CanMEDS 2025의 임상학습환경 (Can Med Educ J. 2023)

CanMEDS 2025에서 임상학습환경 (Can Med Educ J. 2023)
The Clinical Learning Environment in CanMEDS 2025

소개
Introduction

임상 학습 환경(CLE)은 현재 CanMEDS 의사 역량 프레임워크에서 잘 드러나지 않는 다면적 개념입니다.1 의료 환경은 사람 및 관계 중심 치료의 기본 원칙을 바탕으로 구축되며, 우리는 환자 치료 제공과 교육 프로그램 실행이라는 동시적 목표가 학습자와 교수진의 관심을 끌기 위해 어떻게 경쟁할 수 있는지에 대해 생각해 보아야 합니다. 이러한 긴장을 탐구하면 학습자를 포함한 환자, 가족, 지역사회, 의료진 등 학습 환경의 모든 구성원의 요구에 부응하는 개입을 설계하고 실행할 수 있습니다.
The Clinical Learning Environment (CLE) is a multi-faceted concept that is currently underrepresented in the CanMEDS physician competency framework.1 Healthcare environments are built on the foundational tenet of person and relationship-centered care, and we must reflect upon how the concurrent objectives of delivering patient care and implementing educational programs may compete for the attention of learners and faculty. Exploration of these tensions will enable the design and implementation of interventions that are responsive to the needs of all citizens in the learning environment including patients, families, communities, and the healthcare workforce, including learners.

위계와 권력 비대칭은 의료 시스템, 더 넓게는 CLE에 만연한 요소로, 더 많은 주의가 필요합니다2. 동전의 양면처럼, CLE 내에서 개입을 어떻게 설계하느냐에 따라 팀과 의료 서비스 제공이 기능적으로 또는 역기능적으로 발전할 수 있습니다. 포용적이고 심리적으로 안전한 의료 환경을 조성하면 환자 안전 및 경험 개선, 팀 역학 지원, 학습자 및 모든 팀원의 전문성 개발이 보장되며, CanMEDS는 이러한 목표를 반영해야 합니다.
Hierarchies and power asymmetries are pervasive elements of healthcare systems, and the CLE more broadly, that require further attention2. Like two sides of the same coin, how interventions are designed within the CLE, can foster functional or dysfunctional teams and healthcare delivery. Creating inclusive, psychologically safe healthcare environments ensures improved patient safety and experience, supportive team dynamics, and professional development for learners and all members of the team; CanMEDS must reflect these objectives.

임상 학습 환경이란 무엇이며 의사의 역량에 중요한 이유는 무엇인가요?
What is the Clinical Learning Environment and why is it important to physician competency?

임상 학습 환경은 "...참여자의 경험, 인식, 학습을 둘러싸고 형성하는 사회적 상호작용, 조직 문화 및 구조, 물리적 및 가상 공간"으로 정의되어 왔습니다.3 다른 정의에서는 "업무 환경과 교육적 맥락 사이의 중첩된 공간"을 언급하기도 합니다. "4

• 이러한 정의는 학습자 연속체(학부, 대학원 및 평생 의학 교육)와 진료 맥락을 아우르며, 건축적 경계, 디지털 공간, 사회문화적 측면, 교육 커리큘럼, 다양성 및 포용성, 학습의 심리학적 이론, 실천 커뮤니티를 포함한 CLE의 모든 측면을 고려합니다.
• 5 이러한 정의는 CLE를 복잡하고 중요한 구조, 즉 모든 CanMEDS 역량에 영향을 미치는 규범, 행동, 무언의 행동 강령에 영향을 미치는 구조로 파악합니다.
• 대인관계는 시스템과 긴밀하게 연결되어 있습니다. 사람은 규범을 알리고 만들고, 시스템은 행동을 가능하게 하고 영향을 미칩니다.

The CLE has been defined as “…social interactions, organizational cultures and structures, and physical and virtual spaces that surround and shape participants’ experiences, perceptions, and learning.”3 Other definitions reference “the overlapping space between the work environment…and the educational context.”4 

• These definitions span the learner continuum (undergraduate, postgraduate, and continuing medical education) as well as contexts of care, and consider all aspects of the CLE including
  • architectural boundaries, digital spaces, sociocultural aspects, educational curricula, diversity and inclusion, psychological theories of learning, and communities of practice.5 
• These definitions cast the CLE as a complex overarching structure–one that influences the norms, behaviours, and unspoken codes of conduct that touch on all CanMEDS competencies.
• The interpersonal is tightly linked with the systemic: people inform and create norms, while systems in turn, enable and influence behaviours.

따라서 개인이 의료 및 의료 교육 프로그램에 어떤 영향을 미칠 수 있는지, 그리고 이러한 프로그램이 의료 인력의 모든 구성원을 어떻게 형성하는지 이해하도록 하기 위해서는 모든 CanMEDS 2025 역량의 원동력으로서 CLE를 인정하는 것이 중요합니다. 
Therefore, acknowledging the CLE as an enabler of all CanMEDS 2025 competencies is critical to ensuring that individuals appreciate how they may influence healthcare and medical training programs, and how these programs, in turn, shape all members of the healthcare workforce.

환자안전, 학습자 경험, 대중의 신뢰 필요성, 의료 시스템(그리고 더 일반적으로는 사회 전반)에서의 책무성 강화 요구는 CLE에 대한 비판적이고 지속적인 검토의 원동력이 되고 있습니다. 환자안전 사고5와 그에 따른 대학원 의학 교육 환경 개선에 대한 옹호,6 지역 사회 기반의 운동은 의료 및 의학교육의 지속적인 불평등에 주목하고 있습니다.
Patient safety, learner experience, the need for public trust, and calls for increased accountability within the healthcare system (and across society, more generally) are the impetuses for a critical and ongoing examination of the CLE. Policy changes have resulted from patient safety incidents5 and subsequent advocacy for improvement in postgraduate medical training environments;6 community-based movements have put a spotlight on persisting inequities in healthcare and medical education.

여러 문헌에서는 의학 커리큘럼7,8,9을 통해 중첩된 억압 시스템이 어떻게 유지되고 있으며, 무례, 배제, 인종차별 및 학대를 허용하고 심지어 가능하게 하는 숨겨진 커리큘럼에 의해 지속되고 있는지에 대해 설명했습니다. 의학 교육의 본질적인 위계적 특성뿐만 아니라 사회적 억압의 축을 통해 학문적 의학에 존재하는 많은 권력 비대칭은 모든 학습자 상호 작용에 영향을 미칩니다. 의학 학습자와 교수진이 직면하는 협박, 차별, 괴롭힘의 높은 유병률11,12은 CLE가 대부분 사회적으로 구성되며, CLE를 형성하고 변화시키는 것은 우리의 도덕적, 신탁적 책임이라는 사실을 상기시켜 줍니다. 학습자와 교수진 모두는 긍정적인 변화의 주체가 될 수 있는 잠재력을 가지고 있으며 CLE에 의미 있는 기여를 할 수 있습니다.
The literature has described how overlapping systems of oppression are upheld directly through medical curricula7,8,9 and are perpetuated by a hidden curriculum that allows and even enables disrespect, exclusion, racism,10 and mistreatment. The many power asymmetries that exist in academic medicine, both through the inherently hierarchical nature of medical training but also through societal axes of oppression, influence every learner interaction. The high prevalence of intimidation, discrimination, and harassment faced by medical learners and faculty11,12 reminds us that the CLE is largely socially constructed, and it is our moral and fiduciary responsibility to shape and change it. Learners and faculty alike have the potential to be positive change agents and contribute meaningfully to the CLE.

CLE에 대한 다양한 증거 기반 척도가 발표되었습니다.4,13 

• 의학전문대학원 교육 인증위원회에서는 이미 인증 절차에 CLE에 대한 공식적인 검토를 포함시켰는데, 임상 학습 환경 검토(CLER) 프로그램으로 알려진 검토 절차는 미국 인증 기관의 CLE 상태와 졸업생의 향후 진료 스타일에 대한 통찰력을 제공합니다4. 
• 마찬가지로 캐나다 레지던트 인증 컨소시엄도 형평성, 다양성, 포용성 및 기타 학습 환경 고려 사항을 대학원 의학교육 인증 과정에 직접 인정하고 통합하는 것을 우선시하고 있습니다.14 

이는 CanMEDS 2025 내에서 CLE를 공식적으로 인정하여 의사 역량 프레임워크를 인증 표준과 일치시켜야 할 필요성을 시사하는 것입니다.
Various evidence-based measures of the CLE have been published.4,13 

• The Accreditation Council for Graduate Medical Education has already incorporated formal review of the CLE into their accreditation processes–a review process, known as the Clinical Learning Environment Review (CLER) Program, provides insight into both the status of American accredited institutions’ CLEs and future practice styles of their graduates4.
• Similarly, the Canadian Residency Accreditation Consortium has also prioritized acknowledging and integrating equity, diversity, inclusion, and other learning environment considerations directly into the postgraduate medical education accreditation process.14 

This speaks to the need for the CLE to be formally acknowledged within CanMEDS 2025, bringing the physician competency framework into alignment with accreditation standards.

임상 학습 환경은 2015 CanMEDS 역량 프레임워크에서 어떻게 표현됩니까?
How is the Clinical Learning Environment represented in the 2015 CanMEDS competency framework?

실무 그룹은 학자, 리더, 전문가 역할 내에서 CLE 관련 지원 역량을 확인했습니다(표 1A 및 및1B).1B). 2015년 CanMEDS 프레임워크 초안이 작성된 이후 캐나다 사회 전반에서 #미투, #흑인 생명도 소중하다, 진실과 화해 등의 지역사회 기반 운동과 관련된 책임에 대한 요구가 증가했습니다. 이러한 운동은 의료진, 특히 환자, 가족, 커뮤니티의 생생한 경험을 반영하기 때문에 의료와 직접적인 관련이 있습니다. 역사적으로 CLE의 사회적 차원에 대한 고려가 이루어졌지만, CLE를 구성하는 규범을 가능하게 하거나 방해하는 데 있어 권력, 특권, 사회적 위치가 어떤 역할을 하는지에 대한 더 많은 조사가 필요합니다. 의사와 기타 의료 서비스 제공자가 모든 행동(및 무행동)을 통해 CLE를 어떻게 형성하는지 이해하려면 여러 CanMEDS 역할에 걸쳐 역량을 업데이트해야 합니다. 
Our working group identified CLE-specific Enabling Competencies within the Scholar, Leader, and Professional Roles (Table 1A and ​and1B).1B). Since the 2015 CanMEDS framework was drafted, there have been increased calls for accountability across Canadian society related to community-based movements such as #MeToo, #BlackLivesMatter, and Truth and Reconciliation, among others. These movements have direct relevance to healthcare as they reflect lived experiences of healthcare teams and, importantly, patients, families, and communities. Historically, although consideration has been given to the social dimensions of the CLE, greater interrogation of the role that power, privilege, and social location play in enabling or disrupting the norms that comprise the CLE is required. Understanding the CLE, and how physicians and other health care providers shape it through their every action (and inaction), will require updates to competencies across multiple CanMEDS Roles.

 

임상 학습 환경이 2025 CanMEDS 역량 프레임워크 내에서 어떻게 더 잘 표현될 수 있을까요?
How can the Clinical Learning Environment be better represented within the 2025 CanMEDS competency framework?

다가오는 CanMEDS 2025 개정판(표 1C)에 CLE의 중심이 되는 개념을 보다 직접적으로 통합할 수 있는 여지가 있습니다. CLE는 전통적인 의미의 '기술'이 아니라는 점을 인정하지만, 심리적 안전, 문화적 겸손, 제도적 문화 변화에 대한 개념은 다른 CanMEDS 역량이 뒷받침할 수 있는 틀을 제공합니다. 
There is room to more directly incorporate concepts that are central to the CLE in the forthcoming CanMEDS 2025 revisions (Table 1C). While we acknowledge that the CLE is not a ‘skill’ in the traditional sense, it frames notions of psychological safety, cultural humility, and institutional culture change that other CanMEDS competencies would support.

심리적 안전은 "학습자가...자신의 업무 환경을 개인 내적 위험이 내재된 행동에 참여하는 데 도움이 되는 것으로 인식하는 정도"로 정의할 수 있습니다.15 심리적으로 안전한 학습 환경은 학습, 의사소통, 팀 결속, 협업, 환자 경험 및 결과에 긍정적인 영향을 미칩니다.16,17,18 심리적 안전을 증진하는 것에 대해 명시적으로 언급하는 것은 성장 마인드를 촉진하는 데 매우 중요합니다.8 역량 기반 교육에 필요한 특성이며19 의료계에 만연한 수치심 기반 교육 접근법과 대조되는 특성입니다.8
Psychological safety can be defined as “the degree to which learners…perceive their work environment as conducive to engaging in behaviours that have inherent intrapersonal risk.”15 Psychologically safe learning environments have positive impacts on learning, communication, team cohesion, collaboration, patient experiences, and outcomes.16,17,18 Being explicit about fostering psychological safety is critically important to promoting a growth mindset,8 a characteristic that is necessary in competency-based training19 and contrasts with the shame-based teaching approaches that remain pervasive in medicine.8

문화적 겸손은 자기 성찰과 비판에 대한 평생의 헌신을 반영합니다. 문화적 겸손에는 다음이 포함됩니다.20 

• 자신의 사회적 위치에 대한 인식을 키우고, 
• 타인의 경험을 완전히 이해하는 데 있어 자신의 한계를 인식하며, 
• 타인을 자신의 경험에 대한 전문가로 바라보고, 
• 신뢰에 기반한 관계를 조성하는 것

문화적 겸손에는 지속적인 학습과 탈학습에 대한 헌신과 함께 반인종주의 및 트라우마 정보에 기반한 접근법에 기반한 지식, 기술 및 태도를 개발하는 것이 포함됩니다.
Cultural humility reflects a lifelong commitment to self-reflection and critique. It involves

• cultivating an awareness of one’s social location,
• recognizing one’s limitations in fully understanding the experiences of others,
• viewing others as experts of their own experiences, and
• fostering trust-based relationships.20 

Cultural humility involves developing knowledge, skills, and attitudes grounded in anti-racism and trauma-informed approaches, with commitment to ongoing learning and unlearning.

마지막으로, 우리 모두는 다양한 인구의 요구를 대표하고 이에 대응할 수 있는 의료 인력을 양성하고 지원해야 할 공동의 책임이 있습니다. 이러한 목표를 달성하기 위해서는 모든 의료 서비스 제공자가 현재의 대표성 격차를 해소하고 모두가 소속감을 느낄 수 있는 환경을 조성하기 위한 제도적 문화 변화에 동참해야 합니다.
Finally, we all have a collective responsibility to be intentional about building and supporting a healthcare workforce that is representative of, and responsive to, the needs of our diverse population. This goal requires all healthcare providers to be part of creating institutional culture change to create environments in which the current representation gap is eliminated, and everyone feels like they belong.

CLE를 비정치적인 실체apolitical entity로 보는 경향은 오늘날 우리가 봉사하는 학습자, 교사, 환자, 가족 및 지역사회의 요구를 충족하는 학술 의학의 능력에 해를 끼쳤습니다. CanMEDS 2025는 모두에게 포용적이고 심리적으로 안전한 환경, 그리고 가장 중요한 것은 환자, 가족, 지역사회를 위한 최상의 경험과 결과를 보장하는 데 필요한 역량의 습득과 유지를 적극적으로 지원하는 방법과 CLE에 대해 우리가 생각하는 방식에 필요한 미묘한 차이를 가져올 수 있는 기회를 제공합니다. 광범위한 범위를 고려할 때, CLE는 자연스럽게 CanMEDS의 모든 역량을 다루게 될 것이며, 다른 실무 그룹과 권고 사항이 중복될 것으로 예상됩니다. 선택된 역량의 중요성은 해당 역량이 워킹그룹 활동 전반에서 어떻게 증폭되거나 수렴되는지 관찰함으로써 쉽게 파악할 수 있습니다.
The tendency to view the CLE as an apolitical entity has been to the detriment of academic medicine’s ability to meet the needs of the learners, teachers, patients, families, and communities that we serve today. CanMEDS 2025 offers us an opportunity to bring much needed nuance to how we think about the CLE and how we proactively support the acquisition and maintenance of the competencies needed to ensure inclusive and psychologically safe environments for all and most importantly, the best possible experiences and outcomes for our patients, families, and communities. Given its wide-reaching scope, the CLE will naturally touch on all the CanMEDS competencies, and we anticipate overlap in our recommendations with other working groups. The importance of select competencies will be readily identified by observing how they are amplified or converge across working group efforts.

자율 규제 전문직으로서, 우리는 학습자와 교수진 모두에게 CLE와 관련하여 재구상된 역량에 대한 책임을 부여해야 합니다. 이러한 책임을 다하기 위해서는 이러한 역량을 습득하고, 실행하고, 가르치는 방법을 설계, 구현 및 평가하기 위한 리소스가 필요합니다.
As a self-regulating profession, we must hold both learners and faculty accountable to these re-imagined competencies relating to the CLE. This accountability will require resources for designing, implementing, and evaluating how these competencies are acquired, practiced, and taught.

 

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Can Med Educ J. 2023 Mar 21;14(1):41-45. doi: 10.36834/cmej.75537. eCollection 2023 Mar.

The Clinical Learning Environment in CanMEDS 2025

Jena Hall 1, Adelle Atkinson 2, Ming-Ka Chan 3, Leon Tourian 4, Brent Thoma 5, Reena Pattani 2

Affiliations

1University of Calgary, Alberta, Canada.

2University of Toronto, Ontario, Canada.

3University of Manitoba, Manitoba, Canada.

4McGill University, Quebec, Canada.

5University of Saskatchewan, Saskatchewan, Canada.

PMID: 36998502

PMCID: PMC10042790

DOI: 10.36834/cmej.75537