새로운 의료인문학(들)과 한국 의료인문학의 자리* (Philosophy of Medicine 2023)
최은경(경북대학교 의과대학 의료인문·의학교육학교실)

 

1. 서론

의료인문학은 아한국에서 생소한 학문이다. 한국에서 의료인문학을 설명할 때 대부분은 이 학문이 설고 지의 학문에 가깝다는 반. 하지만 한국에서 의료인문학 중 중요한 분과학문으로 여겨지는 의사학(醫史學, history of medicine)이 의과대학 내에 자리 잡은 것은 만 75년 전인 1947년이다.1) 방 후 를 정비하는 의 상황에서도 의학의 역사를 설명하고 탐색하는 것이 의학교육에서 설다고 여겨지지 않았다는 것이다

의학이 한국에서 새로운 형태로 형성되어야 할 이 시기에 의사학 (醫史學)학문이 의학 아카데입된 식은 여러 가지로 미롭. 아마도 대다수 의사에게도 의학의 역사를 배워야 하는 물음에 대해 명이 나지는 을 것이다. 의과대학에서 소화해야 한다고 여겨지는 은 과과 비해서는 더욱더 그러하다. 그럼에도 의사학 과목이 오늘날까지 한국 의과대학에서 많이 가르쳐지고, 일종의 중요한 교양과목과 같이 남겨져 있게 된 까닭은 무엇일까.2) 그것은 인문학이 의학이학문에 영향바와 여러모로 관지어 생각하지 을 수 없다. 서양에서는 중세 대학 때부고전과 문구하는 기이 모학문 연구에서 필수였다. 의학 역시 갈스를 비롯한 위대한 이론가들의 원전을 우는 것이. 과거에는 역사학적 문을 고하는 것과 의학은 개가 아니. 역사적 리는 다르나 한의과대학에서 고전 원전을 는 것이 으로 아 있는 것 한 이러한 관적으로 이해수 있다.

의학에서 과학적 법론과 임상 증례 방법론이 부상하기 시작한 19세기 이에도 문화와 문의 비구는 의학의 한 법론으로 남았. 르나르를 중심으로 실험의학 법론이 등장하고 실험실 내 구가 지식 생산 법론이 되으나 질병의 과거 모이 어하였는 지는 실험실에서 재현되기어려. 헌의 비판적 검토를 통해서 질병의 역사 지리적 분포를 탐구하는 것은 초기 의학사의 방법론이었고, 이후 학제로서의 의학사가 되었다.3) 한국에서 의학사는 제국대학 의 영향을 받은 식민지 의학 엘리트들의 교양으로 처음 시작되었다고 볼 수 있다. 일제강점기 제국대학에서 학부와 사를 마친 윤은 해방 후 두종함께 대학의과대학에 의사학실을 설립 하고 대한의사학회 창립을 이하면서 의사학이 의학교육의 분과로 는 데 기여하였다. 여기에는 그가 토제국대학에서 형성한 양주의적 관심이 영향을 것으로 작된다.4)

그럼에도 불구하고 한국 의료인문학의 역사에서 오래된 의사학의 역사는 곧잘 누락된다. 이는 학문으로서의 의료인문학이 의과대학 내에서 등장한 이와 이전의 역사가 절된 . 그러나 으로 한국 의학의 역사에서 의료인문학을 소거시으로써 한국 의학의 성장과 의료인문학을 개로 간주하는 경과도 관없지 . 이러한 경은 한국 의학의 맥락에서 한국 의료인문학의 위치를 사유하기 어게 만. 나아가 의학의 주요한 요소로서 의료인문학의 위상과 역할을 고려하기 난망하게 만.

본 글은 다양한 의료인문학의 맥락과 갈래 속에서 한국 의료인문학의 역할을 탐색하는 것을 적으로 한다. 이를 위해 우‘인문학으로서의 의학’, 의료인문학이 의과대학에서 하나의 학제로 형성되어 온 과정을 추적한다. 특히 전인적 인간 형성을 표로 하는 인문학 부 가 타인에 대한 연공감 등을 요청하는 의과학 반성의 요구와 으면서 의학교육에 강조되는지를 살펴본다. 1990대 이국내에 부상한 의료인문학 도입 경으로서 의학교육의 글로라이제이을 살, 이를 의학을 인문학적 요청이라는 측면에서 비적으로 검토한다. 마지으로 한국 의료인문학의 위상과 역할을 ‘전문성’과 ‘’이라는 역을 로 들며 제하고자 한다.

1) 1947년 서울대학교 의과대학에서 수립된 의사학교실이 수립된 해방 후 최초로 설립된 의사학 전담 부서이다.
2) 2014년 예방의학회에서 전국 의과대학 의료법규와 인문사회의학 교육현황을 조사한 데 에 따르면 60% 이상의 대학에서 해당 명칭으로 개설되어 있다. 의료법규 및 인문사회 의학 교육개선 특별위원회(2014).
3) 최초의 근대적 의미로 의학의 역사에 관한 서적을 남긴 사람은 커트 스프랭글(Kurt Polycarp Joachim Sprengel, 1766-1833)이었다. 그는 실용적 문헌 고찰을 통해 문 화의 역사로부터 의학의 이론을 추론해 낼 수 있다고 믿었다.
4) 홍종욱(2018), 185-204. 홍종욱은 윤일선이 교육을 받은 구제 고등학교와 제국대학 이 ‘교양주의’의 산실이었고, 그 ‘교양주의’는 ‘학력엘리트의 신분문화’를 낳았다고 설명 한다. 윤일선은 해방 후 서울대학교 의과대학 교수이자 초대 대학원장을 역임하며 서울대학교 의과대학에 의사학교실이 설치·운영하는 데에 기여하였다.

2. 의학교육에서의 의료인문학

“인문학으로서의 의학”은 달리 말하면 ‘의생명과학으로서의 의학’이 급부상한 후 만들어진 거울상이다. 과거 의학은 이론과 의학 간의 연결고리가 강하였다. 하지만 과학적 법론이 부상하고 주화되면서 문헌 탐구와 은 의학의 래된 인문학적 법론은 일의 그, 여물로 남았. 우가 '문화'에서 지한 상호 이해 불능한 문화처럼 의과학과 인문학은 상호 다른 두 문화의 지칭처럼 여겨지기도 하였다.5) 그러나 의학에서 인문학적 요소가 완전히 배제된 적은 없다. 도리어, 인문학적 법론이 과학적 법론으로 대체되면 록 오히려 인문학과 의과학은 어더욱 더 긴장된 관계에 여 있다고 수 있다. 1919년 오슬러가 마지대중 강연에서 의과학과 인문학의 ''을 비을 때 그는 과거를 히포크스와 갈스를 아는 것만으로 진료하기에 했던 시간으로 상한다.6) 주의 시대에 접어 과학 법론이 더욱 많성하면서 의과학 법론은 인문학적 위와 무게가 받아들일 만한지, 과학 이론에 비어 효과적인지 물. 반면 인문학은 도리어 의과학의 법론에 비어 인문학의 효용을 고 되리고자(revival) 하였다. 의학 지식이 점차 세분화되고 교육제도가 격하고 과학적 법론이 기를 잡았던 20세기 전반, 도리어 오슬러와 같은 의사들은 의과학에 대비되는 의학의 오랜 이상은 인문학에 있으며, 의학교육의 핵심에 자리를 잡아야 한다고 보았.7) 그것은 질병과 병리로 환원되지 는 인간에 대한 은 이해를 바으로 한 동정과 공감이 인간을 치유할 수 있다는 이상을 전제로 한 것이. 오슬러가 보기에 과학은 상대적으로 냉혹하고, 인간을 전체적인 존재로 간주하지 않으며, 비인간화할 가능성이 높아서 인문학을 갖춘 의학은 이러한 과학의 독성을 치유할 수 있는 해독제와 같은 것이었다.

오슬러 등의 우려 이'의료인문학'이 하나의 별도 영역이자 학제 로서 등장한 것은 1990년대로 접어들고 나서이다. 의료를 형용사로 조합어인 '의료인문학(medical humanities)'이 하나의 간-학문적인 학제로서 와 유을 중심으로 의학교육의 새로운 물결로 도입되 기 시작하였다. 의학의 인문학은 의학의 '비인간화'에 대한 우려, 고령화로 인한 만성 질병 중심의 의료 이용의 시대의 도래 등에 힘입어 의과학에 대한 환희가 잦아든 이후에 본격적으로 중래하기 시작하였다. 물론 1960-70대에도 인문학에 가운 학문으로 생명리학이학제가 새게 등장하였다. 이 학제는 주로 기존에는 생각하지 못했 던 생과 음의 리적 문제를 다루으며, 의료 자원 분와 인간 대상 연구의 리적 이등 주제를 . 한 에드문드 그리나 에은 명망 높은 의사-학자들은 오슬러의 이상을 이어받아 생명리학 학제 내외에서 교류하며 '인문적 의사' 에 대한 이상을 논의해 나. 문학 전공자들을 중심으로 개별적인 의료인문학 교육들이 조금씩 이루어지고 서사의학에 대한 관심이 생 겨난 것도 이때라 할 수 있다.

다면, 의료인문학이학제가 본격 등장하기 이전인 이 시기에서 다의학 내 휴머니즘, 또는 인간학이란 무엇일까. 그리는 르상스와 계주의에서 비롯된 휴머니즘의 이상이 의학의 인간적 가치에서도 숨쉬어야 한다고 보고 합리적이고 과학적인 요소로 자하면 이를 러서는 안 된다고 보.8) 그가 보기에 은 문학적 교육학적 이상이, 교육적 인식론적 이상(그리스 어원으로 paideia)과에 대한 공감''(그리스 어원으 로 philantropia) 가지 요소를 것이. 의학 내 휴머니즘 (humanism in medicine)은 의사가 인식론적으로 언어와 기예를 갖춤과 동시에, 인간으로서의 환자에 대해 의사가 정념적인 감정을 가지는 것 둘 다를 의미하였다. 전자는 자유게 계된 인간이라면 갖추어야 할 기다면 자는 관적 치료라는 위를 어서 인격으로서의 환자가 가지는 유일을 마주하는 것이. 그리전자의 표를 위해 고전 언어의 습득과 문헌의 독해 등 전통적인 인문학 훈련에 반드시 기댈 필요는 없다고 보았. 하지만 구에게도 속되지 교육받은 자유인으로서의 의사는 비판적으로 현상을 바라보고 사고하는 훈련을 거쳐야 했고, 단지 기술자인 동시대인으로 부터 자신을 구분할 수 있어야 하였다. 

5) Snow(1959)/ 오영환 역(2001).
6) Osler(1919), pp.1-7.
7) Osler et al.(2002).
8) Pellegrino(1974), pp.12881294.

그리가 의학교육의 인문학 필요성을 강조한 데에서 수 있 , 의학 내 인문학 전통의 재소환은 20세기 들어서 과학적 기술의 독점과 방법론의 강화에 대한 반발로 제시되었. 의과학 법론의 대는 주로 가지 차원에서 기존의 의사상에 대한 위협처럼 여겨. 과학기술에 대한 으로 인해 한기능인으로 전할 것에 대한 우려의 한으로 환자를 지 기술의 대상으로 소외시킬 것에 대한 우려가 존재. 기간 의학 내 '인문학'용어가 지하는 바는 때로는 교양인으로서 의사가 지녀야 할 품성이었고, 의사가 가져야 할 인간에 대한 이해였다. 의 비적 해을 통한 인 문학적 법론은 전자를 위한 방편자는 고통을 이해하고 동정과 공감을 나는 인문학적 치유 이상이. 그러나 두 가지가 꼭 '인문학'이란 용어로 통합되어야 하는 것인지에 대해서는 불분명한 채로 남아 있었. 왜냐하면 인문학적 법론과 인문학적 치유 이상이 일치하는 것이 아니며, 때로는 갈등적일 수 있기 때문이다. 그리역시 인문학의 특성에서 'paideia'의 요소와 'philantropia' 의 요소를 구분하여 제시으로써 다 의학에서 필요을 설하였 으나, 적은 똑같않았. 하나는 의사가 교육받은 젠틀맨이자 사회의 주요 구성원으로서 지녀야 할 역량과 품성을 위해 필요한 것이었고, 다른 하나는 의사가 환자를 대할 때 발휘해야 할 덕목에 가까웠다.

의사가 기능인 이상의 직업인이 되기 위해서 인문학은 우초 교교육으로서 의사로서의 성장에 기여해야 . 의학교육 영향보고서를 작성하면서 과학적 구 능력을 양하는 것을 강조한 한 인문학은 기초 교교육으로 필수적으로 전제되어야 한다고 보.9) 

9) Doukas(2010), pp. 318–323. 플렉스너는 자신의 보고서를 통해 과학 커리큘럼 중심 으로 미국 의학교육을 재편하는 데에 큰 영향을 끼쳤으나 15년 후 '의학은 오늘날 문화적 철학적 배경을 잃어 가고 있다'라며 후회하였다고 한다. 플렉스너는 의사는 환자 돌봄의 영역에서 특히 인문학적 역량을 갖추어야 한다고 보았다.

그러나 인문학은 양인으로서의 의사를 비하는 기반에만 국한된 것이 아니. 1984년 펠레그리노는 의학 내에서 인문학을 가르쳐야 하는 이유에 대해 더욱 강조하면서 다음과 같은 이유를 들었다. 10) 의사는 인문학을 동반자적 구로 면서

  • 1) 환자와의 관계에서 그리고 과학자 사회에서 언어를 읽고 이해하고 판단하는 사고 능력을 교육하는 교양을 얻고 마음을 자유롭게 할 수 있고
  • 2) 과학적으로 설명 하거나 측정하기 어려운 현상의 심상(imagination)을 자유롭게 하며
  • 3) 인간으로서의 '영혼의 즐거움'을 함양할 수 있었다.

, 초교양인 뿐만 아니라 임상의로 성장하는 데에도 인문학은 임상의로 성장하는 데에 없어서는 안 되는 지속적인 자양분이 될 수 있었, 그 성장 과정에서 더욱 성해질 수 있. 세 가지 모환자의 고통이라는 미망 한가운데에서 의사가 한 명의 계된 자유로운 으로 살아갈 수 있는 해결.

인문학이 의사의 성장에만 도거라 믿은 것은 아니. 초기 의료인문학자들은 실천적 영역에서 인문학은 환자를 단지 기술의 대상으로 축소하지 않고 환자의 고통의 의미를 해석하고 포용하는 것을 도울 거라 보았. 인문학적 양에 대한 강조가 환자에 대한 이해를 이리라는 것에 대해 의문을 제기할 수 있다. 특히 인문학적 양에 대한 강조가 지 자들만의 리트주의적 취향과 이해로만 결된다면 공감 등의 성을 강조하는 것이 무의할 것이다. 이것은 '인문학(humanities)' '인문주의(humanism)'란 단어에 내장이기도 하다. 래전 로마의 시세로(Cicero)가 인문과 부라 는 용어를 결합한 소위 liberal arts, "studia humanities"라는 인문학 을 설한 이래 인문학은 교육의 이상으로 자리 잡았. 하지만 paideia와 philantropia가 같은 인문학(humanities)에 묶일 수 있을지에 관해서는 고대부터 의문의 여지가 있었.

  • 이를테면 로마 저술가 아 울루스 겔리우스(Aulus Gellius)는 humanitas와 philanthropia의 결합이 잘못된 해석이라고 주장했다.11)
  • 독일 교육철학자 프리드리히 니데 머(Friedrich Niethammer) 역시 시세로의 인문학 개념을 재발견하면 서 제2의 인문주의(humanism)운동을 불러일으켰으나 동료 시민의 교양을 부흥시키는 박애주의 교육(philanthropic education)에는 반대했다.12)
  • 그럼에도 불구하고 교양으로서의 인문학의 특징이 희석되면서 오늘날 인문주의는 로크와 루소의 교육의 이상, '인간에 대한 사랑', 즉 박애주의적 교육의 의미에 더 무게를 두는 것으로 이해된다.

서구의 역사에서 교육과 의술은 박애주의라는 전통을 공유한다. 특히 의료에서 각인간에 대한 아가페적 헌신, 주의적 전통에 대 한 강조는 의사-환자 관계치유(healing)라는 이상을 소환한다. 인으로서의 의사가 이러한 치유의 이상과 마나 밀하게 결합할 수 있을지는 운 물음은 아니다. 궁극적으로 신으로부터만 가능하다고 여긴 치유의 이상을 세속 인간의 몫으로 넘기는 순간 긴장은 피할 수 없을지도 모른. 그리를 비롯한 의학-인문학의 구자들은 이 사라진 시대 의술의 모은 의사-환자 관계 속에 있다고 보. 은 치유하는 관계로서 환자-의사 관계가 내하는 본질적 구속에 가, 의과학만으로는 히기 어려운 성질을 고 있.13) 의과학 방법론에 대한 지나친 강조는 치유하는 관계로서의 환자-의사 관계가 소외될 가능성이 있는데, 특히 고통에 대한 적절한 이해력이 훼손될 수 있었. 고통은 지 생물학적 지에서 한 사람의 유기체로서의 조화가 실하는 것만이 아니. 유기체로서의 조화에 별 이상이 없더라도 고통은 겪을 수 있었다. 체적 고통을 어 고통은 한 사람의 자의 인생에서 상실과 훼손의 위협에 을 의하기 때문이. 은 의학교육에서 인문학의 장소를 물으면서 과학으로 국소적이고 제한된 이해만으로는 환자가 가져오는 기대, 이해, 판타지, 의미, 공포, 두려움을 직면할 수 없고 온전히 이해하기 어렵다고 보았다.14) 의료인들은 계속 환자의 고통과 음을 마주할 수에 없다. 이를 받아들이는 법은 인간의 어를 다루고 소화하고 어 이면을 다수 있는 능력을 통해서이다. , 인문학적 이해와 능력은 고통에 관한 과학적 구와 개념화를 지하고 고하 는 데에 도것으로 기대되. 

10) Pellegrino(1984), pp. 253-266
11) Adler(2020).
12) Becker and Becker(1992). p.801.
13) 펠리그리노는 임상의학의 내재적 모럴(internal morality)는 아리스토텔레스식의 ‘좋음’의 목적 속에 내포되어야 하며, 결과주의적 목적과는 구분된다고 본다. 그리고 이것이 의료전문직 윤리의 근간이라고 주장한다. Pellegrino(2011a), p.63 참조.
14) Cassell(1984).

3. 서구의 의료인문학 교육 등장과 글로벌 의료인문학, 한국 의료인문학

국과 등지에서 1990대 들어 의료인문학이 일의 새로운 물결처럼 등장하였을 때 에서 언급한 의료인문학 교육제 모를 다루고 있다고 보.

  • 1972년 문학 전공자가 펜실베이니아 의과대학 교수로 처음 임명된 이후 북미에서는 문학 전공자들 이 주도하여 <문학과 의학> 붐을 주도하였고 의료인문학을 대표하는 흐름으로 자리 잡았. 이 당시 의료인문학은 의사들의 감성적 성장과 환자의 질환과 고통을 하나의 스토리로서, 서사로서 이해하는 것을 목적으로 하였고, 사회적 변화와 그 속의 의사의 위상 변화는 좀 더 다른 이야기였다.
  • 1990년대 들어 환자 중심 권리의 등장과 의료의 시장화, 관료화 등의 변화 속에서 의료계에서도 기존의 견고했던 교육받은 젠틀맨이라는 의사의 위상이나 그의 가부장적인 권위가 쇠퇴하기 시작하였다. 의사라는 전문직업성 교육이 새롭게 등장하였고, 변화하는 사회에 능동적으로 대응하는 전문가 형성을 목표로 하였다. 펠레그리노 등이 덕 공동체로서의 의사 직업공동체를 강조하고 전문직 관계의 덕목을 촉구하였을 때 이는 의료인문학 교육의 얘기에만 국한된 것이 아니었다.15) 미국의 전문직업성 교육 주창은 전미 의과대학 학장협의회, 졸업 후 의학교육 인증위원회, 미국 내과의사회 등 에서 이루어졌으며, 근본적으로 이들 의료계가 사회와 맺고 있는 책무와 깊게 관련지었다.

국내의 맥락좀 더 다르다고 보아야 할 것이다. 한국 의과대학에 서 의료인문학 교육이 어떻게 서구와 다른 영역들을 포괄하게 되는 지에 관해서는 복규, 중의 글에서 잘 다루고 있다.16) 의사학이란 오래된 학제가 있었지만, 한국에서 의료인문학 교과목이 본격 소 개된 것은 2000년 의사 파업 이후였다. 처음으로 단체 행동에 나서면서 의사들은 소위 '사회화'의 과정을 겪었고, 전문직으로서의 의사의 힘을 각성하였다. 인문학 교육은 사회와의 '소통'의 측면에서 강조되었. 이는 의료계가 사회로부터 고립된 측면을 탈피하고 사에서 재차 리을 발하는 데에 도수 있을 것으로 기대하였다. 과거 국에서 교육득한 학생들이 의과대학에 진입으로써 전문으로서 지위를 고히 하는 데에 도수 있을 것이라는 기대가 있다면, 다시 인문학 교육을 통해 사회에 대한 이해와 의사 소통 능력이 향상될 수 있을 것으로 여겼다.

그러나 인문학적 이해와 교육의 토대 위에 분히 이지 한국 의학교육에 도입된 의료인문학 교육, 그동안 생소했던 윤리와 인문학에 관한 갖가지 교육과정이 의과대학에 난무하는 결과로 이어졌. 의료인문학은 기존의 의료와 사에 관한 교육당해 왔예방의학, 의료관리학 등의 학제와의 구분이 불분명한 채로 '인문사회의학'이란 용어로 뭉뚱그린 채 회자되었. 그리고 20년 후 또 의 거대한 의사 이 일어나고 의료시스과학이새로운 교 육과정들을 도입하려는 움직임이 지면서 인문학 교육다시 자의 존재 의를 물어야 할 필요에 . , 주지하다시서구와 한국의 의료인문학교육은 의과학에 대한 반성과 그걸로 소급되지 않은 의학의 가치를 강조하는 일환으로 도입된 것이 아니었. 인문학적 요소가 개화되지 않았던 과거 의학교육에 대한 래된 기을 가지고 도입된 것도 아니. 그것을 도입한 이들은 '' 인재이자 전문인으로서의 의료인이 수 있기를 하였다. 한국 의사들은 노동자성, 즉 일종의 노동자 정체성으로서 파업을 수행하였으나 그 결과로 노동자성과 다른 전문직업인 교육으로서 의료인문학 교육을 도입하였다. 그래서 한국의 의료인문학 교육은 의과학 방법론 강화에 따른 인간 가치의 소외라는 서구의 테제보다는 주로는 의료계에 대한 정부의 인정과 리더십에 대한 불만에 초점을 둔. 그리고 과학 이후 또는 과학 외부에서 학문으로서의 의료인문학이 지니는 특수성-즉, 환자의 관심사나 환자의 이해를 고려하며 의사-환자 관계의 가치를 다루는 특수성이 그다지 많지 않. 한국 의학과 의료계에서는 소위 의과학 중심성에 대한 반성과 한계라는 서구 의료인문학의 주요한 테제가 주류가 되지 못한다.

하지만 이를 한국 의료계의 협소한 이해 때문이라고 국한하는 것은 구조적 측면을 소거한 타자화의 식에 지나지 을 것이다. 해야 할 점은 의생명과학이 글로벌가 된 한으로 의료 인문학 역시 글로가 되다는 점이다. 글로화된 의생명과학의 지식 생산과 환시스에서 의료인문학은 게 논외가 아니며, 전세계적 의학교육인증 시스에서 의료인문학은 "관련 행동 및 사회과학 영역(relevant behavioural and social sciences)"으로 다소 애매하나 주요한 인증 기준으로 자리잡고 있다.17) 여기서 인문학이라고 명시되어 있지 는 데에는 의료인문학의 가치에 대해서는 인정되나 그것이 글로의학교육의 표이자 역으로 정의되기에는 모호과 어려이 있기 때문이 아닌지 의심된다. 의학교육의 글로화의 움직임은 의생명과학 기술이 글로화되고 그에 따른 보건·의료인력 환자, 자원의 이동이 심화하면서 글로벌 보건(global health)이 중요한 화두로 제시되는 데에 비롯된다.

  • 다양한 자원의 환경 속에서 보건인력들은 기존의 의사, 간호사, 기타 치료사 등의 인력 양성 구분을 넘어선 역량 중심 양성에 기반을 둔 협력을 요구받으며 의사소통 및 문화적 역량, 윤리적 행동능력 등을 키울 것을 요구받는다.18)
  • 그리고 글로벌 보건 인력들이 개발되어야 할 역량으로 "유연성, 적응성, 문화적 감수성, 간-문화적 소통 역량" 등이 제시되면서 글로벌 보건 인문학 영역 또한 탐색에 들어서기 시작한다.19)
  • 최근에 한센(Narin Hassan) 등은 COVID-19를 계기로 글로벌 보건 인문학이 전환기에 들어섰다고 주장하며 20) 글로벌 보건의 하위 개념으로 글로벌 보건 인문학이 위치하는 것이 아니라 보건 인문학의 하위 개념으로 글로벌 보건 인 문학이 위치해야 한다고 주장한다.

그러나 개념적인 바람직함개로 오늘날 의료인문학 또는 보건인문학(health humanities)이 글로벌 보건만큼 영향력 있는 개념이 되었다고 보기는 어렵. 의료인문학의 글로화는 필연적으로 의과학기술을 수하고 적용되는 식과 지식 생산식이 이상 하나의 전통과 양태에 국한되지 음을 보여. 전세계적으로 기능인으로서 인으로서 글로보건을 하는 의사 "행동 과학 지식" 역시 득하며 글로세계시으로서 일차의료 역을 수행할 수 있어야 한다. 글로벌화의 지평에서 대두된 의료인문학의 가치는 오늘날 모두에게 건강을 추구하며 초국가적 협력을 강조하는 글로벌 건강 레짐과 별개로 사고하기는 어렵. 그것은 각국의 의학교육의 전통과 인문학교육의 전통이 어떠했는지, 전문직업성의 전통이 어떠했는지와는 큰 관련이 없다. 의 특수성은 자원의 격차와 문화적 차이 속에서 주로 거론되며, 의료인문학 교육의 비전은 글로벌 건강 세계 속 시민으로서의 비전과 좀 더 관련이 있다.

15) Pellegrino(2011b).
16) 권복규(2022); 김택중(2022).
17) World Federation for Medical Education(2020).
18) Frenk(2010), pp.19231958.
19) Stewart & Swain(2016), pp.25862587.
20) Hassan & Howell(2022), pp.133137.

그러므로 국내 의료인문학 교육의 현황을 논하면서 서구의 의료인 문학의 전통에 가음을 논하는 것은 일할 만하나 맥락바르게 이해한 것이라고 보기는 어. 주지하다시, 한국 의과대학이 공고한 기존의 교실 기반 의학교육을 넘어서 의료인문학 교육을 대대적으로 도입한 데에는 1990년대 중반부터 본격화된 한국 의학교육인증원의 의과대학 인정 평가, CanMEDs, 세계의학교육연합회 (World Federation of Medical Education, WFME)를 위시한 글로벌 보건의료교육기관 인증 체계의 도입에 있다.21) 의학교육이 글로스 체계에 입되면서 의료인문학의 도입 역시 강화되. 그러므로, 오늘날 건강 레짐 속에서 로컬의 의료인문학은 글로벌 의료인 문학의 일부로 기능할 수 있기를 기대받는다. 글로건강 속에서 오늘날의 의사는 로컬의 '현장 속에서(in)' 근무할 수 있는 인력으로서 로컬의 '옆에서(by) 로컬의 요구를 다룰 수 있는' '글로벌 관점' 으로 훈련받기를 요구받는다. 글로건강 속 의학교육은 경제성과 이타성을 재할 것을 요구받는다. 22) 그러므로, 한국 사회를 주도하는 인문학적 소양을 갖춘 고급의 의사 인력을 양성할 필요가 있 다는 엘리트주의적인 기대는 글로벌화된 의학교육의 맥락에서는 실현되기 어렵. 한국 의료계가 응당 한국의 의료 전통을 이해해야 하고 새로운 의료인문학 전통, 어쩌면 새로운 의학교육 및 교육의 전통을 쌓아가야 한다는 부름은 존재할 수 있으나, 적어도 최근 한국 의과대학에 도입된 의료인문학은 그런 맥락에서 도입된 것은 아니다. 그것은 한국 의사가 한국의 현장이란 전통 속에서, 그리고 전통을 비판적으로 사유하며 전통 옆에서 일할 수 있기를 요구하나 한국의 전통을 새롭게 창의적으로 건설할 것을 요구하지는 않는다. 글로세계화의 요구가 그러하, '의적으로' 되는 바는 글로의료 시이며, 한국의 의료 전통이 아니다.

21) 2000년대 이후 의과대학 의학교육 평가인증을 주도해 온 한국의학교육평가원에서는 세계의학교육연합회의 2015년 기준을 참고하여 2017년 ASK2019(Accreditation Standards of KIMEE 2019)를 개발, 평가 인증에 활용하기 시작하였다. 이 때 세계 의학교육연합회의 2015년 기준에 걸맞게 평가항목에 의료인문학 항목을 별도 삽입하 여 ‘의과대학은 의료인문학 교육과정을 운영한다’를 평가하고 있다. 다만 의료인문학 은 “행동과학, 사회과학, 의료윤리, 의료법규 등을 포함”한다고 정의하여 의료인문학 의 본래적 의미와 맞지 않는다는 비판이 존재한다.
22) Prideaux(2019), pp.2531.

 

4. 글로벌/로컬의 긴장과 비판적 의료인문학의 가능성

되어 의료인문학이 꼭 글로벌화의 요구에 복무해야 할 것인지에 대해 물음을 질 수 있을 것이다. 를 중심으로 시작된 CanMEDs 이나 World Federation of Medical Education (WFME)의 의학교육 인증 흐름은 정확하게는 의학교육의 경제적 비용 절과 분산적 , 그리고 각국의 의사 지망 엘리트들의 국적 을 가능하게 한다.23) 보건의료의 세계화라는 시대적 흐름은 거스를 수 없다 하더라도 그것이 초래할 결과가 글로벌 복지의 증진일지는 물음을 던질 수 있다. 그것은 로의 의료 수요를 논하지만 그를 통해 받은 로리트가 그에 무하지 게 만들 수 있으며, 과거의 서구 의학교육 전파의 예처럼 광범위한 두뇌 유출로 이어질 수 있다. 무성 교육이 글로의학교육 인증의 주요 기이나 그 결과 양성된 의사는 컬의 의료 수요에 복무하는 책무성 있는 의사가 되기보다는 해외의 의료 수요의 흐름에 따르기 쉽다. 더 나아가 이들은 더 의료 취약 지역의 수요에 따른 인력 배치에 저항한다. 이는 공공의대 설립 움직임에 격히 저항했던 한국의 의사 에서도, 스트일리아의 의료인력 치 문제에서도 전세계가 반적으로 면하고 있는 문제이다.

의학교육의 글로벌화에 직면해서 그것이 과연 현재 의료가 봉착한 문제를 해결하고 로컬의 의료 수요를 충족할 수 있을지에 관해서는 다양한 비판을 할 수 있을 것이다. 한 가지는 현재 의학교육을 주도 하는 역기반 교육이나 표화된 글로교육 방식이 과연 의료가 한 문제의 해결에 바람한지 비하는 것이다. 마가이 가 잘 지적하, 역량 기반 교육(competency-based learning)은 의과학 기술에 대한 단순한 기술 전달(technical knowledge) 에서 벗어나 있다는 점에서 더 우월한 것처럼 여겨지나, 사실상은 지식 습득의 한 가지 방법만을 고수하는 방법이다.24)

  • 역량 기반 교육은 역량을 결과 이자 성과로 객관적으로 측정하고, 계량화하고, 표준화하는 것을 목표로 한다. 이 교육은 전문직의 이해와 행동의 복잡성과 미묘함, 개개인 의 고유함과 독특함을 무시하고 그 결과를 수치로 환원한다고 비판받는다.
  • 그뿐 아니라 의료, 그리고 의료인이 사회와 맺어 온 관계를 알고, 이해하고, 관계를 새로이 맺고자 할 때 필수적인 개별 개체들과의 무수한 상호작용의 맥락과 과정들을 소거한다. 단순한 상처의 봉합이나 술기의 재현은 객관적으로 측정 가능하다. 환자를 대할 때 공감의 표현을 하고 위기 상황을 해결할 수 있는 능력 역시 가능할 수 있다.25)
  • 그러나 복잡한 사회적 환경 속에서 조건을 숙고하고 자신의 가치를 실천적으로 지켜나가는 방법, 한 사람의 전문가이자 시민으로서 의 삶을 영위하고 관계를 맺는 방법을 글로벌의 관점에서 객관적으로 측정하는 것은 어렵거나 불가능하다.
  • 쿠마가이는 역량 기반 학습이 의료인이 될 수 있는 다양한 앎의 방법(ways of knowing)들을 담아 내지 못한다고 주장한다. 26) 이는 오늘날 의학교육이 자율적으로 스스로를 성찰하고 규제하며 가치를 적용할 수 있도록 전문직업성과 윤 리를 함양하는 것을 목표로 함에 있어 치명적이다.
23) Prideaux(2019). pp.25–31.
24) Kumagai(2014), pp.97883.

하나는 글로벌화된 시선이 로컬의 의료 수요를 충족하고 글로벌 건강 평등에 기여할 수 있을지를 질문하는 것이다. 리가 잘 지적하, 글로의학교육에서 가하는 문제 중심 득법, 성과 중심 교육 등의 교육방법론은 자적 개인을 고로 하는 서구의 개인주의를 한다. 그리고 그것이 컬의 의료 문제를 해결할 수 있을지 거의 질문하지 않는다.27) 때때로 이러한 서구식 교육 문화는 이러한 교육 방법을 체내화한 컬의 상층 계급 시민들에게 더 부합하며의 의료 갈등을 더욱 심각하게 착 계급-빈민들의 문화를 타자화한다. 로컬의 의료 질 문제 이면의 의료 자원 교환의 불평등과 의료 붕괴의 양상을 질 좋은 인력 개발의 문제로 가린. 그리고 의학교육의 질이 은 것으로 받는 국의 의료 질이 그다고 치부되는 일본, 한국 등의 나라의 의료보다 효과적이고 효적이지 은지 질문하지 는다. 그 결과 신자유주의 이후 남미, 중앙 아시아 국가들에서는 다양한 의료 붕괴의 현장과 높아진 의료 질 인증 기준이 공존하는 모순을 경험한다. WHO-의 의학교육 인증 기구 등 다양한 국제 체들이 의료 붕괴 과정에 관여 하며, 의 의료와 의학교육이 글로인력 기맞추어 재편될 수 있기를 기대한다.

한국의 의료인문학의 도입은 의학교육의 글로맥락 도입과 무관하지 .28) 그러나 의료인문학 자체가 이들 문제를 무비판적으로 수용할 수 있을? 은 의생명과학이 환자의 증상과 고통을 관화되고 표화된 과학기술의 어로 치환으로써 의사가 환자의 고통 문제를 수 없게 만다고 비하였다. 유사하게, 로컬의 의료 부족과 고통을 글로벌 기준에 따라 평가하고 재단하는 것은 이들 문제 이면의 사회 문화적 맥락들을 소거하고 이해할 수 없게 만들 수 있다. 의학교육의 글로벌화 요구는 로컬의 의료 문화를 외부의 기준에 맞추고 순응하게 만든. 그것은 로의 의료들이 마나 스스로의 요구와 고통에 민감하게 반하고 해결하고자 하였는지를 아내지 으며 인식론적으로 소거한다. 의료 속에 존해 왔으되 지표화 되기 어려운 더더욱 포착하지 는다.

25) 하지만 『병든 의료』의 저자 오마호니는 의료인문학의 공감력 강조를 비판하며 의료인문학이 의사-환자 관계 사이의 소통 기술 등을 평가하고 가르칠 수 있다고 주장하나 실제로는 사적이고 신비스러워서 가르칠 수 없다고 주장한다. 그의 공감 교육 비판 은 경청할 만한 부분이 많다. O'Mahony(2020)/ 권호장 역(2022), 281-299쪽.
26) Kumagai(2014), pp.978983.
27) Bleakley(2008), pp. 266
270.
28) 물론, 글로벌화 흐름이 거세지기 이전에 한국 의료의 모순 속에서 의료인문학의 움직 임을 미리 찾고 희구했던 한국 의료계 주체들을 삭제해서는 안 된다. 그들의 고민은 소중한 씨앗이 되었다.

의료 속의 의료인과 환자들의 주체성을 탐색하고 ''를 지하는 의료인문학은 이러한 경을 비적으로 는다. 물론 의료 인문학이 내재적으로 적 요청에 부한다고 기는 어. 전술하였이 의료인문학은 의료가 보다 환자 중심적으로 환자의 요구에 민감하게 반할 수 있어야 한다는 요청에 라 도입되. 그러나 한국 사회에서 어떠한 행위가 환자 중심적으로, 민감하게 반응하는 행위인지에 대한 내용적 이해는 아직 불충분하다.

  • 현재 한국 에서 의과대학 의료인문학 교육 내용 대부분을 채우는 의료윤리는 서구의 기준인 4원칙-자율성 존중의 원칙, 선행과 악행 금지의 원칙, 정 의의 원칙 등을 제시하며 이들 원칙에 부응하는 것이 보다 윤리적이거나 환자 중심적이라고 믿는다.29) 그러나 이는 환자 중심성을 환자/ 가족의 의사를 형식적으로 확인하는 절차로 치환하는 경향으로 나타난다.30)
  • 또한 초기에 서구의 의료인문학 학자들이 이상으로 생각했던 인간적인 의사상이 서구의 교육받은 중산층 엘리트에 가깝다는 점 역시 무시할 수 없다. 고전적 의료인문학은 인간 중심적 전통에 기대면서 전인성(全人性)을 희구하는 근대 인문학을 유산으로 삼는 경향이 있다.31) 이는 오늘날 인류세 시대를 맞이하여 동물, 무생물 등 비인간 의 존재를 적극 포용하려는 최근의 인문학의 반성(탈식민주의 이론, ANT, 신유물론 등)을 도외시하기 쉽.
  • 이러한 양상을 보면 의료인 문학의 도입은 서구에서 출발한 이상적인 인간상-인문학적 질문과 규 범을 추종하는 것처럼 보인다.
29) 정의의 원칙은 환자중심성 보다는 의료자원 분배 원칙과 관련이 있어 결이 다르다.
30) 강지연(2021), 144-169.
31) 국내에 의료인문학을 종합적으로 소개한 황임경은 현재 의료인문학이 의학의 호르몬 역할을 하며, 그것은 의학의 휴머니즘 전통에 기댄다고 설명한다. 황임경(2021), 482 . 이 경우 의학의 본래성이란 무엇인가에 대해 고민하지 않을 수 없을 것이다.

과연 의료인문학은 외부의 규범에 대한 부응 이상의 것이 될 수 있을? 서구에서는 그간 의과대학 내에 성적으로 안한 의료인문학을 새로운 의료인문학의 흐름이 제기되고 있다.32) 현재 제기 되고 있는 판적 의료인문학(critical medical humanities)/건강 인문학(health humanities) 등의 새로운 의료인문학들은 이러한 의료인문학 내부의 장을 인식한다.

  • 비판적 의료인문학은 주로 의료의 현장 을 다양한 주체들의 얽힘으로 확장시킨다. 의료인문학이 과거 인간중 심적으로 정립해 온 전통적인 구분에 대한 비판적 탐구가 비판적 의료인문학의 주요한 테마가 된다.33) 비판적 의료인문학이 최근의 비판 이론, 퀴어 이론, 장애학 연구, 신유물론 등의 흐름에 기대어 전통적인 의료/비의료/의생명과학의 구분과 규범성에 좀 더 집중한다면,
  • 건강인문학의과대학의 의료인문학을 넘어선 확장을 시도하는 학문이다. 그것은 그간 의사 양성에 초점을 둔 의과대학 의료인문학이 다양한 영역의 건강 관련 주제와 관련된 인문학으로 확장되길 시도한다. 건강과 보건의료를 둘러싼 다양한 학제들의 시도들을 민주적으로 담아내고자 한다.34) 건강인문학의 초점은 그간 의료인문학의 테마였던 인문학적 의사-됨을 넘어서 건강/의료의 인문학적 의제를 확장하고자 하는 데에 있다.
32) 물론, 이들 '새로운' 의료인문학(들)은 주로 영국, 유럽을 중심으로 의과대학 밖에서 진행 중이란 점은 언급해야겠다. 의료인문학을 삽입한 커리큘럼의 전범이 된 미국에서도 의료인문학은 의과대학 커리큘럼을 둘러싼 거대한 전쟁 가운데에 자신들의 효용성을 입증하기 위해 분투 중이다.

33) 비판적 의료인문학을 적극 제기한 비니(Viney) 등은 학문의 특징을 다음과 같이 정의 한다.
(i) '
의료'의 현장과 범위를 임상적 만남 이상의 것으로 넓힌다.
(ii) 
단순히 건강과 질병의 경험과 맥락에만 집중하는 것이 아니라 다층적 차원의 구성을 인지한다.
(iii) 
비판 이론, 퀴어 이론, 장애학 연구, 액티비스트 및 연관 분야와 밀접하게 연관을 맺는다.
(iv) 
예술, 인문학, 그리고 사회과학이 임상 그리고 생명과학의 대척점이 아니라 '의생명과학 문화'와 생산적으로 얽혀 있는 지점을 인식한다 
(v) 
새로운 형태의 간학문적, 부문교차적 협력에 기여한다. Viney(2015), p. 2-7.

34) 건강인문학의 흐름을 주도하는 크로포드(Crawford) 등은 건강인문학이 예술과 인문 학에 대한 간학문적, 포괄적, 응용적, 민주주의적, 그리고 액티비스트적 접근을 채 택하는 학문이며 ‘의료인문학’에서 주변화된 기여들을 적극 수렴한다고 설명한다. Crawford(2010), pp.410.

이들 '새로운' 의료인문학이 제기된 경과 지하는 바는 조다르다. 하지만 이들 의료인문학이 그간 의과대학 내에서 좁은 의미의 규범화된 의사 양성과 그들의 역량 상승에 목표를 두었던 기존의 한계를 넘어서고자 함은 분명하다. 전지구적인 의과학기술 전영 향력 강화, 그리고 건강 의 형성 속에서 건강과 의료는 모, 그리고 인간-의 문제에 접적 관는다. 건강과 의료는 각 개인들이 세계와 관계 구이며 인식론적 토대이다. 지능기술과 과학기술의 발전에서 보이 전통적으로 인간의 것으로 여겨진 역 역시 의과학기술의 대상이 되고 있어 이를 계기로 몰락, 네오, 스트의 부상이 점지기도 한다. 이에 대해 새로운 인문학은 '인간'을 위기로부구원하고 재설 정하는 것을 표로 는다. 건강과 의료를 둘러싼 의사/일반인, 건강/비건강, 인간/기술 등의 전통적인 위계화된 구분이 흔들리 는 시점에 서서 그간의 인식론적 위계에 저항한다. 그것은 의과학기술이 비인간적이라는 그간의 인문학자들의 투덜거림과는 거리를 둔. 그동안 글로건강 에 관계, 협상하며 저하는 소리들을 고 사유의 자원으로 는다. 의사 중심의 의료와 임상 중심 적용을 선 민주적 관계 기의 탐색한다.

를 들어 건강 문해력(health literacy)의 문제를 생각해 보자. 건강 문해력은 날 공중보건과 건강증진정에서 핵심적인 결정 요인으로 이해된다. 히들 건강 정책 담당자들은 건강 문해력의 증진이 어 능력과 의사소통 능력, '무지(illiterate)'로 인한 장고 대중들을 건강 증진을 위한 로 인도할 것을 기대한다. 그러나 건강 문해력은 의사가 생각하기에 바람직한 방향으로 정보를 이해할 능력으로 환원될 수 없다. 혹은 기적인 의료 서비스를 이용하는지 여부로 단될 수 없다. 무지한 대중이 극복해야 할 으로 치부수 없다. 건강 문해력은 의학 관련 정보들을 자신의 상황을 고려하여 맥락화하고 자신의 결정으로 만드는, 자기 성찰력을 갖추어야 한다. 정보가 콘텍스트를 고려하고 수은 정보의 력을 검증하며 그것을 의사, 그리고 건강 정보의 세계와 소통할 수 있어야 한다. 그리고 자의 역한계 내에서 선택할 수 있어야 한다. 루비 (Rubinelli)는 건강 문해력이 아리스토스의 지식 분따른 실용적 지(practical wisdom), 즉 실(, phronesis)여야 한다고 주장한다.35) 그에 르면, 건강 문해력은 외부의 평가에 따라 건강 목 표-준수 여부로 평가되지 않는, 주체의 정보에 관련된 태도로 이해될 필요가 있다. 이러한 건강 문해력의 문제는 의료에 관한 지식들을 이해하고 역량을 갖추고 결정, 행동하는 문제가 더 이상 의사만의 것이 아님을 보여준. 건강의 자기 관리, 자기실현이 더욱 중요해진 의료는 일반인들에게도 하나의 기술이자 실이 된다. 인문학적 능력 함양과 주체적 해방은 일반인에게서도 중요한 과제가 된다. 의료인문학이 좋은 의사-되기에만 국한시키지 않아야 한다는 새로운 의 료인문학(들)의 요청이 설득력을 얻는다. 

물론 은 의사-되기에 의료인문학이 마나 기여할 수 있는지도 분히 검토되지 은 한국 사에서 이들 새로운 의료인문학()마나 유의할 수 있을지 의적일 수 있다. , 한국에서 의료 인문학을 도적으로 탐색한 황임경 등은 이들 건강인문학 적 의료인문학이 질문하는 문제들의 유의미함정하지만 해외 의료인 문학 소개의 일부로 국한시.36) 오랫동안 한국 사회는 이공계의 공부는 단지 지식-기술의 것으로, 인문계의 공부와는 별개로 여겨져 온 탓에, 의료인문학은 여전히 낯선 조합이다. 인성 교육 등 태도에 대한 교육양은 동안 교육이 도구적 단편적 지식의 득에 치중한 현실에서 부차화되어 왔다.37) 의대생 부에 대한 의적인 시각 한 의과대학 내에서 여전히 어야 할 제이다. 지식적 요소만 아니라 실적 요소가 의학교육에서 중요하게 자리매해야 한다는 요청도 아상황에서 태도를 교육을 통해 양한다는 것은 교육에 대한 기존의 위의 붕괴물려 더욱 진다.

35) Rubinelli(2009), p.307-311.
36) 황임경(2021), 30-32.
37) 정창우(2010), 1-33.

그럼에도 한국 사에서 기존의 의료인문학 만 아니라 새로운 의료인문학()이 기여할 수 있는 바는 존재한다. 새로운 의료인문학 (들)은 한국의 식민주의적∙후기 식민주의적 발전국가 경험을 직시한다. 그것은 한국 사회의 의료가 놓인 맥락들-예를 들어, 과도하게 기 중심적이고 침습지향적이며 단기 효과 중심적인 맥락들을 인식하게 해준. 한국 사의 의료가 서구로부이식되다는 단순한 이해, 그리고 서구와 비서구를 단순히 이분화하는 이분법을 지양 할 수 있게 도와. 그리고 한국의 의료가 한국의 물질 문화를 배경으로 하는 부분을 살피며, 한국의 의료 문화를 발전주의적 성공 신 화에서 벗어나 낯설게 보도록 촉구한다. 이를 통해 환자와 의사 등 다양한 의료 주체들이 의생명과학 문화와 비적으로 관계 을 수 있도는다. 은 의사-되기 규범콘텍스트를 통해 비적으로 적용할 수 있게 만. 그것은 동시에 지한국 의료가 여 있는 자리를 는 것이다.

한국 의료에서는 소아청소과의 전의 지원제로 사건 등 에서 수 있위기 론이 발 중이다. 소아청소붕괴에 대한 우려와 함께 필수 의료가 무질 것이라는 소리가 . 의과학 기술의 격한 발전과 성장한 의료 시장 , 은 수의 치료 성등의 화려한 한국 의료의 성공 신화 이면을 지하는 것은 무? 소아청소년과의 붕괴는 한국 사회의 의료적 필요와 의료 산업의 성공과 똑같지는 않을 수 있다는 점이 적나라하게 드러난 것에 가깝다. 마치 과거에 작동해 왔던 (좋은) 의사 되기를 위한 여러 시스템은 더 이상 작동하기를 거부하는 것 같다. 이것은 정로 한국 의료의 위기일? 혹은 이러한 위기에서 의료인문학은 도수 있을? 위기는 일반적으로 정상 상태를 전제로 한다. 그러나 한국의 의료 문화에서 정상 상태(혹은 시스)는 과도한 병원의 전동 의존도에서 수 있, 래를 보로 한 력에의 의존에 가깝다. 위기 론은 한국 의료가 것을 반성하라는 구로 이어질 수 있 으나, 반성은 한국 의료의 만이 되. 여기에는 저출생과 한국 사에서 ''를 유하는 , 숙련 구조의 붕괴, 그리고 과학기술적 성동 가능한 상태로 회복 외의 의료 가치에 대한 경시 등이 겹겹이고 얽혀 있다. 이러한 위기를 견디어 나가는 법은 서구의 인문학 독본이나 교양주의적 이상에 있지는 않다. 그것은 지금 이 자리에서 현재의 위기들을 서로에 대한 이해와 상상의 힘에 빗대 정직하게 보고 살펴나가는 데에 있다. 

5. 한국에서 의료인문학(들)의 질문과 자리들

다시, 한국에서 의료인문학(들)의 자리는 어디일까? 이 글의 서에 한국의 의료인문학은 의사학의 형태로 일본의 제국대학과 일 의학의 경을 경험으로 한 의학 리트들의 양주의적 관심에서 도입되 다고 밝혔. 그것은 어면 문해를 위주로 했던 과거 의학의 전통이 의학 리트들의 관심을 끌었던 것인지도 모. 이러한 전통이 1990대 의학에 대한 역사학적 관심을 지닌 이들에 의해 발 되기 전지 여전히 의학 리트들의 양주의적 관심에 . 1990년대는 본격적으로 의료인문학이 발돋움한 시기이며, 한국 의료가 발전 신화를 넘어 직종 간 갈등에 부딪히기 시작한 시기이다. 한국 의료의 정체성에 대한 탐색이 시작된 이때 의료리 등의 서구 의료인문학 론도 도입되기 시작하였다. 의과대학 인증평가제도의 도입과 2000년 의사 파업은 본격적으로 한국 의학교육이 '사회지향적' 으로 전환해야 한다는 요청에 부응하도록 만들었. 한국 의료 위기의 론들은 의료 외부에서 중요한 해법들을 , 임없이 도입하도록 견인차가 되으며 나름의 으로 이끌었. 이러한 위기 론과 , 그리고 기의 상이 해왔역할을 부정할 수 없을 것이다. 교육이 결국 의과대학 내 의료인문학의 양적 을 가져 왔기 때문이다. 그러나 한국 의료인문학이 제대로 생각하고 질 문할 수 있는 자리를 제대로 찾고 있는지, 비판, 창조로 나아가고 있는지에 대해서는 긍정적으로 응답하기 망설여지는 것도 사실이다.

전술했듯이 한국 의료인문학의 도입 배경이 서구의 의료인문학 도입 배경과 같지 않기에, 의료인문학이 응답할 수 있는 몫 또한 같지 않다. 그럼에도 불구하고 의료인문학을 다에 있어 가장 이 다루 어지는 가지 주제를 한국 의료인문학의 과 관지어 보고자 한다.

  • 하나는 의학교육 개혁과 의료인문학 도입의 직간접적 계기가 된 한국 의사들의 전문직업성 문제이다.
  • 두 번째는 의료인문학 본연의 몫으로 보다 논해지는 환자의 삶과 고통을 이해함으로써 이루어지는 치유이다.

이들 모환자, 의사, 그리고 자를 비롯한 한국 의료와 관계는 다양한 주체들이 얽혀 있는 주제이다. 한 한국 사의 법 제도 역사와 물질 문화적 토대를 함께 살펴보지 을 수 없 다. 그것은 의료인문학의 기원과 역할을 분명하게 구분해내는 것은 아니다. 그것은 한국 의료에서 '인문학적 필요'를 일푸코 식으로 계보학적으로 살펴보는 작이다. , 의료인문학 도입을 의학교육 따른 결과로 역사화하는 것, 는 한국 의료인문학을 서양 고전의 전통으로부기원화하는 것과 다르게 한국 의료에서 인문학적 필요에 대한 무수한 요청들을 어내는 것이다.

1) 전문직업성

한국 의사는 어떻게 정체화하는가? 집단으로서의 의사는 과연 존재 하는가? 이는 2000의사 (혹자에 르면, 권 쟁)에서 경험한 이후 줄곧 제기되는 질문이기도 하다. 발표 원고에서 필자는 의사들 스스로가 의료 시장과 보건의료체계를 스스로 결정 하지 못하고 있다는 의 정동이 '수호'라는 구호 속에서 출로를 정체성이 되, 으로 나원동력이다고 적.38) 잘 알려져 있듯이, 서구의 전문직업성은 중세부터 비롯된 직업 길드의 역사, 질 관리와 훈련의 역사에 기대어 있다. 지식의 습득과 전달이 스스로 외에는 허용되지 않기 때문에 부여된 일종의 독점권이라 할 수 있다. 이는 대에 들어와서 국가와 시장의 력으로부스스로의 한을 보호하기 위한 토대가 되으며, 전문리의 간이 되.

그러나 한국 의사들은 길드에 근간을 둔 자율적 통제의 역사를 갖고 있지 않. 서구 전문역사에서 리 강리트로서 스스로 를 다치유자들과 구분하며 도적 우위를 강제하는 역할을 수행. 그러나 한국 의사들은 식민지 시기 형성된 엘리트이자 기술 테크니션이며, 개항 이후 근대화 이데올로기에 따라 위로부터 형성된 직업군에 가깝다. 기술로부터 분리된 별개의 아카데미즘을 갖지 못하고 국가의 이해에 따라 균점되어왔고, 의사를 위한 자율적 공간이 많지 않. 서구의 의사들이 전통적으로 아카데미즘 정체성에 가까운 내과의테크니션에 가까운 외과의들이 존하다가 일정 시점에 타협한 것과 한국의 의사들에게는 아카데미즘과 테크니션이 혼종의 정체성으로 공존하며, 별개의 것이 아니다. 그리고 병원의 이해에 스스 로를 속시키기 때문에 한국 의사의 정체성은 국가의 이해에 라 계도화된 유사-조합주의 정체성에 가운 측면이 . 한국 의사들은 기술자본이 적된 병원의 이익과 한 보호를 일의 자으로 이해하며, 서구의 의사들처럼 은 분을 통한 조합의 한 행세를 자으로 이해하지 못한다. 이는 1995대한의학협가 대한 의사협로 명이 전환된 시점부강화된 현상이라 할 수 있다. 1990년대 중반부터 한국 의사들은 의료보험제도 도입 이후 보장된 의료시장과 확대된 병원의 이익 속에서 소수의 엘리트 정체성에서 조합주의적 정체성으로 전환하기 시작하였다.39)

38) 이러한 집단의 정동이 집단의 이익에 도움이 되었을지, 유리한 결과를 낳았을지는 또 다른 평가를 필요로 하는 문제이지만 말이다. 캐나다의 역량 기반 교육 CanMED framework 역시 1986년 온타리오 의사 파업을 기점으로 한 의사들에 대한 신뢰 하락에 대한 대응으로 도입되었다. Butt and Duffin(2018), pp.196–98. 2000년대 한국의 의료인문학 도입이나 의학교육개혁도 의사 파업의 영향력을 제외하고는 설명하기 어렵다.

39) 파슨스의 설명에 따르면 노동조합이나 전문가 조직 모두 구성원의 이해를 추구하나 전문가 조직은 한 사회에 규칙을 가져오기 때문에 행동 강령, 자율 분업화 등의 특징을 지니며 노동조합과 구분된다. Parsons(1969). 한국의 경우 길드의 역사 없이 행동 강령, 자율 분업화 등의 요소가 발생하기 전에 조합주의적 정체성을 먼저 갖춘 경우라 할 것이다.

이러한 한국 의료전문의 정체성을 서구 전문의 자적 통제와 질 관리의 역사와 등치시키는 것은 콘텍스트를 무시하는 것에 가깝다. 우리는 한국 의사의 전문직-됨에 대한 이해를 넓힐 것을 요청받는다. 율적 통제의 불/가능성은 한국 의사가 처한 독특한 딜레마이다. 고도로 발달한 의생명과학 지식과 기술을 습득하고 적용할 권한은 갖추었으되 그것을 통제하지 못함에서 오는 이상과 현실의 괴리이다. 시장 경이 격화되면서 과거와 만기술에 대한 을 유지하지 못하는 상황에 여 있음에 라 위기이 자연스라 온다. 그것은 의료를 운용하는 인력보다 관기술 도입에 중해 온 한국 의료의 현주소이기도 하다.

한국 의사들은 외형적으로는 기술을 독점하는 전문직이나 실제로는 내외적으로 그렇게 존중받지 못한다. 여기서 한국 의사들의 전문- 존재론을 다시 구할 필요가 있다. 의 기대와 개인의 도적 정체성이 일치되지 못에서 는 도적 아역시 살펴보아야 한다.40) 산재된 도적 위기은 필수의료 위기에서 수 있한국 사곳곳에서 '의료의 붕괴', '의료의 모라토리'은 재으로 이어지고 있다. 그에 비해 의사 개인을 도적 개인으로 보호할 수 있는 제도는 현재로서는 전무하다. 의사의 윤리를 단지 개인의 윤리가 아닌 집단 도덕의 윤리 가능성, 의협으로 대표되는 조합의 윤리 이상의 가능성을 텍스트와 콘텍스트를 통해 탐색해야 한다.

40) 여기서 의사의 도덕적 위기감, 아노미는 기타 직역들의 생존의 위기감과 구분한다. 뒤르켐은 『직업윤리와 시민도덕』에서 길드가 쇠퇴하면서 자유시장경제 하에서는 과거 길드와 같은 연대와 협동 없이는 직업적 결속감 없이는 도덕적 아노미 상태에 빠지고 만다고 설명한다. 권오상(2021), 1-22쪽. 의사 파업은 강력한 직업적 결속감을 보이는 것 같지만, 이면에는 그러한 연대가 없음이 오히려 드러난 현상에 가깝다.

 

2) 치유와 돌봄

전술하였서구의 의료인문학에서는 테크놀로지에서 소외된 환자-의사 관계라는 테제를 공유한다. 그것은 의과학기술이 개입되기 이전 환자에 대한 치유를 전인적으로 담당했던(또는 한다고 여겼던) 과거의 기억과 무관하지 않. 그리고 의과학기술이 의사들을 지 기능인으로 전시킬 것에 대한 우려와도 관있다. 기에 서사의학처럼 환자에 대한 콘텍스트를 으면서 환자에 대한 해력을 이고 시각을 시키는 법이 은 각을 받을 수 있.

그러나 근대화 과정에서 과학기술의 독점을 통해 스스로를 한의사들과 구분지었던 한국의 의사들에게 있어 의과학기술에 따른 소외라는 주제는 크게 와닿지 않는다. 적어도 이 주제는 통상의 '환자-의사 관계'에는 영향치지 는다. 이것은 의과학기술을 대하는 다수의 환자들에게도 마찬가지이다. 과도한 의과학기술이 스스로의 존엄함을 침해할 것이라는 서구 환자들의 우려에 비해 다수의 한국 환자들은 의과학기술에 열려 있다.41) 사체의 부검에는 부정적이나 체에 을 대는 성형수술 등의 기술에 규범적으로 려 있는 모에서 확인된다. 적어도 고통이 없는 일반인이 의사/의과학기술을 대면하거나 선망하는 간에는 소위 치유보다 자본주의 시장 경제 속 소비의 양상에 실하다. '3분 진료'로 대표되는 공장식 진료 시스템 역시 치유나 공감에 대한 공감대를 넓히기 어렵게 만든. 진료 결과에 대한 환자의 불만은 나은 의료를 위한 인차가 되거나 의과학기술의 불확실성에 대한 인정보다는 의사들에게 공포어 진료로 이어지는 결과를 .

지만 이것을 한국 의료에서 치유나 공감제가 공감받기 어다는 것으로 이해해서는 하다. 한국 의과학기술의 권위는 그것이 더 화려한 시술로 회복가능한 영역에서는 유지된다. 그러나 기술이 회복을 약속할 수 없거나 그 정도가 제한적인, 일례로 장애와 노년의 경우에는 이미 치명적으로 '치유'나 공감이 부재하다. 한국 사에서 장회복을 통해 환할 수 있는 장밋빛 래 자본이 부재하기에, 상상할 수 있는 사역의 여 있다. 그 리고 그 고통은 로지 개인과 가, 그리고 일부 의료진이 당하도 . 한국 병원의 3분 진료를 질타하는 담론은 많으나 3 분 진료에도 오지 못하는 사람들은 담론에서 거론되지 않는다. 이것 은 모사람들이 3분 진료에 접가능해야 한다는 기가 아니다. 의료의 공급이 지처럼 수도의 대형합병원 중심의 일루전에만 치중치는 부분이 훨씬 다는 기이다.

한국에서는 치유라는 제에 대해 논할 때 해당 어에 대한 그간 의 모호한 의들도 고려할 필요가 있다. 영어권에서 "heal"은 오래된 영어 단어 haelen으로부터 왔는데, "전체(wholeness)"라는 의미를 갖고 있으며 상처를 딛고 다시 하나가 된다는 의미를 갖고 있으며, 오늘날에는 심리적 정신적 영적 차원의 통합하는 회복을 의미한다. 반면 "cure" care은 어원인 라어 어원 curare로부온 것으로 주로는 체적 차원의 의학적 치료를 지한다. 일반적으로 영어권에 서 cure는 신체적 질병을 뿌리 뽑는 "근치"의 의미를 가지며 오늘날에는 heal과 대비되는 경우가 많. 그러므로 질병의 cure는 불가능하라도 더 높은 차원의 heal이 가능하다. 그러나 한국에서는 cure나 heal이나 둘 다 완치, 치유로 번역된다. 완치나 치유의 치()가 다스다는 의로서 단순한 질병이 아닌 질서로의 회복을 의하는 이다. 로 한국 사회 회복의 서사가 그사이에 여 있는 장의 고통을 마나 대속해야 할 로 환원하는지를 잘 기술하고 있는 은정(2019)의 원제는 Curative Violence이나 한국어로는 『치유라는 이름의 폭력』이라고 번역하고 있다. 여기서 다시 하나로 회복되는 것은 개인의 이나 전체성이 아니라, 라는 상처와 고통이 가의 생으로 대속된 하나의 가이다. 이 경우 "치유"는 그것에 도하지 못하는 이들에게 력이 된다.42)

한국의 대형종합병원들은 하나의 테크노 산업체로서 보험과 의과학 기술의 독점을 통해 발전해 왔다. 병원과 환자, 기술의 연결체의생명과학기술의 개발과 도입, 적용으로 지속가능하다고 여기는 상상체에 가까웠. 의생명과학기술의 치유 가능성을 하나의 화적 정점으로 은 일의 동맹이라 할 수 있다.43)

  • 여기에는 현재보다 더 저렴한 비용을 들여 영위할 만한 삶을 지탱하는 방법을 묻지 않는다.
  • 기술 이후의 공감, 돌봄 관계의 틈들을 상상에서 배제한다.
  • 기술을 적용한 후 살아가는 신체들을 돌보는 힘에 대해서는 고려하지 않는다.
  • 원하는 방식으로 삶을 마무리하는 방법은 의료 외부의 과제가 된다.

테크놀로지의 적용 자체가 환자를 소외시다는 것이 아니다. 테크놀로지의 적용과 살만한 위하는 것 사이에는 은 연결과 의 과정이 필요하며, 간 다양한 고려가 필요하다. 의사가 병원 밖 환자의 삶에 대한 상상과 이해를 넓혀내지 않는 한, 이러한 과정을 고려하며 의술을 제공하지 않는다. 중요한 의학적 의사결정을 환자의 의 이해를 합적으로 고려하며 할 수도 없다.

41) 이것에 대한 역사적 분석은 DiMoia(2013) 참조.

42) Kim(2017)/ 
강진경, 강진영 역(2022). 김은정은 심청전, 영자의 전성시대 등 근대 한국의 장애 관련 텍스트를 독해하며 이들 서사에서 가족이 젠더 구조 속에서 어떻 게 희생을 통해 장애인의 상처를 치유하는 것으로 나타나는지를 그려낸다. 여성 가 족은 희생을 감당하며 장애 남성을 치유하게 되는데, 이때 회복의 지향은 정상가족 이라 할 수 있다.

43) 김상현과 자사노프는 사회기술적 상상체(sociotechnical imaginaries)를 “과학 기술 의 진전을 통해, 사회적 삶과 질서를 달성할 수 있다는 공유된 믿음으로 움직이는 집 단적으로 가지는, 제도적으로 안정된 바람직한 미래 수행 비젼”으로 정의한다. 김상 현과 자사노프는 이 개념을 한국에만 국한시키지 않으며, 한국의 경우에는 황우석 의 줄기세포 연구가 주로 다루어진다. 연구-기술-병원의 복합체에서 회복을 정점으 로 추구된다는 점에서 한국 상급종합병원 일반으로도 확장 가능할 것이다. Jasanoff & Kim(2015).  

한국 의사들에게 의과학기술 외의 '전체로의 회복'이라는 치유의 이상을 설하거나 공감 커교육리는 것으로 이 문제를 해결할 수 있을? 적어도 한국 사회가 의과학기술을 이용한 질병 치유 이상의 것을 상상하지 못한다면 무의미한 일일 수밖에 없다. 에 질병을 비롯한 다양한 기가 자되면서 질병 치유 이상의 서사를 만들어내는 것은 고무적이다. 히려 환자를 온전한 주체로 만드는 치료의 전인성(全人性)을 논하는 것은 치유보다 논의에서 이루어지는 하다. 에 관한 이야기 역시 새게 한국 사가 경청해야 할 이야기가 되고 있다. 의과대학에서는 이들 서사를 적극 끌어들이지 못하고 있지 못한 이다. 하지만 의료전문가가 질병의 소리를 경청하고 기 위해 필요한 도 있을 것으로 생각된다.

6. 나가며

한국 사에서 의료인문학은 무, 이어야 할? 혹은 그것이 한국 의료에 필요한 실(phorenesis)수 있을 ? 한국의 의료인문학은 한국 의료가 새롭게 갱신되어야 한다는 부름에 따라 과거의 것이 복원되고 유입되었다. 그것은 크게는 전세계적으로 질병 패턴의 변화, 새로운 질병의 등장, 의료 서비스 주체의 다변화, 유전자 시대의 돌입 등에 따라 의생명과학 패러다임이 전환 되기 시작한 것과 흐름을 같이 한다. 의학이 과학기술학, 인문학, 술 등 새로운 학문들과 관계 으면서 간학문적으로 치유와 건강에 기여할 수 있을 것이기대가 존재한다. 물론 전세계적 의생명과학 의 전환과 한국 의료의 위기가 기에, 한국 의료인문학 에는 도의 과제가 있다. 해외의 의료인문학 흐름을 익히고 배우는 것만으로는 충분하지 않다. 한국 의료의 주체와 맥락들을 두껍게 읽어내 야 할 몫이 있다면, 그건 한국 의료인문학의 몫이다.

본 글에서는 전세계적 차원의 의료인문학의 제가 한국의 그것과 을 수 있음을 설명하고자 하였다. 의 이해를 부하게 다는 역할 속에서 한국 의료인문학의 제 역시 다을 필요가 있다. 지정학적 차원의 이해를 사리 증발시키하는 한국 의학의 발전 동력을 생각을 때 한국 차원의 도 과제를 상정하는 것은 운 일이 아니다. 빠르게 리는 기차 안에서는 경을 제대로 관하기 들 수 있다. 위기와 제의 진에 동의하지 을 수도 있으며, 한 가지 차원의 해만 있을 필요도 없다. 다만 격한 의 흐름 속에서도 다양한 소리들에 려 있기를 실적으로 지해야 할 것이 다. 

 

 


【주요어】의료인문학, 로컬의 관점, 글로벌 의학교육, 전문직업성, 치유와 돌봄
【요약문】한국 사회에서 의료인문학은 무엇이었고, 무엇이어야 할까? 본 글은 전 세계적 의료인문학의 역사와 부흥의 맥락 속에서 한국의 의료인문학의 역할과 위상을 점검한다. 한국의 의료인문학은 한국 의료가 새롭게 갱신되어야 한다는 부름에 따라 과거의 것이 복원되고 유입되었다. 그것은 크게는 전세계적으로 질병 패턴의 변화, 새로운 질병의 등장, 의료 서비스 주체의 다변화, 유전자 시대의 돌입 등에 따라 의생명과학 패러다임이 전환되기 시작한 것과 흐름을 같이 한다. 그러나 전세계적 의생명과학의 전환과 한국 의료의 위기가 같지 않으며, 전세계적 차원의 의료인문학 테제가 한국의 그것과 꼭 같지 않을 수 있다. 이를 위해 다양한 의료인문학의 맥락과 갈래 속에서 한국 의료인문학의 역할을 탐구할 필요가 있다. 또한 지정학적 차원의 이해와 로컬의 이해를 풍부하게 다듬는 속에서 한국 의료인문학의 테제 역시 다듬을 필요가 있다. 본 글은 우선 ‘인문학으로서의 의학’, 의료인문학이 의과대학에서 하나의 학제로 형성되어 온 과정을 추적한다. 특히 전인적 인간 형성을 목표로 하는 인문학 공부가 타인에 대한 연민과 공감 등을 요청하는 의과학 반성의 요구와 맞닿으면서 의학교육에 강조되었는지를 살펴 본다. 이후 1990년대 이후 국내에 급부상한 의료인문학 도입 배경으로서 의학교육의 글로벌라이제이션을 살피고, 이를 의학을 둘러싼 인문학적 요청이라는 측면에서 비판적으로 검토한다. 마지막으로 한국 의료인문학의 위상과 역할을 ‘전문직업성’과 ‘돌봄’이라는 영역을 예로 들며 제언하고자 한다.

의료시스템과학 등장의 역사적 배경: 1910년대부터 2010년대까지의 미국 의료 체계 개혁과 의학교육을 중심으로(Korean J Med Hist, 2023)
공혜정*

 

1. 서론

의료시스템과학(Health Systems Science, HSS)은 미국 의학교육에서 기초 의학(Basic medical science)과 임상의학(Clinical medical science) 외의 나머지 부문을 “제3의 영역(third pillar)”이라는 이름 아래 도입한 분야이다. 이는 구체적으로 다양한 인구 집단과 환자들의 보건의료에 대한 요구를 충족하기 위해 관련 서비스를 제공하는 사람, 기관 및 자원의 조직 등에 관하여 연구하거나 교육하는 것이다. 포괄적으로 HSS는 일차적으로 ‘질병에 대처하는 모든 인간 행위와 관련 영역을 포괄하여 총칭’하고 있다(Skochelak et al., 2021: 11; 이종태 외, 2021: 3). 미국의사협회(American Medical Association, AMA)는 HSS를 의학교육에 도입하기 위해 2013년 미국의 141개 의과대학 중 11개 의과대학을 선발하여 각 대학에 연간 100만 달러씩 지원하여 HSS 교육과정을 시범적으로 실시하였다. 이후 HSS 시범 교육 사업 대상은 2016년에는 32개, 2019년에는 37개 학교로 늘어났다. 이는 전체 일반의과(Allopathic medicine)대학과 정골의학(Osteopathic medicine)대학의 약 1/5에 해당한다(Skochelak et al., 2021: Preface). AMA는 2013년에서 2018년까지 총 1,250만 달러를 투자하였다(이종태 외. 2021: 15-16). AMA는 2013년 “의학교육의 변화 가속화(Accelerating Change in Medical Education)” 추진안을 제시하고, 컨소시엄을 구성하였다. 이 컨소시엄에서는 HSS를 통해서 기초의학 교육과 임상의학 교육을 보완하는 것이 일차 목표이다. 궁극적으로 HSS를 통하여 의료의 질 향상, 의료의 가치 증대, 환자 안전 향상, 인구 기반 의료 제공, 협력적 팀 활동, 사회 생태학적 인식, 건강 결정 요인과 건강관리 정책 및 경제에 대한 이해 등을 달성하는 포괄적인 개혁을 꾀하고 있다(Gonzalo et al, 2017: 124). 

현재 미국 의학교육 분야에서 HSS 도입 및 적용에 관한 연구는 증가하고 있다. 과연 무엇이 의학교육에 HSS를 도입시켰는가?

  • 조지 E. 티볼트(George E. Thibault)는 HSS와 비슷한 경향-즉 전문직종간(interprofessional) 협력, 만성 질환에 관한 관심과 종단적인 통합 의학교육, 사회결정요인에 관한 관심, 평생 학습, 역량 기반(competency-based) 보건행정 교육, 새로운 정보 기술의 도입 등-이 부상하고 있음을 지적하였다(Thibault, 2020).
  • 제프리 M. 볼칸(Jeffrey M. Borkan)과 몇몇 학자들은 HSS의 등장 배경은 플렉스너 리포트1) 이후 변화된 의료 현장의 모습에 대처하기 위한 것이라고 지적하였다. 즉 만성 질환의 급증, 한 명의 의사가 아닌 팀워크가 강조되는 의료현장, 병원보다는 지역사회 의료의 중요성, 인구 집단 보건 문제의 대두 등이 HSS가 등장하게 된 원인으로 꼽고 있다(Borkan, et al., 2021).
  • 제드 D. 곤잘로(Jed D. Gonzalo)와 일부 학자들은 HSS의 주요 개념들은 갑자기 출현한 것이 아니라 일찍이는 1960년부터 시작해서 1990년대 말에 출현한 것으로 지적하고 있다(Gonzalo, et al., 2020).

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1) 이것은 1910년 카네기재단(Carnegie Foundation)의 후원으로 에이브러햄 플렉스너(Abraham Flexner)가 작성한 미국과 캐나다의 의학 교육에 대한 보고서이다. 이 보고서에서는 미국 의과대학이 더 높은 입학 및 졸업 기준을 제정하고, 임상 의학뿐만 아니라 기초 의학 역시 비중 있게 교육해야 한다고 지적하였다. 자세한 내용은 플렉스너 보고서를 참조하시오(Flexner, 2005).
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이 학자들은 HSS의 대두를 모두 의학 교육의 경향나 흐름, 의료현장의 변화 속에서 고찰하고 있지만, 실제로 역사적으로 어떤 변화가 일어났는지는 구체적으로 논의하지 않는다. 이 연구에서는 기존의 논의를 바탕에 두고 HSS의 출현

  • 첫째는 2010년에 입안된 ‘오바마케어(ObamaCare)’로 알려진 「의료보험개혁법(Patient Protection and Affordable Care Act, PPACA)」의 등장까지의 의료 체계의 변화와,
  • 둘째는 미국 의학 교육의 변화 속에서 그 답을 찾고자 한다. 

 

20세기와 21세기 미국의 의료체계는 ‘복잡성(complexity)’을 증대시키는 체계로 발전해 왔다. <그림 1>에서 보듯이 의료체계의 ‘복잡성’은 연방정부와 주 정부의 규제, 의사 · 간호사 · 약사 등에 대한 면허법, 보험회사 등에 의해 더 커졌다. 미국 의료 체계에는 약 3억 명이 넘는 이해관계자와 함께 1,400만 사람들이 고용되어 있다. 2009년에는 전체 국가 지출의 43.6%가 정부 의료 관련 프로그램에 관련된 지출이었고, 총 지출액 기준에서 볼 때 최고로 지출이 많은 산업으로 꼽혔다(Whitehead & Scherer 2013: 317). 또한, 미국의 의학교육 역시 여러 기관, 즉 ‘미국의사협회 의학교육위원회(The Council of Medical Education of The American Medical Association),’ ‘미국의과대학협회(The Association of American Medical Colleges, AAMC),’ ‘졸업 후 의학교육위원회(The Council on Graduate Medical Education, COGME),’ ‘졸업 후 의학교육인증위원회(The Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME)’의 영향을 받는다. 이렇게 복잡한 의료체계와 교육체계 속에서 HSS는 의료비용을 낮추고 의료 혜택의 효율성을 극대화하기 위한 토대를 제공한다는 목적에서 출범하였다.

본 연구에서는 2장에서 HSS 개념과 미국 의과대학에서의 HSS 도입과 적용 현황에 대해서 살펴보고자 한다. 3장에서는 1910년에서 오바마케어까지의 의료개혁 노력에 대해서 살펴볼 것이다. 4장에서는 1910년에서 HSS 등장까지의 미국 의학교육계의 변화에 대해서 고찰할 것이다.

2. HSS 기본 구조 이해 및 교육 현황

1) HSS 기본 구조

HSS는 <그림 2>에서 볼 수 있듯이 총 12개 구성 요소로 구성되어 있다.

  • 이 12개 영역 중 가장 중요한 핵심 영역은 중앙에 있는 ‘환자 및 가족과 지역사회(Patient, family and community)’이다. 그 이유는 ‘환자 및 가족과 지역사회’가 중심이 되는 것이 개인 및 인구를 최적의 상태로 만드는 최고의 추진 동기이기 때문이다. 
  • “환자 및 가족과 지역사회”를 포함하여 다음과 같이 총 7개 핵심 역량 영역(Core functional domain)으로 구성되어 있다:
    • ①환자, 가족과 지역사회,
    • ②의료 구조와 과정,
    • ③의료정책과 경제,
    • ④의료정보과학과 기술의 활용,
    • ⑤인구, 공중, 사회적 건강 결정요인,
    • ⑥가치 기반 의료,
    • ⑦의료시스템 개선.
  • 이 7가지 핵심 역량을 서로 넘나들면서 다음의 4개의 기반 역량(Foundational domain)이 중간 매개 영역을 담당 한다:
    • ①변화관리,
    • ②윤리와 법,
    • ③리더십,
    • ④팀워크.
  • 아울러 이 11개 모든 영역은 시스템사고(System thinking)로 연결(Linking domain)되어 총체적으로 통합되어 있다. 여기서 ‘시스템’이란 “공통의 목적을 달성하기 위해 상호 작용하는 상호 의존적인 요소들의 집합”이라 할 수 있다(Dyne, Strauss, & Rinnert, 2002: 1271). 또한 ‘시스템 사고’란 부분이 아닌 ‘전체’를 견지하면서 다방향적 인과관계를 인식하고 해결하는 역량을 의미한다(Skochelak et al., 2021: 8-11이종태 외, 2021: 9-10)

의학 분야의 시스템 이론은 1970년대 조지 엥겔(George Engel)에 의해서 제시되었다. 엥겔은 환자-의사 관계의 목표는, “(1)치유 향상, (2)고통 완화, (3)건강을 증진하는 행동과 관련된 격려와 교육”이라고 보았다. 엥겔이 말하는 의학의 생물심리사회적 모델(biopsychosocial model of medicine)에 의하면, 의사는 환자가 가장 많은 정보를 바탕으로 효과적인 의학적 결정을 내릴 수 있도록, 생물학적, 심리적, 사회적, 시스템적 요소를 통합하는 전체론적 접근 방식(holistic approach)을 취해야 한다. 즉 개인은 생물학적 유기체이자, 가족 및 사회적 맥락에서 살아가는 사람으로 간주해야 한다는 지적이다(Skochelak et al., 2021: 7).

이상과 같이 HSS의 각 영역 간의 관계를 그림으로 표현한 <그림 2>를 보면, 이 기본 틀은 포괄적(comprehensive)인 팀 기반(team-based)의 의사전문직업 정체성 형성(formation of medical professional identity)을 위한 교육 모델이다. 구체적인 내용을 정리한 것이 <표 1>, <표 2>, <표 3>이다.

HSS 식의 시스템 중심 의료체계를 이해하기 위해서는 적정 비용 치료(costappropriate care), 관리의료(managed care)체제2) 에서의 의료 전달체계들(delivery systems)을 최대한 이해하고 활용하는 방법, 환자의 이익 옹호(patient advocacy) 등을 알아야 한다. 예를 들어 응급의학에서 시스템에 기반을 둔 접근을 하자면,

  • ①환자 케어 관련된 시스템(보험, 보호자 관련 이슈 등),
  • ②기관(병원 등) 관련 시스템,
  • 기술 시스템(운반체제 등),
  • ④규제 기관(관련 법 규정 등)을 고려해야 한다(Dyne, Strauss, & Rinnert, 2002: 1271-1276).

이상과 같이 HSS란 7개의 ‘핵심역량,’ 4개의 ‘기반역량’으로 구성되어 있고 ‘시스템 사고’가 이를 아우르고 있다. 다음에는 미국 의학교육에서 HSS 교육 및 적용 현황을 살펴보고자 한다.

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2) 미국의 관리의료를 간단히 설명하자면, 진료 기록이나 비용 등에 따라 한계선을 정하여 치료를 하도록 하고, 의료 보험에 가입한 사람과 의료 기관 및 의사의 관계를 설정하여 헬스 케어 제도를 총체적으로 관리하는 의료 체계를 의미한다. 대표적인 것이 HMO(Health Maintenance Organization)이다.
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2) HSS의 교육현황

2022년 미국에는 155개 일반 의과대학의 의사(Medical Doctor, MD) 프로그램과 38개 정골의학대학의 정골의학의사(Doctor of Osteopathic medicine, DO) 프로그램이 존재한다. 한국의과대학-의학전문대학원협회에서 발간한 보고서에 의하면 미국 의과대학에서 HSS 운영체계는 크게 세 가지 유형으로 구분할 수 있다.

  • 첫 번째 유형은 HSS의 이름 아래 정규 교육과정으로 종단적으로 운영하며 관심 있는 학생들을 위해 선택과목으로 추가적인 과정을 운영하는 대학들이다. 대표적으로는 펜실베이니아 주립의과대학(Pennsylvania State University College of Medicine), 이스트 캐롤라이나 브로디의과대학(ECU Brody School of Medicine), 워렌알포트 브라운 의과대학(Warren Alpert School of Medicine of Brown University), 인디애나 의과대학(Indiana University School of Medicine) 등이 있다.
  • 두 번째 유형은 HSS의 주제와 내용이 부각되는 새로운 정규과정을 개설하였지만, 첫 번째 유형과 다르게 특별 과정은 따로 두지 않는 경우이다. 두 번째 유형에는 캘리포니아 샌프란시스코 의과대학(UCSF School of Medicine), 메이요 클리닉 앨릭스 의과대학(Mayo Clinic Alix School of Medicine), 미시간 의과대학(University of Michigan Medical School), 뉴욕대 그로스먼 의과대학(NYU Grossman School of Medicine), 밴더빌트 의과대학(Vanderbilt School of Medicine) 등이 있다.
  • 세 번째 유형은 HSS라는 과정명은 없지만, 다른 교과목과 함께 통합하여 기존 교육 과정에 융합한 대학이다. 세 번째 유형에는 캘리포니아 데이비스 의과대학(UC Davis School of Medicine), 오레곤 보건과 과학대학 의과대학(Oregon Health and Science University Medical School) 등이 있다(이종태 외, 2021: 15Skochelak et al., 2021: 304).

이 대학들 외에도 실제로 교과 과정에 HSS 교과목을 필수과목이나 선택과목으로 가르치고 있는 대학들이 있다. 2019-2020년 통계에 의하면 임상실습 이전에 전체 의과대학의 83.2%인 129개 대학, 임상실습 중에는 전체의 69.7%인 108개 대학에서 교육하고 있다. 그 외에도 HSS의 12개의 핵심 요소에 대해서 가르치는 대학의 수도 상당수이다.3) 이를 표로 정리하면 <표 4>와 같다.4) 또한 미국 면허시험(United States Medical Licensing Examination)과 전국의사면허시험원(National Board of Medical Examiners)에서는 HSS에 대한 시험 과목과 문제를 개발하고 있다(Skochelak et al., 2021: 16).

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3) 본 연구에서는 명시적으로 HSS의 핵심요소를 표시한 경우만 다루고 있다. 그러나 실제로 연관 분야로 교과 과정에 포함한 경우까지 포함하면 더 많을 것이다. 예를 들어 의료 재정(health care financing)과 같이 의료경제(healthcare economics)에 포함될 수 있는 경우에도 본 연구에서는 포함하지 않았다. 

4) 조사 연도의 경우, 가장 최근에 조사된 기록이다. 비율은 소수점 둘째 자리에서 반올림한 숫자이다. 
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HSS 구조틀은 이전에 흩어져 있던 학습 영역의 통합을 제공하여서, 의료 분야에서 변화하는 의학전문직업성에 대한 총체적인 관점을 만들어냈다. 즉, 기존에는 질 개선, 의료 제공, 보건 구조적 및 사회적 결정 요인, 고부가가치 의료와 같은 시스템에 기반을 둔 이슈는 모두 따로따로 학습됐다. HSS는 이런 분절된 요소들을 통합하여 시스템적 요소들과 함께, “기초-임상-HSS”의 삼각 구조를 형성하였다.

이상과 같이 2013년부터 AMA가 사회 변화에 따른 보건의료의 요구를 충족하기 위해서 기존 기초의학과 임상의학 개념에 더하여 ‘제3의 의학’으로 HSS를 도입하였다. 이후 미국 의과대학 상당수에서 HSS나 연관 교과목을 교육하고 있다.5) 다음 2개의 장에서 1910년대부터 1960년대, 1960년대부터 2010년대까지 의료 개혁의 노력과 사회적 변화, 그리고 이에 따른 의학 교육계의 변화를 역사적으로 추적하고자 한다. 

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5) 그러나 HSS를 학생들에게 교육하는데 큰 방해물이 있다. 환자 중심의 시스템적 접근을 하는 HSS 교육이 중요함에도 불구하고, HSS 교육 내용이 미국 면허시험에 대다수 채택되지 않았기에 학생들과 교수진은 HSS를 핵심 교육이 아닌 ‘주변적인 교과 과정’으로 여기는 경향이 강하다(Gonzalo, et al., 2016).
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3. 의료 개혁

역사적으로 미국의 의료제도는 전형적으로 ‘환자-의사’ 양자 관계에 기반을 둔 사적 영역(private sector)으로 발전해 왔다. 식민지 시기부터 미국의 지배적인 문화는 ‘앵글로 색슨-개신교 청교도주의(Anglo-Saxon puritanism)’ 문화였다. 개신교는 성직자의 중개 없이 성경에서 직접 하나님의 말씀을 받고 은총을 받아 구원을 얻거나 거듭나야 한다는 믿는 종교이다. 이러한 종교적, 사회적 분위기는 개인주의 전통을 낳았다. 또한, 개인의 재능과 성품, 노력에 따라 사회적 성공에 이른다고 믿는 ‘아메리칸 드림’의 중심적 요소가 되었다. 이러한 문화 속에서 ‘공짜로 무언가를 얻는 것’은 ‘시민됨(citizenship)’에 어긋나는 것으로 여기며, 복지의 책임이 국가와 사회보다는 개인과 가족에게 있다는 자조의 이념이 선호되었다. 이런 이념 아래에서는 미국식 복지의 개념 역시 제한적일 수밖에 없었다. 또 원칙적으로 어느 분야를 막론하고 시장과 자유경쟁 원리에 따르기 때문에, 정부의 기본적인 역할은 주도적이기보다는 보완적이었다. 이에 건강 보장 역시 개인주의에 바탕을 둔 시장 기제를 선호하였다. 전통적으로 미국에서 의료는 공공재가 아닌 사적 영역으로 소비자의 선택권을 최대한 보장하는 ‘소비자 주권형(consumer sovereignty model)’에 속해왔다(김성수, 2018: 108-114; 119). 그러나 20세기 초반에 이르면 혁신주의(Progressivism)6) 정치가와 사회개혁가들이 공공복지에 대한 정부의 책임성을 강조하는 의료 정책과 전 국민 의료보험에 대한 논의를 전개하였다. 이러한 노력은 100년이 훨씬 지난 후에 결실을 이룰 수 있었다.

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6) 20세기 초부터 1917년도까지 중산층의 주도하에 미국에서 전개된 광범위한 정치 · 사회개혁 운동을 말한다.
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1) 1910년대에서 1960년대까지의 변화

19세기 말 독일의 공적 의료보험7) 도입을 목격한 미국 혁신주의자들은 1915년 ‘미국노동법협회(American Association for Labor Legislation, AALL, 1906-1945)’를 통해 전국민 건강보험 도입을 위한 활동을 본격적으로 시작했다. 1915년 AALL은 8개 주에서 ‘강제건강보험제도(compulsory health insurance)’를 입안하려고 시도하였다. 이 시도의 초창기에는 AMA의 승인도 얻어냈었다. 그러나 1917년 러시아의 볼셰비키 혁명(공산주의 혁명)과 미국의 제1차 세계대전에의 개입 때문에 AMA는 기존의 태도를 바꾸어 강제건강보험 제도에 반대 견해를 강력하게 표명하였다. AMA는 강제건강보험이 도입되면 당시까지 의학계에서 독점해 온 진료와 의료비에 대한 통제력을 상실할 것이라는 우려에 휩싸였다. 이와 동시에 주 에서도 강제건강보험 논의 역시 인기를 잃어 결국 성공하지 못했다. 1920년대에는 ‘의료돌봄비용위원회(Committee on the Costs of Medical Care, 이후 국가보건위원회[Committee for the Nation’s Health]로 변경)’에서 그룹 의료(group medicine)와 자발적 의료보험(voluntary insurance)을 제안했지만, AMA는 이는 ‘사회주의 의료(socialized medicine)’라는 비난으로 맞대응을 하였다(Birn et al., 2003: 86-87). 

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7) 독일에서는 일찍이 19세기 말 1880년대부터 오토 폰 비스마르크(Otto Eduard Leopold Fürst von Bismarck-Schönhausen)가 노동자질병보험법(1883)과 재해보험법, 제국보험법(1911) 등을 입법화시키면서 근로자들의 질병, 업무상 재해, 장애 및 노령 위험으로부터 보호할 수 있는 체계를 마련하였다. 이 법안들은 독일 최초로 전국을 대상으로 하는 공적 건강보험제도의 도입을 의미하였다(황도경, 2013: 57-59).
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1930년대 대공황시기(Great Depression)에 강제건강보험에 대한 논의는 다시 일어났다. 경제 대공황으로 인한 소득불균형은 의료접근성의 불균형을 초래하였다. 대공황이 한창이던 1934년 프랭클린 D. 루스벨트(Franklin D. Roosevelt) 대통령은 ‘경제보장위원회(Committee on Economic Security)’를 통해 노인 문제, 실업문제, 의료 및 건강보험(강제건강보험)에 대한 안건을 ‘뉴딜정책(New Deal proposals)’8)과 함께 상정하였다. 그러나 전국민건강보험과 관련된 사항은 최종 입안된 「사회보장법안(Social Security Bill)」에 포함되지 않았다(Hoffman, 2003: 76; 여영현 외, 2018: 213). 1930년대에 접어들어 AMA의 정치적 영향력이 더욱 확대되었고, 이들은 여전히 국가건강보험에 반대했다. AMA는 자신들의 궁극적인 관심은 시민의 복지와 건강유지 및 질병 치료, 의학발전에 있다고 하면서, 자신들이 개인 건강보호에 관한 한 유일한 국가이익의 수호자임을 자처하였다(Rimlinger, 1991: 315). 1939년부터 ‘사회보장위원회(Social Security Board)’에서는 ‘전국보건프로그램(National Health Program)’의 내용을 포함하기 시작하였다. 1942년 사회보장이사회는 보건 혜택을 포함한 포괄적인 사회보장제도를 제시하였다. 1942년 연방의회에서는 군인 가족에 대한 건강보험 체계인 ‘긴급모자케어(Emergency Maternity and Infant Care)’를 승인하였다(Hoffman, 2003: 76). 

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8) 실업자에게 일자리를 만들어 주고, 경제 구조와 관행을 개혁해 대공황으로 침체된 경제를 되살리기 위해 추진한 경제 정책이다.
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한편 제2차 세계대전이 한창이던 1943년 ‘국가전시노동이사회(National War Labor Board)’는 임금 및 물가 통제라는 명목으로 건강보험을 포함한 특정 근로혜택을 제외해야 한다고 결정하였다. 이 결정 이후 대신 고용주들은 근로자들을 채용하기 위해 집단건강보험을 강화하였다. 이때 ‘전국민강제가입 건강보험’을 주장하고 나온 것이 「와그너-머레이-딩겔 법안(Wagner-Murray-Dingell bills)」이었다. 그러나 AMA는 ‘의료서비스 확대를 위한 전국의사위원회(National Physicians’ Committee for the Extension of Medical Service),’ ‘미국보험경제학회(Insurance Economics Society of America),’ ‘제약회사협회(Pharmaceutical Manufacturers’ Association)‘ 등과 함께 정부 주도의 건강보험에 반대하였다(Hoffman, 2003: 76-77). AMA 외에도 또 다른 이익집단인 ‘미국병원협회(American Hospital Association, AHA)’가 건강보험 논쟁에 참여하게 되었다. AHA는 건강보험 도입에 대해 기본적으로 AMA보다 유연한 태도를 보이면서, 이들은 건강보험 도입이 궁극적으로 병원의 이익에 부합할 것이라는 전제하에 국가 또는 공적 영역에서가 아닌 비영리조직 또는 시장 영역에서 건강보험을 도입하는 안을 발전시켰다. 그 후 AHA는 사적 건강보험의 효시라 할 수 있는 ‘블루크로스(Blue Cross)’9)를 탄생시켰다(김태근, 2017: 42). 이 보험은 병원과 진료소 등 자체 공급구조로 되어 있었고 일정액의 보험료를 받고 정해진 모든 서비스를 제공하는 ‘정액 보험료-포괄적 서비스’방식을 택했다. 이처럼 기존의 민간 보험과는 다른 건강보험은 기업들이 노동자에게 건강보장을 제공하는 것을 더 쉽게 하였다. 이것은 1970년대 이후 미국 건강 보장의 주된 방식으로 등장하는 이른바 관리의료의 기본 틀을 제공하였다(김성수, 2016: 80).

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9) 블루크로스는 입원보험, 블루쉴드(Blue Shield)는 진료보험을 말한다. 이것들은 계약 병원이나 계약 개업의를 통해서 의료서비스를 제공하는 방식이다. 블루크로스는 1929년 텍사스(Texas) 댈러스(Dallas)시에서 창설되어 학교 교원집단과 베일러(Baylor)대학병원 간의 계약에 따라 교원 1인당 연간 6달러 정도의 보험료로 병원에서 주는 개인 병실에서 21일간 입원 급여를 보장하는 것이었다. 블루쉴드는 1939년 캘리포니아(California) 의사회에서 최초로 설립하여 1946년 각 지방 조직을 조정하기 위한 블루쉴드 연합회가 조직되었다. 블루크로스와 블루쉴드는 1982년 완전히 통합되었다. 이후 블루크로스-블루쉴드 가입자에게 의료서비스를 현물급여방식으로 제공하며 그 비용을 병원이나 의사에게 지급하고 있다. 이 방식은 영리를 목적으로 민간건강보험이 가입자에게 직접 지급하는 상환불 방식과 다르다(김성수, 2016: 85-86).
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제2차 세계대전 이후인 1945년 개혁가들은 주 정부가 운영하는 강제건강보험에서 한층 더 나아가 미국인 모두를 포함하고, 보편적이며 종합적인 ‘전국민건강보험(National Health Insurance, NHI)’을 사회보장의 하나로 제안하였다. 루스벨트 대통령은 전쟁 이후에 건강보험 혜택을 확대해야 한다고 주장하였으며, 후임인 해리 S. 트루먼(Harry S. Truman) 대통령은 1948년 재선 이후 ‘공정 정책(Fair Deal)’의 하나로 모든 미국인에게 혜택을 주는 단일 건강보험 프로그램을 주장하며, 의회에 전국민건강보험의 통과를 요구하였다. 트루먼 대통령이 제안한 전국민건강보험 안에는 저소득층에게 ‘공적 보조금(public subsidy)’을 주는 방안이 포함되어 있었다(Gordon, 1997: 277-310). 그러나 AMA는 100만 달러를 반의료개혁운동에 투자하였고, 「와그너-머레이-딩겔 법안」의 통과도 막아냈다. 1940년대 말로 넘어가면서 미국 사회는 급격히 냉전과 반공 이데올로기로 뒤덮이게 되었고, 의회는 ‘매카시즘(McCarthyism)’10)의 광풍에 휩싸이게 됐다. 그러면서 국민건강보험 법안을 비롯한 모든 진보 정책은 의회와 행정부에서 설 자리를 잃게 되었고, 국민 건강 보장 운동은 ‘사회주의 의료’로 낙인찍혔다. 한편 고용주와 노조는 직장에 기반을 둔 민간 의료보험을 지지하였고, 개별적인 사적 보험에 의지하는 일이 늘어났다(Hoffman, 2003: 77).

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10) 1950년부터 1954년까지 미국을 휩쓴 공산주의자 색출 열풍을 말한다. 보통은 1940년대 말부터 1950년대 말까지 ‘제2차 적색 공포(Red Scare) 시대’의 정치적 행위를 일컫는다.
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이상과 같이 1910년대 혁신주의는 전 국민 의료보장에 대한 논의를 불러 있으켰다. 그러나 제1차 세계대전, 1920-1930년대와 제2차 세계대전을 겪으면서 NHI에 대한 논의는 큰 진전을 보지 못했다. 의료 체계의 개혁 노력은 1960년대에 다시 본격화되었다.

 

2) 1960년 이후부터 오마바케어까지의 변화

1960-70년대는 미국 사회와 의료에서 큰 변화를 초래하였다. 존 F. 케네디(John F. Kennedy) 행정부와 린든 B. 존슨(Lyndon B. Johnson) 행정부에서 1960년대 노인층을 위한 건강보험 계획을 추진하였다. 1960년 연방의회는 「커-밀즈 법안(Kerr-Mills Act)」으로 더 유명한 「노인 의료부조법(Medical Assistance for the Aged Act)」을 통과시켰다. 이 법안으로 각 주 정부는 연방정부의 재정지원으로 저소득층 노인들에게 건강보험을 제공할 수 있게 되었다. 그러나 이 법안이 도입된 지 3년이 지난 1963년까지도 단지 과반이 넘는 주만 이 법안을 시행한다고 서명하였다. 무엇보다 이 법안의 시행에는 재정적 어려움이 뒤따라 실질적 시행에서는 성공적이지 못했다(Iglehart, 1999a: 70-76; 327-332; 여영현 외, 2018: 205). 

존슨 대통령은 1965년에 기존의 사회보장 프로그램을 개정한 ‘메디케어(Medicare)’라는 노인을 위한 사회건강보험을 신설하였다. ‘AFL(미국노동총연맹, America Federation of Labor)-CIO(산업별노동조합회의, Congress of Industrial Organization)’는 은퇴한 조합원들로 구성된 ‘전국노령시민회(National Council of Senior Citizens)’를 만들어서 메디케어의 시행을 강하게 지지하였고 다른 은퇴한 직업군도 함께 참여하도록 독려하였다(Iglehart, 1999b: 327-332). 같은 시기에 시행된 ‘메디케이드(Medicaid)’는 정부가 재원 조달과 관리를 담당하는 건강보장제도라는 점에서 사회보험과 정부 지원이 혼합된 메디케어와 구분이 되었다. 즉 메디케이드는 빈곤층에게 의료서비스를 제공하는 연방정부(법령, 규칙 등으로 일관성 기여)와 주 정부(재정 조달)의 공동 프로그램이었다(Iglehart, 1999c: 403-408). 

노인들과 노동계에서 주도한 ‘전국건강보험위원회의(Committee for National Health Insurance)’는 AMA의 제안서를 포함한 다른 13개의 건강보험제안과 함께 경쟁해야만 했다. 1970년대에 의료비가 비싸지면서 대중의 관심은 보험 커버의 확대보다는 비용 절감에 쏠리게 되었다. 1973년 연방정부에서는 관리의료체계인 ‘건강관리기구(Health Maintenance Organization, HMO)의 확산을 촉진하기 위해 「연방 HMO법(Federal Health Maintenance Organization Act of 1973)」을 제정하였다. 리처드 M. 닉슨(Richard M. Nixon) 대통령은 1974년 자신의 ‘종합건강보험안(Comprehensive Health Insurance Plan)’을 통해 고용자의 참여가 필요한 건강보험안을 내놓았다(여영현 외, 2018: 216). 한편 AMA는 이에 대한 반대 로비를 지속하였다. 법안에 대한 논의가 진행되던 중 워터게이트(Watergate)11) 청문회 때문에 닉슨 대통령이 물러나게 되면서 논의는 더 진전되지 못했다. 닉슨 대통령의 후임으로 제럴드 R. 포드(Gerald R. Ford, Jr.) 대통령이 취임한 후 NHI 법안은 다시 탄력을 받게 되었으나 합의를 이끌어 내지 못하였다(여영현 외, 2018: 217). 1970년대 내내 지속적인 경기불황, 물가상승, 높은 실업률 등 때문에 포드 대통령은 NHI가 물가상승을 더욱 부추길 수 있다는 이유로 NHI에 관한 논의를 중단하였다. 지미 E. 카터(Jimmy E. Carter, Jr.) 대통령은 자신의 선거공약으로 NHI를 다시 내세웠으나, 경제침체 탓에 의회의 다른 의제에 밀리게 되었다(김성수, 2016: 140). 1982년 로널드 W. 레이건(Ronald W. Reagan) 행정부는 메디케어 수혜자의 증가에 따른 지속적인 의료비 상승의 속도를 둔화시키기 위해 메디케어 입원환자의 지급방식을 ‘행위별 수가제(Fee-for-service, FFS)’에서 ‘포괄수가제(Diagnosis-related group, DRG)’에 기초한 ‘선불 상환제도(prospective payment system, PPS)’로 전환했다(여영현 외, 2018: 218). 

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11) 워터게이트 사건(Watergate scandal)은 1972년부터 1974년까지 2년 동안 닉슨 행정부가 베트남전 반대 의사를 표명했던 민주당을 저지하려는 과정에서 일어난 불법 침입과 도청 사건, 그리고 이를 부정하고 은폐하려는 미국 행정부의 조직적 움직임 등 권력 남용으로 말미암은 정치 스캔들이었다. 닉슨은 탄핵안 가결이 확실하게 되자, 1974년에 대통령직을 사퇴하였다. 이로써 닉슨은 미국 역사상 최초이자 유일하게 임기 중 사퇴한 대통령이 되었다.
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한편 1992년 대통령 선거가 다가오자 당시 민주당 대선 후보였던 빌 J. 클린턴(Bill J. Clinton) 대통령은 NHI를 역설하였다. 클린턴은 대통령에 당선된 후 부인인 힐러리 클린턴(Hillary Clinton)과 대통령의 의료정책 고문(chief healthcare policy advisor)이었던 아이라 매거진너(Ira Magaziner)를 중심으로 ‘국가의료개혁대책위원회(Task Force on National Health Care Reform)’를 구성하였다. 결국 ‘관리경쟁(managed competition)’12)에 기초하여 민간 중심의 시장 기전을 이용하고 고용자가 피고용자에게 건강보험을 의무적으로 제공하는 것을 골자로 하여 전 국민에게 건강보험을 제공하는 「건강보장법(Health Security Act)」이 만들어졌다. 이 법안은 의료보장을 정부가 정하는 기본 원칙 아래에서 전 국민에게 같은 방법으로 적용하되, 서비스 제공이나 비용통제는 시장의 경쟁원리에 맡긴다는 내용이었다. 지역별로 구매자 조직인 ’건강 연합(health alliance)’을 만들어 보험료로 재원을 조달하고 집단으로 민간보험을 구매하는 역할을 하게 하자는 것이 제안의 뼈대였다. 이것은 ‘전국민건강보험(Universal health insurance)’을 도입해 미국 내 모든 합법적 거주자들이 의료보험을 보유하도록 하는 것이었다. 또한, 이 법안은 ‘국립보건위원회(The National Health Board)’라는 연방 기구(Federal agency)를 신설해 보험료와 의료 수가를 국가 주도하에 통제하는 것을 목표로 하였다. 1년여에 걸쳐 수많은 공청회와 상임위원회 토론, 그리고 원외에서의 거듭된 여론전이 있었음에도, 대중과 이익단체로부터 호응을 얻지 못하고 1994년 11월 상원에서 최종적으로 폐기되었다. 결국 클린턴 행정부의 보건의료 개혁은 실패로 돌아갔다(Hoffman, 2003: 78). 1997년 타협안으로 메디케이드 자격은 되지 않으나 민영건강보험을 이용하기 어려운 저소득 계층 아동의 보호를 위한 ‘어린이건강보험프로그램(State Children Health Insurance Program, SCHIP)’을 제정하게 되었다. SCHIP은 1965년 메디케이드 제정 이후 어린이들의 건강보험을 보장해주는데 가장 큰 영향을 미친 프로그램이었다(여영현 외, 2018: 220). 

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12) 관리의료의 한계성을 극복하려는 노력으로 관리경쟁(managed competition)이 등장하였다. 이것은 고용자와 소비자에게 최대한의 가치를 제공하는 구매전략으로, 의료서비스 후원자(고용자, 정부, 의료서비스 구매조합 등)가 다수의 건강보험 가입자들을 대신하여 가격 경쟁을 회피하고자 하는 보험회사를 견제하기 위해 의료 시장을 재구성하고 조정하는 것을 의미한다(여영현 외, 2018: 219).
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클린턴 행정부의 실패 이후 20여 년 가까이 흐른 뒤, 민주당이 대통령과 상-하원 의원 다수를 차지한 버락 H. 오바마(Barack H. Obama) 대통령 때 드디어 전 국민 의료보험 법안을 통과시켰다. 오바마는 당선 후 2009년 2월 SCHIP의 보장성 확대 법안을 통과시키고, ‘오바마케어’로 알려진 「의료보험개혁법(H.R. 4871)」을 2010년 3월에 통과시켰다. 오바마케어의 가장 큰 목적은 미국 인구 중 보험 가입이 되어있지 않은 인구의 보험 가입을 촉진하고, 의료비용을 감소시키는 것이다. 이 법은 10개의 장으로 구성되어 있고, 총 2천 페이지가 넘는 방대하고 복잡한 내용을 담고 있었다.

오바마케어의 주요 내용을 정리하면 다음과 같다.

  • 첫째는 전국민건강보험 제도의 성립이다. ‘개인 의무(Individual mandate)’라는 모든 시민이 의료 보험에 가입해야 한다는 체계를 도입했고, 이를 위반하면 벌금13)이 부과된다. 의료 보험 의무 가입 대상은 서류미비자, 불법이민자, 저소득층 등을 제외한 모든 시민권자와 영주권자14)이다. 전국민건강보험을 이루기 위해 오바마케어가 취한 정책수단은 미가입자에 대한 벌금 부과와 일정 소득 이하 자에 대한 확장된 지원 프로그램이다.
  • 둘째, 보험 가입을 쉽게 하려고 ‘건강보험거래소(insurance exchange)’를 설립해서, 이를 통해 개인이 자신에게 가장 적합한 보험 계획을 선택할 수 있다는 점이다. 보험료를 낮추기 위하여 온라인 건강보험 상품거래소를 설치하여 모든 의료보험 상품을 한 번에 비교할 수 있도록 하고 있다. 이들 상품은 기본적인 의료혜택을 포함하고 있어야 하고, 가입을 거부하거나 중도 취소할 수 없도록 하고 있다. 보험거래소를 이용하는 것이 정부보조를 받을 수 있는 유일한 방법이기에 모든 의료보험 가입은 이곳을 통해 이루어진다.
  • 셋째, ‘보험 혜택 확대(essential health benefits)’를 통하여 기존 병력이나 노령 등을 이유로 의료보험회사가 보험가입을 거부하거나 강제 해지 또는 높은 가산금을 내도록 하는 걸 금지하는 것이다. 보험 회사들이 제공해야 하는 최소한의 건강 보험 혜택을 정의하고, 이를 모든 보험 계획에 적용하도록 요구하고 있다. 보험혜택의 등급(플래티넘, 골드, 실버, 브론즈)을 나눌 수 있지만, 기본적인 의료혜택은 어떠한 등급에서도 제공되어야 한다고 규정하고 있다. 기본적인 의료혜택에는 외래환자 진료, 응급 서비스, 입원, 임산부 및 신생아 진료, 정신 건강 및 약물 남용 장애 치료, 처방 약, 재활 및 훈련 서비스 및 장비, 실험실 서비스, 예방 및 건강 서비스와 만성질환 지원, 아동 서비스(치과와 안과 진료 포함)가 있다.
  • 넷째, 정부가 설치한 온라인 건강보험 상품거래소에서 제공하는 보험 상품에 ‘정부보조금(subsides)’을 주는 방식이다. 소득이 낮은 가정이 보험 가입을 할 때 지급하는 보험료를 지원하고 있다. 이러한 오바마 케어를 통한 건강보험 개혁으로 <표 5>와 같은 변화가 일어났다.

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13) 대상은 개인과 기업으로 나누어 볼 수 있다. 개인은 의무가입 대상이 미가입할 경우 당장 다음 해부터 벌금을 내야 한다. 내야 하는 벌금은 시행 다음 해인 2014년에는 연간 95달러 또는 소득의 1%중 큰 액수, 2년 후인 2015년에는 325달러 또는 소득 2%로 매년 증가한다. 기업 중 주당 30시간 이상 전일제 직원이 50인 이상인 기업은 의무가입 대상으로 미가입 시 벌금이 있다. 직원 수가 적은 기업이 의료보험을 직원에게 제공하면 세제 혜택을 제공하도록 하고 있다.

14) 영주권을 취득한 지 5년 이상 지난 자를 대상으로 한다. 단, 아동과 임산부는 영주권 취득 후 5년이 지나지 않아도 의료보험 혜택을 받을 수 있다.
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오바마케어 이후 미국의 의료 상황은 크게 다음의 3가지 측면에서 변화하였다: (1)의료정책 발의(health care policy initiatives), (2)지불 체계 개혁과 가치(payment reform and value), (3)의료 전달 체계의 혁신과 변화(health care delivery system innovation and transformation).

  • 첫째, 의료정책 발의에서 가장 중요한 변화는 오바마케어이다. 오바마케어는 의료 서비스의 가치와 효율성을 개선하여 의료 서비스의 가치와 효율성을 개선하고, 예방 전략을 구현하며, 인구집단 건강에 초점을 맞추고 있다. 그러나 이러한 발의 그 자체만으로는 환자와 인구집단 건강에 영향을 미치기에는 충분하지 않았다.
  • 둘째, 지불체계 개혁과 가치 측면에서의 변화는, 행위별수가제(fee-for-service)에서 성과보상지불제(Pay for performance, PAP)와 가치기반성과보상지불제도(Valuebased purchasing, VBP), 그리고 포괄지불제(bundled payment)로 변화된 것이다. PAP와 VBP는 보건의료의 질 혹은 효율성에 대한 성과 기대치에 들어맞는 공급자(의사, 병원)에 보상함으로써 질 향상을 촉진하는 지불제도이다(신현웅 외, 2014: 18-19). 포괄지불제는 몇 가지 행위를 묶어서 보상하는 서비스 묶음제(bundle of services)로 미국의 메디케어가 대표적이다(박은철 외, 2014: 18-19).
  • 셋째, 의료 전달 체계의 혁신과 변화의 필요성은 기존의 의료 전달 체계가 높은 의료비용과 비효율성, 용납할 수 없는 수준의 환자 안전사고 및 의료 사고, 그리고 무엇보다도 취약 계층 환자들(행동 및 정신 건강 문제가 있는 환자, 소수 인종과 민족, 시골 거주민이거나 사회경제적으로 열악한 계층)의 필요성을 채워주지 못함에서 도출되었다. 이를 극복하기 위해서는 팀 기반 돌봄 모델, 전문직 간 협력, 돌봄 커뮤니티 형성이 필요하다는 지적이다(Skochelak et al., 2021: 2-4).

이상과 같이 오바마 케어 이후 변화된 의료비 지불 시스템의 개혁과 의료 전달 체계의 변화는 의료 환경의 변화를 촉구하였다. 의료계에서는 ‘3가지 목표(triple aim),’ 즉 “환자들의 진료 경험과 인구 집단의 건강을 향상시키면서 비용을 절감하는 것(improving patient experience and population health, and reducing cost)”을 그 목표로 삼고 있었다(Institute for Healthcare Improvement, 2009; Gonzalo et al, 2016: 35; Gonzalo et al, 2017: 123). 이러한 목표를 달성하기 위해서는 시스템 기반의 의료 환경15)에 노출될 필요가 있었고, HSS등장에도 영향을 미쳤다.

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15) HSS에서 지적하는 시스템 기반의 의료 환경이란, 일개의 의료는 전체 시스템과 연결되어 있음을 의미한다. 즉 자신의 임상 전문 분야와 관련된 다양한 의료 서비스 제공 환경을 전체 시스템과의 관계 속에서 인식하는 것이 시스템 기반의 의료 환경이다. 이를 위해서 먼저 환자 치료 시 비용 절감에 대한 인식과 위험 편익 분석(risk benefit analysis)을 고려해야 한다. 아울러 양질의 환자 치료와 최적의 환자 치료 시스템을 인식해야 한다. 또한, 환자 안전을 강화하고 환자 치료의 질을 개선하기 위해 전문직 간 협력하여 팀에서 일해야 한다. 이를 통해서 궁극적으로 시스템 오류를 식별하고 잠재적인 시스템 솔루션을 구현해야 하는 것이 필요하다(NEJM Knowledge+ Team, Exploring the ACGME Core Competencies: Systems-Based Practice, 2016). 
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4. 의학 교육 개혁

1910년에서 1960년대까지 이상적인 의사의 모델은 모든 것을 독단적으로 처리할 줄 아는 ‘주도적인 의사(sovereign physician)’였다. 이 시기 동안 의사는 자율적이고 독립적이며 권위적이었고, 모든 의료 행위에 대해서 개인적으로 책임을 져야 했다. 이러한 모델은 주로 전염병 같은 급성질환이 많았던 20세기 중반까지는 매우 유용한 모델이었다. 특히 주치의를 제외한 대다수 대중은 의료정보에 접근할 수 없었고 피라미드형 의료 전달 체계에서 의사는 최고 위치에 있었다. 그러나 20세기 중반 이후 만성 질병이 주를 이루고 질병이 더욱 복합해지면서 의사 혼자가 아닌 협진 및 협력이 필요한 팀으로 의료 체계가 돌아가게 되었다. 환자들 역시 더 많은 의료 정보에 노출되기 시작하면서 이러한 ‘주도적인 의사’ 모델은 더는 유용하지 않게 되었다(Lucey, 2013: 1639-1640). 이러한 의료 체계와 의료과정의 변화는 앞으로 살펴볼 의학 교육에서도 변화를 요구하였고, 20세기 후반에는 새로운 의료와 의사 상이 등장할 필요가 있었다.

1) 1910년부터 1960년대까지의 변화

한편 의학교육에서도 1910년대를 거치면서 큰 변화를 맞이하였다. 현재와 같이 기초의학과 임상의학의 두 개의 기둥을 중심으로 하는 틀을 마련한 것은 1910년 에이브러햄 플렉스너(Abraham Flexner)가 존스 홉킨스 의과대학(Johns Hopkins University School of Medicine) 모델을 의학교육의 표본으로 제시하기 시작하면서부터였다. 155개 미국과 캐나다의 의과대학을 대상으로 조사한 후 작성된 플렉스너 보고서(Flexner Report)가 발간된 후 교육병원의 설립과 인턴십과 레지던트 트레이닝을 확립하는 등 의학교육의 질적 향상을 위한 노력, 즉 동일한 입학규정, 교과 과정 및 졸업 필수조건, 주에 의해 규제되는 면허제도 등을 시행하게 되었다(Flexner, 2005). 1937년에 이르면 92%의 의과대학 입학생들은 최소 3년 이상의 학사 과정을 공부한 후에 의과대학에 입학했고, 반 이상이 학부 학위를 가지고 입학하게 되었다(Bonner, 1995: 328-329). 플렉스너 보고서 이후 전반적으로 의과대학생들의 학력 수준의 상승과 의과대학 교육의 질적 · 양적 향상을 불러왔다.

플렉스너 리포트 출간 이후 1910년대에는 기본의학교육의 개혁에 관심을 두었다면, 제1차 세계대전과 제2차 세계대전 사이에는 압도적인 교육 시간을 보충하기 위해서 졸업 후 교육, 즉 인턴십과 레지던트 과정을 체계화시켰다. 제1차 세계대전 이후 1920년대를 거치면서 1-3년의 인턴십 프로그램과 존스 홉킨스 대학의 레지던트 프로그램이 전국적으로 도입되어 시행되었다(Ludmerer, 2023: 104-113). 이러한 수련은 교육병원을 통해서 이루어졌다. 이 시기부터 의과대학과 부속병원(university-owned or controlled hospital) 혹은 협력병원(affiliated hospital)은 ‘학술적 의학센터(academic medical centers)’로 불리게 되었다. 학술적 의학센터는 막대한 규모의 무료 진료를 제공했고, 국가 의료 시스템의 관점에서 보면 담당하는 자선 진료의 양이 엄청났다. 예를 들어 존스홉킨스 대학병원의 경우, 도시 빈민 외래 환자 진료의 거의 50%를 부담하고 있었다. 이 시기 동안 역사적으로 의학과 의사에 대한 신뢰도가 가장 높았던 시기로 기록되고 있다(Ludmerer, 2023: 129-133; 143; 147-8; 151).

제2차 세계대전은 의학 교육에 큰 변화를 초래하지 못했다. 그러나 의학교육을 받고 졸업한 의사들이 활동할 미국은 전혀 다른 사회로 변화하고 있었다. 뉴딜과 전쟁을 겪으면서 연방과 주 정부의 역할과 재정의 규모가 확대되었고, 의료에 대한 수요는 점점 더 늘어났다. 더불어 의료 서비스에 대한 권리는 모든 시민의 기본권으로 여겨졌다. 특히 제2차 세계대전 동안 연방정부와 미국 의과대학과의 관계에 큰 변화가 생겼다. 즉 연방정부의 막대한 지출을 통해 일반 교육 및 고등 교육뿐만 아니라 의학 교육 역시 성장시켰다. 일부 대학은 연구대학(research university)으로 지정되었고, 재정지원을 받아 국가적 목적을 달성하기 위한 주요한 기관으로 성장하였다. 이와 더불어 국립보건원(National Institute of Health)이 설립되었고, 1950년대를 겪으면서 미국 의학 연구는 양적 · 질적으로 황금기를 맞이하였다. 이 시기 동안 미국의 거의 모든 의과대학은 정부 지원금을 받아 의학과 과학 시설 확충도 더불어 일어났다(Ludmerer, 2023: 171-180).

1950년대 이후 베이비붐 세대(baby boomers)의 등장과 함께 역사상 최대 부를 누렸던 미국 사회에서 의료에 대한 수요는 기하급수적으로 늘어났다. 의료 역시 민권의 기본권이라는 개념이 자리 잡기 시작했다. 전쟁 이후시기에 부속 병원들은 지속해서 많은 수의 가난한 환자들을 담당하고 있었으나, 이러한 무료 환자의 비율은 점차 감소하였다. 대신 유료 환자의 수가 증가하면서 전일제 의과대학 교수진은 진료에 더 많이 관여하게 되었다. 아울러 그에 따른 병원의 수입도 많이 증가했다. 한편으로 치솟는 병원 이용비용으로 무료 환자 수의 감소와 함께 병상에 입원하는 환자 수가 감소하게 되면서, 임상 실습의 대상이 줄어들게 되었다. 이것은 의학교육에 지대한 영향을 미치는 것이었다. 즉 시간을 가지고 질병의 변화를 지켜보고 진단하면서 치료할 수 있었던 병상 환자 수의 감소는 교육적으로 큰 손실이었다(Ludmerer, 2023: 193-199).

이상과 같이 1910년대 이후 ‘임상-기초’의 두 쌍두마차를 기본 틀로 하는 의학교육 체제가 형성되었다. 의학 교육은 제2차 세계대전 이전부터 전문화와 표준화, 체계화 과정을 거쳤다. 의학교육은 제2차 세계대전의 영향으로 큰 변화를 맞이하지는 못했지만, 새롭게 변화된 사회에 걸맞은 의학교육의 필요성은 증가하였다.

2) 1960년대 이후부터 HSS 등장까지의 변화

1960-70년대에 현재의 미국 의학교육 체제가 확정되었다. 즉 4년의 의과대학 교육과 인턴십과 전공의 시험을 치르기 전의 레지던트 수련과정이 보다 체계화되었다. 1965년 이후 메디케어와 메디케이드 법안이 통과된 이후 의료 수요가 늘어나면서 의과대학 교수진들은 더 많은 시간을 임상에 매달렸다. 수백만의 미국인들이 민간 의료 시스템에 편입되면서 의료서비스의 이용이 급증하였고, 의료 기관들은 메디케어를 통해서 막대한 이윤을 벌어들였다. 1970-80년 통계에 의하면 대학의 부속병원에서 얻는 진료 수입이 의과대학 수입의 큰 부분을 차지하게 되었다. 대표적으로 존스 홉킨스 대학의 예를 들어보자면, 1970-71년에 임상 진료에 의한 수입은 1,901,000달러, 1974-5년에는 그 3배가 넘는 6,130,000 달러가 되었다. 10년 후인 1983-34년에는 10배 가까이 되는 6천만 달러에 육박했다(Ludmerer, 2023: 257-260).

1980년대에는 병원의 목표가 환자의 신속한 처리가 되었다. 앞서 언급한 대로 1983년 연방정부가 메디케어 환자들에 대한 병원비의 선불상환제도를 제정하는 법안을 통과시키면서 환자의 진단에 따라 증례당 정해진 비용을 지급하는 포괄수가제가 도입되었다. 이러한 변화는 경쟁적인 시장을 더욱 강화시켰다. 1980년대와 1990년대 HMO와 PPO(Preferred Provider Organization)로 대표되는 관리의료는 의사와 병원에 강력한 통제를 하였다. 관리의료기구로 인해 의학교육과 학술적 의학센터는 부정적인 영향을 받았다. 관리의료기구로 인해 전문화된 의료 서비스에서 일반 의료 서비스로 중심이 이동하였고, 이에 일차 의료에 지원하는 의대생의 수가 증가하였다. 그러나 가격 및 의료의 양도 동시에 제한하는 관리의료 체제에서는 학술적 의학센터는 재정적으로 어려움을 겪게 되었다. 무엇보다 환자들의 병원 체류 기간의 단축과 외래의 증가로 인해 병동의 학습 환경이 침식을 받았다. 결과적으로 의과대학과 학술적 의학센터는 관리의료 체제에 대처하기 위해 자본주의 경영방식을 도입하게 되었다. 궁극적으로는 학술적 의학센터는 사명과 존재 이유를 상실하게 되었다(Ludmerer, 2023: 388-396; 402-403).

관리의료 체제에서 환자와 의사의 면담 시간은 점차 줄어들면서 과소진료의 폐해가 나타났을 뿐만 아니라 의과대학의 책무, 즉 국민의 건강을 책임진다는 책임의식 역시 줄어들었다. 1990년대 들어서 학술적 의학센터는 국가가 필요로 하는 유형의 의사를 배출할 필요성에 따라 비용에 대한 인식, 예방의학, 건강진단, 환자 관리의 심리 사회적 차원 등의 교육을 개선할 필요가 있었다(Ludmerer, 2023: 422-423).

한편 1990년대부터 지속적인 환자 안전 문제와 낮은 효율성, 높은 비용 등 때문에 미국의 의료체제는 불안정한 모습을 보였다. ‘졸업 후 의학교육위원회(COGME)’를 비롯해서 많은 관련 기관에서는 지속 가능한 미국 의료 체제의 회복을 위해서 전문의 교육의 지식과 술기 면에서의 획기적인 개혁을 꾀하였다. ‘졸업 후 의학교육인증위원회(ACGME)’와 각 주의 면허허가기관, 전공의 보드(American Board of Medical Specialities)에서는 1998년부터 이를 개선하기 위한 노력을 시작하였다. 1999년에는 ‘ACGME 성과프로젝트(ACGME Outcome Project)’를 내놓았다. 여기서는 다음과 같은 여섯 개의 성과를 나열하였다: 환자돌봄(patient care), 의학지식(medical knowledge), 실습 중심의 교육과 향상(practice-based learning and improvement), 프로페셔널리즘(professionalism), 대인관계와 의사소통 기술(interpersonal skills and communication), 시스템 중심의 의료(system-based practice, SBP). ‘시스템 중심의 의료’란 일개의 의료는 더 큰 의료시스템과 연결되어 있다는 것을 인식하는 것이다. 예를 들자면, 2002년 미국의 의료체계 내에서 170만의 ‘병원 내 감염(nosocomial infection)’으로 인해 99,000명이 사망했다. 그 주된 이유는 만성적인 시스템 실패와 환자 안전의 문제를 등한시한 것 때문이었다.16)

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16) 4년의 의과대학 전 대학교육, 4년의 의과대학 교육, 1년의 인턴십과 2-7년의 레지던트 교육과정을 통해서 의사들은 사례 중심의 의사결정과정(case-based decision tree), 즉 “만약-그렇다면(if-then)”의 논리적인 체계적인 의사결정 과정을 거쳐야 한다. 레지던트 프로그램에서는 보드 자격시험을 통과하는 것이 제일 중요한 목표이다. 그러므로 컴퓨터로 치르는 레지던트 보드 시험에서는 레지던트 프로그램의 개선을 위해 제시한 ‘ACGME 성과프로젝트(ACGME Outcome Project)’에서 제시한 6개의 성과 중 ‘의학지식’ 외에는 다른 5개의 성과는 13년이 지난 2013년에도 무용지물이었다. 이런 상황을 극복하기 위해서, 피터 N. 화이트헤드(Peter N. Whitehead)와 윌리엄 T. 쉐어러(William T. Scherer)는 6개의 교육성과 교과 과정은 레지던트 프로그램에서는 2년 차에, 그리고 그 아래 교육 단계인 의과대학 전 교육과 의과대학 교육프로그램에서도 포함해야 한다고 주장하였다(Whitehead & Scherer, 2013: 321-322).
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2000년부터 환자 안전, 가치 기반 헬스케어 등의 HSS의 기본적인 틀이 구체적으로 제시되었다. 2000년부터 2010년까지 미국과 캐나다의 의학교육계에서 출판된 15개의 보고서를 분석해 보면 다음과 같은 8가지 주제에 관심을 두고 의학교육을 개혁하고자 하였다. 즉

  • 의학교육 연속성 통합,
  • 평가와 의학 연구의 필요성,
  • 재정확충을 위한 새로운 방법 모색,
  • 리더십 교육의 중요성,
  • 사회적 책무성에 대한 강조,
  • 의학교육과 의료에서 새로운 기술의 활용,
  • 의료 전달 체제의 변화와의 조응,
  • 의료현장에서의 미래 방향성 등이다(Skochelak, 2010).

보고서마다 상이한 특징이 있지만, 그중에서 HSS의 내용과 비슷하거나 그 시초를 보이는 지적들이 있었다. 이 중 가장 큰 특징으로는 리더십, 사회적 책무성, 인구 집단 건강의 중요성, 새로운 기술을 이용한 교육, 그리고 보건 전달 시스템의 변화에 조응하는 교육, 非(비) 병원환경에서의 의학교육, 전문직종간 팀 훈련, 행동과학과 사회과학을 강조하는 교육, 만성 질병 관리, 질 향상, 환자 안전과 관련된 교육을 강조하였다는 점이다(Skochelak, 2010: S230-S232).

2007년부터는 변화하는 의료 체계에 발맞추고자 하는 HSS의 강조점과 더욱 흡사한 지적이 등장하기 시작했다.

  • 『의학교육을 변화시킬 발의(Initiative to Transform Medical Education: Recommendations for Change in the System of Medical Education)』 (American Medical Association, 2007)에서는 지속해서 새로운 의료 시스템에서 핵심 역량을 발전시킬 것을 강조하였다.
  • 『확장 시기의 의학교육 사명 재검토하기(Revisiting the Medical School Educational Mission at a Time of Expansion)』 (Hager & Russell, 2009)에는 사회적 요구(needs)와 기대에 부응하고자 하는 노력과 전문직종간 교육, 지역사회기반의 교육을 초기부터 시도하려는 노력이 필요하다고 주장하였다. 또한 변화를 위한 강한 학교 차원에서의 리더십, 대중의 건강관리 필요에 부응하는 의과대학의 사명체제, 전문직업성의 향상, 전문직종간 교육 기회, 교과 과정에서의 혁신, 의학교육과 건강관리에서의 새로운 기술 도입 등을 주장하고 있다.
  • 『의료 전문직에서의 보수교육 재설계하기(Redesigning Continuing Education in Health Professions)』 (2009)에서는 지금까지 보수교육에서의 단점을 지적하면서 국가 차원의 전문직종간 평생 교육 기관을 세워서 팀 기반(team-based)의 교육 환경을 조성하자는 의견을 제시하였다.
  • 『누가 일차 의료를 제공하고 어떻게 그들을 훈련할 것인가(Who Will Provide Primary Care and How Will They Be Trained)』 (Culliton & Russell, 2010)에서는 미국에서의 일차 의료 서비스의 부족에 대해 지적을 하면서 일차 의료는 새롭게 변화하는 의료체계 시스템으로 통합되어야 한다고 지적하고 있다.
  • 『의사 교육하기(Educating Physicians: A Call for Reform of Medical School and Residency)』 (Cook, Irby & O’Brian, 2010)에서는 표준화된 교육체계와 다른 의료 종사자들과의 팀 기반 교육체계, 공식적이고 경험적인 교육의 지속성의 필요성 등을 지적하였다. 

앞서 언급된 의학 교육의 변화 요구는 2010년 오바마케어 이후 변화된 의료 체제의 변화에 부합하기 위해 HSS로 구체화되어 제시된 것으로 보인다. 이상과 같이 1960년대 이후 공적 의료 보험의 확대, 관리의료와 관리경쟁, 오바마 케어까지 미국의 의학 개혁 노력은 의학교육에도 변화를 초래하였다. 이러한 변화는 의사를 비롯한 의료인의 역할 역시 새로운 변화를 요구하였다. 의료인은 단순히 기초 및 임상 과학을 익히는 것을 넘어서서 사회적, 환경적, 경제적, 기술적 시스템의 복잡·다양함을 이해하고 이를 전문직업성(professionalism)의 영역까지 확대하는 역할을 담당해야 한다는 인식이 강해졌다. 또한, 1960년대 이후 진행된 일련의 의료체계의 변화는 의과대학과 병원에서의 변화를 요구하였다. 즉 2010년대에 AMA를 중심으로 제시된 HSS는 미국 의료 체제와 미국 의학교육의 당면한 과제를 해결하기 위한 대안으로 출발하였다. 

5. 결론

이 연구에서는 HSS의 등장 배경을 의료 체계 개혁과 의학교육을 중심으로 살펴보았다. 의학교육에서의 HSS 도입과 적용에 관한 연구는 미국에서 증가하고 있으나, 의료 체계의 변화와 의학교육을 연결해 그 역사적 등장 배경을 고찰한 논문은 아직은 없었다. HSS는 미국에서 기초의학과 임상의학 외의 나머지 부문을 포괄하면서 등장한 분야이다. 이것은 7개의 ‘핵심역량,’ 4개의 ‘기반역량,’ 이들을 모두 아우르는 ‘시스템 사고’로 구성되어 있다. 이것은 기본적으로 포괄적인 팀 기반 의사전문직업성 정체성 형성을 위한 교육 모델이다. 2013년 AMA가 제시한 HSS를 많은 의과대학에서 교과 과정에 도입하고 있다. HSS의 콘텐츠를담은 교과 과정을 가르치는 학교들은 전체 일반의과대학과 정골의학대학 전체의 70%를 넘고 있다.

2010년대 HSS의 등장과 유행에는 미국의 의료제공 체제의 큰 변화와 관련이 있었다. 역사적으로 미국의 의료제도는 환자-의사의 양자 관계를 기반으로 한사적 영역으로 규정되어 왔다. 이러한 의료체계에 대응하여 20세기 초부터 전국건강보험제도 도입을 위한 노력들이 있었다. 그러나 2번의 세계대전과 대공황, 매카시즘을 겪으면서 이 논의는 1960년대까지 별 진전이 없었다. 1960년대 중반 의료보장 프로그램인 메디케어와 메디케이드가 신설되면서 국가적 차원의 의료지원 시스템이 일부 미국인들을 위해 운영되었다. 1970년대에는 HMO가 제정되면서 관리의료체제가 자리를 잡아갔다. 1970-80년대를 동안 조용하면서도 꾸준히 논의되어온 의료체제 개선안은 1990년대 클린턴 행정부에서 「건강보장법」을 통해서 열매를 거두는 것처럼 보였으나 결국 실패하고 말았다. 드디어 오바마 행정부에서 ‘오바마케어’로 알려진 의료보험개혁법을 통과시킴으로써—비록 아직까지도 불완전하고 문제점을 안고 있었지만—전국민건강보험체제를 이룩하였다.

1910년부터 1960년대까지 미국 의학 교육의 역사는 표준화(standardization)와 전문화(professionalization) 과정이라고 할 수 있었다. 식민지 시기부터 1910년 의학교육의 패러다임을 변화시킨 플렉스너 보고서가 나오기까지, 의학교육의 역사는 지속적인 의료체계 변화의 필요성과 현실적 이해관계와 한계 속에서 조금씩 변화해 온 것이라 할 수 있었다. 플렉스너 보고서 이후 100여 년간 미국 의학 교육은 ‘기초 의학과 임상 의학이라는 두 기둥’을 중심으로 형성되었다. 의료체계 변화의 역사적 사건들이 쌓이게 되면서 2010년대 HSS의 기본적인 개념과 교육 시스템이 구축되는 결과를 낳게 되었다. HSS는 ‘제3의 의학’이라는 이름으로 2010년 오바마케어의 등장과 함께 의학교육의 한 축을 담당하게 되었다.

이 글을 마치면서 분명히 해야 할 것은 앞서 살펴본 바와 같이 HSS는 미국적인 상황에서 등장한 미국 의학교육의 새로운 흐름이라는 점이다. 미국은 OECD 국가 중 가장 높은 의료비를 지출하는 나라지만, 낮은 의료 혜택때문에 기대수명이 2022년 기준 남성(73)과 여성(79) 모두 OECD 평균인 80.5세에 미치지 못하고 있다(강진욱, 2022). 이는 건강 형평성(equity)을 이루지 못하고 있는 미국의 의료보험 체제의 문제에서 찾을 수 있다. 미국은 오바마 케어가 등장하기 이전에 OECD 주요국 중 전국민건강보험 제도를 도입하지 않은 유일한 나라였다. 이는 미국 의료의 역사에서 의사 중심의 의료가 환자와 국민 중심의 의료로 변화하기 위한 지속적인 노력과 제도의 변화가 있었지만, 아직도 의료보험 체제의 미흡함을 여전히 가지고 있음을 나타낸다. 또한, 전문가들은 미국 보건체제가 불공정하고 비효율적임을 지적하고 있다. 코로나 19를 겪으면서 모든 사회 구성원에게 고른 의료 혜택을 베풀어야 한다는 의식이 팽배해졌다. 2016년 통계에 의하면 현재 미국은 다른 선진국에 비해 질병 부담이 31%나 더 높고, ‘예방 가능한 질병(preventable disease)’으로 인한 병원 입원의 수가 더 많았다(Singh, Gullett, & Thomas, 2021: 1282). 코로나 19 팬데믹은 미국 보건 및 의료 시스템의 열악한 측면을 극명하게 보여주었다. 특히 흑인을 비롯한 非(비) 백인들의 낮은 코로나 19 검사율과 높은 발병률을 보여주며, 높은 사망률로 이어졌다. 이러한 미국 의료의 불공정성과 비효율성은 역사적으로 본문에서 언급한 몇 가지 사건들을 계기로 조금씩 진보되는 모습을 보이기는 하였으나 아직도 개선의 여지가 많음을 보여준다. 

이러한 미국의 의료 공급과 의료체제 측면에서 볼 때 HSS는 미국적인 의학체제에 대응하기 위한 의학교육의 문제를 해결하기 위해 등장했음을 알 수 있다. 최근 일부 학계에서는 HSS를 한국 의학교육에 도입하고자 하는 노력을 하고 있다. HSS가 추구하는 교육 목표는 의료계의 팀 기반 의료체계와 환자 안전에 대한 관심의 증가와 함께, 다인종 · 다문화 사회, 그리고 저출산과 초고령화를 향해 가는 한국 사회에서도 시사하는 바가 없다고는 할 수 없다. 그러나 HSS가 추구하고 달성하고자 하는 교육 목표와 지향점을 역사적으로 고찰해 볼 때, 무분별한 선망이나 모방은 한국 의학교육이나 한국 사회의 당면 문제를 해결하지 못하는 것은 물론이고 혼란만 초래할 것으로 보인다. 그러므로 미국 사회와 의료 체제에 맞게 설계된 HSS는 깊은 숙고 후에 한국적인 상황과 의학교육에 맞는 일부만 선별적으로 조심스럽게 도입하는 것이 바람직하다. 

 

Notes


Korean J Med Hist 2023; 32(2): 623-659.

Published online: August 31, 2023

DOI: https://doi.org/10.13081/kjmh.2023.32.623

의료시스템과학 등장의 역사적 배경: 1910년대부터 2010년대까지의 미국 의료 체계 개혁과 의학교육을 중심으로

*건양대학교 의과대학 의료인문학교실, 의료인문학특임조교수

The Historical Context of the Emergence of Health Systems Science (HSS): Changes in the U.S. Healthcare System and Medical Education from the 1910s to the 2010s

*Assistant Research Professor, Department of Medical Humanities, Konyang University College of Medicine

Received July 2, 2023       Revised July 3, 2023       Accepted August 7, 2023

© 대한의사학회

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Abstract

This study traces the historical process of the emergence of Health Systems Science (HSS) over one hundred years from the 1910s to the 2010s. HSS is a discipline introduced in American medical education as a “third pillar” in addition to basic medical science and clinical medical science. HSS comprises seven core functional domains and four foundational domains, all surrounded by ‘system thinking.’ According to statistics from 2019 to 2020, 129 universities, or 83.2% of all allopathic and osteopathic medical schools taught HSS before medical clerkship. Additionally, 108 universities, or 69.7% of all medical schools taught HSS during medical clerkship.
Although the Progressives in the 1910s sparked discussions about reforming the U.S. national health care system, the National Health Insurance (NHI) debate did not make significant progress from the 1920s through World War II. Efforts to reform the healthcare system gained momentum again in the 1960s. In 1965, a social health insurance program for the elderly called “Medicare” was enacted by revamping the existing social security program. Around the same time, “Medicaid” was also implemented as government-funded health insurance program, distinguishing it from Medicare—a mix of social insurance and government assistance. During the Clinton presidency in the 1990s, political efforts to achieve the NHI by enacting the Health Security Act eventually failed. Almost twenty years later, President Barrack Obama passed the Patient Protection and Affordable Care Act, or ObamaCare, in March 2010. The primary objectives of ObamaCare were to increase the number of insured Americans and reduce health care costs. Post-ObamaCare reforms to the healthcare payment system and changes to the healthcare delivery system have prompted a transformation of the healthcare landscape. The healthcare industry has been pursuing the “triple aim”: improving patient experience and population health while reducing costs. To achieve these goals, exposure to a systems-based healthcare environment was necessary.
From the 1910s to the 1960s, the model of the ideal physician was the “sovereign physician,” who could perform all tasks unilaterally. During this time, doctors were autonomous, independent, and authoritative, and in control of all medical activities. This model was very useful until the mid-twentieth century, when there were many acute illnesses, mainly infectious diseases. Abraham Flexner’s 1910 report eventually accelerated the formation of a medical education system based on the two pillars of “basic science—clinical science.” During the periods of the 1920s and 1940s, medical education underwent a process of professionalization, standardization, and systematization. World War II did not result in significant changes in medical education. The United States, however, was transforming into a very different society from the prewar period for physicians and Americans. The “New Deal” and World War II led to an expanded role of the federal and state governments in the post-war years. The demand for healthcare was also growing, and the right to healthcare was seen as a fundamental right of all citizens.
In the 1960s and 1970s, the current U.S. medical education system was established. Four years of medical school, an internship, and a residency before taking the board examination became the institutional requirements. In the 1980s and 1990s, ‘managed care,’ represented by Healthcare Maintenance Organizations (HMOs) and Preferred Provider Organizations (PPOs), placed strong controls on both doctors and hospitals (academic healthcare centers). Under the managed care system, academic healthcare centers financially struggled. Moreover, the learning environment on the wards was eroded by shorter patient stays and increased outpatient visits.
Since the late 1990s, many medical education organizations, including the Council on Graduate Medical Education (COGME), have called for dramatic reforms to the knowledge and skills of physician education to restore a sustainable U.S. healthcare system. Since 2000, the basic framework of HSS, such as patient safety and value-based healthcare, has been developed. In summary, U.S. healthcare reform efforts since the 1960s—including the expansion of health insurance, managed care and managed competition, and ObamaCare—have led to changes in medical education.

색인어: 의료시스템과학, 의학교육, 의료개혁, 오바마케어, 의료보험

Keywords: Health Systems Science, medical education, medical reform, ObamaCare, health insurance

의학교육에서 의료인문학의 가치: 의사학을 중심으로 (Korean J Med Hist, 2022)
권복규*

들어가는 말

의학교육, 특히 기본의학교육(Basic Medical Education)에서 인문학, 또는 의료인문학(medical humanities)의 가치는 무엇인가? 이 질문에 대해 답하려면 실은 “우리나라에서 의사의 존재는 무엇인가? 그리고 그런 의사는 어떻게 양성해야 하는가?”의 질문에 대한 답을 우선 해야 한다. 어떤 의사를 양성해야 하는지, 한국 사회는 어떤 의사를 필요로 하는지가 우선 규명되어야 의료인문학이 이를 위해 어떠한 기여를 할지, 또는 그러한 기여를 할 수나 있는지를 논할 수 있기 때문이다. 

서양, 특히 근대 미국에서는 의사를 교양 있는 전문직(learned profession)이라 부른다. 전문직은 전문직인데, 왜 “교양 있는(learned)”이 붙었을까? 사실 이는 “플렉스너 리포트(Flexner Report)”1)로 표상되는 미국 의학의 혁명과 무관하지 않다. 플렉스너 리포트 이전에 미국의 의사는 “교양 있는 신사”라고는 볼 수 없었다. 애초 자조(self help)와 개인과 상업의 자유를 중시했던 미국 사회는 특정 집단이 의술의 실천을 독점하는 것을 인정하기를 꺼려했고, 19세기 서양의학의 수준은 전반적으로 낮았고 실제 환자 치료에 별 도움이 되지 않았기에 고등교육을 받은 의사와 그렇지 못한 다종다양한 치유전문인(healers) 간의 차이도 그다지 분명하지 않았다(Shryock, 1936: 특히 제8장 “Public Confidence Lost”). 한 개인이 농부와 목수, 목사와 교사를 겸임할 수 있다면 의사는 왜 겸할 수 없는가? 19세기, 특히 막 개척 중이었던 서부를 중심으로 일반인이 참조할 수 있는 쉬운 의학서적인 “가정의학(domestic medicine)”의 제호가 붙은 책들이 인기를 얻고 널리 보급된 것은 당대의 이러한 풍조와 무관하지 않다.2) 플렉스너 리포트의 등장은 19세기 중엽 이후 파스퇴르와 코흐, 피르코프 등의 연구를 통해 의학이 놀라운 발전을 하여 유효한 의학적 실천을 위해서는 적절한 수련을 받아야 한다는 시대적 인식과 무관하지 않다. 플렉스너 리포트가 불러일으킨 혁명을 통과함으로써 미국은 신사(gentleman)가 담당하는 교양 있는 전문직으로 의학의 위상을 정립한 것이다. 

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1) 우리나라에서는 “플렉스너 보고서”라는 이름으로 번역되었지만, 이런 문서는 단순한 “보고서”는 아니기 때문에 리포트라는 표현을 그대로 썼다(에이브러햄 플렉스너, 2005).

2) 예컨대 1830년에 출간된 John C. Gunn의 “Domestic Medicine”은 200판 이상을 거듭했다(Gevitz, 1990: 51).
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한편 유럽에서는 중세 이후 대학이 발달하면서 의학부를 두어 교양 있는, 즉 고등교육을 받은 전문가인 의사를 양성했다. 그러나 주로 내과의사(physician)인 이들의 숫자는 전체 의료 수요를 감당하기에는 택도 없이 부족했고, 또 대부분이 일반적인 진료 행위에 종사할 생각도 없었다. 이들의 주요한 역할은 왕이나 귀족과 같은 상류층에게 상담과 조언(consultation)을 제공하는 것이었고, 실제 의료 실무는 이발사-외과의(barber-surgeon)와 같은 다종다양한 치유종사자에게 맡겨져 있었다. 물론 이발사-외과의, 약제사, 약종상, 산파 등을 포괄하는 다종다양한 치유종사자들은 교양 있는 전문직과는 거리가 멀었으며, 이들의 교육은 주로 견습과 도제 교육을 통한 실무 교육을 통해 이루어졌다. 엘리트 내과의사와 이들의 경계는 주로 그리스-라틴어 원전을 해득할 수 있느냐의 여부였고, 당연히 어릴 때부터 그러한 교육을 받을 시간과 여력이 없었던 이들 다양한 치유종사자들의 사회적이고 경제적인 지위는 엘리트 내과의사에 비해 낮을 수밖에 없었다(Bonner, 2000: 특히 제2장 “Changing Patterns of Medical Study before 1800”). 

엘리트 (내과) 의사와 그보다 신분이 낮은 외과의사 및 다양한 치료종사자의 구분은 중국과 우리나라에서도 나타난다. 우리나라도 고려 시대에는 의과에 의업(醫業)과 주금업(呪噤業)을 두었는데, 이는 대체로 내과와 외과에 해당한다(이경록, 2001). 내과는 주로 텍스트 해득에 능할 것이 요구된 반면, 외과는 손으로 하는 술기에 능숙할 것이 요구되었고 이는 서양의학사에서도 별반 다르지 않다. 19세기 중반 이후 이러한 내과/외과의 구분이 사라지고 통합이 되면서 오늘날 우리가 알고 있는 근대 서양의학의 모습이 생겨난 것이다. 그렇다면 이러한 구분은 왜 필요했을까? 여기서는 의(醫)의 본질, 혹은 존재론을 생각해 보아야 한다. 

1. 의(醫)의 존재론-테오리아와 프락시스, 테크네

의(醫)란 결국은 질병-건강 현상에 대한 하나의 시선이다. 그 시선은 해석적이고 다양하고 복잡하기 짝이 없는 증상과 증후의 복합체에 대한 일련의 설명을 제시해야 한다. 그러므로 아무리 조잡하다 해도 이론(theoria)이 없는 醫란 있을 수 없다. 醫에 대한 그러한 이론적 설명의 체계를 우리는 의학(醫學)이라 부를 수 있을 것이다. 동서양을 막론하고 그러한 의학은 인식론과 존재론으로 구성되어 있다. 즉 “질병이란 무엇인가?”와 “우리는 그러한 질병을 어떻게 인식하는가?”이다. 때로 이 존재론과 인식론은 구별하기 어려울 정도로 혼재되어 있기도 하다. 이는 매우 복잡한 의철학의 주제이지만 본 논문에서는 그것을 다루지 않을 것이다. 다만 의학은 언제나 모종의 이론 체계를 전제로 한다는 것을 언급하는 것으로 충분하다.

이러한 이론 체계는 해당 문명의 근본 철학, 특히 자연철학 및 윤리학과 깊은 관련을 맺고 있다. 인간의 몸을 다른 동물과 유사한 일종의 자연물로 볼 때 거기서 발생하는 제반 현상들은 자연철학의 대상이다. 물론 이 자연철학이 훗날 해부학과 화학, 생리학 등으로 분화되면서 오늘날 우리가 알고 있는 의학의 모습을 갖추게 되지만 고대 문명에서는 이러한 구분 없이 오로지 자연에 대한 전반적 이해로서의 자연철학, 혹은 자연학이 존재했다. 그리고 이러한 자연학은 광의의 철학이라 부를 수 있는 지식체계의 일부였다.

  • “대학(大學)”의 격물(格物)-치지(致知)-성의(誠意)-정심(正心)-수신(修身)-제가(齊家)-치국(治國)-평천하(平天下)에서도 볼 수 있는 것처럼 학문의 목적은 자연에 대한 이해로부터 자신에 대한 이해를 거쳐 윤리적인 삶의 실천과 정치로 나아가는 것이다.
  • 이는 아리스토텔레스의 학문에서도 비슷하게 나타나는데 논리학수사학을 거쳐 자연학으로, 그리고 윤리학으로, 나아가서 정치학으로 확장되는 것이 학문의 길인 것이다.

사물에 대한 이해-자신에 대한 이해-타인에 대한 이해로 확장되어 가는 것이 고대 엘리트들이 추구했던 학문의 목적이었다.

이러한 학문은 대개 엘리트들의 몫이었으며, 일반 백성들은 이를 배울 여유도, 그래야 할 이유도 찾지 못하였다. 아리스토텔레스의 학문은 그리스 도시국가 시민들을 위한 것이었으나 그 시민이란 노예제 국가에서 소수에 불과한 자유민으로 오늘날과 같은 시민의 의미는 아니었다. 즉 철학 내지 학문(大學)으로 일컬어지는 고급 교양이란 국가를 이끌어야 할 소수 엘리트 계층을 위한 것이었고, 대부분의 사람들은 농경이나 직조 등 생산 업무에 종사하면서 그에 필요한 한정된 지식이나 기술을 배우면 족할 따름이었다. 고대 중국에서 엘리트들을 위한 학문이었던 육예(六藝)는 예(禮)-악(樂)-사(射)-어(御)-서(書)-수(數)인데 이는 각각 예절, 음악, 활쏘기, 말타기, 글쓰기, 산수에 해당한다. 즉 귀족 계층이 갖추어야 할 기본적인 능력이고 공자의 시대에 이르러 예악을 통한 마음 다스리기, 그리고 역사 연구를 통한 리더십의 발양이 덧붙여진다. 

그렇다면 동서양을 막론하고 엘리트 계층에게는 왜 “실생활에 별로 쓸모가 없어 보이는” 교양 학문이 강조되었을까? 이는 엘리트 계층은 하위 계층에게는 별로 필요가 없는 능력, 즉 불확실성에 대처하며 미래를 창조하고 다른 이들을 이끄는 능력이 필요했기 때문이다. 미국대학협회(American Association of Colleges and Universities, AAC&U)는 교양교육(liberal education)의 가치에 대해 이렇게 말한다.

교양교육복잡성, 다양성, 변화를 다룰 수 있는 능력을 부여하고 그에 대처할 수 있는 학습이다. 그것은 학생에게 특정 관심 영역뿐 아니라 과학과 문화, 사회라는 광범위한 세계에 대한 폭넓은 지식을 제공한다”(AAC&U, 2005).

개인이든 조직이든 국가든 생존을 위해서는 이 불확실한 세계에서 결정을 하고, 미래에 대한 투신을 해야 하며, 또한 변화하는 세계에 맞추어 과거의 규범과 관행을 끊임없이 해석하고 재해석해야 할 필요성이 있다. 그렇지 못하다면 개인이건 혹은 국가건 미래를 장담할 수 없다. 이를 할 수 없는 개인, 혹은 집단은 마치 정글에 고립된 원시부족처럼 과거의 관행을 그대로 답습하다가 환경이 바뀌면 멸종할 수 밖에 없는 운명에 처해졌다.  

아리스토텔레스의 용어를 빌면 의(醫)는 인간의 활동인 테오리아(theoria)와 포이에시스(poiesis)사이에 있는 프락시스(praxis)에 해당한다.

  • 테오리아인간의 최고급 활동이라 할 수 있는 관조(觀照)의 삶을 의미한다. 이는 철학의 최고봉이며 이를 통해 인간은 우주와 인간에 대한 진리의 핵심에 닿게 되며 삶의 의미를 깨우친다.
  • 포이에시스평범한 사람들이 하는 생산 활동, 즉 목수나 도공의 일이며, 이는 기술의 숙달을 요한다.
  • 하지만 프락시스그 가운데 있는 활동으로 한편으로는 테오리아에, 다른 한편으로는 포이에시스에 걸쳐져 있다.

각각의 덕은

  • 테오리아는 학문적 인식인 에피스테메(episteme),
  • 프락시스실천적 지혜(phronesis),
  • 포이에시스기예(techne)이다.

아리스토텔레스는 이렇게 말한다.

실천적 지혜는 에피스테메도, 테크네도 아니다.
에피스테메가 아닌 까닭은 프락시스를 통해 성취되는 것은 달리 존재할 수 있음을 허용하기 때문이고,
테크네가 아닌 까닭은 프락시스와 포이에시스가 서로 다른 종에 속하기 때문이다(아리스토텔레스, 이창우 외 역, 2006:1140a31-1140b4).

즉 에피스테메는 “영원한 것”을 대상으로 하지만 프락시스는 그렇지 아니하며, 또 애초 포이에시스와는 다른 성격이라는 것이다.

실천적 지혜가 필요한 프락시스에 해당하는 대표적인 활동은 경제, 입법, 정치, 그리고 의(醫)이다.

  • 입법과 정치 등은 고대로부터 지배 엘리트들의 몫이었다.
  • 하지만 의(醫)는 이중적인 성격을 지닌다.3) 즉
    • 복잡한 질병-건강 현상의 해석은 엘리트 의사의 몫이지만
    • 종기를 째거나 상처를 봉합하는 등의 일은 보다 단순한 교육을 받은 이발사-외과의의 몫이었다.

주지하다시피 의(醫)에는 이론적 성격과 실천적 성격이 공존한다. 어떤 의학 체계든 그것이 의학체계가 될 수 있으려면 어떤 이론이든 있어야 한다. 4체액설이든, 음양론이든, 혹은 통계적인 정상-비정상 이론이든 그 무엇이든 있어야 한다. 그리고 그러한 이론은 당대의 자연학(또는 자연철학이나 과학)의 산물이다. 하지만 의(醫)는 이론만으로는 존재하지 않는다. 어떤 교육을 받았고 무슨 이론을 신봉하든 의사는 환자를 만나야 하며 다종다양한 문제들을 해결해야 한다.

  • 이론이 무엇이든 칼로 베어 출혈을 일으키는 상처는 지혈을 하고 봉합을 해야 한다. 갑신정변 당시 칼에 맞은 민영익을 구한 의사는 미국인 알렌(Horace N.Allen, 1858-1932)이었는데 그것은 당시 알렌이 신봉한 의학 체계가 당시 조선의 한의사들이 신봉한 의학 체계에 비해 이론적으로 월등하게 우수해서라기 보다는 그들 중 외과적 처치를 배우고 경험해 본 사람이 없었던 데 기인한다. 향약구급방과 같은 전통 의서에는 상처를 봉합하는 법이 나와 있기는 하지만, 이는 책으로 얻어질 수 있는 능력이 아니다. 오히려 이는 경험과 숙달을 통한 일종의 기예(techne)에 더 가까운 것이라 할 수 있다.
  • 불명열(Fever of Unknown Origin) 환자가 왔을 때 범용 항생제를 우선 쓸 것인가, 혹은 의심이 가는 조직과 체액의 균 배양 결과를 기다리면서 해열제를 우선 쓸 것인가는 그때그때 개별적인 환자의 상태와 증상의 중증도, 예상되는 예후 등에 따라 모두 다른 실천적 지혜의 영역이지만, 당장 칼에 베어 가벼운 열상을 입은 환자에 대해 5cm 정도를 봉합해야 하는 것은 별다른 이론이나 고민이 필요 없는 기예의 영역이다. 전자는 이론과 경험과 임상적 지혜가 모두 필요하지만 후자는 숙련과 경험으로 족하다. 현대의 의사는 이 둘을 모두 아울러야 한다. 그런데 그러한 능력이 있는 의사를 어떻게 양성해야 하는가는 해결이 쉽지 않은 문제다.

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3) 툴민(Stephen Toulmin)과 펠레그리노(Edmund Pellegrino) 등은 아리스토텔레스의 의도를 해석하여 의술을 실천적 지혜가 필요한 프락시스의 영역으로 본다(Toulmin, 1997Pellegrino, 1997). 그러나 웨어링(Duff Waring)은 툴민 등이 아리스토텔레스의 의도를 확대했다고 비판한다. 그는 “능숙하고 양심적인 의사의 판단은 실천적 지혜의 추론에 가깝지만, 그것의 예시는 아니다”고 하면서 아리스토텔레스는 의술을 기예의 일종으로 보고 실천적 지혜를 설명할 때 이를 활용했을 뿐이라고 주장한다(Waring, 2000). “니코마코스 윤리학”의 의술을 언급한 원문은 그렇게 해석될 수도 있지만, 전체적인 아리스토텔레스의 의도는 툴민/펠레그리노의 뜻에 더 가깝다고 필자는 생각한다. 하지만 이는 별개의 논의가 필요한 분야이며, 이 글에서는 단지 의술이 그러한 이중적인 면이 있음을 지적하고자 한다. 즉, 의술은 이론(theory)과 기예(technic)가다 필요한 실천(practice)의 영역이라서 이러한 논쟁이 발생할 수 있음을 지적하는 것만으로 이 글에서는 충분하다.
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2. 아카데믹 메디신 vs. 프랙티컬 메디신

같은 의(醫)이지만 어떤 醫의 영역은 아리스토텔레스의 용어를 빌면 이론에 더 치중하고, 어떤 영역은 기예에 더 치중한다. 물론 실제 의료행위(medical practice)는 이 둘이 혼재되어 있지만 이 글에서는 그 상대적인 비중을 이야기하는 것이다. 한때는 아예 이 둘이 다른 직군이었던 때도 있었다.

  • 즉 서양에서는 내과의사(physician)와 외과의사(barber-surgeon)가 구분되었고,
  • 우리나라의 고려시대에는 의(醫)와 주금의(呪噤醫)가 구별되었다.
  • 고대인들의 눈으로 볼 때 이 둘은 어쩌면 전혀 다른 영역일 수도 있었을 것이다.

하지만 18세기 계몽주의 시대 이후 서양에서 근대 의학의 탄생은 이 둘의 거리가 좁혀지면서, 하나의 직군이 된 것에서 비롯된다. 물론 영국 등 몇몇 나라에서는 여전히 이 구분의 일부 유산이 지속되고 있기도 하지만 그곳에서도 기본의학교육(basic medical education)에서는 내과와 외과가 당연히 함께 교육되고 있다.

전통적으로는 내과가 이론에, 외과가 실무(혹은 기예)에 더 가깝다고 인식되었지만 오늘날에는 꼭 그렇지도 않다. 해부학과 생리학, 면역학, 신경학 등에 대한 깊은 지식과 이론은 오히려 외과 영역에서 더욱 필요로 할 때가 있으며, 내과 영역에서도 다종다양한 각종 기구들을 활용한 프랙티스가 번성하고 있다. 하지만 근대 이전에는 손으로 하는 일의 가치보다는 이론과 학문의 가치가 더 높게 평가되었는데 아마도 지배 엘리트들이 손으로 하는 노동을 기피했기 때문이었을 것이다. 그래서 대개의 경우 학문적 지식을 배경으로 삼았던 내과의사의 지위가 외과의사보다 더 높았으며, 내과의사는 주로 대학에서 양성하였고, 외과 의사는 군의나 선의학교 포함하여 다양한 실무학교에서 교육을 받거나 도제 교육을 받았다(Bonner, 2000). 후자는 주로 지역사회에서 일차진료의사로 일을 했는데 영국의 외과의-약종상(surgeon-apothecary), 프랑스의 오피시에 드쌍떼(officiér de santé), 독일의 란트아르쯔트(landarzt)와 같은 이들이 그들이다. 이들과 대학교육을 받은 의사의 가장 큰 차이점은 당시 학문어로 간주되었던 라틴어, 혹은 그리스어-라틴어의 숙달 여부였다(Bonner, 2000). 대학교육은 주로 라틴어 텍스트를 읽는 것으로 이루어진 반면, 실무 의료인들의 양성은 모국어로 된 텍스트와 현장 경험 및 실무로 이루어졌다. 전자의 교육은 견고한 이론적 바탕을 요구하였지만, 후자의 교육은 풍부한 실무 경험을 요구하였다. 이론과 실무 간의 이러한 긴장은 내과와 외과가 자연스럽게 융합되어 현대 의학을 형성한 20세기까지도 이어지게 된다. 

플렉스너 리포트는 주로 실무형 의사를 단기간에 양성했던 미국과 캐나다의 의학교육 현실을 폭로하여 미국 의학교육의 기폭제가 되었다. 이후 북미 영리의학교(proprietary medical school)의 상당 부분은 문을 닫았으며4), 의학교는 대학(university)과 연계하여 전통적인 학문 세계의 일부가 되었다. 유럽에서는 이미 오랜 역사를 지닌 의과대학들이 존재하였지만 미국에서는 아카데미즘보다는 경험과 숙달을 높이 평가하는 자조(自助)의 문화, 그리고 독점에 반대하는 시장주의적 경향으로 인해 양질의 학문적 바탕을 가진 엘리트 의사들을 찾아보기 어려웠다. 주로 유럽에서 공부한 소수의 엘리트 의사들이 미국의사협회(American Medical Association, AMA)를 결성하고 돌팔이들과의 투쟁을 벌였으며, 이들의 노력과 이를 옹호했던 플렉스너 리포트의 결과 미국 의학교육의 아카데미즘은 1910년 이후 전례 없이 강조되었다. 즉 견고한 기초과학의 이론 교육을 받아야만 의사가 되는 임상교육을 받을 수 있는 토대가 마련된다고 생각한 것이다. 이후 미국 의사의 사회적 경제적 수준은 그 이전에 비해 압도적으로 올라가게 되었지만, 이 나라에서는 유럽 각국에서 존재했던 이급(secondary level) 의사의 전통을 뿌리 뽑았기 때문에 결과적으로 지역사회에서 일차진료에 종사할 의사 인력이 부족해졌다. 1차 세계대전 이후 미국 의학은 경이적으로 발전하였으나, 의학교육이 엘리트 의사 양성 교육에 치중하다 보니 일차진료 의사가 부족하게 된 것이다. 

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4) 155개의 의학교가 76개로 감소하였다.
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탄탄한 이론적, 학문적 기반을 갖춘 의사와 실무에 바로 적용할 수 있는 의사 중 어떤 의사를 양성할 것인가는 그 나라가 가지고 있는 의료시스템과 문화, 교육 환경 등의 영향을 받는다.

  • 의학교육 연구가 활발하게 이루어지는 영국과 캐나다, 오스트레일리아 등의 의학교육은 그들의 NHS 의료제도를 지탱하기 위한 일차진료 의사의 양성에 초점이 맞추어져 있고, 그러다 보니 조기 임상 노출, 임상과 연계한 기초의학 교육과정, 문제해결능력과 역량(competence)의 강조 등을 특징으로 하고 있다.5) 그러나 이들 나라에서도 의학의 연구와 발전은 소수 엘리트 의학교육기관의 몫이며 전문의(consultant) 양성 또한 그 의료시스템에서 필요한 정도로 국한되어 있다. 이러한 의학교육 시스템 하에서는 의료인문학 또한 커뮤니케이션 능력 등 실무의사로서의 일개 역량에 한정되는 것으로 족하다.
  • 하지만 미국의 의학교육시스템은 이미 대학을 졸업한 학사 학위자를 대상으로 하는 전문학교(professional school) 시스템을 가지고 있다. 여기서는 이미 고등교육을 받은 엘리트들이 교육 대상이기 때문에 보다 전문화된 의학교육에 충실할 수 있다. 

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5) 예컨대 2022년 10월 현재 영국의 총 의사 수는 164,000명인데 전문의(consultants)는 53,000명이다. 이는 전문의 비율이 79%를 상회하는 우리나라와는 큰 대비를 이룬다. 물론 최근에 영국도 전문의 비율은 급증하고 있다(Nuffield Trust, 2022).
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아카데미즘을 중시하는 엘리트 의사를 양성할 것인가, 혹은 실무에 능한 일차진료 의사를 주로 양성할 것인가는 의학교육의 근본적인 고민이며, 이는 각국의 의료시스템의 영향을 크게 받을 수밖에 없다. 우리나라는 의과대학이 일차진료의사를 양성한다는 표방을 하고 있지만, 실제 의료시스템에서 일차진료의사의 역할은 미미하다. 그러다보니 기본의학교육은 이후 수련을 위한 준비 과정에 지나지 않게 된다. 하지만 그렇게 수련을 받는다 해도 개업을 하게 되면 대부분은 자신이 받은 수련과 크게 관련 없는 진료에 종사하게 된다. 전문의의 양산은 미국과 마찬가지지만 한때의 의학전문대학원 제도의 실험이 실패로 돌아가면서 기본의학교육은 여전히 고교 졸업생을 대상으로 하게 되었다. 즉 기본의학교육은 미국과 달리 고등교육을 받은 지식인의 배출의사의 양성이라는 이중의 임무를 달성해야 하는 것이다. 차라리 미국처럼 학사학위자를 대상으로 의학교육을 한다면 지식인의 배출이라는 임무는 일단 접어둘 수도 있지만 현재의 교육시스템에서는 그렇지 못하다. 

여기서 의사는 왜 교양 있는 전문직(learned profession)이어야 하느냐는 물음을 다시 물을 수밖에 없다. 아무리 일차진료에 종사한다고 해도 현대의 의사는 리더이자 책임을 지는 사람이자 불확실성(uncertainty)을 다루는 사람이자 변화에 적응하고 창조를 해야 하는 사람이다. 이를 위해서는 합당한 교양과 상식을 갖출 것이 기대된다. 그런데 우리나라의 중등 교육이 현대 사회에 필요한 교양인을 길러내지 못하고 있음은 주지의 사실이며 이는 매우 높은 수준의 사고력과 판단능력, 표현능력을 요구하는 선진국의 중등 교육 시스템과 큰 차이가 난다. 때문에 의과대학은 이러한 교육 기능까지도 떠맡아야 하는 형편이며, 의사학을 포함한 의료인문학 교육은 의대생에게 교양을 갖춘 리더로서의 역량을 길러주기 위해서도 필요하다. 이는 이미 충분한 교양을 갖춘 대졸자에게 의학교육을 하는 미국이나, 대부분의 의학교육이 지역사회에서 활동하는 일차진료의사 양성을 지향하는 유럽과는 또 다른 우리나라의 골칫거리이다.

3. 의사학 및 의료인문학 교육의 역사

의사학 연구 및 교육의 역사는 각국이 서로 다른 의료제도를 가지고 있는 만큼이나 상이하다. 즉 의사학과 같은 과목을 연구하고 교육하는 것은 일반적인 진료의사(practitioner)를 양성하는 것 이상의 목표를 추구하는 곳에서 더욱 두드러진다. 의사학 교육의 역사는 1920년 파리에서 세계의사학회(International Society of the History of Medicine)가 결성되었을 때로 거슬러 올라간다. 물론 그 이전에도 여러 나라에서 의사학에 관심을 가진 의사와 의학 교수들은 있었고 이들은 정규 교육과정뿐 아니라 세미나나 클럽, 혹은 희귀도서 소개와 같은 방식으로 산발적인 의사학 교육을 하였다.

  • 하지만 이 학회의 결성 이후 각국의 의과대학에 정규 교수직과 강좌가 만들어지기 시작하였는데 그 시작은 폴란드였다. 폴란드는 당시 5개 의과대학 전체에 의사학 및 의철학연구소를 두고 정규 교수를 임명하였다(Sigerist, 1939).
  • 지거리스트의 이 논문에 의하면 1939년 당시 미국의 77개 의과대학 중 70% 이상이 어떠한 형태로든 의사학 교육을 실시하고 있었고, 60%는 정규 강좌를 가지고 있었다(Sigerist, 1939: 649) 사실 미국 의과대학에서 의사학과는 의사학에 깊은 관심과 조예가 있었던 웰치(William Welch, 1850-1934)와 오슬러(William Osler, 1849-1919)의 영향 아래 세워졌던 존스 홉킨스 의과대학(Johns Hopkins University)에서 1929년 처음으로 독립 학과로 설립되었다. 존스 홉킨스의 의사학 연구소(Institute of the History of Medicine)는 오늘날까지 가장 권위 있는 의사학 연구 및 교육기관 중 하나로 남아 있다.
  • 전통적으로 의사학 연구의 전통이 강했던 독일은 거의 모든 의과대학에 의사학과를 설치할 것을 권고하였으며 1967년에는 자브뤼켄(Saarbrücken)과 뷔르츠부르크(Würzburg)를 제외한 모든 의과대학에 의사학과가 존재하였다(Cassedy, 1969: 281). 독일은 19세기 이후 의학이 실무 의학교, 또는 병원 부설 의학교가 아닌 대학에 연계된 의과대학을 중심으로 발전하여 학문중심의학(academic medicine)의 전통이 강한 곳이고, 폴란드 역시 독일의 영향을 많이 받았던 것으로 보인다.
  • 영국은 1860년대에 BMJ의 편집인이었던 알렉산더 헨리(Alexander Henry, 1822-1893)가 이미 의사학이 “의사 전문직의 학문적인 추구를 고취”한다며 그 필요성을 역설하였지만, 의과대학의 정식 교수 자리는 1962년 웰컴 재단(Wellcome Trust Foundation)의 지원을 받아 런던 유니버시티 칼리지 의과대학에 의사학과가 만들어졌을 때 처음 생겨났다(Metcalfe and Stuart, 2014).
  • 프랑스는 우수하고 풍성한 의사학 전통을 가지고 있는 나라이지만 의과대학에 정식 학과는 파리 의대(Université de Paris) 한 곳에만 설립되었다(Cassedy, 1969: 273). 하지만 1998년 이래 이 교수좌는 사라졌으며 의사학 연구는 고등연구학교(Ecole pratique des hautes étude, EPHE) 위주로 수행되고 있고, 리옹과 릴, 아미엥, 몽펠리에, 마르세이유, 렌 등지의 의대에서 의사학은 선택 과목으로 교육되고 있다(Bouchet and Charlier, 2008: 145-148).

1960년대 후반 이후 이들 의사학 전임 교수, 혹은 학과들은 광의의 의료인문학(medical humanities)를 함께 표방하는 것으로 진화하였고, 1980년대 이후에는 의료윤리학(medical ethics) 또는 생명윤리학(bioethics)를 포괄하거나 경우에 따라서는 이러한 새로운 과목과 교육과정 내에서 경쟁을 하게 되었다(Fox, 1985). 새로운 의학교육 이론과 개념이 확산됨에 따라 전통적인 강단식(didactic) 의사학 교육은 학생들에게 별다른 관심을 받지 못하고 그러한 교육에 대한 회의주의(skepticism)가 확산되었기 때문이다. 새로운 의료인문학은 의료윤리학과 더불어 의료 의사소통(medical communication), 의학과 문학, 의학과 영성, 의료사회학 또는 의료인류학 등을 포함하게 되었으며 이는 의사의 전문직업성(professionalism)과 의사로서의 덕성을 증진시킬 수 있다는 기대를 가지고 기본의학교육 교육과정 안에 들어오게 되었다. 

전통적으로 기본의학교육에서 의사학 교육의 필요성은 다음과 같이 주장되었다.

  • 1) 의사학 교육은 의학의 인문학적 측면을 이해할 수 있도록 해 준다. 의학은 단지 응용 생명과학이 아니며 살아있는 인간을 다루는 일종의 기예이므로 의학의 역사를 공부하는 것은 각 시대에 따라 인간의 건강/질병 현상에 어떻게 의학이 대처하였는지를 알려주기 때문에 일종의 인간학으로서 의학의 특징을 이해하게 해 준다.
  • 2) 의사학 교육은 의사의 전문직업성(professionalism) 증진에 도움이 된다. 의업은 히포크라테스 시대까지 거슬러 올라가는 오랜 전통을 가진 직업이며, 의사로서의 인테그러티는 그러한 전통을 이해하고 숙지할 때 생겨날 수 있다.
  • 3) 의사학 교육은 의학의 한계와 불확실성을 인식하게 해 주어 오늘날의 의료적 실천(practice)을 개선하는 데도 도움이 된다. 우리가 현재 가지고 있는 이론과 진료지침 등이 단지 한시적인 효용만을 지닐 역사적, 사회적 구성물임을 알게 될 때 이를 개선하고자 하는 거시적인 노력도 가능할 것이다.
  • 4) 의사학 교육은 질병의 역사적 변천과 추이를 인식하게 함으로써 소멸하거나 새롭게 등장하는 질병들을 이해하고 이에 대해 적절한 대응을 하는 데 도움이 된다. 최근 Coronavirus Disease 2019(COVID-19)의 등장과 같은 현상은 질병의 역사를 연구하는 이들은 이미 오래 전부터 예측했던 것이었다.
  • 5) 의사학 교육은 의대생, 나아가 의사들이 교양을 갖추고 지식인으로서 필수적인 역량-예컨대 글쓰기-을 함양하는 데 도움이 된다. 마지막으로 의사학 교육은 자신의 전공이나 자신이 교육을 받고 속한 기관의 역사를 파악하여 전통을 유지해 가면서 미래를 예측하고 새로운 비전을 제시하는 데 도움이 된다(David et al., 2015).

사실 필자는 이 글에서 의과대학에서 교수되는 “의사학”과, 역사학의 일부로서 전문 역사학의 영역인 “의학사”를 의도적으로 구분하였다. 이러한 구분은 연구의 측면에서는 큰 의미가 없는 것이지만 기본의학교육 과정의 측면에서라면 상당한 의미가 있다. 역사학의 일부로서 의학사는 굳이 그 가치를 따로 논해야 할 이유가 없으며, 역사학 자체의 학술적인 가치가 충분하기 때문이다. 의학과 그 실천은 인류 문화의 중요한 부분이며 우리가 과거의 역사 자체를 이해하기 위해서도 빼놓고 생각할 수 없는 부분이기 때문이다. 다만 과목 간에 가뜩이나 치열한 경쟁이 벌어지는 기본의학교육과정 내에서 별도의 시간을 할애하여 교육하기 위해서는 이 교육이 의사 양성 과정에 어떤 도움을 줄 것이라는 근거가 있어야 하기 때문에 굳이 이러한 구별을 하였다. 이러한 근거들은 의사가 아닌 사람들이 역사학으로서의 의학사를 연구, 교수하는 것과는 큰 관련이 없을 수도 있다. 

기본의학교육에서 의사학을 가르쳐야 한다는 당위그것을 어떻게 잘 가르칠 수 있는가, 그것도 매우 빽빽한 교육과정 속에서 단지 몇 시간에 불과한 교육 시간을 가지고 그러한 교육이 가능한가는 별개의 문제이다. 그러나 이는 의사학만이 아닌 거의 모든 의학 관련 교과목이 겪고 있는 문제이므로 이를 함께 논의하지 않으면 큰 의미가 없다. 역사적으로 어떤 교과목들은 기본의학교육과정에서 사라졌고, 오늘날에도 사라지고 있는 중이다. 그 중에는 중세 시대의 점성술이나 근대의 본초학, 혹은 질병분류학(nosology)과 같은 것이 있을 것이다. 이들이 교육과정에서 사라진 데는 그만한 이유, 즉 더 이상 그런 과목을 교수할 의미와 필요가 없어졌다는 이유가 있다. 그런데 의사학도 그러할까? 우리가 과거 의학의 역사를 공부하는 것은 의사가 되기 위해 더 이상 필요한 일이 아니게 되었는가? 우리가 지나온 길을 알지 못하는데, 어느 미래로 가야 할지를 어떻게 알 수 있는가? 이 문제에 답하기 위해서 필요한 것은 역시 역사적 통찰이다.  

4. 우리나라의 의사학과 의료인문학 교육

우리나라에서 의료인문학의 개념이 등장한 것은 1999년 한국의과대학학장협의회(KAMC)가 발간한 “21세기 한국교육계획-21세기 한국의사상”이다. 여기서 “제안4”가 “의료에 영향을 주는 인문, 사회과학 분야 지식과 의료관리 능력을 갖춘 의사를 양성한다”이며 “제안5”가 “도덕적이고 이타적이며 지도자적인 의사를 양성한다”이다. 사실 이 보고서는 영국의 제너럴메디칼카운슬(General Medical Council, GMC)이 1993년에 영국의 기본의학교육을 재구성해야 한다며 내놓은 보고서인 “내일의 의사(Tomorrow’s Doctors)”를 연상하게 한다(GMC, 1993). “21세기 한국의사상”에서 제시한 설명은 다음과 같다.

의사의 전문지식에 의해 의료의 모든 부분이 결정되는 시대는 지나갔다. 의사의 의료행위는 의사의 전문지식 이외에도 보험제도, 국가 및 병원의 정책 등 여러 분야 등 여러 관련 분야의 영향을 받는다...의학교육은 의료에 영향을 미치는 이런 제도와 정책에 대한 지식 교육을 포함해야 할 뿐 아니라, 이런 제도와 정책이 결정되는 과정, 관련된 인문 및 사회과학 분야 지식 등에 대하여도 지식을 가져야 한다...또한 의학의 발전은 인간 복제, 안락사 등 의학 윤리적인 문제를 가져왔다. 이런 문제는 윤리적인 차원에서 끝나는 것이 아니라, 법적인 문제로까지 연관된다. 따라서 의사는 생명윤리에 관한 윤리적・법적인 문제를 잘 이해하고 숙지해야 한다(한국의과대학학장협의회, 1999)

의사는 “건강과 관련된 의료지식 외에 다양한 지식과 기술을 갖추어야 한다”고 한 것은 이전에 비해 진일보한 태도이지만 그 내용이 보험제도와 국가정책 등 의료시스템과 정책에 관한 지식, 그리고 임상윤리가 아닌 “인간복제, 안락사” 등 생명윤리 쟁점으로 의료윤리를 국한시킨 것은 이 보고서의 당시의 한계를 반영한다. 이후 이러한 권고사항은 2003년 “한국의학교육평가원”이 설립되면서 “의과대학 평가인증 기준”에 반영되어 각 의과대학의 교육과정 개편과 교육의 수행에 지대한 영향을 미쳤다.

하지만 가장 최근의 평가인증 기준인 “의학교육 평가인증 기준(ASK 2019, 2022.1.20.)”을 보아도 의료인문학에 관한 내용은 매우 혼란스럽고 애매하게 되어 있다. 즉 이 가이드는 “의료인문학, 행동과학, 사회과학, 의료윤리, 의료법규 등의 교육과정을 적절하게 운영하고 있다”고 되어 있으며 행동과학과 사회과학에 공중보건학, 사회의학, 생물통계학, 국제보건의료, 사회역학, 의료사회학, 의료심리학, 의료인류학, 위생학, 지역사회의학을 포함한다고 하였으며 의료인문학이 무엇인지 등에 대한 구체적인 언급은 없다. 사실 ASK 2019의 모태가 되는 세계의학교육연맹(World Federation of Medical Education, WFME)의 2015년 기본의학교육(Basic Medical Education, BME) 기준(standards) 에는 단지 “행동과학과 사회과학, 의료윤리와 의료법(Behavioral and Social Sciences, Medical Ethics and Jurisprudence)”만 언급하고 있다. 2020년 새로 개발된 기준은 “행동과학과 사회과학은 지역의 맥락과 문화와 관련되며, 윤리를 포함한 전문직 실무의 원칙을 포함한다”고 되어 있다. 여기서 의료인문학이 언급되어 있는데 여기에는 “문학, 드라마, 철학, 의사학, 예술, 그리고 영성”이 포함될 수 있다고 하였다.6) 

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6) WFME. BME Standards 2015, BME Standards 2020.
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사실 이러한 기준은 우리 의료계의 “철학과 전통의 부재”를 잘 보여준다. 근대 서양의학 자체가 근대화와 더불어 외국에서 들어온, 혹은 강제로 이식된 것이었기 때문에 오랜 전통을 지닌 전문직 공동체(professional community)에 속한다는 의식이 희박하다. 이것은 곧 전문직업성의 미발달이나 부재로 나타나기 마련이다. 근대의학의 원조인 서양에서도 이미 지나친 과학화에 몰두한 의사직의 탈전통화(detraditionalization)에 대한 비판이 등장하고 있지만7), 사실 우리는 탈전통화할 전통 자체가 없다. 체계화된 의료시스템이 없으니 기본의학 교육을 마친 의사가 어떤 역량을 가져야 하는지에 대한 합의도 불확실하다. 물론 “의학교육 평가인증기준”과 같은 것이 그러한 합의 혹은 기준을 제시하고 있다고 주장되고 있으나, 그것이 의료계, 혹은 의학교육계의 보편적인 공감을 이끌어 냈다고 보기는 어려우며, 각 의과대학은 대부분 형식적인 기준을 맞추어 인증평가를 통과하는 데에만 관심을 가지고 있다. 무엇보다 의료인문학에 관한 위 기준에서 보듯 예컨대 “국제보건의료”나 “의료심리학”과 같은 과목이 기본의 학교육과정에서 필수적으로 교수되어야 하는지, 그러한 과목은 의사로서의 임상적 역량(clinical competence)이나 혹은 전문직업성 역량(professionalism competence)에 어떤 형태로 기여를 할 수 있다는 것인지 등에 관해서는 많은 다양한 논의가 가능할 것이다. 

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7) “문화적 가치의 탈전통화는 의학뿐 아니라 다른 곳에서도 새로운 불안을 야기한다. 우리는 임상 의료를 형성한 개념의 역사, 그 텍스트적 관점을 상실할 위험을 안고 있다. 의학의 고전은 과거 학문의 중요성을 강조할뿐더러 공동체를 묶어주고 우리에게 정체성을 부여하며 의사들로 하여금 현재의 프랙티스가 어떻게 현재의 프랙티스가 되었을 뿐 아니라 오늘날 우리가 행하는 것이 미래를 어떻게 변화시킬 것인지를 알려준다”(Horton, 1997: 872).
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그런 의미에서 의사학 교육은 이미 언급한 것처럼 충분한 가치가 있다. 광의의 의료인문학에 속한 다른 분야인 의료윤리학에 대해서는 이미 평가인증기준도 그 필요성을 확인하였으니 굳이 언급하지 않을 것이다. 어쩌면 의사학은 의료윤리학보다 직접적인 의료실무(clinical practice)에는 관련을 맺지 않을 수도 있다. 의료윤리학은 당장 합법적이고 올바른 진료 의사결정(legitimate and right clinical decision making)을 위해서도 필요하지만 의사학 교육의 목적은 보다 크고 먼 곳을 지향한다. 

의사학 교육의 일반적인 필요성에 대한 주장은 이미 서술한 바와 같다. 그러나 우리나라에서는 두 가지 요점이 더 추가된다. 첫 번째는 현행 의학교육과정에서 의학의 역사, 또는 의사학에 수반될 수밖에 없는 철학을 빼어 버린다면 미래의 의사를 지도자이자 지성인으로 만들 길은 요원하다는 것이다. 최근 고교 교육과정의 추이는 과목을 다양화하면서 세계사와 같은 과목을 예전과 달리 중시하지 않고 있다. 의과대학 입시는 가장 경쟁이 치열하므로 학생들은 가장 좋은 성적을 올릴 수 있는 과목 위주로 자신의 포트폴리오를 형성하며, 암기할 것이 많은 세계사와 같은 과목은 선택하지 않는다. 지성인의 역할을 하기 위해 필요한 준비 작업인 풍부한 독서, 역사와 세계에 대한 지식, 그리고 제2외국어 학습은 의과대학 진학을 위해서는 뒤로 밀리고 있는 것이 현실이다. 우리는 이러한 학생들을 신입생으로 받고 있는데 이들에 대한 교육은 가시화되고 측정될 수 있는 “졸업역량”으로 국한되어 있다. 더구나 “의사과학자”에 대한 최근의 강조는 그나마 있던 인문적 요소들을 의학교육과정에서 박탈해버릴 우려가 있다. 하지만 노벨상을 수상한 많은 과학자들의 예에서 보듯 이들을 세계 최고 수준의 과학자로 만든 것은 어릴 때부터의 랩 훈련이라기 보다는 자연에 대한 궁극적인 호기심과 탐구를 오랜 시간 일관되게 유지한 데서 비롯된다. 이들의 연구는 어느 수준에서는 결국 철학과 맞닿게 되는데 우리나라에서 노벨상 수상자가 나오지 않는다는 한탄은 어릴 때부터의 수학이나 과학 훈련 부족이 아니라 자연에 대한 궁극적 관심을 이어갈 수 있는, 근본적 문제를 질문할 수 있는 능력의 부족에서 기인한다. 의사가 단순한 기능인(technician)이 아니라 지성인이자 리더로서 기능하기 위해서는 역사와 철학과 같은 인문학은 선택이 아닌 필수가 될 수 밖에 없다. 기본의학교육과정에서 그것을 전부 달성하기는 불가능하더라도 적어도 그를 위한 동기부여는 해 주어야 한다. 

두 번째는 우리 의학의 전통 부재이다. 우리는 유럽이나 미국처럼 근대 서양의학을 자기의 뿌리로부터 발전시킨 경험도, 일본처럼 수백 년에 걸쳐서 서양의 의학을 자기 것으로 내재화 시킨 경험도 없다. 우리의 의학은 일부 분야에서는 세계 최고의 진단과 치료기술을 자랑하지만 그것은 어디까지나 진료의 영역일 뿐, 세계 의료를 선도해나갈 역량이 부족하다. 미래 의료는 어떤 형태로 전개되어야 하며, 의료시스템은 어떻게 구성되어야 할 것인가? 그에 필요한 기술과 역량, 혹은 제도와 정책은 무엇이어야 하는가? 유전체학과 빅데이터, 인공지능, 글로벌 팬데믹 등 다시 수많은 불확실성이 의료에 산재해 있는데 우리는 미국이나 유럽의 길을 그저 답습하지 않고 우리 자신의 길을 개척할 능력이 있는가? 그러한 능력은 역사적 통찰 외에 어디서 얻어진다는 것일까? 뿌리가 잘린 꽃은 잠시 화려할 수는 있어도 결코 오래 지속되거나 새로운 씨앗을 만들어 낼 수는 없다. 제대로 된 전통이 없기 때문에 더욱 개항 이래 지난 일백여 년의 역사라도 돌아볼 필요가 있으며, 전통의학의 존속 등 우리 사회가 안고 있는 여러 의료 문제들을 풀기 위해서라도 역사적 감각을 기를 필요가 있다. 

5. 맺는 말

한국의 의사들은 스스로를 고등지식인이라 생각하지만 의사 아닌 다른 사람들은 그다지 동의하지 않고 있는 것처럼 보인다. 즉 근대화가 되었다고 하지만 전통 시대를 철저하게 주체적으로 극복하였다고 보기 어려운 한국 사회는 의사를 보는 시각 또한 의관이나 역관 등 중인을 바라보는 수준에 머물러 있는 것 같다. 즉 전문 기술을 통해서 부는 축적하였지만, 사회를 이끌어가는 리더라고는 보기 어려운 집단, 그것이 일반인이 생각하는 의사가 아닐까? 그렇지 않다면 2001년 의약분업 사태 이후 2020년의 COVID-19 사태에 이르기까지 의사들이 보건의료문제에 있어서 이니시어티브를 거의 가질 수 없었던 이유가 어떻게 설명될 수 있을까? 일반 국민에게 이전의 과거라 할 수 있는 사법고시나 행정고시에 합격하여 국가를 이끌어가는 엘리트 관료 또는 법조인에 비해 의사들의 리더십이나 사회에 대한 인식의 수준은 한참 부족해 보인다. 아니 그러한 입증이 없어도 많은 인문학자들은 말과 글로써 사회의 오피니언 리더 역할을 하고 있는데 비해 의사에 대한 요구는 그저 특정 질병에 대한 전문가적 판단 이상이 아닌 것 같다. 심지어 COVID-19와 같은 글로벌 팬데믹 사태에 대해서도 대한의사협회나 전문학회의 주장은 정부에 의해 쉽사리 무시되었다.8)

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8) “37일만에 1261명...감염학회 4가지 경고, 현실이 됐다”. 조선일보. 2020.2.27.
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이러한 상황에서 의학교육의 목적이 다만 “환자 잘 보는 의사의 양성”에 머무른다는 것은 어떤 함의를 지니고 있는 것일까? 물론 기본적으로 임상 역량이 탁월한 의사의 양성은 의학교육의 기본적인 책무이겠지만 2번이나 개정된 General Medical Council의 Tomorrow’s Doctors도9), 미국 AAMC의 보고서 “의학교육에서 예술과 인문학의 기초적 역할(The fundamental role of the arts and humanities in medical education)”10)도 모두 미래 의사의 역량으로 사회성과 협동성, 리더십을 강조하고 있다. 그렇다면 그러한 역량은 단지 우리가 익히 알고 있는 의료시스템에 대한 지식 등을 통해서 획득할 수 있는 것인가?

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9) 2002년과 2009년에 개정되었다.
10) AAMC. The Fundamental Role of the Arts and Humanities in Medical Education. 2020.
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모두에서 말한 바와 같이 엘리트 의사는 기본적으로 고등 지성인이어야 한다. 모든 의사가 엘리트 의사가 될 필요는 없겠지만 적어도 의료계를 이끌고 미래를 준비하고 사회와 소통해야 할 의사들은 충분한 교양과 지성, 그리고 통찰력을 갖추어야 한다. 우리가 어디서 왔는지도 모르는데, 어디로 가야 할지를 어떻게 알겠는가. 오늘날 한국 의학교육의 한계는 어쩌면 그 시야의 비좁음, 즉 현재의 문제에만 골몰하고, 그 해결책을 당대의 소위 선진국들의 해법에서 찾는 나머지 그들의 해결책들이 어떤 역사적 맥락에서 도출되었고 그들의 시스템 안에서 어떠한 함의를 지니는가에 대한 무지에서 비롯된 것 같다. 즉 국내외를 가리지 않는 역사적 지식과 통찰의 부재에서 말이다.

의료인문학 교육, 특히 의사학 교육이 모든 문제에 대한 해결책이 될 수도 없고, 또 적절한 맥락과 유용한 해석 없이 인명과 사실을 나열하는 기존 의사학 교육은 이를 이수하는 거의 대부분의 의대생들에게 오로지 괴로움의 원천이었음을 부정하지 않는다. 그러한 교육을 어떻게 개선하면 좋을지는 의사학 전공자들의 몫이겠지만, 그러나 그 필요성 자체를 부정하면 그 결과는 참혹할 것이 분명하다. 즉 현재의 의학교육 시스템이 지속된다면 가뜩이나 부족하기 짝이 없는 의과대학에서 의사학 전문 연구자나 연구기관의 맥이 끊기게 될 것이며, 의학의 전통을 수호하고 계승하는 업무도 이어지지 못하게 될 것이다. 역사학의 일부로서 의학사는 존속하겠지만, 의학의 전통으로서 의사학은 소멸하게 될 것이다. 그 결과는 당장 눈에 보이지는 않겠지만 장기적인 영향은 절대 작지 않을 것이다.

 


The Value of Medical Humanities in Medical Education : Focusing on the History of Medicine

*Professor, Department of Medical Education, Ewha College of Medicine

이화여자대학교 의학교육학교실 교수. 의사학, 의료윤리학 전공 / 이메일: kivo@ewha.ac.kr

Received December 16, 2022       Revised December 18, 2022       Accepted December 19, 2022
 

© 대한의사학회

 

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Abstract

The history of medicine has been continuously devaluated in medical education but its importance should not be ignored as for other medical humanities. The educational value of the history of medicine could be summarized as follows ; it allows the students 1) to understand the humane aspect of medicine by telling them how medicine has dealt with human health-disease phenomena in each era of the human history. 2) to improve the professionalism by recognizing that medicine is a profession with a long tradition that dates back to the Hippocratic era 3) to improve current medical practice by understanding the limitations and uncertainties of medicine. 4) to understanding the historical changes of the disease phenomena 5) to develop the basic competence of learned intellectual. 6) to integrate the tradition of their own institutions with themselves.

 

부정의 바로잡기: 어떻게 여자 의과대학생이 주체성을 발휘하는가 (Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2023)
Redressing injustices: how women students enact agency in undergraduate medical education
A. Emiko Blalock1 · Dianey R. Leal2

 

 

소개
Introduction

의학교육이 여성의 소외를 지속시키는 방식에 대한 최근의 연구는 오늘날 여성이 남성과 동등하게, 때로는 더 많은 수의 의과대학에 입학함에 따라 훨씬 더 중요해졌습니다(Kelly-Blake et al., 2018; Pelley & Carnes, 2020). 안타깝게도 여성 의대생의 경우, 의과대학의 오랜 남성적 문화, 즉 백인, 유럽 중심 및/또는 북미의 이상에서 비롯된 문화가 의대생의 의학 학습 및 실습 방식에 오랜 그림자를 드리우고 있습니다(참조; Phelan 외., 2010; Sharma, 2019). 이러한 전통은 남성을 의학의 지배적인 지식 보유자로 자리매김하여 여성의 목소리, 경험, 지식의 방식을 부차적인 것으로 만들었습니다(Babaria 외., 2009, 2012; Bruce & Battista, 2015; Drinkwater 외., nd; Ludmerer, 2020). 예를 들어,

  • 의학교육의 학습 역학 및 숨겨진 커리큘럼은 종종 여학생에 대한 편향된 대우를 나타냅니다(Cheng & Yang, 2015; Dijkstra et al., 2008; Lempp & Seale, 2004).
  • 또한, 학계 의학 분야에서는 남성 의사가 여성 의사보다 더 빠른 속도로 승진하는 경우가 많으며(Borges 외, 2012; Howell 외, 2017; Murphy 외, 2021; Richter 외, 2020),
  • 여성이 가정을 꾸리기 시작하면 경력 발전에 불이익을 받기도 합니다(Butler 외, 2019; Winkel 외, 2021).
  • 성별화된 상징, 역사, 전통은 여성 의대생들이 의학에 속하지 않는다고 느끼도록 만들거나(Balmer 외, 2020; Blalock 외, 2022; Levine 외, 2013),
  • 남성이 지배하는 전문 분야를 여성이 지속하지 못하도록 막았습니다(Baptiste 외, 2017; Burgos & Josephson, 2014). 

이러한 관행의 정점은 의학계에서 여성을 합법적이고 타당한 지식 보유자로 인정하지 않는 데 기여하며, 이러한 관행을 인식론적 불공평이라고 합니다. 

Recent scholarship on the ways medical education perpetuates the marginalization of women has become vastly more important today as women enter medical school in equal and sometimes greater numbers to men (Kelly-Blake et al., 2018; Pelley & Carnes, 2020). Unfortunately, for women medical students their numbers alone do not change a long-standing masculine culture in medical school, a culture born from White, Eurocentric and/or North American ideals, casting a long shadow on how medical students learn and practice medicine (see; Phelan et al., 2010; Sharma, 2019). These traditions have positioned men as the dominant knowledge holders in medicine, rendering women’s voices, experiences, and ways of knowing as subaltern (Babaria et al., 2009, 2012; Bruce & Battista, 2015; Drinkwater et al., n.d.; Ludmerer, 2020). For example,

  • learning dynamics and hidden curriculum in medical education often exhibit biased treatment of women students (Cheng & Yang, 2015; Dijkstra et al., 2008; Lempp & Seale, 2004).
  • Moreover, the field of academic medicine frequently promotes men physicians at faster rates then women physicians (Borges et al., 2012; Howell et al., 2017; Murphy et al., 2021; Richter et al., 2020)
  • while penalizing women in career advancement when they begin having families (Butler et al., 2019; Winkel et al., 2021).
  • Gendered symbols, histories, and traditions have made women medical students feel they do not belong in medicine (Balmer et al., 2020; Blalock et al., 2022; Levine et al., 2013) or
  • discouraged women from persuing specialties dominated by men (Baptiste et al., 2017; Burgos & Josephson, 2014).

The culmination of these practices contributes to dismissing women in medicine as legitimate and valid knowledge holders, a practice known as epistemic injustice.

인식론적 부정의는 종종 사회적 정체성(예: 여성, 소수자, 학생 등)에 근거하여 특정인을 정당한 지식 보유자로 인정하지 않거나 무시하거나 의심하는 관행입니다(Dotson, 2012; Fricker, 2011). 또한 인식론적 불공정은 아는 것과 모르는 것에 대한 차별의 순간에만 국한되는 것이 아니라 다른 합법적인 앎의 방식에 대한 무시도 포함합니다. Dotson(2012)은 인식론적 불공정은 "해석학적으로 소외된 공동체 내부에 존재하는 대안적 인식론, 반신화, 숨겨진 기록 등을 고려해야 한다"(31쪽, 원문 강조)고 설명합니다. 본질적으로 인식론적 불공정은 사회적 정체성에 기반한 개인의 지식을 즉각적으로 불신하는 행위이자 다른 방식의 앎에 대한 가능성을 지속적으로 무시하는 행위입니다.
Epistemic injustice is the practice of discrediting, ignoring, or doubting people as legitimate knowers often based on their social identity (e.g., women, minority, student, etc.) (Dotson, 2012; Fricker, 2011). Furthermore, epistemic injustice is not only confined to moments of discrimination about what one knows or does not know; it also includes a disregard for other legitimate ways of knowing. Dotson (2012) explains epistemic injustice must “account for alternative epistemologies, countermythologies, and hidden transcripts that exist in hermeneutically marginalized communities among themselves (p. 31, emphasis in original). In essence, epistemic injustice is both the immediate discrediting of an individual’s knowledge based on their social identity and the act of persistently ignoring possibilities for other ways of knowing.

인식론적 부정의의 증거는 생명윤리 및 의학교육 학계에 잘 기록되어 있으며(Battalova 외., 2020; Blease 외., 2017; Carel & Kidd, 2014; Seidlein & Salloch, 2019), 의학계 여성에게 인식론적 부정의가부장적인 의학의 역사에서 기인한 형태로 만연해 있습니다. 이러한 남성 중심적 태도는 무의식적으로 이성과 합리성을 남성, 남성성, 남성다움에 부여하는 표현입니다(Lloyd, 1979; Samuriwo 외., 2020; Shaw 외., 2020). 남성을 이성적인("더 나은" 또는 "더 숙련된") 의사로 습관적으로 인식하는 것은 역사적으로 의학계에서 여성의 위치를 낮추고, 여성의 기여를 약화시키며, 여성의 전문직 진출을 선택적으로 제한해 온 이 분야에 광범위한 영향을 미칩니다(Roberts, 2020; Sharma, 2019). 이러한 관행을 종합하면 성별에 기반한 인식론적 불공정의 은밀하고 명백한 사례입니다(Tuana, 2017). 
Evidence of epistemic injustice is well-documented in bioethics and medical education scholarship (Battalova et al., 2020; Blease et al., 2017; Carel & Kidd, 2014; Seidlein & Salloch, 2019), and for women in medicine forms of epistemic injustice are rampant and stem from a patriarchal history in medicine. These androcentric attitudes are manifestations of sub-consciously assigning reason and rationality to men, masculinity, and maleness (Lloyd, 1979; Samuriwo et al., 2020; Shaw et al., 2020). Habitually recognizing men as reasoned (read “better” or “more skilled”) physicians has far-reaching implications for the field, one that has historically discounted the place of women in medicine, undermined their contributions, and selectively limited their advancement in the profession (Roberts, 2020; Sharma, 2019). Combined, these practices are discreet and obvious examples of epistemic injustice based on gender (Tuana, 2017).

인식론적 불공정이 발생하는 경우, 여성 의사의 지식은 종종 의학에 대한 "올바른" 또는 "정확한" 지식에 대한 획일적인 이해와 비교됩니다. 여성이 이러한 형태의 규범적 지식을 입증하면 인식적 불공정의 형태를 회피할 수 있습니다. 예를 들어, 여성 의사는 보다 "남성적"인 행동을 취하거나 채택하거나 의학에서 정당한 것으로 인정되는 특성에 더 기꺼이 자신을 맞출 수 있습니다. 그러나 그렇게 하기 위해 여성은 자신의 커뮤니티와 문화, 심지어 자신에게서 비롯된 지식의 형태를 숨기거나 보류해야 할 수도 있습니다(Dotson, 2012). 따라서 의학계 여성이 순응을 통해 인식론적 불의에 저항할 때, 여성으로서의 사회적 정체성과 자신의 젠더 경험, 인종과 민족, 자신을 키워준 공동체에서 비롯된 지식, 즉 "반-신화와 숨겨진 기록"을 소홀히 하게 됩니다. 여성이 의학 분야에 가져다주는 중요한 지식을 인정하지 않는다면, 백인 남성으로서의 의사의 존재를 지속적으로 재생산하는 동시에 이 분야에서 지식으로 간주되는 것에 대한 한계를 강화함으로써 의료 분야는 빈곤해질 것입니다. 
During events of epistemic injustice, women physicians’ knowledge is often compared to a monolithic understanding of a “correct” or “accurate” knowledge for medicine. If a woman demonstrates this form of normative knowledge, then they may evade forms of epistemic injustice. For example, women physicians may take on or adopt behaviors that are more “masculine” or align themselves more willingly to characteristics that are recognized as legitimate in medicine. However, to do so, women may be tasked with hiding or withholding the very forms of knowledge that arises from their communities and from their cultures, even themselves (Dotson, 2012). Thus, when women in medicine resist epistemic injustice through conformity, they neglect their social identity as women and the knowledge arising from their own gendered experiences, their race and ethnicity, and the communities that raised them—their “countermythologies and hidden transcripts” (Dotson, 2012, p. 31). Without acknowledging the important knowledges women bring to the field of medicine, the medical field will be impoverished by continually reproducing the presence of doctors as White men, while reinforcing limits on what counts as knowledge in the field.


인식론적 불공정의 프레임워크는 이러한 불공정을 바로잡을 수 있는 방법도 제공합니다. 이러한 불공정이 어떻게 발생하는지 분석하는 과정에는 인식적 불공정의 관행을 줄이고 궁극적으로 개혁할 수 있는 방안에 대한 가능성이 내재되어 있습니다(Dotson, 2012). 학생들의 의료 경험이 권력과 억압의 맥락에 놓여 있더라도(Chow 외, 2018; Vanstone & Grierson, 2021; Wyatt 외, 2021 참조) 인식론적 불공정을 시정할 수 있는 능력은 지식이 위치한 위치(예: 자신의 커뮤니티 내, 의료 분야 내, 학습 환경 내)와 밀접하게 연관되어 있습니다. 예를 들어, 유색인종 학생은 의과대학에서의 교육 경험에 자신의 지역사회와 배경에서 비롯된 관점이라는 혁신적인 관점을 가져옵니다(Solorzano & Delgado Bernal, 2001; Wyatt et al., 2018). 
In its entirety, the framework of epistemic injustice also offers avenues to redress such injustices. Embedded in analyzing how such injustices occur are possibilities for ways to reduce and eventually reform the practice of epistemic injustice (Dotson, 2012). Even as students’ medical experiences are situated within the context of power and oppression (see, Chow et al., 2018; Vanstone & Grierson, 2021; Wyatt et al., 2021) their ability to redress epistemic injustices are tightly coupled with where their knowledge is situated (e.g., within their own communities, within the medical field, within a learning environment). For example, students of Color bring with them transformative perspectives into their educative experiences in medical school, perspectives originating from their own communities and backgrounds (Solorzano & Delgado Bernal, 2001; Wyatt et al., 2018).

인식적 불공정의 형태에 맞서기 위해, 우리는 인식적 주체성의 개념을 활용하여 참가자의 행동을 해석합니다. 인식적 주체성이란 특정 커뮤니티 내에서 자신의 인식적 자원(예: 지식 체계, 학습, 관행 등)을 설득력 있게 활용하고 공유하는 개인의 능력을 말합니다(Dotson, 2012). 우리는 의학교육의 결핍된 내러티브에 대응하기 위해 의대생이 주체성을 발휘하는 순간에 초점을 맞췄습니다. 이러한 순간은 데이터 분석에 대한 우리의 접근 방식(페미니스트적, 주체적, Tuana, 2017 참조)과 인식론적 불공정의 개념적 틀을 전체적으로 사용하여 데이터를 제시하는 방법에 대한 의도적인 결정을 반영합니다(Dotson, 2012). 주체성은 참여자 경험에 대한 자산 기반 관점을 제공하며, 이는 의대생의 소진과 차별 경험에 대한 풍부한 문헌의 균형을 맞추는 데 도움이 됩니다(Daya & Hearn, 2018; Frajerman 외, 2019; Kilminster 외, 2007; Neumann 외, 2011; Orom 외, 2013). 의료 및 고등 교육 분야에서 도출한 기관의 역할은 (1) 관점 취하기(O'Meara, 2015), (2) 전략적 저항(Baez, 2000, 2011; Ellaway & Wyatt, 2021, 2022; Gonzales, 2018)으로 요약할 수 있습니다.

  • 관점 취하기는 의대생이 목표를 달성하는 데 도움이 되는 상황과 자신에 대한 반사적 숙고를 의미하며, 이러한 반사적 숙고는 더 큰 사회적 요인에 의해 형성되고 배양된 내적 대화 또는 자기 대화입니다(O'Meara, 2015). 반면
  • 전략적 저항의대생이 자신과 타인을 불법적인 지식인으로 만드는 제도적 구조에 저항하거나 이를 전복하려는 의도적인 전술을 말합니다(Baez, 2000, 2011; Ellaway & Wyatt, 2021; Gonzales, 2018). 

To combat forms of epistemic injustice, we leverage the concept of epistemic agency to interpret actions of participants. Epistemic agency refers to a person’s ability to persuasively utilize and share their epistemic resources (e.g., knowledge systems, learnings, practices, etc.) within a given community (Dotson, 2012). We focused on moments of agency in medical students to counter deficit-narratives in medical education. These moments reflect both our approach to data analysis (feminist and agentic, see Tuana, 2017) as well as an intentional decision in how to present the data using the conceptual framework of epistemic injustice in its entirety (Dotson, 2012). Agency provides an asset-based perspective on participant experiences, one that helps balance the plentiful literature on medical student experiences of burn-out and discrimination (Daya & Hearn, 2018; Frajerman et al., 2019; Kilminster et al., 2007; Neumann et al., 2011; Orom et al., 2013). Drawn from the fields of medical and higher education, we frame agency as (1) perspective-taking (O’Meara, 2015), and (2) strategic resistance (Baez, 2000, 2011; Ellaway & Wyatt, 2021, 2022; Gonzales, 2018).

  • Perspective-taking refers to medical students’ reflexive deliberations of a situation and of themselves that help them to advance goals—these reflexive deliberations are inner conversations or self-talk shaped and cultivated by larger societal factors (O’Meara, 2015).
  • Strategic resisting, by contrast, refers to medical students’ intentional tactics to resist or subvert institutional structures that render them and others as illegitimate knowers (Baez, 2000, 2011; Ellaway & Wyatt, 2021; Gonzales, 2018).

이를 위해 이 연구의 목적은 두 가지입니다. 

  • (1) 여의대생의 경험에서 인식론적 불공정이 어떻게 나타나는지 이해하고, 
  • (2) 종종 여의대생을 정당한 지식인으로서 불신, 침묵 또는 자격을 박탈하는 환경에서 학습하는 여의대생의 주체적 경험을 설명하는 것입니다. 

우리는 의료계에서 성평등과 성평등이 아직 완전히 실현되지 않았다는 점을 이해하면서 여의대생의 경험에 특히 초점을 맞춥니다(Butler et al., 2019; Dimant et al., 2019). 우리의 연구 결과는 여학생들이 불의에 맞서는 방식과 그들이 경험한 불의의 형태를 시정하기 위해 취하는 행동에 대한 설명을 제공합니다. 페미니스트 주체적 관점(Tuana, 2017)을 통해 우리는 지식이 다면적이고 개인과 공동체에 모두 존재하며, 가부장적 제도와 직업 내에서 여성의 존재가 여전히 인식되지 않는 경우가 많다는 점을 인식합니다(Sharma, 2019). 또한 지식이 정의되는 방식은 지식에 대한 규범적이거나 공유된 집단적 이해 또는 지배적인 집단이 지식으로 구독할 수 있는 내용보다 훨씬 더 큰 의미를 갖습니다. 따라서 이 백서에 대한 접근 방식의 핵심은 참여자가 누구인지, 어디에서 왔는지, 의대 경험에서 그 지식을 어떻게 구현하는지에 따라 파생된 지식을 인식하는 것입니다.
To this end, the purpose of this study is two fold:

  • (1) to understand how epistemic injustice appears in women medical students’ experiences and
  • (2) to describe the agentic experiences of women medical students who are learning in environments that are often discrediting, silencing, or disqualifying them as legitimate knowers.

We focus specifically on the experiences of women medical students while understanding that gender-equality and gender-equity in the health professions is yet to be fully realized (Butler et al., 2019; Dimant et al., 2019). Our results offer descriptions of the ways women students confront injustices and the actions they take to redress the forms of injustice they experienced. Through a feminist agentic lens (Tuana, 2017), we recognize knowledge as multifaceted and existing both within individuals and shared communities, and for women, often situated within a patriarchal system and a profession where their presence is still in large part, unrecognized (Sharma, 2019). Additionally, how knowledge is defined is much larger than a normative or shared collective understanding of knowledge, or what a dominant group may subscribe as knowledge. Thus, central to our approach to this paper is recognizing knowledges of our participants derived from who they are, where they come from, and how they enact that knowledge in the medical school experiences.

방법론적 설계
Methodological design

비판적 연구자로서(Denzin, 2015; Denzin & Lincoln, 1994), 우리는 모든 연구 질문을 사회의 더 큰 구조적 규범(예: 인종, 계급, 성별 등) 내에 위치시키고 더 큰 형평성을 추구하여 이러한 규범을 비판하고 변화시키려고 노력합니다. 방법론적으로, 이 연구는 참여자의 경험을 이야기함으로써 공유된 현상을 시간의 흐름에 따라 조사하는 내러티브 전통에 뿌리를 두고 있습니다(Clandinin, 2013; Clandinin & Connelly, 2000). 따라서 이 연구의 설계는 의과대학에 재학 중인 여성으로서 의사가 된 이야기를 들려주기 위해 동일한 공유 경험에 대해 질문하여 참가자들을 여러 번 참여시키는 것이었습니다. 
As critical researchers (Denzin, 2015; Denzin & Lincoln, 1994), we situate any research question within the larger structural norms of society (e.g., race, class, gender, etc.) and seek to critique and transform these norms pursuant of greater equity. Methodologically, this study is rooted in the narrative tradition, one where a shared phenomenon is examined in and over time by storying participants’ experience (Clandinin, 2013; Clandinin & Connelly, 2000). Hence, the design for this study was to engage the participants multiple times, asking about the same shared experience to tell their story of becoming a doctor as women in medical school.

클랜디닌과 코넬리(2000)는 "내러티브 질문은 항상 자서전적 요소가 강합니다. 우리의 연구 관심사는 우리 자신의 경험 이야기에서 비롯되며 내러티브 탐구 플롯을 형성합니다."(121쪽). 저희 둘 다 유색인종 여성이고, AEB는 아시아계/백인 혼혈 여성이며, DRL은 라틴계 여성입니다. 우리의 정체성, 경험, 역사에는 인식론적 불의에 대한 우리 자신의 경험, 그리고 이러한 경험을 검증하기 위해 우리 커뮤니티와 서로를 어떻게 바라보았는지에 대한 수많은 줄거리(Polkinghorne, 1988)가 포함되어 있습니다. 의학 분야에서 여성의 경험은 남성과 크게 다르다는 점을 계속 강조할 필요성을 감안하여(Sharma, 2019), 이 연구는 여성이라고 밝힌 학생들을 대상으로 설계되었습니다. 22명의 참가자는 모두 시스 여성으로 자신을 밝히고 발표했지만, 향후 의학계의 젠더에 관한 연구를 통해 젠더의 개념이 확장되기를 바랍니다. 이 연구는 성별 문제에 기반을 두고 있기 때문에 참가자와 동료를 식별하기 위해 '여성female' 또는 '남성male'이라는 용어 대신 '여성woman'과 '남성man'이라는 용어를 사용했습니다. 참가자가 '여성' 또는 '남성'을 사용했을 때 따옴표에서 그 표현을 바꾸지 않았습니다. 또한, 연구자들은 결핍에 초점을 맞춘 연구에 대응하기 위해 내러티브에 대응하기 위해 노력하면서 참가자들이 직면한 불의를 시정하기 위해 취한 구체적인 행동을 찾았으며, 이러한 행동이 인종주의, 계급주의, 성차별적 구조의 한계 내에서 수행되었음을 이해했습니다(Acker, 1990; Nguemeni Tiako 외., 2021; Ray, 2019). 

Clandinin and Connelly (2000) noted “narrative inquiries are always strongly autobiographical. Our research interests come out of our own narratives of experience and shape our narrative inquiry plotlines” (p. 121). For both of us, we are women of Color, AEB a biracial Asian/White woman and DRL a Latina woman. Our identities, experiences, and histories contain numerous plot-points (Polkinghorne, 1988) of our own experiences with epistemic injustices, and how we have looked to our own communities and one another to validate these experiences. Given the need to continue to emphasize that women’s experiences in medicine are vastly different from men (Sharma, 2019), this study was designed to look at students who identified as women. Although all 22 participants identified and presented as cis-women, we hope future work on topics of gender in medicine will expand the construct of gender. We use the term “woman” and “man” rather than “female” or “male” to identify participants and their peers since this study is grounded in issues of gender. When participants used “female” or “male,” we did not change their wording in their quotes. Further, as researchers committed to counter narratives to attend to deficit-focused research, we sought out specific actions participants took to redress the injustices they encountered, all the while understanding that these actions were performed within the confines of racist, classist, and sexist structures (Acker, 1990; Nguemeni Tiako et al., 2021; Ray, 2019).

이 연구는 2020년 10월부터 2021년 5월까지 8개월에 걸쳐 진행되었으며, 내러티브 연구자들의 요청에 따라 시간의 흐름에 따른 현상을 탐구하기 위해 진행되었습니다. 우리는 참가자들에게 "어떻게 의사가 되어가고 있나요?"라는 질문을 던졌고, 시간의 흐름에 따른 변화를 관찰할 수 있는 가능성을 탐구하기 위해 8개월 동안 이 질문을 계속 이어나갔습니다(Balmer et al., 2021; Gordon et al., 2017). 모든 참가자는 미국 중서부에 있는 대규모 연구 대학의 동종요법 인체 의학 학교 출신입니다. 또한 이 연구는 코로나19 팬데믹으로 인해 극도로 혼란스러운 시기에 진행되었습니다. 참가자들은 인터뷰와 성찰을 통해 팬데믹에 대해 언급했으며, 일부는 의대 재학 중 원격 학습으로 인한 혼란을 언급했습니다. 연구 수행을 위해 대학과 학교 차원의 위원회를 통해 IRB 승인을 받았습니다. 대학 전체 리스트서브를 사용하여 모든 1학년 학생에게 약 200개의 이메일을 보내 여성으로 확인된 학생에게 참여를 권유했습니다. 22명이 8개월 동안 계속 참여하기로 동의했습니다. 이 22명의 학생은 인종과 민족, 국적과 이민자 신분 등 다양한 여학생 그룹을 대표합니다(표 1 참조). 또한 몇몇 참가자는 가족 중 처음으로 대학에 진학했는데, 이러한 사회적 정체성이 의과대학에서의 경험과 학생들이 받은 잠재적인 경제적 또는 사회적 네트워크 지원에 영향을 미쳤을 수 있습니다(Brosnan 외., 2016). 22명의 참가자 중 3명은 의학계에서 과소 대표되는 것으로 간주됩니다(URiM). 데이터 수집이 끝날 때 각 참가자에게는 75달러의 아마존 기프트 카드가 제공되었습니다. 많은 참가자가 이 인센티브에 대해 잊고 있었으며, 첫해에 자신의 경험을 공유하는 것이 카타르시스를 느꼈다고 말했는데, 이는 연구 참여를 유지하기 위해 스스로 선택한 것일 수도 있습니다.   

This study took place over the course of eight months, from October 2020 to May 2021, to heed the call of narrative researchers to explore a phenomenon within and over time. Our phenomenon is the question we posed to our participants, “how are you becoming a doctor?” and we threaded that question throughout the eight-month period hoping to explore the possibilities of observing change throughout time (Balmer et al., 2021; Gordon et al., 2017). All participants are from a school for allopathic human medicine at a large research university in the Midwest United States. Additionally, this study took place during an extremely disruptive time due to the COVID-19 pandemic. Participants commented about the pandemic throughout interviews and reflections, and some noted the disturbance of remote learning during medical school. IRB approval was obtained through the university, as well as through the school level board for research conduct. Approximately 200 emails were sent to all first-year students using the college-wide listserv, inviting those who identified as women to participate. Twenty-two agreed to remain involved over the entirety of the eight months. These 22 students represent a diverse group of women students, in race and ethnicity, as well as nationality and immigrant status (See Table 1). Additionally, several participants were first in their family to attend college, a social identity that may have informed their experience of medical school and the potential economic or social network support these students received (Brosnan et al., 2016). Of the 22 participants, three are considered underrepresented in medicine (URiM). At the end of the data collection, each participant was offered a $75 Amazon Gift Card. Many participants had forgotten about this incentive and commented how sharing their experiences during their first year was cathartic, perhaps indicating some self-selection in maintaining engagement in the research study.

데이터 수집은 먼저 내러티브 전통(Clandinin & Connelly, 2000)을 사용하여 설계된 반구조화 인터뷰로 진행되었으며, 2020년 10월에 실시되었습니다. 내러티브 전통을 사용하여 인터뷰 질문을 만드는 것은 참여자의 이야기를 찾고 연구 조사 대상자에게 초점을 맞추는 것을 의미합니다. 따라서 내러티브 전통은 하나의 연구 질문에 답하기보다는 개인 및 가족 역사와 공유된 경험에 관심을 갖습니다(Clandinin & Connelly, 2000). 인터뷰는 AEB에서 수행했습니다. 인터뷰는 평균 45분 동안 진행되었습니다. 다음으로, 약 3주마다 참가자들에게 자신이 의사가 되는 과정을 중심으로 성찰문을 작성하도록 요청하고, 의사가 되는 과정에서 자신의 성별에 대해 더 깊이 성찰하도록 요청했습니다. (성찰 프롬프트 선택은 표 2 참조). 2020년 11월부터 2021년 4월까지 총 6차례에 걸쳐 반성문을 수집하여 총 105개의 반성문을 작성했습니다(참가자당 평균 4.7개). 모든 참가자는 최소 2개의 반성문을 제공했습니다. 2021년 5월에 각 참가자와의 최종 인터뷰가 진행되었으며, 인터뷰는 평균 45분간 진행되었습니다. 이 최종 인터뷰는 의과대학 1학년을 되돌아보고, 의사가 되기까지 자신의 지식과 정체성이 어떻게 영향을 미쳤는지에 대해 이야기하는 데 중점을 두었습니다. 

Data collection proceeded first with semi-structured interviews, designed using the narrative tradition (Clandinin & Connelly, 2000) and performed in October 2020. Crafting interview questions using a narrative tradition means seeking out the story of participants and focusing on the people in the research inquiry. Thus, the narrative tradition is interested in personal and familial histories and shared experiences rather than answering a single research question (Clandinin & Connelly, 2000). Interviews were conducted by AEB. These interviews lasted on average 45 min. Next, approximately every three weeks, participants were asked to provide reflections largely centered around how they felt they were becoming doctors as well as asked participants to reflect more deeply on their gender in how they were becoming doctors. (See Table 2 for selection of reflection prompts). Six rounds of reflections were gathered from November 2020 to April 2021, making a total of 105 number of reflections (on average 4.7 per participant). All participants provided at least 2 reflections. A final interview in May 2021 with each participant was performed and lasted on average 45 min. This final interview was focused on looking back at their first year of medical school, and about how they felt their own knowledge and their identities informed how they were becoming doctors.

내러티브 분석
Narrative analysis

이 연구에서는 참가자들이 의사가 되는 과정을 어떻게 생각하는지 반복적으로 질문하는 데 중점을 두었습니다. 성별, 학습, 의학에 대한 직업적 사회화에 대한 폭넓은 경험에 대한 조사도 포함했기 때문에 인터뷰와 성찰을 통해 참가자들이 직면한 어려움과 기회, 때로는 희망적인 가능성에 대한 이야기를 이끌어냈습니다. (Anderson & Kirkpatrick, 2015)에서 설명한 것처럼, 이야기로서의 내러티브 탐구는 "단순한 사건의 목록이 아니라 화자가 시간과 의미에서 사건을 연결하려는 시도"(632쪽)입니다. 연구자로서 우리의 위치, 연구자로서의 성찰, 의대 여학생들의 비판적 작업과 노력을 높이려는 우리 자신의 노력을 바탕으로, 우리는 이 이야기를 인식론적 불의를 바로잡는 이야기로 서술합니다.
For this study, we focused on repeatedly asking how the participants felt they were becoming doctors. Since we also included probes about gender, learning, and broad experiences with professional socialization into medicine, interviews and reflections also elicited stories about challenges participants faced as well as opportunities and sometimes possibilities where they were hopeful. As (Anderson & Kirkpatrick, 2015) explain, narrative inquiry as story “is not just a list of events, but an attempt by the narrator to link them both in time and meaning” (p. 632). Based on our positionalities, reflexivity as researchers, and our own efforts to uplift the critical work and efforts of women students in medical school—we narrate this story as one about redressing epistemic injustice.

참여자들의 유효한 지식과 역사적, 문화적, 사회적 기원과 함께 그들의 경험에서 인식론적 불공정의 명백한 존재를 염두에 두고, 우리는 분석에 전체론적 접근 방식을 사용했습니다(Clandinin, 2013; Clandinin & Connelly, 2000; Konopasky et al., 2021). 전체론적 접근 방식개인의 역사를 고려할 뿐만 아니라 "체계적인 전체를 구성하는 이야기, 사건 또는 일련의 이야기와 사건 내의 연결에 초점을 맞추는" 접근 방식입니다(Konopasky 외., 2021). 이 논문의 체계적인 전체는 의과 대학 1학년 동안 참가자들이 인식론적 불의와 주체성 집행의 순간이었습니다. 우리는 먼저 데이터를 반복적으로 읽고 참가자의 초기 생활과 의대 재학 기간 동안 인식적 불공정의 순간을 중심으로 메모를 독립적으로 작성하는 것으로 시작했습니다(Richardson, 1997; Richardson & St. Pierre, 2000). 다음으로, 이번에는 의대 시절의 사건에 초점을 맞추어 인식적 불공정의 사례와 참가자들이 이러한 불공정에 어떻게 대응했는지에 대한 더 큰 내러티브를 구축하기 위해 다시 녹취록을 읽기로 했습니다. 여러 참가자들의 이야기를 읽으면서 정확히 같은 이야기는 아니더라도 비슷한 이야기가 공유되고 있음을 발견했습니다. 이러한 이야기를 정리하고 인식론적 부정의와 인식론적 주체성을 모두 포함하는 내러티브 아크arc를 개발하기 위해 우리는 중간 텍스트를 작성하기 시작했습니다. 
Holding in mind the valid knowledge and historical, cultural, and social origins of our participants alongside the unmistakable presence of epistemic injustice in their experiences, we used a holistic approach to analysis (Clandinin, 2013; Clandinin & Connelly, 2000; Konopasky et al., 2021). A holistic approach considers personal histories, as well as “focuses on connections within a story, an event or even a series of stories and events that build a systematic whole” (Konopasky et al., 2021). The systemic whole for this paper were the moments of epistemic injustice and the enactment of agency on the part of the participants during their first year of medical school. We began by first performing repeated readings of the data and independently writing memos centered on moments of epistemic injustice during both the early lives of our participants and their time in medical school (Richardson, 1997; Richardson & St. Pierre, 2000). Next, we moved to reading transcripts again, this time focused on events during medical school to build the larger narrative of both instances of epistemic injustice and any connections to how participants responded to these injustices. Throughout readings we found similar if not the exact same story being shared by multiple participants. To organize these stories and develop a narrative arc including both epistemic injustice and epistemic agency, we moved to writing interim texts.

중간 텍스트는 연구 결과를 어떻게 정리할지, 어떤 이야기를 강조할지에 대한 가능성의 초안이었습니다(Clandinin & Connelly, 2000; St. Pierre & Jackson, 2014). 이 글들은 코딩과 코드 번들링의 첫 번째와 두 번째 단계(Saldaña, 2016)와 연구 결과의 최종 버전 사이의 텍스트, 즉 우리가 서로 협상하는 데 도움이 되는 글과 우리가 전한 이야기 사이의 텍스트 역할을 했습니다. 표 3 중간 텍스트 주제와 시간은 의료 환경에서의 인식론적 불공정에 대한 초기 경험, 의과대학에서의 인식론적 불공정의 순간, 불공정에 대응하는 인식론적 주체성의 사례를 정리한 최종 중간 텍스트의 한 예입니다. 각 열은 우리가 시간의 '플롯 포인트'라고 부르는 것을 나타냅니다. 각 행 안에는 불의 또는 기관에 따라 식별한 주제가 있습니다. 표에서 왼쪽에서 오른쪽으로 이동하면 이러한 불공정이 시간순으로 배치되고 참가자들이 불공정을 어떻게 시정했는지에 대한 예시가 표시됩니다. 각 행은 셀을 왼쪽에서 오른쪽으로 느슨하게 연결합니다. 조사 결과 발표에는 '초기 생애'의 구체적인 예가 포함되어 있지 않지만, 내러티브 분석을 위해 참가자의 생애 전체를 어떻게 끌어왔는지 설명하기 위해 이 부분을 열로 포함했습니다. 예를 들어, 간호사로 추정되거나 혼란스러웠던 경험은 일부 참가자가 의사 진료실에서 젊은 여성이라는 말을 듣지 못했던 초기 경험을 떠올리게 합니다. 마찬가지로, 참가자들이 추근대거나 수술복이 어떻게 보이는지 설명한 사례는 신체에 대한 초기 경험을 반영한 것입니다. 표 3은 연구 결과를 최종적으로 정리한 청사진입니다.  

Interim texts were drafts of possibilities for how we organized our findings, and what stories we would emphasize (Clandinin & Connelly, 2000; St. Pierre & Jackson, 2014). They served as texts between first and second phases of coding and code bundling (Saldaña, 2016) and final versions of findings; writings that helped us make negotiations with one another and the story we told. Table 3 Interim Text Themes and Time is an example of one of our final interim texts that organizes early experiences of epistemic injustice in healthcare settings, moments of epistemic injustice in medical school, and examples of epistemic agency in response to injustices. Each column represents what we call “plot-points” in time. Within each row are the themes we identified according to injustices or agency. Moving from left to right on the table places these injustices in time and examples of how participants redressed injustices. Each row loosely connects the cells from left to right. Although our presentation of findings does not include specific examples of “early life,” we included this as a column to illustrate how we pulled on the entirety of a participant’s life to inform our narrative analysis. For example, being assumed to be a nurse or feeling confused are reminiscent of early experiences some participants shared of not being heard as young women in a doctor’s office. Similarly, instances of being hit on, or when participants described ways their scrubs looked were reflections of earlier experiences of their physical bodies. Table 3 was a blueprint for how our findings were finally organized.

연구 결과
Findings

지배적인 지식에 대한 실제적인 차이와 대안을 설명하기 위해 인식론적 불공정의 틀을 짜는 것은 개인이 불공정의 경험을 통해 어떻게 작동하는지에 대한 더 깊은 인식을 유도합니다. 또한, 인식론적 불공정에 대한 접근 방식은 개인의 역사, 개인적 경험, 특히 커뮤니티 지식을 포함하여 불공정이 개인 전체에게 어떻게 발생하는지 인식합니다. 아래 연구 결과는 의과대학 8개월 동안의 인식론적 불공정의 타임라인을 설명합니다. 이 조사 결과에 사용된 인용문은 22명의 참가자 표본을 대표합니다. 질적 내러티브 연구자로서 우리는 이 연구에 참여한 사람들의 더 큰 이야기를 반영하는 발췌문을 제공하고 다양한 참여자의 인용문을 제시하기 위해 노력했습니다. 먼저 참가자들의 경험의 배경을 제공하기 위해 불공정한 사례를 소개합니다. 이러한 사례는 교수진, 다른 남학생, 커리큘럼과의 상호작용 중에 발생했습니다. 다음으로, 참가자들이 인식적 불공정을 시정하고 자신에게 가해진 피해에 어떻게 대응했는지에 대해 이야기하는 인식적 주체성의 순간을 제공합니다. 불의를 바로잡기 위한 세 가지 가능성, 즉 자신이 의학계에 속해 있음을 재확인하고, 목소리를 내고, 서로를 격려하는 방법이 제시되었습니다. 
Framing epistemic injustice to account for the very real differences and alternatives to dominant knowledges invites deeper recognition of how individuals are working through experiences of injustice. Additionally, our approach to epistemic injustice recognizes how injustices occur upon the whole person, inclusive of their history, personal experience, and especially their community knowledge. The findings below describe the timeline of epistemic injustice over an eight-month period of medical school. The quotes used in these findings are representative of the sample of 22 participants. As qualitative narrative researchers, we strive to provide excerpts that reflect the larger shared story of those in this study and ensure a variety of participant quotes were presented. We first introduce instances of injustice to provide a backdrop of the experiences of the participants. These instances occurred during interactions with faculty, other men students, and the curriculum. Next, we offer moments of epistemic agency, describing the ways the participants redressed epistemic injustice and talked about how they countered the harm they felt was being done to them. Three possibilities for redressing injustices are presented:

  • reaffirming they belong in medicine,
  • calling out and speaking up, and
  • uplifting one another.

의과대학 내 인식론적 불공정 사례
Epistemic injustice in medical school

인식론적 불공정의 사례는 종종 참가자들이 의학을 추구하는 목적에 의문을 품게 만들었고, 때로는 이 분야에서 자신의 존재에 의문을 품게 만들었습니다. 그러나 무시당한다는 느낌을 받은 모든 상호작용이 명백한 것은 아니었습니다. 많은 참가자들은 도슨(2012)이 "불평등을 만들고 유지하는 사회 인식론적 구조..."(30쪽)로 인해 신뢰를 잃었다고 느낀 미묘한 순간을 설명했습니다. 의과대학에서 이러한 사회 인식론적 구조는 역사에서 파생된 문화로, 여성이 의과대학에 속하지 않는다는 수사를 유지합니다(Kang & Kaplan, 2019). 예를 들어, 한 참가자는 소그룹 학습 중 자신의 상호작용을 설명하면서 "명시적으로 언급되지 않았거나 현실이 아닐 수도 있지만, 때때로 남학생과 여학생 사이에 차이가 있는 것 같고, 때로는 남학생이 과학적 개념을 더 쉽게 이해할 수 있다는 명시되지 않은 암시가 있는 것 같다"고 반성했습니다. 이 참가자의 관찰은 성별이 학습 그룹에서 비언어적 상호 작용 중에도 한 성별을 다른 성별보다 우대하는 방식을 어떻게 형성할 수 있는지를 설명합니다. 이 참가자의 관찰에서 주목할 만한 점은 남성이 과학을 더 잘한다는 교육적 역학 관계를 경험한 결과 자신과 남성인 반 친구들 사이에서 느낀 '분리divide'였습니다. 이 참가자가 느낀 인식론적 불공평은 주로 성별에 근거한 것이었습니다. 그런 다음 그녀는 자신의 관찰이 '현실'인지 의문을 제기하고, 자신과 남성인 학생들 사이의 다른 대우에 대한 자신의 감정이 실제로 사실인지 숙고하면서 의과대학에서 자신의 지식과 위치에 의문을 제기해야 했습니다.
Instances of epistemic injustice often left participants questioning their purpose for pursuing medicine, and sometimes their presence in the field. However, not all interactions that led to feelings of being overlooked were explicit. Many participants described subtle moments of feeling divested of credibility due to, what Dotson (2012) refers to as the “socioepistemic structures that create and sustain situated inequality…” (p. 30). These socioepistemic structures in medical school are the cultures, derived from history, that maintain the rhetoric that women do not belong in medical school (Kang & Kaplan, 2019). For example, when describing her interactions during small group learning, one participant reflected, “Sometimes, although it is never explicitly stated or may not be reality, it does seem like there is a divide between the men and women medical students, and sometimes there appears to be this unstated undertone that the men have an easier time of understanding the scientific concepts.” This participant’s observation describes how gender may shape the way a learning group can privilege one gender over another, even during non-verbal interactions. Notable to this participant’s observation is the “divide” she felt between herself and classmates who are men, a result of experiencing the larger educative dynamic that men are better at science. The epistemic injustice this participant felt was largely based on her gender. She then questioned whether her observations were “reality” and pondered if her feelings about different treatment between herself and the students who are men was in fact true, an exercise in having to question her own knowledge and place in medical school.

다른 참가자들도 인식적 불공정의 사례를 공유하면서 자신이 의과대학에 속하지 않았다는 느낌을 공통적으로 드러냈습니다. 
Other participants, when sharing instances of epistemic injustice, also disclosed the overarching sense that they did not belong in medical school.

항상 이곳에 속하지 않는다는 느낌이 들었습니다. 마치 우리가 여러분을 들여보낸 것처럼, 여러분은 본질적으로 이 공간에 속해 있는 것이 아니라 우리가 여러분을 들여보냈다는 것을 상기시켜줄 것입니다. 그리고 여러분 스스로도 그렇게 생각해야 합니다. 많은 남성, 특히 백인 남성은 자신이 이 공간에 속해 있다는 것을 상기시키기 위해 해야 하는 감정 노동을 이해하지 못한다고 생각합니다. 
There’s always this feeling of just, you don’t quite belong here. Like you’ve been let in and we’re going to remind you that we let you in versus you just intrinsically belong in this space. And you have to remind yourself that you do. And I think a lot of men, particularly White men, don’t understand the emotional labor you have to do to remind yourself that you belong in this space.

이 참가자의 말은 성별에 따라 의과대학에 가면 안 된다고 은근히 또는 노골적으로 느꼈던 다른 참가자들의 많은 경험을 떠올리게 합니다. 이러한 경험은 참가자들이 의학을 추구해서는 안 된다고 느끼도록 만드는 인식론적 불공정을 나타냅니다. 한 구체적인 상호작용은 참가자들이 의과대학에서 교수진으로부터 질문을 받을 때 자신의 지식과 씨름하는 동시에 성별을 떠올리게 되는 과정을 보여줍니다: 
This participant’s words recall many of the experiences of other participants, of feelings discreetly or overtly that they should not be in medical school largely based on their gender. These experiences are indicative of epistemic injustices, as participants would be made to feel they should not be pursuing medicine. One specific interaction demonstrates how participants grappled with their own knowledge in medical school when being questioned from faculty, while also being reminded of their gender:

저는 한 의사와 의사가 환자의 슬픔을 다루는 데 도움을 줄 수 있는 방법에 대한 아이디어를 논의하고 있었습니다. 저는 그분께 이 아이디어를 제시했고, 그분은 "계속 찾아보세요. 당신이 할 수 있는 일이 정말 많아요."라고 말해주었습니다. 나중에 제가 약리학의 기초 과학적 질문에 대한 아이디어를 제시했을 때 그가 한 말은 충격적이었습니다. 그는 저에게 "넌 똑똑한 애야. 네가 조사하기에 훨씬 더 좋은 질문이야."라고 말했죠. 저는 공중 보건과 사람들을 정서적으로 돌보는 것이 육체적으로 돌보는 것의 중요한 부분인 곳에서 왔습니다. 제 신념 체계 전체에 의문을 갖게 되었어요. 
I was discussing an idea that I had with a physician, something on the topic of how physicians can help patients handle grief. I presented this idea to him and he told me, “keep looking. There are so many things that you could do.” So then when I presented to him later with an idea about a basic science question in pharmacology, the thing that he told me was shocking. He told me “you’re a smart girl. This is a much better question for you to investigate.” I come from a place where public health and taking care of people emotionally is a major part of taking care of them physically. It just made me question my entire belief system.

이 참가자는 교수진과의 상호작용을 통해 자신의 가치와 신념에 의문을 갖게 되었습니다. 유색인종 여성으로서 그녀는 자신의 인종과 성별과 함께 자신이 알고 있는 '똑똑함'을 사실로 바로잡아야 하는 상황에 직면했습니다. 게다가 공중 보건에 대한 이전 교육이 유효한지 여부에 대해서도 의문을 품었습니다. 이 참가자를 가장 힘들게 한 것은 아마도 [사람들을 돌보겠다는 헌신]과 [더 많은 "과학적 질문"을 추구해야 한다는 압박] 사이의 긴장감일 것입니다. 이 참가자에게는 이 두 가지 추구가 서로 상충되는 것이었습니다.

This participant’s interaction with her faculty member made her question her own values and beliefs. As a woman of Color, she was also faced with having to rectify her “smartness” with what she knows to be true, alongside her race and gender. Moreover, she questioned whether or not her previous education in public health was valid. Perhaps most frustrating for this participant was the tension between her commitment to care for people and pressure to pursue more “science questions.” For this participant these two pursuits were at odds.

참가자와 남성인 다른 학생들 간의 상호작용에서도 인식론적 불공평이 드러났습니다. 별도의 성찰에서 많은 참가자가 학습에 영향을 미친 사건을 설명했습니다. 한 유색인종 참가자는 시나리오를 설명했습니다:
Interactions between participants and other students who were men also introduced epistemic injustices. In separate reflections, many participants described an event that impacted their learning. One participant of Color described the scenario:

3주 전, 저는 신체 검사를 담당할 SIM 남성 파트너를 배정받았습니다. 우리는 함께 환자를 면담해야 했습니다. 그런데 그 남학생은 저를 기다리지 않고 바로 정보를 수집하기 시작했습니다. 그는 도를 넘었고 문진 부분만 하겠다고 말했음에도 불구하고 제게 말할 기회를 주지 않았습니다. 마침내 환자에게 "이제 신체검사를 실시하겠습니다"라고 말했고, 제가 청진기를 꺼내는 동안 남성 파트너는 대담하게도 환자에게 달려가 재빨리 장비를 챙겨서 신체검사를 시작했습니다. 그는 제가 마치 그의 서기인 것처럼 작은 발견 사항 하나하나를 중얼거리며 메모해 주었습니다. 저는 매우 충격을 받았습니다. 
Three weeks ago, I was assigned a SIM male partner to perform a physical exam. We had to interview the patient together. But the male student did not wait for me, and he immediately began to gather information. He was overstepping and did not give me a chance to speak, even though he said that he will only do the history for the interview portion. I finally told the patient “I will now perform the physical exam” and as I was taking out my stethoscope my male partner had the audacity to run to the patient and quickly grab his equipment and begin performing the PE. He mumbled every little finding to me as though I was his scribe, just taking notes for him. I was very shook.

이 참가자는 옆으로 밀려나고 무시당하는 경험에 괴로움을 느꼈고, 동료 학생에게 심한 무례함을 느꼈습니다. 또한 이 참가자는 파트너와 환자 면담 진행 방식에 대해 합의한 후 환자와 면담실에 들어갔지만, 의대생으로서의 지식이 부족할 뿐만 아니라 도가 지나쳤다고 지적했습니다. 한 순간의 SIM 경험에서 인식론적 불공정은 성별에 따라 이 참가자의 의대생으로서의 자신감과 지식을 표적으로 삼았고, 그녀는 "흔들리는" 느낌을 받았습니다. 
The experience of being pushed aside and talked over were distressful for this participant, making her face acute disrespect from her fellow classmate. Additionally, this participant pointed out she and her partner had come to an agreement about how the patient interview would proceed, and once in the room with the patient she was not only overstepped, but also minimized in her knowledge as a medical student. In one swift SIM experience, epistemic injustice targeted this participant’s confidence and knowledge as a medical student based on her gender and she left feeling “shook.”

인식론적 불공정은 커리큘럼에서 분명하게 드러나는 다른 학습 경험에서도 존재했습니다. 한 백인 참가자는 여성 환자를 성적으로 묘사한 필수 독서에 대해 설명했습니다. 이 참가자는 불쾌감을 느꼈을 뿐만 아니라 교수진이 자신과 여성인 다른 학급 친구들에 대해 어떻게 생각할지 혼란스러웠다고 말했습니다. "우리 중 많은 여성들이 매우 불쾌했습니다. 어떻게 이게 괜찮을 수 있죠? 여성 환자를 성적 대상화하지 않고도 이 자료를 가르칠 수 있는 다른 강의는 세상에 없었을까요?" 이 경험은 참가자들에게 피해를 입혔고, 다른 세 명은 반성문을 통해 이 시나리오를 공유하고 부적절하다고 생각되는 내용이 어떻게 학습에서 중립적인 것으로 제시될 수 있는지에 대해 의문을 제기했습니다. 다른 학습 사례에서도 참가자들은 학습에서 여성의 신체가 얼마나 적게 표현되었는지를 깨닫고 혼란을 겪었습니다. 
Epistemic injustices were also present during other learning experiences, evident in curriculum. One White participant described required reading that portrayed a female patient in a sexualized manner. This participant shared how offended she felt, as well as confused about what faculty may think about her and her other classmates who were women. “A lot of us females were super offended, I mean, how is this okay? Is there no other article in the world that could have taught us the material without sexualizing a female patient?” This experience caused harm to participants and three others shared this scenario through their written reflections and questioned how something they believed inappropriate could be presented as neutral in learning. Other learning instances also stirred confusion for participants when they realized how little representation a woman’s body had in their learning.

저를 괴롭힌 몇 가지 사항이 있습니다. 예를 들어 신체검사를 해야 하는데 여성에게 신체검사를 하는 방법을 가르쳐주지 않았어요. 그리고 제 실습 파트너는 여자였어요. 그래서 다섯 번째 늑간 공간을 만질 때 말 그대로 가슴에 있는 그 부분을 만져야 하나요? 어떻게 해야 하나요? 브래지어를 들어 올려야 하나요? 브래지어 위로 해야 하나요?  사소한 질문이 너무 많아서 제대로 하고 있는지 확인하고 싶었어요. 하지만 가르쳐주지 않았어요. 그게 정말 중요하지 않나요? 그래서 제가 여성이라는 사실을 더 자각하게 되었죠. 
There are some things that kind of bothered me. Like we had to do our physical exam, but they didn’t teach us how to do it on a woman. And my practice partner was a girl. And so when we feel for the fifth intercostal space, that’s literally on your breasts, like, are we supposed to touch it? How are we supposed to do it? Was I supposed to lift the bra up? Are we supposed to do it over the bra?  There were so many little questions and we wanted to make sure we’re doing it right. But they didn’t teach us. And isn't that really important? So it made me more aware of being a woman.



백인 1세대 학생인 이 참가자는 신체 검사를 위해 여성의 몸을 어떻게 움직여야 하는지 모르는 것뿐만 아니라 학습 과정에서 여성의 신체에 대한 배려가 없는 것 같아 괴로웠습니다. 다른 방식의 앎과 학습에 대한 이러한 무시는 학생들의 의학 교육에서 여성을 신체적으로 "타자"로 젠더화하는 인식론적 불공정이 어떻게 나타날 수 있는지를 보여주는 예입니다. 이 경험을 통해 그녀는 자신의 성별에 대해 더 잘 인식하게 되었고, 자신의 신체가 의과대학에 속하지 않을 수 있으며, 더 나아가 의과대학에서 배울 만큼 중요한 신체로 간주되지 않을 수 있다는 생각을 증폭시켰습니다.
This participant, a White first-generation student, was troubled by both not knowing how to maneuver around a woman’s form for a physical exam, but also that there seemed not to be consideration for a woman’s body in her learning. This disregard for other ways of knowing (and learning) is an example of how epistemic injustice can appear in students’ medical training, gendering women physically as “other.” This experience made her more aware of her gender, amplifying how her body may not belong in medical school, and potentially worse, might not be considered a body important enough to learn about in medical school.

인식론적 주체성을 통한 인식론적 불공정의 시정
Redressing epistemic injustice through epistemic agency

참가자들은 의대 재학 중 인식론적 불공정을 겪었지만, 8개월이 지나면서 의대 재학 중 자신의 가치와 시스템 내에서 변화를 만드는 데 참여하는 것의 중요성을 인식하게 되었습니다. 참가자들은 남성인 다른 학생 및 교수진과 교류하고 정해진 커리큘럼을 배우는 과정에서 여성이라는 이유로 무시당하고 소외되는 느낌을 받았으며, 자신의 지식이 정당하지 않다고 느끼게 되었습니다. 또한 의사의 공감에 대해 연구하고 싶었던 참가자의 경우처럼 자신이 알고 있는 지식은 물론 새로운 지식조차도 가치가 없다고 느꼈습니다. 이러한 인식론적 불공정의 순간을 바로잡기 위해 참가자들은 

  • (1) 자신이 의과대학에 속한 이유를 되찾고, 
  • (2) 커리큘럼에서 배운 내용을 상기시키며, 
  • (3) 서로를 격려하기 위해 노력했습니다.

Although participants described encounters with epistemic injustice during medical school, over the course of eight months they came to recognize their own value in being in medical school as well as the importance of being a part of making change within the system. During interactions between themselves and other students and faculty who were men, and learning from prescribed curriculum, participants experienced feeling overlooked and marginalized because they are women; thus being made to feel their own knowledge was not legitimate. Furthermore, they described how their own way of knowing and even new ways of knowing (as in the case of the participant who hoped to research physician empathy) were not valuable. To redress these moments of epistemic injustice, participants worked to

  • (1) reclaim why they belong in medical school,
  • (2) call out their curricular materials, and
  • (3) uplift one another.

의과대학에 소속된 이유 되찾기
Reclaiming why they belong in medical school

소속감을 느끼는 동시에 소외감을 느끼는 불안정한 감정으로 인해 많은 참가자가 의대를 선택한 이유를 다시 확인했습니다. 또한 참가자들은 자신이 이 분야에 가져온 지식을 상기하기 위해 노력했습니다. 참가자들은 반성적 숙고를 통해 자신이 왜 의대를 선택했는지 스스로에게 상기시키는 시간을 가졌습니다. 컬러의 한 참가자는 "저는 정말 힘을 얻었고, 제 '이유'는 개인으로서 그리고 리더십으로서 성장하고 싶다는 것입니다."라고 말했습니다. 다른 참가자들은 자신의 성별과 여성으로서 의학계에서 자신이 어떻게 소속되어 있는지 재확인했습니다: 
The unsettled feeling between knowing they belong while also being marginalized led many participants to reaffirm why they chose to pursue medicine. Additionally, participants worked to remind themselves of the knowledge they brought to the field. Through reflexive deliberations, they shared how they spent time reminding themselves about why they pursued medical school. One participant of Color shared, “I feel really empowered… and my ‘why’ is I want to grow as an individual and in my leadership.” Others reaffirmed their gender and how they belong in medicine as women:

여성으로서의 경험과 제가 가지고 있는 모든 것이 환자와 대화하거나 학습하는 데 있어 가장 좋은 방법이 무엇인지 이해하는 데 도움이 될 수 있다고 생각합니다. 성장과 경험, 상호작용에 관한 모든 것. 
I feel that my experience as a female and everything I have to bring to the table can help me understand what’s the best way to approach interactions or talking to patients or learning. Anything regarding growth and experiences and interactions.

 

마찬가지로 한 참가자는 "제 성별 때문에 정서적 보호자가 되어야 한다는 사회적 기대가 생겼고, 이는 환자와 상호작용할 때 그대로 드러납니다. 하지만 정서적 교감이 환자와의 만남에서 가장 만족스러운 요소라고 생각합니다."라고 말했습니다. 참가자들은 자신의 성별뿐만 아니라 성별과 관련된 더 큰 사회적 규범에 대해서도 자각하고 있었습니다. 간병인 및 보호자가 되는 것에 대한 기대는 참가자들이 의과대학에서 자신의 소속감을 상기시키고 정서적 연결을 가져다주는 역할을 다시금 상기시키는 특성이었습니다.
Likewise, one participant reflected, “my gender has raised me with societal expectations of being the emotional caretaker, and that comes through when I’m interacting with patients. But I believe the emotional connection is the most satisfying component of the patient encounter.” Participants were self-aware of their gender, as well as the larger societal norms connected to their gender. Expectations of being caregivers and caretakers were attributes these participants reclaimed as reminders as to how they belonged in medical school; to bring emotional connections.

정서적 측면 외에도 많은 참가자가 의과대학에 소속된 이유에 대한 더 큰 그림에 대해 논의했습니다. 이러한 큰 그림은 종종 참가자들이 제도적 문제에 대한 인식과 이러한 문제를 해결하기 위한 각자의 역할을 지적하는 것이었습니다. 한 URiM 참가자는 "지치고 패배감을 느끼는 날에는 내가 어떻게 지역사회를 위해 봉사할 수 있을지 자주 생각하게 됩니다. 의사가 다른 사람들의 삶에 긍정적인 영향을 미칠 수 있는 놀라운 잠재력을 떠올리게 됩니다."라고 말했습니다. 마찬가지로 다른 참가자도 "우리는 환자를 옹호할 수 있고 정말 열심히 노력할 수 있습니다. 하지만 결국 중요한 것은 환자와 어떻게 상호 작용하고 무엇을 하고 있는지, 환자와 함께 무엇을 위해 기꺼이 싸울 것인지입니다."라고 말했습니다. 따라서 참가자들은 자신의 이야기와 역사가 학습 방법과 의과대학에 있는 이유에 어떻게 영향을 미치는지 알게 되었습니다: 
In addition to the emotional aspect, many other participants discussed the bigger picture of why they belonged in medical school. These bigger pictures often pointed to participants’ awareness of systemic challenges, and their individual roles in addressing these challenges. One URiM participant shared, “On days when I am feeling tired and defeated, I often think back to how I will serve as an advocate for my community. I am reminded of the incredible potential that a physician has to positively impact the lives of others.” Likewise, another participant shared, “We can advocate for our patients and we can try really hard. But at the end of the day, it is how we interact with our patients and what we're doing, what we're willing to fight for with them.” Thus, participants were aware of how their own stories and histories informed how they are learning, as well as why they are in medical school:

의과대학에서 우리를 형성하는 많은 배움은 학교 안에서만 일어나는 것이 아닙니다. 때로는 외부에서 경험하고 같은 반 친구들이 인생에서 겪은 일에 대해 이야기하는 것을 듣기도 합니다. 의사가 되기 전의 경험과 의료계에서 어떤 대우를 받았는지, 그리고 가족들이 어떤 대우를 받았는지가 의사로서 자신을 형성하는 데 많은 영향을 미친다고 생각합니다. 그리고 그것이 중요하다고 생각합니다. 
A lot of the learning that happen that shape us in medical school or the stuff doesn’t even happen within school itself. Sometimes it’s our outside experience and listening to classmates talk about what they've gone through in their life. I think a lot of what shapes you as a physician is your experience prior to med school and how you have been treated and how your family has been treated in medicine. And I think that is important.

참가자들은 의료계의 더 큰 인식적 불공정을 예리하게 인식하고, 학습 여정에서 자신의 역사, 지식, 경험을 인식했으며, 의대 재학 중과 졸업 후 환자와의 상호작용이 더 큰 불공정과 불균형을 시정할 수 있는 방법임을 재확인했습니다. 또한 참가자들은 반성적 숙고를 통해 여성으로서 자신의 관점이 어떤 가치가 있는지 스스로 되새겼습니다. 
Participants were acutely aware of the larger epistemic injustices in healthcare, recognized their own histories, knowledge, and experiences in their learning journeys, and reaffirmed ways that interactions they would have with patients during and after medical school would be the way could redress larger injustices and disparities. Furthermore, participants engaged in reflexive deliberations to remind themselves about ways their own perspectives as women were valuable.

커리큘럼 자료 불러내기
Calling out curricular materials

한 해 동안의 어려운 학습 경험은 학생들이 커리큘럼을 외쳐야 한다고 느끼는 방식을 강조했습니다. 학생들은 외치는 행위를 통해 전략적으로 저항하고, 자신의 권위를 주장하고, 자신이 직접 확인하고 경험한 인식론적 불의에 대응했습니다. 참가자들이 반성문과 최종 인터뷰에서 언급했던 문제가 되는 기사가 이러한 호소의 한 예입니다. 한 참가자는 "모욕적"이고 "여성 환자를 성적으로 묘사한" 동일한 기사를 다른 참가자는 용납할 수 없다고 지적했습니다: "남성 동료들이 여성 환자를 대하는 방법과 같은 허용 가능한 행동을 배운다고 생각하니 좋지 않다고 생각해요. 물론 그대로 두되, 이 글이 허용되지 않는 이유에 대해 소그룹과 대화를 나눈다는 내용을 넣으세요."라는 댓글이 달렸습니다.  
Troubling learning experiences throughout the year highlighted how students felt they needed to call out the curriculum. Through the act of calling out, students engaged in strategic resisting, asserting their authority and countering the epistemic injustices they identified and experienced directly. One such example of calling out is the troubling article participants commented on in their reflections and final interview. The same article one participant described as “offensive” and “sexualizing a female patient,” another participant indicated as impermissible: “the thought of my male colleagues learning that’s acceptable behavior, like a way to treat a female patient I don’t think this is good. Sure leave it up, but put something that says have a conversation with a small group about why this article is not acceptable.”

기사에 댓글을 단 참가자들은 교수진에게 다가가 해당 기사의 적절성에 대해 대화를 시작했습니다. 궁극적으로 이들의 행동은 최종 목표를 달성하는 데 성공했지만, 이러한 행동은 또한 자신과 특정 교수진 사이에 더욱 긍정적이고 존중하는 상호 작용을 촉진했습니다. 
Participants who commented on the article approached the faculty member, opening up a conversation about the appropriateness of the reading. Ultimately, their actions were successful towards their end-goals, but these actions also stewarded more positive and respectful interactions between themselves and this particular faculty member.

결국 그 글은 삭제되었습니다. 이 일을 계기로 저희는 정말 우리가 목소리를 낼 수 있다는 것을 느꼈습니다. 비록 우리는 의대생일 뿐이고 무엇을 해야 하고 무엇을 읽어야 하는지 지시를 받지만, 우리의 의견은 중요합니다. 그리고 목소리를 내기에 결코 늦지 않았습니다.
In the end, the article did get taken down. It really made us feel like we do have a voice. And even though we're just medical students and we're told what to do and what to read, our opinion does matter. And it's never too late to speak up.

참가자들은 자신의 가치와 지식으로 자신이 피해를 입었다고 느낀 부분을 바로잡을 수 있을 만큼 용감하고 신념이 있었습니다. 이를 통해 참가자들은 자신의 의견이 중요하고 자신의 지식이 정당하다는 것을 인식할 수 있었으며, 교수진이 경청하고 변화를 이끌어낼 수 있었습니다. 
Participants were both brave enough and convicted by their own values and knowledge to redress how they felt harmed. This allowed participants to recognize their “opinion does matter” and their knowledge were legitimate, enough so for a faculty member to listen and make a change.

커리큘럼 자료를 불러오는 다른 사례는 더 미묘했으며, 참가자들이 시뮬레이션에서 스크립트화된 상호작용을 하는 동안 환자 상호작용에 대한 자신의 지식과 직관을 어떻게 활용했는지를 보여주었습니다. 참가자들은 반성적 숙고를 통해 자신의 지식과 경험을 불러일으켰고, 환자 시뮬레이션 중에 이를 활용하여 때때로 긴장되는 학습 경험에서 자신을 편안하게 하고 시뮬레이션된 환자를 편안하게 했습니다. 한 유색인종 참가자는 "커리큘럼이 모든 것을 체크리스트로 제시하고 환자 상호 작용에서 감정을 분리하는 것 같습니다."라고 말했습니다. 또 다른 백인 참가자는 체크리스트에 대한 다른 견해를 제시했습니다. "우리는 체크리스트를 사용하고 정서적 상담에 더 깊이 파고드는 데 중점을 두었습니다. 환자를 위로하는 것이 중요하지만 모든 환자가 그런 식으로 마음을 여는 것을 좋아하는 것은 아닙니다." 몇몇 참가자는 체크리스트를 사용하여 공감이나 연민을 이끌어내거나 환자 면담을 더 잘 수행하는 방법을 배우는 데 도움이 되었다고 말했습니다. 그러나 참가자들은 대인 관계에 대한 자신의 지식을 활용하고 이러한 지식을 임상 및 시뮬레이션 경험에 삽입하는 방법도 배웠습니다. 한 참가자는 다음과 같이 말했습니다, 
Other instances of calling out curricular materials were more subtle and revealed how participants navigated their own knowledge and intuition about patient interactions during more scripted interactions in simulation. Through reflexive deliberations, they called upon their own sense of knowing and experience and used this during patient simulation to both put themselves at ease during sometimes nerve-racking learning experiences and put the simulated patient at ease. One participant of Color noted, “I feel a little like our curriculum presents everything as a checklist and detaches the emotion from our patient interactions.” Another White participant offered a different view of checklists, “A lot of our focus has been to use checklists and dig deeper into emotional counseling. While it is important to comfort patients, not all patients like to open up that way.” Several participants commented on using checklists to elicit empathy or compassion, or to help them learn how to better perform patient interviews. However, participants also learned how to draw on their own knowledge about interpersonal connections and insert this knowledge into their clinical and simulated experiences. One participant shared,

체크리스트는 분명히 환자와의 감정에 관한 것이고, 저는 실제로 환자와 교감하고 있습니다. 저는 환자와 소통하는 능력에 대해 보완을 받았고, 환자와의 만남에서 가장 만족스러운 요소는 정서적 연결이라고 생각하며, 이는 환자와 상호작용할 때 드러납니다."라고 말했습니다. 
Clearly the checklists are about emoting with the patient, and I actually connect with the patient. I have been complemented on my ability to connect with them…and I believe the emotional connection is the most satisfying component of the patient encounter and this comes through when I’m interacting with them.

마찬가지로 다른 참가자는 "환자마다 개성이 다르기 때문에 반드시 지켜야 하는 체크리스트를 따르는 것이 항상 병상 매너를 가르치는 올바른 방법은 아닙니다. 저는 환자가 방문의 흐름을 결정하고 적응하고 기어를 바꿀 수 있도록 내버려둘 수 있었습니다." 마지막으로 한 참가자는 "[환자 면담은] 항상 제게 제2의 천직이었으며, 많은 SP가 제 연민으로 인해 잠재적으로 무서운 의학적 문제를 겪고 있는 환자에게 보살핌과 위로를 받았다고 큰 피드백을 주었습니다."라고 설명했습니다. 
Similarly, another participant shared “Every patient is unique and following a checklist that we absolutely must stick to is not always the correct way to teach bedside manners. I’ve been able to let the patient decide the flow of a visit and adapt, and shift gears.” Finally, one participant explained, “[Patient interviewing] has always been second nature to me and many of the SPs have given me great feedback about how my compassion made them feel cared about and comforted them during a potentially scary medical problem.”

참가자들은 체크리스트를 읽거나 따라야 하는 학습 경험을 통해 자신의 지식과 경험을 쌓고, 그 지식과 경험을 행동으로 옮길 수 있었습니다. 다른 참가자들은 표준화 환자들로부터 격려적인 피드백을 받으면서 환자 면담을 수행하는 방법에 대한 자신의 개인적 지식을 재확인하여 환자로부터 주요 관심사를 이끌어내는 참가자들만의 방법을 지원받았습니다. 참가자들은 목소리를 내고 목소리를 높임으로써 받아들일 수 없는 커리큘럼 자료에 대해 전략적으로 저항하고 체크리스트와 기타 커리큘럼 자료를 환자 치료에 대한 접근 방식에 맞게 더 유연하게 만들 수 있는 방법을 고민하기도 했습니다. 
Participants were able to shore up their own knowledge and experience during learning experiences that required reading or following checklists and put that knowledge and experience into action. Other participants received encouraging feedback from standardized patients, reaffirming their own personal knowledge about how to perform a patient interview, thereby supporting participants’ own way of eliciting chief concerns from patients. By speaking up and calling out, participants deployed strategic resistance to unacceptable curricular material, and also deliberated how they could make checklists and other curricular material more flexible towards their approach to patient care.

서로 격려하기
Uplifting one another

공동체의 고양감을 갖는 것은 참가자들이 인식의 불공정을 바로잡는 데 중요한 역할을 했습니다. 참가자들의 커뮤니티 형성은 주로 의과대학에서 여성이라는 공통된 경험을 중심으로 이루어졌습니다. 또한 특정 사건을 계기로 함께 모이게 되었습니다. 예를 들어, 한 백인 참가자는 짝을 지어 환자를 검사하는 실습에서 다른 참가자들이 옆으로 밀려난 경험이 있다는 사실을 알게 된 후, 그 경험에 대해 디브리핑하고 행동 계획을 수립했습니다.
Having a sense of communal uplift was an important part in how participants redressed epistemic injustices. Forming community for participants was primarily around their shared experience of being women in medical school. Their coming together was also ignited after specific incidences. For example, after learning that several others had experienced being pushed aside during a paired patient exam exercise, a White participant described how many of them debriefed about the experience and developed a plan of action.

어느 날 SIM에서 짝을 이루어 프리셉터 없이 환자 병력과 신체검사를 해야 하는 과제를 받은 적이 있었습니다. 그런데 제 친구로부터 파트너가 그 상황을 완전히 장악하고 자신이 어떤 작업도 할 수 없도록 했다는 이야기를 들었습니다. 그때 저는 우리 모두가 남성과 여성으로 나뉘어 있다는 사실을 깨달았습니다. 그 후 다른 친구로부터 같은 이야기를 들었는데, 그 친구 역시 남자 파트너가 전체 만남을 장악하고 있었습니다. 그리고 또 들었어요! 그리고 또 들었습니다! 너무 많은 사람들이 이런 일을 겪었기 때문에 저희는 말 그대로 "SIM의 위대한 스팀롤링"이라는 이름을 붙였을 정도로 심각한 문제였습니다. 언젠가 적어도 8명의 다른 여성들과 함께 테이블에 둘러앉아 우리의 경험에 대해 이야기하던 때가 기억납니다. 그들 중 다수는 언젠가 남성 동료와 비슷한 상황을 겪은 적이 있었습니다. 우리는 이것이 학습 경험에 방해가 된다는 데 동의했습니다. 저는 그 테이블에 앉아 똑똑하고 강인하며 동정심이 많은 여성들을 둘러보았습니다. 저는 물었습니다... 이렇게 해도 괜찮을까요? 그냥 이런 일이 일어나게 놔둘까요? 저는 이 문제를 어떻게 해결할 수 있을지 생각했습니다. 이런 일이 일어났을 때 여성으로서 나서서 무언가를 말해야 한다는 부담감을 갖거나. 아니면 우리 코호트의 남성들에게 그들이 하는 행동이 해롭다는 것을 가르치고 성별과 특권이 그들의 행동에 어떤 영향을 미치는지 인식하도록 돕습니다. 그래서 저는 두 가지를 모두 하면 어떨까 생각했습니다. 
There was this one day in SIM where we were paired up and tasked to do a patient history and physical without a preceptor. And I heard from my friend that her partner had totally commandeered the encounter and didn’t allow her to do any of the tasks. It was then that I realized we were all broken into male-female pairs. I then heard this SAME story from another friend, whose male partner took over the entire encounter as well. And then I heard it again! And again! It was such a problem that we literally gave it a name, “The Great Steamrolling of SIM” because it had happened to so many of us. I remember one day, sitting around a table with at least 8 other women talking about our experiences. Many of them had a similar situation occur with a male colleague at some point or another. We agreed that this detracted from the learning experience. Sitting at that table, I looked around at this group of smart, strong, compassionate women. I asked… so are we okay with this? Do we just let this happen? I thought about how we could fix it. Either we put the burden on us as women to step up and say something when this is happening. OR we teach the males in our cohort that what they are doing is harmful and help them become aware of how their gender and privilege influence their behaviors. So I thought, what if we did both?

이 참가자는 많은 반 친구들이 감정적으로 힘들고 괴로운 경험을 겪은 후, 함께 모여 사건에 대해 공유했을 뿐만 아니라 이 사건을 해결하기 위한 계획을 세운 과정을 설명했습니다. 서로의 경험을 공유할 수 있는 커뮤니티를 형성함으로써 참가자들은 자신이 겪은 피해를 인식하는 동시에 자신의 지식과 정보를 검증할 수 있었습니다. 이 참가자는 같은 반 친구들을 똑똑하고 강인하며 자비로운 여성으로 묘사하면서 그들의 임계치와 공유된 경험이 남성 동료들에게 중요한 변화를 촉발할 수 있다는 것을 알았습니다. 또한 이 참가자는 이러한 성찰을 통해 유해한 상호 작용에 대한 자신의 지식이 어떻게 이용되어서는 안 되는지를 확인했습니다. 따라서 SIM의 위대한 스팀롤링을 경험한 참가자들은 존중하는 학습이 무엇인지에 대한 지식을 바탕으로 동료들을 교육함으로써 지속적인 문제를 해결할 방법을 함께 결정했습니다. 간단히 말해, 그들은 자신이 경험한 불공정을 바로잡기 위한 전략을 함께 세웠습니다. 
This participant described how after an emotionally charged and distressing experience for many of her classmates, they came together to not only share what had happened but also make a plan to address this incident. By forming a community together where shared experiences could be heard, the participants were able to recognize the harm they had experienced while also validating their own knowledge and intelligence. As this participant described her classmates as smart, strong, compassionate women she knew their critical mass and shared experience could catalyze important change with their men peers. Furthermore, in this reflection, this participant also identifies how her knowledge about the harmful interaction should not be taken advantage of; thus, the participants who experienced The Great Steamrolling of SIM drew from their knowledge about what respectful learning is, and together decided how to address an ongoing problem by educating their peers. Simply, they came together with a strategy to redress the injustice they had experienced.

서로를 고양하는 것은 대인관계와 관찰을 통한 상호작용에서도 나타났습니다. 한 백인 참가자는 자신이 수업 시간에 대답할 때 "이건 틀린 것 같지만..."이라는 말을 계속 사용하는 것을 알아차린 다른 학생으로부터 어떻게 지지를 받았는지 공유했습니다. 그녀는 이렇게 설명했습니다, 
Uplifting one another also came in more interpersonal and observational interactions. One White participant shared how she felt supported by another student who noticed her continued use of prefacing her class-time answers with “this is probably wrong but…” She described,

저는 제 자신을 보호하기 위해 답변 앞에 '이것이 옳은지 잘 모르겠습니다'와 같은 문구를 넣었습니다. 하지만 같은 반 친구는 자신도 비슷한 감정을 경험했으며 미래의 여성 의사로서 자신을 과소평가하지 말고 우리 자신과 잠재력을 의심하지 말아야 한다고 말했습니다. 저는 그 친구의 말에 전적으로 동의하며, 제 답변이나 설명에 자기 의심을 앞세우지 않으려고 노력하고 있습니다. 여의대생들도 비슷한 감정을 경험하는 것은 매우 흔한 일이라고 생각하지만, 우리는 이런 이야기를 자주 하지 않습니다. 우리는 자신이 부족해 보일까 봐 약해 보이거나 연약해 보이고 싶지 않아요. 
I preceded my answers with statements like ‘I’m not sure if this is right’ to shield myself. But my classmate shared that she had also experienced similar feelings, and that as future female physicians we need to stop selling ourselves short and stop doubting ourselves and our potential. I completely agree with her and I’ve been making an effort to stop prefacing my answers or explanations with self-doubt. I think it's very common for female medical school students to experience similar feelings, however we don't often talk about these things. We don't want to seem weak or vulnerable in fear of being seen as less than.

이 고양의 순간은 나약하고 연약하다는 느낌을 공유한 두 참가자 간의 간단한 대화에서 비롯되었으며, 한 참가자는 다른 참가자에게서 이를 발견했습니다. 두 사람은 함께 이러한 어려움을 극복하고 보다 적극적인 태도를 통해 변화를 일으키거나 보다 명확한 전략적 주체성과 저항을 구현하기 위해 노력했습니다. 
This moment of uplift came from a simple conversation between two participants, one who shared the same challenges of feeling weak and vulnerable, and noticing this in another. Together, they worked through these challenges and worked to make changes or enact clearer strategic agency and resistance by being more assertive.

토론
Discussion

이 연구는 여의대생들의 경험에서 인식론적 불공정에 대한 설명을 제시하고 이러한 불공정을 시정하기 위해 학생들이 어떻게 노력했는지에 대한 설명을 제공하는 것을 목표로 했습니다. 인식론적 불공정의 틀을 통해 참가자들이 배웠던 교육 공간과 상호 작용에 대한 배경을 제시하고, 참가자들이 종종 유효한 지식인valid knowers으로서 불신을 받는 과정을 설명했습니다. 참가자들이 이러한 불의에 대응하는 방식은 스스로의 관점을 취하거나 자기 대화를 통해, 그리고 보다 중요한 전략적 저항 행위를 통해 이루어졌습니다. 관점 취하기전략적 저항을 통해 학생들의 주체성이 확립되었지만, 이러한 인식론적 부당함과 학생들의 반응은 다층적입니다. 학생들의 주체적 행동은 의료계의 더 큰 거시적 부조리를 조명합니다. 예를 들어, 자신이 왜 의과대학에 속해 있는지 스스로에게 상기시키는 것은 참가자들이 자신의 영향력 영역에 대한 인식과 의과대학에서 경험하는 많은 어려움이 체계적이라는 것을 이해하는 것을 정확히 보여줍니다. 
This study aimed to present descriptions of epistemic injustice in the experiences of women medical students and provide accounts about how these students worked to redress these injustices. Through the framework of epistemic injustice, we offered a backdrop for the educative spaces and interactions the participants learned in, describing how participants were often discredited as valid knowers. The ways participants countered these injustices were through both their own perspective taking or self-talk, and more critical acts of strategic resistance. While their agency was enacted through perspective-taking as well as strategic resistance, these epistemic injustices and the students’ reactions are multi-layered. The agentic behavior of the students illuminates the larger macro-injustices of the medical profession. For example, reminding themselves why they belong in medical school pinpoints participants’ awareness of their sphere of influence and their understanding that many of the challenges they experience in medical school are systemic.

참가자들은 의대를 선택한 이유에 대한 자신의 신념을 되새기며 어떤 의사가 될 것인지, 누구를 위해 봉사할 것인지, 왜 의대에 왔는지에 대한 중요한 지식을 가지고 있음을 스스로에게 상기시켰습니다. 이러한 성찰은 의과대학의 지배적이고 남성 중심적인 문화에도 불구하고(또는 때로는 그럼에도 불구하고) 학생들이 자신의 목표를 향해 나아가는 데 도움이 되었습니다. 또한 참가자들은 자신이 의학에 속해 있다는 것을 어떻게 알았는지에 대해 열정적으로 이야기했지만, 미래의 의사로서 자신의 특별한 위치에 대해 순진하지 않았습니다. 참가자들은 또한 자신만의 노하우를 활용하여 처음에는 처방에 의존하던 환자 진료 방식을 조정하고 특정 상황에서는 개선하기도 했습니다. 참가자들은 환자 면담 체크리스트와 같은 암기식 학습 경험을 통해 자신과 환자 간의 관계를 형성하고 공감하며 궁극적으로 배려하는 의사소통을 이끌어내는 방법에 대한 직관에 귀를 기울였습니다. 다시 말하지만, 이러한 일상적인 학습 경험을 통해 참가자들이 나눈 내면의 대화는 그들의 인식론적 지식과 수완을 반영하는 것이었습니다. 그들은 스스로를 신뢰하며 일부 학습 상황에서 자신의 접근 방식이 유효하다는 점을 강조했습니다. 
Participants pulled on their own beliefs about why they pursued medicine, reminding themselves that they held important knowledge about what kind of doctor they would become, who they would serve, and why they came to medical school. These were reflexive deliberations and helped them advance in their goals, despite (or at times in spite of) the dominating androcentric culture of medical school. Moreover, while participants spoke passionately about how they knew they belonged in medicine, they were not naïve about their singular position as future physicians. Participants also used their own ways of knowing to tweak and in certain situations, improve a patient encounter that had initially been prescriptive. They used rote learning experiences such as checklists for patient interviews as opportunities to listen to their intuitions about how to relate, empathize, and eventually elicit caring communication between themselves and patients. Again, the inner conversations participants had during these more routine learning experiences were a reflection of their epistemic knowledge and their resourcefulness. They trusted themselves, reinforcing that their approaches in some learning situations were valid.

참가자들은 관점을 취하는 것 외에도 보다 전략적인 이니셔티브를 통해 인식의 불공정을 바로잡았습니다. 참가자들은 서로를 의지하여 공동의 소외를 인식하고 이러한 공동의 소외를 변화시키기 위해 집단적으로 행동할 수 있는 커뮤니티를 구축했습니다. '위대한 심 스팀롤링' 기간 동안 참가자들은 서로 협력하여 자신의 지성을 고양하고 이러한 사례가 종식될 수 있도록 행동했습니다. 마찬가지로, 몇몇 참가자는 부적절한 학문적 독서에 대해 의견을 제시하고 결국 교수진에게 접근하여 이 독서에 대해 논의했습니다. 이러한 행동은 참가자들이 자신을 불법적인 지식인으로 만드는 더 큰 구조에 저항하는 동시에, 특히 교수진이 경청할 뿐만 아니라 동일한 행동action in-kind으로 응답했을 때 합법적인 지식인이 될 수 있도록 하기 위해 사용한 구체적인 전술이었습니다. 인식론적 불공정의 영역에 놓일 때, 이러한 주체적 행동은 더 큰 시스템적 변화가 일어나야만 인식될 수 있습니다. Dotson(2012)은 인식론적 불공정을 해결하기 위해서는 "진정한 차이를 인식하기 위해 일종의 '세계 여행'이 필요하다"고 주장합니다(Dotson, 2012, 34-35쪽). 이러한 종류의 세계 여행은 "대화와 대화를 넘어서는 것"으로, 다른 앎의 방식을 소중히 여길 뿐만 아니라 상황에 따라 다른 앎의 방식이 더 적합할 때를 이해하고 인식하는 데 헌신해야 합니다. 
In addition to perspective taking, participants redressed epistemic injustices through more strategic initiatives. They drew on one another to build a community that could both recognize shared marginalization and collectively act to change this shared marginalization. During “The Great SIM Steamrolling” participants worked with one another, both uplifting their own intelligence and then acting to ensure instances such as this would end. Likewise, several participants commented on an inappropriate academic reading, and eventually approached the faculty member to discuss this reading. These actions were concrete tactics participants used to both resist the larger structure that rendered them as illegitimate knowers, while also enabling them as legitimate knowers, particularly when faculty not only listened but responded with action in-kind. When placed within the realm of epistemic injustice, these agentic behaviors may only be recognized once larger systemic change takes place. Dotson (2012) argues that addressing epistemic injustice “demands a kind of ‘world’-traveling…[where] we come to appreciate genuine differences” (Dotson, 2012, pp. 34–35). This kind of world-traveling “extends beyond conversation and dialogue;” it requires commitment to not only valuing other ways of knowing but also to understanding and recognizing when other ways of knowing (and coming to know) are a better fit given the context.


의학교육의 맥락에서 세계 여행의학계에서 여성이 다수를 차지한다고 해서 성 고정관념이 뿌리 깊게 박힌 문화가 바뀌지 않는다는 것을 이해하는 것을 의미할 수 있습니다.

  • 더 넓은 관점에서 세계 여행은 의과대학의 리더십 역할에서 성별 및 인종적 다양성을 추구하거나 캠퍼스 전체 행사에 더 다양한 초청 연사를 초청하기 위해 의도적으로 노력하는 것을 의미할 수 있습니다.
  • 보다 미시적인 관점에서 세계 여행은 학생들과 그들의 배경과 문화에 대해 배우는 시간을 갖거나 학생들이 소외되거나 차별받았던 경험을 이야기할 때 경청하는 것을 의미할 수 있습니다.

세계 여행은 학생들의 지식 구현을 지원하는 학습 환경을 구축하고 학생들이 중요한 지식의 형태를 활용하도록 장려하는 것을 의미할 수 있습니다(Rocha 외., 2022; Wyatt 외., 2018). 이러한 격려란 학생들에게 자신의 경험이 의과대학에서 학습하는 방식을 어떻게 형성하는지 묻거나, 의학에 대한 자신의 역사가 커리큘럼과 상호작용하는 방식에 어떤 영향을 미칠 수 있는지에 대해 생각해 보도록 유도하는 것을 의미합니다. 학생들의 이러한 중요한 지식을 인정하고 육성하는 것은 학생들 자신의 직업적 정체성 개발에 도움이 될 수 있으며, 의사가 되는 개인적, 공동체적 이유를 강화할 수 있습니다. 세계 여행은 의대생이 '백지 상태'가 아니라는 마음가짐으로 교육과 학습에 접근하는 것을 의미하며(퍼거스 외, 2018), 의사로서 자신의 정체성을 배우고 개발하는 방법을 알려주는 풍부한 경험을 가져올 수 있습니다. 교수법을 개선하고자 학생들과 상호작용하고 가르치는 사람들은 인식론적 불공정의 렌즈를 사용하여 의과대학의 보다 공식적인 교육 및 학습에 잠재되어 있거나 무언의 또는 숨겨진 형태의 커리큘럼이 어떻게 내재되어 있는지 조사하는 것을 고려할 수 있습니다(Milem 외., 2012; Nazar 외., 2015).  

In the context of medical education, world-traveling can mean understanding that a majority representation of women in medicine will not change a culture deeply embedded with gender stereotypes.

  • From a broader standpoint, world-traveling can mean pursuing more gender and racial diversity in leadership roles in medical colleges or making intentional efforts to invite more diverse guest speakers to all-campus events.
  • From a more micro-standpoint, world-traveling can mean taking time to learn about students and their backgrounds and cultures or listening when students bring up experiences of being marginalized or discriminated against.

World-traveling can mean establishing learning environments that support students’ embodiment of their knowledge and further encouraging students to draw on their important forms of knowledge (Rocha et al., 2022; Wyatt et al., 2018). This encouragement means asking students how their own experiences may be shaping how they learn material in medical school or inviting students to reflect on ways their history with medicine may be informing how they interact with curriculum. Acknowledging and fostering these important knowledges in students may aid in their own professional identity development and strengthen their personal and communal reasons for becoming doctors. World-traveling can mean approaching teaching and learning with the mindset that medical students are not “blank slates” (Fergus et al., 2018) and bring with them a wealth of experience that inform how they learn and develop their own identities as physicians. Those who interact and teach students seeking to improve their teaching practice might consider engaging the lens of epistemic injustice to examine ways latent and unspoken or hidden forms of curricula are embedded in more formal teaching and learning in medical school (Milem et al., 2012; Nazar et al., 2015).

이 연구에 참여한 여학생들이 보여준 에이전시는 공유된 경험을 해결하거나 개선하기 위해 함께 노력하는 지식인 커뮤니티를 반영합니다. 또한, 이들의 에이전시는 보다 긴밀한 소규모 그룹에 속해 학습 경험을 공유하던 첫 해에 공유되었습니다. 이와 같은 공동 대리인 관행은 수습 기간에는 불가능할 수도 있지만, 이 연구 참여자들의 집단적 대리인(Beier et al., 2016; Lockie, 2004)을 인식하면 커리큘럼의 내용과 설계뿐만 아니라 첫해와 향후 몇 년 동안 동시에 많은 학습자에게 영향을 미칠 수 있는 능력에 대한 관점을 전환하는 데 도움이 됩니다. 이러한 접근 방식은 인식론적 변화를 달성하기 위해서는 관련된 모든 사람의 의도적이고 공동의 노력과 다양한 형태의 인식론적 불공정을 가려낼 수 있는 능력이 필요하다는 Dotson(2012)의 주장에 귀를 기울이는 데 도움이 됩니다. 'the 올바른' 앎의 방식에서 'a 올바른' 앎의 방식으로 사고방식을 전환하는 것은 학생들의 개인적, 직업적 발전에 중요한 이점을 가져올 수 있습니다. 의대생들의 집단적 주체성은 향후 의과대학에서 교육과 학습을 위한 중요한 수단이 될 수 있을 뿐만 아니라, 공유된 공동의 경험 안에서 개인의 경험의 균형을 맞추는 데에도 도움이 될 수 있습니다. 또한, 권력을 가진 사람들이 인식적 불공정의 만연을 제한하기 위해 어떻게 더 큰 구조적 변화와 공동의 대리성을 지원할 수 있는지에 대한 추가적인 연구도 필요합니다. 이 연구에서 살펴본 참여자들의 주체성 사례와 그들의 주체성을 엿보는 것이 제도화될 가능성이 있는 더 큰 공평한 변화를 촉진하는 촉매제가 되기를 바랍니다(Carr et al., 2017; Sugarman & Martin, 2011). 

The agency the women students in this study demonstrated reflects a community of knowers working together to address/redress a shared experience. Furthermore, their agency was shared during their first year, a time when they were in more close-knit small groups and shared learning experiences. These same practices of communal agency may not be possible in clerkship years, but recognizing the collective agency (Beier et al., 2016; Lockie, 2004) of the participants in this study helps shift perspectives on ways curriculum is networked not just in its content and design, but also in its ability to impact a large group of learners simultaneously in their first-year and potentially in future years. This approach helps heed Dotson’s (2012) call that achieving epistemic change requires intentional and concerted efforts among all involved, and an ability to sift through multiple forms of epistemic injustice. Shifting mindsets from “the” correct way of knowing to a” correct way of knowing can have important benefits for students in their own personal and professional development. Collective agency on the part of medical students may be an important avenue for future work on teaching and learning in medical school, as well as balancing individual experiences within a shared communal experience. Additionally further work on understanding how those in power may support larger structural changes and communal agency to limit the pervasiveness of epistemic injustice is also needed. We hope the examples of agency on the part of our participants, and the glimpses of their agency in this study may also catalyze larger equitable change that has the possibility to become institutionalized (Carr et al., 2017; Sugarman & Martin, 2011).

 


Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2023 Aug;28(3):741-758. doi: 10.1007/s10459-022-10183-x. Epub 2022 Nov 17.

 

Redressing injustices: how women students enact agency in undergraduate medical education

Affiliations collapse

1Office of Medical Education Research and Development, Michigan State University College of Human Medicine, 964 Wilson Road, Fee Hall A214, East Lansing, MI, 48824, USA. blalocka@msu.edu.

2Michigan State University College of Education, East Lansing, USA.

PMID: 36394683

PMCID: PMC9672615

DOI: 10.1007/s10459-022-10183-x

Free PMC article

 

 

Abstract

This study presents descriptions of epistemic injustice in the experiences of women medical students and provides accounts about how these students worked to redress these injustices. Epistemic injustice is both the immediate discrediting of an individual's knowledge based on their social identity and the act of persistently ignoring possibilities for other ways of knowing. Using critical narrative interviews and personal reflections over an eight-month period, 22 women students during their first year of medical school described instances when their knowledge and experience was discredited and ignored, then the ways they enacted agency to redress these injustices. Participants described three distinct ways they worked to redress injustices: reclaiming why they belong in medicine, speaking up and calling out the curriculum, and uplifting one another. This study has implications for recognizing medical students as whole individuals with lived histories and experiences and advocates for recognizing medical students' perspectives as valuable sources of knowledge.

Keywords: Agency; Epistemic injustice in medicine; Longitudinal qualitative research; Women medical students.

갭에 마음쓰기: 성찰의 여러 이점에 관한 철학적 분석(Teach Learn Med, 2023)
Mind The Gap: A Philosophical Analysis of Reflection’s Many Benefits
Sven Peter Charlotte Schaepkensa and Thijs Lijsterb

 

 

소개
Introduction

의료 행위와 의학교육에서 성찰에 대한 기대는 매우 높으며, 성찰은 다양한 목적을 달성하기 위한 수단으로 주장됩니다. 성찰은 소진을 줄이고,1,2 공감 능력을 높이며,2 스트레스를 줄이고,3 전문성을 개발하며,4 임상 기술을 개선하고,5-7 의사가 이론에서 실무로 전환하는 데 도움을 주고,8-11 그 외에도 많은 이점이 있습니다. 여러 연구자들이 성찰의 이점에 관한 경험적 증거에 대해 다소 유보적인 입장을 보이기는 하지만,12-15 성찰은 잠재력이 있는 것으로 보입니다. 따라서 일부 연구자들은 예를 들어 성찰의 목적을 세 가지 영역으로 분류하여 성찰의 확산된 목적에 질서를 만들려고 시도하는 반면,13 다른 연구자들은 "성찰이 모든 상처를 치유하는 일반적인 연고가 되었다"16(p263) 또는 단순히 목적을 위한 수단으로 환원적으로 활용되고 있다고 주장합니다.17 우리는 의학교육과 의사를 위한 성찰의 가치를 거부하지는 않지만, 왜 성찰이 그토록 다양한 혜택을 가져올 수 있으며 이것이 의학교육 실무에서 성찰의 지위에 대해 무엇을 의미하는지를 묻고 있습니다. 
Expectations of reflection run high in medical practice and medical education; it is claimed as a means to many ends. Reflection can reduce burnout,1,2 increase empathy,2 decrease stress,3 develop professionalism,4 refine clinical skills,5–7 help practitioners transition from theory to practice,8–11 and many more. Albeit various researchers show some reserve about the empirical evidence concerning the benefits of reflection,12–15 reflection seemingly blossoms with potential. Consequently, some researchers attempt to create order in reflection’s proliferated ends, for instance by categorizing reflection’s purposes in three domains,13 while others argue that “reflection has become a generic salve to heal all wounds,”16(p263) or has become reductively utilized as purely a means to an end.17 While we do not reject the value of reflection for medical education and practitioners, we ask why reflection can (potentially) yield so many different benefits, and what that implies for the status of reflection in medical education practice.

우리는 교사와 수련의가 성찰 활동에 많은 시간과 많은 교육 자원을 할애하기 때문에 성찰이 많은 (잠재적) 혜택과 어떻게 관련되어 있는지 비판적으로 분석하는 것이 중요하다고 주장합니다. 의학 커리큘럼에는 성찰을 반영하고, 가르치고, 평가하는 다양한 방법이 있습니다. 성찰 활동은 포트폴리오 작성, 에세이, 저널, 멘토 프로그램, 교육 프로그램, 소그룹에서 동료들과 임상 경험에 대해 토론하는 것 등을 포함합니다.14 성찰 활동은 특정 이점을 가져온다는 전제하에 정당성을 얻습니다.  
We argue that it is important to critically analyze how reflection relates to its many (potential) benefits because teachers and trainees dedicate much time and many educational resources to reflective activities. In medical curricula, there is a wide variety of ways to reflect, teach, and assess reflection. Reflective activities span written portfolios, essays, journals, mentor programs, training programs, or discussing clinical experience with peers in small groups.14 Reflective activities receive justification based on the premise that they yield certain benefits.

우리의 분석은 개념 성찰에 대한 철학적 조사로 구성될 것입니다. 특히 철학자들이 성찰을 이론과 실천 사이의 간극, 개인적 감각과 공동체적 감각 사이의 간극과 어떻게 연결시켰는지에 대한 철학적 전통의 논의에 초점을 맞출 것입니다. 그런 다음 철학적 고찰을 성찰에 관한 최신 연구와 연관시켜 연구자들이 성찰의 이점을 정확히 파악하기 위해 성찰을 개념적으로 어떻게 사용했는지 알아볼 것입니다. 마지막으로, 분석 결과에 비추어 의료 행위와 교육에서 성찰을 위한 세 가지 구체적인 권장 사항을 공식화할 것입니다. 
Our analysis will consist of a philosophical investigation of the concept reflection. We will focus on debates from the philosophical tradition, specifically how philosophers connected reflection to the gap between theory and practice, and the gap between an individual sense and communal sense. We will then relate our philosophical considerations to the current research on reflection to determine how researchers conceptually used reflection to pinpoint its benefits. Finally, in the light of our analysis we will formulate three concrete recommendations for reflection in medical practice and education.

성찰 연구에 대한 철학적 접근 방식
A philosophical approach to research on reflection

이 글에서 우리는 성찰에 대한 철학적, 개념적 분석을 수행했습니다.18-20 우리는 성찰을 둘러싼 이론적 전제에 의문을 제기하고 이 교육적 실천과 그 (잠재적) 이점에 영향을 미치는 배경 전제와 가치를 추적했습니다.21,22 우리는 대륙 철학 전통, 특히 임마누엘 칸트, 마틴 하이데거, 한나 아렌트, 자크 데리다의 작업에서 철학적 고려를 이끌어냈습니다. 이러한 철학자들은 인간 지식의 한계를 매핑하고 아포리아, 즉 '틈'이 인간의 경험과 성찰에 얼마나 중요한 역할을 하는지에 대해 비판적으로 생각하기 때문에 우리가 주목했습니다. 이들에게 아포리아는 해결해야 할 문제가 아니라 인식이 필요한 한계로 이해되어야 합니다. 따라서 우리는 성찰과 주장된 혜택과의 관계를 이해하는 데 도움이 되는 격차의 관점에서 분석을 시작했습니다.  
For this article, we conducted a philosophical, conceptual analysis of reflection.18–20 We questioned the theoretical presuppositions surrounding reflection, and traced background premises and values that affect this educational practice and its (potential) benefits.21,22 We drew our philosophical considerations from the continental philosophical tradition, particularly the work of Immanuel Kant, Martin Heidegger, Hannah Arendt and Jacques Derrida. We turned to these philosophers because they map the limits of human knowledge, and critically think about aporias, or how “gaps” play a vital role in human experience and reflection. For them, these aporias should not be understood as problems that are to be solved, but rather as limits that require awareness. Therefore, we started our analysis from the perspective of the gaps to help us understand reflection and its relation to the alleged benefits.

분석은 두 단계로 구성되었습니다. 첫째, 성찰에 관한 주요 철학적 논쟁, 특히 이론과 실천 사이의 간극, 개인적 의미와 공동체적 의미 사이의 간극에 초점을 맞췄습니다. 둘째, 우리는 철학적 고찰을 성찰에 관한 최신 연구와 연관시키고, 연구자들이 성찰을 개념적으로 어떻게 사용했는지 면밀히 조사하여 그 이점을 정확히 찾아냈습니다. 따라서 2000년대 이후부터 2021년까지 의학교육 또는 의료 실무에서 성찰에 관한 연구에 대한 문헌 검토를 통해 인사이트를 도출했습니다. 
Our analysis consisted of two phases. First, we focused on key philosophical debates on reflection, particularly the gap between theory and practice, and the gap between the individual and communal sense. Second, we related our philosophical considerations to current research on reflection, and scrutinized how researchers conceptually used reflection to pinpoint the benefits. Therefore, we drew insights from literature reviews about research on reflection in medical education or medical practice since the 2000s until 2021.

1단계: 성찰에 대한 철학적 논쟁
Phase one: philosophical debates on reflection

이론과 실천의 간극
The theory–practice gap

철학의 전통에서 철학자들은 성찰지식 습득 또는 맹목적인 규칙과 계산을 따르는 것과 자주 대조했습니다. 고대 그리스인들은 이미 진정한 지혜에는 단순한 '책 속의' 지식 이상의 것이 필요하다는 것을 인식하고 있었습니다. 예를 들어 아리스토텔레스는 성찰(숙고라고도 번역됨)을 습득한 지식과 전문적 경험 또는 이론과 실천을 연결하는 능력이라고 설명했습니다.23 성찰은 최고의 지적 덕목이자 의학, 정치, 법률, 군사 전략과 같은 분야에서 전문직업성의 절대적 필수 요소로 간주한 "실천적 합리성"("프 로네시스")의 핵심이었습니다. 
In the tradition of philosophy, philosophers regularly contrasted reflection with knowledge acquisition, or blindly following rules and calculation. The ancient Greeks already acknowledged that true wisdom required something more than mere “bookish” knowledge. Aristotle, for instance, described reflection (sometimes also translated as deliberation) as the ability to connect acquired knowledge with professional experience, or theory with practice.23 It was the key to “practical rationality” (“phronèsis”), which he considered as the highest intellectual virtue, and as an absolute necessity of professionalism in fields such as medicine, politics, law, and military strategy.

이론과 실천(또는 지식과 경험)이 연결될 수 있다는 사실은 그 사이에는 반드시 간극이 존재한다는 것을 의미하기도 합니다. 바로 이 간극이 지속적인 철학적 문제로 제기되어 왔으며, 성찰을 통해 잠재적인 해결책이 형성되었습니다. 이 문제를 이해하기 위해 여러 면에서 현대 철학의 아버지로 여겨지는 칸트를 참고할 수 있습니다. 칸트 역시 이론과 실천 사이에 괴리가 존재한다는 사실을 인정했습니다. 특정 전문 분야(그는 법과 의학을 예로 들었습니다)에서는 모든 규칙과 개념을 알고 있지만 실제로는 이를 제대로 적용하지 못할 수 있습니다. 그는 이를 "어리석음"이라고 적절하게 표현합니다.24
The fact that theory can be connected with practice (or knowledge with experience) also implies that there must be a gap between them to begin with. It is precisely this gap that has posed a continuous philosophical problem, to which reflection formed a potential solution. To get a sense of that problem, we can refer to Kant, who in many ways is considered the father of modern philosophy. Kant, too, acknowledged that there exists a gap between theory and practice. One may, within a particular professional field (he mentions law and medicine as examples), know all the rules and concepts, but may still be unable to properly apply them in practice. He aptly calls this “stupidity.”24

주어진 상황에서 규칙이나 개념을 적절히 적용하는 능력을 칸트는 판단력이라고 부르지만, 이 판단력에는 문제가 있습니다. 판단력이 일련의 규칙을 실제로 적용하는 것을 의미한다면, 첫 번째 규칙을 어떻게 적용해야 하는지를 결정하기 위해 항상 두 번째 규칙이 필요합니다. 그러나 두 번째 규칙을 적용하려면 세 번째 규칙을 적용하는 방법을 결정하는 등 여러 가지 규칙이 필요합니다. 이런 식으로 규칙을 적용하기 위해 규칙을 공식화하는 무한 퇴행에 빠지게 되고, 이론과 실제 사이의 간극을 메울 수 없게 됩니다. 이 점을 설명하기 위해 체스에 대한 칸트 해설가 헨리 앨리슨의 설명을 생각해 보겠습니다.25,26 체스를 두려면 체스의 규칙을 공식적으로 배우는 것이 필요하지만, 좋은 수를 두려면 주어진 구체적인 상황에 대한 복잡한 해석이 필요합니다. 주어진 상황에는 항상 예외와 대안이 있기 때문에 더 많은 규칙을 고안한다고 해서 상황이 해결될 수 없습니다. "특정 상황에 필요한 것이 무엇인지 스스로 결정해야 할 필요성에서 벗어날 수 없다."25(206쪽) 따라서 칸트는 판단의 규칙을 공식화하거나 가르치거나 배우는 것은 원칙적으로 불가능해야 한다고 주장합니다. 그는 『순수이성비판』에서 판단력은 "전혀 가르칠 수 없고 오직 연습할 수 있는 특별한 재능"이라고 결론지었습니다.27(p(A133/B72)14) 
The ability to properly apply a rule or concept in a given situation is what Kant calls the power of judgment, but with this power of judgment comes a problem. If judgment means applying a set of rules to practice, a second set of rules will always be necessary to determine how the first set of rules should be applied. However, that second set of rules would require a third set of rules to determine how they should be applied, and so forth. In this way, we end up in an infinite regression of formulating rules for applying rules, and we would never bridge the gap from theory to practice. To illustrate this point, consider Kant commentator Henry Allison’s explanation of playing chess.25,26 Formally learning the rules of chess is necessary to play, but making a good move requires complex interpretations of the given, concrete situation. The situation cannot be remedied with devising more rules, since there are always exceptions and alternatives in any given situation. One is not relieved of the necessity “of determining for oneself what the particular situation requires.”25(p206) Therefore, Kant argues that it must be in principle impossible to formulate, teach, or learn the rules for judgment. In Critique of Pure Reason, he concludes that judgment is “a particular talent that cannot be taught at all but can only be practiced.”27(p(A133/B72)14)

가르칠 수 없는 판단력은 매우 불만족스러워 보였고, 칸트도 마찬가지였기 때문에 그의 후기 저작인 『판단력 비판』에서 이 문제를 다시 다루었습니다. 칸트는 판단력이 단순히 일련의 규칙을 실천에 적용하는 능력으로만 구성될 수 없다고 주장합니다(이는 '결정적 판단력'이라고 부르며 제한적 이해라고 본다). 앨리슨은 다음과 같이 말합니다: "결정의 관점에서만 판단을 설명하는 것은 본질적으로 불완전하며, 칸트가 '반성'이라고 부르는 활동을 보완해야 합니다."27(18쪽) 규칙을 적용하는 능력 외에도, 판단력은 규칙과 개념을 습득, 확장, 발전시키는 능력으로 구성되며, 사람들은 실제 경험에 기초하여 그리고 그 경험과의 대화를 통해 규칙과 개념을 성찰합니다. 그는 이를 "성찰적" 판단이라고 부릅니다. 
Judgment that cannot be taught seems quite unsatisfactory, and so it was too for Kant, which is why he returned to this problem in his later work Critique of Judgment. Judgment, he argues, cannot merely consist in the ability to apply a set of rules to practice (a limited understanding which he now calls “determinative judgment”). As Allison writes: “an account of judgment solely in terms of determination is inherently incomplete, requiring as its complement the activity that Kant terms ‘reflection’.”27(p18) Besides the ability to apply rules, judgment also consists of the ability to acquire, expand, and develop rules and concepts; people reflect on them on the basis of, and in dialogue with, practical experience. This he calls “reflective” judgment.

칸트는 반성적 판단이 무엇을 하는지를 다음과 같이 설명합니다:

  • "반성(또는 고찰)한다는 것은 주어진 제시를 다른 제시 또는 자신의 인지력[그 자체]과 비교하고, 이[비교]가 가능하게 하는 개념과 관련하여 비교하는 것이다."28(p400,FI,211)

즉, 반성적 판단은 당면한 문제를 '지배'하고 추상적으로 분류하고 결정하는 것(결정적 판단)이 아니라 자신의 (개념적) 사고를 다루고 있는 대상이나 상황과 '조화'시키는 것을 포함합니다. 칸트에 따르면, 반성적 판단은 우리가 사용하는 개념과 그것을 적용하는 규칙이 세계와 근본적으로 관련되어 있다고 가정하기 때문에 경험의 조건 자체를 형성합니다. 
What reflective judgment does is described by Kant in the following way:

  • “To reflect (or consider) is to hold given presentations up to, and compare them with, either other presentations or one’s cognitive power [itself], in reference to a concept that this [comparison] makes possible.”28(p400,FI,211) 

In other words, reflective judgment involves not so much a “ruling over” the matters at hand, categorizing and determining them in abstract fashion (which would be determinative judgment), but rather “harmonizing” one’s (conceptual) thought with the object or situation one is dealing with. Reflective judgment, according to Kant, thus forms the very condition of one’s experience, since it assumes that the concepts one uses and the rules with which one applies them are principally related to the world.

개인적 감각과 공동체적 감각 사이의 간극
The gap between an individual and communal sense

2.1절에서 칸트에게 성찰은 이론과 실천의 간극을 메우는 일이며, 이것이 바로 경험의 조건이라고 설명했습니다. 이 섹션에서는 칸트가 성찰에서 중요한 역할을 하는 또 다른 본질적인 간극을 확인했으며, 그것은 개인적 감각공동체적 감각 사이에 존재한다는 것을 보여줍니다. 아렌트는 칸트의 사고 개념("반성적 판단")을 그의 전임자들과 구분 짓는 가장 중요한 측면은 그것의 실천적 성격뿐만 아니라 사회적 성격이라고 주장했습니다. 칸트에게 반성적 판단은 자신의 이성을 공적으로 사용하는 것이며, 따라서 자신의 고려 사항을 다른 사람들과 협상하는 것으로 구성됩니다: 
In Section 2.1, we explained that reflection for Kant involves bridging the theory–practice gap, and that it is the very condition of experience. In this section, we show that Kant identified another quintessential gap that plays a role in reflection, and it resides between one’s individual sense and a communal sense. Arendt argued that the most important aspect that sets Kant’s notion of thinking (as “reflective judgment”) apart from his predecessors’ is not only the practical, but also the social nature of it. Reflective judgment, for Kant, consists in the public use of one’s reason, and hence the negotiation of one’s considerations with others:

[칸트는 '자유롭고 공개적인 시험'이 없이는 어떤 사고도, 어떤 의견 형성도 불가능하다고 믿었습니다. 이성은 '스스로를 고립시키기 위해 만들어진 것이 아니라 다른 사람들과 공동체 속으로 들어가기 위해' 만들어졌다. 29(p40)
[Kant] believes that the very faculty of thinking depends on its public use; without ‘the test of free and open examination,’ no thinking and no opinion formation are possible. Reason is not made ‘to isolate itself but to get into community with others’. 29(p40)

성찰의 공공성 타인의 배려나 인정을 필요로 하지 않는 단순한 계산이나 규칙 추종과는 분명하게 구별된다. 칸트는 이러한 판단의 공적 성격을 미적 판단, 즉 특정 대상의 아름다움에 관한 진술로 설명합니다. 칸트는 미적 판단은 공유된 감각, 즉 센수스 코뮤니스라고 부르는 것에 근거한다고 주장합니다. 아름다움에 대한 판단은 단순히 주관적인 느낌이 아니라 개인이 상상하는 감각을 모두가 공유하는 것으로 간주합니다. 예를 들어, 내가 아름다운 꽃을 보거나 모차르트 소나타의 소리를 듣는다면 다른 사람들도 내 감각을 공유할 것이라고 기대할 수밖에 없는데, 이는 내 감각과 다른 사람의 감각을 구별할 수 있는 특별한 요소가 없기 때문입니다. 그러나 내 판단을 다른 사람의 판단과 비교한다고 해서 내 취향을 다수의 취향에 맞추는 것은 아닙니다. 다만 나의 아름다움에 대한 감각은 나만의 감각일 수 없으며, 일반적으로 공유되는 아름다움에 대한 감각에 기반해야 한다는 것을 전제할 뿐입니다.
The public nature of reflection is clearly distinguished from mere calculation or rule following, for which one would not need the considerations or recognition of others. Kant illustrates this public nature of judgment by means of
 esthetic judgments, i.e. statements concerning the beauty of certain objects. One’s esthetic judgments, Kant argues, are based on what he calls a sensus communis, a shared sense. One considers judgments of beauty not as merely subjective feeling, but rather as a sensation that individuals imagine is shared by all. For example, if I enjoy the sight of a beautiful flower or the sound of a Mozart sonata, I cannot help but expect that others will share my feeling, precisely because there is nothing in particular about me that would distinguish my sensation from that of others. Comparing my judgment with those of others, however, does not mean that I adjust my taste to that of the majority. I only presume that my sensation of beauty cannot merely be my own; it must be based on some generally shared sense of beauty.

아렌트에 따르면 미적 판단의 본질에 대해 칸트가 말한 것은 일반적인 판단에도 해당됩니다. 타인의 관점을 고려하는 것은 사고를 구성하는 근본적인 부분이며 심지어 우리를 인간으로 만드는 요소이기도 합니다. 그것은 세상을 경험하는 방식과 공동체를 연결합니다. 다시 한 번 말씀드리지만, 모든 사람이 제 판단에 실제로 동의할 것이라고 주장하는 것은 아닙니다. 오히려 저는 성찰을 통해 제 판단을 가상의 커뮤니티와 연관시킵니다: 
What Kant says about the nature of esthetic judgment is true for judgments in general, according to Arendt. That one takes the perspective of others into account is a fundamental part of what constitutes thought and even what makes us human. It connects the way one experiences the world with a community. Again, this does not mean that I claim that everyone will actually agree with my judgments. Rather, in reflection I relate my judgments to a hypothetical community:

우리는 우리의 판단을 (실제가 아니라) 다른 사람들의 가능한 판단과 비교하고, [따라서] 우리 자신의 판단에 붙을 수 있는 한계를 추상화함으로써 다른 모든 사람의 입장에 서게 됩니다. 28(p.160)
We compare our judgments not so much with actual as rather with the merely possible judgments of others, and [thus] put ourselves in the position of everyone else, merely by abstracting from the limitations that [may] happen to attach to our own judging. 28(p.160)

다른 모든 사람의 입장에 서는 것은 상상력의 힘에 달려 있지만, 그렇다고 해서 공동체가 완전히 허구라는 의미는 아닙니다. "상상의 힘에 의해 다른 사람들이 존재하게 되고, 따라서 잠재적으로 공공의 공간, 사방에 열려 있는 공간에서 움직이게 됩니다."29(43쪽)
To place oneself in the position of everyone else depends on the power of imagination, but that does not mean that the community is entirely fictitious. “By the force of imagination it makes the others present and thus moves in a space that is potentially public, open to all sides.”
29(p43)

격차 해소와 성찰의 광기
Bridging gaps and the madness of reflection

앞선 섹션에서 우리는 성찰이 인간 경험에서 중요한 역할을 하는 두 가지 전형적인 격차, 즉 이론과 실천의 격차, 개인적 감각과 공동체적 감각 사이의 격차와 관련되어 있음을 살펴보았습니다. 이를 통해 실무자가 이러한 격차를 어떻게 해소할 수 있는지에 대한 분석이 이루어지며, 성찰을 가르치고 배울 수 있는지 여부와 방법이 시급한 질문이 됩니다. 
We saw in the previous sections that reflection concerns two quintessential gaps that play a role in human experience: the theory–practice gap, and the gap between the individual and communal sense. This brings the analysis to the point how practitioners can bridge these gaps, and the pressing question becomes whether and how reflection can be taught and learned.

다시 한 번 칸트의 성찰에 대한 철학적 분석, 특히 성찰이 근본적으로 체계화에 저항하는 두 가지 방식으로 돌아가 보겠습니다. 첫째, 앞서 살펴본 바와 같이 칸트는 이론과 실천을 연결하는 궁극적인 규칙은 무한한 퇴행으로 이어질 수 있기 때문에 공식화할 수 없다고 주장했습니다. 간단히 요약하자면, 체스의 규칙을 형식적으로 배우는 것과 당면한 복잡한 상황을 해석하여 좋은 수를 두는 것에는 반성적 판단이 필요한 차이가 있습니다. 따라서 칸트는 레시피처럼 규칙을 공식적으로 배우는 것이 아니라 예시를 통해 성찰을 훈련할 것을 제안했습니다.26 성찰은 일반적인 규칙을 특수한 상황과 대화하는 독특한 재능으로 가르칠 수 없고, 오로지 연습할 수 있을 뿐이다. 이러한 관점에서 볼 때 성찰은 근본적으로 체계화에 저항합니다. 
We return once more to Kant’s philosophical analysis of reflection, specifically to two ways reflection fundamentally resists systematization. First, as we have seen, Kant argued that the ultimate rule to connect theory with practice cannot be formulated because that would lead to an infinite regression. To recapitulate briefly, there is a difference between formally learning the rules of chess, and making a good move by interpreting the complex situation at hand, which requires reflective judgment. Therefore, Kant suggested to train reflection with examples, not by formally learning rules like a recipe.26 Reflection cannot be taught but only practiced as that peculiar talent that brings general rules into dialogue with particular circumstances. From this perspective, reflection fundamentally resists systematization.

체계화에 대한 두 번째 유형의 저항은 개인적 성찰과 공동체적 성찰 사이의 간극에 관한 것입니다. 1.2절에서 설명했듯이, 개인은 자신의 개인적인 판단을 (상상된) 공동체의 판단과 연관시킵니다. 그러나 이 공동체는 완전히 안정된 것이 아니라 우발적인 것이며, 공동체를 구성하는 개인들 역시 변화할 수 있습니다. 따라서 커뮤니티는 시간의 흐름과 커뮤니티의 고유한 구성에 따라 변화합니다. 성찰의 경우, 공동체의 상대적 불안정성으로 인해 누구도 언제 어디서나 모든 사람을 위한 성찰의 결과를 명확하게 공식화할 수 없습니다. 
The second type of resistance to systematization concerns the gap between the individual and communal sense of reflection. As we explained in Section 1.2, individuals relate their personal judgments to those of the (imagined) community. However, this community is not fully stable but contingent; moreover, the individuals who constitute the community are also viable to change. Thus, the community alters with the passing of time and unique constitution of the community. In the case of reflection, the community’s relative instability prevents anyone from definitively formulating what the outcome of reflection should be for everyone, at all times, and everywhere.

칸트 이후 철학에서는 [체계화에 대한 저항]이 많은 논쟁을 불러일으켰습니다. 어떤 경우에는 반성이 계산적 합리성으로 이해되는 과학과 직접적으로 대립하기도 했습니다. 철학자 하이데거는 "과학은 사유하지 않는다."30(p8)고 도발적으로 말했는데, 이는 과학을 부정하려는 의도가 아니라 (철학적) 성찰이 명백한 전제에 기초하여 논리적으로 추론하는 미리 정해진 방법론에 따라 진행되지 않는다는 점을 강조하기 위한 것이었습니다. 하이데거에 따르면 사상가는 훨씬 더 불확실한 영역으로 들어갑니다: "여기에는 다리가 없고 도약만 있다." 그리고 그것은 우리를 반대편으로 데려갈 뿐만 아니라 완전히 다른 곳으로 데려간다.30(p8) 
After Kant, the resistance to systematization has been much debated in philosophy. In some cases, reflection has even been pitted directly against science, understood as calculative rationality. The philosopher Heidegger provocatively stated that “science does not think,”30(p8) which was certainly not meant to disqualify science, but rather to emphasize that (philosophical) reflection does not proceed according to a predetermined methodology, logically inferring on the basis of evident premises. The thinker, according to Heidegger, enters a much more uncertain field: “There is no bridge here – only the leap,” and that takes us not only to the other side, but to a totally different place.30(p8)

과학에 대한 하이데거의 비판은 과장된 것이며, 과학자들이 철학자만큼이나 불확실한 지형을 정기적으로 밟고 있다는 사실을 무시하고 있다. 그럼에도 불구하고 하이데거의 지적은 의료 분야의 성찰에 대한 분석과 관련이 있습니다. 어떻게 진행해야 하는지 미리 안다면 "생각할 필요가 없다"는 것입니다. 다시 말해, 반성(또는 사고)과 계산 또는 규칙 준수 사이에는 근본적인 차이가 있습니다. 따라서 성찰은 정확한 공식화에 저항하며, 심지어 성찰이 획일적인 학습 결과로 해석될 때 성찰이 위태로워진다고 말할 수 있습니다. 성찰이 맹목적으로 올바른 상자에 체크하는 문제가 된다면, 그러한 과정은 진정한 성찰을 대체할 위험이 있으며, 그로 인해 전문적인 태도도 대체될 수 있습니다. 
Heidegger’s criticism of science is exaggerated, and ignores the fact that scientists regularly tread terrain as uncertain as that of the philosopher. Still, Heidegger’s point is relevant for our analysis of reflection in the medical field: if one would know beforehand how to proceed, one would not have to “think.” There is, in other words, a fundamental difference between reflecting (or thinking) and calculating or rule following. One could therefore say that reflection resists precise formalization, and that reflection even becomes jeopardized when it is translated into uniform learning-outcomes. If reflection becomes a matter of blindly checking the right boxes, such a process risks replacing actual reflection, and with that the professional attitude.

성찰을 포괄하는 전문적 태도를 고려하기 위해 철학자 데리다가 법의 실천은 결코 단순한 법의 적용이 아니라고 주장한 점을 고려해야 합니다. 따라서 그는 법과 정의를 구분합니다. 정의가 실현되기 위해서는 항상 법이 적용 가능한지 여부를 결정해야 합니다. 즉, 법과 당면한 사건에 대한 해석을 모두 포함하는 전문적인 성찰의 과정이 필요합니다. 그렇지 않고 정의가 단순히 규칙이나 프로토콜을 따르는 것으로 구성된다면, 이는 완전히 계산 가능한 프로세스가 될 것이고 우리는 이 프로세스를 컴퓨터에 쉽게 아웃소싱할 수 있을 것입니다. 엄밀한 의미에서 결정이나 판단의 순간은 전혀 존재하지 않을 것입니다. 이는 의료 전문가에게 [흥미로운 역설]을 초래합니다. 모든 결정에는 그 결정이 옳은지, 정당한지 불확실한 '결정 불가능성'의 순간이 반드시 수반됩니다.31 데리다가 쇠렌 키에르케고르의 말을 인용한 것처럼 "결정의 순간은 광기다."32(65쪽) 과장된 것처럼 보일 수 있지만 키에르케고르는 성찰을 규칙 준수나 특정 지식으로 환원할 수 없음을 정확히 강조하고 있습니다
To consider a professional attitude that encompasses reflection, we take into consideration how the philosopher Derrida argues that the practice of law is never a mere application of the law. He therefore makes the distinction between law and justice. For justice to occur, one must always decide whether the law is, in this case, applicable. In other words, a process of professional reflection is needed, which involves the interpretation both of the law and of the case at hand. Were that not so, and justice would consist in the mere following of a rule or protocol, it would be a fully calculable process and we could easily outsource it to a computer. There would, in the strict sense, be no moment of decision or judgment at all. This leads to an interesting paradox for medical professionals. Each decision involves a necessary moment of “undecidability,” that is an uncertainty whether the decision is right, or just.31 “The instant of decision is madness,” as Derrida quotes from Søren Kierkegaard.32(p65) This might seem exaggerated, but Kierkegaard precisely emphasizes the impossibility of reducing reflection to rule-following or certain knowledge.

사례에 적용된 철학적 분석
The philosophical analysis applied to examples

이 단계에서는 성찰과 두 가지 간극에 대한 철학적 분석이 의료 행위와 의학교육의 두 가지 구체적인 사례와 어떻게 관련될 수 있는지 설명하는 것이 도움이 될 것입니다. 
At this stage, it is helpful to illustrate how our philosophical analysis of reflection and the two gaps could relate to two concrete examples from medical practice and medical education.

첫 번째 사례는 유능하고 전문적인 마취과 의사가 삽관 및 인공호흡이 불가능하다는 사실을 인지하지 못해 환자 일레인 브로마일리가 비극적으로 사망한 2008년의 사례입니다.33 "[그들은] 다른 전략으로 변경해야 할 때 삽관 및 인공호흡 시도를 계속했습니다."34(61페이지) 에비 피오라투와 동료들은 이를 고정 오류 또는 "과거 경험에 대한, 현재 상황을 해치는, 도움이 되지 않는 의존"으로 평가했습니다.34(61페이지) 그들은 이러한 오류를 방지할 쉬운 수정 방법이 없다고 주장합니다. 일반적으로 루틴을 개발하고, 프로토콜을 따르고, 체크리스트를 사용하는 것이 중요합니다.7,35 그러나 브로마일리의 사례는 고착화가 "(...) 경험 법칙의 자연스러운 부산물"이라는 것을 보여주었습니다.34(p62)  
Our first example comes from 2008, when patient Elaine Bromiley tragically died after competent and expert anesthetists failed to recognize that they could not intubate and ventilate.33 “[They] persevered with attempts to intubate and ventilate when they should have changed to another strategy.”34(p61) Evie Fioratou and colleagues assessed this as a fixation error, or an “unhelpful reliance on past experience to the detriment of the current situation.”34(p61) They argued that there is no easy fix to prevent this error. Generally, developing routine, following protocols and using checklists are important.7,35 However, Bromiley’s case also showed how fixation is a “natural by-product of (…) rules of thumb.”34(p62)

브로마일리의 사례는 이론과 실천의 간극을 메우는 칸트의 문제를 잘 보여줍니다. 칸트처럼 의료 종사자와 연구 전문가들은 반성적 판단을 통해 특정 상황에서 규칙과 기준을 어떻게 적용해야 하는지를 정확히 파악합니다. 전문가들에 따르면 여기에는 불확실성을 받아들이고 의도적으로 대안을 모색하는 훈련,36 "멈추고 생각하기"(및 사례에 비추어 체크리스트 검토7), 잠재적 고착에 대한 인식을 높이기 위해 일상적인 사례와 일상적이지 않은 사례에 대한 노출 등이 포함됩니다.34,36 그러나 궁극적으로 이론과 실무 사이의 격차는 남아 있으며 실무자는 이를 뛰어넘는 방법을 배워야 합니다. 
Bromiley’s case illustrates Kant’s problem of bridging the theory–practice gap. Just like Kant, medical practitioners and research experts turn to reflective judgment to pinpoint how practitioners must come to grips with applying rules and standards in particular situations. According to experts this encompasses, for instance, training to accept uncertainty and deliberately seeking out alternatives,36 embedding moments to “stop and think” (and review checklists in light of the case7), and exposing practitioners to routine and non-routine cases to increase their awareness about potential fixations.34,36 Ultimately, however, the gap between theory and practice will remain, and practitioners must learn to deal with jumping over it.

일레인 브로마일리의 사례는 개인적 감각과 공동체적 감각 사이의 간극을 메우는 것의 가치를 잘 보여줍니다.37 마취과 의사와는 달리 주치의 간호사는 문제를 인식했지만 마취과 의사에게 이를 전달하지 못했고 "임상의의 정신 모델을 무시하고 바꾸지 못했습니다."35(p116) 따라서 사회적 차원을 이해하고 팀원으로부터 피드백을 받는 것이 좋습니다.36,38,39 이는 시술의 올바른 적용에 대한 실무자 개인의 감각(그리고 확신)을 점검해 줍니다.
Elaine Bromiley’s case also illustrates the value of bridging the gap between an individual and communal sense.37 Contrary to the anesthetists, the attending nurses did recognize the problem, but were unable to communicate that to the anesthetists, and failed to “override and change the clinicians’ mental model.”35(p116) Understanding the social dimension and allowing feedback from team members is therefore advized.36,38,39 It checks practitioners’ individual sense (and certainty) about their correct application of procedures.

두 번째 사례는 네덜란드 GP 전문 교육에서 매주 실시하는 그룹 성찰 세션에 대한 연구에서 나온 것입니다.40,41 마리오 빈과 앤 드 라 크로아는 참가자들이 어떻게 경험을 "공유"하고 "성찰"하게 만드는지 연구했습니다. 한 사례로, 일로네는 자신의 상사가 "전화를 받을 때 자신의 이름을 부르는 방식이 화가 났다."40(329쪽) 그런 다음 일로네는 동료들에게 물었습니다: "당신들도 그렇게 세세하게 관찰하는지 궁금합니다. (...) 이런 부분인가요, 아니면 제 GP 트레이너가 갑자기 아주 세세한 부분까지 집중하는 건가요?"40(328쪽) 이후 이 경험에 대한 토론이 이어졌고, (느슨하게) 관련된 주제를 탐색하고 조언을 제공했습니다. 
Our second example comes from a study on weekly group reflection sessions in the Dutch GP specialty training.40,41 Mario Veen and Anne de la Croix studied how participants themselves make experiences “shared” and “reflectable.” One case involves registrar Ilone, who told the group how her supervisor criticized “the way she says her name when she answers the phone, which upset her.”40(p329) Then, Ilone asked her peers: “I wondered if with you they also observe in such detail? (…) Is this part of it or is it something that my GP trainer suddenly focusses on, very fussy details.”40(p328) What ensued was a discussion of this experience, which involved exploring (loosely) related themes and giving advice.

브로마일리의 사례와 마찬가지로 일론의 사례도 성찰과 두 가지 간극을 모두 보여줍니다. 그러나 브로마일리의 사례와 비교하면 두 가지 간극이 다르게 드러납니다. 첫째, GP 등록의사는 수퍼바이징을 받는 동안 어떤 일반적인 원칙(이론)이 역할을 하는지 (회고적으로) 탐색하고, 둘째, 이러한 원칙이 일로네의 경험(실천)과 어떻게 관련되는지 살펴봅니다. 이 사례에는 수퍼바이저가 어떻게 수퍼바이징을 해야 하는지, 세부 사항에 대한 주의와 소란스러움 사이의 균형, 피드백 제공, 메타 커뮤니케이션, 레지스트라로서의 경계 설정 등이 포함되었습니다.40 또한 일로네는 동료들에게 수퍼바이징 경험에 대해 질문했습니다. 이는 공유된 의미 만들기의 한 형태이며,42 레지스트라들은 감독을 받는다는 개인적, 공동체적 의미를 (재)구성했습니다.  
Like Bromiley’s example, Ilone’s example also illustrates reflection and both gaps. Compared to the Bromiley example, however, the two gaps materialize differently.

  • First, GP registrars explore (retrospectively) what general principles (theory) play a role while being supervised, and
  • second, how those relate to Ilone’s experience (practice).

The case involved how supervisors should supervise; balancing attention to detail with fussing over details; providing feedback; meta-communication and setting boundaries as a registrar.40 Moreover, Ilone asked peers about their experiences with supervision. This is a form of shared meaning making,42 and the registrars (re)constructed their individual and communal sense of being supervised.

요약하자면, 이 두 가지 사례를 통해 성찰을 이론과 실제, 그리고 특정 상황에서 개인적 의미와 공동체적 의미 사이의 간극을 넘나드는 인간의 기본적 역량으로 이해한다면 성찰이 실무자에게 가치를 창출하는 유연성을 보여줄 수 있음을 알 수 있습니다. 임상적 추론에 사용되는 성찰은 전문성 개발을 위해 매주 (회고적) 그룹 성찰 세션을 하는 것과는 다릅니다. 성찰의 위치는 우리가 비판적으로 주목할 가치가 있지만, 각 사례는 단순한 계산이나 다른 사람의 의견이 필요 없는 맹목적인 규칙 적용을 초월합니다. 모든 것이 명확하고 확실할 때는 결정이나 판단을 내릴 필요가 없으며, 컴퓨터가 작업을 실행할 수 있습니다. 실천은 크고 작은 불확실성의 순간으로 가득 차 있습니다. 불확실성은 (규칙, 절차, 모델, 이론에 담긴) 일반적인 원칙이 고유한 현실에 잘 맞지 않을 때 실무자가 광기에 직면할 때 발생합니다. 
In sum, with these two examples we illustrate reflection’s flexibility to yield value for practitioners, if one understands it as a fundamental human capacity to cross the gaps between theory and practice, and the individual and communal sense in a particular situation. Reflection used for clinical reasoning is different from doing weekly (retrospective) group reflection sessions for the sake of professional development. The situatedness of reflection deserves our critical attention; however, each case transcends mere calculation and blind application of rules that would not require input from others. No decisions or judgments need to be made when everything is clear and certain; then, a computer could execute the tasks. Practice is riddled with minor or major moments of uncertainty. Uncertainty occurs when practitioners face the madness when general principles (captured in rules, procedures, models, theory) do not neatly fit the unique reality.

2단계: 철학적 고려사항이 성찰 연구와 어떻게 관련되는지 살펴보기
Phase two: how the philosophical considerations relate to research on reflection

2단계에서는 철학적 고려 사항을 성찰의 (잠재적) 이점을 논의한 연구와 연관시켰습니다. 2000년대 이후 성찰에 관한 연구에 대한 문헌 검토에서 다양한 이점을 나열한 것을 발견했습니다. 한편, 많은 리뷰에서 통일된 이론적 이해의 부족과 경험적 증거의 부족을 지적하기도 했습니다.12-15 우리는 이 보고서에서 이론적 합의나 경험적 증거를 평가하지는 않았지만, 철학적 고려를 통해 성찰의 개념적 사용과 이를 통해 연구자들이 다양한 이점을 정확히 찾아낼 수 있는 방법을 면밀히 조사했습니다. 
In phase two, we related our philosophical considerations to research that discussed reflection’s (potential) benefits. We found that literature reviews about research on reflection since the 2000s listed a wide range of benefits. Meanwhile, many reviews also admonished the lack of a unified theoretical understanding and the paucity of empirical evidence.12–15 We did not assess theoretical consensus nor empirical evidence in these reports, but used our philosophical considerations to scrutinize the conceptual use of reflection and how that allows researchers to pinpoint various benefits.

성찰에 관한 연구의 이론과 실제의 격차
The theory–practice gap in research on reflection

문헌 검토를 통해 다음과 같은 개념적 성향을 확인할 수 있었습니다. 연구 분야에서는 이론과 실천의 간극을 메우기 위한 근본적인 방법으로 성찰을 수용했습니다. 그러나 이는 인간 경험의 조건이며, 이 분야는 결국 어디에나 있고 다양하게 적용할 수 있는 성찰의 이점을 열거하는 것으로 마무리된다. 이 전략은 실무자가 매일, 다양한 상황에서, 다양한 이유로 이론과 실무의 간극을 넘어야 한다는 점을 염두에 두었을 때 특히 두드러졌습니다. 
In the literature reviews, we saw the following conceptual inclination occur. The research field embraced reflection as a fundamental way to bridge the theory–practice gap. This is, however, the very condition for human experience, and the field ended up listing benefits of reflection that are ubiquitous and multi-applicable. This strategy became especially salient when one kept in mind that practitioners must cross the theory–practice gap on a daily basis, on many different occasions, and for many different reasons.

문헌 검토에서는 "성찰은 이론과 실천 사이의 간극을 좁혀 궁극적으로 실천을 향상시키는 데 도움이 된다."고 말한다10(p495) 또한, 검토에서는 이론과 실천 사이의 전환을 설명하기 위해 다양한 표현을 사용했습니다. 예를 들어, 성찰은 실무자가 실무와 이론의 경험을 연관시키거나,8 이론과 실무를 연결하거나 통합하거나,43,44 모호성을 처리하거나,45 맥락화를 통해,13 이론이 실무에 어떻게 내재되어 있는지를 드러내는 데 도움이 되었습니다.9 또한 리뷰에서는 성찰이 이론-실무 간 간극을 건너는 데 도움이 되는 특정 영역(예: 임상 추론)을 구분했습니다.46 후자의 영역 내에는 다양한 개념이 존재하여 성찰의 유익한 효과에 차이가 있음을 주목해야 합니다.7
The literature reviews reported that “reflection helps narrow the gap between theory and practice, ultimately enhancing practice.”10(p495) Additionally, reviews also used different wordings to describe the transition between theory and practice. For instance, reflection helped practitioners relate experiences from practice to theory,8 linked or integrated theory with practice,43,44 handled ambiguity,45 through contextualization,13 or exposed how theory is embedded in practice.9 Reviews also demarcated specific domains wherein reflection helped traverse the theory–practice gap, for instance, clinical reasoning.46 Take note that within the latter domain different conceptions of reflection exist, which led to variation in its beneficial effects.7

이론과 실제의 격차에 초점을 맞춘 리뷰어들은 성찰이 다양한 변화를 일으켰다고 보고했습니다. 예를 들어, 성찰은 행동과 지식을 변화시켰습니다.46,47 또 다른 리뷰에서는 성찰을 권한 부여와 연결하여 다음과 같은 다양한 변화를 암시했습니다. 
The focus on the theory–practice gap led reviewers to report that reflection instigated a variety of changes. For example, reflection transformed behavior and adapted knowledge.46,47 Another review linked reflection to empowerment and implied various transformations, like more consistently

연구 증거를 실무에 활용하고, 
시간을 들여 이론과 실무를 연결하고, 
임상 상황과 실무에 대해 비판적으로 평가하고, 질문하고, 대화하고, 문제를 해결하고, 
실천와 사고에 변화를 일으키고, 
실천에서 자신의 행동이 갖는 의미에 대해 토론하고,
이전에 가지고 있던 가치, 신념, 가정에 도전하기 위해 위험을 감수하고,
새로운 학습과 사전 지식을 통합하는 것 등입니다. 44(p643)

using research evidence in practice;
taking time to link theory with practice;
critically evaluating, questioning, dialoguing about, and problem solving clinical situations and practices;
enacting changes in their practice and thinking;
debating implications of their actions in practice;
taking risks to challenge previously held values, beliefs, and assumptions; and
integrating new learning with prior knowledge. 44(p643)

이 인용문은 개념적 성향을 명확하게 보여줍니다. 현대 연구는 성찰을 근본적인 문제를 해결하기 위한 중심 수단으로 제시했는데, 칸트적 용어로 말하자면 이론과 실천의 간극을 메우는 것입니다. 그 결과, 연구자들은 성찰이 다양하지만 근본적인(행동, 인지, 정체성) 변화에 도움이 되는 원동력이 되어 다양한 상황에서 많은 (잠재적인) 이점을 가져다준다는 사실을 발견했습니다.
This quote illustrates the conceptual inclination clearly: contemporary research posited reflection as a central means to address a fundamental problem, which in Kantian terms is bridging the theory–practice gap. Consequently, researchers found how reflection became a beneficial driver for many different but fundamental (behavioral, cognitive, identity) changes that help cross that divide, resulting in many (potential) benefits in a wide range of situations.

성찰에 관한 연구에서 개인적 의미와 공동체적 의미 사이의 간극
The gap between the individual and communal sense in research on reflection

문헌 검토를 통해 개인적 의미와 공동체적 의미의 영역에서 다음과 같은 개념적 성향을 발견할 수 있었습니다. 문헌 검토에서는 성찰의 이점을 자기 인식과 연결하여, 성찰을 통해 자각할 수 있는 것들이 다양하며, 이를 통해 자신과 공동체에 다양한 유익한 효과를 가져올 수 있다고 보았다. 이러한 전략은 전문성 개발 또는 성장에 대한 언급과 함께 자주 등장했습니다. 
In the literature reviews, we encountered the following conceptual inclination that occurred within the domain of the individual and communal sense. Literature reviews connected the benefits of reflection to self-awareness, which led to a wide array of things one can become self-aware of, with diverse beneficial effects for oneself and the community. This strategy co-occurred often with references to professional development or growth.

리뷰에서는 일반적으로 성찰이 자신에 대해 더 많이 알게 됨으로써 전문직업적 발달에 영향을 미쳤다고 보고했습니다.48 전반적으로, "확립된 성찰 모델은 경험을 검토하여 미래의 실무에 정보를 제공하는 새로운 이해를 생성하기 때문에 시간이 지남에 따라 개인적 성장이 일어난다고 제안합니다."49(p437) 특히, 성찰은 개인의 신념을 파악하고,13,49-53 자신의 직업적 강점과 약점에 대한 통찰력을 얻고,3,6 개인적인 편견,4,5,54 및 태도를 인식하며,5,52 스트레스와 불안을 줄이고,3,6 소진을 예방합니다.1,2 예를 들어, 성찰 글쓰기 연습을 통해 실무자에게 나타나는 다른 유익한 효과로는 다음과 같은 것이 있습니다:
The reviews generally reported that reflection impacted professional development,48 by learning more about oneself.6 Overall, “established models of reflection propose that personal growth occurs over time, as experiences are examined to produce new understanding that informs future practice.”49(p437) In particular, reflection helped identify personal beliefs,13,49–53 gain insight into one’s professional strengths and weaknesses,3,6 recognize personal bias,4,5,54 and attitudes,5,52 decrease stress and anxiety,3,6 and prevent burnout.1,2 Other beneficial effects for practitioners, by doing for instance reflective writing exercises, include:

업무에 대한 태도 개선, 
업무 잠재력의 개발 경로, 
내성적 지식의 향상, 
표현 능력의 풍부함, 
환자 및 동료와의 대인 관계 개선, 
비판적이고 성찰적인 사고의 사용 개발 등이 있습니다. 6(p8)

an ameliorated attitude towards work;
a development path for [their] job potential;
an enhancement of their introspective knowledge;
an enrichment of their expressive capability;
an improvement of their interpersonal relationships with patients and colleagues
and [it] develop[s] their use of critical and reflective thinking. 6(p8)

문헌 검토에서는 성찰이 개인 의료진에게 주는 이점뿐만 아니라 커뮤니티에 주는 이점도 나열했습니다. 성찰은 "공동체 의식을 촉진하는 신뢰의 분위기를 조성"9(1642페이지)하거나, 진료 커뮤니티를 구축하고 전문가 간 관계를 개선하는 데 도움을 주었습니다.55,56 성찰은 "다른 관점, 의료 문화, 다양성의 중요성"을 이해하는 데 도움이 되었습니다.49(432페이지) ) 환자는 더 이상 단순한 치료의 대상이 아니며,2,49,52 의료진은 환자에게 공감하고 "환자를 돌보는 이유의 중요성"을 이해했습니다.4(p10) 성찰은 이타심을 불러일으켰고,57 의료진이 "지배적 담론과 억압적 권력 및 사회 구조에 도전"하는 데도 도움이 되었습니다.55(p221)
Literature reviews not only listed benefits of reflection for the individual practitioner, but also benefits for the community. It “generate[d] a climate of trust which promoted a sense of community,”
9(p1642) or supported building a community of practice and better interprofessional relations.55,56 Reflection helped practitioners understand “other perspectives, medical culture, and the importance of diversity.”49(p.432) Patients were no longer mere objects of care but practitioners also empathized with them,2,49,52 and understood “the importance of why they were caring for patients.”4(p10) Reflection kindled altruism,57 while it also helped practitioners “challenge dominant discourses and oppressive power and social structures.”55(p221)

다양한 개인적 및 공동체적 혜택의 근간이 되는 개념적 성향은 자기 인식을 중심으로 전개됩니다. "자기 인식은 어떤 상황에서는 환경 조작이 필요하고, 다른 상황에서는 지식 개선이 필요하다는 인식으로 이어질 수 있습니다."46(p387) 또는 일부 연구자들은 다음과 같이 결론지었습니다: "'높은 수준의' 논문은 (...) 자기 인식과 성찰에 대한 참여가 증가하고 (...) 지속적인 전문성 개발을 확인합니다."53(p312) 연구자들이 자기 인식을 촉발하는 성찰로 눈을 돌렸을 때, 성찰은 많은 이점을 제공하는 핵심 요소로 자리 잡았습니다.
The conceptual inclination that underlies the various individual and communal benefits pivots around self-awareness. “Self-awareness may lead to [the] perception that environmental manipulation is needed in one situation and knowledge improvement in another.”46(p387) Or as some researchers concluded: “‘Higher quality’ papers identify (…) increased self-awareness and engagement in reflection (…) and continuous professional development.”53(p312) When researchers turned to reflection that instigates self-awareness, it became a linchpin for many benefits.

당면한 문제는 개인이 자신의 판단을 다른 사람의 판단과 비교하거나 개인의 감각을 공동체의 감각과 대면하는 것입니다. 사실상 개인은 특정 주제에 대한 자신의 입장을 인식할 수 있습니다. 그 결과, 문헌 검토에서는 자신의 가치관, 편견, 의사소통 등에 이르기까지 (자기)자각할 수 있는 다양한 것들이 나열되었습니다. 자각할 수 있는 것의 목록은 무궁무진해 보입니다. 
The issue at hand is that individuals compare their own judgments with those of others, or confronting their individual sense with the communal one. In effect, they (could) gain awareness of their own position on any given subject. As a result, the literature reviews listed a wide variety of things that one could become (self-)aware of, ranging from one’s values, biases, to communication and so forth. The list of things that one could become self-aware of seems potentially endless.

토론
Discussion

이 분석을 통해 우리는 두 가지 격차가 성찰의 이점에 어떤 역할을 하는지, 왜 성찰의 이점이 많은지, 그리고 이것이 의학교육에 시사하는 바가 무엇인지 보여주고자 합니다. 첫째, 성찰은 실무자가 이론과 실무의 간극을 좁히는 데 도움이 됩니다. 둘째, 성찰은 실무자가 개인적 감각과 공동체적 감각 사이의 간극을 좁히는 데 도움이 됩니다. 그러나 이러한 간극을 건너는 것은 인간 이해에 매우 근본적인 것이기 때문에 성찰은 광범위한 상황에서 많은 특정 혜택을 위해 무분별하게 의존하는 보편적이고 일반적인 것이 될 위험이 있습니다. 성찰은 거의 만병통치약처럼 작동하기 시작합니다.16 성찰이 체계화에 저항한다는 점을 고려할 때, 이러한 격차를 해소하기 위한 성찰의 이점을 정확하게 정의할 수 있는 목록은 잠재적으로 무한합니다. 따라서 우리는 성찰의 잠재적으로 무궁무진한 구체적인 이점을 추구하고 경험적으로 검증하는 데 있어 자제를 권고합니다.18 
With our analysis, we aim to show how two gaps play a role in the benefits of reflection, why there might be so many benefits to reflection, and what that implies for medical education. First, reflection helps practitioners cross the theory–practice gap. Second, reflection helps practitioners cross the gap between the individual and communal sense. Yet, crossing these gaps is so fundamental for human understanding that reflection runs the danger of becoming ubiquitous and generic, indiscriminately relied on for many specific benefits in a wide range of situations. Reflection almost starts behaving like a panacea.16 In our view, the list to precisely define reflection’s benefits for crossing these gaps is potentially endless, also when one takes into consideration that reflection resists systematization. Thus, we advise restraint in pursuing and empirically validating potentially endless specific benefits of reflection.18

스텔라 응과 동료들이 주장했듯이, 성찰의 모든 이점을 정확히 찾아내려는 추구는 성찰을 공리주의적 목적을 위한 수단으로 환원적으로 이해하는 데 크게 작용합니다.12,14 실무자들은 "성찰이 '효과가 있다'는 것을 '증명'하기 어렵기 때문에 결국 [성찰이] 목표에 미치지 못한다고 인식할 수 있습니다."17(p468) 우리는 결정할 수 없는 순간, 심지어 광기의 순간은 의학 교육에서 감당하기 어렵다는 것을 제안합니다. 그것을 받아들일 수 없는 사람들은 그 공백을 메우려고 노력합니다. 이러한 비판적 관찰은 여전히 우리가 "간극을 메우기를 거부할 때" 어떻게 성찰을 실천할 수 있는지에 대한 의문을 남깁니다. 다음 섹션에서는 의학교육과 의료 실무에서 성찰을 위한 세 가지 구체적인 권장 사항을 제시합니다. 
As Stella Ng and colleagues argued, the pursuit to pinpoint all benefits of reflection plays heavily into a reductive understanding of reflection as a means to utilitarian ends.12,14 Practitioners “may eventually perceive [reflection] as falling short of its goals because it is difficult to ‘prove’ reflection ‘works’.”17(p468) We suggest that the moment of undecidability, or even madness, is difficult to swallow in medical education. Those who cannot accept it, attempt to fill the gaps. These critical observations still leave us with the question how reflection can be practiced if we refuse to “fill the gaps.” In the next section, we provide three concrete recommendations for reflection in medical education and medical practice.

세 가지 권장 사항
Three recommendations

철학 전통에서 성찰에 대한 개념 분석과 이것이 성찰에 대한 현대 연구와 어떻게 관련되는지에 근거하여, 우리는 성찰은 상황에 맞게 사용되어야 한다고 생각합니다.18 우리는 성찰에 "만능"은 없다는 것을 지지합니다.58 그럼에도 불구하고 성찰에 비판적으로 접근하지 않을 수 없으며, 철학적 고려를 통해 의학교육에 바람직한 몇 가지 권고안을 도출했습니다.
Based on our conceptual analysis of reflection in the tradition of philosophy, and how these relate to contemporary research on reflection, we think that reflection occurs in its situated use.18 We support that there is no “one-size-fits-all” to reflection.58 Nonetheless, this does not relieve us from critically approaching reflection, and our philosophical considerations led us to certain preferred recommendations for medical education.

첫째, 우리는 고독한 성찰 활동보다 공동의 성찰 활동을 우선시할 것을 권장하며, 이를 통해 현장의 사례가 번성하고 생생하게 살아날 수 있습니다. 성찰 에세이, 과제물 또는 포트폴리오 형태의 서면 성찰도 장점이 있다는 것을 부정하지는 않습니다. 예를 들어, 성찰을 훈련하거나 "자신의 의식적인 마음에서 두 번째 의견을 얻을 수 있습니다."36(550쪽) 그럼에도 불구하고, 우리의 철학적 고려에 따르면, 우리는 실무자가 이론과 실천의 격차와 씨름할 때 개인의 감각과 대조되는 공동체의 감각을 적극적이고 즉각적으로 표현하는 성찰 활동을 더 선호합니다. 이러한 교류는 실무자가 고독한 성찰 활동을 통해 개인적 감각에 '고착'59되는 것을 방지합니다. 그룹 성찰 활동은 구체적인 사례를 바탕으로 의료계의 공동체적 감각을 교정할 수 있는 보다 상호작용적인 수단을 제공합니다.42,60 실제로 네덜란드 GP 전문 수련의 경험 교환(EoE) 라운드와 같은 (성찰적) 토론 그룹을 긍정적인 예로 들 수 있습니다.40-42 일주일에 한 번, 두 명의 교사가 감독하는 소그룹의 GP 레지스트라가 모여 열린 대화 환경에서 임상 경험에 대해 토론합니다. 그룹 토론은 구체적인 경험에 대해 개인과 공동체적 의미(다른 개인으로 대표되는) 사이의 다양한 관점을 즉각적으로 교환하도록 유도합니다.40-42 이러한 공유된 의미 만들기는 "전문가 정체성 형성을 촉진합니다."42(876페이지).  
First, we recommend giving precedence to communal reflective activities over solitary ones, wherein situated examples can flourish and come to life. We do not deny that written reflections in the form of reflective essays, written assignments, or portfolios have some merit. For instance, they could train introspection, or “getting a second opinion from your own conscious mind.”36(p550) Nonetheless, based on our philosophical considerations, we prefer reflective activities that include active and immediate representation of the communal sense that contrasts with one’s individual sense when practitioners wrestle with the theory–practice gap. Such exchanges curb practitioners from being “stuck”59 in their individual sense through solitary reflective activities. Group reflection activities provide more interactive means for calibrating the communal sense of the medical profession based on concrete examples.42,60 Practically, we take (reflective) discussion groups as a positive example, for instance the Exchange of Experience (EoE) rounds in the Dutch GP specialty training.40–42 Once a week, a small group of GP registrars under supervision of two teachers come together to discuss their clinical experiences in an open, dialogic environment. Group discussions entice immediate exchanges of diverse perspectives between the individual and communal sense (as represented by other individuals) about concrete experiences.40–42 Such shared meaning making “promotes the formation of professional identities.”42(p876)

둘째, 자신의 직업적 정체성을 위해 성찰을 사용할 때, 우리는 성찰을 위한 공식적인 지침과 모델을 실무자가 어떻게 성찰해야 하는지를 지시하는 규범적 모델이 아니라 성찰을 위한 영감의 원천으로 사용할 것을 권장합니다.18,61 우리는 성찰은 체계화에 저항하며, 형식적으로 규칙을 배우는 것은 성찰과는 다른 것이라는 칸트의 주장에 근거합니다.26,62 따라서 칸트에게 성찰은 실천과 (상황에 맞는) 사례에 직면함으로써 훈련되는 것입니다. 구체적으로 앞서 언급한 네덜란드의 EoE 토론 그룹을 다시 한 번 사례로 들어보겠습니다. EoE에서는 경험이 중심이 됩니다. 등록의사는 안전한 환경에서 토론하는 동안 판단력을 키울 수 있도록 상황에 맞는 사례에 대한 이야기를 들려줍니다.60 이러한 토론은 지시되지 않고 "구조화된 자발성"으로 이루어집니다.40,42 토론은 지저분해지지만,40 등록의사는 경험을 자유롭게 토론할 수 있는 (안내된) 자유가 전문성 개발에 도움이 된다는 것을 알게 됩니다.42 
Second, when it comes to using reflection for one’s professional identity, we recommend using formal guidelines and models for reflection as sources of inspiration to reflect, and not as normative models that dictate how practitioners should reflect.18,61 We ground our recommendation in the Kantian argument that reflection resists systematization and that formally learning rules is something other than reflection.26,62 Thus, for Kant, reflection is trained by practice and by being confronted with (situated) examples. Concretely, we take the aforementioned Dutch EoE discussion groups as a case in point once more. In EoE, the experiences take center stage. Registrars tell stories about situated examples that allow them to sharpen their judgments during discussions in a safe environment.60 These discussions are not dictated, but take shape as “structured spontaneity.”40,42 The discussions become messy,40 but registrars find that having (guided) freedom to discuss experiences is valuable for professional development.42

셋째, 성찰에 대한 공식적인 지침을 영감으로 삼는다면 성찰에 대한 평가도 재고해야 합니다.63 성찰에 대한 평가는 종종 특정 규칙을 준수하는지 확인하는 것으로 귀결되는데, 성찰에 대한 명확한 평가 지침이 자의성과 편견의 문제에 대응하려는 의도는 이해하지만, 그러한 평가는 규칙을 올바르게 따르고 평가를 통과하려는 행동을 선동합니다.62,64 반대로 칸트적 의미에서 성찰은 규칙 준수 이상의 의미를 가지므로 성찰이 충분히 이루어졌는지 평가하려면 반드시 "광기의 순간(이론-실천 격차를 뛰어넘는)"을 포함하게 될 것입니다. 가이드라인은 그 간극을 메울 수 없으므로 신중하게 사용해야 합니다. 또한, 도약은 혼자 하는 것이 아니기 때문에 동료 전문가들의 공동 감각과 자신의 감각을 비교해야 합니다. 요컨대, 이론과 실제의 간극과 개인과 공동체의 감각의 간극은 평가자에게도 여전히 존재하며, 특히 성찰에 있어서는 더욱 그렇습니다. 
Third, when we take formal guidelines for reflection as inspiration, then we also must reconsider assessing reflection.63 Assessment of reflection often comes down to checking if certain rules are followed, and although we understand that clear assessment guidelines for reflection intend to counter problems of arbitrariness and bias, such assessment instigates behavior to correctly follow the recipe and pass the assessment.62,64 Conversely, reflection in the Kantian sense moves beyond following rules, so assessing whether or not reflection sufficiently took place will necessarily involve moments of “madness” (leaping over the theory–practice gap). Guidelines cannot fill the gap and should be used with caution. Moreover, one is not alone in leaping, and therefore must check one’s individual sense against the communal sense of fellow professionals. In sum, the theory–practice gap and the individual–communal sense gap remain in place for assessors too, particularly when it comes to reflection.

결론
Conclusion

성찰의 이점은 (잠재적으로) 풍부합니다. 성찰에 관한 연구에 대한 문헌 검토는 이러한 이점을 나열하고 검증하려고 시도하지만, 우리는 성찰이 왜 그렇게 많은 이점을 가질 수 있는지 철학적으로 분석했습니다. 철학적 전통을 바탕으로 우리는 성찰의 본질적인 역할을 하는 두 가지 간극이 존재한다고 주장했습니다. 한편으로는 실무자가 메우는 이론과 실천의 간극이 있고, 다른 한편으로는 실무자가 특정 상황에서 자신의 직업에 대한 공동체적 감각과 반대되는 개인적 감각을 메우는 것입니다. 
The benefits of reflection are (potentially) abundant. While literature reviews about research on reflection attempt to list and validate these benefits, we philosophically analyzed why reflection can have so many benefits. Based on the philosophical tradition, we argued that there are two gaps that play an inherent role in reflection. On the one hand, there is the theory–practice gap that practitioners bridge; on the other hand, practitioners bridge an individual sense opposed to a communal sense of their profession in particular situations.

칸트, 아렌트, 하이데거, 데리다와 같은 철학자들은 성찰이 이러한 간극을 좁히는 데 도움이 될 수 있으며, 이를 실천할 수 있음을 보여줍니다. 그러나 그들은 또한 성찰이 그 자체로 체계화에 저항한다고 경고합니다. 이러한 양쪽의 간극을 메울 수 있는 최종적인 열쇠를 형성하는 명확한 규칙이나 프로토콜은 존재하지 않습니다. 그러면 성찰은 단지 개별적이고 학습 가능한 기술이나 특정 목적을 위한 경험적으로 검증된 수단에 그치게 됩니다. 따라서 성찰을 학습 가능한 규칙으로 포착할 수 없다면, 성찰을 평가하는 데 유보적인 태도를 보여야 합니다. 한 쪽에서 다른 쪽으로 점프하는 것만 남아 있습니다. 실무자는 특히 전문가 커뮤니티에 속해 서로의 경험을 교환하면서 "간극을 염두에 두고" 점프를 연습할 수 있습니다. 
Philosophers like Kant, Arendt, Heidegger, and Derrida show that reflection can help cross these gaps, which one can practice. However, they also warn us that reflection, by its very condition, resists systematization. There is no definitive set of rules or protocols that form the final keystone to bridge both sides of these divides. Then, reflection also ceases to be merely an individual, learnable skill or an empirically validated means to some particular end. Consequently, if reflection cannot be caught in learnable rules, one should show reserve about assessing it. There only remains the jump from one side to the other. Practitioners can practice jumping, particularly when they are within a community of professionals and exchange their experience while they “mind the gap.”


Teach Learn Med. 2023 Jun-Jul;35(3):368-377. doi: 10.1080/10401334.2022.2142794. Epub 2022 Dec 8.

Mind The Gap: A Philosophical Analysis of Reflection's Many Benefits

Affiliations

1Department of General Practice, Erasmus University Medical Center, Rotterdam, The Netherlands.

2Faculty of Arts, University of Groningen, Groningen, The Netherlands.

PMID: 36475951

DOI: 10.1080/10401334.2022.2142794

Abstract

Issue: Expectations of reflection run high in medical practice and medical education; it is claimed as a means to many ends. In this article, the authors do not reject the value of reflection for medical education and medical practitioners, but they still ask why reflection can (potentially) yield so many different benefits, and what that implies for the status of reflection in medical education practice. Evidence: Based on a conceptual analysis of debates about reflection in the philosophical tradition, the authors argue that there are two quintessential gaps that play a role in the proliferation of (potential) benefits. First, reflection deals with bridging the gap between theory and practice; second, it deals with bridging the gap between the individual sense and communal sense. These gaps prevent the systematization of reflection, and they are fundamental to human thinking and experience in any situated environment, which led contemporary research on reflection to list a wide variety of benefits. Implications: The authors argue that if reflection resists systematization, it cannot be learned by following rules or protocols, but only practiced. Then, reflection should no longer be taught and researched as an individual skill one learns, nor as a means to some particular, beneficial end. Rather, one should practice reflection, and experience what it means to be part of a community wherein professionals jump the theory-practice gap constantly in a myriad of situations. Based on their analysis, the authors provide three concrete recommendations for reflection in medical education. First, to give precedence to reflective activities that encompass both gaps wherein situated examples can flourish; second, to use reflective guidelines as sources of inspiration; third, to show reserve about assessing reflection.

Keywords: Benefits; Communal Sense; Philosophical Analysis; Reflection; Theory Practice Gap.

 

반대편-질환에-존재함: 의학교육과 임상진료의 현상학적 존재론(Teach Learn Med, 2023)
Being-Opposite-Illness: Phenomenological Ontology in Medical Education and Clinical Practice
John Humm

소개
Introduction

질병은 환자에게만 일어나는 일입니다. 이것은 의대생으로서 일찍부터 배우는 중요한 교훈입니다.
Illness is something that happens only to patients. This is an important lesson you learn early on as a medical student.

헨리 마쉬1(p215)
Henry Marsh1(p215)

해를 끼치지 마라
Do No Harm

현상학은 의학에 유용한 도구입니다. 질병에 대한 생생한 경험에 대한 서술적이고 상세한 설명은 정량적인 과학적 탐구만으로는 놓칠 수 있는 특징을 밝혀냅니다.2 현상학은 인간 존재론의 근본적인 측면을 밝혀낼 수 있습니다.3 이 작업에서 '존재론'과 '존재론적'은 하이데거의 존재에 대한 연구를 의미합니다.4 우리의 존재론 또는 존재 방식의 다른 측면이나 변화는 우리가 세계를 경험하는 방식을 변화시킵니다. 이러한 개념을 처음 접하는 독자들을 위해 간단한 예를 들자면, 드 보부아르의 여성됨 연구는 여성으로서의 경험에 대한 현상학적 고찰을 기반으로 합니다.5 드 보부아르는 자신과 다른 여성들의 일상적 경험에 대한 고찰을 통해 "여성으로 태어나는 것이 아니라 오히려 여성이 되는" 존재론적 변화로서 여성이 되는 것을 제시합니다.5(295쪽) 이 연구는 이러한 접근법을 의과대학생들의 경험에 적용하고 있습니다. 의대생으로서 환자와 상호작용하는 경험과 이것이 시간이 지남에 따라 어떻게 변화했는지에 대한 현상학적 설명을 제공하는 것이 저의 의도입니다. 이를 통해 의사의 존재론에 대한 논의를 시작하고자 합니다.  
Phenomenology is a useful tool for medicine. Descriptive, detailed accounts of lived experiences of illness bring to light features that can be missed by quantitative scientific inquiry alone.2 Phenomenology can reveal underlying aspects of human ontology.3 Ontology’ and ‘ontological’ in this work refer to Heidegger’s study of being developed.4 Different aspects of, or changes to, our ontology, or way-of-being, change the way we experience the world. To use a simplified example for readers new to these concepts: de Beauvoir’s study of being female is based on a phenomenological examination of her experience of being a woman.5 De Beauvoir presents becoming a woman as an ontological transformation over time, “one is not born, but rather becomes, a woman,” in part through her examination of her and other women’s everyday experiences.5(p295) This work applies this approach to the experience of medical students. My intention is to provide a phenomenological description of my experience as a medical student interacting with patients, and how this has changed over time. By doing so, I intend to open a discussion on the ontology of the doctor.

질병은 근본적으로 세상을 경험하는 방식에 영향을 미칩니다.2 하이데거의 용어를 빌리자면, 질병은 환자의 세계 내 존재에 영향을 미칩니다. 저는 질병을 목격하고 치료하는 것 또한 존재론적 영향을 미칠 수 있다고 제안합니다.4 저는 이것이 의사에게 독특한 존재 방식을 초래한다고 주장하며, 이를 위해 질병-반대편의-존재라는 용어를 사용합니다. 간단히 말해, 질병-반대편의-존재환자를 객관화함으로써 발생하는 존재론적 결과를 말하는데, 이는 질병을 보는 것에 대한 신체적 반응을 줄이기 위해 필요한 것으로 보입니다. 
Illness fundamentally affects one’s way of experiencing the world.2 To use Heidegger’s term: it affects a patient’s being-in-the-world. I suggest witnessing and treating illness can also have ontological effects.4 I argue this results in a unique way of being for the doctor, for which I use the term being-opposite-illness. In brief, being-opposite-illness refers to the ontological result of objectifying patients, which appears to be required to reduce one’s bodily response to seeing illness.

현상학은 의학교육에도 유용한 도구로 활용되고 있습니다.6,7 특히, 현상학은 일상적인 경험을 주의 깊게 살펴봄으로써 겉으로 보기에 별것 아닌 사건이 그 경험의 근본 구조를 어떻게 숨길 수 있는지를 보여줍니다. 이러한 영향력을 인정하고 그에 따라 행동하면 의학교육자가 교육 실습에 대한 새로운 접근 방식을 만들어내는 데 도움이 될 수 있습니다. 또한 이 작품은 철학을 배우고 읽으면서 의대생인 제가 환자를 보는 방식이 어떻게 바뀌었는지 보여줍니다. 
Phenomenology has also been shown to be a useful tool for Medical Education.6,7 Specifically, phenomenology’s careful examination of everyday experiences demonstrates how seemingly unremarkable occurrences can hide underlying structures of those experiences. Acknowledging and acting on these influences can help medical educators produce renewed approaches to educational practice. Furthermore, this work shows how learning and reading philosophy changed the way I, a medical student, see patients.

이 작업은 세 부분으로 나뉩니다.

  • 첫 번째 섹션에서는 철학적 방법으로서의 현상학을 소개하고 신체에 대한 생물 의학적 관점과 현상학적 관점의 차이점을 강조합니다.
  • 섹션 2에서는 현상학적 설명의 층위를 구축하기 위한 세 가지 유형의 경험, 즉 타자와의 기본적인 만남(우리가 다른 사람과 상호작용하는 방식), 질병과의 만남(우리가 아프거나 다친 사람을 경험하는 방식), 임상적 만남(의사가 환자와 상호작용하는 방식)에 대해 설명합니다. 임상적 만남과 일반인이 질병을 접하는 방법의 핵심적인 차이점은 질병을 대면하는 것입니다.
  • 섹션 3에서는 두 의사의 1인칭 이야기를 살펴봅니다: 헨리 마쉬1와 폴 칼라니티입니다.8 이 두 의사의 이야기는 '반대되는 질병'과 그것이 의사와 의사-환자 관계에 미치는 영향에 대한 강력한 예시를 제시합니다.

This work is split into three sections.

  • In section one, I introduce phenomenology as a philosophical method and stress the differences between biomedical and phenomenological views of the body.
  • In section two, I describe three types of experience to build up layers of phenomenological description: the basic encounter with the Other (how we interact with any other person), the encounter with illness (how we experience someone who is ill or injured), and the clinical encounter (how doctors interact with patients). Being-opposite-illness is a key difference between the clinical encounter and how the public may encounter illness.
  • In section three, I explore first-person accounts from two doctors: Henry Marsh1 and Paul Kalanithi.8 I suggest both accounts provide powerful illustrations of being-opposite-illness and its effect on doctors and the doctor-patient relationship.

용어를 정의하고 설명의 한계를 설정하기 위해.

  • '타자'는 우리가 만나는 또 다른 사람입니다.9
  • '의사'는 서양의 현대 전통 의료에서 훈련된 임상의를 의미합니다.
  • '환자'는 질병을 가진 개인을 의미합니다.
    • 질병disease은 "신체의 생리적 기능 장애"를 의미합니다.2(p1) 이 '병리학적 해부학'은 의학적 시선의 초점입니다.10(p152)
    • 대신, 질환illness은 "심각하고 만성적이며 삶을 변화시키는 불건강"이라는 주관적인 삶의 경험을 의미합니다.2(p2) 우리는 이것이 환자와 의사가 질병과 상호작용하는 방식 사이에 중요한 구분임을 알게 될 것입니다.
  • 임상적 만남이란 의사와 환자 간의 대면 만남을 의미합니다. 여기에는 상담과 신체 검사는 물론 수술과 같이 의사가 직접 대면하여 수행하는 치료가 포함됩니다.
  • 또한 일반 대중이 질병과 만나는 과정도 탐구합니다. 여기서 '일반인'이란 의학적 교육을 받지 않은 일반인을 의미합니다.

마지막으로, 이 연구는 저나 특정 의사에 대한 단일 임상 사례와 그 존재론적 영향에 대한 조사가 아닙니다. 그보다는 임상적 경험, 의사, 환자에 대한 일반화를 시도하여 필수적인 특징을 파악하고 마지막 섹션에서 텍스트 분석을 통해 이를 뒷받침합니다. 
To define the terms and set out the limits of my description.

  • The ‘Other’ is another person which we encounter.9 
  • ‘Doctor’ refers to the trained clinician of western contemporary conventional healthcare.
  • ‘Patient’ refers to an individual with illness.
    • Disease refers to “physiological dysfunction of the body.”2(p1) This ‘pathological anatomy’ is the focus of the medical gaze.10(p152) 
    • Instead, illness denotes the subjective lived experience of “serious, chronic, and life-changing ill health.”2(p2) We will see this be an important separation between the way patients and doctors interact with illness.
  • By clinical encounter, I refer to the face-to-face meeting between doctor and patient. This includes the consultation and physical examination, as well as treatments conducted by doctors face-to-face, such as surgery.
  • I also explore the general public’s encounter with illness. By ‘public’ I refer to non-medically trained members of the general population.

Lastly, this is not an examination of a single clinical encounter and its ontological effects upon me or a specific doctor. Rather, I attempt generalization of the clinical encounter, doctor, and patient to identify essential features and support this with textual analysis in the final section.

다른 일인칭 현상학과 마찬가지로, 제 경험은 백인, 유능한 신체, 시스젠더 남성으로서의 제 구체화embodiment에 의해 결정됩니다. 이러한 범주에 속하지 않는 사람들의 생생한 경험은 저와 다를 것입니다. 따라서 여기서 제가 설명하는 것은 단지 출발점에 불과합니다. 또한, 저의 현상학적 분석은 학부 시절 의과대학을 다니며 겪은 생생한 경험에 뿌리를 두고 있으며, 그 경험으로부터 확장됩니다. 의학교육은 국제적, 기관적, 개인적 수준에서 매우 다양합니다. 따라서 저는 현대 서양의 생물 의학에서 훈련받은 모든 사람들에게 공통적인 의학교육과 임상 실습의 측면을 끌어내려고 노력했습니다. 
As with any first-person phenomenology, my experience is dictated by my embodiment as a white, able-bodied, cis-gender male. The lived experience of those who do not identify with these categories will be different from my own. Thus, my description here intends to be only a starting point. Furthermore, my phenomenological analysis is rooted in, and spreads outwards from, my lived experience through medical school as an undergraduate. Medical education varies significantly at the international, institutional, and individual levels. Hence, I have attempted to draw on aspects of medical education and clinical practice common to all those who have trained in modern Western biomedicine.

섹션 1: 배경
Section 1: background

데카르트, 생물의학, 객관화
Descartes, biomedicine, and objectification

데카르트가 신체를 확장된 존재로 규정한 것은 의학에 대한 서양의 과학적 접근 방식이 발전하는 데 매우 중요한 역할을 했습니다. 데카르트는 영혼은 신체가 아닌 비물질적인 정신에 붙어 있다고 주장하여 신체를 비종교적인 대상으로 만들었습니다. 이를 통해 이전에는 금지되었던 시체 해부를 통해 신체를 과학적으로 연구할 수 있게 되었습니다.11 푸코10는 해부학의 발달에 따른 의료 행위의 변화를 이야기합니다. 그는 '병리학적 해부학'에 대한 과학적 연구가 질병에 대한 새로운 이해를 가능하게 했고, 이는 환자 개개인의 추상화를 촉진했다고 주장한다.10(152쪽) 해부를 통해 처음으로 "서구인은 자신의 눈에 자신을 과학의 대상으로 구성할 수 있었다."10(243쪽) 따라서 푸코의 대상화하는 의료 시선의 발전은 데카르트적 존재론에 의존했다. 
Descartes’ designation of the body as res extensa was vital for the development of the western scientific approach to medicine. Descartes argued the soul was attached to the immaterial mind, not the body, making the body a non-religious object. This allowed the body to be studied by science through the dissection of cadavers, which was previously prohibited.11 Foucault10 recounts the resulting changes in medical practice following the development of dissection. He argues the scientific study of ‘pathological anatomy’ enabled a new understanding of disease which encouraged abstraction of the individual patient.10(p152) Through dissection, for the first time, “western man could constitute himself in his own eyes as an object of science.”10(p243) Therefore, the development of Foucault’s objectifying medical gaze depended on cartesian ontology.

현대의 생물심리사회적 임상 실습은 동일한 존재론적 가정을 유지하며 신체-객체에 초점을 맞추고 있습니다.11,12 따라서 객관화는 2.3절에서 살펴본 임상적 만남의 필수적인 부분이 됩니다. 다른 철학 작품들에서도 임상 검사가 객관화되는 촉감, 시선, 청진을 가지고 있음을 보여주었습니다.10,13-15 또한 푸코10 는 병력기록의 언어가 증상(환자의 생생한 경험)에서 벗어나 신체-객체의 기저질병의 식별자로 이동하면서, 주로 개별 주체로서의 환자를 건너뛰는 변화를 언급하고 있습니다. 
Modern biopsychosocial clinical practice keeps the same ontological assumptions and focuses on the body-object.11,12 Thus, objectification becomes an essential part of the clinical encounter explored in Sec. 2.3. Other works of philosophy have shown the clinical examination to have an objectifying touch, gaze, and auscultation.10,13–15 Furthermore, Foucault10 recounts changes in the language of the history-taking: moving away from symptoms (lived patient experiences) and toward identifiers of underlying disease of the body-object, largely bypassing the patient as an individual subject.

신체와 질병의 현상학
Phenomenology of the body and illness

현상학은 우리에게 나타나는 대로 경험을 주의 깊게 연구하는 학문입니다. 이러한 강조점은 데카르트와 비교하여 신체에 대한 태도를 상당히 다르게 만듭니다.2,16 우리가 일상에서 사물 또는 현상과 상호 작용하는 방식을 신중하게 고려할 때, 우리의 마음과 신체는 분리할 수 없습니다. 그것들은 내가 나라고 이해하는 하나의 존재의 일부입니다. 매일 나에게 있는 그대로의 내 몸, 즉 살아있는 몸은 우리가 세상을 경험할 수 있게 해줍니다. 나는 내 몸을 마치 사물처럼 만지고 경험할 수 있지만, 내가 먼저 체화되어 있기 때문에 만질 수 있습니다.16,17 
Phenomenology is the careful study of experience as it appears to us. This emphasis results in significantly different attitudes to the body compared to Descartes.2,16 When we carefully consider how we interact with objects, or phenomena, in the everyday, our mind and body are inseparable. They are part of one being which I understand to be myself. My body as it is for me each day, or the lived body, enables our experience of the world. I can touch and experience my own body as if it were an object, but I can only touch because I am first embodied.16,17

하이데거4는 현상학을 사용하여 인간 존재를 가능하게 하는 근본적인 구조 또는 '존재'의 방식을 탐구합니다. 그는 독일어로 완전히 통일된 존재 방식을 설명하기 위해 긴 신조어를 만들어 냈습니다. 이 단어들은 원래의 의미를 유지하기 위해 영어로 번역할 때 하이픈으로 연결됩니다. 세계-안-존재는 인간이 세계 자체와 분리될 수 없으며, 우리가 항상 세계 안에서 이미 자신을 발견하는 방식을 설명합니다. 이것은 존재의 본질적이고 피할 수 없는 부분입니다.4 하이데거의 연구를 바탕으로 사르트르9는 일상적인 세계 경험에서 침묵-속-지나쳐버리는 신체에 대해 설명합니다.

  • 내 몸은 내 관심의 초점이 되는 경우는 거의 없으며, 그 대신에 내가 하고 있는 일을 완수할 수 있게 해주는 배경이 됩니다.
  • 이와는 대조적으로, 질병에 걸리면 우리의 프로젝트는 중단되고 몸은 더 이상 침묵 속에서 지나치지 않고 세계 안에서 하나의 대상으로서 자신을 드러내고 우리의 주의를 끌게 됩니다.2,18,19 질병은 또한 우리가 세계와 상호 작용하는 방식에 영향을 미치므로 세계-속-존재에 영향을 미칩니다.2,18

다음 섹션에서는 타자에서 질병을 목격하는 것을 제안하며, 몸은 질병에서와 마찬가지로 더 희미하고 미묘하지만 대상으로서 자신을 다시 드러냅니다.
Heidegger4 uses phenomenology to examine the underlying structures or ways of ‘being’ which make human existence possible. In German, he forms long new words intended to describe complete unified ways of being. These are hyphenated when translated to English to maintain this original meaning. Being-in-the-world describes human inseparability from the world itself and how we always already find ourselves within the world. This is an essential, unavoidable part of being.4 Building on the work of Heidegger, Sartre9 describes the body as normally passed-by-in-silence in my everyday experience in the world.

  • My body is rarely the focus of my attention, instead, in the background, it enables me to complete whatever task I happen to be doing.
  • In contrast, in illness, our projects are interrupted, and the body is no longer passed-by-in-silence, it reveals itself as an object within the world and draws our attention.2,18,19 Illness also affects how we interact with the world and thus effects our being-in-the-world.2,18 

In the next section, I suggest witnessing illness in the Other, the body again reveals itself as an object, as it does in illness, however more faintly and subtly.

툼스18는 임상 현장에서 의사와 환자가 질병을 대하는 서로 다른 방식에 대해 관찰합니다. 툼스에게 있어 의사는 질환의 특정 측면에 집중하고, 이를 질병 진단으로 '주제화'합니다. 우리가 어떤 경험을 어떻게 주제화하는지는 궁극적으로 우리의 전기적 상황에 의해 좌우되는 마음의 습관에 달려 있습니다.18 따라서 의사가 질병신체-대상에 집중하는 방식은 의사-존재, 즉 의학교육에 따라 달라지며 그 결과입니다. 결정적으로, 투움스는 의사의 구체화된 경험에 대한 자세한 설명을 제공하지 않습니다. 따라서 저는 의사의 구체화가 임상적 만남 자체에 영향을 미치고, 임상적 만남이 의사의 구체화에 영향을 미친다는 것을 보여드리려고 합니다.
Toombs18 makes observations about the different ways doctors and patients attend to illness within the clinical encounter. For Toombs, doctors focus upon certain aspects of illness and ‘thematise’ it into a diagnosis of disease. How we thematise any experience is ultimately dependent upon habits of mind, which are dictated by our biographical situation.18 Therefore, the way in which doctors focus on disease and the body-object is dependent on, and results from, their being-a-doctor, and thus their medical education. Crucially, Toombs does not provide a detailed description of the embodied experience of the doctor. Therefore, I attempt to show the embodiment of the doctor influences the clinical encounter itself, and the clinical encounter influences the doctor’s embodiment.

섹션 2: 임상적 만남
Section 2: the clinical encounter

기본적인 만남
The basic encounter

다른 사람에 대한 나의 경험은 사물에 대한 나의 경험과 다릅니다. 나는 체화된 의식으로서 타자의 행동을 통해 다른 개인(또는 타자)이 나처럼 자신의 목표와 프로젝트를 향해 나아가는 것을 봅니다.17 역동적이고 복잡하며 체화된 행동에서 타자를 나와 같은 존재로 봄으로써 나는 나 자신이 그들과 같은 존재임을 깨닫습니다. 타자의 생동감 있는 행동을 통해 나는 타자가 다른 어떤 대상처럼 행동하지 않으며, 나 역시 마찬가지라는 것을 알게 됩니다. 분명히 말하지만, 이것은 우리 자신의 행동과 타자의 행동을 신중하게 고려한 후 내리는 지적인 판단이 아니라, 우리가 타자를 경험하는 기본적인 방식입니다.16
My experience of another person is different to my experience of objects. Through their behavior, as embodied consciousnesses, I see other individuals (or the Other) orientate themselves toward their goals and projects as I would.17 By seeing the Other as being like me in their dynamic, complex, embodied behavior, I realize myself as being like them. Through their animated behavior, I see the Other does not behave like any other object, and neither do I. To be clear, this is not an intellectual judgment we make after carefully considering our own behavior and the behavior of the Other, rather it is the basic way in which we experience the Other.16

[저는 타자의 질병에 대한 우리의 반응]이 타자와 유사한 구체화에 달려 있다고 제안합니다. 나와 테이블과의 만남은 타자와의 만남과 동일하지 않습니다. 따라서 테이블 다리가 부러지는 것에 대한 나의 경험과 반응은 누군가의 다리가 부러지는 것을 보는 것과는 근본적으로 다릅니다. 타자의 질병, 고통, 경험에 대한 나의 즉각적인 반응은 그들과 유사한 나의 구체화에 뿌리를 두고 있습니다.
I suggest, our response to the illness of the other depends on this similar embodiment to the Other. My encounter with the table is not the same as my encounter with the Other. Therefore, my experience and reaction to breaking a table leg are fundamentally different to seeing someone break their leg. My immediate reaction to the Others illness, pain, and experience is rooted in my similar embodiment to them.

질환과의 만남
The encounter with illness

병에 걸린 사람은 저마다 독특한 경험을 하게 됩니다. 병에 걸리기까지의 개인의 경험, 현재 상황, 특정 병리에 따라 각 질병의 사례는 독특합니다. 그러나 철학자들은 이러한 경험의 근본적인 특징이 모두에게 공통적이라고 제안합니다.2,18 이 섹션에서는 아프거나 아프게 된 타자를 만나는 경험에서 유사한 근본적인 구조를 탐구하는 것을 목표로 합니다. 
Each individual who becomes ill will have a unique experience. A person’s experience up to the point of becoming ill, their current situation and the specific pathology make each instance of illness unique. However, philosophers suggest there are underlying features of this experience that are common to all.2,18 This section aims to explore the similar underlying structures in the experience of encountering the Other who is, or becomes, ill.

노인이 길에 쓰러지는 것을 보면 지나가던 사람들은 움찔하고 몸을 움츠리게 됩니다. 누군가 다치는 것을 보면 마치 자신의 몸을 보호하듯 팔을 가슴으로 가져갑니다. 아이가 이빨을 부러뜨리는 것을 보면 내 이빨에 불편한 감각이 느껴집니다. 정형외과 의사가 환자에게 부상이 어떻게 발생했는지 설명하는 동안 저는 대퇴골이 부러진 엑스레이를 보며 다리를 잡습니다. 의과대학에 입학하기 전, 열일곱 살 때 처음 수술을 본 저는 메스꺼움에 압도되어 집중할 수 없었고 기절했습니다. 쓰러진 사람이든 인공호흡기를 달고 있는 사람이든 병에 걸린 사람을 보면 즉각적인 무의식적 신체 반응이 일어납니다. 이러한 반응은 나에게도 같은 질병이 발생할 수 있다는 의식적인 고려를 통해 일어나는 것이 아닙니다. 오히려 내가 무슨 일이 일어났는지 의식적으로 고려하기 전에 신체가 먼저 반응합니다. 이전 연구에서도 생체역학 시뮬레이션을 통해 학생들에게 이러한 정서적 반응이 존재함을 보여주고 그 교육적 중요성을 강조했습니다.20 묄러와 동료들은 학습자가 "자신의 신체와 관련된 [부상의] 시각적 표현을 맥락화하는 것이 교육적 가치가 있다고 결론지었습니다."20(p144). 
In seeing the old man fall on the street, passersby will wince and recoil. In seeing someone injure themselves, our arms are brought to our chests as if protecting our own bodies. I see a child knock their teeth out and there is an uncomfortable sensation within my own teeth. I grasp my leg looking at an x-ray of a broken femur as the Orthopedic surgeon explains how the injury occurred to the patient. Before medical school the first time I saw surgery, aged seventeen, I was overwhelmed with nausea, unable to concentrate, and fainted. There is an immediate unconscious, bodily response to seeing someone with an illness, whether this is someone falling or someone on a ventilator. This response does not occur through conscious consideration of how the same illness could occur to me. Rather, the body reacts before I have a chance to consciously consider what has occurred. Previous research has also shown the presence of and stressed the educational importance of this emotional response in students through biomechanics simulation.20 Möller and their colleagues concluded there is educational value for learners to “contextualize the visual representations [of injury] relative to one’s own body.”20(p144)

스타인의 공감 현상학은 최근 인지 과학계에서 주목을 받고 있으며 이러한 신체적 반응에 대한 설명을 제공합니다. 스타인은 공감의 기본 유형을 "다른 생명체의 경험을 느끼는 것"이라고 설명합니다.21(p746) 스타인은 다른 사람의 경험에 대한 신체적 반응이 공감의 한 유형이라고 제안합니다. 아프거나 다친 다른 사람을 볼 때 우리가 경험하는 신체적 반응이 바로 이러한 유형이라고 제안합니다. 이것은 우리에게도 같은 일이 일어날 수 있다고 상상하기 전에 일어나는 것이지, 우리가 상상해서 일어나는 것이 아닙니다. 사전 반사적 반응입니다. 타자의 질병에 대한 이러한 신체적 반응을 통해 우리의 관심의 초점은 질병 자체에서와 마찬가지로 아픈 사람에게서 우리 자신의 몸으로 바뀔 수 있습니다. 예를 들어, 저는 속이 메스꺼워 기절하지 않으려고 노력하면서 환자의 수술에 집중하는 것이 (당연히) 어렵다는 것을 알았습니다. 
Stein’s phenomenology of empathy has received recent attention in the cognitive sciences and provides an explanation for this bodily response. Stein describes a basic type of empathy as “felt experiences of other living bodies.”21(p746) Stein suggests bodily responses to the experiences of another is a type of empathy. I suggest, when we see another person who is ill, or who injures themselves, it is this type of bodily response we experience. This occurs before we might imagine the same happening to us, not because we do. It is pre-reflective. Through this bodily response to illness in the Other, the focus of our attention may turn away from the person who is ill and onto our own bodies, as it does in illness itself. For instance, I found it (unsurprisingly) difficult to concentrate on the patient’s surgical procedure while trying not to faint from the nausea in my stomach.

중요한 것은 스타인의 공감이 의사가 환자의 경험에 공감할 수 있는 다른 유형의 상상적 공감도 배제하지 않는다는 점입니다.21 따라서 환자의 신체적 대상에 대한 신체적 반응이 없더라도 의사와 환자 사이에는 다른 형태의 공감이 가능하다는 것입니다. 나는 직접 만난 적이 없고 전쟁을 느끼는 난민과 같이 공통된 경험을 거의 공유하지 않는 사람들과도 공감할 수 있습니다. 나는 그들의 경험을 의식적으로 상상하고 머릿속에서 재생함으로써 이를 달성할 수 있습니다. 스타인의 공감 현상학은 이러한 형태의 공감을 배제하는 것이 아니라, 신체적 반응을 통해 우리가 어떻게 전-의식적으로 공감할 수 있는지에 대한 설명을 제공합니다. 
Importantly, Stein’s empathy does not exclude other types of imaginative empathy, through which doctors may also relate to patient experiences.21 Therefore, even in the absence of bodily reactions to the body-object of the patient, other forms of empathy are possible between doctor and patient. I can empathize with people whom I have never met face to face and share little common experience, such as refugees feeling war. I may achieve this by consciously imagining their experiences and replaying them in my head. Stein’s phenomenology of empathy does not exclude this form of empathizing but rather provides an explanation for how we can empathize pre-consciously through a bodily reaction

자너는 『자아의 맥락』에서 신체-대상이 우리 자신이 아플 때만 자신을 드러낸다고 가정하는 것은 "완전한 순진함"이며, 대신 "건강한 신체에는 희미하게나마 존재한다."19(56쪽) 아이가 이빨이 빠지는 것을 볼 때, 우리는 자신의 이빨도 마찬가지로 빠질 수 있는 대상으로 인식하게 된다고 말한다. 반면에 평소에는 내 치아와 그 취약성을 인식하지 못합니다. 질병을 목격함으로써 신체는 더 이상 무심코 지나치지 않고, 내 몸이라는 대상을 세상 속에서 연약하고 취약한 존재로 인식하는 것으로 잠시나마 대체됩니다.
Zaner in The Context of Self states “it would be an utter naivety” to assume the body-object only announces itself in times of our own illness, instead it is “present, however faintly, in the healthy body.”19(p56) I suggest when we see the child knock their teeth out, we become aware of our own teeth as objects that could similarly be knocked out. Whereas, normally I am unaware of my teeth and their apparent fragility. Through seeing illness, the body is no longer passed-by-in-silence and is replaced, perhaps only briefly, by an awareness of my body-object as a fragile, vulnerable thing within the world.

또 다른 예로, 어머니가 채소를 썰다가 칼에 베는 모습을 보면 움찔하고 배가 뒤집어집니다. 심지어 무의식적으로 제 손가락을 잡을 수도 있습니다. 제가 어머니로부터 칼질을 이어받으면 어머니가 칼질하는 모습을 보지 않았을 때보다 더 조심스럽게 칼질을 합니다. 신체 반응을 통해 나는 손가락이 세상 안에서 연약한 물체라는 것을 인식하게 되었습니다. 자너는 타인의 질병을 마주하는 독특하고 불편한 본질을 암시합니다: 
Another example: if I see my mother cut herself while chopping the vegetables, I wince, and my stomach turns. I may even unconsciously grab my own finger. When I take over the cutting from her, I cut with more care than I would have if I had not seen her cut herself. Through my bodily reaction, I have become aware of my fingers as fragile objects within the world. Zaner alludes to the unique, uncomfortable nature of encountering illness in another:

실제로, [질병]이 그토록 특이한 극적인 힘, 즉 '정상인'이 병든 사람이나 불구자를 만났을 때 발생하는 침묵, 불안, 경외감을 주는 것은 바로 질병과 장애가 우리의 고유한 인간성에서 우리에게 직접적으로 영향을 준다는 점입니다.19(159쪽)
Indeed, what gives [illness] such peculiarly dramatic force—the hush, anxiety and awe engendered when the “normal” person encounters the ailing or the maimed—is precisely that illness and impairment affect us directly in what seems our unique humanity.19(p159)

[타자 안에 있는 우리 자신에 대한 인식과 우리 몸에 대한 인식]은 질병과의 만남에 그 심각성과 낯섦을 부여합니다. 질병과 정면으로 마주했을 때, 몸은 더 이상 침묵 속에서 지나치지 않습니다. 저는 자신의 몸에 대한 이러한 인식이 의료 행위와 교육에 도전을 준다고 주장합니다. 누군가 자신의 몸을 베는 것을 보고도 움찔한다면 어떻게 메스로 똑바로 베는 법을 배울 수 있을까요? 스물다섯 살의 제가 어떻게 기절하지 않고 수술을 보조할 수 있을까요? 의사에게는 어느 정도의 냉철한 객관적 사고가 필요하며, 의사들은 질병을 보는 것에 대한 신체적 반응이 줄어든 것으로 보입니다. 의학교육의 결과, 이름도 없고, 주소도 없고, 가르침도 없는 존재론적 변화가 이미 내 안에 일어난 것 같습니다. 이 변화의 결과는 정반대의 질병입니다. 이 점을 염두에 두고 이제 임상적 만남 자체에 대해 이야기해 보겠습니다. 
Our recognition of ourselves in the Other and our awareness of our own body gives the encounter with illness its salience and strangeness. When confronted with illness face-to-face, the body is no longer passed-by-in-silence. I argue, this awareness made of one’s own body presents a challenge to medical practice and education. If we flinch when we see someone cut themselves, how can we learn to cut straight with a scalpel? How am I now able to assist in surgery, aged twenty-five, and not faint? A certain level of detached objective thinking appears to be required from doctors, and doctors appear to have a reduced bodily response to seeing illness. As a result of medical education, an unnamed, unaddressed, and untaught ontological transformation appears to have already occurred within me. The result of this transformation is being-opposite-illness. With this in mind, we now come to the clinical encounter itself.

임상적 만남
The clinical encounter

일반인과 달리 의사는 의학교육을 통해 해부학, 병리학, 치료 옵션에 대한 광범위한 지식을 보유하고 있습니다. 툼스가 논의했듯이, 의학교육을 통해 질병을 질병으로 주제화하는 것이 가능해지며, 이는 환자를 진단하는 데 사용됩니다.18 의대생은 객관적이고 의학적인 시선으로 보는 법을 배웁니다.10 의사의 존재, 그들의 교육, 목표, 전문성이 임상적 만남을 일반 대중의 질병과의 만남과 구분 짓는 요소입니다. 다음으로 사르트르의 '시선' 현상학에 주목하여 환자의 대상화와 의사의 질병에 대한 신체적 반응의 감소를 연결해 보겠습니다.9(276-326쪽) 나는 대상화하는 자로서의 의사와 대상화되는 형태로서 환자들이 질병-반대편의-존재 존재론적 대립의 축을 형성한다고 제안합니다. 
Unlike the public, through medical education, doctors possess extensive knowledge on anatomy and pathology and treatment options. As Toombs discussed, through medical education, the thematization of illness into disease becomes possible and is used to diagnose patients.18 Medical students learn to look with an objectifying, medical gaze.10 It is the presence of the doctor, their education, goals, and expertise which distinguishes the clinical encounter from the general public’s encounter with illness. Next, I will focus on Sartre’s phenomenology of ‘the look’ to link patient objectification to the doctor’s reduced bodily response to illness.9(p276–326) I suggest the doctor as the objectifier and the patient as objectified forms the ontological axis of opposition for being-opposite-illness.

사르트르9는 열쇠구멍을 들여다보면서 사물로서의 자신의 몸을 인식하게 되었다는 이야기를 들려줍니다. 이전에는 문 너머에서 일어나는 일에 집중했다면, 누군가 오는 소리가 들리자 자신의 몸과 그 모습이 상대방에게 어떻게 보이는지 인식하게 됩니다. 타자의 시선이 불러일으키는 수치심을 통해 사르트르는 자신의 몸을 세상의 사물로 인식하게 됩니다. 수치심에 대한 사르트르의 설명은 신체-대상이 대상화되는 임상적 만남에서 환자가 느끼는 수치심에 대한 설명과 직접적으로 유사합니다.9,22
Sartre9 provides an account of becoming aware of his body-as-object while looking through the keyhole. While previously he was focused on what was occurring on the other side of the door, when he hears someone coming, he becomes aware of his own body and how it appears to them. Through the shame brought about by the look of the Other, Sartre becomes aware of his body as an object in the world. Sartre’s account of shame parallels directly with accounts of shame felt by patients within the clinical encounter, where one is objectified as their body-object is focused upon.9,22

우리가 타자를 대상으로 구성할 때 이러한 두려움에서 벗어나 "[자신을] 회복"할 수 있습니다. 열쇠구멍을 들여다보던 중 고개를 돌려 우리를 바라보는 타자라고 생각했던 것이 나무 그림자라는 것을 깨닫는다면, 우리는 더 이상 우리를 바라보지 않는다는 것을 깨닫고 몸은 다시 침묵 속으로 사라집니다."9(p313) 
One can escape this fear and “recover [oneself]” if we constitute the Other as an object. While looking through the keyhole, if we turn and realize what we thought was the Other looking at us is instead, say, the shadow of a tree, we realize we are no longer looked at and the body fades back into silence, since one cannot be an “object for an object.”9(p313)

대중질병을 마주할 때, 자신의 몸을 병을 가진 타자와 유사하게 형상화함으로써 자신의 몸을 세상에서 취약한 대상으로 인식하게 된다. 의사에 의한 환자 대상화는 환자를 하나의 객체로 구성한다. 의사는 대상화될 수 없기 때문에 의사는 주체로서의 존재를 유지하고, 신체적 반응을 제한하며, 따라서 의사의 초점은 자신을 넘어 환자에게로 향하게 됩니다. 질환-반대편에-존재함은 구체적으로 이러한 존재론적 극성을 의미합니다. 의사가 자신을 주체로 유지하면서 자신의 목표에 집중하고, 환자의 신체는 침묵 속에 지나가는 동안 환자는 객체로 축소됩니다. 임상에서 환자는 자신의 몸으로만 간주되는 경향이 있는 반면, 의사의 몸은 잊혀집니다. 
For the public’s encounter with illness, one recognizes their body as a vulnerable object in the world, through their similar embodiment to the Other-with-illness. Patient objectification by the doctor constitutes the patient as an object. Since the doctor cannot be objectified by an object, this maintains the doctor’s being-as-subject, limits their bodily response, and thus their focus remains beyond themselves and toward the patient. Being-opposite-illness specifically refers to this ontological polarity. The patient is reduced to an object as the doctor maintains themselves as a subject, tending to their goals, with their body passed-by-in-silence. In the clinical encounter, the patient tends to be considered as only their body, whereas the doctor’s body is forgotten.

극단적인 예를 들자면, 해부학 수업을 통해 환자의 다리를 테이블 다리와 다를 바 없는 것으로 경험할 수 있다면 대퇴골 고정을 위한 수술실에서 느끼는 메스꺼움이 현저히 줄어들 것입니다. 수술이 학문적 장인 정신의 절차에 지나지 않는다고 생각할 수 있었습니다. 또한 칼라니티는 해부 시 얼굴을 가리는 것을 고려합니다. 이는 환자를 객관화시키고 수술에 대한 신체적 반응을 제한합니다.8
To use a prior example, in the extreme, if anatomy class allows me to experience a patient’s leg as no different from a table leg, my nausea in the operating theater for a femur fixation would be significantly reduced. I could see the operation as nothing more than a procedure of academic craftsmanship. Furthermore, Kalanithi considers covering faces during dissection. This is objectifying for the patient and limits his bodily response to the procedure.8

전신 마취 상태에서 무의식 상태로 수술을 받는 환자는 클리닉에서 진찰을 받는 환자보다 더 객관화될 수밖에 없습니다. 그러나 저는 환자의 다리를 해부학적 모델과 다를 바 없는 완전한 객관화는 불가능하다고 주장합니다. 죽음에 이르러서도 시체에 대한 우리의 반응은 다른 물체와 동일하지 않습니다.4 의과대학에서 신체에 대해 배우면서 환자와 시체에 대한 신체적 반응은 감소합니다. 그러나 의사가 완전한 객관화가 불가능하다는 것을 보여주는 환자의 경험에 완전히 영향을 받지 않을 수는 없습니다. 이는 소진과 대리 외상이라는 잘 알려진 현상에서 잘 드러납니다.23,24 사실 의사가 객관화를 통해 거리를 두는 것은 환자에게 영향을 받을 수 있기 때문에 필요한 것일 수 있습니다. 제 경험에 따르면 수술 중에도 신체적 대상인 환자는 인간성을 유지하며 완전히 물건으로 환원되지 않습니다. 그럼에도 불구하고 객관화는 윤리적 우려와 논쟁을 불러일으킵니다. 환자와 시체는 테이블과 같은 물건이 아니며, 결코 그렇게 취급해서는 안 됩니다. 
The patient undergoing surgery, inert under general anesthesia, is no doubt objectified more than the patient examined in the clinic. However, I maintain that complete objectification—constituting the patient’s leg as no different from the anatomical model—is not possible. Even in death, our reaction to a cadaver is not the same as another object.4 As one learns about the body at medical school, one’s bodily response to patients and cadavers does reduce. However, doctors cannot remain completely unaffected by the experiences of patients showing complete objectification is not possible. This is shown in the well-documented phenomena of burnout and vicarious traumatization.23,24 In fact, doctors distancing themselves through objectification may only be necessary because they can be affected by their patients. In my experience, even in surgery, the patient as body-object maintains their humanity and are not reduced entirely to an object. Despite this, objectification raises ethical concerns and debates. Patients and cadavers are not objects like a table, and should never be treated as such.

의사가 환자를 객관화하는 데 어려움을 겪을 수 있는 마지막 예를 살펴보겠습니다. 일반의협의회 지침에 따르면 의사는 자기 가족 이외의 일반의에게 등록해야 합니다.25 부분적으로는 의사가 가족을 객관화하기 어렵기 때문에 객관적으로 정확하게 치료하는 것이 어렵다고 생각합니다. 외과의사가 자신의 가족을 수술해야 한다면 집중하기 어려울 것이라고 상상해 보십시오. 객관화가 부족하면 의사는 객관적으로 생각하지 못하고 질병에 대해 더 감정적이고 신체적으로 반응하게 됩니다. 우리는 가까운 사람을 주체로서 모든 것을 알고 있기 때문에 대상화하기 어렵습니다. 우리는 그들이 좋아하는 것, 싫어하는 것, 희망, 꿈을 알고 있습니다. 제가 주장했듯이 객관화가 부족하면 신체를 침묵-속에-지나가는-것으로 유지할 수 없습니다. 따라서 의사는 눈앞의 환자를 객관화하고 신체 반응을 제한 할 수있을 때 더 분리 된 방식으로 생각할 수 있으며, 이는 가족에게는 더 어렵습니다.
Let us explore a final example where the doctor may struggle to objectify the patient. General Medical Council guidance states doctors should be registered to a General Practitioner outside their family.25 I suggest, in part, it is difficult for doctors to treat their family objectively precisely because it is difficult to objectify them. One imagines if a surgeon was to operate on a member of their family, they would struggle to focus. The lack of objectification stops the doctor from thinking objectively and results in a more emotional, bodily response to illness. It is difficult to constitute a person close to us as an object because we are aware of everything they are as a subject. We are aware of their likes, dislikes, hopes, and dreams. As I have argued, a lack of objectification results in an inability to maintain the body passed-by-in-silence. Thus, doctors are more able to think in a detached manner when they can objectify the patient in front of them and limit their bodily response, and this is harder to do with a family member.

이 섹션에서 저는 타자의 질병을 볼 때 우리의 유사한 구현이 '신체적 취약성'의 경험, 즉 [우리 몸이 세계 내에서 취약한 대상으로 인식되는 불편한 경험]을 제시한다는 것을 보여 주려고 시도했습니다. 저는 환자를 대상화함으로써 임상에서 의사의 신체적 취약성을 감소시키는 것을 설명합니다. 이는 의사의 신체를 침묵-속에서-지나가는-존재로 유지하고 환자의 신체에 집중하도록 유도합니다. 이러한 변화는 의학교육을 통해 이루어지며, 이를 통해 학생들은 객관화된 의학적 시선으로 바라보고 질병을 질병으로 주제화할 수 있게 됩니다. 따라서 의학교육은 질병에 대한 학생의 반응이 대중과 일치하는 것에서 의사의 존재-대립-질병으로 바뀌는 존재론적 변화로 간주할 수 있습니다. 의학교육의 결과인 질병-반대편에-존재함의사의 고유한 존재론으로, 환자를 대상화하는 데 뿌리를 둔 질병에 대한 신체적 반응이 감소하는 것으로 입증됩니다. 
In this section, I have attempted to show when seeing illness in the Other, our similar embodiment presents the experience of ‘bodily fragility’: an uncomfortable experience through which our body is realized as a vulnerable object within the world. I account for the reduction of bodily fragility in doctors within the clinical encounter through patient objectification. This maintains their body as passed-by-in-silence and directs their focus toward the body of the patient. This transformation occurs through medical education, as this enables students to look with an objectifying medical gaze and thematise illness into disease. Thus, medical education can be considered an ontological transformation, where a student’s response to illness changes from one aligned with the publics to the doctor’s in being-opposite-illness. Being-opposite-illness, as a result of medical education, is the unique ontology of the doctor, demonstrated by the diminished bodily response to seeing illness, rooted in objectification of the patient.

 

섹션 3: 질병-반대편의-존재
Section 3: being-opposite-illness

이 섹션에서는 폴 칼라니티8와 헨리 마쉬의 유명한 일인칭 서술 두 편을 살펴봅니다.1 저는 이들의 분석을 통해 환자의 신체를 대상화하고 이것이 환자의 존재 방식에 어떤 영향을 미치는지에 초점을 맞추고자 합니다. 또한, 저자들이 직접 병에 걸렸을 때 병에 걸린다는 사실이 삶의 경험에 미치는 영향도 살펴볼 수 있습니다. 이 섹션에서는 이러한 유형의 문헌에 대한 포괄적인 검토를 제공하려는 의도는 없습니다. 대신 텍스트 분석에 중점을 두어 위에 제시된 주장에 대한 예시를 제공하고자 합니다. 
This section will look at two popular first-person accounts from Paul Kalanithi8 and Henry Marsh.1 My analysis focuses on their objectification of patients’ bodies, and how this impacts their way of being. Furthermore, the impact of being-opposite-illness upon lived experience can be seen when the authors fall ill themselves. This section does not intend to provide a comprehensive review of this type of literature. Instead, I focus on textual analysis to provide illustrations of the arguments put forward above.

칼라니티의 '숨결이 바람 될 때'8는 저자가 암과 싸워온 과정을 가슴 아프게 솔직하게 묘사한 책입니다. 의과대학 시절, 칼라니티는 "죽은 자를 객관화하여 말 그대로 장기, 조직, 신경, 근육으로 환원"하는 법을 배우는 것에 대해 이야기합니다.8(p49) 그러나 의대생이 된 첫날, 칼라니티에게 "시체의 인간성을 부정할 수는 없다."8(p49) 칼라니티가 시체를 점점 더 객관화하면서 그의 경험은 "혐오감, 상쾌감, 메스꺼움"이라는 신체적 느낌이 지배하는 것에서 단순히 "학문적 연습"의 경험으로 바뀌게 됩니다. "8(44쪽) 칼라니티는 시체를 '가짜'로 '가장'하고 얼굴을 가리는 것이 "일을 더 쉽게 해준다."8(45쪽) 여기서 우리는 해부학을 배워야 하고 신체 반응의 산만함으로 인해 제약을 받는 의대생에게 '질환-반대편에-존재함'이 미치는 영향과 유용성을 모두 볼 수 있습니다. 시체와 상호작용하는 것의 중요성과 특이성은 최근의 연구에서 탐구되었으며 칼라니티의 경험을 반영하고 있습니다.3 
Kalanithi’s8 When Breath Becomes Air is a heart-breaking candid account of the author’s fight with cancer. During medical school, Kalanithi discusses learning to “objectify the dead, literally reducing them to organs, tissues, nerves and muscles.”8(p49) However, for Kalanithi, on a medical student’s first day, “you simply [cannot] deny the humanity of the corpse.”8(p49) As Kalanithi increasingly objectifies the cadavers, his experience changes from one dominated by bodily feelings of “revulsion, exhilaration, [and] nausea” to an experience of merely “academic exercise.”8(p44) Kalanithi adds “pretending” cadavers are “fake” and covering their faces “makes work easier.”8(p45) Here we see both the impact and usefulness of being-opposite-illness to the medical student who needs to learn the anatomy and is limited by the distraction of bodily reactions. The salience and peculiarity of interacting with cadavers has been explored in more recent research and echoes Kalanithi’s experiences.3

칼라니티8는 외과의사로서의 경력에 대한 객관화를 계속하고 있습니다. 그는 환자가 아니라 "거대 동맥류, 뇌내 동맥 우회술, 동정맥 기형"과 같은 "케이스"를 가지고 수술실에 있다고 묘사합니다.8(p10-11) 저자와 가까운 사람에게 질병과 죽음이 닥쳤을 때 비로소 그는 [환자로부터의 분리]와 (자신을 이반 일리치의 의사와 비교하면서) ["다양한 진단"으로 "깔끔하게 포장하는" 방법]을 깨닫게 됩니다.8 (p85),26 나는 저자가 친구에 대한 친숙함과 그로 인한 객관화 불능이 그녀를 수술한다는 생각에 대한 불편한 신체적 반응을 불러 일으킨다고 제안합니다.
Kalanithi8 continues his objectification into his career as a surgeon. He describes being in theater, not with patients but, with “cases” such as “giant aneurysms, intracerebral arterial bypasses, arteriovenous malformations.”8(p10–11) It is only when illness, and death, strikes someone close to the author, he realizes his detachment from patients and how he “neatly packages” them into “various diagnoses,” comparing himself to Ivan Ilych’s doctor.8(p85),26 I suggest, the author’s familiarity with his friend and resulting inability to objectify them, drives the uncomfortable bodily reaction he has to the thought of conducting surgery on her.

환자를 대상화한 것이 칼라니티가 병에 걸렸을 때 어떤 영향을 끼쳤는지 알 수 있습니다. 그의 표현을 빌리자면, 그는 "의사에서 환자로, 행위자에서 피행위자로, 주체에서 직접적인 대상으로" 변모하고 그 영향은 그에게 미친다.8(180쪽) 마쉬의 서문을 인용하며 칼라니티는 자신의 병을 마치 환자에게 일어나는 일처럼 묘사하기로 한다: 
We can see the impact of his objectification of patients on Kalanithi’s embodiment when he becomes ill. In his own words, he transforms “from doctor to patient, from actor to acted upon, from subject to direct object” and its effect on him.8(p180) Echoing the epigraph quote from Marsh, Kalanithi chooses to describe his illness as if it were happening to a patient:

설명할 수 없는 체중 감소와 새로 시작된 허리 통증이 있는 35세의 환자에게 정답은 (C) 암입니다.8(p5)
thirty-five-year-old with unexplained weight loss and new-onset back pain—the obvious answer would be (C) Cancer.8(p5)

칼라니티는 자신의 질병으로부터 자신을 추상화하기로 결정합니다. 그는 자신의 질환을 가상의 환자의 질병으로 주제화합니다. 이를 통해 칼라니티는 매우 쉽게 진단을 내릴 수 있지만 자신의 병을 받아들이는 데 어려움을 겪습니다. 나중에 칼라니티는 신체를 대상으로 진단하는 것이 쉬워졌음에도 불구하고 자신이 암에 걸렸는지 의심하게 됩니다:
Kalanithi chooses to abstract himself from his own illness. He thematises his illness into the disease of an imaginary patient. Through this, Kalanithi can very easily provide a diagnosis but struggles to come to terms with the illness being his own. Later, Kalanithi doubts whether he has cancer, despite his ease when diagnosing the body-as-object:

(허리 통증의 해부학, 생리학, 환자들이 다양한 종류의 통증을 설명할 때 사용하는 여러 단어 등) 허리 통증에 대해 많이 알고 있었지만 어떤 느낌인지 몰랐다. 어쩌면 그게 전부였을지도 모른다.8(p12)
I knew a lot about back pain—its anatomy, its physiology, the different words patients used to describe different kinds of pain—but I didn’t know what it felt like. Maybe that’s all this was.8(p12)

이 구절들을 보면 칼라니티가 자신의 질환을 질병으로 주제화함으로써 자신의 병을 다루기가 더 쉬워졌다는 것을 알 수 있습니다. 칼라니티에게 질병은 대상화된 몸에서 일어나는 사건이며, 따라서 대개 침묵 속에서 무심코 지나치기 때문에 자신의 것이 아니다. 칼라니티는 질병을 데카르트적 신체-객체에서 발생하는 것으로 쉽게 이해하지만, 살아있는 현상학적 신체는 이해하지 못합니다.
It is clear from these passages Kalanithi finds it easier to deal with his illness by thematising it into disease. For Kalanithi, disease is an event in the objectified body and thus not his own as it is usually passed-by-in-silence and unfelt. Kalanithi readily understands illness as it occurs to the cartesian body-object, but not the lived phenomenological body.

수련을 중단한 후 칼라니티는 급격한 신체적 쇠퇴를 경험하고, 일주일 전만 해도 "거의 36시간"에 가까운 수술 시간을 보냈었는지 놀라움을 금치 못합니다. 칼라니티는 "병자를 돌봐야 할 의무가 [자신을] 밀어붙이지 않으면 [자신은] 무능한 사람이 되고 말았다."8(125쪽) 수술실에서는 Being-opposite-illness가 되면서, 칼라니티의 몸은 환자들의 몸에만 집중하며 passed-by-in-silence가 되었다. 임상에서 물러난 후 칼라니티의 몸은 음소거가 해제되었고, 그는 자신의 증상을 훨씬 더 잘 인식하게 되었습니다.
After ceasing to practice, Kalanithi describes a fast-physical decline and is stunned how he spent “nearly thirty-six hours” operating less than week before. Kalanithi concludes “without [the] duty to care for the ill pushing [him] forward, [he] became an invalid.”8(p125) Being-opposite-illness in the operating theater, Kalanithi’s body remained passed-by-in-silence by focusing on that of the patients. Once removed from clinical practice, Kalanithi’s body becomes unmuted, he becomes far more aware of his symptoms.

칼라니티의 종양 전문의인 에밀리는 그를 또 다른 의사로서 존중하며, 두 명의 임상의가 세 번째 환자에 대해 결정하듯이 종종 그의 치료에 대한 결정을 함께 내립니다.7 그러나 에밀리는 칼라니티에게 자신의 책임을 내려놓고 "의사가 되게 해달라"며 칼라니티에게 "그냥 환자가 되라"고 함의합니다.8(p182) 그러나 "통제권을 내려놓는다는 생각은 칼라니티가 "불가능"하다고 여깁니다. 대신, 칼라니티는 "의사-자신은 환자-자신에 대해 [여전히] 책임이 있다."8(p183) 이 구절은 의료 직업이 개인의 존재론에 미치는 강력한 영향력을 강조합니다. 칼라니티에게 의사 자아의 영향력은 수술실을 넘어 병에 걸린 후에도 지속됩니다. 이는 병에 걸린다는 것이 직업적 페르소나로서 켜고 끌 수 있는 것이 아니라는 것을 보여줍니다. 
Kalanithi’s oncologist, Emily, respects him as another doctor and they often make decisions about his care together, as two clinicians would about a third patient.7 However, Emily suggests he could abdicate his responsibility and allow her to “just be the doctor” implying Kalanithi just be a patient.8(p182) However, the thought of “abdicating control” is one Kalanithi finds “impossible.” Instead, Kalanithi’s “doctor-self [remained] responsible for [his] patient-self.”8(p183) This passage highlights the powerful influence the medical profession has on an individual’s ontology. For Kalanithi, the influence of his doctor-self extends far beyond the operating room and persists once he becomes ill. This shows being-opposite-illness is not something which is switched on and off as a professional persona.

의대, 수술, 질병에 대한 마쉬의1 경험은 모두 칼라니티와 저의 경험과 유사합니다. 서문에서 Marsh1(p.xi)는 다음과 같이 조언합니다: "눈에 보이는 것을 객관적으로 바라보되, 그 과정에서 인간성을 잃지 않는 법을 배워야 합니다." 마쉬는 처음부터 의사에게 요구되는 냉철함과 타인의 고통에 대한 감정적 반응이 균형을 이루어야 한다는 점에 초점을 맞춥니다. 
Marsh’s1 experiences of medical school, surgery, and illness all bear similarities to Kalanithi’s and mine. From the preface, Marsh1(p.xi) instructs: “You must learn to be objective about what you see, and yet not lose your humanity in the process.” From the outset, Marsh focuses on the detachment required from doctors, which must be balanced with the emotional response to the suffering of others.

이 책의 뒷부분에 저의 조사를 촉발시킨 대목이 있습니다. Marsh1(p215)는 의대생들이 "자기 보존"의 문제로 요구되는 "필요한 분리"에 대해 배우면서 소위 "의대생 증후군"인 건강염려증이 거의 지속되지 않는다고 지적합니다. 마쉬는 의과대학이 자신의 신체와의 관계를 어떻게 변화시키는지에 주목합니다. 이러한 관계의 변화를 통해 학생들은 "질병은 환자에게만 일어나는 일이라는 것을 배웁니다. 그것은 의과대학에서 일찍부터 배우는 것입니다."1(p215) 그러므로 질병-반대편의-존재는 환자 대상화를 통해 자신의 몸으로부터 존재론적 분리를 가능하게 합니다.
Later in the book lies the line which sparked my investigation. Marsh1(p215) notes the so-called hypochondria of “medical student syndrome” rarely persists as medical students learn about the “necessary detachment” required as a matter of “self-preservation.” Marsh draws attention to how medical school changes one’s relationship with their body. Through this changed relationship, students learn “illness is something that only happens to patients. That is something you learn early on a medical school.”1(p215) Being-opposite-illness, then, allows an ontological separation from one’s own body through patient objectification.

마시1(p216)는 의사들이 "단순한 환자"가 되는 것을 피하기 위해 "초기 증상을 무시"하고 "자신의 질병을 진단하는 데 느리게" 행동한다고 지적합니다. 이 모든 것은 Marsh가 스스로에게서 발견한 행동이며 칼라니티의 기록에서도 찾아볼 수 있습니다. Marsh는 다리가 부러진 후 석고를 갈기 위해 기다리는 동안 동료 컨설턴트와의 짧고 놀라운 만남에 대해 설명합니다. 
Marsh1(p216) remarks that doctors often “dismiss their initial symptoms” and are “slow to diagnose their own illnesses” all to escape becoming a “mere patient.” All of which are behaviors Marsh finds in himself and are found in Kalanithi’s account. Marsh describes breaking his leg and while waiting for his plaster to be changed, he describes a brief, remarkable encounter with a fellow consultant.

그는 내 다리가 부러지는 것을 허용함으로써 내가 단순한 환자가 된 저속한 방식에 불만을 품은 듯 매우 원초적인 목소리로 '오, 이런'이라고 말했습니다.1(229쪽) 
‘Oh dear’, he said in a very prim voice, as though he disapproved of the vulgar way in which, by allowing my leg to be broken, I had become a mere patient.1(p229)


허용이라는 단어 선택은 의사로서 마쉬가 다리를 부러뜨리는 것이 자신의 통제 범위 안에 있다는 태도를 유추하게 한다. 물론 마쉬가 그랬던 것처럼 계단에서 넘어지는 것은 누구에게나 일어날 수 있는 터무니없는 일이다. 의사의 뼈는 환자의 뼈와 다르지 않습니다. passed-by-in-silence in being-opposite-illness로 유지하는 것은 의사에게 병이 발생하지 않았다는 잘못된 태도를 조장합니다. 
The word choice of allowing infers an attitude that, as a doctor, Marsh breaking his leg was within his control. Of course, this is absurd, falling down the stairs, as Marsh did, could happen to anyone. A doctor’s bones are no different to that of a patient. The bodies maintenance as passed-by-in-silence in being-opposite-illness promotes a false attitude of illness not occurring to doctors.

마쉬와 칼라니티의 설명은 의사의 독특한 존재론과 의학교육 전반에 걸쳐 변화하는 모습을 보여줍니다. 환자 대상화는 의사의 존재론을 변화시키고, 의사를 자신의 몸으로부터 멀어지게 합니다. 그 결과 의사가 질병과 직접 대면하는 신체적 반응이 부족해집니다. 그러나 타자를 대상화함으로써 자신의 몸으로부터 초점을 돌릴 수 있다.9 이런 식으로 몸을 침묵 속에 묻어두면 질병은 "환자에게만 일어나는 일"이 된다."1(215쪽) 환자의 질병-존재함의사의 질환-반대편에-존재함 사이에는 존재론적 분리가 존재한다. 환자가 대상화되면서 의사의 시선은 단지 [바라보는 방식]이 아니라 [존재의 방식]이 된다. 의사는 바라보지만 바라봐지지 않는 존재가 된다. 대상화하는 시선은 의사와 환자 사이의 유사한 구체화를 부정합니다. 존재-대립-질병은 의사와 환자 사이의 이러한 존재론적 극성을 나타냅니다. 
Marsh and Kalanithi’s accounts demonstrate a unique ontology of the doctor and the transformation undergone throughout medical education. Patient objectification changes a doctor’s ontology, distancing them from their own body. I suggest, this results in the lack of the doctor’s bodily reaction being face-to-face with illness. However, by objectifying the Other I can direct my focus away from my own body.9 By muting the body in this way, keeping it passed-by-in-silence, illness becomes “something that happens only to patients.”1(p215) There is an ontological separation between the patient’s being-ill and the doctor’s being-opposite-illness. As the patient is objectified, the medical gaze is not only a way of looking but becomes a way of being: the doctor looks without being looked at. The objectifying gaze denies the similar embodiment between doctor and patient. Being-opposite-illness denotes this ontological polarity between doctor and patient.

 

한계와 결론
Limitations and conclusions

메를로-퐁티, 하이데거, 사르트르가 모두 백인, 시스젠더, 유능한 남성의 경험만을 설명했다는 비판을 받을 수 있다는 것을 알고 있습니다.2,5,27,28 이것은 중요한 비판이며, 앞으로의 연구가 제 연구에 추가하고 수정할 수 있기를 바랍니다. 저는 모든 의사에게 공통된 의사 경험의 측면에 집중하여 제 경험에 적용될 수 있는 특징을 파악하려고 노력했습니다. 이 조사는 의대생 시절뿐만 아니라 일반인으로서 환자가 되어 다른 사람의 질병을 본 경험을 바탕으로 작성되었습니다. 이 글을 쓰는 시점에서 저는 의사로서 첫 직업을 시작한 지 몇 달이 지났고, 의대 재학 기간 동안 환자의 객관화를 이해하기에 충분한 경험을 쌓았다고 생각합니다. 또한 이 글은 서양의 전통적인 현대 의학만을 다루고 있으며, 대면 임상 경험만을 설명하려고 시도했습니다. 간호사나 다른 의료 전문가에게는 적용될 수도 있고 적용되지 않을 수도 있습니다. 마지막으로, 이 설명의 한계는 정신과 임상 사례에 국한되어 있다는 점입니다. 정신과 질환의 양상과 정신과 질환에 대한 현재의 학문적 이해로 인해, 저는 제 설명을 정신과 임상 사례까지 확장하지 않았으며 정신과 임상 사례는 그 자체로 완전한 현상학적 분석이 필요하다고 생각합니다. 
I am aware that I may be criticized as Merleau-Ponty, Heidegger, and Sartre all have been for providing accounts explaining only the experiences of white, cis-gendered, able-bodied, males.2,5,27,28 This is an important critique and I hope further works can add to and correct mine. I have tried to focus on aspects of doctor’s experiences common to all to identify features that apply beyond my own experiences. This investigation is built on my experiences of being a patient and seeing illness in other people both as an untrained member of the public as well as during my time as a medical student. At the time of writing, I am months from starting my first job as a doctor and I believe my years at medical school have given me enough experience to understand patient objectification. Additionally, this account concerns only western conventional contemporary medicine and attempts to describe only the face-to-face clinical encounter. It may or may not apply to nurses or other healthcare professionals. Finally, a limitation of this account is the psychiatric clinical encounter. Due to how psychiatric illness presents and the current academic understanding of psychiatric disease, I do not extend my account to the psychiatric clinical encounter and maintain the psychiatric clinical encounter warrants its own complete phenomenological analysis.


여기서 의사의 존재론에 영향을 미칠 수 있다고 생각하여 제외시킨 다른 현상들에는 의사와 환자에 대한 사회의 시각도 포함된다. 드 보부아르5 가 제안하고 영28 이 이를 바탕으로 구축한 것처럼, 사회가 개인을 바라보는 방식은 개인이 세상에 존재하는 방식에 영향을 미친다. 둘째, 나는 임상적 만남의 시간적 요소를 탐구하지 않았다. 병동 회진이나 진료실에서 환자들은 연속적으로 마주칩니다. 따라서 의사는 다음 환자에게 집중하기 위해 각 환자로부터 자신을 분리할 수 있습니다. 
Further phenomena that I have excluded here I believe may affect the ontology of the doctor includes society’s view of doctor and patient. As de Beauvoir5 suggests and Young28 builds upon, the way a society views an individual affects their being-in-the-world. Secondly, I have not explored the temporal element of the clinical encounter. On the ward round and in clinic, patients are encountered in series. Therefore, it may be that doctors detach themselves from each patient to focus on the next.

결론적으로, 이 분석은 의사들의 구체화된 삶의 경험을 설명함으로써 의사들의 경험을 탐구하는 새로운 방법을 제시하고자 합니다. 이러한 설명은 의대생 시절의 경험과 저의 의료 인문학과의 접목을 인정하지 않고서는 불가능했을 것입니다. 앞서 주장했듯이, 이 연구는 의대생에게 철학을 가르치는 것의 가치를 보여줍니다.7 임상적 만남을 체화된 두 개인 간의 만남으로 논의하는 것은 의사-환자 관계와 임상 술기 교육에 대한 새로운 접근을 촉진할 수 있습니다. 특히 의대생의 존재론적 전환을 설명함으로써 말입니다. 저는 의학교육자로서 공감과 연민과 같은 현상을 새롭게 바라보고, 이것이 어떻게 발달하지만 또한 어떻게 상실되는지 탐구할 수 있기를 바랍니다. 또한, 향후 연구에서는 의대생의 존재론적 전환이 의료 윤리에 미치는 영향을 살펴보고, 질병에 대한 신체적 반응을 윤리적 요구로서 선을 행하는 것으로 탐구할 수도 있습니다. 요약하자면, 저는 의과대학과 임상 실습을 통해 존재론적 전환을 겪는다는 것을 보여드리려고 노력했습니다. 이는 궁극적으로 의사의 독특한 존재 방식, 즉 '질병-반대편의-존재'로 귀결됩니다. 
In conclusion, this analysis attempts to present a new way of exploring the experiences of doctors by accounting for their embodied lived experience. This account would not be possible without acknowledging the medical student experience and my medical humanities intercalation. As argued previously, this work illustrates the value of teaching philosophy to medical students.7 The discussion of the clinical encounter as being between two embodied individuals may promote renewed approaches to the doctor-patient relationship and clinical skills education. Specifically, by accounting for the ontological transition of medical students. I hope as medical educators we can take a fresh look at phenomena like empathy and compassion, exploring how these are developed but also lost. Furthermore, future work may look at the impact of the ontological transition of medical students on medical ethics, perhaps exploring the bodily response to illness as an ethical demand to do good. In sum, I have attempted to show that one undergoes an ontological transformation at medical school and through clinical practice. This ultimately results in a unique way of being for doctors: being-opposite-illness.

 


 

 

Teach Learn Med. 2023 Jan-Mar;35(1):108-116. doi: 10.1080/10401334.2022.2108814. Epub 2022 Aug 18.

 

Being-Opposite-Illness: Phenomenological Ontology in Medical Education and Clinical Practice

Affiliations collapse

1Hull-York Medical School, University of York, York, UK.

PMID: 35979806

DOI: 10.1080/10401334.2022.2108814

Abstract

Issue: Phenomenology has proven to be a very useful tool for medicine. Descriptive, first-person accounts of patient experiences can reveal new and unique insights. These insights can inform renewed approaches to medical education and practice. However, comparatively little research has been done on the other side of the clinical encounter. This leaves the lived experiences of doctors diagnosing and treating illness unaddressed and the ontological transformation of medical students through medical education unexplored. Evidence: This paper provides a phenomenological description of the clinical encounter and ontological transformation of the medical student into the doctor. I argue doctors have a unique ontology, rooted in the objectification of the patient, for which I use the term being-opposite-illness This is achieved, through phenomenological examination of my experiences as a medical student and through descriptions of three distinct types of face-to-face encounters: the basic encounter with the Other, the encounter with illness, and the clinical encounter, which I argue are all metaphysically distinct. Finally, textual analysis of popular first-person accounts from two doctors, Henry Marsh and Paul Kalanithi, provide an illustration of being-opposite-illness in clinical practice and how this ontological transformation occurs through medical education. Implications: Together, the phenomenology of the clinical encounter and textual analysis of Marsh and Kalanithi reveal clinical practice and medical education be an ontological transformative process. This paper attempts a new understanding of this experience of doctors by accounting for their unique ontology. In sum, I suggest being-opposite-illness can represent a new lens for analyzing the experience of doctors. Through this, I hope to promote new medical education and practice approaches.

Keywords: Phenomenology; medical education; medical humanities; student perspective.

 

우리는 돌보기에: 의학교육의 정신에 대한 철학적 탐구(Teach Learn Med, 2022)
Because We Care: A Philosophical Investigation into the Spirit of Medical Education
Camillo Cocciaa and Mario Veenb

 

 

소개
Introduction

의료 교육에 대한 우리의 일상적인 경험에서 돌봄은 끊임없이 등장하는 주제입니다. 수련생은 환자를 돌봐야 하는 의료 시스템 내에서 교육을 받습니다. 이 교육에 등록하려면 유능한 의료 전문가가 되고자 하는 충분한 동기, 즉 수년간의 헌신적인 교육에 임할 수 있는 충분한 동기가 있어야 합니다. 교육자, 학생, 의료 전문가 커뮤니티로서 우리의 직업 생활에서 '돌봄'의 많은 사례를 통해 우리는 '돌봄'의 의미를 정확히 알고 있다고 믿을 수 있습니다. 그러나 우리와 가장 가까이 있고 우리 주변에 있는 것이 가장 정의하기 어려운 경우가 많습니다. 이 백서에서는 돌봄의 구체적인 사례를 넘어 철학적 질문을 던져보려고 합니다: 케어란 무엇인가?  
In our daily experiences with health care education, care is a theme that arises constantly. Trainees are educated within a health care system where they are supposed to care about and for their patients. To enroll in this education, we demand that they are sufficiently motivated to, that is, care about becoming competent health care professionals, to put in years of dedicated training. The many instances of ‘care’ in our professional lives as a community of educators, students, and health care professionals may lead us to believe we know exactly what ‘care’ means. But that which is closest to us and all around us is often most difficult to define. In this paper, we will try to go beyond particular instances of care to ask a philosophical question: What is care?

'건강'의 개념은 의학에서 널리 논의되고 있습니다. 건강이란 무엇이고 질병이란 무엇일까요? 예를 들어, WHO의 건강 정의는 다음과 같습니다: "건강이란 단순히 질병이나 허약함이 없는 상태가 아니라 신체적, 정신적, 사회적으로 완전히 안녕한 상태입니다."1 이 정의는 지속적인 논쟁의 대상이 되고 있으며, 많은 의학 커리큘럼에서 이를 의료 교육의 일부로 포함하고 있습니다. 이러한 교육은 수련생이 건강과 웰빙의 정의, 질병과 질병을 구분하는 것의 의미, 건강과 건강하지 않은 상태의 경계선, 어떤 경우에 증거로 간주되는 것, 불확실성에 대처하는 방법 등을 검토하는 프로그램의 형태로 이루어집니다.2-4 
The concept of ‘health’ is widely discussed in medicine. What is health and what is illness? For instance, the WHO’s definition of health states: “Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.”1 This definition is subject to ongoing debate and many medical curricula include it as part of medical training. These take the form of programs where trainees examine definitions of health and wellness, and what it means to make distinctions between disease and illness, where one should draw the line between being healthy and unhealthy, what counts as evidence in which case, how to deal with uncertainty.2–4

돌봄care과 관련해서는 이와 유사한 논쟁이 부족합니다. 상세한 조사의 필요성은 분명하지만,5 돌봄이 무엇인지에 대한 언급은 거의 없습니다. 문헌은 연민, 환자 중심 치료, 돌봄 관계, 전문성, 타인을 배려하는 방법과 같은 특정 주제에 초점을 맞춰 연민이 윤리적 행동과 어떤 관련이 있는지 탐구하는 경향이 있습니다.6-9 이러한 주제는 탐구하고 조사해야 할 중요한 주제이지만, 이러한 접근 방식은 치료의 기본 원칙이 이미 이해되었으며 적절한 적용만 필요하다는 것을 전제로 합니다. 그러나 우리는 모든 사람이 돌봄에 대해 '일상적으로' 이해하고 있으며, 이는 너무 당연해서 명시적으로 설명할 필요가 없을 수도 있다는 데 동의하지만, 돌봄에 대한 이러한 암묵적 이해를 명시적으로 설명할 필요가 있다고 주장합니다. 임마누엘 칸트 철학의 핵심 통찰은 우리가 실천을 경험하고 성찰하는 개념은 종종 경험과 성찰의 대상이 아니라는 것입니다.10 이러한 개념은 우리의 실천을 형성하지만 그 자체로는 일반적으로 조사 대상이 아닙니다.  
A similar debate is lacking when it comes to care. While the need for detailed investigation is articulated,5 there is little addressing what care is. The literature tends to focus on particular themes like compassion, patient-centred care, caring relationships, professionalism and how to show due consideration to others to explore how compassion relates to ethical behavior.6–9 While these are crucial themes to explore and investigate, these approaches presuppose that the underlying principle of care is already understood, and only needs proper application. But while we agree that everyone has an ‘everyday’ understanding of care, which may seem so obvious that it does not warrant making explicit, we argue it is necessary to make this tacit understanding of care explicit. A central insight from Immanuel Kant’s philosophy is that the concepts through which we experience and reflect on our practices are often not objects of experience and reflection.10 These are concepts that shape our practices but are themselves not usually subject to investigation.

우리는 돌봄을 보건의료 교육의 정신으로 가장 잘 볼 수 있다고 주장합니다. 보건의료 교육을 케이크에 비유한다면, 돌봄은 케이크의 재료 중 하나가 아니라 베이킹 과정을 안내하는 화학 법칙과 같습니다. 이 법칙은 그 안에서 일어나는 모든 일에 스며들어 있으며, 주변적인 것이 아니라 본질적인 개념이므로 근본적인 개념입니다. 이처럼 서로 다른 정당한 의미를 하나로 묶는 것이 무엇인지에 대한 질문은 이론적인 질문이 아니라 존재론적인 철학적 질문입니다. 우리 모두는 돌봄에 대한 사전 성찰적이고 구체화된 이해를 가지고 있기 때문에 돌봄은 우리가 '배우고' 나서 '적용'해야 하는 것이 아닙니다. 그러나 돌봄이 무엇을 의미하는지 진정으로 이해하려면 이러한 사전 성찰적 이해를 명시적으로 만들어야 하는데, 이것이 바로 현상학의 과제입니다.11
We argue that care can best be seen as the spirit of health care education. If health care education is a cake, care is not just one of its ingredients, but the laws of chemistry that guide the baking process. It permeates everything else that happens there; it is essential rather than peripheral, and therefore a fundamental concept. The question of what unites these different and legitimate meanings is not a theoretical question, but an ontological philosophical question. Since we all have a pre-reflective, embodied understanding of care, care is not something we have to ‘learn’ and then ‘apply’. But to authentically understand what care means we have to make this pre-reflective understanding explicit, which is the task of phenomenology.11

우리가 근본적인 개념에 대한 주인의식을 갖지 않으면 정치적, 경제적 이해관계나 문화적 신념과 습관에 따라 달라질 수 있습니다. 이 논문에서 우리는 돌봄을 유연하고 변화에 개방적인 이동하는 개념으로 취급합니다.12,13 분명히 말하지만, 우리의 의도는 돌봄을 최종적으로 정의하는 것이 아니라 성찰의 대상이 되어야 하는 것으로서 돌봄에 주목하는 것입니다. 이를 위해서는 돌봄과 같은 기본 개념을 충분히 다루기 위해 다양한 철학적 탐구 방법을 이해하는 새로운 방식을 개발해야 합니다. 
If we do not take ownership of our fundamental concepts, they can be subject to political and economic interests, or whatever our cultural beliefs and habits happen to be. In this paper we treat care as a traveling concept that is flexible and open to change.12,13 To be clear, our intention is not to define care finally, but rather to draw attention to care as something that should be subject to reflection. In order to do this, we need to also develop new modes of understanding a variety of philosophical avenues of inquiry in order to fully address foundational concepts like care.

20세기 주요 철학 저작 중 하나로 널리 알려진 존재와 시간14은 현상학과 실존주의 발전의 중심이 되었습니다. 이 작품은 존재, 특히 인간에 대한 질문에 초점을 맞추고 있습니다. 1927년에 출판된 이 저작은 저자가 파시스트 독일에서 개인적, 정치적 선택에 문제가 있었다는 점을 인정해야 하지만,15 하이데거가 돌봄이 인간 존재의 존재론적 구조라고 결론을 내린다는 점에서 더 깊이 탐구할 가치가 있는 작품이라고 할 수 있습니다. 다음에서는 보건의료 교육 현실에서 발생하는 돌봄의 의미를 하이데거의 돌봄 개념의 관점에서 살펴봄으로써 어떻게 더 깊은 성찰의 지평을 열 수 있는지 살펴보고자 합니다. 
Widely recognized as one of the major philosophical works of the 20th century, Being and Time14 was central to the development of phenomenology and existentialism. The work focuses on the question of being, particularly of human being. Though it was published in 1927 and we need to acknowledge its author’s later problematic personal and political choices in fascist Germany,15 the work warrants further exploration if only because Heidegger concludes that care is the ontological structure of human existence. In the following, we will explore how the meaning of care as it occurs in the reality of health care education can be opened up for deeper reflection by examining it from the perspective of Heidegger’s concept of care.

하이데거의 존재론적 방법14을 활용하여 돌봄일상적인 사용과 더 깊은 의미를 연결해 보겠습니다. 하이데거의 철학은 영향력이 크지만 어렵기로 악명이 높습니다. 여기서는 단 하나의 '하이데거적' 개념, 즉 온틱과 존재론의 차이로만 한정하여 설명하겠습니다. '온틱'(문자 그대로: 존재)은 구체적이고 사실적인 존재를 가리키는 반면, '존재론'(문자 그대로: 존재에 대한 연구)은 다른 존재와의 관계에 주의를 기울여 그 존재를 연구하는 것을 말합니다. 예를 들어, 존재론적으로 나는 방에 혼자 있을 수 있지만, 존재론적으로 나는 본질적으로 사회적 존재입니다. 이 구체적이고 특정한 존재로서 나는 혼자이거나 다른 사람들과 함께 있을 수 있으며, 나 자신을 더 사교적인 사람 또는 더 내성적인 사람으로 묘사할 수 있습니다. 그러나 존재론적으로 다른 사람과 함께 있다는 것은 우리가 인생에서 무엇을 하든 항상 우리 존재의 핵심입니다. 예를 들어, 다른 사람과 어울리는 것을 피하는 것은 다른 사람과 관계를 맺지만 부정적인 방식으로 관계를 맺는 것입니다. 나는 온틱적으로 홀로 남아 있지만, 존재론적으로는 여전히 다른 사람들과 관계를 맺고 있습니다. 하이데거는 『존재와 시간』에서 존재의 방식을 탐구한다는 의미에서 존재론을 수행하면 존재론적으로 더 의식적이고 자유로운 관계를 맺을 수 있음을 보여주었습니다. 따라서 존재론적 돌봄과 관련하여 보건의료 교육에서의 다락방 돌봄을 분석하는 것은 무엇을 해야 하는지, 어떤 유형의 돌봄이 가장 좋은지 알려주는 것이 아니라 개념을 더 깊이 성찰하고 탐구할 수 있도록 열어주는 것입니다. 
We will draw on Heidegger’s ontological method14 to relate the everyday use of care to its deeper meaning. Heidegger’s philosophy, while highly influential, is notoriously difficult. We will limit ourselves to only one ‘Heideggerian’ notion: the difference between the ontic and the ontological. ‘Ontic’ (literally: being) refers to concrete, factual existence, while ‘ontological’ (literally: study of being) refers to the being of that being with due attention to its relations to other beings. For instance, ontically I may be alone in a room, while ontologically I am an inherently social being. As this concrete, particular being I may be either alone or with others, and might describe myself as having a more social or more introverted person. But ontologically, being-with-others is always at the heart of our being, no matter what else we do in life. For instance, avoiding the company of others is relating to others but in a negative way. While I remain ontically alone, I am still relating to others ontologically. In Being and Time,14 Heidegger showed that doing ontology, in the sense of examining ways of being, can yield a more conscious and free relationship to beings ontically. Thus our analysis of ontic care in health care education in relation to ontological care will not tell us what to do, or which type of care is best, but rather open up the concept to a deeper reflection and exploration.

철학적 측면에서 우리는 돌봄의 온틱적 의미를 존재론적 의미와 연관시키려고 시도할 것입니다. 먼저, 보건의료 교육에서 돌봄이 이미 사용되고 있는 방식에서 돌봄이 갖는 의미를 살펴볼 것입니다. 이 분석에서 서로 다른 의미 사이의 충돌이 나타나며, 이를 실제 사례를 통해 설명합니다. 그런 다음 케어에 대한 하이데거의 실존 분석적 관점을 살펴보고 이것이 오늘날 보건 교육에서 '케어'가 어떻게 사용되고 있는지에 대해 어떻게 조명할 수 있는지 살펴볼 것입니다. 마지막으로, 돌봄의 관점에서 보건의료 교육을 살펴보면 의사가 되는 것이 기계적이고 공식적인 과정이 아니라 몰입적이고 성찰적인 과정이라는 것을 알 수 있습니다.
In philosophical terms, we will attempt to relate the ontic meaning of care with its ontological meaning. First, we will examine the meaning that care already has in the way that it is being used in health care education. From this analysis emerge some clashes between its different meanings, which we illustrate with a working example. Then, we will investigate Heidegger’s perspective of existential analytic on Care and ask how it can shed light on how ‘care’ is used in health care education today. Finally, we will attempt to show that an examination of health care education in terms of care reveals that becoming a doctor is not a mechanical, formulaic process but rather an immersive and reflective one.

돌봄의 일상적 의미
The everyday meaning of care

일상에서의 돌봄
Care in everyday life

일상에서 '보살핌'이라는 단어는 아이를 돌보는 어머니의 모습이나 아플 때 사랑하는 사람의 보살핌을 받았던 기억을 떠올리게 합니다. 광고에서 보살핌의 표현으로 부드러움과 친밀감이 흔히 등장합니다. 이는 종종 우리에게 중요한 무언가를 표현하는 것으로, "Because we Care"라는 캐치프레이즈에 불을 붙입니다. 더 크게 보면, 우리는 위험으로부터 보호한다는 의미에서 덜 친밀하고 더 단호한 버전의 보살핌을 발견할 수 있습니다. 우리는 보살핌을 옹호라고 생각할 수 있습니다. 목소리를 낼 수 없는 사람들은 목소리를 낼 수 있는 사람들에 의해 지지되고 대변될 수 있습니다. 그러나 이 의미는 또한 중요함을 나타내기도 합니다. 즉, 관심 있는 것을 방어, 보호 또는 옹호하는 것입니다.16 보다 중립적인 의미에서 돌봄은 개인적 또는 기관적 수준(보육, 재정적 돌봄, 재향군인 돌봄, 법적 돌봄) 또는 (국가 간) 수준에서 필요한 모든 것을 제공하는 것을 의미하기도 하는데, 의료가 대표적인 예입니다. 
In everyday life, the word ‘care’ conjures up images of a mother nursing a child, or memories of ourselves being nurtured by our loved ones when we are sick. Tenderness and intimacy are commonplace in advertising as representations of care. These are often representations of something important to us, igniting the catchphrase: “Because we Care”. On a larger scale, we find a less intimate and more assertive version of care, in the sense of protection against harm. We may view care as advocacy: those who are unable to have a voice may be supported and spoken for by those who can. But this meaning also indicates importance: one defends, protects or advocates for that which one cares about.16 In a more neutral sense, care is also used to imply the provision of whatever is necessary on a personal or institutional level (daycare, financial care, veteran care, legal care), or even on an (inter)national level, of which health care is a prime example.

의료 교육에서의 케어
Care in health care education

의료 교육에서는 일상적인 돌봄의 의미에 대한 다양한 변형을 발견할 수 있습니다. 이는 의료 교육 자체가 의지와 능력을 갖춘 예비 의사를 유능한 의료 전문가로 양성하는 교육을 제공하는 '돌봄 시스템'의 일부이기 때문에 당연한 결과입니다. 의료 전문가는 환자에게 의료 자금을 분배하기 위해 시스템에 요청해야 하는 시스템 내에서 일합니다. 이 시스템 내에서 사람들은 히포크라테스 선서의 의미에 따라 건강을 돌보는 방법에 대한 집단적 지식과 이러한 지식을 실제로 적용할 수 있는 기술을 접할 수 있습니다: "나는 나의 능력과 판단에 따라 환자의 이익을 위해 고려하는 치료법을 따르고 해롭고 장난스러운 것은 무엇이든 삼가겠다."17는 히포크라테스 선서의 의미입니다. 
In health care education we can find variations on everyday meanings of care. This is logical as health care education is itself part of a ‘care system’ that concerns itself with providing training that forms willing and able prospective physicians into competent medical professionals. Health care professionals work within a system that requires them to ask a system to distribute medical funding toward their patients. Within this system, people have access to a collective body of knowledge about how to care for health, and the skills to apply this knowledge in practice, in the sense of the Hippocratic Oath: “I will follow that system of regimen which, according to my ability and judgment, I consider for the benefit of my patients, and abstain from whatever is deleterious and mischievous.”17

보호로서의 보살핌은 여러 가지 실제적인 방식으로 나타납니다. 과잉진료를 하는 의사로부터 환자를 보호하는 안전장치와 윤리적 경계, 의사가 익숙하지 않은 상황에 대처할 때 보다 안전한 방법을 안내하는 제도적 프로토콜을 생각해 볼 수 있습니다. 이를 치료하는 의사에게 중요한 것은 환자의 안녕이라는 관점에서 보면 돌봄라고 생각할 수 있습니다. 의사는 환자의 안녕을 염려하기 때문에 환자가 해를 입지 않도록 보호하고(우선 의학적 또는 윤리적 실수로 인해 자신이 입을 수 있는 해로부터), 환자를 간호하여 병을 완화하는 데 필요한 의학적 치료를 제공합니다. 같은 방식으로 교육 전문가가 유능한 전문가가 되기 위해 필요한 것을 제공하는 시스템을 구축하여 의료 수련생을 돌봐야 하는 보건의료 교육의 구조에 대해 생각해 볼 수 있습니다.
Care as protection has a multitude of practical ways of showing itself. We may think of safety mechanisms and ethical boundaries which protect patients from overzealous doctors, and of institutional protocols that guide doctors toward safer methods when they deal with situations with which they are unfamiliar. We can imagine this as care in the way that what matters to the treating physician is the well-being of their patient. As they care about their patient’s well-being, they protect them against harm (firstly against the harm they themselves could do by making a medical or ethical mistake), and nurse them, that is, give them the medical attention they need to alleviate what ails them. In the same way, we can think about the structure of health care education, where educational professionals are expected to care for and about medical trainees by setting up a system that provides them with what they need to become competent professionals.

의료 교육에서 돌봄을 다루는 다른 방법도 있습니다. 첫 번째는 '환자 중심 진료'라는 개념으로 표현됩니다. 진료의 중심을 어디에 둘 것인지에 대한 대안이 없다면 왜 이 개념이 존재할까요? 환자 중심 진료라는 개념이 존재한다는 것은 환자의 건강 요구와 희망이 의료 서비스를 주도한다는 것이 당연한 것이 아니라는 것을 의미합니다. 치료와 관련하여 환자 중심주의를 의제화함으로써 치료라는 단어는 무엇이 중요한지를 가리키는 것으로 나타납니다. 의료기관은 이를 모토로 삼아 의료기관이 중요하게 생각하는 것이 무엇인지 나타낼 수 있습니다. 이런 의미에서 돌봄은 약속이기도 합니다. 누군가 또는 무언가에 관심을 갖는다는 것은 그들의 필요를 채워주겠다는 약속입니다.
There are other ways in which care is addressed in health care education. The first is expressed by the concept of ‘patient-centred care’. Why would this concept exist if there were no alternatives for what to center care around? The fact that the concept of patient-centred care exists implies that it is not a given that the patient’s health needs and wishes drive health care. By agendizing patient-centeredness in relation to care, the word care emerges as pointing to what is important. Institutions can have this in their mottos to indicate that it is what they care about. In this sense, care is also a commitment: if one cares about someone or something, this is a promise that one will take care of their needs.

돌봄은 보건 교육에서의 성찰을 논의할 때도 다뤄집니다. 성찰은 보호와 밀접한 관련이 있는 개념으로, 성찰적 실무자는 미래의 행동에 정보를 제공하기 위해 현재 자신의 과거 경험과 실수를 검토하는 평생 학습자입니다.18
Care is also addressed in discussing reflection in health care education. It is a concept that is closely related to protection: reflective practitioners are lifelong learners who examine their past experiences and mistakes in the present in order to inform their actions in the future.18

중요성으로서의 돌봄친밀성으로서의 돌봄과 밀접한 관련이 있습니다: 사랑하는 사람의 건강 상태에 대한 소식을 기다리는 가족들로 가득 찬 병원 대기실을 상상할 수 있습니다. 환자의 설명을 듣거나 나쁜 소식을 전할 때, 또는 환자 및 그 가족과의 기타 상호작용을 할 때 의사는 단순히 의학 지식을 병든 신체에 적용하는 것이 아니라, 환자를 한 인간으로서 배려해야 한다고 배워왔습니다. 이는 의료 교육 문헌에서 공감 또는 연민과 같은 제목으로 논의되며 전문직업성이라는 개념도 포함되어 있습니다. 이러한 의미에서 돌봄은 종종 감정 또는 태도로 설명되며,6 개별 교육생 내에서 인지 과정으로 개념화됩니다. 수련의가 모든 환자에게 친밀한 방식으로 배려할 것을 합리적으로 기대할 수 있는지, 아니면 상대방이 어떤 사람인지 상상하기 어려울 정도로 자신과 다른 사람에게 배려할 것을 기대하는 것은 너무 피곤하고 어쩌면 불가능한 일인지에 대한 논의가 있습니다. 위에서 설명한 기술적이고 경험적으로 검증 가능한 돌봄의 사용 외에도 친밀성으로서의 돌봄이 예를 들어 응급 치료 프로토콜이나 교육 프로그램의 품질 및 효과와 같은 유형의 측정 대상이 될 수 있는지에 대한 논쟁도 있습니다.19-21 예를 들어, 교육생들은 진정으로 공감을 경험하지 못했을 때 "유감입니다"라고 말해야 할 때 부조화를 느낀다고 보고합니다.22
The meaning of care as importance is closely related to care as intimacy: we can imagine waiting rooms of hospitals with families waiting for news on loved ones’ medical conditions. In listening to a patient presentation, or delivering bad news, or in any other interaction with patients and their families, doctors have been taught not to just apply their medical knowledge to diseased bodies, but to care about the patient as a human being. This is discussed in health care education literature under headings such as empathy or compassion, and the concept of professionalism is also included. Care, in this sense, is often described as an emotion or an attitude,6 and conceptualized as a cognitive process within individual trainees. There are discussions about whether we can reasonably expect trainees to care about every patient an intimate way, or if it is too exhausting and perhaps even impossible to expect that they would care about people who are different from them in some respect to the point where it is difficult for them to imagine what something is like for the other person. There are also debates on whether, in addition to the technical and empirically verifiable use of care outlined above, care as intimacy can be subjected to the same types of measurement as the quality and effectiveness of, for instance, emergency care protocols or educational programs.19–21 For instance, trainees report a feeling of dissonance when they are expected to say “I’m sorry to hear that” when they do not authentically experience empathy.22

다른 사람과의 공감 외에도 감정과 중요성(사람에게 중요한 것)으로서의 돌봄도 동기부여라는 제목의 연구에서 연관되어 있습니다. 동기 부여에 관한 연구에서는 의대생의 동기 부여 여부를 나타내는 요인을 조사하고23 내재적 동기와 외재적 동기를 구분합니다.24 목표는 예를 들어 수련의가 건강 프로토콜을 공부하거나 유능한 사람이 되기 위해 필요한 다른 일을 하는 데 필요한 것이 무엇인지 구분하는 것입니다. 교육생이 이미 충분히 돌봄의 능력을 갖고 있는가, 아니면 시험과 평가를 연계하는 등을 통해 돌봄의 능력을 갖추도록 만들어야 하는가? 성찰과 공감과 관련하여 시험examination의 문화는 성찰20 및 공감21의 문화와 충돌할 수 있으며, 이는 돌봄의 두 가지 의미, 즉 기대로서의 돌봄감정으로서의 돌봄 사이의 충돌로 다시 표현할 수 있다고 합니다. 공감과 성찰과 같은 현상에 대한 심리측정 평가에 반대하는 사람들은 평가가 그와 관련된 행동의 성과를 이끌어내지만, 성과를 요구하는 것은 돌봄을 가치 있게 만드는 진정성 있고 감정적인 경험을 방해한다고 주장합니다. 지지자들은 이러한 역량을 더 이상 평가하지 않는다면 교육생이 해당 역량을 배울 만큼 관심을 갖지 않을 수 있다고 반박합니다.
In addition to empathy with other people, care as emotion and importance (what matters to a person) are also linked in studies under the header of motivation. Studies about motivation examine what factors indicate whether a medical student is motivated,23 and distinguish between intrinsic and external motivation.24 The goal is to distinguish what is required for a trainee to, for instance, study health protocols or do other things that are necessary to become competent. Do they already care about this enough, or should they be made to care, for instance, by coupling tests to assessment? In relation to reflection and empathy it has been said that the culture of examination may clash with the culture of reflection20 and empathy21, which can be rephrased as a clash between two meanings of care: care as anticipation versus care as emotion. Opponents of psychometric assessment of phenomena like empathy and reflection argue that assessment brings out performances of behavior that is associated with them, but demanding performance interferes with the authentic and emotional experience of caring that makes it valuable. Proponents counter that if we would no longer assess these competencies, trainees might not care enough to learn them.

이러한 의미에서 돌봄의 시간적 측면, 즉 기대로서의 돌봄뿐만 아니라 과거와 현재에 대한 인식도 드러납니다. 병원 대기실에 있는 가족들은 어떤 소식을 듣게 될지 기대에 부풀어 걱정하고 있습니다. 성찰적인 실무자는 미래의 상황에서 배우기 위해 현재 자신의 과거 행동을 분석합니다. 커뮤니케이션에서 공감은 내가 이런 말을 하면 상대방이 어떻게 느낄지, 또는 환자에 대한 의학적으로 관련 있는 정보를 제공하는 반응을 이끌어내기 위해 어떤 말을 해야 할지 예상하는 것과 관련이 있습니다. 그러나 환자가 이전 상담에서 공유한 개인 정보를 기억하는 것도 배려의 표시가 될 수 있습니다. 
In these meanings, the temporal aspect of care becomes visible: care as anticipation, but also of awareness of the past and present. The family members in the hospital waiting room are worried in anticipation of what news they might receive. Reflective practitioners analyze their past actions in the present, in order to learn from it in future situations. Empathy in communication has a lot to do with anticipating what another person might feel if one were to say this, or what one should say in order to elicit this response that would provide one with medically relevant information about a patient. But it can also be a sign of care if one remembers the personal details that a patient shared in a previous consultation.

실제에서의 돌봄
Caring in practice

지금까지 의료 교육에서 '돌봄'이라는 단어와 관련된 다양한 의미와 몇 가지 공통된 특성이 서로 다른 돌봄의 방식을 어떻게 묶는지에 대해 살펴보았습니다. 이러한 광범위한 분석의 위험은 단어가 모든 것을 의미할 수 있는 컨테이너 개념이 되어 개념적 힘을 잃는다는 것입니다. 이것은 우리 모두가 어떤 개념에 대해 정확히 같은 것을 의미해야 한다는 것이 아니라 "의미적으로 동의하지 않을 수 있는" 충분한 상호주관성이 있다는 것을 의미합니다.12(13쪽) 개념은 서로 다른 의미가 충돌하는 것으로 보이는 구체적인 상황에서 더욱 명확하게 구분될 수 있습니다. 이제 실제 사례를 살펴보고 이 사례가 돌봄의 일상적 의미에 비추어 어떻게 보이는지 살펴보겠습니다. 
So far we have focused on the plurality of meanings associated with the word ‘care’ in health care education, and how a few common qualities bind different modes of caring. The risk with such a broad analysis is that the word becomes a container concept that can be taken to mean anything and thereby loses its conceptual power. This does not mean that we should all mean exactly the same thing by a concept, but that there is enough intersubjectivity to “meaningfully disagree”.12(p. 13) Concepts can become more clearly distinguished in a concrete situation in which its different meanings can be seen to clash. We will now look at a practical example and examine how this example looks in the light of the everyday meaning of care.

내과 레지던트 후배가 응급실의 의뢰로 근무 시간 외 환자를 진료했다고 가정해 보겠습니다. 입원 후 레지던트는 입원 전 일상적인 조사로 혈액 검사가 필요하다는 사실을 알게 됩니다. 레지던트는 환자와 상담한 결과 채혈을 여러 번 시도했고 환자의 팔에 멍이 들어 있어 환자가 불안하고 불편해하는 것을 발견했습니다. 아침 병동 회진에서 어텐딩은 혈액 검사 결과를 요청하고 레지던트는 당연히 당황하게 됩니다. 이때 주치의는 혈액 검사 결과 없이는 어떤 결정도 내릴 수 없다는 사실에 짜증이 납니다. 또한 전공의가 혈액 검사에 전혀 신경을 쓰지 않는 것처럼 보일 수도 있습니다. 
Imagine a junior resident in internal medicine has seen a patient after-hours as a referral from the ER. Upon admission, the resident notices a blood test is required as a routine investigation prior to admission. Upon consulting with the patient, the resident notices that multiple attempts had been made to draw blood and that the patient’s arms were bruised, making the patient restless and uncomfortable. On the morning ward round the attending requests the blood results and, naturally, the resident is at a loss. The attending at this point is annoyed that no decision can be made without the results of a blood test. It also may seem to the attending that the resident did not care to do the blood tests at all.

이 예에서는 여러 가지 요소가 작용하고 있습니다. 동정심을 느끼는 사람에게 해를 끼치고 싶지 않다는 친밀한 의미의 돌봄이 환자의 안녕을 보호하는 것과 상충될 수 있습니다. 여기에는 기대감도 작용합니다. 레지던트는 실제로 채혈을 시도하지는 않지만, 환자에게 이 질문을 던지는 것만으로도 불쾌한 환경을 조성하거나 환자의 신뢰를 훼손할 수 있다고 걱정합니다.
There are a multitude of elements at work in this example. Care in the intimate sense of not wanting to do harm to someone that one feels compassion for may be conflicted with the safeguarding of the patient’s well-being. Anticipation is also at work here. The resident does not actually attempt to draw blood but worries that even confronting the patient with the question may bring about an unpleasant environment or that she somehow would undermine their trust.

역설적이게도 주치의에게는 부주의하다고 인식되는 것에서도 배려가 드러납니다. 우리는 레지던트가 환자의 안녕을 걱정하는 마음프로토콜을 따르지 않는 레지던트에 대한 주치의의 시각을 이해할 수 있습니다. 레지던트가 아침 회진에서 내려야 할 결정을 위해 일상적인 혈액 검사의 중요성을 인식하지 못했고 의사 결정이 지연되면 환자의 건강에 영향을 미칠 수 있다는 사실에 짜증이 날 수도 있습니다. 그러나 다른 관점에서 보면 레지던트는 환자를 돌보았습니다. 레지던트는 환자가 사소한 시술로 인해 속상해하고 신체적 고통을 경험할 수 있다는 점을 고려했습니다. 레지던트가 절차적 요구보다 이러한 우려를 우선시한 것은 배려의 한 방법으로 볼 수 있습니다. 
Paradoxically, care shows itself even in what is perceived by the attending as carelessness. We can understand the residents’ care about the patient’s well-being, as well as the attending’s view of the resident not following protocols. They might be annoyed that the resident did not see the importance of the routine blood tests for the decision that was to be made on the morning round and that a delay in decision-making may affect the health of the patient. From another perspective, however, we see that the resident did care. The resident cared that the patient may feel upset and experience physical pain for what the resident sees as a minor procedure. It might be seen as a way of caring that the resident prioritized these concerns over procedural demands.

레지던트의 결정과 어텐딩의 상황 평가에는 아직 환자 치료를 완전히 맡겨지지 않은 수련의로서의 역할, 환자를 치료하는 의료 전문가로서의 역할, 프로토콜을 따라야 하는 병원 직원으로서의 역할 등 세 가지 돌봄의 대상이 경쟁적으로 실현되기 위해 경쟁하고 있습니다.

  • 환자 중심 치료의 관점에서 레지던트는 환자를 충분히 돌보는 것으로 간주될 수 있습니다.
  • 직원의 관점에서 보면 레지던트의 행동은 병원에서 모든 직원이 따라야 하는 진료 구조와 충돌합니다.
  • 수련의의 관점에서 주치의는 레지던트가 배워야 할 것을 배우지 못한 것으로 간주할 수 있습니다. 

Three objects of care are competing for realization within the resident’s decision as well as the attending’s assessment of the situation: the role of the resident as a trainee who is assessed and not yet entrusted fully with patient care, as a health care professional who treats patients, and as an employee of the hospital who is expected to follow protocols.

  • From the perspective of patient-centered care, the resident may be seen as fully caring.
  • From the perspective of an employee, her actions conflict with the care structure that all employees are supposed to follow in the hospital.
  • From the perspective of being a trainee, the attending may see the resident as failing at having learned something that they are supposed to learn.

레지던트가 무언가를 돌보지 않는다는 예를 상상할 수 없을 정도로 돌봄은 매우 근본적인 것입니다. 그것이 후배 의사의 경력이든, 병원의 프로토콜이든, 재정적 이익이든, 도덕적 무결성이든, 그 어떤 것이든 돌봄이 존재합니다. 부주의한 상황에서도 돌봄은 항상 작용하기 때문에 문제는 '보살핌이 있느냐'가 아니라 '이 특정 사례에서 보살핌이 어떤 형태를 취했느냐'입니다. 의료 교육과 돌봄의 근본적인 관계 때문에 우리는 돌봄이 단순히 실용적, 교육적, 심리적 문제가 아니라 심오한 철학적 문제라고 주장합니다. 
Care is so fundamental that it is impossible to imagine the example without the resident caring about something. Whether that something is the junior doctor’s career, the hospital’s protocols, financial benefits or moral integrity, care is present. Since even in encounters with carelessness, care is always at work, the question is not do they care?’, but ‘what form has care taken in this particular case?’ The fundamental relationship of care to health care education is why we argue that care is not just a practical, educational or psychological matter, but a deeply philosophical one.

돌봄과 철학적 만남
Philosophical encounters with care

하이데거는 『존재와 시간』에서 현대 사회에서 지식이 폭발적으로 증가하던 20세기 초를 배경으로 글을 씁니다. 이 시기에 하이데거는 철학이 존재한다는 것이 무엇을 의미하는가라는 가장 근본적인 질문으로 돌아가야 한다고 주장합니다. 이전의 철학자들과는 달리 그는 인간을 고립된 실체로 접근하는 것이 아니라 일상 생활에 완전히 몰입하여 모든 혼란, 양면성, 기쁨, 어려움을 겪는 존재로 접근합니다. 이러한 환경에서 사람은 "내가 여기서 무엇을 하고 있는가?"라고 질문할 수 있습니다. 하이데거의 대답은 돌봄입니다. 하이데거는 돌봄을 태도나 기술이 아니라 질문에 대한 응답으로 봅니다: "존재한다는 것은 무엇을 의미하는가?" 
In Being and Time,14 Heidegger writes from the beginning of the 20th Century during an explosion of knowledge in the modern world. During this time, Heidegger asks philosophy to return to the most fundamental question: what does it mean to be? In contrast to earlier philosophers, he does not approach human beings as isolated entities, but as beings that are completely immersed in daily life with all its befuddlements, ambivalence, joys, and difficulties. In this setting a person may ask, “what am I doing here?” Heidegger’s response is care. Heidegger does not see care as an attitude or technique but as a response to the question: “What does it mean to be?

존재와 시간의 관점에서 보면 우리의 모든 일상 활동은 돌봄을 중심으로 구조화되어 있습니다. 이러한 맥락에서 건강은 인간이 관심을 갖는 돌봄의 대상 중 하나일 뿐이며, 우리는 건강 자체를 위해서가 아니라 기분이 좋고, 가족과 함께 시간을 보내고, 오래 살고, 일하고, 지붕을 덮을 수 있기를 원하기 때문에 건강을 돌봅니다. 건강하면 일, 가족, 장수와 같은 다른 문제에 관심을 기울일 수 있습니다. 하이데거에게 건강 관리는 죽음을 연기하는 것입니다. 우리가 필멸자이기 때문에 치료가 존재하는 것입니다. 달리 말하면, 의료 교육에서 이 세 가지 용어 중 가장 근본적인 것은 돌봄입니다. 병원이 존재하는 이유도, 예시에서 레지던트가 자신의 명백한 실패에 죄책감과 체념을 느끼는 것도 모두 그 근원에 돌봄이 있음을 나타냅니다. 
From the perspective of Being and Time, all our daily activities are structured around care. In this context, health is only one of the objects of care that human beings are concerned with: we care for our health not for its own sake, but because we want to feel well, to spend time with our family, to live a long life, to be able to work and put a roof over our heads, and so on. Being healthy allows us to direct our attention to other matters such as work, family, or living a long life. For Heidegger, health care is about postponing death. It is precisely because we are mortal that care exists. Put differently, in health care education, the most fundamental of these three terms is care. Both the reason that hospitals exist and that the resident in our example feels guilt and resignation at her apparent failure indicate care at their origin.

간단한 예시를 통해 이러한 욕구가 항상 일치하는 근본적인 방향이 있음을 알 수 있습니다. 하이데거는 이를 시간의 구조와 동일시합니다. 현재에 무언가가 필요한 이유는 현재 상황에서 발생하는 미래를 상상하기 때문일 수 있습니다. 하이데거는 시간과 얽혀 있는 세 가지 요소, 즉 과거 현재 미래, 이미 있음, 함께 있음, 아직 없음이라는 개념을 통해 돌봄에 대한 자신의 생각을 소개합니다. 
We can see in simple examples there is always an underlying direction to which these needs align. Heidegger identifies this with the structure of time. One might need something now in the present, but it is only because we imagine a future arising from the current state of affairs. Heidegger introduces his idea of care with three elements that are intertwined with time: past present and future, which he calls already-there, being-with and not-yet.

이미 있음: "우리는 이 집에 태어났습니다. 이 세상 속으로 우리는 던져진다" - 1967년 문
Already-there: “into this house we’re born. Into this world we’re thrown” – the doors 1967

하이데거는 우리가 우리보다 훨씬 이전에 존재했던 세계에 도착한다는 사실을 주로 인정합니다. 레지던트는 의료 수련을 시작하기 전부터 이미 존재했던 병원에 있습니다. 수많은 시스템과 장비가 레지던트들이 임무를 수행하는 데 도움을 줍니다. 일상적인 혈액 샘플 채취라는 단순한 행위조차도 글로벌 제조 공급망, 재고 주문 및 관리, 임상 기술 교육 등의 조율된 구조에 따라 달라집니다. 의료 수련 과정에서 레지던트는 이미 의료가 존재하고 있기 때문에 이미 구축된 세계에 '던져진' 것입니다. 
Heidegger primarily acknowledges the fact that we arrive in a world which has been in existence long before us. The resident is in a hospital that was already there before they started medical training. A multitude of systems and equipment serve to assist them in doing their duty. Even the simple act of taking a routine blood sample is contingent on a coordinated structure of global manufacturing supply chains, stock ordering, and management, training in clinical skills etc. In medical training, the resident is ‘thrown’ into a world that was already there and has been constructed because care is already present.

존재-함께: "인간의 환경은 동료 인간이다." - 줄스 델더
Being-with: “the environment of the human being is fellow human being.” – Jules Deelder

레지던트는 주로 겁에 질리고, 취약하고, 압도당할 수 있는 사람으로서 환자를 만납니다. 레지던트의 관심은 환자를 병원에 오게 한 실질적인 이유(이미 병원에 온 이유와 앞으로 달성해야 할 목표 모두)에서 벗어나 현재의 다른 무언가에 쏠리게 됩니다. 이 순간 환자는 더 이상 단순한 조사 대상이 아니라 레지던트에게 원활한 의사소통과 개방성을 요구하고 한 인간으로서 인정받아야 하는 존재가 됩니다. 이러한 호감은 관계 형성의 시작이며, 레지던트의 모든 태도나 분위기에 영향을 미칩니다. 예를 들어, 환자가 레지던트의 인간성에 호소하는 경우, 레지던트는 자신이 원하는 절차를 따르지 못하고 부서나 상사의 절차에 얽매여 있는 것에 짜증을 낼 수 있습니다. 
Our resident encounters the patient primarily as someone who is scared, vulnerable, and perhaps overwhelmed. Their attention is drawn away from the practical reason that brought them to hospital (both in the sense of a reason for the visit that was already there and the future goal that needs to be accomplished) and instead to something else in the present. At this moment, the patient is no longer simply an object for investigation but a human being whose presence demands good communication, openness, and for the resident to acknowledge them as a person. This appeal is the beginning of forming a relationship which colors the resident’s attitude or mood toward everything else. For instance, in light of the patient’s appeal to her humanity, the resident may be annoyed that they cannot follow the procedure they need to but are bound to the processes of her department or supervisor.

레지던트의 상황은 단순히 객관적으로 존재하는 것들(환자, 주사기, 레지던트가 있는 방)의 집합이 아닙니다. 레지던트가 특정한 방식으로 함께 있는 요소들의 집합입니다. 이 예에서 레지던트와 상황의 관계는 두 개의 경쟁적인 치료 대상의 갈등에 대한 반응으로서 좌절감입니다. 좌절감을 주는 것은 개별적인 요소가 따로 있는 것이 아닙니다. 사랑에 빠지거나 지루한 사람이 사랑이나 지루함의 관점에서 모든 것을 경험하는 것처럼, 모든 것은 좌절의 관점에서 발생합니다.
The resident’s situation is not a collection of things that are merely objectively present (the patient, the syringe, the room they are in). It is a constellation of elements that the resident is with in a particular way. In our example, the resident’s relationship with the situation is frustration as a response to the conflict of two competing objects of care. It is not any distinct individual element that is frustrating. Everything occurs in the light of being frustrated, just as a person who is in love or bored experiences everything in the light of being in love or of boredom.

아직은 아니죠: "미래는 일어나기 훨씬 전에 우리 안에서 스스로 변화하기 위해 우리에게 들어온다." 릴케, 젊은 시인에게 보내는 편지, 10번 편지
Not-yet: “the future enters us, to change itself in us, long before it happens.” Rilke, letters to a young poet, letter 10

하이데거에게 돌봄의 마지막 차원은 가장 중요한 차원입니다. 이 세 가지가 모두 하나의 통일체이지만, 이것이 바로 돌봄에 의미와 방향을 부여하는 것입니다. 레지던트가 애초에 그곳에 앉아 이미 존재하는 구조 안에서 환자와 함께 있는 이유는 의사가 되고자 하는 의학적 수련을 받고 있기 때문입니다. 이 예에서 주치의는 환자의 안전을 위해 일상적인 혈액 검사가 중요하다고 지적할 수 있지만, 가장 중요한 것은 레지던트가 이 검사가 자신의 전문적 성장을 위해 왜 중요한지 이해하는 것입니다. 
The final dimension of care is the most important for Heidegger. Even though all three are one unity, this is the one that gives care its meaning and direction. The reason the resident is sitting there in the first place, being with a patient within a structure that was already there, is that they are in medical training: they want to become a physician. In our example, the attending may point out that this routine blood sample is important to do for patient safety but most importantly it is crucial that the resident understands why the test is important for her own professional growth.

이 예에서 우리는 이러한 예상 가능한 측면이 작동하는 것을 볼 수 있습니다. 환자는 위험 가능성으로부터 보호되어야 하며, 레지던트는 자신의 성장과 학습을 보여주기 위해 이러한 일상적인 검사의 중요성을 배워야 합니다. 갈등은 레지던트가 불필요한 검사로 인해 환자에게 상처를 입힐까 봐 걱정하고 두려워할 때 발생합니다. 이 갈등은 실제 사건이 아니라 가능한 사건 사이에서 발생하지만 상황을 결정적으로 형성합니다. 
In this example, we see these anticipatory facets at work. The patient must be protected from the possibility of harm and the resident must learn the importance of these routine tests for them to show her growth and learning. The conflict arises when the resident is concerned and scared of hurting the patient for what may possibly be an unnecessary test. This conflict is between possible events, not actual events, and yet they decisively shape the situation.

하이데거에게는 이것이 문제의 핵심입니다. 의료 실습생은 아직 의사가 아니지만 의사가 되기 위한 과정에 있습니다. 따라서 의료 수련생은 자신에게 중요한 것이 무엇인지, 그리고 미래에 자신이 어떻게 될 것인지에 대해 성찰해야 합니다. 이 사례의 레지던트는 환자가 겪게 될 고통에 대해 걱정하면서도 주치의가 자신을 어떻게 생각할지, 그리고 이것이 자신의 평가에 미칠 영향에 대해 걱정하는 양면성을 지니고 있습니다. 이러한 돌봄 대상의 갈등 속에서 레지던트는 어려운 선택에 직면하게 됩니다. 사실 이러한 갈등은 의사가 환자에게 하는 다양한 약속의 핵심을 관통합니다. 이러한 갈등은 진료의 대상이 실제로 무엇이며 어떻게 기능하는지 면밀히 검토할 필요성을 제기합니다. 여기서 우리는 수련의가 임상적 또는 윤리적 의사 결정에서 이러한 어려움을 헤쳐 나갈 때 중요한 고려 사항을 파악하고 이해하도록 돕는 것이 교육의 근본적인 초점이라는 사실을 발견합니다.
For Heidegger, this is the crux of the matter. The medical trainee is not yet a doctor but is in the process of becoming one. This asks a medical trainee to reflect on what is significant to them and how they see themselves being in the future. The resident in this example is ambivalent: she cares about the suffering her patient will experience but also cares what her attending will think of her and the effect this may have on her assessment. In this conflict of objects of care it is obvious that the resident is confronted by a difficult choice. In fact, this conflict cuts to the very core of the different commitments a doctor makes to their patients. It brings into view the need to closely examine what these objects of care really are and how they function. This is where we discover that a fundamental focus of education is helping trainees identify and comprehend the important considerations when navigating these difficulties in clinical or ethical decision-making.

철학은 이러한 복잡한 갈등을 헤쳐나가는 데 어떻게 도움이 될 수 있을까요? 존재와 시간에서의 돌봄은 다음과 같이 설명할 수 있습니다. 다른 사람, 사물, 장비와 함께하는 우리의 태도를 형성하고 현재 순간을 비추는 종말을 예상하는 것입니다. 이는 교육 프로그램의 효과를 극대화하기 위해 활용하는 기술적 모델이 아니라 의료 교육의 인간적 요소에 초점을 맞추는 데 도움이 될 수 있는 성찰적 패러다임입니다.
How can philosophy help us navigate these complicated conflicts? Care in Being and Time can be described as follows: anticipating an end that shapes our attitude to being with others, things, and equipment, that illuminate our current moment. This is not a technical model that we utilize for maximizing effectiveness of our teaching programmes but a reflective paradigm that can help us bring the human elements of health care education into full focus.

시사점: 의료 교육에서의 돌봄
Implications: Care in medical education

보건의료 교육에서의 돌봄에 대한 철학적 분석에서 우리는 『존재와 시간』에 나타난 돌봄의 개념이 보건의료 교육의 정신으로서 돌봄에 대한 깊은 성찰을 어떻게 열어줄 수 있는지 탐구하려고 시도했습니다. 우리는 이를 탐구하기 위해 '철학자 하이데거'나 다른 철학적 관점의 비교를 출발점으로 삼기보다는 하나의 철학 작품에서 하나의 개념으로 의식적으로 제한했습니다. 
In our philosophical analysis of care in health care education, we have attempted to explore how the concept of Care as it appears in Being and Time can open up a deep reflection on care as the spirit of health care education. We have consciously limited ourselves to one concept in one philosophical work to explore this, rather than, taking ‘the philosopher Heidegger’ or a comparison of different philosophical perspectives as a starting point.

더 많은 탐구를 위해 존재와 시간 외에도 돌봄에 대한 다른 해석을 살펴볼 수 있습니다. 하이데거는 이 작업 이후 자신의 철학을 더욱 발전시켰는데, 예를 들어 의료 전문가를 대상으로 한 일련의 강연인 졸리콘 세미나25가 있습니다. 그러나 하이데거의 실존 분석을 비판적으로 구축한 다른 철학자들이 있는데, 이들은 의료 교육에서 소홀히 다루어지는 치료 방식을 지적하는 데 사용할 수 있습니다. 레비나스는 삶의 윤리적 만남에서 연민으로 행동하는 타자를 강조합니다.26 하이데거와 니체를 자신의 두 가지 주요 영향으로 꼽은 푸코는 '존재론적으로' 돌봄은 결코 중립적이지 않으며 권력/지식 관계의 네트워크에서 발생한다는 것을 보여주었습니다.27 드 보부아르의 연구에 이어,28 보건의료 교육의 성차별적 과거는 일부에게 특권을 부여하는 돌봄의 방식을 강조한 것으로 볼 수 있습니다. 돌봄은 여성의 의무로 여겨졌고, 간호 업무는 돌보는 일로 여겨졌지만, (아마도 남성인) 의사의 의무는 질병에 대한 냉철하고 과학적인 이해로 여겨졌습니다. 우리는 이 두 가지 모두 돌봄의 방식이므로 역할이나 성별에 관계없이 모든 의료 전문가에게 기대해야 한다고 주장합니다. 마지막으로, 스티글러는 기술도 치료의 한 방식이라는 사실을 지적합니다. 
For further avenues of exploration, we could look at other interpretations of care beyond Being and Time. Heidegger himself further developed his philosophy after this work; for instance, the Zollikon Seminars25 is a series of lectures he gave for medical professionals. But there are other philosophers who critically built on Heidegger’s existential analytic who could be used to point us to neglected modes of care in health care education. Levinas places emphasis on the Other in acting compassionately in the ethical encounters of life.26 Foucault, who named Heidegger and Nietzsche as his two major influences, showed that ‘ontically’, care is never neutral but it happens in a network of power/knowledge relations.27 Following De Beauvoir’s work,28 health care education’s sexist past could be seen as highlighting a mode of care that privileges some over others. While caring was seen as the duty of a woman, the work of nursing was seen to be the work of caring, the duty of the (presumably male) doctor was seen as a cold detached and scientific understanding of disease. We argue that both of these are modes of care and thus should be expected of all health care professionals, regardless of role or gender. Finally, Stiegler points us to the fact that technology is also a mode of care, but that its double-sided nature can also threaten care.29,30

우리는 존재와 시간의 경계 안에 머물기로 한 우리의 선택을 되돌아봅니다. 이 논문이 게재되는 시리즈의 목적은 철학이 의료 교육에 어떻게 도움이 될 수 있는지 탐구하는 것입니다. 이전 연재에서는 한 철학자31 또는 전체 철학적 전통11 또는 철학적 분야4의 연구가 어떻게 한 문제를 전체적으로 해명할 수 있는지 살펴보았습니다. 
We reflect on our choice to stay within the boundaries of Being and Time. The purpose of the series in which this paper appears is to explore how philosophy can be helpful for health care education. Previous installments have explored how the work of a philosopher31 or even an entire philosophical tradition11 or philosophical field4 can elucidate an issue as a whole.

윤리로써의 돌봄을 살펴보면 의료 교육 문헌에 이미 존재한다는 것을 알 수 있습니다. 현재 의료 교육 모델에서는 해부학, 생리학, 약리학 임상 기술을 합쳐서 의사가 되고, 이를 배려하는 방식으로 적용하는 방법을 아는 의사가 되는 것을 목표로 삼고 있습니다. 그러나 우리가 공감을 가르치려고 노력하는 동안 의대생들은 교육을 통해 공감 능력이 떨어지고 있습니다.32 그러나 존재론적으로 돌봄이 어디에나 존재한다면, 질문은 "왜 학생들은 덜 돌보는가?"에서 "왜 학생들은 한 가지 돌봄 방식을 다른 방식보다 우선시하도록 가르치는가?"로 바뀝니다.  
If we examine care as an ethic, we find it already present in health care education literature. The models of health care education currently view making a medical student by adding together anatomy, physiology, pharmacology clinical skills and ensure that the doctor knows how to apply these in a caring manner. However, while we are trying to teach empathy, medical students are becoming less empathetic through their education.32 But if, ontologically, care is ubiquitous, the question changes from “why do students care less?” to “why are students taught to privilege one mode of care over others?”

존재론적 수준에서 돌봄을 이해하는 것의 실질적인 가치는 성찰적 학습을 통해 드러납니다. 성찰은 쉽지 않은 주제이지만,33 성찰의 목표는 학습을 확장하고 업무 환경을 더 잘 이해하는 것입니다. 물론 우리는 의대생이 환자의 의학적 상태, 환자의 전반적인 신체 건강, 환자를 현재 상태에 이르게 한 인과적 요인의 성격 등 물질적 상황에 대해 성찰하기를 바랍니다. 하지만 이 과정에서 "이 진단이 나에게 무엇을 의미하는가?"와 같은 질문을 불러일으킬 수 있는 표정이나 날카로운 침묵에도 주목해야 합니다. 
The practical value of understanding care on an ontological level emerges through reflective learning. While reflection is a slippery subject,33 the goal of reflection is to expand learning and to better understand a work environment. Of course, we want medical students to reflect on the material circumstances of the patients’ medical condition, their general physical health, and the nature of the causal agents that brought the patient to where they are today. But in doing this they must also notice the facial expression or the pointed silence which can invite questions like “what does this diagnosis mean for me?”

하이데거는 우리의 존재에 대해 어려운 질문을 던지는 것을 방해하는 것이 일상 생활의 현실이기 때문에 이것을 철학적 탐구의 영역으로 끌어들입니다. 그러나 하이데거는 이러한 현실적인 방해가 항상 더 깊은 사고의 구조를 향하고 있다는 사실에도 주목합니다. 예를 들어, 저는 체크리스트의 일부로 정맥주사를 놓을 수도 있지만, 환자의 첫 번째 화학요법에서도 역할을 하고 있습니다. 치료 기반 분석의 목표는 이러한 일상적인 기술 프로세스의 근본적인 시간적 구조를 밝혀내는 것입니다. 이러한 기본 구조는 반드시 인과관계가 있는 것은 아니지만, 의료 전문가라는 존재의 근간이 되는 약속입니다. 만약 우리가 진료의 표면적인 현상만을 계속 살펴본다면, 우리는 의료전문직업인이 주어진 상황에서 올바르게 행동했는지 또는 잘못 행동했는지 여부만 판단할 수 있을 것입니다. 하지만 이러한 진료의 겉으로 드러나는 현상 너머를 들여다보면 그 근본적인 구조가 철학적 탐구를 위해 완전히 열려 있다는 것을 알 수 있습니다. 
Heidegger draws this into the domain of philosophical enquiry as it is the practicalities of everyday life that prevent us asking difficult questions about our existence. However, Heidegger also notices that these practical distractions are always directed at some deeper structure of care. For instance, I might well be putting up an IV line as part of my checklist, but I am also playing a role in a patient’s first dose of chemotherapy. The aim of a care-based analytic is to be able to bring to light the underlying temporal structure of these everyday technical processes. These underlying structures are not necessarily causal agents but are rather the commitments that underlie the being of a Health Care Professional. If we were to continue to look at the ontic manifestations of care, we might only be able to judge whether a HCP acted correctly or incorrectly in a given situation. But if can look beyond these manifestations of care we see that the underlying structure is completely open for philosophical investigation.

우리의 주장은 성찰하는 의료진은 이 두 가지를 모두 수행해야 한다는 것입니다. 그들은 조사가 적절한지 또는 병리 또는 치료 양식을 더 잘 이해하기 위해 더 많은 주의를 기울여야 하는지에 대해 잠시 멈추고 성찰할 수 있어야 합니다. 그러나 이러한 기술적 프로세스가 궁극적으로 의사가 되기 위한 다양한 약속을 어떻게 지향하는지 조사할 수 있어야 합니다. 우리는 의료 교육에서 철학의 역할이 어떤 행동을 취해야 하는지, 취하지 말아야 하는지에 대한 범주적 판단을 가르치는 것이 아니라 올바른 질문을 할 수 있도록 돕는 것이라고 주장합니다. 궁극적으로 이것이 의료 교육에 대한 도전입니다. 우리는 교육과 가르침의 기술적 과정을 넘어 다음과 같은 질문을 할 수 있을까요? 의사가 된다는 것은 무엇을 의미할까요? 
Our claim is that a reflective practitioner ought to do both. They should be able to pause and reflect on whether an investigation is appropriate or whether some more attention should be paid to better understanding pathology or treatment modalities. However, they should also be able to investigate how these technical processes are ultimately aimed at the various commitments that constitute being a doctor. We argue that this is the place of philosophy in health care education, not to teach categorical determinations of what action should or should not be taken, but rather to help us to ask the right questions. Ultimately this is the challenge to health care education. Are we able to look past the technical processes of education and teaching and start asking: What does it mean to be a doctor?


Teach Learn Med. 2022 Jun-Jul;34(3):341-349. doi: 10.1080/10401334.2022.2056744. Epub 2022 Apr 25.

Because We Care: A Philosophical Investigation into the Spirit of Medical Education

Affiliations collapse

1Department of Medicine, University of Cape Town, Cape Town, South Africa.

2Department of General Practice, Erasmus Medical Center, Rotterdam, The Netherlands.

PMID: 35469534

DOI: 10.1080/10401334.2022.2056744

Abstract

Although in health care education we encounter the word care at every turn, the concept is hardly ever defined or subjected to scrutiny. Care is a foundational concept of health care education, and if we do not take control of our basic concepts, their meaning can be subject to other influences. We take a philosophical approach to care and ask what care is, to connect different conceptions of care in health care education to their common root. We do this by first examining how the concept is used in health care education, how it features in Martin Heidegger's Being and Time, and finally, how these philosophical implications may be applied to medical education.

The use of care in medical education suggests that it is foundational to understanding health care education. However, presently the concept is ambiguous and risks being a 'container concept' that becomes meaningless because it is used generally. In publications that feature the concept, it is usually in service of another aspect that is under investigation, and not care itself. For instance, publications on teaching patient-centred care focus on the meaning of 'patient-centeredness' rather than care. In 'health care', there are debates about what 'health' means, but not care. The concept is also used in different and sometimes contradictory meanings: care as the organizational structure of health care that safeguards (health care system), care as empathy or careful attention of medical trainees for patients (caring about one's patients, treating them carefully), and, finally, care as motivation and focus toward a goal (caring about graduating, making a contribution). We turn to the philosophy of Heidegger to integrate these different appearances of care into a unified structure. Heidegger's Being and Time describes care as the basic ontological structure of human existence. This turns out to be a structure of time: in the familiar structure of past present and future. Anticipating a future end, which determines our attitude toward the people, objects, and physical structures we are with now, and in the light of which we orient ourselves to what is already there.

By describing the ontological (foundational) structure of care, we argue that care is the spirit of health care education. This unifying structure can be used to integrate phenomena that are recognized as important in health care education but are usually seen as separate. We use an example to illustrate how empathy, health protocols, and educational goals can be connected in one situation. Just as health provides a framework for patient management, care can provide this framework for education. This fundamental concept of care can be used in practice for reflection on anticipated ends in situations in which different modes of care seemingly conflict. Beyond our focus on care, we also illustrate how one can take an important concept in health care education and use philosophy to root it in a foundational understanding of that concept.

Keywords: Philosophy; care; empathy.

흑색, 백색, 그리고 회식: 의학교육과 의료인문학에 관한 학생의 관점(Teach Learn Med, 2022)
Black, White and Gray: Student Perspectives on Medical Humanities and Medical Education
Madeleine Noelle Oldinga , Freya Rhodesb , John Hummc , Phoebe Rossd and Catherine McGarrye

 

 

소개
Introduction

의학을 전적으로 과학적, 생의학적 관점에서 바라보는 것은 가능하고 충분히 쉬운 일입니다. 환자가 일련의 증상을 호소합니다. 의사는 병력을 청취하고 진찰을 통해 징후를 이끌어냅니다. 조사가 이어질 수 있으며 진단이 내려집니다. 근본적인 병리에 대한 과학적 이해를 바탕으로 한 관리 계획이 환자에게 처방됩니다. 뉘앙스, 인간성, 더 넓은 요소를 고려하지 않고 이런 식으로 표현하면 의학은 흑백논리로 치부되기 쉽습니다. 그러나 환자나 임상의의 경험 모두 흑백으로만 존재하는 것은 아닙니다. 임상에서 마주칠 때마다 인간의 회색 영역이 전면에 드러나며 환자와 의사 사이의 복잡한 관계를 형성합니다. 증상, 징후, 조사 및 관리는 정의되지 않은 회색 영역에 가려져 있습니다.  
It is possible, and easy enough, to view medicine entirely from a scientific, biomedical perspective. A patient presents with a series of symptoms. The doctor takes a history and elicits signs on examination. Investigations may follow; a diagnosis is made. A management plan, based on a scientific understanding of the underlying pathology, is prescribed to the patient. When phrased like this with no nuance, no humanity, and no wider factors considered, medicine is easily framed as a black and white exercise. However, neither the patient’s nor clinician’s experience exist in black and white. In each clinical encounter, the gray areas of humanity are brought to the forefront and shape the complex relationships between patient and doctor. Symptoms, signs, investigations, and management are shrouded in undefined areas of gray.

의학교육에서 인문학에 대한 관심이 높아지면서 학생들은 이러한 회색 영역을 탐구하는 동시에 핵심 커리큘럼 외의 지식을 넓히고 심화할 수 있는 기회를 갖게 되었습니다. 하지만 정확히 어떻게 회색 영역을 탐구할 수 있을까요? 어떻게 하면 학생들에게 의학 인문학(MH)을 가장 잘 가르칠 수 있을까요? 
An increasing focus on humanities within medical education has generated opportunities for students to delve into these gray areas; simultaneously broadening and deepening their knowledge outside of the core curriculum. But how exactly does one delve into the gray? How can we best teach medical humanities (MH) to students?

미래의 임상의뿐만 아니라 지금까지 전통적인 생물의학 모델에서 인구통계학적 특성과 질병 경험에 대해 소홀히 다루어졌던 환자들을 위한 MH 교육의 가치는 잘 알려져 있습니다.1-3 아르노 쿠마가이는 MH가 학생들에게 어떻게 도움이 되는지 설명합니다:

  • 의학에서 유지되는 가정과 태도를 해체하고,
  • 우리의 경험을 성찰하도록 장려하고,
  • 다양한 렌즈를 통해 의료에 대한 관점을 넓히고 분석을 유도하고,
  • 우리의 경험을 표현하고 이해할 수 있는 출구를 제공하고,
  • 임상에서 공감대를 이끌어냅니다.2

쿠마가이는 예술과 인문학이 "인식이 아닌 시각이라는 기관을 통해 사물에 대한 지식으로 우리를 이끈다"고 주장합니다.3(p6) 본질적으로, 우리는 진실이라고 여겨지는 아이디어에 의문을 제기함으로써 우리에게 제시된 정보에 더 깊이 관여하고, 따라서 더 나은 이해를 얻게 됩니다. 
The value of MH teaching - not only for future clinicians, but also for patients whose demographics and disease experience have so far been neglected by traditional biomedical models - is well documented.1–3 Arno Kumagai describes how MH assist students in:

  • dismantling assumptions and attitudes upheld in medicine;
  • encouraging reflection on our experiences;
  • broadening perspectives and prompting analysis of medical care through different lenses;
  • providing outlets for expressing and understanding our experiences; and
  • driving empathy in clinical encounters.2 

Kumagai argues that the arts and humanities “lead us to a knowledge of a thing through the organ of sight instead of through recognition”:3(p6) in essence, through questioning ideas that are held to be true, we engage more deeply with the information presented to us and as such better our understanding.

이러한 입증된 가치에도 불구하고 MH를 가르치는 최적의 접근 방식은 명확하지 않습니다. 이 글에서는 MH 교육의 가치를 최적화하는 최선의 방법을 설명하기 위해 의과대학 커리큘럼에 MH를 통합하는 방법에 대해 논의합니다. 미국 의과대학협회(AAMC)의 2020년 보고서 '의학교육에서 예술과 인문학의 근본적인 역할'에 제시된 아이디어를 바탕으로 의대생의 관점에서 MH에 대한 태도와 교육자와 학습자 모두의 객관적이고 실증주의적인 사고에서 벗어나기를 꺼리는 태도가 미치는 영향을 살펴봅니다.4  
Despite their demonstrable value, the optimal approach to teaching MH is less clear cut. In order to elucidate how best to optimize the value of MH teaching, this piece discusses its integration in medical school curricula. Building upon ideas put forth in the Association of American Medical Colleges’ (AAMC) 2020 report The Fundamental Role of the Arts and Humanities in Medical Education, we explore attitudes toward MH from a medical student perspective and the impact of a reluctance to step away from objective, positivist thinking amongst educators and learners alike.4

AAMC는 의학교육에서 MH를 "예술과 인문학에서 파생되어 의대생, 수련의, 개업의의 교육과 학습에 통합된 콘텐츠 또는 교육학"으로 실무 정의를 제안합니다.4(4페이지) 중요한 것은, 강의계획서가 이미 "꽉 찼다"는 믿음과 사용 가능한 공간이나 자금이 없다는 점 등 MH를 교과과정에 통합하는 데 있어 몇 가지 장벽에 대해 AAMC가 논의하고 있다는 점입니다. 따라서 MH가 커리큘럼에 포함되는 경우, 교과 과정의 기초에 포함되기보다는 관심 있는 사람들을 위해 추가되는 경우가 많습니다. 
The AAMC proposes a working definition of MH in medical education as “content or pedagogy derived from arts and humanities and integrated into the teaching and learning of medical students, trainees, and practicing physicians.”4(p.4) Importantly, the AAMC discusses some of the barriers to integrating MH into curricula, including the belief that the syllabus is already “full” and there is no room nor funding available. As such, where MH are included in the curricula, they are often added on for those who are interested, rather than built into the foundations of the course.

이러한 현상은 앨런 블리클리와 로버트 마샬의 '약한 포용'이라는 개념을 잘 보여줍니다.5(129쪽).
This phenomenon demonstrates Alan Bleakley and Robert Marshall’s concept of “weak inclusion:”5(p.129)

"커리큘럼에 의료 인문학이 포함되는 약한 버전은 보통 과학에 대한 보상으로 광고되는 선택 과목인 볼트온으로 나타납니다. 그러나 강한 버전은 과학을 보완하는 핵심적이고 통합적인 커리큘럼 구성 요소로서 보다 미묘한 교육 문화를 창출합니다."5(129쪽)
“The weak version of inclusion of the medical humanities in the curriculum appears as optional study, a bolt on, usually advertised as a compensation for science. The strong version, however, involves a core, integrated curriculum component as a complement to science, creating a more nuanced educational culture”.5(p129)

"약한 포용"5(p129)은 영국의 각 의과대학에서 경험한 MH에 대한 많은 접근 방식을 포괄합니다. 그러나 우리가 MH에서 선택 과목인 학사 학위6를 이수하면서 받은 교육은 강력한 포용이 가능하고 바람직하다는 것을 보여주었습니다. 커리큘럼에 MH를 "강력한 포용"하는 것은 이러한 개입에 대한 학제 간 접근 방식을 개발하여 의학과 MH를 별개의 실체로 보지 않고 인간 문제를 이해하기 위한 공생적 접근 방식으로 보는 것을 지지합니다.
“Weak inclusion”5(p129) encompasses many of the approaches to MH we have experienced at our respective medical schools in the UK. However, the teaching we have received through undertaking an optional year of study - a so-called intercalated Bachelors degree6 - in MH, has shown that strong inclusion is both possible and desirable. “Strong inclusion” of MH in curricula advocates for the development of an interdisciplinary approach to these interventions whereby medicine and MH are not seen as distinct entities but rather symbiotic approaches to understanding human problems.

지금까지 이러한 논의에서 학생의 관점은 상대적으로 부재했습니다. 학생들이 MH 문헌에 기여한 사례는 많지만 교육 접근법에 대한 학생의 관점을 명시적으로 인정하는 것은 현재 부족합니다.7,8 우리는 학생의 관점을 보여줌으로써 통합의 장벽을 더 탐구할 수 있다고 믿습니다. 최근 MH에서 통합 이학사(통합 학사 또는 iBSc)를 이수한 현재 의대생으로서 우리가 제시하는 증거는 대부분 일화적인 것입니다. 개인적 경험을 의학교육 방법론에 도입하는 것은 최근 몇 년 동안 특히 의학 교육 영역에서 주목받고 있는 비교적 새로운 접근 방식입니다.9 
Thus far, the student perspective has remained relatively absent in this discussion. There are numerous examples of students contributing to MH literature but explicit acknowledgement of student perspectives on teaching approaches is currently lacking.7,8 We believe that the barriers to integration can be explored further by showcasing the student perspective. As current medical students who have recently completed intercalated Bachelors of Science (intercalated BSc or iBSc) in MH, the evidence we present is largely anecdotal. Imbuing personal experience into the methodologies of medical education is a relatively new approach that has gained traction in recent years, most particularly within the realms of MH.9

의학 및 의학교육의 회색 영역에 대한 성찰을 정리하기 위해 MH의 특정 영역과 관련된 다섯 가지 주제를 분리했습니다. 여기에는 역사, 내러티브 의학, 인류학, 철학 및 윤리가 포함됩니다. 또한 영국과 그 밖의 지역에서 MH 교육을 맥락에 맞게 전달하기 위한 다양한 실제적 고려사항에 대해서도 언급합니다. 이러한 성찰을 통해 학습 경험에 대한 비판적 토론의 출발점을 제공하여 의학교육에서 MH 교육의 시너지를 개선하는 것을 목표로 합니다. 
To organize our reflections of the gray areas of medicine and medical education, we have isolated five themes relating to specific domains of MH. These include history, narrative medicine, anthropology, and philosophy and ethics. We also comment on a variety of practical considerations to contextualize the delivery of MH teaching in the UK and beyond. Through these reflections, we provide a starting point for a critical discussion of learning experience, aiming to improve the synergy of MH teaching in medical education.

의대생의 관점
The medical student perspective

의학교육은 졸업으로 끝나지 않습니다. 의대생은 의사로서의 지속적인 학습을 준비하기 위해 의과대학에서의 경험을 비판하고, 도전하고, 변화를 옹호할 수 있도록 지원과 권한을 부여받아야 합니다. 
Medical education does not end at graduation. Students should be supported and empowered to critique, challenge, and advocate for changes in their experience at medical school in preparation for continued learning as a doctor.

이 시리즈의 이전 편에서 Gert Biesta와 Marije Van Braak10은 의학교육의 과정에만 초점을 맞추는 것이 아니라 의학교육의 목적에 대한 참여도를 높여야 한다고 강조했습니다. 이 글에서는 의학교육의 중요한 목표로 사회화(전문가 집단의 일원이 되는 것)와 주체화(사려 깊고 독립적이며 책임감 있는 전문가가 되는 것)에 대해 논의합니다. 우리는 의학교육을 둘러싼 담론에 MH와 학생의 관점을 포함시킴으로써 이러한 목적을 더 잘 달성할 수 있다고 믿습니다.
In an earlier installment in this series, Gert Biesta and Marije Van Braak10 highlight the need for increased engagement in the purposes of medical education, as opposed to just focusing on the processes. In this piece, they discuss socialization (becoming a member of the professional group) and subjectification (becoming a thoughtful, independent, responsible professional) as important goals of medical education. We believe that we can better achieve these purposes by including MH and the student perspective in the discourse surrounding medical education.

의대생의 관점을 학술 연구에 활용하면 현재 학습자들 사이에서 MH 교육에 대한 태도를 더 잘 탐구할 수 있습니다. 현재 커리큘럼에 대한 학생의 관점은 교육자에게 세부적이고 미묘한 학습 포인트를 제공하며, 종종 미래 학생을 위해 현재 학생의 실제적인 실제 솔루션과 함께 제공됩니다. 의료 윤리 교육 및 평가의 단점을 논의한 Liu와 동료들11의 최근 논문이 이러한 훌륭한 예입니다. 의료 시스템과 과학교육에 관한 또 다른 최근 논문은 학생들의 설문 응답을 분석하고 학생들의 관점을 직접 조사하지 않은 연구팀에 의해 수행되었습니다.12 이 두 논문을 차례로 읽어보면 의학 교육 연구에서 학생 관점의 힘과 정확성이 얼마나 큰지 충분히 알 수 있습니다. 물론 의대생으로 구성된 설문지나 포커스 그룹을 사용한 후 학자들이 해석하는 교육 연구도 장점이 없는 것은 아니며, 문제의 논문은 우리가 동의하지 않는 몇 가지 중요한 결론을 내리고 있습니다. 그러나 데이터 수집, 방법론 및 용어에 의해 그 결론이 무겁게 느껴질 수 있습니다. 반면, 학생 관점의 연구 논문은 더 성찰적이고 비판적일 수 있으며, 현재 학생들에게 공감을 불러일으키고 잠재적으로 교육 접근 방식에 더 나은 방향의 변화를 가져올 수 있습니다. 
Using the medical student perspective in academic research, we can better explore attitudes toward MH teaching amongst current learners. Student perspectives on current curricula provide detailed, nuanced learning points for educators and are often accompanied by practical real-world solutions from current students, for future students. A recent, excellent example of such a paper comes from Liu and colleagues11 discussing shortcomings in medical ethics teaching and assessment. Another recent paper looking at health systems and scientific education was conducted more traditionally by a team of researchers who analyzed student questionnaire responses and did not probe student perspectives directly.12 Reading these two papers one after another, the power and precision of the student perspective for medical educational research becomes abundantly clear. Educational research using questionnaires or focus groups made up of medical students and then interpreted by academics is, of course, not without merit and the paper in question makes several important conclusions with which we do not disagree. However, in our reading, it becomes weighed down by data collection, methodology, and terminology. Whereas student perspective research papers can be more reflective and critical, resonating with current students and potentially resulting in better, more directed, changes in educational approaches.

MH 학습에 대한 학생들의 태도를 이해하는 것은 MH 교육의 함정을 인식하는 데 매우 중요합니다.

  • 의대생들 사이에서는 MH가 팀워크, 리더십, 문제 해결과 같은 공감 능력과 소프트 스킬을 끌어내기 위한 '체크 박스 연습'이라는 인식이 존재합니다. 이는 MH의 통합을 가로막는 중요한 장벽으로 이전에 인식된 바 있습니다.2
  • 헌터 버든과 팀 어셔우드는 학생들이 반성적 능력을 발휘하는 대신 원하는 결과를 예상하고 시스템13(408쪽)을 게임화할 수 있는 전문성 교육에 대한 유사한 태도에 대해 언급합니다. 우리는 이러한 현상이 교육자가 불필요하게 MH를 강요하고 있다고 느끼는 학생을 직접 경험한 바 있습니다.
  • 학생들은 그 과정에 참여하기 전에 직접 혜택을 확인하지 않는 한 의과 대학에서 시키는(prescribe) 활동에 참여하는 것을 거부합니다. 종종 학생들이 시험에 출제 가능한 콘텐츠라고 알고 있는 것과 그 콘텐츠에 참여하려는 동기가 있는지 여부 사이에는 상관관계가 있습니다.

물론 MH 교육자는 해당 과목을 홍보할 것이며, 이미 해당 과목을 가르치기로 선택함으로써 어느 정도의 열정을 보여주었습니다. 반면에 학생은 MH를 홍보하는 데 기득권이 없기 때문에 학습 경험에 대한 긍정적인 관점이 동료들에게 더 진정성 있게 받아들여집니다. 따라서 학생들은 MH 참여를 장려하는 데 중추적인 역할을 할 수 있으며, MH 교육의 이점을 전달함으로써 동시대 사람들이 더 쉽게 참여할 수 있도록 합니다. 또한 학생의 관점에서 학습하면 교사-학생 관계의 위계를 넘어 지식의 종적 흐름을 허용하는 피어티칭의 기회가 열립니다. 
Understanding student attitudes toward learning MH is crucial in recognizing the pitfalls of MH teaching.

  • Amongst medical students, there exists a rhetoric that MH are “tick box exercises” that function purely to coax out empathy and soft skills, such as teamwork, leadership, and problem solving. This has been recognized previously as a significant barrier to integration of MH.2 
  • Hunter Birden and Tim Usherwood comment on similar attitudes toward professionalism teaching whereby students are able to anticipate the desired outcomes and game the system13(p408) as opposed to exercising reflective abilities. We have seen this played out in our own experiences, where reluctant students feel MH are being unnecessarily forced onto them by educators.
  • Students resist participating in activities prescribed by the medical school unless they directly ascertain the benefit before engaging in the process. Often, there is a correlation drawn between what students know is examinable content and whether they are motivated to engage with it.

Of course, MH educators will promote their subject; they have already demonstrated a degree of passion by choosing to teach it. Students, by contrast, have no such vested interest in promoting MH and therefore positive perspectives on the learning experience are more authentically received by peers. As such, students can play a pivotal role in encouraging MH engagement; by communicating the benefits of MH teaching, their contemporaries are more amenable to participating themselves. Furthermore, learning from student perspectives opens opportunities for peer teaching that allows a longitudinal flow of knowledge beyond a perceived hierarchy of teacher-student relationships.

의학교육에서 가치 있는 모든 것이 정규 커리큘럼을 통해 가르치는 것은 아닙니다. 의대생은 의식적이든 무의식적이든 환자 및 다른 의료 전문가와의 임상 경험을 통해 배웁니다. 의학교육 및 MH와 관련하여 학생들이 자신의 경험을 자율적으로 탐구하고 성찰할 수 있는 비공식적인 공간을 조성하는 것이 중요합니다. 소위 숨겨진 커리큘럼을 고려하면 의학교육에 대한 보다 균형 잡힌 연구가 가능합니다.45 본질적으로 숨겨진 커리큘럼 내 학습은 학생 경험에 중심을 두므로 이러한 관점을 탐구하는 것은 이해를 위한 입구를 제공합니다. MH는 모든 학생이 실수나 잘못에 대한 두려움 없이 편안하게 현장과 더 넓은 토론에 기여할 수 있도록 커리큘럼 내에서 접근성이 뛰어나고 보편화되어야 합니다. 소수의 선택된 학생이 아닌 모든 의대생에게 MH 기회를 제공함으로써 향후 진료에 미칠 영향의 범위를 넓히고 있습니다.
Not everything of value in medical education is taught through the formal curriculum. Consciously and subconsciously, medical students learn from clinical experiences with patients and other healthcare professionals. With regards to medical education and MH, it is important to create an informal space in which students can autonomously explore and reflect on their experiences. A consideration of this so-called hidden curriculum allows for more well-rounded research in medical education.45 In essence, learning within the hidden curriculum is centered in student experience and, as such, exploring these perspectives offers an inlet for understanding. MH must be both accessible and ubiquitous within curricula such that all students are comfortable contributing to the field and the wider discussions it opens up, without fear of making mistakes or getting things wrong. In providing MH opportunities to all medical students, as opposed to the self-selecting few, we broaden the scope for their impact on future practice.

영국에서의 인터칼레이팅
Intercalating in the UK

AAMC 보고서는 미국 의과대학 모델 내에서 MH의 이점을 포괄적으로 설명하지만, 이는 영국 시스템과는 구조가 크게 다릅니다. 영국에서는 학생들이 5년의 학부 의학 학위 과정을 중단하고 의학 관련 주제를 추가로 1년 동안 공부하는 인터칼리테이션을 수행할 수 있는 기회가 있습니다. 이러한 과정은 학생의 모교에서 수강할 필요가 없으며, 인터칼리케이터를 위해 특별히 제작되거나 의학 이외의 학부생 코호트에 참여할 수 있습니다. 인터칼리지 과정은 다양한 과목으로 제공되며, 저희의 경험에 따르면 해부학, 신경과학, 여성 건강 등이 인기 있는 선택 과목입니다. 인터칼리제이션은 학문적 성취도가 높은 학생들만 선택한다는 오해와 '전통적인' 과학 기반 과목을 선호하는 성향이 맞물려, 대학별 웹사이트를 제외하고는 잘 문서화되어 있지 않지만 MH 인터칼리제이션 과목에 대한 선호도가 여전히 상대적으로 낮습니다. 예를 들어 유니버시티 칼리지 런던의 2020/2021학년도 입학생 중 MH 인터칼로테이션(의학 인류학 또는 과학 및 의학의 역사와 철학)을 수강한 학생은 9명에 불과한 반면, 심혈관 과학, 신경과학, 소아 및 아동 건강은 각각 37명, 34명, 24명에 달했습니다.14 
The AAMC report comprehensively outlines the benefits of MH within the American medical school model, however this differs greatly in structure to the UK system. In the UK, there is an opportunity to undertake an intercalation: students interrupt their five-year undergraduate medical degree to spend an extra year studying a topic related to medicine. These courses need not be taken at a student’s home university and are either crafted specifically for intercalators or allow students to join a cohort of undergraduates from beyond medicine. Intercalated courses are offered in a range of subjects and, from our own experience, popular choices include anatomy, neuroscience, and women’s health. A prevailing misconception that intercalation is reserved for the most academically minded students, combined with the propensity toward electing “traditional” science-based courses mean that the uptake for MH intercalated courses is still relatively low, although this is not well documented aside from university-specific websites. For example, in the 2020/2021 uptake at University College London, just nine internal students undertook an MH intercalation (in either Medical Anthropology or History and Philosophy of Science & Medicine) compared with 37, 34, and 24 students for Cardiovascular Science, Neuroscience, and Pediatrics and Child Health respectively.14

인터칼리케이터는 학사, 석사, 의학석사, 의학박사 등의 형태로 추가 학위 자격을 취득합니다. 이러한 형식의 인터칼리데이션은 영국 의과대학에만 있지만 아일랜드, 호주, 뉴질랜드, 서인도제도, 홍콩, 남아프리카공화국, 캐나다에서도 유사한 프로그램이 운영되고 있습니다.15 학생과 학교 모두에서 고르지 않은 수용에도 불구하고 MH의 인터칼리데이션 과정은 확실히 인기가 높아지고 있습니다. 소수의 소수에서 시작하여 국제적인 관심이 높아지기 시작했고 영국과 미국의 의과대학에서 인문학 기반 과정의 채택이 증가하고 있습니다.4 
Intercalators gain an extra degree qualification in the form of a BSc, MSc, MRes, BMedSci, etc. Intercalation in this format is unique to UK medical schools but similar programmes are run in Ireland, Australia, New Zealand, the West Indies, Hong Kong, South Africa, and Canada.15 Despite the patchy uptake from students and schools alike, MH’s intercalated courses have certainly become more popular. Developing from a tiny minority, we have seen an international interest beginning to rise and an increase in uptake of humanities-based courses in medical schools in the UK and the US.4

대부분의 인터칼리네이팅 학생들이 학사 학위 과정을 소중히 여기고 핵심 의학 커리큘럼의 범위를 넘어서는 기술을 개발한다는 우리의 경험은 문헌을 통해 확인되었습니다.16 학생들은 이를 사고, 글쓰기, 의사소통 방식을 발전시킬 수 있는 기회이자 학제 간 팀 내에서 일하고 연구에 기여하며 미래 진로 옵션을 극대화할 수 있는 기회로 여깁니다. 인터칼리데이션 동기에 관한 많은 문헌은 향후 고용 가능성 측면에서 이점을 강조하고 있으며, 비판적 평가, 통계 분석 및 심층 연구와 같은 이전 가능한 기술은 학사 학위를 선택하는 학생들이 많이 찾고 있습니다.17 MH 측면에서 인터칼리데이션 학위는 일회성 과제나 워크샵보다 더 강력한 포용성 버전임에 틀림없습니다. 이 글의 회색 영역 섹션에서는 MH 인터칼리데이션의 경험에서 얼마나 강력한 포용성을 달성했는지에 대한 성찰을 살펴봅니다. 
Our experience that the majority of intercalating students come to value their BSc year and develop skills beyond the scope of the core medical curriculum is confirmed by the literature.16 Students see this as an opportunity to develop how they think, write, and communicate as well as a chance to work within interdisciplinary teams, contribute to research, and maximize their future career options. A great deal of the literature on motivations to intercalate highlight the benefits in terms of future employability; the transferable skills of critical appraisal, statistical analysis, and in-depth research are highly sought after in students choosing a BSc.17 In terms of MH, an intercalated degree is arguably a stronger version of inclusion than a one-off assignment or workshop. Reflections on how strong inclusion has been achieved in our experiences of MH intercalation are explored in the Gray Areas section of this piece.

그러나 우리는 MH에 대한 관심으로 모인 자발적으로 선택된 학생 그룹을 대표합니다. 이는 더 강력한 형태의 포용성으로서 인터칼리데이션의 함정 중 하나를 강조합니다. 인터칼리데이션은 자발적이기 때문에 좋은 의사가 되기 위한 측면으로서 MH에 대한 사전 관심이나 신념이 있는 사람들만 모이게 됩니다. 또한, 1년 과정임에도 불구하고 인터칼리데이션은 광범위한 의학 커리큘럼과의 관계 측면에서 여전히 압축적이고 산발적으로 이루어지고 있습니다. 1년이라는 단기간의 MH 참여는 의대생들이 인문학 참여를 통해 축적된 폭넓은 기술을 집중적이지만 간헐적인 학습으로 줄일 수 있다고 믿게 함으로써 의학교육의 목표 지향적이고 객관적인 성공 척도를 영속화시키는 경향이 있습니다. 하지만 이는 사실이 아닙니다. 역사, 예술, 인류학 등 인문학에 포함된 다른 학문 분야를 하룻밤에 공부하거나 강의를 몇 번 듣는다고 해서 능숙해질 수 있는 것은 아닙니다. 마찬가지로, 많은 학생들이 의학 학위를 취득한 지 2~3년이 지나서 편입하기 때문에 과정 초반에는 [임상의학은, MH가 이해하고자 하는 회색 영역이 없는, 순수 과학에서 파생되었다는 개념]에서 벗어나는 학습un-learning이 필요합니다.18 
However, we represent a self-selected group of students, brought together by our interest in MH. This highlights one of the pitfalls of intercalation as a stronger form of inclusion: it is voluntary and, as such, attracts only those with prior interest or belief in MH as a facet of becoming a good doctor. Furthermore, despite being a year-long course, intercalation is still condensed and sporadic in terms of its relation to the broader medical curriculum. An isolated one-year engagement with MH has the propensity to perpetuate the goal-oriented, objective success measures of medical education as it facilitates medical students’ belief that the breadth of skills amassed through engagement in the humanities can be reduced down to focused but intermittent study. This is demonstrably untrue: one does not become proficient in history, art, anthropology, or any of the other academic fields encompassed by studying humanities overnight, or over a series of lectures. Similarly, as many students intercalate having undergone two or three years of their medical degree, much of the early part of the course requires an un-learning of the notion that clinical medicine is derived from pure science, devoid of the gray areas MH seeks to understand.18

단 하루, 또는 일 년 동안 MH에 참여했다고 해서 학생이 전문가가 되는 것은 결코 아닙니다. 기대치를 관리하기 위해서는 MH와 전통적인 의학교육 분야(해부학 또는 생리학 등)를 비교하여 발전된 비교가 필요합니다. 신경과학을 학사 과정으로 1년 동안 공부한다고 해서 신경과학을 완전히 포괄적으로 이해할 수 있을 것이라고 기대할 수는 없습니다. 이러한 기대치를 인문학 과정에 적용하는 것은 임상 의학에 비해 최종 목표가 덜 명확하기 때문에 의학교육자 사이에서만 인정됩니다. 학생으로서 우리는 이 목표를 구체화하기 위해 노력할 수 있습니다. 
An isolated day, or even year, of engagement with MH by no means makes a student an expert. A developed comparison between MH and the more traditional areas of medical education (such as anatomy or physiology) is required in order to manage expectations. One would not expect to gain a wholly comprehensive understanding of neuroscience from one year studying the subject as a BSc – application of this expectation to humanities courses is only accepted among medical educators because the end goal is less well-defined compared with clinical medicine. As students, we can work toward refining this goal.

회색 영역
Gray areas

이 섹션에서는 MH 내에서 다섯 가지 영역에 걸쳐 우리의 성찰을 정리합니다. 이러한 영역의 교육이 어떻게 흑백 생물의학 모델을 넘어서는 탐구를 가능하게 했는지, 그리고 MH의 강한 포함 여부에 따라 학습 성과가 제공되었는지 여부에 중점을 둡니다. 
In this section, we organize our reflections across five domains from within the MH. We focus on how teaching in these areas has allowed for exploration beyond the black and white biomedical model and whether or not learning outcomes were provided by strong or weak inclusion of MH.

역사
History

전 세계적으로 '문제 기반 학습'에 대한 관심이 높아지면서 많은 의학 교육이 사례 연구를 중심으로 이루어지고 있습니다.19 학생들이 역사적 사건에 대한 맥락적 비판을 중심으로 현대 진료에 대한 접근 방식을 구축하도록 장려하는 것은 이러한 학습 방법을 반영합니다. 오늘날의 의과대학은 수 세기 동안 사용되어 온 교육 전략을 채택하고 있습니다. 그러나 이러한 전략의 사회학적 영향은 의학교육 내에서 거의 탐구되지 않았습니다. 푸코의 『클리닉의 탄생』은 여러 시대에 걸쳐 널리 퍼진 교수 전략의 한 예인 해부가 의학적 시선의 발달을 통해 어떻게 의학의 실천을 근본적으로 변화시켰는지 설명합니다.20 의학적 시선은 환자의 대상화를 이해하는 데 폭넓은 렌즈를 제시합니다. 
A great deal of medical education is centered around case studies, illustrated by the global rise in interest of “problem-based-learning”.19 Encouraging students to build their approach to modern practice around contextual criticism of historical events mirrors this method of learning. Today’s medical schools employ teaching strategies that have been around for centuries. However, the sociological impact of these strategies is rarely explored within medical education. Foucault’s The Birth of the Clinic delineates how dissection, one example of a teaching strategy that has prevailed through the ages, fundamentally changed the practice of medicine through its development of the medical gaze.20 The medical gaze presents a broad lens for understanding the objectification of patients.

좀 더 구체적으로 의대생이라면 누구나 익숙한 청진기를 예로 들 수 있습니다. 청진기는 이전에는 들을 수 없었던 신체 과정을 의사에게 들려주었고, 이를 통해 의사는 환자 자신보다 환자의 상태에 대해 더 많이 알게 되었습니다. 서서히 이러한 '징후'가 환자의 증상보다 우선하기 시작했습니다.21

  • 의대생 시절, 선배들이 심잡음이나 숨소리가 들리는 환자를 진찰하고 흉부를 듣고 돌아와 결과를 보고하라는 지시를 받으면 환자의 개인적인 이야기보다 환자의 내적 청진음이 우선했던 기억이 납니다.
  • 마찬가지로 학생과 의사 모두 방사선 사진, 심전도, 혈액 검사 결과 등을 제공받으면서도 환자의 신체를 본 적도 없이 해석해야 하는 경우가 많습니다.

해부학, 청진기 및 기타 역사적 발전 이후 의학이 어떻게 변화해 왔는지 이해하면 현대 의학의 윤리와 편견에 민감하게 반응할 수 있습니다.
More specifically we can consider an item all medical students are familiar with, the stethoscope. The stethoscope made previously inaccessible bodily processes audible to the doctor, through which the doctor came to know more about the patient’s condition than themselves. Slowly, these ‘signs’ began to take precedence over the patient’s symptoms.21 

  • As medical students, we can recall being sent by our seniors to examine a patient with an interesting heart murmur or breath sounds, listening to the chest and returning to report our findings: the patients’ internal intonations taking precedence over their personal story.
  • Not dissimilarly, students and doctors alike are often presented with radiographic images, ECGs, or blood results to interpret without ever having seen the patient from whose body they were derived.

We have found that understanding how medicine has changed since the advent of dissection, the stethoscope, and other historical developments installs a sensitivity to the ethics and biases of modern practice.

역사에서 배우는 것은 윤리적 실천, 어떻게 행동해야 하는지, 그리고 더 중요한 것은 임상 환경과 연구 내에서 어떻게 행동하지 말아야 하는지에 대한 더 큰 성찰과 인식을 가능하게 합니다. 이것이 바로 의학교육에서 역사를 약하게 포함시키는 것과 강하게 포함시키는 것 사이의 차이점입니다. 우리의 경험에 비추어 볼 때, 약한 포함은 전임자들의 "성공과 업적"에 초점을 맞추고 "과거의 실수, 누락, 실패"를 놓치는 경향이 있습니다.22(629쪽) 과거에 대한 과도한 미화는 의학이라는 제도와 실천이 결코 잘못한 것이 없고 오직 좋은 일만 하는 것으로 그려지게 합니다. 역사에 대한 균형 잡힌 교육은 이것이 의대생에게 제시하기에 잘못된 생각이며 잠재적으로 위험한 생각이라는 것을 보여줍니다. 의학의 성공과 실패를 모두 이해하는 것은 의학의 역사에 필수적입니다.  
Learning from history allows a greater reflection and awareness of ethical practice, how to act and – perhaps more importantly – how not to act in clinical settings and within research. This is a point of deviation between weak and strong inclusion of history within medical education. In our experiences, weak inclusion tends to be hagiographic focusing on “successes and achievements” of our predecessors, while missing out “follies, omissions, and failures of the past”.22(p.629) The over-glorification of the past paints medicine as an institution and practice never in the wrong, only doing good. Well-rounded teaching in history shows this to be a false and potentially dangerous idea to present to medical students. Understanding both its successes and failures is essential to the history of medicine.

터스키기 매독 연구는 의학 연구에서 윤리와 균형의 중요성을 보여주는 가슴 아픈 사례입니다.23 이러한 가치가 어디에서 비롯되었는지 이해하지 못하면 향후 연구에서 그 기념비적인 중요성을 인식하기 어렵습니다. 터스키기 연구에서는 매독의 자연사를 연구하기 위해 매독에 감염된 흑인 남성 참가자를 40년 동안 관찰했습니다. 이 기간 동안 매독 치료제가 개발되었지만, 참가자들의 상태를 연구할 수 있을 만큼의 치료제가 제공되지 않았기 때문에 불필요한 사망자가 상당수 발생했습니다(이 연구에 대한 자세한 내용은 '터스키기 타임라인'23 참조). 이 재판 이후 여러 연구에서 아프리카계 미국인과 의료기관 및 연구 간의 치료 관계에 가시적이고 지속적인 영향이 있음을 밝혀냈습니다.24,25

  • 역사학자 수잔 리버비의 연구에 따르면 이러한 불신의 원인은 터스키기 재판보다 훨씬 더 거슬러 올라갑니다.26
    • 노예 소유주가 의학 실험을 위해 노예를 훔치는 '나이트 라이더'에 대한 공포를 심어준 증거
    • 19세기 후반 의과대학에 해부를 위해 흑인의 시신을 판매하는 도굴꾼에 대한 증거가 남아 있습니다.

The Tuskegee syphilis study is a poignant example of the importance of ethics and equipoise in medical research.23 Without an understanding of where these values come from, it becomes difficult to appreciate their monumental importance in future research. In the Tuskegee study, black male participants who had contracted syphilis were observed over a 40-year period to study the natural history of the disease. Over this time, treatment for syphilis became available but was not given to the participants such that their condition could be researched: this led to a significant number of unnecessary deaths (for more information on this study, see ‘The Tuskegee Timeline’23). Since this trial, a number of studies have revealed a tangible, lasting impact in the therapeutic relationship between African Americans and medical institutions and research.24,25 

  • Work from historian Susan Reverby suggests that the reasons for this distrust goes back much further than the trial in Tuskegee.26 
    • There is evidence of slaveholders instilling fears of ‘night riders’ who would steal slaves for medical experimentation and,
    • later in the 19th century grave robbers selling black bodies to medical schools for dissection. 

터스키기 연구는 오늘날 우리가 보는 불신감을 더했을지 모르지만, 이는 수 세기 동안 의료계가 흑인들에게 가한 고통과 아픔을 기반으로 합니다. 인종 간 구조적 불평등이 지속되면서 코로나19 팬데믹 기간 동안 끔찍한 결과와 백신 접종률의 현저한 편차가 나타난 현 상황에서 인종화된 의학의 역사에 대한 이해는 그 어느 때보다 절실합니다.27,28 
The Tuskegee study may have added to the sense of mistrust that we see today, but this is built on centuries of pain and suffering inflicted on black individuals at the hands of the medical community. For us, in the contemporary context, where enduring structural inequalities between ethnic groups have manifested in dire outcomes and significant variation in vaccination uptake throughout the Covid-19 pandemic, an understanding of the racialised history of medicine is ever more pressing.27,28

의료 분야의 역사적 사건을 되돌아보고 접근하는 방식은 의료의 공공성을 위해 중요합니다. 2019년 뉴욕 센트럴파크의 시위대는 흑인 여성 노예를 동의나 진통제 없이 실험한 산부인과 의사 J 매리언 심스 박사의 동상 철거를 요구했습니다. 이러한 잔인한 권력 조작은 결국 여러 가지 선구적인 부인과 수술 기법과 오늘날에도 여전히 사용되고 있는 시조인 심스 검경의 개발로 이어졌습니다.29 우리의 경험에 비추어 볼 때 역사적 맥락을 커리큘럼에 통합하는 것은 서양 의료 행위의 기원에 대해 알고, 그 역사의 함의에 민감하며, 따라서 의료계에 여전히 존재하는 불의에 대해 발언할 수 있는 도구를 가진 의료 전문가를 양성하는 데 필수적입니다. 
The manner in which we look back on and approach historic events in the field is important for the public face of medicine. In 2019, protesters in Central Park, New York demanded the removal of a statue depicting Dr J Marion Simms, a gynecologist who experimented on black female slaves without their consent or analgesia. This brutal manipulation of power eventually culminated in the development of a number of pioneering gynaecological surgical techniques and the eponymous Sims speculum, an instrument still in use today.29 In our experience integration of historical context into curricula is vital to produce healthcare professionals informed about the origins of Western healthcare practice, sensitive to the implications of that history, and therefore have the tools to speak out against the injustices that still exist within medicine.

이전 글에서 자린 자이디 등은 의학 및 의학교육 내에서 '정상화'라는 개념을 고찰했습니다.30 이는 이 섹션에서 논의한 사례와 연결되는데, 사회적으로 구성된 관념이 무엇이 정상인지, 그리고 이와 함께 무엇이 비정상인지에 대한 관념을 어떻게 가져오는지 알 수 있기 때문입니다. 이러한 사례에서 우리는 백인의 관점과 경험이 지배적이고 따라서 정상화되어 흑인의 관점이 비정상적이거나 타자화된 관점이 된다는 것을 알 수 있습니다. 
In an earlier installment, Zareen Zaidi et al. consider the idea of ‘normalization’ within medicine and medical education.30 This links to the examples discussed in this section as we can see how socially constructed ideas bring about an idea of what is normal, and alongside this, what is abnormal. We can see from these examples that the white perspective and experience is dominant and therefore normalized, resulting in the black perspective becoming the abnormal or othered perspective.

의학의 역사에 대한 자세한 지식은 커리큘럼에 MH를 더 많이 포함시킴으로써 육성될 수 있으며, 현재 의학 교육과 의료에 만연한 과거에 대한 현재주의적, 역사주의적 관점에 대한 비판적 시각을 훈련할 수 있습니다.31
A detailed knowledge of the history of medicine, as would be fostered through a stronger inclusion of MH in curricula, trains a critical lens on damaging presentist and hagiographic views of our past, which remain rife through current medical education and healthcare.31

문학
Literature

과학과 달리 인문학은 양적 데이터보다 질적 데이터를 활용합니다. 문학적 증거를 조사하고 분석하면 과학적 방법으로는 놓칠 수 있는 회색 영역에 대한 미묘한 평가를 할 수 있습니다. 그렇다고 인문학에 고유한 방법이나 연구 분야가 없는 것은 아니며, 구체적인 증거가 없는 결론도 아닙니다. 의학교육에서 이러한 방법론은 가치 있는 학문적 연구를 제공할 뿐만 아니라 흑백 과학적 이분법을 넘어 의학을 이해하는 프레임워크를 제공합니다. 
In contrast to the sciences, the humanities utilize qualitative data over quantitative. The investigation and analysis of written, literary evidence allows for nuanced evaluation of gray areas, otherwise missed by scientific methods. That is not to say that MH are without distinct methods or fields of study, nor are its conclusions without concrete evidence. For medical education, these methodologies not only provide valuable academic research; they also provide frameworks for understanding medicine beyond black and white scientific binaries.

우리의 경험에 따르면, 교육자가 MH 방법론을 처음부터 신중하게 가르치는 데 시간을 투자하면 학생들은 환자 경험뿐만 아니라 우리 자신의 경험과 의학의 더 넓은 구조적 문제를 이해하는 데 필요한 어휘를 갖추게 됩니다. 예를 들어, 연구자의 반성성에 기반한 연구 방법론인 자동 민족지학은 의대생들이 일반적으로 사용되는 단순한 반성 연습을 넘어 "자아와 문화 사이의 상호관계"를 연구하고 질문할 수 있게 합니다.32(975쪽) 임상 커뮤니케이션을 개선하기 위한 언어 연구의 중요성은 John Skelton의 논문 '언어, 철학, 의학교육'에서 심도 있게 논의됩니다. 이 글에서 그는 모든 환자 시나리오에서 효과적인 단 하나의 의사소통 방법은 존재하지 않으며, 따라서 다양한 언어학적 접근법 중에서 선택할 수 있는 인식과 지식만이 이러한 시나리오에서 성공으로 이어질 수 있다고 주장합니다.33  
In our experience, educators spending time to teach MH methodologies carefully and from the ground up equips students with the vocabulary for understanding not only patient experiences, but our own experiences and wider structural problems with medicine. For example, auto-ethnography, a research methodology based on the reflexivity of the researcher, allows medical students to study and question “the interrelationships between self and culture”, moving beyond commonly used simple reflective exercises.32(p 975) The importance of studying language in order to improve clinical communication is discussed in depth by John Skelton in his paper, ‘Language, Philosophy, and Medical Education.’ In this piece, he argues that there does not exist one singular method of communication which is effective in all patient scenarios, and it is, therefore, only the awareness and knowledge to select from a range of linguist approaches that can lead to success in these scenarios.33

질적 증거의 출처 중 하나는 환자 내러티브입니다. 이러한 이야기를 충분히 고려하면 환자 경험에 대한 보다 풍부한 총체적 이해를 얻을 수 있습니다. 톨스토이의 <이반 일리치의 죽음>이나 마르가 에드슨의 <위트>와 같은 문학적 사례를 연구하는 것은 의대생에게 환자 내러티브를 분석하고 맥락화하는 다양한 도구를 개발할 수 있는 기회를 제공합니다.34,35 사례 기록과 요약은 학생들이 환자 경험의 복잡성을 1분 정도의 짧은 요약으로 압축할 수 있도록 돕습니다. 우리의 경험에 따르면, 이는 환자에 대해 특정한 방식으로 말하고 생각하는 결과를 낳고 질병이 사람의 삶에 영향을 미칠 수 있는 다양한 방식에 대한 총체적인 인식을 소홀히 할 수 있는 기회를 제공합니다.

  • 예를 들어, 의대생이 만성 통증이 아닌 반려견을 산책시키지 못하는 것이 환자의 상태에 가장 큰 영향을 미친다고 보고하면 선배 동료로부터 환멸을 느낄 수 있습니다. 이는 시간이 지남에 따라 임상 행동에 상당한 변화를 일으킵니다. 학생들은 환자를 전인격적으로 대하고자 했던 초기의 열정을 잊고, 대신 의사를 관찰하면서 임상 징후와 증상이 더 중요하다는 것을 배우게 됩니다.

저희의 경험에 따르면, 선배 의사에게 환자를 소개할 때 환자의 삶과 사회적 요인에 대한 정보를 제시하면 '하지만 실제로 환자의 문제가 무엇인지 알아냈나요?"라는 질문을 자주 받습니다. 이러한 상호작용은 임상 의학에서 환자의 이야기가 중요하지 않다는 생각을 강화합니다. 
One such source for qualitative evidence is patient narratives. When considered fully, these stories allow for a richer holistic understanding of the patient experience. Studying literary examples such as Tolstoy’s The Death of Ivan Illych and Wit by Margaet Edson offers medical students an opportunity to develop a diverse set of tools for analyzing and contextualizing patient narratives.34,35 Case histories and summaries encourage students to condense the complexities of patient experience into a short, often one-minute, summary. In our experience, this results in a specific way of talking and thinking about patients and introduces the opportunity to neglect a holistic appreciation of the many ways in which illness can affect a person’s life.

  • For example, as a medical student reporting the most damaging impact of a patient’s condition as the inability to walk their dog, rather than their chronic pain, could result in a disillusioned response from senior colleagues. This causes significant changes in clinical behavior over time. Students become conditioned to forget their initial enthusiasm for approaching patients as whole people and instead learn, through observing doctors, that clinical signs and symptoms are more important.

In our own experience, leading with information about the patient’s life and social factors when presenting a patient to a senior doctor is often met with ‘but did you find out what is actually wrong with them?’. These interactions reinforce the idea that patient stories are unimportant in clinical medicine.

리타 샤론은 내러티브 이해가 의료 전문가에게 핵심 기술이라고 주장합니다.36 의대생은 "내러티브 역량"36(p1897)을 개발하고 "이야기를 흡수하고 해석하고 반응하는 법"을 배워야 합니다.36(p1897) 내러티브는 "인간 지식의 상호주관적 영역"36(p1898)에 속하므로 두 가지 주체가 필요합니다: "이야기하는 사람과 듣는 사람, 작가와 독자",36(p1898) 학생과 교사, 의사와 환자. 따라서 내러티브 이해는 임상 커뮤니케이션의 풍요로움을 가져옵니다. 이와 대조적으로 "논리 과학적 지식"에 대한 '객관적' 관찰자는 분리되어 있습니다.36(p1898) 이러한 방식으로 내러티브 의학은 의사와 환자의 경험을 모두 고려하고 "공감, 성찰, 전문성 및 신뢰성"을 중심으로 구축된 의료 행위를 촉진합니다.36(p1897).
Rita Charon argues that narrative understanding is a key skill for healthcare professionals.36 Medical students should develop “narrative competency”36(p1897) and learn to “absorb, interpret and respond to stories”.36(p1897) Narrative belongs to the “intersubjective domains of human knowledge”36(p1898) and thus require two subjects: “a teller and a listener, a writer and a reader”,36(p1898) student and teacher, doctor and patient. Hence narrative understanding leads to an enrichment of clinical communication. In contrast is the detached, ‘objective’ observer of “logico scientific knowledge”.36(p1898) In this way, narrative medicine brings both the experiences of doctor and patient into view, and promotes a medical practice built around “empathy, reflection, professionalism and trustworthiness”.36(p1897)

철학과 윤리
Philosophy and ethics

의학교육에서 철학의 가치새로운 이해의 각도를 제공하는 데 있습니다.37

  • 기존의 가정을 검토하여
  • "아무도 찾지 못한 문제"37(p343)에 대한 해답을 제시하며,
  • 의학을 수행하는 새롭고 더 나은 방법을 깨우치는 것이다.

같은 맥락에서 의학이란 무엇인가와 같은 존재론적 질문을 다루는 것은 의학이 어떠해야 하는지에 대한 통찰과 지침을 제공하여 결과적으로 의학 교육을 형성하는데 활용될 수 있습니다.
For us, the value of philosophy to medical education lies in the provision of new angles of understanding;

  • examining existing assumptions,
  • leading to answers for “problems no one looked for”37(p343) and
  • enlightening us to new, better ways to do medicine.37 

In the same vein, addressing ontological questions, such as what medicine is, can provide insight and guidance to what medicine ought to be and consequently be used to shape medical education.

현상학은 임상 배치에 지대한 영향을 미친 철학적 방법론입니다. 가장 최근에는 하비 카렐이 『질병의 현상학』(2016)에서 심층적으로 탐구했는데, 현상학은 개인과 관련된 경험을 주의 깊게 살피는 데 초점을 맞춘다는 점에서 다른 인문학 방법론과 함께 사용할 수 있습니다.38 이를 통해 현상학은 우선 생물학적 질병에 초점을 맞춘 생물 의학과는 구별되는 생생한 경험으로서 질병을 탐구합니다. 의학교육에서 현상학은 개별 환자에게 질병, 의료 및 의학이 의미하는 바에 대한 새로운 관점을 제공하며, 필연적으로 다원적 접근을 장려합니다. 우리는 이를 생물학적 경로가 명확하게 이해되지 않은 질병을 앓고 있는 환자에 대한 경험에 적용할 수 있습니다. 여기에는 정신과 질환과 섬유근육통과 같은 "의학적으로 설명할 수 없는" 증후군이 포함됩니다. 현상학은 생물학적 현상에 앞서 환자의 선험적 경험에 중점을 두어 이러한 환자의 질병 경험에 타당성을 더하고 의료 전문가가 이러한 경험을 이해하는 데 도움을 줍니다. 또한, 질병보다 질병에 대한 생물 의학의 인식적 편견을 생생한 경험으로 이해하면 이러한 환자 그룹이 현대 의료 서비스에서 소외되고 종종 진단을 받는 데 어려움을 겪는 이유를 설명할 수 있습니다. 현상학적 접근 방식에 대해서는 Veen과 Rietmeijer(2021)에서 자세히 논의합니다.40 
Phenomenology is a philosophical methodology that has had a profound effect on our clinical placements. Most recently and thoroughly explored by Havi Carel in Phenomenology of Illness (2016); phenomenology can be used in tandem with other humanities methodologies in its focus on the careful examination of experience as it pertains to the individual.38 Through so doing, phenomenology explores illness as firstly a lived experience, that is distinct biomedicine focus on biological disease. For medical education, phenomenology provides a new perspective onto what illness, healthcare, and medicine mean for individual patients and necessarily promotes a pluralistic approach. We can apply this to our experience to patients with illness that lacks a clearly understood biological pathway. These include psychiatric illnesses and “medically-unexplained” syndromes like fibromyalgia. Phenomenology’s emphasis on patients’ lived-experience a priori to the biological phenomena adds validity to the illness experience of these patients and it aids understanding of these experiences for the healthcare professional. Furthermore, understanding the epistemic bias of biomedicine toward disease over illness as a lived-experience can explain why these groups of patients can be side-lined in modern healthcare and often struggle to receive a diagnosis. The phenomenological approach is discussed in more depth in Veen and Rietmeijer (2021).40

의학 커리큘럼의 변화에 관한 논문에서 순딥 미쉬라(Sundeep Mishra)는 의대생들이 외부 환경, 즉 의학의 세계 바깥에 있는 환경에 대한 오리엔테이션을 유지하고, "현실에 기반을 두는 것"이 중요하다고 설명합니다.41(187쪽) 철학과 윤리는 [가정으로 받아들여지고 사실로 받아들여지는 개념]에 의문을 제기함으로써 의학의 관점을 유지하도록 대화를 촉진합니다. MH를 공부하는 학생으로서 우리는 질병이 무엇을 의미하는지, 의학의 목적(통증 감소, 생명 연장, 질병 치료 등)이 무엇인지 탐구했습니다. - 그리고 이러한 목적을 달성하기 위한 합리적인 수단이 무엇인지 탐구했습니다. 정답에 도달하지 못하더라도 어려운 논쟁의 회색 지대를 탐색하고, 다른 사람의 관점을 이해하고, 임상 진료에 대한 자신의 성찰을 심화시키는 데서 가치를 발견했습니다. 
In her paper on changing the medical curriculum, Sundeep Mishra explains that it is important to maintain medical students’ orientation with the external environment, that is the one outside the world of medicine, as well as keeping us “grounded to reality”.41(p187) Philosophy and ethics facilitate the conversations that keep medicine in perspective by questioning concepts that are otherwise taken as assumptions and accepted to be true. As students studying MH, we have explored what is meant by disease, what the purpose of medicine is - reducing pain, prolonging life, curing disease, etc. - and what the reasonable means to achieving these ends are. Even if we never arrive at a definitive answer, we have found value in navigating the grays of difficult arguments, understanding the perspectives of others, and deepening our own reflections on clinical practice.

이러한 큰 질문들을 던지는 것은 의학이 "현실에 기반을 두는 것"(41(187쪽))과 반대되는 것처럼 보일 수 있지만, 이러한 접근 방식은 사회를 바라볼 수 있는 넓은 시야를 제공하고 의학적 결정의 더 큰 의미를 평가할 수 있게 해줍니다. 의학은 경제, 정치, 문화, 미디어, 여론의 영향을 받으며, 결과적으로 이러한 사회 각 분야에 영향을 미칩니다. 하지만 의대생으로서 우리는 공부를 계속할수록 외부 세계와 점점 더 멀어질 수 있습니다. 다른 학생들과는 다른 요구 사항, 다른 학기, 더 많은 공부 기간, 심지어 의대생 전용 동아리 및 학회까지 있기 때문에 외부 환경에 대한 방향을 잊어버릴 위험이 있는 것은 당연합니다. 의대생들이 MH에 참여하여 공감하고 폭넓은 사고를 가진 미래의 임상의사 그룹을 만들어 의학에 대한 이러한 이해를 사회와 뗄 수 없는 관계로 인식하고 전파할 수 있도록 하는 것이 중요합니다. 
Asking some of these big questions may seem like the opposite of keeping medicine “grounded to reality”; 41(p.187) however, this approach provides a wide-angle lens with which to view society and allows us to assess the bigger implications of medical decisions. Medicine is affected by economics, politics, culture, media, and public opinion and in turn it has effects on these sects of society. Yet, as medical students, we can become more and more detached from the outside world as we continue our studies. With different demands than other students, different term times, more years of study, even clubs and societies exclusively for medical students, it is no wonder we risk forgetting to orientate ourselves in the external environment. It is important that we engage medical students with MH to create a group of empathetic and broad-minded future clinicians so that they might engage and propagate this understanding of medicine as inextricably grounded in society.

외과의사 헨리 마쉬와 폴 칼라니티의 최근 인기 회고록인 Do No Harm(2014)42과 숨결이 바람 될 때(2016)43는 각각 푸코가 설명한 환자 대상화의 도전, 가능한 이점, 효과에 대한 강력한 통찰력을 제공합니다.20,44 우리의 경험과 공명하는 마쉬와 칼라니티의 작업에서 우리는 환자가 [질병을 가지고 있는 대상]으로 전락하여 외과의사가 자신의 업무를 분리하고 수행할 수 있게 하는 것을 볼 수 있습니다. 그러나 이는 환자를 온전한 개인으로 보지 않기 때문에 공감을 희생하는 것일 수 있습니다. 
Two recent popular memoirs from surgeons Henry Marsh and Paul Kalannithi in Do No Harm (2014)42 and When Breath Becomes Air (2016)43 respectively offer a powerful insight into the challenges, possible benefits, and effect of patient objectification described by Foucault.20,44 Resonating with our experiences, in both Marsh’s and Kalanithi’s work, we see patients reduced to objects-containing-disease which enable the surgeons to disconnect and carry out their work. However, this is arguably at the expense of empathy as patients are viewed as less than whole individuals.

데이비드 로스먼의 '병상의 낯선 사람들'은 20세기 후반 의료 의사 결정의 역사와 그에 따른 생명윤리의 부상을 자세히 설명합니다.45 그는 의학이 어떻게 변화하고 세상 및 환자와 단절되었는지를 전문적으로 그려내고 있습니다. 의료계가 더 많은 지식과 테크닉을 추구하면서 의학은 더욱 과학적이고 전문화되었으며 덜 개인적이 되었습니다. 로스만의 연구는 임상 의학 외부, 즉 병상 밖의 요인이 의학적 의사 결정과 환자-의사 관계에 어떤 영향을 미칠 수 있는지를 보여주는 신랄한 사례입니다.45 의대생인 우리에게는 원리와 법칙을 암기하는 것보다 의료 윤리의 역사를 이해하는 것이 [좋은 의료 행위, 즉 윤리적이라고 간주되는 것이 항상 역사 속에 있으며, 어느 정도는 역사적 시대에 의해 결정된다]는 것을 보여줍니다. 특히 로스만은 MH가 현대 생물의학 모델과 전문화가 열어준 의사와 환자 사이의 간극을 좁힐 수 있을 것이라고 제안하기도 합니다.45 
David Rothman’s Strangers at the Bedside details the history of medical decision making, and the subsequent rise of bioethics, in the second half of the 20th century.45 He expertly draws out how medicine has changed and become disconnected from the world and its patients. Through the medical profession’s quest for ever more knowledge and techniques it became more scientific, more specialized and less personal. Rothman’s work is a poignant example of how factors outside of clinical medicine, that is to say beyond the bedside, can influence medical decision making and the patient-doctor relationship.45 For us as medical students, understanding the history of medical ethics, rather than rote learning the principles and laws, shows what is considered to be good, or ethical, medical practice is always situated in history and, to a certain extent, dictated by the historical period. Notably, Rothman goes so far as to suggest that MH may be able to close the gap between doctor and patient that modern biomedical models and specialization opened up.45

의학의 측면, 특히 윤리를 가르치고 배울 때 우리는 숨겨진 커리큘럼의 역할과 중요성을 고려해야 합니다. 교육자와 학생은 숨겨진 커리큘럼 내에서 학습할 때의 장점과 단점을 모두 알고 있어야 잠재적인 이점을 극대화할 수 있습니다.46 MH 교육은 이러한 단점을 일부 완화하는 것으로 밝혀졌습니다. 잭 쿨한과 피터 윌리엄스는 윤리 및 MH 교육을 통해 학생들이 숨겨진 커리큘럼의 부정적인 결과로부터 어떻게 면역47(598쪽)이 되는지 탐구합니다. 우리는 이 논문의 연구 결과를 통해 MH를 통해 길러지는 성찰, 비판, 공감의 기술을 통해 학생들이 자신의 배치 경험을 선별하여 본받고 싶은 것과 피하고 싶은 것을 가려낼 수 있다는 것을 알 수 있습니다.48 또한, 성찰은 MH, 특히 예술을 통해 "낯설게 만들기" 과정을 통해 활성화되고 촉진됩니다.3 여기에는 새로운 표현과 결과적으로 우리의 "정상적이고" 자동적인 일상 행동에 대한 새로운 관점이 수반됩니다. 예를 들어, 숙련된 외과의사에게 수술 과정을 예술 작품, 영화, 내러티브로 제시함으로써 수술 과정을 낯설게 만들 수 있습니다. 이를 통해 이전에 검토하지 않았던 편견과 아이디어를 분석하고 반영하여 임상 치료에 대한 새로운 인사이트와 접근 방식을 이끌어낼 수 있습니다.  
When teaching and learning aspects of medicine, perhaps especially ethics, we must consider the role and importance of the hidden curriculum. Educators and students must be aware of both the advantages and disadvantages of learning within the hidden curriculum such that its potential benefits are maximized.46 MH teaching has been found to mitigate some of these disadvantages. Jack Coulehan and Peter Williams explore how students are immunised47(p.598) from the negative consequences of the hidden curriculum through teaching on ethics and MH. We can confirm the findings of this paper and know the skills of reflection, critique, and empathy that are cultivated through MH allow students to sift through their experiences on placement, picking out the things they wish to emulate, and others that they hope to avoid.48 Furthermore, reflections are enabled and promoted by MH, especially the arts by the process of “making strange”.3 This involves a novel presentation and consequentially new perspectives on our “normal”, automatic, everyday behavior. For example, one can make the process of surgery strange to an experienced surgeon by presenting aspects in artwork, film, and narratives. This forces analysis and reflection upon previously unexamined biases and ideas, leading to new insights and approaches to clinical care.

인류학
Anthropology

가장 사회적인 과학이자 가장 과학적인 인문학으로 평가받는 인류학은 내용, 맥락, 개발 역량 모두에서 전통적인 학문 분야를 넘나듭니다. 인류학자들이 주로 연구하는 민족지학적 데이터는 특정 문화 현상에 대한 인간의 경험을 분석하는 범위에서 의학 연구의 원리와 많은 부분을 공유합니다. 궁극적으로 의학은 서비스 직업입니다. 임상의사로서 우리의 업무는 인간 상태의 뉘앙스와 변화에 지울 수 없는 영향을 받습니다. 의학에 대해 생각할 수 있는 인류학적 프레임워크는 미래의 의사들이 서양 생물의학의 기원과 의미를 이해할 수 있도록 도와줍니다. 생물 의학의 경직된 도식과는 달리, 생물 의학이 질병과 불건강을 치료하는 유일한 실행 가능한 방법은 아닙니다. 궁극적으로 생물의학의 헤게모니를 옹호하게 될 학생들에게는 생물의학의 기원에 대해 비판적으로 사고하고 대안적 치료법의 가능성에 대해 열린 자세를 갖는 것이 중요합니다. 
Posited as both the most social of the sciences and the most scientific of the humanities, anthropology traverses traditional academic disciplines in both content, context, and the competencies it develops. Ethnographic data, the mainstay of research for anthropologists, shares a lot of the principles of medical research in its scope for teasing apart the human experiences of particular cultural phenomena. Ultimately, medicine is a service profession. As clinicians, our work is indelibly influenced by the nuance and variation in the human condition. An anthropological framework with which to think on medicine allows future doctors to understand the origins and implications of western biomedicine. Much unlike the rigid schema of biomedicine would have us believe, it is not the only viable method of treating disease and ill-health. For students who, ultimately, will go on to uphold the hegemony of biomedicine, it is crucial to think critically of its origins and to be open to the possibilities of alternative healing practices.

의대생과 의료 종사자 모두에게 인류학을 공부하면 의학이 문화에 어떻게 영향을 받는지, 문화가 의학에 어떻게 영향을 받는지를 더 잘 이해할 수 있는 방법론에 대한 통찰력을 얻을 수 있습니다. 의과대학에서는 유행처럼 번지고 있지만 아직은 모호한 주제인 '문화적 역량'을 교육함으로써 이러한 상호 작용을 해결하려고 시도하는데, 이는 학생들이 건강에 영향을 미치는 사회적 결정 요인에 관계없이 환자를 공평하게 치료할 수 있도록 문화에 대한 충분한 지식을 갖추도록 하기 위한 것입니다. MH 교육이 종종 다른 분야의 기술을 채택하여 생물학에 초점을 맞춘 교육 모델에 부적절하게 중첩하는 방식과 마찬가지로, [문화적 역량 교육]은 문화가 소화되고 그에 따라 행동할 수 있는 정적인 현상이라고 무심코 가정합니다. 아서 클라인먼이 『진료실의 인류학』에서 주장했듯이, 이는 분명 사실이 아닙니다.49
For medical students and healthcare workers alike, studying anthropology offers an insight into methodologies for better understanding how medicine is contingent on culture, and culture is contingent on medicine. Medical schools attempt to address this interplay through teaching “cultural competence”, a fashionable yet nebulous subject that seeks to equip students with enough knowledge about culture in order to treat patients equitably regardless of the social determinants of health they are impacted by. Much like the manner in which MH education often involves the adoption of techniques from different fields and ill-fittingly superimposes them onto a biologically focused model of teaching, cultural competence teaching inadvertently assumes that culture is a static phenomenon that can be digested and acted upon accordingly. Clearly, as Arthur Kleinman argues in Anthropology in the Clinic, this is not the case.49

우리의 경험에 따르면 문화적 역량에 대한 워크숍과 교육은 환자의 보호 특성을 강조하려고 노력하지만, 이러한 특성이 적절한 치료를 받지 못하게 하는 구조를 해체하는 데는 거의 도움이 되지 않습니다.

  • 예를 들어, 트랜스젠더 남성 환자가 시스젠더 여성과 동일한 피임 요건을 가질 수 있다는 점을 고려하는 것은 중요하지만, 이것이 환자에게 어떤 불쾌한 경험이 될 수 있는지 고려하고 의료 시스템이 이러한 피해를 완화할 수 있는 해결책을 고안하는 것이 훨씬 더 중요합니다.
  • 경험상 트랜스젠더 커뮤니티의 일원이거나 그 지지자인 학생은 트랜스젠더의 임상적 영향에 대해 시간을 내어 학습할 가능성이 더 높습니다. 커리큘럼에 트랜스젠더 건강에 대한 교육이 없는 경우, 이러한 학생들은 시험에서 더 좋은 성적을 거둡니다.

저희는 트랜스젠더 환자의 피임과 같이 소외된 집단이 직면하는 의료 서비스 장벽에 대해 더 많이 가르칠 것을 강력히 지지합니다. 그러나 학생들에게 임상 지침을 가르치는 것에서 더 나아가 의료 서비스의 구조적, 정치적 장벽에 대한 인류학적 이해를 추가해야 합니다. 이를 통해 이러한 주제에 신랄함과 중요성을 더할 수 있다고 생각합니다. 이를 통해 학생들이 이 자료에 더 잘 참여하고 소외된 집단을 더 잘 옹호할 수 있다는 것을 알게 되었습니다.
Workshops and teaching in cultural competence, in our experience, seek to highlight patients’ protected characteristics yet do little to dismantle the structures through which these characteristics prevent access to appropriate care.

  • For example, it is important to consider that the transgender male patient may have the same contraceptive requirements as a cisgender female: it is even more important to consider how this may be a dysphoric experience for our patient and devise solutions through which our healthcare systems can mitigate this harm.
  • In our experiences, students who are members of, or allies for, the transgender community are more likely to take the time to learn about the clinical impact of being transgender. In the absence of teaching on transgender health in the curriculum, these students perform better in exams.

We strongly advocate for more teaching on the barriers to healthcare that marginalized groups face, such as contraception for transgender patients. However, going beyond and teaching students the clinical guidelines and adding anthropological understandings of the structural and political barriers to healthcare. We believe this adds poignancy and an importance to these topics. On reflection, we find this results in better student engagement with this material and better student advocacy for marginalized groups.

인류학, 더 일반적으로 MH를 공부하는 것은 환자와 임상의가 직면한 사회적, 문화적 압력에 대해 생각할 수 있는 방법론을 제공합니다. 인류학은 전통적인 임상 능력의 경계를 넘어 공감, 이해, 휴머니즘을 개발할 수 있다는 점에서 임상에서 중요한 역할을 합니다. 
What studying anthropology, and MH more generally, provides is a methodology through which to think on the social and cultural pressures faced by patients and clinicians alike. Anthropology has a critical role in the clinic, in its capacity to develop empathy, understanding, and humanism beyond the boundaries of traditional clinical competence.

실용적인 고려 사항
Practical considerations

MH를 강력하게 포함하는 것의 가치는 전체론적 접근법을 개념화하고 촉진하려는 교육에서 잘 드러납니다. 그러나 MH를 통합하는 데에는 상당한 장벽이 있으며, 여기서 논의할 것입니다. 
The value of a strong inclusion of MH is well demonstrated by teaching that seeks to conceptualize and promote holistic approaches. However, there are significant barriers to integration of MH which we will discuss here.

다루어야 할 콘텐츠가 방대할 뿐만 아니라 재정적 압박으로 인해 학생들은 중요한 결과물(예: 임상 중심의 이력서 작성)에 우선순위를 두게 됩니다. 인터칼리제이션으로 인해 1년의 학습 기간이 추가된다는 점을 고려할 때, 특히 다양한 참여 배경을 가진 학생의 경우 새로운 과목을 탐구하는 '가치'를 고려할 때 재정 계획은 확실히 중요합니다. 인터칼리제이션의 경제적 제약은 MH 참여에 영향을 미칩니다. MH에 참여한 학생들의 취업 가능성에 대한 오해를 해소하는 것은 매우 중요하며, 이를 통해 MH에 돈을 투자할 능력이 있고 투자하고 싶어하는 학생들이 연구 및 임상 역량 측면에서 가치를 얻고 있다는 것을 알 수 있도록 해야 합니다. 
As well as the sheer breadth of content to cover, financial pressures encourage students to prioritize what they perceive to be important outcomes (for example, building a clinically-focused resume). Given that intercalation adds an additional year of study, financial planning is certainly important when considering the “worth” of exploring a new subject, particularly for students from widening participation backgrounds. The economic constraints of intercalation, by extension, impact engagement in MH. Addressing misapprehensions about the employability of students that have intercalated in MH is vital, such that students, who are capable of and want to invest their money in intercalation, know they are getting value in terms of research and clinical competency.

또 다른 영역은 평가 문제입니다. 영국 의대생들은 유연성과 창의성을 장려하는 평가보다는 정답과 오답으로 점수가 크게 줄어드는 객관식 단답형 시험을 반복적으로 치르게 됩니다. 또한 인문학과 예술의 이론적 프레임워크는 평가 자체에 대한 비판과 통찰력을 제공하여 의학교육을 개선할 수 있습니다.50 
Another such area is the matter of assessment. Rather than assessments which encourage flexibility and creativity, UK medical students are repeatedly presented with multiple-choice, single-best-answer examinations in which marks are broadly reduced to correct vs. incorrect. Furthermore, theoretical frameworks from humanities and the arts can provide critiques and insights into assessment itself for medical education to improve itself.50

MH는 의과대학에서 전통적으로 학생들을 평가하는 틀에 맞추기가 더 어렵습니다. 서면 과제는 교육자가 학생의 학위 인증을 결정하는 데 유용하지만, 학생들은 종종 이러한 과제를 다음 단계로 넘어가기 위해 특정 기술에 대한 숙련도를 입증해야 하는 '틱 박스 연습' 의학교육의 연장선으로 해석합니다. 학생들은 이득이 불분명하거나 평가가 중요하지 않은 경우 과제에 진정으로 참여하기보다는 기대하는 바를 수행하게 됩니다.51 이러한 교육 모델은 잠재적인 학생들의 관심을 끌지 못하는 경우가 많으며, MH 교육이 현재 의과대학의 미리 정해진 방법론과 행정 구조에 어떻게 끼워맞추는지를 다시 한 번 보여줍니다. MH 교육에 참여하고 새로운 영역이나 사고 패턴을 통합하기 위해 동료들과 대화를 나누는 것은 우리의 경험을 통해 똑같이 가시적인 학습 성과를 제공하는 것으로 나타났습니다.
MH are more difficult to mold to a proforma through which medical schools traditionally mark their students. Written work is useful to educators in determining the accreditation of a student’s degree, yet students often interpret these tasks as an extension of “tick-box exercise” medical education, whereby one must demonstrate proficiency in a particular skill in order to move onto the next phase. Students will perform what is expected of them, rather than truly engaging with the task, if the benefit is unclear or assessment unimportant.51 This teaching model often fails to captivate potential students and, once again, demonstrates how MH teaching is often shoehorned into the predetermined methodologies and administrative structures of current medical schools. Engaging with MH teaching, and the conversations one has with peers in order to consolidate new areas or patterns of thought have been shown, through our experience, to offer equally tangible learning outcomes.

영국의 한 의과대학에서는 2학년 학생 전체를 대상으로 가쓰시카 호쿠사이의 목판화 '가나가와 앞바다의 큰 파도'(1829~1833년경)를 해석하는 소그룹 교육을 하루 동안 진행했습니다. 이 워크숍은 이틀에 걸쳐 전체 수강생이 교육을 받을 수 있도록 진행되었습니다. 둘째 날에는 워크숍 참석률이 저조했는데, 등록이나 공식적인 평가가 없다는 동료들의 이야기를 듣고 많은 사람들이 시간을 투자할 가치가 없다고 판단했습니다. 하루 동안 진행되는 워크숍이라는 특별한 접근 방식은 가치를 즉시 확인할 수 없는 사람들의 관심을 끌기에는 부족합니다. MH가 커리큘럼의 기초에 내장되지 않고 그 위에 추가되는 방식이라면, 학생들은 성적에 영향을 주지 않는다면 기꺼이 참여를 포기할 수 있습니다. 
At one UK medical school, all second year students were offered a day dedicated to small group teaching around interpreting Katsushika Hokusai’s woodblock print The Great Wave off Kanagawa (circa 1829 − 1833). These workshops were spread over two days for the entire cohort of students to receive teaching. On the second day, workshop attendance was low; having heard from peers that there was no register or formal assessment, many decided it was not worth their time. This particular approach - a day long workshop - falls short of captivating the interests of those who cannot immediately see the value. When MH is added on top of, rather than built into the foundations to the curriculum, students are able, and willing, to disengage provided it does not affect their grade.

참여를 장려하기 위해서는 공식 평가가 핵심 커리큘럼과 분리되지 않고 의학의 회색 영역을 포용해야 한다고 생각합니다. 따라서 우리는 MH 교육의 가치를 정량화하려는 충동을 피하고 그 인식론적 기원을 수용해야 합니다. 교육자는 자신이 탐구하는 학문 분야에서 초기 단계에 있는 기법을 채택함으로써 학생들을 과정에 더 잘 참여시킬 수 있으며, 학문적 인문학의 전략을 완전히 통합함으로써 학생들에게 보다 진정성 있는 경험을 제공할 수 있습니다. 또한, 강력한 포용성을 통해 이러한 기법을 채택하는 것은 학생과 교육기관에 MH의 재정적 가치를 가장 잘 보여줄 수 있습니다. 
In our opinion, to encourage engagement, formal assessment must embrace the gray areas of medicine without separation from the core curriculum. As such, we must avoid the urge to quantify the value of MH teaching and embrace its epistemological origins. Educators might better engage students with the process by adopting techniques nascent to the academic field they are exploring; in fully integrating the strategies of academic humanities, students are offered a more authentic experience. Furthermore, adopting these techniques through strong inclusion best demonstrates the financial worth of MH to students and institutions.

추가 작업
Further work

물론 우리가 다루지 않은 고려 사항도 있습니다. 예를 들어, 학습 공간에서 다른 의대생들과 함께 하는 것이 더 나은가, 아니면 학생들이 의학과가 아닌 다른 과목에 참여할 때 더 효과적으로 학습할 수 있는가? 상대적으로 좁은 범위의 경험을 증거로 제시할 때, 그 한계를 인식하는 것이 중요합니다. 우리 각자는 영국 대학에서 공부하기 때문에 MH가 커리큘럼에 어떻게 약하게 또는 강하게 통합되어 있는지에 대한 전 세계 학생의 관점을 설명할 수 없습니다. 이 주제에 대한 추가 고찰, 특히 학생의 목소리가 반영된 연구 결과가 필요합니다. 학생은 연구 참여자로서뿐만 아니라 연구자이자 저자로서도 매우 중요하다고 믿기 때문에 학생의 관점은 의학교육의 문제를 고려하는 데 새로운 시각을 제공합니다. 이는 인종차별, 성소수자, 기후 변화, 기술 및 혁신과 같이 세대 간 격차가 존재하는 문제에서 매우 중요합니다. 
There are of course considerations we have not covered; for example, is it better to join other medical students in a learning space, or do students learn more effectively when they join courses outside of the medical department? In positing our own relatively narrow range of experiences as evidence, it is important to recognize their limitations. Each of us studies at UK universities and as such cannot account for a global student perspective on how MH are weakly or strongly integrated in curricula: we invite further reflections on this topic, particularly from those which incorporate the student voice. The student perspective provides a novel lens for considering issues in medical education as we believe students are invaluable, not just as research participants but as researchers and authors themselves. This is significantly important in issues where we see a generation gap such as racism, LGBTQ+, climate change, and technology and innovation.

마찬가지로, 저희는 커리큘럼에서 MH의 가치를 성찰하고 옹호해 온 소수의 사람들을 대표하기 때문에 그 장점에 편향된 입장을 취하고 있습니다. MH에 대해 좋지 않은 경험이 있거나 우리가 말한 것에 반론을 제기하는 사람, 특히 포용성이 약하거나 강한 것을 목격한 사람, 우리가 논의한 학문 분야에 대해 더 많은 성찰이 있는 사람, 우리가 놓친 연구 영역에 있는 사람들도 의견을 제출해 주시기 바랍니다. MH를 커리큘럼에 가장 잘 통합하고 의학의 회색 영역을 이해하기 시작하려면 균형 잡힌 토론을 발전시켜야 합니다.
Similarly, as we represent a self-selected few who have reflected on and advocated for the value of MH in our curricula, our position is biased toward its benefits. Those who have poor experiences with MH or aspersions that present a counter-argument to what we have said; those who have witnessed particularly weak or strong inclusion, those with further reflections on the academic fields we have discussed, and those within realms of study we have missed are, too, invited to submit their observations. In order to best interweave MH into curricula and begin to make sense of the gray areas of medicine we must cultivate a well-rounded debate.

결론
Conclusion

이 글에서는 학생의 관점에서 의학 및 의학교육에서 MH의 일부 영역과 그 가치에 대해 간략하게 살펴보았습니다. MH의 인터칼레이팅을 경험한 저희는 의학의 모든 측면을 새롭게 바라볼 수 있는 미묘한 시각을 갖게 되었습니다. 
In this piece we have provided a broad overview of just some of the domains of MH and their value in medicine and medical education from the student perspective. As former intercalators in MH, our introduction to learning from within these disciplines has given us a renewed and nuanced way of viewing every aspect of medicine.

우리는 MH를 위한 더 강력한 포용 방법으로서 인터칼레이션의 강점과 단점에 대해 논의했습니다. 이 논의가 통합을 위한 최선의 단일 방법을 정의하는 것을 목표로 하는 것은 아니지만, MH를 더 나은 병상bedside 매너를 불러일으킬 수 있는 선택적 추가 사항 이상으로 간주해야 한다는 점을 보여주었습니다. 오히려 회색의 존재는 글로벌 MH 교육을 요구합니다. 
We have discussed the strengths and shortcomings of intercalation as a stronger method of inclusion for MH. While our discussion does not aim to define a single best method for integration, we have demonstrated how MH ought to be viewed as far more than optional extras which may invoke a better bedside manner. Rather, the existence of the gray demands global MH education.

아무리 인문학에 회의적인 의학교육자라 할지라도 의학이 사회, 사람, 문제와 분리된 객관적이고 흑백적인 사실의 진공 속에 존재한다고 선의로 주장할 수는 없습니다. MH는 이러한 회색 영역을 살펴볼 수 있는 기회와 이를 주의 깊게 연구할 수 있는 틀을 제공합니다. 의학은 그 안에 있는 사람들에 의해, 특히 단점을 분석할 수 있는 도구가 주어질 때 더 나은 방향으로 변화할 수 있습니다. 학생의 관점을 활용하면 MH에서 무엇이 잘 작동하는지뿐만 아니라, 왜 잘 작동하는지, 앞으로 교육을 어떻게 발전시킬 수 있는지에 대해 더 깊이 있게 살펴볼 수 있습니다. 학생들은 교육적 토론에 의미 있는 기여를 하는 새로운 통찰력을 제공하여 궁극적으로 의학교육과 실습을 형성하는 데 도움을 줍니다. 끊임없이 변화하는 교육 기관에서 그 핵심에 있는 학생들보다 미래를 더 잘 상상할 수 있는 사람이 있을까요? 
Even the most hardened humanities-sceptic medical educators cannot argue in good faith that medicine exists in a vacuum of objective, black and white, facts, separated from the grays of society, its people and their problems. For us, MH provide an opportunity to look at these gray areas, and a framework for studying them carefully. Medicine can be changed for the better by the people within it, especially when they are given the tools to analyze its shortcomings. Utilizing the student perspective allows a deeper dive not just into what works well in MH, but why it works well and how we might develop education moving forwards. Students offer novel insights which contribute meaningfully to pedagogical discussions that ultimately help to shape medical education and practice. For an institution so consistently in flux, who better to envisage its future than the students at its core?


Teach Learn Med. 2022 Apr-May;34(2):223-233. doi: 10.1080/10401334.2021.1982717. Epub 2021 Nov 9.

Black, White and Gray: Student Perspectives on Medical Humanities and Medical Education

Affiliations

1Faculty of Life Sciences and Medicine, King's College London, London, England.

2Academic Unit of Medical Education, University of Sheffield, Sheffield, England.

3Hull York Medical School, University of York, York, England.

4Brighton & Sussex Medical School, University of Sussex, Brighton, England.

5Edinburgh Medical School, University of Edinburgh, Edinburgh, Scotland.

PMID: 34749550

DOI: 10.1080/10401334.2021.1982717

Abstract

Issue: In recent years, the value and relevance of humanities-based teaching in medical education have become more widely acknowledged. In many medical schools this has prompted additions to curricula that allow students to explore the gray-as opposed to the black and white-areas of medicine through arts, humanities, and social sciences. As curricula have expanded and diversified in this way, both medical educators and students have begun to ask: what is the best way to teach medical humanities?

Evidence: In this article, five current medical students reflect on their experiences of medical humanities teaching through intercalated BSc programmes in the UK. What follows is a broad exploration of how the incorporation of medical humanities into students' time at university can improve clinical practice where the more rigid, objective-driven, model of medicine falls short.

Implications: This article reinforces the merit of moving beyond a purely biomedical model of medical education. Using the student voice as a vector for critique and discussion, we provide a starting point for uncovering the path toward true integration of humanities-style teaching into medical school curricula.

Keywords: Medical humanities; medical education; student perspectives.

의학교육에서 우리의 인종적 과거를 다루기: 푸코적 관점(Teach Learn Med. 2021)
Contending with Our Racial Past in Medical Education: A Foucauldian Perspective
Zareen Zaidia , Ian M. Partmanb, Cynthia R. Whiteheadc, Ayelet Kuperd, and Tasha R. Wyatte

 

"의학이, 그리고 이를 통해 정부가 시민을 바라봐야 하는 자유로운 시선이 어떻게 지식의 난해함과 사회적 특권의 경직성에 얽매이지 않고 유능한 역량을 갖출 수 있을까요?" - 미셸 푸코, 클리닉의 탄생
“How can the free gaze that medicine, and, through it, the government, must turn upon the citizens be equipped and competent without being embroiled in the esotericism of knowledge and the rigidity of social privilege?” – Michel Foucault, The Birth Of The Clinic

미국 사회와 기관의 구조에 깊이 뿌리내린 체계적이고 구조적인 인종차별에 대한 국가적 논의가 계속되는 가운데, 교육 기관, 특히 대학이 스스로의 인종차별적 역사, 관행, 편견을 인식하고 이를 완화하기 위한 전략을 개발해야 한다는 압력이 커지고 있습니다. 이러한 압력과 함께 의학 및 의학교육을 포함한 교육기관 내에서 인종 불평등을 논의하거나 줄이기 위해 사용되는 기존의 방법이 불충분하거나 경우에 따라서는 문제가 있다는 인식이 증가하고 있습니다. 1 이러한 기관들은 어떻게 그리고 왜 제도적 구조 내에서 조직적인 인종차별을 피상적으로만 다루고 있을까요? 의학교육과 그 기관이 이러한 실패를 완화하고 궁극적으로 바로잡는 데 방해가 되는 것은 무엇일까요? 
Amidst ongoing national conversations about the systemic and structural racism deeply embedded in the fabric of American society and institutions, there is growing pressure for educational institutions – in particular, colleges and universities – to reckon with their own racist histories, practices, and biases and develop strategies for mitigation. With this pressure comes increasing recognition that preexisting methods employed to discuss or decrease racial inequality within institutions, including medicine and medical education, are insufficient or, in some instances, problematic. 1 How and why do these institutions only superficially address systemic racism within their institutional architectures? What is preventing medical education and their institutions from mitigating and ultimately rectifying these failures?

이 초청 글에서 우리는 이러한 실패가 중립적이지도 우연적이지도 않으며, 특정 개인에게 다른 개인보다 특권을 부여하는 깊숙이 자리 잡은 체계적 위계질서의 직접적인 결과라고 주장합니다. 우리는 다음과 같은 두 가지 질문을 제기합니다:

  • (1) 이러한 위계를 어떻게 이해할 수 있는지,
  • (2) 프랑스 이론가 미셸 푸코의 이론을 바탕으로 의학교육에서 체계적인 인종 차별을 해체하기 위한 단계를 어떻게 식별할 수 있는지.

의학교육의 인종 정치 분석에 대한 이러한 푸코적 접근 방식을 통해 우리는 실질적이고 실행 가능한 해결책으로 이어지는 이론 중심의 해답을 제시할 수 있습니다. 
In this invited article, we argue that these failures are neither neutral nor accidental, but the direct result of a deeply entrenched systematic hierarchy that privileges specific individuals over others. We take up the dual questions of:

  • (a) how we can understand this hierarchy and
  • (b) how we can identify steps to dismantle systemic racism in medical education drawing upon the theoretical work of French theorist Michel Foucault.

This Foucauldian approach to the analysis of the racial politics of medical education enables us to propose theory-driven answers to our questions that lead to practical, actionable solutions.

왜 푸코인가?
Why Foucault?

미셸 푸코는 의학과 의학교육에 대해 잘 알려져 있지만, 그의 연구는 의료 사회학 및 인류학과 같은 다른 분야에서 더 잘 알려져 있습니다. 2 이론가로서 푸코는 받아들여지는 지식의 형태, 과학적 이해, 무엇이 진리로 간주되는지를 통해 권력이 어떻게 구성되는지 이해하는 데 관심이 있습니다. 특히 교육과 의료와 같은 '돕는' 직업이 고객의 요구에 부응하기 위해 어떻게 권력을 행사하는지에 대해 관심을 갖고 있습니다. 특히 푸코는 전문가가 새로운 지식을 창출하고 이를 실제로 사용할 때 개인이 자신을 보는 방식, 타인과의 관계, 자신이 살고 있는 현실에 어떤 영향을 미치는지 살펴봅니다. 푸코의 사상은 현재 우리 의료계가 환자와 수련의 모두에게 영향을 미치는 인종차별, 즉 우리 직업에 뿌리 깊게 자리 잡은 조직적 인종차별을 어떻게 다룰지 고민하고 있는 상황에서 특히 적절합니다. 
Michel Foucault is no stranger to medicine and medical education, yet his work has perhaps greater visibility in other disciplines, such as medical sociology and anthropology. 2 As a theorist, Foucault is interested in understanding how power is constituted through accepted forms of knowledge, scientific understanding, and what is considered truth. Of particular concern is how “helping” professions, such as education and medicine exercise power in an attempt to serve their clients’ needs. Specifically, Foucault examines how, when professionals create new knowledge and use it in practice, they affect how individuals view themselves, their relationship to others, and the reality in which they live. Foucault’s ideas are particularly relevant now as our field grapples with how to address the deep-seated systemic racism in our profession; racism that affects both patients and trainees.

주체의 만들기
The making of a subject

권력과 지식의 관계에 대한 푸코의 탐구는 그의 학문적 작업의 중심이었습니다. 그러나 그는 자신의 목표가 권력 그 자체에 대한 연구가 아니라 인간이 주제로 만들어지는 방식에 대한 연구라는 점을 분명히 했습니다. 2 주제대상화 과정을 통해 만들어집니다. 푸코는 그의 저서에서 개인이 "권력의 효과"에 의해 행동하고 영향을 받는 대상화의 세 가지 방식 또는 기법을 설명합니다. 3 (375쪽) 이러한 대상화 과정은 개인과 집단을 다른 사람들의 조직적, 기능적 요구에 부응하기 위해 명명되고, 분류되고, 재분류되는 대상으로 재구성합니다. 
Foucault’s exploration of the relationship between power and knowledge was central to his academic work. He was clear, however, that his goal was not the study of power itself, but of the ways that humans are made into subjects that interested him most. 2 Subjects are created through a process of objectification. In his work, Foucault describes three different modes or techniques, of objectification in which individuals are acted upon and influenced by an “effect of power.” 3 (p.375) This objectification process recasts individuals and groups as objects where they are named, sorted, and reclassified to serve the organizational and functional needs of others.

첫 번째 기법은 '탐구 방식' 또는 지식을 생성하고 체계화하는 방법을 다룹니다. 4 (777쪽) 의학의 탐구 방식은 주로 생물 의학적인 것으로, 의사는 심리적, 환경적, 사회적 영향을 배제하고 질병에 대한 생물학적 요인과 설명에 초점을 맞춥니다. 따라서 의학교육은 교육 커리큘럼을 생물의학에 맞추고, 환자 치료에 대한 이러한 접근 방식을 강화하는 실무에서 의사를 교육하는 것과 관련된 문제에 관심을 갖고 있습니다. 
The first technique deals with “modes of inquiry” or ways of creating and codifying knowledge. 4 (p.777) Medicine’s mode of inquiry has primarily been biomedical, in which physicians focus on biological factors and explanations for disease to the exclusion of psychological, environmental, and social influences. As such, medical education is concerned with issues related to aligning their training curriculum with biomedical sciences, and then training physicians in practices that reinforce this approach to patient care.

이러한 생물의학적 접근 방식은 의사가 환자와 질병을 보는 방식에 광범위한 영향을 미쳤으며, 다른 형태의 지식을 주변부로 밀어냈습니다. 전 세계 다른 곳의 의사들은 북미를 지배하는 생의학적 접근 방식 외에도 건강에 대해 생각하고, 인체 내 치유를 지원하며, 질병을 치료하는 다양한 방법을 사용합니다. 5 학문과 전문직 내에서 이러한 탐구 방식은 대상화의 수단으로 면밀히 검토되는 경우는 드물지만, 지식이 생성되고 주제를 보는 방식을 형성하는 과정입니다. 의학에서는 환자를 보는 방식과 의사를 교육하는 방식에 영향을 미쳤습니다. 
This biomedical approach has had far reaching consequences for how physicians see patients and their diseases and has pushed other forms of knowing to the periphery. Elsewhere in the world, physicians use different ways of knowing, thinking about health, supporting healing within human bodies, and treating disease beyond just the biomedical approach that dominates North America. 5 Such modes of inquiry within disciplines and professions are rarely scrutinized as a means of objectification, yet they are the process by which knowledge is created and shapes the way we see subjects. In medicine, this has had consequences for how we see patients and the way we train physicians.

두 번째 기법은 사람들을 분류하고 그룹화한 다음 그 분류와 그룹에 따라 다른 사람들과 분리하는 과정인 '분할 관행'을 통해 발생합니다. 푸코의 관점에서 볼 때, 과소 대표 소수자(URM)라는 용어 자체에는 인종 차별적 대상화 프로젝트가 내포되어 있습니다. 의학교육에서 URM이라는 범주는 이제 직업 내에서 보호받는 인종 그룹(예: 흑인, 라틴계, 원주민)을 나타내는 데 보편적으로 사용되며, 이러한 그룹 간에는 중요한 차이가 있음에도 불구하고 이 용어가 사용되고 있습니다. 이 문구는 주로 미국의 제도적, 학문적 언어에서 비백인 학생을 설명할 때 사용되지만, 이러한 커뮤니티의 많은 사람들은 이러한 방식으로 스스로를 식별하지 않습니다. 흑인 의대생의 경험은 히스패닉계 학생의 경험과 크게 다르기 때문에 이러한 분류에 의해 그 차이가 사라지기 때문입니다. 두 학생 모두 소수자이자 비백인이라는 신분적 특성으로 인해 예속의 형태를 경험하지만, 그러한 예속의 경험은 억압의 다양한 역사적, 사회적 맥락에 따라 달라집니다
The second technique occurs through “dividing practices,” which is the process by which people are labeled, grouped, and then separated from others in accordance with that labeling and grouping. From a Foucauldian perspective, the very term, underrepresented minorities (URM) is steeped in a project of racist objectification. In medical education, the category of URM is now ubiquitously used to represent protected racial groups within the profession (e.g., Black, Latinx, Indigenous) even though there are important differences between these groups. The phrase appears mostly in American institutional, academic language to describe nonwhite students, however, many of these communities do not self-identify in this way. This is because the experience of a Black medical student is vastly different from that of a Hispanic student, differences that are washed away by this grouping. Even though both students experience forms of subjugation by nature of their underrepresented and nonwhite status, their experience of such subjugation is contingent on the different historical and social contexts of their oppression.

따라서 '분할 관행'의 문제는 그것이 사용되는 것 자체가 아니라 그 사용 방법과 이유에 있습니다. 특정 정체성과 개인에 대한 역사적 과소대표를 통해 다양성과 포용의 틀을 짜려는 열망이 좋은 의도를 가지고 있더라도, 이러한 열망의 결과가 정작 혜택을 받아야 할 사람들에게는 부정적일 수 있음을 우리는 URM이라는 용어의 반복을 통해 알 수 있습니다. URM의 프레임워크는 의료기관 내 대표성에 대한 보다 강력한 설명을 허용하기보다는 교차성과 관련된 중첩된 차별 체계에 대한 관심 없이 소수자라는 용어를 일반화함으로써 분할 관행을 성문화하고, 결과적으로 집단적 예속의 역사적으로 특정한 성격을 지워버립니다. 분할 관행은 개인을 대상화하여 다른 사람들이 생각하고 행동할 수 있는 주제가 되게 하는 방법 중 하나로, 우리의 제도적 정책, 관행, 담론에 깊이 내재되어 있는 기법입니다. 결국 이러한 용어를 사용하는 것은 권력 관계를 유지하고 기존의 사회적 위계를 정당화합니다. 관행을 구분하는 것은 선택적 포용과 배제의 미덕을 통해 규범이 어떻게 성문화되는지를 밝히는 데 도움이 됩니다. 

The problem with “dividing practices,” then, is not so much that they are used, but how and why. We see – in the very iteration of the term URM – that even when the aspiration to frame diversity and inclusion efforts through historical underrepresentation of certain identities and individuals is well-intended, the consequences of these aspirations can be negative precisely for those whom they are supposed to benefit. Rather than allow for more robust accounts of representation within medical institutions, the framework of URM codifies dividing practices by generalizing the term to minorities without attention to overlapping systems of discrimination associated with intersectionality and, subsequently, erasing the very historically specific nature of their collective subjugations. Dividing practices is one of the ways that individuals are objectified and then become subjects for others to think about and act upon, a technique that is deeply embedded in our institutional policies, practices, and discourses. In turn, using these terms maintains power relations and legitimatizes preexisting social hierarchies. Dividing practices help to illuminate how norms are codified through the virtue of selective inclusion and exclusion.

세 번째 기법은 인종, 계급, 섹슈얼리티, 성별 등 특정 범주의 존재를 '주체화'하여 특정 인간 집단이 주체가 되는 과정입니다. 여기서 사람은 자신의 정체성의 일부로 자신의 라벨을 받아들입니다. 예를 들어, 다른 사람에 의해 URM으로 분류된 사람들은 자신을 URM 그룹의 일부로 식별하기 시작합니다. 주체가 자신에게 주어진 정체성을 형성하고 연관시키는 이러한 대상화 방식은 제도 내에서 권력 관계를 성공적으로 유지하는 데 가장 중요한 역할을 합니다. 예를 들어, URM이라는 문구에는 개인의 정체성과 그 정체성이 기관의 권력 매트릭스 내에서 어떻게 배치되는지에 대한 가정이 내재되어 있습니다. 이는 여러 가지 의문을 제기합니다: 누가 대표성을 갖는 것으로 간주되고 누가 과소 대표성을 갖는 것으로 간주되는가? 대표성과 과소 대표성의 기준은 무엇인가요? URM이라는 문구는 대표성에 대한 결정을 누가 어떤 조건으로 내리는지에 대한 질문도 떠올리게 합니다. 동일시는 주체가 외부의 관점에서 자신을 생각하는 방법을 배우는 데 영향을 미치며, 이는 다시 이러한 라벨의 내면화에 영향을 미칩니다.
The third technique is the process by which specific groups of human beings become subjects through “subjectification” with certain categories of being, such as race, class, sexuality, or gender. Here, a person takes up their label as part of their identity. For example, those labeled by others as URMs begin to identify themselves as part of the URM group. This mode of objectification, by which subjects form and associate themselves with identities that were handed to them is paramount to the success of maintaining power relationships within institutions. For example, embedded in the phrase URM is an assumption about the person’s identity and how that identity is placed within the matrices of power in an institution. It raises questions around: Who counts as represented and who counts as underrepresented? What are the thresholds for representation and underrepresentation? The phrase URM also conjures questions of who makes the decision about representation, and under what terms. Identification affects how subjects learn to think of themselves from an outside perspective, which in turn affects their internalization of these labels.

이러한 객관화 기술에 대한 푸코의 이해는 누가 주체로 간주되는지, 주체가 제도적 풍경을 어떻게 탐색하는지와 같은 더 깊은 질문을 제기합니다. 의학교육에 적용하면 푸코의 연구는 다음과 같은 다른 질문을 제기합니다: 

  • 의학교육에서 누가 주체가 될 수 있는가?
  • 어떤 주체가 지식에 대한 권위를 갖는가?
  • 그 권위는 권력과 어떻게 연결되어 있으며, 주체가 될 수 없는 사람들에게 이 권력이 미치는 영향은 무엇인가?
  • 마지막으로, 교육기관 내에서 주체는 어떻게 계속 대상화되고 있을까요?
  • 그리고 아마도 가장 중요한 것은 이러한 객관화 과정을 성문화하는 제도 내에서 이러한 객관화 과정에 어떻게 이의를 제기하고 도전할 수 있을까요?

Foucault’s understanding of these techniques of objectification raise deeper questions such as who counts as a subject and how do they navigate institutional landscapes. Applied to medical education, Foucault’s work raises other questions, such as:

  • Who gets to be a subject within medical education?
  • Which subjects have authority over knowledge?
  • How is that authority linked to power, and what is the effect of this power on those who cannot become subjects?
  • And finally, how do subjects continue to be objectified within our institutions?
  • And perhaps, most importantly, how might these processes of objectification be contested and challenged within the institutions that befit and codify them.

의학교육의 정상화
Normalization in medical education

정상화란 사회적으로 구성된 어떤 것이 정상으로 간주되는 과정을 말합니다. 이는 사람을 측정하는 과학에 의해 만들어진 기준일 수 있습니다(예: 제정신인 사람 또는 법을 준수하는 시민은 "정상" 사람). 그러나 "정상"이라는 개념은 비정상적인 존재(예: 광인 또는 범죄자)의 존재를 의미하기도 합니다. 6 즉, 일탈이라는 개념은 규범이 존재하는 곳에서만 가능합니다. 푸코에게 규범은 "정상" 범주에 부합하지 않는 사람들을 배제하기 때문에 우리를 평가하고 통제하는 데 끊임없이 사용되는 대상화의 기술입니다. 따라서 정상화 과정은 피할 수 없지만 현대 사회에서 교묘하게 해로운 특징입니다.
Normalization is the process whereby something that is socially constructed comes to be considered normal. This could be a standard created by science against which people are measured (e.g., the sane man or the law-abiding citizen are "normal" people). But the idea of "normal" also implies the existence of the abnormal (i.e., the madman or the criminal). 6 In other words, an idea of deviance is possible only where norms exist. For Foucault, norms are techniques of objectification that are constantly used to evaluate and control us because they exclude those who cannot conform to "normal" categories. As such, the process of normalization is unavoidable, but an insidiously harmful feature of modern society.

정상화는 행동, 신념, 관행을 강화하여 특정 형태의 지식을 정당화하고 특정 종류의 주체를 만들어내는 데 사용됩니다. 정상화의 과정은 푸코의 다른 권력 개념과 불가분의 관계에 있습니다. 정상과 비정상을 규정함으로써 감시 시스템에서 규범을 벗어난 방식으로 행동하는 사람들을 자격을 부여하고 분류하고 처벌할 수 있게 됩니다. 6 결국 이 시스템은 주체를 형성하고 표준화된 존재 방식과 사고 방식에 참여하도록 강요합니다. 
Normalization is employed by reinforcing behaviors, beliefs, and practices, which legitimatize certain forms of knowledge, and the creation of certain kinds of subjects. The process of normalization is inextricably linked to Foucault’s other ideas of power. By establishing what is normal and abnormal, it makes it possible to qualify, classify, and punish those who behave in ways outside the norm in a system of surveillance. 6 In turn, this system shapes subjects and coerces them into engaging in standardized ways of being and thinking.

정상화 과정은 표준화된 교육, 의료 전문직 조직, 교육 병원과 같이 건강에 대한 일반적인 규범을 지속적으로 영속화하는 시스템의 도입에 존재합니다. 

  • 예를 들어, 의학교육에서 전문직 정체성 형성(PIF) 문헌은 백인 남성이 지지하는 전문직 정체성과 일치하는 특정 유형의 의사 이미지를 강화하는 데 도움이 되는 방식으로 연구를 구성한 연구로 가득 차 있습니다. 7 이와는 대조적으로 유색인종 의사의 PIF 경험을 조사한 연구는 단 한 건에 불과하며, PIF를 연구하는 데 사용되는 비판적 입장은 거의 부재했습니다. 8 의사가 된다는 것이 무엇을 의미하는지에 대한 이러한 협소한 구성은 규범 관행에 영향을 미치며 흑인/아프리카계 미국인 의사가 자신을 보는 방식과 상충됩니다. 8 

The process of normalization exists in the introduction of standardized education, the organization of the medical profession, and systems that continue to perpetuate general norms of health, such as teaching hospitals.

  • For example, in medical education, the professional identity formation (PIF) literature is replete with studies that have framed research in ways that help to reinforce the image of a certain kind of physician, one that has a professional identity that is in line with those espoused by white men. 7 In contrast there is only one study that explores experiences of PIF in URM physicians and there was an almost complete absence of critical stances used to study PIF. 8 This narrow construction of what it means to be a physician influences norming practices, and conflicts with the ways in which Black/African American physicians see themselves. 8

어느 기관에서나 특정 주체의 직위를 승인하고 정상화하기 위한 근거로 지배적인 관점과 아이디어가 존재합니다. 이러한 관점은 "규범"과의 관계에 따라 일부에게는 진입을 허용하고 다른 사람들에게는 진입을 거부하는 근거가 됩니다. 따라서 정상화는 기존의 지배와 억압의 현장을 강화하는 데 사용됩니다. 7 이를 위해 정상화는 현대 미국 사회를 조직하는 백인 우월주의 규범을 유지하고, 만들고, 형성하는 데 중심적인 역할을 하는 것으로 볼 수 있습니다. 9

  • 다른 예로는 백인 학생들이 의학에 내재된 다양한 의미를 말하고 접근하는 방식이 있습니다. 10 의학적 맥락에서 언어 사용의 미묘한 의미 변화를 이해하면 백인 학습자는 의학 언어를 접하지 못한 소수계 학습자가 이용할 수 없는 방식으로 의학 커뮤니티에 참여할 수 있기 때문에 유리한 위치에 서게 됩니다. 

Within any institution, dominant perspectives and ideas exist as the basis for authorizing and normalizing certain subject positions. These perspectives become the basis for granting entry to some and denying entry to others based on their relationship to the “norm.” Normalization is thus used to reinforce preexisting sites of domination and oppression. 7 

  • To this end, normalization can be seen as playing a central role in upholding, creating, and shaping the white supremacist norms that organize contemporary American society. 9 
  • Other examples include the ways of speaking and accessing the multiple meanings embedded in medicine that white students bring to the profession. 10 Understanding subtle meaning shifts in language use within a medical context puts white learners at an advantage because it helps them join the medical community in ways that are not available for minoritized learners who have not had access to the language of medicine.

의학교육에서 규범화 과정은 일부 의대생에게 멘토로부터 더 나은 의대생 성과 평가서(MSPE)11를 받을 수 있는 기술을 갖추게 하고, 알파 오메가 알파 명예 의사회(AOA)에 선발될 가능성을 높이는 기타 기술을 갖추게 함으로써 혜택을 줍니다. 12 , 13 이러한 리소스는 학습자가 명망 있는 수련의 자리를 확보할 가능성을 높여줄 뿐만 아니라,14 학습자의 경력에 더 큰 영향을 미칠 수도 있습니다. 예를 들어, 백인 학습자는 의학의 언어와 프레임워크에 접근할 수 있기 때문에 소수 민족보다 첫 번째 R01 연구 보조금을 확보할 가능성이 더 높습니다. 15 이는 학습자가 사전에 수준 높은 예비 교육, 이전 업무 경험 및 기타 특권 양식을 이용할 수 있는 경우 내부자 지위를 얻는 것이 훨씬 더 쉽기 때문입니다. 16 종종 인식하지 못하는 것은 개인이 자신의 가치, 신념, 관행을 중심으로 조정된 사회에서 성장하면 그 사회의 거의 모든 곳에서 유리한 위치에 놓이게 된다는 사실입니다. 
In medical education, the process of normativity also benefits some medical students by equipping them with the skills that result in better Medical Student Performance Evaluation letters (MSPE) 11 from mentors, and other skills that increase their likelihood of selection for the Alpha Omega Alpha Honor Medical Society (AOA). 12 , 13 These resources increase learners’ likelihood of securing prestigious training positions, 14 but may also have influence further along in learners’ careers. For example, because white learners have access to the language and framing of medicine, white individuals are more likely than minoritized individuals to secure their first R01 research grants. 15 This is because achieving insider-status is much easier when learners have prior access to high-quality preparatory education, previous work experience, and other modalities of privilege. 16 What often goes unrecognized is that when an individual grows up in a society that is calibrated around their values, beliefs, and practices, they are placed at an advantage almost anywhere in that society.

궁극적으로 정상화 과정의 기저에는 백인을 표준으로 다른 모든 인구를 비교하는 암묵적인 관념이 자리 잡고 있습니다. 미국 기관은 소수 인종을 관리하고 통치하기 위해 고안된 이와 같은 개별적인 형태의 지배를 품고 있습니다. 17 따라서 기관은 다른 사람들의 권위를 유지하기 위해 특정 개인에 대한 차별적 행위를 제재하는 방식으로 작동하기 때문에 이 과정에 연루되어 있습니다.

  • 예를 들어, 의학교육은 과소 대표 집단과 과대 대표 집단을 명확하게 구분하는 것을 정상화함으로써 소위 과소 대표를 초래한 문제와 시스템을 계속 회피하고 있습니다. 18 이러한 회피는 권력으로서의 과대 대표성이라는 역동성을 강화합니다.
  • 다른 예로는 의과대학입문자격시험(MCAT)과 같은 의학교육 전 평가와 의과대학 입학 관행이 있으며, 19 이러한 평가는 규범화 그룹에 속하지 않은 의사를 선별하는 데 사용됩니다.
  • 다른 관행으로는 의학교육에서 인종을 생물학적 변수로 취급하는 의학 커리큘럼이 있으며,20 이는 소수 인종 환자와 학습자의 건강과 삶의 경험에 대한 사회역사적 맥락이라는 더 큰 문제를 근본적으로 지워버리는 것입니다.

문화적 역량 커리큘럼이나 다양성 프로그램과 같이 의료기관 내 인종차별에 맞서기 위한 선의의 이니셔티브조차도 의학교육에 깊이 뿌리내린 관행에 의미 있게 도전하지 못하며, 따라서 정상화 과정의 전개에 도전하는 데 실패합니다. 21-23
Ultimately, what is underlying the process of normalization is the unspoken notion that white people are the norm whereby all other populations are compared. American institutions harbor discrete forms of domination, such as these which are designed to govern and manage minoritized populations. 17 Therefore, institutions are complicit in this process because they work by sanctioning discriminatory acts against certain individuals in order to maintain the authority of others.

  • For example, by normalizing a clear distinction between underrepresented and overrepresented groups, medical education continues to sidestep the issues and systems that have led to the so-called underrepresentation. 18 This sidestep reinforces the very dynamic of overrepresentation-as-power.
  • Other examples include pre-medical education assessments like the MCAT and medical admission practices, 19 which are used to screen physicians, many of whom are not a part of the norming group.
  • Other practices include medical curricula, which treats race as a biological variable in medical education, 20 essentially erasing larger issues of sociohistorical context on the health and lived experiences of minoritized patients and learners.

Even well-intentioned initiatives to combat racism in medical institutions, such as cultural competency curricula and diversity programs fail to meaningfully challenge deeply entrenched practices in medical education, and as such deploy processes of normalization. 21–23

정상화 과정은 모든 학생에게 해롭지만, 특히 [백인이 정한 규범을 따르라는 요구를 가장 눈에 띄게 받는 소수계 의사]에게는 더욱 어렵습니다. 다시 말해, 백인 사회에 고유한 규범을 사용하여 의사에게 기대되는 것을 규범화함으로써, 의학교육은 소수계 의사를 자신이 선택한 주체로 형성하는 데 그 힘과 지식을 사용합니다. 정상화에 맞서기 위해서는 기관이 정책과 절차에 맞서야 하는데, 이는 결국 그 기원이 "있는 그대로의 모습"에 포함되기 때문에 어려울 수 있습니다. 예를 들어, 2020년에 트럼프 행정부는 연방 기금을 받는 기관이 해당 기관 내에서 암묵적 편견 교육에 참여, 후원 및/또는 자금을 지원하는 것을 기능적으로 금지하는 행정 명령을 만들었습니다. 24 백악관은 암묵적 편견 교육을 근본적으로 반미 운동으로 규정했으며, 이는 앞으로 한동안 인종 관계에 영향을 미칠 수 있습니다. 시간이 지나면 기관들은 인종 문제를 다루지 않을 위험에 처하게 될 것이며, 이러한 회피는 "정상"으로 느껴질 것입니다. 사회적, 제도적, 교육적 차원에서 전개되는 이러한 정책과 관행은 우리 사회의 인종 차별적 구조를 영속화합니다. 
While the process of normalization is harmful to all students, it is particularly difficult for minoritized physicians who are most noticeably asked to conform to the norms set by white individuals. In other words, by norming what is expected from physicians using norms endemic to white society, medical education uses its power and knowledge of what is expected to shape minoritized physicians into subjects of their choosing. Combating normalization requires that institutions confront their policies and procedures, which can be challenging because their origins are eventually subsumed into the “just the way things are.” For example, in 2020, the Trump administration created an executive order that functionally prohibits federally funded institutions from engaging in, sponsoring, and/or funding implicit bias training within those institutions. 24 The White House labeled implicit bias training as fundamentally an anti-American exercise, which could have consequences for race relations for some time to come. In time, institutions would run the risk of not addressing issues of race, and this avoidance would feel “normal.” Deployed at the societal and institutional and educational level, policies and practices like these perpetuate racist structures in our society.

푸코를 의학교육에 맥락화하기
Contextualizing Foucault into medical education

모든 교육 기관과 마찬가지로 의학교육도 권력을 유지하기 위한 수단으로서 정상화 과정에 깊숙이 개입되어 있는 것은 분명합니다. 푸코는 "공간의 처분, 내부 생활을 지배하는 세심한 규정, 그곳에서 조직되는 다양한 활동, 그곳에서 살거나 서로 만나는 다양한 사람들, 각자의 기능과 잘 정의된 성격을 가진 사람들, 이 모든 것이 능력-소통-권력의 블록을 구성한다"고 썼습니다. 4 (787쪽) 의료계에서 조직적이고 체계적인 인종 차별의 정상화는 비단 현대의 문제만은 아닙니다. 인종차별은 미국 사회에 깊은 뿌리를 두고 있으며, 역사적으로 흑인 및 기타 소수계 의사가 배제된 것에서 가장 쉽게 찾아볼 수 있습니다. 1910년 아브라함 플렉스너는 카네기 재단으로부터 북미 전역의 의과대학을 조사해 달라는 의뢰를 받았는데, 그의 보고서에 따르면 역사적으로 흑인 의과대학 두 곳을 제외한 모든 의과대학이 문을 닫아 흑인 예비 의사가 수련의 기회를 갖지 못하게 되었습니다. 25 그는 종종 현대 의학 표준화의 조상으로 알려져 있지만, 이러한 학교를 폐쇄하라는 권고를 정당화하면서 흑인 의사 양성에 대한 그의 발언은 흑인 의사를 위한 의학교육의 기능은 "자신의 인종"을 위해 봉사할 미래의 의사를 양성하는 것뿐만 아니라, 아프리카계 미국인 커뮤니티에서 전염되는 질병으로부터 백인 인구를 보호하는 것이라고 주장하는 명백한 인종차별주의자였습니다:

Clearly, medical education, like all educational institutions is deeply enmeshed in the process of normalization as a means to uphold power. As Foucault writes, “the disposal of its space, the meticulous regulations which govern its internal life, the different activities which are organized there, the diverse persons who live there or meet one another, each with his own function, his well-defined character – all these things constitute a block of capacity-communication-power.” 4 (p.787) Normalization of systemic and systematic racism in medicine is not just a contemporary issue. It has deep roots in American society and is often most easily seen in the historical exclusion of Black and other minoritized physicians. In 1910, when Abraham Flexner was commissioned by the Carnegie Foundation to survey medical schools across North America, his report closed all but two historically Black medical schools essentially leaving Black would-be physicians without an opportunity to train. 25 He is often credited for being the grandfather of standardizing modern medicine, yet in justifying his recommendations for closing these schools, his comments toward the training Black physicians were overtly racist, insisting that the function of medical education for Black doctors was not only to train future physicians to be a service to “[their] own race” but also to protect white populations from diseases contracted from African American communities:

흑인은 그를 위해서뿐만 아니라 우리를 위해서도 교육을 받아야 합니다. 그는 인간의 눈으로 볼 수있는 한 국가의 영구적 인 요소입니다. 그는 개인으로서 권리와 마땅한 가치를 지니고 있지만, 그 외에도 감염과 전염의 잠재적 원천으로서 엄청난 중요성을 지니고 있습니다. 25 (p.180) 
The negro must be educated not only for his sake, but for ours. He is, as far as human eye can see, a permanent factor in the nation. He has his rights and due and value as an individual; but he has, besides, the tremendous importance that belongs to a potential source of infection and contagion. 25 (p.180)

흑인 인구가 백인 공동체의 안전에 본질적인 건강 위험을 초래한다는 플렉스너의 믿음과 역사적으로 흑인 의과대학의 대부분을 폐쇄하자는 그의 제안은 정상화가 사회와 제도 내에서 비대칭적인 권력 관계를 유지하는 데 얼마나 널리 퍼져 있는지를 보여줍니다. 플렉스너의 보고서에 따르면 의학교육을 개선한다는 명목으로 거의 한 세기 동안 흑인 의사에 대한 인종적 폭력이 자행되었으며, 그 이후에도 흑인 의사는 백인 의사와 비교할 수 없을 정도로 낮은 비율의 인력을 유지하고 있습니다.
Flexner’s belief that Black populations posed an inherent health risk to the safety of white communities, and his suggestion to close the majority of historically Black medical schools, demonstrates the pervasiveness of how normalization works to maintain asymmetrical power relations in society and within our institutions. In the name of improving medical education, Flexner’s report committed forms of racial violence against Black physicians for nearly a century and since then, Black physicians remain unrepresented in the workforce at levels incommensurate with white physicians.

흑인을 의료계로 끌어들이려는 여러 시도가 있었지만, 이러한 입법 개혁은 이러한 불평등을 약간만 해소하는 데 그쳤습니다. 예를 들어, 이러한 재조정 이니셔티브 중 일부에는 의과대학과 병원이 연방 기금을 받으려면 인종 차별을 해소해야 한다는 내용이 포함되었습니다. 미국 차별 금지법을 통해 제안된 다른 프로그램들은 보건 분야에서 소외된 소수자를 위한 학업 지원 시스템을 개선했습니다. 1977년 미국 대법원 판례인 캘리포니아 대학교 리전트 대 바케 사건은 입학의 다양성을 높이기 위해 고안된 적극적 차별 금지 조치 관행을 승인했습니다. 26 전문가 수준에서는 미국 의과대학협회(AAMC)가 소수자 우대 정책을 감독하여 의과대학에 입학하는 소수자 비율이 3%에서 10%로 증가했습니다. 27 그 후 AAMC는 "2000년까지 3000명" 보건 전문가 파트너십 이니셔티브를 시행하여 전국적으로 파이프라인 프로그램을 만들어 2000년까지 의과대학의 URM 수를 두 배로 늘렸습니다. 28 목표에는 미치지 못했지만, 이 이니셔티브는 1995년까지 소수계 등록률을 12%까지 끌어올렸습니다. 24 그러나 1996년 이후 미국에서 소수집단 우대 조치 프로그램이 공격받기 시작했고, 그 결과 URM 의대생 입학이 감소했습니다. 29 
Even though there have been multiple attempts to enfold Black individuals into the profession, these legislative reforms have had only slightly countered these inequalities. For example, some of these rebalancing initiatives included forcing medical schools and hospitals to desegregate if they were to receive federal funding. Others proposed programs through US anti-discrimination legislation improved academic support systems for under-represented minorities in health. The 1977 U.S. Supreme Court case University Of California Regents vs. Bakke authorized affirmative action practices designed to increase diversity in admissions. 26 At the professional level, the Association of American Medical Colleges (AAMC) oversaw affirmative action policies, which resulted in an increase in minority enrollment in medical schools from 3 to 10%. 27 Then later, the AAMC implemented the “3000 by 2000” Health Professional Partnership Initiative, which created pipeline programs nationally to double the number of URMs in medical schools by the year 2000. 28 While falling short of its goal, the initiative led to a further increase in minority enrollment to 12% by 1995. 24 However, since 1996, affirmative action programs have been under attack in the U.S., which has resulted in a decline in URM medical student admissions. 29

의학교육 내에서 권력의 균형을 재조정하려는 이러한 이니셔티브는 중요합니다. 그러나 푸코의 관점에서 보면 의과대학의 인종을 고려한 입학 정책이 소수계 학생의 등록률과 입학률을 높인다고 해도 의대 내에 존재하는 인종차별적 규범, 편견, 정책을 바꾸지는 못할 것입니다. 인종차별은 단순히 소수인종 의대생을 더 많이 수련과정에 입학시킨다고 해서 사라지지 않습니다. 인종차별은 그 자체로 권력의 한 형태이며, 기관 내에서 정상화되어 있기 때문에 지속되는 것이므로, 입학의 경우 과소 대표성을 형성하는 관행을 먼저 고려하지 않고는 바로잡을 수 없습니다. 필요한 것은 백인이 아닌 사람들을 희생시키면서 개인을 올바른 종류의 주체로 형성하기 위해 노력하는 기관에서 사용하는 규범을 전문직이 조사하는 것입니다. 소수계 의사가 자신의 가치, 신념, 인종적 규범을 지키는 의사가 될 수 있도록 규범화 관행은 반드시 해결되어야 합니다. 8 
These initiatives to rebalance power within medical education are important. However, viewed from the Foucauldian lens, even if medical schools’ race-conscious admissions policies increase the enrollment and admissions rates of minority students, this will not change the racist norms, biases, and policies that exist within the profession. Racism does not go away simply by admitting more minoritized medical students into training. Racism is itself a form of power that persists precisely because of its normalization within institutions, and thus, cannot be rectified without accounting for – in the case of admissions – the practices that shape underrepresentation in the first place. What is needed is for the profession to interrogate the norms used by institutions that work to shape individuals into the right kind of subject at the expense of nonwhite subjects. It is the norming practice that must be addressed, so that minoritized physicians can be the kind of physician that upholds their own values, beliefs, and racial norms. 8

그러나 앞서 언급했듯이 백인 개인은 다른 모든 집단과 비교되는 규범이며, 우리 교육 시스템에서 조직적인 힘으로 작용하는 것은 백인 규범 집단이기 때문에 이 문제는 어렵습니다. 고등 교육에서 백인 규범이 작동하고 있다는 사실은 최근 대법원이 대학이 입학 과정에서 인종 할당제를 사용하는 것은 위헌이지만 소수계 지원자를 받아들이기 위해 학교가 적극적 우대 조치를 사용하는 것은 합헌이라고 판결한 캘리포니아주 리전트 대 바케 사건에서 드러난 바 있습니다. 대법원에서 바케는 "소수자 입학 계획은 역사적으로 억압받지는 않았지만 평등 보호 조항의 의미 내에서 '사람'인 백인에 대한 수정헌법 제14조의 보장을 약화시켰다"고 주장했습니다. 30 (1772쪽) 이 판결은 인종을 고려한 입학의 수혜자가 아닌 백인을 위한 특별 입학 프로그램의 폐지에 대한 선례를 남김으로써 백인 규범성을 지지했습니다. 31 이와 같은 사례는 백인 규범성주체를 만들고 대우하는 데 강력한 힘을 발휘한다는 것을 보여줍니다. 이러한 규범성은 기관의 외부나 가장자리에만 존재하는 것이 아니라 기관 내부에 깊숙이 내재되어 있습니다. 
However, this is challenging because as noted earlier, white individuals are the norm against which all other groups are compared, and it is the white norming group that works as an organizing force in our educational systems. The existence of a white norm at work in higher education was recently revealed in the Regents of California vs. Bakke case where the Supreme Court ruled that a university’s use of racial quotas in its admissions process was unconstitutional, but a school’s use of affirmative action to accept minoritized applicants was constitutional. In the Supreme Court, “Bakke argued that the minority admissions plan abridged Fourteenth Amendment guarantees for whites, who although not historically oppressed, were nevertheless ‘persons’ within the meaning of the Equal Protection Clause.” 30 (p.1772) This ruling upholds white normativity by setting a precedent for the abandonment of special-admissions programs which would otherwise have aided the nonwhite beneficiaries of race-conscious admissions. 31 Cases like these demonstrate that white normativity is powerful in the creation and treatment of subjects. It does not exist solely outside of or on the edges of institutions; it is deeply embedded within them.

숨겨진 교육과정으로서의 인종계약
The racial contract as hidden curriculum

의학의 커리큘럼의 표면 아래에는 의학의 구조적인 조건, 의학 교육의 문화적인 역사, 그리고 의학 지식이 권력의 계통을 따라 계층화되는 방식을 감추는 숨겨진 커리큘럼 32의 일부로 볼 수 있습니다. 이러한 숨겨진 연습은 의학의 모든 측면에 영향을 행사하면서, 불문율적이고 비공식적인 존재, 사고, 그리고 느낌의 방식으로 의대생들을 사회화하는 숨겨진 커리큘럼 32의 일부로 볼 수 있습니다.

  • 누가 커리큘럼에 무엇이 포함되고 우선순위가 될 것인지 결정합니까?
  • 누가 커리큘럼 개발과 평가를 맡고, 그들은 무엇이 포함되는지에 대해 어떻게 결정합니까? 

Lurking under the surface of medicine’s curriculum are hidden practices, which mask the structural conditions of medicine, the cultural history of medical education, and the ways in which medical knowledge is stratified along lines of power. These hidden practices might be viewed as part of the hidden curriculum 32 that socializes medical students in ways of being, thinking, and feeling that are unwritten and unofficial, exerting influence over all aspects of medicine and call into question:

  • Who decides what is to be included and prioritized in the curriculum?
  • Who is charged with curricular development and assessment, and how do they make decisions about what is included?

숨겨진 커리큘럼은 암묵적이고 강력하다. 비대칭적인 권력 관계를 강화하고 합법화하는 방식으로 제도를 변형하고 조직하기 때문이다. 그것은 정상화 과정과 주체의 창조에 관련되어 있습니다. 예를 들어, 숨겨진 커리큘럼은 의학이 사회와 사회적 계약을 형성하는 데 있어 강력한 힘입니다. 이것들은 어떤 종류의 의사가 적합한지를 규제하는 역할을 하는 기관과 사회 사이의 (명시적이기보다는) 암묵적인 협약이다. 한 쪽에서, 의사들은 전문성의 가치를 지지하고, 아픈 사람들을 돌보며, 전문가로서 그들의 역할을 수행할 것으로 기대됩니다. 그 대가로, 사회는 그들과 그들의 직업 존중, 실천의 자율성, 자율성, 그리고 재정적인 보상을 부여합니다. 그러나 사회 계약은 주체를 이상적인 버전의 의사로 형성함으로써 숨겨진 커리큘럼에 복무합니다. 이러한 방식으로, 그것들은 백인과 그들의 유전적인 후손을 보호하기 위해 만들어졌기 때문에 그들은 항상 인종차별을 핵심에 품고 있습니다. 34 본질적으로, 의학의 사회 계약은 훈련생을 올바른 종류의 의사로 형성하려고 시도하고, 35는 그렇게 함으로써 명시적으로 되는 것이 드물지만, 힘, 지식, 그리고 정규성의 과정에 대한 푸코의 개념의 선에 해당하는 방식으로 소수화된 개인들을 억압합니다.
The hidden curriculum is tacit and powerful as it transforms and organizes institutions in ways that reinforce and legitimatize asymmetrical power relationships. It is implicated in normalization processes and in the creation of subjects. For example, the hidden curriculum is a powerful force in shaping medicine’s social contract with society. These are more implicit than explicit agreements between institutions and society that serve to regulate what kinds of physicians are suitable. On one side, physicians are expected to uphold the values of professionalism, care for the sick, and fulfill their role as a professional. In return, society grants them and their profession respect, autonomy in practice, self-regulation, and financial rewards. 33 However, social contracts serve the hidden curriculum by shaping of subjects into an idealized version of a physician. In this way, they always harbor racism at its core because they were created to protect white people and their genetic descendants. 34 Essentially, medicine’s social contract attempts to shape trainees into the right kind of physician, 35 thereby oppressing minoritized individuals in ways that are rarely made explicit, yet fall along the lines of Foucault’s notions of power, knowledge, and processes of normativity.

예를 들어, 백인이 아닌 학생들이 학습 기관에 입학할 때 그들은 "학교와 사회가 그들에게 이용할 수 있는 정체성과 열망의 한계" 안에서 배웁니다. 36 (p.470) 이 제한적인 환경은 소수화된 학생들이 백인 학생들이 이용할 수 있는 가능성에 대한 접근을 거부함으로써 교육적 불평등과 계층화를 받아들이도록 훈련시키는 환경입니다. 다른 예들은 학생들이 주로 강의, 세미나, 그리고 임상 연구를 통해 가르치는 의과 대학의 교육학에서 발견됩니다. 의과대학 교육은 생의학의 실증주의와 객관성의 근본적인 구성과 같은 특정한 가치와 믿음을 전달합니다. 이러한 교육학적 관행의 사용은 주체를 만드는 바로 그 형태의 대상화를 강화합니다. 학생들이 환자와의 상호 작용에서 객관적인 탐구 방식과 분열적인 관행을 사용함에 따라 이것은 더욱 재확인됩니다. 푸코는 "권력의 행사는 명백한 사실, 제도적 권리도 아니고 버티거나 부수는 구조도 아닙니다. 그것은 정교화되고 변형되고 조직화됩니다. 그것은 상황에 다소 조정된 과정을 스스로에게 제공합니다." 38 (p.792)
For example, when nonwhite students enter institutions of learning they are taught within “the limits of the identities and aspirations that school and society make available to them.” 36 (p.470) This limiting environment is one that trains minoritized students to accept educational inequities and stratifications by denying them access to possibilities available to white students. Other examples are found in medical schools’ pedagogy in which students are taught primarily through lectures, seminars, and clinical research, 37 which impart particular values and beliefs, such as biomedicine’s underpinning constructs of positivism and objectivity. Use of these pedagogical practices reinforces the very form of objectification that creates subjects. This is further reified as students employ objective modes of inquiry and divisive practices in their interactions with patients. As Foucault writes, “the exercise of power is not a naked fact, an institutional right, nor is it a structure which holds out or is smashed: it is elaborated, transformed, organized; it endows itself with processes which are more or less adjusted to the situation.” 38 (p.792)

이러한 관점에서 볼 때, 엘리트의 사회적 헤게모니를 보존하기 위한 일차적인 기능을 가진 엘리트 그룹에 복무하는 커리큘럼 프로젝트가 조직됩니다. 39 이런 식으로 자주 언급되지는 않지만 숨겨진 커리큘럼은 학습자를 규범적 공간에 동화시키기 위한 수단이며, 이는 학습자를 이미 억압적이고 깊은 인종차별적인 사회로의 진입을 불균등하게 준비시킵니다. 40 
Seen in this perspective, curricular projects are organized in service of elite groups with a primary function to preserve the elite’s social hegemony. 39 Although not often spoken of in this way, the hidden curriculum is a means to assimilate learners into a normative space, which unevenly prepares learners for entrance into an already oppressive and deeply racist society. 40

의학교육의 기존 권력구조에 대한 저항
Resisting existing power structures in medical education

현대 의학교육에서 숨겨진 커리큘럼의 만연한 효과를 고려할 때, 인종폭력의 규모와 범위를 줄이기 위해서는 체계적인 인종차별을 밝히고 훼손하기 위한 카운터-방법론과 교육학을 개발하는 것이 필수적입니다. 41 필요한 것은 푸코가 "주체와 권력"에서 말하는 "권력관계의 새로운 경제"; 4 (p.779), 즉 의료기관 내 권력관계의 분배와 상호작용에 대한 광범위한 이해를 포괄하는 방법론과 의제입니다. 카운터-방법론을 개발하는 데 있어 목적은 의학교육을 개혁하는 것이 아니라, 기존 권력구조에 저항하고 완전히 뒤집는 것이라는 것을 이해하는 것이 중요합니다. 
Given the pervasive effects of hidden curricula in contemporary medical education, developing counter-methodologies and pedagogies to reveal and undermine systemic racism is imperative for reducing the scale and scope of racial violence. 41 What is needed is what Foucault refers to in “The Subject and Power” as a “new economy of power relations”; 4 (p.779) that is, methodologies and agendas that encompass a broad understanding of the distribution and interaction of power relations within medical institutions. In developing counter-methodologies, it is important to understand that the aim is not to reform medical education, rather to resist existing power structures and upend it altogether.

의학 교육을 개선하는 과정에서, 의학 내의 다양성의 부족이 "학습과 전문적인 발전을 방해"하기 때문에, 그 직업은 인종적으로 다양한 교수진의 채용에 집중할 필요가 있습니다. 42 (p.251) 의학 학생의 다양성을 증가시키기 위해 많은 노력을 기울였지만, 교수진의 대다수는 백인입니다. 43 푸카우디안의 분석에 따르면, 교수진의 다양성의 부족은 또한 교육학적 다양성을 제한하고 방해할 수 있습니다. 백인 교수진은 [그들과 그들의 경험, 관행, 가치]가 [다른 모든 경험, 관행, 가치]를 제한하는 지배적인 규범으로 간주하는 사회를 경험하기 때문에, 그들이 그들의 교육 과정에 대해 가지고 있는 지식의 종류는 미국 사회의 체계적인 인종차별의 복잡한 형태, 특히 체계적인 인종차별이 그들의 지식을 얼마나 적극적으로 구성하는지와 관련하여 제한됩니다. 24 확실히, 더 다양한 의학 교수진이 반 인종주의 의학 교육 과정으로 직접적으로 번역되지는 않습니다. 그러나, 교수진 다양성의 부족은 기존의 권력 관계를 보존하고 선의의 개혁 노력을 개발할 수 있는 기관의 능력을 약화시키는 문제가 있습니다.
In the process of upending medical education, the profession needs to focus on the recruitment of racially diverse faculty because the lack of diversity within medicine “hampers learning and professional development”. 42 (p.251) Great efforts have been made to increase the diversity of medical students, however faculty members remain majority white. 43 Following a Foucauldian analysis, a lack of faculty diversity may also limit and hamper pedagogical diversity. Because white faculty experience a society that regards them and their experiences, practices, and values as the dominant norm by which all other experiences, practices, and values are circumscribed, the kinds of knowledge they have about their curriculum is limited in regards to the complex shape of systemic racism in American society – and particularly, how systemic racism actively constitutes their knowledge. 24 Certainly, a more diverse medical faculty doesn’t directly translate into an anti-racist medical curriculum. However, the lack thereof is problematic that preserves existing power relations and undermines an institutions ability to develop well-intentioned reformation efforts.

게다가, 의학교육은 교육에 대한 질적이고 비판적인 틀의 접근법보다 양적 연구와 경험적인 임상 기반 교육을 특권으로 부여합니다. 44–46

  • 강의와 소규모 그룹과 같은 교훈적인 교육은 이러한 접근법을 탐구하고 참여할 수 있는 공간을 거의 부여하지 않으며, 객관식 질문 은행은 생물학적 인종에 대한 자연화된 이해를 강화하고 유해한 고정관념을 영구화하는 것으로 나타났습니다. 47

이러한 관행은 교육 과정의 내용에 상한ceiling을 두고 생의학에 대한 학제 간 접근법의 가능성을 제한합니다. 의료 교육 프로그램은 역량 기반 의료 교육(CBME) 프레임워크에 의해 점점 더 형성됩니다. CBME는 교육 과정 내용을 효율적으로 전달하는 것을 돕는 반면, 접근법이 의료 교육의 모든 측면에 적합한지 여부에 대한 질문이 제기되었습니다. 5 의학교육을 탈식민화하고, 실용적인 지혜(프로네시스)에 집중해야 한다는 요구가 있어 왔습니다. 프로네시스가 의사에서 구현될 때 생의학 및 임상 과학의 지식과 기술을 도덕적 지향성 및 소명과 연결하게 된다48 필요한 것은 "임상적 만남을 둘러싼 대인 관계망, 환경적 요인 및 정치/사회 경제적 힘의 인식"과 더 나아가 이러한 변수가 건강 악화를 위한 조건을 생성하는 방식을 강조하는 교육 과정입니다. 49 (p.684)  
Additionally, medical education privileges quantitative research and experiential, clinical-based education over qualitative, critical-frame approaches to education. 44–46 

  • Didactic instruction, like lectures and small groups, grant little space for exploring and engaging in these approaches, and multiple-choice question banks have been shown to reinforce a naturalized understanding of race-as-biological and perpetuate harmful stereotypes. 47 

These practices produce a ceiling on the content of the curriculum and limit the possibility for interdisciplinary approaches to biomedicine. Medical education programs are increasingly shaped by the Competency Based Medical Education (CBME) framework. While CBME helps deliver curriculum content efficiently questions have been raised about whether the approach is appropriate for all aspects of medical education. 5 There have been calls to decolonize medical education and focus on practical wisdom (phronesis) which, when embodied in the physician, links the knowledge and skills of the biomedical and clinical sciences with a moral orientation and call. 48 What is needed is a curriculum that emphasizes “recognition of the web of interpersonal networks, environmental factors and political/socioeconomic forces that surround clinical encounters,” and further, the way that these variables produce the conditions for poor health. 49 (p.684)

푸코를 통한 의학교육 재구상
Reimagining medical education through Foucault

푸코의 연구는 권력과 지식의 창조가 권력의 위치에 있는 사람들에게 유리한 불균형한 체계를 유지하는 방식에 관심을 끕니다. 권력, 지식, 대상화 및 규범성을 통해 의사들은 그들을 기관에 의해 통제될 수 있는 주체로 바꾸는 방식으로 전문 분야에 포함됩니다. 우리가 소수화된 개인들의 학대를 지지하는 시스템적 인종차별과 구조를 해결하려면 의료 교육 사업에 계속해서 사소한 조정을 하는 것은 이 목표에 도달하기에 불충분합니다. 필요한 것은 시스템을 유지하는 구조를 방해할 수 있는 제안된 해결책입니다. 푸코의 접근법은 개인에만 초점을 맞추는 것이 아니라 미국 의과 대학(AAMC)의 지도자 자리를 포함하여 의학의 모든 사람(즉, 의사, 과학자, 관리자, 교육자, 직원 및 훈련생)이 시스템적 인종차별을 해결하는 데 참여하는 공동의 노력을 주장합니다. 51

Foucault’s work draws attention to the ways power and the creation of knowledge uphold a system that is unbalanced in favor of those in positions of authority. Through power, knowledge, objectivation, and normativity, physicians are enfolded into the profession in ways that turn them into subjects that enable them to be controlled by institutions. If we are to address systemic racism and its structures that uphold the mistreatment of minoritized individuals, continuing to make minor adjustments to the medical education enterprise are insufficient to reach this goal. 50 What are needed are proposed solutions capable of disrupting the structures that keep the system in place. A Foucauldian approach would not just focus on individuals, but insist on a coordinated effort in which everyone in medicine (i.e. physicians, scientists, administrators, educators, staff, and trainees), including those in leadership positions at the American Association of Medical Colleges (AAMC) be involved in addressing systemic racism. 51

이를 위해, 우리는 푸코가 지지할 것이라고 믿는 세 가지 전략을 제안합니다.
To this end, we propose three strategies that we believe Foucault would support.

첫째, 의학 교육은 의학 교육을 역사적으로 구성되고 사회적으로 협상된 것으로 인식하고 포지셔닝하는 것으로 시작해야 하며, 그 다음 이러한 구성이 어떻게 유지되는지 이해하기 위해 노력해야 합니다. 50 이것을 달성하기 위해, 교육자들은 학술 의학에서 그들의 역할을 재개념화하고 교육학적 방법을 비판 의식의 요소를 통합하는 쪽으로 전환해야 합니다. 52

  • 비판 의식은 개인의 사회적 현재 상태와 비판하려는 노력으로 그들을 만든 힘에 대한 이해를 높이고 따라서 이러한 조건을 변화시킵니다. 53
  • 비판 의식을 보건 전문 교육에 통합하라는 여러 요구가 있었고, 21 그리고 이러한 모든 노력에서 교육자들은 의과 대학을 "사회적, 문화적, 역사적 맥락"에 배치하려고 시도하고 있습니다. 53 (p.782)
  • 비판 의식을 통합하면 교육 과정에서 훈련생들이 체계적인 인종 차별을 유지하는 근본 구조를 확인하고 의사로서 그들에 저항하는 방법을 배울 수 있는 플랫폼을 만들 수 있습니다.
  • 게다가, 그것의 통합은 훈련생들이 의학의 "문화가 없는 문화"와 씨름하는 것을 도와서 그들이 어떻게 시스템이 다른 그룹보다 부당하게 유리한지에 대한 민감성을 발달시킬 수 있을 것입니다 

First, medical education must begin by recognizing and positioning medical education as historically constructed and socially negotiated, and then work to understand how these constructions are maintained. 50 To achieve this, educators must reconceptualize their role in academic medicine and shift their pedagogical methods to incorporate elements of critical consciousness. 52 

  • Critical consciousness raises individuals’ understanding of their social current conditions and the forces that have created them in an effort to critique and therefore change these conditions. 53 
  • There have been multiple calls to incorporate critical consciousness into health professions education, 21 and in all of these efforts, educators are attempting to place medical schools in a “social, cultural, and historical context… [coupling it] with an active recognition of societal problems and a search for appropriate solutions”. 53 (p.782) 
  • Incorporating critical consciousness would create a platform for trainees to identify the underlying structures that maintain systemic racism and learn how to resist them as physicians in training.
  • Further, its integration would help trainees grapple with medicine’s “culture of no culture,” so that they can develop sensitivities to how the system unfairly advantages some groups over others. 54

의학 교육에서 비판적 의식을 촉진하기 위해 사용할 수 있는 많은 도구들이 있지만, 성공적으로 그렇게 하는 것은 현재 권장되는 것과는 다른 종류의 전문적인 발전을 필요로 할 것입니다. 21, 55 

  • 예를 들어, 교육자들은 개인의 맥락이 새로운 지식의 창조에 어떻게 영향을 미치는지에 대한 훈련생의 이해를 돕기 위해 훈련생의 개인적인 역사와 살아있는 경험을 이끌어내는 활동을 통합해야 합니다. 21, 56
  • 추가적으로, 소외된 집단의 경험으로부터의 교육과정을 통합함으로써, 학생들은 종종 당연하게 여겨지는 환자와 그들의 필요에 노출될 것입니다. 57

There are many tools available to promote critical consciousness in medical education, but successfully doing so will necessitate different kinds of professional development than what is currently recommended. 21 , 55 

  • For example, educators should incorporate activities that elicit trainees’ personal histories and lived experience, to assist trainees’ understanding how an individuals’ context impacts the creation of new knowledge. 21 56 
  • Additionally, by incorporating curricula from marginalized groups’ experiences, students will be exposed to patients and their needs that are often taken for granted. 57

둘째로, 의학 교육은 오랫동안 의사들이 긴 근무 시간, 대단히 많은 양의 내용, 그리고 불합리한 환자 치료 기대로 그들에게 과도한 부담을 주는 체계에서 회복력이 있어야 한다는 생각을 지지해 왔습니다. 그러나, 고장난 체계를 바로잡지 않고 의사의 회복력을 높이기 위한 시도는 진실하지 않은 것에 가깝습니다. 59 푸카우디안의 관점은 의학 교육이 현재의 체계를 유지하는 현재의 기대에 부합하기 보다는 학생들이 언제 현재의 구조에 저항해야 하는지를 더 잘 이해하도록 돕기 위한 노력에 다시 집중할 필요가 있다고 제안할 것입니다.
Second, medical education has long supported the idea that physicians must be resilient in a system that overburdens them with long working hours, grueling amounts of content, and patient care expectations that are unreasonable. 58 However, attempts to boost physician resilience without correcting broken system borders on the disingenuous. 59 A Foucauldian perspective would suggest that medical education needs to refocus its efforts to better help students understand when individuals should resist current structures, rather than conform to current expectations that keep the current system in place.

이러한 이유로, 의학 교육은 의사로서 훈련에 생산적이고 필수적인 것으로 옹호 노력을 재평가할 필요가 있습니다. 현재, 의학 교육에서 옹호 훈련은 논란이 많습니다.

  • 한 쪽에서는, 의사들이 정치적인 문제에 관여하는 것이 의사의 전문적인 책임 밖에 있다고 믿지만,
  • 다른 쪽에서는, 의사들은 사회적인 요인들과 건강 사이의 연관성을 관찰하고 묘사할 수 있는 독특한 자격이 있다고 생각됩니다. 61

Foucauldian 분석은 사회적인 조건을 개선하기 위해 옹호에 참여하는 방법에 대한 훈련생의 직접적인 교육을 지원할 것입니다. 다른 의과 대학이 영감으로 사용할 수 있는 옹호 훈련의 효과를 보여주는 다양한 웹 사이트에 대한 몇 가지 작은 연구와 사례가 있습니다. 41, 62–64 추가적으로, 훈련생을 위한 더 건강한 시스템을 만드는 데 도움이 될 의료 교육의 임상 및 학습 환경 전반에 걸쳐 체계적인 인종 차별을 해결하기 위해 기관이 취할 수 있는 다른 구조적인 조치가 있습니다. 51 
For this reason, medical education needs to recast advocacy efforts as productive and integral to their training as physicians. Currently, advocacy training in medical education is controversial.

  • On one side, physicians believe that it is outside the professional responsibility of physicians to engage in political issues, 60 
  • whereas on the other, physicians are thought to be uniquely qualified to observe and delineate links between social factors and health. 61 

A Foucauldian analysis would support trainees’ direct instruction on how to engage in advocacy to improve societal conditions. There are several small studies and examples on various websites that show the efficacy of advocacy training other medical schools might use as inspiration. 41 , 62–64 Additionally, there are other structural actions that institutions can take to address systemic racism throughout medical education’s clinical and learning environments that would help create a healthier system for trainees. 51

셋째, 의학교육에서 교육과정 작성과 전달은 개인이 대상화되는 한 가지 방법입니다. 따라서 교육자들은 내용이 재구성되고, 소수화된 개인의 살아있는 경험을 반영할 수 있도록 소수화된 학생들과 교육과정을 공동으로 구성해야 합니다. 지배적인 관점만을 가르치는 것은 소수화된 훈련생과 환자를 계속해서 대상화하는 과정을 새롭게 만드는 것입니다. 따라서 교육자들은 학생들과 교육자들을 공유된 공간으로 초대하여 의료교육의 교육과정, 평가 방법 및 목표한 결과를 재구성할 수 있는 전략을 개발해야 합니다. 65
Third, in medical education, curricula writing and delivery is one way that individuals are objectified. Therefore, educators should co-construct curricula with minoritized students so that content is reimagined and reflective of the lived experiences of minoritized individuals. To only teach dominant perspectives is to reify the processes that continue to objectify minoritized trainees and patients. Therefore, educators should develop strategies that invite students and educators into a shared space to reimagine the educational process, methods of assessment, and targeted outcomes of medical education. 65

결론
Conclusion

미셸 푸코의 역사적이고 이론적인 작업은 의학 교육과 그 기관 내의 권력과 체계적인 인종차별의 행렬을 분석할 수 있는 생성 렌즈를 제공합니다. 우리의 목표는 광범위하게 정의된 현대 의학 교육과정의 권력 경향과 인종 중립적인 프로젝트에 저항하면서 의학 교육을 다시 상상하는 것의 중요성을 보여주는 것이었습니다. 명백하게 급진적이고 반 인종주의적인 의학 교육학은 의료 교육 내의 제도적 및 교육 관행에 정보를 제공하고 지위 다양성 이니셔티브의 물질적 단점을 피해야 합니다. 
The historical and theoretical work of Michel Foucault provides a generative lens from which to analyze the matrices of power and systemic racism within medical education and its institutions. Our goal has been to demonstrate the importance of re-imagining medical education, resisting the tending-toward power and race-neutral projects of contemporary medical curricula broadly defined. An explicitly radical, anti-racist medical pedagogy should inform institutional and educational practices within medical education and avoid the material shortcomings of status-quo diversity initiatives.

그러한 관행의 위험은 크지만, 전술한 결과는 훨씬 더 큽니다. 의도적이고 결과적인 형태의 권력과 지식으로서 숨겨진 커리큘럼, 인종을 의식하는 다양성 이니셔티브, 평가 편향을 백인 규범성의 스키마에 정면으로 배치함으로써, 우리는 의학 교육이 어떻게 그리고 왜 소수화된 학생들을 실패하게 하는지 더 잘 이해할 수 있습니다. 나아가, 우리는 이러한 실패를 의미 있고 영향력 있는 방법으로 완화하는 데 필요한 방법론을 개발할 수 있습니다. 전국의 기관들이 체계적인 반흑인 인종주의로 인한 피해에 대해 큰 책임을 지고 있기 때문에, 우리는 그러한 인종차별적 폭력을 강화하고, 합법적이며, 정상화하는 의료 기관 내에서 어떻게 구체적인 권력 기술이 제정되는지 고려하지 않는 것이 좋을 것입니다. 푸코가 우리에게 상기시키듯이, "이것이 권력인 곳에는 저항이 있습니다." 66 (p.95) 우리 모두는 그 저항의 일부가 될 필요가 있고, 그것은 억압 체계를 유지하기 위한 더 큰 역사적, 문화적, 정치적 행위를 계속 수용하는 방식을 우리의 기관들을 조사하는 것에서 시작합니다.

The stakes of such a practice are large, but the consequences of its foregoing are much larger. By placing hidden curricula, race-conscious diversity initiatives, and assessment bias squarely in the schema of white normativity, as intentional and consequential forms of power and knowledge, we can better understand how and why medical education fails minoritized students. Further, we can develop the methodologies necessary to mitigate these failures in meaningful and impactful ways. As institutions across the country face great reckoning for the damage caused by systemic anti-Black racism, we would be remiss not to consider how specific technologies of power are enacted within medical institutions that reinforce, legitimate, and normalize such racist violence. As Foucault reminds us, “where this is power, there is resistance.” 66 (p.95) We all need to be part of that resistance, and it starts by examining our institutions for the ways in which it continues to harbor larger historical, cultural, and political acts meant to maintain systems of oppression.

 


 

 

Teach Learn Med. 2021 Aug-Sep;33(4):453-462. doi: 10.1080/10401334.2021.1945929. Epub 2021 Jul 11.

 

 

Contending with Our Racial Past in Medical Education: A Foucauldian Perspective

Affiliations collapse

Affiliations

1Department of Medicine, University of Florida College of Medicine, Gainesville, Florida, USA.

2New York University, New York, New York, USA.

3Department of Family and Community Medicine, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.

4Department of Medicine, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.

5Department of Medicine, Uniformed Services University, Bethesda, Maryland, USA.

PMID: 34279159

DOI: 10.1080/10401334.2021.1945929

Abstract

Practices of systemic and structural racism that advantage some groups over others are embedded in American society. Institutions of higher learning are increasingly being pressured to develop strategies that effectively address these inequities. This article examines medical education's diversity reforms and inclusion practices, arguing that many reify preexisting social hierarchies that privilege white individuals over those who are minoritized because of their race/ethnicity. Evidence: Drawing on the work of French theorist Michel Foucault, we argue that medical education's curricular and institutional practices reinforce asymmetrical power differences and authority in ways that disadvantage minoritized individuals. Practices, such as medical education's reliance on biomedical approaches, cultural competency, and standardized testing reinforce a racist system in ways congruent with the Foucauldian concept of "normalization." Through medical education's creation of subjects and its ability to normalize dominant forms of knowledge, trainees are shaped and socialized into ways of thinking, being, and acting that continue to support racial violence against minoritized groups. The systems, structures, and practices of medical education need to change to combat the pervasive forces that continue to shape racist institutional patterns. Individual medical educators will also need to employ critical approaches to their work and develop strategies that counteract institutional systems of racial violence. Implications: A Foucauldian approach that exposes the structural racism inherent in medical education enables both thoughtful criticism of status-quo diversity practices and practical, theory-driven solutions to address racial inequities. Using Foucault's work to interrogate questions of power, knowledge, and subjectivity can expand the horizon of racial justice reforms in medicine by attending to the specific, pervasive ways racial violence is performed, both intra- and extra-institutionally. Such an intervention promises to take seriously the importance of anti-racist methodology in medicine.

Keywords: Foucauldian analysis; advocacy; critical consciousness; resistance; structural racism.

물고기의 힘: 비판적 사고, 인문학적 사고, 다른 방식의 앎(Acad Med, 2022)
The Powers of a Fish: Clinical Thinking, Humanistic Thinking, and Different Ways of Knowing
Arno K. Kumagai, MD

 

 

사고는 그것에 미치지 못하는 기준으로 판단된다. 이 같은 판단은 [물고기가 마른 땅에서 얼마나 오래 살 수 있는지]를 보고 그 본질과 힘을 평가하려는 절차에 비유할 수 있다. —마틴 하이데거 1

Thinking is judged by a standard that doesn’t measure up to it. Such judgment may be compared to the procedure of trying to evaluate the essence and powers of a fish by seeing how long it can live on dry land. —Martin Heidegger 1


심지어 무심코 관찰하는 사람들에게도, 세상을 아는 다른 방법들이 있다는 것은 명백하다. 사람은 사실이나 기술, 선호도를 알 수 있다. 이런 종류의 지식은 윤리적 신념과는 다르다. 어떤 것에 대해 아는 것과 어떤 것을 하는 방법을 아는 것은 다르다. 어떤 것이 선호된다는 것을 아는 것은 어떤 것이 도덕적으로 옳다는 것을 아는 것과 다르다. 우리는 우리 자신, 다른 사람들, 그리고 우리가 살고 있는 세상의 새로운 측면을 발견하기 위해 다른 방법을 사용한다.

Even to the casual observer, it is evident that there are different ways of knowing the world. One can know a fact or a skill or a preference. These types of knowledge are different than an ethical conviction. Knowing about something is different than knowing how to do something; knowing that something is preferred is different than knowing something is morally right. We use different ways of knowing to discover new aspects of ourselves, others, and the world we live in.

의학도 예외는 아니다. 의학은 종종 정확한 규칙, 엄격한 분석, 명확한 대답에 의해 지배되는 과학으로 잘못 특징지어진다. 반대로, 캐스린 몽고메리가 지적했듯이, 의학은 과학이 아니라 과학을 사용하는 직업이다의학도 앎의 방법이 다르다. 도날드 A 쇤이 '인식론적 순결성의 "높고 단단한 지대"'로 묘사한 곳에만 존재하지 않으며, 오히려 그는 실제 실천의 "습한 저지대"에서 일하는 것이 무엇인지 가르쳤다.  하지만 우리가 인간에게 큰 연약함과 상실감을 주는 순간들을 보살피는데 사용하는 다른 방법들은 무엇일까요? 게다가, 우리는 탁월함, 동정심, 그리고 정의를 가지고 의술을 실천하는 것을 배울 때 어떻게 다른 인식론적 접근에 관여할 수 있을까? 이것은 Montgomery와 같은 교육자들이 수년간 해왔던 질문입니다.  이번 호에서 Prince와 동료들은 이 질문을 인문학을 사용하여 임상적 추론을 가르치기 위한 개념 모델의 사용으로 확장한다. 

Medicine is no exception. Medicine is often erroneously characterized as a science, one that is ruled by precise rules, rigorous analysis, and clear answers. On the contrary, as Kathryn Montgomery has pointed out, 2 medicine is not a science but rather a science-using profession. Medicine too has different ways of knowing. It does not solely inhabit what Donald A. Schön describes as the “high hard ground” of epistemic purity but instead teaches us to work in what he refers to as the “swampy lowlands” of actual practice. 3(p42) But what are the different ways of knowing that we use in providing care to human beings during moments of great vulnerability and loss? Furthermore, how do we engage different epistemological approaches in learning to practice medicine with excellence, compassion, and justice? This is a question that educators like Montgomery have asked over the years. 2,4,5 In this issue, Prince and colleagues extend this question to the use of a conceptual model to teach clinical reasoning using the humanities. 6

프린스와 동료들은 임상적 추론 방법을 인문학의 "분석적 인식론"이라고 부르는 것과 비교한다. 6 임상 추론의 개념적 예로서, 그들은 다음의 것을 상호보완적인 접근방식으로 사용한다.

  • 개별 사례에 기초한 Judith L. Bowen의 진단 추론 모델 (데이터 획득, 문제 표현, 가설 생성 및 질병 스크립트) 
  • Louis Pangaro의 RIME(리포터, 통역, 관리자, 교육자) 프레임워크

인문학의 분석적 접근 방식을 위해, 저자들은 예술을 보건 직업 교육에 통합하는 데 점점 더 많이 사용되는 교육 기술인 시각적 사고 전략(VTS)의 실행을 제안한다. VTS에서 학생들은 그림이나 조각과 같은 예술 대상을 공부하도록 요구받고 비판적 분석을 자극하기 위한 점진적인 일련의 안내 질문을 통해 그들의 생각을 이끌어낸다. "무엇을 보고 그렇게 말합니까?"와 "무엇을 더 찾을 수 있습니까?" 

Prince and colleagues compare methods of clinical reasoning with what they term the “analytic epistemology” of the humanities. 6 As conceptual exemplars of clinical reasoning, they use the complementary approaches of

  • Judith L. Bowen’s model of diagnostic reasoning based on individual cases (data acquisition, problem representation, hypothesis generation, and illness scripts) 7 and
  • Louis Pangaro’s RIME (Reporter, Interpreter, Manager, Educator) framework. 8 

For the analytic approach of the humanities, the authors propose the exercise of visual thinking strategies (VTS), an educational technique that is increasingly used in incorporating the arts into health professions education. 9 In VTS, students are asked to study an object of art, such as a painting or sculpture and are led in their thinking through a progressive series of guiding questions aimed at stimulating critical analysis—questions such as “What is going on in this image?” “What do you see that makes you say that?” and “What more can you find?”

저자의 VTS 적용에서, "인정 및 제안된" 작업의 해석이 공개되는 "종료 공개"가 제시될 때까지 인상과 아이디어의 공개 교환이 수행된다(프린스 및 동료의 그림 6 참조). 저자들은 인문학의 분석 접근법의 예로 간주하는 VTS 접근법이 임상 추론의 개념적 프레임워크와 잘 부합하므로 인문학적 및 인문학적 분석의 도입이 대학원 의학 교육에서 임상적 추론을 강화하는 데 사용될 수 있다고 제안한다.

In the authors’ application of VTS, an open exchange of impressions and ideas is conducted until a “closing reveal” is presented in which “accepted and/or proposed” interpretations of the work at hand are unveiled (see Figure 2 in Prince and colleagues 6). The authors suggest that the VTS approach, which they regard as an example of analytic approaches in the humanities, aligns well with conceptual frameworks of clinical reasoning and, thus, the introduction of the humanities and humanities analysis may be used to enhance clinical reasoning in graduate medical education.

그러나 두 가지 질문이 발생합니다. 

  • 첫째, VTS는 정말로 인문학의 인식론적 분석의 한 예인가? 
  • 두 번째로, 인문학의 다른 지식들은 무엇일까요? 

[성찰적 실천자: How Professional Think in Action]에서 Schön은 [테크닉적 합리성]의 모델이 연구, 교육, 실무뿐만 아니라 법률, 의학, 건축, 사업과 같은 직업에서 접근방식을 지배한다고 주장한다. 3 (p21) 이 모델은 [엄격한 과학적 방법]을 문제를 해결하기 위한 도구로 사용한다. 위르겐 하버마스는 이러한 [테크닉적 합리성]을 생물학과 생리학을 포함한 자연적 과정과 조건을 이해하고 개입하려는 접근법이라고 설명한다. 이 접근법은 종종 [고전적인 과학적 방법]이라고 불리며, [관찰, 가설 생성, 시험, 해석, 결론]으로 구성되며, 생물 의학에서 지배적인 분석 형태이다

However, 2 questions arise.

  • First, is VTS truly an example of epistemological analysis in the humanities?
  • And second, what are the different ways of knowing in the humanities?

In The Reflective Practitioner: How Professionals Think in Action, Schön argues that the model of technical rationality dominates the approaches in professions, such as law, medicine, architecture, and business, as well as in research, education, and practice. 3(p21) This model consists of the instrumental use of reason to solve problems with the rigor of the scientific method. Jürgen Habermas describes this technical rationality as an approach that seeks to understand and intervene in natural processes and conditions, including those of biology and physiology. 10 This approach, often referred to as the classical scientific method, consists of observation, hypothesis generation, testing, interpretation, and conclusion, and is the dominant form of analysis in the biomedical sciences.

그렇다면, 이 맥락에서, VTS는 무엇일까요? 나는 이것이 사실 과학적 방법의 변형된 형태라고 주장한다. 다음을 포함하기 때문이다.

  • 관찰을 포함한다("이 그림"). 
  • 가설 생성("여기서 무슨 일이 일어나고 있는가?"), 
  • 테스트("어떤 이유로 그렇게 말합니까?), 
  • 뒤에 임시 요약이 따라온다. 

이 과정은 반복적이며("무엇을 더 찾을 수 있는가?"), 결론(즉, 작품에 대한 인정된 해석 및 제안된 해석의 마무리 공개)을 향해 나아간다. 

So, in this context, what is VTS? I would argue that it is actually a modified form of the scientific method: it involves

  • observation (“consider this painting”),
  • hypothesis generation (“what is going on here?”), and
  • testing (“what makes you say that?”),
  • followed by a provisional summary.

This process is iterative (“what more can you find?”) and proceeds toward a conclusion—the closing reveal of accepted and/or proposed interpretations of the work.

사실상, 나는 VTS가 전혀 인문학적 분석이 아니라 [테크닉적 합리성을 인문학에 적용한 것]이라고 제안하고 싶다. 이것에 의해, 나는 VTS가 의학 교육에서 예술의 사용에 대한 생산적인 접근법이 아니라는 것을 의미하지 않는다. 반대로, 나는 VTS가 관찰 기술을 날카롭게 하고 다른 관점을 생성한다는 측면에서 이점을 가지고 있다는 저자들의 말에 동의한다. 단지 예술을 교육적으로 이용하는 방법이지, 예술을 알거나 이해하는 방법에 대한 개념적 설명이 꼭 필요한 것은 아니라는 점을 제안할 뿐이다.

In effect, I would suggest that the VTS is not a humanities analysis at all but the application of technical rationality to the humanities. By this, I do not mean to imply that VTS is not a productive approach to the use of art in medical education; on the contrary, I agree with the authors that it has benefits in terms of sharpening observation skills and generating different perspectives. It is just that I suggest that it is a method to use art educationally and not necessarily the conceptual description of ways of knowing or understanding art.

그렇다면, 인문학, 특히 [예술에 대한 인식론]은 무엇일까요? 예술에 대한 접근 방식은 다음과 같다. 

  • 사실과 이론의 코퍼스로서(예술사와 같은 것)
  • 창조적 행위로서(예술가가 영감, 테크닉, 미디어, 또는 영향의 관점에서 어떻게 작품에 접근할 수 있는지에 대한 이해와 같은 것)
  • 해석의 행위로서(예술의 시청자가 그들 자신의 배경, 문화, 선호, 가치, 경험에 의해 informed된 방식으로 작품과 상호 작용하는 하는 것)

마지막 범주가 VTS와 가장 밀접하게 일치하기 때문에, 우리는 "예술 작품과 상호작용하는 접근법이 과학에 접근하는 접근법과 다른가?"라고 물을 수 있다.

So, what is the epistemology of the humanities, and in particular, of art? One may approach art in different ways:

  • as a corpus of facts and theories, such as in the history of art;
  • as a creative act, such as an understanding of how an artist may approach her or his work in terms of inspirations, techniques, media, or influences; or
  • as an act of interpretation in which a viewer of art interacts with the work in ways that are informed by their own background, culture, preferences, personal values, and experiences. 11 

Since the last category appears to align most closely with VTS, we might ask, “Is the approach of interacting with a work of art different from that in which one approaches science?”

지난 세기의 전환 이후, 철학자와 사회이론가들은 자연과학의 분석 방법이 소위 인간과학(즉, 인문, 예술, 철학, 그리고 사회과학)의 방법과 다른지 의문을 제기하였다. 이 질문에서 빌헬름 딜타이, 에드먼드 후설, 마틴 하이데거, 한스-게오르크 가다머, 그리고 후에 하버마스와 같은 사상가들의 노력에 의해 자극을 받아, [인간 과학human sciences에서 앎의 방법]은 [자연 과학에서 사용되는 방법]과 근본적으로 다르며, 전자의 지식은 후자의 방법으로는 검증되지 않는다는 견해가 생겨났다.  이 접근법의 주요한 철학적 표현은 [해석학]이며, 이것은 18세기와 19세기의 성경과 고대 문헌의 해석 방법으로부터 개발되었다. [신의 메시지를 인간의 의미로 해석하는 임무]를 맡은 [그리스 신 헤르메스]의 이름을 따서 명명된 해석학은, 인간 창조의 대상을 "이해하는" 것에 전념하고 있다. 하이데거와 가다머의 작품에서 해석학은 텍스트의 한계를 벗어나, 점점 더 이해의 범위를 [예술 작품], 그리고 궁극적으로는 [인간의 상호작용 그 자체]로 확장했다.

Ever since the turn of the last century, philosophers and social theorists questioned whether the analytic methods of the natural sciences differed from those of the so-called human sciences—that is, the humanities, art, philosophy, and the social sciences. 12 Out of this questioning and spurred on by the efforts of such thinkers as Wilhelm Dilthey, Edmund Husserl, Martin Heidegger, Hans-Georg Gadamer, and later Habermas, 10,12 there arose a view that the ways of knowing in the human sciences were indeed fundamentally different than those employed in the natural sciences, and that knowledge in the former could not be verified through the methods of the latter. The major philosophical expression of this approach is hermeneutics, which was originally developed from methods of interpretation of biblical and ancient texts in the 18th and 19th centuries. Named for the Greek god Hermes, who was tasked with the duty of translating divine messages into human meaning, hermeneutics is devoted to “bringing to understanding” objects of human creation. 12 In the work of Heidegger and Gadamer, hermeneutics left the confines of texts and increasingly extended its reach of understanding to works of art and, ultimately, to human interaction itself.

[가다머]에 따르면, [위대한 예술의 경험]은 한 개인을 그의 삶의 특정한 환경으로부터 벗어나게 하여, 그 개인과 그 삶의 모든 것의 완전한 의미를 연관시킨다. 예술 작품과의 상호작용을 통해 개인은 자기 성찰에 참여하지만 더 높은 진리가 이해되는 방식으로 [자아를 초월]하기도 한다. 이 진실은 일종의 플라톤적 이상이 아니라 [자기 자신, 자신의 삶, 다른 사람들, 그리고 세계에 대한 더 충만하고 깊은 인간적인 이해]이다. 그의 이전의 하이데거처럼 가다머는 [예술, 타인, 그리고 세계에 대한 한 사람의 인식]은 한 사람의 [배경, 역사적 맥락, 정체성, 살아 있는 경험, 그리고 문화]에 의해 영향을 받는다고 믿는다. 그는 이를 "지평horizon"라고 불렀다. 예술과의 상호작용과 유사한 방식으로, 개인들은 대화를 통해 서로 상호작용하며, 그들의 교환이 "지평선의 융합"으로 이어진다. 그 속에서 자신과 세상에 대한 새로운 이해와 시각이 드러난다.

According to Gadamer, the experience of great art takes an individual out of the specific circumstances of his or her life and relates the individual to the fullest meaning of the whole of that life. Through interaction with the work of art, the individual engages in self-reflection but also transcends the self in such a way that a higher truth is understood. 13(p61) This truth is not some sort of Platonic ideal but instead is an understanding of oneself, one’s life, others, and the world in a fuller, deeply human way. Gadamer, like Heidegger before him, believes that one’s perceptions of art, others, and the world are influenced by one’s background, historical context, identities, lived experiences, and culture—something that he terms the “horizon.” In a manner similar to one’s interactions with art, individuals interact with each other through dialogue in such a way that their exchanges lead to a “fusion of horizons,” 13(p305) in which new understandings and perspectives of themselves and the world are revealed.

이러한 접근방식을 의학교육에 적용함으로써, 나는 [인간의 이해]라는 렌즈를 통해 예술과 의학을 바라보며, 인간의 질병 차원과 그 돌봄에 대한 관여를 넓히고 깊게 할 수 있는 예술에 관여할 수 있다고 제안하고 싶다. 예술은 타인과의 동일시를 촉진한다. 그것은 개방성과 호기심을 가르치는 방식으로 [시간, 문화, 언어, 정체성에 의해 우리와 분리될 수 있는 누군가의 경험]에 [공감을 고정]시킬 수 있다. 예술은 또한 도덕적 분노를 자극할 수 있는 능력을 가지고 있다(파블로 피카소의 게르니카나 조지 플로이드나 브레오나 테일러가 등장하는 최근의 공공 벽화를 생각해보라). 흔한 사물, 관행, 사건에 대한 인식의 미묘한 왜곡을 통해 "낯설게" 만듦으로써, 예술은 우리가 새롭고 생성적인 방법으로 우리의 가정과 믿음을 다시 생각하게 할 수 있다. 

Applying this approach to medical education, I would propose that looking at art and medicine through the lens of human understanding, one can engage with art to broaden and deepen one’s involvement with the human dimensions of illness and its care. Art fosters an identification with the other. It can anchor empathy in the experience of someone who may be separated from us by time, culture, language, and identity in ways that teach openness and curiosity. 11 Art also has the capacity to stimulate moral outrage (think of Pablo Picasso’s Guernica or the recent public murals featuring George Floyd or Breonna Taylor). By “making strange” through subtle distortions in perceptions of common objects, practices, and events, art can prompt us to rethink our assumptions and beliefs in new and generative ways. 14 

예술은 또한 깊은 인간적 주제에서 임상 치료를 제공하는 경험을 직접적으로 접지할 수 있다. 작가이자 의사인 제이 바룩(Jay Baruch)이 안톤 체호프의 단편 소설인 '불행'을 사용한 것은 최근 아들을 잃은 한 남자가 "누구에게 나의 슬픔을 말할 수 있을까?"라고 궁금해하는 내용이다. 바룩은 서사에 깊이 관여하고 응급실 의사로서 외로움과 상실감을 의학적 응급상황으로 탐구하기 위해 자신의 일을 성찰한다. 15 예술과 의학을 융합하는 것은 때론 위험을 수반할 수 있다: 불편함과 강한 감정을 자극함으로써, 그것은 기술적 합리성에 의해 주입된 교육이 제3의 레일에 접근할 수 있다. 바록 감정의 영역이다.

Art may also directly ground the experience of providing clinical care in deeply human themes. A brilliant example of this approach is the writer-physician Jay Baruch’s use of Anton Chekhov’s short story, Misery, about a man who, having recently lost his son, wonders, “to whom may I tell my grief?” Baruch engages deeply with the narrative and reflects on his work as an emergency room doctor to explore loneliness and loss as a medical emergency. 15 Fusing art and medicine can at times involve risk: by provoking discomfort and strong feelings, it can approach the third rail of an education infused by technical rationality: the realm of the emotions. 16 

"인문주의를 넘어 인문학을 취할 필요가 있다"는 프린스와 동료들의 주장과 달리, 저는 이렇게 제안하고 싶습니다.  
(인문학적 앎의 방식을 통한) 인문학에의 참여는 [인문주의 그 자체의 핵심 가치와 의미]를 드러낼 수 있다. 그것은 바로, 인간과 삶에 대한 깊고 지속적인 헌신이다. 

I would suggest that, contrary to Prince and colleagues’ assertion that there is a “need to take the humanities beyond humanism,” 6 the engagement of the humanities—through humanistic ways of knowing—can reveal the core value and meaning of humanism itself—that is, a deep and abiding commitment to human beings and their lives. 5

궁극적으로, 나는 의학 교육에 VTS와 같은 접근 방식을 사용하는 것에 반대하지 않는다. 나는 그것이 사실상 사람들을 다양한 시각에 노출시키고 생물의학이 모든 것을 능가한다는 안일한 시각에서 그들을 떨쳐버릴 수 있다고 믿는다. 하지만 저는 인간이라는 것의 의미를 탐구하는 데 있어서 [예술과 인문학의 모든 가능성]에 대해 생각하도록 우리 모두를 정중히 격려하고 있습니다. 최근에 Academic Medicine의 의학 및 예술 담당 부편집장으로서, 저는 의학교육에서 이러한 "예술적 전환"의 가능성에 대해 흥분하고 있습니다. 예술은 [관찰력과 분석적 사고의 힘을 날카롭게 하는 것] 외에도, [도움이 필요한 사람들에게 보살핌을 제공하는 것]의 [도전과 승리], 그리고 [삶과 죽음의 의미와 느낌과 경험]을 탐구하는 방법을 제공한다. 예술은 [우리 시대의 도덕적 딜레마]를 이해하고 표현하는 방법을 제공한다. 여기에는 의료 시스템의 불평등, 체계적인 인종차별의 유산, 기후 변화의 위기, 팬데믹의 최전선에서 일하는 사람들의 도덕적 해이 등이 있다. 그것은 [기술적 합리성]을 넘어, 의학에서의 [삶의 미적, 철학적, 그리고 실존적 진리]를 열망한다. 이러한 명상의 훌륭한 형태는 최근호 및 다가오는 호에서 볼 수 있는 커버 아트의 새롭게 수정된 형식에서 볼 수 있다.

Ultimately, I am not arguing against the use of approaches such as VTS in medical education. I believe that it does in effect expose people to different ways of seeing the world and is capable of shaking them out of the complacent view that biomedicine trumps all. I am, however, respectfully encouraging us all to think about the fullest possibilities of art and the humanities in exploring the meaning of being human. As Academic Medicine’s recently appointed Assistant Editor for Medicine and the Arts, I am excited about the potential of this “artistic turn” in medical education. In addition to sharpening the powers of observation and analytical thinking, art also offers a way to explore the challenges and triumphs of providing care to those in need and to explore the meanings, feelings, and experiences of living and dying. It offers a way of understanding and expressing the moral dilemmas of our time—the inequities of the health care system, the legacy of systemic racism, the crisis of climate change, the moral injuries of those working on the front lines of the pandemic—that goes beyond technical rationality and aspires toward the aesthetic, philosophical, and existential truths of a life in medicine. Brilliant forms of these meditations can be seen in the newly revised format for Cover Art seen in recent and coming issues.

우리가 건조한 땅에서 물고기가 얼마나 오래 생존하는지를 보는 것을 자제함으로써 물고기의 힘에 대한 우리의 이해를 제한하는 것을 피해야 하는 것과 거의 같은 방법으로, 우리는 관찰, 임상적 추론, 그리고 기술 개발의 접근에 대해서만 의학 교육에 대한 예술의 참여를 제한해서는 안 된다. 인문학은 물고기처럼 그것보다 훨씬 더 강력하다. 물고기가 뛰어오르는 것을 상상해보라.

In much the same way that we should avoid constraining our understanding of the powers of a fish by refraining from limiting ourselves to seeing how long it survives on dry land, we should not constrain the engagement of art in medical education only to approaches in observation, clinical reasoning, and skill development. The humanities, like a fish, are so much more powerful than that—imagine a fish leaping.

 


Acad Med. 2022 Aug 1;97(8):1114-1116. doi: 10.1097/ACM.0000000000004684. Epub 2022 Jul 21.

The Powers of a Fish: Clinical Thinking, Humanistic Thinking, and Different Ways of Knowing

Affiliations collapse

Affiliation

1A.K. Kumagai is professor and vice chair for education, Department of Medicine, Temerty Faculty of Medicine, University of Toronto, researcher, The Wilson Centre, University Health Network, and F.M. Hill Chair in Humanism Education, Department of Medicine, Women's College Hospital and University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7088-0208 .

PMID: 35385400

DOI: 10.1097/ACM.0000000000004684

Abstract

How are ways of knowing similar between clinical reasoning and the humanities, and can the latter be used to elucidate the former? This commentary considers a conceptual model proposed by Prince and colleagues in this issue to explore the different ways of knowing in art and medicine. Their proposed model links 2 approaches to clinical reasoning with an analytic approach said to be characteristic of the humanities-visual thinking strategies (VTS)-to teach skills in clinical reasoning. They suggest that the VTS approach aligns well with the 2 clinical reasoning approaches and use this relationship to argue for the introduction of the humanities into graduate medical education. However, is VTS truly an exemplar of analytic approaches used in the humanities? The approach to clinical decision making is a version of what Donald A. Schön calls technical rationality, but what is the epistemology used in the humanities and art? This commentary explores this question through the perspective of hermeneutics, a branch of philosophy that centers on an interpretive understanding of art, and through art, a way of knowing the self, others, and the world. In contrast to limiting the focus of the humanities in medical education to sharpening the powers of observation and analytical thinking, the author argues that art also offers a way to explore the challenges and triumphs of providing care to those in need and to explore the meanings, feelings, and experiences of living and dying. It offers a way of understanding and expressing the moral dilemmas of our time that aspires toward the aesthetic, philosophical, and existential truths of a life in medicine.

미국 3년제 의과대학의 종합적 역사: 한 학기의 리뷰(Med Educ Online, 2018)
Comprehensive history of 3-year and accelerated US medical school programs: a century in review
Christine C. Schwartz, Aparna S. Ajjarapu, Chris D. Stamy and Debra A. Schwinn

 

소개 및 목적
Introduction and purpose

지난 10년간 미국의 의대 교육 지도자들이 혁신적인 교육과정 개혁에 나섰다. 4년 연속 임상 및 생물의학 교육을 통합하고 능동적 학습을 추가하는 것 외에도, 일부 의과대학은 보다 포괄적인 기간, 특히 3년 내에 의학 교육을 제공하는 실험을 시작했다. 이 운동은 특히 미국 역사상 다양한 맥락에서 두 번 시도되고 포기된 적이 있기 때문에 약간의 논란을 불러일으켰다. 그러나 미국의 가속화된 의학 교육에 대한 배경 정보를 연구할 때, 기사는 일반적으로 특정 학교 및/또는 특정 기간에 초점을 맞추고 있기 때문에 3년제 MD 학교에 대한 포괄적인 역사적 검토는 없는 것으로 보인다. 과거로부터 배울 수 있다는 점을 감안하여, 우리 연구단은 지난 세기 동안 미국의 가속화된 allopathic MD 교육 프로그램에 대해 출판된 원고에 대한 철저한 역사적 검토에 착수했다. 우리의 목적은 의과대학이 시간이 지남에 따라 3년제 의학교육을 선택한 후 이를 포기한 이유를 조사하는 것이다. 

Over the last decade, US medical school education leaders have embarked on innovative curriculum reform. In addition to integrating clinical and biomedical science teaching over a 4-year continuum and adding active learning, some medical schools have begun experimenting with delivering medical education in a more comprehensive period, specifically 3 years. This movement has created some controversy, particularly since it has been tried and abandoned twice before in US history in various contexts. Yet in researching background information on accelerated medical education in the United States, there appears to be no comprehensive historical review of 3-year MD schools, since articles generally focus on specific schools and/or specific time periods. Given that we can learn from the past, our research group embarked on an exhaustive historical review of manuscripts published about accelerated allopathic MD education programs in the United States over the last century. Our purpose is to examine reasons medical schools had for choosing, and then abandoning, accelerated 3-year medical education over time. 

상세 내역
Detailed history

초기 의료 커리큘럼 표준화: 1800년대-1930년대
Initial medical curriculum standardization: 1800s–1930s

1800년대에 미국의 의과대학 대부분은 소규모의 영리for-profit 비-대학 소속이었으며, 고아범위하며 표준화되지 않은 교육과정과 교육목표를 가지고 있었다. 1847년에 미국 의학 협회(AMA)가 설립되었고 후에 AMA 의학 교육 위원회(CME)가 시작되어 1904년에 [표준화된 의과 대학 교육과정]을 제공하였다. 이 새로운 교육과정의 창시자는 1890년대에 [의대생들을 위한 엄격한rigorous 임상 실습]을 도입한 캐나다의 의사인 윌리엄 오슬러 경이었다. 1900년대 초에 아브라함 플렉스너는 카네기 재단으로부터 미국의 의학 교육을 검토하라는 의뢰를 받았다[2]. 오스러가 이끄는 존 홉킨스에서의 교육에 감명받은 플렉스너는 오슬러가 이야기한 집중 임상훈련에 앞서 2년의 과학 교육이 선행돼야 한다고 강조했고, 이는 총 4년의  교육과정으로 이어졌다. During the 1800s the majority of medical schools in the United States were small, for-profit, non-university affiliated, and had wide-ranging non-standardized curricula and educational goals. In 1847, the American Medical Association (AMA) was established and later the AMA Council of Medical Education (CME) was initiated, ultimately providing a standardized medical school curriculum in 1904 [1]. A founding father of this new curriculum was the Canadian physician, Sir William Osler, who introduced rigorous clinical clerkships for medical students in the 1890s. In the early 1900s, Abraham Flexner was commissioned by the Carnegie Foundation to review medical education in the United States [2]. Impressed by the education at John Hopkins, headed by Osler, Flexner emphasized that 2 years of science education should precede Osler’s intensive clinical training, comprising a total of 4 years of medical school .

1910년의 플렉스너 보고서(PDF 원본 문서는 카네기 재단 기록 보관소를 통해 온라인으로 제공됨)는 의학 교육에 대한 결정적 프레임워크를 제공했다는 점에서 혁명적이었으며, 본질적으로는 [통합된consolidated 대학 부속 의과대학]의 물결 속에 [표준화된 모델]을 낳았다. 1934년까지 38개의 의학전문대학원 중 8개를 제외한 모든 대학원이 대학 의과대학과 관련이 있었다. 제1차 세계 대전(1918년) 이후 의료 기술과 역량의 급속한 확장이 일어나 의과대학에 이어 곧바로 의사-교육자에 의해서 감독받는 진료(인턴십)로 이어졌다. 1930년, 의예과 요구사항도 명확해졌는데, 일반 화학, 물리학, 생물학이 각각 2학기씩, 유기 화학이 1학기씩이었다.

The Flexner report of 1910 (pdf of the original document is available online through the Carnegie Foundation archives) was revolutionary in providing a critical framework for medical education, essentially resulting in a model that became standardized in a wave of consolidated university affiliated medical schools. ‘By 1934 all but eight of the 38 approved graduate schools of medicine were related to university medical schools’ [3]. Post WWI (1918), rapid expansion of medical techniques and capabilities occurred, leading to physician-teacher supervised patient care immediately following medical school (internship) [2]. By 1930, premedical science requirements had also become clearly established, including two semesters each of general chemistry, physics, and biology, and one semester of organic chemistry.

3년제 가속 의료 커리큘럼 도입: 1930년대-1940년대
Introduction of the 3-year accelerated medical curriculum: 1930s–1940s

제2차 세계 대전(1939-1945) 동안, 미국은 국내외에서 의사 부족에 직면했고, 그래서 3년제 가속 의과대학 프로그램은 의사들을 더 빨리 교육하기 위한 제안 해결책으로 도입되었다[4]. 버지니아 의과대학은 제2차 세계 대전 동안 3년제 가속 의학 프로그램을 가진 최초의 학교들 중 하나였다. 의사 부족 문제를 해결하라는 압박을 받은 미국 연방정부는 대학과 의과대학에 3년제 가속 의료 프로그램을 더 폭넓게 도입할 것을 촉구했다.

  • 실제로 FSMB은 3년 뒤 졸업하는 학생들이 합법적으로 의료행위를 할 수 있도록 면허를 관리하는 법령을 개정했다.
  • 이러한 새로운 3년 커리큘럼을 적절히 개발하는 데 시간이 거의 주어지지 않았기 때문에, AMA 이사회는 어려움을 극복하는 데 도움을 주기 위해 연락 위원회liaison committee를 구성했다.
  • 또한, AMA의 의료 교육 및 병원 위원회는 가속화된 의료 프로그램의 품질 저하 우려로 인해 높은 의료 교육 수준을 유지하기 위한 검사를 감독할 책임이 있다[6].


During World War II (1939–1945), the nation faced physician shortages at home and abroad, so 3-year accelerated medical school programs were introduced as a proposed solution to educate physicians faster [4]. The Medical College of Virginia was one of the first schools to have a 3-year accelerated MD program during World War II [5]. Pressured with solving physician shortages, the US federal government urged universities and medical colleges to adopt 3-year accelerated medical programs more broadly.

  • Indeed, the Federation of State Medical Boards revised laws and regulations governing licensure so students graduating in 3 years could legally practice medicine.
  • Because very little (if any) time was given to appropriately develop these new 3-year curricula, the AMA Board of Trustees organized a liaison committee to aid in overcoming difficulties encountered.
  • In addition, the AMA’s Council on Medical Education and Hospitals took responsibility to oversee inspections to maintain high standards of medical education due to concerns of deterioration of quality with accelerated medical programs [6].

흥미롭게도, 군의관들이 민간인 신분으로 제대하자, 많은 사람들이 그들의 제한된 지식을 인정하여 '리프레셔' 강좌가 인기를 얻었다. 군에 있는 많은 수의 의사들에게 보낸 설문조사에서 거의 60%(12,534/21,029명)가 긴 재교육 과정(6개월 이상)을 수강하기를 원했고, 이는 졸업후 의학교육(GME) 프로그램을 더 개발하라는 압력으로 이어졌다. 1955-1956년까지 85개의 인가 또는 개발 중인 의과대학 중 63개가 어느 정도 PGME 프로그램에 참여하고 있었다. 1940년대 말에 이르러서는 GME는 더 공식적으로 구체화되었고 병원 기반 전공의 수련는 전문화의 경로가 되었다[7]. 국립보건원(NIH)의 영향력은 정부 지원 연구비를 통해 의사 과학자들의 초기 발전에 도움을 주었다.

Interestingly, once military physicians were discharged into civilian status, many recognized their limited knowledge so ‘refresher’ courses gained attraction. In a survey sent to a large sample of physicians in the military, nearly 60% (12,534/21,029) wanted to take long refresher courses (6-months or more) and this led to pressure to develop more post graduate medical education (GME) programs. ‘By the academic year 1955–1956, 63 of the 85 approved or developing medical schools were engaged to some degree in post-graduate medical education programs’ [3]. By the end of the 1940s, GME materialized more formally and hospital based residencies became the path to specialization [7]. The influence of the National Institutes of Health (NIH), with its government-funded research grants, aided early development of physician scientists.

연방 법률 변경 및 대체 가속 경로 도입: 1950-1971
Federal legislation changes and introduction of alternative accelerated pathways: 1950–1971

1950년에서 1960년 사이에는 이전 10년에 비해 새로운 3년제 프로그램의 확대나 개발이 거의 없었다. 의사 부족에 대한 우려는 1960년대에 계속되었고, 이러한 우려에 대응하여 보건 전문 학교의 확장을 지원하기 위한 연방 법안이 통과되었다. 1963년에는 [보건전문직 교육 지원 프로그램HPEAP]이 시행되어 보건전문직의 지원을 제공하였다. 이 지원에는 보건 전문학교(알로패스 및 골병리 의학, 치의학, 수의학, 검안법, 약학, 족부학, 공중보건 및 간호학)의 신설construction 지원뿐만 아니라 치과, 알로패스 MD 및 골병리 DO 의학과 학생들에게 대출을 제공했다[8].
Between 1950 and 1960, there was little expansion or development of new 3-year programs compared to the previous decade. Mounting concern regarding physician shortages plagued the 1960s and, in response to these concerns, federal legislation was passed to support expansion of health profession schools. In 1963, the Health Professions Education Assistance Program was implemented to provide support for the health professions. This support included construction aid for health profession schools (allopathic and osteopathic medicine, dentistry, veterinary, optometry, pharmacy, podiatry, public health, and nursing) as well as providing loans to students of dentistry, allopathic MD and osteopathic DO medicine [8].

1965년, 이 법률에 대한 새로운 개정이 이루어졌다. 여기에는 다음이 포함되었다.
New amendments to this legislation were made in 1965, which included

  • 기본 및 특별 개선 보조금
  • 건설 자금에 대한 새로운 요건(예: 기존의 요구사항보다 더 오랜 기간을 교육용으로 건물을 사용해야 함)
  • 학생 장학금 프로그램에 대한 자금 지원 확대 및 최대 대출액 증가(학생당 연간 최대 장학금 2,500달러 및 학생당 연간 최대 2,500달러),
  • 대출 탕감 프로그램을 만드는 것.
  • basic and special improvement grants,
  • new requirements for construction funding (e.g., requiring buildings be used for education for a longer period of time than previously required),
  • increasing funding for student scholarship programs and increased maximum loan amount ($2,500 maximum scholarship per student/year and $2,500 maximum annual loan per student), and
  • creating loan forgiveness programs.

[기본 보조금]은 학생 1인당 추가 비용 외에 승인된 각 학교에 일시금을 제공하여 보건전문직 학교의 등록enrollment을 확대하는 것을 목표로 했다[9]. [특별 보조금]은 인가를 촉진하고 특별 프로그램을 수립하였다[8,9].

Basic grants aimed to expand enrollment in health professions schools by providing a lump sum to each approved school in addition to extra money per student [9]. Special grants stimulated accreditation and established special programs [8,9].

보건 전문직 교육 지원 프로그램HPEAP은 [국가 보건 서비스단NHSC]과 같은 프로그램에 대한 자금 지원의 인가를 증가시켰는데, 이는 각 학교에게 자금 지원을 받으려면 부속 병원의 1년차 전공의 중 일차의료 수련을 받는 비율을 높일 것을 요구하였다. 1976년 개정된 보건 전문직 교육 지원법은 소외 지역의 보건 전문가를 위한 임상 훈련 프로그램을 제공한 기존 [지역 보건 교육 센터AHEC]의 capacity을 증가시키기 위한 자금 지원을 승인했다[10]. 이러한 보조금은 성공적으로 학생 등록과 졸업을 증가시켰다[8].

The Health Professions Education Assistance Program increased authorization of funding to programs such as the National Health Service Corps, which required schools to ensure that an increasing percentage of first-year residencies in affiliated hospitals were reserved for primary care training in order to receive capitation support. The 1976 version of the Health Professions Education Assistance Act authorized funding to increase the capacity of existing Area Health Education Centers, which provided clinical training programs for health professionals in underserved areas [10]. These grants successfully increased student enrollment and graduation [8].

[의료 종사자 부족에 대한 우려]로 인해, 1966년과 1971년 사이에 연합 건강 직업 인력 훈련법, 1970년 건강 훈련 개선법, 1971년 간호사 훈련법, 1971년 종합 보건 인력 훈련법 등 많은 다른 연방 법률이 통과되었다[8]. 포괄적 의료 인력 훈련법CHMTA은 의료 종사자 교육에 대한 연방 정부의 헌신을 높이고, 가정의학 의사 수련에 긴급성을 더했으며, 의료 전문직 중 소수자 수를 늘리고, 소외 지역의 부족을 완화한 것으로 유명하다. 이 법률은 1970년대에 3년제 의료 프로그램을 확장하는 데 중요한 역할을 했다[8].
Due to the concern about healthcare worker shortages, a flurry of other additional federal legislations were passed between 1965 and 1971, including the Allied Health Professions Personnel Training Act in 1966, Health Training Improvement Act in 1970, Nurse Training Act in 1971, and Comprehensive Health Manpower Training Act in 1971 [8]. The Comprehensive Health Manpower Training Act was notable for elevating federal commitment to training healthcare workers, giving new urgency to training family practitioners, increasing numbers of minorities in health professions, and alleviating shortages in underserved areas. This piece of legislation was crucial to the expansion of 3-year medical programs in the 1970s [8].

특히 1950년대와 1960년대에 MD 학위를 위한 다른 혁신적인 대안 경로가 도입되었다. 이들 프로그램은 의사 양성에 필요한 전체 시간을 단축하기 위해 마련됐으며, 학부 과정 3년과 의대 3년(BA-MD 프로그램)을 결합한 3+3 프로그램이 포함됐다. 1960년대에는 전국적으로 60명의 학생들이 BA-MD 프로그램에 입학했다. 이 숫자는 1976년까지 매년 약 400명으로 증가했다. 1950년대와 1960년대에 개발된 개선된 고등학교 및 학부 과정 덕분에 의대생들은 과거보다 더 높은 수준의 의과대학 과정을 시작할 수 있었고, 이는 2차 세계대전 당시보다 3년제 의과대학 프로그램의 성취가능성achieable을 더 높여주었다. 실제로 1967년까지 의대 지원자의 40% 이상이 생화학을 일부라도 배우고 왔다. 
Of note, during the 1950s and 1960s, other innovative alternative pathways to an MD degree were introduced. These programs were designed to shorten the overall time needed to train a physician and included 3 + 3 programs that combined 3 years of undergraduate courses with 3 years of medical school (BA-MD programs). In the 1960s, 60 students were admitted into BA-MD programs nationally. That number grew to around 400 students per year by 1976 [11]. Due to improved high school and undergraduate collegiate programs developed during the 1950s and 1960s, medical students were able to start at a more advanced level than had been possible in the past, which enabled 3-year medical school programs to be more achievable than they had been during the WWII era. Indeed, by 1967 over 40% of medical school applicants had some exposure to biochemistry [12].

BA-MD 프로그램의 학생들은 일반적으로 학업적으로 성공했다. 예를 들어, 보스턴 대학교의 BA-MD 프로그램에 입학한 학생 중 50%는 우등으로 학사 학위를 받았고, 10%는 우등으로 MD 학위를 받았다[13]. 1966년부터 1996년까지 통합 BA-MD 프로그램에서 학생들의 성과 결과 데이터를 검토한 결과, 표준화된 의료 위원회 시험 점수와 임상 성과에 따라 결정되는 역량이 기존의 의대 학생들과 차이가 없었다. 이러한 결과는 학생들이 성공적인 의사가 될 학생을 고등학교에서 바로 선발할 수 있음을 보여주었다[14]. 1960년대는 또한 의과대학 학급 규모가 커지는 추세를 보였다. 예를 들어, 1960년과 1970년 사이에 미네소타 의과대학은 신입생 반을 164명에서 227명으로 늘렸다[15명].

Students in BA-MD programs generally succeeded academically. For example, 50% of students who entered Boston University’s BA-MD program received their BA degree with honors and ≥10% received their MD degree with honors [13]. A review of performance outcome data of students in combined BA-MD programs from 1966 to 1996 showed no difference in competency from traditional medical school students as determined by scores on standardized medical board exams and clinical performance. These results demonstrated that students could be selected from high school to become successful physicians [14]. The 1960s also saw a trend toward larger medical school class sizes. For example, between 1960 and 1970, the University of Minnesota Medical School increased its freshman class from 164 to 227 students [15].

3년제 가속 의과대학 프로그램의 급증: 1970년대와 1980년대
A spike in the number of 3-year accelerated medical school programs: 1970s–1980s

베트남 전쟁 (1955~1975) 기간 동안 의사 부족 문제를 해결하는 것 외에도, 1970년대는 3년 과정의 급속한 개발로 이어진 추가적인 요소가 있었다: 바로 학생 부채를 줄이는 것이다. 이러한 목적은 성공하였으며, 1970년대에 돈을 벌기 위해 일하는 의대생들이 줄어든 것에서 드러난다. 1963년에는 의대 4학년의 45%가 주당 평균 16시간을 일했고, 1971년에는 더 적은 수의 4학년(34%)이 주당 평균 14시간을 일했으며, 1974년에는 4학년 중 26%만이 주당 평균 10시간을 일했다. [16] [학생 부채 감소, 의사 부족 문제 해결, 정부 재정적 인센티브에 관한 국가적 논의]는 1970년부터 1973년까지 3년제 프로그램에 등록하는 학생 수 증가에 주된 기여요인으로 보고되었다. 실제로, 이 기간 동안 3년제 가속 의학 프로그램에 등록하는 학생은 1970-1971학년의 671명에서 1973-1974년 2,597명으로 387% 증가했다. 3년제 의료진 등록이 가장 크게 증가한 것은 1971년 종합보건인력양성법CHMTA의 시행 이후였으며, 1972-1973년에 1080명이던 의과대학 입학이 다음 해에는 2,273명으로 증가했다. 1971년 포괄적 보건 인력 훈련법에 따라 연방 역량 기금은 3년 내에 졸업하는 학생 1인당 2,000달러의 보너스를 제공했다[19]. 이러한 상황 속에, 1973년에 이르자 모든 미국 의과대학의 약 1/3(n = 33)이 졸업에 3년짜리 MD 경로를 제공했다[9,20].
In addition to addressing physician shortages during the Vietnam War era (1955–1975), much like during WWII, the 1970s had an additional factor that led to the rapid development of 3-year programs: the desire to reduce student debt. A successful push to reduce student debt may be revealed in decreased numbers of medical students working for pay in the 1970s. ‘In 1963, 45% of medical school seniors worked an average of 16 hours a week; in 1971, fewer (34%) of seniors worked an average of 14 hours a week; and, by 1974, only 26% of seniors worked an average of 10 hours per week’ [16]. National discussion regarding reducing student debt, the need to address physician shortages, and government financial incentives were reported as major contributors to increased enrollment in 3-year programs from 1970 to 1973 [17]. Indeed, during this time, enrollment in 3-year accelerated MD programs increased 387%, from 671 students in the 1970–1971 academic year to 2,597 in 1973–1974 [8] (out of a total of 15,000 medical graduates per year [18]). The greatest increase in 3-year MD enrollment was seen after implementation of the 1971 Comprehensive Health Manpower Training Act, with first year medical school enrollment increasing from 1,080 in 1972–1973 to 2,273 during the subsequent academic year [8]. Under the Comprehensive Health Manpower Training Act of 1971, federal capitation funding provided a bonus of $2000 per student graduating in 3 years [19]. Given this context, by 1973 approximately one-third (n = 33) of all US medical schools offered a 3-year MD path to graduation [9,20].

1970년대 가속 의료 프로그램 개발에 대한 긍정적인 태도와 관심은 3년 프로그램을 포함한 전반적인 의과 대학 등록의 증가로 이어졌고, 다른 가속 경로를 제공하는 다수의 학교가 확장되었다. 가속화된 프로그램의 확장을 촉진하는 학생들에게도 장점이 있었다. 이에 유의해야 할 점은 1970년부터 1975년까지 의과대학 입학 경쟁률이 높아졌다는 사실이다,

  • 1970년에는 11,350명 모집에 25,000명이 지원했다
  • 1975년에는 15,000명 모집에 43,000명이 지원했으며, 이로 인해 대학 입학률은 45%에서 35%로 떨어졌다[11].

Positive attitudes and interest in developing accelerated medical programs during the 1970s resulted in increased overall medical school enrollment, including 3-year programs, and expansion in a number of schools offering other accelerated pathways. There were advantages for students that facilitated expansion of accelerated programs as well. In this regard, it should be noted that rising competition for admission into medical school occurred from 1970 to 1975;

  • in 1970, there were 25,000 applications for 11,350 openings.
  • By 1975, there were 43,000 applications for 15,000 places, which caused the percent of matriculates to fall from 45% to 35% (1970 to 1975, respectively) [11].

학생들은 가속화된 MD 프로그램에 대한 조기 입학이 광범위한 일반 입학 풀 내에서 경쟁을 피하기 위한 방법일 수 있다고 판단했을 수 있다[11]. 우수한 지원자들이 새로운 3년제 MD 프로그램에 지원하였고, 이러한 학생들은 전체 기관의 명성에 중요한 요소인, [peers와 비교한 입학 지표와 성과를 향상]시켰기 때문에 의과대학에도 도움이 되었다[11]. 흥미롭게도 3년제 MD 프로그램에 대한 교수진의 태도는 전문 분야에 따라 다양했습니다. 오하이오 주립 의과대학이 1970년에 4년제 프로그램에서 3년제 MD 프로그램으로 전환했을 때, 교수 태도에 대한 연구는 가정의학과 예방의학과 교수진이 3년제 MD 프로그램에 대해 가장 긍정적인 것으로 결정했다[20].

Students may have reasoned that early admission to accelerated MD programs might be a way of avoiding increasing competition within the broader general admission pool [11]. This was also beneficial for medical schools since outstanding candidates were attracted into new 3-year MD programs, and these students in turn boosted admission metrics and performance of their peers, an important component of overall institutional prestige [11]. Faculty attitudes toward 3-year MD programs varied, interestingly, by specialty. When Ohio State University School of Medicine transitioned from a 4-year program to a 3-year MD program in 1970, a study of faculty attitudes determined that family medicine and preventive medicine faculty were most positive toward 3-year MD programs [20].

3년 가속 MD 프로그램 중단: 1970년대 후반-80년대
Discontinuation of 3-year accelerated MD programs: late 1970s–1980s

1970년대에 도입되어 개발된 3년제 가속 의과대학 프로그램 중 다수는 그렇게 오래 유지되지 못했다. 학업 스트레스가 높았고 가속 MD 프로그램을 수강하는 학생의 약 25%가 자발적으로 교육을 1~2년 연장했다[9]. 또한, 학생과 교직원은 자료의 압축에 대한 압박을 언급했다. 프로그램을 마친 학생들은 '지쳤다'고 말했으며, 교직원들은 끊임없이 확장되는 의학 지식을 더 짧은 기간 안에 가르쳐야 한다는 것에 불만을 느꼈다[9]. 그 밖에 3년제 교육과정에선 가정의학과 농촌의학과 노인학 순환학 등의 과소대표underrepresentation, 심화윤리 및 약물남용 교육 부족 등이 지적됐다. 또한 최종적으로 레지던트 추천서를 준비할 교수진에게 제한적으로 노출되었고, 학생들이 레지던트 프로그램을 인터뷰할 시간이 거의 없었으며, 방학 시간도 최소화되었다[17]. 아마도 가장 중요한 것은 가속화된 MD 프로그램이 순 의사 양성net physician output을 증가시키지 않았다는 것이다. 이는 3년제 프로그램을 시작하는 주요 목표 중 하나였다[9]. 학급 규모의 증가 없이, 3년제 의료 프로그램은 3년제 첫 번째 학급이 4년제 학생들과 함께 졸업할 때 의사들의 무리를 만들었다. 그 후, 졸업하는 학생들의 순수는 더 이상 증가하지 않고 평형 상태로 유지되었다. 

Many of the 3-year accelerated medical school programs introduced and developed in the 1970s did not stay open long-term. Academic stress was high and about 25% of students in accelerated MD programs voluntarily extended their education by 1 or 2 years [9]. Additionally, students and faculty cited feeling pressured by compression of the material; students completing programs stated that they felt ‘exhausted,’ and faculty felt dissatisfied with trying to teach ever-expanding medical knowledge into a shortened timeframe [9]. Other issues cited with 3-year curricula included under-representation of family medicine, rural medicine, and gerontology rotations, as well as lack of in-depth ethics and substance abuse training. In addition, there was limited exposure to faculty members who would ultimately prepare residency recommendation letters, little time for students to interview with residency programs, and minimal vacation time [17]. Perhaps most importantly, accelerated MD programs did not increase net physician output, which was one of the main goals of starting such programs [9]. Without an increase in class size, 3-year medical programs created a bolus of physicians when the first class of 3-year students graduated along with fourth year students. Thereafter, the net number of students graduating remained stable (reached steady state), without further increase.

주의할 점은 3년제 MD 교육과정의 페다고지는 distinct하며, 따라서 단순한 4년제 교육과정의 압축을 넘어서야 한다는 것이다. 이것은 때때로 1970년대에 어렵게 배워졌다. 예를 들어, 애리조나 대학교는 1972년에 4년제에서 3년제 MD 프로그램으로 전환되었다가 1977년에 다시 4년제 프로그램으로 전환되었다. 애리조나는 처음에는 72주의 기초과학(임상 전) 자료를 56주로 압축한 뒤 2교시 및 3년 MD 커리큘럼에서 64주로 늘렸다. 애리조나 의대생들은 필요하다면 4년 또는 그 이상으로 그들의 교육을 연장할 수 있는 선택권이 있었다. 애리조나에서 처음 3개 반의 학생 중 1/3은 재학기간을 3년 이상으로 연장했으며, 이 옵션을 선택한 학생은 [의학 전공분야를 탐구]하는 데 더 많은 시간을 선택하는 대신, 대부분의 추가 시간을 [기초 과학 학습 속도를 늦추는 데] 사용했다[17]. 안타깝게도 원래 예정된 3년 기간에 끝마치지 못한 학생들은 종종 '약하거나 부족하다'는 오명을 쓰게 되었고, 그렇게 교수들에게 인식되었다[9,18].

It is important to note that pedagogy for a 3-year MD curriculum is distinct and therefore should go beyond compression of a school’s 4-year curriculum. This was sometimes learned the hard way in the 1970s. As an example, the University of Arizona went from a 4-year to a 3-year MD program in 1972, and then converted back to a 4-year program in 1977. Arizona had compressed 72 weeks of basic science (pre-clinical) material into 56 weeks initially, and then increased it to 64 weeks in the second class and subsequent classes in their 3-year MD curricula. Medical students at Arizona had the option to extend their schooling to four or more years if needed. One-third of students in the first three classes at Arizona extended their time beyond 3 years, and students who took this option used the majority of additional time to slow down the pace of basic science learning rather than choosing more time to explore medical specialties [17]. Unfortunately, students who extended their time beyond the originally committed 3 years were often stigmatized and perceived by faculty as ‘weak or deficient’ [9,18].

다른 학교들도 MD 커리큘럼이 압축된 것에 부담을 느꼈다. 오하이오 주립 대학교에서는 3년제 교육과정에 참여하는 교수진의 평균 만족도 점수가 100점 만점에 60.5점(34~93점)이었으며, 교수진의 50%가 4년제 MD 프로그램으로 복귀하는 것을 선호했다[20점]. USMLE 점수와 레지던트 일치 결과에 따르면 3년제와 4년제 학생들 간의 성과에 큰 차이가 없다는 연구 결과가 나왔지만, 1970년대 말까지 대부분의 3년제 MD 프로그램은 4년제 커리큘럼을 선호하여 중단되었다. 실제로 1973-1974 학년 이후, 이러한 프로그램에 대한 등록이 지속적으로 감소하였고, 1974-1975년에는 2,434명이던 3년제 MD 학생이 1978-1979년에는 1,455명으로 감소했다[23]. 3년 MD 프로그램을 종료하게 된 전반적인 이유에는 [재정적 인센티브를 제거한 연방 기금 중단, 의사 부족의 감소, 가속화된 기간에 대한 전반적인 불만족] 등이 포함되었다[22].
Other schools felt pressure from their compressed MD curriculum as well. At Ohio State, the mean satisfaction score of faculty participating in the 3-year curriculum was 60.5 out of 100 (range of 34–93), with 50% of faculty favored returning to a 4-year MD program [20]. Although studies showed no major difference in performance between 3-year and 4-year students, as measured by USMLE scores and residency match results, by the end of the 1970s most 3-year MD programs were discontinued in favor of 4-year curricula [13,17,21,22]. Indeed, after the 1973–1974 academic year, a persistent decline in enrollment in these programs occurred, with 2,434 3-year MD students in 1974–1975 declining to 1,455 in 1978–1979 [23]. Overall reasons given for ending 3-year MD programs included discontinuation of federal funding that eliminated financial incentives, declining physician shortages, and overall dissatisfaction with the accelerated time frame [22].

 

3 + 3 MD 잔류 프로그램의 성장과 함께 의사 훈련 기간 해결: 1980년대-2000년대
Addressing the length of physician training with growth of 3 + 3 MD-residency programs: 1980s–2000s

1970년대 말까지 대부분의 3년 MD 프로그램이 해체되었지만, 이후 수십 년 동안 MD-전공의 통합 프로그램은 의사의 전반적인 훈련 기간을 줄이기 위한 시도로 이루어졌다. 1975년부터 2000년까지 미국 전공의의 수는 37,140명에서 98,806명으로 두 배 이상 증가했다. 4년제 커리큘럼이 있는 일부 의과대학은 학생들이 로테이션 인턴십을 이수하면 4학년을 대체한 것으로 갈음하는 것waive the fourth year을 허용하기 시작했다[17]. 1980년대와 1990년대에 25개의 미국 의과대학은 내과 3 + 3에 있는 여러 프로그램 외에도 가정의학과 3 + 3 (MD 잔류) 프로그램을 가지고 있었다[21]. 흥미로운 점은 가정의학과 3+3 졸업생이 기존(4+3) 졸업자보다 치프 레지던트로 선택될 확률이 높았다. 그러나 이러한 3+3 프로그램 대부분은 주로 GME 인증 문제로 인해 종료되었다[22].
Although there was dissolution of most 3-year MD programs by the end of the 1970s, over the next few decades, growth occurred in combined MD-residency programs in an attempt to reduce the overall length of training of a physician. From 1975 to 2000, the number of residents in the United States had more than doubled, from 37,140 to 98,806 [18]. Some medical schools with 4-year curricula began allowing students to waive the fourth year if they completed a rotating internship [17]. In the 1980s and 1990s, 25 US medical schools had family medicine 3 + 3 (MD-residency) programs in addition to several in internal medicine 3 + 3 [21]. Interestingly, family medicine 3 + 3 graduates were more likely to be chosen as chief residents than traditional (4 + 3) graduates. Most of these 3 + 3 programs ended, however, primarily due to GME accreditation issues [22].

3년제 가속 의대 프로그램 현황: 2010-2017
Current state of 3-year accelerated medical school programs: 2010–2017

세기의 전환과 함께 의과대학 교과과정에서는 거대한 개혁이 일어났다. 2005년 이후 미국 의과대학의 75%가 능동적 학습과 임상 및 생물의학 과학의 통합 강화를 포함한 혁신적인 교육학을 시작했다[2]. 이는 21세기에 의사가 성공하기 위해서는 성인 학습을 최적화하고 업데이트된 의료 지식을 통합하는 개정된 커리큘럼이 필요하다는 일반적인 인식을 보여준다. 교육 개혁의 일환으로 2010년 이후, 3년제 MD 프로그램이 9개의 allopathic 의과대학에서 다시 등장했으며, 이들 학교의 80%는 3년제 학생들의 1차 진료에 초점을 맞추고 있다[21]. 레지던트 면접을 위해 여행하는 데 사용할 수 있는 3년 MD 커리큘럼의 제한된 시간을 고려할 때, 거의 모든 프로그램은 학생들에게 보장된 지역 레지던트 자리를 제공한다[21,24,25].
With the turn of the century, vast reforms have occurred in medical school curricula. Since 2005, 75% of US medical schools have initiated innovative pedagogy, including active learning and enhanced integration of clinical and biomedical sciences [2]. This shows general recognition that revised curricula that optimize adult learning and incorporate updated medical knowledge are needed for physicians to succeed in the twenty-first century. As part of curricular reform, since 2010, 3-year MD programs have re-emerged in nine allopathic medical schools, with 80% of these schools focusing on primary care for their 3-year students [21]. Given the limited time available in 3-year MD curricula to travel for residency interviews, almost all of these programs offer their students guaranteed local residency positions [21,24,25].

과거 추세에 대한 요약
Summary of historical trends

그림 1은 지난 세기 동안 미국에서 3년 MD 프로그램의 생성 및 해체에 영향을 미친 역사적 사건을 요약한 것입니다. 그림 2는 1930년부터 2017년까지의 총 의대생의 증가를 3년 커리큘럼으로 인가된 알로패스 의대 비율과 병치하여 보여준다[9,12,20,22–38]. 그림 2에서 볼 수 있듯이, 3년제 의과대학 중 가장 많은 비율이 2차 세계대전(90%)에 발생했고, 그 다음이 1970년대(40%)였다. 가장 최근에 3년제 교육과정을 갖춘 의과대학이 부활한 것은 1940년대와 1970년대에 급증했던 것에 비하면 훨씬 덜 두드러진다.

Figure 1 summarizes historical events impacting creation and dissolution of 3-year MD programs in the United States over the last century. Figure 2 documents the rise in total medical students from 1930 to 2017 juxtaposed against percentages of accredited allopathic medical schools with 3-year curriculum over the same period [9,12,20,2238]. As can be seen in Figure 2, the greatest percentage of medical schools with a 3-year program occurred in the WWII era (≈90%) followed by the 1970s (≈40%). The most recent resurgence of medical schools with 3-year curricula is far less pronounced compared to spikes in the 1940s and 1970s.

 

 

 

시간에 따른 새로운 테마
Emerging themes across time

가속 3년 의료 교육을 검토할 때 지난 세기에 걸쳐 두 가지 주요 주제(학습 교훈)가 나타난다.

  • 첫 번째 주제는 3년제 의료 교육의 재정적 이익(예: 학생 부채 감소 및 의료 교육비 절감)이 현실에서 원래 생각했던 것만큼 간단하지 않고 기관의 더 넓은 맥락에 의존한다는 것이다.
  • 두 번째(교육학적) 주제는 4년제 의료 교육에 대한 접근법과 구별되는 3년제 의료 교육을 위한 새롭고, 통합적이며, 능률적인 커리큘럼 개발의 중요성이다.

Two major themes (learning lessons) emerge across the last century when examining accelerated 3-year medical education.

  • The first theme is that financial benefit of 3-year medical education (e.g., decreased student debt and lower medical education costs) is an ideal that is not as straightforward in reality as originally conceived and depends on broader context of institutions.
  • A second (pedagogical) theme is the importance of developing new, integrated, and streamlined curricula for 3-year medical education, distinct from the approach to 4-year medical education. 

 

가속/3년제 의과대학의 재정적 이점 및 비용
Financial advantages and costs of accelerated/3-year medical schools

의대생 부채(학부와 의전원을 합친 것)는 여전히 미국에서 중요한 문제로 남아 있다. 1990년부터 2003년까지 의과대학 학비와 등록금은 83%에서 167%까지 인상되었다[35]. 다만 상황이 복잡하기 때문에 3년제 MD프로그램이 단순히 1년치 등록금만 없앤다고 해서 의대 부채를 줄인다고 보는 것은 잘못됐다는 점에 유의해야 한다. 실제로 일부 3년제 의과대학은 4년제 학교와 동일한 등록금을 부과하고 있다[28,36]. 이는 현재 미국 LCME가 MD 학위를 취득하기 위해서는 130주가 필요하기 때문인데, 이는 여름 동안 수업을 추가하고 방학 및 레지던트 면접 시간을 모두 줄임으로써 3년 프로그램에서 달성된다[22,37]. 제도적 관점에서, 그러한 구조조정은 종종 새로운 교사와 다른 비용을 필요로 한다. 그러나 현재 많은 3년제 프로그램이 레지던트 자리를 보장하기 때문에 일부 혜택이 생깁니다. 이를 통해 학생들은 4학년 때 들어가는 면접 비용을 $1000–$5,000 절감할 수 있습니다[39].
Medical student debt (combined undergraduate and medical school) remains an important problem in the United States. From 1990 to 2003, medical school tuition and fees grew between 83% and 167% [35]. It should be noted, however, that it is erroneous to assume that 3-year MD programs decrease medical school debt by simply eliminating 1 year of tuition since the situation is more complex. In fact, some 3-year medical schools charge the same tuition as 4-year schools [28,36]. This is because currently the US LCME requires 130 weeks for a MD degree, which is achieved in 3-year programs by adding classes during summers and by decreasing both vacation time and residency interview time [22,37]. From an institutional perspective, such restructuring often requires a new set of teachers and other expenses. Some benefits do accrue, however, since many current 3-year programs today guarantee residency positions; this can lead to immediate $1000–$5000 savings to students in eliminating senior year interview expense [39].

3년제 MD 프로그램 수료자는 기존 의대생에 비해 1년 일찍 취업해 경제적 혜택을 받는다. 이 추가 연도는 추가적인 1년의 실습과 그에 따른 임상 수입을 허용하여 학자금 대출 상환을 용이하게 할 수 있다. 오늘날 노동력에서 얻은 1년의 재정적 혜택은 일반 내과 전문의의 경우 16만 달러, 내과 하위 전문의의 경우 23만 달러인 것으로 보고되었다[35]. 이런 현실은 의학교육의 큰 경제적 부담을 줄이는 가장 효과적인 재정수단이 의학교육비 자체를 줄이는 데 있지 않고, 인력진입을 앞당겨 대출금을 더 빨리 갚을 수 있도록 하는 데 있을 수 있다는 지적이다. 가속도가 학부, 의과대학, 레지던트 단계에서 일어나든 마찬가지일 것이다.
Graduates of 3-year MD programs do acquire financial benefit by entering the workforce 1 year early compared to traditional medical students. This extra year allows an additional year of practice and resultant clinical income that could facilitate repayment of student loans. Financial benefit of 1 year gained in the workforce today has been reported to be $160,000 for general internists and $230,000 for internal medicine subspecialists [35]. This reality points out that the most effective financial means for decreasing the large financial burden of medical education may not lie in reducing the price of medical education per se, but rather by allowing earlier entry into the workforce so loans can be paid back sooner. This would be true whether acceleration occurs at the undergraduate, medical school, or residency level.

독특한 교육학으로서의 3년제 의과대학
3-year medical school as a distinct pedagogy

이렇게 많은 세부 자료를 강의/학습하기가 어렵기 때문에, 표준 4년제 교육과정을 3년으로 압축하면서 교직원과 학생 불만이 크게 발생하는 것도 시간이 흐르면서 나타나는 주제다. 이는 가속화된 의학교육 프로그램의 성공을 달성하기 위해 새롭고 능률적이며 통합된 커리큘럼을 만드는 것이 중요함을 시사한다. 현재 미국의 의학 교육 커리큘럼 개혁 노력과 성인 학습에 대한 효과적인 접근법에 대한 새로운 이해를 고려할 때, 이와 관련하여 선제적 개입이 처음으로 가능하다. 이것은 3년 MD 프로그램으로의 전환을 고려하는 리더들에게 중요한 교육학 수업이자 (필요한 투자로 인한) 현실 점검이다.
Another theme present over time is that strong faculty and student dissatisfaction occurs with compression of a standard 4-year curriculum into 3 years since it is difficult to teach/learn such a large body of detailed material. This suggests that creating new, streamlined, and integrated curricula will be important for achieving success in accelerated medical education programs. Given current medical education curriculum reform efforts in the United States, and new understanding of effective approaches to adult learning, for the first time proactive intervention is possible in this regard. This is an important pedagogy lesson, and reality check (due to investments required), for leaders considering moving toward 3-year MD programs.

하나의 미래관
One view of the future

앞으로 가속화된 3년 MD 프로그램의 주요(실현되지 않은) 이점은 학생마다 개별화된 훈련을 제공할 기회를 제공함으로써 현재 4년 커리큘럼 내에서 유연성을 제공하는 데 있을 수 있다. 모든 형태의 교육을 뒷받침하는 기술의 폭발로 인해, 동기식 및 비동기식 학습이 가능해졌으며, 이것은 이러한 프로그램에서 학생과 교수진 모두에게 향상된 만족과 유연성을 가져올 수 있다. 실제로, 3년에 걸쳐 기초 과학 및 임상 훈련을 이수하면 학생들은 더 오래된 (2 + 2) 4년 커리큘럼 내에서 불가능했던 연구, 이중 학위, 리더십 훈련 및 팀 기반 종적 경험과 같은 학술 의료 센터에서 이용할 수 있는 다른 풍부한 기회를 활용할 수 있다. 임상의학에만 집중하는 것을 선호하는 학생들에게는 1년 일찍 취업할 수 있다는 것이 대출 상환에 도움이 되고 따라서 중요한 경제적 이익을 얻을 수 있기 때문에 잠재적인 장점이다.
Moving forward, a major (unrealized) advantage of accelerated 3-year MD programs may be in providing flexibility within current 4-year curricula by offering an opportunity to individualize training for a given student. With an explosion of technology undergirding all forms of education, synchronous and non-synchronous learning is now possible and this may result in enhanced satisfaction and flexibility for both students and faculty in these programs. Indeed, completing basic science and clinical training over 3 years may enable students to take advantage of other rich opportunities available in academic medical centers such as research, dual degrees, leadership training, and longitudinal team-based experiences otherwise not possible within older, more traditional (2 + 2) 4-year curricula. For students who prefer to focus solely on clinical medicine, ability to enter the work force 1 year early is a potential advantage since it helps with loan repayment and therefore can have important financial benefit.

의료 교육을 개별화할 때의 단점(예: 주어진 의과대학 내에서 두 개의 병렬 3년 및 4년 MD 커리큘럼이 나란히 있는 경우)은 주로 추가 비용에 따라 발생한다. 이는 특히 소규모 그룹 학습에 이미 훨씬 더 많은 교수진의 참여가 필요한 시대에 순추가 등록금 없이 필요한 교수 자원이 증가했기 때문이다. 과거에 이러한 경로를 시행했을 때처럼 정부 보조금이 없다면, 이러한 미래관은 오늘날 재정적으로 점점 더 제한된 환경에서 지속되기 어려울 수 있다. 하지만, 교육학적인 관점에서, 진정으로 개인화된 교육을 상상하는 것은 매력적입니다.

Disadvantages in individualizing medical education (e.g., having two parallel 3-year and 4-year MD curricula in tandem within a given medical school), revolves predominantly around added cost. This is due to increased faculty resources needed without net added tuition, particularly in an era where modern innovations in medical school curricula already require significantly more faculty involvement for small group learning. In the absence of government subsidies, as occurred in the past when this pathway was implemented, such a view of the future may be difficult to sustain in today’s increasingly fiscally limited environment. However, from a pedagogical perspective, it is enticing to envision truly individualized education.

 

결론
Conclusion

미국의 의학 교육 역사를 통틀어 3년제 MD 프로그램(제2차 세계 대전, 1970년대, 현재)의 시행과 관심의 물결이 세 차례 있었다. 성장기마다 나타나는 공통적인 요인에는 [의사 부족 문제를 해결]에 대한 우려가 포함된다. 역사적으로, 의사 부족을 진정으로 해결하기 위해서는, 3년제 또는 4년제 의과대학의 [학년 당 학급 규모를 늘려야 한다]는 사실이 재발하고 있다. 가속화된 MD 커리큘럼의 성장에 박차를 가하는 다른 영향으로는 정부 자금과 1970년대 이후 의료 교육 비용 절감에 대한 관심이 있다. 위에서 언급한 바와 같이, 가속화된 의료 프로그램의 재정적 인센티브는 주로 학생들이 1년 일찍 직장에 들어갈 수 있는 능력에 있으며, 이는 여러 다른 교육 시점을 단축함으로써 효과적으로 달성될 수 있다. 3년 MD 프로그램 중단의 이유는 [의사 부족에 대한 우려가 감소하게 되면] 외부(정부/주) 자금 지원이 줄어드는 것과 가속화된 프로그램에 참여하는 [의대생과 교수진이 표출한 불만]이었다. 이러한 우려에도 불구하고 3년제 MD교육 수료생은 4년제 졸업생과 동등한 국가고시 성적을 거두고 있다.

Throughout the history of medical education in the United States, there have been three waves of interest and implementation of 3-year MD programs (WWII era, 1970s, and current). Common factors driving every period of growth include concern over addressing physician shortages. Historically, a reoccurring finding is that to truly address physician shortages, increasing class size of 3-year or 4-year medical school is needed. Other influences spurring growth of accelerated MD curricula have been governmental funding and, since the 1970s, an interest in reducing the cost of medical education. As stated above, financial incentive from accelerated medical programs lies predominantly in the ability of students to enter the workforce 1 year early, which can be effectively achieved by shortening several different educational time points. Reasons given for discontinuation of 3-year MD programs were elimination of external (government/state) funding, which waned in periods of declining concern over physician shortages, and dissatisfaction expressed by medical students and faculty participating in accelerated programs. In spite of these concerns, 3-year MD education graduates perform comparably with 4-year graduates on national examination scores.

강의에 사용되는 기술의 확장과 의과대학 수준의 수업들이 점차적으로 대학 학부 과정으로 이전되는 것을 고려하면, 과거에 비해 짧은 기간의 의사 양성이 오늘날 더 실현 가능할지도 모른다. 연구 등 대안적인 과정을 이수하고 싶은 학생들에게는 3년제 MD 프로그램이 기존 4년제 커리큘럼에서는 접할 수 없는 개별화를 위한 틀도 제공할 수 있다. 하지만, 지난 날을 살펴보면 이 또한 주의를 필요로 한다. 3년제 교육과정의 표준화가 어렵고 장기적인 지속 가능한 모델을 추구한다면 이러한 교육학을 조직하는 데 집중된 시간과 노력이 할당되어야 한다. 과거 3년 MD 프로그램에서 접한 맥락과 이슈를 검토함으로써 앞으로 새로운 프로그램이 가장 사려 깊고 성공적으로 설계될 수 있기를 바라는 것이 저자의 바람이다.

Given expansion of technology used in teaching, and gradual transfer of medical school level classes to university undergraduate coursework, training physicians in a shortened duration may be more feasible nowadays compared to the past. For students who would like to complete alternative coursework such as research, 3-year MD programs can also provide a framework for individualization not accessible in traditional 4-year curricula. However, history also suggests caution. Standardizing 3-year curriculum is difficult and focused time and effort must be allotted to organizing such pedagogy if a long-term sustainable model is sought. By reviewing the context and issues encountered with 3-year MD programs in the past, it is the author’s hope that new programs can be designed in the most thoughtful and successful manner possible going forward.


Med Educ Online. 2018 Dec;23(1):1530557.

 doi: 10.1080/10872981.2018.1530557.

Comprehensive history of 3-year and accelerated US medical school programs: a century in review

Affiliations collapse

Affiliation

1a Departments of Anesthesia (DAS), Biochemistry (DAS), Pharmacology (DAS) , University of Iowa , Iowa City , IA , USA.

PMID: 30376794

PMCID: PMC6211283

DOI: 10.1080/10872981.2018.1530557

Abstract

Within the context of major medical education curricular reform ongoing in the United States, a subset of schools has re-initiated accelerated (3-year) medical education. It would be helpful for education leaders to pause and consider historical reasons such accelerated medical schools were started, and then abandoned, over the last century to proactively address important issues. As no comprehensive historical review of 3-year medical education exists, we examined all articles published on this topic since 1900. In general, US medical educational curricula began standardizing into 4-year programs in the early 1900s through contributions from William Osler, Abraham Flexner, and establishment of the American Medical Association (AMA) Council of Medical Education (CME). During WWII (1939-1945), accelerated 3-year medical school programs were initiated as a novel approach to address physician shortages; government incentives were used to boost the number of 3-year medical schools along with changed laws aiding licensure for graduates. However, this quick solution generated questions regarding physician competency, resulting in rallying cries for oversight of 3-year programs. Expansion of 3-year MD programs slowed from 1950s to 1960s until federal legislation was passed between the 1960s and the 1970s to support training healthcare workers. With renewed government financial incentives and stated desire to increase physician numbers and reduce student debt, a second rapid expansion of 3-year medical programs occurred in the 1970s. Later that decade, a second decline occurred in these programs, reportedly due to discontinuation of government funding, declining physician shortage, and dissatisfaction expressed by students and faculty. The current wave of 3-year MD programs, beginning in 2010, represents a 'third wave' for these programs. In this article, we identify common societal and pedagogical themes from historical experiences with accelerated medical education. These findings should provide today's medical education leaders a historical context from which to design and optimize accelerated medical education curricula.

Keywords: 3-year medical school; Review; US; accelerated; curriculum.

 

When I say . . . 젠더 (Med Educ, 2019)
When i say . . . gender
Alice Cavanagh1,2

 

최근에 방문 진료 대합실에서 서류 뭉치를 들고 나와 보니 예상외로 어려운 질문에 직면하게 되었습니다. '현재 주소'와 '약물 알레르기' 사이에 끼어 있는 것은 저의 '생물학적 성별/성별'을 제공하라는 요청이었습니다. 'Circle One: M/F/기타/대답 안 함' 옵션은 내가 식별한 성별에 대해 묻거나 내 옷차림과 행동으로 표현하는지를 묻는 질문에 답변하기 위한 시도를 방해했습니다. 내 성별에 대해서? 어떻게 정의해야 할까? 호르몬, 염색체, 생식기? 
Presented, recently, with a sheaf of forms in a walk-in clinic waiting room, I found myself faced with an unexpectedly challenging question. Wedged between ‘Current Address’ and ‘Medication Allergies’ was a request to provide my ‘Biological Gender/Sex’. The options – ‘Circle One: M/F/Other/Prefer Not to Answer’ – stymied my attempts to answer: were they asking about the gender I identify with or that I express with my dress and behaviour? About my sex? In that case – defined how? By hormones, by chromosomes, by genitals? 

건강과 건강 관리에 관한 한, gender과 sex이 모두 매우 중요하다는 것이 밝혀졌습니다. 
When it comes to health and health care, it turns out that gender and sex both matter – a lot.

  • 젠더Gender'남성' 또는 '여성'으로 생각되는 행동과 표현 방식에 의해 대표되는 사회적 역할로서, 우리가 노출되는 건강 해악, 의료 제공자와의 의사소통 방식, 의료 참여에 대한 접근 방식을 규범적으로 형성한다.1
  • 섹스Sex 은 '남성' 또는 '여성'으로 특징지어지는 다른 이형적 생물학적 특징들을 포함하며, 그들이 제시할 수 있는 무수한 다른 방법들과 함께 우리 몸을 구성하는 구조, 호르몬, 염색체를 가리킨다.

 

  • Gender – a social role typified by behaviours and ways of presenting thought of as ‘masculine’ and/ or ‘feminine’ – normatively shapes health harms we are exposed to, our ways of communicating with care providers, and the approaches we take to participating in health care.1
  • Sex – encompassing different dimorphic biological features characterised as ‘male’ or ‘female’– refers to the structures, hormones and chromosomes that compose our bodies, along with myriad different ways they can present.

'Gender는 귀 사이에 있고 Sex은 다리 사이에 있다'는 격언은 이러한 구별을 도입하기 위해 사용되는 하나의 일반적인 속어이다. 겉보기에는 용어가 분명하고 경계가 뚜렷하지만, 과연 그럴까?

The adage that ‘gender is between your ears and sex is between your legs’ is one common (and contested) shorthand used to introduce this distinction. Seemingly, the terms are clear and the boundaries distinct but are they really? 

'섹스'과 '젠더'이라는 용어에 대한 혼란은 클리닉, 의료 교실 및 사회 전반에서 일반적이다. 임상적 가이드라인에 따르면, 에스트로겐을 통한 고혈압에서 여성 성별의 보호 효과와 문제 음주 행동 선별에서 남성성의 중요성을 설명한다.2 의학 교육에서 ['젠더 의학' 운동]은 지금껏 의학 교과서에 규범적으로 (백인) 남성의 삽화를 사용해온 것에 대응하여 '여성 신체'의 이미지를 포함시키는 것을 지지한다.1 이러한 각각의 예에서, 언어는 [섹스와 젠더에 대한 생각을 흐리게] 하고, 궁극적으로 [신체와 행동이 일치하는 방식에 직선을 긋는 결정론자들의 담론]에 기여한다.

Confusion around the terms ‘sex’ and ‘gender’ is common in the clinic, the medical classroom and in society at large: clinical practice guidelines describe the protective effects of female gender in hypertension via oestrogen and the importance of male sex in screening for problem drinking behaviour.2 In medical education, the movement for ‘gender medicine’ advocates for the inclusion of images of ‘female bodies’ in response to the normative use of illustrations of (white) men in medical textbooks.1 In each of these examples, language is used that blurs ideas of sex and gender, ultimately contributing to determinist discourses that draw a straight line between how bodies and behaviours align.

이것은 모든 사람들에게 여파를 미친다: 남성들이 아이를 양육하는 능력이 떨어지거나 호르몬의 불안정성이 여성을 나쁜 의사 결정자로 만든다는 주장의 사회적, 정치적 파장을 고려하라. 그러나 이러한 사고방식은 [젠더 정체성]이 [출생 시 적용되는 섹스에 따른 젠더]가 서로 동일하지 않은 트랜스 및 non-binary people에게 더 큰 위험이 된다. 이러한 사람들에게 있어서, [성별의 제도화된 측면]은 사회적 규범, 문화적 관행 및 물리적 공간뿐 아니라 의료 및 그 이상에서 분명히 [차별적인 태도와 정책]으로서 [신체적, 정신적 건강과 웰빙에 가해지는 치명적 손실]이다. 
This comes with consequences for all people: consider the social and political ramifications of the assertion that men are less capable of nurturing children or that hormonal instability makes women bad decision makers. This way of thinking poses particular risks, however, for trans and non-binary people, whose gender identity diverges from the gender normatively associated with the sex designation applied to them at birth. For these people, institutionalised aspects of gender – gendered social norms, cultural practices and physical spaces, as well as explicitly discriminatory attitudes and policies in health care and beyond – exact gruelling tolls paid in physical and mental health and well-being. 

궁극적으로 [섹스와 젠더에 대한 관념의 흐릿한 경계]를 무시할 수 없는 존재로 여기는 것은, (비록 이러한 더 큰 체계적 과제를 해결하기에 불충분하더라도), 젠더 부적합자gender non-conforming people를 돌볼 수 있는 의사 양성에 필요한 부분이다. 

Ultimately, reckoning with blurry boundaries between ideas of gender and sex is insufficient to address these larger systemic challenges, but is a necessary part of training physicians who are capable of caring for gender non-conforming people. 

의대생들이 [젠더와 섹스에 대해 더 정교한 어휘를 갖도록 훈련시키는 것] 또한 트랜스 및 비 바이너리 사람들을 돌보는 맥락을 넘어서는 의미를 갖는다. 예를 들어, 골다공증을 생각할 때 때, [젠더 영향]을 고려하는 의학 학습자는 골다공증이 에스트로겐 생산의 감소로 인한 '여성병woman's disease'이라는 [기존의 아이디어에 대하여 생각이 복잡해질 것]이다. 그들은 [뼈 리모델링의 생리학적 과정]이 [어떻게 행동과 신체에 대한 젠더적 아이디어]에 의해 깊이 형성된 식이요법, 운동 그리고 기계적 스트레스의 패턴의 산물인지 배울 수 있다. 비록 행동과 생물학이 뼈에 미치는 구체적인 영향을 깔끔하게 나누는 것은 불가능할 수 있지만, 학생들이 이 상호작용과 씨름하도록 하는 초청은 비판적인 성찰의 기회를 향해 더 나아가기 위한 제스처입니다.
Training medical students to deploy a more nuanced vocabulary around sex and gender also has implications that extend beyond the context of caring for trans and non-binary people. Considering osteoporosis, for instance, a medical learner accounting for gender effects would complicate conventional thinking about osteoporosis as a ‘woman’s disease’ driven by declines in oestrogen production; they might learn how physiological processes of bone remodelling are also a product of patterns of diet, exercise and mechanical stress that are profoundly shaped by gendered ideas about behaviour and bodies.3 Although neatly dividing the specific influences of behaviour and biology on bones might prove impossible, the invitation to students to grapple with this interplay gestures towards further opportunities for critical reflection. 


의학 교육에서 '성'에 대해 이야기할 때 [세계와의 신체접촉에 대한 대화]를 시작하여, [건강과 질병의 사회적, 생물학적 기초에 대한 비판적 탐구 공간을 만들 것]을 제안한다. 보다 정확한 언어를 찾기 위해 ['생물학적 젠더/섹스'을 풀어내는 것]은 인종, 성, 장애, 연령을 포함한 사회적 정체성의 다른 축을 중심으로 문화와 생물학에 대한 대화의 문을 열어주는 역할을 할 것이다. 또한 이는 의학 학습자들에게 [인간의 건강을 형성하는 데 있어 사회적 범주가 미치는 광범위한 효과]를 무시할 수없는 존재로 여기는 광범위한 개념 체계(사회 구성주의)를 도입할 것이다. [젠더와 섹스에 대해 이야기하는 것]은 학습자들이 여성과 남성에게 심장마비를 다르게 경험한다는 가르침에 의문을 품게 하고, 생물 의학 지식의 다른 측면의 기초가 되는 생물학과 문화의 상호작용을 풀어나가도록 한다.

I suggest that when we talk about ‘gender’ in medical education, we start a conversation about the interface of bodies with the world, creating space for critical inquiry into the social and biological basis of health and illness. Untangling ‘biological gender/sex’ in search of more precise language serves as a gateway to dialogues about culture and biology around other axes of social identity, including race, sexuality, (dis)ability and age; it also introduces medical learners to a widereaching conceptual framework – social constructionism – for reckoning with the pervasive effects of social categories in shaping population health. Talking about gender and sex propels learners to question the teaching that women experience heart attacks differently to men and to try untangling the interplay of biology and culture that underlies other aspects of biomedical knowledge.4 

의대생들에게 성별에 대해 이야기하도록 하는 것은 또한 [사회적 정체성]이 (전문적 노동의 분할과 직업 기회의 접근을 포함하여) [보건과 의료의 다른 측면을 어떻게 구조화하는지] 강조하는 데 도움이 될 수 있다. 의학의 '성 주류화gender mainstreaming' 캠페인은 의학 커리큘럼과 의학의 모든 측면에서 젠더에 대한 고려사항을 포함시키려 했지만, 더 많은 여성을 입학시켜서 의학의 '여성화feminising'라는 목표를 가지고 직업적 성평등을 자주 conflate한다는 비판을 받아왔다. 비록 이 운동이 일부 여성들의 의료계 진출을 돕는데 성공했지만, 비평가들은 이 운동이 인종을 포함한 성별과 교차하는 정체성의 다른 측면과 관련된 직업적 소외를 해결하는데 충분하지 않았다고 주장한다. 젠더와 섹스가 건강관리와 건강을 형성하는데 중요한 요소이지만 그 자체로 완전한 이야기는 하지 않는다.

Asking medical students to talk about gender can also help highlight how social identity structures other aspects of health and health care, including professional divisions of labour and access to career opportunities. Campaigns for ‘gender mainstreaming’ in medicine have attempted to embed considerations of gender into all aspects of medical curricula and medicine, but have been critiqued for frequently conflating professional gender equity with the aim of ‘feminising’ medicine by admitting more women.5 Although this movement has been successful in helping some women enter the medical profession, critics argue that this push has not done enough to address professional marginalisation related to other aspects of identity that intersect with gender, including race. Although gender and sex are important factors in shaping health care and health, neither in itself tells a complete story.


Bleakley A. Gender matters in medical education. Med Educ 2013;47 (1):59–70.


 


Med Educ. 2019 Dec;53(12):1176-1177.

 doi: 10.1111/medu.13963. Epub 2019 Oct 31.

When i say … gender

Alice Cavanagh 1 2

Affiliations collapse

Affiliations

  • 1Health Policy PhD Program, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada.
  • 2Michael G DeGroote School of Medicine, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada.

의료의 휴머니즘: 무엇을 의미하며, 왜 어느 때보다 중요한가? (Acad Med, 2019)

Humanism in Medicine: What Does It Mean and Why Is It More Important Than Ever?
George E. Thibault, MD

 

휴머니즘이란 무엇인가? 웹스터 사전1은 휴머니즘을 "인간의 이익, 가치, 존엄성을 우선하는predominate 어떤 사상이나 행동의 체계나 방식"이라고 정의한다. 철학적 운동으로서의 휴머니즘은 르네상스에서 시작되었다. 인간과 인간 경험의 중심성을 강조하였는데, 이는 신을 만물의 중심에 두고 자연의 힘보다는 초자연적인 것을 강조하는 중세의 학설주의에 대한 반발이었다. [인간의 이익, 가치, 존엄성이 지배적]이라는 이 강력하고 혁명적인 전제는 르네상스의 예술, 문학, 창조성의 원동력이었다. 그것은 자연 환경과 인간의 경험에 대한 이해를 축하했다. 그것은 인간의 본질적인 선과 완벽성, 그리고 인간 문제를 해결하기 위한 이성의 중요성을 강조했다. 
What is humanism? Webster’s Dictionary1 defines humanism as “Any system or mode of thought or action in which human interests, values and dignity predominate.” Humanism as a philosophical movement began in the Renaissance. In emphasizing the centrality of humans and human experience it was a reaction to the theism of medieval scholasticism which placed God at the center of all things and emphasized supernatural rather than natural forces. This powerful and revolutionary premise that human interests, values, and dignity are dominant was the driving force of the art, literature, and creativity of the Renaissance. It celebrated the understanding of the natural environment and of the human experience. It stressed the essential goodness and perfectibility of human beings, and the importance of reason to solve human problems. 

2세기 후, 휴머니즘은 계몽주의의 지적 기반이 되었다. 철학자 존 로크(John Locke), 데이비드 흄(David Hume) 등은 인본주의 원칙을 활용해 정부의 정당한 근거인 사회계약의 요소로 인간의 자유와 인권, 사회 정의를 강조했다. 미국 독립선언서(1776년)는 계몽주의의 산물이며, 인문학적 논문이다.
Two centuries later, humanism became the intellectual underpinning for the Enlightenment. Philosophers John Locke, David Hume, and others used humanistic principles to emphasize human liberty, human rights, and social justice as the elements of the social contract that is the legitimate basis for government. The U.S. Declaration of Independence (1776) is a product of the Enlightenment, and it is a humanistic treatise:

우리는 이 진리들이 자명하고, 모든 인간은 평등하게 창조되고, 창조자에 의해 어떤 양도할 수 없는 권리를 부여받으며, 이 가운데는 생명과 자유와 행복의 추구가 있다는 것을 주장합니다.
We hold these truths to be self-evident, that all men are created equal, that they are endowed by their creator with certain unalienable rights, that among these are life, liberty and the pursuit of happiness.

 

이성의 힘에 대한 계몽주의 믿음은 21세기까지 지속된 18세기와 19세기에 과학의 급증을 촉발시켰다. 그 이유는 이성과 과학, 휴머니즘이라는 계몽주의 원칙이 지속적으로 적용되고 있기 때문이다.
The Enlightenment belief in the power of reason unleashed the burgeoning of science in the 18th and 19th centuries that has continued into the 21st century. because of the continued application of the Enlightenment principles of reason, science, and humanism, which go hand in hand.

20세기에, 휴머니즘의 원리는 자유민주주의의 발전에 기초를 두고 있는데, 자유민주주의는 파시즘과 공산주의라는 경쟁 철학을 물리치고 서구 세계의 우세한 정치질서가 되었다. 그러나, 그의 최근 저서 21세기의 교훈에서 4세의 유발 노아 하라리는, 우리는 그 계속되는 승천을 당연하게 받아들일 수 없다고 우리에게 경고한다.

In the 20th century, the principles of humanism underlie the development of liberal democracies, which became the ascendant political order of the western world, defeating the rival philosophies of fascism and communism. However, Yuval Noah Harari,4 in his recent book 21 Lessons for the 21st Century, cautions us that we cannot take that continued ascendancy for granted.

 

의학의 휴머니즘
Humanism in Medicine

이런 배경에서 볼 때 '의학 속의 휴머니즘'은 무엇을 의미하며, 의학에서 휴머니즘에 대한 헌신의 의미는 무엇일까. 의학은 언제나 인본주의적인 사업enterprise으로 여겨져 왔다. 기원전 5세기 히포크라테스 선서의 윤리적 원칙은 환자의 이익을 최우선으로 해야 한다는 점에서 (그 선서는 복수의 그리스 신에 대한 기도로 시작되지만) 휴머니즘적이다. 위대한 중세의 의사인 Avicenna와 Maimonides는 인문학에 푹 빠져 있었다. 르네상스 시대부터, [과학뿐만 아니라 인문학을 배운 의사]라는 이상적 모습이 있었다.
Given this background, what does “humanism in medicine” mean, and what are the implications of making a commitment to humanism in medicine? Medicine has always been regarded as a humanistic enterprise. The ethical principles of the Hippocratic Oath dating from the 5th century b.c. are humanistic (though the oath begins as a prayer to multiple Greek gods), in that they call for putting patients’ interests first. The great medieval physicians Avicenna and Maimonides were steeped in the humanities. From the Renaissance on, there has been the ideal of the physician who was learned in the humanities as well as the sciences.

휴머니즘과 의학의 관계를 새롭게 하려는 명백한 시도는 20세기 후반에 하나의 현상이 되었다. 이는 (의학의 역사적 뿌리에서 의학을 빼앗고 있는) '비인간화' 세력에 맞서 [의학을 '인간화'하려는 욕구]가 동기가 된 것이다. 이러한 비인간화 세력은 다음을 포함한다.

  • 의료행위의 기업화
  • 의학에서 사업과 금융의 역할의 증가,
  • 환자 경험의 단편화,
  • 임상적으로 마주치는 시간이 줄어들었고
  • 인간 상호작용의 대체물로서 기술에 대한 증가하는 의존성, 그리고
  • 의사 교육에 있어서의 인문학에 관한 탈의실시

The explicit attempt to renew the link between humanism and medicine became a phenomenon in the latter decades of the 20th century. This was motivated by the desire to “humanize” medicine in the face of “dehumanizing” forces that were taking medicine away from its historical roots. These forces included

  • the corporatization of the practice of medicine,
  • the increasing role of business and finance in medicine,
  • the fragmentation of patient experiences,
  • the reduced time for clinical encounters,
  • the increasing reliance on technology as a substitute for human interaction, and
  • a de-emphasis on the humanities in the education of physicians.

이 모든 '비인간화적 힘'은 인내심과 직업적 만족감 둘 다의 일반적인 하락으로 이어졌다. 이러한 비인간화 세력에 대응하기 위한 프로그램과 인센티브를 만들어야 하는 필요성으로 인해 아놀드와 산드라 골드는 30년 전에 아놀드 P 골드 재단을 설립했습니다. 이는 훌륭하고 현명한 조치입니다. 만약 그때 그것이 만들어지지 않았다면, 우리는 지금 그것을 만들 필요가 있었을 것이다. 그러나 골드 재단이 보건 전문가들의 교육과 태도에 긍정적인 영향을 끼쳤음에도 불구하고, 우리의 직업에 영향을 미치는 비인간화 세력은 그 어느 때보다도 강력하다.

All of these dehumanizing forces were leading to a general decline in both patient and professional satisfaction. The need to create programs and incentives to counter these dehumanizing forces led Arnold and Sandra Gold to create the Arnold P. Gold Foundation 30 years ago—a brilliant and prescient move. If it had not been created then, we would need to create it now. But in spite of the Gold Foundation’s positive impact on the education and attitudes of health professionals, the dehumanizing forces affecting our professions are stronger than ever.

골드 파운데이션의 이니셔티브는 보건 전문가들과 그들의 뿌리 그리고 가치들을 연결시켜 인정받고, 보살피고, 협력적인 임상의가 되도록 하는 인간화 커뮤니티와 의식을 만들었습니다. 그들은 이러한 인본주의적 행동에 대한 보상과 인정을 만들어냈다. 그들은 성찰적인 글쓰기와 인문학적 주제에 대한 연구를 자극했다. 사실 의학 교육계는 이러한 시책에 의해 인간화되었습니다. 그러나 의학의 이러한 시책의 보급을 증가시키고 간호와 다른 건강 전문가들에게 더 깊이 다가가기 위해 해야 할 일이 훨씬 더 많다. 이것은 금 재단의 앞으로의 흥미진진한 작업이며, 저는 그 여정의 일부가 된 것이 자랑스럽습니다.

Gold Foundation initiatives have created humanizing communities and rituals that connect health professionals with their roots and their values to be compassionate, caring, and collaborative clinicians. They have created rewards and recognition for these humanistic behaviors. They have stimulated reflective writing and research on humanistic topics. The medical education world has, in fact, been humanized by these initiatives. But there is much more to do to increase the penetration of these initiatives in medicine and to reach more deeply into nursing and the other health professions. This is the exciting work ahead for the Gold Foundation, and I am proud to be part of that journey.

 

사회에서의 휴머니즘
Humanism in Society

이러한 인본주의 원칙에 따라, 우리는 우리 사회의 건강 전문직이 휴머니즘의 모델이 되도록 노력합니다. 이것은 그 어느 때보다 중요한 절대적으로 필수적인 작업이다. 그러나 우리는 전문가로서 그리고 우리 사회의 구성원으로서 의학의 인간화 의무와 의무를 훨씬 뛰어넘는 훨씬 더 큰 과제를 안고 있다. 비인간화 되어 위협받는 것은 의학뿐만이 아니다; 우리 사회는 대체로 그것의 설립 이래 그것의 근간이었던 휴머니즘의 원리에 등을 돌리고 있다. 미국과 해외에서의 정치적 사건들은 어느 정당이 집권하고 있든 서구세계에서 지배적인 형태의 정부였던 휴머니즘과 민주자유주의의 원칙을 위협한다. 도널드 트럼프의 당선은 미국의 이런 반인륜적 경향의 증세이자 가속도가 됐다.
In accordance with these humanistic principles, we strive to make the health professions the model for humanism in our society. This is absolutely essential work that is more important than ever. But we as professionals and as members of our society have an even larger challenge that goes well beyond the mandate and charge to humanize medicine. It is not just medicine that is threatened by being dehumanized; our society at large is turning against the principles of humanism that have been its underpinning since its founding. Political events in the United States and abroad threaten the principles of humanism and of democratic liberalism which has been the predominant form of government in the Western world, regardless of which political party is in power. The election of Donald Trump was both a symptom of and accelerant to this antihumanism trend in the United States.

휴머니즘의 원리에 맞지 않는 보다 독재적이고 민족주의적인 철학에 대한 이러한 경향은 러시아, 터키, 헝가리, 폴란드, 브라질에서 독재적인 지도자들의 권력이 부상하고 많은 서유럽 국가에서 강력한 민족주의 정당이 출현하는 과정에서도 드러난다. 이러한 경향은 2016년 미국 대통령 선거를 예고했다. 이러한 다양한 사례들 사이에는 분명히 차이가 있지만, 반인륜적 언행과 그에 따른 정책에는 많은 공통성이 있다. 이러한 정치적 문제에 인도주의적 렌즈를 적용함에 있어서, 나는 정책 토론을 위한 정당한 영역이 없다는 것을 제안하고 싶지 않으며, 세계를 휴머니스트와 반휴머니스트로 나누려는 것도 아니다. 그러나 우리의 더 큰 사회의 휴머니즘 상태를 탐구하지 않고는, 오늘날 의학에서 휴머니즘의 문제를 합법적으로 다룰 수 없다고 믿는다. 
This trend toward more autocratic and nationalistic philosophies that are not in line with the principles of humanism has been documented in the rise to power of autocratic leaders in Russia, Turkey, Hungary, Poland, and Brazil, and in the emergence of strong nationalist parties in many Western European countries. These trends antedated the 2016 U.S. presidential election. There clearly are differences across these various examples, but there is much commonality in the antihumanistic rhetoric and behaviors and in resulting policies that are not consistent with humanistic principles. In applying a humanistic lens to these political issues, I do not want to suggest that there are not legitimate areas for policy debate, nor am I attempting to divide the world into humanists and antihumanists. But I believe we cannot legitimately address the issue of humanism in medicine today without exploring the state of humanism in our larger society.

오늘날 많은 반인륜적 행동들이 점점 더 만연하고 있으며 일부 지도자들에 의해 합법화되고 있다.

  • [인종, 민족, 종교에 기초한 개별 집단에 대한 편견]은 각 인류의 가치를 부정하기 때문에 반인륜적이다. 
  • 언론의 자유와 다른 개인의 자유를 제한하려는 위협은 반인륜주의적이다. 왜냐하면 그들은 인본주의의 근간인 개인의 권리를 부인하기 때문이다. 
  • 진실의 부재는 반인륜적인 것이다. 왜냐하면 휴머니즘은 이성적인 사고와 말에 기초하기 때문이다. 
  • 과학적 사실을 부인하는 것은 반인륜주의적인데, 왜냐하면 휴머니즘은 인간의 상태를 개선하기 위해 과학을 찬양하기 때문이다. 
  • 괴롭힘과 모욕적인 행동은 각 개인의 가치를 떨어뜨리고 각 인간의 완전한 발전의 이상을 위협하기 때문에 반인륜적인 것이다.

Many antihumanistic behaviors are becoming more prevalent today and are being legitimized by some leaders.

  • Prejudice against individual groups based on race, ethnicity, or religion is antihumanistic because it denies the value of each human being.
  • Threats to restrict freedom of speech and other individual liberties are antihumanistic because they deny individual rights that are the underpinning of humanism.
  • An absence of truthfulness is antihumanistic because humanism is based on rational thought and speech.
  • The denial of scientific facts is antihumanistic because humanism celebrates science to improve the human condition.
  • Bullying and insulting behaviors are antihumanistic because they demean the value of each individual and threaten the ideal of the full development of each human.

반인륜주의의 위협
The Threat of Antihumanism

  • ACA에 대한 확대된 접근권을 철회하는 것은 반인륜적이며 동등한 권리를 부인하는 것이다. 
  • 이민에 대한 불합리한 제한은 모든 인간의 가치를 부정하고 다양성, 재능, 혁신의 혜택을 사회를 부정하기 때문에 반인륜적이다. 
  • 아이를 가족과 분리하는 것은 인간의 기본적인 욕구를 부정하는 것이기 때문에 반인륜적인 것이다. 
  • 합리적인 총기안전법을 제정하지 못한 것은 인간의 해악과 고통을 예방할 수 있기 때문에 반인륜적이다.

 

  • Rolling back the expanded access to care of the Affordable Care Act is antihumanistic and is a denial of equal rights.
  • Unreasonable restrictions on immigration are antihumanistic because they deny the value of all humans and deny society the benefit of diversity, talent, and innovation.
  • Separation of children from their families is antihumanistic because it is a denial of a basic human need.
  • Failure to enact reasonable gun safety legislation is antihumanistic because it leads to preventable human harm and suffering.

 

  • 백신의 안전과 효능을 부정하는 것은 반인륜적이며, 인간의 해와 고통으로 이어지기 때문이다. 
  • 기후변화에 대한 부정은 현재와 미래에 최적의 인간의 건강과 발전을 위해 직접적인 부정적인 결과를 초래하는 과학적 사실을 부인하기 때문에 반인륜적이다. 
  • 일반적인 과학에 대한 거부는 반인륜적이며 우리 기관에 대한 대중의 신뢰와 그들을 대신해서 선을 행할 수 있는 그들의 능력을 손상시킨다.

 

  • Denial of the safety and efficacy of vaccines is antihumanistic because it is antiscience and leads to human harm and suffering.
  • Denial of climate change is antihumanistic because it denies scientific fact with direct negative consequences for optimal human health and development now and in the future.
  • Denial of science in general is antihumanistic and undermines the public’s confidence in our institutions and their ability to do good on their behalf.

 

물론 인도주의적 가치가 위협받는 것은 우리나라 역사상 이번이 처음이 아니다. 노예제, 남북전쟁, 재건, 쿠 클룩스 클란, 아무것도 모르는 당, 대공황, 매카시즘, 베트남 전쟁은 인류주의에 대한 우리의 헌신에 도전했습니다. 그의 최근 저서 '미국의 영혼'에서 5세인 존 메참은 우리 역사의 이 불안한 순간들과 그 나라 국민들과 지도자들이 궁극적으로 우리의 가치를 재확인함으로써 그들에게 어떻게 반응했는지를 이야기한다. 현재의 위협에 어떻게 대응할 것인가?

This, of course, is not the first time in our country’s history when humanistic values have been threatened. Slavery, the Civil War, Reconstruction, the Ku Klux Klan, the Know Nothing Party, the Depression, McCarthyism, and the Vietnam War challenged our commitment to humanism. Jon Meacham,5 in his recent book The Soul of America, speaks to these unsettling moments in our history and how the people of the nation and its leaders responded to them by ultimately reaffirming our values. How are we going to respond to the current threats?

 

휴머니즘 회복에 있어 의학의 역할
The Role of Medicine in Restoring Humanism

20여 년 전, 우리는 보건 전문가들에게 우리의 책임이 환자들뿐만 아니라, [우리가 일하는 시스템을 개선]함으로써 우리가 봉사하는 모든 사람들을 위해 더 안정적이고, 접근 가능하고, 평등하고, 경제적으로 돌볼 수 있도록 하는 것에 대한 논의를 시작했습니다. 이 인문주의적 직업적 가치는 돈 버윅, 폴 배탈든 등이 아름답게 표현했고, 현재 고전적인 의학 연구소 보고서인 "To Er Is Human"에 구현되었다.6
More than two decades ago, we began the discussion in the health professions that our responsibility is not only to our patients but also to improving the systems in which we work—making care more reliable, accessible, equitable, and affordable for all the humans we serve. This humanistic professional value was beautifully articulated by Don Berwick, Paul Batalden, and others and was embodied in the now classic Institute of Medicine report “To Err Is Human.”6

비록 우리의 치료 시스템을 개선해야 하는 과제는 결코 이루어지지 않았지만, 이제 우리는 그것에 또 다른 과제를 더해야 한다. 바로 우리 사회를 훨씬 더 인도주의적으로 만드는 것을 돕는 것이다.

  • 우리는 이것을 환자 개개인의 만남에서 동정심 많은 전문가로서 우리 자신을 어떻게 행동할 것인가의 모범을 보임으로써 할 것입니다.
  • 그리고 우리는 더 인본주의적으로 만들기 위해 우리의 치료 시스템을 계속해서 개혁함으로써 이것을 할 것입니다.
  • 하지만 우리는 또한 우리 주변의 모든 휴머니즘에 대한 위협들이 우리 환자들의 삶과 우리가 전문가로서 기능하는 사회의 가치에 부정적인 영향을 미치고 있다는 것을 증명해야 합니다.

Although the task of improving our systems of care is by no means done, we now must add to it another task, and that is to help make our society at large more humanistic.

  • We will do this by the example of how we conduct ourselves as compassionate professionals in our individual patient encounters.
  • And we will do this by continuing to reform our systems of care to make them more humanistic.
  • But we must also bear witness to the threats to humanism that are all around us that are having a negative impact on the lives of our patients and the values of the society in which we function as professionals.

반인륜적 사회 속에서는, [의료의 휴머니즘]이라는 우리의 목표를 달성할 수 없다.

We cannot achieve our goals for humanism in medicine within an antihumanistic society.

이것은 우리에게 너무 지나친 기대처럼 보일 수도 있다. 우리는 이미 과중한 부담을 가지고 있고 때로는 전문적인 일에 압도되어 있다. 그리고 우리가 모든 문제를 떠맡을 수도 없고 휴머니즘을 회복하기 위한 국가적 정치 운동에 모든 시간과 에너지를 쏟을 수도 없다는 것은 분명한 사실이다. 하지만 저는 이 문제에 대해 적절한 말로 이야기함으로써, 우리는 직업적인 정체성을 재확인하고 침묵으로 인한 피해나 복잡함을 피할 것이라고 믿습니다. 케네디 대통령은 단테의 말을 자주 인용하면서, 지옥에서 가장 더운 곳은 도덕적 위기의 시기에 중립을 지키는 곳이라고 말했다. 우리는 같은 생각을 가진 보건 전문가들로 구성된 커뮤니티를 만들고 다른 사회 분야의 파트너를 찾는 것을 도울 것입니다. 휴머니즘을 옹호하는 그러한 새로운 목적의식은 직업적인 권태와 환멸의 해독제가 될 수 있다.

This may seem like too much to expect of us—we are already overburdened, sometimes overwhelmed with our professional tasks. And it is certainly true that we cannot take on every issue or devote all our time and energy to a national political campaign to restore humanism. But I do believe that by speaking to these issues in the appropriate fora, we will reaffirm our professional identities and avoid victimization or complicity by our silence. President Kennedy frequently quoted Dante that the hottest places in hell are reserved for those that in the time of moral crisis maintain their neutrality. We will be aided by creating communities of like-minded health professionals and by finding partners in other societal sectors. Such a renewed sense of purpose in defense of humanism can be an antidote to professional ennui and disillusionment.

그리고 의학에서 휴머니즘의 확대된 비전을 위한 기질과 도구를 제공하는 데는 교육자들의 역할이 중요하다.

  • 우리는 우리의 교육 과정이 휴머니즘을 표현하고 발전시킬 수 있는 더 많은 기회를 제공한다는 것을 알아야 한다.
  • 여기에는 미국과 해외에서 소외된 인구를 돌보고, 건강의 사회적 결정요인에 더 초점을 맞추고, AMC와 우리가 봉사하는 사회 사이의 사회적 계약 강화가 포함된다.

And there is an important role for educators in providing the substrate and tools for this expanded vision of humanism in medicine.

  • We must see that our educational processes afford more opportunities to express and develop humanism.
  • These opportunities include caring for underserved populations in the United States and abroad, more focus on the social determinants of health, and a strengthening of the social contract between our academic medical centers and the society we serve. 

우리는 또한 인간의 상태와 경험을 더 잘 이해할 수 있도록 인문학 연구를 지원해야 한다. 이러한 많은 프로그램들이 현재 전국의 의과대학에서 시행되고 있으며, 나는 이러한 노력을 성문화하고 확장하려는 미국 의과대학 협회의 새로운 구상에 박수를 보낸다. 그리고 우리는 또한 정책, 철학, 옹호와 같은 토론의 기회를 만들어 우리 졸업생들이 완전히 참여하며 인도주의적인 시민으로 거듭날 수 있도록 해야 합니다. 그리고 물론, 우리는 우리의 모든 학습 환경이 인도주의적인 행동의 본보기가 되도록 계속해서 노력해야 합니다.

We also must support the study of the humanities to better understand the human condition and the human experience. Many such programs are now in place in medical schools across the country, and I applaud the new initiative of the Association of American Medical Colleges to codify and expand these efforts.7 And we also must create opportunities for the discussion of policy, philosophy, and advocacy so that our graduates are equipped to be fully engaged, humanistic citizens. And of course, we must continue to work hard to ensure that all our learning environments are examples of humanistic behavior.

휴머니즘의 시금석 찾기
Finding Our Touchstones for Humanism

 

우리들 각자는 경험, 롤 모델, 영감을 주는 글 등 휴머니즘을 위한 시금석을 가지고 있습니다. 이제는 우리 각자가 그 시금석에 그림을 그려 일상생활에서 좀 더 현실화시켜야 할 때입니다. 그 시금석으로부터 환자와의 만남에 필요한 정보를 얻고, 각 보건 시스템 내의 작업을 보다 인간적으로 보이게 하며, 우리 각자가 시민권을 어떻게 표현하는지 알려주도록 합니다. 우리의 가치와 환자들에게 중요한 문제들에 대해 우리의 전문지식과 전문적 지위를 이용하여 목소리를 내자. 인문학적인 가치관을 가진 후보들을 지지하면서 좀 더 정치적으로 활동하자. 우리는 변화를 만들 수 있고, 우리 사회가 휴머니즘의 원리에 더 부합하도록 도울 수 있습니다.

Each of us has our own touchstone for humanism—an experience, a role model, an inspirational writing. It is time for each of us to draw on that touchstone and make it more real in our daily lives. Let it inform every encounter with a patient, let it inform the work within each health system to make it more humanistic, and let it inform how each of us expresses our citizenship. Let us use our expertise and professional standing to speak out on issues that are important to our values and our patients’. Let us be more politically active, supporting candidates with humanistic values. We can make a difference and we can help to have our society be more aligned with the principles of humanism.

이 중심적인 관찰을 다시 강조하면서 결론을 내겠습니다. 우리를 둘러싼 세상에 휴머니즘이 없다면 의학에 휴머니즘을 갖기 어려울 것이다. 인간의 관심, 가치, 존엄성이 우선되어야 한다.

Let me conclude by reasserting this central observation. It will be hard to have humanism in medicine if there is no humanism in the world around us. Human interest, values, and dignity must predominate.

 


Acad Med. 2019 Aug;94(8):1074-1077.

 doi: 10.1097/ACM.0000000000002796.

Humanism in Medicine: What Does It Mean and Why Is It More Important Than Ever?

George E Thibault 1

Affiliations collapse

Affiliation

  • 1G.E. Thibault is immediate past president, Josiah Macy Jr. Foundation, New York, New York, and Daniel D. Federman Professor of Medicine and Medical Education Emeritus, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts.
  • PMID: 31135401
  • DOI: 10.1097/ACM.0000000000002796Abstract
  • Humanism has been at the core of the medical profession since its inception, and it has been a foundation throughout modern history for political and community values. But today, countries and leaders are increasingly adopting antihumanistic policies and positions. In this Invited Commentary, the author probes whether humanism in medicine can survive in the current culture. The author defines humanism as any system or mode of thought or action in which human interests, values, and dignity predominate. He traces humanism as a philosophical and political movement from the Renaissance through the Enlightenment to the development of liberal democracies in the 20th century. He identifies the humanistic roots of the medical profession and describes efforts to revitalize humanism in medicine in recent decades. He then details antihumanistic behaviors and policies in the current political environment and makes the case that these behaviors and policies threaten humanism in medicine. He calls on the medical profession to renew its commitment to humanism and to oppose antihumanistic behaviors and policies. It will be hard, he concludes, to have humanism in medicine if there is no humanism in the world around us.

Getting Started Guide Part 2: Nuts and Bolts of Integrating Arts and Humanities into Medical Education

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The many activities listed in Part 1 provide guidance on ways to teach using the arts and humanities. In Part 2 we have put together a list of things to consider as you start planning activities for your learners.






Below are some tips on how to create partnerships with cultural institutions, how to choose arts and humanities material, and how you can join conversations about arts and humanities in medical education. For a more in-depth look at the beginning steps for developing and integrating arts and humanities curricula, read The Fundamental Role of the Arts and Humanities in Medical Education. Learn about specific activities for learners in the Getting Started Guide Part 1: Select Activities for Integrating the Arts and Humanities into Medical Education.

Should you have additional examples to submit for consideration, please email frahme@aamc.org with a description of the activity and suggested resources.

Explore the guide:

1.    Explore partnerships

2.    Select material thoughtfully

3.    Discuss, discover, and disseminate

1. Explore partnerships

Partnering with local or virtual experts or institutions can enhance learners' experiences with the arts and humanities. Partnership ensures that you have an expert available to guide you in work you may never have explored before, expands the number and variety of perspectives your learners are exposed to, and models interdisciplinary collaboration.

·         Are there arts and humanities faculty from your own institution interested in co-teaching?

·         Are there local artists, performers, or writers who have expertise not found in your institution?

·         Are there museums, theatres or archives that can connect you with art, performances or primary source material?

o    Resources for Art Museum and Medical School Partnerships

o    Twelve Tips for Starting a Collaboration with an Art Museum

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2. Select material thoughtfully

There are many elements to consider when choosing a work of art, music, literature or film, or a primary historical document to use in teaching. Here are some guiding questions to have in mind:

·         What are the conversations you might have around this material that link to the goals of your session?

·         Is the material appropriate for the learners’ stage of professional development?

·         After exploring the material, will there be enough time left to allow for group discussion?

·         Whose voices and experiences are represented in this material? Whose voices and experiences are missing? Consider aspects such as gender, race, ethnicity, religious beliefs, sexual orientation, cultural practices and age as well as viewpoints of patients, caregivers, and health professionals who are not physicians.

·         Does the delivery of materials offer accessibility options such as open or closed captioning, descriptions of visuals for screen readers, audio descriptions, large print, etc.?

Use existing collections to explore material for use

There are many existing repositories and lists designed for the purpose of helping medical educators find arts and humanities material to use with learners.

History

·         A Guide to History of Medicine Resources

·         Contagion: Historical Views of Diseases and Epidemics

·         Syllabus: A History of Anti-Black Racism in Medicine

Literary Arts

·         Literature Arts Medicine Database

·         MedHum Chat - Poetry Discussion Guides

·         MedHum Chat - Prose Discussion Guides

·         Pulse: Voices from the Heart of Medicine

Film

·         Cinemeducation: FaciLitating Educational Sessions for Medical Students Using the Power of Movies

·         Lights, Camera, Action: Using Film to Teach the ACGME Competencies

·         Movies for Undergraduate Public Health Teaching

Visual Arts

·         Doctors Who Create

·         Literature Arts Medicine Database

·         MedHum Chat - Visual Arts Discussion Guides

·         Rx Museum

Performance Art

·         Literature Arts Medicine Database

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3. Discuss, discover and disseminate

If you feel out of your depth, could use suggestions for material, or would like to seek out a partner, here are some places to ask for help or engage in discussion:

·         Health Humanities: A list serve sponsored by the Department of Bioethics at Case Western Reserve University

·         Dr-Ed: A list-serv for medical educators

·         MedHum Chat on Twitter: A website and twice-monthly live Twitter chat about medical humanities

·         American Society for Bioethics and Humanities (ASBH) list-serv: a list-serv for members of ASBH

If you would like to find or share creative work, reflections or case studies on medical humanities, here are some websites where you can discover and disseminate them:

·         Creative Expressions During Times of Uncertainty: Website for the FRAHME Initiative of AAMC that publishes poems or 55-word stories about clinician experiences of uncertainty during 2020

·         MedEdPORTAL: The AAMC's peer-reviewed journal of teaching and learning resources that publishes lessons about arts and humanities in medical education

·         Academic Medicine: A peer-reviewed journal of the AAMC that publishes several humanities columns including Teaching and Learning Moments and Medicine and the ArtsA peer-reviewed journal of the AAMC that publishes several humanities columns including Teaching and Learning Moments and Medicine and the Arts

·         Art of the JAMA Network: A collection of essays and reviews about movies, literature, art, and theatre relevant to clinical medicine

·         Doctors Who Create: A website where medical students and physicians can find or submit their creative work of all kinds

·         Hope Babette Tang Humanism in Healthcare Essay Contest: An annual reflective writing contest for medical and nursing students sponsored by The Arnold P. Gold Foundation

·         Journal of Medical Humanities: A peer-reviewed journal that publishes original research on medical humanities, cultural studies and pedagogy in medicine and medical education

·         Medical Humanities: A BMJ journal that publishes scholarly and critical articles on the history and culture of medicine as well as bioethics

·         Places to publish medical narratives: A list of open-access and subscription journals that accept reflective writing about experiences in medical care

·         Pulse -- Voices from the Heart of Medicine: A website that publishes personal experiences of illness and healing

·         Teaching and Learning in Medicine: An international forum on teaching and learning in the health professions and health education

William Carlos Williams Medical Student Poetry Competition: An annual competition sponsored by Northeast Ohio Medical School open to students attending allopathic or osteopathic schools of medicine in the United States, Puerto Rico, and Canada


출처: https://www.aamc.org/what-we-do/mission-areas/medical-education/getting-started-nuts-bolts

Getting Started Guide Part 1: Select Activities for Integrating the Arts and Humanities into Medical Education


Aligning with the Accreditation Council for Graduate Medical Education’s six general competencies, the activities included below were selected for the Getting Started Guide because they can be conducted at low cost with any group of learners, regardless of developmental stage or specialty. For a more in-depth look at the beginning steps for developing and integrating arts and humanities curricula, read The Fundamental Role of the Arts and Humanities in Medical Education. Find tips about how to start planning activities for learners in the Getting Started Guide Part 2: Nuts and Bolts of Integrating Arts and Humanities into Medical Education.

Should you have additional examples to submit for consideration, please email frahme@aamc.org with a description of the activity and suggested resources.

Explore by competency:

·         Medical Knowledge

·         Interpersonal and Communication Skills

·         Patient Care and Procedural Skills

·         Professionalism

·         Practice-based Learning and Improvement

·         Systems-based Practice

Select Activities for Teaching and Assessing Medical Knowledge

Physicians are expected to be competent in medical knowledge, described as “established and evolving biomedical, clinical, epidemiological and social behavioral sciences, as well as the application of this knowledge to patient care.”

Visual Arts and Thinking Strategies - Observing

·         Formal art observation training improves medical students’ visual diagnostic skills by Naghshineh et al. describes the course “Training the Eye: Improving the Art of Physical Diagnosis” where art observation exercises are paired with physical diagnosis topics.

·         CanadiEm offers a series of activities called “Spot the Diagnosis” where learners are directed to observe pieces of historic art that hint at an underlying medical condition. Guiding questions are listed for each work of art.

·         At the Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania, the course “Art, Observation and Empathy” teaches students how to observe and describe based on the Artful Thinking approach.

·         The video Art and observation: improving patient care through medical humanities from the University of Rochester offers a three minute overview of medical learners being taught observation skills in a museum setting using the Five Question Protocol.

Illustration of a paint palette and a paint brush

Visual Arts and Thinking Strategies - Creating

Many medical schools have incorporated drawing into their curricula to aid learners studying anatomy. Life drawing for medical students: artistic, anatomical and wellbeing benefits by James et al. describes a 10-week elective course in life drawing where both anatomical and artistic concepts were taught.

Cutting deep: the transformative power of art in the anatomy lab by Grogan and Ferguson describes a course that aims to use drawing to enhance visual perception and three-dimensional understanding of the body's interior.

This video shows how Rush University Medical College invites medical illustrators to anatomy lab so that the atmosphere becomes more active than passive; learners can see firsthand how artists transform a three-dimensional body into a two-dimensional drawing.

History

The database “Contagion: Historical Views of Diseases and Epidemics” offers a collection titled Significant Diseases Throughout History where faculty can find historical documents related to various contagious diseases as well as bibliographies for further reading.

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Select Activities for Teaching and Assessing Interpersonal and Communication Skills

Physicians are expected to demonstrate interpersonal and communication skills that result in the effective exchange of information and collaboration with patients, their families, and health professionals.

Illustration of a video projector

Film and Television

Using film in teaching can help provide insight into the verbal and non-verbal communication patterns of cultures other than our own. A few recommended films for this purpose include:

·         Worlds Apart -- A series of 4 films, 15 min in length, that tells the story of four culturally diverse patients and families faced with critical medical decisions as they navigate the health care system. This Facilitator's Guide from the Stanford University Center for Biomedical Ethics is specifically designed for use with health professions learners.

·         Hold Your Breath -- A devout Muslim immigrant faces possible death from stomach cancer, but cultural and linguistic confusions complicate his treatment in an American hospital. This Facilitator's Guide from the Stanford University Center for Biomedical Ethics is specifically designed for use with health professions learners.

·         Departures -- A young man returns to his hometown after a failed career as a cellist and stumbles across work as a nōkanshi—a traditional Japanese ritual mortician. He struggles with the strong social taboos against people who deal with death but eventually creates meaningful interpersonal connections through the beauty and dignity of his work.

·         Bagdad Cafe -- Set in southern California desert country, a German tourist named Jasmine finds refuge in a truck-stop motel where she encounters the African American owner of the café and an Indian short-order cook. Initial unconscious/conscious biases based on cultural/racial differences are transformed through compassion that Jasmine brings to the diverse community leading to collaboration.

·         Using feature films as a teaching tool in medical schools by Baños and Bosch provides guidance on how to select films, how to prepare for discussion, how to select discussion questions and how to use assessment measures.

·         Cinemeducation: a comprehensive guide to using film in medical education by Alexander et al. provides descriptions of 450 scenes from 125 movies along with ideas for discussion questions and an index of movies listed by topic.

Music

In the article Jazz and the ‘art’ of medicine: improvisation in the medical encounter, author Paul Haidet uses examples from jazz improvisation to demonstrate communication skills critical to medical encounters such as creating space, developing voice and cultivating ensemble.

Haidet recommends the following jazz pieces for use in teaching:

·         All Blues by Miles Davis

·         Giant Steps by John Coltrane

·         Waltz for Debby by Bill Evans Trio

Illustration of two theatrical masks

Theater and Drama

Interprofessional improv: using theater techniques to teach health professions students empathy in teams by Zelenski describes a 15-hour course at the University of Wisconsin-Madison that employs improv techniques to teach empathy. Students described the impact that these techniques had on their patient care interactions.

In the article Medical improv: a novel approach to teaching communication and professionalism skills, authors Watson and Fu offer descriptions of activities they engage in with medical learners and a video featuring the authors working with trainees.

In Twelve tips for using applied improvisation in medical education by Hoffmann-Longtin et al., authors offer practical advice on using improv with medical learners.

In the three minute video Medical improv, physician and actor Belinda Fu describes the concept of medical improv and its power to improve communication skills in the practice of medicine.

Visual Arts and Thinking Strategies

In the article Applying art observation skills to standardized patients by Monahan et al., authors describe an interprofessional curriculum where medicine, nursing and psychology students learned visual arts observation skills that enhanced their collaboration, communication, and observational skills in standardized patient encounters.

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Select Activities for Teaching and Assessing Patient Care and Procedural Skills

Physicians must demonstrate patient care and procedural skills so they can “provide patient care that is compassionate, appropriate, and effective for the treatment of health problems and the promotion of health” and “perform all medical, diagnostic, and surgical procedures considered essential for the area of practice.”

Film and Television

The film States of Grace follows the transformation of a revered physician and her family in the wake of a life-changing accident. Learners can observe how different clinicians gather information from the patient and her family members and see how medical guidance plays out when the patient is faced with ongoing challenges. The accompanying discussion guide can help groups of learners focus on interactions between patients and providers throughout the film.

The four-part MTV documentary series 16 and Recovering follows the lives of students at a recovery high school who must navigate substance use and mental health disorders. The discussion guide offers background about these medical issues as well suggested questions for each episode.

Using feature films as a teaching tool in medical schools by Baños and Bosch provides guidance on how to select films, how to prepare for discussion, how to select discussion questions and how to use assessment measures.

Cinemeducation: a comprehensive guide to using film in medical education by Alexander et al. provides descriptions of 450 scenes from 125 movies along with ideas for discussion questions and an index of movies listed by topic.

Illustration of a lit up lightbulb

Visual Arts and Thinking Strategies

Two visual arts activities from Julia Langley can help teach the Patient Care competency. The Describe and Draw activity (PDF) invites participants to experience both giving and following instructions and is a good corollary for teaching and learning medical procedures. You can use this lesson plan and watch a video to see an example of how it is done.

Another exercise called Looking 10x2 (PDF) invites participants to make observations about a crowded painting. They can relate this to gathering information from patients when their histories are complex. You can see this exercise being conducted at the 2-minute mark of this video and use these instructions and slides to conduct the exercise with your learners.

Dance and Movement

A simple mirroring exercise, shown here as implemented by Parkinson's patients and pre-med students at Brown University's Artists and Scientists As Partners program, can give learners practice with giving their undivided attention to another person and appreciating the perspectives of being both a leader and a follower, analogous to being in conversation with a patient. You can see simple instructions for this mirroring exercise.

Another exercise, often called the Name Game, is when group members introduce themselves by creating a movement to accompany their name. Everyone repeats the person's name and gesture. This simple exercise offers learners a way to express themselves through movement, telling others how they feel in the moment. Analogous to non-verbal behavior with patients, this exercise helps learners be aware of and interpret emotions through gestures. Find instructions and the exercise.

Keeping Reflecting Fresh: A Practical Guide for Clinical Educators by Peterkin and MacLean has a chapter titled Body Language by Batalden et al. This chapter details an activity where students partnered together in learning the basics of ballroom dance then explicitly discussed analogies with patient care such as forming connections, eye contact, posture, etiquette, and comfort.

Theater and Drama

The resources in the Theatre and Dance section of Interpersonal and Communication Skills could also be adapted to teach this competency.

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Select Activities for Teaching and Assessing Professionalism

Physicians are required to demonstrate “a commitment to professionalism and an adherence to ethical principles.”

Illustration of a stack of four books

Literature and Narrative Medicine

“Medicine and the silent oracle: an exercise in uncertainty” by Catherine Belling presents a detailed description of a simple exercise for learners. They can read the short story “Perspective Shift” by Daniel Shapiro with the last paragraph missing and create their own ending. This exercise can be used to help learners discuss ambiguity and think about the roles and perspectives of doctors and patients.

One of the sub-competencies for Professionalism is “respect and responsiveness to diverse patient populations.” The article Teaching cultural competency through narrative medicine: intersections of classroom and community by Das Gupta et al. describes a program where pediatric residents participated in a monthly narrative medicine activity with staff members from an inner-city Dominican American community organization. Physician participants reported increased understanding of this culture and improved attitudes.

Reflective Writing

Reflective writing can be useful in discussions about professional identity formation (PDF). Read the description of a two-hour session where learners read two stories by physician-writers and then participate in writing and discussion. Instructors often select pieces from Pulse: Voices from the Heart of Medicine and then prompt students to write about qualities they want to develop as a doctor.

Keeping Reflecting Fresh: A Practical Guide for Clinical Educators by Peterkin and MacLean offers several ideas for reflective activities in reading and writing. For example, the chapter “Letters to a Third Year Student” by Jones and Dhurandhar describes a publication project of fourth year students’ letters to their third-year colleagues as they begin their clinical rotations. The collection of letters includes practical advice, suggestions and reflections and is bound in a volume for their junior clinicians. Authors of the letters are rewarded with a publication credit for their CV.

“Fostering and evaluating reflective capacity in medical education: developing the REFLECT rubric for assessing reflective writing” by Wald et al. offers a helpful rubric for assessment of reflective writing.

Visual Arts and Thinking Strategies

The Professionalism competency includes “compassion, integrity, and respect for others” as well as “respect and responsiveness to diverse patient populations.” The Rx/Museum Initiative (PDF) offers a collection of 52 artworks and essay reflections. Faculty could select artworks by looking at themes such as inequity, self-actualization, and autonomy and partner with art instructors from their institution or a local artist to co-facilitate learner discussion.

Illustration of a quill and an ink bottle

Comics and Graphic Novels

“A novel graphic medicine curriculum for resident physicians: boosting empathy and communication through comics” by Ronan and Czerwiec describes a four week curriculum focusing on empathy, compassion and cultural competency. Residents read about neurological conditions from graphic memoirs, then participated in discussion and drawing exercises. The article includes a list of texts that were used along with the specific drawing prompts that were given to learners.

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Practice-based Learning and Improvement

The ACGME's Practice-based Learning and Improvement competency requires learners to demonstrate “the ability to investigate and evaluate their care of patients, to appraise and assimilate scientific evidence, and to continuously improve patient care based on constant self-evaluation and lifelong learning.”

Reflective Writing

An oft-used format for reflective writing is the 55-word story. The article Fifty-five word stories: "small jewels" for personal reflection and teaching by Colleen Fogarty offers instructions on how to write in this format along with examples of student writing. Other examples include the AAMC's own 55-word Creative Expressions During Times of Uncertainty and the 55-word Stories from the University of Wisconsin School of Medicine, all written during the COVID-19 pandemic.

Another approach to trigger reflection is to offer writing prompts to learners. Whole Health: Change the Conversation -- Exercises and Readings for Narrative Medicine Groups by Robinson et al. outlines general writing prompts as well as those that can be completed after reading a recommended short piece of literature as a group.

“Fostering and evaluating reflective capacity in medical education: developing the REFLECT rubric for assessing reflective writing” by Wald et al. offers a helpful rubric for assessment of reflective writing.

Visual Arts and Thinking Strategies - Creating

Illustration of a quill and an ink bottle

A key outcome of the practice-based learning and improvement competency is that learners engage in professional identity formation. Reflecting on one's identity can be accomplished through the creation of visual art. Examining professional identity formation through the ancient art of mask-making by Stephens et al, describes an activity that promotes self-reflection. Learners use a blank papier-mâché mask to represent their sense of themselves as a professional within the broader context of medicine. This activity can offer learners a way to explore identity in a non-linguistic manner.

The resources in the Visual Arts and Thinking Strategies section of the Professionalism page could also be adapted to teach this competency.

Mixed

The MedEd Portal course Pain and the humanities: exploring the meaning of pain in medicine through drama, literature, fine arts and philosophy challenges participants to reflect deeply on their professional values in relation to arts and humanities materials that portray reactions to pain. The files are available for download from the course include a syllabus, instructor's guide, and a student workbook.

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Select Activities for Teaching and Assessing Systems-Based Practice

Physicians are required to demonstrate an understanding of systems-based practice, which is defined as -- “an awareness of and responsiveness to the larger context and system of health care, including the social determinants of health, as well as the ability to call effectively on other resources to provide optimal health care.”

Narrative Medicine

One of the sub-competencies for Systems-based Practice is “working in interprofessional teams to enhance patient safety and improve patient care quality.” The article Implementing an interprofessional narrative medicine program in academic clinics: feasibility and program evaluation by Gowda et al. describes how 30 minute narrative medicine sessions were used during monthly meetings at three academic primary care clinics with the goal of increasing interprofessional collaborative practice.

Illustration of a Roman pillar

History

The 1619 Project from the New York Times focuses on the consequences of slavery in the United States. Learners can engage with a variety of material to learn specifically about how Black people have been systematically denied access to healthcare over time.

·         Read the short story “Bad Blood” by Yaa Gyasi about the Tuskegee Study of Untreated Syphilis in the Negro Male. Use the questions in this discussion guide.

·         Read “A Broken Health Care System” by Jeneen Interlandi in the written component of the 1619 Project. Use the accompanying questions in this reading guide.

·         Listen to the podcast, or read the transcript of, Episode 4: How the Bad Blood Started which starts out with a personal story about the author's Uncle and delves into a the story of the first Black woman doctor in the country, hospital segregation, the development of the first federal healthcare programs, and ends with a short story about the Tuskegee Experiment. Use the questions from either of the above reading guides for discussion.

Mixed

The Health Humanities Approach described in Centering patients, revealing structures: the health humanities portrait approach by Sufian et al. pairs patient narratives with humanities scholarship from history or literature and invites learners to explore how patients navigate their worlds without necessarily invoking disease symptomatology. This approach cultivates an understanding of health, illness, disability, and healthcare within social, political and historical context. The nine existing Health Humanities Portraits include social themes such as immigration, gun violence, trauma, and transgender care. A website including these portraits will be launching by the end of 2020.

Film

Film can be a useful medium in examining systems. Recommended films for this use include:

·         The Waiting Room - A documentary film about access to and affordability of healthcare. There is an accompanying discussion guide and a follow-up storytelling project provides additional videos about topics such as language barriers, poverty and violence.

·         Keeper of the House - A 15-minute documentary video featuring environmental service workers at Duke Hospital talking about their contributions to healing. Learners could read this related article about a COVID patient and the support he received from a hospital housekeeper and discuss hierarchy and the role of different staff in their institutions.

Using feature films as a teaching tool in medical schools by Baños and Bosch provides guidance on how to select films, how to prepare for discussion, how to select discussion questions and how to use assessment measures.

Cinemeducation: a comprehensive guide to using film in medical education by Alexander et al. provides descriptions of 450 scenes from 125 movies along with ideas for discussion questions and an index of movies listed by topic.

 

출처: https://www.aamc.org/what-we-do/mission-areas/medical-education/getting-started-activities?s=09


유럽과 미국의 의학교육역사: 시간과 숙달에 관하여 (Acad Med, 2018)

The History of Medical Education in Europe and the United States, With Respect to Time and Proficiency

Eugène J.F.M. Custers, PhD, and Olle ten Cate, PhD




CBME(역량 기반 의료 교육)의 도입으로 교육자와 규제 기관은 [의사가 면허를 받고 감독받지 않은 실습을 시작하기 위해 훈련해야 하는 시간]에 대한 근거부족을 인식하고, 습득한 역량에 따라 [훈련 시간 변동]을 허가해줄 것을 제안했다.1–5g 교육과 훈련의 길이는 역사적으로 결정되었고, 의료행위에 대한 준비성도는 적절하게 검사되었다기보다는, 그저 충족된 것으로 가정되었다.6 의학 학위medical degree의 성격도 시간이 지남에 따라 극적으로 변했고, 많은 나라에서 감독 없이 의료행위를 할 수 있는 자격증으로서의 지위를 잃었다.7

With the introduction of competency-based medical education (CBME), educators and regulatory bodies have recognized the lack of a rationale for the time physicians must be in training to receive a license and start unsupervised practice, and they have suggested allowances for variations in training time, dependent on acquired competence.1–5 Training length has been determined historically, and the readiness of residents for practice has been assumed rather than adequately tested.6 The nature of the medical degree also has dramatically changed over time and has lost its status in many countries as a license to practice without supervision.7


의학 교육의 역사를 현대 발전의 선구자적 관점에서 해석하는 것은 항상 시대착오적 사고를 초래할 위험을 수반한다. 대부분의 역사에서 '역량competency'이라는 개념 전체가 존재하지 않았거나 암묵적으로만 존재했기 때문에 졸업생들이 '의학을 실천할 역량이 충분'하였는지에 대한 문제는 명확하게 답할 수 없다. 공식적인 기술 테스트나 심지어 어떤 종류의 인증도 없을 때, 의사의 평판은 그의 능력을 대신하는 것으로 사용되었다. 마찬가지로, 공식적인 커리큘럼이나 면허 규정이 없는 경우, 수세기 동안 "변동적인 시간"은 사실 당연한 것이었다. 만일 그렇게 할 이유가 없었다면, 훈련 시간을 "고정"하게 만드는 일이란 절대 일어나지 않았을 것이다.

Interpreting the history of medical education in terms of precursors of contemporary developments always entails the risk of constructing an anachronism. For most of history, the question of whether graduating students were “competent to practice medicine” cannot clearly be answered, as the whole concept of “competency” did not exist or existed only implicitly. In the absence of formal skills testing or even any kind of certification, the reputation of a physician was used as a proxy for his competence. Similarly, in the absence of formal curricula or licensing regulations, for many centuries, “variable time” has had a matter-of-fact status; it would not have occurred to anyone to make training time “fixed” if only because there was no reason to do so.


유럽의 의료 교육, 1100–1800

Medical Education in Europe, 1100–1800


유럽의 공식적인 의료 교육 시스템은 중세 말기에 시작되었고, 현재 북이탈리아에 있는 대학들의 부상과 함께 시작되었다. 대략 1100년경부터 19세기 중반까지, 두 단계의 의학전문가가 존재했다: (1) 학술의사와 (2) 실질적으로 훈련된 외과의사들(이발사-서스턴, 여행의사, 배의사, 치아추출기 등을 포함한 의사들의 잡동사니 모음으로 구성되었다).

Europe’s formal medical education system started in the late Middle Ages, with the rise of the universities in what is now Northern Italy. From approximately ad 1100 until the mid-19th century, two tiers of medical practitioners existed: 

  • (1) academic doctors and 

  • (2) practically trained surgeons (which consisted of a motley collection of practitioners, including barber–surgeons, traveling practitioners, ship’s surgeons, tooth extractors, etc.).


학술의사들은 학식 있는 신사들이었고, 그들의 훈련은 약물 준비의 기술을 배우는 것 외에는 전적으로 이론적이었다. 학술 의료 교육에는 정해진 시간표가 없었다. 대학들은 고정 강좌보다는 강의 프로그램을 제공했다. 레이든 대학(네덜란드 1575년 설립)에서 학생들은 약 2년간의 준비 공부를 했고, 그 후 2년간의 의학적 연구를 거쳐 이 프로그램을 완성했다. 졸업식은 지원자의 이론지식을 평가하는 박사시험과 히포크라테스나 갤런의 작품을 바탕으로 한 이론적 지식을 디펜스해야 하는 공개적 의식public ceremony의 두 부분으로 구성되었다. 18세기에 들어서면서 (소)논문을 디펜스하는 절차가 점점 더 일반화되었는데, 이는 후보자가 수행한 연구의 보고였다.

Academic doctors were learned gentlemen, and their training was exclusively theoretical, except maybe for learning the skill of drug preparation. There was no fixed time schedule for academic medical education: Universities offered programs of lectures rather than fixed courses. At Leiden University (established in 1575 in the Netherlands), students took approximately two years of preparatory study, followed by two years of medical study to complete the program. The graduation ceremony consisted of two parts: a doctoral examination, in which the theoretical knowledge of the candidate was assessed; followed by a public ceremony in which the candidate had to defend theorems, often based on the works of Hippocrates or Galen. In the 18th century, it became increasingly more common to defend a (small) dissertation, which was a report of a study performed by the candidate.


1815년이 되자 (비록 응시자가 여전히 12개의 이론들을 디펜스해야 하지만) 의사 학위를 취득하기 위해 이러한 유형의 논문을 준비하는 것이 의무화되었다.9,10 다른 시험은 없었다. 시험의 압박은 배우고 가르치는 자유의 학문적 개념이나, teacher보다는 educator의 교수역할과 상충되는 것으로 느껴졌기 때문이다.

By 1815, it became mandatory to prepare this type of dissertation to acquire the degree of medical doctor, though the candidate was still required to defend 12 theorems.9,10 There were no other examinations, for the pressure of examinations was felt to be in conflict with the academic concepts of freedom to learn and teach and the role of professors as educators, rather than teachers.11,12


어떤 특정한 수행 요건이나 학습 목표의 부재와 학생들의 enculturation에 대한 강조는 학업 교육academic education의 특징이었다. 이는 (19세기 초까지)의학 교육을 묘사하는 "차 우려내기"에 잘 맞는다. 학식 있는 신사가 되기 위해 학생들은 단지 학문적인 맥락에서 시간을 보내야만 했다. 많은 학생들이 잠시 강의를 듣고 나서 졸업하지 못하고 대학을 나왔다. 학위증서는 대부분 외국에 나가려는 학생들에게나 유용했고 그들의 교육에 대한 증거가 필요했다; 일반적으로, 그들의 실무자들에게 학위증서를 소지하라고 요구하는 직업들은 거의 없었다.

The absence of any specific performance requirements or learning objectives and the emphasis on students’ enculturation were the hallmarks of academic education (until the early 19th century), which fits the description of medical education as “tea steeping.”13 To become a learned gentleman (the essence of an academic physician), students just had to spend time in an academic context. Many students attended lectures for a while, and then left the university without graduating. Academic certificates were mostly useful for students who wanted to go abroad and needed evidence of their education; in general, few professions required their practitioners to possess academic diplomas at all.


2급 외과의들의 훈련은 대부분 실습 중심적이었고, 이론적 교육은 그 수준이 다양했다. 일부 프로그램은 엄격하게 운영되어서, 마스터 외과의들을 사용하여 견습생을 감독하고 이론적 교훈을 제공했다. 예를 들어 암스테르담 외과의 길드에서는 5년 동안 훈련을 계속하여 견습생이 랜싯을 제작하고 혈소판과 두개골 트레패닝의 기술을 입증해야 하는 시험으로 끝을 맺었다.14 실기시험에 합격하기 위해서는 응시자가 먼저 이론적인 시험을 통과해야 하는데, 이 시험은 학술적 의사academic physician이 통과해야 하는 것과 유사했다. 레이든에서 후보 외과의는 이사회 앞에서 여러 논문(학술 교수, 길드 학장, 그리고 두 명의 명장 외과의사 포함)에 대해 심문을 받았다.

The training of second-tier surgeons was predominantly practical, with variable levels of academic training, although some programs were rigorous, using master surgeons to supervise apprenticeships and provide theoretical lessons. In the Amsterdam Guild of Surgeons, for example, the training lasted five years and concluded with an examination for which the apprentice had to construct lancets and demonstrate the skills of bloodletting and skull trepanation.14 To be admitted to the practical examination, the candidate first had to pass a theoretical examination, similar to the academic physician: In Leiden, the candidate surgeon was interrogated about several theses in front of a board (including an academic professor, the dean of the guild, and two master surgeons).


길드는 교육 기관이 아닌 관련 장인의 이익을 위해 봉사하는 전문적 트러스트였다. 따라서 시험 요건뿐만 아니라 견습 시간도 상당히 다양했다. 교육 요건보다는 경제적, 실용적인 관심이 중심이었다역량 면에서는 길드의 정식 회원이 되고자 하는 선진 견습생들은 학문의사들보다 훨씬 까다로운 시험에 합격해야 했다. 일반적인 믿음과는 대조적으로, 외과의사들은 그들의 장인 정신의 한계를 알고 있었다; 대부분의 활동은 비교적 안전한 외부 치료(예: 골절, 붕대, 연고 투여)에 관한 것이었다. 절단, 석회암, 종양 제거와 같은 주요 외과수술은 거의 다른 의사들이 기피하는 위험을 기꺼이 감수할 수 있는 마스터 외과의사master suegeons에 의해서만 독점적으로 수행되었다.15

The guilds were professional trusts that served the interests of the associated craftsmen, rather than educational organizations; as such, apprenticeship time as well as examination requirements varied considerably. Economic and practical concerns outweighed educational requirements. In terms of competencies, advanced apprentices who wanted to become full members of the guild had to pass a much more demanding examination than academic physicians. In contrast to common beliefs, surgeons were aware of the limits of their craftsmanship; most activities concerned relatively safe external treatments (e.g., setting fractures, bandaging, and administering ointments). Major surgical operations, such as amputations, lithotomies, and removing tumors, were performed almost exclusively by master surgeons, who were willing to take risks other physicians avoided.15


유럽의 의료 교육, 1800–1950

Medical Education in Europe, 1800–1950


19세기 전반의 의학 교육 체계는 점차적으로 그러나 크게 변화하였다. 프랑스 혁명은 길드의 해체로 이어졌고, 몇 가지 예외를 제외하고는 의학교육은 독점적으로 학술적 업무exclusively academic affair가 되었다. 주 당국은 의사 교육의 품질 관리를 담당했는데, 주 당국은 의사의 이익을 위해 봉사하기보다는 공공 보건의 보장 및 개선을 주요 목표로 삼았다. 예를 들어 네덜란드는 1815년 법령으로 학술의학 교육과정의 구조를 정립하고 포함되어야 할 학문을 열거했지만, 과목의 내용에 대해 규정되어 있는 것은 하나도 없었고, 내용은 개별 교수들이 교사이자 평가자로서 결정하였다.

In the first half of the 19th century, the medical education system gradually but profoundly changed. The French Revolution led to the dissolution of the guilds, and medical education, with a few exceptions, became an exclusively academic affair. Quality control of physician education was taken over by state authorities, whose primary aim was to ensure and improve public health rather than to serve the interests of physicians. In the Netherlands, for example, an 1815 decree established the structure of the academic medical curriculum and listed the disciplines to be included,16 but nothing was stipulated about their content, which was determined by individual professors, being both teacher and examiner.


학생들이 학식이 있는 신사가 될 수 있도록 교육하고 교육하는 이상은 선도적인 원칙으로 남아 있었다. 실질적인 임상과정은 필요없었고, 의학을 실천하는 데는 학문적 학위만이 필요충분조건이었다. 20세기까지 의료행위medical practice를 위하여 학생들을 준비시키는 것은 학문적인 책임으로 여겨지지 않았다.17 반면에 과학 의학을 위한 학생들을 준비하는 것은 점점 더 중요해졌고 관찰과 같은 과학 기술은 점점 더 커리큘럼에서 강조되었다. 점차 심리학, 정신의학, 사회 의학 등의 학문적 학문이 실무적 훈련practical training의 대체물로 도입되었으나, 여전히 실제 환자와의 접촉은 없는 상황이었다.19 의과대학medical faculties은 clerkship 중 병원과 가정의학과 의사에게 실무적 훈련을 남겨주는 것에 만족하고 있었다.

The ideal of educating and cultivating students to become learned gentlemen remained a leading principle. No practical clinical courses were required, and the academic degree was both necessary and sufficient to practice medicine. Preparing students for medical practice was not considered an academic responsibility until well into the 20th century.17 Preparing students for scientific medicine, on the other hand, became increasingly more important, and scientific skills, such as observation,18 were emphasized in curricula more and more. Gradually, academic disciplines, such as psychology, psychiatry, and social medicine, were introduced as substitutes for practical training, but they remained without real patient contact.19 Medical faculties were happy to leave practical training to hospitals and family physicians during clerkships.


1865년 네덜란드의 새로운 법률은 학생들이 의료행위를 하기 위해서는 국가가 관리하는 실제 시험에 합격하도록 요구하였다. 이것은 네덜란드의 의학 교육에 역량의 개념을 도입했다. 신체 검사를 수행하고 특정 사소한 수술 절차를 시연하는 것은 면허 검사의 일부가 되었다.20 당국은 학생이 자신의 지식과 기술을 [어떻게 어디서 습득하는지에 관심이 없었기 때문에], 원칙적으로 학업이나 실기 국가고시 준비를 위한 정해진 시간에 대한 필수 사항은 없었다.21,22

New legislation in the Netherlands in 1865 required students to pass a state-controlled, practical examination to practice. This introduced the idea of competence into Dutch medical education. Performing a physical examination and demonstrating certain minor surgical procedures became part of licensing examinations.20 As the authorities were not interested in how and where the student acquired his (or her) knowledge and skills, there were, in principle, no fixed time requirements, either for academic studies or for preparation for the practical state examination.21,22


요약하자면, 1865년부터 1965년까지 네덜란드 의학 교육의 시간적 변동성은 대부분 엄격한 학문적 규제가 없었던 것의 결과였다. 예를 들어, 1920년대까지는 필수과목이 거의 없었고 임상 전 교육과정이 일부만 등급이 매겨져 있었기 때문에, 학생들은 그들 자신의 속도로 커리큘럼을 통해 진보하는데 큰 관용을 허용받았다. 빠듯한 예산에 시달리던 학생들은 이 유연성latitude를 이용하여 그들의 과정을 가속화시켰는데, 1년이라는 기간 동안 2, 3년의 요구 조건을 충족시키는 학생들에 대한 일화가 보고되기도 한다. 그러나, 이 학생들은 예외였다. 그리고 1920년대에 네덜란드의 의대를 방문한 아브라함 플렉스너는 학생들은 선택과목의 기회가 없이, 모두 동일한 강의를 들어야 했고, 따라서 그는 "개개인성individuality은 전혀 찾아볼 수 없었다"고 결론지었다.

In short, time variability in Dutch medical education from 1865 to 1965 was largely a consequence of a lack of strict academic regulations. For example, because there were few mandatory courses and the preclinical curriculum until the 1920s was only partially graded, students were allowed great latitude in advancing through the curriculum at their own speed. Students who were on a tight budget took advantage of this latitude to accelerate through their courses, with anecdotal reports about students fulfilling the requirements of their second and third years in the time span of one year.23 However, these students were exceptions,24 and Abraham Flexner,25 who visited Dutch medical schools in the 1920s, noted that students were expected to attend the same lectures, with no opportunity for electives, and hence he concluded that “individuality [did] not disclose itself.”


시간 변동성은 주로 반대 방향으로 작동했다. 특히나 해로웠던 것은 학생들이 실패하면 끝없이 시험을 반복할 수 있는 자유였다. 수십 년간의 지속적인 의료 교육과정 내용 확장과 함께, 1950년대 후반과 1960년대 초반의 중위권 의대생들은 졸업하는데 약 8.5년이 걸렸고, 약 30%는 졸업하지 못했다. 20세기 초와 비교했을 때, 이것은 평균 학생에게 1.5년의 증가를 의미했다.31 공식적인 커리큘럼 길이는 아니지만 커리큘럼 부하가 몇 년 동안 상당히 증가했기 때문에 뒤처지는 것lagging behind는 흔히 발생하는 일endemic이 되었다.32

On the other hand, time variability worked mostly in the opposite direction of accelerated advancement. Particularly harmful was students’ freedom to endlessly repeat examinations if they failed. Together with decades of continuous expansion of the content of the medical curriculum, it took the median medical student in the late 1950s and early 1960s about 8.5 years to graduate, and approximately 30% never did.26–30 Compared with the first decades of the 20th century, this represented an increase of 1.5 years for the average student.31 Lagging behind became endemic because the curricular load, but not the formal curricular length, increased considerably over the years.32


1865년 졸업생들의 역량을 보장하기 위해 도입된 실기 국가시험은 로지스틱적으로 까다로운 것으로 밝혀졌으며, 1960년까지 [완성된 필수 사무원 자격증 모음]을 작성하는 것 이상이 없었다. 이 상황은 본질적으로 변하지 않았다. 네덜란드 학부 의학 교육은 아직도 국가 시험이 없다. 오랫동안 임상실습은 명확한 교육목표와 시험이 부족했고, '고정된 시간 원칙'에 기초하고 있었다. 학생들은 "한 진료 과목에서 다른 진료 과목으로 뛰어드는" 것으로 묘사되는 시스템에서 "그들의 시간을 제공했다served"33. 교직원들은 임상실습 중에 일어난 일에 거의 관심을 보이지 않았고, 학생들은 종종 구경꾼에 불과했다. 실제 경험은 대개 "쓸모없는 일"이었다: 환자 섭취 또는 일상적인 랩 테스트.

The practical state examinations, introduced in 1865 to guarantee graduates’ competence, turned out to be logistically demanding and, by 1960, involved little more than compiling a collection of certificates of completed mandatory clerkships. This situation has essentially not changed—Dutch undergraduate medical education still has no national exams. For a long time, clerkships lacked clear educational objectives and examinations, and they were based on a fixed-time principle: Students “served their time” in a system that was described as “jumping from one clinic to the other.”33 Faculty showed little interest in what happened during clerkships, and students were often mere spectators. Hands-on experience was usually “scut work”: patient intakes or routine laboratory tests.


이 점에서 네덜란드와 독일의 의학교육제도는 비슷했지만, 이 방식은 실제 임상교육이 더 두드러진 영국, 프랑스의 제도와는 확연히 달랐다.34

In this respect, the Dutch and German medical education systems were similar,25 but they differed sharply from the British and French systems, in which practical clinical education was more prominent.34


그럼에도 불구하고, 영국에서는 1968년까지의 의학교육의 명시적 목표는 "의과대학을 졸업하자마자 독립적으로 의학을 실천할 수 있는 졸업생을 배출하는 것"이었다.35 실습이 부족했기 때문에, 졸업생들이 의학을 독립적으로 실천할 수 있는 능력을 보여주는 유일한 것은 그렇다는 "주장" 뿐이었다. "커버라이티스coverities"은 모든 중요한 주제들이 적어도 이론적인 과정에서는 심층적인 연구와 선택과정의 희생으로 교과과정에 의해 다뤄져야 한다는 믿음이다.36 커버라이티스는 19세기 옴니버스 알리피드("모든 것을 조금씩 다") 개념의 자연스러운 계승자였다.37

Nonetheless, in the United Kingdom, the explicit aim of medical education until 1968 was to produce a “graduate fit to practice medicine independently directly upon leaving medical school.”35 As practical training was deficient, medical faculties could only maintain claims about graduates’ ability to independently practice medicine by submitting to “coveritis,” the belief that every topic of importance must be covered by the curriculum, at least in theoretical courses, at the expense of in-depth study and electives.36 Coveritis was the natural successor of the 19th-century notion of omnibus aliquid (“a little bit of everything”).37


미국의 의학교육 발전방향

The Development of Medical Education in the United States


미국의 의학교육은 대학에서 시작된 것도 아니고 길드에 의해 규제된 것도 아니었다. 그것은 항상 유럽의 의학 교육보다 더 많은 과정과 결과의 가변성을 가지고 있었다. 일부 의과대학과 교수진(예: 1766년 설립된 펜실베이니아 대학의 의과대학)이 존재했지만, 19세기 중반까지의 미국 의학교육의 주된 형식은 연장된 견습extended apprenticeship이었다.15,38

Medical education in the United States did not originate at universities, nor was it regulated by guilds. It has always had more process and outcome variability than European medical education. Though some medical schools and faculties existed (e.g., Medical College of the University of Pennsylvania established in 1766), the predominant format of U.S. medical education through the middle of the 19th century was an extended apprenticeship.15,38


이론을 배우는 것은 미미했다; 대부분의 교사들이 교과서를 거의 제공하지 않았고 학생들에게 불규칙적으로 퀴즈를 내었다. 19세기 중반까지 "교육과정이 짧았던 만큼 요구사항이 느슨한" 사립학교가 급증했다.39

Coverage of theoretical material was weak; most teachers provided few current textbooks and quizzed students on an irregular basis. Proprietary (for-profit) schools, “with requirements as lax as their curricula were brief,” proliferated in the first two-thirds of the 19th century.39


시간이 흐르면서 북미와 이후 미국의 영국 식민지에서의 평균 의료 커리큘럼의 길이는 [견습에 기반하든 기관에서 운영하든] 17세기에서 20세기까지 꾸준히 증가했다(1810년까지 미국은 의과대학이 3개밖에 없었다).40 19세기 말, 최고의 의과대학들은 3년제 교육과정을 규정했지만, 대부분의 학교는 여전히 2년밖에 되지 않았다.41 게다가 수준이 더 높은 학교들은 더 까다로운 입학 요건까지 가지고 있었기 때문에 결과의 차이는 훨씬 더 컸다.

Timewise, the length of the average medical curriculum in the British colonies in North America and later in the United States, whether apprenticeship based or institutional, steadily increased from the 17th until the 20th century (until 1810, the United States had but three medical schools).40 At the end of the 19th century, the best medical schools prescribed a three-year curriculum, but most schools still had only two years.41 The differences in outcomes were even larger because the better schools also had more demanding admissions requirements.


하지만 학생들은 최단기간에 학위를 수여하는 의과대학에 몰려들었다.42 1847년 미국의학협회(AMA)의 선구자는 학기를 6개월로 표준화하고 졸업생은 2개의 강의를 듣고, 자격을 갖춘 지도교수qualified preceptor로부터 받은 견습생 증명서를 제시하라고 권고했다. 그러나 이것들은 권고사항일 뿐, 20세기까지는 병원에 발을 들여놓지 않고 의대를 졸업하는 것이 가능했다.42

Students, on the other hand, flocked to the medical schools that offered degrees in the shortest period of time.42 In 1847, a precursor of the American Medical Association (AMA) recommended that the academic term be standardized to six months and that graduates be required to take two courses of lectures and present evidence of an apprenticeship with a qualified preceptor. But these were only recommendations, and until the 20th century, it was possible to graduate from medical school without ever setting foot in a hospital.42


19세기 후반까지 주 정부는 의학 교육의 내용이나 기간에는 관심이 없었다.15 윌리엄 오슬러(1849–1919)는 존스 홉킨스 병원에 구조화된 대학원 레지던트 훈련을 최초로 수립했다. 이 모델의 중요한 특징은 피라미드 구조였다: 많은 인턴들, 적은 거주자, 그리고 맨 위에 7~8년 동안 머무를 수 있는 단 한 명의 치프 레지던트. 교직 병원의 의료진은 점점 더 훈련 중인 의사들로 구성되었다. AMA는 1919년까지 인턴십 프로그램에 대한 교육 기준을 정하지 않았는데, 이는 길이가 다를 수 있다. 1930년대 중반에는 대부분 12개월, 4분의 1은 24개월, 몇 개는 36개월이었다.15

Until the late 19th century, state governments were not interested in the content or length of medical education.15 William Osler (1849–1919) was the first to establish structured postgraduate residency training at Johns Hopkins Hospital. An important feature of this model was its pyramidal structure: many interns, fewer residents, and at the top a single chief resident, who could remain for up to seven or eight years. Increasingly, a teaching hospital’s medical staff consisted of doctors in training. The AMA did not establish educational standards for internship programs until 1919, which could vary in length. In the mid-1930s, most were 12 months, one-fourth were 24 months, and a few were 36 months.15


하버드대 졸업생 루이스 토머스(43)는 자신의 직업 생활에 대한 자서전을 수록한 책 '가장 어린 과학'(1983)으로 18개월간의 인턴십(1937–1938)을 마쳤다.

Harvard graduate Lewis Thomas,43 whose book The Youngest Science (1983) includes an autobiography of his professional life, fulfilled an 18-month internship (1937–1938).


그의 인턴십의 두 번째 기간(9개월)은 "첫 번째 9번째 기간에 대한 보상, 즉 주문을 받는 대신 주는 특권"을 포함했다. 그는 지난 3개월 동안 인턴이 가정주치의 역할을 하면서 서열 상위에 머물렀다고 썼다. "15개월의 근무 후에 자동적으로 하원이 되었다." 시험이 없었고, 사고나 질병, 또는 다른 개인적인 상황을 제외하고는 인턴쉽에서 낙제할 수 없었다. 토마스의 인턴십에서 역량 테스트는 다음과 같은 암묵적인 것이었다. "폐렴을 잘 치료했다면, 당신은 미래를 가질 수 있었을 것이다. 그렇지 않다면 그렇지 않을 것이다."43 다시 한번, 인턴은 평가를 받는 것은 아니었지만(not earn a grade), 이 기간 동안 명성을 얻을 수 있었다(또는 잃을 수도 있다).

The second period (nine months) of his internship “contained the reward for the first nine: the privilege of giving … orders instead of taking them.” The last three months, he wrote, the intern spent at the top of the hierarchy in the role of house physician; “one became House automatically after fifteen months of duty.” There was no examination, and one could not fail the internship (except through accidents, diseases, or other personal circumstances). In Thomas’s internship, competency testing was implicit: “[I]f your lobar pneumonia cases were well handled, you were likely to have a future; if not, not.”43 Again, the intern did not earn a grade, but he (or she) could earn a reputation (or lose it) during this time.


오슬러의 대학원 훈련 모델은 점차 전국과 국제적으로 퍼져나갔다의대 졸업생들이 졸업 후 수련과정을 밟는 것이 점점 일반화되면서, 이 제도는 제2차 세계대전 이후 표준이 되었다. 로테이션식의 인턴십은 졸업생들이 의사로서 성숙하고, 시야를 넓히고, 전문성을 선택할 수 있도록, 절실히 필요한 일반 훈련의 한 해를 제공했다. 인턴제도는 1970년경 미국에서 폐지되었으며, 이는 새로 졸업한 의사들이 어떤 전공에서 레지던트를 할지 결정하기 전에 추가적인 경험을 쌓는 것을 박탈했다.15

Osler’s postgraduate training model gradually spread around the country and internationally. As it became increasingly common for medical graduates to go on to postgraduate training, this system became the standard after World War II. A rotating internship provided a badly needed year of general training, enabling graduates to mature as physicians, gain breadth in perspective, and choose a specialty. This year was abandoned in the United States around 1970, depriving newly graduated doctors from acquiring additional experience before deciding on which residency to pursue.15


1950년 이후 유럽과 미국의 학부 의학 교육

Undergraduate Medical Education in Europe and the United States After 1950


1950년대와 1960년대에 유럽과 미국에서 의학 교과과정에 대한 불만이 증가했다. 교육과정 과부하가 만연해 수업을 더욱 실용적으로more practical 편성하려는 모든 노력을 막았다. 틀에 박힌lock-step 커리큘럼의 문제, 선택 과목은 거의 없고, 개별적인 표현을 위한 기회가 부족한 문제 등은 이미 플렉스너가 지적한 바 있었고, 좋은 교육에 대한 상식적인 믿음과 점점 더 상충되고 있다. "4년짜리 타임카드에 확인을 받은punched 개인"을 낳은 "프로크루스테스 침대와 같은 의료 훈련"는 더 이상 변호될 수 없었다.

During the 1950s and 1960s, dissatisfaction with the medical curriculum increased in Europe and the United States. Curricular overload was rampant and prevented all efforts to make the course more practical. The problem of the lock-step curriculum,44 almost devoid of any electives and with a lack of opportunity for individual expression, already noticed by Flexner,25,45 increasingly conflicted with commonsense beliefs about good education. “The Procrustean treatment of medical training in the bed of time” which delivered “an individual with a punched four-year time-card”46 could no longer be defended.


[t]행정적으로 결정되었지만 인위적인 상황의 결과로 생화학에 10주가 할당되고 …수술에 15주가 할당될 것이며, 학생들이 우리 프로그램의 하위 프로그램을 떠나는 상황, 그리고 역량은 물론 총체적 교육 프로그램 자체에서 매우 광범위한 부족한 부분을 남기고 상황을 초래하게 된다.…시간을 일정하게 했지만, 성취는 가변적이 되었다. 우리가 지향해야 할 가장 성숙한 교육 프로그램은 목표를 충분히 명확하게 명시하여 성취가 일정하게 이루어질 수 있도록 하며, 이는 결국 시간이 변수가 될 것을 요구한다.

[t]he consequence of our administratively determined but artificial situation that, … ten weeks will be allocated for biochemistry and … fifteen weeks will be allocated for surgery, creates a situation where students leave the sub-parts of our programs and the total professional program itself with a very wide range of deficiencies as well as competencies. … By making time a constant, we make achievement a variable. The most mature educational programs, toward which we should be aiming, specify objectives sufficiently clearly so that achievement can be made a constant, which in turn requires that time be made a variable.


성과를 상수로 만들겠다는 목표는 졸업생들이 '의료행위에 적합하다'는 막연한 주장이 더 이상 받아들여지지 않는다는 것을 암시한다. 오히려 기술, 성격특성, 사회·경제적 문제, 시민으로서의 책임 측면에서 현대 의사의 특성과 자질에 대한 상세한 분석이 필요하다고 여겨졌다.44 그 후 수십 년 동안 선도적인 의료진에 의해 보다 구체적인 교육목표가 구체화되었고, 그 결과 학생 평가에 현대적 심리 측정 기법을 적용한 교육 부서들을 확립하게 되었다. 점차적으로, 최근에 졸업한 의사들을 평가할 수 있는 기준으로서의 [역량]은 학생이 [미리 정해진 연수 기간 중 몇 주 또는 몇 년을 채우는 것 만으로도 졸업할 수 있다]는 기존의 믿음을 대체하였.1 그러나, 「목표를 충분히 명확하게 구체화하는 것」은 말하기는 쉽지만, CBME의 움직임과 함께, 이러한 명확성을 달성하는 방법에 대한 논의는 오늘날에도 계속되고 있다.47

The goal of making achievement a constant implies that vague claims about graduates “being fit to practice” are no longer acceptable. Rather, a detailed analysis of the characteristics and qualifications of the modern physician was deemed necessary, in terms of skills, personality traits, social and economic problems, and responsibility as a citizen.44 In the decades that followed, more concrete educational objectives were specified by leading medical faculties, which also established educational departments that applied modern psychological measurement techniques to student assessment. Gradually, competencies as a standard against which recently graduated physicians could be assessed replaced the earlier belief that a student could graduate just by fulfilling a predetermined number of weeks or years in training.1 However, to “specify objectives sufficiently clearly” is easier said than done, and the discussion on how to achieve this clarity continues today with the CBME movement.47


보다 넓은 시각에서 볼 때, 의학 교과과정의 길이는 시간이 지나면서 꾸준히 증가해왔다. "플렉스너 혁명" 이후, 미국의 학부 의학 교육은 그 동안 거의 그대로 유지되었지만, 입학 요건의 증가는 예비 의학 및 기초 과학의 많은 부분을 준비preparatory 연도로 이동시켰다. 1942년 LCME 의학교육 연락위원회가 만들어지면서 학부 의학교육의 질과 규제에 대한 국가적 통제가 점차 활기를 띠게 되었다.

From a broader perspective, the length of the medical curriculum has steadily increased over time. After the “Flexnerian revolution,” undergraduate medical education in the United States remained approximately the same in duration, but increasing entrance requirements moved much of premedical and basic sciences to the preparatory years. In 1942, when the Liaison Committee on Medical Education was created, national control of the quality and regulation of undergraduate medical education gradually came to life.


유럽에서는 교육과정 개편과 기간억제로 효율성이 높아졌다. 이 이득은 학생들의 학업적 자유를 희생하여 얻은 것이다. 현대의 커리큘럼은 통합되고, 중앙에서 조정되고, 더 많은 문제를 기반으로 하며, 보다 수직적으로 통합되었다. 즉, 초기 임상 경험은 점차적으로 환자 치료에서 의대생들의 책임을 쌓아가지만, 대부분 유럽연합 규칙에 의해 결정되는 고정된 길이로 되어 있었다.49

In Europe, efficiency was gained by restructuring and tightening the curriculum. This gain came at the expense of students’ academic freedom. Modern curricula became integrated, centrally coordinated, more problem based, and more vertically integrated— that is, with early clinical experience gradually building up the responsibilities of medical students in patient care,48 but with a fixed length, largely determined by European Union rules.49


1950년 이후 유럽과 미국의 대학원 의학 교육

Postgraduate Medical Education in Europe and the United States After 1950


2003년에, 그리고 또 다시 2011년에 ACME가 레지던트 근무 시간을 주 80시간 이하로 제한했을 때, 몇몇 프로그램, 특히 외과 전문의가 있는 프로그램들이 레지던트들의 이용가능성availability 저하를 한탄하며, 현재 훈련 시간이 좋은 외과의사를 배출하기에 충분하지 않다는 우려를 제기했다. 최근 미국의 한 비교 연구는 환자의 사망률과 합병증, 전반적인 교육 질에 대한 만족도, 피로와 웰빙에 관하여 수술 훈련의 [고정-기간 체제]와 [다른 길이로 특징지어지는 유연-정책 체제] 사이의 차이점을 거의 보여주지 않았다.55

When the ACGME restricted resident duty hours in 2003, then again in 2011, to no more than 80 hours per week,54 several programs, in particular those in the surgical specialties, lamented the decreasing availability of residents and raised concerns that time in training was now insufficient to produce good surgeons. A recent comparative study in the United States showed little evidence of differences between a standard regime of surgical training and a flexible-policy regime featuring different shift lengths, with regard to patient mortality and complications, satisfaction with overall educational quality, and fatigue and well-being.55


세부전문과목이 만들어지면서 이것은 generalist 훈련 시간의 단축으로 이어졌다. 예를 들어, 1970년대 일반 내과의 전체 훈련 시간을 거의 절반으로 단축시켰으며, 다른 분야에서도 비슷한 추세를 보였다. 또한 이러한 감축의 목적은 더 많은 제너럴리스트를 배출하는 것이었다. 즉, 훈련 시간이 짧으면 일반 내과가 더 매력적일 것이다.15 전문 협회, 관리 기관(예: 의과대학), 의회, 인가 기관 및 궁극적으로 입법자들은 모두 대학원 교육의 기간에 영향을 미치기 위해 그들의 힘을 사용했다. 자기들 이익에 최선을 다하는 거야

The creation of subspecialty training led to a reduction in generalist training time—for example, almost halving the total training time in general internal medicine in the 1970s, with similar trends in other disciplines. A purpose of this reduction was also to produce more generalists—that is, a shorter training time would make general internal medicine more attractive.15 Specialty associations, governing bodies (e.g., medical colleges), councils, accrediting bodies, and ultimately legislators all used their powers to influence the length of postgraduate education to best serve their own interests.


1980년대에 들어서야 미국의 대학원 의료교육 인증위원회(ACGME)가 설립되면서 비로소 미국의 졸업후 의료교육이 길이, 내용, 자격을 결정하는 강력한 국가기구에 의해 지배되기 시작했다ACME는 캐나다 왕립의과대(Royal College of Canada)와 함께 21세기 초를 전후하여 역량 기반(대학원) 의료 교육의 이동을 시작함으로써 임상 훈련의 시간적 가변성을 현장의 관심에 가져왔다.3

Only in the 1980s, when the Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) was established, did postgraduate medical education in United States start to be governed by a powerful national body determining length, content, and qualifications. The ACGME, along with the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada, initiated the movement of competency-based (postgraduate) medical education around the turn of the 21st century, bringing time variability in clinical training to the attention of the field.3


2000년 Long은 교육자들이 "교육 연수를 정한 현재의 레지던트 교육에 대한 접근방식을 각 레지던트가 필요한 지식과 기술을 갖추고 독립적으로 적용할 수 있다는 것을 증명할 때까지 훈련하는 역량 기반 훈련으로 대체한다"고 제안하였고, 이러한 요구는 반복적으로 나타났다.

In 2000, Long51 suggested that educators “replace the current approach to residents’ education, which specifies a fixed number of years in training, with competency-based training, in which each resident remains in training until he or she has been shown to have the required knowledge and skills and can apply them independently,” which was echoed by Carraccio, ten Cate, and others.3,4,52,53


오슬러의 졸업후 훈련 프로그램은 매우 선별적이고 과학적으로 지향적인 소수의 졸업생들을 모집한 반면, 20세기 중반에 미국의 의과대학 졸업자라면 누구나 대학원 훈련을 계속할 수 있는 자격이 주어졌다. 이전에는 다양한 길이와 회전 콘텐츠로 이루어진 인턴십이 전공specialty 교육의 원년이 되었다. 전공 선택 시장specialty choice market의 긴장을 해소하기 위해 1951년 졸업생과 병원의 선호도에 따라 배치를 규제하기 위해 미국 국립 인턴 매칭 프로그램이 만들어졌다.50 대학원 교육의 기간은 역사적으로 다소 자의적이었지만, 이제는 더 많은 규제를 받게 되었다.

While Osler’s postgraduate training programs were highly selective and recruited small numbers of scientifically oriented graduates, halfway through the 20th century, any U.S. medical school graduate became eligible to continue with postgraduate training. Internships, previously of varying length and rotational content, became the first year of specialty training. To address tensions in the specialty choice market, the U.S. National Intern Matching Program was created in 1951 to regulate placements based on graduates’ and hospitals’ preferences.50 While the duration of postgraduate education historically was somewhat arbitrary, it now became more regulated.


외과수술 훈련 결과에 대한 국제 비교 연구는 근무 시간의 차이에도 불구하고 상당한 차이를 드러내지 않았다.56 거주자 간의 근무 시간 및 프로그램의 근무 시간 제한을 적용하는 유연성에 대한 논쟁은 향후 몇 년 동안 여전히 중요할 것으로 보인다.

An international comparative study on surgical training outcomes did not reveal substantial differences despite duty hours differences.56 The debate about duty hours among residents and flexibility in applying duty hours restrictions in programs will likely remain vital in the coming years.


유럽에서는 전문인력의 국제시장 확립을 목적으로 1975년 유럽연합(EU) 지침이 졸업후 의료교육 프로그램의 최소 길이와 명칭을 결정하게 되었지만, 의사practitioner의 필수 역량은 명시하지 않았다.

In Europe, the aim of establishing an international market for professionals resulted in a 1975 European Union directive determining the minimum length and nomenclature of postgraduate medical education programs,57,58 but it did not specify the required competencies of practitioners.


네덜란드는 CBME 운동 이후, 개별 시간 변동성은 예외적이라기보다는 규칙에 가까웠다. 그러나 이는 [의대 졸업에 걸리는 차이]와 [레지던트의 시작 기간의 학년간 차이], 의대 졸업생들이 학부와 졸업후수련 사이에서 시간을 보내는 습관 때문이다.

In the Netherlands, following the CBME movement,61 individual time variability has been more rule than exception, if only because of varying moments of graduation from medical school and commencement of residency across the academic year and the habit of medical graduates to take time between undergraduate and postgraduate training.62


그러나 최근 전반적인 건강관리 비용을 줄이기 위한 시도로 대학원 의료훈련 비용의 대부분을 부담하는 네덜란드 정부는 훈련 기간을 유럽연합 최소 기간에 가깝게 줄이기 위한 프로그램을 강제하기로 결정했다. 이는 의료전문가연맹이 일반적으로 훈련시간을 단축하기보다는 위탁 가능한 전문활동의 개념을 이용하여 개별화된 역량 기반의 가변성을 구현하는 계기가 되었다4.63

Recently, however, in an attempt to reduce the overall cost of health care, the Dutch government, which pays most of the costs of postgraduate medical training, decided to force programs to reduce training length to closer to European Union minimum durations. This caused the Federation of Medical Specialists to implement individualized, competency-based variability using the concept of entrustable professional activities4 rather than to generally cut time in training.63


결론

Conclusion


중세 길드부터 오늘날까지 의학적 훈련은 항상 학문적 접근과 실제적 접근 사이의 긴장을 경험해 왔다. 유럽에서는, 19세기에 이르기까지, 학문적으로 훈련된 "학습된 신사"와 실제적으로 훈련된 외과의사들 사이에 뚜렷한 차이가 있었다. 결국 학술의학은 '2급'의 외과의사들을 폐지하는 데 성공했지만 대가는 치렀다. 실제 기술practical skills의 중요성이 증가했지만, 대학들은 대체로 학생에게 이 skill을 훈련시키는 것을 의무사항의 일부로 고려하기를 거부했다. 임상 훈련의 내용은 교육보다는 환자 진료를 주된 목적으로 하는 병원에 오랫동안 맡겨져 있었다.

Medical training, from the medieval guilds to today’s residencies, has always experienced a tension between academic and practical approaches. In Europe, until well into the 19th century, there was a sharp distinction between academically trained “learned gentlemen” and practically trained surgeons. In the end, academic medicine succeeded in abolishing the “second tier” surgeon practitioners, but at a cost. Whereas the importance of practical skills increased, universities largely refused to consider training students in these skills to be part of their mandate. The content of clinical training was long left to hospitals that had a primary aim of patient care rather than education.


처음에 단독 의과대학에 의해 주로 의학교육이 실시되었던 미국에서, AMA는 레지던트를 위한 공식적인 규정을 개발했지만, 여전히 실제 병원 현장의 일에 대한 영향력은 제한적이었다. 환자 진료가 우선순위가 높고 훈련 내용이 기관의 재량에 맡겨지는 이런 맥락 속에서, 훈련생이 정해진 기준을 언제 충족하는지 판단하기 위한 면밀한 모니터링은 수월하지 않다.

In the United States, where medical education initially was predominantly provided by stand-alone medical schools, the AMA developed formal regulations for residency but still had limited influence on what actually happened in the hospitals. Such a context in which patient care has high priority and the content of training is left to an institution’s discretion is not conducive to the close monitoring of trainees to determine when they meet set standards.


이러한 상황에서는 역량 기반의 유연한 시간 접근법이 쉽게 작동하지 않을 수 있다. 그 때문에 최소한의 훈련 기간(예: "일반 내과 3년 경험")이 '역량있음'의 대리 역할을 해 왔다. 또한 의료행위의 복잡성 증가, 입원기간 단축, 관리형 환자진료 등의 경제적 압박은 일반적으로 역량개발에 대한 최적의 지침 없이 하위 전문화를 통한 연수기간을 가중시켰다. 이러한 발전은 미국과 네덜란드에서 모두 안전한 치료를 위해 훈련을 최적화하기 위해 훈련 시간과 면허 트랙을 제한, 재구성 및 개별화하는 노력이 필요한 현재의 시스템을 초래했다.

In such circumstances, a competency-based, flexible-time approach may not easily work. For that reason, a minimum time span for training (e.g., “three years’ experience in general internal medicine”) has served as a proxy for “being competent.” In addition, the increased complexity of medical practice, shorter hospital stays, and the economic pressure of managed patient care, has generally added to the length of training time through subspecialization, without optimal guidance on developing competence. These developments have resulted in our current system, in which efforts are needed to constrain, restructure, and individualize training time and licensing tracks to optimize training for safe care, both in the United States and the Netherlands.







. 2018 Mar;93(3S Competency-Based, Time-Variable Education in the Health Professions):S49-S54.
 doi: 10.1097/ACM.0000000000002079.

The History of Medical Education in Europe and the United States, With Respect to Time and Proficiency

Affiliations 

Affiliation

  • 1E.J.F.M. Custers is researcher in medical education, Center for Research and Development of Education, University Medical Center Utrecht, Utrecht, The Netherlands. O. ten Cate is professor of medical education, Center for Research and Development of Education, University Medical Center Utrecht, Utrecht, The Netherlands.

Abstract

In this article, the authors present a historic overview of the development of medical education in the United States and Europe (in particular the Netherlands), as it relates to the issues of time (duration of the course) and proficiency (performance requirements and examinations). This overview is necessarily limited and based largely on post hoc interpretation, as historic data on time frames are not well documented and the issue of competence has only recently been addressed.During times when there were few, if any, formal regulations, physicians were primarily "learned gentlemen" in command of few effective practical skills, and the duration of education and the competencies acquired by the end of a course simply did not appear to be issues of any interest to universities or state authorities. Though uniform criteria gradually developed for undergraduate medical education, postgraduate specialty training remained, before accreditation organizations set regulations, at the discretion of individual institutions and medical societies. This resulted in large variability in training time and acquired competencies between residency programs, which were often judged on the basis of opaque or questionable criteria. Considering the high costs of health care today and the increasing demand for patient safety and educational efficiency, continuing historic models of nonstandardized practices will no longer be feasible. Efforts to constrain, restructure, and individualize training time and licensing tracks to optimize training for safe care, both in the United States and Europe, are needed.


메디컬 프로페셔널리즘: 문학 학습이 기여할 수 있는 것(Philos Ethics Humanit Med, 2015)

Medical professionalism: what the study of literature can contribute to the conversation

Johanna Shapiro1*, Lois L. Nixon2, Stephen E. Wear3 and David J. Doukas4





도입

Introduction


지난 50년 동안 문학 연구는 의학 교육의 일반적으로 받아들여지는 측면이 되었다. 사려 깊은 학자들이 최근 전문성을 효과적이고 의미 있게 가르치는 방법을 고민하면서 의대생들의 전문적인 정체성 형성을 용이하게 하는 데 있어서 이야기, 에세이, 일인칭 서술, 시의 역할에 대한 의문이 제기되었다. 학생들을 문학에 노출시키는 것은 전문성의 미덕과 속성을 심어줄 것이라고 긍정적으로 주장하는 사람들이 있다[1]. 반대로 동의하지 않는 사람들은 문학 연구가 전문성과 무관한 목표와 목적을 가지고 있다고 주장한다[2].

Over the past fifty years the study of literature has become a generally accepted aspect of medical education. As thoughtful scholars have recently considered how to teach professionalism effectively and meaningfully, questions have arisen about the role of stories, essays, firstperson narratives, and poetry in facilitating the professional identity formation of medical students. Those who argue affirmatively imply that exposing students to literature will inculcate professionalism virtues and attributes [1]. Those who disagree assert that the study of literature has goals and purposes unrelated to professionalism [2].


의학교육의 전문직업성에 대한 수수께끼.

The conundrum of professionalism in medical education


여기에는 적어도 두가지 중요한 이슈 의료 전문직업성을 토론하는 데를 고려할 수 있습니다. 

  • 사람은 전문성의 내용 그 자체, 즉 전문직업성이 어떻게 정의되는가와 관련이 있다. 

  • 두 번째는 본질적으로 구현 문제, 즉 전문직업성이 어떻게 달성되는지를 결정하는 방법이다.

There are at least two significant issues to consider in discussing medical professionalism. 

  • One has to do with the content of professionalism itself, i.e., how it is defined. 

  • The second is essentially an implementation issue, i.e., the methods which establish how professionalism is achieved.


의료 전문직업성 정의

Defining medical professionalism


미국 내과 재단, 미국 내과 대학 재단, 유럽 내과 연맹이 시작한 의학 전문성 프로젝트는 덕목 기반 속성으로 구성된 전문직업성 헌장을 낳았다.

The Medical Professionalism Project initiated by the American Board of Internal Medicine Foundation, the American College of Physicians Foundation, and the European Federation of Internal Medicine resulted in a professionalism charter consisting of virtue-based attributes


의학교육자들은 또한 동정심, 진실성, 타인에 대한 존중, 자기 계발, 환자에 대한 충실 등 덕성에 기초한 정의를 주장해왔다[7-10].

Medical educators have also argued for a virtue-based definition, including qualities of compassion, integrity; truth-telling; respect for others; self-effacement; and fidelity to patients [7–10].


이러한 정의는 가치 있는 것이기는 하지만, 주로 일반적이고 추상적인 미덕과 속성을 강조하여서, 일상적 행동으로 옮기기 어렵다는 것이 입증되었다전문직업성과 직업적 정체성 형성에 대한 최근 고려사항들은 추상화에서 실천으로 옮겨갈 필요성을 강조해 왔다 [13, 14]. 이는 흔히 프로네시스 또는 실용적인 지혜라고 불리는 것을 강조한다[15].

These definitions, while valuable, highlighted primarily general, abstract virtues and attributes that have proved difficult to translate into daily actions. Recent considerations of professionalism and professional identity formation have stressed the necessity of moving from abstraction to practice [13, 14], highlighting what is often referred to as phronesis or practical wisdom [15].


의료 교육자들은 지난 10년 동안, 특히 의료 전문직업성을 역량 프레임워크에 포함시키려는 노력을 통해 이 과제에 씨름해 왔다.

Medical educators have wrestled with this challenge for the past decade, most notably through the effort to incorporate medical professionalism into the competency framework.


역량으로서의 프로페셔널리즘

Professionalism as a competency


실제로, 의학교육에서 역량 운동의 증가[16]는 특정하고 구체적이며 측정 가능한 행동에서 훈련의 일반성을 고정시키기 위한 노력이었다고 주장할 수 있다. 전문직업성 측면에서, 가치와 미덕을 주입하려는 시도는 종종 학습자와 교육자 모두에게 학생들에게 위협적이고 잠재적으로 성격 결함을 암시하는 것으로 생각되었다[17].

Indeed, it could be argued that the rise of the competency movement in medical education [16] has been an effort to anchor generalities of training in specific, concrete, measurable behaviors. In terms of professionalism specifically, attempting to inculcate values and virtues often struck both learners and educators as threatening and potentially implying character defects in students [17].


역량기반 교육은, 정확히는 역량이 가지는 행동적 특수성 때문에, 전문직업성을 개념화하는 이전의 접근방식의 추상적 성격에 "솔루션"을 제공하는 것으로 보였다. 많은 의학 교육자들은 전문직업적 역량의 개념이 매력적이라고 생각했다. 왜냐하면 그것들은 비정형적이고, 정의가 잘못되고 측정하기 어려운 자질들을 관찰할 수 있고 평가할 수 있는 기악 행위로 변화시키겠다는 약속을 제공하는 것 같았기 때문이다. 이정표나 역량에 대해 논하든 간에, (역량에서) 채택된 언어는 이 지침에서 학습자를 구체적이고 환원적인 방향으로 규정, 통제 및 형상화하려는 경향을 반영한다.

competency-based education appeared to offer a “solution” to the abstract nature of earlier approaches to conceptualizing professionalism, precisely because of its behavioral specificity. Many medical educators found the notion of professional competencies appealing because they seemed to offer the promise of transforming amorphous, ill-defined, and difficult-to-measure qualities into instrumental behaviors that were observable and assessable. Whether discussing milestones or competencies, the language employed reflects a tendency in these guidelines to prescribe, control, and shape learners in specific, reductive directions.


의료 전문성에 대한 행동적 접근에 도전

Challenging a behavioral approach to medical professionalism


전문성이 의료 역량의 영역으로 확인되었음에도 불구하고, 일부 의료 교육자들이 보았을 때에는, 행동 교육학적 접근법에 대한 불편함을 계속 드러내며, (행동) 대신에 깊이 자리잡은 태도와 가치를 개발하고 강화하며 유지하는 것을 옹호했다[17, 21]. Hanna와 Fins가 글을 쓰듯이, 의대생들은 "좋은 의사처럼 행동하는 것 보다는 좋은 의사가 되는 것"을 배워야 한다[18, 22, 23].

Even as professionalism became identified as an area of medical competence, some medical educators’ reflections on the topic continued to reveal a discomfort with behavioral pedagogical approaches, instead advocating for developing, reinforcing, and sustaining deeply held attitudes and values [17, 21]. As Hanna and Fins write, medical students must learn how to “be good doctors, rather than merely to act like good doctors [18, 22, 23]”.


다른 이들은 또한 행동적 전문직업성은 학생들로 하여금 이러한 행동을 뒷받침하는 덕목이나 원칙을 실제로 믿지 않고 전문성에 대한 다른 사람들의 기대를 충족시키는 방식으로 행동하도록 유혹한다고 주장한다[24]. 다른 이들은 임상 환경에서 전문성은 기술 문제로 단순하고 좁게 정의되며, 제공되는 대부분의 해결책은 규범적이고 기계적이며 규칙에 얽매여 있다고 불평한다[26].

Others also assert that behavioral professionalism tempts students to behave in ways that fulfill others’ expectations of professionalism without actually believing in the virtues or principles that underpin these behaviors [24], resulting in an emphasis on surface impression management [25]. Others complain that in clinical settings, professionalism is simplistically and narrowly defined as a technical problem, with most solutions offered being prescriptive, mechanical, and rule-bound [26].


전문직업성 교육의 걸림돌

Setbacks in teaching professionalism


몇몇 주목할 만한 예외를 제외하고는, 전문직업성을 가르치는 대부분의 접근방식은 중요한 성공을 기록하지 못했다.

With some notable exceptions, most approaches to teaching professionalism, have not documented significant success.


두 명의 의대생이 쓴 기사는 의학교육자들이 명예, 이타주의, 책임의 특징에 관심을 기울이는 것보다 외모, 형식성, 순응성을 "전문적"으로 평가할 가능성이 더 높다고 주장한다. 이는 병원의 예절 준수, 학문적 위계 존중, 권위에 대한 복종 등이 환자 중심의 덕목보다 더 중시된다는 것을 시사한다[29].

An article by two medical students claims that medical educators are more likely to evaluate appearance, formality, and conformity as “professional” than they are to pay attention to traits of honor, altruism, and responsibility. This suggests that adherence to hospital etiquette, respecting academic hierarchy, and subservience to authority are valued more than patient-centered virtues [29].


한 문제가 되는 연구는 필수 전문직업성 훈련에도 불구하고, 학생들의 비전문적 행동이 실제로 임상 기간 동안 증가했다는 것을 발견했다[32]. 이러한 우려와 유사한 우려는 학생들이 전문적인 훈련을 덕성을 강조하기 보다는 외부적이고 종종 사소한 성과를 촉진하는 감독관들이 휘두르는 통치 도구[33]에 지나지 않는다고 보는 것을 암시한다.

One troubling study found that, despite required professionalism training, unprofessional behavior in students actually increased during their clinical years [32]. These and similar concerns suggest that students see professionalism training as little more than a tool of governance [33] wielded by supervisors promoting exterior and often trivial performance, rather than emphasizing virtue.


딜레마는 분명하다. 의료 교육자들은 전문성을 측정 가능한 행동에 의해 달성되는 능력으로 정의하는 데 동의했다. 그들은 동시에 그것을 휴머니즘적 태도, 행동, 비판적 사고 능력을 통합한 보다 깊고 의미 있는 정체성의 감각으로 인식한다. 일부 의학 교육자들은 문학 공부가 이 교육적 난국을 해결하는 데 도움이 되기를 희망한다.

The dilemma is clear. Medical educators have agreed to define professionalism as a competency to be achieved by measurable behaviors. They simultaneously recognize it to be a deeper, more meaningful sense of identity that incorporates a set of humanistic attitudes, behaviors, and critical thinking skills. Some medical educators hope that the study of literature can help resolve this educational impasse


우리의 주장은 문학에 대한 연구는 감정적이고 비판적으로 관여된 방식으로, 등장인물들이 도덕적 딜레마에 어떻게 직면하고, 어떻게 그들을 해결하는지, 그리고 그 결심들의 결과를 보는 것을 배우는 곳이라는 것이다.

Our argument is that the study of literature is where we learn, in an emotionally and critically engaged way, to see how characters face moral dilemmas, how they resolve them, and the consequences of those resolutions.


의료 전문직업성에 관한 문헌의 함의

Implications of the Study of Literature for Medical Professionalism


역량이 의료 전문직업성을 가르치는 의미 있는 형식을 제공하지 않았다면, 그럼에도 불구하고 전문직업성은 반드시 의학의 실천에 미덕virtue을 적용해야 한다[34].

If competencies have not provided a meaningful format for teaching medical professionalism, nevertheless professionalism must involve the application of virtues to the practice of medicine [34].


우리는 문학의 연구가, 특정 텍스트의 discreteness를 강조하면서, 전문직업성 형성에 있어서 학습자들을 돕는 데 중요한 역할을 한다고 믿는다. 이런 일이 일어나는 한 가지 중요한 방법은 학습자들에게 기초적인 문학 기술인 친밀한 독서의 습관을 길러주는 것이다.

We believe that the study of literature, with its emphasis on the discreteness of specific texts, has an important role to play in assisting learners in professionalism formation. One crucial way in which this occurs is by developing in learners the habit of close reading, a fundamental literary skill.


근접 읽기가 의료 전문성과 얼마나 밀접한 관련이 있는지

How close reading relates to medical professionalism


근접 읽기는 보다 미묘한 해석과 더 깊이, 더 미묘한 이해로 이어지는 의미의 층을 식별하기 위해 복잡한 텍스트를 훈련된 읽고 다시 읽는 것으로 정의되었다[35]. 각 환자의 치료의 세부사항과 연계된 의미 있는 의료 전문성을 개발하기 위한 면밀한 독서의 번역적 관련성을 상상하는 것은 어렵지 않다. 

    • 환자의 만남처럼, 먼저 치밀한 독서는 주의 깊은 관찰을 필요로 한다. 독자는 본문에 대해 무엇을 알아차렸는가? 의사가 환자에 대해 알아채는 것은? 

    • 해석은 관찰에 이어진다. 독자 또는 의사가 관찰한 것의 의미는무엇인가? 

면밀한 독서는 피상적이고 손쉬운 해석의 경계심을 필요로 하며, 이는 임상의사가 편견, 가정, 판단력을 피하도록 돕는 임상적 위치를 필요로 한다.


Close reading has been defined as a disciplined reading and rereading of complex texts to identify layers of meaning that lead to more nuanced interpretation and deeper, more subtle understanding [35]. It is not difficult to imagine the translational relevance of close reading for developing a meaningful medical professionalism tied to the particulars of each patient’s care. Like a patient encounter, close reading first requires attentive observation – what does the reader notice about the text? What does the doctor notice about the patient? Interpretation follows observation – what is the meaning of the reader’s – or the doctor’s observations [36]? Close reading requires a wariness of superficial and facile interpretations, a clinical position that helps the clinician avoid bias, assumptions, and judgmentalness.


근접 읽기의 기본 전제는 반드시 정답이 없는 것은 아니라는 것을 인식하면서 대안적 의미나 보완적 의미를 조사하기 위한 본문의 재방문revisiting이다. 이와 유사하게, 정밀하게 읽도록 훈련된 의사들은 그들의 환자에 대해 계속 생각하고 그들의 행동과 태도에 대한 새로운 해석에 대해 개방적일 수 있다. 자세히 읽을 때, 학생들은 본문에 대응하여 특정한 방법을 "감정"할 뿐만 아니라, 특정 단어와 구절을 참고하여 결론을 방어하는 방법을 알아야 한다[37]. 임상적 맥락에서, 의사는 (임상적 만남에서 나온 증거에 기초하는 좀 더 뉘앙스적이고 복잡한 반응을 선호하여) 환자에 대한 그들의 초기 감정적 반응을 의심할 준비가 되어 있어야 한다.

A fundamental premise of close reading is the revisiting of texts to investigate alternative or complementary meanings while recognizing that there are not necessarily any right answers. Similarly, physicians trained in close reading may be more likely to continue to think about their patients and to remain open to new interpretations of their actions and attitudes. In close reading, students must not only “feel” a certain way in response to the text, but they must know how to defend their conclusions through reference to particular words and passages [37]. In the clinical context, physicians must be ready to question their initial emotional responses to patients in favor of more nuanced and complex responses that are based in evidence emerging from the clinical encounter.


치밀한 읽기는 특정 서술의 구조를 추궁한다. 

    • 왜 이야기가 특정한 방식으로 전해지는가? 

    • 누가 그 이야기를 하고 있니? 

    • 또 누가 이 이야기를 할 수 있을까? 

    • 어떻게 다른 이야기들이 이야기의 성격을 바꿀 수 있을까? 

    • 이 이야기의 청중은 누구인가? 

    • 왜 어떤 단어들은 선택되고 다른 단어들은 선택되지 않는가? 

    • 왜 어떤 은유법이 쓰일까? 

    • 그 이야기에서 무엇이 중요하거나 놀라운가? 

    • 그 이야기에는 모순이나 불일치가 있는가? 

    • 저자는 듣는 이를 설득하려는 것일까. 

    • 그 이야기에서 누락된 것은 무엇인가? 

    • 반복되는가? 

    • 그 이야기의 주된 어조는 무엇인가? 

    • 그게 변하니, 만약 그렇다면 왜? 

    • [38] 텍스트에서 나타나는 패턴은 무엇인가? 

Close reading interrogates the structure of a particular narrative. 

    • Why is a story told in a certain way? 

    • Who is telling the story? 

    • Who else might tell this story? 

    • How might different tellings change the nature of the story? 

    • Who is the intended audience for this story? 

    • Why are certain words selected and not others? 

    • Why are certain metaphors employed? 

    • What seems to be important or striking in the story? 

    • Are there contradictions or discrepancies in the story? 

    • Is the author trying to persuade the listener of something? 

    • What has been omitted from the story? 

    • Are there repetitions? 

    • What is the predominant tone of the story? 

    • Does it shift, and if so why? 

    • What patterns emerge in the text [38]? 


이러한 접근방식이 임상적 만남으로 번역되면, 매우 구체적인 맥락 안에서 존중, 참여적 주의, 비판적 사고를 통해 비판적 전문성을 갖게 될 가능성이 높다.

Such an approach, translated into the clinical encounter, is likely to result in a critical professionalism through respect, engaged attention, and critical thinking within a very specific context.


의학 전문성에 대한 면밀한 독서의 의미는 광범위하다. 이 기사의 나머지 부분에서는 읽기가 각 임상적 만남의 세부 사항뿐만 아니라 인종, 성별, 문화 및 역사의 상황적 세부 사항들에 기초하는 의학 전문성을 얼마나 더 다양하고 더 중요한 방식으로 이해하게 하는가에 대해 논한다. 전문직업성에 대한 통념에 의문을 제기하고, 받아들여지는 덕목을 복잡하게 하고, 개인 간 차이를 강조하는 방식이다.

The implications of close reading for medical professionalism are far-reaching. In the remainder of this article, we discuss how close reading leads to a different and more critical way of understanding medical professionalism that is grounded in the specifics of each clinical encounter as well as the contextual specifics of race, gender, culture, and history. It is a method that questions conventional thinking about professionalism, complicates accepted virtues, and emphasizes individual variation.


행동을 심어주기보다는 의미 있는 질문을 한다.

Asking meaningful questions rather than inculcating behavior


비록 몇몇 학자들이 문학을 공부하는 것이 의대생들이 환자의 이야기를 더 잘 듣고 이해하고, 환자 치료에 있어서 정서적 공명을 함양하고, 좀 더 진찰되고, 성취된 직업 생활을 지원함으로써 고갈된 상황에 대처하는 법을 배우는데 도움이 될 수 있다고 제안했지만, 어떤 교육 과정도 학습자의 미덕, 자각, 또는 웰빙을 보장하거나 강요할 수 없다.

Although some scholars have suggested that studying literature can help medical students learn to better attend to and understand their patients’ stories [39], cultivate emotional resonance in patient care [40, 41], and address burn-out through supporting more examined, fulfilled professional lives [42], no educational process can guarantee or compel virtues, self-awareness, or wellbeing in learners. 


실제 세계에서, 의학교육자들은 그러한 ineffable한 자질이나 속성이 어떻게 의미 있게 "증명"될 수 있는지 항상 확신하지는 않는다. 이러한 상황에서, 문학이 할 수 있는 것은 학습자들이 의학 전문성의 미덕과 가치가 무엇일 수 있는지, 그리고 문화, 인종, 장애, 성별, 성적 지향 및 역사적 고려에 의해 영향을 받는 특정한 상황에서 어떻게 실제로 이러한 것들이 일어날 수 있는지에 대한 비판적 사고에 관여하도록 돕는 것이다.

In the real world, medical educators are not always certain how such ineffable qualities or attributes can be meaningfully “demonstrated”. In these circumstances, what literature can do is help learners engage in critical thinking about what the virtues and values of medical professionalism might be; and how these actually might occur in particular situations influenced by culture, race, disability, gender, sexual orientation, and historical consideration.


많은 전문적 문제들은 복잡하고 꼬여있고 단순한 행동적 해결책(예: 눈을 마주치는 것, 어깨를 만지는 것, 감정이입의 암묵적인 표현들을 사용하는 것)에 저항한다. 오히려, 주어진 상황에서 전문적으로 생각하고 느끼고 행동하는 방법이 무엇인지에 관한 질문은 문제의 본질, 원하는 해결책(있는 경우) 및 그것을 달성하는 데 필요한 단계에 대해 관련자들 간에 이견이 있을 가능성이 있는 복잡한 난제인 경우가 많다[26]. 

Many professionalism issues are complicated, convoluted, and resist a simple behavioral solution (e.g., maintaining eye contact, touching a shoulder, employing rote expressions of empathy ). Rather, questions about how to think, feel, and behave professionally in a given circumstance are best approached as complex conundrums in which there will likely be disagreement among those involved about the nature of the problem, the desired resolution (if any), and the steps required to achieve it [26]. 


이런 상황에 대해 이야기는 

    • dictating하지 않고 다양한 반응을 제시하고, 

    • ordering하지 않고 다른 행동들에 대한 배려를 촉구하며, 

    • 지나치게 단순화하지 않고 가치관을 조명하기 때문에 

...문학 공부를 하는 것은 학습자가 이러한 상황에 대처할 수 있도록 준비할 수 있다. 그러한 접근방식은 학습자가 각 환자와 더 큰 사회적, 문화적 맥락에 내재된 각 상황의 특색 있고, 수정 불가능한 인간의 자질을 존중하는 전문적 가치를 탐구하는 방법을 제공한다[43].

Studying literature can help prepare learners to grapple with these situations because stories 

    • suggest various responses without dictating them, 

    • urge consideration of different behaviors without ordering them, and 

    • illuminate values without oversimplifying them. 

Such approaches offer learners methods for exploring professionalism values that honor the distinctive, irreducible human qualities of each patient and each circumstance embedded in larger social and cultural contexts [43].



반문화적 관점

The countercultural perspective


비록 역량은 정의상 도구적 목표가 필요하지만, 문학 학자들은 일반적으로 의학 교육에서 문학의 역할에 대한 비-도구적 목표를 옹호하는 데 더 편안하다. 그러한 중요한 목표 중 하나는 보다 큰 사회문화적 틀 안에서 의학을 앉히면서도, 개인적, 직업적 도덕적 발전을 모두 내포하고 있는 의학에 대한 소위 "반문화적" 관점이라 불리는, [관습적 지혜에 대한 비판적이고 의문스러운 태도]를 배양하는 것이다이러한 관점에서, 문학을 교과과정에 통합하는 것은 맹목적으로 의학의 현상유지를 뒷받침하는 것이 아니라, 학습자들이 그들 자신과 시스템의 선입견과 선입견을 질문하도록 도와야 한다[47].

Although competencies by definition require instrumental goals, literary scholars are generally more comfortable advocating non-instrumental aims for the role of literature in medical education. One such overarching aim is the cultivation of a critical and questioning attitude toward conventional wisdom, a so-called “countercultural” [44] perspective on medicine that implicates both personal and professional moral development while situating medicine within a larger sociocultural framework [45, 46]. In this view, integrating literature into the curriculum should not blindly support the status quo in medicine, but instead should help learners question their own and the system’s preconceptions and prejudgments [47] to make transparent the values, culture, and ideology of medicine [48].


비판 이론을 바탕으로, 많은 건강 인문학 학자들은 의학 및 의료 시스템에 대한 전통적인 가정을 비평하는 "발견적 공간"을 문학이 열도록 요구한다 [49, 50]. Dror는 문학을 가르치는 것이 표준을 주입하는 것이 아니라 의학을 다시 생각하는 방법을 제공한다고 주장한다[48]. 이 접근방식은 "catalyz[ing] 해방적 통찰"[51]과 "sustained critical reflection[52]"의 환경을 조성하는 것을 강조한다. 문학에 관여하는 것은 학습자에게 측정 가능한 전문성 특정한 행동의 집합을 생산하지 못할 것이지만, 자기, 다른 사람, 그리고 세계에 대한 비판적 의식을 촉진하는 데 적합하다[53]. 

Drawing on critical theory, many health humanities scholars call for literature to open a “discursive space” that critiques conventional assumptions about medicine and the healthcare system [49, 50]. Dror argues that teaching literature offers a way of rethinking medicine, not instilling standards [48]. This approach emphasizes “catalyz[ing] emancipatory insights” [51] and creating an environment of “sustained critical reflection [52]”. Engaging with literature will not produce a set of measurable professionalism-specific behaviors in learners, but it is well-suited to facilitating a critical consciousness of self, others, and the world [53]. 


비판적 사고를 자극함으로써, 문학은 학습자가 의사와 환자, 의사 및 다른 의료 전문가와 직원, 그리고 의사와 사회 사이의 관계를 이해하는 확립된 방법을 질문할 수 있게 한다. 이러한 관점은, 적절히 실행된 문학은 학습자에게 불편함과 저항을 유발하고 의료에 대한 반사적 참여를 방해해야 한다고 주장한다 [54, 55]. 쿠마가이와 웨어는 이 과정을 휴머니즘적 치료를 해칠 수 있는 당연한 가정과 믿음에 대해 "낯설게 만드는" 과정이라고 부른다[56].

By stimulating critical thinking, literature enables learners to question established ways of understanding relationships between doctors and patients, doctors and other healthcare professionals and staff, and doctors and society. This standpoint asserts that, properly executed, literature should provoke discomfort and resistance in learners and disrupt their reflexive participation in healthcare [54, 55]. Kumagai and Wear call this process “making strange” taken-for granted assumptions and beliefs that may compromise humanistic care [56].


도덕적 상상력 개발

Developing moral imagination


문학의 연구가 학생들(그리고 선생님들!)에게 생산적인 불편함을 줄 수 있는 한 가지 방법은 전문직업성 그 자체의 의미를 비판적으로 질문하는 것이다

    • 전문성은 주로 의학의 "길드"를 보호하는 것인가? 

    • 그것은 추상적인 미덕을 고수하는 것에 대한 것인가? 

    • 그것은 선량한 개념을 관찰 가능하고 측정 가능한 행동으로 바꾸는 것과 관련이 있는가? 

    • 그것은 어려운 상황에 처해 있는 두 사람(또는 그 이상 - 종종 더 많은 사람들) 사이의 도덕적인 관계에 관한 것인가? 

의학 교육 맥락에서 광범위한 문학을 다루는 것은 학습자들이 그러한 질문들을 어떻게 작성하고 다른 답들에 대해 토론하는지를 발견하는데 도움을 줄 수 있다.

One way in which the study of literature can result in productive discomfort for students (and teachers!) is by critically interrogating the meaning of professionalism itself. 

    • Is professionalism primarily about protecting the “guild” of medicine? 

    • Is it about endorsing adherence to abstract virtues? 

    • Does it have to do with translating virtuous concepts into observable and measurable behaviors? 

    • Is it about a moral relationship between two (or more – often many more) people under trying circumstances? 

Working with a wide range of literary texts in a medical education context can help learners discover how to frame such questions and debate different answers.


중요한 것은, 문학 문헌을 탐구하면 어떤 주어진 상황에서든 사건을 이해하고 우선순위를 정하는 여러 가지 방법이 있다는 것을 알 수 있고, 따라서 어떤 하나의 관점이라도 의심받게 된다는 것이다. Charon은 이것을 [다른 사람들의 이야기 세계를 시각화하는 능력]이라고 말한다[58]. 다른 관점에 대한 평가는 다른, 종종 모순되지만 공존하는 이해에 대한 학습자의 인식을 연마함으로써 비판적 사고를 불러일으킨다[46]. 또한 자신과 다른 인물과의 감정적 연계나 인식, 그리고 자신의 역할과 다른 건강 관련 역할들을 장려함으로써 공감 지향성을 촉진한다 [59, 60].

Importantly, examination of literary texts reveals that in any given situation there are multiple ways of understanding and prioritizing events, thus making the privileging of any one perspective suspect. Charon refers to this as the capacity to visualize others’ narrative worlds [58]. Appreciation of differing points of view engages critical thinking through honing learner awareness of different, often contradictory but coexisting understandings [46]. It also facilitates empathetic orientation by encouraging emotional connection with or recognition of characters different from oneself and health-related roles different from one’s own [59, 60].


도덕적인 상상력을 논할 때, 정신과 의사 로버트 콜스[61]는 이야기가 우리를 훈계하고, 새로운 방향을 가리키며, 때로는 우리에게 더 큰 도덕적 청렴의 삶을 영위하도록 고무시킨다고 관찰한다. 우리는 그러한 열망이 특정한 상황과 상황에 관계없이 수행되어야 하는 표준화된 행동의 획득과는 상당히 다르다는 것을 주목해야 한다. 오히려 선택된 이야기들은 [전문직업성에 대한 그들 자신의 가치, 신념, 가정]과 [이들이 참여하는 지배적인 문화와 다른 영향 체계에 의해 어떻게 영향을 받는가]를 비판적으로 인식하게 함으로써 의학 학습자들의 도덕적 상상력을 자극한다. 

In discussing moral imagination, the psychiatrist Robert Coles [61] observes that stories admonish us, point us in new directions, and sometimes inspire us to lead lives of greater moral integrity. We should note that such aspirations are quite different from acquisition of standardized behaviors to be performed regardless of the particular situation and circumstance. Rather, selected stories stimulate moral imagination in medical learners by enabling them to step back from and become critically aware of their own values, beliefs, and assumptions about professionalism and how these are influenced by the dominant culture and other systems of influence in which they participate. 


이 시작부터, 학습자들은 다른 사람들의 가치, 관점, 우선순위, 특히 박탈되고 소외된 개인뿐만 아니라 그들의 자신의 가치, 관점, 우선순위에 기초한 태도와 행동에 대한 새로운 가능성을 상상할 수 있다. 문학 학습로부터 나타나는 비판적 사고는 의학 학습자들이 도덕적 관점에서 [자신의 원래 가정과 전문직업성이 무엇인지에 대한 지배적인 모델], 그리고 [더 넓은 사회적 관점에서 그것들이 현재 환자와 협력하여 그려볼 수 있는 새로운 가능성] 모두를 평가하는 데 도움이 될 수 있다[62].

From this beginning, learners can then imagine new possibilities for attitudes and action based on consideration of others’ values, perspectives, and priorities, especially those of disempowered and marginalized individuals, as well as their own. The critical thinking that emerges from the study of literature can help medical learners evaluate from a moral point of view both their original assumptions and dominating models of what professionalism is, as well as new possibilities they now envision in collaboration with their patients from a wider social perspective [62].


전문적 가치관의 복잡성

The complication of professionalism values


문학을 공부하고 이야기를 읽는 것은 동정심과 같은 내재된 직업적 가치조차도 반드시 도덕적 목적에 도움이 되는 것은 아니라는 것을 보여준다; 그리고 어떻게 그들이 잘못될 수 있는지를 이해하기 위해 그러한 가치들을 좀 더 비판적으로 추궁할 필요가 있는 방법들을 지적한다. 분명히 감정이입, 신뢰를 형성하는 능력, 그리고 좋은 의사소통 기술과 같은 유익한 자질들은 모두 덜 강력한 개인들[즉, 환자]의 엄격함과 준수를 장려하기 위해 사용될 수 있다[2].

Studying literature and reading stories reveal that even such enshrined professionalism values as compassion do not necessarily always serve moral ends; and point out ways in which such values need to be interrogated more critically to understand how they might go astray. Apparently beneficial qualities such as empathy, the ability to engender trust, and good communication skills all can be employed to encourage docility and compliance in less powerful individuals (i.e., patients) [2].


    • 일부 학자들은 의대에서 훈련된 공감 능력이 치료의 미덕이 아니라 [치료를 조작하는 도구]로서의 잠재력을 가지고 있다고 비판해왔다[63–65]. 

    • 마찬가지로, 연민은 환자의 문화, 개인사, 가치관 내에서 고통받는 환자의 주관적인 경험을 이해하는 맥락 안에서 신중하고 정중하게 배치되지 않을 때, 연민은 patronizing and demeaning한 위치로 이행될 수 있다. 

    • 존중은 자율성에 대한 무분별한 충성을 통해 훼손될 수 있다. 환자와 가족에게 충분히 준비되지 않은 의료적 의사결정을 기대함으로써, 의사가 근본적으로 포기하는 경우이다.

    • 이타주의는, 환자의 복지가 개인의 행복과 삶의 균형을 지속적으로 소홀히 해야 한다고 생각하는 의사들에게, 엄격한 자기 희생으로 악화될 수 있다. 

그러한 뉘앙스에 대한 인식을 장려함으로써 비판적이고 사려깊게 문학을 읽는 것은 의학 전문성을 구성하는 덕목과 속성을 도전하고 심화시키는 흥미로운 능력을 가지고 있다.

    • Some scholars have criticized the empathic skills trained in medical school for their potential as a tool to manipulate care, rather than as a virtue of care [63–65]. 

    • Similarly, compassion may devolve into a patronizing and demeaning position that approaches pity when not carefully and respectfully placed within the context of understanding the patient’s subjective experience of suffering within her culture, personal history, and values. 

    • Respect can be undermined through a mindless allegiance to autonomy in which physicians essentially abandon patients and families by expecting them to make medical decisions for which they have not been sufficiently prepared. 

    • Altruism can deteriorate into rigid self-sacrifice in physicians who think patients’ wellbeing requires a persistent neglect of personal wellbeing and life balance. 

By encouraging awareness of such nuances, reading literature critically and thoughtfully has the intriguing capacity to both challenge and deepen the virtues and attributes that comprise medical professionalism


전문직업성의 표준화?

Standardization of professionalism?


국가 의료 시험 위원회는 의학의 전문성의 "표준화"를 요구한다[66]. 문학적 관점에서 보면, 종종 모순되는 관점과 모든 상황의 세부사항을 인정하는 것의 중요성 때문에, 전문적 태도, 행동, 그리고 정체성에 대한 "표준화된" 접근은 불가능할 수도 있다. 표준화와 다양성의 요소가 전문성의 충분히 복잡한 관점을 형성하는 데 중요할 가능성이 있는 반면[67] 문학의 강점은 뉘앙스와 맥락을 환기시킴으로써 전문직업성의 "표준화된" 관점에 도전한다.

The National Board of Medical Examiners calls for the “standardization” of professionalism in medicine [66]. From a literary perspective, with its emphasis on multiple, often contradictory perspectives and the importance of acknowledging the specifics of every situation, a “standardized” approach to professional attitudes, behaviors, and identity may not be possible. While elements of both standardization and diversity are likely important in formulating sufficiently complex views of professionalism [67], literature’s forte is to challenge “standardized” views of professionalism by invoking nuance and context.


문학의 역할은 다양한 태도, 행동, 정체성의 스펙트럼의 의미와 결과에 대한 사려 깊은 탐구examination를 함양하는 것이다. 그리고 이러한 것들을 힘과 특권의 더 큰 사회경제적, 문화적, 정치적 맥락 안에 앉히는 것이다. 한나와 핀스의 우려를 상기하면서, 우리는 문학이 단지 인간적인 전문가처럼 행동하기보다는 학생들이 그것이 무엇을 의미하는지 이해하는데 도움을 줄 수 있는 방법을 제공한다고 믿는다. 이와 같이, 문학은 개인(의사, 의료진, 환자, 가족), 환경, 지배적 담론의 독특한 상호작용을 통해 전문직업성이 어떻게 여과되는지에 대한 다양성의 본질적인 가치를 강조함으로써 "한 가지 크기" 표준화의 반대되는 것을 촉구한다.

The role of literature is to cultivate a thoughtful examination of the implications and consequences of a spectrum of different attitudes, behaviors, and identities; and to situate these within a larger socioeconomic, cultural, and political context of power and privilege. Recalling Hanna and Fins’ concerns, we believe that literature offers a way to help students understand what it means to be, rather than merely act like, a humane professional. In this way, literature urges the opposite of “one size fits all” standardization by emphasizing the intrinsic value of diversity in how professionalism manifests filtered through each unique interaction of individuals (doctors, medical team, patients, and families), circumstances, and dominant discourses.


렌즈 확대

Widening the lens


역량에는 "정확한" 행동의 표준화된 성취가 포함되며, 평가의 신뢰성과 일관성을 얻기 위해 필요한 좁혀짐이 포함된다. 반면에, 문학은 세상에 존재하기 위한 많은 모델과 가능성을 제공하고 단 하나의 옳은 대답을 회피한다. 대신에, 문학의 연구는 학습자들을 개방적이고, 예측 불가능하며, 자기 결정적인 방향으로 이끈다. 

Competency involves standardized achievement of “correct” behaviors, a necessary narrowing to obtain reliability and consistency of assessment. Literature, on the other hand, offers a plethora of models and possibilities for being in the world and eschews the one right answer. Instead, the study of literature leads learners in directions that are open-ended, unpredictable, and self determining. 


그것은 [렌즈를 넓힐 수 있으면서] 동시에, 인간 상태, 고통, 인간성, 그리고 서로에 대한 책임의 [복잡성에 대한 통찰력을 제공]할 수 있다[68]. 문학은 학습자들의 초점을 구체적인 행동으로 좁히도록 강요하는 대신에, 전문직업성은 그들 자신의 인간성과 그들의 환자에 대한 이해에서 분리될 수 없다는 것을 깨닫도록 도울 수 있다.

It can both widen the lens and provide insight into the complexities of the human condition, suffering, personhood, and our responsibility to each other [68]. Instead of compelling learners to narrow their focus to concrete behaviors, literature can help them realize that professionalism cannot be separated from an understanding of their own humanity and that of their patients.


전문직업성 평가

Assessment of professionalism


의학에서 평가 접근방식은 종종 양적이고 수치적이다. 그러한 접근은 비판적으로 이야기를 읽거나 반성적인 에세이를 쓴 결과 학생들에게 무슨 일이 일어나는지 결정하는 데 있어서 제안할 것이 거의 없다.

In medicine, assessment approaches are often quantitative and numerical. Such an approach has little to propose in determining what happens to students as a result of critically reading a story or writing a reflective essay.


학생들이 문학에서 얻는 전문성 이해의 평가는 정성적 서술적 수단을 통해 더 잘 성취될 것이다[69]. 전문적 정체성의 성숙을 위해, 전문적 형성 문제 및 딜레마를 반영하여 개별적이고 협력적인 학생 작문 및 창의적 프로젝트[70]를 모두 조사하는 강사들에 의한 종적 평가[평가]는 기준에 따라 고려될 수 있다. 그림 1에 나열된 그러한 학생 작업을 고려할 때, 인문학의 교육학적 이론은 중요한 것은 학생들이 도달하는 결론의 특수성보다는 학생이 어떻게 생각하는지에 대한 투명성이라고 제안한다 [71, 72].

Assessment of the understanding of professionalism that students glean from literature will be better achieved through qualitative, narrative means [69]. Longitudinal evaluation by instructors, to allow for the maturation of professional identity, that examines both individual and collaborative student writing and creative projects [70] reflecting on professional formation issues and dilemmas, as well as narrative self-assessment of professional development might be considered according to criteria listed in Fig. 1. In considering such student work, pedagogical theory in the humanities suggests that what is important is transparency in how the student thinks, rather than the specific nature of the conclusions they reach [71, 72].



우리는 프로젝트, 에세이, 그리고 다른 관련 제품들이 프로페셔널리즘 형성과 딜레마에 대한 학생들의 생각을 가시적이고 명백하게 만드는 능력을 연구해야 한다고 제안한다. 예를 들어, 이것은 학생이 어떻게 

    • 논쟁을 전개하고 질문을 하는지, 

    • 여러 관점을 고려하고, 

    • 자신과 다른 사람들을 위한 감정적 영향력sequelae을 이해하는지, 

    • 관련된 문화적, 역사적, 가족적, 개인적 요인에 대한 감각을 가지게 되는지,

...를 의미한다.

we suggest that projects, essays, and other relevant products should be examined for their ability to make students’ thinking about professionalism formation and dilemmas visible and plain. This might mean, for example, attending to how a student both 

    • develops and questions an argument, 

    • considers multiple perspectives, 

    • understands emotional sequelae for both self and others, and 

    • has some sense of the relevant cultural, historical, familial, and personal factors implicated. 


또한, 연구에 따르면 의학에서 전문직업적 결정은 컨텍스트 의존성이 매우 높고, 광범위한 고려사항에 영향을 받으며, 동료의 입력에 따라 놀라울 정도로 변화한다[74]. 이러한 연구결과는 전문성에 대한 평가가 글로벌하고 일반적일 수 없지만 상황에 따라 달라져야 한다는 것을 시사한다.

Further, research suggests that professionalism decisions in medicine are highly context dependent [73], are influenced by a wide range of considerations, and are surprisingly shifting and malleable depending on the input of peers [74]. These findings suggest that assessment of professionalism cannot be global and general, but must be situation specific.


모든 전문직업적 딜레마를 예상하는 것은 불가능하기 때문에, 특히 독특한 임상적 만남에 대해 참고할 수 있는 위에서 설명한 것과 같은 마음의 습관을 기르는 것이 중요하다. 예를 들어, 커퍼는 학생들의 증가하는 정서적 인식, 자기 성찰 및 모호성을 파악하는 능력이 실제 환자 상호작용 기술의 대리 결과로 간주될 수 있다고 제안한다[75]. 여기서 다시, 그러한 자질은 리커트 척도를 통해 측정할 수 없지만, 이러한 차원에 대한 학생들의 성장을 탐구하고, 이러한 자질이 어떻게 현실적 상황으로 변환될 수 있는지를 탐구하는 평가 과정을 통해 탐구할 수도 있다.

Since it is impossible to anticipate all professionalism dilemmas, it is particularly important to nurture habits of mind such as are outlined above that can be brought to bear on unique clinical encounters. For example, Kuper suggests that students’ increasing emotional awareness, self-reflection, and capacity to grasp ambiguity might be considered as proxy outcomes for actual patient interaction skills [75]. Here again, such qualities cannot be measured through a Likert scale, but might be explored through an evaluative process that explores students’ growth on these dimensions, and explores how these qualities can be translated into real-world situations.


카론은 "내러티브적 증거", 즉 또는 환자의 이야기에 세심한 주의를 기울임으로써 제공되는 통찰력과 감수성에 대해 말한다. 우리는 의대생들이 문학에 노출되어 무엇을 배우는지 평가할 때 이 개념을 참고하는 것이 좋을 것이다. 

    • 즉, 의료 인터뷰를 통해 환자의 사람에게 접근하는 방법에 대해 발견한 것은 무엇인가? 

    • 환자의 문화적 배경, 계급, 가족 및 지역사회가 질병에 대한 그녀의 반응에 영향을 미치는 방법에 대해 어떻게 이해했는가? 

이 프레임워크 내에서 학습자의 평가는 확정적이고 하향식 평가보다는 교직원과 학생 사이의 일종의 대화로 가장 잘 이해될 수 있다.


Charon talks about “narrative evidence”, or the insights and sensibility offered through careful attentiveness to the patient’s story [76]. We might do well to refer to this concept in assessing what medical students learn from exposure to literature – 

    • i.e., what have they discovered about how to access the person of the patient in a medical interview? 

    • How has their understanding evolved regarding the ways in which a patient’s cultural background, class, family and community affect her response to illness? 

Within this framework, evaluation of learners might best be understood as a kind of conversation between faculty and student rather than a definitive, top-down assessment.


또한 Charon은 성공의 진정한 지표는 임상 분야의 임상의사의 태도, 행동 및 상호작용과 관련이 있으며, 이러한 지표들이 환자에게 미치는 영향과 관련이 있다고 지적한다[77]. Charon의 선례를 따라, 우리는 전문직업성의 gold standard는 학생 의사에 의한 care에 대해서 환자와 가족이 내리는 평가라고 제안한다. 우리는 학습자들의 더 많은 환자 만족도 측정을 의미하지는 않는다. 오히려, 

    • 환자와 가족들이 어떻게 학생들로부터 신뢰감, 존경심, 비판단을 경험하는지, 

    • 학생들의 경청하고 배려할 수 있는 능력, 

    • 학생들이 상자 밖에서 생각함으로써 실제 행동으로 동정심을 보여주는 능력

....등에 대한 네러티브적 반응을 얻는 것은, 시간이 많이 소요되겠지만, 실로 의미 있는 평가의 형태가 될 것이다

Charon also points out that the true metrics of success have to do with clinicians’ attitudes, behavior and interactions in the clinical arena, and the effects these have on their patients [77]. Following Charon’s lead, we suggest that the gold standard of professionalism is patient and family assessment of these dimensions of care in their student doctors. By this we do not mean yet more patient satisfaction measures of learners. Rather, time-consuming as it would be, obtaining narrative responses from patients and families about 

    • how they experience the trustworthiness, respectfulness, non-judgmentalism of learners, 

    • their capacity to listen and care and

    • to demonstrate compassion in action by thinking outside the box, 

would be a truly meaningful form of assessment. 


그러한 접근은 환자와 내과의사가 이야기, 시, 에세이에 대한 미묘한 검토가 학습자가 실제 환자와 가족에 대해 상호작용하고 행동하는 방식에 어느 정도 영향을 미치는지 밝히는 데 필수적인 방법이다. 환자와 그 가족 구성원들을 이렇게 조사함으로써, 우리는 학생들이 어떻게 그들이 문학에서 발견한 전문적 가치, 태도, 상호작용적 기술을 임상적 만남의 각각의 독특한 것으로 번역하는지 배울 것이다.

Such an approach is an essential way to reveal to what extent nuanced scrutiny of stories, poetry, and essays by patients and physicians affects the way learners interact with and behave toward actual patients and families. By making such inquiries of patients and their family members, we would learn how students translate the professionalism values, attitudes, and interactive skills they have discovered in literature into each unique of clinical encounters.



결론

Conclusion


내러티브와 스토리텔링은 학습자들이 더 큰 사회적 역학과 낙담의 틀 안에서 환자 및 가족과의 관계에서 의사가 된다는 것이 무엇을 의미하는지 엄격하고 감정적으로 검토할 수 있도록 돕는다. 문학은 많은 의학 교육자들이 원하는 방향으로 의학 전문직업성에 대한 이해를 심화시킬 수 있지만, 동시에 쉬운 양적 행동 반응에 의존하는 평가 관행을 촉진할 수는 없다. 만약 의학 교육이 학습자들이 직업에 대해 가지고 있는 가정과 믿음에 도전할 기회를 용인할 뿐만 아니라 받아들일 수 있다면, 문학은 전문직업성 형성을 제공할 것이 많다.

Narrative and storytelling assist learners in rigorously and feelingly examining, in specific evocative contexts, what it means to be a doctor in relationship with patients and families within a framework of larger social dynamics and discourses. Literature can deepen the understanding of medical professionalism, as many medical educators desire; but it cannot simultaneously promote assessment practices that rely on facile quantitative behavioral responses. If medical education can not only tolerate but embrace the opportunity to challenge the assumptions and beliefs its learners hold about the profession, literature has much to offer professionalism formation.




11. Holden M, Buck E, Clark M, Szauter K, Trumble J. Professional identity formation in medical education: the convergence of multiple domains. HEC Forum. 2012;24:245–55.


12. Wilson I, Cowin LS, Johnson M, Young H. Professional identity in medical students: Pedagogical challenges to medical education. Teach Learn Med. 2013;25:369–73.


13. Wald HS, Anthony D, Hutchinson TA, Liben S, Smilovitch M, Donato AA. Professional identity formation in medical education for humanistic, resilient physicians: pedagogic strategies for bridging theory to practice. Acad Med. 2015;90(6):753–60.


14. Doukas DJ, Kirch DG, Brigham TP, Barzansky BM, Wear S, Carrese JA, et al. Transforming educational accountability in medical ethics and humanities education toward professionalism. Acad Med. 2015;90(6):738–43.


28. Sharpless J, Baldwin N, Cook R, Kofman A, Morley-Fletcher A, Slotkin R, et al. The becoming: students' reflections on the process of professional identity formation in medical education. Acad Med. 2015;90(6):713–7.


34. Brody H, Doukas D. Professionalism: a framework to guide medical education. Med Educ. 2014;48(10):980–7.


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 2015 Jun 27;10:10. doi: 10.1186/s13010-015-0030-0.

Medical professionalism: what the study of literature can contribute to the conversation.

Author information

1
Family Medicine and Director of the Program in Medical Humanities & Arts, University of California-Irvine, School of Medicine, 101 City Dr. South, Rte 81, Bldg 200, Ste 835, Orange, CA, 92868, USA. jfshapir@uci.edu.
2
Internal Medicine, Division of Ethics and Humanities, University of South Florida School of Medicine, 12901 Bruce B Downs Blvd, Tampa, FL, 33612, USA. lnixon@health.usf.edu.
3
Center for Clinical Ethics and Humanities in Healthcare, Departments of Medicine, Gynecology-Obstetrics, and Philosophy, University at Buffalo SUNY School of Medicine, Buffalo, NY, USA. wear@buffalo.edu.
4
William Ray Moore Endowed Chair of Family Medicine and Medical Humanism, and Division of Medical Humanism and Ethics, Department of Family and Geriatric Medicine, University of Louisville, 2301S 3rd St, Louisville, KY, 40292, USA. david.doukas@louisville.edu.

Abstract

Medical school curricula, although traditionally and historically dominated by science, have generally accepted, appreciated, and welcomed the inclusion of literature over the past several decades. Recent concerns about medical professional formation have led to discussions about the specific role and contribution of literature and stories. In this article, we demonstrate how professionalism and the study of literature can be brought into relationship through critical and interrogative interactions based in the literary skill of close reading. Literature in medicine can question the meaning of "professionalism" itself (as well as its virtues), thereby resisting standardization in favor of diversity method and of outcome. Literature can also actively engage learners with questions about the human condition, providing a larger context within which to consider professional identity formation. Our fundamental contention is that, within a medical education framework, literature is highly suited to assist learners in questioning conventional thinking and assumptions about various dimensions of professionalism.

PMID:
 
26122270
 
PMCID:
 
PMC4484639
 
DOI:
 
10.1186/s13010-015-0030-0


스토리로 해야 하는 세 가지: 의학교육에서 문학의 활용(Acad Med, 2015)

Three Things to Do With Stories: Using Literature in Medical, Health Professions, and Interprofessional Education

Michael Blackie, PhD, and Delese Wear, PhD



문학과 의학이라는 말을 듣지 못한 현직 의대 행정관이나 교직원을 찾는 것은 이례적일 것이다.

It would be unusual to find a current medical school administrator or faculty member who has not heard the phrase “literature and medicine,”


그러나 이 문구는 이해하기 어렵지는 않더라도 규정하기 힘든 방식으로 사용되고 있으며, 이 문구는 사용하는 모든 사람에게 공통적인 명확한 referent도 없다. 이론적으로나 교육적으로나 [literature and medicine]은 그 두 부분의 합 이상이며, 그것은 의학 교육의 환경에 따라 다르게 작용한다.

Yet the phrase is used in slippery if not elusive ways, with no clear referent common to all who use it. Theoretically and pedagogically, literature and medicine is more than the sum of its two parts, and it is “enacted” differently across settings in medical education,


문학과 의학 분야는 1972년 펜실베이니아 주립 의과대학의 일부 선견지명이 있는 의학 교육자들이 조앤 트라우트만(뱅크스)을 미국 의과대학의 문학 박사 최초의 전임자로 임명하기로 결정하면서 정식으로 시작되었다. 다른 문학 학자들의 연구가 그 분야를 심화시키고 확대시켰음에도 불구하고, 그 분야에 대한 그녀의 웅변적인 이론적 공헌은 기초적이고 활기찬 상태로 남아 있다.

The field of literature and medicine formally began in 1972 with the decision by some visionary medical educators at the Pennsylvania State University College of Medicine to appoint Joanne Trautmann (Banks) as the first full-time PhD in literature at a U.S. medical school. Her eloquent theoretical contributions to the field2–4 remain foundational and vibrant even as other literature scholars’ work has deepened and enlarged the field.


이 글의 목적은 의료 교육자에게 의료 교육에서 문학에 대한 세 가지 이론적, 교육학적 용도를 제공하는 것이다.

The purpose of this article is to provide medical educators with three theoretical and pedagogical uses for literature in medical education.


이야기와 함께 해야 할 세 가지 일

Three Things to Do With Stories


자세히 읽어보십시오.

Read them closely


의학 교육에서 문학 읽기에 가장 흔히 인용되는 이론적 접근법은 문학 학자들이 말하는 '밀독'이다. Joanne Trautmann은 가까운 독서가 의학의 실천에 가져다 주는 교육적 가치에 대한 가장 명확한 표현을 제공한다.

The most commonly cited theoretical approach to reading literature in medical education is what literary scholars call close reading. Joanne Trautmann provides the clearest articulation of the educational value close reading brings to the practice of medicine.


그녀는 "학생에게 최대한의 의미로 읽도록 가르치는 것은 학생을 의학적으로 훈련시키는 것"이라고 주장한다.3 최대한의 의미로 읽는 것은, 다시 말해서, 자세히 읽는 것이다. 시각, 줄거리, 이미지, 설정, 서술적 자세 등 기본적인 문학 요소의 도입은 환자를 돌보는 다양한 측면에 사용할 수 있는 특정한 지적 도구를 그들에게 제공함으로써 수련자에게 중요한 가치를 지닌다.

she contends that “to teach a student to read in the fullest sense is to train him or her medically.”3 To read in the fullest sense, in other words, is to read closely. The introduction of basic literary elements, such as point of view, plot, imagery, setting, and narrative stance, has instrumental value to trainees, by supplying them with specific intellectual tools to use in the various aspects of caring for patients.


의대생에게 (스토리 안에서) 무슨 말이 해지고being said 있는지 묻는 것은 의사와 환자의 만남에 대비하기 위한 것이다.3 -개인적, 사회적 맥락에서 단어를 봐야 할 때와 여러 가지 말이 한꺼번에 나오고 있을 때, 이것은 전혀 쉬운 질문이 아니다.

To ask the medical student what is being said [in a story]—not at all an easy question when one must look at words in their personal and social contexts and when several things are being said at once—is to prepare him or her for the doctor–patient encounter.3


거의 10년 후에 쓴, 제임스 테리와 에드워드 고겔13은 문학과 의학의 연구를 추구한 유사한 정당성을 주장한다.

Writing almost a decade later, James Terry and Edward Gogel13 assert a similar justification for pursuing the study of literature and medicine.


전체의 의미와 부분의 분석 사이의 긴장감은 특히 시를 해석하는 과정에 의해 잘 드러난다. 시를 볼 때, 우리는 그 시의 궁극적 의미에 대한 우려에서 그 어조, 목소리, 페이지 상의 모양과 표현, 또는 그 에너지 수준과 같은 것에 초점을 맞출 수도 있다. 이와 유사한 방식으로, 우리는 그들이 어떻게 "현존하는"지를 보기 위해 환자를 볼 수 있다. 즉, 경계심이나 무기력, 겉으로 보이는 고통이나 겉으로 보이는 건강 등.

tension between the meaning of the whole and the analysis of the parts is what is particularly well illustrated by the process of interpreting a poem. When looking at a poem, we may shift from concern regarding its ultimate meaning to a focus on such things as its tone, its voice, its shape and presentation on the page, or its energy level.… In a similar fashion, we may look at patients to see how they “present”: alert or lethargic, in apparent distress or apparent good health, and so on.13


그렇다면 세부사항에 대해 집중하는 것은 (의학의 실천과 마찬가지로) 면밀한 독서의 과정에도 마찬가지로 중요하다.

Attention to detail, then, is equally important to the process of close reading as it is to the practice of medicine.


그리고 테리와 고겔처럼, 존스는 문학을 가까이서 읽는 것과 환자를 돌보는 것 사이의 중요한 유사점을 본다. 그녀는 환자가 제시한 객관적 데이터(실험실, 역사 및 물리적 결과) 외에도 문학적 연구에 사용된 것과 유사한 해석적 기술을 통해 보다 풍부하게 이해할 수 있는 "문자"도 포함한다고 적절히 지적한다.7 존스는 이러한 상호작용이 필요하다고 주장한다. 식각 기술interpretive skills은 직접 임상 작업으로 이전할 수 있다.

And like Terry and Gogel, Jones sees important similarities between closely reading literature and attending to a patient. She aptly points out that in addition to objective data—the labs, the history and physical findings—the “text” presented by a patient also “includes the patient’s subjective symptoms and story” that can be more richly understood through interpretive skills similar to those used in literary inquiry.7 Jones, like Trautmann, argues that these interpretive skills are directly transferable to clinical work.


윤리적 또는 도덕적 조사를 모델

Model ethical or moral inquiry


두 번째로 이야기와 관련된 것은 윤리적 또는 도덕적인 조사를 위한 모델을 제공하는 것이다. 다시 말하지만, 존스는 다음과 같은 대표적 내용에 초점을 맞추어 이 접근법이 어떻게 작용하는지를 분명히 설명한다. "치료자와 그들의 윤리적 딜레마의 이미지, 의사-작가들의 작품, 특히 환자의 관점에서 서술된 질병과 고통의 주제"그녀와 다른 많은 사람들은 로버트 콜스의 뉴잉글랜드 저널 오브 메디슨에 실린 선구적인 기사를 다음과 같은 문학적 조사를 통해 간병인들에게 제기된 문제들을 설명하는 것으로 인용하고 있다. "한 사람의 가정, 한 사람의 기대, 한 사람의 가치, 그것이 살고 있는 한 사람의 삶 또는 그것을 살기를 바라는 한 사람의 삶에 대한 철저한 조사."

The second thing to do with stories is to provide a model for ethical or moral inquiry. Again, Jones clearly explicates how this approach works, focusing on representational content, such as “Images of healers and their ethical dilemmas; works by physician–writers; and themes of illness and suffering, especially in narratives from the patient’s point of view.”7 She and many others cite Robert Coles’s14 pioneering article in the New England Journal of Medicine as elucidating the questions raised to caregivers through literary inquiry, including “intense scrutiny of one’s assumptions, one’s expectations, one’s values, one’s life as it is being lived or as one hopes to live it.”


테리와 고겔13은 비슷하게 "고통에 대한 공감의 배양", 인간의 삶에 대한 이해 불가능해 보이는 가치에 대한 곤혹스러움, 인간의 나약함, 실패, 그리고 도덕을 받아들이기 위한 문학의 가치를 설명한다. 독자들은 자신과 다른 사람들이 그들의 병, 단점, 그리고 그들의 부담으로 고군분투하는 구체적인 방법을 상상할 수 있는 능력을 개발할 수 있을 것이고, 이는 결국 그들에게 도덕적 성찰과 궁극적으로는 행동을 추구하도록 격려한다. 현재 모든 건강 직업 교육에서 성찰이 강조되고 있기 때문에, 문학은 그러한 활동의 빈번한 수단이다.15

Terry and Gogel13 similarly describe literature’s value for supporting “the cultivation of empathy for the suffering; the puzzling over seemingly incommensurable values placed on human lives; the coming to terms with human frailty, failure, and morality.” Readers may develop the ability to imagine the concrete ways that people unlike themselves struggle with their illnesses, their disadvantages, and their burdens, which in turn encourages them to pursue moral reflection and, ultimately, action. With the current emphasis on reflection in all health professions education, literature is a frequent vehicle for such activity.15


실례을 끌어내다

Draw out their illustrations


세 번째 이야기와 관련된 것은 흔한 현상의 풍부하고, 자극적이며, 유별나거나 주목할 만한 삽화를 찾는 것이다.

The third thing to do with stories is to look for rich, provoking, unusual, or remarkable illustrations of common phenomena.


수잔 스퀴어16은 다음과 같은 예를 사용하여 바로 이 점을 지적하고, 문헌 및 의약품 목록 서비스에 관한 게시물을 참조한다.

Susan Squier16 uses the following example to make this very point, referring to a post on a literature and medicine listserv:


한 산부인과 의사는 암환자들의 불임보존에 관한 이야기를 준비하면서 암과 함께 사는 것에 대한 문학작품에 대한 요청을 올렸다. 의사는 환자의 희망의 감정과 암 치료 후의 삶에 대한 시, 또는 의사나 간호사의 관점에서 본 시를 포함시키고 싶었다. 이 모방적 접근법은 단지 미리 선택된 점을 설명하기 위해 문헌을 이용한다.

An obstetrician–gynecologist, preparing a talk about fertility preservation in cancer patients, posted a request for literary works about living with cancer. The physician wanted to include some poetry about a patient’s feelings of hope and about life after cancer treatment, or poetry from a physician’s or nurse’s point of view. This mimetic approach uses literature merely to illustrate a preselected point.


이 접근방식의 또 다른 문제점은 제임스 테리와 피터 윌리엄스가 설명하듯이, 

"더 적은 작품들은... 종종 의학적인 환경에서 가르쳐진다." 

"만약 문학작품이 하나뿐이라면, 그들은 "신장 투석이나 거주자들의 삶 혹은 그 어떤 것에 대해서, 결함이 있더라도, 그 일은 가르쳐질 수 있다"라고 지적한다.

Another equally problematic aspect of this approach is that, as James Terry and Peter Williams17 explain, 

“lesser works … are often taught in medical settings.” 

“If there is only one work of literature,” they point out, “about kidney dialysis or the lives of residents or whatever, that work—even if flawed—may be taught.”17 



종종 그러한 표현으로부터 상실되는 것은 잘 조작된 이야기의 복잡성과 미묘한 특성이며, 트라우트만과 존스뿐만 아니라 수많은 다른 사람들에 의해서도 옹호되는 종류의 이야기들이다. 

Often lost from such representations are the complexities and subtleties characteristic of well-crafted stories, the kinds of stories championed not only by Trautmann and Jones but also by numerous others. 


그럼에도 불구하고, 우리는 이 "실용적" 접근법이 학생들의 모든 다양성에 대한 가정, 인식 및 기대를 방해할 때 장점이 있다고 주장한다. 

Still, we argue here that this “illustrative” approach has merit when it disrupts a student’s assumptions, perceptions, and expectations about people in all their varieties. 


형식주의 비평가 빅토르 슈클롭스키의 defamiliarization에 대한 아이디어와 유사한 "낯설게하기"라는 개념은 친숙한 사물, 사람, 장소에 대한 불안정한 반응으로 자신의 생각을 뒤흔드는 수단으로서 문학 교과 과정에 자리를 잡고 있다.18 그렇다면, 이러한 사례적 접근법은 빛을 발할 수 있다.

The concept of “enstrangement,” akin to formalist critic Viktor Shklovsky’s ideas about defamiliarization, holds a place in the curriculum for literature that rattles one’s thinking, unsettling predictable responses to familiar objects, people, and places.18 The illustrative approach, then, can be illuminating.


한 이야기로 해야 할 세 가지 일의 예

An Example of Three Things to Do With One Story


자세히 읽어라.

Read it closely


모델윤리조사

Model ethical inquiry


삽화를 그리다.

Draw out its illustrations


결론

Conclusion






 2015 Oct;90(10):1309-13. doi: 10.1097/ACM.0000000000000761.

Three Things to Do With Stories: Using Literature in MedicalHealth Professions, and Interprofessional Education.

Author information

1
M. Blackie is associate professor of family and community medicine, Northeast Ohio Medical University, Rootstown, Ohio.D. Wear is professor of family and community medicine, Northeast Ohio Medical University, Rootstown, Ohio.

Abstract

It would be unusual to find a current medical school administrator or faculty member who has not heard the phrase "literature and medicine" or who does not know that literature is taught in various forms-short stories, novels, poems, essays-at many points in the curriculum at U.S. medical schools. Yet the phrase is used in slippery if not elusive ways, with no clear referent common to all who use it. This article focuses on three theoretical and pedagogical uses for literature in medicalhealth professions, and interprofessional education: close reading, ethical or moral inquiry, and drawing illustrations. Summaries of these approaches are provided, followed by demonstrations of how they might work in the classroom by using the story "Blankets," by Native American writer Sherman Alexie.Close reading requires reading slowly and carefully to enrich an initial encounter with a text. Ethical or moral inquiry turns to literary representations to challenge readers' assumptions and prejudices. Literature offers rich, provoking, and unusual depictions of common phenomena, so it can be used to draw illustrations. Although each approach can be used on its own, the authors argue that reading closely makes the other two approaches possible and meaningful because it shares with the diagnostic process many practices critical to skilled interprofessional caregiving: paying attention to details, gathering and reevaluating evidence, weighing competing interpretations. By modeling a close reading of a text, faculty can demonstrate how this skill, which courts rather than resists ambiguity, can assist students in making ethical and compassionate judgments.

PMID:
 
27002884
 
DOI:
 
10.1097/ACM.0000000000000761
[Indexed for MEDLINE]


의학교육에서 예술의 힘을 최대화하기 위한 가이드 프레임워크: 체계적 문헌고찰과 메타통합(Med Educ, 2016)

A guiding framework to maximise the power of the arts in medical education: a systematic review and metasynthesis

Paul Haidet,1,2,3,4 Jodi Jarecke,1 Nancy E Adams,5 Heather L Stuckey,2,4 Michael J Green,2,3 Daniel Shapiro,3 Cayla R Teal6 & Daniel R Wolpaw2,3





'우리 모두는 예술이 진실이 아니라는 것을 알고 있다. 예술은 진실을 깨닫게 하는 거짓말이며, 적어도 그 진실은 우리가 이하도록 주어진 것이다'(파블로 피카소)1

‘We all know that Art is not truth. Art is a lie that makes us realize truth, at least the truth that is given us to understand.’ (Pablo Picasso)1


도입

INTRODUCTION


의학 교육에서 예술을 사용하는 것은 새로운 것이 아니다.2 풍부한 문헌은 임상 기술과 인본주의적 실천을 촉진하는 방법으로 예술에 시간과 자원을 투자하는 것을 정당화하는 많은 혁신적인 프로그램과 연구를 설명한다.예를 들어, 교육자들은 의사소통, 관찰 그리고 다양한 인문학적 주제를 가르치기 위해 연극 훈련, 미술관 견학 및 영화 리뷰를 사용한다.9–16 그렇다면 왜 예술의 통합이 더 널리 확산되지 않는가? 

  • 한 가지 이유는 예술에 기반을 둔 교육학들이 과정 감독이나 커리큘럼 위원회의 전략적 결정보다는 종종 개별 교사들의 개인적 이익과 열정에 의존하는 특이한 경향이 있기 때문일 것이다. 

  • 두 번째 이유는 커리큘럼 설계와 평가를 안내하고 광범위한 의료 교육 결과에 대한 예술의 기여를 지원하기 위해 일반적으로 인정되는 개념적 프레임워크가 없기 때문이다.17,18 

Using the arts in medical education is not new.2 A rich literature describes many innovative programmes and studies that justify investing time and resources in the arts as a way to promote clinical skills and humanistic practice.3–8 For example, educators use theatre training, art museum field trips and film review to teach communication, observation and a variety of humanistic topics.9–16 Why, then, is the incorporation of the arts not more widespread? 

  • One reason may be that arts-based pedagogies tend to be idiosyncratic, often dependent on the personal interests and enthusiasm of individual teachers, rather than on strategic decisions made by course directors or curriculum committees. 

  • A second reason is the absence of a generally accepted conceptual framework to guide curriculum design and evaluation and to support the contribution of the arts to a broad range of medical education outcomes.17,18 


이러한 지침이 없다면, 예술에 기반을 둔 많은 교사들은 예술이 어떻게 의학의 실천과 교차하는지에 대한 그들 자신의 관찰과 개인적인 경험에 기초하여 과정을 설계하면서, 그저 '맞다고 느끼는 것'을 한다. 이러한 접근방식이 개별 환경에서는 효과적일 수 있지만, 체계적이지도 않고 증거 기반도 아니며, 따라서 의학 교육에서 예술의 완전한 잠재력을 실현하는 데 도움이 되지 않는다. 따라서 우리는 이 연구를 통해 예술 기반 교육에 대한 현실성을 검토하고 학습한 교훈을 질적으로 종합하였다. 우리는 다음과 같은 두 가지 광범위한 연구 질문을 사용하여 작업에 접근했다.

Without the presence of such guidance, many arts-based teachers simply do what ‘feels right’, designing courses based on their own observations and personal experience about how art intersects with the practice of medicine. Although this approach can be effective in individual settings, it is neither systematic nor evidence based and as such does not lend itself to realising the full potential of the arts in medical education. We therefore undertook this study to review the realisature on arts-based education and qualitatively synthesise the lessons learned. We approached our work using two broad research questions:


1 예술을 기반으로 한 교육학들이 의학 및 기타 비예술적 맥락에서 학습을 촉진하는 방법 및 이유는 무엇인가?

1 How and why do arts-based pedagogies promote learning in medical and other non-arts contexts?


2 예술 기반 교육에 있어서 어떤 일반적인 개념이 작용하고 있으며, 이러한 개념들을 어떻게 의료 교육 설계 및 평가 과정에 통합할 수 있는가?

2 What general concepts are operant in arts-based education, and how can these be incorporated into medical education design and evaluation processes?


우리의 전체적인 목표는 의학교육에서 휴머니즘과 다른 학습 성과를 촉진하기 위한 예술의 사용을 설계, 평가 및 연구하기 위한 개념 모델을 제공하는 것이었다.

Our overall goal was to provide a conceptual model to inform design, evaluation and research of the use of the arts to promote humanism and other learning outcomes in medical education.


방법

METHODS


우리의 두 가지 광범위한 연구 질문의 안내를 받아, 우리는 데이터 분석이 완료되는 시기를 결정하기 위해 포화의 원리를 이용하여 49개 포함된 기사의 내용을 주제적으로 분석하였다.32

Guided by our two broad research questions, we then performed a thematic analysis of the content of the 49 included articles, using the principle of saturation to determine when data analysis was complete.32


결과

RESULTS


예술이 사용되는 방식도 다양했다. 예를 들어, 많은 작가들은 학생들이 초상화, 그림, 사진, 춤 또는 시를 보고 평가하는 예술 기반 과정, 세미나 또는 워크숍을 상세히 설명했다. 다른 과정들은 학생들이 연극에 대해 배우고, 대본을 개발하고, 포럼 극장과 독자의 극장을 포함한 극적인 작품들에 참여하는 것을 포함했다. 어떤 강좌들은 다양한 예술 형태나 창조적인 글, 그림, 만다라, 콜라주, 미술 사당 같은 특정한 지정된 예술 형태를 창조하는 것을 통해 학습자들을 안내했다.

The ways in which the arts were used were also variable. For example, a number of authors detailed arts-based courses, seminars or workshops wherein students witnessed and evaluated portraits, paintings, photographs, dance or poetry. Other courses involved students learning about the theatrical arts, developing scripts and engaging in dramatic productions, including forum theatre and reader’s theatre. Some courses guided learners through creating various art forms of their choosing or specific assigned art forms, such as creative writings, paintings, mandalas, collages and art shrines.


네 가지 공통의 주제 

(i) 학습을 촉진할 수 있는 예술의 고유한 특성, 

(ii) 학습자가 예술을 다루는 특정한 방법, 

(iii) 예술 기반 교육에서 발생한 단기 및 장기 학습 결과를 문서화한 경우 

(iv) 전문 교육 환경에서 가르치기 위해 예술을 사용하기 위한 특정한 교육학적 고려사항


four common themes 

(i) unique qualities of the arts that can promote learning, 

(ii) particular ways in which learners engage with art, 

(iii) documented short- and long-term learning outcomes that arose from arts-based teaching, and 

(iv) specific pedagogical considerations for using the arts to teach in professional education contexts.



예술의 특징

Qualities of the arts


예술의 몇 가지 독특한 특성은 풍부한 학습 경험을 촉진시킬 수 있다. 여기에는 

    • 예술의 은유적이고 대표적인 성격, 

    • 예술에 포함된 주관성, 

    • 예술의 모호하고 복잡한 자질, 

    • 예술의 보편성 

...등이 포함된다.

Several unique qualities of the arts can promote rich learning experiences. These include 

    • the metaphorical and representational nature of the arts, 

    • subjectivity contained in the arts, 

    • the ambiguous and complex qualities of the arts, and 

    • the universality of the arts.


첫째로, 많은 형태의 예술은 본질적으로 표현적이거나 은유적이다.40,47,76 위키스트롬이 시사하는 바와 같이, 예술가들은 어떤 종류의 객관적인 현실 안에서 경험하는 모든 것을 소통하거나 묘사할 능력이나 욕구를 가지고 있지 않다. 오히려 ‘어떤 식으로도 말할 수 없는’ 의미와 감정을 수용하고 전달하기 위해 다양한 형태의 표현을 선택한다몇몇 저자들은 예술의 은유적이고 표현적인 성격이 학생들의 집중력이나 시선을 바꾸는데 도움이 되어, 그들이 평소의 전문 영역에서 새로운 탐구 영역으로 효과적으로 끌어냈다고 언급했다.

First, arts of many forms are representational or metaphorical in nature.40,47,76 As Wikstrom suggests, artists have neither the ability nor the desire to communicate or portray everything they experience within some sort of objective reality. Rather, they select various forms of expression to embrace and convey meanings and emotions that ‘cannot be said in any other way’.76 Several authors noted that the metaphorical and representational nature of the arts helped to alter the focus or gaze of students, effectively pulling them out of their usual professional sphere into a new realm of exploration.


두 번째 자질은 예술의 주관성이다. 좀 더 구체적으로 말하면 예술의 의미는 예술 형식과 마주치는 개인뿐만 아니라 개인 예술가에게도 독특하다. 따라서 viewer를 위한 의미구성은 예술가의 문화와 경험, 보는 이의 문화와 경험, 그리고 예술이 마주치는 시간과 장소에 의해 형성된다.

A second quality is the subjectivity of the arts. More specifically, the meaning of art is unique to the individual artist, as well as to the individual who encounters the art form. The construction of meaning for a viewer is therefore shaped by the culture and experiences of the artist, the culture and experiences of the viewer, and the time and place in which the art is encountered.


예술의 주관성은 교사들이 구체적이거나 문자 그대로의 사고에 도전하도록 도왔으며, 또한 다양한 주제를 다루는데 있어서 학습자들의 개인적 경험과 감정을 정당화하는 데 기여했다.

The subjectivity of the arts helped teachers to challenge concrete or literal thinking, and also served to legitimise learners’ personal experiences and emotions in dealing with a variety of topics.


주관성과 더불어, 예술은 대체로 애매모호하고 복잡하다. 흔히 볼 수 있는 관찰은, 학습자이 예술과 마주쳤을 때 느끼는 불확실성과 예술을 만들었을 당시 예술가의 의도에 대한 학생들의 질문이었다. 수많은 저자들은 다양한 예술 형태에 존재하는 모호성과 복잡성이 그러한 불확실성의 감정을 뒷받침한다고 제안했고, 학습자들이 의미를 찾고 다양한 다른 관점을 탐구하는 발견 과정으로 이어졌다.34,35,47,76

In addition to subjectivity, the arts are generally both ambiguous and complex. A common observation among authors was the uncertainty of learners when encountering art and their questions about the intention of the artist at the time of construction. Numerous authors suggested that the ambiguity and complexity present within various art forms underpin such feelings of uncertainty, and led to a discovery process where learners search for meaning and explore various diverging perspectives.34,35,47,76


이전의 연구에서는 그림의 모호함이 상상력을 자극하는 데 사용되었다. 예술적 대화들은 참가자들을 현실세계에서 벗어나 기호와 이미지로 이루어진 마법의 세계로 실어 나르고, 억제될 수 있는 생각들에 자유로운 고삐를 부여했다.'75

In a previous study, ambiguity in paintings was used to stimulate imagi-nation. The art dialogues transported the participants out of the real world and into a magic world of symbols and images, and gave free rein to thoughts that could have been inhibited.’75


마지막으로, 예술은 보편적이다. 좀 더 구체적으로, 예술은 문화적, 언어적 장벽을 뛰어넘을 수 있는 능력을 가진 것으로 논의되었다 한 저자가 제안한 바와 같이,

Finally, the arts are universal. More specifically, the arts were discussed as having an ability to transcend cultural and linguistic barriers. As one author suggested:


'예술은 세계 모든 문화에 내재되어 있기 때문에 문화적으로 적절하다고 주장할 수 있다.'40

‘It can be argued that the arts are culturally appropriate because they are universal, inherent to every culture in the world.’40


세계적인 범위와 적용 가능성을 넘어, 일부 저자들은 [예술의 보편성]이 그들의 [주관적이고 모호한 성격]과 결합되어 사람들을 서로 다른 관점을 제시하면서 동시에 '새로운 문화간 대화의 문'을 여는 방법을 가지고 있다고 제안했다. 보편성은 모든 학습자가 지위나 순위에 무관하게 접근가능하게 만들어주는 요인이기에, 예술의 이러한 특징이 학습 커뮤니티의 발전을 촉진하며, 그 결과 학습자 사이의 권력 위계를 감소시키는 경향이 있다.

Beyond their global reach and applicability, some authors suggested that the universality of the arts, in combination with their subjective and ambiguous nature, has a way of both drawing people in and at the same time presenting divergent perspectives and opening ‘new cross-cultural conversational doors’.40 This quality is also attributed to facilitating the development of learning communities as the universality helps to give all learners access, regardless of their status or rank, and thus tends to reduce power hierarchies among learners.


예술에 대한 참여

Engagement with the arts


예술의 독특한 특성은 학습자들 사이에 몇 가지 유형의 참여로 귀결되는 경향이 있다. 여러 연구에서는 예술이 다른 사람의 작품을 경험하거나 예술 자체를 창조하는 과정에서, 학습자들을 그들 자신의 주관적인 경험과 생각 속으로 끌어들임으로써 반성과 해석을 장려하는 방법에 대해 토론했다.

The unique qualities of the arts tend to result in several types of engagement among learners. Authors discussed the ways in which the arts encourage reflection and interpretation by drawing learners into their own subjective experiences and thoughts during the process of either experiencing the artworks of others or creating art themselves.


반성과 해석은 주로 인지적 과정인 경향이 있다. 그러나, 본 연구의 기사에서는 다음과 같은 여러 가지 비인정적 참여형태에 대해서도 논의하였다.

Reflection and interpretation tend to be mainly cognitive processes. However, the articles in our study discussed a number of non-cognitive forms of engagement as well:


이러한 다양한 학습 영역을 다루는 특정 형태의 참여는 문헌 전반에 걸쳐 독특한 방식으로 인식되고 개념화되었다. 몇 가지 예로는 공감적 상상력, 38 구현, 38,42,49 미적 지식64,75,76 및 감정적 경험 등이 있다.72

Specific forms of engagement that addressed these various learning domains were recognised and conceptualised in unique ways throughout the literature. Several examples include: empathetic imagination,38 embodiment,38,42,49 aesthetic knowing64,75,76 and the affective experience.72


이러한 다양한 형태의 참여 안에서 중요한 근본적인 주제는 감정의 역할이었다. 여러 가지 면에서, 감정의 결합은 다른 모든 참여 관행engagement practice을 초월했고, 교육과정에 도입된 많은 예술 형태로부터 포용하게 되고, 배우게 되는 핵심 요소였다.

An important underlying theme within these various forms of engagement was the role of emotions. In many ways, the engagement of emotion transcended all other engagement practices, and was a key component of embracing and learning from the many art forms that were employed.


'작곡가, 예술가, 댄서, 그리고 다른 창조적인 사람들은 기쁨, 슬픔, 두려움 또는 혼란의 감정적인 상태를 이용할 때 최선을 다한다. 우리는 학습을 유발하고 자극하는 우리 자신의 감정 상태로부터 이 작업에 연결된다.'58

‘Songwriters, artists, dancers, and other creative people do their best work when they tap into their emotional states of joy, grief, fear, or confusion. We make connections to this work from our own emotional states, which provoke and stimulate learning.’58


이러한 감정의 역할은 의대생들과 함께 일할 때 특히 중요한 구성 요소로 강조되었다. 왜냐하면 학생들은 종종 질병illness이란 전문적인 연습의 감정적 경험을 부정하면서 객관적 수단을 통해 해결해야 할 문제라고 배워왔기 때문이다.

This role of emotions was particularly emphasised as an important component when working with medical students, who are often taught that illness is a problem to be solved through objective means, denying the emotional experience of professional practice.


단기 및 장기 학습 성과

Short- and long-term learning outcomes


우리가 검토한 대부분의 기사들은 다양한 단기 또는 프로세스 기반 학습 결과를 논의했고, 많은 기사들은 또한 예술 기반 교육으로 인한 장기적 결과나 영향에 포함되거나 언급되었다. 단기 및 프로세스 기반 결과에는 자기 인식의 발달, 다른 관점에 대한 개방성 증가, 모호함에 대처하는 능력 강화, 선택된 개념이나 학습 주제에 대한 보다 미묘한 또는 더 깊은 이해 등이 포함되었다.

Most of the articles in our review discussed a variety of short-term or process-based learning outcomes, and many also included or alluded to longer-term outcomes or impacts resulting from arts-based teaching. Short-term and process-based outcomes included 

    • development of self-awareness

    • increased openness to other perspectives, 

    • an enhanced ability to cope with ambiguity, and 

    • more nuanced or deeper understanding of selected concepts or learning topics.


'학생들은 자신의 선입견에 사로잡히기 보다는 다른 사람들에게 집중하기 위한 계획적이고 지속적인 노력을 하도록 격려받는다고 묘사했다. 워크샵은 그들이 다른 사람들의 관점과 경험을 더 잘 알고, 다양성과 차이를 인식하고, 다른 사람들을 더 폭넓게 볼 수 있게 해주었다.'44

‘Students described being encouraged to make a deliberate, sustained effort to focus on others, rather than becoming preoccupied by their own preconceptions. Workshops enabled them to become more aware of other people’s perspectives and experiences, appreciate diversity and difference, and gain a broader view of others.’44


많은 저자들이 관찰한 단기 및 프로세스 결과는 장기적 결과와 학습 영향의 기반을 제공하는 데 도움이 되었다. 이 연구의 기사들은 많은 관계적 속성을 기록했는데, 가장 흔한 것은 감정이입이다.

The short-term and process outcomes that many authors observed helped to provide a foundation for longer-term outcomes and learning impacts. The articles in this study documented a number of relational attributes, the most common being empathy.


'공감 그 자체가 상상력의 창조적 행위라면, 창조성을 길러주지 못할 때, 공감은 제한적일 수도 있다. 여기서, 워크숍은 두 가지 모두를 발전시킬 수 있는 실질적인 기회를 제공했던 것으로 보인다.'42

‘If empathy itself is a creative act of the imagination, without the fostering of creativity, empathy might be limited. Here, it appears that the workshop provided real opportunities to develop both.’42


또한, 저자들은 관찰, 의사소통, 비판적 사고, 윤리적 추론과 창의적 사고 능력을 포함한 기술의 향상을 언급했다. 장기간에 걸쳐 학습자를 추척한 연구는 거의 없었지만, 많은 기사들은 그러한 학습에 대한 영향이 예술 기반 장소를 넘어 학습자 자신의 실천 영역 내에서 적용된다는 것을 암시했다.

In addition, the authors documented enhancement of skills, including observation, communication, critical thinking, ethical reasoning and the ability to think creatively. Although very few articles followed learners long term, many implied that such impacts on learning extended beyond the arts-based venue to application within learners’ own spheres of practice.


'예술은 인간의 상태를 통찰할 수 있게 해준다...학생들은 신체적인 표현뿐만 아니라 감정과 서술에 대한 관찰 기술을 개발하는 데 도움을 받을 수 있다.'46

‘Art allows insight into the human condition... students can be helped to develop skills of observation, not only of physical representation but also of emotion and narrative.’46


예술 기반 교육 과정에 대한 교육적 고려사항

Pedagogical considerations for arts-based coursework


예술과 접근의 다양성에도 불구하고, 우리는 예술을 사용할 때 학습을 용이하게 하기 위해 교육 전략에 대한 통찰력을 제공하는 공통점을 관찰했다. 우리는 이러한 전략을 참여 전략, 의미 결정 전략 및 번역 전략의 세 가지 주요 유형으로 분류했다.

Despite the diversity of arts and approaches, we observed commonalities that offer insight into educational strategies to facilitate learning when using the arts. We categorised these strategies into three main types: engagement strategies, meaning-making strategies and translation strategies.


흔한 참여 전략에는 투명성, 학습자의 불편 인식과 대처, 코스의 공동 학습자 참여 등이 포함되었다. 그러한 전략의 일차적인 목적은 강사, 학습자 및 상호간의 권력의 차이를 최소화하고, 안전하고 신뢰할 수 있는 학습 환경을 조성하는 것이었다. 작가들은 많은 학생들이 예술에 기반한 활동에 참여하는 것에 불편하거나 불안해하고 있다는 것을 인식하고, 학생들의 관점과 참여에 가치를 두는 동시에 이러한 불편함을 해소하는 것이 중요하다고 강조했다.

Common engagement strategies included transparency, recognising and addressing learner discomfort, and participating in the course as a co-learner. A primary purpose for such strategies was to minimise power differentials between instructors, learners and each other, and to create a safe and trusting learning environment. Authors recognised that many students were uncomfortable or anxious about participating in arts-based activities, and emphasised the importance of addressing this discomfort while also valuing students’ perspectives and participation.


'그리기 연습을 시작하기 전에 참가자들의 저항을 극복하는 데 약간의 시간이 필요하다.'69

‘You need to spend a bit of time overcoming participants’ resistance before you start the drawing exercise.’69


'해법은 중립을 가장하는 것이 아니라, 자신의 배경과 가정과 관점에 대해 학습자들과 가능한 한 자기 인식과 투명성을 갖추는 것이다.'67

‘The solution is not to pretend to neutrality, but rather to be as self-aware and transparent as possible with learners about one’s background, assumptions and perspective.’67


학생들이 예술과의 교류가 쉽게 악용될 수 있는 자기 공개 과정임을 직감적으로 인식하기 때문에 강사의 투명성과 과정 참여는 신뢰 형성에 매우 중요하다. 저자들이 안전한 학습 환경을 조성하기 위해 사용한 구체적인 전략에는 코스의 기본 규칙을 개발하고 합의된 계약을 만드는 것이 포함되었다. 이러한 전략들은 특정한 맥락을 정립할 뿐만 아니라, 사람들을 한데 모이게 하고 학습자들의 공동체를 형성할 수 있는 예술적 능력을 기화시키는 방법으로 보여졌다.

Instructor transparency and participation in the process are both critical for creating trust, because students intuitively recognise that their engagement with the arts is a process of self-disclosure that can easily be abused.69 Specific strategies that authors used to create a safe learning environment included developing a set of ground rules for the course7,47 and creating contract agreements.69 These strategies were seen as not only setting a particular context, but also a way of capitilising on the arts’ ability to bring people together and to create a community of learners.


두 번째 교육 전략은 의미 만들기에 초점을 맞추었다. 참여전략이 예술과 서로에 대한 학습자 참여의 장을 마련하는 데 중요했다면, 의미 부여 전략은 다음을 목적으로 한다.

    • 자신의 관점에 대한 학습자의 인식을 높이기 위해, 

    • 현상에 의문을 제기하고 대체적인 관점에 대한 인식을 제고하기 위해 

    • 모호한 상황에 대처하는 데 도움이 되도록 

    • 관계에서 '다름'의 가치를 인식하도록 돕는다. 

    • 교육 내용과 관련한 학습자의 이해를 돕는다.

The second set of educational strategies focused on meaning making. Although engagement strategies were important for setting the stage for learner engagement with the arts and each other, meaning-making strategies were suggested 

    • to raise learners’ awareness of their own perspectives, 

    • to question the status quo and foster appreciation of alternate perspectives, 

    • to help cope with ambiguity, 

    • to help value differences in relationships, and 

    • to help evolve learners’ own understandings with respect to the content being taught. 


의미 형성 전략에는 성찰의 기회를 제공하고 공유와 관계 구축의 맥락을 지원하는 것이 포함되었다. 

    • 성찰의 기회를 제공하는 것은 종종 학습자들이 새롭고 새로운 방식으로 아이디어와 서로 참여하도록 격려하는 과제나 활동을 수반했다. 그것은 또한 대화를 촉진하고 권력의 문제를 다루면서 성찰 활동에 협력하는 것을 포함했다. 

    • 공유와 관계 형성에 대한 맥락을 창조하는 것은 종종 학습자들이 그들의 다양한 견해와 의미를 서로 이야기하고 공유하며 새로운 이해를 발전시킬 수 있는 공간과 시간을 만들도록 요구하였다.

Meaning-making strategies included providing opportunities for reflection and supporting a context for sharing and relationship building. 

    • Providing opportunities for reflection often entailed making assignments or activities that encouraged learners to engage with ideas and each other in new and novel ways. It also involved coengaging in reflection activities, facilitating dialogue and addressing issues of power. 

    • Creating a context for sharing and relationship building often required the teacher to create space and time for learners to talk and share their various perspectives and meanings with one another and to develop new understandings.


마지막으로, 저자들은 학생들이 예술을 통해 습득한 지식과 기술을 전문적인 실천으로 이전하는 것을 돕기 위한 많은 중개 전략에 대해 토론했다. 중개전략은 포함 '새로운 지식을 실천에 적용하는 것을 촉진하는 활동'이나 '예술 기반 학습과 전문적 실천의 교차점을 목표로 추가 반성의 기회를 제공하는 것'을 포함한다. 그러한 전략은 성찰적 실천과 결합된 임상 맥락에서 새로운 기술을 연습할 기회를 강조하는 경향이 있었다.

Finally, authors discussed a number of translational strategies to help students transfer knowledge and skills learned through the arts to professional practice. Translational strategies involved activities that facilitated the application of new knowledge to practice and providing opportunities for additional reflection aimed at the intersection of arts-based learning and professional practice. Such strategies tended to emphasise opportunities to practice new skills in the clinical context combined with reflective practice.


'성찰적 실천은 임상 교육에서 자주 사용되는데, 행동 당시 행해진 성찰과 실천력 향상이라는 목표와 함께 무엇이 전달되었는지를 비판적으로 고려할 수 있게 하는 작용에 따른 성찰이 모두 그것이다. 이것은 예술과 문학에서 선택된 콘텐츠를 사용하여 향상될 수 있다.'48

‘Reflective practice is used frequently in clinical teaching, both the reflection that is done at the time of the action, and the reflection following the action that allows students to critically consider what transpired with the goal of improving practice. This can be enhanced using selected content from the arts and literature.’48


고찰

DISCUSSION


우리는 주제를 정리하고, 그것들 사이의 관계를 제안하며, 교육 설계, 평가 및 연구를 안내하기 위해 그림 2의 개념 모델을 제안한다. 예술의 질, 예술과의 관여, 새로운 의미의 구축, 의료행위에 대한 번역과 관련된 네 개의 주요 상자는 개별 학습자와 그들의 의료행위에 대한 예술의 영향을 설명하는 '스텝 스톤'을 나타낸다.

We propose the conceptual model in Fig. 2 to organise our themes, suggest relationships between them, and guide educational design, evaluation and research. The four main boxes pertaining to qualities of the arts, engagement with the arts, construction of new meanings and translation to medical practice represent ‘stepping stones’ describing the impact of the arts on individual learners and their medical practices.



각 메인 박스는 다음 박스의 이벤트가 실현될 수 있는 조건을 만들지만, 다른 개입 없이 다음 일련의 사건을 직접 발생시키기에 반드시 충분하지는 않다. 예를 들어, 특정 예술은 모호하고 복잡한 특성을 가질 수 있지만, 이러한 모호함 그 자체는 학습자가 해석적 또는 성찰적 방법으로 의미 있게 그것과 관여하게 하지 않을 수 있다. 모호성과 복잡성은 단지 상황들이 그것을 선호한다면 해석이 일어날 수 있는 조건들을 만들어 낼 뿐이다.

Each main box creates the conditions for the events of the next box to be realised, but is not necessarily sufficient to directly cause the next set of events without other intervention. For example, a particular art may have ambiguous and complex qualities, but this ambiguity in itself may not cause learners to engage meaningfully with it in an interpretive or reflective way. The ambiguity and complexity merely create the conditions under which interpretation could happen, if the circumstances favoured it.


이것이 선생님의 행동이 중요한 영향을 미치는 지점이다. 교육 전략의 세 가지 유형은 모델의 중요한 요소로서, 예술 기반 교육의 디딤돌과 관련하여 전략적으로 발생한다.

This is where the actions of the teacher, have an important influence. The three types of educational strategies are critical elements of the model, and occur strategically in relation to the stepping stones of arts-based education.


  • 참여 전략은 학습자가 예술이 학습에 제공하는 특정한 독특한 특성을 수용하도록 돕는다

  • 일단 참여하게 되면 의미 만들기 전략학습자가 예술 안에서 마주치는 것을 이해하도록 돕고, 학습자가 새로운 통찰력을 얻고 새로운 존재 방법을 발견하도록 돕는다. 

  • 그러나 새로운 통찰력에 대해서, 학습자들에게는 종종 흥분하지만, 만약 교사가 학생들이 '일상의 실천에서 이뤄지는 행동에 대해서 이러한 새로운 통찰력을 조작하는 구체적인 방법을 계획하는 것'을 도와주기 위한 특정한 번역 전략을 사용하지 않는다면, 학생들은 뒤이어 경험하는 의료의 속도와 경직성에 압도되기 쉽다. 


Engagement strategies help learners to embrace the specific unique qualities that the arts offer for learning. Once engaged, meaning-making strategies help learners to make sense of what they are encountering within the arts, and help learners gain new insights and discover new ways of being. Such new insights, while often exhilarating in the moment for learners, are likely to get overwhelmed in the pace and rigidity of subsequent medical care if the teacher does not use specific translational strategies to help learners plan specific and concrete ways in which they can operationalise these new insights into actions in everyday practice.


교육 전략은 각각 개별 학습자를 위해 맞춤화할 수 있지만, 우리가 검토한 많은 기사에서 언급된 중요한 아이디어는 그룹 참여와 처리에 관한 것이었다. 적절한 참여, 의미 만들기, 그리고 번역 전략을 고려할 때 학습자들은 그들 스스로 발판을 통과할 수 있다. 그러나, 그러한 작업이 지지적 그룹의 맥락에서 이루어질 때, 이것은 개별 학습자와 그룹 모두에게 영향을 미칠 수 있다. 많은 저자들은 위계가 축소되고, 예술 기반 교육의 맥락에서 학습자들의 상호 관계가 지지적이고 nurturing하게 된다는 것을 관찰했다. 이것이 예술 자체의 결과인지 아니면 교사들의 행동인지는 더 많은 연구를 위한 의문으로 남아 있지만, 그러한 집단 참여는 학습자들이 참여하여 새로운 의미를 만들고 직업적 관행으로 그것들을 번역하는 능력을 향상시켰다는 것은 분명하다.

Although the educational strategies can each be tailored for individual learners, an important idea mentioned in many of the articles we reviewed was that of group engagement and processing. It is possible that learners can move through the stepping stones on their own, given appropriate engagement, meaning making and translational strategies. However, when such work is done in the context of a supportive group, this can have effects on both the individual learner and the group. Many authors observed that hierarchies were reduced and learners’ relationships with each other were supportive and nurturing in the context of arts-based education. Whether this was a result of the arts themselves or the actions of the teachers remains a question for further research, but it is clear that such group engagement enhanced the ability of learners to engage, construct new meanings and translate these to professional practice.


결론적으로, 우리는 예술 기반 교육에 관한 문헌을 검토했고 의료 교육자들에게 몇 가지 중요한 통찰력을 발견했다. 특히 교사들이 안전하고 투명한 학습 환경을 보장하는 특정한 참여 전략을 채택할 때, 예술은 의학 학습자들을 참여시키는 새로운 방법을 창조하는 데 도움이 될 수 있는 독특한 자질을 가지고 있다. 이러한 참여는 학습자가 특히 그러한 의미를 만들기 위한 교육 활동에 참여할 때 새로운 의미를 형성하는 발판을 제공할 수 있다. 새로운 의미와 통찰력은 더 나은 의학적 실천으로 이어질 수 있다. 특히 학습자가 그러한 의미를 향후 행동을 위한 구체적인 계획으로 어떻게 번역할 수 있는지에 초점을 맞춘다면 더욱 그러하다. 마지막으로 학습자가 집단의 맥락에서 자신의 생각을 관여하고 처리할 때 전체 과정이 향상될 수 있으며, 집단 자체가 변화적인 변화를 겪을 수 있다. 향후 작업은 이 모델을 사용하여 예술 기반 교육의 과정과 결과를 측정하고 다른 예술과 주제에 걸쳐 존재하는 개념을 조명하는 데 초점을 맞춰야 한다.

In conclusion, we reviewed the literature on arts-based education and discovered several important insights for medical educators. The arts have unique qualities that can help create novel ways to engage medical learners, particularly when teachers employ specific engagement strategies that ensure a safe and transparent learning environment. Such engagement can provide a stepping stone for learners to construct new meanings, particularly when they engage in educational activities aimed at such meaning making. New meanings and insights can lead to better medical practice, particularly if learners focus on how such meanings can be translated into concrete plans for future actions. Finally, the whole process can be enhanced when learners engage and process their thoughts in the context of a group, and the group itself can undergo transformative change. Future work should focus on using this model to measure the processes and outcomes of arts-based education, and to illuminate concepts that exist across different arts and topics.


'최고의 음악은 듣는 이의 창의성을 자극한다는 의미에서 자극적이다. 그것은 듣는 사람이 자신의 해석을 할 수 있게 하고, 이야기의 일부가 되게 한다.' 허비 핸콕81

‘The best music is stimulating, in the sense that it stimulates the listener’s creativity. It allows the listener to make his or her own interpretation, to be part of the story.’ Herbie Hancock81







 2016 Mar;50(3):320-31. doi: 10.1111/medu.12925.

guiding framework to maximise the power of the arts in medical education: a systematic review and metasynthesis.

Author information

1
Office for Scholarship in Learning and Education Research, Pennsylvania State University College of Medicine, Hershey, Pennsylvania, USA.
2
Department of Medicine, Pennsylvania State University College of Medicine, Hershey, Pennsylvania, USA.
3
Department of Humanities, Pennsylvania State University College of Medicine, Hershey, Pennsylvania, USA.
4
Department of Public Health Sciences, Pennsylvania State University College of Medicine, Hershey, Pennsylvania, USA.
5
George T Harrell Health Sciences Library, Pennsylvania State University College of Medicine, Hershey, Pennsylvania, USA.
6
Office of Undergraduate Medical Education, Baylor College of Medicine, Houston, Texas, USA.

Abstract

CONTEXT:

A rich literature describes many innovative uses of the arts in professional education. However, arts-based teaching tends to be idiosyncratic, depending on the interests and enthusiasm of individual teachers, rather than on strategic design decisions. An overarching framework is needed to guide implementation of arts-based teaching in medical education. The objective of this study was to review and synthesise the literature on arts-based education and provide a conceptual model to guide design, evaluation and research of the use of the arts in medical education.

METHODS:

systematic literature review using the PubMed and ERIC databases. Search terms included humanism, art, music, literature, teaching, education, learning processes, pedagogy and curriculum. We selected empirical studies and conceptual articles about the use of creative arts, imagery and symbolism in the context of professional education. Data synthesis involved a qualitative content analysis of 49 included articles, identifying themes related to educational characteristics, processes and outcomes in arts-based education.

RESULTS:

Four common themes were identified describing (i) unique qualities of the arts that promote learning, (ii) particular ways learners engage with art, (iii) documented short- and long-term learning outcomes arising from arts-based teaching and (iv) specific pedagogical considerations for using the arts to teach in professional education contexts.

CONCLUSIONS:

The arts have unique qualities that can help create novel ways to engage learners. These novel ways of engagement can foster learners' ability to discover and create new meanings about a variety of topics, which in turn can lead to better medical practice. At each of these steps, specific actions by the teacher can enhance the potential for learners to move to the next step. The process can be enhanced when learners participate in the context of a group, and the group itself can undergo transformative change. Future work should focus on using this model to guide process design and outcome measurement in arts-based education.

PMID:
 
26896017
 
DOI:
 
10.1111/medu.12925


질병 서사: 신뢰도, 진정성, 공감적 목격(Med Humanit, 2011)

Illness narratives: reliability, authenticity and the empathic witness

Johanna Shapiro




포스트-Flexenerian 시대에, 의사들은 점점 더 그 주관성과 비신뢰성 때문에 환자의 이야기를 어떤 회의주의와 불편함으로 보았다. 대신에 그들은 .푸코적 임상 시선의 다양한 기술적 조작으로부터 얻은 공정한 임상 데이터뿐만 아니라 의사들 자신의 실증주의적 과학적 전문지식에 더 의존하게 되었다.

In the post-Flexnerian era, physicians increasingly viewed the patient’s story with a certain scepticism and discomfort because of its subjectivity and perceived unreliability. Instead, they came to depend more on impartial clinical data obtained from various technical manipulations of the Foucauldian clinical gaze , as well as on their own positivist scientific expertise.


그러나 Sayantani DasGupta가 지적하는 바와 같이, 다양한 의학적 이유와 문학적 이유 때문에, 환자의 이야기는 여전히 신뢰할 수 없거나, 부정확하거나, 정직하지 못하거나, 오인될 위험이 있다.5 

However, as Sayantani DasGupta points out, for a variety of both medical and literary reasons, patients’ stories are still at risk of being perceived as untrustworthy, inaccurate, dishonest or mistaken.5 


"신뢰할 수 없는 내레이터"라는 바로 그 용어는, 누구이든 자기 이익 또는 무지 중인, 잘못 이해한 또는 기만적 편견을 가진 것 이야기를 해 주는 사람을 말한다.6

the very term unreliable narrator refers to someone who, either out of self-interest or ignorance, tells a tale that is biased, misguided or deceptive.6


일인칭 시점 네러티브의 비신뢰성과 비진정성

UNRELIABILITY AND INAUTHENTICITY IN FIRST PERSON NARRATIVES 


네러티브의 원리주의 및 신뢰성에 대한 질문 

Questioning narrative fundamentalism and reliability 


Rebecca Garden은 특히 일인칭 시점으로 전달된 질병서사에서 서술자의 진실성에 대한 문제를 다룬다.7 그녀는 그러한 서술의 독자들이 이러한 서술이 객관적 진실 - '진짜 일어난 일'을 나타낸다고 생각하는 경향이 있다는 중요한 점을 지적한다. 과학의 이념이 전문가의 목소리를 특유한 것처럼, 이러한 개인적 경험의 이데올로기는 사건을 직접 겪은 사람의 권위를 높여준다. 그러나 독자와 청취자가 환자의 설명을 액면 그대로 받아들이는 그런 서술적 원리주의는 이야기의 본질을 단순하게 보는 것이다.

Rebecca Garden tackles the question of narrator authenticity in illness narratives,particularly as conveyed in the first person voice.7 She makes the important point that the readers of such narratives, tend to assume that these accounts represent objective truth - ‘what really happened’. Just as the ideology of science privileges the voice of the expert,this ideology of personal experience enhances the authority of the person who underwent the event firsthand. Yet such narrative fundamentalism, in which the reader/listener unquestioningly takes the patient’s account at face value, is a simplistic view of the nature of story.


개인적 동기로 인한 편향

The bias of personal motivation


가든과 다른 문학 학자들이 우리에게 상기시켜 주듯이, 모든 서사는 만들어진shaped 것이거나 '구축된' 것이다; 모든 서술은 일관성, 타당성, 자기 표현, 이전의 역사 수정, 금전적 이득, 심지어 '보상'과 같은 다양한 미학적 개인적 동기를 위해 만들어진, 저자authorial 결정의 결과물이다. 챔버스가 말한 것처럼 '이야기는 결백하지 않다'.8 하드위그는 자서전이란 실수, 누락, 왜곡, 노골적인 거짓을 담고 있어서 '지각적, 도덕적으로 의심스러운 것'이라고 주장한다. 그는 대부분의 사람들은 만성적으로 자기주장이 투명성과 정직성이 결여된 자기주장을 하는 존재라고 주장한다. Paley는 일인칭 이야기에서 우리는 우리 자신을 실제보다 더 친절하고, 영리하고, 더 재미있고, 더 성공적이라고 묘사할 것 같다고 지적한다. 우리는 특정한 사실을 무시하고 다른 사람들을 과장해서 동정심을 얻거나, 실수와 잘못에 대해 감탄하거나 책임을 최소화할 수 있다.10 일인칭 서술은 또한 고해적이고, 용서적이며, 더 큰 사회적 이슈에 대해 무관심하다는 평을 받았다.11

As Garden and other literary scholars remind us, all narratives are shaped, or ‘constructed’; all narratives are the results of authorial decisions, made for a variety of aesthetic and personal motives: coherence, relevance, self-presentation, correcting earlier histories, monetary gain, even ‘payback’. As Chambers once noted tellingly, ‘Stories are not innocent’.8 Hardwig contends that autobiographies are ‘both epistemically and morally suspect’, containing mistakes, omissions, distortions and blatant lies.9 He asserts that most people are chronically self-deceiving beings whose selfpresentations lack transparency and honesty. Paley notes that in first person stories we are likely to portray ourselves as kinder, cleverer, funnier and more successful than we really are. We may ignore certain facts and exaggerate others to win sympathy, invite admiration or minimise responsibility for mistakes and wrongdoing.10 First person narratives have also been criticised as confessional, solipsistic and unconcerned with larger social issues.11


메타-서사의 영향

The influence of meta-narratives


더 나아가, 의식적이거나 무의식적으로 글을 쓰거나 말하는 개인적인 선택을 넘어, 모든 서사는 때로 적극적인 이데올로기를 만드는 데 종사하는 확립된 권력구조에 내재된 외적인 힘에 의해 필연적으로 영향을 받는다.12 사람들은 단순히 그들의 이야기를 갑자기 끄집어내지 않는다. 사람들은 그보다 사실 시간, 역사, 문화, 사회에서의 특정한 위치place의 결과로서 그들에게 가장 쉽게 이용할 수 있는 지배적인 서술적 관습과 메타 내러티브의 힘에 깊이 구속된다Paley는 '정의로운 세상'에 대한 확신과 같은 대부분의 메타 플롯이 나쁜 상황에 대해서도 유익하고, 긍정적이며 교육적이거나 또는 정신적으로 밝은 사건으로서 성찰적으로 재구성하는 결과를 초래한다고 주장했다.

Further, beyond conscious or unconscious personal choices in writing or telling, all narratives are themselves necessarily influenced by persuasive, at times coercive, external forces embedded in established power structures engaged in active ideology-making.12 People do not simply pull their narratives out of the blue, but in fact are deeply constrained by the power of the dominant narrative conventions and meta-narratives that are most readily available to them as a result of their particular place in time, history, culture and society. Paley contended that most meta-plots, such as the conviction of a ‘just world’, lead to the reflexive recon-figuring of bad situations as events that are actually beneficial, positive and educational or spiritually illuminating


다른 학자들은 만족, 즐거움 또는 감탄을 자극하는 '보기 좋은' 이야기들은 감정적으로 민감한 독자나 듣는 사람들에게 쉽게 믿을 수 있지만, 이것이 정확한 것도 아니고, 진실인 것도 아니다.13 이것은 가족, 친구, 의사들이 [환자가 그들에게 말하는 것에 진실하다고 느끼지 않더라도] 성찰적으로 다른 종류의 환자 이야기를 지지하거나 승인할 수도 있다는 것을 의미한다.

Other scholars have observed that ‘feel-good’ stories that stimulate satisfaction,pleasure or admiration are easily believable to the emotionally susceptible reader or listener, but this does not make them either accurate or true.13 This means that family members, friends and physicians may reflexively favour or approve certain kinds of patient stories over others, although these preferred stories may not feel genuine to the patient telling them.


메타서사의 회복과 탐색의 한계

Limitations of recovery and quest meta-narratives 


가든에 대한 대부분의 관심의 메타서사(부분은 아서 프랭크15의 작품에 바탕을 두고 있다)는 코믹플롯의 메타 내러티브로, 이 코믹플롯은 다소 평범하지만 동정적인 성격을 띠게 되는 행복한 결과를 가리킨다. 종종 이것은 U자형의 형태를 취하는데, 이 U자형태에서 그 행동이 번창하면서, 잠재적으로 비극적인 사건으로 내려가고 행복한 결론에 도달한다.16 질병 이야기의 영역에서, 이 희극 줄거리는 회복의 서술(Frank가 말하는 보상 서술)을 만들어낸다. 간단히 말해서, 이 이야기는 다음과 같은 구조를 고수한다: 환자는 병에 걸리고, 환자는 의료 개입을 받고, 환자는 회복되어 질병 전의 삶으로 돌아온다. 

The meta-narrative of most concern to Garden (based in part on the work of Arthur Frank15) is that of the comic plot,which in Aristotelian terms refers to a happy outcome that befalls a rather ordinary, but sympathetic character. Often this takes the form of a U-shape, in which the action begins in prosperity, descends into potentially tragic events and rises to a happy conclusion.16 In the domain of illness stories, the comic plot produces the recovery narrative (what Frank calls the restitution narrative). Briefly, this narrative adheres to the following structure: patient gets sick; patient receives medical intervention; patient recovers and returns to pre-illness life. 


이러한 서사적 구조들은 '정의로운 세계'라는 가설을 반영하는 것으로 쉽게 볼 수 있는데, 17 모든 것은, 심지어는 파괴적인 의학 조건이나 말기 질병까지도, 가능한 이 모든 세계 중에서 가장 좋은 것을 위한 것이라는 팡로시안 창기법을 제시한다. 그러나 많은 학자들은 회복과 탐구의 메타 내러티브의 서술적 제약이 다른 환자 목소리의 출현을 막는 것을 우려한다. 예를 들어, 분노, 절망, 고통, 실패 또는 항의를 표현하거나, 특히 만성 질환과 장애가 있는 경우, 쉬운 서술적 해결의 결여를 인정하는 것이다.놀이가 없다.

Such narrative structures can easily be seen as reflecting the ‘just world’ hypothesis,17 presenting a Panglossian panegyric that everything, even a devastating medical condition or terminal illness, is for the best in this best of all possible worlds. The well-placed concern of many scholars is that the narrative constraints of both the recovery and the quest meta-narratives prevent other patient voices from emerging, ones that, for example, express anger, despair, suffering, failure or protest, or admit the lack of easy narrative resolution, especially where chronic illness and disability are in play.


사실, 그들(환자)은 '좋은' 환자나 훌륭한 개인으로 인식되기 위해 그들이 말하고자 하는 동기부여를 느끼는 이야기일 수도 있고, 또는 그들이 실제로 사물을 인식하는 방식과는 대조적으로 사물들이 어떻게 존재해야 하는지를 나타내는 이상화되고 문화적으로 접근 가능한 줄거리(사회적 소망 충족의 일종)를 스스로 이용하게 될 수도 있다.18

In fact, they may be telling stories that they feel motivated to tell in order to be perceived as‘good’ patients or commendable individuals; or they may end up availing them-selves of idealised, culturally accessible plots that represent how things should be (a kind of societal wish fulfilment) as opposed to how they actually perceive things to be.18


삼인칭 표현의 비신뢰성

THE UNRELIABILITY OF THIRD PARTY REPRESENTATIONS


만약 1인칭 서사에 그렇게 많은 위험이 있다면, 아마도 모든 환자들이 다른 사람들에게 그들의 이야기를 들려주도록 해야 할 것이다(특히 중요한 다른 사람들 혹은 심지어 그들의 의사들과 같이 신뢰받는 사람들에 의해서). 그러나 타인에 대한 제3자의 표현은 본질적으로 자서전적 글보다 더 신뢰성이 있거나 객관적이지 않다. 그들 역시 teller의 동기, 인식, 가치에 의해 추진되는데, 이 모든 것들은 주관성과 편견의 요소가 강할 수 있다. 예를 들어, 제3자는 특정한 방식으로 이야기를 하는 개인적인 동기를 가질 수도 있고, 또는 훈련으로 제한된 관점을 가질 수도 있고, 또는 다른 사람의 이야기의 프레젠테이션에서 어떤 점을 지적하도록 그들을 강요하는 가치를 가질 수도 있다.

If there are so many risks in first person accounts, perhaps after all patients should let other people tell their stories for them, especially trusted people such as significant others or even their physicians.However, third party representations of others are not inherently more reliable or objective than autobiographical writing.They too are driven by the motives,perceptions and values of the teller, all of which may have strong elements of subjectivity and bias. For example, a third party may have a personal motive for telling a story a certain way; or may have a perspective limited by training19; or may have values that impel them to make a certain point in the presentation of another’s story.


심지어 환원적인 공식으로 인문학자들에 의해 종종 비판되는 환자 차트 노트조차 오로지 '사실'만을 포함하고 있지 않다환자의 주요 불만사항에 대한 의사의 견해와 관련된 것에 대한 해석과 증류법 그 자체가 된다.21

Even the patient chart note, often criticised by humanities scholars for its reductive formulation,20 does not contain ‘just the facts’, being itself a distillation and interpretation of what is pertinent in the physician’s view regarding the patient’s chief complaint.21 


Garden의 기사에서 일인칭 서사의 '진실'에 대해 의문을 제기하지만, 다른 사람에 의한 자신의 이야기 유용appropriation에 대해서 더 크지는 아닐지라도 비슷한 정도의 의문을 표현한다. 이는 특히 원작 스토리가 '취약한 대상'이라 할 수 있는 누군가의 것일 때 그러하다. 취약한 대상이란 스스로 말할 수 없거나, 너무 아파서 스스로 말할 수 없거나, 죽었기 때문에 적어도 반말을 할 수 있는 능력이 부족한 개인들을 말한다.

Although Garden’s article raises questions about the ‘truth’ of the first person authorial voice, it expresses equal if not greater concerns about the appropriation of one’s story by another, particularly when the original story belongs to someone who is a ‘vulnerable subject’,22individuals who by virtue of being unable to speak for themselves, too sick to speak for themselves or being dead lack the capacity to at least offer counter-narratives. 


Garden은 그러한 제3자의 글쓰기의 타당성을 평가하는데 있어서 가장 중요한 질문은 [누가 말하는 것으로부터 이익을 얻는가]라고 쓰고 있다. 그녀는 회의주의가 근원의 관점에 상관없이 모든 텍스트에 적용되도록 하는 비판적 사고의 동등한 기회 요소가 되어야 한다고 암시한다. 

Garden writes that the most important question to ask in evaluating the validity of such third person writing is, who benefits from the telling? She implies that scepticism should be an equal opportunity component of critical thinking meriting application to all texts regardless of the perspective of the source. 



제멋대로의 네러티브가 관례적인 서사보다 더 신뢰/진정한가?

ARE UNRULY NARRATIVES MORE RELIABLE/AUTHENTIC THAN CONVENTIONAL ONES? 


초월성의 매력

The allure of the transgressive


이(환자의 서사)들 중 다수는 특히 마약이나 술에 중독된 환자, 경련된 질병으로 고통받거나 비만인 환자들의 이야기를 듣기 불편하다.29 의사는 때때로 이러한 환자의 서술에 대해 평가절하하는 태도를 취한다.

many of these are uncomfortable to listen to, in particular stories of disregarded patients, such as those addicted to drugs or alcohol,27 suffering from contested illnesses28 or who are obese.29 Physicians sometimes bring a devaluing attitude to these patients’ narratives


그럼에도 불구하고, 학자들은 '포용과 반대contestation and opposition'에 대한 이야기들을 적합하거나 회복적인 이야기들보다 더 진실한 것으로 받아들였을지도 모른다.

Nevertheless, scholars may have enthroned stories of ‘contestation and opposition’ as more authentic than those that are conforming or restitutive.


학술적 토론장 내에서, 전향적이고, 경계 폭력적이며, 반항적인 반대론자들은 그들이 더 큰 진위성을 내포하고 있는 징그러운 외부 입장을 채택하기 때문에 정확하게 옹호된다.30 31 그러나 초월과 기쁨에 대한 이야기들이 전향적인 차원을 가질 수 있는 것도 사실이다. 장애인이 반드시 장애인이 없는 사람으로 '변경'하고 싶어하지 않을 것이라는 것을 일부 사람들이 받아들이기 어렵듯이, 건강한 사람도 생명을 회복시키는 질병을 경험하는 데 있어 의미 있고, 심지어 변화적인 측면이 있을 수 있다는 것을 이해하기 어려울 수 있다. 그러한 설명들은 실제로 전통적인 희극적 줄거리와 일치할 수도 있지만, 동시에 그것들은 또한 조심스럽게 유지되는 현대주의자들의 건강/질병, 선/악의 이분법을 위반하는 정신으로 제공될 수도 있다. 경쟁과 반대가 자동적으로 다른 인가된 입장보다 '진실', 신뢰성, 진실성 또는 신뢰성에 대한 더 유효한 기준을 구성하지는 않는다. 잔인하고 끊임없이 추악한 서술이 변혁적인 서술보다 반드시 더 '진정한' 서술이 되는 것은 아니다.

Within the academy, transgressive, boundary-violating, defiant counternarratives are championed precisely because they adopt a gritty outsider position, which has an implication of greater authenticity.30 31 But it is also true that stories of transcendence and joy can have a transgressive dimension. Just as it is hard for some to accept that persons with disabilities would not necessarily want to ‘change’ into persons without disabilities (cf. deaf culture), it may be difficult for a healthy person to understand that there can indeed be meaningful, even transformative aspects of experiencing lifethreatening illness. Such accounts may indeed conform to the conventional comic plot, but at the same time, they also may be offered in a spirit that violates the carefully maintained modernist dichotomies of health/illness, good/bad. Contestation and opposition do not automatically constitute more valid criteria for ‘truth’, reliability, authenticity or trustworthiness than other authorial stances. A brutal, unremittingly ugly narrative is not necessarily a more ‘real’ narrative than a transformative one.


그러나 서술적 일관성과 매끄러움 그 자체가 반드시 그 서사를 허구나 사기로 볼 수 있다고 경고하는 것은 아니다. 예를 들어, 저자가 믿음에서 의미를 발견했다면, 이것 그 자체로 단순히 세계의 일부 지역에서 지배적이고 문화적으로 규범적인 관점을 표현한다고 해서 그 이야기를 하찮게 만들어서는 안 된다. 만약 저자가 그녀의 질병과 평화롭게 되었다면 이것은 반드시 '좀 더 진실한' 절망과 황폐함을 감추는 단순한 해결을 나타내는 것은 아니다.

But narrative coherence and smoothing per se should not necessarily be a red flag for concerns about fakery or speciousness. If the author has found meaning in faith, for example, this in and of itself should not result in trivialising the story simply because it expresses what in some parts of the world is a dominant,culturally normative view. If the author has come to peace with her illness this does not necessarily represent a simplistic resolution masking ‘more authentic’ despair and desolation.



모든 스토리를 네러티브적 겸손함의 맥락에서 접근하기

Approaching all stories from a context of narrative humility 


제1인칭, 제3인칭, 초월적, 통념적인 설명에서 필연적인 서술불신불능(inevitable narrative unreliability) 앞에, 의사와 학자들은 책과 블로그에 기록되어 있는 병 이야기를 어떻게 해석해야 하는가, 아니면 시험실에서 매일 들려야 하는가? 한 가지 제안은 다른 관점을 대표하는 복수의 설명을 추구하는 것이었다.35 그러나 환자 치료에서 이것은 대개 실현 가능하지 않다. 만약 그렇지 않다면, 일인칭의 이야기는, 아무리 불완전하고 흠이 있고, 과도하거나 예외적이지 않더라도, 궁극적으로는 환자의 것이고, 그 특정한 반복 속에서 환자의 진실을 나타내기 때문에 여전히 존경과 공감을 얻을 가치가 있다. 

In the face of inevitable narrative unreliability in first person, third person, transgressive and conventional accounts, how should physicians and scholars interpret the stories of illness that are written down in books and blogs, or that are told daily in exam rooms? One suggestion has been to pursue multiple accounts representing divergent perspectives in order to develop a more nuanced and refined grasp of the other.35 But in patient care this is usually not feasible. When it is not, the first person voice, no matter how incomplete, flawed, transgressive or unexceptional, still merits respect and empathy because ultimately it belongs to the patient and represents the patient’s truth in that specific iteration. 


발화자의 주체성

The agency of the teller


비록 환자들은 지배적인 서술의 종종 억압적인 힘에 의해서 뿐만 아니라 그들이 이용할 수 있는 널리 퍼져 있는 서술적 관습에 의해 영향을 받고 종종 제한을 받지만, 이러한 포스트모더니즘적 비평이 허용하는 것보다 더 큰  agency를 이야기꾼들에게 귀속시키는 것이 가능하다. 즉, 환자들은 외부적인 사회적 압박뿐만 아니라 자신의 욕망과 의도에 따라 자신이 선택한 이야기들에 대해 인식하며 의식적인 선택을 하는 경우가 많다.

Although patients are influenced and often limited by the prevalent narrative conventions available to them, as well as by the often oppressive power of dominant narratives, it is possible to attribute greater agency to the tellers of stories than these postmodernist critiques allow. In other words, patients often make aware and conscious choices about the stories they choose to tell based not only on external societal pressures but also on their own desires and intentions.


이야기는 확실히 억압, 자기 기만, 방종의 장소로서 작용할 수 있지만, 또한 자기권한부여self-empowerment의 행위로도 작용할 수 있다.36 

Stories can act as sites of oppression, self-delusion and dissimulation to be sure, but they can also serve as acts of self-empowerment.36 


적절한 균형

A proper balance


비판적 분석의 매개 변수 안에서, 우리는 그들이 전향적이든 변혁적이든 간에 창구에게 귀중한 이야기들을 허용해야 한다. 

Within the parameters of critical analysis,we must allow for stories that are valuable to the teller,37 whether they take a transgressive or a transformative turn. 


지적이고 철학적 맹목성을 개발하여 학자와 임상의가 똑같이 환자의 욕망과 의도를 왜곡시킬 수 있는 일관성, 불분명성, 적합성, 변혁과 같은 개념에 대한 불분명한 가정을 만들어 내도록 하기 쉽다는 것이 요점이다.

The point is that it is easy to develop intellectual and philosophical blinders so that scholars and clinicians alike end up making uninterrogated assumptions about concepts such as coherence, unruliness, conformity and transformation that may distort the patient’s desire and intention.


환자의 서술 자체는 단순하게 이것 또는 저것으로 나눌 수 있는 것이 아니다. 즉, 지배적인 규범을 구속하는 것에 대한 반항 행위도 아니고, 후세에 긍정적인 이미지를 만들기 위한 연습도 아니다. 모든 이야기에는 필연적으로 자기 표현과 수행이 불가피하기 때문에 authenticity와 inauthenticity의 요소가 모두 포함되어 있으며, 항상 부분적으로 신뢰할 수 있고 부분적으로 신뢰할 수 없다.

Patients’ narratives themselves are not simplistically one thing or another - not entirely an act of rebellion against confining prevailing norms, nor an exercise in crafting a positive image for posterity. All stories necessarily contain elements of both authenticity and inauthenticity, are always partly trustworthy and partly untrustworthy, to some degree are unavoidably self-representations and performances.


서술의 분석과 해석에서, 도덕적으로 우월한 진품/불투명, 참/잘못된 것, 옳/잘못된 것을 넘어서는 것은 두 전문가 그룹이 덜 명확한 위치를 탐색할 수 있도록 할 도울이다. 이를 통해 가치, 개인적 동기, 세계관에 관한 많은 것들은 항상 사람들이 그들 자신의 경험담을 형성하는 방식으로 발견될 수 있다.39

In the analysis and interpretation of narrative,moving beyond morally superior dichotomies of authentic/inauthentic, true/invalid, right/wrong38 will enable both groups of professionals to explore the less definitive position that much about values,personal motivations and worldviews can always be discovered in the way people frame stories of their own experiences.39


서사적 겸손

Narrative humility


서사에 비판적 정신을 불어넣는 것은 저자가 의도한 교훈뿐만 아니라 저자가 의도하지 않았던 교훈을 우리가 배우도록 하기 위해서는 논쟁의 여지가 없을 정도로 중요하다. 그러나 그러한 비판적 사고는 동정적이고 겸손한 맥락 안에서 일어나야 한다. 대스쿱타의 절묘한 표현을 따르자면, 이는 환자의 말은 이해되거나comprehended 숙달될mastered 대상이 아니라는 것을 인정하는 서사적 입장을 말한다. 이 입장에 따르면 환자의 말은 우리가 접근하고 관여하는 역동적인 실체이며, 동시에 그 말의 모호함과 모순에 대해 열린 자세를 유지해야 한다.

Bringing a critical mind to narrative is indisputably important in order for us to learn the lessons the author intended, as well as the lessons the author perhaps did not intend. But such critical thinking should occur within a compassionate and humble context, in the felicitous phrase of DasGupta, a position of narrative humility40 that acknowledges that patients’ tellings are not objects to be comprehended or mastered, but rather dynamic entities that we approach and engage with, while simultaneously remaining open to their ambiguity and contradiction. 


그러한 태도는 자기표현이 전적으로 타인을 달래거나 기쁘게 하거나 지배적인 규범에 순응하거나 잘 인정받는 동기('illness blightsing'41)'에 의해 추진되는 것은 아니라는 가능성을 인정하고 있다. 이는 임상의와 학자들 모두에게 상기시킨다. 참을성 있는 서술은 또한 고통으로부터 의미를 만들고자 하는 욕구에 의해 이끌어질 수 있으며, 42 자신의 가장 높은 개인적 열망과 연결되거나 가족 및 사랑하는 사람들과 함께 자신의 유산에 대한 안목으로 연결될 수 있다. 스토리를 무엇이 유도했던지간에, 그것은 환자가 말하고자 했던 이야기를 남긴다. 

Such an attitude admits the possibility that self-representation is not entirely driven by motives of placating or pleasing others, conforming to prevailing norms or being well-regarded (‘illness brightsiding’41). It reminds clinicians and scholars alike 

    • that patient narratives may also be guided by a desire to make meaning out of suffering,42 connect with one’s highest personal aspirations or with an eye to one’s legacy with family and loved ones, and 

    • that regardless of what drives the story, it remains the story the patient wanted to tell.


옛 속담에 '진리보다 진실한 것은 무엇인가?'라고 묻는다. 정답은 '좋은 이야기'이다. 심각한 병에 직면한 환자들에게, 그들의 이야기를 하는 것은 그들 삶의 몇 가지 측면 중 어느 정도 통제하에 있는 것이다. 이 '진정한' 이야기들이란 말인가? 거의 확실히, 적어도 환자들이 다른 시점에서 이야기하기로 결정할 수 있는 다른 이야기들보다 더 신뢰할 수 있거나, 더 진실한 이야기라는 의미에서가 아니다(예: 레너드 크리겔이 롱 워크 홈에서 자신과 남성다움을 주제로 소아마비의 개인적 영향에 대한 초기 이해를 그의 후기 견해와 비교한다). 플라잉 솔로: 상상하는 남자다움, 용기, 상실)43 

An old folk proverb asks, ‘What is truer than the truth?’ The answer? ‘A good story’. For patients facing serious illness, telling their stories is one of the few aspects of their lives that remains somewhat under their control. Are these ‘true’ stories? Almost certainly not, at least not in the sense of being truer more reliable, or more authentic than other storiesdeven than other stories the patients may decide to tell at other points in time (eg, compare Leonard Kriegel’s early understanding of the personal impact of polio on themes of self and manhood in A Long Walk Home with his later views as expressed in Flying Solo: Reimagining Manhood, Courage, and Loss).43 


그러나 적어도 환자들에게는 이런 것들이 '좋은 이야기'가 될 수 있다. 환자가 원하는 방식으로 형성되기 때문이며, 환자가 전하고자 하는 의미와 의의를 전하기 때문이다. 이런 관점에서 스토리텔러는는 시적 자격의 특권을 부여받아야 한다. 즉 정교함과 정확성을 개인적 의미와 교환trade한다.

But, at least, for the patients, these can be ‘good stories’ in the sense that they are shaped in the way the patient wants, and convey the meaning and significance that the patient intends to convey.44 From this perspective, the storyteller should be granted the privilege of poetic licence,45 which trades accuracy and precision for personal meaning.


모든 이야기는 현실이 어떤지에 대한 협상이다. 의사와 학자들이 그들의 관심을 질병 서술에 돌릴 때, 환자가 특정 시점에서 특정 이야기의 특정 버전을 말하기로 선택한 것에 대해 감사와 배려가 있어야 한다. 궁극적으로 환자의 이야기는 의사의 것이 아니라 환자의 것이며, 문학적 학자의 것이 아니며, 숙달과 비평뿐 아니라 겸허하고 존경하고 경건하게 접근할 필요가 있다. 프랭크는 'thinking about'과는 대조적으로 'thinking with'라는 개념을 도입했는데, 이것은 서사를 해부하기보다는 서사로 들어가 공감적으로 목격하는 한 형태였다. 이것이 scholarship의 끝이 될 필요는 없지만, 비판적 분석과 해석을 주도하는 것은 문맥일 것이다.

Every narrative is a negotiation about what reality is really like. When physicians and scholars turn their attention to illness narrative, there must be appreciation and regard for the patient’s choosing to tell that particular version of that particular story at that particular point in time. Ultimately, the patient’s story belongs to the patient, not to the physician and not to the literary scholar, and needs to be approached with humility, respect and honouring,46 as well as mastery and critique. Frank introduced the concept of ‘thinking with’ in contrast to ‘thinking about’ stories,47 a form of empathic witnessing that enters into narratives rather than dissects them. This does not have to be the end of scholarship, but it must be the context that drives critical analysis and interpretation.



Garden R. Telling stories about illness and disability: 7. the limits and lessons of narrative. Perspect Biol Med 2010;53:121e35.







 2011 Dec 1;37(2):68-72. doi: 10.1136/jmh.2011.007328. Epub 2011 Jul 14.

Illness narrativesreliabilityauthenticity and the empathic witness.

Author information

1
Department of Family Medicine, University of California Irvine Medical Center, 101 City Drive South,Orange, CA 92868, USA. jfshapir@uci.edu

Abstract

Several scholarly trends, such as narrative medicine, patient-centered and relationship-centered care, have long advocated for the value of the patient's voice in the practice of medicine. As theories of textual analysis are applied to the understanding of stories of illness, doctors and scholars have the opportunity to develop more nuanced and multifaceted appreciation for these accounts. We realize, for example, that a patient's story is rarely "just a story," but is rather the conscious and unconscious representation and performance of intricate personal motives and dominant meta-narrative influences. Overall, this complexifying of narrative is beneficial as it reduces readers' and listeners' naïve assumptions about reliability and authenticity. However, the growing body of scholarship contesting various aspects of personal narratives may have the unintended effect of de-legitimizing the patient's voice because of concerns regarding its trustworthiness. Further, the academy's recent focus on transgressive, boundary-violating counternarratives, while meant to right the balance of what constitutes acceptable, even valuable stories in medicine, may inadvertently trivialize more conventional, conformist stories as inauthentic. While acknowledging the not inconsiderable pitfalls awaiting the interpreter of illness narratives, I argue that ultimately, physicians and scholars should approach patient stories with an attitude of narrative humility, despite inevitable limits on reliability and authenticity. While critical inquiry is an essential part of both good clinical practice and scholarship, first and foremost both types of professionals should respect that patients tell the stories they need to tell.

PMID:
 
21757469
 
DOI:
 
10.1136/jmh.2011.007328


어떻게 의료는 인간성을 댓가로 이성을 착취해왔는가(BMJ, 2016)

How medicine has exploited rationality at the expense of humanity: an essay by Iona Heath

Iona Heath argues for a rebalancing of the two sides in every clinical consultation, championing

that for which evidence based medicine has no answers

Iona Heath former general practitioner




이런 식으로, EBM은 우리를 생의학에서 얻은 데이터를 가지고 '사람'을 묘사하게끔 유혹합니다: 이것들은 지금도 충분하지 않고, 앞으로도 결코 충분하지 않을 것입니다. 그러한 근거는 필수적이지만, 환자 돌봄을 위해서는 언제나 불충분하다. 근거는 우리에게 알파벳이다. 하지만 (알파벳을 알더라도) 임상의사는 '언어'가 있는지 알 수 없다.

In just such a way, evidence based medicine tempts us to try to describe people in terms of data from biomedical science: these are not, and will never be, enough. Such evidence is essential but always insufficient for the care of patients. It gives us an alphabet—but, as clinicians, we remain unsure of the language.


대부분의 임상의들은 과학자들이 아니다. 의사의 책임은 다른 곳에 있다. 고충과 고통을 덜어주려는 시도와, 그리고 이렇게 함으로써, 아픈 사람들이 생의학으로부터 이익을 얻으면서, 동시에 생의학으로부터 해를 입지 않도록 막아주는 것이다.

Most clinicians are not scientists; they have a different responsibility—to attempt to relieve distress and suffering and, to this end, to enable sick people to benefit from biomedical science while protecting them from its harms.


각 환자는 자신의 고유한 가치, 열망, 맥락을 가지고 있다. 보다 근본적으로, 역사와 경험은 각각의 신체가 다양한 메커니즘을 거치며 작용하는 방식을 변화시키며, 사회 경제적 불평등과 그로 인한 희망과 기회의 불평등한 분배는 종종 때이른 질병과 죽음으로 나타난다.

Each patient has unique values, aspirations, and context. More fundamentally, history and experience alter how each body works through many mechanisms, and socioeconomic inequality and the directly consequent unequal distribution of hope and opportunity often play out in premature disease and death.


의사는 환자를 보고 환자로부터 들을 때 자신이 가진 인간성을 최대한 활용하여야 하며, 이를 가지고 두려움을 최소화시켜주고, (비록 얼마되지 않더라도) 희망을 주어야 하며, 증상과 진단을 그 특정 환자가 이해할 수 있는 방식으로 설명하고, 인내심과 용기를 입증하고, 고통과 함께해야 한다.

Clinicians must see and hear each patient in the fullness of his or her humanity in order to minimise fear, to locate hope (however limited), to explain symptoms and diagnoses in language that makes sense to the particular patient, to witness courage and endurance, and to accompany suffering.


하지만 그 어떤 생의학적 증거도 여기에 전혀 도움이 되지 않으며, 그 결과 모든 consultation에는 분열이 일어난다. 한편으로, 근거의 역할은 중요해서, 근거에는 편견이 없다고 생각한다. 다른 한 편으로는, 인문학의 엄청난 역할이 있다. 클라인만이 "의사는 과학과 일반 문화 사이의 접점에 놓여 있다"고 썼듯, 의사는 지속적으로 이 틈 사이를 막아야 한다.

No biomedical evidence helps with any of this, so a rift runs through every consultation. On one side, evidence has a huge part to play, assuming it is free of bias; on the other side is the substantive role for humanity. Clinicians must constantly bridge the rift, because as Kleinman writes, “Physicians are poised at the interface between scientific and lay cultures.”2


질병과 병고

Disease and illness


세상을 이해시하기 위해, 인간의 마음은 경험을 단순화하고 대부분의 복잡성을 부정한다. 생의학의 환원적 성격과 우리의 상대적으로 조잡한 질병 분류법은 이 과정의 일부이다. 그것은 임상 의학에서 엄청난 발전을 가져왔지만 개인의 경험을 평가절하한다.

To make sense of the world the human mind simplifies experience and denies much of its complexity. The reductive nature of biomedical science and our relatively crude disease taxonomy is part of this process. It has led to enormous progress in clinical medicine but devalues individual experience.


객체로서의 신체와 주체로써의 신체 사이에도 불화는 있다. 그 균열은 우리가 노화, 죽음, 상실과 같은 풀 수 없는 실존적 도전에 대해 손쉬운 기술적 해결책을 제시하도록 유혹한다.3

The disjunction is also between the body as an object and the body lived as a subject. The rift tempts us to offer easy technical solutions to the insoluble existential challenges of ageing, death, and loss.3


집단 대상의 연구 근거를 개인에게 적용할 때, 불확실성은 언제나 불가피하다. 이 증거는 우리에게 오직 확률에 대해서만 알려줄 수 있기 때문이다; 그것은 개인에게 어떤 일이 일어날지 예측할 수 없다. 왜냐하면 "임상시험이란 그 의도상 개별 환자에 대한 최적의 관리보다는, 질병에 걸린 그룹에 대하여 평균적 효능을 보여주는 것을 목표로 하기 때문이다."

Uncertainty is inevitable whenever we apply evidence from studies of populations to individuals. This evidence can only inform us about probabilities; it can never predict what will happen to an individual because “trials . . . are deliberately aimed at showing average efficacy in a diseased group rather than optimum management for individual patients.”5


그러나 이러한 임상시험은, 모든 선의의 경고에도 불구하고, 개별 환자에 대한 치료에서의 행동을 구성construct하기 위해 만들어진 가이드라인은, 진료행위에 대한 금전적 인센티브를 통해 너무 자주 행동을 강요coerce하곤 한다.

Yet these trials are used to construct clinical guidelines that, despite all the well meaning caveats, are too often used to coerce behaviour at the level of individual patient care through, for example, the financial incentives of payment for performance.


치료의학은 충분히 불확실하지만, 예방의학은 거의 우스꽝스럽게 되었다. 세계에서 가장 부유한 국가들의 인구는 현재 객관적인 기준으로 볼 때, 과거 어느 때보다도 더 건강하다. 그러나 가난한 나라에 살고 있는 국가들보다 상대적으로 더 많은 병을 보고하고 있다.7 사람들은 그 어느 때보다도 오래 살지만 더 많은 위험 요소에 노출된 것으로 알려져 있다. 그리고 대부분의 예방적 개입의 효과는 엄청나게 과대평가되어 있다. 의사들이 얼마나 많이 만들었는가?

Curative medicine is uncertain enough, but preventive medicine has become almost ludicrously so. The populations of the richest countries in the world are healthier by objective standards now than ever before yet they report relatively more illness than those living in poorer countries.7 People live longer than ever before but feeling fearful and ill, labelled as subject to ever more risk factors and exposed to endless health scares. And the effectiveness of most preventive interventions is hugely overestimated. How much have doctors created it?


공리주의와 의무론

Utilitarianism and deontology


일반적으로 보건 서비스 정책, 특히 증거 기반 의료는 공리주의적 가치에 기반하거나(최대다수의 최대의 이익을 얻기 위한 추구), 또는 평등주의적 가치를 추구한다(사회 전반에 걸쳐 의료 서비스에 대한 동등한 권리). 아니면, 대부분, 다소 혼란스러운 두 가지 혼합체로 존재한다.

Health service policy in general, and particularly evidence based medicine, is founded on the values of utilitarianism—seeking to achieve the greatest benefit for the greatest number—or those of egalitarianism—recognising equal rights to healthcare throughout society—or, most often, a rather confused mixture of the two. 


그러나 임상의사의 임무는 각 환자의 필요와 가치에 관여하는 것이며 그들의 도덕적 의무는 특정 환자에 대해 최선을 다하는 것이다. 그래서 임상의학자의 가치는 불가피하게 의무론적인 것이 된다. 그러나 정책입안자들은 이러한 헌신을 잘 이해하지 못하며, 자신들이 우선 순위를 인구 또는 사회적 수준과 연관시키고 있다는 것도 별로 인식하지 못한다. 그러나, 이러한 의무론적 기초가 없다면, 환자들은 임상의사를 신뢰할 수 없음을 깨달을 것이며, 사회 수준에서 효율성이 낮아질 것이다.

However, the task of clinicians is to engage with the needs and values of each patient and their moral obligation is to do the best for that particular patient, and so the values of clinicians inevitably become primarily deontological. This commitment is poorly understood and little appreciated by policy makers, whose priorities relate to population or societal levels. Yet, without this foundation in deontology, patients would find themselves unable to trust clinicians, with less efficiency at societal level.


이것은 사회와 개인간의 또 다른 분열로 이어진다. 사회적 수준에서 우리의 건강과 질병에 대한 개념은 조잡하고, 감소하며, 규범적이다. 반면에 질병을 가진 개인 수준에서는 임상의사는 세부 사항과 설명에 주의를 기울여야 한다.

This leads to another rift—between society and the individual. At the societal level our notions of health and disease are crude, reductive, and normative, while at the level of the sick individual, the clinician needs to pay attention to detail and description.


중요한 문제는 [생의학의 지도]가 [인간 고통의 영역]과 대충만 일치한다는 것이다. 미국인 의사인 에릭 카셀은 이렇게 썼다. "우리 모두는 거의 항상 고통을 일으키는 어떤 부상을 인식하고 있습니다. 사랑하는 사람의 죽음 또는 고통, 무력함, 절망, 고문, 삶의 손실, 깊은 배신, 육체적 고통, 고립, 노숙, 기억 상실, 끊임없는 두려움 등이 그것이다. 각각의 우리 모두에게 공통적인 특징common features을 어루만지는데, 그러나 이것들은 특정 시간에 특정 인물의 관점에서 정의되어야 하는 특징을 포함하고 있습니다."

A profound problem is that the map of biomedical science only roughly matches the territory of human suffering. The American physician Eric Cassell, writes, “We all recognize certain injuries that almost invariably cause suffering: the death or suffering of loved ones, powerlessness, helplessness, hopelessness, torture, the loss of a life’s work, deep betrayal, physical agony, isolation, homelessness, memory failure, and unremitting fear. Each touches features common to us all, yet each contains features that must be defined in terms of a specific person at a specific time.”8


그러나 생의학의 지도에 이러한 고통의 강력한 원천은 거의 나타나지 않는다. 우리는 이 균열의 양상을 지식과 이해의 다른 영역의 도움으로만 연결시킬 수 있다. 클라인맨은 민족학, 전기, 역사, 심리치료가 "육체적인 고통과 정신병적 증상의 뒤의 단순한 소리를, 상처받고 절망적인 복잡한 내면의 언어를, 그리고 병과 함께 사는 것의 도덕적 고통(과 승리)을 이해할 수 있도록 한다"고 추천한다. 

Yet these potent sources of suffering are largely absent from the map of biomedical science? We can bridge this aspect of the rift only with the help of different arenas of knowledge and understanding. Kleinman recommends ethnography, biography, history, and psychotherapy to “enable us to grasp, behind the simple sounds of bodily pain and psychiatric symptoms, the complex inner language of hurt, desperation, and moral pain (and also triumph) of living with an illness.”2


숫자와 글자

Numbers and words


가장 극명하게 말하면, 그 격차는 숫자와 말 사이에 있다. 숫자는 견고함과 확실성을 보여주는 유혹적인 아름다움과 순결을 가지고 있다. 단어는 무한히 변형가능하고 적응가능할 뿐만 아니라 훨씬 더 많은 의사소통을 할 수 있다. 우리는 숫자를 사용하여 질병을 정의하려고 노력하지만, 이것은 심지어 map과 territory의 거리를 더 멀게 만든다. 단어는 환자들이 자신에게 무슨 일이 일어나고 있고 무엇이 도움이 될 수 있는지를 이해하는데 도움을 주기 위해 필수적이다. 오직 말을 통해서만 우리는 신뢰를 쌓고, 두려움을 해소하고, 의미를 찾을 수 있다. 그러나 파인스타인이 상기하듯이, "환자 치료에 대한 대부분의 연구는 임상적 연구라기보다는 수학적 연구였다."

At its starkest, the rift is between numbers and words. Numbers have seductive beauty and purity that suggest solidity and certainty. Words are infinitely malleable and adaptable but can communicate much more. We try to define disease using numbers, but this has separated the map from the territory even further. Words are essential to help patients to understand what is happening to them and what might help. Only with words can we forge trust, relieve fear, and find meaning. Yet as Feinstein reminds, “Most of the research devoted to patient care has been more mathematical than clinical.”5


우리가 감정을 인정하고 반응하기 위해서는 단어가 필요하고, 이것은 환자 치료에도 중요하다. 이것이 바로 임상의들이 양적인 것과 더불어 질적 연구의 통찰력과 함께 필요로 하는 이유입니다. 그리고 왜 임상 저널이 이 두 가지를 출판해야 하는지 말입니다.9

We need words to acknowledge and respond to emotions, which are just as important in the care of patients. And this is why clinicians will always need the insights of qualitative research alongside the quantitative, and why clinical journals should publish both.9


조지 엘리엇이 다니엘 데론다에서 설명한 것처럼, "그가 자신을 가장 엄격한 추론가라고 소개했다고 하자: 그렇다면 그는 [잘못된 결론으로부터 해방된 인간의 몸]이 될 것인가? 가장 건조한 주장조차 그 자체의 환각을 가지고 있기 때문에, 마침내 우주를 지탱할 수 있을 만큼 충분할 것이라는 결론은 너무 성급하다.1

Reason does not hold a monopoly on truth, as George Eliot explained in Daniel Deronda: “Suppose he had introduced himself as one of the strictest reasoners: do they forma body of men hitherto free from false conclusions and illusory speculations? The driest argument has its hallucinations, too hastily concluding that its net will now at last be large enough to hold the universe.”1


임상의사는 이래야 한다. 그렇지 않으면 환자와의 의사소통은 지루함과 잔인함 사이만을 오갈 것입니다.

Clinicians need to be just this—experts in the feelings we attach to words—otherwise our efforts to communicate with our patients will oscillate between the tedious and the cruel.


과학과 시

Science and poetry


미국의 시인 로버트 프로스트는 시를 "작가와 독자의 두 점 사이의 가장 짧은 감정 거리"라고 묘사했다. 그리고 이것은 의사들이 고통과 손실을 겪는 사람들을 도울 필요가 있는 [연결의 강도]입니다.

The American poet Robert Frost described poetry as “the shortest emotional distance between two points: the writer and the reader.” And this is so often the intensity of connection that doctors need to help people experiencing suffering and loss.


오든이 쓴 글 "시들은 사람들에게 무엇을 해야 할지를 알려주는 것과 관련이 없다. 그러나 우리의 선과 악에 대한 지식을 넓혀줄지 모르며, 아마도 행동의 필요성을 더 긴급하게 만들고, 그것의 본성을 더 명확하게 하는 것일지도 모른다. 단 우리가 rational moral choice를 내리는 것을 가능하게 해주는데까지만 인도해줄 것이다.

WH Auden wrote, famously, “Poetry is not concerned with telling people what to do, but with extending our knowledge of good and evil, perhaps making the necessity for action more urgent and its nature more clear, but only leading us to the point where it is possible for us to make a rational moral choice.”11


그는 우리의 틈을 가로지르는 또 다른 다리와 환자와 전문가들에게 무엇을 하라고 말하고 싶어하는 많은 사람들에 대해 매우 필요한 방어 수단을 제공한다. 시는 우리에게 생각할 것을 요구하며, 우리들 대부분은 아플 때, 생각할 준비가 되어 있는 의사를 원한다. 나는 지침 대신에, 의사들이 단지 증거의 요약을 제공받고, 불확실성의 한계와 정도를 분명히 보여주고, 항상 harm의 가능성을 인정하는 때가 오기를 바란다. 이것은 임상의들이 [무엇을 해야 하는지]를 알려주는 대신에 [생각을 하도록] 장려할 것이다.

He provides another bridge across our rift and a much needed defence against the many people who want to tell patients and professionals what to do. Poems ask us to think, and most of us, when ill, want a doctor who is prepared to think. I long for a day, when instead of guidelines, doctors are simply given summaries of evidence, with clear indications of the limitations and extent of uncertainty, and always acknowledging possible harm. This would encourage clinicians to think instead of telling them what to do.


시무스 헤니가 지적했듯이, "세익스피어, 에밀리 디킨슨, 사무엘 베켓에 의해 읽혀진 후에 세상은 다릅니다,"12

As Seamus Heaney has pointed out, “The world is different after it has been read by a Shakespeare or an Emily Dickinson or a Samuel Beckett because it has been augmented by their reading of it.”12


우리는 인간성을 희생시켜 합리성을 착취했을지도 모른다. 네덜란드의 철학자 앤 마리 몰은 앞으로 나아갈 방법을 제안한다. "전문직을 다시 새장에 가둬두는 대신에, 그들한테 무엇이든 하고 싶은 것을 하게 한다면, 이는 대중에게 중대한 질문을 던져줄지도 모른다. 잘 사는 것은 무엇이며, 어떻게 죽어야 하며, 무엇이 좋은 보살핌인가?"

It seems that we may have exploited rationality at the expense of humanity. The Dutch philosopher Anne marie Mol proposes a way forward: “Instead of either pushing professionals back into their cage, or allowing them to do whatever they like, it is better to open up and share the crucial substantive questions publicly. How to live well, what to die from, and how, thus, to shape good care?”13


다른 엘리엇으로 끝내겠습니다. 1944년 버길에서 T S 엘리엇은 이렇게 썼습니다.

우리 나이에 사람은 그 어느 때보다도 지혜와 지식을 혼동하기 쉽고 지식을 정보와 혼동하기 쉽고, 공학적으로 삶의 문제를 해결하려고 노력한다. 이 시점에 아마도 새로운 이름을 얻을만한 새로운 종류의 지방주의가 존재하고 있다. 그것은 공간의 지방주의가 아닌 시간의 지방주의이다. 이는 역사가 단지 차례에 봉사하고 폐기된 인간의 장치의 연대기에 지나지 않는 것이며, 세상이 오직 살아있는 재산인 죽은 사람이 지분을 가지지 않는 재산인 것이다. 

Let me end with a different Eliot. In his 1944 essay on Virgil, T S Eliot wrote, 

“In our age, when men seem more than ever prone to confuse wisdom with knowledge, and knowledge with information, and to try to solve problems of life in terms of engineering, there is coming into existence a new kind of provincialism which perhaps deserves a new name. It is a provincialism, not of space, but of time; one for which history is merely the chronicle of human devices which have served their turn and been scrapped, one for which the world is the property solely of the living, a property in which the dead hold no shares.”14


오늘날, 증거 기반 의학은 불충분한 의심을 수반하는 임상 퀄리티의 정의를 추진하는 데 사용되고 있으며, 이는 그 목표가 매우 가치 있기 때문에 의심하기 어렵게 되었다. 그럼에도 불구하고, 그러한 단차원적 수단이 해로운 이유는, 그것이 매우 규범적이며, 건강하다는 것이 무엇을 의미하는지 그리고 인간의 삶과 건강관리가 되어야 하는지에 대한 객관적인 관점을 전파하기 때문이다. 우리는 더 넓고, 더 균형 있고, 그리고 더 많은 의심이 필요하다. 그리고 나서야 비로소 우리의 협의가 성립될 것이다.

Today, evidence based medicine is used to drive definitions of clinical quality that involve insufficient doubt, and this has become difficult to question because the aim is so worthy. Nonetheless, such unidimensional means are damaging because they propagate an intensely normative and objectifying view of what it means to be healthy and of what human life and healthcare should be. We need more breadth, more balance, and more doubt, and only then will our consultations cohere.




 2016 Nov 1;355:i5705. doi: 10.1136/bmj.i5705.

How medicine has exploited rationality at the expense of humanity: an essay by Iona Heath.

Author information

1
London, UK.

PMID:
 
27802938
 
DOI:
 
10.1136/bmj.i5705


생각과 감정에 관한 생각: 기초의학과 임상의학과의 통합하는 의료인문학의 메타인지적 접근(Perm J, 2014)

Thinking about Thinking and Emotion: The Metacognitive Approach to the Medical Humanities that Integrates the Humanities with the Basic and Clinical Sciences

Quentin G Eichbaum, MD, PhD, MPH, MFA, MMHC, FCAP




도입

Introduction


이 글은 메타인지—생각(그리고 감정)에 대해 생각하는 것"에 대해 이야기할 것이다.

This article will argue that metacognition—“thinking about thinking (and emotion)”


의학 교육에 있어서 인문학의 난제

The Conundrum of the Humanities in Medical Education


인문학이 의과대학에서 흔히 가르쳐지는 이유는 [학생들이 시험을 통과하기 위해 외워야 하는 과학 지식의 부담스러운 무게에 균형을 되찾기 위해] 또는 Bleakley1가 ["과학을 과다복용한 것에 대한 보상"]등이다. 그렇더라도 인문계와 과학은 여전히 의대나 대학교에서 "고립된silo" 학문으로 가르친다. 그러나 과학과 인문학을 "두 개의 문화"로 나누는 것은 지식에 대한 잘못된 이분법이다.

The humanities are frequently taught in medical schools to provide a rehumanizing counterbalance to the burdensome weight of scientific knowledge that students must memorize to pass their examinations, or as Bleakley1 says: “as compensation for an overdose of science.” Be this as it may, the humanities and sciences are usually still taught in medical schools and universities as “silo” disciplines. Separating the sciences and humanities into what Snow2 famously called “the two cultures” has, however, created a false dichotomy in knowledge.


VUSM의 컬리지 콜로키움

The College Colloquium at VUSM


이 콜리키움는 과학과 인문학이 "두 개의 문화"가 아니라 인식과 인간의 뇌를 통해 매개되는 하나의 지적 "문화"라는 전제에 바탕을 두고 있다. 콜로키움의 지적인 틀은 메타인지에 기반을 두고 있다.

The colloquium is based on the premise that there are not “two cultures” but only a single “culture” of knowledge that is mediated through cognition and the human brain. The intellectual framework of the colloquium has its foundations in metacognition,


현대의 신경과학은 지금 뇌와 정신이 별개의 존재인지 아닌지에 대해 논쟁한다. Panksepp와 Biven은 "현대 신경과학... 정신과 뇌를 구분하는 것은 더 이상 유용하지 않다는 것이 밝혀졌습니다. 비록 우리가 types of mind과 types of brain을 구분해야 하지만 말입니다."7p8

modern neuroscience now disputes whether the brain and mind are separate entities . Panksepp and Biven, write that “modern neuroscience … has revealed that it is no longer useful to distinguish between the mind and the brain, although we surely must distinguish between types of minds and types of brains.”7p8


의학 교육은 학생들을 민첩한 학습자유연한 사고방식으로 발전시키는 역량 기반 접근방식으로 추진될 것이다. 이 능력을 가진 학생들은 어떻게 마음mind이 작동하는지를 더 잘 이해하게 될 것이다. 8

medical education will be impelled toward a competency-based approach that develops students into agile learners and flexible thinkers. Students possessing this competency will have a deeply enhanced understanding of how the mind works.8



컬리지 콜로키움의 구조와 근거

Structure and Rationale of the College Colloquium


VUSM의 커리큘럼 2.0은 커리큘럼에 더 이상 포괄적으로 수용될 수 없는 의학적 지식과 복잡성의 급격한 성장에 대처하고 대신에 학생들에게 좀더 개인화되고 맞춤화된 교육을 제공하도록 설계되었다. VUSM의 커리큘럼 2.0은 전통적인 미국 의학 교과과정의 기본 과학 구성요소를 2년에서 약 15개월로 줄이고 임상실습의 대부분을 커리큘럼의 3학년에서 2학년으로 변경한다. 3학년, 4학년은 학생들이 의학을 선택하는 방향으로 교육을 조정할 수 있는 개인화된 학습 계획으로 고안되었다.

Curriculum 2.0 at VUSM was designed in part to cope with the rapid growth in medical knowledge and complexity that can no longer be comprehensively accommodated in the curriculum, and instead to provide students with a more individualized and customized approach to their education. Curriculum 2.0 at VUSM reduces the basic science component of the traditional US medical curriculum from 2 years to about 15 months in length, and shifts the bulk of the clinical clerkships from third year to the second year of the curriculum. The third and fourth years are devised as an individualized learning plan in which students can tailor their education in the direction of their choice of medical specialty.


이 콜로키움의 목표는 학생들이 더 민첩한 학습자가 되고 유연한 사고를 하도록 개발하는 것이다. 콜로키움은 "학습 공동체"를 구성하는 4개의 "대학"에 위치해 있다

The goal of the colloquium is to develop students to be more agile learners and flexible thinkers. The colloquium is situated in the 4 “colleges” that comprise the “learning communities.”


콜로키움은 매주 두 시간 반 동안 만난다. 첫 30분은 코스 디렉터나 관련 교수들에 의해 강의실에 전달되는 짧은 대화인 "컨텍스트 대화"에 할애됩니다. 이 컨텍스트 대화는 한 주의 담화 주제를 광범위한 학습 및 지적 프레임워크에 배치하고 뒤따르는 대학 내 토론에서 토론에 도전적인 질문을 제기함으로써 필요한 독서에 대한 맥락을 제공하기 위한 것이다. 그 학습의 맥락을 암묵적으로 놔두기 보다는, 맥락을 제공하여 과학적, 사회적, 문화적/윤리적 상호관계에서 콜로키움 주제를 다룬다. 전문가의 역할은 학생들에게 해답을 제공하는 것이 아니라 도전challenge하는 것이며, 학생들이 참여적이고 신뢰할 수 있는 대학 환경에서 탐색할 수 있는 길을 여는 것이다.

The College Colloquium meets for two to two-and-a-half hours each week. The first half hour is devoted to a “context talk,” a short talk delivered to the class by the course directors or associated faculty experts. The context talks are designed to provide a context around the required readings by placing the week’s colloquium topic in a broader learning and intellectual framework, and by posing challenging questions for discussion in the ensuing within-college discussions. Rather than leaving the context of learning implicit, the context talks situate the colloquium topics in the setting of their scientific and sociocultural/ethical interrelationships. The role of the expert teacher is not to provide answers, but to be challenging and to open up exploratory avenues for students to navigate in the participatory and trusting setting of their colleges.


강연이 끝난 후 학생들은 각자 다른 컬리지으로 가서 주어진 독서와 상황에 따른 질문에 대해 토론한다. 코스로써 콜로키움은 메타인지와 비판적 사고에 대한 기초 읽기와 토론으로 시작되며, 이후 학기에 전문성, 의학 윤리성, 리더십, 건강 관리 시스템의 주제로 이어진다.

After the talk, students break up into their separate colleges to discuss the assigned readings and possibly questions triggered by the context talk. The colloquium as a course starts with foundational readings and discussions on topics in metacognition and critical thinking, and in subsequent semesters proceeds to topics in professionalism, medical ethics, leadership, and health care systems.


열린 커뮤니케이션을 촉진하고 공동체 의식을 조성하기 위해, 콜로키움에서 학생(그리고 멘토) 참여자들의 좌석 배치가 중요하다. 학생들은 열린 공간을 가로질러 서로 마주보는 원 안에 멘토들과 함께 앉는다. (전자 장치나 소셜 미디어는 허용되지 않습니다.) 컬리지 멘토들은 토론을 용이하게 한다. 학생들은 각 콜로키움 전에 주어진 각 주의 독서자료에 대해 신중히 고려된 질문을 제출해야 하며, 이를 회람하여 토론을 유도하고 학생들에게 창의적 질문을 만드는 연습을 제공하게 한다.

For promoting open communication and for generating a sense of community, the seating arrangement of the student (and mentor) participants in the colloquium is important. The students sit together with their mentors in a circle facing each other across an open space. (No electronic devices or social media are allowed.) The college mentors facilitate the discussions. Students are required to submit and to disseminate a carefully considered question on each of the week’s readings to the college the evening before each colloquium, to drive discussions and to give the student practice in formulating creative questions.


미국의 대부분의 의료인문학과정은 종합적으로 평가되지 않고 있으며, 대부분은 필수 과목도 아닌 것 같다.

Most medical humanities courses in the US, it appears, are not summatively assessed, and many are not even required courses.


VUSM의 과학 과정처럼, 콜리키움은 필수과목이며, 충분히 평가되고, 과목을 평가한다. 별도의 시험을 치르는 대신, 콜로키움에서 나온 에세이 형식의 질문들이 과학 최종 블록 시험에 통합된다. 그 질문은 학생들이 독서한 내용을 그들 자신의 사고에 통합시키고 흡수했는지, 그리고 그들의 생각을 명확하게 전달할 수 있는지를 평가하는 것을 목표로 한다. 읽기를 흡수하는 것에 대해 말한 윌리엄 오슬러에 따르면, "책을 읽는 것보다 책을 사는 것이 훨씬 더 간단하고, 책을 읽는 것이 그들의 내용을 흡수하는 것보다 더 쉽다."

Like the science courses at VUSM, the colloquium is a required, fully assessed, and evaluated course. Rather than having a separate examination, essay-style questions from the colloquium are integrated into the science end-block examinations. The questions are aimed at assessing whether students have intellectually integrated and assimilated the context (rather than just the content) of the readings into their own thinking and can communicate their thinking clearly. As attributed to William Osler, who spoke of absorbing readings: “It is much simpler to buy books than to read them and easier to read them than to absorb their contents.”


Selected Readings in Meta/Neurocognition Assigned in the College Colloquium at Vanderbilt University School of Medicine 


Books

• Schulz K. Being Wrong: Adventures in the Margin of Error. New York, NY: Harper Collins; 2010.

• Quirk ME. Intuition and Metacognition in Medical Education: Keys to Developing Expertise. New York, NY: Springer; 2006.

• Montgomery K. How Doctors Think: Clinical Judgment and the Practice of Medicine. Oxford, UK: Oxford University Press; 2006.

• Siegel D. The Mindful Brain. New York, NY: WW Norton; 2007.

• Hall S. Wisdom: From Philosophy to Neuroscience. New York, NY: Knopf; 2010.

• Doidge N. The Brain That Changes Itself. New York, NY: Penguin Books; 2007.

• Kahneman D. Thinking Fast and Slow. New York, NY: Farrar, Straus and Giroux; 2011.

• Churchland P. Braintrust: What Neuroscience Tells Us about Morality. New York, NY: Knopf; 2010.

• Taylor JB. My Stroke of Insight: A Brain Scientist’s Personal Journey. New York, NY: Viking; 2006.

• Berns G. Iconoclast: A Neuroscientist Reveals How to Think Differently. Boston, MA: Harvard Business Review Press; 2010.

• Colvin G. Talent is Overrated: What Really Separates World-Class Performers from Everybody Else. New York, NY: Penguin; 2008.

• Ramachandran VS. The Tell-Tale Brain: A Neuroscientist’s Quest for What Makes Us Human. New York, NY: WW Norton; 2011.

• Spiro H, Peschel E, Curnen MGM, St James D. Empathy and the Practice of Medicine. New Haven, CT: Yale University Press; 1993.

• Damasio A. Self Comes to Mind: Constructing the Conscious Brain. New York, NY: Vintage Books; 2012.


Articles

• Gladwell M. Most likely to succeed: how do we hire when we can’t tell who’s right for the job? [Internet]. New York, NY: The New Yorker; 2008 Dec 15 [cited 2014 Jul 31]:[about 15 p]. Available from: www.newyorker.com/magazine/2008/12/15/most-likely-to-succeed-2.

• Gladwell M. The talent myth: are smart people overrated? [Internet]. New York, NY: The New Yorker; 2002 Jul 22 [cited 2014 Jul 31]:[about 7 p]. Available from: www.newyorker.com/magazine/2002/07/22/the-talent-myth.

• Tierney J. Do you suffer from decision fatigue? [Internet]. New York, NY: The New York Times; 2011 Aug 17 [cited 2014 Jul 31]:[about 10 p]. Available from: www.nytimes.com/2011/08/21/magazine/

do-you-suffer-from-decision-fatigue.html?pagewanted=all.

• Lucey C, Souba W. The problem with the problem of professionalism. Acad Med 2010 Jun;85(6):1018-24. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/ACM.0b013e3181dbe51f.

• Charon R. The patient-physician relationship. Narrative medicine: a model for empathy, reflection, profession, and trust. JAMA 2001 Oct 17;286(15):1897-902. DOI: http://dx.doi.org/10.1001/jama.286.15.1897.

• Epstein RM, Siegel DJ, Silberman J. Self-monitoring in clinical practice: a challenge for medical educators. J Contin Educ Health Prof 2008 Winter;28(1):5-13. DOI: http://dx.doi.org/10.1002/chp.149.



메타인지적 신경인지적 접근

The Meta/Neurocognitive Approach


인문학을 기초, 임상과학과 통합하기

Integration of the Humanities with the Basic and Clinical Sciences


의학 교육에서 사실에 입각한 지식을 지나치게 강조하는 것은 학습과 사고를 틀어막는다. 철학자인 Nussbaum은 교육은 우리에게 사실을 수동적으로 동화시키는 것이 아니라 전문적인 사고를 하는 사람이 되도록 가르쳐야 한다고 주장한다. "교육은 단순히 사실과 문화적 전통에 대한 수동적 동화가 아니며, 복잡한 세계에서 능동적이고, 능력 있고, 사려깊게 비판적이 되기 위해 마음에 challenging하는 것이다."

The overemphasis on factual knowledge in medical education has a stifling effect on learning and thinking. Philosopher Nussbaum insists that education should teach us not to be just passive assimilators of facts but to be expert thinkers: “[E]ducation is not just about the passive assimilation of facts and cultural traditions, but about challenging the mind to become active, competent, and thoughtfully critical in a complex world.”9p18


의대생과 연수생들은 사실적 지식의 중요성을 과대평가하고 평가하는 경향이 있다. 많은 사람들은 사실에 입각한 의학 지식을 뛰어난 의사의 특징이라고 생각한다. 이런 관점에서, 학생들은 인문학을 객관적인 과학에 비해 "주관적"이거나 "soft option"으로 생각할 수 있고, 따라서 인문학을 열등한 것으로 생각하곤 한다.

Medical students and trainees have a tendency to overemphasize and value the importance of factual knowledge. Many seem to consider a sound command of factual medical knowledge as the hallmark of the outstanding physician. From this perspective, students may perceive the humanities as subjective or a soft option compared with the objective sciences and therefore may relegate the humanities to an inferior standing.


인문학이 효과적인 과학 학습을 위한 조건을 만드는데 중요한 역할을 할 수 있는 것과 마찬가지로, 과학적 방법의 엄격함이 인류를 계몽하기 위해 사용될 수 있다. 예를 들어, 조사자들은 의료 영상을 사용하여 뇌가 어떻게 이야기와 문학을 처리하는지 연구했다. 연구에 따르면 거울 뉴런으로 알려진 뇌의 뉴런 그룹이 이야기를 처리하는 데 관여하고 있다. 이 뉴런들은 또한 감정이입에 있어서도 역할을 한다. 그러므로 우리는 과학과 인문학의 일부가 인간 지식의 필수적인 부분이라고 본다.

Analogously, just as the humanities can have a vital role in creating the conditions for the effective learning of science, so too can the rigors of the scientific method be brought to enlighten the humanities. For example, investigators have used medical imaging to study how the brain processes stories and literature. Research shows that a group of neurons in the brain known as mirror neurons are involved in the processing of stories. These neurons also play a role in empathy. One therefore sees that the sciences and humanities are part of an integral field of human knowledge.


콜로키움은 교과과정에서의 과학과 인문학의 불균형을 바로잡는 것을 목표로 한다. 메타인지적 접근법은 신경 과학을 통해 점점 더 많이 알려지면서 과학과 인문학을 통합하기 위한 지적 프레임워크와 집중 렌즈를 제공합니다. 콜로키움은 매주 과학 교육과정과 함께 진행되며, 콜로키움과 과학 과목 사이에 주제 문제를 양방향으로 통합할 수 있다. 예를 들어, 유방암의 유전학에 관한 강좌 내용은 진단 유방조영술을 읽을 때 발생할 수 있는 지각의 함정을 설명하기 위해 구어체 세션인 "어떻게 우리는 인식하는가"에 포함될 수 있다.

The colloquium aims to redress this curricular imbalance between the sciences and humanities. The metacognitive approach—increasingly informed through neuroscience— provides the intellectual framework and focusing lens for integrating the sciences and humanities. The colloquium runs in parallel each week with the science curriculum allowing for a bidirectional integration of subject matter between the colloquium and science courses. For example, course content on the genetics of breast cancer may be included in a colloquium session, “How We Perceive,” to illustrate pitfalls in perception that can occur in reading a diagnostic mammogram.


콜로키움은 "두 개의 문화"라는 개념에 도전하고 대신 인문학과 과학을 통일된 의학 커리큘럼으로 통합하려고 한다.

The colloquium challenges the notion of the “two cultures” as separate cultures and instead attempts to integrate the humanities and sciences into a unified medical curriculum.


인지와 감정의 상호작용으로서 메타인지

Metacognition as an Interplay of Cognition and Emotion


키르크 교수는 메타인지란 "사람의 생각과 감정에 대해 생각하고 다른 사람들이 무엇을 생각하고 있는지를 예측하는 능력"으로 정의한다. 신경과학과 인지과학의 상당한 문헌은 인식과 감정이 뇌의 서로 다른 비 상호작용 경로를 따라 처리된다는 가정에 이의를 제기하였다. 대신에, 인지와 감정 사이에는 중요한 상호작용이 있으며, 둘 중 어느 것도 단독으로 이해될 수 없다. 신경생물학자 다마시오는 다음과 같이 주장한다. "감정이 전적으로 이성에서 배제되었을 때... 우리의 결정에 감정이 나쁜 장난을 할 때보다 이성은 훨씬 더 큰 결함을 갖게 되는 것으로 밝혀졌다" 인지는 감정에 영향을 미치며, 감정은 인지, 기억, 학습 그리고 의사 결정과 같은 인지 과정을 형성한다. 의학에서, 우리는 효과적인 의사 결정에서 인식과 감정 사이의 복잡한 상호작용을 과소평가해왔으며, 의학적 오류의 상당수에는 이러한 상호작용이이 깔려있음을 과소평가했다.


Quirk defines metacognition as “the ability to think about one’s thinking and feelings and to predict what others are thinking.”13p4 A substantial body of literature from the neurosciences and cognitive sciences has challenged the assumption that cognition and emotions are processed along separate noninteracting pathways in the brain.7 Instead, there is a major interplay between cognition and emotions, and neither can be understood in isolation. Neurobiologist Damasio argues that “when emotion is entirely left out of the reasoning picture … reason turns out to be even more flawed than when emotion plays bad tricks on our decisions.”14pxii Cognition affects emotion, and emotions in turn shape cognitive processes such as perception, memory, learning, and decision making. In medicine, we have underestimated the complex interplay between cognition and emotion in effective decision making and how this interplay underlies a sizable component of medical error.7,15-17


그러므로 메타인지적 접근법은 학생들의 사고력과 학습능력을 향상시킬 뿐만 아니라 정서 조절, 대처와 회복력, 공감 등과 같은 학생들의 감정적인 삶에 영향을 미치는 주제를 포함시킴으로써 그들의 직업적 정체성을 발전시킨다.

Thus, the metacognitive approach enhances not only students’ thinking and learning skills but also develops their professional identity by including topics that affect the students’ emotional lives, such as emotional regulation, coping and resilience, and empathy.


메타인지, 신경과학, 인지적 오류

Metacognition, Neuroscience, and Cognitive Fallibility


따라서 콜로키움에서 다루는 많은 주제와 요구되는 독서는 신경인지의 글과 연구로부터 유래한다.

Many of the topics and required readings in the colloquium therefore derive from writings and research in neurocognition.


현대 신경 생물학은 이전에는 서로 구분된다고 여겨져온 지식의 영역을 통합하기 위한 추진력을 제공하고 있다.

Modern neurobiology is providing the impetus for unifying previously disparate fields of knowledge.


신경 생물학은 과학과 인문학을 통합하고 있다. 이전에 주로 지각, 학습, 의사결정과 같은 철학과 심리학의 영역에 있던 조사분야는 이제 우리는 과학의 엄격한 방법을 사용하여 검토할 수 있다.11

Neurobiology is integrating the sciences and humanities. Fields of investigation previously falling mostly in the realm of philosophy and psychology, such as perception, learning, and decision making, we can now examine using the rigorous methods of science.11


신경인지 연구를 통해, 학생들은 뇌가 카메라처럼 현실을 기록하지 않는다는 것을 알게 된다. 대신에, 그것은 생존을 위해 충분히 효과적인 세계의 모델을 만든다. 신경과학자 이글맨은 다음과 같이 말한다.

Through the study of neurocognition, students become aware that the brain does not record reality like a camera. Instead, it constructs models of the world that are sufficiently effective for survival. As neuroscientist Eagleman states:


가장 널리 퍼진 실수 중 하나는 우리의 시각 시스템이 영화 카메라와 같은 방식으로 "외부에" 있는 것을 충실하게 표현한다고 믿는 것이다.19p24  뇌는 세계로 뻗어나가 필요한 유형의 정보를 활발하게 추출합니다. 

뇌는 세상의 "완전한 모델"이 필요하지 않은데, 왜냐하면 어디를 볼지, 언제 볼지 정도만 찾아내면 되기 때문이다.

One of the most pervasive mistakes is to believe that our visual system gives a faithful representation of what is “out there” in the same way that a movie camera would.19p24 

… [B]rains reach out into the world and actively extract the type of information they need.19p30 

The brain doesn’t need a full model of the world because it merely needs to figure out, on the fly, where to look, and when.19p27



지각, 학습, 의사 결정, 그리고 의료 오류에 대한 콜로키움 세션은 두뇌의 인지적 부정확성과 오류유발성향에 대해 학생들에게 깊은 인상을 준다. 뇌의 인지적 오류에 대한 인식은 일반적으로 사람을 겸손하게 만든다. 그것은 학습자들에게 그들의 신념, 세계에 대한 그들의 관점, 그리고 그들의 결정에 대해 "틀렸을" 가능성에 대해 주의를 환기시킨다. 이러한 깨달음을 얻은 많은 학생들은 처음에는 불안해한다. 그들은 임상학년으로 진급하면서 의료적 실수를 할 것에 대해 대해 걱정하기 시작한다. 그러나 이러한 깨달음은 또한 그들에게 콜로키움의 메타인지적 접근법에 대한 교육의 목적과 명상, 지속적인 인지적, 감정적 모니터링의 중요성에 대한 인상을 준다.

Colloquium sessions on perception, learning, decision making, and medical error impress on students the brain’s cognitive fallibility and proneness to error. Such an awareness of the brain’s cognitive fallibility is generally humbling. It instills in student learners a mindfulness about their own potential for being “wrong”19 about their beliefs, their perspectives on the world, and their decisions. For many students, this realization is initially unsettling. They begin to worry about their own potential for medical error as they progress to their clinical years. This realization, however, also impresses on them the relevance to their education of the colloquium’s metacognitive approach and the importance of mindfulness and ongoing cognitive and emotional monitoring.


비판적 사고, 인지적 유연성, 학습 민첩성, 마음챙김

Critical Thinking, Cognitive Flexibility, Learning Agility, and Mindfulness


비판적 사고와 생각의 모양새

Critical Thinking and the Shape of Thought


의대생들은 일반적으로 학업 성취도가 높은 사람들이지만, 그들은 일반적으로 비판적 사고를 하도록 훈련되지는 않는다. 비판적 사고는 미국 학교와 대학에서 거의 가르치지 않는다. 21세의 쿤은 자신의 저서 '생각 교육'에서 다음과 같이 쓴다. 

Medical students in general are academic high achievers, Yet they are generally not trained as critical thinkers. Critical thinking as a discipline is seldom taught in US schools and colleges. Kuhn,21 in her book Education for Thinking, writes: 


많은 학생들은 그들이 공부한 과목에 근본적인 개념과 관계에 대한 피상적인 이해 이상의 증거를 제시할 수 없다. Thinker로서 많은 역량을 개발하지 않고도 미국에서 12~13년간의 공립학교 교육을 마칠 수 있다.

Many students are unable to give evidence of more than a superficial understanding of the concepts and relationships that are fundamental to the subjects they have studied … [I]t is possible to finish 12 or 13 years of public school education in the United States without developing much competence as a thinker.


비판적 사고는 폴과 엘더22에 의해 "개선을 위한 관점으로 생각하고 분석하는 기술"으로 정의된다.

Critical thinking is defined by Paul and Elder22 as “the art of analyzing and evaluating thinking with a view to improving it.”


비판적 사고에 대한 세션은 논리의 함정에 대한 주제와 다양한 형태의 인지적 휴리스틱스편견을 포함한다. 학생들은 "straight"과 "crooked" 사고를 구별하는 것, 다양한 형태의 인지적 편견을 인식하는 방법, 그리고 그들의 생각의 질이 어떻게 의료 오류와 의학의 효과적인 실행에 영향을 미치는지 구별하는 법을 배운다.

Sessions on critical thinking include topics on the pitfalls of logic and the analysis of various forms of cognitive heuristics and biases. Students learn 

      • to distinguish “straight” from “crooked” thinking, 

      • how to recognize the multifarious forms of cognitive bias, and 

      • how the quality of their thinking has an impact on medical error and the effective practice of medicine.


비판적 사고 외에도, 학생들은 지능 시험의 이용과 남용에 대해서도 배운다.27 콜로키움에서 지능이란 단일한 인간의 특성이 아니며, 가드너가 설명한 "다중 지능"이 있다고 강조한다.

Besides critical thinking, students are also taught about the uses and abuses of intelligence testing.27 The colloquium emphasizes that intelligence is not a monolithic human attribute but that there are “multiple intelligences” as described in Gardner’s25 Frames of Mind: The Theory of Multiple Intelligences.


의대생들은 종종 Gardner가 분석적 지능이라고 부르는, 빠르고 분석적인 형태의 지능에 대한 획일적인 관점을 가지고 있습니다. 그들은 놀라워하며, 종종 가드너가 제시한 다른 동등하게 유효한 형태의 지능에 대해 배우도록 격려를 받는데, 이것은 키네틱, 음악, 언어, 인트라피멘탈, 대인관계 지능 등이 있다.

medical students frequently hold a monolithic view of intelligence—the fast and analytical type that Gardner terms analytical intelligence. They are surprised but often also encouraged to learn about Gardner’s other equally valid forms of intelligence that include kinesthetic, music, linguistic, intrapersonal, and interpersonal intelligences.


콜로키움에서 학생들은 또한 집단 사고의 찬반양론에 대해 토론하고, 소규모 집단에서는 창조적 사고에 대한 연습에 참여한다. 그러한 창의적인 사고 연습 중 하나는 드 보노의 "여섯 개 생각 모자"이다.

Students in the colloquium also discuss the pros and cons of group thinking and, in small groups, engage in exercises in creative thinking. One such creative thinking exercise is de Bono’s26 “six thinking hats,”


특정한 콜로키움은 뇌의 생물학과 특정 신경학이 어떻게 생각의 패턴을 형성할 수 있는지에 초점을 맞춘다. 예를 들어, 우리는 뇌졸중으로 어떻게 생각와 개인의 정체성이 왜곡되는지(예: 테일러, 28 My Stroke of Insight), 알츠하이머 질병의 기억과 정체성에 미치는 영향, 그리고 자폐증과 다른 정신 질환의 생물학적 상관관계에 대한 수치를 제시한다.

specific colloquium sessions focus on the biology of the brain and how specific neuropathologies can shape patterns of thinking. For instance, we assign readings on how brain stroke can distort thinking and personal identity (eg, Taylor,28 My Stroke of Insight); the effects of Alzheimer disease on memory and identity; and the biologic correlates of autism and other mental disorders.


이러한 콜로키움은 학생들이 "생각"이란 것은 당연한 것이 아니며, 실수를 저지르기 쉬운 생물학적 기관의 산물이라는 것을 인식하게 하는 데 도움이 된다. "생각"을 일종의 뇌의 "산출물"으로 바라보는 관점은 제한되며, 우리의 사고 과정은 쉽게 오류에 빠진다. 이것은 더 구체적으로 의학적인 오류에 대해서 탐구한다. 인식에 대한 이러한 생물학적 제약에 비추어 볼 때, 학생들에게 배양해야 할 더 높은 수준의 사고방식이 "인지적 유연성"이라는 것이 명백해졌다.

These colloquia thus serve to make students aware that thinking cannot be taken for granted but is the product of a fallible biologic organ. Thinking as a “product” or emanation of the brain is constrained, and our thought processes are subject to error. In medicine, this translates more specifically into medical error—a topic further explored in dedicated colloquium sessions. In view of these biologic constraints on cognition, it becomes evident to students that a higher order of thinking to cultivate is “cognitive flexibility.”


인지적 유연성과 학습 민첩성

Cognitive Flexibility and Learning Agility


정확한 정의에 대한 합의는 없지만 인지적 유연성의 개념은 잘 연구되어 왔다. Dennis와 Vander Wal30은 "환경적 자극에 적응하기 위해 인지적 세트를 전환할 수 있는 능력"을 제안한다. 저자들은 인지적 유연성라는 세 가지 요소를 측정하기 위한 도구를 개발했다. 

    • 1) 어려운 상황을 통제 가능한 것으로 인식하는 경향  

    • 2) 생명 발생 및 인간 행동에 대한 복수의 대안적 설명을 인지할 수 있는 능력 

    • 3) 어려운 상황에 대한 여러 가지 대안 솔루션을 생성할 수 있는 능력."

The concept of cognitive flexibility has been well studied, although there is no consensus on a precise definition. Dennis and Vander Wal30 suggest “the ability to switch cognitive sets to adapt  to  changing  environmental  stimuli.”  The  authors  developed  an  instrument,  the  Cognitive  Flexibility  Inventory, which is designed to measure three components of cognitive flexibility: “

    • 1) the tendency to perceive difficult situations as controllable;  

    • 2)  the  ability  to  perceive  multiple  alternative explanations for life occurrences and human behavior; and 

    • 3) the ability to generate multiple alternative solutions to difficult situations.”


콜로키움에서, 우리는 학생들이 그들의 신념과/또는 선입견과 생각을 얼마나 융통성없이 고수하는지, 그리고 그들의 마음을 바꿀 새로운 통찰력과 의지가 있는지 등을 보기 위해 인지적 유연성을 사용합니다.

In the colloquium, we use cognitive flexibility to determine how rigidly students adhere to their beliefs and/or preconceived notions and ideas, as well as their capacity to gain new insights and willingness to change their mind.


유사한 용어로, 학습 민첩성은 롬바르도와 아이친저31에 의해 만들어졌는데, 이는 "경험으로부터 배우려는 의지와 능력으로, 그렇게 학습한 것을 이후에 처음 접하거나 새로운 조건에서 성공적으로 수행하는 것"을 의미한다.

An analogous term, learning agility, pertaining to flexibility in learning, was coined by Lombardo and Eichinger31 to connote the “the willingness and ability to learn from experience, and subsequently apply that learning to perform successfully under new or first time conditions.”


콜로키움의 토론 형식은 학생들이 동료와 멘토들의 관점으로부터 배우고, 그것을 자신의 경험에 통합하도록 장려한다.

The discussion format of the colloquium encourages students to learn from the perspectives of their peers and mentors, and to integrate this learning into their own experience.


인지적 유연성은 [세상을 다양한 관점에서 보는 능력]과 [마음을 바꿀 수 있을 만큼 충분히 융통성 있는 능력] 등의 정신적 속성을 포함한다. 이를 위해서는 사람의 인지적 편견을 인식하고, 한 사람이 가진 신념의 주관성이 어떻게 명확한 사고를 혼란스럽게 할 수 있는지를 볼 수 있어야 한다.

Cognitive flexibility includes such mental attributes as the capacity to see the world from different perspectives and the capacity to be sufficiently flexible to change one’s mind. It entails the ability to recognize one’s cognitive biases and to see how the subjectiveness of one’s beliefs can obfuscate clear thinking.


의대생들이 치른 테스트의 결과로서, 그들은 사실에 입각한 지식을 미묘한, 조건부, 맥락에 따른 사고 과정에 비해 과대평가하는 경향이 있을 수 있다. 콜로키움에서 학생들은 "사실"은 불변하는 것이 아니라 의학지식이 뒤바뀌고 변화하며 그것의 진실성이 지속적으로 재평가된다는 것을 알게 됨으로써 동요하곤 한다. 로빈슨32는 의학 지식이 5년마다 두 배씩 증가하며 의료 정보의 약 90%가 출판일로부터 약 10년 이내에 가치가 없어지는 것을 보여주었다.

As a consequence of the battery of tests medical students have taken, they may tend to overvalue factual knowledge over the nuanced, conditional, and contextual processes of thinking. Students in the colloquium may be perturbed to learn that “facts” are not immutable but that medical knowledge churns over and changes, and its veracity is constantly reevaluated. Robinson32 showed that medical knowledge doubles every 5 years and that approximately 90% of medical information becomes worthless and of little value in about 10 years from the date of publication.


마음챙김과 마음챙김학습

Mindfulness and Mindful Learning


시겔은 마음챙김이란, "가장 일반적인 의미에서, 자동적인 삶으로부터 깨어나 우리의 일상생활에서 새로운 것에 민감해지는 것"이라고 정의했다.

Siegel has defined mindfulness “in its most general sense [as being] about waking up from a life on automatic and being sensitive to novelty in our everyday experiences.”34p5


고정적인 사실이나 절대적인 사실의 학습과는 대조적으로, 마음챙김학습은 조건이나 맥락의 관점에서 생각하는 능력이 필요하다 

In contrast to the learning of static facts and absolutes, mindful learning encompasses the ability to think in terms of conditions  and  contexts.  


모바일 마인드

Mobile Mind


버거 박사는 모바일 마인드라는 비슷한 용어를 사용하고 있는데, 이 용어는 키르크1이 "(심지어 자신의 것과 다른 경우에조차) 여러 인간의 가치와 방향을 존중/상대하는 기술"이라고 표현한다.

Berger uses a similar term, mobile mind, which Quirk1 paraphrases as a “skill set that involves respecting/embracing multiple human values and orientations—even those that are different from one’s own.”


버거(Quick1에 인용됨)는 모바일 마인드라는 용어를 "국제주의적 사고 방식—포용적인 마음가짐으로, 우리 주변의 환경에 대한 개방성을 갖고, 다른 사람에 대한 민감하고 존중하는 것"이라고 말했다.

Berger (quoted in Quirk1) uses the term mobile mind to connote the metacognitive concept that entails “a … cosmopolitan way of thinking—broad-mindedness, or an openness to environment around us, including a sensitivity to differences and respect for others.”


마음챙김과 마음챙김학습은 [사실적 학습이 갖는 결함에 대한 해독제]이며 [호기심과 인지적 유연성]을 유지하는 데 도움이 된다. 조건적학습, 마음챙김학습과 관련된 역동성과 유연성은 의사들이 스스로 모르는 것을 깨닫고, 올바른 질문을 하고, 궁극적으로 더 나은 정보에 입각한 결정을 내리도록 훈련시킵니다.

Mindfulness and mindful learning are antidotes to the absolutes of factual learning and serve to sustain curiosity and cognitive flexibility. The dynamism and flexibility associated with conditional, mindful learning trains physicians to know what they do not know, to ask the right questions, and ultimately to make better-informed decisions.



프로페셔널리즘과 전문직 정체성

Professionalism and Professional Identity


의과대학에서 프로페셔널리즘을 향상시키는 것에 대한 초점은 바람직하지 못한 행동을 제거하기 위해, 바람직하지 않은 행동을 식별하는 것에 있었다.

the focus on improving professionalism in medical schools has been on identifying undesirable behaviors with the aim of eliminating these behaviors.


의과대학에서 프로페셔널리즘은 흔히 정적이고 규범적인 방식으로 다뤄진다. 그러나 이보다 필요한 것은 행동의 근본 원인을 이해하는 것을 목표로 하는 역동적인 사고방식이다.

Professionalism in medical schools is frequently approached in a manner that is static and prescriptive. What is needed instead is a dynamic mindset that is aimed at understanding the root causes of behavior


웨어와 카스텔라니37은 프로페셔널리즘을 일련의 고립된 행동이나 성격적 특성으로 보지 않았으며, 대신 "생각, 느낌, 행동에 관한 습관에 대한 지속적인 자기성찰적 과정"으로 간주해야 한다고 제안한다.

Wear and Castellani37 suggest that professionalism should be viewed not as a series of isolated behaviors or personality character traits but instead as “an ongoing self-reflective process involving habits of thinking, feeling, and acting.”


전문직업성: 존중하는 반대와 관점 받아들이기

Professionalism: Respectful  Disagreement and Perspective Taking


개인으로서, 우리는 각각 다른 세계관을 가지고 있다. 콜로키움의 전제는 학생들과 연수생들이 다른 관점에서 사회적 배경과 의학적 상황을 볼 수 있는 능력을 개발한다면, 팀 내에서 더 효과적으로 기능할 것이라는 것이다. 다른 관점을 가지고 대조적인 관점을 갖는 이 능력은 메타인지 능력과 기술의 특징이다.

As individuals, we each hold differing perspectives of the world. A premise of the colloquium is that students and trainees will function more effectively in teams if they develop the capacity to view social contexts and medical situations from different perspectives. This ability to hold different and contrasting perspectives is an attribute of metacognitive capacity and skill.c



c Siegel은 다음과 같이 다양한 관점과 메타인지 사이의 연결을 지적한다.

다양한 관점을 수용하는 것은 메타인지적 스킬이 필요하다. 우리가 어떻게 생각에 대해 생각하는지에 대한 연구에서, 대표적으로representational '다양성'과 '변화'라고 불리는 '습득된 능력'이 있다. 이 능력으로 인해 우리들이 각각 다른 관점을 가질 수 있으며, 그리고 우리가 한 때 가지고 있는 관점조차도 미래에 바뀔 수 있다. 이 메타인지적 관점에서 우리는 "관점"을 그저 [변화하는 기준 프레임]으로 볼 뿐 아니라, 또한 [상황에 내재된 지식의 의미]를 볼 때 고려해야 할 무언가이다.

c Siegel considers the connection between multiple perspectives and metacognition, as follows: 

“Embracing multiple perspectives has the quality of a metacognitive skill. In the study of how we come to think about thinking, there are acquired capacities called representational ‘diversity’ and ‘change’ that enable individuals to sense that each of us may have a different perspective, and that even the viewpoint we have at one time may change in the future. In this metacognitive view we can then see perspective as not only a changing frame of reference but also one that needs to be considered in viewing the situationally embedded meaning of knowledge.”34p242


콜로키움은 학생들을 멘토와 동료들이 가진 다양한 시각에 노출시킨다. 표현된 생각, 의견, 신념은 그들의 대학 동료들에 의해 더욱 다양한 정도로 검증되거나 반박된다. 학생들은 불가피하게 그들의 관점을 동료들의 그것과 비교하고 그들의 관점을 수정하거나 재조정할 가능성이 높아진다

The colloquium exposes students to the variegated perspectives of their mentors and peers.d In addition, students receive ongoing explicit or implicit feedback on their own views and behaviors during colloquium sessions. The thoughts, opinions, and beliefs they express are further validated or negated in varying degrees by their college peers. Students will inevitably compare their perspectives with those of their peers and quite likely modulate or recalibrate their perspectives.


Querk는 이 능력을 "집단적 관점수용"이라고 하며 이 능력을 정서적 자기조절와 연관시킨다.

Quirk refers to this capacity as “collective perspective taking” and associates this capacity with emotional self-regulation:


프로페셔널리즘의 필수적인 역량은 [자신의 역할]과 [그 역할과 관련된 그룹 내에서의 행동 조절]을 수용하는 것이다. … [집단적 관점수용 능력] 및 [자기조절 능력]은 대중이 외부에서 high-profile 전문직을 평가하는 방식 중 하나이다.13p85-6

An essential capability of professionalism is acceptance of one’s role and regulation of role-related behaviors within the group. … Collective perspective-taking and self-regulation capabilities are often how high-profile professions are judged “from the outside” by the public.13p85-6


집단적 관점수용은 학생들로 하여금 동료 및 다른 사람의 견해와 의견을 존중하게 만든다(사이드바: Mobile Mind 참조). 우리는 콜로키움에서 학생들이 활발한 토론에 참여하도록 유도하며, 상호 존중하는 방식으로 반대하도록 장려한다. 우리가 콜로키움에서 이를 지칭하는 "respectful disagreement"이다. 학생들이 서로의 생각과 신념에 정중하게 동의하지 않을 수 있도록 하는 것은 비판적이고 창조적인 생각에 필수적이며, 미래의 의료적 사고를 발전시키는데 중요하다. 미래에 이 미래 의사들은 그들 자신이 동료, 직장 동료, 환자들과 동의하지 않는다는 것을 알게 될 것이다. 그러므로 학생들은 [전문적이고 공손한 태도로 동의하지 않을 수 있는 기술]을 개발할 필요가 있으며, [동료들의 생각을 활용하여 자신의 생각을 calibrate]할 수 있어야 한다.

Collective perspective taking instills in students a respect for the views and opinions of their peers and others (see Sidebar: Mobile Mind). In the colloquium, we encourage students to engage in vigorous debate and to disagree with each other in a respectful manner. The term we use in the colloquium is  respectful  disagreement.  Allowing  students  the  intellectual and emotional space to respectfully disagree with each other’s ideas and beliefs is essential for critical and creative thinking  and  is  important  in  their  development  as  medical professionals.  In  medical  practice,  these  future  physicians will find themselves disagreeing with colleagues, coworkers, and patients. Students therefore need to develop the skill to disagree in a professional and respectful manner and to calibrate their thinking against the thinking of their colleagues. 



전문직업성: 정체성과 리더십

Professionalism: Identity and Leadership


우리는 어떻게 인식/잘못인식 하는가

session on “How We Perceive/Misperceive”


그룹에게 도전하는 것은 리더십의 핵심 자질인 용기를 필요로 한다. 리더는 언제, 언제, 그리고 언제 그 그룹을 따라야 하는지 아는 것이 가장 좋습니다.

Challenging a group takes courage, a core quality of leadership. A leader would do best knowing when to conform with, and when to challenge, the group.e40



인지적 다양성, 공감, 마음챙김, 정서 조절

Cognitive Diversity, Empathy, Mindfulness, and Emotional Regulation


인지적 다양성과 공감

Cognitive Diversity and Empathy


이 콜로키움의 주요 목적은 학생들이 인간 인식의 엄청난 다양성을 인식하게 하는 것이다. 그러한 다양성의 실현은 개인의 [자기 중심성]에서 [타인 중심성]으로의 사고방식의 변화를 촉발하고, 관용과 공감을 심화시킨다.

A major objective of the colloquium is to make students aware of the immense diversity in human cognition (or cognitive “wiring”). The realization of such diversity triggers a mind shift in the individual’s self-centeredness toward an other-centeredness, leading to a deepening in tolerance and empathy.


Nussbaum은 "자신과는 다른 사람"의 관점에서 세상을 보는 이 능력이 얼마나 중요한지 암시한다.

Nussbaum suggests how essential to the humanities is this ability to view the world from the perspective of a “person different from oneself”:


사실에 입각한 지식과 논리만으로 사람은 그들 주변의 복잡한 세상과 잘 연관될 수 없다. … 네러티브적 상상력이라고 불리는 이것은, 

      • 자신과 다른 사람의 입장에서 생각하는 능력, 

      • 그 사람의 이야기를 듣는 똑똑한 독자가 되는 것, 그리고 

      • 그 자리에 앉은 누군가가 가질 수 있는 감정과 소망을 이해하는 능력 등을 포함한다. 

공감을 함양하는 것은 민주교육의 가장 현대적인 생각의 핵심이었다. 9p95-6

Citizens cannot relate well to the complex world around them by factual knowledge and logic alone. … [W]hat we can call the narrative imagination … means the ability to think what it might be like to be in the shoes of a person different from oneself, to be an intelligent reader of that person’s story, and to understand the emotions and wishes and desires that someone so placed might have. The cultivation of sympathy has been a key part of the best modern ideas of democratic education.9p95-6


그러므로 인문학에 대한 메타인지적 접근법의 중요한 기능은 학생들이 다른 이들의 눈, 감정, 관점을 통해 세상과 연결되도록 돕는 것이다.

A key function of the metacognitive approach to the humanities is therefore to help students relate to the world through the eyes, emotions, and perspectives of others.


마음챙김, 자기모니터, 정서조절

Mindfulness, Self-Monitoring, and Emotional Regulation


콜로키움에서 학생들은 동료와 멘토들로부터 자신이 토론에서 표현한 견해와 의견과 일반적인 행동에 대한 직접적 및 간접적 피드백을 받는다. 다른 사람들의 피드백은 행동 수정을 위한 주요한 자극이 될 수 있지만 그럼에도 불구하고 그것은 대개 산발적이고 또한 잘못 해석될 수 있다. 이러한 이유로, 자기 모니터링은 효과적인 행동 수정을 위한 필수적인 기술이다.

Students in the colloquium receive from their peers and mentors direct and indirect feedback on the views and opinions they express in discussions, and on their general conduct. Such feedback from others can be a major impetus for behavior modification, but it is nonetheless usually sporadic and can also be misconstrued. For this reason, self-monitoring is an essential skill for effective behavior modification.


엡스타인 외 연구진들은 자기 모니터링을 "우리의 행동에 순간순간 집중하는 능력, 그러한 행동들의 영향을 조사하기 위한 호기심, 그리고 미래에 그러한 관찰을 사용하여 행동 패턴과 사고 패턴을 개선하려는 의지"로 정의한다."

Epstein et al define self-monitoring as “an ability to attend, moment to moment, to our actions; curiosity to examine the effects of those actions; and willingness to use those observations to improve behavior patterns and patterns of thinking in the future.”41p5


그러나 자기 모니터링 또한 오판되기 쉽다. 엡스타인 등이 쓴 것과 같이

Self-monitoring is, however, also susceptible to misjudgment. As Epstein et al write in their seminal article,


[자기 평가]는 상상과 투사로부터 고품질 데이터를 구별해낼 수 있어야 합니다. 궁극적으로는 정신mind이 평가의 대상이자 도구이며, 우리의 정신적인 과정은 우리의 자아 인식 안에 바로 이상을 포함하기 때문에 그 일은 어렵다.41p6

[Self-assessment] requires the ability to distinguish high quality data from imagination and projection. The task is difficult because the mind is ultimately both the object and the instrument of assessment, and our mental processes embed idealization directly within our self perceptions.41p6


엡스타인이 묘사한 것처럼, 신중한 연습을 통해, 학생들은 그들의 깊은 가치와 지식을 인식함으로써 자신의 감정을 스스로 조절하는 법을 배운다. 그리고나서 그것들을 새로운 정보와 관점과 통합한다. 자기 모니터링과 정서 조절은 회복탄력성의 필수적인 구성요소이기도 하며, 회복탄력성은 의사들이 의료행위의 불확실성과 감정적 변동을 통해 그들을 지탱하게 해준다.

Through mindful practice, as Epstein42 describes it, students learn to self-regulate their emotions by bringing to consciousness their deeply held values and knowledge, and then integrating these with new information and perspectives.f Self-monitoring and emotional regulation are also essential components of the resilience that physicians may need to sustain them through the uncertainties and emotional vicissitudes of medical practice.


Mindful practitioners는..

  • 순간적인 자기 모니터링에 참여하는 능력을 향상시키기 위해 다양한 수단을 사용한다. 

  • 그들의 암묵적인 개인적 지식과 깊이 내재된 가치를 인지한다.

  • 주변의 시각과 보조적 인식을 이용하여 새로운 정보와 관점을 인식한다. 

  • 평범한 상황과 새로운 상황에서 모두 호기심을 갖는다.

f “Mindful practitioners use a variety of means to enhance their ability to engage in moment-to-moment self-monitoring, bring to consciousness their tacit personal knowledge and deeply held values, use peripheral vision and subsidiary awareness to become aware of new information and perspectives, and adopt curiosity in both ordinary and novel situations.”42p833


데이비드와 콜턴은 정서적 민첩성이라는 용어를 사용하였다. 

David and Congleton coined the term emotional agility to describe “the ability to manage one’s thoughts and feelings … in a mindful, value-driven and productive way … in a complex, fast-changing knowledge economy.”43p89


Flavel4도 비슷한 개념을 다음과 같이 묘사했다. "기억력, 이해력 및 기타 인지적 활동에 대한 모니터링"

Flavell4 does not use the terms emotional regulation and emotional agility but suggests a similar notion when he writes about “monitoring of … memory, comprehension and other cognitive enterprises.”



네러티브 의학: 공감을 유도하고 길러주는 메타인지적 도구

Narrative Medicine: A Metacognitive Tool for Eliciting and Nurturing Empathy


네러티브 의학

Narrative Medicine


Charon은 다음과 같이 "비설명적 지식"과 "설명적 지식"을 구분합니다. 

  • 서술적 지식은 특정 범위를 초월하여 보편성을 비추려고 한다. 

  • 술적 지식은, 삶의 조건과 씨름하는 개개인의 인간들을 면밀히 관찰함으로써, "특정한 것을 드러냄으로써" 인간 상태의 보편성을 밝히려는 시도이다.


Charon distinguishes between “nonnarrative knowledge” and “narrative knowledge” as follows: 

  • Nonnarrative knowledge attempts to illuminate the universal by transcending the particular; 

  • narrative knowledge, by looking closely at individual human beings grappling with the conditions of life, attempts to illuminate the universals of the human condition by revealing the particular.

”1p9


우리는 의학이 과학에 대한 것뿐만 아니라 의학적인 이야기 또한 중요하다는 것을 강조하기 위해 콜로키움에서 일찍부터 네러티브 의학을 도입했다. 많은 학생들이, 때로는 환자의 "이야기"가 임상 진단을 달성하는데 있어서 실험 결과보다 더 높은 진단 가치를 가질 수 있다는 사실에 당황하고 있으며, 일부는 짜증을 낸다. 어떻게 주관적인 "이야기"가 생명을 구하는 의학 "사실"에 도전할 수 있는가?

We introduce the topic of narrative medicine early in the colloquium to emphasize that medicine is not just about science but that the medical narrative is also important (and patients’ “stories matter”). Many students are perplexed, and some are irked, to hear that the patient’s “story” can at times have a higher diagnostic value than test results in attaining a clinical diagnosis. How can a subjective “story” pose a challenge to a lifesaving medical “fact”?


이 세션은 효과적인 진단을 위한 중요한 단서를 담고 있는 환자의 "이야기"의 중요성을 학생들에게 알리는 것이다. 목표는 학생의 네러티브 능력을 개발하는 것인데, 샤론은 이 능력을 '다른 사람의 이야기와 곤경plights을 인정하고 흡수하고 해석하고 행동하는 능력'으로 정의한다. 이 구어체에서는 학생들에게 서술적 구조를 제공하고 서술적 능력을 더 발전시키기 위해 광범위한 의학 서술(소설과 논픽션)을 논의합니다.

These sessions apprise students of the importance of the patient’s “story,” which may contain critical clues to effective diagnosis. The goal is to develop the student’s narrative competence, which Charon44 defines as “the ability to acknowledge, absorb, interpret, and act on the stories and plights of others.” In the colloquium, we discuss a wide range of medical narratives (fictional and nonfictional) to give students a sense of narrative structure and to further develop their narrative competence.


네러티브 의학은 또한 학생들의 공감을 이끌어내고 육성하는 수단이다. 의학 인문학과정은 일반적으로 학생들을 인간화하고 공감을 키우는 이런 암묵적인 목적을 위해 문학을 포함한다. 보다 최근에는, 신경과학은 문학, 특히 문학적인 이야기를 읽는 행위가 어떻게 공감을 이끌어내는 데 관련될 수 있는지를 밝혀냈다.

Narrative medicine is also viewed as a vehicle for eliciting and nurturing student empathy. Medical humanities courses generally include literature for this implicit purpose of humanizing students and nurturing empathy. More recently, neuroscience has shed light on how literature, and specifically the act of reading literary narrative, may be implicated in eliciting empathy.


그 등장인물의 삶을 파고들고 개인들 사이의 복잡한 사회적 상호작용을 묘사하는 문학적인 이야기를 읽는 것은 독자들의 공감적 반응을 자극하는 데 도움이 될 수 있다.45 사이언스에 발표된 연구는 최근에 (논픽션이나 비소설과 달리) 소설을 읽는 것이 측정가능한 공감적 반응을 유발함을 증명했다.

Reading literary narrative that delves into the lives of its characters and describes the complex social interactions between individuals can serve to simulate empathic responses in the reader.45 A rigorous study published in Science recently demonstrated that reading literary fiction (compared with nonfiction and nonliterary fiction) evoked a measurable empathetic response in readers.46



성찰적 글쓰기: 정서 조절과 프로페셔널화를 위한 도구

Reflective Writing: A Tool for Emotional Regulation and Professionalization


문학 소설을 읽는 것과 유사하게, 개인적인 성찰 글쓰기를 하는 것이 신경인지적 이점을 가질 수 있다는 증거가 있습니다.47-49 우리는 또한 개인적인 성찰글쓰기가 학생들의 내적 목소리와 타고난 공감을 연결시키는 방법으로 봅니다. Shapiro 등은 개인적 성찰글쓰기가 의사의 웰빙을 증가시킨다고 주장한다. 여기에는 "감정적 균형, 자가 치유, 고립을 줄이고, 공동체적 감각의 복원"이 포함된다(사이드바 참조).

Similar to reading literary fiction ,  evidence  suggests  the act  of  writing  personal  reflections  can  have  neurocognitive benefits.47-49 We view the writing of personal reflections also as a way of connecting students with their inner voice and with their innate empathy. Shapiro et al50 argue that writing personal reflections increases provider well-being, which includes the enhancement of “emotional equilibrium, self-healing and reducing isolation/restoring a sense of community” (see Sidebar: Two Phases of Reflective Writing).


콜로키움에서 성찰적인 글쓰기 과제는 보통 의학과 관련된 개인적인 경험에 관한 것이다. 예를 들어, 학생 자신의 치료 중이나 가까운 친구나 가족의 의료 실수에 관한 경험이다.

The reflective writing assignments in the colloquium are usually about a personal experience related to medicine, for instance, the experience of a medical error that occurred during the student’s own care or that of a close friend or family member.


우리는 창의적 글쓰기 과정 시동을 거는 요령으로 [분석, 관점, 비평, 학습]이라는 APCL 글쓰기 형식을 개발했습니다. 이 성찰적인 글쓰기 형식의 "관점" 부분은 "perspective take"라는 구어적 개념과 일치한다.

We have developed a specific writing format called APCL (Analysis,  Perspectives,  Critique,  Learning)  that  jump-starts the creative writing process. The “Perspectives” section of this reflective  writing  format  is  in  keeping  with  the  colloquium notion of “perspective taking”


성찰적 글쓰기의 두 단계

Two Phases of Reflective Writing


샤피로 외 연구진들은 글쓰기의 두 가지 단계, 즉 글쓰기 단계와 그룹 읽기 및 토론 단계를 구별한다. 

글쓰기 단계는 "개인적이고 외로운 과정으로, 개인적인 숙고와 창조로 구성된다. … 자기점검과 상상력이 학습자가 확실성의 결여에서 벗어나 자신의 목소리를 되찾도록 유도한다."1

Shapiro et al distinguish two phases of reflective writing: the writing phase and the group reading and discussion phase. The writing phase is “individual and solitary, consisting of personal reflection and creation. … [I]ntrospection and imagination guide learners from loss of certainty to reclaiming a personal voice.”1


대학 콜로키움의 첫 2년 동안, 성찰적인 글쓰기는 오직 글쓰기 단계만을 포함한다. 이러한 성찰들은 학생들과 형성적 피드백을 제공하는 대학 멘토들 사이에 비밀스럽게 유지된다. 우리는 다음과 같은 이유로 기밀성을 중요하게 생각합니다: 

1) 학생들에게 그룹에 성찰를 공개할 잠재적인 걱정 없이 "목소리"를 찾을 수 있는 공간을 주고 

2) 학생과 멘토 간의 신뢰를 높이기 위해 학습 커뮤니티의 정체성을 형성하는데 중요한 역할을 합니다.

In the first two years of the College Colloquium, reflective writing involves only the writing phase. These reflections are held confidentially between students and their college mentors who provide formative feedback. We consider confidentiality essential for the following reasons: 

1) to give the students the space to find their “voice” without the potential anxiety of having to read their reflections to the group and 

2) to nurture trust between students and mentors, which is important for molding the identity of the learning communities.


의과대학 후반기에만, 학생들이 더 많은 환자와 접촉한 후에, 그들은 Shapiro 등이 논의한 읽기 및 토론 단계로 이동한다. "자기가 쓴 글을 공유하는 것은 취약성, 위험 감수, 그리고 자신을 드러내는 것으로 이어집니다. 타인의 글을 듣는 것은 타인의 고통과 혼란을 목격하는 것을 포함하여 주의와 존재에 대한 연습이 된다."1p231

Only in later years of medical school, after students have had more contact with patients, do they move to the reading and discussion phase discussed by Shapiro et al: “where sharing one’s writing results in acknowledging vulnerability, risk-taking, and self-disclosure. Listening to others’ writing becomes an exercise in mindfulness and presence, including witnessing suffering and confusion experienced by others.”1p231


콜로키움 평가

Evaluation of the College Colloquium


학생들은 College Collokeium에 대해 높은 수준의 만족감을 나타낸다.

Students express a high level of satisfaction with the College Colloquium.


특히, 학생들은 수업에서 동료들의 견해를 듣는 것을 높이 평가했고 이것이 어떻게 그들 자신의 견해와 믿음을 재평가하게 했는지에 대해 자주 언급했다. 게다가, 그들은 동료와 멘토들의 "스토리"를 듣는 것을 높이 평가했고, 그들은 콜로키움 과정동안 '컬리지'에서 발전된 신뢰에 대해 언급했다. 학생들은 멘토들의 일반적인 임상경험과 의료실무에서의 개인적인 경험을 공유하려는 멘토들의 의지를 높이 평가했습니다. 따라서 그 콜로키움은 진정한 학습 공동체로서 기능했다.

In particular, students valued hearing the perspectives of their peers in colloquium sessions and frequently commented on how this had caused them to reevaluate their own perspectives and beliefs. In addition, they valued hearing the “stories” of peers and mentors, and they commented on the trust that developed in their college over the course of the colloquium. Students valued the general clinical experience of their mentors and the willingness of their mentors to share their personal experiences from medical practice. The colloquium has therefore functioned as a true learning community.



결론

Conclusion


인문학을 과학과는 분리되고 격리된 것으로 보는 대신에, 이 콜로키움은 이러한 지적 영역("두 문화")을 통일된 의학 커리큘럼에 통합하려고 한다.

Instead of viewing the humanities as separate and isolated from the sciences, the colloquium seeks to integrate these intellectual domains (the “two cultures”) into a unified medical curriculum.


Bleakley와 Bligh는 다음과 같이 주장한다.

Bleakley and Bligh contend the following:


학습은 (맥락과 관련하여) 상황에 놓여진 지식 및 분산된 지식에 대한 정당한 접근에 관한 메타 프로세스입니다. 따라서 학습은 지식 저장고의 가치를 부정하는 것이 아니라, 지식을 어떻게 배우고 어떻게 접근할지를 배우는 더 넓고 더 절박한 맥락에 두는 것이다.51p80

Learning is largely a meta-process concerning legitimate access to situated (context-linked) and distributed knowing. This is not to deny the value of one’s own store of knowledge, but to place this in the wider and more pressing context of learning how to learn or how to access knowledge.51p80



일부 사람들은 1학년 의대생들에게 지각적 접근법이 너무 추상적이고 시기상조라고 제안했다. VUSM에서 구현되는 맞춤형 커리큘럼의 맥락에서 이 접근법은 미래의 의사를 교육하는 데 매우 적합한 것으로 보입니다.

Some have suggested that the metacognitive approach may be too abstract and premature for first-year medical students. In the context of the personalized curriculum being implemented at VUSM, this approach seems to us highly appropriate for educating the physician of the future.



12. Kulasegaram KM, Martimianakis MA, Mylopoulos M, Whitehead CR, Woods NN. Cognition before curriculum: rethinking the integration of basic science and clinical learning. Acad Med 2013 Oct;88(10):1578-85. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/ACM.0b013e3182a45def.






 2014 Fall;18(4):64-75. doi: 10.7812/TPP/14-027.

Thinking about thinking and emotion: the metacognitive approach to the medical humanities that integrates the humanities with the basic and clinical sciences.

Author information

1
Associate Professor of Medical Education, Associate Professor of Pathology, Microbiology, and Immunology, a Course Director, and ClinicalFellowship Program Director at Vanderbilt University School of Medicine in Nashville, TN. quentin.eichbaum@vanderbilt.edu.

Abstract

Medical knowledge in recent decades has grown prodigiously and has outstripped the capacity of the human brain to absorb and understand it all. This burgeoning of knowledge has created a dilemma for medical educators. We can no longer expect students to continue memorizing this large body of increasingly complex knowledge. Instead, our efforts should be redirected at developing in students a competency as flexible thinkers and agile learners so they can adeptly deal with new knowledge, complexity, and uncertainty in a rapidly changing world. Such a competency would entail not only cognitive but also emotional skills essential for the holistic development of their professional identity. This article will argue that metacognition--“thinking about thinking (and emotion)”--offers the most viable path toward developing this competency. The overwhelming volume of medical knowledge has driven some medical schools to reduce the time allocated in their curricula to the “soft-option” humanities as they tend to consider them an expendable “luxury.” Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, TN, has moved away from the traditional conception of the medical humanities as “the arts,” composed of art, music, and literature, toward an approach that integrates the humanities with the basic and clinical sciences, based on metacognition. This metacognitive approach to the humanities, described in this article, has three goals: 1) to develop students as flexible thinkers and agile learners and to provide them with essential cognitive and emotional skills for navigating medical complexity and uncertainty; 2) to elicit in students empathy and tolerance by making them aware of the immense diversity in human cognition (and emotion); and 3) to integrate the humanities with the basic and clinicalsciences. Through this metacognitive approach, students come to understand their patterns of cognition and emotions, and in the group setting, they learn to mindfully calibrate their thinking and emotions. They gain a humbling appreciation of the fallibility of the human mind/brain and how cognitive biases and misperception can lead to medical error. They come to appreciate the complex interplay between cognition and emotion, and the importance of cognitive monitoring and emotional regulation. In the group setting, students also gain a sense of perspective of their thinking patterns and emotions in relation to those of their peers. Perspective taking and mindfulness engender tolerance and empathy, which ultimately serves as a platform for working collaboratively in teams as medical professionals. Students become aware of the social context in which thinking and learning occur, and this further shapes their professional identity. Thinking, learning, and interacting in the group setting ultimately induces a shift from self-preoccupation and an individualistic approach to knowledge toward an appreciation of collective cognition and empathy towards others. In this article, I describe the metacognitive approach to the medicalhumanities at Vanderbilt University School of Medicine and how it is designed to develop students as agile learners and flexible thinkers with the mindful capacity for cognitive and emotional monitoring and regulation. Thinking and learning in the group setting of the colloquium ultimately also fosters the student’s professional identity.

PMID:
 
25662528
 
PMCID:
 
PMC4206174
 
DOI:
 
10.7812/TPP/14-027


더 날카로운 도구: UME에서 인문학을 지켜내기 위하여(Acad Med, 2010)

Commentary: Sharper Instruments: On Defending the Humanities in Undergraduate Medical Education

Catherine Belling, PhD




객관적 지식은 과학적으로 가치가 있다고 간주되는 반면, 주관적 정보는 "soft"한 것이자 부차적인 것으로 간주된다. 환자의 고통을 덜어주려는 목적이라면, 이러한 이 두가지 사이의 갈등은 틀린 것일 뿐만 아니라 장애요인이다. —Eric J. Cassel. 고통을 진단하는 것: 관점. 내과학 연보.199;131:531–534

Objective knowledge is considered scientific and valuable, whereas subjective information is thought to be “soft” and second-rate. For the relief of suffering, that conflict is not only false but an impediment. —Eric J. Cassell. Diagnosing suffering: A perspective. Annals of Internal Medicine.1999;131:531–534


Ousager와 Johannessen1의 기사는 나를 불편하고 심지어 방어적으로 만든다. 그들은 단지 그들이 사용하는 방법론이 인문학의 marginalization을 피할 수 있는 유일한 방법이라고 가정하는 것처럼 보이는 데이터를 제공한다. "하지만 기다려."라고 저는 말하고 싶습니다. "정말 성과를 측정하려는 노력이 학부 의과대학(UME)의 인문학의 자리를 더 안전하게 해줄 것인가?"

The article by Ousager and Johannessen1 makes me uncomfortable, even defensive. they just provide data, appearing to assume that the methodology they use, is the only way for the humanities to avoid marginalization. “But wait,” I want to say. “Will outcomes measurement efforts really make the place of the humanities in undergraduate medical education (UME) more secure?”


오우사거와 요한슨이 인문학의 가치가 자명하다고 가정하지 말라고 경고한 것은 옳은 일이다. 그들은 우리에게 현재 대부분의 의과대학에서 실시되고 있는 상당한 인문학 수업에도 불구하고, 그러한 노력의 가치는 지배적인 패러다임의 parameter로는 증명되지 않고 있다는 것을 상기시킨다.

 Ousager and Johannessen are right to warn us not to assume that the value of the humanities is self-evident. They remind us that despite the substantial humanities teaching presently being carried out in most medical schools— the value of this work is not proven within the parameters of the dominant paradigm.


나는 환원주의에 저항할 것이다. 그러나 저항이 거절을 의미하진 않는다.

I will resist  the reductionism. Resistance need not mean rejection. 


불편함의 교육학적 가치는 오우사거와 요한슨에 의해 "판단 보류"로 분류되었던 한 논문 때문이다. 내 생각에, 저자들은 논문을 잘 못 읽었다.

The pedagogical value of discomfort is central to one of the articles classified by Ousager and Johannessen as “holding the horses,” or indicative of reservations about the humanities in UME: Delese Wear and Julie Aultman’s2 analysis of student resistance in a medical humanities course that they taught.  Wear and Aultman’s work is, I think, misread.


그 논문은 사실 UME 커리큘럼에서 인문학의 필요성에 대해 강력하게 주장하고 있다. 그 논문은 네러티브의 유익한 효과를 당연하게 여기는 것에 대해 경고하는 대신, 인문학 자료가 학생들에게 불편함, 저항, 방어적 태도를 유발할 수 있다는 것을 인정하는 더 튼튼한 교육방식을 제안한다. 그리고 그 분열을 바탕으로, 환자와 네러티브가 존재하는 문화적, 사회적, 정치적 맥락의 함의에 대해서 생각하도록 학생의 사고를 확장시킬 수 있다.

it in fact constitutes a powerful demonstration of the need for humanities in the UME curriculum. The article warns of the danger of taking the salutary effects of narrative for granted, proposing instead a sturdier pedagogy that acknowledges the discomfort—and resistance, and defensiveness—that humanities material can provoke in students, building on that disruption to expand students’ thinking about the implications of cultural and sociopolitical contexts in which narratives and patients (and medical students) are embedded.


"Wears and Aultman"은 인문학을 단지 "hard" 학습으로부터의 [구미에 맞는 회피]로 비춰지는 것의 한계를 분명히 보여준다. 대신, 그들은 만약 인문학의 가르침을 통해 중립적인 숙고와 비판적 사고를 촉진하려면, 우리는 그러한 학생의 저항에 더 관심을 갖고, 심지어는 그러한 저항을 자극해야 한다고 주장한다. 웨어와 Aultman은 엄격한 인문학 교육은 최고의 의사를 특징짓는 불확실성, 지식, 행동에 대한 지향을 개발할 수 있다는 강력한 주장을 펼친다.

Wear and Aultman articulate the limitations of treating humanities merely as a palatable reprieve from“hard” work. They argue instead that we must attend to resistance, even provoke it, if humanities teaching is to promote critical inquiry as well as neutral reflection. Wear and Aultman make a powerful argument that rigorous humanities teaching can develop an orientation toward uncertainty, knowledge, and action that characterizes the best physicians.


이러한 Wear와 Aultman의 논문과 함께, 의료인문학에 대한 우려를 표하는 논문의 카테고리에 의학적인 인문학의 영향에 대해 의구심을 표명한 Ousager와 Johannessen은 "Jabs and Jibes"의 유머 부분을 포함시키고 있다.

Juxtaposed with Wear and Aultman’s article in the category said to express reservations about the effects of the medical humanities, Ousager and Johannessen include a piece from“Jabs and Jibes,” the humor section at the back of the Lancet,


아이러니는 환원주의적 분류법에 치명적인 문제를 유발시킬 수 있다.

Irony poses a lethal challenge to the literalism of reductionist taxonomies.


그는 "illiterature"라는 의학 인문 과정을 제안한다.

He proposes a medical humanities course in “illiterature” (punningly and patronizingly, the culture of an “illiterate” class: patients).


Ousager와 Johannessen은 행간을 읽고 [의료인문학을 반대하는 주장에 대응할 수 있는] 설득력 있는 주장을 발견했는가? 아니면 그들은 겉으로만 글을 읽고 그 아이러니를 놓쳤을까?

did Ousager and Johannessen read between the lines and find a persuasive, albeit satirical, argument against the medical humanities? Or did they reduce it to its overt thesis and miss the irony altogether?


성과 연구의 부족보다 UME에서 인문학의 통합에 더 큰 장애물은 그 분야에 대한 명확한 설명의 결여와 그것의 핵심 용어의 정확한 정의이다. Ousager와 Johannessen이 선택한 것은 UME에 신뢰할 수 있는 인문학의 정의가 없다는 것을 분명히 한다.

A greater barrier to the integration of humanities in UME than a shortage of outcomes studies is the lack of a clear account of the field and precise definitions of its key terms. The selections made by Ousager and Johannessen make it clear that there is no reliably accepted definition of humanities in UME.


현재, 의료인문학을 지원하기 위해 만들어진 대부분의 사례들은, [저자들이 선택한 정의]에 의존하며, 그러한 정의는 저자들 자신의 논문에 편협하게 적용되는 경향이 있다. 그 결과가 방대한 두 번째 범주인 "과목 기술 및 평가"이다. 대부분의 경우 [저자가 자신의 논문을 방어하기 위해 사용하는 n 값]은 1입니다. 하지만 fuzzy holistics이 아니라 blunt reductionism에 대한 대안이 있기 때문에, 우리가 올바른 도구를 사용한다면, 그 n값은 1이 될 수도 있다.

At present, most cases made in support of medical humanities rely on the authors’ chosen definition of the field and tend to apply narrowly to the authors’ own work. This explains the large second category, “Course descriptions and evaluations”; in most cases, the n value for these defenses is 1. It may well be a generalizable “1,” though, if we used the right tools, for there are alternatives to blunt reductionism other than fuzzy holistics.


(의학인문학을 가르치는 사람과 의학 교육을 공부하는 사람들에게) 두 번째 도전은 읽은 것을 당연하게 여기지 않는 것이다.

A second challenge, both to those who teach medical humanities and to those who study medical education, is not to take reading for granted.


우리는 n의 값을 1로 디폴트할 위험이 있더라도, 미세한 구별fine distinction을 중요시한다. medicine의 단위는 특정 환자이며, 이는 언제나 더 이상 환원불가능하다없다. 만약 우리가 개개인을 [구체적 의미를 단순화하는 도구]만 사용하여 검사한다면 의학은 문제에 봉착할 것이다.

We value fine distinctions, even at the risk of defaulting to an n value of 1. The unit of medicine is the particular patient, always irreducible. We know that medicine runs into trouble when individual persons are examined only with instruments that reduce specific meanings to simplistic data.


마지막으로, 의료 교육 기관은 측정불가능한 성과에 계속 투자해야 한다.

Finally, the medical education establishment should be challenged to continue investing in immeasurable outcomes.


장기적인 결과에 대한 분명한 증거를 내놓지 못하는 분야로 인문학만 있는 것은 아니다. 어떤 커리큘럼 개입과 환자 건강 증진 사이에 있는 방법론적 지뢰밭은 대단히 방대하며, 그것은 의학교육을 전통에 두는 강력한 신뢰를 설명한다.5

The humanities are not the only aspect of medical education to resist clear evidence of long-term outcomes. The methodological minefield that stretches between any curricular intervention and the improvement of patient health is immense, and it explains the powerful trust that medical education places in tradition.5


인문학은 무딘 환원주의와 흐린 전체주의 모두에서 모두 빠진 것을 정확하게 제공한다: 특이성에 대한 날카로운 집중

The humanities offer precisely what is missing in both blunt reductionism and fuzzy holism: incisive attention to specificity.




 2010 Jun;85(6):938-40. doi: 10.1097/ACM.0b013e3181dc1820.

Commentarysharper instruments: on defending the humanities in undergraduate medicaleducation.

Abstract

The study by Ousager and Johannessen in this issue finds a lack of research attempting to measure the long-term effects of incorporating humanities into the undergraduate medical education (UME) curriculum, and warns that more such studies are needed if the humanities are to become integrated into UME. This commentary points to limitations in the study's methodology, suggesting that the value of the humanitiesin educating new physicians can be defended by demonstrating the need for more complex approaches to knowledge than complete dependence on empirical evidence, and invites those who support inclusion of the humanities in UME to take up three challenges: work together to define the terms and scope of the medical humanities as a coherent (though heterogenous) field, teach reading skills (promote, that is, a nonreductive approach to the interpretation of human objects), and work to establish effective and persuasive alternatives to the blunt tools of outcomes measurement.

PMID:
 
20505388
 
DOI:
 
10.1097/ACM.0b013e3181dc1820


학부의학교육에서 의료인문학(Acad Med, 2010)

Humanities in Undergraduate Medical Education: A Literature Review

Jakob Ousager, PhD, and Helle Johannessen, PhD




많은 연구들이 인문학이 의사들이 humane and holistically oriented되도록 크게 기여할 수 있다고 주장한다. 그리고 비록 인문학이 의학 교육에서 토대를 확보했지만, 그들은, 예를 들어, 거시해부학과 비교하면 여전히 "신입"일 뿐이다. 어떤 맥락에서든, '신입'이 일반적으로 받아들여지기 위해서서는 그들 스스로 가치나 합법성을 증명해야 한다.

Many articles claim that humanities may contribute significantly to the formation of humane and holistically oriented doctors, and although the humanities have gained ground in medical education, they are still “new kids on the block” when compared with, say, gross anatomy. In any context, newcomers usually have to prove their value or legitimacy to be accepted.



그러나 의학 커리큘럼에 인문학을 포함시키는 것이 얼마나 더 나은 의사를 만드는지를 확실하게 측정하는 것은 매우 어렵다. 결국, 의학 교육에 인문학을 포함시키는 목적은 실제로 측정 가능한 특정한 결과를 만드는 것이 아닐 수도 있다.

It is, however, very difficult to measure with any certainty to what extent the inclusion of humanities in medical curricula makes better doctors. After all, the purpose of including the humanities in medical education really may not be to produce specific measurable outcomes.


하지만 현재의 주된 흐름은 성과기반 교육입니다. 따라서 경험적 증거가 부족하다면, 의료인문학이 의학 교육에서 확고한 위치를 얻고 유지하는 것을 방해할 수 있다.

It is outcomes-based education, though, that is currently on the agenda,1 so a lack of empirical evidence may hinder the humanities in gaining and keeping a firm position in medical education.



방법

Method


All publications were sorted manually following the inclusion and exclusion criteria indicated in Table 1.



 The tags are described in greater detail in Table 2.



분류는 다음과 같다.

The typology presented below distinguishes between articles categorized as primarily


1. 사례 제시: 여기에 속하는 연구는 주로 학부의학교육에 인문학을 통합하는 데 필요한 일반적인 관련성이나 필요성에 대한 주장을 포함하고 있다. 또한, 의학 교육에서 인문학의 존재이유에 대한 근본적 승인approval에 의지하여, 주로 학부 의과대학에서 인문학을 어떻게 교육해야 하는지를 논하거나, 인문학의 통합에 장애가 되는 것을 어떻게 극복해야 하는지에 대해 논한다.

1. Pleading the case: Publications predominantly containing arguments in favor of the general relevance or necessity of integrating humanities in undergraduate medical education. Also, publications predominantly arguing how humanities should be taught in undergraduate medical education, relying on a fundamental approval of the humanities’ raison d’eˆtre in medical education, or stating how impediments to the integration of the humanities should be overcome.


2. 과정 설명 및 평가: 출판물은 주로 특정 커리큘럼 활동 또는 일련의 활동에 대해 설명한다. 이러한 설명에는 평가에 대한 설명도 포함될 수 있다. 평가는 전형적인 학생 설문조사의 형태 또는 해당 커리큘럼 활동의 퀄리티 또는 성공에 대한 강사의 평가, 또는 학생의 지식, 기술 또는 태도 측면에서 커리큘럼 활동이 즉시 미치는 영향을 (때로는 자기보고식으로) 측정합니다.

2. Course descriptions and evaluations: Publications predominantly centered around descriptions of specific curricular activities or series of activities. Descriptions may be accompanied by evaluations, whether in the formof typical student surveys, an instructor’s estimation of the quality or success of the curricular activity in question, or some measurement of the immediate impact of the curricular activity in terms of students’ (sometimes self- reported) gain in knowledge, skills, or attitude.


3. 장기적 영향의 증거 찾기: 학부 의과대학에서 인문학의 영향에 대한 (장기적) 증거를 제공하는 경험적 발견을 보고하는 것들이 여기 속한다. 예들 들면 향후 의사들의 실제 지식, 행동 및/또는 실제 치료를 받는 환자에 대한 태도 같은 것이다.

3. Seeking evidence of long-termimpacts: Publications reporting empirical findings that provide evidence for the impact of humanities in undergraduate medical education on future doctors’ actual knowledge, behavior, and/or attitudes toward patients in real-life doctoring.


4. 유보: 의학교육에서 인문학이 꼭 필요하다고 주장하지 않는다. 그러나 의학교육에서 인문학 교육이 갖는 어려움이나, 의구심, 또는 기대에 대한 의문을 지적하며, 성과나 인문학 통합의 영향에 대해서도 의문을 갖는다.

4. Holding the horses: Publications not necessarily unfavorably disposed toward humanities studies in medical education, but pointing out difficulties, voicing reservations, or questioning expectations as to the outcome or impact of integrating humanities studies in undergraduate medical education.



결과

Results


많은 연구에서 의문을 가졌던 커리큘럼 활동에 의해 유발된 유익한 영향이나 효과를 설명한다. 그러나 종종 이러한 "관련성 선언"은 포괄적 용어로 제시되었고, 체계적인 방법을 통해 경험적 증거을 제공하여 뒷받침하지 않았다. 예를 들어, 존스와 카슨10은 인문학이 올바른 방식으로 의학 커리큘럼에 통합되면 학생들은 결국 "자신과 가족을 위해 자부심을 가질 만한 윤리적이고, 공감적이며, 교육을 받은 의사들이 될 것다"라고 했지만, 그 주장을 뒷받침하는 경험적 연구는 없었다.

Many publications account for the beneficial impact or effect that was supposedly induced by the curricular activity in question. However, more often than not, these “declarations of relevance” were presented in broad terms and were not supported by empirical evidence produced in a systematic manner. Jones and Carson10 state, for instance, that if humanities are integrated into medical curricula in the right way, students will eventually “become ethical, empathic, and educated physicians, the kind of doctor one would be proud to have for one’s self and one’s family” without any empirical studies supporting the view.


이러한 연구를 읽다보면, 적어도 의학계의 몇몇 사람들은 [단순히 인문학에 대한 노출을 증가시키는 것] 만으로 의과대학생들의 개인적이고 전문적인 발전에 긍정적으로 기여할 것이고, 그래서 결국 미래의 의사와 환자 모두에게 이득이 될 것이라고 가정하고 있다는 인상을 받는다. 따라서 이들에게 인문학은 "좋은" 의사를 육성한다는 목표를 달성하기 위한 일반적인 수단으로 인식된다.

reading of the articles strengthened the impression that at least some members of the medical education community seem to assume that simply increasing exposure to the humanities will contribute positively to medical students’ personal and professional development in the broadest possible understanding and, thus, will eventually benefit both future doctors and their patients. Hence, humanities are perceived as a general means to achieve the goal of fostering the generic “good” (empathic, holistically oriented) doctor.


그러나 일부 연구는 구체적이고, 따라서 측정 가능한 학습 성과에 대한 기대를 구체화한다. 샤피로와 동료의 연구는 예술을 활용하여 의대생들의 '관찰적, 패턴 인식 기술'을 발전시킬 수 있는지에 대한 매우 좋은 사례이다. 샤피로 등이 기술한 커리큘럼 혁신의 목표는 분명하다: 훌륭한 임상수행(예: 진단 및 의료 의사결정)을 위해, 의사는 정보의 조각을 결합할 수 있어야 하며 전체적인 패턴을 형성할 수 있어야 한다. 따라서 저자들은 미술을 보고 의미를 부여하는 것으로 이와 유사한 능력을 가진 것을 추청했다. 이를 위해 연구진은 의대생들이 예술을 보고 해석하는 훈련은 패턴을 관찰하고 인식하는 그들의 능력을 강화시킬 것이라는 아이디어를 갖게 되었고, 이것이 그리고 결국 임상에서 올바른 결정을 내리고 진단하는 능력을 강화할 것이라고 생각했다.

Some studies do, however, specify expectations regarding concrete, and hence more measurable, learning outcomes. Shapiro and colleagues’11 investigation into whether the arts can be used to enhance medical students’ development of “observational and pattern recognition skills” is a very good example of such a study. The goal in the curricular innovation described by Shapiro et al is clear: For good clinical practice (e.g., in diagnostics and in medical decision making), the doctor must be able to combine pieces of information and construct an overall pattern. Looking at and giving meaning to art is thus presumed by the authors to involve similar abilities. This gives rise to the idea presented by Shapiro et al that training medical students in seeing and interpreting art will strengthen their capabilities to observe and to recognize patterns and will eventually strengthen their capability to diagnose and make the right decisions in clinical work.


사례 제시

Pleading the case


245개 논문 중 68개는 학부 의대에서 인문학에 대한 "사례 제시"로 분류되었다. 이 조항들은 주로 왜 또는 어떻게 인문학을 의학교육에 통합해야 하는지에 대한 가설을 제안하거나 제시한다. 기원은 다를 수 있지만, 이 범주의 많은 논문은 의료 환경의 기존 문제를 수정할 수 있는 인문 교육과정의 잠재력을 강조한다.

Sixty-eight of the 245 articles were categorized as “pleading the case” for the humanities in undergraduate medical education. These articles primarily propose or present hypotheses about why and how humanities should be integrated in medical education. Their origins may differ, but many of the articles in this category emphasize the potential for humanities curricula to rectify an existing problem in the health care environment.


예를 들어, Baum은 "분자적 환원주의를 지나치게 강조하면, 젊은 의사들에게 필수적인 인도주의적 본능이 상실될 수 있다는 위험이 널리 알려졌다"라고 시작하며, 이어

For example, Baum12 begins, “there is a widely recognised hazard that an exaggerated emphasis on molecular reductionism may lead to the loss of the essential humanitarian instincts of young doctors,” and goes on to clarify that


의대생들에게 예술과 인문학 교육이 갖는 기능은 학생들이 더 나은, 더 인간적인 의사가 되도록 하는 것이다. 그렇게 된다면 그들은 생명을 구하거나 누군가를 살리기 위하여 자기 희생의 순간까지 자신의 능력 안에서 모든 것을 할 것이다.

the function of teaching arts and humanities to medical undergraduates is [. . .] to ensure that they make better and more humane physicians who would do everything within their power, even to the point of self-sacrifice, to save a life or to succour someone in mortal pain.



과목 기술 및 평가

Course descriptions and evaluations


245개 논문 중 156개는 "과정 기술 및 평가"로 분류되었다(표 3 참조). 과목 설명은 대부분 코스의 존재이유 및 예상 성과에 대한 설명과 함께 제공됩니다. 예상 성과는 종종 단기적, 과목 특이적 성과에 대한 데이터를 포함한다. 과목의 존재이유에 대한 설명은 매우 상세한 경우도 있고, 일반적이거나 보편적인 경우도 있다.

One hundred fifty-six of the 245 articles in this study were categorized as “course descriptions and evaluations” (see Table 3). The course descriptions are in most cases accompanied by an explanation of the course’s raison d’eˆtre or expected outcome and some kind of evaluation data, in some instances including data on short-term, course-specific outcomes. The account of the course’s raison d’eˆtre may be either very detailed or it may be more generic or universal.


장기적 영향의 근거 탐색

Seeking evidence of long-term impact


세 번째 유형의 논문은 실제 의사의 역할에 관하여, 학부 의과대학에서 인문학 교육이 실제 지식, 기술, 행동 및/또는 환자들에 대한 태도에 영향 미친 증거를 찾는 보고서로 구성되어 있다. 이 유형의 논문에는 다음과 같은 검사 결과가 포함됩니다. 인문학 과정에 노출된 학생이나 젊은 의사가 더 많은 공감하는지, 인문학을 공부하지 않은 학생들보다 더 윤리적으로 행동하는지 등. 예를 들어, 이러한 연구들은 인문학을 접한 학생들이 (특정한 인문 관련 커리큘럼 활동에 참여하지 않은 학생보다) 에이즈에 걸린 환자들을 더 잘 이해하는지 여부를 시험할 수 있다. 

A third type of article is made up of reports seeking evidence for the impact of humanities in undergraduate medical education on future doctors’ actual knowledge, skills, behavior, and/or attitudes toward patients when it comes to real-life doctoring. This type of article includes any study that examines whether or not students or young doctors exposed to a humanities course exercise more empathy or act more ethically than do students who have not studied the humanities. These studies may also test whether trainees exposed to the humanities have a better understanding of, for instance, patients living with AIDS than they would have had they not participated in specific, humanities- related curricular activities.



유보

Holding the horses


그러나 또 다른 논문의 범주는 의학 교육에 있어서 인문학의 영향에 대한 보다 은밀한 태도를 전달하는 보고서, 편지, 논평 등이다. 우리는 이 범주에 해당하는 12개의 논문을 발견했다. 이 연구는 무딘 회의론blunt skepticism에서 과학적인 거리낌scientific reluctance에 이르기까지, 적절한 경험적 자료에 의해 뒷받침되지 않은 어떤 제안을 받아들이는 것에 대한 상태를 보여준다. 회의론의 한 예는 BMJ에서 칸이 letter이다. 그는 "어떤 근거로 20살이 넘은 이상의 의대생들에게 윤리적인 원칙을 다시 심어줄 수 있다고 보는가?" 라고 지적하며, 오히려 학생들이 나쁜 행동을 감추는 법을 배우고 있는지도 모른다고 덧붙인다.

Yet another category of articles is constituted by reports, letters, and commentaries conveying more muted attitudes toward the effect of humanities studies in medical education. We found 12 articles in this category. These articles represent a spectrum ranging from blunt skepticism to scientific reluctance about accepting any proposition not yet supported by adequate empirical data. An example of the skepticism would be Caan’s18 letter in BMJ, in which he asks, “On what evidence can medical schools ‘plant’ ethical principles anew in students aged 20 and older?” He adds that, instead, students may actually be learning to conceal bad behaviors.


과학적 반감의 예로는 샤피로 등의 논문이 있다. 

An example of scientific reluctance would be Shapiro and colleagues’19


의학 교육계에서 문학 및 인문학의 사용을 주도적으로 지지하는 것으로 잘 알려진 샤피로는 비록 이 프로젝트가 "인문학을 가정의학 임상실습에 도입할 수 있는 몇몇 가능성을 제안한다"고 결론지으며, "일부 학생들은 문학에 노출되어 이득을 볼 수도 있다."라고 하지만, 동시에 "많은 학생들은 이러한 종류의 커리큘럼에서 얻을 수 있는 이점을 대부분 인식하지 못할 수 있다."라고 지적한다그리고 결국 "실제 [임상 환경에서 문학에 노출되는 것]과 [학생들의 행동 사이의 관계]를 조사하려면 더 많은 연구가 필요하다."라고 결론짓는다.

Shapiro, well known in the medical education community as a leading proponent of the use of literature and the humanities in medical education, dryly concludes that although the project “suggests some possibilities for introducing humanities into a family medicine clerkship,” and although “some students may benefit from exposure to literature,” it is also a fact that “a significant number of learners might not perceive much benefit from this kind of curriculum,” and eventually “more research needs to investigate the relationship between exposure to literature and student behaviour in actual clinical settings.”19




결과 요약

A summary of the results


요약하자면, 245개 간행물 중 224개 출판물은 의학 교육에 있어서 인문학의 잠재적 영향을 높이거나 이러한 커리큘럼 활동의 단기적 영향에 대한 약간의 증거를 가지고 실제 또는 계획된 과정을 기술했다. 오직 9개의 연구만이 의사들의 임상적 관행에 대한 장기적인 영향을 기록하려는 노력을 보여주었고 12개의 기사가 학부 의과대학에서 인문학 연구에 대한 비판적 태도를 나타내는 것으로 밝혀졌거나 인문학 프로젝트에 대한 문서화된 효과 또는 영향에 대한 근거가 충분하지 않다는 것에 대해 우려를 표한다.

To sum up, 224 publications out of 245 either praised the potential effects of humanities studies in medical education or described actual or planned courses with some evidence for short-term impact of these curricular activities. Only 9 studies were found to demonstrate efforts to document long-term impacts on the clinical practice of medical doctors, and 12 articles were found to act as mouthpieces for critical attitudes toward humanities studies in undergraduate medical education or for concerns that the humanities project, although fundamentally sympathetic, may rely on insufficient foundations when it comes to documented effects or impact.



고찰

Discussion


우리는 각 기사의 분류방식에 주관성의 요소가 있다는 것을 안다. 그러나, 우리는 이러한 불확실성이 문헌 검토로부터 얻은 전체적인 인상에 심각하게 문제를 유발하지는 않는다고 가정한다. 분명히, 문헌은 학부 의과대학에서 단기 영향, 학생 평가 및 인문학과 관련된 커리큘럼 활동 옹호, 더불어 과정에 대한 묘사를 다룬 방대한 문헌을 포함하고 있다.

we realize there is an element of subjectivity to how each article was categorized. However, we assume that these uncertainties do not seriously challenge the overall impression gained from our review of the literature. Clearly, the literature offers a substantial set of course descriptions, as well as reports of short-term impacts, student evaluations, and advocacies of humanities-related curricular activities in undergraduate medical education.


검토한 10개 간행물 중 9개 이상이 특정한 인문학-지향적 학습 활동을 기술하려는 목적이거나, 의학 교육의 필수적인 구성 요소로서 인문학을 두서 없이 construct하는데 기여하는 목적을 가지고 있었다. 학부 의학교육에서 인문학이 미래의 의사들의 태도, 능력, 관행에 관측 가능한 영향을 미치는지 여부를 체계적으로 조사한 경우는 거의 없다.

More than 9 out of 10 publications reviewed had as their main purpose either to describe specific, humanities-oriented learning activities or to contribute to the discursive construction of humanities as a necessary component of medical education. Very few systematically investigated whether humanities in undergraduate medical education has an observable impact on the attitudes, competences, and practice of future doctors.


우리는 장기간의 영향에 대한 직간접적인 증거를 보여준 연구가 부족하다고 해서, 많은 의학 교육학자들이 주장하는 것처럼 인문학 학습이 효과가 없는 것을 의미하는 것은 아니라는 것을 강조하고 싶다. 샤피로 외 연구진19가 설명한 것처럼 커리큘럼 발명의 효과에 대한 연구를 수행하는 것은 매우 복잡하며, 이는 거의 극복할 수 없는 방법론적 장애물 때문이다. 교란요인으로 작용할 수 있는 것이 방대하고 다양해서, 학습 활동의 제안된 특정 결과를 입증하는 것은 어렵거나, 심지어 불가능할 수도 있다.

We wish to underscore that the lack of articles seeking evidence for long-term impact does not imply, directly or indirectly, that humanities studies do not have the effect claimed by many medical educationists. As Shapiro et al19 explain, conducting research into the effects of any curricular invention is complicated by a number of almost insurmountable methodological obstacles. It is difficult or maybe even impossible to demonstrate any proposed specific outcome of a learning activity because of the vast plurality of possible confounders.


의학교육에서 인문학의 "유용함"을 측정하려는 시도는 사실상 인문학은 물론 의학 교육에 대해 완전히 잘못된 관점이다. 예를 들어 20세의 쿠퍼와 타우버는 "의학 교육의 환원주의-실증주의적 방식만으로는 의사들이 환자의 신체적, 정서적 요구의 모든 범위를 충족시키는 기술과 태도를 갖게 하지 못할 것이다"고 경고한다.

any attempt to measure the “usefulness” of humanities in medical education would in effect illustrate a thoroughly defective view both of the humanities and of medical education. Cooper and Tauber,20 for example, warn us that “the reductionist-positivist mode of medical education fails to equip physicians with the skills and attitudes to meet the full range of patients’ physical and emotional needs.”


다른 말로 하면, 인문학은 환원주의의 위협으로부터 우리를 보호하고 해독하는 역할을 하기 위한 것이다. 이러한 주장에 따르자면, 인문학과 관련된 커리큘럼 혁신의 장기적인 영향의 증거를 요구하는 것으로 특징지어지는 근거기반의학교육을 주장하는 것은 contraindication이 될 것이다. 또한, 모든 교육 커리큘럼의 구성은 '효과의 근거'는 그저 수많은 영향요인 중 하나일 뿐인 [정치적 및 대인관계적 환경]에서 이루어진다.

Humanities, in other words, is intended to play the role as a safeguard or an antidote to a threatening reductionism. Following that line of argument, it would be a contraindication to insist on evidence-based medical education defined by a demand for proving the long-term impact of any given humanities-related curricular innovation. Further, the composition of all educational curricula takes place in a political and interpersonal milieu in which evidence of impact is only one of many influential factors.


그러나 증거 기반 의학과 의학 교육에 반대하는 이러한 주장에도 불구하고, 성과바탕교육이 현재 중심에 있다는 사실을 무시하는 것은 어렵다.1

But notwithstanding any arguments against evidence-based medicine and medical education, it is difficult to disregard the fact that outcomes-based education is currently on the agenda.1


과목의 기술과 평가가 있는 논문들은 영감을 주며, 의학 교육 분야에서 인문학을 다루는 사람이라면 누구에게나 상당한 가치를 지닌다.

articles with course descriptions and evaluations are inspiring and of substantial value for anyone within the field of humanities in medical education.


우리는 (인문학 교육이) [의사의 실제 업무]와 관련된 증거가 부족하면 학부 의과대학에서 인문학 관련 활동의 지속적인 발전에 위협이 될 수 있다고 생각한다.

We suggest that the lack of evidence for relevance to the work of doctors could pose a threat to the continued development of humanities-related activities in undergraduate medical education.


의학교육에서 인문학의 지위를 방어, 유지 또는 강화하려면, 우리는 이러한 학습 활동이 (측정가능하지 못하더라도 적어도 적어도 분명하게 확인되는) 경험적인 증거를 제공하는 것이 필요하다고 생각한다.

However, to defend, maintain, or possibly strengthen the status of humanities in medical education, we anticipate that it is necessary to provide more empirical evidence that these learning activities do, in fact, deliver positive, and if not measurable then at the least noticeable, outcomes.


이러한 종류의 근거를 생산하기 위해 창조적인 방법을 개발하는 것은 중요한 도전이다.

There is a significant and important challenge in developing creative methods for the production of this kind of evidence


Conclusions


의학 교육에서 인문학이 [실제로 미래에 더 나은 의사를 만드는 데 기여한다는 증거를 제공하기가 어렵다는(심지어 누군가에게는 불쾌한) 과제]를 극복할 수 없다면, 의학 교육에 있어서 인문학의 학습은 더 허둥댈 수 있다.

Humanities studies in medical education may flounder if the medical humanities community cannot overcome the difficult (and, to some, perhaps even unsavory) task of providing evidence that humanities in medical education actually contributes to making better doctors for the future.









 2010 Jun;85(6):988-98. doi: 10.1097/ACM.0b013e3181dd226b.

Humanities in undergraduate medical education: a literature review.

Author information

1
University of Southern Denmark, Odense, Denmark. jousager@health.sdu.dk

Abstract

PURPOSE:

Humanities form an integral part of undergraduate medical curricula at numerous medical schools all over the world, and medicaljournals publish a considerable quantity of articles in this field. The aim of this study was to determine the extent to which the literature on humanities in undergraduate medical education seeks to provide evidence of a long-term impact of this integration of humanities in undergraduate medical education.

METHOD:

Medline was searched for publications concerning the humanities in undergraduate medical education appearing from January 2000 to December 2008. All articles were manually sorted by the authors. Two hundred forty-five articles were included in the study. Following a qualitative analysis, the references included were categorized as "pleading the case," "course descriptions and evaluations," "seeking evidence of long-term impact," or "holding the horses."

RESULTS:

Two hundred twenty-four articles out of 245 either praised the (potential) effects of humanities on medical education or described existing or planned courses without offering substantial evidence of any long-term impact of these curricular activities on medical proficiency. Only 9 articles provided evidence of attempts to document long-term impacts using diverse test tools, and 10 articles presented relatively reserved attitudes toward humanities in undergraduate medical education.

CONCLUSIONS:

Evidence on the positive long-term impacts of integrating humanities into undergraduate medical education is sparse. This may pose a threat to the continued development of humanities-related activities in undergraduate medical education in the context of current demands for evidence to demonstrate educational effectiveness.

PMID:
 
20505399
 
DOI:
 
10.1097/ACM.0b013e3181dd226b
[Indexed for MEDLINE]


의료인문학을 의학교육에 통합하기: 국제적 상황(Curr Opin Psychiatry, 2016)

Progress integrating medical humanities into medical education: a global overview

Stefani Pfeiffer a,b, Yuchia Chenb,c, and Duujian Tsai b,d




도입

INTRODUCTION


의료인문학운동은 1990년대 북미, 영국, 뉴질랜드, 캐나다에서 발전하기 시작했고 그 이후 유럽, 아시아, 중동 대학들의 상당한 기여를 받아 세계적인 운동이 되었다.

The medical humanities movement began developing in North America, the United Kingdom, New Zealand and Canada in the 1990s and has since become a global movement, with significant contributions from European, Asian and Middle Eastern universities.


교육과정에서의 FLAWS에 대한 고찰

REFLECTIONS ON FLAWS IN TEACHING PROFESSIONALISM


프로페셔널리즘 교육은 의대생들이 윤리적 또는 인본주의적인 열망을 가진 학습자가 되도록 만들어야 한다[10]. 그러나 그러한 가르침은 종종 지나치게 단순화되어[11] 의대생들로 하여금 윤리적 책임으로부터 감정적으로 그리고 지적으로 격리시키는 '하지 말아야 할 것'의 체크리스트가 되곤 한다. 프로페셔널리즘을 '신뢰 창출을 위한 약속'이자, 환자의 이익에 대한 전문적 헌신으로 이해하는 것은 단순한 행동을 넘어서 태도에 근거해야 한다[12].

Professionalism teaching ought to push medical students to be learners with ethical or humanistic aspirations [10]. However, such teaching is very often oversimplified into a checklist of ‘Do Nots’ that detaches medical students emotionally and intellectually from their ethical responsibilities [11]. Understanding professionalism as a trust-generating promise, professional commitment to patients’ interests should be based on attitudes & deeper rather than mere behavior [12 ].


지배 엘리트들에 의한 무비판적인 '도움'은 불평등 권력 역학을 지속시키는 역할을 할 수 있기 때문에, 프로페셔널리즘을 가르치는 데 있어 가장 최근의 발전은 critically & reflexive social accountability를 향한 움직임이다[13 ,15].

As uncritical ‘helping’ by dominant elites may function to sustain inequitable power dynamics, the most recent development in teaching professionalism is a movement toward critically && reflexive social accountability [13 ,15].


전국적인 조사에서 한국의 의사들은 환자들에 대한 이타주의와 정직성 같은 도덕적 미덕moral virtue보다 책임감과 진실성과 같은 도덕적 의무moral duty를 더 중시하는 것으로 나타났다[19].

a nationwide survey revealed that Korean physicians value moral duties, such as responsibility and veracity, more than they do moral virtues, such & as altruism and honesty with patients [19 ].


의학교육에서 창의적 아트와 인문학

CREATIVE ARTS AND HUMANITIES IN MEDICAL EDUCATION


창조적인 작업은 스트레스를 줄이거나(또는 긍정적인 감정을 증가시키고) 전문적인 성찰을 증진시키거나, 의사들과의 상호작용을 강화하기 위한 목적으로 사용되어 왔다[20].

Creative work has been used in training health professionals for the purposes of reducing stress (or increasing positive emotions) [20], promoting professional reflexivity [21] and enhancing physicians’ interaction with peers [22].


의학교육에서 성찰의 실천으로서 네러티브 의학

NARRATIVE MEDICINE AS REFLECTIVE PRACTICE IN MEDICAL EDUCATION


의료 프로페셔널리즘을 육성하는 효과적인 방법에 대한 최근의 관심은 문학과 서사가 갖는 특정 역할을 강조합니다 [26,27,28 ].

Recent concern about effective ways to foster medical professionalism points to a specific role for contributions from literature and stories [26,27 ,28 ].


프로페셔널리즘을 가르치는 것에 대한 성찰과 비판적 인문학에 대한 요구는 세계적으로 중요하다.

These reflections on teaching professionalism and calls for critical humanities have global significance.


따라서 의료인문교육의 성과평가의 발전도 국제적 중요성을 갖는다[40].

Accordingly, advances in assessing outcomes of medical humanities education are also of international significance [40].


CONCLUSION


의료인문학을 활용한 교육적 개입이 프로페셔널리즘 학습을 향상시키는데 필수적이라는 세계적인 합의가 나타나고 있다. 이 고찰에 따르면 모든 훈련 단계에서 의료인문학을 적용하는 것이 중요하다는 것을 뒷받침하며, 의사소통능력 강화에 도움이 된다[7]. 우리는 의학 교육 자체에 대한 연구가 translational science에 유용하며, 의료인문학적 개입의 궁극적 목적은 환자와 공동체를 위한 치료개선이라는 맥가지의 생각에 동의한다. [46,47]


A global consensus is emerging that educational interventions of the medical humanities are essential to improve the learning of professionalism. This review article endorses the promise of applied medical humanities at any stage of training, with flexibility as the essential added value enhancing communication competence [7]. We concur with McGaghie’s idea that research on medical education itself is useful for translational science and serves the ultimate goal of using medical humanities interventions to improve care for patients and communities & [46 ,47].



Brody H, Doukas D. Professionalism: a framework to guide medical education. Med Educ 2014; 48:980–987. &


Martimianakis MA, Michalec B, LamJ, et al. Humanism, the hidden curriculum, and educational reform: a scoping review and thematic analysis. Acad Med && 2015; 90 (11 Suppl):S5–S13.


42. Goodwin D, Machin L. How we tackled the problem of assessing humanities, social and behavioural sciences in medical education. Med Teach 2016; && 38:137–140. XXX


30. Hurst SA, Baroffio A, Ummel M, Burn CL. Helping medical students to acquire a deeper understanding of truth-telling. Med Educ (Online) 2015; 20:28133. && XXX




 2016 Sep;29(5):298-301. doi: 10.1097/YCO.0000000000000265.

Progress integrating medical humanities into medical education: a global overview.

Author information

1
aDepartment of History, Rutgers University, New Brunswick, New Jersey, USA bCenter for Bioethics and Social Medicine, Pingtung Christian Hospital, Pingtung cInstitute of Philosophy, National Central University, Taoyuan dDepartment of Medical Humanities, Taipei MedicalUniversity, Taipei, Taiwan.

Abstract

PURPOSE OF REVIEW:

The article reviews the most recent developments in integrating humanities into medical educationGlobalimplications and future trends are illustrated.

RECENT FINDINGS:

The main concern of medical humanities education is teaching professionalism; one important aspect that has emerged is the goal of nurturing emotion through reflexivity. Relating effectively to all stakeholders and being sensitive to inequitable power dynamics are essential for professional social accountability in modern medical contexts. Mediating doctors' understanding of the clinical encounter through creative arts and narrative is part of most recent pedagogic innovations aimed at motivating learners to become empowered, engaged and caring clinicians. Scenario-based and discursive-oriented evaluations of such activities should be aligned with the medicalhumanities' problem-based learning curriculum. Medical humanities education fosters professional reflexivity that is important for achieving patient-centered care.

SUMMARY:

Countering insufficient empathy with reflective professionalism is an urgent challenge in medical education; to answer this need, creative arts and narrative understanding have emerged as crucial tools of medical humanities education. To ensure competent professional identity formation in the era of translational medicine, medical humanities programs have adopted scenario-based assessments through inclusion of different voices and emphasizing personal reflection and social critique.

PMID:
 
27429215
 
DOI:
 
10.1097/YCO.0000000000000265


의학교육에서 의료인문학(Med Teach, 2018)

Medical humanities in medical education and practice

Hedy S. Walda,b, Jonathan McFarlandc and Irina Markovinac




도입

Introduction


의료인문학은 무엇이며 오늘날 의학 교육에 왜 중요한가?

What is Medical Humanities (MH) and why is it important for medical education today?


의료인문학은 새로운 것이 아니다. 1920년대까지 거슬러 올라가면, Peabody(1927년)는 "환자 돌봄의 비결은 환자를 돌보는 것이다"라고 주장했고, 50년 후 Pellegrino(1984)는 다음과 같이 믿었다. "의학은 기술적, 도덕적 질문을 임상적 의사결정에 연결시킨다. 의학은 객관적이면서 동시에 연민이 있어야 한다. 의학은 과학과 인문학 사이에 자리 잡고 있으며, 온전히 둘 중 하나에 해당하지 않으며, 두 가지의 특성을 모두 지니고 있기 때문이다."

Medical Humanities is not new. As far back as the 1920s, Peabody (1927) famously claimed that “the secret of the care of the patient is in caring for the patient,” and fifty years later, Pellegrino (1984) believed that “medicine connects technical and moral questions in its clinical decisions: it is required to be both objective and compassionate. It sits between the sciences and the humanities being exclusively neither one nor the other but having some of the qualities of both.”


MH의 정의는 매우 다양하며, Ahlzen(2007)이 언급했듯이, 이처럼 정의가 다양한 것은 (약 30년 전에 의학 윤리학이 그러했듯) 학문의 번영과 성숙의 신호이다.

Definitions of MH abound, and this, as Ahlzen (2007) mentions, is a sign of a thriving and mature discipline, similar to what occurred with medical ethics approximately thirty years ago. 


그러나 다음의 정의는 특히 적절해 보인다. "질병, 장애, 의료 개입에 대한 인간의 경험을 기록하고 해석하기 위한 통합적이고 간-학제적이고 철학적인 접근..."

The following definitions, however, seem particularly pertinent: “an integrated, interdisciplinary, philosophical approach to recording and interpreting human experiences of illness, disability, and medical intervention…” (Evans 2002) 


"의료에 대한 지식이 있고 민감한 제공자, 환자 및 가족 간병인을 양성하기 위해, 건강과 질병의 인간적 조건을 이해하는 것을 다루는 학제간 분야" (Klugman 2017). 

and “an interdisciplinary field concerned with understanding the human condition of health and illness in order to create health care knowledgeable and sensitive providers, patients, and family caregivers” (Klugman 2017). 


MH 의학 교육의 목적을 추구하기 위하여 "문학, 예술, 창조적 글쓰기, 드라마, 영화, 음악, 철학, 윤리적 의사 결정, 인류학, 역사 등 다양한 분야의 창조적이고 지적인 강점"에서 도출된다

MH draws on the “creative and intellectual strengths of diverse disciplines including literature, art, creative writing, drama, film, music, philosophy, ethical decision making, anthropology, and history" in pursuit of medical educational goals (Kirklin 2003).


히스(2016년)에 따르면, "증거 기반 의학은 우리를 생물 의학의 자료로 사람들을 묘사하도록 유혹합니다: 이것들은 충분하지 않고 앞으로도 충분하지 않을 것입니다. 그러한 증거는 필수적인 것이지만 항상 환자 치료에 불충분하다. 그것은 우리에게 알파벳을 제공하지만 임상의사로서 우리는 여전히 언어에 대한 확신이 없다."

According to Heath (2016), “evidence-based medicine tempts us to try to describe people in terms of data from biomedical science: these are not and will never be, enough. Such evidence is essential but always insufficient for the care of patients. It gives us an alphabet but as clinicians, we remain unsure of the language.”


인문/예술이 의학 교육에 통합되면 학습자가 전문직업성, 자기 인식, 커뮤니케이션 기술, 성찰연습과 같은 필수적 자질을 개발하는 것을 지원할 수 있을 것이라고 제안된다(Mann 2017; Wald et al. 2015). 고든(2005년)에 따르면 의료인문학은 의료와 인간의 단절을 극복할 수 있을 것이다.

Integration of humanities/arts into medical education, it is suggested, can support learners developing essential qualities such as professionalism, self-awareness, communication skills, and reflective practice (Mann 2017; Wald et al. 2015). According to Gordon (2005), the medical humanities can overcome the separation of clinical care from the human.


  • 콜빈 외 연구진(2017)은 최근 MH가 대학원 의학 교육에서 어떻게 전문직업성, 사회적, 의사소통 "역량"을 촉진할 수 있는지를 강조한 반면, 

  • 바티스타투 외 연구진(2010)은 MH를 개인적 및 전문직업적 가치의 구성construction을 보조하는 것으로 제안했다. 

  • 치아바롤리(2017년)는 MH가 의사처럼 생각하는 것을 constitute한다고 믿는다. 

  • MH는 의사 및 연수생들이 스트레스를 해소하고, 탈진 상태를 완화하며, 복원력을 강화하고, 웰빙을 촉진합니다(Gordon 2005; Wald et al. 2016. Wald). 

  • 망고니온 외 연구진(2018)의 다기관 연구는 의대 학생들의 humanities에 대한 노출이 긍정적인 개인적 자질과 연관돼 있고 번아웃을 줄임을 보여주었다.

Colvin et al. (2017) recently highlighted how MH can promote professionalism, social, and communication “competencies” in graduate medical education whilst Batistatou et al. (2010) propose MH as aiding construction of personal and professional values. Chiavaroli (2017) believes MH help constitute what it means to think like a doctor. Data are emerging on MH helping physicians and trainees cope with and reduce stress, mitigate burnout, foster resilience, and promote wellbeing (Gordon 2005; Wald et al. 2016, Wald et al. 2018). Mangione et al.’s(2018) multi-institutional US survey recently revealed medical students’ exposure to the humanities correlating with positive personal qualities and reduced burnout.


어떻게

How


의사는 과학과 일반 문화 사이의 접점에 놓여 있다(Kleinman 1988).

Physicians are poised at the interface between the scientific and lay cultures (Kleinman 1988)



MH를 의학 커리큘럼에 어떻게 도입할 수 있는가?

How can the MH be introduced into medical curricula?


MH를 의학교육에 도입해야 한다는 의견의 일치가 존재하지만, 문제는 어떻게 해야 하는지이다. 예를 들면 통합적으로 해야 하는가 선택과목으로 해야하는가?

Even though a degree of consensus exists that the MH need to be (re)introduced into medical education, the question still arises as to how; whether, and for example, they should be integrated or perhaps, optional.


[어떻게 MH를 의과대학 커리큘럼에 배치할 것인가]와 [커리큘럼이 이미 과부하되어있다]라는 주장 사이에 긴장이 있다. 게다가, 이 논쟁에서 "소프트 스킬"과 "하드 스킬"이라는 잘못된 개념이 나타난다.

Tension regarding how to place MH within medical curricula exists, and the argument that medical curriculum is already over-burdened is a strong one. Moreover, within this argument, false concepts of “soft skills” and “hard skills” appear.


전 세계의 의학 교육 내에서 MH 커리큘럼 이니셔티브가 크게 증가하고 있다.

There is a great upsurge in MH curricula initiatives within medical education around the world.


세계적으로, 최근의 리뷰들은 인문학과 의학 윤리를 중국, 아일랜드, 이스라엘, 인도 등에서 의대의 기본적인 커리큘럼 구성요소라고 설명한다.

Globally, recent reviews describe humanities and medical ethics as fundamental curricula components of medical schools in China (Kosik et al. 2014), Ireland (Patterson et al. 2016; Walsh and Murphy 2017), and Israel (Reis et al. 2016) and emerging initiatives in India (Singh et al. 2017), for example.


커리큘럼에서 MH를 어떻게 평가할 수 있는가?

How can MH in curricula be assessed?


핀 외(2013년), "우리는 인문학이 제공하는 것을 적절히 포착하고 학제간 협력을 장려하는 평가 도구를 채택해야 합니다." 그러나 Pfeiffer 등(2016)은 (샤피로 외 연구진(2009)의 주장을 인용하여) 이 주제를 다룰 때 주의할 것을 권고했다. 그들은 [MH는] "테크니컬한 역량 평가를 위해 설정된 기준을 가지고는 효과적으로 판단할 수 없다."고 지적했다. 이와 마찬가지로, 벨링(2010)은 Ousager와 Johannessen의 (2010) MH 문헌 리뷰에서 "245개 연구 중 9개만이 실제 환자들에 대한 미래의 의사들의 태도와 행동에 장기적인 영향을 주었음"을 언급하며, "결과 측정의 무딘 도구에 대하여 효과적이고 설득력 있는 대안"을 확립할 것을 요구하고 있다. 

Fins et al. (2013), “we must adopt assessment tools that adequately capture what the humanities have to offer and encourage interdisciplinary collaboration that is sophisticated and rigorous.” Pfeiffer et al. (2016), however, encourage caution when tackling this topic, citing Shapiro et al.’s(2009) assertion that these [MH] “cannot be judged effectively by standards set for evaluating technical competency.” Along these lines, Belling (2010) in response to Ousager and Johannessen’s (2010) MH literature review outcome of “only 9 out of 245 studies provided evidence of long-term impact on future doctors’ attitudes and behavior with actual patients,” calls for the establishment of “effective and persuasive alternatives to the blunt tools of outcomes measurement.”


Kuper(2006)와 Lake 등(2015년)은 MH 평가를 위한 정성적 방법의 잠재적 가치를 강조한다.

Kuper (2006) and Lake et al. (2015) emphasize the potential value of qualitative methods for MH assessment


예술 기반 개입 학습 과정을 평가하기 위한 피드백과 성찰 포트폴리오를 활용한 면밀한 관찰이 제안되었다(Osman et al. 2018).

Close observation with feedback and reflective portfolios to assess the process of learning in arts-based interventions has been suggested (Osman et al. 2018).


의과대학 교과과정에 인문학을 포함시킬 필요성을 인정하면서도 한국 학생들은 이 주제에 대해 시험을 치르지 않는 것을 선호했다.

While acknowledging the necessity of including humanities in medical school curriculum, Korean students preferred not being tested on this topic (Hwang 2014).


Graham et al. (2016)과 Shapiro et al. (2004)은 어떻게 MH를 과목에 도입하는 것이 미국 의대생들의 공감을 증가시켰는지 보여주었다.

Both Graham et al. (2016) and Shapiro et al. (2004) have shown how introducing MH into coursework has increased empathy score outcomes in U.S. medical students,


정성적 분석에 따르면 홍콩 의대생들은 의사 역할뿐만 아니라 자기, 환자, 고통, 고통과 관련된 이해의 증가에 art-making의 이점을 관련시켰다(Potash et al. 2014).

qualitative analyses revealed that University of Hong Kong medical students related the benefits of art-making to an increase in understanding in relation to self, patients, pain and suffering as well as the role of the doctor (Potash et al. 2014).


대인 커뮤니케이션 기술(ICS), 유머 및 theater의 선택MH과목의 혼합 방법 평가는 인식, 태도, 자기 효율성 및 행동 측면에서 ICS와 유머 모두에 긍정적이고 중요한 영향을 미친다는 것을 보여주었습니다.

Mixed methods assessment of an elective MH course on interpersonal communication skills (ICS), humor, and theater revealed positive, significant effect on both ICS and humor in terms of perceptions, attitudes, self-efficacy, and behavior (Karnieli-Miller et al. 2017).


공식적인 미술 관찰 훈련이 어떻게 의대 학생들의 시각 진단 능력을 향상시키는지 주목하는 것은 흥미롭다.

it is interesting to note how formal art observation training has been shown to improve medical students’ visual diagnostic skills (Naghshineh et al. 2008; Gurwin et al. 2018).


Pattison(2003년)은 "인문학의 본질의 일부는 [즐거움, 예상치 못한 통찰, 그리고 심지어 지혜의 등장을 가능하게 하는] 내재적 가치와 측정 불가능한 가치"라고 논평했다.

Pattison (2003) comments, “Part of the essence of humanities is the sense of intrinsic value and non-measurable worth that may allow the emergence of pleasure, unexpected insight, and even wisdom” (p. 34).



떠오르는 MH 토픽들

Emerging topics in MH


1. 국제보건

1. Intersections between global health and MH


In the 21st century, medical education is concerned with the global outlook and thus global health initiatives and leadership are becoming increasingly important. In line with this, Adhikari (2007) highlights how MH can contribute to the development of a “global physician” as “incorporating language, art, music and history into the understanding of a culture allows one to design effective global health support for a community” (https://globalhealth.duke.edu/media/ news/mellon-grant-supports-exploration-global-healthhumanities, quoting D. Clements).


2. MH의 범위 넓히기

2. Broadening the MH span 


Also of consequence is an increased integration of MH into various healthcare professions educational curricula, including pharmacy (Ishikawa 2017), nursing (Freeman and Bays 2007; McKie et al. 2008), dentistry (Zahra and Dunton 2017), and physical therapy doctoral education (Manago and Gisbert 2017). 


In the workplace, MH has a role for “interdisciplinary understanding and cooperation” (Pattison 2003) as well as for “colleagues to interact outside typical disciplinary and hierarchical divides (e.g. promoting teamwork between physicians and nurses, surgery and anesthesia, patients and clinicians)” (Katz 2014, p. 612).


3. 테크놀로지 활용

3. Use of Technology 


Technology-enhanced learning has also come to the fore recently in helping to integrate MH into curricula and some examples are the digitization of a MH session for undergraduate medical education (D’Alessandro and Frager 2017), a blended learning curriculum approach (Sechenov University 2018), as well as an arts-based mobile app (BEAM, i.e. Bedside Education in the Art of Medicine) aimed at promoting reflection on a patient’s human experience of illness (Chisolm 2017). Effective use of combined humanities modalities such as photography and narrative (Wald and Weiner 2009) and abstract art and narrative (Karkabi et al. 2014) are topics for future inquiry.


4. 보건-전 교육에서 MH

4. MH in Pre-health Education


The expansion of MH or “health humanities” (Crawford et al. 2015) in pre-health education is gaining traction, with the Journal of Medical Humanities, for example, recently devoting a special themed issue to this topic (Berry et al. 2017). 


바론(2017, 페이지 482)은 pre-health 학생들에게 의학 교육 사다리의 초기 단계에서 MH를 사용하는 것은 "커리어로서뿐만 아니라 소명으로서도 의학에 대한 이해를 변화시킬 수 있다"고 강조한다.

Barron (2017, p. 482) emphasizes that using MH at such an early stage in the medical educational ladder with pre-health professions students can “shape their understanding of medicine not just as a career but also as a vocational calling.”


5. 일생에 걸친 의료인문학

5. MH throughout the professional life trajectory 


Just as it is of interest to introduce MH at an early stage in the health professional’s education, the same is true of continuing with this implementation throughout their lifelong career trajectory. A faculty development program used guided narrative writing to promote reflection and empathy among practicing physicians (Misra-Hebert et al. 2012) for example and increased empathy scores post-interprofessional narrative medicine program in Taiwan were sustained over 1.5years (Chen et al. 2017).


6. 회복탄력성과 웰빙

6. MH and Resilience/Wellbeing 


The role of MH in clinician (and trainee) resilience and compassionate practice is gaining appreciation within current concerns about health care professions student and practitioner wellbeing (Wald et al. 2016). In this context, reflective writing can be a “resiliency workout” within professional identity formation (Wald et al. 2015) and mandala art-making with reflective writing has been suggested as a “reflective activity to provide insight into evolving professional identity and the psychological state of students,” potentially helping educators nurture students’ wellbeing (Potash et al. 2016). Cultivating self-awareness and reflection on one’s own experience as well as patients’ experiences for meaning-making through narrative medicine can promote health professional wellbeing (Sands et al. 2008). Moreover, benefits extend beyond healthcare professionals as positive effects of art, art therapy, and literature/reflective writing for patient wellness are well documented (Safar 2014; Barnes 2015; Pennebaker and Smyth 2016) including art for cancer care (Kirshbaum et al. 2017). Benefits of MH can even extend to family caregivers (DiGangi 2015; Wald 2016).


결론

Conclusions


과학과 인문학을 '비판적 리얼리즘'에 통합하는 것은, 겉으로 보기에 연결될 수 없을 것 같은 두 개의 세계(존재의 물리적 토대와 삶의 경험) 사이에 중심기둥을 제공하는 것일 수 있다.

Integrating science and the humanities for ‘critical realism’ may be a new version of reality providing a central pillar between two seemingly unbridgeable worlds: the physical basis of our existence and the experience of living (Appleby et al. 2017)


의료 분야에서는 여전히 dualism이 존재한다. 이것은 히스(2016)가 "two sides of the consultation"이라고 부른 것으로, 질병 대 병고, 객관성 대 주관성, 기술적인 것 대 실존적인 것, 과학 대 시 등과 같은 것이다. 우리는 두 측면이 모두 중요하다는 것과 두 가지가 모두 정당한 가치가 있다는 것을 인정한다. 이 안에서, 의대생들이 훈련의 초기 단계와 그들의 직업에서 다음의 것을 배우는 것이 필수적이라고 믿는다: 의료행위란 절대 흑백의 이분법적인 것일 수 없다. 또한 "전문직 실천의 지저분함"과 인간의 복잡성에는 언제나 그러한 회색지대와, 불확실성, 의심과의 씨름이 존재할 것이다. 우리는 MH를 포함시키는 것이 이것에 대응하고 능력 있고 인정 많은 의사들을 양성하는 틀을 만드는데 필요한 것을 제공하는 데 도움이 될 수 있기를 바란다.

Dualism still exists in medicine; “the two sides of the consultation” as Heath (2016) notes, disease versus illness, objectivity versus subjectivity, technical versus existential, science versus poetry, and so on. We acknowledge the importance of both sides of the coin and that both are given their due value. Within this, we believe it is essential that medical students are taught, from early stages of their training and throughout their careers, that practicing medicine can never be black and white, and that grappling with the gray, uncertainty and doubt will always be present within the “messiness of professional practice” (Schon 1983) and human complexity. We hope that inclusion of the MH can support the imperative of medical education to respond to this and help to provide the necessary for framework cultivating competent and compassionate physicians.



Barron L. 2017. The impact of baccalaureate medical humanities on subsequent medical training and practice: a physician-educator’s perspective. J Med Humanit. 38:473–483. XXX


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 2018 Aug 23:1-5. doi: 10.1080/0142159X.2018.1497151. [Epub ahead of print]

Medical humanities in medical education and practice.

Author information

1
a Warren Alpert Medical School of Brown University , Providence , RI , USA.
2
b Boston Children's Hospital-Harvard Medical School , Boston , MA , USA.
3
c Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University) , Moscow , Russia.
PMID:
 
30134753
 
DOI:
 
10.1080/0142159X.2018.1497151


"낯설게 만들기": 의학교육에서 인문학의 역할(Acad Med, 2014)

“Making Strange”: A Role for the Humanities in Medical Education

Arno K. Kumagai, MD, and Delese Wear, PhD




왜 예술인가? 의사 교육에 관한 이야기, 영화, 드라마 및 예술의 사용이 점차 대중화됨에 비추어 이러한 것들에 대한 이론적 근거가 의문시되고 있습니다.

Why art? In light of the increasingly popular use of stories, film, drama, and art in the education of doctors, the rationale for these offerings has been called into question.


인문학 관련 분야의 중요성은 공감을 강화하고, 다양한 관점을 받아들이고, 다른 관점에 대한 개방성, 자기, 타인, 세계에 대한 성찰 촉진 등이다. 이 논문에서는 이 분야에서 예술의 또 다른 중요한 기능을 조사합니다: 예술 사용하여 "낯설게" 만드는 것, 즉 자신과 타인, 그리고 세계를 새롭게 보기 위해 자신의 가정, 전망, 존재 방식을 trouble시키는 것이다.

an important role has been proposed for humanities related disciplines to enhance empathy, perspective-taking, and openness to different viewpoints, and to prompt reflection on self, others, and the world.2,4 This article investigates another crucial function of the arts in this context: the use of art to “make strange”—that is, to trouble one’s assumptions, perspectives, and ways of being in order to view anew the self, others, and the world.


Enstrangement : 소개

Enstrangement: An Introduction


문학 구조에서의 defamiliarization 의 이론적 개념은 1920 년대에 처음으로 러시아의 형식주의 비평가 Viktor Shklovsky에 의해 밝혀졌다. Shklovsky에 따르면, 모든 인간의 인식은 익숙한 사물, 사람 및 장소에 대한 필연적인 habituation을 포함합니다. 점차적으로, 친숙한 것은 "사라져" 의식에 접근 할 수 없게됩니다. 지각은 자동화됩니다.

the theoretical concept of defamiliarization in literature was first articulated in the 1920s by the Russian formalist critic Viktor Shklovsky,8 who described its use in the structure of narrative. According to Shklovsky, all human perception involves an inevitable habituation to familiar objects, people, and places. Gradually, that which is familiar “fades away” and becomes inaccessible to consciousness. Perception becomes automatic:


지각의 일반적인 법칙을 살펴보면, 습관이 되어가면서 자동화되는 것을 알 수 있습니다. 그래서 결국 우리의 모든 기술과 경험은 자동적으로 무의식적으로 기능합니다. ... 그리고 아무런 책임도지지 않습니다. 인생은 무의미합니다. 자동화 작업은 물건, 옷, 가구, 아내, 전쟁에 대한 두려움에서 벗어납니다 .8 (p5)

If we examine the general laws of perception, we see that as it becomes habitual it also becomes automatic. So eventually, all of our skills and experiences function unconsciously—automatically.… And so, held accountable for nothing, life fades into nothingness. Automatization eats away at things, at clothes, at furniture, at our wives and at our fear of war.8(p5)



따라서 문학과 예술 전반의 주요 기능인 Shklovsky에 따르면, 그가 "enstrangement"(ostranenie)라고 부르는 과정을 통해 익숙한 것들을 새로운 눈으로 바라 보도록 강요합니다.

Thus, according to Shklovsky, a major function of literature—and of art in general—is to force us to look at the familiar with new eyes through a process that he calls “enstrangement” (ostranenie):


Shklovsky의 영향을받은 독일의 극작가 인 Bertolt Brecht9는 서사시 이론에 대한 그의 이론에서 '낯설게하기'의 개념을 더 상세히 설명하고 명확하게 사회 정치적 변화를주었습니다. 브레히트 (Brecht)에 따르면, 세계를 있는 그대로 바라 보는 우리의 능력을 둔하게 만드는 것은 인식 자체가 아닙니다. 그 대신에, 사회의 superstructures 와 권력의 불균형 (역사의 특정 사회 질서와 단계에 뿌리를 두고 있으며) 마치 불의와 불평등이 자연 상태의 일부인 것처럼 보이게 만든다.

Influenced by Shklovsky, the German playwright Bertolt Brecht9 further elaborated the notion of enstrangement in his theories of epic theater and gave it a decidedly sociopolitical turn. According to Brecht, it is not perception per se that dulls our ability to see the world as it is. Instead, it is the societal superstructures and disparities in power—all rooted in a specific social order and stage in history—that make injustices and inequalities appear to be part of the natural state of affairs.


Brecht는 Shklovsky의 발자취를 따라 가면서, 현대 연극과 예술의 중요한 기능은 관객을 actors and drama로부터 거리를 두게 만드는 것이라고 하며, Brecht는 "소외alienation"또는 "A- 효과"라고 ​​불렀습니다.

Following closely in the footsteps of Shklovsky, Brecht maintains that a critical function of the modern theater and art in general is to distance the spectator from the actors and drama, a phenomenon that Brecht calls “alienation” or the “A-effect”:


작가의 목표는 관객에게 이상하게 보이도록, 심지어 놀라게 만드는 것입니다. 그는 자신과 그의 일을 이상하게 보이게끔 만들어서 성취합니다. 결과적으로 그에게 앞으로 나아갈 모든 것이 놀라움의 손길을 끕니다. 일상의 일들은 명백하고 자동적 단계보다 더 raised above됩니다 .12 (p91)

The artist’s object is to appear strange and even surprising to the audience. He achieves this by looking strangely at himself and his work. As a result everything put forward by him has a touch of the amazing. Everyday things are thereby raised above the level of the obvious and automatic.12(p91)


관객은 인물이 성장하고 이야기가 일어나는 상황에 놀라야합니다 .13 브레히트 (Brecht)에 따르면,이 태도는 비판적인 시선을 채택하고 "자연스러운"것으로 여겨지는 모든 것에 대해 의문을 제기합니다.

the audience should be astonished at the circumstances under which the characters develop and the story occurs.13 This attitude, according to Brecht, leads to the adoption of a critical gaze and questioning of all that is considered “natural.”


브레히트 (Brecht)에 따르면 이 모든 예술적 노력의 요점은 사회 구조의 무관심한 해부가 아니라, 사회적 변화를위한 자극이라는 점입니다. 맑스의 초창기에 브레히트 (Brecht)는...

The point in all of this artistic effort, according to Brecht, isn’t a disinterested dissection of societal structures, but is a stimulus towards action for social change. In a spin on early Marx,14 Brecht proposes,


극장은 철학자의 일이되었지만 세상을 설명하는 것뿐만 아니라 그것을 바꾸기를 바랐던 철학자들에게도 해당되었다.

The theatre became an affair of philosophers, but only for such philosophers as wished not just to explain the world but also to change it.15




낯설게하기의 활용: 의학교육에 적용

Uses of Enstrangement: Applications in Medical Education


의학 교육은 지나치게 단순화 된 역량으로 축소되어서는 안되며, 다음의 것들을 육성하기 위해 노력해야 한다: 비판적 의식/ 자신, 타인 및 세계에 대한 이해를 비판적으로 성찰/ 불평등과 건강 관리의 불공정 문제를 파악하고 해결하겠다는 약속.

medical education should not be reduced to static, overly simplified competencies but should aspire to fostering a critical consciousness, an orientation toward a critically reflective understanding of oneself, others, and the world, as well as a commitment to identify and address issues of inequity and injustice in health care.16–22


이 오리엔테이션의 필수적인 부분은 비판적 질문으로서, 이를 통해서 당연하다고 여겼던 가정, 무의식적 인 편향, 의료에서 관계와 상호 작용을 왜곡하고 비인간적으로 만들어온 unquestioned attitude 등에 의문을 갖는 것이다.  이러한 유형의 비판적 질문을 자극하기 위해 문학, 영화, 예술 및 대화 형 극장을 사용하여 학생들과 교수진을 성찰 탐사 , 토론에 참여 시켰으며 중요한 교육학 도구, 즉 인지적 불균형 상태를 유발하는 도구를 사용했습니다. 인지적 불균형이란 사람과 만났을 때 느끼는 불쾌감, 경험 또는 익숙하지 않은 시각입니다. 이러한 불안과 불편함의 상태를 통해 개인은 가치관, 신념, 관점, 삶의 경험을 성찰하고, 이로서 이 새로운 실체를 기존의 이해에 통합하는 시도를 하게 된다. 그렇게 함으로서 성찰은 자신의 세계관을 넓히고 풍성하게합니다.

An integral part of this orientation is the critical questioning of taken-for-granted assumptions, unconscious biases, and unquestioned attitudes that may distort and dehumanize relationships and interactions in medical care. To stimulate this type of critical questioning, we have used literature, movies,23 art,5 and interactive theater24 to engage students and faculty in reflective exploration and discussions and have made use of a key pedagogical tool, that of provoking a state of cognitive disequilibrium—that is, the sense of discomfort one may feel when encountering a person, an experience, or a perspective which is unfamiliar.17,24,25 Through this state of disquiet and discomfort, one is prompted to reflect on personal values, beliefs, perspectives, and life experiences in an attempt to incorporate this new entity into one’s understanding, and in doing so, reflection broadens and enriches one’s worldview.


이것은 다음의 것들과 부합하는 개념이다.

  • Dewey의 "갈림길"원칙,

  • 숀 (Schön)의 "reflection-in-action"

  • 하버마스의 "가설적인 태도"28

  • Freire의 "세계를 읽는 것", 29 또는

  • Mezirow의 "disorienting dilemmas"에서.

It is a concept that finds resonance in 

  • Dewey’s principle of the “forked road,”26 in 

  • Schön’s “reflection-in-action,”27 in 

  • Habermas’s “hypothesizing attitude,”28 in 

  • Freire’s “reading the world,”29 or in 

  • Mezirow’s “disorienting dilemmas.”30 


이것들의 공통점은 '알려지지 않은 사람들과의 대립이 성찰와 행동을 촉발시키는 불쾌감의 상태'이다. 이 상태는 도발적인 질문, 역설, 대조, 모순을 통해 달성 될 수 있습니다. 또한 대화를 통해 새로운 방식으로보고 이해할 수 있습니다. 이 비판적 성찰의 목표는 문학과 예술을 사용하여 "낯설게"만듦으로써 달성될 수 있다. 즉, "자연스러운" 관계를 비정상적으로 보이게하거나 심지어 기괴하게 보이게하고 또 다른 하나를 다시 보게함으로써 자신의 비전과 가정을 trouble한다.

All have in common a state of discomfort in which confrontation with the unknown prompts reflection and action. This state may be achieved through the posing of provocative questions, paradoxes, contrasts, and contradictions17; and through dialogue, one may arrive at new ways of seeing and understanding. This goal of critical reflection may also be achieved through the use of literature and art to “make strange”—that is, to trouble one’s vision and assumptions by making “natural” relationships appear unusual or even bizarre and by forcing one to look on them anew.




문학과 비평에서의 낯설게 하기

Enstrangement in Literature and Criticism


"이상한 것"이라는 가장 훌륭한 문학적 사례 중 하나에서 프란츠 카프카 (Franz Kafka's36) Metamorphosis가 있다. 이것은 거대한 바퀴벌레로 바뀌 었다는 것을 깨우는 주역 Gregor Samsa의 실현으로 시작됩니다. 1912 년에 쓰여진이 소설은 카프카가 체코 어를 사용하는 프라하에서 독일인으로서의 소외감과 심오한 반유대주의 시대에 살고 있던 유태인으로 묘사되는 경우가 많습니다. 그러나 이 이야기는 질병의 고립과 소외에 대한 개인의 감정과, 그가 무력감 때문에 일상적으로 경험하는 비인도적 관행에 대한 비범한 조명으로서 해석, 논의될 수도 있다.

In one of the most brilliant literary examples of “making strange,” Franz Kafka’s36 Metamorphosis begins with the protagonist Gregor Samsa’s realization upon waking that he had been turned into a gigantic cockroach. Written in 1912, the novella is often interpreted as Kafka’s portrayal of his alienation as a Germanspeaker in Czech-speaking Prague and as a Jew living during a period of profound anti-Semitism. Yet the story may be read and discussed as an extraordinary illumination of an individual’s feelings of isolation and alienation in illness, and the dehumanizing practices he routinely experiences because of his helplessness.


무력하거나 몸이 아픈 몸에서 잃어버린 인간성의 우화로 읽 혔던 이야기는 우리에게 “the illusive truth of illness.”를 상기시켜줍니다.

Read as an allegory of humanness lost in a helpless or ill body, the story reminds us of “the illusive truth of illness.”37


비디오와 필름에서의 낯설게하기

Enstrangement in Video and Film


"In My Language "는 반례로 간주 될 수 있습니다 (겉으로보기에는 혼란스럽고 무의미한 행동은 근본적인 의미의 시연을 통해 "익숙 함"입니다). 그러나 이 비디오는 자폐증에 대한 평범한 가정 (및 편견)을 방해하고 반성과 재검토를 강요하기위한 의미있는 내용이기도합니다. 여기에서의 '낯설게하기'는 자폐증과 같은 장애인에 관한 기존의 견해를 깨뜨리는 역할을하며, 세계에서 보는 또 다른 방법을 엿볼 수 있습니다.

In My Language may be seen as a counterexample (seemingly chaotic, nonsensical behaviors are “familiarized” through a demonstration of their underlying meaning); however, the video is also and significantly meant to disturb commonplace assumptions (and biases) regarding autism and to force reflection and reconsideration. estrangement here serves the function of breaking apart conventional views about individuals with disabilities, such as autism, and allows a glimpse at alternate ways of seeing and being in the world.


시각예술에서의 낯설게하기

Enstrangement in the Visual Arts


관객으로하여금 유명한 그림, 알몸, 조용한 저녁, 도시 거리 등의 일에 대한 불편 함을 느끼게합니다. 그렇지 않으면 이것들은 습관화된 "일상성"에 대한 인식에 삼켜버릴 것이다.

They leave the viewer with a pronounced sense of discomfort about things—a famous painting, a naked body, a quiet evening, or a city street—that may otherwise be swallowed up in the habituating perceptions of “everydayness.”


두 가지 특별한 예가 질병과 의사에 직접 적용될 수 있습니다. 

  • 프란시스 베이컨의 Figure With Meat (1954)은 쇠고기의 두 가지 날카 롭고 살벌한 매달린면 사이에 왜소하게 앉아있는 남자의 흐린 초상화를 보여줍니다 (그의 연구 후 벨라스케스에서 가져온 것). 고기는 섬세하게 해부학 적이며 건재한 해부학 실험실이나 수술대의 비인간 화 된 "고기"인 힘줄과 근육을 염두에 두어야합니다. 초상화의 남자는 골격이고 비명을 지르고 치매와 통제력을 잃어 버린다. 

  • Frida Kahlo의 Broken Column (1944)은 18 세의 버스 사고로 중상을 입은 만성 장애와 고통으로 예술가가 겪었던 고통에 대한 자기 묘사이다. Kahlo의 몸통이 열려서 깨진 무너져가는 대리석 기둥이 드러난다. 머리가 불안정하게 자리 잡고있다. 그녀의 열린 가슴은 좁은 밴드에 의해 간신히 묶여있다.

Two particular examples may apply directly to illness and doctoring. 

  • Francis Bacon’s Figure With Meat (1954) shows the blurred portrait of a man (taken from his Study After Velásquez) sitting dwarfed between two raw, bloody, hanging sides of beef. The meat is eerily anatomical and calls to mind the stringy tendons and oozing muscle—the depersonalized “meat”—of the gross anatomy lab or the operating table; the man in the portrait is skeletal and screaming and radiates dementia and loss of control. 

  • Frida Kahlo’s Broken Column (1944) is a searing self-depiction of the artist’s struggles with chronic disability and pain after serious injury in a bus accident at age 18. It shows Kahlo’s torso flayed open to reveal a cracked and crumbling marble column on which her head is precariously perched; her open chest in turn is barely held together by constrictive bands. 


이것을 교육적 맥락에서 사용하면, 도발적인 질문 (예 : "이 그림은 왜 당신을 너무 불편하게합니까?", "Kahlo는 그녀의 문이 열린 가슴으로 무엇을 의미합니까?")과 같은 반응을 불러 일으킬 수 있습니다. 이 작품들은 건강과 질병이라는 맥락에서 성찰, 대화, 정체성 참구, 고통, 객관화. 건강과 질병의 맥락에서의 권력 등의 논의를 촉발시키는 데 사용될 수있다.

Used in an educational context and prompted by provocative questions (e.g., “Why does this painting make you feel so uncomfortable?” “What does Kahlo mean by her flayedopen chest?”), these works may be used to spark reflection, dialogue, and exploration of identity, suffering, objectification, and power in the context of health and illness.



결론

Concluding Remarks


사회적 관련성이있는 의학분야에서, 이러한 사고와 행동 패턴의 자동성은, 진정성있게 환자 중심의 인본주의 임상 진료를 제공하는 능력을 훼손 할 수 있습니다. 사람은 일을 가정하고 결론을 빨리 이끌어냅니다. Shklovsky의 관점에서 볼 때, 지식은 시야에 의해 인도되는 대신 인식에 의해 주어진다. 이러한 습관화가 인식의 자동성 (Shklovsky) 때문에 피할 수 없는 것이든, 낙인, 편견, 억압을 창출하는 사회 세력의 압도적인 힘 때문에 생기는 것이든, 이러한 유형의 자동 인식 및 사고는 환자를 사물things로 축소시킬 위험이 있습니다.

in areas of social relevance in medicine the automaticity of these very patterns of thinking and acting may undermine one’s ability to provide truly patient-centered, humanistic clinical care. One assumes things and quickly draws conclusions; in the view of Shklovsky,8(p6) instead of one’s knowledge being guided by sight, it is given by recognition. Whether this habituation is due to the inevitable march of perception towards automaticity (Shklovsky8) or to the overwhelming power of social forces in creating stigma, prejudice, and oppression (Brecht15), this type of automatic perceiving and thinking threatens to reduce patients to things:



비록 효율적이더라도, 개인을 인구 통계 카테고리 또는 "위험 프로파일"에 배치하는 이러한 관행은, 모든 individuality와 독창성과 변화를 위한 capacity를 박탈 할 위험이 있습니다. Enstrangement는 이러한 경향에 맞서 싸웁니다. 지각을 "힘들게"함으로써 혼란을 막고 선입관을 향한 인지적 비약을 방해한다. 그것은 우리를 최초의 인상으로 되돌리고 우리의 결정적 시선과 탐구 감각을 새롭게합니다. "성찰에 수갑을 채우는 선입관"과 같은 하이데거의 말로부터 우리를 자유롭게 한다. 우리는 다른 개인이 어떤 동기로 그러했는가 뿐만 아니라 아니라 우리 자신이 가진 가정에 대해서도 "왜"를 물어보게 한다. 환자를 "noncompliant"또는 "difficult"이라고 부르는 것이 누구의 이익 때문인지를 물어 보는 것입니다. 이 모든 혼란은 생각과 행동 사이에 일시적인 멈춤을 일으킵니다. 이 pause는 마음을 mindful and reflective practice를 위한 필수적인 요소이다.

Although efficient, this practice of putting individuals into demographic categories or “risk profiles” threatens to deprive them of all individuality and the capacity for uniqueness and change. Enstrangement fights against this trend. By making perception “laborious,”8 it disrupts automaticity and hinders cognitive leaps to preconceived conclusions. It forces us back to our original impressions and renews our critical gaze and sense of inquiry. It frees us from, in Heidegger’s39(p30) words, “the preconceptions [that] shackle reflection.” It prompts us to ask “why,” not only about another individual’s motivations but also about our own assumptions. It provokes us to ask in whose interest it is to call a patient “noncompliant” or “difficult.” In all, this disruption causes a momentary pause between thought and action—a pause that is an essential component of mindful, reflective practice.27,40


예술을 통한 enstrangement는 의료 학생 또는 의사가 개개인의 개인성, 오류 가능성 및 강도면에서 개인 간 상호 작용으로서 의료 관계를 재검토 할 수있게합니다. 어쩌면 예술의 가장 위대한 선물은 의료전문직에게 탐험 할 수있는 "열린 공간"을 제공하고, witness를 bear하게 하고, 다른 개인들과 engage하게 해주는 것이다


Enstrangement through art allows the medical student or physician to reexamine relationships in health care as interactions between individuals qua human beings—in all their individuality, fallibility, and strength.41 This ability of art to provide health care professionals an “open space” to explore, bear witness, and engage with other individuals who are in the midst of becoming is perhaps art’s greatest gift of all.


의사들이 증거 중심의 프로토콜과 경험적 추론에 의존하기는 하지만, 딜레마에 직면 할 때 핵심적 전문성이란 "자동화된 사고"가 아니라 접근 방식, 증거, 해석에 대한 중요한 질문을 하게 만드는 것이다. 즉, 의사의 일상적인 가정을 "낯설게"만드는 것입니다.

Although physicians often rely on evidence-driven protocols and heuristic reasoning, an essential part of expertise when confronting a dilemma is to shift from more “automatic thinking” to a critical questioning of approaches, evidence, and interpretations27—that is, to “make strange” one’s usual assumptions in practice.






 2014 Jul;89(7):973-7. doi: 10.1097/ACM.0000000000000269.

"Making strange": a role for the humanities in medical education.

Author information

1
Dr. Kumagai is professor of internal medicine and medical education and director, Family Centered Experience and Longitudinal Case Studies Programs, University of Michigan Medical School, Ann Arbor, Michigan. Dr. Wear is professor of family and community medicine, Northeast Ohio Medical University, Rootstown, Ohio.

Abstract

Stories, film, drama, and art have been used in medical education to enhance empathy, perspective-taking, and openness to "otherness," and to stimulate reflection on self, others, and the world. Yet another, equally important function of the humanities and arts in the education of physicians is that of "making strange"-that is, portraying daily events, habits, practices, and people through literature and the arts in a way that disturbs and disrupts one's assumptions, perspectives, and ways of acting so that one sees the self, others, and the world anew. Tracing the development of this concept from Viktor Shklovsky's "enstrangement" (ostranenie) through Bertolt Brecht's "alienation effect," this essay describes the use of this technique to disrupt the "automaticity of thinking" in order to discover new ways of perceiving and being in the world.Enstrangement may be used in medical education in order to stimulate critical reflection and dialogue on assumptions, biases, and taken-for-granted societal conditions that may hinder the realization of a truly humanistic clinical practice. In addition to its ability to enhance one's critical understanding of medicine, the technique of "making strange" does something else: By disrupting fixed beliefs, this approach may allow a reexamination of patient-physician relationships in terms of human interactions and provide health care professionals an opportunity-an "open space"-to bear witness and engage with other individuals during challenging times.

PMID:
 
24751976
 
DOI:
 
10.1097/ACM.0000000000000269


의학사의 교육과 멘토링: 오슬러리안 관점(Acad Med, 2013)

Perspective: Teaching and Mentoring the History of Medicine: An Oslerian Perspective

Charles S. Bryan, MD, and Lawrence D. Longo, MD



 


여기서 우리는 의학사 교육을 의-프로페셔널리즘을 발전시키기 위한 한 가지 방법으로서 초점을 맞추고자 한다. 우리가 기본적으로 가지고 있는 관점은, 전문직의 한 사람이라면 - 의료업계의 의사가 아닌 - 자신의 유산을 알고 존경해야 한다는 것이다. professional virtues and values의 한 근원으로서 우리는 Sir William Osler 가 가르치고 멘토 역할을 한 의학의 역사로부터의 교훈을 강조하고자 한다.

In this essay, we focus on the teaching of medical history as one way to foster medical professionalism. Our underlying perspective is that members of a profession, as opposed to practitioners of a trade, should know and honor their heritage. In the discussion that follows, we emphasize one source of professional virtues and values: lessons from the history of medicine as taught and mentored by Sir William Osler (1849–1919).


오늘날 의-프로페셔널리즘을 향상시키는 것은 그 의미가 무엇이든 벅찬 일이다. 우리가 볼 수 있듯 자본주의(with its emphasis on profit)와 정부(with its emphasis on regulation and control)가 추구하는 가치가 프로페셔널리즘(with its emphasis on service to the individual patient and client)의 가치를 손상시키고 있다. 실제로, 어떤 사람들은 프로페셔널리즘을 향상foster하는 것이 그 이유를 상실했다고 말한다. 예를 들어서 '의학을 가르치는 것(“the teaching of medicine” )'이라는 에세이에서 Lancet은 프랑스의 의사학자인 Danielle Gourevitch를 선택했다. Danielle Gourevitch는 "오늘날의 기술중심적technical 그리고 비인간적dehumanized 의학은 전례없는 것이다"라고 말하고, 의과대학생들에게 인문학을 가르치는 것(의사학을 포함하여)은 무의미한 것이며, 왜냐하면 의사의 역할이 곧 헬스케어 기술자health care technician들에 의해서 대체될 것이기 때문이다 라고 하였다. Swick 과 Simpson, 그리고 Krause는 이와 관련하여 '정부와 자본주의가 서구민주주의제국Western democracies을 통틀어서 전문직의 자율성, 가치, 통제를 손상시키고 있다'고 하였다.

Fostering medical professionalism, by whatever means, is a daunting task today. As we see it, the values of capitalism (with its emphasis on profit) and of government (with its emphasis on regulation and control) now undermine the values of professionalism (with its emphasis on service to the individual patient and client). In fact, some imply that fostering professionalism is now a lost cause. For example, for an essay on “the teaching of medicine” to greet the new millennium, The Lancet chose the French medical historian Danielle Gourevitch. Gourevitch1 opined that “today’s technical and dehumanized medicine has no past” and that it is pointless to teach humanities (including, we assume, the history of medicine) to medical students because there will soon be widespread replacement of doctors by health care technicians. Swick and Simpson2 and Krause3 express related views, including the idea that governments and capitalism now undermine professional autonomy, values, and control throughout the Western democracies.


의료전문직이 마주하고 있는 위협에는 다음과 같은 것이 있다.

Current threats to medical profession­ alism include

  • (1)의사의 자율성의 손상  damage to physicians’ autonomy by employment models of practice, by government regulations, and by the stipulations of third ­party payers,
  • (2)지식에 대한 접근이 어렵다는 의사들의 주장의 침식erosion erosion of physicians’ claims to a difficult­ to­ access body of knowledge by the widespread availability of medical information on the Internet,
  • (3)가이드라인이나 표준화된 세트오더로 인한 의사의 개인성individuality의 상실 downplaying of physicians’ individuality by practice guidelines and standardized order sets, and
  • (4)기술 발전이 불확실성을 줄여주는 것으로 인하여 야기된 임상판단의 중요성 저하 declining importance of clinical judgment as technological advances reduce uncertainty.

 

일부 사람들은 이전 세대가 알고 있던 의-프로페셔널리즘이 21세기에도 여전히 가능할지 의문을 제기한다. 의료윤리학자 Albert Jonsen이 말한 바와 같이 "노블리스 오블리제의 윤리는 'noble'의 파워가 공격당할 때 흔들리게 된다"

Some observers question whether medical professionalism as known by previous generations will remain possible as the 21st century unfolds. As the medical ethicist Albert Jonsen4 put it, “the ethic of noblesse oblige falters when the power of the noble is attacked.”


윌리엄 오슬러

Sir William Osler


Gourevitch는 SWO를 "고귀함을 가진 의학 일반의 최후의 사상적 거장master thinkier"라고 불렀다. 오슬러는 그의 세대가 "오래된 인문학과 새로운 과학" 사이에서 나타난 긴장을 조화시킬 수 있게 도와주었다. 의학의 역사에 대한 그의 열정을 폭넓은 청중들에게 전달하였고, 의학교육을 향상시켰고, 특히 bedside teaching을 향상시켰다.

Gourevitch1 called Sir William Osler (1849–1919) “the last maître à penser [master thinker] for a noble­minded general medicine.” Osler helped reconcile for his generation the perceived tension between “the old humanities and the new science,”5 conveyed his enthusiasm for medical history to a wide audience, and enhanced medical education, especially by promoting bedside teaching.6


오슬러는 의과대학생들에게 “start at once a bed­side library and spend the last half hour of the day in communion with the saints of humanity.”  라고 말했다. 오슬러의 이러한 말은 광범위한 인간의 우려에 관한 탁월한 사상가들에게 지속적으로 노출됨으로서 “the silent influence of character on character” 를 촉진하기 위한 것이었다. 또한 오슬러는 학생들에게 다음을 강조했다. "우리의 소명의 꽃인 cultivated general practitioner가 되어라. 이것이 당신네들 대부분의 운명이 되기를!" “develop into that flower of our calling—the cultivated general practitioner. May this be the destiny of a large majority of you!”

Osler7 advised medical students to “start at once a bed­side library and spend the last half hour of the day in communion with the saints of humanity.” He sought to promote “the silent influence of character on character” through exposure to eminent thinkers who have addressed a range of human concerns.8 He encouraged students to “develop into that flower of our calling—the cultivated general practitioner. May this be the destiny of a large majority of you!”9


그러나 오슬러는 의과대학 공식 교육과정에 인문학을 넣기 위한 노력을 기울이지는 않았다. 그는 학생들에게 인문학을 스스로 공부하기를 권했다. 아마도 그는 아브라함 플렉스너가 1910년 그랬던 것처럼, premedical 교육이 인문학에 대한 충분한 노출 기회를 제공했다고 생각했을 것이다. 또한 그는 의사학을 포함시키는 것을 지지하지도 않았다. 비록 오슬러가 성공한 의사-역사학자이지만, 1902년 "지금처럼 교육과정이 과포화된 상태에서는 '의사학'을 강제로 필수 과목에 넣는 것이 바람직해 보이지 않는다"라고 했다.

Yet he made no effort to insert the humanities into the formal medical school curriculum. He encouraged students to study the humanities on their own. He probably presumed, as did Abraham Flexner in 1910,10 that premedical education afforded ample exposure to the humanities. Nor did he advocate inserting the history of medicine; although Osler was an accomplished physician–historian, he asserted in 1902, “In the present crowded state of the curriculum, it does not seem

desirable to add ‘the History of Medicine’ as a compulsory subject.”11




의-프로페셔널리즘 촉진을 위한 의사학 교육

Teaching Medical History to Promote Medical Professionalism


어떻게 프로페셔널리즘이 진화해왔는가

How professionalism is evolving


Hafferty and Castellani의 의-프로페셔널리즘 분류법은 오늘날의 젊은 의사들, 소위 X세대와 Y세대 및 그 이후 세대 의사들이(“Generation X” (born between 1965 and 1979), “Generation Y” (born between 1980 and 1994), and beyond) 의사의 고용모델, 기능적 역할functional roles, 라이프스타일 선택에 있어서 점차 더 다양해질 것이라는 가능성을 고려한 것이다.

A proposed typology of medical professionalism by Hafferty and Castellani13 takes into account the likelihood that medical practice for today’s young physicians—members of so ­called “Generation X” (born between 1965 and 1979), “Generation Y” (born between 1980 and 1994), and beyond—will become increasingly pluralistic as physicians’ employment models, functional roles, and lifestyle choices continue to diversify. The terms employment models, functional roles, and lifestyle choices are our brief way of capturing the following ideas:


  • 많은 의사들은 점차 더 좁은 전공과 세부전공으로 나누어저 발전할 것이다.
    Many physicians will develop increasingly narrow areas of practice as specialties and subspecialties continue to divide. 
  • 많은 의사들은 generalist가 될 것이나, 고용 모델employment model은 무척 다양할 것이다.
    Many physicians will be generalists, but their employment models will vary considerably. 
  • 더 많은 의사들이 교대근무shift worker로 일할 것이나, 일부는 선대의 의사들과 마찬가지로 끝이 없는 헌신open ­ended commitments을 유지할 것이다.
    A growing number of physicians will be shift workers, but others will retain open ­ended commitments similar to those of their predecessors. 
  • 많은, 아마도 대부분의, 의사들은 헬스케어시스템에 고용될 것이지만, 나머지는 저항할 것이다.
    Many, perhaps most, physicians will be employees of health care systems, but others will resist. 
  • 파트타임으로 근무하는 의사들의 숫자가 늘어날 것이다.
    Growing numbers of physicians (especially physician couples with children) will be part­time workers.



프로페셔널리즘의 유형

Types of professionalism


Hafferty and Castellani는 의료-근무의 10가지 핵심 특징을 도출했다. 

Hafferty and Castellani13 identified 10 key aspects of medical work. These are, in alphabetical order,

  • altruism,
  • autonomy,
  • commercialism,
  • interpersonal competence,
  • lifestyle,
  • personal morality,
  • professional dominance,
  • social contract,
  • social justice, and
  • technical competence.

 

이 근무의 여러 특징들을 각각의 클러스터로 나눠보자면 일곱 가지 유형의 프로페셔널리즘으로 구분된다.

Arranging these aspects of work within separate clusters, they identified seven types of professionalism:

  • nostalgic,
  • entrepreneurial,
  • academic,
  • lifestyle,
  • empirical,
  • unreflective, and
  • activist.

 

일부 선행 연구에 따라서 우리는 의사학을 가르치는 것이 이 일곱가지 중 두 가지 타입의 프로페셔널리즘을 향상시키는데 유용할 것으로 제안한다.

Building on some previous work,14,15 we suggest that teaching the history of medicine may be useful for enhancing two of these types:

  • nostalgic professionalism, 전문직의 한 구성원으로서 소속감과 유대감을 강화시키는 것
    which fosters a sense of belonging and solidarity as members of a profession, not a trade, and
  • activist professionalism, 과도한 상업화에 저항하는 사회적 책임을 강화시키는 것
    which fosters civic responsibility and opposes excessive commercialization.

 

 



nostalgic professionalism을 향상시키기 위한 의사학 교육

Teaching medical history to promote nostalgic professionalism


과거 세대는 매력적이지만, 누구도 그 세대로 돌아가고 싶지 않을 것이다. 상류층 의사 한 번 만나기 힘들었던 Victorian England 시대의 노동자들의 가혹한 현실.

Previous eras have their attractions, but nobody would want to return to a previous era for their own health care. Consider, for example, Sir Luke Fildes’ iconic painting, The Doctor (1891), in which a well­dressed physician presides over the death of a young girl in a poor fisherman’s cottage. Who could possibly prefer that caring, attentive physician to the gruffest physician on the planet today who brings ceftriaxone to cure the child’s streptococcal septicemia? Also, those who eulogize Fildes’ painting as depicting the quintessential physician– patient relationship—and certainly there is much to be commended in the physician’s bedside body language— overlook the harsh reality that the working classes in Victorian England seldom enjoyed access to upper­class physicians willing to give so freely of their time.17

 



이러한 우려reservation에도 nostalgic professionalism을 발전시켜야 하는 세 가지 이유가 있다.

Despite these reservations, there are at least three reasons to promote nostalgic professionalism.

 

첫째, 학습자는 단순히 헬스케어 테크니션 이상이 되기 위해서는 전문직의 핵심적 이상향, 원칙, 덕목, 특징을 내면화시킬 필요가 있다.

First, and as emphasized by Hafferty18 in his deconstruction of nostalgia, learners need to internalize certain core ideals, principles, virtues, and character traits that are essential if they are to become more than just health care technicians. Osler19 wrote, for example,


시간은 변하였고, 진료 환경은 빠르게 달라지고 있지만, 우리의 선조들에게 영감을 주었던 그 이상향은 여전히 우리의 것이기도 하다. 늘 오래된 것이지만, 동시에 언제나 신선하고 새로운 것이다

The times have changed, conditions of practice have altered and are altering rapidly, but … we find the ideals which inspired them [our predecessors] are ours to­day—ideals which are ever old, yet always fresh and new.


역사와 전통에 대한 감각은 학생들이 좋은 의사가 되기 위해 필요한 자질을 습득하고 갈고 닦을 수 있게 도와줄 것이다. 오슬러의 말을 빌자면 “that which alone can give permanence to powers— the Grace of Humility.”

A sense of history and tradition may help students acquire and hone qualities essential to being a good doctor including, in Osler’s words, “that which alone can give permanence to powers— the Grace of Humility.” 20


둘째, 역사적으로 훌륭한 롤모델들이 있다.

Second, history serves up useful role models.

Osler, a prolific medical biographer, kept above his mantel portraits of three British physicians: Thomas Linacre (c. 1460–1524), William Harvey (1578–1657), and Thomas Sydenham (1624–1689). These physicians symbolized for Osler the literary, scientific, and clinical dimensions of medicine, respectively. Osler called a fourth British physician, Sir Thomas Browne (1605–1682), his “lifelong mentor” because Browne’s Religio Medici (“the religion of a doctor”) informed Osler’s inner life.21 In a recently published treatise on mentoring in academic medicine, Lawrence G. Smith22 writes about today’s needs for such heroes:


 

영웅이 없었다면, 사람들은 자신이 되고자 하는 누군가가 아니라 현재에 머물러 있었을 것이다. X세대와 Y세대를 연구한 사람들이 아쉬워하는 것은, 이들의 세대에는 영웅이 없다는 것이다. 영웅을 발견하고, 그들의 성취를 기뻐하고, 우리의 학습환경에서 그들의 헌신을 늘 볼 수 있게 만들어주는 것이 의학교육에 있어서 중요한 도전과제이다. 영웅은 개개인이 그렇게 되기 위해서 노력해야 하는 궁극적 이미지를 형성한다.

Without heroes, people often settle for who they are instead of aspiring to who they can become. One of the laments of those studying Generations X and Y is that, as a generation, they lack heroes…. The identification of heroes, the rejoicing in their accomplishments, and the commitment to keep them ever visible in our learning environments are among the great challenges to medical education. Heroes form the ultimate image of who each person must strive to become.


마지막으로, 역사는 지금과 같이 점점 더 전문화되어가는 시대에 의사가 된다는 것의 의미가 무엇인지 깨닫게 해준다.

Finally, history fosters appreciation of what it means to be a doctor first and foremost in an era of spiraling specialization. Osler used history, as Donald G. Bates23 put it,


 

as a source of inspiration, …

존경받고 명예로운 전문직에 대한 감각을 높여주고  to heighten [students’] sense of belonging to a venerable and honorable profession, …

전문직으로서의 단결심을 고취시켜준다 to the promotion of a professional esprit de corps, [to come] together as members of a fraternity.



activist professionalism을 향상시키기 위한 의사학 교육

Teaching medical history to promote activist professionalism


이제는 의료의 불평등이나 환자의 관점을 간과하는 것, 혹은 그것이 존재하지 않는 것을 무시할 수 없게 되었다. 오슬러 시대의 의사는 종종 더 나은 의료접근성을 위한 켐페인을 벌이곤 했다. 비록 그들이 아픈 환자들에게 해줄 수 있는 것이라곤 약간의 약과 약간의 수술과 곁에 있어주는 것 뿐이었지만 말이다.

It is no longer permissible for serious medical historians to ignore the sorry record of health care disparities or to overlook patients’ perspectives on their care or lack thereof. Physicians of Osler’s period seldom campaigned for better access to care. They had little to offer seriously ill patients other than a few drugs, a few operations, and their presence at the bedside. The physiologist Lawrence J. Henderson24 famously remarked:


Somewhere between 1910 and 1912 in this country [the United States], a random patient, with a random disease, consulting a doctor chosen at random had, for the first time in the history of mankind, a better than fifty­fifty chance of profiting from the encounter.


오슬러와 그 이전 세대에 가끔 등장하던 의사-운동가는 노예제에 반대하고, 공공보건을 증진시키고, 여성과 소수인종의 권익 향상을 주장하던 정치적 운동가political activism 로 기억되곤 한다. 오슬러 전기의 어떤 부분도 사회 운동으로서 잘 알려져 있지 않다.

The occasional physician–activists of Osler’s and previous eras are best remembered for political activism in such areas as opposition to slavery, promotion of public health, and the rights of women and racial minorities.25,26 Parenthetically, none of the subjects of Osler’s biographical sketches are well known for social activism.


건강보험과 제3지불인(Third ­party payers and health insurance)은 오슬러 시대에는 존재하지 않던 이슈였다. 그러나 오슬러가 의료의 과도한 상업주의와 기업화에 격렬히 반대했음에도 오늘날에는 매우 중요한 문제가 되었다. 오슬러는 학생에게 다음과 같이 말했다.

Third ­party payers and health insurance were never issues in Osler’s lifetime. Highly relevant today, however, is Osler’s vigorous opposition to excessive commercialism and entrepreneurialism in medicine. He told students,

 

일단 순전한 사업 영역으로 내려가면, 너의 영향력은 사라질 것이고, 당신의 삶을 비춰주는 진정한 빛도 희미해질 것이다.

“Once you get down to a purely business level, your influence is gone and the true light of your life is dimmed.”27

 

Progressive Era (1890~1920)의 많은 사람들이 그랬던 것처럼 오슬러가 지닌 미래에 대한 신념은 과학에 기반을 둔 것이었으며, 특히 의과학에 대한 것이었다. 만약 그가 살아있었다면 비용-효과적인, 근거-기반 의료에 대한 접근성 향상을 주장했을 것이다.

Like many people during the Progressive Era (roughly, between 1890 and 1920), Osler rooted his faith in the future of humankind largely in science, especially medical science, and even gave to this effect a lay sermon, “Man’s Redemption of Man.”28 Were he alive, Osler would almost certainly champion wider access to cost­effective, evidence­based health care.



의사학 교육 방법

Methods for Teaching the History of Medicine


X세대와 Y세대는 의사학과 위인전을 공부하는 것이 순진하고, 그저 과거를 미화하는 것이라 저항할 것이다. 오늘날의 의대생과 젊은 의사들은 왜 이것이 중요한지 알아야 한다. 의사학은, 심지어 nostalgic한 것이라도, 확실한 목적과 목표를 가지고 도입되어야 하나, 단, 흥미와 재미를 느끼게 교육해야 한다.

Members of Generations X and Y are likely to resist, as they should, medical history and biography as naïve, feel­ good nostalgia. Today’s medical students and young physicians desire and deserve to know why this or that subject matters. Medical history, even of the “nostalgic” kind, should be introduced with clear goals and objectives and taught in a relevant yet entertaining way.



공식 교육과정

The formal curriculum


1950년대와 1960년대에는 미국과 캐나다 의과대학에 의사학을 열광적으로 넣었다.

During the 1950s and 1960s, enthusiasm for medical history in the formal curriculum prompted surveys of U.S. and Canadian medical schools.30–33


소수의 의과대학이 의사학을 필수 과목으로 하고 있으나, 새로운 요건requirement를 넣는 것은, 대부분의 학교의 교육과정 위원회에게 잘 받아들여지지 않을 것이다.

A few medical schools have superb required courses in medical history, but proposing a new requirement would, in most schools, probably be a tough sell to the curriculum committees.


우리는 가장 효율적이고 효과적인 방법은 각 교실이 introductory lecture에 넣는 것이라고 제안한다.

We suggest that the most efficient and effective way to jump­ start a new history of medicine program would be to have each department include, during the introductory lectures,



비공식 멘토링

Informal mentoring


오슬러가 JHU에 있는 기간동안, 그는 의사학을 완전히 비공식 멘토링으로만 가르쳤다.

Osler’s 1913 Silliman lectures at Yale University34 remain among the best start­ to ­finish overviews of the evolution of Western medicine up to the turn of the 20th century. However, during his storied career at Johns Hopkins University (1889–1905), Osler taught the history of medicine almost entirely by informal mentoring. During weekly evening sessions with students at his home, he often introduced historical topics and passed around rare medical books from his collection.35 Osler’s protégé and biographer Harvey Cushing36 described


the Oslerian method of slowly but surely arousing an historical appetite by the proper touch in each exercise upon the historical bearings of the subject under discussion, whatever it might be,—an eponymic question asked, the original source­books passed around, a paragraph read, a picture shown or an incident related. In this way, by the process of repeated inoculations, many students who unquestionably would have sidestepped a formal course of lectures became unconsciously impregnated with something much more valuable to them in the long run than the requirement of just a few more facts concerning diagnosis and treatment.



윌리엄 오슬러는 언제나 긍정적이었으며, 이상주의, 연대, 행동주의 라는 이 반드시 필요한 것들desiderata의 정수를 한 문장으로 요약했다.

William Osler,37 ever the optimist, captured in one sentence the essence of these desiderata—idealism, solidarity, and activism—in a 1905 farewell address to the medical profession of the United States:


Linked together by the strong bonds of community of interests, the profession of medicine forms a remarkable world ­unit in the progressive evolution of which there is a fuller hope for humanity than in any other direction.




 


 






 2013 Jan;88(1):97-101. doi: 10.1097/ACM.0b013e31827653f5.

PerspectiveTeaching and mentoring the history of medicine: an Oslerian perspective.

Author information

  • 1University of South Carolina School of Medicine, Columbia, South Carolina, USA. charles.bryan@providencehospitals

Abstract

Many predict a takeover (seen by some as hostile, and by others as inadvertent) of professional virtues and values by government and capitalism. One source of professional virtues and values consists of lessons from the history of medicine as taught and mentored by Sir William Osler. Some medical schools have required courses in medical history, but proposing a new requirement would probably be a tough sell to most curriculum committees. Osler himself argued against compulsory courses in medical history. The authors propose that exposing medical students to the historyof medicine promotes at least two of the seven types of professionalism identified by Hafferty and Castellani. Exposure to the evolution of medical science and to exemplary physicians of bygone eras promotes nostalgic professionalism, which, although in some ways suspect and naïve, fosters a sense of belonging and solidarity as members of a profession, not a trade, whereas exposure to the evolution of medicine as a public service, to the sad history of health care disparities, and to patients' perspectives promotes activist professionalism, fostering a sense of civic responsibility and opposition to excessive commercialism.Steps to promote such exposure include (1) identifying faculty, community physicians, and others interested in the history of medicine, (2) including the history of medicine in faculty development programs, (3) considering a segment in the historyof medicine during the introduction to each major course, (4) sponsoring history clubs, and (5) promoting environments favorable for mentor-protégé relationships for faculty and students with further interest.

PMID:
 
23165269
 
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20세기초 미국 의학교육의 개혁과 <플렉스너 보고서>*

황 상 익**



제2차 세계대전 이후에 미국은 전세계의 의학을 주도해 오고 있으며 우리나라의 의학도 대체로 그 영향권 안에 들어 있다. 미국이 이 시대에 의학의 중심지로 떠오르게 된 요인으로 경이적인경제 발전과 그에 동반된 막대한 개발연구비의 투입, 유럽 등지의 유능한 과학 및 의학 연구 인력의 유입 등을 든다.


그러나 우리는 그러한 사회경제적 작용인(作用因)이 작동할 수 있었던 내재적(內在的)이며 전제적(前提的)인 요인을 간과해서는 안 될 것이다. 다시 말해 20세기 후반 들어 의학 활동이 만개할 수 있었던 배경이 된 그 이전 시기의 미국 의학계 내부의 변화에 대해 관심을 기울여야만미국이 오늘날 전세계 의학을 선도하게 된 연유와 그 특성을 온전하게 파악할 수 있을 것이다.


19세기말과 20세기 전반(前半)에 이루어진 미국 의학계의 변모를 여러 분야와 각도에서 다룰수 있겠지만, 본 논문에서는 이후 의학 활동의 중심이 된 의과대학 특히 그 교육 과정의 변화와발전을 중심으로 고찰하기로 한다. 그것은 20세기초를 전후로 한 시기 동안 이루어진, 실험실교육을 중심으로 한 기초의학 교육과 병원 내 임상실습의 강화 그리고 의학 연구와 교육의 결합이 당대와 그 이후 미국 의학의 특성을 이루고 번성을 가져 온 밑거름이 된 것으로 판단되기 때문이다. 달리 표현하자면 유럽에서와는 달리 그 이전 시기 동안 거의 독립적으로 발전해 온 의과대학(medical college), 병원(hospital), 대학교(university)가1) 이 시기를 거치면서 제도적및 실제적 측면에서 한 울타리로 모이게 됨으로써 과학적 의학(scientific medicine) 발전의 기지가 되었으며 그러한 현상은 의학교육의 개혁이라는 모습을 띠고 나타났다고 생각되기 때문이다.


위에서 언급한 의과대학의 개편과 의학교육의 개혁에 관련하여 그 동안 <플렉스너 보고서>에대해서 적지 않은 논의가 있었으며, <보고서>가 결과적으로 그러한 방향의 변화를 가속화하였다는 점은 저자도 동의한다. 그러나 마치 그 <보고서>에 의해서 그러한 변화가 일어나게 되었다든지 하는 과장된관점에 대해서는 동의할 수 없는 것이 저자의 견해이다. 오히려 이 시기 의과대학과 의학교육의 개편과 개혁은 그 이전 오랜 기간 동안 내외부적 요인에 의해 진행되어 온 흐름의 소산물로 파악하는 것이 타당할 것이다.


저자는 그러한 관점 위에서, 미국 초기 시대부터의 의학교육의 전개 과정을 더듬는 한편, 비정규 의료인(sectarian, irregular practitioners)을 의료시장(medical market place)에서 축출하여 의료를 독점하고 비슷한 배경을 가진 의사의 수를 줄임으로써 사회적 지위를 공고히 하려는미국의사협회(American Medical Association, AMA)의 노력, 그리고 <플렉스너 보고서>의 작성 배경과 과정 및 그 이후에 나타난 변화 등을 검토함으로써, 이 시기 미국 의학교육의 개혁에 대한전체상과 사회적 함의, 그리고 이후 미국 및 20세기 현대의학 전반의 특성에 미친 영향 등을 이해하려 한다.



미국 의학교육의 전개 과정 - 식민지 시대부터 19세기말까지


식민지 시기의 미국 의료는 경험적인 것이 주류를 이루었으며, 그에 따라 공식적의학교육도종래의 도제 교육(apprentice training) 위주였다. 그러던 것이 18세기 후반에 이르면 의학의 이론적 부분을 담당하기 위해 의과대학이 생겨나기 시작하였다. 그러나 실제 환자를 진료하는실기 부분은 여전히 도제 교육에 의해 이루어졌다.2)


식민지 초기인 17세기와 달리 18세기에 이르면 식민지 미국과 유럽 본국 사이에 여러가지 교역과 문화적 교류가 활발히 이루어지면서 의학교육에도 새로운 모습이 나타나게 되었다. 즉 유럽의 명문 의과대학이나 병원으로 유학을 가는 학생과 의사들이 생겨나게 된 것이다. 미국이 정치적으로 독립하기 전까지 수백명이 당시 유럽 최고의 명문으로 떠오르던 스코틀런드의 에딘버러의과대학과 런던의 병원들 그리고 파리의 몇몇 병원 등에서 의학 수업을 받고 귀국하였다.3)


그러나 유럽 유학파는 아직 소수에 불과했으며 따라서 사회적 영향력도 크지 않았다. 그보다많은 수의 의사 지망생들은 대개 자신이 사는 지역사회의 명망있는 의사4)의 조수(도제)로 들어가 의술을 배웠다. 한 연구에 의하면 1630년부터 1800년 사이에 매사추세츠에서 진료를 행하던의료인 약 1600명 중 1/3 가량이 1년 이상의 도제 교육을 받은 것으로 나타났다.5) 그리고 그가운데 44%가 의사의 아들이었다. 매사추세츠와 다른 지역의 사정이 똑같지는 않았겠지만, 우리는 여기에서 대체로 유럽의 의과대학에 유학한 의사들보다는 주로 자신이 생장한 지역에서 도제교육을 통해 의료인이 된 사람들이 많았음을 짐작할 수 있으며, 의업(醫業)은 가업으로 전수되는경우가 매우 흔했음을 짐작할 수 있다.


4) 명망있는 의사라 하여 반드시 의술이 뛰어나고 의학 지식이 높은 것은 아니었다. 명망이라는 것은 오히려 지역사회 내에서의 사회적 위치를 나타내는 의미가 더 강했다. 도제를 거느리고 어떤 의미에서든 의학교육을 담당하여 후배 의사를 양성하던 그러한 의사들을 식민지 초기 시대부터 preceptor라고 하였으며, 오늘날에는 그 단어는 주로 의과대학에서의 지도교수를 뜻한다. 그렇듯 시대에 따라 그 의미가 달라지고 있어 우리말로 옮기기가 쉽지 않지만, 이 논문에서는 장인의사(匠人醫師)라는 용어를 사용할 것이다.


유럽 유학이나 도제 교육 등의 공식적 과정을 통해 의사가 되는 사람들보다 훨씬 더 많은 수는 비공식적인 과정을 통해 의술을 습득하여 의료 활동과 의료시장에 뛰어들었다. 그리고 그러한사람들은 직업적 유동성이 매우 강했다.6)


어떤 점에서 미국 의학교육의 역사적 전개 과정은 비공식적 부문을 공식적 부문이 대치해 나가는 과정이었으며, 공식 부문 내에서도 도제 교육적 측면이 대학 교육의 모습으로 치환되어 가는 과정이라고 할 수 있다.7)


도제 교육은 그 전 시대에 비해 식민지 말기인 1750년 이후 좀더 보편화되었다. 이는 도제를가르칠 만한 의사가 많아지고 있었다는 사실과 직업 상의 분화가 나타나기 시작하였다는 점을 의미하며, 또 한편으로는 식민지 미국 사회의 전반적인 생활 수준이 향상되고 있었던 현상을 반영하는 것이다.


도제 교육이 보편화됨에 따라 그 형식과 내용도 전 시기에 비해 표준화되기 시작하였다. 교육기간도 일정치 않았던 데에서 대체로 3년 과정이 통용되기 시작하였으며, 수업료도 연간 100 달러의 현금 지불이 상식이 되었다. 당시 그들이 받은 교육 내용은 대체로 다음과 같았다. 의학의 이론적 측면은 상대적으로 부실하였는데 몇 권 안되는 낡아빠진 의학 책을 장인의사의 지도아래 또는 혼자서 독서하는 정도이었다. 육안해부학 지식과 외과술을 습득하기 위한 목적으로인체나 동물을 해부하는 경우도 종종 있었지만 체계적인 것은 아니었다. 환자를 진료하는 실제적인 면은 장인의사를 따라 다니며 익혔다. 그리고 그러한 과정에서 지역사회에서의 의사의 역할도 배우곤 하였다.


당시 도제 교육 제도의 단점에 대응하여 생겨난 두 가지의 모습을 발견할 수 있다. 

  • 첫째로 18세기 후반, 몇몇 의사들은 도제를 교육하는 데 특별한 관심을 가져 정규 과정 비슷하게 교육을체계화하기 시작하였다. 이들은 해부학과 병리학을 가르치는 데 골격, 모형, 그림 등 여러 교육매체를 활용하였으며 최신의 의학 문헌도 수집하고 교육에 사용하는 모습을 보였다. 이에 따라도제-장인의 상대적으로 비공식적이던 관계는 학생-교사의 보다 공식적인 관계로 전환되기 시작하였다.8)
  • 이보다 더 중요하고 본질적인 변화는 해부학을 가르치기 위한 사설 강습소가 생겨났다는 점이다. 해부학 강좌가 따로 마련되기 시작한 것은 보통의 장인의사들이 그 내용을 제대로 가르치기어려웠기 때문이며 그것은 도제들이 보다 나은 내용의 교육을 요구하기 시작하였다는 점을 뜻한다. 이 사설 강습소 과정이야말로 미국의 공식적 의학교육의 진정한 효시라 할 수 있으며 이것은 18세기말과 19세기초에 생겨나기 시작한 의과대학의 모체가 되었다.9) 이로써 미국의 공식적의학교육은 강습소가 담당하는 이론 부분도제 교육을 통한 실제 진료 기술 습득 과정으로 2원화되기 시작하였다.

9) 유럽의 명문 의과대학들은 대부분 중세 시대 혹은 그 뒤에 대학(university)의 한 학부로 탄생하였지만 미국의 의과대학은 대체로 대학과 직접적인 관련이 없이 세워진 특성을 가지고 있다.



사설 강습소가 의과대학의 토대와 모체가 되기는 하였지만 그것은 의과대학과는 엄연히 달랐다. 의과대학은 강습소와는 달리 학생들에게 그리고 교수진에게도 학위를 수여할 수 있는 특전을 가지고 있으며, 또한 교수진에게 직업적 명망을 부여하는 장점을 가지고 있는 것이다. 이러한 이유로 유럽에서 의학교육을 받은 젊고 야심만만한 의사들은 18세기 후반에 접어들면서 의과대학을 세우려는 움직임을 보이기 시작하였다. 한편 당시 식민지의 대학들은 대학의 명성을 높이기 위해 의과대학을 세우려는 노력을 기울이고 있었다. 의사들은 무보수로 강의하는 대신 대학의 학위를 받으려는 목적으로 그러한 제의에 동의하게 되었다. 이것은 형태적으로는 대학의산하에 의과대학이 생기는 모습이지만 그 상호관계는 거의 구속력이 없는 등, 완전히 독립된 별개의 기구로 보아도 무방할 정도이었다.


이러한 과정 속에서 1767년 컬럼비아대학교의 전신이 되는 의과대학이 뉴욕에, 1769년에는 필라델피아에 펜실베이니아대학교 의과대학이 세워졌으며 1783년에는 하바드대학교에 의과대학이설립되었다. 1797년에는 한 의사가 독자적으로 다트머스 의과대학을 설립하기도 하였다. 그 뒤 기성 대학과 무관한 의과대학이 설립되기도 하고 대학의 이름을 빌린 의과대학도 세워졌지만 앞에서 언급하였듯이 대체로 대학 본부와 의과대학은 별다른 관계없이 병존하는 모습을 보였다.10)


의과대학은 도제 교육이나 사설 강습소에 비해 몇가지 유리한 점을 가지고 있었다. 우선 학생들은 교육의 내용보다는 학위를 받을 수 있다는 사실 때문에 의과대학을 선호했다. 의과대학은 처음에는 의학사(Bachelor of Medicine) 학위를, 독립 후에는 의학박사(Doctor of Medicine) 학위를 수여했다. 그리고 환자들도 장인의사의 인정증서보다는 대학의 학위에 대한 신뢰가 더 컸다. 의과대학과 어떤 측면에서 경쟁 관계에 있는 장인의사들도 골치 아프고 시간만 많이 드는이론 과목을 자신들 대신 가르쳐 줄 의과대학을 지지했다. 또한 의과대학의 교수직(물론 전임[full-time]이 아님)은 환자들 사이에서 제법 신용을 얻을 수 있었으며, 대학의 선전 덕에 교수진의 이름이 널리 알려지는 이점도 있어서 의사들 스스로 교수직을 선호했다. 또한 많은 학생들이 의과대학 재학 시에 교수를 임상 지도를 해 줄 장인의사로 선택하고 졸업 뒤에도 그러한 인연을 매개로 환자에 대한 자문이나 의뢰를 하였기 때문에 교수직은 자연히 선망 대상이 될 수밖에없었다.


이러한 이유들로 의과대학의 수는 급증하였다. 1780년에 컬럼비아와 펜실베이니아의 두 개밖에 없던 의과대학이 1800년까지 4개로 늘어났고, 1820년까지는 13개로 급증하였다. 1800년 이전졸업생 총 수가 221명으로 추산되는 데에 비해 1810년대에는 한 해 평균 138명으로 증가하였으며, 1820년대에는 한 해에 400명이 넘는 의과대학 출신의 의사가 사회로 배출되었다.11) 그리고졸업은 하지 않더라도 강의에 참석하는 학생도 상당히 많았다.12) 요컨대 당시 의과대학이 의학교육의 주된 장소는 아니었지만 그 사회적 비중과 중요성은 점차 커지고 있었다.


11) 그러나 그 수는 도제 교육 과정만을 밟은 의사 수에 비해 여전히 소수이었으며, 그밖에 비공식 부분에서 활동하던 치유자(irregular practitioner, healer)에 비해서는 빙산의 일각에 지나지 않을 정도이었다.


남북전쟁 이전, 대부분의 의과대학은 4명 내지 7명의 교수진이 대개 영리 목적으로 공동소유하고 공동운영하는 상태이었다. 당시 의과대학의 전형적인 교수진은 몇 명의 교수(professor), 한명의 해부학 시범교수(demonstrator), 그리고 한두 명의 임상교수(clinical professor)로 구성되었다. 그리고 의과대학의 입학 기준은 매우 낮았다. 수입을 거의 전적으로 학생 등록금에 의존해야 했고 의과대학 교육에 관해 아무런 사회적 감시감독 체계가 없었으며 학생 수가 늘어야 수입이 늘어났기 때문에 모든 의과대학이 학생들의 입학 요건을 낮게 잡았던 것은 자연스런 일이었다. 졸업 요건 또한 매우 허술했다. 그것은 국가나 주 정부가 관장하고 인정하는 의사면허제도가 없었기 때문이기도 하였다.


19세기 중엽까지도 여전히 진료 능력은 도제 교육을 통해 습득했다. 의과대학을 졸업하기 위해서는 3년 동안의 도제 생활과 두 과정의13) 의과대학 강의 출석이 요구되었다. 교과 과정은 대개 해부학, 생리학, 화학, 약전(藥典), 내과, 외과, 산과의 7개 과목으로 이루어졌으며 19세기전반기를 거치면서 부인과와 소아과가 추가되는 경우가 많았다. 간혹 병원 교육이 있는 경우에도 강의 위주였지 환자와의 직접적인 접촉은 이루어지지 않았다. 또한 당시 병원에 입원해 있는환자는 대개 의학적 흥미 대상이 되지 못하는 회복기의 환자가 대부분이었다. 따라서 병원에서의 임상 교육이래야 전통적인 도제 교육보다 훨씬 못했다.


19세기가 진행되면서 의과대학 교육이 점점더 대중화, 보편화되며 각급 의사회들이 조직되고 의학잡지가 간행됨에 따라 의사직은 점점 전문화되고 치료도 표준화되어 갔다. 지역 의사회가조직되어 수가(酬價) 협정을 마련하고 의료인 윤리 내규 등을 제정하는 등 서로 간의 경쟁을 줄이고 비정규 의료인들로부터 의료시장을 안정적으로 확보하려는 노력의 모습이 나타나기 시작하였다. 여러 곳에서 주(洲) 의사회가 조직되었으며 전국적 조직인 미국의사협회가 1847년에 결성되었다.


19세기 내내 의과대학과 그 학생 수는 계속 늘어났다(표 1). 의과대학의 수는 100년 동안 40배가 되었으며 매해 졸업하는 학생 수는 150배 이상이 되었다.14) <표 1>에는 포함되지 않는, 정식으로 등록을 않거나 졸업을 하지 않고 수강만을 한 학생들까지 감안하면 19세기말 무렵 사회로배출되는 의사의 대부분은 적어도 부분적으로나마 의과대학 교육을 받게 된 것이다. 그러나 대학 출신자 전체를 놓고 볼 때에 의사직은 아직 별로 인기가 없었다. 1850년의 한 조사를 보면동북부 명문 대학 출신 가운데 절반은 법률가나 성직자가 되었으며 단지 8%만이 의사가 되었다.


13) 당시는 학년에 따라 과목이 달라지는 요즈음과 같은 학년제(graded course)가 아니라 똑같은 과목을 되풀이 학습하는 반복과정(repetitive course)이었다. 즉 첫 해와 둘째 해에 수강하는 과목이 똑같았으며 학교에 따라 사정이 약간씩 달랐지만 대체로 내용도 대동소이하였다.


14) 이 의과대학 수에는 동종요법의사(homeopath)와 약초요법의사(botanist) 등을 양성하는 의과대학(sectarian medical college)도 포함되어 있다.



표 1. 의과대학과 졸업생 수, 1800-1880 15)





전체적으로 보아, 그리고 역사의 진행 방향을 보건대 비공식적인 의술 전승과 도제 교육의 시대는 이제 끝나가고 있었다. 그러나 지리적, 사회경제적 변방에서는 여전히 의과대학을 다녀보지 않았거나 졸업을 하지 못한 의료인들이 다수를 차지하고 있었다. 그리고 동종요법가나 약초요법가 등 비정규 의료인의 활동도 만만치 않았다.


19세기 중엽을 넘어서며 도제 교육이 쇠퇴함에 따라 의과대학의 비중은 점점더 커져갔다. 의과대학은 도제 제도 대신 이제 더 실제적이며 최신의 지견을 교육하는 새로 생겨난 사설 학원과학생들을 놓고 경쟁을 벌이게 되었다. 사설 학원이 인기를 끌었던 것은 한편으로는 의과대학의교육 방침을 결정하는 힘의 중심이 이 무렵 교수진에서 학생들에게로 넘어가고 있었다는 것을 의미하기도 했다. 결국 의과대학은 학생들의 요구에 따라 의학교육 내용과 형태에 대한 방침을 바꿀 수밖에 없는 처지에 놓이게 되었으며 그것은 남북전쟁 이후에 뚜렷이 나타나게 되었다.


의과대학과 학생들 서로 간에 이해가 엇갈리는 가운데 의과대학의 학기는 점점 길어져 가고 있었다. 그리고 교과 내용에도 변화가 생겨났다. 의과대학은 미국의 고등교육 기관 가운데 가장먼저 그리고 활발하게 자연과학의 방법과 내용을 교과과정에 도입하였다. 해부학 실습은 의과대학 초창기부터, 그리고 화학 실습도 19세기 중엽을 지나면서 대부분의 의과대학에 정규 교과목으로 채택되었다. 또한 당시 성장해 가던 병원에서의 병상 회진과 병원강의실(amphitheater)에서의 수술 및 시범 진료는 병원을 임상교육의 한 중심지가 되도록 하였다.


19세기 중엽부터 이미 의과대학 교수진은 졸업생 수를 놓고 지역 의사회와 갈등을 겪고 있었다. 미국의사협회는 비정규 의료인들을 의료시장에서 축출하고 독점권을 확보하려는 목적 이외에, 정규 의과대학을 졸업하는 의사의 수도 억제하려는 목표를 가지고 조직되었다.16) 미국의사협회와 여러 의사회들은 의과대학 졸업생 수를 줄일 것을 원하였으나 의과대학 쪽은 적절한 의학교육을 받은 사람 누구에게나 의사직은 개방되어야 한다고 주장하였다. 의사회는 희망과는 달리자신들의 이해와 주장을 의과대학 정책에 반영할 방법을 당시에는 갖지 못했다.


19세기 후반 내내 의과대학의 수가 늘어나고 등록학생도 증가하였다. 이러한 현상은 다른 고등교육 기관에서도 마찬가지로 나타났다(표 2). 모든 대학에 등록한 학생 수는 1860년의 3만2천명에서 1900년의 25만6천명으로 8배로 증가하였다.17) 인구 증가, 생활 수준의 향상, 그리고 교육기관이 급격하게 증설된 것이 그 주요한 배경이었다. 그 기간 동안 의과대학 학생 수의 증가는 3배 남짓으로 전체 학생 수의 증가율에 비해서 상대적으로 낮았다.



표 2. 미국의 전문직 교육 상황, 1878-1900 18)


학교 수                                     등록 학생 수                             학교당 등록 학생 수






많은 의과대학이 사설 학원과 경쟁하기 위해 계절학기를 늘리고, 새로운 교과 과정을 추가하였다. 임상의 전문과를 담당하는 의사들이 교수진에 추가됨으로써 전문과목이 교과 과정에 끼게되었고, 반복 과정이 학년제(graded course)로 바뀌게 되었다.


전체적으로 보아 학생들의 사회적 위치와 나이, 그리고 학력, 경력, 포부 등은 매우 다양하였다. 의과대학의 입학 자격은 지원하는 학생들의 수준과 요구에 맞추는 것이 상례였다. 대학교육 학력은 요구되지 않았다. 의사가 되기 위해서 입학 전에 대학교육이 필요하다는 인식이 거의없었을 뿐만 아니라 일반대학 과정과 의과대학 과정을 다니고 마칠 만큼의 여유있는 학생이 아직거의 없었기 때문이다. 졸업생들의 나이가 많은 것으로 미루어 보아 의과대학 지망생들의 다수가 경제적인 문제를 안고 있었음을 짐작할 수 있다.


1880년대에 입학 지원 자격으로 고등학교 졸업이나 그와 동등한 학력을 요구하는 의과대학이나타나기 시작했다. 그것은 몇몇 주의 의사면허법이 그러한 것을 요구하기 시작하였기 때문이다. 그러나 많은 의과대학, 특히 여러가지로 사정이 좋지 않은 대학에서는 그것을 거의 요구하지 않았다.19) 충분한 수의 학생을 모집하는 일은 의과대학, 특히 수입의 거의 전부를 학생 등록금에 의존하는 학교에서는 여전히 가장 중요한 일이었기 때문이다.


그러면서도 변화와 발전의 모습은 여러 부분에서 나타났다. 거의 구술시험으로 이루어졌던 졸업시험이 1870년대와 80년대를 거치면서 서서히 필기시험으로 대치되었다. 컬럼비아 의과대학의경우 첫번째 필기시험이 치루어진 것은 1879년이었으며 1888년에는 전문과목에 대한 필기시험도추가되었다.20) 장인의사에게서 임상 훈련을 받는 도제식 교육의 모습은 19세기 후반으로 접어들면서 서서히 사라지거나 개원의사들로부터 의과대학이나 병원과 관계가 있는 의사에게로 그 임무가 옮겨지기 시작하였다.21)


19세기말로 가면서 의과대학들은 임상 교육에 대한 필요와 책임을 더 많이 느끼게 되었다. 사설 학원이나 진료소와 병원 등에서 이루어지는 훈련과 교육을 의과대학 교육 과정에 많이 포함시켜야만 더많은 학생을 유치할 수 있다는 사실을 인식하게 된 것이다. 그러나 새로운 교육 내용을 의과대학 과정에 포함시키면 그만큼 학기가 길어지고 따라서 수업료도 올라가게 되어 경제적능력이 부족한 학생들을 끌어들일 수 없다는 문제가 생긴다. 그러한 문제를 해결하기 위해 등장한 것이 계절학기와 선택 과정 등이었다. 선택 과정에 포함된 과목은 기초의학 분야와 외과수술, 소아과, 정형외과 등 새로이 분화되어가는 전문과목들이 많았다.22) 임상의 전문 과목에 대해 의과대학에서 교육하는 문제에 대해 반대하는 견해도 많았지만 의과대학은 우선 선택 과정에,그리고 나중에는 정규 과정에 전문 과목 교육을 포함시키게 되었다. 그것은 앞으로 더 나은 수입을 얻기 위한 포석으로 대학에서 경력을 쌓기 원하는 그들 전문가(specialist)를 헐값에 또는공짜로 교육에 참여시킬 수 있다는 점과 전문 과목 교육을 바라는 학생들을 유인할 수 있었기 때문이다.23)


22) 전문 과목에 대한 동경은 유럽에 유학했던 미국인 의사들의 경험에 기인하는 바가 많았다. 당시 독일과 오스트리아를 중심으로 한 독일어권의 중부 유럽은 세계의학의 중심지이었으며 그곳에서는 새로운 임상 전문 과목들이 활발히 분화 발전하고 있었다. 그 가운데에서도 비엔나는 미국인 유학생들에게 메카이었다. 그곳에는 3천 병상의 거대한 병원이 있었고 각종 전문 분과가 한 지역 내에 다 모여 있었다. 전 세대에 비해 엄청나게 많은 미국인 의사들이 주로 전문과목에 대한 교육과 훈련을 받기 위해 유럽으로 갔다. 1870년과 1914년 사이에 만명 가량이 비엔나로 그리고 3천여명이 베를린으로 갔다.(Bonner TN. American Doctors and German Universities. Lincoln: University of Nebraska Press, 1963, 39) 대부분의 미국인 의사들은 그곳에서 전문 과목에 대한 훈련을 대개 4-8주 과정으로 이수했다. 그곳에서 연수한 미국인 의사들 가운데 많은 수는 일반 과목보다 전문 과목이 훨씬 수지맞는 일이라는 사실을 확인하고 스스로 전문 과목 의사(specialist)가 되기를 원했다.


1870년 무렵부터 주요한 의과대학들은 새로운 과학 지식과 임상 내용에 대한 시간을 늘려가기시작하였다. 그러면서 3년 과정의 학년제가 나타났다. 처음에는 강제성을 띠지 않던 3년제가점차 의무화되기 시작했다. 효시는 하바드 의과대학이었다. 1871년 하바드 의대는 처음으로 9개월씩 3년, 그리고 반복 강의가 아니라 학년제를 실시한 것이다. 그리고 1880년까지 10개 대학이, 1890년까지는 26개 대학이 3년 연한의 학년제 과정을 채택했다.24) 그리고 20세기초에는 사실상 모든 의과대학이 4학년제를 채택하게 되었다. 학년제를 실시함에 따라 가장 큰 혜택을 누리게 된 것은 임상 전문가들이었다. 하바드 의과대학은 4학년에 14개의 선택 과목을 배정하였는데 거의 모두 임상 전문 과목이었다.


유럽, 특히 독일어권 의학의 영향은 임상 전문 과목에 대해서만 아니라 기초의학 분야에도 미쳤다. 당시 173개에 달하는 독일의 의학연구소들은 의학 연구의 중심지로 전세계의 많은 학생들과 학자들을 끌어모으고 있었다. 그러나 독일의 연구소는 이때 이미 상당한 문제점을 안고 있었다. 독일의 의학 연구자들은 임상적 활용에 대해서는 거의 관심을 두지 않아 연구와 진료 사이에 커다란 괴리가 있었던 것이다.25)


미국인 유학파 기초의학자 제1세대들은 미국으로 돌아왔을 때, 과학과 과학적 의학에 열광하기 시작한 일반 사회와는 달리, 의과대학은 기초의학자들을 교수로 채용하는 데 거의 관심을두지 않는다는 사실을 알았다. 의과대학은 기초의학을 부차적인 것으로 여겨 관심이 별로 없었으며, 단지 그 자리를 교수직으로의 승진을 위한 디딤돌로 생각하는 젊은 의사들에게 강의를 맡기고 있었던 것이다. 그러나 머지않아 변화가 일어나, 세기말에 가까와지면서 전임 기초의학 교수가 학생들의 실험실습을 지도하는 모습이 나타나기 시작하였다. 가장 뚜렷하였던 것은 당시가장 각광받던 세균학이었다. 1888년 28개의 주요 대학을 조사한 연구에 따르면 그 가운데 11학교가 상당한 시간을 세균학에 할애하고 있었으며 또한 전임 교원과 실험실을 갖추고 있었다.26)비록 저항이 적지 않았지만 학년제가 실시되고 수학 연한이 길어짐에 따라, 그리고 주 면허위원회 등이 교육 내용 개선을 권장함에 따라 세균학에 이어 생리학, 병리학, 화학 등의 실험실습 교육이 강화되기 시작하였다. 그리고 이러한 교육을 위해 의과대학들은 유럽에서 훈련받은 의학자들을 채용하기 시작하였다. 얼마 안되는 자격있는 기초의학자들을 유치하기 위해서는 전임 교수직이 제의되었고 교육뿐만 아니라 연구도 할 수 있는 시설이 제공되기도 하였다.


기초의학의 전임 교수 자리가 마련되기 시작하였지만 19세기말에도 대부분의 의과대학 교수들은 의과대학에서의 교육, 병원 진료 그리고 개인 진료를 병행하였다. 대개 무보수로 병원이나진료소에서 빈민 환자를 진료하며 명성을 쌓고 대신 부자나 중산층을 대상으로 개인 진료를 함으로써 수입을 올리는 그런 식이었다. 그리고 비전임(part-time)인 대학 교수 자리도 수입보다는 선전과 명성을 위한 것이었다.27)




20세기초 미국 의과대학의 개편과 미국의사협회


20세기 전반을 통해 미국의 의학계와 보건의료 분야에는 새로운 모습이 뚜렷하게 나타난다.우선 국민들의 의료 이용 실태에 변화가 있게 되었다. 도시 빈민들은 공공병원과 사립병원의 외래에서 대부분의 진료를 받는 등 큰 변화가 없었으나, 그 수가 점점 늘어나고 있는 중산층은 그전 세기보다 사립병원에 입원하여 진료를 받게 되는 경향이 훨씬 강화되었다. 진료 활동에 참여하는 의료인의 수와 구성에도 커다란 변화가 일어났다. 19세기 동안 의료시장에서 무시못할 부분을 차지하던 동종요법사와 약초요법사 등 비정규 의료인들은 20세기초를 거치면서 그 수와 사회적 영향력이 급격히 감소하게 되었다. 정규 의과대학을 졸업한 의사도 절대 수에서는 약간 늘어났지만 인구 당 의사 수는 1900년부터 30년 사이에 대폭 감소하였으며 1950년까지는 대체로 그러한 상태를 유지하였다(표 3). 이제 19세기에 비해 의료인 사이의 경쟁은 크게 감소하게 되었다.28) 이러한 의사 수 감소의 효과는 농촌에서 더욱 뚜렷하였다. 1906년부터 23년 사이에 인구5천 이하의 마을에서는 의사-환자 비율이 25%나 감소한 반면 5만 이상의 도시에서는 8% 감소에그쳤던 것이다.29)



표 3. 의사 수, 1900-1950 30)




그러한 변화의 모습은 다른 전문 직종과 비교하면 더욱 뚜렷해진다. 1900년부터 1940년 사이에 미국의 인구가 74% 증가하는 동안 변호사는 69%, 치과의사는 137%, 약사는 533%, 엔지니어는682%, 경리직은 935%, 대학교수직은 1000% 증가했던 반면, 의사는 26% 증가한 데 불과했던 것이다.31) 모든 전문직이 이 시기 동안 인구에 비해 약간 내지는 대폭 늘어난 데에 비해 의사 수는오히려 줄어든 것이다.


의료계에 나타난 또 한가지 특성은 의사들의 전문화 경향이 뚜렷해졌다는 것이다. 1923년 전체 의사 가운데 10.6%가 스스로를 full-time 전문의라 하고 12.7%가 part-time 전문의라고 응답한 데에 비해 1938년의 조사에서는 그 수가 각각 19.8%와 14.5%로 늘어났다.


그리고 또 의사를 고용하는 기구도 증가하였다. 철도회사와 그밖의 기업체들은 부상한 피고용인의 치료를 위해, 생명보험 회사는 고객의 검진을 위해, 점점 성장해 가는 병원은 외래진료부에서의 진료를 위해, 그리고 지방정부의 보건담당부서는 공공의료를 위해 많은 수의 의사를 채용했다.32) 이제 의사의 상대적 수는 줄어든 반면 일할 자리는 늘어나는 호황의 시절을 맞게 된 것이다.


위에서 언급한 대로 병원 시설과 병원 진료가 급격히 증가하였다. 1920년과 50년 사이에 종합병원의 수는 17%, 병원 당 병상 수는 61%, 인구 당 병상 수는 35% 증가하였다. 그리고 실제병원 이용의 지표라 할 인구 천명 당 입원환자의 수는 1931년과 50년 사이에 두 배로 급증하였다. 이렇듯 이 시기에 병원이 대규모화하였으며 인구 증가를 넘어서는 병원의 성장을 보인 것이다.33)


이러한 변화에 동반하여, 더 정확하게는 그것에 선행하여 많은 변화가 의과대학에 나타났으며그것은 대체로 의학교육의 개혁이라는 모습으로 나타났다. 1900년대와 10년대의 몇년 사이에 많은 의과대학이 문을 닫거나 합병을 하든지 대학(university)의 울타리 속으로 들어갔다. 이 시기에 살아남은 의과대학들은 입학 자격과 졸업 기준을 높이게 되었다. 물론 그러한 변화의 과정을 주도적으로 이끈 것은 몇몇 의학계의 지도급 인사와 미국의사협회 등 의사단체 그리고 산업자본가들이 새로이 구성한 비영리의 모습을 띤 재단과 그 대표자 및 대변인들이었으며, 그러한 변화에 대한 당시 사회의 인준이었지만 그 이전 시기의 변화와 발전의 귀결이기도 하였다. 그렇다고 그 변모가 필연적이었다거나 변화의 손익이 모두에게 골고루 분배된 것은 결코 아니었다. 다른 역사 과정에서와 마찬가지로 이 경우에도 여러가지 대립된 경향과 세력 사이의 각축과 상호작용의 결과 우세한 쪽이 살아남게 되었으며 그 귀결의 혜택도 많은 부분 그쪽으로 쏠리게 된 것이다.


20세기초의 대개편의 결과 의과대학의 수는 대폭 줄어들었으며, 그 교육 내용과 수준은 전반적으로 향상되었다. 1920년대 후반이 되면 의과대학에 입학하는 거의 모든 학생은 입학 전에 어떤종류이든 대학교육을 받아야만 하였으며 실제로도 그러하였다. 그리고 실험실 교육을 강조하는의학교육 개혁의 경향을 반영하여 대학에서 입학 전에 자연과학 분야의 과목(학점)을 이수하는것이 당연시되었다. 그러한 변화는 미국 사회의 전반적인 교육 수준이 향상되었기 때문에 가능하였으며 한편으로는 의과대학의 문호가 좁아졌기 때문이기도 하였다. 1910년부터 40년 사이에대학의 학부 학생 수는 세배로 늘었는 데 비해 의과대학의 정원은 거의 늘지 않았기 때문에 입학조건의 향상이 가능했던 것이다.




표 4. 의과대학과 재학생 및 졸업생 수, 1880-1940 34)





이제부터 20세기초를 전후한 시기 동안 의과대학에 일어난 변화를 살펴 보자(표 4). 1880년부터 1900년 사이에 의과대학은 60개가 증가하여 한 해 평균 세 개가 늘어난 셈이다. 그리고 1880년부터 1904년까지 전국 의과대학의 재학생 수는 11,826명에서 28,142명으로 138%, 전국 의과대학의 졸업생 수는 77% 증가하였으며, 의과대학 당 학생 수는 118명에서 176명으로 49% 증가하였다. 졸업생 수의 증가가 의과대학 등록 학생 수의 증가보다 적은 것은 이 시기 동안 많은 의과대학이 2년제에서 4년제로 바뀌었기 때문이다. 특기할 것은 전체 대학생 가운데 의과대학생이차지하는 비율이나 전체 인구 당 의대 졸업생의 비율은 이 시기 동안 거의 늘지 않았다는 점이다.


그러던 것이 1905년 무렵을 고비로 하여 형세가 완전히 뒤바뀌게 되었다. 즉 그때부터 1920년까지 의과대학과 의과대학생의 수가 급격히 감소하여 1904년에 비해 각각 53%와 49%를 나타내었다. 그리하여 1920년에는 전체 대학생 가운데에서 차지하는 비율이 2%로 1904년에 비해 1/5 이하로 떨어졌다. 그리고 인구 당 의과대학 졸업생 수는 1904년의 40% 수준에 불과하였다. 그 뒤1940년까지 의과대학은 8개 더 감소하였지만 재학생 수, 졸업생 수, 인구당 졸업생 수는 각각54%, 67%, 34%씩 증가하는 양상을 보였다.


사실은 의과대학과 졸업생 수가 급격히 팽창하던 1880년부터 20세기초엽 사이에도 의사/인구비율은 오히려 약간 줄었다. 유럽 등지에서의 이민 등으로 인구는 급증하고 있었던 것이다. 그럼에도 불구하고 새로 의업에 참여하는 의과대학 졸업생 수가 늘어남에 따라 기성 의사들은 점점불만을 갖게 되었다. 각 지역의 의사회에서는 의과대학들에게 입학 기준을 높이고 등록 학생 수를 줄임으로써 새로이 배출되는 의사의 수를 억제해 달라고 요구하였다. 그러나 이것은 등록금이 주 수입원인 의과대학들의 이익에 배치되는 것이었고 따라서 실패할 수밖에 없었다. 그리고일반 국민들에 대해서도 호소력을 거의 갖지 못했다. 일부 의사들에 의한 의료의 독점을 당시미국 사회와 국민들은 납득할 수 없었던 것이다. 다음으로 각급 의사회는 각 주에서 의사면허를관장하는 기구에 로비를 벌여 어느 정도 성공을 거두었다. 1900년까지 48개 주에서 의사면허법을 제정하였으며, 그 법의 대부분은 면허를 얻기 위한 전제 조건으로 인가받은 의과대학을 졸업할 것을 요구하였다. 그리고 1910년까지는 44개 주에서 면허자격시험으로 필기시험을 실시하였다. 그러나 그러한 것도 미국의사협회의 입장에서는 만족스럽지 않았다. 그 법은 대개 강제력이 없었고 요구 조건이 주마다 달라서 한 주에서 면허를 얻지 못한 학생이 다른 주에 가서 면허를 얻는 사례가 빈발하였던 것이다35)


의과대학을 규제할 더 효과적인 방법을 찾던 미국의사협회는 각 주에서 의사면허를 관장하는기구에는 의과대학을 제대로 평가할 인력도 자원도 없다는 사실을 발견하고는, 1904년 의학교육심의회(Council on Medical Education)를 구성하였다. 심의회는 1905년 의과대학들을 평가하기위한 기준을 마련하였다. 그 기준에는 의과대학 입학 자격으로 최소 4년제 고등학교 졸업의 학력 제한을 둘 것, 의과대학 수업 연한을 4년으로 할 것, 주 의사면허 시험에서 졸업생들이 일정수준 이상의 합격율을 보여야 할 것 등이 포함되어 있었다.


그리고 심의회는 1906년과 7년에 걸쳐 위의 요건과 교과 내용, 학교 건물 및 시설설비 등을 기준으로 당시 160개의 모든 의과대학을 실사하여 A(acceptable), B(doubtful),C(nonacceptable)의 세 가지 등급을 매겼는바 A급이 82개교, B급이 46개교, C급은 32개교였다.심의회는 각 의과대학에는 그 결과를 통보하였지만 대외적인 발표는 하지 않았다.36) 일반 국민들로부터 별로 신뢰를 받지 못하던 미국의사협회로서는 그러한 조사보고서의 공개가 불러올 파장을 감당할 자신이 없었던 것이다.


한편 1905년부터 미국의사협회는 기관지인 <미국의사협회지>(Journal of the American Medical Association)에 의학교육 실태에 관련된 연례 보고서를 게재하기 시작하였다. 특히 각 주에서시행하는 의사시험의 결과를 의과대학 별로 발표하였다. 그 잡지에 게재된 바에 의하면 1905년에는 주 면허 시험에 응시한 7173명 중 21%인 1492명이, 1910년에는 7004명 중 18%인 1289명이낙방하였다.37)


수적으로는 의과대학의 전성기인 이때 많은 영리 목적 의과대학(proprietary medical college)이 전면적인 재정난을 경험하고 있었다. 학생들은 대학에 대해 과학적인 내용과 형태를 갖춘 의학교육을 요구하고 있었다. 시간제로 기초의학 교육을 담당하던 개원 의사들은 새로이 팽창하고발전하던 교과 내용을 감당할 수 없게 되었고, 많은 의과대학들은 따로 봉급을 지급하면서 기초의학 교육을 전담할 사람을 구할 수도 필요한 설비와 시설을 갖출 수도 없었다. 또 한가지 문제점은 의학 분야가 점차 세분화 전문화됨에 따라 기존의 교수진은 그러한 새로운 영역을 감당할수 없게 되었으며, 또한 병원 시설도 더 필요하게 된 것이다. 그러한 상태인 데다가 주 의사면허법에서 의과대학의 입학 기준을 높이자 학교를 운영할 만큼의 충분한 학생을 유치할 수가 없게되었던 것이다.38)


이러한 위기에 직면하여 취약한 의과대학들은 다른 의과대학과 합병을 하거나 재정적 지원을기대하여 종합대학의 속으로 들어가거나 그도 안되면 문을 닫을 수밖에 없었다. 그리하여 1900년부터 <플렉스너 보고서>가 나오는 1910년까지의 10년 동안 이합집산이 심해 43개 학교가 다른의과대학이나 종합대학과 합병을 하고 27개 학교는 아예 문을 닫게 되었으며 1906년부터 4년 동안 전체적으로 31개 의과대학이 감소하였다. 이 시기 동안 학생 수의 감소는 더욱 뚜렷하여1910년은 1904년에 비해 그 24%인 6616명이나 이미 줄어들었다.




<플렉스너 보고서>와 의학교육의 개혁


많은 의과대학이 기준 미달이라는 사실을 객관적으로 입증하기 위해, 1908년 미국의사협회 의학교육심의회는 카네기 교육진흥재단(Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching)에대해 의과대학의 실태에 대한 독자적인 조사 사업을 벌여 줄 것을 요망하였다. 그리고 이 조사연구 사업은 의학이나 의학교육과는 인연이 없던, 중등교육자인 플렉스너(Abraham Flexner,1866-1959)에게 맡겨졌다.39) 플렉스너는 조사를 시작하기 전에 존스홉킨스 의과대학40)의 교수진과 몇 차례 회합을 가지고 의학교육에 관한 그들의 생각을 받아들였다. 미국의사협회는 표면적으로는 독자적인 조사 사업을 해 줄 것을 요청했지만 의학교육심의회의 간사가 1909과 10년에걸친 대부분의 의과대학에 대한 현장 조사에서 플렉스너를 보좌하는 등 서로 긴밀한 관계를 유지하였다. 그리고 1910년 카네기 교육진흥재단은 <미국과 캐나다의 의학교육>(Medical Educationin the United States and Canada)41)이라는 제목의 이른바 <플렉스너 보고서>(Flexner Report)를펴내었다.


<플렉스너 보고서>에서는 각 의과대학이 입학 자격, 등록학생 수, 교수 수, 재원, 실험실 시설, 임상실습 시설 등의 기준에 따라 기술, 평가되었다. 교수진의 자질, 교육 방법, 학생과 교수진과의 관계 등에 관해서는 언급이 없었다. 플렉스너는 좋은 시설, 높은 입학 기준, 그리고충분한 수의 교수만 갖추어지면 제대로 된 의학교육이 이루어질 것이라고 확신하고 있었다. 이점에서 플렉스너는 미국의사협회 의학교육심의회가 설정한 기준을 거의 고스란히 따르고 있었다.42)


대부분의 의과대학이 이 <보고서>에 대해 매우 비판적이었다. 알바니 의과대학의 한 교수는플렉스너가 전화로 방문을 통보하고는 대학의 서무주임만 한 차례 만나는 일로 자기 대학에 대한평가를 끝냈다며 <보고서>에 대한 불신을 토로했다. <플렉스너 보고서>에 대한 의료계 내의 반응은 복합적이었다. 당시의 가장 대표적이며 지도적인 의학잡지인 New York Medical Journal과Medical Record는 종합대학과 연관이 적은 의과대학들에 대해 플렉스너가 심한 혐오감을 가지고있다고 비판하였으며 그의 평가 방식 전반에 대해서도 신뢰하지 못하겠다는 투였다. 각 지역의의사들 역시 자기 지역의 의과대학에 대한 플렉스너의 비판에 대해 학교를 옹호하는 경우가 많았다. 반면 Journal of the American Medical Association은 <보고서>에 대해 열렬한 지지를 보냈다.43) 미국의사협회의 기관지라는 성격상 그것은 당연한 일이었다.


지난 수십년 동안 <플렉스너 보고서>가 이 시기 의학교육 개혁의 매우 주요한 동인이었다는 평가가 있어 왔다. 즉 <보고서>는 첫째, 능력없는 의사들을 양산하여 의사직의 가치를 낮추고 있었던 기준 미달 의과대학들의 실태를 폭로함으로써 많은 부실 의과대학의 문을 닫는 성과를 거두었다고 여겨져 왔다. 둘째로는 의과대학의 기초의학 교육 과정에서 실험실 교육을 중시하는 데크게 기여하였으며 임상 실습에서는 병원의 비중을 높이는 데 커다란 기여를 하였다는 것이다.


확실히 그 <보고서>에는 다 부서져 가는 건물, 악취 투성이의 해부실습실, 보잘 것 없는 설비,경악할 정도로 형편없는 진료소, 실험실에 대한 투자보다는 선전광고비가 더 많은 경우 등 부실한 의과대학의 실상이 잘 그려져 있다. 하지만 앞에서도 보았듯이 1900년부터 <보고서>가 나온1910년까지의 10년 동안 이미 많은 의과대학이 문을 닫거나 통합을 하였다. 그리고 <보고서>가나올 무렵의 의과대학 실태를 보면 자격 미달 의과대학이 수는 상당히 많았지만 그 졸업생 수는그리 많지 않았으며 더욱이 실제 진료 활동을 하는 의사의 수는 더욱 적었다(표 5).



표 5. 등급에 따른 의과대학의 특성, 1909년 44)





C급 의과대학은 전체의 1/4에 달하지만 대개 규모가 매우 작아 재학생 수와 졸업생 수는 약10%에 지나지 않았다. 의사면허시험에 합격한 수를 보면 등급에 따른 차이는 더욱 분명하여 C급의과대학 출신자는 불과 8%뿐이었다. 이 자료들을 볼 때 C급 의과대학은 <플렉스너 보고서>가발표될 당시에는 의사 양성에서 이미 미미한 위치를 차지할 뿐이었다. C급 대학 출신으로 진료활동을 하는 의사 수는 적었기 때문에 그들이 진료 수준에 미치는 영향이 크지 않았으며, 대개 일급 의과대학 출신자들이 꺼려 하던 지역에서 개원을 하고 있었기 때문에 경쟁에도 큰 영향을미치지 못하고 있었던 것으로 여겨진다.


<플렉스너 보고서>에 의해 이 시기의 의학교육 개혁이 비롯된 것은 아니었지만, 그러한 변화에대해 촉매제로서 작용을 한 점은 틀림없을 것이다. 플렉스너의 전략이며 표어라 할 수 있는 실험과 과학에 기반한 의학 연구와 교육은 과학주의(scientism)가 만연하던 당시 사회에 커다란반향을 일으켰다. 과학이라는 이름 앞에서 동종요법사 의과대학과 약초요법사 의과대학 등은 맥없이 스러져 갔다. 역시 과학이라는 기준에 비추어 볼 때 함량 미달인 대부분의 흑인의과대학과 여자의과대학 들도 문을 닫을 수밖에 없었다. 그것은 또한 과학이라는 상표로 비정규 의료인(sectarian practitioner)에 대해 우위를 주장하던, 미국의사협회 쪽 의사들의 입지를 확고히 하는 결과를 가져 왔다. 그리고 앞으로의 의학 교육은 더욱더 과학에 기반한 것이 되어야 했으며의학 연구와 긴밀한 관련을 갖도록 추동되었다.


플렉스너의 의학교육관은 실제 진료를 겨냥한 것이라기보다는 연구와 그것에 기반한 교육이었다. 그에게는 의과대학이 적절한 수의 의사를 사회에 배출해야 한다는 필요성은 부차적인 것일뿐이었다. 또한 그는 저소득층 의과대학생이 직면하는 경제적 어려움 등에 대해서는 거의 언급하지 않았다. 그리하여 플렉스너는 자신의 <보고서>에서 1910년 현재 전국적으로 각각 300명 가량의 재학생을 갖는 30개나 31개의 4년제 의과대학만이 필요하다고 하였다. 그의 주장대로라면당시 의과대학의 3/4은 도태되어야 하고 학생은 절반 이하로 줄어들어야만 한다.45) 이러한 플렉스너를 퍼킨(Harold Perkin)은 이 나라가 그 동안 성취한 가장 커다란 학문적 업적, 곧 고등교육의 민주화를 한없이 왜소화시키려 했던 제잘난 속물 학자라고 야유하였다.46)


45) 앞에서도 언급하였듯이 플렉스너는 의학에 관련해 철저하게 엘리트주의를 신봉하고 있었다. 여기에는 직접적이든 간접적이든 그러한 견해를 표명하던 당시 의학계의 지도자이던 웰치(William H Welch), 보우디치(Henry P Bowditch), 새턱(Frederick C Shattuck), 바커(Lewellys Barker), 미놋(Charles S Minot) 등의 견해가 반영되어 있다.(King LS. The Flexner Report of 1910. 1086)


미국의사협회 의학교육심의회와 미국 의과대학협의회(Association of American Medical Colleges)는 1916년 A급 의과대학의 최저 입학 자격 요건으로 대학 2년 과정의 수료를 요구하는데 합의하였다. 그리고 곧 이어 1918년에는 주 의료위원회 연합(Federation of State Medical Boards)이 미국의사협회 기준의 A급 대학이며 따라서 미국 의과대학협의회의 회원교들을 모두 면허시험을 치를 유자격 학교로 승인하였다. 이렇듯 미국의사협회의 기준이 대부분의 주에서 공식적인 정책으로 인정됨으로써 미국의사협회는 의사 수를 억제하는 데 성공하였을 뿐만 아니라 마침내 비정규 의료인(sectarian, irregular practitioners)들을 의료시장에서 합법적으로 추방하는 개가를 올렸다. 그 뒤로 1930년대초까지 의학교육심의회는 의과대학에 대한 집단적 조사를통해 의학교육을 조절 규제하려는 시도는 벌이지 않았다. 대신 여러가지 점으로 어려움에 처한특정 의과대학들에 대해 개별적인 조사와 평가에 나서 개선 방안을 제시하였다.


<플렉스너 보고서> 이후 1916년 전국 의사면허시험 평의회(National Board of Medical Examiners)가 구성되면서 전국적 규모의 의사면허 시험을 추진하는 노력이 가시화되었다. 평의회는 각 주의 의사면허위원회와 직접적인 관계를 갖는 기구는 아니었지만, 면허시험 문제를 마련하여 각 주에 제공하는 역할을 자임하였다. 1922년 이후 그 시험은 기초의학 분야 시험, 임상과목에 대한 필기시험, 그리고 실제의 진료능력과 수기를 다루는 시험의 세 가지 부분으로 나뉘었다. 1936년 5개 주를 제외한 나머지 모든 주가 평의회 주관의 시험을 공식적으로 인정하였다.


플렉스너는 기초의학의 과학적 방법이 의학 연구뿐만 아니라 환자 진료에도 진정한 밑거름이된다고 확신하였다. 그리고 강의식 교육의 필요성을 완전히 무시한 것은 아니었지만 과학적 방법은 실험실에서의 훈련을 통해 가장 잘 습득할 수 있다고 주장했다. 그는 기초의학은 임상적응용이나 학생들의 진로와는 무관하게 철저히 교육해야 한다고 하였다. 또한 그는 당장 임상에활용해야 한다는 따위의 생각으로 방해받지 않는연구가 의과대학에서 주된 자리를 차지해야 한다고도 하였다. 임상교육도 거의 전적으로 진료소와 특히 병원에서의 임상 실습이라는 방식으로이루어져야 한다고 하였는바, 그에게는 병원이 기초의학의 실험실에 대응되는 임상 실험실로 여겨졌다. 플렉스너는 대학교에 소속된 병원만이 제대로 된 교육과 연구를 수행할 수 있다고 굳게믿었다. 그는 자신의 <보고서> 이전에 이미 자신의 이상에 부응하는 방향으로 상당한 개선과 진보가 이루어졌으며 또 이루어져 가고 있다는 사실을 분명히 인식하고 있었다. 앞에서 살펴 보았지만, 많은 의과대학이 이미 4년제로 수업 연한을 확장하였고 실험실 교육을 도입하기 시작하였으며 또한 임상 실습에서도 새로운 변화가 나타나고 있었다. 의학교육의 그러한 개혁은 <플렉스너 보고서>로 더욱 촉진되기는 하였지만 <보고서>의 결과물은 아니었다.47)


20세기초에 기초의학 분야의 중요성은 점점더 커졌다. 새로운 실험실이 많이 지어졌으며 실험장비도 확충되었다. 기초의학 교육에서 실험 기법에 대한 강조는 계속해서 논란의 대상이었다.존스홉킨스 의과대학의 웰치(William H Welch, 1850-1934)는 일찍이 1893년, 후대의 기초의학 전임교수들의 견해를 다음과 같이 나타내었다. "실험 기법에 정통함으로써 최근의 새로운 대발견을 이루었을 뿐 아니라, 그것은 학생들에게 온전한 정신, 과학적이며 논리적인 사고방식, 의학문제 해결 능력을 심어 주는바 이 모든 것이 의사에게 필요하다.48)" 그러나 많은 임상가들은 그러한 견해에 강하게 반발하였다. 그들은 임상의학과 관련되는 기초의학의 원리적인 측면을 주로교육할 것을 주장했다.49) 기초의학자와 임상의학자들 사이의 이러한 불일치는, 양쪽 모두를 만족시키지는 못했지만 이후의 의학 발전에 커다란 영향을 미치게 되는 일종의 타협을 가져 왔다.이에 따라 미국에서는 유럽보다 훨씬 임상 응용을 중시하는 기초의학 교육이 이루어졌으며 이는그 뒤의 미국 의학의 성격을 규정하는 중요한 요소로 작용하게 되었다.


또한가지 중요한 문제는 의과대학에서의 기초의학 연구 문제이었다. 웰치는 이미 1893년 기초의학 교육자의 가장 필수적인 요소는 스스로 훌륭한 연구자이어야 하며 학생들에게 연구의 정신을 불어 넣어 주어야 하고, 그리고 의과대학은 의학 연구의 발전을 위한 소임을 다하여야 하므로교수는 연구 능력에 따라 선발하여야 한다고 주장하였다. 그리고 의과대학의 기초의학 교수는종합대학의 과학 분야의 교수진과 긴밀한 관계를 가져야 하며 그것은 의과대학이 종합대학에 편입됨으로써 가능하다고 생각하였다. 또한 실험실습실을 종합대학의 과학 분야 학과와 의과대학이 함께 활용함으로써 운영 비용을 줄일 수 있다고도 하였다.50) 그러나 그러한 주장과 추진에도불구하고 종합대학과 의과대학의 진정한 통합은 기대만큼 빠른 시간 안에 이루어지지는 않았다.


기초의학 연구에 대한 투자는 주로 대재벌이 출연한 재단에 의해 이루어졌으며 그 액수는 점점더 많아져 갔다. 19세기 동안 부유한 기부자들은 대개 자신이 거주하는 지역에 병원이나 진료소를 짓는 데에 많은 돈을 기부하였다. 단지 반더빌트(Vanderbilt) 가문에서 1880년대에 컬럼비아의과대학에 기증한 것이 의학교육의 발전을 위한 대규모 기부의 유일한 것이었다.51) 그러나 20세기에 접어들면서 변화가 일어났다. 부유한 사람들이 의학교육과 연구에 많은 재산을 기부하기시작하였던 것이다. 그리고 그것은 단순한 개인적 기증이 아니라 자신들이 재단을 만들어 그 기구를 통해 기부하는 모습이 나타났다. 따라서 점점더 기부는 체계적이고 조직적인 성격을 띠게되었고 출연자는 기부금의 쓰임새에 대해 개입하게 되었으며, 직접적인 영리 목적을 가진 것은아니었지만 어떤 면에서는 투자의 측면을 가지게 되었다. 모건(J Pierpont Morgan)과 록펠러(John D Rockefeller)가 하바드 의과대학의 새 캠퍼스 건설에 각각 100만달러씩을 기증했다. 또한 록펠러는 1903년 뉴욕에 록펠러 연구소(Rockefeller Institute)를 세워 1910년까지 600만달러를 지원하였다. 카네기(Andrew Carnegie)는 1902년 워싱턴에 1천만달러를 들여 카네기 연구소(Carnegie Institution)를 세웠다. 록펠러 연구소의 주된 관심은 의학 연구이었으며, 카네기 연구소는 생물학 연구에 치중하였다. 그밖에 필라델피아에 핍스 연구소(Phipps Institute), 샌프란시스코에 후퍼 연구소(Hooper Institute) 등 여러 연구소들이 생겨났다. 그러나 대부분의 연구소들은 일급 연구원을 포함하여 연구 인력의 부족이라는 문제에 봉착하게 되었다. 기부자들은머지않아 자신들의 기금 출연이 의과대학에서 더 유용하게 쓰일 수 있다는 사실을 인식하기 시작하였다.52)


그리고 추가로 연구지원 재단이 설립됨에 따라 의과대학에 대한 지원이 급격히 늘어나게 되었다.53) 이러한 지원은 주로 의학 연구 분야에 집중되었다. 재단들은 자신의 이름을 날리기 위해서도 첨단 연구를 하는 일부 일류 의과대학에 지원하기를 즐겨하였다.54) 그 가운데에서도 가장영향력이 있는 재단은 록펠러가 1902년에 설립한 교육재단(General Education Board)이었다. 그재단은 1928년까지 24개 의과대학에 6천백만달러를 지원하였다. 그 중 절반 이상이 코넬, 시카고, 존스홉킨스, 반더빌트, 워싱턴 의과대학에 집중되었다. 19세기 중반부터 주로 정부의 지원으로 성장해 온 독일의 의학 연구와는 달리 미국의 경우는 대재벌이 출연한 비영리 자선재단(philanthropic foundation)의 투자가 주요한 자금원이 되었다.55)


Ben-David는 19세기 후반 50년 동안 이루어진 의학 상의 새로운 발견은 독일인에 의해 46%, 프랑스인에 의해 14%, 미국인에 의해 13%, 영국인에 의해 10%가 이루어진 반면 20세기 1/4분기 동안에는 미국인에 의해 33%, 독일인에 의해 30%, 영국과 프랑스인에 의해 각각 12%와 8%가 이루어졌다고 지적하였다.56) 그 구체적 수치는 받아들이지 않는다고 하여도 의학 연구의 후진국이던미국이 이 시기를 거치며 어느새 선두 그룹에 끼이게 된 것은 부인할 수 없는 사실이다.


당시까지도 의학 연구의 세계적 중심이던 독일에서는 연구는 의과대학이 아니라 정부 투자 연구소에서 수행되고 있었다. 연구소의 책임자들은 의과대학 교수이었지만 나머지 대부분의 연구자들은 교직을 가지고 있지 않았다. 그리고 거의 모든 연구자들은 기초의학 전공자로 그들의 관심은 기초 분야 연구이었지 임상적 문제는 거들떠 보지 않았다. 쓸만한 실험실과 병원 시설은대개 연구소 소속으로 의과대학과는 직접적인 관련이 없어서, 학생들의 교육과는 인연이 없었다.연구소의 책임자직을 맡고 있는 일부 교수 이외에 나머지 교수들은 연구소에 자리를 가지고 있지않았으며 따라서 연구는 거의 또는 전혀 하지 않았다. 그리고 그들의 봉급 일부는 정부에서, 나머지는 학생 등록금으로부터 나왔다. 교수들은 수입을 더 올리기 위해 많은 학생들을 끌어 모아대형 강의를 하기를 즐겼다. 따라서 교수와 학생간에 긴밀한 관계란 생각하기 어려운 조건이 마련되었다. 이러한 연유로 과학적 의학이 가장 먼저 발달했던 독일의 의과대학에서는 아이러니컬하게도 학생들에게 새로운 연구 결과를 소개하는 일도 연구 방법이나 정신을 심어주는 데에도 인색할 수밖에 없었다.57) 이러한 독일에 비해 미국은 의학 연구와 교육이 어렵지 않게 연결되는구조와 조건을 이 무렵부터 갖추기 시작하였으며, 의학 연구의 내용 또한 임상의학과 기초의학이연결되는 방향으로 이루어져 가고 있었다.


20세기초 웰치 등 몇몇 지도적인 기초의학 교수들은 임상의학 영역에도 전임 교수 요원이 필요하다고 강조하기 시작하였다. 그들은 기초의학의 전임 교수들이 이미 유럽에서 많은 과학적 발견을 하였으며 미국에서도 그들이 기초의학 수준을 끌어올렸다고 주장했다. 1907년 웰치는 임상의 몇몇 주요 과의 과장은 자신들의 정력과 시간을 대학 바깥에서 진료 수입을 올리는 데 쓸 것이 아니라 병원 진료와 연구 및 교육에 바쳐야 한다고 강조하였다. 그러나 거기에 동조하는 임상가는 거의 없었다.58) 이렇듯 임상가들 대부분이 별로 내켜하지 않았지만 임상의학 분야에도전임 교수가 시간제 교수를 대치하기 시작하였으며 그러한 현상은 재원이 풍부한 대학에서부터나타났다. 그리고 전문 과목에 대한 교육과 진료가 임상 과정에 두드러졌다. 그리고 임상 교육이 주로 병원에서 이루어지게 되었기 때문에 지역 사회에서 볼 수 있는 환자 대신 특이한 환자를중심으로 교육과 연구가 이루어지게 되었다.


플렉스너는 웰치의 영향을 대단히 많이 받아, <보고서>에서 임상교수들 역시 사적인 진료를 하지 않는 전임 교수가 될 것을 강력히 제안하였다. 그는 의과대학이 전임 임상교수를 채용함으로써 늘어나는 지출의 증가를 몇가지 방법으로 해결할 수 있다고 하였다. 우선 임상 교수들은 자신들의 수입이 줄어드는 것을 감수해야 한다고 하였다. 또다른 방법은 의과대학의 수를 30 내지31개로 줄여야 한다고 하였다. 세번째 방법은 사립 재단으로부터 막대한 기부를 받는 것이었다.59) 플렉스너의 마지막 방법은 앞에서 언급한 대로 기부자들의 관심이 변할 때에 맞추어 나타난 것이다. 이 분야에 특히 기여를 많이 한 것은 록펠러 교육재단이었다. 교육재단은 초기에는의학교육에 대한 특별한 목표가 없었다. 그러나 1912년 플렉스너가 그 재단의 임원이 됨으로써사정은 달라졌다. 1914년 그는 재단으로 하여금 8백만달러를 몇년에 걸쳐 임상교수 전임화 계획(Full-Time Plan)을 실현하는 데 쓰도록 하였으며, 1919년 그는 록펠러를 설득하여 자신의 <보고서>에서 제안한 내용, 특히 전임 임상 교수진의 확충을 위해 5천만달러를 투자하도록 하였다.그러한 노력은 록펠러 연구소의 연구책임자 회의(Board of Scientific Directors)의 위원이 된웰치에 의해서도 이루어졌다.60) 바커(Barker)에 따르면 플렉스너, 웰치 그리고 플렉스너의 형이며 당시 록펠러 연구소 소장이던 사이먼 플렉스너(Simon Flexner)가 임상교수 전임화 계획을 위해 록펠러 재단의 기금을 쓰도록 하였다고 한다.61)


당시 비전임 임상교수이던 리처드슨(Edward Richardson)은 임상 교수진과 동창회는 일치단결하여 반대하였던 반면 거의 모든 기초의학 교수들은 열정적으로 그 계획을 지지하였다고 한다. 사실 문제는 전임 교수를 채용하는 것이 아니라 비전임 시간제 교수를 해임하는 것이었다. 비전임교수를 전임 교수로 대체하는 것은 길고도 힘든 과정이었다. 임상교수 전임화 계획이 임상가 대신 유능한 연구자로 대치하는 목표를 충분히 성취한 것은 아니었다. 인사위원회는 임상가로서는대단하지 않으나 뛰어난 연구 능력을 가진 후보와 그 반대의 경력과 자질을 가진 후보 사이에서고심한 경우가 드물지 않았다. 그러할 때 항상 연구 능력이 중시되었던 것은 아니다. 그러나 어느 나라보다도 훨씬 더 연구 능력을 갖춘 임상 교수를 많이 채용한 것은 틀림었는 사실이며 이것이 당시와 그 뒤의 미국 의학의 특성을 잘 나타내 준다.62)


이러한 개편과 개혁의 과정을 거치면서 의학교육에 들어가는 비용은 급격히 증가하였는바, 그것은 다른 전문직 교육과 비교할 때 더욱 뚜렷하였다. 학생 1명이 1학점을 취득하는 데 필요한비용이 치과 16달러, 법학과 공학 11달러, 상과와 사범계가 6달러 미만인 데 비해 의과는 27달러에 이르렀다.63) 그러한 비용의 증대는 주로 기초의학 교육의 강화에 기인하였는바, 기초의학 교육 과정에 들어가는 비용은 전체 의과대학 교육 예산의 50%를 상회하였다. 또한 임상 교수진의많은 부분이 전임제가 되면서 그들에 대한 봉급 지급액이 늘어남에 따라 임상 교육비도 함께 늘어났다. 1930년 학생 일인 당 연간 교육비는 전체 의과대학 평균 1163달러이었으며 몇몇 일류의과대학은 1920년대에 이미 2000달러 선을 넘어섰다.


이러한 지출의 증가는 물론 의과대학 수입이 늘어난 데에 기인하였다. 학생들의 등록금이 차지하는 비중은 지난 세기에 비해서는 흠뻑 떨어졌지만 1920년대에도 여전히 제일 중요한 수입원이었다. 1926년 미국의사협회 의학교육심의회가 조사한 바에 의하면 학생 등록금은 전체 수입의34%를 차지했다. 두번째로 중요한 수입원은 주 정부와 시 정부의 지원금, 그리고 여러 종류의기부금이었다. 지방정부의 지원금은 전체 수입의 22%로 일차적으로 공립학교에 주어졌으며 기부금은 23%로 주로 사립학교에 제공되었다. 또다른 주요 수입원은 무보수 임상교수들에 의한 공짜노동이었다. 무보수 임상교수들의 존재는 기초의학 교수들의 봉급과 그들의 실험실 시설에 학교예산을 쓸 수 있도록 하였다.


교육 비용과 등록금이 상승함에 따라 가난한 학생이 의학교육을 받을 가능성은 점점 축소되었다. 특히 주립이나 시립 등 공립 의과대학이 없는 지역에서는 더욱 그러하였다. 또한 대학들이제1세대 및 제2세대 이민, 여성, 유태인, 카톨릭 신자, 흑인 들을 정책적으로 배제하는 방침을택함에 따라 소수 계층의 의학교육 참여는 더욱 어려워졌다.64)


또한 이 시기를 거치면서 지금도 대개 통용되고 있는 표준화된 의학교육 과정이 나타났다. 의과대학 과정의 처음 두 해는 기초의학에 할당되었으며 그리고 나중 두 해 동안은 임상의학 교육이 행해졌다. 기초 과정은 실험실 교육이 점차 강조되었으며, 임상 과정은 강의와 더불어 병원에서의 임상 실습이 점차 중시되었고 전문 과목에 대한 강조도 해가 거듭됨에 따라 커 갔다. 그리고 대부분의 의과대학은 교육과 연구에서 질병의 심리적, 사회적, 환경적 요인은 경시하는 대신 생물학적인 측면에 치중하였다.65) 이미 어느 임상가는 1914년에 당시의 조류와 경향에 대해다음과 같이 개탄하고 있다. 이 전문화와 즉각적 진단의 시대에, 전인격으로서의 환자의 모습은 종종 무시되고 있다. 요즈음의 임상 교육에서만큼 인간이 잊혀진 적은 결코 없었다. ....의학 지식이 전반적으로 향상되고 확장됨에 따라 환자를 더욱더 인격체로 대해야만 하는 데도,임상 전문 분과에 대한 교육의 비중이 커짐에 따라 그러한 경향은 무시되고 있다.66)


이상 살펴 본 대로 20세기초 미국의 의학교육 개혁은 특히 그 결과에서 다의성(多義性)을 띠고있다. 그것은 의학교육 내용에서 실험실 교육과 병원 교육이 강화되었다는 측면을 가지고 있을뿐만 아니라 그러한 변화를 통해 앞으로의 의학 자체의 특성도 달라질 터이였다. 그리고 점차그 세력이 약화되고는 있었지만 명맥을 유지하던 비정규 의료인을 거의 완전하게 의료시장에서축출하는 등 정규 의사의 사회적 지위를 확립하는 데에 커다란 구실을 하였다. 그리고 그러한개혁의 과정은 어느 한 경향이나 세력에 의해 일방적으로 이끌려졌다기보다는 여러가지 다양한경향과 세력이 상호작용하고 각축하는 속에서 진행되었다는 측면을 놓쳐서는 안될 것이다.


색인 단어: 의학교육, 미국의사협회, <플렉스너 보고서>, 과학적 의학




*이 논문은 1994년도 大韓醫史學會춘계학술대회(1994. 5. 6) <기획 심포지움: 현대 서양의학의

변모 과정>에서 구연된 것임

고대 헬라스에서 철학과 의학의 관계

이기백*





1 머리말


아리스토텔레스는 사람들이 철학을 하기시작한 것은 지금이나 최초에나 놀라워함으로인해서이다 라고 말한다 1) 그런데 어떤 현상에 대해 놀라워한다고 해서 곧바로 철학이 시작되는 것은 아니다 신화도 놀라워함으로 말미암아 생겨난 것이라 할 수 있기 때문이다 그러나 신화는 놀라운 자연 현상을 초자연적인신을 도입해 허구적으로 설명해내는 이야기에불과하다 진정 철학이 시작된 것은 이 같은신화적·종교적 사고의 틀을 벗어나 자연 현상을 자연적인 요소들로 설명해내는 합리적사고에 의해서였다 고대 헬라스는 합리적인사고에 의해 철학을 탄생시켰을 뿐 아니라 합리적인 의학의 전통도 확립하게 된다 곧 히포크라테스의 코스학파는 질병을 초자연적인 신의 탓으로 돌리지 않고 신체를 이루는 자연적인 요소로 설명해냄으로써 주술적· 종교적인 의술이 아닌 합리적인 의학의 전통을 확립했던 것이다


널리 인정되고 있듯이 고대 헬라스에서는 철학과 의학이 상호 긴밀한 관계에 있었다 애초에 치료의 학은 철학의 일부로 여겨졌다 그래서 질병의 치료와 사물들의 본질에 대한 고찰이 동일한 사람들에 의해서 시작되었다그리하여 우리는 많은 철학자가 의학에 밝다는것을 알게 된다 그들 가운데 가장 유명한 사람들은 피타고라스 엠페도클레스 그리고 데모크리토스이다 2) 다른 한편으로 고대 헬레스에서는 많은 의사들이 철학자이기도 했다히포크라테 이전 의학의 아버지 라고 불리기도 하는 알크마이온(Alkmai n)3)의 경우 전해지고 있는 그의 글들 대부분이 의학에 관한 것이지만 그는 의사(혹은 의학자)로 불릴 뿐 아니라 자연철학자로도 불린다 그는 의사로서자연철학의 우주론에 기초한 의학 곧 철학적 의학 4)에 종사한 첫 번째 인물로 볼 수 있다 알크마이온 이외에도 철학적 의학 에 종사한 많은 이들이 있었고 특히 히포크라테스전집의 저술들을 보면 코스학파의 많은 이들이 그랬던 것을 알 수 있다


의학과 철학의 관계는 특히 엠페도클레스이후에 깊어져서 버넷은 자신의 초기 그리스철학 이란 유명한 저서에서 엠페도클레스이후로는 의학사를 계속 염두에 두지 않고서는 철학사를 이해하는 것이 불가능하다 5)고언급하기까지 한다 에델슈타인은 버넷의 언급이 당시의 실제 상황을 잘못 설명한 것이라며 이의를 제기하는데 그것은 버넷이 철학과의학의 관계를 과장했다고 생각해서가 아니라그가 의학이 철학 쪽에 큰 영향을 주었다는 식으로 언급했기 때문이다 에델슈타인은 고대헬라스에서 철학이 의학에 영향을 주었으되그 역은 아니었음을 역설한다 6) 그러나 이처럼 철학과 의학의 관계가 일방적인 관계로만이루어졌다고 보는 데는 무리가 없지 않다 이를테면 플라톤은 티마이오스 편에서 질병에대한 설명을 하고 있는데 이는 특히 의학자인필리스티온(Philisti n)의 질병이론의 영향을 받은 것이고 필리스티온은 엠페도클레스의 4원소설의 영향을 받은 것으로 인정된다 이런 경우 철학과 의학의 관계는 단순히 일방적이라하기보다는 상호적이라고 보는 게 적절할 것이다 더 나아가 플라톤의 우주론에도 알크마이온 이래의 헬라스의학의 영향이 짙게 엿보인다 7)


그런데 고대 헬라스에서 철학과 의학이 줄곧 우호적인 관계에 있었던 것만은 아니었다 히포크라테스 전집 중 적어도 고대 의학에 관하여 와 인간의 본질에 관하여 1장은 이른바 철학적 의학 에 대한 비판적인 견해를 보여주고 있다 그런데 철학적 의학에 대한 비판은 곧 의학을 철학에서 분리시키려는 시도로이해될 수 있다 이런 점에서 훗날 로마의 백과사전 편찬자인 캘수스는 히포크라테스가의학을 철학에서 분리시켰다 8)라고 언급했던것 같다 하지만 그의 말은 그다지 적절한 것같지는 않다 적어도 고대에는 히포크라테스학파의 시대에도 그 이후에도 여전히 의학과철학의 긴밀한 관계가 계속 유지되었기 때문이다


이 글에서는 고대 헬라스에서 소크라테스이전의 자연철학자들과 히포크라테스의 코스학파를 중심으로 철학과 의학의 조화와 불화의 측면들을 살펴볼 것이다 먼저 철학과 합리적 의학의 발생과정에서 보이는 유사성을 살펴보고 다음으로 고대에서 철학과 의학의 긴밀한 관계를 단적으로 보여주는 철학적 의학의 성격을 분석해볼 것이다 끝으로 특히 고대 의학에 관하여 에 대한 분석을 통해 이 저술의 저자가 왜 철학과 의학의 분리를 시도했는지 그가 비판하는 대상은 철학적 의학자 일부인지 전체인지 그리고 그의 비판은 적절했는지를 살펴볼 것이다



2 철학과 합리적 의학의 탄생- 신화적 사고에서 합리적 사고로


1) 철학의 탄생


탈레스를 비롯한 밀레토스학파 사람들은 자연현상을 합리적으로 설명해냄으로써 최초로철학을 시작한 이들로 간주된다 이들 이전에자연현상을 설명하는 전형적인 방식은 초자연적인 신을 원인으로 제시하는 것이었다 이를테면 땅이 내려앉지 않고 머물러 있는 것은 아틀라스가 떠받치고 있기 때문이고 지진일 일어나는 것은 포세이돈이 땅을 흔들기 때문이며 천둥과 번개나 비는 제우스가 만들어낸다는 것이었다 이런 신화적 · 종교적 설명은무역업으로 번성한 밀레토스의 합리적인 철학자들에게는 더 이상 그럴 듯한 이야기로 들리지 않았다


밀레토스의 철학자들은 초자연적인 요소를 끌어들임이 없이 자연현상들을 다음과 같이설명한다 탈레스는 땅이 물 위에 떠 있기 때문에 혹은 물로 떠받쳐져 있기 때문에 그것이내려앉지 않는 것이며 땅 밑에 있는 물이 요동함으로 해서 지진이 생긴다고 말한다 9) 지진과 관련해서 아낙시메네스는 탈레스와 다르게 설명하지만 그도 초자연적인 요소를 끌어들이지 않는다는 점에서는 탈레스와 다를 바없다 그는 땅이 적셔지고 말라붙음에 따라갈라지며 이렇게 갈라지면서 함몰하는 흙더미들에 의해 지진이 생긴다고 보고 있기 때문이다 10) 번개와 관련해서는 아낙시만드로스는 바람에 의해 구름이 갈라질 때 생긴다 고 설명하고11) 아낙시메네스도 아낙시만드로스와 같은말을 하면서 노(櫓)에 의해 갈라질 때 반짝반짝 빛나는 바다의 예를 덧붙인다 12) 천둥과번개에 관한 아낙시만드로스의 다른 설명도전해지고 있다 그는 그것들이 생기는 까닭을[바람이] 짙은 구름으로 에워싸여 압축되었다가 미세함과 가벼움으로 인하여 [에워싼 구름을 비집고] 터져 나올 때 그 터짐이 요란한소리를 만들어 내는 한편 터진 곳은 구름의검음과 대비되어 번쩍임의 분출을 만들어 내기 때문이라 고 말한다 13) 그 밖의 몇몇 기상현상과 관련한 아낙시메네스의 설명도 전해지고 있다 그는 공기가 더 응축되면 구름이 생기고 더 많이 밀집되면 짜져서 비가 나오며우박은 떨어지는 물이 얼어붙을 때 생기고 눈은 바람 같은 것이 습기로 에워싸일 때 생긴다 고 말하고 있다 14)


이런 설명들에서 분명히 알 수 있듯이 밀레토스의 자연철학자들은 초자연적인 신을 끌어들임이 없이 자연현상을 자연적인 요소로설명하기 시작했다


그들은 여러 자연현상들 하나하나를 설명하는 데 멈추지 않고 우주와 그 속에 있는 일체의 것들의 시원이 되는 것 혹은 만물을 이루는 근원적인 물질 곧 만물의 근원(arch )이 무엇인지를 밝히고자 했다 밀레토스학파는 그것을 한 가지 요소에서 찾아 물이나 무한정자혹은 공기로 보았다


그리고 그들은 우주와 그 속에 있는 온갖 것을 설명할 수 있는 근원 혹은 근원적인 요소(arch )가 있다고 보고 이것을 그들의 주된 탐구 대상으로 삼았다 15) 밀레토스학파는 그것을한 가지 요소에서 찾아 물이나 무한정자 혹은공기로 보았다 그리고 그들은 신화작가들과달리 오히려 이 자연적인 요소를 신 혹은신적인 것 으로 부르는가 하면16) 이 요소에신화 속에서 신의 속성으로 언급되던 표현들을 적용하여 영원하고 늙지 않는 것 혹은사멸하지 않고 파괴되지도 않는 것 이라고도한다 17) 밀레토스학파 이후에도 고대 헬라스의대부분의 자연철학자들은 자연현상을 자연적요소로 설명하는 밀레토스학파의 합리적 전통을 이어받는다 18)


밀레토스학파에 의해 기원전 6세기에 자연철학이 탄생된 이후 1세기쯤 흘러 코스섬을 중심으로 히포크라테스의 학파에 의해 합리주의적 의학이 성립된다 자연철학자들이 자연현상들을 순전히 자연적인 요소로 설명을 하려했던 것과 같이 히포크라테스 전집의 저자들도 질병에 대해 같은 방식으로 설명하고 있다이러한 일치는 우연은 아니었던 것 같다 롱리그는 철학과 의학 사이에서 이루어진 관계에대한 가장 분명한 근거는 도아아인들의 정착지인 코스와 크니도스에서 기원전 5세기와 4세기의 의학 문헌이 이오니아어로 쓰였다는사실에서 찾을 수 있다는 예거의 견해에 동의하고 있다 19) 이는 주목해 봄직한 점이다 히포크라테스학파는 이오니아의 밀레토학파를비롯한 자연철학자들에게서 큰 영향을 받았던것으로 보이는데 이는 다음 절과 3장의 논의를 통해 분명히 드러날 것이다



2) 합리적 의학의 성립


합리적인 의학20)이 성립되기 이전에는 질병이란 신의 격노에 의해서 생기며 질병의 치료도 결국 신에 달려있는 것으로 여겨졌다 호메로스나 헤시오도스의 서사시에 나타난 의술의전형적 형태는 다음과 같다 즉 어떤 오만불손에 격노한 신이 질병을 보낸다 이 격노의원인을 예언자가 추정한다 신은 기도나 제의에 의해 누그러지고 병이 사라진다 21) 서사시들에서 질병이나 죽음을 초래하는 신으로는제우스 아폴론 아르테미스 등이 언급되는한편 질병이나 상처를 치료해주는 신으로 아테나 아프로디테 아폴론 아르테미스 레토등이 언급된다 히포크라테스학파가 합리적인의학을 확립할 무렵에는 주술적 · 종교적 의술도 이미 고도로 정교한 방법과 이론을 갖추고 있었던 것으로 보인다 이런 의술에 종사했던 의사들은 질병분류학에 관한 내용들을 떠올리게 할 만큼 신성한 병들을 분류하고 있을정도였다 22) 신성한 병 4장에 나오는 다음구절은 바로 그런 점을 잘 보여준다


만약 환자가 염소 흉내를 내고 우물우물 씹어 먹거나 몸의 오른쪽에 경련이 일어나면 그들은 신들의 어머니 신이 원인이라고 말한다만약 환자가 고음의 매끄러운 소리를 내면 그들은 이 환자를 말에 비유하고 포세이돈이 원인이라고 한다 질병으로 무기력하게 된 사람들이 그리하듯이 환자가 배설을 해대면 에노디아라는 별칭을 갖는 여신 탓으로 돌린다 새처럼 자주 묽은 배설을 하면 목자(牧者)인 아폴론이 원인이라 한다 환자가 만약 입에서 거품을 내면서 발길질을 하면 그 원인은 아레스신에게 있다고 한다 밤중에 공포나 두려움정신착란 침대에서 뛰어대거나 밖으로 달아나는 증세가 나타나면 헤카테가 공격하거나영웅들이 공습하는 것이라고 말한다


이 인용절은 종래 서사시에 나타난 질병의원인과 관련한 이야기들과 여러 점에서 비교가 된다 우선 관찰할 수 있는 증상들을 분류하여 여러 신들과 연결시키고 있고 또한 증상들에 따라 다른 원인을 제시함으로써 질병들을 세분화하는 점이 주목된다 이런 유의 주술적·종교적 의술은 당시에 상당한 영향력이있었을 것으로 보인다


신성한 병 의 저자는 주술적·종교적 의술을 행사하는 무리를 거세게 비판한다 그는 최초로질병을 신성화한 사람들을 마법사들(magoi)정화꾼들(kathartai) 사기꾼들(agyrtai) 돌팔이들(alazones) 이라고 몰아세운다 그리고 그들이질병을 신성화하는 까닭은 다음과 같이 분석한다 즉 아무 것도 모른 다는 게 드러나지 않도록 하고 환자가 건강해지면 평판과 경사를 제것으로 하며 환자가 죽으면 자신들에 대한 방어가 확고하게 되게 하고 자신들은 전혀 책임이 없고 신들에게 책임이 있다는 핑계를 댈 수 있도록하기 위해서일 뿐이다 23)


그러면 신성한 병(hier nousos) 으로 불렸던 간질병에 대한 저자의 설명을 살펴보자 저자는 아주 논리적으로 논증을 하고 있다 그는이 질병이 다른 질병들보다 전혀 더 신적이지않다 는 것을 입증하기 위해 두 가지 근거를제시한다 그 하나는 이 질병이 유전적(katagenos) 이라는 것이다 만일 유전적이라면 부모가 원인이 되서 자식이 질병에 걸리는 셈이되므로 특별히 신적인 걸 거론할 이유가 없어진다 다른 하나는 이 질병은 본디 점액질의사람들에게는 생기는 데 반해 담즙질의 사람들에게는 생기지 않는다 는 것이다 하지만만일 이 질병이 다른 질병들보다 더 신적이라면 모든 사람에게 똑같이 생겨야 하고 담즙질의 사람도 점액질의 사람도 가리지 않아야한다 그런데 사실은 그렇지 않으니 그 질병이 다른 질병보다 더 신적이라 할 게 없다는것이다 24) 또한 저자는 그 질병의 발작 곧 간질 발작의 원인을 급격한 온도의 변화에서 찾고 있다 25) 더 나아가 그는 이 질병이 다른 질병의 원인들과 똑 같은 원인들 즉 몸에 드나드는 차거움 햇볕 바람으로 인해 생긴다고말하는가 하면 이 자연적인 요소들이 신적인것들이라고까지 말한다 26) 이것은 자연철학자들이 만물의 근원이 되는 자연적인 요소를 신적인 것으로 불렀던 것을 떠올리게 한다


또한 공기 물 장소 의 저자도 신의 탓으로 돌려지던 스키타이인들의 성기능장애와 관련해서 부유층 사람들이 승마로 인해 이 질병에 걸린다는 점을 지적하고 이 질병은 자연적인 요인에 따라(kata physin) 생기는 것임을 역설한다 27) 그러니까 히포크라테스 전집의 저자들은 자연철학자들이 자연현상들을 순전히자연적인 요소로 설명을 하려했던 것과 같이그처럼 질병에 대해 설명하고 있음을 알 수 있다 더 나아가 자연철학자들이 만물의 근원을탐구하여 그것으로부터 온갖 현상을 연역적으로 설명하려 했듯이 히포크라테스학파의 저자들 가운데 많은 이들이 그런 식의 탐구 방법을 취하고 있다 이와 관련해서는 다음 장에서살펴볼 것이다 롱리그의 지적대로 자연철학자들의 합리주의의 배경이 없었다면 히포크라테스 의학은 생각할 수도 없었을 것이다 28)라고 말하는데 이 말이 그다지 무리한 언급이아니다



3 철학과 의학의 조화- 철학적 의학의 탄생


합리적인 의학의 확립과 더불어 히포크라테스전집의 저자들 가운데 자연철학의 연구 방법이나 결과를 의학에 적용하려는 여러 사람이 있게 되었다 이른바 자연철학자들의 우주론에 기초한 의학 곧 철학적 의학 이 출현하게 된 것이다 사실 철학적 의학의 원조라할 수 있는 인물로는 크로톤의 알크마이온(Alkmai n)을 들 수 있다 그는 히포크라테스학파보다 1세기 정도 앞서서 합리적으로 의학적 문제에 접근했을뿐더러 이른바 철학적 의학에 종사했던 사람이었다 그런데 철학적 의학을 했던 이들이 주목한 철학적인 면은 무엇일까?


자연철학자들은 주로 이 우주는 무엇으로이루어졌는가에 관심을 가졌다 이들은 우주를 이루는 근원적인 요소를 탐구하고 이 요소들에 근거해서 자연의 온갖 현상을 설명하고자 했다 그런데 우주의 구성요소는 곧 인체의구성요소이기도 하다고 생각했다 29) 그러니까우주의 구성요소를 알면 인체의 구성요소도아는 셈이고 인체의 구성요소를 알면 이 요소들로 질병이나 건강뿐 아니라 인체와 관련된온갖 현상을 설명할 수 있다는 것이 자연철학자의 견해였다 이런 견해에 영향을 받아 철학적 의학을 하던 이들은 인간의 몸은 무엇으로이루어졌는가에 일차적으로 관심을 기울였다


한 가지를 부연해 두어야 할 것 같다 히포크라테스 전집에는 인간의 본질에 관하여 라는 제목의 저술이 있을 정도로 철학적 의학자들 사이에 본질(physis) 이라는 것이 중요한개념으로 쓰였는데 이는 자연철학자들이 근원(arch ) 이란 단어보다 더 즐겨 썼던 말이라는 것이다 자연철학자들은 자연(physis)을 더엄밀하게 말하면 자연 혹은 우주에서의 본질적인 것(physis) 근원적인 것(arch )을 탐구했다 그리고 그들은 그 본질적인 것을 만물을구성하는 요소(ex hou)에서 찾았던 것이다 그러니까 철학적 의학자들이 인간 혹은 인체의본질을 논할 때 이는 인체의 궁극적 구성 요소를 문제 삼는 것이라 할 수 있다 이 점은바로 인간의 본질에 관하여 의 저자뿐 아니라 철학적 의학자들이 보여주고 있다


그러면 히포크라테스 이전 의학의 아버지라고도 불리는 알크마이온의 철학적 의학의면모를 살펴보자 알크마이온은 우선 인간의신체가 대립적인 요소들로 이루어진 것으로보고 있다 대립적 요소들로 사물을 설명하는방식은 철학자 아낙시만드로스에게서도 엿보이며 더 분명하게는 피타고라스주의자들을통해서 볼 수 있다 이들은 10가지 대립자들을상정하였다 알크마이온도 이들과 비슷하게대립적인 것들을 상정하지만 그는 피타고라스학파의 사람들처럼 대립적 것들의 수를 한정해서 말하지 않고 이를테면 흼과 검음 닮과 씀 좋음과 나쁨 큼과 작음과 같이 닥치는대로 말한다 고 아리스토텔레스는 그의 형이상학 에서 언급하고 있다 30) 인체를 대립적인요소들로 이루어진 것으로 보는 것은 몇몇 예외를 빼고는 알크마이온 이후 고대 헬라스 의학의 일반적 견해로 되었다 다만 무엇을 그대립적인 요소들로 보는가 하는 것과 관련해서만 차이가 있을 뿐이다 31)


더 나아가 알크마이온은 몸을 구성하는 요소들의 관계가 어떻게 되어 있느냐에 따라 질병과 건강이 생긴다는 견해를 보여주고 있다


힘들(dynameis) 즉 따듯함과 건조함 냉과온 씀과 닮 및 여타의 것들의 평형상태(isonomia)는 건강을 성립시키는 데 반면 그힘들 사이에서 [한쪽 편 것의] 일방적 지배 상태(monarchia)는 질병을 만들어낸다 왜냐하면한쪽 편 것의 지배는 [다른 편 것을] 파괴시키기 때문이다 건강은 성질들의 균형 잡힌혼합(symmetron krasis)이다 32)


여기서 isonomia 와 monarchia 는 사회정치적 용어로서 평등 과 일인지배 정치체제 를 뜻하는 말인데 알크마이온은 비유적으로 사용하고 있는 것이다 33) 그러니까 건강이란 대립적인 요소들의 평형상태 나 균형 잡힌 혼합 이라는 것이 알크마이온의 견해인데이것은 고대 헬라스 의학의 전통적인 견해로자리 잡게 된다 알크마이온의 질병에 대한 견해는 주술적 종교적 의술에서의 질병관과 근본적으로 다른 두 가지 점이 있다는 것도 주목함직하다 우선 초자연적인 요소를 끌어들이지 않고 순전히 자연적인 요소들을 갖고 질병을 설명하고 있다는 것이고 또 하나는 종교적의술에서처럼 질병이 인간의 몸에서 분리되어독립적으로 있다가 신에 의해 인간의 몸속에들어오는 것으로 보고 있지 않다는 것이다


다음으로 히포크라테스전집 중 철학적 의학의 관점을 보여주는 저술들을 살펴보자 우선알크마이온과 유사한 설명방식을 갖고 있는인간의 본질에 관하여 부터 보면 여기에서는 다음과 같이 언급되어 있다


인체는 안에 피와 점액과 황담즙 및 흑담즙을 지니고 있으며 이것들이 인체의 본질(physis)이고 이것들을 통해 인간은 고통을 겪고 건강을 누린다 그것들이 서로 간의 혼합이나 힘과 양을 을 적도에 맞게 유지하고 최대한섞이면 최대한 건강을 누리고 이것들 가운데어떤 것이 더 적거나 많거나 혹은 몸 속에서분리되어 다른 모든 요소와 섞이지 못할 때는고통을 겪는다 왜냐하면 그것들 가운데 어떤것이 분리되어 홀로 있을 때는 그것이 빠져 있는 부분이 병이 날 뿐 아니라 그것이 안에 넘쳐나는 부분도 지나치게 채워져 있음으로 해서 아픔과 고통을 초래할 수밖에 없기 때문이다 34)


이 인용절은 피와 점액과 황담즙 및 흙담즘을 몸의 구성요소로 보고 이것들간의 적도에맞는(곧 균형잡힌) 혼합(krasis)이 건강을 낳고어느 하나가 혼합에서 빠지거나 부족하거나넘쳐날 때 질병이 생긴다는 것이데 이는 기본적으로 알크마이온의 착상을 그대로 담고 있다 다만 몸의 구성요소를 달리 보고 있고 그수도 한정하고 있다는 점이 다르다 이같이 네체액을 기반으로 해서 질병과 건강을 설명한이론은 훗날 갈레노스에 의해 수용되고 의학사에서 19세기에 이르기까지 강력한 영향을미친다


고대의학에 관하여 에서도 몸의 구성요소와 관련한 언급을 볼 수 있다


사람 속에는 짠 것 쓴 것 단것 신 것 떫은 것 싱거운 것 그리고 그밖에 수와 강도에있어 온갖 종류의 무수한 힘들을 지닌 것들이있다 이것들이 서로 섞이고 혼합되어 있을 때그것들은 눈에 띄지도 않고 사람에게 고통을주지도 않는다 반면에 그것들 중 어떤 것이분리되어 그 자체가 홀로 있게 되면 눈에 띄고 사람에게 고통을 준다 35)


이 인용절도 기본적인 생각은 인간의 본질에 관하여 의 저자의 견해와 다를 바가 없어보인다 다만 몸의 구성요소들을 달리 보고 있으며 그 수를 알크마이온처럼 무수한 것으로보고 있을 뿐이다


히포크라테스전집 중 자연철학의 영향을 보여주는 나머지 저술들을 보면 인간의 몸속에있는 요소들에 관한 다양한 견해들이 보인다하지만 여전히 이 요소들을 질병의 원인으로여긴다는 점에서는 다를 바가 없다 따라서 그나머지 저술들과 관련해서는 간략하게 그 저자들이 무엇을 몸의 구성요소로 보았는지만을지적하기로 한다

    • 호흡에 관하여 우주 전체에서 가장 지배적인 것은 공기이며(3장) 이것이 질병의 유일한 원인이다(4장)
    • 섭생 I 인간은 불과 물로 이루어져 있으며(3장) 이 두 요소가 건강과 질병을 낳는다(32장)
    • 정서(pathos)에 관하여 몸속에서 담즙과점액이 너무 건조하거나 너무 습하거나 너무뜨겁거나 너무 차가울 때 이 두 가지 것에 의해서 사람들의 온갖 질병이 생긴다(1장)
    • 질병에 관하여 I 질병의 외적 원인들로지나친 온 냉 건 습과 아울러 운동과 부상을 들고 내적 원인으로 담즙과 점액을 들고있다(2장)
    • 질병에 관하여 IV 모든 질병은 네 종류의 습한 것에 의해 생긴다(32장) 그 네 종류는 점액 피 담즙 물이다(35장 이후)
    • 살에 관하여 우리가 뜨거운 것이라 부르는 것 (아이테르)이 가장 중요한 요소이다 그밖의 요소들로는 흙 공기 흙에 가장 가까운것 (물)이 있다(2장) 36)
    • 공기 물 장소 인간과 그 밖의 모든 것의 원인은 온 냉 건 습이다


히포크라테스학파 외에도 자연철학의 영향을 받은 의사들이 있는데 그들의 견해는 다음과 같다 메네크라테스(Menekrat s)는 몸을 구성하는 요소들로 피와 담즙(온) 숨과 점액(냉)을 들고 페트론(Petr n)은 온과 냉을 들고 있다 37) 그밖에 시켈리아 의학파의 창시자 로까지 언급되는 엠페도클레스의 영향을 받은필리스티온(Philisti n)은 불(온) 공기(냉) 물(습) 흙(건)을 몸의 구성요소로 보았다 필리스티톤의 견해는 플라톤의 티마이오스 편에서 전개된 질병에 관한 이론에 영향을 주었다


이상에서 살펴 본 것은 자연철학자들이 만물의 근원으로 제시한 것들과 연관된 의학적견해들을 소개한 것인데 철학이 의학에 미친영향으로 세세한 것은 여기선 생략하기로 한다 고대 헬라스에서 철학은 의학에 생리학 분야뿐 아니라 생물학과 의학 개념 및 의사들의도덕적 규범 등과 관련해서도 큰 영향을 주었다 38)



4 철학과 의학의 분리- 코스학파에서의 방법론적 논쟁


1) 철학적 의학의 방법론 비판


히포크라테스의 전집 중 철학과 의학을 분리시키려는 시도를 보여주는 저술로 인간의본질에 관하여 와 고대 의학에 관하여 가 거론되곤 한다 인간의 본질에 관하여 의 저자는 1장에서 의학에 관계되는 정도 이상으로인간의 본질에 관하여 논하는 걸 듣는 데 익숙해져버린 사람에게는 나의 이 논의는 듣기에적합하지 않다 (1장)고 말함으로써 자연철학의우주론에 기초해서 일차적으로 인간의 본질혹은 인간의 구성요소에 대한 앎을 중시하는철학적 의학에 대한 부정적인 인식을 드러낸다 그러나 정작 그가 비판하는 것은 단지 일원론을 취하는 철학적 의학뿐이다 1장에서는물 불 흙 공기 중 한 가지 것으로 몸을 설명하는 일원론들을 비판하고 2장에서는 피와담즙과 점액과 같은 몸의 구성요소들 중 한 가지 것에 기초한 일원론을 비판하고 있기 때문이다 따라서 인간의 본질에 관하여 의 저자는 철학적 의학자 일반을 비판하고 있다고 보기는 힘들다 더욱이 앞 장에서 보았듯이 저자는 인간의 몸은 안에 피와 점액과 황담즙 및흑담즙을 지니고 있으며 이것들이 몸의 본질(physis)이고 이것들을 통해 인간은 고통을 겪고 건강을 누린다 고 언급함으로써 분명하게철학적 의학의 입장을 보여주고 있다



철학적 의학에 대해서는 고대 의학에 관하여 가 인간의 본질에 관하여 에 비해 비판의폭도 넓고 그 강도도 높다 특히 고대 의학에관하여 의 저자는 철학적 의학이 공허한 가정(hypothesis)에서 출발하고 있다고 비판하면서의학을 철학에서 분리시키려했던 것으로 보인다 그 저술의 1장부터 살펴보자


의학(iatrik )에 관해서 말하거나 글을 쓰는데 종사하면서 어떤 이들은 자신들의 이론을위해 스스로 온이나 냉이나 건 혹은 그들이선호하는 다른 어떤 것을 가정(hypoth sis)으로놓는데 즉 사람들의 질병과 죽음의 근원적 원인을 몇 가지로 좁혀서 모든 것에 [적용되는]동일한 원인으로서 한두 가지를 가정하는데/5/ 그런 모든 이는 자신들이 내세우는 많은 새로운 것(kainon)들에 있어 명백히 잘못을 범하고 있다 나는 의학에 공허한 가정이 필요하다고는 생각하지 않았다 마치 보이지 않고해결할 수 없는 것들의 경우에 그것이 필요한것처럼 말이다 이런 것들에 대해서는 이를테면 공중에 있거나 땅 밑에 있는 것들에 대해서는 누군가 뭔가를 말하려 한다면 가정을 이용할 수밖에 없다 그런데 그것들이 어떠한지를누군가가 말하거나 알고자 할지라도 그의 말이 참인지 아닌지가 말하는 사람 자신에게도듣는 사람들에게도 분명하지 않을 것이다 왜냐하면 무엇에 견주어 그것의 확실성을 알아보아야만 할지 그런 기준이 없기 때문이다


저자의 견해는 다음과 같이 요약해 볼 수 있다 (1) 질병과 죽음의 근원적 원인으로 온냉 건 습 중 한두 가지를 가정(hypoth sis)39)하고서 의학적 이론을 제시하는 이들은 그들의 혁신적 시도에서 명백히 잘못을 범한다(2) 보이지 않고 해결할 수 없는 것들의 경우에나 필요한 가정 하에서 언급되는 것들은 그것들의 확실성을 판별할 기준이 없으므로 참인지 거짓인지가 불분명하다 (3) 그러므로 의학에는 공허한 가정이 필요하지 않다


저자는 온 냉 건 습 중 한두 가지를 의학적 이론의 기초로 삼는 이들 다시 말해 질병과 죽음의 원인을 한두 가지로 가정하는 이들을 비판한다 이는 곧 인간의 본질 혹은 인체의 구성요소로서 몇 가지를 가정하고서 의학적 이론이나 치료법 등을 연역적으로 도출하려는 철학적 의학자들에 대한 비판이다 저자는 이들의 탐구 방법을 가정의 방법으로 보고있다 그런데 근본적으로 가정의 방법은 확실한 지식을 가져올 수 없고 그런 의미에서 가정은 공허하다는 게 저자의 생각이다 그러므로그는 가정의 방법이 의학에 필요하지 않다고주장한다


그러면 의학의 탐구 방법으로 저자가 제시하고자 하는 것은 무엇인가? 그것은 경험의 방법 즉 시행착오의 방법이라 할 수 있다 그의주장에 의하면 의학은 이 방법을 오래전에 알아냈고 이 방법에 의해 많은 훌륭한 발견이이루어졌고 장차 그 밖의 발견들도 이루어질것이라고 한다 40) 저자는 건강한 사람과 건강하지 못한 사람을 위한 섭생법이 오랜 기간에걸친 경험의 결과로 생겨났는데 이 섭생법의성립이 곧 의학의 기원이라고 본다 그런데 섭생법이란 시행착오의 방법의 산물이며 또한이 방법으로 계속 발전할 것이라는 게 저자의생각이다 반면에 저자는 철학적 의학은 공허한 가정에서 출발해서 아무런 발견도 이루어내지 못할 것이라고 보아 이런 의학을 비판하는 것이다 그런데 철학적 의학의 비판이란 곧의학에서 자연철학자들이 사용하는 가정의 방법을 배제하고자 하는 것이다 캘수스의 말대로 저자는 의학을 철학에서 분명히 분리시키고 있는 것으로 보인다 하지만 문제가 그리간단하지가 않다 1장의 내용을 좀더 분석해보자


앞의 인용절에 의하면 저자가 비판하고자하는 대상은 철학적 의학자일 텐데 그는 철학적 의학자 전체를 비판하는 것인가 아니면 일부의 의사를 비판하는 것인가? (1)에서 한두가지 란 표현을 고려할 때 저자가 철학적 의학을 하는 사람들 전체를 비판하고 있다고 볼 수는 없다 특정 의학자를 지목하고 있다고 해도히포크라테스 전집의 저자들 혹은 자연철학자들 가운데서 정확하게 (1)에 부합되는 이들이누구인지가 몹시 불분명하다 앞 장에서 철학적 의학자라 할 수 있는 저자들의 견해들을 열거해보았는데 거기서는 정확하게 (1)에 부합하는 의학자를 찾을 수가 없다 그래서 로이드는 자연철학자이면서 의학자인 사람들 가운데기원전 5세기의 피타고라스주의자인 필롤라오스를 지목한다 41) 필롤라오스의 의학적 견해는런던의 저자 미상 선집 에 담겨있다 그 선집에는 질병이 인체를 구성하는 요소들에서 생긴다42)고 주장하는 20명의 사상가들의 견해가소개되어 있는데 필롤라오스는 그 중 한 사람이다 그는 인체가 뜨거움 혹은 열이라는 하나의 요소로 이루어졌다고 본다 그렇다면 그는열을 가지고 질병을 설명해야 할 것으로 보이는데 질병을 담즙과 피 및 점액을 통해 설명한다 43) 이는 그가 이 세 요소를 다 뜨거운 것으로 여겼기 때문인 것 같다 이렇게 보면 로이드가 필롤라오스를 지목한 것은 적절한 것같다


그런데 저자가 비판하는 대상이 필롤라오스든 아니든 고대 의학에 관하여 1장을 통해우리가 알 수 있는 것은 저자의 비판은 일원론적 가정이나 이원론적 가정에 기초한 철학적의학자에 대한 것이지 철학적 의학자들 전체에 대한 것은 아니라는 것이다


다른 한편 저자는 13장에서 나는 다시 가정에 기초하여 새로운 방법으로 의학에 종사하는 사람들의 이론으로 돌아가고자 한다 고말하고 온 냉 건 습 을 가정하고 치료할때 생기는 문제점을 지적하고 있다 이는 한두가지의 가정을 언급하던 1장과는 달리 적어도네 가지를 가정하는 철학적 의학자까지도 비판의 대상으로 삼고 있음을 뜻한다 그렇다면이런 불일치는 어떻게 이해해야 할까? 저자의견해에 일관성이 없는 것으로 보아야 할까? 저자의 견해를 비일관적이라고 치부해 버리는것은 성급한 결론일 성 싶다 다음 단락에서인용한 20장의 구절에는 철학적 의학자들 일반을 비판하는 식으로 언급되어 있는 점에 유의할 필요가 있다 고대 의학에 관하여 가 단일 저자의 저술이라고 볼 때 그다지 길지 않은 저술에서 그것도 철학적 의학자들과 관련한 몇 안 되는 주요 언급에서 앞뒤가 안 맞는견해를 폈을 것으로 보이지는 않는다 그러니까 1장과 13장 및 20장을 종합적으로 볼 때 저자는 가정의 방법을 사용하는 철학적 의학자들 일반에 대해 비판적이지만 특히 한두 가지것만을 가정하는 견해에 대해서는 한층 비판적인 입장을 갖고 있다고 보는 게 적절할 것이다 그것은 인간의 질병과 죽음 등은 가정에방법에 의해 설명될 수 있는 게 아닐 뿐더러더구나 인체를 구성하는 한두 가지 요소로 설명될 수 있는 게 아니라고 보았기 때문일 것이다 이제 20장의 다음 구절을 분석해보도록 하자


(1) 어떤 의사들과 소피스테스들44)은 인간이 무엇인지를 알지 못하는 자는 누구든 의학을 알 수 없고 사람들을 제대로 치료하고자하는 이들로서는 그것을 알아야 한다고 주장한다 (2) 하지만 그들의 주장은 철학과 관련이 있는 것이다 엠페도클레스나 그밖에 자연에 관해 고찰하는 이들이 태초에 인간은 무엇이며 처음엔 어떻게 생겨났으며 무엇으로구성되었는지에 관해 저술했듯이 말이다 내가 생각하기에는 [인간의] 본질에 관해 소피스테스나 의사들이 말하거나 저술한 모든 것은글 쓰는 기술(graphik )45)과 관련되어 있는 것보다도 덜 의학과 관련되어 있다 (3) 그리고의학이 아닌 다른 어떤 걸 통해서도 [인간의]본질에 관해 뭔가 확실한 것을 알 수 없다고나는 생각한다 누군가가 그것을 파악할 수있게 되는 것은 온전하게 의학 자체를 제대로파악할 때이고 그 전에는 결코 알 수 없다고생각한다 (1 2 3은 필자가 삽입한 것임)


우선 (1)에서 인간이란 무엇인가 라는 물음은 (2)에서 언급된 인간의 본질(physis) 에 대한 물음이고 이는 곧 인간은 무엇으로 구성되었는가 하는 물음과 같은 것이라 할 수 있다 앞 장에서 physis와 관련해서 언급했듯이자연철학자들의 경우에 그 두 물음은 사실상같은 물음으로 이해되었고 철학적 의학을 하는 의학자들의 경우에도 마찬가지였다 (1)은일차적으로 인간의 본질 혹은 구성요소를 알경우에만 의학도 알 수 있고 질병도 제대로치료할 수 있다는 것이 철학적 의학자들의 주장임을 밝히고 있는 것이다 (2) 그런데 그런주장은 철학과 관련이 있는 것이지 사실상 의학과는 별로 관계가 없다는 것이 저자의 견해이다 여기서는 인간의 구성 요소를 단순히한두 가지 구성요소 로 보는 입장을 비판하는 것이 아니라 철학적 의학 일반을 비판하고있음을 주목할 필요가 있다 그리고 이는 엠페도클레스와 같이 인간의 네 구성요소의 가정뿐 아니라 그밖의 자연철학자들의 가정들도의학과 무관하다는 것을 말하는 것이다 더 나아가 (3) 저자는 인간의 본질에 관해 뭔가 확실한 것을 알아내는 것은 의학과 다른 것(곧철학)을 통해서가 아니라 의학을 통해서만 혹은 의학 자체를 제대로 알 때만 가능하다고 말한다 이것은 (1)에서 언급된 철학적 의학자들의 주장과 상반된 주장이라 할 수 있다 철학적 의학자들은 자연철학의 우주론 혹은 가정의 방법을 통해서 인간의 본질을 알고자 하는데 반해 저자는 의학 혹은 의학적 방법을 통해서 그것이 가능하다고 말하고 있는 것이다그러니까 저자는 의학적 탐구에서 철학 혹은철학적 방법을 배제하고자 하는 것이다


이렇게 볼 때 히포크라테스가 의학을 철학에서 분리시켰다 는 캘수스의 말은 공연한말은 아닌 성싶다 하지만 우선 고대 의학에관하여 는 히포크라테스 전집 중 단지 하나의작품이기에 코스학파에서 그 저술의 영향력이얼마나 큰 것이었는지는 분명하지 않고 그 저술 이후에도 의학과 철학의 우호적인 관계가한결 같았다 더욱이 앞 장에서 보았듯 고대의학에 관하여 의 저자 자신도 몸의 구성요소를 가정하는 철학적 의학의 틀을 벗어나지 못하고 있는 것으로 보인다 즉 그도 짠 것 쓴것 단것 신 것 떫은 것 싱거운 것 그리고그밖에 수와 강도에 있어 온갖 종류의 무수한힘들을 지닌 것들 로 몸이 이루어졌다고 보고있는데 이는 저자 자신이 비판한 온 냉 건습과 같은 것을 가정하는 것보다 별로 더 나을바 없어 보인다 46) 물론 그는 그 요소들을 가정이 아니라 경험을 통해 밝혀냈다고 주장할것이다 하지만 자신의 경험내용을 일반화해서 표현하고 있는데 일반화는 경험의 한계를넘어서는 것으로서 가정의 성격을 갖게 된다더 나아가 사실상 저자의 경험론적 입장은 인간의 탐구나 앎의 한계를 지적하고 있는 자연철학자인 크세노파네스(DK21B34)나 의학자이며 철학자인 알크마아온(DK24B1)의 영향을 보여주는 것이라고 볼 수도 있다 47)


그러나 저자가 사변적 가정들에 기초한 철학적 의학이 가질 수도 있는 독단성을 경계하면서 경험을 중시한 것은 큰 의미가 있다 그의 경험론적 입장은 헬레니즘 시대에 의학의세 유파 가운데 합리론학파에 맞선 경험론학파에 영향을 주었고 훗날의 경험론적인 의학이론의 밑거름이 되었다 그리고 그는 아주 근본적인 문제를 제기한 것으로 볼 수 있다 왜냐하면 의학적 연구가 가정에서 출발해야 하는가 아니면 경험에서 출발해야 하는가 하는방법론적인 문제는 의학사나 과학사에서 더나아가 의학철학이나 과학철학사에서 거듭거듭 다시 제기되는 것이기 때문이다



2) 자연철학의 탐구 방법에 대한 재조명


자연철학자들은 만물의 근원을 알아냄으로써 온갖 자연현상을 설명하고자 했다 이와 같은 자연철학의 탐구 방법과 이에 영향을 받은철학적 의학자들의 탐구방법을 고대 의학에관하여 의 저자는 가정(hypothesis) 의 방법으로 규정하여 자신의 경험적 방법과 구분한다그리고 저자는 자연철학자나 철학적 의학자가사변적 독단 즉 경험에 의하지 않고 주관적편견에 의해 탐구를 하는 것으로 이해한 것 같다 그러나 이는 지나친 단순화로 여겨진다물론 자연철학자들은 관찰에 의한 자료의 수집에 근거하기보다는 오히려 상상력이나 사변적 사고에 더 크게 의존되어 있기는 하지만 이들도 관찰을 중시했다


가정의 방법을 중시했던 플라톤은 고대 의학에 관하여 의 저자와 달리 자연철학의 탐구방법을 가정의 방법으로 보지 않는 점이 흥미롭다 플라톤은 파이돈 편에서 자연철학의탐구 방식을 두고 육안으로 사물들을 바라보고 각각의 감각들에 의해서 그것들을 파악하려고 시도하는 것으로 묘사하고 이런 시도를 하는 사람을 사례들을 통해 고찰하는 사람 이라고 하는 반면 가정의 방법을 사용하는 이들을 진술 혹은 명제들(logoi)을 통해 고찰하는 사람 으로 명명하고 있다 48) 이는 자연철학자들이 고대 의학에 관하여 의 저자가생각하듯이 사변적 가정에만 치우치지는 않고경험적 방법도 중시했음을 알게 해주는 것이다


그리고 고대 의학에 관하여 의 저자가 자연철학자들의 탐구 방법으로 규정한 가정의방법이 지닌 의미도 돌이켜 볼 필요가 있다입증되지는 않았으되 추론이나 이론의 기초로 이용되는 49) 가정들 대부분은 기본적으로여러 경험적 자료를 일반화시켜 현상을 설명하려는 합리적인 시도의 산물이며 추측으로서 가설적 성격을 지닌다 50) 가정이 입증되지않은 것이라고 해서 가정을 배제하면 잡다한경험적인 자료만 남게 될 것이고 이런 잡다한자료만으로는 의학이든 철학이든 어떤 학문도성립할 수 없을 것이다


그러므로 적어도 자연과학이 학문으로 성립하려면 경험에 의한 자료 수집과 가정을 통한일반화라는 두 가지 요소가 필수적이다 그런데 고대 헬라스에서 자연철학자들은 그런 두측면을 잘 보여주고 있다 밀레토스학파의 철학자들은 경험적 관찰에서 주어지는 자료를바탕으로 해서 만물의 근원에 대한 사변적인통찰을 하고자 했다 더욱이 이들은 자칫 사변적 가정이 빠질 수도 있는 독단성을 벗어날 수있는 장치를 갖고 있었다 그것은 비판적 논의의 정신이었다 이런 측면들은 특히 밀레토스학파가 단적으로 보여주는 바이기도 하다


탈레스가 만물의 근원은 물이라고 생각할때 그는 다음과 같은 관찰적인 사실에 근거했던 것으로 추정된다 우선 그는 아마도 모든것의 자양분이 축축하다는 것과 열 자체가 여기서 생긴다는 것 그리고 이것에 의해 모든것이 생존한다는 것을 보고서 그리고모든 것의 씨앗들은 축축한 성질을 갖는다는이유 때문에 만물의 근원을 물로 생각했을 것으로 추정된다 51) 탈레스가 주목해 보았을 것으로 추정되는 또 다른 관찰적 사실은 다음과같다 즉 습한 성질의 것은 각각의 사물로쉽게 변형되기 때문에 다양한 형태로 바뀌곤한다 그것의 일부분이 증발해서 공기가 되며그 공기에서 나온 가장 미세한 것[가장 가벼운것]이 에테르로서 빛을 내며 타오른다 그리고물은 서로 붙어서 진흙으로 변하여 땅으로 굳어진다 그 때문에 탈레스가 물을 네 가지 원소들 중에서 마치 가장 중요한 원인이 되는 원소인 양 단언했던 것이다 52) 곧 사물들은 기체 액체 고체로 분류되는데 물은 그 자체는액체이면서 기체(공기 불)로도 고체(흙)로도쉽게 변하므로 물을 만물의 근원으로 보았다는 것이다


비록 탈레스가 관찰에 의거해서 물이 만물이 근원임을 제시했다고 해도 여전히 사변적독단의 위험성이 있을 수 있다 그런데 이런위험성은 밀레토스학파의 철학자들이 실천해보인 비판적 논의의 정신에 의해 해소될 수 있는 성격의 것이었다 밀레토스학파의 비판적인 논의의 정신을 엿보기 위해 아낙시만드로스가 탈레스의 물을 무한정자(to apeiron)로 대체한 이유를 살펴보자 아낙시만드로스는 물(습)과 흙(건) 공기(냉)와 불(온)이 각기 대립적인 것들이어서 이 대립적인 것의 한쪽이 근원이라면 다른 쪽은 소멸되어버리고 말기 때문에 어느 한쪽의 것을 근원으로 볼 수는 없다고 보았다 53) 그래서 그는 이들 대립적인 성질들이 구분되지 않은 상태로 있는 무한정자를근원으로 보아야 한다고 생각했다 이는 탈레스의 견해를 관찰적 사실에 기초해 논박한 것이라 보아도 무리가 없을 것이다


다른 한편으로 아낙시만드로스는 땅이 물위에 떠받쳐져 있다는 탈레스의 견해도 부정한다사실 탈레스의 견해에는 큰 난점이 있었다 즉그의 견해에 대해서는 땅을 떠받치고 있는 물은무엇에 의에 떠받쳐져 있는가 하는 문제가 거듭 제기될 수 있다 그러니까 탈레스는 무한소급의 오류를 범하고 있는 셈이다 그래서 그는땅은 어떤 것에 의해서도 떠받쳐지지 않은 채공중에 떠 있으며 모든 것으로부터 같은 거리만큼 떨어져 있음으로 인해 머물러있다 54)고주장한다 다시 말해서 땅은 둥그런 우주의 한가운데 있는 것이어서 위로나 아래로나 [좌·우] 어느 한 쪽으로도 움직이는 것이 적절하지않고 반대쪽들로 동시에 움직일 수도 없으므로 머물러 있을 수밖에 없다 는 것이다 55) 이는 관찰이 아닌 놀라운 상상력의 산물이고 과학에서 상상력 혹은 사변적 사유의 중요성을일깨워주는 중요한 예이기도 한 것이다 만일엄밀하게 아낙시만드로스의 견해에 기초한다면 땅은 구형이라는 선구적인 견해가 나올 수있었을 것이다 그런데 아쉽게도 아낙시만드로스는 땅은 모양이 원통형이며 넓이의 1/3정도 되는 높이를 지닌다 56)는 뜻밖의 결론을도출하고 있다 이는 아낙시만드로스가 자신의 시각적 관찰을 무시하지 못해서 나온 결론인 것으로 보인다 그는 아무리 많은 관찰에근거하더라도 오류를 범할 수 있다는 좋은 교훈을 주고 있는 셈이다


아낙시만드로스에 이어서 등장하는 아낙시메네스는 다시 탈레스의 물과 같이 관찰 가능한 질료인 공기를 만물의 근원으로 제시함으로써 자연철학적 논의를 후퇴시키고 있는 듯이 보인다 하지만 그는 공기에서 여러 다양한사물이 어떻게 생기는지를 농후화와 희박화라는 변화의 이치를 통해 아낙시만드로스의 결함을 극복하고자 했던 것이다 아낙시만드스는 무한정자에서 대립적인 성질들이 분리되어나옴으로써 우주가 형성되는 과정을 설명하는데57) 분리되어 나옴 이라는 불분명한 개념을우리가 관찰할 수 있는 자연의 변화 이치인농후화와 희박화 로 대체하고 있는 것이다


이처럼 자연철학자들은 경험을 도외시하지않았고 경험을 바탕으로 한 사변적 사유에 의해 만물의 근원을 가정하면서도 비판적인 논의의 정신에 의해 사변적 독단의 위험성을 극복해가는 흐름을 보여주고 있다 이런 흐름을보고 반증주의의 창시자인 칼 포퍼는 밀레토스학파를 비롯한 자연철학자들의 활동에서추측과 논박 이라는 과학적 탐구의 전형적인모습을 보고 소크라테스 이전 철학으로 돌아가라(Back to The Presocratics) 라는 제목의 글을 쓰기도 했다 58) 그런데 밀레토스학파가 보여준 특성들은 그대로 철학적 의학자들에게전승되었던 것으로 보인다 그럼으로 해서고대 의학에 관하여 의 저자가 그들을 향해강력한 비판을 하고 의학을 철학에서 분리시키려 했음에도 불구하고 여전히 의학과 철학의 조화로운 관계가 유지될 수도 있었을 것이다


5 맺음말


고대 헬라스인들은 놀라운 자연현상들을 순전히 자연적인 요소로 설명해냄으로써 철학을탄생시켰듯이 히포크라테스 전집의 저자들도질병에 대해 같은 방식으로 설명함으로써 합리적 의학을 탄생시켰다 59) 그리고 코스학파의많은 의사들이 철학적 의학자 였으며 이들은 인체의 본질(physis) 즉 인체의 궁극적 구성요소가 무엇인지에 큰 관심을 기울였다 의학자들의 이런 관심은 자연철학자들이 우주의궁극적 구성요소를 알아냄으로써 우주의 온갖현상을 설명하고자 했듯이 인체의 구성요소를 알면 이 요소들로 질병이나 건강뿐 아니라인체와 관련된 온갖 현상을 설명할 수 있으리라는 생각에서 비롯된 것이었다


다른 한편 고대 의학에 관하여 의 저자는가정(hypothesis)의 방법을 이용하는 의학자들즉 인체의 구성요소로서 한두 가지를 가정하고서 그것을 의학적 이론들의 기초로 삼는 의학자들을 비판하고 나선다 이는 곧 철학적 의학자들에 대한 비판이며 의학을 철학에서 분리시키려는 시도로 보인다 그는 가정의 방법으로는 확실한 지식을 얻을 수도 새로운 발견들을 이루어낼 수도 없다고 단언하고 의학에서 오랜 기간 사용해 온 경험적인 시행착오의방법이야말로 의학의 올바른 방법이라고 역설한다 그런데 그의 저서에서 1장을 보면 한두 가지 를 가정하는 철학적 의학자를 비판하고 있어서 그는 철학적 의학자들 전체를 비판하는 것이 아니고 그 일부만을 비판하는 것처럼 보이기도 한다 하지만 13장을 거쳐 20장에이르면 저자는 단순히 한두 가지를 가정하는이들만을 비판의 대상으로 삼는 것이 아니고철학적 의학자들 일반을 비판의 대상으로 삼는 입장으로 확대된다


고대 의학에 관하여 의 저자가 경험적 방법을 의학의 방법으로 제시하고 의학과 철학을 분리하고자 한 것은 그 나름으로 큰 의미가있다 의학자와 철학자는 주된 관심에서 차이가 있기 때문이다 철학자은 주로 이론적인 지식에 관심을 두는 반면 의학은 일차적으로 환자의 치료를 목표로 하는 것이기에 실천적인지식 쪽에 큰 관심을 둔다 그리고 환자의 질병에 대한 진단과 치료법은 환자에 따른 편차를 고려하지 않을 수 없어서 사변적인 이론들은 임상의에게는 무의미해 보이기까지 할 때도 있을 것이다 이런 차이를 고려할 때 고대의학에 관하여 의 저자가 방법론상 의학과 철학을 분리시키고자 하는 것은 충분히 이해할만한 것이기도 하다 더욱이 고대의 철학적 의학자들은 의학을 응용 철학 혹은 철학의 한 분야쯤으로 여겼다고 할 수 있는데 이는 오늘날의 관점에서는 적절한 관계 설정이라 보기 힘들기에 철학적 의학자들보다는 저자가 더 올바른 인식을 하고 있었던 듯하다 그러나 저자처럼 가정을 일방적으로 거부하고 개개의 경험을 중시하는 쪽으로 나간다면 의학은 더 이상 학문으로서의 지위를 갖기 힘들 것이다 가정 없이는 사실상 여러 경험적 자료의 일반화도 현상들에 대한 합리적 설명도 가능하지 않기 때문이다 여기서 밀레토스학파의 철학자들의 철학적 방법을 되새겨 봄직하다 그들은관찰과 가정을 조화롭게 활용하고 있는 것으로 보이기 때문이다


캘수스는 히포크라테스가 의학을 철학에서분리시켰다 60)고 언급하기까지 했지만 고대의학에 관하여 라는 저술 이후에도 여전히 철학과 의학은 긴밀한 관계를 유지하고 있다 우선 플라톤과 아리스토텔레스의 경우만보더라고 그러하다 플라톤은 의학자들의 이론을 받아들여 티마이오스 편에서 몸과 혼의 질병에대한 설명을 할 뿐 아니라 그 이론을 우주의생성을 설명하는 데도 적용하고 있다 아리스토텔레스도 건강이나 질병과 관련해서 일차적인 원리들을 보는 것은 자연철학자가 할 일이다 거의 대부분의 자연철학자는 의학과관련된 것들에 대해 논하는 데서 끝을 맺으며의사들 가운데 자신의 기술에 아주 철학적으로 종사하는 사람은 자연과 관련된 원리들에서 시작한다 61)고 말하고 있다


그리고 헬레니즘 시대의 의학의 학파인 경험론 학파나 합리론 학파만 보더라도 경험론학파는 철학의 회의론학파와 연계되고 합리론 학파는 자연철학자들 플라톤 아리스토텔레스 그리고 스토아학파 등의 사상이 지닌 사변적 측면에 영향을 받은 것을 알 수 있다 그리고 헬레니즘 시대의 의학 학파들의 입장을비판하면서 일종의 절충주의적 입장을 취한갈레노스도 의학과 철학의 긴밀한 관계를 주목하고 있다 그는 히포크라테스를 의사들의귀감으로 내세우며 가장 훌륭한 의사는 철학자이기도 하다 는 말을 자신의 짧은 글의 제목으로 삼았고 이 글 속에서 우리가 진정으로히포크라테스의 추종자들이라면 우리는 철학을 해야 한다 고 역설한다 일찍이 히포크라테스 전집 중 예법 의 저자는 철학(sophi )62)을 의학으로 옮기고 의학을 철학으로 옮기도록 하라 왜냐하면 철학자인 의사는 신과 같기때문이다 63)고 말한 바 있다 고대 헬라스의의학사와 철학사를 보면 철학은 의학으로의학은 철학으로 라는 말이 공허한 말이 되지는 않았던 것 같다



색인어: 고대 의학 종교적 의술 합리적 의학자연철학 밀레토스학파 가정 히포크라테스 코스학파







醫史學제14권 제1호(통권 제26호) 2005년 6월 Korean J Med Hist 14∶32–50 Jun 2005

大韓醫史學會ISSN 1225–505X


= ABSTRACT =

The Relation of Philosophy and Medicine in Ancient Greece

RHEE Kee - Bag*


The purpose of this paper is to deal with two questions concerning the relation of philosophy and

medicine in ancient greece (1) Which influences had philosophy on medicine? (2) Whom did attack the

author of On the ancient medicine? And (3) was his criticism right?


(1) Philosophy s influences was twofold (a) As early Greek philosophers had explained natural

phenomena by natural elements without recourse to any supernatural god so authors of Hippocratic

Works also had sought to explain diseases They had replaced magical and religious medicine with

rational medicine by virtue of rational explanation This seems to have represented medicine s debt to

philosophy (b) Many medical authors primarily had studied the nature of human i e the basic

constituents of the body since they had thought the very same to be causes of diseases This aspect

shows the conspicuous influence of philosophy Because it was the nature of cosmos i e the source or

basic constituent that early Greek philosophers had searched to explain cosmos and all natural phenomena

in it


(2) On the other hand the author of On the ancient medicine attacks physicians that are influenced by

cosmology of early Greek philosophers The point of his criticism in Chapter 1 is that philosophical

physicians postulate one or two constituents of the body as the primary cause of men s diseases Then

are physicians that postulate various constituents free from the author s criticism? At least according to

Chapter 20 it is not so He seems to criticize physicians in general who proceed by the hypothetical

method He contrasts this method with the method of trial and error and asserts that this is of medicine

but that is of philosophy


(3) Although this methodological separation was right in a sense at least the opinion of the author

seems to be extreme Because medicine can t be science if it does not make use of any hypothesis

And philosophical physicians or early Greek philosophers does not seems to be such dogmatic as the

author thinks First of all they did not exclude the method of experience Their method was both

empirical and speculative They postulated some constituents by speculation based on experience and had

a device to avoid danger of dogmatism that their theory might have It is critical thinking It s obvious

evidence is their various thinking concerning the basic constituents The same is applied to philosophical

physicians Thus the harmonious relation of medicine and philosophy had seemed to be maintained in

antiquity even though the author of On the ancient medicine attacked philosophical physicians so severely

and attempted to separate medicine from philosophy


Key Words∶ancient medicine religious medicine rational medicine early Greek philosopher hypothesis

* Department of Medical History Y onsei University College of Medicine


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