피드백 제공자로서 환자: 의과대학생의 신뢰 판단 탐색(Perspect Med Educ. 2023)
Patients as Feedback Providers: Exploring Medical Students’ Credibility Judgments

M. C. L. EIJKELBOOM R. A. M. DE KLEIJN W. J. M. VAN DIEMEN C. D. N. MALJAARS M. F. VAN DER SCHAAF J. FRENKEL 

소개
Introduction

환자가 학생들의 학습에 기여할 수 있다는 사실이 널리 인식되면서 의학교육에 환자를 참여시키는 이니셔티브가 증가하고 있습니다[1, 2]. 환자로부터 배우는 한 가지 방법은 환자의 피드백입니다[3]. 의료 서비스의 사용자로서 환자는 의료 성과에 대한 독특한 관점을 제공할 수 있습니다. 따라서 환자의 피드백은 교수진이나 동료의 피드백을 보완할 수 있습니다. 이는 환자들이 동일한 상담에 대해 학생이나 레지던트를 교수진과 다르게 평가한다는 연구 결과에서 잘 드러납니다 [4]. 환자 피드백이 학생의 학습에 기여하기 위해서는 학생이 피드백에 참여해야 하며, 이는 학생이 피드백을 찾고, 이해하고, 행동으로 옮겨야 한다는 것을 의미합니다[5]. 학생이 피드백에 참여할지 여부는 피드백 제공자의 신뢰성에 대한 판단에 따라 부분적으로 결정됩니다[5, 6, 7, 8, 9, 10, 11]. 이에 따라 Baines 등의 연구에 따르면 환자의 피드백이 의사의 성과에 미치는 영향은 환자의 신뢰성에 대한 의사의 판단에 영향을 받는다고 보고했습니다[12]. 그러나 피드백 제공자로서 환자의 신뢰성에 대한 이러한 판단이 어떻게 이루어지고 어떤 논거에 근거하여 이루어지는지에 대해서는 알려진 바가 거의 없습니다. 
It is becoming widely recognized that patients can contribute to students’ learning, and the number of initiatives that involve patients in medical education is growing [1, 2]. One way to learn from patients is through their feedback [3]. As the users of healthcare, patients can provide unique perspectives on medical performance. Therefore, their feedback can be complementary to faculty or peer feedback. This is illustrated by studies in which patients rate students or residents differently on the same consultation compared to faculty [4]. In order for patient feedback to contribute to student learning, students need to engage with this feedback, meaning they should seek it, make sense of it, and act upon it [5]. Whether students engage with feedback is partly determined by their judgment of the feedback provider’s credibility [5, 6, 7, 8, 9, 10, 11]. In accordance with this, a review by Baines et al. reports that the impact of patient feedback on doctors’ performance was influenced by doctors’ judgments of patients’ credibility [12]. However, little is known about how these judgments regarding patients’ credibility as feedback providers are made and on the basis of which arguments.

Molloy와 Bearman에 따라 우리는 신뢰성을 타인의 판단에 의해 정의되는 개인의 속성으로 간주합니다[13]. 이와 관련하여 신뢰성은 개인이 소유하는 절대적인 특성이 아니라 타인의 인식에 따라 달라집니다. 신뢰는 타인과의 관계 속에서 형성되며 관계에 따라 달라집니다 [7, 14, 15]. 따라서 한 학생은 어떤 환자를 매우 신뢰할 수 있다고 생각하지만, 다른 학생은 같은 환자를 신뢰할 수 없다고 판단할 수 있습니다. 신뢰성 판단은 판단이 이루어지는 맥락, 학습 문화 및 이러한 맥락 내에서 형성되는 관계에 의해 형성됩니다 [7, 16, 17]. 따라서 이론적으로 한 학생이 교실 환경에서는 환자를 매우 신뢰할 수 있다고 판단할 수 있지만, 병원 환경에서는 같은 환자를 신뢰할 수 없다고 판단할 수도 있습니다. 따라서 신뢰성은 역동적이고 대인관계에 따라 달라집니다. 환자가 의대생에게 피드백을 제공할 때, 그 맥락에서 그 환자의 신뢰도는 그 학생의 환자에 대한 판단에 의해 정의됩니다.
In line with Molloy and Bearman, we view credibility as an attribute of an individual, which is defined by judgments of others [13]. In this regard, credibility is not an absolute quality someone possesses, rather it depends on the perceptions of others. It is established in relationships with others and varies between these relationships [7, 14, 15]. So, whereas a patient can be seen as highly credible by one student, another student can judge the same patient as not credible. Credibility judgments are shaped by the context in which the judgment takes place, by its learning culture and the relationships that are formed within these contexts [7, 16, 17]. So, in theory, a student could judge a patient as highly credible in a classroom setting, but this same student might judge the same patient as not so credible in a hospital setting. Thus, credibility is dynamic and interpersonal. When a patient provides feedback to a medical student, this patient’s credibility is defined by that student’s judgment of that patient, in that context.

신뢰도를 더 개념화하기 위해 우리는 교사 신뢰도 연구에 일반적으로 적용되는 맥크로스키의 연구를 기반으로 합니다[18, 19]. 맥크로스키는 신뢰성을 역량, 신뢰성, 선의로 구성된 3차원적 구조로 정의하고 운영했습니다[18]. 유능성은 관심 있는 주제에 대한 지식과 전문성을 갖춘 사람을 의미합니다[20]. 신뢰성은 좋은 성품과 정직성을 가진 사람을 의미합니다. 선의는 상대방을 배려하고 좋은 의도를 가지고 있는지를 의미합니다[18]. 따라서 환자-학생 피드백 상호작용에서 이러한 신뢰성의 개념화를 적용하면, 환자의 신뢰성에 대한 학생의 판단은 환자의 유능성, 신뢰성, 선의에 대한 판단으로 구성되어야 합니다.
To further conceptualize credibility we build on the work of McCroskey, which is commonly applied in research on teacher credibility [18, 19]. McCroskey defined and operationalized credibility as a three-dimensional construct consisting of Competence, Trustworthiness, and Goodwill [18]. Competence refers to someone having knowledge of, and expertise in, the subject of interest [20]. Trustworthiness refers to someone being of good character and being honest. Goodwill refers to whether someone cares about the receiver and has good intentions [18]. Thus, using this conceptualization of credibility in patient-student feedback interactions, students’ judgments of patients’ credibility should comprise judgments of patients’ Competence, Trustworthiness and Goodwill.

교육 분야, 특히 최근에는 의학교육 분야의 연구에서 학습자의 교사 또는 감독자에 대한 신뢰도 판단이 여러 요소로 구성된다는 사실이 밝혀졌지만, 환자와 (미래의) 의료인 간의 피드백 상호작용에 대한 경험적 연구는 주로 단일 요소의 신뢰도 판단을 보고하고 있습니다 [7, 19]. 일반적으로 학생들은 (잠재적) 피드백 제공자로서 환자에 대해 긍정적인 판단을 내리는 반면[3, 21, 22, 23, 24], 의사는 피드백 제공자로서 환자에 대해 긍정적인 판단과 부정적인 판단을 모두 내리는 것으로 보고됩니다[25, 26, 27].

  • 성과를 관찰할 수 있는 능력은 환자의 신뢰도에 긍정적으로 기여하는 요인으로 설명됩니다[26, 28, 29].
  • 의사나 학생이 언급하는 신뢰도를 낮추는 요인으로는 의학 지식 부족, 환자의 진정성에 대한 우려, 피드백이 환자의 진단에 영향을 받을 수 있다는 우려 등이 있습니다[8, 24, 27, 30, 31, 32, 33].

Although studies in education, and more recently in medical education, have shown that learners’ credibility judgments of teachers or supervisors are comprised of multiple elements, empirical studies on feedback interactions between patients and (future) healthcare providers mainly report single elements of credibility judgments [7, 19]. In general, students hold positive judgments about patients as (potential) feedback providers [3, 21, 22, 23, 24], whereas doctors report both positive and negative judgments of patients as feedback providers [25, 26, 27].

  • The ability to observe performance is described as an argument positively contributing to patients’ credibility [262829].
  • Arguments for reduced credibility, as mentioned by doctors or students, are: lack of medical knowledge, concerns about the sincerity of patients, and concerns about feedback being influenced by a patient’s diagnosis [8242730313233].

의대생은 강의실, 병원, 환자의 집, 지역사회 등 다양한 환경에서 환자와 함께 그리고 환자로부터 학습합니다. 앞서 언급했듯이 신뢰성 판단은 맥락에 의해 형성됩니다[7, 16, 17]. 의대생들이 환자의 피드백에 참여하여 환자로부터 배우기를 원한다면, 학생들이 환자에 대한 신뢰성 판단을 내리는 과정, 이러한 판단의 근거가 되는 논거, 그리고 이러한 판단이 맥락에 의해 어떻게 형성되는지에 대한 더 나은 이해가 필요합니다. 이를 통해 학생들의 환자 피드백에 대한 참여를 개선할 수 있는 기회를 발견할 수 있습니다. 따라서 이 연구는 다음과 같은 연구 질문에 답하는 것을 목표로 합니다: 의대생들은 임상 및 비임상 맥락에서 피드백 제공자로서 환자의 신뢰도를 어떻게 판단할까요?
Medical students learn with and from patients in various contexts, such as the classroom, the hospital, a patient’s home or the community. As previously mentioned, credibility judgments are shaped by the context [7, 16, 17]. If we want medical students to engage with patient feedback, and thereby learn from patients, we need a better understanding of the process by which students make credibility judgments regarding patients, on which arguments they base these judgments, and how this is shaped by the context. This might reveal opportunities to improve students’ engagement with patient feedback. Therefore, this study aims to answer the following research question: How do medical students judge patients’ credibility as feedback providers in a clinical and in a non-clinical context?

방법
Methods

연구 디자인
Study design

피드백 상호작용에서 환자의 신뢰도에 대한 학생들의 판단을 이해하기 위해 후향적 질적 인터뷰 연구를 수행했습니다. 이 연구에 대한 윤리적 승인은 네덜란드 의학교육협회에서 제공했습니다(NVMO, NERB 파일 번호: 2020.5.8 및 NERB 파일 번호 2021.8.8).  
We undertook a retrospective qualitative interview study to understand students’ credibility judgments of patients in feedback interactions. Ethical approval of this study was provided by the Dutch Association for Medical Education (NVMO, NERB file number: 2020.5.8 and NERB file number 2021.8.8).

연구 배경 및 참여자
Context and participants

우리는 임상적 맥락과 비임상적 맥락에서 환자에 대한 학생들의 신뢰성 판단을 조사했습니다. 두 상황 모두에서 학생들은 (온라인) 일대일 대화를 통해 환자로부터 피드백을 수집했습니다. 
We explored students’ credibility judgments regarding patients in a clinical and a non-clinical context. In both contexts students collected feedback from patients through (online) one-on-one dialogues.

비임상적 맥락에서는 6주간의 선택 과목으로, 6학년 의대생들이 한 조를 이루어 시청각 환자 정보인 지식 클립을 개발했습니다. 지식 클립은 선천성 심장병에 대해 설명하는 짧은 동영상(주로 애니메이션)이었습니다. 학생들은 환자, 그리고 커뮤니케이션 및 정보 과학(CIS) 학생과 협력하여 이러한 지식 클립을 개발했습니다[34]. 의대생의 목표는 환자의 정보 요구를 파악하고, 이해하기 쉬운 정보를 만들고, 환자 및 CIS 학생과 협업하는 방법을 배우는 것이었습니다. 이 과정을 진행하는 동안 두 의대생은 환자와 세 차례 만났습니다. 첫 번째 미팅에서는 의대생과 환자가 서로 친해지고 지식 클립의 주제를 결정했습니다. 2번과 3번 미팅에서 의대생은 지식 클립과 협력 기술에 대한 환자의 피드백을 받았습니다. 의대생 쌍은 시청각 정보 개발 방법에 대한 조언을 제공하고 지식 클립에 대한 피드백을 제공한 CIS 학생과도 세 차례 만났습니다[34]. 2020년 8월, 네덜란드 중심부의 한 대학병원에서 12명의 의대생이 이 선택 과목에 등록했습니다. 이 과정은 코로나19 팬데믹으로 인해 전적으로 온라인으로 진행되었습니다. 이 과정에 등록한 의대생 12명 중 11명이 이 연구에 참여하기 위해 사전 동의를 제공했습니다. 
The non-clinical context was a six-week elective course, in which pairs of sixth-year medical students developed audiovisual patient information, a knowledge clip. The knowledge clips were short (often animated) videos, where for instance a congenital heart disease is explained. Students developed these knowledge clips in collaboration with a patient and a Communication and Information Sciences (CIS) student [34]. The goal for medical students was learn how to identify a patient’s information need, create understandable information, and collaborate with a patient and a CIS student. During the course, the pair of medical students met three times with the patient. In meeting 1, the medical students and the patient got acquainted and determined the subject of the knowledge clip. In meetings 2 and 3, medical students received patient feedback on their knowledge clip and cooperation skills. The medical student pair also met three times with the CIS student, who provided advice on how to develop audiovisual information and gave feedback on the knowledge clip [34]. In August 2020, twelve medical students from an academic hospital in the center of the Netherlands enrolled in this elective course. The course was entirely online, due to the COVID pandemic. Eleven out of twelve medical students who signed up for the course enrollees provided informed consent to participate in this study.

임상 상황은 소아과와 산부인과를 결합한 12주간의 임상 실습이었으며, 4학년 의대생들은 의학 커리큘럼의 필수 과정으로 이 실습에 참여했습니다. 실습 기간 동안 학생들은 두 명의 환자에게 피드백을 요청했습니다. 이에 대비하여 학생들은 대화를 통해 적절한 시기에 적절한 피드백을 요청하는 자기 주도적 피드백 과정을 이수했습니다[35]. 임상 실습이 끝날 무렵, 학생들은 의미 파악과 행동 계획에 초점을 맞춘 촉진된 성찰 세션에 참여했습니다[35]. 2022년 6월부터 8월까지 사무원 과정을 마친 학생들은 이 연구에 참여하도록 요청받았습니다. 54명 중 10명의 학생이 사전 동의를 통해 참여에 동의했습니다. 
The clinical context was a twelve-week clerkship combining Pediatrics and Gynecology, in which fourth-year medical students participated as a mandatory part of their medical curriculum. During the clerkship, students asked two patients for feedback. In preparation, students completed a self-directed feedback course on asking for relevant feedback, at the right time, through dialogue [35]. At the end of the clerkship, students participated in a facilitated reflection session, which focused on sense-making and action-planning [35]. Students who completed their clerkship between June – August 2022, were asked to participate in this study. Ten students out of 54 provided informed consent to participate.

익명성을 보장하고 명확성을 기하기 위해 이 논문에서 모든 학생은 '그녀'로, 모든 환자는 '그'로 지칭합니다. 간결성을 위해 의대생은 '학생'으로 지칭합니다.
To ensure anonymity, and for the sake of clarity, all students in this paper will be referred to as ‘she’, and all patients will be referred to as ‘he’. For the sake of brevity, medical students will be referred to as students.

데이터 수집
Data collection

비임상 분야의 경우, 신뢰성 문헌을 기반으로 반구조화된 인터뷰 가이드를 개발했습니다. 두 명의 학생을 대상으로 인터뷰 가이드를 시범 운영하여 약간의 조정을 거쳤습니다. 그런 다음, 후속 인터뷰가 유사하고 비교 가능한 방식으로 진행될 수 있도록 CE와 NM이 함께 처음 두 번의 인터뷰를 진행했습니다. 나머지 9번의 면접은 NM과 CE가 나누어 진행했습니다. 
For the non-clinical context, we developed a semi-structured interview guide based on credibility literature. We piloted the interview guide with two students, which resulted in minor adjustments. Then, CE and NM conducted the first two interviews together to ensure subsequent interviews were conducted similarly and comparably. The remaining nine interviews were divided between NM and CE.

인터뷰 가이드를 임상 상황에 맞게 조정하고 비임상 상황의 결과를 기반으로 했습니다. 세 번째 연구자(WD)가 임상 맥락에서 대부분의 인터뷰를 수행했습니다. 먼저, CE와 WD가 함께 두 번의 인터뷰를 진행하여 WD가 비임상 상황과 유사한 인터뷰를 수행할 수 있도록 훈련시켰습니다. 그런 다음 나머지 인터뷰는 WD가 진행했습니다. 
We adjusted the interview guide to fit the clinical context and build on the results from the non-clinical context. A third researcher (WD) performed most of the interviews from the clinical context. First, CE and WD conducted two interviews together to train WD in performing the interviews comparably to the non-clinical context. Then, WD conducted the remaining interviews.

인터뷰 가이드에는 환자의 신뢰도, 학생과 환자의 관계, 피드백 메시지에 대한 질문이 포함되어 있었습니다(부록 A 참조). 학생들은 선택 과목 또는 임상실습을 마친 후 개별적으로 인터뷰를 진행했습니다. 화상 통화 또는 대면으로 진행된 인터뷰는 음성으로 녹음하고 그대로 필사했습니다. 인터뷰는 약 60분간 진행되었습니다. 
The interview guide included questions on patients’ credibility, students’ relationship with the patients and the feedback messages (See Appendix A). Students were interviewed individually after completion of the elective course or clerkship. The interviews, which were conducted via video-call or face-to-face, were audio recorded and transcribed verbatim. Interviews lasted approximately 60 minutes.

데이터 분석
Data analysis

학생들이 환자의 신뢰도를 판단하는 방법을 이해하기 위해 신뢰도에 대한 학생들의 추론을 분석했습니다. 우리는 주제별 분석의 한 형태인 템플릿 분석을 수행하여 신뢰도 증가 또는 감소에 대한 학생들의 주장을 파악했습니다[36]. 이 방법을 선택한 이유는 이전의 피드백 신뢰도 문헌을 기반으로 구축할 수 있고, 귀납적으로 환자 신뢰도에 관한 새로운 코드를 개발할 수 있는 여지를 남겨두었기 때문입니다. 학생들이 어떻게 판단을 내리는지, 그리고 이것이 맥락적 요소의 영향을 받는지 이해하기 위해 인과적 네트워크 분석을 수행했습니다. 이 방법을 선택한 이유는 프로세스의 변수 간 일관성을 매핑하기 때문인데, 이는 신뢰성 판단과 같은 인지 프로세스에도 적용될 수 있습니다[37]. 학생들이 환자의 신뢰도를 판단하는 추론의 요소를 이 연구에서는 '논증'이라고 부릅니다. 
To understand how students make credibility judgments of patients, we analyzed their reasoning about credibility. We performed template analysis, which is form of thematic analysis, to identify students’ arguments for increased or reduced credibility [36]. We chose this method because it allowed for building on previous feedback credibility literature, and left room for inductively developing new codes regarding patient credibility. To understand how students built their judgment and how this was impacted by contextual elements, we performed a causal network analysis. We chose this method because it maps the coherence between variables of a process, which can also be applied to cognitive processes such as making a credibility judgment [37]. The elements in students’ reasoning for determining a patient’s credibility are called ‘arguments’ in this study.

템플릿 분석
Template analysis

코딩 템플릿은 귀납적 접근법과 연역적 접근법을 모두 사용하여 세 단계로 개발되었습니다.

  • 첫째, 신뢰성 판단의 근거가 될 수 있는 문헌에 기술된 논거를 구성하는 선험적 코드를 정의했습니다(부록 B)[6, 10, 11, 14, 15, 18, 19, 38].
  • 둘째, 초기 코딩 템플릿을 구성하기 위해 비임상 맥락의 인터뷰를 사용했습니다. CE와 NM은 코딩 템플릿을 인터뷰에 반복적으로 적용하면서 새로운 코드를 추가하고 기존 코드를 개선했습니다. 코드를 더욱 세분화하고 구조화하기 위해 이들은 1-3차, 4-5차 인터뷰 코딩 후, 그리고 5-12차 인터뷰 후 코딩 템플릿에 대해 RK와 논의했습니다. 코드는 세 가지 신뢰성 차원에 따라 구조화되었습니다: 역량, 신뢰성, 선의의 세 가지 차원에 따라 코드를 구조화했습니다[18]. 몇몇 코드는 신뢰성 차원에 맞지 않았습니다. 여기에는 맥락의 요소와 두 가지 새로운 주제, 즉 피드백 메시지와 환자 피드백에 대한 이전 경험이 포함되었습니다.
  • 셋째, CE와 WD는 초기 코딩 템플릿을 임상적 맥락에서 처음 6개의 인터뷰에 적용하고 새로운 코드를 추가하고 기존 코드를 재정의하여 템플릿을 수정했습니다. 이러한 수정 사항은 최종 코딩 템플릿을 정의하기 위해 RK와 논의했습니다.
  • 마지막으로 CE는 최종 코딩 템플릿을 전체 데이터 세트에 적용하고 최종 해석에 대한 합의에 도달할 때까지 전체 연구팀과 결과를 논의했습니다.

The coding template was developed in three steps, using both an inductive and deductive approach.

  • First, a priori codes were defined constituting arguments described in literature on which credibility judgments can be based (Appendix B) [610111415181938].
  • Second, interviews from the non-clinical context were used to construct the initial coding template. CE and NM iteratively applied the coding template to the interviews, whilst adding new codes and refining existing codes. To further refine and structure the codes, they discussed the coding template with RK after coding interviews 1–3, 4–5, and after interviews 5–12. Codes were structured according to the three credibility dimensions: Competence, Trustworthiness, and Goodwill [18]. Several codes did not fit the credibility dimensions. These included elements of the context and two emergent themes: the feedback message and previous experiences with patient feedback.
  • Third, CE and WD applied the initial coding template to the first six interviews from the clinical context and modified the template by adding new codes and redefining existing codes. The modifications were discussed with RK to define the final coding template.
  • Lastly, CE applied the final coding template to the full dataset and findings were discussed with the entire research team until consensus was reached about the final interpretation.

인과 관계 네트워크 분석
Causal network analysis

판단이 어떻게 만들어지고 주장이 어떻게 연관되어 있는지 살펴보기 위해 사례 간 인과 네트워크 분석을 수행했습니다[37]. 

  • 먼저, 학생들이 신뢰성 판단의 근거로 삼은 모든 주장의 목록을 작성했습니다. 이 목록은 템플릿 분석에서 도출된 것으로, 이 코드북의 각 코드는 하나의 논증과 유사했습니다.
  • 둘째, 학생 한 명당 하나씩 21개의 인과 네트워크를 구성하여 이러한 주장과 그 관계를 표시했습니다. 관계를 다음을 통해 식별했습니다.
    • 학생들이 서로 조합하여 언급한 논증(텍스트 조각이 서로 겹치거나 이어지는 것을 의미),
    • 신호어 분석(예: 그렇다면, 그러므로, 그래서, 왜냐하면),
    • 시간성 분석(한 논증이 다른 논증에 영향을 미치는 경우 이 논증이 학생들의 추론에서 먼저 발생해야 함)
  • 셋째, 21개의 개별 인과 네트워크는 개별 논증 간의 모든 상호작용을 포함하는 전체 네트워크로 결합되었습니다. 이 네트워크를 이해하기 쉽게 하기 위해 신뢰도 차원과 맥락, 피드백 메시지, 이전 경험의 요소 간의 상호작용만 설명하여 네트워크를 단순화했으며, 그 결과 그림 1과 같이 나타났습니다.

To explore how judgments were built, and how arguments were related, we performed cross-case causal network analyses [37].

  • First, we constructed a list of all arguments on which students based their credibility judgments. This list was derived from the template analysis, each code of this codebook resembled an argument.
  • Second, we constructed 21 causal networks, one for each individual student, in which we displayed these arguments and their relations. Relations were identified
    • by selecting arguments that students mentioned in combination with each other (meaning text-fragments overlapped or followed-up on each other),
    • by analyzing signal words (for instance: then, therefore, so, because), and
    • by analyzing temporality (if one argument affects the other, this argument must happen first in students’ reasoning).
  • Third, the 21 individual causal networks were combined in an overarching network, that comprised all interactions between individual arguments. To make this network comprehensible, we simplified the network by only illustrating the interactions between dimensions of credibility and the elements of the context, the feedback message, and previous experiences, which resulted in Figure 1.

이 그림은 피드백 제공자인 환자에 대한 학생들의 신뢰도 판단을 시각화한 것입니다. 학생들의 신뢰도 판단은 환자의 선의, 신뢰성 및 역량에 관한 여러 가지 논증으로 구성되었습니다. 각 차원 내 및 차원 간의 논증은 서로 상호작용했습니다. 또한 학생들의 신뢰도 판단은 회색 원으로 표시된 것처럼 맥락, 피드백 메시지, 이전 경험 등의 요소에 의해 영향을 받았습니다. 이러한 요소는 환자의 선의, 신뢰성 및 역량에 관한 논쟁에 영향을 미칠 수 있습니다.
This figure visualizes students’ credibility judgments of patients as feedback providers. Students’ credibility judgments consisted of multiple arguments regarding a patient’s Goodwill, Trustworthiness and Competence. Arguments within and between the dimensions interacted with each other. Moreover, students’ credibility judgments were influenced by elements of the context, the feedback message and previous experiences, which is depicted by the gray circle. These elements could affect arguments regarding a patient’s Goodwill, Trustworthiness, and Competence.

반사성
Reflexivity

연구팀은 의사(CE, JF), 교육 과학자(RK, MS), 학생(WD, NM)으로 구성되었습니다. 연구팀의 다양한 배경과 역할은 데이터에 대한 다양한 관점을 제공했습니다. 우리 팀은 환자를 학습의 중요한 파트너이자 정당한 피드백 제공자라는 관점을 가지고 있습니다. 우리의 관점이 연구 참여자에게 전달되는 것을 제한하고 학생들이 자신의 관점을 공유할 수 있도록 인터뷰 질문을 신중하게 구성했습니다. 일부 저자는 비임상 과정(CE, JF)과 임상 맥락에서의 피드백 교육(CE, JF, RK) 개발에 참여했습니다. 연구 기간 동안 이들은 이러한 교육에 강사로 참여하지 않았습니다. 
The research team consisted of medical doctors (CE, JF), educational scientists (RK, MS), and students (WD, NM). The varied backgrounds and roles of our team provided multiple perspectives on our data. Our team has the viewpoint of patients being important partners in learning, and being legitimate feedback providers. To limit transferring our viewpoint to the study participants, and facilitate students in sharing their own viewpoints, we carefully formulated the interview questions. Some authors were involved in the development of the non-clinical course (CE, JF) and the feedback training in the clinical context (CE, JF, RK). During the study period they did not participate as teachers in these trainings.

또한 데이터 수집 및 분석 기간 동안 반사성을 높이기 위해 격주로 연구 회의를 개최하여 데이터 해석과 기본 가정을 논의했습니다. 
Furthermore, to enhance reflexivity biweekly research meetings were held during data collection and analysis, in which interpretation of the data and underlying assumptions were discussed.

결과
Results

21명의 학생을 인터뷰했으며, 이 중 비임상 환경의 학생은 11명, 임상 환경의 학생은 10명이었습니다. 학생들은 신뢰성의 세 가지 차원을 모두 포함하는 여러 논거를 바탕으로 환자의 신뢰성을 판단했습니다[18]. 학생들은 환자의 신뢰도를 평가할 때 환자의 능력, 신뢰성, 선의에 대해 추론했습니다. 학생들의 추론은 맥락의 지각된 요소에 의해 판단이 형성된다는 것을 보여주었습니다. 맥락적 요소 외에도 지각된 피드백 메시지와 학생의 이전 환자 피드백 경험도 신뢰성 판단에 영향을 미쳤습니다. 
Twenty-one students were interviewed, out of which 11 students in the non-clinical and 10 in the clinical setting. Students based their credibility judgments of patients on multiple arguments, comprising all three dimensions of credibility [18]. In estimating a patient’s credibility, students reasoned about his Competence, Trustworthiness, and Goodwill. Students’ reasoning showed that their judgments were shaped by perceived elements of the context. Besides contextual elements, the perceived feedback message and student’s previous experiences with patient feedback also impacted their credibility judgments.

학생들이 신뢰성 판단을 위해 제공한 논거와 이러한 논거가 맥락에 의해 어떻게 형성되었는지, 그리고 이러한 논거가 피드백 메시지와 이전 경험에 의해 어떻게 영향을 받았는지에 대해 자세히 설명함으로써 학생들이 신뢰성 판단을 어떻게 구축했는지에 대해 논의할 것입니다.
We will discuss how students built their credibility judgments by elaborating on the arguments that students provided for their credibility judgments, how these were shaped by the context, and how these were affected by the feedback message and their previous experiences.

학생이 신뢰도 판단의 근거로 삼은 논거
Arguments on which students based their credibility judgments

환자의 신뢰성에 대한 학생들의 판단에는 환자의 역량, 신뢰성, 선의에 관한 여러 논거가 포함되었습니다(표 1 참조). 학생들은 네 가지 논거를 바탕으로 환자의 유능성을 판단했습니다.

  • 첫째, 학생들은 특정 과제에 대한 지식을 평가했습니다. 비임상적 맥락에서는 시청각적 의사소통에 대한 지식이 될 수 있습니다. 임상적 맥락에서는 의학 지식이 될 수 있습니다. 예를 들어, 학생들은 환자가 의료계에 종사할 때 더 유능하다고 판단했습니다.
  • 둘째, 학생들은 예를 들어 환자가 직접 관찰을 통해 얻을 수 있는 학생의 수행 방식에 대한 지식을 추정했습니다.
  • 셋째, 학생들은 환자가 피드백을 제공하는 데 경험이 많고 숙련되어 있는지를 평가했습니다.
  • 마지막으로 학생들은 환자의 실제 경험을 추정했습니다.
    • 대부분의 학생들은 환자가 경험적 지식이 많을수록 더 유능하다고 생각했습니다.
    • 반대로, 일부 학생들은 '새로운' 환자가 새로운 관점을 가지고 있기 때문에 더 신뢰할 수 있다고 생각했습니다.

Students’ judgments about a patient’s credibility contained multiple arguments regarding a patient’s Competence, Trustworthiness, and Goodwill, see Table 1. Students judged patients’ Competence based on four arguments.

  • First, they estimated their knowledge of the specific task. In the non-clinical context, this could be knowledge about audiovisual communication. In the clinical context, this could regard medical knowledge. For instance, students judged patients as more competent when they were in the medical profession.
  • Second, students estimated patients’ knowledge of how the student performed, which patients for instance could have gained through direct observation.
  • Third, students estimated whether patients were experienced and skilled in providing feedback.
  • Lastly, students estimated patients’ lived experience.
    • Most students regarded patients as more competent when they possessed more experiential knowledge.
    • Conversely, some students reasoned that their ‘new’ patient was actually very credible because he had a fresh perspective.

"그는 병원에 대해 잘 몰랐고 어떻게 운영되는지 등에 대해 잘 몰랐습니다. 그래서 오히려 그의 말이 더 진솔하게 들렸던 것 같아요. 또한 무지에서 비롯된 무지에서 그는 '이건 이해가 안 된다, 저건 이해가 안 된다'는 식의 질문을 많이 했어요. 그렇지만 그는 자신이 느끼는 것을 그대로 말한다는 것을 의미했고, 그래서 더 신뢰가 갔습니다." - St4clinical(실제 경험)
“He was not familiar with the hospital and didn’t know about how things worked and so on. And I think that actually ensured that what he said came out really sincere. Also from this ignorance, he asked many questions like we don’t understand this, or we don’t understand that. That did mean that he really just says what he feels, … I found him more credible because of it.” – St4clinical (Lived experience)

학생들은 두 가지 논거를 바탕으로 환자의 신뢰도를 판단했습니다. 

  • 첫째, 학생들은 환자가 피드백에 성실하고 정직한지 여부를 평가했습니다. 
  • 둘째, 학생들은 환자의 개방성과 개선할 점을 과감하게 언급하는지 여부를 평가했습니다.

Students judged patients’ Trustworthiness on two arguments.

  • First, students estimated whether a patient was sincere and honest in his feedback.
  • Second, students estimated a patient’s openness and whether he dared to mention points for improvement.

"[협업에 대한 피드백]의 경우, 환자의 피드백이 대부분 긍정적이었고 100% 정직했는지는 잘 모르겠기 때문에 조금 낮게 평가했습니다. 추정하기 어렵습니다. 그래서 저는 그가 저에게 피드백을 주는 것에 대해 개인적으로 특별히 신뢰할 수 없다고 생각합니다. 그가 피드백에 완전히 정직하게 임하고 있는지 잘 모르겠어요." -St6비임상(성실성)
“In terms of [feedback on] our collaboration, it’s a bit lower, because his feedback was mostly positive and I am not sure if he was being 100% honest. I find that hard to estimate. And that’s why I don’t find him particularly credible, as a person, to give me feedback. I can’t quite sense whether he is being completely honest in his feedback.” –St6nonclinical (Sincerity)

학생들은 두 가지 논거를 바탕으로 환자의 선의를 판단했습니다. 

  • 첫째, 학생들은 환자가 시간을 내어 피드백을 제공하고 교육 프로젝트에 참여하는 등 학생의 학습을 돕고자 하는 의지가 있는지를 평가했습니다. 
  • 둘째, 학생들은 환자가 학생의 사생활에 관심을 보이고 학생의 존재에 감사를 표하는 등 학생을 인격적으로 돌보는지 여부를 평가했습니다. 후자는 신뢰도를 높이거나 낮출 수 있습니다. 어떤 학생들은 환자가 학생의 감정을 상하게 하지 않기 위해 비판을 피할 것이라고 추론했습니다.

Students judged patients’ Goodwill on two arguments.

  • First, they estimated whether the patient had the intention to help the student learn, for instance by taking time to provide feedback and by being engaged in the educational project.
  • Second, students estimated whether the patient cared for the student as a person, for instance by showing interest in the student’s personal life and by expressing gratefulness for the student’s presence. The latter could both increase and decrease credibility. Some students reasoned that a patient would avoid criticism to avoid hurting the student’s feelings.

"글쎄요, '그냥 학생일 뿐인데 상처 주고 싶지 않아요'라고 생각할 수도 있죠. 네, 그리고 그 학생도 최선을 다하고 있을 뿐이죠. 부정적인 말을 해서 저에게 상처를 주고 싶지 않을 수도 있죠." -St4clinical(돌보는 사람)
“Well, he might think ‘she’s just a student, I don’t really want to hurt her. Yes, and she’s also just trying to do the best she can.’ He may not want to hurt me by saying anything negative.” –St4clinical (Caring for person)

인과 관계 네트워크 분석 결과, 학생들은 여러 주장에 무게를 두어 판단을 내리는 것으로 나타났습니다. 서로 다른 차원의 주장이 서로 상호작용했습니다(그림 1 참조). 예를 들어, 한 학생은 환자가 자신의 학습에 관심을 갖고 있다고 가정했기 때문에(선의) 환자가 성실하고 개방적이라고 추론했습니다(신뢰성). 연구 결과에 따르면 학생들의 환자의 신뢰도에 대한 판단은 '전부 아니면 전무'의 판단이 아니었습니다. 오히려 학생들은 신뢰도에 기여하는 논거와 신뢰도를 떨어뜨리는 논거를 고려하여 환자에게 어느 정도의 신뢰도를 부여했습니다.
Causal network analysis showed that students built their judgments by weighing multiple arguments. Arguments of different dimensions interacted with each other (See Figure 1). For instance, a student reasoned that the patient was sincere and open (Trustworthiness), since she assumed that the patient cared for her learning (Goodwill). Our results suggest that students’ judgments of a patient’s credibility were not ‘all or nothing’ judgments. Rather, students assigned a certain degree of credibility to a patient, taking into consideration arguments that contributed to credibility, and arguments that reduced credibility.

맥락의 요소가 신뢰도 판단에 미치는 영향
How elements of the context affect credibility judgments

학생들은 신뢰도 판단에 영향을 미치는 네 가지 맥락적 요소를 언급했습니다(표 2 참조).
Students mentioned four contextual elements that affected their credibility judgments (See Table 2).


세 가지 맥락 요소는 임상적 맥락에서 학생들이 언급했거나 비임상적 맥락에서 학생들이 언급했습니다.
Three contextual elements were either mentioned by students in the clinical context, or by students in the non-clinical context.

첫째, 임상적 맥락에서 학생들은 자신과 환자 사이에 치료적 관계가 있다고 언급했는데, 환자는 치료가 필요한 상태이고 학생은 치료를 제공하는 팀의 일원이었습니다. 학생들은 환자가 힘의 불균형을 인식하고 자신에게 의존한다고 느낄 수 있기 때문에 피드백 과정에 방해가 될 수 있다고 추론했습니다. 따라서 환자들이 감히 개방적이고 솔직하게 말하지 못해(신뢰성) 신뢰도가 낮아질 수 있다는 것이었습니다.
First, in the clinical context, students mentioned that there was a therapeutic relationship between them and the patient, with the patient being in need of care and the student being part of the team that provides care. Students reasoned that this could have hindered the feedback process, since patients could perceive a power imbalance and feel dependent on them. Therefore, patients might not dare to be open and honest (Trustworthiness), which lowered their credibility.

"나중에 그 환자도 우리에게 의존하고 있기 때문에 치료 관계를 유지하고 싶다고 말했습니다. 그리고 그도 마음 한구석에 우리와 우호적인 관계를 유지해야 한다는 생각을 가지고 있었기 때문에 너무 비판적으로 대하고 싶지 않았던 것 같습니다."-St4clinical
“He said that later on too, that he wants to maintain the treatment relationship, because he does depend on us as well. And I think that’s why he also has in the back of his mind that he has to remain friendly with us, which is perhaps why he didn’t want to be too critical.”-St4clinical

흥미롭게도 한 학생은 시간이 지남에 따라 환자가 학습자로서의 자신의 역할을 더 잘 인식하게 되었고, 이로 인해 치료 관계는 더 뒷전으로 밀려났으며 학습을 돕고자 하는 환자의 의지가 높아졌다고 말했습니다(Goodwill).
Interestingly, one student mentioned that over time the patient became more aware of her role as a learner, which had put the therapeutic relationship more to the background, and increased the patient’s willingness to help the student learn (Goodwill).

"그 덕분에 그는 인턴이 무엇을 수반하는지 더 잘 알았던 것 같아요. 그리고 실제로 더 나은 피드백을 줄 수 있었던 것 같아요. '당신은 정말 배우러 왔고 내 의사가 아니기 때문에 내 치료 계획을 세우지 않을 거야'라고 생각했기 때문이죠. 그래서 저는 그 부분(즉, 학습)을 도와드리고 싶습니다."-St7clinical
“because of that, I think he knew more what an intern entailed. And I think that actually allowed him to give better feedback, because he was more like okay, so you’re really here to learn and you’re not my doctor, so you’re not going to set my treatment plan. So I want to help you with that [ i.e. learning].”-St7clinical

둘째, 임상 맥락에서 학생들은 환자의 감정 상태가 신뢰도에 영향을 미친다고 언급했습니다. 학생들은 피드백 메시지가 환자의 감정에 의해 형성된다고 추론했습니다. 예를 들어 환자가 좋은 소식을 듣고 행복하거나 안심한 상태라면 피드백이 더 긍정적일 것이고, 그 반대의 경우도 마찬가지입니다. 또한, 학생들은 환자가 낯선 환경에 처해 있거나 매우 아프다는 등의 이유로 취약하다고 느끼면 감히 비판적인 피드백(신뢰성)을 제공하지 않을 것이라고 추론했습니다. 또한 학생들은 스트레스를 받거나 긴장한 환자에 비해 차분하고 편안해 보이는 환자를 더 신뢰할 수 있다고 답했는데, 그 이유는 후자의 경우 학생의 학습에 관심을 갖거나(선의) 학생을 관찰하고 수행 능력을 판단할 수 있는 적절한 마음 상태가 아닐 수 있기 때문입니다(유능성).
Second, in the clinical context, students mentioned that the patient’s emotional state impacted his credibility. Students reasoned that feedback messages were shaped by patients’ emotions. For example, if a patient was happy or relieved due to receiving good news, then his feedback would be more positive, and vice versa. Moreover, students reasoned that patients would not dare to provide critical feedback (Trustworthiness) if they felt vulnerable, for instance because they were in an unknown environment or were very sick. Besides, students mentioned that patients who appeared calm and at ease where more credible compared to patients who were stressed or nervous, because the latter might not be in the right state of mind to care about students’ learning (Goodwill) or observe the student and make judgments about her performance (Competence).

"네, [이 환자는] 따라서 덜 긴장하고 덜 감정적이었으며, 이 업무 환경에서 [내가] 어떻게 하고 있는지 생각할 수 있는 여유가 더 많았습니다. 따라서 자신에게 너무 집중하는 대신 상대방을 바라볼 수 있는 여유도 생겼습니다. 제 생각에 그는 더 나은 피드백을 줄 수 있었고 더 신뢰할 수 있었습니다. 그리고 그는 좀 더 객관적이었던 것 같아요." - St6clinical
“Yes [this patient was] therefore less nervous, and therefore less emotional, with more space to think about how [I am] doing in this work environment. There is therefore also more space to look at the other person instead of focusing too much on yourself. In my opinion, he could therefore give better feedback and was more credible. And he was a bit more objective as well, I think.” – St6clinical

셋째, 비임상 환경의 학생들은 시청각 환자 정보(지식 클립)에 대한 다른 제공자의 피드백 메시지가 환자의 신뢰도에 영향을 미친다고 언급했습니다. 교육 과정에서도 학생들은 의료 전문가와 동료로부터 지식 클립에 대한 피드백을 받았습니다. 환자의 피드백이 의료 전문가나 동료의 피드백에 추가되거나 그에 부합하는 경우, 환자는 더 신뢰할 수 있는 것으로 간주되었습니다.
Third, students in the non-clinical context mentioned that feedback messages of other providers on their audiovisual patient information (the knowledge clip) affected the patient’s credibility. In the educational course, students also received feedback on their knowledge clip from healthcare professionals and peers. When the patient’s feedback added to, or was in accordance with, feedback from healthcare professionals or peers, the patient was seen as more credible.

"실제로 [심리학자]가 제공한 조언은 [환자]의 조언과 완전히 같거나 거의 똑같았습니다. 그래서 항상 매우 비슷했습니다. ... 그래서 [그의] 신뢰성이 강화되었습니다." -St9비임상
“Actually, the tips given by [a psychologist] were exactly the same, or almost exactly the same as [the patient’s]. So that was always very similar. … which did reinforce [his credibility].” -St9nonclinical

맥락의 한 가지 요소인 '신뢰 관계'는 두 맥락 모두에서 학생들이 언급했습니다. 상호 존중과 신뢰로 특징지어지는 유대감은 신뢰도를 높이거나 낮출 수 있습니다. 

  • 일부 학생들은 긍정적인 유대감으로 인해 환자가 학습에 더 많은 관심을 갖게 되고(선의), 더 개방적으로 행동하게 된다고 추론했습니다(신뢰성).
  • 그러나 다른 학생들은 긍정적인 유대감 때문에 환자들이 관계의 손상을 두려워하여 개선해야 할 점에 대해 덜 솔직해졌다고 추론했습니다(신뢰성). 

One element of the context, ‘trusting bond’, was mentioned by students in both contexts. A bond, characterized by mutual respect and trust, could both increase or decrease credibility.

  • Some students reasoned that their positive bond made patients care more about their learning (Goodwill) and made them dare to be more open (Trustworthiness).
  • However, other students reasoned that their positive bond made patients less open about points for improvement (Trustworthiness), because they feared damaging the relationship.

"아마도 그 때문에 왠지 신뢰도가 조금 떨어졌을 것 같아요... 우리는 아주 좋은 관계를 유지하고 있는데, 그가 여전히 감히 엄격할 수 있을까, 말하자면 여전히 감히 팁을 제시할 수 있을까 하는 생각이 들었어요." -St3비임상 
“Maybe that somehow made him a little less credible, that I thought … we have a very good relationship, does he still dares to be strict, so to speak, does he still dare to come up with tips.” –St3nonclinical

피드백 메시지와 이전 경험이 신뢰도 판단에 미치는 영향
How the feedback message and previous experiences affect credibility judgments

맥락의 요소 외에도 피드백 메시지와 환자의 피드백에 대한 이전 경험도 학생들의 신뢰성 판단에 영향을 미치는 것으로 나타났습니다. 피드백 메시지와 관련하여, 학생들은 피드백 메시지가 구체적이고 광범위하며 긍정적인 피드백과 개선점을 모두 포함하고 있다고 인식할 때 환자가 자신의 학습에 관심을 갖고(선의), 개방적이고 정직하며(신뢰성), 피드백 제공에 능숙하다고(유능함) 추론했습니다. 이는 그 반대의 경우도 마찬가지였습니다: 
Besides elements of the context, students reasoning also showed that the feedback message, and previous experiences with patient feedback, affected students’ credibility judgments. With regard to the feedback message, when students perceived the feedback message as specific, extensive, and containing both positive feedback and points for improvement, they reasoned that the patient cared for their learning (Goodwill), was open and honest (Trustworthiness), and that he was skilled in providing feedback (Competence). This also worked vice versa:

"그의 피드백은 대부분 긍정적이었지만 그가 100% 정직했는지는 잘 모르겠습니다. 평가하기 어렵습니다. 그래서 저는 그가 저에게 피드백을 주는 것에 대해 인간으로서 특별히 신뢰할 수 없다고 생각합니다. 그가 피드백에 대해 완전히 정직한지 잘 모르겠습니다."-St6nonclinical(성실성) 
“his feedback was mostly positive and I am not sure if he was being 100% honest. I find that hard to estimate. And that’s why I don’t find him particularly credible, as a person, to give me feedback. I can’t quite sense whether he is being completely honest in his feedback.”–St6nonclinical (Sincerity)

개인적 특성과 관련하여 비임상 환경의 일부 학생들은 과거에 환자 피드백에 대한 긍정적인 경험을 가지고 있었습니다. 이 때문에 환자 피드백의 가치를 더 잘 인식하게 되었고, 따라서 환자를 더 신뢰할 수 있다고 판단했습니다. 
With regard to personal characteristics, some students in the non-clinical context had positive past experiences with patient feedback. This made them more aware of the value of patient feedback, and therefore judge patients as more credible.

"환자의 피드백은 궁극적으로 메시지를 전달하고 싶거나 안심시키고 싶은 사람이기 때문에 환자의 피드백에 많은 가치가 있다는 것을 이전의 경험을 통해 알게 된 것 같습니다. 목표를 달성하고자 하는 사람이 바로 환자이기 때문에 목표를 달성했는지 여부와 그 이유 또는 그렇지 않은 이유에 대해 가장 좋은 피드백을 줄 수 있는 사람이기도 합니다." -St1비임상 
“I do think I have learnt through that earlier experience that there is a lot of value in the patient’s feedback, because the patient is ultimately the person you either do want to convey a message to or you want to reassure. That’s the person you want to achieve your objective with, so that’s also the person who can actually give you the best feedback on whether you achieved that goal and why or why not.” –St1nonclinical

신뢰성에 대한 학생들의 추론을 분석한 결과, 환자에 대한 신뢰성 판단은 여러 가지 상호 작용하는 논거를 종합적으로 고려한다는 사실이 명확해졌습니다. 이러한 주장은 맥락, 피드백 메시지 및 이전 경험에 의해 형성됩니다(그림 1 참조). 부록 C에는 한 학생의 인과 네트워크가 표시되어 있는데, 이 학생은 환자에 대한 신뢰성 판단을 어떻게 구축했는지 보여줍니다. 
Analysis of students’ reasoning about credibility clarified that their credibility judgments regarding patients is a weighing of multiple interacting arguments. These arguments are shaped by the context, the feedback message and previous experiences (See Figure 1). Appendix C displays the causal network of a student, which shows how she built her credibility judgment of a patient.

토론
Discussion

이 인터뷰 연구에서는 임상 및 비임상 맥락에서 피드백 제공자로서 환자에 대한 의대생의 신뢰성 판단을 살펴보았습니다. 학생들은 맥락, 피드백 메시지 및 개인적 특성의 영향을 받는 여러 가지 상호 작용하는 논거를 바탕으로 환자에 대한 신뢰도 판단을 내렸습니다. 연구 결과가 문헌에 어떻게 기여하는지, 그리고 그 교육적 함의에 대해 논의합니다.
In this interview study, we explored medical students’ credibility judgments of patients as feedback providers in a clinical and non-clinical context. Students based their credibility judgments of patients on multiple interacting arguments, which were affected by elements of the context, the feedback message and personal characteristics. We will discuss how our results contribute to the literature and we discuss their educational implications

연구 결과에 따르면 학생들의 환자 신뢰도 판단은 맥크로스키의 3차원 신뢰도 모델[18]과 일치하는 것으로 나타났습니다. 학생들은 신뢰도를 판단할 때 환자의 역량, 신뢰성, 학생에 대한 선의 등 다양한 측면을 평가하는 것으로 나타났습니다. 흥미롭게도 '생생한 경험'과 관련하여 학생들이 원하는 피드백이 무엇인지에 따라 생생한 경험의 유무가 신뢰도에 영향을 미칠 수 있었습니다. 많은 학생들은 오랜 병력이 신뢰도에 기여한다고 추론했는데, 그 이유는 경험적 지식을 통해 환자들이 다른 병원 방문과 비교하여 학생의 성과를 판단할 수 있기 때문입니다. 그러나 다른 학생들은 새로운 환자가 치료에 대한 새로운 관점을 제공할 수 있기 때문에 실제로 더 신뢰할 수 있다고 추론했습니다. 따라서 학생과 레지던트 간의 상호작용과 마찬가지로, 연구 결과는 환자의 신뢰도에 대한 결정이 내용에 따라, 즉 학생들이 원하는 피드백 메시지에 따라 달라진다는 것을 시사합니다[7].
Our findings indicate that students’ credibility judgments of patients align with McCroskey’s three-dimensional credibility model [18]. We found that in determining credibility, students estimated various aspects of a patient’s Competence, Trustworthiness, and Goodwill towards the student. Interestingly, regarding the argument ‘lived experience’, depending on what feedback students were looking for, presence or absence of lived experience could both contribute to credibility. Many students reasoned that a prolonged medical history contributed to credibility, because experiential knowledge allowed patients to judge a student’s performance in comparison to other hospital visits. However, other students reasoned that new patients were actually more credible, because they could provide a fresh perspective on care. Similar to student-resident interactions, our results therefore suggest that decisions about patient credibility were content specific, meaning dependent on the feedback message that students were seeking [7].

교육 실습의 경우, 맥크로스키의 3차원 신뢰도 모델을 사용하여 학생들과 신뢰도 판단에 대해 토론하고 학생들이 자신의 주장을 정리하고 이해하는 데 도움을 줄 수 있습니다. 신뢰성에 대한 학생들의 추론에 대한 통찰력은 학생들이 어떤 종류의 학생이 어떤 종류의 피드백을 제공할 수 있는지에 대해 더 많은 피드백을 이해하는 데 도움이 될 수 있습니다. 향후 연구에서는 학생들과 신뢰도 판단에 대해 토론하면 학생들이  환자로부터 피드백 정보를 더 신중하게 찾고 사용할 수 있는지 살펴볼 것을 권장합니다.
For educational practice, McCroskey’s three-dimensional credibility model can be used to discuss credibility judgments with students, and to help them organize and understand their arguments. Insight into their reasoning about credibility might help students to become more feedback literate in terms of which kinds of patients can provide which kinds of feedback. We encourage future research to explore whether discussing credibility judgments with students will enable them to seek and use feedback information from patients more deliberately.

이번 연구 결과는 맥락이 신뢰성 판단을 어떻게 형성하는지 보여줍니다. 학생과 환자의 역할이 다른 임상적 맥락과 비임상적 맥락을 모두 살펴본 결과, 두 관계의 측면이 신뢰도에 어떤 영향을 미치는지 강조되었습니다. 흥미롭게도, 우리의 결과는 슈퍼바이저와 수련의 관계를 설명하고 피드백 과정이 그들의 관계에 의해 어떻게 영향을 받는지 이해하는 데 사용되는 교육적 제휴 프레임워크[39]와 공명하는 것 같습니다[7, 40]. 연구 결과에 따르면 이 프레임워크는 학생-환자 상호작용에도 적용되는데, 두 맥락 모두에서 학생들은 자신과 환자 사이의 교육적 동맹의 요소를 설명했으며, 이는 신뢰성 판단에 영향을 미쳤습니다[39]. 수퍼바이저-레지던트 상호작용에서 볼 수 있듯이, 피드백 제공자(즉, 환자)가 학생에게 인격체로서 관심을 보이고 학생의 학습 과정에 기여하고 싶다는 것을 보여줄 때 신뢰도가 증가했습니다[7]. 그러나 감독자와 레지던트 간의 상호작용과는 달리, 신뢰 관계는 신뢰도를 높이거나 낮출 수 있습니다[7]. 일부 학생들은 환자가 자신의 마음을 자유롭게 말할 것이라고 추론한 반면, 다른 학생들은 환자가 학생의 감정을 상하게 하지 않고 긍정적인 관계를 유지하기 위해 비판적인 피드백을 보류할 수 있다고 추론했습니다. 아마도 이 학생들은 동료 피드백에서 볼 수 있는 현상인 우정 점수 매기기(친구나 동료를 너무 가혹하게 평가하는 것을 불편해하여 과도한 점수 매기기로 이어지는 현상)를 두려워했을 수 있습니다[41]. 
Our results illustrate how context shapes credibility judgments. Exploring both a clinical and non-clinical context, with different roles for students and patients, highlighted how aspects of their relationship affected credibility. Interestingly, our results seem to resonate with the Educational Alliance Framework [39], which is used to describe the supervisor and trainee relationship and to understand how the feedback process is affected by their relationship [7, 40]. Our results suggest that this Framework also applies to student-patient interactions: in both contexts students described elements of an educational alliance between them and the patient, which affected their credibility judgment [39]. As seen in supervisor-resident interactions, credibility increased when the feedback provider (i.e. the patient) showed interest in the student as a person and demonstrated that they wanted to contribute to the student’s learning process [7]. However, in contrast to supervisor-resident interactions, a bond of trust could both increase and decrease credibility [7]. Whereas some students reasoned that patients would feel free to speak their mind, other students reasoned that patients might withhold critical feedback in order to avoid hurting the student’s feelings, and preserve the positive relationship. Possibly, these students feared so called friendship-marking, a phenomenon seen in peer feedback, in which students find it uncomfortable to grade friends or peers too harshly, which leads to over-marking [41].

임상 상황은 비임상 상황과 달랐는데, 학생은 학습자일 뿐만 아니라 의료 제공자이기도 하고 환자가 직접 치료를 필요로 하는 상황이었기 때문입니다. 따라서 학생들은 교육적 동맹 외에도 치료적 동맹도 인정했습니다[42]. 결과적으로 학생과 환자 관계의 주요 목표가 학생의 학습 과정에서 환자의 치료로 바뀌면서 권력의 이동이 감지되었습니다. 이러한 목표와 권력의 변화는 종종 환자의 신뢰도 저하로 이어졌습니다. 학생들은 환자가 자신의 학습을 돕고자 하는 선의를 가지고 있다고 믿었지만, 환자가 향후 의료 서비스에 부정적인 영향을 미칠까 봐 개선할 점에 대해 감히 솔직하게 말하지 못할 것이라고 생각하여 환자의 신뢰성에 의문을 제기했습니다[31]. 
The clinical context differed from the non-clinical context, since as well as being learners, students were also healthcare providers and patients were in the direct need of care. Thus, in addition to an educational alliance, students also acknowledged a therapeutic alliance [42]. Consequently, the primary goal of the student-patient relationship shifted from the student’s learning process to the patient’s care, which created a perceived shift in power. This perceived shift of goals and power often led to reduced patient credibility: although students believed patients were of goodwill since they wanted to help them learn, students questioned patients’ trustworthiness since they reasoned that patients might not dare to be open about points for improvement, out of fear of negatively impacting their future healthcare [31].

연구 결과는 신뢰성 판단이 단순한 것이 아니라 관계와 관련 목표의 맥락에서 여러 요소를 복합적으로 고려한 결과라는 것을 보여줍니다. 임상 맥락에서 학생들은 치료 동맹의 목표(돌봄)와 교육 동맹의 목표(학습) 사이의 상충을 언급했습니다. 한 학생의 사례에서 알 수 있듯이, 학생과 환자 간의 역할 설명과 목표 대화는 열린 피드백 대화의 장을 마련할 수 있습니다[40]. 향후 연구에서는 피드백 대화에서 환자의 역할에 대한 다양한 환자의 관점을 존중하면서 학생-환자 관계에서 목표와 역할을 논의하는 방법과 이것이 신뢰성 판단에 어떤 영향을 미치는지 탐구해야 합니다[43].
Our results illustrate that credibility judgments are not straightforward, but are the result of a complex weighing of multiple factors, within the context of relationships and their associated goals. In the clinical context, students mentioned a conflict between goals of the therapeutical alliance (caring) and goals of the educational alliance (learning). As shown by a student, role clarifications and goal conversations between students and patients can set the stage for open feedback conversations [40]. Future research should explore how goals and roles can be discussed in student-patient relationships, while respecting different patient perspectives on their role in feedback conversations and how this affects credibility judgments [43].

마지막으로, 피드백 메시지에 대한 인식이 신뢰성 판단에 영향을 미친다는 사실을 발견했습니다. 학생들은 피드백 메시지가 정보가 없거나, 구체적이지 않거나, 주로 긍정적인 피드백을 담고 있다고 생각하면 환자를 덜 신뢰할 수 있다고 판단했고, 그 반대의 경우도 마찬가지였습니다. 피드백 메시지와 피드백 제공자의 신뢰도 사이의 연관성은 일반적으로 피드백 제공자의 신뢰도가 메시지의 신뢰도에 영향을 미치는 것으로 설명됩니다[7, 44, 45]. 그러나 우리의 결과는 이것이 고리loop 형태임을 시사합니다. 따라서 우리는 제공자의 신뢰도를 피드백 메시지 참여의 전제 조건으로만 볼 것이 아니라, 피드백 메시지 참여의 결과로도 간주해야 합니다. 
Lastly, we found that perceptions of feedback messages impacted credibility judgments. Students judged patients as less credible when they considered the feedback message uninformative, nonspecific, or containing mainly positive feedback, and vice versa. Associations between the feedback message and the feedback provider’s credibility are usually described as the credibility of the provider influencing the credibility of the message [7, 44, 45]. Our results, however, suggest that it is a loop. Consequently, we should not only view provider credibility as a prerequisite for engagement with feedback messages, but also as a consequence of engagement with feedback messages.

실제로 환자 피드백에 대한 학생의 참여를 높이기 위해서는 환자로부터 유익한 피드백을 수집하는 방법을 교육하여 피드백 메시지의 품질을 높이기 위해 노력해야 합니다. 환자로부터 비특이적이고 주로 긍정적인 피드백을 받는 경우가 종종 보고되므로[23, 46, 47, 48], 구체적인 질문을 구성하고 대화에 참여하여 유익한 피드백을 요청하는 데 이 교육의 초점을 맞출 것을 제안합니다[35, 49]. 또한 환자를 위한 자발적인 피드백 교육과 설문지와 같은 피드백 도구가 이 과정을 지원할 수 있습니다[46, 50, 51]. 향후 연구에서는 이러한 교육 활동이 신뢰성 판단에 어떤 영향을 미치는지 살펴볼 수 있습니다.
In practice, to enhance student engagement with patient feedback, we should strive to increase the quality of patients’ feedback messages by training students to collect informative feedback from patients. Since receiving non-specific and mainly positive feedback from patients is often reported [23, 46, 47, 48], we suggest focusing this training on asking for informative feedback, by formulating specific questions and engaging in a dialogue [35, 49]. Moreover, voluntary feedback training for patients, and feedback tools like questionnaires, could support the process [46, 50, 51]. Future research could explore how these training activities affect credibility judgments.

향후 연구를 위한 제한점 및 제안
Limitations and suggestions for future research

이 연구에서는 학생들의 신뢰도 판단에 대한 인식에 초점을 맞추었기 때문에 필연적으로 한계가 있습니다. 연구 데이터는 회상에 기반한 것이기 때문에 신뢰성에 대한 논거가 숨겨져 있을 가능성이 남아있습니다. 또한 지각을 연구했기 때문에 제도적 문화와 같이 신뢰성 판단에 영향을 줄 수 있는 외적, 무의식적 측면도 숨겨져 있었을 수 있습니다[52, 53]. 이러한 측면을 수정하고 통제하는 실험 설계를 통해 신뢰도 판단에 미치는 영향을 밝힐 수 있습니다.
In this study we focused on students’ perceptions of their credibility judgments, which inevitably brings limitations. The study data is based on recall, which leaves the possibility that arguments for credibility remained hidden. Moreover, since we studied perceptions, external and subconscious aspects that can influence credibility judgments, like institutional culture, might also have remained hidden [52, 53]. Experimental designs that modify and control these aspects could reveal their impact on credibility judgments.

또한, 연구 대상 집단이 숙련된 의료 전문가로 제한되어 있어 데이터의 전달성이 제한될 수 있습니다. 임상 현장에 있는 대부분의 학생들에게는 환자에게 피드백을 요청하는 것이 처음이었기 때문입니다. 연구 결과에 따르면 신뢰성 판단은 피드백을 받는 사람의 과거 경험에 의해 부분적으로 형성됩니다. 따라서 숙련된 의료진은 환자의 신뢰도를 다르게 판단할 수 있습니다. 그러나 우리의 목적은 학생의 환자에 대한 신뢰도 판단에 대해 심층적으로 탐구하는 것이었습니다. 따라서 우리의 연구 결과는 (미래의) 의료 전문가가 환자에 대한 신뢰성 판단을 내리는 복잡한 과정을 밝히기 위한 향후 연구의 출발점이 될 수 있습니다. 
Moreover, our study population might limit the transferability of our data to experienced healthcare professionals. For most students in the clinical context, it was their first time asking patients for feedback. Our results show that credibility judgments are partly shaped by past experiences of the feedback receiver. Therefore, experienced healthcare professionals might judge a patient’s credibility differently. However, our purpose was to conduct an in-depth exploration of students’ credibility judgments regarding patients. Our results therefore serve as a starting point on which future studies can build, to further unravel the complex process by which credibility judgments regarding patients are made by (future) healthcare professionals.

결론적으로, 의대생들은 환자의 역량, 신뢰성, 선의의 측면을 판단하여 환자가 신뢰할 수 있는 피드백 제공자인지 여부를 결정합니다[18]. 학생들의 판단은 관계와 관련 목표라는 맥락에서 여러 가지, 때로는 상충되는 요소들을 종합적으로 고려하여 이루어집니다. 임상적 맥락에서 학생-환자 관계의 치료 목표와 교육 목표 사이에 인식되는 긴장은 신뢰성을 떨어뜨릴 수 있습니다. 향후 연구에서는 학생과 환자 간에 목표와 역할을 논의하여 열린 피드백 대화의 장을 마련할 수 있는 방법을 모색해야 합니다. 
In conclusion, medical students judge aspects of patients’ Competence, Trustworthiness and Goodwill to determine whether they are credible feedback providers [18]. Students’ judgments are a weighing of multiple and sometimes conflicting factors, within the context of relationships and their associated goals. In the clinical context, perceived tensions between therapeutic goals and educational goals of the student-patient relationship can diminish credibility. Future research should explore how goals and roles can be discussed between students and patients to set the stage for open feedback conversations.

 


Perspect Med Educ. 2023 Apr 12;12(1):129-140. doi: 10.5334/pme.842. eCollection 2023.

Patients as Feedback Providers: Exploring Medical Students' Credibility Judgments

Affiliations collapse

1Faculty of Medicine, Utrecht University, the Netherlands.

2Department of Pediatrics, University Medical Center Utrecht, the Netherlands.

3Utrecht Center for Research and Development of Health Professions Education, University Medical Center Utrecht, the Netherlands.

4Freudenthal Institute, Utrecht University, the Netherlands.

PMID: 37064270

PMCID: PMC10103723

DOI: 10.5334/pme.842

Free PMC article

Abstract

Introduction: Patient feedback is becoming ever more important in medical education. Whether students engage with feedback is partly determined by how credible they think the feedback provider is. Despite its importance for feedback engagement, little is known about how medical students judge the credibility of patients. The purpose of this study was therefore to explore how medical students make credibility judgments regarding patients as feedback providers.

Methods: This qualitative study builds upon McCroskey's conceptualization of credibility as a three-dimensional construct comprising: competence, trustworthiness, and goodwill. Since credibility judgments are shaped by the context, we studied students' credibility judgments in both a clinical and non-clinical context. Medical students were interviewed after receiving feedback from patients. Interviews were analyzed through template and causal network analysis.

Results: Students based their credibility judgments of patients on multiple interacting arguments comprising all three dimensions of credibility. In estimating a patient's credibility, students reasoned about aspects of the patient's competence, trustworthiness, and goodwill. In both contexts students perceived elements of an educational alliance between themselves and patients, which could increase credibility. Yet, in the clinical context students reasoned that therapeutic goals of the relationship with patients might impede educational goals of the feedback interaction, which lowered credibility.

Discussion: Students' credibility judgments of patients were a weighing of multiple sometimes conflicting factors, within the context of relationships and their associated goals. Future research should explore how goals and roles can be discussed between students and patients to set the stage for open feedback conversations.

 

새로운 의료인문학(들)과 한국 의료인문학의 자리* (Philosophy of Medicine 2023)
최은경(경북대학교 의과대학 의료인문·의학교육학교실)

 

1. 서론

의료인문학은 아한국에서 생소한 학문이다. 한국에서 의료인문학을 설명할 때 대부분은 이 학문이 설고 지의 학문에 가깝다는 반. 하지만 한국에서 의료인문학 중 중요한 분과학문으로 여겨지는 의사학(醫史學, history of medicine)이 의과대학 내에 자리 잡은 것은 만 75년 전인 1947년이다.1) 방 후 를 정비하는 의 상황에서도 의학의 역사를 설명하고 탐색하는 것이 의학교육에서 설다고 여겨지지 않았다는 것이다

의학이 한국에서 새로운 형태로 형성되어야 할 이 시기에 의사학 (醫史學)학문이 의학 아카데입된 식은 여러 가지로 미롭. 아마도 대다수 의사에게도 의학의 역사를 배워야 하는 물음에 대해 명이 나지는 을 것이다. 의과대학에서 소화해야 한다고 여겨지는 은 과과 비해서는 더욱더 그러하다. 그럼에도 의사학 과목이 오늘날까지 한국 의과대학에서 많이 가르쳐지고, 일종의 중요한 교양과목과 같이 남겨져 있게 된 까닭은 무엇일까.2) 그것은 인문학이 의학이학문에 영향바와 여러모로 관지어 생각하지 을 수 없다. 서양에서는 중세 대학 때부고전과 문구하는 기이 모학문 연구에서 필수였다. 의학 역시 갈스를 비롯한 위대한 이론가들의 원전을 우는 것이. 과거에는 역사학적 문을 고하는 것과 의학은 개가 아니. 역사적 리는 다르나 한의과대학에서 고전 원전을 는 것이 으로 아 있는 것 한 이러한 관적으로 이해수 있다.

의학에서 과학적 법론과 임상 증례 방법론이 부상하기 시작한 19세기 이에도 문화와 문의 비구는 의학의 한 법론으로 남았. 르나르를 중심으로 실험의학 법론이 등장하고 실험실 내 구가 지식 생산 법론이 되으나 질병의 과거 모이 어하였는 지는 실험실에서 재현되기어려. 헌의 비판적 검토를 통해서 질병의 역사 지리적 분포를 탐구하는 것은 초기 의학사의 방법론이었고, 이후 학제로서의 의학사가 되었다.3) 한국에서 의학사는 제국대학 의 영향을 받은 식민지 의학 엘리트들의 교양으로 처음 시작되었다고 볼 수 있다. 일제강점기 제국대학에서 학부와 사를 마친 윤은 해방 후 두종함께 대학의과대학에 의사학실을 설립 하고 대한의사학회 창립을 이하면서 의사학이 의학교육의 분과로 는 데 기여하였다. 여기에는 그가 토제국대학에서 형성한 양주의적 관심이 영향을 것으로 작된다.4)

그럼에도 불구하고 한국 의료인문학의 역사에서 오래된 의사학의 역사는 곧잘 누락된다. 이는 학문으로서의 의료인문학이 의과대학 내에서 등장한 이와 이전의 역사가 절된 . 그러나 으로 한국 의학의 역사에서 의료인문학을 소거시으로써 한국 의학의 성장과 의료인문학을 개로 간주하는 경과도 관없지 . 이러한 경은 한국 의학의 맥락에서 한국 의료인문학의 위치를 사유하기 어게 만. 나아가 의학의 주요한 요소로서 의료인문학의 위상과 역할을 고려하기 난망하게 만.

본 글은 다양한 의료인문학의 맥락과 갈래 속에서 한국 의료인문학의 역할을 탐색하는 것을 적으로 한다. 이를 위해 우‘인문학으로서의 의학’, 의료인문학이 의과대학에서 하나의 학제로 형성되어 온 과정을 추적한다. 특히 전인적 인간 형성을 표로 하는 인문학 부 가 타인에 대한 연공감 등을 요청하는 의과학 반성의 요구와 으면서 의학교육에 강조되는지를 살펴본다. 1990대 이국내에 부상한 의료인문학 도입 경으로서 의학교육의 글로라이제이을 살, 이를 의학을 인문학적 요청이라는 측면에서 비적으로 검토한다. 마지으로 한국 의료인문학의 위상과 역할을 ‘전문성’과 ‘’이라는 역을 로 들며 제하고자 한다.

1) 1947년 서울대학교 의과대학에서 수립된 의사학교실이 수립된 해방 후 최초로 설립된 의사학 전담 부서이다.
2) 2014년 예방의학회에서 전국 의과대학 의료법규와 인문사회의학 교육현황을 조사한 데 에 따르면 60% 이상의 대학에서 해당 명칭으로 개설되어 있다. 의료법규 및 인문사회 의학 교육개선 특별위원회(2014).
3) 최초의 근대적 의미로 의학의 역사에 관한 서적을 남긴 사람은 커트 스프랭글(Kurt Polycarp Joachim Sprengel, 1766-1833)이었다. 그는 실용적 문헌 고찰을 통해 문 화의 역사로부터 의학의 이론을 추론해 낼 수 있다고 믿었다.
4) 홍종욱(2018), 185-204. 홍종욱은 윤일선이 교육을 받은 구제 고등학교와 제국대학 이 ‘교양주의’의 산실이었고, 그 ‘교양주의’는 ‘학력엘리트의 신분문화’를 낳았다고 설명 한다. 윤일선은 해방 후 서울대학교 의과대학 교수이자 초대 대학원장을 역임하며 서울대학교 의과대학에 의사학교실이 설치·운영하는 데에 기여하였다.

2. 의학교육에서의 의료인문학

“인문학으로서의 의학”은 달리 말하면 ‘의생명과학으로서의 의학’이 급부상한 후 만들어진 거울상이다. 과거 의학은 이론과 의학 간의 연결고리가 강하였다. 하지만 과학적 법론이 부상하고 주화되면서 문헌 탐구와 은 의학의 래된 인문학적 법론은 일의 그, 여물로 남았. 우가 '문화'에서 지한 상호 이해 불능한 문화처럼 의과학과 인문학은 상호 다른 두 문화의 지칭처럼 여겨지기도 하였다.5) 그러나 의학에서 인문학적 요소가 완전히 배제된 적은 없다. 도리어, 인문학적 법론이 과학적 법론으로 대체되면 록 오히려 인문학과 의과학은 어더욱 더 긴장된 관계에 여 있다고 수 있다. 1919년 오슬러가 마지대중 강연에서 의과학과 인문학의 ''을 비을 때 그는 과거를 히포크스와 갈스를 아는 것만으로 진료하기에 했던 시간으로 상한다.6) 주의 시대에 접어 과학 법론이 더욱 많성하면서 의과학 법론은 인문학적 위와 무게가 받아들일 만한지, 과학 이론에 비어 효과적인지 물. 반면 인문학은 도리어 의과학의 법론에 비어 인문학의 효용을 고 되리고자(revival) 하였다. 의학 지식이 점차 세분화되고 교육제도가 격하고 과학적 법론이 기를 잡았던 20세기 전반, 도리어 오슬러와 같은 의사들은 의과학에 대비되는 의학의 오랜 이상은 인문학에 있으며, 의학교육의 핵심에 자리를 잡아야 한다고 보았.7) 그것은 질병과 병리로 환원되지 는 인간에 대한 은 이해를 바으로 한 동정과 공감이 인간을 치유할 수 있다는 이상을 전제로 한 것이. 오슬러가 보기에 과학은 상대적으로 냉혹하고, 인간을 전체적인 존재로 간주하지 않으며, 비인간화할 가능성이 높아서 인문학을 갖춘 의학은 이러한 과학의 독성을 치유할 수 있는 해독제와 같은 것이었다.

오슬러 등의 우려 이'의료인문학'이 하나의 별도 영역이자 학제 로서 등장한 것은 1990년대로 접어들고 나서이다. 의료를 형용사로 조합어인 '의료인문학(medical humanities)'이 하나의 간-학문적인 학제로서 와 유을 중심으로 의학교육의 새로운 물결로 도입되 기 시작하였다. 의학의 인문학은 의학의 '비인간화'에 대한 우려, 고령화로 인한 만성 질병 중심의 의료 이용의 시대의 도래 등에 힘입어 의과학에 대한 환희가 잦아든 이후에 본격적으로 중래하기 시작하였다. 물론 1960-70대에도 인문학에 가운 학문으로 생명리학이학제가 새게 등장하였다. 이 학제는 주로 기존에는 생각하지 못했 던 생과 음의 리적 문제를 다루으며, 의료 자원 분와 인간 대상 연구의 리적 이등 주제를 . 한 에드문드 그리나 에은 명망 높은 의사-학자들은 오슬러의 이상을 이어받아 생명리학 학제 내외에서 교류하며 '인문적 의사' 에 대한 이상을 논의해 나. 문학 전공자들을 중심으로 개별적인 의료인문학 교육들이 조금씩 이루어지고 서사의학에 대한 관심이 생 겨난 것도 이때라 할 수 있다.

다면, 의료인문학이학제가 본격 등장하기 이전인 이 시기에서 다의학 내 휴머니즘, 또는 인간학이란 무엇일까. 그리는 르상스와 계주의에서 비롯된 휴머니즘의 이상이 의학의 인간적 가치에서도 숨쉬어야 한다고 보고 합리적이고 과학적인 요소로 자하면 이를 러서는 안 된다고 보.8) 그가 보기에 은 문학적 교육학적 이상이, 교육적 인식론적 이상(그리스 어원으로 paideia)과에 대한 공감''(그리스 어원으 로 philantropia) 가지 요소를 것이. 의학 내 휴머니즘 (humanism in medicine)은 의사가 인식론적으로 언어와 기예를 갖춤과 동시에, 인간으로서의 환자에 대해 의사가 정념적인 감정을 가지는 것 둘 다를 의미하였다. 전자는 자유게 계된 인간이라면 갖추어야 할 기다면 자는 관적 치료라는 위를 어서 인격으로서의 환자가 가지는 유일을 마주하는 것이. 그리전자의 표를 위해 고전 언어의 습득과 문헌의 독해 등 전통적인 인문학 훈련에 반드시 기댈 필요는 없다고 보았. 하지만 구에게도 속되지 교육받은 자유인으로서의 의사는 비판적으로 현상을 바라보고 사고하는 훈련을 거쳐야 했고, 단지 기술자인 동시대인으로 부터 자신을 구분할 수 있어야 하였다. 

5) Snow(1959)/ 오영환 역(2001).
6) Osler(1919), pp.1-7.
7) Osler et al.(2002).
8) Pellegrino(1974), pp.12881294.

그리가 의학교육의 인문학 필요성을 강조한 데에서 수 있 , 의학 내 인문학 전통의 재소환은 20세기 들어서 과학적 기술의 독점과 방법론의 강화에 대한 반발로 제시되었. 의과학 법론의 대는 주로 가지 차원에서 기존의 의사상에 대한 위협처럼 여겨. 과학기술에 대한 으로 인해 한기능인으로 전할 것에 대한 우려의 한으로 환자를 지 기술의 대상으로 소외시킬 것에 대한 우려가 존재. 기간 의학 내 '인문학'용어가 지하는 바는 때로는 교양인으로서 의사가 지녀야 할 품성이었고, 의사가 가져야 할 인간에 대한 이해였다. 의 비적 해을 통한 인 문학적 법론은 전자를 위한 방편자는 고통을 이해하고 동정과 공감을 나는 인문학적 치유 이상이. 그러나 두 가지가 꼭 '인문학'이란 용어로 통합되어야 하는 것인지에 대해서는 불분명한 채로 남아 있었. 왜냐하면 인문학적 법론과 인문학적 치유 이상이 일치하는 것이 아니며, 때로는 갈등적일 수 있기 때문이다. 그리역시 인문학의 특성에서 'paideia'의 요소와 'philantropia' 의 요소를 구분하여 제시으로써 다 의학에서 필요을 설하였 으나, 적은 똑같않았. 하나는 의사가 교육받은 젠틀맨이자 사회의 주요 구성원으로서 지녀야 할 역량과 품성을 위해 필요한 것이었고, 다른 하나는 의사가 환자를 대할 때 발휘해야 할 덕목에 가까웠다.

의사가 기능인 이상의 직업인이 되기 위해서 인문학은 우초 교교육으로서 의사로서의 성장에 기여해야 . 의학교육 영향보고서를 작성하면서 과학적 구 능력을 양하는 것을 강조한 한 인문학은 기초 교교육으로 필수적으로 전제되어야 한다고 보.9) 

9) Doukas(2010), pp. 318–323. 플렉스너는 자신의 보고서를 통해 과학 커리큘럼 중심 으로 미국 의학교육을 재편하는 데에 큰 영향을 끼쳤으나 15년 후 '의학은 오늘날 문화적 철학적 배경을 잃어 가고 있다'라며 후회하였다고 한다. 플렉스너는 의사는 환자 돌봄의 영역에서 특히 인문학적 역량을 갖추어야 한다고 보았다.

그러나 인문학은 양인으로서의 의사를 비하는 기반에만 국한된 것이 아니. 1984년 펠레그리노는 의학 내에서 인문학을 가르쳐야 하는 이유에 대해 더욱 강조하면서 다음과 같은 이유를 들었다. 10) 의사는 인문학을 동반자적 구로 면서

  • 1) 환자와의 관계에서 그리고 과학자 사회에서 언어를 읽고 이해하고 판단하는 사고 능력을 교육하는 교양을 얻고 마음을 자유롭게 할 수 있고
  • 2) 과학적으로 설명 하거나 측정하기 어려운 현상의 심상(imagination)을 자유롭게 하며
  • 3) 인간으로서의 '영혼의 즐거움'을 함양할 수 있었다.

, 초교양인 뿐만 아니라 임상의로 성장하는 데에도 인문학은 임상의로 성장하는 데에 없어서는 안 되는 지속적인 자양분이 될 수 있었, 그 성장 과정에서 더욱 성해질 수 있. 세 가지 모환자의 고통이라는 미망 한가운데에서 의사가 한 명의 계된 자유로운 으로 살아갈 수 있는 해결.

인문학이 의사의 성장에만 도거라 믿은 것은 아니. 초기 의료인문학자들은 실천적 영역에서 인문학은 환자를 단지 기술의 대상으로 축소하지 않고 환자의 고통의 의미를 해석하고 포용하는 것을 도울 거라 보았. 인문학적 양에 대한 강조가 환자에 대한 이해를 이리라는 것에 대해 의문을 제기할 수 있다. 특히 인문학적 양에 대한 강조가 지 자들만의 리트주의적 취향과 이해로만 결된다면 공감 등의 성을 강조하는 것이 무의할 것이다. 이것은 '인문학(humanities)' '인문주의(humanism)'란 단어에 내장이기도 하다. 래전 로마의 시세로(Cicero)가 인문과 부라 는 용어를 결합한 소위 liberal arts, "studia humanities"라는 인문학 을 설한 이래 인문학은 교육의 이상으로 자리 잡았. 하지만 paideia와 philantropia가 같은 인문학(humanities)에 묶일 수 있을지에 관해서는 고대부터 의문의 여지가 있었.

  • 이를테면 로마 저술가 아 울루스 겔리우스(Aulus Gellius)는 humanitas와 philanthropia의 결합이 잘못된 해석이라고 주장했다.11)
  • 독일 교육철학자 프리드리히 니데 머(Friedrich Niethammer) 역시 시세로의 인문학 개념을 재발견하면 서 제2의 인문주의(humanism)운동을 불러일으켰으나 동료 시민의 교양을 부흥시키는 박애주의 교육(philanthropic education)에는 반대했다.12)
  • 그럼에도 불구하고 교양으로서의 인문학의 특징이 희석되면서 오늘날 인문주의는 로크와 루소의 교육의 이상, '인간에 대한 사랑', 즉 박애주의적 교육의 의미에 더 무게를 두는 것으로 이해된다.

서구의 역사에서 교육과 의술은 박애주의라는 전통을 공유한다. 특히 의료에서 각인간에 대한 아가페적 헌신, 주의적 전통에 대 한 강조는 의사-환자 관계치유(healing)라는 이상을 소환한다. 인으로서의 의사가 이러한 치유의 이상과 마나 밀하게 결합할 수 있을지는 운 물음은 아니다. 궁극적으로 신으로부터만 가능하다고 여긴 치유의 이상을 세속 인간의 몫으로 넘기는 순간 긴장은 피할 수 없을지도 모른. 그리를 비롯한 의학-인문학의 구자들은 이 사라진 시대 의술의 모은 의사-환자 관계 속에 있다고 보. 은 치유하는 관계로서 환자-의사 관계가 내하는 본질적 구속에 가, 의과학만으로는 히기 어려운 성질을 고 있.13) 의과학 방법론에 대한 지나친 강조는 치유하는 관계로서의 환자-의사 관계가 소외될 가능성이 있는데, 특히 고통에 대한 적절한 이해력이 훼손될 수 있었. 고통은 지 생물학적 지에서 한 사람의 유기체로서의 조화가 실하는 것만이 아니. 유기체로서의 조화에 별 이상이 없더라도 고통은 겪을 수 있었다. 체적 고통을 어 고통은 한 사람의 자의 인생에서 상실과 훼손의 위협에 을 의하기 때문이. 은 의학교육에서 인문학의 장소를 물으면서 과학으로 국소적이고 제한된 이해만으로는 환자가 가져오는 기대, 이해, 판타지, 의미, 공포, 두려움을 직면할 수 없고 온전히 이해하기 어렵다고 보았다.14) 의료인들은 계속 환자의 고통과 음을 마주할 수에 없다. 이를 받아들이는 법은 인간의 어를 다루고 소화하고 어 이면을 다수 있는 능력을 통해서이다. , 인문학적 이해와 능력은 고통에 관한 과학적 구와 개념화를 지하고 고하 는 데에 도것으로 기대되. 

10) Pellegrino(1984), pp. 253-266
11) Adler(2020).
12) Becker and Becker(1992). p.801.
13) 펠리그리노는 임상의학의 내재적 모럴(internal morality)는 아리스토텔레스식의 ‘좋음’의 목적 속에 내포되어야 하며, 결과주의적 목적과는 구분된다고 본다. 그리고 이것이 의료전문직 윤리의 근간이라고 주장한다. Pellegrino(2011a), p.63 참조.
14) Cassell(1984).

3. 서구의 의료인문학 교육 등장과 글로벌 의료인문학, 한국 의료인문학

국과 등지에서 1990대 들어 의료인문학이 일의 새로운 물결처럼 등장하였을 때 에서 언급한 의료인문학 교육제 모를 다루고 있다고 보.

  • 1972년 문학 전공자가 펜실베이니아 의과대학 교수로 처음 임명된 이후 북미에서는 문학 전공자들 이 주도하여 <문학과 의학> 붐을 주도하였고 의료인문학을 대표하는 흐름으로 자리 잡았. 이 당시 의료인문학은 의사들의 감성적 성장과 환자의 질환과 고통을 하나의 스토리로서, 서사로서 이해하는 것을 목적으로 하였고, 사회적 변화와 그 속의 의사의 위상 변화는 좀 더 다른 이야기였다.
  • 1990년대 들어 환자 중심 권리의 등장과 의료의 시장화, 관료화 등의 변화 속에서 의료계에서도 기존의 견고했던 교육받은 젠틀맨이라는 의사의 위상이나 그의 가부장적인 권위가 쇠퇴하기 시작하였다. 의사라는 전문직업성 교육이 새롭게 등장하였고, 변화하는 사회에 능동적으로 대응하는 전문가 형성을 목표로 하였다. 펠레그리노 등이 덕 공동체로서의 의사 직업공동체를 강조하고 전문직 관계의 덕목을 촉구하였을 때 이는 의료인문학 교육의 얘기에만 국한된 것이 아니었다.15) 미국의 전문직업성 교육 주창은 전미 의과대학 학장협의회, 졸업 후 의학교육 인증위원회, 미국 내과의사회 등 에서 이루어졌으며, 근본적으로 이들 의료계가 사회와 맺고 있는 책무와 깊게 관련지었다.

국내의 맥락좀 더 다르다고 보아야 할 것이다. 한국 의과대학에 서 의료인문학 교육이 어떻게 서구와 다른 영역들을 포괄하게 되는 지에 관해서는 복규, 중의 글에서 잘 다루고 있다.16) 의사학이란 오래된 학제가 있었지만, 한국에서 의료인문학 교과목이 본격 소 개된 것은 2000년 의사 파업 이후였다. 처음으로 단체 행동에 나서면서 의사들은 소위 '사회화'의 과정을 겪었고, 전문직으로서의 의사의 힘을 각성하였다. 인문학 교육은 사회와의 '소통'의 측면에서 강조되었. 이는 의료계가 사회로부터 고립된 측면을 탈피하고 사에서 재차 리을 발하는 데에 도수 있을 것으로 기대하였다. 과거 국에서 교육득한 학생들이 의과대학에 진입으로써 전문으로서 지위를 고히 하는 데에 도수 있을 것이라는 기대가 있다면, 다시 인문학 교육을 통해 사회에 대한 이해와 의사 소통 능력이 향상될 수 있을 것으로 여겼다.

그러나 인문학적 이해와 교육의 토대 위에 분히 이지 한국 의학교육에 도입된 의료인문학 교육, 그동안 생소했던 윤리와 인문학에 관한 갖가지 교육과정이 의과대학에 난무하는 결과로 이어졌. 의료인문학은 기존의 의료와 사에 관한 교육당해 왔예방의학, 의료관리학 등의 학제와의 구분이 불분명한 채로 '인문사회의학'이란 용어로 뭉뚱그린 채 회자되었. 그리고 20년 후 또 의 거대한 의사 이 일어나고 의료시스과학이새로운 교 육과정들을 도입하려는 움직임이 지면서 인문학 교육다시 자의 존재 의를 물어야 할 필요에 . , 주지하다시서구와 한국의 의료인문학교육은 의과학에 대한 반성과 그걸로 소급되지 않은 의학의 가치를 강조하는 일환으로 도입된 것이 아니었. 인문학적 요소가 개화되지 않았던 과거 의학교육에 대한 래된 기을 가지고 도입된 것도 아니. 그것을 도입한 이들은 '' 인재이자 전문인으로서의 의료인이 수 있기를 하였다. 한국 의사들은 노동자성, 즉 일종의 노동자 정체성으로서 파업을 수행하였으나 그 결과로 노동자성과 다른 전문직업인 교육으로서 의료인문학 교육을 도입하였다. 그래서 한국의 의료인문학 교육은 의과학 방법론 강화에 따른 인간 가치의 소외라는 서구의 테제보다는 주로는 의료계에 대한 정부의 인정과 리더십에 대한 불만에 초점을 둔. 그리고 과학 이후 또는 과학 외부에서 학문으로서의 의료인문학이 지니는 특수성-즉, 환자의 관심사나 환자의 이해를 고려하며 의사-환자 관계의 가치를 다루는 특수성이 그다지 많지 않. 한국 의학과 의료계에서는 소위 의과학 중심성에 대한 반성과 한계라는 서구 의료인문학의 주요한 테제가 주류가 되지 못한다.

하지만 이를 한국 의료계의 협소한 이해 때문이라고 국한하는 것은 구조적 측면을 소거한 타자화의 식에 지나지 을 것이다. 해야 할 점은 의생명과학이 글로벌가 된 한으로 의료 인문학 역시 글로가 되다는 점이다. 글로화된 의생명과학의 지식 생산과 환시스에서 의료인문학은 게 논외가 아니며, 전세계적 의학교육인증 시스에서 의료인문학은 "관련 행동 및 사회과학 영역(relevant behavioural and social sciences)"으로 다소 애매하나 주요한 인증 기준으로 자리잡고 있다.17) 여기서 인문학이라고 명시되어 있지 는 데에는 의료인문학의 가치에 대해서는 인정되나 그것이 글로의학교육의 표이자 역으로 정의되기에는 모호과 어려이 있기 때문이 아닌지 의심된다. 의학교육의 글로화의 움직임은 의생명과학 기술이 글로화되고 그에 따른 보건·의료인력 환자, 자원의 이동이 심화하면서 글로벌 보건(global health)이 중요한 화두로 제시되는 데에 비롯된다.

  • 다양한 자원의 환경 속에서 보건인력들은 기존의 의사, 간호사, 기타 치료사 등의 인력 양성 구분을 넘어선 역량 중심 양성에 기반을 둔 협력을 요구받으며 의사소통 및 문화적 역량, 윤리적 행동능력 등을 키울 것을 요구받는다.18)
  • 그리고 글로벌 보건 인력들이 개발되어야 할 역량으로 "유연성, 적응성, 문화적 감수성, 간-문화적 소통 역량" 등이 제시되면서 글로벌 보건 인문학 영역 또한 탐색에 들어서기 시작한다.19)
  • 최근에 한센(Narin Hassan) 등은 COVID-19를 계기로 글로벌 보건 인문학이 전환기에 들어섰다고 주장하며 20) 글로벌 보건의 하위 개념으로 글로벌 보건 인문학이 위치하는 것이 아니라 보건 인문학의 하위 개념으로 글로벌 보건 인 문학이 위치해야 한다고 주장한다.

그러나 개념적인 바람직함개로 오늘날 의료인문학 또는 보건인문학(health humanities)이 글로벌 보건만큼 영향력 있는 개념이 되었다고 보기는 어렵. 의료인문학의 글로화는 필연적으로 의과학기술을 수하고 적용되는 식과 지식 생산식이 이상 하나의 전통과 양태에 국한되지 음을 보여. 전세계적으로 기능인으로서 인으로서 글로보건을 하는 의사 "행동 과학 지식" 역시 득하며 글로세계시으로서 일차의료 역을 수행할 수 있어야 한다. 글로벌화의 지평에서 대두된 의료인문학의 가치는 오늘날 모두에게 건강을 추구하며 초국가적 협력을 강조하는 글로벌 건강 레짐과 별개로 사고하기는 어렵. 그것은 각국의 의학교육의 전통과 인문학교육의 전통이 어떠했는지, 전문직업성의 전통이 어떠했는지와는 큰 관련이 없다. 의 특수성은 자원의 격차와 문화적 차이 속에서 주로 거론되며, 의료인문학 교육의 비전은 글로벌 건강 세계 속 시민으로서의 비전과 좀 더 관련이 있다.

15) Pellegrino(2011b).
16) 권복규(2022); 김택중(2022).
17) World Federation for Medical Education(2020).
18) Frenk(2010), pp.19231958.
19) Stewart & Swain(2016), pp.25862587.
20) Hassan & Howell(2022), pp.133137.

그러므로 국내 의료인문학 교육의 현황을 논하면서 서구의 의료인 문학의 전통에 가음을 논하는 것은 일할 만하나 맥락바르게 이해한 것이라고 보기는 어. 주지하다시, 한국 의과대학이 공고한 기존의 교실 기반 의학교육을 넘어서 의료인문학 교육을 대대적으로 도입한 데에는 1990년대 중반부터 본격화된 한국 의학교육인증원의 의과대학 인정 평가, CanMEDs, 세계의학교육연합회 (World Federation of Medical Education, WFME)를 위시한 글로벌 보건의료교육기관 인증 체계의 도입에 있다.21) 의학교육이 글로스 체계에 입되면서 의료인문학의 도입 역시 강화되. 그러므로, 오늘날 건강 레짐 속에서 로컬의 의료인문학은 글로벌 의료인 문학의 일부로 기능할 수 있기를 기대받는다. 글로건강 속에서 오늘날의 의사는 로컬의 '현장 속에서(in)' 근무할 수 있는 인력으로서 로컬의 '옆에서(by) 로컬의 요구를 다룰 수 있는' '글로벌 관점' 으로 훈련받기를 요구받는다. 글로건강 속 의학교육은 경제성과 이타성을 재할 것을 요구받는다. 22) 그러므로, 한국 사회를 주도하는 인문학적 소양을 갖춘 고급의 의사 인력을 양성할 필요가 있 다는 엘리트주의적인 기대는 글로벌화된 의학교육의 맥락에서는 실현되기 어렵. 한국 의료계가 응당 한국의 의료 전통을 이해해야 하고 새로운 의료인문학 전통, 어쩌면 새로운 의학교육 및 교육의 전통을 쌓아가야 한다는 부름은 존재할 수 있으나, 적어도 최근 한국 의과대학에 도입된 의료인문학은 그런 맥락에서 도입된 것은 아니다. 그것은 한국 의사가 한국의 현장이란 전통 속에서, 그리고 전통을 비판적으로 사유하며 전통 옆에서 일할 수 있기를 요구하나 한국의 전통을 새롭게 창의적으로 건설할 것을 요구하지는 않는다. 글로세계화의 요구가 그러하, '의적으로' 되는 바는 글로의료 시이며, 한국의 의료 전통이 아니다.

21) 2000년대 이후 의과대학 의학교육 평가인증을 주도해 온 한국의학교육평가원에서는 세계의학교육연합회의 2015년 기준을 참고하여 2017년 ASK2019(Accreditation Standards of KIMEE 2019)를 개발, 평가 인증에 활용하기 시작하였다. 이 때 세계 의학교육연합회의 2015년 기준에 걸맞게 평가항목에 의료인문학 항목을 별도 삽입하 여 ‘의과대학은 의료인문학 교육과정을 운영한다’를 평가하고 있다. 다만 의료인문학 은 “행동과학, 사회과학, 의료윤리, 의료법규 등을 포함”한다고 정의하여 의료인문학 의 본래적 의미와 맞지 않는다는 비판이 존재한다.
22) Prideaux(2019), pp.2531.

 

4. 글로벌/로컬의 긴장과 비판적 의료인문학의 가능성

되어 의료인문학이 꼭 글로벌화의 요구에 복무해야 할 것인지에 대해 물음을 질 수 있을 것이다. 를 중심으로 시작된 CanMEDs 이나 World Federation of Medical Education (WFME)의 의학교육 인증 흐름은 정확하게는 의학교육의 경제적 비용 절과 분산적 , 그리고 각국의 의사 지망 엘리트들의 국적 을 가능하게 한다.23) 보건의료의 세계화라는 시대적 흐름은 거스를 수 없다 하더라도 그것이 초래할 결과가 글로벌 복지의 증진일지는 물음을 던질 수 있다. 그것은 로의 의료 수요를 논하지만 그를 통해 받은 로리트가 그에 무하지 게 만들 수 있으며, 과거의 서구 의학교육 전파의 예처럼 광범위한 두뇌 유출로 이어질 수 있다. 무성 교육이 글로의학교육 인증의 주요 기이나 그 결과 양성된 의사는 컬의 의료 수요에 복무하는 책무성 있는 의사가 되기보다는 해외의 의료 수요의 흐름에 따르기 쉽다. 더 나아가 이들은 더 의료 취약 지역의 수요에 따른 인력 배치에 저항한다. 이는 공공의대 설립 움직임에 격히 저항했던 한국의 의사 에서도, 스트일리아의 의료인력 치 문제에서도 전세계가 반적으로 면하고 있는 문제이다.

의학교육의 글로벌화에 직면해서 그것이 과연 현재 의료가 봉착한 문제를 해결하고 로컬의 의료 수요를 충족할 수 있을지에 관해서는 다양한 비판을 할 수 있을 것이다. 한 가지는 현재 의학교육을 주도 하는 역기반 교육이나 표화된 글로교육 방식이 과연 의료가 한 문제의 해결에 바람한지 비하는 것이다. 마가이 가 잘 지적하, 역량 기반 교육(competency-based learning)은 의과학 기술에 대한 단순한 기술 전달(technical knowledge) 에서 벗어나 있다는 점에서 더 우월한 것처럼 여겨지나, 사실상은 지식 습득의 한 가지 방법만을 고수하는 방법이다.24)

  • 역량 기반 교육은 역량을 결과 이자 성과로 객관적으로 측정하고, 계량화하고, 표준화하는 것을 목표로 한다. 이 교육은 전문직의 이해와 행동의 복잡성과 미묘함, 개개인 의 고유함과 독특함을 무시하고 그 결과를 수치로 환원한다고 비판받는다.
  • 그뿐 아니라 의료, 그리고 의료인이 사회와 맺어 온 관계를 알고, 이해하고, 관계를 새로이 맺고자 할 때 필수적인 개별 개체들과의 무수한 상호작용의 맥락과 과정들을 소거한다. 단순한 상처의 봉합이나 술기의 재현은 객관적으로 측정 가능하다. 환자를 대할 때 공감의 표현을 하고 위기 상황을 해결할 수 있는 능력 역시 가능할 수 있다.25)
  • 그러나 복잡한 사회적 환경 속에서 조건을 숙고하고 자신의 가치를 실천적으로 지켜나가는 방법, 한 사람의 전문가이자 시민으로서 의 삶을 영위하고 관계를 맺는 방법을 글로벌의 관점에서 객관적으로 측정하는 것은 어렵거나 불가능하다.
  • 쿠마가이는 역량 기반 학습이 의료인이 될 수 있는 다양한 앎의 방법(ways of knowing)들을 담아 내지 못한다고 주장한다. 26) 이는 오늘날 의학교육이 자율적으로 스스로를 성찰하고 규제하며 가치를 적용할 수 있도록 전문직업성과 윤 리를 함양하는 것을 목표로 함에 있어 치명적이다.
23) Prideaux(2019). pp.25–31.
24) Kumagai(2014), pp.97883.

하나는 글로벌화된 시선이 로컬의 의료 수요를 충족하고 글로벌 건강 평등에 기여할 수 있을지를 질문하는 것이다. 리가 잘 지적하, 글로의학교육에서 가하는 문제 중심 득법, 성과 중심 교육 등의 교육방법론은 자적 개인을 고로 하는 서구의 개인주의를 한다. 그리고 그것이 컬의 의료 문제를 해결할 수 있을지 거의 질문하지 않는다.27) 때때로 이러한 서구식 교육 문화는 이러한 교육 방법을 체내화한 컬의 상층 계급 시민들에게 더 부합하며의 의료 갈등을 더욱 심각하게 착 계급-빈민들의 문화를 타자화한다. 로컬의 의료 질 문제 이면의 의료 자원 교환의 불평등과 의료 붕괴의 양상을 질 좋은 인력 개발의 문제로 가린. 그리고 의학교육의 질이 은 것으로 받는 국의 의료 질이 그다고 치부되는 일본, 한국 등의 나라의 의료보다 효과적이고 효적이지 은지 질문하지 는다. 그 결과 신자유주의 이후 남미, 중앙 아시아 국가들에서는 다양한 의료 붕괴의 현장과 높아진 의료 질 인증 기준이 공존하는 모순을 경험한다. WHO-의 의학교육 인증 기구 등 다양한 국제 체들이 의료 붕괴 과정에 관여 하며, 의 의료와 의학교육이 글로인력 기맞추어 재편될 수 있기를 기대한다.

한국의 의료인문학의 도입은 의학교육의 글로맥락 도입과 무관하지 .28) 그러나 의료인문학 자체가 이들 문제를 무비판적으로 수용할 수 있을? 은 의생명과학이 환자의 증상과 고통을 관화되고 표화된 과학기술의 어로 치환으로써 의사가 환자의 고통 문제를 수 없게 만다고 비하였다. 유사하게, 로컬의 의료 부족과 고통을 글로벌 기준에 따라 평가하고 재단하는 것은 이들 문제 이면의 사회 문화적 맥락들을 소거하고 이해할 수 없게 만들 수 있다. 의학교육의 글로벌화 요구는 로컬의 의료 문화를 외부의 기준에 맞추고 순응하게 만든. 그것은 로의 의료들이 마나 스스로의 요구와 고통에 민감하게 반하고 해결하고자 하였는지를 아내지 으며 인식론적으로 소거한다. 의료 속에 존해 왔으되 지표화 되기 어려운 더더욱 포착하지 는다.

25) 하지만 『병든 의료』의 저자 오마호니는 의료인문학의 공감력 강조를 비판하며 의료인문학이 의사-환자 관계 사이의 소통 기술 등을 평가하고 가르칠 수 있다고 주장하나 실제로는 사적이고 신비스러워서 가르칠 수 없다고 주장한다. 그의 공감 교육 비판 은 경청할 만한 부분이 많다. O'Mahony(2020)/ 권호장 역(2022), 281-299쪽.
26) Kumagai(2014), pp.978983.
27) Bleakley(2008), pp. 266
270.
28) 물론, 글로벌화 흐름이 거세지기 이전에 한국 의료의 모순 속에서 의료인문학의 움직 임을 미리 찾고 희구했던 한국 의료계 주체들을 삭제해서는 안 된다. 그들의 고민은 소중한 씨앗이 되었다.

의료 속의 의료인과 환자들의 주체성을 탐색하고 ''를 지하는 의료인문학은 이러한 경을 비적으로 는다. 물론 의료 인문학이 내재적으로 적 요청에 부한다고 기는 어. 전술하였이 의료인문학은 의료가 보다 환자 중심적으로 환자의 요구에 민감하게 반할 수 있어야 한다는 요청에 라 도입되. 그러나 한국 사회에서 어떠한 행위가 환자 중심적으로, 민감하게 반응하는 행위인지에 대한 내용적 이해는 아직 불충분하다.

  • 현재 한국 에서 의과대학 의료인문학 교육 내용 대부분을 채우는 의료윤리는 서구의 기준인 4원칙-자율성 존중의 원칙, 선행과 악행 금지의 원칙, 정 의의 원칙 등을 제시하며 이들 원칙에 부응하는 것이 보다 윤리적이거나 환자 중심적이라고 믿는다.29) 그러나 이는 환자 중심성을 환자/ 가족의 의사를 형식적으로 확인하는 절차로 치환하는 경향으로 나타난다.30)
  • 또한 초기에 서구의 의료인문학 학자들이 이상으로 생각했던 인간적인 의사상이 서구의 교육받은 중산층 엘리트에 가깝다는 점 역시 무시할 수 없다. 고전적 의료인문학은 인간 중심적 전통에 기대면서 전인성(全人性)을 희구하는 근대 인문학을 유산으로 삼는 경향이 있다.31) 이는 오늘날 인류세 시대를 맞이하여 동물, 무생물 등 비인간 의 존재를 적극 포용하려는 최근의 인문학의 반성(탈식민주의 이론, ANT, 신유물론 등)을 도외시하기 쉽.
  • 이러한 양상을 보면 의료인 문학의 도입은 서구에서 출발한 이상적인 인간상-인문학적 질문과 규 범을 추종하는 것처럼 보인다.
29) 정의의 원칙은 환자중심성 보다는 의료자원 분배 원칙과 관련이 있어 결이 다르다.
30) 강지연(2021), 144-169.
31) 국내에 의료인문학을 종합적으로 소개한 황임경은 현재 의료인문학이 의학의 호르몬 역할을 하며, 그것은 의학의 휴머니즘 전통에 기댄다고 설명한다. 황임경(2021), 482 . 이 경우 의학의 본래성이란 무엇인가에 대해 고민하지 않을 수 없을 것이다.

과연 의료인문학은 외부의 규범에 대한 부응 이상의 것이 될 수 있을? 서구에서는 그간 의과대학 내에 성적으로 안한 의료인문학을 새로운 의료인문학의 흐름이 제기되고 있다.32) 현재 제기 되고 있는 판적 의료인문학(critical medical humanities)/건강 인문학(health humanities) 등의 새로운 의료인문학들은 이러한 의료인문학 내부의 장을 인식한다.

  • 비판적 의료인문학은 주로 의료의 현장 을 다양한 주체들의 얽힘으로 확장시킨다. 의료인문학이 과거 인간중 심적으로 정립해 온 전통적인 구분에 대한 비판적 탐구가 비판적 의료인문학의 주요한 테마가 된다.33) 비판적 의료인문학이 최근의 비판 이론, 퀴어 이론, 장애학 연구, 신유물론 등의 흐름에 기대어 전통적인 의료/비의료/의생명과학의 구분과 규범성에 좀 더 집중한다면,
  • 건강인문학의과대학의 의료인문학을 넘어선 확장을 시도하는 학문이다. 그것은 그간 의사 양성에 초점을 둔 의과대학 의료인문학이 다양한 영역의 건강 관련 주제와 관련된 인문학으로 확장되길 시도한다. 건강과 보건의료를 둘러싼 다양한 학제들의 시도들을 민주적으로 담아내고자 한다.34) 건강인문학의 초점은 그간 의료인문학의 테마였던 인문학적 의사-됨을 넘어서 건강/의료의 인문학적 의제를 확장하고자 하는 데에 있다.
32) 물론, 이들 '새로운' 의료인문학(들)은 주로 영국, 유럽을 중심으로 의과대학 밖에서 진행 중이란 점은 언급해야겠다. 의료인문학을 삽입한 커리큘럼의 전범이 된 미국에서도 의료인문학은 의과대학 커리큘럼을 둘러싼 거대한 전쟁 가운데에 자신들의 효용성을 입증하기 위해 분투 중이다.

33) 비판적 의료인문학을 적극 제기한 비니(Viney) 등은 학문의 특징을 다음과 같이 정의 한다.
(i) '
의료'의 현장과 범위를 임상적 만남 이상의 것으로 넓힌다.
(ii) 
단순히 건강과 질병의 경험과 맥락에만 집중하는 것이 아니라 다층적 차원의 구성을 인지한다.
(iii) 
비판 이론, 퀴어 이론, 장애학 연구, 액티비스트 및 연관 분야와 밀접하게 연관을 맺는다.
(iv) 
예술, 인문학, 그리고 사회과학이 임상 그리고 생명과학의 대척점이 아니라 '의생명과학 문화'와 생산적으로 얽혀 있는 지점을 인식한다 
(v) 
새로운 형태의 간학문적, 부문교차적 협력에 기여한다. Viney(2015), p. 2-7.

34) 건강인문학의 흐름을 주도하는 크로포드(Crawford) 등은 건강인문학이 예술과 인문 학에 대한 간학문적, 포괄적, 응용적, 민주주의적, 그리고 액티비스트적 접근을 채 택하는 학문이며 ‘의료인문학’에서 주변화된 기여들을 적극 수렴한다고 설명한다. Crawford(2010), pp.410.

이들 '새로운' 의료인문학이 제기된 경과 지하는 바는 조다르다. 하지만 이들 의료인문학이 그간 의과대학 내에서 좁은 의미의 규범화된 의사 양성과 그들의 역량 상승에 목표를 두었던 기존의 한계를 넘어서고자 함은 분명하다. 전지구적인 의과학기술 전영 향력 강화, 그리고 건강 의 형성 속에서 건강과 의료는 모, 그리고 인간-의 문제에 접적 관는다. 건강과 의료는 각 개인들이 세계와 관계 구이며 인식론적 토대이다. 지능기술과 과학기술의 발전에서 보이 전통적으로 인간의 것으로 여겨진 역 역시 의과학기술의 대상이 되고 있어 이를 계기로 몰락, 네오, 스트의 부상이 점지기도 한다. 이에 대해 새로운 인문학은 '인간'을 위기로부구원하고 재설 정하는 것을 표로 는다. 건강과 의료를 둘러싼 의사/일반인, 건강/비건강, 인간/기술 등의 전통적인 위계화된 구분이 흔들리 는 시점에 서서 그간의 인식론적 위계에 저항한다. 그것은 의과학기술이 비인간적이라는 그간의 인문학자들의 투덜거림과는 거리를 둔. 그동안 글로건강 에 관계, 협상하며 저하는 소리들을 고 사유의 자원으로 는다. 의사 중심의 의료와 임상 중심 적용을 선 민주적 관계 기의 탐색한다.

를 들어 건강 문해력(health literacy)의 문제를 생각해 보자. 건강 문해력은 날 공중보건과 건강증진정에서 핵심적인 결정 요인으로 이해된다. 히들 건강 정책 담당자들은 건강 문해력의 증진이 어 능력과 의사소통 능력, '무지(illiterate)'로 인한 장고 대중들을 건강 증진을 위한 로 인도할 것을 기대한다. 그러나 건강 문해력은 의사가 생각하기에 바람직한 방향으로 정보를 이해할 능력으로 환원될 수 없다. 혹은 기적인 의료 서비스를 이용하는지 여부로 단될 수 없다. 무지한 대중이 극복해야 할 으로 치부수 없다. 건강 문해력은 의학 관련 정보들을 자신의 상황을 고려하여 맥락화하고 자신의 결정으로 만드는, 자기 성찰력을 갖추어야 한다. 정보가 콘텍스트를 고려하고 수은 정보의 력을 검증하며 그것을 의사, 그리고 건강 정보의 세계와 소통할 수 있어야 한다. 그리고 자의 역한계 내에서 선택할 수 있어야 한다. 루비 (Rubinelli)는 건강 문해력이 아리스토스의 지식 분따른 실용적 지(practical wisdom), 즉 실(, phronesis)여야 한다고 주장한다.35) 그에 르면, 건강 문해력은 외부의 평가에 따라 건강 목 표-준수 여부로 평가되지 않는, 주체의 정보에 관련된 태도로 이해될 필요가 있다. 이러한 건강 문해력의 문제는 의료에 관한 지식들을 이해하고 역량을 갖추고 결정, 행동하는 문제가 더 이상 의사만의 것이 아님을 보여준. 건강의 자기 관리, 자기실현이 더욱 중요해진 의료는 일반인들에게도 하나의 기술이자 실이 된다. 인문학적 능력 함양과 주체적 해방은 일반인에게서도 중요한 과제가 된다. 의료인문학이 좋은 의사-되기에만 국한시키지 않아야 한다는 새로운 의 료인문학(들)의 요청이 설득력을 얻는다. 

물론 은 의사-되기에 의료인문학이 마나 기여할 수 있는지도 분히 검토되지 은 한국 사에서 이들 새로운 의료인문학()마나 유의할 수 있을지 의적일 수 있다. , 한국에서 의료 인문학을 도적으로 탐색한 황임경 등은 이들 건강인문학 적 의료인문학이 질문하는 문제들의 유의미함정하지만 해외 의료인 문학 소개의 일부로 국한시.36) 오랫동안 한국 사회는 이공계의 공부는 단지 지식-기술의 것으로, 인문계의 공부와는 별개로 여겨져 온 탓에, 의료인문학은 여전히 낯선 조합이다. 인성 교육 등 태도에 대한 교육양은 동안 교육이 도구적 단편적 지식의 득에 치중한 현실에서 부차화되어 왔다.37) 의대생 부에 대한 의적인 시각 한 의과대학 내에서 여전히 어야 할 제이다. 지식적 요소만 아니라 실적 요소가 의학교육에서 중요하게 자리매해야 한다는 요청도 아상황에서 태도를 교육을 통해 양한다는 것은 교육에 대한 기존의 위의 붕괴물려 더욱 진다.

35) Rubinelli(2009), p.307-311.
36) 황임경(2021), 30-32.
37) 정창우(2010), 1-33.

그럼에도 한국 사에서 기존의 의료인문학 만 아니라 새로운 의료인문학()이 기여할 수 있는 바는 존재한다. 새로운 의료인문학 (들)은 한국의 식민주의적∙후기 식민주의적 발전국가 경험을 직시한다. 그것은 한국 사회의 의료가 놓인 맥락들-예를 들어, 과도하게 기 중심적이고 침습지향적이며 단기 효과 중심적인 맥락들을 인식하게 해준. 한국 사의 의료가 서구로부이식되다는 단순한 이해, 그리고 서구와 비서구를 단순히 이분화하는 이분법을 지양 할 수 있게 도와. 그리고 한국의 의료가 한국의 물질 문화를 배경으로 하는 부분을 살피며, 한국의 의료 문화를 발전주의적 성공 신 화에서 벗어나 낯설게 보도록 촉구한다. 이를 통해 환자와 의사 등 다양한 의료 주체들이 의생명과학 문화와 비적으로 관계 을 수 있도는다. 은 의사-되기 규범콘텍스트를 통해 비적으로 적용할 수 있게 만. 그것은 동시에 지한국 의료가 여 있는 자리를 는 것이다.

한국 의료에서는 소아청소과의 전의 지원제로 사건 등 에서 수 있위기 론이 발 중이다. 소아청소붕괴에 대한 우려와 함께 필수 의료가 무질 것이라는 소리가 . 의과학 기술의 격한 발전과 성장한 의료 시장 , 은 수의 치료 성등의 화려한 한국 의료의 성공 신화 이면을 지하는 것은 무? 소아청소년과의 붕괴는 한국 사회의 의료적 필요와 의료 산업의 성공과 똑같지는 않을 수 있다는 점이 적나라하게 드러난 것에 가깝다. 마치 과거에 작동해 왔던 (좋은) 의사 되기를 위한 여러 시스템은 더 이상 작동하기를 거부하는 것 같다. 이것은 정로 한국 의료의 위기일? 혹은 이러한 위기에서 의료인문학은 도수 있을? 위기는 일반적으로 정상 상태를 전제로 한다. 그러나 한국의 의료 문화에서 정상 상태(혹은 시스)는 과도한 병원의 전동 의존도에서 수 있, 래를 보로 한 력에의 의존에 가깝다. 위기 론은 한국 의료가 것을 반성하라는 구로 이어질 수 있 으나, 반성은 한국 의료의 만이 되. 여기에는 저출생과 한국 사에서 ''를 유하는 , 숙련 구조의 붕괴, 그리고 과학기술적 성동 가능한 상태로 회복 외의 의료 가치에 대한 경시 등이 겹겹이고 얽혀 있다. 이러한 위기를 견디어 나가는 법은 서구의 인문학 독본이나 교양주의적 이상에 있지는 않다. 그것은 지금 이 자리에서 현재의 위기들을 서로에 대한 이해와 상상의 힘에 빗대 정직하게 보고 살펴나가는 데에 있다. 

5. 한국에서 의료인문학(들)의 질문과 자리들

다시, 한국에서 의료인문학(들)의 자리는 어디일까? 이 글의 서에 한국의 의료인문학은 의사학의 형태로 일본의 제국대학과 일 의학의 경을 경험으로 한 의학 리트들의 양주의적 관심에서 도입되 다고 밝혔. 그것은 어면 문해를 위주로 했던 과거 의학의 전통이 의학 리트들의 관심을 끌었던 것인지도 모. 이러한 전통이 1990대 의학에 대한 역사학적 관심을 지닌 이들에 의해 발 되기 전지 여전히 의학 리트들의 양주의적 관심에 . 1990년대는 본격적으로 의료인문학이 발돋움한 시기이며, 한국 의료가 발전 신화를 넘어 직종 간 갈등에 부딪히기 시작한 시기이다. 한국 의료의 정체성에 대한 탐색이 시작된 이때 의료리 등의 서구 의료인문학 론도 도입되기 시작하였다. 의과대학 인증평가제도의 도입과 2000년 의사 파업은 본격적으로 한국 의학교육이 '사회지향적' 으로 전환해야 한다는 요청에 부응하도록 만들었. 한국 의료 위기의 론들은 의료 외부에서 중요한 해법들을 , 임없이 도입하도록 견인차가 되으며 나름의 으로 이끌었. 이러한 위기 론과 , 그리고 기의 상이 해왔역할을 부정할 수 없을 것이다. 교육이 결국 의과대학 내 의료인문학의 양적 을 가져 왔기 때문이다. 그러나 한국 의료인문학이 제대로 생각하고 질 문할 수 있는 자리를 제대로 찾고 있는지, 비판, 창조로 나아가고 있는지에 대해서는 긍정적으로 응답하기 망설여지는 것도 사실이다.

전술했듯이 한국 의료인문학의 도입 배경이 서구의 의료인문학 도입 배경과 같지 않기에, 의료인문학이 응답할 수 있는 몫 또한 같지 않다. 그럼에도 불구하고 의료인문학을 다에 있어 가장 이 다루 어지는 가지 주제를 한국 의료인문학의 과 관지어 보고자 한다.

  • 하나는 의학교육 개혁과 의료인문학 도입의 직간접적 계기가 된 한국 의사들의 전문직업성 문제이다.
  • 두 번째는 의료인문학 본연의 몫으로 보다 논해지는 환자의 삶과 고통을 이해함으로써 이루어지는 치유이다.

이들 모환자, 의사, 그리고 자를 비롯한 한국 의료와 관계는 다양한 주체들이 얽혀 있는 주제이다. 한 한국 사의 법 제도 역사와 물질 문화적 토대를 함께 살펴보지 을 수 없 다. 그것은 의료인문학의 기원과 역할을 분명하게 구분해내는 것은 아니다. 그것은 한국 의료에서 '인문학적 필요'를 일푸코 식으로 계보학적으로 살펴보는 작이다. , 의료인문학 도입을 의학교육 따른 결과로 역사화하는 것, 는 한국 의료인문학을 서양 고전의 전통으로부기원화하는 것과 다르게 한국 의료에서 인문학적 필요에 대한 무수한 요청들을 어내는 것이다.

1) 전문직업성

한국 의사는 어떻게 정체화하는가? 집단으로서의 의사는 과연 존재 하는가? 이는 2000의사 (혹자에 르면, 권 쟁)에서 경험한 이후 줄곧 제기되는 질문이기도 하다. 발표 원고에서 필자는 의사들 스스로가 의료 시장과 보건의료체계를 스스로 결정 하지 못하고 있다는 의 정동이 '수호'라는 구호 속에서 출로를 정체성이 되, 으로 나원동력이다고 적.38) 잘 알려져 있듯이, 서구의 전문직업성은 중세부터 비롯된 직업 길드의 역사, 질 관리와 훈련의 역사에 기대어 있다. 지식의 습득과 전달이 스스로 외에는 허용되지 않기 때문에 부여된 일종의 독점권이라 할 수 있다. 이는 대에 들어와서 국가와 시장의 력으로부스스로의 한을 보호하기 위한 토대가 되으며, 전문리의 간이 되.

그러나 한국 의사들은 길드에 근간을 둔 자율적 통제의 역사를 갖고 있지 않. 서구 전문역사에서 리 강리트로서 스스로 를 다치유자들과 구분하며 도적 우위를 강제하는 역할을 수행. 그러나 한국 의사들은 식민지 시기 형성된 엘리트이자 기술 테크니션이며, 개항 이후 근대화 이데올로기에 따라 위로부터 형성된 직업군에 가깝다. 기술로부터 분리된 별개의 아카데미즘을 갖지 못하고 국가의 이해에 따라 균점되어왔고, 의사를 위한 자율적 공간이 많지 않. 서구의 의사들이 전통적으로 아카데미즘 정체성에 가까운 내과의테크니션에 가까운 외과의들이 존하다가 일정 시점에 타협한 것과 한국의 의사들에게는 아카데미즘과 테크니션이 혼종의 정체성으로 공존하며, 별개의 것이 아니다. 그리고 병원의 이해에 스스 로를 속시키기 때문에 한국 의사의 정체성은 국가의 이해에 라 계도화된 유사-조합주의 정체성에 가운 측면이 . 한국 의사들은 기술자본이 적된 병원의 이익과 한 보호를 일의 자으로 이해하며, 서구의 의사들처럼 은 분을 통한 조합의 한 행세를 자으로 이해하지 못한다. 이는 1995대한의학협가 대한 의사협로 명이 전환된 시점부강화된 현상이라 할 수 있다. 1990년대 중반부터 한국 의사들은 의료보험제도 도입 이후 보장된 의료시장과 확대된 병원의 이익 속에서 소수의 엘리트 정체성에서 조합주의적 정체성으로 전환하기 시작하였다.39)

38) 이러한 집단의 정동이 집단의 이익에 도움이 되었을지, 유리한 결과를 낳았을지는 또 다른 평가를 필요로 하는 문제이지만 말이다. 캐나다의 역량 기반 교육 CanMED framework 역시 1986년 온타리오 의사 파업을 기점으로 한 의사들에 대한 신뢰 하락에 대한 대응으로 도입되었다. Butt and Duffin(2018), pp.196–98. 2000년대 한국의 의료인문학 도입이나 의학교육개혁도 의사 파업의 영향력을 제외하고는 설명하기 어렵다.

39) 파슨스의 설명에 따르면 노동조합이나 전문가 조직 모두 구성원의 이해를 추구하나 전문가 조직은 한 사회에 규칙을 가져오기 때문에 행동 강령, 자율 분업화 등의 특징을 지니며 노동조합과 구분된다. Parsons(1969). 한국의 경우 길드의 역사 없이 행동 강령, 자율 분업화 등의 요소가 발생하기 전에 조합주의적 정체성을 먼저 갖춘 경우라 할 것이다.

이러한 한국 의료전문의 정체성을 서구 전문의 자적 통제와 질 관리의 역사와 등치시키는 것은 콘텍스트를 무시하는 것에 가깝다. 우리는 한국 의사의 전문직-됨에 대한 이해를 넓힐 것을 요청받는다. 율적 통제의 불/가능성은 한국 의사가 처한 독특한 딜레마이다. 고도로 발달한 의생명과학 지식과 기술을 습득하고 적용할 권한은 갖추었으되 그것을 통제하지 못함에서 오는 이상과 현실의 괴리이다. 시장 경이 격화되면서 과거와 만기술에 대한 을 유지하지 못하는 상황에 여 있음에 라 위기이 자연스라 온다. 그것은 의료를 운용하는 인력보다 관기술 도입에 중해 온 한국 의료의 현주소이기도 하다.

한국 의사들은 외형적으로는 기술을 독점하는 전문직이나 실제로는 내외적으로 그렇게 존중받지 못한다. 여기서 한국 의사들의 전문- 존재론을 다시 구할 필요가 있다. 의 기대와 개인의 도적 정체성이 일치되지 못에서 는 도적 아역시 살펴보아야 한다.40) 산재된 도적 위기은 필수의료 위기에서 수 있한국 사곳곳에서 '의료의 붕괴', '의료의 모라토리'은 재으로 이어지고 있다. 그에 비해 의사 개인을 도적 개인으로 보호할 수 있는 제도는 현재로서는 전무하다. 의사의 윤리를 단지 개인의 윤리가 아닌 집단 도덕의 윤리 가능성, 의협으로 대표되는 조합의 윤리 이상의 가능성을 텍스트와 콘텍스트를 통해 탐색해야 한다.

40) 여기서 의사의 도덕적 위기감, 아노미는 기타 직역들의 생존의 위기감과 구분한다. 뒤르켐은 『직업윤리와 시민도덕』에서 길드가 쇠퇴하면서 자유시장경제 하에서는 과거 길드와 같은 연대와 협동 없이는 직업적 결속감 없이는 도덕적 아노미 상태에 빠지고 만다고 설명한다. 권오상(2021), 1-22쪽. 의사 파업은 강력한 직업적 결속감을 보이는 것 같지만, 이면에는 그러한 연대가 없음이 오히려 드러난 현상에 가깝다.

 

2) 치유와 돌봄

전술하였서구의 의료인문학에서는 테크놀로지에서 소외된 환자-의사 관계라는 테제를 공유한다. 그것은 의과학기술이 개입되기 이전 환자에 대한 치유를 전인적으로 담당했던(또는 한다고 여겼던) 과거의 기억과 무관하지 않. 그리고 의과학기술이 의사들을 지 기능인으로 전시킬 것에 대한 우려와도 관있다. 기에 서사의학처럼 환자에 대한 콘텍스트를 으면서 환자에 대한 해력을 이고 시각을 시키는 법이 은 각을 받을 수 있.

그러나 근대화 과정에서 과학기술의 독점을 통해 스스로를 한의사들과 구분지었던 한국의 의사들에게 있어 의과학기술에 따른 소외라는 주제는 크게 와닿지 않는다. 적어도 이 주제는 통상의 '환자-의사 관계'에는 영향치지 는다. 이것은 의과학기술을 대하는 다수의 환자들에게도 마찬가지이다. 과도한 의과학기술이 스스로의 존엄함을 침해할 것이라는 서구 환자들의 우려에 비해 다수의 한국 환자들은 의과학기술에 열려 있다.41) 사체의 부검에는 부정적이나 체에 을 대는 성형수술 등의 기술에 규범적으로 려 있는 모에서 확인된다. 적어도 고통이 없는 일반인이 의사/의과학기술을 대면하거나 선망하는 간에는 소위 치유보다 자본주의 시장 경제 속 소비의 양상에 실하다. '3분 진료'로 대표되는 공장식 진료 시스템 역시 치유나 공감에 대한 공감대를 넓히기 어렵게 만든. 진료 결과에 대한 환자의 불만은 나은 의료를 위한 인차가 되거나 의과학기술의 불확실성에 대한 인정보다는 의사들에게 공포어 진료로 이어지는 결과를 .

지만 이것을 한국 의료에서 치유나 공감제가 공감받기 어다는 것으로 이해해서는 하다. 한국 의과학기술의 권위는 그것이 더 화려한 시술로 회복가능한 영역에서는 유지된다. 그러나 기술이 회복을 약속할 수 없거나 그 정도가 제한적인, 일례로 장애와 노년의 경우에는 이미 치명적으로 '치유'나 공감이 부재하다. 한국 사에서 장회복을 통해 환할 수 있는 장밋빛 래 자본이 부재하기에, 상상할 수 있는 사역의 여 있다. 그 리고 그 고통은 로지 개인과 가, 그리고 일부 의료진이 당하도 . 한국 병원의 3분 진료를 질타하는 담론은 많으나 3 분 진료에도 오지 못하는 사람들은 담론에서 거론되지 않는다. 이것 은 모사람들이 3분 진료에 접가능해야 한다는 기가 아니다. 의료의 공급이 지처럼 수도의 대형합병원 중심의 일루전에만 치중치는 부분이 훨씬 다는 기이다.

한국에서는 치유라는 제에 대해 논할 때 해당 어에 대한 그간 의 모호한 의들도 고려할 필요가 있다. 영어권에서 "heal"은 오래된 영어 단어 haelen으로부터 왔는데, "전체(wholeness)"라는 의미를 갖고 있으며 상처를 딛고 다시 하나가 된다는 의미를 갖고 있으며, 오늘날에는 심리적 정신적 영적 차원의 통합하는 회복을 의미한다. 반면 "cure" care은 어원인 라어 어원 curare로부온 것으로 주로는 체적 차원의 의학적 치료를 지한다. 일반적으로 영어권에 서 cure는 신체적 질병을 뿌리 뽑는 "근치"의 의미를 가지며 오늘날에는 heal과 대비되는 경우가 많. 그러므로 질병의 cure는 불가능하라도 더 높은 차원의 heal이 가능하다. 그러나 한국에서는 cure나 heal이나 둘 다 완치, 치유로 번역된다. 완치나 치유의 치()가 다스다는 의로서 단순한 질병이 아닌 질서로의 회복을 의하는 이다. 로 한국 사회 회복의 서사가 그사이에 여 있는 장의 고통을 마나 대속해야 할 로 환원하는지를 잘 기술하고 있는 은정(2019)의 원제는 Curative Violence이나 한국어로는 『치유라는 이름의 폭력』이라고 번역하고 있다. 여기서 다시 하나로 회복되는 것은 개인의 이나 전체성이 아니라, 라는 상처와 고통이 가의 생으로 대속된 하나의 가이다. 이 경우 "치유"는 그것에 도하지 못하는 이들에게 력이 된다.42)

한국의 대형종합병원들은 하나의 테크노 산업체로서 보험과 의과학 기술의 독점을 통해 발전해 왔다. 병원과 환자, 기술의 연결체의생명과학기술의 개발과 도입, 적용으로 지속가능하다고 여기는 상상체에 가까웠. 의생명과학기술의 치유 가능성을 하나의 화적 정점으로 은 일의 동맹이라 할 수 있다.43)

  • 여기에는 현재보다 더 저렴한 비용을 들여 영위할 만한 삶을 지탱하는 방법을 묻지 않는다.
  • 기술 이후의 공감, 돌봄 관계의 틈들을 상상에서 배제한다.
  • 기술을 적용한 후 살아가는 신체들을 돌보는 힘에 대해서는 고려하지 않는다.
  • 원하는 방식으로 삶을 마무리하는 방법은 의료 외부의 과제가 된다.

테크놀로지의 적용 자체가 환자를 소외시다는 것이 아니다. 테크놀로지의 적용과 살만한 위하는 것 사이에는 은 연결과 의 과정이 필요하며, 간 다양한 고려가 필요하다. 의사가 병원 밖 환자의 삶에 대한 상상과 이해를 넓혀내지 않는 한, 이러한 과정을 고려하며 의술을 제공하지 않는다. 중요한 의학적 의사결정을 환자의 의 이해를 합적으로 고려하며 할 수도 없다.

41) 이것에 대한 역사적 분석은 DiMoia(2013) 참조.

42) Kim(2017)/ 
강진경, 강진영 역(2022). 김은정은 심청전, 영자의 전성시대 등 근대 한국의 장애 관련 텍스트를 독해하며 이들 서사에서 가족이 젠더 구조 속에서 어떻 게 희생을 통해 장애인의 상처를 치유하는 것으로 나타나는지를 그려낸다. 여성 가 족은 희생을 감당하며 장애 남성을 치유하게 되는데, 이때 회복의 지향은 정상가족 이라 할 수 있다.

43) 김상현과 자사노프는 사회기술적 상상체(sociotechnical imaginaries)를 “과학 기술 의 진전을 통해, 사회적 삶과 질서를 달성할 수 있다는 공유된 믿음으로 움직이는 집 단적으로 가지는, 제도적으로 안정된 바람직한 미래 수행 비젼”으로 정의한다. 김상 현과 자사노프는 이 개념을 한국에만 국한시키지 않으며, 한국의 경우에는 황우석 의 줄기세포 연구가 주로 다루어진다. 연구-기술-병원의 복합체에서 회복을 정점으 로 추구된다는 점에서 한국 상급종합병원 일반으로도 확장 가능할 것이다. Jasanoff & Kim(2015).  

한국 의사들에게 의과학기술 외의 '전체로의 회복'이라는 치유의 이상을 설하거나 공감 커교육리는 것으로 이 문제를 해결할 수 있을? 적어도 한국 사회가 의과학기술을 이용한 질병 치유 이상의 것을 상상하지 못한다면 무의미한 일일 수밖에 없다. 에 질병을 비롯한 다양한 기가 자되면서 질병 치유 이상의 서사를 만들어내는 것은 고무적이다. 히려 환자를 온전한 주체로 만드는 치료의 전인성(全人性)을 논하는 것은 치유보다 논의에서 이루어지는 하다. 에 관한 이야기 역시 새게 한국 사가 경청해야 할 이야기가 되고 있다. 의과대학에서는 이들 서사를 적극 끌어들이지 못하고 있지 못한 이다. 하지만 의료전문가가 질병의 소리를 경청하고 기 위해 필요한 도 있을 것으로 생각된다.

6. 나가며

한국 사에서 의료인문학은 무, 이어야 할? 혹은 그것이 한국 의료에 필요한 실(phorenesis)수 있을 ? 한국의 의료인문학은 한국 의료가 새롭게 갱신되어야 한다는 부름에 따라 과거의 것이 복원되고 유입되었다. 그것은 크게는 전세계적으로 질병 패턴의 변화, 새로운 질병의 등장, 의료 서비스 주체의 다변화, 유전자 시대의 돌입 등에 따라 의생명과학 패러다임이 전환 되기 시작한 것과 흐름을 같이 한다. 의학이 과학기술학, 인문학, 술 등 새로운 학문들과 관계 으면서 간학문적으로 치유와 건강에 기여할 수 있을 것이기대가 존재한다. 물론 전세계적 의생명과학 의 전환과 한국 의료의 위기가 기에, 한국 의료인문학 에는 도의 과제가 있다. 해외의 의료인문학 흐름을 익히고 배우는 것만으로는 충분하지 않다. 한국 의료의 주체와 맥락들을 두껍게 읽어내 야 할 몫이 있다면, 그건 한국 의료인문학의 몫이다.

본 글에서는 전세계적 차원의 의료인문학의 제가 한국의 그것과 을 수 있음을 설명하고자 하였다. 의 이해를 부하게 다는 역할 속에서 한국 의료인문학의 제 역시 다을 필요가 있다. 지정학적 차원의 이해를 사리 증발시키하는 한국 의학의 발전 동력을 생각을 때 한국 차원의 도 과제를 상정하는 것은 운 일이 아니다. 빠르게 리는 기차 안에서는 경을 제대로 관하기 들 수 있다. 위기와 제의 진에 동의하지 을 수도 있으며, 한 가지 차원의 해만 있을 필요도 없다. 다만 격한 의 흐름 속에서도 다양한 소리들에 려 있기를 실적으로 지해야 할 것이 다. 

 

 


【주요어】의료인문학, 로컬의 관점, 글로벌 의학교육, 전문직업성, 치유와 돌봄
【요약문】한국 사회에서 의료인문학은 무엇이었고, 무엇이어야 할까? 본 글은 전 세계적 의료인문학의 역사와 부흥의 맥락 속에서 한국의 의료인문학의 역할과 위상을 점검한다. 한국의 의료인문학은 한국 의료가 새롭게 갱신되어야 한다는 부름에 따라 과거의 것이 복원되고 유입되었다. 그것은 크게는 전세계적으로 질병 패턴의 변화, 새로운 질병의 등장, 의료 서비스 주체의 다변화, 유전자 시대의 돌입 등에 따라 의생명과학 패러다임이 전환되기 시작한 것과 흐름을 같이 한다. 그러나 전세계적 의생명과학의 전환과 한국 의료의 위기가 같지 않으며, 전세계적 차원의 의료인문학 테제가 한국의 그것과 꼭 같지 않을 수 있다. 이를 위해 다양한 의료인문학의 맥락과 갈래 속에서 한국 의료인문학의 역할을 탐구할 필요가 있다. 또한 지정학적 차원의 이해와 로컬의 이해를 풍부하게 다듬는 속에서 한국 의료인문학의 테제 역시 다듬을 필요가 있다. 본 글은 우선 ‘인문학으로서의 의학’, 의료인문학이 의과대학에서 하나의 학제로 형성되어 온 과정을 추적한다. 특히 전인적 인간 형성을 목표로 하는 인문학 공부가 타인에 대한 연민과 공감 등을 요청하는 의과학 반성의 요구와 맞닿으면서 의학교육에 강조되었는지를 살펴 본다. 이후 1990년대 이후 국내에 급부상한 의료인문학 도입 배경으로서 의학교육의 글로벌라이제이션을 살피고, 이를 의학을 둘러싼 인문학적 요청이라는 측면에서 비판적으로 검토한다. 마지막으로 한국 의료인문학의 위상과 역할을 ‘전문직업성’과 ‘돌봄’이라는 영역을 예로 들며 제언하고자 한다.

CanMEDS 2025의 지구보건(Can Med Educ J. 2023)
Planetary Health in CanMEDS 2025

 

소개
Introduction

기후 비상사태가 건강에 미치는 악영향이 점점 더 분명해지고 있습니다. 최근의 문헌 검토에 따르면 지구 보건은 CanMEDS 의사 역량 프레임워크와 관련된 진화하는 개념으로 확인되었습니다.1 의사 역량의 맥락에서 지구 보건은 기후 비상사태에 대한 의료의 영향과 기후 비상사태가 환자 치료에 미치는 영향을 최소화하는 데 관심을 두고 있습니다. 이 원고는 CanMEDS에 지구 보건 관련 내용을 포함하는 것이 얼마나 중요한지 밝히고, 지구 보건 개념을 예시하기 위해 향후 CanMEDS를 반복할 수 있는 기회를 제안하는 것을 목표로 합니다.  
The worsening impact of the climate emergency on health is increasingly apparent. A recent literature review identified Planetary Health as an evolving concept that is relevant to the CanMEDS physician competency framework.1 In the context of physician competencies, planetary health is concerned with minimizing the impact of healthcare on the climate emergency and the impact of the climate emergency on patient care. This manuscript aims to establish the critical importance of including planetary health links in CanMEDS and to propose opportunities for future iterations of CanMEDS to exemplify planetary health concepts.

행성 건강이란 무엇이며 의사의 역량에 중요한 이유는 무엇인가요?
What is planetary health and why is it important to physician competency?

지구 보건 연합은 지구 보건을 "지구의 자연 시스템에 대한 인간의 교란이 인간 건강과 지구상의 모든 생명체에 미치는 영향을 분석하고 해결하는 데 초점을 맞춘 솔루션 중심의 초학제적 분야이자 사회 운동"이라고 정의합니다.2 지구 보건은 기후 비상사태와 토지 파괴, 생물 다양성 손실, 오염 등 기타 생태 위기를 모두 다룹니다.3 기후 비상사태는 금세기 인류 생명에 가장 큰 건강 위협으로 여겨지며 2030년부터 매년 25만 명이 추가로 사망할 것으로 예측됩니다.4
The Planetary Health Alliance defines planetary health as “a solutions-oriented, transdisciplinary field and social movement focused on analyzing and addressing the impacts of human disruptions to Earth’s natural systems on human health and all life on Earth.”2 Planetary health addresses both the climate emergency and other ecological crises, including land destruction, biodiversity loss, and pollution.3 The climate emergency is considered the greatest health threat to human life this century, with predictions of 250,000 additional deaths per year from 2030 onward.4

캐나다 사람들의 건강은 이미 기후 비상사태의 영향을 받고 있습니다.5

  • 2021년에는 섭씨 1.2도의 온난화로 브리티시컬럼비아주(B.C.주)의 열돔 현상으로 700명 이상이 사망했고,6
  • 매니토바와 서스캐처원주의 가뭄으로 농작물이 실패하여 식량 가격이 상승했으며,7
  • 홍수로 B.C.와 뉴펀들랜드의 지역사회 전체가 사라졌고,8
  • 산불이 캐나다 서부9와 온타리오 북부 대부분을 휩쓸고 지나갔습니다.10
  • 극심한 날씨로 인해 주요 인프라가 손상되고 공급망이 중단되면서 의료 서비스 제공에도 차질이 빚어지고 있습니다.11
  • 기후 비상사태는 캐나다 전역의 원주민 건강에 불균형적인 영향을 미치고 있으며,12
  • 환경 파괴는 전통적인 생활 방식을 위협하고 지속적인 식민지화 및 토지 박탈 과정을 악화시키고 있습니다.13

The health of people in Canada is already affected by the climate emergency5:

  • in 2021, at just 1.2 degrees Celsius of warming, over 700 people died in British Columbia's (B.C.) heat dome event,6 
  • crops failed in Manitoba and Saskatchewan droughts contributing to rising food prices,7 
  • flooding took out entire communities in B.C. and Newfoundland,8 and
  • wildfires engulfed large parts of western Canada9 and northern Ontario.10 
  • Healthcare service delivery is also being increasingly disrupted as extreme weather damages critical infrastructure and interrupts supply chains.11 
  • The climate emergency has a disproportionate impact on the health of Indigenous populations across Canada,12 
  • as environmental destruction threatens traditional lifestyles and exacerbates ongoing processes of colonization and land dispossession.13

보건 부문은 이 문제에 크게 기여하고 있습니다. 캐나다 보건 부문은 지구상에서 두 번째로 탄소 집약적인 의료 시스템으로,4 캐나다 온실가스 배출량의 4.6%를 차지하며 이는 캐나다의 항공 산업과 동등한 수준입니다.14 영국 국민보건서비스의 모델링에 따르면 배출량의 거의 70%가 의약품, 장비 및 공급망의 기타 측면에서, 10%가 여행에서, 10%가 건물 에너지에서, 5%가 물과 폐기물에서, 5% 전체가 마취 가스 및 용량 측정 흡입기(15)에서 발생한다고 합니다. 연방 정부는 다른 국가들과 함께 기후에 탄력적인 저탄소 의료 시스템을 제공하겠다고 약속했으며, 이러한 전환이 이루어지려면 의사들의 상당한 지지가 필요합니다.16 지속 가능한 의료 모델이 개발되었으며, 이를 실행해야 할 것입니다. 지속 가능한 의료 시스템을 위한 이러한 프레임워크 중 하나는 세 가지 범주의 개입을 제안합니다.17

  • 건강의 사회적 결정요인을 해결하고 건강 증진 및 질병 예방에 참여함으로써 의료 서비스 수요를 줄인다.
  • 의료 서비스 공급을 수요에 맞춰 적절한 치료를 보장하고 불필요한 검사 및 치료를 피한다.
  • 의료 서비스 공급으로 인한 탄소 배출을 줄인다.

The health sector is a significant contributor to the problem. The Canadian health sector is the second most carbon-intensive health care system on the planet,4 contributing 4.6% of Canada’s greenhouse gas emissions—on par with the country’s aviation industry.14 Modelling from the National Health Service in the United Kingdom suggests that nearly 70% of emissions come from medicines, equipment, and other aspects of the supply chain; 10% comes from travel; 10% comes from building energy; 5% from water and waste; and a full 5% from anesthetic gases and Metered Dose Inhalers (15). The federal government, together with other countries, has pledged to deliver a climate-resilient, low-carbon health care system, and significant advocacy from physicians will be required to ensure this transformation occurs.16 Models of sustainable healthcare have been developed and will need to be implemented. One such framework for sustainable health systems proposes three categories of intervention:

  • reduce demand for health services by addressing the Social Determinants of Health and engaging in health promotion and disease prevention;
  • match the supply of health services to demand, ensuring appropriate care and avoiding unnecessary tests and treatment; and
  • reduce emissions from the supply of health services.17

존경받는 목소리로서 의사는 지구의 건강과 기후 비상사태에서 고유한 역할을 수행해야 합니다.18 의사는 지구 건강을 위한 옹호자가 될 준비가 되어 있어야 합니다. 의사는 미시적(환자), 중시적(진료소, 병원, 지역사회), 거시적(정책) 수준에서 행동할 수 있습니다.19 의사는 기후 행동 및 완화를 옹호하고 의료에 기후 회복력을 구축할 수 있습니다.11,17 의과대학부터 평생 의학 교육을 통해 지구 건강 및 옹호에 대한 교육을 개선하여 의사가 기후 비상사태에서 진료할 수 있도록 준비시켜야 할 것입니다. 
As respected voices, physicians have a unique role to play in planetary health and the climate emergency.18 They must be prepared to be advocates for planetary health. Physicians can act at the micro (patient) level, meso (clinic, hospital, community) level, and macro (policy) level.19 Physicians can advocate for climate action and mitigation and build climate resilience into healthcare.11,17 Improved training in planetary health and advocacy from medical school through Continuing Medical Education will be necessary to prepare physicians to practice in a climate emergency.

2015 CanMEDS 역량 프레임워크에서 지구 건강은 어떻게 표현되어 있나요?
How is planetary health represented in the 2015 CanMEDS competency framework?

2015 CanMEDS 의사 역량 프레임워크에는 지구 건강에 대한 명시적인 언급이 없습니다. 하지만 건강 옹호자 역할에는 건강의 사회적 결정 요인, 질병 예방, 건강 증진, 건강 감시, 지역사회 건강 개선과 관련하여 지구 건강과 관련될 수 있는 몇 가지 역량이 포함되어 있습니다(표 1B). 기후 과학자들은 수십 년 동안 기후 비상사태에 대한 경종을 울려왔지만, 대부분의 보건 전문가들은 최근에야 기후 비상사태를 악화시키는 데 있어 보건 시스템의 역할과 적응 조치를 채택하여 기후 비상사태로 인한 이환율과 사망률을 줄여야 할 필요성을 인식하기 시작했습니다. 
There are no explicit references to planetary health in the 2015 CanMEDS physician competency framework. The Health Advocate role does contain some enabling competencies that could be related to planetary health as it relates to the social determinants of health, disease prevention, health promotion, health surveillance, and improving community health (Table 1B). While climate scientists have been sounding the alarm on the climate emergency for decades, most health professionals have only recently begun to acknowledge the health system’s role in causing the worsening planetary emergency as well as the need to reduce the climate emergency’s associated morbidity and mortality by adopting adaptive measures.

2025년 캔메즈 역량 프레임워크 내에서 지구 건강을 어떻게 더 잘 표현할 수 있을까요?
How can planetary health be better represented within the 2025 CanMEDS competency framework?

표 1C에서는 지구 건강에 대한 우리의 진화하는 이해를 CanMEDS 의사 역량 프레임워크에 통합하는 데 도움이 될 것으로 생각되는 역량을 포함하거나 수정할 것을 제안합니다. 이러한 제안에는 네 가지 주제가 포함됩니다: 
In Table 1C, we propose the inclusion or modification of competencies that we believe would help to integrate our evolving understanding of planetary health within the CanMEDS physician competency framework. These suggestions incorporate four themes:

  • 의료 시스템의 지속가능성 개선. 이 주제는 의료 서비스 제공이 환경에 미치는 막대한 영향과 이를 해결함으로써 의사가 "해를 끼치지 않는다"는 직업적 의무를 다해야 할 필요성을 인식하고 있습니다.17
    Improving the sustainability of our health system. This theme recognizes the enormous environmental impact of healthcare delivery and the need for physicians to meet our professional obligation to “do no harm” by addressing this.17
  • 기후 비상사태로 인한 혼란에 대한 의료 시스템의 회복력 향상. 캐나다의 의료 시스템은 홍수, 산불, 폭염, 폭풍과 같은 극심한 기상 이변으로 인한 혼란에 취약하며, 이는 기후 회복력 있는 의료 시스템의 구현을 가속화하여 중환자 치료 제공을 유지함으로써 줄일 수 있습니다.4 의사는 의료 분야의 환경적 취약성을 인식하고 기후 회복력을 내재화하기 위한 품질 개선 과정에 기여해야 합니다.20
    Improving the resilience of our health system to disruption from the climate emergency. Canadian healthcare systems are vulnerable to disruption by extreme weather events such as floods, wildfires, heatwaves, and storms that could be reduced by accelerating the implementation of climate-resilient healthcare systems to maintain critical care delivery.4 Physicians must recognize environmental vulnerabilities in healthcare and contribute to quality improvement processes to embed climate-resilience.20
  • 환경이 환자 건강에 미치는 영향에 대처하기. 의사가 환자의 사회적 맥락을 고려하는 것처럼, 우리도 환자의 환경적 맥락을 고려해야 합니다. 토착민과 인종차별 인구, 빈곤층, 정치적으로 소외된 사람들은 환경 파괴로 인해 불균형적인 영향을 받습니다. 의사는 환자와 그 가족에게 미치는 환경의 광범위하고 다양한 영향을 이해해야 합니다.
    Addressing the impact of the environment on patient health. Just as physicians consider a patient’s social context, we must also consider their environmental context. Indigenous and racialized populations, those living in poverty, and others who are politically marginalized are disproportionately affected by environmental degradation. Physicians must understand the breadth and variety of environmental impacts on patients and their families.
  • 사회적 책임에서 지구 건강 관점의 중요성사회적 책임이란 "의학이 사회와 맺는 사회적 계약"으로 정의됩니다.21 사회적 책임 의료는 환자, 지역사회, 인구의 건강 요구에 대응합니다.19 사회적 책임을 위하여 의사는 질병, 고통, 사망에 기여하는 사회적, 환경적 조건에 대해 목소리를 내야 합니다.
    The importance of a planetary health lens in social accountability. Social accountability is defined as “the social contract that medicine has with society.”21 Socially accountable healthcare is responsive to patient, community, and population health needs.19 Socially accountable physicians must speak out about the social—and environmental—conditions that contribute to disease, suffering, and death.

 


Can Med Educ J. 2023 Mar 21;14(1):46-49. doi: 10.36834/cmej.75438. eCollection 2023 Mar.

Planetary Health in CanMEDS 2025

Affiliations

1University of Toronto, Ontario, Canada.

2University of Saskatchewan, Saskatchewan, Canada.

3McGill University, Quebec, Canada.

4University of Calgary, Alberta, Canada.

5University of Ottawa, Ontario, Canada.

PMID: 36998490

PMCID: PMC10042797

DOI: 10.36834/cmej.75438

CanMEDS 2025의 적응적 전문성(Can Med Educ J. 2023)
Adaptive Expertise in CanMEDS 2025

소개
Introduction

적응형 전문성은 급변하는 세계에서 효과적이고 혁신적으로 진료하고 학습하는 데 필요한 지식과 기술의 진화, 개선 및 개발과 관련된 역량을 통합합니다. 이 개념은 최근의 문헌 검토에서 CanMEDS 의사 역량 프레임워크에서 잘 드러나지 않는 필수 개념으로 확인되었습니다.1 이 원고는 이 개념과 이전 및 향후 CanMEDS의 반복에 대한 연관성을 요약하는 것을 목표로 합니다. 
Adaptive expertise incorporates competencies related to the evolution, refinement, and development of the knowledge and skills required to practice and learn effectively and innovatively in a rapidly changing world. It was identified as an essential concept that was underrepresented in the CanMEDS physician competency framework in a recent literature review.1 This manuscript aims to summarize the concept and its links to former and future iterations of CanMEDS.

적응형 전문성이란 무엇이며 의사 역량에 중요한 이유는 무엇인가요?
What is adaptive expertise and why is it important to physician competency?

적응적 전문성잘 알려진 문제에 직면했을 때 이전 지식을 효율적이고 효과적으로 적용하는 것이전 지식이 불충분할 때 새로운 지식을 창출하여 해결책을 마련하는 것 사이의 균형을 강조하는 전문가 개발 및 성과 모델입니다. 이와는 대조적으로 일상적 전문성은 적응적 전문성의 효율성 차원만을 반영하는 것으로 이해됩니다. 적응적 전문성의 '효율성'과 '혁신' 사이의 균형 일상적인 문제 해결을 학습과 개선의 기회로 인식하는 접근법으로 보완됩니다.2,3 따라서 이전 지식의 적용이 불충분한 문제에 직면했을 때

  • 적응적 전문성지식을 유연하게 사용하고 새로운 솔루션을 생성하는 능력을 가능하게 하는 반면,
  • 일상적 전문성'알려진 솔루션에 미지의 문제를 맞추려는 시도'를 하다가 실패로 이끌게 됩니다."4

Adaptive expertise is a model of expert development and performance that emphasizes a balance between the efficient and effective application of previous knowledge when facing well-known problems and the creation of new knowledge to generate solutions when previous knowledge is insufficient. In contrast, routine expertise is understood to reflect only the efficiency dimension of adaptive expertise. This balance between ‘efficiency’ and ‘innovation’ in adaptive expertise is complemented by an approach to practice that recognizes daily problem solving as an opportunity to learn and improve.2,3 Thus, when facing problems for which the application of previous knowledge is insufficient,

  • adaptive expertise enables the flexible use of knowledge and the ability to generate new solutions while
  • routine expertise will result in failed attempts to ‘fit unknown problems to known solutions.’4

적응적 전문성은 무엇을 해야 하는지(절차적 유창성)와 왜 해야 하는지(개념적 이해)를 모두 아는 것이 특징입니다.5 이러한 개념적 이해는 새롭고 불확실한 임상 상황의 가변성에 적응할 수 있게 합니다. 즉, 알려진 해결책이 충분하지 않은 경우 적응적 전문가는 근본적인 '이유'를 다루는 새로운 해결책을 생성할 수 있습니다. 적응형 전문성을 키우려면 교육이 효과적인 지식 보유와 적용에만 중점을 두는 것에서 벗어나 학생들이 새로운 지식을 지속적으로 학습하고 생성할 수 있도록 준비시키는 방향으로 전환되어야 합니다. 이러한 역량을 '미래 학습을 위한 준비(PFL)'로 정의할 수 있습니다.6 
Adaptive expertise is characterized by both knowing what to do (procedural fluency) as well as knowing why you’re doing it (conceptual understanding).5 It is this conceptual understanding that permits adaptation to variability in novel and uncertain clinical situations i.e. if known solutions are insufficient, adaptive experts can generate new solutions that still address the underlying ‘why’. To foster the development of adaptive expertise, education must shift beyond a sole emphasis on effective knowledge retention and application towards preparing students to continue to learn and generate new knowledge. This capacity has been defined as ‘preparation for future learning (PFL).6

보건 전문직 교육에서 PFL을 지원하는 교육적 접근법에는 다음이 포함됩니다.7,8

  • a) 임상 징후 및 증상을 근본적인 메커니즘과 명시적으로 통합(예: "왜"라고 묻거나 말하기),
  • b) 학생들에게 의미 있는 변형에 노출(예: "만약에 이렇다면.." 질문하기),
  • c) 학습에서 투쟁과 발견을 활용한 다음, 즉각적인 피드백과 통합이 뒤따르는 것

불가피하게 보건 전문가는 정식 교육을 받지 않은 질환을 가진 환자를 마주하게 될 것입니다. 따라서 새로운 문제에 직면하여 새로운 지식을 창출하고 학습하는 능력은 의사가 환자의 고유한 요구에 대응하고 끊임없이 변화하는 역동적인 의료 종사자 간 네트워크 내에서 치료를 제공할 수 있도록 보장합니다.9
In health professions education, pedagogical approaches that support PFL include

  • a) explicit integration of clinical signs and symptoms with underlying mechanisms (e.g asking or telling “why”),
  • b) exposing students to meaningful variation (e.g asking “what if” questions) and
  • c) leveraging struggle and discovery in learning followed by immediate feedback and consolidation.7,8 

Inevitably, health professionals will face patients presenting with conditions for which they have not received formal training. Thus, the ability to create new knowledge and learn in the face of novel problems ensures that physicians are responsive to the unique needs of their patients, as well as able to provide care within ever-changing, dynamic, interprofessional networks of healthcare workers.9

적응형 전문성은 2015 CanMEDS 역량 프레임워크에서 어떻게 표현되나요?
How is adaptive expertise represented in the 2015 CanMEDS competency framework?

의료 전문가 역할은 환자 중심의 임상 평가 및 관리, 임상 의사결정의 복잡성, 모호성, 불확실성, 의사결정 시 진화하는 지식의 활용 등 적응적 전문성의 여러 측면을 반영합니다. 그러나 2015년 프레임워크에는 이러한 역할과 관련하여 적응적 전문성에 대한 구체적인 언급이 부족하여(표 1A 및 및1B),1B) 교육자가 효과적이고 혁신적으로 실습하고 학습하는 데 필요한 지식과 기술을 의도적으로 배양할 수 있는 환경이 조성되지 않을 수 있습니다. 적응형 전문지식을 CanMEDS의 핵심 의료 전문가 역량으로 명시적으로 통합하면 의료 전문지식과의 관계를 강조하고, 일상적인 진료에서 7가지 CanMEDS 역할을 모두 통합하는 데 핵심적인 기능을 강조하며, 전문 역량 및 지속적인 전문성 개발의 지표로서 진료에서 새로운 지식을 혁신하고 창출하는 역량을 장려할 수 있습니다.
The Medical Expert role reflects many aspects of adaptive expertise: patient-centered clinical assessment and management; complexity, ambiguity, and uncertainty in clinical decision-making; and drawing on an evolving body of knowledge when making decisions. However, the 2015 framework lacks specific reference to adaptive expertise in relation to this role (Table 1A and and1B),1B), which may create an environment where educators are not primed to deliberately cultivate the necessary knowledge and skills required to practice and learn effectively and innovatively. Explicitly incorporating adaptive expertise as a key Medical Expert competency in CanMEDS would highlight its relationship with medical expertise, underscore its central function to the integration of all seven CanMEDS roles in daily practice, and promote the capacity to innovate and create new knowledge in practice as a marker of professional competence and continuing professional development.

2025년 CanMEDS 역량 프레임워크 내에서 적응형 전문성을 어떻게 더 잘 표현할 수 있을까요?
How can adaptive expertise be better represented within the 2025 CanMEDS competency framework?

임상 의사 결정에서 적응형 전문 지식의 중요성을 인식하여 의료 전문가 역할에 새로운 핵심 역량을 통합할 것을 제안합니다(표 1C). 이 역량에는 효율성과 혁신 사이의 균형을 맞추고, 다양한 관점을 수용하며, 임상 진료 전반에 걸쳐 학습할 수 있는 역량이 포함됩니다. 적응형 전문성을 의료 전문가 역할의 핵심 역량으로 설정함으로써, 우리는 CanMEDS 프레임워크에서 의료 전문성의 중심적인 역할과 내재적인 역할을 자신의 업무 범위에 통합하는 방법을 인식하고 있습니다. 또한 커뮤니케이터, 협력자, 리더, 학자 역할에 속하는 역량들이 이러한 영역에서 적응형 전문성의 중요한 요소를 더 잘 통합할 수 있도록 약간의 제안을 했습니다(표 1C). 발달적 관점에서 볼 때, 분야별 교육에 적응적 전문성을 조기에 도입하는 것은 PFL을 포함하는 교육이 지속적인 전문성 개발에서 임상적 의사 결정의 지속적인 역량과 성장을 보장하는 데 도움이 될 수 있음을 인식하는 것입니다. 초심자에서 숙련자로 넘어가는 CanMEDS 마일스톤의 구성은 적응형 전문성과 더욱 연계되어 전문적 역량의 지표로서 실무에서 새로운 지식을 혁신하고 창조하는 역량을 촉진할 수 있습니다. 
Recognizing the importance of adaptive expertise in clinical decision-making, we propose incorporating a new key competency into the Medical Expert role (Table 1C). Its enabling competencies incorporate the capacity to balance between efficiency and innovation, to embrace multiple perspectives, and to learn throughout clinical practice. By situating adaptive expertise as a key competency within the Medical Expert role, we recognize the central role of medical expertise in the CanMEDS framework and how it incorporates the intrinsic roles into one’s scope of practice. Additionally, we have made minor suggestions to enabling competencies under the Communicator, Collaborator, Leader, and Scholar roles to better integrate important elements of adaptive expertise in these areas (Table 1C). From a developmental perspective, the introduction of adaptive expertise early within discipline-specific training recognizes that education that includes PFL can help ensure that sustained competence and growth in clinical decision-making is accounted for in continuing professional development. The progression from novice to mastery in the organization of CanMEDS milestones can further align with adaptive expertise to promote the capacity to innovate and create new knowledge in practice as a marker of professional competence.

 


Can Med Educ J. 2023 Mar 21;14(1):18-21. doi: 10.36834/cmej.75445. eCollection 2023 Mar.

Adaptive Expertise in CanMEDS 2025

Affiliations

1The Wilson Centre, Temerty Faculty of Medicine, University of Toronto, Ontario, Canada.

2University of Toronto, Ontario, Canada.

3College of Family Physicians of Canada, Ontario, Canada.

4McMaster University, Ontario, Canada.

5University of Alberta, Alberta, Canada.

6Glenrose Rehabilitation Hospital, Alberta, Canada.

7University of Ottawa, Ontario, Canada.

8Association of Faculties of Medicine of Canada, Ontario, Canada.

9Royal College of Physicians and Surgeons of Canada, Ontario, Canada.

10McGill University, Quebec, Canada.

11University of Saskatchewan, Saskatchewan, Canada.

PMID: 36998497

PMCID: PMC10042796

DOI: 10.36834/cmej.75445

CanMEDS 2025의 임상추론(Can Med Educ J. 2023)
Clinical Reasoning in CanMEDS 2025

소개
Introduction

임상 추론은 의학교육 연구의 초기 초석 중 하나였으며, 이러한 초기 연구 초점은 의학 교육에서 임상 추론의 중심적인 역할을 반영합니다.1 따라서 임상 추론이 CanMEDS 의사 역량 프레임워크에서 잘 알려지지 않은 개념으로 확인된 것은 놀라운 일이 아닐 수 없습니다.2,3 그러나 프레임워크를 자세히 살펴보면 임상 추론은 그 중심적인 중요성에도 불구하고 CanMEDS에서 명시적으로 언급되거나 통합된 적이 거의 없다는 것을 알 수 있습니다. 임상 추론의 일부 측면이 의료 전문가 역할에 역량으로 포함되어 있기는 하지만, 임상 추론에 대한 우리의 이해는 CanMEDS 2015에서 명시적으로 언급된 몇 가지를 넘어 확장되었습니다. 이 입문서에서는 임상 추론이 CanMEDS 2025의 핵심 개념인 이유, 임상 추론에 대한 우리의 이해가 어떻게 발전해 왔는지, CanMEDS 2015에서 임상 추론이 어떻게 표현되는지, 그리고 임상 추론과 관련된 역량을 보다 신중하고 포괄적으로 통합하기 위해 CanMEDS 2025를 개정할 수 있는 방법을 제안합니다. 
Clinical reasoning was one of the early cornerstones of medical education research, and this early research focus reflects its central role in medical training.1 Therefore, it may be surprising that clinical reasoning was identified as an underrepresented concept in the CanMEDS physician competency framework.2,3 However, a close examination of the framework demonstrates that clinical reasoning, despite its central importance, is rarely explicitly mentioned or integrated in CanMEDS. While some aspects of clinical reasoning are woven within the Medical Expert role as enabling competencies, our understanding of clinical reasoning has expanded beyond these few explicit mentions in CanMEDS 2015. This primer will orient readers to why clinical reasoning is a key concept for CanMEDS 2025, how our understanding of clinical reasoning has evolved, highlight how clinical reasoning is represented in CanMEDS 2015, and suggest ways that CanMEDS 2025 could be revised to more deliberately and comprehensively incorporate competencies related to clinical reasoning.

임상 추론이란 무엇이며 의사의 역량에 중요한 이유는 무엇인가요?
What is Clinical Reasoning and why is it important to physician competency?

임상적 추론은 환자 치료의 모든 측면에서 핵심적인 요소이기 때문에 의료 분야에서 전문적 진료의 핵심으로 묘사되어 왔습니다.1. 또한 추론 오류는 환자와 의료진에게 높은 비용을 초래하기 때문에 환자 안전을 위협하는 요인으로 지목되었습니다.4 이러한 핵심성과 중요성에도 불구하고,5 임상 추론을 정의하는 방법, 효과적인 추론을 개념화하는 방법, 교육, 평가 및 연구 목적으로 이를 운영하는 방법은 크게 나뉘지는 않았지만 여전히 다양합니다.5,6
Clinical reasoning has been described as the core of professional practice in healthcare,1 as it is a key component of all aspects of patient care. Additionally, errors in reasoning have been named as a threat to patient safety given the high cost of errors to patients and practitioners.4 Despite its centrality and importance,5 how we define clinical reasoning, how we conceptualize effective reasoning, and how we operationalize it for the purposes of teaching, assessment, and research remain varied if not deeply divided.5,6

효과적인 임상 추론의 개념은 의학교육 내 여러 커뮤니티에서 다양한 개념화 또는 추론의 요소를 교육 목표, 평가 대상 또는 집중 연구 영역으로 사용함에 따라 다양하게 설명되어 왔습니다. 임상 추론에 대한 이러한 각 사고 방식은 인간의 인지 구조에서 실천의 인식론에 이르기까지 서로 다른 학문, 영역 또는 이론적 기반에서 비롯되며, 이는 임상 추론 과정의 각기 다른 요소에 초점을 맞춘다는 것을 의미합니다. 임상 추론에 접근하는 이러한 다양한 방식은 중요한 면에서 차이가 있습니다.

  • 일부는 추론의 결과에 초점을 맞춥니다.
    • 의료 오류(추론의 불행한 결과7)에서 진단 정확도(바람직한 결과8)까지
  • 일부는 개별 활동으로서의 임상 추론에 초점을 맞춘다.
    • 의사 또는 학습자의 인지 과정
  • 다른 일부는 사회적으로 내재된 활동으로서의 임상 추론을 탐구합니다:
    • 팀의 진료 제공(추론을 상호작용 활동으로 배치9),
    • 상황별 의사 결정(상황 또는 구체화된 활동으로서의 추론10) 또는
    • 공유 의사 결정(파트너로서의 환자11) 등에 주목
  • 어떤 사람들은 의사의 임상 추론에서 발생가능한 한계에 관심을 집중하고 있습니다:
    • 인지적 부하 고려사항(임상 추론 및 작업 수행은 작업 기억 제약에 의해 제한됨12)
    • 편향의 위험성(예: 불평등 및 의료 서비스 격차13)
  • 마지막으로, 일부는 에러에 대한 인적 요인시스템 기여4 및 복잡한 맥락에 개인이 어떻게 적응하는지에 초점을 맞춥니다.16
    • 적응적 전문성,14 집단적 역량,15 복잡성 이론 등

The notions of effective clinical reasoning have been variously described by different communities within medical education—as different conceptualizations or elements of reasoning have been used as objectives for instruction, targets for assessment, or areas of focused research. Each of these ways of thinking about clinical reasoning draw from different disciplines, domains, or theoretical homes—from human cognitive architecture to epistemologies of practice; which means each of these ways of thinking about clinical reasoning focus on different elements of the clinical reasoning process. These numerous ways of approaching clinical reasoning vary in important ways.

  • Some focus on the outcomes of reasoning;
    • from medical error (an unfortunate outcome of reasoning7) to diagnostic accuracy (an aspired outcome8).
  • Some focus on clinical reasoning as an individual activity,
    • focused on the cognitive processes of the practitioner or learner;
  • while others explore clinical reasoning as a socially embedded activity, with attention paid to
    • team provision of care (placing reasoning as an interactional activity9),
    • decisions-in-context (reasoning as a situated or embodied activity10), or
    • shared decision-making (patient-as-partner11).
  • Still other members of the community have focused their attention on the limits of what is possible in a practitioners’ clinical reasoning—from
    • cognitive load considerations (clinical reasoning and task performance are limited by working memory constraints12), to the
    • dangers of bias (e.g. inequities and health care disparities13).
  • Finally, some focus on human factors and system contributions to error4 and how individuals adapt to complex contexts such as
    • adaptive expertise,14 
    • collective competence,15 and
    • complexity theory.16 

이러한 각 관점은 추론 과정의 서로 다른 구성 요소를 강조하고, 추론의 서로 다른 "결과"를 중요시하며, "효과적인" 추론을 만드는 요소에 대해 서로 다른 개념화를 가지고 있습니다. 이러한 가치 있는 구성 요소, 결과, 효과적인 추론에 대한 개념의 차이는 모두 매우 다른 집중 교육 영역, 다른 평가 목표, 다른 연구 접근 방식에 영향을 미칩니다.17
Each of these perspectives highlight different components of the reasoning process, value different “outcomes” of reasoning, and have different conceptualizations of what makes “effective” reasoning. These differences in valued components, outcomes, and notions of effective reasoning all feed into very different areas for focused teaching, different assessment targets, and different approaches to research.17

임상 추론과 같이 크고 복잡한 개념을 의학교육에서 가르치고, 평가하고, 연구할 수 있는 것으로 만들려면 각 상황이나 전문 분야에서 무엇이 효과적인 임상 추론을 구성하는지에 대한 결정이 내려져야 합니다. 효과적인 추론으로 판단되는 요소에 따라 임상 추론 과정의 다른 구성 요소, 다른 맥락적 변수 또는 임상 추론의 다른 결과가 우선시됩니다.18 예를 들어, 효과적인 추론은 다음으로 특징지을 수 있습니다.12

  • 속도,19
  • 정확성,20
  • 비용 영향,21
  • 환자 욕구와 임상적 권고(즉, 공유 의사 결정)의 균형,10
  • 과도한 검사와 (불)확실성에 대한 욕구의 균형,22
  • 맥락적 변수에 대한 인식 및 적응,23
  • 관리 계획의 효과적인 적응adaptation,24
  • 작업 기억 한계 내에서 인지 부하를 효과적으로 관리할 수 있는 것

이러한 효과적인 추론의 특성은 평가, 학습 및 교육의 대상이 되며, 이는 해당 집단의 전문성 수준, 전문 분야 맥락, 치료 맥락(예: 긴급 치료 대 지역사회 치료)에 따라 달라집니다. 
To render a large and complex concept such as clinical reasoning into something that can be taught, assessed, or researched in medical education, decisions about what constitutes effective clinical reasoning in each context or specialty must be made. Depending on what is determined to be effective reasoning, different components of the clinical reasoning process, different contextual variables, or different outcomes of clinical reasoning come to the forefront.18 For example, effective reasoning can be characterized by

  • speed,19 
  • accuracy,20 
  • cost implications,21 
  • balancing of patient desires with clinical recommendation (i.e. shared decision making),10 
  • balancing over-testing with a desire for certainty,22 
  • recognition of and adaptation to contextual variables,23 
  • effective adaptation of a management plan,24 and
  • effectively managing cognitive load within working memory limitations.12 

These characteristics of effective reasoning become the targets of assessment, learning, and teaching that vary depending on the expertise level of the population in question, specialty context, and care context (i.e., urgent care vs. community care).

임상 추론은 2015 CanMEDS 역량 프레임워크에서 어떻게 표현되어 있나요?
How is Clinical Reasoning represented in the 2015 CanMEDS competency framework?

CanMEDS 2015 프레임워크에서 임상 추론의 측면은 주로 의료 수출 역할(표 1A)의 역량으로 나타나며, 일부 요소는 다른 역할(표 1B)에 걸쳐 통합되어 있습니다. 임상 추론의 이론적 및 개념적 이해와 관련된 연구는 CanMEDS 2015 이후 성장해 왔습니다.3 최근의 연구는 개인 인지를 넘어 팀 기반 추론,9 진단적 의사결정에서 관리 추론에 대한 고려,23 그리고 개별 인지 과정에서 복잡한 맥락에 놓인 행동으로서의 임상 추론을 탐구하는 것으로 확장되었습니다.10 훌륭하고 건전한 임상 추론을 구성하는 요소에 대한 우리의 개념은 임상 추론에 대한 이론적 이해의 증가와 진료의 복잡성에 대한 인식의 확대에 따라 확장되어 왔습니다. 임상적 추론은 의료인이 된다는 것의 핵심으로 남아 있지만,1 임상적 추론이 어떤 모습이고 어떻게 교육, 학습 및 평가의 목표로 운영되는지는 확장되었습니다. 임상 추론의 개념은 CanMEDS 2015의 일부 필수 역량에 반영되어 있지만(전문 분야의 맥락에 따라 이러한 역량이 어떻게 구현되는지가 달라질 수 있음을 인식하고 있습니다), CanMEDS 2025에서는 임상 추론이 보다 명시적이고 포괄적으로 표현되어야 한다고 생각합니다.
In the CanMEDS 2015 framework, aspects of Clinical Reasoning are found primarily as enabling competencies within the Medical Export role (Table 1A) with some elements interwoven throughout other roles (Table 1B). Research related to the theoretical and conceptual understanding of clinical reasoning has grown since CanMEDS 2015.3 More recent work extends beyond individual cognition to include team-based reasoning;9 from diagnostic decision-making to consideration for management reasoning,23 and from individual cognitive processes to exploring clinical reasoning as a situated behaviour in complex contexts.10 Our notions of what constitutes good and sound clinical reasoning have broadened in lockstep with our growing theoretical understanding of clinical reasoning, and our growing acknowledgement of the complexity of care. While clinical reasoning remains at the core of what it means to be a healthcare provider,1 what that clinical reasoning looks like and how it is operationalized into targets of teaching, learning, and assessment have expanded. While the concept of clinical reasoning is reflected in some enabling competencies within CanMEDS 2015—recognizing that specialty context will shape how these competencies are enacted - we believe that clinical reasoning should be more explicitly and comprehensively represented within CanMEDS 2025.

 

임상 추론이 2025 CanMEDS 역량 프레임워크 내에서 어떻게 더 잘 표현될 수 있을까요?
How can Clinical Reasoning be better represented within the 2025 CanMEDS competency framework?

임상 추론에 대한 현재의 이해에 더 잘 부합하기 위해 2025 CanMEDS 역량 프레임워크는 양질의 임상 진료를 제공하는 데 기여하는 임상 추론의 여러 측면을 보다 의도적으로 통합할 수 있으며, 통합해야 합니다. 보다 세분화된 의미에서 임상 추론에는 필요한 기본 지식의 통합과 다양한 맥락에서 시기적절하고 효과적인 방식으로 치료를 제공하면서 해당 지식을 동원하는 능력이 포함됩니다. 효과적인 임상 추론의 일부 핵심 요소는 현재 의료 전문가 역할의 중요한 역량이지만, 임상 추론의 측면은 다른 CanMEDS 역할(예, 의사소통자, 협력자, 학자, 전문가; 표 1 참조).필수 지식의 범위, 진료 표준, "좋은" 추론의 기준, 임상 추론에 영향을 미치는 복잡한 맥락적 요인은 CanMEDS 2025에 더 잘 통합될 수 있고 통합되어야 합니다.3 CanMEDS 프레임워크 내에서 임상 추론을 더 잘 반영하기 위해, 우리는 기존의 몇 가지 지원enabling 역량을 조정할 것을 제안하며, CanMEDS 2025에서 중요한 고려 사항이라고 생각하는 역량을 명확히 설명합니다. 제안된 지원enabling 역량(표 1, 섹션 C)은 모호한 개념의 근거를 마련하고 임상 추론이 여러 역할의 맥락에서 관찰, 교육, 평가 및 연구될 수 있다는 개념을 반영합니다. 즉, 의료 서비스를 제공하려면 효과적인 임상 추론이 필요하고, 효과적인 임상 추론에 필요한 여러 가지 역량이 필요하며, 이러한 역량은 여러 CanMEDS 역할에 걸쳐 통합되어 있습니다. 임상적 추론은 효과적인 치료 제공을 위해 여러 CanMED 역할에 걸쳐 필요한 역량을 통합해야 하는 방법을 보여주는 훌륭한 예입니다. 
To better align with current understandings of clinical reasoning, the 2025 CanMEDS competency framework can, and should, more deliberately integrate the many aspects of clinical reasoning that contribute to providing high quality clinical care. In a more granular sense, clinical reasoning includes the integration of necessary fundamental knowledge, and the ability to mobilize that knowledge while delivering care in a variety of contexts in a timely and effective way. While some key components of effective clinical reasoning are important current enabling competencies for the Medical Expert Role, aspects of clinical reasoning are also woven throughout other CanMEDS roles (i.e., communicator, collaborator, scholar, and professional; see Table 1).The scope of requisite knowledge, standards of care, standards of “good” reasoning, and complex contextual factors that influence clinical reasoning could and should be better integrated into CanMEDS 2025.3 In order to better reflect clinical reasoning within the CanMEDS framework, we suggest adapting several existing enabling competencies, and articulate those that we believe are important considerations for CanMEDS 2025. The suggested enabling competencies (Table 1; section C) helps ground an already nebulous concept, and reflect the notion that clinical reasoning can be observed, taught, assessed, and studied in the context of several Roles. Meaning, the delivery of care necessitates effective clinical reasoning, several enabling competencies needed for effective clinical reasoning, and these enabling competencies are integrated across several CanMEDS roles. Clinical reasoning is an excellent example of how enabling competencies across multiple CanMEDs roles need to be integrated to effectively deliver care.

표 1C에서 제안하는 지원enabling 역량은 임상 환경에서 임상 추론이 어떻게 동원되는지에 대한 이해의 증가를 반영하며, 임상 추론 과정과 결과를 형성하는 치료 환경의 복잡성을 인식합니다. '좋은' 임상 추론이 여러 상황과 진료 환경에 걸쳐 어떤 모습인지에 대한 중요한 차이가 존재하기 때문에, 이러한 역량 제안은 각 의료 전문 분야 내에서 맥락화를 계속 요구할 것입니다. 임상 추론이 독립적인 역량으로 명명되어야 한다고 생각하지는 않지만,25 임상 추론의 복잡성은 CanMEDS 프레임워크 전반에 걸쳐 몇 가지 새로운 역량과 몇 가지 조정된 지원 역량에 더 잘 반영될 수 있다고 생각합니다.

The enabling competencies we propose in Table 1C reflect our growing understanding of how clinical reasoning is mobilized in the clinical environment and recognize the complexity of care environments that shape clinical reasoning processes and outcomes. These suggested enabling competencies will continue to require contextualization within each of our medical specialties, as important distinctions do exist regarding what “good” clinical reasoning looks like across contexts and care environments. While we do not believe clinical reasoning should be named as an independent competency,25 we believe the complexity of clinical reasoning can be better reflected in several new, and several adapted enabling competencies across the CanMEDS framework.


Can Med Educ J. 2023 Mar 21;14(1):58-62. doi: 10.36834/cmej.75843. eCollection 2023 Mar.

Clinical Reasoning in CanMEDS 2025

Affiliations 

1Institute of Health Sciences Education, McGill University, Quebec, Canada.

2Queen's University, Ontario, Canada.

3NOSM University, Ontario, Canada.

4University of Saskatchewan, Saskatchewan, Canada.

5McMaster University, Ontario, Canada.

PMID: 36998494

PMCID: PMC10042778

DOI: 10.36834/cmej.75843

CanMEDS 2025의 버추어 케어(Can Med Educ J. 2023)
Virtual Care in CanMEDS 2025

 

소개
Introduction

가상 진료(VC)는 잘 훈련된 의사의 손에 의해 효과적이고 안전합니다.1 그러나 대면 진료의 역량이 반드시 가상 진료의 역량과 동일하지는 않습니다.2 특정 VC 교육에 대한 여러 요구에도 불구하고,3-6 최근 문헌 검토에 따르면 이러한 개념은 2015 CanMEDS 의사 역량 프레임워크7에서 충분히 반영되지 않은 것으로 확인되었습니다.8 이러한 새로운 역량을 반영하여 오늘날의 의사가 환자와 사회의 진화하는 요구를 충족할 수 있도록 CanMEDS 2025를 업데이트해야 합니다. 이 입문서에서는 효과적인 원격 상담 및 환자 치료를 제공하기 위해 환자 및 동료와 가상으로 연결하는 데 필요한 기술에 초점을 맞춘 CanMEDS 역량에 대한 변경 사항을 제안합니다. 
Virtual care (VC) is effective and safe in the hands of well-trained physicians.1 However, competency in in-person care does not necessarily equate to competency in VC.2 Despite multiple calls for specific VC training,3-6 these concepts were identified as being underrepresented in the 2015 CanMEDS physician competency framework7 by a recent literature review.8 CanMEDS 2025 must be updated to reflect these novel competencies, ensuring that today’s physicians are able to meet their patients’ and societies’ evolving needs. For this primer, we propose changes to the CanMEDS competencies that focus on the skills necessary to connect virtually with patients and peers to deliver effective remote consultation and patient care.

가상 의료란 무엇이며 의사의 역량에 중요한 이유는 무엇인가요?
What is VC and why is it important to physician competency?

기술의 발전은 사람들이 관계를 맺고, 소통하고, 생활하는 방식을 바꾸고 있습니다. 의료 분야에서도 연구와 진료의 지형을 바꾸고 있습니다. 이 분야에는 때때로 중복되는 용어가 많이 있습니다(표 1의 정의 참조). 이 백서에서는 기술을 활용한 개별 환자 치료 제공에 초점을 맞추기 위해 가상 치료 Virtual Care 라는 용어를 사용합니다. 의료 정보학 및 데이터 분석과 같은 개념은 이 백서의 범위를 벗어나지만 실제로 중요하며 다른 곳에서 다루고 있습니다.9 
Technological advances are changing how people relate, communicate, and live. In healthcare, they are altering the landscape of research and practice. There are many, sometimes overlapping, terms in this field (see definitions in Table 1). This paper utilizes the term Virtual Care to focus on the provision of individual patient care using technology. Concepts such as health informatics and data analytics are out of the scope of this paper but are indeed important and are addressed elsewhere.9

Term 용어 정의
Definition
Chatbot 챗봇
"자연스러운 대화를 통해 의료 서비스를 제공하고...차례대로 진행되는 대화를 통해 온라인 의료 서비스를 더욱 사용자 친화적으로 만드는"10 전자 "대화형 시스템"입니다.

An electronic “conversational system” that “provides healthcare through natural conversation…making online healthcare more user-friendly…through a turn-taking dialog.”
10
Digital Health 디지털 건강
디지털 건강은 정보 기술 및 전자 통신 도구, 서비스 및 프로세스를 사용하여 의료 서비스를 제공하고 더 나은 건강을 촉진하는 것입니다.9 여기에는 "웨어러블 기기, 모바일 건강, 원격 의료, 건강 정보 기술, 원격 의료... 데이터 분석 및 인텔리전스, 예측 모델링... 의료 소셜 미디어", 전자 의료 기록 및 환자 커뮤니케이션 포털의 사용이 포함됩니다.11

Digital health is the use of information technology and electronic communication tools, services and processes to deliver health care services and facilitate better health.
9 It includes the use of, “wearable devices, mobile health, telehealth, health information technology, and telemedicine… data analytics and intelligence, predictive modelling…medical social media”, electronic medical records, and patient communication portals.11
eHealth e헬스
"의료 서비스, 건강 감시, 건강 문헌, 건강 교육, 지식 및 연구를 포함한 건강 및 건강 관련 분야를 지원하기 위해 정보통신 기술을 비용 효율적이고 안전하게 사용하는 것"12.

“The cost-effective and secure use of information and communications technologies in support of health and health-related fields, including health-care services, health surveillance, health literature, and health education, knowledge and research.”
12
Extended reality 확장 현실
컴퓨터를 사용하여 사용자 환경을 컴퓨터 생성 콘텐츠로 향상(예: 증강 현실[AR])하거나 대체(예: 가상 현실[VR])하는 것.13

Using computers to enhance (ie: augmented reality [AR]) or replace (ie: virtual reality [VR]) a user’s environment with computer generated content.
13
mHealth m헬스
원격 의료를 목적으로 스마트폰 및 웨어러블 디바이스와 같은 모바일 기술을 사용하는 것.5

The use of mobile technology such as smartphones and wearable devices for the purposes of telehealth.
5
Telehealth 원격 보건
"건강 관리 또는 의료 교육의 모든 구성 요소를 원거리에서 제공하는 것"5 여기에는 가상 진료와 의료 전문가 및 환자 교육이 모두 포함됩니다.5

“The delivery of any component of health care or medical education at a distance.”
5 It includes both virtual care and the education of both healthcare professionals and patients.5
Telemedicine 원격 의료
"정보통신 기술을 통해 원격으로 제공되는 의료 서비스"14로, 화상 또는 전화 상담 등이 이에 해당합니다.

A “medical service provided remotely via information and communication technology”
14 such as a video or telephone consultation.
Virtual Care 가상 진료
"환자 치료의 질을 촉진하거나 극대화할 목적으로 모든 형태의 통신 또는 정보 기술을 사용하여 원격으로 발생하는 환자 및/또는 환자 치료 서클 구성원 간의 모든 상호 작용"15 여기에는 원격 진료, mHealth, 원격 모니터링, 전자 의료 기록(EMR)을 통한 보안 메시징이 포함되지만 이에 국한되지는 않습니다.15

“Any interaction between patients and/or members of their circle of care, occurring remotely, using any form of communication or information technologies, with the aim of facilitating or maximizing the quality of patient care.”
15 This includes but is not limited to telemedicine, mHealth, remote monitoring, and secure messaging via electronic medical records (EMRs).15


VC는 고품질 의료 서비스에 대한 접근성을 제공하고 의료 서비스의 도달 범위, 형평성, 효율성, 잠재적 비용 효율성을 향상시킬 수 있는 기회를 제공합니다.1,3 최대 85%의 환자가 VC를 받는 데 관심이 있으며16 여러 의료 분야에서 그 효과가 입증되었습니다.1 명백한 바람직성에도 불구하고 대면 의료 역량이 가상 영역으로 자동 변환되지 않고2 의사가 현장에서 유능하게 진료하기 전에 이해해야 하는 VC의 기술적 및 사회 문화적(예: 정책 및 형평성) 한계가 있기 때문에 특정 교육이 필요합니다.17 실제로 캐나다 의사협회, 캐나다 가정의학회, 캐나다 왕립 의사 및 외과의사 대학은 "[VC] 교육을 의료 서비스 교육에 통합하여 의료 제공자와 관리자가 성숙한 [VC] 생태계에서 기능할 수 있도록 전적으로 준비되도록 해야 한다"고 권고했습니다.17
VC offers the opportunity to provide access to high-quality care and enhance the reach, equity, efficiency, and potentially cost-effectiveness of medical services.1,3 Up to 85% of patients are interested in receiving VC16 and multiple areas of medicine have demonstrated its effectiveness.1 Despite its apparent desirability, VC requires specific training because in-person medical competencies do not automatically translate to the virtual sphere2 and there are technological and sociocultural (eg: policy and equity) limitations to VC that need to be appreciated before a physician can practice competently in the field.17 Indeed, the Canadian Medical Association, College of Family Physicians of Canada, and The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada have recommended that “[VC] training must be integrated into health service education so that providers and administrators are wholly prepared to function in a mature [VC] ecosystem.”17

2015 CanMEDS 역량 프레임워크에서 VC는 어떻게 표현되어 있나요?
How is VC represented in the 2015 CanMEDS competency framework?

레지던트3 및 의대생 수준에서 가상 의료에 대한 교육을 강화해야 한다는 요구가 오랫동안 있어 왔습니다.4 이러한 요구를 해결하기 위해 2015 CanMEDS 전자 의료 전문가 실무 그룹은 전자 의료 및 가상 의료 채택을 탐색하기 위한 특정 역량에 대한 권장 사항을 제시했지만,18 이 중 대부분은 최종 역량 프레임워크에 반영되지 않았습니다. 특히, "기술 기반 커뮤니케이션"은 2015 CanMEDS 지원 역량 중 하나에서 찾을 수 있지만(표 2 참조), 디지털 헬스, VC, eHealth 및 기타 관련 용어는 구체적으로 언급되지 않았습니다.7 
There have been long standing calls for increased training in VC at the residency3 and medical student level.4 To address these needs a CanMEDS 2015 expert working group on eHealth made recommendations on specific competencies for navigating eHealth and virtual health care adoption,18 though most of these were not reflected in the final competency framework. Notably, while “technology-enabled communication” can be found within one of the 2015 CanMEDS enabling competencies (see Table 2), digital health, VC, eHealth and other related terms are not specifically mentioned.7

그 이후로 가상 진료는 환자 치료에서 떼려야 뗄 수 없는 부분이 되었으며, 코로나19 팬데믹 기간 동안 공중 보건 조치로 인해 더욱 발전했습니다.16 의사와 의료 시스템이 이러한 전환에 충분히 준비되지 않았기 때문에 가상 진료로의 급격한 변화는 문제가 되었습니다. 곧 발표될 CanMEDS 2025 개정판은 가상 의료를 포함한 21세기 의학에서 요구되는 업무에 맞춰 의사의 역량을 조정할 수 있는 기회입니다.
Since then, VC has become an inextricable part of patient care, with advances precipitated by public health measures during COVID-19 pandemic.16 The rapid change to VC was problematic because physicians and the healthcare system were not fully prepared for this transition. The upcoming CanMEDS 2025 revision is an opportunity to align physician competencies with the tasks required in 21st century medicine including virtual care.

2025년 CanMEDS 역량 프레임워크 내에서 가상 의료가 어떻게 더 잘 표현될 수 있을까요?
How can VC be better represented within the 2025 CanMEDS competency framework?

가상 진료의 성장에 따라 의사는 가상 환경에서 진료하는 데 적응해야 합니다. 이를 위해서는 의사 역량 프레임워크의 상당한 수정이 필요합니다. 환자 중심의 팀 기반 치료를 최적화하기 위해 여러 의료 전문 분야의 질병 진단 및 치료와 P2P 커뮤니케이션에서 이러한 도구에 대한 의존도가 높아짐에 따라 이를 통합할 필요가 있습니다. 
With the growth of VC, physicians must adapt to performing in the virtual environment. This will require substantial modification of the physician competency framework. There is need to incorporate the greater dependence on these tools in the diagnosis and treatment of ailments across medical specialties and in peer-to-peer communication to optimize patient-centred team-based care.

모든 역량을 아우르는 VC를 더 잘 대표할 수 있도록 CanMEDS 의사 역량 프레임워크의 변경을 제안하며, 표 2에서 권장 사항과 그 근거를 CanMED 역할별로 세분화하여 설명합니다. 
We suggest changes to the CanMEDS Physician Competency Framework to better represent VC spanning all competencies and describe our recommendations and their rationale, broken down by CanMEDs role, in Table 2.

전반적으로 의료 전문가 역할에 대한 변화는 안전하고 포괄적인 환자 치료를 제공하기 위해 가상 도구를 사용하여 전문성을 개발하는 데 중점을 둡니다.

  • 커뮤니케이터 역할은 가상 환경에서는 의사소통 기술이 다르다는 점을 인식하고 의사가 기술 사용과 관계없이 훌륭한 커뮤니케이터가 되어야 한다는 점을 강조합니다.
  • 협력자 역할은 다학제 팀의 대면 및 가상 협업을 포함하도록 수정되었습니다.
  • 리더 역할은 의료 시스템이 가상 현실에 의해 어떻게 영향을 받는지, 그리고 가상 현실을 포함한 새로운 치료 모델이 현재의 의료 서비스 제공 방식을 어떻게 개선할 수 있는지를 강조합니다.
  • 건강 옹호자 역할은 VC에 대한 공평한 접근성, 디지털 헬스를 활용하여 지역사회의 필요를 파악하는 방법, 디지털 시대의 미디어 옹호에 대해 다룹니다.
  • 학자 역할은 기술을 최신 상태로 유지하고 사용하는 데 중점을 두며, 인터넷으로 인해 의료 문헌이 전통적인 저널 논문을 넘어 진화하고 있음을 인식합니다.
  • 마지막으로 전문가 역할은 가상 현실의 사용이 증가함에 따라 이제야 필요성이 대두된 기술과 보호 메커니즘을 포함합니다. 

Overall, changes to the Medical Expert role focus on developing expertise using virtual tools to provide safe, comprehensive patient care.

  • The Communicator role recognizes that communication skills are different in a virtual setting and emphasise that physicians need to be excellent communicators regardless of the use of technology.
  • The Collaborator role is modified to include in-person and virtual collaboration in multidisciplinary teams.
  • The Leader role highlights how the healthcare system is impacted by VC, and how new models of care (including VC) can improve upon current approaches to healthcare delivery.
  • The Health Advocate role focuses on equitable access to VC, how digital health can be leveraged to identify community needs, and touches on media advocacy in the digital age.
  • The Scholar role focuses on staying up to date with and using technology and recognizes that due to the internet, healthcare literature is evolving past the traditional journal article.
  • Finally, the Professional role includes the skills and safeguarding mechanisms that have only now become necessary, given the increase in the use of VC.

결론
Conclusion

코로나19 팬데믹으로 인해 VC는 갑작스럽게 환자 치료의 최전선에 서게 되었습니다. 이 기술은 2015년부터 사용되어 왔지만, 당시에는 이 새로운 치료 모델에 대한 역량이 상당히 부족했습니다. 의사들이 사회적 요구와 기대에 부응하는 진료에 진정으로 대비할 수 있도록 기술적으로 개선되었든 그렇지 않든 모든 환경과 관련된 역량을 반영하도록 CanMEDS 2025를 업데이트하는 것이 필수적입니다. 
The COVID-19 pandemic has abruptly forced VC to the forefront of patient care. Although it has been around since CanMEDS 2015, the competencies at the time focused substantially less on this new model of care. It is imperative that CanMEDS 2025 is updated to reflect competencies relevant to all environments, technologically enhanced or otherwise, so that physicians are truly prepared for practice relevant to societal needs and expectations.


Can Med Educ J. 2023 Mar 21;14(1):22-26. doi: 10.36834/cmej.75439. eCollection 2023 Mar.

Virtual Care in CanMEDS 2025

Affiliations collapse

1Department of Medicine, University of Toronto, Ontario, Canada.

2Department of Anesthesiology and Pain Medicine, University of Ottawa, Ontario, Canada.

3Office of Continuing Professional Development, Faculty of Health Sciences, McMaster University, Ontario, Canada.

4University of Saskatchewan, Saskatchewan, Canada.

5Department of Emergency Medicine, UBC Faculty of Medicine, British Columbia, Canada.

PMID: 36998491

PMCID: PMC10042775

DOI: 10.36834/cmej.75439

CanMEDS 2025에서 임상학습환경 (Can Med Educ J. 2023)
The Clinical Learning Environment in CanMEDS 2025

소개
Introduction

임상 학습 환경(CLE)은 현재 CanMEDS 의사 역량 프레임워크에서 잘 드러나지 않는 다면적 개념입니다.1 의료 환경은 사람 및 관계 중심 치료의 기본 원칙을 바탕으로 구축되며, 우리는 환자 치료 제공과 교육 프로그램 실행이라는 동시적 목표가 학습자와 교수진의 관심을 끌기 위해 어떻게 경쟁할 수 있는지에 대해 생각해 보아야 합니다. 이러한 긴장을 탐구하면 학습자를 포함한 환자, 가족, 지역사회, 의료진 등 학습 환경의 모든 구성원의 요구에 부응하는 개입을 설계하고 실행할 수 있습니다.
The Clinical Learning Environment (CLE) is a multi-faceted concept that is currently underrepresented in the CanMEDS physician competency framework.1 Healthcare environments are built on the foundational tenet of person and relationship-centered care, and we must reflect upon how the concurrent objectives of delivering patient care and implementing educational programs may compete for the attention of learners and faculty. Exploration of these tensions will enable the design and implementation of interventions that are responsive to the needs of all citizens in the learning environment including patients, families, communities, and the healthcare workforce, including learners.

위계와 권력 비대칭은 의료 시스템, 더 넓게는 CLE에 만연한 요소로, 더 많은 주의가 필요합니다2. 동전의 양면처럼, CLE 내에서 개입을 어떻게 설계하느냐에 따라 팀과 의료 서비스 제공이 기능적으로 또는 역기능적으로 발전할 수 있습니다. 포용적이고 심리적으로 안전한 의료 환경을 조성하면 환자 안전 및 경험 개선, 팀 역학 지원, 학습자 및 모든 팀원의 전문성 개발이 보장되며, CanMEDS는 이러한 목표를 반영해야 합니다.
Hierarchies and power asymmetries are pervasive elements of healthcare systems, and the CLE more broadly, that require further attention2. Like two sides of the same coin, how interventions are designed within the CLE, can foster functional or dysfunctional teams and healthcare delivery. Creating inclusive, psychologically safe healthcare environments ensures improved patient safety and experience, supportive team dynamics, and professional development for learners and all members of the team; CanMEDS must reflect these objectives.

임상 학습 환경이란 무엇이며 의사의 역량에 중요한 이유는 무엇인가요?
What is the Clinical Learning Environment and why is it important to physician competency?

임상 학습 환경은 "...참여자의 경험, 인식, 학습을 둘러싸고 형성하는 사회적 상호작용, 조직 문화 및 구조, 물리적 및 가상 공간"으로 정의되어 왔습니다.3 다른 정의에서는 "업무 환경과 교육적 맥락 사이의 중첩된 공간"을 언급하기도 합니다. "4

  • 이러한 정의는 학습자 연속체(학부, 대학원 및 평생 의학 교육)와 진료 맥락을 아우르며, 건축적 경계, 디지털 공간, 사회문화적 측면, 교육 커리큘럼, 다양성 및 포용성, 학습의 심리학적 이론, 실천 커뮤니티를 포함한 CLE의 모든 측면을 고려합니다.
  • 5 이러한 정의는 CLE를 복잡하고 중요한 구조, 즉 모든 CanMEDS 역량에 영향을 미치는 규범, 행동, 무언의 행동 강령에 영향을 미치는 구조로 파악합니다.
  • 대인관계는 시스템과 긴밀하게 연결되어 있습니다. 사람은 규범을 알리고 만들고, 시스템은 행동을 가능하게 하고 영향을 미칩니다.

The CLE has been defined as “…social interactions, organizational cultures and structures, and physical and virtual spaces that surround and shape participants’ experiences, perceptions, and learning.”3 Other definitions reference “the overlapping space between the work environment…and the educational context.”4 

  • These definitions span the learner continuum (undergraduate, postgraduate, and continuing medical education) as well as contexts of care, and consider all aspects of the CLE including
    • architectural boundaries, digital spaces, sociocultural aspects, educational curricula, diversity and inclusion, psychological theories of learning, and communities of practice.5 
  • These definitions cast the CLE as a complex overarching structure–one that influences the norms, behaviours, and unspoken codes of conduct that touch on all CanMEDS competencies.
  • The interpersonal is tightly linked with the systemic: people inform and create norms, while systems in turn, enable and influence behaviours.

따라서 개인이 의료 및 의료 교육 프로그램에 어떤 영향을 미칠 수 있는지, 그리고 이러한 프로그램이 의료 인력의 모든 구성원을 어떻게 형성하는지 이해하도록 하기 위해서는 모든 CanMEDS 2025 역량의 원동력으로서 CLE를 인정하는 것이 중요합니다. 
Therefore, acknowledging the CLE as an enabler of all CanMEDS 2025 competencies is critical to ensuring that individuals appreciate how they may influence healthcare and medical training programs, and how these programs, in turn, shape all members of the healthcare workforce.

환자안전, 학습자 경험, 대중의 신뢰 필요성, 의료 시스템(그리고 더 일반적으로는 사회 전반)에서의 책무성 강화 요구는 CLE에 대한 비판적이고 지속적인 검토의 원동력이 되고 있습니다. 환자안전 사고5와 그에 따른 대학원 의학 교육 환경 개선에 대한 옹호,6 지역 사회 기반의 운동은 의료 및 의학교육의 지속적인 불평등에 주목하고 있습니다.
Patient safety, learner experience, the need for public trust, and calls for increased accountability within the healthcare system (and across society, more generally) are the impetuses for a critical and ongoing examination of the CLE. Policy changes have resulted from patient safety incidents5 and subsequent advocacy for improvement in postgraduate medical training environments;6 community-based movements have put a spotlight on persisting inequities in healthcare and medical education.

여러 문헌에서는 의학 커리큘럼7,8,9을 통해 중첩된 억압 시스템이 어떻게 유지되고 있으며, 무례, 배제, 인종차별 및 학대를 허용하고 심지어 가능하게 하는 숨겨진 커리큘럼에 의해 지속되고 있는지에 대해 설명했습니다. 의학 교육의 본질적인 위계적 특성뿐만 아니라 사회적 억압의 축을 통해 학문적 의학에 존재하는 많은 권력 비대칭은 모든 학습자 상호 작용에 영향을 미칩니다. 의학 학습자와 교수진이 직면하는 협박, 차별, 괴롭힘의 높은 유병률11,12은 CLE가 대부분 사회적으로 구성되며, CLE를 형성하고 변화시키는 것은 우리의 도덕적, 신탁적 책임이라는 사실을 상기시켜 줍니다. 학습자와 교수진 모두는 긍정적인 변화의 주체가 될 수 있는 잠재력을 가지고 있으며 CLE에 의미 있는 기여를 할 수 있습니다.
The literature has described how overlapping systems of oppression are upheld directly through medical curricula7,8,9 and are perpetuated by a hidden curriculum that allows and even enables disrespect, exclusion, racism,10 and mistreatment. The many power asymmetries that exist in academic medicine, both through the inherently hierarchical nature of medical training but also through societal axes of oppression, influence every learner interaction. The high prevalence of intimidation, discrimination, and harassment faced by medical learners and faculty11,12 reminds us that the CLE is largely socially constructed, and it is our moral and fiduciary responsibility to shape and change it. Learners and faculty alike have the potential to be positive change agents and contribute meaningfully to the CLE.

CLE에 대한 다양한 증거 기반 척도가 발표되었습니다.4,13 

  • 의학전문대학원 교육 인증위원회에서는 이미 인증 절차에 CLE에 대한 공식적인 검토를 포함시켰는데, 임상 학습 환경 검토(CLER) 프로그램으로 알려진 검토 절차는 미국 인증 기관의 CLE 상태와 졸업생의 향후 진료 스타일에 대한 통찰력을 제공합니다4. 
  • 마찬가지로 캐나다 레지던트 인증 컨소시엄도 형평성, 다양성, 포용성 및 기타 학습 환경 고려 사항을 대학원 의학교육 인증 과정에 직접 인정하고 통합하는 것을 우선시하고 있습니다.14 

이는 CanMEDS 2025 내에서 CLE를 공식적으로 인정하여 의사 역량 프레임워크를 인증 표준과 일치시켜야 할 필요성을 시사하는 것입니다.
Various evidence-based measures of the CLE have been published.4,13 

  • The Accreditation Council for Graduate Medical Education has already incorporated formal review of the CLE into their accreditation processes–a review process, known as the Clinical Learning Environment Review (CLER) Program, provides insight into both the status of American accredited institutions’ CLEs and future practice styles of their graduates4.
  • Similarly, the Canadian Residency Accreditation Consortium has also prioritized acknowledging and integrating equity, diversity, inclusion, and other learning environment considerations directly into the postgraduate medical education accreditation process.14 

This speaks to the need for the CLE to be formally acknowledged within CanMEDS 2025, bringing the physician competency framework into alignment with accreditation standards.

임상 학습 환경은 2015 CanMEDS 역량 프레임워크에서 어떻게 표현됩니까?
How is the Clinical Learning Environment represented in the 2015 CanMEDS competency framework?

실무 그룹은 학자, 리더, 전문가 역할 내에서 CLE 관련 지원 역량을 확인했습니다(표 1A 및 및1B).1B). 2015년 CanMEDS 프레임워크 초안이 작성된 이후 캐나다 사회 전반에서 #미투, #흑인 생명도 소중하다, 진실과 화해 등의 지역사회 기반 운동과 관련된 책임에 대한 요구가 증가했습니다. 이러한 운동은 의료진, 특히 환자, 가족, 커뮤니티의 생생한 경험을 반영하기 때문에 의료와 직접적인 관련이 있습니다. 역사적으로 CLE의 사회적 차원에 대한 고려가 이루어졌지만, CLE를 구성하는 규범을 가능하게 하거나 방해하는 데 있어 권력, 특권, 사회적 위치가 어떤 역할을 하는지에 대한 더 많은 조사가 필요합니다. 의사와 기타 의료 서비스 제공자가 모든 행동(및 무행동)을 통해 CLE를 어떻게 형성하는지 이해하려면 여러 CanMEDS 역할에 걸쳐 역량을 업데이트해야 합니다. 
Our working group identified CLE-specific Enabling Competencies within the Scholar, Leader, and Professional Roles (Table 1A and and1B).1B). Since the 2015 CanMEDS framework was drafted, there have been increased calls for accountability across Canadian society related to community-based movements such as #MeToo, #BlackLivesMatter, and Truth and Reconciliation, among others. These movements have direct relevance to healthcare as they reflect lived experiences of healthcare teams and, importantly, patients, families, and communities. Historically, although consideration has been given to the social dimensions of the CLE, greater interrogation of the role that power, privilege, and social location play in enabling or disrupting the norms that comprise the CLE is required. Understanding the CLE, and how physicians and other health care providers shape it through their every action (and inaction), will require updates to competencies across multiple CanMEDS Roles.

 

임상 학습 환경이 2025 CanMEDS 역량 프레임워크 내에서 어떻게 더 잘 표현될 수 있을까요?
How can the Clinical Learning Environment be better represented within the 2025 CanMEDS competency framework?

다가오는 CanMEDS 2025 개정판(표 1C)에 CLE의 중심이 되는 개념을 보다 직접적으로 통합할 수 있는 여지가 있습니다. CLE는 전통적인 의미의 '기술'이 아니라는 점을 인정하지만, 심리적 안전, 문화적 겸손, 제도적 문화 변화에 대한 개념은 다른 CanMEDS 역량이 뒷받침할 수 있는 틀을 제공합니다. 
There is room to more directly incorporate concepts that are central to the CLE in the forthcoming CanMEDS 2025 revisions (Table 1C). While we acknowledge that the CLE is not a ‘skill’ in the traditional sense, it frames notions of psychological safety, cultural humility, and institutional culture change that other CanMEDS competencies would support.

심리적 안전은 "학습자가...자신의 업무 환경을 개인 내적 위험이 내재된 행동에 참여하는 데 도움이 되는 것으로 인식하는 정도"로 정의할 수 있습니다.15 심리적으로 안전한 학습 환경은 학습, 의사소통, 팀 결속, 협업, 환자 경험 및 결과에 긍정적인 영향을 미칩니다.16,17,18 심리적 안전을 증진하는 것에 대해 명시적으로 언급하는 것은 성장 마인드를 촉진하는 데 매우 중요합니다.8 역량 기반 교육에 필요한 특성이며19 의료계에 만연한 수치심 기반 교육 접근법과 대조되는 특성입니다.8
Psychological safety can be defined as “the degree to which learners…perceive their work environment as conducive to engaging in behaviours that have inherent intrapersonal risk.”15 Psychologically safe learning environments have positive impacts on learning, communication, team cohesion, collaboration, patient experiences, and outcomes.16,17,18 Being explicit about fostering psychological safety is critically important to promoting a growth mindset,8 a characteristic that is necessary in competency-based training19 and contrasts with the shame-based teaching approaches that remain pervasive in medicine.8

문화적 겸손은 자기 성찰과 비판에 대한 평생의 헌신을 반영합니다. 문화적 겸손에는 다음이 포함됩니다.20 

  • 자신의 사회적 위치에 대한 인식을 키우고, 
  • 타인의 경험을 완전히 이해하는 데 있어 자신의 한계를 인식하며, 
  • 타인을 자신의 경험에 대한 전문가로 바라보고
  • 신뢰에 기반한 관계를 조성하는 것

문화적 겸손에는 지속적인 학습과 탈학습에 대한 헌신과 함께 반인종주의 및 트라우마 정보에 기반한 접근법에 기반한 지식, 기술 및 태도를 개발하는 것이 포함됩니다.
Cultural humility reflects a lifelong commitment to self-reflection and critique. It involves

  • cultivating an awareness of one’s social location,
  • recognizing one’s limitations in fully understanding the experiences of others,
  • viewing others as experts of their own experiences, and
  • fostering trust-based relationships.20 

Cultural humility involves developing knowledge, skills, and attitudes grounded in anti-racism and trauma-informed approaches, with commitment to ongoing learning and unlearning.

마지막으로, 우리 모두는 다양한 인구의 요구를 대표하고 이에 대응할 수 있는 의료 인력을 양성하고 지원해야 할 공동의 책임이 있습니다. 이러한 목표를 달성하기 위해서는 모든 의료 서비스 제공자가 현재의 대표성 격차를 해소하고 모두가 소속감을 느낄 수 있는 환경을 조성하기 위한 제도적 문화 변화에 동참해야 합니다.
Finally, we all have a collective responsibility to be intentional about building and supporting a healthcare workforce that is representative of, and responsive to, the needs of our diverse population. This goal requires all healthcare providers to be part of creating institutional culture change to create environments in which the current representation gap is eliminated, and everyone feels like they belong.

CLE를 비정치적인 실체apolitical entity로 보는 경향은 오늘날 우리가 봉사하는 학습자, 교사, 환자, 가족 및 지역사회의 요구를 충족하는 학술 의학의 능력에 해를 끼쳤습니다. CanMEDS 2025는 모두에게 포용적이고 심리적으로 안전한 환경, 그리고 가장 중요한 것은 환자, 가족, 지역사회를 위한 최상의 경험과 결과를 보장하는 데 필요한 역량의 습득과 유지를 적극적으로 지원하는 방법과 CLE에 대해 우리가 생각하는 방식에 필요한 미묘한 차이를 가져올 수 있는 기회를 제공합니다. 광범위한 범위를 고려할 때, CLE는 자연스럽게 CanMEDS의 모든 역량을 다루게 될 것이며, 다른 실무 그룹과 권고 사항이 중복될 것으로 예상됩니다. 선택된 역량의 중요성은 해당 역량이 워킹그룹 활동 전반에서 어떻게 증폭되거나 수렴되는지 관찰함으로써 쉽게 파악할 수 있습니다.
The tendency to view the CLE as an apolitical entity has been to the detriment of academic medicine’s ability to meet the needs of the learners, teachers, patients, families, and communities that we serve today. CanMEDS 2025 offers us an opportunity to bring much needed nuance to how we think about the CLE and how we proactively support the acquisition and maintenance of the competencies needed to ensure inclusive and psychologically safe environments for all and most importantly, the best possible experiences and outcomes for our patients, families, and communities. Given its wide-reaching scope, the CLE will naturally touch on all the CanMEDS competencies, and we anticipate overlap in our recommendations with other working groups. The importance of select competencies will be readily identified by observing how they are amplified or converge across working group efforts.

자율 규제 전문직으로서, 우리는 학습자와 교수진 모두에게 CLE와 관련하여 재구상된 역량에 대한 책임을 부여해야 합니다. 이러한 책임을 다하기 위해서는 이러한 역량을 습득하고, 실행하고, 가르치는 방법을 설계, 구현 및 평가하기 위한 리소스가 필요합니다.
As a self-regulating profession, we must hold both learners and faculty accountable to these re-imagined competencies relating to the CLE. This accountability will require resources for designing, implementing, and evaluating how these competencies are acquired, practiced, and taught.

 

Can Med Educ J. 2023 Mar 21;14(1):41-45. doi: 10.36834/cmej.75537. eCollection 2023 Mar.

The Clinical Learning Environment in CanMEDS 2025

Affiliations

1University of Calgary, Alberta, Canada.

2University of Toronto, Ontario, Canada.

3University of Manitoba, Manitoba, Canada.

4McGill University, Quebec, Canada.

5University of Saskatchewan, Saskatchewan, Canada.

PMID: 36998502

PMCID: PMC10042790

DOI: 10.36834/cmej.75537

CanMEDS 2025에서 복잡-적응적 시스템(Can Med Educ J. 2023 )
Complex adaptive systems in CanMEDS 2025

소개
Introduction

복합적 적응 시스템은 CanMEDS 의사 역량 프레임워크에서 잘 알려지지 않은 개념입니다.1 복합적 적응 시스템환자와 인구를 위한 최적의 의료 결과를 제공하기 위해 복잡한 의료 시스템을 탐색하고 참여하는 것과 관련이 있으며,2 의료 팀이 복합적 적응 시스템으로 기능하는 방식부터 시작합니다.3 이 원고는 이 개념과 현재 및 향후 CanMEDS의 반복에 대한 연관성을 요약하는 것을 목표로 합니다. 
Complex Adaptive Systems are underrepresented in the CanMEDS physician competency framework.1 As a concept, it relates to navigating and engaging with our complex health system in service of optimal health care outcomes for patients and populations,2 starting with how healthcare teams function as complex adaptive systems.3 This manuscript aims to summarize the concept and its links to current and future iterations of CanMEDS.

복잡적 적응 시스템이란 무엇이며 의사의 역량에 중요한 이유는 무엇인가요?
What are Complex Adaptive Systems and why are they important to physician competency?

복잡성이란 사물이 예기치 못한 돌이킬 수 없는 방식으로 상호 작용하는 풍부한 상호 연결성을 말합니다. WHO에 따르면 "보건 시스템은 건강을 증진, 회복 및/또는 유지하는 것을 주된 목적으로 하는 조직, 사람, 행동과 같이 상호 작용하고 상호 의존하는 모든 구성 요소로 이루어져 있다."4 이는 복잡적 적응 시스템의 정의와 일치합니다:

  • 복잡적, 다양한 요소 사이에 수많은 비선형 연결이 있는 다양성을 의미하고,
  • 적응적, 변화하는 맥락 내에서 경험을 통해 학습하고 변화하는 역량을 시사하며,
  • 시스템, 상호 의존적으로 연결된 에이전트의 집합입니다.5,6

Complexity is about rich interconnectivity whereby things interact in unexpected and irreversible ways. According to the WHO, “The health system consists of all interacting and interdependent components, such as organizations, people, and actions, whose primary intent is to promote, restore, and/or maintain health.”4 That aligns with the definition of a complex adaptive system:

  • complex, implying diversity with a great number of non-linear connections between a wide variety of elements;
  • adaptive, suggesting the capacity to learn from experience and change within a changing context;
  • system, a set of interdependently connected agents.5,6

역사적으로 캐나다 의료 시스템은 병원 내 치료를 통한 급성 질환 치료에 중점을 두고 설계되었습니다.7 그 결과, 병원과 의사가 매개하는 치료가 우리 시스템의 조직과 자금에 대한 논의를 지배해 왔습니다. 레지던트 수련은 대부분 이러한 구조에 편입되어 그 틀에 맞춰져 왔습니다. 그러나 건강과 질병 관리의 결정 요인은 다층적이고 상호 의존적인 하위 시스템으로, 서로 지속적으로 상호작용하고 영향을 주고받습니다.8 이러한 시스템의 경계는 반투과적이다. 코로나19 팬데믹 기간 동안 생물학적 조건과 사회적 조건 및 상태가 상호 작용하여 개인의 건강 결과를 악화시키거나 해를 입힐 수 있는 취약성을 증가시킴으로써 이러한 시스템의 상호 연결성이 입증되었습니다.9 
As historically designed, the Canadian healthcare system focuses on curing acute disease with in-hospital care.7 As a result, hospitals and physician-mediated care have dominated the dialogue on our system’s organization and funding. Resident physician training has been largely embedded in and framed by these structures. However, the determinants of health and management of disease are multilayered and interdependent subsystems that continuously interact and influence each other.8 The boundaries of these systems are semipermeable. Their interconnectedness was demonstrated during the COVID syndemic as biologic and social conditions and states interacted to increase a person’s susceptibility to harm or worsen their health outcomes.9

각 의사가 보건 시스템의 모든 요소(예: 식량 안보, 주택, 교육, 기후 변화, 가정 간호, 아동 발달, 불평등 등)에 영향을 미칠 수는 없지만, 의사는 이 생태계를 이해하여 환자 및 이 시스템 내의 다른 에이전트와 어떻게 협력할지 선택할 수 있어야 합니다. 이를 위해서는

  • 시스템에 대한 기본적인 이해가 필요하며, 시스템이 조직 구조와 문화에 미치는 영향을 이해해야 한다
  • 관점의 다양성의 중요성을 강조하고,
  • 명확하고 공유된 목적의 범위 내에서 행동하며,
  • 지속적으로 적응할 수 있는 공간을 만들고,
  • 환경의 새로운 변화로부터 학습해야 한다.

While each physician may not be able to influence all elements of the health system (as for example, food security, housing, education, climate change, home care, child development, inequity, etc.), physicians need to understand this ecosystem in order to make choices about how they will engage with their patients and other agents within this system. This requires

  • a foundational understanding of systems and their influence on organizational structure and culture,
  • emphasizing the importance of diversity of perspective,
  • acting within the boundaries of a clear and shared purpose, and
  • creating spaces for continuous adaptation to, and
  • learning from emergent changes in the environment.10

이러한 이해를 바탕으로 의사는

  • 모든 이해관계자를 참여시키고,
  • 체계적으로 높은 레버리지(티핑 포인트)를 찾아서 트리거하며,
  • 의도하지 않은 결과 및 시스템 구조와 같은 개념을 인식할 수 있는 기술을 개발해야 합니다. 마지막으로, 의사는
  • 예측할 수 없는 급변하고 역설적이며 얽히고설킨 상황을 받아들이고 대처할 수 있는 태도와 기술을 갖추고, 자신의 행동과 건강을 신중하게 관리해야 합니다. 

Building on this understanding, physicians need to 

  • develop the skills to engage all stakeholders,
  • find and trigger systemic high leverage (tipping) points, and
  • be aware of concepts like unintended consequences and system structures. Finally, physicians need to
  • possess the attitudes and skills to accept and deal with rapid, unpredictable, paradoxical, and tangled situations and thoughtfully manage their behaviours, and own wellness.

2015 CanMEDS 역량 프레임워크에서 복합 적응 시스템은 어떻게 표현되나요?
How are Complex Adaptive Systems represented in the 2015 CanMEDS competency framework?

2015 CanMEDS 의사 역량 프레임워크의 주요 변경 사항 중 하나는 '관리자' 역할을 '리더' 역할로 변경한 것입니다.11 이러한 변경은 복잡한 의료 시스템 전반에서 질 향상과 자원 관리에 대한 의사의 역할에 더 초점을 맞추기 위해 이루어졌습니다. 리더 역할에 추가된 핵심 역량 중 두 가지(1, 3번)는 복잡한 시스템에서 기능하는 데 필요한 기술에 가장 큰 기여를 했습니다. 
One of the major changes in the 2015 CanMEDS Physician Competency Framework was the modification of the ‘Manager’ role to the ‘Leader’ role.11 This change was made to bring greater focus on physicians’ role in quality improvement and resource stewardship throughout complex health systems. Two of the key competencies added to the role of Leader (1 and 3) contributed most to the skills needed to function in complex systems.

두 번째 건강 옹호자 핵심 역량은 급성 의료 시스템의 요소를 1차 의료 및 예방 의료의 요소뿐만 아니라 건강과 웰빙에 영향을 미치고 옹호가 필요한 다른 요소와 연결하는 시스템적 사고11와도 관련이 있습니다. 마지막으로, 협력자의 역할에는 '치료의 전환' 및 '지역사회 제공자와의 협력'과 같은 개념을 포함하여 시스템적 사고와 연결되는 몇 가지 요소가 있습니다.11 
The second Health Advocate key competency also touches on systems thinking11 as it connects the elements of the acute healthcare system upstream, not only with those of primary and preventive care, but also with other factors that affect health and wellness and require advocacy. Finally, the role of Collaborator has a few elements that link with systems thinking, including concepts like “transitions of care” and “collaborations with community providers.”11

복잡한 적응형 시스템을 2025 CanMEDS 역량 프레임워크 내에서 어떻게 더 잘 표현할 수 있을까요?
How can Complex Adaptive Systems be better represented within the 2025 CanMEDS competency framework?

최근 CanMEDS 와 LEADS 리더십 프레임워크를 비교한 결과, CanMEDS 역량은 개별 환자 치료에 초점을 맞춘 일부 영역(자기 주도, 타인 참여, 결과 달성)에 상당한 관심을 기울이는 반면, 복합 적응 시스템과 관련된 광범위한 역량(연합 및 시스템 전환 개발)에는 덜 관심을 기울이는 것으로 나타났습니다.12 지난 몇 년 동안, 특히 COVID-19 팬데믹에 대응하여 발생한 빈번한 시스템 중단은 모든 의사가 복합 적응 시스템에 대한 이해를 높여야 할 필요성을 입증했습니다.13 이 분야의 역량은 의사들이 스스로를 의료 시스템 혁신의 적극적인 참여자로 인식하는 데 도움이 될 것이며, 이 개념이 CanMEDS 2025에서 더욱 구체화되어야 할 개념으로 식별되는 데 기여했을 수 있습니다.
A recent comparison of CanMEDS with the LEADS leadership framework found that CanMEDS competencies pay substantial attention to some of the domains focused on the care of individual patients (lead self, engage others, and achieve results), but less attention to broader competencies related to Complex Adaptive Systems (develop coalitions and systems transformation).12 The frequent systemic disruptions that have occurred over the past several years, particularly in response to the COVID-19 pandemic have demonstrated the need for a greater understanding of complex adaptive systems by all physicians.13 Competencies in this area will help physicians to see themselves as active participants in the transformation of the healthcare system and may have contributed to this concept being identified as one which needs to be fleshed out further in CanMEDS 2025.

CanMEDS 2025에 복합 적응형 시스템을 더 잘 통합하기 위해 제안하는 변경 사항은 표 1에 요약되어 있습니다.

  • 리더 역할에서 제안된 수정 사항은 환자별 결정과 시스템 전반의 결정 사이의 복잡한 상호작용에 대한 혁신, 출현 및 이해를 촉진하는 품질 개선과 함께 복잡성에 기반한 리더십 패러다임에 초점을 맞출 것입니다.14
  • 협력자에서는 복잡한 결정을 내릴 때 다양성과 관점의 차이에 대한 필요성을 보다 명확하게 인정하고 환자와 가족을 넘어 협력자의 개념을 확장할 것을 제안합니다.
  • '건강 옹호자'에서는 환자와 건강의 사회적 결정 요인 간의 복잡한 상호 작용을 인정하는 제안을 합니다. 마지막으로,
  • '학자'에서는 교육 활동의 설계 및 제공에 사회 학습 이론의 요소를 통합해야 하는 역량을 포함할 것을 제안합니다.

The changes that we propose to better incorporate Complex Adaptive Systems in CanMEDS 2025 are outlined in Table 1.

  • Within the Leader role, the proposed modifications would increase the focus on complexity-informed leadership paradigms alongside quality improvement that promote greater support for innovation, emergence and understanding of the complex interactions between patient-specific and system-wide decisions.14 
  • Under Collaborator, we propose more explicitly acknowledging the need for diversity and differences of perspective when making complex decisions as well as broadening the notion of who is a collaborator beyond the patient and family.
  • For Health Advocate, we make suggestions that would acknowledge the complex interactions between patients and the social determinants of health.
  • Lastly, under Scholar we suggest including competencies that require the incorporation of elements of social learning theory into the design and delivery of educational activities.

 


Can Med Educ J. 2023 Mar 21;14(1):50-53. doi: 10.36834/cmej.75538. eCollection 2023 Mar.

Complex adaptive systems in CanMEDS 2025

Affiliations

1University of Alberta, Alberta, Canada.

2Canadian Society of Physician Leaders, Ontario, Canada.

3University of Ottawa, Ontario, Canada.

4Royal College of Physicians and Surgeons of Canada, Canada.

5University of Toronto, Ontario, Canada.

6University of Saskatchewan, Saskatchewan, Canada.

PMID: 36998500

PMCID: PMC10042785

DOI: 10.36834/cmej.75538

CanMEDS 2025에서 데이터-기반 의학(Can Med Educ J. 2023 )
Data-Informed Medicine in CanMEDS 2025

 

소개
Introduction

건강 데이터 및 정보 사용에 대한 의사의 역량 강화의 필요성은 널리 인정받고 있습니다. 최근 검토1에 따르면 데이터 정보 의학은 CanMEDS 의사 역량 프레임워크2에서 충분히 반영되지 않은 개념으로 확인되었으며, 왕립대학의 "인공지능 및 신흥 디지털 기술에 관한 태스크포스 보고서"는 관련 역량을 CanMEDS에 통합할 것을 권고했습니다.3 데이터 기반 의학의사가 양질의 환자 의료 서비스를 제공하는 데 필요한 데이터 및 기타 디지털 정보의 수집, 사용, 공유에 필요한 역량과 관련이 있습니다. 이 입문서에서는 데이터 정보 의학의 개념과 이전 및 향후 버전의 CanMEDS와의 연관성을 요약합니다. 가상 진료의 관련 개념은 이번 호의 다른 기사에서 다룹니다.4
The need for enhanced physician competency in the use of health data and information is broadly acknowledged. A recent review1 Identified data-informed medicine as a concept that is underrepresented in the CanMEDS physician competency framework2 and the Royal College “Task Force Report on Artificial Intelligence and Emerging Digital Technologies” recommended incorporating related competencies into CanMEDS.3 Data-informed medicine relates to competencies required for the collection, use, and sharing of data and other digital information that is needed by physicians to deliver quality patient health service. This primer summarizes the concept of data-informed medicine and its links to former and future iterations of CanMEDS. The related concept of virtual care is addressed in another article in this issue.4

데이터 기반 의료란 무엇이며 의사의 역량에 중요한 이유는 무엇인가요?
What is Data-Informed Medicine and why is it important to physician competency?

현대 사회의 많은 부분에서 아날로그 정보 프로세스는 풍부한 데이터를 생성하는 디지털 워크플로우로 대체되었습니다. 이러한 변화는 여행, 상거래, 엔터테인먼트, 정치, 사회적 상호작용 등 대부분의 사회 분야에서 혁신을 가져왔습니다. 그러나 의료 분야에서는 이러한 가치 제안을 활용하는 속도가 느리고 디지털 의료 데이터가 기하급수적으로 증가하고 있음에도 불구하고 제대로 활용되지 않고 있습니다. 데이터 아키텍처를 의도적으로 설계하기보다는 거버넌스, 공공 정책 또는 신기술의 부산물로서 우연히 발생하는 경우가 많기 때문에 의료 데이터 구조가 무질서하게 구성되는 경우가 많습니다. 양질의 의료 서비스를 위한 증거 기반 데이터 아키텍처의 근본적인 중요성에 대한 이해가 널리 부족하다는 점이 이러한 접근 방식의 근간을 이루고 있습니다.  
In much of modern society, analogue information processes have been replaced by digital workflows that are generating an abundance of data. This has been transformative for most sectors of society including travel, commerce, entertainment, politics, and social interaction. However, the health sector has been slow to harness the value proposition, and digital health data are underutilized despite being collected at an exponentially increasing rate. Rather than being intentional in the design of data architecture, our health data construct is frequently disorganized and occurs by happenstance as a byproduct of governance, public policy, or new technologies. A widespread lack of literacy about the foundational importance of evidence-based data architecture to quality health service underlies this approach.

개인 및 인구 수준의 건강 데이터가 의학적 의사 결정 방식을 변화시키면서 의학은 진화하고 있습니다.5

  • 앞으로 의료계는 데이터의 힘을 활용하여 건강 데이터를 일상적으로 수집하고 분석하여 건강 결정 및 시스템 개선에 필요한 지식을 생성하는 학습 의료 시스템을 개발해야 합니다.6
  • 그 결과 환자 치료에 정보를 제공하고 공익을 증진하기 위해 건강 데이터의 수집, 교환, 집계 및 분석을 통합하는 데이터 기반 의학의 실천이 이루어질 것입니다.
  • 데이터 기반 의학은 인간의 인지능력을 대체하는 것이 아니라 의료 서비스 제공자가 의료 데이터를 전문적으로 활용하여 진료를 최적화하도록 요구할 것입니다. 

The practice of medicine is evolving as individual and population-level health data change how medical decisions are made.5 

  • Moving forward, the medical profession will need to harness the power of data to develop learning health systems that routinely collect and analyze health data to generate knowledge to inform health decisions and/or system improvements.6 
  • The result will be the practice of data-informed medicine that incorporates the collection, exchange, aggregation, and analysis of health data to inform patient care and promote public good.
  • Rather than replacing human cognition, data-informed medicine will require health providers to expertly leverage health data to optimize their practice.

'인간과 기계'의 데이터 협력이라는 새로운 패러다임을 뒷받침하기 위해서는 의료 데이터의 수집, 정리, 저장, 교환, 집계, 해석을 통해 양질의 환자 치료를 촉진하는 새로운 의사 역량이 필요합니다.7,8. 현재 의료 정보 시스템의 품질이 다양하고 의료 데이터 아키텍처, 의료 데이터 사용, 양질의 의료 서비스 제공 간의 관계를 보여주는 커리큘럼 콘텐츠가 부족하기 때문에 의사 수련생이 이러한 영역에서 역량을 갖추도록 하는 것은 어려운 일입니다.

  • 학부 의학교육에 보건 데이터 커리큘럼을 의미 있게 통합해야 한다는 요구에도 불구하고8 가시적인 변화는 거의 일어나지 않았으며, 기본적인 보건 데이터 역량이 부족하고 파편화된 디지털 기술 및 공공 정책 환경에서 활동할 것으로 예상되는 의료 전문가 집단이 계속 양성되고 있습니다.
  • 또한 데이터 리터러시 부족과 제대로 통합되지 않은 기술은 의사의 소진에 기여하고 있습니다.9

포괄적인 디지털 의료 데이터의 잠재력을 활용하여 환자 치료와 인구 건강을 개선하려면 의사에게 기초적인 의료 데이터 리터러시와 전문성을 갖추는 것이 필수적입니다.
To support this new paradigm of ‘human and machine’ data cooperation will require new physician competencies;7,8 the collection, organization, storage, exchange, aggregation, and interpretation of health data to facilitate high-quality patient care. Ensuring that physician trainees are competent in these areas is challenging due to current variability in quality of health information systems and a shortfall of curricular content demonstrating the relationship between health data architecture, health data use, and the provision of quality health services.

  • Despite calls for the meaningful integration of health data curriculum in undergraduate medical education8 little tangible change has occurred, and a cohort of medical professionals continues to be trained who lack basic health data competencies, and are expected to function in a fragmented digital technology and public policy environment.
  • Further, the lack of data literacy and poorly integrated technology is contributing to physician burnout.9 

Equipping physicians with foundational health data literacy and expertise is essential to harness the potential of comprehensive digital health data to improve patient care and population health.

여기에서는 의사가 데이터를 수집, 교환, 집계, 분석하여 올바른 데이터 기반 의학을 실천할 수 있도록 핵심 역량을 강화하기 위해 CanMEDS의 업데이트를 제안합니다(표 1).
Herein, we suggest updates to CanMEDS to promote core competencies that will enable physicians to collect, exchange, aggregate, and analyze data to practice sound data-informed medicine (Table 1).

 

데이터 기반 의학은 2015 CanMEDS 역량 프레임워크에서 어떻게 표현됩니까?
How is Data-Informed Medicine represented in the 2015 CanMEDS competency framework?

데이터 기반 의학은 2015 CanMEDS 역량 프레임워크에 포함된 용어가 아니었다.2 의료 정보학은 리더 역할(1.4)에 언급되어 있지만 구체적으로 정의되어 있지는 않습니다. 이러한 역량을 제안하기 위해 캐나다 의학위원회에서 채택한 정의를 활용하는데, 캐나다 의학위원회는 의료 정보학"의료 서비스에서 정보[및 데이터] 설계 및 사용에 대한 연구"로 정의합니다.10 의료 정보학에 대한 정의를 다음과 같이 제안합니다: "양질의 의료 서비스를 증진하기 위해 의사가 의료 정보학 지식을 적용하는 것." 2015년 프레임워크에서는 의료 전문가, 건강 옹호자, 학자의 역할에 따른 정보 활용에 대해 언급하고 있지만, 데이터 기반 의료를 최적화하는 데 필요한 여러 역량은 명시되어 있지 않습니다.
Data-informed medicine is not a term that is acknowledged in the 2015 CanMEDS competency framework.2 Health informatics is mentioned under the Leader role (1.4), but it is not specifically defined. For the purposes of these proposed competencies, we utilize a definition adapted from the Medical Council of Canada, who define health informatics as “the study of information [and data] design and use in health care.”10 In turn we propose the following definition of medical informatics: “the application of health informatics knowledge by physicians to promote quality health services.” While the 2015 framework does mention the use of information under the medical expert, health advocate, and scholar roles, the many competencies required to optimize data-informed medicine are not explicit.

2015 CanMEDS 의사 역량 프레임워크에 이러한 개념이 없다는 점을 고려할 때,2 최근 몇 년간 데이터 기반 의학의 중요성이 강조되면서 의료 정보 교환, 의료 데이터 형평성, 의료 데이터 상호운용성 및 데이터 분석에 대한 관심이 높아진 지난 10년 동안 이 분야에서 일어난 변화를 인식하는 것이 중요합니다.
When considering the absence of this concept within the 2015 CanMEDS physician competency framework,2 it is important to recognize the changes that have occurred in this field over the past decade, marked by an increased focus on health information exchange, health data equity, health data interoperability, and data analytics that have prompted an emphasis on the importance of data-informed medicine over recent years.

데이터 기반 의학이 2025년 CanMEDS 역량 프레임워크 내에서 어떻게 더 잘 표현될 수 있을까요?
How can Data-Informed Medicine be better represented within the 2025 CanMEDS competency framework?

왕립대학의 "인공지능 및 신흥 디지털 기술에 관한 태스크포스 보고서"는 데이터 정보 의학을 지원하기 위한 새로운 역량의 중요성을 강조하면서 '디지털 건강 리터러시'를 8번째 CanMEDS 역할로 추가할 것을 제안했습니다.3 그러나 우리는 이 개념과 관련된 역량(가상 진료에 관한 관련 기사4에서도 다루고 있음)이 기존의 CanMEDS 역할에 포함되어야 한다고 생각합니다. 따라서 고유한 역할을 신설하기보다는 데이터 기반 의료의 핵심 요소를 포함하도록 기존 지원 역량을 수정할 것을 제안합니다. 
Underscoring the importance of new competencies to support data-informed medicine, the Royal College “Task Force Report on Artificial Intelligence and Emerging Digital Technologies” suggested that ‘Digital Health Literacy’ should be added as an eighth CanMEDS role.3 However, we believe that competencies related to this concept (which are also addressed in a related article on virtual care4) should span existing CanMEDS roles. We therefore suggest modification of existing enabling competencies to include key elements of data-informed medicine, rather than the creation of a unique role.

2025 CanMEDS에 통합된 개념에는 다음 등이 포함됩니다. 

  • 의료 서비스에서 환자 데이터의 교환, 집계, 분석 및 활용을 촉진하기 위한 환자 데이터의 수집 및 저장, 
  • 개인 건강 정보에 대한 환자 접근성 개선, 
  • 개인 및 시스템 성과 개선을 위한 건강 데이터 사용 촉진 

Concepts that have been integrated include

  • the collection and storage of patient data to facilitate its exchange, aggregation, analysis, and utilization in medical service;
  • improving patient access to personal health information; and
  • promoting the use of health data for individual and system performance improvement.

이러한 역량을 효과적으로 통합하기 위해서는 의료 교육 및 의료 서비스에 대한 접근 방식에 체계적이고 문화적인 변화를 수용하는 디지털 시대의 의학교육을 체계적으로 재구상해야 합니다. 의사는 데이터 기반 의료 서비스를 제공하는 데 있어 필수적인 파트너입니다. 의사들이 진료 과정에서 생성하는 데이터는 임상 치료와 의료 시스템 계획, 혁신, 인구 건강 및 연구에 필수적입니다. 이 백서에 설명된 역량은 의료 데이터와 관련된 기회와 위험이 증가함에 따라 의사가 포괄적이고 조율된 환자 중심적인 방식으로 기여할 수 있는 역량을 보장하기 위한 것입니다. 
To effectively integrate these competencies, a systematic reimagination of digital-age medical education is required that embraces a systemic and cultural shift in our approach to medical training and health service. Physicians are essential partners in the delivery of data-informed care. The data that their practices generate are essential to clinical care and health system planning, innovation, population health, and research. The competencies described in this paper are intended to ensure the capacity of physicians to contribute in a comprehensive, coordinated and patient-centered way as the opportunities and risks associated with health data grow.


Can Med Educ J. 2023 Mar 21;14(1):54-57. doi: 10.36834/cmej.75440. eCollection 2023 Mar.

Data-Informed Medicine in CanMEDS 2025

Affiliations

1University of Saskatchewan, Saskatchewan, Canada.

2Royal College of Physicians and Surgeons of Canada, Ontario, Canada.

3University of Toronto, Ontario, Canada.

4University of Alberta, Alberta, Canada.

5Canadian VIGOUR Centre, Alberta, Canada.

6University of Ottawa, Ontario, Canada.

7College of Physicians & Surgeons of Alberta, Alberta, Canada.

PMID: 36998504

PMCID: PMC10042776

DOI: 10.36834/cmej.75440

CanMEDS 2025에서 의사 휴머니즘(Can Med Educ J. 2023)
Physician Humanism in CanMEDS 2025

 

 

소개
Introduction

캐나다 의사들은 과중한 의료 시스템에서 일하면서 취약성, 스트레스, 소진에 대한 인식이 부족합니다. 의료 인력 부족, 진료의 복잡성 증가, 코로나19 팬데믹은 이러한 문제를 더욱 심화시켜 환자 치료와 의사의 자기 관리에 영향을 미쳤습니다. 이러한 맥락에서 최근 한 검토에서 의사 휴머니즘이 CanMEDS 의사 역량 프레임워크에서 잘 알려지지 않은 개념으로 확인된 것은 놀라운 일이 아닙니다.1 의사 휴머니즘을 명시적으로 인정하고 존중하는 것은 건강하고 성실한 의사를 개발하고 유지하는 데 필요하며, 이는 환자에게 효과적인 인문학적 치료를 제공할 수 있는 의사의 능력을 뒷받침하는 것입니다.2
Canadian physicians experience underacknowledged vulnerability, stress, and burnout while working in an overburdened healthcare system. Health workforce deficits, increasing complexity of care, and the COVID-19 pandemic have magnified these challenges, impacting patient care and physician self-care. Within this context, it is no surprise that a recent review identified physician humanism as an underrepresented concept in the CanMEDS physician competency framework.1 Explicitly acknowledging and honouring physician humanity is necessary to develop and sustain healthy and wholehearted physicians, which also underpins physicians’ ability to provide effective humanistic care for patients.2

의사 인본주의란 무엇이며 의사의 역량에 중요한 이유는 무엇인가요?
What is Physician Humanism and why is it important to physician competency?

의사 휴머니즘내적 요소와 외적 요소를 모두 포함합니다.

  • 의사가 자신의 인간성을 경험하고 '자기 자신'과의 관계를 발전시키는 것
  • 환자를 인본적으로 돌보고 가족, 동료, 의료 시스템과 상호작용하는 데 기여하는 것

최근 문헌에서 주목받고 있는 주제인 의사의 웰니스는 의사 휴머니즘의 두 가지 측면에 대한 담론과 중요한 연관성을 가지고 있습니다. 역사적으로 의사들은 환자, 팀, 기관 등 타인의 필요를 자신의 필요보다 우선시하는 데 전념해 왔습니다. 의사 사회 계약에 대한 신뢰는 이러한 이타주의에 의해 촉진되며, 이타적인 의사 영웅의 패러다임은 종종 칭송받습니다. 그러나 의사도 개인적인 욕구, 한계, 취약성, 불완전성, 타락성, 사망률을 지닌 인간일 뿐입니다. 의사 휴머니즘의 개념은 의사의 신체적 필요(영양, 수면, 인지적 휴식), 사회적 필요(개인적 안전, 의미 있는 관계), 실존적 필요(가치, 의미)의 정당성과 함께 의사의 고유한 인간성과 인격성을 인정하는 것입니다. 
Physician humanism has both inward and outward facing components;

  • physician experiences of their own humanity and development of relationship with “self,” and
  • physician contributions towards humanistic care of patients and interactions with their families, colleagues, and the healthcare system.

Physician wellness, a prominent topic in the recent literature, has important links to discourse on both facets of physician humanism. Historically, physicians have committed to raise the needs of others—their patients, teams, and institutions - above their own. Trust in the physician social contract is facilitated by such altruism and the paradigm of the selfless physician hero is frequently celebrated. However, physicians are simply human with personal needs, limitations, vulnerabilities, imperfections, fallibility, and mortality. The concept of physician humanism recognizes the inherent humanity and personhood of physicians, along with the legitimacy of their physical needs (nutrition, sleep, cognitive rest), social needs (personal safety, meaningful connection), and existential needs (value, meaning).

실제로 의사가 자신의 인격과 자비로운 관계를 유지하는 것은 환자와 다른 관계에서 인문학적 치료를 확장하는 데 도움이 됩니다. 자기 돌봄은 인간성을 유지하는 데 중요한 기여를 하지만, 휴머니즘은 의사 개인의 필요를 넘어 가치와 관계, 자기와 '존재'가 세상과 타인과의 관계에서 표현되는 방식을 포함합니다.2 타인의 감정에 공감하는 능력인 공감은 의학 교육 과정에서 감소하는 것으로 나타났지만 예술과 인문학에서의 성찰과 경험을 통해 키울 수 있는 휴머니즘의 핵심 요소입니다. 의사가 자기 연민을 발휘하면서 자신의 감정을 파악하고 효과적으로 다룰 수 있는 능력을 유지하는 것은 휴머니즘적 진료의 기본입니다.

In fact, maintaining compassionate connection with their own personhood supports physicians in extending humanistic care to patients and in other relationships. While self-care is an important contributor to maintaining one’s humanity, humanism extends beyond the individual physician’s personal needs to include values and relationships, the ways in which self and “being” are expressed in the world and in relationship with others.2 Empathy, an ability to connect with the emotions of another, is a key element of humanism which has been shown to decline throughout medical training but can be nurtured through reflection and experiences in the arts and humanities. It is fundamental to humanistic care that physicians maintain the ability to identify and effectively navigate their own emotions, while employing self-compassion.

의사의 인간성에 대한 부정은 의사의 건강에 해로운 결과를 초래하며, 이는 의사의 건강 악화, 중독, 소진, 자살, 직업 이탈에 대한 통계에서 잘 드러납니다.3 의사와 환자의 인간성에 대한 무시는 현재 시스템에서 인문학적 치료가 부족하다는 피드백에 반영되어 있습니다.4 의료 및 의학교육 시스템은 과도한 업무량, 수면 부족, 부족한 자원, 경쟁 환경, 낙인, 정신건강을 위한 자원 부족 등 의사의 휴머니즘을 위협하는 수많은 요인이 존재합니다.5 의료 및 의학교육 시스템이 의사의 휴머니즘을 포용하고 육성하지 못하면 의사는 환자를 위한 양질의 인문학적 진료를 지속하는 데 어려움을 겪게 될 것입니다. 모든 리더와 이해관계자는 의사의 지속적인 자기 희생의 위험에 함께 맞서야 합니다. 막대한 개인적, 사회적 비용 없이 의사 휴머니즘을 계속 무시하는 것은 현실적이지 않습니다.4 
Denial of physician humanity has deleterious consequences for physician wellness that are underscored by statistics on physician ill-health, addiction, burnout, suicide, and exodus from the profession.3 Disregard for physician and patient humanity is reflected in feedback on the lack of humanistic care in the current system.4 Healthcare and medical education systems present countless threats to physician humanism including excessive workloads, sleep deprivation, insufficient resources, competitive environments, stigma and lack of resources for mental health.5 If healthcare and medical education systems fail to embrace and nurture physician humanism, physicians will continue to suffer as will their ability to sustain high-quality, humanistic care for patients. All leaders and stakeholders must together confront the dangers of continuous physician self-sacrifice; it is not realistic to perpetually disregard physician humanism without significant personal and societal cost.4

2015 CanMEDS 역량 프레임워크에서 의사 휴머니즘은 어떻게 표현되어 있나요?
How is Physician Humanism represented in the 2015 CanMEDS competency framework?

CanMEDS 의사 역량 프레임워크는 "역동적이고 점점 더 까다로워지는 의료 환경에서 사회적 요구"를 충족하기 위해 의사에게 요구되는 역량을 설명합니다.6 이 프레임워크는 "사람으로서의 의사" 역할에 의사 인본주의를 통합한 기초적인 온타리오 미래 의사 교육 프로젝트(EFPO)에서 파생되었습니다.7 이 역할의 일부 개념이 캔메즈 전문가, 의사소통자, 협력자, 리더 역할에 분산되어 있지만(표 1B), 의사의 사람됨은 CanMEDS 에 명확하게 포함되지 않았습니다. 의사의 인격은 인정된 현실이며 역량으로 정의할 수 있는 역할이 아니라고 주장할 수도 있지만, 우리는 의사의 인격이 의사 역량 프레임워크에서 중요한 위치를 차지할 가치가 있다고 생각합니다. 이에 비해 네덜란드에서 채택한 CanMEDS 프레임워크는 꽃의 줄기로서 ' Reflector' 역할을 우선시하며, 의사 수련과 역량에 대한 담론에서 의사 인본주의의 중요성을 강조합니다.8
The CanMEDS Physician Competency Framework describes the required competencies of physicians to meet “societal needs in a dynamic and increasingly demanding health care environment.”6 It derives from the foundational Educating Future Physicians of Ontario Project (EFPO), which notably incorporated physician humanism in a “Doctor as Person” role.7 While some concepts from this role were distributed among the CanMEDS Professional, Communicator, Collaborator, and Leader roles (Table 1B), physician personhood was not explicitly included in CanMEDS. While it could be argued that physician personhood is an acknowledged reality and not a role to be defined by competencies, we believe it warrants a prominent place in our physician competency framework. Comparatively, the Netherlands’ adaption of the CanMEDS framework prioritizes a “Reflector” role as the stem of the flower, asserting the importance of this aspect of physician humanism in discourse on physician training and competence.8

 

 

CanMEDS 2015의 의사 휴머니즘 관련 역량은 타인(환자, 동료, 기관)의 외형적 요구에만 초점을 맞추고 의사 자신의 인간성에 대한 충분한 관심을 소홀히 한다는 점에서 제한적이며 잠재적으로 해로울 수 있습니다. CanMEDS는 의사가 자신의 인간성을 효과적으로 탐구하고 육성하는 데 필요한 역량과 평생의 개인적, 직업적 정체성 형성을 통해 자아에 대한 인문학적 접근을 적절히 인정하지 않습니다.
The competencies related to physician humanism in CanMEDS 2015 are limited and potentially harmful in that they focus solely on the outward facing needs of others (patients, colleagues, and institutions), while neglecting sufficient attention to physicians’ own humanity. CanMEDS does not adequately acknowledge the competencies required by physicians to effectively explore and nurture their own humanity and a humanistic approach to self through lifelong personal and professional identity formation.

의사 인본주의가 2025 CanMEDS 역량 프레임워크 내에서 어떻게 더 잘 표현될 수 있을까요?
How can Physician Humanism be better represented within the 2025 CanMEDS competency framework?

2025 CanMEDS 프레임워크 업데이트는 의사 휴머니즘을 보다 명시적으로 인정하고 가치를 부여하여 의사, 환자, 의료 시스템의 복지에 필수적인 관련 역량을 강조할 수 있습니다.7-9 그러나 이는 쉽지 않을 것입니다. 복잡한 구조인 의사 휴머니즘은 쉽게 정의하거나 가르치거나 평가할 수 없습니다. 더 큰 문제는 이러한 구조와 관련된 역량을 정의하고 평가하는 것이 애초에 의사의 휴머니즘을 높이는 근본적인 가치와 목표를 훼손할 수 있다는 점입니다.9 예를 들어, 평가를 위해 휴머니즘적 행동을 정의하면 다음의 위험이 따릅니다.

  • 환원주의,
  • 성과 전시,
  • 교과과정에 투자할 가치가 있는 휴머니즘의 관찰 불가능한 측면(예: 감정, 가치) 무시,
  • 자기 관리 및 건강에 대한 개인적인 경험의 부적절한 평가,
  • 평생, 반성, 회복을 목적으로 하는 개발 측면에 대한 총평적 평가 스트레스

The 2025 CanMEDS framework update could more explicitly acknowledge and value physician humanism, underscoring its associated competencies as essential to the wellbeing of physicians, patients, and the healthcare system.7-9 However, this will be challenging. As a complex construct, physician humanism is not easily defined, taught, or assessed. Worse, defining and assessing competencies related to this construct may undermine the fundamental value and goals of elevating physician humanism in the first place.9 For example, defining humanistic behaviours for evaluation risks

  • reductionism,
  • performative display,
  • neglect of non-observable aspects of humanism worthy of curricular investment (i.e., emotions, values),
  • inappropriate evaluation of personal experiences of self-care and wellness, and
  • summative appraisal stress for an aspect of development intended to be lifelong, reflective, and restorative.

이러한 위험을 인식하고 14개의 새로운 핵심 역량을 제안하고 기존의 핵심 역량 1개를 조정하여 의사 휴머니즘이 나아갈 방향을 제시했습니다. 이러한 제안은 전문가 의견과 저자 그룹 간의 합의를 바탕으로 개발되었으며, 의사 휴머니즘을 CanMEDS 2025에 보다 직접적으로 통합할 수 있는 수단으로 제안되었습니다(표 1C). 이러한 역량의 평가로 인한 부정적인 영향을 방지하기 위해, 저자들은 이러한 역량을 평가의 목적으로 규정하지 않고 평생의 개인적 및 전문적 개발, 성찰적이고 협력적인 관행, 성장 마인드 증진을 위한 탐구와 육성을 목적으로 규정할 것을 제안합니다. 목표 설정, 등급별 경험, 건설적인 피드백, '실패'를 통한 학습을 통해 시간이 지남에 따라 자신과 자신의 능력을 개발할 수 있다는 믿음을 수용하는 성장 마인드를 보건 전문직 교육에 도입하면 학습 환경 개선, 학습자 복지, 어려움 속에서도 회복력 향상 등의 이점을 얻을 수 있습니다.10 
Acknowledging these risks, we have outlined a way forward for Physician Humanism by suggesting 14 new key competencies and adapting one existing key competency. These suggestions were developed based on expert opinion and consensus among our author group as a proposed means by which physician humanism could be more directly integrated into CanMEDS 2025 (Table 1C). To prevent adverse impacts from assessment of these competencies, the authors propose they are not delineated for assessment, but instead for exploration and nurturing of lifelong personal and professional development, reflective and collaborative practices, and promotion of a growth mindset. The benefits of employing a growth mindset in health professions education, whereby belief in the ability to develop oneself and one’s abilities over time through goal setting, graded experiences, constructive feedback, and learning through “failure” is embraced, include enhanced learning environments, learner well-being, and resiliency, even in the face of difficulty.10

이러한 역량을 정교화하는 '인간으로서의 의사' 역할에 우선순위를 두도록 CanMEDS를 확장하면 의사 휴머니즘의 중요성을 더욱 뚜렷하게 부각할 수 있습니다. 이 역할에는 전문성과 타인에 대한 개인적 책임을 넘어 의료 시스템의 어려운 제약 속에서 의사들이 자신에 대한 인문학적 접근 방식을 개발할 수 있도록 지원하는 역량이 포함될 것입니다. 의사 휴머니즘은 모든 역량 역할에 걸쳐 의사의 효과성에 영향을 미치므로, CanMEDS의 업데이트된 그림 표현은 '인격체로서의 의사' 역할을 꽃의 줄기, 잎, 뿌리와 같이 지지하고 양육하는 부분으로 상징할 수 있습니다.7,8
Preferably, expanding CanMEDS to prioritize a ‘Doctor as Person’ role in which these competencies are elaborated would more distinctly highlight the importance of physician humanism. This role would include competencies that extend beyond professionalism and personal responsibility to others, to support doctors in developing a humanistic approach towards themselves as well, within the challenging constraints of the healthcare system. As physician humanism influences the effectiveness of physicians across all competency roles, an updated pictorial representation of CanMEDS could symbolize the ‘Doctor as Person’ role as the supporting and nurturing parts of the flower: the stem, leaves and roots.7,8


Can Med Educ J. 2023 Mar 21;14(1):13-17. doi: 10.36834/cmej.75536. eCollection 2023 Mar.

Physician Humanism in CanMEDS 2025

Affiliations

1Department of Family Medicine, McMaster University, Ontario, Canada.

2Department of Medicine, University of Alberta, Alberta, Canada.

3Royal College of Physicians and Surgeons of Canada, Ontario, Canada.

4Department of Pediatrics, McGill University, Quebec, Canada.

5University of Saskatchewan, Saskatchewan, Canada.

6Department of Emergency Medicine, Queen's University, Ontario, Canada.

PMID: 36998505

PMCID: PMC10042789

DOI: 10.36834/cmej.75536

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