Passing the Torch : 의학을 가르치는 것은 횃불을 전달하는 것과 같다.

소개
Introduction

환자가 학생들의 학습에 기여할 수 있다는 사실이 널리 인식되면서 의학교육에 환자를 참여시키는 이니셔티브가 증가하고 있습니다[1, 2]. 환자로부터 배우는 한 가지 방법은 환자의 피드백입니다[3]. 의료 서비스의 사용자로서 환자는 의료 성과에 대한 독특한 관점을 제공할 수 있습니다. 따라서 환자의 피드백은 교수진이나 동료의 피드백을 보완할 수 있습니다. 이는 환자들이 동일한 상담에 대해 학생이나 레지던트를 교수진과 다르게 평가한다는 연구 결과에서 잘 드러납니다 [4]. 환자 피드백이 학생의 학습에 기여하기 위해서는 학생이 피드백에 참여해야 하며, 이는 학생이 피드백을 찾고, 이해하고, 행동으로 옮겨야 한다는 것을 의미합니다[5]. 학생이 피드백에 참여할지 여부는 피드백 제공자의 신뢰성에 대한 판단에 따라 부분적으로 결정됩니다[5, 6, 7, 8, 9, 10, 11]. 이에 따라 Baines 등의 연구에 따르면 환자의 피드백이 의사의 성과에 미치는 영향은 환자의 신뢰성에 대한 의사의 판단에 영향을 받는다고 보고했습니다[12]. 그러나 피드백 제공자로서 환자의 신뢰성에 대한 이러한 판단이 어떻게 이루어지고 어떤 논거에 근거하여 이루어지는지에 대해서는 알려진 바가 거의 없습니다. 
It is becoming widely recognized that patients can contribute to students’ learning, and the number of initiatives that involve patients in medical education is growing [1, 2]. One way to learn from patients is through their feedback [3]. As the users of healthcare, patients can provide unique perspectives on medical performance. Therefore, their feedback can be complementary to faculty or peer feedback. This is illustrated by studies in which patients rate students or residents differently on the same consultation compared to faculty [4]. In order for patient feedback to contribute to student learning, students need to engage with this feedback, meaning they should seek it, make sense of it, and act upon it [5]. Whether students engage with feedback is partly determined by their judgment of the feedback provider’s credibility [5, 6, 7, 8, 9, 10, 11]. In accordance with this, a review by Baines et al. reports that the impact of patient feedback on doctors’ performance was influenced by doctors’ judgments of patients’ credibility [12]. However, little is known about how these judgments regarding patients’ credibility as feedback providers are made and on the basis of which arguments.

Molloy와 Bearman에 따라 우리는 신뢰성을 타인의 판단에 의해 정의되는 개인의 속성으로 간주합니다[13]. 이와 관련하여 신뢰성은 개인이 소유하는 절대적인 특성이 아니라 타인의 인식에 따라 달라집니다. 신뢰는 타인과의 관계 속에서 형성되며 관계에 따라 달라집니다 [7, 14, 15]. 따라서 한 학생은 어떤 환자를 매우 신뢰할 수 있다고 생각하지만, 다른 학생은 같은 환자를 신뢰할 수 없다고 판단할 수 있습니다. 신뢰성 판단은 판단이 이루어지는 맥락, 학습 문화 및 이러한 맥락 내에서 형성되는 관계에 의해 형성됩니다 [7, 16, 17]. 따라서 이론적으로 한 학생이 교실 환경에서는 환자를 매우 신뢰할 수 있다고 판단할 수 있지만, 병원 환경에서는 같은 환자를 신뢰할 수 없다고 판단할 수도 있습니다. 따라서 신뢰성은 역동적이고 대인관계에 따라 달라집니다. 환자가 의대생에게 피드백을 제공할 때, 그 맥락에서 그 환자의 신뢰도는 그 학생의 환자에 대한 판단에 의해 정의됩니다.
In line with Molloy and Bearman, we view credibility as an attribute of an individual, which is defined by judgments of others [13]. In this regard, credibility is not an absolute quality someone possesses, rather it depends on the perceptions of others. It is established in relationships with others and varies between these relationships [7, 14, 15]. So, whereas a patient can be seen as highly credible by one student, another student can judge the same patient as not credible. Credibility judgments are shaped by the context in which the judgment takes place, by its learning culture and the relationships that are formed within these contexts [7, 16, 17]. So, in theory, a student could judge a patient as highly credible in a classroom setting, but this same student might judge the same patient as not so credible in a hospital setting. Thus, credibility is dynamic and interpersonal. When a patient provides feedback to a medical student, this patient’s credibility is defined by that student’s judgment of that patient, in that context.

신뢰도를 더 개념화하기 위해 우리는 교사 신뢰도 연구에 일반적으로 적용되는 맥크로스키의 연구를 기반으로 합니다[18, 19]. 맥크로스키는 신뢰성을 역량, 신뢰성, 선의로 구성된 3차원적 구조로 정의하고 운영했습니다[18]. 유능성은 관심 있는 주제에 대한 지식과 전문성을 갖춘 사람을 의미합니다[20]. 신뢰성은 좋은 성품과 정직성을 가진 사람을 의미합니다. 선의는 상대방을 배려하고 좋은 의도를 가지고 있는지를 의미합니다[18]. 따라서 환자-학생 피드백 상호작용에서 이러한 신뢰성의 개념화를 적용하면, 환자의 신뢰성에 대한 학생의 판단은 환자의 유능성, 신뢰성, 선의에 대한 판단으로 구성되어야 합니다.
To further conceptualize credibility we build on the work of McCroskey, which is commonly applied in research on teacher credibility [18, 19]. McCroskey defined and operationalized credibility as a three-dimensional construct consisting of Competence, Trustworthiness, and Goodwill [18]. Competence refers to someone having knowledge of, and expertise in, the subject of interest [20]. Trustworthiness refers to someone being of good character and being honest. Goodwill refers to whether someone cares about the receiver and has good intentions [18]. Thus, using this conceptualization of credibility in patient-student feedback interactions, students’ judgments of patients’ credibility should comprise judgments of patients’ Competence, Trustworthiness and Goodwill.

교육 분야, 특히 최근에는 의학교육 분야의 연구에서 학습자의 교사 또는 감독자에 대한 신뢰도 판단이 여러 요소로 구성된다는 사실이 밝혀졌지만, 환자와 (미래의) 의료인 간의 피드백 상호작용에 대한 경험적 연구는 주로 단일 요소의 신뢰도 판단을 보고하고 있습니다 [7, 19]. 일반적으로 학생들은 (잠재적) 피드백 제공자로서 환자에 대해 긍정적인 판단을 내리는 반면[3, 21, 22, 23, 24], 의사는 피드백 제공자로서 환자에 대해 긍정적인 판단과 부정적인 판단을 모두 내리는 것으로 보고됩니다[25, 26, 27].

• 성과를 관찰할 수 있는 능력은 환자의 신뢰도에 긍정적으로 기여하는 요인으로 설명됩니다[26, 28, 29].
• 의사나 학생이 언급하는 신뢰도를 낮추는 요인으로는 의학 지식 부족, 환자의 진정성에 대한 우려, 피드백이 환자의 진단에 영향을 받을 수 있다는 우려 등이 있습니다[8, 24, 27, 30, 31, 32, 33].

Although studies in education, and more recently in medical education, have shown that learners’ credibility judgments of teachers or supervisors are comprised of multiple elements, empirical studies on feedback interactions between patients and (future) healthcare providers mainly report single elements of credibility judgments [7, 19]. In general, students hold positive judgments about patients as (potential) feedback providers [3, 21, 22, 23, 24], whereas doctors report both positive and negative judgments of patients as feedback providers [25, 26, 27].

• The ability to observe performance is described as an argument positively contributing to patients’ credibility [26, 28, 29].
• Arguments for reduced credibility, as mentioned by doctors or students, are: lack of medical knowledge, concerns about the sincerity of patients, and concerns about feedback being influenced by a patient’s diagnosis [8, 24, 27, 30, 31, 32, 33].

의대생은 강의실, 병원, 환자의 집, 지역사회 등 다양한 환경에서 환자와 함께 그리고 환자로부터 학습합니다. 앞서 언급했듯이 신뢰성 판단은 맥락에 의해 형성됩니다[7, 16, 17]. 의대생들이 환자의 피드백에 참여하여 환자로부터 배우기를 원한다면, 학생들이 환자에 대한 신뢰성 판단을 내리는 과정, 이러한 판단의 근거가 되는 논거, 그리고 이러한 판단이 맥락에 의해 어떻게 형성되는지에 대한 더 나은 이해가 필요합니다. 이를 통해 학생들의 환자 피드백에 대한 참여를 개선할 수 있는 기회를 발견할 수 있습니다. 따라서 이 연구는 다음과 같은 연구 질문에 답하는 것을 목표로 합니다: 의대생들은 임상 및 비임상 맥락에서 피드백 제공자로서 환자의 신뢰도를 어떻게 판단할까요?
Medical students learn with and from patients in various contexts, such as the classroom, the hospital, a patient’s home or the community. As previously mentioned, credibility judgments are shaped by the context [7, 16, 17]. If we want medical students to engage with patient feedback, and thereby learn from patients, we need a better understanding of the process by which students make credibility judgments regarding patients, on which arguments they base these judgments, and how this is shaped by the context. This might reveal opportunities to improve students’ engagement with patient feedback. Therefore, this study aims to answer the following research question: How do medical students judge patients’ credibility as feedback providers in a clinical and in a non-clinical context?

방법
Methods

데이터 분석
Data analysis

학생들이 환자의 신뢰도를 판단하는 방법을 이해하기 위해 신뢰도에 대한 학생들의 추론을 분석했습니다. 우리는 주제별 분석의 한 형태인 템플릿 분석을 수행하여 신뢰도 증가 또는 감소에 대한 학생들의 주장을 파악했습니다[36]. 이 방법을 선택한 이유는 이전의 피드백 신뢰도 문헌을 기반으로 구축할 수 있고, 귀납적으로 환자 신뢰도에 관한 새로운 코드를 개발할 수 있는 여지를 남겨두었기 때문입니다. 학생들이 어떻게 판단을 내리는지, 그리고 이것이 맥락적 요소의 영향을 받는지 이해하기 위해 인과적 네트워크 분석을 수행했습니다. 이 방법을 선택한 이유는 프로세스의 변수 간 일관성을 매핑하기 때문인데, 이는 신뢰성 판단과 같은 인지 프로세스에도 적용될 수 있습니다[37]. 학생들이 환자의 신뢰도를 판단하는 추론의 요소를 이 연구에서는 '논증'이라고 부릅니다. 
To understand how students make credibility judgments of patients, we analyzed their reasoning about credibility. We performed template analysis, which is form of thematic analysis, to identify students’ arguments for increased or reduced credibility [36]. We chose this method because it allowed for building on previous feedback credibility literature, and left room for inductively developing new codes regarding patient credibility. To understand how students built their judgment and how this was impacted by contextual elements, we performed a causal network analysis. We chose this method because it maps the coherence between variables of a process, which can also be applied to cognitive processes such as making a credibility judgment [37]. The elements in students’ reasoning for determining a patient’s credibility are called ‘arguments’ in this study.

템플릿 분석
Template analysis

코딩 템플릿은 귀납적 접근법과 연역적 접근법을 모두 사용하여 세 단계로 개발되었습니다.

• 첫째, 신뢰성 판단의 근거가 될 수 있는 문헌에 기술된 논거를 구성하는 선험적 코드를 정의했습니다(부록 B)[6, 10, 11, 14, 15, 18, 19, 38].
• 둘째, 초기 코딩 템플릿을 구성하기 위해 비임상 맥락의 인터뷰를 사용했습니다. CE와 NM은 코딩 템플릿을 인터뷰에 반복적으로 적용하면서 새로운 코드를 추가하고 기존 코드를 개선했습니다. 코드를 더욱 세분화하고 구조화하기 위해 이들은 1-3차, 4-5차 인터뷰 코딩 후, 그리고 5-12차 인터뷰 후 코딩 템플릿에 대해 RK와 논의했습니다. 코드는 세 가지 신뢰성 차원에 따라 구조화되었습니다: 역량, 신뢰성, 선의의 세 가지 차원에 따라 코드를 구조화했습니다[18]. 몇몇 코드는 신뢰성 차원에 맞지 않았습니다. 여기에는 맥락의 요소와 두 가지 새로운 주제, 즉 피드백 메시지와 환자 피드백에 대한 이전 경험이 포함되었습니다.
• 셋째, CE와 WD는 초기 코딩 템플릿을 임상적 맥락에서 처음 6개의 인터뷰에 적용하고 새로운 코드를 추가하고 기존 코드를 재정의하여 템플릿을 수정했습니다. 이러한 수정 사항은 최종 코딩 템플릿을 정의하기 위해 RK와 논의했습니다.
• 마지막으로 CE는 최종 코딩 템플릿을 전체 데이터 세트에 적용하고 최종 해석에 대한 합의에 도달할 때까지 전체 연구팀과 결과를 논의했습니다.

The coding template was developed in three steps, using both an inductive and deductive approach.

• First, a priori codes were defined constituting arguments described in literature on which credibility judgments can be based (Appendix B) [6, 10, 11, 14, 15, 18, 19, 38].
• Second, interviews from the non-clinical context were used to construct the initial coding template. CE and NM iteratively applied the coding template to the interviews, whilst adding new codes and refining existing codes. To further refine and structure the codes, they discussed the coding template with RK after coding interviews 1–3, 4–5, and after interviews 5–12. Codes were structured according to the three credibility dimensions: Competence, Trustworthiness, and Goodwill [18]. Several codes did not fit the credibility dimensions. These included elements of the context and two emergent themes: the feedback message and previous experiences with patient feedback.
• Third, CE and WD applied the initial coding template to the first six interviews from the clinical context and modified the template by adding new codes and redefining existing codes. The modifications were discussed with RK to define the final coding template.
• Lastly, CE applied the final coding template to the full dataset and findings were discussed with the entire research team until consensus was reached about the final interpretation.

인과 관계 네트워크 분석
Causal network analysis

판단이 어떻게 만들어지고 주장이 어떻게 연관되어 있는지 살펴보기 위해 사례 간 인과 네트워크 분석을 수행했습니다[37]. 

• 먼저, 학생들이 신뢰성 판단의 근거로 삼은 모든 주장의 목록을 작성했습니다. 이 목록은 템플릿 분석에서 도출된 것으로, 이 코드북의 각 코드는 하나의 논증과 유사했습니다.
• 둘째, 학생 한 명당 하나씩 21개의 인과 네트워크를 구성하여 이러한 주장과 그 관계를 표시했습니다. 관계를 다음을 통해 식별했습니다.
  • 학생들이 서로 조합하여 언급한 논증(텍스트 조각이 서로 겹치거나 이어지는 것을 의미),
  • 신호어 분석(예: 그렇다면, 그러므로, 그래서, 왜냐하면),
  • 시간성 분석(한 논증이 다른 논증에 영향을 미치는 경우 이 논증이 학생들의 추론에서 먼저 발생해야 함)
• 셋째, 21개의 개별 인과 네트워크는 개별 논증 간의 모든 상호작용을 포함하는 전체 네트워크로 결합되었습니다. 이 네트워크를 이해하기 쉽게 하기 위해 신뢰도 차원과 맥락, 피드백 메시지, 이전 경험의 요소 간의 상호작용만 설명하여 네트워크를 단순화했으며, 그 결과 그림 1과 같이 나타났습니다.

To explore how judgments were built, and how arguments were related, we performed cross-case causal network analyses [37].

• First, we constructed a list of all arguments on which students based their credibility judgments. This list was derived from the template analysis, each code of this codebook resembled an argument.
• Second, we constructed 21 causal networks, one for each individual student, in which we displayed these arguments and their relations. Relations were identified
  • by selecting arguments that students mentioned in combination with each other (meaning text-fragments overlapped or followed-up on each other),
  • by analyzing signal words (for instance: then, therefore, so, because), and
  • by analyzing temporality (if one argument affects the other, this argument must happen first in students’ reasoning).
• Third, the 21 individual causal networks were combined in an overarching network, that comprised all interactions between individual arguments. To make this network comprehensible, we simplified the network by only illustrating the interactions between dimensions of credibility and the elements of the context, the feedback message, and previous experiences, which resulted in Figure 1.

이 그림은 피드백 제공자인 환자에 대한 학생들의 신뢰도 판단을 시각화한 것입니다. 학생들의 신뢰도 판단은 환자의 선의, 신뢰성 및 역량에 관한 여러 가지 논증으로 구성되었습니다. 각 차원 내 및 차원 간의 논증은 서로 상호작용했습니다. 또한 학생들의 신뢰도 판단은 회색 원으로 표시된 것처럼 맥락, 피드백 메시지, 이전 경험 등의 요소에 의해 영향을 받았습니다. 이러한 요소는 환자의 선의, 신뢰성 및 역량에 관한 논쟁에 영향을 미칠 수 있습니다.
This figure visualizes students’ credibility judgments of patients as feedback providers. Students’ credibility judgments consisted of multiple arguments regarding a patient’s Goodwill, Trustworthiness and Competence. Arguments within and between the dimensions interacted with each other. Moreover, students’ credibility judgments were influenced by elements of the context, the feedback message and previous experiences, which is depicted by the gray circle. These elements could affect arguments regarding a patient’s Goodwill, Trustworthiness, and Competence.

결과
Results

21명의 학생을 인터뷰했으며, 이 중 비임상 환경의 학생은 11명, 임상 환경의 학생은 10명이었습니다. 학생들은 신뢰성의 세 가지 차원을 모두 포함하는 여러 논거를 바탕으로 환자의 신뢰성을 판단했습니다[18]. 학생들은 환자의 신뢰도를 평가할 때 환자의 능력, 신뢰성, 선의에 대해 추론했습니다. 학생들의 추론은 맥락의 지각된 요소에 의해 판단이 형성된다는 것을 보여주었습니다. 맥락적 요소 외에도 지각된 피드백 메시지와 학생의 이전 환자 피드백 경험도 신뢰성 판단에 영향을 미쳤습니다. 
Twenty-one students were interviewed, out of which 11 students in the non-clinical and 10 in the clinical setting. Students based their credibility judgments of patients on multiple arguments, comprising all three dimensions of credibility [18]. In estimating a patient’s credibility, students reasoned about his Competence, Trustworthiness, and Goodwill. Students’ reasoning showed that their judgments were shaped by perceived elements of the context. Besides contextual elements, the perceived feedback message and student’s previous experiences with patient feedback also impacted their credibility judgments.

학생들이 신뢰성 판단을 위해 제공한 논거와 이러한 논거가 맥락에 의해 어떻게 형성되었는지, 그리고 이러한 논거가 피드백 메시지와 이전 경험에 의해 어떻게 영향을 받았는지에 대해 자세히 설명함으로써 학생들이 신뢰성 판단을 어떻게 구축했는지에 대해 논의할 것입니다.
We will discuss how students built their credibility judgments by elaborating on the arguments that students provided for their credibility judgments, how these were shaped by the context, and how these were affected by the feedback message and their previous experiences.

학생이 신뢰도 판단의 근거로 삼은 논거
Arguments on which students based their credibility judgments

환자의 신뢰성에 대한 학생들의 판단에는 환자의 역량, 신뢰성, 선의에 관한 여러 논거가 포함되었습니다(표 1 참조). 학생들은 네 가지 논거를 바탕으로 환자의 유능성을 판단했습니다.

• 첫째, 학생들은 특정 과제에 대한 지식을 평가했습니다. 비임상적 맥락에서는 시청각적 의사소통에 대한 지식이 될 수 있습니다. 임상적 맥락에서는 의학 지식이 될 수 있습니다. 예를 들어, 학생들은 환자가 의료계에 종사할 때 더 유능하다고 판단했습니다.
• 둘째, 학생들은 예를 들어 환자가 직접 관찰을 통해 얻을 수 있는 학생의 수행 방식에 대한 지식을 추정했습니다.
• 셋째, 학생들은 환자가 피드백을 제공하는 데 경험이 많고 숙련되어 있는지를 평가했습니다.
• 마지막으로 학생들은 환자의 실제 경험을 추정했습니다.
  • 대부분의 학생들은 환자가 경험적 지식이 많을수록 더 유능하다고 생각했습니다.
  • 반대로, 일부 학생들은 '새로운' 환자가 새로운 관점을 가지고 있기 때문에 더 신뢰할 수 있다고 생각했습니다.

Students’ judgments about a patient’s credibility contained multiple arguments regarding a patient’s Competence, Trustworthiness, and Goodwill, see Table 1. Students judged patients’ Competence based on four arguments.

• First, they estimated their knowledge of the specific task. In the non-clinical context, this could be knowledge about audiovisual communication. In the clinical context, this could regard medical knowledge. For instance, students judged patients as more competent when they were in the medical profession.
• Second, students estimated patients’ knowledge of how the student performed, which patients for instance could have gained through direct observation.
• Third, students estimated whether patients were experienced and skilled in providing feedback.
• Lastly, students estimated patients’ lived experience.
  • Most students regarded patients as more competent when they possessed more experiential knowledge.
  • Conversely, some students reasoned that their ‘new’ patient was actually very credible because he had a fresh perspective.

"그는 병원에 대해 잘 몰랐고 어떻게 운영되는지 등에 대해 잘 몰랐습니다. 그래서 오히려 그의 말이 더 진솔하게 들렸던 것 같아요. 또한 무지에서 비롯된 무지에서 그는 '이건 이해가 안 된다, 저건 이해가 안 된다'는 식의 질문을 많이 했어요. 그렇지만 그는 자신이 느끼는 것을 그대로 말한다는 것을 의미했고, 그래서 더 신뢰가 갔습니다." - St4clinical(실제 경험)
“He was not familiar with the hospital and didn’t know about how things worked and so on. And I think that actually ensured that what he said came out really sincere. Also from this ignorance, he asked many questions like we don’t understand this, or we don’t understand that. That did mean that he really just says what he feels, … I found him more credible because of it.” – St4clinical (Lived experience)

학생들은 두 가지 논거를 바탕으로 환자의 신뢰도를 판단했습니다. 

• 첫째, 학생들은 환자가 피드백에 성실하고 정직한지 여부를 평가했습니다. 
• 둘째, 학생들은 환자의 개방성과 개선할 점을 과감하게 언급하는지 여부를 평가했습니다.

Students judged patients’ Trustworthiness on two arguments.

• First, students estimated whether a patient was sincere and honest in his feedback.
• Second, students estimated a patient’s openness and whether he dared to mention points for improvement.

"[협업에 대한 피드백]의 경우, 환자의 피드백이 대부분 긍정적이었고 100% 정직했는지는 잘 모르겠기 때문에 조금 낮게 평가했습니다. 추정하기 어렵습니다. 그래서 저는 그가 저에게 피드백을 주는 것에 대해 개인적으로 특별히 신뢰할 수 없다고 생각합니다. 그가 피드백에 완전히 정직하게 임하고 있는지 잘 모르겠어요." -St6비임상(성실성)
“In terms of [feedback on] our collaboration, it’s a bit lower, because his feedback was mostly positive and I am not sure if he was being 100% honest. I find that hard to estimate. And that’s why I don’t find him particularly credible, as a person, to give me feedback. I can’t quite sense whether he is being completely honest in his feedback.” –St6nonclinical (Sincerity)

학생들은 두 가지 논거를 바탕으로 환자의 선의를 판단했습니다. 

• 첫째, 학생들은 환자가 시간을 내어 피드백을 제공하고 교육 프로젝트에 참여하는 등 학생의 학습을 돕고자 하는 의지가 있는지를 평가했습니다. 
• 둘째, 학생들은 환자가 학생의 사생활에 관심을 보이고 학생의 존재에 감사를 표하는 등 학생을 인격적으로 돌보는지 여부를 평가했습니다. 후자는 신뢰도를 높이거나 낮출 수 있습니다. 어떤 학생들은 환자가 학생의 감정을 상하게 하지 않기 위해 비판을 피할 것이라고 추론했습니다.

Students judged patients’ Goodwill on two arguments.

• First, they estimated whether the patient had the intention to help the student learn, for instance by taking time to provide feedback and by being engaged in the educational project.
• Second, students estimated whether the patient cared for the student as a person, for instance by showing interest in the student’s personal life and by expressing gratefulness for the student’s presence. The latter could both increase and decrease credibility. Some students reasoned that a patient would avoid criticism to avoid hurting the student’s feelings.

"글쎄요, '그냥 학생일 뿐인데 상처 주고 싶지 않아요'라고 생각할 수도 있죠. 네, 그리고 그 학생도 최선을 다하고 있을 뿐이죠. 부정적인 말을 해서 저에게 상처를 주고 싶지 않을 수도 있죠." -St4clinical(돌보는 사람)
“Well, he might think ‘she’s just a student, I don’t really want to hurt her. Yes, and she’s also just trying to do the best she can.’ He may not want to hurt me by saying anything negative.” –St4clinical (Caring for person)

인과 관계 네트워크 분석 결과, 학생들은 여러 주장에 무게를 두어 판단을 내리는 것으로 나타났습니다. 서로 다른 차원의 주장이 서로 상호작용했습니다(그림 1 참조). 예를 들어, 한 학생은 환자가 자신의 학습에 관심을 갖고 있다고 가정했기 때문에(선의) 환자가 성실하고 개방적이라고 추론했습니다(신뢰성). 연구 결과에 따르면 학생들의 환자의 신뢰도에 대한 판단은 '전부 아니면 전무'의 판단이 아니었습니다. 오히려 학생들은 신뢰도에 기여하는 논거와 신뢰도를 떨어뜨리는 논거를 고려하여 환자에게 어느 정도의 신뢰도를 부여했습니다.
Causal network analysis showed that students built their judgments by weighing multiple arguments. Arguments of different dimensions interacted with each other (See Figure 1). For instance, a student reasoned that the patient was sincere and open (Trustworthiness), since she assumed that the patient cared for her learning (Goodwill). Our results suggest that students’ judgments of a patient’s credibility were not ‘all or nothing’ judgments. Rather, students assigned a certain degree of credibility to a patient, taking into consideration arguments that contributed to credibility, and arguments that reduced credibility.

맥락의 요소가 신뢰도 판단에 미치는 영향
How elements of the context affect credibility judgments

학생들은 신뢰도 판단에 영향을 미치는 네 가지 맥락적 요소를 언급했습니다(표 2 참조).
Students mentioned four contextual elements that affected their credibility judgments (See Table 2).

세 가지 맥락 요소는 임상적 맥락에서 학생들이 언급했거나 비임상적 맥락에서 학생들이 언급했습니다.
Three contextual elements were either mentioned by students in the clinical context, or by students in the non-clinical context.

첫째, 임상적 맥락에서 학생들은 자신과 환자 사이에 치료적 관계가 있다고 언급했는데, 환자는 치료가 필요한 상태이고 학생은 치료를 제공하는 팀의 일원이었습니다. 학생들은 환자가 힘의 불균형을 인식하고 자신에게 의존한다고 느낄 수 있기 때문에 피드백 과정에 방해가 될 수 있다고 추론했습니다. 따라서 환자들이 감히 개방적이고 솔직하게 말하지 못해(신뢰성) 신뢰도가 낮아질 수 있다는 것이었습니다.
First, in the clinical context, students mentioned that there was a therapeutic relationship between them and the patient, with the patient being in need of care and the student being part of the team that provides care. Students reasoned that this could have hindered the feedback process, since patients could perceive a power imbalance and feel dependent on them. Therefore, patients might not dare to be open and honest (Trustworthiness), which lowered their credibility.

"나중에 그 환자도 우리에게 의존하고 있기 때문에 치료 관계를 유지하고 싶다고 말했습니다. 그리고 그도 마음 한구석에 우리와 우호적인 관계를 유지해야 한다는 생각을 가지고 있었기 때문에 너무 비판적으로 대하고 싶지 않았던 것 같습니다."-St4clinical
“He said that later on too, that he wants to maintain the treatment relationship, because he does depend on us as well. And I think that’s why he also has in the back of his mind that he has to remain friendly with us, which is perhaps why he didn’t want to be too critical.”-St4clinical

흥미롭게도 한 학생은 시간이 지남에 따라 환자가 학습자로서의 자신의 역할을 더 잘 인식하게 되었고, 이로 인해 치료 관계는 더 뒷전으로 밀려났으며 학습을 돕고자 하는 환자의 의지가 높아졌다고 말했습니다(Goodwill).
Interestingly, one student mentioned that over time the patient became more aware of her role as a learner, which had put the therapeutic relationship more to the background, and increased the patient’s willingness to help the student learn (Goodwill).

"그 덕분에 그는 인턴이 무엇을 수반하는지 더 잘 알았던 것 같아요. 그리고 실제로 더 나은 피드백을 줄 수 있었던 것 같아요. '당신은 정말 배우러 왔고 내 의사가 아니기 때문에 내 치료 계획을 세우지 않을 거야'라고 생각했기 때문이죠. 그래서 저는 그 부분(즉, 학습)을 도와드리고 싶습니다."-St7clinical
“because of that, I think he knew more what an intern entailed. And I think that actually allowed him to give better feedback, because he was more like okay, so you’re really here to learn and you’re not my doctor, so you’re not going to set my treatment plan. So I want to help you with that [ i.e. learning].”-St7clinical

둘째, 임상 맥락에서 학생들은 환자의 감정 상태가 신뢰도에 영향을 미친다고 언급했습니다. 학생들은 피드백 메시지가 환자의 감정에 의해 형성된다고 추론했습니다. 예를 들어 환자가 좋은 소식을 듣고 행복하거나 안심한 상태라면 피드백이 더 긍정적일 것이고, 그 반대의 경우도 마찬가지입니다. 또한, 학생들은 환자가 낯선 환경에 처해 있거나 매우 아프다는 등의 이유로 취약하다고 느끼면 감히 비판적인 피드백(신뢰성)을 제공하지 않을 것이라고 추론했습니다. 또한 학생들은 스트레스를 받거나 긴장한 환자에 비해 차분하고 편안해 보이는 환자를 더 신뢰할 수 있다고 답했는데, 그 이유는 후자의 경우 학생의 학습에 관심을 갖거나(선의) 학생을 관찰하고 수행 능력을 판단할 수 있는 적절한 마음 상태가 아닐 수 있기 때문입니다(유능성).
Second, in the clinical context, students mentioned that the patient’s emotional state impacted his credibility. Students reasoned that feedback messages were shaped by patients’ emotions. For example, if a patient was happy or relieved due to receiving good news, then his feedback would be more positive, and vice versa. Moreover, students reasoned that patients would not dare to provide critical feedback (Trustworthiness) if they felt vulnerable, for instance because they were in an unknown environment or were very sick. Besides, students mentioned that patients who appeared calm and at ease where more credible compared to patients who were stressed or nervous, because the latter might not be in the right state of mind to care about students’ learning (Goodwill) or observe the student and make judgments about her performance (Competence).

"네, [이 환자는] 따라서 덜 긴장하고 덜 감정적이었으며, 이 업무 환경에서 [내가] 어떻게 하고 있는지 생각할 수 있는 여유가 더 많았습니다. 따라서 자신에게 너무 집중하는 대신 상대방을 바라볼 수 있는 여유도 생겼습니다. 제 생각에 그는 더 나은 피드백을 줄 수 있었고 더 신뢰할 수 있었습니다. 그리고 그는 좀 더 객관적이었던 것 같아요." - St6clinical
“Yes [this patient was] therefore less nervous, and therefore less emotional, with more space to think about how [I am] doing in this work environment. There is therefore also more space to look at the other person instead of focusing too much on yourself. In my opinion, he could therefore give better feedback and was more credible. And he was a bit more objective as well, I think.” – St6clinical

셋째, 비임상 환경의 학생들은 시청각 환자 정보(지식 클립)에 대한 다른 제공자의 피드백 메시지가 환자의 신뢰도에 영향을 미친다고 언급했습니다. 교육 과정에서도 학생들은 의료 전문가와 동료로부터 지식 클립에 대한 피드백을 받았습니다. 환자의 피드백이 의료 전문가나 동료의 피드백에 추가되거나 그에 부합하는 경우, 환자는 더 신뢰할 수 있는 것으로 간주되었습니다.
Third, students in the non-clinical context mentioned that feedback messages of other providers on their audiovisual patient information (the knowledge clip) affected the patient’s credibility. In the educational course, students also received feedback on their knowledge clip from healthcare professionals and peers. When the patient’s feedback added to, or was in accordance with, feedback from healthcare professionals or peers, the patient was seen as more credible.

"실제로 [심리학자]가 제공한 조언은 [환자]의 조언과 완전히 같거나 거의 똑같았습니다. 그래서 항상 매우 비슷했습니다. ... 그래서 [그의] 신뢰성이 강화되었습니다." -St9비임상
“Actually, the tips given by [a psychologist] were exactly the same, or almost exactly the same as [the patient’s]. So that was always very similar. … which did reinforce [his credibility].” -St9nonclinical

맥락의 한 가지 요소인 '신뢰 관계'는 두 맥락 모두에서 학생들이 언급했습니다. 상호 존중과 신뢰로 특징지어지는 유대감은 신뢰도를 높이거나 낮출 수 있습니다. 

• 일부 학생들은 긍정적인 유대감으로 인해 환자가 학습에 더 많은 관심을 갖게 되고(선의), 더 개방적으로 행동하게 된다고 추론했습니다(신뢰성).
• 그러나 다른 학생들은 긍정적인 유대감 때문에 환자들이 관계의 손상을 두려워하여 개선해야 할 점에 대해 덜 솔직해졌다고 추론했습니다(신뢰성). 

One element of the context, ‘trusting bond’, was mentioned by students in both contexts. A bond, characterized by mutual respect and trust, could both increase or decrease credibility.

• Some students reasoned that their positive bond made patients care more about their learning (Goodwill) and made them dare to be more open (Trustworthiness).
• However, other students reasoned that their positive bond made patients less open about points for improvement (Trustworthiness), because they feared damaging the relationship.

"아마도 그 때문에 왠지 신뢰도가 조금 떨어졌을 것 같아요... 우리는 아주 좋은 관계를 유지하고 있는데, 그가 여전히 감히 엄격할 수 있을까, 말하자면 여전히 감히 팁을 제시할 수 있을까 하는 생각이 들었어요." -St3비임상 
“Maybe that somehow made him a little less credible, that I thought … we have a very good relationship, does he still dares to be strict, so to speak, does he still dare to come up with tips.” –St3nonclinical

토론
Discussion

이 인터뷰 연구에서는 임상 및 비임상 맥락에서 피드백 제공자로서 환자에 대한 의대생의 신뢰성 판단을 살펴보았습니다. 학생들은 맥락, 피드백 메시지 및 개인적 특성의 영향을 받는 여러 가지 상호 작용하는 논거를 바탕으로 환자에 대한 신뢰도 판단을 내렸습니다. 연구 결과가 문헌에 어떻게 기여하는지, 그리고 그 교육적 함의에 대해 논의합니다.
In this interview study, we explored medical students’ credibility judgments of patients as feedback providers in a clinical and non-clinical context. Students based their credibility judgments of patients on multiple interacting arguments, which were affected by elements of the context, the feedback message and personal characteristics. We will discuss how our results contribute to the literature and we discuss their educational implications

연구 결과에 따르면 학생들의 환자 신뢰도 판단은 맥크로스키의 3차원 신뢰도 모델[18]과 일치하는 것으로 나타났습니다. 학생들은 신뢰도를 판단할 때 환자의 역량, 신뢰성, 학생에 대한 선의 등 다양한 측면을 평가하는 것으로 나타났습니다. 흥미롭게도 '생생한 경험'과 관련하여 학생들이 원하는 피드백이 무엇인지에 따라 생생한 경험의 유무가 신뢰도에 영향을 미칠 수 있었습니다. 많은 학생들은 오랜 병력이 신뢰도에 기여한다고 추론했는데, 그 이유는 경험적 지식을 통해 환자들이 다른 병원 방문과 비교하여 학생의 성과를 판단할 수 있기 때문입니다. 그러나 다른 학생들은 새로운 환자가 치료에 대한 새로운 관점을 제공할 수 있기 때문에 실제로 더 신뢰할 수 있다고 추론했습니다. 따라서 학생과 레지던트 간의 상호작용과 마찬가지로, 연구 결과는 환자의 신뢰도에 대한 결정이 내용에 따라, 즉 학생들이 원하는 피드백 메시지에 따라 달라진다는 것을 시사합니다[7].
Our findings indicate that students’ credibility judgments of patients align with McCroskey’s three-dimensional credibility model [18]. We found that in determining credibility, students estimated various aspects of a patient’s Competence, Trustworthiness, and Goodwill towards the student. Interestingly, regarding the argument ‘lived experience’, depending on what feedback students were looking for, presence or absence of lived experience could both contribute to credibility. Many students reasoned that a prolonged medical history contributed to credibility, because experiential knowledge allowed patients to judge a student’s performance in comparison to other hospital visits. However, other students reasoned that new patients were actually more credible, because they could provide a fresh perspective on care. Similar to student-resident interactions, our results therefore suggest that decisions about patient credibility were content specific, meaning dependent on the feedback message that students were seeking [7].

교육 실습의 경우, 맥크로스키의 3차원 신뢰도 모델을 사용하여 학생들과 신뢰도 판단에 대해 토론하고 학생들이 자신의 주장을 정리하고 이해하는 데 도움을 줄 수 있습니다. 신뢰성에 대한 학생들의 추론에 대한 통찰력은 학생들이 어떤 종류의 학생이 어떤 종류의 피드백을 제공할 수 있는지에 대해 더 많은 피드백을 이해하는 데 도움이 될 수 있습니다. 향후 연구에서는 학생들과 신뢰도 판단에 대해 토론하면 학생들이  환자로부터 피드백 정보를 더 신중하게 찾고 사용할 수 있는지 살펴볼 것을 권장합니다.
For educational practice, McCroskey’s three-dimensional credibility model can be used to discuss credibility judgments with students, and to help them organize and understand their arguments. Insight into their reasoning about credibility might help students to become more feedback literate in terms of which kinds of patients can provide which kinds of feedback. We encourage future research to explore whether discussing credibility judgments with students will enable them to seek and use feedback information from patients more deliberately.

이번 연구 결과는 맥락이 신뢰성 판단을 어떻게 형성하는지 보여줍니다. 학생과 환자의 역할이 다른 임상적 맥락과 비임상적 맥락을 모두 살펴본 결과, 두 관계의 측면이 신뢰도에 어떤 영향을 미치는지 강조되었습니다. 흥미롭게도, 우리의 결과는 슈퍼바이저와 수련의 관계를 설명하고 피드백 과정이 그들의 관계에 의해 어떻게 영향을 받는지 이해하는 데 사용되는 교육적 제휴 프레임워크[39]와 공명하는 것 같습니다[7, 40]. 연구 결과에 따르면 이 프레임워크는 학생-환자 상호작용에도 적용되는데, 두 맥락 모두에서 학생들은 자신과 환자 사이의 교육적 동맹의 요소를 설명했으며, 이는 신뢰성 판단에 영향을 미쳤습니다[39]. 수퍼바이저-레지던트 상호작용에서 볼 수 있듯이, 피드백 제공자(즉, 환자)가 학생에게 인격체로서 관심을 보이고 학생의 학습 과정에 기여하고 싶다는 것을 보여줄 때 신뢰도가 증가했습니다[7]. 그러나 감독자와 레지던트 간의 상호작용과는 달리, 신뢰 관계는 신뢰도를 높이거나 낮출 수 있습니다[7]. 일부 학생들은 환자가 자신의 마음을 자유롭게 말할 것이라고 추론한 반면, 다른 학생들은 환자가 학생의 감정을 상하게 하지 않고 긍정적인 관계를 유지하기 위해 비판적인 피드백을 보류할 수 있다고 추론했습니다. 아마도 이 학생들은 동료 피드백에서 볼 수 있는 현상인 우정 점수 매기기(친구나 동료를 너무 가혹하게 평가하는 것을 불편해하여 과도한 점수 매기기로 이어지는 현상)를 두려워했을 수 있습니다[41]. 
Our results illustrate how context shapes credibility judgments. Exploring both a clinical and non-clinical context, with different roles for students and patients, highlighted how aspects of their relationship affected credibility. Interestingly, our results seem to resonate with the Educational Alliance Framework [39], which is used to describe the supervisor and trainee relationship and to understand how the feedback process is affected by their relationship [7, 40]. Our results suggest that this Framework also applies to student-patient interactions: in both contexts students described elements of an educational alliance between them and the patient, which affected their credibility judgment [39]. As seen in supervisor-resident interactions, credibility increased when the feedback provider (i.e. the patient) showed interest in the student as a person and demonstrated that they wanted to contribute to the student’s learning process [7]. However, in contrast to supervisor-resident interactions, a bond of trust could both increase and decrease credibility [7]. Whereas some students reasoned that patients would feel free to speak their mind, other students reasoned that patients might withhold critical feedback in order to avoid hurting the student’s feelings, and preserve the positive relationship. Possibly, these students feared so called friendship-marking, a phenomenon seen in peer feedback, in which students find it uncomfortable to grade friends or peers too harshly, which leads to over-marking [41].

임상 상황은 비임상 상황과 달랐는데, 학생은 학습자일 뿐만 아니라 의료 제공자이기도 하고 환자가 직접 치료를 필요로 하는 상황이었기 때문입니다. 따라서 학생들은 교육적 동맹 외에도 치료적 동맹도 인정했습니다[42]. 결과적으로 학생과 환자 관계의 주요 목표가 학생의 학습 과정에서 환자의 치료로 바뀌면서 권력의 이동이 감지되었습니다. 이러한 목표와 권력의 변화는 종종 환자의 신뢰도 저하로 이어졌습니다. 학생들은 환자가 자신의 학습을 돕고자 하는 선의를 가지고 있다고 믿었지만, 환자가 향후 의료 서비스에 부정적인 영향을 미칠까 봐 개선할 점에 대해 감히 솔직하게 말하지 못할 것이라고 생각하여 환자의 신뢰성에 의문을 제기했습니다[31]. 
The clinical context differed from the non-clinical context, since as well as being learners, students were also healthcare providers and patients were in the direct need of care. Thus, in addition to an educational alliance, students also acknowledged a therapeutic alliance [42]. Consequently, the primary goal of the student-patient relationship shifted from the student’s learning process to the patient’s care, which created a perceived shift in power. This perceived shift of goals and power often led to reduced patient credibility: although students believed patients were of goodwill since they wanted to help them learn, students questioned patients’ trustworthiness since they reasoned that patients might not dare to be open about points for improvement, out of fear of negatively impacting their future healthcare [31].

연구 결과는 신뢰성 판단이 단순한 것이 아니라 관계와 관련 목표의 맥락에서 여러 요소를 복합적으로 고려한 결과라는 것을 보여줍니다. 임상 맥락에서 학생들은 치료 동맹의 목표(돌봄)와 교육 동맹의 목표(학습) 사이의 상충을 언급했습니다. 한 학생의 사례에서 알 수 있듯이, 학생과 환자 간의 역할 설명과 목표 대화는 열린 피드백 대화의 장을 마련할 수 있습니다[40]. 향후 연구에서는 피드백 대화에서 환자의 역할에 대한 다양한 환자의 관점을 존중하면서 학생-환자 관계에서 목표와 역할을 논의하는 방법과 이것이 신뢰성 판단에 어떤 영향을 미치는지 탐구해야 합니다[43].
Our results illustrate that credibility judgments are not straightforward, but are the result of a complex weighing of multiple factors, within the context of relationships and their associated goals. In the clinical context, students mentioned a conflict between goals of the therapeutical alliance (caring) and goals of the educational alliance (learning). As shown by a student, role clarifications and goal conversations between students and patients can set the stage for open feedback conversations [40]. Future research should explore how goals and roles can be discussed in student-patient relationships, while respecting different patient perspectives on their role in feedback conversations and how this affects credibility judgments [43].

마지막으로, 피드백 메시지에 대한 인식이 신뢰성 판단에 영향을 미친다는 사실을 발견했습니다. 학생들은 피드백 메시지가 정보가 없거나, 구체적이지 않거나, 주로 긍정적인 피드백을 담고 있다고 생각하면 환자를 덜 신뢰할 수 있다고 판단했고, 그 반대의 경우도 마찬가지였습니다. 피드백 메시지와 피드백 제공자의 신뢰도 사이의 연관성은 일반적으로 피드백 제공자의 신뢰도가 메시지의 신뢰도에 영향을 미치는 것으로 설명됩니다[7, 44, 45]. 그러나 우리의 결과는 이것이 고리loop 형태임을 시사합니다. 따라서 우리는 제공자의 신뢰도를 피드백 메시지 참여의 전제 조건으로만 볼 것이 아니라, 피드백 메시지 참여의 결과로도 간주해야 합니다. 
Lastly, we found that perceptions of feedback messages impacted credibility judgments. Students judged patients as less credible when they considered the feedback message uninformative, nonspecific, or containing mainly positive feedback, and vice versa. Associations between the feedback message and the feedback provider’s credibility are usually described as the credibility of the provider influencing the credibility of the message [7, 44, 45]. Our results, however, suggest that it is a loop. Consequently, we should not only view provider credibility as a prerequisite for engagement with feedback messages, but also as a consequence of engagement with feedback messages.

실제로 환자 피드백에 대한 학생의 참여를 높이기 위해서는 환자로부터 유익한 피드백을 수집하는 방법을 교육하여 피드백 메시지의 품질을 높이기 위해 노력해야 합니다. 환자로부터 비특이적이고 주로 긍정적인 피드백을 받는 경우가 종종 보고되므로[23, 46, 47, 48], 구체적인 질문을 구성하고 대화에 참여하여 유익한 피드백을 요청하는 데 이 교육의 초점을 맞출 것을 제안합니다[35, 49]. 또한 환자를 위한 자발적인 피드백 교육과 설문지와 같은 피드백 도구가 이 과정을 지원할 수 있습니다[46, 50, 51]. 향후 연구에서는 이러한 교육 활동이 신뢰성 판단에 어떤 영향을 미치는지 살펴볼 수 있습니다.
In practice, to enhance student engagement with patient feedback, we should strive to increase the quality of patients’ feedback messages by training students to collect informative feedback from patients. Since receiving non-specific and mainly positive feedback from patients is often reported [23, 46, 47, 48], we suggest focusing this training on asking for informative feedback, by formulating specific questions and engaging in a dialogue [35, 49]. Moreover, voluntary feedback training for patients, and feedback tools like questionnaires, could support the process [46, 50, 51]. Future research could explore how these training activities affect credibility judgments.

Abstract

소개
Introduction

기후 비상사태가 건강에 미치는 악영향이 점점 더 분명해지고 있습니다. 최근의 문헌 검토에 따르면 지구 보건은 CanMEDS 의사 역량 프레임워크와 관련된 진화하는 개념으로 확인되었습니다.1 의사 역량의 맥락에서 지구 보건은 기후 비상사태에 대한 의료의 영향과 기후 비상사태가 환자 치료에 미치는 영향을 최소화하는 데 관심을 두고 있습니다. 이 원고는 CanMEDS에 지구 보건 관련 내용을 포함하는 것이 얼마나 중요한지 밝히고, 지구 보건 개념을 예시하기 위해 향후 CanMEDS를 반복할 수 있는 기회를 제안하는 것을 목표로 합니다.  
The worsening impact of the climate emergency on health is increasingly apparent. A recent literature review identified Planetary Health as an evolving concept that is relevant to the CanMEDS physician competency framework.1 In the context of physician competencies, planetary health is concerned with minimizing the impact of healthcare on the climate emergency and the impact of the climate emergency on patient care. This manuscript aims to establish the critical importance of including planetary health links in CanMEDS and to propose opportunities for future iterations of CanMEDS to exemplify planetary health concepts.

행성 건강이란 무엇이며 의사의 역량에 중요한 이유는 무엇인가요?
What is planetary health and why is it important to physician competency?

지구 보건 연합은 지구 보건을 "지구의 자연 시스템에 대한 인간의 교란이 인간 건강과 지구상의 모든 생명체에 미치는 영향을 분석하고 해결하는 데 초점을 맞춘 솔루션 중심의 초학제적 분야이자 사회 운동"이라고 정의합니다.2 지구 보건은 기후 비상사태와 토지 파괴, 생물 다양성 손실, 오염 등 기타 생태 위기를 모두 다룹니다.3 기후 비상사태는 금세기 인류 생명에 가장 큰 건강 위협으로 여겨지며 2030년부터 매년 25만 명이 추가로 사망할 것으로 예측됩니다.4
The Planetary Health Alliance defines planetary health as “a solutions-oriented, transdisciplinary field and social movement focused on analyzing and addressing the impacts of human disruptions to Earth’s natural systems on human health and all life on Earth.”2 Planetary health addresses both the climate emergency and other ecological crises, including land destruction, biodiversity loss, and pollution.3 The climate emergency is considered the greatest health threat to human life this century, with predictions of 250,000 additional deaths per year from 2030 onward.4

캐나다 사람들의 건강은 이미 기후 비상사태의 영향을 받고 있습니다.5

• 2021년에는 섭씨 1.2도의 온난화로 브리티시컬럼비아주(B.C.주)의 열돔 현상으로 700명 이상이 사망했고,6
• 매니토바와 서스캐처원주의 가뭄으로 농작물이 실패하여 식량 가격이 상승했으며,7
• 홍수로 B.C.와 뉴펀들랜드의 지역사회 전체가 사라졌고,8
• 산불이 캐나다 서부9와 온타리오 북부 대부분을 휩쓸고 지나갔습니다.10
• 극심한 날씨로 인해 주요 인프라가 손상되고 공급망이 중단되면서 의료 서비스 제공에도 차질이 빚어지고 있습니다.11
• 기후 비상사태는 캐나다 전역의 원주민 건강에 불균형적인 영향을 미치고 있으며,12
• 환경 파괴는 전통적인 생활 방식을 위협하고 지속적인 식민지화 및 토지 박탈 과정을 악화시키고 있습니다.13

The health of people in Canada is already affected by the climate emergency5:

• in 2021, at just 1.2 degrees Celsius of warming, over 700 people died in British Columbia's (B.C.) heat dome event,6 
• crops failed in Manitoba and Saskatchewan droughts contributing to rising food prices,7 
• flooding took out entire communities in B.C. and Newfoundland,8 and
• wildfires engulfed large parts of western Canada9 and northern Ontario.10 
• Healthcare service delivery is also being increasingly disrupted as extreme weather damages critical infrastructure and interrupts supply chains.11 
• The climate emergency has a disproportionate impact on the health of Indigenous populations across Canada,12 
• as environmental destruction threatens traditional lifestyles and exacerbates ongoing processes of colonization and land dispossession.13

보건 부문은 이 문제에 크게 기여하고 있습니다. 캐나다 보건 부문은 지구상에서 두 번째로 탄소 집약적인 의료 시스템으로,4 캐나다 온실가스 배출량의 4.6%를 차지하며 이는 캐나다의 항공 산업과 동등한 수준입니다.14 영국 국민보건서비스의 모델링에 따르면 배출량의 거의 70%가 의약품, 장비 및 공급망의 기타 측면에서, 10%가 여행에서, 10%가 건물 에너지에서, 5%가 물과 폐기물에서, 5% 전체가 마취 가스 및 용량 측정 흡입기(15)에서 발생한다고 합니다. 연방 정부는 다른 국가들과 함께 기후에 탄력적인 저탄소 의료 시스템을 제공하겠다고 약속했으며, 이러한 전환이 이루어지려면 의사들의 상당한 지지가 필요합니다.16 지속 가능한 의료 모델이 개발되었으며, 이를 실행해야 할 것입니다. 지속 가능한 의료 시스템을 위한 이러한 프레임워크 중 하나는 세 가지 범주의 개입을 제안합니다.17

• 건강의 사회적 결정요인을 해결하고 건강 증진 및 질병 예방에 참여함으로써 의료 서비스 수요를 줄인다.
• 의료 서비스 공급을 수요에 맞춰 적절한 치료를 보장하고 불필요한 검사 및 치료를 피한다.
• 의료 서비스 공급으로 인한 탄소 배출을 줄인다.

The health sector is a significant contributor to the problem. The Canadian health sector is the second most carbon-intensive health care system on the planet,4 contributing 4.6% of Canada’s greenhouse gas emissions—on par with the country’s aviation industry.14 Modelling from the National Health Service in the United Kingdom suggests that nearly 70% of emissions come from medicines, equipment, and other aspects of the supply chain; 10% comes from travel; 10% comes from building energy; 5% from water and waste; and a full 5% from anesthetic gases and Metered Dose Inhalers (15). The federal government, together with other countries, has pledged to deliver a climate-resilient, low-carbon health care system, and significant advocacy from physicians will be required to ensure this transformation occurs.16 Models of sustainable healthcare have been developed and will need to be implemented. One such framework for sustainable health systems proposes three categories of intervention:

• reduce demand for health services by addressing the Social Determinants of Health and engaging in health promotion and disease prevention;
• match the supply of health services to demand, ensuring appropriate care and avoiding unnecessary tests and treatment; and
• reduce emissions from the supply of health services.17

존경받는 목소리로서 의사는 지구의 건강과 기후 비상사태에서 고유한 역할을 수행해야 합니다.18 의사는 지구 건강을 위한 옹호자가 될 준비가 되어 있어야 합니다. 의사는 미시적(환자), 중시적(진료소, 병원, 지역사회), 거시적(정책) 수준에서 행동할 수 있습니다.19 의사는 기후 행동 및 완화를 옹호하고 의료에 기후 회복력을 구축할 수 있습니다.11,17 의과대학부터 평생 의학 교육을 통해 지구 건강 및 옹호에 대한 교육을 개선하여 의사가 기후 비상사태에서 진료할 수 있도록 준비시켜야 할 것입니다. 
As respected voices, physicians have a unique role to play in planetary health and the climate emergency.18 They must be prepared to be advocates for planetary health. Physicians can act at the micro (patient) level, meso (clinic, hospital, community) level, and macro (policy) level.19 Physicians can advocate for climate action and mitigation and build climate resilience into healthcare.11,17 Improved training in planetary health and advocacy from medical school through Continuing Medical Education will be necessary to prepare physicians to practice in a climate emergency.

2015 CanMEDS 역량 프레임워크에서 지구 건강은 어떻게 표현되어 있나요?
How is planetary health represented in the 2015 CanMEDS competency framework?

2015 CanMEDS 의사 역량 프레임워크에는 지구 건강에 대한 명시적인 언급이 없습니다. 하지만 건강 옹호자 역할에는 건강의 사회적 결정 요인, 질병 예방, 건강 증진, 건강 감시, 지역사회 건강 개선과 관련하여 지구 건강과 관련될 수 있는 몇 가지 역량이 포함되어 있습니다(표 1B). 기후 과학자들은 수십 년 동안 기후 비상사태에 대한 경종을 울려왔지만, 대부분의 보건 전문가들은 최근에야 기후 비상사태를 악화시키는 데 있어 보건 시스템의 역할과 적응 조치를 채택하여 기후 비상사태로 인한 이환율과 사망률을 줄여야 할 필요성을 인식하기 시작했습니다. 
There are no explicit references to planetary health in the 2015 CanMEDS physician competency framework. The Health Advocate role does contain some enabling competencies that could be related to planetary health as it relates to the social determinants of health, disease prevention, health promotion, health surveillance, and improving community health (Table 1B). While climate scientists have been sounding the alarm on the climate emergency for decades, most health professionals have only recently begun to acknowledge the health system’s role in causing the worsening planetary emergency as well as the need to reduce the climate emergency’s associated morbidity and mortality by adopting adaptive measures.

2025년 캔메즈 역량 프레임워크 내에서 지구 건강을 어떻게 더 잘 표현할 수 있을까요?
How can planetary health be better represented within the 2025 CanMEDS competency framework?

표 1C에서는 지구 건강에 대한 우리의 진화하는 이해를 CanMEDS 의사 역량 프레임워크에 통합하는 데 도움이 될 것으로 생각되는 역량을 포함하거나 수정할 것을 제안합니다. 이러한 제안에는 네 가지 주제가 포함됩니다: 
In Table 1C, we propose the inclusion or modification of competencies that we believe would help to integrate our evolving understanding of planetary health within the CanMEDS physician competency framework. These suggestions incorporate four themes:

• 의료 시스템의 지속가능성 개선. 이 주제는 의료 서비스 제공이 환경에 미치는 막대한 영향과 이를 해결함으로써 의사가 "해를 끼치지 않는다"는 직업적 의무를 다해야 할 필요성을 인식하고 있습니다.17
  Improving the sustainability of our health system. This theme recognizes the enormous environmental impact of healthcare delivery and the need for physicians to meet our professional obligation to “do no harm” by addressing this.17
• 기후 비상사태로 인한 혼란에 대한 의료 시스템의 회복력 향상. 캐나다의 의료 시스템은 홍수, 산불, 폭염, 폭풍과 같은 극심한 기상 이변으로 인한 혼란에 취약하며, 이는 기후 회복력 있는 의료 시스템의 구현을 가속화하여 중환자 치료 제공을 유지함으로써 줄일 수 있습니다.4 의사는 의료 분야의 환경적 취약성을 인식하고 기후 회복력을 내재화하기 위한 품질 개선 과정에 기여해야 합니다.20
  Improving the resilience of our health system to disruption from the climate emergency. Canadian healthcare systems are vulnerable to disruption by extreme weather events such as floods, wildfires, heatwaves, and storms that could be reduced by accelerating the implementation of climate-resilient healthcare systems to maintain critical care delivery.4 Physicians must recognize environmental vulnerabilities in healthcare and contribute to quality improvement processes to embed climate-resilience.20
• 환경이 환자 건강에 미치는 영향에 대처하기. 의사가 환자의 사회적 맥락을 고려하는 것처럼, 우리도 환자의 환경적 맥락을 고려해야 합니다. 토착민과 인종차별 인구, 빈곤층, 정치적으로 소외된 사람들은 환경 파괴로 인해 불균형적인 영향을 받습니다. 의사는 환자와 그 가족에게 미치는 환경의 광범위하고 다양한 영향을 이해해야 합니다.
  Addressing the impact of the environment on patient health. Just as physicians consider a patient’s social context, we must also consider their environmental context. Indigenous and racialized populations, those living in poverty, and others who are politically marginalized are disproportionately affected by environmental degradation. Physicians must understand the breadth and variety of environmental impacts on patients and their families.
• 사회적 책임에서 지구 건강 관점의 중요성. 사회적 책임이란 "의학이 사회와 맺는 사회적 계약"으로 정의됩니다.21 사회적 책임 의료는 환자, 지역사회, 인구의 건강 요구에 대응합니다.19 사회적 책임을 위하여 의사는 질병, 고통, 사망에 기여하는 사회적, 환경적 조건에 대해 목소리를 내야 합니다.
  The importance of a planetary health lens in social accountability. Social accountability is defined as “the social contract that medicine has with society.”21 Socially accountable healthcare is responsive to patient, community, and population health needs.19 Socially accountable physicians must speak out about the social—and environmental—conditions that contribute to disease, suffering, and death.

소개
Introduction

적응형 전문성은 급변하는 세계에서 효과적이고 혁신적으로 진료하고 학습하는 데 필요한 지식과 기술의 진화, 개선 및 개발과 관련된 역량을 통합합니다. 이 개념은 최근의 문헌 검토에서 CanMEDS 의사 역량 프레임워크에서 잘 드러나지 않는 필수 개념으로 확인되었습니다.1 이 원고는 이 개념과 이전 및 향후 CanMEDS의 반복에 대한 연관성을 요약하는 것을 목표로 합니다. 
Adaptive expertise incorporates competencies related to the evolution, refinement, and development of the knowledge and skills required to practice and learn effectively and innovatively in a rapidly changing world. It was identified as an essential concept that was underrepresented in the CanMEDS physician competency framework in a recent literature review.1 This manuscript aims to summarize the concept and its links to former and future iterations of CanMEDS.

적응형 전문성이란 무엇이며 의사 역량에 중요한 이유는 무엇인가요?
What is adaptive expertise and why is it important to physician competency?

적응적 전문성은 잘 알려진 문제에 직면했을 때 이전 지식을 효율적이고 효과적으로 적용하는 것과 이전 지식이 불충분할 때 새로운 지식을 창출하여 해결책을 마련하는 것 사이의 균형을 강조하는 전문가 개발 및 성과 모델입니다. 이와는 대조적으로 일상적 전문성은 적응적 전문성의 효율성 차원만을 반영하는 것으로 이해됩니다. 적응적 전문성의 '효율성'과 '혁신' 사이의 균형은 일상적인 문제 해결을 학습과 개선의 기회로 인식하는 접근법으로 보완됩니다.2,3 따라서 이전 지식의 적용이 불충분한 문제에 직면했을 때

• 적응적 전문성은 지식을 유연하게 사용하고 새로운 솔루션을 생성하는 능력을 가능하게 하는 반면,
• 일상적 전문성은 '알려진 솔루션에 미지의 문제를 맞추려는 시도'를 하다가 실패로 이끌게 됩니다."4

Adaptive expertise is a model of expert development and performance that emphasizes a balance between the efficient and effective application of previous knowledge when facing well-known problems and the creation of new knowledge to generate solutions when previous knowledge is insufficient. In contrast, routine expertise is understood to reflect only the efficiency dimension of adaptive expertise. This balance between ‘efficiency’ and ‘innovation’ in adaptive expertise is complemented by an approach to practice that recognizes daily problem solving as an opportunity to learn and improve.2,3 Thus, when facing problems for which the application of previous knowledge is insufficient,

• adaptive expertise enables the flexible use of knowledge and the ability to generate new solutions while
• routine expertise will result in failed attempts to ‘fit unknown problems to known solutions.’4

적응적 전문성은 무엇을 해야 하는지(절차적 유창성)와 왜 해야 하는지(개념적 이해)를 모두 아는 것이 특징입니다.5 이러한 개념적 이해는 새롭고 불확실한 임상 상황의 가변성에 적응할 수 있게 합니다. 즉, 알려진 해결책이 충분하지 않은 경우 적응적 전문가는 근본적인 '이유'를 다루는 새로운 해결책을 생성할 수 있습니다. 적응형 전문성을 키우려면 교육이 효과적인 지식 보유와 적용에만 중점을 두는 것에서 벗어나 학생들이 새로운 지식을 지속적으로 학습하고 생성할 수 있도록 준비시키는 방향으로 전환되어야 합니다. 이러한 역량을 '미래 학습을 위한 준비(PFL)'로 정의할 수 있습니다.6 
Adaptive expertise is characterized by both knowing what to do (procedural fluency) as well as knowing why you’re doing it (conceptual understanding).5 It is this conceptual understanding that permits adaptation to variability in novel and uncertain clinical situations i.e. if known solutions are insufficient, adaptive experts can generate new solutions that still address the underlying ‘why’. To foster the development of adaptive expertise, education must shift beyond a sole emphasis on effective knowledge retention and application towards preparing students to continue to learn and generate new knowledge. This capacity has been defined as ‘preparation for future learning (PFL).6

보건 전문직 교육에서 PFL을 지원하는 교육적 접근법에는 다음이 포함됩니다.7,8

• a) 임상 징후 및 증상을 근본적인 메커니즘과 명시적으로 통합(예: "왜"라고 묻거나 말하기),
• b) 학생들에게 의미 있는 변형에 노출(예: "만약에 이렇다면.." 질문하기),
• c) 학습에서 투쟁과 발견을 활용한 다음, 즉각적인 피드백과 통합이 뒤따르는 것

불가피하게 보건 전문가는 정식 교육을 받지 않은 질환을 가진 환자를 마주하게 될 것입니다. 따라서 새로운 문제에 직면하여 새로운 지식을 창출하고 학습하는 능력은 의사가 환자의 고유한 요구에 대응하고 끊임없이 변화하는 역동적인 의료 종사자 간 네트워크 내에서 치료를 제공할 수 있도록 보장합니다.9
In health professions education, pedagogical approaches that support PFL include

• a) explicit integration of clinical signs and symptoms with underlying mechanisms (e.g asking or telling “why”),
• b) exposing students to meaningful variation (e.g asking “what if” questions) and
• c) leveraging struggle and discovery in learning followed by immediate feedback and consolidation.7,8 

Inevitably, health professionals will face patients presenting with conditions for which they have not received formal training. Thus, the ability to create new knowledge and learn in the face of novel problems ensures that physicians are responsive to the unique needs of their patients, as well as able to provide care within ever-changing, dynamic, interprofessional networks of healthcare workers.9

적응형 전문성은 2015 CanMEDS 역량 프레임워크에서 어떻게 표현되나요?
How is adaptive expertise represented in the 2015 CanMEDS competency framework?

의료 전문가 역할은 환자 중심의 임상 평가 및 관리, 임상 의사결정의 복잡성, 모호성, 불확실성, 의사결정 시 진화하는 지식의 활용 등 적응적 전문성의 여러 측면을 반영합니다. 그러나 2015년 프레임워크에는 이러한 역할과 관련하여 적응적 전문성에 대한 구체적인 언급이 부족하여(표 1A 및 및1B),1B) 교육자가 효과적이고 혁신적으로 실습하고 학습하는 데 필요한 지식과 기술을 의도적으로 배양할 수 있는 환경이 조성되지 않을 수 있습니다. 적응형 전문지식을 CanMEDS의 핵심 의료 전문가 역량으로 명시적으로 통합하면 의료 전문지식과의 관계를 강조하고, 일상적인 진료에서 7가지 CanMEDS 역할을 모두 통합하는 데 핵심적인 기능을 강조하며, 전문 역량 및 지속적인 전문성 개발의 지표로서 진료에서 새로운 지식을 혁신하고 창출하는 역량을 장려할 수 있습니다.
The Medical Expert role reflects many aspects of adaptive expertise: patient-centered clinical assessment and management; complexity, ambiguity, and uncertainty in clinical decision-making; and drawing on an evolving body of knowledge when making decisions. However, the 2015 framework lacks specific reference to adaptive expertise in relation to this role (Table 1A and ​and1B),1B), which may create an environment where educators are not primed to deliberately cultivate the necessary knowledge and skills required to practice and learn effectively and innovatively. Explicitly incorporating adaptive expertise as a key Medical Expert competency in CanMEDS would highlight its relationship with medical expertise, underscore its central function to the integration of all seven CanMEDS roles in daily practice, and promote the capacity to innovate and create new knowledge in practice as a marker of professional competence and continuing professional development.

2025년 CanMEDS 역량 프레임워크 내에서 적응형 전문성을 어떻게 더 잘 표현할 수 있을까요?
How can adaptive expertise be better represented within the 2025 CanMEDS competency framework?

임상 의사 결정에서 적응형 전문 지식의 중요성을 인식하여 의료 전문가 역할에 새로운 핵심 역량을 통합할 것을 제안합니다(표 1C). 이 역량에는 효율성과 혁신 사이의 균형을 맞추고, 다양한 관점을 수용하며, 임상 진료 전반에 걸쳐 학습할 수 있는 역량이 포함됩니다. 적응형 전문성을 의료 전문가 역할의 핵심 역량으로 설정함으로써, 우리는 CanMEDS 프레임워크에서 의료 전문성의 중심적인 역할과 내재적인 역할을 자신의 업무 범위에 통합하는 방법을 인식하고 있습니다. 또한 커뮤니케이터, 협력자, 리더, 학자 역할에 속하는 역량들이 이러한 영역에서 적응형 전문성의 중요한 요소를 더 잘 통합할 수 있도록 약간의 제안을 했습니다(표 1C). 발달적 관점에서 볼 때, 분야별 교육에 적응적 전문성을 조기에 도입하는 것은 PFL을 포함하는 교육이 지속적인 전문성 개발에서 임상적 의사 결정의 지속적인 역량과 성장을 보장하는 데 도움이 될 수 있음을 인식하는 것입니다. 초심자에서 숙련자로 넘어가는 CanMEDS 마일스톤의 구성은 적응형 전문성과 더욱 연계되어 전문적 역량의 지표로서 실무에서 새로운 지식을 혁신하고 창조하는 역량을 촉진할 수 있습니다. 
Recognizing the importance of adaptive expertise in clinical decision-making, we propose incorporating a new key competency into the Medical Expert role (Table 1C). Its enabling competencies incorporate the capacity to balance between efficiency and innovation, to embrace multiple perspectives, and to learn throughout clinical practice. By situating adaptive expertise as a key competency within the Medical Expert role, we recognize the central role of medical expertise in the CanMEDS framework and how it incorporates the intrinsic roles into one’s scope of practice. Additionally, we have made minor suggestions to enabling competencies under the Communicator, Collaborator, Leader, and Scholar roles to better integrate important elements of adaptive expertise in these areas (Table 1C). From a developmental perspective, the introduction of adaptive expertise early within discipline-specific training recognizes that education that includes PFL can help ensure that sustained competence and growth in clinical decision-making is accounted for in continuing professional development. The progression from novice to mastery in the organization of CanMEDS milestones can further align with adaptive expertise to promote the capacity to innovate and create new knowledge in practice as a marker of professional competence.

소개
Introduction

임상 추론은 의학교육 연구의 초기 초석 중 하나였으며, 이러한 초기 연구 초점은 의학 교육에서 임상 추론의 중심적인 역할을 반영합니다.1 따라서 임상 추론이 CanMEDS 의사 역량 프레임워크에서 잘 알려지지 않은 개념으로 확인된 것은 놀라운 일이 아닐 수 없습니다.2,3 그러나 프레임워크를 자세히 살펴보면 임상 추론은 그 중심적인 중요성에도 불구하고 CanMEDS에서 명시적으로 언급되거나 통합된 적이 거의 없다는 것을 알 수 있습니다. 임상 추론의 일부 측면이 의료 전문가 역할에 역량으로 포함되어 있기는 하지만, 임상 추론에 대한 우리의 이해는 CanMEDS 2015에서 명시적으로 언급된 몇 가지를 넘어 확장되었습니다. 이 입문서에서는 임상 추론이 CanMEDS 2025의 핵심 개념인 이유, 임상 추론에 대한 우리의 이해가 어떻게 발전해 왔는지, CanMEDS 2015에서 임상 추론이 어떻게 표현되는지, 그리고 임상 추론과 관련된 역량을 보다 신중하고 포괄적으로 통합하기 위해 CanMEDS 2025를 개정할 수 있는 방법을 제안합니다. 
Clinical reasoning was one of the early cornerstones of medical education research, and this early research focus reflects its central role in medical training.1 Therefore, it may be surprising that clinical reasoning was identified as an underrepresented concept in the CanMEDS physician competency framework.2,3 However, a close examination of the framework demonstrates that clinical reasoning, despite its central importance, is rarely explicitly mentioned or integrated in CanMEDS. While some aspects of clinical reasoning are woven within the Medical Expert role as enabling competencies, our understanding of clinical reasoning has expanded beyond these few explicit mentions in CanMEDS 2015. This primer will orient readers to why clinical reasoning is a key concept for CanMEDS 2025, how our understanding of clinical reasoning has evolved, highlight how clinical reasoning is represented in CanMEDS 2015, and suggest ways that CanMEDS 2025 could be revised to more deliberately and comprehensively incorporate competencies related to clinical reasoning.

임상 추론이란 무엇이며 의사의 역량에 중요한 이유는 무엇인가요?
What is Clinical Reasoning and why is it important to physician competency?

임상적 추론은 환자 치료의 모든 측면에서 핵심적인 요소이기 때문에 의료 분야에서 전문적 진료의 핵심으로 묘사되어 왔습니다.1. 또한 추론 오류는 환자와 의료진에게 높은 비용을 초래하기 때문에 환자 안전을 위협하는 요인으로 지목되었습니다.4 이러한 핵심성과 중요성에도 불구하고,5 임상 추론을 정의하는 방법, 효과적인 추론을 개념화하는 방법, 교육, 평가 및 연구 목적으로 이를 운영하는 방법은 크게 나뉘지는 않았지만 여전히 다양합니다.5,6
Clinical reasoning has been described as the core of professional practice in healthcare,1 as it is a key component of all aspects of patient care. Additionally, errors in reasoning have been named as a threat to patient safety given the high cost of errors to patients and practitioners.4 Despite its centrality and importance,5 how we define clinical reasoning, how we conceptualize effective reasoning, and how we operationalize it for the purposes of teaching, assessment, and research remain varied if not deeply divided.5,6

효과적인 임상 추론의 개념은 의학교육 내 여러 커뮤니티에서 다양한 개념화 또는 추론의 요소를 교육 목표, 평가 대상 또는 집중 연구 영역으로 사용함에 따라 다양하게 설명되어 왔습니다. 임상 추론에 대한 이러한 각 사고 방식은 인간의 인지 구조에서 실천의 인식론에 이르기까지 서로 다른 학문, 영역 또는 이론적 기반에서 비롯되며, 이는 임상 추론 과정의 각기 다른 요소에 초점을 맞춘다는 것을 의미합니다. 임상 추론에 접근하는 이러한 다양한 방식은 중요한 면에서 차이가 있습니다.

• 일부는 추론의 결과에 초점을 맞춥니다.
  • 의료 오류(추론의 불행한 결과7)에서 진단 정확도(바람직한 결과8)까지
• 일부는 개별 활동으로서의 임상 추론에 초점을 맞춘다.
  • 의사 또는 학습자의 인지 과정 등
• 다른 일부는 사회적으로 내재된 활동으로서의 임상 추론을 탐구합니다:
  • 팀의 진료 제공(추론을 상호작용 활동으로 배치9),
  • 상황별 의사 결정(상황 또는 구체화된 활동으로서의 추론10) 또는
  • 공유 의사 결정(파트너로서의 환자11) 등에 주목
• 어떤 사람들은 의사의 임상 추론에서 발생가능한 한계에 관심을 집중하고 있습니다:
  • 인지적 부하 고려사항(임상 추론 및 작업 수행은 작업 기억 제약에 의해 제한됨12)
  • 편향의 위험성(예: 불평등 및 의료 서비스 격차13)
• 마지막으로, 일부는 에러에 대한 인적 요인과 시스템 기여4 및 복잡한 맥락에 개인이 어떻게 적응하는지에 초점을 맞춥니다.16
  
  • 적응적 전문성,14 집단적 역량,15 복잡성 이론 등

The notions of effective clinical reasoning have been variously described by different communities within medical education—as different conceptualizations or elements of reasoning have been used as objectives for instruction, targets for assessment, or areas of focused research. Each of these ways of thinking about clinical reasoning draw from different disciplines, domains, or theoretical homes—from human cognitive architecture to epistemologies of practice; which means each of these ways of thinking about clinical reasoning focus on different elements of the clinical reasoning process. These numerous ways of approaching clinical reasoning vary in important ways.

• Some focus on the outcomes of reasoning;
  • from medical error (an unfortunate outcome of reasoning7) to diagnostic accuracy (an aspired outcome8).
• Some focus on clinical reasoning as an individual activity,
  • focused on the cognitive processes of the practitioner or learner;
• while others explore clinical reasoning as a socially embedded activity, with attention paid to
  • team provision of care (placing reasoning as an interactional activity9),
  • decisions-in-context (reasoning as a situated or embodied activity10), or
  • shared decision-making (patient-as-partner11).
• Still other members of the community have focused their attention on the limits of what is possible in a practitioners’ clinical reasoning—from
  • cognitive load considerations (clinical reasoning and task performance are limited by working memory constraints12), to the
  • dangers of bias (e.g. inequities and health care disparities13).
• Finally, some focus on human factors and system contributions to error4 and how individuals adapt to complex contexts such as
  • adaptive expertise,14 
  • collective competence,15 and
  • complexity theory.16 

이러한 각 관점은 추론 과정의 서로 다른 구성 요소를 강조하고, 추론의 서로 다른 "결과"를 중요시하며, "효과적인" 추론을 만드는 요소에 대해 서로 다른 개념화를 가지고 있습니다. 이러한 가치 있는 구성 요소, 결과, 효과적인 추론에 대한 개념의 차이는 모두 매우 다른 집중 교육 영역, 다른 평가 목표, 다른 연구 접근 방식에 영향을 미칩니다.17
Each of these perspectives highlight different components of the reasoning process, value different “outcomes” of reasoning, and have different conceptualizations of what makes “effective” reasoning. These differences in valued components, outcomes, and notions of effective reasoning all feed into very different areas for focused teaching, different assessment targets, and different approaches to research.17

임상 추론과 같이 크고 복잡한 개념을 의학교육에서 가르치고, 평가하고, 연구할 수 있는 것으로 만들려면 각 상황이나 전문 분야에서 무엇이 효과적인 임상 추론을 구성하는지에 대한 결정이 내려져야 합니다. 효과적인 추론으로 판단되는 요소에 따라 임상 추론 과정의 다른 구성 요소, 다른 맥락적 변수 또는 임상 추론의 다른 결과가 우선시됩니다.18 예를 들어, 효과적인 추론은 다음으로 특징지을 수 있습니다.12

• 속도,19
• 정확성,20
• 비용 영향,21
• 환자 욕구와 임상적 권고(즉, 공유 의사 결정)의 균형,10
• 과도한 검사와 (불)확실성에 대한 욕구의 균형,22
• 맥락적 변수에 대한 인식 및 적응,23
• 관리 계획의 효과적인 적응adaptation,24
• 작업 기억 한계 내에서 인지 부하를 효과적으로 관리할 수 있는 것

이러한 효과적인 추론의 특성은 평가, 학습 및 교육의 대상이 되며, 이는 해당 집단의 전문성 수준, 전문 분야 맥락, 치료 맥락(예: 긴급 치료 대 지역사회 치료)에 따라 달라집니다. 
To render a large and complex concept such as clinical reasoning into something that can be taught, assessed, or researched in medical education, decisions about what constitutes effective clinical reasoning in each context or specialty must be made. Depending on what is determined to be effective reasoning, different components of the clinical reasoning process, different contextual variables, or different outcomes of clinical reasoning come to the forefront.18 For example, effective reasoning can be characterized by

• speed,19 
• accuracy,20 
• cost implications,21 
• balancing of patient desires with clinical recommendation (i.e. shared decision making),10 
• balancing over-testing with a desire for certainty,22 
• recognition of and adaptation to contextual variables,23 
• effective adaptation of a management plan,24 and
• effectively managing cognitive load within working memory limitations.12 

These characteristics of effective reasoning become the targets of assessment, learning, and teaching that vary depending on the expertise level of the population in question, specialty context, and care context (i.e., urgent care vs. community care).

임상 추론은 2015 CanMEDS 역량 프레임워크에서 어떻게 표현되어 있나요?
How is Clinical Reasoning represented in the 2015 CanMEDS competency framework?

CanMEDS 2015 프레임워크에서 임상 추론의 측면은 주로 의료 수출 역할(표 1A)의 역량으로 나타나며, 일부 요소는 다른 역할(표 1B)에 걸쳐 통합되어 있습니다. 임상 추론의 이론적 및 개념적 이해와 관련된 연구는 CanMEDS 2015 이후 성장해 왔습니다.3 최근의 연구는 개인 인지를 넘어 팀 기반 추론,9 진단적 의사결정에서 관리 추론에 대한 고려,23 그리고 개별 인지 과정에서 복잡한 맥락에 놓인 행동으로서의 임상 추론을 탐구하는 것으로 확장되었습니다.10 훌륭하고 건전한 임상 추론을 구성하는 요소에 대한 우리의 개념은 임상 추론에 대한 이론적 이해의 증가와 진료의 복잡성에 대한 인식의 확대에 따라 확장되어 왔습니다. 임상적 추론은 의료인이 된다는 것의 핵심으로 남아 있지만,1 임상적 추론이 어떤 모습이고 어떻게 교육, 학습 및 평가의 목표로 운영되는지는 확장되었습니다. 임상 추론의 개념은 CanMEDS 2015의 일부 필수 역량에 반영되어 있지만(전문 분야의 맥락에 따라 이러한 역량이 어떻게 구현되는지가 달라질 수 있음을 인식하고 있습니다), CanMEDS 2025에서는 임상 추론이 보다 명시적이고 포괄적으로 표현되어야 한다고 생각합니다.
In the CanMEDS 2015 framework, aspects of Clinical Reasoning are found primarily as enabling competencies within the Medical Export role (Table 1A) with some elements interwoven throughout other roles (Table 1B). Research related to the theoretical and conceptual understanding of clinical reasoning has grown since CanMEDS 2015.3 More recent work extends beyond individual cognition to include team-based reasoning;9 from diagnostic decision-making to consideration for management reasoning,23 and from individual cognitive processes to exploring clinical reasoning as a situated behaviour in complex contexts.10 Our notions of what constitutes good and sound clinical reasoning have broadened in lockstep with our growing theoretical understanding of clinical reasoning, and our growing acknowledgement of the complexity of care. While clinical reasoning remains at the core of what it means to be a healthcare provider,1 what that clinical reasoning looks like and how it is operationalized into targets of teaching, learning, and assessment have expanded. While the concept of clinical reasoning is reflected in some enabling competencies within CanMEDS 2015—recognizing that specialty context will shape how these competencies are enacted - we believe that clinical reasoning should be more explicitly and comprehensively represented within CanMEDS 2025.

임상 추론이 2025 CanMEDS 역량 프레임워크 내에서 어떻게 더 잘 표현될 수 있을까요?
How can Clinical Reasoning be better represented within the 2025 CanMEDS competency framework?

임상 추론에 대한 현재의 이해에 더 잘 부합하기 위해 2025 CanMEDS 역량 프레임워크는 양질의 임상 진료를 제공하는 데 기여하는 임상 추론의 여러 측면을 보다 의도적으로 통합할 수 있으며, 통합해야 합니다. 보다 세분화된 의미에서 임상 추론에는 필요한 기본 지식의 통합과 다양한 맥락에서 시기적절하고 효과적인 방식으로 치료를 제공하면서 해당 지식을 동원하는 능력이 포함됩니다. 효과적인 임상 추론의 일부 핵심 요소는 현재 의료 전문가 역할의 중요한 역량이지만, 임상 추론의 측면은 다른 CanMEDS 역할(예, 의사소통자, 협력자, 학자, 전문가; 표 1 참조).필수 지식의 범위, 진료 표준, "좋은" 추론의 기준, 임상 추론에 영향을 미치는 복잡한 맥락적 요인은 CanMEDS 2025에 더 잘 통합될 수 있고 통합되어야 합니다.3 CanMEDS 프레임워크 내에서 임상 추론을 더 잘 반영하기 위해, 우리는 기존의 몇 가지 지원enabling 역량을 조정할 것을 제안하며, CanMEDS 2025에서 중요한 고려 사항이라고 생각하는 역량을 명확히 설명합니다. 제안된 지원enabling 역량(표 1, 섹션 C)은 모호한 개념의 근거를 마련하고 임상 추론이 여러 역할의 맥락에서 관찰, 교육, 평가 및 연구될 수 있다는 개념을 반영합니다. 즉, 의료 서비스를 제공하려면 효과적인 임상 추론이 필요하고, 효과적인 임상 추론에 필요한 여러 가지 역량이 필요하며, 이러한 역량은 여러 CanMEDS 역할에 걸쳐 통합되어 있습니다. 임상적 추론은 효과적인 치료 제공을 위해 여러 CanMED 역할에 걸쳐 필요한 역량을 통합해야 하는 방법을 보여주는 훌륭한 예입니다. 
To better align with current understandings of clinical reasoning, the 2025 CanMEDS competency framework can, and should, more deliberately integrate the many aspects of clinical reasoning that contribute to providing high quality clinical care. In a more granular sense, clinical reasoning includes the integration of necessary fundamental knowledge, and the ability to mobilize that knowledge while delivering care in a variety of contexts in a timely and effective way. While some key components of effective clinical reasoning are important current enabling competencies for the Medical Expert Role, aspects of clinical reasoning are also woven throughout other CanMEDS roles (i.e., communicator, collaborator, scholar, and professional; see Table 1).The scope of requisite knowledge, standards of care, standards of “good” reasoning, and complex contextual factors that influence clinical reasoning could and should be better integrated into CanMEDS 2025.3 In order to better reflect clinical reasoning within the CanMEDS framework, we suggest adapting several existing enabling competencies, and articulate those that we believe are important considerations for CanMEDS 2025. The suggested enabling competencies (Table 1; section C) helps ground an already nebulous concept, and reflect the notion that clinical reasoning can be observed, taught, assessed, and studied in the context of several Roles. Meaning, the delivery of care necessitates effective clinical reasoning, several enabling competencies needed for effective clinical reasoning, and these enabling competencies are integrated across several CanMEDS roles. Clinical reasoning is an excellent example of how enabling competencies across multiple CanMEDs roles need to be integrated to effectively deliver care.

표 1C에서 제안하는 지원enabling 역량은 임상 환경에서 임상 추론이 어떻게 동원되는지에 대한 이해의 증가를 반영하며, 임상 추론 과정과 결과를 형성하는 치료 환경의 복잡성을 인식합니다. '좋은' 임상 추론이 여러 상황과 진료 환경에 걸쳐 어떤 모습인지에 대한 중요한 차이가 존재하기 때문에, 이러한 역량 제안은 각 의료 전문 분야 내에서 맥락화를 계속 요구할 것입니다. 임상 추론이 독립적인 역량으로 명명되어야 한다고 생각하지는 않지만,25 임상 추론의 복잡성은 CanMEDS 프레임워크 전반에 걸쳐 몇 가지 새로운 역량과 몇 가지 조정된 지원 역량에 더 잘 반영될 수 있다고 생각합니다.

The enabling competencies we propose in Table 1C reflect our growing understanding of how clinical reasoning is mobilized in the clinical environment and recognize the complexity of care environments that shape clinical reasoning processes and outcomes. These suggested enabling competencies will continue to require contextualization within each of our medical specialties, as important distinctions do exist regarding what “good” clinical reasoning looks like across contexts and care environments. While we do not believe clinical reasoning should be named as an independent competency,25 we believe the complexity of clinical reasoning can be better reflected in several new, and several adapted enabling competencies across the CanMEDS framework.

소개
Introduction

가상 진료(VC)는 잘 훈련된 의사의 손에 의해 효과적이고 안전합니다.1 그러나 대면 진료의 역량이 반드시 가상 진료의 역량과 동일하지는 않습니다.2 특정 VC 교육에 대한 여러 요구에도 불구하고,3-6 최근 문헌 검토에 따르면 이러한 개념은 2015 CanMEDS 의사 역량 프레임워크7에서 충분히 반영되지 않은 것으로 확인되었습니다.8 이러한 새로운 역량을 반영하여 오늘날의 의사가 환자와 사회의 진화하는 요구를 충족할 수 있도록 CanMEDS 2025를 업데이트해야 합니다. 이 입문서에서는 효과적인 원격 상담 및 환자 치료를 제공하기 위해 환자 및 동료와 가상으로 연결하는 데 필요한 기술에 초점을 맞춘 CanMEDS 역량에 대한 변경 사항을 제안합니다. 
Virtual care (VC) is effective and safe in the hands of well-trained physicians.1 However, competency in in-person care does not necessarily equate to competency in VC.2 Despite multiple calls for specific VC training,3-6 these concepts were identified as being underrepresented in the 2015 CanMEDS physician competency framework7 by a recent literature review.8 CanMEDS 2025 must be updated to reflect these novel competencies, ensuring that today’s physicians are able to meet their patients’ and societies’ evolving needs. For this primer, we propose changes to the CanMEDS competencies that focus on the skills necessary to connect virtually with patients and peers to deliver effective remote consultation and patient care.

가상 의료란 무엇이며 의사의 역량에 중요한 이유는 무엇인가요?
What is VC and why is it important to physician competency?

기술의 발전은 사람들이 관계를 맺고, 소통하고, 생활하는 방식을 바꾸고 있습니다. 의료 분야에서도 연구와 진료의 지형을 바꾸고 있습니다. 이 분야에는 때때로 중복되는 용어가 많이 있습니다(표 1의 정의 참조). 이 백서에서는 기술을 활용한 개별 환자 치료 제공에 초점을 맞추기 위해 가상 치료 Virtual Care 라는 용어를 사용합니다. 의료 정보학 및 데이터 분석과 같은 개념은 이 백서의 범위를 벗어나지만 실제로 중요하며 다른 곳에서 다루고 있습니다.9 
Technological advances are changing how people relate, communicate, and live. In healthcare, they are altering the landscape of research and practice. There are many, sometimes overlapping, terms in this field (see definitions in Table 1). This paper utilizes the term Virtual Care to focus on the provision of individual patient care using technology. Concepts such as health informatics and data analytics are out of the scope of this paper but are indeed important and are addressed elsewhere.9

VC는 고품질 의료 서비스에 대한 접근성을 제공하고 의료 서비스의 도달 범위, 형평성, 효율성, 잠재적 비용 효율성을 향상시킬 수 있는 기회를 제공합니다.1,3 최대 85%의 환자가 VC를 받는 데 관심이 있으며16 여러 의료 분야에서 그 효과가 입증되었습니다.1 명백한 바람직성에도 불구하고 대면 의료 역량이 가상 영역으로 자동 변환되지 않고2 의사가 현장에서 유능하게 진료하기 전에 이해해야 하는 VC의 기술적 및 사회 문화적(예: 정책 및 형평성) 한계가 있기 때문에 특정 교육이 필요합니다.17 실제로 캐나다 의사협회, 캐나다 가정의학회, 캐나다 왕립 의사 및 외과의사 대학은 "[VC] 교육을 의료 서비스 교육에 통합하여 의료 제공자와 관리자가 성숙한 [VC] 생태계에서 기능할 수 있도록 전적으로 준비되도록 해야 한다"고 권고했습니다.17
VC offers the opportunity to provide access to high-quality care and enhance the reach, equity, efficiency, and potentially cost-effectiveness of medical services.1,3 Up to 85% of patients are interested in receiving VC16 and multiple areas of medicine have demonstrated its effectiveness.1 Despite its apparent desirability, VC requires specific training because in-person medical competencies do not automatically translate to the virtual sphere2 and there are technological and sociocultural (eg: policy and equity) limitations to VC that need to be appreciated before a physician can practice competently in the field.17 Indeed, the Canadian Medical Association, College of Family Physicians of Canada, and The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada have recommended that “[VC] training must be integrated into health service education so that providers and administrators are wholly prepared to function in a mature [VC] ecosystem.”17

2015 CanMEDS 역량 프레임워크에서 VC는 어떻게 표현되어 있나요?
How is VC represented in the 2015 CanMEDS competency framework?

레지던트3 및 의대생 수준에서 가상 의료에 대한 교육을 강화해야 한다는 요구가 오랫동안 있어 왔습니다.4 이러한 요구를 해결하기 위해 2015 CanMEDS 전자 의료 전문가 실무 그룹은 전자 의료 및 가상 의료 채택을 탐색하기 위한 특정 역량에 대한 권장 사항을 제시했지만,18 이 중 대부분은 최종 역량 프레임워크에 반영되지 않았습니다. 특히, "기술 기반 커뮤니케이션"은 2015 CanMEDS 지원 역량 중 하나에서 찾을 수 있지만(표 2 참조), 디지털 헬스, VC, eHealth 및 기타 관련 용어는 구체적으로 언급되지 않았습니다.7 
There have been long standing calls for increased training in VC at the residency3 and medical student level.4 To address these needs a CanMEDS 2015 expert working group on eHealth made recommendations on specific competencies for navigating eHealth and virtual health care adoption,18 though most of these were not reflected in the final competency framework. Notably, while “technology-enabled communication” can be found within one of the 2015 CanMEDS enabling competencies (see Table 2), digital health, VC, eHealth and other related terms are not specifically mentioned.7

그 이후로 가상 진료는 환자 치료에서 떼려야 뗄 수 없는 부분이 되었으며, 코로나19 팬데믹 기간 동안 공중 보건 조치로 인해 더욱 발전했습니다.16 의사와 의료 시스템이 이러한 전환에 충분히 준비되지 않았기 때문에 가상 진료로의 급격한 변화는 문제가 되었습니다. 곧 발표될 CanMEDS 2025 개정판은 가상 의료를 포함한 21세기 의학에서 요구되는 업무에 맞춰 의사의 역량을 조정할 수 있는 기회입니다.
Since then, VC has become an inextricable part of patient care, with advances precipitated by public health measures during COVID-19 pandemic.16 The rapid change to VC was problematic because physicians and the healthcare system were not fully prepared for this transition. The upcoming CanMEDS 2025 revision is an opportunity to align physician competencies with the tasks required in 21st century medicine including virtual care.

2025년 CanMEDS 역량 프레임워크 내에서 가상 의료가 어떻게 더 잘 표현될 수 있을까요?
How can VC be better represented within the 2025 CanMEDS competency framework?

가상 진료의 성장에 따라 의사는 가상 환경에서 진료하는 데 적응해야 합니다. 이를 위해서는 의사 역량 프레임워크의 상당한 수정이 필요합니다. 환자 중심의 팀 기반 치료를 최적화하기 위해 여러 의료 전문 분야의 질병 진단 및 치료와 P2P 커뮤니케이션에서 이러한 도구에 대한 의존도가 높아짐에 따라 이를 통합할 필요가 있습니다. 
With the growth of VC, physicians must adapt to performing in the virtual environment. This will require substantial modification of the physician competency framework. There is need to incorporate the greater dependence on these tools in the diagnosis and treatment of ailments across medical specialties and in peer-to-peer communication to optimize patient-centred team-based care.

모든 역량을 아우르는 VC를 더 잘 대표할 수 있도록 CanMEDS 의사 역량 프레임워크의 변경을 제안하며, 표 2에서 권장 사항과 그 근거를 CanMED 역할별로 세분화하여 설명합니다. 
We suggest changes to the CanMEDS Physician Competency Framework to better represent VC spanning all competencies and describe our recommendations and their rationale, broken down by CanMEDs role, in Table 2.

전반적으로 의료 전문가 역할에 대한 변화는 안전하고 포괄적인 환자 치료를 제공하기 위해 가상 도구를 사용하여 전문성을 개발하는 데 중점을 둡니다.

• 커뮤니케이터 역할은 가상 환경에서는 의사소통 기술이 다르다는 점을 인식하고 의사가 기술 사용과 관계없이 훌륭한 커뮤니케이터가 되어야 한다는 점을 강조합니다.
• 협력자 역할은 다학제 팀의 대면 및 가상 협업을 포함하도록 수정되었습니다.
• 리더 역할은 의료 시스템이 가상 현실에 의해 어떻게 영향을 받는지, 그리고 가상 현실을 포함한 새로운 치료 모델이 현재의 의료 서비스 제공 방식을 어떻게 개선할 수 있는지를 강조합니다.
• 건강 옹호자 역할은 VC에 대한 공평한 접근성, 디지털 헬스를 활용하여 지역사회의 필요를 파악하는 방법, 디지털 시대의 미디어 옹호에 대해 다룹니다.
• 학자 역할은 기술을 최신 상태로 유지하고 사용하는 데 중점을 두며, 인터넷으로 인해 의료 문헌이 전통적인 저널 논문을 넘어 진화하고 있음을 인식합니다.
• 마지막으로 전문가 역할은 가상 현실의 사용이 증가함에 따라 이제야 필요성이 대두된 기술과 보호 메커니즘을 포함합니다. 

Overall, changes to the Medical Expert role focus on developing expertise using virtual tools to provide safe, comprehensive patient care.

• The Communicator role recognizes that communication skills are different in a virtual setting and emphasise that physicians need to be excellent communicators regardless of the use of technology.
• The Collaborator role is modified to include in-person and virtual collaboration in multidisciplinary teams.
• The Leader role highlights how the healthcare system is impacted by VC, and how new models of care (including VC) can improve upon current approaches to healthcare delivery.
• The Health Advocate role focuses on equitable access to VC, how digital health can be leveraged to identify community needs, and touches on media advocacy in the digital age.
• The Scholar role focuses on staying up to date with and using technology and recognizes that due to the internet, healthcare literature is evolving past the traditional journal article.
• Finally, the Professional role includes the skills and safeguarding mechanisms that have only now become necessary, given the increase in the use of VC.

결론
Conclusion

코로나19 팬데믹으로 인해 VC는 갑작스럽게 환자 치료의 최전선에 서게 되었습니다. 이 기술은 2015년부터 사용되어 왔지만, 당시에는 이 새로운 치료 모델에 대한 역량이 상당히 부족했습니다. 의사들이 사회적 요구와 기대에 부응하는 진료에 진정으로 대비할 수 있도록 기술적으로 개선되었든 그렇지 않든 모든 환경과 관련된 역량을 반영하도록 CanMEDS 2025를 업데이트하는 것이 필수적입니다. 
The COVID-19 pandemic has abruptly forced VC to the forefront of patient care. Although it has been around since CanMEDS 2015, the competencies at the time focused substantially less on this new model of care. It is imperative that CanMEDS 2025 is updated to reflect competencies relevant to all environments, technologically enhanced or otherwise, so that physicians are truly prepared for practice relevant to societal needs and expectations.

소개
Introduction

임상 학습 환경(CLE)은 현재 CanMEDS 의사 역량 프레임워크에서 잘 드러나지 않는 다면적 개념입니다.1 의료 환경은 사람 및 관계 중심 치료의 기본 원칙을 바탕으로 구축되며, 우리는 환자 치료 제공과 교육 프로그램 실행이라는 동시적 목표가 학습자와 교수진의 관심을 끌기 위해 어떻게 경쟁할 수 있는지에 대해 생각해 보아야 합니다. 이러한 긴장을 탐구하면 학습자를 포함한 환자, 가족, 지역사회, 의료진 등 학습 환경의 모든 구성원의 요구에 부응하는 개입을 설계하고 실행할 수 있습니다.
The Clinical Learning Environment (CLE) is a multi-faceted concept that is currently underrepresented in the CanMEDS physician competency framework.1 Healthcare environments are built on the foundational tenet of person and relationship-centered care, and we must reflect upon how the concurrent objectives of delivering patient care and implementing educational programs may compete for the attention of learners and faculty. Exploration of these tensions will enable the design and implementation of interventions that are responsive to the needs of all citizens in the learning environment including patients, families, communities, and the healthcare workforce, including learners.

위계와 권력 비대칭은 의료 시스템, 더 넓게는 CLE에 만연한 요소로, 더 많은 주의가 필요합니다2. 동전의 양면처럼, CLE 내에서 개입을 어떻게 설계하느냐에 따라 팀과 의료 서비스 제공이 기능적으로 또는 역기능적으로 발전할 수 있습니다. 포용적이고 심리적으로 안전한 의료 환경을 조성하면 환자 안전 및 경험 개선, 팀 역학 지원, 학습자 및 모든 팀원의 전문성 개발이 보장되며, CanMEDS는 이러한 목표를 반영해야 합니다.
Hierarchies and power asymmetries are pervasive elements of healthcare systems, and the CLE more broadly, that require further attention2. Like two sides of the same coin, how interventions are designed within the CLE, can foster functional or dysfunctional teams and healthcare delivery. Creating inclusive, psychologically safe healthcare environments ensures improved patient safety and experience, supportive team dynamics, and professional development for learners and all members of the team; CanMEDS must reflect these objectives.

임상 학습 환경이란 무엇이며 의사의 역량에 중요한 이유는 무엇인가요?
What is the Clinical Learning Environment and why is it important to physician competency?

임상 학습 환경은 "...참여자의 경험, 인식, 학습을 둘러싸고 형성하는 사회적 상호작용, 조직 문화 및 구조, 물리적 및 가상 공간"으로 정의되어 왔습니다.3 다른 정의에서는 "업무 환경과 교육적 맥락 사이의 중첩된 공간"을 언급하기도 합니다. "4

• 이러한 정의는 학습자 연속체(학부, 대학원 및 평생 의학 교육)와 진료 맥락을 아우르며, 건축적 경계, 디지털 공간, 사회문화적 측면, 교육 커리큘럼, 다양성 및 포용성, 학습의 심리학적 이론, 실천 커뮤니티를 포함한 CLE의 모든 측면을 고려합니다.
• 5 이러한 정의는 CLE를 복잡하고 중요한 구조, 즉 모든 CanMEDS 역량에 영향을 미치는 규범, 행동, 무언의 행동 강령에 영향을 미치는 구조로 파악합니다.
• 대인관계는 시스템과 긴밀하게 연결되어 있습니다. 사람은 규범을 알리고 만들고, 시스템은 행동을 가능하게 하고 영향을 미칩니다.

The CLE has been defined as “…social interactions, organizational cultures and structures, and physical and virtual spaces that surround and shape participants’ experiences, perceptions, and learning.”3 Other definitions reference “the overlapping space between the work environment…and the educational context.”4 

• These definitions span the learner continuum (undergraduate, postgraduate, and continuing medical education) as well as contexts of care, and consider all aspects of the CLE including
  • architectural boundaries, digital spaces, sociocultural aspects, educational curricula, diversity and inclusion, psychological theories of learning, and communities of practice.5 
• These definitions cast the CLE as a complex overarching structure–one that influences the norms, behaviours, and unspoken codes of conduct that touch on all CanMEDS competencies.
• The interpersonal is tightly linked with the systemic: people inform and create norms, while systems in turn, enable and influence behaviours.

따라서 개인이 의료 및 의료 교육 프로그램에 어떤 영향을 미칠 수 있는지, 그리고 이러한 프로그램이 의료 인력의 모든 구성원을 어떻게 형성하는지 이해하도록 하기 위해서는 모든 CanMEDS 2025 역량의 원동력으로서 CLE를 인정하는 것이 중요합니다. 
Therefore, acknowledging the CLE as an enabler of all CanMEDS 2025 competencies is critical to ensuring that individuals appreciate how they may influence healthcare and medical training programs, and how these programs, in turn, shape all members of the healthcare workforce.

환자안전, 학습자 경험, 대중의 신뢰 필요성, 의료 시스템(그리고 더 일반적으로는 사회 전반)에서의 책무성 강화 요구는 CLE에 대한 비판적이고 지속적인 검토의 원동력이 되고 있습니다. 환자안전 사고5와 그에 따른 대학원 의학 교육 환경 개선에 대한 옹호,6 지역 사회 기반의 운동은 의료 및 의학교육의 지속적인 불평등에 주목하고 있습니다.
Patient safety, learner experience, the need for public trust, and calls for increased accountability within the healthcare system (and across society, more generally) are the impetuses for a critical and ongoing examination of the CLE. Policy changes have resulted from patient safety incidents5 and subsequent advocacy for improvement in postgraduate medical training environments;6 community-based movements have put a spotlight on persisting inequities in healthcare and medical education.

여러 문헌에서는 의학 커리큘럼7,8,9을 통해 중첩된 억압 시스템이 어떻게 유지되고 있으며, 무례, 배제, 인종차별 및 학대를 허용하고 심지어 가능하게 하는 숨겨진 커리큘럼에 의해 지속되고 있는지에 대해 설명했습니다. 의학 교육의 본질적인 위계적 특성뿐만 아니라 사회적 억압의 축을 통해 학문적 의학에 존재하는 많은 권력 비대칭은 모든 학습자 상호 작용에 영향을 미칩니다. 의학 학습자와 교수진이 직면하는 협박, 차별, 괴롭힘의 높은 유병률11,12은 CLE가 대부분 사회적으로 구성되며, CLE를 형성하고 변화시키는 것은 우리의 도덕적, 신탁적 책임이라는 사실을 상기시켜 줍니다. 학습자와 교수진 모두는 긍정적인 변화의 주체가 될 수 있는 잠재력을 가지고 있으며 CLE에 의미 있는 기여를 할 수 있습니다.
The literature has described how overlapping systems of oppression are upheld directly through medical curricula7,8,9 and are perpetuated by a hidden curriculum that allows and even enables disrespect, exclusion, racism,10 and mistreatment. The many power asymmetries that exist in academic medicine, both through the inherently hierarchical nature of medical training but also through societal axes of oppression, influence every learner interaction. The high prevalence of intimidation, discrimination, and harassment faced by medical learners and faculty11,12 reminds us that the CLE is largely socially constructed, and it is our moral and fiduciary responsibility to shape and change it. Learners and faculty alike have the potential to be positive change agents and contribute meaningfully to the CLE.

CLE에 대한 다양한 증거 기반 척도가 발표되었습니다.4,13 

• 의학전문대학원 교육 인증위원회에서는 이미 인증 절차에 CLE에 대한 공식적인 검토를 포함시켰는데, 임상 학습 환경 검토(CLER) 프로그램으로 알려진 검토 절차는 미국 인증 기관의 CLE 상태와 졸업생의 향후 진료 스타일에 대한 통찰력을 제공합니다4. 
• 마찬가지로 캐나다 레지던트 인증 컨소시엄도 형평성, 다양성, 포용성 및 기타 학습 환경 고려 사항을 대학원 의학교육 인증 과정에 직접 인정하고 통합하는 것을 우선시하고 있습니다.14 

이는 CanMEDS 2025 내에서 CLE를 공식적으로 인정하여 의사 역량 프레임워크를 인증 표준과 일치시켜야 할 필요성을 시사하는 것입니다.
Various evidence-based measures of the CLE have been published.4,13 

• The Accreditation Council for Graduate Medical Education has already incorporated formal review of the CLE into their accreditation processes–a review process, known as the Clinical Learning Environment Review (CLER) Program, provides insight into both the status of American accredited institutions’ CLEs and future practice styles of their graduates4.
• Similarly, the Canadian Residency Accreditation Consortium has also prioritized acknowledging and integrating equity, diversity, inclusion, and other learning environment considerations directly into the postgraduate medical education accreditation process.14 

This speaks to the need for the CLE to be formally acknowledged within CanMEDS 2025, bringing the physician competency framework into alignment with accreditation standards.

임상 학습 환경은 2015 CanMEDS 역량 프레임워크에서 어떻게 표현됩니까?
How is the Clinical Learning Environment represented in the 2015 CanMEDS competency framework?

실무 그룹은 학자, 리더, 전문가 역할 내에서 CLE 관련 지원 역량을 확인했습니다(표 1A 및 및1B).1B). 2015년 CanMEDS 프레임워크 초안이 작성된 이후 캐나다 사회 전반에서 #미투, #흑인 생명도 소중하다, 진실과 화해 등의 지역사회 기반 운동과 관련된 책임에 대한 요구가 증가했습니다. 이러한 운동은 의료진, 특히 환자, 가족, 커뮤니티의 생생한 경험을 반영하기 때문에 의료와 직접적인 관련이 있습니다. 역사적으로 CLE의 사회적 차원에 대한 고려가 이루어졌지만, CLE를 구성하는 규범을 가능하게 하거나 방해하는 데 있어 권력, 특권, 사회적 위치가 어떤 역할을 하는지에 대한 더 많은 조사가 필요합니다. 의사와 기타 의료 서비스 제공자가 모든 행동(및 무행동)을 통해 CLE를 어떻게 형성하는지 이해하려면 여러 CanMEDS 역할에 걸쳐 역량을 업데이트해야 합니다. 
Our working group identified CLE-specific Enabling Competencies within the Scholar, Leader, and Professional Roles (Table 1A and ​and1B).1B). Since the 2015 CanMEDS framework was drafted, there have been increased calls for accountability across Canadian society related to community-based movements such as #MeToo, #BlackLivesMatter, and Truth and Reconciliation, among others. These movements have direct relevance to healthcare as they reflect lived experiences of healthcare teams and, importantly, patients, families, and communities. Historically, although consideration has been given to the social dimensions of the CLE, greater interrogation of the role that power, privilege, and social location play in enabling or disrupting the norms that comprise the CLE is required. Understanding the CLE, and how physicians and other health care providers shape it through their every action (and inaction), will require updates to competencies across multiple CanMEDS Roles.

임상 학습 환경이 2025 CanMEDS 역량 프레임워크 내에서 어떻게 더 잘 표현될 수 있을까요?
How can the Clinical Learning Environment be better represented within the 2025 CanMEDS competency framework?

다가오는 CanMEDS 2025 개정판(표 1C)에 CLE의 중심이 되는 개념을 보다 직접적으로 통합할 수 있는 여지가 있습니다. CLE는 전통적인 의미의 '기술'이 아니라는 점을 인정하지만, 심리적 안전, 문화적 겸손, 제도적 문화 변화에 대한 개념은 다른 CanMEDS 역량이 뒷받침할 수 있는 틀을 제공합니다. 
There is room to more directly incorporate concepts that are central to the CLE in the forthcoming CanMEDS 2025 revisions (Table 1C). While we acknowledge that the CLE is not a ‘skill’ in the traditional sense, it frames notions of psychological safety, cultural humility, and institutional culture change that other CanMEDS competencies would support.

심리적 안전은 "학습자가...자신의 업무 환경을 개인 내적 위험이 내재된 행동에 참여하는 데 도움이 되는 것으로 인식하는 정도"로 정의할 수 있습니다.15 심리적으로 안전한 학습 환경은 학습, 의사소통, 팀 결속, 협업, 환자 경험 및 결과에 긍정적인 영향을 미칩니다.16,17,18 심리적 안전을 증진하는 것에 대해 명시적으로 언급하는 것은 성장 마인드를 촉진하는 데 매우 중요합니다.8 역량 기반 교육에 필요한 특성이며19 의료계에 만연한 수치심 기반 교육 접근법과 대조되는 특성입니다.8
Psychological safety can be defined as “the degree to which learners…perceive their work environment as conducive to engaging in behaviours that have inherent intrapersonal risk.”15 Psychologically safe learning environments have positive impacts on learning, communication, team cohesion, collaboration, patient experiences, and outcomes.16,17,18 Being explicit about fostering psychological safety is critically important to promoting a growth mindset,8 a characteristic that is necessary in competency-based training19 and contrasts with the shame-based teaching approaches that remain pervasive in medicine.8

문화적 겸손은 자기 성찰과 비판에 대한 평생의 헌신을 반영합니다. 문화적 겸손에는 다음이 포함됩니다.20 

• 자신의 사회적 위치에 대한 인식을 키우고, 
• 타인의 경험을 완전히 이해하는 데 있어 자신의 한계를 인식하며, 
• 타인을 자신의 경험에 대한 전문가로 바라보고, 
• 신뢰에 기반한 관계를 조성하는 것

문화적 겸손에는 지속적인 학습과 탈학습에 대한 헌신과 함께 반인종주의 및 트라우마 정보에 기반한 접근법에 기반한 지식, 기술 및 태도를 개발하는 것이 포함됩니다.
Cultural humility reflects a lifelong commitment to self-reflection and critique. It involves

• cultivating an awareness of one’s social location,
• recognizing one’s limitations in fully understanding the experiences of others,
• viewing others as experts of their own experiences, and
• fostering trust-based relationships.20 

Cultural humility involves developing knowledge, skills, and attitudes grounded in anti-racism and trauma-informed approaches, with commitment to ongoing learning and unlearning.

마지막으로, 우리 모두는 다양한 인구의 요구를 대표하고 이에 대응할 수 있는 의료 인력을 양성하고 지원해야 할 공동의 책임이 있습니다. 이러한 목표를 달성하기 위해서는 모든 의료 서비스 제공자가 현재의 대표성 격차를 해소하고 모두가 소속감을 느낄 수 있는 환경을 조성하기 위한 제도적 문화 변화에 동참해야 합니다.
Finally, we all have a collective responsibility to be intentional about building and supporting a healthcare workforce that is representative of, and responsive to, the needs of our diverse population. This goal requires all healthcare providers to be part of creating institutional culture change to create environments in which the current representation gap is eliminated, and everyone feels like they belong.

CLE를 비정치적인 실체apolitical entity로 보는 경향은 오늘날 우리가 봉사하는 학습자, 교사, 환자, 가족 및 지역사회의 요구를 충족하는 학술 의학의 능력에 해를 끼쳤습니다. CanMEDS 2025는 모두에게 포용적이고 심리적으로 안전한 환경, 그리고 가장 중요한 것은 환자, 가족, 지역사회를 위한 최상의 경험과 결과를 보장하는 데 필요한 역량의 습득과 유지를 적극적으로 지원하는 방법과 CLE에 대해 우리가 생각하는 방식에 필요한 미묘한 차이를 가져올 수 있는 기회를 제공합니다. 광범위한 범위를 고려할 때, CLE는 자연스럽게 CanMEDS의 모든 역량을 다루게 될 것이며, 다른 실무 그룹과 권고 사항이 중복될 것으로 예상됩니다. 선택된 역량의 중요성은 해당 역량이 워킹그룹 활동 전반에서 어떻게 증폭되거나 수렴되는지 관찰함으로써 쉽게 파악할 수 있습니다.
The tendency to view the CLE as an apolitical entity has been to the detriment of academic medicine’s ability to meet the needs of the learners, teachers, patients, families, and communities that we serve today. CanMEDS 2025 offers us an opportunity to bring much needed nuance to how we think about the CLE and how we proactively support the acquisition and maintenance of the competencies needed to ensure inclusive and psychologically safe environments for all and most importantly, the best possible experiences and outcomes for our patients, families, and communities. Given its wide-reaching scope, the CLE will naturally touch on all the CanMEDS competencies, and we anticipate overlap in our recommendations with other working groups. The importance of select competencies will be readily identified by observing how they are amplified or converge across working group efforts.

자율 규제 전문직으로서, 우리는 학습자와 교수진 모두에게 CLE와 관련하여 재구상된 역량에 대한 책임을 부여해야 합니다. 이러한 책임을 다하기 위해서는 이러한 역량을 습득하고, 실행하고, 가르치는 방법을 설계, 구현 및 평가하기 위한 리소스가 필요합니다.
As a self-regulating profession, we must hold both learners and faculty accountable to these re-imagined competencies relating to the CLE. This accountability will require resources for designing, implementing, and evaluating how these competencies are acquired, practiced, and taught.

소개
Introduction

복합적 적응 시스템은 CanMEDS 의사 역량 프레임워크에서 잘 알려지지 않은 개념입니다.1 복합적 적응 시스템은 환자와 인구를 위한 최적의 의료 결과를 제공하기 위해 복잡한 의료 시스템을 탐색하고 참여하는 것과 관련이 있으며,2 의료 팀이 복합적 적응 시스템으로 기능하는 방식부터 시작합니다.3 이 원고는 이 개념과 현재 및 향후 CanMEDS의 반복에 대한 연관성을 요약하는 것을 목표로 합니다. 
Complex Adaptive Systems are underrepresented in the CanMEDS physician competency framework.1 As a concept, it relates to navigating and engaging with our complex health system in service of optimal health care outcomes for patients and populations,2 starting with how healthcare teams function as complex adaptive systems.3 This manuscript aims to summarize the concept and its links to current and future iterations of CanMEDS.

복잡적 적응 시스템이란 무엇이며 의사의 역량에 중요한 이유는 무엇인가요?
What are Complex Adaptive Systems and why are they important to physician competency?

복잡성이란 사물이 예기치 못한 돌이킬 수 없는 방식으로 상호 작용하는 풍부한 상호 연결성을 말합니다. WHO에 따르면 "보건 시스템은 건강을 증진, 회복 및/또는 유지하는 것을 주된 목적으로 하는 조직, 사람, 행동과 같이 상호 작용하고 상호 의존하는 모든 구성 요소로 이루어져 있다."4 이는 복잡적 적응 시스템의 정의와 일치합니다:

• 복잡적, 다양한 요소 사이에 수많은 비선형 연결이 있는 다양성을 의미하고,
• 적응적, 변화하는 맥락 내에서 경험을 통해 학습하고 변화하는 역량을 시사하며,
• 시스템, 상호 의존적으로 연결된 에이전트의 집합입니다.5,6

Complexity is about rich interconnectivity whereby things interact in unexpected and irreversible ways. According to the WHO, “The health system consists of all interacting and interdependent components, such as organizations, people, and actions, whose primary intent is to promote, restore, and/or maintain health.”4 That aligns with the definition of a complex adaptive system:

• complex, implying diversity with a great number of non-linear connections between a wide variety of elements;
• adaptive, suggesting the capacity to learn from experience and change within a changing context;
• system, a set of interdependently connected agents.5,6

역사적으로 캐나다 의료 시스템은 병원 내 치료를 통한 급성 질환 치료에 중점을 두고 설계되었습니다.7 그 결과, 병원과 의사가 매개하는 치료가 우리 시스템의 조직과 자금에 대한 논의를 지배해 왔습니다. 레지던트 수련은 대부분 이러한 구조에 편입되어 그 틀에 맞춰져 왔습니다. 그러나 건강과 질병 관리의 결정 요인은 다층적이고 상호 의존적인 하위 시스템으로, 서로 지속적으로 상호작용하고 영향을 주고받습니다.8 이러한 시스템의 경계는 반투과적이다. 코로나19 팬데믹 기간 동안 생물학적 조건과 사회적 조건 및 상태가 상호 작용하여 개인의 건강 결과를 악화시키거나 해를 입힐 수 있는 취약성을 증가시킴으로써 이러한 시스템의 상호 연결성이 입증되었습니다.9 
As historically designed, the Canadian healthcare system focuses on curing acute disease with in-hospital care.7 As a result, hospitals and physician-mediated care have dominated the dialogue on our system’s organization and funding. Resident physician training has been largely embedded in and framed by these structures. However, the determinants of health and management of disease are multilayered and interdependent subsystems that continuously interact and influence each other.8 The boundaries of these systems are semipermeable. Their interconnectedness was demonstrated during the COVID syndemic as biologic and social conditions and states interacted to increase a person’s susceptibility to harm or worsen their health outcomes.9

각 의사가 보건 시스템의 모든 요소(예: 식량 안보, 주택, 교육, 기후 변화, 가정 간호, 아동 발달, 불평등 등)에 영향을 미칠 수는 없지만, 의사는 이 생태계를 이해하여 환자 및 이 시스템 내의 다른 에이전트와 어떻게 협력할지 선택할 수 있어야 합니다. 이를 위해서는

• 시스템에 대한 기본적인 이해가 필요하며, 시스템이 조직 구조와 문화에 미치는 영향을 이해해야 한다
• 관점의 다양성의 중요성을 강조하고,
• 명확하고 공유된 목적의 범위 내에서 행동하며,
• 지속적으로 적응할 수 있는 공간을 만들고,
• 환경의 새로운 변화로부터 학습해야 한다.

While each physician may not be able to influence all elements of the health system (as for example, food security, housing, education, climate change, home care, child development, inequity, etc.), physicians need to understand this ecosystem in order to make choices about how they will engage with their patients and other agents within this system. This requires

• a foundational understanding of systems and their influence on organizational structure and culture,
• emphasizing the importance of diversity of perspective,
• acting within the boundaries of a clear and shared purpose, and
• creating spaces for continuous adaptation to, and
• learning from emergent changes in the environment.10

이러한 이해를 바탕으로 의사는

• 모든 이해관계자를 참여시키고,
• 체계적으로 높은 레버리지(티핑 포인트)를 찾아서 트리거하며,
• 의도하지 않은 결과 및 시스템 구조와 같은 개념을 인식할 수 있는 기술을 개발해야 합니다. 마지막으로, 의사는
• 예측할 수 없는 급변하고 역설적이며 얽히고설킨 상황을 받아들이고 대처할 수 있는 태도와 기술을 갖추고, 자신의 행동과 건강을 신중하게 관리해야 합니다. 

Building on this understanding, physicians need to 

• develop the skills to engage all stakeholders,
• find and trigger systemic high leverage (tipping) points, and
• be aware of concepts like unintended consequences and system structures. Finally, physicians need to
• possess the attitudes and skills to accept and deal with rapid, unpredictable, paradoxical, and tangled situations and thoughtfully manage their behaviours, and own wellness.

2015 CanMEDS 역량 프레임워크에서 복합 적응 시스템은 어떻게 표현되나요?
How are Complex Adaptive Systems represented in the 2015 CanMEDS competency framework?

2015 CanMEDS 의사 역량 프레임워크의 주요 변경 사항 중 하나는 '관리자' 역할을 '리더' 역할로 변경한 것입니다.11 이러한 변경은 복잡한 의료 시스템 전반에서 질 향상과 자원 관리에 대한 의사의 역할에 더 초점을 맞추기 위해 이루어졌습니다. 리더 역할에 추가된 핵심 역량 중 두 가지(1, 3번)는 복잡한 시스템에서 기능하는 데 필요한 기술에 가장 큰 기여를 했습니다. 
One of the major changes in the 2015 CanMEDS Physician Competency Framework was the modification of the ‘Manager’ role to the ‘Leader’ role.11 This change was made to bring greater focus on physicians’ role in quality improvement and resource stewardship throughout complex health systems. Two of the key competencies added to the role of Leader (1 and 3) contributed most to the skills needed to function in complex systems.

두 번째 건강 옹호자 핵심 역량은 급성 의료 시스템의 요소를 1차 의료 및 예방 의료의 요소뿐만 아니라 건강과 웰빙에 영향을 미치고 옹호가 필요한 다른 요소와 연결하는 시스템적 사고11와도 관련이 있습니다. 마지막으로, 협력자의 역할에는 '치료의 전환' 및 '지역사회 제공자와의 협력'과 같은 개념을 포함하여 시스템적 사고와 연결되는 몇 가지 요소가 있습니다.11 
The second Health Advocate key competency also touches on systems thinking11 as it connects the elements of the acute healthcare system upstream, not only with those of primary and preventive care, but also with other factors that affect health and wellness and require advocacy. Finally, the role of Collaborator has a few elements that link with systems thinking, including concepts like “transitions of care” and “collaborations with community providers.”11

복잡한 적응형 시스템을 2025 CanMEDS 역량 프레임워크 내에서 어떻게 더 잘 표현할 수 있을까요?
How can Complex Adaptive Systems be better represented within the 2025 CanMEDS competency framework?

최근 CanMEDS 와 LEADS 리더십 프레임워크를 비교한 결과, CanMEDS 역량은 개별 환자 치료에 초점을 맞춘 일부 영역(자기 주도, 타인 참여, 결과 달성)에 상당한 관심을 기울이는 반면, 복합 적응 시스템과 관련된 광범위한 역량(연합 및 시스템 전환 개발)에는 덜 관심을 기울이는 것으로 나타났습니다.12 지난 몇 년 동안, 특히 COVID-19 팬데믹에 대응하여 발생한 빈번한 시스템 중단은 모든 의사가 복합 적응 시스템에 대한 이해를 높여야 할 필요성을 입증했습니다.13 이 분야의 역량은 의사들이 스스로를 의료 시스템 혁신의 적극적인 참여자로 인식하는 데 도움이 될 것이며, 이 개념이 CanMEDS 2025에서 더욱 구체화되어야 할 개념으로 식별되는 데 기여했을 수 있습니다.
A recent comparison of CanMEDS with the LEADS leadership framework found that CanMEDS competencies pay substantial attention to some of the domains focused on the care of individual patients (lead self, engage others, and achieve results), but less attention to broader competencies related to Complex Adaptive Systems (develop coalitions and systems transformation).12 The frequent systemic disruptions that have occurred over the past several years, particularly in response to the COVID-19 pandemic have demonstrated the need for a greater understanding of complex adaptive systems by all physicians.13 Competencies in this area will help physicians to see themselves as active participants in the transformation of the healthcare system and may have contributed to this concept being identified as one which needs to be fleshed out further in CanMEDS 2025.

CanMEDS 2025에 복합 적응형 시스템을 더 잘 통합하기 위해 제안하는 변경 사항은 표 1에 요약되어 있습니다.

• 리더 역할에서 제안된 수정 사항은 환자별 결정과 시스템 전반의 결정 사이의 복잡한 상호작용에 대한 혁신, 출현 및 이해를 촉진하는 품질 개선과 함께 복잡성에 기반한 리더십 패러다임에 초점을 맞출 것입니다.14
• 협력자에서는 복잡한 결정을 내릴 때 다양성과 관점의 차이에 대한 필요성을 보다 명확하게 인정하고 환자와 가족을 넘어 협력자의 개념을 확장할 것을 제안합니다.
• '건강 옹호자'에서는 환자와 건강의 사회적 결정 요인 간의 복잡한 상호 작용을 인정하는 제안을 합니다. 마지막으로,
• '학자'에서는 교육 활동의 설계 및 제공에 사회 학습 이론의 요소를 통합해야 하는 역량을 포함할 것을 제안합니다.

The changes that we propose to better incorporate Complex Adaptive Systems in CanMEDS 2025 are outlined in Table 1.

• Within the Leader role, the proposed modifications would increase the focus on complexity-informed leadership paradigms alongside quality improvement that promote greater support for innovation, emergence and understanding of the complex interactions between patient-specific and system-wide decisions.14 
• Under Collaborator, we propose more explicitly acknowledging the need for diversity and differences of perspective when making complex decisions as well as broadening the notion of who is a collaborator beyond the patient and family.
• For Health Advocate, we make suggestions that would acknowledge the complex interactions between patients and the social determinants of health.
• Lastly, under Scholar we suggest including competencies that require the incorporation of elements of social learning theory into the design and delivery of educational activities.