"저도 제 개인생활이 있잖아요": 디지털 프로페셔널리즘에 대한 의과대학생의 관점(Med Teach, 2013)

‘‘I have the right to a private life’’: Medical students’ views about professionalism in a digital world

SHELLEY ROSS, KRISTA LAI, JENNIFER M. WALTON, PAUL KIRWAN & JONATHAN S. WHITE

University of Alberta, Canada

도입

Introduction

페이스 북은 캐나다에 1 억 850 만 명의 사용자를 보유하고 있으며, 미국에 1 억 6 천 8 백만 명이 있습니다(SocialBakers 2012). 즉, 양국 인구의 50 % 이상이 Facebook 계정을 개설했습니다.

Facebook has 18.5 million users in Canada, 168 million in the United States (SocialBakers 2012) – which means that over 50% of the populations of those two countries have set up a Facebook account.

페이스북의 보편성에 대해 의학 교육자들의 대한 관심이 증가하고 있습니다. 우리가 가르치고있는 학생들은 자신의 삶에서 모든 것을 공유하는 데 익숙하지만 프라이버시, 기밀성, 전문적 경계에 대한 존중이 필수적인 직업에 뛰어 들고 있습니다. 최근의 문헌에 따르면 페이스은 의대생들 사이에서 매우 널리 퍼져 있습니다. 최근 연구에 따르면 미국의 의대생의 60 % 이상과 영국의 의대생의 70 % 이상이 Facebook의 active user입니다 (Gray 외. 2010).

The ubiquity of Facebook is an increasing concern for medical educators. The students we are educating are used to sharing everything in their lives, yet are entering a profession where respect for privacy, confidentiality and professional boundaries are essential. Facebook use is highly prevalent among medical students, according to recent literature. According to a recent study, at least 60% of medical students in the US and over 70% of medical students in the UK are active users of Facebook (Gray et al. 2010).

갓 의대에 입학한 학생들은 자신이 전체공개로 작성한 내용들이 자신의 프로페셔널리즘에 직접적으로 영향을 미친다는 것을 이해하지 못할 수도있다 (Thompson et al., 2008). 의과대학 입학 전 상황에서 학생들이 어떤 활동을 했는지는 일반적으로 그들의 학문적 정체성과 구별됩니다. 그러나 보건 전문 분야에 들어가면, 학생들은 이전에 개인으로 간주되었던 활동이 프로페셔널리즘 맥락에서 관련될 수도 있는 직업적 정체성을 가져야합니다. 소셜 네트워킹 사이트 (Thompson 외. 2008)의 높은 접근가능성과 포괄적 특성은 [개인적인 것]과 [의료 전문가로서의 학생을 바라보는 대중의 인식에 영향을 줄 수 있는 것] 사이의 경계를 더욱 흐리게 만듭니다. 

Medical students in the early stages may not understand that their publicly available content directly affects their professionalism (Thompson et al. 2008). In the undergraduate, pre-medical context, activities in which students partake are generally considered distinct from their academic identities. Once entering a health profession, however, students must assume a professional identity, where activities previously considered personal may become relevant in a professional context. The widely accessible and comprehensive nature of social networking sites (Thompson et al. 2008) further blur the line between what is personal and what can impact the public’s perception of the student as a medical professional.

개인과 대중 사이의 경계선이 희미 해지는 것은 의학에서 비교적 새로운 문제입니다. 환자들은 점점 인터넷에서 자신의 의사에 대한 정보를 검색하며 (Gorrindo & Groves 2008) 사진, 댓글, 상태 업데이트 및 Facebook과 같은 소셜 네트워킹 사이트의 거의 모든 활동은 전세계 웹에 영구적 인 항목으로 기록됩니다. 자신을 진료해주는 의사의 전문성 (또는 능력)에 대한 환자의 인식은 그 의사가 게시 한 부적절하거나 의심스러운 콘텐츠를 발견할 경우 악영향을 받을 수 있습니다 (Collier 2012).

 The blurring of the line between personal and public is a relatively new problem for medicine. Patients increasingly search the internet for information about their doctors (Gorrindo & Groves 2008), and photos, comments, status updates and almost any other activity on social networking sites such as Facebook are often permanent entries on the worldwide web. A patient’s perception of the professionalism (or even competence) of the physician caring for them could be adversely affected by the discovery of inappropriate or questionable content posted by or about their physician (Collier 2012).

흥미롭게도 전문성에 관한 가장 최근의 간행물조차도 소셜 미디어 (예 : Donoff paper CFP 2012)에 대해서는 언급하지 않았습니다.

Interestingly, even the most recent publications about the elements of professionalism fail to mention social media (e.g. Donoff paper CFP 2012).

방법

Methods

The data from this article were collected as part of a larger multimethod study addressing student perceptions about, and use of, social media sites. All medical students in all years (682) at a mid-sized Canadian medical school were invited to complete an on-line survey.

결과

Results

응답자의 93 %가 활성화된 Facebook 계정을 가지고있었습니다.

93 % 중 84 %는 하루에 두 번 이상 계정을 확인합니다.

또한 Facebook 계정 사용자 중 91 %는 Facebook 계정에 액세스 할 때마다 Facebook에서 10 분 이하의 시간을 보내는 것으로보고했습니다.

Ninety-three percent of respondents had active Facebook accounts. 

Of that 93%, 84% check their account two or more times/day. 

In addition, 91% of those with Facebook accounts reported that they spend 10 minutes or less on Facebook each time they access their account.

프로페셔널리즘 (일반)

Professionalism (general)

• 응답자의 99 %는 프로페셔널리즘에 대해 잘 알고 있으며, 전문가로서 기대되는 것이 무엇인지도 잘 안다고 응답했다. 

• 94 %는 프로페셔널리즘이 요구되는 것에 동의합니다. 

• 93 %는 높은 수준의 프로페셔널리즘이 의과대학생때부터 기대되어야 한다고 느꼈다. 

• 그러나 74 %는 프로페셔널 프로그램의 초창기에 프로페셔널하지 못한 행동에 대해 약간의 관대함이 있어야한다고 생각했다.

• Ninety-nine percent of respondents reported that they have a good understanding of professionalism and what is expected of them as professionals. 

• Ninety-four percent agree with the expectations of professionalism. 

• Ninety-three percent felt that a high level of professionalism should be expected of healthcare students from the beginning of their time as a student; 

• however, 74% felt that there should be some leniency regarding small incidents of unprofessional conduct in the early years of a professional program.

• 프로페셔널리즘의 맥락에서 100 %의 학생들이 진료실이나 병원에서 항상 프로페셔널하게 행동해야한다고 생각했습니다. 

• 학생의 78 %는 대학에서도 프로페셔널하게 행동해야한다고 생각했다. 

• 일반인의 자유 시간이라는 측면에서 보면, 43 %만이 "항상at all times" 전문적으로 행동해야한다고 느꼈습니다.

• In terms of context of professionalism, 100% felt that students should act professionally at all times in the clinic or hospital. 

• Seventy-eight percent felt that students should act professionally at the University. 

• In terms of their free time in view of the public, only 43% felt they needed to act professionally at all times.

주제 1과 관련하여 응답자들은 자기만의 시간을 가질 때에는, 더 이상 전문인이 아니므로 다른 상황에서의 전문적 행동 지침에 상관없이 그들이 선택한대로 행동 할 수 있어야한다고 생각했습니다. 많은 의견은 사적private인 삶이 사적인 것임을 강조했다. 그리고 직장에서와 동일한 기대에 의해 통제되어서는 안된다고 생각했다. 이 주제에 해당하는 의견은 임상적 환경 밖에서까지 프로페셔널리즘을 기대하는 것이 비현실적이라고 보았다.

In regards to Theme 1, respondents felt that when on their own time, students were no longer professionals, and so should be able to behave as they choose, without regard to guidelines for professional conduct in other contexts. Many comments stressed that private life is that – private – and should not be governed by the same expectations for professionalism as in the workplace. Comments that corresponded to this theme defended why it was unrealistic to expect professionalism outside the clinical setting.

주제 2는 의견이 분석 될 때 떠오르는 예상치 못한 주제였습니다. 이 주제에서 응답자는 이전 질문에서 프로페셔널리즘을 이해한다고 주장했지만, 이 부분에서 프로페셔널리즘에 대한 설명은 프로페셔널리즘에 대한 기대에 대해 학생들의 오해가 있음을 나타냅니다. 학생들은은 전문성을 논의 할 때 타인과의 딱딱하고 비현실적인 상호 작용을 언급했습니다.

Theme 2 was an unexpected theme that emerged as the comments were analyzed. In this theme, comments reflected that while respondents had claimed to understand professionalism in an earlier question, the statements made about professionalism in this section indicated that there may be a misunderstanding among students about the expectations of professionalism. Multiple comments referred to rigid, unrealistic interactions with others when discussing professionalism.

주제 3은 단순히 책임감있게 삶을 살아야한다는 생각으로, 프로페셔널리즘에 대한보다 현실적인 견해였다. 이 주제는 최소한 3 가지 주요 주제 중 가장 적게 등장했습니다.

Theme 3 emerged as a more realistic view of professionalism as the idea of simply living life responsibly. This theme emerged least often of the three main identified themes.

프로페셔널리즘(온라인)

Professionalism (online)

응답자는 표 2에서 볼 수 있듯이 온라인 전문성에 대한 질문에 대한 응답에서 동일하지 않았습니다.

Respondents were not homogeneous in their responses to questions about online professionalism, as seen in Table 2.

페이스 북에 프로페셔널하지 않은 자료를 게시 한 동료를 알고 있는지 묻는 질문에 51 %의 학생들이 '예'라고 말했고 60 명의 학생들은 텍스트 예시를 제공했습니다. ''돌이켜 생각해보면 올리지 말았어야 할 소셜 미디어 웹 사이트에 대한 게시물이나 댓글을 올린 적이 있습니까? ''라고 답한 사람은 24 %이고 '예'라고 답한 사람이 33 명이며 예를 든 사람이 있습니다.

When asked if they were aware of a colleague posting unprofessional material on Facebook, 51% of students said ‘‘Yes’’ and 60 students gave free text examples. When asked ‘‘Have you yourself ever made a post or comment on social media websites that, in hindsight, you probably shouldn’t have’’, 24% said ‘‘Yes’’ and 33 students gave examples.

또한 응답자는 온라인상에서 프로페셔널답지 않은 행동을 구성요소에 대해 이견이 있었다. 온라인에 게시 된 내용이 프로페셔널하지 않았는지 여부를 묻는 질문에 응답자는 부적절성에 대한 다양한 응답을 보였습니다. 대부분의 응답자 (90 % 이상)는 게시물에 환자에 대한 사진이나 기타 식별 정보가 있는 것을 부적절하다고 생각하는 반면 42 %만이 환자와의 만남을 설명하는 게시물(식별 정보가 없더라도)을 전문적이지 않다고 느꼈습니다. 모든 응답자 중 절반이 과정 자료, 프로그램, 교수 또는 대학에 대해 비판적인 의견을 표명하는 것이 전문가가 아닌 것으로 생각하지 않았습니다.

Respondents also did not always agree about what constituted unprofessional behaviour online. When asked to indicate whether something posted online was unprofessional, respondents showed varying responses in terms of what they felt was inappropriate. While most respondents (over 90%) felt that photos or other identifying information about a patient in a post was inappropriate, only 42% felt that a post describing an encounter with a patient (with identifying information removed) was unprofessional. Half of all respondents did not think it unprofessional to make critical comments about course material, the program, the faculty or the university.

응답자들은 또한 '다른 전문직에 비해서 의사들의 온라인 프로페셔널리즘이 더 중요합니까?'라는 질문에 대해 의견이 분분했습니다. 응답자의 46 %는 의사/의대생의 온라인 프로페셔널리즘이 더 중요하다고 생각했습니다. 54 %는 이 문제가 모든 보건 전문가들에게 똑같이 중요하다고 생각했습니다.

Discussion

학생들은 프로페셔널리즘의 개념을 잘 이해한다고 주장하지만, [프로페셔널리즘에 대한 학생들의 이해]와 [프로페셔널로서 자신의 행동 - 특히 온라인 - 이 다른사람들에게 비춰지는지에 대한 인식] 사이에는 큰 간극이 있다.

While the concept of professionalism is something that students claim to understand well, there is a disconnect between students’ understanding of professionalism and their awareness of how their own behaviour – especially online – may reflect upon how others would view them as a professional.

우리의 결과에 따르면 응답자의 88 %는 온라인 프로페셔널리즘이 실제 세계에서 전문성만큼이나 중요하다고 동의했지만, 응답자들은 일반적으로 온라인 행동에 대한 점검이 필요하다고 느끼지 않았습니다. 응답자들은 페이스 북과 같은 온라인 커뮤니티에서 받아 들일 수있는 것에 대해 더 관대 한 것으로 나타났다. 환자 정보를 공개하는 것과 같은 명백한 전문성 위반은 분명히 용납 될 수 없지만, 과목이나 교수에 대해서 비판적인 코멘트를 남기거나 논쟁의 여지가있는 문제에 대한 논평을 하는 등의 것들은 수용 가능한 것으로 나타났습니다.

In our results, we discovered that while 88% of respondents agreed that online professionalism is just as important as professionalism in the real world, respondents generally did not feel that there needed to be checks on online behaviour. Respondents also appeared to be more lenient about what was acceptable in online communities such as Facebook. While obvious professionalism violations such as disclosing patient information were clearly unacceptable, some issues such as making critical comments about courses or faculty or making opinionated comments about controversial issues, were seen by many respondents as being acceptable.

그러나 이러한 행동은 어떤 의과대학생이 real life에서 수행하는 경우 수용가능하지 않다고 보일 수도 있습니다.

학생들은 real life에서 목격되길 바라지 않는 행동은 온라인에서도 하면 안된다는 것을 이해해야 한다.

students need to understand that if you would not want someone to witness you do or say something in real life, do not do it online.

직접 받아 들여질 수있는 것과 온라인에서 받아 들여질 수있는 것 사이의 뚜렷한 간극은 일부 의대생이 온라인 행동에 곤란을 겪는 이유의 일부일 수 있습니다.

• Thompson et al.의 연구 (2008)는 플로리다 대학 800 명 이상의 의과 대학생 및 거주자의 Facebook 프로필을 조사했습니다. 그들은 모든 trainee 중 47 %가 페이스 북 계정을 가지고 있음을 발견했으며 그 중 대다수는 연구 분야 및 사진과 같은 개인 정보를 포함합니다. 계정의 3 분의 1만이 프라이버시 설정이 정보의 공개 액세스를 막을 정도로 충분히 높게 설정되었습니다.

• 뉴질랜드의 유사한 연구 (MacDonald 외. 2010)는 한 의과 대학에서 최근 졸업생 (2006-2007)의 Facebook 프로필을 조사했습니다. 확인 된 의사 338 명 중 65 %가 Facebook 계정을 보유하고있었습니다. 37 %는 적절한 개인 정보 설정을 해두지 않았다. 개인의 정보 및 사진 외에도, 일부 계정에는 불쾌감을 줄 수있는 정보가 포함되어 있습니다.

• 마찬가지로, 리버풀 대학 (University of Liverpool)의 의과 대학생들은 의학자 연수생들 사이에서 Facebook이 자기보고 한 사용을 결정하는 설문 조사에서 응답자의 96 %가 Facebook 계정을 갖고 있으며, 거의 모든 사람들이 실명을 사용중이라는 사실을 발견했습니다 . 응답자의 52 %는 Facebook에 부적절한 사진이 있다는 것을 나타 냈습니다. 또한 응답자의 54 %는 Facebook에서 프로페셔널하지 못하거나 부적절한 온라인 행동을 본 적이 있다고 답했습니다.

The apparent disconnect between what is acceptable in person and what is acceptable online may be part of the reason that some medical students find themselves in trouble for online behaviour. 

• A study by Thompson et al. (2008) looked at the Facebook profiles of over 800 medical students and residents the University of Florida. They found that 47% of all trainees had Facebook accounts, the majority of which contained personal information, such as field of study and photographs. Only one-third of the accounts had privacy settings set sufficiently high to prevent public access of the information. 

• A similar study in New Zealand (MacDonald et al. 2010) examined the Facebook profiles of recent graduates (2006–2007) from one medical school. Of the 338 doctors identified, 65% had Facebook accounts; 37% of accounts did not have adequate privacy settings. In addition to personal information and photographs, some accounts contained information that could be seen as offensive. 

• Similarly, in a survey to determine self-reported use of Facebook among medical school trainees (Garner & O’Sullivan 2010), researchers at the University of Liverpool found that 96% of respondents had Facebook accounts, and almost all were under their real names. Fifty-two percent of the respondents indicated that there were inappropriate photos of themselves on Facebook. In addition, 54% of the respondents reported that they had seen unprofessional or inappropriate online behaviour on Facebook.

리버풀의 연구에서, 훈련생의 78 %는 용인 할 수없는 행동을 구성하는 것이 무엇인지를 이해 했음에도 불구하고, [수용 불가능한 행동을 이해하는 것]과 [수용 불가능하다고 인식될 행동에 참여하는 것]사이에 overlap이 있다고 밝혔다.

In the Liverpool study, 78% of trainees indicated that they understood what constitutes unacceptable behaviour, yet there was an overlap between understanding what was unacceptable and participating in what would be perceived as unacceptable behaviour online.

이 연구의 한 가지 뚜렷한 발견은 프로페셔널리즘에 대한 기대가 직장 내외에 어떻게 적용되는지에 대한 학생들의 인식이었습니다. 응답자들은 의과대학생 및 레지던트가 직장에서 항상 프로페셔널해야한다는 데 동의했지만, 자유 시간에도 프로페셔널리즘을 지켜야 하는가에 대해 의견 차이가있었습니다. 많은 사람들이 '자유 시간은 내 시간'이라는 표현으로 extensive comment를 쓴 것으로 보아, 이들은 이 주제에 대해 충분히 강하게 느끼고 있었으며, 학생들은 진료실이나 병원을 떠난 후에는 그들의 profession과 connection이 없는 private이라고 말했다. 여러 학생이 항상 높은 수준의 프로페셔널리즘을 유지하는 것은 불가능하고, 고된 프로그램에서 downtime이 필요함을 옹호했다.

One distinct finding from this study was students’ perception of how expectations of professionalism apply in and out of the workplace. While respondents all agreed that medical students and residents must be professional at all times in the workplace, there were differences of opinion regarding what is acceptable in one’s free time. Many respondents (20%) felt strongly enough about this topic for taking the time to write extensive comments, expressing ‘‘free time is my time’’, and respondents felt that once they left the clinic or hospital, they were private individuals with no connection to their profession. Many comments mentioned how impossible it is to be held to a high standard of professionalism at all times and defended the need for downtime in a demanding program.

마지막으로 놀라운 것은 학생들의 프로페셔널리즘 개념에 대한 이해였다. 여러 학생들은 프로페셔널리즘을 거의 인간이 아니라 로봇의 행동으로 생각했다 : 유머가없고, levity도 없고, 개성이 자리할 공간도 없다. 이 의견은 응답자가 프로페셔널리즘의 개념을 완전히 이해하지 못할 수도 있음을 나타냅니다. 이 발견은 더 깊이 탐구되어야하며 커리큘럼 디자인에 잠재적 인 영향을 미칩니다.

Finally, a surprising finding was students’ apparent understanding of professionalism as a concept. Many of the comments alluded to professionalism as almost inhuman, robotic behaviour: no humour, no levity and no accommodation for personality. These comments suggest that respondents may not fully understand the concept of professionalism. This finding needs to be explored further and has potential implications for curriculum design.

한계와 연구

Limitations and directions for future research

여러 기관에서 비슷한 결과가 나오는지

Another area for future research is to replicate the survey across multiple institutions to determine if similar findings arise.

결론

Conclusion

프로페셔널리즘은 학생들에게 어려운 개념입니다. 전문가가 되는 것이 무엇인지 이해한다고 profess하면서도, 프로페셔널한 행동은 어떤 것인지에 대한 응답자의 설명은 비현실적이었습니다. 커리큘럼에는 프로페셔널리즘이 무엇인지에 대한 보다 명확한 정의와 설명이 포함되어야합니다. 프로페셔널하게 행동한다고 해서 자신의 정체성과 성격을 완전히 잃는 것은 아니며, 프로페셔널리즘 교육 과정에서 명시 적으로 가르쳐야합니다.

Professionalism is a difficult concept for students. Even when they profess to understand what it is to be a professional, our respondents’ explanations of what professional behaviour looks like was unrealistic. Curriculum needs to include more clear definitions and descriptions of what it is to be a professional. Acting in a professional manner does not need to mean completely losing one’s own identity and personality, and this needs to be explicitly taught in professionalism curricula.

"I have the right to a private life": medical students' views about professionalism in a digitalworld.

통합의 해체: 교육과정 전략으로 통합의 합리적 적용을 위한 프레임워크(Acad Med, 2012)

Perspective: Deconstructing Integration: A Framework for the Rational Application of Integration as a Guiding Curricular Strategy

Ellen Goldman, EdD, and W. Scott Schroth, MD, MPH

2010 년 Academic Medicine의 2010 년 미국 및 캐나다 의과 대학의 의학 교육 보고서에서 보고 된 학교의 82 %는 통합이 커리큘럼의 핵심 특징이며 지속적인 커리큘럼 개혁을위한 계획이라고 언급했습니다.

In Academic Medicine’s 2010 compendium of medical education reports from U.S. and Canadian medical schools, 82% of reporting schools mentioned integration as a central characteristic of their curriculum and of their plans for ongoing curricular reform.4

커리큘럼 통합의 이론적 근거는 문헌에 잘 기록되어있다. 

• 지식을 적용한 경험은 이해력을 자극하고, 그것을 체계화하며, 새로운 지식을 개발할 수있는 기반이된다 .5-8 

• 또한 의사가 할 수 있어야 하는 추론의 유형(분석적, 경험적, 창의적)은 이해 (지식의 이해), 적용(경험), 합성 (추가 지식 개발)로 이어지는 활동을 필요로 한다.

The rationale for curricular integration is well documented in the learning literature: 

• Experience applying knowledge motivates its comprehension, helps codify it, and serves as the basis for the development of new knowledge.5–8 

• Further, the types of reasoning in which physicians must be able to engage— analytical, heuristic, and creative9— require a progression of activity that includes comprehension (of knowledge), application (experience), and synthesis (further knowledge development).10,11

교육에서의 통합은 "개별 요소 또는 기능의 의도적 uniting 또는 meshing"으로 가장 광범위하게 정의됩니다.

Integration in education is most broadly defined as “any intentional uniting or meshing of discrete elements or features.”18

커리큘럼 통합의 개념이 찬사를 받았지만 문헌에는 또한 도입과 관련된 관행에 대한 비판이 포함되어있다 .9,18,19 이러한 비판은 주로 통합은 커리큘럼 개발의 전략이지 그 자체가 목표는 아니라는 것을 이해하지 못한다는 점을 지적한다. 이 전략을 사용하기 위한 기초, 즉 달성하려는 목표가 명확해야하며, 프로그램, 코스 및 세션의 세 가지 수준에서 전략의 적용을 신중하게 실행해야합니다.

Although the concept of curricular integration has been lauded, the literature also contains criticism of the practices associated with its implementation.9,18,19 We contend that these criticisms most often arise from a failure to understand that integration is a strategy of curriculum development and not a goal in itself. The basis for using this strategy—that is, the goal that it is designed to achieve—should be clear, and the application of the strategy at all three levels—program, course, and session—should be carefully executed.

교육과정 통합의 일반적 어려움

General Challenges of Curricular Integration

(의학교육 바깥에서) 교육과정 통합은 "폭식을 조장하여 영양 실조 환자를 치료하는 것"으로 묘사되었습니다. 다른 말로 하자면, 어떤 형태로든 통합이 더 많을수록, 그 자체로 일종의 개선이라는 가정이 있습니다. 근본적인 교과 문제에 대한 적절한 진단이 없다면 교육과정 개혁은 모자람만 못한 지나침(overkill)이 될 수 있다.

Proposals for curricular integration (outside medical education) have been described as “treating undernourished persons by promoting gluttony”18—in other words, there is an assumption that more integration, in any form, is an improvement. Absent a proper diagnosis of the underlying curricular problems, it would be easy to deliver curriculum reform “overkill.”

의학 교육자들은 "학습자 중심 접근법"과 같은 과거의 교육과정 개혁 ​​노력을 비판하면서 

• "종종 [교육의 목적 및 목표]와 [목표를 성취하기 위하여 채택 된 전략] 사이에 명확한 구분이 이루어지지 않는다. 교육 컨셉이 그 자체로 목적이 되어버리면, overall aim을 상실할 수 있다"고 언급하였다. 

• 또한, 새로운 교육 방법 (예 : PBL)도 [그 방법의 기반이 되는 개념] 또는 [그 방법이 실제로 무엇을 달성하는지]를 완전히 이해하지 못한 채로 적용된다고 지적해왔다. 

• 통합과 관련하여, 통합의 방법은 유일하지 않다고 지적되었다. 각 의과 대학은 자신의 목표, 구조 및 제약 조건에 적합한 방법을 선택해야한다.9

Medical educators, in criticizing past curricular reform efforts such as shifts to learner-centered approaches, have noted that 

• “often no clear distinction is made between the aims and objectives of educational provision and the strategies adopted for their achievement; educational concepts may become ends in themselves, and the overall aim becomes lost.”19 

• Moreover, new methods of education (e.g., problem-based learning) have been described as being applied without a full understanding of the concepts they are based on or what is achieved in practice.19 

• With respect to integration, it has been noted that there is no one way to integrate: Each medical school needs to select methods appropriate for its own goals, structure, and constraints.9

따라서 의학교육에서 통합은 맹목적으로 옹호되거나, 전반적인 목적이 무엇인지에 대한 명확한 이해가 없이 도입될 위험이 있습니다. 그렇게 된다면, 통합은 그 잠재력을 발휘하지 못할 것이다.

Thus, there is a risk that medical education integration activities may be advocated blindly and implemented at the level of delivery (classroom or clinic) without a clear understanding of what overall purpose is desired. As a result, integration activity may fall short of its potential.

교육과정 통합의 프레임워크

An Organizing Framework for Curricular Integration

Figure 1 illustrates our proposed framework for aligning and enhancing the value of medical education integration activities.

프로그램 수준의 결정

Program-level decisions

• 프로그램 수준의 커리큘럼 개발 결정은 의과 대학의 사명을 고려하여 시작됩니다 : 특정 교육 기관의 의학 교육의 목적. 

• 이는 프로그램 목표를 알려주고 목표 달성 정도를 결정하기위한 측정 가능한 목표를 수립합니다. 

• 프로그램 목표는 필수 서비스, 학제 간 교육 또는 특정 임상 기술 또는 기관에서 중요한 것으로 간주되는 경험과 같은 구체적인 교육 요구 사항을 알려줍니다. 

• 또한 프로그램 목표는 프로그램 수준 통합의 근거rationale를 제공하여 통합 목표를 달성하기위한 전략으로 만듭니다.

• Program-level curriculum development decisions begin with considering the medical school’s mission20: the purpose of medical education at the particular institution. 

• This informs the program goals, which in turn lead to the establishment of measurable objectives for determining how well the goals are being met. 

• The program goals will inform specific educational requirements, such as mandatory service, interdisciplinary education, or particular clinical skills or experiences deemed important by the institution. 

• Additionally, program goals provide the rationale for program-level integration, making integration a strategy to achieve the goals.

• 하나의 프로그램 목표가 임상 팀워크에서 우수성을 육성하는 것이라면,

• if one program goal is to foster excellence in clinical teamwork,

• 프로그램의 주요 초점이 지역 사회 기반의 실천에 역량을 개발하는 것이라면,

• if a major focus of the program is to develop capabilities in community- based practice,

각 사례에서 통합의 세부 사항은 달라집니다. 두 가지 예에서 통합은 프로그램 목표를 달성하기위한 전략입니다.

In each example, the specifics of integration will be different; in both examples, integration is a strategy for achieving program goals.

프로그램 수준의 커리큘럼 의사 결정이 명확하고 교육 과정 통합이 프로그램 목표 중 일부를 달성하기 위한 전략으로 선택되면, 여러 가지 결정을 내려야합니다.

코스(과목)-수준 결정

Course-level decisions

과목 수준에서 이루어지는 커리큘럼 개발 결정은 과정 목표, 내용, 순서, 평가 형식과 관련됩니다 (그림 1) .20 

• 과정 목표는 프로그램에서 특정 과목의 역할을 고려하여 결정된다. 

• 또한 학생, 분야 (예 : 전문과별 역량, 시험 요구 사항), 기타 이해 관계자의 요구에 기반하여 결정되어야 한다. 

이 활동은 교수 설계 이론(ADDIE?!)에서 "분석Analysis"이라고도 합니다. 분석에 필요한 많은 정보는 프로그램 수준의 통합 결정에서 비롯됩니다. 학생에 대한 정보(예 : 학부 전공, 과거 경험)도 필요합니다. 특정 과정에 대한 학생들의 시작 지식과 기술을 평가하기 위해서는 추가 분석이 필요할 수 있습니다.

Curriculum development decisions to be made at the course level relate to course objectives, content, and sequencing, as well as form of assessment (Figure 1).20 Course objectives can be determined by considering the role of the course in the program and the needs of the students, the field (e.g., specialty competencies, examination requirements), and other stakeholders. This activity is referred to in instructional design theory as “analysis.” Much of the information needed to complete the analysis will result from the program-level integration decisions; information about the student body (e.g., undergraduate majors, past experiences) is also needed. Further analysis may be necessary to assess students’ starting knowledge and skills for the specific course.

과목 목표가 확인되면 내용을 결정하고, 순서를 결정할 수 있습니다. 과목 목표는 평가수단(예 : 테스트, 관찰)과도 조화를 이루어야합니다. 이러한 코스 수준의 커리큘럼 결정은 교육 디자인 이론에서 "디자인"이라고합니다.

Once the course objectives have been identified, the content can be specified and its order of presentation determined. The course objectives should also be aligned with assignments or other means of assessing the extent to which students have achieved them (e.g., tests, observations). Together, these course-level curriculum decisions are referred to in instructional design theory as “design.”

디자인 결정은 과목을 프레이밍하며 과목 수준에서 필요한 통합의 성격을 결정합니다. 그림 1에서 언급했듯이 과정 수준의 통합 결정에는 필요한 통합 유형과 교수/자원/스케줄링에 대한 관련 의미가 포함됩니다. 필요한 통합의 본질을 결정하는 유용한 방법은 Harden 1의 "통합 사다리"(표 2에 요약 됨)에 설명 된 연속체를 따라 과목을 배치하는 것입니다.

The design decisions frame the course and determine the nature of integration required at the course level. As noted in Figure 1, course- level integration decisions include the types of integration needed and the associated implications for faculty, resources, and scheduling. A useful way of determining the nature of integration required is to locate the course along the continuum depicted in Harden’s1 “integration ladder” (summarized in Table 2).

코스 디렉터가 직면하는 질문은 이것이다 "과목 목표를 달성하기 위해 어떤 유형의 통합이 필요합니까?"

The question facing course directors is, “What type of integration is needed to achieve the course objectives?”

카네기 재단 보고서에서 "의대에서 더 많은 임상 경험을 병합하는"일반적인 권고안을 고려하십시오 .3이 목표는 연속체를 따라 다양한 지점에서 여러 가지 방법으로 달성 될 수 있습니다 (표 2).

Consider the general recommendation in the Carnegie Foundation report to “incorporat[e] more clinical experiences earlier in medical school.”3 This objective can be achieved in many ways at different points along the continuum (Table 2).

• 예를 들어, Gross Anatomy와 같은 기초과학 과정은 과정에서 임상 데모 또는 생존 환자 조우를 "nest"할 수 있습니다. 

• 또는, 그러한 과목이 독자적으로 존재하지 않는 방법도 있다. 대신, "다학제적" 사례 기반 방식으로 교육 될 수 있습니다. 

• 이러한 경우에는 다른 신체 시스템에 대한 과목에서 다뤄지거나, 

• "doctoring" 과목의 초기 임상 경험에서 다뤄질 수도 있다. 

이 두 가지 예는 코스 수준 분석이 코스 수준 통합 결정에 어떻게 영향을 미치는지를 보여줍니다.

For example, a basic science course like Gross Anatomy could “nest” clinical demonstrations or live patient encounters in the course. Alternatively, the course could cease to exist in stand-alone form; instead, the material could be taught in a “multidisciplinary,” case-based manner across courses on different body systems or in conjunction with early clinical experiences in a “doctoring” course. These two examples illustrate how course-level analysis will affect course-level integration decisions.

• 많은 수의 의대 학생들이 해부학 원리에 대한 적절한 준비가 없다고 판단되면 "nesting"또는 "complementary" 통합을 하는 것이 나을 것이다.

• If the analysis determines that a large number of the medical school’s students do not have adequate preparation in the principles of anatomy, then “nesting” or “complementary” integration would make sense.

• 앞서 결정한 프로그램-수준 통합 결정에 의해 영향을 받는다. 커리큘럼이 (커리큘럼 통합의 기본 원리로서) 장기 시스템에 의해 조직되어야한다고 결정되었고, 분석 결과 학생들은 해부학 원칙에 대한 적절한 준비가되어 있다면, Multidisciplinary 통합 접근법이 적절할 수 있습니다.

• Previous program-level integration decisions are also influential: If it has been decided that the curriculum should be organized by organ systems (as the underlying principle of curricular integration), and analysis indicates that students have adequate preparation in the principles of anatomy, then a multidisciplinary integration approach may be appropriate.

카네기 재단 보고서에서 "의과 대학 후반부에 지식 구축을위한 더 많은 기회를 제공한다"고 지적한 목표의 충족도 여러면에서 달성 될 수 있습니다. 예를 들어, 총 해부학 교수진과의 세션은 학생들이 지식을 적용하는 것을 돕기 위해 임상실습 안에 "nested"될 수 있습니다. 외과적 개입을 확인하기 위해 정보를 합성하는 것과 같이 학생들의 고차원 적 사고를 개발하는 것이 목표라면, multidisciplinary 접근이 적절할 수 있습니다.

Meeting the general objective of the Carnegie Foundation report to “provid[e] more opportunities for knowledge building later in medical school”3 may also be achieved in many ways. For example, sessions with Gross Anatomy faculty could be “nested” into clerkships to help students apply knowledge. If the aim is to develop students’ higher-level thinking, such as synthesizing information to identify surgical interventions, a multidisciplinary approach may be appropriate.

어떤 수준의 통합을 이루려고 하는지는, 특히 그 통합이 사다리에서 높은 위치에 있을 때는, 과목 delivery에도 여러 collateral implication을 줄 수 있다.

• 첫째, 과목이 통합 수준을 높이게 되면, 중앙 집중식 과정 설계와 전반적인 교육과정 계획을 위하여 더 많은 교수 시간이 요구됩니다.

• 둘째, 모든 교수진이 전통적 전문 분야 이외의 융합 과정에서 팀 교육이나 교수법에 익숙하지 않을 수 있습니다. 이러한 문제는 새로운 역할을 수행해야하는 교수진의 채용 및 교수개발과 관련된 교육 비용을 증가시킬 수 있습니다. 또한 프로그램 수준의 전략을 결정하지 못하면, 교수들의 노력과 교육과정의 일관성에 상당한 영향을 미치는 부적절한 과목-수준의 전략이 채택 될 수 있습니다.

• 또한, 과목 수준에서의 조정되지 않은 통합 전략은 프로그램 목표를 달성하는 데 필요한 것보다 더 많은 통합을 유도 할 수 있습니다. 위의 예에서 알 수 있듯이 커리큘럼 개발 결정을 내린 다음 각 단계에서 통합 결정을 내리면 통합의 "다다익선" 실수를 피할 수 있습니다.

The level of course integration targeted, particularly if it is one of the higher levels on the continuum, may have important collateral implications for course delivery.18 

• First, as courses move to increasing levels of integration, more faculty time is required both for centralized course design and overall curriculum planning. 

• Second, not all faculty may be comfortable with team teaching or teaching in fused courses outside their traditional areas of expertise. These issues may increase the costs of education related to the recruitment and development of faculty who must take on new roles. In addition, failing to determine program-level strategies first may lead to the adoption of an inappropriate course- level strategy with substantial implications for faculty effort and curricular coherence. 

• Further, uncoordinated integration strategies at the course level may lead to more integration than is necessary to achieve program goals. As the examples above demonstrate, first making the curriculum development decisions and then the integration decisions at each level may help avoid the “more is better” phenomenon.

앞서 말한 단계들이 항상 선형이 아닐 수도 있습니다. 특히 과목 레벨에서는 의사 결정의 상호 작용이있을 수 있습니다. 즉, 통합 연속체에 대한 코스의 적절한 위치를 논의하면 내용 및 순서 결정이 변경 될 수 있습니다. 그러나 이러한 논의는 프로그램 수준에서 내려진 결정을 바꿔서는 안됩니다. 그렇게 되면 과목이 교육과정을 좌지우지하게되며, 효과적인 교육과정 oversight가 없음을 보여주는 것이다. 이는 강사와의 충분한 심의 및 토론 시간을 통해 프로그램 수준의 커리큘럼 개발 및 통합 수준 결정을 통해 과목 수준의 의사 결정을 명확하게 이해하는 것이 중요하다는 것을 강조합니다.

We noted earlier that these steps may not always be linear. Particularly at the course level, there may be interplay of the decision making; that is, discussing the appropriate placement of the course on the integration continuum may result in changes to the content and sequencing decisions. Such discussions should not, however, change decisions that have been made at the program level: That would allow courses to drive the program and indicate a lack of effective curricular oversight. This emphasizes the importance of devoting ample deliberation and discussion time with faculty to ensure that they clearly understand the program-level curriculum development and integration decisions driving course-level decisions.

수업 수준 결정

Session-level decisions

세션 수준 코스 개발 ​​결정은 목표, 내용, 순서, 전략 (교수 방법, 형식 및 자료) (그림 1)과 관련이 있습니다 .20 이러한 측면을 교수 설계 이론에서 "개발Development"이라고 부릅니다. 교수진은 이 단계에서 거의 무한한 선택권을 가지고 있습니다.

Session-level course development decisions relate to objectives, content, sequencing, and strategies (teaching methods, formats, and materials) (Figure 1).20 These aspects are referred to in instructional design theory as “development.” Faculty have almost endless options in this stage of course development.

"올바른"교수 전략을 선택하는 것은 세션의 목표에 기초해야합니다. 교수가 대답해야하는 질문은 "세션이 끝나면 학생들이 무엇을 알기를 원하거나 할 수 있는가?"21,22

Selecting the “right” teaching strategies should be based on the session’s objectives. The question that faculty must answer is, “What do we want the students to know or be able to do at the conclusion of the session?”21,22

Carnegie Foundation 보고서는 "의학 교육의 연속체에서 형식적 지식과 경험적 지식 간의 관계를 강화하는 것"을 권장합니다. 3 학습 관점에서 볼 때 교수진은 통합을위한 "판"을 깔아줄 수는 있지만, 궁극적으로는 학생 자신이 지식과 경험을 통합해야합니다. Benor9는 차이점을 설명했습니다.

The Carnegie Foundation report recommends “strengthening connections between formal and experiential knowledge across the continuum of medical education.”3 From a learning standpoint, although faculty can “set the table” for integration, the learner ultimately needs to integrate his or her own knowledge and experience. Benor9 described the difference:

• 어떤 교육과정은 여러 학문분야가 동시에 제시되며, 그 분야들간의 상호 연결을 보여주지만, 학생에게 transfer을 요구하지 않는다. 

• 한편으로는 학생에게 한 학문분야가 다른 학문분야에 어떻게 적용될 수 있고, 공통점은 무엇인지를 학생이 일반화하고 찾아내도록 하는 교육과정이 있다. 

이 두 가지는 근본적으로 다르다. 

• 전자는 교육과정 기획자, 즉 매크로 수준에서 통합을 보여줍니다. 

• 후자는 학습자, 즉 미시적 수준의 통합이다.

There is a fundamental difference between a curriculum in which many disciplines are represented simultaneously, reflecting many interconnections among them but not requiring the student to achieve any transfer, and a curriculum in which the student is required to generalize, to identify commonalities and to draw conclusions applicable to other disciplines…. The former type of curriculum demonstrates integration on the part of the planner, at the macro- level; the latter, on the learner’s at the micro-level.

개개인의 학습자의 인지 처리 차원은 블룸의 목표 분류의 마지막 두 단계 인 "합성"과 "평가"에서 발생합니다. 10,11 이러한 두 단계를 목표로하는 교수법에는 문제, 사례, 시뮬레이션, 프로젝트의 사용이 포함됩니다 , 연습 및 비평. 반대로 강의, 비디오, 예제, 역할 연기 및 데모를 통해 낮은 수준의 목표를 달성 할 수 있습니다.

The individual’s learner’s cognitive processing dimensions related to integration occur at the final two levels of Bloom’s taxonomy of objectives: “synthesis” and “evaluation.”10,11 

• Teaching methods that target these two levels include the use of problems, cases, simulations, projects, exercises, and critiques. 

• (In contrast, lower-level objectives can be achieved through lectures, videos, examples, role-play, and demonstrations.)

표 3에서는 학습자가 자료를 통합 할 수 있도록 성인 학습 관점에서 고안된 세션 활동의 개요를 제공합니다 .5-8, 17,20-22

학생이 지식과 경험을 통합하기 위해서는 관련 어휘와 용어에 익숙해야하며, 내용에 대한 어느 정도의 지식을 가지고 있어야합니다 .9 이것은 블룸의 목표 분류법에서 "합성"이 위치한 곳과 일치합니다. 또한 Session synthesis는 참여와 성찰에 의해 촉진된다 .6,7,21,22 학생들은 이러한 기술을 개발하기 위해 추가적인 훈련과 실습을 필요로 할 수 있나, 교수진은 그렇게하도록 돕기 위해 수많은 기술을 사용할 수있다 .21,22 우리 경험에 따르면 공유 된 참여 활동shared engagement activity (소그룹 활동)는 다음처럼 할 때 효과적이다.

• 학생들에게 그룹이 사용되는 이유를 설명하고,

• 대답해야 할 명확한 질문이있는 구조화 된 접근 방식을 제공하고,

• 모든 그룹 구성원 (타임키퍼나 보고자 포함)에 대한 역할 할당

• 완료된 작업을 전략적으로 활용합니다 (예 :보고 할 때 반복 줄이기, 교수에 의한 주요 내용 요약).

Students’ ability to integrate knowledge and experience requires that they be familiar with relevant vocabulary and terminology and have some level of knowledge of the content.9 This is consistent with where “synthesis” occurs on the taxonomy of objectives.10,11 Session synthesis is also fueled by shared engagement and reflection.6,7,21,22 Students may require additional training and practice to develop these skills, however, and faculty can employ numerous techniques to help them do so.21,22 In our own experience, we have found that shared engagement activities (i.e., small-group work) are effective when we 

• explain to students why groups are being used, 

• provide a structured approach with clear questions to be answered, 

• assign roles for all group members (including someone to keep time and someone to report out), and 

• make strategic use of the work completed (e.g., limited repetition when reporting out, faculty summarization of critical points). 

우리는 수업 세션 전후에 특정 질문을 할 때 학생들의 성찰 능력이 증가한다는 것을 발견했습니다. 학생들은 코스 웹 사이트에 게시된 서면 성찰으로 응답해야합니다. 교수진은 이러한 게시물에 대한 graded 피드백과 함께 추가 성찰을 위한 코멘트를 줄 수 있다.

We have found that students’ reflective abilities increase when we pose specific questions either before or after class sessions, to which students must respond with a written reflection posted on the course Web site. Faculty provide graded feedback on these posts along with comments to foster additional reflection.

권고와 결론

Recommendations and Conclusions

커리큘럼 개발 전략으로 통합을 구현하려면 교수진과 학생, 그리고 종종 추가 리소스가 필요함은 명백하다. 교수 및 학생은 새로운 교수 및 학습 방법의 도입 초기에 불편함을 경험할 수 있습니다. 

• 교수진은 협업적 형식이나보다 능동적 학습 방법을 사용하여 가르 칠 준비가되어 있지 않을 수 있습니다. 

• 과목 재설계 과정에는 상당한 시간과 노력이 필요합니다. 경험적 학습 활동을 개념화하고 코드화하는 것보다 강의를 하는 것이 훨씬 더 쉬울 수 있습니다. 

• 어떤 학생들은 능동적 학습에서 스스로 공부해야 한다거나 그룹으로 공부해야 한다는 것에 분개할 수 있다. 이들은 교수에게 지식을 전수 받도록 "돈을 낸"것으로 인식합니다. 

• 이를 위해서는 자기 주도적 학습 및 그룹 학습의 방법과 가치에 관한 추가 자료가 개발되어야 할 수도 있습니다. 

• 또한 교실 및 실험실과 같은 시설은 그룹 작업을보다 잘 수용 할 수 있도록 다시 설계해야 할 수도 있습니다. 

• 일정을 변경하고 적절한 시설을 찾고 평가 메커니즘을 수정하는 데 도움을 줄 수있는 관리 인력이 필요할 수 있습니다.

Clearly, implementing integration as a curriculum development strategy requires considerable effort on the part of both faculty and students and, frequently, additional resources. Faculty and students may experience initial discomfort when new approaches to teaching and learning are introduced. 

• Faculty may not be prepared to teach using collaborative formats or more active learning methods. 

• Redesigning courses requires considerable time and energy; it is far easier to deliver a lecture than it is to conceptualize and codevelop experiential learning activities. 

• Students for whom active learning is a new experience may resent learning on their own and in groups with others, perceiving that they have “paid” for learned faculty to impart knowledge to them. 

• This may require additional material to be developed regarding the methods and value of self-directed and group learning. 

• Further, facilities, such as classrooms and laboratories, may need to be redesigned to better accommodate group work. 

• Additional administrative personnel may be needed to help change scheduling, locate appropriate facilities, and modify evaluation mechanisms.

동시에 통합에 대한 체계적인 접근 방식을 채택하면 많은 잠재적 이점을 얻을 수 있습니다. 

• 교수진은 연구 및 출판 기회로 이어지는 새로운 협력을 시작할 수 있습니다. 이러한 협력은 팀 교사로서의 전문성 개발을 향상시키고 코스 리더십에 새로운 기회를 제공 할 수 있습니다.  그들은 또한 더 많이 가르치는 것을 즐긴다는 것을 발견 할 수 있습니다. 

• 학생들, 특히 멀티 태스킹 밀레니엄 세대의 학생들은 수업 시간을 좀 더 즐길 수 있으며, 배우는 과정에서 자기 주도적으로되기 때문에 앞으로 점차 도움이 될 기술들을 습득하게됩니다. 

• 궁극적으로, 의과대학을 졸업 한 의사가보다 고도로 발달 된 분석적, 경험적 및 창조적 사고 기술을 활용한다면 환자와 지역 사회가 도움을 받을 것이다. 이러한 기술의 개발은 [통합을 하나의 전략으로 삼고, 교육과정 개혁에 대한 포괄적인 접근의 일부로서 채택되고 시행되는 교수 설계의 사용한다면] 교수들이 도움을 줄 수 있다.

At the same time, adopting a systematic approach to integration offers many potential benefits. 

• Faculty may enter into new collaborations that lead to research and publishing opportunities. These collaborations may enhance their professional development as team teachers and offer new opportunities for course leadership. They may also discover they enjoy teaching more. 

• Students, particularly those of the multitasking millennial generation, are likely to enjoy class sessions more and, by becoming more self-directed in their learning, gain a skill that will serve them well for the rest of their careers. 

• Ultimately, patients and communities will benefit from physicians who graduate from medical school with more highly developed analytic, heuristic, and creative thinking skills—skills that faculty helped them develop through the use of instructional design adopted and implemented as part of a comprehensive approach to curricular reform that used integration as a strategy.

11 Krathwohl DR. A revision of Bloom’s taxonomy: An overview. Theory Into Practice. 2002;41:212–218.

Perspective: deconstructing integration: a framework for the rational application of integration as a guiding curricular strategy.

온라인 의료 프로페셔널리즘: 환자와 공중관계성 ACP-FSMB 정책강령(Ann Intern Med, 2013)

Online Medical Professionalism: Patient and Public Relationships: Policy Statement From the American College of Physicians and the Federation of State Medical Boards 

Jeanne M. Farnan, MD, MHPE; Lois Snyder Sulmasy, JD; Brooke K. Worster, MD; Humayun J. Chaudhry, DO, MS, SM; Janelle A. Rhyne, MD, MA; Vineet M. Arora, MD, MAPP; for the American College of Physicians Ethics, Professionalism and Human Rights Committee; the American College of Physicians Council of Associates; the Federation of State Medical Boards Special Committee on Ethics and Professionalism*

환자와 대중을 보호하고 양질의 헬스케어를 장려하기 위해서는 테크놀로지 사용의 기회를 활용하는 것과 그에 내재된 문제점을 인식하는 것 사이에 적절한 균형을 유지하는 것이 중요합니다. 그러나 다른 사람들이 지적했듯이 "전문성을 희생시켜서 연결성connectivity를 얻어야 하는 것은 아니다"(3).

To protect patients and the public and promote quality health care, it is critical to strike the proper balance to harness opportunities while being aware of inherent challenges in using technology. But as others have pointed out, “Connectivity need not come at the expense of professionalism” (3).

혁신은 종종 이익을 가져 오지만, 기술 도입의 속도는 때로 기존 정책, 법률 및 지침의 변화속도를 능가합니다.

Innovations often bring benefits, but rapid introduction of technology sometimes outpaces existing policies, laws, and guidelines.

• 여기서 "온라인"또는 "디지털"은 컴퓨터와 전화를 사용한 정보의 electronic posting을 의미합니다. 

• "웹 2.0"은 사용자에 의해 자체 제작된 콘텐츠 리소스가 미디어 공유 플랫폼을 통해 대중에게 유포되는 것를 말합니다.

Here, “online” or “digital” refers to the electronic posting of information and its exchange using computers and phones. 

“Web 2.0” refers to those resources in which self-created content by users is made and posted for public dissemination by means of media sharing platforms.

방법

METHODS

This position statement was authored on behalf of the American College of Physicians (ACP) Ethics, Professionalism, and Human Rights Committee, the ACP Council of Associates, and the Federation of State Medical Boards (FSMB) Special Committee on Ethics and Professionalism. They and the authors developed the statement between May 2011 and October 2012.

입장

POSITIONS

입장 1 : 온라인 미디어를 사용하여 환자와 의사에게 상당한 교육적 혜택을 가져올 수 있지만, 윤리적 문제도 발생할 수 있습니다. 전문직과 환자 - 의사 관계에 대한 신뢰를 유지하기 위해서 의사는 온라인 환경과 온라인 의사소통에 있어서도 관계, 기밀 유지, 사생활, 인간에 대한 존중 등을 보존preserve하는데 필요한 윤리적 원칙을 일관되게 적용해야합니다.

Position 1: Use of online media can bring significant educational benefits to patients and physicians, but may also pose ethical challenges. Maintaining trust in the profession and in patient–physician relationships requires that physicians consistently apply ethical principles for preserving the relationship, confidentiality, privacy, and respect for persons to online settings and communications.

환자 - 의사 관계

The Patient–Physician Relationship

전문적 상호 작용을 위한 표준은, 면대면이든 온라인이든, 환자와 의사 간의 모든 의사 소통 유형에 대해 일관성을 유지해야합니다. 환자와 의사 간의 만남encounter은 양 당사자의 권리와 의무를 수반하는 확립된established 환자 - 의사 관계의 범위 내에서만 발생해야합니다.

Standards for professional interactions should be consistent across all forms of communication between the patient and physician, whether in person or online. Encounters between patients and physicians should only occur within the bounds of an established patient–physician relationship, which entails rights and obligations for both parties.

전자 메일 및 기타 의사 소통 수단은 면대면 만남을, 보완 할 수는 있지만, 대체 할 수는 없습니다.

E-mail and other electronic means of communication can supplement, but not replace, face-to-face encounters.

온라인 프로페셔널리즘은 [바디랭귀지의 맥락이 없는 서면 언어의 모호함], [온라인 매체의 남용에 대한 인식 부족]으로 인한 문제가 있을 수도 있습니다 (5). 소셜 미디어 도구의 사용 용이성 및 즉각성 (특히 사용자가  “pausing before posting”하지 않는 경우)은 의도하지 않은 결과 또는 메시지를 유발할 수 있습니다.

Online professionalism can pose challenges because of the ambiguity of written language without the context of body language or lack of awareness of the potential abuses of such media (5). The ease of use and immediacy of social media tools—especially if users do not engage in “pausing before posting”—can lead to unintended outcomes or messages.

환자 - 의사 관계를 온라인으로까지 확대할지 여부를 결정하는데 있어서 초반에 중요한 요소는 다음과 같다.

• 교환의 의도 된 목적과 대화의 내용;

• 온라인 미디어의 즉각성과 그에 따르는 기대(e.g. 응답 시간)

• 어떻게 기밀성을 유지하면서 의사 소통을 할 것인지(예 : 소셜 네트워킹 사이트, 마이크로 블로깅 또는 보호 된 서버의 전문 전자 메일을 통해) 

• 긴급 상황을 어떻게 관리 할 것인가.

The initial decision about whether to extend the patient–physician relationship to the online setting includes the following factors: 

• the intended purpose of the exchange and the content of conversation; 

• the immediacy of electronic media and expectations, including response time; 

• how communication will take place (for example, through social networking sites, microblogging, or professional e-mail on a protected server) while maintaining confidentiality; and 

• how emergency or urgent situations will be managed.

환자 - 의사 관계 : 친구를 맺을 것인가 말 것인가?

The Patient–Physician Relationship: To Friend (and Google) or Not to Friend (and Google)?

때때로 환자가 먼저 온라인 의사 소통을 시작하기도 한다. 최근의 한 연구는 (친구를 맺거나 응답하는 의사들이 거의 없음에도 불구하고) 많은 환자가 의사에게 온라인 "친구"요청을 한다고 제안했습니다. 기관 정책은 점점 의사와 환자 간의 온라인 소통을 권장하지 않는 쪽으로 가고 있다(8). FSMB는 특히 의사들이 "페이스 북과 같은 개인 소셜 네트워킹 사이트에서 현재 또는 과거 환자와 상호 작용"(9)하지 않기를 권한다.

Patients will sometimes initiate online communication. One recent study suggested that many patients extend online “friend” requests to their physicians, although very few physicians reciprocate or respond (7). Organizational policy statements increasingly discourage personal communication between physicians and patients online (8). The FSMB specifically discourages physicians from “interacting with current or past patients on personal social networking sites such as Facebook” (9).

웹에서 교환되는 정보는 (일반 대중이 이용할 수 있다는 점에서) 적어도 양방향 도로입니다. 환자가 의사의 개인 행동에 대해 알게되는 것처럼, 의사는 환자가 어떤 risk-taking 또는 반-건강적 행동을 하는지 관찰 할 수 있습니다.

Information exchanged on the Web is at least a 2-way street because it may also be available to the general public. Just as patients may learn about the personal behavior of physicians, physicians may observe patients participating in risk-taking or health-averse behaviors.

(응급실에서 의식이없는 환자를 식별하기위한 시도를 포함하여) 인터넷에서 환자 정보를 검색하는 의사의 행동은 여러 상황에서 보고된 바 있다. 그러나 종종 이것은 "호기심, 관음증 및 습관"(10)과 연결될 수 있습니다. 비록 일화적인 보고서가 약간의 이점을 강조하지만(예를 들어, 환자가 자살에 관해 블로깅을 하고 있을 때 개입하는 것), 이러한 행동은 professional-personal 경계를 흐리게 할 잠재적 위험이 있다.

This online practice, known as patient-targeted Googling, has been described in many settings, including an attempt to identify an unconscious patient in the emergency department. But often, it instead can be linked to “curiosity, voyeurism and habit” (10). Although anecdotal reports highlight some benefit (for example, intervening when a patient is blogging about suicide), real potential exists for blurring professional and personal boundaries.

환자와 의사 교육

Patient and Physician Education

인터넷은 교육을 위한 강력한 도구가 될 수 있습니다. 환자는 질병 관련 소셜 네트워킹 페이지 (10)를 사용하여 정보를 공유하고 토론 할 수 있습니다.

The Internet can be a powerful tool for education. Patients can share and discuss information using illnessspecific social networking pages (10).

의사는 환자가 추천하는 온라인 리소스의 질을 고려하여야 하며, 환자에게 정보의 퀄리티가 확인되는 피어 리뷰 미디어 및 웹 사이트를 알려줘야 한다. 주 의료위원회 또는 대학의 권고 사항을 사용하고 공유하면, 의사와 환자 모두 정확하고 객관적인 자료를 사용할 수 있습니다.

Physicians should consider the quality of online resources they recommend and guide patients to peerreviewed media and Web sites where the quality control of information can be checked. Using and sharing recommendations from state medical boards or the College may help direct physicians and patients to resources that are more accurate and objective.

인터넷과 소셜 네트워킹은 공중 보건에도 도움이됩니다 (16). 그러나 온라인 활동은 개인 의사는 물론 전문직 전체에 대해서도 윤리적인 어려움을 가져옵니다. 디지털 미디어는 온라인 토론 커뮤니티와 유사한 수단을 통해 의사와 의사 간의 상호 작용과 교육에 도움이 될 수 있습니다. 그러나 확인되고 등록된 사용자만 공유 정보에 액세스 할 수 있도록 하는 것은 의사의 책임입니다. Clinical vignettes에는 모든 개인 식별 정보를 제거해야합니다.

The Internet and social networking can also serve the public health (16). But online activities also bring ethical challenges for the profession and individual physicians. Digital media may help to in-crease physician–physician interaction and education via online discussion communities and similar means; however, it is the responsibility of physicians to ensure that only verified and registered users have access to shared information. Clinical vignettes, must have all personal identifying information removed, including any revealing references to a patient who serves as the basis for an illustrative narrative.

동료 간 비공식적인 토론과 마찬가지로, 좌절감과 "환기venting"는 온라인 포럼에서도 있을 수 있습니다. 그러나 심지어는 close contacts 사이에서조차 무례하거나 프로페셔널리즘을 훼손 할 수 있기 때문에, ACP와 FSMB는 이를 권장하지 않는다. 또한 블로그 게시 또는 트위터와 같은 microblog 사이트에서도 "venting"은 권고되지 않는데, 이런 행동이 부적절하거나 unprofessional하게 비추어질 수 있기 때문이다(17). 늦게 도착한 환자를 비난하거나, 행동 변화 (예 :식이 요법과 체중 감소)를 고수하지 않은 환자를 비난하는 의사는 profession에 대한 (대중의) 신뢰를 훼손 할 수 있습니다.

환자 비밀 유지

Confidentiality

비밀을 유지함으로써 환자의 권리와 사생활을 존중할 수 있으며, 비밀을 유지해줄 때 환자가 medical care를 seek하고, 개방적 자세로 문제를 논의할 수 있다.

Confidentiality respects patient rights and privacy, and this encourages patients to seek medical care and openly discuss issues.

"의사는 기밀 유지를 위해 환자 정보 저장 및 전송에 대한 적절한 보안 프로토콜을 준수해야 하며, 전자 통신 및 의사 결정 도구 사용에 대한 best practice를 준수해야 한다."

“Physicians must follow appropriate security protocols for storage and transfer of patient information to maintain confidentiality, adhering to best practices for electronic communication and use of decision making tools”

디지털 환경에서 환자 정보 공유는 표준 가정용 인터넷 연결보다 항상 높은 보안 수준을 유지해야합니다.

In digital environments, the sharing of patient information must always be held to a higher level of security than standard residential Internet connections.

EHR을 가정에서 접근하기 전에 기관 내 정책을 검토해야 하며, 특히 개인용 장치에 필요한 보안 수준을 유지해야합니다.

많은 의사들이 전문 직업을 관리하는 데 모바일 장치를 사용하기 때문에 모바일 솔루션은 기밀성을 보장해야합니다. 특히 장치 나 태블릿 컴퓨터를 사용하여 전자 의료 기록에 액세스하는 경우 특히 그러합니다. 디지털 장치는 장치를 제대로 보관하지 않거나 도난당한 경우에도 환자 정보를 보호하도록 구성되어야합니다. 모바일 관리 솔루션은 이러한 안전망을 제공 할 수 있습니다 (19). 또한 공개 된 보안되지 않은 무선 네트워크 및 셀룰러 장치 네트워크의 사용은 고유 한 공공 접근성 및 환자 정보가 손상 될 가능성이 있기 때문에 권장하지 않습니다.

환자 사진이나 방사선 사진을 찍을 때, 의사는 모든 건강 기록과 마찬가지로 이 정보를 보호 할 책임이 있다. 교육용 자료에서 방사선 이미지의 deidentification이 보장되어야한다 (21).

의사외 사회

Medicine and Society

프로페셔널리즘은 의사와 사회 간의 사회적 계약의 기초입니다 (22).

Professionalism is the foundation for the social contract between physicians and society (22).

의사와 환자 간의 친밀한 관계가 의사에게 높은 윤리적 행동을 기대하게합니다 (24). 사회적 기대는 종종 professional practice를 넘어 의사의 일상 활동으로 확장됩니다. 잘못된 판단은 (그 판단을 내린) 개인 의사뿐만 아니라 의료계 전체에게 투영된다.

The intimate nature of the relationship between physicians and patients results in the expectation of high ethical behavior by physicians (24). Societal expectations often extend beyond professional practice and into the daily activities of the physician. Poor judgment reflects not only on the individual physician but also on the profession.

입장 2 : 온라인에서는 전문 분야와 사회 분야의 경계가 흐려질 수 있습니다. 의사는 두 가지 분야를 분리하여 두 분야에서 모두 프로페셔널하게 행동해야 합니다.

Position 2: The boundaries between professional and social spheres can blur online. Physicians should keep the 2 spheres separate and comport themselves professionally in both.

역할과 대표성

Role and Representation

커뮤니티의 존중을 개인으로서 그리고 직업의 일원으로 유지하기 위해서는, 온라인 포스팅의 내용 뿐만 아니라 정보를 게시하는 개인의 role도 고려해야합니다. 의사로서 자료를 게시 했습니까? 아니면 의견을 올린 개인이, 어쩌다 의사인 것입니까? 이 구별을 유지할 수 있습니까?

To maintain the respect of the community as individuals and as members of a profession, not only should the content of all online postings be considered but also the role of the individual posting the information. Are individuals posting material in their role as physicians, or are they merely stating opinions and also happen to practice medicine? Can this distinction be maintained?

미국 의사 협회 (American Medical Association)는 public과 professional 디지털 정체성을 분리하고, 특히 온라인 사이트나 정체성identities를 별개로 유지할 것을 강력히 제안합니다 (16).

The American Medical Association strongly suggests divorcing public and professional digital identities, specifically maintaining separate online sites or identities for the separate roles (16).

ACP 윤리 강령은 "소셜 네트워크, 블로그 및 비디오 사이트와 같은 온라인 미디어를 사용하는 의사는 사회적 정체성과 직업적 정체성의 경계를 흐릿하게 만들 가능성을 인식해야합니다"(4). 문제는 개인이 의심스러운 자료를 게시하면서도 동시에 자신을 의사 또는 의사 (26-28)로 인식할 때 발생합니다.

The ACP Ethics Manual states, “Physicians who use online media, such as social networks, blogs, and video sites, should be aware of the potential to blur social and professional boundaries” (4). Problems occur when individuals post questionable material while identifying themselves as a physician or physician-in-training (26–28).

때로는 의사가 의사로서의 경험에 대해 온라인에 글을 써달라고 요청받거나 자의에 의해 글을 쓸 수도 있고, 웹 사이트에 의사로서 의견을 게시 할 수도 있습니다. 그렇게 할 때, credentials와 COI을 공개해야합니다. 웹에서의 의견 게시나 responding에 따르는 위험성을 고려해야합니다. 웹에 진정한 의미의 익명 게시물은 존재하지 않으며, 검색 엔진과 검색 엔진의 복잡성이 증가함에 따라 원본 게시물이나 댓글을 누가 썼는지 알아내는 것은 더 쉬워졌다(29). 의사는 (의도한 것이든 아니든) 소셜 네트워킹 사이트에 게시 된 정보는 더 많은 잠재 고객에게 퍼질 수 있고, 원래 글을 작성한 맥락에서 벗어나게 될 수도 있으며, 온라인 상에 공공적으로 게시되거나 영구적으로 검색가능하게 될 수 있음을 인식해야합니다. 의사는 디지털 미디어에 관한 기관 정책을 따르고 (30) 전문직 학회 및 주 의료위원회에서 지침을 구해야합니다.

경계 유지

Maintaining Boundaries

대중의 소비

Public Consumption

소셜 미디어 플랫폼을 사용에 익숙해져 있는 현재 수련중인 의사는 온라인에 자신의 모습이 professional하게 보여지게 할 책임이 있다는 것에 동의해야 하며, 온라인에서 한 행동을 가지고 자기 자신은 물론 의료전문직 모두가 평가되고 있음을 알아야 한다.

Physicians-in-training, who at present are most apt to use social media platforms, agree on the responsibility to represent themselves professionally online and are aware that they, and the profession, are being assessed by their online behaviors (7).

네러티브 연구를 보면 "의사가 되는 과정에 관한 집단적 환기venting"에 심리적 이득이 있음을 보여주긴 하지만, 사적으로, 의사들만을 청중으로 의도하고 만든 온라인 의학 수업 촌극, 노래, 쇼, 기타 자료 등이 대중에게 공개되는 일이 발생하며 이러한 전통에 의문을 제기했다.

Although narrative work has described the psychological benefit of “collective venting toward the process of being doctored” (31), the public availability of online medical class skits, songs, shows, and other material previously intended for sharing in private, physician-only audiences has called into question these traditions.

그러한 offering의 함의를 분석하지는 않을 것이다. 그러나 어찌되었든 그것들이 일반 대중의 소비를 목적으로하지 않음은 명백하며, trainee에게 가치가 있다고 하더라도, 의학교육자는 그것을 더 면밀히 검토해야하며, 온라인 또는 다른 매스 미디어에서 공유되지 않게 해야한다. 일견 무해한 의료계 유머처럼 보이는 것일지라도, 그것을 공개적으로 게시하는 효과를 고려해야 한다. 환자와 대중이 자료를 어떻게 인지할 것인지, 그 자료가 관련 기관과 의료계뿐만 아니라 관련 개인에게 어떤 영향을 미칠지 고려해야한다. 많은 기관 정책은 의료 전문가가 일반 대중이 어떻게 콘텐츠를인지 할 수 있는지를 성찰하는 “pause-before-posting”순간을 권장합니다.

전문직 간 관계

Interprofessional Relationships

다양한 단계에 있는 의사들, 특히 주치의와 학생, 레지던트 사이의 온라인 관계도 중요한 이슈이다. 주치의들은 학생들과 레지던트들로부터 온라인 "친구"요청을받는 경우가 빈번합니다 (32). 이러한 디지털 "관계"는 특히 교수진이 평가자의 역할을 수행 할 때 전문가 및 개인적인 경계를 흐리게 만듭니다. 교수와 trainee가 온라인 관계를 시작할 때는, 그 관계의 목적을 생각해봐야 하며, 그것이 무엇(지속적인 멘토링, 연구 작업, 직업 상담)을 위한 것인지 결정해야 합니다 (32). 의도가 무엇이었든, 당사자들이 소셜 미디어를 통해 상호 작용할 때에도 연수생 - 교수 관계에서 권장되는 전통적인 경계가 적용되어야합니다. 이러한 경계는 직원, 다른 임상의 및 연합 의료 전문가에게도 적용되어야합니다.

Another issue requiring consideration is online relationships between physicians of varying levels of training, specifically, attending physicians and their students and residents. Attending physicians frequently receive online “friend” requests from students and residents (32). These digital “relationships” can also blur professional and personal boundaries, especially when the faculty physician is in the role of evaluator. Faculty and trainees should examine the purpose of initiating an online relationship and decide whether it is for ongoing mentorship, research work, or career advice (32). Regardless of intent, the traditional boundaries encouraged in trainee–faculty relationships should apply when those parties interact through social media. These boundaries should also apply with staff, other clinicians, and allied health professionals.

입장 3 : 전자 메일 또는 기타 전자 통신은, 환자의 동의 하에, 이미 환자-의사 관계가 확립된 경우에만 사용해야 한다. 환자와의 커뮤니케이션에 관한 문서는 환자의 의료 기록에 포함되어야합니다.

Position 3: E-mail or other electronic communications should only be used by physicians in an established patient– physician relationship and with patient consent. Documentation about patient care communications should be included in the patient’s medical record.

효과적인 의사 소통은 환자와 의사 간의 강한 관계의 기초입니다. 전자 메일 또는 기타 전자 통신은 지침 (4, 33)에 따라 수행 될 경우 면대면 만남을 보완 할 수 있습니다. 기존에 환자 - 의사 관계가 확립되지 않은 경우에는, 전자 메일을 사용하여 치료 조언을 제공하는 것은 권장되지 않습니다. 일부 주법 (예 : 하와이)은 전자 메일 또는 의사와 환자 간의 전자 상담을 위해 기존의 관계를 요구하지 않습니다 (34). 그러나 ACP와 FSMB는이 관행을지지하지 않습니다.

Effective communication is a foundation of a strong patient–physician relationship. E-mail or other electronic communications can supplement face-to-face encounters if done under guidelines (4, 33). Using e-mail to provide therapeutic advice is not recommended when a patient– physician relationship has not been previously established. Some state laws (for example, those in Hawaii) do not require a preexisting relationship for e-mail or other electronic consultation between a physician and a patient (34); however, the ACP and the FSMB do not support this practice.

확립 된 환자 - 의사 관계에서 의사 소통에 대한 문서화가 유지되어야한다. "의료 기록에는 직접 또는 전화, 편지 또는 전자 수단을 통해 이루어진 모든 의사 소통에 대한 정확하고 완전한 정보가 포함되어야합니다"(4).

Documentation of communications in an established patient–physician relationship, should be maintained. “Medical records should contain accurate and complete information about all communications, including those done in-person and by telephone, letter or electronic means” (4).

전자 커뮤니케이션과 관계 확립

E-Communication and Established Relationships

전자 메일 통신의 특성상 exchange의 서면 사본을 확보 할 수 있지만, 병원 기반 서버 사용과 같은 환자 기밀 유지가 보장되어야합니다.

The nature of e-mail communication ensures a written copy of the exchange, but patient confidentiality must be assured, such as through the use of a hospital-based server.

환자가 전자 메일 사용에 대해서 동의하였는지, 관련된 보안 및 위험에 대해 인지하였는지 등이 의료 기록에 포함되어야합니다 (35). 의사는 온라인 커뮤니케이션을 할 때, 개인 전자 메일 계정을 사용하지 말고 안전한 네트워크 연결을 통해 메시지를 암호화해야합니다.

Documentation of the patient’s consent and awareness of the security and risks associated with the use of patient– physician e-mail should be included in the medical record (35). Physicians should not use personal e-mail accounts for these communications but rather encrypted messages over secure network connections.

주의를 기울여서 잘 수행한다면 환자와의 전자 의사 소통은 환자 치료 및 결과를 향상시킬 수 있습니다.

Electronic communication with patients, if done in a systematic and thoughtful way, can improve patient care and outcomes.

의사와 환자는 [공개적으로 노출되어 있거나, 환자의 기밀을 보장하지 않거나, 잘 기록되지 않거나, 의무기록에 인정admissible되지 않는] 소셜 미디어 도구를 통한 의사소통을 지양해야 한다.

Physicians and patients should be discouraged from communicating on health matters through social media tools that are publicly viewable, do not ensure patient confidentiality, and are not readily recordable or admissible to the medical record.

입장 4 : 의사는 의사 순위 웹 사이트 및 기타 온라인 소스에서 제공되는 정보의 정확성을 평가하기 위해 주기적으로 "자가 진단self-auditing"을 고려해야합니다.

Position 4: Physicians should consider periodically “self-auditing” to assess the accuracy of information available about them on physician-ranking Web sites and other sources online.

의사는 순위, 피드백, 기타 웹 사이트를 활용하여 자신의 training과 의료행위에 대한 인사이트를 얻을 수 있습니다. 의사와 환자는 이 정보가 완전하거나 정확하지 않을 수 있음을 인식해야합니다. 의사는 허위 정보를 삭제하려는 의지가 별로 없을 수 있습니다 (43-45). 의사 순위 사이트 대신, 검색 첫 화면에 나타나는 "프로페셔널 프로필"을 establish함으로써 환자가 진료 전후에 접하는 의사에 대한 정보를 약간이나마 통제할 수 있다. 의사는 자신의 이름을 검색하여 온라인 상태를 일상적으로 감시하는 것을 고려해야하며, 정확하지 않은 정보를 수정해야합니다.

Ranking, feedback, and other Web sites may offer patients insight into physician training and office practices. Physicians and patients should recognize that this information may not be complete or accurate. Physicians may have little recourse in deleting misrepresentations (43–45). Establishing a professional profile so that it “appears” first during a search, instead of a physician-ranking site, can provide some measure of control that the information read by patients before and after the initial encounter is accurate. Physicians should consider doing routine surveillance (46) of their online presence by searching for their names, and they should correct inaccurate information.

입장 5 : 인터넷 및 온라인 커뮤니케이션의 범위는 매우 광범위하고 영구적입니다. 의사, 연수생 및 의대생은 온라인 게시가 직업 생활에 장기적이 의미future implication를 가질 수 있음을 인식해야합니다.

Position 5: The reach of the Internet and online communications is far and often permanent. Physicians, trainees, and medical students should be aware that online postings may have future implications for their professional lives.

한 사람이 represent된 방식은 (그 사람에 대한) 대중, 환자, 동료의 인식에 영향을 미칩니다. 동료는 종종 상사 또는 평가 능력이 있는 사람들 일 수 있습니다. 개인이 표시하는 온라인 행동은 고용 가능성 및 recruitment에 해를 끼칠 수 있으며, 프로페셔널 발달 및 발전에 제한을 초래할 수 있으며, 전체 전문직을 poor하게 비출 수 있습니다.

How one is represented affects public, patient, and peer perceptions. Colleagues may often be superiors or those in an evaluative capacity. The online behaviors an individual displays may harm employability and recruitment, may result in limitations in professional development and advancement, and may reflect poorly on the profession as a whole.

많은 기관들이 환자, 신임 교수 또는 연수생을 유치하기 위해 디지털 미디어를 이용하기 시작했으며, 특히 연합군 보건 전문 교육 (47)에서 이를 끌어 들이기 시작했습니다. 이러한 기술은 모집 또는 선발 도구로 사용할 수 있습니다. 

• 고용주는 도발적이거나 부적절한 사진이나 정보, 음주 또는 약물 사용을 나타내는 내용, 부족한 의사 소통 기술의 증거 (48)와 같은 의심스러운questionable 디지털 행동을 근거로 지원자들을 탈락시켰다. 

• 일화적인 보고서는 의대 입학 사무실과 레지던트 훈련 프로그램이 후보자를 사전스크린prescreen하는 데 웹을 점점 더 많이 사용하고 있다. 

책임감있게 자료를 게시하지 않거나, 온라인 콘텐츠를 적극적으로actively 감시하지 않음으로써 의도치않게 향후 경력에 피해를 입을 수 있습니다. 디지털 이미지 (온라인 평판)에 대한 적극적인 접근을 강조하는 교육 프로그램은 이러한 잠재적 파급 효과를 소개하는 좋은 방법입니다.

Many institutions have begun to harness the power of digital media to attract patients, new faculty, or trainees, especially in allied health professional education (47). These technologies can be used as recruitment or screening tools. Employers have turned away job applicants on the basis of questionable digital behavior, including provocative or inappropriate photographs or information, content that displays drinking or drug use, and evidence of poor communication skills (48). Anecdotal reports indicate that medical school admissions offices and residency training programs are increasingly using the Web to prescreen candidates. Many trainees may inadvertently harmtheir future careers by not responsibly posting material or not actively policing their online content. Educational programs stressing a proactive approach to digital image (online reputation) are good forums to introduce these potential repercussions.

Professional life에 대한 함의는 유망한 지원자가 되는 것에 그치지 않는다. 의사의 디지털 이미지는 긍정적 또는 부정적 careeer repercussion을 갖는다. 여러 실수들이 알려진 바있다.

• 수술 중 디지털 사진을 찍는 의사들 (49),

• 무기와 술을 들고 포즈를 취하는 경우도있다(심지어 어떤 경우에는 인도주의적 일을 하는 중에) (50)

• 궁극적으로 개인과 직업을 해칠 수있는 언프로페셔널한 마이크로 블로그 게시물 (예 : "트윗") (51)

The implications for professional life extend beyond being a prospective applicant to career advancement. A physician’s digital image can have positive or negative career repercussions. Several very public missteps have been documented, including 

• physicians taking digital photographs during surgery (49), 

• posing with weapons and alcohol (in some instances during humanitarian work) (50), and 

• unprofessional microblog posts (for example, “tweets”) (51) that may ultimately harm both the individual and the profession. 

전문가적 이미지와 개인으로서의 이미지를 분리하고, 소셜 미디어의 임상적 활용과 비임상적 활용을 구분함으로써 훈련 기간 후에도 디지털 이미지를 능동적으로 관리해야 한다. 게시 된 컨텐츠를 통제하고, 개인 정보 설정을 사용하고, 개인 정보에 대한 액세스를 제한하는 등과 같은 방식으로 주도적으로 대처하는 것은 전문직과 개인 의사 모두에게 최고의 이익이됩니다.

One’s digital image should be actively managed beyond training by maintaining the separation of professional and personal images and the clinical and nonclinical use of social media. Being proactive by controlling posted content, using privacy settings, and limiting access to personal information is in the best interest of both the profession and the individual physician.

CONCLUSION

비 임상 목적의 디지털 미디어 사용은 전문의의 사회적 인식에 영향을 미칠 수 있습니다. 특히 의사가 웹을 개인적으로 사용함에있어서 의문의 여지가있는 내용이 게시되었을 때 그러하다. 웹 게시에서 개인의 정체성과 직업적 정체성을 분리하여 유지함으로써, 환자 및 동료와의 상호 작용에서 경계가 흐려지는 것을 피할 수 있습니다.

Digital media use for nonclinical purposes may affect societal perceptions of the profession, especially when questionable content is posted by physicians in their personal use of the Web. Maintaining separate personal and professional identities in Web postings may help to avoid blurring boundaries in interactions with patients and colleagues.

의사는 일상적으로 공개적으로 사용 가능한 자료의 감시를 수행하고, 정보에 대한 엄격한 개인 정보 보호 설정을 유지함으로써, 디지털 신원 관리에 대한 예방적 접근 방식을 취하는 것이 좋습니다.

Physicians are encouraged to take a proactive approach to managing digital identity by routinely performing surveillance of publicly available material and maintaining strict privacy settings about their information.

47. Cain J, Scott DR, Smith K. Use of social media by residency program directors for resident selection. Am J Health Syst Pharm. 2010;67:1635-9. [PMID: 20852165]

Ann Intern Med. 2013 Apr 16;158(8):620-7. doi: 10.7326/0003-4819-158-8-201304160-00100.

Online medical professionalism: patient and public relationships: policy statement from the American College of Physicians and the Federation of State Medical Boards.

교육과정보다 Cognition을: 기초의학과 임상의학 통합 다시 생각하기(Acad Med, 2013)

Cognition Before Curriculum: Rethinking the Integration of Basic Science and Clinical Learning

Kulamakan Mahan Kulasegaram, Maria Athina Martimianakis, PhD,

Maria Mylopoulos, PhD, Cynthia R. Whitehead, MD, PhD, and Nicole N. Woods, PhD

플렉스 너 보고서 (Flexner Report, 1910)는 기본 과학 교육을 의학 교육의 중요한 구성 요소로 규정했기 때문에 임상 기술 교육을 기본 과학 교육에 통합하는 것이 중요했습니다 .2

incorporating the teaching of basic sciences with clinical skills training has been a concern since the Flexner Report (1910) characterized basic science training as a crucial component of medical education.2

이 2 + 2 커리큘럼 형식이 거의 유비쿼터스 방식으로 도입되자마자 의학교육자는 두 가지 지식 영역을 통합하지 못했음을 관찰했습니다

Soon after the nearly ubiquitous adoption of this 2+2 curriculum format, medical educators observed that it failed to integrate both knowledge domains

최근의 주요 교육 보고서는 통합을 의학교육의 전략적 우선 순위로 설명하고 있으며, 통합의 문제는 해결되지 않았다고 제안했다.

Recent major education reports outline integration as a strategic priority for medical education,13,14 suggesting that integration is not a solved problem.

우리는 의학 교육자들이 프로그램, 코스 및 세션 수준에서 기초 및 임상 과학을 어떻게 통합했는지 설명하기 위해 확립 된 분석 프레임 워크를 사용합니다.

we use an established analysis framework15 to describe how medical educators have integrated basic and clinical science at the levels of programs, courses, and sessions.

Our primary analysis focused on literature published in the last 30 years (1982–2012) that articulated learning rationales, interventions, designs, and methods for achieving integration.16

We organized our selected articles using the framework proposed by Goldman and Schroth (2012).15 This framework examines integration as a strategy for achieving curriculum goals at three levels: program, course, and session. 

• 프로그램: We define program as the superstructure of the curriculum that organizes all the formal education activities. 

• 코스: A course is a discrete component within the program focusing on specific units of knowledge, and 

• 세션: a session encompasses the specific, day-to-day activities relevant to teaching a portion of a unit of knowledge. 

The framework purports to provide a comprehensive approach that focuses both on 

• 매크로 수준: 로지스틱 문제, 조직적 문제
  the macro level (logistical or organizational concerns) as well as on 

• 마이크로 수준: 학습의 인지적 측면과 같은 교육적 문제
  the micro level (educational concerns such as the cognitive aspects of learning).

결론

Results

프로그램 수준의 통합

Integration at the program level

프로그램은 교육이 이루어지는 구조, 즉 공식 커리큘럼 계획입니다 .15이 수준에서 통합을 계획하는 두 가지 가장 일반적인 방법은 수평 적 통합과 수직 적 통합입니다 .20,21

The program is the structure within which education occurs—that is, the formal curriculum plan.15 Two very common methods of planning for integration at this level are horizontal integration and vertical integration.20,21 

• 수평 통합은 교육 프로그램 내에서, 병리학 및 약리학과 같은 다양한 내용 영역에 걸쳐 개념 학습을 연결하는 것을 의미합니다.

• 수직 통합은 여러 학문 분야 또는 지식 간의 연결입니다. 수직 통합은 종종 기초 과학 및 임상 과학의 통합과 동의어입니다 .21,22

• Horizontal integration refers to connecting the learning of concepts across different content areas, such as pathology and pharmacology, within a program of study.21

• Vertical integration, on the other hand, is the connection between different disciplines or bodies of knowledge. Vertical integration is often a synonym for the integration of basic and clinical sciences.21,22

또 다른 유형의 프로그램 통합은 종단적 통합 또는 전체 의과대학 교육과정 통합으로서, 점차 인기를 얻고 있다. 이는 부분적으로 기존의 2 + 2 접근 방식의 한계 때문이다. 이러한 유형의 통합에는 초기의 기초 과학 지식을 경험적 임상 학습과 연결하는 것이 포함됩니다. 커리큘럼의 다른 영역도 종단적으로 통합 될 수 있습니다. 예를 들어 한 가지 인기있는 접근 방법은 임상실습 중 여러 전공을 통합하는 것입니다.

Another type of program-level integration, longitudinal integration or the integration of the entire medical school curriculum, is gaining increasing traction, partly in response to the limitations of the 2+2 approach for training medical students. This type of integration involves connecting early factual basic science knowledge with experiential clinical learning. Other areas of the curriculum can be longitudinally integrated as well; for example, one popular approach is integrating different specialties during clerkship.

프로그램 통합에 대한 혁신적인 접근 방식 중 하나는 학생들이 임상 학습 시기에 기초의학을 revisit하는 것입니다 .25 이러한 back-to-basic sciences 모델은 임상 상황에서 학습이 이루어질 때 기초과학 개념을 reintroduce합니다 .26,27이 접근법은 임상 문제 해결에서의 기초 과학의 사용을 목적으로 한다.26

One innovative approach to program integration is to revisit basic sciences as students progress into clinical learning.25 The back-to-basic-sciences clerkship model reintroduces basic science concepts when learning takes place in clinical situations.26,27 This approach aims to increase the use of basic science in clinical problem solving.26

그러나이 전략이 보편적으로 성공할 것인가에 대해서는 약간의 의심이 있다. 

• 첫째, 지식을 한 맥락에서 다른 맥락으로 이전transfer하는 것은 거의 보편적으로 쉽지 않다.

• 둘째, 3~4학년 학생들은 임상 추론을 위한 더 advance된 스키마를 형성하고 있고, 기초 과학의 관련성에 대해 감사하지 않을 수 있습니다. Training의 초기에 기초 과학의 맥락에서 경험적 학습을 구현하는 것이 더 유용 할 수도있다.

• 또한, 임상 학습의 폭 넓은 요구를 감안할 때, 기초 과학을 review하는 것을 학생들은 추가적 부담으로만 인식 할 수 있습니다.

However, there is reason to doubt that this strategy will be universally successful. 

• First, transfer of knowledge from one context to another is almost ubiquitously poor.29–31 

• Second, students in later stages of training are forming advanced schemas for clinical reasoning32 and may not appreciate the relevance of basic science; it may prove more useful to implement experiential learning in the context of basic science earlier in training.33 

• Further, given the extensive demands of clinical learning, students may perceive the review of basic science as additional cognitive load.34

통합에 대한 또 다른 공통적 인 접근법은 커리큘럼 전반에 걸쳐 기초의학적 내용을 제공하거나 37-40, 기초의학 수업과 임상 교육 간의 근접성proximity을 높이는 것입니다. 앞서 말한 기본 과학을 revisit하는 것과 유사하게, 후자는 반복을 통해 학습자가 자연스럽게 transfer할 것을 기본 전략으로 삼고 있다. 종종 교육 내용의 Proximity와 함께 교수인력의 재배치가 따라오곤 한다. 몇몇 연구는 커리큘럼 초기에 개념을 가르치기 위해 임상 교수를 배치하려고 시도하거나, 임상 상황에서 기초과학자를 초청하여 가르치려는 노력 등을 보여주었다.

Another common approach to integration is to provide either more basic science throughout the curriculum37–40 and/or to increase the proximity between basic science teaching and clinical teaching. The latter is often the default strategy that, like revisiting the basic sciences (described above), relies on the spontaneous transfer of knowledge by the learners by virtue of repetition.41 Often coupled with proximity is the redeployment of teaching personnel. Several studies42,43 have outlined attempts to employ clinical faculty to teach concepts early in the curriculum and/or efforts to invite basic scientists to teach or present in clinical settings.

반복적으로 활용되는 프로그램 수준 전략은 전통적인 또는 하이브리드 PBL 커리큘럼을 채택하는 것입니다. 몇몇 연구에서는 기초 과학과 임상 교육을 통합하는 수단으로 PBL을 기술하고있다 .45-50 PBL은 언뜻보기에는 통합을 위한 직관적 인 플랫폼이 될 수있다 .51,52 학습자는 실제 문제의 지식을 추출하여, 어떻게 기초의학과 임상표현이 관련되는지 맥락적으로 제시한다. 그러나 한 가지 문제는 PBL 기반 커리큘럼의 내용, 설정, 교사의 다양성 등이 학교마다 다양하다는 것이고, 그것들이 모두 학습성과에 영향을 준다는 것이다.  PBL을 통해 훈련받은 학생들이 반드시 기본적인 과학 지식을 얻지는 못했지만, systemic review의 결과는 학습성과가 전통적인 교과 과정과 대등함을 시사한다 .55,56

A recurrent program-level strategy is to adopt a traditional or hybrid problem- based learning (PBL) curriculum. Several studies describe PBL as a means of integrating basic science and clinical teaching.45–50 At first glance, PBL may be an intuitive platform for integration.51,52 Learners extract knowledge from real-world problems, allowing a contextualized demonstration of how basic sciences and clinical presentations relate to one another. PBL-based curricula are, however, delivered in a variety of different ways53 with variationsin content, setting, and tutors54—all of which affect learning outcomes. Although students trained through PBL do not necessarily gain less basic science knowledge,48 systematic reviews of knowledge outcomes in PBL curricula suggest that the results are equivalent to traditional curricula.55,56 

이러한 발견은 통합에서 중요한 것은 프로그램의 전달 방법(즉, PBL)이 아니라, 오히려 그 내용임을 암시합니다. 또 다른 유사한 커리큘럼 평가에서도 전달방식이 아니라 교육 내용과 평가가 통합의 결정 요인임을 시사한다.

These findings hint that integration is not specifically tied to the delivery method of the program (i.e., PBL) but, rather, to the content. Another similar curriculum evaluation also suggests that content and assessment, not delivery, are the deciding factors for integration.58

전반적으로 이러한 혼동은 모든 프로그램 수준 전략 평가의 한계점이다. 학습 결과는 여러 요소에 의해 영향을 받아 프로그램 간의 차이에 대한 이유를 평가하기가 어렵다. 또한 기초과학 통합을 위한 교육과정의 구체적인 단계를 불완전하게 기술한 경우가 많고, 평가는 실제 학습이나 실제 변화보다는 학습자 만족도 또는 태도를 측정하는 경우가 많습니다 .35-37,42-47 프로그램 수준의 연구가 비교 방식으로 적절한 통제군을 가지고 지식이나 기술을 평가한 경우가 거의 없습니다. 통제군을 사용했더라도, 대게 기초 과학 지식을 측정한 경우가 많으며, 26-28 그러한 연구 결과는 학습자가 얼마나 임상 이론에 기초 과학 개념을 적용 할 수 있게 되었는지에 대한 통찰력을 거의 제공하지 못한다.

코스 수준의 통합

고찰

Discussion

어떤 통합을 했는지에 대한 묘사는 많지만, 학습 결과를 평가한 경우는 드물다. 특히 비교군이나 대조군을 사용한 경우는 더 그렇다. 한 가지 이유는 프로그램 및 코스 레벨에서 기초 및 임상 과학을 통합 한 결과를 평가하기가 어렵기 때문이다. 이러한 복잡성은 [기초 과학(그리고 기초 과학자)의 중요성에 대한 태도], [통합의 실현 가능성에 영향을 줄 수있는 구조적 및 경제적 자원과 같은 사회 문화적 요소]에 대한 연구가 부족한 이유도 설명해준다.

Although description is ample, evaluation for learning outcomes—especially evaluation against comparators or control groups—is scarce. This paucity is partly a result of integrating the basic and clinical sciences at the program and course levels, where outcomes are more difficult to evaluate. This complexity may also account for the largely absent consideration of sociocultural factors such as attitudes towards the importance of basic science (and basic scientists) as well as structural and economic resources that can impact the feasibility of integration.

둘째, 통합은 실제 학습적 측면보다 방법과 기법의 측면에서 기술된다(즉, 지식이나 기술 개발이 아니라 로지스틱 또는 조직적 측면이 주로 언급된다). 수평 및 수직 통합은 교육과정 내에 가르침과 배움이 실제로 통합될 수 있는 공간을 확보해주는 조직 원리organization principle이다. 그러나 이러한 로지스틱 변화가 학생의 기초 과학 및 임상 지식의 적극적 통합으로 이어질지 여부는 불분명합니다. 매우 자주, 통합을 위한 활동은 조직적 변화organizational change가 자동으로 통합을 가져올 것이라는 기대로 수행된다. 결국 통합은 학습 개선을 위하 도구가 아니라 통합 그 자체가 목적이 되어버린다.

의학교육 연구를 위한 권고

Recommendations for medical education research

인지적 통합이 통합의 의도한 목표라면, 성과 척도는 기본 과학 사실의 만족도, 태도 또는 지식의 retention 뿐만 기초과학 지식의 transfer 및 application까지 포함해야합니다. 임상 추론이나 기술 수행에서 학생들이 기본적인 과학 내용을 사용하는 방법을 평가하는 것은 중요한 증거를 제공합니다

If cognitive integration is the intended goal of integration, then the outcome measures for research should encompass not just satisfaction, attitudes, or even retention of basic science facts but also the transfer and application of basic science knowledge. assessing how students use that basic science content in clinical reasoning or in the performance of a skill would provide valuable evidence

연구자들은 통합 전략이 학습자가 임상 개념을 이해하기 위해 기초 과학을 적절하게 사용할 수 있는지 여부를 조사 할 수있었습니다. 이 연구는 물론 평가 도구 (일부는 이미 이용 가능하다)를 필요로 하며, 이 평가도구는 학습자들이 임상 개념을 통합적으로 이해할 것을 요구해야 한다. 예를 들어, 학생을 평가할 때 explanation을 요구해야 한다. why 와 how, 즉, 진단의 기초가되는 특정 메커니즘을 말할 수 있어야 한다.

researchers could examine whether these integration strategies enable learners to adequately use basic science to understand clinical concepts. This research would, of course, require assessment tools—some of which are already available113,114—that specifically require learners to display an integrated understanding of clinical concepts. For example, assessments could also require an explanation—that is, the why113 and how—of a particular mechanism that underlies the diagnosis.

의학교육 실천을 위한 권고

Recommendations for medical education practice

교수 관점에서 인지적 통합을 달성하기 위한 구체적인 단계는 교육 내용마다 다를 수 있습니다. 그럼에도 불구하고 통합을 인식의 문제로 재구성하는 것은 초점을 [내용이 아니라] [그 내용을 가르치는 데 도움이 되는 학습 개입]으로 옮기게 해준다.

From a teaching perspective, the specific steps to achieve cognitive integration may differ from content area to content area. Still, reframing integration as a cognitive issue shifts focus away from the content and places emphasis, instead, on the learning interventions conducive to teaching the content.

이러한 변화는 교육자들이 통합을 위한 session-level 강의를 조직하고 지원하는 데 더 많은주의를 기울일 것을 요구합니다. 통합이 인지 과정으로 이해된다면 특정 정보의 통합이 이루어져야합니다. 임상 학습의 각 순간에 기초 과학이 어떻게 적용되는지에 더 중점을 두지 않고 강조하지 않으면, 코스나 임상실습을 재구성하는 것이 쓸데없는 일일 수 있습니다.

This shift requires that educators pay greater attention to organizing and supporting session-level teaching for integration. If integration is understood as a cognitive process, then the integration of specific information must occur. Without greater focus and emphasis on how basic sciences apply at each moment of clinical learning, reorganizing courses and clerkships could be a futile exercise.

이처럼 기초 과학의 보다 microscopic한 통합을 달성하는 것은, 커리큘럼 계획자에게 교육 일정이나 임상실습을 재구성하는 것보다 더 어려울 수 있습니다. 각 세션 및 관련 콘텐츠는 자료가 학습자가 explicit and discernable한 연계를 만들도록 주의 깊게 검토해야합니다. 교수개발과 함께, 교수 전략의 모범적 사례를 통일적으로 채택하는 것이 필요할 수 있습니다. 커리큘럼 기획자는 또한 잠재교육과정에 관심을 두고, 잠재교육과정이 진정한 학습이 아니라 단순 사실 습득을 보상하는지 점검해야 한다.

Achieving this more microscopic integration of basic sciences may be more difficult for curriculum planners than reorganizing teaching schedules or clerkships. Each session and its associated content will require careful review to ensure that the material creates explicit and discernable linkages for learners. Uniformly adopting best practice teaching strategies, coupled with faculty development, may be required. Curriculum planners must also attend to the hidden curriculum95 and whether it rewards the acquisition of facts as opposed to true understanding.

이와 관련하여 통합적 학습의 평가는 기초 과학이 임상 실습과 어떻게 관련되는지에 대해 (사실을 회상하는 능력이 아니라) 학생들의 정교한 이해를 보여줄 수 있어야 한다. 평가에 초점을 맞추는 것은 학습을 평가하려는 목적 뿐만 아니라, 학생들에게 통합이 교육과정에서 공식적으로 가치있는 중요한 목표임을 알려줄 것이다.

Relevant to this, the assessment61 of integrated learning should reflect students’ sophisticated understanding of how the basic sciences relate to clinical practice— not their ability to recall facts. Focusing on assessment will not only allow direct evaluation of student learning but also inform students that integration is an important goal that is formally valued by the curriculum.

15 Goldman E, Schroth WS. Perspective: Deconstructing integration: A framework for the rational application of integration as a guiding curricular strategy. Acad Med. 2012;87:729–734.

34 van Merriënboer JJ, Sweller J. Cognitive load theory in health professional education: Design principles and strategies. Med Educ. 2010;44:85–93.

Cognition before curriculum: rethinking the integration of basic science and clinical learning.

어렵게 배운 것: 학부교육과정 개발의 10가지 교훈(Med Educ, 2016)

Learning the hard way: 10 lessons for developing undergraduate curricula

Hannah Jacob1 & Caroline R Fertleman2

도입

INTRODUCTION

현상 유지를 바꾸는 문제와 저항하는 사람들을이기는 기술은 잘 기록되어 있습니다 .1

The challenges of changing the status quo and techniques for winning round those who resist are well documented.1

학부 교육은 50년짜리 교육과정이 아니다

UNDERGRADUATE TRAINING CANNOT TAKE 50 YEARS

어떤 사람들의 바람과 달리, 어떤 시점에서 의대생은 졸업하고 실제로 일자리를 얻어야합니다. 5 주 안에 학습 목표 50 페이지 모두를 다룰 수 있다면 정말 좋겠지 만, 실제로는 일어나지 않을 것이며 중요한 것을 우선 순위로 정해야합니다.

Despite what some people might want, at some point medical students have to graduate and actually get jobs. It would be lovely if they covered all 50 pages of those learning objectives in 5 weeks, but it’s probably not going to happen and we need to prioritise what is important.

영원한 것은 없다.

NOTHING IS FOREVER

우리는 커리큘럼이 그 시대의 아이이고 그 맥락이 모든 것이라는 것을 압니다. 의심 할 여지없이 대학원 교육과 아동 건강 서비스 구성이 인식 할 수 없을 정도로 다른 경우 10 년 내에 완전히 옛날 것이 될 것입니다.

We know that a curriculum is a child of its time and that context is everything. No doubt it will be completely obsolete in 10 years when postgraduate training and the configuration of child health services are unrecognisably different.

상향식 방법은 도움이 된다.

BOTTOM UP HAS SOMETHING TO OFFER

의대생, 주니어 의사 및 학부모가 커리큘럼 개발에 참여한 것에 대한 상당한 비판이 있지만, 그들의 통찰력이 종종 가장 유용하고 실용적이며 관련성이 있다는 것은 놀랄 일이 아닙니다. 고객을 무시하는 것은 위험을 감수해야 한다.

Despite considerable criticism of the involvement of medical students, junior doctors and parents in developing our curriculum, it is no surprise that their insights were often the most useful, pragmatic and relevant. Ignore the punters at your peril.

그것이 의과 대학의 뿌리깊은 전통에 기반을 둔 것이든, 자기 전공으로 무언가를 더 가져오기 위한 지옥을 향한 욕망이든 모두는 무엇인가를 원합니다. 이것은 반드시 문제가되는 것은 아니지만 누군가가 '결코 작동하지 않을 것'또는 '이 일을 할 때 요점을 볼 수 없다'라고 말한다면 기억해 둘 가치가 있습니다. 변화 관리 분야의 전문가들은 현상 유지에 가장 유리한 사람들은 변화를 포용하는 것을 가장 꺼려하며 잃을 것을 두려워한다고 경고합니다.

Whether it is based in deep-rooted traditions in a medical school or a hell-bent desire to improve recruitment to the specialty, everyone wants something. This is not necessarily a problembut is worth remembering in those moments when someone says ‘It will never work’ or ‘I can’t see the point in doing this’. Experts in change management warn that those who are best off with the status quo may be the most reluctant to embrace change, fearing that they stand to lose.

모두가 공유하기를 좋아하는 것은 아니다.

SHARING IS NOT EVERYONE’S CUP OF TEA

우리는 의도적으로 커리큘럼의 다양한 이해 관계자로부터 대화를 시작하고 바이 인을 달성하기 위해 착수했습니다. 전반적으로 이것은 많은 호응을 얻었으며 사람들은 기꺼이 기존의 커리큘럼이나 이전에했던 일에 대한 접근성을 기꺼이 제공했습니다. 우리는 이미 수행 된 작업을 기반으로하여 중복을 피할 수있었습니다. 그러나 불가피하게, 자신의 것을 공유하기를 즐기지 않고, 단지 다른 사람이 한 것만 보길 원하는 사람들이 있다.

We deliberately set out to start conversations and achieve buy-in from a wide range of stakeholders in the curriculum. By and large this was well received and people were willing to give us access to their existing curricula or to previous work they had done. We were able to build on what had already been done and avoid duplication. Inevitably, there were some who did not fancy sharing and just wanted to see our stuff without offering theirs.

내용을 줄인다고 학생이 멍청해지지 않는다

BEING FOCUSED IS NOT THE SAME AS DUMBING DOWN

많은 (시니어) 임상의와 학자들은 전국적인 아동 건강 커리큘럼이 시간 낭비이며, 최소공통분모만을 수용 할 것이라고 말했습니다. 그들은 아동 건강의 핵심 구성 요소에 초점을 맞추면 의대생이 모두 바보가 되고, 기초 과학에 대한 지식이나 이해가 없어질 것이라 느꼈습니다.

A number of (senior) clinicians and academics told us that a national child health curriculum was a waste of time and would cater for only the lowest common denominator. They felt that focusing on the core components of child health would mean medical students would all end up stupid and have no knowledge or understanding of basic science.

다른 사람의 문제로 만들라

MAKE IT SOMEONE ELSE’S PROBLEM

어떤 커리큘럼과 마찬가지로 우리는 아동 건강과보다 일반적인 능력 사이의 균형을 맞추어야했습니다. 모든 사람은 다른 누군가가 일반 기술을 가르치고, 자신은 전문가 영역을 가르치길 원한다. 그러나 일은 그렇게 작동하지 않습니다. 우리 모두는 이러한 것들을 가르치기 위해 시간과 자원을 투입 할 책임이 있으며, 교육과정에서 그것이 반영되도록 기꺼이 노력해야 한다.

As with any curriculum, we had to strike a balance between competencies specific to child health and more generic ones. Everyone wants someone in another specialty to teach the generic skills so they can get on with teaching about their specialist area. It doesn’t work like that though. we all have a responsibility to commit time and resources to teaching them these things so you have to be willing for your curriculum to reflect that.

시대와 함께 움직여라

LET’S MOVE WITH THE TIMES

의대생은 우리가 의대에서 배우고 있었던 것을 배울 수도, 배워서도 안됩니다.

Medical students cannot and should not be learning the stuff we were learning at medical school.

학부생들이 어린 시절 예방 접종 스케줄을 배우는 것은 20 세기에 확고하게 뿌리를 내린 아이디어입니다. 그들은 모두 스마트 폰을 가지고 있으며 Google은 0.41 초 안에 일정을 알려줍니다 (우리는 확인했습니다).

Insisting undergraduates rote learn the childhood immunisation schedule is an idea rooted firmly in the 20th century. They all have smartphones and Google will give you the schedule in 0.41 seconds (we’ve checked).

Learning the hard way: 10 lessons for developing undergraduate curricula.

Developing a pragmatic medical curriculum for the 21st century

Nicholas R Evans, Ben Warne & Diana F Wood

INTRODUCTION

Hippocrates. Galen. Harvey. Osler. Watson. The one played by George Clooney in ER. As newly- qualified doctors follow in the footsteps of these grandees of medicine they should begin their careers with a sense of amaze- ment, inquisitiveness and wonder. However, we must recognise the realities of modern medicine:

•  junior doctors are most amazed by the complexity of their labyrinthine ePortfolio; 

• their curiosity is immediately satisfied by a quick supervision from Dr Google; and 

• their wonder has turned to wondering how to extract their patient list from a jam in an apparently Neolithic hospital printer.

Traditional approaches based on the ‘doctor as a scholar and a scientist’, ‘doc- tor as a practitioner’ and ‘doctor as a professional’1 are insufficient. We propose that medical curricula could be improved by being FAR- CICAL: Fostering A Relevant Cur- riculum that Is Closer to Actual Life.

CURRICULUM CORE COMPETENCIES

The doctor as a bluffer

The doctor as a story-teller

The doctor as a negotiator

ASSESSMENT

CURRICULUM EVALUATION

CONCLUSION

FINAL REFLECTIONS (FOR WE ARE EDUCATIONALISTS)

Of course, the medical profession, particularly its educators, can rarely be considered to be so cynical. The fact that learners (and indeed their teachers) are able to negotiate these real-world demands and pitfalls whilst covering the broad spectrum of clinical and scientific content should be applauded. Although hospitalbased medical training is fraught with such real-world challenges, it is by no means an aberration. Clinical education in communities, and primary and secondary care, in a range of health care services across the world will share many of these problems as well as having their own eccentricities (and some communities can be very eccentric). The test for medical education in the 21st century will be to embrace the challenges posed by evolving technology, increasingly complex service structures and changing views of the clinician’s role, whilst remaining true to our established commitment to teaching the learner the skills they need to thrive as clinicians. That is, once they’ve fixed the printer...

Developing a pragmatic medical curriculum for the 21st century.

동기 이론들이 의학교육과정 개발과 개편을 Guide하였는가? 문헌고찰(Acad Med, 2012)

Have Motivation Theories Guided the Development and Reform of Medical Education Curricula? A Review of the Literature

Rashmi A. Kusurkar, MD, PhD, Gerda Croiset, MD, PhD, Karen V. Mann, MSc, PhD,

Eugene Custers, PhD, and Olle ten Cate, PhD

교육 심리학은 학습 과정이 인지적 (무엇), 정서적 또는 동기부여 (왜), 메타인지적 조절 (어떻게)의 3 가지 측면에 매핑 될 수 있음을 보여줍니다 .3

• 인지적 요소는 정보의 선택, 연관, 구체화, 적용과 같이 사람들이 콘텐츠를 처리하는 데 사용하는 사고 활동을 포함합니다.

• 정서적 요소는 학습시에 발생하는 감정에 대처하는 것으로, 정서적 요소가 학습의 진행에 긍정적, 중립적 또는 부정적으로 영향을 미칠 수 있습니다. 3,4이 구성 요소는 동기적 측면을 포함합니다.

• 메타인지적 조절 요소는 학생의 학습 행동 및 접근법에 대한 방향 설정, 계획, 모니터링, 테스트, 진단, 조정, 평가, 성찰을 포함합니다 .3,5,6

Educational psychology tells us that learning processes can be mapped on three dimensions: cognitive (what to learn), affective or motivational (why learn), and metacognitive regulation (how to learn).3 

• The cognitive component of learning involves those thinking activities that people use to process content, including selecting, relating, concretizing, and applying information.3,4 

• The affective component involves coping with the feelings that arise during learning and may affect the progression of a learning process positively, neutrally, or negatively.3,4 This component includes aspects of motivation. 

• The metacognitive regulation component involves orienting, planning, monitoring, testing, diagnosing, adjusting, evaluating, and reflecting on the student’s learning behavior and approach.3,5,6

LOT (Learning-Oriented Teaching) 모델은 진정한 학생 중심의 의학 커리큘럼에서 이러한 세 가지 차원 모두 학습 환경을 구축하는 커리큘럼 개발자를 안내해야한다고 제안합니다.

교육 내용 - 인지적(또는 무엇) 차원-이 오랜 기간 동안 교육과정 개혁을 지배했습니다. 어떻게 자료를 제시하고, 교과 과정의 요소를 구성하고 통합하며, 주제들의 순서를 정하고, 방법을 적용하고, 학생들을 평가할 것인지가 중요한 논의의 쟁점이되었습니다 .8 이러한 각 문제는 주로 processing of information에 대한 것이다

Content concerns—the cognitive or “what to learn” dimension—have dominated curricular reform for a long time. How best to present materials, structure and integrate elements of the curriculum, sequence topics, apply methods, and assess students have been important issues of deliberation.8 Each of these issues appears to address predominantly the processing of information.6

의학 교육에서 학습스타일은 메타인지 조절이나 "어떻게 배울 것인가"에 초점을 둔 문제 기반 학습 (PBL)등의 도입에 의해 영향을 받았습니다 .9-11 또한, 정서적 또는 "왜 배우는가" 차원도 약간의 주목을 받았다.

Styles of learning in medical education have been affected by the introduction of problem-based learning (PBL) and related methods, which focus on the metacognitive regulation or “how to learn” dimension.9–11 Additionally, the affective or “why learn” dimension has received some attention.

우리는 특정 교육 방법보다는 학생들의 동기부여 수준과 유형이 성과의 더 큰 결정 요인이 될 수 있으며 커리큘럼 개발자의 진지한 관심을 받을 가치가 있다고 믿습니다.

We believe that students’ levels and types of motivation may be larger determinants of their individual outcomes than particular methods of teaching and deserve serious attention from curriculum developers.15

동기는 생각과 행동을 결정합니다. 그것은 왜 행동이 시작되고, 지속되고, 멈추는지, 어떤 것을 선택할 것인지에 영향을줍니다 .17 학업 환경에서 동기와 학습은 서로 밀접한 관련이 있으며, 이는 교육에서의 학습동기 유발은 심화 학습과 좋은 학업 수행뿐만 아니라 긍정적 학습자 웰빙와 만족에 중요합니다 .20-22

연구 질문 : 학생의 동기가 의학 교육의 교과 과정 변경 및 개혁을 안내하는 데 중요한 요소 였습니까?

research question: Has student motivation been an important element in guiding curricular changes and reforms in medical education?

방법

Method

동기에 관한 이론의 발달은 상당히 최근의 현상으로, 20세기 초반에 시작되었다. 

The development of theories of motivation is a fairly recent phenomenon, dating back only to the 20th century. Below, we provide a short history of motivation theory.

성취필요이론(1938). 

이 이론은 Murray가 "성취의 필요성"이라는 조금 다른 성향의 사람들을 관찰한 결과를 기반으로 한다. 이들은 "장애물 극복, 권력 행사, 가능한 한 쉽고 빠르게 뭔가를 하려고 노력"한다 (Franken24에 의해 인용 됨) . Murray는 Thematic Apperception Test를 고안하여 인간 동기의 변화를 측정하고 역동적이고, 시간 및 맥락에 따른 동기 부여의 구조를 설명했습니다. 그는 동기를 고정 된 특성으로 보는 것이 아니라 학습을 향상시키기 위해 조작 할 수있는 것으로 간주했습니다.

Need to achieve theory (1938). This theory was based on Murray’s observation that people have differing tendencies, called “the need to achieve,” to “overcome obstacles, to exercise power, to strive to do something difficult as well as and as quickly as possible” (cited by Franken24). Murray devised the Thematic Apperception Test to measure variations in human motivation and described a dynamic, time- and context-dependent construct of motivation. He did not view motivation as a fixed trait but as one that could be manipulated to enhance learning.

드라이브 이론 (1943). 

Hull이 제시한 학습에 관한 드라이브 이론은 니즈는 그것을 충족시키는 방향으로 행동을 유도하며, 이러한 방식으로 신체의 steady state를 유지한다고 주장한다(Weiner25가 인용). Hull은 심지어 동기 부여 계산을 위한 공식을 개발했습니다.

Drive theory (1943). Hull’s drive theory of learning proposed that needs drive behavior in a way that results in fulfillment of these needs, thus maintaining a steady state in the body (cited by Weiner25). Hull even developed a formula for calculating motivation.

욕구 계층 이론 (1943).

Maslow's26 이론은 사람의 삶에서 서로 다른 필요의 상대적인 중요성에 근거합니다. Maslow는 기본적인 인간의 추진력이나 동기 부여는 궁극적으로 자기 실현 (즉, 잠재력의 실현)의 욕구를 반영하며, 이것은 근본적인 필요 (생리적, 안전, 사랑과 소속, 존중)가 충족 될 때만 행동으로 나타난다. 교육 및 학업 성취의 욕구은 개인으로서 발전하려는 소망을 반영하는 것으로 볼 수 있으며, 따라서 자기 실현 수준의 요구에 부합합니다.

Theory of hierarchy of needs (1943). Maslow’s26 theory was based on the relative importance of the different needs in a person’s life. Maslow proposed that basic human drive or motivation ultimately reflects a need for self- actualization (i.e., the fulfillment of one’s potential), which comes into action only if one’s underlying basic needs— physiological, safety, love and belonging, and esteem—are satisfied. The need for education and academic achievement can be viewed as reflective of the wish to develop as an individual and, thus, would fall into the self-actualization level of needs.

성취 동기 계산 방법 (1953). 

McLelland와 그의 동료들은 성취 동기 계산을 위한 정확한 방법을 개발했습니다. McLelland 등은 모든 상황에서 자신의 행동을 예측할 수있는 [일반화 된 동기]가 모든 개인에 존재함을 입증했다. 기저의 동기 부여 구조는 stable한 것으로, 행동을 예측해준다.

Method for scoring achievement motivation (1953). McLelland and his colleagues27 developed a precise method for scoring achievement motivation. McLelland et al demonstrated that a generalized motivation exists in every individual that can predict his or her behavior in a wide variety of situations. The underlying motivational construct seems stable and predictive for behavior.

기대 가치 이론 (1966). 

Atkinson28은 모든 개인이 "성공 동기"와 "실패 회피 동기"를 둘 다 가지고 있다고 제안했다. 개인의 전반적인 동기는이 두 차원의 결과 합입니다. 그는 동기부여motivation은 동기motive, 성공 또는 실패에 대한 기대, 성공 또는 실패의 인센티브 가치에 좌우된다는 사실을 발견했습니다. 또한 주어진 상황에서 개인의 동기부여의 양quantity을 측정하는 수식을 고안했습니다. 그는 목표가 너무 쉽지도 어렵지도 않을 때 동기 부여와 노력이 가장 강할 것이라고 예측했습니다.

성공 이론을 피하기 위한 동기 (1968). 

Horner29는 여성이 남성보다 [성공에 대한 두려움이 더 크기 때문에] 여성이 남성보다 성취 동기가 낮았다 고 제안함으로써, 동기 부여에 성별 측면을 추가했습니다. Horner에 따르면 여성의 성공은 친구, 여성성, 인기의 손실을 의미 할 수 있습니다 .29 Spence and Helmreich (1978, Beere30)는 남성과 여성의 성취 동기를 비교했습니다. 남성이 지적 도전과 경쟁에 대한 욕구가 높았지만, 여성은 열심히 일하려는 desire에서 더 높은 점수를 받았다. Horner and Spence와 Helmreich는 (현재의 연구에서도 관찰 된) 성별에 관련된 동기의 차이를 확립하기위한 길을 열었습니다 .31,32

귀인 이론 (Attribution theory, 1974). 

이 이론은 "개인이 사건을 어떻게 해석하는지, 그리고 그 해석이 어떻게 사고와 행동과 관련되는지"에 대한 것이다.33 Weiner33은 능력, 노력, 업무 난이도, 운을 성취의 귀인attribution에 영향을 미치는 가장 중요한 요인으로 확인했습니다.

사회인지 이론 (Social cognitive theory, 1977).     

Bandura34는 인간은 [호혜적으로 상호작용하는 영향력의 네트워크에서] 자신의 동기 부여, 행동, 발달에 대한 기여자contributor로 역할한다고 제안했습니다. 자기 효능감의 개념은 사회인지이론 (SCT)의 핵심이며, 이는 자기 효능감에 대한 개인의 판단이 활동에 얼마나 많은 시간과 노력을 투자했는지를 결정한다는 것을 의미합니다. 따라서 사람들은 일반적으로 자신이 수행 할 수 있다고 믿는 활동을 수행 및 지속하고, 수행 할 수 없다고 느끼는 활동을 회피한다.

Social cognitive theory (1977). Bandura34 proposed that people function as contributors to their own motivation, behavior, and development within a network of reciprocally interacting influences. The concept of self-efficacy is central to social cognitive theory (SCT), meaning that an individual’s judgments of self-efficacy determine how much time and effort he or she invests in an activity. Thus, people generally undertake, perform, and persist at activities that they believe themselves to be capable of performing and avoid those that they feel incapable of performing.34

자기 결정 이론 (1985). 

Deci and Ryan20-22,35는 사람의 행동이 동기 부여의 수준뿐만 아니라 동기의 질quality이나 유형에 의해서도 결정된다는 제안을했다. 그들은 동기 부여의 두 가지 유형, 

• 즉 사람이 개인적인 관심에서 우러난 활동을 추구하게하는 내재적 동기 부여

• 보상을 얻거나 손실이나 처벌을 피하기 위해 활동을 추구하는 외재적 동기 부여

자기결정이론 (SDT)은 깊은 학습과 더 나은 성과로 이어지는 내재적 동기를 더 바람직한 유형의 동기로 제시한다내재적 동기는 자율성, 역량, 관련성의 내재적 요구에 기반합니다. 22 :

• 자율성은 "내가 원하기 때문에 한다"고 느끼는 필요성을 묘사한다.

• 역량은 자신이 원하는 목표를 달성 할 수있는 능력을 가지고 있다는 느낌을 묘사합니다.

• The need for competence describes the feeling that one has the capability to achieve one’s desired goals.

• 관계성은 일, 행동 및 업적을 통해 자신의 삶에서 중요한 다른 사람들 (즉, 부모, 교사, 친구, 또래 집단)과 관계를 맺거나 중요해질matter 수 있는 것이다

사람이 본질적으로 동기 부여를 얻으려면 이러한 세 가지 요구, 즉 자율성, 역량, 관계성이 충족되어야합니다. SDT는 동기 부여의 질에 대한 동기 부여에 대한 연구를 주도했습니다. 우리는 SDT가 의학 교육에서 매우 관련이 있다고 여겨지기 때문에 SDT를 다른 이론보다 더 자세하게 설명했습니다 .15,23,36-38이 이론의 적용을이 기사의 토론에서 확장합니다.

These three needs—autonomy, competence, and relatedness—must be satisfied for a person to be intrinsically motivated. SDT steered research on motivation toward quality of motivation. We have explained SDT in more detail here than we did the other theories because SDT is considered to be very relevant in medical education.15,23,36–38 We expand on applications of this theory in this article’s Discussion.

목표 이론 (2000). 

핀트 리치 (Pintrich)가 인기있게 만든 39 가지 목표 이론은 숙달mastery과 성과performance라는 두 가지 목표 지향 유형에 기초하여 개인의 동기를 설명합니다. 

• 숙달 지향적인 사람은 목표가 마스터링, 학습, 이해에 집중되어 있으나, 

• 성과 지향적인 사람은 목표가 작업에서 다른 사람들과 비교하여 더 나은 성과를 보이는 것에 초점을 맞추는 경우 발생합니다.

Goal Theory (2000). Made popular by Pintrich,39 goal theory explains individuals’ motivation on the basis of two goal orientation types: mastery and performance. Mastery goal orientation occurs when the individual’s goals are focused on mastering, learning, and understanding the task, whereas performance goal orientation occurs when the individual’s goals are focused on performing better in comparison with others at the task.

의학 교육을 위한 결론 및 권고. 

이 다른 동기 부여 이론에서 파생 된 의학 교육의 결론과 권고 사항은 표 1에 요약되어있다.이 짧은 역사가 보여주는 것처럼, 동기 부여 이론이 발전함에 따라, 이론의 초점은 동기 부여의 양적 측면에서 동기 부여의 질적 측면으로 옮겨갔다.

Conclusions and recommendations for medical education. The conclusions and recommendations for medical education that we derived from these different motivation theories are summarized in Table 1. As this short history shows, as motivation theories have developed, their focus has shifted from consideration of only the quantity of motivation24,25,27,28 to consideration of the quality of motivation.20,33,34,39

이러한 초점의 전환은 현재 동기 부여를 가장 잘 설명한다고 생각되는 이론 (SDT, SCT, 목표 이론, 귀인 이론)이 모두 질적 인 접근 방식을 취한다는 사실에서도 드러난다. 따라서 의학 교육의 초점은 학생들의 동기 부여 양을 향상시키는데에만 두면 안되며, 질을 향상시키는 데에도 초점을 두어야 한다.

This shift in focus is also reflected in the fact that the theories currently considered most relevant in addressing motivation—SDT, SCT, goal theory, and attribution theory—all take a qualitative approach. Thus, in keeping with current understandings, the focus in medical education should not be solely on enhancing the quantity of motivation in our students but also on improving its quality.

Table 1 Conclusions and Recommendations for Education Derived From Theories of Motivation

의학교육과정 발달의 짧은 역사

A short history of curriculum development in medical education

이 섹션에서는 중요했던 의학 교육 모델 및 교과 과정의 선정 된 발달로 방향을 전환하고 인지, 정서적/동기, 메타인지 조절의 학습 차원에 의해 유도되었는지 여부를 고려합니다.

In this section, we turn to selected developments in medical education models and curricula that have been significant and consider whether they were guided by the cognitive, affective/ motivational, and/or metacognitive regulation dimensions of learning.

도제 모델 (18 세기 -19 세기). 

의학 교육의 발전된 역사의 대부분은 미국 18세기, 유럽에서는 더 이전으로 거슬러 올라간다. 미국에서의 의학 교육은 주로 개업의-교사에 의존하는 견습 모델로 시작되었다. 견습생은 훈련을 받았고 권위있는 기관에 의해 규제되지 않았습니다. 이 모델은 학습의 인지 및 메타인지 조절 요소를 향상시키는 데 기반을 둔 것으로 보인다.

Apprenticeship model (18th–19th centuries). Most of the written history of the development of medical education dates back to the 18th century in the United States and earlier in Europe.41 Medical education in the United States started mainly as an apprenticeship model40 that was dependent on the practitioner–teacher under whom the apprentice obtained training and was not regulated by any authoritative body. This model seems to have been based on improving the cognitive and metacognitive regulation components of learning.

Flexner 모델 (1910). 

면허는 유럽에서 1800 년대에 표준이되었습니다 .41 미국의 교과 과정 개혁 ​​노력은 아브라함 플렉스 너의 1910 년 카네기 재단 보고서 이후에, 모든 의학 교육 학교가 공통된 기준을 충족하도록 하기 위한 것입니다 .2,242,43 의과대학 입학 자격은 과학 학사 학위여야하며, 의학 교육과정은 2 년간의 기초 과학과 환자와의 긴밀한 접촉을 포함한 2 년간의 실질적인 임상 교육으로 구성되어야 한다고 제안하였다.42 이러한 교과 과정의 변화는 학습의인지적 요소에 기반한 것이다. Flexner의 기본 교과 과정의 중요성에 대한 견해는 미국, 캐나다 및 유럽의 일부 지역뿐만 아니라 아시아 지역에서도 의학 교육에 영향을 미쳤다 .48 Flexner 보고서에 따르면, 기초과학과 임상 교육의 분리가 너무 심해져서, 학생들이 기초 과학 학습이 의사가 되는 것과 어떻게 관련이 있는지를 알기가 어려워서 의학 학습에 관심을 잃었다는 보고가 나왔습니다.

Flexner model (1910). Licensure became the norm in Europe in the 1800s.41 In the United States, curricular reform efforts aimed at ensuring that all medical teaching schools met common standards of quality intensified after Abraham Flexner’s report to the Carnegie Foundation in 1910.2,42,43 Flexner recommended that the entry qualification for medical study should be a bachelor’s degree in science and that the medical curriculum should consist of two years of basic sciences followed by two years of (practical) clinical education involving close contact with patients.42 These curricular changes were based on improving the cognitive component of learning. Flexner’s view of the importance of basic sciences in the medical curriculum influenced medical education not only in the United States, Canada, and some parts of Europe,44 but also in Asia.45 Following the Flexner Report, the separation of basic sciences and clinical education grew so profound40 that reports emerged that students were finding it difficult to see how the study of basic sciences was relevant to their goal of becoming a doctor and were, thus, losing their interest in the study of medicine.8,46

케이스 웨스턴 리저브 대학 모델 (1952). 

Case Western Reserve University는 1952 년 의학 교육에 통합 된 접근 방식을 채택했습니다. 핵심은 문제 해결에 기반을 둔 교육, 학생들이 자신의 교육에 대한 책임을 받아들이는 것, (각 교실이 아닌) 위원회가 교육과정을 연속체로 설계하는 것, 학제 간 교육, 기본 과학과 임상 과학의 포함 등이다. 문제 해결이라는 개념과 및 분야의 통합이라는 개념은 나중에 다른 대학에서 더 발전되었다.이 모델은 인지 및 메타인지 조절 요소를 대상으로했다. 동기 부여 요소에 대한 고려는 암묵적이었다.

Case Western Reserve University model (1952). In 1952, Case Western Reserve University adopted an integrated approach to medical education. The central themes included teaching based on problem solving, students accepting responsibility for their own education, faculty subject committees (rather than departments) designing the curriculum as a continuum, interdisciplinary teaching, and integrating basic sciences with clinical sciences.8,47–49 The concepts of problem solving and integrating disciplines were developed further in other universities at a later time.8 This model was geared toward the cognitive and metacognitive regulation components; the consideration of the motivation component was implicit.

PBL 모델 (1968). 

의학 학습에 대한 커리큘럼 접근법이 크게 발전한 것은, 문제 해결 기술이 훌륭한 진단 및 의사가 되는 토대를 형성한다는 가정하에, PBL 모델을 도입 한 것이 었습니다 .51 PBL의 바탕이 되는 한 가지 중요한 주제는 학생들의 사전 지식을 활용하는 것이다. 이 모델에서는 임상 사례 또는 건강 관련 문제의 형태로 정보를 학생들에게 제공합니다. 학생들은 기초, 임상, 사회 과학의 관련 정보를 탐구하고, 이 정보를 기존 지식과 연결해야합니다. PBL에서는 학생들이 학습에 대한 책임을지기를 기대합니다. 더 나아가, 교사의 역할은 정보를 제공하는 것에서 학습을 촉진하는 것으로 전환해야 한다.

PBL model (1968). A major development in curricular approaches to learning medicine was the introduction of a PBL model, based on the assumption that problem-solving skills form the basis of being a good diagnostician and health care provider.50 One important theme underlying PBL is elaborating students’ prior knowledge.37,51,52 In this model, information is presented to the students in the form of clinical cases or health- related problems. The students are asked to delve into the relevant information from basic, clinical, and social sciences and connect this information with their existing knowledge. In PBL, students are expected to own the responsibility for learning; further, teachers are expected to make a transition from disseminating information to facilitating learning.37

따라서 PBL은 학습의 메타인지 조절을 지지하는 자기주도학습이라는 개념을 토대로 구축되었습니다 .6,50,53이 모델의 목표와 원래 발표 된 설명에는 입학을위한 선발 과정의 일부로 사용한다는 것 외에 학생의 동기 부여에 대한 고려가 포함되어 있지 않습니다. . 학생들의 동기 부여는 PBL의 맥락에서 이점으로 언급되었다 .50 우리는 동기 유발 과정에 대한 고려가, 특히 소그룹과 응용 지향적 학습의 맥락에서, 암묵적이라는 결론을 내렸다. 따라서 이 모델은 학습의 인지 및 메타인지 구성 요소를 향상시키는 데 기반을 두고 있으며, 동기 요소의 개선은 모델이 구현되는 과정에서 보다 명확해진다.

Thus, PBL was also built around the concept of self-directed learning, which serves the metacognitive regulation of learning.6,50,53 This model’s goals and the original published description do not include any consideration of student motivation, except its assessment as a part of the selection procedure for admission.37,50 Motivation of students has been mentioned in the PBL context as an advantage.50 We conclude that consideration of motivational processes, especially in the context of small-group and application-oriented learning, was implicit. Thus, this model was based on improving the cognitive and metacognitive components of learning, and the improvement of the motivational component became apparent as the model was implemented.37,51

통합 커리큘럼 모델 (1995). 

통합 교육 과정은 각 학문 분야와 그것에 의해 가르쳐지는 문제를 다른 모든 분야 또는 의학 교육의보다 넓은 맥락에서 배치하기위한 목적으로 수립되었다 .54 이러한 접근 방식에서 

• 수평적 통합은 특정 분야 1 년 또는 특정 phase에 다뤄지는 내용의 통합을,

• 수직적 통합은 전임상 및 임상 과학의 통합을 의미했다. 54-56 

수직적 통합 커리큘럼은 임상 실습의 맥락에서 기초 과학을 배치하고 환자와의 조기 접촉을 도입하기 위해 도입되었다. 실제 환자와의 초기 접촉의 명시된 이점 중 하나는 학습을위한 학생의 동기를 자극하는 것이다. 54,59,60

Integrated curriculum model (1995). Integrated curricula were established with the aim of placing each discipline and the matter taught by it in the context of all other disciplines or in the broader context of medical education.54 Within this approach, 

• horizontal integration meant integration across the medical subjects taught in a particular year or phase of the program, and 

• vertical integration meant integration of preclinical and clinical sciences.54–56 

Vertically integrated curricula were introduced with the aim of placing basic sciences in the context of clinical practice and to introduce early student contact with patients.54,56–58 One of the stated advantages of early contact with real patients is stimulating student motivation for learning.54,59,60

성과 기반 교육 모델 (1998). 

결과 기반 교육은 커리큘럼을 개발하기 위한 기초로서 교육 프로그램의 기대 성과를 사용한다 .61 교과 과정 개발은 "어떤 종류의 의사를 만들어 내고 싶습니까?"라는 질문에 대한 답을 기반으로합니다. 모델은 사회의 건강 요구를 충족시키는 것과 같은 개별 학습자 성취를 넘어서는 결과를 다룰 수 있습니다. CanMEDS63 및 ACGME 는 실제로 성과 기반 교육을 확립하고, 이러한 모델을 객관적으로 평가할 수있는 방법을 제공합니다. 이 모델은 인지 및 메타인지 조절 요소를 대상으로했습니다.

Outcome-based education model (1998). Outcome-based education uses the desired outcomes of the educational program as the basis for developing a curriculum.61 The development of the curriculum is thus based on answers to the question, “What sort of doctors do we want to produce?”62 This type of model can address outcomes beyond the individual learner achievement, such as meeting the health needs of society. The CanMEDS63 and Accreditation Council for Graduate Medical Education64 competency frameworks provide further tools to establish outcome- based education in practice and ways to assess this model objectively. This model targeted the cognitive and metacognitive regulation components.

나선형 커리큘럼 모델 (1999). 

1999 년 Harden66은 1960년 브루너 (Bruner)가 최초로 기술 한 나선형 커리큘럼이 의학 교육에서 어떻게 창안 될 수 있는지 설명했다. Harden에 따르면, 의학 커리큘럼에서 내용의 반복적인 조직화와 커리큘럼의 전체적 구조는 무시되고 있다. 이 모델은 새로운 접근 방식에서 이러한 결함을 수정하려고했습니다. 나선형 커리큘럼을 사용하면 단순한 사실에서 복잡한 이해로 이동하여 반복적으로 주제를 재방문하여, 계층 구조로 지식을 구축 할 수 있습니다. 최근에는 Z 자 모양의 교육과정이 설명되어있다. 이는 기초 및 임상 과학의 수직적 통합을 기반으로합니다. 이 모델은 인지 및 메타인지 조절 요소를 개선하도록 설계되었습니다. 동기 부여 요소에 대한 고려가 암묵적이었다.

Spiral curriculum model (1999). Harden66 in 1999 described how a spiral curriculum, first described by Bruner in 1960, can be created in medical education. According to Harden, repetitive organization of content and the overall structure of the curriculum are neglected in medical curricula. This model tried to correct for this particular deficiency in its new approach. A spiral curriculum allows for building of knowledge in layers—that is, moving from simple facts to a more complicated understanding, thus revisiting topics iteratively. More recently, Z-shaped curricula58,67 have been described; these are based on vertical integration of basic and clinical sciences. This model was designed to improve the cognitive and metacognitive regulation components; the consideration of the motivational component was implicit.

경험 기반 학습 모델 (2004). 

경험 기반 학습 모델 (2000 년 Eraut68이 learning in the workplace로 처음 기술됨)은 "실제 참여participation in practice"라는 개념에 기반을두고있다. 60 임상 학습에 주로 관련되며 학습 스펙트럼은 수동적 관찰에서 의사로서의 과업 수행에 이르기까지 다양하다 60 학생들은 단계별로 환자에 대한 책임을 부여받으며, 이는 상황 기반 시나리오에서 실습 경험을 쌓고 자신의 역량에 대한 자신감을 키울 수 있도록 도와줍니다. 또한 동료들과 다른 사람들로부터 환경에서 배울 수 있습니다. 이 모델은 학습의 메타인지 구성 요소와 일치하며 동기 요소도 고려합니다.

Experience-based learning model (2004). The experience-based learning model (first described by Eraut68 in 2000 as learning in the workplace) is based on the concept of “participation in practice.”60 It is related mainly to clinical learning, and the learning spectrum ranges from passive observation to performance of the tasks of a doctor.60 Students are given responsibility for patients in a graded manner, which helps them gain hands-on experience in context-based scenarios and develop confidence in their competence. It also allows them to learn from their peers and from others in the environment. The model is consistent with an emphasized metacognitive component of learning, and it considers the motivational component as well.

LIC 모델 (2005). 

LIC 모델은 의학 교육과정에서 최근에 발달한 것이다. 이 프로그램의 목표는 의학의 핵심 역량에 대해 광범위하게 교육 받고, 졸업후 교육에 진출 할 수있는 지식과 기술을 갖추고, 고도의 프로페셔널리즘을 갖춘, 환자 지향적인 의사를 만드는 것입니다. LIC는 환자가 실제로 돌봄을 경험하는 방식으로 여러 전문과에 걸친 환자 돌봄을 결합한다. 초점은 병의 경과와 복잡성을 이해하고, 의사와 환자의 관계에서 연속성을 형성 할 수 있도록 환자를 추적following하는 데 있습니다. 이 모델의 동기에 대한 고려는 암묵적입니다. 이 모델은 아직 개발 및 테스트 단계에 있습니다. 이 커리큘럼 모델의 학생 중 첫 번째 집단은 최근에 졸업했습니다. 따라서이 모델의 효과와 효과는 여전히 입증되어야합니다.

Longitudinally integrated clerkships model (2005). The longitudinally integrated clerkships (LICs) model69 is a recent curricular development in medical education. Its aim is to create doctors who are broadly educated across the key competencies of medicine, have the knowledge and skills to enter graduate training, and exhibit high levels of professionalism and patient- centered orientation. LICs combine patient care across various disciplines, in the way patients experience care; the focus is on following patients, so as to understand the course and complexity of their illnesses and to enable formation of continuity in doctor–patient relationships. This model’s consideration of motivation is implicit. This model is still in the development and testing stages—the first cohorts of students from this curriculum model graduated recently. Thus, this model’s effects and effectiveness remain to be demonstrated.

의학 교육 커리큘럼의 발전 요약. 

1984 년 Harden 등은 커리큘럼을 계획하거나 검토하기 위해 SPICES 모델을 제안했다. 다음 커리큘럼 특성의 연속체 중 어느 한쪽으로의 이동을 지원하는 요인을 설명합니다 : 

• 학생 중심 / 교사 중심 (S); 

• 문제 기반 / 정보 수집 (P), 

• 통합 / 과목 기반 (I); 

• 지역 사회 기반 / 병원 기반 (C); 

• 선택형 / 유니폼 (E); 

• 체계적인 접근 / 도제 기반 접근법 (S)

SPICES는 앞서 제시 한 모델 중 일부를 선행하지만, 다음과 같은 의학 교육 커리큘럼의 주요 발전 사항을 요약하는 데 유용한 가이드를 제공한다.

Summing up developments in medical education curricula. In 1984, Harden et al70 proposed the SPICES model for planning or reviewing a curriculum. It describes the factors supporting a move to either end of the continuum of the following curriculum characteristics: student-centered/teacher-centered (S); problem-based/information-gathering (P), integrated/discipline-based (I); community-based/hospital-based (C); with electives/uniform (E); and with a systematic approach/apprentice-based approach (S).70 SPICES predates some of the models we presented above, but it offers a helpful guide for summing up the major developments in medical education curricula, which are as follows:

1. 개업의 / 교사에 따른 교육은, 보다 표준화 된 교육 형식으로 바뀌었다 .4,70

1. Practitioner/teacher-dependent teaching has changed to more standardized teaching formats.44,70

2. 비 규제적이고 주관적인 교수 또는 훈련 접근법은, 커리큘럼을 따르는 보다 표준적이고 목표-기반 교수 접근법으로 바뀌었다.

2. Unregulated, subjective teaching or training approaches have changed to more standard, objectives-based teaching approaches, which follow a curriculum.44

3. 전공 또는 학문 기반 교육 접근법은, 일부 의과 대학에서보다 통합 된 접근 방식으로 대체되었습니다 .8

3. Specialty- and discipline-based educational approaches have been replaced by more integrated approaches in some medical schools.8

4. 교사 중심의 교과 과정과 접근법은, 학습자 중심의 가르침을 강조하는 접근 방식으로 바뀌었다 .2,70

4. Teacher-centered curricula and approaches have given way to approaches that emphasize learner- centered teaching.2,70

5. 기초 및 임상 과학의 고립된 교육은, 통합 된 교육 접근법으로 대체되고있다.

5. Isolated teaching of basic and clinical sciences is being replaced by integrated teaching approaches.70

6. 역량이 진단 및 관리 기술만 필요하다는 견해는, 의사 소통 기술, 협동 기술 및 전문성과 같은 역량을 포함하는 보다 폭 넓은 교육 접근 방식으로 진화했다.

6. The view that competence requires only diagnostic and management skills has evolved to a more broad-based educational approach that includes competencies such as communication skills, collaboration skills, and professionalism.44

7. 지식 기반 평가는, 역량 기반 평가로 발전했다.

8. 병원 기반 교육은, 일부 의과 대학에서 지역 사회 기반 또는 농촌 지역의 실습 기반 교육을 포함하도록 변경되었습니다 .70

8. Hospital-based training has changed at some medical colleges to include community-based or rural practice- based training.70

동기와 의학교육

Motivation and medical education

고찰

Discussion

동기 이론가들은 종종 학습과 교육에서의 동기 부여의 중요성을 강조했다. 그러나 의학 교육 커리큘럼의 개발자들은 동기 부여에 deliberate하게 주의를 기울이는 것이 중요하다는 것을 과소 평가하는 것으로 나타났습니다.

motivation theorists have often emphasized the importance of motivation in learning and education. However, developers of medical education curricula have appeared to undervalue the importance of paying deliberate attention to motivation.

학생들의 동기 부여라는 개념을 커리큘럼의 기초의 핵심 부분, 특히 외재적 동기(즉, 학습 좋은 성적, 명예, 성공, 금전적 보상)보다는, 내재적 동기(즉, 학습과 환자를위한 학습)를 자극하는 개념으로 통합하는 것이 중요합니다. 내재적 동기 부여는 의대생의 학습, 수행 및 복지 향상으로 이어지는 것으로 나타났습니다.

It is important to incorporate concepts in student motivation as an integral part of the foundation of medical curricula, particularly the concept of stimulating intrinsic motivation among medical students (i.e., learning for the sake of learning and patients) rather than extrinsic motivation (i.e., learning to be rewarded with good grades, honors, success, or money). Intrinsic motivation has been shown to lead to better learning, performance, and well-being among medical students.32,72

SDT에 따르면 자율성, 역량, 관계성에 대한 학생들의 요구를 지원하는 것이 본질적인 동기 부여를 자극하고 학습 및 실습에 대한 진정한 사랑을 가르치는 데 필수적입니다 .21,22 PBL, 수직 통합, 경험 기반 학습, 및 LIC는 학생의 관심과 동기 부여 문제를 해결합니다. 학생의 자율성을 높이고, 학생들에게 정서적 지원을 제공하며, 학생들의 학습에 효과적인 피드백 제공의 중요성 등은 교육과정 계획에서 별다른 관심을 받지 못해왔다.

According to SDT, supporting students’ needs of autonomy, competence, and relatedness is essential to stimulate their intrinsic motivation and inculcate a true love for learning and practice.21,22 Some curriculum models—like PBL, vertical integration, experience-based learning, and LICs—do address issues of student interests and motivation. What appear to be given less attention in curricular planning are enhancing student autonomy, providing emotional support to students, and giving importance to providing effective feedback71 on students’ learning.

즉, 피드백은 성적의 형태가 아니라 학습 과정에서 제공되어야합니다 .74 Hattie와 Timperley74는 학생들에게 제공되는 피드백이 왜 효과가 없는지와 효과적인 피드백을 제공하기위한 모델을 설명했습니다. Cleveland Clinic Lerner College of Medicine의 커리큘럼은 총괄 성적이 주어지지 않았기 때문에, 형성적 피드백을 통해 학생의 능력을 향상시키는 것을 목표로하는 "feedback-rich"모델의 예입니다 .75 학생 동기를 자극하기 위해 해결해야 할 문제 중 하나는 통제-지향적 교육과 "평가는 학습을 주도한다"는 말을 너무 협소하게 이해한채로 평가 시스템을 만드는 것이다.

that is, feedback should be provided on the process of learning and not just in the form of grades.74 Hattie and Timperley74 have outlined how feedback provided to students may not be effective; they have also described a model for giving effective feedback. The Cleveland Clinic Lerner College of Medicine’s curriculum is an example of a “feedback- rich” model that is aimed at improving student competence through formative feedback, as no summative grades are given.75 One of the challenging issues for stimulating student motivation is the existence of control-oriented teaching37 and assessment systems stemming from the (perhaps too narrow) understanding that “assessments drive learning.”76

그러나 평가에 대한 피드백이 효과적인 방법으로 제공되지 않으면, 교육자는 성적이라는 더 큰 외재적 동기를 자극 할 위험이 있습니다. 현재의 의학 교육 시스템은 학생들의 동기 부여를 일부 강화하지만, 동시에 다른 수단을 가지고 동기 부여를 침식합니다. 특히 내재적 인 동기 인 SDT의 권고에 따라 원하는 동기를 자극하는 데 많은주의를 기울이지 않는다. 따라서 동기 부여의 질은 trade-off를 겪고 있다.

우리는 의대생의 동기를 자극하기위한 교육 철학을 채택하면 평생 학습에 종사하는 의사 (면허 및 규칙에 의해 통제되는 대신 자율적으로)로 이어질 수 있다고 예측합니다. 이는 의학 실습에서 매우 중요합니다. 비록 사회와 건강 관리 시스템의 작업 조건이 의사의 내재적 동기 부여를 자극하는 방향으로 맞추어져 있지 않더라도, 우리는 교육자로서 적어도 교육과정이 내재적 동기부여에 기여하도록 만들어야 한다.

We predict that adopting a teaching philosophy designed to stimulate intrinsic motivation in medical students could lead to doctors who engage in lifelong learning (autonomously instead of being controlled by licensure and rules), which is so important in the practice of medicine. Even if society and the working conditions of the health care system are not geared toward stimulating intrinsic motivation among doctors, we as educators may at least shape our curricula to contribute to it.

Limitations

이 검토의 가장 중요한 한계는 우리가 교육과정 개혁에 관한 출판 된 문헌만을 토대로 결론에 도달했다는 것입니다.

The most important limitation of this review is that we reached our conclusions on the basis of only the published literature on curricular reform.

Conclusion

16 Kusurkar RA, Croiset G, Ten Cate TJ. Twelve tips to stimulate intrinsic motivation in students through autonomy-supportive classroom teaching derived from self- determination theory. Med Teach. 2011;33:978–982.

58 Wijnen-Meijer M, Ten Cate TJ, Van der Schaaf M, Borleffs JC. Vertical integration in medical school: Effect on the transition to postgraduate training. Med Educ. 2010;44:272–279.

45 Gwee MCE, Samarasekera D, Chay-Hoon T. Role of basic sciences in 21st century medical education: An Asian perspective. J Int Assoc Med Sci Educ. 2010;20:299–306. XXX

65 Herwaarden CLA, Laan RFJM, Leunissen RRM. The 2009 Framework for Undergraduate Medical Education in the Netherlands [in Dutch]. http://www.vsnu.nl/ Media-item/Raamplan-Artsopleiding-2009. htm. Accessed August 16, 2011. XXX

74 Hattie J, Timperley H. The power of feedback. Rev Educ Res. 2007;77: 81–112.

75 Fishleder AJ, Henson LC, Hull AL. Cleveland Clinic Lerner College of Medicine: An innovative approach to medical education and the training of physician investigators. Acad Med. 2007;82:390–396.

Have motivation theories guided the development and reform of medical education curricula? A review of the literature.

독립변수이자 종속변수로서의 동기: 문헌 고찰(Med Teach, 2011)

Motivation as an independent and a dependent variable in medical education: A review of the literature

R. A. KUSURKAR1,2 , TH. J. TEN CATE1 , M. VAN ASPEREN1 & G. CROISET2

1University Medical Center Utrecht, The Netherlands, 2VU University Medical Center, The Netherlands

도입

Introduction

세 가지 주요 견해 (Mann 1999, Williams 외 1999, Misch 2002)가 이 리뷰의 출발점을 구성하는 이슈들을 조명한다.

• 의대생은 본질적으로 또는 외재적으로 어느 정도의 동기가 있나?

• 왜 우리는 알아야합니까?

• 어떤 유형의 동기 부여가 의학 교육에 유용합니까?

Three major viewpoints (Mann 1999; Williams et al. 1999; Misch 2002) bring to light the issues that form the starting point for the current review: 

• To what extent are medical students intrinsically or extrinsically motivated? 

• Why do we need to know? 

• Which type of motivation is useful in medical education?

의학 교육에 대한 연구는 일반 교육에서 풍부한 연구로부터 얻을 것이 많다. 그러나 의대생의 동기 부여가 일반 교육 학생과 다를 수있는 몇 가지 이유가 있습니다. 

• 임상 교육과 얽혀 있기 때문에 의학교육은 고등 교육의 전형이 아닙니다.

• 학생들이 다양한 일을 하고 자신만의 고유한 프로필을 만드는 다양한 선택을하는 일반 교육과는 달리, 의학 교육은 제한되고 명확하게 정의 된 직업으로 작동합니다.

• 교육과 학습이 이루어지는 환경은 매우 특이적입니다.

• 또한, 의대생은 의대 입학을 위해 많은 노력을 들이므로 시작부터 매우 동기 부여된 것으로 간주됩니다.

이러한 주장들이 특히 의과대학생에서 동기 부여를 연구하는 근거가됩니다.

Research in medical education can derive a lot from the wealth of literature in general education . There are several reasons why motivation of medical students could be different from general education students. 

• Medical education is not typical for higher education because of the intertwining with clinical work. 

• Unlike general education, where students have a wide variety of choices to do different things and create unique profiles for themselves, medical education works towards one restricted and clearly defined profession. 

• The environment within which teaching and learning occur is highly specific. 

• Also, medical students are considered highly motivated from the outset having gone through a considerable effort to enter medical school. 

These arguments underlie the rationale for studying motivation,particularly in medical students. 

동기 부여에 대한 많은 이론들이 있습니다. 주요 이론은

• 욕구 계층 구조 이론 (Maslow 1970),

• 성취 필요 이론 (Murray, Franken 1988 인용)

• 기대-가치 이론 (Atkinson 1966),

• 귀인 이론 (Weiner1974),

• 사회인지 이론 (Social Cognitive Theory, SCT) (Bandura 1986, 1989),

• 목표 이론 (Pintrich 2000)과

• 자기 결정 이론 (SDT) (Deci & Ryan 1985).

there are many different theories of motivation, the major ones being 

• Hierarchy of needs theory (Maslow 1970), 

• Need to Achieve Theory (Murray, cited by Franken 1988), 

• Expectancy-value Theory (Atkinson 1966), 

• Attribution Theory (Weiner1974), 

• Social Cognitive Theory (SCT) (Bandura 1986, 1989),

• Goal Theory (Pintrich 2000) and 

• Self-determination theory(SDT) (Deci & Ryan 1985). 

위에서 언급 한 이론의 대부분은 동기 부여의 수준에 근거하여 문제를 설명합니다. 반면, SDT는 동기 부여의 질을 토대로 이슈를 설명합니다. 개인의 동기 부여 수준이 높다하더라도 동기 부여의 성격에 따라 결과가 크게 달라질 것이라고 주장한다 (Williams & Deci 1999). SDT는, 교육 및 학습을 포함하여, 개인의 삶에서 동기 부여의 다양한 측면에 대해 일반적으로 적용되는 동기 부여 이론입니다.

Most of the above-mentioned theories explain issues on the basis of the level of motivation. SDT explains issues based on the quality of motivation. It argues that even if the level of motivation in an individual is high, different qualities of motivation will result in very different outcomes (Williams &Deci 1999). SDT is a general motivation theory which holds true for different aspects of motivation in an individual’s life,including education and learning. 

SDT는 인간은 자기 결정을 향한 자연스러운 경향이 있다고 가정한다. (Deci and Ryan 1985). 모티베이션은 스펙트럼의 한쪽 끝에서 본질적인 동기 부여와 동기 부여 (동기 부여의 부재 또는 부재)를 갖는 연속체 (그림 1)이다. 다른. 내재적 동기 부여는 개인이 개인적인 흥미 또는 즐거움을위한 활동을 추구하게합니다.

SDT postulates that human beings have a natural tendency to develop towards self-determination (Deci and Ryan 1985).Motivation is a continuum (Figure 1) with intrinsic motivation at one end of the spectrum and amotivation (lack or absence of motivation) at the other. Intrinsic motivation makes a person pursue an activity for personal interest or enjoyment. 

외재 동기 부여는 4 가지 단계로 구성됩니다.

• 외부적 조절,

• 주입된 조절

• 인정된 조절

• 통합된 조절

Extrinsic motivation is composed of four different stages: 

• external regulation,

• introjected regulation, 

• identified regulation and 

• integrated regulation. 

• '외부적 조절'은 학습에 대한 관심이 없이, 다른 사람들의 압력이나 기대로 인해 공부한다는 의미입니다.

• '주입된 조절'은 학습의 중요성을 깨달았지만, 학습의 원인은 외부에서 온 것을 의미합니다.

• '인정된 조절'은 학습의 중요성을 깨닫고, 그것을 인정하였으며, 조절 프로세스를 받아들임을 의미한다.

• '통합된 조절'은 학습의 중요성을 받아들임에 있어서, 그것이 자신의 일관된 자기 감각과 완전히 통합되었음을 의미합니다. 이 때 인과 관계의 위치locus는 이제 내부적이다.

• ‘External regulation’, in the case of education,means studying because of pressure or expectation of others,without interest in the study. 

• ‘Introjected regulation’ means there is realization of the importance of the study but the causation is perceived as external. 

• ‘Identified regulation’ means that the importance of study is valued, has been identified with and the regulatory process has been accepted.

• ‘Integrated regulation’ means that the acceptance of the importance ascribed to the study has been fully integrated into the individual’s coherent sense of self; the locus of causation is now internal. 

자기 결정은, 내재적 동기 부여에 해당하는 것으로, 자신이 스스로 자기자신의 동기를 결정한다는 것을 의미합니다. 즉, 동기는 스스로 생성되며 자율적입니다. 외적 동기부여에 대한 자기 결정 조절에서 External regulation은 가장 낮은 수준이며, integrated regulation은 가장 높은 수준이다.

Self-determination, the regulation type that fits with intrinsic motivation, means that one determines one’s own motivation; the motivation is  self-generated and autonomous. External regulation is the least and integrated regulation is the most self-determined regulation of extrinsic motivation. 

많은 연구에서 

• 내재적 동기 부여, 통합된 조절, 인정된 조절을 자율 동기autonomous motivation로, 

• 주입된 조절과 외재적 동기부여를 통제 동기controlled motivation로 나누었다. (Ryan & Deci 2000b). 

Amotivation은 사람이 행동의 의도가 결여되어있는 상태를 의미한다 (Deci et al., 1991, Ryan & Deci2000a, b).

Many studies have combined intrinsic motivation, integrated and identified regulation as autonomous motivation and introjected and external regulation as controlled motivation (Ryan & Deci 2000b). Amotivation signifies the state in which a person lacks the intention to act (Deci et al. 1991; Ryan & Deci2000a,b). 

내재적 동기 부여는 '자율성', '능력'및 '관련성'에 대한 내재적 요구에 기초합니다.

• 자율성 또는 자기 결정의 필요성은 자신의 행동에 대한 의지의 느낌과 관련이 있습니다.

• 역량의 필요성은 목표를 달성하는 능력에 대한 자신의 감정feeling과 관련이 있습니다.

• 관련성의 필요성은 일과 성취를 통해 자신의 삶에서 중요한 다른 사람들과 관계를 맺고자 하는 바람과 관련됩니다.

Intrinsic motivation is built on the inherent needs for ‘autonomy’, ‘competence’ and ‘relatedness’. 

• The need for autonomy or self-determination is related to the feeling of volition in one’s actions. 

• The need for competence is related to one’s feelings of capability in achieving the target. 

• The need for relatedness concerns the desire to relate to the significant others in one’s life through work and achievement.

이 세 가지 기본 심리적 요구를 충족 시키면 특정 활동을하도록 본질적으로 동기 부여됩니다. SDT는 바람직한 유형의 동기 부여로 자율적 동기를 부여합니다.

• 보다 깊은 학습 (Grolnick & Ryan 1987; Vansteenkiste et al. 2005a & b),

• 덜 표면적인 정보 처리 (Vansteenkiste et al. 2004),

• 높은 성취도 (Boggiano et al., 1993; Soenens & Vansteenkiste 2005),

• 드롭 아웃 의도 및 행동 감소 (Vallerand et al. 1997; Hardre & Reeve 2003),

• 더 큰 창조성 (Koestner et al., 1984)과

• 향상된 웰빙 또는 조정 (Black & Deci 2000; Levesque et al. 2004)

Fulfilment of these three basic psychological needs makes a person intrinsically motivated for a particular activity. SDT puts forth autonomous motivation as the desired type of motivation leading to 

• more deep learning (Grolnick & Ryan 1987; Vansteenkiste et al. 2005a & b), 

• less superficial information processing (Vansteenkiste et al. 2004), 

• higher achievement (Boggiano et al. 1993; Soenens & Vansteenkiste 2005), 

• decreased drop-out intention and behaviour (Vallerand et al. 1997; Hardre & Reeve 2003), 

• greater creativity (Koestner et al. 1984) and 

• enhanced well-being or adjustment (Black & Deci 2000; Levesque et al. 2004)

또한 SDT는 자율성, 능력, 관계성에 대한 감정에 따라 외부에서 내부로, 또는 그 반대로 동기가 바뀔 수 있다고 가정합니다.

SDT also postulates that motivation can change from extrinsic to intrinsic and vice versa depending on the feelings of autonomy, competence and relatedness a student experiences in his or her study (Deci1975).

일반 교육 문헌에 따르면 동기 부여는 학습 및 학습성과에 영향을 미친다

According to the general education literature, motivation influences learning and outcomes of learning

동기 부여 퀄리티의 변화는 학습 경험 (SDT)과 자기 효능감 (SCT), 성공과 실패의 속성 (Attribution Theory), 성공 또는 실패에 대한 기대, 실패 또는 기대에 대한 인센티브 가치(기대-가치 이론)에 달려 있으며, 이는 동기 부여가 종속 변수이기도 함을 나타냅니다.

Methods

The inclusion and exclusion criteria were formulated by RAK, TJC and GC as described in Table 1.

(Figure 2)

결과

Results

총 460개 논문

The total number of papers found initially was 460;

제외돈 문헌들이 있음

Studies were excluded because they deviated from the focus of the review

총 56개논문이 포함됨

Thus, a total of 56 articles were finally included in the review.

독립변수로서 동기부여

Motivation as an independent variable

동기 부여는 어떤 행동을 취할지 뿐만 아니라, 그 행동을 얼마나 잘 할지를 통제합니다. SDT에 따른 목표 콘텐츠에는 두 가지 유형이 있습니다. 

• 내재적: 예. 지역 사회 공헌, 개인 성장, 건강, 제휴, 그들은 기본적인 심리적 요구의 본질적인 만족을 제공하기 때문에;

• 외재적: 예. 명성, 지위, 돈 (Vansteenkiste et al., 2006). 왜냐하면 그들은 자기가치의 외부 표현을 제공하기 때문이다.

• intrinsic, e.g. community contribution, personal growth, health, affiliation, because they provide inherent satisfaction of the basic psychological needs; and 

• extrinsic, e.g. fame, status, money, because they provide external manifestations of self-worth (Vansteenkiste et al. 2006).

학습 행동

Learning and study behaviour.

Motivation has been reported to influence study behaviour and learning in medical students. 

• An achieving motive and strategy and having motivation for a career in medicine were found to correlate with greater time investment in study (Wilkinson et al. 2007a). 

• Autonomous motivation was found to be positively correlated with deep approach and reflection in learning and also the intention to continue studies, whereas it was negatively correlated approach with superficial (Sobral 2004). 

• Amotivation correlated was found to be negatively with reflection in learning and deep approach and positively with superficial approach (Sobral 2004). 

• Motivation was reported to directly influence a tutorial group’s cognitive processes (Dolmans et al. 1998).

• On the one hand, having higher motivation enhances learning; on the other hand, it was also found that in small group teaching the lack of motivation in a group member is perceived as inhibiting the learning process of other students in the group (de Grave et al. 2002). 

• A study in UK found that motivation to be a good doctor and avoid harm to patients is related to a vocational approach to study in medical students (Mattick & Knight 2009). 

• This means that students are stimulated to gain knowledge that will help them in their practice of medicine. 

• This study also reported that different intrinsic motivations, namely interest in medicine and learning, achievement and workplace utility, and extrinsic motivations, namely social competition or pressure and assessment, stimulate learning in medical students (Mattick &Knight 2009). 

Concerning study-related behaviour intrinsically motivated medical students tended to take more optional credit courses and peer-tutoring activities (Sobral 2008).

학업적 성공/수행능력

Academic success/performance.

긍정/부정 결론 모두 있음

Studies on strength or quality of motivation as a predictor of academic success have found both conclusive and inconclusive evidence. 

• Higher motivation (Moulaert et al. 2004) and also specifically higher intrinsic motivation (Sobral 2004) have been found to correlate with higher academic grades in both pre-clinical (Sobral 2004) and clinical years. 

• Motivation was found to predict performance in only one school in a US-based study, performed in two medical schools (Webb et al. 1997). 

• Strength of motivation to study medicine was found to be predictive of GPA in the third year, but not the first 2 years of medical study, in another study (Hoschl & Kozeny 1997). 

• Tutorial group productivity was found to be significantly higher in the groups having students with higher motivation as compared to those with lower motivation (Dolmans et al. 1998; Carlo et al. 2003). 

• Students entering medicine with intellectual challenge (SDT intrinsic goal content) as the most important motive were found to have higher GPAs (Price et al. 1994). 

• Academic performance other than grades/GPAs has also been studied. Strength of achievement motivation was found to be a better predictor of professional attainment in males than females (Lorber & Ecker 1983). 

• Defining academic success as howfar a student had progressed in his/her doctoral thesis in the final year of medical school, having higher extrinsic career motivation (striving for promotion, income, prestige, etc.) was found to predict greater advancement in the thesis (BuddebergFischer et al. 2003).

유의한 상관관계가 없는 연구들

There were other studies that failed to find significant correlations. 

• A Netherlands-based study found no significant correlation between motivation and academic success (Hulsman et al. 2007). 

• Neither extrinsic nor intrinsic motivation was significantly correlated with academic performance in a UK study (Popovic 2010). 

• On analysing admission interviews data of academically at-risk medical students, there was no significant difference in motivation of successful and unsuccessful students (Elam et al. 1999). 

• No significant difference was found in performance between students with high and low motivation (conditions created by using external motivators) and controls when tested on clinical case processing and recall of differential diagnosis (de Bruin et al. 2005). 

• Intrinsic motivation, which was measured by only one item, was found to be significantly negatively correlated (r ¼ 0.17) with academic success (Tan & Thanaraj 1993).

직업으로서 의학을 선택

Choice of medicine as a career.

Studies have been conducted to understand what kind of motivation or motives drive students to enter medical school. 

• 사람을 돕고, 존경받고, 없어서는 안되고, 과학자가 되기 위해서 의대 선택
  Four major underlying dimensions appeared, as found using the Medical Situations Questionnaire in the UK: helping people, being respected, being indispensable and becoming a scientist (McManus et al. 2006). 

• Similar motives (Karalliedde & Premadasa 1988) and intellectual content were found in other studies on pre-medical and medical students (Kutner & Brogan 1980; Harth et al. 1990; Todisco et al. 1995; Vaglum et al. 1999; Lovecchio & Dundes 2002; Wierenga et al. 2003; Rolfe et al. 2004; Khater-Menassa & Major 2005). 

• 사람을 도울 수 있는 능력
  The ability to help people appears to be the strongest motive (Kutner & Brogan 1980; Price et al. 1994; Todisco et al. 1995; Vaglumet al. 1999; Rolfe et al. 2004; Millan et al. 2005). 

• 30세 이상의 여자는 '지적 동기', '역량 발달', '성취감 얻기' 등을 위해 의학을 선택
  Women over 30 chose medicine to find intellectual motivation, develop competence and feel achievement (Kaplan 1981). 

• 간호학을 전공한 의대생들은 환자돌봄에 대한 책임감, 의학지식, 개인적 도전, 지위 때문에 선택
  Medical students, who had a background in nursing education, chose medicine mainly out of the desire for increased patient care responsibility, medical knowledge, personal challenge and status (Gussman 1982).

의학 내에서 전공 선택

Choice of a specialty within medicine.

• 일차의료/정신과 Motivation also influences the choice of a specialty. Students choosing primary care (Rogers et al. 1990; Kassler et al. 1991; Vaglumet al. 1999) and psychiatry (Vaglum et al. 1999) were driven by a people-oriented motive or diversity in diagnosis and treatment & 

• 첨단기술/비일차의료과 students (Khater-Menassa Major 2005) as compared to choosing high technology or non-primary care specialties, who were driven by science-oriented motive (Vaglum et al. 1999) or working with new technology (Khater-Menassa & Major 2005). 

• 비일차의료과 Other motives for choosing non-primary care specialties were better lifestyle, monetary rewards and prestige (Rogers et al. 1990). 

• Strong career motivation (BuddebergFisher et al. 2006) or higher intrinsic career motivation (Buddeberg-Fischer et al. 2003) were found to be independent predictors of choice of speciality. 

• Students not considering any primary care specialties showed significantly higher achievement and power motives (Buddeberg-Fisher et al. 2006).

This influences motivation for medical study. 

• 34세와 41세의 차이
  In an Australian study, differences in motivations for choosing medicine were found between mature-age (approximately 41 years) and normal-age entrants (approximately 34 years). 

• 41세 Most mature-age entrants cited intellectual satisfaction as their main reason followed by working with people and desire to help others. 

• 34세 Most normal-age entrants cited desire to help others followed by enjoyment through working with people and intellectual satisfaction (Harth et al. 1990).

성별

Gender.

Studies which look into gender differences in motivation for medicine were found. 

• 남성 Males report 

• interest in science (Robbins et al. 1983; Vaglum et al. 1999; McManus et al. 2006), 

• being indispensable (McManus et al. 2006), 

• helping people (Vaglum et al. 1999) and 

• having a career (Robbins et al. 1983) as the most important reasons motivating them for medicine. 

• 여성 Females report 

• helping people (Wierenga et al. 2003) and 

• having a career as the most important reasons (Robbins et al. 1983; Vaglum et al. 1999). 

• Other studies found that 

• 남-여 순위 비슷 
  ranking of motives like opportunity to help people (Kutner & Brogan 1980), scientific nature of medicine and intellectual challenge, in that order, by males and females was similar (Kutner & Brogan 1980; Price et al. 1994; Todisco et al. 1995); 

• 이타적 동기: 여>남, 경제적 안정: 남>여 
  however, more females than males were oriented towards altruistic motives and more males than females were oriented towards financial security (Kutner & Brogan 1980; Price et al. 1994) or prestige/status (Wierenga et al. 2003). 

• 인간-지향적 동기: 여>남, 자연과학동기: 남>여, 고소득: 남>여
  Others found that female medical students scored higher on the person-oriented motive (Vaglum et al. 1999; McManus et al. 2006), lower on natural science motive (McManus et al. 2006) and opportunity for higher income (Vaglum et al. 1999) and equal to male medical students on status-oriented motive (Vaglum et al. 1999). 

• Apart from gender differences in goal contents for medicine, gender differences in generalized motivation have also been studied. 

• 외부 커리어 동기: 남 Males were found to have higher extrinsic career motivation than females students (Buddeberg-Fischer et al. 2003). 

• 성취 지향: 여 Female medical to be have been found significantly more achievement to oriented as compared male medical students (Loucks et al. 1979). 

• Among tutorial groups, motivation of female students was also found to be significantly higher than male students (Carlo et al. 2003).

인종

Ethnicity.

This plays a role in motivational orientation. 

• In a study carried out in the US with high school students who were considering medicine as a career option, 

• white students were predominantly motivated by the ‘challenge of the medical profession’, whereas 

• black students by the ‘chance to help people’ (Wagoner & Bridwell 1989). 

• Black students rated ‘monetary benefits’ of the profession and status significantly higher than white students (Wagoner & Bridwell 1989). 

• This was in contrast with a UK-based study which found that non-white students score significantly higher on ‘Science’ and significantly lower on ‘Helping people’ as compared to white students (McManus et al. 2006).

사회경제적 지위

Socioeconomic status.

This, rather than ethnicity or gender, was found to play a definitive role in the perceptions of high school students about medical school and their motivation to apply, in a study in the UK (Greenhalgh et al. 2006). 

• 높은 SES: 내적 요인 
  Students from higher socioeconomic status tended to focus on intrinsic factors like challenge, achievement and fulfilment in medicine, whereas 

• 낮은 SES: 외적 보상
  students of lower socioeconomic status tended to focus on the extrinsic rewards like expected income (Greenhalgh et al. 2006).

성격특성

Personality traits.

자기주도성/자기초월성
The temperament dimension of persistence and the character dimensions of self-directedness and self-transcendence (which are expected to enhance the learning process) are associated with intrinsic academic motivation in medical students (Tanaka et al. 2009).

교육배경

Educational background.

A study in Finland found that non graduate entry students had higher achievement motivation as compared to graduate entry students (Kronqvist et al. 2007).

학년

Year of medical curriculum.

This was also found to influence motivation for joining and continuing medical study. 

• Contrary to common beliefs and other studies mentioned above, a UK-based study found that 

• 1학년 first-year medical students were more oriented towards prestige, money and success, whereas 

• 4학년 final year students were more oriented towards relief of suffering and importance for mankind (Powell et al. 1987). 

• Another study, based on the US, found that first-year medical students had higher achievement orientation than students after their third year. This finding was attributed to a shift in the motivational structure from achievement to self-gratification needs (Burstein et al. 1980).

교사와 부모의 서포트

Teacher and parent support.

A qualitative study in the UK among firstand second-year medical students to identify factors influencing students’ motivation to apply to medical school showed that parent support and encouragement had a positive effect and lack of teacher support had a negative effect (McHarg et al. 2007).

조절할 수 있는 변인

Variables that can be potentially manipulated.

자율성

Autonomy.

학습을위한 자율성 지원은 SDT에 따라 학습을 위한 내재적 동기 부여를 개발하는 초석과 같습니다. 학습의 자율성은 학생들이 정의 된 한계의 경계 내에서 자신의 의지의 교육 활동을 계획 할 수 있음을 의미합니다.

Autonomy support for learning is like a cornerstone for developing intrinsic motivation for learning according to SDT. Autonomy in learning means that the students can plan their educational activities of their own volition, within the boundaries of defined limits.

자율성 서포트

Autonomy support. 

• 전공 선택 A study done on US medical students found that autonomy support by instructors during clerkships enhanced students’ motivation to select a residency in that particular field of medicine (Williams et al. 1997). 

• 내과/외과 선택 The choice of internal medicine (r ¼0.29) and surgery (r ¼0.34) clerkships in this study were significantly correlated with the students’ perceptions of autonomy support on these corresponding clerkships. 

• 자율 동기와 역량 Autonomy support by teachers was a significant predictor for both, students’ autonomous motivation and competence for a study course in another study (Williams & Deci 1996). 

• 학습 Intrinsic motivation for a course was positively correlated with autonomy in learning (r ¼0.354) in a study in France (Pelaccia et al. 2009). 

• PBL이 더 내적동기부여 Students in a problem-based learning (PBL) curriculum found themselves to be intrinsically motivated because of autonomy in their learning, as opposed to students in a traditional curriculum who found themselves to be extrinsically motivated because of a controlling learning environment (White 2007).

교육과정

Curriculum. 

• A PBL curriculum was found to motivate students to learn for learning’s sake, i.e. intrinsic motivation, because of autonomy in their learning. 

• 전통적 교육과정은 통제적 학습환경
  Traditional curriculum motivated students towards obtaining high grades, i.e. extrinsic motivation. These students’ perceived a controlling learning environment (White 2007). 

• A German study found that students’ motivation is higher in blended PBL as compared to traditional PBL, both through quantitative and qualitative data (Woltering et al. 2009). 

• Blended learning carefully e-learning modules complements face-to-face classes with and when incorporated into a PBL curriculum gives higher autonomy to students in their learning.

환자 책임감

Patient responsibility. 

• Interns perceived greater responsibility for patient care in a general practice learning environment and this was responsible for their greater motivation for learning (Cantillon & MacDermott 2008). 

• Greater responsibility also means more autonomy in patient handling and treatment.

역량

Competence.

자기효능감

Self-efficacy. 

• Intrinsic motivation was found to be positively correlated with perceived self-efficacy or competence (r ¼0.419) (Pelaccia et al. 2009).

선발 절차

Selection procedure. 

• 선발과정을 거친 경우
  Students entering medicine through a selection procedure were found to have significantly higher strength of motivation and lower certificate orientation (extrinsic goal content) than students entering through either weighted lottery or outstanding high school GPA (Hulsman et al. 2007). 

• 까다로운 선발절차를 거쳤다는 인식
  Awareness of having been chosen through a demanding selection procedure might have a positive effect on students’ self-efficacy beliefs and identity formation, inspiring them to develop a strong level of commitment to medical study and health care. 

• 반드시 성적이 높은 것은 아니지만, 더 많은 교과외활동에 참여하게 함
  Though this selection procedure did not necessarily make students achieve higher grades than the others, they engaged more in health-related extracurricular activities (Hulsman et al. 2007), which appears to be intrinsic goal content and the motivation appears to be autonomous.

평가 유형

Type of assessment. 

• 기준-기반 평가시스템 > 상대평가 시스템
  Standards-based assessment system was found to be associated with beneficial effects on deep motive and deep strategy for learning and professional identity (Wilkinson et al. 2007b). Thus, students were motivated to use deep approach to learning when evaluated against pre-set standards as opposed to when evaluated against each other. 

• 사전에 설정된 기준과의 비교
  Comparison with pre-set standards and meeting those standards could stimulate feelings of competence in learning as opposed to comparison with peers which could result in feelings of personal failure and incompetence.

보상

Rewards. 

• It was found that nearing the end of the medical study, the percentage of students agreeing that a degree with honours was a motivator for learning and not a demotivator was significantly lower than students in the beginning of the study. 

• 아너 시스템 (긍정적) An honours system does not necessarily motivate students and may demotivate a significant number of them over the time course of the study (O’Neill et al. 1999). 

• 아너 시스템 (부정적) An honours system could work in a negative way for students who know that they are not likely to get honours, by making them feel incompetent in learning.

조기 임상 노출 

Early patient/clinical contact. 

• 이론과 실천을 연결
  Early contact with patients stimulates students’ motivation for biomedical and further study by connecting theory to clinical practice (Diemers et al. 2008; Von Below et al. 2008). Thus, students were inspired towards their future work as doctors.

웰빙

Well-being. 

• Well-being was found to affect motivation in daily work and overall career; 

• lower well-being lead to feelings of ambiguity in career choice and 

• higher well-being lead to greater zeal towards purpose in medicine and intrinsic passion for work (Ratanawongsa et al. 2008). 

• 웰빙은 '(전문직, 가족, 사회, 신체적, 정신적, 영적 및 재정적 영역을 포함하여) 레지던트의 개인 생활 및 직업 생활의 여러 부분 간의 균형'으로 정의되었습니다.
  Well-being in this study was defined as ‘a balance among multiple parts of residents’ personal and professional lives, including professional, family, social, physical, mental, spiritual and financial domains’. 

• This could be thought of as a doctor who has strong feelings of relatedness with his family and colleagues would have higher motivation. Autonomous motivation has been found to lead to enhanced well-being in general education studies (Black & Deci 2000; Levesque et al. 2004).

요약

Summary of findings

Table 2

Table 3

Figure 3

고찰

Discussion

의학 교육에서의 대부분의 연구는 '동기 부여가 학업 성과와 관련이 있음'을지지하는 증거를 발견했습니다. 동기 부여와 학습 성공 간의 관계는 일반 교육에서 잘 입증되었다 (Dickinson 1995; Vansteenkiste et al. 2004, 2005b; Hustinx et al. 2009).

Most studies in medical education have found evidence in favour of ‘Motivation correlates with academic performance’. The relationship between motivation and learning success has been well-substantiated in general education (Dickinson 1995; Vansteenkiste et al. 2004, 2005b; Hustinx et al. 2009).

• 이타 적 동기, 지적 내용 및 연구에 대한 관심은 학생들을 의학적 연구 및 직업으로 이끌어내는 내재적 목표 내용 (SDT)이며, 그러한 학생이 의학 선택에 대한 동기는 자율적autonomous이다

• 학부모의 압력, 지위, 소득 및 위신은 외재적 목표 내용 (SDT)이며 그러한 학생이 선택한 의학 대한 동기는 controlled됩니다.

• Altruistic motives, intellectual content and interest in the study are all intrinsic goal contents (SDT) that drive students towards medical study and profession and the motivation that such students exhibit in their choice of medicine is autonomous. 

• Parental pressure, status, income and prestige are extrinsic goal contents (SDT) and the motivation exhibited by such students in their choice of medicine is controlled.

• 전반적으로 1 차 진료 전문 분야를 선택하는 학생들은 내재적 인 목표 내용에 따라 자율적 인 동기 부여에 의해 좌우되는 것처럼 보인 반면, 

• 비 1 차 진료 전문 분야를 선택하는 학생은 과학 지향 동기 / 신기술 활용에 대한 바람 등 부분적으로는 내재적 목표에 의해 선택하지만, 부분적으로는 외재적 목표(즉 생활 방식, 돈, 명성)에 의한 것입니다.

• Overall, students choosing primary care specialities seem to be driven by intrinsic goal contents and hence autonomous motivation, 

• whereas students choosing non-primary care specialities seem to be driven partly by intrinsic goal contents, i.e. science-oriented motive/working with new technology, and partly by extrinsic goal contents, i.e. lifestyle, money, prestige.

나이가 동기에 영향을 준다는 것을 발견 한 연구가 한 번뿐이었습니다.

There was only one study that found that age influences motivation.

이 연구에서 이 차이는 35 세 대 45 세인 참가자들 사이에서 발견되었습니다. 대부분의 국가에서 평균 23 세의 미국과 호주를 제외하고는 의학 연구에 진입 한 평균 연령은 약 17 세입니다. 이 점에 비추어보면 위 연구는 대부분의 의대생과 무관 한 것처럼 보인다

in this study this difference was found between entrants who were 35 vs. 45 years of age. In most countries, the average age at entry into medical study is around 17 years, except in the US and Australia where it is around 23 years. In the light of this, the study by Harth et al. (1990) seems irrelevant to most of the medical student population

동기의 성별 차이에 대해서는 여성 의대생이 [남성 의대생보다] 동기부여의 강도가 높고 동기 부여의 질이 좋아 보인다는 상당한 증거가있다.

Concerning gender differences in motivation, there is considerable evidence that female medical students seem to have higher strength and better quality of motivation than male medical students.

민족성과 사회 경제적 지위 또한 충분히 자세하게 조사되지 않았으며, 모순 된 결과는 일반화 가능성이 제한적이다. 마찬가지로, 교육 배경, 성격 특성, 커리큘럼의 연도, 교사 및 학부모 지원과 같은 변수는 일반화하기에는 너무 적은 수의 연구가 있습니다.

Ethnicity and socioeconomic status also have not been explored in enough detail and because of contradictory findings have limited generalizability. Similarly, variables like educational background, personality traits, year of curriculum, teacher and parent support have too little number of studies to be generalizable.

이 검토에서는 부양 가족의 관점에서의 동기 부여와 의학 교육에서의 독립 변수를 보는 데있어 장점이 뒷받침되었습니다. 동기 부여가 독립 변수 인 지원과 학습 및 학업 성과와 같은 중요한 결과에 영향을 미치는 지원은 동기 부여를 종속 변수로보고 변수에 영향을 미치는 변수를 탐색하는 데 중요합니다. 동기에 대한 연구는 독립 변수로는 상당히 많은 것으로 보이지만, 종속 변수로서의 동기 부여에 관한 연구는 거의 없다.

The merits in viewing motivation from the point of view of a dependent and an independent variable in medical education were supported by this review. Having support that motivation is an independent variable, influencing important outcomes like learning and academic performance, is important in order to look at motivation as a dependent variable and explore variables influencing it. There seems to be a fair amount of research on motivation as an independent variable, but research on motivation as a dependent variable is scarce.

Further implications

SDT는 의학 교육 과정 개혁, 학습 환경의 구성, CME 및 평생 학습을 위한 좋은 토대가 될 수있는 일반적인 동기 이론입니다.

자율적 인 동기 부여를받은 학생들은 직업에 대한 더 큰 만족감을 느끼게되어 스트레스와 소모 가능성을 낮추게됩니다. 의료기관의 문화에 의료계의 가치를 통합하면 외적 목표 내용을 본질적인 목표 내용으로 옮기고 돈, 지위, 권력에서 지역 사회 봉사로 초점을 바꿀 수 있습니다.

The SDT is a general theory of motivation which can be a good foundation for medical educational curricular reforms, structuring of the medical learning environment, continuing medical education and lifelong learning.

Autonomously motivated students’ would experience greater satisfaction with the profession, leading to lowering of stress and burnout possibilities. Integration of values of the medical profession into the culture of medical institutions could also help in shifting extrinsic goal contents to intrinsic goal contents, changing the focus from money, status and power to community service.

Med Teach. 2011;33(5):e242-62. doi: 10.3109/0142159X.2011.558539.

Motivation as an independent and a dependent variable in medical education: a review of the literature.

대학의학의 문화에서 관계적 특성(Acad Med, 2009)

A Study of the Relational Aspects of the Culture of Academic Medicine

Linda Pololi, MBBS, MRCP, Peter Conrad, PhD, Sharon Knight, PhD, RN, and Phyllis Carr, MD

• 의사-환자 관계에 관한 풍부한 문헌은 환자 치료와 임상 결과 향상을 위해 신뢰하는 관계가 중요하다는 증거를 제공합니다 .2-5 

• 의학 교육에서 효과적인 관계 형성과 신뢰는 학습 촉진에 중추적 역할을하고 있으며, 학제 간 임상 파트너십 및 다 분야 협력연구에도 도움이 된다. 

• 병원에서 긍정적 인 대인 관계는 간호사와 의사의 수행 능력 향상과 관련이 있습니다 .8,9 

• 최근에는 관계 중심의 건강 관리relationship-centered health care가 간호의 질과 조직 성과와 관련되어 있습니다 .10-12 

• A rich literature on relationships between physicians and patients provides evidence of the importance of trusting relationships for enhancing patient care and clinical outcomes.2–5 

• In medical education, effective relationship formation and trust is pivotal in facilitating learning6,7 and is helpful for interdisciplinary clinical partnerships and multidisciplinary research collaboration. 

• In hospitals, positive interpersonal relationships have been linked to enhanced nurse and physician performance.8,9 

• More recently, relationship-centered health care has been linked to quality of care and organizational performance.10–12

AAMC의 Inui는

"AMC 안에서 여러 개인과 직책간의 다양한 관계가 중요하다. 이 관계는 우리 문화를 구현하고 우리가 고안하거나 구현할 전략 계획에 영향을 미친다. 우리 조직에서는 이러한 관계의 많은 부분이 본질적으로 위계적이다. 앞으로 나아갈 체계적인 변화가 있어야한다...[전문적인 가치와 행동 뿐만 아니라 의료조직의 변화를 보여주고 형성하는] 다른 주요 관계로는 동료 (임상, 연구, 교육) 등이 포함된다. "

 In a report to the Association of American Medical Colleges (AAMC), Inui13 

“acknowledges the importance of the many relationships between individuals and positions in academic medical centers that embody our culture and affect any strategic plan we might devise or implement. In our organizations many of these relationships are hierarchical in nature and must be in play for any systematic change to go forward.... Other key relationships that may express and shape professional values and behaviors as well as medical organizational change include those among peers (clinical, research, education) and others.”

전체 연구 보고서는 여성의 발전과 학술 의학에 소외된 소수 민족 (URM) 교수진을 지원하기위한 문화 변화에 초점을 맞추었지만, 이 보고서는 핵심 주제인 AHC 문화의 관계적 측면에 국한하엿다

Although the focus of our overall research project has been on culture change to support the advancement of women and underrepresented minority (URM) faculty in academic medicine, this report is restricted to a central emergent theme, the relational aspects of the culture of AHCs, as reflected in our interviews with faculty.

성, 문화 및 리더십에 대한 국가적 시도 (비공식적으로 C-change로 알려짐, 문화 - 변화의 약자) .28

National Initiative on Gender, Culture and Leadership in Medicine (informally known as C - Change, which is short for Culture-Change).28

방법

Method

다섯 학교의 여성과 URM교수의 비율은 전국 통계와 거의 비슷하였다.

Aggregate statistics regarding women and URM faculty in these schools were almost identical to national statistics. 

• At the time of this study (2006–2007), nationally, 32%of medical faculty were women, and, in participating schools, 35%were women. 

• Nationally, women made up 16%of full professors, and, in participating schools, 17%were women. 

• Nationally, 7%of faculty were from URMgroups (3%African American/ black and 4%Hispanic), and, in participating schools, 6%were from URMgroups (2%African American/ Black and 4%Hispanic).

자료 수집과 분석

Data collection and analysis

We developed the guide through a pilot series of interviews. List 1 shows some of the questions.

• We analyzed aggregated data by repeatedly reading masked interview transcripts to develop understanding and interpret meaning. 

• After identifying and applying codes to the more than 4,000 pages of transcribed narrative data, we stored coded data using Atlas.ti software. 

• Our analysis involved data reduction or condensation, from which we identified patterns and themes emergent in the coded data. 

• We used an inductive and data-driven analysis process, in line with grounded theory.30,31 

• To verify our conclusions, we returned to the transcripts, reevaluating the findings by review among the four coauthors to develop intersubjective consensus.

결과

Results

표본 선택

Sample selection

• A total of 96 faculty participated, for an acceptance rate of 56%. 

• Fifteen percent (16) of interviews were in person, and the remainder (80) were by telephone. 

• It was more difficult to identify male “plateau” faculty than similar-stage women faculty members.
  Overall, those in leadership were more likely to agree to participate, and
  we found it most difficult to secure interviews with early-career faculty (Table 1).

문화의 관계적 측면

Relational aspects of the culture

문화의 관계 측면이 데이터의 중심 주제로 등장했으며, 상당한 성별 간 차이는 발견되지 않았습니다. 관계에 대한 의견은, 학제 간 협력에 대한 기관적 지원에 관한 질문에 대한 답변을 제외하고는, 면접관이 이끌어 내기보다는 자발적으로 언급되는 경향이있었습니다. 상대적으로 동료들과 긍적적인 관계 특성을 기술한 여성과 남성은 상대적으로 소수였다. 동료들과의 긍정적 인 관계가 묘사되었을 때, 이러한 관계가 문화의 dysfunctional한 측면에 대한 중요한 보호 또는 완충 효과를 가정한다는 의미가 종종 있습니다. 한 고위 여성이 말했다.

Relational aspects of the culture emerged as a central theme in the data, with no appreciable gender differences noted. Quotes in different categories are from different respondents. Relational comments tended to be spontaneously mentioned rather than elicited by interviewers, except in responses to the question about institutional support of interdisciplinary collaboration. Relatively few women and men described positive relational attributes with colleagues. Where positive relationships with their colleagues were described, there was often a sense that these relationships assumed important protective or buffering effects against the dysfunctional aspects in the culture. A senior woman said,

다른 교수진은 또한 동료와의 친밀감이 문화의 부정적인 측면에 대해 어떻게 균형을 이루는 지에 대해 논평했다.

Other faculty also commented on how any closeness with a colleague would provide some counterbalance to the negative aspects of the culture.

응답자들은 특히 공동 연구자들을 소중하게 여겼습니다. 학술 의학을 떠난 한 고위 여성 과학자는 "한 팀처럼 느껴지는 내 연구 그룹을 제외하고는 소속감이 거의 느껴지지 않았다"고 말했다.

Respondents particularly valued their research collaborators. A senior female scientist who had left academic medicine said, “I felt very little of a sense of belonging except to my own research group, which felt like a teamwith a wonderful mix of people.”

학습자, 환자와의 긍정적 관계

Positive relationships with learners and patients

많은 교수진이 학생들과 레지던트, 환자와 긍정적이고 가치있는 관계에 대해 이야기했습니다. 남성과 여성 교수는 특히 훈련중인 의사와의 상호 작용에 보람을 느꼈습니다.

Numerous faculty spoke of positive and valued relationships with students and residents, and with patients. Male and female faculty found particularly rewarding their interactions with physicians-in-training,

또한 교수들에게 무엇이 힘을 주냐고 물었을 때 환자들과의 관계에 대해서 언급했다.

Faculty also referred to their relationships with patients when we asked about what energized themin their work.

협력

Collaboration

일부 응답자는 몇몇 동료와의 협력에 대해 설명했으며, 이는 환경, 연구, 교육을 향상시키는 매우 긍정적인 활동으로 여겨졌다.

Some respondents described collaboration with a few colleagues where it was seen as a very positive activity that enhances the environment, research, and education:

관계의 딜레마

Dilemmas in relationships

단절. 대조적으로, 많은 교수들은 고립 된 느낌, 지지적인 관계의 부족을 언급했습니다. [동료 간의 관계 형성]보다는 [개인적인 단절과 분리]를 말했다. 응답자들은 규범과 구조가 관계를 존중하거나 지지하지 않으며, 관계의 형성을 촉진하는 환경이 아니라고 인식했습니다. 이 주제는 남성과 여성 모두에게 분명했으며 모든 경력 단계에서 교수진에 의해 표현되었습니다.

Disconnection. In contrast, many faculty members described feeling isolated and lacked supportive relationships. Narratives documented personal disconnection and separation rather than relationship formation among colleagues. Respondents perceived that the environmental norms and structures did not value or support relationships and did not facilitate their formation. The troubling relational themes that emerged in the data were evident for both men and women and were expressed by faculty in all career stages.

우리는 초기 또는 중기 단계 교수들에게서 이 주제를 들었지만, 리더 위치의 사람들도 동료들과의 단절에 대해 논평했습니다. 많은 교수들이 리더들이 멀리 떨어져 있다고 생각한다고 말했다.

We heard these themes from many faculty in early or midcareer stages, but those in leadership also commented on their disconnection with colleagues. A number of faculty commented that leaders felt distant from them.

경쟁적인 개인주의. 인터뷰 대상자들은 보상이 일반적으로 개별 기여자에게 부여되는 강렬한 개인주의 및 경쟁적 환경에 대해 설명했습니다. 응답자들은 개인과 기관이 자기자신의 이익을 위하는 경향이 있다고 인식했습니다. 한편, 과학적 진보와 성취를 촉진하기 위해서는 스트레스가 많고 경쟁적인 환경이 필요하다는 것도 인정하였다. 고위 남성 교수는 "

Competitive individualism. Interviewees described an intensely individualistic and competitive environment where rewards are usually accorded to individual contributions. Respondents perceived that individuals and institutions tend to function on behalf of their own self- interests. It was accepted that a stressful, competitive environment is necessary to promote scientific progress and achievement. A senior male faculty said,

여러 교수들이 개인적인 자기 홍보self-promotion을 불쾌하게 여겼다.

A number of faculty found individual self-promotion distasteful.

그녀의 상사는 "Brag는 꼭 해야해요."라고 말했습니다. 그것은 우리 문화의 특성이 아니기 때문에 많은 사람들에게 매우 어렵습니다.

She [her supervisor] said “you have to brag, you really do.” And that’s very difficult for many people because it’s not the nature of some of our cultures,

개인을 과대포장해야 한다는 기대도 종종 표현되었으며, 이는 경쟁 환경의 또 다른 결과 일 수 있습니다. 이 문화는 종종 교수에 다른 악영향을 미치기도합니다. 대학의학에서의 사다리 오르기 경쟁이 더 심화된 것은 (이전에는 분명하지 않았던) 공격적이고, 이기적이고, 비협조적인 행동을 하는 교수들과 관련이있었습니다. 많은 교수들은 이러한 환경이 동료와 자신 모두의 시각과 행동에 변화를 가져올 것이라고 말했습니다. 대학의학을 떠난 고위 여성이 지적했다.

The expectation of personal overextension was often expressed and may be another result of the competitive environment. The culture described by respondents was often linked to having other adverse effects on faculty. The competitiveness of climbing the ladder in academic medicine was related to faculty members assuming aggressive, self- seeking, and uncollegial behaviors not previously evident. A number of faculty suggested that dealing with this environment brought about changes in outlooks and behaviors, both in colleagues and themselves. A senior woman who left academic medicine noted,

학술 의학에 머물던 또 다른 한 고위 여성은 "toxic"한 환경의 형성을 지적했습니다.

Another senior woman who stayed in academic medicine pointed to the creation of a “toxic” environment:

인간적 자질의 평가절하. 많은 교수들이 직장에서의 전문가 역할을 넘어 '한 명의 사람'으로 인정받지 못했다고 이야기했습니다. 교수 개인이 어떻게 느끼는지에 대한 관심이 부족했고, 그런 개인적 감정을 표현하거나, 직장이나 개인의 삶과 관련된 중요한 개인적 이슈들을 이야기할 기회도 없었다. 그들의 환경은 교수의 직무적 측면만 인인정해주었으며 "비인간화"하는 효과가 있다고 설명했습니다. 이러한 문화는 인간의 필요를 충족시키고, 동정심을 발휘하고, 다른 사람들에게 세심함을 보여줄 수 있는 교수의 자질을 저하시키는 것처럼 보였습니다.

Undervaluing humanistic qualities. Numerous faculty spoke of not being recognized as people beyond their professional roles at work. There was a lack of attention to what individual faculty were themselves feeling, with no invitation or expectation to express personal emotions or to talk about important personal issues either related to work or to their personal lives. Faculty described the environment as having a “dehumanizing” effect on them by only recognizing the work aspect of faculty. The culture seemed to reduce the qualities in faculty that make them able to meet human needs, be compassionate, and show sensitivity to others.

문에서 당신의 휴머니티를 확인하십시오, 그것은 그것이 느껴졌을 것입니다. 가혹한 것처럼 들리 겠지만 ... 친절하게 보이는 모든 태도는 약점으로 여겨졌습니다.

Check your humanity at the door, that was how it felt. Any sign of...this is gonna sound harsh, but...anytendency towards kindness was viewed as weakness.

몇몇 인터뷰 참여자들은 이 상황이 직장에서 자기가 온전한 자신으로 존재하지 못하게하는 효과가 있으며, 자신과 자신의 생각의 일부분만 선택적으로 professional lives에 가져 왔다고 느꼈습니다.

Several interviewees felt that this situation had the effect of preventing themfrombeing fully themselves in their work life and that they only selectively brought aspects of themselves and their thinking to their professional lives:

비하와 무시. 인터뷰 대상자들은 감사하는 문화는 거의 없으며, 오히려 무슨 잘못을 하는지만 관심을 둔다고 말했다. 연구원, 교육자 및 임상의는 의과대학의 성공에 기여한 교수로서 존경받지 못하거나 가치를 인정받지 못한다고 느꼈다. 여성 의료 전문의는 finding fault에 대한 공통의 기대에 대해 논평했다.

Deprecation and disrespect. Interviewees gave little indication of medical schools cultivating an appreciative culture, but rather one of finding fault. Researchers, educators, and clinicians spoke of feeling disrespected or of not being valued as faculty who have contributed to the medical school’s successes. A female medical subspecialist commented on the common expectation of finding fault:

disrespect의 또 다른 차원은 disloyalty였으며, 교수진이 그들의 조직이 교수진에게 충실하지 않다는 것을 인식하였다.

Another dimension of disrespect emerged as disloyalty, as faculty also perceived that their larger organizations are not loyal to the faculty.

많은 교수진은 의과대학에서 공헌 한 것을 인정받지 못한 것에 대해 언급했다.

Numerous faculty members commented on not feeling recognized by the medical school for their contributions, as this example froman early-career woman physician illustrates:

중견 남성 임상 교수는 존경은 연구비를 따올 때나 있는 것이고, 교육활동은 disrespect된다고 말했다.

신뢰의 침식. 인터뷰에서 우리는 어떤 교수들은 보복에 대한 두려움 때문에 생각하는 바를 말하지 않음을 발견했다. 마찬가지로 교수진은 자기 과home의 문제를 논의한 것에 대해 벌칙을받을 까봐 두려워했습니다. 여성 고원 교수는 일자리를 잃을 까봐 두려워서 자신을 표현할 수 없다는 자신의 감각을 설명했다.

Erosion of trust. In the interviews, we found instances where faculty were unwilling to say what they believed for fear of retaliation. Likewise, faculty feared being penalized for discussing home problems. A female plateaued faculty member explained her sense of not being able to express herself for fear of losing her job:

중년 여성 교직원은, 그녀가 이 일을하지 않을 경우 그녀의 직업을 잃을 위험이 있다는 두려움 때문에, 어떻게 자신을 과장하는지 설명했습니다.

A midcareer female faculty member described how she overextended herself because of her fear that if she was not seen to be doing this, she would risk losing her job:

응답자들은 조직에서 용인되거나 심지어는 기대되는 academic integrity의 위반을 밝혀 냈습니다.

Respondents revealed breaches of academic integrity that seemed to be tolerated or even expected in the environment.

나는 기본적으로 정직함을 매우 가치있게 생각한다. 알다시피, 나는 이것을 숨기고 있는데, 왜냐하면 정직은 항상 대학의학에서 보상 받거나 보답되지 않기 때문이다.

부정직이라는 주제는 교육에서도 나타났습니다.

The theme of dishonesty emerged in the educational enterprise, too.

우리는 학생들에게 훌륭한 교육을받을 것이라고 말했지만, 의사가 보아야하는 환자 수가 계속 늘어나면서, 어떤 사람도 관심을 주지 않는 학생교육을 지켜 봤습니다. "우리는 평가를하는 사람들에게 거짓말을하고, 우리는하지 않는 종이에 물건을 싣고 있으며, 학생들에게는 공평하지 않다"고 말했다. "우리는 돈을 벌어서 학생들이 그것을 빨아들이도록해야합니다."그리고 여러분도 알다시피, 결국 가장 좋은 선생님이었던 사람들이 반복해서 조직을 떠나고 있다.

We would tell students they were going to get excellent teaching, but they kept increasing the number of patients that the doctors had to see, and I watched the education of the students falling off everyone’s radar. I said, “You know, we’re lying to the people who are doing our evaluations, we’re putting things on paper that we don’t do, and we’re not being fair to the students.” It was like, “We have to make money so the students are going to have to suck it up.” And you know, what happened was that the people who were the best teachers ended up leaving over and over again.

고찰

Discussion

일부 교수는 또한 가까운 동료들과의 협력 적 협력 관계에 대해서도 말했습니다. 그러나 여러 개방형 질문이 Appreciative Inquiry의 전통에 따라 긍정적인 경험을 탐색하려는 의도적인 목적이 있었고, 부정적인 관계 문제에 대한 설명을 요구하지 않았음에도 불구하고, 관계 경험에 대한 부정적인 인식이 모든 인터뷰의 대부분에서 명확하게 나타났습니다.

Some faculty also spoke of supportive collaborative relationships with close colleagues. However, negative perceptions of relational experiences were articulated in the majority of all interviews, despite the fact that the questions posed were open-ended and purposefully sought accounts of positive experiences in the tradition of Appreciative Inquiry32 and did not request accounts of negative relational issues.

우리의 데이터는 심각한 문화적 문제가 관계 문화에 존재하며, 이는 교수의 활력, 전문성 및 생산성에 영향을 미칠 수 있으며 유지retention와 관련되어 있음을 시사합니다. 문화의 이러한 측면은 의료기관의 목표를 훼손 할 수 있으며 뛰어난 환자 치료, 생물 의학 연구 및 우수한 교육을 육성하는 것과 상반antithetical됩니다. 적어도, 그러한 문화는 의과대학이 professional work에 있어서 매우 덜 supportive하고 덜 positive하게 만든다.

Our data suggest that serious problems exist in the relational culture and that these can affect faculty vitality, professionalism, and productivity and are linked to retention. These aspects of the culture may undermine the goals of medical institutions and are antithetical to fostering superior patient care, biomedical research, and educational excellence. At the very least, they make medical schools much less supportive and positive workplaces for professional work.

다른 연구 결과와의 연계

Alignment with the findings of other researchers

우리의 발견은 다른 사람들의 발견과 일치합니다. 최근 4 개의 미국 의과 대학에 대한 설문 조사에서 우울증과 직업 불평등이 특히 젊은 교수들에서 나타났다. 문화의 기능 장애를 지적하는 추가적인 증거로는 의사의 불만족과 교수들의 번아웃이 있는데, 학장들 사이에서는 드물지만, 교수진의 37 %에서 47 %가 번아웃에 빠져있었다

Our findings align with those of others; a recent survey study of four U.S. medical schools found elevated rates of depression and job dissatisfaction, especially among younger faculty.33 Additional evidence pointing to dysfunction in the culture are high levels of physician dissatisfaction34 and faculty burnout in 37%to 47%of academic faculty,35 although burnout was found to be uncommon in deans.36

여성 의사들은 남자 동료들에 비해 번아웃 위험이 1.6 배 높고 여성 의사들의 자살률은 다른 직장 여성의 2 배이다.

Women physicians have 1.6 times the risk of burnout compared with male colleagues,37 and the suicide rate in women physicians is twice that of other working women.38

헬스케어에서의 관계

Relationships in health care

긍정적 인 관계 특성의 부족은 또한 nonmedical 직장에서 발견 될 수 있지만, 이러한 문제는 medical setting에서 특히 더 중요성을 갖는데, 의사가 질병의 생물학적, 심리적, 신체적, 사회적 문제를 효과적으로 해결하기 위해 환자와의 신뢰 관계를 형성하는 데 숙련되어 있어야하기 때문이다.

A lack of positive relational attributes may also be found in nonmedical workplaces, but we and others believe that such a lack has particular significance for medical settings because physicians must be skilled in forming trusting relationships with their patients to effectively address the biological, psychological, and social impact of illness.39 

Beach et al은 관계의 질을 건강 관리와 핵심 핵심 원칙으로 보았다 : 

• 헬스케어에서의 관계는 참가자의 인격personhood을 포함해야하며,

• 정서와 감정은 관계의 중요한 구성 요소이며,

• 모든 헬스케어 관계는 상호 영향의 맥락에서 발생합니다.

Beach et al10 recognized the quality of relationships as central to health care and articulated core principles: 

• relationships in health care ought to include the personhood of the participants, 

• affect and emotion are important components of relationships, and 

• all health care relationships occur in the context of reciprocal influence. 

Safran 등은 이러한 개념을 확장하고 관계 중심 조직의 모델을 제안한다. 만성적인 단절은 에너지와 창조성을 감소시키고, 성장을 촉진시키는 관계를 억제한다는 것이 밝혀졌다 .42-44

Safran et al11 extend these concepts and propose a model of relationship-centered organizations. It has been shown that chronic disconnection results in diminished energy and creativity and precludes growth-fostering relationships.42–44

프로페셔널리즘과의 연계성

Linkage to professionalism

Cohen과 동료들은 의료 전문성에 대한 새로운 지침을 반영하여 최근의 "현대 의료행위의 기관적 및 조직적 환경은 의사에게 요구되는 몇몇 책임을 성취하는 데 중대한 장애물이된다"고 지적했다. 이와 같은 프로페셔널리즘의 구조적 장애요인은 의사의 통제 바깥에 있다.

Cohen and colleagues,23 reflecting on a new guide to medical professionalism,47 noted recently that “institutional and organizational settings of contemporary medical practice pose significant impediments to achieving several of the responsibilities to be assumed by physicians.” They suggest that these structural barriers to professionalism may be beyond the control of physicians.

비록 우리가 그들의 사회적 구조 분석에 동의하지만, 우리는 또한 학술 의학 내에서 문화와 관계를 전문적으로 관리하는 것에 추가적인 장벽이 있는지 물어 본다.

Although we agree with their social structural analysis, we also ask whether there are additional barriers to professionalismin the culture and relationships within academic medicine.

잠재 문화

Latent culture

의대 학생들은 의대 학교 생활 동안 자신의 인본주의적이고 이타적인 태도를 잃어 버리는 경향이있다 .52-60 현재의 관행은 trainee가 연민과 능력을 개발하는 데 장애가 될 수 있으며, unprofessional한 행동을 유발할 수있다. 많은 연구들이 "잠재 교육과정"을 말한다. 잠재 교육과정에 의해서 학생들은 조직의 접근방식에 내제된 행동과 태도를 경험하며, 이는 학교의 사명과 대조됩니다. 사실상 학생들은 암묵적으로 사회적 조건화social conditioning가 되며, 인본주의 적이며 윤리적 인 품행에 맞지 않는 어떤 비공식적 규범과 가치를 배운다. 의과 대학에서 여러가지 문화적 속성이 학습, 팀빌딩, 공감적 보살핌에 장벽으로 여겨져왔다.

Medical students tend to lose their humanistic and altruistic attitudes during their medical school years.52–60 Current practices may, in fact, be barriers to physicians-in-training developing compassion and competence, and they may contribute to unprofessional behaviors.61,62 A substantial literature describes the informal or “hidden curriculum” for medical students where students experience behaviors and attitudes, embodied in the organizational approach, that contrast with the school’s espoused mission.63 In effect, students undergo tacit social conditioning58,64,65 and learn certain informal norms and values that may be at odds with humanistic and ethical comportment. Many attributes of the culture in medical schools66 have been thought to be barriers to learning, teambuilding, and compassionate care.

"숨겨진 커리큘럼"이 학생의 부당한 스트레스뿐만 아니라 전문적 및 윤리적 행동의 결실에도 연결되어있는 것처럼, 잠재 문화를 경험 한 교수들도 비슷한 감정과 행동을 나타낼 것이라고 추측합니다. 또한 의과대학 교수들은 의대생이 관찰하고 모방하는 교사이기에, 이 잠재 문화 속에서, 교수들은 학생에게 스스로 경험하는 규범과 문화를 전달하게 된다. 의과 대학은 의대생이 인본주의적이고 사회적으로 책임 있고 동정심을 갖도록 가르칠 책임이 있다. 교수진에 의한 효과적인 relational practice를 모델링하지 못할 경우 환자 돌봄은 물론, 학습에도 영향을 미칩니다.

Just as the “hidden curriculum” has been linked to unwarranted stress for students, as well as to lapses in their professional and ethical behaviors,59,67–69 we postulate that faculty who experience the latent culture described in our findings may exhibit similar feelings and behaviors. Furthermore, medical faculty are teachers to be observed and emulated by medical students, and, in this latent culture, they may pass on the norms and culture they experience for themselves. Part of the responsibility of medical schools is to teach medical students to be humanistic, socially responsible, and compassionate70 . Lack of modeling of effective relational practices by faculty would logically impact studentlearning as well as patient care.71

NIH는 최근 과학적 발견과 새로운 지식을 임상 결과로 translation하기 위하여, 과학자 들간의 학제 간 협력을 우선적으로 권고했다.

The NIH have recently recommended interdisciplinary collaboration between scientists as a priority for scientific discovery and translation of new knowledge to clinical outcomes.72

왜 교수들이 대학의학에 남는가?

Why faculty stay in academic medicine

• 학생들과 환자와의 관계에서 느끼는 자질과 보상,

• 의학의 지적 도전의 흥분,

• 이타적인 사회적 계약,

• 가까운 동료들과의 관계

... 등이 진료, 교육, 연구에 기여한 교수진을 완충, 보호 및 지원하고, 이 중요한 그룹 구성원이 대학의학을 떠날 가능성을 줄입니다.

• The qualities and rewards felt from their relationships with students and patients, 

• the excitement of the intellectual challenge of medicine, 

• an altruistic social contract, and 

• the few close relationships that they do have with colleagues 

...buffer, protect, and support faculty in their contributions to health care, education, and research, and decrease the likelihood of members of this critical group leaving academic medicine. 

우리의 데이터는 관계 형성을 촉진하는 행동이 스트레스를 완화시킬 수 있고, 번아웃을 예방할 수 있음을 시사합니다. 의과대학 교수들과 함께 일한 우리의 경험에 따르면, 대부분의 교수들이 신뢰할 수있는 동료를 갖기를 원하며, 많은 수가 connection과 관계 형성을 원한다고 강력하게 제안합니다 .64,65,75-78

Our data suggest that behaviors promoting relationship formation can mitigate stress and may help prevent burnout. Our experience of working with medical faculty strongly suggests that most faculty wish to have trusted colleagues and that most desire connection and relationship formation.64,65,75–78

협력은 관계 형성, 타인의 시각에 대한 이해 증진, 효과적인 대인 관계 패턴 학습을 포함합니다. 장기간에 걸쳐 성공하려면 다른 팀원과 함께 즐거움을 얻는 것이 도움이됩니다.

Collaboration involves forming relationships, developing understanding of the perspectives of others, and learning effective patterns of interpersonal communication. To be successful in the long term, arriving at some enjoyment of working with other teammembers is helpful.

권고

Recommendations

신뢰하는 관계와 건강 전문가의 인간적 조건을 지원하면, 의과대학 문화의 핵심 변화를 촉진하고 여성과 URM 그룹 구성원을 포함한 모든 교수진의 잠재력 실현에 기여할 수 있습니다.

Supporting connection in trusting relationships and the human condition of health professionals would facilitate a core change in the medical school culture and contribute to realizing the potential of all faculty, including women and members of URMgroups.

마찬가지로 최근의 AAMC 대선 연설에서 Kirch는 기관의 불균형은 교수 개개인의 저하에 기여한다고 지적하면서 "우리는 올바른 문화를 명시적으로 평가하고 구축하는 데 시간을 할애해야한다"고 권고했다.

Similarly, in his recent AAMC presidential address, Kirch suggested that low faculty personal morale is caused by an imbalance within our institutions and recommended that “we spend time explicitly assessing and building the right kind of culture.”79

Acad Med. 2009 Jan;84(1):106-14. doi: 10.1097/ACM.0b013e3181900efc.

A study of the relational aspects of the culture of academic medicine.

의과대학부터 진료현장까지 의사의 부족함에 대한 재교육: 문헌의 주제 리뷰(Acad Med, 2009)

Remediation of the Deficiencies of Physicians Across the Continuum From Medical School to Practice: A Thematic Review of the Literature

Karen E. Hauer, MD, Andrea Ciccone, MS, Thomas R. Henzel, EdD, Peter Katsufrakis, MD, MBA, Stephen H. Miller, MD, MPH, William A. Norcross, MD, Maxine A. Papadakis, MD, and David M. Irby, PhD

평가에서 실력을 입증하지 못하는 실습생 또는 의사가 확인되면 재교육이 시작됩니다. 재교육을 필요로하는 연수생의 확인은 학부 수준에서 가장 쉬울 수 있습니다. 이는 학생들에 대한 기대치는 상대적으로 동질적이며, 학교에서 자주 시험을 보기 때문입니다.

Remediation begins with the identification of trainees or physicians in practice who fail to demonstrate competence during assessments of their skills. Identification of trainees needing remediation may be easiest at the undergraduate level because the performance expectations of students are relatively homogeneous, and students are frequently tested within their schools.

대학원 의학 교육 (GME) 수준의 평가는 훈련이 전문 분야별로 차별화되고, 배우면서 동시에 환자에게 필요한 서비스를 제공하기 때문에 더욱 어려워집니다.

Assessment at the graduate medical education (GME) level becomes more challenging because training differentiates along specialty lines and because trainees are expected not only to learn but also to provide necessary service to patients.

모든 교육 수준에서 nonprocedural 분야의 전문가가 환자와 연수생을 직접 관찰하는 경우는 거의 없기 때문에 supervisor는 구두 발표 및 다른 의료공급자와의 상호 작용에서 학생 및 레지던트의 역량에 대해 추론할 수 밖에 없다.4 마찬가지로, physicians in practice는 부분적으로는 신뢰할 수 있고 타당하며 실현 가능한 평가 도구가 부족하기 때문에 거의 평가되지 않습니다 .5

부족 영역deficit이 감지되지 않거나 해결되지 않으면 의료행위와 환자의 안전이 위협받을 수 있습니다.

When deficits go undetected or unaddressed, physician performance and patient safety are jeopardized.

그러나 advancement 전에 역량 부족이 어떻게 다루어 져야하는지, 의학 교육은 다른 교육 분야에 비해서 재교육을 위한 강력한 전략을 개발하는 데는 뒤쳐져있다.

However, it remains unclear how a lack of competence should be addressed before advancement, and medical education lags behind other areas of education13 in developing robust strategies for remediation.

학습 과학은 의학 교육에서 재교육 프로그램을 구조화하기위한 지침을 제공합니다. 

• 예를 들어, 지식과 추론 문제에 관해서는, 학습자가 강력한 지식 구조와 표현 (예 : 스키마, 스크립트, 표본 및 프로토 타입)을 구축하도록 돕는 데 중점을 두어야합니다 .14-19 

• 지식과 학습 기술 학생은 deliberate (예 : 의식적이고 집중적 인) practice에 참여해야하며, 피드백을 받아야합니다. 

• 프로페셔널리즘 부족 문제를 해결하기 위해 학습자는 명시적인 교육, guided practice, 멘토링 된 성찰, 역할 모델의 관찰 및 상호 작용이 필요할 수 있습니다 .

The learning sciences offer guidance for structuring remediation programs in medical education. 

• For example, when dealing with knowledge and reasoning problems, the focus should be on helping learners to build strong knowledge structures and representations (e.g., schema, scripts, exemplars, and prototypes).14–19 

• For both gaining knowledge and learning skills (procedural and communication), students need to participate in deliberate (i.e., conscious and focused) practice and need to receive feedback.20 

• To remedy deficiencies in professionalism, learners may need explicit instruction, guided practice, mentored reflection, and observation of and interaction with role models.7,21–26

재교육을 세 가지 요소로 정의

• 첫째, 개인의 성과에 대한 결함은 평가 과정을 통해 확인됩니다.

• 둘째, 개인에게 재교육을 제공하려는 시도를 한다.

• 셋째, 치료 개입 후, 개인은 자신의 부족한 수행 영역에서 재평가됩니다.

We defined remediation as having three components that were based on criteria proposed by the Federation of State Medical Boards.27 

• First, deficiencies in the individual’s performance are identified through an assessment process. 

• Second, an attempt is made to provide remedial education to the individual. 

• Third, after the remedial intervention, the individual is reassessed in the area of his or her deficient performance.

Results

170개 문헌

Of 207 citations identified, 170 (63 UME, 43 GME, and 64 CME) were selected for further review

포함 기준

Eligibility criteria for studies

방법론적 퀄리티

Methodological quality

The methodological quality of the studies varied with the subjects’ training level. 

• Eight of nine studies evaluating trainees, both undergraduate and graduate, were coded as Level 2b in the Kirkpatrick hierarchy for “modification of participants’ knowledge/skills.”30–35,37,38 

• Three studies of practicing physicians were coded as Level 3 (behavior change [documentation of the transfer of learning to the workplace]). Physicians’ practice behaviors were evaluated after the remediation intervention by using expert judgments.39,41,42 

• One study of practicing physicians40 was coded as Level 1 (participation [a description of the participants’ views of the experience]) because the main outcome measure was a behavior change as self-assessed by the physicians involved in the intervention, on the basis of their own learning goals.

재교육 영역 

Remediated skill areas

• Six of the nine studies that addressed UME or GME described the remediation of knowledge deficits identified through written examinations.30,34,35,37,38,43 Four of these nine studies32,33,35,36 focused on remediation of clinical skills, and one of those four also addressed knowledge deficiencies.35 

• The four articles on postlicensure physicians described remediation of generalist office or subspecialty practice, which encompassed multiple skills assessed through chart reviews, chart-stimulated recall, interviews, and peer assessments.39–42

재교육 성과

Outcomes of remediation

The seven studies on remediation of the deficits of medical students used written examinations of knowledge,30,31 standardized patient assessments,32,33,35,36 or a combination of the two34 to diagnose learners in need of remediation. All but one of these studies36 used the same assessments as outcome measures after remediation, and those six studies demonstrated improvements in scores. These studies were classified as Level 2b (modification of knowledge/skills), which did not include any assessment of behavior change.

고찰

Discussion

이 문헌을 검토 한 결과, 재교육 효과를 평가 한 연구가 놀랍게도 거의 없었다. 우리가 확인한 연구는 주로 소규모 단일 기관 노력이었습니다. 이를 통해 대규모의 결과 기반 재교육을 수행하고, 그러한 중재의 결과를 게시해야 할 필요성이 강조됩니다.

This review of the literature yielded surprisingly few studies that described remediation interventions coupled with assessments of remediation efficacy. The studies that we did identify were predominantly small, single-institution efforts. This highlights the need to perform more large-scale, outcome-based remediation interventions and to publish the results of those interventions.

우리는 UME에서 치료 노력을 평가하는 여러 연구를 기대할 수있을 것으로 기대했다. 그러나 오직 3 개의 연구 만 의대생의 임상 기술 개선 결과를 설명했다 .32,33,35 의대생은 고용주 - 근로자 계약 문제가없고보다 레지던트나 physician in practice보다 직접적인 임상 감독을 받는다. 발달적 교육developmental education은 대학 수준에서 일하는 사람들이 사용하는 개념적 틀로서, 이 때 재교육이란 교육과정, 교수진의 조언 및 멘토링, 그리고 의학 교육의 다른 측면을 통해, 학업적으로나 개인적으로 성숙하는 데 도움을 주는 포괄적인 노력을 말한다.13 접근 방식은 의대생에게보다 타당 할 것이다.

we anticipated finding multiple studies evaluating remediation efforts in UME.However, only three studies described outcomes of remediation of medical students’ clinical skills.32,33,35 Medical students are free of employer–employee contractual issues, and they receive more direct clinical supervision than do residents or physicians in practice. Developmental education is a conceptual framework used by those working at the college level, in which remediation incorporates comprehensive efforts to help individual students mature both academically and personally through course work, advice and mentoring from faculty, and other aspects of their medical training.13 This type of approach would be more feasible for a medical student

GME에서 재요규 개입의 부족에 대한 몇 가지 이유가있을 수 있습니다. 치료는 많은 자원을 필요로하며, 임상 서비스를 제공하기 위해서는 레지던트 필요합니다. 재교육 참여시키기 위해서 임상 업무에서 빼오는 것은 어려울 수 있습니다. 재교육 시험되지 않은 방법과 일화적 결과를 사용하여 개별적으로 수행되었다. in-training examination에 대한 의존도는 이러한 지식 기반 시험의 가용성을 반영합니다.

There may be several reasons for the lack of published remediation interventions in GME. Remediation requires a large investment of resources, and residents are needed to staff clinical services; removing them from clinical duties for participation in remediation can be challenging. Remediation is likely to be conducted on an individual basis by using untested methods and anecdotal outcomes.44 The reliance on in-training examinations also reflects the availability of these knowledge-based examinations.

실제 임상 진료에 기초한 평가에 기초한 평가에서 초점으로의 전환은 지식과 기술 습득에서부터 임상 진료에 이르기까지 의사의 전문성 개발의 발달를 반영합니다. High-quality 환자 치료는 본질적으로 평가하기 어렵습니다. 왜냐하면 진료를 하는 동안, 지식을 임상 기술과 의사 소통 기술 모두에 통합해야하기 때문입니다.

This shift in focus from assessments based on examinations to assessments based on actual clinical practice reflects the progression of a physician’s professional development from the acquisition of knowledge and skills to clinical practice. High-quality patient care is inherently difficult to assess because it requires integration of knowledge with both clinical and communication skills during service to patients.

재교육 모델 권고

Proposed model for remediation

강력한 개선 프로그램의이 네 가지 핵심 구성 요소는

• (1) 결함을 확인하기 위해 여러 평가 도구를 사용한 초기 평가 (또는 심사)

• (2) 문제 진단 및 개별화 된 학습 계획 개발,

• (3) 고의적 인 실행, 피드백 및 반영을 포함하는 교육 제공

• (4) 역량의 재평가와 인증 (그림 1).

These four core components of a powerful remediation program would be 

• (1) initial assessment (or screening) using multiple assessment tools to identify deficiencies, 

• (2) diagnosis of problems and development of an individualized learning plan, 

• (3) provision of instruction that includes deliberate practice, feedback, and reflection, and 

• (4) reassessment and certification of competence (Figure 1).

재교육의 첫 번째 구성 요소에는 재교육이 필요한 개인의 식별과 성과 deficit의 진단이다. 개선은 결함이있는 연수생과 의사를 식별하기위한 여러 가지 신뢰할 수있는 유효한 평가 도구를 필요로합니다 .47) 결함은 많은 역량 분야 (예 : 지식, 임상 및 의사 소통 기술 또는 전문성)에 존재할 수 있으므로 여러 가지 평가가 필요합니다. 그들은 단 하나의 도구보다 결함을 식별 할 가능성이 더 높습니다.

The first component of remediation includes the identification of those individuals who need remediation and the diagnosis of the performance deficits. Remediation requires multiple, reliable, and valid assessment tools for identification of trainees and physicians with deficiencies.47 Because deficiencies may exist in many domains of competence (e.g., knowledge, clinical and communication skills, or professionalism), multiple assessments are required; they are more likely to identify deficiencies than is a single tool.13

실제로 수행 능력이 저조한 의사를 식별하기위한 2 단계 접근법, 즉 동료 평가와 지식 및 임상 기술 테스트를 결합하여 영국에서 제안되었습니다 .48