문은 하나의 Google 스프레드시트에 통합되었습니다. 그런 다음 두 명의 저자(토마, 반 멜레)가 질문 5에 대한 검토자의 답변, 검토자가 파악한 새로운 개념, 필요한 경우 논문의 메타데이터를 바탕으로 주제별 분석25,27을 수행했습니다. 이 분석은 주제 분석의 단계를 따랐습니다.28

예비 검토(숙지)를 거친 후 코드북을 개발하고 공동으로 다듬었습니다.
그런 다음 필요한 경우 코드북을 수정하여 모든 기사를 코딩했습니다(코딩).
모든 기사가 코딩된 후, 토마는 코드를 통합한 예비 주제 세트를 개발하고 정의했습니다(주제 검색).
이렇게 만들어진 주제별 프레임워크는 Van Melle이 각 주제를 명확히 하고 정의하기 위해 수정하여 검토, 수정, 승인했습니다(주제 정의 및 이름 지정).
그런 다음, 전체 워킹 그룹에게 피드백 및 수정을 위해 제시되어 구성원 점검(테마 검토)의 첫 번째 단계로 진행되었습니다.
후속 조치로, 구성원 점검(테마 검토)의 두 번째 단계로 Google 설문조사를 통해 워킹그룹 구성원을 대상으로 설문조사를 실시했습니다. 이 설문조사에서는 각 테마에 대한 검토팀의 지지를 요청하고 테마를 어떻게 더 구체화할 수 있는지 물습니다. 이러한 제안은 분석에 반영되었습니다.

After the title and abstract reviews were completed, the remaining articles were amalgamated into a single Google Sheet. Two authors (Thoma and Van Melle) then conducted a thematic analysis25,27 of the reviewers’ responses to question 5, the emerging concept identified by the reviewing author and, when necessary, the article’s metadata. This analysis followed the phases of thematic analysis.28

Following a preliminary review (familiarization), we developed and collaboratively refined a codebook.
We then coded all the articles with refinements to the codebook when necessary (coding).
Once all articles were coded, Thoma developed and defined a preliminary set of themes incorporating the codes (searching for themes).
The resulting thematic framework was reviewed, modified, and endorsed by Van Melle with modifications to clarify and define each theme (defining and naming themes).
It was then presented to the full working group for feedback and revision as the first part of the member check (reviewing themes).
In follow-up, a survey of the working group members was conducted via a Google Forms survey as the second part of the member check (reviewing themes). The survey requested endorsement for each of the themes from the review team and asked how the themes could be further refined. These suggestions were incorporated into the analysis.

분석 내내 토마스와 반 멜레는 각자의 위치를 고려했습니다. 토마는 응급 및 외상 전문 의사로, 기술 기반 의학교육(시뮬레이션, 온라인 교육 리소스, 학습 분석)에 중점을 둔 의학교육 연구를 수행하고 있습니다. Van Melle은 프로그램 평가 및 변화, 특히 역량 기반 의학교육 맥락에 대한 전문성을 갖춘 교육 과학 박사 학위자입니다. 두 사람 모두 캐나다 왕립 의사 및 외과의 대학과 계약을 맺고 캐나다 전역의 전문 의사 양성을 위한 교육 개발에 관한 자문을 제공하고 있습니다. 우리는 가상 회의와 다양한 의료 전문 분야 및 CanMEDS 이해관계자의 관점을 담은 저자 그룹과의 후속 설문조사를 통해 각자의 위치로 인한 편견을 완화하기 위해 노력했습니다.
Throughout the analysis, Thoma and Van Melle considered their positionality. Thoma is a practicing emergency and trauma physician who conducts medical education research with a focus on technology-enhanced medical education (simulation, online educational resources, and learning analytics). Van Melle is a PhD education scientist with expertise in program evaluation and change, particularly in competency-based medical education contexts. Both are contracted by the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada to provide advice regarding educational developments in the training of specialty physicians across Canada. We attempted to mitigate the biases introduced by their positionality through member checks conducted both in a virtual meeting and a follow-up survey with an authorship group that contained perspectives from a range of medical specialties and CanMEDS stakeholders.

삼각측량
Triangulation

출판 지연과 의학 저널의 게이트키핑으로 인해 일부 새로운 개념이 문헌에 나타나지 않았을 수 있다는 점을 인식하고24, 문헌 검색과 병행하여 수행한 온라인 검색 및 주제별 분석의 결과와 결과를 상호 참조했습니다. 이 검색 및 분석의 전체 방법론과 결과는 보고되지 않았고 본 연구의 공식적인 부분은 아니었지만, 저자 중 한 명(Snell)은 새로운 개념을 식별하고 주제별로 분석하기 위해 여러 키워드로 Google 검색 엔진을 사용하여 회색문헌을 검색했습니다. 이 분석 결과를 자체 분석 결과와 상호 참조하여 검색에서 발견되지 않은 회색 문헌에서 떠오르는 개념을 식별함으로써 결과를 삼각측량했습니다.
Acknowledging that publication delays and the gatekeeping of medical journals could have prevented some emerging concepts from appearing in the literature24, we cross-referenced our results with the findings of an online search and thematic analysis that was conducted in parallel to our literature scan. While the full methodology and results of this search and analysis have not been reported and were not a formal part of our study, one of our authors (Snell) searched the grey literature using the Google search engine with multiple key words with the goal of identifying and thematically analyzing emerging concepts. We triangulated our results by cross-referencing the findings of this analysis with our own to identify emerging concepts from the grey literature that were not found in our scan.

전문가 검토
Expert review

앞서 설명한 분석이 완료된 후, 토마는 워킹 그룹 멤버와 캐나다 왕립 의사 및 외과의사 임상의사 교육자들에게 10가지 새로운 개념 각각에 대해 전문가를 추천해 달라고 요청했습니다. 이 원고의 저자 팀원과 설문조사에서 추천된 전문가를 결합하여 집필 그룹을 구성했습니다. 각 집필 그룹은 2022년 3월부터 2022년 7월까지 각 개념을 정의하는 간략한 원고를 작성하고, 2015 CanMEDS 의사 역량 프레임워크에서 어떻게 표현되는지 설명하고,3 CanMEDS 2025의 변경 사항을 제안하는 것을 목표로 2~4회 모임을 가졌습니다. 집필 그룹이 각 개념의 이름에 대해 제안한 변경 사항은 검토 및 승인을 위해 실무 그룹에 이메일로 전송되었습니다.
Following the completion of the described analysis, Thoma asked the working group members and the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada Clinician Educators to nominate experts for each of the ten emerging concepts. Writing groups were formed, combining members of the authorship team for this manuscript and the experts that were nominated in the survey. Each writing group met 2-4 times from March 2022 through July 2022 with the goal of writing a brief manuscript defining each concept, outlining how it is represented in the 2015 CanMEDS physician competency framework,3 and proposing changes for CanMEDS 2025. The changes proposed by the writing groups to the name of each concept were emailed to the working group for review and approval.

결과
Results

그림 1에 요약된 바와 같이 관심 기간 동안 포함된 저널에 4973편의 논문이 게재되었습니다. 이 중 505개 논문은 기관 보고서, 저자의 성명서, 정정 또는 오타, 에세이 콘테스트 논문, 편집자에게 보내는 편지, 저널에 초점을 맞춘 사설, 논문 목록이 포함된 논문, 심사자에게 감사하는 논문, 위원회 위원에게 감사하는 논문으로 간주되어 예비 검토에서 제외되었습니다. 4468편의 논문이 제목 및 초록 심사를 받았습니다. 각 심사자는 142~385편의 논문을 검토했습니다(평균 = 298편). 두 차례의 검토를 거친 후 나머지 4468편의 논문 중 1017편(22.8%)이 주제별 분석에 포함되었습니다.
As outlined in Figure 1, 4973 articles were published in the included journals during the period of interest. 505 of these articles were excluded in the preliminary review because they were deemed to be institutional reports, artist’s statements, corrections or errata, essay contest articles, letters to the editor, editorials focused on the journal, articles containing lists of articles, articles thanking reviewers, or articles thanking committee members. 4468 articles underwent title and abstract review. Each of the reviewers reviewed between 142 and 385 articles (mean = 298 articles). Following both rounds of review, 1017 of the remaining 4468 articles (22.8%) were included in the thematic analysis.

질적 분석에서는 81개의 코드를 9개의 예비 테마로 통합했습니다. 저자 검토자들과의 대규모 그룹 회의에서 나온 피드백을 바탕으로, 하나의 주제(형평성, 다양성, 포용성)를 두 개의 주제(1. 의사 형평성, 다양성, 포용성 및 2. 환자 접근성, 형평성, 포용성, 사회 정의)로 나눴다. 모든 워킹그룹 구성원이 구성원 점검 설문조사를 완료했습니다. 설문조사 피드백을 바탕으로 몇 가지 주제 제목의 문구를 수정했지만, 삭제되거나 통합된 주제는 없었습니다.
Our qualitative analysis incorporated 81 codes into nine preliminary themes. Based upon feedback at the large group meeting with the author reviewers, one additional theme was created by splitting one of the themes (Equity, Diversity, and Inclusion) into two (1. Physician Equity, Diversity, Inclusion and 2. Patient Access, Equity, Inclusion, and Social Justice). All working group members completed the member check survey. Modifications in wording were made to several of the theme titles based upon survey feedback, but no themes were removed or amalgamated.

10명의 워킹 그룹 멤버와 9명의 임상 교육자가 설문조사를 완료하여 새로운 개념 각각에 대한 집필 그룹에 참여할 전문가를 추천했습니다. 각 개념에 대해 글쓰기 그룹을 구성하여 해당 개념이 CanMEDS에 보다 효과적으로 통합될 수 있는 방법을 설명하는 임무를 맡겼습니다. 환자와 의사의 형평성, 다양성, 포용성에 초점을 맞춘 두 개의 집필 그룹은 이 개념이 단일 원고를 작성하기에는 너무 광범위하다고 판단했습니다. 따라서 초기 분석에서처럼 환자와 의사 중심의 원고로 나누기보다는 반인종주의에 초점을 맞춘 원고와 형평성, 다양성, 포용성, 사회 정의에 초점을 맞춘 두 번째 원고로 나눌 것을 권장했습니다. 이 권고에 따라 집필 그룹은 수정되었고, 이후 집필팀의 승인을 받았습니다. 집필 그룹의 수정에 따른 주제별 분석 결과는 표 1에 제시되어 있습니다.

Ten working group members and nine clinician educators completed the survey nominating experts to participate in a writing group on each of the emerging concepts. A writing group was formed for each concept and tasked with describing how it could be more effectively integrated into CanMEDS. The two writing groups focused on patient and physician equity, diversity, and inclusion determined that this concept was too broad for a single manuscript. However, rather than splitting it into patient and physician focused manuscripts as was done in the initial analysis, they recommended dividing it into one manuscript focused on anti-racism and a second manuscript focused on equity, diversity, inclusion, and social justice. The writing groups were modified in keeping with this recommendation which was subsequently endorsed by our authorship team. The results of the thematic analysis following modification by the writing groups are presented in Table 1.

표 1에는 각 주제에서 논의된 의사의 잠재적 역량에 대한 설명과 1차 구성원 점검 시 각 주제를 새로운 개념으로 지지한 실무 그룹 구성원의 비율도 포함되어 있습니다. 17명의 실무 그룹 구성원 중 최소 14명(82.4%)이 각 주제를 새로운 개념으로 지지했습니다. 주제를 지지하지 않은 이유에 대해서는 해당 주제가 참신하지 않다고 생각하거나, CanMEDS 역량과 어떻게 관련될 수 있는지 알지 못하거나, 주제를 분할하거나 확장하는 것을 선호하는 등 다양한 제안이 있었습니다. 회색 문헌 검색에서는 추가로 떠오르는 개념이 발견되지 않았습니다.
Table 1 also includes a description of the potential physician competencies discussed within each theme and the proportion of working group members who endorsed each theme as an emerging concept during the first member check. At least fourteen (82.4%) of the 17 working group members endorsed each of the themes as an emerging concept. There were a variety of suggestions provided for why a member did not endorse a theme such as not identifying the theme as novel, not seeing how it could relate to a CanMEDS competency, or preferring themes be split or expanded. The grey literature search did not identify any additional emerging concepts.

10개 작성 그룹 중 6개 그룹은 개념을 더 정확하게 설명하기 위해 개념의 제목을 변경할 것을 제안했습니다. 새로운 개념의 이름과 정의에 대한 변경과 반인종주의 개념의 추가는 집필 그룹의 만장일치 동의로 승인되었습니다.
Six of the 10 writing groups proposed changes to the title of their concept to describe it more accurately. The changes to the names and definitions of the emerging concepts, as well as the addition of the anti-racism concept, were approved by the authorship group with unanimous consent.

토론
Discussion

본 연구에서는 의학 문헌에서 CanMEDS 2025에 기술된 의사 역량에 통합될 수 있는 10가지 새로운 개념을 확인했습니다. 이러한 각 개념은 범위가 상당히 광범위하며, 대부분 현재 의학교육 문헌에서 논의되고 있는 여러 트렌드 또는 문제를 포괄하고 있습니다. 조사 결과 중 몇 가지 주제는 지난 3년간 광범위한 사회적, 경제적, 정치적, 환경적 담론에서 두드러진 현재 주제를 반영하고 있어 주목할 만합니다.
Our study identified ten emerging concepts in the medical literature that could be incorporated into the physician competencies described by CanMEDS 2025.29–38 Each of these concepts is quite broad in scope, with most encompassing several trends or issues currently being discussed in the medical education literature. Several themes within our results are notable as they mirror current themes of prominence in the broader social, economic, political, and environmental discourse over the past three years.

접근성, 형평성, 다양성, 포용성, 사회 정의, 반인종주의29,30와 관련된 주제가 분석에서 가장 많이 나타났습니다. 이 큰 주제는 궁극적으로 반인종주의에 초점을 맞춘 두 가지 주제로 분리되었습니다.30 의학 문헌에서 이러한 주제가 두드러진 것은 대중 담론에서 제도적 차별의 부정적인 영향에 대한 인식과 유사합니다.19 이 검토의 캐나다적 맥락, 캐나다 의료 시스템에서 원주민 건강의 중심적 중요성,39 그리고 캐나다 진실과 화해 위원회 최종 보고서에 발표된 건강 관련 7가지 행동 촉구를 고려할 때 원주민 건강에 초점을 맞춘 별도의 테마가 독립적으로 나타나지 않았다는 점이 주목할 만합니다. 이는 포함된 학술지들이 국제적인 초점(캐나다 의학교육 저널만이 캐나다 의학교육에 더 중점을 두었음)과 형평성, 다양성, 포용성, 사회 정의,29 및 반인종주의라는 주제 아래 많은 관련 구성 요소를 자주 코딩했기 때문인 것으로 생각됩니다.30 특히 원주민 건강과 관련된 제안 역량은 이러한 주제를 자세히 설명하는 두 원고의 중심입니다.29,30
Themes relating to access, equity, diversity, inclusion, social justice, and anti-racism29,30 were prevalent in the analysis. This large theme was ultimately separated into two themes, with one focused specifically on anti-racism.30 The prominence of these themes in the medical literature parallels the acknowledgement of the negative impact of systemic discrimination in the public discourse.19 Given the Canadian context of this review, the central importance of Indigenous health in the Canadian healthcare system,39 and the seven calls to action related to health published in the final report of the Truth and Reconciliation Commission of Canada,40 it is notable that a separate theme focused on Indigenous health did not emerge independently. We suspect this is due to both the international focus of the included journals (only the Canadian Medical Education Journal focused more closely on Canadian medical education) as well as the frequent coding of many relevant constructs under the themes of equity, diversity, inclusion, social justice,29 and anti-racism.30 Notably, proposed competencies related to Indigenous health are central to both manuscripts further describing these themes.29,30

기후변화가 건강에 미치는 급격한 영향에 대한 과학적 공감대가 형성되고 있는 상황에서 '지구 보건' 주제38 의 존재는 놀라운 일이 아닙니다.22 특히 의사와 의료 수련생들은 기후변화가 인구의 건강과 복지에 미치는 영향에 관한 교육 및 옹호에서 두드러진 목소리를 내왔습니다.41-43 그러나 일부 저자는 개별 의사와 관련된 역량 틀 내에서 이러한 구조를 동원하는 것이 어려울 것이라는 우려를 표명했습니다.
The presence of the ‘Planetary Health’ theme38 is unsurprising given the scientific consensus building on the drastic impacts of climate change on health.22 Notably, physicians and medical trainees have had a prominent voice in education and advocacy relating to the impacts of climate change on the health and wellbeing of the population.41–43 However, some authors were concerned that it would be challenging to mobilize this construct within a competency framework relevant to individual physicians.

데이터 및 기술 사용과 관련된 추가 역량의 필요성에 대해서는 폭넓은 공감대가 형성되었습니다.32,35 정밀 의학을 둘러싼 논의가 증가하는 가운데, '가상 진료' 및 '데이터 정보 의학' 테마로 통합된 이 코드는 신흥 기술의 보급16,17 과 개인 및 건강 데이터를 윤리적이고 안전하게 사용해야 할 필요성에 대한 사회적 인식의 증가와 병행합니다.44
There was broad consensus regarding the need for additional competencies related to the use of data and technology.32,35 Beyond the growing dialogue surrounding precision medicine, the codes consolidated into the ‘Virtual Care’ and ‘Data-Informed Medicine’ themes parallel growing societal awareness of the pervasiveness of emerging technologies16,17 and the need for personal and health data to be used ethically and securely.44

코로나19 팬데믹의 영향은 여러 테마에서 확인할 수 있었습니다. 특히 '가상 치료' 주제35는 팬데믹 기간 동안 여행 및 모임 제한으로 인해 상당한 영향을 받은 개념인 가상 교육 및 가상 의료와 밀접한 관련이 있습니다.15,45 코로나19 팬데믹의 영향을 받은 다른 개념으로는 의료 시스템에 대한 복잡하고 지속적인 영향으로 인한 '복합 적응 시스템'33,46과 의사와 기타 의료 제공자에게 미치는 부담으로 인한 '의사 휴머니즘'31,47이 있습니다.
The influence of the COVID-19 pandemic was seen in numerous themes. In particular, the ‘Virtual Care’ theme35 relates strongly to virtual education and virtual healthcare, concepts that were substantially impacted by travel and gathering restrictions during the pandemic.15,45 Other concepts that were likely influenced by the COVID-19 pandemic included ‘Complex Adaptive Systems’33,46 due to its complex ongoing impacts on the healthcare system and ‘Physician Humanism’31,47 due to its strain on physicians and other healthcare providers.

'적응적 전문성'37 및 '임상적 추론'36 주제는 복잡한 임상 진료 영역에서 얼마나 빠른 변화가 일어나고 있는지를 인정합니다.48 의사가 이러한 과제를 해결하기 위해 진료 방식을 발전시킬 수 있는 역량이 있지만, 진화하는 의사의 역량을 적시에 CanMEDS에 통합하는 방법도 고려해야 합니다. 과거에는 약 10년에 한 번씩 개정을 실시하는 것이 CanMEDS에 도움이 되었지만, 이 원고의 발행과 CanMEDS 2025의 시행 사이에 새로운 역량이 등장할 것으로 예상할 수 있습니다. 정기적인 업데이트에서 지속적인 반복 프로세스로 전환하는 것을 고려해야 합니다. 이는 레지던트 수련 프로그램에서는 물류적으로 어려울 수 있지만, 미국심장협회와 같은 기관에서 지침을 지속적으로 업데이트하는 최신 프로세스에 부합하며, 더 작은 규모의 더 빈번한 업데이트가 가능할 수 있습니다.49
The ‘Adaptive Expertise’37 and ‘Clinical Reasoning’36 themes acknowledge how rapidly changes are occurring within the complex realm of clinical practice.48 While there are competencies that enable physicians to evolve their practices to meet these challenges, it will also be important to consider how evolving physician competencies are integrated into CanMEDS in a timely manner. While performing revisions approximately once per decade has served CanMEDS well in the past, it is conceivable that new competencies will emerge between the publication of this manuscript and the implementation of CanMEDS 2025. Consideration should be given to transitioning CanMEDS from periodic updates to an ongoing iterative process. While this may be logistically challenging for residency training programs, it is in keeping with modern processes for the continuous updating of guidelines by organizations like the American Heart Association and could allow for smaller, more frequent updates.49

새롭게 등장한 각 개념이 CanMEDS 2025에 어떻게 통합될 수 있는지 설명하기 위한 추가 작업이 진행되었습니다. 집필 그룹은 각 개념을 정의하는 원고의 초안을 작성하고, CanMEDS 2015에 어떻게 표현되었는지 설명하고, CanMEDS 2025에 어떻게 통합할 수 있는지 제안했습니다.29-38 이 작업은 이 논문과 함께 캐나다 의학교육 저널 특별호에 게재되었으며, CanMEDS 2025 의사 역량 프레임워크 업데이트를 담당하는 전문가 실무 그룹에 정보를 제공할 것입니다. 이러한 새로운 개념이 공개됨으로써 캐나다 및 국제 의료계가 이 작업에 대해 논의하고 의견을 제시할 수 있는 기회가 될 것입니다.
Further work has been conducted to describe how each of the emerging concepts can be incorporated into CanMEDS 2025. Writing groups have drafted manuscripts that define each concept, outlined how it was represented in CanMEDS 2015, and proposed how it could be incorporated into CanMEDS 2025.29–38 This work has been published along with this paper in this special issue of the Canadian Medical Education Journal and will inform the CanMEDS 2025 Expert Working Groups responsible for updating the CanMEDS physician competency framework. The open publication of these emerging concepts should provide Canadian and international medical communities with an opportunity to discuss and comment on this work.

강점과 한계
Strengths and limitations

이 검토의 강점은 상세하고 투명한 방법과 이해관계자 단체의 폭넓은 참여에 있습니다. CanMEDS 2015 개정 이전에 관련 문헌 검토가 수행되었지만,23 그 방법론이 자세히 설명되거나 동료 검토를 거치지 않았습니다. 저희는 상세한 방법론을 발표하고 동료 검토 과정을 거침으로써 이 작업을 개선했습니다. 또한 캐나다 왕립 의사 및 외과의사 대학, 퀘벡 의과대학, 캐나다 가정의학과 대학, 캐나다 의과대학 학부 협회의 대표를 포함한 광범위한 이해관계자 그룹에 의해 논문 검토가 수행되었습니다. 저자 팀의 다양성으로 인해 중요한 개념이 누락될 가능성이 줄어듭니다.
The strength of this review rests in the detailed, transparent methods and the broad engagement of stakeholder organizations. While a related literature review was conducted prior to the CanMEDS 2015 revision,23 its methodology was not described in detail or peer reviewed. We have improved on this work by publishing a detailed methodology and by putting our work through the peer review process. Additionally, the article review was conducted by a broader group oof stakeholders (including representatives from the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada, Collège des Médecins du Québec, College of Family Physicians of Canada, and Association of Faculties of Medicine of Canada). The diversity of our authorship team decreases the chance that important concepts were missed.

이 리뷰에는 몇 가지 한계가 있었습니다.

첫째, 포함 기간을 3년으로, 출처를 5개 저널로, 특정 논문 유형을 제한하여 검토 범위를 제한했습니다. 이러한 제한은 새로운 개념을 파악하는 동시에 타당성을 유지하기 위해 내린 의도적이고 실용적인 결정이라고 생각합니다. 일부 주제를 놓쳤을 가능성에도 불구하고 회색 문헌 스캔을 통한 삼각 측량으로 추가 개념을 식별하지 못했다는 점은 안심할 수 있습니다.
둘째, 수많은 리뷰어가 문헌 검색에 참여했기 때문에 새로운 개념 기준과 라벨링의 일관성을 보장하기 어려웠습니다. 또한, 대부분의 초록 검토는 추가 검토를 위한 플래그가 지정되지 않는 한 독립적으로 수행되었습니다. 멤버 점검을 통해 이러한 문제가 결과에 미치는 영향을 완화할 수 있을 것으로 기대합니다.
마지막으로, 확인된 수많은 개념을 테마로 통합하는 것이 어려웠습니다. 우리의 분석은 일부 테마 내에서 광범위한 수의 코드를 집계했다는 비판을 받을 수 있습니다. 일부 워킹그룹 참가자들은 일부 테마가 새로운 개념이 아니거나 지나치게 광범위하다고 느꼈습니다. 이러한 도전은 연구 단계에 걸쳐 형평성, 다양성, 포용성과 관련된 주제가 진화하는 과정에서 잘 드러났습니다. 그럼에도 불구하고 대다수(실무 그룹 구성원의 82.4% 이상)는 각 주제가 더 깊이 탐구할 가치가 있는 중요한 새로운 개념이라고 생각했습니다.

This review had several limitations. First, we restricted the scope of our review by limiting the inclusion period to three years, the source to five journals, and specific article types. We see these limitations as intentional, pragmatic decisions that we made to maintain feasibility while identifying emerging concepts. Despite the potential to have missed some themes, it is reassuring that triangulation with the grey literature scan did not identify any additional concepts. Second, with numerous reviewers participating in the literature scan, it was difficult to ensure consistency in emerging concept criteria and labelling. Further, most abstract reviews were done independently unless flagged for additional review. We anticipate that the member checks mitigated the impact of this challenge on the results. Finally, consolidating the numerous identified concepts into themes was difficult. Our analysis could be criticized for aggregating a broad number of codes within some of the themes. Some of the working group participants felt that some themes were either not emerging concepts or were overly broad. This challenge is well-represented by the evolution of the themes related to equity, diversity, and inclusion throughout the phases of the study. This said, a large majority (≥82.4% of working group members) felt that each theme represented an important emerging concept that deserved further exploration.

결론
Conclusion

이 검토 및 분석을 통해 CanMEDS 2025의사 역량 프레임워크에 통합하기 위해 고려해야 할 10가지 새로운 개념이 확인되었습니다. 이 작업의 결과는 이번 특별호에 자세히 설명되어 있으며, 여기에는 각 개념에 대한 확장된 기사와 함께 CanMEDS 2025.29-38에 통합할 수 있는 방법에 대한 제안이 포함되어 있습니다. 이 작업의 공개를 통해 CanMEDS의 개정을 알리는 것 외에도, 개정 과정에 대한 투명성을 높이고 의사 역량에 관한 학술 문헌에서 조기 대화를 촉진할 수 있기를 바랍니다.
This review and analysis identified ten emerging concepts that should be considered for incorporation into the 2025 CanMEDS physician competency framework. The results of this work are elaborated upon in this special issue, which contains an expanded article on each concept along with suggestions for how it could be incorporated into CanMEDS 2025.29–38. We hope that in addition to informing the revision of CanMEDS, the open publication of this work will create greater transparency around the revision process while facilitating an early dialogue in the academic literature on physician competence.

Can Med Educ J. 2023 Mar 21;14(1):4-12. doi: 10.36834/cmej.75591. eCollection 2023 Mar.

Emerging concepts in the CanMEDS physician competency framework

Brent Thoma 1 2, Anna Karwowska 3 4, Louise Samson 5 6, Nicole Labine 1, Heather Waters 7, Meredith Giuliani 8, Teresa M Chan 7, Adelle Atkinson 2 8, Evelyn Constantin 9, Andrew K Hall 2 3, Carlos Gomez-Garibello 10, Nancy Fowler 7 10, Leon Tourian 9, Jason Frank 3, Rob Anderson 2 11, Linda Snell 2 9, Elaine Van Melle 2 12

Affiliations collapse

1University of Saskatchewan, Saskatchewan, Canada.

2Royal College of Physicians and Surgeons of Canada, Ontario, Canada.

3University of Ottawa, Ontario, Canada.

4Association of Faculties of Medicine of Canada, Ontario, Canada.

5Université de Montréal, Quebec, Canada.

6Collège des médecins du Québec, Quebec, Canada.

7McMaster University, Ontario, Canada.

8University of Toronto, Ontario, Canada.

9McGill University, Quebec, Canada.

10College of Family Physicians of Canada, Ontario, Canada.

11NOSM University, Ontario, Canada.

12Queen's University, Ontario, Canada.

PMID: 36998506

PMCID: PMC10042782

DOI: 10.36834/cmej.75591

Free PMC article

Abstract

in English, French

Background: The CanMEDS physician competency framework will be updated in 2025. The revision occurs during a time of disruption and transformation to society, healthcare, and medical education caused by the COVID-19 pandemic and growing acknowledgement of the impacts of colonialism, systemic discrimination, climate change, and emerging technologies on healthcare and training. To inform this revision, we sought to identify emerging concepts in the literature related to physician competencies.

Methods: Emerging concepts were defined as ideas discussed in the literature related to the roles and competencies of physicians that are absent or underrepresented in the 2015 CanMEDS framework. We conducted a literature scan, title and abstract review, and thematic analysis to identify emerging concepts. Metadata for all articles published in five medical education journals between October 1, 2018 and October 1, 2021 were extracted. Fifteen authors performed a title and abstract review to identify and label underrepresented concepts. Two authors thematically analyzed the results to identify emerging concepts. A member check was conducted.

Results: 1017 of 4973 (20.5%) of the included articles discussed an emerging concept. The thematic analysis identified ten themes: Equity, Diversity, Inclusion, and Social Justice; Anti-racism; Physician Humanism; Data-Informed Medicine; Complex Adaptive Systems; Clinical Learning Environment; Virtual Care; Clinical Reasoning; Adaptive Expertise; and Planetary Health. All themes were endorsed by the authorship team as emerging concepts.

Conclusion: This literature scan identified ten emerging concepts to inform the 2025 revision of the CanMEDS physician competency framework. Open publication of this work will promote greater transparency in the revision process and support an ongoing dialogue on physician competence. Writing groups have been recruited to elaborate on each of the emerging concepts and how they could be further incorporated into CanMEDS 2025.

저작자표시

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근거중심의학과 공유의사결정의 연결(JAMA, 2014)
The Connection Between Evidence-Based Medicine and Shared Decision Making

Tammy C. Hoffmann, PhD1,2; Victor M. Montori, MD, MSc3; Chris Del Mar, MD, FRACGP1

근거 기반 의학(EBM)과 공유 의사 결정(SDM)은 모두 양질의 의료 서비스를 제공하는 데 필수적이지만, 이 두 접근법 간의 상호 의존성은 일반적으로 잘 알려져 있지 않습니다. 근거 기반 의학은 환자로부터 시작하여 환자로부터 끝나야 합니다. 임상의는 근거를 찾아 평가하고 그 추론을 자신의 전문 지식과 통합한 후 환자의 가치와 상황을 반영한 결정을 내립니다. 환자의 가치, 선호도, 상황을 통합하는 것은 아마도 가장 어렵고 제대로 매핑되지 않은 단계일 것이지만, 가장 적은 관심을 받고 있습니다.1 이로 인해 EBM이 환자의 가치와 선호도를 무시한다는 비판이 제기되었는데, 이는 명백히 의도가 아닙니다.2
Evidence-based medicine (EBM) and shared decision making (SDM) are both essential to quality health care, yet the interdependence between these 2 approaches is not generally appreciated. Evidence-based medicine should begin and end with the patient: after finding and appraising the evidence and integrating its inferences with their expertise, clinicians attempt a decision that reflects their patient’s values and circumstances. Incorporating patient values, preferences, and circumstances is probably the most difficult and poorly mapped step—yet it receives the least attention.1 This has led to a common criticism that EBM ignores patients’ values and preferences—explicitly not its intention.2

공유 의사 결정은 임상의와 환자가 옵션, 이점과 해로움에 대해 논의하고 환자의 가치, 선호도, 상황을 고려한 후 공동으로 건강 결정에 참여하는 과정입니다. 이는 환자 중심의 의사소통 기술과 EBM의 교차점이며, 좋은 환자 치료의 정점입니다(그림).
Shared decision making is the process of clinician and patient jointly participating in a health decision after discussing the options, the benefits and harms, and considering the patient’s values, preferences, and circumstances. It is the intersection of patient-centered communication skills and EBM, in the pinnacle of good patient care (Figure).

하나만으로는 부족할까요?
One Without the Other?

이러한 접근 방식은 대부분 병행하여 발전해 왔지만, 어느 쪽도 다른 쪽 없이는 그 목표를 달성할 수 없습니다. SDM 없이는 진정한 EBM이 이루어질 수 없습니다.3 SDM은 근거를 상담에 명시적으로 가져와 환자와 논의할 수 있는 메커니즘입니다. 임상의가 환자의 선호도를 의사 결정에 반영하려고 해도 때때로 잘못 추측하는 경우가 있습니다. 그러나 근거에 기반한 숙고를 통해 환자는 정보에 입각한 선호도를 구축할 수 있습니다. 결정을 실행하고 그 결과를 감당해야 하는 환자의 입장에서는 이 과정을 통해 임상의의 근거와 전문성, 그리고 자신의 가치와 선호도를 의사 결정에 통합한다는 점을 인식하는 것이 더 적절할 수 있습니다. SDM이 없으면 EBM은 증거 폭압으로 변질될 수 있습니다. SDM이 없으면 근거가 실제 진료와 개선된 결과로 제대로 이어지지 않을 수 있습니다.
These approaches, for the most part, have evolved in parallel, yet neither can achieve its aim without the other. Without SDM, authentic EBM cannot occur.3 It is a mechanism by which evidence can be explicitly brought into the consultation and discussed with the patient. Even if clinicians attempt to incorporate patient preferences into decisions, they sometimes erroneously guess them. However, it is through evidence-informed deliberations that patients construct informed preferences. For patients who have to implement the decision and live with the consequences, it may be more pertinent to realize that it is through this process that patients incorporate the evidence and expertise of the clinician, along with their values and preferences, into their decision-making. Without SDM, EBM can turn into evidence tyranny. Without SDM, evidence may poorly translate into practice and improved outcomes.

마찬가지로, EBM의 원칙에 주의를 기울이지 않으면 SDM의 여러 단계가 근거와 불가분의 관계에 있기 때문에 한계가 있습니다. 예를 들어, 질환의 자연력, 가능한 옵션, 각각의 이점과 해로움에 대해 환자와 논의하고 이를 정량화할 때는 반드시 최상의 연구 증거를 기반으로 해야 합니다. SDM에 이러한 근거가 포함되지 않은 경우, 환자가 표현하는 선호도는 옵션의 위험과 이점에 대한 신뢰할 수 있는 추정치에 근거하지 않을 수 있으며, 그 결과 진정한 정보를 바탕으로 한 결정이 이루어지지 않을 수 있습니다.
Likewise, without attention to the principles of EBM, SDM becomes limited because a number of its steps are inextricably linked to the evidence. For example, discussions with patients about the natural history of the condition, the possible options, the benefits and harms of each, and a quantification of these must be informed by the best available research evidence. If SDM does not incorporate this body of evidence, the preferences that patients express may not be based on reliable estimates of the risks and benefits of the options, and the resulting decisions not truly informed.

단절이 있는 이유는 무엇인가요?
Why Is There a Disconnect?

EBM과 SDM 사이에 존재하는 단절의 원인 중 하나는 EBM의 리더, 연구자, 교사와 SDM의 리더, 연구자, 교사가 서로 다른 클러스터 출신이며, 역사적으로 서로 다른 클러스터에서 진료, 연구, 출판, 협업하는 경향이 있기 때문일 수 있습니다. 일부 형태의 SDM은 환자 커뮤니케이션에서 비롯되었으며, 이 분야의 컨퍼런스와 저널에서 많은 연구가 발표되었습니다. 1997년에 발표된 한 중요한 논문에서는 SDM을 치료 의사 결정의 모델이자 환자-임상의 간 의사소통 기술로 개념화했습니다. 그러나 이 논문은 EBM과 아무런 연관성이 없었는데, 그도 그럴 것이 EBM은 초기 단계였기 때문입니다.2
A contributor to the existing disconnect between EBM and SDM may be that leaders, researchers, and teachers of EBM, and those of SDM, originated from, and historically tended to practice, research, publish, and collaborate, in different clusters. Some forms of SDM have emerged from patient communication, with much of its research presented in conferences and journals in this field. A seminal paper in 19974 conceptualized SDM as a model of treatment decision making and as a patient-clinician communication skill. However, it did so without any connection to EBM—perhaps not surprisingly, because EBM was in its infancy.2

반대로 임상 역학에서 시작된 EBM은 증거를 찾고, 평가하고, 종합하는 것을 용이하게 하는 방법과 리소스에 중점을 두었습니다. 이러한 근거를 환자와 논의하고 그 사용에 환자와 함께 참여하는 것에는 훨씬 덜 집중해 왔습니다 (때로는 '소프트' 기술이라고 폄하되기도 함) . EBM에 대한 대부분의 관심은 스캔들(예: 미공개 데이터, 결과 '스핀', 이해관계 충돌)과 첨단 기술(예: EBM을 더 쉽고 편리하게 만드는 시스템)에 관한 것이었습니다. 환자와의 의사 결정에 근거를 사용하는 것에 대한 정보는 부족합니다.
Conversely, with its origins in clinical epidemiology, much of the focus of EBM has been on methods and resources to facilitate locating, appraising, and synthesizing evidence. There has been much less focus on discussing this evidence with patients and engaging with them in its use (sometimes even disparagingly referred to as “soft” skills). Most of the EBM attention has involved scandals (eg, unpublished data, results “spin,” conflicts of interest) and the high technology milestones (eg, systems to make EBM better and easier). Information about using evidence in decision-making with patients has been scant.

두 접근법 사이의 단절은 임상의와 학생에게 제공되는 교육에서도 분명하게 드러나며, 이 역시 교사의 배경을 반영하는 경우가 많습니다. EBM 교육을 수강할 수 있는 기회는 주로 질문을 형성하고 근거를 찾아 비판적으로 평가하는 데 초점을 맞춘 내용으로 가득합니다.5 근거를 적용하고 통합하는 방법을 배우는 것은 일반적으로 없거나 기술 훈련 없이 통과하는 과정으로 언급됩니다.
Disconnect between the 2 approaches is also evident in, and maintained by, the teaching provided to clinicians and students, again often reflecting the backgrounds of their teachers. Opportunities to attend EBM teaching abound with content largely focused on forming questions and finding and critically appraising evidence.5 Learning how to apply and integrate the evidence is usually absent, or mentioned in passing without skill training.

EBM과 SDM의 연결성 실현하기
Realizing the Connection Between EBM and SDM

논리적으로 시작할 수 있는 방법은 SDM 스킬 트레이닝을 EBM 트레이닝에 통합하는 것입니다. 이는 앞서 언급한 EBM 교육의 결함뿐만 아니라 현재 이용 가능한 SDM 교육 기회의 부족을 해결하는 데 도움이 될 것입니다. 또한 SDM의 활용을 촉진하고 더 넓게는 증거 번역을 촉진할 수 있습니다. 최근 의학교육에 SDM을 일상적으로 통합해야 한다는 요구는 두 접근법을 밀접하게 연계하여 활용할 수 있는 즉각적인 기회를 제공합니다.
A logical place to start is by incorporating SDM skill training into EBM training. This will help to address not only the aforementioned deficits in EBM training but also the lack of SDM training opportunities presently available. Additionally, it may facilitate the uptake of SDM and, more broadly, evidence translation. Recent calls for SDM to be routinely incorporated into medical education present an immediate opportunity to capitalize on closely aligning the approaches.

EBM과 SDM을 통합하기 위한 또 다른 시작점은 임상 진료 지침의 개발과 실행입니다. 대부분의 가이드라인은 권고안을 수립할 때 환자의 선호도를 고려하지 않는 반면,6 일부 가이드라인은 임상의에게 환자와 옵션에 대해 이야기하라고 조언하지만, 이를 수행하는 방법과 환자가 이해할 수 있는 방식으로 근거를 전달하는 방법에 대한 지침은 제공하지 않습니다. 다음의 경우에 가이드라인에서 공동 의사 결정을 강력히 권장할 수 있습니다.

옵션의 장단점이 거의 대등한 경우,
근거의 불확실성으로 인해 명백히 우월한 접근법을 결정하기 어려운 경우,
환자의 행동에 따라 혜택과 위험의 균형이 달라지는 경우(와파린을 사용하는 환자의 복약, 모니터링, 식이요법 준수 등)

Another place to start to bring EBM and SDM together is the development and implementation of clinical practice guidelines. Whereas most guidelines fail to consider patients’ preferences in formulating their recommendations,6 some advise clinicians to talk with patients about the options but provide no guidance about how to do this and communicate the evidence in a way patients will understand. Shared decision making may be strongly recommended in guidelines

when the options are closely matched in their advantages and disadvantages,
when uncertainty in the evidence impairs determination of a clearly superior approach, or
when the balance of benefits and risks depends on patient action, such as adherence to medication, monitoring, and diet in patients using warfarin.

결론
Conclusions

최근까지 EBM과 SDM 간의 연관성은 거의 없거나 기껏해야 암시적인 수준이었습니다. 그러나 상호 작용의 고무적인 징후가 나타나고 있습니다. 예를 들어, 두 접근법을 일부 통합하여 가르치거나,7 가이드라인을 SDM을 촉진하기 위해 어떻게 조정할 수 있는지에 대한 탐구,8,9 두 접근법을 모두 인정하는 연구 및 리소스 도구가 등장하고 있습니다. 후자의 예로는 의사결정에 적절한 근거를 제공하기 위해 환자 및 임상의와 협력하여 연구 의제 및 우선순위 설정, 체계적으로 수집된 최신 근거를 인용하고 그 신뢰성을 평가하는 국제 환자 의사결정 지원 표준의 새로운 근거 기준 등이 있으며,10 이를 통해 SDM 도구의 개발이 근거 기반 가이드라인의 수립에 대한 현대적 요구사항에 부합하도록 조정하고 있습니다. 또한, 근거 기반 의료의 실천과 공유 의사 결정의 과학에 초점을 맞춘 독립적인 대표 학회들이 공동 회의를 소집하고 있습니다.
Links between EBM and SDM have until recently been largely absent or at best implied. However, encouraging signs of interaction are emerging. For example, there has been some integration of the teaching of both,7 exploration about how guidelines can be adapted to facilitate SDM,8,9 and research and resource tools that recognize both approaches. Examples of the latter include research agenda and priority setting occurring in partnership with patients and clinicians to help provide relevant evidence for decision making; and a new evidence criterion for the International Patient Decision Aids Standards requiring citation of systematically assembled and up-to-date bodies of evidence, with their trustworthiness appraised,10 thus aligning the development of SDM tools with contemporary requirements for the formulation of evidence-based guidelines. Also, independent flagship conferences focused on the practice of evidence-based health care and on the science of shared decision making are now convening joint meetings.

의학은 최신 근거 없이 시행될 수 없고, 시행되어서도 안 됩니다. 또한 정보에 입각한 환자의 선호도를 파악하고 존중하지 않고 의학을 시행할 수도 없습니다. 임상의, 연구자, 교사, 환자는 이러한 접근법의 상호 의존적 관계를 인식하고 적극적으로 촉진해야 합니다. EBM에는 SDM이 필요하고, SDM에는 EBM이 필요합니다. 환자에게는 이 두 가지가 모두 필요합니다.
Medicine cannot, and should not, be practiced without up-to-date evidence. Nor can medicine be practiced without knowing and respecting the informed preferences of patients. Clinicians, researchers, teachers, and patients need to be aware of and actively facilitate the interdependent relationship of these approaches. Evidence-based medicine needs SDM, and SDM needs EBM. Patients need both.

JAMA. 2014 Oct 1;312(13):1295-6. doi: 10.1001/jama.2014.10186.

The connection between evidence-based medicine and shared decision making

Tammy C Hoffmann 1, Victor M Montori 2, Chris Del Mar 3

Affiliations collapse

1Centre for Research in Evidence-Based Practice, Faculty of Health Sciences and Medicine, Bond University, Queensland, Australia2University of Queensland, Brisbane, Australia.

2Knowledge and Evaluation Research (KER) Unit, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota.

3Centre for Research in Evidence-Based Practice, Faculty of Health Sciences and Medicine, Bond University, Queensland, Australia.

PMID: 25268434

DOI: 10.1001/jama.2014.10186

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국제 교수개발에서 문화를 이해하고 포용하기(Perspect Med Educ. 2023)

Meded. 2023. 12. 15. 06:52

2023. 12. 15. 06:52

국제 교수개발에서 문화를 이해하고 포용하기(Perspect Med Educ. 2023)
Understanding and Embracing Culture in International Faculty Development
SARA MORTAZ HEJRI, RASHMI VYAS, WILLIAM P. BURDICK, YVONNE STEINERT

소개
Introduction

여러 국가의 보건 전문직 교육자들의 역량 강화를 촉진하기 위해 고안된 국제 교수진 개발 프로그램(IFDP)의 수가 증가하고 있습니다[1, 2]. 프로그램 평가에 따르면 참가자의 지식과 기술이 향상되고 초국가적 커뮤니티가 형성된 것으로 나타났습니다[1, 3, 4, 5, 6, 7]. 그러나 프로그램 참가자의 문화적 배경이 다양함에도 불구하고 참가자의 신념, 가치관, 행동이 참여와 학습에 미치는 영향을 조사한 연구[8, 9]는 거의 없습니다. 교육자들은 또한 교수진 개발 문헌에서 '모든 것에 맞는 하나의 크기'라는 개념이 널리 퍼져 있다고 한탄했습니다[10].
The number of international faculty development programs (IFDPs), designed to promote capacity-building among health professions educators across different countries, is growing [1, 2]. Program evaluations have demonstrated increases in participants’ knowledge and skills, and the creation of transnational communities [1, 3, 4, 5, 6, 7]. However, despite the diversity of program participants’ cultural backgrounds, very few studies [8, 9] have explored the influence of participants’ beliefs, values, and behaviors on participation and learning. Educators have also lamented that the notion of “one size fits all” prevails in the faculty development literature [10].

IFDP는 전 세계 여러 국가의 참가자를 한데 모으는 프로그램[3, 4, 6, 7]과 한 국가에서 다른 국가로 교수자 개발 프로그램을 이전하는 프로그램[5, 11, 12, 13, 14, 15]의 두 가지 유형을 지칭합니다. IFDP에 대한 24개 보고서를 대상으로 한 범위 검토에 따르면 "이들 보고서의 약 50%가 국가적 맥락이나 문화적 규범 및 신념의 중요성을 인정했지만", IFDP의 문화적 문제는 체계적으로 연구되지 않았습니다[1]. 또한 주요 출판물[3, 4, 5, 6, 7, 12, 13, 14, 15, 16]을 검토한 결과, 현재 IFDP 내에서 경험하는 문화적 차이의 유형에 대해 알려진 바가 거의 없는 것으로 나타났습니다. 다른 나라에서 온 참가자들이 IFDP에서 낯선 문화적 가치와 관행에 직면했을 때 어떻게 느끼거나 행동할 수 있는지, 그리고 교수진이 문화적 차이를 어떻게 다루는지에 대해서도 거의 연구되지 않은 상태입니다.
IFDPs refer to two types of programs: those that bring together participants from different countries around the world [3, 4, 6, 7] and those that include the transfer of a faculty development program from one country to another [5, 11, 12, 13, 14, 15]. A scoping review of 24 reports of IFDPs stated that “although close to 50% of these reports acknowledged the importance of national contexts or cultural norms and beliefs”, cultural issues in IFDPs have not been systematically studied [1]. In addition, a review of primary publications [3, 4, 5, 6, 7, 12, 13, 14, 15, 16] revealed that little is currently known about the types of cultural differences experienced within an IFDP. How participants from different countries may feel or behave when facing unfamiliar cultural values and practices in an IFDP – and how faculty developers address cultural differences – has also remained largely unexplored.

이 연구의 목표는 IFDP에서 다양한 문화적 가치와 신념이 어떻게 인식되고 경험되는지 탐구하는 것이었습니다. 연구 질문은 다음과 같습니다:

(1) IFDP에서 문화는 어떻게 인식되었나요?
(2) 문화가 교육과 학습에 미치는 영향은 무엇인가?

The goal of this study was to explore how different cultural values and beliefs were perceived and experienced in an IFDP. Our research questions addressed the following:

(1) How was culture perceived in an IFDP?
(2) What were the influences of culture on teaching and learning?

이 연구를 위해 우리는 다음과 같은 문화의 정의를 선택했습니다: "집단 간에 공유할 수 있고, [사고, 의사소통 스타일, 상호작용 방식, 역할 및 관계에 대한 견해, 가치관, 관행 및 관습을 포함하는] [학습된 신념과 행동]의 통합된 패턴"[17]. 후자는 또한 변혁적 학습 이론(TLT)에 설명된 대로 '마음의 습관'이라고 불리는 것을 지칭할 수도 있습니다[18, 19]. 비판적 성찰과 변증법적 담론의 역할을 포함하는 TLT는 개인이 자신의 신념을 보다 포용적이고 변화에 개방적으로 만들기 위해 가정과 기대를 변화시키는 방법을 설명합니다. 이 이론은 본질적으로 구성주의적이고, 사회적 관점에서 학습을 바라보며, 이문화 교육, 의사소통, 고등교육의 국제화를 연구하는 데 사용되어 왔기 때문에 데이터 분석과 해석에 TLT를 사용했습니다[20, 21].
For this study, we chose the following definition of culture: “An integrated pattern of learned beliefs and behaviours that can be shared among groups and include thoughts, styles of communicating, ways of interacting, views of roles and relationships, values, practices and customs” [17]. The latter can also refer to what has been called “habits of mind”, as described in Transformative Learning Theory (TLT) [18, 19]. TLT, which includes the role of critical reflection and dialectical discourse, describes how individuals transform assumptions and expectations to make their beliefs more inclusive and open to change. We used TLT to inform our data analysis and interpretation as this theory is constructivist in nature, views learning through a social lens, and has been used to study cross-cultural training, communication, and the internationalization of higher education [20, 21].

연구 방법
Methods

우리는 해석적 설명을 사용하여 질적 연구를 수행했습니다 [22, 23]. 해석적 기술(ID)은 "인간 경험의 구성적이고 맥락적인 본질을 인정하는, 해석적 지향에 기반을 둔" 귀납적 접근법입니다[22]. 이러한 설계를 통해 반구조화된 인터뷰를 통해 참가자의 경험과 인식에 대한 심층적인 이해를 확인하고 연구 결과를 교수진 개발의 맥락에서 적용할 수 있는 가시적인 결과로 변환할 수 있었습니다[24]. 이 연구는 맥길 대학교 의학 및 보건과학부 IRB의 윤리 승인을 받았습니다.
We conducted a qualitative study using interpretive description [22, 23]. Interpretive description (ID) is an inductive approach “grounded in an interpretive orientation that acknowledges the constructed and contextual nature of human experience” [22]. This design allowed us to ascertain an in-depth understanding of participants’ experiences and perceptions through semi-structured interviews and translate our findings into tangible outcomes that could be applied in the context of faculty development [24]. Ethics approval was obtained from the Faculty of Medicine and Health Sciences IRB at McGill University.

연구 설정 및 샘플링
Study Setting and Sampling

연구 환경은 국제 보건 전문직 교육자의 교육 성과 및 리더십 기술 향상을 목표로 2001년에 설립된 미국 기반의 교수진 개발 프로그램인 FAIMER(국제 의학 교육 및 연구 발전 재단) 연구소 펠로우십이었습니다[25]. 이 연구 당시, 변혁적 학습의 원칙[26]에 따라 2년 동안 진행된 이 프로그램은 필라델피아에서 두 차례의 현장 세션과 두 차례의 원격 학습 세션으로 구성되었습니다. 참가자의 소속 기관에서 실행될 교육 프로젝트는 학습의 중심지이자 초국가적 교육자 커뮤니티를 형성하는 매개체였습니다[27]. 40여 개국에서 약 2,000명의 교육자가 FAIMER 인스티튜트에 참여했습니다[25].
The study setting was the FAIMER (Foundation for Advancement of International Medical Education and Research) Institute Fellowship, a US-based faculty development program established in 2001 that aims to improve the teaching performance and leadership skills of international health professions educators [25]. At the time of this study, this two-year program, informed by principles of transformational learning [26], was composed of two onsite sessions in Philadelphia, followed by two distance learning sessions. An education project, to be implemented in participants’ home institutions, was a focal point for learning and a vehicle for creating a transnational community of educators [27]. Almost 2000 educators from over 40 countries have participated in the FAIMER Institutes [25].

저희는 2014년부터 2019년까지 5개 코호트(2014~2019년)의 FAIMER 펠로우와 프로그램에 적극적으로 참여한 FAIMER 교수진 중에서 참가자를 모집했습니다. 적극적인 참여의 기준에는 현장 프로그램 중 최소 한 세션 이상에서 '주임 교수진'으로 간주되는 교수진과 지난 3~5년 동안 FAIMER에서 강의한 경험이 있어 현재 프로그램 콘텐츠와 문화에 익숙한 교수진이 포함되었습니다. FAIMER는 여러 국가에 여러 지역 연구소를 운영하고 있지만, 필라델피아 연구소는 국제적인 코호트를 대표하기 때문에 연구 참가자를 선정했습니다. 연구와 연구팀을 소개하기 위해 WB와 RV는 대상자(72명의 펠로우와 10명의 교수진)에게 이메일을 보냈고, 이어서 SMH와 YS가 동일한 명단에 대한 자세한 이메일 초대장을 보냈습니다. 총 40명의 펠로우와 5명의 교수진이 참여에 동의했으며, 이 중 성별, 국적, 징계 배경, 코호트 연도의 이질성을 보장하기 위해 의도적으로 표본을 추출했습니다. 우리는 새로운 데이터가 새로운 주제나 데이터 해석의 수정으로 이어지지 않을 때 발생하는 정보적 충분성에 도달할 때까지 연구 참가자를 등록했습니다[28].
We recruited participants from five cohorts of FAIMER Fellows (2014–2019) and from FAIMER Faculty who were actively involved in the program. Criteria for active involvement included Faculty who were considered “lead faculty” in at least one session during the onsite program and Faculty who had taught in FAIMER within the last 3–5 years and were, therefore, familiar with the current program content and culture. While FAIMER offers several Regional Institutes in different countries, we selected study participants from the Philadelphia site because it represents an international cohort. To introduce the study and research team, WB and RV sent e-mails to the eligible population (72 Fellows and 10 Faculty); this was followed by a detailed e-mail invitation from SMH and YS to the same list. Altogether, 40 Fellows and 5 Faculty agreed to participate, from which we purposefully sampled participants to ensure heterogeneity in gender, nationality, disciplinary background, and cohort year. We enrolled study participants until we reached informational sufficiency, which occurred when new data did not lead to new themes or modifications of data interpretation [28].

데이터 수집 및 분석
Data Collection and Analysis

FAIMER 연구소와 관련이 없거나 이전에 펠로우들에게 알려지지 않았던 SMH는 2019년 가을과 겨울에 Zoom 또는 Skype를 사용하여 반구조화된 인터뷰를 진행하여 펠로우들의 경험과 인식을 이끌어냈습니다. 처음 두 차례의 인터뷰와 데이터 분석을 통해 얻은 조사자들의 개념 정립에 따라 인터뷰 가이드(온라인 부록 1)를 파일럿 테스트했습니다. 이러한 변경 사항에는 질문의 순서를 바꾸고 도입부를 짧게 하여 주요 질문으로 더 빨리 진입하고 인터뷰 시간에 맞출 수 있도록 했습니다. 또한 필요에 따라 다른 문구를 사용하여 FAIMER 교수진에 대한 인터뷰 가이드를 수정했습니다. 예를 들어, 교수진에게는 "당신의 가르침"을, 펠로우에게는 "당신의 학습"을 사용했습니다. 또한 FAIMER 교수진이 문화적 차이를 고려하기 위해 교육 내용이나 과정을 변경한 적이 있는지 조사했습니다. 차별, 판단, 고정관념을 암시할 수 있는 인터뷰 질문은 의도적으로 피했습니다. 인터뷰는 43분에서 74분 동안 진행되었으며, 오디오로 녹음되었고 외부 전문가가 그대로 필사했습니다. SMH는 모든 녹취록의 정확성을 검토했습니다.
SMH, who was not connected to the FAIMER Institute nor previously known to Fellows, conducted semi-structured interviews in the fall and winter of 2019 using Zoom or Skype to elicit Fellows’ experiences and perceptions. We pilot-tested an interview guide (Online Appendix 1), which was adjusted following the first two interviews and the investigators’ evolving conceptualizations that arose from data analysis. These changes included the order of questions asked and a shorter introduction so that we could dive into the main questions more quickly and accommodate the interview timeframe. We also modified the interview guide for FAIMER Faculty by using different wording, as needed. For example, for Faculty, we used “your teaching;” for Fellows, we used “your learning”. We also probed if FAIMER Faculty had ever changed their teaching content or process to take cultural differences into account. We deliberately avoided interview questions that could suggest discrimination, judgment, or stereotyping. Interviews lasted from 43 to 74 minutes, were audio-recorded, and were transcribed verbatim by an external professional. SMH reviewed all transcripts for accuracy.

데이터 분석은 데이터 수집과 함께 반복적으로 진행되었습니다. 귀납적 기법으로 시작하여 예비 패턴과 공통 스레드를 식별하고, 나중에 데이터를 가장 잘 표현하기 위해 병합했습니다. 지속적인 비교 분석을 통해 유사한 코드와 주제에 대한 전체론적, 교차 사례 분석을 수행했습니다. 또한 각 주제를 설명하는 예시적인 인용문도 적극적으로 찾았습니다. 분석 결과를 이해하기 위해 점차 해석 단계로 나아갔고, 이를 통해 의미 있는 주제에 집중하고 분석 결과의 실제 적용을 정교화할 수 있었습니다. 또한 기존의 이론적 프레임워크[22]를 사용하여 코드를 생성하지 않았기 때문에 데이터 분석은 '상향식'이었지만, 분석과 해석이 발전함에 따라 TLT를 활용하여 참가자 간의 상호 연결된 관계와 교육 및 학습의 맥락에 대한 의미 있는 시각을 제공했습니다[23].
Data analysis was iterative and started alongside data collection. We began with an inductive technique to identify preliminary patterns and common threads which were later merged to best represent the data. By using constant comparative analysis, we conducted a holistic and cross-case analysis of similar codes and themes. We also actively sought out exemplar quotations, illustrating each theme. To make sense of the findings, we gradually progressed to interpretation; this allowed us to focus on meaningful themes and elaborate on the practical application of findings. Moreover, though our data analysis was “bottom-up” as we did not generate codes using a pre-existing theoretical framework [22], we drew upon TLT as the analysis and interpretation evolved, to provide a meaningful lens on the interconnected relationship between participants and the context for teaching and learning [23].

두 명의 저자(SMH와 YS)가 처음 두 번의 인터뷰를 독립적으로 읽고 코딩한 후, 주요 관찰 사항과 예비 조사 결과를 논의했습니다. SMH는 YS의 의견을 바탕으로 나머지 녹취록을 계속 분석하여 패턴과 주제에 대한 합의를 이끌어냈습니다. 펠로우들과의 15개 인터뷰가 모두 코딩되었을 때, SMH는 나머지 FAIMER 교수진과의 인터뷰 5개를 코딩하기 시작했습니다. SMH와 YS는 정기적으로 만나 확인된 코드, 주제별 그룹, 연구 결과의 해석을 다듬고 합의했습니다. RV와 WB는 주제를 검토하고 주제, 예시 인용 및 연구 결과의 적용에 대한 피드백을 제공했습니다.
Two authors (SMH and YS) independently read and coded the first two interviews, after which they discussed key observations and preliminary findings. SMH continued analyzing the remaining transcripts with input from YS, which led to consensus on patterns and themes. When all 15 interviews with Fellows had been coded, SMH started coding the remaining five interviews with FAIMER Faculty. SMH and YS met regularly to refine and agree on identified codes, thematic groupings, and interpretations of the findings. RV and WB reviewed the themes and gave feedback on themes, exemplar quotations, and applications of the findings.

반영성
Reflexivity

저자들은 학문적 배경, 교육적 책임, FAIMER 연구소에서의 참여도 등이 서로 달랐습니다. 저자 중 두 명은 미국 출신으로 FAIMER 펠로우십에 참여했습니다. 다른 두 명의 저자는 캐나다(다양한 문화가 공존하는 프랑스어권 지역) 출신입니다. 모든 저자는 국제 교수진 개발에 참여했습니다. 문화에 대해 묻고 있었기 때문에 우리가 직접 문화적 유사점과 차이점을 어떻게 경험하고 인식했는지에 대해 논의하는 것이 중요했습니다. 우리는 개별적으로 또는 함께 반성하고, 우리의 경험이 인터뷰 질문과 데이터 분석에 어떤 영향을 미칠 수 있는지 논의했습니다. 우리는 우리의 이전 경험이 연구의 질문과 설계를 형성했을 뿐만 아니라 데이터 수집과 분석에도 영향을 미쳤을 수 있다는 것을 알고 있었습니다. 정기적으로 모임을 갖고 지속적인 토론과 성찰의 과정에 깊이 참여함으로써 참가자들의 내러티브를 해석하는 데 있어 다양한 관점의 균형을 맞추는 데 도움이 되었습니다.
The authors differed in their disciplinary backgrounds, educational responsibilities, and involvement in the FAIMER Institute. Two of the authors are from the US and have been involved in the FAIMER Fellowship. The two other authors are from Canada (from a French-speaking province with multiple cultures). All authors have been involved in international faculty development. Since we were asking about culture, it was important for us to discuss how we experienced and perceived cultural similarities and differences ourselves. We reflected individually and together, and we discussed how our experiences could influence the interview questions and data analysis. We were aware that our previous experiences not only shaped the questions and design of the research but might have also impacted data collection and analysis. Meeting regularly and becoming deeply engaged in the process of continuous discussion and reflection further helped us balance diverse perspectives on the interpretation of participants’ narratives.

연구 결과
Results

12개국에서 15명의 FAIMER 펠로우와 5명의 FAIMER 교수진이 연구에 참여했습니다(표 1). 아래에서는 두 가지 조사 영역에 따라 연구 결과를 제시합니다. 인용문은 펠로우(F) 또는 FAIMER 교수진(FF)으로 표기했습니다.
Fifteen FAIMER Fellows and five FAIMER Faculty from 12 countries participated in the study (Table 1). Below, we present our findings according to the two areas of inquiry. Quotations are referenced by Fellows (F) or FAIMER Faculty (FF).

1) IFDP에서 문화는 어떻게 인식되었나요?
1) How was culture perceived in an IFDP?

FAIMER 펠로우와 교수진은 위계질서, 협업, 문서화, 자발성과 관련된 가치와 신념뿐만 아니라 특정 행동과 관행(예: 얼굴 표정, 몸짓, 서로를 대하는 방식, 의견 표현, 물리적 거리두기)에서 문화적 유사점과 차이점을 인식했다고 답했습니다.
FAIMER Fellows and Faculty commented that they perceived cultural similarities and differences in terms of specific behaviors and practices (e.g., facial expressions, body gestures, ways of addressing each other, opinion expression, physical distancing) as well as values and beliefs related to hierarchy, collaboration, documentation, and spontaneity.

[X]의 사람들은 여러분과 대화할 때 실제로 여러분을 쳐다보지 않습니다. 그들은 아래를 내려다보거나 어깨 너머로 바라봅니다. 여러분은 서로 마주보고 있고, 여러분은 그들을 바라보고 있지만 그들은 여러분의 얼굴을 보고 있지 않습니다. (F-9)
They in [X] don’t actually look at you when they talk to you. They look down, or they look over your shoulder. You are facing each other, and you are looking at them, but they are not looking at your face. (F-9)

우리나라 문화의 특징 중 하나는 상급자에서 하급자로 내려오는 상명하복식 문화입니다. 이는 사람과 사람 사이의 상호작용, 즉 후배와 선배, 젊은이와 나이든 사람 사이의 상호작용과 관련이 있습니다. 이 나라에는 일정한 패턴이 있습니다. (F-6)
One characteristic in the culture in my country, one policy they use, is top-down, from the superior to the subordinate. That’s related to the interaction between people, with junior, with senior, with the younger, with the older ones. There is a certain pattern in this country. (F-6)

일부 문화적 차이는 초창기 FAIMER와의 만남에서 '눈에 보이는' 것으로 여겨졌지만, 일부는 펠로우와 교수진이 함께 시간을 보낸 후에야 분명해졌습니다. 또한 어떤 문화적 차이(예: 의견 표현)는 펠로우들이 온라인 세션을 시작할 때에도 분명했던 반면, 다른 문화적 차이(예: 주도권 잡기, 위계질서 존중)는 펠로우들이 각자의 나라에서 개별 프로젝트를 시작했을 때에 분명해졌습니다.
While some cultural differences were deemed “visible” in the early FAIMER encounters, some were only evident after Fellows and Faculty had spent time together. Also, several cultural differences (e.g., opinion expression) were evident when Fellows started the online sessions, whereas others (e.g., taking initiative; respecting hierarchy) were apparent when Fellows began working on their individual projects in their own countries.

제가 소속된 기관으로 돌아갔을 때, 그곳의 교육 문화는 상당히 달랐습니다. 사람들은 혼자서 가르치고 다른 사람이 옆에 있는 것을 원하지 않기 때문에 교사들 간의 상호 협력은 FAIMER의 독특한 측면이었는데, 저는 여전히 본국 기관에서 이를 구현하는 데 어려움을 겪고 있습니다. (F-2)
When I went back to my institution, there the culture of how to teach is quite different. People teach in isolation; they don’t want any other person to be there, so the kind of mutual collaboration between teachers was a unique aspect of FAIMER, which I am still struggling with in trying to implement it in my home institution. (F-2)

참가자들은 일반화나 지나친 단순화를 피하기 위해 조심스럽게 문화라는 개념에 접근했습니다. 예를 들어, 참가자들은 한 국가 내에서도 서로 다른 문화적 가치관을 가질 수 있기 때문에 같은 나라에서 온 다른 참가자가 자신의 신념을 공유하지 않을 수도 있다는 점을 강조했습니다. 또한 참가자들은 '문화적 습관'으로 인식되는 것이 반드시 문화와 관련이 있는 것이 아니라 성격, 개인의 선택, 조직 구조 또는 직업적 가치관에 기인할 수 있다는 점에 주목했습니다.
Participants approached the notion of culture with caution, trying to avoid generalizations or oversimplification. For example, participants highlighted that another participant from their country might not share their beliefs, as people within a single country could have distinct cultural values. Participants also noted that what was perceived as a “cultural habit” might not necessarily be related to culture; instead, it could be attributed to personality, individual choice, organizational structure, or professional values.

따뜻하고 외향적이며 사람들과 대화하는 것을 좋아하는 사람과 사람들과 교류하기 싫어하고 목이 뻣뻣한 사람은 다르게 행동할 수 있습니다. 하지만 이는 모든 문화에 존재합니다. 그게 바로 개성이죠. 저는 그것을 문화와 연결시킬 수 없다고 생각합니다. (F-9)
If you are warm and outgoing and you like to talk to people, if you are a stiff-necked person who doesn’t want to engage with people, you behave differently. But that’s in every culture. That’s personality. I don’t think I can connect it to culture. (F-9)

"제가 다니는 대학은 65년 정도 된 곳인데 [...] 변화에 대한 저항이 엄청나지만, 문화를 그 원인으로 돌리지는 않겠습니다." (F-14)
“My university is about sixty-five-years old […] the resistance to change is enormous, but I’m not going to attribute culture to this.” (F-14)

2) 문화적 다양성이 교수와 학습에 미치는 영향은 무엇인가요?
2) What were the influences of cultural diversity on teaching and learning?

IFDP에서 문화적 차이가 교수와 학습에 미치는 영향과 관련된 세 가지 주제를 확인했습니다.
We identified three themes related to the influences of cultural differences on teaching and learning in an IFDP.

배움의 장벽이 아니라, 문화 인식과 네트워크 구축의 가교 역할
Not a barrier to learning, but a bridge to cultural awareness and network-building

펠로우들은 연수 프로그램에서 경험한 문화적 차이가 대부분 학습에 방해가 되지 않는다고 생각했습니다. 이들은 펠로우십을 최대한 활용하려는 의욕과 열정이 강했으며, 새로운 규칙과 경험을 이해하고 존중하며 수용하는 데 도움이 되는 새로운 '마음가짐'을 가지고 프로그램에 참여했습니다. 또한 자신의 생각에 의문을 제기하고 자신의 신념과 가정을 평가할 수 있는 기회도 소중하게 여겼습니다.
Fellows believed that the cultural differences they experienced during the Institute program did not, for the most part, impede learning. They were highly motivated and passionate about making the most out of the Fellowship, and they came to the program with a fresh “mindset” that helped them understand, respect, and embrace new rules and experiences. They also valued the opportunity to question their thinking and assess some of their beliefs and assumptions.

몇 가지 사소한 것들이 눈에 띄지만 학습에 큰 영향을 미치지는 않는다고 생각합니다. 이런 것들은 우리가 주의해야 할 작은 문화적인 것들일 뿐이고... 저는 그 문화가 무엇이든 배우고 싶었습니다. (F-10)
You can see there are some small things, but I don’t think that they would drastically affect our learning. These are just small cultural things that we have to be careful about… and I wanted to learn whatever the culture was. (F-10)

또한 문화적 차이로 인해 펠로우들이 "다양성에 대한 학습"과 "네트워크 구축"과 같은 프로그램 목표 이상의 성과를 달성할 수 있었다는 점도 주목했습니다. 많은 참가자가 문화적 다양성의 존재를 높이 평가했으며, 한 펠로우는 이를 "삶의 아름다움"이라고 표현했습니다. 참가자들은 다른 문화에 대해 배우는 것 외에도 비판적 성찰과 변증법적 담론의 중요한 측면인 잘못된 가정을 바로잡을 수 있는 기회를 가졌다고 보고했습니다. 다양성은 참가자들이 자신이 "세계를 대표하지 않는다"는 것과 자신이 실천하는 것이 반드시 "유일한 것 또는 최선의 것"은 아니라는 것을 이해하는 데 도움이 되었습니다. 또한 다양한 문화에 대한 노출은 참가자들이 문화적으로 다양한 환경에서 일하는 데 더 유능해졌다고 느끼면서 전문성 개발에 도움이 되었습니다. 한 펠로우는 이 새로운 인사이트가 "눈을 뜨게 해줬다"고 말했는데, 펠로우십 이전에는 "비슷한 특성을 공유하는 특정 인구가 있는 특정 환경에 갇혀 있었기 때문에" "이야기의 다른 측면을 보지 못했다"고 합니다.
We also noted that cultural differences enabled Fellows to achieve outcomes beyond the program objectives, including “learning about diversity” and “network building.” Many participants appreciated the existence of cultural diversity, which one Fellow described as the “beauty of life.” In addition to learning about other cultures, participants reported having an opportunity to correct false assumptions, an important aspect of critical reflection and dialectical discourse. Diversity helped participants understand that they did “not represent the world” and that what they practiced was not necessarily “the only thing or the best thing.” Additionally, exposure to different cultures helped participants with their professional development, as they felt that they had become more competent working in culturally diverse settings. One Fellow called this new insight an “eye-opener,” as before the Fellowship, she was “confined to a certain environment with a certain population sharing similar characteristics” that prevented her from “seeing other aspects of stories.”

다양한 문화를 접하고 이러한 규칙을 배우면서 지난번에 무슨 일이 있었는지 기억하기 때문에 매번 더 효과적으로 대처할 수 있다고 느낍니다. 그래서 저는 바로 제 규칙을 적용하지 않습니다. 대신 한 발 물러서서 관찰만 하고 판단하지 않으려고 노력합니다. (FF-3)
As I encounter different cultures and learn these rules, I feel that I’m able to be more effective each time because I remember what happened last time. So, I don’t immediately jump to my set of rules. Instead, I try to stay back, just observe, and not judge. (FF-3)

몇몇 참가자들은 펠로우십을 마친 후에도 다른 펠로우들과 돈독한 관계를 맺었고, 문화적 이질감이 네트워크 구축의 장애물이 되지 않았다고 말했으며, 오히려 공통의 관심사와 공동의 목표를 가진 개인들의 네트워크에 대한 설명은 팀워크와 자원에 대한 접근 기회를 제공하는 실천 커뮤니티[29]의 정의와 일치한다고 말했습니다. 일부 펠로우들은 여러 면에서 다른 사람들과 "이렇게 오래 지속되는 관계를 구축"하거나 "개인적인 생각과 이야기를 공유"할 수 있을 거라고는 예상하지 못했기 때문에 네트워크 구축이 놀랍게 다가왔습니다. 한 펠로우는 국제 프로그램은 물론이고 좀 더 동질적인 환경에서 "매우 특별한 수준의 신뢰"를 쌓은 경험이 없었다고 설명하며, 과거의 경험에 대해 비판적으로 생각할 수 있는 기회를 소중히 여겼습니다.
Several participants stated that they developed strong relationships with other Fellows that continued after completing the Fellowship, and that cultural dissimilarities were not experienced as barriers to network building; rather, their description of a network of individuals with common interests and shared goals was consistent with the definition of a community of practice [29], offering opportunities for teamwork and access to resources. Network-building came as a surprise to some Fellows, as they did not expect to “build such long-lasting relationships” or “share their personal thoughts and stories” with people who were different in many aspects. One Fellow explained that she had not previously experienced building “trust at a very special level” in more homogenous settings, let alone in an international program, and she valued the opportunity to think critically about past experiences.

우리는 서로 다른 환경, 다른 수준의 발전, [다른] 교육 분야에서 왔습니다. 그래서 우리는 서로에게서 배우고, 경험을 공유하고, 협력할 수 있는 기회를 가졌습니다. 저는 직장에서 어려운 일이 생기면 "여러분, 저에게 이런 문제가 있습니다. 어떻게 하면 좋을까요?"라고 묻습니다. (F-1)
We came from different environments, different levels of advancement, [different] education fields. So, we had the chance to learn from each other, to share our experiences, to collaborate. If I have some challenges at work, I just write a message asking, “Guys, I have this issue. What do you advise me?” (F-1)

적응, 수정, 중재로 이어지는 불안과 불확실성
Unease and uncertainty leading to adaptation, modification, and mediation

인터뷰 결과, 특정 문화적 차이는 때때로 불안감이나 불확실성을 야기하는 미묘한 도전으로 경험되는 것으로 나타났습니다.
The interviews revealed that certain cultural differences were experienced as subtle challenges which, at times, created uneasiness or uncertainty.

위에서 강조한 바와 같이 프로그램 진행 중 문제가 되었던 문화적 행동의 예로는 다음 등이 있었습니다.

학습자의 반응을 중시하는 강사에게 특히 어려운 수업 중 무표정, 눈 맞춤 부족, 의견 보류,
잘못 해석을 하기도 하고, 무슨 일이 일어나고 있는지 파악하기 위한 '속앓이inner talk'로 이어질 수 있는 몸짓,
'너무 친밀하다' 또는 '조금 무섭다'고 인식될 수 있는 물리적 거리,
수업 기능이나 그룹 작업을 방해할 수 있는 시간에 대한 다른 태도, 프로그램 일정을 변경해야 하는 특정 종교 의식

Examples of cultural behaviors that were challenging during the program, as highlighted above, included:

a flat facial expression, a lack of eye contact, and holding back opinions in class, which was especially challenging for instructors who valued learners’ reactions;
body gestures that might be interpreted incorrectly and lead to an “inner talk” to figure out what was happening;
physical distance that might be perceived as “too intimate” or “a little frightening”;
different attitudes towards time that could interrupt class function or group work; and
certain religious rituals that would require program rescheduling.

제가 질문을 했더니 그녀는 저를 붙잡고 제 귀에 대고 말하기 시작했습니다. [...] 그 순간 저는 배우고 이야기하는 것보다 그녀에게서 도망치는 데 더 관심이 있었습니다. [X의 문화는 상당히 개방적이고 매우 친밀합니다... 그리고 저는 포옹, 특히 이성과의 포옹을 좋아하지 않습니다(웃음) 포옹은 종교적인 것에 가깝기 때문입니다. 그래서 아마 그녀는 몰랐을 것이고 그것은 그녀의 사랑의 제스처 였지만 그 사랑의 제스처는 저에게 효과가 없었습니다. (F-10)
I asked her a question, and she just grabbed me and started talking in my ear. […] At that moment, I was more interested in getting away from her, instead of learning and talking. [X’s] culture is quite open, very intimate… And, I am not into hugging, especially with the opposite gender (laughs), because it’s more of a religious thing. So, probably she didn’t realize, and it was her gesture of love, but that gesture of love did not work for me. (F-10)

펠로우들은 고국으로 돌아간 후에도 문화적 차이로 인해 어려움을 겪었다고 말했습니다. 거의 모든 펠로우가 자신의 교육기관에서 FAIMER의 대화형 교수법을 사용하려고 했지만, 일부 펠로우들은 새로운 이니셔티브를 성공적으로 실행하지 못했습니다. 한 펠로우는 자신이 "위험을 감수하고 비판적 사고와 사회적 상호작용을 촉진하기 위해 비학문적 개인적 문제에 대해 성찰하고 이야기하는 데 보호된 시간을 할애하는 '학습 서클'과 같은 활동을 설계할 용기가 있는지 확신할 수 없었다"고 말했습니다. 참가자들은 또한 위계 존중, 협업, 문서화와 같은 문화적 관행이 각자의 가정 환경에서 프로젝트의 성공과 지속 가능성에 영향을 미칠 수 있다고 믿었습니다.
Fellows also indicated some challenging cultural differences once they returned to their home countries. While almost all Fellows intended to use FAIMER’s interactive teaching methods in their own institutions, some were not able to successfully implement new initiatives. One Fellow specified that he was not sure he had “the courage to take a risk” and design an activity like “learning circles,” in which protected time was devoted to reflection and talking about non-academic personal issues to promote critical thinking and social interactions. Participants also believed that cultural practices, such as respecting hierarchy, collaboration, and documentation, could influence their projects’ success and sustainability in their home settings.

우리는 매우 즉흥적입니다. 아이디어가 떠오르면 이렇게 말합니다: "해보자. 멋지네요!" (웃음). 그리고 프로그램은 포기되거나 전혀 개발되지 않습니다. 사람들이 준비와 생각 없이 잘못된 방식으로 시작했기 때문입니다. (F-7)
We are very spontaneous. We have just the idea, and we are like: “let’s do it. It’s great!” (laughs). And programs are abandoned or not developed at all. Because people started in the wrong way without preparing and thinking. (F-7)

펠로우와 교수진은 문화적 이질감을 해소하기 위해 세 가지 접근 방식을 사용한다고 보고했습니다:
Fellows and Faculty reported using three different approaches to address cultural dissimilarities:

적응: 몇몇 참가자들은 서로 다른 억양을 사용하거나 서로 이름을 부르는 등 특정 문화적 차이를 다루는 것이 "처음에는 조금 힘들었다"고 말했습니다. 하지만 곧 새로운 상황에 익숙해졌고 큰 어려움 없이 적응할 수 있는 방법을 찾았습니다.
Adaptation: Several participants observed that it was a “bit tough in the beginning” to deal with certain cultural variations, including different accents or addressing each other by first names. However, they quickly became accustomed to the new situation and found ways to adapt without much trouble.

교수님이나 상대방의 이름을 불러야 한다는 사실 자체가 첫날에는 저에게 충격이었습니다. 적응하는 데 시간이 좀 걸렸어요. (F-11)
The fact that we had to speak to our professors or whoever they were by their first name itself was a shock for me on the first day. It took some time to adjust to that. (F-11)

한 FAIMER 교수진이 FAIMER에서 펠로우십을 시작했을 때의 이야기를 들려주었습니다. 그는 펠로우들이 팀 빌딩 연습을 위해 외부로 끌려갔을 때 "문화적 충격"이라고 표현한 "약간 굴욕적인" 경험 때문에 첫날 프로그램을 그만두기로 결심했습니다. 하지만 그는 "며칠 동안 머물면서 프로그램의 좋은 점들을 하나씩 알아가기 시작했고, 마침내 프로그램의 가치에 대해 확신을 갖게 되었다"고 합니다.
A FAIMER Faculty shared a story of the time when he started his Fellowship in FAIMER. He had decided to quit the program on the first day, because of a “little bit humiliating” experience that he described as a “cultural shock” when the Fellows were taken outside for a team-building exercise. But then, he “stayed for a few days, started to pick up the nice things in the program, and finally, was convinced about the program’s value”.

수정: 대부분의 경우, 참가자들은 불안감이나 불확실성에 대응하여 평소의 관행을 수정하고 해결책을 찾았습니다. 예를 들어, 펠로우가 자원봉사를 하거나 의견을 표현하는 것이 어렵다고 느꼈을 때, FAIMER 교수진은 펠로우에게 직접 말하거나 펠로우가 게시판에 질문을 적어두면 나중에 교사가 익명으로 답변하는 형식인 '주차장'을 사용하는 등 다른 접근 방식을 사용했습니다. 다른 예로는 더 천천히 말하기, 종교적 관습에 맞춰 프로그램 일정 변경하기, 교육 내용 수정하기 등이 있습니다.
Modification: In most cases, participants modified their usual practices and found solutions in response to unease or uncertainty. For instance, when Fellows found it difficult to volunteer or express their opinions, FAIMER Faculty used alternative approaches, such as addressing the Fellow directly or using “parking lots”, a format in which Fellows noted their questions on a board for teachers to address anonymously later. Other examples included speaking more slowly, shifting program schedules to accommodate religious practices, and modifying educational content.

저는 첫해에 피드백을 바탕으로 리더십 커리큘럼을 변경했습니다. 우리는 상당히 전통적인 하버드 비즈니스 스쿨의 리더십을 가르치고 있었는데, [X]의 일부 학생들에게는 공감을 얻지 못했습니다... 우리는 조정하고, 국제적인 그룹을 구성하고, 리더십 커리큘럼을 다시 만들었습니다. (FF-4)
I changed the leadership curriculum based on feedback in the first year. We were teaching fairly traditional Harvard Business School leadership, and it was not resonating with some from [X]… We adjusted, put together an international group, and redid the leadership curriculum. (FF-4)

중재: 중재는 덜 일반적이지만 그럼에도 불구하고 효과적인 접근법으로, 다른 사람이 상호 이해와 합의를 이끌어내기 위해 옹호자 역할을 하는 것입니다. 어떤 상황에서는 대화에 참여한 두 사람이 문화적 차이의 존재를 인식하지 못하고 있을 때, 제3의 사람이 오해가 있음을 깨닫고 도움을 주기 위해 나섰습니다. 다른 상황에서도 펠로우들은 인식된 차이를 숨기고 싶지 않았지만 직접 개입하는 대신 다른 사람에게 옹호해 달라고 요청하는 것을 선호했습니다.
Mediation: Mediation was a less common but nonetheless effective approach in which another person acted as an advocate to bring about mutual understanding and agreement. In one situation, while two individuals involved in a conversation were not aware of the existence of a cultural disparity, a third person realized that there was a misunderstanding and stepped forward to help. In other situations, Fellows did not want to hide a perceived difference but preferred to ask someone else to advocate for them instead of getting involved directly.

이 문화에서는 권위에 의문을 제기하는 것처럼 보일 수 있는 질문을 할 때 그 질문과 관련된 개인적인 이야기를 들려주어 부드럽게 만듭니다. 그래서 그는 자신의 이야기를 늘어놓았는데, 저는 그가 왜 그런 이야기를 하는지 이해하지 못했고, 그가 저에게 질문하는 것도 이해하지 못했습니다. 하지만 그곳의 문화를 잘 아는 몇몇 교직원이 저에게 와서 "상사와 마주치는 것이 걱정되나 봐요"라고 말했고, 저는 "네, 맞아요!"라고 대답했습니다. 그렇게 해서 그 문제를 해결할 수 있었습니다. (FF-4)
In their culture, when you are asking a question that might look like you’re questioning authority, you tell a personal story around the question to soften it. So, he told a whole story, and I didn’t understand why he was telling the story, and I didn’t understand that he was asking me a question. But there were some faculty members there who knew the culture and were able to come over to me and say,” He is worried about confronting his boss,” and I said, “Oh, yes, yes!” Then, I was able to address the question. (FF-4)

프로그램 및 직업 문화에 따른 완화
Mitigation by program and professional cultures

FAIMER 교수진과 펠로우는 맥락의 중요성에 주목하고, 문화적 차이가 교육과 학습에 미치는 영향이 프로그램의 문화(즉, 가치, 규범, 신념)와 참가자들의 공통된 직업적 배경 및 보건 전문직 교육자로서의 경험에 의해 완화되는 것을 관찰했습니다.
FAIMER Faculty and Fellows noted the importance of context and observed that the influences of cultural differences on teaching and learning were mitigated by the program’s culture (i.e., values, norms, and beliefs) and participants’ common professional backgrounds and experiences as health professions educators.

프로그램 문화: 펠로우들은 주최자가 존중하는 의사소통에 대한 기본 규칙을 정하고, 펠로우들이 문화에 대해 명시적으로 이야기하도록 장려하며, 개인적인 이야기를 나눌 수 있는 보호된 시간을 마련함으로써 문화적 차이에 대한 인식을 보여주는 문화적으로 민감한 프로그램에 참가했다고 긍정했습니다. 또한 교수진은 팀워크를 위해 이질적인 그룹을 구성하는 것도 활용했습니다. 종교 의식을 위한 특별한 장소를 제공하고 다양한 식사를 제공하는 것도 문화적 다양성을 지원하는 또 다른 예입니다. 펠로우들은 FAIMER에서 자신들의 문화가 "놀라울 정도로 인정"되고 "대표"되고 있다고 믿었습니다. 두 명의 교수진은 FAIMER가 문화적 차이를 파악하고 해결하는 과정을 지속적으로 수행함으로써 안전하고 편견 없는 환경을 조성했다고 덧붙였습니다.
Program culture: Fellows affirmed that they had entered a culturally sensitive program where organizers showed awareness to cultural differences by setting ground rules about respectful communications, encouraging Fellows to talk explicitly about culture, and scheduling protected time for sharing personal stories. Faculty also took advantage of forming heterogeneous groups for teamwork. Providing special places for religious rituals and making different meals available were other examples of how cultural diversity was supported. Fellows believed that their cultures were “amazingly acknowledged” and “represented” in FAIMER. Two Faculty added that FAIMER created a safe, non-judgmental environment by undertaking a continuous process of identifying and addressing cultural differences.

우리가 가장 먼저 하는 일 중 하나는 이 기본 규칙 세션에서 우리가 여기서 배우려고 하는 것에 동의하는 것입니다. 존중, 경청, 다양성 존중, 외부 호칭, 기밀 유지 등이 우리가 가장 먼저 합의한 사항입니다. (FF-1)
One of the first things that we have is this ground rules session to agree that here we are trying to learn. These are the first things that we agree on: respect, listen, diversity is good, titles outside, and confidentiality. (FF-1)

프로페셔널 문화: 모든 FAIMER 펠로우와 교수진은 광범위한 보건 전문직 교육자 커뮤니티의 일원으로서 비슷한 관심사와 가치관, 익숙한 경험과 관행을 공유했습니다. 한 펠로우는 "변화에 대한 교수진의 저항"이 자국만의 문화적 문제가 아니라 전 세계 어디에서나 일어날 수 있는 일이라는 것을 깨달았을 때가 "펠로우십 기간 중 가장 만족스러운 순간"이었다고 말했습니다. 참가자들은 다양한 방식으로 보건 전문직 교육과 관련된 '공통점'을 찾아내어 차이점을 최소화하고 각국의 직업 문화에 반영된 유사점에 집중할 수 있었습니다.
Professional culture: All FAIMER Fellows and Faculty were members of the broader community of health professions educators and shared similar interests and values as well as familiar experiences and practices. One Fellow said that it was “the most satisfying moment during the Fellowship” when he realized that the “resistance of faculty members toward change” was not a cultural problem specific to his country but could happen anywhere around the world. In diverse ways, participants identified a “common ground” related to health professions education that enabled them to minimize differences and focus on similarities reflected in their professional culture.

교수진 부족, 자원 부족, 학생 수 과다, 전통적인 교육 및 학습 방식, 연구에 대한 높은 관심 등 보건 과학 교육은 어디를 가나 동일한 문제를 공유하고 있습니다. 이러한 문제는 거의 모든 사람이 공유하고 있습니다. (F-14)
Health science education is the same everywhere you go, we share the same problems: lack of faculty, lack of resources, too many students, a traditional way of teaching and learning, high interest in research. Those were shared by almost everyone. (F-14)

토론
Discussion

이 연구는 보건 전문직의 교수진 개발에서 자주 간과되는 측면, 즉 문화가 IFDP에 미치는 영향을 프로그램 참가자와 교수진의 시각에서 살펴봤습니다. 문화적 다양성이 교수와 학습에 미치는 영향을 살펴본 결과, 문화적 차이가 학습에 장애가 되는 것이 아니라 오히려 문화를 배우고 네트워크를 구축할 수 있는 기회로 작용한다는 사실을 발견했습니다. 동시에 특정 문화적 차이는 불안감과 불확실성을 야기하여 적응, 수정, 중재라는 세 가지 건설적인 반응으로 이어졌습니다. 참가자들의 관점은 프로그램 문화와 직업 문화의 영향을 받았기 때문에 맥락도 중요했습니다.
This study explored a frequently overlooked aspect of faculty development in the health professions – the influence of culture on IFDPs – from the lens of program participants and faculty. Exploring the influences of cultural diversity on teaching and learning, we found that cultural differences were not a barrier to learning; rather, they acted as an opportunity to learn about culture and build networks. At the same time, certain cultural dissimilarities produced a sense of unease and uncertainty, which led to three constructive responses: adaptation, modification, or mediation. Context also mattered, as participants’ perspectives were affected by the program culture as well as their professional culture.

첫 번째 주제는 문화적 차이가 학습에 방해가 되지 않는다는 것을 보여주었습니다. 펠로우들은 FAIMER의 콘텐츠와 학습자 중심의 다양한 접근 방식에 대해 매우 높이 평가했습니다. 이들은 소그룹 토론에 적극적으로 참여하고 프로젝트를 완성했으며, 본국에서도 유사한 방법을 적용할 수 있도록 영감을 받았습니다. 이러한 결과는 TLT의 중요한 구성 요소인 관점을 바꾸고 변화의 주체가 되려는 참가자들의 의지를 강조했습니다[25]. 또한 비판적 성찰, 변증법적 담론, '안전한' 환경에서 변화할 수 있는 능력의 가치를 강조했습니다. 위에서 보고한 바와 같이, 이러한 변화 과정의 예로는 다른 문화권 동료의 행동에 대한 성찰, 개인의 가정과 행동을 더 잘 이해하기 위해 해당 문화에 익숙한 동료 및 교수진과의 토론 등이 있습니다. 이전의 여러 연구에서 위계질서에 대한 복종과 연공서열에 대한 존중과 같은 특정 문화적 측면이 참가자의 학습에 영향을 미쳤다고 보고한 바 있지만[30, 31, 32], 본 연구 결과는 다양한 국가에서 실시된 미국 기반의 IFDP에 대한 보고서[33, 34, 35, 36]와 일치하며 성공적인 결과를 도출했습니다. 우리의 연구 결과는 성취 성과를 개인의 기대 관련 신념 및 과제 가치 신념과 연결시키는 기대 가치 이론으로도 설명할 수 있습니다[37]. 우리 연구에서 펠로우들은 명성이 높은 미국의 명문 프로그램에서 "가치 있는 결과를 기대"하고 있었을 가능성이 높습니다. 또한 펠로우들은 이 프로그램이 자기계발에 대한 내적 신념(내재적 가치)에 부합할 뿐만 아니라 본국에서의 잠재적 경력 발전과 같은 외적 혜택(효용적 가치)의 가능성을 높이는 등 자신의 직업적 성장에 기여할 것이라고 믿었을 가능성도 있습니다. 다양한 방식으로, 펠로우들의 학습 동기는 인식된 문화적 격차와 관련된 문제보다 우선시되었을 수 있습니다.
Our first theme showed that cultural differences did not impede learning. Fellows were very appreciative of the FAIMER content and variety of learner-centered approaches. They actively participated in small group discussions, completed their projects, and were inspired to apply similar methods in their home countries. This finding highlighted participants’ willingness to change perspectives and become change agents, important components of TLT [25]. It also underscored the value of critical reflection, dialectical discourse, and the ability to change in a “safe” environment. As reported above, examples of this transformative process included reflections on the behaviors of colleagues from other cultures and discussions with colleagues and faculty members familiar with that culture to better understand personal assumptions and behaviors. While several previous studies have reported that specific cultural aspects, like obedience to hierarchy and respect for seniority, influenced participants’ learning (and at times a tendency to prefer a more traditional lecture-dominated program) [30, 31, 32], our findings are consistent with reports on an established US-based IFDP which was delivered across a variety of countries [33, 34, 35, 36], with successful results. Our findings might also be explained by expectancy-value theory, which links achievement performance to individuals’ expectancy-related and task-value beliefs [37]. It is likely that in our study, Fellows were “expecting valuable outcomes” from a prestigious American program with a strong reputation. It is also possible that Fellows believed that this program would contribute to their professional growth, which not only resonated with their internal beliefs about self-improvement (intrinsic value) but would also increase the probability of external benefits such as potential career advancement in their home countries (utility value). In diverse ways, Fellows’ motivation to learn may have overridden challenges related to perceived cultural disparities.

두 번째 주제에서 언급했듯이, 일부 FAIMER 펠로우들은 주로 서로 다른 대인 커뮤니케이션 스타일에서 비롯된 특정 문화적 차이로 인해 불안과 불확실성을 경험했습니다. 다른 나라로 이전한 미국 기반 프로그램에서 참가자들의 정서적 자제력, 침묵, 직접적인 눈맞춤 회피로 인한 어려움에 직면했을 때도 비슷한 결과가 보고되었습니다[13]. 이번 연구에서는 이러한 문제에 대한 세 가지 건설적인 반응(적응, 수정, 중재)을 확인함으로써 이러한 증거를 추가했습니다.

적응은 펠로우가 더 자주 언급하는 반면,
수정은 FAIMER 교수진이 더 많이 사용했으며,
제3자의 중재는 펠로우와 교수진 모두 긴장을 해소하거나 문화적 충돌을 피하기 위한 효과적인 전략으로 확인되었습니다.

TLT[25]는 사람들이 글로벌 인식과 역량을 개발하는 방법을 설명하는 데 유용성이 있는 것으로 나타났는데[21], 개인이 자신에게 익숙하지 않은 상황에 처하게 되면 이를 거부하거나 대부분의 경우 적응한다고 주장하며, 본 연구에서도 볼 수 있습니다. 비판적 성찰과 변증법적 담론도 이러한 변화 과정에 도움이 되었습니다.
As noted in our second theme, some FAIMER Fellows experienced unease and uncertainty due to certain cultural differences, primarily those emanating from different interpersonal communication styles. A similar finding was reported when a US-based program, transferred to another country, encountered challenges resulting from participants’ emotional self-control, silence, and avoidance of direct eye contact [13]. Our study adds to this evidence by identifying three constructive responses (adaptation, modification, and mediation) to these possible challenges.

While adaptation was mentioned more frequently by Fellows,
modification was used more by FAIMER Faculty, and
mediation by a third person was identified as an effective strategy for both Fellows and Faculty to resolve tensions or avoid cultural confrontation.

TLT [25], which has been shown to have utility in describing how people develop global awareness and competence [21], asserts that when an individual is involved in a situation that is unfamiliar to them, they will either reject it or, in most cases, adapt, as seen in our study. Critical reflection and dialectical discourse also helped this transformative process.

또한 연구 결과가 특정 프로그램과 직업 문화 속에서 이루어졌다는 점에 주목했습니다. FAIMER는 TLT의 원칙에 따라 신중하게 설계된 커리큘럼, 문화적으로 민감한 환경, 반응이 빠른 교수진, 동기 부여가 높은 학습자가 특징입니다. 이러한 (그리고 다른) 노력들이 문화적 차이에 대한 네트워크 구축과 솔루션 지향적 대응뿐만 아니라 혁신적인 학습을 가능하게 하여 일부 연구 결과에 기여한 것으로 보입니다. 또한 참가자들이 모두 보건 전문직 교육자였기 때문에 그들의 직업 문화가 문화적 차이를 인식하고 해결하는 방식에 영향을 미쳤을 수 있습니다. 우리는 다른 연구에서도 보건 전문직 교육자들이 학문적 배경, 경험, 가치, 신념, 요구 측면에서 공통점을 발견했으며, 다른 연구에서도 이를 보고한 바 있습니다[3, 33, 35]. 많은 대학이 커리큘럼 개혁을 수행하고 학생 중심 방식으로 전환하고 있고[16, 35], 글로벌 표준 및 인증 프로세스가 점점 더 인정받고 수용되고 있기 때문에[38], 교육 설계 및 전달의 원칙이 일반적으로 잘 받아들여지는 것은 놀라운 일이 아닙니다[16, 38]. 참가자들의 전문적 배경과 '공통점'을 찾고 행동에 전념하려는 열망은 비판적 성찰과 변증법적 담론에 대한 프로그램의 강조와 함께 문화적 차이를 초월하는 데 도움이 되었을 수 있으며[18], 이는 결과적으로 향후 긍정적인 행동과 의미 있는 관계로 이어질 수 있습니다[19].
We also noted that our findings were situated in a specific program and professional culture. FAIMER is informed by principles of TLT and characterized by a carefully designed curriculum, a culturally sensitive environment, responsive Faculty, and highly motivated learners. It is likely that these (and other) efforts contributed to some of our findings, enabling transformative learning as well as network building and solution-oriented responses toward cultural differences. Furthermore, since our participants were all health professions educators, their professional culture might have influenced how they perceived and addressed cultural differences. We found, and other studies have also reported, commonalities among health professions educators in terms of disciplinary backgrounds, experiences, values, beliefs, and needs [3, 33, 35]. As many universities are conducting curricular reforms and moving toward student-centered methods [16, 35], and global standards and accreditation processes are increasingly recognized and accepted [38], it is not surprising that principles of instructional design and delivery are generally well-received [16, 38]. Participants’ professional backgrounds and desires to seek “common ground” and commit to action, together with the program’s emphasis on critical reflection and dialectical discourse, may have helped to transcend cultural differences [18], which in turn, can lead to positive future action and meaningful relationships [19].

강점과 한계
Strengths and Limitations

우리가 FAIMER 펠로우십을 선택한 이유는 다양한 국가의 펠로우와 교수진으로 구성된 다문화 환경을 제공하고, 종단적 프로그램 내에서 현장 및 온라인 교육으로 구성되어 있어 다양한 교육 방법을 탐색할 수 있었기 때문입니다. FAIMER 교수진, 현재 펠로우, 이전에 펠로우십을 수료한 펠로우를 인터뷰하여 데이터 출처를 삼각 측량하고 신뢰도를 높일 수 있었습니다. 하지만 이 연구는 하나의 IFDP만 조사했고 참여가 자발적으로 이루어졌기 때문에 연구 결과를 다른 환경에 그대로 적용하기는 어려울 수 있습니다. 참가자들에게 과거에 있었던 경험을 회상하도록 요청했기 때문에 회상 편향도 또 다른 문제였습니다. 마지막으로, 교육과 학습의 일부 측면은 펠로우십 기간 동안 상호작용을 관찰했더라면 더 잘 이해할 수 있었을 것입니다.
We chose the FAIMER Fellowship because it offered a multicultural environment with Fellows and Faculty from different countries and was composed of onsite and online training within a longitudinal program, thus enabling the exploration of diverse instructional methods. As we interviewed FAIMER Faculty, current Fellows, and Fellows who had previously completed their Fellowship, we were able to triangulate our data sources and enhance trustworthiness. However, this study investigated only one IFDP, and participation was voluntary; hence, findings might not be transferable to other settings. Recall bias was another challenge, since we asked participants to recall experiences that had occurred in the past. Lastly, some aspects of teaching and learning might have been better understood by observing interactions during the Fellowship.

교육 및 연구에 대한 시사점
Implications for Education and Research

본 연구의 결과는 문화가 IFDP에 미치는 영향에 대한 이해를 증진하고 교수진 개발 활동을 개선하고 향후 연구 방향을 제시할 수 있는 제안을 가능하게 합니다.

The findings of this study advance our understanding of the influence of culture on IFDPs and enable us to make suggestions for enhancing faculty development activities and recommending future research directions.

교수진 개발자와 IFDP 참가자를 위한 교육적 시사점을 표 2에 요약했습니다. 연구적 관점에서 볼 때, 교육자들은 다양한 지역의 IFDP를 조사해 볼 것을 권장합니다. 예를 들어, FAIMER 지역 연구소는 'home' 환경에서 문화의 영향력을 탐구하는 데 유용한 데이터 소스가 될 수 있습니다. 또한 민족지학과 같은 다른 방법을 사용하면 전문직 및 프로그램 문화의 영향과 상호 작용에 초점을 맞추어 IFDP에서 문화가 교수와 학습에 미치는 영향에 대해 더 많은 통찰력을 얻을 수 있습니다. TLT의 렌즈를 통해 교수진 개발에 대한 추가 탐구도 가치가 있을 것입니다.
We have summarized the educational implications for faculty developers and participants in IFDPs in Table 2. From a research perspective, we encourage educators to examine IFDPs in different locations; for example, FAIMER Regional Institutes could be a valuable data source for exploring the influence of culture in “home” settings. Additionally, using other methods such as ethnography could provide more insights into the influence of culture on teaching and learning in IFDPs, with a focus on the influence – and interaction – of professional and program cultures as well. Further exploration of faculty development through the lens of TLT would also be worthwhile.

결론
Conclusion

IFDP에서 보건 전문직 교육자의 문화적 다양성은 학습에 장애가 되지 않는 것으로 보입니다. 인식되는 특정 문화적 차이는 미묘한 문제를 야기할 수 있지만, 긴장을 피하기 위해 건설적으로 관리되는 경우가 많습니다. 프로그램 문화와 직업 문화는 때때로 문화적 신념, 가치, 규범보다 우선할 수 있습니다.
The cultural diversity of health professions educators in an IFDP does not seem to be a barrier to learning. Certain perceived cultural differences may cause subtle challenges, but they are often managed constructively to avoid tension. Program culture and professional culture may, at times, override cultural beliefs, values and norms.

인간 본성은 같지만 우리는 문화에 따라 적응합니다. 우리는 그것을 우리에게 두른 다음 특정 문화에 가장 적합한 방식으로 행동하려고 노력합니다. 인간 본성의 개념, 치료자의 개념, 스승의 개념 등 많은 유사점이 있습니다. 이것들은 보편적인 것들 중 일부입니다. (F-10)
We have that same human nature, but then we adapt according to the culture. We wrap it around ourselves, and then we try to act accordingly what is most suitable in that specific culture. There are so many similarities, the concept of human nature, the concept of healer, the concept of teacher. These are some of the universal things. (F-10)

Perspect Med Educ. 2023 Jan 4;12(1):1-11. doi: 10.5334/pme.31. eCollection 2023.

Understanding and Embracing Culture in International Faculty Development

Sara Mortaz Hejri 1, Rashmi Vyas 2, William P Burdick 3, Yvonne Steinert 4

Affiliations collapse

1Institute of Health Sciences Education, Faculty of Medicine and Health Sciences, McGill University, Montreal, Canada.

2FAIMER (The Foundation for Advancement of International Medical Education and Research), member of Intealth, and Director FAIMER Global Programs, FAIMER Philadelphia, USA.

3The Network: Towards Unity for Health (TUFH) and Founding Co-Director Emeritus of the FAIMER Institute, USA.

4Family Medicine and Health Sciences Education, the former director of the Institute of Health Sciences Education, and the Richard and Sylvia Cruess Chair in Medical Education, Faculty of Medicine and Health Sciences, McGill University, Montreal, Canada.

PMID: 36908745

PMCID: PMC9997115

DOI: 10.5334/pme.31

Free PMC article

Abstract

Introduction: Research on international faculty development programs (IFDPs) has demonstrated many positive outcomes; however, participants' cultural backgrounds, beliefs, and behaviors have often been overlooked in these investigations. The goal of this study was to explore the influences of culture on teaching and learning in an IFDP.

Method: Using interpretive description as the qualitative methodology, the authors conducted semi-structured interviews with 15 Fellows and 5 Faculty of a US-based IFDP. The authors iteratively performed a constant comparative analysis to identify similar patterns and themes. Transformative Learning Theory informed the analysis and interpretation of the results.

Results: This research identified three themes related to the influences of culture on teaching and learning. First, cultural differences were not seen as a barrier to learning; instead, they tended to act as a bridge to cultural awareness and network building. Second, some cultural differences produced a sense of unease and uncertainty, which led to adaptations, modifications, or mediation. Third, context mattered, as participants' perspectives were also influenced by the program culture and their professional backgrounds and experiences.

Discussion: The cultural diversity of health professions educators in an IFDP did not impede learning. A commitment to future action, together with the ability to reflect critically and engage in dialectical discourse, enabled participants to find constructive solutions to subtle challenges. Implications for faculty development included the value of enhanced cultural awareness and respect, explicit communication about norms and expectations, and building on shared professional goals and experiences.

Keywords: Faculty development; cultural diversity; culture; transformative learning theory.

저작자표시

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성찰을 통해 배우고 적응하기: 의과대학생의 환자 임종 경험 탐색(BMC Med Educ, 2019)

Meded. 2023. 12. 12. 06:08

2023. 12. 12. 06:08

성찰을 통해 배우고 적응하기: 의과대학생의 환자 임종 경험 탐색(BMC Med Educ, 2019)
Learning and coping through reflection: exploring patient death experiences of medical students
Travuth Trivate1, Ashley A Dennis2, Sarah Sholl3 and Tracey Wilkinson4*

배경
Background

의학교육 문헌에 따르면 임상 실습 중 환자의 사망은 의대생에게 정서적으로 중요한 사건이 될 수 있다고 합니다[1,2,3,4,5,6,7,8,9]. 이러한 감정은 두려움[1], 죄책감[1,2,3,4], 슬픔[2,3,4,5,6,7,8], 충격[2,7,8,9], 분노[3,8]와 같은 부정적이거나 고양된 느낌[2,6]과 같은 긍정적인 것일 수 있습니다. 환자의 죽음에 대한 첫 경험은 가장 기억에 남는 것으로 보고되었으며[7], 감동적이고 고통스러우며 생각과 기억이 지속되는 것으로 나타났습니다[6]. 전임상에서 임상으로 넘어가는 과도기는 환자의 죽음으로 인한 강한 감정을 고조시키는 요인입니다. 이러한 과도기는 의대생이 환자 사망을 처음 경험하는 경우 자신의 역할[5]과 책임[9]을 파악하는 데 어려움을 겪을 수 있습니다. 환자의 죽음에 직면했을 때 스트레스에 대처하거나 감정을 조절하는 방법[10]을 배우는 것은 의대생이 반드시 배워야 할 핵심 기술입니다[11,12,13]. 따라서 이러한 초기 경험은 잠재적으로 어렵지만 중요한 학습의 기회를 제공합니다.
During clinical placements, medical education literature suggests that the death of a patient can be an emotionally significant event for medical students [1,2,3,4,5,6,7,8,9]. These emotions can be negative, such as fear [1], guilt [1,2,3,4], sadness [2,3,4,5,6,7,8], shock [2, 7,8,9] and anger [3, 8], or be positive, such as feeling uplifted [2, 6]. First experiences with patient death have been reported to be the most memorable [7], moving, painful, and persistent in thoughts and memories [6]. The transition period from preclinical to clinical years is a factor that heightens the strong emotions evoked by patient death. This transition period may increase the difficulty for medical students in identifying their roles [5] and responsibilities [9] when encountering their first experiences of patient death. Learning to cope or to regulate emotions under stress [10] when faced with patient death is a key skill that medical students must learn [11,12,13]. Therefore, although potentially difficult, these early experiences also provide significant opportunities for learning.

성찰: 임상 실습 경험을 통해 배우는 방법
Reflection: a way to learn from experiences in clinical practices

이러한 학습 경험을 탐구하는 한 가지 방법은 경험적 학습 이론과 성찰의 렌즈를 통해 살펴보는 것입니다. 경험적 학습 이론은 경험을 통해 지식이 형성될 수 있다는 점에서 임상 기반 학습을 지원합니다[14]. 콜브가 정의한 경험적 학습 주기에서 성찰은 기본 구성 요소입니다 [15, 16]. Atkins 등[17]은 성찰에는 첫째, 불편한 감정과 생각의 식별, 둘째, 그러한 감정과 생각에 대한 비판적 분석, 셋째, 학습에 대한 새로운 관점의 개발이 포함된다고 제안했습니다[17]. 따라서 성찰은 개인이 대처하는 법을 배우는 방법뿐만 아니라 환자의 죽음과 같은 어려운 임상 경험을 통해 더 일반적으로 배우는 방법을 탐구하는 데 유용한 메커니즘이 될 수 있습니다. 2018년 졸업생을 대상으로 한 일반의협의회 결과[18]에 따르면, 성찰은 의사가 임상에서 겪는 어려움에서 회복하는 데 필요한 대처 전략으로 간주됩니다.
One way to explore these learning experiences is through the lens of experiential learning theory and reflection. Experiential learning theory supports clinical-based learning insofar as it suggests knowledge can be shaped through experiences [14]. In the experiential learning cycle as defined by Kolb, reflection is a fundamental component [15, 16]. Atkins et al. [17] proposed that reflection involves

first, the identification of uncomfortable feelings and thoughts;
second, a critical analysis of those feelings and thoughts; and
third, the development of a new perspective on learning [17].

Therefore, reflection may be a helpful mechanism to explore not only how individuals learn to cope, but also how they learn more generally from difficult clinical encounters such as patient death. According to General Medical Council outcomes for graduates 2018 [18], reflection is regarded as a coping strategy necessary for physicians to recover from difficulties in clinical practice.

환자 사망 경험 시 대처 전략
Coping strategies when experiencing patient death

의대생이 채택하는 다양한 대처 전략이 문헌에서 확인되었습니다(표 1 참조). 그러나 학습이라는 렌즈를 통해 대처 전략을 탐구하는 의학교육 연구는 제한적입니다. 한 가지 예로 Kelly 등[2]은 의대생들이 환자 사망에 대한 초기 경험을 되돌아보면서 대처 전략과 학습 경험을 모두 탐구했습니다. 예를 들어, 이들은 성찰을 통해 드러나는 학생들의 전문적인 정서적 반응과 학문적 지식에 대해 논의합니다.
Various coping strategies adopted by medical students have been identified in the literature (see Table 1). However, there is limited medical education research that explores coping through the lens of learning. One example is Kelly et al. [2], who explore both the coping strategies and the learning experiences of medical students as they reflect on their early experiences of patient death. For example, they discuss both students’ professional emotional responses and academic knowledge that emerge through reflection.

의료진 및 교수진의 지원
Support from medical team and faculty

표 1에서 도출할 수 있는 한 가지 주요 특징은 일반적인 대처 전략이 누군가에게 이야기하는 것(광범위한 문헌에서는 '지원 구하기'[10])이라는 점입니다. 누군가, 특히 주치의나 컨설턴트와 대화하는 것은 학생들에게 토론하고 보고할 수 있는 기회를 제공합니다[2, 8]. 환자 사망 후의 토론은 반드시 학생이 주도적으로 시작해야만 대처에 도움이 되는 것은 아닙니다. 일부 연구에서는 교직원이 적극적으로 주도한 토론이 학생에게 특히 도움이 되었다고 보고했습니다[3, 9]. 토론은 학생들의 정서적 고통(예: 두려움, 불안, 죄책감)을 줄이고[20], 종결감을 가져다주는 것으로 밝혀졌습니다[5]. 중요한 것은 경험적 학습의 관점에서 볼 때, 문헌에 따르면 환자의 죽음에 대한 토론은 학생들이 학문적 관점, 정서적 조절 관점, 직업적 정체성 개발에서 성찰하고 학습하는 데 도움이 된다고 합니다[2, 5]. 예를 들어, 라타나웡사 등[5]은 경험이 많은 다른 팀원들이 환자 사망에 대해 어떻게 반응했는지를 학습함으로써 의대생들이 자신의 반응과 비교하고 적절한지 평가할 수 있다는 사실을 발견했습니다. 다른 문헌에 따르면, 직업적 정체성 발달 측면에서 환자 사망 후의 토론은 학생들이 "감정과 전문성 사이의 어려운 긴장에 참여"하는 데 도움이 되었다고 합니다([2], 426쪽). 다시 말해, 팀 상호작용은 성숙하고 전문적인 대응을 개발하는 데 도움이 되는 상호작용적이고 '피드포워드' 지향적인 과정으로서 학생들의 반성성을 향상시킵니다.
One main feature that can also be drawn from Table 1 is that a common coping strategy is speaking to someone (‘support seeking’ in the broader literature [10]). Talking to somebody, especially attending physicians or consultants, provides students with a chance to discuss and debrief [2, 8]. A discussion after patient death does not always need to be initiated by the student to be of value for coping. Some studies have reported that a discussion that was actively initiated by the staff member was especially helpful for students [3, 9]. Discussion has been found to lessen students’ emotional distress (e.g. fear, anxiety, guilt) [20] and bring a sense of closure [5]. Importantly, from an experiential learning perspective, the literature suggests that a discussion about patient death helps students reflect and learn from an academic perspective, from an emotional regulation perspective, and in the development of a professional identity [2, 5]. For example, Ratanawongsa et al. [5] found that learning how other more experienced team members reacted to a patient death enabled medical students to compare their own responses and assess whether they were appropriate. Other literature suggests that, in terms of the development of professional identity, a discussion following patient death has supported students to “engage in the difficult tension between emotion and professionalism” ([2], p.426). In other words, team interaction enhances students’ reflexivity as an interactive and ‘feed-forward’ orientation process to support the development of mature and professional responses.

문헌의 풍부함을 높이기 위해 본 연구는 성찰의 렌즈를 통해 학생들의 환자 죽음에 대한 경험을 탐구합니다. 이러한 경험에는 대처 전략, 환자 사망 후 교수진의 지원, 그리고 이러한 경험과 학습 간의 관계가 포함됩니다. 또한 환자 사망 후 학생들을 지원하는 시스템에 대한 권장 사항을 제공합니다. 우리의 연구 질문은 다음과 같습니다:
To enhance the richness of the literature, our study explores students’ experiences with patient death through the lens of reflection. These experiences include coping strategies, support from faculty following patient death and the relationship between these experiences and learning. Furthermore, we provide recommendations for the systems supporting students following patient death. Our research questions were:

임상 실습 중 환자 사망에 대한 경험을 성찰함으로써:
Through reflecting on their experiences with patient death during clinical placements:

의대생들은 이러한 경험에 어떻게 대처하고 이를 통해 무엇을 배우는가?
병동 직원과 의과대학의 지원이 이러한 경험에 대처하고 배우는 데 어떻게 도움이 되는가?
환자 사망 후 학생들을 가장 잘 지원할 수 있는 방법은 무엇일까요?
How do medical students cope with and learn from their experiences?
How does support from ward staff and the medical school help them cope with and learn from these experiences?
How can students be best supported following patient death?

방법
Methods

이론적 관점
Theoretical perspective

이 질적 연구는 사회 구성주의 인식론에 의해 뒷받침됩니다. 사회 구성주의 인식론은 지식은 본질적으로 주관적이며, 각 개인의 앎의 방식, 즉 사람들과의 상호작용을 통한 지식 구성에 따라 다양한 현실이 존재한다는 것을 의미합니다[21]. 사회 구성주의는 해석주의적 패러다임으로 사람들의 경험을 수집하고 해석하여 현상을 이해하고자 하는 연구 패러다임으로 특징지어집니다 [21]. 특정 현상은 사회-관계적 맥락에 따라 사람마다 다르게 경험할 수 있으며, 따라서 해석도 다양할 수 있습니다[22]. 예를 들어, 환자의 죽음과 관련된 현실 또는 경험은 학생과 환자, 친척, 병동 직원, 동료 등의 다양한 상호작용에 따라 다양하게 나타날 수 있습니다.
This qualitative study is underpinned by a social constructionist epistemology. Social constructionist epistemology means that knowledge is subjective in nature, and that multiple realities exist based on each individual’s way of knowing, or knowledge construction through his/her interactions with people [21]. Social constructionism is characterized as an interpretivist paradigm, which is a research paradigm that seeks to understand phenomena through gathering and interpreting people’s experiences [21]. A particular phenomenon can be experienced differently by different people based on their social-relational contexts; therefore, the interpretations can be varied [22]. For example, realities, or experiences with patient death in this regard, can be many according to different interactions between students and patients, relatives, ward staff, colleagues, etc.

방법론: 내러티브 탐구
Methodology: narrative inquiry

내러티브 탐구는 개인의 내러티브 또는 이야기를 분석하여 특정 경험을 이해하는 질적 방법론입니다[23]. 내러티브 탐구는 개인적 경험에 대한 학습을 위한 가장 중요한 방법론으로 여겨지기도 합니다[24]. 내러티브 탐구는 내레이터와 연구자의 관점에서 삶의 사건에 대한 해석을 다루기 때문에 해석주의 연구 패러다임 및 사회 구성주의와 일치합니다 [25]. 내러티브 기록의 본질은 과거 세계에 대한 사실적 재현이 아니라 과거, 현재, 상상된 미래를 연결하는 내레이터의 세계에 대한 해석과 구성에 있습니다 [26].
Narrative inquiry is a qualitative methodology that looks for an understanding of a particular experience through analyzing personal narratives or stories [23]. It is also seen as the first and foremost methodology for learning about personal experiences [24]. Narrative inquiry arguably aligns with an interpretivist research paradigm and with social constructionism, because it deals with an interpretation of life events, both from the narrator and the researcher perspective [25]. The essence of a narrative account is not about a truthful reproduction of the past world, but about an interpretation and a construction of the narrator’s world that connects his/her past, present, and imagined future [26].

방법: 내러티브 설문지
Method: narrative questionnaire

내러티브 데이터는 인터뷰, 자연주의적 의사소통, 현장 노트, 내러티브 글쓰기 등 다양한 방법으로 생성할 수 있습니다 [27]. 내러티브 설문지는 내러티브 글쓰기의 한 형태로, 신중하게 설계하면 스토리텔링을 통해 경험의 다양한 측면(예: 상황 설정, 감정, 기억, 행동)이 담긴 풍부한 정보를 얻을 수 있습니다[22]. Rees 등[22]은 그들의 연구에서 의대생들에게 임상 기간 동안 경험한 직업적 딜레마에 대해 질문하기 위해 내러티브 설문지를 활용했습니다. 설문지에는 참가자들이 경험한 딜레마에 관한 항목이 포함되어 있었습니다. 예를 들어, 딜레마의 간략한 본질, 장소, 관련자, 수행한 행동, 경험에 대한 느낌에 대해 질문했습니다. 각 질문 뒤에는 참가자가 답변을 작성할 수 있는 자유 텍스트 상자가 있었습니다. 이러한 형식을 사용하여 내러티브 설문지를 디자인했습니다.

Narrative data can be generated in many ways: interviews, naturalistic communication, field notes and narrative writing [27]. A narrative questionnaire is a form of narrative writing that, when carefully designed, can yield rich information full of various aspects of an experience through storytelling (e.g. the setting of the situation, emotion, memory and action) [22]. In their research study, Rees et al. [22] utilized a narrative questionnaire to ask medical students about professional dilemmas that they had experienced during their clinical years. Their questionnaire included items around the dilemma the participants had experienced. For example, they asked about a brief essence of the dilemma, the location, the people involved, the actions done and the feelings about the experience. Each question was followed by a free-text box for the participants to write their answers. We used their format to inform the design of our narrative questionnaire.

설문지 디자인
Questionnaire design

임상 실무에서 어려운 경험에 관한 이전 연구[7, 22]의 설문 문구를 적용하여 환자 사망 후 '가장 기억에 남는' 경험을 중심으로 질문을 구성했습니다. 성찰을 촉진하고 서술에서 자기 인식을 장려하기 위해 질문과 함께 프롬프트가 제공되었습니다 [28]. 학생의 성찰을 통해 환자 사망 경험을 이해하는 것을 목표로 했기 때문에, 참가자들이 그 경험을 통해 배운 것을 묻는 문항에 포함시켰습니다. 또한 참가자들은 참가자 표본의 특성을 파악할 수 있도록 몇 가지 인구통계학적 질문도 작성했습니다. 설문지의 질문 항목은 추가 파일 1을 참조하세요.
Adapting the questionnaire wording from previous studies concerning difficult experiences in clinical practice [7, 22], the questions were centered around the “most memorable” experience following patient death. Prompts were provided with the questions to promote reflection and encourage self-awareness in the narratives [28]. Because we aimed to understand the experience with patient death through student reflection, our prompts included what the participants had learned from the experience. Participants also completed a few demographic questions to enable characterization of our participant sample. Please see Additional file 1 for the question items in our questionnaire.

연구 절차
Study procedure

이 연구는 던디 대학교의 윤리적 승인을 받은 후 2016년 여름(2016년 6월~9월)에 걸쳐 진행되었습니다.
After ethical approval was received from the University of Dundee, the study was conducted over the summer of 2016 (June–September 2016).

샘플링 및 모집
Sampling and recruitment

이 연구에서는 접근성과 근접성을 고려하여 피험자를 선정하는 편의표본추출법을 사용했습니다. 연구 대상은 던디 대학교 4학년과 5학년 의대생이었습니다. 연구에 참여하기 위해서는 임상 배치에서 환자 사망을 한 번 이상 경험한 적이 있어야 했습니다. '환자 사망 경험'의 정의는 상당히 광범위했습니다. 예를 들어, 학생들이 임종 중인 환자와 상호작용을 하거나 환자와 상호작용을 하다가 나중에 환자가 사망했다는 사실을 알게 된 경험이 포함될 수 있습니다. 학생들은 (1) 이메일, (2) 가상 학습 환경의 전자 공지, (3) 게시판의 실제 공지, (4) 스노우볼링(기존 참가자가 향후 참가자를 추천하거나 모집하는 방식), (5) 의과대학 소셜 네트워킹(예: 메드블로그) 등 다양한 모집 전략을 통해 참여하도록 초대받았습니다. 학생들은 연구에 대한 정보를 제공하는 초대장을 통해 온라인 설문지 링크를 따라갈 수 있었습니다. 내러티브 설문지(참가자 정보 시트가 첨부된)는 온라인 설문조사 소프트웨어인 브리스톨 온라인 서베이(BOS)에서 작성되어 배포되었습니다. 던디 대학교는 연구자들이 설문조사를 제작, 배포, 분석할 수 있는 사용하기 쉬운 플랫폼에 무료로 액세스할 수 있도록 BOS를 구독하고 있었습니다. 참가자들은 설문지를 작성함으로써 참여에 동의하는 것이며, 모든 데이터 보고서에서 기밀성과 익명성이 유지될 것임을 고지받았습니다. 또한 설문지의 디브리핑 페이지에서 지원 자료와 연구자의 연락처 정보를 제공받았습니다.
We used a convenience sample for this study where subjects were selected because of their convenient accessibility and proximity. Our subjects were 4th and 5th year medical students at the University of Dundee. In order to participate, they needed to have had at least one experience with patient death on their clinical placements. The definition for ‘experience of patient death’ was quite broad. For example, this could have been an experience where students were interacting with a dying patient or had interacted with a patient to find out later that they had passed away. The students were invited to participate through multiple recruitment strategies, including: (1) email; (2) e-notices on virtual learning environments; (3) physical notices on notice-boards; (4) snowballing (existing participants recommend or help recruit future participants) and (5) medical school social networking (e.g. Medblogs). Through the invitation, which provided information about the study, students could follow a link to the online questionnaire. The narrative questionnaire (with the participant information sheet attached) was created and disseminated within the online survey software Bristol Online Survey (BOS). The University of Dundee had a subscription to BOS enabling researchers free access to the easy-to-use platform where researchers can produce, distribute and analyze surveys. Participants were informed that by completing the questionnaire they were consenting to participate, and that confidentiality and anonymity would be maintained in any data reports. They were also provided with supportive resources and the researchers’ contact information on the debriefing page of the questionnaire.

데이터 분석
Data analysis

주제별 분석
Thematic analysis

주제 분석은 일련의 데이터에 대한 체계적인 접근 방식으로 주요 이슈, 패턴 또는 주제와 이들 간의 연관성을 식별합니다[29, 30]. 이 분석을 통해 연구자들은 연구 질문 또는 기존의 관심사에 따라 데이터의 주요 이슈를 식별하고, 선별하고, 분류할 수 있습니다[29, 30]. 주제별 분석의 한 과정인 주제 매핑은 주제 간의 연결과 연관성을 시각화하는 데도 도움이 되었습니다[29, 30]. 우리는 주제별 분석을 사용하여 대처 전략에 대한 성찰, 학생들이 받은 지원, 이러한 문제와 학습 경험 간의 연관성을 탐색했습니다.
Thematic analysis is a systematic approach to a set of data to identify key issues, patterns or themes and the association among them [29, 30]. This analysis allowed researchers to identify, sift and sort key issues in the data according to the research questions, or pre-existing interests [29, 30]. Thematic mapping, which is a process in thematic analysis, also supported the visualization of links and associations between themes [29, 30]. We used thematic analysis to explore reflections on coping strategies, the support students received, and the association between these issues and learning experience.

처음에는 응답 샘플을 사용하여 토론(TT 및 AD)을 통해 주제와 하위 주제를 식별했습니다. 그런 다음 TT는 이러한 주제와 하위 주제를 사용하여 초기 프레임워크를 개발했습니다. 그런 다음 전체 팀(TT, AD, TW, SS)이 모여 데이터와 코딩 프레임워크의 초안을 논의했습니다. 이 프레임워크는 반복적으로 수정되어 최종 프레임워크가 완성되었고, 이 프레임워크는 전체 데이터 집합을 코딩하는 데 사용되었습니다. 코딩 후, TT는 데이터의 최종 해석을 지원하기 위해 주제와 하위 주제 간의 패턴과 연관성을 탐색했습니다.
Initially, a sample of responses was used to identify themes and subthemes through discussion (TT and AD). Using these themes and subthemes, TT then developed an initial framework. The full team (TT, AD, TW, and SS) then met to discuss the data and the first draft of the coding framework. The framework was further iteratively revised to achieve the final framework, which was used to code the entire data set. After coding, TT explored patterns and connections between themes and subthemes to support the final interpretation of the data.

내러티브 분석
Narrative analysis

내러티브 분석에 Labov의 프레임워크를 사용하기로 한 이유는 내러티브 내용과 내러티브 전달 방식을 동등하게 강조하는 널리 인정받는 접근 방식이기 때문입니다[26]. Labov의 프레임워크[31]에서 내러티브는 다음과 같은 부분으로 구성됩니다:

(1) 추상(이야기할 내용이 있다는 표시),
(2) 방향(시간, 장소, 인물에 대한 설명),
(3) 평가(이 이야기를 할 가치가 있는 이유에 대한 화자의 표시와 감정 전달),
(4) 복잡한 행동(이야기의 핵심을 나타내는 일련의 행동),
(5) 해결(이야기의 마지막 사건),
(6) 코다(이야기가 끝났다는 표시와 이야기가 화자에게 미치는 영향)

즉, 학생들이 자신의 경험에 대해 성찰하고 무엇을 배웠는지 이해하기 위해 3~6단계에 특히 중점을 둡니다.
We chose to use Labov’s framework for narrative analysis because it is a widely recognized approach that equally emphasizes both the narrative content and the way the narrative is told [26]. In Labov’s framework [31], the narrative is organized into parts, including:

(1) Abstract (the indication that there is something to tell);
(2) Orientation (the description of time, place and person);
(3) Evaluation (the narrator’s indication on why this is worth telling and his/her communication of emotions);
(4) Complicating action (a sequence of actions representing the core of the story);
(5) Resolution (the final event in the story) and
(6) Coda (the indication that the story is finished and the effect of the story on the narrator).

By this means, we put a particular focus on steps 3–6 in order to understand students’ reflections on their experiences and what they learned.

또한 내러티브 분석은 학생이 반성하는 사건에서 정서적 요소를 포착하기 위해 감정적 단어와 부정, 강화, 반복과 같은 기타 극적 장치를 식별하여 추가로 수행할 수 있습니다 [22]. 따라서 우리는 주제별 분석에서 도출된 결과를 보완하기 위해 하나의 예시에 대해 Labov [31]와 Rees 등[22]이 제시한 내러티브 분석 접근법을 모두 적용했습니다.
Additionally, narrative analysis can be further conducted by identifying emotional words and other dramatic devices such as negatives, intensifiers and repetitions to capture affective elements in the incident the student reflects upon [22]. Therefore, we applied both narrative analysis approaches informed by Labov [31] and Rees et al. [22] on one exemplar to complement the results derived from the thematic analysis.

결과
Results

참가자
Participants

12명의 의대생이 온라인 설문지를 작성했으며, 각 문항당 평균 약 400단어의 서술형 답변을 제공했습니다. 참가자의 특성은 표 2에 나와 있습니다.
Twelve medical students completed the online questionnaire, with narrative responses averaging around 400 words per narrative. Participants’ characteristics are shown in Table 2.

환자 사망 경험에 대한 학생의 내러티브 내 테마
Themes within students’ narratives about patient death experience

주제별 분석 결과, 학생들의 환자 사망 경험에서 중요한 연구 질문과 관련된 네 가지 주요 주제가 확인되었습니다. 이러한 주제는 다음과 같습니다:

(1) 가장 기억에 남는 환자 사망 경험,
(2) 환자 사망의 여파,
(3) 환자 사망 후 지원에 대한 인식,
(4) 지원을 위한 제안.

이러한 주제에 대한 결과는 각 연구 질문의 맥락에서 논의될 것입니다.
The findings from thematic analysis identified four major themes within students’ experiences of patient death that related to the overarching research questions. These themes included:

(1) most memorable experience of patient death;
(2) the aftermath of patient death;
(3) perceptions of support following patient death and
(4) suggestions for support.

The findings from these themes will be discussed in the context of each research question.

환자 사망 경험에 대한 대처와 학습
Coping and learning from experiences with patient death

참가자들이 가장 기억에 남는 죽음으로 꼽은 것은 첫 번째 환자 사망, 예상치 못한 사망, 학생과 개인적으로 친분이 있던 환자의 예상치 못한 사망이었습니다. 참가자들은 환자의 죽음에 직면했을 때 환자와 환자의 동료 및 가족 등 관련된 다른 사람들에 대한 정서적 반응을 확인했습니다. 환자에 대한 정서적 반응은 다양했습니다. 이러한 감정 중 일부는 슬픔, 죄책감 등 부정적인 것이었고, 일부는 긍정과 부정이 혼합된 것이었으며, 일부는 긍정 또는 부정으로 해석될 수 있는 모호한 것이었습니다. 환자 가족과 관련하여 참가자들은 종종 가족에게 공감하는 감정을 느꼈다고 보고했습니다. 의료진의 다른 구성원에 대해 참가자들은 자신의 감정이 동료와 일치하는지 확인하려고 노력했다고 보고했습니다(표 3 참조).
The deaths described by participants as the most memorable included their first patient death, unexpected deaths, and the expected death of a patient with whom the student had a personal connection. When confronted with the patient death, participants identified their affective responses towards both the patient and the other individuals involved, such as co-workers and family members of the patient. There were a range of affective responses towards patients. Some of these feelings were negative (e.g. sadness, guilt), some were a mix of both positive and negative, while others were ambiguous and could be interpreted as either positive or negative. In relation to the patients’ families, participants often reported feeling empathetic towards the family members. In response to other members of the healthcare team, participants reported trying to identify whether their own feelings were in alignment with their colleagues (see Table 3).

참가자들은 또한 이러한 경험 이후 어떤 일이 있었는지도 보고했습니다. 일부 참가자는 사건이 발생한 후 일정 기간 동안 이 경험으로 인해 영향을 받았다고 보고했습니다. 예를 들어, 두 명의 참가자는 반복되는 꿈을 경험했다고 보고했습니다:
Participants also reported what happened after these experiences. Some participants reported being affected by the experience for a period after the event transpired. For example, two participants reported experiencing recurring dreams:

"그 사건이 저에게 미친 영향 중 하나는 그 후 며칠 동안 그 사람이 제 꿈에 나타난다는 것이었습니다."(5번 학생).
“One of the ways it affected me was he was in my dreams for several days after that” (student no. 5).

참가자들은 이러한 경험에 대응하기 위해 사용한 몇 가지 대처 전략에 대해서도 논의했습니다. 이러한 전략은 외적 대처 전략과 내적 대처 전략으로 분류할 수 있습니다.

우리는 내적 대처 전략을 학생들이 경험을 스스로 해결하기 위해 개별적으로 관여하는 내적 과정으로 정의했습니다.
반면에 외적 대처 전략은 학생들이 비공식적 또는 공식적 토론을 통해 다른 사람들과 경험을 외부적으로 공유하는 것으로 정의했습니다.

Participants also discussed some of the coping strategies they used in response to the experience. These strategies could be categorized as external and internal coping strategies.

We defined internal coping strategies as internal processes that students individually engaged in to achieve their own resolution of the experience.
On the other hand, we defined external coping strategies as those where students shared the experience externally with others, for example, through an informal or formal discussion.

참가자들은 몇 가지 내부 대처 전략을 확인했습니다. 예를 들어, 일부 참가자들은 환자의 죽음에 대한 경험을 해결하기 위해 종교에 의지하여 종교에 비추어 죽음을 해석하는 것에 대해 논의했습니다. 한 참가자는 이렇게 말했습니다:
Participants identified several internal coping strategies. For example, some participants discussed turning to religion, interpreting the death in the light of religion to help resolve their experiences with patient death. One participant said:

"저는 어렸을 때 기억하는 대로 기독교적인 방식으로 해석하여 대처했습니다. 이런 식으로 제가 경험한 모든 것은 사후 세계가 없는 직접적인 실존적, 증거적 부패가 아닌 신학적인 의미를 갖게 되었습니다."(7번 학생).
“I coped with this by interpreting it in a Christian way (as I remembered it in my youth). In this way all I had experienced took on a theological meaning rather than one of a directly existential and evidential decay with no after life” (student no. 7).

일부 학생들은 개인적인 과정을 통해 그 경험을 개인적인 삶에 대한 교훈으로 삼았습니다. 예를 들어, 참가자 중 한 명은 환자의 죽음을 삶을 온전히 살아야 한다는 경각심을 일깨워주는 것으로 인식했습니다:
Some students employed a personal process to turn the experience into a lesson learned for personal life. For example, one of our participants perceived the patient death as a reminder to live life to the full:

"인생은 참으로 짧기 때문에 우리는 최선을 다해 살려고 노력해야 하고, 우리를 도와준 사람들에게 감사해야 합니다."(1번 학생).

“Life is indeed a short episode and we should try to live to the full and be thankful to people who supported us” (student no. 1).

참가자들은 개인적인 삶에 국한되지 않고 자신의 직업적 역할이라는 렌즈를 통해 자신의 경험을 되돌아보기도 했습니다. 한 참가자는 병동 바닥에서 갑자기 사망한 환자를 목격한 후 그 경험을 떠올렸습니다:
The lessons learned were not limited to personal life; participants also reflected on their experience through the lens of their professional role. One participant reflected on the experience after seeing a patient die suddenly on the floor of the ward:

"하지만 좀 더 효과적으로 대처했더라면 상황을 훨씬 더 잘 관리할 수 있었을 것이라는 생각이 듭니다. [돌이켜보면 분명 인재가 개입된 비극이었지만요. 이런 경험을 통해 더 나은 의대생이 될 수 있었다고 생각하며, 적시에 '적절한' 장소에 있었던 것이 다행이라고 생각합니다."(4번 학생).
“I do however feel that the situation could have been managed much better as there were several areas that should have been dealt with more effectively. [ … ] In retrospect, although there was clearly human tragedy involved. I believe being exposed to this has made me a better medical student, and I feel fortunate for having been in the "right" place at the right time” (student no. 4).

다른 대처 전략도 확인되었습니다. 예를 들어, 일부 학생들은 사망 후 다른 일에 몰두함으로써 부정적인 감정으로부터 주의를 돌렸습니다:
Other strategies for coping were also identified. For instance, some students shifted their attention from negative emotions after the death by being busy with other tasks:

"다른 일로 바쁘게 지내는 것으로 대처했습니다. 바쁘게 지내다 보니 그 환자의 죽음을 받아들이기가 더 쉬워졌어요."(7번 학생).
“I coped by staying busy with other responsibilities. Staying busy made it easier to accept his death” (student no. 7).

어떤 학생들은 그 경험을 누구와도 공유하지 않고 혼자서 감정을 견뎌냈다고 말했습니다. 한 참가자는 이렇게 말했습니다,
Some students reported just enduring the emotion without sharing the experiences with anybody. One participant said,

"저는 아버지의 죽음에 대해 누구와도 이야기하지 않고 혼자서 슬픔을 감당했습니다. [...] 저는 항상 제 생각과 [사망한 환자에 대한] 반복되는 꿈에 대해 조용히 지냈습니다. 사실 저는 항상 그 꿈에서 깨어나서 그런 경험을 했다는 사실을 자각하는 것을 즐겼습니다."(5번 학생).
“I just handled my sadness internally without discussing his death with anyone. [...] I was always quiet about my thoughts and the recurring dreams [about the patient who died]. I actually always enjoyed waking from them and being so aware of having had the experience” (student no. 5).

또한 학생들은 내적 대처 전략으로 정상화를 사용하는 것으로 나타났습니다. 이는 환자의 죽음에 대한 자신의 감정적 반응이 정상적이라고 인식할 때 나타났습니다. 외부 대처 전략과 관련해서는 대다수의 참가자가 직장이나 가족에게 환자의 죽음에 대해 이야기한다고 답한 점이 흥미롭습니다. 주목할 만한 점은 동료나 가까운 지인에게 이야기하는 경우가 많았다는 점입니다.
We also found students employed normalization as an internal coping strategy. This was shown when they recognized that their emotional responses towards patient deaths were normal. Regarding external coping strategies, it is interesting that the majority of participants mentioned speaking to someone at work or in the family about patient death. Of note, many spoke to peers and/or near-peers.

분석을 통해 외적 대처 전략과 내적 대처 전략이 동시에 나타나는 몇 가지 사례를 발견했으며, 이는 이들 주제 간의 관계를 시사합니다. 특히, 동료와의 상호작용이 환자 사망 후 학생들의 대처 메커니즘에 영향을 미치는 것으로 나타났는데, 이는 사망 경험을 교훈으로 정상화하고 재해석하는 것과 관련이 있습니다(그림 1 참조).
Through the analysis, we found several instances where external and internal coping strategies co-occurred, suggesting a relationship between these themes. In particular, we found that an interaction with colleagues influenced the students’ coping mechanisms following patient death (see Fig. 1) in relation to normalization and reinterpretation of the death experience as a lesson learned.

참가자들은 누군가와 대화를 나눌 때 그 경험에 대한 자신의 감정을 정상화하는 데 도움이 되었다고 종종 보고했습니다. 한 참가자는 동료와의 대화와 관련하여 다음과 같이 썼습니다:
When participants spoke with someone, they often reported that this helped normalize their feelings about the experience. One participant wrote in relation to speaking to a colleague:

"[나]의 감정이 혼자가 아니며 시나리오에 대한 정상적인 반응이라는 것을 인식했기 때문에 더 긍정적인 경험이 되었을 것입니다."(9번 학생).
“[It] probably made it [a] more positive experience as [I] recognized [I] wasn't alone in my feelings and that this was [a] normal response to the scenario” (student no. 9).

정상화 외에도 병동에서 누군가와 대화하는 것이 부정적인 감정을 학습의 기회로 재해석하는 것을 촉진한다는 사실을 발견했습니다. 이는 말기 암 환자에 대해 화가 나서 컨설턴트가 환자에게 나쁜 소식을 전하러 왔을 때 병동을 떠났던 한 학생의 반성에서 확인할 수 있습니다. 한 주니어 의사가 그 학생의 행동에 대해 이야기하면서 앞으로는 배울 점이 많으니 이런 경험을 피하지 말라고 조언했습니다:
In addition to normalization, we found that speaking to someone on the ward promoted the re-interpretation of negative emotions into learning opportunities. This can be seen in the reflection of a student who was upset about an advanced-stage cancer patient and so left the ward when a consultant came to break the bad news to the patient. A junior doctor then spoke with them about their behavior, suggesting that in future they should not avoid the experience because there was a lot they could learn:

"그는 컨설턴트가 [... ] 오는 동안 왜 내가 [... ] 사라졌는지 물었습니다. 그는 사라지는 것이 저에게 아무런 도움이 되지 않을 것이라며 "병동 회진에서 겁먹지 말라"고 조언했습니다. 저는 그의 말이 굴욕감이 아니라 제 자신에 대한 [사실]을 지적하는 측면에서 [매우] 강하다고 느꼈습니다. 제가 병동 회진 중에 사라지지 않았다면 나쁜 소식이 어떻게 알려지는지 봤을 것입니다. 놓치지 말았어야 할 경험을 놓쳤어요 [...] 제가 상담했던 기초의학과 의사는 훌륭한 롤모델이었어요"(2번 학생).
“He asked me why I [had] vanished while the consultant [ … ] came. He suggested vanishing wouldn’t help me with anything, and “don’t be chicken when it comes to ward rounds”. I felt his comment was [very] strong, not in terms of humiliation, but in terms of pointing out [a fact] about myself. If I hadn’t vanished during the ward round, I would have seen how the bad news was brought to light. I did miss an experience I shouldn’t have missed [...] The foundation doctor I spoke to was a great role model” (student no. 2).

2번 학생은 환자가 나쁜 소식을 듣는 것을 목격하는 것이 불쾌한 일이라는 것을 기초 의사가 알고 있었다고 말했습니다. 그러나 그는 학생에게 부정적인 감정을 받아들이고 병동 회진에 참석할 것을 제안했고, 학생은 그 조언이 도움이 되었다고 말했습니다. 또한 이 학생의 의견은 학생들이 협상하는 법을 배워야 하는 환자 사망 경험의 개인적 측면과 직업적 측면의 상호 작용을 강조합니다. 아래 댓글을 보면 동료들의 지원이 학생에게 환자 사망의 개인적, 직업적 측면을 협상하는 데 어떻게 도움이 되었는지 알 수 있습니다:
The student no. 2 suggested that the foundation doctor knew it was unpleasant to witness the patient being told bad news. However, he suggested that the student embrace their negative emotions and be present during the ward round, which the student found helpful advice. Furthermore, the student’s comments highlight the interplay of both personal and professional aspects of patient death experiences that students must learn to negotiate. In the comment below, we see how support from colleagues helped students negotiate the personal and professional aspects of patient death:

"제 기분을 잘 아는 병동 자매와 이야기를 나누며 대처했습니다. 우리는 [일을 계속해야 한다는 것을 알았기 때문에] 너무 오래 대화하지 않았습니다. 개인적인 감정과 업무를 분리하는 데 도움이 되었죠. 저는 모든 사람이 어떤 식으로든 환자의 죽음에 영향을 받는다고 생각하지만, 환자 중 한 명이 죽었다고 해서 다른 환자를 구할 수 없다는 뜻은 아니라고 생각합니다."(3번 학생).
“I coped by talking to a ward sister who seemed to know how I felt. We didn't spend too long chatting because we knew we had to move on [with doing our jobs]. It helped me separate the personal feelings from my work. I believe everybody is affected by patient death in some way, but [that] one of our patients died doesn't necessarily mean we can't save the others” (student no. 3).

병동 직원과 의과대학의 지원이 대처와 학습에 미치는 영향
Impact of support from ward staff and medical school on coping and learning

환자 사망 후 학생들의 지원에 대한 인식에는 (1) 병동 직원으로부터 받은 지원과 (2) 의과대학으로부터 받은 지원이라는 두 가지 주제가 있었습니다.

전자는 컨설턴트, 레지던트, 재단 의사, 동료, 간호사, 기타 의료진 등 병동에서 함께 일한 사람들로부터 받은 지원에 대한 참가자들의 반응에 초점을 맞췄습니다.
후자는 체험이 이루어진 병동 환경에 관여하지 않은 교직원의 지원에 대한 반응에 관한 것이었습니다.

There were two themes for students’ perceptions of support following patient death: (1) Support received from ward staff and (2) Support received from the medical school.

The former focused on participants’ responses towards support they received from people with whom they worked on the ward, which included consultants, registrars, foundation doctors, colleagues, nurses and other medical staff.
The latter concerned the responses towards support from academic staff who were not involved in the ward setting where the experience took place.

병동 직원과 관련해서는 병동 직원의 지원 정도에 대한 학생들의 인식에 차이가 있었는데, 만족스럽다는 의견이 있는 반면 만족스럽지 않다는 의견도 있었습니다. 지원이 만족스러웠다고 응답한 경우, 또래 및 가까운 동료의 개인적인 정서적 지원이 공통적인 특징이었습니다. 예를 들어, 한 참가자는 이렇게 썼습니다:
In terms of ward staff, there was a range in students’ perception of how supportive the ward staff were; some people felt that it was satisfactory, while others did not. In instances where the support was satisfactory, personal emotional support from peers and near-peers was a common feature. For instance, one participant wrote:

"5학년 학생과 FY1(파운데이션 닥터 1년차)이 매우 공감해 주었고, 사건에 대해 이야기할 시간을 주었습니다."(7번 학생).
“The 5th year student and the FY1 [foundation doctor Year 1] were very sympathetic and gave me time to discuss the event” (student no. 7).

7번 학생의 만족스러운 지원에 대한 의견은 정서적 지원에만 국한되지 않는다는 것을 알 수 있었습니다. 병동 직원과의 대화는 직업 생활에서 활용할 수 있는 학문적 교훈과도 관련이 있었습니다. 같은 학생이 계속 말했습니다:
We found that the student no. 7’s comments about satisfactory support were not limited to fostered emotional support. Their discussion with ward staff was also associated with academic lessons that they could take forward in their professional life. The same student continued:

"... 제 동료들은 죽음에 대한 제 반응에 당황하기도 하고 공감하기도 하면서 스스로 대처해 나갔던 것 같아요. 우리는 누구를 비난하지 않고 실질적인 방법으로 사건에 대해 논의하면서 서로를 지지했습니다."
“ … my colleagues were, I think, both baffled by and sympathetic to my reactions to the death, while coping with it themselves. We supported each other by discussing the event in practical ways without blaming anybody”.

여기서 우리는 앞서 설명한 것, 즉 누군가와 대화하는 것과 같은 외적 대처 방법이 개인적인 감정과 직업적 역할의 측면에서 내적 대처 과정을 지원한다는 상호 작용을 볼 수 있습니다.
Here we can see the interplay between what we illustrated earlier – that external coping measures (i.e. speaking to someone) supported the internal coping process both in terms of personal feelings and professional roles.

또는 한 참가자는 자신이 지지받지 못했다고 느꼈던 환자의 죽음에 대한 이야기를 들려주었습니다:
Alternatively, one participant narrated a story about a patient death where they did not feel supported:

"의료계 종사자들은 모두 죽음에 익숙해져 있고 그들에게는 죽음이 자연스러운 일이지만, 처음 경험한 저는 그렇지 않았습니다."(6번 학생).
“Everyone in medicine is so hardened by deaths and it came like nature to them, but not me who had that first experience” (student no. 6).

학생들이 지지를 받지 못한다고 느낀 경험은 개인적인 정서적 지원이 제공되지 않은 상황인 경우가 많았습니다. 여기서 흥미로운 점은 환자의 죽음에 대한 초기의 개인적 정서적 경험(예: 처음)과 학생들의 감정에 민감하게 반응하는 사람들의 지원에 대한 감사 사이의 연관성입니다. 한 참가자의 경험은 이 아이디어를 더욱 발전시켜 총체적인 지원의 중요성을 강조했습니다. 그들은 이렇게 썼습니다:
Often, experiences where students did not feel supported were situations where personal emotional support was not provided. An interesting point that can be drawn here is the link between early personal emotional experience (i.e. first time) with patient death and the appreciation for support from those who were sensitive to students’ emotions. One participant’s experience took this idea further, highlighting the importance of holistic support. They wrote:

"... [지원]이 많지 않았습니다. 대화는 주로 배운 교훈과 더 잘했어야 하는 부분에 초점을 맞추었는데, 이 부분은 제가 매우 중요하게 생각하는 부분입니다. 개인적/도덕적/실존적 측면은 별로 논의되지 않았습니다."(4번 학생).
“ … not much [support]. The conversations focused primarily on the Lessons Learned, and what should have been done better, which is an area I feel very strongly about getting right. The personal/moral/existential aspects were not really discussed” (student no. 4).

의과대학에서 받은 지원과 관련하여 참가자들은 만족스러운 지원과 불만족스러운 지원의 지점도 파악했습니다. 참가자들은 병동 근무를 준비할 때 받은 지원에 대해 자주 이야기했습니다. 예를 들어 한 참가자는 이렇게 썼습니다:
In relation to support received from the medical school, participants also identified points of satisfactory and unsatisfactory support. Participants often talked about the support they received in preparing for their work on the wards. For instance, one participant wrote:

"EOL(임종) 문제를 관리할 수 있도록 최선을 다해 준비해 주었습니다. 하지만 거기까지가 그들이 할 수 있는 전부인 것 같고, 나머지는 직접 경험을 통해 배워야 합니다."(2번 학생).
“They did their best in preparing me for managing the EOL [end of life] issues. But that's the farthest they could go, I think; the rest of the lessons we have to learn from hands on experience” (student no. 2).

2번 학생은 의과대학의 지원을 높이 평가했지만, 전임상 단계에서 받은 준비 과정에만 국한된 시각을 가지고 있었습니다. 이 점과 관련하여 참가자들은 환자 사망을 경험한 구체적인 사례에서는 의과대학의 지원이 적절하지 않다고 생각한다는 의견도 언급했습니다. 한 참가자는 이렇게 썼습니다:
Although the student no. 2 appreciated the support from medical school, their view towards it was limited only to the preparation course they received in preclinical years. Related to this point, participants also referred to the idea that they felt that medical school support was not relevant in these specific instances of experiencing patient death. One participant wrote:

"... 환자를 잃은 순간 학교는 도움을 요청하기에는 너무 멀리 떨어져 있다고 생각했습니다. 학교가 도움을 줄 수도 있겠지만, 저는 함께 일하는 사람들과 이야기하고 싶었습니다."(8번 학생).
“ … at the moment of losing a patient, I thought the school was [too far away] to reach for support. They might be supportive, but I'd rather talk to the people I am working with” (student no. 8).

지원을 위한 제안
Suggestions for support

참가자들은 지원을 위한 두 가지 주요 제안에 대해 이야기했습니다. 첫 번째는 타이밍에 관한 것이었습니다. 학생들은 환자의 임종 경험을 준비할 때 실질적인 측면과 정서적인 측면을 모두 포함한 지원의 중요성에 대해 논의했습니다. 예를 들어, 한 참가자는 기술 준비에 대해 비판했습니다:
Participants talked about two key suggestions for support. The first was around timing. Students discussed the importance of support in the preparation for patient death experiences, including both practical and emotional aspects. For example, one participant criticized the skills preparation:

"죽음과 그에 따라 의료진이 수행해야 하는 업무가 의과대학에서 잘 다루어지거나 가르쳐지지 않는 것 같아요. 언젠가는 임상 술기 세션에서 죽음을 확인하고 인증하는 과정, 즉 실질적이고 감정적인 측면을 다루어야 한다고 생각합니다."(10번 학생).
“I don't think death and the accompanying tasks that need to be performed by medical staff are well covered/taught by the medical school. I think we should have a clinical skills session at some point taking us through confirming and certifying death - the practical and emotional aspects” (student no. 10).

둘째, 좋은 지원의 특징이 강조되었는데, 이는 표 4에 요약되어 있습니다. 이러한 주제는 구조, 활동, 감수성, 포용적 지원과 관련된 것이었습니다. 즉,

환자 사망 후 지원은 구조적이고 공식적이며 조직적이어야 하고,
일부 학생은 스스로 지원을 요청하지 않을 수 있으므로 보다 적극적이어야 하며,
오랜 기간 환자 사망을 경험한 의료인은 굳어져 의대생의 초기 경험에 대한 민감성을 잃을 수 있으므로 민감해야 하고,
동료 및 가까운 동료의 지원이 도움이 될 수 있으므로 포용적이어야 한다는 것입니다.

Second, the characteristics of good support were highlighted; these are summarized in Table 4. These themes concerned structure, activity, sensitivity, and embracing support. In other words, the support following patient death should be structured, formal and organized; it should be more active, as some students might not seek support themselves; it should be sensitive, since over a period of time experiencing a number of patient deaths, a healthcare professional may become hardened and sensitivity to medical students’ early experiences might be lost; and support from peers and near-peers can be helpful and should be embraced.

내러티브 분석의 추가 결과
Further findings from narrative analysis

학생들이 보고한 경험의 유형을 보여줄 뿐만 아니라 이러한 경험을 통한 성찰과 학습 간의 상호작용에 대한 통찰을 제공하기 때문에 10번 학생이 작성한 내러티브의 예시(표 5 참조)를 분석 대상으로 강조했습니다.
We highlight the exemplar narrative written by the student no. 10 (See Table 5) for analysis, as it not only illustrates the types of experiences that students reported, but also provides insight into the interplay between reflection and learning through these experiences.

화자는 환자의 사망 사건에 대한 성찰을 시간, 장소, 사람(5학년 마지막 주, 병동에서 갑자기 사망한 환자, 1∼2행)에 대한 오리엔테이션으로 시작합니다. 다음 다섯 문장은 병실에 있던 간호사가 환자의 친척인 줄 모르고 사망 확인을 하는 과정에 관한 내용입니다. 이 문장들은 참가자가 감정 단어(예: 모멸감, 끔찍함, 8행)를 사용하여 사건에 대한 평가를 표현한 것으로 보아 라보프[31]의 평가 단계를 나타낸다고 볼 수 있습니다.
The narrator begins their reflection on the patient death incident with an orientation of time, place and person (last week of 5th year, on the ward, a patient who had suddenly died, line1–2). The following five sentences concern the death confirmation process without realizing that the nurse in the room was a patient’s relative. These sentences arguably represent Labov’s [31] evaluation phase as the participant expressed their evaluation of the incident through using emotion words (i.e. mortified and terrible, line 8).

내러티브는 화자가 foundation doctor와 함께 사망 인증을 수행하는 복잡한 행동 단계 [31]로 진행됩니다. 여기서 일종의 미묘한 감정 장치[22]인 반복이 발견되는데, 환자의 친척이 있다는 사실과 그 상황을 어떻게 보았는지(속상하다, 10행)에 대해 반복해서 언급하는 장면이 그것이다. 성찰의 렌즈를 통해 이러한 부정적 감정이 상황의 불편함을 확인하는 학생의 성찰의 첫 단계라고 해석할 수 있습니다.
The narrative proceeds to the complicating action phase [31] in which the narrator performed death certification with a foundation doctor. A repetition, which is a kind of subtle emotional device [22], is found here when they repeated mentioning about the presence of patient’s relative and how they saw the situation (upset, line 10). Through the lens of reflection, we interpreted that these negative feelings were the first stage of the student’s reflection in which they identified discomfort in the situation.

그러나 내러티브가 이야기의 결말을 나타내는 결말과 코다 부분으로 넘어가면[30], 감정 단어가 부정적 감정에서 긍정적 감정으로 전환됩니다. 이 전환점은 이야기 내에서 학생이 자신이 배운 것을 반성하고 그 상황이 자신에게 '가르친 것'에 대해 이야기하는 시점과 일치합니다(11행). 화자의 현재 시점('나는 느낀다', 11행과 12행의 반복으로 명시적으로 알 수 있음)에서 볼 때, 이 상황은 기초 박사 수준의 준비라는 측면에서 좋은 상황입니다. 긍정적(11행), 유익한(12행, 16행), 더 나은(12행) 등의 형용사와 부사가 느낌을 나타내기 위해 사용되었습니다. 유익한(12행과 15행) 앞에 매우라는 강화어가 반복적으로 사용되었는데, 이는 그들이 배운 것 때문에 전반적으로 상황을 긍정적으로 생각하고 있음을 보여줍니다.
However, when the narrative moves to the resolution and coda parts, indicating the ending of the story [30], the emotion words shift from negative to positive ones. This transition point aligns with the point within the story where the student reflects on what they have learned; they discuss what the situation has ‘taught’ them (line 11). From the narrator’s current point of view (explicitly signaled by the repetition of ‘I feel’, lines 11 and 12), this situation is good in terms of the preparation for the foundation doctor level. Adjectives and adverbs such as positive (line 11), beneficial (lines 12 and 16) and better (line 12) were used to indicate their feeling. The intensifier very was used repeatedly before beneficial (lines 12 and 15), demonstrating how they positively think about the situation overall, arguably because of what they have learned.

이 장면을 통해 참가자가 임상 연도 실습에서 죽음을 인정하기 위한 실질적이고 감정적인 준비에 대해 어떻게 느꼈는지 알 수 있습니다. 화자는 '죽음과 의료진이 수행해야 하는 그에 수반되는 업무가 의과대학에서 잘 다루어지거나 가르쳐지지 않는 것 같다'(17-18행)고 명시적으로 말하며 부정의 표현을 사용합니다. 여기서 부정의 형태로 나타나는 사실과 반대되는 사고를 확인할 수 있는데, 이는 일어났어야 하지만 일어나지 않았다고 생각하는 사건에 대한 실망감을 반영합니다[32]. 성찰 단계의 틀 안에서, 우리는 그들이 사건에 대한 분석을 통해 두 가지 새로운 관점, 즉 사망 인증 과정에서 얻은 교훈과 의과대학이 이 부분에 대한 준비 과정을 개선할 수 있는 기회가 있다고 해석합니다.
Reflecting on what happened, we also see how the participant felt about the practical and emotional preparation for certifying death in clinical year practice. The narrator employs the use of negation by explicitly saying, ‘I don’t think death and the accompanying tasks that need to be performed by medical staff are well covered/taught by the medical school’ (lines 17–18). A counterfactual thinking in the form of negation can be identified here, reflecting disappointment at an event that they think should have happened but did not [32]. Within the framework of reflection stages, we interpret that there are two new perspectives emerging from their analysis of the event: the lessons they have learned from the death certification process, and the opportunity for the medical school to improve their preparation course regarding this aspect.

토론
Discussion

이 연구는 의대생들의 환자 사망 경험에 대한 내러티브를 탐색함으로써 연구 질문과 관련된 많은 문제를 확인했습니다.
By exploring narratives of medical students about their experiences with patient death, this study identified many issues related to the research questions.

환자 사망에 대한 대처 전략
Coping strategies for patient death

주제별 분석을 통해 학생들이 사용하는 많은 대처 전략이 이전 연구의 결과와 유사하다는 것을 관찰했습니다. 이제 각 전략에 대해 논의하여 연구 결과가 기존 논문의 결과를 어떻게 반영하거나 확장하는지 보여드리겠습니다.
Through thematic analysis, we observed that many coping strategies that students employed resembled the results of previous studies. Each of the strategies will now be discussed to show how the findings reflect or extend the results of existing articles.

종교에 의지하기
Turning to religion

종교에 의지하는 것은 의대생[3, 5, 7], 의사[33], 간호사[34]가 환자가 사망한 후 흔히 취하는 대처 전략으로 확인되었습니다. 종교가 환자 사망 후 의대생의 대처 메커니즘에 어떻게 도움이 되는지 명확하게 설명하는 논문은 많지 않지만, 루디실 등[35]은 의대생의 죽음 이후의 삶에 대한 강한 종교적 신념과 낮은 죽음 불안 사이의 관계를 발견했습니다. 이는 학생들의 종교적 배경에 따라 죽음을 해석하기 때문일 수 있습니다. 예를 들어, 일부 학생들은 죽어가는 환자가 더 높은 힘에 의해 보호받고 있다고 느끼고 죽음을 긍정적인 방식으로 해석할 수 있습니다[36].

Turning to religion was identified as a common coping strategy for medical students [3, 5, 7], physicians [33] and nurses [34] after a patient had died. Although there are not many articles clearly explaining how religion helps with medical student coping mechanisms following patient death, Rudisill et al. [35] found a relationship between medical students’ strong religious beliefs about life after death and lower death anxiety. This could be due to the interpretation of death based on the students’ religious background; for example, some students might feel that the dying patient was being protected by a higher power, and then interpret the death in a positive way [36].

바쁘게 지내기
Staying busy

다른 업무로 바쁘게 지내는 것이 환자의 죽음에 대처하는 방법이라는 이전 연구[3, 7, 19]의 결과와 일치하는 것으로 볼 수 있습니다. 그러나 이번 연구에서는 약간의 차이가 있을 수 있습니다. 페사그노 등[3]은 의사의 업무를 계속하는 것이 전문적 속성의 식별과 관련이 있다는 것을 발견했습니다. 즉, 그들의 연구에 참여한 학생들은 "의사와 의대생이 얼마나 많은 환자 사망을 경험하든 간에 다른 사람을 계속 돕는 것이 의학의 필수적인 부분"이라고 생각하기 때문에 스스로를 바쁘게 유지했습니다([3], 54페이지). 우리 연구에 참여한 일부 학생들은 바쁘게 지내는 것을 대처 전략으로 설명했지만, 직업적 속성은 반드시 확인되지 않았습니다. 한편으로는 바쁘게 지내는 것이 그들이 겪고 있는 슬픔으로부터 인식을 전환하는 방법이었습니다. 반면에 바쁘게 지내는 것은 직업적 속성의 발달에 따른 행동일 수도 있습니다.
Coping by staying busy with other responsibilities might be seen to agree with the results of previous studies [3, 7, 19], showing that keeping on with clinical tasks was a way to cope with patient death. However, there might be a minor difference in this current study. Pessagno et al. [3] found that carrying on with physicians’ tasks was linked to the identification of professional attributes; that is, the students in their study kept themselves busy because they saw that “continuing to help others is an essential part of medicine regardless of how many patient deaths physicians and medical students experience” ([3], p. 54). Some students in our study described staying busy as a coping strategy, without the professional attributes necessarily being identified. On the one hand, staying busy was a way to shift awareness away from sadness they were experiencing. On the other hand, staying busy could be an action following the development of professional attributes.

부정적인 감정 견디기
Enduring negative emotions

이 연구에 따르면 일부 학생들은 부정적인 감정을 내부적으로 처리하는 것으로 나타났습니다. 이러한 대처 방법은 Firth-Cozens 등의 연구를 제외하고는 이전 연구에서 많이 언급되지 않았습니다 [19]. 그들의 연구에서 의대생의 2.3%는 반드시 도움을 구하지 않고 시간이 지나면 그 감정이 사라지도록 내버려 두는 방법을 선택했습니다 [19]. 또한 이러한 대처 전략은 죽음에 대한 불안 수준을 측정하는 심리 측정 도구인 죽음에 대한 두려움(FOD) 점수가 높은 것과 관련이 있다는 것을 발견했습니다 [19]. 흥미롭게도 이 전략을 사용한 현재 연구에 참여한 한 참가자는 사망한 환자에 대한 꿈이 한동안 계속 되풀이되는 경험을 했다고 보고했습니다. 사망한 환자에 대한 이러한 반복적인 꿈은 사망에 큰 영향을 받는 의료진에게 발생할 수 있는 방해가 되는 생각이나 기억으로 해석될 수 있습니다 [37, 38]. 저희가 아는 한, 저희의 연구는 환자 사망 후 의대생들의 방해가 되는 기억을 보고한 최초의 연구입니다. 연구 결과를 통해 우리는 이러한 특징들(지속되는 부정적 감정, 죽음에 대한 불안, 침입적 사고) 사이에 어떤 연관성이 있을 수 있으며, 이러한 연관성은 추가 연구를 위한 영역을 남길 수 있다고 제안합니다.
This study has revealed that some students processed their negative emotions internally. This method of coping has not been mentioned much in previous studies except that of Firth-Cozens et al. [19]. In their study, 2.3% of medical students chose to let the feeling fade away through time without necessarily seeking support [19]. They also found that this coping strategy was associated with a high Fear of Death (FOD) score, which is a psychometric tool measuring the level of death anxiety [19]. Interestingly, a participant in the current study who used this strategy reported that they experienced dreams about the deceased patient that kept returning for some time. These recurrent dreams about patients who died may be interpreted as intrusive thoughts or memories that can occur to healthcare providers who are powerfully affected by the death [37, 38]. To our knowledge, our study is the first to report intrusive memories in medical students after patient death. From our findings, we also propose that there might be some connections between these features (enduring negative emotions, death anxiety and intrusive thoughts), and that these connections leave an area for further research.

개인적인 삶과 직업적 역할에 대한 교훈으로 경험을 재해석하기
Personal re-interpretation of the experience into a lesson learned for personal life and professional role

생명의 가치를 고려하여 죽음을 긍정적으로 바라보는 것은 의대생의 대처 전략을 연구하는 기존 문헌에서 일반적으로 언급되지 않았습니다. Kelly 등[2]은 젊은 환자의 죽음을 계기로 학생들이 삶의 가치에 대해 고민하게 되었다고 간략하게 언급했습니다. 본 연구는 학생들이 삶을 온전히 살아가고 도움을 준 사람들에게 감사하는 삶의 가치에 대해 어떻게 생각하는지 보여줌으로써 그들의 연구 결과를 뒷받침합니다.
Seeing the death in a positive light by considering life value has not generally been mentioned in the existing literature studying medical students’ coping strategies. Kelly et al. [2] briefly mentioned that the death of a young patient led to students contemplating their life values. Our study supports their finding by demonstrating how life values were contemplated, in terms of living life to the full and being thankful to people for their support.

환자의 죽음 경험에 대한 또 다른 개인적 재해석은 직업적 역할 측면에서 발견되었습니다. 여기서 학생들은 죽어가는 환자와 환자의 죽음에 대한 향후 접근 방식에 대한 직업적 역할에 대한 교훈으로 경험을 전환하는 방법을 보여주었습니다. 이러한 특징은 주제 분석에서 4번 학생의 의견(심폐소생술 카트와 환자 사망 주변 다른 환자의 존재에 대한 교훈)과 내러티브 분석에서 10번 학생의 의견(사망 인증 과정과 그 준비에 대한 교훈)에서 발견되었습니다. 이는 학생들 스스로가 EOL 실습을 긍정적이고 의미 있는 방식으로 해석할 수 있는 잠재력을 가지고 있음을 보여주며, 이는 맥레오드 외[39]의 연구 결과와도 일치합니다.
Another personal re-interpretation of patient death experience was found in terms of professional role. Here, students have shown how experiences were turned into lessons learned for their professional role in future approaches to dying patients and patient death. This feature was found in the student no. 4’s comment in the thematic analysis (lessons about CPR cart and the presence of other patients around the death of a patient) and the student no. 10’s comment in narrative analysis (lessons about death certification process and its preparation). This shows that students themselves have the potential to interpret the EOL practice in a positive and meaningful way, aligning with the findings of MacLeod et al. [39].

학생들이 경험의 재해석을 통해 얻은 교훈은 앞서 논의한 성찰의 마지막 단계, 즉 새로운 관점의 개발을 보여준다고 간단히 제안할 수 있습니다. 그러나 4번 학생(환자의 죽음에 대한 경험에서 대처하고 배우기 섹션 참조)과 10번 학생(표 5 참조)의 의견에서 흥미로운 측면을 발견할 수 있었습니다. 두 학생 모두 마지막에 정서적 요소가 부정적에서 긍정적 요소로 바뀌면서 직업적 역할에 대한 귀중한 교훈을 얻게 되었습니다. 특히 10번 학생의 성찰에 대한 내러티브 분석을 통해 학습이 의대생이 경험하는 부정적 감정과 긍정적 감정 사이의 가교 역할을 하는 것을 알 수 있습니다. 부정적인 감정을 생산적인 결과로 전환하는 이러한 특성은 학습뿐만 아니라 정서적 민첩성이라고 주장합니다 [40]. David 외[40]는 정서적 민첩성이란 사람들이 부정적인 감정에 대해 사려 깊고 생산적이며 가치 중심적인 방식으로 접근하는 자질이라고 제안합니다.
It can be simply proposed that the lessons students have learned through the re-interpretation of experiences display the final stage of reflection we discussed earlier, which is the development of new perspectives. However, we found an interesting aspect from the comments of the student no. 4 (see section Coping and learning from experiences with patient death) and the student no. 10 (see Table 5). In both comments, the affective elements shifted from negative to positive at the end, resulting in valuable lessons for their professional role. In particular, through narrative analysis of the student no 10’s reflections, we can see how learning provides a bridge between the negative and positive emotions that medical students experience. This quality of transforming a negative emotion into a productive consequence is not only learning but, we argue, emotional agility [40]. David et al. [40] propose that emotional agility is the quality by which people approach negative emotions in a mindful, productive and value-driven way. Through reflection there is an opportunity for individuals not only to learn, but to cope through learning. More importantly, there is also an opportunity to learn to cope through developing skills such as emotional agility and mindfulness.

정상화
Normalization

이 연구는 환자의 죽음에 대한 강한 감정이 정상적인 반응으로 인식되어 대처 메커니즘이 생길 수 있음을 보여주었습니다. 우리가 아는 한, 의대생이 환자 사망을 경험한 후 정상화를 대처 전략으로 보고한 기존 논문은 없습니다. 그러나 일부 연구에서는 간호사[41]와 구급차 서비스 종사자[37]가 이 전략을 광범위하게 사용한다고 제안했습니다. 의료 사회학에서 정상화는 의대생과 같은 새로운 사회 구성원이 실무 커뮤니티에 참여함으로써 사고 방식을 배우고 직업적 가치와 행동을 내면화하는 과정입니다[42]. 이 정의는 내적 과정으로서의 정상화를 의미하지만, 우리의 데이터는 다른 사람들과의 상호 작용이 정상화에 영향을 미친다는 것을 시사합니다(그림 1 참조). 로즈-크로프 등[7]은 또한 의대생에게 환자의 사망 후의 감정에 대해 일상적으로 질문하고 임상 실습에는 강한 감정이 수반된다는 사실을 깨닫도록 도와줌으로써 시니어 의사가 이 과정을 향상시킬 수 있다고 주장했습니다.
This study showed that strong feelings towards the death of a patient could be recognized as normal responses, resulting in coping mechanisms. To our knowledge, none of the existing articles have reported normalization as a coping strategy after medical students’ experiences with patient death. However, some studies suggested that nurses [41] and ambulance service workers [37] broadly employed this strategy. In medical sociology, normalization is the process in which a new social member (such as a medical student) learns the ways of thinking and internalizes the professional values and behaviors through participating in a community of practice [42]. Although this definition implies normalization as an internal process, our data suggest that interaction with other people influences normalization (see Fig. 1). Rhodes-Kropf et al. [7] also advocated that senior staff members could enhance this process by routinely asking medical students about their feelings following the death of a patient and helping them to realize that clinical practices involve strong emotions.

누군가에게 이야기하고 그 경험을 직업적 역할에 대한 교훈으로 재해석하기
Speaking to someone and re-interpretation of the experience into a lesson learned for professional role

누군가와 대화하는 것이 환자 사망 후 대처하는 일반적인 방법으로 나타났으며, 이는 로즈-크로프 외[7] 및 존스 외[8]의 연구 결과와 일치합니다. 또한 환자의 죽음에 대해 누군가에게 이야기하는 것이 정서적 위안과 학문적 이익(2, 5, 8)을 제공할 뿐만 아니라 전문적 특성의 개발에도 도움이 된다는 기존 연구 결과와도 일치합니다[5]. 그러나 이 연구는 전문직 역할에 대한 학습을 지원하는 개인적 성찰과 집단적 성찰 간의 상호작용을 보여줌으로써 기존 문헌을 확장합니다. 특히 학생과 숙련된 전문가 간의 팀 상호작용은 학생들이 환자의 죽음 경험과 관련하여 학습하고 균형을 잡아야 할 개인적 측면과 전문적 측면이 모두 존재한다는 것을 인식하는 데 도움이 되는 것으로 나타났습니다.
Speaking to someone was shown to be a common method of coping after patient death, aligning with the findings of Rhodes-Kropf et al. [7] and Jones et al. [8]. Our results also correspond with existing research in that speaking to someone about patient death provided not only emotional comfort and academic benefit (2, 5, 8], but also the development of professional attributes [5]. However, this study extends existing literature as it illustrates the interplay between personal and group reflection supporting learning about professional roles. Team interaction, especially between students and experienced professionals, was shown to help the students recognize that there were both personal and professional aspects to learn and balance in relation to patient death experiences.

이전 연구와 일치하는 이번 조사의 또 다른 특징은 참가자들이 죽음에 대해 동료 및 가까운 사람들에게 가장 자주 이야기했다는 점입니다. 이는 동료 지원이 비슷한 맥락과 지적 수준을 가진 사람들이 상호 작용하는 비공식적인 환경에서 발생하기 때문일 수 있습니다[43]. 그러나 다른 문헌에 따르면 동료, 가까운 동료 또는 선배 동료는 종종 의대생에게 실질적인 조언과 지침을 제공하는 신뢰할 수 있는 출처로 간주됩니다 [44].
Another feature of this investigation that aligns with previous studies is that participants most often spoke to peers and near-peers about the death. This could be due to the fact that peer support occurs in an informal environment in which people of similar context and intellectual status are interacting [43]. However, other literature has found that peers, near-peers or senior peers are often considered trusted sources of practical advice and guidance for medical students [44].

지원을 위한 제안
Suggestions for support

본 연구에서는 좋은 지원의 핵심 특성으로 타이밍을 확인했습니다. 학생들은 환자 사망을 경험하기 전과 후에 모두 지원이 필요하다고 느꼈습니다. 학생들은 사전에 의과대학에서 이러한 경험에 대비할 수 있도록 준비시켜야 한다고 생각했습니다. 학생들은 준비 과정에 죽음에 대한 실질적인 측면(예: 사망 확인 및 인증)과 정서적인 측면이 모두 포함되어야 한다고 강조했습니다. 이는 환자 사망의 실제적 측면과 정서적 측면을 모두 다루는 것이 중요하다고 밝힌 Jones 등[8]의 연구와도 일치합니다.

Our study has identified timing as being a key characteristic of good support. It was clear that students felt support was needed both before and after an experience with patient death. Beforehand, students felt that medical schools ought to prepare them for these experiences. They highlighted that the preparation process should include both the practical (e.g. death confirmation and certification) and emotional aspects around death. This aligns with work from Jones et al. [8], who also identified the importance of addressing both practical and emotional aspects of patient death.

환자 사망을 경험한 후 학생들은 경험이 많은 동료와 함께 디브리핑할 수 있는 비공식적인 기회를 중요하게 여겼으며, 이는 다른 문헌과도 일치합니다[8]. 중요한 것은 학생들이 환자 사망 경험의 전문적 측면뿐만 아니라 개인적, 정서적 측면을 성찰할 수 있는 기회의 중요성을 강조했다는 점입니다. 또한 학생들이 환자 사망 후 구조화되거나 공식화된 지원이 필요하다는 것을 확인했습니다. 이는 환자 사망 후 공식적인 토론을 통해 학생들이 자신의 경험을 이야기하고 공유할 수 있는 기회를 늘릴 수 있다는 Kelly 등[2]의 연구를 반영한 것입니다. 다른 문헌에서는 숙련된 교수진이 참여하는 정기적인 그룹 세션이 도움이 될 수 있으며[45], 슈와츠 회진[46]과 같은 비문서적 성찰의 형태로도 이루어질 수 있다고 제안합니다.
After experiencing a patient death, students valued informal opportunities to debrief with more experienced colleagues, which aligns with other literature [8]. Importantly, our study highlighted the importance of the opportunity for students to reflect on not only the professional but also the personal and emotional aspects of patient death experiences. We also identified that the students needed structured or formalized support following the death of a patient. This reflects work by Kelly et al. [2], which suggests that formalized discussions after patient death could enhance opportunities for students to talk and share their experiences. Other literature has suggested that regular group sessions where trained faculty is included may be helpful [45] and can also be done in the form of non-written reflection e.g. Schwartz rounds [46].

지원 시기를 고려하는 것 외에도 학생의 경험에 공감하는 것이 중요한 것으로 확인되었습니다. 1961년 로저스가 정의한 공감 능력[47]은 다른 사람의 감정에 민감하게 반응하고 그들과 민감하게 소통할 수 있는 능력입니다. 다른 연구에서 논의된 바와 같이, 환자의 죽음을 여러 번 목격한 의료진의 반응은 경험이 없는 의대생의 반응과 매우 다를 수 있습니다 [9]. 본 연구와 로즈-크로프 외[7]의 연구 결과(표 2 참조)에도 반영된 바와 같이, 학생들은 의료진이 죽음에 대해 너무 굳어져서 학생들과 함께 죽음을 인정할 수 있는 감수성이 부족하다고 느끼는 경우가 있었습니다. 위에서 언급했듯이 정상화는 이러한 의대생들이 대처하는 데 있어 중요한 부분이며, 교직원staff이 학생들의 경험에 공감하는 것이 이 과정에서 도움이 될 수 있습니다. 이러한 연구 결과 중 일부는 학생들이 동료 및 가까운 동료와 대화하는 것이 특히 중요하다고 강조하는 이유도 설명할 수 있습니다. 가까운 동료는 의대생이 직면하고 있는 도전과 어려움을 더 잘 이해하고 공감할 수 있으므로 더 잘 지지하고 적절한 제안을 할 수 있습니다[48, 49].

In addition to considering the timing of support, being empathetic to the student experience was identified as important. Empathy, defined by Rogers in 1961 [cited in [47]], is the capacity to be sensitive to what others are feeling and to be able to communicate sensitively with them. As discussed in other work, the reaction of the medical staff, who may have seen patient death many times, could be very different from that of inexperienced medical students [9]. As reflected in both our study and Rhodes-Kropf et al.’s [7] findings (see Table 2), students sometimes felt the healthcare team had become so hardened by death that they lacked the sensitivity to acknowledge it with students. As mentioned above, normalization is an important part of coping for these medical students, and staff being empathetic to students’ experiences may be helpful in this process. Some of these findings might also explain why students highlight speaking to peers and near-peers as being particularly valuable. Near-peers may be able to understand and empathize better with the challenges and difficulties medical students are facing; therefore, they are more able to support and give appropriate suggestions [48, 49].

좋은 지원의 마지막 특징은 의학교육자가 적극적인 역할을 하는 것입니다. 학생은 지원이 필요함에도 불구하고 대화를 시작하지 않을 수 있습니다. 이 결과는 Pessagno 등[3] 및 Smith-Hans 등[9]의 연구 결과와 일치하며, 학생들은 교수진이 적극적으로 시작한 지원을 높이 평가한다는 것을 보여줍니다. 일반적으로 많은 학생들이 어려움을 겪고 있어도 교수진에게 도움을 요청하지 않는 경우가 많기 때문에 교수진의 정기적이고 적극적인 지원이 도움이 되는 것으로 나타났습니다[50].
The last characteristic of good support is for medical educators to take an active role. A student might not initiate a conversation, even though he or she needs to be supported. This finding aligns with the results of Pessagno et al. [3] and Smith-Hans et al. [9], showing that students appreciated the support actively initiated by faculty members. In general, regular active support from faculty has been shown to be beneficial, because many students are unlikely to seek help from faculty even if they are having difficulties [50].

본 연구의 강점 및 주요 한계점
Strengths and key limitations of this research

이 연구에는 몇 가지 강점이 있습니다.

첫째, 엄격한 질적 연구의 중요한 특성인 내적 일관성을 보여주기 위해 인식론, 방법론, 연구방법이 일치하도록 세심하게 설계되었습니다[51].
둘째, 데이터 분석 과정에서 그룹 접근법을 사용했습니다. 따라서 데이터 분석의 신뢰성[52]과 해석의 엄밀성은 연구자 삼각측량[53]을 통해 향상되었습니다.
셋째, 주제별 프레임워크 분석과 내러티브 분석 등 다양한 분석 방법을 사용했습니다. 이는 데이터 분석 삼각측량법을 채택하여 관심 있는 현상에 대한 보다 심층적이고 총체적인 이해를 도모하고 질적 연구의 타당성을 높이는 데 도움이 됩니다[54].
마지막으로, 해석주의 연구 패러다임을 통해 사회 세계에 대한 다양한 해석이 존재하며 단일한 앎의 방식은 존재하지 않는다는 인식이 있습니다 [21]. 따라서 연구자의 배경과 입장이 연구에 영향을 미칠 수 있으며, 이를 해결하기 위해 반사성을 높이기 위한 여러 가지 접근 방식을 취했습니다. 또한, 연구 과정 전반에 걸쳐 지도교수 및 연구팀의 모든 의견은 연구자의 반성 일지에 기록하였습니다.

This study has several strengths. First, it was carefully designed to have an alignment between epistemology, methodology and method to show internal coherence, which is an important quality of rigorous qualitative research [51]. Second, we employed group approaches in the data analysis process. The reliability of data analysis [52] and interpretative rigor were therefore enhanced by researcher triangulation [53]. Third, multiple analytical methods, including thematic framework analysis and narrative analysis, were used. This denotes the adoption of data analysis triangulation, which helps promote a deeper and holistic understanding of an interested phenomenon and enhance the validity of qualitative research [54]. Finally, through an interpretivist research paradigm, there is a recognition that there are multiple interpretations of our social world and no single way of knowing [21]. Therefore, the researcher’s background and position could have impacted the research and a number of approaches were taken to enhance reflexivity to address this. In addition, every comment from the supervisor and research team was kept in the main researcher’s reflexive journal throughout the study process.

그럼에도 불구하고 본 연구에는 한계가 있습니다. 12명의 참가자는 표본 규모가 작고, 표본 추출 방식에 따라 극단적인 사례나 이상값과 같은 주요 인물을 놓쳤을 수 있습니다[55]. 그러나 이 연구는 질적 연구로서 가장 기억에 남는 환자의 죽음에 대한 의대생들의 경험을 심층적으로 탐구하는 것을 목표로 했습니다. Malterud 등[56]은 질적 연구자는 표본 크기와 관련하여 정보력을 고려해야 한다고 제안합니다. 우리는 정보력에 기여하는 요인이 유리하다고 주장할 수 있습니다. 우리의 데이터는 초점이 좁았던 연구 질문을 다룰 수 있었을 뿐만 아니라 그 내용도 풍부했습니다. 특정 참가자 그룹의 응답은 평균 400단어에 달하는 환자 사망 경험에 대한 내러티브였으며, 이는 우리가 받은 응답이 단순히 짧은 의견이 아님을 보여줍니다. 단어 수가 데이터의 풍부함을 직접적으로 반영하지는 않지만, 단어 수가 길수록 데이터의 풍부함의 다른 차원(예: 개인적인 응답 및 특정 지식이 있는 응답 [57, 58])과 연관성이 있습니다. 우리의 내러티브는 환자의 죽음에 대한 개인적인 성찰과 특정 의학 지식(예: 심폐소생술 카트의 준비 상태 및 사망 인증 절차)이 포함된 내용으로 채워져 있다고 주장할 수 있습니다. 따라서 통계적 대표성이나 논란의 여지가 있는 포화도 기준을 충족하는 것보다 연구 질문에 답할 수 있는 풍부한 데이터와 엄격한 분석 방법이 가장 중요한 요건입니다[56, 59].
Nevertheless, our study contains limitations. Twelve participants is a small sample size and our method of sampling could have missed some key people, such as extreme cases or outliers [55]. However, being qualitative research, this study aimed to explore deeply the medical students’ experiences around their most memorable patient death. Malterud et al. [56] suggest that qualitative researchers should consider information power in relation to sample size. We would argue that the factors which contribute to information power are favorable. Not only were our data able to address our research questions, which were narrow in focus, but the content was rich. Responses from our specific group of participants were narratives about experiences with patient death, averaging 400 words, demonstrating that the responses we received were not just short comments. Although word counts do not directly reflect data richness, there is an association between longer word counts and other dimensions of data richness (e.g. personal responses and responses with specific knowledge [57, 58]). It can be argued that our narratives were filled with personal reflections on patient death and with specific medical knowledge included (such as the readiness of the cardiopulmonary resuscitation cart and the death certification process). Therefore, the richness of data that answers the research questions and our rigorous analytical methods are a prime requirement, rather than statistical representativeness or meeting the controversial criteria of saturation [56, 59].

단일 기관에서 수행된 연구이기 때문에 광범위한 일반화에 주의를 기울여야 합니다. 질적 연구 자체는 일반화 가능성과 관련이 없지만[60], 이전 가능성은 중요합니다. 이전 가능성은 연구 결과가 다른 유사한 환경이나 맥락에서 관련성, 유용성 또는 정보를 제공할 수 있는 정도를 말합니다[53]. 이전 가능성을 높이기 위해 연구 결과와 기존 문헌의 결과를 철저히 비교하여[61], 기존 지식에 추가할 수 있는 많은 관련 사항을 발견했습니다. 또한 설정, 이론적 관점, 방법론, 표본 추출 및 분석과 같은 연구의 세부 사항을 제공하여 독자가 자신의 상황에 이 연구가 적용될 수 있는지 스스로 판단할 수 있도록 하였습니다[61]. 본 연구의 잠재적 이전 가능성은 특히 환자 사망에 관한 학생 지원 영역에서 다양한 학습자 그룹(예: 의대생, 간호대생)과 관련된 광범위한 보건의료 교육 실무에 기여할 수 있기를 바랍니다.
Being a study conducted at a single institution, caution must be taken in making widespread generalizations. Qualitative research in itself is not concerned with generalizability [60], but transferability is important. Transferability is the extent to which research findings are relevant, useful or able to inform other similar settings or contexts [53]. To enhance transferability, comparisons between our results and those of the existing literature were thoroughly considered [61], and we found many relevant points that added to existing knowledge. Also, the study’s details, such as settings, theoretical perspective, methodology, sampling and analyses, were provided in order for readers to judge themselves whether this study can be applied to their contexts [61]. We hope that the potential transferability of this study could contribute to a wider range of healthcare education practices relevant to multiple learner groups (e.g. medical students, nursing students) especially in the area of student support regarding patient deaths.

또 다른 한계는 임상 연도 교육 전에 참가자들에게 죽음과 임종에 대한 과거 경험에 대해 명시적으로 묻지 않았다는 점입니다. 기존 문헌에 따르면 친한 친구나 가족의 죽음과 같은 개인적인 사별 경험은 사별을 얼마나 잘 처리하느냐에 따라 의대생이 환자의 죽음에 접근하는 방식에 긍정적으로 또는 부정적으로 영향을 미칠 수 있다고 합니다[62]. 또한, 임상 전 단계의 사체 해부는 학생들이 죽음에 대한 감정에 대처하고 배우는 방식에 영향을 미칠 수 있습니다[3, 7]. 설문지는 개방형이었지만, 참가자 중 임상 환자 사망 경험을 가족의 사망과 같은 개인적인 경험이나 해부학 해부 실습 경험에 연결시킨 사람은 없었습니다. 향후 연구에서는 이 부분을 보다 명확하게 조사할 수 있습니다.
Another limitation is that we did not explicitly ask participants about past experiences with death and dying prior to the clinical year training. Existing literature suggests that previous close personal bereavement, like the death of a close friend or a family member, could both positively or negatively affect how medical students approach patient death [62], depending on how well the bereavement is processed. Furthermore, cadaveric dissection in preclinical years can affect how students cope and learn from their feelings around death [3, 7]. Although our questionnaire was open ended in nature, none of our participants connected their clinical patient death experiences with personal experiences such as a death in the family or with previous experiences in anatomy dissection. Future research could explore this area more explicitly.

향후 연구를 위한 권장 사항
Recommendations for future research

해부학 해부뿐만 아니라 향후 연구에서 주목할 만한 세 가지 핵심 영역이 있습니다. 첫째, 일부 참가자는 환자 사망 후 정서적 고통을 견뎌냈으며, 반복되는 꿈의 형태로 나타나는 방해가 되는 기억을 보고했습니다. 퍼스-코즌스 등[19]은 부정적인 감정을 견디는 것과 죽음 불안 사이의 연관성을 발견했으며, 저희는 부정적인 감정을 견디는 것과 방해가 되는 기억 사이의 잠재적 연관성을 발견했습니다. 이러한 관계를 더 탐구하는 것은 향후 연구의 영역이 될 수 있습니다. 둘째, 의대생들의 대처 경험과 마음챙김 및 정서적 민첩성과의 연관성을 확인했습니다. 스트레스와 고통 관리 측면에서 의학교육에서 마음챙김의 활용을 언급한 논문이 많이 있습니다[63, 64]. 그러나 이들 중 어느 누구도 정서적 민첩성의 일부로 환자의 죽음에 대처하기 위한 마음챙김과 연습을 어떻게 가르칠 수 있는지에 대해 구체적으로 연구하지 않았습니다.
As well as anatomy dissection, there are three key areas worth highlighting for further research. First, some participants endured emotional pain after patient death and reported intrusive memories that came in the form of recurrent dreams. Firth-Cozens et al. [19] found an association between enduring negative emotions and death anxiety, and we found a potential link between enduring negative emotions and intrusive memories. Further exploring this relationship may be an area for future research. Second, we identified links to mindfulness and emotional agility with the coping experience of medical students. Many articles refer to the use of mindfulness in medical education in terms of stress and distress management [63, 64]. However, none of them specifically studied how mindfulness and practices for coping with patient death could be taught as a part of emotional agility.

셋째, 본 연구는 병동 직원과 의과대학이 환자 사망 후 지원할 준비가 어느 정도 되어 있는지에 대해서는 다루지 않았습니다. 이와 관련하여 의대생의 관점을 연구한 결과, 의대생들은 전공의 등 동료 및 가까운 동료의 지원을 높이 평가하는 것으로 나타났습니다. 그러나 다른 사람들의 지지적 역할에 관한 데이터는 아직 수집되지 않았습니다. 이들의 데이터는 Wear [65]가 요구한 것과 같이 기존 문헌에 풍부함을 더하고 부족한 부분을 해결할 수 있습니다.
Third, our study has not resolved the extent to which ward staff and the medical school are ready to be supportive after patient death. We have studied medical student perspectives in this regard and found that they appreciated support from peers and near-peers, including foundation doctors. However, data from the perspectives of others concerning their supportive roles have not yet been collected. Data from them could add richness to – and address gaps in – the existing literature, such as that called for by Wear [65].

결론
Conclusion

이번 연구를 통해 의대생들이 임상 실습에서 가장 기억에 남는 환자 사망 경험에 대한 인사이트를 얻을 수 있었습니다. 여기에는 학생과 관계를 맺은 환자의 첫 사망, 예상치 못한 사망, 예상되는 사망이 포함되었습니다. 그 결과 학생들은 다양한 내적 및 외적 대처 전략을 사용한다는 사실을 발견했습니다. 이러한 대처 전략 중 학생들의 성찰은 환자의 죽음에서 얻은 교훈을 발전시키는 데 중요한 것으로 나타났습니다. 일부 학생들은 성찰을 통해 이 두 가지 측면의 균형을 맞출 수 있었고 사건에 대해 성숙하게 행동하는 법을 배웠습니다. 또 다른 학생들은 처음에는 부정적인 감정을 가졌지만 스스로 귀중한 교훈을 얻을 수 있다는 것을 보여주며 정서적 민첩성을 보여주었습니다. 중요한 것은 병동 직원의 지원이 학생들이 경험의 개인적/정서적 측면과 직업적 측면을 모두 인식하도록 도와 반성을 강화하는 데 도움이 되었다는 점입니다. 그러나 참가자들은 성찰적 학습 환경에서 성찰적 학습자로서 더 나은 지원을 받을 수 있는 방법에 대해서도 목소리를 냈습니다.
Our research provides insights into medical students’ most memorable experiences with patient death in clinical placements. This included the first death, unexpected death and expected death of a patient with whom the student had a connection. We found that students employed many internal and external coping strategies. Within those coping strategies, student reflections were shown to be important for the development of lessons learned from patient death. Through their reflections, some students were able to balance these two sides and learned to act upon the incident maturely. Others showed they could come up with valuable lessons on their own, despite having negative feelings at the beginning, demonstrating emotional agility. Importantly, our results also showed that support from ward staff often enhanced reflections by helping students recognize both personal/emotional and professional aspects of the experience. Yet, participants also gave voice to how they could be better supported as reflective learners in a reflective learning environment.

이러한 조사 결과를 통해 의대생들이 경험을 통해 배우고 성장하는 데 있어 성찰의 중요성이 강조되기를 바랍니다. 학부 의대 교수들은 의대생이 전문가로 성장하는 과정에서 유용한 대처 전략을 갖추도록 하는 것을 궁극적인 목표로 삼아 환자의 죽음 경험에 대한 성찰적이고 지원적인 환경을 조성하는 것을 고려할 것을 제안합니다.
We hope that these finding will highlight the importance of reflection for medical students to learn and grow from experience. We suggest that undergraduate medical teachers consider promoting a reflective and supportive environment around patient death experiences with the ultimate aim of equipping medical students with helpful coping strategies as they develop as professionals in their own right.

BMC Med Educ. 2019 Dec 4;19(1):451. doi: 10.1186/s12909-019-1871-9.

Learning and coping through reflection: exploring patient death experiences of medical students

Travuth Trivate 1, Ashley A Dennis 2, Sarah Sholl 3, Tracey Wilkinson 4

Affiliations collapse

1Bangkok Metropolitan Administration Hospital, 514 Luang Road, Pomprabsattrupai District, Bangkok, 10100, Thailand.

2Office of Medical Education, Billings Clinic, 801 N. 29th St. Billings, Montana, 59101, USA.

3Business School, Edinburgh Napier University, 219 Colinton Road, Edinburgh, EH14 1DJ, UK.

4Centre for Anatomy and Human Identification, University of Dundee, Dow Street, Dundee, DD1 5EH, UK. a.t.wilkinson@dundee.ac.uk.

PMID: 31801494

PMCID: PMC6894273

DOI: 10.1186/s12909-019-1871-9

Free PMC article

Abstract

Background: Existing studies have explored many aspects of medical students' experiences of patient death and propose the importance of faculty support for coping. However, UK-based literature on this subject and research concerning learning through reflection as part of coping are relatively limited. This study, through the lens of reflection, aims to explore students' experiences with patient death in a UK context. These include coping strategies, support from faculty following patient death and the relationship between these experiences and learning. Our research questions were: How do medical students cope with and learn from their experiences?How does support from ward staff and the medical school help them cope with and learn from these experiences?How can students best be supported following patient death?

Methods: We employed narrative inquiry to explore how medical students made sense of their experiences of patient death. Twelve students participated in our study via an online narrative questionnaire. Thematic analysis and complementary narrative analysis of an exemplar were applied to address our research aim.

Results: Coping strategies comprised internal and external strategies. Internal strategies included (1) re-interpretation of the death into a meaningful experience including lessons learned; (2) normalization; (3) staying busy and (4) enduring negative emotions. External strategies included speaking to someone, which was found to influence normalization, and lessons learned. Both satisfactory and unsatisfactory support from ward staff was identified. Satisfactory support was characterized by the inclusion of emotional and professional support. Unsatisfactory support was often characterized by a lack of emotional support. Narrative analysis further demonstrated how the experience with patient death was re-interpreted meaningfully. Students suggested that support should be structured, active, sensitive, and include peers and near-peers.

Conclusion: Many coping strategies, internal and external, were employed in students' experiences with patient death. Student reflections, enhanced by support from ward staff, were shown to be important for learning from patient death. We encourage faculty to have regular sessions in which medical students can reflect on the death incident and discuss appropriately with others, including peers and near-peers.

Keywords: Coping strategies; Medical students; Patient death; Reflection; Student support.

저작자표시

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데이터로서 스토리, 스토리로서 데이터: 임상교육에서 내러티브 탐구의 의미찾기(Med Educ, 2005)

Meded. 2023. 12. 12. 06:00

2023. 12. 12. 06:00

데이터로서 스토리, 스토리로서 데이터: 임상교육에서 내러티브 탐구의 의미찾기(Med Educ, 2005)
Stories as data, data as stories: making sense of narrative inquiry in clinical education*
Alan Bleakley

숫자를 넘어서는 통찰력
Getting beyond the numbers

마크 해든의 소설 '밤에 일어난 개들의 기이한 사건'은 자폐 스펙트럼에 속하는 아스퍼거 증후군을 앓고 있는 소년의 마음을 들여다볼 수 있는 통찰력을 제공합니다. '수학에 대해서는 아주 많이 알지만 인간에 대해서는 거의 알지 못한다'는 소년의 세계는 사람이 아닌 숫자입니다. 주인공 크리스토퍼는 자신의 욕망에 대한 메시지를 담고 있는 타인의 이야기에 공감하지 못하는 놀라운 능력을 보여줍니다. 이와 같은 내러티브 통찰력의 부족은 의학계에서 체계적으로 배양된 것으로 볼 수 있는데, 의료 사례 연구의 특징적인 평면적이고 분리된 설명2은 의료 행위가 '이야기 속에 자리 잡고 있는' 현실을 감추는 역할을 합니다.3 또한 이러한 이야기는 연구를 위한 풍부한 소스를 제공합니다. 이야기의 중요성을 부정하는 의학계의 자폐증에 대한 도전이 제기되면서 임상 교육 연구자들은 '숫자가 아니라 환자를 치료하라'는 격언을 실천하기 위해 이야기 탐구 방법론을 연마한 인류학,4 심리학5 및 사회학6과 같은 학문을 활용하기 시작했습니다. 이는 숫자 치료의 가치를 부정하는 것이 아닙니다. 해든의 소설에서 크리스토퍼가 말했듯이 '많은 것이 미스터리입니다. 하지만 그렇다고 해답이 없다는 뜻은 아닙니다. 단지 과학자들이 아직 답을 찾지 못했을 뿐입니다.
Mark Haddon's1 novel The Curious Incident of the Dog in the Night-Time offers an insight into the mind of a boy suffering from Asperger's syndrome, a condition on the autistic spectrum. The boy's world is numbers, not people: ‘he knows a very great deal about maths and very little about human beings’. The central character, Christopher, shows a striking inability to empathise with the narrative accounts of others that carry messages about their desires. An equivalent lack of narrative acumen can be seen to have been systematically cultivated in medicine, where the telling symptom is the characteristically flat, detached account of the medical case study2 serving to conceal the reality that medical practice is ‘entrenched in stories’.3 Further, such stories afford rich sources for research. As a challenge emerges to medicine's self-imposed institutional autism that is a denial of the importance of story, clinical education researchers are beginning to draw on disciplines such as anthropology,4 psychology5 and sociology6 that have honed their narrative inquiry methodologies, to address the maxim: ‘treat the patient, not the numbers’. This is not to deny the value of treating numbers. As Christopher, in Haddon's novel, says: ‘Lots of things are mysteries. But that doesn’t mean there isn't an answer to them. It's just that scientists haven't found the answer yet.'

이전에는 인문학의 영역으로 여겨졌던 건강과 질병에 대해 정서적, 관계적, 윤리적, 상상력적인 측면에 초점을 맞춘 질적 연구 형태가 등장했습니다. 일부 내러티브 연구자들은 질병에 대한 환자의 이야기와 같은 이야기를 데이터로 수집하고 분석하는 데 관심이 있으며,6,7 다른 연구자들은 삶의 경험 데이터를 내러티브 형식으로 재구성하여 연구 결과물로 제시합니다.8,9 데이터로서의 이야기, 이야기로서의 데이터 - 내러티브 탐구의 세계에 오신 것을 환영합니다.
Qualitative forms of research have come to engage with health and illness in ways that were considered previously the province of the humanities, focusing upon affective, relational, ethical and imaginative aspects of experience. Some narrative researchers are interested in taking stories, such as patients' accounts of illness, and analysing them as data,6,7 while other researchers re-present the data of life experience in narrative form as a research product.8,9 Stories as data and data as stories − welcome to the world of narrative inquiry.

단일 사례에 초점을 맞춘 '내러티브 기반 의학'10은 인구 연구에서 도출되고 정량적이며 일반화 가능성을 추구하는 지배적인 증거 기반 접근법을 보완할 수 있습니다. 후일러9는 뉴멕시코 대학교 시체 안치소에서 감사 연구 프로젝트를 수행한 사례를 소개합니다. 그는 사망 연도별로 정리된 법정 크기의 마닐라 봉투 더미를 뒤지며 '자동' 모드로 전환하여 컴퓨터에 데이터를 입력하고 '잔여물을 증류'하는 작업을 했습니다. 하일러는 '숲속의 여인이 저지른 행위'라는 범죄 현장 사진에 적나라하게 드러난 비극에 마취된 듯 눈앞에 펼쳐진 비극에 빠져들었습니다. 자살로 의심되는 숲속의 죽은 여인의 사진이 주는 감정적 충격은 그의 '감사' 사고방식과 냉정하게 일치하는 객관적인 의학적 설명과 극명한 대조를 이룹니다: '받은 시신은 진행 단계에있는 중년 백인 여성의 시신입니다 ...'. 갑자기 하일러는 자살한 할머니를 떠올립니다. 그는 이를 떨쳐버리고 당면한 과제에 집중합니다: '그만해, 이건 설명적 통계, 역학이야...'라고 스스로에게 말했습니다.
A ‘narrative-based medicine’10 focused on the single case can complement the dominant evidence-based approach that draws from population studies, is quantitative and seeks generalisability. Huyler9 describes carrying out an audit research project at the morgue of the University of New Mexico. Working through a pile of legal-sized manila envelopes arranged by year of death, he would go into ‘automatic’ mode, typing data into a computer, ‘distilling them to a residue’. Huyler found himself anaesthetised to the tragedies that spread out before him, explicit in the photographs of crime scenes: ‘the act done … the woman in the woods’. The emotional impact of the photograph of the dead woman in the woods, a suspected suicide, contrasts starkly with the concurrent, objective medical description that chillingly correlates with his ‘audit’ frame of mind: ‘The body received is that of a middle-aged Caucasian woman in the advanced stages of…’. Suddenly Huyler thinks of his grandmother, who also committed suicide. He shrugs this off and stiffens to the task at hand: ‘Enough of that, I told myself …This is descriptive statistics, epidemiology …’.

질적 연구는 종종 '하드' 과학과 달리 '소프트'하다는 고정관념이 있지만,11 내러티브 조사의 소프트 데이터는 하드한 현실을 조명할 수 있습니다. 예를 들어, 리치와 그레이(Rich와 Grey)12는 '숫자를 넘어서'라는 부제가 붙은 연구에서 '관통 폭력'을 당한 48명의 젊은 흑인 생존자에게 외상 수술이 미친 영향을 고려했습니다. 심층 인터뷰를 통해 사회적으로 소외된 환자들의 삶에 대한 극적인 통찰력을 제공하는 내러티브 스토리를 발굴했으며, 참가자들은 그들의 세계에 진정한 관심을 보이는 연구자들을 통해 힘을 얻었습니다. 객관적인 이환율과 사망률 데이터는 특징적으로 얼굴이 드러나지 않지만, 내러티브 조사는 사람을 대상으로 하는 연구가 아니라 사람에 대한 연구로서 의도적인 개입을 통해 연구 대상자를 개인화할 뿐만 아니라 능동적으로 참여시키려고 노력하는 경우가 많습니다.
Qualitative studies are often stereotyped as ‘soft’, in contrast to the ‘hard’ sciences11 but narrative inquiry's soft data can illuminate hard realities. For example, Rich and Grey,12 in a study subtitled ‘getting beyond the numbers’, consider the impact of trauma surgery on 48 young, black survivors of ‘penetrating violence’. In-depth interviews stimulated narrative accounts that give dramatic insight into the lives of these socially marginalised patients, while the participants are empowered through researchers showing a genuine interest in their worlds. While objective morbidity and mortality data characteristically remain faceless, narrative inquiry often seeks not only to personalise but also to engage proactively with its research population through deliberate intervention, as research with, not on, people.

양적 대 질적 논쟁을 넘어, 두 가지 질적 접근법 사이의 명백한 긴장을 다룸으로써 임상 교육에서 내러티브 탐구 분야를 이해할 수 있습니다.

첫 번째는 내러티브의 구조를 분석하고 분류를 도출하는 방법입니다.
- '이야기에 대해 생각하기'6를 하는 이 접근법은 연구자가 분석적 사고방식을 채택해야 하며, 원시 데이터에서 귀납적으로 범주를 도출하거나 설명 또는 조명을 위해 내러티브에 다시 범주를 적용하는 것을 포함합니다.
두 번째는 내러티브에 대한 보다 총체적이고 통합적인 이해를 추구하는 방법으로, 주어진 내러티브에 공감적으로 '들어가거나' 구조적 분석에서 놓칠 수 있는 요소를 포착하기 위해 연구 결과물로서 스토리를 만드는 것입니다.
- 이러한 '이야기로 사고하기'6의 접근 방식은 수사학과 같은 문학적 장치에 대한 응용 지식으로서 '내러티브 역량'13을 종합하고 개발할 수 있는 연구자를 필요로 합니다. 이야기에 대한 분석적 접근이 환자를 객관화할 수 있다면, 종합적 접근은 이야기라는 매체를 통해 연구자와 실무자를 환자의 세계에 더 가까이 다가가게 하고, 은유적으로 청진기 역할을 한다고 주장합니다.

Beyond the quantitative vs. qualitative debate, we can make sense of the field of narrative inquiry in clinical education by addressing an explicit tension between two qualitative approaches.

First are methods that analyse the structure of narratives and derive classifications. This approach of ‘thinking about stories’6 requires a researcher to adopt an analytical mindset and involves deriving categories inductively from raw data, and/or applying such categories back to narratives for explanation or illumination.
Second are methods that seek a more holistic and integrative understanding of narratives, either empathically ‘entering’ a given narrative, or creating a story as research product as a way of capturing elements otherwise lost to a structural analysis. This approach of ‘thinking with stories’6 requires a researcher who can synthesise and has developed ‘narrative competence’13 as applied knowledge of literary devices such as rhetoric. Where analytical approaches to stories may lead to objectifying the patient, approaches of synthesis claim to bring researchers and practitioners closer to the patient's world through the medium of story, acting − metaphorically − as stethoscope.

내러티브 연구에 대한 이러한 서로 다른 접근 방식 사이의 긴장은 의학에서 분석의 수준으로서 집단과 단일 사례 사이의 익숙한 구분을 반영합니다. 의학교육이 주로 과학적 방법을 지향하는 경우, 이야기에 대한 사고가 이야기로 생각하는 것보다 특권을 누릴 수 있습니다. 실제로 모리스14는 내러티브 탐구에서 이야기를 통한 사고는 '철저하게 무시'된다고 말합니다. 예를 들어, 의대생들은 자신이 들은 환자의 이야기를 분석적이고 양식화된 설명2으로 변환하는 방법을 빠르게 배우는데, 이는 객관화된 임상적 시선과 청각적으로 동등한 것입니다. 이러한 편향에 대응하기 위해 '균형 잡힌' 의학 교육은 임상 전문 지식과 내러티브 통찰력, 즉 전자는 과학에 기반하고 후자는 인문학에 기반한 통찰력을 종합적으로 제공할 수 있습니다.
The tension between these differing approaches to narrative research echoes the familiar distinction in medicine between population and the single case as levels of analysis. Where medical education is orientated primarily to scientific method, thinking about stories may be privileged over thinking with stories. Indeed, Morris14 suggests that thinking with stories is ‘thoroughly neglected’ in narrative inquiry. For example, medical students rapidly learn to translate the patients' stories they hear into analytical and stylised accounts2 as an aural equivalent of the objectifying clinical gaze. To counter this bias, a ‘rounded’ medical education could synthesise clinical expertise and narrative acumen − the former based on science, the latter on the humanities.

내러티브란 무엇인가요?
What is a narrative?

브루너15는 과학적 앎과 내러티브적 앎은 근본적으로 다르다고 주장합니다. 과학이 진리를 규명하는 데 관심이 있다면, 내러티브는 경험에 의미를 부여하는 데 관심이 있습니다. '내러티브'(L. narrare)는 '알다'라는 뜻으로, 스토리텔링은 단순히 사건의 투명한 서술이 아니라 지식 생산과 경험의 형성을 포함합니다.3 현대의 내러티브 탐구는 1980년대 사회과학에 대한 재고가 활발했던 시기에 사빈16이 과학의 지배적인 기계 은유에 도전하면서 내러티브를 인간 활동의 근본 조직 원리라고 설명하면서 공고화되었습니다. 내러티브에 대한 정통적인 견해는 '일련의 사건에 대한 조직화된 해석'이라는 Murray의 정의17를 따릅니다. 이야기는 무질서한 사건의 시리즈로 경험될 수 있는 것에 시간적 질서를 부여합니다.18 플롯은 사건을 시퀀스로 배치하여 내러티브를 구성하지만, 일반적으로 주체, 의도, 수단, 목표 및 설정과 같은 이야기 요소 간의 불일치를 통해 긴장감을 조성합니다. 따라서 내러티브는 종종 기대에 반하여 익숙한 것을 낯설게 만들며, 어떤 이야기도 단일한 읽기나 의미를 갖지 않습니다.3 Strawson19은 내러티브 연구에서 모든 경험을 이야기로 취급하는 경향에 대해 경고하며, 일부 개인은 삶을 '통시적'(시간)이 아닌 '에피소드적'(공간)으로 경험할 수 있다고 말합니다.
Bruner15 argues that scientific and narrative ways of knowing are fundamentally different. Where science concerns itself with the establishment of truth, narrative's concern is to endow experience with meaning. ‘Narrative’ (L. narrare) means ‘to know’ and storytelling involves knowledge production and shaping of experience, not simply transparent recounting of events.3 Contemporary narrative inquiry was consolidated in the 1980s, during a fertile period of rethinking the social sciences, where Sarbin16 challenged the dominant machine metaphor of science, describing narrative as a root organising principle of human activity. The orthodox view of narrative follows Murray's17 definition: ‘an organized interpretation of a sequence of events’. Story brings temporal order to what would otherwise be experienced as a series of chaotic events.18 Plot structures narrative by putting events into a sequence, but tension is usually created through misfit between the elements of story such as agency, intention, means, goal and setting. Narratives thus often run counter to expectations, making the familiar unfamiliar, and no story has a single reading or meaning.3 Strawson19 warns against a tendency in narrative studies to treat all experience as story, where some individuals may experience life as ‘episodic’ (in space) rather than ‘diachronic’ (in time).

내러티브에 대한 초기 학문적 연구는 내러티브의 내용, 즉 내러티브의 내적 구조에 관심을 두어 '내러톨로지'라는 용어를 탄생시켰습니다.18 내러톨로지스트들은 시간 속에서 전개되는 이야기의 패턴이나 인물과 행동 사이의 관계를 분석하여 이야기를 일련의 형식적 규칙과 전형적인 구조로 축소시켰습니다. 라보프20는 '장면 설정'과 같은 내러티브 요소의 기능에 따라 내러티브를 기능적으로 분류하면서 이러한 전통을 발전시켰습니다.
그러나 다른 이론가들은 이야기의 구조에 대한 추상적 분석에는 관심이 적었고, 내러티브를 사회적 맥락에서 이야기가 수사학적으로 사용되는 방식과 같은 담론으로 취급하는 것을 선호했습니다. (수사학은 은유와 같은 장치를 통해 언어를 표현적이고 설득력 있게 사용하는 것을 말합니다.) 이러한 담론적 접근 방식은 스토리의 내용보다는 방식, 즉 사건보다는 스토리의 의미가 연구의 초점을 제공하는 것으로 생각할 수 있습니다.
구조적 접근이 이야기를 투명하고 설명적인 것으로 취급하는 경향이 있다면, 현대 담론적 접근은 이야기를 사회적 의미를 구성하는 것으로 봅니다.3,21,22 앞서 소개한 이야기에 대해 생각하는 것과 이야기로 생각하는 것 사이의 긴장, 즉 내용으로서의 이야기(구조) 대 과정으로서의 이야기(담론) 사이의 긴장을 '이야기의 이중 논리'라고 부릅니다.22
Early academic work on narratives concerned itself with story content − the what, or internal structure, of narrative − giving rise to the term ‘narratology’.18 From analyses of patterns of stories unfolding in time, or the relations between characters and actions, narratologists reduced stories to a set of formal rules and typical structures. Labov20 refined this tradition, categorising narratives functionally according to what an element of narrative does, such as ‘scene-setting’.
Other theorists, however, were less interested in abstract analysis of the structure of story, preferring to treat narrative as discourse − for example, how stories are used rhetorically in social contexts. (Rhetoric is the expressive and persuasive use of language through devices such as metaphor.) This discursive approach can be thought of as the way, rather than the what, of stories, where the meaning of a story offers the focus for research, rather than events.
Where structural approaches tend to treat story as transparent and descriptive, contemporary discourse approaches see narratives as constructing social meanings.3,21,22 Echoing the tension, introduced earlier, between thinking about a story and thinking with a story, story as content (structure) vs. story as process (discourse) has been termed the ‘double logic of narrative’.22

에드워즈21은 '내러티브에 대한 연구는... 특정 이야기 내용이... 이야기 속에서 어떻게 사회적 행동을 수행하는지를 다루기보다는... 내러티브 구조의 일반화된 유형과 범주를 추구하는 경향이 있다'는 분석 중심의 연구로 인해 내러티브의 수사학적 목적의 중요성이 놓치고 있다고 지적합니다. 분석적 접근 방식은 이상화 경향이 있어 연구자들이 이야기를 미리 설정된 범주에 억지로 끼워 맞추도록 부추기며, 대안에 대응하여 자신의 신뢰성을 수사학적으로 관리하는 텍스트와 같이 특정 사회적 상황에서 특정 내러티브가 어떻게 작동하는지를 놓치게 됩니다. 예를 들어, 서로 다른 전문 분야의 의사들이 작성한 의뢰서 및 상담서의 수사학에 대한 연구에서 링가드 등은23 정신과 의사가 전문직 협회의 육성을 선호하는 의료-법적 문제에 대한 외과 의사의 편견과 같이 특정 관점을 홍보하는 데 사용되는 내용과 스타일의 차이에 주목했습니다. 이러한 편지는 중립적인 문서가 아니라 입장을 가정하고 저항을 예측하며 협력을 촉진하는 텍스트입니다. 의학교육에서 수사학은 세 가지 주요 영역에서 그 역할에 대해 연구되어 왔습니다.26,27

상호작용 관리,24
은유를 사용한 임상적 판단,25
정체성 구축이라는

Edwards21 suggests that the importance of narrative's rhetorical purpose is missed by analytically orientated research where ‘studies of narrative… have tended to pursue generalized types and categories of narrative structure, rather than dealing with how specific story content… may perform social actions in-the-telling’. Analytical approaches tend to idealisation, encouraging researchers to force stories into preset categories, again missing how specific narratives work for specific social occasions, such as a text rhetorically managing its own credibility by countering alternatives. For example, in a study of the rhetoric of doctors' referral and consultation letters from differing specialties, Lingard et al.23 note differences in content and style used to promote certain favoured perspectives, such as surgeons' biases to medico-legal issues where psychiatrists favoured the cultivation of professional associations. Such letters are not neutral documents, but texts assuming positions, predicting resistance and promoting collaboration. In medical education, rhetoric has been studied for its role in 3 main areas:

management of interactions,24
clinical judgements employing metaphor25 and
identity construction.26,27

내러티브 방법
Narrative methods

이 섹션에서는 내러티브 조사에 대한 주요 방법론적 접근법을 비판적으로 살펴봅니다. 폴킹혼28은 연구 데이터를 수치, 짧은 형식, 내러티브의 세 가지 유형으로 구분합니다. 연구 질문이 공식화되면 연구자는 연구 질문을 다루기 위한 적절한 방법론을 결정해야 합니다. 내러티브 방법은 만성 질환과 같이 시간에 따른 경험을 연구하는 데 특히 적합합니다.
This section examines critically the main methodological approaches to narrative inquiry. Polkinghorne28 distinguishes between three kinds of research data: numerical, short form and narrative. Once a research question has been formulated, the researcher must then decide on the appropriate methodology to address the research question. Narrative methods are particularly appropriate for researching experiences through time, such as chronic illness.

데이터 생성
Data generation

데이터는 비디오 또는 오디오 녹취록, 자연스러운 형태의 의사소통에 대한 현장 기록, 자극 회상과 같은 다양한 형태의 인터뷰, 사례 노트와 같은 인공물을 포함한 글쓰기 사례를 통해 생성할 수 있습니다. 확장 인터뷰는 내러티브 데이터를 생성하는 데 정기적으로 사용되지만 인터뷰 자체가 비판적으로 고려되는 경우는 드물며, 연구자들은 인터뷰가 어떻게 계획되고 수행되었는지 또는 효과적인 인터뷰에 필요한 자질에 대해 언급하지 않습니다.29,30 인터뷰는 너무 자주 목적을 위한 수단으로 취급되며, 지식(데이터 생성)을 적극적으로 구성하기 위한 사회적 매체가 아니라 정보 수집(데이터 수집)의 투명한 과정으로 취급됩니다. 미슬러30는 인터뷰의 몇 가지 잠재적 문제점으로 피험자의 이야기 흐름을 방해하여 내러티브가 단절되고, 인터뷰의 어떤 부분을 보고할지 선택할 때 편견이 생길 수 있다는 점을 지적합니다.
Data can be generated through video or audio transcripts; field notes of naturalistic forms of communication; differing forms of interview such as stimulated recall; and examples of writing, including artefacts such as case notes. Extended interview is employed regularly in generating narrative data, but the interview itself is rarely considered critically, where researchers fail to comment on how the interview was planned and conducted, or on the qualities needed for effective interviewing.29,30 Interviewing is too often treated as a means to an end, and as a transparent process of information-gathering (data collection), rather than a social medium for active construction of knowledge (data generation). Mishler30 notes several potential problems with interviewing, such as stemming the flow of the subject's talk so that the narrative is fractured, and bias in selection of which parts of the interview are reported.

데이터 분석
Data analysis

후투넨 등31은 '내러티브 연구는 하나의 방법이 아니라 오히려 아메바처럼 느슨한 참조 프레임'이라고 도발적으로 제안합니다. 이와는 대조적으로, 내러티브 연구를 체계화한 설득력 있는 설명들이 많이 있습니다.6,7,32,33 내러티브 방법론은 '연구라기보다는 예술'이며 '거의 가르칠 수 없다'고 제안하지만, Lieblich 등은 내러티브 분석을 위한 명확한 틀을 제시하면서 전체론적 대 범주적, 내용 대 형식의 두 차원을 격자로 결합하여 네 가지 접근법을 형성할 수 있다고 말합니다(그림 1).

전체론적 접근법은 문화와 역사에 맥락을 둔 전체로서의 이야기를 취하고 전체적인 패턴이나 지도적 은유를 파악하려고 시도하는 반면,
범주적 접근법은 특정 에피소드를 분석합니다.
내용은 내러티브에서 일어나는 일이고
형식은 어떤 일이 일어나는 방식입니다.

Huttunen et al.31 suggest, provocatively, that ‘narrative research is not a method… Rather, it is a loose frame of reference… amoeba-like’. In contrast, a number of eloquent accounts systematise narrative research.6,7,32,33 Despite suggesting that narrative methodology is ‘more art than research’ and ‘can hardly be taught’, Lieblich et al.33 proceed to offer a clear framework for narrative analysis, invoking two dimensions − holistic vs. categorical and content vs. form − that can be combined as a grid to form four approaches (Fig. 1). Holistic approaches take a story as a whole, contextualised in a culture and history, and attempt to grasp the overall pattern or guiding metaphors, where categorical approaches dissect particular episodes. Content is what happens in a narrative, form is how something happens.

폴킹혼28은 '내러티브의 분석'과 '내러티브적 분석'을 구분합니다. 내러티브적 분석은 실제로 내러티브를 통해 경험과 아이디어를 종합하는 과정이며, 여기서는 '내러티브를 통한 종합'으로 재구성합니다('내러티브 종합'은 무작위 대조 시험 이외의 방법으로 생산된 연구 데이터를 종합하는 방법으로 특정한 의미를 획득한 용어입니다). 내러티브의 복잡한 분야를 분석과 종합의 접근 방식 간의 단순한 대립으로 축소할 수는 없습니다. 그러나 이 관계를 생산적인 긴장으로 표현하면 내러티브 방법에 관심이 있는 의학교육자가 채택된 접근법의 한계를 비판적으로 고려하고, 거부된 경쟁 접근법도 제공할 수 있는 것을 참조하는 데 도움이 될 수 있습니다. 자물쇠와 열쇠의 비유를 통해 분석과 종합의 접근 방식은 서로 다른 것처럼 보이지만 함께 하나의 단위를 구성하며 혼합 방법론의 가치를 시사합니다.
Polkinghorne28 distinguishes between the ‘analysis of narratives’ and ‘narrative analysis’. Narrative analysis is actually a process of synthesis of experience and ideas through narrative, and is reconfigured here as ‘synthesis through narrative’ (rather than ‘narrative synthesis’ − a term that has acquired a particular meaning as a way of synthesising research data produced by methods other than randomised controlled trials). The complex field of narrative cannot be reduced to a simple opposition between approaches of analysis and synthesis. However, articulating this relationship as a productive tension could help medical educators interested in narrative methods to critically consider the limitations of an adopted approach by reference to what the rejected, competing approach can also offer. Drawing on the analogy of lock and key, approaches of analysis and synthesis look different apart but constitute a unit together, suggesting the value of mixed methodologies.

내러티브의 분석: 스토리에 대해 생각하기
The analysis of narratives: thinking about a story

원시 내러티브 데이터에서 귀납적으로 카테고리 생성하기
Inductively producing categories from the raw narrative data

원시 내러티브에서 귀납적으로 범주를 도출하여 추가 조사를 위한 관리 가능한 데이터를 제공할 수 있으며, 종종 프레임워크 또는 유형학을 다시 적용하여 단일 사례를 조명할 수 있습니다. 그 예로 Frank가 제시한 '질병 내러티브'의 세 가지 유형인 '회복', '혼돈', '탐구'를 들 수 있습니다. 회복 이야기는 질병을 일시적인 것으로 합리화하고, 혼돈 이야기는 상황에 압도당하는 것을 묘사하며, 탐구 이야기는 질병을 변화의 기회로 받아들이는 것을 묘사합니다. 프랭크는 '지저분하게' 이야기되는 질병 이야기는 이러한 범주에 깔끔하게 속하지 않으며, 한 사람의 account에서 세 가지 범주가 모두 작용할 수 있다고 경고합니다. 만약 그렇다면 프랭크의 방식은 그저 유용한 휴리스틱에 지나지 않을 수 있다. 그리고 그는 개별 사례의 특수성이 유형학에 포함될 수 있다는 점을 최초로 지적한 사람이다. 그러나 그는 개인이 복잡한 이야기를 제시하는 경우, 실무자와 연구자가 어떤 종류의 틀 없이는 '실타래를 정리'하기 어렵다고 주장합니다. 중요한 것은 '(유형학의) 장점은 아픈 사람들이 말하는 이야기에 세심한 주의를 기울이게 하고, 궁극적으로는 아픈 사람들의 이야기를 경청하는 데 도움을 준다는 점'이라고 프랭크는 주장합니다. 그러나 이야기에 직접적으로 몰입하는 것이 아니라 추상적인 분석 프레임이 어떻게 더 공감적으로 경청할 수 있도록 준비시키는지는 알기 어렵습니다.
Categories may be drawn inductively from the raw narratives to provide manageable data for further investigation − often a framework or typology that can then be applied back to illuminate single cases. An example of this is Frank's6 three types of ‘illness narratives’: ‘restitution’, ‘chaos’ and ‘quest’. Restitution stories rationalise illness as transitory; chaos stories describe being overwhelmed by the situation; and quest stories describe acceptance of illness as opportunity for change. Frank warns that ‘messy’ recounted illness stories do not fall neatly into such categories and all 3 categories may be at work in any one person's account. Frank's scheme may then offer no more than a useful heuristic, and he is the first to note that particularity of the individual story may be subsumed in the typology. However, he argues that where individuals present messy stories, it is difficult for practitioners and researchers to ‘sort out the threads’ without some kind of framework. Importantly, Frank claims that ‘The advantage (of typologies) is to encourage close attention to the stories ill persons tell; ultimately, to aid listening to the ill.’ It is, however, difficult to see how an abstract analytical frame, rather than direct immersion in a story, prepares one to listen more empathically.

Bal18은 '분류, 유형화... 모두 혼돈-불안에 대한 치료법으로서 매우 좋지만, 과연 어떤 통찰력을 얻을 수 있을까요? '라고 경고합니다. 분류 방법은 여전히 '다루기 힘든' 데이터를 정리할 때 자연과학에서 영감을 얻습니다. 일반적으로 내러티브는 시간에 따라 전개되는 통시적으로 나타납니다. 통시적 내러티브 데이터는 범주 분석을 거치면 역사적 또는 발전적 차원이 없는 공시적 데이터로 축소됩니다. 예를 들어, 내러티브 인터뷰 데이터에 대한 Crossley의5 분석은 HIV 양성 판정을 받고 5년 이상 살아온 38명이 사용한 생존 전략을 자세히 설명합니다. 데이터에서 '현재에 대한 철학을 가지고 살기'(낙관적), '미래에 대한 철학을 가지고 살기'(거짓 낙관적), '공허한 현재에 살기'(비관적)라는 세 가지 전략이 '시간적 지향성'의 뚜렷한 범주로 나타났습니다. 이러한 범주는 위에서 설명한 Frank6의 범주와 매우 유사합니다.
Bal18 warns that ‘classification, typology… is all very nice as a remedy to chaos-anxiety, but what insights does it yield?’. Categorisation methods still look to the natural sciences for inspiration in organising otherwise ‘unruly’ data. Typically, narrative presents diachronically, unfolding in time. When subjected to category analysis, the diachronic narrative data is collapsed into synchronic data with no historical or developmental dimension. For example, Crossley's5 analysis of narrative interview data details the survival strategies used by 38 people who had been living with HIV positive diagnosis for at least 5 years. Three strategies emerged from the data as distinct categories of ‘temporal orientation’: ‘living with a philosophy of the present’ (optimistic); ‘living in the future’ (falsely optimistic); and ‘living in the empty present’ (pessimistic). These categories conveniently resemble those of Frank6 described above.

원시 내러티브 데이터에 카테고리 적용하기
Applying categories to the raw narrative data

원시 데이터에서 귀납적으로 도출된 범주는 이제 설명력을 주장할 수 있지만 종종 단순한 설명에 불과한 새로운 사례에 적용되는 프레임워크가 됩니다. 위의 Crossley의 범주는 Gergen과 Gergen의34 만성 질환의 시간적 모델과 수렴하여 퇴행성, 진행성, 안정성의 세 가지 내러티브를 다시 설명합니다. Murray17는 이 체계를 유방암 생존자의 이야기에 적용하여 세 가지 전략을 설명합니다:

'안정적/퇴행적': 암을 고난의 삶에서 또 다른 좌절로 구성하는 이야기,
'진보적': 질병을 기회로 여기고 종종 믿음을 찾거나 현재에 새롭게 집중하는 이야기,
'안정적': 질병을 금욕적으로 받아들이고 통합하여 삶을 이어나가는 이야기입니다.

이러한 이야기는 절망, 희망, 수용이라는 핵심적인 은유를 드러냅니다. 머레이는 다발성 경화증 환자에게서도 같은 패턴을 볼 수 있다고 주장합니다. 작은 연구 영역 내에서 이러한 세 가지 분류 체계가 반복되는 것은 연구자들이 데이터에서 작동하는 어떤 원형적 패턴을 발견하는 것이 아니라 (모델의 교차 감염을 통해) 유형학을 구성하고 있을 수 있음을 시사합니다.
Categories inductively derived from raw data now become frameworks applied to new cases that may claim explanatory power but are often merely descriptive. Crossley's categories, above, converge with Gergen and Gergen's34 temporal model of chronic illness, again describing three kinds of narratives: regressive, progressive and stable. Murray17 applies this scheme to stories of breast cancer survivors to delineate three strategies:

‘stable/regressive’, where stories configure cancer as yet another setback in a life of difficulties;
‘progressive’, where illness is seen as an opportunity and people often find faith, or a renewed focus upon the present; and
‘stable’, where illness is accepted stoically and integrated, in getting on with life.

These stories reveal central guiding metaphors: despair, hope and acceptance. Murray claims that the same pattern can be seen in people suffering from multiple sclerosis. The recurrence of such triple classificatory systems within a small arena of research suggests that researchers may not be uncovering some archetypal pattern at work in the data, but constructing typologies through cross infection of models.

내러티브를 통한 종합: 스토리로 사고하기
Synthesis through narrative: thinking with a story

내러티브 분석은 환자의 경험에 공감하는 강력한 방법을 제공할 수 있는 객관적인 주제에 스토리의 정서적 영향력을 잃는 경향이 있습니다. 내러티브를 통한 종합에는 두 가지 기본 접근법이 있습니다:

첫째, '질병 내러티브'35 또는 '병리학'36,
둘째, 사회 현실주의 회고록입니다.8,9,37

전자는 종종 연구자의 해석이 수반되는 경우가 많습니다. 후자는 일반적인 연구 장치를 버리고 저자가 서사적 라이선스를 최대한 활용하여 일관성 있고 자기 참조적인 사회 현실주의 소설을 제공합니다.
Narrative analysis tends to lose the affective impact of the story to objective themes, where such impact may offer a powerful way of empathising with the patient's experience. There are two basic approaches to synthesis through narrative:

first, the ‘illness narrative’35 or ‘pathography’;36 and
secondly, the social-realist memoir.8,9,37

The former is often interpreted, with an accompanying gloss from the researcher. The latter abandons the usual research apparatus, where the author provides a coherent, self-referencing, social-realist fiction enjoying the full use of narrative licence.

질병 내러티브
Illness narratives

질병 내러티브 데이터는 일반적으로 공동 인터뷰를 통해 수집되며, 자서전적 글쓰기로 보완되며, 독자의 공감을 불러일으키기 위해 당사자의 목소리를 포착하려고 시도합니다. 이러한 내러티브는 특징적으로 의료 사례로 환원되는 것을 피하고 더 넓은 심리사회적 맥락에 해당 인물을 배치합니다. 예를 들어, 쿠저38는 '암은 의학적인 이야기가 아니라 감정의 이야기'라고 말하며 유방암 생존자의 내러티브에 나타나는 특징적인 '플롯마크'로 혹을 발견하고 진단을 받은 순간, 유방 절제술과 재건술을 포함한 치료법 선택의 어려움, 탈모, 식은땀, 조기 폐경 등 화학요법의 부작용, 성에 대한 혼란, 미래에 대한 결심 등을 제시합니다.
Illness narrative data are usually collected through collaborative interviewing, supplemented by autobiographical writing, attempting to capture the voice of the person to invoke empathy in the reader. Such narratives characteristically avoid reduction to a medical case, situating the person in a wider psychosocial context. For example, Couser38 suggests that ‘cancer is more than a medical story, it's a feeling story', and notes characteristic ‘plotmarks’ to narratives of breast cancer survivors, such as the moments of discovery of a lump and diagnosis; difficulties of choice about treatments including mastectomy and reconstruction; the side effects of chemotherapy such as loss of hair, night sweats and early menopause; confusion over sexuality; and resolutions about the future.

이러한 내러티브는 자칫 자기만족적일 수 있는 고백적 이야기에 국한되지 않고39 질병을 안고 살아가는 데 있어 지적, 영적, 실제적 측면은 물론 정서적, 관계적 측면에 대한 통찰력을 제공합니다. 질병 내러티브를 통한 현대 연구는 상호작용과 정체성 형성의 수사학적 관리에 대한 명시적인 관심을 보여줍니다. Riessman40은 최근 이혼한 다발성 경화증을 앓고 있는 한 백인 노동계급 남성의 이야기를 들려줍니다. 이 남성은 강한 남성적 정체성을 유지하는 데 중점을 둔 자신의 삶을 이야기하면서 주요 사건을 선택적으로 수사학적으로 이야기함으로써 좌절에도 불구하고 자신의 정체성을 재구성합니다. 그가 청중을 대하는 방식은 우리가 그에 대한 인상을 형성하는 데 영향을 미칩니다.
Such narratives are not limited to confessional accounts, that can be self-indulgent39 but give insight into the intellectual, spiritual and practical, as well as the emotional and relational, aspects of living with illness. Contemporary research through illness narratives shows explicit interest in rhetorical management of interaction and identity formation. Riessman40 offers an account of a recently divorced white working class male with advanced multiple sclerosis. The man reconfigures his identity, despite his setbacks, by selectively and rhetorically recounting key incidents in a narrative retelling of his life that centres on maintaining a strong masculine identity. The way he addresses the listener guides the impressions we form of him.

사회 현실주의 문학 작품
Social-realist literary accounts

이야기를 통한 사고의 더 강력한 버전은 회고록과 같은 사회현실주의적 '소설'을 쓰는 것입니다.8,9,37 이러한 기록은 체계적이고 엄격한 방식으로 데이터를 수집 및 분석하거나, 결론이나 권고에 도달하거나, 가설을 옹호하거나 위조하거나, 귀납적으로 테스트할 모델을 생성하거나, 타당성 및 신뢰성 점검을 유도하지 않기 때문에 기존의 정의에 따르면 '연구'로 분류되지 않습니다. 내러티브는 문학적 라이선스를 사용하여 이러한 엄격함을 노골적으로 과시할 수도 있지만, 도덕적 상상력을 명시적으로 다루는 중요한 '증인' 문서를 제공합니다.
A stronger version of thinking with a story is to write a piece of social-realist ‘fiction’, as memoir.8,9,37 These accounts do not count as ‘research’ by conventional definitions, because they do not collect and analyse data in a systematic and rigorous way; reach conclusions or recommendations; uphold or falsify hypotheses; inductively generate models to be tested; or invite validity and reliability checks. While they may explicitly flaunt such rigour through employment of literary licence, such narratives offer important ‘witness’ documents explicitly addressing the moral imagination.

내러티브 연구자에게 필요한 속성
Attributes needed by narrative researchers

연구자의 특성은 내러티브 조사의 품질을 좌우하는 핵심 요소입니다. 내러티브 연구는 높은 수준의 윤리적, 비판적 참여와 사람과 유물을 모두 텍스트로서 면밀히 관찰하고 '읽는' 내러티브 감수성의 배양을 요구합니다.13 반사성과 모호성에 대한 관용은 이러한 집중적인 읽기에 매우 중요합니다.39 Gherardi와 Turner11는 '진짜 남자들은 부드러운 데이터를 수집하지 않는다'는 말을 뺨에 혀를 깨물며 상기시켜 줍니다. 이야기는 어린이(또는 여성)를 위한 것이 아닐까요? 내러티브 연구자의 가장 중요한 덕목은 아마도 연구 참여자뿐 아니라 데이터에 대해서도 여성 특유의 감수성을 발휘하는 것일 것입니다. 연구 대상이 숫자와 사물로 변할 수 있듯이, '부드러운' 질적 데이터도 무딘 상상력을 통해 쉽게 뭉개지거나 함부로 다룰 수 있습니다.
The attributes of researchers are central to the quality of narrative inquiry. Narrative research demands high levels of ethical and critical engagement and the cultivation of a narrative sensibility, in which both people and artefacts are witnessed and ‘read’ closely, as text.13 Reflexivity and tolerance of ambiguity are critical to such intensive reading.39 Gherardi and Turner11 remind us, tongues firmly in cheeks, that ‘Real men don’t collect soft data'. Are stories not for children (or women)? Perhaps the most important virtue of a narrative researcher is the stereotypically feminine attribute of sensitivity − not simply to research participants, but also to data. As research subjects can be turned into numbers and objects, so ‘soft’ qualitative data can be readily squashed or treated in a ham-fisted way through a blunt imagination.

결론
Conclusion

이 글은 내러티브 탐구를 이해함에 있어 분석 접근법과 종합 접근법 사이의 명백한 분열을 비판적으로 다루었으며, 이를 생산적인 긴장으로 재구성하고 두 접근법 간의 동등성을 높일 것을 촉구했습니다. 내러티브 연구에 대한 접근 방식의 유형론을 제시하고, 이러한 프레임워크가 복잡한 탐구 분야를 이해하는 데 도움이 된다는 점을 인정합니다. 이야기의 구조(내용)를 강조하는 접근 방식과 이야기의 의미(담론)를 강조하는 접근 방식 사이의 긴장을 다루고 있습니다. 이는 두 가지 예를 통해 설명할 수 있습니다. 긴즈버그 외.41는 의대생들이 직업적 갈등을 해결하는 과정을 묘사합니다. 학생들은 직업적 실수를 보고할 때 특정 추론 전략을 통해 실수를 '다시 이야기'하는데, 그 중 하나가 바로 '내러티브 태도'입니다. 어떤 학생들은 중요한 사건을 다시 이야기하면서 책임을 회피deflect하는 반면, 다른 학생들은 반성reflect하는 모습을 보이기도 합니다. Good42는 의대생들이 사례 발표라는 장르를 학습함으로써 환자의 특이한 이야기를 의학적인 설명으로 바꾸고, 현상학적 묘사를 구체적인 병태생리학적 분석으로 전환하는 과정을 설명합니다. 이 과정은 진단과 치료에 대한 과학적 고려에 필요한 집중을 유도하고 의사를 불필요한 친밀감으로부터 보호하는 역할을 하지만, '사람을 의학적 문제로 공식화'하는 관행으로 이어집니다.
In making sense of narrative inquiry, this article has critically addressed the apparent split between approaches of analysis and synthesis, reframing this as a productive tension and calling for greater parity between the two approaches. A typology of approaches to narrative research is offered, acknowledging that such a framework helps to make sense of a complex field of inquiry. A further tension is addressed − between approaches that emphasise the structure of a story (content) and those emphasising the meaning of a story (discourse). This can be illustrated by two examples. Ginsburg et al.41 describe medical students resolving professional conflicts. As they report professional lapses, students ‘re-story’ the lapse through certain reasoning strategies, one of which is ‘narrative attitude’. Some students characteristically deflect responsibility through re-storying critical incidents, where others reflect. Good42 describes how, through learning the genre of case presentations, medical students come to transform patients' idiosyncratic stories into medicalised accounts, where phenomenological description is translated into specific pathophysiological analysis. While this process encourages necessary focus upon scientific consideration of diagnosis and treatment, and also serves to protect the doctor from unnecessary intimacy, it results in a practice where ‘persons are formulated as… medical problems’.

첫 번째 예에서 의학교육자가 직면한 과제는 편향적 전달이 아닌 성찰적 전달 전략을 촉진하는 방법입니다. 두 번째 예에서 의학교육자의 역할을 하는 의사가 전통적으로 학생과 후배를 표준 사례 발표의 구조와 내용에 익숙하게 만드는 경우, 환자의 이야기를 변형하는 과정에서 공감을 저해할 수 있는 담론과 수사학적 관행 같은 사례 발표에 대해 어느 정도 인식하고 있을까요? 또한, 의학교육자들은 이야기를 매개로 민감한 경청을 교육하여 다시 공감을 이끌어낼 수 있는 종합적인 접근 방식보다 이야기에 대한 수렴적이고 분석적인 접근 방식을 선호하는 경향이 있을까요? 내러티브는 실습의 우연한 부산물로 여겨지기보다는 체계적인 임상 학습을 위한 강력한 매체가 될 수 있습니다. 의학교육의 또 다른 과제는 이러한 주장을 평가하는 것입니다.

In the first example, the challenge to medical educators is how to promote reflective, rather than deflective, strategies of telling. In the second example, where doctors, in the role of medical educators, traditionally socialise students and juniors into the structure and content of the standard case presentation, to what extent are they aware of such case presentation as discourse and rhetorical practice that, in transforming the patient's story, may compromise empathy? Further, will medical educators tend to privilege convergent and analytical approaches to story over divergent approaches of synthesis that may educate sensitive listening through story as a medium, again leading to empathy? Rather than being seen as an accidental by-product of practice, narratives can offer a potent medium for structured clinical learning. A further challenge for medical education is to evaluate such a claim.

Med Educ. 2005 May;39(5):534-40. doi: 10.1111/j.1365-2929.2005.02126.x.

Stories as data, data as stories: making sense of narrative inquiry in clinical education

Alan Bleakley 1

Affiliation

1Peninsula Medical School, University of Exeter, Knowledge Spa, Royal Cornwall Hospital, Truro, UK. alan.bleakley@pms.ac.uk

PMID: 15842721

DOI: 10.1111/j.1365-2929.2005.02126.x

Abstract

Background: Narrative inquiry is a form of qualitative research that takes story as either its raw data or its product. Science and narrative can be seen as two kinds of knowing, reflected in the distinction between evidence-based medicine derived from population studies and narrative-based medicine focused upon the single case. A similar tension exists in the field of narrative inquiry between cognitive-orientated analytical methods and affective-orientated methods of synthesis.

Aims: This paper aims to make sense of narrative inquiry in clinical education through definition of 'narrative', articulation of a typology of narrative research approaches, and critical examination in particular of analytical methods, the dominant approach in the literature. The typology is illustrated by research examples, and the role of medical education in developing expertise in narrative inquiry is discussed. An argument is made that the tension between analysis of the structure of stories and empathic use of stories can be seen as productive, stimulating expertise encompassing both approaches.

Discussion: Analytical methods tend to lose the concrete story and its emotional impact to abstract categorizations, which may claim explanatory value but often remain descriptive. Stemming from discomfort with more integrative methods derived from the humanities, a science-orientated medical education may privilege analytical methods over approaches of synthesis. Medical education can redress this imbalance through attention to 'thinking with stories' to gain empathy for a patient's experience of illness. Such an approach can complement understanding of story as discourse - how narratives may be used rhetorically to manage both social interactions and identity.

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소개
Introduction

의학계에서는 환자의 이야기에 귀를 기울이는 것이 중요하기 때문에 내러티브와 스토리에 대한 관심이 항상 있어 왔습니다. 작가이자 의사였던 콜스1는 의사가 환자의 이야기에 귀를 기울여야 환자의 질병뿐만 아니라 자신의 지식에 대해 더 많은 것을 배울 수 있다고 주장했습니다. 그러나 이러한 이야기를 연구할 수 있는 가능성을 발견한 것은 그보다 역사가 짧습니다. 이러한 가능성은 브루너2가 내러티브 지식과 패러다임적 지식의 차이를 강조한 이후 가시화되기 시작했습니다.

전자(내러티브)는 '인간 또는 인간과 유사한 의도와 행동, 그리고 그 과정을 표시하는 우여곡절과 결과를 다룹니다. 본질적으로 시간을 초월하기보다는 일시적인temporal 것'입니다.
후자(패러다임)는 현상 관찰, 경험적 데이터 수집 및 분석, 결과의 일반화 가능성 가정 등 재현 가능한 단계에 의존하는 논리-과학적 추론 과정을 사용합니다. 이러한 특징 때문에 패러다임적 사고는 물질 과학과 생물 과학에서 지배적인 추론 접근법으로 자리 잡았습니다.

There has always been interest in narrative and story in medicine through the importance of attending to what patients say. Coles,1 a writer and physician, called for physicians to listen to patients’ stories so as to learn more about their own knowledge as well as about their patients’ illnesses. However, seeing the possibilities for researching those stories has a shorter history. These possibilities began to become visible after Bruner2 highlighted the distinction between narrative and paradigmatic knowledge.

The former ‘deals in human or human-like intention and action and the vicissitudes and consequences that mark their course. It is essentially temporal rather than timeless’.
The latter employs a logico-scientific reasoning process, which relies on replicable steps, including observation of phenomena, empirical data collection and analysis and the assumption of generalisability of findings. These features led to paradigmatic thinking as the dominant reasoning approach in material and biological sciences.

의학교육에서 패러다임적 지식은 Flexner3가 임상 전 기초과학 학습을 도입한 이후 다른 형태의 지식을 압도해 왔습니다. 패러다임적 지식이 임상적 사고의 필수적인 부분이라는 데는 동의하지만, 임상의가 임상 진료의 불확실성과 모호성, 특히 진단의 불확실성에 직면할 때 패러다임적 지식만으로는 충분하지 않습니다.
In medical education, paradigmatic knowledge has swamped other forms of knowing since Flexner's3 introduction of pre-clinical basic science learning. Although we agree that paradigmatic knowledge is an essential part of clinical thinking, it is not enough when clinicians face the uncertainty and ambiguity of clinical practice, particularly the uncertainty of diagnosis.

브루너의 구분은 부분적으로 내러티브 연구 방법론의 개발을 가능하게 했습니다. 사회과학 연구자들은 1980년대 후반 '내러티브 혁명'이라고도 불리는 내러티브 연구 접근법의 급속한 수용과 함께 내러티브를 연구 방법론으로 발전시키기 시작했습니다.4 그러나 내러티브 연구 접근법으로 빠르게 전환하면서 연구자들이 내러티브라고 부르는 것이 무엇인지, 내러티브 연구 안에 무엇이 포함되는지 아직 잘 이해되지 않았습니다.5, 6 '이야기'와 '내러티브' 같은 용어는 종종 혼용되어 사용되지만 내러티브 연구에서는 다른 의미를 지니고 있습니다.7, 8 내러티브 연구에서 내러티브가 무엇을 의미하는지에 대한 명확한 정의가 없는 상황에서,7 학자들은 현재 진행 중이거나 다가오는 사건에 대한 대화와 같이 상호작용이 이루어지는 '작은 이야기' 접근법,9,10 또는 인생 이야기나 자서전에 초점을 맞춘 '큰 이야기' 접근법을 언급합니다.7 또한 내러티브는 '내면에 기반한 현상'과 '사회적 행동'11으로 간주되며 구체화된 경험으로 간주됩니다.5 1990년대에 Mishler12 가 내러티브 연구의 경계를 정하는 것을 경계했지만, 명확한 정의가 부족하여 약간의 혼란이 발생하고 있습니다.
Bruner's distinction, in part, made it possible to develop narrative research methodologies. Social science researchers began to develop the idea of narrative as a research methodology in the late 1980s with a rapid uptake of narrative research approaches, sometimes called the ‘narrative revolution’.4 However, with the rapid turn to narrative research approaches, just what researchers were referring to as narrative, or what was included within narrative research, is not yet well understood.5, 6 Terms like ‘story’ and ‘narrative’ are often used interchangeably yet carry different meanings in narrative research.7, 8 With no clear definition of what narrative means in narrative research,7 scholars refer to ‘small story’ approaches such as conversations about ongoing or upcoming events, in which interaction is in the midst,9, 10 or big story approaches focusing on life stories or autobiographies.7 Furthermore, narratives are viewed as both ‘an interior based phenomenon’ and ‘as social actions’11 as well as embodied experiences.5 Although Mishler12 cautioned in the 1990s against policing the boundaries of narrative research, the lack of delineation has resulted in some confusion.

이 논문에서는 내러티브 연구에 대한 한 가지 접근 방식인 내러티브 탐구의 방법론을 뒷받침하는 존재론적 및 인식론적 약속을 제시합니다.13 이러한 약속을 바탕으로 내러티브 탐구를 적용한 의학교육의 두 가지 연구를 소개합니다. 마지막으로, 내러티브 탐구 참여의 어려움에 대해 논의하고 유망한 연구 및 실천 가능성을 제시합니다.
In this paper, we lay out the ontological and epistemological commitments that underlay the methodology of one approach to narrative research, narrative inquiry.13 Based on these commitments we introduce two studies in medical education applying narrative inquiry. Finally, we discuss challenges in engaging in narrative inquiry and point toward promising research and practice possibilities.

내러티브 탐구의 정의
Definition of narrative inquiry

우리는 다음과 같은 내러티브 탐구의 정의를 바탕으로 작업합니다.

We work from the following definition of narrative inquiry.

'사람들은 자신과 타인이 누구인지에 대한 이야기를 통해, 그리고 이러한 이야기의 관점에서 자신의 과거를 해석하면서 일상생활을 형성합니다. 현재의 관용구에서, 이야기story는 사람이 세상으로 들어가고, 세상에 대한 자신의 경험을 해석하고 개인적으로 의미 있게 만드는 통로입니다."14
‘People shape their daily lives by stories of who they and others are and as they interpret their past in terms of these stories. Story, in the current idiom, is a portal through which a person enters the world and by which their experience of the world is interpreted and made personally meaningful.’14

이 정의는 경험을 스토리로 생각하는 방법으로서 내러티브 탐구에 주목합니다. 방법론으로서의 내러티브 탐구는 경험 현상에 대한 내러티브적 관점에서 작동하며, 듀이의 경험에 대한 이해15를 기반으로 합니다.
The definition draws attention to narrative inquiry as a way of thinking about experience as a story. Narrative inquiry as methodology works from a narrative view of the phenomenon of experience, building on Dewey's15 understanding of experience.

듀이의 경험의 두 가지 기준(상황 속에서 이루어지는 상호작용과 연속성)은 시간성, 장소성, 사회성의 차원을 가진 3차원 내러티브 탐구 공간을 통해 경험에 대한 내러티브 개념의 근거를 제공합니다.

시간성은 사건과 인물의 과거, 현재, 미래에 주의를 기울이며, 항상 진행 중인 사건에 초점을 맞춥니다.
장소는 탐구와 삶의 사건이 일어나는 장소의 특수성에 주목합니다.
사회성은 사람의 욕망, 미적, 도덕적 반응뿐만 아니라 실존적 조건, 즉 환경과 맥락적 힘에 대한 내적, 외적 초점을 말합니다.

Dewey's two criteria of experience (interaction and continuity enacted in situations) provide grounding for a narrative conception of experience through the three-dimensional narrative inquiry space with dimensions of temporality, place and sociality.

Temporality draws attention to the past, present and future of events and people, with a focus on them as always in process.
Place draws attention to the particularities of where inquiry and life events take place.
Sociality refers to the inward and outward focus on a person's desires, aesthetic and moral reactions, as well as on the existential conditions, that is, the environment and contextual forces.

'이야기에 대한 사고'와 '이야기로 사고하는 것'을 구분한 모리스(Morris)16는

'이야기에 대한 사고는 내러티브를 대상으로 생각하는 것'인 반면,
'이야기로 사고하는 것은 생각하는 사람으로서 우리가 내러티브에 대해 작업하는 것이 아니라, 내러티브가 우리를 위해 작업하도록 허용하는 과정'이라는 내러티브 탐구의 근거를 제시하기도 합니다.

Morris’16 distinction between thinking about stories and thinking with stories also grounds narrative inquiry

where ‘thinking about stories conceives of narrative as an object’
whereas ‘thinking with stories is a process in which we as thinkers do not so much work on narrative as of allowing narrative to work on us’.

모리스의 구분은 내러티브 연구에 대한 다양한 접근 방식에서 작동하는 서로 다른 존재론적, 인식론적 가정에 주목하는 데 도움이 됩니다.

일부 내러티브 연구자들은 시간성, 장소, 사람과 분리된 객체로서 서면 및 구어 텍스트를 분석하는 반면,
내러티브 탐구자들은 시간, 장소, 관계 속에서 연구 대상인 경험에 주목합니다.

클랜디닌과 로지크17가 지적했듯이, '내러티브 탐구의 초점은 개인의 경험뿐만 아니라 개인의 경험이 구성, 형성, 표현, 제정되는 사회적, 문화적, 제도적 내러티브에도 있다'고 할 수 있습니다. 내러티브 탐구자는 살아 숨 쉬고 이야기되는 개인의 경험을 연구하며, 듣고, 관찰하고, 다른 사람과 함께 생활하고, 텍스트를 작성하고 해석하는 과정을 통해 연구합니다.
Morris’ distinction helps us draw attention to the different ontological and epistemological assumptions at work in different approaches to narrative research.

Some narrative researchers analyse written and spoken texts as objects separate from temporality, place and people, whereas
narrative inquirers attend to the experience under study in time, place and relationships.

As Clandinin and Rosiek17 pointed out, ‘the focus of narrative inquiry is not only on individuals’ experience but also on the social, cultural, and institutional narratives within which individuals’ experiences are constituted, shaped, expressed, and enacted’. Narrative inquirers study an individual's experience, storied in the living and telling, and studied through listening, observing, living alongside another, and writing and interpreting texts.

내러티브 탐구는 개인의 삶에 주목하면서도 삶이 중첩된 더 큰 맥락과 관계에 주의를 기울이는 경험에 대한 탐구 방식입니다. 이야기는 시간, 장소, 관계 속에서 각 개인의 삶과 이야기와 분리되지 않고 살아 있고, 이야기되며, 삶과 이야기와 분리되어 분석되고 해부되어야 할 텍스트로 간주되지 않습니다.
Narrative inquiry is a way of inquiring into experience that attends to individuals’ lives but remains attentive to the larger contexts and relationships within which lives are nested. Stories are lived, and told, not separated from each person's living and telling in time, place and relationships, not seen as text to be separated from the living and telling and analysed and dissected.

의학교육 연구의 내러티브 전환
Narrative turn in research in medical education

'보건의료의 내러티브적 전환'18, 즉 치료와 돌봄은 항상 삶의 예술에 대한 더 넓은 관점 안에 포함된다는 관점의 일환으로, 보건의료는 사람이 주어진 상황에서 자신의 경험을 이해하고 자신을 표현하고 자신의 이야기를 들려줄 수 있도록 하는 것으로 주목받고 있습니다. 돌봄제공자와 돌봄수혜자는 공존하는 관계로, 돌봄제공자가 특정 상황에서 도움이 되는 지식을 가지고 있다고 해도 그것이 돌봄제공자가 일반적인 삶의 문제, 더 나아가 다른 사람의 삶에 대한 전문가가 되는 것은 아닙니다. 돌봄제공자와 돌봄을 받는 사람은 '전기적 만남'의 공동 저자입니다.19
As part of a ‘narrative turn in health care’,18 that is, that cure and care are always embedded within a broader perspective on the art of living, there is attention to health care as enabling a person to make sense of their experiences in a given situation and to express themselves, to tell their stories. Caregiver and care-receiver are both co-existent in the sense that although a caregiver may have knowledge helpful in a given situation at a particular time, this does not make the caregiver an expert on issues of life in general or, more importantly, on the life of another person. Caregiver and care-receiver are co-authors in ‘biographical encounters’.19

이러한 보건의료의 내러티브 전환(의학교육의 내러티브 전환에 대해서는 예를 들어20, 21 참조) 속에서 방법론으로서 내러티브 연구로의 전환도 이루어지고 있습니다. Bleakley22가 지적했듯이, 내러티브 연구에서 사용되는 이야기의 존재론적, 인식론적 지위에 대한 가정을 탐구할 필요가 있습니다. 내러티브 연구에서 스토리는 데이터로 사용되는데, 이는 아마도 패러다임적 지식의 힘에서 비롯된 결과일 것입니다. 폴킹혼23이 내러티브의 분석이라고 표현한 것처럼, 모리스가 이야기에 대해 생각하는 것과 비슷한 의미에서 이야기를 일종의 object으로 삼아 분석의 대상subjected으로 삼습니다. 이야기를 탈맥락화되고 객관적인 연구 데이터로 취급하는 내러티브 분석은 현재 의학교육에서 내러티브 연구로 전환하는 과정에서 가장 널리 퍼져 있는 방식입니다. 그러나 최근 의학교육의 연구 방법론으로서 삶과 이야기, 맥락과 사람, 연구자와 연구 참여자의 관계적 측면에 주목하는 방법론인 내러티브 탐구로 전환하는 것에 대한 관심이 높아지고 있습니다.6
Within this narrative turn in health care (for the narrative turn in medical education, see, for example,20, 21), there is also a turn to narrative research as methodology. As Bleakley22 pointed out, assumptions about the ontological and epistemological status of stories as used in narrative research need to be explored. Stories are used by some in narrative research as data, perhaps a lingering result of the power of paradigmatic knowledge. Stories are taken as a kind of object and subjected to analysis in the sense that Polkinghorne23 described as analysis of narratives, akin to what Morris described as thinking about stories. Analysis of narratives, where stories are treated as decontextualised and objective study data, is currently what is most prevalent in the turn to narrative research in medical education. However, there is recent attention to shifting to narrative inquiry as a research methodology in medical education, a methodology that attends to the relational aspects of living and telling stories, of context and person, of researcher and research participant.6

의학 학습자의 정체성 형성을 위한 내러티브 연구
Narrative research in medical learners’ identity making

내러티브 연구가 의학 교육에서 사용되는 분야 중 하나는 의학 학습자의 정체성 발달에 관한 연구입니다. Monrouxe24가 강조했듯이

'정체성은 중요하다. 우리가 누구인지, 그리고 우리가 누구로 비춰지는지는 의학교육에서 우리가 하는 일의 많은 부분의 근간이 된다.

의학 학습자의 정체성 발달은 이론 및 개념 논문(예: 24-27)과 최근에 발표된 경험적 연구(예: 28, 29)의 초점입니다. 여기서는 내러티브 연구 접근법을 사용하여 직업 정체성 발달을 탐구한 세 가지 연구를 참조합니다.

Konkin과 Suddards의 종단적 통합 사무직 프로그램에 대한 평가30에서는 해석학적 현상학적 설계를 사용하여 환자에 대한 경험에 대해 학습자를 인터뷰했습니다. 이들은 근거 이론 방법을 사용하여 데이터를 분석하고 정체성 발달을 위한 학습자 경험의 의미를 찾아냈습니다. 그들은 '[...] 이 연구에서 학생들의 이야기는 환자 치료에 의미 있게 참여하는 행위에서 탄생하고 발전하는 돌봄의 윤리에 기반을 둔 새로운 직업적 정체성을 반영한다'는 사실을 발견했습니다.30
Wong과 Trollope-Kumar31는 사전 실습 기간 동안 작성된 의료 학습자의 포트폴리오에 대한 내러티브를 조사했습니다. 주제별 내러티브 분석은 '복잡한 학습 환경 속에서 환자, 멘토, 동료와의 상호작용을 통해 전문직 정체성을 능동적으로 구축'하는 학생들에 대한 통찰력을 제공했습니다. 다섯 가지 주제는 '역동적이고 담론적이며 반복적인' 과정으로서의 전문직 정체성 개발에 대한 통찰력을 제공했습니다.
Monrouxe32는 의료 학습자의 종단적 오디오 일기를 통해 그들의 근본적인 내러티브 줄거리에 대해 탐구하고 학습자의 내러티브에서 정체성 형성의 복잡성을 설명하는 8가지 주제를 확인했습니다.
Monrouxe33는 내러티브를 제시하고, 이 방법을 사용할 때 윤리적 차원을 논의했으며, 개인적 및 직업적 이야기가 의대생의 정체성을 형성한다는 점을 강조했습니다. 그녀는 내러티브의 맥락적, 사회적, 시간적 내재성을 고려하는 것이 중요하다고 설명했습니다. 몬루즈는 '의대생들의 개인적, 직업적 자아는 [...] 의사가 끊임없이 그 사이를 오가며 인간의 상태를 바라보는 두 가지 방식, 즉 생의학적 시선과 내러티브 시선의 예시'라고 결론지었습니다.

One area in which narrative research is used in medical education is in studies of medical learners’ identity development. As Monrouxe24 highlighted:

‘Identity matters. Who we are, and who we are seen to be, underlies much of what we do in medical education’.

The identity development of medical learners is the focus of theoretical and conceptual articles (e.g.24-27) and recently published empirical research (e.g.28, 29). We refer to three studies, which used narrative research approaches to inquire into professional identity development.

In Konkin and Suddards’30 evaluation of a longitudinal integrated clerkship programme they interviewed learners regarding their experiences with patients using a hermeneutic phenomenological design. They analysed data using grounded theory methods and carved out the meaning of learners’ experiences for identity development. They found: ‘[…] students’ stories in this study reflect an emerging professional identity, born in the act of meaningful engagement in patient care, and grounded in a developing ethic of caring’.30
Wong and Trollope-Kumar31 inquired into narratives of medical learners’ portfolios written during pre-clerkships. Thematic narrative analysis provided insights into students’ active construction ‘of their professional identities through interactions with patients, mentors and colleagues, within complex learning environments’. Five themes gave insights into professional identity development as a ‘dynamic, discursive and iterative’ process.
Monrouxe32 explored longitudinal audio-diaries of medical learners regarding their underlying narrative plotlines and identified eight themes in learners’ narratives that illustrate the complexity of identity formation.
Monrouxe33 presented narratives, discussed ethical dimensions in employing this method, and emphasised that personal and professional stories shape the identity of medical students. She illustrated the importance of considering contextual, social and temporal embeddedness of narratives. Monrouxe concluded that ‘their personal and professional selves […] exemplify the two ways of gazing on the human condition – biomedical and narrative – that doctors constantly oscillate between’.

이러한 연구에서 전문직 정체성 발달 개념에 대한 정교한 분석을 제공하지는 않지만, 우리는 전문직 정체성에 대한 보다 포괄적인 이해가 중요하다는 점을 강조합니다. 예를 들어, Bleakley 등34 은 '의대생에게 있어 전문직 정체성은 의학교육을 통해 '만들어지는 것''이라고 말했습니다. 인용된 경험적 연구 중 두 건은 전문직 정체성의 기초가 되는 전문직 경험에 초점을 맞췄습니다.30, 31 정체성에 대한 내러티브적 관점으로 보면, 전문직 정체성은 전문직 환경 내에서 형성될 뿐만 아니라 시간이 흐르면서 다양한 장소, 맥락, 관계 속에서 개인의 삶의 이야기에 의해 형성되며, 또한 사람에 의해 체화embodied됩니다.35 내러티브 경험 개념에서 정체성 발달은 내러티브 현상이며, 내러티브 탐구는 '내러티브 풍경에서 내러티브된 삶을 사는 것'에 주목하고 '우리가 누구인지, 우리가 살아갈 이야기가 근본적으로 내러티브적이라는 것'을 이해함으로써 의학 학습자의 정체성 발달을 연구하기에 적합한 방법론입니다.5 의학교육에서 정체성 형성 연구에 대한 내러티브 접근법 중 대부분은 이야기를 데이터로 사용했습니다.22 내러티브 탐구로 전환하면서 이야기에 대한 사고 대신 이야기와 함께 사고하는 것으로 전환했습니다.

Without providing a sophisticated analysis of notions of professional identity development in these studies, we emphasise the importance of even more comprehensive understandings of professional identity. For example, Bleakley et al.34 stated that ‘for the medical student, a professional identity is something that is ‘‘made’’ through a medical education’. Two of the cited empirical studies focused on professional experiences as the foundation of professional identity.30, 31 Working with a narrative view of identity, professional identities are formed within professional landscapes, as well as shaped by personal life stories, over time and in multiple places, contexts and relationships and are also embodied in persons.35 Within a narrative conception of experience, identity development is a narrative phenomenon and narrative inquiry is an appropriate methodology to study medical learners’ identity development with its attention to the living of ‘storied lives on storied landscapes’5 and through understanding ‘that who we are, our stories to live by, is fundamentally narrative in nature’.5 Of the narrative approaches to research in identity making in medical education, most used stories as data.22 With the turn to narrative inquiry, the shift is to thinking with stories instead of about stories.

의료 학습자의 정체성 형성 연구에서의 내러티브 탐구
Narrative inquiry in the study of medical learners’ identity making

2000년대 초반에 이미 교육에 대한 연구는 있었지만,36 의료 학습자의 정체성 형성에 대한 내러티브 탐구는 초기 단계에 있었습니다. 의학교육에서 내러티브 글쓰기에 초점을 맞춘 Charon,20은 의학 학습자가 임상 경험에 대한 이야기를 작성하고 이를 촉진된 소그룹에서 '밀착 읽기'를 통해 공유하는 과정인 평행 차트 작성이라는 교육적 접근법을 개발했습니다. 클랜디닌, 케이브, 케이브35도 의사들의 진료 경험을 글로 쓰고 공유함으로써 얻을 수 있는 변화의 효과에 관심을 가졌습니다. 우리 역시 의료 전문가들이 내러티브 성찰적 실천에 참여할 기회를 얻었을 때 그들의 삶에 미치는 영향을 목격했습니다.37 우리는 내러티브 탐구의 방법론과 방법을 사용하여 Charon의 평행 차트 교수법을 사용하여 의료 학습자의 정체성 형성에 대한 연구를 시작했습니다. 이 연구에서는 학부 학습자의 경험과 레지던트 과정을 밟는 졸업생의 경험의 차이, 새로운 임상 책임이 의대생의 전문적 정체성 형성에 미치는 영향, 소규모 동료 그룹에서 촉진된 내러티브 반성적 실습이 전문적 정체성 형성에 미치는 영향에 관한 수수께끼를 탐구했습니다.
In the early 2000s, although there were already studies in teaching,36 narrative inquiry into the identity making of medical learners was in its initial years. Charon,20 with her focus on narrative writing in medical education, developed a pedagogical approach called parallel charting, a process where medical learners write stories of their experiences of clinical encounters and share them in ‘close reading’ in facilitated small groups. Clandinin, Cave and Cave35 were also interested in the transformative effects of writing and sharing physicians’ stories of practice. We, too, witnessed the impact on medical professionals’ lives if they received opportunities to participate in narrative reflective practices.37 Using methodologies and methods from narrative inquiry, we began studies into medical learners’ identity making using Charon's parallel chart pedagogy. The research explored puzzles around differences in undergraduate learners’ experiences to those of graduates undertaking residency, the impact of new clinical responsibilities on medical students’ professional identity making, and the impact of facilitated narrative reflective practice in small groups of peers on professional identity making.

우리는 참가자들에게 평행 차트를 작성하도록 한 다음 Clandinin과 Connelly의39 3차원 내러티브 탐구 공간을 사용하여 촉진된 내러티브 탐구 그룹에 참여하도록 한 두 개의 연구35, 38 에 대해 설명합니다. 두 연구 모두 각 참가자가 10개의 차트를 작성하고 공유하는 5번의 회의가 있었다는 점에서 유사했습니다. 이동 시간을 줄이고 장소의 중요성에 주목하기 위해 각 회의는 같은 병실 내에서 진행되었습니다. 그러나 집, 병원, 침대 옆, 강의실 등 특정한 상황에 스토리를 배치했기 때문에 장소도 중요했습니다. 모든 세션에서 각 참가자는 한두 개의 차트를 공유했고, 전체 그룹은 진행자나 연구자의 의견을 들어 각 차트에 대해 질문했습니다. 모든 참가자가 자신의 차트를 공유할 시간을 갖도록 함으로써 시간성의 차원을 인정했지만, 가정과 학교에서의 어린 시절 경험과 최근의 경험 모두에서 나온 이야기였기 때문에 시간성이 존재했습니다. 시간이 지남에 따라 이야기가 바뀌면서 임상 실습의 순간에 대한 경험은 때때로 다른 시간과 장소에서의 경험과 연결되기도 했습니다. 퍼실리테이터는 참가자들이 이야기를 나누는 동안 각 참가자에게 주의를 기울였으며, 참가자들이 글을 쓰고, 공유하고, 그룹 질문에 참여하고, 그룹 회의 사이의 시간에 자신의 경험에 대해 계속 질문하면서 많은 내러티브 탐구가 발생한다는 점을 염두에 두었습니다. 사회성의 차원이 인정되는 한 가지 방법은 그룹의 포용성과 일단 형성된 그룹의 배타성에서 확인할 수 있었습니다. 의학 학습자들이 특정 상황과 사건에 대한 이야기를 하면서 개인적인 감정적, 도덕적, 심미적 반응을 드러낼 때에도 사회성은 존재했습니다.
We describe two studies35, 38 where participants were invited to write parallel charts, and were then asked to engage in facilitated narrative inquiry groups using Clandinin and Connelly's39 three-dimensional narrative inquiry space. Both studies were similar in that there were five meetings, with each participant writing and sharing 10 charts. Each meeting was held within the same hospital room to avoid travel time and to draw attention to the importance of place. However, place was also present as the stories themselves were placed in particular contexts, such as homes, hospitals, bedsides and lecture halls. At every session, each participant shared one or two charts and the entire group, with facilitator or researcher input, inquired into each chart. Ensuring all participants had time to share their charts acknowledged the dimension of temporality, but temporality was present as the stories told came from both childhood experiences in homes and schools and more recent experiences. As stories shifted over time, the experiences of moments of clinical practice were sometimes linked to experiences in other times and places. Facilitators were attentive to each participant as they shared, mindful that much narrative inquiry occurred as participants wrote, shared, engaged in the group inquiry and continued to inquire into their experiences in the time between group meetings. One way the dimension of sociality was acknowledged was in the inclusivity of the groups, and, once formed, their exclusivity. Sociality was also present as the medical learners told stories situated within particular circumstances and events and also made visible their personal emotional, moral and aesthetic reactions.

차트를 구두로 공유한 후 이어진 내러티브 질문에는 차트를 작성하는 사람과 듣는 사람 모두 반성적인 방식으로 참여하여 동료의 이야기와 함께 자신의 이야기를 겹쳐서 이야기했습니다. 참가자들은 이야기 속에서 자신을 상상하고40 모리스가 제안한 방식으로 이야기와 함께 생각할 수 있었습니다.16
The narrative inquiry following the oral sharing of a chart involved all participants in reflexive ways, both chart writers and those listening, who layered their stories alongside their colleagues’ stories. Participants could imagine themselves within the story40 and think with the story in ways suggested by Morris.16

두 연구 모두에서 퍼실리테이터는 각 참가자의 용기를 인정하고 공유된 이야기에 대한 초기 검증validation을 제공했습니다. 퍼실리테이터는 다른 참가자들과 함께 각 이야기가 시간적 한가운데로 들어갈 수 있게 해준다는 것을 인식하고, 들려준 이야기에 대해 더 자세히 물어보면서 내러티브 탐구에 참여했습니다. 내러티브 탐구가 진행됨에 따라 참가자들은 환자와 자신의 삶, 삶이 내재된 장소와 관계, 환자, 의사, 서로의 정서적, 도덕적, 미적 반응에 주의를 기울이게 되었습니다.
In both studies facilitators recognised each participant's courage and provided initial validation of the shared story. The facilitators, along with other participants, engaged in the narrative inquiry by asking for further details about the stories told, recognising that each story allowed them to enter into the temporal midst. As the narrative inquiry proceeded, participants became attentive to the unfolding lives of their patients and themselves, to the places and relationships within which lives were embedded, and to the emotional, moral and aesthetic responses of patients, physicians and each other.

두 연구 모두에서 참가자들은 자신의 직업적 정체성을 구성하는 경험에 주목했습니다.

첫 번째 연구에 참여한 사라(Sarah)38는 레지던트 프로그램에서 경험이 풍부한 국제 의대 졸업생이었습니다. 그녀의 병렬 차트는 어느 새 엄마가 아이를 입양 보내기로 결정한 경험을 묘사했는데, 이는 사라의 문화적 내러티브에서 유기에 가까운 행동이었습니다.
- 차트의 일부에는 사라가 그 어머니에게 어떻게 반응했는지 재검토하고 의사로서 자신이 누구인지에 대한 자기 성찰을 하게 된 동료의 반응이 기술되어 있었습니다.
- 그룹의 반응에서 한 참가자는 사라의 자기 판단, 즉 도덕적 반응에 주목했습니다.
- 또 다른 참가자는 아기의 미래에 초점을 맞춘 시간적 반응을 보였습니다.
- 또 다른 참가자는 이 상황에서 누가 도와줄 수 있는지에 대한 질문을 던졌습니다.
세 가지 측면에 주의를 기울이며 그룹 질문이 진행되자 사라는 결국 자신이 환자와의 관계 형성에 탁월하다는 것을 알고 있는 자신의 이야기를 다시 들려주었습니다. 참가자들은 사라의 전개되는 삶, 환자의 전개되는 삶, 그리고 의료 학습자로서의 자신의 삶에 주의를 기울였습니다.

In both studies participants attended to their experiences of composing their professional identities. Sarah, a participant in the first study,38 was an experienced international medical graduate in the residency programme. Her parallel chart described her experience with a new mother's decision to offer her child for adoption, an action akin to abandonment in Sarah's cultural narrative.

Part of her chart described a peer's response that caused Sarah to re-examine how she responded to the mother and also to engage in self-facing about who she was as a physician.
In the group's responses, one participant attended to Sarah's self-judgement, her moral response.
Another response was temporal, focused on the baby's future.
Another raised questions about who else could help in this situation.

As the group inquiry proceeded with attention to the three dimensions, Sarah eventually retold her story as one in which she knew she excelled in establishing relationships with patients. Participants were attentive to Sarah's unfolding life, to her patient's unfolding life and to their own lives as medical learners.

내과 레지던트들이 참여했던 두 번째 연구35에서 우리는 한 참가자 레슬리의 경험을 공유했습니다. 레슬리와의 마지막 종료 대화에서 그녀는 자신의 직업적 정체성이 어떻게 변화하고 변화하는지에 대해 간략하게 설명했습니다. 레슬리가 자신의 경험에 대해 썼을 때, 우리는 그것을 그녀의 개인적인 실용적 지식을 '실천하고, 말하고, 되살리고, 다시 말하는 것'5으로 이해했습니다.41

레슬리는 첫 번째 평행 차트에서 좋은 의사가 되는 것에 대한 자신의 고민을 설명했습니다. 당시 그녀는 환자에게 간호사로 인식되는 것부터 자신을 의사로 소개하는 데 어려움을 겪는 것까지 다른 사람의 인식에 크게 의존하고 있었습니다. 그녀는 의사로서의 역할과 의사로 인식되지 않는 것에 대한 우려 사이에서 부조화를 느끼는 경험을 다섯 번의 세션 동안 반복했습니다. 그녀는 좋은 의사가 된다는 것이 무엇을 의미하는지에 대해 의문을 품고 그룹에 속한 다른 사람들이 자신의 상황에서 어떻게 반응하고 행동했을지 확인했습니다.
마지막 그룹 세션에서 레슬리는 의사로서 자신의 이야기를 담은 차트를 공유했습니다. 그녀는 자신을 자만하지 않는다고 설명하며 '어떤 일을 처리할 수 있다는 자신감이 생겼다'고 말했습니다. 그리고 그것은 단지 경험일 뿐입니다...'.35 이러한 변화는 신체적, 정서적으로, 말과 행동으로 나타났고, 레슬리는 이에 대해 자세히 기록했습니다. 그녀는 의사로서 자신의 이야기가 일반적인 임상 환경이 아닌 다른 곳에서 어떻게 실현되는지 보여주었습니다.
레슬리는 시간이 지남에 따라 다양한 개인적, 직업적 환경에서 자신의 직업적 정체성이 어떻게 발전했는지 보여주었습니다. 그녀의 직업적 정체성은 한 인간이자 의사로서 그녀가 누구인지 구체화되어 있으며, 새로운 경험을 겪으면서 계속 발전하고 있습니다. '뒤돌아보는 이야기'를 하기 위해 마지막 차트를 작성하기로 결정함으로써 그녀는 자신의 이야기를 다시 들려주고 되새기며 의사가 되고 의사가 되는 미래 지향적인 이야기를 구성할 수 있었습니다.

In an article from the second study,35 in which participants were internal medicine residents, we shared the experience of one participant, Lesley. In the final exit conversation with Lesley, she gave a brief account of how she understood her professional identity as shifting and changing. As Lesley wrote of her experience we understood it as the ‘living out, telling, reliving and retelling’5 of her personal practical knowledge.41

In her first parallel chart Lesley described her concerns about being a good physician. At this time she was heavily reliant on the perceptions of others, from being perceived as a nurse by patients to her difficulty with introducing herself as a physician. Her experience of feeling dissonance (between her role as a physician and her concern at being not perceived as a physician) was recurrent over the five sessions. She questioned what it meant to be a good physician and checked with others in the group as to how they would have responded or acted in her situations.
In the last group session, Lesley shared a chart in which she was now telling the story of herself as a physician. She described herself as not complacent, ‘it's just more of a comfort that, more confidence that I can handle some stuff. And it's really just experience …’.35 The changes manifested themselves physically and emotionally, in speech and behaviours, and Lesley wrote of them in some detail. She made visible how her story of herself as a physician was lived out in places other than the usual clinical settings.
Lesley showed how her professional identity developed over time and in different personal and professional landscapes. Her professional identity is embodied in who she is as a person and physician and continues to develop as she undergoes new experiences. Her decision to write her final chart looking back, to tell a ‘backward looking story’, allowed her to retell and relive her stories and compose her forward looking story of becoming and being a physician.

이 두 가지 내러티브 탐구에서 우리는 내러티브 탐구가, 데이터로서의 이야기가 아니라, 시간이 지남에 따라 다양한 사람들과 다양한 상황에서 살아가고 이야기하는 각 의료 학습자의 지속적인 경험 이야기에 관계적인 방식으로 접근한다는 것을 알 수 있었습니다.
In these two narrative inquiries we showed that narrative inquiry does not work with stories as data but attends in relational ways to each medical learner's ongoing narratives of experiences as they are lived and told in multiple situations with diverse people over time.

의학교육에서 내러티브 탐구 참여의 도전 과제
Challenges of engaging in narrative inquiry in medical education

의학교육 연구에서 내러티브 탐구를 사용하는 데는 많은 어려움이 있으며, 그 중 네 가지를 강조합니다. 우리는 의학교육에서 내러티브 탐구에 참여했던 방식을 바탕으로 이러한 과제를 명확하게 설명합니다.
Using narrative inquiry in medical education research has many challenges and we highlight four. We draw on the ways that we have engaged in narrative inquiry in medical education to make explicit these challenges.

우리가 경험한 첫 번째 도전은 탐구의 시작점에 관한 것입니다. 내러티브 탐구는 경험을 연구하는 방법론이기 때문에, 우리는 개인의 경험담에 초점을 맞추는 데서 출발합니다. 우리는 우리 모두가 속한 사회적, 문화적, 제도적, 언어적, 가족적 내러티브의 중요성을 인정하지만, 연구의 초점은 개인의 경험입니다. 이러한 점에서 내러티브 탐구는 특정 현상에 대한 이론적 이해에서 출발하는 연구와 대조를 이룹니다. 내러티브 탐구자의 존재론적, 인식론적 가정에서 비롯되는 이러한 방법론적 출발점의 근본적인 차이는 많은 의학교육 연구와 대조적입니다.
The first challenge we experienced concerns the starting point for inquiry. Because narrative inquiry is a methodology for the study of experience, our starting point is the focus on an individual's stories of experience. Although we acknowledge the importance of social, cultural, institutional, linguistic and familial narratives within which we are all embedded, the focus of study is an individual's experience. In this way narrative inquiry stands in contrast with studies that begin in theoretical understandings of a particular phenomenon. This fundamental difference in the methodological starting point, which follows from narrative inquirers’ ontological and epistemological assumptions, is in contrast with many medical education studies.

예를 들어, 의사의 정체성 형성 연구에 대한 우리의 내러티브 탐구 접근법은 이론적으로 정립된 정체성 개념이 아니라 의학 학습자의 경험에서 출발했습니다. 내러티브 탐구에서는 각 의료 학습자의 경험담에서 시작합니다. 연구 설계에서는 참여자가 자신의 이야기를 들려줄 수 있는 방법을 채택하거나 참여자의 경험을 함께 할 수 있는 방법을 채택해야 합니다. 앞서 설명한 두 가지 내러티브 조사에서 우리는 차트 작성과 공유를 병행하여 의료 학습자가 자신의 이야기를 들려줄 수 있는 공간을 만들었습니다. 그런 다음 참가자들과 함께 이야기에 대해 질문하고 마지막 출구 대화에서 자신의 경험을 되돌아보도록 요청했습니다. 참가자를 포함하여 사람들로 하여금, 설문지나 반구조화된 인터뷰 프로토콜을 만들 수 있는 이론적 이해가 아니라, 질문의 출발점이 참가자의 경험에 있다는 것을 이해하도록 돕는 것은 어려운 과제였습니다.
As an example, our narrative inquiry approach to research into physician identity making began with the experiences of medical learners rather than with pre-set notions of identity developed in theory. In narrative inquiry we begin with each medical learner's stories of experience. Research designs require that we adopt methods to enable participants to tell their stories or to allow us to live alongside them as they undergo their experiences. In the two narrative inquiries described earlier we used parallel chart writing and sharing to create spaces within which medical learners could tell their stories. Alongside the participants, we then engaged in inquiries into the stories and finally we asked them to look back over their experiences in a final exit conversation. It is a challenge to help others, including participants, understand that the inquiry starting point is in the experience of participants, and not in theoretical understandings that would have allowed us to create a questionnaire or semi-structured interview protocol.

내러티브 탐구는 정체성 형성에 관여하는 요소를 더 깊이 이해할 수 있게 해주고, 의료 학습자가 임상 실습의 필수 출발점으로서 자신의 경험에 주목하는 법을 배울 수 있는 교육적인 방법을 만들어주기 때문에 그 중요성을 잘 알고 있습니다. 탐구 과정을 통해 학생들은 실습에 참여하기 위해 외부의 전문 지식뿐만 아니라 자신의 개인적 실무 지식을 활용하는 방법을 배우게 됩니다.
We see the importance of engaging in narrative inquiry as it allows deeper understandings of what is involved in identity making and creates educative ways for medical learners to learn to attend to their experiences as an essential starting point in their clinical practice. Through the inquiry process they learn to look to their own personal practical knowledge, as well as to outside expert knowledge, to engage in practice.

의학교육에서 내러티브 탐구를 활용하는 두 번째 과제는 의사와 의사가 되기 위해 배우는 사람들에게 (임상 사례나 사례 연구를 사용하여 글을 쓰고 생각하도록 요구하는) 일반적인 의학교육 관행에서 관심을 전환하는 것입니다. 의사들은 일상적인 연습으로 회진에 참석하고 그 일환으로 사례 연구를 준비하고 발표하도록 훈련받습니다. 사례 연구는 대부분 객관적인 생물의학 데이터를 바탕으로 한 집중적인 프레젠테이션입니다. 임상 사례 연구에서는 환자에 초점을 맞추고 의사의 경험은 포함되지 않습니다. 즉, 발표를 위해 사례를 준비할 때 의사는 객관적인 데이터를 수집하고 각 임상 사례에서 자신을 행위자 및 대리인으로 생각하지 않고 환자를 사례로 제시하는 방법을 배웁니다. 임상 사례와 사례 연구는 패러다임적 사고와 연결됩니다. 관계적 방법론인 내러티브 탐구에서는 모든 참여자(의사, 환자, 연구자)의 경험을 연구 대상으로 삼습니다. 패러다임적 지식에서 내러티브 지식으로의 전환, 즉 데이터로서의 이야기에서 이야기로의 사고로의 전환은 자신의 경험을 연구에서 배제하도록 잘 훈련된 의사에게는 어려운 전환입니다. 예를 들어, 의료 학습자의 정체성 형성 경험에 대한 내러티브 탐구에서 참가자들은 처음에는 환자와 관련된 자신의 이야기를 쓰는 것이 어렵다고 느꼈습니다. 처음에는 환자에 대한 사례 연구를 쓰는 것이 더 편하다는 것을 알게 되었습니다. 시간이 지나고 노력을 기울인 끝에 그들은 환자에 대한 자신의 경험도 내러티브 탐구에서 연구 대상이 될 수 있다고 생각하기 시작했습니다.
The second challenge to engaging in narrative inquiry in medical education is shifting attention from the more common medical education practice of asking physicians and those learning to be physicians to write and think using clinical cases or case studies. They attend rounds as routine practice and are trained to prepare and present case studies as part of that practice. Case studies are, most frequently, intensive presentations that draw on objective biomedical data. In a clinical case study, the focus is on the patient and the physician's experience is not included; that is, in preparing cases for presentation, physicians are taught to collect objective data and to present patients as cases without thinking of themselves as actors and agents in each clinical encounter. Clinical cases and case studies are linked to paradigmatic thinking. In narrative inquiry, a relational methodology, the experiences of all participants (physicians, patients and researchers) are under study. This shift from paradigmatic to narrative knowledge, from thinking about stories as data to thinking with stories, is a challenging shift for physicians who have been well trained to leave their own experiences out of research. For example, in our narrative inquiries into medical learners’ experiences of identity making, our participants initially found it challenging to write stories of themselves in relation to patients. At first, they found it more comfortable to write case studies of the patients. It was over time and with effort that they began to see their experiences with patients as what was also under study in narrative inquiry.

내러티브 탐구 사용의 세 번째 과제는 방법론methodology으로서 내러티브 탐구와 일치하는 방법methods을 만들어야 한다는 것입니다. 다른 전문가와의 내러티브 탐구에서 사용되는 연구 방법은 여러 가지가 있지만,39 의사와 의료 학습자가 시간이 지남에 따라 관계를 형성하고 임상 환경에서 평가 체크리스트와 다른 전문가의 시선에 의해 형성된 '두려움/불확실성'을 내려놓을 수 있는 내러티브 탐구 방법을 만드는 것은 특히 어렵습니다. 이렇게 잘 정립된 관행에 맞서기 위해서는 의료 학습자가 자신의 이야기를 하고 자신의 이야기에 대해 질문할 수 있을 만큼 안전하다고 느끼는 공간을 만들어야 합니다. 예를 들어, 정체성 형성에 대한 내러티브 탐구에서 병렬 차트를 사용하고 공동 탐구 방식을 공유 및 촉진함으로써 참가자들에게 안전한 공간을 만들 수 있었습니다.
The third challenge in using narrative inquiry is the need to create methods that are congruent with narrative inquiry as a methodology. Although there are a number of research methods that are used in narrative inquiries with other professionals,39 it is particularly challenging to create methods of narrative inquiry to use with physicians and medical learners that allow for relationships over time and that will allow them to set aside their ‘fears/uncertainties’ shaped by assessment checklists and the expert gaze of others in their clinical environments. Working against these well-established practices requires that we create spaces where medical learners feel safe enough to tell their stories and to inquire into their stories. For example, in our narrative inquiries into identity making, it was the use of parallel charts followed by the shared and facilitated method of collaborative inquiry that created a safe space for the participants.

네 번째 도전 과제는 의사가 의료 상황에서 개별 행위자가 아닌 의료팀의 일원으로서 자신의 위치를 파악하는 데서 비롯됩니다. 내러티브 탐구에 참여하는 데 있어 어려운 점은 다양한 팀원들의 경험을 고려하는 것입니다. 앞서 언급했듯이 의사의 정체성은 다른 의사, 간호사, 치료사, 약사, 사회복지사, 관리자 등 다른 의료 서비스 제공자들과의 관계 속에서 살아가며 들려주는 이야기를 통해 형성됩니다. 내러티브 탐구에 참여할 때 우리는 학제 간 및 전문직 간 업무 환경에서 만나는 다양한 의료 서비스 제공자의 경험을 포함할 수 있는 방법을 개발해야 합니다. 내러티브 탐구에 참여하려면 다른 전문가들의 이야기뿐만 아니라, 개인이 포함된 더 큰 사회적, 제도적, 직업적 내러티브에 주의를 기울여야 합니다. 여러 참여자의 경험에 주의를 기울이는 다관점 내러티브 탐구에 참여하는 것은 쉽지 않은 일입니다. 따라서 각 의료 학습자의 경험을 이해하려면 각 분야와 각 전문직에 고유한 더 큰 사회적 전문직 내러티브와 제도적 내러티브가 서로 다른 전문가를 어떻게 포지셔닝하는지 이해해야 합니다.
The fourth challenge emerges from attending to physicians’ positioning as members of health care teams and not as individual actors in health care contexts. The challenge of engaging in narrative inquiry is in considering the experiences of different team members. As noted earlier, physicians’ identities are shaped through stories they live and tell in relation to other allied health care providers, including other physicians, nurses, therapists, pharmacists, social workers, managers, etc. As we engage in narrative inquiry we need to develop ways to include the experiences of different health care providers as they meet in their interdisciplinary and interprofessional work environments. Engaging in narrative inquiry requires attentiveness to the stories of other professionals as well as to the larger social, institutional and professional narratives in which individuals are embedded. Engaging in what often becomes multi-perspectival narrative inquiry that attends to the experiences of multiple participants is challenging. Consequently, to understand each medical learner's experiences we need to understand the larger social professional narratives that are unique to each discipline and each profession, and also how institutional narratives position different professionals in relation to each other.

향후 연구 및 실천 방향
Future research and practice directions

내러티브 탐구가 의학교육 연구에서 계속 채택됨에 따라 위에서 언급한 바와 같은 도전과제가 있을 것입니다. 우리는 내러티브 탐구와 다른 형태의 내러티브 연구의 기초가 되는 인식론적, 존재론적 가정을 계속해서 명확히 하는 것이 중요하다고 봅니다. 또한 의학교육과 다른 환경에서 내러티브 탐구의 근간이 되는 관계 윤리에 대한 이해를 계속 발전시켜야 할 필요성이 있습니다. 교육학으로서의 내러티브뿐만 아니라 내러티브 반성적 실천과 같은 전문적 실천에서 내러티브 탐구의 사용을 확장할 수 있는 가능성도 고려해야 합니다.
As narrative inquiry continues to be taken up in research in medical education, there will be challenges as noted above. We see the importance of continuing to clarify the epistemological and ontological assumptions underlying narrative inquiry and other forms of narrative research. There is also a need to continue to develop understandings of the relational ethics that underlie narrative inquiry in medical education and in other settings. Consideration must be given to the possibilities of extending the uses of narrative inquiry in professional practice, such as narrative reflective practice as well as narrative as a pedagogy.

Med Educ. 2017 Jan;51(1):89-96. doi: 10.1111/medu.13136. Epub 2016 Nov 2.

Narrative inquiry: a relational research methodology for medical education

D Jean Clandinin 1, Marie T Cave 2, Charlotte Berendonk 3

Affiliations collapse

1Faculty of Education, University of Alberta, Edmonton, Alberta, Canada.

2Faculty of Medicine, University of Alberta, Edmonton, Alberta, Canada.

3Faculty of Nursing, University of Alberta, Edmonton, Alberta, Canada.

PMID: 27807868

DOI: 10.1111/medu.13136

Abstract

Context: Narrative research, an inclusive term for a range of methodologies, has rapidly become part of medical education scholarship.

Concepts: In this paper we identify narrative inquiry as a particular theoretical and methodological framework within narrative research and outline its characteristics. We briefly summarise how narrative research has been used in studying medical learners' identity making in medical education.

Uses of narrative inquiry: We then turn to the uses of narrative inquiry in studying medical learners' professional identity making. With the turn to narrative inquiry, the shift is to thinking with stories instead of about stories.

Conclusions: We highlight four challenges in engaging in narrative inquiry in medical education and point toward promising future research and practice possibilities.

저작자표시

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학부의학교육에서 지속적 질 개선의 문화 만들기(Acad Med, 2020)

Meded. 2023. 12. 6. 07:04

2023. 12. 6. 07:04

학부의학교육에서 지속적 질 개선의 문화 만들기(Acad Med, 2020)
Shaping a Culture for Continuous Quality Improvement in Undergraduate Medical Education
Guy W.G. Bendermacher, MSc, Willem S. De Grave, MSc, PhD, Ineke H.A.P. Wolfhagen, MSc, PhD, Diana H.J.M. Dolmans, MSc, PhD, and Mirjam G.A. oude Egbrink, MSc, PhD

지속적인 질 향상(CQI) 전략은 커리큘럼이 발전하는 대중의 요구, 근거 기반 의학, 효과와 효율성에 대한 관심 증가에 발맞춰야 한다는 점에서 의과대학에 매우 중요합니다.1,2 1990년대 초부터 의과대학은 질 관리 접근 방식에 상당한 투자를 해왔으며, 그 결과 직원 성과에 대한 더 나은 통찰력, 개선이 필요한 주제를 알리는 기회, 더 명확하게 정의된 책임 등을 확보할 수 있었습니다.3,4
Continuous quality improvement (CQI) strategies are of key importance to medical schools, given the need for curricula to keep pace with advancing public demands, evidence-based medicine, and an increased attention to effectiveness and efficiency.1,2 Since the early 1990s, medical schools have invested considerably in quality management approaches, resulting in better insights in staff performance, further opportunities to signal topics for improvement, and more clearly defined responsibilities.3,4

CQI는 학교가 교육의 질에 대한 다양한 개념을 체계적으로 다루기 위해 도전하는 상태와 유사합니다. 이해관계자의 관점에 따라 교육의 질은 다음과 같이 이해할 수 있습니다.5

목적 적합성(유능한 미래 의사 교육),
비용 대비 가치(교육에 대한 투자 수익),
완벽성(결함 제로에 집중),
탁월성(최고의 프로그램으로 우뚝 서기),
혁신성(교육 학습 효과에 집중)

계획-실행-점검(PDCA) 사이클과 같은 실행 프레임워크는 CQI가 반복적이고 점진적인 과정임을 설명해줍니다. PDCA 사이클에서는 교육 결과를 미리 정해진 목표와 비교하고, 평가를 바탕으로 격차를 해소하기 위한 조치를 취할 수 있습니다.6
CQI resembles a state in which schools take on the challenge to address different notions of educational quality in a methodical manner. Depending on the perspective of a stakeholder, educational quality can be understood as

fitness for purpose (educating capable future physicians),
value for money (a return on investment in education),
perfection (focusing on zero defects),
exceptional (standing out as the best program), or
transformative (focusing on the educational learning effect).5

Implementation frameworks such as the plan–do–check–act (PDCA) cycle illustrate that CQI is a repetitive and incremental process. The PDCA cycle holds that educational outcomes are compared to predetermined goals and that based on evaluations, action can be taken to address disparities.6

현재의 품질 관리 접근법의 긍정적인 효과에도 불구하고 교육 개선이 간단한 과정이 아니라는 공감대가 확산되고 있습니다.7 이 개념을 뒷받침하는 세 가지 주요 주장이 있습니다.

첫째, 질 관리 시스템과 프로세스의 성공 여부는 교수진, 지원 직원 및 학생이 이를 구현하고 수용하는 방식에 달려 있습니다.8 예를 들어, 학문적 자유의 전통은 프로그램 평가의 판단적 성격과 상충될 수 있습니다.9
둘째, 의과대학은 다양한 하위 문화를 포함하는 복잡하고 계층적인 조직입니다.10 이러한 특성은 개선 노력에 대한 집단적 참여를 방해합니다.11
셋째, CQI는 이용 가능한 정보, 시간 및 인센티브에 의해 제한됩니다.12 교육 개선을 위한 추가 노력에 대한 보상이 부족하면 평가가 구체적인 행동으로 이어지지 않는 이유를 설명할 수 있습니다.13

Notwithstanding the positive effects of current quality management approaches, there is a growing consensus that educational improvement is not a straightforward process.7 Three main arguments underpin this conception.

First, the success of quality systems and processes depends on the way they are implemented and received by faculty, support staff, and students.8 Traditions of academic freedom, for instance, can stand at odds with the judgmental character of program evaluations.9
Second, medical schools are complex, hierarchical organizations, which include different subcultures.10 These characteristics hamper a collective engagement in improvement efforts.11
Third, CQI is bounded by available information, time, and incentives.12 The lack of rewards for extra efforts to improve education can explain why evaluations are not followed up with concrete actions.13

CQI를 위한 구조와 프로세스는 교육의 질에 대한 관심을 핵심으로 하는 조직(하위)문화에 의해 보완되어야 한다는 생각은 질 문화 개념의 토대를 형성합니다.14,15 이 개념은 조직문화가 "외부 적응과 내부 통합의 문제에 대처하는 방법"16 을 반영한다는 관점과 연결되며 조직(하위)문화와 성과에 대한 이전 연구를 기반으로 합니다.17

질 문화는 신뢰와 참여를 촉진하고
리더십과 커뮤니케이션은 하드(시스템 또는 프로세스 지향)와 소프트(심리적 또는 가치 관련 지향) 차원 간의 연결을 강화할 수 있습니다.18,19

The idea that structures and processes for CQI should be complemented by an organizational (sub)culture with care for educational quality at its core forms the foundation of the quality culture concept.14,15 This concept is linked to the perspective that organizational cultures reflect “a way to cope with problems of external adaptation and internal integration,”16 and builds on previous research on organizational (sub)culture(s) and performance.17

A quality culture promotes trust and involvement, while
leadership and communication can reinforce the link between its hard (system or process oriented) and soft (psychological or value-related oriented) dimensions.18,19

여러 연구가 질 문화 개념을 더 잘 정의하는 데 기여했으며20,21 고등 교육 내 하위 문화를 식별했습니다.22,23 또한 이전 연구는 질 관리의 성공이 문화적 요인 및 교수진 선호와의 얼라인먼트로 설명될 수 있다는 통찰에 기여했습니다.24,25 그러나 품질 문화에 대한 대부분의 연구는 이론적이고 설명적인 성격을 띠고 있습니다.19 질 정책 및 절차에 참여하는 학생과 교수진이 질 문화를 개념화하는 방식에 대한 실증적 연구가 부족합니다. 특히, 업무와 관련된 심리적 태도가 질 관리 및 책임 절차에 어떤 영향을 미치는지에 대한 교육기관 전반의 통찰력 강화가 필요합니다. 이 분야에 대한 지식의 증대는 품질 문화 육성의 장점을 뒷받침할 것입니다. 본 연구는 조직의 질 문화의 주요 특징이 무엇이며 이러한 특징이 학부 의학교육의 지속적인 개선에 어떻게 기여하는지에 대한 질문을 다룹니다. 의과대학의 CQI 시스템과 프로세스가 점점 더 유사해지고 있는 가운데, 우리는 주로 업무 관련 심리적 태도와 조직 가치 지향성이 CQI에 어떤 차이를 만드는지에 초점을 맞춥니다.
Several studies have contributed to a better definition of the quality culture concept20,21 and have identified subcultures within higher education.22,23 Moreover, previous research has contributed to the insight that the success of quality management can be explained by its alignment with cultural factors and faculty preferences.24,25 Yet most studies on quality culture are of a theoretical, descriptive nature.19 There is a lack of empirical research on the way students and faculty involved in quality policies and procedures conceptualize a quality culture. Specifically, an enhanced insight across institutions is needed in how work-related psychological attitudes counterbalance quality control and accountability procedures. Increased knowledge in this area will support the merit of nurturing a quality culture. Our study addresses the questions what are the key features of an organizational quality culture and how do these features contribute to continuous improvement of undergraduate medical education? As systems and processes for CQI in medical schools are increasingly becoming alike, we mainly focus on how work-related psychological attitudes and organizational value orientations make a difference in CQI.

방법
Method

연구 설계
Study design

우리는 사회 구성주의적 관점에서 다기관 포커스 그룹 연구를 수행했습니다. 연구 설계는 연역적(이론에서 실천으로) 접근법과 귀납적(실천에서 이론으로) 접근법을 결합한 것이 특징입니다.26 포커스 그룹 토론은 참가자들의 다양한 경험, 관점, 태도를 포착하는 데 도움이 되었습니다.27 데이터 수집, 분석, 해석은 순차적으로 진행되어 분석 절차를 반복적으로 조정하고 개선할 수 있었습니다.
We conducted a multicenter focus group study, operating from a social constructivist stance. The study design is characterized by combining a deductive (from theory to practice) and inductive (from practice to theory) approach.26 Focus group discussions served to capture the broad array of participants’ experiences, perspectives, and attitudes.27 Data collection, analysis, and interpretation were conducted sequentially, allowing for iterative adaptations and refinement of the analysis procedure.

설정
Setting

네덜란드의 8개 의과대학의 교육 품질 자문위원회(EC)가 이 연구에 참여하도록 의도적으로 선정되었습니다. EC 위원은 공식적으로 선출된 교수진과 학생 대표로 구성됩니다. EC의 주요 임무는 교육의 질에 영향을 미치는 모든 문제에 대한 권고 사항을 프로그램 경영진에 제공하는 것입니다. EC는 프로그램 평가가 조직되는 방식에 대해 공식적으로 동의하고 조언할 수 있는 권한을 갖습니다. 위원회는 동일한 수의 학생과 교수진으로 구성됩니다(각 EC는 8~12명의 위원으로 구성). EC를 대상으로 포커스 그룹을 실시하는 데는 네 가지 이유가 있습니다.

첫째, EC 교수진은 일반적으로 교육의 개발, 실행, 평가 및 개선에 대한 풍부한 경험을 가진 학자들입니다. 임상, 비임상 또는 전임상, 연구 및 교육 분야의 교수진이 참여 EC에 포함되어 있습니다.
둘째, EC 구성원은 현재 시행 중인 품질 시스템 및 절차에 대해 잘 알고 있으며, EC 구성원은 교육 및 평가 및 정책 부서와의 협력을 통해 이러한 시스템 및 절차에 대한 추가 지식을 습득했습니다.
셋째, EC에는 학생 대표가 포함됩니다. 이러한 대표성을 통해 품질과 품질 개선에 대해 교수진 외에 다른 관점을 반영할 수 있습니다.
넷째, 교수진과 학생의 공통된 EC 멤버십을 통한 친분은 이질적인 그룹 환경에서 열린 토론을 촉진합니다.

Education quality advisory committees (ECs) of the 8 medical schools in the Netherlands were purposively selected to participate in this research. EC members are formally elected faculty and student representatives. The central task of ECs is to provide the program management with recommendations on all matters influencing quality of education. ECs have formal rights of consent and advice on the manner in which program evaluations are organized. The committees consist of an equal number of students and faculty (each EC has 8 to 12 members). Four reasons underpin the choice to conduct focus groups among ECs.

First, EC faculty generally are academics with ample experience in the development, implementation, evaluation, and improvement of education. Faculty with clinical, nonclinical or preclinical, research, and education backgrounds are represented in the participating ECs.
Second, EC members are familiar with the quality systems and procedures in place; EC members have derived additional knowledge on these systems and procedures through training and cooperation with evaluation and policy departments.
Third, ECs include student representatives. This representation allows for the incorporation of a different perspective on quality and quality improvement (besides that of faculty).
Fourth, the acquaintance of faculty and students through their shared EC membership facilitates open discussion in a heterogeneous group setting.

네덜란드의 각 의과대학은 학교의 역사, 연구 및 교육 실적, 학생의 다양성에 따라 다소 독특한 조직 문화를 가지고 있습니다. 또한 학교 내에서 적용되는 교육적 접근 방식도 어느 정도 다릅니다. 그러나 학교마다 적용되는 교육 조직 구조와 품질 관리 접근 방식은 비슷합니다. 모든 프로그램은 학술 의료 센터에서 제공하거나 학술 의료 센터와 긴밀히 협력하여 제공합니다. 모든 참여 학교에서는 PDCA 사이클이 CQI의 지침 구조로 사용되며, 모든 프로그램은 네덜란드 학부 의학교육 프레임워크를 준수합니다.28
Each medical school in the Netherlands has a somewhat distinct organizational culture based on its history, record in research and education, and diversity of student intake. Moreover, educational approaches applied within the schools vary to some extent. The educational organization structures and quality management approaches applied across schools are comparable, however. All programs are offered by, or in close cooperation with, academic medical centers. In all participating schools, the PDCA cycle serves as guiding structure for CQI, and all programs adhere to the Dutch Framework for Undergraduate Medical Education.28

데이터 수집
Data collection

우리는 PDCA 주기에 따라 질문이 구조화된 초기 포커스 그룹 가이드를 개발했습니다. 이 구조를 따르기로 한 것은 이 주기의 각 단계를 최적화하는 것이 CQI로 이어질 것이라는 전제하에 결정되었습니다. 이 가이드(부록 디지털 부록 1: https://links.lww.com/ACADMED/A909)는 연구자의 소속 기관의 전직 EC 위원들과 함께 파일럿 포커스 그룹 세션에서 테스트한 후 질문 순서를 수정하고 이론적 개념의 사용을 제한하는 등 조정을 거쳤습니다. 2018년 5월, 네덜란드에 있는 8개 의과대학의 EC에 모두 연락을 취했습니다. 8개 위원회 중 6개 위원회가 참여하기로 동의했습니다. 참여하지 않은 위원회는 회의 계획에 필요한 시간 투자 및 어려움, EC 구성의 변화 등을 이유로 들었습니다. 총 40명의 EC 위원(학생 18명, 교수진 22명)이 6개의 포커스 그룹에 참여했습니다(표 1 참조). 회의는 2018년 7월부터 12월까지 진행되었습니다. 모든 회의(평균 시간 79분)는 있는 그대로 기록되었고, 익명화 및 코딩된 녹취록이 참가자들에게 전송되어 승인을 받았습니다. 각 포커스 그룹을 시작할 때 참가자들에게 양질의 문화에서 가장 중요한 요소가 무엇이라고 생각하는지 적어달라고 요청했습니다. 이 활동은 사전 지식을 활성화하고 데이터 삼각 측량의 한 형태로 사용되었습니다. 포커스 그룹 회의가 끝날 무렵에는 참가자들에게 그들이 작성한 의견이 토론에 포함되었는지 물어보았습니다.
We developed an initial focus group guide, with questions structured according to the PDCA cycle. The choice to follow this structure was based on the presupposition that optimizing each step of this cycle will lead to CQI. The guide (Supplemental Digital Appendix 1 at https://links.lww.com/ACADMED/A909) was tested in a pilot focus group session with former EC members from the researchers’ home institution and thereafter adjusted; the order of questions was revised, and the use of theoretical concepts was limited. In May 2018, we approached the ECs of all 8 medical schools in the Netherlands. Six of the 8 committees agreed to participate. Reasons given for not participating were the required time investment and difficulty in planning a meeting and changes in the composition of the ECs. In total, 40 EC members (18 students and 22 faculty) participated in the 6 focus groups (see Table 1). The meetings were conducted between July and December 2018. All meetings (average duration, 79 minutes) were transcribed verbatim, and anonymized and coded transcripts were sent to participants for approval. At the start of each focus group, we asked participants to write down what they considered the most important elements of a quality culture. This exercise activated prior knowledge and was used as a form of data triangulation. At the end of the focus group meeting, we asked participants if their written comments were covered in the discussion.

acadmed_2020_04_08_iler_sdc-00805_sdc1.pdf

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데이터 분석
Data analysis

데이터 분석을 위해 단계적 주제 분석의 일종인 템플릿 분석을 사용했습니다. 템플릿 분석에서는 계층적으로 구조화된 테마로 구성된 일련의 코딩 템플릿을 개발하여 데이터에 반복적으로 적용합니다. 분석이 진행됨에 따라 테마는 지속적으로 수정됩니다.29

첫 번째 단계로, G.W.G.B.와 W.S.d.G.는 코딩된 2개의 트랜스크립트를 독립적으로 열어 트랜스크립트 내 및 트랜스크립트 간에 반복되는 코드를 검색합니다. 품질 문화에 관한 최근 문헌고찰에 기술된 주제가 민감성 개념으로 사용되었습니다.19
그 후, 두 저자는 만나서 코드를 비교하고 병합하여 주제를 식별했습니다.
초기 코딩 템플릿은 24개의 주제와 183개의 코드로 구성되었습니다.
그 후 G.W.G.B.는 나머지 기록의 분석을 바탕으로 템플릿을 반복적으로 변경했습니다. 이러한 변경 사항에는 코드의 세부 사항 추가, 병합 및 연결이 포함되었습니다.
이후 G.W.G.B.와 W.S.d.G.가 다시 만나 코딩 템플릿의 최종 버전(25개의 테마와 199개의 코드 포함)을 확정했습니다.
마지막 단계로, G.W.G.B.는 최종 버전의 템플릿을 사용하여 모든 트랜스크립트를 다시 코딩했습니다.

분석 프로세스는 Atlas-ti 8.3 소프트웨어(ATLAS.ti, GmbH, 독일 베를린)를 사용하여 지원되었습니다. 포커스 그룹이 시작될 때 수행한 서면 연습의 코딩, 녹취록 분석, 전체 연구팀과의 녹취록 토론을 통해 5가지 중요한 주제를 식별하는 데 기여했습니다.
We used template analysis, a stepwise type of thematic analysis, to analyze the data. In template analysis, a succession of coding templates consisting of hierarchically structured themes is developed and iteratively applied to the data. Themes are modified continuously as the analysis progresses.29

As a first step, G.W.G.B. and W.S.d.G. open coded 2 transcripts independently, searching for codes that recurred within and between transcripts. Topics described in a recent literature review on quality culture served as sensitizing concepts.19
Subsequently, these 2 authors met to compare and merge codes and identify themes.
The initial coding template comprised 24 themes and 183 codes.
Iterative changes to the template were then made by G.W.G.B. based on the analysis of remaining transcripts. These changes concerned further detailing, merging, and linking codes.
Hereafter, G.W.G.B. and W.S.d.G. met again to establish the final version of the coding template (including 25 themes and 199 codes).
As a last step, G.W.G.B. recoded all transcripts using the final version of the template.

The analysis process was supported by application of Atlas-ti 8.3 software (ATLAS.ti, GmbH, Berlin, Germany). The coding of the written exercise performed at the start of focus groups, analysis of transcripts, and discussion of transcripts with the full research team contributed to the identification of 5 overarching themes.

반사성
Reflexivity

데이터 수집 및 분석 단계에서 다양한 해석을 반영하기 위해 전체 연구팀은 여러 차례 회의를 가졌습니다. 이 회의에서는 익명화 및 코딩된 녹취록, 현장 노트, CQI에 대한 각자의 이해에 대해 논의했습니다. 모든 연구팀원은 네덜란드 마스트리흐트 대학교 보건직업교육대학의 보건, 의학 및 생명과학 학부에 소속되어 있습니다. 포커스 그룹 진행자(W.S.d.G.)는 개인 및 그룹 인터뷰 경험이 풍부한 교육 과학자입니다. 양질의 문화 개발 박사 과정 중인 또 다른 팀원은 관찰자이자 메모 작성자(G.W.G.B.)로 활동했습니다. 연구팀에는 품질 보증 경험이 있는 교육 과학자(I.H.A.P.W.), 의학교육 혁신가인 의학 생리학자(M.G.A.o.E.), 혁신적인 학습 준비에 중점을 둔 교육 과학자(D.H.J.M.D.)가 추가로 포함되었습니다. 품질 관리, 정책 결정, 의학교육 등 다양한 전문성을 바탕으로 다양한 관점을 포함할 수 있었습니다. 팀 토론을 통해 연구 결과에 대한 합의에 도달했습니다.
To reflect on diverse interpretations in the data gathering and analysis stages, the full research team held several meetings. In these meetings, we discussed the anonymized and coded transcripts, field notes, and our individual understandings of CQI. All research team members are affiliated with the Faculty of Health, Medicine and Life Sciences at the School of Health Professions Education at Maastricht University in the Netherlands. The focus group moderator (W.S.d.G.) is an educational scientist with extensive experience in interviewing individuals and groups. Another team member, who is a doctoral candidate in quality culture development, acted as observer and note taker (G.W.G.B.). The research team further included an educational scientist with experience in quality assurance (I.H.A.P.W.), a medical physiologist who is a medical education innovator (M.G.A.o.E.), and an educational scientist focusing on innovative learning arrangements (D.H.J.M.D.). Our diverse expertise (in quality management, policy making, and medical education) enabled inclusion of multiple perspectives. From team discussions, we reached a negotiated consensus on the study’s results.

윤리적 고려 사항
Ethical considerations

이 연구는 네덜란드 의학교육윤리심의위원회(NVMO ERB-1046)의 승인을 받았습니다.
The study was approved by the Dutch Association for Medical Education Ethical Review Board (NVMO ERB-1046).

연구 결과
Results

연구 결과 CQI의 질적 문화 구성 요소를 반영하는 5가지 주요 주제를 확인했습니다.

(1) 개방적 시스템 관점 육성,
(2) 교육 (재)설계에 이해관계자 참여,
(3) 교육과 학습의 가치인정,
(4) 소유권과 책임 사이의 탐색,
(5) 통합적 리더십 구축

지원적인 커뮤니케이션 환경(조직의 리더에 의해 촉진될 수 있음)은 처음 네 가지 주제에 기여하고 그 안에 통합되어 있습니다. 다음 섹션에서는 이러한 주제와 그 특징적인 요소에 대해 논의하고(그림 1 참조), 포커스 그룹 회의(FGn)에서 도출된 학생(Sn) 및 교수진(Fn)의 발언을 인용하여 설명합니다.
We identified 5 main themes that reflect quality culture constituents to CQI:

(1) fostering an open systems perspective,
(2) involving stakeholders in educational (re)design,
(3) valuing teaching and learning,
(4) navigating between ownership and accountability, and
(5) building on integrative leadership.

A supportive communication climate (which can be fueled by the organization’s leaders) contributes to, and is integrated within, the first 4 themes. In the following sections, we discuss the themes and their characterizing elements (see Figure 1) and illustrate them with student (Sn) and faculty (Fn) quotes derived in the focus group meetings (FGn).

조사 결과 참가자들이 양질의 문화에서 가장 중요하게 생각하는 요소에 대한 일관된 그림이 드러났습니다. 따라서 결과는 통합된 방식으로 제시됩니다(학생과 교수진의 의견을 번갈아 제시). 참가자들의 응답은 PDCA 모델에 따라 구조화된 질문과 일치했으며, 이는 교직원과 학생들이 개선을 위한 체계적인 작업 방식을 내재화했음을 의미합니다. 이러한 결과는 포커스 그룹을 시작할 때 실시한 서면 연습에서 응답자들이 체계적인 접근 방식이나 PDCA 주기의 중요성을 자주 언급한 결과로 뒷받침됩니다(보충 디지털 부록 2: https://links.lww.com/ACADMED/A910).
Our findings reveal a consistent picture on what participants considered the most important aspects of a quality culture. The results are therefore presented in an integrated manner (alternating student and faculty quotes). Participants’ responses were in line with prompts structured under the PDCA model, which implies that faculty and students have internalized a systematic way of working on improvement. This finding is supported by results from the written exercise performed at the start of the focus groups in which respondents frequently referred to the importance of systematic approaches or the PDCA cycle (Supplemental Digital Appendix 2 at https://links.lww.com/ACADMED/A910).

개방적 시스템 관점 육성
Fostering an open systems perspective

참가자들은 개방적인 분위기와 외부 지향성, 실험과 혁신의 자유가 CQI에 필수적인 요소로 꼽았습니다. 이들은 내부적 연계(과정 간)와 외부적 연계(현장의 발전 및 요구사항)에 대한 끊임없는 필요성을 표명합니다. 다음 교수진의 사례에서 알 수 있듯이 개방형 시스템 관점을 취하는 것은 다양한 수준에서 관련이 있습니다:
Participants identify a general atmosphere of openness, combined with an external orientation and freedom to experiment and innovate as essential for CQI. They express a constant need for internal alignment (between courses) and external alignment (with developments in, and requirements of, the field). As the following faculty member illustrates, taking an open systems perspective is relevant on different levels:

[코스 코디네이터는 엄밀한 의미에서 자신의 임무보다 조금 더 멀리 내다볼 필요가 있습니다. 저는 항상 이를 미시적 수준이라고 부르는데, 교육으로의 전환이 이루어지는 곳입니다. 하지만 중급 수준도 있습니다. 프로그램 내에서 무엇이 선행되고 무엇이 뒤따르는지를 고려해야 합니다. 수평적, 수직적 연결이 어떻게 이루어지고 있는지, 거시적 수준에서는 프로그램에서 사회적 맥락과 전문성에 대한 수요, 대학원 교육과의 연계까지....... 이렇게 복잡한 상황에서 교육을 발전시켜야 한다는 것이죠. 이것이 바로 도전입니다. (FG1, F5)
[Course coordinators] need to look a bit further than just their assignment in the strict sense. I always call that the microlevel, where the translation to education is being made. But then, there’s also the mesolevel. Within the program, you should consider what precedes and what comes after. How the horizontal and vertical connections are made, and at the macrolevel, from the program to the societal context and the demand for specialisms, the alignment with postgraduate training…. That you have to develop education in such a complicated situation. That is the challenge. (FG1, F5)

참가자들은 조직의 적응력에 중요한 기여 요인으로 개방성과 외부 지향성을 언급합니다. 프로그램 환경 내부 또는 외부에서 얻은 새로운 인사이트는 CQI의 변화 동인으로 간주됩니다. 인증 패널의 권고, 의료계의 다른 프로그램과의 벤치마킹, 노동 시장의 의견, 교육자, 동료 및 학생의 조언 등을 통해 얻은 새로운 인사이트가 그 예입니다. 이러한 인사이트를 실행에 옮기려면 유연성, 창의성, 실험과 혁신의 여지가 필요합니다:
Participants refer to openness and an external orientation as important contributors to the organization’s adaptivity. New insights obtained from within or outside the program environment are seen as drivers of change for CQI. Examples are new insights derived through recommendations by accreditation panels; benchmarking with other programs in medicine; inputs from the labor market; and advice from educationalists, peers, and students. To translate these insights into practice, flexibility, creativity, and room to experiment and innovate are needed:

실수를 해도 괜찮고 실수에 대해 솔직하게 말할 수 있는 문화가 조성되어야 합니다. 모든 것이 완벽하게 이루어지기를 서로에게 요구한다면 이를 억제해야 합니다....... 또한 ... 교육 자료가 완전히 고정되어 있지 않고 약간 유연한 형식으로되어있어 모든 사람이 자신의 길을 찾을 수 있습니다. 이렇게 하면 사람들이 더 많이 참여하고 다양한 접근 방식이 어떻게 작동하는지에 대한 정보를 수집할 수 있습니다. (FG1, F2)
The related culture is that it is all right to make mistakes and that you can be open about it. If we demand from each other that everything goes perfect, then you suppress that…. Also … that the educational material is not completely set in stone, but has a bit of a flexible format, so that everyone can find their way in it. That way, people thrive and you can collect information on how different approaches work. (FG1, F2)

교수진이 교육 접근 방식을 과감하게 바꾸는 것이 중요합니다. 예를 들어, 강의가 그 자체로 효과적이지 않다는 말은 종종 있습니다. 그러나 우리는 여전히 강의가 일반적인 관행인 상황에 처해 있습니다. (FG3, S1)
It is important that faculty dares to change educational approaches. For instance, it has often been said that lectures are not per se effective. However, we are still in a situation in which lectures are common practice. (FG3, S1)

학생과 교수진은 특히 커리큘럼 내용의 일관성을 유지하기 위해 교수팀 내, 교수 코디네이터 간의 소통에 주의를 기울여야 한다고 지적합니다.
Students and faculty point out that communication within teaching teams and between teaching coordinators requires attention, especially to safeguard alignment of the curriculum content.

교육 (재)설계에 이해관계자 참여하기
Involving stakeholders in educational (re)design

EC 위원들은 교육을 (재)설계할 때 교수진과 학생의 참여와 공동의 목표 지향성에 주목해야 한다고 설명합니다. 이러한 참여는 다양한 시나리오, 기회, 과제를 고려하는 데 기여합니다:
The EC members elaborate that involvement and a shared goal orientation of faculty and students in the (re)design of education require attention. This involvement contributes to considering various scenarios, opportunities, and challenges:

모든 사람은 그것[교육 발전]에 대해 다른 관점을 가지고 있으며, 모든 사람이 다른 가능성이나 구현을 봅니다. 예를 들어, 일이 잘못될 수도 있습니다. 서류상으로는 훌륭해 보이지만 학생과 교수진이 경험하는 것은 완전히 다를 수 있습니다. 그렇기 때문에 모든 사람의 참여가 필요하다고 생각합니다. (FG5, S2)
Everyone has a different view on it [development of education], and everyone sees different possibilities or implementations. Also, for example, where things can go wrong. Something can look great on paper but can be experienced totally different by students and faculty. That is why I think we need everyone on board. (FG5, S2)

응답자들은 또한 기대치를 명확히 하고 불확실성을 제거하여 교육 변화 활동에 대한 지원을 창출하기 위해서는 교직원과 학생의 참여가 중요하다고 언급합니다. 그러나 실제로는 더 큰 규모의 커뮤니티를 참여시키고 소통하는 목표를 달성하기가 어려울 수 있습니다:
Respondents further note that involvement of faculty and students is important to clarify expectations, take away uncertainty, and therewith create support for educational change activities. However, in practice, the objective to involve—and communicate with—the larger community can be difficult to meet:

계획 개발의 전체 기간 동안 우리는 계획을 실행해야 하는 사람들을 충분히 참여시키지 못했습니다. 이들에게 충분히 알리지 않았고, 갑자기 이런 일이 발생하니 압박감이 컸습니다. 반드시 필요한 일이었습니다. 사람들이 우리가 왜 이런 일을 하는지 충분히 알지 못했습니다. 이유가 무엇이었는지요. (FG6, F6)
During the whole period of plan development, we insufficiently involved the people who eventually needed to implement it. We did not inform them sufficiently and what happens all of a sudden, the pressure was on. It needed to happen. Without people being fully aware of why we were doing this. What the reason was. (FG6, F6)

상향식 개선 접근 방식과 하향식 개선 접근 방식 사이의 균형이 자주 언급됩니다. 한편으로는 기본 틀과 (재)개발 구조를 제공하기 위해 조직 고위층에서 시작된 접근 방식이 필요하고, 다른 한편으로는 교수진과 학생들이 계획에 기여할 수 있는 능력이 중요합니다:
The balance between bottom-up and top-down improvement approaches is often referred to. On the one hand, approaches initiated at a high level in the organization are needed to provide a basic framework and (re)development structure, while on the other hand, the ability of faculty and students to contribute to plans is important:

하향식도 상향식도 아닌, 모든 이해 당사자들과 협의하여 문제를 파악하고 그런 방식으로 합의에 도달할 수 있어야 한다는 것이죠. 적어도 그것이 철학입니다. 코디네이터나 교수가 커리큘럼을 설계하고 "이렇게 하세요."라는 식으로 실행하는 것이 아니라 말이죠. (FG5, S3)
That it is neither a top-down nor a bottom-up implementation, but that we identify issues in consultation with all parties involved, and that a consensus can be reached that way. At least, that is the philosophy. Instead of a coordinator or professor designing a curriculum and implementing it like “here you go.” (FG5, S3)

구체적인 가치는 대표 기관에 귀속됩니다. 이러한 기구들은 새로운 아이디어를 발굴하고 모범 사례에 대한 통찰과 공유를 바탕으로 조언을 제공함으로써 개선에 기여합니다:
Specific value is attributed to representative bodies. These bodies contribute to improvement by identifying new ideas and providing advice based on insights in—and sharing of—best practices:

저는 학생들이 교육 분야의 강점과 모범 사례를 잘 파악하고 있다고 생각합니다..... 제 생각에 학생[대표]으로서 우리가 해결해야 할 과제 중 하나는 이러한 품질 측면이 실제로 무엇인지 인식하고 "이것이 아이디어였고, 이것이 구현되는 방식이며, 품질을 개선하기 위해 주목해야 할 지점"을 고려하는 것입니다. (FG3, S1)
I believe that students are very well equipped to map the strong aspects and best practices within education…. In my opinion, part of the challenge for us as students [representatives] is to be aware of what those quality aspects actually are … to consider “this was the idea, this is how it is implemented, and these are the points of attention to improve quality.” (FG3, S1)

응답자들은 이해관계자의 참여를 보장하기 위해 변화 리더에게 프로젝트 관리 및 커뮤니케이션 기술이 필요하다고 지적합니다. 의학교육 환경에서 이러한 기술에 대한 관심이 부족하기 때문에 참여가 부족한 것으로 나타났습니다.
The respondents indicate that to safeguard stakeholder involvement, change leaders require project management and communication skills. A lack of attention for such skills in the medical education setting is expressed as reason for experiencing a shortfall of involvement.

교육과 학습의 가치
Valuing teaching and learning

교육을 개선하려는 교수진의 동기는 학생을 향한 (학문적, 직업적) 발전에 대한 헌신에서 비롯됩니다. 예를 들어, 교수진은 교육 활동 후 학생들과의 만남을 통해 동기 부여 효과를 얻을 수 있으며, 이 시간 동안 학생들은 특정 활동의 학습 효과에 대해 감사를 표합니다. 학생들에 따르면 교수진의 헌신은 여러 가지 방식으로 나타납니다(예: 가시성 및 접근성, 학생 질문에 대한 응답, 강의에 대한 열정). 헌신적인 교수진은 자기 성찰적인 태도를 취하는 경향이 더 강하고 피드백에 더 잘 반응하며, 이는 내부적인 개선 의지에서 비롯됩니다:
The motivation of faculty to improve education stems, to an important degree, from commitment to the (academic and professional) development of students. Faculty, for example, point to the motivating effect of meeting with students after teaching activities, during which time students express appreciation for the learning effect of certain activities. According to students, faculty’s commitment manifests in several ways (e.g., through visibility and approachability, responsiveness to student questions, enthusiasm in lecturing). Committed faculty are more inclined to attain a self-reflective attitude and are more responsive to feedback, stemming from an internal drive to improve:

네, 우선은 개선하려는 교사의 의지가 중요하다고 생각합니다. 이것은 매우 다양한 개선 계획을 통해 얻을 수 있는 것이기도 합니다: 한 교사는 다른 교사보다 비판에 훨씬 더 개방적입니다. (FG2, S2)
Yes, I believe for one thing, it involves the willingness of the teacher to improve. This is also what you get from many very different improvement plans: One teacher is far more open to criticism than the other. (FG2, S2)

교사와 학생 모두 의사 결정 과정에 참여하고 목표를 공유하는 것이 헌신에 기여한다고 보고합니다. 일반적으로 교육에 대한 관심과 인정은 교사의 가르침에 대한 동기를 부여합니다. 다음 교직원의 말은 교육보다 연구를 중시하는 것이 교육에 투자하려는 노력을 방해할 수 있음을 보여줍니다:
Both teachers and students report that their participation in decision-making processes and shared goal formulation contribute to commitment. In general, attention to and appreciation of education fuel faculty’s motivation to teach. The following quote from a staff member illustrates that valuing research over education can hamper efforts to invest in education:

학과장은 교수진의 연구와 논문을 작성하는 것에 훨씬 더 많은 관심을 보입니다. 블렌디드 러닝을 구현하거나 새로운 학습 프로그램 청사진을 만들면 그것도 성과가 되지만, 부서장을 행복하게 하는 성과는 아닙니다. (FG5, F2)
A head of department is far more interested in faculty members’ research and you producing manuscripts. That is something which pays off … if you implement blended learning or create a new study program blueprint … that’s also output, but it’s not the kind of output that makes the department head happier. (FG5, F2)

6개 기관의 응답자 모두 과도한 업무량이 교육에 전념하는 데 방해가 된다고 답했습니다. 이에 반해 상급 경영진의 교육에 대한 관심과 인정은 헌신을 자극합니다:
Respondents from all 6 institutions report that excessive workload hinders the commitment to education. As a counterbalance, attention to—and appreciation of—education from upper management stimulates commitment:

교육에 대한 관심과 열의에 따라 교육의 질이 만들어지기도 하고 깨지기도 하는데, 교육은 하다 보면 좋아지기 시작하고 자동적으로 향상되기 때문입니다. 그래서 주로 시간과 관심, 주변 사람들의 관심이 중요하다고 생각합니다. 그래서 네, 교육 경력 경로와 연례 평가에서 상사의 관심... 그런 모든 종류의... 교육에 대한 조직 내 관심. (FG3, F2)
The quality of education is made or broken by the attention to and enthusiasm for education, because if you do it, you will start to like it, and you will also automatically improve. So I think it mostly concerns time and attention and interest from other people. So yes, educational career paths and your superior’s attention during the annual appraisal … all that kind of … attention within the organization for education. (FG3, F2)

교수진은 헌신적인 교직원들이 동료 교사와의 대화나 비공식적으로 학생의 의견을 묻는 등 (표준 교육 평가 외에) 추가적인 피드백을 적극적으로 구한다고 설명합니다. 학생 대표들은 교수와 학생 간의 짧은 거리와 학생이 비공식적으로 피드백을 제공할 수 있는 기회가 이러한 측면에서 매우 중요하다고 덧붙였습니다. 참가자들은 교직원-학생 커뮤니티 구축을 통해 교수와 학습을 중시하는 것이 중요하며, 이는 대면 상호작용의 여지가 많은 소규모 단위의 교육을 통해 달성할 수 있다고 지적합니다.
Faculty explain that committed staff members actively seek additional sources of feedback (other than the available standard educational evaluations), for instance, by sparring with peers and by informally asking for student opinions. The student representatives add that a short faculty–student distance and student opportunities to provide feedback informally are instrumental in this respect. Participants point to the importance of valuing teaching and learning through staff–student community building, which can be reached through teaching in smaller units with more room for face-to-face interaction, for example.

소유권과 책임 사이에서 탐색하기
Navigating between ownership and accountability

교수진에 따르면, 자신의 통찰력을 바탕으로 교수 학습 활동을 설계하면 주인의식을 고취하고 지속적으로 개선하려는 동기를 강화할 수 있다고 합니다. 교육 (재)개발을 (팀) 공동의 과제로 삼고 전문가적 자율성의 여지를 두면 팀이 헌신한다면 교육의 질에 영향을 미칩니다:
According to faculty, designing teaching and learning activities based on their own insights stimulates ownership and reinforces their motivation to continuously improve. Making the (re)development of education a shared (team) task, with room for professional autonomy, affects educational quality, provided that the team is committed:

최고의 기획 그룹은 광범위한 토론이 이루어지고 토론을 피하지 않는 팀입니다..... 헌신과 함께한다는 느낌이 있어야 합니다. "우리는 무언가를 창조할 것이다." "우리는 무언가를 만들 것이다." 이것이 바로 퀄리티를 얻는 방법입니다. 때때로 관리 기관에서 정한 경계를 넘을 수도 있습니다. 하지만 그런 경우에도 그들은 어쨌든 당신에게 호루라기를 불 것입니다. (FG1, F4)
The best planning groups are teams in which extensive discussions take place, and where discussion is not avoided…. There has to be commitment and a feeling of togetherness. “We are going to create something.” “We are going to build something.” That is how you get quality. Maybe you will sometimes cross the boundaries set by the management institute. But yes, in that case, they will blow the whistle on you anyway. (FG1, F4)

자율성과 주인의식은 동료 지원 및 책무성 절차(즉, 체계적인 평가 및 개선 접근 방식으로서의 PDCA 주기)와 연계되어야 합니다. 결과 평가보다 단기적인 학생 만족도와 과정에 중점을 두는 것은 교수진이 선호하는 학생의 종단적 발달에 초점을 맞추는 것과 모순됩니다. 또한 평가가 혁신과 연계되지 않거나 학습 효과를 포착하지 못할 수도 있습니다:
Autonomy and ownership need to be linked with peer support and accountability procedures (i.e., the PDCA cycle as systematic evaluation and improvement approach). An emphasis on short-term student satisfaction and process over outcome evaluations contradicts faculty’s preferred focus on the longitudinal development of students. Moreover, evaluations might not be aligned to innovations or fail to capture learning effects:

목표에 도달했는지 훨씬 더 광범위하게 측정해야 하고, 그러면 다시 제 목표로 돌아와야 합니다. 제 목표는 시험이 끝나거나 학기가 끝난 후 학생들이 행복해하는 모습을 보는 것이 아닙니다. 제 목표는 학생들이 훌륭한 의사가 되는 것을 보는 것입니다. 그것이 제 목표입니다. (FG6, F5)
You need to measure to a much larger extent if you reached your goals, and then I come back to my goal again. My goal is not to see happy students after their exam or after the semester. My goal is to see them become a great doctor. That is my goal. (FG6, F5)

학생과 교수진은 피드백이 건설적인 것이 중요하다고 말합니다. 여기서 응답자들은 내러티브 피드백의 부가가치에 대해 구체적으로 언급합니다. 평가의 후속 조치에 대한 정보와 커뮤니케이션이 부족하면 피드백의 질이 떨어집니다. 평가의 목적과 후속 조치에 대한 추가 설명은 학생이 양질의 피드백을 제공할 가능성을 높일 수 있습니다. 또한 명확한 책임 구조를 포함시키는 것이 중요합니다:
Students and faculty report that it is key for feedback to be constructive. Herein, respondents refer specifically to the added value of narrative feedback. A lack of information and communication on the follow-up of evaluations mitigates feedback quality. Further explanation of the purposes and follow-up of evaluations can enhance the likeliness of students’ provision of high-quality feedback. Moreover, embedding clear responsibility structures is key:

저희는 1년 넘게 무슨 일이 일어나고 있는지 알아내려고 노력해 왔습니다. "저 사람은 이렇게 하고, 저 사람은 저렇게 하고, 저 사람은 저렇게 피드백을 준다"라고 말할 수 있는 사람은 아무도 없습니다. 코스를 보면 개선하는 것이 번거롭고 몇 년이 걸립니다. 하지만 어떤 방식으로 구조화되어 있고 누가 무엇을 책임지는지 위에서부터 아래로 명확해야 한다고 생각합니다. (FG4, S1)
We have been trying to find out what is going on for more than a year now. There is nobody who can tell us “that person does this, that one does that, and that one gives feedback,” etc. If you look at a course, it is cumbersome to improve and it will take years. But I think it should be clear from the top down that it is structured in a certain way and who is responsible for what. (FG4, S1)

복잡한 조직 구조와 많은 교직원이 조정 및 실행 역할에 관여하는 것은 평가 결과에 대한 후속 조치를 어렵게 하는 요인으로 꼽힙니다.
Complex organizational structures and involvement of many faculty members in coordination and implementation roles are considered to frustrate the follow-up on evaluation results.

통합적 리더십 구축
Building on integrative leadership

도표 1은 통합적 리더십이 앞서 설명한 4가지 주제에 존재하는 긴장을 엮어내는 데 어떻게 기여하는지를 요약한 것입니다. 개방적 시스템 관점을 키우는 것과 관련하여 학생을 포함한 다학제적 팀을 구성하는 것이 중요한 것으로 간주됩니다. 이러한 팀을 구성하면 책임과 의사결정을 공유하고 다양한 관점을 포용할 수 있습니다:

Chart 1 summarizes how integrative leadership contributes to intertwining the tensions present within the 4 themes described previously. With regard to fostering an open systems perspective, the formation of multidisciplinary teams (including students) is considered important. Such teams allow for shared responsibilities, decision making, and the inclusion of different perspectives:

작업을 수행해야 하는 그룹부터 시작해야 한다고 생각합니다. 그룹은 너무 크지 않고 가능한 한 이질적이어야 하며, 교육 조직 내 모든 구성원으로부터 해당 과제를 수행하도록 승인을 받아야 합니다. (FG3, S1)
I think you should start with the group that has to perform the task. The group should not be too large, but as heterogeneous as possible … and it should get approval from everyone within the educational organization to perform that task. (FG3, S1)

리더는 중요한 (프로그램 또는 조직) 목표와 개별 교수진의 야망, 동기 부여 및 전문성 사이의 연결 고리를 자극해야 합니다. 팀이나 개별 교사에게 너무 많은 자유를 제공하면 커리큘럼의 일관성을 해칠 수 있습니다:
Leaders ought to stimulate connective links between the overarching (program or organization) goals and individual faculty members’ ambitions, motivations, and specialties. Offering too much freedom to teams or individual teachers can endanger the curriculum coherence:

현재 많은 교사들이 [학습 프로그램 관리자가] 내용을 무시하고 자기 방식대로 교육을 개발하는 것을 볼 수 있습니다. 물론 좋은 의도로 하는 일이라는 점을 분명히 말씀드리지만, 그렇게 되면 모든 것이 뒤죽박죽이 되죠. (FG4, F2)
What you see now is that when those people [the study program management] ignore the content, a lot of teachers develop education in their own way. Of course they do this with the best intentions, let me make that clear, but yeah, then everything becomes all jumbled. (FG4, F2)

팀이 자유롭게 운영할 수 있는 일반적인 프레임워크는 혁신을 위한 유연성과 효과와 효율성을 유지하기 위한 안정성 사이에서 균형을 잡는 데 도움이 됩니다:
A general framework within which teams have freedom to operate helps to establish a balance between flexibility to innovate and stability to remain effective and efficient:

예, 의도된 목표에 따라 프레임워크가 결정되고, 결국 프레임워크에 따라 사람들에게 "여러분에게는 레버리지와 일정한 자유가 있지만, 주어진 프레임워크의 경계 내에서만 가능합니다."라고 말할 수 있습니다. (FG6, F5)
Yes, the intended aims determine the framework and the framework in the end determines that you tell people, “You have leverage and a certain freedom, but within the boundaries of the provided framework.” (FG6, F5)

지지적인 커뮤니케이션 분위기를 조성하는 리더의 능력은 개선 이니셔티브의 성공을 결정하는 중요한 요소로 간주됩니다. 리더는 커뮤니케이션 프로세스를 통해 조직 변화의 비전에 대한 투명성을 높이고 참여를 촉진할 수 있습니다:
Abilities of leaders to establish a supportive communication climate are considered important determinants of the success of improvement initiatives. Through communication processes, leaders can foster transparency on the vision behind organizational change and foster involvement:

좋은 비전일지라도 그 비전이 정확히 무엇을 수반하는지 알고 싶을 수 있습니다. 비전을 공유하면 오류가 발생할 여지가 있습니다. 그러면 적어도 지평선에 있는 점이 무엇인지 알 수 있습니다. 누군가 이메일을 보내는 것을 잊어버려도 "괜찮아. 우리가 무엇을 위해 노력하고 있는지 알아요. 왜 이런 일이 지금 일어나야 하는지 알아요."라고 생각할 수 있습니다. (FG2, F2)
It could just happen to be a good vision, but then you would like to know what it entails exactly. If you share it, this vision, you have some room for errors. Then at least you know what the dot on the horizon is. It could happen that somebody forgets to send you an email, and you think, “It’s okay. I know what we are working towards. I know why this needs to happen now.” (FG2, F2)

EC 멤버들은 지원과 협력적인 교사 네트워크, 교육 커리어 트랙 구축, 교육에 대한 추가 시간 또는 보상 제공 등 리더가 교수와 학습의 가치를 증진하고 동기를 유발하는 다양한 사례를 제시합니다. 리더는 교육에 대한 인식과 건설적인 피드백 제공을 통해 소유권(및 자율성)과 책임(및 통제)의 균형을 맞추는 데 영향을 미칩니다.
The EC members provide various examples of the way leaders promote valuing of teaching and learning and trigger motivation: through support and collaborative teacher networks, establishing education career tracks, and offering additional time or reimbursement for teaching. Leaders affect the balance of ownership (and autonomy) with accountability (and control) through appreciation of education and the provision of constructive feedback.

토론
Discussion

이 연구에서 우리는 의학교육에서 CQI 문화를 형성하는 5가지 주제를 확인했습니다. 차트 1에서 볼 수 있듯이, 조직 내에는 교육의 질을 유지하고 발전시키기 위한 방향성 사이에 다양한 긴장이 존재합니다. 이러한 경쟁적 지향점 간의 통합과 시너지 창출을 위해서는 다학제적 협업, 개방적 의사소통, 교수진 개발 및 인적 자원에 대한 투자, 품질 관리보다 품질 향상에 초점을 맞춘 책임 절차가 강화되어야 합니다.
In this study, we identified 5 themes that in concert shape a culture for CQI in medical education. As Chart 1 illustrates, various tensions within organizations exist between orientations to maintain and further develop the quality of education. The integration and creation of a synergy between these competing orientations call for increased multidisciplinary collaboration, open communication, investments in faculty development and human resources, and accountability procedures focusing on quality enhancement over quality control.

개방형 시스템 관점(주제 1)은 지식 공유 강화와 창의성 및 혁신의 자극을 통해 질적 발전을 촉진하는 데 도움이 됩니다. 이러한 관점을 취하면 학교가 점진적 단일 루프 학습과 유사한 CQI 노력에 전념하는 것에서 진정한 학습 조직(수정된 목표, 의사결정 규칙 또는 양쪽 모두의 이중 루프 학습과 유사한)으로 전환하는 데 도움이 됩니다.30 CQI 문화를 촉진하려면 의과대학의 현재 가치관을 변화시킬 필요가 분명합니다. 교수진은 일반적으로 유연하고 인간 중심적인 조직을 선호하지만,31,32 의과대학은 여전히 보수적이고, 위계적이며, 단절되고, 인본주의적 성향을 저해하는 것으로 인식되는 경우가 많습니다.22,33-35
An open systems perspective (Theme 1) aids in promoting quality development through intensified knowledge sharing and the stimulation of creativity and innovation. Taking such a perspective aids schools in their shift from devoting to CQI efforts (resembling incremental, single-loop learning) to becoming true learning organizations (resembling modified goals, decision-making rules, or both—double-loop learning).30 To stimulate a culture for CQI, a need for change in current values of medical schools is apparent. Whereas faculty typically prefer a flexible and human centered organization,31,32 medical schools are still often seen as conservative, hierarchical, disconnected, and discouraging humanistic orientations.22,33–35

광범위한 이해관계자의 참여(주제 2)는 지식, 기술 및 (잠재적으로 경쟁적인) 가치의 다양성이 교육의 질에 대한 다면적인 개념을 다루는 데 도움이 되므로 CQI의 핵심입니다.36 그러나 의료 전문가와 학계는 (임상 서비스 활동, 부서, 학문 분야 등과 관련된) 사일로 내에서 일하고 학습하는 데 익숙하며, 이는 고유한 태도, 문제 해결 능력 및 공통 언어 사용을 강화합니다.37 또한 의사와 연구자는 일반적으로 상당한 자율성을 가지고 있습니다. 이들은 개별적인 책임을 지는 데 익숙하고 자신의 학문 분야의 이익을 옹호하는 데 열심입니다.37 다양한 배경을 가진 교수진이 참여하는 철저한 토론과 공동 창작 세션은 집단적 개선 활동을 시작하는 데 핵심적인 역할을 합니다.38 또한 CQI는 학생을 고객 또는 소비자에서 조직 문화의 적극적인 구성원 및 기여자로의 역할 변화를 수반합니다.
Broad stakeholder involvement (Theme 2) is key to CQI, as diversity in knowledge, skills, and (potentially competing) values helps to address the multifaceted notion of education quality.36 However, medical professionals and academics are used to working and learning within silos (relating to their clinical service activities, departments, disciplines, etc.), which reinforce distinct attitudes, problem-solving skills, and the use of a common language.37 Moreover, physicians and researchers typically have a large degree of autonomy. They are used to taking individual responsibility and are keen to defend interests of their own discipline.37 Thorough discussions and cocreation sessions involving faculty from different backgrounds form a keystone to initiate collective improvement activities.38 Additionally, CQI entails a role change from students as clients or consumers to active members of and contributors to the organizational culture.

인센티브와 교수진의 요구 만족도에 대한 연구와 함께,39,40 우리는 CQI의 외재적 동기에 대한 몇 가지 예시를 발견했습니다. 자금 지원, 개발 시간, 정보 공유, 교수진 개발 이니셔티브 증가를 통한 교육 및 학습의 가치인정(주제 3)은 조직의 개선 잠재력에 영향을 미칩니다.41,42 따라서 조치를 취하는 데 필요한 자원이 부족하다면 단순히 주인의식과 책임감을 고취하는 것(주제 4)은 유익한 결과로 이어지지 않을 것입니다.
In line with research on incentives and faculty needs satisfaction,39,40 we found several illustrations of extrinsic motivators for CQI. The valuing of teaching and learning (Theme 3) through increased funding, time for development, information sharing, and faculty development initiatives influence the organization’s improvement potential.41,42 Hence, a mere promotion of ownership and accountability (Theme 4) will not lead to beneficial results if required resources to take action are lacking.

우리의 연구 결과는 통합적 리더십(주제 5)이 양질의 문화 발전을 지원한다는 것을 보여줍니다. 의학교육의 리더십은 개별 교수진의 감독, 지도, 지원에서 더 넓은 집단에 초점을 맞추는 것으로 변화하고 있습니다. 리더는 강력한 리더십에 CQI의 책임을 돌리는 대신 동기부여자, 멘토, 촉진자 역할을 해야 합니다. 지식 집약적인 의과대학 환경에서 리더와 직원들은 조직의 문제에 대한 의미와 해결책을 재구성합니다.43 의학교육의 CQI는 다양한 스타일을 결합할 수 있고 다양한 이해관계자의 목표와 야망을 통합할 수 있는 리더가 가장 잘 수행할 수 있습니다.44
Our findings indicate that integrative leadership (Theme 5) supports further quality culture development. Leadership in medical education is changing from individual faculty supervision, guidance, and support to a focus on the broader collective. Instead of attributing responsibility for CQI to strong leadership, leaders are expected to be motivators, mentors, and facilitators. In the knowledge-intensive setting of medical schools, leaders and employees coconstruct meaning and solutions to organizational issues.43 CQI of medical education is best served with leaders who are able to combine multiple styles and who are able to coalesce different stakeholder goals and ambitions.44

실천 커뮤니티(CoP)45를 구현하면 지속적인 개선을 위한 문화 주제를 다룰 수 있는 기회의 창이 열립니다. CoP는 다양한 학문적 배경을 가진 교사들 간의 상호작용을 촉진하고 새로운 관점을 얻을 수 있는 기회를 창출합니다. 또한 이러한 커뮤니티 내에서 조직된 (연수) 활동은 참여 의식을 강화하고 역량, 자신감, 신뢰성, 유대감을 향상시킵니다.46 CoP는 교수 학습, 개인 개발, 교사 정체성 확립을 중시하는 환경을 형성합니다. 교육 및 학습 커뮤니티의 건설적인 동료 피드백 프로세스는 교육 개선에 대한 주인의식과 책임감의 균형을 맞추는 데 도움이 됩니다. CoP의 개방적이고 종적인 성격은 그 부가가치에 필수적이며, 단순히 우수한 챔피언들의 일시적인 리그를 구축하는 것을 넘어서야 한다는 점에 유의해야 합니다.
The implementation of communities of practice (CoPs)45 opens a window of opportunity to address the themes of a culture for continuous improvement. CoPs facilitate interaction between teachers from diverse disciplinary backgrounds and create opportunities to gain new perspectives. Moreover, (training) activities organized within these communities strengthen a sense of involvement and enhance competence, confidence, credibility, and connection.46 CoPs form an environment in which the valuing of teaching and learning, personal development, and teacher identity building is central. Constructive peer feedback processes in teaching and learning communities help to balance ownership and accountability for educational improvement. It should be noted that an open and longitudinal character of CoPs is essential to their added value; they should go beyond the mere establishment of a temporal league of quality champions.

이론적 및 실무적 의의
Theoretical and practical significance

본 연구는 표준 품질 관리 접근 방식이 품질 문화 개념에서 도출된 통찰력으로 보완되어야 한다는 교수진과 학생들의 의견을 대변합니다. 보고된 결과는 이 이론적 개념에 대한 더 깊은 통찰력을 얻는 데 기여했습니다. 우리의 연구 결과는 책무성을 강조하는 정적인 접근 방식에서 전문가의 자율성과 커뮤니티 구축의 여지가 있는 유연한 접근 방식으로의 전환을 시사합니다. CQI는 교육의 가치, 교수진의 동기 부여, 학생의 개인적, 학업적, 전문적 개발에 더욱 집중할 것을 요구합니다.
The present study gives voice to the opinion of faculty and students that standard quality management approaches should be complemented by insights derived from the quality culture concept. The reported results have contributed to gaining a deeper insight into this theoretical notion. Our findings imply a shift from static approaches emphasizing accountability toward flexible approaches with room for professional autonomy and community building. CQI requires a stronger focus on the valuing of teaching; faculty motivation; and student personal, academic, and professional development.

강점과 한계
Strengths and limitations

이 연구는 질적 문화를 경험적으로 연구한 몇 안 되는 연구 중 하나이기 때문에 이용 가능한 문헌에 기여합니다. 여러 기관에서 데이터를 수집하고 교수진과 학생의 관점을 모두 고려했습니다. 연구 결과에 따르면 의과대학 내 가치 지향성이 품질 관리 접근 방식과 교수진의 업무 관련 심리적 태도가 상호 작용하는 방식을 설명하는 데 매우 관련이 있는 것으로 나타났습니다. 참여 의과대학에서는 이러한 지향점이 다소 동질적이었지만, 다른 상황에서는 다를 수 있습니다. 네덜란드 의과대학(8개 중 6개)만 조사 대상에 포함되었다는 점도 결과의 해석과 적용 가능성에 있어 고려해야 할 사항입니다. 또 다른 한계는 EC 위원들의 견해가 다른 중요한 이해관계자들과 다를 수 있다는 점입니다. 그러나 EC는 일반적으로 조직 중간 수준에서 운영되기 때문에 경영진과 풀뿌리 관점을 모두 파악했다고 가정합니다. 세 번째 (잠재적) 한계는 응답자들이 익명성이 보장되었음에도 불구하고 다른 대학에 소속된 연구자들과 특정 경험을 공유하는 것을 꺼렸을 수 있다는 점입니다.
This study contributes to the available literature as it is one of few studies that research quality culture empirically. We gathered data from multiple institutions and took into account both faculty and student perspectives. The findings suggest that value orientations within medical schools are highly relevant in explaining how quality management approaches and work-related psychological attitudes of faculty interact. Whereas these orientations were rather homogeneous in the participating medical schools, they might vary in other contexts. The fact that we included only medical schools from the Netherlands (6 of 8) should be taken into account in the interpretation and transferability of results. A further limitation is that views of EC members might differ from other important stakeholders. However, as ECs typically operate on the organizational mesolevel, we assume to have captured both management and grassroots perspectives. A third (potential) limitation is that the respondents, despite guaranteed anonymity, might have been reluctant to share particular experiences with researchers affiliated with another university.

향후 연구를 위한 제언
Recommendations for future research

CQI의 새로운 길을 개척하기 위해서는 개별적인 교육 개선 접근 방식을 집단적인 노력으로 전환하는 개입에 대한 향후 연구가 특히 유용할 것입니다. 또한 이 연구에서 확인된 5가지 주제와 관련된 모범 사례에 대한 사례 연구는 CQI를 위한 조직의 변화와 개발을 시작하는 데 지렛대가 될 것입니다.
To pave new paths for CQI, future research on interventions that convert individual educational improvement approaches to collective endeavors would be particularly valuable. In addition, case studies on best practices relating to the 5 themes identified in this study would provide levers to initiate organizational change and development for CQI.

결론
Conclusions

의과대학의 3대 사명인 교육, 연구, 임상 서비스 중 교육은 전통이 지배적이기 때문에 질적 개선과 변화가 필요하다는 인식이 가장 느린 경우가 많습니다. 의과대학에서 양질의 문화를 육성하기 위한 노력은 이러한 현 상황을 타개하는 데 도움이 될 것입니다.

Of a medical school’s 3 missions—education, research, and clinical services—education is often the slowest to recognize that quality improvement and change are necessary, with traditions being dominant. Efforts to nurture the quality cultures in medical schools will help to unfreeze this status quo.

Acad Med. 2020 Dec;95(12):1913-1920. doi: 10.1097/ACM.0000000000003406.

Shaping a Culture for Continuous Quality Improvement in Undergraduate Medical Education

Guy W G Bendermacher 1, Willem S De Grave 2, Ineke H A P Wolfhagen 3, Diana H J M Dolmans 4, Mirjam G A Oude Egbrink 5

Affiliations collapse

1G.W.G. Bendermacher is educational policy advisor, Institute for Education, and a PhD candidate, School of Health Professions Education, Faculty of Health, Medicine and Life Sciences, Maastricht University, the Netherlands; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7804-4594.

2W.S. De Grave is an educational psychologist, School of Health Professions Education, Faculty of Health, Medicine and Life Sciences, Maastricht University, the Netherlands.

3I.H.A.P. Wolfhagen is associate professor, Department of Educational Development and Research, and deputy director, Institute for Education, School of Health Professions Education, Faculty of Health, Medicine and Life Sciences, Maastricht University, the Netherlands.

4D.H.J.M. Dolmans is professor of innovative learning arrangements, Department of Educational Research and Development, School of Health Professions Education, Faculty of Health, Medicine and Life Sciences, Maastricht University, the Netherlands; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4802-1156.

5M.G.A. oude Egbrink is professor of implementation of educational innovations, Department of Physiology, and scientific director, Institute for Education, School of Health Professions Education, Faculty of Health, Medicine and Life Sciences, Maastricht University, the Netherlands; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5530-6598.

PMID: 32287081

PMCID: PMC7678663

DOI: 10.1097/ACM.0000000000003406

Free PMC article

Abstract

Purpose: This study sought to identify key features of an organizational quality culture and explore how these features contribute to continuous quality improvement of undergraduate medical education.

Method: Between July and December 2018, researchers from Maastricht University in the Netherlands conducted a multicenter focus group study among 6 education quality advisory committees. Participants were 22 faculty and 18 student representatives affiliated with 6 medical schools in the Netherlands. The group interviews focused on quality culture characteristics in relation to optimizing educational development, implementation, evaluation, and (further) improvement. Template analysis, a stepwise type of thematic analysis, was applied to analyze the data.

Results: Five main themes resembling quality culture constituents to continuous educational improvement were identified: (1) fostering an open systems perspective, (2) involving stakeholders in educational (re)design, (3) valuing teaching and learning, (4) navigating between ownership and accountability, and (5) building on integrative leadership to overcome tensions inherent in the first 4 themes. A supportive communication climate (which can be fueled by the organization's leaders) contributes to and is integrated within the first 4 themes.

Conclusions: The results call for a shift away from static quality management approaches with an emphasis on control and accountability toward more flexible, development-oriented approaches focusing on the 5 themes of a culture for continuous quality improvement. The study provides new insights in the link between theory and practice of continuous quality improvement. Specifically, in addition to quality management systems and structures, faculty's professional autonomy, collaboration with peers and students, and the valuing of teaching and learning need to be amplified.

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"'더 나은 것'이 무엇인지 알려주세요!": 의과대학생은 피드백을 자기조절학습의 렌즈를 통해 어떻게 경험하는가 (BMC Med Educ, 2023)

Meded. 2023. 12. 6. 05:57

2023. 12. 6. 05:57

"'더 나은 것'이 무엇인지 알려주세요!": 의과대학생은 피드백을 자기조절학습의 렌즈를 통해 어떻게 경험하는가 (BMC Med Educ, 2023)
“Tell me what is ‘better’!” How medical students experience feedback, through the lens of self‑regulatory learning
Muirne Spooner1*, James Larkin2, Siaw Cheok Liew3, Mohamed Hasif Jaafar3, Samuel McConkey4 and Teresa Pawlikowska1

배경
Background

피드백은 혁신적인 변화를 통해 학습자를 지원할 수 있는 잠재력을 가지고 있습니다[1, 2]. 효과적일 경우 학업 성취도를 향상하고 학습을 촉진하는 데 가장 영향력 있는 요소 중 하나입니다[3]. 그러나 피드백 및 피드백 프로세스는 다양하게 해석되고[4], 제대로 실행되지 않는 등 발달 계획에 따른 명시적인 메시지가 전달되지 않습니다[5]. 고등교육 학습자들은 피드백을 중요하게 생각하지만, 피드백에 대한 불만을 지속적으로 전달하고[6], 피드백을 사용하지 않는 경우도 많습니다[7,8,9,10].
Feedback has potential to support learners through transformational change [1, 2]. When effective, it is one of the most influential factors in improving academic achievement and promoting learning [3]. However, feedback and feedback processes are variably interpreted [4] and poorly executed, i.e. explicit messaging with developmental planning does not occur [5]. While learners in higher education value feedback, they also consistently communicate dissatisfaction with feedback [6], and frequently do not use it [7,8,9,10].

문헌에서는 전통적으로 교사 중심의 단방향 피드백이 보고되어 왔으며, 이는 보건 전문 교육에서 재개념화되었습니다[11, 12]. 이제 학습자는 자신의 개발 계획에 협력하는 능동적인 참여자로 간주됩니다. 피드백 수용에 대한 이러한 재조명은 학습자의 능동적 수용의 속성을 성공의 기본으로 확인했습니다: SAGE(자기 평가, 평가 리터러시, 목표 설정 및 자기 조절, 참여 및 동기 부여). 피드백 리터러시는 "정보를 이해하고 이를 업무 또는 학습 전략을 개선하는 데 사용하는 데 필요한 이해, 역량 및 성향"으로 정의되며, 학습자가 피드백을 이해하고 실행하는 데 참여하고 유능한 사람으로 자리매김합니다[13].
Literature has traditionally reported teacher-centred unidirectional feedback, which has been reconceptualised in health professional education [11, 12]. Learners are now considered active participants who collaborate in their developmental planning. This re-focus on feedback uptake has identified attributes of learner proactive recipience as fundamental to its success: SAGE (self-assessment, assessment literacy, goal-setting and self-regulation, engagement and motivation). Feedback literacy, defined as “the understandings, capacities and dispositions needed to make sense of information and use it to enhance work or learning strategies”, positions the learner as engaged and competent in making sense of, and implementing feedback [13].

자기조절 학습(SRL) 이론은 심리학, 교육학, 사회학에서 유래한 잘 정립된 이론입니다. 이는 목표 설정, 전략 선택, 비용과 효과의 균형, 행동 모니터링, 적응 및 수정이 특징인 과제에 참여하는 스타일입니다. 인지적, 메타인지적, 행동적, 동기적, 정서적 영향과 함께 학습에 대한 총체적인 이해를 제안합니다. SRL의 주요 측면에는 기존의 지식과 신념을 활용하고 그에 따라 재조정하기 위해 결과를 모니터링하는 능동적 학습자가 포함됩니다 [14]. 따라서 학습자가 피드백과 같은 학습 정보를 어떻게 받아들이는지 이해하는 데 유용한 모델입니다.
Self-regulatory learning (SRL) theory is a well-established theory with origins in psychology, education and sociology. It is a style of engaging with tasks which is characterised by setting goals, selecting strategies, balancing cost and effect, monitoring, adapting and amending behaviours. It proposes a holistic understanding of learning, with cognitive, metacognitive, behavioural, motivational and emotional influences. Key aspects of SRL include active learners who draw on existing knowledge and beliefs and monitor outcomes to recalibrate accordingly [14]. It is therefore a helpful model to understand how learners take up learning information such as feedback.

다양한 SRL 모델이 존재하며, 본 연구에서는 세 가지 주요 모델에서 강조되는 공통된 개념을 사용합니다[15,16,17].

첫째, SRL은 맥락에 중점을 둔 상황 중심 학습 접근 방식을 취합니다. 이는 피드백 반응이 발생하는 맥락과 분리될 수 없다는 기존의 연구 결과와 일치합니다[18].
둘째, 자기조절은 목표 지향성을 특징으로 하며, 현대 교육은 학습 이득을 위한 변화에 영향을 미치는 피드백에 중점을 둡니다. "루프 닫기"는 적극적인 피드백을 통해 학습자의 현재 수준에서 더 높은 수준으로 이동하는 것을 의미합니다[19]. '변화를 위한 코칭'은 피드백 대화의 R2C2 모델과 관련이 있으며, 코칭은 합의된 개발 계획을 도출하는 협력적인 양방향 피드백 상호 작용의 일부입니다[20].
SRL은 학습 정보에 대한 학습자의 행동 변화가 학습자의 동기 및 인지와 관련이 있다는 점을 강조합니다. 피드백 반응은 종종 성장 마인드를 가진 동기 부여와 이를 실행하기 위한 인지 능력 적용과 연결됩니다[21].
또 다른 주요 특징은 자기조절 학습자가 학습 전략을 지속적으로 점검하고, 재조정하고, 조정하는 재귀적 특성입니다.
마지막으로, 반복할 때마다 다른 맥락에 따라 변화하는 역동적인 과정입니다.

A number of SRL models exist; this study will employ the shared concepts emphasised across three seminal models [15,16,17].

Firstly, SRL takes a situated learning approach with an emphasis on context. This aligns with established findings that feedback responses cannot be separated from the context in which they occur [18].
Secondly, self-regulation is characterised by goal-directedness, with contemporary teaching focussing on feedback that effects change for learning gain. “Closing the loop” describes moving from the learner’s current standard to a higher level via actively implementing feedback [19]. “Coaching for change” relates to the R2C2 model of feedback conversations, whereby coaching is part of a collaborative bi-directional feedback interaction resulting in an agreed developmental plan [20].
SRL emphasises that learner’s behavioural changes in response to learning information relate to their motivations and cognition. Feedback responses are often linked to motivation with a growth mind-set and applying cognitive ability to implement it [21].
Another key feature is its recursive nature: the self-regulated learner constantly checks, re-calibrates and tweaks learning strategies.
Finally, it is a dynamic process which alters with each iteration and with differing contexts.

능동적으로 피드백을 받는 학습자는 학습자의 참여와 피드백 수용에 필요한 요소에 대한 이해를 발전시켜 왔습니다. 피드백 리터러시는 이를 바탕으로 학습자가 피드백을 사용하는 행위에서 중심을 잡을 수 있도록 합니다. 자기조절학습(SRL) 이론은 주어진 피드백 상호작용에서 학습자에게 나타나는 역동적인 전략을 탐구할 수 있는 또 다른 렌즈를 제공합니다. 이 이론은 이러한 개념의 측면을 하나의 프레임워크 아래에 통합합니다. SAGE 분류법(자기 평가, 평가 리터러시, 자기 조절, 참여 및 동기 부여)은 능동적인 피드백을 받기 위해 자기 효능감과 열정이 필요함을 나타내며, 이는 자기 신념과 동기가 학습 정보(예: 피드백)가 향후 학습에서 구현되는 방식에 영향을 미친다는 SRL의 주장과 유사합니다. 피드백 리터러시에서 '판단하기'와 '감정 관리하기'의 개념은 각각 메타인지 인식 및 정서 조절의 SRL 측면과 겹칩니다. 따라서 SRL은 이러한 모든 요소가 전체론적 접근 방식과 어떻게 상호 작용하는지 고려하는 중요한 프레임워크로 유용할 수 있습니다.
Proactive recipience has developed understanding of the factors required for learner engagement and uptake of feedback. Feedback literacy builds on this in centring the learner in the act of using feedback. Self-regulated learning (SRL) theory offers another lens to delve in to the dynamic strategies that play out in the learner in any given feedback interaction. It brings together aspects of these concepts under one framework. The SAGE taxonomy (self-assessment, assessment literacy, self-regulation, engagement and motivation) indicates self-efficacy and enthusiasm are needed to for proactive feedback recipience, which parallels SRL’s assertion that self-belief and motivation influence how learning information (such as feedback) is implemented in future learning. The concepts of “making judgments” and “managing emotions” in feedback literacy overlap with SRL aspects of metacognitive awareness and affective regulation, respectively. SRL may be useful therefore as an overarching framework to consider how all these factors interact with a holistic approach.

SRL의 렌즈를 적용하여 자기조절 활동이 학습 개선을 위한 피드백 통합과 어떻게 상호작용하는지 살펴보고자 합니다. 이를 위해 정서적, 인지적, 행동적, 상황적 요인 간에 상호 작용하는 하위 프로세스를 조사하고자 합니다. 이를 통해 피드백이 SRL을 활성화하는지 여부와 방법, 그리고 어느 하위 영역에서 피드백이 상호 작용하는지를 고려할 수 있습니다. 이것이 바로 우리의 연구 질문입니다:
By applying the lens of SRL, we aim to explore how self-regulatory activity interacts with incorporating feedback for improved learning. We aim to examine sub-processes that interact between affective, cognitive, behavioural and contextual factors. It allows us to consider the feedback interaction in terms of if and how it activates SRL, and at which sub-areas. Hence our research question:

학습자의 피드백 경험은 학습의 자기 조절과 어떤 관련이 있나요?
In what ways do learners’ experiences of feedback relate to self-regulation of learning?

방법
Methods

연구 설계 및 방법론적 방향
Study design and methodological orientation

이 연구는 피드백을 참여자, 상황 및 환경적 요인에 의해 구성되는 사회적 행위로 개념화하는 상대주의적 존재론[22]에서 접근했습니다.

피드백은 개인과 특정 상황(예: 성적, 대면 평가, 서면 보고서)에 따라 의미가 달라지는 역동적인 개념으로 간주합니다.

피드백에 관한 연구자의 인식론은 사회구성주의적 관점으로,

피드백이 의미하는 바는 피드백 활동에 참여하는 사람들의 가치와 신념의 표현이며 특정한 문화적, 사회적 맥락에 내재되어 있습니다.

우리의 방법론적 접근은 의대생들의 생생한 피드백 경험을 해석하는 데 있어 질적 방법을 사용한 탐색적 접근입니다.

이 연구는 질적 연구 보고를 위한 통합 기준(COREQ)에 따라 보고되었습니다(부록 B)[23].

This study was approached from a relativist ontology [22], where feedback is conceptualised as a social act, constructed by participants, circumstance and environmental factors.

We consider feedback a dynamic concept which changes meaning depending on the individual and their particular context, e.g. grades, face-to-face appraisals, written reports.

The researcher epistemology regarding feedback is socio-constructivist;

what feedback means is an expression of the values and beliefs of the participants in the feedback activity and are embedded in the specific cultural and social context.

Our methodological approach is exploratory using qualitative methods in interpreting the lived experience of feedback for medical students.

This study is reported in accordance with the consolidated criteria for reporting qualitative research (COREQ) (Appendix B) [23].

참여자
Participants

이 연구는 아일랜드 왕립 외과의과대학(RCSI) 의과대학 및 보건과학대학의 의대 4학년 학생을 대상으로 수행되었습니다. 아일랜드, 바레인, 말레이시아의 3개 캠퍼스에서 학생들을 초대하여 참여하게 했습니다. 모든 학생들은 연구 배경과 연구 질문을 설명하는 프레젠테이션을 통해 연구에 대해 소개받았습니다. 각 연구 연도에 대한 평가 및 피드백 정보는 제공되었지만 피드백 사용 방법에 대한 직접적인 교육은 제공되지 않았습니다.
This study was undertaken with final-year medical students in the RCSI (Royal College of Surgeons in Ireland) University of Medicine and Health Sciences. Student participants from the three campuses in Ireland, Bahrain and Malaysia were invited to participate. All students were introduced to the study with a presentation explaining background to the study and research questions. They are provided with assessment and feedback information for each year of study, but not provided with directed training on how to use feedback.

연구자
Researchers

MS는 의대 졸업반 학생들과 정기적으로 피드백을 주고받는 선임 강사입니다. TP는 보건 전문직 교육 센터의 명예 교수입니다. MS와 TP는 피드백 연구에 참여하고 있으며 피드백 반응에 대한 체계적인 리뷰를 발표했습니다. JL과 MHJ는 학부 교육에 관여하지 않는 기관의 연구원입니다. 일부 저자(SCL, SM, TP, MS, TP)는 교육에 관여하고 있지만, 각 기관의 면접관(JL-아일랜드, MS-바레인, MHJ-말레이시아)은 대인관계 반사성의 원칙과 참가자에게 영향을 미칠 수 있는 힘의 역학을 인식하여 학생 평가 및 학습에 관여하지 않았습니다[24]. 팀 토론을 통해 다양한 내러티브가 해석에 반영될 수 있었습니다 [25, 26].
MS is a senior lecturer who regularly engages in feedback with the final-year medical students. TP is professor emerita of the Health Professions Education Centre. MS and TP are involved in feedback research and have published a systematic review on feedback responses. JL and MHJ are researchers at the institution who do not have a role in undergraduate education. Although some authors (SCL, SM, TP, MS, TP) are involved in education, the interviewer at each site (JL-Ireland, MS- Bahrain, MHJ- Malaysia) was not involved in student assessment and learning, in recognition of principles of interpersonal reflexivity and acknowledging the power dynamics that could influence participants [24]. Team discussions facilitated diverse narratives being captured in our interpretation [25, 26].

연구 참여자 모집 및 데이터 수집
Recruitment and data collection

우리 기관은 다국적 멀티캠퍼스 의과대학으로, 101개 국적의 학생들로 구성된 다양한 학생 집단을 보유하고 있습니다[27]. 모든 사이트에서 윤리 승인을 요청하고 받았습니다. 학생들의 피드백 경험을 조사하기 위해 개별 반구조화 인터뷰를 실시했습니다. 인터뷰 가이드를 설계하기 위해 SRL의 이론적 틀을 사용했습니다(부록 A). 각 사이트에서 파일럿 인터뷰를 실시하고 이를 녹음했습니다. MS는 이를 듣고 녹취록을 검토한 후 TP 및 JL과 함께 인터뷰 프로토콜을 다듬었습니다. 각 인터뷰를 시작할 때 참가자들에게 피드백 형식의 예와 광범위한 정의가 제공되었습니다. 참가자들은 피드백을 사용하는 이유와 방법에 대한 예를 포함하여 자신의 경험을 설명하도록 권장되었습니다. 특정 피드백 이벤트를 지정하지 않았기 때문에 참가자들은 어떤 경험에 대해서도 자유롭게 이야기할 수 있었습니다. 국적, 성별, 근무지에 따라 최대한의 다양성을 확보하기 위해 표본을 추출했습니다. 데이터 분석은 5번의 인터뷰 후 시작되었으며, 정보력이 충분하다고 판단될 때까지 반복적으로 진행되었습니다[28].
Our institution is a transnational, multi-campus medical school and our student population is diverse, with students from 101 nationalities [27]. Ethics approval was sought and received at all sites. We conducted individual semi-structured interviews to explore students’ feedback experiences. We used the theoretical framework of SRL to design the interview guide (Appendix A). We conducted pilot interviews at each site, which were recorded. MS listened to these and reviewed the transcripts, then refined the interview protocol with TP and JL. On commencing each interview, participants were provided with examples of feedback formats and a broad definition. Participants were encouraged to describe their experiences, including examples of why and how they use feedback. We did not specify particular feedback events, so participants were free to discuss any experiences. We sampled for maximal diversity for nationality, gender and site of study. Data analysis commenced after five interviews and continued iteratively until it was considered that information power was sufficient [28].

데이터 처리
Data processing

아일랜드의 인터뷰는 대면 인터뷰로 진행되었고, 바레인과 페르다나의 인터뷰는 온라인으로 진행되었습니다. 모든 인터뷰는 처음에 전사 소프트웨어(Otter.ai)를 사용하여 녹음하고 전사했습니다. 필사본은 오디오 녹음과 비교하여 정확성을 위해 편집되었습니다. 모든 식별 가능한 정보는 코딩 전에 익명으로 처리되었습니다. 이후 원본 녹취록은 파기되었습니다.
The interviews in Ireland were done in person, those in Bahrain and Perdana were conducted online. All interviews were recorded and transcribed initially using transcription software (Otter.ai). Transcriptions were edited for accuracy, by comparing with audio recordings. All identifiable information was anonymised prior to any coding. Original recordings were subsequently destroyed.

데이터 분석
Data analysis

주제별 분석에 대한 체계적인 접근법으로 템플릿 분석을 선택했습니다. 이 방법은 우리처럼 대규모 데이터 세트를 관리할 때 유용합니다. 템플릿 분석은 높은 수준의 구조를 가진 계층적 코딩의 사용을 강조합니다. 또한 선험적 코드, 즉 현재 데이터를 검토하기 전에 개발된 코드를 사용할 수 있습니다[29]. 이는 피드백 반응에 대한 이전의 체계적인 검토 결과[4]를 통해 이 분석에 정보를 제공하는 데 용이했습니다. 우리는 6단계 프로세스를 따랐습니다 [30]:
We chose template analysis as a systematic approach to thematic analysis. It is useful when managing large data sets such as ours. It emphasises use of hierarchical coding with high level of structure. It also allows for a priori codes, codes developed before examining the current data [29]. This facilitated informing this analysis with findings from a previous systematic review of feedback responses [4]. We followed the six-stage process [30]:

1. 데이터에 익숙해지기
1.Familiarisation with data

MS와 TP가 녹취록을 읽고 다시 읽었습니다.
MS and TP read and re- read the transcripts.

2. 예비 코딩
2.Preliminary coding

MS는 자기조절 학습 이론의 개념에 부합하는 피드백 응답을 바탕으로 선험적 주제를 제안했습니다. 그런 다음 MS는 각 캠퍼스 현장을 대표하는 다양한 국적과 성별의 학생을 대상으로 귀납적으로 새로운 코드를 선별했습니다. 한 줄 한 줄 코딩하는 대신, 각 녹취록을 읽고 다시 읽으면서 연구 질문과 관련된 상위 주제와 하위 주제를 파악했습니다.
A priori themes were suggested by MS based on feedback responses aligned to concepts of self-regulatory learning theory. MS then inductively screened for new codes initially on a selection of interviews representing each campus site, students of varying nationality and gender. Rather than coding line-by-line, each transcript was read and re-read to identify high-level themes and sub-themes relevant to the research questions.

3. 클러스터링
3.Clustering

새로 식별된 주제는 시각적 매핑을 통해 기존 주제와 클러스터링했습니다. 분석에 도움이 되지 않는다고 판단되는 선험적 코드는 제거했습니다.
Newly identified themes were clustered with existing ones via visual mapping. A priori codes which were agreed to be unhelpful in the analysis were removed.

4. 초기 템플릿 생성
4.Producing an initial template

상위 테마(MS)를 클러스터링하여 템플릿 초안을 개발했습니다.
A draft template was developed from the clustering of high-level themes (MS).

5.템플릿 적용 및 발전
5.Applying and Developing the template

추가적인 반복 분석과 토론(MS, TP)이 이어지면서 템플릿은 주요 주제와 하위 수준 코드의 최종 합의된 계층 구조로 수정되었습니다(MS).
As further iterative analysis and discussion ensued (MS, TP), the template was revised to a final agreed hierarchy of major themes and lower-level codes (MS).

6. 최종 해석
6.Final Interpretation

주요 주제는 합의(MS, TP)를 통해 합의되었으며 최종 템플릿은 세 가지 중요한 영역으로 구성되었습니다. 응답자 검증을 위해 분석 결과를 학생들에게 피드백했으며, 큰 변경은 필요하지 않았습니다(MS)[31].
Major themes were agreed by consensus (MS, TP) and the final template consisted of three overarching domains. We fed back our analysis to students for respondent validation, and no significant changes were required (MS) [31].

템플릿 진화
Template evolution

표 1에는 템플릿의 진화에 대한 자세한 정보가 나와 있습니다.

초기 선험적 코드는 피드백 응답에 대한 이전의 체계적 검토에서 도출되었습니다.
템플릿의 두 번째 반복은 세 가지 중요한 영역, 즉 핀트리치 SRL 모델에 특정한 피드백에 의해 활성화되는 SRL 프로세스로 구성되었습니다[15]. MS와 TP는 이 템플릿을 사용하여 대본을 코딩하여 테마를 평가하고, 새 테마를 추가하고, 기존 테마를 삭제 또는 수정하고, 테마 및 하위 테마의 계층 구조를 다시 정렬했습니다. 이를 통해
세 번째 템플릿 반복을 개발하게 되었으며, 구체적으로 식별된 SRL 응답의 하위 테마가 발생하는 분류로서 지원적 피드백 경험과 비지원적 피드백 경험에 명확히 초점을 맞추게 되었습니다.
최종 반복에서는 경험 유형(지원적 및 비지원적)과 SRL 반응을 이러한 변조의 조정 요소로 통합하여 학습 변조의 세 가지 중요한 영역을 적용합니다.

Table 1 includes more information on evolution of the template.

Initial a priori codes were derived from a previous systematic review on feedback responses.
The second iteration of the template consisted of 3 overarching domains: the SRL processes activated by feedback specific to the Pintrich model of SRL [15]. MS and TP used the template to code transcripts to evaluate for themes, add new themes, delete or modify existing themes and re-order the hierarchy of themes and sub-themes..
This led to the development of the third template iteration, with a clarified focus on supportive and unsupportive feedback experiences as classifications under which sub-themes of the specifically identified SRL responses occurred.
The final iteration applies three overarching domains of modulation of learning from integrating the experience type (supportive and unsupportive) and SRL responses as moderating factors of these modulations.

결과
Results

57명의 학생 인터뷰를 실시했습니다(표 2의 인구 통계).
Fifty-seven student interviews were conducted (demographics in Table 2).

메타인지 지식과 신념의 조절
Modulation of metacognitive knowledge and beliefs

SRL은 역량 달성을 위한 인지적, 정서적, 행동적 과정의 변조를 설명합니다. 학습자는 피드백이 학습에 대해 생각하는 방식에 영향을 미치는 여러 가지 방법을 설명합니다(인지적 변조). 학습자는 피드백을 사용하여 자기 평가하고 동료와 비교하여 자신의 능력을 파악합니다. 때때로 자기 평가와 피드백이 일치하지 않을 때 긴장이 발생하기도 하지만, 학습자들은 대부분 반성 후 좋은 의도의 비평을 받아들인다고 말합니다:
SRL describes modulation of cognitive, affective and behavioural processes to achieve competence. Learners describe a number of ways in which feedback affects how they think about learning (cognitive modulation). They use feedback to self-evaluate and locate their ability against their peers. Occasional tension arose when self-evaluation did not align with feedback; however learners mostly indicate accepting well-intended critique after reflection:

"이 선생님은 우리를 도우려는 좋은 선생님이라는 것을 알았기 때문에... 우리가 얼마나 못했는지에 대해 지적을 해도 해를 끼치려는 것이 아니라는 것을 알기 때문에 받아들입니다. 그들은 우리를 도우려는 것뿐입니다. 그래서 우리는 그것을 받아들일 것입니다."(S10).
“We knew that this teacher is a nice teacher who's trying to help us…So if they made a comment about how bad we were, we accept that because we know they're not trying to be harmful. They're just trying to help us. So we will accept that” (S10).

피드백 상호작용에서 경멸적인 언어와 인격에 대한 공격이 사용되었을 때 자기효능감에 부정적인 영향을 미쳤습니다. 이들은 그 후 오랜 기간 동안 "굴욕감"과 "황폐함"을 느꼈다고 보고했습니다. 이들은 이러한 피드백과 피드백이 자신의 능력에 미치는 영향에 대해 반추합니다.
Feedback interactions negatively affected self-efficacy when derogatory language and attacks on their character were employed. They report feeling “humiliated” and “devastated” for long periods afterwards. They ruminate on this feedback and its implications of their ability.

피드백은 학습 자체와 관련된 학습자의 신념을 조절합니다. 참가자들은 긍정적인 피드백을 받은 후 특정 활동에 더 깊이 참여하게 되었다고 말합니다. 일반적으로 학습에 대한 열정이 새로워지고 향후 활동에서 적극적으로 피드백을 구하게 되었다고 설명합니다. 학습자는 피드백이 적대적일 때 학습 가치를 하향 조정했습니다. 이들은 피드백을 '무의미한 것'으로 묘사하고 학습을 '포기'하는 것에 대해 이야기합니다. 자세한 예는 표 3에 나와 있습니다.
Feedback modulates learners’ beliefs related to learning itself. Participants describe deeper engagement with a particular activity following a positive feedback encounter. They describe a renewed enthusiasm for learning in general and active feedback-seeking in future activities. Learners adjusted learning value downwards when feedback encounters were hostile. They describe feedback as “pointless” and talk about “walking away” from learning. Further examples are provided in Table 3.

학습 목표의 조절
Modulation of learning goals

SRL 이론은 학습에 있어 동기 부여와 효과적인 영향을 인정합니다. 연구 결과에 따르면 피드백은 학습 목표와 관련하여 이러한 요소와 상호작용하는 것으로 나타났습니다. 이는 크게 두 가지 주제로 나뉩니다: 동기 부여와 노력 투자, 그리고 감정 보호/스트레스 요인 회피입니다.
SRL theory acknowledges motivational and effective influences in learning. Our findings indicated feedback interacts with these factors in relation to learning goals. These came under two main themes: Motivation and effort investment and Protecting Emotions/Avoiding Stressors.

동기 부여 및 노력 투자
Motivation and effort investment

지원적인 피드백 경험은 특히 슈퍼바이저가 있는 곳에서 참가자들의 열정을 불러일으켰습니다.
Supportive feedback experiences inspired enthusiasm in participants, particularly where the supervisor was.

"여러분이 발전하는 모습을 보고 싶어 하고, 여러분이 한 걸음 더 나아갈 수 있도록 열정적으로 도와주니 정말 변화하고 싶다는 동기가 생겼어요."(S8).
“really engaged in wanting to see you improve and is passionate about, you know, helping you make those extra steps, it really motivates me to change” (S8).

참가자들은 학습 활동에 투자하는 시간이나 노력을 늘림으로써 이를 활용했습니다. 목표를 재조정하고, 학습 일정을 변경하고, 학습 활동을 추가했습니다. 이는 성과가 최선이 아니더라도 피드백 경험이 건설적이었다면 더 많은 계획과 학습에 투자했을 때에도 일어납니다. 참가자들은 일반적으로 노력 투자에 부정적인 영향을 미치는 형식적인 피드백을 경험합니다:
Participants harnessed this by increasing time or effort on the learning activity. They re-calibrate targets, change study schedule, and add study activities. This happens even when their performance was sub-optimal: as long as the feedback experience was constructive, they invested more planning and studying. Participants commonly experience perfunctory feedback which negatively affects effort investment:

"(피드백은) 예상된 것이기 때문에 그냥 비평만 하는 것이기 때문에 피드백 세션을 마치고 나면 '내가 왜 참석했을까? 유용한 건 하나도 없었는데"... "피드백을 위한 피드백"(S8)이라는 생각을 하게 됩니다.
“(they are) just sort of providing critique, because it's expected, so I leave a feedback session being like, “why did I even bother showing up? Like, nothing useful happened there”…you know, feedback for the sake of giving feedback” (S8).

적대적인 경험을 한 학생은 의욕을 잃은 반면, "부끄럽고 슬프지만 기억할 거예요... 시험에서 실수하는 것보다 수업 중에 부끄러워하는 것이 더 낫죠"(S48)라고 주장하는 학생도 있습니다.
With hostile experiences, some students are demotivated, while others argue that “I'll feel ashamed and sad…But I will remember it…so better ashamed during the class, rather than you make mistakes in the exam” (S48).

감정 보호/스트레스 요인 피하기
Protecting emotions/avoiding stressors

학습자는 위협을 받는다고 느끼는 피드백을 피합니다. 이는 학습자가 "굴욕적", "당황스럽다", "공격적"이라고 묘사하는 이전 경험에서 비롯됩니다. 학습자는 그 상황에서 벗어나는 데 집착하게 됩니다. 이는 향후 학습에 영향을 미치며, 일부는 반복되는 사건을 피하기 위해 노력합니다. 한 참가자는 "그가 나를 많이 괴롭혔다"고 느꼈던 피드백 상황을 설명하며 눈물을 흘렸고, "그 경험 때문에 컨설턴트와 이야기하는 것이 두렵다"고 말하며 더 이상 적극적으로 피드백을 구하지 않는다고 말했습니다(S11). 이는 또한 불출석으로 나타나기도 했는데, 특정 상사나 활동(예: 병동에서 발표하는 것)을 피하는 것으로 나타났습니다. 자세한 예는 표 4에 나와 있습니다.
Learners avoid feedback where they feel threatened. This stems from prior experiences they describe as “humiliating”, “embarrassing” and “aggressive”. They becomes fixated on escaping. This colours future learning where some go out of their way to avoid a repeat incident. One participant broke down in tears describing a feedback situation where they felt “he was picking on me a lot” and goes on to say they no longer actively seek feedback, “that’s why I'm scared to talk to the consultants because of that experience” (S11). This also manifested as non-attendance; avoiding specific supervisors or activities, e.g. presenting on wards. Further examples are provided in Table 4.

학습 전략의 조절
Modulation of learning strategies

SRL은 학습자가 자신의 상황 내에서 자신의 진행 상황을 모니터링하고 그에 따라 적응할 것을 요구합니다. 학습자들은 피드백과 관련하여 학습 설계 방식이 영향을 미친 두 가지 주요 영역을 설명합니다. 이는 크게 두 가지 주제로 분류됩니다: 전략 선택과 전략 조정.
SRL requires the learner to monitor their progress within their context and adapt accordingly. In relation to feedback, our learners describe two key areas where how they design their learning was affected. These are broadly categorised under two themes: Selecting strategies and adapting strategies.

전략 선택하기
Selecting strategies

학습자들은 피드백을 학습 전략으로 전환하는 데 어려움을 표했습니다. 그들은 명확한 '다음 단계'를 제시하는 피드백을 선호했습니다. 그들은 다음과 같이 말합니다:
Learners expressed difficulty translating feedback in to learning strategies. They favoured feedback which gave clear “next steps”. They comment that:

"무엇을 해야 할지는 알지만 어떻게 해야 할지는 모르겠다"(S50).
“you'll know what you need to do but you don't know how” (S50).

"좋은" 피드백은 감독자가 단순히 어떤 작업이 필요한지보다는 어떻게 변화할지를 제안하는 것을 의미했습니다. 한 학습자는 그 피드백을 이렇게 설명합니다:
“Good” feedback meant when supervisors suggested how to change rather than just what needed work. A learner explains that feedback:

"중요한 점에 집중할 수 있도록 도와주셨어요... 그런 조언을 해주지 않았다면 저는 실제로 병동에 가지 않았을 것입니다. 피드백은 제가 개선하기 위해 무엇을 해야 하는지 정확하게 알려주었기 때문에 매우 긍정적이었습니다."(S4).
“helped me to concentrate on important points…And if he didn't give me that advice, I wouldn't actually go to the wards. And so that was very positive because it really directed me towards exactly what I need to do to improve” (S4).

이들은 발달 영역이 확인된 피드백을 어떻게 다룰 것인지에 대한 명확한 방향이 없으면 이를 활용할 전략을 선택하기가 어렵다는 것을 알게 됩니다. 이 중 일부는 모호한 의견에서 비롯되었습니다:
They find it challenging to select strategies to use feedback which identified developmental areas, without explicit direction in how to address these. Some of this came from vague comments:

"모든 것이 괜찮다"는 식의 피드백을 주면 어떻게 해야 하나요?" (S45).
“if you give me feedback, like "everything's Okay", what am I gonna do with it?” (S45).

이들은 명확성을 확보하려는 시도가 실패하여 이 전략을 포기하게 되었다고 설명합니다:
They describe unsuccessful attempts to gain clarity, lead to abandoning this strategy:

"저는 그냥 질문을 그만뒀어요... 저는 중고등학교 때 선생님들과 함께 살면서 서로가 같은 생각을 할 때까지 모든 것을 물어봤어요... 여기서는 기본적인 질문을 해도 제대로 된 대답을 들을 수 없으니까요... 그래서 그냥 질문을 그만뒀는데, 끔찍하죠. 지금은 많은 것을 이해하지 못하니까요. 물어볼 사람이 없어요" S26.
“I just stopped asking questions …I would live with the teachers in secondary school…and ask everything until we both were on the same page… Here, you can ask a basic question and you don’t get a proper response… So I just stopped asking, which is awful. Because now I don't understand lots of things. I have no one to ask” S26.

적응 전략
Adapting strategies

저희는 이를 행동 전략, 인지 전략, 감정 관리를 위한 분리라는 세 가지 주제로 나누었습니다.
We have divided these in to three themes: behavioural strategies, cognitive strategies and disengagement to manage emotions.

행동 전략
Behavioural strategies

참가자들은 신체검사의 기법 변경, 병력 청취 시 질문 추가, 구조와 우선순위를 조정한 사례 발표 등 과제별 행동에 피드백을 통합하는 방법에 대한 다양한 사례를 제공했습니다.
Participants provided many examples of how they incorporated feedback in to task-specific actions, e.g. changing technique in physical examination, adding questions in history-taking, presenting cases with tweaks to structure and prioritisation.

인지 전략
Cognitive strategies

피드백은 인지 학습 전략에 더 다양한 영향을 미쳤습니다. 참가자들은 약리학 지식을 위한 특정 앱을 사용하거나, 프레젠테이션을 서면 연습에서 구두 연습으로 학습 방향을 바꾸는 등 과제 또는 활동별 조정을 쉽게 실행했습니다.
Feedback had more variable influences on cognitive learning strategies. Participants readily implemented task or activity-specific tweaks, e.g. using a specific app for pharmacology knowledge, redirecting study from written to verbal practice of presentations.

학습 전략에 대한 보다 정교한 점검이 제안되었을 때 학생들의 반응은 엇갈렸습니다. 어떤 학생들은 기꺼이 적응하겠다는 반응을 보였고, 어떤 학생들은 신뢰할 수 있는 전략을 바꾸는 것이 불편하다고 말했습니다;
When more elaborate overhaul of their study strategy was suggested, responses were mixed. Some were open to adapt; others were uncomfortable changing reliable strategies, saying;

"이 시점에서 제 공부 습관이 꽤 굳어졌어요...., 지금까지는 잘 해왔어요, 누군가 저에게 모든 것을 완전히 바꾸라고 하면 조언에 감사할 뿐 실제로 실행하지는 않을 거예요"(S4).
“I've found my studying habits to be pretty set in stone at this point…., they've done me well, up until now, if somebody told me to completely revamp everything, I would thank them for their advice and not actually implement it” (S4).

학습자는 후속 학습 전략에 통합할 피드백 요소를 정기적으로 골라 선택합니다:
Learners regularly pick and choose which elements of feedback to incorporate in subsequent learning tactics:

"피드백이 좋은지, 나쁜지, 사용할 만한 가치가 있는지 등 피드백을 필터링하는 것이 중요합니다."(S1).
“it's a lot about filtering the stuff that comes, whether it's good, whether it's bad, you know, if there's something worth using, to go with it” (S1).

참여도 저하
Disengagement

학습자는 피드백이 적대적인 것으로 인식될 때 참여를 중단합니다. 이러한 상황은 빈번하게 발생하며 경멸적인 언어, 부정적인 비언어적 커뮤니케이션(눈동자 굴리기, 한숨, 훈계하는 어조), 끼어들기 및 고함, 인격이나 의사로서의 능력에 대한 언급 등 여러 가지 형태로 나타납니다. 피드백 메시지가 잠재적으로 유용할 수도 있지만, 일부는 의식적으로 무시하기도 합니다:
Learners disengage when feedback is perceived as hostile. Such encounters are frequent and have several manifestations—derogatory language, negative non-verbal communication (eye-rolling, sighing, admonishing tone), interrupting and shouting, making comments about character or ability to be a doctor. While the feedback message may be potentially useful, some consciously walk away:

"상대방이 한 말이 사실이든 아니든, 내가 불편하게 느낀 방식으로 표현했고 마음에 들지 않는다면 그냥 "그거 알아? 아니, 고마워요"라고 말할 것입니다. 프로페셔널하게 대하지 않을 거라면 "안녕히 가세요"라고 말하죠.
“Whether what they said is true or not, if they phrased it in a way that I felt uncomfortable with, and I didn't appreciate, I will just be like "do you know what? Nah, thanks". If you're not going to be professional then, “Bye””S30.

다른 사람들은 그 순간에 부담을 느낍니다:
Others feel overwhelmed in the moment:

"나는 문을 닫았다. 어린아이가 된 기분이에요, 정말 싫어요."(S2).
“I shut down. I feel like a small child, I hate it” (S2).

이러한 피드백을 사용하지 않거나 사용할 수 없다고 생각하지만, 많은 학습자가 피드백에 많은 시간을 할애합니다:
While they feel they will not or cannot use this feedback, many learners spend a lot of time with it:

"나는 그것에 대해 숙고할 것이다... 나는 그것에 대해 꽤 오랫동안 생각할 것이다. .... 만약 그것이 매우 가혹하다면, 그것은 영원히 남아있을 것이다"(S49).
“I'll be like pondering over it…I'll be thinking about it quite some time ….if it's very very harsh, then it will remain forever” (S49).

더 많은 예가 표 5에 나와 있습니다.
Further examples are provided in Table 5.

토론
Discussion

이 연구는 의대생들의 피드백 경험이 학습의 자기조절과 어떤 관련이 있는지 살펴보고자 했습니다. 이는 확립된 이론적 틀에 기반하여 미래 학습의 관점에서 피드백 반응을 고려했다는 점에서 문헌에 중요한 추가 사항입니다. 다양한 학생 집단을 대상으로 세 곳의 해외 사이트에서 연구를 수행함으로써 연구 결과의 신뢰성이 더욱 강화되었습니다.
This study sought to explore how medical students’ experiences of feedback relate to self-regulation of learning. This is an important addition to the literature as it considers feedback responses from the perspective of future learning, underpinned by an established theoretical framework. The trustworthiness of our findings are strengthened by having conducted this research across three international sites with diverse student populations.

연구 결과에 따르면 의대생들은 피드백을 자신과 함께 하는 것이 아니라 자신에게 일어나는 것으로 인식하는 경우가 많습니다. 최근의 피드백 연구와 대조적으로, 학생들은 향후 학습에 피드백을 포함시키기 위해 평가자가 주도하는 교육을 기대하는 경우가 많다는 것을 보여줍니다. 학습자가 자기 조절을 위해 피드백을 사용하면 메타인지적 학습 전략과 행동적 학습 전략이 모두 변화하지만, 이는 특히 피드백이 감정에 미치는 영향에 따라 맥락화됩니다.
Our findings indicate that medical students often perceive feedback as something that happens to them, rather than with them. Contrasting with contemporary feedback research, we show that they often expect rater-led instruction in order to embed it in future learning. When learners use feedback to self-regulate, they change both metacognitive and behavioural learning strategies, but this is contextualised particularly by how feedback affects their emotions.

학습자들은 좋은 피드백을 명시적인 지시라고 설명했습니다. 이는 '어떻게' 또는 '무엇을' 하라는 지시를 받으면 쉽게 변화하는 과제별 피드백의 사례에서 더욱 강조됩니다. 최근의 피드백 모델은 공동 구성에 중점을 둔 학습자 주도 계획[20, 32]에 초점을 맞추고 있는데[33], 이는 참가자들이 피드백을 개념화하는 방식과 상충됩니다. 졸업후교육 연구에서 비롯된 모델은 의대생의 자기조절 능력을 과대평가한 것일 수 있습니다. 주니어 학습자는 학습을 탐색하는 데 더 많은 지원이 필요하며, '노력형'과 같이 무엇을 해야 하는지 알려줘야 하는 특정 학습자 '유형'이 존재할 수 있다는 것은 이미 밝혀진 사실입니다[34]. 따라서 교육자들은 학부 맥락에서 보다 명확한 지원과 점진적인 책임 분담을 제공하기 위해 대학원 모델을 수정해야 할 수도 있다는 점을 고려할 것을 권장합니다.
Learners described good feedback as explicit direction. This was further emphasised by examples of enacted task-specific feedback- they readily changed when told “how” or what”. Recent feedback models focus on learner-led planning [20, 32], with a focus on co-construction [33]; this is at odds with how our participants conceptualise it. It may be that models originating from postgraduate research overestimate the self-regulatory abilities of medical students. It is established that junior learners need more support in navigating learning and certain learner “types” can exist such as “effortful”, who need to be told what to do [34]. Therefore, we encourage educators to consider that postgraduate models may require modification to provide this more explicit support and gradual sharing of responsibility in undergraduate contexts.

피드백을 해독하는 데 있어 학습자의 한계나 피드백 리터러시 개념은 새로운 것이 아닙니다[13, 35]. 이 연구는 학습자가 피드백에 의해 어떻게 도전을 받는지에 대해 알려진 것을 확장합니다. 의대생은 피드백의 의미와 실행 방법을 이해하는 데 있어 적극적인 참여자라기보다는 정보의 수신자로서의 위치에 있습니다. 많은 연구에서 높은 수준의 자기조절 능력을 가진 학습자조차도 독립적으로 학습 전략을 개발하는 데 어려움을 겪는다는 사실을 뒷받침합니다[36, 37]. 학습자는 학습이 진행됨에 따라 학습을 통제해야 할 필요성을 인식하지만[38], 이러한 과정을 안내하는 것이 매우 중요해 보입니다.
Neither the concept of learners’ limitations in decoding feedback, nor feedback literacy are new [13, 35]. This study extends what is known about how learners are challenged by feedback. Medical students position themselves as recipients of information rather than active participants in making sense of what feedback means and how to enact it. Much work supports that even learners with high levels of self-regulation struggle to develop their learning strategies independently [36, 37]. Learners identify a need to take control of learning as they progress [38] but guidance through this progression appears critical.

학습자가 피드백을 중요하게 생각하더라도 피드백을 사용하지 않을 수도 있습니다. 학습 습관과 같은 인지적 전략은 뿌리 깊게 박혀 있어, 이를 바꿀 가치가 있다고 인정하면서도 변화를 고려하는 참가자는 소수에 불과했습니다. 학습에 대한 학생들의 신념은 비교적 안정적이며 피드백과 상호작용하는 방식에 영향을 미칩니다[16, 39]. 두 번째 수준의 경험은 의대생이 사전 학습에서 관행을 가져와서 더 절대주의적인 입장을 조장할 수 있습니다[40][41]. 학습 전략에 영향을 미치는 데 있어 피드백보다 기존의 신념이 더 중요할 수 있습니다.
Even when learners value feedback, they may choose not to use it. Cognitive strategies such as study habits were ingrained: only a few participants would consider changing them, even while acknowledging this could be worthwhile. Students’ beliefs about learning are relatively stable and influence how they interact with feedback [16, 39]. Second- level experiences potentially foster more absolutist stances [40] with medical students importing practices from prior learning [41]. It is possible that their pre-existing beliefs out-weigh feedback in affecting their learning strategies.

지지적이지 않은 경험은 학생에게 갈등을 야기합니다. 학습자는 인지적으로는 피드백이 잠재적으로 유용하다고 판단할 수 있지만, 적대적으로 전달되는 피드백 때문에 참여를 중단하거나 감정적인 압도감으로 인해 학습에 집중할 수 없게 됩니다. Sargeant는 또한 부정적인 감정이 피드백을 받아들이는 데 장애가 된다는 사실을 확인했습니다[42]. 연구 결과에 따르면 부정적인 감정이 학생의 피드백 반응을 유도하는 데 있어 다른 고려 사항보다 더 중요하다고 합니다. 이전 연구에 따르면 학습자[43]는 관찰된 능력이 학습자의 자아 개념과 상충할 때 긴장을 경험한다고 합니다[43, 44]. 우리의 연구 결과는 이러한 선행 연구 결과와 다릅니다. 개인의 약점을 강조하는 피드백은 학습자를 실망시키지만, 적대적인 피드백은 감정적으로 과부하가 걸리고 학습을 방해한다는 점에서 이와는 구별됩니다. 우리는 부정적인 감정이 "나쁘다"는 것이 아니라 학습에 외재적 동기 부여가 잠재적인 역할을 한다는 것을 인정합니다[45, 46]. 우리는 감정이 문제가 아니라 심리적 안전의 부족이 문제라고 제안합니다 [47]. 학생들이 SRL에 참여하는 능력은 긍정적인 감독자 관계의 영향을 받으며[48], '불확실한' 학습자는 감독자 관계와 안전한 환경에 따라 효율적으로 자기 조절을 할 수 있습니다[34]. 피드백에서 감정의 담론을 성찰적 실천으로 활용하고, 슈퍼바이저가 동맹이 되어 성찰을 촉진하면 수용과 건설적인 사용으로 재구성할 수 있습니다[20, 49].
Unsupportive experiences create a conflict for students. While the learner may judge cognitively that the feedback has potential use, they either choose to disengage because of the hostile delivery, or they are incapable of engaging, because the emotional overwhelm distracts them from learning. Sargeant also identified that negative emotions are a barrier to accepting feedback [42]. Our findings suggest that negative emotions outweigh other considerations in guiding students’ feedback response. Previous work reports learners [43] experience tension when observed ability conflicts with the learner’s self-concept [43, 44]. Our findings are distinct from these prior findings. Feedback that highlights personal weaknesses disappoints but feedback that is hostile is distinct from this: it emotionally overloads and derails learning. We do not suggest that negative emotions are “bad”; we acknowledge their potential role in extrinsic motivation of learning [45, 46]. We propose that the emotions are not the problem, the lack of psychological safety is [47]. Students’ ability to engage with SRL is influenced by positive supervisor relationships [48], and the “uncertain” learner depends on supervisor relationships and a safe environment to self-regulate efficiently [34]. Employing the discourse of emotion in feedback as reflective practice, whereby supervisors are allies and facilitate reflection can reframe towards acceptance and constructive use [20, 49].

효율적인 자기 조절자는 피드백을 더 많이 활용합니다[2, 50]. 우리의 연구 결과는 '사용'이 모든 SRL 반응을 반영하지 않을 수 있음을 시사합니다. 사용은 종종 외부에서 관찰할 수 있는 결과인 반면, SRL은 학습자의 내부 규제 과정과 그에 따른 관찰 가능한 변화를 모두 반영합니다 [2]. 학습자들은 '사용'이라고 표현하기는 부적절하지만, 학습을 크게 변화시킨 내부 반응을 설명합니다. 첫째, '사용'은 선형적이지 않았습니다. 동일한 학습자가 다른 맥락에서 피드백을 사용하거나 거부하는 것을 설명합니다. 둘째, 학습자는 사용하지 않는 피드백에 많은 시간을 소비합니다. 학습자들은 이러한 피드백에 대해 반추합니다. 일부는 자신감과 동기를 잃고, 일부는 피드백 및 관련 학습 과제를 평가 절하합니다. 학습자는 이러한 반응을 향후 학습에 반영합니다. 이러한 눈에 보이지 않는 반응은 학습 가치와 후속 행동에 큰 영향을 미칩니다.
Efficient self-regulators make more use of feedback [2, 50]. Our findings suggest that “use” may not reflect all SRL responses. Use is often an externally observable outcome, whereas SRL reflects both the learner’s internal regulatory processes and the subsequent observable changes [2]. Our learners describe internal responses which are inadequately represented by “use” but significantly changed their learning. Firstly, “use” was not linear- the same learner describes using feedback and rejecting it in different contexts. Secondly, learners spend a lot of time with feedback that they do not use. They ruminate on this feedback.. Some lose confidence and motivation; some devalue feedback and the associated learning task. They take these responses with them to their future learning. These invisible responses have significantly impacted their learning values and subsequent actions.

교육자를 위한 시사점
Implications for educators

학습자는 피드백에 기반한 전략 선택에 어려움을 겪습니다.
Learners struggle to select strategies based on feedback

학습자는 피드백을 실질적인 전략으로 전환하는 데 어려움을 겪습니다. 의과대학 학부생들은 교사가 단계별 실행 계획을 명시적으로 제시할 것이라는 기대가 있으며, 공동 개발에서 학습자의 역할에 대한 고려는 거의 없습니다. 교육자는 학습자가 전략에 대해 점진적으로 더 많은 소유권을 갖도록 장려하고, 교사는 지도가 필요한 부분을 입력함으로써 학습자의 자기 조절력을 키워야 합니다. 이전 연구에 따르면 문제 기반 학습(PBL) 맥락에서의 퍼실리테이션은 학습자가 학습 계획을 세우는 데 도움이 됩니다[51]. 교육자는 성찰적 피드백 대화를 사용함으로써 학습자의 자율성을 높이고 피드백을 통한 자기 조절에 참여할 수 있습니다[52].
Learners find it hard to translate feedback into tangible strategies. There is an expectation in undergraduate medical students that the teacher will provide an explicit step-by-step action plan, and little consideration for learner role in co-development. Educators should foster learners’ self-regulation through encouraging incrementally more ownership of strategies, with teachers inputting where guidance is needed. Previous work indicates that facilitation in a problem-based learning (PBL) context helps learners to generate learning plans [51]. By employing reflective feedback conversations, educators can increase learner agency and engagement in self-regulation with feedback [52].

학습자는 피드백을 실행하는 데 장애가 되는 안정적인 학습 신념을 가지고 있을 수 있습니다.
Learners may have stable learning beliefs that are a barrier to enacting feedback.

학습자가 학습에 대한 기존의 신념을 가지고 있는 경우, 피드백을 통해 조언되는 변화와 충돌할 수 있습니다. 교육자 및 동료와의 성찰 대화 및 자기 평가는 학습자가 피드백에서 자신의 역할을 이해하고 인식하는 데 도움이 되며[53], 잠재적으로 개발을 제한하는 선입견에 도전할 수 있습니다.
When learners have pre-existing beliefs about learning, they may be in conflict with changes advised via feedback. Facilitated reflection conversations with educators and peer and self-assessment help learners understand and appreciate their role in feedback [53]; potentially challenging preconceived notions that limit development.

학습자가 안전하지 않다고 느낄 때 피드백은 듣지 않습니다.
Feedback goes unheard when learners feel unsafe

첫째, 피드백 상호 작용에서 빈번하게 적대감으로 인해 감정적 반응이 흔하게 나타나며, 이는 이후의 태도, 참여도 및 학습 가치에 영향을 미칩니다. 학습자는 괴로울 때 피드백 메시지를 처리하기보다는 감정을 관리하는 데 에너지를 쏟습니다. 피드백 리터러시는 학습자가 비평을 처리할 때 자신의 감정을 관리할 것을 요구하지만, 이는 노골적인 적대감을 처리하는 것과는 구별됩니다. 피드백 리터러시를 갖춘 교육자는 취약성을 인식하고 학생의 감정이 존중되는 안전한 환경을 조성하여 피드백 메시지를 들을 수 있도록 합니다.
Firstly, emotional reactions are commonplace due to frequent hostility in feedback interactions, and influence subsequent attitude, engagement and learning values. Learners direct their energy to managing emotions rather than processing feedback messages, when they are distressed. While feedback literacy requires the learner to manage their emotions in navigating critique, this is distinct to handling overt hostility. Feedback-literate educators will recognise vulnerability and create a safe environment where students’ emotions are respected, allowing feedback messages to be heard.

시행하지 않는다고 해서 영향이 없는 것은 아닙니다
Not implemented does not mean no impact

피드백을 사용하지 않는 것을 무시하는 것과 혼동해서는 안 됩니다. 학습자는 종종 피드백을 숙고하는 데 많은 시간을 소비합니다. 무반응은 때로는 자신감의 '파괴'로 인한 마비, 때로는 학습 및 학습 목표에 대한 평가 절하를 나타냅니다. 교육자는 학습자가 무관심하다고 가정하기보다는 학습자가 피드백을 적용하지 않게 된 원인을 파악하기 위해 학습자와 함께 세심한 탐색을 수행할 것을 권장합니다. 이는 '효과적인' 피드백을 평가하는 방법에도 영향을 미치며, 학습자와 학습자의 성과에서 관찰 가능한 변화와 더불어 성찰을 촉진하는 데 초점을 맞춰야 합니다. 피드백 활동에서 SRL을 지원하기 위한 주요 결과와 제안된 접근 방식에 대한 요약은 표 6에 나와 있습니다.
Not using feedback should not be confused with ignoring it. Learners often spend a lot of time pondering feedback. They indicate inaction is sometimes paralysis from “destroyed” confidence, sometimes devaluation of learning and learning goals. Rather than assuming indifference, we encourage educators to undertake sensitive exploration with learners to identify what may have led them to not apply feedback. This also has implications for how we evaluate “effective” feedback; a focus on facilitated reflection should be considered in addition to observable changes in the learner and their performance. A summary of our key findings and suggested approaches to supporting SRL in feedback activities is provided in Table 6.

강점 및 한계
Strengths and limitations

이 연구는 학습의 이론적 틀 안에서 피드백 반응을 해석하는 데 있어 독특합니다. 이를 통해 이러한 반응을 학습 행동과 연계할 뿐만 아니라 학습의 인지적, 메타인지적, 효과적, 행동적 측면을 인정합니다. 템플릿을 여러 번 반복하여 개발함으로써 주제 간의 상호 연결과 상호작용에 대한 풍부한 이해를 촉진했습니다. 국제적인 연구팀이 참여하여 다양한 맥락에서 해석할 수 있었습니다. 다양한 배경과 경험을 가진 다양한 국적의 학생들을 대상으로 한 이 다중 사이트 연구는 연구 결과의 적용 가능성을 높였습니다. 우리는 피드백에 대한 반응이 복잡하고 고도로 맥락화되어 있으며, 대학원생과 다른 학습자의 연구 결과가 그러한 맥락의 영향을 받을 수 있음을 인정합니다. 우리의 연구는 복잡한 분석을 가능하게 하는 풍부한 내러티브 설명을 이끌어냈지만, 학습자의 내적 처리를 탐구하는 데는 성찰 일기와 같은 대체 데이터 수집 방법이 도움이 될 수 있음을 인식하고 있습니다.
This study is unique in interpreting feedback responses within a theoretical framework of learning. In doing so, it aligns these responses not just with learning actions, but acknowledges the cognitive, metacognitive, effective and behavioural aspects to learning. The development of multiple iterations of the template facilitated rich understanding of interconnections and interactions between themes. Having an international research team brought a diversity of context to the interpretation. This multi-site study of students from a broad range of nationalities, with varied backgrounds and experiences, improves the likelihood of transferability of our findings. We recognise that feedback responses are complex and highly contextualised; we acknowledge that findings in postgraduate populations and other learners may be affected by such contexts. While our work elicited rich, narrative descriptions that allowed a complex analysis, we recognise that exploring learners’ internal processing may benefit from alternative data collection methods such as reflective diaries.

결론
Conclusions

SRL의 렌즈를 통해 피드백 반응을 탐구함으로써 학습자가 피드백 처리를 통해 어떻게 움직이는지 더 잘 이해하는 데 기여할 수 있습니다. 피드백은 상황에 따라 학습 목표에 긍정적으로 또는 부정적으로 영향을 미칠 수 있습니다. 의대생은 과제별 피드백을 기꺼이 받아들이지만, 현대 피드백의 정의에서 이해되는 공동 구성보다는 단방향 교육을 계속 기대합니다. 피드백이 적대적인 경험일 경우, 학습은 고통으로 인해 탈선하기 때문에 그 잠재력을 잃게 됩니다. 피드백을 사용하지 않는 것을 무관심과 혼동하는 것은 주의해야 합니다. 피드백을 사용하지 않는 것은 향후 학습에 중대한 영향을 미치는 장기간의 내부 처리의 신호일 수 있습니다.
By exploring feedback responses through the lens of SRL, we contribute to a better understanding of how learners move through feedback processing. Feedback can influence learning goals positively and negatively, depending on context. Medical students willingly adapt task-specific feedback, but continue to expect unidirectional instruction rather than the co-construction understood in modern feedback definitions. When feedback is a hostile experience, its potential is lost, as learning is derailed by distress. Conflation of non-use with indifference is cautioned; disengagement may be a sign of prolonged internal processing with significant impact on future learning.

BMC Med Educ. 2023 Nov 22;23(1):895. doi: 10.1186/s12909-023-04842-9.

"Tell me what is 'better'!" How medical students experience feedback, through the lens of self-regulatory learning

Muirne Spooner 1, James Larkin 2, Siaw Cheok Liew 3, Mohamed Hasif Jaafar 3, Samuel McConkey 4, Teresa Pawlikowska 5

Affiliations collapse

Affiliations

1Health Professions Education Centre, Royal College of Surgeons in Ireland University of Medicine and Health Sciences, Dublin, Ireland. mspooner@rcsi.ie.

2Department of General Practice, Royal College of Surgeons in Ireland University of Medicine and Health Sciences, Dublin, Ireland.

3Department of General Practice, Perdana University Serdang, Selangor, Malaysia.

4Department of International Health & Tropical Medicine, Royal College of Surgeons in Ireland University of Medicine and Health Sciences, Dublin, Ireland.

5Health Professions Education Centre, Royal College of Surgeons in Ireland University of Medicine and Health Sciences, Dublin, Ireland.

PMID: 37993832

PMCID: PMC10666439

DOI: 10.1186/s12909-023-04842-9

Free PMC article

Abstract

Introduction: While feedback aims to support learning, students frequently struggle to use it. In studying feedback responses there is a gap in explaining them in relation to learning theory. This study explores how feedback experiences influence medical students' self-regulation of learning.

Methods: Final-year medical students across three campuses (Ireland, Bahrain and Malaysia) were invited to share experiences of feedback in individual semi-structured interviews. The data were thematically analysed and explored through the lens of self-regulatory learning theory (SRL).

Results: Feedback interacts with learners' knowledge and beliefs about themselves and about learning. They use feedback to change both their cognitive and behavioural learning strategies, but how they choose which feedback to implement is complex. They struggle to generate learning strategies and expect teachers to make sense of the "how" in addition to the "what"" in planning future learning. Even when not actioned, learners spend time with feedback and it influences future learning.

Conclusion: By exploring our findings through the lens of self-regulation learning, we advance conceptual understanding of feedback responses. Learners' ability to generate "next steps" may be overestimated. When feedback causes negative emotions, energy is diverted from learning to processing distress. Perceived non-implementation of feedback should not be confused with ignoring it; feedback that is not actioned often impacts learning.

Keywords: Emotions; Feedback engagement; Feedback response; Feedback use; Medical students; Negative feedback; Self-regulatory learning.

저작자표시

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2025 CanMEDS 역량 프레임워크 내에서 인종 차별을 어떻게 표현할 수 있을까요?How can anti-racism be represented within the 2025 CanMEDS competency framework?

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소개Introduction

방법론Methodology

논문 포함 기준Article inclusion criteria

데이터 추출Data extraction

논문 검토Article review

주제별 분석Thematic analysis

삼각측량Triangulation

전문가 검토Expert review

결과Results

토론Discussion

강점과 한계Strengths and limitations

결론Conclusion

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소개Introduction

연구 방법Methods

연구 설정 및 샘플링Study Setting and Sampling

데이터 수집 및 분석Data Collection and Analysis

반영성Reflexivity

연구 결과Results

1) IFDP에서 문화는 어떻게 인식되었나요?1) How was culture perceived in an IFDP?

2) 문화적 다양성이 교수와 학습에 미치는 영향은 무엇인가요?2) What were the influences of cultural diversity on teaching and learning?

배움의 장벽이 아니라, 문화 인식과 네트워크 구축의 가교 역할Not a barrier to learning, but a bridge to cultural awareness and network-building

적응, 수정, 중재로 이어지는 불안과 불확실성Unease and uncertainty leading to adaptation, modification, and mediation

프로그램 및 직업 문화에 따른 완화Mitigation by program and professional cultures

토론Discussion

강점과 한계Strengths and Limitations

교육 및 연구에 대한 시사점Implications for Education and Research

결론Conclusion

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성찰을 통해 배우고 적응하기: 의과대학생의 환자 임종 경험 탐색(BMC Med Educ, 2019)Learning and coping through reflection: exploring patient death experiences of medical students Travuth Trivate1, Ashley A Dennis2, Sarah Sholl3 and Tracey Wilkinson4*

배경Background

성찰: 임상 실습 경험을 통해 배우는 방법Reflection: a way to learn from experiences in clinical practices

환자 사망 경험 시 대처 전략Coping strategies when experiencing patient death

의료진 및 교수진의 지원Support from medical team and faculty

방법Methods

이론적 관점Theoretical perspective

방법론: 내러티브 탐구Methodology: narrative inquiry

방법: 내러티브 설문지Method: narrative questionnaire

설문지 디자인Questionnaire design

연구 절차Study procedure

샘플링 및 모집Sampling and recruitment

데이터 분석Data analysis

주제별 분석Thematic analysis

내러티브 분석Narrative analysis

결과Results

참가자Participants

환자 사망 경험에 대한 학생의 내러티브 내 테마Themes within students’ narratives about patient death experience

환자 사망 경험에 대한 대처와 학습Coping and learning from experiences with patient death

병동 직원과 의과대학의 지원이 대처와 학습에 미치는 영향Impact of support from ward staff and medical school on coping and learning

지원을 위한 제안Suggestions for support

내러티브 분석의 추가 결과Further findings from narrative analysis

토론Discussion

환자 사망에 대한 대처 전략Coping strategies for patient death

종교에 의지하기Turning to religion

바쁘게 지내기Staying busy

부정적인 감정 견디기Enduring negative emotions

개인적인 삶과 직업적 역할에 대한 교훈으로 경험을 재해석하기Personal re-interpretation of the experience into a lesson learned for personal life and professional role

정상화Normalization

누군가에게 이야기하고 그 경험을 직업적 역할에 대한 교훈으로 재해석하기Speaking to someone and re-interpretation of the experience into a lesson learned for professional role

지원을 위한 제안Suggestions for support

본 연구의 강점 및 주요 한계점Strengths and key limitations of this research

향후 연구를 위한 권장 사항Recommendations for future research

결론Conclusion

CanMEDS 2025에서 반인종주의 (Can Med Educ J. 2023)
Anti-racism in CanMEDS 2025

소개
Introduction

반인종주의란 무엇이며 의사의 역량에 왜 중요한가?
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2015 CanMEDS 역량 프레임워크에서 반인종주의는 어떻게 표현되어 있나요?
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2025 CanMEDS 역량 프레임워크 내에서 인종 차별을 어떻게 표현할 수 있을까요?
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CanMEDS 2025에서 형평성, 다양성, 포용성, 사회적 정의 (Can Med Educ J. 2023)
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소개
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2025 CanMEDS 역량 프레임워크 내에서 형평성, 다양성, 포용성, 사회 정의를 어떻게 더 잘 표현할 수 있을까요?
How can equity, diversity, inclusion, and social justice be better represented within the 2025 CanMEDS competency framework?

CanMEDS 의사 역량 프레임워크에서 새로 등장하는 개념들 (Can Med Educ J. 2023)
Emerging concepts in the CanMEDS physician competency framework (Can Med Educ J. 2023)

소개
Introduction

방법론
Methodology

논문 포함 기준
Article inclusion criteria

데이터 추출
Data extraction

논문 검토
Article review

주제별 분석
Thematic analysis

삼각측량
Triangulation

전문가 검토
Expert review

결과
Results

토론
Discussion

강점과 한계
Strengths and limitations

결론
Conclusion

근거중심의학과 공유의사결정의 연결(JAMA, 2014)
The Connection Between Evidence-Based Medicine and Shared Decision Making

국제 교수개발에서 문화를 이해하고 포용하기(Perspect Med Educ. 2023)
Understanding and Embracing Culture in International Faculty Development
SARA MORTAZ HEJRI, RASHMI VYAS, WILLIAM P. BURDICK, YVONNE STEINERT

소개
Introduction

연구 방법
Methods

연구 설정 및 샘플링
Study Setting and Sampling

데이터 수집 및 분석
Data Collection and Analysis

반영성
Reflexivity

연구 결과
Results

1) IFDP에서 문화는 어떻게 인식되었나요?
1) How was culture perceived in an IFDP?

2) 문화적 다양성이 교수와 학습에 미치는 영향은 무엇인가요?
2) What were the influences of cultural diversity on teaching and learning?

배움의 장벽이 아니라, 문화 인식과 네트워크 구축의 가교 역할
Not a barrier to learning, but a bridge to cultural awareness and network-building

적응, 수정, 중재로 이어지는 불안과 불확실성
Unease and uncertainty leading to adaptation, modification, and mediation

프로그램 및 직업 문화에 따른 완화
Mitigation by program and professional cultures

토론
Discussion

강점과 한계
Strengths and Limitations

교육 및 연구에 대한 시사점
Implications for Education and Research

결론
Conclusion

성찰을 통해 배우고 적응하기: 의과대학생의 환자 임종 경험 탐색(BMC Med Educ, 2019)
Learning and coping through reflection: exploring patient death experiences of medical students
Travuth Trivate1, Ashley A Dennis2, Sarah Sholl3 and Tracey Wilkinson4*

배경
Background

성찰: 임상 실습 경험을 통해 배우는 방법
Reflection: a way to learn from experiences in clinical practices

환자 사망 경험 시 대처 전략
Coping strategies when experiencing patient death

의료진 및 교수진의 지원
Support from medical team and faculty

방법
Methods

이론적 관점
Theoretical perspective

방법론: 내러티브 탐구
Methodology: narrative inquiry

방법: 내러티브 설문지
Method: narrative questionnaire

설문지 디자인
Questionnaire design

연구 절차
Study procedure

샘플링 및 모집
Sampling and recruitment

데이터 분석
Data analysis

주제별 분석
Thematic analysis

내러티브 분석
Narrative analysis

결과
Results

참가자
Participants

환자 사망 경험에 대한 학생의 내러티브 내 테마
Themes within students’ narratives about patient death experience

환자 사망 경험에 대한 대처와 학습
Coping and learning from experiences with patient death

병동 직원과 의과대학의 지원이 대처와 학습에 미치는 영향
Impact of support from ward staff and medical school on coping and learning

지원을 위한 제안
Suggestions for support

내러티브 분석의 추가 결과
Further findings from narrative analysis

토론
Discussion

환자 사망에 대한 대처 전략
Coping strategies for patient death

종교에 의지하기
Turning to religion

바쁘게 지내기
Staying busy

부정적인 감정 견디기
Enduring negative emotions

개인적인 삶과 직업적 역할에 대한 교훈으로 경험을 재해석하기
Personal re-interpretation of the experience into a lesson learned for personal life and professional role

정상화
Normalization

누군가에게 이야기하고 그 경험을 직업적 역할에 대한 교훈으로 재해석하기
Speaking to someone and re-interpretation of the experience into a lesson learned for professional role

지원을 위한 제안
Suggestions for support

본 연구의 강점 및 주요 한계점
Strengths and key limitations of this research

향후 연구를 위한 권장 사항
Recommendations for future research

결론
Conclusion

데이터로서 스토리, 스토리로서 데이터: 임상교육에서 내러티브 탐구의 의미찾기(Med Educ, 2005)
Stories as data, data as stories: making sense of narrative inquiry in clinical education*
Alan Bleakley

숫자를 넘어서는 통찰력
Getting beyond the numbers

내러티브란 무엇인가요?
What is a narrative?

내러티브 방법
Narrative methods

데이터 생성
Data generation

데이터 분석
Data analysis