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CanMEDS 2025의 반인종주의 (Can Med Educ J. 2023)

Meded. 2024. 1. 20. 06:39

2024. 1. 20. 06:39

CanMEDS 2025에서 반인종주의 (Can Med Educ J. 2023)
Anti-racism in CanMEDS 2025

소개
Introduction

캐나다에서 흑인, 원주민, 유색인종은 인종차별과 억압의 빈번한 표적이 되고 있습니다. 캐나다의 흑인은 수 세기에 걸친 원주민 커뮤니티와 최근 몇 세대에 걸쳐 이민 온 커뮤니티(예: 카리브해 또는 아프리카계) 등 다양한 출신 배경을 가지고 있습니다. 이들은 모두 캐나다의 교육, 의료 및 사법 기관에 뿌리를 둔 신념, 태도, 편견, 고정관념, 차별을 강화하는 정책과 관행으로 인해 억압을 경험했다는 공통점을 가지고 있습니다. 원주민들은 다음에 의한 억압을 받아왔습니다.

[권력의 불균형, 제도적 장벽, 불평등한 결과]를 확립, 유지, 영속화시킨 [정착민 식민지 정책과 관행의 유산]에서 비롯된 [인종 기반 차별, 부정적인 고정관념, 불의에 의해 억압]

Black, Indigenous, and people of color are frequent targets of racism and oppression in Canada. Black people in Canada have diverse origins–centuries old communities and communities of recent immigration in the last few generations (such as with those of Caribbean or African descent). All share a common experience of oppression by policies and practices rooted in Canadian educational, healthcare, and justice organizations that reinforce beliefs, attitudes, prejudice, stereotyping, and/or discrimination. Indigenous peoples have been oppressed by

the race-based discrimination, negative stereotyping, and injustice stemming from the legacy of settler colonial policies and practices that have established, maintained, and perpetuated power imbalances, systemic barriers, and inequitable outcomes.

유색인종은 다양한 역사와 배경을 가진 무수히 많은 집단에 속하며, 비슷한 방식으로 억압받고 있습니다. 또한 인종, 종교, 능력, 성적 지향, 사회경제적 지위, 성별, 성 정체성 등다양한 정체성이 교차하면서 배제와 차별이 더욱 심해집니다.1
People of color span a myriad of groups with diverse histories and backgrounds that are oppressed in similar ways. Additionally, intersecting identities of race, religion, ability, sexual orientation, socioeconomic status, gender and gender identity exacerbate exclusion and discrimination.1

우리 의료기관에서 널리 인정하지는 않지만, 인종차별적 관행과 이데올로기는 서양의학의 근간을 이루고 있으며2,3 계속해서 해를 끼치고 있습니다. 우리 의료계는 아직 이 사실을 의미 있게 직시하지 못하고 있습니다. 의료 서비스 제공자들이 근무하는 환경을 조사해 보면, 직장 내 학대 및 트라우마 경험에서 인종이 다른 의료 서비스 제공자들이 과대 대표되고 있습니다. 놀랍게도 흑인 의사의 70%4와 흑인 간호사의 88%5가 캐나다에서 직장에서 인종 차별을 경험했다고 보고했습니다. 인종이 다른 환자들을 대상으로 데이터를 강력하게 수집한다면 어떤 결과가 나올지 상상만 해도 알 수 있습니다. 의식적이든 무의식적이든 인종적 편견(예: 흑인 환자는 통증을 느끼지 못한다는 믿을 수 없는 믿음6)은 현재 의사 인력의 일부에 남아 있으며 임상 학습 및 업무 환경에 스며들어 안전성을 떨어뜨리고 건강 불평등을 악화시키며 환자의 신뢰를 약화시킬 수 있습니다.7
Although not widely acknowledged by our medical institutions, racist practices and ideologies are foundational underpinnings of Western Medicine2,3 and continue to cause harm. Our profession has yet to confront this truth in a meaningful way. When we examine the environments in which care providers practice, racialized care providers are overrepresented in the experience of workplace-related mistreatment and trauma. An alarming seventy percent (70%) of Black physicians4 and eighty-eight percent (88%) of Black nurses5 report experiences of racism in workplaces in Canada. One can only imagine what the data would show if robustly collected on racialized patients. Racial biases–conscious or unconscious (i.e. the incredulous belief that Black patients do not feel pain6)–persist in aspects of the current day physician workforce and can permeate the clinical learning and work environment, making it less safe, exacerbating health inequities, and eroding patient trust.7

개인적 차원에서 인종적 편견은 인종이 다른 환자 및 동료와의 상호작용에 영향을 미칠 수 있습니다. 인종적 편견이 학습 및 임상 환경에 스며들면 환자 치료가 손상되고 결과가 나빠집니다.8-14 연구자들은 백인에 대한 암묵적 선호를 가진 백인 수련의가 심근경색 혈전용해술을 할 때 흑인 환자가 아닌 백인 환자를 치료할 가능성이 더 높다는 사실을 발견했습니다.8 이 연구는 의사의 무의식적 편견이 임상 의사 결정에서 인종/민족 격차에 기여하고 의료 시술의 사용을 예측할 수 있음을 보여주었습니다. 백인 의사는 전문 분야에 관계없이 백인을 선호하는 암묵적인 선호를 가지고 있으며 때때로 백인이 아닌 환자를 열등하게 대하는 것으로 나타난 한 체계적 문헌고찰에서 보듯이 이러한 편견을 확인하지 않고 방치하면 편견이 지속될 수 있습니다.9
At an individual level, racial bias can affect interactions with racialized patients and colleagues. When racial bias permeates the learning and clinical environment patient care is compromised and outcomes are worse.8–14 Researchers found that white trainees with an implicit preference for white individuals were more likely to treat white patients, and not Black patients, with thrombolysis for myocardial infarction.8 This study showed that physicians’ unconscious biases may contribute to racial/ ethnic disparities in clinical decision-making and may predict the use of medical procedures. Left unchecked, such bias persists as shown in a systematic review which found white physicians, regardless of specialty, have an implicit preference of favoring white people and will sometimes treat non-white patients in an inferior fashion.9

제도적 차원에서 인종 편견은 적극적인 인종화로 이어질 수 있으며 흑인, 원주민 및 인종 차별 의사와 환자에게 안전하지 않은 업무 및 규제 환경을 조성할 수 있습니다.15 의료 환경에서 원주민 환자는 건강 결과에 영향을 미치는 심각하고 만연한 반원주민 인종 차별을 계속 경험하고 있습니다.10 최근 증거에 따르면 원주민 신분은 백인 환자에 비해 응급실에서 더 높은 중증도 분류 점수를 받을 확률이 낮고,7 흑인, 원주민, 인종차별 환자는 백인 환자보다 치료를 받기 위해 더 오래 기다리며,11 조직적 인종차별은 사망의 원인으로 입증되었습니다.12 요컨대, 인종차별적 치료는 사망을 초래합니다.
At the systemic level, racial bias can lead to active racialization and create unsafe work and regulatory environments for Black, Indigenous and racialized physicians and patients.15 Indigenous patients in healthcare settings continue to experience significant and pervasive anti-Indigenous racism which has an impact on their health outcomes.10 Recent evidence demonstrates: that First Nations status is associated with lower odds of receiving higher acuity triage scores in the emergency department in comparison to white patients;7 Black, Indigenous and racialized patients wait longer than white patients to receive care;11 and systemic racism is a proven cause of death.12 In short, racist care kills.

캐나다에서 인종차별이 공중보건 비상사태로 선포되었음에도 불구하고16 의료기관과 규제 기관의 전면적이고 조직적이며 체계적인 조치가 부족합니다.17 우리 의료계는 반인종주의자가 되어야 합니다. 2015년에 개정된 CanMEDS 의사 역량 프레임워크18는 의료계가 반인종주의 의료에 필요한 기술을 반영하고, 알리고, 지원할 수 있는 기회를 제공합니다. 이 원고는 의학교육에서 새롭게 떠오르는 반인종주의 개념을 요약하고 이를 2025년 CanMEDS 의사 역량 프레임워크에 통합하기 위한 권장 사항을 제공하는 것을 목표로 합니다.
Despite racism being declared a public health emergency in Canada16 full-scale, coordinated, and systemic action from our medical institutions and regulatory bodies is lacking.17 Our profession needs to become anti-racist. The revision of the 2015 CanMEDS Physician Competency Framework18 provides an opportunity for the medical community to reflect, inform the skills, and support the conditions needed for anti-racist medicine. This manuscript aims to summarize emerging anti-racism concepts in medical education and to provide recommendations for incorporating them into the 2025 CanMEDS Physician Competency Framework.

반인종주의란 무엇이며 의사의 역량에 왜 중요한가?
What is anti-racism and why is it important to physician competency?

반인종주의는 조직적 인종차별을 포함한 인종차별의 존재를 인식하는 데 뿌리를 둔 프로세스, 체계적인 분석 방법, 사전 예방적 행동 방침입니다. 인종적으로 불평등한 결과와 집단 간 권력 불균형을 식별, 제거, 예방, 완화하고 불평등을 지속시키는 구조를 바꾸기 위해 적극적으로 노력합니다.13
Anti-racism is a process, a systematic method of analysis, and a proactive course of action rooted in the recognition of the existence of racism, including systemic racism. It actively seeks to identify, remove, prevent, and mitigate racially inequitable outcomes and power imbalances between groups and change the structures that sustain inequities.13

반인종주의는 여러 가지 이유로 의사의 역량에 중요합니다.

첫째, 위에서 설명한 바와 같이 인종주의는 학습자, 동료, 환자, 지역사회의 건강과 웰빙에 직접적인 영향을 미칩니다.
둘째, 불균등한 건강 결과, 건강 불평등, 심지어 사망에까지 기여하는 것은 인종이 아니라 인종차별입니다.19-21
셋째, 캐나다 인구의 인종 및 민족적 다양성이 증가함에 따라 의료 전문가들이 변화하는 인구 통계의 요구를 충족하기 위해 새로운 성향과 기술을 개발하고 성장할 수 있는 기회와 책임이 생겼습니다.
마지막으로, 의료계 내 인종차별에 맞서기 위해 캐나다의 모든 의사는 의학교육, 수련, 장학, 진료 등 어떤 분야에 종사하든 불편한 진실을 인식하고 받아들여야 합니다. 서양 의학의 토대는 인종차별적 관행과 이념에 기반을 두고 있으며2,3 이는 오늘날에도 지속되어 환자 치료와 인종차별적 동료와의 상호작용에 영향을 미치고 있다는 사실을 인정하고 받아들여야 합니다.

Anti-racism is important to physician competency for several reasons.

First, as outlined above, racism directly impacts the health and wellness of our learners, colleagues, patients, and communities.
Second, it is racism—and not race—that contributes to disparate health outcomes, health inequities, and even death.19–21
Third, the increasing racial and ethnic diversity of the Canadian population provides an opportunity and a responsibility for medical professionals to grow and develop new dispositions and skills to meet the needs of our shifting demographics.
Finally, in order to combat racism in medicine, all physicians in Canada –whether they are engaged in medical education, training, scholarship, or practice—must recognize and accept an uncomfortable truth; the foundation of Western medicine is grounded in racist practices and ideologies2,3 which persist today and affect patient care and interactions with racialized colleagues.

우리는 캐나다의 모든 의사가 인종주의가 환자 치료 결과와 흑인, 원주민 또는 유색인종으로 식별되는 의사 동료에게 미치는 영향을 해결하기 위해 반인종주의, 반억압적 진료에 대한 지속적인 역량을 입증해야 한다고 주장합니다.12 이러한 상황의 심각성은 새로운 진료 기준의 설정을 포함하되 이에 국한되지 않는 의료 전문가의 긴급한 조치와 시정 대응을 요구합니다.10 반인종주의 조치를 취하려면 명확한 언어 사용과 인종주의와 억압의 기원에 대한 확실한 개념적 이해, 이를 없애기 위한 대응이 필요하며 표 1은 자세한 용어집을 제시합니다. 표 1에서 의도적으로 누락된 용어는 의료 기관과 조직이 이 분야에서 달성하고자 하는 목표를 정의하기 위해 자주 사용하는 용어인 형평성, 다양성, 포용성입니다. 이러한 용어는 편안하고 열망을 불러일으키지만, 행동 지향적이지 않고 인종적 형평성이 필요한 집단이 앞으로 나아가는 것을 방해하는 문제인 인종차별과 억압을 명시적으로 언급하지 않기 때문에 인종차별의 맥락에서는 도움이 되지 않는다고 판단했습니다.
We argue that all physicians in Canada must demonstrate ongoing competence in anti-racist, anti-oppressive praxis, to address the impact of racism both on patient outcomes and on their physician colleagues who identify as Black, Indigenous, or people of color.12 The gravity of this situation demands urgent action and corrective responses from medical professionals, including but not limited to the setting of new practice standards.10 Anti-racist action requires the use of explicit language and solid conceptual understanding of the origins of racism and oppression, and counteractions to eliminate these; Table 1 provides a detailed glossary. Intentionally absent from Table 1 are terms that are frequently embraced by health care institutions and organizations to define what they aspire to achieve in this area: equity, diversity, and inclusivity. While these terms are comfortable and aspirational, we find them unhelpful within the context of racism because they are not action-oriented, and they do not explicitly name the issues that prevent racialized equity-deserving groups from moving forward: racism and oppression.

Term	용어 정의 Definition
Anti-Black racism	반흑인 인종 차별 교육, 의료, 사법 등 캐나다 기관에 뿌리를 둔 정책 및 관행으로 아프리카, 흑인, 카리브해 출신에 대한 신념, 태도, 편견, 고정관념 및/또는 차별을 반영하고 강화하는 것을 말합니다.24,25 The policies and practices rooted in Canadian institutions, such as education, healthcare, and justice, which mirror and reinforce beliefs, attitudes, prejudice, stereotyping, and/or discrimination towards people of African, Black, and Caribbean descent.24,25
Anti-Indigenous racism	반원주민 인종 차별 이는 인디언법 및 기숙사 학교 제도와 같은 차별적인 연방 정책에서 분명하게 드러납니다. 또한 각 주의 형사 사법 및 아동 복지 시스템에서 원주민이 과대 대표되고 교육, 복지, 건강에서 불평등한 결과가 나타나는 것에서도 나타납니다. 원주민에 대한 적대감과 폭력 행위의 증가에서 반원주민 인종차별에 대한 개인의 생생한 경험을 확인할 수 있습니다.24 This is evident in discriminatory federal policies such as the Indian Act and the residential school system. It is also manifested in the overrepresentation of Indigenous peoples in provincial criminal justice and child welfare systems, as well as inequitable outcomes in education, well-being, and health. Individual lived-experiences of anti-Indigenous racism can be seen in the rise in acts of hostility and violence directed at Indigenous people.24
Anti-oppression	반억압 반억압 접근법은 일부 집단에 혜택을 주고 다른 집단을 배제하는 사회 내 권력 불균형을 인식합니다. 이 접근법은 억압, 인종차별 및 기타 형태의 차별이 없는 환경을 조성하기 위한 전략을 개발하고자 합니다. 인종, 혈통, 출신지, 피부색, 출신 민족, 시민권, 신념, 성별(임신 포함), 성적 지향, 성 정체성, 성 표현, 나이, 범죄 기록, 결혼 여부, 가족 상태, 장애 등 눈에 보이거나 보이지 않는 정체성과 다양성의 교차점을 인정하고 다양한 정체성 간의 형평성을 증진하는 것을 목표로 합니다.24 An anti-oppression approach recognizes the power imbalance within society that attributes benefits to some groups and excludes others. This approach seeks to develop strategies to create an environment free from oppression, racism, and other forms of discrimination. It acknowledges the intersections of identity and diversity, both visible and invisible, including race, ancestry, place of origin, colour, ethnic origin, citizenship, creed, sex (including pregnancy), sexual orientation, gender identity, gender expression, age, record of offences, marital status, family status, and disability, and aims to promote equity between the various identities.24
Anti-racism	반인종주의 반인종주의는 조직적 인종차별을 포함한 인종차별의 존재를 인식하는 데 뿌리를 둔 과정, 체계적인 분석 방법, 적극적인 행동 방침입니다. 반인종주의는 인종적으로 불평등한 결과와 집단 간의 권력 불균형을 식별, 제거, 예방, 완화하고 불평등을 지속시키는 구조를 바꾸기 위해 적극적으로 노력합니다.13 Anti-racism is a process, a systematic method of analysis, and a proactive course of action rooted in the recognition of the existence of racism, including systemic racism. Anti-racism actively seeks to identify, remove, prevent, and mitigate racially inequitable outcomes and power imbalances between groups and change the structures that sustain inequities.13
Colonialism	식민주의 한 민족이나 권력이 다른 민족이나 지역을 지배하는 관행 또는 정책으로, 종종 식민지를 설립하고 일반적으로 경제적 지배를 목적으로 합니다. 식민지화 과정에서 식민지 지배자는 자국의 종교, 언어, 경제 및 기타 문화적 관행을 강요할 수 있습니다.26 식민주의는 크게 네 가지 유형으로 분류됩니다: 1) 정착민 식민주의, 2) 착취 식민주의, 3) 대리 식민주의, 4) 내부 식민주의. A practice or policy of control by one people or power over other people or areas, often by establishing colonies and generally with the aim of economic dominance. In the process of colonization, colonizers may impose their religion, language, economics, and other cultural practices.26 It is broadly classified into four types: 1) settler colonialism, 2) exploitation colonialism, 3) surrogate colonialism, and 4) internal colonialism.
Critical consciousness	비판적 의식 파울로 프레이리에 의해 대중화된 개념으로, 현실에 개입하여 현실을 변화시키는 능력으로 정의됩니다. "의식 고양"이라고도 하는 이 개념에는 이러한 이해를 통해 깨달은 자신의 삶에서 억압적인 요소에 대항하는 행동이 포함됩니다.27 현대의 공식은 비판적 의식을 세 가지 요소로 나눕니다. 1) 비판적 성찰은 억압과 불평등이 존재하는 역사적, 제도적 방식에 대한 인식입니다. 2) 비판적 동기는 인지된 불평등을 해결하기 위해 인지된 능력 또는 도덕적 헌신입니다. 3) 비판적 행동은 인지된 불평등을 변화시키고, 도전하고, 이의를 제기하기 위한 개인적 또는 집단적 행동에 참여하는 것입니다.28 A concept, popularized by Paulo Freire, defined as the ability to intervene in reality to change it. Also known as “consciousness raising”, it includes taking action against the oppressive elements in one's life that are illuminated by that understanding.27 Contemporary formulations divide critical consciousness into three components. 1) Critical reflection is an awareness of both the historical and systemic ways oppression and inequity exist. 2) Critical motivation is the perceived capacity or moral commitment to address perceived inequalities. 3) Critical action is participation in individual or collective action to change, challenge, and contest perceived inequity.28
Cultural safety	문화적 안전 문화적 안전은 치료를 받는 사람이 결정하는 결과입니다. 문화적 안전은 의료 서비스 제공자가 자신의 문화적 배경과 지배 문화가 소수 문화권에 서비스를 제공할 때 권력 관계의 본질을 성찰하여 내재된 위계를 해체하기 위해 노력할 것을 요구합니다. 서비스 제공자는 다른 집단의 신념과 문화적 관행을 조사하고 이해할 필요 없이 연령, 직업 또는 사회 계층, 인종적 배경, 성별, 성, 종교적 신념, 장애 등에서 자신과 다를 수 있는 사람들의 강점을 인정하고 장려해야 합니다. 문화적 안전을 위해서는 다수 문화권의 제공자가 소수 문화권에 대한 고정관념에 도전해야 합니다. 이는 다양성에 대한 긍정적인 인식을 촉진합니다.29 Cultural safety is an outcome determined by the recipient of care. It requires healthcare providers to reflect on their own cultural background and the nature of power relations in the provision of services to a minority culture by a dominant culture, so that the providers can work to dismantle the inherent hierarchy. Providers do not need to research and understand other groups’ beliefs and cultural practices; rather, they acknowledge and promote the strengths of those who may differ from them in age, occupation or social class, ethnic background, sex, sexuality, gender, religious belief, and disability. Cultural safety requires providers from the majority culture to challenge their own stereotyped views of a minority culture. It promotes positive recognition of diversity.29
Epistemic racism	인식론적 인종주의 한 인종 집단의 지식을 다른 인종 집단보다 우월한 것으로 간주하는 것을 말하며, 여기에는 어떤 지식이 가치 있는 것으로 간주되는지뿐만 아니라 지식으로 간주되는지에 대한 판단도 포함됩니다.30 Refers to the positioning of the knowledge of one racial group as superior to another, it includes a judgment of not only which knowledge is considered valuable but is considered to be knowledge.30
Intersectionality	교차성 사람들의 삶이 다중적이고 중첩된 정체성과 사회적 위치에 의해 형성되는 방식을 인정하는 프레임워크로, 이러한 요소들이 결합하여 추가적인 장벽이나 기회를 창출하는 등 해당 개인이나 집단에게 독특하고 뚜렷한 경험을 만들어낼 수 있습니다. 인종화의 맥락에서 이는 인종차별 또는 특권에 대한 사람들의 경험이 인종화된 한 집단 내를 포함하여 개인 또는 집단의 민족성, 원주민 정체성, 식민주의 경험, 종교, 성별, 시민권, 사회경제적 지위 또는 성적 지향과 같은 개인 또는 집단의 중첩된(또는 "교차하는") 사회적 정체성에 따라 다를 수 있고 달라질 수 있음을 인식하는 것을 의미합니다.31 A framework that acknowledges the ways in which people’s lives are shaped by their multiple and overlapping identities and social locations, which, together, can produce a unique and distinct experience for that individual or group, such as by creating additional barriers or opportunities. In the context of racialization, this means recognizing the ways in which people’s experiences of racism or privilege, including within any one racialized group, may differ and vary depending on the individual’s or group’s overlapping (or “intersecting”) social identities, such as ethnicity, Indigenous identification, experiences with colonialism, religion, gender, citizenship, socio-economic status or sexual orientation.31
Microaggression	미시적 공격 소외된 집단(예: 성소수자, LGBTQ2S+, 장애)의 구성원에 대한 적대적, 경멸적, 부정적 비하 및 모욕을 미묘하게 그리고 종종 의도적 또는 비의도적으로 표현하는 일상적인 언어적, 행동적 또는 환경적 모욕, 발언 또는 행동으로, 일상적이고 일상적인 인종차별이라고도 합니다.24 Brief and common daily verbal, behavioral, or environmental indignities, comment or action that subtly and often intentionally or unintentionally expresses a hostile, derogatory, or negative slights and insults toward a member of a marginalized group (such as, but not limited to BIPOC, LGBTQ2S+, disability), also referred to as casual and everyday racism.24
Positionality	지위 사회적 지위와 권력의 차이가 사회에서 정체성과 접근성을 형성하는 방식을 말합니다.32 Refers to the how differences in social position and power shape identities and access in society.32
Power	권력 편안하고 안전하며 생산적이고 수익성 있는 삶을 사는 데 필요한 것을 얻을 수 있는 기회를 향상시키는 정보, 지식, 인맥, 경험 및 전문성, 자원, 의사 결정과 같은 특권에 대한 접근성.23 Access to privileges such as information, knowledge, connections, experience and expertise, resources, and decision-making that enhance a person’s chances of getting what they need to live a comfortable, safe, productive, and profitable life.23
Privilege	특권 사회에서 지배적인 집단의 구성원에게 존재하는 불로소득의 권력, 혜택, 이점, 접근권 및 기회. 다른 집단에 비해 한 집단이 갖는 상대적 특권을 의미하기도 합니다. 페기 매킨토시의 글과 도구 '백인 특권'을 참조하세요: 보이지 않는 보따리 풀기"33를 참조하세요. Unearned power, benefits, advantages, access, and opportunities that exist for members of the dominant group(s) in society. Can also refer to the relative privilege of one group compared to another. See Peggy McIntosh’s article and tool “White Privilege: Unpacking the Invisible Knapsack.”33
Race	인종 주로 피부색이나 '내재적' 또는 '변하지 않는' 것으로 인식되는 기타 명백한 차이와 같은 신체적 특성(표현형)을 기준으로 사람들을 그룹으로 분류하는 데 사용되는 용어입니다.34 예를 들어, 사회 집단의 문화나 종교는 때때로 변하지 않고 내재적인 것으로 취급될 수 있습니다. 인종 범주는 과학이나 생물학에 근거한 것이 아니라 사회가 만들어낸 차이(즉, "사회적으로 구성된")에 근거하며, 사람들의 삶에 중대한 영향을 미칩니다. 인종 범주는 시간과 장소에 따라 달라질 수 있으며 민족, 문화 또는 종교적 집단과 겹칠 수 있습니다. A term used to classify people into groups based principally on physical traits (phenotype), such as skin colour or other apparent differences perceived as “inherent” or “unchanging.”34 For example, a social group’s culture or religion may sometimes be treated as unchanging and inherent. Racial categories are not based on science or biology but on differences that society has created (i.e., “socially constructed”), with significant consequences for people’s lives. Racial categories may vary over time and place, and can overlap with ethnic, cultural, or religious groupings.
Race Correction	인종 보정 '인종 조정', '인종 수정' 또는 '인종 규범화'라고도 합니다. 이러한 해로운 관행은 의료 서비스 제공자가 다른 기준, 즉 "환자의 인종 또는 민족에 따라 결과를 조정하거나 "수정"하는 진단 알고리즘 및 진료 지침을 사용함으로써 발생합니다."10 이러한 관행의 사용은 환자의 치료 및 지원 접근성에 영향을 미칩니다. Also referred to as “race adjustment”, “race modification” or “race norming”. This harmful practice results from health care providers using different criteria, “diagnostic algorithms and practice guidelines that adjust or “correct” their outputs on the basis of a patient’s race or ethnicity.”10 The use of this practice has implications for patient’s access to treatment and support.
Self-determination	자기결정권 각 개인이 스스로 선택하고 자신의 삶을 관리할 수 있는 능력을 말합니다. 이는 심리적 건강과 웰빙에 중요한 역할을 하며, 사람들이 자신의 선택과 삶을 통제할 수 있다고 느끼게 하여 참여 동기와 개인의 결과에도 긍정적인 영향을 미칩니다.35 Refers to each person's ability to make choices and manage their own life. It plays an important role in psychological health and well-being, and allows people to feel that they have control over their choices and lives, which positively impacts motivation to engage and even outcomes for individuals.35
Settler Colonialism	정착민 식민주의 이러한 형태의 식민주의는 종종 종교적, 정치적 또는 경제적 이유로 식민지에 정착민을 대규모로 이주시키는 것을 포함합니다. 이러한 형태의 식민주의는 캐나다, 미국, 호주와 같은 국가의 원주민들이 정착민들이 기존 인구를 대체하면서 경험했습니다. 이러한 형태의 식민주의는 토지와 번영을 차지하기 위한 목적으로 많은 수의 정착민들이 식민지로 이주하는 것을 포함합니다. This form of colonialism involves the large-scale immigration of settlers to colonies, often motivated by religious, political, or economic reasons. This form of colonialism has been experienced by Indigenous peoples in countries such as Canada, the United States and Australia as settlers supplant prior existing populations. This form of colonialism involves a large number of settlers emigrating to colonies for the expressed purpose of claiming land and prosperity.
Structural competency	구조적 역량 증상, 태도 또는 질병처럼 임상적으로 정의되는 다양한 문제(예: 우울증, 고혈압, 비만, 흡연, 약물 '비순응', 트라우마, 정신병)가 의료 및 음식 배달 시스템, 구역법, 도시 및 농촌 인프라, 의료화, 심지어 질병과 건강의 정의와 같은 문제에 대한 상위 결정의 하류 영향을 식별하는 훈련된 능력입니다.36 The trained ability to discern how a host of issues defined clinically as symptoms, attitudes, or diseases (e.g. depression, hypertension, obesity, smoking, medication “non-compliance”, trauma, psychosis) also represent the downstream implications of upstream decisions about such matters as health care and food delivery systems, zoning laws, urban and rural infrastructures, medicalization, or even the very definitions of illness and health.36
Structural racism	구조적 인종차별 공공 정책, 제도적 관행, 문화적 표현 및 기타 규범이 인종화된 집단의 불평등을 강화하고 영속화하는 방식으로 작동하는 시스템. 이는 백인의 특권과 '피부색'과 관련된 불이익이 시간이 지남에 따라 지속되고 적응할 수 있도록 허용한 우리 역사와 문화의 차원을 식별합니다. 구조적 인종차별은 소수의 사람이나 기관이 선택한 것이 아니라 우리 모두가 존재하는 사회, 경제, 정치 시스템의 특징입니다.37 A system in which public policies, institutional practices, cultural representations, and other norms work in ways to reinforce and perpetuate racialized group inequity. It identifies dimensions of our history and culture that have allowed white privilege and disadvantages associated with “colour” to endure and adapt over time. Structural racism is not something that a few people or institutions choose to practice; instead, it has been a feature of the social, economic, and political systems in which we all exist.37
Systemic racism	시스템적 인종차별 일부 인종 집단을 배제, 이동 또는 소외시키거나 가치 있는 혜택과 기회에 접근하는 데 불공정한 장벽을 만드는 조직 문화, 정책, 지침, 관행 또는 절차. 이는 종종 조직 문화, 정책, 지침, 관행, 절차가 중립적으로 보이지만 일부 그룹에 특권을 부여하고 다른 그룹에 불이익을 주는 영향을 미치는 제도적 편견의 결과입니다.19 Organizational culture, policies, directives, practices, or procedures that exclude, displace, or marginalize some racialized groups or create unfair barriers for them to access valuable benefits and opportunities. This is often the result of institutional biases in organizational culture, policies, directives, practices, and procedures that may appear neutral but have the effect of privileging some groups and disadvantaging others.19
Trauma-informed care	트라우마 정보에 기반한 치료 치유를 지향하는 효과적인 의료 서비스를 제공하기 위해서는 환자의 과거와 현재 생활 상황에 대한 완전한 그림이 이해되어야 한다는 것을 인정하는 치료 접근법입니다. 이러한 접근 방식은 의료기관의 임상 및 조직 수준에서 모두 구현되어야 효과적입니다.22 An approach to care that acknowledges that a complete picture of a patient’s life situation — past and present — must be understood in order to provide effective health care services with a healing orientation. This approach must be implemented at both the clinical and organizational levels of institutions to be effective.22
Upstander intervention	방관자Upstander 개입 방관자Upstander는 고위험 또는 유해한 결과를 초래할 수 있는 행동을 목격하고 상황을 개선하기 위해 개입을 선택하는 사람입니다. 업스탠더가 개입하는 상황에는 일상적인 피해 행위(예: 길거리 괴롭힘, 따돌림, 차별적 발언, 성차별적 농담) 또는 고위험 상황(예: 신체적 폭력, 성폭행, 관계 폭력으로 이어질 수 있는 상황)이 포함됩니다.38 An upstander is someone who witnesses a behavior that could lead to something high risk or harmful and makes the choice to intervene to make things better. Situations an upstander intervenes in include daily acts of harm (i.e., street harassment, bullying, discriminatory comments, sexist jokes), or high risk situations (i.e., situations that may lead to physical violence, sexual assault, relationship violence).38

이 원고에서는 반인종주의적 진료와 관련된 주요 개념을 간략히 검토하고 이를 2025 CanMEDS 의사 역량 프레임워크에 통합하기 위한 권장 사항을 제공합니다. 중요한 것은 이전에 발간된 왕립대학 문서에서 원주민을 특별히 돌보는 데 있어 의료 제공자, 학습자 및 교육자를 위한 주요 접근법, 아이디어 및 배경 지식을 설명하고 있으며22, 이 시리즈의 관련 신흥 개념 원고에서는 다른 억압받는 인구와 관련된 형평성, 다양성, 포용성 및 사회 정의를 다루고 있다는 점입니다.23 우리는 또한 프레임워크 자체가 인종차별을 용인할 수 있음을 시사하는 설득력 있는 논평에 독자들의 주의를 환기시킵니다.15 우리는 이 일련의 문서가 2025년 버전의 CanMEDS로 효과적으로 번역되어 미래에 의사들이 환자와 지역사회를 돌보는 데 있어 행동 지향적이고, 반인종차별적이며, 반억압적이고, 구조적 역량을 갖추고, 문화적으로 안전한 진료에 유능하게 참여할 수 있기를 희망합니다.

Within this manuscript we briefly review key concepts related to anti-racist praxis and provide recommendations for incorporating them in the 2025 CanMEDS Physician Competency Framework. Importantly, a previously published Royal College document describes the key approaches, ideas and background knowledge for health care providers, learners and educators in caring specifically for Indigenous Peoples22 while a related emerging concepts manuscript in this series addresses equity, diversity, inclusion, and social justice as they relate to other oppressed populations.23 We also draw our readers attention to a compelling commentary which suggest that the Framework, itself, may be permissive of racism.15 We are hopeful that this suite of documents will be effectively translated into the 2025 version of CanMEDS to ensure that — in the future – physicians are able to competently engage in action-oriented, anti-racist and anti-oppressive, structurally competent, and culturally safe praxis in the care of our patients and our communities.

2015 CanMEDS 역량 프레임워크에서 반인종주의는 어떻게 표현되어 있나요?
How is anti-racism represented in the 2015 CanMEDS competency framework?

2015 CanMEDS 의사 역량 프레임워크(표 2A)에는 반인종주의에 대한 명시적인 언급은 없지만, 관련 개념을 다루는 커뮤니케이터, 학자, 건강 옹호자 및 전문가 역량이 있습니다. 가장 근접한 역량인 커뮤니케이터 4.1은 환자와의 문화적으로 안전한 의사소통을 요구합니다(표 2B). CanMEDS에 반인종주의 역량이 없으면 인종이 다른 의료진의 부정적인 경험과 인종이 다른 환자의 예후 악화에 기여할 수 있습니다. 학자들은 인종차별과 관련하여 전문직과 건강 옹호자 역할 사이의 긴장을 강조하며, 전문직이 인종 형평성과 사회 정의를 옹호하는 인종 차별적 의사에 대해 무기로 사용된다고 지적했습니다.39 따라서 프레임워크 자체가 인종차별을 영속화할 수 있다는 설득력 있는 주장이 제기될 수 있습니다.15
While there are no explicit references to anti-racism within the 2015 CanMEDS Physician Competency Framework (Table 2A), there are Communicator, Scholar, Health Advocate, and Professional competencies that touch on related concepts. The closest enabling competency, Communicator 4.1, calls for culturally safe communication with patients (Table 2B). The absence of anti-racist competencies in CanMEDS may contribute to the negative experiences of racialized health care providers and the worsened outcomes of racialized patients. Scholars have highlighted a tension between the Professional and Health Advocate roles when it comes to racism, with professionalism being weaponized against racialized physicians who are advocating for racial equity and social justice.39 Thus a compelling argument can be made that the Framework may itself perpetuate racism.15

2025 CanMEDS 역량 프레임워크 내에서 인종 차별을 어떻게 표현할 수 있을까요?
How can anti-racism be represented within the 2025 CanMEDS competency framework?

인종주의는 의료 시스템과 더 넓은 사회의 문화와 구조 속에 존재하기 때문에 의료 및 의학교육 시스템 내에서 인종주의를 해결하는 것은 많은 과제를 안고 있습니다. 인종차별을 해결하기 위한 효과적인 접근법으로 조직 전체에 반인종주의적 접근 방식을 도입할 것을 제안합니다. 반인종주의적 접근법은 개인이 비판의식, 문화적, 심리적 안전, 트라우마 정보에 기반한 치료, 업스탠더 개입의 개념을 적절히 활용하여 학습 환경과 임상 치료 환경 모두에서 안전과 소속감의 문화를 조성하는 데 지식과 기술을 갖추고 있을 때 가능합니다.
Since racism exists within the culture and fabric of the health care system and broader society, addressing racism within the healthcare and medical education systems presents many challenges. We propose the incorporation of an anti-racist approach throughout the fabric of our organizations as an effective approach to addressing racism. An anti-racist approach is enabled when individuals are knowledgeable and skilled in appropriately utilizing concepts of critical consciousness, cultural and psychological safety, trauma-informed care, and upstander intervention to create a culture of safety and belonging both within the learning environment and the clinical care environment.

우리는 반인종주의가 의사의 모든 역량을 가로지르고 있으며, 기존의 CanMEDS 역량 프레임워크는 반인종주의, 반억압적 진료와 관련된 의사에 대한 기대치를 명시적으로 명시하여 발전할 필요가 있다고 믿습니다. 우리는 19개의 수정 사항과 24개의 추가 사항을 요구하며, 이를 통해 반인종주의가 CanMEDS의 각 역할에서 중요한 구성 요소가 될 수 있도록 할 것입니다. 이러한 역량과 표 2에 설명된 다른 역량들은 21세기 의사가 건강 형평성을 증진하고 보다 다양하고 포용적인 환경을 적극적으로 지원하는 데 필요한 역량입니다.
We believe anti-racism is a cross-cutting physician competency, and that the existing CanMEDS competency framework requires evolution with explicit statements for expectations of physicians related to anti-racist, anti-oppressive praxis. We call for nineteen modifications and twenty-four additions that would make anti-racism a prominent component within each of the CanMEDS roles. These competencies, and others described in Table 2, are required for the 21st century physician to promote health equity and actively support more diverse and inclusive environments.

이러한 새로운 역량을 캔메드에 통합하는 것은 작은 진전이지만, 반인종주의 및 반억압적 실천의 근본적인 필요성을 보여주는 더 효과적인 방법은 인종차별적 요소로 오염된 토양에서 자랐다는 인식을 높이기 위해 CanMEDS의 '꽃'을 완전히 새롭게 상상하는 것입니다.2,3 반인종주의 토양에 단단히 뿌리를 내린 꽃의 이미지는 우리 공통의 인류를 대표하는 줄기를 지지하면서 인정과 가능성의 메시지를 전달하고 반인종주의로 가득한 꽃잎을 돋아나게 할 수 있을 것입니다. 우리 시대의 시급한 요구와 높아지는 기대에 부응하기 위해서는 새로운 의사의 정체성15이 필요하며, 반인종주의는 의사의 기본 역량이 되어야 합니다.
While incorporating these new competencies within CanMEDS would be a small step forward, a more effective way to demonstrate the fundamental need for anti-racist and anti-oppressive praxis would be a complete reimagining of the CanMEDS ‘flower’ to raise awareness that it was grown in soil corrupted by racist elements.2,3 The image of a flower with roots firmly established in anti-racist soil would deliver a message of acknowledgement and possibility while supporting a stem representative of our common humanity40 and sprouting petals infused with anti-racism. A new physician identity15 is required to meet the urgent needs and growing expectations of our times, and anti-racism must be a foundational physician competency.

Can Med Educ J. 2023 Mar 21;14(1):33-40. doi: 10.36834/cmej.75844. eCollection 2023 Mar.

Anti-racism in CanMEDS 2025

Kannin Osei-Tutu 1, Nathalie Duchesne 2, Cheryl Barnabe 1, Lisa Richardson 3, Saleem Razack 4, Brent Thoma 5, Jerry M Maniate 6

Affiliations

1Cumming School of Medicine, University of Calgary, Alberta, Canada.

2Collège des Médecins du Québec, Quebec, Canada.

3University of Toronto, Ontario, Canada.

4University of British Columbia, British Columbia, Canada.

5University of Saskatchewan, Saskatchewan, Canada.

6University of Ottawa, Ontario, Canada.

PMID: 36998489

PMCID: PMC10042777

DOI: 10.36834/cmej.75844

저작자표시

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CanMEDS 2025의 형평성, 다양성, 포용성, 사회적 정의 (Can Med Educ J. 2023)

Meded. 2024. 1. 20. 06:33

2024. 1. 20. 06:33

CanMEDS 2025에서 형평성, 다양성, 포용성, 사회적 정의 (Can Med Educ J. 2023)
Equity, diversity, inclusion, and social justice in CanMEDS 2025

소개
Introduction

의료 분야의 사회 정의는 각 개인이 속한 다양한 공동체에 관계없이 건강, 복지, 기회 및 특권에 대한 권리가 다른 사람과 동일하다는 것을 지지합니다.1 사회 구조의 모든 측면에서 배제는 다수 인구의 권력을 확보하는 수단이 되어 왔으며, 의료 인력 구성2과 다양한 인구 및 지역사회의 환자에게 제공되는 치료의 가용성과 질 모두에 명백한 영향을 미쳤습니다.3,4 의사 인력은 성별 및 젠더, 원주민으로서의 정체성 또는 비주류 인종, 민족, 문화 또는 종교 집단에 속하는 경우, 다양한 능력, 가족의 사회경제적 지위 등 여러 인구집단을 과소 대표하고 있는 것으로 알려져 있습니다.5,6
Social justice in medicine upholds that each individual, regardless of the diverse communities to which they may belong, has the same right to health, wellbeing, opportunities and privilege as another.1 Exclusions in all aspects of societal structure have been a means to secure power for the majority population in Canada, and have unequivocally impacted medicine both through the composition of the medical workforce2 and the availability and quality of care provided to patients of diverse populations and communities.3,4 The physician workforce is recognized to have underrepresentation of several populations including those defined

by their sex and gender;
their identity as an Indigenous person or belonging to non-dominant racialized, ethnic, cultural or religious groups;
by various abilities; and
by familial socioeconomic status.5,6

이들 및 기타 억압받는 인구집단의 구성원들은 의학 교육 과정에서 불이익, 차별, 배제를 경험하고 있습니다7. 의학교육 시스템은 능력주의를 강화하고, 위계를 지지하며, 인구 집단 간의 차이를 영속화하고, 다른 지식을 배제하는 생물의학 모델을 장려하기 위해 구축되었습니다.8 캐나다 의료 시스템은 보편적 접근의 원칙에 기초하고 있지만, 의료 시스템에서 인종주의, 성차별, 젠더차별, 능력주의, 연령주의 등 여러 형태의 차별과 그 교차점9에서 겪는 피해에 대해 이용 가능한 치료를 받는 것의 이점을 반드시 평가해야 하는 환자들의 실제 경험과는 다른 경우가 많습니다. 이러한 환자들은 다른 환자들과 동일한 수준의 치료를 받지 못하며10 그 결과 더 나쁜 건강 결과를 겪습니다.11 일부 지역에서는 결과의 격차가 더 커지고 있습니다.11
The experiences of members of these and other oppressed populations throughout their medical training are of disadvantage, discrimination, and exclusion 7. Medical education systems have been constructed to reinforce meritocracy, support hierarchy, perpetuate differences between population groups, and promote the biomedical model to the exclusion of other knowledges.8 The Canadian health care system is founded on the principle of universal access, yet this is often not the lived experience of patients who necessarily assess the benefits of seeking available care against the harms of racism, sexism, genderism, ableism, and ageism among other forms of discrimination, and all their intersections,9 they suffer in the healthcare system. These patients are not afforded the same quality of care as others10 and suffer worse health outcomes as a result.11 In some areas, the gap in outcomes is widening.11

의료계의 변화에 대한 오랜 요구가 행동의 우선순위로 떠오른 지금,12 기존의 CanMEDS 의사 역량 프레임워크는 형평성, 다양성, 포용성, 사회 정의의 개념과 관련된 의사에 대한 기대치를 명시적으로 제시하는 방향으로 발전할 필요가 있습니다.13 우리는 여기서 이러한 개념을 검토하고, 의학교육(모든 저자), 연구(CB, ND, KOT), 임상 진료(모든 저자)에서 형평성 및 반인종주의 이니셔티브의 리더로서의 경험과 캐나다의 원주민(CB), 아프리카계 캐나다인(KOT), 소수 인종(JMM, SR, BMW), 의학계 여성(CB, ND), 장애인(ND)으로서 살아온 경험을 바탕으로 CanMEDS 의사 역량 프레임워크에 통합하기 위한 권고사항을 제시합니다. 독자들은 반인종주의에 대해 구체적으로 다룬 원고도 참고하시기 바랍니다.14,15
With the long call for changes in medicine now prioritized for action,12 the existing CanMEDS physician competency framework requires evolution with explicit statements for expectations of physicians related to concepts of equity, diversity, inclusion and social justice.13 We review these concepts here and provide recommendations for incorporating these in the CanMEDS physician competency framework drawn from our experiences as leaders in equity and anti-racism initiatives in medical education (all authors), research (CB,ND,KOT), and clinical practice (all authors) as well as our lived experiences as persons of Indigenous (CB), African-Canadian (KOT), and racial minorities in Canada (JMM, SR, BMW), women in medicine (CB, ND), and disabled (ND). We direct readers to also refer to the manuscripts that speaks specifically on the topic of anti-racism.14,15

형평성, 다양성, 포용성, 사회 정의란 무엇이며 의사의 역량에 중요한 이유는 무엇인가요?
What are equity, diversity, inclusion, and social justice and why are they important to physician competency?

형평성, 다양성, 포용성, 사회 정의는 차별을 해결한 결과로 간주되어야 합니다.

(모든 사람에게 동일한 분배를 제공하는 평등equality과는 구별되는) 형평성equity은 개인이 한 집단 또는 다수의 집단에 속해 있다는 이유만으로 기회가 줄어들 뿐만 아니라 다른 구조적, 제도적 장벽에 직면하기 때문에 공정성fairness을 달성하는 데 필요한 행동에 차이가 있을 수밖에 없음을 인정합니다.16
다양성은 집단 내 모든 인구의 대표성을 높이고, 변화와 가능성이 무한하며, 다양한 지식과 경험에서 비롯된 관점과 혁신의 기회를 제공하는 것을 의미합니다.17
포용성은 집단 내 다양한 인구 구성원의 존재뿐만 아니라 그 경험의 성격을 말하며, 그들이 그 집단에서 지지받고 가치 있는 구성원이라고 평가하는 것을 말합니다.18
사회 정의는 각 개인이 다른 사람과 동일한 건강, 복지, 기회 및 특권을 가져야 한다는 권리 기반 접근 방식에서 개념화됩니다.1

Equity, diversity, inclusion, and social justice are to be considered outcomes of addressing discrimination.

Distinct from equality (which is the same distribution for everyone), equity necessarily accepts there will be variations in actions required to attain fairness, as individuals encounter different structural and systemic barriers as well as reduced opportunities simply by virtue of their membership in a or many population(s).16
Diversity refers to enhanced representation of persons from all populations in a collective, limitless in variations and possibilities, and yielding the opportunity for perspectives and innovations arising from multiple knowledges and experiences.17
Inclusion speaks not only to the presence of but also the nature of the experience of members of diverse populations in a collective, and that they assess they are a supported and valued member of that collective.18
Social justice is conceptualized from a rights-based approach, valuing that each individual should have the same health, wellbeing, opportunities and privilege as another.1

이러한 용어 및 관련 용어에 대한 간략한 정의는 표 1에서 확인할 수 있습니다.
Concise definitions of these and related terms are provided in Table 1.

용어 정의 Term	Definition
Ableism	에이블리즘 모든 형태의 장애(예: 신체적, 지적)를 가진 사람에 대한 차별 및/또는 편견. 장애를 가진 사람을 비장애인에 비해 열등한 존재로 규정하는 것입니다. Discrimination and/or prejudice against persons with any form of disability (e.g., physical, intellectual). Persons are defined by their disabilities, and are characterized as inferior to the non-disabled.
Ageism	연령 차별 일반적으로 나이가 많은 사회 구성원에 대한 고정관념, 차별 및/또는 편견, 나이를 기준으로 한 사람에 대한 고정관념, 차별 및/또는 편견입니다. Stereotyping, discrimination and/or prejudice against persons on the basis of their age, typically against older members of society.
Accessibility	접근성 참여의 장벽을 제거하여 모든 사람이 참여할 수 있는 환경을 조성하기 위한 편의 제공. Accommodations are made to remove barriers to participation, resulting in the ability for all to participate.
Anti-oppression	반억압 억압 체제에 도전하는 전략, 이론, 행동 및 관행 The strategies, theories, actions, and practices that challenge systems of oppression
Cultural Safety	문화적 안전 서비스 제공자와 조직이 불평등을 야기하는 편견과 장벽을 해소하는 성찰적이고 인식 있는 관행과 정책의 결과물입니다. 문화적 안전의 존재 여부를 결정하는 것은 서비스 제공자가 아니라 서비스를 받는 사람입니다. An outcome of reflective and aware practice and policy, where providers and organizations address bias and barriers contributing to inequities. It is the recipient of care, and not the provider, who determines if cultural safety is present or not.
Decolonization	탈식민지화 사회 구조, 서비스 및 투자에 대한 자결권을 위한 고유한 권리와 권한을 회복합니다. Regaining inherent rights and power for self-determination of societal structure, services and investments.
Diversity	다양성 집단 내에 가능한 한 다양한 속성이 존재합니다. The greatest possible representation of attributes are present within the collective.
Equity	형평성 불균형이 해소된 공정성과 정의의 달성. Attainment of fairness and justice, with imbalances addressed.
Homophobia	동성애 혐오 레즈비언, 게이, 퀴어 또는 양성애자라는 이유로 사람을 향한 고정관념, 차별 및/또는 편견. Stereotyping, discrimination and/or prejudice against persons on the basis of being lesbian, gay, queer or bisexual.
Inclusion	포용성 모든 사람이 동등하게 환영받고, 지원받고, 가치를 인정받고, 존중받을 수 있도록 보장하는 행동과 접근 방식. Acts and approaches that ensure that all persons are equally welcomed, supported, valued and respected.
Intersectionality	교차성 불평등에 직면한 여러 인구집단의 일원이 됨으로써 발생하는 상호 작용 또는 시너지 효과로 인해 독특한 경험을 할 수 있습니다. Interactions or synergies which arise from being a member of multiple populations facing inequities, and which results in a unique experience.
Meritocracy	능력주의 능력과 성과에 따라 기회와 지위를 부여하지만 모든 사회 구성원의 기회를 제한하는 구조적 불평등을 인정하지 않는 시스템. System of awarding opportunities and status on the basis of ability and performance, but which neglects acknowledging structural inequities that limit opportunities for all members of society.
Racism	인종차별 인종을 이유로 한 사람에 대한 고정관념, 차별 및/또는 편견. Stereotyping, discrimination and/or prejudice against persons on the basis of their race.
Sexism	성차별 성별에 따른 고정관념, 차별 및/또는 편견 일반적으로 여성으로 식별되는 개인에 대한 편견. Stereotyping, discrimination and/or prejudice against persons on the basis of their sex typically against those individuals that identify as women.
Genderism	젠더차별 젠더에 근거한 사람에 대한 고정관념, 차별 및/또는 편견. Stereotyping, discrimination and/or prejudice against persons on the basis of their gender.
Social justice	사회 정의 각 개인이 경제적, 정치적, 사회적 권리와 기회를 모두 누릴 권리가 있다는 것을 장려하는 접근 방식. Approach promoting that each person has the right to the full spectrum of economic, political, and social rights and opportunities.

의사 인력 및 다양한 배경을 가진 환자에게 제공되는 의료 서비스 모두에서 권력과 특권의 불균형에 대한 인식이 증가하고 있지만, 의사는 기존의 불평등을 식별하거나 사회 정의 목표를 향한 진전을 방해하는 복잡한 요인을 이해하도록 타고나지 않았다.19 의사는 의사 동료와 환자 모두를 위한 동맹allies으로서 정보에 기반한 근거 기반 조치를 취하는 데 필요한 기술을 개발해야 합니다.2
While there is increasing recognition of the power and privilege imbalances in both the physician workforce and the care provided to patients from diverse backgrounds, physicians are not intrinsically able to identify existing inequities, nor understand the complex contributors impeding progress towards social justice goals.19 Physicians need to develop the necessary skills to take informed and evidence-based action as allies for both physician colleagues and patients.2

형평성, 다양성, 포용성, 사회 정의는 2015 CanMEDS 역량 프레임워크에서 어떻게 표현됩니까?
How are equity, diversity, inclusion, and social justice represented in the 2015 CanMEDS competency framework?

CanMEDS 2015 의사 역량 프레임워크에는 의사 인력 및 환자 치료와 관련된 형평성, 다양성, 포용성 및 사회 정의와 관련된 추론이 있지만(표 2A 및 및2B),2B) 명시적으로 다루고 있는 경우는 드뭅니다. 특히, 이 역량들은 의료계, 더 넓게는 사회에 만연한 차별적 신념 및/또는 관행의 존재를 인정하지 않으며, 의사가 사회 정의를 증진하는 활동을 지원하거나 주도하는 데 유능해야 한다는 명시적인 기대치를 제시하지 않습니다. '리더' 및 '건강 옹호자' 측면의 기존 역량 중 적절하고 권한을 부여하는 의사 교육 및 근무 환경 유지와 관련된 내용은 없습니다. 이는 우리 직업에서 배제를 더욱 영속화하고, 다양하고 포용적인 의료 인력을 확보하기 위해 채용과 유지를 지원하는 데 형평성 이니셔티브가 필요하다는 점을 강조하지 않으며, 의학교육에 내재된 위계질서를 해체하는 데 기여하지도 않습니다.8
There are inferences relevant to equity, diversity, inclusion and social justice related to both the physician workforce and patient care in the CanMEDS 2015 physician competency framework (Table 2A and and2B),2B), but they are rarely explicitly addressed. Specifically, the competencies do not acknowledge the existence of discriminatory beliefs and/or practices rampant in medicine specifically and more broadly in society, and do not set out explicit expectations for physicians to be competent in supporting or leading activities that promote social justice. None of the existing competencies in ‘leader’ and ‘health advocate’ aspects related to upholding appropriate and empowering physician training and work environments. This further perpetuates exclusions in our profession and does not reinforce that equity initiatives are necessary to support recruitment and retention to achieve a diverse and inclusive medical workforce, nor contribute to dismantling the hierarchy inherent in medical education.8

이번 호 캐나다 의학교육 저널에 게재된 논문에서 Adam 외21는 CanMEDS 역할 설명 및 역량에서 '환자'라는 용어가 어떻게 언급되는지를 강조합니다. 역할 설명에서 환자를 치료의 파트너로 포지셔닝하는 경우가 많지만, 건강 옹호자 역량을 제외한 다른 역할의 핵심 및 활성화 역량에서는 환자를 정보와 치료의 수동적인 수신자로 포지셔닝합니다. 이러한 관점에서 볼 때, 이러한 역량은 지속적인 차별을 허용하는 방식으로 기존의 권력 불균형을 악화시키는 것으로 볼 수 있습니다.
In a paper published in this issue of the Canadian Medical Education Journal, Adam et al21 highlights how the term ‘patient’ is referenced in the CanMEDS role descriptions and competencies. While the role descriptions frequently position patients as partners in care, with the exception of the Health Advocate competencies, the key and enabling competencies of the other roles position patients as passive recipients of information and care. Viewed from this perspective, the competencies could be seen to exacerbate existing power-imbalances in a way that allows ongoing discrimination.

2025 CanMEDS 역량 프레임워크 내에서 형평성, 다양성, 포용성, 사회 정의를 어떻게 더 잘 표현할 수 있을까요?
How can equity, diversity, inclusion, and social justice be better represented within the 2025 CanMEDS competency framework?

2025 CanMEDS 역량 프레임워크에 형평성, 다양성, 포용성 및 사회 정의와 관련된 역량을 명시적으로 포함할 것을 권장합니다. 이러한 역량을 포함하면 이 분야의 전문성 개발을 지원하여 의사가 불평등을 적극적으로 식별하고 대처하는 동시에 인력의 다양성과 포용성을 증진하는 데 도움이 될 것입니다. 또한 의사들이 형평성에 취약한 집단에 속하는 환자들과 효과적으로 소통할 수 있는 기술을 개발하여 의료 서비스 제공을 개선하고 체계적이고 구조적인 변화를 위한 옹호 활동을 지원할 수 있도록 하고자 합니다. 이러한 각 측면과 관련된 기존 CanMEDS 역량은 표 2A 및 및2B2B에 요약되어 있으며 표 2C 및 및2D2D에 수정이 제안되어 있습니다.
We recommend competencies explicitly related to equity, diversity, inclusion and social justice for the 2025 CanMEDS competency framework. Including such competencies will support professional development in this area that will help physicians to actively identify and combat inequities while promoting diversity and inclusion in the workforce. We also want to ensure physicians develop skills that allow them to effectively engage with patients belonging to equity-deserving groups to both improve the delivery of healthcare and assist in advocacy efforts for systemic and structural change. Existing CanMEDS competencies related to each of these aspects are outlined in Table 2A and and2B2B with suggested modifications in Table 2C and and2D2D.

의사 인력과 관련하여, 우리는 의사가 변화의 주체로 활동하여 인력의 다양성과 포용성을 지원한다는 기대를 강화하는 협력자 및 리더 역할에 새로운 역량을 추가할 것을 권장합니다. 건강 옹호자 역할에 새로 추가된 내용은 다양한 의사의 중요한 역할과 소외된 지역사회에 대한 의료 서비스 제공에 대한 증거를 반영합니다.22 학자 및 전문가 역할에 대한 수정 사항은 수련 중인 의사의 안전한 학습 환경과 의사 동료의 안전한 근무 환경을 보장하는 데 필요한 활동을 강화하는 한편, 의사가 학습자나 동료를 평가할 때 개인의 암묵적 편견을 인식하고 완화할 것을 촉구합니다.
Related to the physician workforce, we recommend new competencies under the Collaborator and Leader roles that reinforce the expectation that physicians act as agents of change to support diversity and inclusion in the workforce. A new addition to the Health Advocate role reflects evidence on the critical role of diverse physicians and care delivery to underserved communities.22 Modifications to the Scholar and Professional roles reinforce necessary activities to ensure safe learning environments for physicians in training and safe working environments for physician colleagues, while also calling on physicians to recognize and mitigate their personal implicit biases when assessing learners or peers.

또한 사회 정의를 위해 노력하는 의사의 책임을 강화하고 의료 서비스에서 공평하고 문화적으로 안전한23 환자 경험의 결과를 지원하는 전략을 제정하는 새로운 역량에 대한 권장 사항을 제시합니다. 특히, 우리는 심리사회적 평가와 건강의 사회적 결정요인 및 구조적 요인에 대한 불평등 해결을 포함하도록 치료 상호작용에서 의사의 책임을 확대하는 수정을 제안했습니다. 이를 위해서는 차별을 중단하고, 의사와 환자 간 상호작용에서 권력 불균형을 최소화하며, 지역사회 참여와 파트너십을 구축하고, 각 환자의 현실에 맞게 치료를 맥락화하기 위한 구체적인 기술 개발이 필요합니다. 마지막으로, 아담 외21가 설명한 유형의 의사-환자 상호작용의 틀을 해결하고 환자를 의료 서비스의 능동적 주체 및 파트너로 인식하는 언어를 통합하는 방향으로 전환하는 것이 중요합니다.
We also make recommendations for new competencies that reinforce the responsibility of physicians to strive for social justice and enact strategies that support outcomes of equitable and culturally safe23 patient experiences in healthcare. Specifically, we have suggested modifications that broaden the responsibility of physicians in care interactions to include psychosocial assessment and addressing inequities in the social determinants of health and structural factors. This will require specific skill development in interrupting discrimination, minimizing power imbalances in the physician-patient interaction, community engagement and partnership, and contextualizing care to the realities of each patient. Lastly, it will be important to address the framing of physician-patient interactions of the type described by Adam et al21 and shift towards incorporating languages that recognizes patients as active agents and partners in their healthcare.

형평성, 다양성, 포용성, 사회 정의를 증진하기 위해 기존 CanMEDS 프레임워크에 제안된 추가 및 수정 사항은 의학교육에 필요한 중요한 개선 사항을 다루는 것을 목표로 합니다. 이러한 변화는 의료 인력의 대표성을 강화하는 동시에 의료진에게 지원적이고 안전한 근무 환경을 제공하는 동시에 환자 치료에 도움이 되는 향상된 기술을 명시적으로 요구할 것입니다.
The proposed additions and revisions to the existing CanMEDS framework to promote equity, diversity, inclusion, and social justice aim to address critical improvements needed in medical education. These changes will strengthen representation in the medical workforce while providing a supportive and safe work environment for practitioners, while also explicitly requiring enhanced skills to benefit patient care.

Can Med Educ J. 2023 Mar 21;14(1):27-32. doi: 10.36834/cmej.75845. eCollection 2023 Mar.

Equity, diversity, inclusion, and social justice in CanMEDS 2025

Cheryl Barnabe 1, Kannin Osei-Tutu 1, Jerry M Maniate 2, Saleem Razack 3, Brian M Wong 4, Brent Thoma 5, Nathalie Duchesne 6

Affiliations

1University of Calgary, Alberta, Canada.

2University of Ottawa, Ontario, Canada.

3McGill University, Quebec, Canada.

4University of Toronto, Ontario, Canada.

5University of Saskatchewan, Saskatchewan, Canada.

6Collège des médecins du Québec, Quebec, Canada.

PMID: 36998498

PMCID: PMC10042795

DOI: 10.36834/cmej.75845

저작자표시

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CanMEDS 의사 역량 프레임워크에서 새로 등장하는 개념들 (Can Med Educ J. 2023)

Meded. 2024. 1. 20. 06:20

2024. 1. 20. 06:20

CanMEDS 의사 역량 프레임워크에서 새로 등장하는 개념들 (Can Med Educ J. 2023)
Emerging concepts in the CanMEDS physician competency framework (Can Med Educ J. 2023)

소개
Introduction

CanMEDS 역량 프레임워크는 1996년에 발표되어 2005년과 2015년에 업데이트되었습니다.3 캐나다4,5 및 국제적으로 의학교육에 큰 영향을 미쳤으며,6-8 커리큘럼 및 프로그램 설계를 변화시켜 과거에는 의학교육에서 충분히 다루지 않았던 역량에 초점을 맞추도록 했습니다. 캐나다 왕립 의사 및 외과의 대학에서 내부적으로 추적한 결과, 현재 전 세계 50개 이상의 관할 지역에서 최소 12개 전문 분야에서 CanMEDS를 사용하고 있으며 수백만 명의 수련생과 환자에게 영향을 미치고 있는 것으로 추산됩니다.
The CanMEDS competency framework was published in 19961 with updates in 20052 and 2015.3 It has had a major impact on medical education both in Canada4,5 and internationally,6–8 transforming curricular and program design to increase the focus on competencies that were historically not addressed adequately within medical education. Internal tracking by the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada estimates that CanMEDS is now used in over 50 jurisdictions around the world by at least 12 professions, impacting millions of trainees and patients.

의학교육에서 의사의 역량 프레임워크가 수행하는 중심적인 역할을 고려할 때, 2025년에 계획된 개정판은 새로운 역량을 추가하고 오래된 역량을 제거함으로써 진화하는 사회적 요구에 부응해야 합니다. 이는 특히 코로나19 팬데믹으로 인해 의료 및 의학교육이 계속 차질을 빚고 있고,9-15 건강 및 행동 모니터링에 기술이 점점 더 많이 사용되고 있으며,16,17 식민주의,18 제도적 차별,19 성차별,20 인종차별,21 기후변화22가 건강에 미치는 영향이 점점 더 많이 인식되고 있는 현재 환경과 관련이 있습니다.
Given the central role that the CanMEDS physician competency framework plays within medical education, the planned 2025 revision must respond to evolving societal needs through the addition of new competencies and the removal of outdated competencies. This is particularly relevant in the current environment as healthcare and medical education continue to be disrupted by the COVID-19 pandemic,9–15 technology is increasingly used to monitor health and behavior,16,17 and the impacts of colonialism,18 systemic discrimination,19 sexism,20 racism,21 and climate change22 on health are increasingly acknowledged.

2015년 개정된 CanMEDS 역량 프레임워크3는 저자 팀원(Van Melle)이 수행한 문헌 검색 및 주제별 분석을 통해 정보를 얻었습니다.23 이 분석은 7가지 새로운 개념(직업적 자아 정체성, 역량의 한 형태로서의 감정, 시스템 기반 실무/실무 기반 학습 및 개선, 인수인계, 글로벌 보건, 소셜 미디어, 의료 분야의 재정적 인센티브)을 확인하고 설명했습니다. 문헌에 초점을 맞추다 보면 발표되지 않은 개념을 놓칠 수 있지만,24 우리는 2025년 CanMEDS 역량 프레임워크의 개정을 위한 광범위한 환경 조사의 일환으로 이 작업을 복제하고 확장하고자 했습니다.
The 2015 revision of the CanMEDS competency framework3 was informed by a literature scan and thematic analysis performed by a member of our authorship team (Van Melle).23 Their analysis identified and described seven emerging concepts (professional self-identity, emotion as a form of competence, systems-based practice/practice-based learning and improvement, handover, global health, social media, and financial incentives in health care). While focusing on the literature may miss concepts that have not been published,24 we sought to replicate and expand upon this work as part of a broader environmental scan that will inform the revision of the 2025 CanMEDS competency framework.

2015년 방법론을 기반으로,23 우리는 분석에 광범위한 이해관계자 그룹을 포함하여 방법론을 자세히 설명하고, 의학교육 커뮤니티의 검토와 논평을 위해 결과를 공개적으로 게시함으로써 검색 및 검토 프로세스의 엄격성, 포용성, 투명성을 높이는 것을 목표로 합니다.
Using the 2015 methodology as a base,23 we aim to increase the rigor, inclusiveness, and transparency of the search and review process by outlining our methodology in detail, including a broad group of stakeholders in the analysis, and openly publishing our results for review and commentary from the medical education community.

방법론
Methodology

문헌 검색, 제목 및 초록 검토, 일반 주제별 분석25을 통해 문헌을 종합하여 CanMEDS 역할과 관련된 새로운 개념을 파악했습니다. CanMEDS 내에서 더 잘 표현되어야 할 개념을 식별하는 광범위한 작업 목표를 고려할 때, 일반적인 문헌 검토 전략으로는 우리의 목표를 달성할 수 없다는 사실을 발견했습니다. 그 대신 2015년 CanMEDS 개정 이전에 Van Melle 23에서 사용했던 실용적인 접근 방식을 기반으로 포함할 문헌을 결정하고 분석에 정보를 제공했습니다.
We synthesized the literature using a literature scan, title and abstract review, and generic thematic analysis25 to identify emerging concepts related to the CanMEDS roles. Given the broad-based goal of our work to identify concepts that needed to be better represented within CanMEDS, we did not find that any common literature review strategies would meet our goals. Rather, we built upon the pragmatic approach previously used by Van Melle 23 prior to the 2015 CanMEDS revision to determine the literature to be included and inform its analysis.

2015년 신개념 검토는 한 명의 저자가 수행했지만,23 이 검토를 위해 2025년 CanMEDS 개정을 주도하는 기관/단체인 캐나다 왕립 의사 및 외과의사 대학, 캐나다 퀘벡 의과대학, 캐나다 가정의학과 대학, 캐나다 의학부 협회에서 회원 추천을 받아 실무 그룹을 구성했습니다. 검토의 목적상, 새로운 개념은 의사의 역할 및 역량과 관련된 동료 검토 문헌에서 논의된 아이디어 중 2015 CanMEDS 의사 역량 프레임워크에 없거나 과소 대표되는 개념으로 정의했습니다.3
While the 2015 emerging concepts review was conducted by a single author,23 for this review we created a working group by soliciting nominations for members from the institutions/organizations steering the 2025 CanMEDS revisions: the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada, Collège des Médecins du Québec, College of Family Physicians of Canada, and Association of Faculties of Medicine of Canada. For the purpose of our review, an emerging concept was defined as an idea discussed in the peer reviewed literature related to the role and competencies of physicians that is either absent or underrepresented in the 2015 CanMEDS physician competency framework.3

논문 포함 기준
Article inclusion criteria

Van Melle이 이전 검토에서 사용한 방법과 유사하게 우리는 CanMEDS와 관련된 새로운 개념을 논의할 가능성이 높은 의학 저널을 선택했습니다. 여기에는 저널 임팩트 팩터 기준 가장 영향력이 높은 의학교육 저널 3종(Academic Medicine, Medical Education, Medical Teacher)과 캐나다(Canadian Medical Education Journal) 및 대학원(Journal of Graduate Medical Education) 의학교육과 관련된 콘텐츠를 게재하는 저널이 포함되었습니다. 이러한 접근 방식은 영향력이 가장 높은 의학교육 저널을 중심으로 한 Van Melle의 연구와는 다소 차이가 있지만,23 캐나다 및 대학원 의학교육에 특별히 초점을 맞춘 저널을 포함시키는 것이 중요하다고 생각했습니다. 2018년 10월 1일부터 2021년 10월 1일 사이에 이러한 저널에 게재된 모든 논문이 포함 대상으로 고려되었습니다. 이 3년의 기간은 실현 가능한 범위 내에서 현재와 관련된 개념에 초점을 맞추기 위해 실용적으로 선택되었습니다.
Paralleling the methods used by Van Melle in the prior review.23 we selected medical journals that would be likely to discuss emerging concepts related to CanMEDS. They included the three highest impact medical education journals by Journal Impact Factor (Academic Medicine, Medical Education, and Medical Teacher) and journals that publish content specifically related to Canadian (Canadian Medical Education Journal) and postgraduate (Journal of Graduate Medical Education) medical education. This approach differed somewhat from Van Melle’s work which was based specifically on the highest impact medical education journals,23 but we felt it was important to include journals focused specifically on Canadian and postgraduate medical education. All articles published within these journals between October 1st, 2018, and October 1st, 2021 were considered for inclusion. This three-year time period was pragmatically selected to focus on currently relevant concepts while still being feasible.

데이터 추출
Data extraction

제목과 초록 검토를 용이하게 하기 위해 선택한 저널에서 검토 기간 내에 출판된 모든 논문에 대해 저널 제목, 논문 제목, 인용 데이터를 포함한 메타데이터를 PubMed에서 추출했습니다. 이러한 데이터를 Zotero26으로 가져와서 각 논문의 초록을 포함한 추가 메타데이터를 추가했습니다. 그런 다음 확장된 메타데이터를 Zotero에서 Google 시트로 내보냈습니다. 토마는 예비 검토를 수행하여 새로운 개념에 초점을 맞추지 않을 것 같은 몇 가지 기사 유형을 제외했습니다. 이러한 기사에는 기관 보고서, 작가 성명서, 정정 및 정오표, 에세이 콘테스트 기사, 편집자에게 보내는 편지, 저널에 초점을 맞춘 사설, 다른 기사 목록을 요약한 기사, 심사자 및/또는 기획위원회 위원에게 감사를 표하는 기사 등이 포함되었습니다. 나머지 기사는 표준화된 형식으로 정리하여 개별 실무 그룹 구성원에게 검토를 맡겼습니다.
To facilitate the title and abstract review, metadata including the journal title, article title, and citation data were extracted from PubMed for all articles published within the review period in the selected journals. These data were imported into Zotero26 which added additional metadata including each article’s abstract. The expanded metadata were then exported from Zotero into a Google Sheet. Thoma performed a preliminary review and excluded several article types because they were unlikely to focus on emerging concepts. These articles included institutional reports, artist’s statements, corrections and errata, essay contest articles, letters to the editor, editorials focused on the journal, articles summarizing lists of other articles, and articles focused specifically on thanking reviewers and/or planning committee members. The remaining articles were arranged in a standardized format and assigned for review to individual working group members.

논문 검토
Article review

15명의 리뷰어 각각은 2021년 10월 10일부터 2021년 11월 30일까지 검토할 기사를 배정받았습니다. 토마는 팀 또는 개별 가상 회의에서 각 리뷰어에게 방향을 제시했습니다. 각 검토자는 자신의 문서에 대해 다음 질문에 답변했습니다:
Each of 15 reviewers was assigned articles for review between October 10, 2021 and November 30, 2021. Thoma oriented each reviewer in a team or individual virtual meeting. Each reviewer responded to the following questions for their articles:

이 기사가 CanMEDS 역할과 관련이 있습니까? (예/아니오/아마도)
이 문서가 위에서 정의한 새로운 개념을 설명하는가? (예/아니오/아마도)
예/아니요/아마도 해당한다면, 이 기사가 관련된 주요 역할은 무엇인가요? (의료 전문가, 커뮤니케이터, 협력자, 학자, 건강 옹호자, 리더, 전문가)
해당 역할과 관련된 추가적인 CanMEDS 역할이 있나요? (의료 전문가, 커뮤니케이터, 협력자, 학자, 건강 옹호자, 리더, 전문가)
새로운 개념을 간단한 제목으로 설명해 주세요. (자유 텍스트)
필요한 경우, 새로운 개념에 대한 간략한 설명을 제공하세요. (자유 텍스트)
이 개념은 2015년 버전의 CanMEDS에 (가) 없거나 (나) 과소 대표되는 개념인가요? (A 및 B 옵션이 있는 드롭다운)
이 글은 새로운 개념을 잘 요약한 예시적인 글인가요? (예, 아니오, 아마도)

Does this article relate to the CanMEDS roles? (Yes/No/Maybe)
Does this article describe an emerging concept as defined above? (Yes/No/Maybe)
If yes/maybe, what is the primary role that it relates to? (Medical Expert, Communicator, Collaborator, Scholar, Health Advocate, Leader, Professional)
Are there any additional CanMEDS roles that it relates to? (Medical Expert, Communicator, Collaborator, Scholar, Health Advocate, Leader, Professional)
Please describe the emerging concept as a brief title. (free text)
If necessary, provide a brief description of the emerging concept. (free text)
Is this a concept (a) absent from or (b) underrepresented in the 2015 iteration of CanMEDS? (dropdown with A and B options)
Is this an exemplar article that summarizes the emerging concept well? (Yes, No, Maybe)

질문 1 또는 2에 대한 답변이 '아니오'인 경우, 질문 3~8에 대한 답변이 없는 것으로 간주하여 추가 검토 대상에서 제외합니다. 검토자가 질문 1 또는 2에 대해 '아마도'로 표시한 기사는 두 번째 검토자(토마)가 검토한 후 응답에 따라 포함 또는 제외했습니다.
If the response to questions 1 or 2 was ‘no,’ questions 3-8 were not answered and these articles were excluded from further review. Articles that the reviewer tagged as ‘maybe’ for question 1 or 2 were reviewed by a second reviewer (Thoma) and included or excluded based upon their responses.

주제별 분석
Thematic analysis

제목과 초록 검토가 완료된 후, 나머지 논문은 하나의 Google 스프레드시트에 통합되었습니다. 그런 다음 두 명의 저자(토마, 반 멜레)가 질문 5에 대한 검토자의 답변, 검토자가 파악한 새로운 개념, 필요한 경우 논문의 메타데이터를 바탕으로 주제별 분석25,27을 수행했습니다. 이 분석은 주제 분석의 단계를 따랐습니다.28

예비 검토(숙지)를 거친 후 코드북을 개발하고 공동으로 다듬었습니다.
그런 다음 필요한 경우 코드북을 수정하여 모든 기사를 코딩했습니다(코딩).
모든 기사가 코딩된 후, 토마는 코드를 통합한 예비 주제 세트를 개발하고 정의했습니다(주제 검색).
이렇게 만들어진 주제별 프레임워크는 Van Melle이 각 주제를 명확히 하고 정의하기 위해 수정하여 검토, 수정, 승인했습니다(주제 정의 및 이름 지정).
그런 다음, 전체 워킹 그룹에게 피드백 및 수정을 위해 제시되어 구성원 점검(테마 검토)의 첫 번째 단계로 진행되었습니다.
후속 조치로, 구성원 점검(테마 검토)의 두 번째 단계로 Google 설문조사를 통해 워킹그룹 구성원을 대상으로 설문조사를 실시했습니다. 이 설문조사에서는 각 테마에 대한 검토팀의 지지를 요청하고 테마를 어떻게 더 구체화할 수 있는지 물습니다. 이러한 제안은 분석에 반영되었습니다.

After the title and abstract reviews were completed, the remaining articles were amalgamated into a single Google Sheet. Two authors (Thoma and Van Melle) then conducted a thematic analysis25,27 of the reviewers’ responses to question 5, the emerging concept identified by the reviewing author and, when necessary, the article’s metadata. This analysis followed the phases of thematic analysis.28

Following a preliminary review (familiarization), we developed and collaboratively refined a codebook.
We then coded all the articles with refinements to the codebook when necessary (coding).
Once all articles were coded, Thoma developed and defined a preliminary set of themes incorporating the codes (searching for themes).
The resulting thematic framework was reviewed, modified, and endorsed by Van Melle with modifications to clarify and define each theme (defining and naming themes).
It was then presented to the full working group for feedback and revision as the first part of the member check (reviewing themes).
In follow-up, a survey of the working group members was conducted via a Google Forms survey as the second part of the member check (reviewing themes). The survey requested endorsement for each of the themes from the review team and asked how the themes could be further refined. These suggestions were incorporated into the analysis.

분석 내내 토마스와 반 멜레는 각자의 위치를 고려했습니다. 토마는 응급 및 외상 전문 의사로, 기술 기반 의학교육(시뮬레이션, 온라인 교육 리소스, 학습 분석)에 중점을 둔 의학교육 연구를 수행하고 있습니다. Van Melle은 프로그램 평가 및 변화, 특히 역량 기반 의학교육 맥락에 대한 전문성을 갖춘 교육 과학 박사 학위자입니다. 두 사람 모두 캐나다 왕립 의사 및 외과의 대학과 계약을 맺고 캐나다 전역의 전문 의사 양성을 위한 교육 개발에 관한 자문을 제공하고 있습니다. 우리는 가상 회의와 다양한 의료 전문 분야 및 CanMEDS 이해관계자의 관점을 담은 저자 그룹과의 후속 설문조사를 통해 각자의 위치로 인한 편견을 완화하기 위해 노력했습니다.
Throughout the analysis, Thoma and Van Melle considered their positionality. Thoma is a practicing emergency and trauma physician who conducts medical education research with a focus on technology-enhanced medical education (simulation, online educational resources, and learning analytics). Van Melle is a PhD education scientist with expertise in program evaluation and change, particularly in competency-based medical education contexts. Both are contracted by the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada to provide advice regarding educational developments in the training of specialty physicians across Canada. We attempted to mitigate the biases introduced by their positionality through member checks conducted both in a virtual meeting and a follow-up survey with an authorship group that contained perspectives from a range of medical specialties and CanMEDS stakeholders.

삼각측량
Triangulation

출판 지연과 의학 저널의 게이트키핑으로 인해 일부 새로운 개념이 문헌에 나타나지 않았을 수 있다는 점을 인식하고24, 문헌 검색과 병행하여 수행한 온라인 검색 및 주제별 분석의 결과와 결과를 상호 참조했습니다. 이 검색 및 분석의 전체 방법론과 결과는 보고되지 않았고 본 연구의 공식적인 부분은 아니었지만, 저자 중 한 명(Snell)은 새로운 개념을 식별하고 주제별로 분석하기 위해 여러 키워드로 Google 검색 엔진을 사용하여 회색문헌을 검색했습니다. 이 분석 결과를 자체 분석 결과와 상호 참조하여 검색에서 발견되지 않은 회색 문헌에서 떠오르는 개념을 식별함으로써 결과를 삼각측량했습니다.
Acknowledging that publication delays and the gatekeeping of medical journals could have prevented some emerging concepts from appearing in the literature24, we cross-referenced our results with the findings of an online search and thematic analysis that was conducted in parallel to our literature scan. While the full methodology and results of this search and analysis have not been reported and were not a formal part of our study, one of our authors (Snell) searched the grey literature using the Google search engine with multiple key words with the goal of identifying and thematically analyzing emerging concepts. We triangulated our results by cross-referencing the findings of this analysis with our own to identify emerging concepts from the grey literature that were not found in our scan.

전문가 검토
Expert review

앞서 설명한 분석이 완료된 후, 토마는 워킹 그룹 멤버와 캐나다 왕립 의사 및 외과의사 임상의사 교육자들에게 10가지 새로운 개념 각각에 대해 전문가를 추천해 달라고 요청했습니다. 이 원고의 저자 팀원과 설문조사에서 추천된 전문가를 결합하여 집필 그룹을 구성했습니다. 각 집필 그룹은 2022년 3월부터 2022년 7월까지 각 개념을 정의하는 간략한 원고를 작성하고, 2015 CanMEDS 의사 역량 프레임워크에서 어떻게 표현되는지 설명하고,3 CanMEDS 2025의 변경 사항을 제안하는 것을 목표로 2~4회 모임을 가졌습니다. 집필 그룹이 각 개념의 이름에 대해 제안한 변경 사항은 검토 및 승인을 위해 실무 그룹에 이메일로 전송되었습니다.
Following the completion of the described analysis, Thoma asked the working group members and the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada Clinician Educators to nominate experts for each of the ten emerging concepts. Writing groups were formed, combining members of the authorship team for this manuscript and the experts that were nominated in the survey. Each writing group met 2-4 times from March 2022 through July 2022 with the goal of writing a brief manuscript defining each concept, outlining how it is represented in the 2015 CanMEDS physician competency framework,3 and proposing changes for CanMEDS 2025. The changes proposed by the writing groups to the name of each concept were emailed to the working group for review and approval.

결과
Results

그림 1에 요약된 바와 같이 관심 기간 동안 포함된 저널에 4973편의 논문이 게재되었습니다. 이 중 505개 논문은 기관 보고서, 저자의 성명서, 정정 또는 오타, 에세이 콘테스트 논문, 편집자에게 보내는 편지, 저널에 초점을 맞춘 사설, 논문 목록이 포함된 논문, 심사자에게 감사하는 논문, 위원회 위원에게 감사하는 논문으로 간주되어 예비 검토에서 제외되었습니다. 4468편의 논문이 제목 및 초록 심사를 받았습니다. 각 심사자는 142~385편의 논문을 검토했습니다(평균 = 298편). 두 차례의 검토를 거친 후 나머지 4468편의 논문 중 1017편(22.8%)이 주제별 분석에 포함되었습니다.
As outlined in Figure 1, 4973 articles were published in the included journals during the period of interest. 505 of these articles were excluded in the preliminary review because they were deemed to be institutional reports, artist’s statements, corrections or errata, essay contest articles, letters to the editor, editorials focused on the journal, articles containing lists of articles, articles thanking reviewers, or articles thanking committee members. 4468 articles underwent title and abstract review. Each of the reviewers reviewed between 142 and 385 articles (mean = 298 articles). Following both rounds of review, 1017 of the remaining 4468 articles (22.8%) were included in the thematic analysis.

질적 분석에서는 81개의 코드를 9개의 예비 테마로 통합했습니다. 저자 검토자들과의 대규모 그룹 회의에서 나온 피드백을 바탕으로, 하나의 주제(형평성, 다양성, 포용성)를 두 개의 주제(1. 의사 형평성, 다양성, 포용성 및 2. 환자 접근성, 형평성, 포용성, 사회 정의)로 나눴다. 모든 워킹그룹 구성원이 구성원 점검 설문조사를 완료했습니다. 설문조사 피드백을 바탕으로 몇 가지 주제 제목의 문구를 수정했지만, 삭제되거나 통합된 주제는 없었습니다.
Our qualitative analysis incorporated 81 codes into nine preliminary themes. Based upon feedback at the large group meeting with the author reviewers, one additional theme was created by splitting one of the themes (Equity, Diversity, and Inclusion) into two (1. Physician Equity, Diversity, Inclusion and 2. Patient Access, Equity, Inclusion, and Social Justice). All working group members completed the member check survey. Modifications in wording were made to several of the theme titles based upon survey feedback, but no themes were removed or amalgamated.

10명의 워킹 그룹 멤버와 9명의 임상 교육자가 설문조사를 완료하여 새로운 개념 각각에 대한 집필 그룹에 참여할 전문가를 추천했습니다. 각 개념에 대해 글쓰기 그룹을 구성하여 해당 개념이 CanMEDS에 보다 효과적으로 통합될 수 있는 방법을 설명하는 임무를 맡겼습니다. 환자와 의사의 형평성, 다양성, 포용성에 초점을 맞춘 두 개의 집필 그룹은 이 개념이 단일 원고를 작성하기에는 너무 광범위하다고 판단했습니다. 따라서 초기 분석에서처럼 환자와 의사 중심의 원고로 나누기보다는 반인종주의에 초점을 맞춘 원고와 형평성, 다양성, 포용성, 사회 정의에 초점을 맞춘 두 번째 원고로 나눌 것을 권장했습니다. 이 권고에 따라 집필 그룹은 수정되었고, 이후 집필팀의 승인을 받았습니다. 집필 그룹의 수정에 따른 주제별 분석 결과는 표 1에 제시되어 있습니다.

Ten working group members and nine clinician educators completed the survey nominating experts to participate in a writing group on each of the emerging concepts. A writing group was formed for each concept and tasked with describing how it could be more effectively integrated into CanMEDS. The two writing groups focused on patient and physician equity, diversity, and inclusion determined that this concept was too broad for a single manuscript. However, rather than splitting it into patient and physician focused manuscripts as was done in the initial analysis, they recommended dividing it into one manuscript focused on anti-racism and a second manuscript focused on equity, diversity, inclusion, and social justice. The writing groups were modified in keeping with this recommendation which was subsequently endorsed by our authorship team. The results of the thematic analysis following modification by the writing groups are presented in Table 1.

표 1에는 각 주제에서 논의된 의사의 잠재적 역량에 대한 설명과 1차 구성원 점검 시 각 주제를 새로운 개념으로 지지한 실무 그룹 구성원의 비율도 포함되어 있습니다. 17명의 실무 그룹 구성원 중 최소 14명(82.4%)이 각 주제를 새로운 개념으로 지지했습니다. 주제를 지지하지 않은 이유에 대해서는 해당 주제가 참신하지 않다고 생각하거나, CanMEDS 역량과 어떻게 관련될 수 있는지 알지 못하거나, 주제를 분할하거나 확장하는 것을 선호하는 등 다양한 제안이 있었습니다. 회색 문헌 검색에서는 추가로 떠오르는 개념이 발견되지 않았습니다.
Table 1 also includes a description of the potential physician competencies discussed within each theme and the proportion of working group members who endorsed each theme as an emerging concept during the first member check. At least fourteen (82.4%) of the 17 working group members endorsed each of the themes as an emerging concept. There were a variety of suggestions provided for why a member did not endorse a theme such as not identifying the theme as novel, not seeing how it could relate to a CanMEDS competency, or preferring themes be split or expanded. The grey literature search did not identify any additional emerging concepts.

10개 작성 그룹 중 6개 그룹은 개념을 더 정확하게 설명하기 위해 개념의 제목을 변경할 것을 제안했습니다. 새로운 개념의 이름과 정의에 대한 변경과 반인종주의 개념의 추가는 집필 그룹의 만장일치 동의로 승인되었습니다.
Six of the 10 writing groups proposed changes to the title of their concept to describe it more accurately. The changes to the names and definitions of the emerging concepts, as well as the addition of the anti-racism concept, were approved by the authorship group with unanimous consent.

토론
Discussion

본 연구에서는 의학 문헌에서 CanMEDS 2025에 기술된 의사 역량에 통합될 수 있는 10가지 새로운 개념을 확인했습니다. 이러한 각 개념은 범위가 상당히 광범위하며, 대부분 현재 의학교육 문헌에서 논의되고 있는 여러 트렌드 또는 문제를 포괄하고 있습니다. 조사 결과 중 몇 가지 주제는 지난 3년간 광범위한 사회적, 경제적, 정치적, 환경적 담론에서 두드러진 현재 주제를 반영하고 있어 주목할 만합니다.
Our study identified ten emerging concepts in the medical literature that could be incorporated into the physician competencies described by CanMEDS 2025.29–38 Each of these concepts is quite broad in scope, with most encompassing several trends or issues currently being discussed in the medical education literature. Several themes within our results are notable as they mirror current themes of prominence in the broader social, economic, political, and environmental discourse over the past three years.

접근성, 형평성, 다양성, 포용성, 사회 정의, 반인종주의29,30와 관련된 주제가 분석에서 가장 많이 나타났습니다. 이 큰 주제는 궁극적으로 반인종주의에 초점을 맞춘 두 가지 주제로 분리되었습니다.30 의학 문헌에서 이러한 주제가 두드러진 것은 대중 담론에서 제도적 차별의 부정적인 영향에 대한 인식과 유사합니다.19 이 검토의 캐나다적 맥락, 캐나다 의료 시스템에서 원주민 건강의 중심적 중요성,39 그리고 캐나다 진실과 화해 위원회 최종 보고서에 발표된 건강 관련 7가지 행동 촉구를 고려할 때 원주민 건강에 초점을 맞춘 별도의 테마가 독립적으로 나타나지 않았다는 점이 주목할 만합니다. 이는 포함된 학술지들이 국제적인 초점(캐나다 의학교육 저널만이 캐나다 의학교육에 더 중점을 두었음)과 형평성, 다양성, 포용성, 사회 정의,29 및 반인종주의라는 주제 아래 많은 관련 구성 요소를 자주 코딩했기 때문인 것으로 생각됩니다.30 특히 원주민 건강과 관련된 제안 역량은 이러한 주제를 자세히 설명하는 두 원고의 중심입니다.29,30
Themes relating to access, equity, diversity, inclusion, social justice, and anti-racism29,30 were prevalent in the analysis. This large theme was ultimately separated into two themes, with one focused specifically on anti-racism.30 The prominence of these themes in the medical literature parallels the acknowledgement of the negative impact of systemic discrimination in the public discourse.19 Given the Canadian context of this review, the central importance of Indigenous health in the Canadian healthcare system,39 and the seven calls to action related to health published in the final report of the Truth and Reconciliation Commission of Canada,40 it is notable that a separate theme focused on Indigenous health did not emerge independently. We suspect this is due to both the international focus of the included journals (only the Canadian Medical Education Journal focused more closely on Canadian medical education) as well as the frequent coding of many relevant constructs under the themes of equity, diversity, inclusion, social justice,29 and anti-racism.30 Notably, proposed competencies related to Indigenous health are central to both manuscripts further describing these themes.29,30

기후변화가 건강에 미치는 급격한 영향에 대한 과학적 공감대가 형성되고 있는 상황에서 '지구 보건' 주제38 의 존재는 놀라운 일이 아닙니다.22 특히 의사와 의료 수련생들은 기후변화가 인구의 건강과 복지에 미치는 영향에 관한 교육 및 옹호에서 두드러진 목소리를 내왔습니다.41-43 그러나 일부 저자는 개별 의사와 관련된 역량 틀 내에서 이러한 구조를 동원하는 것이 어려울 것이라는 우려를 표명했습니다.
The presence of the ‘Planetary Health’ theme38 is unsurprising given the scientific consensus building on the drastic impacts of climate change on health.22 Notably, physicians and medical trainees have had a prominent voice in education and advocacy relating to the impacts of climate change on the health and wellbeing of the population.41–43 However, some authors were concerned that it would be challenging to mobilize this construct within a competency framework relevant to individual physicians.

데이터 및 기술 사용과 관련된 추가 역량의 필요성에 대해서는 폭넓은 공감대가 형성되었습니다.32,35 정밀 의학을 둘러싼 논의가 증가하는 가운데, '가상 진료' 및 '데이터 정보 의학' 테마로 통합된 이 코드는 신흥 기술의 보급16,17 과 개인 및 건강 데이터를 윤리적이고 안전하게 사용해야 할 필요성에 대한 사회적 인식의 증가와 병행합니다.44
There was broad consensus regarding the need for additional competencies related to the use of data and technology.32,35 Beyond the growing dialogue surrounding precision medicine, the codes consolidated into the ‘Virtual Care’ and ‘Data-Informed Medicine’ themes parallel growing societal awareness of the pervasiveness of emerging technologies16,17 and the need for personal and health data to be used ethically and securely.44

코로나19 팬데믹의 영향은 여러 테마에서 확인할 수 있었습니다. 특히 '가상 치료' 주제35는 팬데믹 기간 동안 여행 및 모임 제한으로 인해 상당한 영향을 받은 개념인 가상 교육 및 가상 의료와 밀접한 관련이 있습니다.15,45 코로나19 팬데믹의 영향을 받은 다른 개념으로는 의료 시스템에 대한 복잡하고 지속적인 영향으로 인한 '복합 적응 시스템'33,46과 의사와 기타 의료 제공자에게 미치는 부담으로 인한 '의사 휴머니즘'31,47이 있습니다.
The influence of the COVID-19 pandemic was seen in numerous themes. In particular, the ‘Virtual Care’ theme35 relates strongly to virtual education and virtual healthcare, concepts that were substantially impacted by travel and gathering restrictions during the pandemic.15,45 Other concepts that were likely influenced by the COVID-19 pandemic included ‘Complex Adaptive Systems’33,46 due to its complex ongoing impacts on the healthcare system and ‘Physician Humanism’31,47 due to its strain on physicians and other healthcare providers.

'적응적 전문성'37 및 '임상적 추론'36 주제는 복잡한 임상 진료 영역에서 얼마나 빠른 변화가 일어나고 있는지를 인정합니다.48 의사가 이러한 과제를 해결하기 위해 진료 방식을 발전시킬 수 있는 역량이 있지만, 진화하는 의사의 역량을 적시에 CanMEDS에 통합하는 방법도 고려해야 합니다. 과거에는 약 10년에 한 번씩 개정을 실시하는 것이 CanMEDS에 도움이 되었지만, 이 원고의 발행과 CanMEDS 2025의 시행 사이에 새로운 역량이 등장할 것으로 예상할 수 있습니다. 정기적인 업데이트에서 지속적인 반복 프로세스로 전환하는 것을 고려해야 합니다. 이는 레지던트 수련 프로그램에서는 물류적으로 어려울 수 있지만, 미국심장협회와 같은 기관에서 지침을 지속적으로 업데이트하는 최신 프로세스에 부합하며, 더 작은 규모의 더 빈번한 업데이트가 가능할 수 있습니다.49
The ‘Adaptive Expertise’37 and ‘Clinical Reasoning’36 themes acknowledge how rapidly changes are occurring within the complex realm of clinical practice.48 While there are competencies that enable physicians to evolve their practices to meet these challenges, it will also be important to consider how evolving physician competencies are integrated into CanMEDS in a timely manner. While performing revisions approximately once per decade has served CanMEDS well in the past, it is conceivable that new competencies will emerge between the publication of this manuscript and the implementation of CanMEDS 2025. Consideration should be given to transitioning CanMEDS from periodic updates to an ongoing iterative process. While this may be logistically challenging for residency training programs, it is in keeping with modern processes for the continuous updating of guidelines by organizations like the American Heart Association and could allow for smaller, more frequent updates.49

새롭게 등장한 각 개념이 CanMEDS 2025에 어떻게 통합될 수 있는지 설명하기 위한 추가 작업이 진행되었습니다. 집필 그룹은 각 개념을 정의하는 원고의 초안을 작성하고, CanMEDS 2015에 어떻게 표현되었는지 설명하고, CanMEDS 2025에 어떻게 통합할 수 있는지 제안했습니다.29-38 이 작업은 이 논문과 함께 캐나다 의학교육 저널 특별호에 게재되었으며, CanMEDS 2025 의사 역량 프레임워크 업데이트를 담당하는 전문가 실무 그룹에 정보를 제공할 것입니다. 이러한 새로운 개념이 공개됨으로써 캐나다 및 국제 의료계가 이 작업에 대해 논의하고 의견을 제시할 수 있는 기회가 될 것입니다.
Further work has been conducted to describe how each of the emerging concepts can be incorporated into CanMEDS 2025. Writing groups have drafted manuscripts that define each concept, outlined how it was represented in CanMEDS 2015, and proposed how it could be incorporated into CanMEDS 2025.29–38 This work has been published along with this paper in this special issue of the Canadian Medical Education Journal and will inform the CanMEDS 2025 Expert Working Groups responsible for updating the CanMEDS physician competency framework. The open publication of these emerging concepts should provide Canadian and international medical communities with an opportunity to discuss and comment on this work.

강점과 한계
Strengths and limitations

이 검토의 강점은 상세하고 투명한 방법과 이해관계자 단체의 폭넓은 참여에 있습니다. CanMEDS 2015 개정 이전에 관련 문헌 검토가 수행되었지만,23 그 방법론이 자세히 설명되거나 동료 검토를 거치지 않았습니다. 저희는 상세한 방법론을 발표하고 동료 검토 과정을 거침으로써 이 작업을 개선했습니다. 또한 캐나다 왕립 의사 및 외과의사 대학, 퀘벡 의과대학, 캐나다 가정의학과 대학, 캐나다 의과대학 학부 협회의 대표를 포함한 광범위한 이해관계자 그룹에 의해 논문 검토가 수행되었습니다. 저자 팀의 다양성으로 인해 중요한 개념이 누락될 가능성이 줄어듭니다.
The strength of this review rests in the detailed, transparent methods and the broad engagement of stakeholder organizations. While a related literature review was conducted prior to the CanMEDS 2015 revision,23 its methodology was not described in detail or peer reviewed. We have improved on this work by publishing a detailed methodology and by putting our work through the peer review process. Additionally, the article review was conducted by a broader group oof stakeholders (including representatives from the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada, Collège des Médecins du Québec, College of Family Physicians of Canada, and Association of Faculties of Medicine of Canada). The diversity of our authorship team decreases the chance that important concepts were missed.

이 리뷰에는 몇 가지 한계가 있었습니다.

첫째, 포함 기간을 3년으로, 출처를 5개 저널로, 특정 논문 유형을 제한하여 검토 범위를 제한했습니다. 이러한 제한은 새로운 개념을 파악하는 동시에 타당성을 유지하기 위해 내린 의도적이고 실용적인 결정이라고 생각합니다. 일부 주제를 놓쳤을 가능성에도 불구하고 회색 문헌 스캔을 통한 삼각 측량으로 추가 개념을 식별하지 못했다는 점은 안심할 수 있습니다.
둘째, 수많은 리뷰어가 문헌 검색에 참여했기 때문에 새로운 개념 기준과 라벨링의 일관성을 보장하기 어려웠습니다. 또한, 대부분의 초록 검토는 추가 검토를 위한 플래그가 지정되지 않는 한 독립적으로 수행되었습니다. 멤버 점검을 통해 이러한 문제가 결과에 미치는 영향을 완화할 수 있을 것으로 기대합니다.
마지막으로, 확인된 수많은 개념을 테마로 통합하는 것이 어려웠습니다. 우리의 분석은 일부 테마 내에서 광범위한 수의 코드를 집계했다는 비판을 받을 수 있습니다. 일부 워킹그룹 참가자들은 일부 테마가 새로운 개념이 아니거나 지나치게 광범위하다고 느꼈습니다. 이러한 도전은 연구 단계에 걸쳐 형평성, 다양성, 포용성과 관련된 주제가 진화하는 과정에서 잘 드러났습니다. 그럼에도 불구하고 대다수(실무 그룹 구성원의 82.4% 이상)는 각 주제가 더 깊이 탐구할 가치가 있는 중요한 새로운 개념이라고 생각했습니다.

This review had several limitations. First, we restricted the scope of our review by limiting the inclusion period to three years, the source to five journals, and specific article types. We see these limitations as intentional, pragmatic decisions that we made to maintain feasibility while identifying emerging concepts. Despite the potential to have missed some themes, it is reassuring that triangulation with the grey literature scan did not identify any additional concepts. Second, with numerous reviewers participating in the literature scan, it was difficult to ensure consistency in emerging concept criteria and labelling. Further, most abstract reviews were done independently unless flagged for additional review. We anticipate that the member checks mitigated the impact of this challenge on the results. Finally, consolidating the numerous identified concepts into themes was difficult. Our analysis could be criticized for aggregating a broad number of codes within some of the themes. Some of the working group participants felt that some themes were either not emerging concepts or were overly broad. This challenge is well-represented by the evolution of the themes related to equity, diversity, and inclusion throughout the phases of the study. This said, a large majority (≥82.4% of working group members) felt that each theme represented an important emerging concept that deserved further exploration.

결론
Conclusion

이 검토 및 분석을 통해 CanMEDS 2025의사 역량 프레임워크에 통합하기 위해 고려해야 할 10가지 새로운 개념이 확인되었습니다. 이 작업의 결과는 이번 특별호에 자세히 설명되어 있으며, 여기에는 각 개념에 대한 확장된 기사와 함께 CanMEDS 2025.29-38에 통합할 수 있는 방법에 대한 제안이 포함되어 있습니다. 이 작업의 공개를 통해 CanMEDS의 개정을 알리는 것 외에도, 개정 과정에 대한 투명성을 높이고 의사 역량에 관한 학술 문헌에서 조기 대화를 촉진할 수 있기를 바랍니다.
This review and analysis identified ten emerging concepts that should be considered for incorporation into the 2025 CanMEDS physician competency framework. The results of this work are elaborated upon in this special issue, which contains an expanded article on each concept along with suggestions for how it could be incorporated into CanMEDS 2025.29–38. We hope that in addition to informing the revision of CanMEDS, the open publication of this work will create greater transparency around the revision process while facilitating an early dialogue in the academic literature on physician competence.

Can Med Educ J. 2023 Mar 21;14(1):4-12. doi: 10.36834/cmej.75591. eCollection 2023 Mar.

Emerging concepts in the CanMEDS physician competency framework

Brent Thoma 1 2, Anna Karwowska 3 4, Louise Samson 5 6, Nicole Labine 1, Heather Waters 7, Meredith Giuliani 8, Teresa M Chan 7, Adelle Atkinson 2 8, Evelyn Constantin 9, Andrew K Hall 2 3, Carlos Gomez-Garibello 10, Nancy Fowler 7 10, Leon Tourian 9, Jason Frank 3, Rob Anderson 2 11, Linda Snell 2 9, Elaine Van Melle 2 12

Affiliations collapse

1University of Saskatchewan, Saskatchewan, Canada.

2Royal College of Physicians and Surgeons of Canada, Ontario, Canada.

3University of Ottawa, Ontario, Canada.

4Association of Faculties of Medicine of Canada, Ontario, Canada.

5Université de Montréal, Quebec, Canada.

6Collège des médecins du Québec, Quebec, Canada.

7McMaster University, Ontario, Canada.

8University of Toronto, Ontario, Canada.

9McGill University, Quebec, Canada.

10College of Family Physicians of Canada, Ontario, Canada.

11NOSM University, Ontario, Canada.

12Queen's University, Ontario, Canada.

PMID: 36998506

PMCID: PMC10042782

DOI: 10.36834/cmej.75591

Free PMC article

Abstract

in English, French

Background: The CanMEDS physician competency framework will be updated in 2025. The revision occurs during a time of disruption and transformation to society, healthcare, and medical education caused by the COVID-19 pandemic and growing acknowledgement of the impacts of colonialism, systemic discrimination, climate change, and emerging technologies on healthcare and training. To inform this revision, we sought to identify emerging concepts in the literature related to physician competencies.

Methods: Emerging concepts were defined as ideas discussed in the literature related to the roles and competencies of physicians that are absent or underrepresented in the 2015 CanMEDS framework. We conducted a literature scan, title and abstract review, and thematic analysis to identify emerging concepts. Metadata for all articles published in five medical education journals between October 1, 2018 and October 1, 2021 were extracted. Fifteen authors performed a title and abstract review to identify and label underrepresented concepts. Two authors thematically analyzed the results to identify emerging concepts. A member check was conducted.

Results: 1017 of 4973 (20.5%) of the included articles discussed an emerging concept. The thematic analysis identified ten themes: Equity, Diversity, Inclusion, and Social Justice; Anti-racism; Physician Humanism; Data-Informed Medicine; Complex Adaptive Systems; Clinical Learning Environment; Virtual Care; Clinical Reasoning; Adaptive Expertise; and Planetary Health. All themes were endorsed by the authorship team as emerging concepts.

Conclusion: This literature scan identified ten emerging concepts to inform the 2025 revision of the CanMEDS physician competency framework. Open publication of this work will promote greater transparency in the revision process and support an ongoing dialogue on physician competence. Writing groups have been recruited to elaborate on each of the emerging concepts and how they could be further incorporated into CanMEDS 2025.

저작자표시

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근거중심의학과 공유의사결정의 연결(JAMA, 2014)

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2024. 1. 2. 06:33

근거중심의학과 공유의사결정의 연결(JAMA, 2014)
The Connection Between Evidence-Based Medicine and Shared Decision Making

Tammy C. Hoffmann, PhD1,2; Victor M. Montori, MD, MSc3; Chris Del Mar, MD, FRACGP1

근거 기반 의학(EBM)과 공유 의사 결정(SDM)은 모두 양질의 의료 서비스를 제공하는 데 필수적이지만, 이 두 접근법 간의 상호 의존성은 일반적으로 잘 알려져 있지 않습니다. 근거 기반 의학은 환자로부터 시작하여 환자로부터 끝나야 합니다. 임상의는 근거를 찾아 평가하고 그 추론을 자신의 전문 지식과 통합한 후 환자의 가치와 상황을 반영한 결정을 내립니다. 환자의 가치, 선호도, 상황을 통합하는 것은 아마도 가장 어렵고 제대로 매핑되지 않은 단계일 것이지만, 가장 적은 관심을 받고 있습니다.1 이로 인해 EBM이 환자의 가치와 선호도를 무시한다는 비판이 제기되었는데, 이는 명백히 의도가 아닙니다.2
Evidence-based medicine (EBM) and shared decision making (SDM) are both essential to quality health care, yet the interdependence between these 2 approaches is not generally appreciated. Evidence-based medicine should begin and end with the patient: after finding and appraising the evidence and integrating its inferences with their expertise, clinicians attempt a decision that reflects their patient’s values and circumstances. Incorporating patient values, preferences, and circumstances is probably the most difficult and poorly mapped step—yet it receives the least attention.1 This has led to a common criticism that EBM ignores patients’ values and preferences—explicitly not its intention.2

공유 의사 결정은 임상의와 환자가 옵션, 이점과 해로움에 대해 논의하고 환자의 가치, 선호도, 상황을 고려한 후 공동으로 건강 결정에 참여하는 과정입니다. 이는 환자 중심의 의사소통 기술과 EBM의 교차점이며, 좋은 환자 치료의 정점입니다(그림).
Shared decision making is the process of clinician and patient jointly participating in a health decision after discussing the options, the benefits and harms, and considering the patient’s values, preferences, and circumstances. It is the intersection of patient-centered communication skills and EBM, in the pinnacle of good patient care (Figure).

하나만으로는 부족할까요?
One Without the Other?

이러한 접근 방식은 대부분 병행하여 발전해 왔지만, 어느 쪽도 다른 쪽 없이는 그 목표를 달성할 수 없습니다. SDM 없이는 진정한 EBM이 이루어질 수 없습니다.3 SDM은 근거를 상담에 명시적으로 가져와 환자와 논의할 수 있는 메커니즘입니다. 임상의가 환자의 선호도를 의사 결정에 반영하려고 해도 때때로 잘못 추측하는 경우가 있습니다. 그러나 근거에 기반한 숙고를 통해 환자는 정보에 입각한 선호도를 구축할 수 있습니다. 결정을 실행하고 그 결과를 감당해야 하는 환자의 입장에서는 이 과정을 통해 임상의의 근거와 전문성, 그리고 자신의 가치와 선호도를 의사 결정에 통합한다는 점을 인식하는 것이 더 적절할 수 있습니다. SDM이 없으면 EBM은 증거 폭압으로 변질될 수 있습니다. SDM이 없으면 근거가 실제 진료와 개선된 결과로 제대로 이어지지 않을 수 있습니다.
These approaches, for the most part, have evolved in parallel, yet neither can achieve its aim without the other. Without SDM, authentic EBM cannot occur.3 It is a mechanism by which evidence can be explicitly brought into the consultation and discussed with the patient. Even if clinicians attempt to incorporate patient preferences into decisions, they sometimes erroneously guess them. However, it is through evidence-informed deliberations that patients construct informed preferences. For patients who have to implement the decision and live with the consequences, it may be more pertinent to realize that it is through this process that patients incorporate the evidence and expertise of the clinician, along with their values and preferences, into their decision-making. Without SDM, EBM can turn into evidence tyranny. Without SDM, evidence may poorly translate into practice and improved outcomes.

마찬가지로, EBM의 원칙에 주의를 기울이지 않으면 SDM의 여러 단계가 근거와 불가분의 관계에 있기 때문에 한계가 있습니다. 예를 들어, 질환의 자연력, 가능한 옵션, 각각의 이점과 해로움에 대해 환자와 논의하고 이를 정량화할 때는 반드시 최상의 연구 증거를 기반으로 해야 합니다. SDM에 이러한 근거가 포함되지 않은 경우, 환자가 표현하는 선호도는 옵션의 위험과 이점에 대한 신뢰할 수 있는 추정치에 근거하지 않을 수 있으며, 그 결과 진정한 정보를 바탕으로 한 결정이 이루어지지 않을 수 있습니다.
Likewise, without attention to the principles of EBM, SDM becomes limited because a number of its steps are inextricably linked to the evidence. For example, discussions with patients about the natural history of the condition, the possible options, the benefits and harms of each, and a quantification of these must be informed by the best available research evidence. If SDM does not incorporate this body of evidence, the preferences that patients express may not be based on reliable estimates of the risks and benefits of the options, and the resulting decisions not truly informed.

단절이 있는 이유는 무엇인가요?
Why Is There a Disconnect?

EBM과 SDM 사이에 존재하는 단절의 원인 중 하나는 EBM의 리더, 연구자, 교사와 SDM의 리더, 연구자, 교사가 서로 다른 클러스터 출신이며, 역사적으로 서로 다른 클러스터에서 진료, 연구, 출판, 협업하는 경향이 있기 때문일 수 있습니다. 일부 형태의 SDM은 환자 커뮤니케이션에서 비롯되었으며, 이 분야의 컨퍼런스와 저널에서 많은 연구가 발표되었습니다. 1997년에 발표된 한 중요한 논문에서는 SDM을 치료 의사 결정의 모델이자 환자-임상의 간 의사소통 기술로 개념화했습니다. 그러나 이 논문은 EBM과 아무런 연관성이 없었는데, 그도 그럴 것이 EBM은 초기 단계였기 때문입니다.2
A contributor to the existing disconnect between EBM and SDM may be that leaders, researchers, and teachers of EBM, and those of SDM, originated from, and historically tended to practice, research, publish, and collaborate, in different clusters. Some forms of SDM have emerged from patient communication, with much of its research presented in conferences and journals in this field. A seminal paper in 19974 conceptualized SDM as a model of treatment decision making and as a patient-clinician communication skill. However, it did so without any connection to EBM—perhaps not surprisingly, because EBM was in its infancy.2

반대로 임상 역학에서 시작된 EBM은 증거를 찾고, 평가하고, 종합하는 것을 용이하게 하는 방법과 리소스에 중점을 두었습니다. 이러한 근거를 환자와 논의하고 그 사용에 환자와 함께 참여하는 것에는 훨씬 덜 집중해 왔습니다 (때로는 '소프트' 기술이라고 폄하되기도 함) . EBM에 대한 대부분의 관심은 스캔들(예: 미공개 데이터, 결과 '스핀', 이해관계 충돌)과 첨단 기술(예: EBM을 더 쉽고 편리하게 만드는 시스템)에 관한 것이었습니다. 환자와의 의사 결정에 근거를 사용하는 것에 대한 정보는 부족합니다.
Conversely, with its origins in clinical epidemiology, much of the focus of EBM has been on methods and resources to facilitate locating, appraising, and synthesizing evidence. There has been much less focus on discussing this evidence with patients and engaging with them in its use (sometimes even disparagingly referred to as “soft” skills). Most of the EBM attention has involved scandals (eg, unpublished data, results “spin,” conflicts of interest) and the high technology milestones (eg, systems to make EBM better and easier). Information about using evidence in decision-making with patients has been scant.

두 접근법 사이의 단절은 임상의와 학생에게 제공되는 교육에서도 분명하게 드러나며, 이 역시 교사의 배경을 반영하는 경우가 많습니다. EBM 교육을 수강할 수 있는 기회는 주로 질문을 형성하고 근거를 찾아 비판적으로 평가하는 데 초점을 맞춘 내용으로 가득합니다.5 근거를 적용하고 통합하는 방법을 배우는 것은 일반적으로 없거나 기술 훈련 없이 통과하는 과정으로 언급됩니다.
Disconnect between the 2 approaches is also evident in, and maintained by, the teaching provided to clinicians and students, again often reflecting the backgrounds of their teachers. Opportunities to attend EBM teaching abound with content largely focused on forming questions and finding and critically appraising evidence.5 Learning how to apply and integrate the evidence is usually absent, or mentioned in passing without skill training.

EBM과 SDM의 연결성 실현하기
Realizing the Connection Between EBM and SDM

논리적으로 시작할 수 있는 방법은 SDM 스킬 트레이닝을 EBM 트레이닝에 통합하는 것입니다. 이는 앞서 언급한 EBM 교육의 결함뿐만 아니라 현재 이용 가능한 SDM 교육 기회의 부족을 해결하는 데 도움이 될 것입니다. 또한 SDM의 활용을 촉진하고 더 넓게는 증거 번역을 촉진할 수 있습니다. 최근 의학교육에 SDM을 일상적으로 통합해야 한다는 요구는 두 접근법을 밀접하게 연계하여 활용할 수 있는 즉각적인 기회를 제공합니다.
A logical place to start is by incorporating SDM skill training into EBM training. This will help to address not only the aforementioned deficits in EBM training but also the lack of SDM training opportunities presently available. Additionally, it may facilitate the uptake of SDM and, more broadly, evidence translation. Recent calls for SDM to be routinely incorporated into medical education present an immediate opportunity to capitalize on closely aligning the approaches.

EBM과 SDM을 통합하기 위한 또 다른 시작점은 임상 진료 지침의 개발과 실행입니다. 대부분의 가이드라인은 권고안을 수립할 때 환자의 선호도를 고려하지 않는 반면,6 일부 가이드라인은 임상의에게 환자와 옵션에 대해 이야기하라고 조언하지만, 이를 수행하는 방법과 환자가 이해할 수 있는 방식으로 근거를 전달하는 방법에 대한 지침은 제공하지 않습니다. 다음의 경우에 가이드라인에서 공동 의사 결정을 강력히 권장할 수 있습니다.

옵션의 장단점이 거의 대등한 경우,
근거의 불확실성으로 인해 명백히 우월한 접근법을 결정하기 어려운 경우,
환자의 행동에 따라 혜택과 위험의 균형이 달라지는 경우(와파린을 사용하는 환자의 복약, 모니터링, 식이요법 준수 등)

Another place to start to bring EBM and SDM together is the development and implementation of clinical practice guidelines. Whereas most guidelines fail to consider patients’ preferences in formulating their recommendations,6 some advise clinicians to talk with patients about the options but provide no guidance about how to do this and communicate the evidence in a way patients will understand. Shared decision making may be strongly recommended in guidelines

when the options are closely matched in their advantages and disadvantages,
when uncertainty in the evidence impairs determination of a clearly superior approach, or
when the balance of benefits and risks depends on patient action, such as adherence to medication, monitoring, and diet in patients using warfarin.

결론
Conclusions

최근까지 EBM과 SDM 간의 연관성은 거의 없거나 기껏해야 암시적인 수준이었습니다. 그러나 상호 작용의 고무적인 징후가 나타나고 있습니다. 예를 들어, 두 접근법을 일부 통합하여 가르치거나,7 가이드라인을 SDM을 촉진하기 위해 어떻게 조정할 수 있는지에 대한 탐구,8,9 두 접근법을 모두 인정하는 연구 및 리소스 도구가 등장하고 있습니다. 후자의 예로는 의사결정에 적절한 근거를 제공하기 위해 환자 및 임상의와 협력하여 연구 의제 및 우선순위 설정, 체계적으로 수집된 최신 근거를 인용하고 그 신뢰성을 평가하는 국제 환자 의사결정 지원 표준의 새로운 근거 기준 등이 있으며,10 이를 통해 SDM 도구의 개발이 근거 기반 가이드라인의 수립에 대한 현대적 요구사항에 부합하도록 조정하고 있습니다. 또한, 근거 기반 의료의 실천과 공유 의사 결정의 과학에 초점을 맞춘 독립적인 대표 학회들이 공동 회의를 소집하고 있습니다.
Links between EBM and SDM have until recently been largely absent or at best implied. However, encouraging signs of interaction are emerging. For example, there has been some integration of the teaching of both,7 exploration about how guidelines can be adapted to facilitate SDM,8,9 and research and resource tools that recognize both approaches. Examples of the latter include research agenda and priority setting occurring in partnership with patients and clinicians to help provide relevant evidence for decision making; and a new evidence criterion for the International Patient Decision Aids Standards requiring citation of systematically assembled and up-to-date bodies of evidence, with their trustworthiness appraised,10 thus aligning the development of SDM tools with contemporary requirements for the formulation of evidence-based guidelines. Also, independent flagship conferences focused on the practice of evidence-based health care and on the science of shared decision making are now convening joint meetings.

의학은 최신 근거 없이 시행될 수 없고, 시행되어서도 안 됩니다. 또한 정보에 입각한 환자의 선호도를 파악하고 존중하지 않고 의학을 시행할 수도 없습니다. 임상의, 연구자, 교사, 환자는 이러한 접근법의 상호 의존적 관계를 인식하고 적극적으로 촉진해야 합니다. EBM에는 SDM이 필요하고, SDM에는 EBM이 필요합니다. 환자에게는 이 두 가지가 모두 필요합니다.
Medicine cannot, and should not, be practiced without up-to-date evidence. Nor can medicine be practiced without knowing and respecting the informed preferences of patients. Clinicians, researchers, teachers, and patients need to be aware of and actively facilitate the interdependent relationship of these approaches. Evidence-based medicine needs SDM, and SDM needs EBM. Patients need both.

JAMA. 2014 Oct 1;312(13):1295-6. doi: 10.1001/jama.2014.10186.

The connection between evidence-based medicine and shared decision making

Tammy C Hoffmann 1, Victor M Montori 2, Chris Del Mar 3

Affiliations collapse

1Centre for Research in Evidence-Based Practice, Faculty of Health Sciences and Medicine, Bond University, Queensland, Australia2University of Queensland, Brisbane, Australia.

2Knowledge and Evaluation Research (KER) Unit, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota.

3Centre for Research in Evidence-Based Practice, Faculty of Health Sciences and Medicine, Bond University, Queensland, Australia.

PMID: 25268434

DOI: 10.1001/jama.2014.10186

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졸업후의학교육에서 공유의사결정을 위한 EPA 식별하기: 국가 델파이 연구(Acad Med, 2021)

Meded. 2024. 1. 2. 06:02

2024. 1. 2. 06:02

졸업후의학교육에서 공유의사결정을 위한 EPA 식별하기: 국가 델파이 연구(Acad Med, 2021)
Identifying Entrustable Professional Activities for Shared Decision Making in Postgraduate Medical Education: A National Delphi Study
Anouk Baghus, MD, MSc, Esther Giroldi, PhD, Jean Muris, MD, PhD, Anne Stiggelbout, PhD, Marjolein van de Pol, MD, PhD, Angelique Timmerman, PhD, and Trudy van der Weijden, MD, PhD

공유 의사 결정(SDM)은 현재 환자를 의료 의사 결정에 참여시키기 위해 선호되는 접근 방식이며 좋은 환자 치료의 정점으로 간주됩니다.1-6 이 대화형 프로세스에서 임상의와 환자는 함께 환자의 정보에 입각한 선호도와 임상 증거를 바탕으로 신중한 결정을 내리기 위해 협력합니다.7
Shared decision making (SDM) is the current preferred approach to involve patients in medical decision making and is considered the pinnacle of good patient care.1–6 In this interactive process, clinicians and patients work together to make deliberate decisions based on the patient’s informed preferences and clinical evidence.7

임상의와 환자 모두 SDM의 중요성을 인식하고 있지만,8,9 SDM은 임상에서 일상적으로 적용되지 않습니다.10,11 이러한 성과 격차로 인해 전 세계적으로 SDM 교육이 더욱 강조되고12,13 중요한 의료 역량 프레임워크에 SDM이 포함되었습니다.14,15 일상적인 임상에서 SDM 적용의 낮은 일관성은 SDM 기술 학습과 실행 사이의 전이가 복잡하다는 것을 반영하는 것일 수 있습니다.12,13,16
Although the importance of SDM is recognized by both clinicians and patients,8,9 SDM is not routinely applied in clinical practice.10,11 This performance gap has resulted in more emphasis on training in SDM worldwide12,13 and including SDM in important medical competency frameworks.14,15 The low consistency in application of SDM in routine clinical practice may reflect the complexity of transfer between learning and practicing SDM skills.12,13,16

우리는 이러한 전이transfer를 지원함으로써 전문적 실무에서 SDM의 지속 가능한 구현을 강화할 수 있을 것으로 기대합니다. 이러한 전이는 실제 임상 환경에서 복잡한 기술을 학습하고, 강력한 경험에 의해 촉발되고, 임상 성과에 대한 성찰에 의해 주도될 때 가장 효과적이라고 가정합니다.17-19 우리는 자기 주도적 직장 학습에 SDM을 통합하는 것이 효과적일 것으로 기대하지만, 임상 실습에서 SDM에 필요한 역량에 대한 합의가 부족하면 원하는 교육 결과에 부정적인 영향을 미칠 수 있습니다.20,21
We expect that supporting this transfer will enhance sustainable implementation of SDM in professional practice. This transfer is assumed to be most effective when complex skills are learned within the authentic clinical environment, triggered by powerful experiences and driven by reflection on clinical performance.17–19 Although we expect that integrating SDM in self-directed workplace learning will be effective, the lack of consensus on the needed competencies for SDM in clinical practice may negatively affect desired training outcomes.20,21

졸업후 의학 교육은 복잡한 역량의 자기주도적 직장 학습을 위한 이상적인 학습 환경으로 여겨집니다.22 복잡한 역량을 임상 실무로 이전하는 것은 많은 졸업후 의학 교육 프로그램에서 위탁 가능한 전문 활동(EPA)을 공식화함으로써 최적화됩니다.23-26 역량은 태도, 지식, 행동을 결합하는 일반적인generic 성격이지만, EPA는 이러한 역량을 임상 실무로 전환하는 전문직의 언어로 공식화됩니다. EPA는 집중적인 관찰과 피드백을 지원하는 데 사용되므로 학습자의 레퍼토리에 복잡한 SDM 행동을 통합하는 데 사용할 수 있습니다.18,19 이 연구의 목적은 졸업후 의학 교육 중에 가르쳐야 하는 SDM 및 관련 행동 지표에 대한 EPA에 대한 합의를 도출하는 것이었습니다.
Postgraduate medical education is believed to be the ideal learning environment for self-directed workplace learning of complex competencies.22 The transfer of complex competencies to clinical practice is optimized in many postgraduate medical training programs by formulating entrustable professional activities (EPAs).23–26 While competencies are generic in nature—combining attitude, knowledge, and behavior—EPAs are formulated in the language of the profession that translates these competencies into clinical practice. EPAs are used to support focused observation and feedback and can therefore be used to foster the integration of complex SDM behavior into the learner’s repertoire.18,19 The aim of this study was to reach consensus on EPAs for SDM and associated behavioral indicators that need to be taught during postgraduate medical education.

방법
Method

배경
Context

우리는 모든 의학 전문과에서 사용할 수 있는 SDM을 위한 EPA를 개발하는 것을 목표로 했습니다. 네덜란드에서는 네덜란드 왕립 의학협회에서 정한 국가적 요구사항에 따라 의학 전문 부서가 네덜란드 졸업후 의학 교육의 커리큘럼을 조정합니다. 교육 기간은 전문 분야에 따라 2년에서 7년까지 다양하며, 프로그램은 직장 기반 교육과 정규 교육이 균형을 이루고 있습니다. 2015년부터 네덜란드의 졸업후 의학 전문 교육 프로그램에서는 CanMEDS 역량 프레임워크에 따라 레지던트를 교육해야 합니다. 대부분의 전문과목에서 이러한 역량은 레지던트의 개발과 필요한 감독 수준을 결정하는 데 사용되는 특정 EPA로 변환됩니다.24,27 일부 졸업후 커리큘럼에서는 임상에서 필요한 구체적인 업무와 행동이 명시되어 있지 않지만 SDM이 중요한 주제 또는 커뮤니케이션 역량 중 하나로 언급됩니다.

We aimed to develop EPAs for SDM that can be used in all medical specialties. In the Netherlands, medical specialty departments coordinate the curricula of Dutch postgraduate medical education, based on national requirements set by the Royal Dutch Medical Association. The duration of the training programs varies between 2 and 7 years, depending on the specialty, and the programs balance workplace-based training and formal education. Since 2015, postgraduate medical specialty training programs in the Netherlands have been required to train residents according to the CanMEDS competency framework. For most medical specialties, these competencies are translated into specific EPAs used to determine the development of the resident and the level of supervision needed.24,27 In some postgraduate curricula, SDM is mentioned as an important theme or as one of the communication competencies although the specific tasks and behaviors that are needed in clinical practice are not spelled out.

디자인
Design

우리는 2017년 4월부터 8월까지 네덜란드 전문가들을 대상으로 수정된 온라인 델파이 연구를 실시하여 졸업후 의학교육을 위한 SDM EPA 및 기본 행동 지표에 대한 합의를 도출했습니다.

델파이 기법은 의학교육 연구에 널리 사용되는 합의 방법입니다.28-31 이 기법은 특정 주제에 대한 합의에 도달하기 위해 설문지 또는 "라운드"를 여러 번 반복하여 사용하며, 각 연속 라운드마다 연구자는 이전 라운드의 결과를 피드백합니다. 합의에 도달하려면 최소 2번의 라운드가 연속적으로 진행되어야 합니다.32-34

We conducted a modified online Delphi study among Dutch experts between April and August 2017 to reach consensus on SDM EPAs and underlying behavioral indicators for postgraduate medical education.

The Delphi technique is a widely used consensus method for medical education research.28–31 This technique uses multiple iterations of questionnaires or “rounds” to reach agreement on a specific topic; for each successive round, the researcher feeds back the results of the previous round. At least 2 successive rounds must be carried out to reach consensus.32–34

우리는 기존 문헌과 인터뷰 연구를 통해 첫 번째 델파이 라운드에서 사용된 EPA 및 행동 지표 목록을 개발했습니다.

첫째, A.B.는 SDM 프레임워크, 역량 및 행동을 설명하는 주요 출판물을 검토하고13,21,35-37 스노우볼 방법과 웹 오브 사이언스에서 관련 인용을 통해 보완했습니다.
둘째, 네덜란드의 SDM, 의사-환자 커뮤니케이션, 의학교육 전문가를 대상으로 인터뷰 연구(다른 곳에 보고될 예정)를 실시했습니다. A.B.는 17회의 반구조화된 대면 인터뷰를 실시했습니다. 모든 인터뷰는 데이터 수집 및 분석의 반복적인 과정을 통해 오디오 녹음, 전사, 주제별 분석이 이루어졌습니다.
문헌 검토와 인터뷰 결과를 종합하여 ten Cate의 가이드라인에 따라 EPA와 행동 지표를 공식화했습니다.24
우리는 이 목록을 SDM 전문가로 구성된 국가 자문위원회와 논의하고 다양한 배경(의사, SDM 연구자, 교육자)을 대표하는 연구팀이 설문지의 내용과 형식에 대해 합의에 도달할 때까지 이 목록을 편집했습니다.

We developed the list of EPAs and behavioral indicators used in the first Delphi round by using existing literature and an interview study.

First, A.B. reviewed key publications describing SDM frameworks, competencies, and behaviors,13,21,35–37 complemented by the snowball method and relevant citations from the Web of Science.
Second, we conducted an interview study (which will be reported elsewhere) with Dutch experts in SDM, doctor–patient communication, and medical education. A.B. conducted 17 semistructured face-to-face interviews. All interviews were audiotaped, transcribed, and thematically analyzed during an iterative process of data collection and analysis.
Combining the findings of the literature review and interviews, we then formulated the EPAs and behavioral indicators according to ten Cate’s guidelines.24
We discussed this list with our national advisory board, consisting of SDM experts, and edited this list until our research team, representing a variety of backgrounds (medical doctors, researchers in SDM, and educationalists), reached consensus regarding the content and formatting of our questionnaire.

참여자
Participants

우리는 의도적 표본 추출을 통해 잠재적 전문가 패널의 명단을 작성했으며,38 SDM, 의사-환자 커뮤니케이션, 의학 교육에 대한 전문성과 특별한 관심을 기준으로 삼았습니다. 가정의학과 직업 교육에는 의료 커뮤니케이션 교육이 포함된 오랜 전통이 있기 때문에 이 분야에서 일하는 전문가를 우선적으로 고려했습니다. 전체 목록에는 다음 등이 포함되었습니다.

(1) 일상적인 환자 진료에 종사하는 임상의,
(2) SDM에 특별한 관심이 있는 환자 대표,
(3) 의료 커뮤니케이션, SDM 또는 근거 기반 의학(EBM) 분야의 트레이너, 코디네이터, 교육 개발자,
(4) SDM, 의료 커뮤니케이션, 환자 참여 분야의 연구자

연구 목적, 절차, 시간 투자에 대한 정보를 담은 이메일을 통해 57명의 잠재적 전문가 패널을 초대했습니다. 그런 다음 사전 동의를 얻은 후 참여에 동의한 사람들을 첫 번째 델파이 라운드에 초대했습니다(네덜란드 의학교육협회 윤리심의위원회, 파일 번호 894). 연구 기간 동안 이전 라운드를 완료한 모든 전문가 패널은 다음 델파이 라운드에 초대되었습니다. 연구 조교가 전문가들의 익명성을 유지하기 위해 분석 전에 모든 설문조사 데이터를 가명 처리했습니다.
We compiled a list of potential expert panel members using purposive sampling,38 based on expertise and special interest in SDM, doctor–patient communication, and medical education. Because family medicine vocational training has a long tradition of including training in medical communication, experts working in this field were preferred. The full list included

(1) clinicians active in routine patient care;
(2) patient representatives with a special interest in SDM;
(3) trainers, coordinators, and educational developers in medical communication, SDM, or evidence-based medicine (EBM); and
(4) researchers in SDM, medical communication, and/or patient participation.

We invited 57 potential expert panel members via an email with information about the purpose of the study, procedure, and time investment. We then invited those who agreed to participate to the first Delphi round after obtaining informed consent (Ethical Review Board of The Netherlands Association for Medical Education, file number 894). During the study, all expert panel members who finished a previous round were invited to participate in the next Delphi round. A research assistant pseudonymized all survey data before analysis to maintain the experts’ anonymity.

데이터 수집
Data collection

웹 기반 서비스 도구인 Qualtrics(미국 유타주 프로보 소재)를 사용하여 3라운드의 수정된 온라인 델파이 연구를 수행했습니다. 그림 1은 각 라운드의 중점 사항과 그 결과를 요약한 것입니다. 델파이 1, 2, 3라운드는 각각 2주, 3주, 6주 동안 진행되었습니다(1라운드, 4월 19일~5월 2일, 2라운드, 5월 29일~6월 19일, 3라운드, 7월 13일~8월 25일). 연구에 참여하지 않은 전문가 7명을 대상으로 1차 설문지를 시범 실시한 후 설문지의 텍스트와 레이아웃을 수정했습니다.

We performed a 3-round modified online Delphi study using the web-based service tool Qualtrics (Qualtrics, Provo, Utah). Figure 1 summarizes the focus of each round and their outcomes. The first, second, and third Delphi rounds lasted 2, 3, and 6 weeks, respectively (Round 1, April 19 to May 2; Round 2, May 29 to June 19; Round 3, July 13 to August 25). After piloting the first-round questionnaire with 7 experts who did not participate in the study, we modified the text and layout of the questionnaire.

우리는 졸업후 교육을 마친 후 전공의들이 수행할 수 있는 EPA에 대한 합의를 도출하는 것을 목표로 했습니다. 각 EPA와 행동 지표에 대해 다음 두 가지 문항을 제시했습니다:

"나는 이 EPA/행동 지표를 교육 커리큘럼에 포함시키고 싶다",
"이 EPA/행동 지표는 임상에서 적용할 수 있다".

전문가들은 7점 리커트 척도(1=강력히 동의하지 않음~7=강력히 동의함)로 EPA와 행동 지표를 평가하도록 요청받았습니다. 첫 번째 탐색 라운드에서 응답자들은 이 두 가지 문항에 대해 EPA 및 행동 지표 목록을 평가했습니다. 각 라운드에서 의견과 피드백(예: 점수 설명, 텍스트 변경에 대한 제안, 추가 EPA 및 행동 지표)을 위한 열린 텍스트 상자를 제공했습니다. 첫 번째 라운드에서는 참가자의 인구통계학적 특성을 평가했습니다.
We aimed to achieve consensus on EPAs that residents are able to carry out after completing their postgraduate education. We presented these 2 statements for each EPA and behavioral indicator:

“I do like to include this EPA/behavioral indicator in the educational curriculum” and
“this EPA/behavioral indicator is applicable in clinical practice.”

Experts were asked to rate the EPAs and behavioral indicators on a 7-point Likert scale (1 = strongly disagree to 7 = strongly agree). In the first exploratory round, respondents rated a list of EPAs and behavioral indicators on these 2 statements. In each round, we provided open text boxes for comments and feedback (e.g., clarification of scores and suggestions for textual changes and additional EPAs and behavioral indicators). We assessed the demographic characteristics of the participants during the first round.

각 설문 항목에 대한 1차 결과의 개인 절대 점수와 그룹 평균 점수에 대한 개요를 제공하고, 1차 분석 후 EPA 및 행동 지표에 대한 수정 사항을 반영한 새로운 버전의 설문지를 제공하는 것으로 2차 조사를 시작했습니다. 다시 한 번 전문가들에게 1차에서 사용된 2개의 문항에 대해 각 EPA와 행동 지표를 평가해 달라고 요청했습니다. 이번 라운드에서는 다음을 목표로 삼았습니다.

(1) 최종 목록에 포함해야 할 EPA 및 행동 지표에 대한 합의를 도출하고,
(2) 여전히 합의가 이루어지지 않은 EPA 및 행동 지표를 다시 수정하는 것

We started the second round by providing an overview of the absolute personal scores and mean group scores resulting from the first round, for each questionnaire item, and a new version of the questionnaire, reflecting revisions we had made to the EPAs and behavioral indicators after our analysis of the first round. Again, we asked experts to rate each EPA and behavioral indicator on the 2 statements used in the first round. In this round, we aimed

(1) to reach consensus on which EPAs and behavioral indicators needed to be included in a near-final list and
(2) to revise again those EPAs and behavioral indicators for which there was still not consensus.

3차 회의는 두 부분으로 진행되었습니다.

먼저, 2차 라운드에서 전문가들이 합의에 이르지 못한 행동 지표와 2차 라운드 분석 후 재구성한 행동 지표를 제시했습니다. 전문가들에게 재구성한 행동 지표에 대한 평가를 요청하고, 이번 라운드에서 합의에 도달하면 새로운 버전이 최종 EPA 및 행동 지표 목록에 추가될 것임을 알렸습니다.
둘째, 두 번째 라운드에서 합의에 도달한 EPA 및 행동 지표의 목록을 제시했습니다. 전문가들에게 다음과 같은 질문을 던졌습니다: "졸업후 의학교육을 위한 거의 최종 단계에 이른 이 SDM EPA 및 행동 지표 목록에 동의하십니까?" 응답 옵션은 "예"와 "아니오"였습니다.

The third round had 2 parts.

First, we presented the behavioral indicators on which our experts had not reached consensus in the second round and which we had reformulated after the analysis of the second round. We asked the experts to rerate the reformulated behavioral indicators, informing them that the new versions would be added to the final list of EPAs and behavioral indicators if they reached consensus during this round.
Second, we presented a list of EPAs and behavioral indicators on which they had reached consensus in the second round. We asked the experts this question: “Do you agree with this near-final list of SDM EPAs and behavioral indicators for postgraduate medical education?” Response options were “yes” and “no.”

데이터 분석
Data analyses

설문지의 정량적 구성요소는 Windows용 SPSS 24(IBM Corp., Armonk, New York)의 기술통계 프로그램을 사용하여 분석했습니다. 델파이 연구에서 합의에 대한 표준 정의가 없기 때문에2 연구팀은 첫 번째 두 라운드에서 개별 EPA 및 행동 지표에 대한 합의를 중앙값이 6점 이상이고 전문가 패널의 75% 이상이 "나는 이 EPA/행동 지표를 교육 과정에 포함시키고 싶다"는 문항에 6점 이상을 부여하는 것으로 정의하기로 합의했습니다. 우리는 교육 커리큘럼에 포함되어야 하는 SDM EPA 및 행동 지표에 대한 전체 개요를 개발하는 것을 목표로 했기 때문에 이 문항에 중점을 두었습니다. 우리는 3라운드에서 거의 최종 단계에 이른 EPA 및 행동 지표 목록에 대한 합의를 전문가 패널의 80% 이상 동의로 정의했습니다.
We analyzed the quantitative components of the questionnaires using descriptive statistics in SPSS 24 for Windows (IBM Corp., Armonk, New York). Since there are no standard definitions for consensus in a Delphi study,2 the research team agreed to define consensus on individual EPAs and behavioral indicators in the first 2 rounds as a median score of ≥ 6 and ≥ 75% of the expert panel assigning a score of ≥ 6 to the statement, “I do like to include this EPA/behavioral indicator in the educational curriculum.” We focused on this statement since we aimed to develop a complete overview of SDM EPAs and behavioral indicators that need to be included in the education curriculum. We defined consensus on the near-final list of EPAs and behavioral indicators as ≥ 80% agreement of the expert panel in Round 3.28

A.B.는 열린 텍스트 상자에 제공된 모든 정성적 피드백을 그룹화하여 반복되는 주제를 식별했으며, 연구팀은 각 라운드가 끝난 후 EPA와 행동 지표를 재구성해야 하는지, 그렇다면 어떻게 재구성해야 하는지 논의하는 데 사용했습니다. 전문 번역가가 최종 EPA와 행동 지표를 영어로 번역한 다음, 영어와 SDM 및 의학교육 관련 용어에 능통한 네덜란드 원어민이 이를 다시 네덜란드어로 번역하여 번역의 정확성을 검증했습니다. 연구팀은 최종 영어 번역본을 승인했습니다.
A.B. grouped all the qualitative feedback provided in the open text boxes to identify recurring themes, which the research team used after each round in discussing whether the EPAs and behavioral indicators should be reformulated and if so, how. A professional translator translated the final EPAs and behavioral indicators into English, and then a native Dutch speaker proficient in English and terms specific to SDM and medical education translated them back into Dutch to verify the accuracy of the translations. The research team approved the final English translation.

결과
Results

델파이 절차
Delphi procedure

초청된 57명의 잠재적 전문가 패널 중 35명이 참여에 동의했습니다(응답률 61%). 32명의 전문가 패널이 1차 설문을 완료했습니다(응답률 91%). 2명의 전문가가 시간 부족으로 설문지를 작성하지 않았고, 1명의 전문가가 의학교육에 대한 지식 부족으로 불참을 결정했습니다. 1차 설문을 완료한 전문가 32명 전원이 2차 및 3차 설문에도 참여했습니다. 전문가들의 연령은 31세에서 61세(평균 47세)였으며, 여성이 21명(66%)이었습니다. 전문가 패널에는 관련성이 있다고 판단되는 모든 직업적 배경이 포함되었습니다(참가자 특성은 표 1 참조).
Of the 57 invited potential expert panel members, 35 consented to participate (a response rate of 61%). The first round was completed by 32 expert panel members (a response rate of 91%). Two experts did not complete the questionnaire due to a lack of time, and 1 expert decided not to participate due to a lack of knowledge of medical education. All 32 experts who completed the first round also completed the second and third rounds. The experts’ ages ranged from 31 to 61 years (a mean of 47 years), and 21 were women (66%). All professional backgrounds that we considered relevant were represented in our expert panel (see Table 1 for participant characteristics).

델파이 결과
Delphi results

1라운드: 1라운드에서는 전문가 패널에게 6개의 EPA와 26개의 행동 지표를 제시했습니다(라운드 요약은 그림 1과 디지털 부록 1(https://links.lww.com/ACADMED/A997)을 참조하세요). 전문가들의 피드백을 바탕으로 5개의 EPA를 수정했습니다.

2개의 EPA("레지던트는 환자의 개인적 상황에 맞게 의사소통을 조정한다" 및 "레지던트는 환자에게 공유 의사 결정의 바람직성에 대해 알린다")와 관련 행동 지표가 중복되어, 이 두 개의 EPA를 "레지던트는 환자와 공유 의사 결정의 바람직성에 대해 논의한다"로 통합하고 관련 행동 지표를 이 새로운 EPA에 따라 재배치했습니다.
전문가들은 다른 두 가지 EPA의 중복에 대해서도 언급했습니다: "레지던트는 환자의 선호도를 탐색한다" 및 "레지던트는 환자가 옵션을 숙고하는 데 도움을 준다"와 관련된 행동 지표가 중복된다는 점을 언급했습니다. 따라서 새롭게 구성된 이 EPA에 따라 모든 행동 지표를 재정렬했습니다: "레지던트는 환자의 선호도와 숙고를 탐색한다."
전문가들은 "레지던트가 환자에게 관리 옵션에 대해 알려준다"는 EPA가 너무 지시적이라고 평가했기 때문에, "레지던트가 환자와 관리 옵션에 대해 논의한다"로 다시 공식화했습니다.
"전공의는 환자와 함께 충분한 논의를 거쳐 결정을 내린다"는 EPA는 전문가들이 긍정적으로 평가하고 수정 제안을 하지 않아 변경하지 않았습니다.

Round 1. In the first round, we presented 6 EPAs and 26 behavioral indicators to the expert panel (for a summary of the rounds, see Figure 1 and Supplemental Digital Appendix 1 at https://links.lww.com/ACADMED/A997). We revised 5 EPAs using the experts’ feedback.

Due to overlap between 2 EPAs (“The resident tailors the communication to the patient’s personal context” and “the resident informs the patient about the desirability of shared decision making”) and their associated behavioral indicators, we combined those 2 EPAs into “the resident discusses the desirability of shared decision making with the patient” and rearranged their associated behavioral indicators under this new EPA.
Experts also mentioned overlap between 2 other EPAs: “The resident explores the patient’s preferences” and “the resident assists the patient in deliberating the options” and their associated behavioral indicators. Therefore, we rearranged all behavioral indicators under this newly formulated EPA: “The resident explores the patient’s preferences and deliberations.”
Because the experts evaluated the EPA “the resident informs the patient about the options for management” as too directive, we reformulated this EPA as “the resident discusses the options for management with the patient.”
We did not change the EPA “the resident takes a well-argued decision together with the patient” because the experts evaluated it positively and made no suggestions for revision.

acadmed_2020_10_28_baghus_acadmed-d-19-02400_sdc1.pdf

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제시된 26개의 행동 지표 중 전문가의 질적 피드백을 바탕으로 2라운드 전에 15개를 수정했습니다(보충 디지털 부록 1: https://links.lww.com/ACADMED/A997 참조).

"레지던트는 환자의 선호도가 환자의 관점, 개인적 목표 및 가치와 어떻게 관련되는지 명확히 설명한다"와 "레지던트는 환자가 선택지를 고려할 때 관점, 개인적 목표 및 가치를 고려하여 상담한다"라는 두 가지 행동 지표를 새로운 행동 지표로 통합했습니다: "레지던트는 환자의 선호도가 환자의 관점 및 개인적 목표와 가치에 충분히 부합하는지 논의한다."
또한 15개의 개정된 행동 지표 중 13개의 문구를 약간 변경했습니다. 나머지 11개 행동 지표는 긍정적으로 평가되었거나 전문가들이 수정에 대한 제안을 하지 않았기 때문에 변경하지 않고 그대로 두었습니다.

Of the 26 behavioral indicators presented, we revised 15 before Round 2, using the experts’ qualitative feedback (see Supplemental Digital Appendix 1 at https://links.lww.com/ACADMED/A997).

We combined the 2 behavioral indicators “the resident clarifies how the patient’s preferences relate to their perspective and personal goals and values” and “the resident counsels the patient in deliberating the options, taking perspectives and personal goals and values into account” into a new behavioral indicator: “The resident discusses whether the patient’s preferences fit in sufficiently with their perspective and personal goals and values.”
Furthermore, we made minor textual changes to 13 of the 15 revised behavioral indicators. We left the remaining 11 behavioral indicators unchanged because they were evaluated positively and/or the experts offered no suggestions for revision.

2라운드. 2라운드에서는 1라운드의 결과물인 4개의 EPA와 25개의 행동지표를 제시했습니다(그림 1 및 디지털 부록 1 참조: https://links.lww.com/ACADMED/A997). 2라운드에서 합의가 이루어졌고 전문가들이 4가지 EPA에 대해 관련 정성적 피드백을 제공하지 않았기 때문에, 변경되지 않은 EPA를 최종 목록에 포함시켰습니다. 17개의 행동 지표에 대한 합의가 이루어졌습니다. 전문가들이 변경에 대한 관련 제안을 하지 않았기 때문에 이러한 지표는 변경하지 않고 최종 목록에 포함시켰습니다. 합의가 이루어지지 않은 8개 행동 지표 중 전문가들의 정성적 피드백을 바탕으로 2개 지표를 재구성했습니다.

"전공의가 중립적인 태도로 자신의 선호도를 심의에 반영한다"는 행동 지표는 "입주자가 표시된 경우 자신의 선호도를 반영한다"로 재구성했습니다.
행동 지표 "레지던트는 (환자의) 선호도에 대한 다른 관련 의료 전문가, 친척, 친구의 정보가 의사 결정 과정에 도움이 되는 경우 심의에 포함한다"를 "레지던트는 선호도 심의에 관련성이 있는 경우 관련 제3자(의료 전문가, 친척, 친구 포함)가 제공한 정보를 포함한다"로 재구성했습니다.
나머지 6개 행동 지표는 전문가들이 합의에 이르지 못했고 관련 수정 제안을 하지 않았기 때문에 삭제했습니다.

Round 2. We presented the 4 EPAs and 25 behavioral indicators resulting from Round 1 in the second round (see Figure 1 and Supplemental Digital Appendix 1 at https://links.lww.com/ACADMED/A997). Because consensus was reached and the experts provided no relevant qualitative feedback on the 4 EPAs during Round 2, we included the unchanged EPAs in the near-final list. Consensus was reached on 17 behavioral indicators. Because the experts did not provide any relevant suggestions for change, we included these indicators unchanged in the near-final list. Of the 8 behavioral indicators on which no consensus was reached, we reformulated 2 using the experts’ qualitative feedback.

The behavioral indicator “the resident introduces own preferences into the deliberation in a neutral manner” was reformulated as “the resident introduces own preferences where indicated.”
The behavioral indicator “the resident involves information from other concerned health care professionals, relatives, and friends about the (preferences of the) patient in the deliberations, if contributing to the decision-making process” was reformulated as “the resident includes the information provided by involved third parties (including health care professionals, relatives, and friends) if this is relevant for the deliberation of preferences.”
We removed the remaining 6 behavioral indicators because the experts did not reach consensus and did not provide any relevant suggestions for revision.

3라운드. 3라운드에서는 2라운드의 결과로 재구성한 2개의 행동 지표와 2라운드에서 전문가들이 합의에 도달한 4개의 EPA와 17개의 행동 지표의 거의 최종적인 목록을 제시했습니다. 그림 1 및 보충 디지털 부록 1 참조(https://links.lww.com/ACADMED/A997)).
Round 3. In the third round, we presented the 2 behavioral indicators we had reformulated as a result of Round 2 and the near-final list of 4 EPAs and 17 behavioral indicators on which the experts had reached consensus in Round 2. See Figure 1 and Supplemental Digital Appendix 1 at https://links.lww.com/ACADMED/A997).

전문가들은 재구성된 2개의 행동 지표를 평가했습니다.

"레지던트는 지시된 경우 자신의 선호도를 소개한다"는 행동 지표에 대해서는 합의에 이르지 못했는데, 이는 "이 행동 지표를 교육 과정에 포함시키고 싶다"는 문항에 대해 56%의 전문가만이 6점 이상을 부여했기 때문입니다. 선호도를 중립적으로 진술하기 어렵기 때문에 레지던트의 선호도가 의사 결정 과정에서 환자에게 지나치게 영향을 미칠 수 있다는 의견이 주를 이뤘습니다.
"레지던트는 선호도 심의와 관련이 있는 경우 관련 제3자(의료 전문가, 친척, 친구 등)가 제공한 정보를 포함한다"는 행동 지표를 최종 목록에 추가했는데, 중간값이 6점으로 합의가 이루어졌고 전문가의 81%가 6점 이상이었기 때문입니다(표 2 참조).

The experts rated the 2 reformulated behavioral indicators.

No consensus was reached on the behavioral indicator “the resident introduces own preferences where indicated” because only 56% of the experts scored ≥ 6 on the statement “I do like to include this behavioral indicator in the educational curriculum.” The main argument given was that the resident’s preference might influence the patient too much in the decision-making process since it is hard to state a preference in a neutral manner.
We added the behavioral indicator “the resident includes the information provided by involved third parties (including health care professionals, relatives, and friends) if this is relevant for the deliberation of preferences” to the final list since consensus was reached with a median score of 6, and 81% of the experts had a score ≥ 6 (see Table 2).

세 차례의 델파이 라운드 끝에 졸업후 의학교육을 위한 4개의 SDM EPA와 18개의 행동 지표에 대한 합의가 이루어졌습니다(표 2 참조). 32명의 전문가 중 30명(94%)이 이 SDM EPA 및 행동 지표 목록에 동의했습니다. 이 목록에 동의하지 않은 2명의 전문가는 어떠한 질적 피드백도 제공하지 않았습니다. 합의에 도달한 4개의 EPA는 모두 "이 EPA/행동 지표는 임상 실무에 적용 가능하다"는 문항에서 높은 평가를 받았지만, 합의에 도달한 18개의 행동 지표 중 11개에 대해서만 75% 이상의 전문가 패널이 이 문항에 6점 이상을 부여했습니다(표 2 참조).
After 3 Delphi rounds, consensus was reached on 4 SDM EPAs and 18 behavioral indicators for postgraduate medical education (see Table 2). Of the 32 experts, 30 (94%) agreed on this list of SDM EPAs and behavioral indicators. The 2 experts who did not agree with this list did not give any qualitative feedback. All 4 EPAs on which consensus was reached also received high ratings on the statement “this EPA/behavioral indicator is applicable in clinical practice”; however, this statement was scored ≥ 6 by ≥ 75% of the expert panel on only 11 of the 18 behavioral indicators on which consensus was reached (see Table 2).

토론
Discussion

주요 결과 요약
Summary of main findings

이 델파이 연구에서 네덜란드의 다학제 전문가 32명으로 구성된 패널은 SDM의 일상적 적용을 늘리기 위해 전공의가 졸업후 의학교육 과정에서 교육받아야 하는 4개의 EPA와 18개의 관련 행동 지표에 대해 합의에 도달했습니다. 최종 목록에 대한 94%(n = 30)의 동의는 높은 수준의 합의가 이루어졌음을 나타냅니다.
In this Delphi study, a multidisciplinary Dutch panel of 32 experts reached consensus on 4 EPAs and 18 associated behavioral indicators for SDM that residents should be trained in during postgraduate medical education to increase the routine application of SDM. The 94% (n = 30) agreement on the near-final list indicates a high degree of consensus.

주요 결과에 대한 반성
Reflection on main findings

개발된 EPA는 잘 알려진 SDM 모델과 일치하며,35,36 졸업후 의학 교육의 최종 숙련도 수준에 맞게 공식화된 SDM 행동을 설명하고 적절한 SDM을 일상적으로 적용할 수 있는 임상의를 배출하는 것을 목표로 합니다.23 기본 행동 지표는 직장 학습 중 개별 학습 요구에 따라 EPA의 구성 요소를 해결할 수 있는 여지를 제공함으로써 맞춤형 학습 과정을 지원합니다. 개발된 EPA의 의도는 이론과 실무를 연계하고 전문적 실무 단위를 설명하여 역량을 연결하는 것입니다.24 2015 CanMEDS 의사 역량 프레임워크에서 SDM의 운영은 일반적으로 3가지 역량에 설명되어 있습니다. 이는 다음에 중점을 둡니다.14

각 환자의 고유한 요구와 선호도, 임상 상태와 상황에 맞게 SDM을 적용하는 것,
환자 및 그 가족을 존중하고 비판하지 않으며 문화적으로 안전한 방식으로 논의하는 것,
환자의 건강에 관한 정보에 입각한 결정을 지원하기 위한 의사소통 기술과 전략을 사용하는 것

The developed EPAs, which are in line with well-known SDM models,35,36 describe SDM behaviors formulated for the end-stage proficiency level of postgraduate medical training, and aim to deliver clinicians that are able to routinely apply adequate SDM.23 The underlying behavioral indicators support tailored learning processes by providing room to address the building blocks of the EPAs, depending on individual learning needs during workplace learning. The intention of the developed EPAs is to align theory and practice and bridge competencies by describing units of professional practice.24 In the 2015 CanMEDS physician competency framework, the operationalization of SDM is generic and described in 3 enabling competencies. These focus on

adapting SDM to the unique needs and preferences of each patient and to his or her clinical condition and circumstances;
facilitation of discussions with patients and their families in a respectful, nonjudgmental, and culturally safe manner; and
use of communication skills and strategies to support informed patient decisions regarding their health.14

SDM EPA는 여러 임상적 만남에서 발생할 수 있는 의사 결정의 기본 과정을 설명하기 위해 고안되었습니다. 여기에는 의학 지식, 커뮤니케이션, 협업, EBM과 같은 역량 영역이 통합되어 있습니다. 이러한 방식으로 진행하면서 우리는 2014년 Warm 등이 레지던트를 위한 관찰 가능한 실습 활동의 매핑에 관한 연구에서 프로세스 지향으로 분류한 EPA를 개발하고자 했습니다. 이러한 EPA는 의료 분야(예: 비뇨기과 의료 분야의 요실금 평가)에 특화된 내용 중심 EPA와 구별되어야 합니다.39 2019년 EPA에 대한 범위 검토에서 Shorey와 동료들은 이러한 전문 분야별 EPA 개발에 초점을 맞춘 12개의 연구를 살펴봤는데, 대부분 의학 졸업후 교육에 관한 것이었습니다.26 SDM은 의학적 요구와 환자의 가치 및 선호도를 고려하여 의료 분야의 구체적인 임상 업무에 매핑된 역량을 상황에 맞게 적용해야 하므로, 이 연구에서 개발된 SDM EPA는 그 실행을 지원할 수 있습니다.40
Our SDM EPAs are intended to describe the underlying process of decision making, which may take place over several clinical encounters. They integrate competency domains, such as medical knowledge, communication, collaboration, and EBM. In proceeding in this manner, we intended to develop EPAs that Warm et al categorized in their 2014 study on the mapping of observable practice activities for residents as process oriented. These EPAs must be distinguished from content-oriented EPAs, which are specific for the medical discipline (e.g., evaluating urinary incontinence in the medical discipline of urology).39 In a 2019 scoping review of EPAs, Shorey and colleagues looked at 12 studies that all focused on the development of these specialty-specific EPAs, mostly for medical graduate education.26 The SDM EPAs developed in this study may support their implementation, as SDM requires a context-specific application of competencies mapped to concrete clinical tasks of the medical discipline, taking the medical needs and the values and preferences of the patient into consideration.40

시사점
Implications

다음 단계는 기존의 역량 기반 직장 커리큘럼에 SDM EPA를 구현하는 것입니다. SDM 교육의 효과에 관한 문헌을 검토한 결과, 의료 전문가를 대상으로 한 대부분의 개입은 단일 교육 세션으로 구성되었으며, 시간이 지남에 따라 임상에서 SDM의 지속 가능한 적용이 감소하는 것으로 나타났습니다.12,41-43 임상에서 학습과 지속 가능한 적용 사이의 전달 격차를 해소하고 미래 임상의의 전문 레퍼토리에 SDM EPA를 통합하는 것을 지원하기 위해 종단적 직장 교육이 필요합니다.22 확인된 EPA는 임상에서 SDM 과정을 관찰하고 이러한 관찰을 기반으로 의미 있는 피드백을 제공하기 위한 도구로 사용될 수 있습니다. SDM EPA가 전문성 개발을 지원하려면 개별 학습 과정이 시작점이 되어야 하며, 이를 통해 EPA를 박스 체크 연습으로 사용하는 것을 방지할 수 있습니다. 현재 전문의 수련에서 EPA가 사용되는 방식에 따라, 확인된 EPA는 레지던트의 역량 수준을 평가하는 데 지침이 될 수도 있습니다. 또한, 적절한 역할 모델링은 직장 기반 학습에 필수적이므로 임상 수퍼바이저의 지속적인 전문 교육에 EPA를 통합하여 SDM 역량을 강화할 수 있습니다. SDM은 EBM의 핵심 구성요소이며, 문헌에 따르면 레지던트들이 환자 중심 의사소통과 같은 복잡한 기술을 의료 전문 지식과 통합할 때 가장 효과적으로 학습하는 것으로 나타났기 때문에,18,19 졸업후 EBM 커리큘럼에 SDM EPA를 통합할 것을 제안합니다.17,19 추가 연구를 통해 SDM 학습에 대한 잠재적 장벽 및 촉진 요인을 해결하고 학습자에게 임상에서 SDM을 실천할 수 있는 구체적인 언어의 예를 제공할 필요가 있습니다.
A next step is the implementation of the SDM EPAs in existing competency-based workplace curricula. A review of the literature on the effects of training SDM showed that most interventions with health professionals consisted of single training sessions and that sustainable application of SDM in clinical encounters diminished over time.12,41–43 Longitudinal workplace training is necessary to bridge the transfer gap between learning and sustainable application in clinical practice and to support integration of the SDM EPAs into the professional repertoire of future clinicians.22 The identified EPAs can be used as a tool for observing the SDM process in clinical encounters and for providing meaningful feedback based on these observations. For the SDM EPAs to support the development of expertise, individual learning processes should be a starting point to prevent using the EPAs as a box-checking exercise. In line with how EPAs are currently used in medical specialty training, the identified EPAs may also guide the assessment of the resident’s level of competence. Additionally, the EPAs can be incorporated into the continuous professional education of clinical supervisors to enhance their SDM competence since adequate role modeling is essential in workplace-based learning. Because SDM is a key component of EBM and literature shows that residents learn complex skills such as patient-centered communication optimally when these skills are integrated with medical expertise,18,19 we suggest integrating SDM EPAs into the postgraduate EBM curricula.17,19 Further research needs to address potential barriers to and facilitators for learning SDM and to provide learners with examples of concrete language to practice SDM during their clinical encounters.

강점과 한계
Strengths and limitations

저희가 알기로는 SDM에 대한 EPA와 행동 지표에 대한 연구는 이번이 처음입니다. 델파이 기법은 EPA와 행동지표에 대한 합의를 도출하는 데 적합한 접근법이라고 생각하며, 전문가들이 익명으로 개별적으로 설문지를 작성하도록 하여 다른 패널의 직접적인 영향을 제한하고 개별 의견에 동등한 가중치를 부여했습니다.29-31 이전 라운드의 결과를 다음 라운드에 피드백함으로써 다른 전문가들의 평가와 관련하여 초기 의견을 재고하도록 장려하고자 했습니다.
To our knowledge, this is the first study on EPAs and behavioral indicators for SDM. We believe the Delphi technique is a suitable approach to gain consensus on EPAs and behavioral indicators; we limited direct influence of other panel members and weighted individual opinions equally by having the experts fill in questionnaires anonymously and individually.29–31 By feeding back the results of the previous round to the next, we intended to promote reconsideration of initial opinions in relation to other experts’ ratings.

참여자의 배경이 다양하고 관련성이 있다고 판단되는 모든 배경이 참여함으로써 개발된 EPA의 품질이 향상되었다고 생각합니다. 이러한 EPA의 품질은 졸업후 의학 교육에 적용하기가 더 쉬워질 수 있습니다. 첫 번째 라운드를 완료한 32명의 전문가 패널은 모두 델파이 프로세스 전체를 완료했는데, 이는 주제에 대한 전문가들의 관심, 연구의 중요성, 그리고 라운드의 빠른 연속성을 반영하는 결과입니다. 첫 번째 델파이 라운드에서는 포괄적인 사전 작업을 바탕으로 개발한 EPA와 행동 지표를 사용했습니다. 전통적인 델파이 연구에서는 전문가들이 직접 EPA와 행동 지표를 생성할 수도 있었지만, 이러한 접근 방식은 전문가들에게 너무 많은 시간이 소요될 수 있다고 생각했습니다. 전문가들이 질적 피드백을 제공하도록 장려하여 이러한 영향을 최소화하고자 했지만, 이러한 선택이 EPA 및 행동 지표 목록의 구성에 영향을 미쳤을 수 있습니다. 전문가들의 의견을 분석한 결과, EPA 및 행동지표의 내용에 큰 변화가 필요하지 않다고 판단했으며, 이 결과는 연구를 위해 개발한 EPA 및 행동지표의 적절성을 확인한 것으로 보입니다.
We believe the quality of the developed EPAs was improved by the differences in the participants’ backgrounds and by the presence of all backgrounds we considered relevant. The quality of these EPAs may make it easier to implement them in postgraduate medical education. All 32 expert panel members who completed the first round completed the entire Delphi process, which reflects experts’ interest in the theme, the importance of the study, and the quick succession of the rounds. For the first Delphi round, we used EPAs and behavioral indicators that we had developed based on our comprehensive preliminary work. Although in a traditional Delphi study, experts could have generated EPAs and behavioral indicators themselves, we believe that this approach would have been too time consuming for the experts. Our choice may have influenced the composition of the list of EPAs and behavioral indicators although we intended to minimize such influence by encouraging the experts to give qualitative feedback. Based on our analysis of the experts’ input, we determined no substantial changes to the content of the EPAs and behavioral indicators were needed; this result seems to confirm the appropriateness of the EPAs and behavioral indicators that we developed for the study.

이 델파이 연구는 언어와 문화에 매우 민감하기 때문에 네덜란드의 국가 단위로 한정하여 실시했습니다. 그럼에도 불구하고 EPA에는 다른 국가에서도 각자의 국가적 필요에 맞게 적용할 수 있는 일반적인 요소가 포함되어 있습니다. 졸업후 의학 교육에 적용하려고 했음에도 불구하고 이 델파이 연구에 레지던트를 참여시키지 않은 이유는 EPA와 SDM의 개념이 레지던트에게 너무 복잡하다고 생각했기 때문입니다. 하지만 전공의를 포함시켰다면 SDM 교육을 받을 때 전공의가 직면하는 전이 격차에 대해 더 많은 인사이트를 얻을 수 있었을 것입니다.
We limited our implementation of this Delphi study to the national level, in the Netherlands, because SDM is very sensitive to language and culture. Nonetheless, the EPAs include generic elements that other countries can adapt to their national needs. We decided not to invite residents to participate in this Delphi study despite the intended implementation in postgraduate medical training because we believe that the concepts of EPAs and SDM are too complex for residents. However, including residents might have given us more insight into the transfer gap they face when being trained in SDM.

결론
Conclusions

우리는 SDM 교육의 질과 임상에서 SDM의 적용을 개선하기 위해 졸업후 의학 교육을 위한 SDM의 EPA와 관련 행동 지표를 개발하는 데 성공했습니다.
We succeeded in developing EPAs and associated behavioral indicators for SDM for postgraduate medical education to improve the quality of SDM training and the application of SDM in clinical practice.

Acad Med. 2021 Jan 1;96(1):126-133. doi: 10.1097/ACM.0000000000003618.

Identifying Entrustable Professional Activities for Shared Decision Making in Postgraduate Medical Education: A National Delphi Study

Anouk Baghus 1, Esther Giroldi 2, Jean Muris 3, Anne Stiggelbout 4, Marjolein van de Pol 5, Angelique Timmerman 6, Trudy van der Weijden 7

Affiliations collapse

1A. Baghus is a PhD student and resident, Department of Family Medicine, Care and Public Health Research Institute, Maastricht University, Maastricht, the Netherlands; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-6481-9256 .

2E. Giroldi is assistant professor, Department of Family Medicine, Care and Public Health Research Institute and Department of Educational Development and Research, School of Health Professions Education, Maastricht University, Maastricht, the Netherlands; ORCID: http://orcid.org/0000-0003-3254-4849 .

3J. Muris is professor, Department of Family Medicine, Care and Public Health Research Institute, Maastricht University, Maastricht, the Netherlands; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-8780-476X .

4A. Stiggelbout is professor, Department of Biomedical Data Sciences, Leiden University Medical Center, Leiden, the Netherlands; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-6293-4509 .

5M. van de Pol is associate professor, Department of Primary and Community Care, Radboud University Medical Center, Nijmegen, the Netherlands; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-0977-7954 .

6A. Timmerman is assistant professor, Department of Family Medicine, Care and Public Health Research Institute, Maastricht University, Maastricht, the Netherlands; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-8114-8802 .

7T. van der Weijden is professor, Department of Family Medicine, Care and Public Health Research Institute, Maastricht University, Maastricht, the Netherlands; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-7469-3781 .

PMID: 32739926

PMCID: PMC7769188

DOI: 10.1097/ACM.0000000000003618

Free PMC article

Abstract

Purpose: Although shared decision making (SDM) is considered the preferred approach in medical decision making, it is currently not routinely used in clinical practice. To bridge the transfer gap between SDM training and application, the authors aimed to reach consensus on entrustable professional activities (EPAs) for SDM and associated behavioral indicators as a framework to support self-directed learning during postgraduate medical education.

Method: Using existing literature on SDM frameworks and competencies; input from an interview study with 17 Dutch experts in SDM, doctor-patient communication, and medical education; and a national SDM expert meeting as a starting point, in 2017, the authors conducted a modified online Delphi study with a multidisciplinary Dutch panel of 32 experts in SDM and medical education.

Results: After 3 Delphi rounds, consensus was reached on 4 EPAs-(1) the resident discusses the desirability of SDM with the patient, (2) the resident discusses the options for management with the patient, (3) the resident explores the patient's preferences and deliberations, and (4) the resident takes a well-argued decision together with the patient. Consensus was also reached on 18 associated behavioral indicators. Of the 32 experts, 30 (94%) agreed on this list of SDM EPAs and behavioral indicators.

Conclusions: The authors succeeded in developing EPAs and associated behavioral indicators for SDM for postgraduate medical education to improve the quality of SDM training and the application of SDM in clinical practice. These EPAs are characterized as process EPAs for SDM in contrast with content EPAs related to diverse medical complaints. A next step is the implementation of the SDM EPAs in existing competency-based workplace curricula.

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Seeing Complexity: Cultural Historical Activity Theory (CHAT) As a Lens for Shared Decision Making
Catherine T. Witkop, MD, MPH, Lauren A. Maggio, PhD, Emily J. Harvey, MA, and Dario M. Torre, MD, PhD

과학적 근거와 더불어 환자의 가치와 선호도를 고려하는 환자와 의료진 간의 협력적 접근 방식인 공유 의사 결정은 아직 그 잠재력을 충분히 실현하지 못한 복잡한 임상 활동입니다. 공유 의사 결정은 '환자 중심 치료의 정점'으로 묘사되어 왔지만,1 이를 광범위하게 시행하거나 이를 통해 선택한 치료법을 준수하는 등 환자 치료 결과가 개선된다는 증거는 제한적입니다. 2,3 교육 및 훈련의 격차 4,5가 공유 의사 결정의 장애물로 지적되어 왔으며, 효과적인 교육적 개입에 대한 증거가 일관되지 않아 6-8 보건 전문직 교육자들은 이 복잡한 활동을 가장 잘 처리하는 방법에 대한 지침이 부족합니다. 우리는 개별 에이전트가 자신의 사회적 및 행동적 맥락에서 결정을 공동 구성하는 공유 의사결정을 위해서는 환자의 주체성과 사회문화적 영향을 통합하는 접근 방식이 필요하다고 주장합니다. 이 글에서는 연구자와 교육자가 공유 의사결정의 복잡성을 조사하고, 교육 전략을 개발하기 위한 프레임워크를 제공하며, 다른 보건 전문직 교육 과제를 해결할 때 고려할 수 있는 렌즈로서 문화역사활동이론(CHAT)을 제안합니다.
Shared decision making, a collaborative approach between patient and provider that takes into account the patient’s values and preferences in addition to the scientific evidence, is a complex clinical activity that has not realized its full potential. Although shared decision making has been described as the “pinnacle of patient-centered care,” 1 there is limited evidence of its widespread implementation or that its use leads to improved patient outcomes, such as adherence with the chosen treatment. 2,3 Gaps in education and training 4,5 have been cited as barriers to shared decision making and evidence is inconsistent on effective educational interventions, 6–8 leaving health professions educators with insufficient guidance on how to best address this complex activity. We argue that shared decision making, in which individual agents co-construct the decision from within their own social and behavioral contexts, requires an approach that incorporates patient agency and sociocultural influences. In this article, we propose cultural historical activity theory (CHAT) as a lens for researchers and educators to examine the complexity of shared decision making, to provide a framework for developing instructional strategies, and to consider in solving other health professions education challenges.

공유 의사 결정의 복잡성을 설명하기 위해 다음과 같은 가상의 사례를 제시합니다.
To demonstrate the complexity of shared decision making, we present the following fictitious case.

상황 1: 21세의 환자가 피임을 위해 담당 주치의인 레지던트 의사에게 진찰을 받으러 왔습니다. 이 환자는 피임을 해본 적이 없으며, 여동생이 피임약을 복용한다는 사실 외에는 피임 방법에 대해 거의 알지 못합니다. 그녀의 병력은 복잡하지 않습니다. 진료에 늦은 레지던트는 여러 가지 피임법의 상대적 효과를 나열한 차트를 보여주며 피임법을 설명합니다. 환자는 어떤 방법이 최선인지 불확실하다고 말합니다. 레지던트는 단호하게 "피임약에 대해 가장 잘 아시는 분이시니 피임약부터 시작하겠습니다. 약을 챙겨서 오늘부터 복용하시면 됩니다."라고 말합니다.
Encounter 1: A 21-year-old patient presents to her provider, a resident physician, for birth control. She has never been on contraception and, other than knowing her sister takes birth control pills, understands little about her options. Her medical history is uncomplicated. The resident, who is behind in his clinic, runs through the options, sharing a chart listing relative effectiveness of different methods. The patient expresses uncertainty about which would be best. The resident states conclusively, “Since you know the most about the pill, we can start with that. You can pick them up and start today.”

사례 2: 환자가 2개월 후 다시 병원을 찾았습니다. 그녀는 임신을 피하고 싶어서 피임약에 감사했지만, 야간 근무를 하다 보니 피임약 복용을 잊어버리는 일이 잦았습니다. 한 친구가 피임법 선택에 도움이 되는 의사 결정 보조 도구를 추천했습니다. 그녀가 일련의 교육 모듈을 살펴보고 몇 가지 질문에 답한 후, 의사 결정 지원 도구는 그녀의 선호도에 가장 적합한 3가지 방법을 제안했습니다. 그녀는 최근 공유 의사 결정에 관한 워크숍을 수료한 레지던트와 의사 결정 지원의 결과를 공유했습니다. 레지던트는 그녀의 월경 이력과 치료 목표에 대해 자세히 물어봅니다. 그는 의사결정 지원 결과물을 바탕으로 그녀가 중요하게 생각하는 피임 방법과 선호도를 공유하도록 독려합니다. 두 사람은 결국 생리 주기가 길고, 임신을 피하고자 하는 그녀와 남편의 현재 욕구, 교대 근무를 고려할 때 자궁 내 장치(IUD)가 좋은 선택이라는 공통된 결론에 도달합니다. 그는 그녀에게 시술의 위험과 이점에 대해 상담하고 주치의의 감독 하에 IUD를 삽입합니다.
Encounter 2: The patient returns to the clinic 2 months later. She was thankful for the pills because she wants to avoid pregnancy, but she works the night shift and finds she frequently forgets to take them. A friend recommended a decision aid designed to help select a birth control method. After she had gone through a series of educational modules and answered several questions, the decision aid suggested 3 methods most suited to her preferences. She shares the output of the decision aid with the resident, who recently completed a workshop on shared decision making. The resident asks more about her menstrual history and goals for treatment. He encourages her to share what she values in a contraceptive method and her preferences based on the output of the decision aid. They ultimately come to a shared conclusion that an intrauterine device (IUD) is a good option, given her heavy menstrual cycles, her and her husband’s current desire to avoid pregnancy, and her shift work. He counsels her about the risks and benefits of the procedure and, under the supervision of his attending physician, places the IUD.

환자에게 매번 피임법을 제공하지만, 두 번의 방문 사이에는 현저한 차이가 있습니다. 가부장적이라고 할 수 있는 만남 1에서는 의사가 건강 관리 결정의 일차적 주체로서 역할을 합니다. 이러한 전통적인 역할에서 의사는 환자보다 건강 상태와 의료 옵션에 대해 더 많은 정보를 가지고 있습니다. 9 첫 번째 만남과 달리 두 번째 만남은 공유 의사 결정을 묘사하며 환자 주체성의 중요성과 사회문화적 요소의 영향력을 강조합니다. 환자는 자신의 가치와 선호도에 대해 더 많은 지식을 가지고 있으며, 건강한 행동과 긍정적인 건강 결과에 대한 잠재적 장애물에 대해 생생하고 직접적인 지식을 가지고 있습니다. 기든스가 정의한 대로, 개인이 주체성agency을 가지려면 의도적으로 행동해야 하고, 자신의 의도에 따라 행동할 수 있는 능력이 있어야 하며, 새로운 사건을 만들거나 기존 사건에 개입할 수 있는 힘이 있어야 합니다. 10 의사가 환자에게 선호도와 가치관에 대해 질문하는 장면 2에서 볼 수 있듯이, 주체성은 개인의 불활성 특성이 아니라 사회 구조에 의해 형성되거나 촉진되거나 제약을 받습니다. 공유 의사결정을 이해하려면 이러한 내재적 복잡성을 가시화할 수 있는 이론적 렌즈가 필요합니다.
Although the patient is provided contraception in each encounter, there is a striking difference between the visits. In Encounter 1, which could be described as paternalistic, the physician acts as the primary agent in the health care decision. In this traditional role, the physician has more information regarding health status and medical options than the patient does. 9 Unlike the first encounter, Encounter 2 depicts shared decision making and highlights both the importance of patient agency and the influence of sociocultural elements. The patient has more knowledge about her own values and preferences and a lived, first-hand knowledge of potential obstacles to healthy behaviors and positive health outcomes. As defined by Giddens, to have agency the individual must act intentionally, have the capacity to act on his or her intentions, and have the power to create a new event or intervene in an existing event. 10 Agency is not an inert characteristic of a person but, rather, shaped, facilitated, or constrained by social structures, 10 as exemplified in Encounter 2 when the physician asks the patient about her preferences and values. An understanding of shared decision making requires a theoretical lens that can make visible this inherent complexity.

환자의 주체성과 사회문화적 영향이 공유 의사결정에 미치는 영향을 다루기 위해, 우리는 복잡한 활동을 분석하고 교육적 개입을 설계하는 데 도움이 되는 프레임워크를 제공할 수 있는 이론으로 CHAT을 확인했습니다. CHAT이 유일한 관련 이론은 아니지만, 공유 의사 결정의 다자간 특성을 보다 명확하게 이해할 수 있는 적절한 렌즈를 제공합니다. 또한 의학교육 내 다른 복잡한 인간 및 시스템 상호작용 분석에도 성공적으로 적용된 바 있는 CHAT은11,12 보건 전문직 연구자와 교육자가 도전적인 긴장을 발견 및 식별하고 직장 내 맥락에 기반한 새로운 교육 및 관리 전략을 개발하여 변화를 이끌어내는 데 도움을 줄 수 있습니다.
To address the impact of patient agency and sociocultural influences on shared decision making, we identified CHAT as a theory that can provide a framework for analysis of complex activities and assist in the design of educational interventions. Although certainly not the only relevant theory, CHAT offers an appropriate lens through which the multivoiced nature of shared decision making can be more clearly appreciated. Additionally, CHAT, which has been successfully applied to analysis of other complex human and system interactions within medical education, 11,12 can help health professions researchers and educators bring about change by uncovering and identifying challenging tensions and developing new educational and management strategies grounded in the workplace context.

이론: CHAT과 확장적 학습
The Theory: CHAT and Expansive Learning

CHAT은 인간은 행동함으로써 학습하고, 학습을 위해 도구를 사용하며, 커뮤니티가 인간 활동에 중요한 역할을 한다고 제안합니다. 러시아의 심리학자 비고츠키와 레온테브는 인간의 행동이 문화적 유물(도구)에 의해 매개된다는 개념을 발전시켰습니다. 13 엥게스트룀은 규칙, 공동체, 분업과 그것이 사람(주체)과 그 사람의 매개된 행동(객체)에 미치는 영향을 이론에 통합하여 모든 활동에 대한 공동체 및 기타 외부 요인의 기여를 확장했습니다. 13 이 활동 시스템은 활동 이론에서 분석의 기본 단위로 간주됩니다(그림 1).
CHAT proposes that humans learn by doing, that they use tools to learn, and that community plays an important role in human activity. Russian psychologists Vygotsky and, then, Leont’ev developed the concept that a human’s actions are mediated by cultural artifacts (tools). 13 Engeström expanded on the contribution of community and other outside factors to all activities by incorporating in the theory rules, community, and division of labor and their influence on a person (subject) and that person’s mediated action (object). 13 This activity system is considered the basic unit of analysis in activity theory (Figure 1).

활동 시스템은 주체, 객체, 도구, 규칙, 커뮤니티, 분업으로 구성됩니다. 13 이는 하나의 행동이나 두 개인 간의 선형적인 상호작용이 아니라 서로 다른 관점이 상호작용하는 과정이며, 각 상호작용은 활동의 결과에 영향을 미칠 수 있습니다.

활동 시스템의 한 예로 의사(주체)가 환자를 병원에 입원시킬지 여부를 결정하는 것(객체)을 들 수 있습니다.
의사는 병력 및 신체 검사 결과와 청진기 또는 엑스레이 결과와 같은 도구(모두 도구로 분류됨)를 사용하여 목표를 달성합니다.
의사는 임상 진료 지침(규칙)을 참조하고, 다른 전문가(커뮤니티)와 상의하고, 치료 계획을 수립할 수 있으며, 입원 의사, 응급실 간호사, 방사선 전문의(분업)가 책임을 분담할 수 있습니다.
활동 시스템의 모든 구성 요소는 환자 입원에 대한 최종 결정(결과)에 기여합니다.

그림 1에서 활동 시스템의 각 구성 요소 사이의 화살표는 활동 시스템 내의 잠재적 긴장을 나타냅니다. 보건 전문직 교육의 예를 들어 CHAT의 활동 시스템 구성 요소에 대한 설명은 표 1을 참조하세요.

An activity system consists of a subject, object, tools, rules, community, and division of labor. 13 It is not a single behavior or a linear interaction between 2 individuals but, rather, a process in which different perspectives interact, and each interaction can influence the outcome of the activity.

An example of an activity system might be a physician (subject) deciding whether to admit a patient to the hospital (object).
The physician uses history and physical exam findings and tools, such as a stethoscope or X-ray results (all categorized as tools), to achieve the object.
The physician may reference clinical practice guidelines (rules), consult other specialists (community), and develop the treatment plan, with responsibilities to be divided between the admitting physician, the emergency department nurse, and the radiologist (division of labor).
All components of the activity system contribute to the final decision to admit the patient (outcome).

In Figure 1, the arrows between each of the components of the activity system represent potential tensions within the activity system. See Table 1 for a description of the components of an activity system in CHAT with examples from health professions education.

시간이 지남에 따라 CHAT은 객체를 공유하거나 공동으로 구성하는 상호 작용하는 활동 시스템을 다루도록 진화했습니다. 14 다양한 관점을 가진 여러 활동 시스템의 상호 작용은 많은 긴장과 함께 큰 혁신의 잠재력을 만들어냅니다. 활동 시스템의 대상은 개인에서 팀 또는 전체 시스템에 이르기까지 다양하기 때문에 복잡한 적응 시스템뿐만 아니라 개인 간의 상호 작용을 연구할 수 있습니다. 문화와 역사성은 CHAT의 또 다른 두 가지 핵심 요소입니다.

활동 시스템 안팎에서 일어나는 사건(예: 임상적 만남)은 그 사건이 발생하는 문화의 규범과 가치에 의해 형성되고 그 안에 내재되어 있습니다. 예를 들어, 어떤 문화권에서는 의사가 항상 환자를 대신하여 행동해야 하는 반면, 다른 문화권에서는 환자가 더 적극적인 역할을 수행할 수 있습니다.
역사성을 고려할 때는 활동의 시간적 차원, 즉 활동이 서로 다른 역사적 맥락에서 발생하는 경우에 주목해야 합니다. 임상 환경(예: 의료 시스템 또는 병원)과 의료 기술, 절차 및 지식의 역사는 모두 활동(임상적 만남)을 형성할 수 있습니다.

Over time, CHAT evolved to address interacting activity systems in which the object is shared or constructed jointly. 14 The interaction of multiple activity systems, each with varied perspectives, creates many tensions and the potential for great innovation. The subjects of activity systems vary, from individuals to teams or to entire systems, allowing for the study of interactions between individuals as well as of complex adaptive systems. Culture and historicity are 2 other key components of CHAT.

The events that take place within and across activity systems (e.g., a clinical encounter) are embedded within and shaped by the norms and values of the culture in which they occur. For example, in some cultures, the physician may be expected to always act on behalf of the patient, while in others, the patient may play a more active role.
Consideration of historicity brings attention to the temporal dimension of an activity, that is, when the activity takes place in different historical contexts. The history of the clinical environment (e.g., health care system or clinic) and of the medical technology, procedures, and knowledge can all shape the activity (clinical encounter).

확장적 학습은 활동 시스템 내부와 시스템 사이에서 참여자가 취하는 일련의 행동이 새로운 대상과 관행, 궁극적으로는 새로운 문화나 행동 방식의 개발로 이어질 수 있는 확장적 순환을 형성할 수 있다는 개념을 기반으로 합니다. 특히, 두 개 이상의 상호 작용하는 활동 시스템의 대상objects이 서로 다른 경우, 모순을 해결해 나가는 과정에서 확장 학습으로 이어질 수 있습니다. 서로 다른 활동 체계의 상호작용을 통해 확장 학습이 어떻게 일어날 수 있는지 이해하는 것은 의료 전문가 교육에 적용할 수 있습니다. 예를 들어, Larsen 등은 임상 교육에서 학생의 학습 목표를 연구하기 위해 CHAT을 적용했습니다. 15 이 연구에서는 교육자와 학생의 활동 체계가 환자 치료라는 공통된 목표를 가지고 상호작용하지만, 자료 숙달과 안전한 환자 치료라는 추가적인 목표가 만들어내는 긴장이 존재합니다.
Expansive learning builds on the concept that a series of actions taken by participants within and between activity systems can form an expansive cycle that may lead to the development of novel objects and practices and, ultimately, a new culture or way of acting. In particular, when the objects of 2 or more interacting activity systems are different, the evolving resolution of the contradictions may lead to expansive learning. Understanding how expansive learning can occur through interactions of different activity systems is applicable to the education of health professionals. For example, Larsen et al applied CHAT to study student learning goals in clinical education. 15 In this study, the activity systems of educator and student interact, with a shared goal of patient care but with tensions produced by the additional objects of mastering the material and safe patient care.

CHAT을 공동 의사 결정에 연결하기
Linking CHAT to Shared Decision Making

공유 의사 결정에 대한 우리의 접근 방식을 알리기 위해 CHAT을 사용하는 방법을 설명하기 위해 우리의 사례를 참조합니다. 그림 2는 두 가지 만남에 대한 가상의 상호 작용 활동 시스템을 보여줍니다. 상호 작용하는 활동 시스템의 요소를 대조하여 성공적인 공유 의사 결정의 핵심이 될 수 있는 기능을 시각화할 수 있습니다.
To illustrate the use of CHAT in informing our approach to shared decision making, we refer to our case. Figure 2 demonstrates hypothetical interacting activity systems for the 2 encounters. In contrasting the elements of the interacting activity systems, we can visualize those features that may be key to successful shared decision making.

그림 2A에서는 인카운터 1의 의사 및 환자 활동 시스템을 개념적으로 표현한 것입니다.

의사의 활동 시스템(왼쪽)에서 의사는 피임 방법에 대한 빠른 결정을 내리고자 합니다. 의사는 자신의 지식을 활용하여 방법을 추천하지만, 진료 시간이 제한되어 있기 때문에 환자를 의사 결정에 참여시키지 않으며 주치의와 상의하거나 치료 계획에 다른 사람을 참여시키지 않습니다.
환자 활동 시스템(오른쪽)에서 환자의 목표는 자신의 필요에 맞는 피임법을 선택하는 것이지만, 여동생으로부터 피임법에 대한 최소한의 지식만 얻었습니다. 그녀는 자신의 필요를 표현할 기회가 주어지지 않았고, 의사 결정에 참여하는 능력은 사회문화적 규범의 영향을 받아 더 잘 알고 있다고 인식하는 의사의 자신감 있는 권유에 의문을 제기하지 못할 수 있습니다. 이전에 학습된 경험으로는 어머니와 함께 소아과 의사를 방문했을 때 항상 의사의 조언을 따르라고 지시한 것이 있을 수 있습니다.

In Figure 2A, we present a notional representation of the physician and patient activity systems in Encounter 1.

In the physician activity system (on the left), the physician seeks to make a quick decision about a contraceptive method. He uses his knowledge to recommend a method, but because time for the visit is constrained, he does not engage the patient in decision making, and he does not consult his attending physician nor involve others in the treatment plan.
In the patient activity system (on the right), the patient’s object is selection of a contraceptive method that meets her needs, although she has only minimal knowledge of options from her sister. She is not given the opportunity to express her needs, and her ability to engage in decision making may be affected by sociocultural norms that prevent her from speaking up and questioning the confident recommendation of the physician, whom she perceives as more knowledgeable. Previous learned experiences may have included visiting a pediatrician with her mother, who instructed her to always follow the advice of a doctor.

두 활동 시스템 간의 상호 작용에서 가장 주목할 만한 점은 각 활동 시스템의 객체 1은 유사하지만 동일하지는 않다는 것입니다. 엔게스트룀이 "활동 시스템에 의해 구성된 집합적으로 의미 있는 객체"로 정의한 객체 2는 환자나 의사 모두 원래의 객체 1을 의미 있게 변경하지 않았기 때문에 이 시나리오에서 누락되었습니다. 또한 공유 객체(객체 3)도 없습니다.
Most notable about the interaction between the 2 activity systems is that, while Object 1 of each activity system is similar, they are not the same. Object 2, defined by Engeström as a “collectively meaningful object constructed by the activity system,” 14 is missing in this scenario because neither the patient nor the physician has meaningfully altered their original Object 1. Further, there is no shared object (Object 3).

그림 2B에서는 인카운터 2의 의사 및 환자 활동 시스템을 보여줍니다. 인카운터 1의 상황과 달리 의사는 이 인카운터 이전에 공유 의사 결정에 대한 경험이 있고, 환자는 방문 전에 의사 결정 보조 도구를 사용한 적이 있습니다. 의사의 활동 체계(왼쪽)에서 의사는 이제 환자의 가치와 선호도를 이끌어내는 것이 일차적인 목표이며, 두 번째 목표는 환자의 선택권agency을 촉진하는 것입니다(목표 2). 상황 2의 의사는 자신의 의학적 지식을 공유하고 대안을 논의하는 것 외에도 환자의 가치와 선호도를 이끌어내야 할 필요성을 인식하고 있으며, 의사결정 지원 도구를 환자가 치료에서 주체성을 갖도록 돕는 도구로 사용합니다. 그는 공동 의사 결정에 대한 교육을 받았기 때문에 환자 중심 치료의 원칙이 가부장주의보다 우선하며, 아직 스스로 IUD를 삽입할 권한이 없으므로 주치의의 도움/감독을 요청하여 목적을 달성합니다.
In Figure 2B, we show physician and patient activity systems in Encounter 2. Unlike the situation in Encounter 1, the physician has had experience with shared decision making before this encounter, and the patient has used a decision aid before the visit. In the physician’s activity system (on the left), his primary object is now to elicit the patient’s values and preferences, and he has a second object, which is facilitating agency in the patient (Object 2). In addition to sharing his medical knowledge and discussing alternatives, the physician in Encounter 2 appreciates the need to elicit the patient’s values and preferences, and he uses the decision aid as a tool to help the patient achieve agency in her care. Because he had received training on shared decision making, the principles of patient-centered care now overshadow paternalism, and not yet privileged to insert an IUD on his own, he requests the help/supervision of his attending to achieve the object.

그림 2B의 오른쪽에 표시된 환자 활동 시스템에서 환자는 친구가 추천한 의사 결정 보조 도구를 사용했으며, 이 결정과 관련하여 자신의 가치와 선호도에 대해 생각해 보았습니다. 첫 번째 방문 결과에 대한 불만족을 고려할 때, 이제 환자의 주요 목표는 피임에 대한 자신의 가치관과 선호도를 명확하게 표현하는 것입니다. 환자가 의사를 거부하는 환자-의사 상호작용의 사회적 규범은 여전히 존재할 수 있지만, 역사적으로 널리 퍼진 행동과 의사 결정 지원의 존재 사이에는 긴장이 존재하며, 이는 그녀의 가치와 선호도가 실제로 중요하다는 것을 나타냅니다. 의사는 환자의 가치관과 선호도에 대해 질문함으로써 환자의 역할을 강화하고 환자의 주체성agency을 높이는 데 기여할 수 있습니다(대상 2). 이제 환자와 의사는 공동의 의사 결정이라는 공유 대상을 갖게 되었습니다(대상 3).
In the patient activity system depicted on the right side of Figure 2B, the patient has used the decision aid recommended by her friend and has thought about her values and preferences around this decision. Given her dissatisfaction with the outcome of the first visit, the patient’s primary object is now to articulate her values and preferences about contraception. The social norms of a patient–physician interaction in which the patient defers to the physician may still exist, but there is a tension between the historically prevalent behaviors and the existence of a decision aid, which indicates that her values and preferences do indeed matter. By asking about her values and preferences, the physician also reinforces the patient’s role and will likely contribute to increased agency in the patient (Object 2). The patient and physician now have a shared object, which is shared decision making (Object 3).

공유된 의사 결정이 이루어지지 않은 상황 1의 활동 체계와 상황 2의 활동 체계의 풍부하고 의미 있는 상호 작용을 비교하면 연구자와 교육자는 활동 체계에서 나타나는 긴장을 파악하고 교육적 개입의 목표를 가리킬 수 있습니다. CHAT의 확장 학습 개념은 활동 시스템 참여자가 긴장을 극복할 때 학습이 일어나고 시간이 지남에 따라 강화될 수 있음을 나타냅니다. 의사가 이러한 긴장을 극복하면서 원래는 피임 방법을 빨리 결정하는 것이 목표였던 의사의 목표는 이제 환자의 선호도와 가치관도 고려해야 합니다.
Comparing the activity systems of Encounter 1, in which a shared decision was not achieved, with the rich and meaningful interaction of the activity systems in Encounter 2 can help researchers and educators identify the tensions that appear in the activity systems and can point to targets for educational interventions. The concept of expansive learning in CHAT indicates that as participants in activity systems work through tensions, learning can take place and be reinforced over time. As the physician works through these tensions, his object, which was originally to quickly decide on a contraceptive method, now also needs to account for the patient’s preferences and values.

의사가 공동의 의사 결정에 성공적으로 도달한 경험을 바탕으로 이 공동의 만남을 해쳐 나온다면 학습이 이루어진 것이며, 다음 환자와의 공유 의사 결정에 참여할 가능성이 높아질 것입니다. 마찬가지로 환자도 자신의 목소리가 있고 자신의 선호도와 가치가 중요하다는 것을 알게 될 것입니다. 시간이 지남에 따라 환자의 참여도가 높아지고, 환자 중심 치료를 진정으로 대표하는 환자 주체성과 공동 결정 문화를 포용하는 문화가 형성되면 환자는 다음 방문 시 다른 의료 문제에 대해 더 많은 권한을 부여받을 수 있습니다.
If the physician emerges from this co-constructed encounter reflecting on successfully reaching a shared decision, learning has taken place, and he may be more likely to engage in shared decision making with his next patient. Similarly, the patient will have learned that she does have a voice and her preferences and values matter. She may be empowered to enter into her next visit, for another medical concern, with greater agency—leading to increased engagement over time and a culture that embraces increased patient agency and co-constructed decisions that truly represent patient-centered care.

토론
Discussion

지금까지 살펴본 바와 같이 CHAT은 공유된 의사 결정을 분석하는 데 유용한 프레임워크를 제공할 수 있습니다. 이 섹션에서는 교육 설계를 안내하기 위한 업무 기반 활동과 관련된 연구에서 CHAT을 사용하는 방법과 다른 복잡한 교육 주제와 관련된 CHAT의 잠재력에 대해 설명합니다. 업무 기반 활동에 대한 질적 연구에서 CHAT을 렌즈로 사용하면 활동 시스템 내의 긴장을 시각화하고 어떤 요소가 성공적인 공유 의사 결정과 확장된 학습에 기여하는 것으로 보이는지 생각해 볼 수 있습니다. 가상의 사례 2에서 상호 작용하는 활동 시스템을 분석함으로써(그림 2B)

의사 결정 지원, 환자의 커뮤니티, 의사 결정에 기여하는 사람에 대한 변화하는 규칙이 환자의 주체성agency을 확보하는 데 도움이 된다는 것을 알 수 있습니다.
또한 의사는 적절한 질문을 통해 환자의 주체성을 촉진하고, 환자와 함께 결정을 내린 후 즉각적인 조치를 통해 환자의 결정을 지원하는 역할을 한다는 사실도 알게 되었습니다.

가상의 사례에서 벗어나, 연구자들이 활동 이론을 사용하여 캐나다의 장기 이식 병동에서 직원들 간의 팀워크를 관찰하고 분석한 발표된 연구를 살펴보면, 전문직 종사자들이 문제를 해결하는 사례를 분석하고 환자 치료 외에 다른 목표(예: 후배 의사에게 교육을 제공해야 하는 경우)가 등장하여 환자 치료와 경쟁할 수 있음을 관찰할 수 있습니다. 12
As we have demonstrated, CHAT can provide a useful framework to analyze shared decision making. In this section, we describe ways to use CHAT in research involving work-based activities to guide instructional design and CHAT’s potential in relation to other complex education topics. By using CHAT as a lens in qualitative studies of work-based activities, we can visualize the tensions within the activity systems and contemplate which elements seem to contribute to successful shared decision making and to expansive learning. By analyzing the interacting activity systems in Encounter 2 of our hypothetical case (Figure 2B),

we perceive that the decision aid, the patient’s community, and the changing rules about who contributes to decisions help the patient gain agency.
We also learn that the physician has a role in facilitating the patient’s agency by asking appropriate questions and, after co-constructing a decision with the patient, supporting her decision with immediate action.

Moving away from hypothetical examples, we can examine a published study in which researchers used activity theory to observe and analyze teamwork among staff in an organ transplant unit in Canada; they were able to analyze examples of the interprofessional staff working through problems and observed that other objects besides patient care may emerge (e.g., need to provide training to junior physicians) and compete with patient care. 12

CHAT을 사용하여 업무 기반 활동을 분석한 연구 결과는 적절한 교육 전략의 개발을 안내하는 데 사용할 수 있습니다. 가상의 예에서, 연구 연구의 일환으로 유사한 시나리오를 관찰한 연구자는 환자의 주체성agency이 공유 의사 결정의 중요한 요소로 관찰되었으므로 의료진은 의료 전문가로서뿐만 아니라 환자의 주체성agency을 촉진하는 역할도 한다고 결론을 내릴 수 있습니다. 공유 의사 결정을 위한 교육 전략으로는 특정 언어를 성공적으로 사용하여 환자의 개별적인 가치와 선호도를 이끌어내는 의료진의 비디오를 보여준 다음, 학생들이 이러한 의사소통 기술을 연습하는 역할극을 실시하는 것이 있습니다. 공유 의사 결정은 단순히 두 개인 간의 상호작용으로 생각해서는 안 되며, 사회 구조 내에 존재하는 환자와 의료 제공자의 개별적인 복잡한 활동 체계의 상호작용으로 보아야 합니다. 굴브란센 등은 공유 의사결정의 목표를 환자의 자율성을 높이는 것으로 설명하며, 여기에는 환자의 취약성과 과학적 불확실성을 해결하는 전략 등이 핵심 요소로 포함됩니다. 16 공동 의사 결정에는 기본적인 커뮤니케이션 역량 이상의 것이 필요하며, CHAT은 성공적인 교육 개입에서 강조해야 할 임상적 상호작용의 특성을 파악하는 데 적합한 프레임워크를 제공합니다.

Findings from research studies using CHAT to analyze work-based activities can be used to guide the development of appropriate instructional strategies. In our hypothetical example, a researcher observing similar scenarios as part of a research study may conclude that, because patient agency was observed to be a critical component of shared decision making, the provider has a role not only as a medical expert but also as a facilitator of the patient’s agency. An instructional strategy for shared decision making could include presenting videos of providers successfully using specific language to elicit patients’ individual values and preferences, followed by role play in which students practice those communication skills. Shared decision making cannot be thought of as simply an interaction between 2 individuals; rather, it must be seen as the interaction of the individual complex activity systems of a patient and a provider—each existing within social structures. Gulbrandsen et al describe the aim of shared decision making as boosting patient autonomy, which involves strategies that address the patient’s vulnerability and scientific uncertainty, among other key elements. 16 Shared decision making requires more than basic communication competencies, and CHAT provides a suitable framework for identifying the characteristics of a clinical interaction to emphasize in a successful educational intervention.

CHAT을 복잡한 보건 전문직 교육 주제에 적용할 때, 우리는 학습에 대한 수많은 촉진자와 장벽을 식별할 수 있으며, 이를 통해 해결해야 할 임상 교육 문제의 실제 복잡성을 포괄하는 새로운 교육 접근법을 구상할 수 있습니다. 교육자는 개인이나 팀이 활동 시스템 내부 및 시스템 간의 긴장을 극복하는 데 도움이 되는 촉진자를 조사함으로써 촉진자를 강화하는 새로운 개입을 개발할 수 있습니다. 예를 들어, 담화(언어) 또는 기타 도구(의사 결정 보조 도구 또는 기타 임상 지원 도구 등)는 확장적 학습을 위한 잠재적 촉진제로서 필요에 따라 교육 환경에서 구체화하여 적용할 수 있습니다. 특히, 교육생이 환자를 대면하는 동안 환자의 선택권을 강화하고 의사결정 보조 도구를 사용하는 표현phrase을 배우고 사용한다면 그러한 행동이 표준이 되어 환자와 의료진의 목표가 더욱 일치할 수 있습니다. 또 다른 예로는 모의 코드나 응급 제왕절개 분만과 같은 시뮬레이션을 분석하는 데 CHAT을 적용할 수 있습니다. 특히 분업, 규칙, 커뮤니티가 상호 작용하는 활동 시스템에 어떤 영향을 미치는지 분석하면 보다 효과적인 팀 기반 치료의 발전으로 이어질 수 있습니다. 마찬가지로 변화와 학습을 가로막는 장벽에는 학습 환경의 역사적 맥락에서 고착화된 규칙이 포함될 수 있으며, 이를 해결하고 완화해야 할 필요가 있습니다. 이는 보건 전문직 교육에 존재할 수 있는 촉진 요인과 장벽 중 일부에 불과하며, 이러한 요인과 다른 장벽을 해결하면 교육적 개입을 통해 복잡한 학습 문제를 성공적으로 해결할 수 있습니다.
In applying CHAT to complex health professions education topics, we can identify numerous facilitators for and barriers to learning and thereby envision new approaches to instruction that encompass the actual complexity of the clinical educational problem being addressed. By examining the facilitators that can help individuals or teams work through tensions within and between activity systems, educators can develop novel interventions that boost the facilitators. As an example, discourse (language) or other tools (like decision aids or other clinical support tools)—potential facilitators for expansive learning—can be shaped and applied in educational settings where needed. Specifically, if trainees learn and use phrases that enhance patient agency and use decision aids during patient encounters, such behaviors will be the norm, and patient and provider objects may become more aligned. Another example is the application of CHAT to analyze simulations, such as mock codes or emergency cesarean deliveries. Specifically, analysis of how division of labor, rules, and community affect interacting activity systems may lead to the evolution of more effective team-based care. Similarly, barriers to change and learning may include rules that are entrenched in the historical context of the learning environment and that need to be addressed and mitigated. These are but a few of the facilitators and barriers that may exist in health professions education; if these, and others, are addressed, educational interventions may be successful in addressing complex learning issues.

보건 전문직 교육 연구자들은 CHAT을 민첩하게 활용함으로써 다른 여러 복잡한 교육 영역에 대한 잠재적 적용 가능성을 인식하기 시작할 것입니다. 예를 들어, 팀 기반 진료, 질 향상 및 환자 안전 주제, 전문가 간 교육 등 시스템 기반 진료 또는 더 넓게는 의료 시스템 과학의 범주에 속하는 역량에 대한 보건 전문가 교육에서 CHAT의 잠재적 역할이 있습니다.

최근 CHAT 프레임워크를 적용한 연구에서 Varpio 등은 "전문가 간 의사소통이 여러 활동 시스템에 의해 어떻게 영향을 받는지 이해함으로써 연구를 통해 전문가 간 의사소통에 관련된 행동과 상호작용에 영향을 미치는 개인적, 전문적, 조직적, 사회적, 물리적 맥락의 층위를 밝혀낼 수 있습니다."라고 설명했습니다. 17
최근의 또 다른 연구에서는 문제 기반 학습의 문화적 차이와 문화 간 적용 가능성을 더 잘 이해하기 위해 활동 이론을 조직 원리로 사용했습니다. 18
또한 자폐 스펙트럼 장애 판별을 둘러싼 사회적으로 복잡한 실무 영역에 대한 연구에서 저자들은 두 개의 의학교육 시스템에서 활동 시스템을 매핑하여 이 장애를 진단받은 아동을 효과적이고 포괄적으로 치료하는 데 장애가 되는 몇 가지 장벽을 파악했습니다. 19

By becoming nimble with CHAT, health professions education researchers will begin to appreciate its potential applicability in several other complex educational areas. For example, there is a potential role for CHAT in the education of health professionals in competencies under the umbrella of systems-based practice or, more broadly, health systems science, including team-based care, quality improvement and patient safety topics, and interprofessional education.

In a recent application of the CHAT framework, Varpio et al stated, “By understanding how interprofessional communications are influenced by multiple activity systems, research can uncover the layers of personal, professional, organizational, social, and physical contexts that influence the actions and interactions involved in interprofessional communication.” 17
Another recent study used activity theory as an organizing principle to better understand cultural differences and cross-cultural applicability of problem-based learning. 18
And, in a study of the socially complex zone of practice around identification of autism spectrum disorder, the authors mapped activity systems in 2 medical education systems to identify some of the barriers to effective, comprehensive care for children diagnosed with this disorder. 19

CHAT은 공동 의사 결정 및 기타 교육 주제와 관련된 학습과 교육을 연구하는 데 유용한 렌즈를 제공하지만, 잠재적인 한계가 있습니다.

첫째, 주체, 대상, 도구의 상호작용과 사회문화적 영향에 초점을 맞춘 이론인 CHAT의 특성상 더 많은 대상에게 일반화하기 어려울 수 있습니다. Frambach 등 18은 연구에서 이러한 우려에 대해 연구 대상과 다른 상황으로 반드시 일반화할 수는 없지만 다른 환경에 적용할 수 있는 요소를 식별할 수 있었다고 언급했습니다.
둘째, CHAT은 여러 활동 시스템을 동시에 성공적으로 처리하는 데 자주 사용되지만, 의사-환자 가족의 공유 의사 결정 개발을 연구할 때 연구자는 조사 범위를 제한할 수 있습니다. 상호 작용하는 여러 활동 체계는 분석의 기본 단위이자 교육자가 긴장의 근원을 가장 쉽게 파악할 수 있는 활동 체계에 집중하는 데 방해가 될 수 있습니다. 이 글에서 설명한 의사-환자 쌍둥이와 상호 작용하는 활동 시스템은 교육적 개입에서 다룰 수 있는 분석에 대한 몇 가지 긴장을 제시합니다.
마지막으로, CHAT은 학습자가 일상적인 교육 활동에서 공유 의사 결정을 숙달하는 것보다 연구자 및 교육자가 공유 의사 결정의 복잡성을 분석하는 데 더 유용할 수 있습니다.

Although CHAT provides a useful lens to study learning and instruction related to shared decision making and other education topics, it has potential limitations.

First, the very nature of CHAT as a theory that focuses on the interactions of the subject, object, and tools, as well as sociocultural influences, may make it less generalizable for a broader audience. Frambach et al 18 addressed this concern in their study, stating that, although they could not necessarily generalize to contexts other than what was studied, they were able to identify elements that could be applied to other settings.
Second, although CHAT is often used to successfully address many activity systems simultaneously, in studying the development of shared decision making in the physician–patient dyad, researchers may want to limit the scope of the inquiry. Several interacting activity systems may distract from focusing within activity systems, where the foundational unit of analysis lives—and where educators may most readily identify the root of tensions. The physician–patient dyad and the interacting activity systems explained in this article present several tensions for analysis—areas that can be addressed in educational interventions.
Finally, CHAT may be more useful to researchers and educators for analyzing the complexity of shared decisions than to learners for trying to master shared decision making in their daily educational activities.

이 글에서는 CHAT이 의학교육자에게 공유 의사 결정의 복잡성을 고려할 수 있는 렌즈를 제공하는 방법에 대해 설명했습니다. 이 주제와 다른 많은 의료 전문직 교육 주제의 복잡성을 더 잘 이해하는 것은 효과적인 교육 개입을 개발하는 데 매우 중요합니다. 또한 공유 의사 결정에 내재된 다양한 관점과 긴장에 초점을 맞추는 데 도움이 되는 CHAT을 제안하고, 교육 전략 설계에 도움이 되는 분석 도구 및 프레임워크로 CHAT을 활용하는 의료 교육자를 위한 권장 사항을 제시했습니다. 마지막으로, 향후 연구에서는 다른 보건 전문직 교육 분야의 교육 방법 설계 및 평가에 CHAT을 보다 광범위하게 적용할 수 있는 방법을 밝히는 데 초점을 맞춰야 한다고 제안했습니다.

In this article, we have described how CHAT provides medical educators a lens to consider the complexities of shared decision making. A better appreciation of the complexity of this topic, and many other health professions education topics, is critical to developing effective educational interventions. We have also proposed CHAT to help bring into focus the variety of perspectives and tensions inherent in shared decision making and suggested recommendations for medical educators harnessing CHAT as an analytical tool and framework to assist with the design of instructional strategies. Lastly, we proposed that future work should focus on revealing the ways in which CHAT can be more broadly applied to the design and evaluation of instructional methods in other areas of health professions education.

Acad Med. 2021 Nov 1;96(11):1540-1545. doi: 10.1097/ACM.0000000000004157.

Seeing Complexity: Cultural Historical Activity Theory (CHAT) As a Lens for Shared Decision Making

Catherine T Witkop 1, Lauren A Maggio 2, Emily J Harvey 3, Dario M Torre 4

Affiliations

1C.T. Witkop is professor of preventive medicine and obstetrics/gynecology and associate dean for medical education, Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland; ORCID: http://orcid.org/0000-0001-5366-2663 .

2L.A. Maggio is professor of medicine and associate director of scholarly communication, Center for Health Professions Education, Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-2997-6133 .

3E.J. Harvey is research and teaching associate, Graduate Programs in Health Professions Education, Uniformed Services University of the Health Sciences, and contractor, Henry M. Jackson Foundation for the Advancement of Military Medicine, Bethesda, Maryland; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-3685-6279 .

4D.M. Torre is professor of medicine and associate director of evaluation and long-term outcomes, Graduate Programs in Health Professions Education, Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-4924-4888 .

PMID: 33983138

DOI: 10.1097/ACM.0000000000004157

Abstract

Shared decision making, a collaborative approach between patient and provider that considers the patient's values and preferences in addition to the scientific evidence, is a complex clinical activity that has not realized its full potential. Gaps in education and training have been cited as barriers to shared decision making, and evidence is inconsistent on effective educational interventions. Because individual agents with their own social and behavioral contexts co-construct a shared decision, the educational approach may need to consider the role of patient agency and sociocultural influences. To address the inherent complexity in shared decision making, the authors identified cultural historical activity theory (CHAT) as a framework for analysis. Although certainly not the only relevant theory, CHAT offers an appropriate lens through which the multivoiced nature of shared decision making can be more clearly appreciated. In this article, the authors demonstrate the application of CHAT as a lens for researchers and educators to examine the complexity of shared decision making. The fictitious case presented in this article describes the use of CHAT with a patient who experiences 2 clinical encounters; during the second, shared decision making takes place. Elements of the case are threaded through the article, demonstrating a sample analysis of the interacting activity systems of the patient and physician and highlighting inherent tensions and contradictions. The authors propose CHAT as a tool for future research around the role of agency in shared decision making and other complex topics and as a framework for design of novel instructional strategies. Although not applicable to all topics and settings, CHAT has significant potential within health professions education.

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공유의사결정을 가르치는 열두가지 팁(Med Teach, 2023)

Meded. 2024. 1. 2. 05:45

2024. 1. 2. 05:45

공유의사결정을 가르치는 열두가지 팁(Med Teach, 2023)
Twelve Tips for teaching shared decision making
Matthew Zegareka,b, Rebecca Brienzaa,b and Noel Quinnb

소개
Introduction

환자 치료에서 공유 의사 결정(SDM)을 활용하는 것은 임상 결과를 개선하고 의료 낭비를 줄이며 환자 만족도를 향상시키는 방법으로 제안되어 왔습니다. 환자에게 위험과 이점을 제시하고 결정을 내리도록 요청하는 단순 정보 제공 동의나 의료진이 위험과 이점에 대한 해석을 바탕으로 치료를 추천하는 온정주의적 치료와 달리, SDM은 임상의가 환자의 가치와 선호를 이끌어내 의사 결정에 반영해야 합니다(Elwyn 외. 2017; Spatz 외. 2017). SDM은 환자의 가치관에 대한 환자의 의견뿐만 아니라 환자의 상황과 맥락이 의사 결정에 어떤 영향을 미칠 수 있는지를 강조하는 접근 가능한 방식으로 위험과 이점에 대한 명확한 의사소통이 필요하다는 데 폭넓은 동의가 있습니다. 중요한 것은 SDM이 '선호도에 민감한' 결정이라고도 하는, 옵션 간에 어느 정도 균형이 있는 특정 임상 결정에만 적합하다는 것입니다. 예를 들어, 금연 노력을 약물 요법, 상담 또는 이 두 가지를 결합하여 지원할지 여부에 대한 결정은 공유하는 것이 합리적이지만, 금연 여부에 대한 결정은 공유해서는 안 됩니다. 금연이 건강 결과 개선에 도움이 된다는 명백한 증거가 있으므로 금연을 권장해야 하며, 의료진은 금연을 합리적인 옵션으로 제시하기보다는 환자가 금연을 결정하도록 동기를 부여하는 것을 목표로 삼아야 합니다.
Utilizing shared decision making (SDM) in patient care has been suggested as a way to improve clinical outcomes, reduce healthcare waste, and improve patient satisfaction. In contrast to simple informed consent, in which patients are presented with risks and benefits and asked to make a decision, or paternalistic care, in which the provider recommends a treatment based on their interpretation of the risks and benefits, SDM requires clinicians to elicit and incorporate patient values and preferences into decision making (Elwyn et al. 2017; Spatz et al. 2017). There is broad agreement that SDM requires not only input from patients about their values, but also clear communication of risks and benefits in an accessible way that highlights how patient circumstances and contexts may influence their decision making. Importantly, SDM is appropriate only in certain clinical decisions in which there is some degree of equipoise between options, also known as ‘preference-sensitive’ decisions. For instance, while it is reasonable to share the decision on whether to assist smoking cessation efforts with pharmacotherapy, counseling, or a combination of both, the decision of whether to quit smoking should not be a shared one. There is unequivocal evidence that quitting smoking is beneficial to improve health outcomes and, therefore, it should be recommended — providers should aim to motivate their patients to make the decision to quit smoking, rather than offer not quitting as a reasonable option.

SDM은 여러 그룹에서 의료 결정에 권장되거나 의무화되었습니다. SDM의 역량은 미국 의과대학 협회의 위탁 전문 활동, 여러 전문 분야의 의학전문대학원 교육 인증 위원회의 이정표, 유럽 내과 교육과정 및 미국 전문간호사 학부 조직과 같은 기타 전문 기관의 핵심 역량에 포함되어 있습니다. 이러한 요건을 충족하기 위해서는 수련생에게 SDM에 효과적으로 참여하는 방법에 대한 접근 방식과 전략을 가르쳐야 합니다. 교훈적인 세션, 소그룹 세션, 표준화된 환자, 웹 기반 튜토리얼, 역할극 등 다양한 중재를 사용하여 SDM 교육의 효과를 평가해 왔습니다(Singh Ospina 외. 2020). 아시아, 호주, 유럽, 북미, 남미에서 SDM을 가르치기 위한 중재가 개발되었습니다(Diouf 외. 2016). 이러한 커리큘럼은 확실히 가치가 있고 연수생의 SDM 지식을 향상시키는 것으로 나타났지만, 모든 임상 교육은 SDM의 역량을 통합할 수 있으며(Thériault 외. 2019), 역량 교육 및 평가에 대한 이러한 접근 방식은 개별 커리큘럼보다 연수생의 행동과 임상 결과에 더 지속적인 영향을 미칠 것으로 생각합니다(Touchie와 ten Cate 2016). 대체로 수퍼바이저는 관계 역량(치료 임상의-환자 관계 구축)과 위험 커뮤니케이션 역량을 모두 개발하여 SDM에서 수련의 역량을 구축할 수 있도록 지원해야 합니다(Legare 외. 2013). 이 글에서는 교육생이 이러한 교육 기대치를 충족할 수 있도록 SDM을 가르치기 위한 12가지 전략에 대해 설명합니다. 이 모든 팁이 모든 학습 환경에 적합한 것은 아니지만, 교사는 교육 및 임상 환경에서 이러한 제안 중 적어도 몇 가지를 통합할 수 있습니다.
SDM has been recommended or mandated for healthcare decisions by multiple groups. Competencies in SDM are included in entrustable professional activities from the Association of American Medical Colleges, in milestones from the Accreditation Council for Graduate Medical Education in multiple specialties, and in core competencies from other professional organizations such as the European Curriculum of Internal Medicine and National Organization of Nurse Practitioner Faculties. In order to meet these requirements, trainees need to be taught approaches and strategies for how to engage in SDM effectively. The effect of teaching SDM has been evaluated using a wide variety of interventions including didactic sessions, small group sessions, standardized patients, web-based tutorials, and role playing (Singh Ospina et al. 2020). Interventions to teach SDM have been developed in Asia, Australia, Europe, North America, and South America (Diouf et al. 2016). While these curricula are certainly valuable and have been shown to increase trainee knowledge in SDM, all clinical teaching can integrate competencies in SDM (Thériault et al. 2019) – and we suspect this approach to teaching and assessment of competencies will have a more durable effect on trainee behaviors and clinical outcomes than discrete curricula (Touchie and ten Cate 2016). Broadly, supervisors need to support the development of both relational competencies (building a therapeutic clinician-patient relationship) and risk communication competencies to build trainee competency in SDM (Legare et al. 2013). In this article, we discuss twelve strategies for teaching SDM to assist trainees in meeting these training expectations. While not all of these tips will be appropriate for every learning encounter, teachers can integrate at least some of these suggestions in both didactic and clinical settings.

팁 1 공유 의사 결정의 가치를 강조하고 이를 사용하기에 적합한 임상 상황을 강조하세요.
Tip 1 Emphasize the value of shared decision making and highlight appropriate clinical situations for its use

SDM 역량 개발의 가치에 대해 교육생들의 동의buy-in를 얻는 것이 중요합니다. 일부 교육생은 이미 SDM을 수행하고 있다고 생각하거나 개선의 여지가 없다고 생각할 수 있습니다. 그러나 SDM 행동을 평가하는 연구에 따르면 SDM은 임상 실습에서 일반적이지 않은 것으로 나타났습니다(Legare and Thompson-Leduc 2014). 교육자는 SDM의 가치를 강조함으로써 교육생이 SDM 역량을 개발하도록 동기를 부여할 수 있습니다. SDM은 예를 들어 선호도에 민감한 심장 수술의 비율을 줄임으로써 비용을 절감하는 것으로 나타났습니다(James 2013; Stacey 외. 2017). SDM과 환자 의사결정 보조 도구의 사용은 옵션에 대한 환자의 지식을 향상시키고, 의사결정 갈등을 줄이며, 환자 만족도를 높이고, 정확한 위험 인식을 개선하고, 환자의 선택이 자신의 가치와 일치할 가능성을 높이는 것으로 나타났습니다(Stacey 외 2017). 따라서 SDM은 우수한 환자 중심 진료를 넘어 과학적 정보에 대한 환자의 참여를 높여 증거 기반 진료를 지원합니다(Adams and Drake 2006). 또한 SDM이 치료 순응도를 높이고 천식 중증도와 같은 결과를 개선한다는 증거도 있습니다(Wilson 외. 2010). 또한 저선량 CT 스캔을 통한 폐암 검진, 뇌졸중 예방을 위한 심방세동 환자의 좌심방 부속기 폐쇄술, 미국 내 심부전 환자의 제세동기 시행 등 특정 검사 및 치료에 대한 보험급여를 지급하기 위해 보험사는 SDM 및 환자 의사 결정 보조 도구의 사용을 요구하고 있습니다. 요약하면, SDM은 치료의 질을 개선하고, 비용을 절감하며, 일부 상황에서는 환급이 의무화되어 있습니다. 감독자는 교육생에게 이러한 이점을 강조하고, 환자가 선택할 수 있는 합리적인 옵션이 여러 개 있는 상황을 알려주며, 교육생이 SDM 역량을 실천하도록 장려할 수 있습니다.
It is vital to get buy-in from trainees to value development of SDM competencies. Some trainees may feel like they are already doing SDM, or there is no room for improvement. However, studies that assess SDM behaviors have shown that SDM is not common in clinical practice (Legare and Thompson-Leduc 2014). Educators can motivate trainees to develop competencies in SDM by highlighting its value. SDM has been shown to reduce cost, for example by reducing the rate of preference-sensitive heart surgeries (James 2013; Stacey et al. 2017). Use of SDM and patient decision aids have been shown to improve patient knowledge about options, reduce decisional conflict, increase patient satisfaction, improve accurate risk perception, and increase the likelihood that patients’ choices are consistent with their values (Stacey et al. 2017). Thus, beyond good patient-centered care, SDM supports evidence-based practice by increasing patient engagement with scientific information (Adams and Drake 2006). There is also evidence that SDM increases adherence and improves outcomes such as asthma severity (Wilson et al. 2010). In addition, payors require use of SDM and patient decision aids to reimburse for certain tests and treatments, such as Medicare reimbursement for lung cancer screening with low dose CT scan, left atrial appendage closure in patients with atrial fibrillation for stroke prophylaxis, and implementation of cardioverter-defibrillators in patients with heart failure in the United States. In sum, SDM improves quality of care, reduces cost, and is mandated for reimbursement in some circumstances. Supervisors can highlight these benefits with trainees, alert them to situations in which there are multiple reasonable options for patients to choose from and encourage them to practice SDM competencies.

팁 2 프레임워크를 사용하여 교육생이 공유 의사 결정의 구성 요소를 이해하도록 돕습니다.
Tip 2 Use a framework to help trainees understand the components of shared decision making

교육생이 SDM 역량을 개발하는 데 도움이 될 수 있는 두 가지 프레임워크는 미국 의료연구품질국(AHRQ)의 SHARE 접근법과 3-토크 모델입니다(The SHARE 접근법, Elwyn 외. 2017). 프레임워크는 학습자가 시각적 연상을 통해 새로운 지식을 공고히 하고, 교사가 향후에 개념을 쉽게 복습하여 기술을 강화하는 데 도움을 줄 수 있다는 점에서 프레임워크 사용의 가치를 강조합니다(Al-Eraky 2012). 이 두 가지 프레임워크는 시각적 다이어그램으로 표시할 수 있습니다(그림 1 및 2 참조). 개념을 시각적으로 표현하는 프레임워크를 가르치면 시각적 학습을 선호하는 학습자의 참여를 높일 수 있습니다(Evans 외. 2016).
Two frameworks that can assist trainees in developing competencies in SDM are the SHARE approach from the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) and the three-talk model (The SHARE Approach; Elwyn et al. 2017). Gagne’s Nine Events of Instruction highlights the value of using frameworks – they can help learners to solidify new knowledge by making visual associations and allow teachers to easily revisit concepts in the future to help reinforce skills (Al-Eraky 2012). These two frameworks can be displayed as visual diagrams (see Figures 1 and 2). Teaching a framework that offers a visual representation of concepts can better engage learners with preferences for visual learning (Evans et al. 2016).

share-approach_factsheet.pdf

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AHRQ의 SHARE 접근 방식은 5단계로 구성됩니다:

환자의 참여 구하기,
환자가 치료 옵션을 탐색하고 비교하도록 돕기,
환자의 가치와 선호도 평가하기,
환자와 함께 결정에 도달하기,
환자의 결정 평가하기

이러한 단계는 치료 결정에 대한 논의를 지원하기 위해 선형적인 프로세스로 제시됩니다.

The AHRQ’s SHARE approach consists of five steps:

Seek your patient’s participation,
Help your patient explore and compare treatment options,
Assess your patient’s values and preferences,
Reach a decision with your patient, and
Evaluate your patient’s decision.

These steps are presented as a linear process to support discussion around treatment decisions.

SDM을 위한 3-토크 모델은 보다 유동적인 접근 방식으로 제시됩니다. 이 모델은 팀 토크, 옵션 토크, 결정 토크의 세 단계로 구성됩니다.

'팀 대화'는 의료진이 환자와 협력하고, 지원을 제공하고, 선호도와 목표에 대해 논의할 의사가 있음을 표시함으로써 이루어집니다. 환자가 혼자서 결정을 내리도록 내버려두지 않을 것임을 명시적으로 강조하는 것이 도움이 될 수 있습니다.
'옵션 대화'는 옵션의 존재를 강조하고 위험 커뮤니케이션 원칙을 사용하여 옵션에 대해 논의하는 것을 포함합니다.
'결정 대화'는 '당신에게 가장 중요한 것은 무엇입니까'와 같은 문구를 사용하여 환자가 정보에 입각한 선호도를 바탕으로 옵션을 선택하도록 안내하는 것을 말합니다(Elwyn 외. 2016).

이 세 단계는 반드시 이 순서대로 수행할 필요는 없습니다. 세 단계 모두에서 적극적인 경청과 숙고가 핵심적인 역할을 합니다(Elwyn 외. 2017). 따라서 관계 역량은 세 단계 모두에서 중요하지만, 위험-편익 의사소통 역량은 '옵션 대화' 단계에서 가장 핵심적입니다.

The three-talk model for SDM is presented as a more fluid approach. It consists of three stages: team talk, option talk, and decision talk.

‘Team talk’ is accomplished by providers indicating that they intend to work collaboratively with a patient, provide support, and discuss preferences and goals. It can be helpful to highlight explicitly that patients will not be abandoned to make decisions alone.
‘Option talk’ involves highlighting the presence of options and discussing them using risk communication principles.
‘Decision talk’ refers to guiding the patient to select an option using informed preferences, using phrases such as ‘what matters most to you?’ (Elwyn et al. 2016).

These three stages need not be done in this order. In all three stages, active listening and deliberation play a central role (Elwyn et al. 2017). Thus, relational competencies are important in all three stages, though risk-benefit communication competencies are most central to the ‘Option talk’ stage.

경험상 수련 초기의 학생과 레지던트는 SHARE 모델의 보다 체계적이고 선형적인 지도가 가장 도움이 되는 반면, 시니어 레지던트는 실습 경험과 자신감이 쌓일수록 3-토크 모델이 더 도움이 된다는 것을 알게 됩니다.
In our experience, students and residents earlier in their training find the more structured and linear guidance of the SHARE model to be most helpful, while senior residents find that the three-talk model is more helpful as they build experience and confidence in their practice.

팁 3 공유 의사결정 대화를 맞춤화하기 위해 환자 개개인의 요인, 가치관, 선호도를 고려하도록 수련의를 안내합니다.
Tip 3 Guide trainees in considering individual patient factors, values, and preferences in order to tailor shared decision-making conversations

환자들은 자신의 건강에 대한 결정을 내리는 방식에 있어 서로 다른 선호도를 가지고 있습니다(Levinson 외. 2005). 이러한 선호도는 가치관, 문화, 종교 및 영적 신념, 교육, 감정 상태 등 다양한 환자 특성에 의해 영향을 받습니다. 환자와 의료진의 파트너십을 돕기 위해 임상의는 먼저 환자의 치료 결정에 대한 욕구를 평가해야 합니다. 따라서 처음에는 SDM 프로세스에 적극적으로 참여하는 환자가 있는 반면, 의료진의 의견을 따르는 것을 선호하는 환자도 있을 수 있습니다. 평균적으로 젊은 환자, 교육 수준이 높은 환자, 여성은 의료진과 함께 의사 결정에 더 적극적으로 참여하는 것을 선호할 수 있습니다(Arora and McHorney 2000). 문화는 원하는 가족의 참여 정도와 환자-임상의 관계에서 역할에 대한 기대치를 포함하여 의사 결정 스타일에 대한 선호도에 상당한 영향을 미칠 수 있습니다(Charles 외. 2006; Sepucha와 Mulley 2009; Keij 외. 2021). 예를 들어, 많은 문화권에서 환자 자율성의 가치는 우선순위가 높지 않으며, 환자가 아닌 가족이 주요 의사 결정권자가 될 것으로 기대할 수 있습니다(Charles 외. 2006). 동양 문화권의 환자가 가족 참여에 대한 욕구가 더 높다고 보고되는 경우가 많지만, 이는 서양과 동양 모두에서 나타나는 현상이므로 임상의는 가족 참여에 대한 욕구를 가정하지 않아야 합니다(Alden 외. 2018). 임상의, 환자, 동반자가 모두 중요한 역할을 하는 삼자간 의사 결정은 가족의 의견을 중시하는 환자와 인지 장애가 있는 환자처럼 환자의 의사 결정이 손상된 상황에 더 적합한 프레임워크입니다(Laidsaar-Powell 외. 2013).

Patients have different preferences in how they make decisions about their health (Levinson et al. 2005). These preferences are informed by a vast array of patient characteristics including values, culture, religious and spiritual beliefs, education, and emotional states. To assist in the patient-provider partnership, clinicians must first assess a patient’s desire to make decisions in their care. As such, there will be patients who are initially highly engaged in the SDM process, while others would prefer to default to the provider’s opinion. On average, younger patients, those with more education, and women may prefer to take a more active role in decision making with their clinicians (Arora and McHorney 2000). Culture can significantly influence preferences for the style of decision making, including the degree of desired family involvement and the expectations for roles in the patient-clinician relationship (Charles et al. 2006; Sepucha and Mulley 2009; Keij et al. 2021). For example, the value of patient autonomy is not as prioritized in many cultures, and family members may be expected to be the primary decision maker rather than the patient (Charles et al. 2006). While it is often reported that patients from Eastern cultures have higher desire for family involvement, clinicians should avoid making assumptions about desire for family involvement since this falls along a spectrum in both Western and Eastern countries (Alden et al. 2018). Triadic decision-making, in which the clinician, patient, and a companion all play important roles, is a more appropriate framework for patients that value input of the family and for situations in which the patient’s decision making is compromised, such as in patients with cognitive impairment (Laidsaar-Powell et al. 2013).

학습자에게 환자의 의사 결정 욕구의 연속성에 대해 가르치면 환자와 의료진 모두의 좌절감을 줄일 수 있습니다. 이러한 평가는 SDM 참여 방법을 결정하는 데 매우 중요하지만, SDM에 대한 환자의 관심은 정적인 것이 아니며, 환자는 의사 결정에 보다 적극적인 역할을 하도록 동기를 부여받을 수 있습니다(Sepucha and Mulley 2009). 실제로 대부분의 환자가 자신의 건강 상태에 대해 더 많은 정보를 원하고 자신의 건강과 관련된 의사 결정에서 더 적극적인 역할을 선호한다는 증거가 있습니다. 가장 취약한 환자들은 처음에는 SDM에 참여하기를 꺼려할 수 있지만, 교육생들이 이러한 환자들을 의사 결정에 참여하도록 유도하기 위해 접근 방식을 조정하도록 장려해야 합니다(Legare and Thompson-Leduc 2014). 가장 중요한 것은 학습자에게 환자 선호도를 평가하는 방법을 교육하는 것은 라뽀와 임상의의 신뢰를 바탕으로 구축된다는 점입니다. 이러한 관계적 역량은 SDM 대화의 토대이며 의학적 결정이 일상생활에 미치는 영향에 대한 토론을 위한 도구입니다(Legare 외. 2013).
Teaching learners about the continuum of patient desire to make decisions can result in less frustration for both patient and provider. While making this assessment is vital to determine how to engage in SDM, patient interest in SDM is not static, and patients can be motivated to take a more active role in decision making (Sepucha and Mulley 2009). In fact, evidence suggests that most patients desire more information about their health conditions and would prefer a more active role in decisions concerning their health. Our most vulnerable patients may initially express reticence to engage in SDM, but we must encourage trainees to adjust their approach to invite these patients to share in decision making (Legare and Thompson-Leduc 2014). Most importantly, training learners on how to assess patient preferences is built from a foundation of rapport and clinician trust. These relational competencies are the bedrock of SDM conversations and instrumental for discussions about the impact of medical decisions on daily life (Legare et al. 2013).

학습자에게 SDM에 대한 관심을 평가하고 환자의 의사 결정에 영향을 미치는 가치와 선호도를 이끌어내는 방법을 가르칠 때는 의제 설정, 개방형 질문 및 성찰 사용과 같이 접근성이 높은 기술을 보여주는 것이 좋습니다. 학습자는 의제 설정으로 시작하여 환자에게 임상적 상호작용에서 시간을 어떻게 사용할 것인지에 대해 협력하도록 유도합니다. '유도-제공-유도' 및 '묻고-말하기'와 같은 프레임워크는 환자가 현재 내려야 하는 결정에 대해 무엇을 알고 있는지 평가하는 것으로 시작하여, 정보를 제공하고, 논의된 내용에 대해 궁금한 점을 질문하는 것으로 이어진다. 학습자는 해당 결정이 환자의 일상 생활(또는 가족 생활, 영적 생활, 여가 활동)에 어떤 영향을 미칠지, 그리고 환자에게 가장 중요한 것이 무엇인지에 대해 개방형 질문을 하도록 권장합니다. 상담을 시작할 때 caregiver가 의사 결정에서 담당할 역할을 명확히 하고 동의하면 교육생이 상담 구조와 방문에 대한 기대치를 조정할 수 있습니다(Laidsaar-Powell 외. 2013). 환자 결정 보조 도구는 학습자가 개별 결정과 관련된 환자의 가치와 선호도를 이끌어내는 데 도움을 줄 수 있지만, 환자와 관련된 모든 가치와 선호도를 평가하지는 못할 수 있으며, 특히 비 서구 문화적 배경을 가진 환자에게는 더욱 그렇습니다(Charles 외. 2006). 수련의에게 자신과 가족이 의사 결정에 참여하는 방식에 대한 환자 선호도를 묻고 이를 의사 결정 스타일에 반영하도록 교육하는 등 다문화 진료에 대한 수련의 교육은 수련의가 문화적으로 적절한 방식으로 의사 결정을 보다 효과적으로 공유할 수 있도록 할 수 있습니다(Blumenthal-Barby 2017). 이러한 핵심 전략(규정된 단계와 비교)을 종합하면 학습자는 환자의 특성, 가치, 선호도를 평가할 수 있습니다.
When teaching learners to assess interest in SDM and to elicit values and preferences that influence a patient’s decision making, we recommend showcasing skills that are highly approachable, such as agenda-setting and the use of open-ended questions and reflections. By starting off with an agenda, the learner invites the patient to collaborate on how time will be spent in the clinical interaction. Frameworks like ‘elicit-provide-elicit’ and ‘ask-tell-ask’ start by assessing what the patient currently knows about the decision that needs to be made, provides information, and queries for questions about the material discussed. Learners are encouraged to ask open ended questions about how the decision will impact the patient’s daily life (or family life, spiritual life, leisure activities) and what matters most to them. Clarifying and agreeing on the roles that caregivers will have in decision-making at the start of the consultation can allow trainees to adjust how they structure their counseling and expectations for the visit (Laidsaar-Powell et al. 2013). Patient decision aids can also assist learners in eliciting patient values and preferences as they pertain to individual decisions, though these may not evaluate all values and preferences that are relevant to patients, perhaps especially for those with non-Western cultural backgrounds (Charles et al. 2006). Trainee education in cross-cultural care, including teaching trainees to ask about patient preferences for how they want themselves and their families to be involved in decision-making and then incorporating this into their decision-making style, can enable trainees to be more effectively share decisions in a culturally appropriate way (Blumenthal-Barby 2017). Taken together, these core strategies (versus prescribed steps) enable learners to assess patient characteristics, values, and preferences.

팁 4 교육생이 공동 의사 결정에 참여하기에 적절한 시간과 장소를 결정하도록 돕기
Tip 4 Help trainees determine the right time and place to engage in shared decision making

각 임상 상황에 대한 요구 사항이 이미 상당하기 때문에 SDM이 어렵게 느껴질 수 있습니다. 실제로 임상의와 환자 모두 SDM의 가장 큰 장애물로 가장 많이 언급하는 것은 시간입니다(Pieterse 외. 2019). 수련의가 이러한 요구에 직면하고 부담을 느낄 때, 수퍼바이저는 두 가지 원칙을 강조하여 수련의를 도울 수 있습니다.
SDM can feel challenging due to the already significant demands on each clinical encounter. Indeed, the most commonly cited barrier to SDM by both clinicians and patients is time (Pieterse et al. 2019). As trainees inevitably encounter and feel burdened by these demands, supervisors can assist them by highlighting two principles.

첫째, SDM은 종종 '분산된' 방식으로 여러 차례 방문에 걸쳐 진행될 수 있습니다(Rapley 2008). 환자는 종종 새로운 정보를 처리하고 자신의 선호도와 가치관을 명확히 하기 위해 사랑하는 사람들과 논의할 시간이 필요합니다. 마찬가지로 임상의사도 이러한 가치를 이해하기 위해 여러 번의 만남이 필요할 수 있습니다. 선호도에 민감한 많은 의사 결정의 경우, 임상의와 환자 모두 해당 결정이 자신의 가치관에 부합한다는 확신을 가질 수 있도록 의사 결정 과정에서 한 번 이상의 만남을 갖는 것이 임상적으로 허용되며, 또한 바람직합니다. 이러한 시간을 허용하는 것은 SDM의 기초가 되는 관계적 역량을 구축하는 것으로, 임상의는 다양한 환자의 고유한 의사결정 스타일을 존중하고 의사소통에 대한 접근 방식을 유연하게 가져야 합니다(Kiesler and Auerbach 2006; Legare 외. 2013).
둘째, SDM에 참여하는 데 걸리는 시간이 실제보다 더 길다고 인식될 가능성이 높습니다. 일반적인 진료에 비해 의사결정 보조 도구를 사용하면 평균적으로 진료 시간이 2.6분 연장되었습니다(Stacey 외. 2017). 일부 환자 의사결정 보조 도구는 최초 의료진 방문 전후에 환자에게 제공되어 사용할 수 있으며, 이후 후속 방문 시 검토 및 추가 논의가 이루어질 수 있습니다. 간호 및 심리학과 같은 다른 전문 분야와 협력하여 환자를 지원하고 환자의 목표와 선호도를 명확히 하는 데 도움을 주면 임상의가 SDM에 소요되는 시간을 더욱 줄일 수 있습니다.
First, SDM can often take place over multiple visits, in a ‘distributed’ fashion (Rapley 2008). Patients often need time to process new information and discuss with their loved ones to help clarify their preferences and values. Similarly, clinicians may need multiple encounters to understand these values. For many preference-sensitive decisions, it is clinically acceptable (and preferable) for the decision-making process to take more than one encounter, so that both the clinician and patient are confident that the decision is in line with their values. Allowing for this time builds on the relational competencies that are foundational for SDM – requiring clinicians to respect the unique decision-making style of different patients and be flexible in their approach to communication (Kiesler and Auerbach 2006; Legare et al. 2013).
Second, the time it takes to engage in SDM is likely perceived to be longer than in reality. Use of a decision aid compared to usual care extended a visit by 2.6 min on average (Stacey et al. 2017). Some patient decision aids can be given to patients to use before or after the initial clinician visit, and then can be reviewed and further discussed at a follow-up visit. Collaborating with other professions, such as nursing and psychology, to support the patient and assist them in clarifying their goals and preferences can enable clinicians to engage in SDM by further reducing the demands of time.

팁 5 교육생에게 적절한 환자 의사결정 보조 도구를 안내하고 사용법을 교육합니다.
Tip 5 Guide trainees to appropriate patient decision aids and instruct on how to use them

환자 의사 결정 보조 도구(PDA)는 환자가 선호도에 기반한 결정을 내리는 데 도움을 주기 위해 고안된 근거 기반 도구입니다.

PDA는 결정 사항을 명시하고, 혜택, 위험, 확률, 불확실성에 대한 정보를 제공하며, 환자의 가치와 선호도가 결정에 어떤 영향을 미치는지 강조해야 합니다.
일반적인 건강 교육 자료와는 달리, PDA는 환자가 의사 결정에 직접 참여할 수 있도록 도와줍니다. 위에서 설명한 바와 같이, 환자의 만족도, 선택지에 대한 이해도, 선택이 가치관과 일치할 가능성을 향상시키는 것으로 나타났습니다(Stacey 외. 2017).

Patient decision aids (PDAs) are evidence-based tools designed to assist patients in making preference-based decisions.

PDAs should explicitly state the decision, provide information about benefits, harms, probabilities, and uncertainties, and highlight how patient values and preferences impact the decision.
As opposed to general health education materials, PDAs directly assist patients in participating in decision making. As discussed above, they have been shown to improve patient satisfaction, understanding of their options, and the likelihood that their choice is consistent with their values (Stacey et al. 2017).

감독자는 환자 의사결정 보조 도구가 도움이 될 수 있는 임상 시나리오를 파악하여 교육생이 이를 사용할 수 있도록 지원할 수 있습니다. 환자가 선호도에 민감한 결정에 직면해 있다는 점을 강조한 후, 감독자와 교육생은 오타와 병원 연구소에서 수집한 A to Z 목록과 같은 데이터베이스를 사용하여 적절한 PDA를 검색할 수 있습니다(https://decisionaid.ohri.ca/AZlist.html(환자 의사 결정 보조 도구)). 빈번하게 사용되는 PDA는 작업실에 쉽게 접근할 수 있도록 보관할 수 있습니다. PDA가 SDM에 도움을 줄 수는 있지만, SDM에 필요한 복잡한 커뮤니케이션 역량을 대체할 수는 없다는 점을 강조하는 것이 중요합니다. 특히, PDA에서 평가되지 않는 문화적 가치와 선호도를 가진 환자에게는 더 적합하지 않을 수 있습니다(Charles 외, 2006). 환자에게 가장 중요한 가치를 정의하도록 요청하는 오타와 개인 의사결정 가이드(https://decisionaid.ohri.ca/decguide.html)와 같은 개방형 PDA는 이러한 상황에 더 적합할 수 있습니다(환자 의사결정 보조 도구). 따라서 임상 진료 중 또는 진료 전후에 PDA를 도구로 사용할 수 있지만, 수련의는 의사 결정 과정에 전적으로 의존하기보다는 이를 진료에 통합할 수 있도록 지도받아야 합니다(Legare and Thompson-Leduc 2014).
Supervisors can assist trainees in their use by identifying clinical scenarios in which a patient decision aid would be helpful. After highlighting that a patient faces a preference-sensitive decision, supervisors and trainees can search for appropriate PDAs using databases such as the A to Z inventory collated by the Ottawa Hospital Research Institute, available at https://decisionaid.ohri.ca/AZlist.html (Patient Decision Aids). Commonly used PDAs can be kept readily accessible in workrooms. While PDAs can assist in SDM, it is important to emphasize that they are not a replacement for the complex set of communication competencies that are required in SDM. In particular, they may not be less well suited to patients with cultural values and preferences that are not assessed in the PDA (Charles et al. 2006). Open-ended PDAs, such as the Ottawa Personal Decision Guide available at https://decisionaid.ohri.ca/decguide.html, which ask patients to define the values that are most important to them, may be better suited to these situations (Patient Decision Aids). Thus, PDAs can be used as a tool during or around clinical encounters, but trainees should be coached to incorporate them into their care rather than rely on them entirely for the decision-making process (Legare and Thompson-Leduc 2014).

팁 6 수련의가 환자 의사결정 지원 도구의 질을 평가할 수 있도록 지원합니다.
Tip 6 Assist trainees in evaluating the quality of patient decision aids

국제 환자 의사결정 지원 표준(IPDAS) 협력체에서 PDA 품질 평가 기준을 발표했습니다. PDA마다 이러한 기준을 충족하는 정도가 다르기 때문에 수련의는 특정 도구의 품질이 우수하고 임상 실습에 사용할 가치가 있는지를 파악하는 것이 중요합니다. 오타와 병원 연구소의 인벤토리는 이러한 기준(환자 의사 결정 보조 도구)에 따라 PDA를 평가하는 데 도움이 됩니다. 이 기준은 다음과 같은 차원으로 요약할 수 있습니다:

정보(예: 결정 사항을 명시하고 옵션의 긍정적, 부정적 특징을 편견 없이 설명),
확률(예: 옵션의 위험 및 이득 가능성을 포함하며, 이상적으로는 동일한 기간과 분모를 사용하고, 다양한 방법으로 확률을 볼 수 있음),
가치(예. 예: 환자에게 가장 중요한 것이 무엇인지 고려하도록 장려),
지침(예: 결정을 내리기 위한 구조 제공),
개발(예: 환자와의 요구 평가, 현장 테스트 수행),
근거(예: 근거의 출처 및 품질 설명),
공개(예: 연구비 지원 및 저자 관련),
평이한 언어 사용(Joseph-Williams 외. 2014)

연수생이 품질을 평가하는 역량을 키우기 위해 동일한 의사결정에 대해 여러 개의 PDA를 비교하는 것이 도움이 될 수 있습니다.
The International Patient Decision Aids Standards (IPDAS) Collaboration has published criteria to evaluate PDA quality. Since PDAs vary in meeting these criteria, it is important for trainees to have a grasp of whether a particular tool is of high quality and worthwhile to use in their clinical practice. The Ottawa Hospital Research Institute inventory helpfully assesses PDAs based on these criteria (Patient Decision Aids). The criteria can be summarized into the following dimensions:

information (e.g. explicitly stating the decision and describing positive and negative features of their options in an unbiased fashion),
probabilities (e.g. includes likelihood of risks and benefits of the options, ideally using the same time period and denominator, with multiple ways of viewing the probabilities),
values (e.g. encouraging patients to consider what matters most to them), guidance (e.g. providing a structure to come to a decision),
development (e.g. using a needs assessment with patients, conducting field testing),
evidence (e.g. describes sources and quality of evidence),
disclosure (e.g. regarding funding and authors), and
use of plain language (Joseph-Williams et al. 2014).

It can be helpful for trainees to compare multiple PDAs for the same decision to develop competencies in assessing their quality.

팁 7 교육생이 전문가 간 팀원들과 협업하도록 장려하기
Tip 7 Encourage trainees to collaborate with interprofessional team members

대부분의 SDM 모델은 임상의-환자 DYAD에 초점을 맞추고 있습니다. 그러나 레가레와 동료들이 개발한 전문직 간 SDM 모델은 다른 의료 분야의 팀원이 중요한 역할을 할 수 있다는 점을 강조합니다(레가레 외, 2011). 이 모델에 포함된 팀원은 일반적으로 기존 모델에 포함된 임상의와 환자를 제외한 '첫 번째 접촉자', 의사 결정 코치, 가족 및 기타 의료 전문가입니다. 의대생과 간호대생을 대상으로 한 롤플레잉 워크숍과 같이 공유 의사결정 역량을 개발하기 위해 고안된 일부 커리큘럼에서는 전문가 간 모델을 성공적으로 활용하고 있습니다(Grey 외. 2017).
Most models for SDM are focused on the clinician-patient dyad. However, the interprofessional SDM model developed by Legare and colleagues highlights that team members from other health care disciplines can play crucial roles (Legare et al. 2011). Team members included in this model are the ‘first contact,’ decision coach, family, and other healthcare professionals apart from the clinician and patient typically included in traditional models. Some curricula designed to develop competencies in shared decision making have successfully utilized an interprofessional model, such as in a role-playing workshop for medical and nursing students (Grey et al. 2017).

교육생이 선호도에 민감한 결정을 위해 환자를 공동 의사 결정에 참여시키는 옵션을 고려할 때, 교육자는 교육생이 팀원을 참여시킬 수 있는 방법을 고려하도록 유도할 수 있습니다. 전문가 간 팀과의 협업은 환자 의사결정 지원 도구의 사용을 장려할 때 특히 도움이 될 수 있습니다. 모든 직원 간의 '응집성coherence'은 환자 의사결정 지원 도구를 옹호하고 채택을 지원하는 데 도움이 될 수 있습니다(Joseph-Williams 외. 2021). 예를 들어,

수련의가 환자와 전립선암 검진에 대해 논의할 준비를 하는 경우, 의료 보조원은 방문 전에 환자에게 연락하여 수련의와 논의할 환자 의사결정 보조 도구를 공유하여 환자가 치료 결정에 참여할 수 있는 계기를 마련할 수 있습니다.
결정을 내리기 전에 환자의 가치관과 선호도에 대한 추가 설명이 필요한 경우, 교육생은 환자(및 가족)가 의사 결정 코치 역할을 통해 환자를 지원할 수 있는 팀 간호사, 사회 복지사 또는 심리학자와 후속 조치를 취하도록 권장할 수 있습니다.

교육생은 전문가 간 모델에 참여함으로써, 시간이 너무 많이 소요될 것이라는 믿음과 같은 공동 의사 결정의 장벽을 극복할 수 있습니다.
As a trainee considers options to engage a patient in shared decision making for a preference-sensitive decision, educators can prompt trainees to consider ways to involve team members. Collaborating with an interprofessional team can be particularly helpful when trying to encourage use of a patient decision aid – ‘coherence’ among all staff can help to champion a patient decision aid and assist in its adoption (Joseph-Williams et al. 2021). For example,

if a trainee is preparing to discuss prostate cancer screening with a patient, the medical assistant could contact the patient in advance of the visit to share a patient decision aid that will be discussed with the trainee in order to set the stage for participation in treatment decisions.
If the patient’s values and preferences need further clarification prior to making a decision, the trainee can encourage the patient (and family members) to follow up with the team nurse, social worker, or psychologist who can support a patient by acting as a decision coach.

By engaging in an interprofessional model, trainees can overcome barriers to shared decision making, such as the belief that it will take too much of their time.

팁 8 교육생에게 위험과 이익을 설명할 때 정량적 언어를 사용하도록 권장하세요.
Tip 8 Recommend trainees use quantitative language to describe risk and benefit

SDM은 근거 기반 의학에서 파생된 환자와의 명확한 위험 및 혜택 커뮤니케이션을 필요로 합니다(호프만 외. 2014). 임상의는 환자가 의사 결정에 반영하기 위해 이러한 요소의 규모를 이해할 수 있도록 의사소통을 할 수 있어야 합니다. 따라서 위험과 이점에 대한 모호한 정성적 설명은 일반적으로 SDM에 부적합합니다. 실제로 위험에 대한 정성적 설명은 정량적 위험 설명보다 정확도, 만족도가 낮고 위험 인식이 높은 것으로 나타났습니다(Zipkin 외. 2014).
SDM requires clear communication of risks and benefits with patients, which is derived from evidence-based medicine (Hoffmann et al. 2014). Clinicians must be able to communicate so that patients can appreciate the magnitude of these factors in order to incorporate them into decision making. Thus, vague qualitative statements about risks and benefits are generally inadequate for SDM. In fact, qualitative descriptions of risk have been shown to have lower accuracy, satisfaction, and higher risk perception than quantitative risk descriptions (Zipkin et al. 2014).

교육생은 정량적 위험 설명에 대한 모범 사례를 사용하도록 지도받을 수 있습니다. 여기에는 상대적 위험 감소 또는 치료에 필요한 수보다는 절대적 위험 감소를 사용하고 위험과 이점을 맥락에 맞게 배치하는 것이 포함됩니다. 절대적 위험 감소는 상대적 위험 감소나 치료에 필요한 횟수보다 이해의 정확도를 높입니다. 임상의는 환자가 더 흔히 접하는 다른 빈도(예: 가정 내 사고로 인한 연간 사망 위험 1만 명 중 1명)와 비교하여 위험과 이득을 맥락에 맞게 배치할 수 있습니다.
Trainees can be coached to use best practices for quantitative risk description. These include use of absolute risk reduction rather than relative risk reduction or number needed to treat and placing risks and benefits in context. Absolute risk reduction leads to greater accuracy of understanding than either relative risk reduction or number needed to treat. Clinicians can place risk and benefit in context by comparing them to other frequencies that patients more commonly encounter – for example, the 1 in 10,000 annual risk of death from accidents in the home.

또한 교육생은 위험과 이득에 대한 의사소통에 참여할 때 환자의 수리력을 평가하도록 권장해야 합니다. 수리 능력이 낮은 환자의 경우, 의사 결정에 가장 중요한 정보('적은 것이 더 많다')만 제공하여 계산의 필요성을 줄이도록 교육생에게 권장할 수 있습니다. 예를 들어, 위험이나 이득에 대해 동일한 분모를 사용하면 환자가 더 쉽게 비교할 수 있습니다(예: 100분의 7과 100분의 2는 50분의 1과 100분의 7보다 더 명확합니다). 다음 팁에서 설명하듯이 시각적 표시는 모든 환자, 특히 수리 능력이 낮은 환자에게도 도움이 될 수 있습니다(Peters 외. 2007).
Trainees also need to be encouraged to assess patient numeracy when engaging in communication about risk and benefit. For patients who have lower numeracy skills, trainees can be encouraged to provide only the most crucial information (‘less is more’) to make the decision and to reduce the need for calculations. For example, using the same denominator for risks or benefits allows patients to more easily compare them (e.g. 2 in 100 compared to 7 in 100 is clearer than 1 in 50 compared to 7 in 100). As discussed in the next tip, visual displays can also be helpful for all patients, especially those with lower numeracy skills (Peters et al. 2007).

팁 9 수련의가 환자와 상담할 때 위험과 이득을 시각적으로 표시하도록 권장합니다.
Tip 9 Encourage trainees to use visual displays of risk and benefit to counsel patients

데이터를 시각적으로 표시하면 환자가 위험과 이득에 대한 수치적 질문에 답하는 능력이 향상되고 위험과 이득이 어떻게 비교되는지에 대한 전반적인 이해도가 높아집니다(Zipkin 외. 2014). 근거 기반 의학에서 비롯된 이러한 이해는 SDM에 필수적입니다(Hoffmann 외. 2014). 교사는 교육생에게 시각적 디스플레이의 품질을 평가하는 방법과 SDM 대화에 포함되는 시각적 디스플레이의 가치를 평가하는 방법을 가르칠 수 있습니다.
Visual displays of data increase the ability of patients to answer numerical questions about risk and benefit and increase their general understanding of how risks and benefits compare (Zipkin et al. 2014). This understanding that comes from evidence based medicine is vital for SDM (Hoffmann et al. 2014). Teachers can instruct trainees how to assess the quality of visual displays and to value their inclusion in SDM conversations.

환자 의사결정 지원 자료에서 가장 많이 사용되는 시각적 데이터 표시는 막대 그래프와 아이콘 배열 또는 픽토그램입니다. 연구 결과에 따르면 두 형식 모두 환자의 이해도에는 차이가 없는 것으로 나타났습니다. 그러나 일부 연구에 따르면 아이콘 배열이 환자에게 더 유용하고 효과적이라고 여겨지는 것으로 나타났습니다. 아이콘 배열은 분자가 작은 위험이나 이점에 더 적합하고 막대 그래프는 분자가 중간 또는 큰 위험이나 이점에 더 적합할 수 있습니다(McCaffery 외. 2012; Zipkin 외. 2014). 또한 연구에 따르면 두 가지 관련 위험(예: 스타틴을 사용할 때와 사용하지 않을 때의 심장마비 위험)을 동일한 아이콘 배열에 표시할 경우 위험 인식과 걱정이 줄어든다고 합니다. 따라서 교사는 환자의 의사 결정 보조 도구를 선택할 때 막대 그래프와 아이콘 배열을 사용하는 것의 가치를 강조할 것을 권장합니다.
The most used visual displays of data in patient decision aids are bar graphs and icon arrays or pictographs. Studies show no difference in patient understanding with either format. However, some studies have found that icon arrays are viewed as more helpful and effective by patients. Icon arrays may be better suited to risks or benefits with smaller numerators while bar graphs may be better suited to risks or benefits with medium or larger numerators (McCaffery et al. 2012; Zipkin et al. 2014). Studies also show that risk perception and worry are reduced when two related risks (e.g. risk of heart attack with and without use of a statin) are displayed on the same icon array. Thus, we recommend that teachers highlight the value of using bar graphs and icon arrays when selecting a patient decision aid.

팁 10 수련의가 임상 의사 결정에서 불확실성을 받아들이도록 돕고 환자에게 불확실성의 존재에 대해 상담할 수 있도록 지도합니다.
Tip 10 Help trainees to accept uncertainty in clinical decision making and coach them in counseling patients about its presence

불확실성은 임상의학에 내재되어 있습니다.

추계적 불확실성은 특정 환자에 대한 알 수 없는 결과(예: 환자가 개인적으로 암에 걸릴지 여부)를,
개연적 불확실성은 경험적 데이터가 부족하거나 상충되는 경우(예: 암 검진의 혜택 정도)를,
정보적 불확실성은 특정 임상 상황에 대한 유용한 정보의 부족(예: 석면 노출에 따라 내 환자의 폐암 위험이 이 시험에 참여한 평균 사람보다 얼마나 큰가?)을 의미합니다.

Uncertainty is intrinsic to clinical medicine.

Stochastic uncertainty refers to unknown outcomes for a particular patient (e.g. whether or not they personally will develop cancer),
probabilistic uncertainty refers to lack of or conflicting empirical data (e.g. the degree of benefit of cancer screening), while
informational uncertainty refers to lack of usable information for a particular clinical situation (e.g. how much greater is my patient’s risk for lung cancer than the average person in this trial based on her asbestos exposure?).

일부 데이터에 따르면 환자 의사 결정 보조 도구를 사용하면 환자의 의사 결정에 대한 불확실성을 줄일 수 있으며, 이는 SDM의 목표입니다. 그러나 어느 정도의 불확실성은 수정할 수 없습니다(Politi 외. 2016). 이러한 모든 형태의 불확실성은 의사 결정에 영향을 미칠 수 있으며, 많은 사람들이 환자에게 불확실성을 명시적으로 인정할 것을 권장합니다(Politi and Street 2011; Berger 2015). 그러나 임상에서 불확실성은 거의 논의되지 않는데, 이는 많은 레지던트가 자신감을 표현하도록 훈련받았고 불확실성에 대해 논의하는 것이 환자의 혼란과 불안으로 이어질 것을 우려하기 때문일 수 있습니다(Politi and Street 2011).
Some data suggests that use of patient decision aids can reduce patient uncertainty in their decision making, which is a goal of SDM. However, some degree of uncertainty is not modifiable (Politi et al. 2016). All of these forms of uncertainty may affect decision making, and many recommend that uncertainty is explicitly acknowledged with patients (Politi and Street 2011; Berger 2015). However, uncertainty is rarely discussed in clinical practice, perhaps because many residents are trained to display confidence and are worried that discussing uncertainty will lead to patient confusion and anxiety (Politi and Street 2011).

레지던트들은 경험이 많은 주치의에 비해 불확실성을 전달할 때 불안감을 더 많이 느낍니다(Politi and Legare 2010). 이러한 불안을 직접적으로 인정하고 불확실성을 논의하는 접근 방식을 제안하고 롤모델을 제시할 수 있습니다. 버거는 환자와의 불확실성을 해결하기 위한 전략의 '툴킷'을 제시합니다(Berger 2015).

불확실성의 존재에 대한 정직함과 개방성,
(예측할 수 없는 질병의 특성에도 불구하고 긍정적인 결과에 대한) 희망,
(환자의 임상 상황이나 새로운 임상시험 데이터에 대한) 새로운 정보가 입수되면 기꺼이 결정을 재검토하겠다는 의지

불확실성에 대한 솔직한 표현은 많은 수련의들이 생각하는 것처럼 불안과 실망으로 이어지기보다는 환자 만족도를 향상시킬 수 있다는 점에 주목할 필요가 있습니다(Gordon 외. 2000). 수련의는 환자가 기대한 대로 혜택을 받고 있는지 확인하기 위해 언제 결정을 재검토할 것인지에 대한 계획을 세우도록 권장해야 합니다(Politi and Street 2011).
Residents have increased anxiety in communicating uncertainty when compared to experienced attending physicians (Politi and Legare 2010). This anxiety can be directly acknowledged and approaches to discussing uncertainty can be suggested and role modeled. Berger offers a ‘toolkit’ of strategies to address uncertainty with patients, including

using honesty and openness about the presence of uncertainty,
hope (for positive outcomes despite unpredictable nature of disease), and
a willingness to readdress the decision as new information is obtained (about the patient’s clinical situation or new trial data) (Berger 2015).

It is notable that honest expressions of uncertainty can improve patient satisfaction (Gordon et al. 2000), rather than lead to anxiety and disappointment, as many trainees assume. Trainees should be encouraged to make a plan for when to readdress the decision to see if the patient is benefiting as hoped (Politi and Street 2011).

팁 11 표준화 환자를 사용하여 공동 의사 결정 역량 개발하기
Tip 11 Use standardized patients to develop competencies in shared decision making

표준화 환자(SP)를 사용하면 교육생의 평가 및 평가에 도움이 될 뿐만 아니라 SDM의 역량을 개발하는 데도 도움이 됩니다(Elwyn 외. 2016). SDM을 가르치기 위해 출판된 교육 프로그램의 약 절반이 어떤 형태로든 표준화 환자를 활용합니다(Singh Ospina 외. 2020). 표준화 환자를 교육자로 활용하면 학습자의 지식, 역량, 태도에 긍정적인 영향을 미칠 수 있습니다. SDM의 경우, SP를 사용하면 핵심 커뮤니케이션 역량의 채택이 증가하고 SDM에 대한 태도가 개선되었습니다(Rusiecki 외. 2018; Amell 외. 2022). SP를 사용하면 학습자는 SDM 역량을 실천에 옮기고 이를 실제 환자와의 업무에 적용할 수 있는 능력에 대한 자신감을 키울 수 있습니다. 우리는 교육자들이 새로운 역량 개발에 필수적인 이러한 경험을 개발할 때 학습 환경을 조성하는 데 특히 주의를 기울일 것을 권장합니다(Knowles 1975). 학습자가 언어를 '가지고 놀면서' 자신의 개인적 및 실무적 선호도에 맞는 것이 무엇인지 확인할 수 있도록 연습이 설계되었다는 점을 인정하면, 특히 학습자가 그룹으로 연습하는 경우 위험을 감수하는 것을 정상화normalize하는 데 도움이 됩니다.

Use of standardized patients (SPs) can assist not only in the assessment and evaluation of trainees, but also serves to develop competencies in SDM (Elwyn et al. 2016). Approximately half of published educational programs to teach SDM utilize standardized patients in some form (Singh Ospina et al. 2020). When SPs are used as educators, they can positively impact learner knowledge, competencies, and attitudes. In the case of SDM, use of SPs has led to increased adoption of core communication competencies and improved attitudes towards SDM (Rusiecki et al. 2018; Amell et al. 2022). Use of SPs allows learners to put SDM competencies into practice and build confidence in their ability to apply this to their work with real patients. We encourage educators to pay particular attention to setting the learning climate when developing these experiences, which is essential for new competency development (Knowles 1975). Acknowledging that exercises are designed for learners to ‘play with’ language to see what fits their personal and practice preferences helps normalize risk-taking, especially if learners are in groups.

팁 12 교육생과 협력하여 공동 의사 결정을 관찰하고 행동 체크리스트를 사용하여 목표를 개발하고 피드백을 제공하세요.
Tip 12 Partner with trainees to observe shared decision making and consider using behavior checklists to develop goals and provide feedback

교육생과 교육자가 공동 의사 결정 역량을 키우겠다는 목표를 공유하는 경우, 구체적인 피드백을 제공하려면 직접 관찰하는 것이 중요합니다. 관찰에 앞서 교육생과 교육자는 SDM 교육생이 집중하고 싶은 측면을 정의하는 목표를 설정하는 데 협력할 수 있습니다(Ajjawi와 Regehr 2019). 피드백은 협력적이고 공동 건설적인 과정으로 유지하는 것이 중요하지만, 교육자는 OPTION 척도(Elwyn 외. 2003, 2013) 및 SHARE 모델(Hargraves 외. 2020)과 같은 행동 체크리스트를 사용하여 구체적이고 행동적인 피드백을 제공할 수 있습니다. 추가 도구로는 환자가 교육생에게 피드백을 제공할 수 있는 이원적 OPTION 도구가 있습니다(Melbourne 외. 2010). 교육자는 SHARE 또는 '세 가지 대화' 프레임워크와 이러한 행동 체크리스트를 함께 검토하여 교육생이 SDM 역량 개발을 위한 목표를 개발하는 데 도움을 줄 수 있습니다. 이를 통해 교육생과 교육자는 피드백을 위한 공유 계획을 가지고 관찰에 들어갈 수 있습니다.
When trainees and educators share a goal of building competencies in shared decision making, direct observation is vital to providing specific feedback. In advance of observation, trainees and educators can collaborate on constructing goals that define what aspect of SDM trainees want to focus on (Ajjawi and Regehr 2019). While it is important that feedback remain a collaborative and co-constructive process, educators can use behavior checklists such as the OPTION scale (Elwyn et al. 2003; 2013) and SHARE model (Hargraves et al. 2020) to assist in giving specific and behavioral feedback. An additional tool is the dyadic OPTION instrument, which allows patients to provide feedback to the trainee (Melbourne et al. 2010). Educators can assist trainees in developing goals for developing competencies in SDM by reviewing the SHARE or ‘three-talk’ frameworks and these behavior checklists together. This allows trainees and educators to go into observation with a shared plan for feedback

결론
Conclusions

SDM은 접근 가능한 방식으로 위험과 이득을 논의하고 관계를 구축하는 역량이 필요한 복잡한 프로세스입니다. 시간과 교육생 참여 등 SDM을 가르치는 데는 여러 가지 장벽이 있지만, 이 팁이 모든 형태의 임상 교육에 통합할 수 있는 전략을 제공할 수 있기를 바랍니다. SDM의 가치와 참여 기회, 가장 효과적인 방법을 강조함으로써 교사는 학생들이 수련 프로그램의 목표를 달성하고 환자 중심의 고가치 진료를 제공할 수 있는 능력을 향상하도록 도울 수 있습니다.

SDM is a complex process that requires competencies in relationship-building and discussion of risk and benefit in an accessible way. While there are a number of barriers to teaching SDM including time and trainee engagement, we hope that these tips provide strategies that can be integrated into all forms of clinical teaching. By highlighting the value of SDM, opportunities to engage in it, and ways to do so most effectively, teachers can help students meet the goals of their training program and enhance their ability to provide patient-centered and high-value care.

Med Teach. 2022 Jul 6:1-7. doi: 10.1080/0142159X.2022.2093700. Online ahead of print.

Twelve Tips for teaching shared decision making

Matthew Zegarek 1 2, Rebecca Brienza 1 2, Noel Quinn 2

Affiliations collapse

1Department of Internal Medicine, Yale School of Medicine, New Haven, CT, USA.

2Center of Education in Interprofessional Primary Care, VA Connecticut Healthcare System, West Haven, CT, USA.

PMID: 35793200

DOI: 10.1080/0142159X.2022.2093700

Abstract

Shared decision making (SDM) is a process in which preference-sensitive decisions are discussed with patients in a collaborative and accessible format so that patients can select an option that integrates their values and preferences into the context of evidence-based medicine. While SDM has been shown to improve some metrics of quality of care and is now included in many competencies developed by accreditation bodies, it can be challenging to successfully incorporate competencies in SDM into clinical teaching. Multiple interventions and curricula that build competency in SDM have been published, but here we aim to suggest ways to integrate teaching competencies in SDM into all forms of clinical teaching. These twelve tips provide strategies to foster trainee development of the relational and risk-benefit communication competencies that are required for successful shared decision making.

Keywords: Decision-making; PDAs; communication skills.

저작자표시

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보건의료전문직교육에서 학생선발 도구와 학생 다양성: 다기관 연구(Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2023)

Meded. 2023. 12. 23. 06:22

2023. 12. 23. 06:22

보건의료전문직교육에서 학생선발 도구와 학생 다양성: 다기관 연구 (Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2023)
Selection tools and student diversity in health professions education: a multi‑site study
S. Fikrat‑Wevers1 · K. M. Stegers‑Jager1 · P. M. Afonso2,3 · A. S. Koster4 · R. A. Van Gestel4 · M. Groenier5 · J. H. Ravesloot6 · A. Wouters7,8 · W. W. Van Den Broek1 · A. M. Woltman1

소개
Introduction

의과대학 및 기타 보건 전문직 교육(HPE) 학교는 자격을 갖춘 학생을 선발할 뿐만 아니라 이들이 미래에 복무하게 될 다양한 사회를 반영하는 학생 집단을 만들어야 할 책임이 있습니다(General Medical Council, 2015). 형평성과 공정성 문제 외에도 다양한 의료 인력은 의료 서비스 제공자의 문화적 역량을 향상시키는 것 외에도, 다양한 인구 집단에 대한 양질의 의료 서비스에 대한 접근성을 높이고 균등화하는 데 중요합니다(Cohen et al., 2002; Morgan et al., 2016). 그러나 학부 HPE 프로그램의 선발 절차는 지원자 하위 그룹에 선발 기회가 불균등하게 분배되기 때문에 학생의 다양성이 영향을 받을 수 있습니다(Fielding 외, 2018; Mathers 외, 2016). 선발 절차에는 국가 수준 또는 개별 학교에서 정의한 매우 다양한 도구가 포함될 수 있을 뿐만 아니라 동일한 도구가 다른 방식으로 구현될 수도 있습니다. 이는 서로 다른 도구가 학생 다양성에 차별적인 영향을 미치는지, 그리고 일부 도구가 학생 다양성에 미치는 영향과 관련하여 다른 도구보다 맥락에 더 독립적인지 의문을 제기합니다(Patterson et al., 2016). 본 다중 사이트 연구에서는 다양한 맥락에서 지원자 하위 그룹의 선발 기회와 다양한 선발 도구에 대한 성과를 조사했습니다.
Medical schools and other health professions education (HPE) schools are responsible for selecting qualified students, as well as generating student populations that reflect the diverse society they will serve in the future (General Medical Council, 2015). A diverse healthcare workforce, aside from issues of equity and fairness, is important to improve the cultural competency of healthcare providers, and increase and equalize access to high-quality healthcare for different population groups (Cohen et al., 2002; Morgan et al., 2016). However, student diversity can be affected by the use of selection procedures for undergraduate HPE programs, as selection chances are unequally distributed across subgroups of applicants (Fielding et al., 2018; Mathers et al., 2016). Selection procedures cannot only include a great variety of tools, either defined at a national level or by an individual school, but the same tool can also be implemented in different ways. This raises the question if different tools have differential effects on student diversity (Patterson et al., 2016), and if some tools are more context-independent than others concerning their impact on student diversity. In the present multi-site study, we examined the selection chances of applicant subgroups and their performance on different selection tools in multiple contexts.

지금까지의 연구에 따르면 선발 절차는 주로 사회경제적 지위(SES)가 낮고 소수 민족 출신 지원자의 선발 기회에 부정적인 영향을 미치는 것으로 나타났습니다(Fielding 외, 2018; Mathers 외, 2016; Mulder 외, 2022; Stegers-Jager 외, 2015; Steven 외, 2016). 그러나 절차에 사용된 도구의 조합에 따라 하위 그룹 간의 성과 차이가 달라질 수 있기 때문에 이러한 효과가 항상 단순하지는 않을 수 있습니다(Stegers-Jager, 2018). 전통적으로 미국과 유럽의 선발 절차에는 주로 지적 능력을 측정하기 위한 사전 교육 평점 평균(pre-GPA)과 인지 테스트가 포함되었습니다. 지난 수십 년 동안 기존 도구에서 얻은 정보를 추가하고 종종 개인의 자질을 평가하려는 목적으로 광범위한 선발 기준을 포함하는 방향으로 변화해 왔습니다(Niessen & Meijer, 2017; Stegers-Jager, 2018). 이력서(CV)와 상황 판단 테스트(SJT)가 그 예입니다. 이 백서에서는 이러한 구분을 전통적 기준과 확장된 기준이라는 용어로 지칭할 것입니다.
So far, literature has shown that selection procedures mainly negatively affect the selection chances of applicants with lower socio-economic status (SES) and from ethnic minorities (Fielding et al., 2018; Mathers et al., 2016; Mulder et al., 2022; Stegers-Jager et al., 2015; Steven et al., 2016). However, this effect may not always be straightforward, as performance differences between subgroups can depend on the combination of tools used in the procedures (Stegers-Jager, 2018). Traditionally, selection procedures in the United States and Europe mainly included prior education grade point average (pre-GPA) and cognitive tests, aimed at measuring intellectual ability. In the past decades, there has been a shift towards the inclusion of broadened selection criteria, which aim to add to the information derived from traditional tools, and often intend to evaluate personal qualities (Niessen & Meijer, 2017; Stegers-Jager, 2018). Examples include curriculum vitae (CV) and situational judgement tests (SJT). In this paper, we will refer to this distinction with the terms traditional and broadened criteria.

선행 연구에 따르면, 전통적인 기준에서는 높은 사회경제적 지위와 다수인종 지원자에게 유리하게 작용하는 것으로 나타났습니다(Girotti 외, 2020; Juster 외, 2019; Lievens 외, 2016; Stegers-Jager 외, 2015). 학생 다양성에 대한 이러한 부정적 영향을 완화하기 위해 부분적으로 확대된 선발 기준이 도입되었지만, 지금까지의 결과는 일관되지 않습니다(Stegers-Jager, 2018). 예를 들어,

Lievens 등(2016)은 영국에서 SJT를 도입하면 저소득층 지원자의 대표성은 높아지지만 소수민족 지원자의 대표성은 높아지지 않는다는 사실을 발견했습니다.
그러나 미국에서 실시한 유사한 연구에서는 SJT를 추가하는 것이 저소득층과 소수민족 지원자 대표성 모두에 유리한 것으로 나타났습니다(Juster et al., 2019).

Prior research demonstrated performance discrepancies on traditional criteria, favoring higher SES and ethnic majority applicants (Girotti et al. 2020; Juster et al., 2019; Lievens et al., 2016; Stegers-Jager et al., 2015). Although broadened selection criteria were partly introduced to mitigate these adverse effects on student diversity, results so far are inconsistent (Stegers-Jager, 2018). For instance,

Lievens et al (2016) found that the inclusion of an SJT in the United Kingdom could increase the representation of lower SES applicants, but not of ethnic minority applicants.
However, a similar study in the United States found that adding an SJT was advantageous for the representation of both lower SES and ethnic minority applicants (Juster et al., 2019).

이는 선발 도구가 다양성에 미치는 영향이 적어도 확대된 기준의 경우 상황에 따라 달라질 수 있음을 시사합니다. 커리큘럼 샘플링 테스트는 국제적인 맥락에서 점점 더 많이 사용되고 있으며 학업 성취도를 예측하는 데 효과적인 것으로 입증된 확장된 기준을 평가하는 또 다른 도구입니다(Niessen et al., 2018). 커리큘럼 샘플링 시험은 학업 프로그램 과목의 대표적인 부분을 모방합니다. 일반적으로 지원자는 입문 과정의 소규모 버전에서 문헌을 공부하거나 동영상 강의를 시청한 후 시험을 치릅니다(Niessen 외, 2018). 커리큘럼 샘플링 시험은 지식, 동기 부여, 학습 시간 등 다양한 속성을 측정하는 데 목적이 있습니다(Niessen & Meijer, 2017). 또한 이러한 테스트는 지원자의 프로그램 '적합성'(예: 시험 및 학습 방식)을 평가하는 데 목적이 있습니다. 저희가 아는 한, 이 특정 도구에 대한 하위 그룹별 성과 차이는 아직 조사되지 않았습니다.
This implies that the effects of selection tools on diversity can be context-dependent, at least in the case of broadened criteria. The curriculum-sampling test is another tool assessing broadened criteria that is increasingly used in international contexts and proved effective in terms of predicting academic achievement (Niessen et al., 2018). Curriculum-sampling tests mimic representative parts of a subject of the academic program. Generally, applicants study literature or watch video lectures from small-scale versions of an introductory course, followed by an exam (Niessen et al., 2018). Curriculum-sampling tests are aimed at measuring a mixture of attributes such as knowledge, motivation, and time spent studying (Niessen & Meijer, 2017). Additionally, these tests intend to assess the applicants’ ‘fit’ with the program (e.g., the way of testing and studying). To our knowledge, subgroup performance differences on this specific tool have not yet been investigated.

국가마다 학생 선발 및 입학에 관한 법률과 규정은 물론 학생 다양성에 관한 고유한 맥락이 있습니다. 네덜란드의 경우, 수년간의 추첨 방식이 사라지고 이제는 프로그램에서 자체적으로 선발 절차를 설계하는 것이 일반적입니다. 프로그램은 자체 개발 및 표준화된 도구 중 어떤 도구를 포함할지, 얼마나 많은 도구를 포함할지(최소 2개 이상)를 독립적으로 결정합니다. 그 결과 매우 다양한 절차와 도구가 등장했습니다. 전국적인 후향적 연구 결과에 따르면 추첨제 폐지 이후 지원자 하위 그룹 간 선발 기회의 불평등이 증가한 것으로 나타났습니다(멀더 외, 2022). 저자들은 여성, 다수민족 지원자, 사회경제적 지위가 높은 지원자가 다른 지원자에 비해 입학 확률이 더 높다는 사실을 발견했습니다. 그러나 이 연구에서는 다양한 선발 절차와 도구의 역할은 고려하지 않았습니다. 이전의 한 단일 사이트 연구에서 이 문제를 밝히려고 시도한 결과, 소수 민족과 낮은 SES 지원자는 학업 기준에서는 낮은 점수를 받았지만 비학업 기준에서는 그렇지 않았다는 결론을 내렸습니다(Stegers-Jager 외., 2015). 연구진은 조사 대상 기관의 경우 남성이 여성에 비해 선발 가능성이 더 높다는 사실을 발견했는데, 이는 다시 학업 기준의 성적과만 관련이 있었습니다. 이는 앞서 언급한 국가적 연구 결과와 모순되는 결과입니다(멀더 외, 2022). 이는 선발이 학생의 다양성에 미치는 영향이 맥락에 따라 달라진다는 가설을 강화합니다. 단일 사이트 연구에서 추가로 관찰된 것은 이민 1세대라는 사실이 더 열악한 선발 결과와 관련이 있다는 점입니다(Stegers-Jager 외., 2015). 이는 국가 코호트 연구에서는 고려되지 않은 변수입니다. 두 연구 모두에 포함되지 않은 잠재적으로 관련성이 있는 마지막 변수는 사전 교육입니다. 최근 보고서에 따르면 외국 교육 경험이 있는 지원자는 '전통적인' 대학 전 과정 지원자에 비해 선발 기회가 더 적었습니다(Van Den Broek et al., 2018).
Every country has its own laws and regulations for selection and admission, as well as a unique context regarding student diversity. Typical for the Netherlands is that, after years of lottery, programs are now responsible for designing their own selection procedures. Programs independently decide which tools they include (both self-developed and standardized), and how many they include (with a minimum of two). This results in a great variety of procedures and tools. Results from a national retrospective study indicate that since the abolishment of lottery, inequality in selection chances between subgroups of applicants has increased (Mulder et al., 2022). The authors found that women, ethnic majority applicants, and applicants with higher SES had a higher probability of admission compared to their peers. However, this study did not take into account the role of the extensive range of possible selection procedures and tools. One previous single-site study attempted to unravel this matter, and concluded that ethnic minority and lower SES applicants had lower scores on academic criteria, but not on non-academic criteria (Stegers-Jager et al., 2015). The researchers discovered that for the institution under consideration, men had higher selection chances compared to women, which was again only related to performance on academic criteria. This contradicts the findings of the aforementioned national study (Mulder et al., 2022). This strengthens the hypothesis that the effects of selection on student diversity are context-dependent. An additional observation of the single-site study was that being a first-generation immigrant was correlated with poorer selection outcomes (Stegers-Jager et al., 2015), a variable that was not accounted for in the national cohort study. A final potentially relevant variable that was included in neither of the studies, is prior education. A recent report indicated that applicants with prior foreign education had smaller selection chances compared to applicants from the ‘traditional’ pre-university track (Van Den Broek et al., 2018).

요컨대, 다양한 선발 도구가 서로 다른 맥락에서 학생의 다양성에 어떤 영향을 미칠 수 있는지는 명확하지 않습니다. 네덜란드의 HPE 프로그램은 선발 절차를 자유롭게 설계할 수 있기 때문에 다양한 선발 도구를 사용하여 여러 절차에서 학생 다양성에 미치는 선발 효과를 비교할 수 있는 독특한 기회를 제공합니다. 본 전향적 다중 사이트 연구는 성별, 이주 배경(인종 지표), 부모 교육(SES 지표), 이전 교육에 따라 지원자 하위 그룹을 대상으로 5개의 학부 HPE 프로그램에 선발될 확률을 평가하는 것을 목표로 했습니다. 또한 두 가지 전통적인 선발 도구(사전 GPA, 생물의학 지식 테스트)와 두 가지 확장된 기준(커리큘럼 샘플링 테스트, 이력서)을 평가하는 도구에 대한 성과 차이를 조사했습니다.
In short, it is not clear how different selection tools can affect student diversity across different contexts. The freedom of Dutch HPE programs to design their selection procedures creates the unique opportunity to compare the effects of selection on student diversity across different procedures with a variety of selection tools. The present prospective multi-site study aimed to evaluate the probability of selection into five undergraduate HPE programs for subgroups of applicants based on gender, migration background (as an indicator of ethnicity), parental education (as an indicator of SES), and prior education. Additionally, we examined performance differences on two traditional selection tools (pre-GPA, biomedical knowledge test), and two tools assessing broadened criteria (curriculum-sampling test, CV).

방법
Method

연구 설계 및 맥락
Design and context

본 연구는 전향적 다중 사이트 코호트 연구에 관한 것입니다. 네덜란드의 5개 대학 수준의 학부 HPE 프로그램에서 데이터를 수집했는데, 여기에는 3개의 의학 프로그램(A, B, C로 표시), 1개의 기술-의료(임상 기술) 프로그램(D로 표시), 1개의 약학 프로그램(E로 표시)이 포함되었습니다. 포함된 프로그램은 네덜란드의 도시와 농촌 등 각기 다른 지역에 위치해 있으며, 모두 학생 선발 과정의 다양성을 높이는 데 중점을 두고 있습니다.
The present research concerns a prospective multi-site cohort study. We collected data from five university-level undergraduate HPE programs in the Netherlands, including three medical programs (labeled A, B, and C), one technical-medical (clinical technology) program (labeled D), and one pharmacy program (labeled E). The included programs were located in different parts of the Netherlands, both in urban and rural areas, and were all concerned about enhancing diversity in their selection processes.

네덜란드의 독특한 점은 다양한 유형의 HPE 학부 프로그램의 입학 요건이 동일하다는 점입니다. 입학 자격을 얻으려면 지원자는 물리, 화학, 생물학 등 수강 과목과 교육 수준에 관한 엄격한 요건을 동일하게 충족해야 합니다. 결과적으로 지원자 풀은 학력 면에서 비교적 동질적이며, 대학 수준의 학부 HPE 프로그램에 지원하는 학생들은 이미 고도로 선택적인 중등 교육으로 인해 학업 능력에 따라 강력하게 사전 선발됩니다(Niessen & Meijer, 2016). 지원자는 자신이 선택한 프로그램에 지원할 때 하나의 특정 교육기관에 지원하게 됩니다. 각 교육기관에는 미리 정해진 정원이 있습니다. 법에 따라 교육기관은 최소 두 가지 이상의 선발 기준을 포함해야 하지만, 앞서 언급했듯이 도구의 내용 및 품질과 같은 추가 요건은 없습니다. 따라서 기관마다 서로 다른 유형의 HPE 프로그램 간에 또는 프로그램 내에서 사용하는 선정 절차에 매우 다양한 차이가 존재합니다. 저희는 두 개 이상의 프로그램에서 사용하는 도구를 연구하여 프로그램 간에 효과가 비슷하거나 다른지 평가했습니다.
Uniquely to the Netherlands is that admission requirements of different types of undergraduate HPE programs are identical. To be eligible, applicants need to meet the same stringent requirements regarding subjects taken (e.g., physics, chemistry, and biology) and educational level. Consequently, the applicant pools are relatively homogeneous in terms of academic background; students who apply to a university-level undergraduate HPE program are already strongly preselected based on academic skills due to highly selective secondary education (Niessen & Meijer, 2016). When applicants apply to their program of choice, they apply to one specific institution. Each institution has a predetermined fixed number of spots. By law, institutions are required to include at least two selection criteria, but as previously mentioned, there are no additional requirements concerning, for instance, the content and quality of the tools. Consequently, great variety exists in the selection procedures that programs employ, both between and within different types of HPE programs at different institutions. We studied tools used by more than one program, to evaluate whether effects were similar or different across programs.

5개 프로그램의 선발 절차는 표 1에 설명되어 있습니다. 여러 프로그램에서 사용한 도구는 사전 GPA, 생물의학 지식 테스트, 커리큘럼 샘플링 테스트, 이력서였습니다.

사전 GPA는 일반적으로 수학, 물리, 생물, 화학 등 필수 과목에 대한 지원자의 평균 학교 성적으로 구성되었습니다.
생물의학 지식 테스트는 별도의 준비 없이 지원자의 생물의학 과목에 대한 일반적인 지식을 평가했습니다.
커리큘럼 샘플링 시험은 대부분 지원자가 시험일 몇 주 전에 받은 강의 및/또는 독서 자료 형태의 준비 자료를 기반으로 진행되었습니다.
이력서는 (자발적인) 직업, 인턴십, 특별한 문화 또는 운동 능력에 대한 증거와 같은 과외 활동에 대한 평가로 구성되었습니다.

The selection procedures of the five programs are described in Table 1. The tools used by multiple programs were pre-GPA, biomedical knowledge test, curriculum-sampling test, and CV.

Pre-GPA comprised of applicants’ average school grades on required subjects, usually mathematics, physics, biology, and/or chemistry.
Biomedical knowledge tests assessed applicants’ existing general knowledge about biomedical subjects, without requiring any preparation.
Curriculum-sampling tests were (largely) based on preparatory materials in the form of a lecture and/or reading materials that applicants had received some weeks prior to the testing day.
CVs consisted of an assessment of extracurricular activities, such as (voluntary) jobs, internships, or evidence of extraordinary cultural or athletic skills.

한 프로그램(D)에서 시행한 바이오메디컬 입학시험(BMAT)의 바이오메디컬 지식 하위 테스트인 표준화된 도구가 포함되었습니다. 샘플에 포함된 다른 모든 선발 도구는 개별 프로그램에서 자체 개발한 것입니다. 따라서 도구의 구체적인 적용은 프로그램마다 달랐으며, 예를 들어 pre-GPA에 포함되는 특정 과목과 시험 문제 유형이 달랐습니다. BMAT를 제외한 모든 선발 도구는 네덜란드어로 시행되었습니다. 프로그램에서 자체적으로 품질 보증을 담당했으며, 저희는 심리측정 정보에 접근할 수 없었습니다.
One standardized tool was included, the biomedical knowledge subtest of the BioMedical Admissions Test (BMAT), which was administered by one program (D). All other selection tools in our sample were self-developed by the individual programs. Consequently, the specific application of the tools differed between the programs, e.g., the specific subjects included in pre-GPA and the types of questions in tests. All selection tools, except for the BMAT, were administered in Dutch. Programs were responsible for their own quality assurance, and we did not have access to psychometric information.

참가자 및 절차
Participants and procedure

2020년 9월에 진행된 선발 절차에 참여한 모든 지원자(N = 3280명)가 참여하도록 초대되었습니다. 프로그램 A, D, E의 경우 현장 테스트 당일에 지원자를 초대했습니다. 프로그램 B와 C는 코로나19 팬데믹 조치로 인해 현장 테스트를 실시하지 않았으며, 선발 과정에서 이메일을 통해 지원자를 모집해야 했습니다.
All applicants engaged in the selection procedures for entry in September 2020 (N = 3280) were invited to participate. For programs A, D, and E, applicants were invited during the on-site testing days. Programs B and C did not perform on-site testing due to COVID-19 pandemic measures, necessitating recruitment via e-mail during the selection procedure.

지원자들은 인구통계학적 설문지를 작성하도록 요청받았습니다. 이 설문조사에서 지원자들은 학번, 성별, 이주 배경, 부모 학력 및 이전 교육에 대해 보고하도록 요청받았습니다. 선발 절차에 대한 성과 데이터는 관련 대학 학생 관리 시스템에서 추출했습니다. 학생 번호는 인구 통계 설문지의 데이터를 성과 데이터와 연결하는 데 사용되었습니다.
Applicants were requested to complete a demographics questionnaire. In this survey, applicants were asked to report their student number, gender, migration background, parental education and prior education. Data on performance on the selection procedures were derived from the related university student administration systems. Student number was used to connect the data from the demographics questionnaire with performance data.

모든 참가자로부터 사전 동의를 얻었습니다. 지원자에게는 참여가 자발적인 것이며 선발 결과에 영향을 미치지 않는다는 사실을 알렸고, 연구진은 선발 위원회와 독립적으로 운영된다는 점을 명시했습니다. 지원자는 연구 참여에 대한 인센티브를 받지 않았습니다. 모든 데이터는 인구통계학적 데이터와 성과 데이터를 결합한 후 즉시 가명 처리되었습니다. 에라스무스 MC의 의료윤리심의위원회는 이 연구가 윤리적 승인 면제 대상임을 선언했습니다.
Informed consent was obtained from all participants. Applicants were informed that participation was voluntary and would not influence their selection outcomes, and we made explicit that the researchers operated independently from the selection committees. Applicants did not receive incentives for participation in the study. All data were pseudonymized immediately after the demographics and performance data were combined. The Medical Ethical Review Committee of Erasmus MC declared the study exempt from ethical approval.

변수
Variables

예측 변수에는 성별, 이주 배경, 이전 교육, 부모 교육이 포함되었습니다.
Predictors included gender, migration background, prior education, and parental education.

본 연구에서는 성별의 다양성을 인정하여 지원자가 '남성', '여성', '기타(자유 텍스트 상자)'의 세 가지 범주 중에서 선택할 수 있도록 했습니다.
Gender diversity was acknowledged in the present study, and applicants had the option to choose between three categories: ‘man’, ‘woman’, and ‘other, namely [free text box]’.

이주 배경은 민족의 다차원적 특성을 완전히 포착하지 못한다는 점을 고려하여 민족의 대용어로 사용되었습니다. 이주 배경은 네덜란드 통계청(CBS)에 따라 정의되었습니다. 부모 중 한 명 이상이 네덜란드 밖에서 태어난 경우 개인은 이주 배경을 갖게 됩니다. CBS의 분류법에 따라 서구와 비서구의 이주 배경을 구분했습니다.

모든 유럽(터키 제외), 북미, 오세아니아 국가, 인도네시아, 일본을 서구 국가로 간주했습니다.
비서양 국가에는 아프리카, 아시아(인도네시아, 일본 제외), 라틴 아메리카, 터키의 모든 국가가 포함되었습니다.

또한 이민 1세대와 이민 2세대를 구분했습니다. 1세대 이민자는 네덜란드 이외의 지역에서 태어났습니다. 네덜란드에서는 이주 배경과 CBS 분류법을 사용하는 것이 민족을 운영하는 표준으로 간주되며, HPE의 연구에서도 마찬가지입니다(예: Mulder 외., 2022; Stegers-Jager 외., 2015).
Migration background was used as a proxy for ethnicity, recognizing that this does not completely capture the multidimensional character of ethnicity. Migration background was defined in alignment with Statistics Netherlands (CBS). Individuals have a migration background when at least one of their parents was born outside of the Netherlands. Based on the taxonomy of CBS, we distinguished between a Western and non-Western migration background.

All European (excluding Turkey), North American, and Oceanian countries, Indonesia, and Japan were considered Western.
Non-Western countries included all countries in Africa, Asia (excluding Indonesia and Japan), Latin America, and Turkey.

Additionally, we distinguished between first-generation and second-generation immigrants. First-generation immigrants were born outside the Netherlands. In the Netherlands, the use of migration background and CBS taxonomy are considered the standard for operationalizing ethnicity, also in research in HPE (e.g., Mulder et al., 2022; Stegers-Jager et al., 2015).

네덜란드에서 HPE 프로그램에 입학하는 일반적인 교육 경로는 보건/과학을 전공하는 중등학교의 예비 대학 과정입니다. 그러나 지원자는 다른 형태의 사전 교육을 받은 후에도 HPE 프로그램에 지원할 수 있습니다. 우리는 다음으로 구분했습니다.

네덜란드의 표준 대학 예비 교육,
대학,
고등 직업 교육,
모든 형태의 외국 교육,
기타 형태의 사전 교육(예: 입시 및 성인 교육)

In the Netherlands, the typical educational route to an HPE program is the pre-university track of secondary school with a health/science profile. However, applicants can apply to HPE programs from alternative forms of prior education. We distinguished between

standard Dutch pre-university education,
university,
higher vocational education,
all forms of foreign education, and
other forms of prior education (e.g., entrance exams and adult education).

마지막으로, 부모 교육은 SES를 조작화하기 위해 사용할 수 있는 여러 지표 중 하나에 불과하다는 점을 인정하여 SES의 대리 지표로 사용되었습니다. 부모 교육은 지원자 부모의 교육 수준에 따라 결정되었습니다. 지원자의 부모 중 누구도 고등 교육, 즉 대학 이상의 직업 교육을 받은 적이 없는 경우 지원자를 1세대 대학 지원자로 분류했습니다. 1세대 대학 지원자는 이전 연구에서 의대에 입학할 확률이 낮다는 사실이 입증되었기 때문에 관심 하위 그룹으로 분류되었습니다(Mason 외., 2021; Stegers-Jager 외., 2015). 또한, 이들은 의과대학에 지원할 때 입학 절차에 대한 지식 부족과 재정적 장벽 등 수많은 장애물에 직면합니다(Romero 등, 2020).
Finally, parental education was used as a proxy for SES, acknowledging that this is only one of the many indicators that can be used to operationalize SES. Parental education was determined by the educational level of applicants’ parents. Applicants were categorized as first-generation university applicants when none of their parents had attended higher education, i.e., university or higher vocational education. First-generation university applicants were a subgroup of interest, because previous research has demonstrated that their odds of being selected into medical school are lower (Mason et al., 2021; Stegers-Jager et al., 2015). Additionally, they face numerous obstacles when applying to medical school, including a lack of knowledge about the admission process and financial barriers (Romero et al., 2020).

결과 측정
Outcome measures

다섯 가지 결과 측정이 포함되었습니다. 첫 번째 이분법적 결과 측정은 지원자의 순위 번호에 따라 지원자가 선발되었는지 여부(예/아니오)를 나타냅니다. 나머지 네 가지 결과 측정은 연속적인 것으로 사전 GPA, 커리큘럼 샘플링 테스트, 생물의학 지식 테스트, 이력서의 네 가지 도구에 대한 성과를 반영했습니다. 각 도구에 대해 담당 프로그램은 자체 채점 방식에 따라 원시 점수를 계산했습니다. 그런 다음 각 프로그램은 이 원시 점수를 표준화된 Z 점수로 변환하여 트랙 간 도구 비교를 가능하게 했습니다. 이 Z 점수는 연구진에게 제공되어 분석에 사용되었습니다.
Five outcome measures were included. The first—binary—outcome measure indicated whether an applicant was selected (yes/no), determined by their ranking number. The other four outcome measures were continuous and reflected performance on the four tools: pre-GPA, curriculum-sampling test, biomedical knowledge test, and CV. For each tool, the responsible program calculated a raw score based on its own scoring method. Subsequently, each program transformed these raw scores into standardized Z-scores to enable comparisons of tools between tracks. These Z-scores were made available to the researchers and used for the analyses.

통계 분석
Statistical analyses

다단계 로지스틱 회귀 분석을 수행하여 다양한 예측 변수가 선발 확률에 미치는 영향에 대한 오즈비(OR)를 계산했습니다. OR이 1을 초과하면 선발 가능성이 높아진다는 것을 의미합니다. 프로그램마다 선발 절차의 내용이 다르기 때문에 이 모델에서는 지원자가 지원한 프로그램을 무작위 절편으로 사용했습니다. 프로그램 E는 96%의 높은 선발률로 평균 선발률이 47%인 다른 프로그램과 큰 대조를 이루었기 때문에 분석에서 제외했습니다(부록 1: 표 6). 이 프로그램의 선발률이 이렇게 높았던 이유는 선발 가능 인원에 비해 지원자 수가 적었기 때문입니다.
Multilevel logistic regression analysis was performed to calculate odds ratios (OR) for the effect of the different predictors on the probability of selection. An OR of > 1 indicates an increased likelihood of selection. Since the content of the selection procedure differed between programs, we used the program to which the applicants applied as a random intercept in this model. Program E was excluded from this analysis, given the high selection rate of 96%, which was in large contrast with other programs having an average selection rate of 47% (Appendix 1: Table 6). The selection rate of this program was this high due to the small number of applicants compared to the number of available spots.

다양한 도구의 성능을 비교하기 위해 참여 프로그램에서 제공한 Z 점수를 사용했습니다. 다단계 선형 회귀분석을 수행하여 중복되는 4개의 도구에 대한 Z점수 간의 성능 차이를 평가했습니다. 프로그램 C는 입학정원 제한이 있는 두 개의 독립적인 선택 트랙에 대해 서로 다른 채점 방법을 적용하여(표 1), 두 개의 서로 다른 트랙에 대한 Z점수를 산출했습니다. 따라서 네 가지 도구의 분석을 위해 '프로그램' 대신 '트랙'이라는 변수를 무작위 절편으로 사용했습니다. 앞서 언급했듯이 각 도구의 구체적인 적용이 설정에 따라 다르기 때문에 이러한 무작위 효과를 포함했습니다.
To compare performance on different tools, we used Z-scores that were provided by the participating programs. We performed multilevel linear regression to assess performance differences between Z-scores on the four overlapping tools. Program C applied different scoring methods for two independent selection tracks with intake restriction (Table 1), resulting in Z-scores for the two different tracks. Therefore, we used the variable ‘track’ instead of ‘program’ as a random intercept for the analyses of the four tools. This random effect was included because, as mentioned earlier, the specific application of each tool differed across settings.

'프로그램' 또는 '트랙'을 무작위 절편으로 포함했을 때 절편이 없는 모델에 비해 유의미하게 더 많은 변수를 설명하는지 평가하기 위해 경계 보정을 적용한 확률 비율 테스트를 적용했습니다.
We applied likelihood ratio tests with the boundary correction to assess whether the inclusion of ‘program’ or ‘track’ as a random intercept explained significantly more variance compared to the model without the intercept.

분석은 R 버전 4.0.4의 LME4 1.1.26 및 NLME 3.1.152 패키지를 사용하여 실행되었습니다. 모든 통계 분석에서 가정을 확인했습니다. OR이 1.68 이상 0.60 미만이면 작은 효과, OR이 3.47 이상 0.29 미만이면 중간 효과, OR이 6.71 이상 0.15 미만이면 큰 효과로 해석했습니다(Chen et al., 2010).
Analyses were executed using the LME4 1.1.26 and NLME 3.1.152 packages in R version 4.0.4. For all statistical analyses, assumptions were checked. We interpreted OR of > 1.68 or < 0.60 as a small effect, OR of > 3.47 or < 0.29 as a medium effect, and OR of > 6.71 or < 0.15 as a large effect (Chen et al., 2010).

결과
Results

지원자 특성
Applicant characteristics

총 1935명의 지원자가 연구에 참여했습니다(응답률 59%, 개별 프로그램의 경우 34-81% 범위). 성별은 응답자의 30%가 남성으로 나타났으며, '기타'로 응답한 지원자는 1명이었습니다. 이 지원자는 하위 그룹 분석에서 제외되었기 때문에 결과에는 남성과 여성의 범주만 설명되어 있습니다. 또한 38%는 이주 배경이 있었고, 20%는 다른 형태의 이전 교육을 받은 경험이 있었으며, 25%는 1세대 대학 지원자였습니다. 성별과 연령 측면에서 모든 샘플은 전체 지원자 풀을 대표했습니다. 두 가지 프로그램(C와 E)의 경우, 참여 지원자들이 비참여 지원자들에 비해 선발에서 약간 더 좋은 성적을 거두었습니다(순위 기준).
|In total, 1935 applicants participated in the study (response rate 59%, range 34–81% for individual programs). With respect to gender, 30% of the respondents identified as men, and one applicant identified as ‘other’. This individual was excluded from the subgroup analyses, and therefore only the categories of men and women are described in the results. Furthermore, 38% had a migration background, 20% applied from alternative forms of prior education, and 25% were first-generation university applicants. In terms of gender and age, all samples were representative of the complete applicant pool. For two programs (C and E), participating applicants performed slightly better on the selection (in terms of ranking number) compared to non-participating applicants.

지원자들은 일부 중복되는 도구와 일부 고유한 도구에 노출되었고, 한 프로그램은 선발 확률 분석에서 제외되었기 때문에 지원자 특성 분포는 다단계 분석에서 차이를 보였습니다(표 2). 주목할 만한 점은 생물의학 지식 테스트의 경우 이민 배경을 가진 지원자의 비율이 다른 프로그램에 비해 상대적으로 낮았다는 점입니다(28% 대 36~43%). 또한 사전 학력 평가의 경우, 다른 형태의 사전 교육을 받은 지원자 비율이 상대적으로 적었습니다(10% 대 19~23%). 이는 사전 내신 성적이 지원자 선발 도구에 항상 포함되는 것은 아니기 때문인 것으로 보입니다.
Since applicants were exposed to some overlapping tools, but also to some unique tools, and one program was excluded from the analyses on the probability of selection, the distribution of applicant characteristics differed between the multilevel analyses (Table 2). Noteworthy is that for the biomedical knowledge test, the proportion of applicants with a migration background was relatively low compared to the other programs (28% vs 36–43%). Additionally, for pre-GPA, the proportion of applicants from alternative forms of prior education was comparatively small (10% vs 19–23%). This is probably caused by the fact that pre-GPA is not always included as a selection tool for those applicants.

개별 프로그램마다 관심 있는 지원자의 특성 분포에 차이가 있었습니다(부록 1: 표 6, 7). 가장 눈에 띄는 차이점은 다른 프로그램과 비교했을 때, 표본에서 유일한 지방 프로그램인 프로그램 D는 이민 배경을 가진 지원자(13% 대 32-53%)와 대학 1세대 지원자(15% 대 24-32%)의 비율이 낮았다는 점입니다. 인구통계학적 구성의 차이는 입학 요건의 차이로 인한 것이 아니며, 이는 프로그램 간에 모두 비슷하기 때문입니다. 그러나 위치 및 선발 절차 등 기타 기관 관련 요인으로 인해 특정 프로그램이 특정 하위 그룹에게 더 매력적으로 느껴졌을 가능성이 있습니다(Wouters et al., 2017b).
The individual programs differed in their distribution of the applicant characteristics of interest (Appendix 1: Tables 6, 7). The most notable difference is that compared to the other programs, Program D—the only rural program in the sample—had a lower representation of applicants with a migration background (13% vs 32–53%) and first-generation university applicants (15% vs 24–32%). Differences in demographic composition are not caused by differences in admission requirements, since these were all comparable across programs. However, it is possible that other institutional-related factors made certain programs more attractive to specific subgroups, including location and selection procedure (Wouters et al., 2017b).

선발 확률
Probability of selection

서구 이민 1세대는 이민 배경이 없는 지원자에 비해 선발될 확률이 현저히 낮았으며(23% 대 49%), 조정된 OR은 0.45(95% 신뢰구간[CI] [0.20, 0.99]; 표 3)에 해당합니다. 또한, 외국 교육을 받은 지원자는 표준 대학 전 교육을 받은 지원자보다 선발 확률이 더 낮았습니다(24% vs 49%, 조정된 OR = 0.46, 95% CI [0.22, 0.94]). 둘 다 효과가 작은 것으로 해석할 수 있습니다(즉, OR <0.60). '다른 형태의 사전 교육' 범주는 중간 정도(즉, OR <0.29)이지만 유의하지 않은(수준 0.05) 부정적인 효과(18% 대 49%, 조정된 OR = 0.28, 95% CI [0.08, 1.00])를 보였는데, 이는 이 그룹의 규모가 작았기 때문일 수 있습니다(N = 17). 성별과 부모 교육 정도는 선택 확률과 유의미한 관련이 없었습니다. 프로그램의 무작위 효과는 유의하지 않았으며(SD = 0.00, 95% CI [0.00, 0.21], p = 0.50), 이는 고정된 구조(즉, 성별, 이주 배경, 사전 교육 및 부모 교육 변수)를 고려했을 때 선택 확률의 하위 그룹 차이가 프로그램 간에 유사하다는 것을 나타냅니다.
First-generation Western immigrants were significantly less likely to be selected compared to applicants without a migration background (23% vs 49%), corresponding to an adjusted OR of 0.45 (95% confidence interval [CI] [0.20, 0.99]; Table 3). Additionally, foreign-educated applicants had smaller selection odds than those from standard pre-university education (24% vs 49%, adjusted OR = 0.46, 95% CI [0.22, 0.94]). Both can be interpreted as small effects (i.e., OR < 0.60). The category ‘other forms of prior education’ demonstrated a medium (i.e., OR < 0.29), but non-significant (level 0.05) negative effect (18% vs 49%, adjusted OR = 0.28, 95% CI [0.08, 1.00]), which could be due to the small size of this group (N = 17). Gender and parental education were not significantly associated with the probability of selection. The random effect of program was not significant (SD = 0.00, 95% CI [0.00, 0.21], p = 0.50), indicating that subgroup differences in the probability of selection were similar across programs, given the fixed structure considered (i.e., the variables of gender, migration background, prior education and parental education).

기존 기준에서의 성과
Performance on traditional criteria

Pre-GPA
Pre-GPA

사전 GPA는 4개 프로그램(B, C, D, E)에서 사용되었으며, 이 중 한 프로그램은 두 개의 독립적인 선발 트랙을 사용하여 분석에 다섯 개의 트랙(B, C1, C2, D, E)이 사용되었습니다. 1세대 대학 지원자들은 기존 지원자들에 비해 사전 GPA가 유의미하게 낮았습니다(B = - 0.17, 95% CI [- 0.30, - 0.03]; 표 4, 5). 모든 기준에 대해 Z 점수가 사용되었으므로 표준화되지 않은 B는 SD의 차이를 나타냅니다. 예를 들어, 1세대 대학 지원자의 사전 GPA는 비 1세대 대학 지원자보다 0.17 SD 낮았습니다. 대학 학력 및 '기타 형태의 사전 교육'을 받은 지원자는 일반 대학 1세대 지원자에 비해 사전 GPA가 유의하게 낮았으며(각각 B = - 0.41, 95% CI [- 0.63, - 0.18], B = - 0.76, 95% CI [- 1.42, - 0.11]), 외국 교육을 받은 지원자의 사전 GPA는 유의하게 높았다(B = 1.13, 95% CI [0.54, 1.72]). 성별과 이주 배경은 사전 GPA와 관련이 없었습니다. 트랙의 무작위 효과는 유의하지 않았으며(SD = 0.005, 95% CI [0, 506553], p = 0.50), 이는 고정된 구조를 고려했을 때 사전 GPA에서 발견된 성과 차이가 트랙 간에 유사하다는 것을 나타냅니다.
Pre-GPA was used by four programs (B, C, D, and E), of which one program used two independent selection tracks, resulting in five tracks in the analysis (B, C1, C2, D, and E). Compared to traditional applicants, first-generation university applicants had significantly lower pre-GPAs (B = − 0.17, 95% CI [− 0.30, − 0.03]; Tables 4, 5). As Z-scores were used for all criteria, the unstandardized Bs indicate the difference in SD. Thus, for example, pre-GPAs of first-generation university applicants were 0.17 SD lower than those of non-first-generation university applicants. Applicants with university-level and with ‘other forms of prior education’ had significantly lower pre-GPA (respectively, B = − 0.41, 95% CI [− 0.63, − 0.18]; B = − 0.76, 95% CI [− 1.42, − 0.11] compared to standard pre-university applicants, while pre-GPAs of applicants with foreign education were significantly higher (B = 1.13, 95% CI [0.54, 1.72]). Gender and migration background were not associated with pre-GPA. The random effect of track was not significant (SD = 0.005, 95% CI [0, 506553], p = 0.50), indicating that the performance differences found on pre-GPA were similar across tracks, given the fixed structure considered.

생의학 지식 테스트
Biomedical knowledge test

생의학 지식 테스트는 두 가지 프로그램(A와 D)에서 사용되었습니다. 남성과 대학 수준에서 공부한 지원자는 여성과 표준 대학 이전 교육을 받은 지원자에 비해 생물의학 지식 테스트에서 유의미하게 더 높은 점수를 받았습니다(각각 B = 0.21, 95% CI [0.06, 0.37]; B = 0.32, 95% CI [0.11, 0.52]; 표 6, 7). 이주 배경과 부모 교육은 시험 점수와 관련이 없었으며, 트랙의 무작위 효과는 유의하지 않았습니다(SD = 0.01, 95% CI [0, 12114,82], p = 0.46). 이는 고정된 구조를 고려했을 때 하위 그룹의 성과 차이가 프로그램 간에 유사하다는 것을 나타냅니다.
Biomedical knowledge tests were used by two programs (A and D). Men and applicants who were studying at university-level performed significantly better on biomedical knowledge tests compared to women and applicants from standard pre-university education (respectively, B = 0.21, 95% CI [0.06, 0.37]; B = 0.32, 95% CI [0.11, 0.52]; Tables 6, 7). Migration background and parental education were not associated with test scores, and the random effect of track was not significant (SD = 0.01, 95% CI [0, 12114,82], p = 0.46), indicating that subgroup differences in performance were similar across programs, given the fixed structure considered.

확장된 기준에서의 성과
Performance on broadened criteria

커리큘럼 샘플링 테스트
Curriculum-sampling test

세 가지 프로그램에 커리큘럼 샘플링 테스트(A, B, E)가 포함되었습니다. 비서구권 이주 배경을 가진 지원자(1세대와 2세대 모두)는 기존 지원자에 비해 커리큘럼 샘플링 테스트에서 낮은 점수를 받았습니다(각각 B = - 0.43, 95% CI [- 0.67, - 0.20], B = - 0.21, 95% CI [- 0.34, - 0.10]; 표 6, 7). 이미 대학 수준에서 공부하고 있는 지원자는 일반 예비 대학 지원자에 비해 훨씬 더 우수한 성적을 거둔 반면(B = 0.37, 95% CI [0.21, 0.53]), 외국 교육을 받은 지원자는 시험 점수가 더 낮았습니다(B = - 0.56, 95% CI [- 0.91, - 0.22]). 시험 점수는 성별이나 부모의 학력에 영향을 받지 않았습니다. 고정된 구조를 고려했을 때, 트랙의 무작위 효과는 유의미했습니다(SD = 0.09, 95% CI [0.03, 0.32], p = 0.01). 이는 전반적인 결과가 프로그램마다 다르다는 것을 의미합니다. 커리큘럼 샘플링 테스트를 사용한 개별 프로그램의 설명 통계(부록 1: 표 8)에 따르면 프로그램 E의 경우에만 비 서구권 1세대 배경을 가진 지원자가 이주 배경이 없는 지원자에 비해 평균 Z 점수가 현저히 낮았습니다(M = - 0.86 vs M = 0.29). 이 차이는 프로그램 B의 경우 더 작았고(M = - 0.13 vs M = 0.18), 프로그램 A의 경우 존재하지 않았습니다(M = 0.02 vs M = - 0.01). 주목할 만한 점은 프로그램 E에서 다른 두 프로그램보다 상대적으로 더 많은 지원자가 비서구권 1세대 배경을 가지고 있었다는 점입니다.
Three programs included curriculum-sampling tests (A, B, and E). Applicants with a non-Western migration background, both first-generation and second-generation, scored lower on curriculum-sampling tests compared to their traditional counterparts (respectively, B = − 0.43, 95% CI [− 0.67, − 0.20]; B = − 0.21, 95% CI [− 0.34, − 0.10]; Tables 6, 7). Applicants who were already studying at university-level performed significantly better compared to standard pre-university applicants (B = 0.37, 95% CI [0.21, 0.53]), while applicants with foreign education had lower test scores (B = − 0.56, 95% CI [− 0.91, − 0.22]). Test scores were not influenced by gender or parental education. Given the fixed structure considered, the random effect of track was significant (SD = 0.09, 95% CI [0.03, 0.32], p = 0.01), implying that our overall findings differed between programs. Descriptive statistics of the individual programs employing curriculum-sampling tests (Appendix 1: Table 8) indicate that only for program E, applicants with a first-generation non-Western background had notable low mean Z-scores compared to those without a migration background (M = − 0.86 vs M = 0.29). This difference was smaller for program B (M = − 0.13 vs M = 0.18) and non-existent for program A (M = 0.02 vs M = − 0.01). Noteworthy is that in program E relatively more applicants had a first-generation non-Western background than in the other two programs.

이력서
CV

두 개의 서로 다른 프로그램에서 파생된 세 가지 트랙에는 이력서(B, C1, C2)가 포함되었습니다. 여성 또는 일반 지원자에 비해 남성(B = - 0.17, 95% CI [- 0.31, - 0.02]; 표 6, 7), 서구 이민 1세대(B = - 0.43, 95% CI [- 0.85, - 0.00]), 고등 직업 교육, 외국 교육, '기타 형태의 사전 교육'을 받은 지원자의 CV 점수가 유의하게 낮았습니다(B = - 0.61에서 - 0.81 사이). 부모 교육은 이력서 점수와 관련이 없었습니다. CV에 대한 트랙의 유의미한 효과(SD = 0.25, 95% CI [0.08, 0.76] p <0.001)가 있었으며, 이는 고정된 구조를 고려했을 때 앞서 언급한 효과가 트랙에 따라 다르다는 것을 나타냅니다. 기술 통계(부록 1: 표 9)에 따르면 성별에 따른 성과 격차는 다른 트랙에 비해 트랙 B에서 더 작았습니다(트랙 B: M = 0.04(남성) vs M = 0.17(여성), 트랙 C1: M = - 0.29 vs M = - 0.06, 트랙 C2: M = - 0.11 vs M = 0.25). 전반적으로 서구 이민 1세대가 이민 배경이 없는 지원자보다 점수가 낮았다는 결과는 트랙 B(M = - 0.75 vs M = 0.22)와 트랙 C2(M = - 0.42 vs M = 0.09)에서 나타났지만, 트랙 C1(M = - 0.03 vs M = - 0.14)에서는 나타나지 않았습니다. 이주 배경이 없는 지원자와 비교했을 때, 비 서구권 2세 지원자의 경우 트랙 B(M = - 0.28 vs M = 0.22)에서는 CV 점수가 낮았고, 트랙 C1(M = - 0.17 vs M = - 0.14)에서는 비슷했으며, 트랙 C2(M = 0.45 vs M = 0.09)에서는 CV 점수가 더 높았습니다. 트랙 B의 경우, 다양한 형태의 사전 교육 간에 더 큰 차이가 관찰되었지만, 이는 프로그램 C의 경우 사전 교육에 따라 트랙이 구분되어 트랙 C1에는 표준 대학 전 교육이 집중되고 트랙 C2에는 다른 형태의 사전 교육이 집중된 것과 관련이 있는 것으로 보입니다.
Three tracks derived from two different programs included a CV (B, C1, and C2). Compared to women or traditional applicants, CV scores were significantly lower for men (B = − 0.17, 95% CI [− 0.31, − 0.02]; Tables 6, 7), first-generation Western immigrants (B = − 0.43, 95% CI [− 0.85, − 0.00]), and applicants with higher vocational education, foreign education, and ‘other forms of prior education’ (Bs between − 0.61 and − 0.81). Parental education was not associated with CV scores. There was a significant effect of track for CV (SD = 0.25, 95% CI [0.08, 0.76] p < 0.001), indicating that the aforementioned effects differed across tracks, given the fixed structure considered. Descriptive statistics (Appendix 1: Table 9) suggest that the gender-based performance gap was smaller for track B compared to the other tracks (track B: M = 0.04 (men) vs M = 0.17 (women); track C1: M = − 0.29 vs M = − 0.06, track C2: M = − 0.11 vs M = 0.25). The overall result that first-generation Western immigrants had lower scores than applicants without a migration background was found for track B (M = − 0.75 vs M = 0.22) and track C2 (M = − 0.42 vs M = 0.09), but not for track C1 (M = − 0.03 vs M = − 0.14). Compared to those without a migration background, applicants with a second-generation non-Western background had lower CV scores in track B (M = − 0.28 vs M = 0.22), similar CV scores in track C1 (M = − 0.17 vs M = − 0.14) and higher CV-scores in track C2 (M = 0.45 vs M = 0.09). For track B, larger differences were observed between different forms of prior education, but this is probably related to the fact that for program C, the tracks were distinguished based on prior education, resulting in a large concentration of standard pre-university education in track C1 and a large concentration of other forms of prior education in track C2.

토론
Discussion

학부 HPE 프로그램에서 독특한 선발 절차가 학생 다양성에 미치는 영향을 밝히기 위해서는 성별, 이주 배경(민족성 지표), 부모 교육(SES 지표), 선행 교육에 따른 하위 그룹이 다양한 맥락에서 적용된 선발 도구에서 어떻게 수행되는지에 대한 통찰이 필요합니다. 연구 결과, 전통적이지 않은 배경을 가진 지원자의 선발 확률은 일반적으로 더 낮았지만, 서구 이민 1세대 지원자와 외국 교육을 받은 지원자의 경우에만 유의미한 차이를 보였습니다. 이러한 결과는 프로그램별로 차이가 없었습니다. 그러나 자세히 살펴보면 하위 그룹별 성과에 더 큰 차이가 있고 효과의 가변성이 더 큰 것으로 나타났습니다. 연구 결과, 커리큘럼-샘플링 테스트와 이력서 등 확장된 기준은 SES 관련 성과 차이를 줄일 수 있지만 지원자 인종에 따른 격차는 줄일 수 없다는 결론을 내렸습니다. 또한 하위 그룹별 성과 차이는 확장된 기준에서는 상황에 따라 달라졌지만, 기존 기준에서는 그렇지 않았습니다.

Unraveling the impact of distinctive selection procedures on student diversity in undergraduate HPE programs requires an insight into how subgroups based on gender, migration background (as an indicator of ethnicity), parental education (as an indicator of SES), and prior education perform on the applied selection tools in different contexts. Our results demonstrated that selection chances of applicants with non-traditional backgrounds were generally smaller, but only significantly for applicants with first-generation Western migration backgrounds and applicants with foreign education. These findings did not differ between programs. However, when taking a closer look, we found larger differences in subgroup performance and more variability in effects. We conclude that the broadened criteria under research—curriculum-sampling tests and CVs—may reduce SES-related performance differences, but not disparities based on applicant ethnicity. Furthermore, subgroup performance differences were context-specific for broadened criteria, but not for traditional criteria.

기존 기준 대신 확장된 선발 기준을 적용하면 SES에 따른 성과 격차는 줄일 수 있지만 인종에 따른 성과 격차는 완화하지 못할 수 있다는 첫 번째 주요 결과는 Lievens 등(2016)의 이전 연구를 확인시켜줍니다.

연구 대상인 전통적인 기준과 관련하여, 1세대 대학 지원자들은 전통적인 배경을 가진 지원자들에 비해 사전 GPA가 낮다는 사실을 발견했으며, 이는 이전 연구(Griffin & Hu, 2015; Juster 외, 2019; Puddey 외, 2011)에서도 확인되었습니다. 그럼에도 불구하고, 사전 GPA는 다수 민족과 소수 민족 지원자 간에 차이가 없었는데, 이는 소수 민족 그룹 간에 사전 GPA가 매우 다양하기 때문일 수 있습니다(Puddey et al., 2011). 생물의학 지식 테스트에서 SES 기반과 인종 기반에 따른 유의미한 성적 차이는 확인되지 않았습니다. 그러나 이 결과 측정 도구의 표본은 다른 도구에 비해 작고 다양하지 않았으며, 이러한 도구에 대한 국제적인 연구에서도 이러한 차이가 지속적으로 드러나고 있습니다(Girotti 외. 2020; Griffin & Hu, 2015; Juster 외., 2019; Lievens 외., 2016; Puddey 외., 2011).
확장된 기준과 관련하여, 본 연구는 다중 기관 환경에서 커리큘럼 샘플링 시험과 이력서에 대한 하위 그룹 성과를 조사한 최초의 연구입니다. 연구 대상인 두 가지 확장된 기준 모두에서 SES에 따른 성과 차이는 발견되지 않았으며, 이는 이전 연구(Griffin & Hu, 2015; Juster 외, 2019; Lievens 외, 2016; Stegers-Jager 외, 2015)와 일치하는 결과입니다. 그럼에도 불구하고, 이전 연구에서는 두 도구 모두에서 이주 배경을 가진 지원자가 불리한 결과를 보인 반면, 본 연구에서는 이주 배경을 가진 지원자가 불리한 결과를 보인 것으로 나타났습니다(Juster et al., 2019; Lievens et al., 2016; Stegers-Jager et al., 2015).

Our first key finding that the implementation of broadened selection criteria instead of traditional criteria potentially reduces performance disparities based on SES, but may not mitigate an ethnicity-related performance gap, confirms the previous work of Lievens et al. (2016).

With respect to the traditional criteria under research, we found that first-generation university applicants had lower pre-GPAs than applicants from traditional backgrounds, also confirming previous research (Griffin & Hu, 2015; Juster et al., 2019; Puddey et al., 2011). Nevertheless, pre-GPAs did not differ between ethnic majority and ethnic minority applicants, which may be explained by a great variety in pre-GPAs between different ethnic minority groups (Puddey et al., 2011). We did not identify significant SES-based and ethnicity-based performance differences on biomedical knowledge tests. However, the sample for this outcome measure was smaller and less diverse compared to the other tools, and international research on such tools persistently reveals such disparities (Girotti et al. 2020; Griffin & Hu, 2015; Juster et al., 2019; Lievens et al., 2016; Puddey et al., 2011).
With respect to broadened criteria, our study is the first to investigate subgroup performance on curriculum-sampling tests and CVs in a multi-institutional setting. On both broadened criteria under research, we did not find performance differences based on SES, which resonates with previous research (Griffin & Hu, 2015; Juster et al., 2019; Lievens et al., 2016; Stegers-Jager et al., 2015). Nevertheless, we found that applicants with a migration background were disadvantaged on both tools, whereas previous studies reported mixed findings (Juster et al., 2019; Lievens et al., 2016; Stegers-Jager et al., 2015).

SES에 관한 연구 결과에 대한 한 가지 가능한 설명은 확장된 기준은 표준화되지 않고 프로그램별 특성으로 인해 일반적으로 높은 SES 지원자에게 더 많이 제공되는 코칭을 덜 취약하다는 것입니다(Stemig 외., 2015). 반면에 전통적인 기준은 예를 들어 지원자가 사전 내신 성적을 높이기 위해 개인 과외를 받을 수 있기 때문에 잠재적으로 코칭에 더 취약할 수 있습니다. 동시에 확장된 기준의 표준화가 이루어지지 않으면 문화적 편견의 위험이 증가할 수 있습니다. 예를 들어, 문화적 편견은 소수 민족 그룹의 구성원이 특정 질문을 다르게 해석할 때 발생할 수 있으며, 이는 이주 배경을 가진 지원자의 낮은 점수를 설명할 수 있습니다(Kim & Zebelina, 2015). 모든 이민 1세대에서 일관되게 효과가 관찰되지 않았기 때문에 언어 편향이 이민 배경에 따른 퍼포먼스 격차에 중요한 역할을 하지는 않았을 것입니다. 또한 이전 연구 결과에 따르면 네덜란드어권 국가 출신 이민자에게도 격차가 존재하는 것으로 나타났습니다(Stegers-Jager 외., 2015).

A possible explanation for our findings regarding SES is that broadened criteria are less prone to coaching—which is generally more available to high SES applicants (Stemig et al., 2015)—due to their unstandardized and program-specific nature. Traditional criteria, on the other hand, are potentially more susceptible to coaching, as applicants can, for instance, purchase private tutoring to increase their pre-GPA. Simultaneously, the lack of standardization of broadened criteria could increase the risk of cultural bias. Cultural bias can, for instance, occur when certain questions are interpreted differently by members from ethnic minority groups, and may explain the lower scores of applicants with migration backgrounds (Kim & Zebelina, 2015). Language bias probably did not play a significant role in performance disparities based on migration background, because effects were not consistently observed amongst all first-generation immigrants. Additionally, results from previous research suggest that disparities also exist for immigrants from Dutch-speaking countries (Stegers-Jager et al., 2015).

두 번째 주요 결과는 확장된 선발 기준의 경우 하위 그룹의 성과 차이가 상황에 따라 달라지는 반면, 기존의 선발 기준은 프로그램 전반에 걸쳐 일관된 효과를 보였다는 것입니다. 이는 두 가지 유형의 기준에 대한 하위집단 성과 차이에 대한 현재 증거에 따른 것으로, 확장된 기준의 사용에 관한 선행 연구 결과는 엇갈리는 반면(Juster 외., 2019; Lievens 외., 2016; Stegers-Jager, 2018; Stegers-Jager et al, 2015), 전통적인 기준의 결과는 소수 민족과 저소득층 지원자에게 불이익을 준다는 점에서 다소 일관성이 있습니다(Griffin & Hu, 2015; Juster 외., 2019; Lievens 외., 2016; Puddey 외., 2011; Stegers-Jager 외., 2015). 또한, 서구 이민 1세대 배경을 가진 남성과 지원자의 이력서 점수가 낮다는 전반적인 결과는 이전의 네덜란드 단일 기관 연구와 일치하지 않았습니다(Stegers-Jager 외., 2015). 이 연구는 겉보기에 비슷해 보이는 도구가 서로 다른 프로그램에서 하위 그룹 성과에 차별적인 영향을 미칠 수 있음을 직접적으로 입증한 최초의 연구입니다. 일반적으로 기준이 넓어지면 더 많은 변수를 허용하고 특정 프로그램 내용에 맞게 조정할 수 있으며, 이는 이러한 도구의 하위 그룹 성과에 대한 상황 의존적 효과가 더 강해지는 원인이 될 수 있습니다. 예를 들어, 커리큘럼 샘플링 테스트는 과목, 준비 자료, 준비 시간이 다양합니다. 또한 이전 연구에 따르면 언어의 복잡성(Lievens 외., 2016)과 문제 형식(Edwards & Arthur, 2007)이 시험 성과의 하위집단 차이에 영향을 미칠 수 있다고 합니다. 마찬가지로, 의료 경험은 다양한 배경을 가진 지원자들이 불평등하게 접근할 수 있는 것으로 간주되기 때문에 채점 방법과 이력서 점수에서 고려되는 과외 활동 유형이 중요한 역할을 할 수 있습니다(Wouters, Croiset, Isik 외., 2017).

A second key finding is that for the broadened selection criteria, subgroup performance differences were context-specific, whereas the traditional selection criteria had consistent effects across programs. This is in accordance with the current evidence for subgroup differences in performance on the two types of criteria: results from prior research regarding the use of broadened criteria are mixed (Juster et al., 2019; Lievens et al., 2016; Stegers-Jager, 2018; Stegers-Jager et al., 2015), while the outcomes from traditional criteria are rather consistent in disadvantaging ethnic minority and lower SES applicants (Griffin & Hu, 2015; Juster et al., 2019; Lievens et al., 2016; Puddey et al., 2011; Stegers-Jager et al., 2015). Additionally, the overall finding that men and applicants with a first-generation Western migration background had lower CV scores was not in line with a previous Dutch single-institution study (Stegers-Jager et al., 2015). Our study is the first to directly demonstrate that seemingly comparable tools can have differential effects on subgroup performance across different programs. Typically, broadened criteria allow for more variation and can be further adjusted to the specific program contents, which may be the cause of stronger context-dependent effects on subgroup performance for these tools. For instance, curriculum-sampling tests vary in their subject, preparatory materials, and preparation time. Additionally, previous research suggests that the complexity of the language (Lievens et al., 2016), and question format (Edwards & Arthur, 2007), may contribute to subgroup differences in test performance. Likewise, the scoring method and the type of extracurricular activities that are considered in CV scores may play a role, since healthcare experiences are considered to be unequally accessible to applicants from different backgrounds (Wouters, Croiset, Isik, et al., 2017).

세 번째 주요 결과는 개별 도구에 대한 하위 그룹의 성과 차이가 항상 해당 하위 그룹의 선발 확률에 영향을 미치지는 않는다는 것입니다. 우리는 서구 이민 1세대 배경을 가진 지원자와 외국 교육을 받은 지원자, 즉 이전 연구에서 주목하지 않았던 두 하위 그룹에 대해서만 선발 가능성이 유의미하게 작다는 것을 발견했습니다. 절차 내 및 절차 간 하위집단의 성과에 차이가 있는 도구를 결합하면 전체 효과의 균형이 깨질 수 있으며, 서로 다른 도구의 가중치가 영향을 미쳤을 수 있습니다(Lievens et al., 2016; Stegers-Jager, 2018). 이러한 연구 결과는 네덜란드의 모든 학부 HPE 프로그램 지원자를 대상으로 한 최근의 후향적 연구 결과에 의해 완전히 뒷받침되지는 않습니다(Mulder et al., 2022). 저자들은 통계적 효과 크기 측면에서 무시할 수 있는 수준이었지만 소수 민족, 남성, 사회경제적 지위가 낮은 그룹에서 선발 확률이 유의미하게 낮다는 사실을 발견했습니다(Chen et al., 2010). 본 연구는 일부 프로그램의 전향적 데이터를 사용했으며, 고령 지원자 및 외국 교육을 받은 지원자 등 보다 이질적인 지원자 그룹을 포함했기 때문에 결과 간의 차이는 대상 그룹 간의 차이로 설명할 수 있습니다.
A third key finding is that subgroup differences in performance on individual tools did not always have consequences for the probability of selection of those subgroups. We found that selection chances were only significantly smaller for applicants with a first-generation Western migration background and applicants with foreign education, two subgroups that were left unnoticed by previous research. Combining tools with differential subgroup performance within procedures and across procedures may have counter-balanced the overall effect, and the weightings of different tools may have played a role (Lievens et al., 2016; Stegers-Jager, 2018). Our findings are not fully supported by the results from a recent retrospective study that included applicants to all Dutch undergraduate HPE programs (Mulder et al., 2022). The authors found significantly lower selection probability for additional ethnic minority groups, men and lower SES groups, although the results were negligible in terms of statistical effect size (Chen et al., 2010). The discrepancy between findings may be explained by differences between target groups: the present study used prospective data of a subset of programs and included a more heterogenous group of applicants, including older applicants and those with foreign education.

본 연구의 강점은 여러 프로그램에서 데이터를 수집하고 다단계 분석 접근법을 사용하여 맥락적 차이를 보정하고 조사할 수 있는 기회를 제공했다는 점입니다. 학교가 자체적으로 선발 절차를 설계할 수 있는 네덜란드의 전형적인 입시 시스템 덕분에 다양한 (활용) 도구를 비교할 수 있었습니다. 결과적으로 모든 프로그램에서 모든 도구를 사용하는 것은 아닙니다. 따라서 서로 다른 결과 측정을 직접 비교하거나 서로 다른 도구 간의 성과 상관관계를 조사할 수 없었습니다. 또 다른 한계는 본 연구가 우리가 알기로는 다양한 유형의 학부 HPE 프로그램의 선발 절차를 포함한 최초의 연구이지만, 모든 전공과 기관을 포괄할 수 없었다는 점입니다. 이는 연구 결과의 일반화 가능성에 영향을 미칠 수 있습니다. 또한, 1세대 대학 지원자들이 고등교육으로 전환하는 과정에서 장벽에 직면하는 것으로 나타났기 때문에 부모의 학력을 SES 관련 지표로 포함했지만, 부모의 소득 및 직업과 같이 잠재적으로 관련된 다른 SES 관련 효과를 간과했을 수 있습니다(Girotti 외, 2020; Mulder 외, 2022; Steven 외, 2016). 마찬가지로, 이주 배경은 민족성을 나타내는 안정적이고 객관적인 지표이지만 민족 정체성을 설명하지는 못합니다(Ross et al., 2020; Stronks et al., 2009). 또 다른 한계는 특정 하위 그룹의 경우 표본 크기가 작기 때문에 이러한 결과를 신중하게 해석해야 한다는 것입니다. 마지막으로, 두 가지 선정 절차가 코로나19 조치에 의해 부분적으로 영향을 받아 연구 결과의 일반화 가능성을 떨어뜨릴 수 있습니다. 그럼에도 불구하고 선택 확률의 효과는 해당 분석의 4개 프로그램 간에 큰 차이가 없었으며, 이 중 2개 프로그램이 코로나19의 영향을 받았습니다.
Strengths of our study include that we collected data from multiple programs and that we used a multilevel analytical approach, creating the opportunity to correct for and examine contextual differences. The typical Dutch admissions system, which allows schools to design their own selection procedure, allowed us to compare a variety of (applications of) tools. As a consequence, not all tools were used by all programs. Therefore, direct comparison across different outcome measures and examination of the correlation of performance between different tools were not possible. Another limitation is that although the present study is, to our knowledge, the first to include the selection procedures of a range of different types of undergraduate HPE programs, it was not possible to cover all specialties and institutions. This may have consequences for the generalizability of our findings. Furthermore, we included parental education as a relevant indicator for SES, since first-generation university applicants have been shown to face barriers during the transition into higher education (Stephens et al., 2014), but we may have overlooked other potentially relevant SES-related effects, such as parental income and profession (Girotti et al. 2020; Mulder et al., 2022; Steven et al., 2016). Likewise, migration background is a stable and objective indicator of ethnicity, but does not account for ethnic identity (Ross et al., 2020; Stronks et al., 2009). Another limitation is that for certain subgroups, sample sizes were small, thus those results should be interpreted with caution. Finally, two selection procedures were partly affected by COVID-19 measures, potentially reducing the generalizability of our findings. Nevertheless, the effects of the probability of selection did not differ significantly between the four programs in that analysis, of which two were affected by COVID.

도구 간, 도구 내 하위집단의 차이가 다양하다는 것은 향후 연구에서 도구의 특정 특성이 다양성에 미치는 영향을 조절하는 역할을 할 수 있는지 여부를 결정해야 함을 의미합니다. 이를 통해 모범 사례를 파악할 수 있습니다. 또한, 이번 연구 결과만으로는 도구의 다양한 가중치가 미치는 영향에 대한 결론을 도출할 수 없습니다. 따라서 우리는 도구의 다양한 가중치가 학생의 다양성에 미치는 영향을 조사하자는 이전 제안을 지지합니다(Stegers-Jager, 2018). 향후 연구에서는 선발 도구가 하위 그룹별로 학업 성취도를 다르게 예측하는지 여부를 조사하여 우리가 발견한 성취도 격차가 편향성(특정 하위 그룹에 대한 과소 예측 또는 과대 예측)과 일치하는지 여부를 확인해야 합니다. 마지막으로, 향후 연구에서는 HPE 선발의 맥락에서 비전통적 배경을 가진 지원자 하위 그룹의 구체적인 기본 특성과 요구 사항을 파악하여 선발 과정과 선발 후에도 더 나은 지원을 제공할 수 있도록 해야 합니다(Lievens, 2015; Wouters, 2020). 예를 들어, 다른 형태의 사전 교육을 받은 지원자는 이전 교육 경험과 크게 다를 수 있는 HPE 선발에서 기대하는 바를 관리하는 데 어려움을 겪을 수 있습니다(Katartzi & Hayward, 2020; Rienties & Tempelaar, 2013).
The variety in subgroup differences between and within tools implies that future research should determine whether specific characteristics of tools can play a moderating role in their effects on diversity. This could lead to the identification of best practices. Furthermore, based on our results we cannot draw conclusions with respect to the effect of different weightings of tools. Therefore, we endorse a previous suggestion to investigate the effects of different weightings of tools on student diversity (Stegers-Jager, 2018). Future studies should also examine whether selection tools differentially predict academic performance for different subgroups, to determine whether the performance disparities we found correspond with bias (i.e., underprediction or overprediction for certain subgroups). Finally, future research should identify the specific underlying characteristics and needs of subgroups of applicants with non-traditional backgrounds within the context of HPE selection, to provide better support during and, as suggested by others (Lievens, 2015; Wouters, 2020), also after selection. For instance, applicants from alternative forms of prior education may face difficulties managing the expectations in HPE selection that can strongly differ from their previous educational experiences (Katartzi & Hayward, 2020; Rienties & Tempelaar, 2013).

실용적인 관점에서 볼 때, 하위 그룹 간 성과 차이의 맥락별 특이성은 HPE 프로그램이 다른 맥락의 기존 연구에만 의존하지 않고 선발 절차가 학생 다양성에 미칠 수 있는 영향에 대한 지속적인 평가를 수립해야 한다는 것을 나타냅니다. 또한, 당사는 프로그램이 상황에 따라 효과가 달라질 수 있다는 점을 염두에 두고 SJT(Juster et al., 2019) 및 다중 미니 인터뷰(Griffin & Hu, 2015)와 같이 부정적인 영향을 줄이고 필요한 다양성을 명시적으로 증진할 수 있는 대체 도구를 양심적으로 포함하거나 개발할 것을 권장합니다. 학교별 선발 절차가 교육과정과 일치하는 선발 절차는 높은 예측 가치를 가질 수 있기 때문에 학교별 선발 절차를 적용하고자 하는 욕구를 인정합니다(Schreurs et al., 2020). 동시에, 이는 프로그램이 부정적인 영향을 포함하여 선발 절차의 타당성에 대한 다양한 측면을 평가할 책임이 있음을 의미합니다(Schreurs, 2020). 또한 프로그램은 다양한 규범화 그룹을 통해 도구를 검증하는 것도 고려할 수 있습니다(Padilla & Borsato, 2008).
From a practical viewpoint, the context-specificity of subgroup differences in performance indicates that HPE programs need to establish continuous evaluation of the possible effects of their selection procedures on student diversity, rather than only relying on existing research in other contexts. Additionally, we encourage programs to conscientiously include and/or develop alternative tools that can reduce adverse impact and explicitly promote well-needed diversity, such as SJTs (Juster et al., 2019) and multiple mini-interviews (Griffin & Hu, 2015), while keeping in mind that effects can be context-specific. We acknowledge the desire to apply school-specific selection procedures, as selection procedures that align their contents with the curriculum can have high predictive value (Schreurs et al., 2020). Simultaneously, this creates a responsibility for programs to evaluate different aspects of the validity of their selection procedure, including adverse impact (Schreurs, 2020). Additionally, programs could consider validating their tools with diverse norming groups (Padilla & Borsato, 2008).

결론적으로, 학부 HPE 프로그램 선발은 의도치 않게 학생의 다양성에 영향을 미쳐 공평한 입학을 저해할 수 있습니다. 기존 기준에 비해 확장된 기준은 SES 관련 성과 차이를 줄일 수 있지만 인종에 따른 격차는 줄일 수 없습니다. 확장된 기준의 경우, 하위 그룹의 성과 차이도 상황에 따라 달라집니다. 따라서 우리는 다양성에 대한 선발의 지속적인 평가 효과, 기존 도구 내에서 모범 사례의 식별, 학생 다양성에 긍정적이거나 중립적인 영향을 미치는 도구의 포함, 충분한 품질 관리가 필요하다고 촉구합니다.

In conclusion, selection into undergraduate HPE programs can unintentionally impact student diversity, hindering equitable admission. Compared to traditional criteria, broadened criteria can reduce SES-related performance differences, but not disparities based on ethnicity. For broadened criteria, subgroup differences in performance also vary across contexts. We, therefore, call for continuous evaluation effects of selection on diversity, the identification of best practices within existing tools, the inclusion of tools with a positive or neutral impact on student diversity, and sufficient quality control.

Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2023 Oct;28(4):1027-1052. doi: 10.1007/s10459-022-10204-9. Epub 2023 Jan 18.

Selection tools and student diversity in health professions education: a multi-site study

S Fikrat-Wevers 1, K M Stegers-Jager 2, P M Afonso 3 4, A S Koster 5, R A Van Gestel 5, M Groenier 6, J H Ravesloot 7, A Wouters 8 9, W W Van Den Broek 2, A M Woltman 2

Affiliations collapse

1Institute of Medical Education Research Rotterdam, Erasmus MC, University Medical Center Rotterdam, Room AE-207, PO Box 2040, 3000 CA, Rotterdam, The Netherlands. s.fikrat-wevers@erasmusmc.nl.

2Institute of Medical Education Research Rotterdam, Erasmus MC, University Medical Center Rotterdam, Room AE-207, PO Box 2040, 3000 CA, Rotterdam, The Netherlands.

3Department of Biostatistics, Erasmus MC University Medical Center Rotterdam, Rotterdam, The Netherlands.

4Department of Epidemiology, Erasmus MC University Medical Center Rotterdam, Rotterdam, The Netherlands.

5Department of Pharmaceutical Sciences, Utrecht University, Utrecht, The Netherlands.

6Technical Medical Centre, Technical Medicine, University of Twente, Enschede, The Netherlands.

7Department of Medical Biology, Amsterdam UMC, University of Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands.

8Faculty of Medicine VU, Amsterdam UMC Location Vrije Universiteit Amsterdam, Boelelaan 1117, Amsterdam, The Netherlands.

9LEARN! Research Institute for Learning and Education, Faculty of Psychology and Education, VU University Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands.

PMID: 36653557

PMCID: PMC9848043

DOI: 10.1007/s10459-022-10204-9

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Abstract

Student diversity in health professions education (HPE) can be affected by selection procedures. Little is known about how different selection tools impact student diversity across programs using different combinations of traditional and broadened selection criteria. The present multi-site study examined the chances in selection of subgroups of applicants to HPE undergraduate programs with distinctive selection procedures, and their performance on corresponding selection tools. Probability of selection of subgroups (based on gender, migration background, prior education, parental education) of applicants (N = 1935) to five selection procedures of corresponding Dutch HPE undergraduate programs was estimated using multilevel logistic regression. Multilevel linear regression was used to analyze performance on four tools: prior-education grade point average (pe-GPA), biomedical knowledge test, curriculum-sampling test, and curriculum vitae (CV). First-generation Western immigrants and applicants with a foreign education background were significantly less likely to be selected than applicants without a migration background and with pre-university education. These effects did not vary across programs. More variability in effects was found between different selection tools. Compared to women, men performed significantly poorer on CVs, while they had higher scores on biomedical knowledge tests. Applicants with a non-Western migration background scored lower on curriculum-sampling tests. First-generation Western immigrants had lower CV-scores. First-generation university applicants had significantly lower pe-GPAs. There was a variety in effects for applicants with different alternative forms of prior education. For curriculum-sampling tests and CVs, effects varied across programs. Our findings highlight the need for continuous evaluation, identifying best practices within existing tools, and applying alternative tools.

Keywords: Admission; Adverse impact; Selection; Student diversity; Undergraduate education.

저작자표시

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Meded. 2023. 12. 23. 06:14

2023. 12. 23. 06:14

네덜란드 보건의료전문직 교육 선발은 기회의 불평등을 유발하고 학생 다양성을 감소시키지만, 추첨은 해답이 아니다: 후향적 멀티코호트 연구 (Med Teach, 2022)
Selection for health professions education leads to increased inequality of opportunity and decreased student diversity in The Netherlands, but lottery is no solution: A retrospective multi-cohort study
Lianne Muldera,b , Anouk Woutersa,b , Jos W. R. Twiskc , Andries S. Kosterd , Eddymurphy U. Akwiwuc , Jan H. Ravesloote, Gerda Croisetf and Rashmi A. Kusurkara,b

소개
Introduction

보건 전문직 교육(HPE) 학생과 의료 전문가 사이의 다양성은 보건 교육 및 진료의 우수성을 증진하는 데 있어 근본적으로 중요합니다(Marrast 외. 2014; Saha 2014). 다양성은 HPE 학생들이 다양한 사회에서 의료 서비스 제공자로서의 역할을 수행할 수 있도록 준비시킵니다(Steven 외. 2016; Clayborne 외. 2021). 이는 모든 학생의 교육 경험을 개선하고(Grafton-Clarke 2016; Alexander 외 2017; Clayborne 외 2021), 인지 및 정서 발달에 기여하며(Clayborne 외 2021), 다양성 관련 문제에 대한 학생의 태도에 긍정적인 영향을 미칩니다(Steven 외 2016). 의료계의 다양한 인력은 환자 만족도 향상(클레이본 외 2021), 의료진과 환자 간의 의사소통 및 이해 증진(Grafton-Clarke 2016; Parker 외 2017; 클레이본 외 2021), 문화적으로 민감한 치료 개선(Parker 외 2017; 클레이본 외 2021)과 관련이 있습니다. 또한 소수 집단에 주로 영향을 미치는 질병에 대한 연구 의제 강화(Cohen 외 2002), 소외된 지역사회에 대한 의료 접근성 개선(Marrast 외 2014; Clayborne 외 2021), 건강 형평성 증진(Marrast 외 2014; Parker 외 2017)과도 연관되어 있습니다. 따라서 HPE 학생들 사이의 다양성은 사회에 매우 중요합니다. 그러나 보건 전문가가 되기 위해 훈련받은 코호트는 종종 그들이 봉사하는 인구를 대표하지 못합니다(Bowes 외. 2013; Alexander and Cleland 2018; Van den Broek 외. 2018). 많은 국가에서 이들은 주류 민족에 속하는 경우가 많으며, 의료 분야에서 일할 가능성이 높은 고학력, 고소득 부모를 둔 경우가 많습니다(Puddey 외. 2011; Ferguson 외. 2012). 일반 대학생 인구와 비교할 때, 의대생 인구는 사회경제적 지위(SES)가 높은 배경을 가진 사람들도 불균형적으로 많습니다(Van den Broek 외. 2018).
Diversity amongst health professions education (HPE) students and healthcare professionals is of fundamental importance for promoting excellence in health education and care (Marrast et al. 2014; Saha 2014). Diversity prepares HPE students for their role as care providers in a diverse society (Steven et al. 2016; Clayborne et al. 2021). It results in an improved educational experience for all students (Grafton-Clarke 2016; Alexander et al. 2017; Clayborne et al. 2021), contributes to their cognitive and affective development (Clayborne et al. 2021), and has positive effects on students’ attitudes regarding diversity-related issues (Steven et al. 2016). A diverse workforce in the health professions is linked to improved patient satisfaction (Clayborne et al. 2021), better communication and understanding between care provider and patient (Grafton-Clarke 2016; Parker et al. 2017; Clayborne et al. 2021) and improved culturally-sensitive care (Parker et al. 2017; Clayborne et al. 2021). It is also associated with a strengthened research agenda into diseases which primarily affect minority groups (Cohen et al. 2002), improved access to healthcare for underserved communities (Marrast et al. 2014; Clayborne et al. 2021), and the promotion of health equity (Marrast et al. 2014; Parker et al. 2017). Diversity amongst HPE students is therefore of great importance for society. However, the cohorts trained to become health professionals are often not representative of the populations they serve (Bowes et al. 2013; Alexander and Cleland 2018; Van den Broek et al. 2018). In many countries, they often belong to the ethnic majority, and often have highly educated and high-income parents who are more likely to work in the medical field (Puddey et al. 2011; Ferguson et al. 2012). When compared to the general university student population, the medical student population is also disproportionally from higher socio-economic status (SES) backgrounds (Van den Broek et al. 2018).

자체 선발 및 입학 절차의 편견으로 인해 모든 자격을 갖춘 학생에게 HPE 프로그램에 등록할 기회가 균등하게 제공되지 않는다는 증거가 있습니다(Sianou-Kyrgiou 및 Tsiplakides 2011, Kelly 외. 2014, Simmenroth-Nayda 및 Görlich 2015, Wouters 외. 2018). 자기 선택은 학생이 실제 및 인지된 장벽과 촉진 요인에 비추어 자신의 성공 가능성을 어떻게 추정하는지에 따라 지원 여부를 결정하는 것을 말합니다. SES 배경이 낮은 학생들은 지원 시 수많은 장벽에 직면할 수 있습니다.

선발될 가능성이 낮을 것이라는 인식(Greenhalgh 외. 2004; Southgate 외. 2015; Ball 외. 2020; Wouters 2020),
배경 때문에 적응하지 못할 것이라는 두려움(Greenhalgh 외. 2004; Mathers and Parry 2009; Martin 외. 2018),
재정적 장벽(Cleland 외. 2015),
고등학교 교사들의 적극적인 만류(McHarg 외. 2007)

Evidence suggests that opportunities to enrol in HPE programs are not equally available to all eligible students, due to self-selection and/or bias in the admissions procedures (Sianou-Kyrgiou and Tsiplakides 2011; Kelly et al. 2014; Simmenroth-Nayda and Görlich 2015; Wouters et al. 2018). Self-selection refers to students making a decision to apply or not based on how they estimate their chance of success in light of actual and perceived barriers and facilitators. Those from a lower SES background may face numerous barriers to apply (Steven et al. 2016; Niven et al. 2019), such as

the perception that they will have lower chances of being selected (Greenhalgh et al. 2004; Southgate et al. 2015; Ball et al. 2020; Wouters 2020),
fear of not fitting in because of their background (Greenhalgh et al. 2004; Mathers and Parry 2009; Martin et al. 2018),
financial barriers (Cleland et al. 2015), or
active discouragement by high school teachers (McHarg et al. 2007).

의료 분야 네트워크가 부족한 학생들은 HPE 프로그램이 올바른 학업 선택이라는 확신을 갖거나 관련 업무 경험을 쌓거나 의대 지원 절차를 준비하는 데 어려움을 겪을 수 있습니다(Southgate 외 2015; Hadinger 2017; Bassett 외 2019; Ball 외 2020). 또한 불평등으로 인해 의욕이 저하될 수 있습니다(Wouters 외. 2017). 소수 민족 학생들은 불충분한 제도적 지원과 자원, 제한된 개인적 자원, 적절한 정보, 멘토링, 조언에 대한 접근성 부족, 다양한 사회적 장벽에 직면할 수 있습니다(Freeman 외. 2016). 또한 선발 절차가 특정 지원자 그룹에 의도치 않게 편향될 수도 있습니다(Kelly 외. 2014; Steven 외. 2016; Niven 외. 2019). 예를 들어, 남성은 특정 선발 도구에서 실적이 저조한 경향이 있습니다(Schripsema 외. 2017). 따라서 전 세계 대학들은 이러한 불평등을 해소하고 사회적 책무성을 증진하기 위해 다양한 조치를 취하고 있습니다. 예를 들어, 참여 확대 프로그램 및 접근성 확대 정책(Powis 외 2007; Cleland 외 2015; Alexander 외 2017; Martin 외 2018), 쿼터제(Becak and Cirino 2018; Curtis 2018), 소외계층 학생에게 불이익을 주지 않는 것으로 알려진 선발 도구 사용(Jerant 외 2015; Razack 외 2015; Taylor 외 2015) 등이 그 예입니다.
Students who lack a network in the medical field may face barriers in developing the confidence that the HPE programme is the right study choice, in getting relevant work experience, or preparing for the medical school application process (Southgate et al. 2015; Hadinger 2017; Bassett et al. 2019; Ball et al. 2020). They can also become demotivated by the inequality they perceive (Wouters et al. 2017). Ethnic minority students may face inadequate institutional support and resources, limited personal resources, lack of access to adequate information, mentoring, and advising, and different societal barriers (Freeman et al. 2016). Selection procedures may also be biased unintentionally against certain groups of applicants (Kelly et al. 2014; Steven et al. 2016; Niven et al. 2019). For example, men tend to underperform on certain selection instruments (Schripsema et al. 2017). Universities across the world therefore take different measures to attempt to address these inequities and promote social accountability, for example by using Widening Participation programs and/or Widening Access policies (Powis et al. 2007; Cleland et al. 2015; Alexander et al. 2017; Martin et al. 2018), quota systems (Becak and Cirino 2018; Curtis 2018), and using selection tools which are known to not disadvantage underrepresented students (Jerant et al. 2015; Razack et al. 2015; Taylor et al. 2015).

추첨 시스템이 입학 절차에서 발생할 수 있는 기회의 불평등을 줄이는 수단이 될 수 있는지에 대한 학계의 논쟁이 있습니다(Hubbeling 2018, Mazer 2021, ten Cate 2021). 이론적으로 무작위 추첨에서는 지원자의 배경 특성이 입학 결과에 영향을 미치지 않습니다. 그러나 대부분의 국가에서 두 가지 입학 절차를 비교할 가능성이 없기 때문에 어떤 입학 절차가 사회에 가장 공평한 결과(즉, 일반 인구의 다양성을 반영하는 HPE 전문 인력)를 가져올지에 대한 확실한 대규모 정량적 증거는 제한적입니다.
There is academic debate about whether a lottery system could also be an instrument to reduce the possible inequality of opportunity in admission procedures (Hubbeling 2018; Mazer 2021; ten Cate 2021). Theoretically, in a random lottery, the background characteristics of applicants would have no influence on the outcome of admissions. However, solid large-scale quantitative evidence about which admission procedure would produce the most equitable outcome for society (i.e. an HPE professional workforce which reflects the diversity in the general population) is limited, because in most countries, there is no possibility to compare the two procedures.

네덜란드의 사례는 이 문제를 조사하고 두 가지 다른 입시 제도 하에서 HPE 학생의 다양성 수준과 입시 기회 불평등 가능성을 비교할 수 있는 특별한 기회를 제공합니다. 네덜란드는 이전 학업 성적에 가중치를 두는 추첨 입학 제도를 운영해왔지만(Cohen-Schotanus 외, 2006), 공정성이 부족하고 입학 대상자에 대한 통제력이 부족하다는 인식(Wouters 외, 2018)으로 인해 정부는 2000년부터 점진적으로 선발 방식을 전환하기로 결정했습니다. 2017년부터는 100%의 학생이 선발을 통해 입학하고 있습니다(그림 1). 선발 절차는 대학이 자체적으로 설계하며, 이전 학업 성취도, 적성, 과외 활동 등 최소 두 가지 기준을 활용합니다(Stegers-Jager 2018).
The case of The Netherlands offers a unique opportunity to investigate this matter and compare the level of HPE student diversity and possible unequal opportunities in admissions under two different admissions systems. The country used to have a lottery admission system weighted for previous academic performance (Cohen-Schotanus et al. 2006), but due to a perceived lack of fairness and lack of control of who gains admission (Wouters et al. 2018), the government decided on a gradual transition in the direction of selection from 2000 onwards. Since 2017, 100% of HPE students are admitted through selection (Figure 1). Selection procedures are designed by universities themselves, and make use of at least two criteria, such as previous academic achievement, aptitude, or extracurricular activities (Stegers-Jager 2018).

네덜란드에서 HPE 학생이 되기 위한 일반적인 교육 경로는 여러 단계로 구성됩니다. 초등학교에서 고등학교로 진학하는 학생들은 11~12세 무렵에 직업(4년), 고등 일반(5년) 또는 예비 대학(6년) 트랙에 배치됩니다. 예비대학생이 과학 중심 트랙(자연과 건강 및/또는 자연과 기술)에서 4가지 과학 중심 과목(생물, 물리, 화학, 수학)을 이수하면 마지막 해에 HPE 프로그램에 지원할 자격이 주어집니다. 다른 교육 배경을 가진 지원자는 동등한 교육 수준을 충족한다는 것을 증명해야 합니다(Wouters 외, 2018). 일단 지원한 학생은 HPE 프로그램에서 한정된 자리를 놓고 경쟁해야 합니다. HPE 프로그램에 입학하는 각 단계에서 다양성이 상실될 수 있으며, 이는 HPE의 과소 대표성을 초래할 수 있습니다. 그러나 이것이 어느 정도인지, 그리고 이 경로의 각 단계에서 다양성의 어떤 측면이 영향을 받는지는 알려지지 않았습니다. 따라서 이 연구에서는 다음과 같은 질문에 답하고자 했습니다:

1) 어떤 인구통계학적 배경 변수가 지원자의 HPE 입사 가능성과 관련이 있는가?
2) 입학 절차가 추첨과 선발의 혼합 방식에서 100% 선발로 점진적으로 전환되는 동안 HPE 학생 집단의 대표성이 a) 같은 또래, b) 적격 학생 풀, c) 지원자 풀과 비교하여 변화했는가?

In The Netherlands, the typical educational route to become an HPE student consists of several steps. In the transition from elementary to high school, pupils are placed in either the vocational (4 years), higher general (5 years), or pre-university (6 years) track around ages 11–12. If pre-university pupils follow the science-focused track (Nature and Health and/or Nature and Technology) with four science-focused subjects (Biology, Physics, Chemistry, and Mathematics) they are eligible to apply to HPE programs in their final year. Applicants with other educational backgrounds must prove that they meet equivalent educational levels (Wouters et al. 2018). Once students apply, they need to compete for the limited places available in the HPE programme. In each of these steps on the route to an HPE programme, diversity may be lost, which could result in underrepresentation in HPE. However, it is unknown to what extent this is the case, and which aspects of diversity are affected at different stages on this route. Therefore, this study aimed to answer the following questions:

1) Which demographic background variables are associated with an applicant’s odds of admission into HPE?
2) Has the representativeness of HPE student populations changed during the gradual transition in admissions procedures from hybrid lottery and selection to 100% selection, compared to: a) their age peers; b) the eligible student pool; and c) the applicant pool?

우리의 목표는 가중치 추첨에서 선발로 전환하는 과정에서 발생한 다양한 입학 상황, 즉 선발 기반 입학의 비율이 다른 상황에서 지원자의 입학 가능성에 영향을 미치는 배경 변수를 조사하는 것이었습니다.
Our goal was to investigate which background variables influenced applicants’ odds of admission under different admissions situations, with different proportions of selection-based admission, which occurred during the transition from weighted lottery to selection.

연구 방법
Methods

연구 설계
Study design

2008년 10월 1일, 2012년, 2015년에 네덜란드에 등록된 모든 16세 청소년(이하 '연령 코호트'라 함)을 대상으로 네덜란드 통계청의 익명화된 비공개 마이크로데이터를 사용하여 후향적 다중 코호트 연구를 수행했습니다. 이 연령 코호트 내에서 과학 중심의 예비 대학 교육 프로필을 가진 학생들을 '적격 학생 풀'로 정의했습니다. 학생들이 연구 프로그램 지원서를 제출하는 네덜란드 기관인 Studielink의 익명화된 데이터를 사용하여 의학, 약학, 임상 기술 또는 치의학에 지원한 사람들을 '지원자 풀'로 정의했습니다. 이 연구에 포함된 4개의 HPE 프로그램에 지원할 수 있는 자격은 고등학교 내신성적, 의대 입학시험 점수, 또는 이와 유사한 형태의 사전 학력에 의해 결정되지 않습니다. 그러나 지원자가 고등학교 최종 시험에서 불합격하여 그 해에 고등 교육에 등록하지 못할 수도 있습니다. 따라서 네덜란드 통계청의 마이크로데이터에 따르면 고등학교 시험에 통과하여 이론적으로 입학 자격이 있는 지원자를 대상으로 분석을 수행했습니다. 지원한 해에 고등학교 시험에 불합격한 지원자는 로지스틱 회귀 분석에서 제외했습니다. 마지막으로, 배치 자격이 있는 지원자 중 3년 후(2011년, 2015년 또는 2018년) 19세가 되었을 때 네덜란드 대학에 의학, 약학, 임상 기술 또는 치의학 학생으로 등록되어 있는 지원자를 'HPE 학생'이라고 불렀습니다.
We did a retrospective multi-cohort study using anonymised non-public microdata from Statistics Netherlands of all 16-year-olds who were registered in The Netherlands on 1 October 2008, 2012, and 2015, hereafter referred to as ‘age cohorts’. Within these age cohorts, we defined those with a science-focused pre-university education profile as the ‘eligible student pool’. Using anonymised data from Studielink – the Dutch organization where students submit their application for a study programme – we defined those who had applied to Medicine, Pharmacy, Clinical Technology or Dentistry as the ‘applicant pool’. Eligibility to apply to the 4 HPE programs in this study is not determined by high school GPA, score in a medical admissions test, or similar form of prior attainment. However, an applicant may fail their final high school exams and thus be unable to enrol in higher education that year. We have therefore performed our analyses on the applicants who, according to Statistics Netherlands microdata, had passed their high school exams and thus, in theory, were eligible for placement. Applicants who failed their high school exam in the year in which they applied, were excluded from our logistic regression analyses. Finally, out of these applicants who were eligible for placement, those who were registered as Medicine, Pharmacy, Clinical Technology or Dentistry students at a Dutch university three years later (in 2011, 2015, or 2018), at the age of 19 were termed ‘HPE students’.

샘플
Sample

2008년, 2012년, 2015년 10월 1일에 16세였던 네덜란드에 거주하는 것으로 등록된 모든 어린이가 조사 대상에 포함되었습니다. 10월 1일은 각 교육 단계의 학생 등록이 이루어지는 기준일이기 때문에 10월 1일을 선택했습니다. 16세가 되면 대부분의 네덜란드 청소년은 아직 고등학교에 재학 중입니다. 2008년부터 2018년까지 학사 1학년 학생의 평균 연령은 18.6세였습니다(Leijen 외. 2019). 이는 HPE 학생을 포함한 네덜란드 대학생의 대다수가 17세, 18세 또는 19세에 대학에 입학한다는 것을 의미합니다. 따라서 연구 설계에서는 코호트의 대상 학생들이 아직 고등학교에 재학 중이고 3년 후인 19세에 고등학교를 졸업하고 고등교육에 입학했을 가능성이 가장 높다고 판단했습니다. 네덜란드 통계청 마이크로데이터에서 필수 변수를 사용할 수 있는지 여부와 학생들이 고등교육에 입학할 당시의 입학 상황(그림 1)을 고려하여 세 코호트의 연도를 선택했습니다.
All children, registered as living in The Netherlands, who were 16 years old on 1 October 2008, 2012, and 2015 were included. October 1st was chosen because this is the reference date at which student enrolment at each level of education is registered. At age 16, the majority of Dutch youth is still in high school. The average age of first-year bachelor students between 2008 and 2018 was 18.6 years old (Leijen et al. 2019). This means that the majority of university students in The Netherlands, including HPE students, enter university at age 17, 18, or 19. Therefore, in our research design, we had the highest likelihood that eligible students in the cohorts were still in high school, and that three years later, at age 19, they would have left high school and entered tertiary education. We selected the years of the three cohorts based on the availability of essential variables in Statistics Netherlands microdata, and the admissions context (Figure 1) at the time students entered higher education.

변수
Variables

연구의 변수는 표 1에 설명되어 있습니다. SES를 대신하여 부모의 소득 백분위수, 자산 백분위수, 사회복지 수급자 상태를 사용했습니다. 소득 백분위수와 자산 백분위수는 전체 인구에 비해 상대적인 위치를 나타내기 때문에 유로로 환산한 값 대신 소득과 자산 백분위수를 포함했습니다. 네덜란드 통계청에서 정의한 네덜란드인 이외의 인종 그룹(이주 배경이 없는)은 이후 터키, 모로코, 수리남, 네덜란드 카리브해 이주 배경(TMSD) 또는 기타 이주 배경(OMB)을 가진 인종 그룹으로 지칭합니다.
Variables in the study are described in Table 1. As proxy for SES, we used parental income percentiles, wealth percentiles, and social welfare recipient status. Income and wealth percentiles, rather than their values in euros, were included because percentiles indicate the relative position one occupies compared to the rest of the population. Statistics Netherlands-defined ethnic groups other than Dutch (without a migration background) are hereafter referred to as having either a Turkish, Moroccan, Surinamese, or Dutch Caribbean migration background (TMSD); or other migration background (OMB).

통계 분석
Statistical analysis

먼저 단변량 로지스틱 회귀 분석을 수행하여 표 1에 설명된 독립변수 중 어떤 것이 HPE 학생이 되는 것과 관련이 있는지 조사했습니다. 통계적 유의 수준은 .05로 설정했습니다. 독립 변수 간에 다중공선성의 증거가 있는지 데이터를 조사했습니다. 둘째, 다변량 로지스틱 회귀를 사용하고 단계적 전진 선택을 적용하여 각 코호트 연도(2008년, 2012년, 2015년)에 대한 모델을 구축했습니다. 그 결과 총 3개의 모델이 만들어졌습니다. 또한 상호작용 조건(가능한 모든 조합)을 추가하면 이러한 모델이 개선되는지도 조사했습니다.
We first performed univariable logistic regression analyses to examine which of the independent variables described in Table 1 were associated with becoming an HPE student. Statistical level of significance was set at .05. We examined data for evidence of multicollinearity amongst the independent variables. Second, we used multivariable logistic regressions and applied stepwise forward selection to build a model for each cohort year (2008, 2012, and 2015). This resulted in three models in total. We also examined whether adding interaction terms (any possible combination) improved these models.

하이브리드 가중치 추첨 및 선발 절차에서 100% 선발 절차로 전환하는 동안 HPE 학생 집단의 대표성을 확인하기 위해 빈도표를 사용하여 모든 변수에 대한 각 코호트 및 각 기준 그룹의 학생 분포를 비교했습니다. 코호트 간 비율의 변화를 조사하기 위해 두 가지 유형의 로지스틱 회귀 분석을 사용했으며, 2008년 연령 코호트를 참조 범주로 사용했습니다. 성별과 같은 이항 변수의 경우 이항 로지스틱 회귀 분석을, 이주 배경과 같이 두 가지 이상의 범주가 있는 변수의 경우 다항 로지스틱 회귀 분석을 사용했습니다. 모든 분석은 Windows용 IBM SPSS 소프트웨어 버전 25.0(IBM Corp, 뉴욕주 애몬크)을 사용하여 수행되었습니다.
To determine the representativeness of HPE student populations throughout the transition from a hybrid weighted lottery and selection procedure to a 100% selection procedure, we used frequency tables to compare the distribution of students in each cohort and each reference group on all variables. To investigate the changes in proportions between cohorts, we used two different types of logistic regression analyses, where age cohort 2008 was used as a reference category. For binary variables such as gender, we used binary logistic regression analysis; for variables with more than two categories, such as migration background, we used multinomial logistic regression analysis. All analyses were performed using IBM SPSS software for Windows version 25.0 (IBM Corp, Armonk, NY).

윤리적 고려 사항
Ethical considerations

암스테르담 UMC의 윤리위원회는 이 연구(파일 번호 2019.719)가 세계보건기구(WHO)의 인간 대상 의학 연구법에 따라 승인 면제 대상임을 선언했습니다. 통계 결과는 네덜란드 통계청의 비공개 익명 마이크로데이터를 사용한 LM과 JWRT(암스테르담 UMC)의 계산을 기반으로 하며, 네덜란드 통계청의 모든 개인정보 보호 규정과 비공개 마이크로데이터 사용에 관한 네덜란드 법률을 준수합니다. 지원자 풀의 Studielink에서 선별된 데이터는 네덜란드 통계청에 의해 익명화되었습니다. 연구자들은 식별 가능한 정보에 접근할 수 없었습니다.
The Ethics Committee at Amsterdam UMC, location VUmc declared the study (File no. 2019.719) exempt from approval under the Medical Research Involving Human Subjects Act (WMO). The statistical results are based on calculations by LM and JWRT (Amsterdam UMC) using non-public anonymised microdata from Statistics Netherlands and comply to all Statistics Netherlands privacy regulations and the Dutch law regarding use of their non-public microdata. Selected data from Studielink of the applicant pool was anonymised by Statistics Netherlands. The researchers had no access to identifiable information.

결과
Results

HPE 학생이 되는 것과 관련된 인구통계학적 변수
Demographic variables associated with becoming an HPE student

단변량 로지스틱 회귀 분석 결과(보충 부록의 표 1 참조), 모든 변수가 적어도 하나의 코호트 내에서 HPE 학생이 되는 것과 연관성이 있는 것으로 나타났습니다. 다중공선성의 증거가 있는지 데이터를 조사했습니다. '이주 배경'과 '해외 출생 부모 수' 간의 피어슨 계수 상관관계가 각 연령 코호트에서 0.82를 초과하여 강한 것으로 간주될 수 있기 때문에 이전에 데이터 세트의 일부였던 한 변수(해외 출생 부모 수)를 제외했습니다(Schober et al. 2018). 따라서 '해외에서 태어난 부모 수'는 추가 분석에서 제외했으며 이 글에서는 포함하지 않았습니다. '이주 배경' 변수를 유지함으로써 100% 선발로의 전환이 이주 배경이 있는 그룹과 없는 그룹에 다른 방식으로 영향을 미치는지 조사할 수 있었습니다. 나머지 변수에서는 다중공선성에 대한 증거를 찾을 수 없었습니다. 따라서 모든 독립변수는 각 지원자 집단에 대해 독립적으로 다변량 회귀 모형에 포함되었습니다(전체 모형은 부록의 표 2, 최종 모형은 본 원고의 표 2 참조). 유의미한 상호작용은 발견되지 않았습니다.
Results from the univariable logistic regression (see Table 1 in Supplementary Appendix) showed that all variables were associated with becoming an HPE student within at least one cohort. We examined data for evidence of multicollinearity. This led us to exclude one variable (number of parents born abroad) which was previously a part of our dataset, because the Pearson coefficient correlations between ‘migration background’ and ‘number of parents born abroad’ were >0.82 in each age cohort, which can be considered strong (Schober et al. 2018). We therefore excluded ‘number of parents born abroad’ from further analyses and did not include it in this article. Keeping the variable ‘migration background’ enabled us to investigate whether the transition to 100% selection impacted groups with or without a migration background in different ways. No evidence was found for multicollinearity in the remaining variables. All independent variables were, therefore, included in multivariable regression models for each applicant cohort independently (see Table 2 in Supplementary Appendix for the full models and Table 2 in this manuscript for the final models). No significant interactions were found.

지원자 풀 모델
Applicant pool models

표 2는 2008년 코호트와 2015년 코호트 사이의 최종 모델 변화를 보여줍니다. 가중치 추첨을 통해 50~100%의 학생이 입학한 2008년 코호트에서는 여성 성별(OR 1.15 [1.01~1.30])과 최고 부유층에 속하는 것(OR 1.29 [1.10~1.51])만이 HPE 학생이 되는 것과 유의미한 양의 상관관계를 보였습니다. 2012년 코호트에서는 가계 자산이 더 이상 이 모델에 유의미한 영향을 미치지 않았습니다. 대신, 부모 소득에 대한 효과가 발견되었으며, 상위 10분위에서 긍정적인 연관성이 나타났습니다(OR 1.37 [1.18-1.60]). 여성 성별은 여전히 긍정적인 연관성을 보였으며(OR 1.49 [1.28-1.73]), 이주 배경은 TMSD 이주 배경을 가진 경우 음의 연관성을 보이며 모델을 개선했습니다(OR 0.68 [0.52-0.89]). 2015년 코호트(100% 선택) 모델에서는 부모 중 한 명 이상의 HP가 있는 경우(OR 1.27 [1.10-1.47]), 여성인 경우(OR 1.35 [1.19-1.53]), 자산 상위 10분위에 속하는 경우(OR 1.28 [1.10-1.49])가 긍정적인 연관성이 있는 것으로 나타났습니다. TMSD 이주 배경(0.72 [0.57-0.91])은 음의 연관성이 발견되었습니다. 다른 변수들은 표 2의 모델에 기여하지 않았기 때문에(p > .05) 포함되지 않았습니다(전체 모델, 즉 단계적 전진 로지스틱 회귀를 수행하기 전의 결과는 부록의 표 2 참조).
Table 2 shows that the final models change between cohort 2008 and 2015. In cohort 2008, where 50–100% of students were admitted through weighted lottery (depending on each HPE faculty), only female gender (OR 1.15 [1.01–1.30]) and belonging to the highest wealth decile (OR 1.29 [1.10–1.51]) were significantly positively associated with becoming an HPE student. In cohort 2012, household wealth no longer contributed significantly to the model. Instead, an effect for parental income was found, with a positive association for the top-10 decile (OR 1.37 [1.18–1.60]). Female gender remained positively associated (OR 1.49 [1.28–1.73]), and migration background improved the model, with a negative association for having a TMSD migration background (OR 0.68 [0.52–0.89]). The model of cohort 2015 (100% selection) showed that having at least one HP as a parent (OR 1.27 [1.10–1.47]), female gender (OR 1.35 [1.19–1.53] and belonging to the top-10 wealth decile (OR 1.28 [1.10–1.49]) were positively associated. Negative associations were found for a TMSD migration background (0.72 [0.57–0.91]). Other variables did not contribute to the models in Table 2 (p > .05) and were therefore not included (see Table 2 in Supplementary Appendix for the result of the full model, that is before performing a stepwise forward logistic regression).

이주 배경과 관련된 결과가 SES의 차이로 설명될 수 있는지 조사하기 위해 각 이주 배경 범주(네덜란드, TMSD, OMB)에 대한 소득 및 부의 빈도 분포를 분석했습니다. 소득과 재산이 세 가지 범주 간에 매우 불균등하게 분포되어 있었기 때문에, 지원자 풀에 대한 추가 분석을 수행하여 소득과 재산 그룹을 재코딩하여 균형을 극대화했습니다.

소득이 가장 낮은 그룹(백분위수 0-60)에서는 2012년과 2015년 코호트에서 TMSD 배경에 대한 음의 연관성이 유의미하게 유지되었습니다(보충 부록의 표 3 참조).
소득 백분위수 0-70 그룹에서는 2015년 코호트에서 TMSD 배경에 대한 음의 연관성이 유의미했습니다. 2012년 코호트에서는 소득 백분위수 71-100 그룹에서도 마찬가지였습니다.

이는 동일한 소득/부유층에서 이주 배경이 없는 네덜란드 기준 범주와 비교했을 때에도 여전히 음의 연관성을 보였기 때문에 TMSD 이주 배경에 대한 음의 연관성은 SES로 설명할 수 없음을 보여주었습니다.
To investigate whether results related to migration background could be explained by differences in SES, we analysed the frequency distribution of income and wealth deciles for each migration background category (Dutch, TMSD and OMB). As income and wealth were distributed highly unequally between the three different categories, we performed additional analyses on the applicant pool, using recoded income and wealth groups to maximize balance.

Within the lowest wealth group (percentiles 0–60), the negative association for a TMSD background remained significant in cohort 2012 and 2015 (see Table 3 in Supplementary Appendix).
In income percentiles group 0–70, the negative association for a TMSD background was significant in cohort 2015. In cohort 2012, this was true for income percentile group 71–100.

This showed that the negative associations for TMSD migration background cannot be explained by SES: they remained negative even when compared to the Dutch reference category without a migration background from the same income/wealth groups.

HPE 학생의 대표성
Representativeness of HPE students

표 3은 모든 (하위) 코호트에서 변수별 학생 분포를 보여줍니다. 여성은 모든 연령 코호트 및 적격 학생 풀의 약 절반을 차지했지만, 지원자 풀과 HPE 학생 인구에서는 그 비율이 훨씬 높았습니다(표 3). 2008년과 2015년 코호트 사이에 HPE 학생 인구에서 남성의 비율은 34.1%에서 28.6%로 16.1% 감소했습니다.
Table 3 shows the distribution of students per variable in all (sub)cohorts. Women represented approximately half of all age cohorts and eligible student pools, but their proportion is significantly higher in the applicant pool and the HPE student population (Table 3). A 16.1% decrease was seen in the proportion of men in the HPE student population between cohort 2008 and 2015 (from 34.1 to 28.6%).

2008년과 2015년 코호트 사이에 HP 부모가 1~2명인 HPE 학생의 비율은 크게 감소했지만, 연령 코호트, 적격자 풀, 지원자 풀과 비교하면 이러한 부모를 둔 학생은 여전히 HPE 학생 중에서 과대 대표되고 있습니다.
The proportion of HPE students with 1 or 2 HP parents decreased significantly between cohort 2008 and 2015, but compared to the age cohort, eligible pool, and applicant pool, students with such parents are still overrepresented amongst HPE student students.

2008년 코호트와 2015년 코호트 사이에 HPE 학생의 소득 그룹별 분포는 큰 변화가 없었지만, 자산 그룹별 분포는 하위 70% 백분위수 학생의 비율은 증가하고 상위 10% 백분위수 학생의 비율은 감소한 것으로 나타났습니다. 그러나 소득 및 자산이 가장 높은 그룹의 학생들은 지원 자격 및 지원자 풀과 비교했을 때, 특히 연령 코호트와 비교했을 때 HPE 학생들 사이에서 여전히 과대 대표되었습니다.
The distribution of HPE students over the different income groups has not undergone major changes between cohort 2008 and 2015, but their distribution over the different wealth groups shows an increase in the proportion of students from the lowest 70 percentiles, and a decrease of the proportion of students from the top 10 decile. However, students from the highest income and wealth groups remained overrepresented amongst HPE students compared to the eligible and applicant pools, but especially compared to their age cohorts.

부모 중 한 명 이상이 사회복지 혜택을 받는 학생은 적격자 풀에서는 과소 대표되지만, 각 코호트에서 지원자 풀에서 차지하는 비율이 적격자 풀에서 차지하는 비율보다 상대적으로 높은 비율로 지원했습니다. 그러나 입학률은 더 낮기 때문에 HPE 학생의 연령 코호트에 비해 과소 대표됩니다.
Those with at least one parent who receives social welfare are underrepresented in the eligible pool, but they do apply at relatively high rates: in each cohort, their proportion in the applicant pool is higher than their proportion in the eligible pool. However, they are admitted at lower rates, resulting in underrepresentation amongst HPE students compared to their age cohorts.

연령 코호트에 비해, TMSD 학생은 모든 코호트의 적격 풀, 지원자 풀, HPE 학생 집단에서 과소 대표되는 반면, OMB 학생은 지원자 및 HPE 학생 집단에서 과대 대표되는 것으로 나타났습니다.
Relative to the age cohorts, TMSD students are underrepresented in the eligible pool, applicant pool, and HPE student populations for all cohorts, while OMB students are overrepresented amongst applicants and HPE students.

토론
Discussion

후향적 다중 코호트 연구 결과에 따르면 하이브리드 추첨 및 선발에서 100% 선발로 전환하면서 다변량 로지스틱 회귀 모델에서 지원자의 입학 가능성에 유의미한 영향을 미치는 배경 변수의 수가 2개(성별 및 자산 백분위수)에서 4개(성별, 자산 백분위수, HP 부모 수 및 이주 배경)로 증가했습니다. 부록의 표 3에서 볼 수 있듯이, 주로 또는 100% 선발 기반 절차에서 TMSD 이주 배경을 가진 지원자의 낮은 확률은 SES로 설명할 수 없었으며, 동일한 소득 또는 자산 범주에 속하는 네덜란드 동료에 비해 TMSD 지원자의 확률 비율도 현저히 낮았습니다. 이는 연령 코호트, 적격자 풀, 지원자 풀과 비교하여 선발로 전환하는 동안 변화한 HPE 학생 인구의 대표성에 영향을 미쳤습니다. 연구 결과는 HPE 프로그램에 진학하는 각 단계에서 어떤 일이 일어나는지, 각 학생 집단의 대표성 수준에 어떤 영향을 미치는지 미묘한 그림을 제공합니다.
The results of our retrospective multi-cohort study show that in the transition from hybrid lottery and selection to 100% selection, the number of background variables which significantly influenced applicants’ odds of admission increased from 2 (gender and wealth percentile) to 4 (gender, wealth percentile, number of HP parents, and migration background) in our multivariable logistic regression models. The lower odds of applicants with a TMSD migration background in a predominantly or 100% selection-based procedure, could not be explained by SES, as evidenced by Table 3 in the Supplementary Appendix: odds ratios for TMSD applicants were also significantly lower compared to their Dutch peers belonging to the same income or wealth categories. This influenced the representativeness of HPE student populations, which changed during the transition to selection in comparison to the age cohorts, eligible pool, and applicant pool. Our results provide a nuanced picture of what happens in each step on the route to an HPE programme, affecting the level of representation of different student groups.

첫째, 초등학교에서 중등학교로 진학하는 단계에서 학생들을 직업, 고등 일반 또는 예비 대학 트랙에 배치하는 것은 다양한 배경을 가진 학생들에게 다른 방식으로 영향을 미치는 과정입니다(네덜란드 교육부 감사관실 2021). 따라서 16세가 되었을 때, 높은 SES 가정에 속해 있고 TMSD 이주 배경이 없는 학생은 대학 예비 과정과 향후 적격 학생 풀에서 불균형적으로 대표됩니다(표 3). 그 결과 HPE 프로그램의 적격 학생 풀은 해당 연령대를 대표하지 못합니다. 이 단계에서 발생하는 인종적, 사회경제적 다양성의 손실은 HPE 입학이 혼합 추첨과 선발로 이루어지든 100% 선발로 이루어지든 상관없이 지원 또는 입학 단계에서 발생하는 다양성의 손실보다 훨씬 더 큽니다. 이는 네덜란드 HPE 프로그램에서 하위 SES 및 TMSD 학생이 과소 대표되는 주요 원인이라는 것을 시사합니다. 이 결과는 미국 의과대학의 다양성 부족의 근원이 저소득층 소수 학생의 초등 및 중등 교육 기회에 대한 불평등한 접근에 있다고 주장한 Cohen 등(2002)의 주장과 일치합니다.
First, in the step from primary school to secondary school, the placement of pupils into either vocational, higher general or pre-university tracks is a process which affects pupils of different backgrounds in a different way (Dutch Inspectorate of Education 2021). Hence, at age 16, students who belong to high SES families, and have no TMSD migration background, are disproportionally represented in the pre-university track and thus in the future eligible student pool (Table 3). The resulting eligible student pools for HPE programs are far from representative of their age cohorts. The loss of ethnic and socio-economic diversity which occurs in this step, is much greater than the loss on these aspects of diversity which takes place in the step towards applying or being admitted, regardless of whether HPE admissions consist of hybrid lottery and selection or 100% selection. This suggests that it is the primary cause for the underrepresentation of lower SES and TMSD students in Dutch HPE programmes. This finding corresponds with the argument of Cohen et al. (2002), who argued that the unequal access to educational opportunities in primary and secondary education for minority students of lower SES backgrounds was at the root of the lack of diversity in U.S. medical schools.

둘째, HPE 프로그램 지원 단계에서는 대상자 풀에 비해 남성과 보건 전문직에 종사하는 부모가 없는 학생이 지원자 풀에서 과소 대표되는 것으로 나타났습니다. 예를 들어 2015년 코호트에서 남성은 대상자 풀의 약 절반을 차지하지만 지원자 풀에서는 32% 미만에 그쳤습니다. HP 부모가 없는 학생은 대상자 풀의 83%를 차지하지만 지원자 풀의 78.1%를 차지합니다. 이는 지원 결정에 있어 자의적 선택이 작용하여 이러한 배경 특성에 대한 다양성과 대표성을 잃고 있음을 시사합니다. 이러한 결과는 고등학생이 HPE 프로그램을 선택하고 선발 절차를 준비하는 데 있어 의료 분야의 네트워크가 근본적으로 중요하다는 연구팀의 질적 연구(제출)를 뒷받침합니다. 남성과 의료계 부모가 없는 학생이 스스로 선택하는 패턴은 Simmenroth-Nayda와 Görlich(2015)에 의해서도 발견되었습니다. 그러나 2001년부터 2015년까지 의과대학에 지원하는 여성 비율이 49.7%에서 46.5%로 소폭 감소한 미국의 상황과는 다릅니다(Zhang 외, 2021).
Second, in the step to applying for an HPE programme, the results show that compared to the eligible pool, men and students without parents in the health professions are underrepresented in the applicant pool: in cohort 2015 for example, men represent about half of the eligible pool, but less than 32% of the applicant pool. Students without HP parents represent 83% of the eligible pool, but 78.1% of the applicant pool. This suggests self-selection in the decision to apply, resulting in a loss of diversity and representativeness on these background characteristics. These findings support qualitative research by our research team (submitted), which suggested that a network in the medical field was of fundamental importance for high school students in making the study choice for an HPE programme and in preparing for the selection procedure. A pattern of self-selection by men and students without medical parents was also found by Simmenroth-Nayda and Görlich (2015). It differs however with the U.S. context, in which between 2001 and 2015, the percentage of female applicants to medical school slightly declined from 49.7 to 46.5% (Zhang et al. 2021).

이주 배경을 가진 학생들은 적격 풀에서 차지하는 비율보다 더 높은 비율로 지원했습니다. 이는 지원 단계에서의 자의적 선택이 HPE 인구에서 이들이 과소 대표되는 이유가 아님을 시사합니다. 이러한 연구 결과는 소수 민족 및 저소득층 학생의 자가 선택에 대한 질적 연구와 대조적으로, HPE 프로그램 지원(준비)의 장벽과 관련이 있습니다(Greenhalgh 외. 2004; Mathers and Parry 2009; Freeman 외. 2016). 그렇다고 이주 배경을 가진 네덜란드의 적격 학생들이 제도적 장벽에 직면하지 않는다는 것은 아니지만, 이러한 장벽이 적격자 풀에 비해 지원자 풀에서 과소 대표되는 것으로 해석되지는 않습니다.
Students with a migration background applied at a higher rate than their share in the eligible pool. This suggests that self-selection in the step towards applying is not a reason for their underrepresentation in HPE populations. Our findings are in contrast with qualitative research into self-selection by ethnic minorities and/or lower SES students, relating to barriers in (preparing for) applying to an HPE programme (Greenhalgh et al. 2004; Mathers and Parry 2009; Freeman et al. 2016). This is not to say that Dutch eligible students with a migration background do not face systemic barriers, but these barriers do not translate to an underrepresentation in the applicant pool compared to the eligible pool.

부모의 소득, 재산 또는 사회복지 수급자 지위를 기준으로 측정한 사회경제적 배경이 낮은 학생은 지원 자격이 있는 학생 집단에서 차지하는 비율에 비해 비슷하거나 더 높은 비율로 지원했습니다(자세한 데이터는 표시되지 않음). 이는 지원 단계에서의 자의적 선택이 HPE 인구에서 이들이 과소 대표되는 주된 이유가 아님을 시사합니다. 이는 Zhang 외(2021)의 연구 결과에 따르면 미국의 저소득층 카운티에 비해 고소득층 카운티의 지원자 비율이 증가한 것과는 대조적입니다. 그러나 고등학교에서 기말고사에 불합격한 지원자 집단에서는 SES가 낮은 지원자가 약간 과대 대표되었습니다. 따라서 이들은 그 해에 배치되는 경우가 적었습니다. 이러한 지원자들은 더 많은 안내와 맞춤형 지원을 통해 고등학교 시험에 합격하여 지체 없이 배정 자격을 얻을 수 있습니다. 배정 자격이 있는 지원자 풀은 전체 지원자 풀과 유사한 SES 배경을 가지고 있었습니다.
Students from a lower SES background (measured on the basis of parental income, wealth, or social welfare recipient status) applied in similar or higher rates (detailed data not shown) compared to their proportion in the eligible student population. This suggests that self-selection in the step towards applying is not a main reason for their underrepresentation in HPE populations. This is in contrast with the increased ratio of applicants from high-income counties versus low-income counties in the United States, as found by Zhang et al. (2021). However, lower SES applicants were slightly overrepresented in the population of applicants which failed their final exams in high school. Therefore, they were less often eligible for placement that year. These applicants could benefit from more guidance and targeted support, to ensure they pass their high school exams and thereby become eligible for placement without delay. The pool of applicants which was eligible for placement had a SES background which was more similar to that of the total eligible pool.

셋째, 지원자 풀에서 HPE 학생 풀로 넘어가는 단계에서 배치 자격이 있는 지원자의 합격 확률이 동일하지 않아 다양성이 손실되었습니다. 이는 주로 선발 기반 입학이 0~50%(각 학부에 따라 다름)에서 100%로 증가한 기간 동안 입학 확률에 영향을 미치는 변수의 수가 2개에서 4개로 증가했기 때문인 것으로 보입니다.

2008년 코호트(추첨과 선발 방식 혼합)에서는 여성이고 최고 부유층에 속하는 학생이 입학할 확률이 훨씬 더 높았습니다.
2015년 코호트(100% 선발)에서는 여성이고, TMSD 이주 배경이 없고, 부모가 등록된 의료 전문가이거나, 최고 부유층에 속하는 학생이 HPE 학생이 될 확률이 훨씬 더 높았습니다. 이는 특히 연령 코호트와 비교할 때 HPE 학생 인구의 대표성에 부정적인 영향을 미쳤습니다.

Third, in the step from applicant pool to HPE student pool, diversity is lost as applicants who were eligible for placement did not have the same odds of successful admission. We mainly attribute this to the use of selection, as the number of variables which influenced odds of admission increased from 2 to 4 in the period that the use of selection-based admission increased from 0-50% (depending on each faculty) to 100%.

In cohort 2008 (hybrid lottery and selection procedure), students who are women and belong to the highest wealth groups had a significantly higher chance to be admitted.
In cohort 2015 (100% selection), students who are women, have no TMSD migration background, whose parents are registered healthcare professionals, or who belong to the highest wealth groups, had a significantly higher chance to become HPE students. This negatively influenced the representativeness of the HPE student population, especially in comparison to the age cohorts.

남성의 HPE 등록률이 낮은 것은 대학 진학률을 반영하지 않습니다. 2015년 코호트에서 16세에 과학 중심 예비 대학 프로필에 등록한 16세 학생들 중 대학에 진학한 학생들의 성별 분포는 거의 동일합니다(남성 49.5%, 여성 50.5%, 데이터는 표시되지 않음). 따라서 조사 대상 학생 집단에서 남학생이 다른 대학 프로그램을 선택하는 비율은 조사 대상의 4개 HPE 프로그램보다 더 높았습니다.
The lower enrolment of men in HPE does not reflect their rates of university enrolment. Out of the 16-year-olds in cohort 2015 who were enrolled in the science-focused pre-university profile at age 16, their gender distribution in university is almost equal (49.5% men and 50.5% women, data not shown). Men in the eligible student population thus choose other university programs in greater proportions than the four HPE programs in our study.

연구 결과는 네덜란드 HPE 학생들이 이전에 생각했던 것보다 훨씬 더 불균형적인 수준에서 고학력 배경을 가지고 있다는 것을 보여줍니다. 가구 소득을 SES 지표로 사용한 Van den Broek 외(2018)의 연구에 따르면 네덜란드 의대생의 30%가 가구 소득 상위 10%에 속하는 것으로 나타났습니다. 저희 코호트에서는 HPE 학생의 60% 이상이 부모 중 한 명 이상이 개인 소득 상위 10% 분위에 속했고(연령 코호트에서는 30~33%), 36% 이상이 가구 자산 상위 10% 분위에 속했습니다(연령 코호트에서는 15~16%). 반 덴 브룩과 우리 연구 결과의 차이는 부모 중 한 쪽의 개인 소득이 가장 높은 소득 분위수를 선택하고, 다른 쪽 부모의 소득이 더 낮을 수 있는 분위수를 평균화하지 않는 방식에 기인할 수 있습니다. 소득 분위수와 자산 분위수 간 결과의 차이는 자산 분위수가 가계 소득과 가계 자산의 조합이라는 사실에 기인합니다. 모기지 부채와 같은 요인은 가계 자산 수준을 낮춥니다.
Our results demonstrate that Dutch HPE students come from high-SES backgrounds at a more disproportionate level than previously thought. Van den Broek et al. (2018), who used household income as a SES indicator, found that 30% of Dutch medical students came from the top-10 household income decile. In our cohorts, more than 60% of HPE students had at least one parent in the top-10 personal income decile (compared to 30–33% in the age cohorts), and more than 36% came from the top-10 household wealth decile (compared to 15–16% in the age cohorts). The differences in results between Van den Broek and our work could be attributed to our method of selecting the highest personal income decile of either parent, which is not averaged out by the possibly lower income decile of the other parent. The differences in our results between income and wealth deciles are caused by the fact that wealth percentiles are a combination of household income and household assets. Factors such as mortgage debts reduce household wealth levels.

지원자 그룹에 따라 입학 확률이 다르게 나타난 것은 HPE 입학에 사용되는 여러 절차가 편견의 위험을 내포하고 있어 모든 지원자에게 균등한 기회를 제공하지 못한다고 주장한 Prideaux 외(2011)의 오타와 합의문과 일치합니다. 100% 선발로 전환하면서 합격 확률과 유의미한 관련이 있는 배경 변수의 수가 2개에서 4개로 증가했다는 사실은 우려스러운 부분입니다. 이는 특히 중위소득 이하 및 저소득층 학생의 기회 불평등 수준이 높아졌음을 시사합니다. 이러한 학생들은 HPE 프로그램에 진학하는 과정, 즉 초등학교에서 고등학교 예비 대학 과정으로 진학하는 단계에서 이미 불이익을 받고 있습니다. 우리의 연구 결과는 특정 사회 집단이 직면하는 장애와 그들이 충분한 학문적 우수성을 입증하는 데 제한이 될 수 있는 사회적 요인을 고려할 때, 우수성excellence 측정에 의해 지배되는 선발 시스템은 '엘리트로서의 의학교육의 재생산적 성격'을 영구적으로 유지한다고 주장한 패터슨 외(Patterson et al. 2018, 1095)의 주장을 뒷받침합니다.

The different odds of admission we found for different groups of applicants align with the Ottawa consensus statement by Prideaux et al. (2011), which argued that several procedures used for HPE admission carry a risk for bias, and thus a lack of equal opportunity for all applicants. The finding that in the transition to 100% selection, the number of background variables which were significantly associated with the odds of admission increased from two to four, is concerning. It points to an increased level of inequality in opportunity, especially for lower SES and TMSD students. These students are already disadvantaged early on the route to an HPE programme, namely in the step from primary school to the pre-university track in high school. Our findings support Patterson et al., who argued that considering the impediments which certain social groups face, and the societal factors which may limit them from demonstrating sufficient academic excellence, selection systems which are dominated by measures of excellence perpetually maintain ‘the reproductive nature of medical education as elite’ (Patterson et al. 2018, 1095).

시사점
Implications

이번 연구 결과는 추첨 또는 선발이 지원자에 대한 공정성 및 사회에 대한 공평한 결과를 가져올 수 있는지에 대한 국제적 논쟁에 새로운 차원을 제공할 수 있습니다. 이는 HPE 지원자 풀과 학생 인구의 다양성 또는 대표성이 부족한 모든 국가 및 상황과 관련이 있습니다. 이 보고서는 추첨과 선발에 대한 논쟁이 벌어지고 있는 국제 HPE 커뮤니티에, 초등 및 중등 교육에서 특정 그룹에 대한 누적된 불이익으로 인해 지원자 풀이 해당 연령대를 대표하지 못하는 한 무작위 또는 가중치 추첨은 입학의 공정성 또는 형평성을 달성하기 위한 쉬운 해결책이 아니라는 점을 강조합니다(Hubbeling 2018, Mazer 2021, ten Cate 2021). 따라서 전 세계 HPE 프로그램은 지원자 풀의 다양성을 연령대 및 지원 자격이 있는 학생 인구와 비교하여 파악할 것을 권장합니다.
Our conclusions can provide a new dimension in the international debate on whether lottery or selection would result in fairness towards applicants and/or equitable outcomes for society. This is relevant to all countries and contexts in which there is a lack of diversity or representativeness in the HPE applicant pool and student population. It emphasises to the international HPE community, in which there is debate about lottery versus selection (Hubbeling 2018; Mazer 2021; ten Cate 2021) that a random or weighted lottery is not an easy solution to achieve fairness or equity in admissions as long as the applicant pool is not representative of their age cohort, due to accumulated disadvantage for certain groups in primary and secondary education. We therefore recommend HPE programmes around the world to gain insight into the diversity of the applicant pool in comparison to their age cohort and the eligible student population.

결국, HPE 프로그램의 지원자 풀이 전체 인구를 대표하지 못한다는 점에서 네덜란드가 유일한 것은 아닙니다(Steven 외, 2016). Cohen 등(2002)은 대학 전 단계의 교육 시스템을 근본적으로 개혁하는 것이 대표적인 보건 전문직 인력을 확보하기 위한 장기적인 해결책이지만, 그러한 개혁이 이루어질 때까지는 HPE 프로그램에서 소수집단 우대 조치 도구가 중요하다고 주장했습니다. 우리의 연구는 이러한 주장을 뒷받침하지만, 이러한 도구 또는 일반적으로 접근성 확대 정책은 현재 네덜란드의 선발 절차에서 사용되지 않고 있으며 법적으로도 허용되지 않습니다. 최근 정부는 추첨 입학을 다시 합법화했지만, 추첨 시스템에는 낮은 사회경제적 지위나 TMSD 이주 배경 등으로 인해 이미 적격 학생 풀이나 지원자 풀에서 상당히 과소 대표되는 사람들을 위한 공평한 경쟁의 장을 만들 수 있는 메커니즘이 마련되어 있지 않습니다. 교육 시스템의 낮은 기대치(네덜란드 교육감찰청 2021), 차별(네덜란드 교육감찰청 2021), 양질의 자원이 풍부한 학교에 대한 차별적 접근(Grafton-Clarke 2016, Kumwenda 외. 2017, 네덜란드 교육감찰청 2021)과 같은 이러한 장벽은 초등 및 중등 교육에 관련된 모든 당사자가 해결해야 할 과제입니다. 그러나 이러한 문제는 이 글의 범위를 벗어납니다. 연구 결과와 교육 불평등에 대한 이러한 광범위한 맥락을 바탕으로, 우리는 HPE 프로그램 대상자 풀이 해당 연령대를 대표하지 않는 한 100% 추첨으로 돌아가는 것이 HPE의 다양성 부족 문제를 해결하는 데 도움이 되지 않는다고 주장합니다.

After all, The Netherlands is not unique in that eligible pools for HPE programmes are not representative for the population as a whole (Steven et al. 2016). Cohen et al. (2002) argued that fundamental reforms of the education system at the pre-college stage are the long-term solution to achieving a representative health professions workforce, but that until those reforms take place, affirmative action tools in HPE programmes are critical. Our study supports that argument, but such tools, or Widening Access policies in general, are currently not being used in the selection procedure in The Netherlands, nor are they permitted by law. Recently, the government made lottery-admission legal again, but a lottery system does not have a mechanism in place to create a level playing field for those who are already significantly underrepresented in the eligible student pool or applicant pool due to the known barriers resulting from a lower SES status or a TMSD migration background. These barriers, such as lower expectations being placed upon them by the education system (Dutch Inspectorate of Education 2021), discrimination (Dutch Inspectorate of Education 2021), and differential access to high-quality and highly resourced schools (Grafton-Clarke 2016; Kumwenda et al. 2017; Dutch Inspectorate of Education 2021), need to be addressed by all parties involved in primary and secondary levels of education. They are however beyond the scope of this article. Based on our findings and this broader context of educational inequality, we argue that a return to 100% lottery will not help in solving the problem of a lack of diversity in HPE, as long as eligible pools for HPE programmes are not representative of their age cohorts.

우리의 연구 설계는 전 세계적으로 복제될 수 있으며, 대표성 있는 학생 집단을 입학시키는 것을 목표로 하는 HPE 프로그램은 이 목표를 달성하는 데 가장 적합한 입학 절차 유형을 결정할 때 연령 집단, 적격 풀, 지원자 풀의 다양성을 고려할 수 있습니다. 각 지역 상황에 따라 해당 연령 코호트(즉, (미래) 환자 집단)를 대표하는 학생 집단을 입학시키기 위해 취해야 할 단계가 다를 수 있습니다. 무작위 추첨은 기껏해야 지원자 풀을 대표하는 HPE 학생 모집단을 구성할 수 있지만, 지원자 풀의 다양성이 부족한 상황에서는 추첨이 해결책이 될 수 없습니다. 이러한 상황에서는 공평한 입학을 우선시하는 명시적인 목표를 가진 선발 절차를 시행할 수 있습니다. 다음을 연구하고 적절한 경우 실행할 수 있을 것입니다.

접근성 확대 정책(포위스 외 2007, 클랜드 외 2015, 알렉산더 외 2017, 마틴 외 2018),
쿼터제(베칵과 시리노 2018, 커티스 2018),
상황별 입학(의과대학협의회 선발 연합 2018),
소외된 학생에게 불이익을 주지 않는 것으로 알려진 선발 도구 사용(제란트 외 2015, 라잭 외 2015, 테일러 외 2015),
기타 대표성 있는 보건 전문 인력을 확보할 수 있는 도구의 성공적인 국제 사례

Our study design can be replicated globally, where HPE programmes aiming to admit a representative student population could consider the diversity of the age cohort, eligible pool, and the applicant pool when deciding on the most suitable type of admissions procedure to achieve this goal. Depending on each local context, different steps can be taken to admit a student population which is representative for their age cohort (i.e. the (future) patient population). Random lottery at best results in an HPE student population which is representative of the applicant pool, but in contexts where the applicant pool lacks diversity, lottery is not a solution. In such contexts, selection procedures could be implemented which have the explicit goal to prioritise equitable admissions. Successful international examples of

Widening Access policies (Powis et al. 2007; Cleland et al. 2015; Alexander et al. 2017; Martin et al. 2018),
quota systems (Becak and Cirino 2018; Curtis 2018),
contextualised admissions (Medical Schools Council Selection Alliance 2018),
using selection tools which are known to not disadvantage underrepresented students (Jerant et al. 2015; Razack et al. 2015; Taylor et al. 2015), and other
instruments that can ensure a representative health professional workforce,
- could be studied and implemented where appropriate.

또한, 연령 코호트에 비해 적격자 풀의 다양성이 충분하지 않은 경우, 초중등 교육에 관련된 모든 당사자가 가능한 한 빠른 시일 내에 이 문제를 해결하기 위한 정책을 개발해야 합니다. 지원자 풀의 다양성이 충분하지 않은 경우, 대학 및 기타 당사자가 설계할 수 있는 파이프라인 프로그램 및 기타 참여 확대 노력(Martin 외. 2018; Clayborne 외. 2021)과 같은 채용 영역에 대한 개입이 필요합니다.
Additionally, if there is insufficient diversity in the eligible pool compared to the age cohort, policies need to be developed to address this problem at the earliest possible stages by all parties involved in primary and secondary education. Where there is insufficient diversity in the applicant pool, interventions are necessary in the area of recruitment, such as pipeline programs and other Widening Participation efforts (Martin et al. 2018; Clayborne et al. 2021), which could be designed by universities and other parties.

조사 결과를 바탕으로 네덜란드의 맥락에서 HPE 프로그램에 대해 다음과 같은 제안을 합니다: 공평한 입학 절차를 개발하여 저소득층 가정 학생, TMSD 이주 배경을 가진 학생, HP 부모가 없는 학생, 남학생의 입학을 우선적으로 늘릴 수 있도록 해야 합니다. 이러한 입학 절차는 법적으로 허용되어야 HPE 프로그램에서 시행할 수 있습니다. 공평한 입학 정책 개발자는 지원자가 소수 민족 및 저소득층 배경을 가진 남성 등 여러 소수자 집단에 속할 수 있으며, 이로 인해 HPE 프로그램에 입학하는 과정에서 누적된 불이익에 직면할 수 있다는 교차성(Crenshaw 1991)을 인식할 것을 권장합니다. 예를 들어 의료 네트워크에 대한 접근성을 제공하는 등 남성과 HP 부모가 없는 학생들이 더 많이 HPE 프로그램에 지원하도록 장려하고 지원하려면 대학 전 단계에서 추가적인 정책적 개입이 필요합니다(Wouters 2020). 또한, 초중등학교는 SES가 낮은 아동과 TMSD 배경을 가진 아동이 과학 중심의 예비 대학 트랙에 성공적으로 등록할 수 있도록 조기에 지원하여 향후 HPE 프로그램에 지원할 수 있는 자격을 만들어야 합니다.
On the basis of our findings, we advance the following suggestions for HPE programmes in the Dutch context: Equitable admissions procedures should be developed to prioritise increasing the admission of students from lower SES families, students with a TMSD migration background, students without HP parents, and men. Such admissions procedures need to become legally permitted, so HPE programs can implement them. We recommend developers of equitable admissions policies to be aware of intersectionality (Crenshaw 1991): applicants can belong to multiple underrepresented groups, e.g. a man with an ethnic minority and lower SES background and may thereby face accumulated disadvantages in the route to an HPE programme. Additional policy interventions at the pre-university stage are necessary to encourage and support men and those without HP parents to apply to HPE programmes in greater numbers, for example by providing them with access to a medical network (Wouters 2020). Furthermore, primary and secondary schools should support lower SES children and children with a TMSD background at an early stage to successfully enrol in the science-focused pre-university track, which would make them eligible to apply for an HPE programme in the future.

제한 사항
Limitations

본 표본은 2008년, 2012년 또는 2015년 10월 1일에 16세였던 60만 명 이상의 개인으로 구성되었습니다. 이 표본의 설계와 규모는 이 연구의 주요 강점입니다. 또 다른 강점은 비슷한 배경을 가진 지원자들을 대상으로 로지스틱 회귀분석을 수행했다는 점입니다. 지원자들은 모두 같은 나이였고, 이들 중 98%(데이터는 표시되지 않음)가 이공계 예비대학 트랙 시험에 합격했습니다(이 코호트의 2%만이 다른 경로(예: 고등직업교육 경로)를 통해 지원했음을 의미함). 이렇게 하면 교란 요인의 위험을 줄일 수 있습니다. 또한, 배정 자격을 갖춘 세 개의 지원자 풀을 2009~2018학년도의 전체 지원자 데이터 세트와 비교했으며, 여기에는 지원했지만 코호트에 속하지 않은 학생들도 포함되었습니다. 연구에 포함된 모든 변수에 대해 이들을 비교하여 코호트 내 지원자 풀이 9년간의 통합 지원자 풀에 대해 얼마나 대표성을 갖는지 확인했습니다. 지원자 풀은 2009~2018년 기간의 전체 지원자(각각 71%, 55%)에 비해 이주 배경이 없는 네덜란드인(78%)과 소득 상위 10%에 속하는 부모를 둔 지원자(60%)가 더 많았지만, 다른 변수에서는 비교적 비슷했습니다.
Our sample consists of more than 600,000 individuals who were 16 years old on 1 October 2008, 2012, or 2015. The design and size of this sample are major strengths of the study. Another strength is that logistic regression was performed on those applicants who all had similar backgrounds: they were of the same age, and 98% of them (data not shown) had passed the examination of the science-focused pre-university track (meaning only 2% of this cohort applied through a different route (e.g. the higher vocational educational route). This reduces the risk of possible confounders. Additionally, we compared our three applicant pools who were eligible for placement with the combined applicant dataset of the 2009–2018 academic years, including the students who applied and were not part of our cohorts. We compared them on all variables included in the study, to see how representative the applicant pools within our cohorts were for the combined applicant pool of these nine years. Our applicant pools consisted more often of those who were Dutch without a migration background (78%) and with parents who belonged to the top-10 income decile (60%), compared to all applicants in the 2009-2018 period (71%, respectively, 55%), but were relatively comparable on the other variables.

일부 변수에 대한 데이터가 제공되지 않아 100% 추첨을 통해 입학한 학생(2000년 이전)과는 비교할 수 없었습니다. 그러나 2008년 코호트 HPE 학생의 50~100%는 특정 프로그램과 대학에 따라 가중치 추첨을 통해 입학했으므로 100% 선발 절차와 비교할 수 있는 충분한 근거를 제공합니다.
We could not make a comparison with the students admitted through 100% lottery (before 2000), as data for several variables was not available. However, 50–100% of the HPE students of cohort 2008 was admitted through weighted lottery (depending on the specific programme and university), which does provide sufficient ground for comparison with a 100% selection procedure.

네덜란드의 여러 대학에서 제공하는 의학, 약학, 임상 기술, 치의학 등 개별 프로그램 간에 HPE 학생 집단의 대표성을 비교할 수는 없었습니다. 이는 네덜란드 통계청 규정에 따라 기관 차원의 마이크로데이터 연구가 허용되지 않기 때문입니다. 이러한 한계를 극복하기 위해 2018~2019학년도 각 HPE 프로그램의 국가별 총 정원 수를 데이터 세트의 분포에 대한 대리치로 추가했습니다(Studiekeuze123, 2017): 의학: 2835명(78,9%); 약학: 270명(7.5%); 치의학: 259명(7.2%); 임상 기술: 230명(6.4%); 총: 3594명(100%). 이러한 국가별 비율은 데이터 세트 내의 비율을 가장 잘 대변합니다.
We could not compare the representativeness of HPE student populations between individual programs of Medicine, Pharmacy, Clinical Technology, and Dentistry offered at different Dutch universities. This is because Statistics Netherlands regulations do not allow for microdata research on the institutional level. To address this limitation, we hereby add the total number of seats in the academic year 2018–2019 for each HPE program on a national level (Studiekeuze123, 2017) as a proxy for their distribution in our dataset: Medicine: 2835 (78,9%); Pharmacy: 270 (7.5%); Dentistry: 259 (7.2%); Clinical Technology: 230 (6.4%); Total: 3594 (100%). These national proportions are the best proxy for the proportions within our dataset.

마지막으로, 부모의 교육 수준은 이 데이터가 표준화되지 않았고 표본의 일부에서 사용할 수 없었기 때문에 포함할 수 없었습니다. 이러한 한계를 극복하기 위해 세 가지 다른 SES 지표를 사용하여 이 문제를 해결했습니다.
Finally, parental education levels could not be included due to this data being unstandardised, and unavailable for a part of the sample. We addressed this limitation by having three other indicators for SES.

추가 연구
Further research

데이터는 입학 정책의 변화가 필요함을 시사할 수 있지만, 증거만으로는 충분하지 않습니다. 각국의 사회적, 정치적, 법적 맥락에 따라 입법적 조정과 사회적 지지 기반 조성이 필요할 수 있습니다. 후속 연구에서는 입법 및 제도적 변화 가능성을 알리기 위해 접근성 확대 정책에 대한 제도적, 사회적 지원 수준을 조사했습니다.
Although data may indicate a need for change in admissions policies, evidence alone does not suffice. Depending on countries’ societal, political, and legal context, legislative adaptations and creating societal support may be needed. In a follow-up study, we investigated the level of institutional and societal support for widening access policies, to inform possible legislative and institutional changes.

대표성 있는 학생 집단을 우선시하는 입학 절차에 가장 적합한 설계에 대한 연구와 더불어, 개별 선발 도구와 도구의 조합이 학생 다양성에 미치는 영향에 대한 추가 연구가 필요합니다.
Next to research into the most suitable designs for admissions procedures which would prioritise a representative student population, further research is required into the effects of individual selection tools, as well as combinations of tools, on student diversity.

Med Teach. 2022 Jul;44(7):790-799. doi: 10.1080/0142159X.2022.2041189. Epub 2022 Mar 2.

Selection for health professions education leads to increased inequality of opportunity and decreased student diversity in The Netherlands, but lottery is no solution: A retrospective multi-cohort study

Lianne Mulder 1 2, Anouk Wouters 1 2, Jos W R Twisk 3, Andries S Koster 4, Eddymurphy U Akwiwu 3, Jan H Ravesloot 5, Gerda Croiset 6, Rashmi A Kusurkar 1 2

Affiliations

1Amsterdam UMC, Research in Education, Faculty of Medicine, Vrije Universiteit, Amsterdam, The Netherlands.

2LEARN! Faculty of Psychology and Education, Vrije Universiteit, Amsterdam, The Netherlands.

3Department of Epidemiology and Data Science, Amsterdam UMC, Vrije Universiteit Amsterdam, Amsterdam Public Health, Amsterdam, The Netherlands.

4Department of Pharmaceutical Sciences, Utrecht University, Utrecht, The Netherlands.

5Department of Medical Biology, Amsterdam UMC, Faculty of Medicine, University of Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands.

6Wenckebach Institute for Education and Training, University Medical Center Groningen, Groningen, The Netherlands.

PMID: 35236235

DOI: 10.1080/0142159X.2022.2041189

Abstract

Background: Concerns exist about the role of selection in the lack of diversity in health professions education (HPE). In The Netherlands, the gradual transition from weighted lottery to selection allowed for investigating the variables associated with HPE admission, and whether the representativeness of HPE students has changed.

Method: We designed a retrospective multi-cohort study using Statistics Netherlands microdata of all 16-year-olds on 1 October 2008, 2012, and 2015 (age cohorts, N > 600,000) and investigated whether they were eligible students for HPE programs (n > 62,000), had applied (n > 14,000), and were HPE students at age 19 (n > 7500). We used multivariable logistic regression to investigate which background variables were associated with becoming an HPE student.

Results: HPE students with ≥1 healthcare professional (HP) parent, ≥1 top-10% income/wealth parent, and women are overrepresented compared to all age cohorts. During hybrid lottery/selection (cohort-2008), applicants with ≥1 top-10% wealth parent and women had higher odds of admission. During 100% selection (cohort-2015) this remained the case. Additionally, applicants with ≥1 HP parent had higher odds, those with a migration background had lower odds.

Conclusions: Odds of admission are increasingly influenced by applicants' backgrounds. Targeted recruitment and equitable admissions procedures are required to increase matriculation of underrepresented students.

Keywords: Selection; admission; diversity; inequality of opportunity.

저작자표시

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Athletes in medicine: A systematic review of performance of athletes in medicine
Kathryn G. Anderson1 | Jacie Lemos2 | Samantha Pickell3 | Christopher Stave1 | Michael Sgroi1

1 소개
1 INTRODUCTION

의료계에 대한 관심은 최근 몇 년 동안 꾸준히 증가하고 있습니다. 2002년부터 2020년까지의 입학 주기 동안 의대 지원자 수는 50% 이상 증가했습니다.1 의료계에 대한 관심이 증가함에 따라 입학 위원회와 관계자들은 점점 더 경쟁이 치열해지는 지원자 풀을 검토하여 의대, 레지던트 프로그램 및 의학교육 이후의 경력에 가장 적합한 지원자를 식별해야 하는 과제를 안고 있습니다. 의과대학 및 레지던트 지원서에는 학부 평점, 의과대학 입학시험(MCAT) 또는 미국 의사면허시험(USMLE)과 같은 표준화된 객관적 지표뿐만 아니라 경험, 과외 활동 및 개인적 특성에 대한 보다 총체적 검토가 포함됩니다. 입학 관련 문헌의 방대한 연구에 따르면 정량적 학업 지표와 의과대학에서의 미래 성공 사이에 상관관계가 있는 것으로 나타났습니다.2-5 입학 위원회는 전통적으로 이러한 정량적 학업 지표에 더 중점을 두었지만, 총체적 검토는 입학생의 다양성 증가와 같은 이점을 부여하는 것으로 나타났습니다.6, 7 따라서 최근 몇 년 동안 미국의과대학협회는 의과대학이 "지원자의 경험, 특성 및 학업 지표뿐만 아니라 지원자가 학습, 실습 및 교육에 기여할 수 있는 가치를 고려하는 선발 과정"으로 정의하는 총체적 검토를 사용하도록 권장하고 있습니다. AAMC에 따르면, 현재 미국의 거의 모든 의과대학에서 일부 요소에 대해 총체적 평가를 활용하고 있다고 합니다.8 총체적 검토의 채택이 증가한 것 외에도 코로나19 팬데믹으로 인해 대학 성적 옵션, MCAT 연기 및 취소, 연구 및 임상 기회 제한 등 여러 가지 변화가 발생했습니다. 이러한 혼란으로 인해 입학 위원회는 의학 분야의 성공을 예측할 수 있는 다른 지표에 더 많이 의존하게 되었을 가능성이 높습니다. 이처럼 지원자의 경험을 고려하는 총체적 평가로의 전환이 증가하고 있음에도 불구하고, 운동 경력을 포함한 학업 외 경험과 의대에서의 성과 사이의 질적 연관성은 아직 완전히 밝혀지지 않았습니다.
Interest in the medical profession has been steadily growing in recent years. From the 2002 to 2020 admissions cycles, the number of applicants to medical school increased by over 50%.1 As interest in the medical profession grows, admissions committees and stakeholders are tasked with reviewing an increasingly competitive pool of candidates to identify those best suited for medical school, residency programmes and a career beyond medical education. Medical school and residency applications include standardised objective measures, such as undergraduate GPA, the Medical College Admission Test (MCAT) or the United Stated Medical Licensing Examination (USMLE), as well as a more holistic review of experiences, extracurriculars and personal attributes. A vast amount of research in the admissions literature has shown a correlation between quantitative academic measures and future success in medical school.2-5 While admissions committees traditionally have placed greater emphasis on these quantitative academic measures, a holistic review has been shown to confer benefits such as increased diversity of matriculants.6, 7 As such, in recent years the Association of American Medical College has encouraged medical schools to use a holistic review, which they define as a “selection process which takes into consideration applicants' experiences, attributes, and academic metrics as well as the value an applicant would contribute to learning, practice, and teaching.” According to the AAMC, nearly all medical schools in the United States now report using some elements of holistic review.8 In addition to an increased adoption of holistic reviews, the COVID-19 pandemic led to several changes in university grading options, MCAT postponements and cancellations, and limited research and clinical opportunities. These disruptions have likely forced admissions committees to rely even more heavily on alternative predictors of success in medicine. Despite this increasing shift to holistic review that considers applicant experiences, many qualitative associations between non-academic experiences, including prior participation in athletics, and performance in medical school have yet to be fully established.

총체적 검토 프레임워크는 의대 입학을 넘어 현재 많은 레지던트 프로그램과 의대 교수직에서 지원자 선발에 적용되고 있습니다.9 또한, 2022년 1월에 USMLE 1단계 시험이 수치 점수에서 합격-불합격 채점 방식으로 변경되었습니다. 전통적으로 이 시험은 레지던트 입학 과정에서 상당한 비중을 차지해 왔습니다. 이러한 변화가 레지던트 프로그램에 어떤 영향을 미칠지는 아직 확인되지 않았지만, 레지던트 성공에 대한 새로운 예측 변수를 확립해야 할 것입니다. 중요한 기술과 특성을 평가하기 위해 레지던트 입학 과정에서 레지던트 지원자의 경험을 더 중요하게 고려할 가능성이 높습니다. 따라서 이전에 운동에 참여한 경험과 레지던트 또는 주치의로서의 성과 사이의 관계를 이해하는 것이 도움이 될 수 있습니다.
The holistic review framework is expanding beyond medical school admissions and is now being applied for applicant selection at many residency programmes and medical school faculty positions.9 Furthermore, the USMLE Step 1 exam changed from a numerical score to pass-fail scoring in January 2022. Traditionally, this exam has carried significant weight in the residency admissions process. While we have yet to see how this change will affect residency programmes, new predictors of success in residency will need to be established. To assess important skills and traits, residency applicant experiences will likely be considered more heavily in the admissions process. As such, understanding the relationship between prior participation in athletics and performance as a resident or attending physician may be beneficial.

문헌은 제한적이지만, 연구에 따르면 높은 수준의 운동 경기에서 경쟁하는 데 필요한 기술과 의사가 되는 길에서 성공하는 데 필요한 기술 사이에 유사점이 발견되었습니다. 이러한 연관성은 운동선수와 의사 경력 모두에서 성공을 결정하는 유사한 자질에서 비롯된 것으로 보입니다. 가장 우수한 성과를 내는 의대생, 레지던트, 주치의는 쉽게 적응하고, 팀 환경에서 잘 일하며, 비판에 잘 대응하고, 자제력이 뛰어나고, 시간 관리를 잘합니다. 우수한 운동선수로 활동하는 것도 이러한 자질을 많이 요구하므로 의과대학과 레지던트 과정의 혹독한 훈련에 대비하는 데 유리할 수 있습니다.10, 11 이전 문헌에 따르면 운동선수 출신은 의대 재학 중 소진을 덜 경험하고 여가를 위한 시간을 더 많이 가지며, 운동선수가 아닌 동료들에 비해 의학교육을 더 협력적이고 자율성을 지지하는 것으로 간주할 수 있습니다.12, 13 이러한 유사점으로 인해 일부 의과대학에서는 이미 의대 지원서 검토 시 운동 참여 여부를 고려하고 있습니다. 예를 들어, 일부 의과대학의 2차 지원서에는 대학 재학 중 운동에 참여했는지, 참여했다면 대표팀 또는 클럽 수준인지 여부를 묻는 항목이 포함되어 있습니다.
Although the literature is limited, studies have drawn parallels between the skills necessary to compete in high-level athletics and those necessary to succeed in the path to becoming a physician. These associations may come from the similar qualities that determine success in both athletics and a career in medicine. The highest performing medical students, residents and attending physicians adapt easily, work well in team settings, respond well to criticism, are self-disciplined and manage their time well. Performing as a high-level athlete also requires many of these qualities and may therefore provide advantageous preparation for the rigour of medical school and residency.10, 11 Previous literature has also found that former athletes experience less burnout, make more time for leisure during medical school and may view their medical education as more collaborative and supportive of their autonomy compared to their non-athlete peers.12, 13 Due to these parallels, some medical schools already consider participation in athletics when reviewing medical school applications. For example, the written secondary application for some medical schools includes a portion that asks students whether they have participated in athletics during college and, if so, to specify whether it was at the varsity or club level.

의학 이외의 분야에서도 운동 기술이 업무에 도움이 된다는 연구 결과가 많이 있습니다. 이러한 분야의 고용주는 지원자가 팀워크, 회복탄력성, 규율 등과 같은 기술을 배웠다면 스포츠를 했던 지원자를 선호할 수 있습니다. 특히 매우 중요한 기술인 리더십과 관련하여, 한 연구에 따르면 운동선수는 리더십 능력과 같은 척도에서 비운동선수를 능가하는 것으로 나타났으며,14 또 다른 연구에서는 대표팀 수준의 스포츠에 참여한 남성은 궁극적으로 직장 내에서 더 높은 수준의 리더십을 보인 것으로 나타났습니다.15 마찬가지로, ESPNW의 2015년 연구에 따르면 포춘 500대 기업 여성 임원 중 80%가 인생의 어느 시점에서 경쟁 스포츠를 한 것으로 나타났습니다.16 의학에서 리더십과 앞서 언급한 다른 특성의 중요성을 감안하면 운동 선수 경험과 의학에서의 성공 사이에 상관관계가 존재할 수 있습니다.
Considerable research details the transferability of athletic skills to the workforce in fields aside from medicine. Employers in these fields may favour applicants who played sports if candidates learned skills such as teamwork, resilience, discipline and more. Particularly regarding leadership, a highly important skill, one study demonstrated that athletes outscored non-athlete peers on measures such as leadership ability,14 while another demonstrated that men who had participated in varsity-level sports ultimately showed higher levels of leadership within the workplace.15 Likewise, a study in 2015 by ESPNW discovered that 80% of female Fortune 500 executives played competitive sports at some point in their lives.16 Given the importance of leadership and other aforementioned traits in medicine, a correlation between prior athletic experience and success in medicine may exist.

의대 입학 위원회가 의학계에서의 성공 예측 인자를 파악해야 할 필요성이 커지고 있음에도 불구하고, 운동 참여와 의대, 레지던트, 의사로서의 성공 사이의 관계에 대한 현재 문헌에 대한 체계적인 검토는 아직 수행되지 않았습니다. 본 체계적 문헌고찰은 운동 참여가 의학교육과 그 이후의 성공에 대한 좋은 예측 인자인지에 대한 질문에 답하기 위해 기존 문헌에서 이러한 관계를 더 탐구하는 것을 목표로 합니다. 이를 통해 의학교육 기관, 입학 위원회, 지원자 및 기타 이해관계자들에게 의학 분야에서 지원자의 성공 가능성을 검토할 때 운동 참여가 어느 정도 고려될 수 있는지를 더 잘 알려주고자 합니다.
Despite the growing need for medical school admissions committees to identify predictors of success in medicine, a systematic review of the current literature on the relationship between participation in athletics and success in medical school, residency and as a physician has yet to be performed. By further exploring this relationship in the current literature, the present systematic review aims to answer the question of whether participation in athletics is a good predictor of success in medical education and beyond. In doing so, this study seeks to better inform medical education institutions, admissions committees, applicants and other stakeholders of the extent to which participation in athletics could be considered while reviewing a candidate's potential for success in medicine.

2 방법
2 METHODS

데이터 검색 프로토콜은 PRISMA(체계적 문헌고찰 및 메타분석을 위한 선호 보고 항목) 가이드라인에 따라 개발되었습니다.17 2021년 2월 9일에 검색 엔진 PubMed, EMBASE, Web of Science, ERIC 및 Google Scholar를 사용하여 온라인 데이터베이스를 종합적으로 검색했습니다. 검색에는 다음 쿼리가 사용되었습니다:
A data search protocol was developed per PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses) guidelines.17 We performed a comprehensive search of online databases on 9 February 2021 using the search engines PubMed, EMBASE, Web of Science, ERIC and Google Scholar. The following query was used for the search:

(성공* 또는 수행* 또는 예측* 또는 "임상 역량") 및 (레지던트* 또는 레지던트* 또는 "의학 대학원 교육" 또는 인턴* 또는 인턴십* 또는 "의대생*" 또는 "임상 펠로우*") 및 (스포츠 또는 스포츠 또는 운동선수* 또는 올림픽*) NOT "스포츠 의학"
(success* OR perform* OR predict* OR “clinical competence”) AND (residency* OR resident* OR “graduate medical education” OR interns OR internship OR “medical student*” OR “clinical fellow*”) AND (sports OR sport OR athlete* OR olympic*) NOT “sports medicine”

데이터베이스의 구문에 따라 검색어의 형식이 결정되었습니다. 날짜 범위에는 제한을 두지 않았습니다. 그 후, 각 적격 논문에 대해 참고 문헌 검토를 수행하여 1차 검색에 포함되지 않은 관련 문헌을 찾아냈습니다.
The syntax of the database determined the format of the search terms. No limitations on date range were implemented. Subsequently, reference review was performed on each qualifying article to uncover relevant literature that did not populate in the primary search.

2.1 자격 기준
2.1 Eligibility criteria

이 리뷰에 포함되려면 연구가 다음 기준을 충족해야 했습니다: (1) 의대생, 레지던트 또는 주치의를 정량적으로 평가하고, (2) 운동 참여 경력을 예측 변수 또는 설명 변수로 사용하며, (3) 영어로 된 동료 심사를 거친 전문이고, (4) 미국 또는 캐나다의 인구를 대상으로 평가한 연구여야 합니다. 연구를 미국과 캐나다로 제한한 이유는 미국과 캐나다 의과대학 모두 의과대학 입학 요건(MSAR)을 따르고 있으며, 두 나라 모두 일반적으로 학생들이 의사 면허를 취득하기 전에 유사한 과정을 이수하도록 요구하기 때문입니다 (학사 학위 취득, 의과대학 입학 및 수료, 의과대학 레지던트 수료). 미국과 캐나다 의과대학의 평균 합격률은 모두 낮습니다(2020년 각각 7% 및 5.5%).18 우리는 미공개 데이터만 포함된 참고 문헌과 운동 참여가 아닌 활동 수준을 예측 변수로 사용한 참고 문헌은 제외했습니다. 모든 참고 문헌은 최소 두 명의 검토자(JL, KA 또는 SP)가 심사했습니다. 의견이 일치하지 않는 경우 다른 검토자(MS)에게 자문을 구했으며, 모든 검토자의 합의와 합의를 통해 해결했습니다.
To be included in this review, a study had to meet the following criteria: (1) Quantitatively assessed medical students, residents or attending physicians, (2) used prior participation in athletics as a predictor or explanatory variable, (3) peer-reviewed full-text available in English and (4) assessed a population in the United States or Canada. Studies were limited to the United States and Canada because both U.S. and Canadian medical schools follow the Medical School Admissions Requirements (MSAR), both countries typically require students to complete a similar path prior to obtaining medical licensure (i.e. earn a bachelor's degree, attend and complete medical school and then complete a medical residency), and both U.S. and Canadian medical schools have low average acceptance rates (7% and 5.5% in 2020, respectively).18 We excluded references that contained only unpublished data and references that used activity level as a predictor rather than participation in athletics. All references were screened by at least two reviewers (JL, KA or SP). Another reviewer (MS) was consulted in cases of disagreement, which were resolved through consensus and agreement among all reviewers.

2.2 품질 분석
2.2 Quality analysis

두 명의 독립적인 검토자(JL, SP)가 사례대조군 및 코호트 연구에 대해 뉴캐슬-오타와 척도(NOS)를 사용하여 각 연구의 질을 평가했습니다.19 NOS는 참가자 선정, 그룹의 비교 가능성, 결과의 질에 따라 세 가지 영역으로 구성됩니다. 품질 점수는 횡단면 연구의 경우 0~10점(이전에 활용된 NOS 척도를 적용20), 코호트 연구의 경우 0~9점이며, 점수가 높을수록 질이 높음을 나타냅니다. 7점 이상이면 연구의 질이 높은 것으로, 7점 미만이면 질이 낮은 것으로 평가했습니다. 2명의 독립적인 검토자 간의 카파값은 0.6으로 계산되어 평가자 간 일치도가 양호한 것으로 나타났습니다. 의견이 일치하지 않는 경우 제 3의 평가자(KA)에게 자문을 구했으며, 모든 평가자의 합의와 합의를 통해 해결했습니다.
Two independent reviewers (JL, SP) used the Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for case–control and cohort studies to assess the quality of each study.19 The NOS has three domains based on the selection of participants, comparability of the groups, and quality of the outcomes. Quality scores range from 0 to 10 points for cross-sectional studies (adapted NOS scale as previously utilized20) and 0 to 9 points for cohort studies, with higher scores indicating higher-quality. Studies were graded as high quality if they achieved a score of ≥7 and low quality if they achieved a score of <7. A kappa value of 0.6 between the 2 independent reviews was calculated, indicating acceptable inter-rater agreement. A third reviewer (KA) was consulted in cases of disagreement, which were resolved through consensus and agreement among all reviewers.

2.3 데이터 추출 및 분석
2.3 Data extraction and analysis

포함된 연구에서 저자, 연구 연도, 연구 설계, 표본 크기, 대상 집단(예: 의대생, 레지던트 등), 운동 참여 수준(예: 대학생, 프로 등), 참여 수준 확인 방법(예: 자가 보고, 레지던트 지원서 등), 성과 평가에 사용된 결과, 운동 참여와 성과 간에 발견된 연관성(p값 포함) 등의 데이터를 공유 스프레드시트로 추출했습니다. 포함된 연구는 노출 정의와 결과 정의에 따라 범주별로 분류되었습니다. 노출 범주에는 다음이 포함되었습니다.

(1) 참가자의 운동 참여 기술 수준에 따라 평가된 참가자 결과
(2) 개인 대 팀 스포츠 참여에 따라 평가된 참가자 결과

결과 범주에는 다음 등이 포함되었습니다.

(1) 의과대학에서의 학업 성취도,
(2) 레지던트 과정에서의 성과,
(3) 수술 술기 성과,
(4) 동기 부여/소진

이 범주들은 상호 배타적이지 않았습니다. 보고된 연관성의 유의성을 평가하기 위해 p값을 기록했습니다. 두 명의 검토자가 추출된 모든 데이터의 정확성을 교차 확인했습니다.
The following data were extracted from included studies into a shared spreadsheet: author, study year, study-design, sample size, target population (i.e. medical students, residents, etc.), the athletic participation level (i.e. collegiate, professional, etc.), method of ascertaining participation level (i.e. self-report, residency application file, etc.), outcomes used to assess performance and the associations detected between athletic participation and performance (with p-values). Included studies were categorically grouped based on their exposure definition and their outcome definition. Exposure categories included

(1) assessed participant outcomes based on participants' skill level of athletic participation and
(2) assessed participant outcomes based on individual versus team sport involvement.

Outcome categories included

(1) academic performance in medical school,
(2) performance in residency,
(3) surgical skills performance and
(4) motivation/burnout.

The categories were not mutually exclusive. p values were recorded to assess the significance of reported associations. Two reviewers cross-checked all extracted data for accuracy.

3 결과
3 RESULTS

그림 1에서 볼 수 있듯이 제목, 초록 및 전문을 검토한 결과 1044개의 중복되지 않는 참고 문헌을 확인했습니다. 이 중 89개의 연구를 제외한 모든 연구가 포함 기준을 충족하지 못했거나 이 체계적 문헌고찰의 제외 기준을 충족하지 못했다고 판단했습니다. 다음으로, 89개 참고 문헌의 전문을 검토했습니다. 이 중 18개의 문헌이 체계적 문헌고찰의 포함 기준을 충족했습니다.10-13, 21-33 포함된 18개의 연구 중 14개(78%)는 의대생, 5개(28%)는 레지던트 또는 레지던트 지원자, 1개(6%)는 주치의에 대한 평가였습니다. 5건(28%)의 연구는 개인이 아닌 팀 스포츠에 참여한 경력을 평가했고, 12건(67%)의 연구는 참가자의 최고 수준의 운동 참여도(예: 대학 운동 대표팀 및 프로 운동)를 기준으로 평가했습니다. 3개의 연구(17%)는 캐나다의 의대생을 평가한 반면, 나머지 15개의 연구는 미국 내 인구를 분석했습니다.
As shown in Figure 1, we identified 1044 non-duplicate references for which we reviewed titles, abstracts and/or full texts. Of these, we determined all but 89 studies failed to meet inclusion criteria or met exclusion criteria for this systematic review. Next, we reviewed the full text of these 89 references. Eighteen of these references met inclusion criteria for the systematic review.10-13, 21-33 Of the 18 included studies, 14 (78%) evaluated medical students, five (28%) evaluated residents or residency applicants, and one (6%) evaluated attending physicians. Five (28%) studies specifically assessed prior participation in team sports (versus individual), and 12 (67%) studies specifically assessed participants based on their highest level of athletic participation (i.e. varsity collegiate athletics and professional athletics). Three studies (17%) evaluated medical students in Canada, whereas the remaining 15 studies analysed a population in the United States.

3.1 품질 평가
3.1 Quality assessment

단면 연구의 NOS 점수는 6~10점 범위였습니다. 코호트 연구 1건이 포함되었으며, 두 평가자 모두 7점으로 평가했습니다. 15건(83%)의 연구가 7점 이상(즉, 질이 높음)을 획득하여 전반적으로 질이 높았습니다. 횡단면 연구의 평균 NOS 점수(및 표준편차[SD])는 7.6 ± 1.2점이었습니다. 표 1에 연구별 NOS 등급이 나와 있습니다.

NOS scores for cross-sectional studies ranged from 6 to 10 points. There was one cohort study included, and both raters scored it as 7. Studies were generally high quality with 15 (83%) achieving a score of ≥7 (i.e. high quality). The average NOS score for cross-sectional studies (and standard deviation [SD]) was 7.6 ± 1.2. NOS grades are listed by study in Table 1.

3.2 포함된 연구 요약
3.2 Summary of included studies

포함된 18개 연구 중 16개(89%) 연구에서 운동선수(즉, 운동 경험이 있는 참가자)가 비운동선수보다 유의하게 더 나은 수행 능력을 보인 것으로 나타났습니다(p <0.05). 1건(6%)의 연구에서는 운동선수가 비운동선수보다 성적이 현저히 낮았으며, 1건(6%)의 연구에서는 결론을 내릴 수 없는 결과가 나왔습니다(표 1). 포함된 연구의 결과는 아래에 범주별로 요약되어 있습니다.
Out of the 18 studies included, 16 (89%) found that athletes (i.e. participants with prior athletic experience) performed significantly better than their counterparts (p < 0.05). One (6%) study found that athletes performed significantly worse than their counterparts, and one study (6%) had inconclusive results (Table 1). The results of included studies are summarised categorically below.

3.3 이전 운동 참여 수준 및 수행 능력
3.3 Level of prior athletic participation and performance

12개(67%) 연구는 운동 참여의 기술 수준에 따라 참가자를 구체적으로 평가했습니다. 8건(44%)은 등급별 척도(예: 무참가부터 올림픽 수준의 대회까지 선택지에 따라 스스로 보고한 최고 수준의 대회)를 사용했으며, 4건(22%)은 대학 대표팀 선수 출신과 비대표팀 대학 선수 출신을 비교했습니다. 등급을 매겨 참가자를 계층화한 8건의 연구 중 7건은 운동 참여도가 높을수록 의과대학 및 레지던트 과정에서의 성과 지표 개선, 소진 감소, 치프 레지던트로 선발될 가능성 및 수술 성과 증가와 관련이 있는 것으로 나타났습니다.12, 13, 24, 26, 29, 32, 34 이 중 한 건(Lodewyk 등)은 이러한 등급별 반응이 개인이 아닌 팀 스포츠 선수에게만 나타난다는 사실을 밝혀냈습니다. 한 연구는 운동 참여 수준이 구조화된 임상 시험 점수에 미치는 영향에 대해 결론을 내리지 못했습니다.23
Twelve (67%) studies specifically assessed participants based on skill level of athletic participation. Eight (44%) used a graded scale (i.e. self-reported highest level of competition with options from no participation to Olympic level competition) and 4 (22%) compared former varsity collegiate athletes to non-varsity collegiate athletes. Seven of the eight studies that stratified participants based on a graded scale found that higher levels of athletic involvement correlated to improved performance metrics in medical school and residency, including decreased burnout, increased likelihood of being selected as a chief resident and surgical performance.12, 13, 24, 26, 29, 32, 34 One of these (Lodewyk et al.) found that this graded response only occurred in team sport athletes (versus individual). One study was inconclusive on the impact of level of athletic participation on structured clinical exam scores.23

대표팀 선수 출신과 비대표팀 선수 출신을 구체적으로 비교한 4건의 연구에서는 모두 대표팀 선수 출신이 의과대학과 레지던트 과정의 성과 지표에서 유의하게 높은 결과(p <0.05)와 관련이 있으며, 여기에는 더 높은 수준의 그릿과 외과 레지던트 과정에서의 unsatisfactory 결과 감소가 포함되었습니다.
All four studies that specifically compared former varsity athletes to non-varsity athletes found that participation in prior varsity athletics was associated with significantly higher outcomes (p < 0.05) in performance metrics in both medical school and residency, including higher levels of grit and fewer unsatisfactory outcomes in surgical residency.

전반적으로 이러한 연구는 운동 능력 수준이 높을수록 의학 분야의 성과가 증가한다는 것을 보여줍니다. 이러한 수준 의존적 반응은 높은 수준의 운동 참여가 의학에서의 성공에 대한 강력한 예측 인자가 될 수 있음을 시사합니다.
Overall, these studies indicate that performance in medicine increases with higher levels of athletic performance. This level-dependent response suggests participation in high-level athletics may be a strong predictor of success in medicine.

3.4 이전 운동 참여 및 성과 유형
3.4 Type of prior athletic participation and performance

5편(28%)의 연구는 팀 스포츠 참여 경력과 팀 스포츠 참여 경력이 없는 경우를 구체적으로 평가했습니다.

이 중 3편의 논문은 팀 스포츠에 참여한 경험이 있을 때 유리한 결과를 보여주었습니다. 이 연구들에 따르면 팀 스포츠에 참여한 이력이 있는 학생들은 의과대학에서 다른 학생들과 더 유대감을 느끼고, 이비인후과 레지던트 프로그램에서 교수 평가가 더 높았으며, 외과 레지던트 프로그램에서 불만족스러운 결과가 더 적었습니다.13, 24, 30
한 연구에서는 개인 스포츠 경력이 있는 사람들이 의과대학에서 모호함과 불확실성에 대한 내성이 더 높다는 것을 발견했으며(스포츠 경력이 없는 경우와 팀 스포츠 경력이 있는 경우 모두),34
한 연구에서는 팀 스포츠 경력이 없는 의대생들이 표준화된 산부인과 레지던트 면접에서 더 낮은 점수를 받았다고 보고했습니다.21

Five (28%) studies specifically assessed a history of participation in team sports versus no history of participation in team sports.

Of these, three articles had outcomes favouring prior participation in team sports. These studies found that students with a history of participating in team sports felt more connected to others during medical school, had higher faculty ratings in an otolaryngology residency programme and had fewer unsatisfactory outcomes in a surgical residency programme.13, 24, 30
One study found that those with a history of individual sports had higher levels of tolerance to ambiguity and uncertainty in medical school (over both no history of sports and a history of team sports),34 and
one study had outcomes favouring no history of team sports, reporting that medical students with a history of team sports scored lower on standardised obstetrics and gynaecology residency interviews.21

3.5 의과대학에서의 학업 성취도
3.5 Academic performance in medical school

포함된 연구 중 3건(17%)은 의과대학에서의 학업 성취도를 평가했습니다.

441명의 의대생을 대상으로 한 후향적 검토에 따르면, 대학 시절 운동선수 출신과 그렇지 않은 학생의 MCAT 점수는 차이가 없었지만(p = 0.62), 운동선수 출신은 USMLE 1단계 시험, NBME 3학년 선반 시험, USMLE 2단계 시험에서 유의미하게 높은 점수(p <0.05)를 받았습니다. 3년차 임상 실습에서 선수들은 임상 점수, 평균 우등상 수, 3년차 평균 점수, 알파 오메가 알파(AOA) 상태에서 유의미하게 더 나은 성적을 거두었습니다(p <0.05). 선수와 비선수 골드 휴머니즘 어워드 수상자 간에는 차이가 발견되지 않았습니다(p = 0.52). 저자들은 대학 대표팀 운동선수로 활동한 경험이 있는 의대생이 의대 재학 중 표준화된 시험과 임상 실습에서 모두 동료 학생들보다 우수한 성적을 거둔다고 결론지었습니다.11
반면, 산부인과 레지던트 프로그램에 지원하는 104명의 의대생을 대상으로 한 전향적 연구에서는 팀 스포츠 경험이 있는 지원자가 팀 스포츠 경험이 없는 지원자보다 표준화된 행동 면접에서 낮은 점수를 받은 것으로 나타났습니다(p = 0.02).21
2015년 265명의 의대생을 대상으로 한 또 다른 연구에서는 스포츠 참여 경험과 객관적 구조화 임상시험(OSCE) 결과 사이에 유의미한 관계가 없는 것으로 나타났습니다.23
이 논문들은 모두 의과대학에서의 운동 경험과 학업 성적 사이의 관계에 대해 결정적인 결과를 제시하지 못했습니다.

Three (17%) of the included studies evaluated academic performance in medical school.

A retrospective review of 441 medical students found that, while MCAT scores did not differ between former collegiate athletes and their counterparts (p = 0.62), athletes scored significantly higher (p < 0.05) on the USMLE step 1 exam, the NBME year 3 shelf exam and the USMLE step 2 exam. In year 3 clinical clerkships, athletes performed significantly better (p < 0.05) on clinical scores, average number of honours, average year 3 score and Alpha Omega Alpha (AOA) status. No difference was found between athlete and non-athlete Gold Humanism Award status (p = 0.52). The authors concluded that medical students with experience as a varsity collegiate athlete outperform their peers in both standardised tests during medical school and clinical clerkships.11
In contrast, a prospective study of 104 medical students applying to an obstetrics-gynaecology residency programme found that applicants with prior experience playing team sports scored lower on the standardised behavioural interviews than those with no experience with team sports (p = 0.02).21
Another study in 2015, which assessed 265 medical students, found no significant relationship between prior participation in sport and objective structured clinical examination (OSCE) results.23
Together, these articles demonstrate inconclusive results on the relationship between prior athletic experience and academic performance in medical school.

3.6 레지던트 생활에서의 성과
3.6 Performance in residency

5건(28%)의 연구에서 이전 운동 경험과 레지던트 과정에서의 성과 사이의 관계를 평가했습니다.

한 이비인후과 레지던트 프로그램 졸업생 46명을 대상으로 한 후향적 연구에서 팀 스포츠 참여와 교수 평가 점수 간에 유의미한 양의 상관관계가 있는 것으로 나타났습니다(R2 = 0.32, p <0.001). USMLE 점수, AOA 자격, 임상 로테이션에서 우등 비율, 추천서, 연기 인턴 경험은 임상 교수 평가와 유의미한 상관관계가 없었으며, 면접 점수와 의과대학 순위는 약한 양의 상관관계를 보였습니다(R2 = 0.1, p = 0.04 및 R2 = 0.18, p = 0.03)24
마찬가지로 정형외과 레지던트 119명을 대상으로 한 후향적 검토에서는 올림픽 또는 대표 선수로 참여한 경험이 주관적인 레지던트 성과 점수가 높은 것과 관련이 있다는 사실이 밝혀졌습니다(p = 0.018). 10
또 다른 연구에서는 의대 출신이 응급의학과 레지던트 졸업생의 성공에 대한 가장 강력하고 일관된 예측인자 중 하나이지만, 챔피언십급 선수로 출전한 경험이 있는 '독특한 요인'이 전반적인 레지던트 성과에 대한 유의미한 예측인자임을 발견했습니다(p <0.05). 28
영상의학과 레지던트 프로그램 지원자 157명을 대상으로 한 후향적 검토에서 스포츠 참여 경험이 있는 레지던트가 치프 레지던트가 될 가능성이 유의하게 높은 것으로 나타났습니다(p = 0.04).29
마지막으로 외과 레지던트 111명을 대상으로 한 후향적 검토에서는 대학에서 팀 스포츠를 한 레지던트가 그렇지 않은 레지던트에 비해 레지던트 프로그램에서 이탈하거나 미국 외과 전문의 시험에 합격하지 못하는 등의 불만족스러운 결과가 유의하게 적다는 것을 확인했습니다(p = 0.02).30

Five (28%) studies evaluated the relationship between prior athletic experience and performance in residency.

A retrospective review of 46 graduates from an otolaryngology residency programme found a significant, positive correlation between participation in a team sport and faculty rating score (R2 = 0.32, p < 0.001). USMLE score, AOA status, percentage of honours in clinical rotations, letters of recommendation and experience as an acting intern showed no significant correlation with clinical faculty ratings, while interview score and medical school rank showed a weak positive correlation (R2 = 0.1, p = 0.04 and R2 = 0.18, p = 0.03)24
Similarly, a retrospective review of 119 orthopaedic residents found that prior participation as an Olympic or varsity athlete was associated with a higher subjective residency performance score (p = 0.018).10
Another study found that while medical school attended was one of the strongest and most consistent predictors of success in emergency medicine residency graduates, having “distinctive factors,” which included competing as a championship-level athlete, was a significant predictor of overall performance in residency (p < 0.05).28
In a retrospective review of 157 applications for a radiology residency programme, it was found that residents with sports participation were significantly more likely to be chief residents (p = 0.04).29
Finally, a retrospective review of 111 surgical residents found that residents who played team sports in college had significantly fewer unsatisfactory outcomes such as attrition from residency programme or failure to pass the American Board of Surgery examinations compared to those who did not (p = 0.02).30

사전 운동 경험과 레지던트 과정에서의 성과 사이의 관계를 평가한 5개의 연구 모두 사전 운동 참여가 레지던트 과정 중 다양한 지표에서 성공의 유의미한 예측 인자라는 결론을 내렸습니다.
All five studies evaluating the relationship between prior athletic experience and performance in residency concluded that prior participation in athletics was a significant predictor of success on various metrics during medical residency.

3.7 수술 술기 성과
3.7 Surgical skills performance

6건(33%)의 연구에서 이전의 운동 경험과 수술 술기 수행 능력 간의 관계를 평가했습니다.
Six (33%) studies evaluated the relationship between prior athletic experience and surgical skills performance.

43명의 의대생을 대상으로 한 2019년 연구에 따르면 일반적인 스포츠 참여는 초기 관절경 수술 수행 능력과 상관관계가 없었지만, 손과 눈의 협응이 필요한 스포츠에 정기적으로 참여했다고 보고한 참가자는 그렇지 않은 참가자에 비해 수행 시간이 크게 향상(182초 대 78초, p = 0.025)되었습니다.25
또한 의대생 12명, 레지던트 9명, 이비인후과 전문의 5명을 대상으로 한 평가에서 연구자들은 스포츠 참여 수준 증가와 내시경 부비동 수술 글로벌 평가 척도 점수 사이에 유의미한 연관성을 발견했습니다(p = 0.033).26
Zeng 등은 4학년 의대생 65명을 평가한 결과 운동 경험과 봉합 작업 수행 사이에 통계적으로 유의미한 관계가 있다는 것을 발견했습니다(p = 0). 048) 및 한 손으로 매듭 묶기(p = 0.042)에서 유의미한 관계를 발견했습니다.33
의대생 242명을 대상으로 한 전향적 연구에서 연구자들은 4년 이상 스포츠를 한 참가자가 그렇지 않은 참가자에 비해 기계적 오류(p = 0.04)가 훨씬 적고 봉합을 덜 끊으며(p = 0.01) 총 오류가 더 적다는 것을 발견했습니다(p = 0.01).27
2016년의 또 다른 연구에서는 의대생 30명을 대상으로 로봇 수술 시뮬레이터에서 수행 능력을 평가한 결과, 이전의 운동 능력 수준과 과제 1(p = 0.0002) 및 과제 2(p = 0.009)의 수행 능력 간에 유의미한 양의 상관관계가 있는 것으로 나타났습니다. 이러한 연관성은 과제를 세 번 반복한 후에도 지속되지 않았습니다. 악기 또는 비디오 게임 기술 수준은 수행 능력과 유의미한 상관관계가 없었습니다.32
마지막으로, 2020년에 49명의 의대생을 평가한 연구에서는 운동 경험이 많은 참가자가 관절경 수술 시뮬레이터에서 숙련도를 달성할 가능성이 유의미하게 높았으며(p = 0.006), 관절경 수술 시뮬레이터의 수행 능력도 향상되었습니다(p = 0.008).31
A 2019 study evaluating 43 medical students found that while general sports participation was not correlated with initial arthroscopic performance, participants who reported they had regularly participated in sports requiring hand-eye coordination demonstrated significant improvement in performance time (182 versus 78 seconds, p = 0.025) compared with those who were not involved in sports.25
Additionally, in an assessment of 12 medical students, nine residents and five attending otolaryngologists, researchers found a significant association between increasing levels of sports participation and endoscopic sinus surgery global rating scale score (p = 0.033).26
Zeng et al. evaluated 65 fourth-year medical students and found a statistically significant relationship between athletic experience and performance on suturing tasks (p = 0.048) and one-handed knot tying (p = 0.042).33
In a prospective study of 242 medical students, researchers found that participants who played sports for at least 4 years made significantly fewer mechanical errors (p = 0.04), broke fewer sutures (p = 0.01) and committed fewer total errors (p = 0.01) compared with others.27
Another 2016 study assessed 30 medical students on their performance on a robotic surgery simulator, and found a significant positive correlation between previous athletic skill level and performance on task 1 (p = 0.0002) and task 2 (p = 0.009). This association did not persist after the third repetition of the task. Musical instrument or video game skill level was not significantly correlated with performance.32
Finally, a study in 2020 assessed 49 medical students and found participants with high levels of athletic experience were significantly more likely to achieve competence on an arthroscopic surgical simulator (p = 0.006), as well as have an improved performance on the arthroscopic surgical simulator (p = 0.008).31

운동 경력과 수술 술기 수행 능력 간의 관계를 평가한 6개의 연구 모두에서 운동 경력이 있는 사람이 운동 경력이 없는 사람보다 수술 술기 수행 능력의 일부 측면에서 유의하게 우수한 것으로 나타났습니다. 손과 눈의 협응력은 수술 술기뿐만 아니라 많은 스포츠에서 손과 눈의 협응력이 필요하기 때문에 많은 논문에서 이 관계를 조절할 수 있는 잠재적 요인으로 제시되었습니다.
All six studies evaluating the relationship between prior athletic experience and surgical skills performance found that individuals with prior experience in athletics significantly outperform those with no athletic experience in some aspect of surgical skills performance. Hand-eye coordination was suggested in many of the articles as a potential moderator of this relationship, as hand-eye coordination is needed for many sports as well as surgical skills.

3.8 번아웃과 동기 부여
3.8 Burnout and motivation

4건의 연구(22%)에서 이전의 운동 경험과 번아웃/동기부여 지표 간의 관계를 평가했습니다.

의대생 267명을 대상으로 한 횡단면 연구에 따르면 과거 스포츠 참여 경험이 많은 학생일수록 번아웃 수준이 낮은 것으로 나타났습니다(r = -0.15, p = 0.014). 이 연구자들은 또한 스포츠 참여 수준과 타인의 인식에 초점을 맞춘 심리적 접근 방식(예: "나는 내가 얼마나 잘하고 있는지 다른 사람들이 알아줄 때 즐겁다", r = -0.20, p <0.001) 간에 유의미한 음의 상관관계(p ≤ 0.001)가 있음을 발견했습니다.12
마찬가지로 캐나다의 한 대학 의대생 200명을 대상으로 한 설문조사에서는 팀 스포츠 경험이 있는 학생들이 의대 재학 중 타인과의 관계 또는 관련성 수준에 대해 훨씬 더 만족하는 것으로 나타났습니다(p <0.05). 또한 스포츠 참여 수준과 의과대학에서의 자율성 만족도(p = 0.041), 의과대학 중 여가 시간 운동량(p <0.001) 사이에는 유의미한 양의 상관관계가 있었습니다.13
의과대학 3학년 학생 61명을 대상으로 한 횡단면 조사에서는 개인 스포츠 경력이 있는 학생이 없는 학생에 비해 의과대학에서의 모호성과 불확실성에 대한 내성이 더 높은 것으로 나타났습니다(p <0.05).
마지막으로, 2019년 정형외과 레지던트 지원자 455명을 대상으로 한 횡단면 연구에 따르면 대학 운동선수 출신은 비대학 운동선수 출신에 비해 그릿(p <0.001), 관심의 일관성(p = 0.007), 인내(p = 0.006), 자제력(p = 0.019)이 더 높은 것으로 나타났습니다.22

Four studies (22%) evaluated the relationship between prior athletic experience and burnout/motivation metrics.

A cross-sectional study of 267 medical students found that students with higher levels of past sport involvement were found to have lower levels of burnout (r = −0.15, p = 0.014). These researchers also found significant negative correlations (p ≤ 0.001) between level of involvement in sport and psychological approaches that focus on others' perception of them (e.g. “I enjoy when others in my program are aware of how well I am doing”; r = −0.20, p < 0.001).12
Similarly, a survey of 200 medical students at a Canadian university found that students with prior background in team sports were significantly more satisfied with the level of relatedness, or connection to others, during medical school (p < 0.05). There was also a significant positive correlation between level of sport involvement and satisfaction with autonomy in medical school (p = 0.041) and amount of leisure-time exercise during medical school (p < 0.001).13
A cross-sectional survey of 61 third-year medical students found that students with a history of individual sports had a higher tolerance for ambiguity and uncertainty in medical school compared to those without a history of sports (p < 0.05).
Finally, a 2019 cross-sectional study on 455 orthopaedic surgery residency applicants revealed that former collegiate athletes demonstrated more grit (p < 0.001), consistency of interest (p = 0.007), perseverance (p = 0.006) and self-control (p = 0.019) than their non-collegiate athlete peers.22

소진/동기를 평가한 네 가지 연구 모두 운동에 미리 참여하면 내재적 동기 증가 및 소진 감소와 같은 학업 외적인 성공 지표를 크게 향상시킨다는 것을 시사합니다.
All four studies that assessed burnout/motivation suggest prior participation in athletics significantly improves non-academic indicators of success in medicine such as increased intrinsic motivation and decreased burnout.

4 논의
4 DISCUSSION

이 체계적 문헌고찰에서 저희는 사전 운동 참여와 의료 성과(예: 의대, 레지던트 또는 매듭 묶기와 같은 특정 의료 업무에서의 성과) 사이의 관계를 평가한 18건의 동료 검토 연구를 확인했습니다. 검토한 18개의 연구 중 대다수(89%)에서 운동 경험이 있는 참가자가 그렇지 않은 참가자보다 훨씬 더 나은 성과를 보인 것으로 나타났습니다(p <0.05). 이러한 관계는 USMLE 1단계 점수 및 수술 술기 숙련도 점수와 같은 객관적인 채점 방법에서 관찰되었으며, 교수 평가 및 번아웃과 같은 객관적인 주관적 척도에서는 관찰되지 않았습니다. 특히 의대생과 레지던트의 운동 선수 경력과 소진/동기 부여 사이의 연관성을 평가한 4건의 연구 모두 운동 선수 출신이 내재적 동기 부여 수준이 높고 소진이 감소하는 것으로 나타났습니다. 또한, 운동 선수 경력과 수술 술기 수행 능력 간의 관계를 평가한 6개의 연구 모두에서 운동 선수 경력이 있는 사람이 운동 경력이 없는 사람보다 수술 술기 수행 능력의 일부 측면에서 유의미하게 우수한 것으로 나타났습니다. 의료계에 대한 관심이 계속 증가함에 따라 이러한 연구 결과는 입학 위원회와 예비 지원자 모두 의사 결정을 내릴 때 운동 참여 여부를 고려하는 것이 중요할 수 있음을 시사합니다.
In this systematic review, we identified 18 peer-reviewed studies that assessed the relationship between prior participation in athletics and medical performance (i.e. performance in medical school, residency or on specific medical tasks such as knot-tying). Out of the 18 studies reviewed, the majority (89%) found that participants with prior athletic experience performed significantly better than their counterparts (p < 0.05). This relationship was observed on objective scoring methods, such as USMLE Step 1 score and surgical skill proficiency scores, as well as less on objective subjective measures, such as faculty ratings and burnout. Notably, all four studies that assessed the association between prior athletic experience and burnout/motivation in medical students and residents found that former athletes experienced higher levels of intrinsic motivation and decreased burnout. Additionally, all six studies evaluating the relationship between prior athletic experience and surgical skills performance found that individuals with prior experience in athletics significantly outperform those with no athletic experience in some aspect of surgical skills performance. As interest continues to grow in the medical profession, these findings suggest it may be important for both admissions committees and prospective applicants take athletic participation into account while making decisions.

전국적으로 의사들의 소진이 계속 증가함에 따라 소진을 줄일 수 있는 방법을 찾는 것이 중요합니다. 운동 경력이 이러한 증가를 상쇄할 수 있는 한 가지 방법이 될 수 있습니다. 이는 이전 연구 결과와 일치하며,12,13 운동 경력이 있는 수련 중인 의사는 번아웃을 예방하는 효과가 있는 추가적인 대처 전략이 있을 수 있음을 시사합니다. 현재 25%에서 60%의 의사가 소진을 경험했다고 보고하고 있으며, 소진을 유발하는 스트레스 요인은 계속 증가하고 있습니다.35-38 어떤 특성과 경험이 학생들이 어려운 의학교육 과정에 대처하는 데 도움이 될 수 있는지 평가하는 것이 중요합니다. 교육 기관은 예비 의대 지원자들이 효과적인 대처 전략과 출구를 개발하여 소진을 최소화할 수 있도록 운동과 같은 학교 밖에서 경험과 흥미를 추구하도록 지속적으로 장려해야 합니다.
As physician burnout continues to rise across the country, finding ways to reduce burnout is critical. A history of athletics may be one way to offset this increase. This is consistent with previous findings,12, 13 and suggests that physicians-in-training with prior athletic experience may have additional coping strategies that have a protective effect against burnout. Currently between 25% and 60% of physicians report experiencing burnout, and the stressors leading to burnout are only growing.35-38 It is important to assess what traits and experiences may help students cope with the challenging medical education process. Educational institutions should continue to encourage prospective medical school applicants to pursue experiences and interests outside of school, such as athletics, so that they can develop effective coping strategies and outlets and therefore minimise burnout.

표준화된 시험 점수와 기타 정량화할 수 있는 학업 성공의 척도는 의사 지망생을 평가하는 주요 기준으로 사용되어 왔습니다.6 그러나 사람들과 잘 소통하는 능력, 팀워크 능력, 시간 관리 및 회복탄력성과 같은 덜 객관적인 기술은 의학계에서 성공의 중요한 지표로 알려져 있습니다. 많은 연구에서 입증된 바와 같이, 이러한 특성을 많이 갖춘 것으로 추정되는 운동선수들은 표준화된 시험과 수술 기술부터 의과대학 및 레지던트 과정의 전반적인 성공에 이르기까지 다양한 수준의 의료 과정에서 성공했습니다.10, 11, 22, 24-26 표준화된 시험이 합격/불합격으로 계속 변화함에 따라, 입학위원회는 의학교육 과정에서 지원자를 평가할 때 운동선수들이 보유한 이러한 "특별한 기술"을 유사하게 유익한 활동에 참여하는 다른 학생들과 함께 잠재적으로 더 고려해야 합니다.
Standardised test scores and other quantifiable measures of academic success have served as staple criteria for assessing aspiring physicians.6 However, less objective skills such as the ability to interact well with people, ability to work on a team, time management and resilience are known critical indicators of success in medicine. As demonstrated by many studies, athletes who presumably encompass many of these traits have gone on to succeed in various levels of the medical process from standardised tests and surgical skills to overall success in medical school and residency.10, 11, 22, 24-26 As standardised tests continue to change to pass/fail, admissions committees should further consider these “special skills” that athletes possess, potentially along with other students engaged in similarly beneficial activities, when assessing candidates during the medical education process.

객관적인 학업 지표 외에 지원자의 특성과 경험에 초점을 맞춘 총체적인 입학 기준은 학업 지표에 주로 초점을 맞춘 기준보다 면접 풀과 입학생 풀을 더 다양하게 만드는 것으로 나타났습니다.39, 40 의학계의 다양성을 높일 수 있는 요소를 고려하는 것은 여전히 중요합니다. 의과대학 내 다양성을 개선하기 위한 수십 년간의 노력으로 흑인 여성과 같은 인구통계학적 요소에서는 진전이 있었지만, 흑인 남성과 같은 다른 그룹은 1978년 이후 상대적으로 변화가 없었습니다.41 의학과 달리 흑인 남성은 대학 운동에서 상대적으로 잘 대표되고 있습니다. 흑인 남성은 상위 5개 대학 운동회의 65개 대학 학부생의 2.4%를 차지하지만 축구와 농구 팀의 절반 이상을 차지합니다.42 따라서 의학에 관심이 있는 운동선수들을 지원하면 의과대학의 다양성을 높일 수 있습니다. 예를 들어, 역사적으로 많은 흑인 대학에는 의과대학뿐만 아니라 매우 강력한 디비전 II 스포츠 팀이 있습니다.43 이러한 스포츠 팀에 참여하는 관심 있는 운동선수들을 의과대학의 자원과 연결하려는 노력은 의학에 관심 있는 학생 운동선수들을 격려하는 한 가지 방법을 제공할 수 있습니다.
Holistic admissions criteria which focuses on the attributes and experiences of applicants in addition to objective academic metrics has been shown to result in a more diverse interview pool and matriculant pool than criteria that focus primarily on academic metrics.39, 40 Considering factors that can increase diversity in medicine remains critical. Decades of effort to improve diversity within medical school has made progress with demographics such as Black women, but other groups such as Black men have remained relatively unchanged since 1978.41 In contrast to medicine, Black men are relatively well represented in college athletics. Black men represent 2.4% of undergraduate students at 65 universities in the top five athletic conferences, yet comprise more than half of the football and basketball teams.42 Thus, supporting athletes interested in medicine could potentially lead to increased diversity in medical school. For example, many historically Black universities have very strong Division II sports teams as well as schools of medicine.43 Efforts to connect interested athletes participating on these sports teams with the resources at their schools of medicine could provide one avenue for encouraging student-athletes interested in medicine.

또한 입학 위원회는 많은 스포츠가 대학 입학 전부터 엘리트 수준에서 막대한 자금과 재원을 필요로 한다는 점을 고려해야 합니다. 이는 다양한 소득 수준의 학생들의 접근성을 떨어뜨릴 수 있습니다. 따라서 소득 수준과 기타 인구통계학적 요인을 함께 고려하지 않고 고성능 운동 종목을 지나치게 강조하면 재정적으로 더 유리한 배경을 가진 지원자에게 불공정하게 유리할 수 있습니다. 그러나 동시에 대학 운동선수의 약 86%가 빈곤선 이하에 살고 있습니다.44 재정적 어려움을 겪고 있는 학생 운동선수의 많은 비율을 고려할 때, 운동이 일부 고소득층에게 어떤 이점을 줄 수 있는지 검토하는 동시에 이러한 학생 운동선수를 지원할 수 있는 방법을 모색하기 위한 추가 연구가 필요합니다. 입학 위원회는 다른 질적 입학 전 데이터와 함께 운동 참여의 이점을 평가할 때 이러한 요소를 종합적으로 고려해야 합니다.
Admissions committees also should consider that many sports require tremendous funding and financial resources at the elite level, even before entrance to college. This can decrease accessibility of students at various income levels. Placing excessive emphasis on high performance athletics without looking at income levels and other demographic factors in tandem could therefore unfairly advantage applicants with more financially privileged backgrounds. Simultaneously, however, approximately 86% of college athletes live below the poverty line.44 Given the large proportion of student athletes experiencing financial hardship, further research is necessary to explore ways to support these student athletes while also weighing how athletics may advantage some high-income individuals. Admissions committees should consider these factors holistically when weighing the benefits of athletic participation alongside other qualitative pre-matriculation data.

이 문헌고찰에 포함된 대부분의 연구는 운동 참여 경력이 의학 수행 능력에 긍정적인 영향을 미치는 것으로 나타났지만, 2개(11%)의 연구는 운동 참여 경력이 의학 수행 능력에 긍정적인 영향을 미친다는 결과를 보고하지 않았습니다.

브레이트코프(Breitkopf) 등은 팀 스포츠 경력이 있는 의대생이 표준화된 산부인과 레지던트 면접에서 낮은 점수를 받는다는 사실을 발견했습니다. 이 논문은 또한 이전 직장 경험이 면접 점수의 성공 예측 인자임을 발견했습니다.21
Chan 등은 의대생의 첫 번째 객관적 구조화 임상시험(OSCE)에서 운동 경력이 성적에 미치는 이점을 발견하지 못했지만 하위 그룹의 표본 크기가 작아 결과가 결정적이지 않다고 간주했습니다.23 이 논문은 또한 언어적 공개 수행 이력(예: 학생회 및 토론에서 대중 연설)에 대해 평가했으며 언어적 공개 수행 이력이 있는 사람들의 OSCE 점수가 향상되었다고 보고했습니다.

두 연구 모두 전문적이고 표준화된 환경에서 참가자의 수행 능력을 평가했습니다. 대학생 운동선수들은 종종 인턴십이나 과외 직업 기회에 참여하지 못하거나 제한을 받기 때문에 표준화된 면접과 같은 과제에서 뛰어난 능력을 발휘하는 데 필요한 전문 기술을 키우는 것이 더 어려울 수 있습니다. 향후 연구에서는 의학에 관심이 있는 학생 운동선수를 위한 경력 개발 프로그램에 정보를 제공하기 위해 운동선수들이 놓치고 있을 수 있는 잠재적인 전문 역량을 평가해야 합니다.
While the majority of the studies included in this review favoured a history of participation in athletics on performance in medicine, 2 (11%) included studies did not report outcomes favouring prior participation in athletics.

Breitkopf et al. found that medical students with a history of team sports scored lower on standardised obstetrics and gynaecology residency interviews. This paper also found that prior work experience was a predictor of success for interview scores.21
Chan et al. found no benefit to prior athletic participation on performance in medical students' first objective structured clinical examination (OSCE), but given the low sample size of the subgroup, considered the results inconclusive.23 This paper also assessed for a history of verbal public performance (i.e. public speaking in student council and debate) and reported improved OSCE scores in those with a history of verbal public performance.

Both studies assessed participants' ability to perform in professional, standardised settings. As college athletes are often discouraged or limited in their ability to participate in internships or extra-curricular professional opportunities, it may be more difficult for them to grow the professional skillset needed to exceed in tasks such as standardised interviews. Future research should assess for potential professional competencies that athletes may be missing, with the goal of informing career development programmes for student-athletes interested in medicine.

이 리뷰는 의학에 관심이 있는 운동선수들을 지원하고 격려해야 할 필요성을 강조합니다. 의사가 되고자 하는 엘리트 선수들은 종종 두 가지 목표를 모두 이룰 수 없다고 생각합니다.43 그러나 운동선수들은 의대에 진학할 수 있을 뿐만 아니라, 이 리뷰는 운동선수들이 의학에 뛰어나다는 것을 시사합니다. 의대 지원자를 평가할 때 많은 입학 위원회는 이미 팀워크, 의사소통, 시간 관리 등 운동선수가 보유할 수 있는 역량을 중요하게 평가합니다. 따라서 교육 기관이 입학 과정에서 운동 선수의 참여를 계속 고려하는 동시에 운동 선수가 의학 분야에서 경력을 쌓도록 장려하는 것이 유리할 수 있습니다. 학생 운동선수들에게 영감을 주고 스포츠를 통해 습득한 기술이 의학 분야로 이어질 수 있다는 것을 보여주기 위해 더 많은 노력을 기울여야 합니다. 학문적 능력에 대한 객관적인 측정과 함께 성공적인 의사가 되기 위한 자질의 중요성을 폭넓게 강조하는 것은 의학의 미래를 위한 좋은 징조입니다.
This review emphasises the need to support and inspire athletes with an interest in pursuing medicine. Elite-level athletes with aspirations to become physicians often believe they cannot achieve both goals.43 However, athletes are not only able to enter medicine, but this review suggests they excel in medicine. When evaluating medical school candidates, many admissions committees already weigh competencies that athletes may possess such as teamwork, communication and time management. As such, it may be advantageous for educational institutions to continue considering participation in athletics in the admissions process while also encouraging athletes to pursue a career in medicine. More work should be done to inspire student-athletes and show them that the skills they are acquiring through sport are transferable to a career in medicine. Broadly emphasising the importance of qualities that make successful physicians along with objective measures of academic prowess bodes well for the future of medicine.

4.1 한계점
4.1 Limitations

이 연구에는 몇 가지 주목할 만한 한계가 있습니다. 보고된 연구에 통계적으로 유의미한 결과가 포함되지 않은 경향은 출판 편향으로 인한 것일 수 있습니다. 검토된 대부분의 연구에는 후향적 연구 설계가 포함되어 있습니다. 또한, 포함된 연구들에서 스포츠 참여 여부를 확인하는 가장 일반적인 방법은 자가 보고 설문지 또는 설문조사였습니다. 이는 사회적 선호도 편향 또는 회상 편향을 유발할 수 있습니다. 일부 연구에서는 수준별(예: 대표팀 선수 대 올림픽 선수) 또는 종목별(예: 개인 종목 대 팀 종목)로 운동 참여를 평가했지만, 어떤 유형의 운동 참여가 향후 의학 분야에서 성공하는 데 필요한 기술을 부여하는지 이해하려면 더 많은 연구가 필요할 수 있습니다. 또한 이러한 연구의 대부분은 의대생의 성과에 초점을 맞췄습니다. 레지던트 및/또는 주치의가 포함된 평가 대상 연구는 주로 외과 분야에 초점을 맞추고 있으며 표본 규모가 상대적으로 작습니다.
This study has some notable limitations. The tendency of the reported studies to include statistically significant findings is likely due to publication bias. A majority of the studies reviewed included a retrospective study design. Additionally, the most common method of ascertaining prior sports participation within the included studies was through self-reported questionnaires or surveys. This may introduce social-desirability bias or recall bias. While some included studies evaluated participation in athletics by level (i.e. varsity athlete versus Olympian) or type of sport played (i.e. individual sport versus team sport), more research may be necessary to understand what type of athletic participation confers skills needed for future success in medicine. Additionally, most of these studies focused on the performance of medical students. The studies evaluated which include residents and/or attending physicians focus primarily on surgical disciplines and include a relatively small sample size.

향후 연구에서는 운동과 의학에서의 성공 사이의 잠재적 상관관계에 기여하는 특정 요소를 정의하기 위해 노력해야 합니다. 이러한 기본 기술을 더 확립하면 입학 위원회는 운동선수든 비운동선수든 의학 분야에서 나중에 성공할 가능성이 가장 높은 기술과 경험을 가진 지원자를 선발할 수 있습니다. 또한 이 주제에 대한 연구는 인종, 성별, 사회경제적 지위, 장학금 여부와 같은 인구통계학적 정보도 수집하고 통제해야 합니다. 데이터의 가용성이 제한적이라는 점을 고려할 때, 과거 운동선수 참여와 의학 분야에서의 성공 사이의 관계를 더 잘 이해하기 위해서는 향후 조사가 필요합니다.
Future research should also work to define the specific elements that contribute to the potential correlation between athletics and success in medicine. Further establishing these underlying skills would allow admissions committees to select candidates, whether athletes or non-athletes, that possess the skillsets and experiences most predictive of later success in medicine. Additionally, research on this topic should likewise collect and control for demographic information such as race, gender, socioeconomic status and scholarship status. Given the limited availability of data, future investigation is needed to better understand the relationship between former participation in athletics and success in medicine.

4.2 결론
4.2 Conclusions

이 연구는 의대, 레지던트, 전공의 시절 운동선수의 성과에 관한 현재 문헌을 종합했습니다. 의학에서의 성과에 관한 방대한 양의 문헌과 의학교육, 의학의 다양성 및 의대 입학 과정을 개선하기 위한 제안된 개입에도 불구하고, 이전 운동 경험과 의학에서의 성과 사이의 관계를 평가하는 문헌은 제한적입니다. 제한적이기는 하지만, 현재의 문헌에 따르면 운동선수 경력이 의과대학 및 레지던트 과정에서의 성공을 예측하는 요인이 될 수 있습니다. 특히, 여러 연구에 따르면 운동선수 출신이 의대생과 레지던트가 되었을 때 수술 기술 숙련도가 증가하고 번아웃이 감소하는 것으로 나타났습니다. 이러한 관계는 팀워크, 의사소통, 회복탄력성, 시간 관리 등 많은 운동선수들이 가지고 있는 여러 가지 기술 때문일 수 있습니다. 교육 기관과 입학 위원회는 의학에 관심이 있는 운동선수들을 지원하고 지원자를 평가할 때 이러한 기술의 시연을 고려해야 합니다.
This study synthesises the current literature on the performance of athletes in medical school, residency and as attending physicians. Despite the vast amount of literature on performance in medicine and proposed interventions to improve medical education, diversity in medicine and medical admissions processes, there is limited literature evaluating the relationship between previous experience in athletics and performance in medicine. Though limited, the current literature suggests former participation in athletics may be a predictor of success in medical school and residency. Specifically, multiple studies indicate that former athletes demonstrated increased surgical skill proficiency and decreased burnout as medical students and residents. The observed relationship may be due to a number of skills many athletes possess—such as teamwork, communication, resilience and time management. Educational institutions and admissions committees should support athletes interested in medicine and consider the demonstration of these skills when evaluating candidates.

Med Educ. 2023 Sep;57(9):807-819. doi: 10.1111/medu.15033. Epub 2023 Mar 3.

Athletes in medicine: A systematic review of performance of athletes in medicine

Kathryn G Anderson 1, Jacie Lemos 2, Samantha Pickell 3, Christopher Stave 1, Michael Sgroi 1

Affiliations collapse

1Stanford University School of Medicine, Stanford, California, USA.

2University of Michigan Medical School, Ann Arbor, Michigan, USA.

3Department of Human Biology, Stanford University, Stanford, California, USA.

PMID: 36807607

DOI: 10.1111/medu.15033

Abstract

Introduction: As interest in medicine grows, admissions committees must review an increasingly competitive pool of medical school and residency candidates. Nearly all admissions committees have moved towards a holistic review, which considers an applicant's experiences and attributes in addition to academic metrics. As such, identifying nonacademic predictors of success in medicine is necessary. Parallels between skills necessary to succeed in athletics and in medicine have been drawn, including teamwork, discipline and resiliency. This systematic review synthesises the current literature to evaluate the relationship between participation in athletics and performance in medicine.

Methods: The authors searched five databases to conduct a systematic review following PRISMA guidelines. Included studies assessed medical students, residents or attending physicians in the United States or Canada and used prior athletic participation as a predictor or explanatory variable. The review examined associations between prior athletic participation and outcomes in medical school, residency and/or as an attending physician.

Results: Eighteen studies evaluating medical students (78%), residents (28%) or attending physicians (6%) met inclusion criteria for this systematic review. Twelve (67%) studies specifically assessed participants based on skill level, and five (28%) studies specifically assessed participants based on type of athletic participation (team versus individual). Sixteen studies (89%) found that former athletes performed significantly better than their counterparts (p < 0.05). These studies found significant associations between prior athletic participation and better outcomes in multiple performance indicators, including exam scores, faculty ratings, surgical errors and burnout.

Conclusions: Current literature, although limited, suggests that prior participation in athletics may be a predictor of success in medical school and residency. This was demonstrated through objective scoring methods, such as USMLE, and subjective outcomes, such as faculty ratings and burnout. Specifically, multiple studies indicate that former athletes demonstrated increased surgical skill proficiency and decreased burnout as medical students and residents.

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소개Introduction

반인종주의란 무엇이며 의사의 역량에 왜 중요한가?What is anti-racism and why is it important to physician competency?

2015 CanMEDS 역량 프레임워크에서 반인종주의는 어떻게 표현되어 있나요?How is anti-racism represented in the 2015 CanMEDS competency framework?

2025 CanMEDS 역량 프레임워크 내에서 인종 차별을 어떻게 표현할 수 있을까요?How can anti-racism be represented within the 2025 CanMEDS competency framework?

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CanMEDS 2025에서 형평성, 다양성, 포용성, 사회적 정의 (Can Med Educ J. 2023)Equity, diversity, inclusion, and social justice in CanMEDS 2025

소개Introduction

형평성, 다양성, 포용성, 사회 정의란 무엇이며 의사의 역량에 중요한 이유는 무엇인가요?What are equity, diversity, inclusion, and social justice and why are they important to physician competency?

형평성, 다양성, 포용성, 사회 정의는 2015 CanMEDS 역량 프레임워크에서 어떻게 표현됩니까?How are equity, diversity, inclusion, and social justice represented in the 2015 CanMEDS competency framework?

2025 CanMEDS 역량 프레임워크 내에서 형평성, 다양성, 포용성, 사회 정의를 어떻게 더 잘 표현할 수 있을까요?How can equity, diversity, inclusion, and social justice be better represented within the 2025 CanMEDS competency framework?

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CanMEDS 의사 역량 프레임워크에서 새로 등장하는 개념들 (Can Med Educ J. 2023) Emerging concepts in the CanMEDS physician competency framework (Can Med Educ J. 2023)

소개Introduction

방법론Methodology

논문 포함 기준Article inclusion criteria

데이터 추출Data extraction

논문 검토Article review

주제별 분석Thematic analysis

삼각측량Triangulation

전문가 검토Expert review

결과Results

토론Discussion

강점과 한계Strengths and limitations

결론Conclusion

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근거중심의학과 공유의사결정의 연결(JAMA, 2014)The Connection Between Evidence-Based Medicine and Shared Decision Making

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방법Method

배경Context

디자인Design

참여자Participants

데이터 수집Data collection

데이터 분석Data analyses

결과Results

델파이 절차Delphi procedure

델파이 결과Delphi results

토론Discussion

주요 결과 요약Summary of main findings

주요 결과에 대한 반성Reflection on main findings

시사점Implications

강점과 한계 Strengths and limitations

결론 Conclusions

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이론: CHAT과 확장적 학습The Theory: CHAT and Expansive Learning

CHAT을 공동 의사 결정에 연결하기Linking CHAT to Shared Decision Making

토론Discussion

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공유의사결정을 가르치는 열두가지 팁(Med Teach, 2023)Twelve Tips for teaching shared decision making Matthew Zegareka,b, Rebecca Brienzaa,b and Noel Quinnb

소개Introduction

팁 1 공유 의사 결정의 가치를 강조하고 이를 사용하기에 적합한 임상 상황을 강조하세요.Tip 1 Emphasize the value of shared decision making and highlight appropriate clinical situations for its use

팁 2 프레임워크를 사용하여 교육생이 공유 의사 결정의 구성 요소를 이해하도록 돕습니다. Tip 2 Use a framework to help trainees understand the components of shared decision making

팁 3 공유 의사결정 대화를 맞춤화하기 위해 환자 개개인의 요인, 가치관, 선호도를 고려하도록 수련의를 안내합니다.Tip 3 Guide trainees in considering individual patient factors, values, and preferences in order to tailor shared decision-making conversations

팁 4 교육생이 공동 의사 결정에 참여하기에 적절한 시간과 장소를 결정하도록 돕기Tip 4 Help trainees determine the right time and place to engage in shared decision making

팁 5 교육생에게 적절한 환자 의사결정 보조 도구를 안내하고 사용법을 교육합니다. Tip 5 Guide trainees to appropriate patient decision aids and instruct on how to use them

팁 6 수련의가 환자 의사결정 지원 도구의 질을 평가할 수 있도록 지원합니다.Tip 6 Assist trainees in evaluating the quality of patient decision aids

팁 7 교육생이 전문가 간 팀원들과 협업하도록 장려하기Tip 7 Encourage trainees to collaborate with interprofessional team members

팁 8 교육생에게 위험과 이익을 설명할 때 정량적 언어를 사용하도록 권장하세요.Tip 8 Recommend trainees use quantitative language to describe risk and benefit

팁 9 수련의가 환자와 상담할 때 위험과 이득을 시각적으로 표시하도록 권장합니다.Tip 9 Encourage trainees to use visual displays of risk and benefit to counsel patients

팁 11 표준화 환자를 사용하여 공동 의사 결정 역량 개발하기 Tip 11 Use standardized patients to develop competencies in shared decision making

결론Conclusions

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소개Introduction

방법Method

연구 설계 및 맥락Design and context

참가자 및 절차Participants and procedure

변수Variables

결과 측정Outcome measures

통계 분석Statistical analyses

결과Results

지원자 특성Applicant characteristics

선발 확률Probability of selection

기존 기준에서의 성과Performance on traditional criteria

Pre-GPAPre-GPA

생의학 지식 테스트Biomedical knowledge test

확장된 기준에서의 성과Performance on broadened criteria

커리큘럼 샘플링 테스트Curriculum-sampling test

이력서CV

토론Discussion

CanMEDS 2025에서 반인종주의 (Can Med Educ J. 2023)
Anti-racism in CanMEDS 2025

소개
Introduction

반인종주의란 무엇이며 의사의 역량에 왜 중요한가?
What is anti-racism and why is it important to physician competency?

2015 CanMEDS 역량 프레임워크에서 반인종주의는 어떻게 표현되어 있나요?
How is anti-racism represented in the 2015 CanMEDS competency framework?

2025 CanMEDS 역량 프레임워크 내에서 인종 차별을 어떻게 표현할 수 있을까요?
How can anti-racism be represented within the 2025 CanMEDS competency framework?

CanMEDS 2025에서 형평성, 다양성, 포용성, 사회적 정의 (Can Med Educ J. 2023)
Equity, diversity, inclusion, and social justice in CanMEDS 2025

소개
Introduction

형평성, 다양성, 포용성, 사회 정의란 무엇이며 의사의 역량에 중요한 이유는 무엇인가요?
What are equity, diversity, inclusion, and social justice and why are they important to physician competency?

형평성, 다양성, 포용성, 사회 정의는 2015 CanMEDS 역량 프레임워크에서 어떻게 표현됩니까?
How are equity, diversity, inclusion, and social justice represented in the 2015 CanMEDS competency framework?

2025 CanMEDS 역량 프레임워크 내에서 형평성, 다양성, 포용성, 사회 정의를 어떻게 더 잘 표현할 수 있을까요?
How can equity, diversity, inclusion, and social justice be better represented within the 2025 CanMEDS competency framework?

CanMEDS 의사 역량 프레임워크에서 새로 등장하는 개념들 (Can Med Educ J. 2023)
Emerging concepts in the CanMEDS physician competency framework (Can Med Educ J. 2023)

소개
Introduction

방법론
Methodology

논문 포함 기준
Article inclusion criteria

데이터 추출
Data extraction

논문 검토
Article review

주제별 분석
Thematic analysis

삼각측량
Triangulation

전문가 검토
Expert review

결과
Results

토론
Discussion

강점과 한계
Strengths and limitations

결론
Conclusion

근거중심의학과 공유의사결정의 연결(JAMA, 2014)
The Connection Between Evidence-Based Medicine and Shared Decision Making

방법
Method

배경
Context

디자인
Design

참여자
Participants

데이터 수집
Data collection

데이터 분석
Data analyses

결과
Results

델파이 절차
Delphi procedure

델파이 결과
Delphi results

토론
Discussion

주요 결과 요약
Summary of main findings

주요 결과에 대한 반성
Reflection on main findings

시사점
Implications

강점과 한계
Strengths and limitations

결론
Conclusions

이론: CHAT과 확장적 학습
The Theory: CHAT and Expansive Learning

CHAT을 공동 의사 결정에 연결하기
Linking CHAT to Shared Decision Making

토론
Discussion

공유의사결정을 가르치는 열두가지 팁(Med Teach, 2023)
Twelve Tips for teaching shared decision making
Matthew Zegareka,b, Rebecca Brienzaa,b and Noel Quinnb

소개
Introduction

팁 1 공유 의사 결정의 가치를 강조하고 이를 사용하기에 적합한 임상 상황을 강조하세요.
Tip 1 Emphasize the value of shared decision making and highlight appropriate clinical situations for its use

팁 2 프레임워크를 사용하여 교육생이 공유 의사 결정의 구성 요소를 이해하도록 돕습니다.
Tip 2 Use a framework to help trainees understand the components of shared decision making

팁 4 교육생이 공동 의사 결정에 참여하기에 적절한 시간과 장소를 결정하도록 돕기
Tip 4 Help trainees determine the right time and place to engage in shared decision making

팁 5 교육생에게 적절한 환자 의사결정 보조 도구를 안내하고 사용법을 교육합니다.
Tip 5 Guide trainees to appropriate patient decision aids and instruct on how to use them

팁 6 수련의가 환자 의사결정 지원 도구의 질을 평가할 수 있도록 지원합니다.
Tip 6 Assist trainees in evaluating the quality of patient decision aids

팁 7 교육생이 전문가 간 팀원들과 협업하도록 장려하기
Tip 7 Encourage trainees to collaborate with interprofessional team members

팁 8 교육생에게 위험과 이익을 설명할 때 정량적 언어를 사용하도록 권장하세요.
Tip 8 Recommend trainees use quantitative language to describe risk and benefit

팁 9 수련의가 환자와 상담할 때 위험과 이득을 시각적으로 표시하도록 권장합니다.
Tip 9 Encourage trainees to use visual displays of risk and benefit to counsel patients

팁 11 표준화 환자를 사용하여 공동 의사 결정 역량 개발하기
Tip 11 Use standardized patients to develop competencies in shared decision making

결론
Conclusions

소개
Introduction

방법
Method

연구 설계 및 맥락
Design and context

참가자 및 절차
Participants and procedure

변수
Variables

결과 측정
Outcome measures

통계 분석
Statistical analyses

결과
Results

지원자 특성
Applicant characteristics

선발 확률
Probability of selection

기존 기준에서의 성과
Performance on traditional criteria

Pre-GPA
Pre-GPA

생의학 지식 테스트
Biomedical knowledge test

확장된 기준에서의 성과
Performance on broadened criteria

커리큘럼 샘플링 테스트
Curriculum-sampling test

이력서
CV

토론
Discussion

소개
Introduction

연구 방법
Methods

연구 설계
Study design

샘플
Sample

변수
Variables

통계 분석
Statistical analysis

윤리적 고려 사항
Ethical considerations

결과
Results

HPE 학생이 되는 것과 관련된 인구통계학적 변수
Demographic variables associated with becoming an HPE student