Passing the Torch : 의학을 가르치는 것은 횃불을 전달하는 것과 같다.

학습 고리: 적시 교수개발 개념화(AEM Educ Train. 2022)
The Learning Loop: Conceptualizing Just-in-Time Faculty Development
Yusuf Yilmaz PhD1,2,3,4 | Dimitrios Papanagnou MD, MPH5 | Alice Fornari EdD, RDN6 | Teresa M. Chan MD, FRCPC, MHPE, DRCPSC1,2,4,7,8 

구성 요소는 어떻게 서로 맞물려 있나요? JiTFD의 학습 루프
HOW DO COMPONENTS FIT TOGETHER? THE LEARNING LOOP OF JiTFD

우리의 조직화 모델은 JiTFD의 학습 루프 개념입니다. 내재적 트리거(즉, 교육자가 스스로 감지한 필요)나 외재적 트리거(즉, 외부에서 교육자에게 공유된 개선 기회)를 통해 교수개발의 필요성이 확인되면, 다음의 세 가지 매개변수가 있어야 JiTFD가 실행될 수 있습니다. 

• (1) 마이크로 콘텐츠의 존재,
• (2) 마이크로 콘텐츠(마이크로 러닝)를 통한 학습 참여,
• (3) 마이크로 자격 인증을 통한 평가

그림 1은 JiTFD가 어떻게 이루어질 수 있는지에 대한 개념화를 보여줍니다.
Our organizing model is the concept of the Learning Loop of JiTFD. Once the need for faculty development is identified, either through an intrinsic trigger (i.e., self‐identified need sensed by the educator) or extrinsic trigger (i.e., opportunity for improvement that is shared to the educator by an external source), three parameters are required to ensure JiTFD can take place:

• (1) existence of microcontent;
• (2) engagement in learning through microcontent (microlearning); and
• (3) assessment via micro‐credentialing.

Figure 1 depicts our conceptualization of how JiTFD may occur.

학습 루프는 다음의 두 가지를 감지하는 요구 사항 평가로 시작됩니다.

• 인지한 요구 사항(즉, 교직원이 무엇을 학습해야 하는지 파악한 경우)과
• 인지하지 못한 요구 사항(즉, 교직원이 처음에 학습 요구 사항을 명확하게 파악하지 못했지만 어디서부터 시작해야 할지 결정한 경우)

이러한 개념은 이 문서의 뒷부분에서 자세히 설명합니다. 요구 사항이 확인되면 교직원은 설정된 요구 사항에 따라 콘텐츠에 접근하거나 콘텐츠를 받을 수 있습니다.

• 전자의 테크놀로지은 교직원이 '끌어오기' 작업을 시작하는 반면,
• 후자는 다양한 채널(예: 모바일 통지, 이메일)을 통해 교직원에게 직접 콘텐츠를 전달하는 '푸시'라고 할 수 있습니다.

마이크로 콘텐츠는 마이크로 학습을 단계적으로 지원하기 위해 마이크로 콘텐츠로 설계되며, 최종적으로 마이크로 자격 증명을 생성합니다. 마이크로 자격 증명을 획득하면 학습 루프를 성공적으로 완료했음을 의미하며, 이를 통해 교수자는 특정 목표를 향한 진행 상황에 대한 긍정적인 피드백을 받을 수 있습니다. 예를 들어, 학습 루프를 시작하는 학습 목표 및 확인된 요구 사항을 간단히 상기시키는 것이 피드백으로 작용할 수 있습니다. 반면에 학습 루프를 완료하지 못한 시도는 마이크로러닝 단계에서 해결해야 합니다. 교직원이 마이크로러닝 단계를 완료하지 못한 경우, 추가 탐색을 위한 지원 콘텐츠(예: 온라인 리소스, 추가 읽기 자료)와 같이 교직원의 필요에 대한 대체 솔루션을 제공해야 합니다. 그런 다음 다음 개발 요구 사항을 파악하기 위해 루프가 다시 시작됩니다. 
The learning loop starts with a needs assessment that detects

• perceived faculty needs (i.e., when a faculty member has identified what to learn) and
• unperceived needs (i.e., when a faculty member does not see clearly the learning needs initially but still makes a decision for where to begin).

These concepts are explained in detail later in the article. Once a need is identified, faculty can access or receive the content for their established need.

• The former technique can be described as the “pull” action initiated by the faculty, whereas
• the latter is called the “push,” in which content is directly delivered to faculty through a variety of channels (e.g., mobile notifications, emails).

The content is designed as microcontent to support microlearning in small steps, and eventually yields a micro‐credential. Achieving a micro‐credential suggests the successful completion of a learning loop, which can provide the faculty member with positive feedback on progression towards their specific goals. For instance, the simple reminder of the learning objective and/or identified need initiating the learning loop could serve as feedback. On the other hand, unsuccessful attempts to finish the learning loop should be addressed in the microlearning step. When faculty fail to complete a microlearning step, faculty should be provided with alternate solutions to their needs, such as supportive content (e.g., online resources, further readings) for further exploration. The loop then starts over to identify the next developmental need.

JiTFD를 가능하게 하는 전달 시스템 및 테크놀로지
DELIVERY SYSTEMS AND TECHNOLOGY THAT WILL ENABLE JiTFD

온라인 학습이 학습 과정을 지배할 수 있으므로, JiTFD 제공자는 모바일 기기에서 탭 한 번으로 콘텐츠에 더 쉽게 접근할 수 있도록 학습 관리 시스템(LMS)에서 모바일 앱 사용을 활성화해야 합니다. 모바일 기기로 콘텐츠에 액세스하고 푸시 알림을 받으면 학습 참여도를 높일 수 있습니다. 이러한 방식으로 모든 로그와 기록이 시스템에서 수집되고 집계되어 모델의 구성 요소에 재사용되므로 온라인 도구는 JiTFD의 초석이 될 수 있습니다. 
Since online learning can dominate the learning process, JiTFD providers should enable mobile app use on learning management systems (LMS) in order to provide better ease of access to the content with a single tap on a mobile device. Mobile access to content and push notifications of a mobile devices may support heightened engagement in the learning loop. In this way, online tools can become the cornerstone for JiTFD, as all logs and records are collected and aggregated in the system and reused for the components of the model.

테크놀로지를 사용하여 JiTFD를 지원하는 것은 필수적입니다. 테크놀로지 수용과 혁신의 확산이 미치는 영향을 인정하지만,59 , 60 우리가 매일 사용하는 일반적인 접근 방식을 대상으로 하면서도 JiTFD가 가능합니다. 표 1은 자연스럽게 JiTFD를 지원할 수 있는 테크놀로지 도구를 정의하고 설명합니다. 이 목록은 최신 테크놀로지와 기기로 보강할 수 있지만, 여기서는 테크놀로지를 활용하여 JiTFD의 맥락에서 교수와 학습을 지원하는 방법에 초점을 맞추고자 합니다. 따라서 이 목록은 교수개발자가 즉시 사용할 수 있는 플랫폼에 대한 일반적인 설명과 예시를 나타냅니다. 
Using technology to support JiTFD is essential. While we acknowledge the influence of technology acceptance and the diffusion of innovation, 59 , 60 JiTFD is possible while targeting common approaches that we use daily. Table 1 defines and explains technological tools that would naturally support JiTFD. While this list can be enhanced with the latest technologies and devices, we would rather focus on how to harness technology to support teaching and learning in the context of JiTFD. Therefore, the list represents a general description and example of the platforms immediately available to faculty developers.

The Learning Loop: Conceptualizing Just-in-Time Faculty Development

PMID: 35224408

PMCID: PMC8848258

DOI: 10.1002/aet2.10722

Free PMC article

© 2022 by the Society for Academic Emergency Medicine.

테크놀로지-강화 교수개발: 미래의 트렌드와 가능성(Med Sci Educ. 2020)
Technology-Enhanced Faculty Development: Future Trends and Possibilities for Health Sciences Education
Yusuf Yilmaz1,2 & Sarrah Lal1,3,4 & X. Catherine Tong5 & Michelle Howard5 & Sharon Bal5 & Ilana Bayer 3,6 & Sandra Monteiro1,7 & Teresa M. Chan1,8,9 

소개
Introduction

참여Engagement는 테크놀로지-강화 교수개발의 초점입니다. 안타깝게도 교수개발(즉, '교사 교육')은 때때로 우리가 학생들을 위해 만들어낸 발전을 반영하지 못하여 혁신, 현대화, 변화의 여지를 남길 수 있습니다[1]. 연구 결과에 따르면 전통적인 교수법과 테크놀로지를 활용한 교수법의 학습 성과가 다소 모호할 수 있으며[2,3,4], 때로는 낮은 테크놀로지 접근법을 선호하기도 하지만[5,6], "똑같은 지루한 방법"을 계속 사용하면 학습자의 참여도가 확실히 제한됩니다. 실질적으로, 참여도가 낮은 교수진은 학습 목표를 추구하지 않습니다. 테크놀로지를 활용한 교수개발은 다양한 기기 옵션(예: 휴대폰)을 통한 콘텐츠 접근부터 즉각적인 피드백 옵션(예: 대화형 비디오, 온라인 퀴즈)을 통한 콘텐츠와의 상호작용에 이르기까지 다양한 이점을 지원합니다. 또한 분산형 및 온라인 교육 모델이 성장함에 따라 혁신적인 교육 테크놀로지는 교육에 대한 접근성을 크게 향상시킬 수 있습니다.
Engagement is the focus of technology-enhanced faculty development. Unfortunately, faculty development (i.e. “teaching the teacher”) can sometimes fail to mirror the advances we have created for our students, leaving room for innovation, modernization, and change [1]. While research has shown learning outcomes can be somewhat equivocal for traditional approaches to teaching compared to technology-enhanced ones [2,3,4] sometimes favouring lower technology approaches [5, 6], continued use of “the same boring methods” certainly limits the level of learner engagement. Practically speaking, unengaged faculty will not pursue learning objectives. Technology-enhanced faculty development supports various benefits, from access to content through diverse device options (e.g. mobile phones) to interaction with content via instant feedback options (e.g. interactive video, online quiz). Additionally, with distributed and online education models growing, innovative education technology can vastly improve access to education.

온라인 학습 테크놀로지는 교육적 맥락을 위해 개발되었지만(예: 학습 관리 시스템[LMS], e-러닝 저작 도구), 인터넷 사용자라면 누구나 접근할 수 있도록 대중을 대상으로 하는 다양한 테크놀로지(예: 검색 엔진, 소셜 미디어, 생산성 플랫폼)도 있어 교수 생활에 접목할 수 있습니다. 신중한 계획 없이 여러 테크놀로지를 혼합하면 원하는 교수 학습 성과를 달성하지 못하거나, 오히려 이러한 테크놀로지를 사용하는 교수를 방해하는 요인이 될 수 있습니다[1,7,8,9]. 이 백서에서는 교수개발에 교육 테크놀로지를 사용할 때 혁신과 주의 사항을 모두 논의합니다. 특히, 교수진의 역량이 혁신에 대한 인식[10], 수용 및 채택에 영향을 미치므로 교수진의 교육 테크놀로지 학습 요구에 주의를 기울일 것을 제안합니다[11].
Online learning technologies have been developed for educational contexts (e.g. learning management systems [LMS], e-learning authoring tools), but there are also various technologies targeted for public use so that any internet user can access (e.g. search engines, social media, productivity platforms) which may also be incorporated into our faculty lives. Without careful planning, blending multiple technologies can fail to achieve desired faculty learning outcomes—or worse, become a deterrent to faculty using these technologies [1, 7,8,9]. In this paper, we discuss both innovation and caution for the use of educational technologies in faculty development. In particular, we propose attending to the educational technology learning needs of faculty as their capacity will influence perceptions [10], acceptance, and adoption of these innovations [11].

전통적인 교수개발 프로그램에는 세미나, 워크샵, 장기 프로그램 등이 있습니다[12, 13]. 이러한 접근 방식은 현재의 신속하고 온디맨드이며 자율적인 교수개발 요구를 해결하지 못할 수 있습니다. 초-중견 교육자 및 교수개발 학자 그룹으로서 우리는 아직 교수개발 관행에 실질적인 영향을 미치지 않은 테크놀로지에 관한 엄선된 증거와 연구를 검토했습니다. 저자 팀은 교수진, 임상 교육자, 교육 과학자들로 구성되어 있습니다. 우리는 다양한 시각에서 보건 과학 교육의 교수개발 관행을 개선하기 위해 도입할 수 있는 트렌드를 강조하고자 합니다. 이러한 전략이 교수 개발자가 교육 전략에 사용할 수 있는 유일한 방법이라고 제안하는 것은 아니지만, 2020년 이후에도 교수 개발 관행을 지속적으로 발전시킬 수 있도록 기존 방식에 대한 지속적인 감사를 촉진하는 데 도움이 되기를 바랍니다. 
Traditional faculty development offerings include seminars, workshops, and longitudinal programs [12, 13]. These approaches may fail to address the current rapid, on-demand, and self-regulated faculty development needs. As a group of early-to-mid-career educators and faculty development scholars, we have reviewed selected evidence and research around technologies that have not yet substantively impacted the practices of faculty development. Our authorship team comprises a mix of teaching faculty, clinician educators, and education scientists. From our diverse lenses, we aim to highlight trends that might be brought to improve faculty development practices in health sciences education. While we are not proposing that these strategies are the only methods that faculty developers might use for their teaching strategies, we hope they may serve to foster continued auditing of existing modalities to ensure that we continue to evolve faculty development practices in 2020 and beyond.

이 백서에서는 우리의 전문성을 바탕으로 보건 과학 교육에서 교수자 개발의 미래에 도움이 될 것으로 생각되는 5가지 인터넷 기반 교육 전략을 강조합니다. 표 1은 권장 전략에 대한 개요와 이러한 전략이 보건 과학 교육 교수자 개발의 미래에 어떤 영향을 미칠 수 있는지 보여줍니다. 사회 전반의 5가지 테크놀로지 트렌드를 설명하고 이러한 테크놀로지를 통해 교수개발을 재구상합니다.
In this paper, we draw on our expertise to highlight 5 internet-based education strategies that we believe should inform the future of faculty development in health sciences education. Table 1 provides an overview of recommended strategies and how they might impact the future of faculty development for health sciences education. We describe five technology trends within society broadly and re-imagine faculty development with these technologies.

사회에서의 가상 실습 커뮤니티
Virtual Communities of Practice in Society

CoP는 1991년 Lave와 Wenger에 의해 처음 설명되었고[45], 이후 현대화되었습니다[46,47,48]. 개념적으로 CoP는 고유한 문제를 해결하거나 특정 과제를 수행해야 할 필요성에 따라 자발적으로 진화하거나 의도적으로 육성될 수 있는 그룹입니다. 
CoPs were first described by Lave and Wenger in 1991 [45], and later modernized [46,47,48]. Conceptually, CoPs are groups that may evolve spontaneously or be cultivated intentionally as a result of the need to solve a unique problem or accomplish a particular task.

인스턴트 메시징 앱과 소셜 미디어로 연결된 세상에서 현대 생활의 모든 측면에서 수많은 CoP가 만들어졌습니다. 원래 정의된 대로 이러한 CoP는 가상 실체 또는 실제 그룹의 가상 표현으로서 공통의 문제를 함께 해결하는 데 효과적입니다. 주로 가상 플랫폼에 존재하는 그룹을 일반적으로 '하이브'라고 하는데, 이는 공동의 목표를 향해 노력하는 바쁜 개인들의 대규모 그룹을 설명하는 용어입니다.  
In a world connected with instant messaging apps and social media, countless CoPs have been created in all aspects of modern life. As originally defined, these CoPs function well in solving common problems together as virtual entities or as virtual representations of real groups. Groups that exist primarily in virtual platforms are commonly referred to as a “hive”, a term that describes a large group of busy individuals working towards a common goal.

교수개발을 위한 가상 커뮤니티 활용하기
Leveraging Virtual Communities for Faculty Development

많은 교육자(특히 임상의 교육자)는 소셜 미디어와 인스턴트 채팅 그룹을 평생 교육[49,50,51], 사교 및 커뮤니케이션의 주요 수단으로 받아들입니다. 많은 의과 대학 프로그램에서 개방형 및 폐쇄형 디지털 플랫폼을 사용하여 지리적으로 멀리 떨어져 있는 교수진 간에 CoP를 구성하고 있습니다[52]. 이러한 플랫폼은 다재다능하고 직관적으로 설계되어 지속적인 전문성 및 교수개발을 위한 도구로서 접근성이 높습니다. 
Many educators (especially clinician educators) accept social media and instant chat groups as mainstream modes of gaining continuing education [49,50,51], socialization, and communication. In many medical school programs, both open and closed digital platforms are being used to create a CoP amongst often geographically disparate faculty members [52]. The design of these platforms is intended to be versatile and intuitive, making them highly accessible as tools in continuing professional and faculty development.

교수개발의 가상 CoP에는 구성원의 필요에 따라 WhatsApp[53], 그룹 채팅[54], Facebook[55] 그룹 또는 페이지[56]가 포함될 수 있습니다. 또한 #medtwitter 가상 대화에서와 같이 CoP 원칙에 따라 회원들이 들어오고 나갈 수 있는 느슨한 (개방형) 연결을 수반할 수도 있습니다. 교수개발의 보다 공식적인 프로그램의 경우, 체계적인 대화를 통해 효과적인 팀 커뮤니케이션을 강화하는 강력한 협업 솔루션으로 Slack(즉, 채널 기반 메시징 플랫폼)이 점점 더 많이 활용되고 있습니다[57]. 그 예로 응급 의학의 학문적 삶 그룹의 교수 인큐베이터 프로그램을 들 수 있습니다 [58].
Virtual CoP in faculty development can include WhatsApp [53] group chats [54] and Facebook [55] groups or pages [56], depending on the needs of its members. They can also entail looser (open) associations that, in keeping with CoP principles, allow members to enter and exit, as in #medtwitter virtual conversations. For more formal programs in faculty development, Slack (i.e. channel-based messaging platform) is increasingly being harnessed as a powerful collaboration solution which augments effective team communication via organized conversations [57]. An example of this is the Academic Life in Emergency Medicine group’s Faculty Incubator Program [58].

의료 전문가를 위한 가상 커뮤니티의 사례
Examples of Virtual Communities for Health Professionals

최근 코로나19 팬데믹[59]으로 인해 교수진이 의과대학 UGME 및 PGME의 대면 교육에서 가상 프로그램으로 즉각적으로 전환해야 하는 상황에 직면하면서 교수개발이 시급하게 요구되었습니다. ALiEM 팀[60]과 맥마스터 대학교 교수개발 프로그램(MacPFD)[61]은 기존의 가상 CoP와 수십 명의 교육자를 연결하여 준비했습니다. 그 결과 수습생이 섞여 있는 상황에서도 모든 교수진에게 새롭게 요구되는 스킬을 목표로 하는 매우 시의적절하고 학술적인 디지털 결과물을 발표할 수 있었습니다(표 2 참조). 북미 전역의 교육기관에서 사회적 격리 프로토콜이 시행된 지 4일 만에 @ALiEMteam과 @MacPFD 트위터 계정을 통해 코로나19와 대면 수업의 취소로 인해 디지털 커리큘럼과 온라인 교육 솔루션으로 빠르게 전환해야 하는 교육자들을 위한 팁과 지침을 제공하는 콘텐츠를 신속하게 제작하고 배포했습니다. 이러한 의도적으로 조직된 그룹을 뒷받침하는 기존의 CoP가 없었다면 이러한 유형의 JiT 교수개발은 이루어질 수 없었을 것입니다.
The recent COVID-19 pandemic [59] has resulted in an urgent need for faculty development, because faculty members faced an immediate shift from in-person teaching in medical school UGME and PGME to virtual programming. The ALiEM team [60] and the McMaster University Program for Faculty Development (MacPFD) [61] connected pre-existing virtual CoP with dozens of educators at the ready. As a consequence, even with apprentices in the mix, they were able to publish extremely timely and scholarly digital outputs aimed at skills that become newly requisite to all teaching faculty (see Table 2). Within four days of social isolation protocols being enacted at institutions across North America, they rapidly created and disseminated this content through @ALiEMteam and @MacPFD twitter accounts which offered how-to tips and guidance for educators who needed to pivot quickly to digital curricula and online teaching solutions in the wake of COVID-19 and the cancellation of in-person classwork. Without the pre-existing CoP behind these intentionally organized groups, this type of JiT faculty development could not have occurred.

토론
Discussion

의과학 교육자를 위한 교수개발의 미래는 밝습니다. 새로운 테크놀로지는 교육자를 학생 및 동료와 더 잘 연결할 수 있습니다. 우리가 직면한 가장 큰 과제는 지속적인 전문성 개발(교수개발을 포함하되 이에 국한되지 않음)을 위해 이러한 새로운 테크놀로지의 도입을 효과적으로 장려하는 것입니다. 
The future of faculty development for medical science educators is bright. New technologies can connect educators better with both students and colleagues. The greatest challenge that we face is effectively encouraging the adoption of these new technologies for continuous professional development (including, but not limited to, faculty development).

교수개발 프로그램에서 프로그램을 설계할 때 고려해야 할 몇 가지 가까운 미래의 트렌드를 자세히 설명했습니다. 그림 1은 이러한 트렌드와 가능성을 요약한 것입니다. 이러한 방법 외에도 비디오 스트리밍(예: 유튜브, 비메오), 팟캐스트, 웹사이트 구축(블로그 포함), 앱 개발과 같은 보다 표준적인 테크놀로지에도 관심을 기울여야 합니다.
We have detailed some near future trends that faculty development programs should consider when designing their programming. Figure 1 summarizes these trends and possibilities. In addition to these methods, we should still attend to more standard technologies like video streaming (e.g. YouTube, Vimeo), podcasting, website construction (including blogging), and possibly app development.

 

교수개발을 현재와 미래의 트렌드에 맞춰야 할 뿐만 아니라, 교수개발자로서 우리 자신도 이러한 테크놀로지의 힘을 활용하여 교수개발 프로젝트를 만들어야 합니다. 이러한 새로운 테크놀로지의 혜택을 받는 것은 학생과 연수생뿐만이 아니며, 이러한 테크놀로지를 활용하는 것이 교수개발에서 흔히 발생하는 문제(예: 교수진의 참여도 저하, 새로운 학습 목표를 교수진 생활에 통합하지 못하는 것)를 해결하는 비결이 될 수 있습니다. 교육생의 학습 성과를 개선하는 동일한 테크놀로지 트렌드는 교수개발에도 유사하게 적용될 수 있는 많은 트렌드가 있을 것입니다.
Not only must we align our faculty development to both current and future trends, but we must also ensure that we ourselves (as faculty developers) harness the power of these technologies to create our faculty development projects. It should not be only our students and trainees who benefit from these new technologies; harnessing these technologies may be the secret to addressing problems that commonly occur in faculty development (such as disengagement and inability to incorporate new learning objectives into faculty lives). The same technological trends that improve learning outcomes for trainees are likely many of the same trends that can similarly apply to faculty development.

학생들을 위해 테크놀로지에 정통한 콘텐츠를 만들어야 한다는 압박감은 디지털로 향상된 교수 개발을 위해 존재하는 압박감과 매우 유사합니다. 게임형 인터랙티브 비디오 콘텐츠를 통해 참여도를 높이려는 시도는 교수진 개발에 대한 미래의 기대치를 보여주는 좋은 예입니다. 예를 들어, 스마트폰을 통해 적시성 있는 콘텐츠에 전략적으로 접근하는 것은 바쁜 대학 졸업반 학생과 업무와 개인적 약속이 많은 중견 교직원에게 동일하게 적용될 수 있습니다. 두 사람 모두를 위한 콘텐츠는 점점 더 바빠지는 그들의 생활에 맞춰져야 할 것입니다.
The pressures to create technologically savvy content for our students are very similar to those that exist to create better digitally enhanced faculty development. Trying to increase engagement via gamifying interactive video content is a good example of what the future expects for faculty development. Strategically accessing just-in-time content via smartphone, as an example, may apply equally to the busy college senior and the mid-career faculty member who may have multiple work and personal commitments. Content for either person is likely going to have to fit within their increasingly busy lives.

이러한 트렌드는 많은 교수개발 프로그램에서 나타날 것으로 예상됩니다. 테크놀로지 교육 콘텐츠 지식(TPACK)[81]과 같은 조직적 프레임워크는 현재 프로그램의 부족한 부분을 드러내고 교수개발자가 다양한 방식과 접근법을 프로그램에 통합하는 것을 고려하도록 장려하는 데 도움이 될 수 있습니다. 또한 의학계에서 교사 연수에 치우쳐 있는 교수개발의 범위를 확장하는 것도 중요합니다. 이 분야의 현대 사상가들은 교수개발의 중심축을 교육적 스킬에 대한 고립된 워크숍에서 개인 개발의 여러 측면을 포괄하는 보다 다양한 스킬을 지원하는 방법, 즉 종단적 설계로 전환할 것을 점점 더 옹호하고 있습니다[82, 83]. 현대에는 새로운 교육 및 의료 테크놀로지 사용에 대한 의과학 교수진의 지식, 스킬, 태도에 대한 지속적인 지원이 필요합니다[84]. 
We expect these trends will be present in many faculty development programs. Organizational frameworks such as Technological Pedagogical Content Knowledge (TPACK) [81] might be used to help reveal gaps in current programming and encourage faculty developers to consider incorporating different modalities and approaches into their programs. It is also important to expand the scope of what we consider in the auspices of faculty development, which in the medical sciences has gravitated towards teacher training. Modern thought leaders in this space have been increasingly advocating a pivot in faculty development from isolated workshops on pedagogical skills, to methods that support more diverse skills encompassing multiple aspects of personal development, in a longitudinal design [82, 83]. In our modern time, this will require the ongoing support of our medical sciences faculty members’ knowledge, skills, and attitudes on the use of new educational and healthcare technologies [84].

교수개발에 대한 향후 트렌드를 설명했습니다. 각 트렌드는 교수개발을 지원하기 위해 "독립적으로" 사용될 수 있지만, 서로 연결되어 교수개발 에코시스템이라고 할 수 있는 더 큰 인프라를 구축할 수 있습니다. 이 에코시스템은 교직원을 위한 JiT 접근 방식을 지원하기 위해 마이크로 러닝으로 설계된 대화형 비디오 및 교육 리소스를 호스팅할 수 있습니다. 또한 이 에코시스템은 모든 사람에게 개방되어 교육 역량을 구축할 수 있는 온라인 CoP의 역할을 할 수 있습니다. 
We have described upcoming trends to faculty development. While each trend can “stand-alone” to support faculty development, their interconnection can build an even greater infrastructure which could be termed a faculty development ecosystem. This ecosystem can host micro-learning designed interactive video and educational resources to support the JiT approach for faculty members. Additionally, the ecosystem can serve as an online CoP which is open to everyone to build capacity for teaching.

Technology-Enhanced Faculty Development: Future Trends and Possibilities for Health Sciences Education

PMID: 33078084

PMCID: PMC7556766

DOI: 10.1007/s40670-020-01100-1

Free PMC article

국제 교수개발에서 문화를 이해하고 포용하기(Perspect Med Educ. 2023)
Understanding and Embracing Culture in International Faculty Development
SARA MORTAZ HEJRI, RASHMI VYAS, WILLIAM P. BURDICK, YVONNE STEINERT

연구 결과
Results

12개국에서 15명의 FAIMER 펠로우와 5명의 FAIMER 교수진이 연구에 참여했습니다(표 1). 아래에서는 두 가지 조사 영역에 따라 연구 결과를 제시합니다. 인용문은 펠로우(F) 또는 FAIMER 교수진(FF)으로 표기했습니다. 
Fifteen FAIMER Fellows and five FAIMER Faculty from 12 countries participated in the study (Table 1). Below, we present our findings according to the two areas of inquiry. Quotations are referenced by Fellows (F) or FAIMER Faculty (FF).

1) IFDP에서 문화는 어떻게 인식되었나요?
1) How was culture perceived in an IFDP?

FAIMER 펠로우와 교수진은 위계질서, 협업, 문서화, 자발성과 관련된 가치와 신념뿐만 아니라 특정 행동과 관행(예: 얼굴 표정, 몸짓, 서로를 대하는 방식, 의견 표현, 물리적 거리두기)에서 문화적 유사점과 차이점을 인식했다고 답했습니다. 
FAIMER Fellows and Faculty commented that they perceived cultural similarities and differences in terms of specific behaviors and practices (e.g., facial expressions, body gestures, ways of addressing each other, opinion expression, physical distancing) as well as values and beliefs related to hierarchy, collaboration, documentation, and spontaneity.

[X]의 사람들은 여러분과 대화할 때 실제로 여러분을 쳐다보지 않습니다. 그들은 아래를 내려다보거나 어깨 너머로 바라봅니다. 여러분은 서로 마주보고 있고, 여러분은 그들을 바라보고 있지만 그들은 여러분의 얼굴을 보고 있지 않습니다. (F-9)
They in [X] don’t actually look at you when they talk to you. They look down, or they look over your shoulder. You are facing each other, and you are looking at them, but they are not looking at your face. (F-9)

우리나라 문화의 특징 중 하나는 상급자에서 하급자로 내려오는 상명하복식 문화입니다. 이는 사람과 사람 사이의 상호작용, 즉 후배와 선배, 젊은이와 나이든 사람 사이의 상호작용과 관련이 있습니다. 이 나라에는 일정한 패턴이 있습니다. (F-6)
One characteristic in the culture in my country, one policy they use, is top-down, from the superior to the subordinate. That’s related to the interaction between people, with junior, with senior, with the younger, with the older ones. There is a certain pattern in this country. (F-6)

일부 문화적 차이는 초창기 FAIMER와의 만남에서 '눈에 보이는' 것으로 여겨졌지만, 일부는 펠로우와 교수진이 함께 시간을 보낸 후에야 분명해졌습니다. 또한 어떤 문화적 차이(예: 의견 표현)는 펠로우들이 온라인 세션을 시작할 때에도 분명했던 반면, 다른 문화적 차이(예: 주도권 잡기, 위계질서 존중)는 펠로우들이 각자의 나라에서 개별 프로젝트를 시작했을 때에 분명해졌습니다. 
While some cultural differences were deemed “visible” in the early FAIMER encounters, some were only evident after Fellows and Faculty had spent time together. Also, several cultural differences (e.g., opinion expression) were evident when Fellows started the online sessions, whereas others (e.g., taking initiative; respecting hierarchy) were apparent when Fellows began working on their individual projects in their own countries.

제가 소속된 기관으로 돌아갔을 때, 그곳의 교육 문화는 상당히 달랐습니다. 사람들은 혼자서 가르치고 다른 사람이 옆에 있는 것을 원하지 않기 때문에 교사들 간의 상호 협력은 FAIMER의 독특한 측면이었는데, 저는 여전히 본국 기관에서 이를 구현하는 데 어려움을 겪고 있습니다. (F-2)
When I went back to my institution, there the culture of how to teach is quite different. People teach in isolation; they don’t want any other person to be there, so the kind of mutual collaboration between teachers was a unique aspect of FAIMER, which I am still struggling with in trying to implement it in my home institution. (F-2)

참가자들은 일반화나 지나친 단순화를 피하기 위해 조심스럽게 문화라는 개념에 접근했습니다. 예를 들어, 참가자들은 한 국가 내에서도 서로 다른 문화적 가치관을 가질 수 있기 때문에 같은 나라에서 온 다른 참가자가 자신의 신념을 공유하지 않을 수도 있다는 점을 강조했습니다. 또한 참가자들은 '문화적 습관'으로 인식되는 것이 반드시 문화와 관련이 있는 것이 아니라 성격, 개인의 선택, 조직 구조 또는 직업적 가치관에 기인할 수 있다는 점에 주목했습니다. 
Participants approached the notion of culture with caution, trying to avoid generalizations or oversimplification. For example, participants highlighted that another participant from their country might not share their beliefs, as people within a single country could have distinct cultural values. Participants also noted that what was perceived as a “cultural habit” might not necessarily be related to culture; instead, it could be attributed to personality, individual choice, organizational structure, or professional values.

따뜻하고 외향적이며 사람들과 대화하는 것을 좋아하는 사람과 사람들과 교류하기 싫어하고 목이 뻣뻣한 사람은 다르게 행동할 수 있습니다. 하지만 이는 모든 문화에 존재합니다. 그게 바로 개성이죠. 저는 그것을 문화와 연결시킬 수 없다고 생각합니다. (F-9)
If you are warm and outgoing and you like to talk to people, if you are a stiff-necked person who doesn’t want to engage with people, you behave differently. But that’s in every culture. That’s personality. I don’t think I can connect it to culture. (F-9)

"제가 다니는 대학은 65년 정도 된 곳인데 [...] 변화에 대한 저항이 엄청나지만, 문화를 그 원인으로 돌리지는 않겠습니다." (F-14)
“My university is about sixty-five-years old […] the resistance to change is enormous, but I’m not going to attribute culture to this.” (F-14)

2) 문화적 다양성이 교수와 학습에 미치는 영향은 무엇인가요?
2) What were the influences of cultural diversity on teaching and learning?

IFDP에서 문화적 차이가 교수와 학습에 미치는 영향과 관련된 세 가지 주제를 확인했습니다. 
We identified three themes related to the influences of cultural differences on teaching and learning in an IFDP.

배움의 장벽이 아니라, 문화 인식과 네트워크 구축의 가교 역할
Not a barrier to learning, but a bridge to cultural awareness and network-building

펠로우들은 연수 프로그램에서 경험한 문화적 차이가 대부분 학습에 방해가 되지 않는다고 생각했습니다. 이들은 펠로우십을 최대한 활용하려는 의욕과 열정이 강했으며, 새로운 규칙과 경험을 이해하고 존중하며 수용하는 데 도움이 되는 새로운 '마음가짐'을 가지고 프로그램에 참여했습니다. 또한 자신의 생각에 의문을 제기하고 자신의 신념과 가정을 평가할 수 있는 기회도 소중하게 여겼습니다. 
Fellows believed that the cultural differences they experienced during the Institute program did not, for the most part, impede learning. They were highly motivated and passionate about making the most out of the Fellowship, and they came to the program with a fresh “mindset” that helped them understand, respect, and embrace new rules and experiences. They also valued the opportunity to question their thinking and assess some of their beliefs and assumptions.

몇 가지 사소한 것들이 눈에 띄지만 학습에 큰 영향을 미치지는 않는다고 생각합니다. 이런 것들은 우리가 주의해야 할 작은 문화적인 것들일 뿐이고... 저는 그 문화가 무엇이든 배우고 싶었습니다. (F-10)
You can see there are some small things, but I don’t think that they would drastically affect our learning. These are just small cultural things that we have to be careful about… and I wanted to learn whatever the culture was. (F-10)

또한 문화적 차이로 인해 펠로우들이 "다양성에 대한 학습"과 "네트워크 구축"과 같은 프로그램 목표 이상의 성과를 달성할 수 있었다는 점도 주목했습니다. 많은 참가자가 문화적 다양성의 존재를 높이 평가했으며, 한 펠로우는 이를 "삶의 아름다움"이라고 표현했습니다. 참가자들은 다른 문화에 대해 배우는 것 외에도 비판적 성찰과 변증법적 담론의 중요한 측면인 잘못된 가정을 바로잡을 수 있는 기회를 가졌다고 보고했습니다. 다양성은 참가자들이 자신이 "세계를 대표하지 않는다"는 것과 자신이 실천하는 것이 반드시 "유일한 것 또는 최선의 것"은 아니라는 것을 이해하는 데 도움이 되었습니다. 또한 다양한 문화에 대한 노출은 참가자들이 문화적으로 다양한 환경에서 일하는 데 더 유능해졌다고 느끼면서 전문성 개발에 도움이 되었습니다. 한 펠로우는 이 새로운 인사이트가 "눈을 뜨게 해줬다"고 말했는데, 펠로우십 이전에는 "비슷한 특성을 공유하는 특정 인구가 있는 특정 환경에 갇혀 있었기 때문에" "이야기의 다른 측면을 보지 못했다"고 합니다.
We also noted that cultural differences enabled Fellows to achieve outcomes beyond the program objectives, including “learning about diversity” and “network building.” Many participants appreciated the existence of cultural diversity, which one Fellow described as the “beauty of life.” In addition to learning about other cultures, participants reported having an opportunity to correct false assumptions, an important aspect of critical reflection and dialectical discourse. Diversity helped participants understand that they did “not represent the world” and that what they practiced was not necessarily “the only thing or the best thing.” Additionally, exposure to different cultures helped participants with their professional development, as they felt that they had become more competent working in culturally diverse settings. One Fellow called this new insight an “eye-opener,” as before the Fellowship, she was “confined to a certain environment with a certain population sharing similar characteristics” that prevented her from “seeing other aspects of stories.”

다양한 문화를 접하고 이러한 규칙을 배우면서 지난번에 무슨 일이 있었는지 기억하기 때문에 매번 더 효과적으로 대처할 수 있다고 느낍니다. 그래서 저는 바로 제 규칙을 적용하지 않습니다. 대신 한 발 물러서서 관찰만 하고 판단하지 않으려고 노력합니다. (FF-3)
As I encounter different cultures and learn these rules, I feel that I’m able to be more effective each time because I remember what happened last time. So, I don’t immediately jump to my set of rules. Instead, I try to stay back, just observe, and not judge. (FF-3)

몇몇 참가자들은 펠로우십을 마친 후에도 다른 펠로우들과 돈독한 관계를 맺었고, 문화적 이질감이 네트워크 구축의 장애물이 되지 않았다고 말했으며, 오히려 공통의 관심사와 공동의 목표를 가진 개인들의 네트워크에 대한 설명은 팀워크와 자원에 대한 접근 기회를 제공하는 실천 커뮤니티[29]의 정의와 일치한다고 말했습니다. 일부 펠로우들은 여러 면에서 다른 사람들과 "이렇게 오래 지속되는 관계를 구축"하거나 "개인적인 생각과 이야기를 공유"할 수 있을 거라고는 예상하지 못했기 때문에 네트워크 구축이 놀랍게 다가왔습니다. 한 펠로우는 국제 프로그램은 물론이고 좀 더 동질적인 환경에서 "매우 특별한 수준의 신뢰"를 쌓은 경험이 없었다고 설명하며, 과거의 경험에 대해 비판적으로 생각할 수 있는 기회를 소중히 여겼습니다. 
Several participants stated that they developed strong relationships with other Fellows that continued after completing the Fellowship, and that cultural dissimilarities were not experienced as barriers to network building; rather, their description of a network of individuals with common interests and shared goals was consistent with the definition of a community of practice [29], offering opportunities for teamwork and access to resources. Network-building came as a surprise to some Fellows, as they did not expect to “build such long-lasting relationships” or “share their personal thoughts and stories” with people who were different in many aspects. One Fellow explained that she had not previously experienced building “trust at a very special level” in more homogenous settings, let alone in an international program, and she valued the opportunity to think critically about past experiences.

우리는 서로 다른 환경, 다른 수준의 발전, [다른] 교육 분야에서 왔습니다. 그래서 우리는 서로에게서 배우고, 경험을 공유하고, 협력할 수 있는 기회를 가졌습니다. 저는 직장에서 어려운 일이 생기면 "여러분, 저에게 이런 문제가 있습니다. 어떻게 하면 좋을까요?"라고 묻습니다. (F-1)
We came from different environments, different levels of advancement, [different] education fields. So, we had the chance to learn from each other, to share our experiences, to collaborate. If I have some challenges at work, I just write a message asking, “Guys, I have this issue. What do you advise me?” (F-1)

적응, 수정, 중재로 이어지는 불안과 불확실성
Unease and uncertainty leading to adaptation, modification, and mediation

인터뷰 결과, 특정 문화적 차이는 때때로 불안감이나 불확실성을 야기하는 미묘한 도전으로 경험되는 것으로 나타났습니다. 
The interviews revealed that certain cultural differences were experienced as subtle challenges which, at times, created uneasiness or uncertainty.

위에서 강조한 바와 같이 프로그램 진행 중 문제가 되었던 문화적 행동의 예로는 다음 등이 있었습니다. 

• 학습자의 반응을 중시하는 강사에게 특히 어려운 수업 중 무표정, 눈 맞춤 부족, 의견 보류,
• 잘못 해석을 하기도 하고, 무슨 일이 일어나고 있는지 파악하기 위한 '속앓이inner talk'로 이어질 수 있는 몸짓,
• '너무 친밀하다' 또는 '조금 무섭다'고 인식될 수 있는 물리적 거리,
• 수업 기능이나 그룹 작업을 방해할 수 있는 시간에 대한 다른 태도, 프로그램 일정을 변경해야 하는 특정 종교 의식 

Examples of cultural behaviors that were challenging during the program, as highlighted above, included:

• a flat facial expression, a lack of eye contact, and holding back opinions in class, which was especially challenging for instructors who valued learners’ reactions;
• body gestures that might be interpreted incorrectly and lead to an “inner talk” to figure out what was happening;
• physical distance that might be perceived as “too intimate” or “a little frightening”;
• different attitudes towards time that could interrupt class function or group work; and
• certain religious rituals that would require program rescheduling.

제가 질문을 했더니 그녀는 저를 붙잡고 제 귀에 대고 말하기 시작했습니다. [...] 그 순간 저는 배우고 이야기하는 것보다 그녀에게서 도망치는 데 더 관심이 있었습니다. [X의 문화는 상당히 개방적이고 매우 친밀합니다... 그리고 저는 포옹, 특히 이성과의 포옹을 좋아하지 않습니다(웃음) 포옹은 종교적인 것에 가깝기 때문입니다. 그래서 아마 그녀는 몰랐을 것이고 그것은 그녀의 사랑의 제스처 였지만 그 사랑의 제스처는 저에게 효과가 없었습니다. (F-10)
I asked her a question, and she just grabbed me and started talking in my ear. […] At that moment, I was more interested in getting away from her, instead of learning and talking. [X’s] culture is quite open, very intimate… And, I am not into hugging, especially with the opposite gender (laughs), because it’s more of a religious thing. So, probably she didn’t realize, and it was her gesture of love, but that gesture of love did not work for me. (F-10)

펠로우들은 고국으로 돌아간 후에도 문화적 차이로 인해 어려움을 겪었다고 말했습니다. 거의 모든 펠로우가 자신의 교육기관에서 FAIMER의 대화형 교수법을 사용하려고 했지만, 일부 펠로우들은 새로운 이니셔티브를 성공적으로 실행하지 못했습니다. 한 펠로우는 자신이 "위험을 감수하고 비판적 사고와 사회적 상호작용을 촉진하기 위해 비학문적 개인적 문제에 대해 성찰하고 이야기하는 데 보호된 시간을 할애하는 '학습 서클'과 같은 활동을 설계할 용기가 있는지 확신할 수 없었다"고 말했습니다. 참가자들은 또한 위계 존중, 협업, 문서화와 같은 문화적 관행이 각자의 가정 환경에서 프로젝트의 성공과 지속 가능성에 영향을 미칠 수 있다고 믿었습니다. 
Fellows also indicated some challenging cultural differences once they returned to their home countries. While almost all Fellows intended to use FAIMER’s interactive teaching methods in their own institutions, some were not able to successfully implement new initiatives. One Fellow specified that he was not sure he had “the courage to take a risk” and design an activity like “learning circles,” in which protected time was devoted to reflection and talking about non-academic personal issues to promote critical thinking and social interactions. Participants also believed that cultural practices, such as respecting hierarchy, collaboration, and documentation, could influence their projects’ success and sustainability in their home settings.

우리는 매우 즉흥적입니다. 아이디어가 떠오르면 이렇게 말합니다: "해보자. 멋지네요!" (웃음). 그리고 프로그램은 포기되거나 전혀 개발되지 않습니다. 사람들이 준비와 생각 없이 잘못된 방식으로 시작했기 때문입니다. (F-7)
We are very spontaneous. We have just the idea, and we are like: “let’s do it. It’s great!” (laughs). And programs are abandoned or not developed at all. Because people started in the wrong way without preparing and thinking. (F-7)

펠로우와 교수진은 문화적 이질감을 해소하기 위해 세 가지 접근 방식을 사용한다고 보고했습니다:
Fellows and Faculty reported using three different approaches to address cultural dissimilarities:

적응: 몇몇 참가자들은 서로 다른 억양을 사용하거나 서로 이름을 부르는 등 특정 문화적 차이를 다루는 것이 "처음에는 조금 힘들었다"고 말했습니다. 하지만 곧 새로운 상황에 익숙해졌고 큰 어려움 없이 적응할 수 있는 방법을 찾았습니다.
Adaptation: Several participants observed that it was a “bit tough in the beginning” to deal with certain cultural variations, including different accents or addressing each other by first names. However, they quickly became accustomed to the new situation and found ways to adapt without much trouble.

교수님이나 상대방의 이름을 불러야 한다는 사실 자체가 첫날에는 저에게 충격이었습니다. 적응하는 데 시간이 좀 걸렸어요. (F-11)
The fact that we had to speak to our professors or whoever they were by their first name itself was a shock for me on the first day. It took some time to adjust to that. (F-11)

한 FAIMER 교수진이 FAIMER에서 펠로우십을 시작했을 때의 이야기를 들려주었습니다. 그는 펠로우들이 팀 빌딩 연습을 위해 외부로 끌려갔을 때 "문화적 충격"이라고 표현한 "약간 굴욕적인" 경험 때문에 첫날 프로그램을 그만두기로 결심했습니다. 하지만 그는 "며칠 동안 머물면서 프로그램의 좋은 점들을 하나씩 알아가기 시작했고, 마침내 프로그램의 가치에 대해 확신을 갖게 되었다"고 합니다.
A FAIMER Faculty shared a story of the time when he started his Fellowship in FAIMER. He had decided to quit the program on the first day, because of a “little bit humiliating” experience that he described as a “cultural shock” when the Fellows were taken outside for a team-building exercise. But then, he “stayed for a few days, started to pick up the nice things in the program, and finally, was convinced about the program’s value”.

수정: 대부분의 경우, 참가자들은 불안감이나 불확실성에 대응하여 평소의 관행을 수정하고 해결책을 찾았습니다. 예를 들어, 펠로우가 자원봉사를 하거나 의견을 표현하는 것이 어렵다고 느꼈을 때, FAIMER 교수진은 펠로우에게 직접 말하거나 펠로우가 게시판에 질문을 적어두면 나중에 교사가 익명으로 답변하는 형식인 '주차장'을 사용하는 등 다른 접근 방식을 사용했습니다. 다른 예로는 더 천천히 말하기, 종교적 관습에 맞춰 프로그램 일정 변경하기, 교육 내용 수정하기 등이 있습니다.
Modification: In most cases, participants modified their usual practices and found solutions in response to unease or uncertainty. For instance, when Fellows found it difficult to volunteer or express their opinions, FAIMER Faculty used alternative approaches, such as addressing the Fellow directly or using “parking lots”, a format in which Fellows noted their questions on a board for teachers to address anonymously later. Other examples included speaking more slowly, shifting program schedules to accommodate religious practices, and modifying educational content.

저는 첫해에 피드백을 바탕으로 리더십 커리큘럼을 변경했습니다. 우리는 상당히 전통적인 하버드 비즈니스 스쿨의 리더십을 가르치고 있었는데, [X]의 일부 학생들에게는 공감을 얻지 못했습니다... 우리는 조정하고, 국제적인 그룹을 구성하고, 리더십 커리큘럼을 다시 만들었습니다. (FF-4)
I changed the leadership curriculum based on feedback in the first year. We were teaching fairly traditional Harvard Business School leadership, and it was not resonating with some from [X]… We adjusted, put together an international group, and redid the leadership curriculum. (FF-4)

중재: 중재는 덜 일반적이지만 그럼에도 불구하고 효과적인 접근법으로, 다른 사람이 상호 이해와 합의를 이끌어내기 위해 옹호자 역할을 하는 것입니다. 어떤 상황에서는 대화에 참여한 두 사람이 문화적 차이의 존재를 인식하지 못하고 있을 때, 제3의 사람이 오해가 있음을 깨닫고 도움을 주기 위해 나섰습니다. 다른 상황에서도 펠로우들은 인식된 차이를 숨기고 싶지 않았지만 직접 개입하는 대신 다른 사람에게 옹호해 달라고 요청하는 것을 선호했습니다.
Mediation: Mediation was a less common but nonetheless effective approach in which another person acted as an advocate to bring about mutual understanding and agreement. In one situation, while two individuals involved in a conversation were not aware of the existence of a cultural disparity, a third person realized that there was a misunderstanding and stepped forward to help. In other situations, Fellows did not want to hide a perceived difference but preferred to ask someone else to advocate for them instead of getting involved directly.

이 문화에서는 권위에 의문을 제기하는 것처럼 보일 수 있는 질문을 할 때 그 질문과 관련된 개인적인 이야기를 들려주어 부드럽게 만듭니다. 그래서 그는 자신의 이야기를 늘어놓았는데, 저는 그가 왜 그런 이야기를 하는지 이해하지 못했고, 그가 저에게 질문하는 것도 이해하지 못했습니다. 하지만 그곳의 문화를 잘 아는 몇몇 교직원이 저에게 와서 "상사와 마주치는 것이 걱정되나 봐요"라고 말했고, 저는 "네, 맞아요!"라고 대답했습니다. 그렇게 해서 그 문제를 해결할 수 있었습니다. (FF-4)
In their culture, when you are asking a question that might look like you’re questioning authority, you tell a personal story around the question to soften it. So, he told a whole story, and I didn’t understand why he was telling the story, and I didn’t understand that he was asking me a question. But there were some faculty members there who knew the culture and were able to come over to me and say,” He is worried about confronting his boss,” and I said, “Oh, yes, yes!” Then, I was able to address the question. (FF-4)

프로그램 및 직업 문화에 따른 완화
Mitigation by program and professional cultures

FAIMER 교수진과 펠로우는 맥락의 중요성에 주목하고, 문화적 차이가 교육과 학습에 미치는 영향이 프로그램의 문화(즉, 가치, 규범, 신념)와 참가자들의 공통된 직업적 배경 및 보건 전문직 교육자로서의 경험에 의해 완화되는 것을 관찰했습니다. 
FAIMER Faculty and Fellows noted the importance of context and observed that the influences of cultural differences on teaching and learning were mitigated by the program’s culture (i.e., values, norms, and beliefs) and participants’ common professional backgrounds and experiences as health professions educators.

프로그램 문화: 펠로우들은 주최자가 존중하는 의사소통에 대한 기본 규칙을 정하고, 펠로우들이 문화에 대해 명시적으로 이야기하도록 장려하며, 개인적인 이야기를 나눌 수 있는 보호된 시간을 마련함으로써 문화적 차이에 대한 인식을 보여주는 문화적으로 민감한 프로그램에 참가했다고 긍정했습니다. 또한 교수진은 팀워크를 위해 이질적인 그룹을 구성하는 것도 활용했습니다. 종교 의식을 위한 특별한 장소를 제공하고 다양한 식사를 제공하는 것도 문화적 다양성을 지원하는 또 다른 예입니다. 펠로우들은 FAIMER에서 자신들의 문화가 "놀라울 정도로 인정"되고 "대표"되고 있다고 믿었습니다. 두 명의 교수진은 FAIMER가 문화적 차이를 파악하고 해결하는 과정을 지속적으로 수행함으로써 안전하고 편견 없는 환경을 조성했다고 덧붙였습니다. 
Program culture: Fellows affirmed that they had entered a culturally sensitive program where organizers showed awareness to cultural differences by setting ground rules about respectful communications, encouraging Fellows to talk explicitly about culture, and scheduling protected time for sharing personal stories. Faculty also took advantage of forming heterogeneous groups for teamwork. Providing special places for religious rituals and making different meals available were other examples of how cultural diversity was supported. Fellows believed that their cultures were “amazingly acknowledged” and “represented” in FAIMER. Two Faculty added that FAIMER created a safe, non-judgmental environment by undertaking a continuous process of identifying and addressing cultural differences.

우리가 가장 먼저 하는 일 중 하나는 이 기본 규칙 세션에서 우리가 여기서 배우려고 하는 것에 동의하는 것입니다. 존중, 경청, 다양성 존중, 외부 호칭, 기밀 유지 등이 우리가 가장 먼저 합의한 사항입니다. (FF-1)
One of the first things that we have is this ground rules session to agree that here we are trying to learn. These are the first things that we agree on: respect, listen, diversity is good, titles outside, and confidentiality. (FF-1)

프로페셔널 문화: 모든 FAIMER 펠로우와 교수진은 광범위한 보건 전문직 교육자 커뮤니티의 일원으로서 비슷한 관심사와 가치관, 익숙한 경험과 관행을 공유했습니다. 한 펠로우는 "변화에 대한 교수진의 저항"이 자국만의 문화적 문제가 아니라 전 세계 어디에서나 일어날 수 있는 일이라는 것을 깨달았을 때가 "펠로우십 기간 중 가장 만족스러운 순간"이었다고 말했습니다. 참가자들은 다양한 방식으로 보건 전문직 교육과 관련된 '공통점'을 찾아내어 차이점을 최소화하고 각국의 직업 문화에 반영된 유사점에 집중할 수 있었습니다. 
Professional culture: All FAIMER Fellows and Faculty were members of the broader community of health professions educators and shared similar interests and values as well as familiar experiences and practices. One Fellow said that it was “the most satisfying moment during the Fellowship” when he realized that the “resistance of faculty members toward change” was not a cultural problem specific to his country but could happen anywhere around the world. In diverse ways, participants identified a “common ground” related to health professions education that enabled them to minimize differences and focus on similarities reflected in their professional culture.

교수진 부족, 자원 부족, 학생 수 과다, 전통적인 교육 및 학습 방식, 연구에 대한 높은 관심 등 보건 과학 교육은 어디를 가나 동일한 문제를 공유하고 있습니다. 이러한 문제는 거의 모든 사람이 공유하고 있습니다. (F-14)
Health science education is the same everywhere you go, we share the same problems: lack of faculty, lack of resources, too many students, a traditional way of teaching and learning, high interest in research. Those were shared by almost everyone. (F-14)

토론
Discussion

이 연구는 보건 전문직의 교수진 개발에서 자주 간과되는 측면, 즉 문화가 IFDP에 미치는 영향을 프로그램 참가자와 교수진의 시각에서 살펴봤습니다. 문화적 다양성이 교수와 학습에 미치는 영향을 살펴본 결과, 문화적 차이가 학습에 장애가 되는 것이 아니라 오히려 문화를 배우고 네트워크를 구축할 수 있는 기회로 작용한다는 사실을 발견했습니다. 동시에 특정 문화적 차이는 불안감과 불확실성을 야기하여 적응, 수정, 중재라는 세 가지 건설적인 반응으로 이어졌습니다. 참가자들의 관점은 프로그램 문화와 직업 문화의 영향을 받았기 때문에 맥락도 중요했습니다. 
This study explored a frequently overlooked aspect of faculty development in the health professions – the influence of culture on IFDPs – from the lens of program participants and faculty. Exploring the influences of cultural diversity on teaching and learning, we found that cultural differences were not a barrier to learning; rather, they acted as an opportunity to learn about culture and build networks. At the same time, certain cultural dissimilarities produced a sense of unease and uncertainty, which led to three constructive responses: adaptation, modification, or mediation. Context also mattered, as participants’ perspectives were affected by the program culture as well as their professional culture.

첫 번째 주제는 문화적 차이가 학습에 방해가 되지 않는다는 것을 보여주었습니다. 펠로우들은 FAIMER의 콘텐츠와 학습자 중심의 다양한 접근 방식에 대해 매우 높이 평가했습니다. 이들은 소그룹 토론에 적극적으로 참여하고 프로젝트를 완성했으며, 본국에서도 유사한 방법을 적용할 수 있도록 영감을 받았습니다. 이러한 결과는 TLT의 중요한 구성 요소인 관점을 바꾸고 변화의 주체가 되려는 참가자들의 의지를 강조했습니다[25]. 또한 비판적 성찰, 변증법적 담론, '안전한' 환경에서 변화할 수 있는 능력의 가치를 강조했습니다. 위에서 보고한 바와 같이, 이러한 변화 과정의 예로는 다른 문화권 동료의 행동에 대한 성찰, 개인의 가정과 행동을 더 잘 이해하기 위해 해당 문화에 익숙한 동료 및 교수진과의 토론 등이 있습니다. 이전의 여러 연구에서 위계질서에 대한 복종과 연공서열에 대한 존중과 같은 특정 문화적 측면이 참가자의 학습에 영향을 미쳤다고 보고한 바 있지만[30, 31, 32], 본 연구 결과는 다양한 국가에서 실시된 미국 기반의 IFDP에 대한 보고서[33, 34, 35, 36]와 일치하며 성공적인 결과를 도출했습니다. 우리의 연구 결과는 성취 성과를 개인의 기대 관련 신념 및 과제 가치 신념과 연결시키는 기대 가치 이론으로도 설명할 수 있습니다[37]. 우리 연구에서 펠로우들은 명성이 높은 미국의 명문 프로그램에서 "가치 있는 결과를 기대"하고 있었을 가능성이 높습니다. 또한 펠로우들은 이 프로그램이 자기계발에 대한 내적 신념(내재적 가치)에 부합할 뿐만 아니라 본국에서의 잠재적 경력 발전과 같은 외적 혜택(효용적 가치)의 가능성을 높이는 등 자신의 직업적 성장에 기여할 것이라고 믿었을 가능성도 있습니다. 다양한 방식으로, 펠로우들의 학습 동기는 인식된 문화적 격차와 관련된 문제보다 우선시되었을 수 있습니다. 
Our first theme showed that cultural differences did not impede learning. Fellows were very appreciative of the FAIMER content and variety of learner-centered approaches. They actively participated in small group discussions, completed their projects, and were inspired to apply similar methods in their home countries. This finding highlighted participants’ willingness to change perspectives and become change agents, important components of TLT [25]. It also underscored the value of critical reflection, dialectical discourse, and the ability to change in a “safe” environment. As reported above, examples of this transformative process included reflections on the behaviors of colleagues from other cultures and discussions with colleagues and faculty members familiar with that culture to better understand personal assumptions and behaviors. While several previous studies have reported that specific cultural aspects, like obedience to hierarchy and respect for seniority, influenced participants’ learning (and at times a tendency to prefer a more traditional lecture-dominated program) [30, 31, 32], our findings are consistent with reports on an established US-based IFDP which was delivered across a variety of countries [33, 34, 35, 36], with successful results. Our findings might also be explained by expectancy-value theory, which links achievement performance to individuals’ expectancy-related and task-value beliefs [37]. It is likely that in our study, Fellows were “expecting valuable outcomes” from a prestigious American program with a strong reputation. It is also possible that Fellows believed that this program would contribute to their professional growth, which not only resonated with their internal beliefs about self-improvement (intrinsic value) but would also increase the probability of external benefits such as potential career advancement in their home countries (utility value). In diverse ways, Fellows’ motivation to learn may have overridden challenges related to perceived cultural disparities.

두 번째 주제에서 언급했듯이, 일부 FAIMER 펠로우들은 주로 서로 다른 대인 커뮤니케이션 스타일에서 비롯된 특정 문화적 차이로 인해 불안과 불확실성을 경험했습니다. 다른 나라로 이전한 미국 기반 프로그램에서 참가자들의 정서적 자제력, 침묵, 직접적인 눈맞춤 회피로 인한 어려움에 직면했을 때도 비슷한 결과가 보고되었습니다[13]. 이번 연구에서는 이러한 문제에 대한 세 가지 건설적인 반응(적응, 수정, 중재)을 확인함으로써 이러한 증거를 추가했습니다. 

• 적응은 펠로우가 더 자주 언급하는 반면, 
• 수정은 FAIMER 교수진이 더 많이 사용했으며, 
• 제3자의 중재는 펠로우와 교수진 모두 긴장을 해소하거나 문화적 충돌을 피하기 위한 효과적인 전략으로 확인되었습니다. 

TLT[25]는 사람들이 글로벌 인식과 역량을 개발하는 방법을 설명하는 데 유용성이 있는 것으로 나타났는데[21], 개인이 자신에게 익숙하지 않은 상황에 처하게 되면 이를 거부하거나 대부분의 경우 적응한다고 주장하며, 본 연구에서도 볼 수 있습니다. 비판적 성찰과 변증법적 담론도 이러한 변화 과정에 도움이 되었습니다.
As noted in our second theme, some FAIMER Fellows experienced unease and uncertainty due to certain cultural differences, primarily those emanating from different interpersonal communication styles. A similar finding was reported when a US-based program, transferred to another country, encountered challenges resulting from participants’ emotional self-control, silence, and avoidance of direct eye contact [13]. Our study adds to this evidence by identifying three constructive responses (adaptation, modification, and mediation) to these possible challenges.

• While adaptation was mentioned more frequently by Fellows,
• modification was used more by FAIMER Faculty, and
• mediation by a third person was identified as an effective strategy for both Fellows and Faculty to resolve tensions or avoid cultural confrontation.

TLT [25], which has been shown to have utility in describing how people develop global awareness and competence [21], asserts that when an individual is involved in a situation that is unfamiliar to them, they will either reject it or, in most cases, adapt, as seen in our study. Critical reflection and dialectical discourse also helped this transformative process.

또한 연구 결과가 특정 프로그램과 직업 문화 속에서 이루어졌다는 점에 주목했습니다. FAIMER는 TLT의 원칙에 따라 신중하게 설계된 커리큘럼, 문화적으로 민감한 환경, 반응이 빠른 교수진, 동기 부여가 높은 학습자가 특징입니다. 이러한 (그리고 다른) 노력들이 문화적 차이에 대한 네트워크 구축과 솔루션 지향적 대응뿐만 아니라 혁신적인 학습을 가능하게 하여 일부 연구 결과에 기여한 것으로 보입니다. 또한 참가자들이 모두 보건 전문직 교육자였기 때문에 그들의 직업 문화가 문화적 차이를 인식하고 해결하는 방식에 영향을 미쳤을 수 있습니다. 우리는 다른 연구에서도 보건 전문직 교육자들이 학문적 배경, 경험, 가치, 신념, 요구 측면에서 공통점을 발견했으며, 다른 연구에서도 이를 보고한 바 있습니다[3, 33, 35]. 많은 대학이 커리큘럼 개혁을 수행하고 학생 중심 방식으로 전환하고 있고[16, 35], 글로벌 표준 및 인증 프로세스가 점점 더 인정받고 수용되고 있기 때문에[38], 교육 설계 및 전달의 원칙이 일반적으로 잘 받아들여지는 것은 놀라운 일이 아닙니다[16, 38]. 참가자들의 전문적 배경과 '공통점'을 찾고 행동에 전념하려는 열망은 비판적 성찰과 변증법적 담론에 대한 프로그램의 강조와 함께 문화적 차이를 초월하는 데 도움이 되었을 수 있으며[18], 이는 결과적으로 향후 긍정적인 행동과 의미 있는 관계로 이어질 수 있습니다[19].
We also noted that our findings were situated in a specific program and professional culture. FAIMER is informed by principles of TLT and characterized by a carefully designed curriculum, a culturally sensitive environment, responsive Faculty, and highly motivated learners. It is likely that these (and other) efforts contributed to some of our findings, enabling transformative learning as well as network building and solution-oriented responses toward cultural differences. Furthermore, since our participants were all health professions educators, their professional culture might have influenced how they perceived and addressed cultural differences. We found, and other studies have also reported, commonalities among health professions educators in terms of disciplinary backgrounds, experiences, values, beliefs, and needs [3, 33, 35]. As many universities are conducting curricular reforms and moving toward student-centered methods [16, 35], and global standards and accreditation processes are increasingly recognized and accepted [38], it is not surprising that principles of instructional design and delivery are generally well-received [16, 38]. Participants’ professional backgrounds and desires to seek “common ground” and commit to action, together with the program’s emphasis on critical reflection and dialectical discourse, may have helped to transcend cultural differences [18], which in turn, can lead to positive future action and meaningful relationships [19].

강점과 한계
Strengths and Limitations

우리가 FAIMER 펠로우십을 선택한 이유는 다양한 국가의 펠로우와 교수진으로 구성된 다문화 환경을 제공하고, 종단적 프로그램 내에서 현장 및 온라인 교육으로 구성되어 있어 다양한 교육 방법을 탐색할 수 있었기 때문입니다. FAIMER 교수진, 현재 펠로우, 이전에 펠로우십을 수료한 펠로우를 인터뷰하여 데이터 출처를 삼각 측량하고 신뢰도를 높일 수 있었습니다. 하지만 이 연구는 하나의 IFDP만 조사했고 참여가 자발적으로 이루어졌기 때문에 연구 결과를 다른 환경에 그대로 적용하기는 어려울 수 있습니다. 참가자들에게 과거에 있었던 경험을 회상하도록 요청했기 때문에 회상 편향도 또 다른 문제였습니다. 마지막으로, 교육과 학습의 일부 측면은 펠로우십 기간 동안 상호작용을 관찰했더라면 더 잘 이해할 수 있었을 것입니다. 
We chose the FAIMER Fellowship because it offered a multicultural environment with Fellows and Faculty from different countries and was composed of onsite and online training within a longitudinal program, thus enabling the exploration of diverse instructional methods. As we interviewed FAIMER Faculty, current Fellows, and Fellows who had previously completed their Fellowship, we were able to triangulate our data sources and enhance trustworthiness. However, this study investigated only one IFDP, and participation was voluntary; hence, findings might not be transferable to other settings. Recall bias was another challenge, since we asked participants to recall experiences that had occurred in the past. Lastly, some aspects of teaching and learning might have been better understood by observing interactions during the Fellowship.

교육 및 연구에 대한 시사점
Implications for Education and Research

본 연구의 결과는 문화가 IFDP에 미치는 영향에 대한 이해를 증진하고 교수진 개발 활동을 개선하고 향후 연구 방향을 제시할 수 있는 제안을 가능하게 합니다.

The findings of this study advance our understanding of the influence of culture on IFDPs and enable us to make suggestions for enhancing faculty development activities and recommending future research directions.

교수진 개발자와 IFDP 참가자를 위한 교육적 시사점을 표 2에 요약했습니다. 연구적 관점에서 볼 때, 교육자들은 다양한 지역의 IFDP를 조사해 볼 것을 권장합니다. 예를 들어, FAIMER 지역 연구소는 'home' 환경에서 문화의 영향력을 탐구하는 데 유용한 데이터 소스가 될 수 있습니다. 또한 민족지학과 같은 다른 방법을 사용하면 전문직 및 프로그램 문화의 영향과 상호 작용에 초점을 맞추어 IFDP에서 문화가 교수와 학습에 미치는 영향에 대해 더 많은 통찰력을 얻을 수 있습니다. TLT의 렌즈를 통해 교수진 개발에 대한 추가 탐구도 가치가 있을 것입니다. 
We have summarized the educational implications for faculty developers and participants in IFDPs in Table 2. From a research perspective, we encourage educators to examine IFDPs in different locations; for example, FAIMER Regional Institutes could be a valuable data source for exploring the influence of culture in “home” settings. Additionally, using other methods such as ethnography could provide more insights into the influence of culture on teaching and learning in IFDPs, with a focus on the influence – and interaction – of professional and program cultures as well. Further exploration of faculty development through the lens of TLT would also be worthwhile.

Understanding and Embracing Culture in International Faculty Development

PMID: 36908745

PMCID: PMC9997115

DOI: 10.5334/pme.31

Free PMC article

Copyright: © 2023 The Author(s).

양면적 그리고 결투적 목적: 전공의에게 프로페셔널리즘 재교육을 위한 목적의 성찰적 글쓰기 활용에 대한 교육자의 관점 탐색(Med Educ, 2021)
Dual and duelling purposes: An exploration of educators' perspectives on the use of reflective writing to remediate professionalism in residency
Tracy Moniz1 | Carolyn M. Melro2 | Andrew Warren3 | Chris Watling4 

1 소개
1 INTRODUCTION

전문직업성 미달은 의료 학습자와 교육자 모두에게 매우 위험한 상황입니다. 전문직업성 문제는 적절하고 효과적으로 재교육하지 않으면 진료에 심각한 문제를 초래할 수 있습니다.1 그러나 비전문직업적 행동에 대한 재교육은 특히 어렵고 연구도 부족합니다.2 점점 더 많은 교육자들이 레지던트 과정의 재교육 전략으로 성찰적 글쓰기를 사용하고 있지만, 교육자들이 성찰적 글쓰기를 사용하는 이유, 성찰적 글쓰기를 통해 무엇을 기대하는지, 학습자가 기대에 부합하는지 여부를 평가하는 방법에 대해서는 거의 알려지지 않았습니다. 
Underperformance in professionalism is a high stakes situation for medical learners and educators alike. Problems with professionalism, unless appropriately and effectively remediated, may portend serious problems in practice.1 Yet, remediation for unprofessional behaviour is particularly challenging—and understudied.2 Increasingly, educators are turning to reflective writing as a remediation strategy in residency, yet little is known about why educators use reflective writing, what they expect reflective writing to accomplish, or how they evaluate whether or not a learner has met expectations.

전문직업적 역량은 미래의 의사에 대한 사회적 기대에 부응하기 위한 기본 요소입니다.

• 전문직업성은 '윤리적 실천, 높은 개인적 행동 기준, 직업과 사회에 대한 책임감, 의사 주도의 규제 및 개인 건강 유지를 통해 개별 환자와 사회의 건강과 복지에 헌신하는 것'을 포함합니다.3
• '자아의 표상'인 전문직 정체성 형성4은 의학교육 내에서 '적극적이고 건설적이며 변화하는 과정'4으로 '직업의 특성, 가치 및 규범이 내면화되어 의사처럼 생각하고 행동하고 느끼는 것'입니다.5

Professional competency is fundamental to meeting societal expectations of future doctors.

• Professionalism involves being ‘committed to the health and well-being of individual patients and society through ethical practice, high personal standards of behaviour, accountability to the profession and society, physician-led regulation and maintenance of personal health’.3 
• Professional identity formation—‘a representation of self’4—is an ‘active, constructive, transformative process’4 within medical education in which the ‘characteristics, values and norms of a profession are internalised, resulting in an individual thinking, acting and feeling like a physician’.5 

전문직업성이 부족하면 양질의 환자 치료 제공에 장애가 되고 의사의 건강과 직장 관계가 손상될 수 있습니다.6-8 이러한 의도하지 않은 행동의 결과는 의사의 건강 및 소진율 증가에 관한 논의와 우려에 공감합니다.9-12 연구에 따르면 수련의의 사소한 전문직업성 위반이 나중에 더 심각한 비전문직업적 행동과 연관될 수 있다고 합니다.1, 2, 13-16 의학교육에서 전문직업성을 다루는 것은 매우 어려운 과제입니다. 교육자는 문제를 파악하고, 행동 시기를 결정하고, 상황 및 맥락적 요인의 균형을 유지하면서 문제점을 이해하고 재교육을 계획해야 합니다.17 
A lack of professionalism may impede the delivery of quality patient care and compromise physician health and workplace relationships.6-8 These unintended consequences of behaviour resonate with discussions and concerns regarding physician wellness and rising rates of burnout.9-12 Research further suggests that minor professionalism breaches among trainees may be associated with more severe instances of unprofessional behaviour later in practice.1, 2, 13-16 Addressing professionalism in medical education is a formidable challenge. Educators must identify the problem, determine when to act and balance situational and contextual factors in understanding the lapse and planning remediation.17

의학교육에서 재교육은 '의사가 되기 위한 여정을 시작했지만 진로를 이탈한 교육생에게 교정을 촉진하는 행위'입니다.18 재교육은 어려움을 겪고 있는 학습자를 돕고 양질의 의사 인력을 확보하기 위해 필요합니다.17 일반적으로 '학습자가 미리 정해진 재교육 목표를 달성했는지에 대한 평가로 끝나는 일련의 규정되고 공식적으로 승인된 추가 재교육 교육 및 모니터링'을 포함합니다.1 수련의의 비전문직업적 행동의 심각성이 인식되고 있음에도 불구하고, 대학원 의학 교육에서 전문직업성 재교육 문제에 대한 학술적, 교육적 관심이 여전히 부족합니다.2, 19 2015년 연구에서는 캐나다 의과대학의 학부 커리큘럼에서 전문직업성 결함 보고 및 재교육 등 전문직업성 역량이 공식적으로 어떻게 다루어지고 있는지를 고려했지만,20 대학원 의학교육의 맥락에 대해서는 알려진 바가 적습니다. 전문직업성에 대한 평가는 의과대학에서 대학원 수련까지 계속되지만, '의과대학에서 대학원 수련을 거쳐 지속적인 의학교육으로 이어지는 공식적인 전문직업성 개발 연속체는 여전히 부족'하며, '비전문직업성을 다루는 기본 원칙은 ... 여전히 대학원 임상 상황에 맞게 조정할 필요가 있다'고 합니다.2 환자의 수, 의료 사례의 복잡성, 계속 증가하는 책임 등 학부와 대학원 의료 경험 사이에는 맥락과 상황의 차이가 존재합니다.21 칼레, 추, 엘러웨이가 주장하듯이 재교육과 관련하여 맥락이 중요합니다: '... 재교육은 본질적으로 위치하며, 항상 맥락 속에 있고, 그 맥락은 좋은 것이든 나쁜 것이든 재교육을 형성하고 지시할 수 있습니다'.17 실무와 학계의 문헌은 재교육 과정의 단계와 학생의 비전문직업적 행동을 해결하기 위한 잠재적 기법 등 재교육 프로그램을 구성하는 일반적인 방향을 제시하지만,1,18,22 재교육을 위한 전략은 표준화되어 있지 않으며,1 의학교육자들은 레지던트 시절 전문직업성 문제에 대처하는 방법에 대한 지침이 거의 없습니다.2 
In medical education, remediation is ‘the act of facilitating a correction for trainees who started out on the journey towards becoming a physician but have moved off course’.18 Remediation is required to help struggling learners and ensure a quality physician workforce.17 It typically involves ‘a series of prescribed and officially sanctioned episodes of additional corrective training and monitoring, ending with an assessment of whether the learner has met the predetermined set of remediation goals’.1 Despite the recognised seriousness of unprofessional behaviours in trainees, there remains a lack of scholarly and pedagogical attention to the problem of professionalism remediation in postgraduate medical education.2, 19 While a 2015 study considered how professionalism competencies are formally addressed in the undergraduate curricula of Canadian medical schools, including reporting and remediating lapses,20 less is known about the postgraduate medical education context. Assessment of professionalism continues from medical school into postgraduate training, yet ‘a formal professionalism development continuum projecting from medical school, through postgraduate training into continuous medical education is still lacking’, and ‘basic principles of dealing with unprofessionalism … still need adapting to the postgraduate, clinical context’.2 Contextual and situational differences exist between the undergraduate and postgraduate medical experience, including the volume of patients, complexity of medical cases and ever-increasing responsibilities.21 Context matters, including with respect to remediation, as Kalet, Chou and Ellaway argue: ‘… remediation is intrinsically situated, it is always in context, and that context can shape and direct remediation practices both for good and ill’.17 While the literature, in practice and scholarship, offers general direction for structuring remediation programmes, such as steps in the remediation process and potential techniques to address students' unprofessional behaviour,1, 18, 22 strategies for its remediation are not standardised,1 and medical educators have little guidance on how to deal with problems of professionalism in residency.2

성찰은 의학전문대학원 교육에서 전문직업성을 가르치는 방식 중 하나입니다.23

• 성찰은 "자기 자신과 상황에 대한 이해를 높여 미래의 행동이 이러한 이해를 바탕으로 이루어질 수 있도록 하는 메타인지적 과정"으로 이해할 수 있습니다.24
• 따라서 성찰은 "자기 조절 및 평생 학습에 필수적이며, 치료적 관계와 Expertise의 개발에도 필요합니다."24
• 보다 광범위하게, Charon과 Hermann은 성찰을 "지각하고 언어로 표현하여, 자신의 삶의 경험을 겪어내는, 인지적, 정서적, 상상적, 창의적 수단"으로 개념화합니다. "25
• 이러한 관점에서 개인은 성찰을 통해 자신의 삶을 의미화하고 경험하며, 이를 통해 "존재감, 정체성, 자기 인식, 상호주관성, 윤리적 분별력"을 향해 나아갑니다.25

의학교육 내에서 성찰적 실습은 전문직업성에 대한 인식을 높이고 레지던트의 전문직업적 정체성을 개발하는 것을 목표로 하며,23, 26, 27 이는 결국 공감, 의사소통, 협업을 개선하는 결과로 이어질 수 있습니다.27, 28 
Reflection is among the modalities for teaching professionalism in postgraduate medical education.23 

• Reflection may be understood as a “metacognitive process that creates a greater understanding of both the self and the situation so that future actions can be informed by this understanding.”24 
• Reflection is thus essential to both “self-regulated and lifelong learning, and it is also required to develop both a therapeutic relationship and professional expertise.”24 
• More broadly, Charon and Hermann conceptualize reflection as a “cognitive, affective, imaginative, and creative means to perceive, represent in language, and thereby undergo one's lived experiences.”25 
• In this view, individuals make meaning of and experience their lives through reflection and, in doing so, move toward “presence, identity, self-awareness, intersubjectivity, and ethical discernment.”25 

Within medical education, reflective practice aims to raise awareness about professionalism and the development of residents' professional identity,23, 26, 27 which may in turn lead to improvements in empathy, communication, and collaboration.27, 28

전문직업성과 관련하여 성찰적 글쓰기는 결함을 재교육하는 데 사용되는 교육적 개입 중 하나로, 성찰적 글쓰기는 전문직업성의 세 가지 영역에 초점을 두고 있습니다.17, 18

• 전문직에 대한 헌신,
• 환자와 사회에 대한 이타심과 헌신,
• 전문직의 윤리와 행동 강령에 대한 자율적 학습

의학교육 전반에 걸쳐 성찰을 촉진하는 교육적 접근법으로 성찰적 글쓰기의 사용이 증가하고 있지만, 대학원 교육에서 전문직업성 교육에 성찰적 글쓰기를 적용하는 연구는 제한적입니다. 전문직 정체성을 개발하기 위한 학습 도구로서,4,29,30 성찰적 글쓰기는 '안전한 학습 환경 내에서 의미 결정을 위한 복잡한 경험'30에 대한 성찰을 가능하게 하고 '일상적인 의료 행위에서 윤리적 문제를 식별하고 논의'하도록 의사를 안내하는 과정으로 활용됩니다.31 전문직업성 관련 역량을 평가하기 위한 도구로서 성찰적 글쓰기는 직업 윤리를 평가하는 유용한 방법을 제공합니다.32 

With respect to professionalism, reflective writing is among the educational interventions used to remediate lapses, with written reflections focused on three domains of professionalism:

• commitment to the profession,
• altruism and commitment towards patient and society and
• self-regulated learning on the ethics and code of conduct of the profession.17, 18 

Despite the increasing use of use reflective writing as an educational approach to facilitate reflection across the medical education continuum, research on the application of reflective writing to professionalism education in postgraduate training is limited. As a learning tool to develop professional identity,4, 29, 30 reflective writing is leveraged as a process that enables reflection on ‘complex experiences for meaning-making within a safe learning climate’30 and that guides physicians in ‘the identification and discussion of ethical issues in the everyday practice of medicine’.31 As a tool to assess competency around professionalism, reflective writing offers a useful way to assess professional ethics’.32 

그 사용이 증가하고 있음에도 불구하고 학습 및 요약 평가에 대한 성찰적 글쓰기의 유용성에 대한 의문과 회의론은 계속 이어지고 있습니다. 성찰적 글쓰기에 대한 학습자의 참여와 관련하여 학자들은 성찰이 일어날 것이라는 보장이 없다고 주장하며,32, 33 '의사가 성찰에 참여하고 성찰의 증거를 문서화하는 정도에 차이가 있다'고 지적합니다.33 다른 학자들은 평가 및 증거 담론의 영향을 받는 경향이 있는 환원주의적 접근에 대해 경고하고 있습니다.30, 34-36 성찰적 글쓰기가 평가에 쉽게 사용될 수 있다는 개념은 타당성과 실행 가능성 문제로 인해 도전을 받기도 했습니다.35 성찰적 글쓰기의 본질과 용도에 대한 논쟁은 특히 치료 맥락에서 그 활용을 면밀히 조사할 것을 요구합니다. 학자들은 일상적인 대학원 수련의 일환으로 전문직업성 관련 역량을 개발하고 평가하기 위해 반성적 글쓰기를 활용하는 방법을 탐구하고 토론하고 있지만, 레지던트가 전문직업성 부족을 보일 때 어떤 일이 발생하는지, 그리고 그에 따른 반성적 글쓰기가 전문직업성 회복에 어떤 역할을 하는지 고려한 연구는 아직 없습니다. 이 연구에서는 의학 교육자들이 대학원 의학 교육에서 전문직업성 결여를 재교육하기 위해 성찰적 글쓰기를 사용하는 이유와 방법을 이해하고자 했습니다. 

Notwithstanding its growing use, questions—and scepticism—linger around the utility of reflective writing for learning and summative assessment. With respect to learner engagement in written reflection, scholars argue that there is no guarantee reflection will occur,32, 33 noting ‘variation in the extent to which doctors both engage in and document evidence of reflection’.33 Others have cautioned against reductionist approaches, which tend to be influenced by discourses of assessment and evidence.30, 34-36 The notion that reflective writing can be readily used for assessment has also been challenged based on issues of validity and feasibility.35 Debates about the nature and uses of reflective writing demand that we scrutinise its uptake, particularly in remediation contexts. While scholars explore and debate the use of reflective writing for developing and assessing competency around professionalism as part of routine postgraduate training, research has yet to consider what happens when a resident demonstrates a lapse in professionalism and the ensuing role that reflective writing plays in professional remediation. In this study, we sought to understand why and how medical educators use reflective to remediate professionalism lapses in postgraduate medical education.

2 방법
2 METHOD

레지던트 과정에서의 전문직업성 향상을 위한 전략으로서 성찰적 글쓰기에 대한 지식이 제한적이기 때문에, 우리는 캐나다 레지던트 프로그램에서 의학교육자들이 전문직업성 향상을 위해 성찰적 글쓰기를 사용하는 이유와 방법에 대해 이론화하기 위해 구성주의적 근거이론37,38 접근법을 사용했습니다.

• 구성주의 근거 이론은 대학원 수준의 전문직업성 향상에서 성찰적 글쓰기를 사용하고 해석하는 과정과 같이 기존 이론으로는 잘 이해되지 않는 사회적 과정을 탐구하는 데 적합한 질적 연구 방법론입니다37.
• 연구자들은 데이터를 반복적으로 수집하고 분석하여 '참여자들이 특정 상황에서 어떻게, 때로는 왜 의미와 행동을 구성하는가'를 이론화합니다.37 그 결과 도출된 이론은 연구자들의 데이터 구성과 해석에 근거합니다.37, 38
• 의도는 '모든 웅장한 신비나 이론화 행위에 가려진' '이론'을 생산하는 것이 아니라 설명이나 이해를 제공하는 방식으로 '질문에 답하기 위해', 즉 '어떤 일이 일어나고, 어떻게 이어지고, ... 왜 일어났는지에 대한 설명을 제공하는 것'입니다.37
• 구성주의 근거 이론37, 38 은 잘 이해되지 않은 개념이나 과정에 대한 개념적 설명이나 이해를 이끌어냅니다.

Given the limited knowledge about reflective writing as a strategy for remediating professionalism in residency, we used a constructivist grounded theory37, 38 approach to theorise about why and how medical educators use reflective writing to remediate professionalism in Canadian residency programmes.

• Constructivist grounded theory is a qualitative research methodology suited to exploring social processes that are poorly understood by existing theories,37 such as the process of using and interpreting reflective writing in professionalism remediation at the postgraduate level.
• Researchers collect and analyse data iteratively to then theorise ‘how—and sometimes why—participants construct meanings and actions in specific situations’.37 The resulting theory is grounded in the researchers' construction and interpretation of the data.37, 38 
• The intent is not to produce a ‘Theory’, ‘shrouded in all its grand mystique or acts of theorising’, but rather to ‘try to answer questions’ in ways that offer explanation or understanding—‘to offer accounts for what happens, how it ensues, and … why it happened’.37 
• Constructivist grounded theory37, 38 leads to a conceptual explanation or understanding of poorly understood concepts or processes.

2.1 참가자 모집
2.1 Participant recruitment

우리는 반성적 글쓰기를 통해 전문직업성을 재교육하는 데 상당한 경험을 가진 개인을 찾는 것이 우리 주제의 specialized된 특성을 고려할 때 어려울 수 있다고 예상했습니다. 일반적으로 의학 대학원 교육에서 전문직업성 재교육은 흔치 않은 과정입니다. 이 분야의 하위 집합으로서 전문직업성 재교육은 훨씬 더 드뭅니다. 이러한 맥락에서 성찰적 글쓰기의 사용은 또 다른 하위 영역입니다. 이러한 이유로 우리는 모집 전략에 있어 넓은 그물을 던졌습니다. 레지던트 재교육에 대한 감독 역할을 하는 의학전문대학원 교육 사무소가 연구에 적합한 개인을 식별하고 해당 개인에게 초대장이 전달되도록 하는 데 도움이 될 것으로 예상했습니다. 따라서 우리는 캐나다의 14개 영어권 의과대학 중 12개 의과대학의 대학원 의학교육실을 통해 연구 참여자를 모집했습니다. 일부 학교는 연구 윤리 승인을 위해 현지인 공동 연구자가 필요했기 때문에 모든 학교를 포함하지는 않았습니다. 우리는 프로그램 책임자, 프로그램 또는 학교 평가 또는 재교육 책임자, 부학장 등 의학 학습자 재교육을 위한 성찰적 글쓰기 사용과 관련된 경험이 있는 의학 교육자를 인터뷰하고자 했습니다. 참여자는 전문직업성 재교육이 필요한 레지던트를 위해 글쓰기를 할당 및 해석했거나 전문직업성 재교육을 위한 반성적 글쓰기 사용 전략 및 실행에 관여한 경험이 있을 수 있습니다. 정보 제공자는 비공식 학습 계획에 반성적 글쓰기를 사용했을 수도 있습니다. 

We anticipated that finding individuals with significant experience in remediating professionalism with reflective writing might be challenging, given the specialised nature of our topic. Remediation is an uncommon event in postgraduate medical education generally. As a subset of this area, remediation for professionalism is even more rare. The use of reflective writing in this context is yet another subarea. For this reason, we cast a wide net with our recruitment strategy. We anticipated that postgraduate medical education offices, given their oversight role in resident remediation, would be helpful in identifying individuals suited to the study and in ensuring that the invitation reached those individuals. As such, we recruited through postgraduate medical education offices at 12 of Canada's 14 English-language medical schools. We did not include all schools, as some required a local co-investigator for research ethics clearance. We sought to interview medical educators with experience relevant to the use of reflective writing for remediation of medical learners, such as programme directors, programme or school assessment or remediation leads and associate deans. Participants may have assigned and/or interpreted writing for residents requiring professionalism remediation and/or engaged in strategizing about and/or implementing the use of reflective writing to remediate professionalism. Informants may also have used reflective writing for informal learning plans.

2.2 데이터 수집 및 분석
2.2 Data collection and analysis

저희는 5개 의과대학의 교육자들과 13회의 반구조화된 인터뷰를 진행했습니다. 참가자들은 정보 안내문과 사전 동의를 받은 후 인터뷰에 앞서 서면 또는 구두 동의를 제공했습니다. 우리는 참가자들에게 다음에 대해 조사했습니다.

• 성찰적 글쓰기를 전문직업성 저하에 대한 창구이자 성과 개선의 계기로 삼은 이유,
• 성찰적 글쓰기 경험을 구조화한 방법,
• 레지던트가 쓴 글이 만족스러운지 평가하는 방법,
• 레지던트와 교육자로서 자신에게 가장 큰 도전으로 인식하는 것이 무엇인지

모든 인터뷰는 한 명의 저자(TM)가 평균 60분 동안 전화로 진행했습니다. 모든 인터뷰는 녹음, 전사 및 익명 처리되었습니다. 또한 데이터 분석 중 팀원들의 익명성을 더욱 보호하기 위해 참가자는 코드로 식별되었습니다. 인터뷰 작성자(TM)만이 참가자의 신원을 알 수 있었습니다. 
We conducted 13 semistructured interviews with educators from five medical schools. Participants received a letter of information and informed consent and subsequently provided written or oral consent prior to the interview. Among our questions, we probed into

• why participants used reflective writing as a window onto professionalism underperformance and a trigger for performance improvement,
• how they structured the reflective writing experience,
• how they assessed whether what a resident wrote was satisfactory and
• what they perceived as the greatest challenges for both the residents and for themselves as educators.

One author (TM) conducted all interviews by phone, lasting 60 min on average. All were recorded, transcribed and anonymised. Participants were also identified by a code to further protect anonymity from team members during data analysis. Only the interviewing author (TM) knew the identity of participants.

데이터 수집과 분석은 초기(즉, 줄 단위) 및 집중(즉, 개념 단위) 코딩과 이론 개발(즉, 메모 작성을 통한) 단계를 통해 동시에 반복적으로 진행되었습니다.37 모든 저자는 초기 코드를 개발하기 위해 처음 세 개의 녹취록을 독립적으로 줄 단위로 코딩했습니다. 지속적인 비교를 통해 데이터에서 확인된 반복적인 아이디어를 반영하는 집중 코드를 개발하고 개선했습니다. 데이터에 대한 강력한 개념적 이해를 지원하기 위해 필요에 따라 인터뷰 스크립트를 발전시켰습니다. NVivo 12 소프트웨어를 사용하여 트랜스크립트를 코딩했습니다. 일관된 코딩을 보장하기 위해 두 명의 저자(TM과 CG)가 각 기록을 코딩했습니다. 두 저자 간의 토론을 통해 불일치를 해결하고, 세 번째 저자(AW와 CW)가 남아 있는 불일치를 해결했습니다. TM과 CG는 지속적인 메모 작성과 팀과의 월별 토론을 통해 이론적 탐구에서 개념 코드와 코드 간의 관계에 대한 이해를 지속적으로 비교하고 다듬었습니다.37, 38 작성된 메모는 분석적 통찰력을 발전시키는 설명을 제공했으며, 주기적으로 메모를 검토하고 비교한 후 코드를 개념으로 승화시키는 과정의 일부로 추가 메모를 작성했습니다. 연속적인 수준의 메모 작성을 통해 우리는 분석을 구체화하고 의학교육자들이 전문직업성 결여를 개선하기 위해 반성적 글쓰기를 사용하는 이유와 방법에 대한 설명을 구성하는 과정의 일환으로 대범주와 소범주를 정의하고 이들 간의 관계를 탐색했습니다.37 또한 참가자 인터뷰에 대응하여 인터뷰 가이드를 반복적으로 발전시켜 패턴을 추적하고 이들 간의 관계를 탐색하여 개념을 보다 완벽하게 이해하고 코드를 설명적인 것에서 이론적인 것으로 발전시켰습니다. 연구팀이 연구 중인 개념을 설명하기에 충분한 데이터가 있다고 종합적으로 판단하는 이론적 충분성에 도달할 때까지 참여자 모집과 데이터 수집을 계속했습니다.37-40 데이터 포화 상태가 아닌 이론적 충분성이 참여자 모집을 이끌었지만, 인터뷰가 발전함에 따라 개념이 일관되게 반복되는 것을 발견하여 인터뷰 참여자들 사이에 공감대가 형성되었음을 알 수 있었습니다.40

Data collection and analysis proceeded concurrently and iteratively through stages of initial (i.e., line-by-line) and focused (i.e., conceptual) coding and theory development (i.e., through memo-writing).37 All authors independently coded the first three transcripts line-by-line to develop initial codes. Using constant comparison, we developed and refined focused codes that reflected recurring ideas identified in the data. We evolved the interview script as needed to support achieving a robust conceptual understanding of the data. We used NVivo 12 software to code transcripts. To ensure consistent coding, two authors (TM and CG) coded each transcript. Discrepancies were resolved through discussion among the two authors, and a third author (AW and CW) resolved lingering discrepancies. TM and CG continuously compared and refined conceptual codes and the understanding of the relationships between them in theoretical exploration through continuous memo-writing and monthly discussions with the team.37, 38 The written memos provided an accounting of our developing analytical insights, and we reviewed and compared these memos periodically and then wrote further memos as part of our process to elevate codes into concepts. Through successive levels of memo-writing, we defined major and minor categories and explored the relationships between them as part of the process to shape our analysis and frame our explanation of why and how medical educators use reflective writing to remediate professionalism lapses.37 We also iteratively evolved the interview guide in response to participant interviews, following up on patterns and exploring relationships between them to understanding concepts more fully and to evolve the codes from descriptive to theoretical. Recruitment and data collection continued until we reached theoretical sufficiency, meaning that the research team collectively determined that there was enough data to explain the concept under study.37-40 Theoretical sufficiency, not data saturation, guided recruitment; however, as the interviews evolved, we noted consistent repetition of concepts, signalling consensus among those interviewed.40

각 저자의 고유한 경험을 고려할 때, 우리는 프로젝트 전반에 걸쳐 다양한 관찰, 경험, 기존 및 진화하는 관점에 대해 논의하면서 반성적 사고를 실천했습니다. TM은 글쓰기 실습과 교육학, 의학교육에서의 반성적 글쓰기 활용에 관심이 있는 학술 연구자입니다. CG는 보건 전문직 교육에서 비판적 성찰에 관심이 있는 박사 과정 학생입니다. AW와 CW는 각각 임상의, 의학교육 연구자, 현직 및 전직 대학원 학장으로서 레지던트 교육과 관련된 감독을 맡고 있습니다.  
Given the unique experiences of each author, we practiced reflexivity throughout the project, discussing our various observations, experiences and pre-existing and evolving perspectives. TM is an academic researcher interested in writing practice and pedagogy and uses of reflective writing in medical education. CG is a doctoral candidate interested in critical reflection in health professions education. AW and CW are clinicians, medical education researchers and current and former postgraduate deans (respectively) with oversight related to remediation of residents.

모집이 이루어진 모든 대학에서 연구윤리 승인을 받았거나 면제된 자이어야 합니다. 
Research ethics approval was received or exempt from all universities where recruitment occurred.

3 결과
3 RESULTS

여기에서는 의학교육자들이 레지던트 과정에서의 전문직업성 결여를 개선하기 위한 교육 전략으로 반성적 글쓰기를 사용하는 이유와 방법에 대한 개념적 이해를 제시합니다. 교육자들은 전문직업성 향상을 위해 반성적 글쓰기를 사용하는 것과 관련하여 공통된 목적과 그에 따른 긴장을 보고했습니다. 특히, 교육자들은 성찰적 글쓰기를 통찰력 개발을 위한 학습 도구와 통찰력의 증거를 발굴하기 위한 평가 도구라는 두 가지 목적으로 사용한다고 보고했습니다. 그러나 이러한 이중성에는 학습의 목표와 평가의 목표가 상충될 수 있다는 문제가 있었습니다. 이러한 갈등은 (1) 성찰적 글쓰기의 진정성, 품질 및 효과에 대한 불확실성과 (2) 학습자의 안전에 대한 우려로 이어지는 긴장을 야기했습니다. 교육자들은 학습자가 수행과 합격을 위해 글을 쓰는지, 아니면 성찰과 변화를 위해 글을 쓰는지, 학습 도구로서 성찰적 글쓰기의 효과를 판단하는 방법에 대해 불확실했습니다. 교육자들은 학습자를 위한 안전한 환경, 즉 통찰력 개발에 필요한 진정한 성찰을 가능하게 하면서도 재교육 과정의 요구 사항을 충족하는 환경을 만드는 것에 대해 우려를 표명했습니다. 아래에서 통찰력, 불확실성, 안전이라는 각 개념을 참가자의 발언을 통해 살펴봅니다. 
Here, we present our conceptual understanding of why and how medical educators use reflective writing as an educational strategy to remediate professionalism lapses in residency. Educators reported shared purposes—and ensuing tensions—around their use of reflective writing for professionalism remediation. Specifically, they reported using reflective writing for dual purposes—that is, as a learning tool to develop insight and as an assessment tool to unearth evidence of insight. This duality, however, presented a problem: the goal of learning may compete with the goal of assessment. This conflict, in turn, created tension that led to (a) uncertainty about the sincerity, quality and effectiveness of reflective writing and (b) concerns about learner safety. Educators were uncertain about whether learners wrote to perform and pass or to reflect and transform and about how to judge the effectiveness of reflective writing as a learning tool. Educators expressed concern about creating a safe environment for learners—one that enables the genuine reflection required for insight development—while still meeting the requirements of the remediation process. We explore each of these concepts—insight, uncertainty and safety—below, illuminated by participant quotes.

3.1 통찰력: 성찰적 글쓰기를 사용하여 학습자의 통찰력 개발 및 평가하기
3.1 Insight: Using reflective writing to develop and to assess learner insight

참가자 전반에 걸쳐 통찰력은 전문직업성 향상에 매우 중요한 것으로 확인되었습니다. 교육자들은 전문직업성 결여가 학습자 자신의 문제 행동과 그 행동이 환자, 동료, 시스템 및 향후 경력에 미치는 영향에 대한 통찰력 부족에서 비롯되는 경우가 많다고 이해했습니다. 한 참가자가 언급했듯이 
Across participants, insight was identified as critical to professionalism remediation. Educators understood lapses in professionalism to often stem from a learner's lack of insight into their own problematic behaviour and its impact on patients, peers, the system and their future career. As one participant noted:

이 교육자와 다른 교육자들에게 반성적 글쓰기는 학습자가 자기 인식을 하고 자신의 비전문직업적 행동을 인정하고 통찰력을 키우는 데 도움이 되는 도구였습니다: '반성적 글쓰기를 통해 학습자는 인식할 수 있습니다. 학습자들은 글을 쓰고 공유하면서 이전에는 몰랐던 것, 명확하지 않았던 것을 확인affirm할 수 있습니다."(P9). 이러한 성찰의 과정을 바탕으로 교육자들은 글쓰기 프롬프트를 사용하여 공감을 형성하고 전공의들이 유사한 시나리오에 대한 대안적인 접근 방식을 상상하도록 장려했습니다. 한 교육자는 다음과 같이 언급했습니다:
For this educator and others, reflective writing was a tool to help learners gain self-awareness and acknowledge and develop insight into their unprofessional behaviour: ‘Reflective writing allows them to recognize. When they write and share it, it is through the writing and the sharing that they may affirm something that they didn't know before, something that might not have been clear to them’ (P9). Building on this process of introspection, educators used writing prompts to build empathy and encourage residents to imagine alternative approaches to similar scenarios. One educator noted:

전문직업성 재교육을 위해 반성적 글쓰기를 사용할 때 내재된 생각은 글쓰기 결과물이 학습자의 통찰력을 보여 주어야 하며, 따라서 통찰력의 척도로 평가될 수 있다는 것이었습니다. 한 참가자는 '우리는 논문에 대한 채점지를 가지고 있고, 실제로 마지막에 평가를 해야 합니다... 그들이 무슨 일이 일어났는지 충분히 깊게 파고들었습니까? 그들은 통찰력을 가지고 있습니까?"(P11). 교육자들은 반성적 글쓰기를 평가할 때 표현의 질이 아닌 내용에 초점을 맞춘다고 보고했습니다. 그들은 학습자가 자신의 비전문직업적 행동과 그 영향(자신, 타인 및 향후 실습에 미치는 영향)에 대한 통찰력, 경험을 통해 배운 것에 대한 통찰력, 앞으로 자신의 태도나 행동을 어떻게 조정할 수 있는지에 대한 통찰력을 얻었음을 보여주는 증거를 찾았습니다. 한 참가자의 말처럼,
Inherent in using reflective writing for professionalism remediation was the idea that the written product should demonstrate learner insight and could therefore be assessed as a measure of insight. One participant said: ‘We have a scoring sheet for the paper, and I actually have to do an evaluation at the end … Have they gone deeply enough into what happened …? Do they have insight’? (P11). In assessing reflective writing, educators reported that they focused on the content, not the quality of expression. They looked for evidence that learners had gained insight into their unprofessional behaviour and its effect (on the self, on others and on future practice), insight into what they had learned from the experience and insight into how they might adapt their attitude or actions going forward. As one participant said:

3.2 불확실성: 반성적 글쓰기 평가에 대한 의문
3.2 Uncertainty: Questioning the assessment of reflective writing

의학 교육자들은 반성적 글쓰기가 전문직업성 문제를 개선하는 데 유용하다는 데는 대체로 공감했지만, '좋은' 글을 판단하는 방법과 반성적 글쓰기가 지속적인 행동 변화로 이어지는지에 대해서는 불확실성을 표명했습니다. 교육자들은 일반적으로 '좋은' 성찰적 글쓰기가 통찰력을 길러야 한다는 점을 인식하고 있었지만, 많은 교육자들은 글쓰기가 이러한 목표를 달성하는지에 대해서는 불확실했습니다.
While there was a general sense among medical educators that reflective writing is useful in remediating professionalism challenges, they expressed uncertainty about how to judge a ‘good’ piece of writing and about whether reflective writing translates into sustained behaviour change. While educators generally recognised that ‘good’ reflective writing should develop insight, many were uncertain about whether the written product accomplished this goal.

교육자들은 성찰을 자극하고 성찰문에 대한 만족도를 측정하는 데 도움이 되는 글쓰기 프롬프트의 가치를 '내가 요구한 것을 만족스럽게 완료했는가'라고 설명했습니다. (P9). 대부분의 경우, 전공의들은 자신의 행동의 원인과 영향을 다루고 대안적인 접근법을 고려하는 방식으로 세부 사항, 설명, 깊이 있는 내용을 담은 프롬프트에 주의를 기울였습니다. 교육자들은 전공의들이 쓴 글의 내용이 반성하기보다는 교육받은 내용을 되풀이하거나 토로하는 것처럼 들린다고 답한 경우가 더 많았습니다. 교육자들은 또한 특정 유형의 전문직업성 결여에 대한 근거를 제시하는 것이 중요하다고 강조했습니다. 예를 들어, 한 참가자는 갈등 해결에 대한 레지던트의 접근 방식에 대한 성찰을 유도하기 위해 다음과 같은 질문을 사용했습니다. '갈등으로 인해 여러분과 다른 의료 종사자 간의 관계가 무너진 예를 생각해 보세요. 그 갈등이 그 의료인과의 관계에 어떤 영향을 미쳤으며, 그 후 환자에게 제공할 수 있었던 치료에 어떤 영향을 미쳤습니까?"? (P6).
Educators described the value of writing prompts in both stimulating reflection and in helping them to gauge their satisfaction with the written reflection: ‘Have they satisfactorily completed what I asked them to do’? (P9). Most often, residents did—that is, they attended to the prompt with detail, description and depth in ways that addressed the impetus and impact of their behaviour and considered alternative approaches. Less frequently, educators reported that the content of residents' writings sounded more like venting or regurgitating educational readings than reflecting. Educators also emphasised the importance of grounding a prompt in the specific type of professionalism lapse. For example, one participant used this prompt to stir reflection on a resident's approach to conflict resolution: ‘Think of an example where conflict led to a breakdown in the relationship between you and another health practitioner? How did that conflict affect your relationship with that healthcare practitioner, and how then did it affect the care you were able to provide for the patient’? (P6).

교육자들은 성찰적 글쓰기를 평가하는 데 어려움을 겪었다고 일관되게 보고했는데, 그 이유는 무엇보다도 다음 때문이었습니다.

• 글의 진정성을 평가하는 데 어려움이 있고,
• 재교육에 대한 부담이 크며,
• 평가의 주관적인 성격이 강하다

 많은 교육자들은 글쓰기에서 학습자가 '상황을 개선하고 성장하기 위해 전심전력을 다해 진정성 있게 접근'(P6)했다는 진정성을 보여줄 수 있는 것을 찾았다고 말했습니다. 교육자들은 글쓰기를 평가하는 행위가 학습자의 진정한 성찰보다는 연기perform을 유도할 수 있다는 우려를 표명했습니다. 한 교육자는 다음과 같이 언급했습니다: '가장 큰 어려움은 글에 쓰여진 내용이 진짜라고 믿는 것입니다. 아시다시피, 이 사람들은 똑똑한 사람들이기 때문에 때때로 이런 종류의 고비를 넘기기 위해 무엇을 말해야 하는지 또는 어떻게 행동해야 하는지 알아낼 수 있습니다...'(P1). 일부 교육자들은 평가에 대한 일반적인 접근 방식이 진정성을 보여줄 때 실패하는 경향이 있다고 인정했습니다. 한 참가자는 '주관적인 충분감'으로 귀결되는 경우가 많다고 설명했습니다:
Educators consistently reported that they struggled with assessing reflective writing, foremost because of

• challenges in assessing its sincerity,
• the high stakes of remediation and
• the subjective nature of the assessment.

Many educators said they looked for a demonstration of sincerity in the writing—that learners took ‘a wholehearted and genuine approach to improving the situation and growing’ (P6). Educators expressed concern that the act of judging the writing may lead learners to perform rather than to genuinely reflect. One educator noted: ‘My biggest challenges are to believe that what is written is real. You know, these people are smart people … , so they often can figure out what they need to say or [how they need to] behave in order to get through these kinds of hoops sometimes …’ (P1). Some educators acknowledged that typical approaches to assessment tend to fail when looking for a show of sincerity. It often comes down to a ‘subjective sense of sufficiency’, as one participant explained:

글쓰기가 적절했는지에 대한 불확실성은 부분적으로 반성적 글쓰기 평가의 주관적인 특성을 반영합니다. 따라서 교육자들은 반성적 글쓰기 자체와 레지던트와의 후속 디브리핑 회의를 포함하여 여러 영역에서 진정성의 '증거'를 찾았다고 보고했습니다. 반성적 글쓰기 과제는 학습자와의 '토론의 장을 여는 효과적인 도구'(P13)로 작용했습니다. 교육자들은 이러한 디브리핑 회의가 학습자의 성실성과 개선으로 이어진 상황에 대한 통찰의 깊이를 측정하고, 반성문에 대한 만족도를 결정하는 데 중요한 역할을 한다고 말했습니다. 
Feelings of uncertainty as to whether the written piece was adequate reflected, in part, the subjective nature of assessing reflective writing. Educators thus reported that they looked for ‘evidence’ of sincerity in multiple domains, including in the reflective writing piece itself and in subsequent debriefing meetings with the resident. The reflective writing assignment acted as ‘an effective tool to open up a discussion forum’ (P13) with the learner. Educators said these debriefing meetings were a critical piece in gauging the learner's sincerity and depth of insight into the situation that led to the remediation and, again, in determining their own satisfaction with the written reflection.

성찰적 글쓰기는 합격과 불합격의 이분법으로 일관되게 평가되었으며, 교육자들은 학습자를 낙제시키는 것이 어렵다는 것을 알게 되었습니다. 또한, 불충분한 성찰의 기준이 너무 명확하지 않아서 표절이나 과제를 전혀 완료하지 않은 경우를 제외하고는 대부분 불합격으로 처리하는 경향이 있었습니다. 한 참가자는 이렇게 말했습니다:
Reflective writing was consistently evaluated using a pass-fail binary, and educators found it challenging to fail a learner. Furthermore, what constituted an inadequate reflection was so poorly defined that most tended to accept anything short of plagiarism or not completing the assignment at all. A participant commented:

합격 또는 불합격으로 접근하더라도 교육자들은 재교육 계획에서 반성적 글쓰기 과제에 어느 정도의 비중을 두어야 할지에 대해 의문을 제기했습니다: '[성찰적 글쓰기]에 많은 비중을 두는 것은 재교육 실패의 결과가 교육 지연 또는 면허 부족을 의미하는 경우 어렵습니다. [그들의 훈련과 고용, 모든 것에 심대한 영향을 미치기 때문입니다'(P6).
Even with a pass-or-fail approach, educators questioned how much weight to give the reflective writing task in the remediation plan: ‘It's hard to put a lot of weight onto [reflective writing] where the consequences of failed remediation mean either delayed training or lack of licensure. [There are] such profound implications on their training and on their employment, on everything’ (P6).

교육자들은 행동 변화에서 성찰적 글쓰기의 역할에 대해서도 의문을 제기했습니다. 이러한 불확실성을 부추기는 것은 교육자들이 글의 진정성을 진정으로 측정할 수 없다는 우려와 행동 변화에는 시간이 걸리기 때문에 단기간에 재교육의 성공 여부를 판단하거나 반성적 글쓰기 자체에 어느 정도 기여했는지 알기 어렵다는 인식 때문이었습니다. 한 참가자는 이렇게 말했습니다: 
Educators also questioned the role of reflective writing in behaviour change. Fuelling such uncertainties were educators' concerns about the inability to truly gauge the sincerity of the writing as well as their acknowledgement that behaviour change takes time to see, making it challenging for educators to determine the success of a remediation in the short term or to know how much of it to attribute to the reflective writing itself. One participant commented:

이러한 불확실성에도 불구하고 교육자들은 성찰적 글쓰기를 재교육의 한 요소로 사용하는 것의 가치를 확인했습니다. 최소한 '종이 문서'(P3)를 제공함으로써 재교육을 위한 프로그램의 노력을 문서화할 수 있었기 때문입니다. 또한 '다각적인 접근 방식이 단일 접근 방식보다 더 성공적일 가능성이 높다'(P1)는 점에서 개선 과정의 또 다른 단계로 영향을 미칠 수 있었습니다. 
Regardless of these uncertainties, educators saw value in using reflective writing as a component of remediation. At minimum, it provided ‘a paper document’ (P3)—a way to document the programme's effort at remediation. It also constituted another step in the remediation process that might influence its impact: ‘A multifaceted approach is likely to be more successful than a singular approach’ (P1).

3.3 안전: 학습자의 취약성 인식
3.3 Safety: Recognising learner vulnerability

참가자들은 레지던트 과정 중 재교육의 중요성과 높은 위험도를 고려할 때 재교육을 받는 의료 학습자가 취약하다는 것을 인식했습니다. 한 참가자는 '이 과정은 매우 무서운 과정입니다... 왜냐하면 이 과정을 거치는 동안 레지던트들을 위한 지원이 많지 않기 때문입니다'(P11)라고 말했습니다. 그들은 이러한 요인들이 전공의를 노출시키고 불안을 악화시킬 수 있으며, 반성적 글쓰기가 본질적으로 취약한 작업이라고 지적했습니다. 또 다른 참가자는 이렇게 말했습니다: 
Participants recognised that medical learners undergoing remediation are vulnerable, given the gravity and high stakes of remediation in residency. One participant said: ‘It is a very scary process … because there is not a lot of support for the residents through the process’ (P11). They noted that these factors may expose residents and exacerbate their anxieties, making reflective writing an inherently vulnerable task. Another participant commented:

교육자들은 전문직업성 향상 교육에서 반성적 글쓰기의 가치를 실현하기 위해서는 학습자의 동의가 중요하다고 강조했습니다. 그러나 그들은 성찰의 도구로서 교육자가 성찰적 글쓰기에 부여하는 가치와 레지던트가 부여하는 가치 사이에 단절이 있음을 지적했습니다. 학습자의 참여는 성찰적 글쓰기에 대한 태도와 그 과정에서 개방적이고 취약한 태도를 보이는 능력에 따라 촉진되거나 방해를 받았습니다. 한 교육자는 '진정으로 반성적이고 성찰적인 방식으로 글을 쓰면 ... 인간으로서, 특히 의사로서 일반적으로 하고 싶지 않은 방식으로 자신을 개방하게 된다'(P12)고 말했습니다. 그러나 한 참가자가 지적했듯이, 참여동의buy-in에는 때때로 과정이 수반됩니다: 
Educators emphasised that learner buy-in was critical to realising the value of reflective writing in professionalism remediation. Yet, they noted a disconnection between the value they ascribed to reflective writing as a tool for introspection and the value ascribed by the resident. Learner engagement was either facilitated or hindered by their attitudes towards reflective writing and their ability to be open and vulnerable in the process. One educator commented: ‘When you really, truly write in a way that is truly reflective and introspective … you open yourself up in ways that we don't usually want to do as human beings and certainly not as doctors’ (P12). But buy-in, as one participant noted, sometimes involves a process:

참가자들은 학습자들이 성찰적 글쓰기 과정에 열린 마음으로 참여하고 받아들이는 데 방해가 되는 요인이 많다는 점을 인정했습니다. 이러한 요인에는 다음이 포함되었습니다.

• 시간적 제약, 
• 재교육 계획에 포함되는 이유를 받아들이지 않는 것, 
• 반성적 글쓰기에 대한 공식적인 교육 및 익숙함의 부족, 
• 글쓰기에 대한 평가에 대한 우려

교육자들은 학습자가 글쓰기를 통해 자기 성찰에 참여하기보다는 통과할 수 있는 반성적 글쓰기를 작성하는 데 더 관심이 있다고 인식했습니다. 따라서 과제의 평가 요소로 인해 학습자의 취약성이 높아졌습니다. 한 참가자는 '스스로를 취약한 존재로 인정하는 것과 판단에 대한 두려움이 가장 힘들다'(P6)고 말했습니다. 성찰적 글쓰기는 통찰력 개발과 통찰력 평가라는 상반된 두 가지 목적으로 사용되었기 때문에 교육자들은 학습자가 작성한 결과물이 재교육 성공 여부를 판단하는 증거로 사용될 것을 알고 있을 때 공개적으로 진지하게 성찰할 수 있을지 의문을 제기했습니다. 한 참가자는 '당신을 평가하는 사람들은 잠재적으로 당신의 경력을 끝장낼 수 있는 사람들이기도 하다'(P12)고 말했습니다.
Participants acknowledged that many factors may hinder learners from buying into and participating openly in the process of writing reflectively. These factors included

• time constraints,
• not accepting the reason for being on a remediation plan,
• a lack of formal training in and comfort with reflective writing and
• concerns about being evaluated on their writing.

Educators perceived that learners may be more concerned with producing a piece of reflective writing that will pass than engaging in introspection through writing. Learner vulnerability was therefore heightened by the evaluative component of the task. One participant said: ‘The hardest part for them is allowing themselves to be vulnerable and the fear of judgement’ (P6). Because reflective writing has been used for dual yet competing purposes—to develop insight and to assess insight—educators questioned whether learners can reflect openly and sincerely when they know the written product will be used as evidence in determining the success of their remediation. A participant commented: ‘The people who are evaluating you are also the ones who potentially could end your career’ (P12).

참가자들은 글쓰기 과제가 없으면 학습자가 진지하게 성찰할 수 없기 때문에 학습자를 위한 안전 장치를 마련하고 보장해야 한다고 강조했습니다. 참가자들은 재교육 중인 레지던트를 감독하는 것과 평가하는 것 사이의 긴장과 균형의 필요성에 대해 설명했습니다. 한 참가자는 다음과 같이 설명했습니다: '... 저는 레지던트를 지원하려고 노력했고, 개선 계획에 대한 일정을 집행하고 부서 X에 다시 보고해야 할 책임이 있었습니다. 거기에는 충돌이 있는 것 같아요. 그 역할을 분리해야 한다고 생각합니다."(P2). 또 다른 의견으로는 '지원'의 방법과 처벌의 방법을 동시에 사용할 수 있는가'라는 의견도 있었습니다. (P10). 참가자들은 또한 전문직업성 재교육을 통한 학습자 지원의 일부에는 기밀성 보장이 포함된다는 점을 인식했습니다. 이러한 이유로 참가자들은 반성적 글쓰기를 통한 재교육은 그 결과물을 비공개로 유지하며, 재교육 계획에 명시된 지정된 개인에게만 공유한다는 보장이 있어야 한다고 설명했습니다. 이러한 지정자는 프로그램 책임자부터 학습자를 지원하는 교수진, 전문직업성 코치에 이르기까지 의과대학마다 다양합니다. 참가자들은 이러한 비밀 보장이 없다면 학습자가 안전하다고 느끼지 못하기 때문에 정직하고 의미 있는 성찰을 기대할 수 없다고 촉구했습니다.
Participants emphasised the need to create and ensure safety for learners around the writing assignment because, without it, learners cannot be sincere in their reflection. Participants described tension—and the need for balance—between supervising and evaluating the resident under remediation. One participant described: ‘… I was trying to support her, and was responsible for enforcing the timeline around the remediation plan and reporting back to Department-X. I think there's a conflict in there. I think you have to separate those roles’ (P2). Another echoed: ‘Can you use a method of ‘support’ simultaneously as a method of punishment’? (P10). Participants also recognised that part of supporting a learner through professionalism remediation involves ensuring confidentiality. For this reason, participants explained that remediation using reflective writing must come with a guarantee that the written product will be kept private and only shared with the designated individual(s) outlined in the remediation plan. This designate varied across medical schools—from the programme director to a faculty member supporting the learner, to a professionalism coach. Without this guarantee of confidentiality, participants urged that there could be no expectation of honest and meaningful reflection because learners would not feel safe to engage.

4 토론
4 DISCUSSION

우리의 연구 결과는 레지던트 과정에서의 전문직업성 향상을 위한 과정으로서 성찰적 글쓰기에 대한 개념적 이해를 이끌어냈으며, 그 잠재력과 함정을 모두 조명했습니다. 성찰적 글쓰기는 학습과 평가라는 이중적이고 상반된 목적으로 사용됩니다. 전자는 발달을 위한 것이고 후자는 판단을 위한 것입니다. 이러한 서로 다른 목적 때문에 긴장이 생깁니다. 성찰적 글쓰기를 학습 도구로 사용하려는 목표(즉, 통찰력 개발)는 평가에 사용하려는 목표(즉, 통찰력 측정)와 상충할 수 있습니다. 이러한 긴장은 교육자에게 전문직업성 향상을 위한 전략으로서 성찰적 글쓰기의 효과에 대한 불확실성을 야기하고, 이 고위험 프로세스에 참여하는 학습자의 심리적 안전을 보장해야 하는 과제를 부각시킵니다. 불확실성과 학습자의 안전에 대한 우려로 인해 교육자들은 이러한 우려와 긴장을 완화하기 위해 반성적 글쓰기를 구조화하게 됩니다. 전반적으로 교육자들은 성찰적 글쓰기를 학습자의 통찰력을 자극하고 교육자가 지속적인 학습자 개발을 위한 목표를 설정하는 데 도움을 줄 수 있지만, 전문직업성 결여를 재교육하는 맥락에서는 의미 있는 평가 전략으로 사용할 수 없는, 제한적이기는 하지만 유용한 재교육 수단으로 보고 있습니다. 
Our findings have led to a conceptual understanding of reflective writing as a process to remediate professionalism in residency that illuminates both its potential and its pitfalls. Reflective writing is used for dual and duelling purposes—that is, for learning and for assessment. The former is developmental, and the latter is judgemental. From these different purposes, tensions emerge. The goal of using reflective writing as a learning tool (i.e., to develop insight) may compete with the goal of using it for assessment (i.e., to measure insight). This tension leads to uncertainty for educators about the effectiveness of reflective writing as a strategy to remediate professionalism, and it also highlights the challenge of ensuring psychological safety for learners engaging in this high-stakes process. Feelings of uncertainty and concern for learner safety lead educators to structure their use of reflective writing in ways that aim to mitigate these concerns and the tensions they create. Overall, educators view reflective writing as a useful, though limited, means for remediation—one that has potential to stimulate learner insight and guide educators in setting goals for continued learner development but that cannot be used as a meaningful assessment strategy in the context of remediating professionalism lapses.

의학교육자들은 성찰적 글쓰기를 사용하여 학습자의 통찰력, 즉 '의료 행위의 스펙트럼에서 자신의 성과에 대한 인식'을 개발합니다.41 글쓰기 행위 자체는 학습자가 비전문직업적 행동이 발생한 상황을 성찰하고 공감하며 변화를 계획할 수 있도록 하는 과정으로 간주됩니다. 동시에 성찰을 통해 학습자의 전문직업성 결여에 대한 통찰력을 평가하는 데도 활용합니다. 학자 샤론과 헤르만은 성찰적 역량을 키우기 위한 교육 도구로서 글쓰기를 옹호하지만, 성찰적 글쓰기를 학습에서 평가로 확장하는 과정에서 의학교육자들이 성찰적 글쓰기를 환원적인 방식으로, 즉 학습에 대한 잠재적 유용성을 완전히 감소시킬 수 있는 방식으로 사용하게 되었다고 주장합니다.25 학습자들은 '성찰'하기 위해 글을 쓰기보다는 '연기perform'하기 위해 글을 쓰며, '이러한 충동은 아마도 성찰적 글쓰기의 잠재적인 깊은 배당을 왜곡하고 낭비할 수 있다'고 주장합니다.25 평가로서의 성찰적 글쓰기에 대한 새로운 경향에 반대하여, 이들은 글을 '발견', 즉 학습자가 자신의 경험을 파악하고 의미를 만드는 과정으로 보아야 한다고 주장합니다.25 성찰적 글쓰기는 재교육에 가치가 있을 수 있지만, 학습자를 평가하기 위한 도구가 아니라 성찰 기술과 통찰력을 개발하기 위한 도구로 사용되어야 한다는 것에 동의합니다. 사실, 반성적 글쓰기의 잠재력은 재교육을 위한 평가 전략의 일부로 사용하는 것을 신중하게 피해야만 실현될 수 있습니다. 
Medical educators use reflective writing to develop learner insight—‘an awareness of one's performance in the spectrum of medical practice’.41 The very act of writing is viewed as a process that enables the learner to reflect on the situation where the unprofessional behaviour occurred—to introspect, to empathise and to plan for change. They simultaneously use the written reflection to assess learner insight into their professionalism lapse. While scholars Charon and Hermann advocate the use of writing as an educational tool to nurture reflective capacity, they argue that, in extending the use of reflective writing from learning to assessment, medical educators have come to use reflective writing in a reductive manner—one that may reduce its potential utility for learning altogether.25 Learners write to ‘perform’, rather than write to ‘reflect’, and ‘this impulse perhaps distorts and squanders the potential deep dividends of the work of reflective writing’.25 Countering the emerging trend towards reflective writing as assessment, they advocate a view of writing as ‘discovery’—a process through which learners can grasp and make meaning of their experiences.25 While reflective writing may have value for remediation, we concur that it should not be used to assess learners but, rather, as a tool to develop their reflective skills and insight. In fact, the potential of reflective writing may only be realised if we studiously avoid its use as part of the assessment strategy for remediation.

학습자는 발견을 위한 반성적 글쓰기의 이점을 실현하기 위해 진정으로 반성해야 합니다. 이 과정에는 기꺼이 마음을 열고 취약성을 드러내려는 의지가 필요합니다. 실패와 취약성에 대한 의료 문화의 불안감17, 42, 43을 고려할 때 학습자가 재교육을 받는 것을 실패로 인식하면 성장의 기회를 인식하지 못할 수 있습니다. 칼레, 초우, 엘러웨이는 재교육에 대한 시스템 수준 분석에서 실패를 재교육 과정에 영향을 미치는 제도적 문화의 한 차원으로서 '개인의 실패 여부, 시기, 이유에 관한 가정과 믿음에서 비롯된 것'이라고 지적합니다.17 이들은 재교육을 의료 오류와 같은 방식으로, 즉 개인의 실패가 아닌 복잡한 의료 훈련의 불가피성으로 접근할 것을 주장합니다.17 
Learners must authentically reflect to realise the benefits of reflective writing for discovery. This process requires a willingness to be open and vulnerable. If learners perceive being on remediation as failure—a possibility given medical culture's uneasiness with failure and vulnerability17, 42, 43—they may not recognise the opportunity for growth. In their systems-level analysis of remediation, Kalet, Chou and Ellaway note failure as a dimension of institutional cultures that impacts remediation processes, one that ‘arises from assumptions and beliefs regarding whether, when, and why individuals fail’.17 They advocate approaching remediation in the same way as medical error—that is, as an inevitability in complex medical training rather than as an individual's failure.17

반성적 글쓰기를 평가하는 것은 학습자가 이를 성장의 기회로 여기지 못하게 할 수 있습니다. 진정한 성찰을 위한 여건을 조성하려면 사람들이 다양한 방식으로 성찰한다는 것을 인정하고 성찰의 모습에 대한 체크리스트와 틀을 버려야 합니다.36 이를 위해 드 라 크로와, 추, 빈은 성찰과 관련된 학습 목표를 평가하지 않거나 이전 글과 비교한 학습자의 진행 상황과 개인의 필요 및 목표 측면에서 총체적으로 평가하여 성찰을 장려하는 환경을 조성할 것을 제안합니다.36 학습자가 전문직업성 부족을 유발한 시나리오와 개선할 부분에 대해 신중하게 성찰하려면 학습자의 동의를 얻어야 합니다. 바이 인을 장려하는 안전한 환경을 조성하여 성찰적 글쓰기에 대한 진정성을 보장하기 위한 지원이 필요합니다. 그러나 조사 결과에서 알 수 있듯이, 진지한 성찰을 위한 프로세스를 구성하는 것은 다면적이고 복잡한 문제입니다. 또한 성찰적 글쓰기를 학습과 평가라는 본질적으로 상충되는 두 가지 목적을 위해 사용하는 경우에는 불가능할 수도 있다고 주장합니다. 드 라 크로와, 추, 빈은 성찰이 '조작화되었다: 의학교육은 오래된 개념을 가르치고 측정할 수 있는 구조로 전환했다'고 주장합니다.36 이 연구를 위해 인터뷰한 교육자들이 레지던트들이 성찰보다는 합격하기 위해 글을 쓴다고 우려를 표한 것처럼, 드 라 크로와, 추, 빈도 성찰적 글쓰기를 평가하는 것은 수행 요소를 추가하여 학습자가 진정으로 성찰하고 있는지 아니면 단지 성찰적 행동을 연기하는 것인지 구분할 수 없게 만든다고 주장합니다.36 그들은 '학생들이 단순히 전문직업적으로 행동하는 것이 아니라 진정으로 의료 전문가가 되기를 원한다면 성찰이 결정적인 요소가 될 수 있다'고 지적하면서 전문직업적 정체성 형성에 대한 이러한 함의를 한탄합니다.36 Ng 등은 의학교육에서 성찰의 도구적 적용이 성찰 이론가들이 발전시켜온 이론적 토대, 특히 환원주의에 저항하고 예술성을 위한 공간을 촉진하는 것에서 벗어난다고 주장합니다.34
That reflective writing is assessed can further inhibit learners from viewing it as a growth opportunity. Creating the conditions for authentic reflection may involve accepting that people reflect in diverse ways and abandoning checklists and moulds of what reflection is expected to look like.36 To this end, de la Croix, Chou and Veen posit that learning objectives pertaining to reflection either not be assessed or then assessed summatively in terms of a learner's progress relative to earlier writings and their individual needs and goals so as to create an encouraging environment for reflection.36 Learner buy-in is required to thoughtfully reflect on the scenario that spurred the professional lapse and on areas for improvement. Supports are needed to ensure a safe environment that encourages buy-in and, therefore, sincerity in writing reflectively. But, as our findings suggest, structuring a process to allow for sincere reflection is multifaceted and complex. Moreover, we contend that it may not be possible if using reflective writing for dual purposes that inherently conflict—that is, for learning and for assessment. De la Croix, Chou and Veen contend that reflection has been ‘operationalised: medical education has translated the age-old concept into a teachable and measureable construct’.36 Much like the educators interviewed for this study who expressed concern that residents wrote to pass more so than to reflect, so too do De la Croix, Chou and Veen argue that assessing reflective writing adds an element of performance, making it impossible to distinguish between whether a learner is reflecting authentically or merely acting, reflectively.36 They lament these implications on the development of professional identity formation, noting that ‘reflection may be the deciding factor if we want students to truly become medical professionals rather than merely acting professionally’.36 Ng et al contend that instrumental applications of reflection in medical education stray from the theoretical underpinnings that theorists of reflection have advanced, in particular resisting reductionism and promoting a space for artistry.34

이 연구에 참여한 교육자들은 성찰의 잠재적 성공을 극대화하기 위해 다양한 접근법이 필요하다고 강조했는데, 이는 보건 전문직 교육에서 전문직업성 성찰에 관한 문헌이 뒷받침하는 견해입니다.44-46 이러한 다양한 접근법 중 공통적인 것은 성찰적 실습을 통해 전문직업성 개발을 지원하는 학습자와 의학교육자(트레이너, 코치 또는 감독자라고도 함) 간의 대화입니다.44, 45 본 연구 참여자들의 경우, 레지던트의 진정성을 이끌어내는 데 중요한 부분은 글쓰기, 공유 및 토론을 위한 조건을 조성하는 것과 관련이 있습니다. 이러한 대화를 통해 학습자들은 전문직업성 결여에 대한 이해를 공유하고 향후 유사한 시나리오를 피할 수 있는 잠재적 전략을 파악할 수 있는 기회를 갖게 됩니다. 이러한 대화를 통해 교육자는 글의 의미를 탐구할 수 있는 기회를 얻을 수 있습니다. 재교육 과정에서 이러한 토론을 위한 시간을 확보하면 신뢰와 의미 있는 관계가 형성되어 학습자가 피드백을 공유하고 받는 데 더 개방적이 될 수 있을 뿐만 아니라 전문직업성과 같은 영역에서 자신의 강점과 부족함을 더 잘 인식할 수 있습니다. 

Educators in this study emphasised the need for multiple approaches to maximise the potential success of a remediation—a view supported by literature on professionalism remediation in health professions education.44-46 Common among these multiple approaches is dialogue between a learner and a medical educator (sometimes referred to as a trainer, coach, or supervisor) who supports the development of professionalism through reflective practice.44, 45 For participants in our study, an important part of engendering residents' sincerity involved creating the conditions for writing, sharing and discussion. These conversations afford learners the opportunity to share their understandings of the professional lapse and identify potential strategies to avoid similar scenarios in future. These conversations afford educators the opportunity to probe into the meaning of what is written. Reserving time for these discussions in the remediation process allows for trusting and meaningful relationships to develop, which may allow learners to become more open to sharing and to receiving feedback as well as more self-aware of their strengths and lapses in areas such as professionalism.

참가자들은 비전문직업적 행동의 주요 원인으로 통찰력 부족을 꼽았습니다. 실제로 통찰력이 낮은 의사는 부적절한 행동을 할 가능성이 더 높고 자신의 성과가 저조하다는 사실을 인지하지 못합니다.41 Hays 등41 은 통찰력이 낮은 전문가는 직관적 역량을 강화하기 위해 자기 성찰 능력에 대한 직접적이고 즉각적인 피드백을 충분히 받지 못했을 수 있다고 주장합니다. 따라서 재교육 전략에서 중요한 것은 학습자가 성찰적 글쓰기를 통해 자신을 성찰하고 그 과정에 대한 피드백을 받을 수 있는 기회(즉, 성찰적 글쓰기를 학습자와 교육자 간의 심층적 탐구를 위한 촉매제로 사용44)를 제공하는 것입니다. Kaslow 등은 '코칭과 피드백 및 모니터링을 통한 의도적 연습이 시행과 알림을 수반하는 기술적technical 해결책보다 전문직업성 결여를 해결하는 데 더 효과적인 전략이 될 수 있다'고 제안합니다.44, 47 코칭은 학습자 사이에서 반성적 연습을 구축하며, 코칭은 지속적인 행동 변화와 지속적인 전문직업성 성장의 핵심입니다.43, 44 본 연구에 참여한 교육자들은 반성적 글쓰기, 특히 주간 일지나 저널과 같은 다양한 글쓰기를 할당하면서 학습자가 나중에 비전문직업적 행동을 유발할 수 있는 상황에서 대처하는 데 활용할 수 있는 반성적 기술을 육성하여 행동에 대한 반성적 과정을 심어주기를 바랬습니다. 우리는 성찰적 글쓰기를 여러 번 하는 학습자는 시간과 연습을 통해 더 능숙하고 편안하며 통찰력을 가질 수 있다고 주장합니다. 이러한 이유로, 우리는 성찰적 역량을 개발하기 위해 단편의 글보다는 종단적인 글쓰기 과제를 활용하고, 이러한 글쓰기에 피드백 및 코칭을 결합할 것을 제안합니다. 
Participants identified a lack of insight as a primary cause of unprofessional behaviour. Indeed, physicians with low levels of insight are more likely to perform inadequately and not be aware of their underperformance.41 Hays et al41 contend that professionals with low levels of insight may not have received enough direct, immediate feedback on their ability to self-reflect so as to strengthen their intuitive capacities. Thus, critical to a remediation strategy is the opportunity for the learner to introspect (i.e., through reflective writing) and receive feedback on that process (i.e., by using the written reflection as a catalyst for in-depth exploration between learner and educator44). Kaslow et al propose that ‘coaching and deliberate practice with feedback and monitoring are likely to be more effective strategies for addressing lapses in professionalism than are technical solutions that involve enforcement and reminders’.44, 47 Coaching builds reflective practice among learners and is key to sustained behaviour change and continued professional growth.43, 44 In assigning reflective writing, notably multiple writings such as weekly logs or journals, educators in our study hoped to instil a process of reflection-in-action by nurturing reflective skills that learners could later leverage to cope in situations that might trigger unprofessional behaviour. We contend that learners engaged in multiple reflective writings may become more adept, comfortable and insightful with time and practice. For these reasons, we suggest that longitudinal writing tasks, rather than single pieces, should be used to develop introspective capacity, and these writings should be blended with feedback and coaching.

레지던트 과정에서의 재교육에 대한 높은 부담감은 전문직업성에 대한 통찰력을 개발하고 평가하는 동시에 성찰적 글쓰기를 사용하는 것에 대한 의문과 긴장을 더욱 고조시킵니다. 참가자들은 재교육을 받는 레지던트의 취약성을 인식하고 학습자의 안전이 성실한 성찰을 위한 필수 불가결한 촉매제임을 확인했습니다. 학습자의 안전을 증진하기 위해 교육자들은 지원 역할(성찰적 글쓰기 과정을 통해 레지던트를 지원하는 개인)과 감독 역할(성찰적 글쓰기 요소를 포함한 재교육 과정을 감독하고 평가하는 개인)을 분리할 것을 주장했습니다. 연구 결과에 따르면 이러한 역할을 분리하는 것 이상의 작업이 필요하다고 제안합니다. 즉, 성찰적 글쓰기는, 발달과 평가 모두에 사용하는 것이 아니라, 직업적 정체성에 대한 학습과 성장에만 사용하도록 업무를 분리해야 합니다. 교육자들은 재교육 중인 학습자를 지원하면서 동시에 평가하는 데 어려움을 겪었습니다. 이러한 역할, 그리고 반성적 글쓰기가 기대하는 학습과 평가 역할 사이의 계속되는 긴장은 레지던트들의 진정한 성찰을 가로막는 장애물이 됩니다. 실제로 참가자들이 지적했듯이, 전공의들은 특히 자신의 가치관에 대한 비판이나 판단과 실패에 대한 두려움을 우려하는 경우 통찰력을 얻기보다는 합격을 위해 글을 쓸 가능성이 더 높습니다. 이러한 긴장은 의학교육 장학의 다른 곳에서 강조되어 왔으며, 코치와 평가자의 역할을 분리해야 한다는 제안이 있었습니다.48 이러한 역할을 분리하는 것은 간단하지 않지만,40 학습자가 지원받는다고 느끼고 글쓰기에 취약할 수 있는 안전한 공간을 조성하는 데 도움이 될 수 있습니다. 또한 자원의 한계와 교육자의 헌신으로 인해 숨겨진 커리큘럼 내에서 발생하는 상충되는 역할과 책임에 대응할 수도 있습니다.17 학습과 평가의 업무를 더욱 분리하면 코치와 평가자의 구분이 더 쉬워집니다. 성찰적 글쓰기가 성장을 위해서만 사용된다면, 이는 코치의 전유물이 될 수 있으며 재교육을 평가하는 개인도 관여할 필요가 없습니다.  
The high stakes of remediation in residency further heighten questions and tensions around using reflective writing to simultaneously develop and assess insight around professionalism. Participants acknowledged the vulnerability of residents undergoing remediation and identified learner safety as an indispensable catalyst for sincerity in reflection. To promote learner safety, educators advocate separating the support role (the individual who supports the resident through the reflective writing process) from the supervisory role (the individual who oversees and assesses the remediation, including the reflective writing component). Based on our findings, we suggest the need to do more than separate these roles. We should also separate the tasks—that is, use reflective writing only for learning and growth around professional identity, rather than for both development and assessment. Educators struggled with simultaneously supporting and assessing a learner under remediation. The ensuing tension between these roles—and, we contend, between the learning and assessment roles that reflective writing is expected to play—becomes a barrier to genuine reflection by residents. Indeed, as participants noted, residents may be more likely to write to pass than to gain insight, especially if they are concerned about criticism of their values or fear of judgement and failure. These tensions have been highlighted elsewhere in medical education scholarship, where it has been suggested that these roles of coach and assessor should be disentangled.48 Although disentangling these roles is not simple,40 it may help create a safe space where learners feel supported and where they can be vulnerable in their writing. It may also counter conflicting roles and responsibilities within a hidden curriculum arising from resource limitations and educator commitment.17 Further separating the tasks of learning and assessment makes the distinction between coach and assessor easier. If reflective writing is used only for growth, then it can be the exclusive purview of the coach and need not also concern the individual(s) assessing the remediation.

이 연구는 캐나다 레지던트 프로그램에서 전문직업성 결여를 재교육하기 위해 현재 의학교육자들이 반성적 글쓰기를 어떻게 사용하고 있는지, 그리고 어떻게 사용을 고려할 수 있는지에 대한 이해와 현재 접근법의 잠재력과 한계에 대한 이해를 증진시킵니다. 교육자를 위한 두 가지 핵심 사항을 제시합니다:

• (1) 성찰적 글쓰기를 학습과 평가가 아닌 전문직 정체성에 대한 학습과 성장을 위해서만 사용하고,
• (2) 레지던트들이 성찰적 역량을 개발할 수 있도록 오랜 시간에 걸쳐 다양한 글쓰기에 참여하게 한 다음 이러한 글쓰기를 피드백 및 코칭과 결합할 수 있도록 합니다.

This study advances our understanding of how medical educators are currently using—and how they may consider using—reflective writing to remediate professionalism lapses in Canadian residency programmes as well as of the ensuing potential and limitations of current approaches. We offer two key takeaways for educators:

• (1) use reflective writing only for learning and growth around professional identity, rather than for both learning and assessment, and
• (2) engage residents in multiple writings over time to develop introspective capacity and then combine these writings with feedback and coaching.

이 연구는 캐나다의 영어권 의과대학만을 대상으로 했다는 점에서 한계가 있습니다. 프랑스어권 의과대학 3곳을 제외하면 해당 학교 내에서 전문직업성 향상을 위한 성찰적 글쓰기의 사용에 영향을 미칠 수 있는 문화적 차이에 대한 이해가 제한될 수 있음을 인지하고 있습니다. 또 다른 한계는 이 연구에서 전공의를 제외했다는 점입니다. 우리는 전문직업성 재교육을 받은 레지던트를 인터뷰하거나 그들이 작성한 글에 대한 체계적인 분석을 수행하면 학습자의 성실성과 안전에 대한 질문과 같이 교육자 인터뷰에 의해 제기된 문제를 이해하는 데 깊이를 더할 수 있지만, 그러한 레지던트를 인터뷰하거나 그들의 글을 분석하는 것과 관련된 윤리적 문제, 즉 그러한 레지던트를 식별하고 익명성을 보장하는 문제와 글 분석에 대한 사전 동의를 구하는 문제가 있다는 점을 인식하고 있습니다. 
This study is limited by its inclusion of only English-language medical schools in Canada. We recognise that excluding the three Francophone schools limits our understanding of cultural differences that may influence the use of reflective writing to remediate professionalism within these schools. Another limitation is the exclusion of resident learners in this study. We recognise that interviewing residents who have undergone remediation for professionalism or conducting a systemic analysis of their completed writings would add depth to understanding issues raised by interviewing educators, such as questions about learner sincerity and safety; however, there are ethical questions associated with interviewing such residents or analysing their writings, including the challenges of identifying and ensuring anonymity for such residents as well as seeking informed consent to analyse their writings.

향후 연구에서는 레지던트 프로그램에서 반성적 글쓰기 및 전문직업적 재교육에 관한 관행을 계속 탐구할 수 있습니다. 우리는 향후 연구가 직장 내 학습에 대한 이해를 강화하기 위해 성찰이 실제로 어떻게 이루어지는지 설명하는 것을 목표로 한다는 드 라 크로와, 추, 빈의 제안에 동의합니다.36 또한 향후 연구는 성찰적 글쓰기를 넘어 다른 예술 및 인문학 기반 성찰 방식을 포함한 다른 성찰적 형태가 재교육 맥락에서 어떻게 잠재력을 제공할 수 있는지 고려할 수 있습니다. 연구자들은 성찰적 글쓰기 자체를 주요 데이터로 취급하는 이유와 방법에 대한 건전한 논거를 개발하거나, 교육자가 그러한 글쓰기를 재교육의 증거로 해석하고 평가하는 방법에 관한 시나리오 기반 조사를 지원하기 위해 새로운 패턴을 반영하는 대표적인 글쓰기 세트를 만들 수도 있습니다. 예를 들어, 이러한 향후 연구에서는 의학교육자가 레지던트 글쓰기 사례를 진정성 있고 성찰적인 것과 성과적이고 피상적인 것으로 분류하는 신뢰도를 조사할 수 있습니다. 
Future research may continue to explore practices around reflective writing and professional remediation in residency programmes. We concur with de la Croix, Chou and Veen who suggest that future research aims to describe how reflection takes place in practice to strengthen understanding of workplace learning.36 Future research may also look beyond reflective writing to consider how other reflective forms, including other arts- and humanities-based ways of reflecting, may offer potential in remediation contexts. Researchers may also look to develop a sound argument for why and how to treat reflective writings themselves as primary data, or alternatively, to create a set of representative writings that reflect our emerging patterns to support a scenario-based inquiry around how educators interpret and evaluate such writings as evidence of remediation. Such future work can explore, for instance, how reliably medical educators sort examples of resident writing as authentic and reflective versus performative and superficial.

5 결론
5 CONCLUSIONS

우리는 대학원 의학 교육에서 전문직업성을 개선하기 위해 성찰적 글쓰기를 사용하는 교육자의 접근 방식을 구현하는 세 가지 핵심 개념, 즉 통찰력, 불확실성, 안전을 확인했습니다. 
We identified three core concepts that embody educators' approach to using reflective writing to remediate professionalism in postgraduate medical education: insight, uncertainty and safety.

연구 결과는 성찰적 글쓰기를 통찰력을 개발하는 도구와 통찰력을 평가하는 도구로 동시에 사용할 때의 복잡성을 조명합니다. 교육자들은 성찰적 글쓰기가 전문직업성 문제를 해결하는 데 유용할 수 있다는 점을 인식하면서도 성찰적 글쓰기 사용 방법에 대해 불확실성을 표명했습니다. 그들은 학습자를 위한 안전한 환경, 즉 통찰력 개발에 필요한 진정한 성찰을 가능하게 하는 환경을 조성해야 한다고 강조했습니다. 성찰적 글쓰기의 잠재력과 함정을 이해하면 전문직업성 향상에 대한 보다 맞춤화되고 효과적인 접근 방식에 대한 정보를 얻을 수 있습니다.
Our findings illuminate the complexities of using reflective writing simultaneously as a tool to develop insight and as a tool to assess insight. Educators expressed uncertainty about how to use reflective writing, even as they recognised it may be useful in remediating professionalism challenges. They emphasised the need to create a safe environment for learners—one that enables the genuine reflection required for insight development. Understanding the potential and pitfalls of reflective writing may inform more tailored and effective approaches to professionalism remediation.

Dual and duelling purposes: An exploration of educators' perspectives on the use of reflective writing to remediate professionalism in residency

PMID: 34437727

PMCID: PMC9297876

DOI: 10.1111/medu.14625

Free PMC article

© 2021 The Authors. Medical Education published by Association for the Study of Medical Education and John Wiley & Sons Ltd.

성찰을 통해 배우고 적응하기: 의과대학생의 환자 임종 경험 탐색(BMC Med Educ, 2019)
Learning and coping through reflection: exploring patient death experiences of medical students
Travuth Trivate1, Ashley A Dennis2, Sarah Sholl3 and Tracey Wilkinson4*

배경
Background

의학교육 문헌에 따르면 임상 실습 중 환자의 사망은 의대생에게 정서적으로 중요한 사건이 될 수 있다고 합니다[1,2,3,4,5,6,7,8,9]. 이러한 감정은 두려움[1], 죄책감[1,2,3,4], 슬픔[2,3,4,5,6,7,8], 충격[2,7,8,9], 분노[3,8]와 같은 부정적이거나 고양된 느낌[2,6]과 같은 긍정적인 것일 수 있습니다. 환자의 죽음에 대한 첫 경험은 가장 기억에 남는 것으로 보고되었으며[7], 감동적이고 고통스러우며 생각과 기억이 지속되는 것으로 나타났습니다[6]. 전임상에서 임상으로 넘어가는 과도기는 환자의 죽음으로 인한 강한 감정을 고조시키는 요인입니다. 이러한 과도기는 의대생이 환자 사망을 처음 경험하는 경우 자신의 역할[5]과 책임[9]을 파악하는 데 어려움을 겪을 수 있습니다. 환자의 죽음에 직면했을 때 스트레스에 대처하거나 감정을 조절하는 방법[10]을 배우는 것은 의대생이 반드시 배워야 할 핵심 기술입니다[11,12,13]. 따라서 이러한 초기 경험은 잠재적으로 어렵지만 중요한 학습의 기회를 제공합니다.
During clinical placements, medical education literature suggests that the death of a patient can be an emotionally significant event for medical students [1,2,3,4,5,6,7,8,9]. These emotions can be negative, such as fear [1], guilt [1,2,3,4], sadness [2,3,4,5,6,7,8], shock [2, 7,8,9] and anger [3, 8], or be positive, such as feeling uplifted [2, 6]. First experiences with patient death have been reported to be the most memorable [7], moving, painful, and persistent in thoughts and memories [6]. The transition period from preclinical to clinical years is a factor that heightens the strong emotions evoked by patient death. This transition period may increase the difficulty for medical students in identifying their roles [5] and responsibilities [9] when encountering their first experiences of patient death. Learning to cope or to regulate emotions under stress [10] when faced with patient death is a key skill that medical students must learn [11,12,13]. Therefore, although potentially difficult, these early experiences also provide significant opportunities for learning.

성찰: 임상 실습 경험을 통해 배우는 방법
Reflection: a way to learn from experiences in clinical practices

이러한 학습 경험을 탐구하는 한 가지 방법은 경험적 학습 이론과 성찰의 렌즈를 통해 살펴보는 것입니다. 경험적 학습 이론은 경험을 통해 지식이 형성될 수 있다는 점에서 임상 기반 학습을 지원합니다[14]. 콜브가 정의한 경험적 학습 주기에서 성찰은 기본 구성 요소입니다 [15, 16]. Atkins 등[17]은 성찰에는 첫째, 불편한 감정과 생각의 식별, 둘째, 그러한 감정과 생각에 대한 비판적 분석, 셋째, 학습에 대한 새로운 관점의 개발이 포함된다고 제안했습니다[17]. 따라서 성찰은 개인이 대처하는 법을 배우는 방법뿐만 아니라 환자의 죽음과 같은 어려운 임상 경험을 통해 더 일반적으로 배우는 방법을 탐구하는 데 유용한 메커니즘이 될 수 있습니다. 2018년 졸업생을 대상으로 한 일반의협의회 결과[18]에 따르면, 성찰은 의사가 임상에서 겪는 어려움에서 회복하는 데 필요한 대처 전략으로 간주됩니다. 
One way to explore these learning experiences is through the lens of experiential learning theory and reflection. Experiential learning theory supports clinical-based learning insofar as it suggests knowledge can be shaped through experiences [14]. In the experiential learning cycle as defined by Kolb, reflection is a fundamental component [15, 16]. Atkins et al. [17] proposed that reflection involves

• first, the identification of uncomfortable feelings and thoughts;
• second, a critical analysis of those feelings and thoughts; and
• third, the development of a new perspective on learning [17].

Therefore, reflection may be a helpful mechanism to explore not only how individuals learn to cope, but also how they learn more generally from difficult clinical encounters such as patient death. According to General Medical Council outcomes for graduates 2018 [18], reflection is regarded as a coping strategy necessary for physicians to recover from difficulties in clinical practice.

환자 사망 경험 시 대처 전략
Coping strategies when experiencing patient death

의대생이 채택하는 다양한 대처 전략이 문헌에서 확인되었습니다(표 1 참조). 그러나 학습이라는 렌즈를 통해 대처 전략을 탐구하는 의학교육 연구는 제한적입니다. 한 가지 예로 Kelly 등[2]은 의대생들이 환자 사망에 대한 초기 경험을 되돌아보면서 대처 전략과 학습 경험을 모두 탐구했습니다. 예를 들어, 이들은 성찰을 통해 드러나는 학생들의 전문적인 정서적 반응과 학문적 지식에 대해 논의합니다. 
Various coping strategies adopted by medical students have been identified in the literature (see Table 1). However, there is limited medical education research that explores coping through the lens of learning. One example is Kelly et al. [2], who explore both the coping strategies and the learning experiences of medical students as they reflect on their early experiences of patient death. For example, they discuss both students’ professional emotional responses and academic knowledge that emerge through reflection.

의료진 및 교수진의 지원
Support from medical team and faculty

표 1에서 도출할 수 있는 한 가지 주요 특징은 일반적인 대처 전략이 누군가에게 이야기하는 것(광범위한 문헌에서는 '지원 구하기'[10])이라는 점입니다. 누군가, 특히 주치의나 컨설턴트와 대화하는 것은 학생들에게 토론하고 보고할 수 있는 기회를 제공합니다[2, 8]. 환자 사망 후의 토론은 반드시 학생이 주도적으로 시작해야만 대처에 도움이 되는 것은 아닙니다. 일부 연구에서는 교직원이 적극적으로 주도한 토론이 학생에게 특히 도움이 되었다고 보고했습니다[3, 9]. 토론은 학생들의 정서적 고통(예: 두려움, 불안, 죄책감)을 줄이고[20], 종결감을 가져다주는 것으로 밝혀졌습니다[5]. 중요한 것은 경험적 학습의 관점에서 볼 때, 문헌에 따르면 환자의 죽음에 대한 토론은 학생들이 학문적 관점, 정서적 조절 관점, 직업적 정체성 개발에서 성찰하고 학습하는 데 도움이 된다고 합니다[2, 5]. 예를 들어, 라타나웡사 등[5]은 경험이 많은 다른 팀원들이 환자 사망에 대해 어떻게 반응했는지를 학습함으로써 의대생들이 자신의 반응과 비교하고 적절한지 평가할 수 있다는 사실을 발견했습니다. 다른 문헌에 따르면, 직업적 정체성 발달 측면에서 환자 사망 후의 토론은 학생들이 "감정과 전문성 사이의 어려운 긴장에 참여"하는 데 도움이 되었다고 합니다([2], 426쪽). 다시 말해, 팀 상호작용은 성숙하고 전문적인 대응을 개발하는 데 도움이 되는 상호작용적이고 '피드포워드' 지향적인 과정으로서 학생들의 반성성을 향상시킵니다.
One main feature that can also be drawn from Table 1 is that a common coping strategy is speaking to someone (‘support seeking’ in the broader literature [10]). Talking to somebody, especially attending physicians or consultants, provides students with a chance to discuss and debrief [2, 8]. A discussion after patient death does not always need to be initiated by the student to be of value for coping. Some studies have reported that a discussion that was actively initiated by the staff member was especially helpful for students [3, 9]. Discussion has been found to lessen students’ emotional distress (e.g. fear, anxiety, guilt) [20] and bring a sense of closure [5]. Importantly, from an experiential learning perspective, the literature suggests that a discussion about patient death helps students reflect and learn from an academic perspective, from an emotional regulation perspective, and in the development of a professional identity [2, 5]. For example, Ratanawongsa et al. [5] found that learning how other more experienced team members reacted to a patient death enabled medical students to compare their own responses and assess whether they were appropriate. Other literature suggests that, in terms of the development of professional identity, a discussion following patient death has supported students to “engage in the difficult tension between emotion and professionalism” ([2], p.426). In other words, team interaction enhances students’ reflexivity as an interactive and ‘feed-forward’ orientation process to support the development of mature and professional responses.

문헌의 풍부함을 높이기 위해 본 연구는 성찰의 렌즈를 통해 학생들의 환자 죽음에 대한 경험을 탐구합니다. 이러한 경험에는 대처 전략, 환자 사망 후 교수진의 지원, 그리고 이러한 경험과 학습 간의 관계가 포함됩니다. 또한 환자 사망 후 학생들을 지원하는 시스템에 대한 권장 사항을 제공합니다. 우리의 연구 질문은 다음과 같습니다: 
To enhance the richness of the literature, our study explores students’ experiences with patient death through the lens of reflection. These experiences include coping strategies, support from faculty following patient death and the relationship between these experiences and learning. Furthermore, we provide recommendations for the systems supporting students following patient death. Our research questions were:

임상 실습 중 환자 사망에 대한 경험을 성찰함으로써: 
Through reflecting on their experiences with patient death during clinical placements:

• 의대생들은 이러한 경험에 어떻게 대처하고 이를 통해 무엇을 배우는가?
  
• 병동 직원과 의과대학의 지원이 이러한 경험에 대처하고 배우는 데 어떻게 도움이 되는가?
  
• 환자 사망 후 학생들을 가장 잘 지원할 수 있는 방법은 무엇일까요?
• How do medical students cope with and learn from their experiences?
• How does support from ward staff and the medical school help them cope with and learn from these experiences?
• How can students be best supported following patient death?

결과
Results

참가자
Participants

12명의 의대생이 온라인 설문지를 작성했으며, 각 문항당 평균 약 400단어의 서술형 답변을 제공했습니다. 참가자의 특성은 표 2에 나와 있습니다. 
Twelve medical students completed the online questionnaire, with narrative responses averaging around 400 words per narrative. Participants’ characteristics are shown in Table 2.

환자 사망 경험에 대한 학생의 내러티브 내 테마
Themes within students’ narratives about patient death experience

주제별 분석 결과, 학생들의 환자 사망 경험에서 중요한 연구 질문과 관련된 네 가지 주요 주제가 확인되었습니다. 이러한 주제는 다음과 같습니다:

• (1) 가장 기억에 남는 환자 사망 경험,
• (2) 환자 사망의 여파,
• (3) 환자 사망 후 지원에 대한 인식,
• (4) 지원을 위한 제안.

이러한 주제에 대한 결과는 각 연구 질문의 맥락에서 논의될 것입니다.
The findings from thematic analysis identified four major themes within students’ experiences of patient death that related to the overarching research questions. These themes included:

• (1) most memorable experience of patient death;
• (2) the aftermath of patient death;
• (3) perceptions of support following patient death and
• (4) suggestions for support.

The findings from these themes will be discussed in the context of each research question.

환자 사망 경험에 대한 대처와 학습
Coping and learning from experiences with patient death

참가자들이 가장 기억에 남는 죽음으로 꼽은 것은 첫 번째 환자 사망, 예상치 못한 사망, 학생과 개인적으로 친분이 있던 환자의 예상치 못한 사망이었습니다. 참가자들은 환자의 죽음에 직면했을 때 환자와 환자의 동료 및 가족 등 관련된 다른 사람들에 대한 정서적 반응을 확인했습니다. 환자에 대한 정서적 반응은 다양했습니다. 이러한 감정 중 일부는 슬픔, 죄책감 등 부정적인 것이었고, 일부는 긍정과 부정이 혼합된 것이었으며, 일부는 긍정 또는 부정으로 해석될 수 있는 모호한 것이었습니다. 환자 가족과 관련하여 참가자들은 종종 가족에게 공감하는 감정을 느꼈다고 보고했습니다. 의료진의 다른 구성원에 대해 참가자들은 자신의 감정이 동료와 일치하는지 확인하려고 노력했다고 보고했습니다(표 3 참조). 
The deaths described by participants as the most memorable included their first patient death, unexpected deaths, and the expected death of a patient with whom the student had a personal connection. When confronted with the patient death, participants identified their affective responses towards both the patient and the other individuals involved, such as co-workers and family members of the patient. There were a range of affective responses towards patients. Some of these feelings were negative (e.g. sadness, guilt), some were a mix of both positive and negative, while others were ambiguous and could be interpreted as either positive or negative. In relation to the patients’ families, participants often reported feeling empathetic towards the family members. In response to other members of the healthcare team, participants reported trying to identify whether their own feelings were in alignment with their colleagues (see Table 3).

참가자들은 또한 이러한 경험 이후 어떤 일이 있었는지도 보고했습니다. 일부 참가자는 사건이 발생한 후 일정 기간 동안 이 경험으로 인해 영향을 받았다고 보고했습니다. 예를 들어, 두 명의 참가자는 반복되는 꿈을 경험했다고 보고했습니다:
Participants also reported what happened after these experiences. Some participants reported being affected by the experience for a period after the event transpired. For example, two participants reported experiencing recurring dreams:

"그 사건이 저에게 미친 영향 중 하나는 그 후 며칠 동안 그 사람이 제 꿈에 나타난다는 것이었습니다."(5번 학생).
“One of the ways it affected me was he was in my dreams for several days after that” (student no. 5).

참가자들은 이러한 경험에 대응하기 위해 사용한 몇 가지 대처 전략에 대해서도 논의했습니다. 이러한 전략은 외적 대처 전략과 내적 대처 전략으로 분류할 수 있습니다.

• 우리는 내적 대처 전략을 학생들이 경험을 스스로 해결하기 위해 개별적으로 관여하는 내적 과정으로 정의했습니다.
• 반면에 외적 대처 전략은 학생들이 비공식적 또는 공식적 토론을 통해 다른 사람들과 경험을 외부적으로 공유하는 것으로 정의했습니다.

Participants also discussed some of the coping strategies they used in response to the experience. These strategies could be categorized as external and internal coping strategies.

• We defined internal coping strategies as internal processes that students individually engaged in to achieve their own resolution of the experience.
• On the other hand, we defined external coping strategies as those where students shared the experience externally with others, for example, through an informal or formal discussion.

참가자들은 몇 가지 내부 대처 전략을 확인했습니다. 예를 들어, 일부 참가자들은 환자의 죽음에 대한 경험을 해결하기 위해 종교에 의지하여 종교에 비추어 죽음을 해석하는 것에 대해 논의했습니다. 한 참가자는 이렇게 말했습니다:
Participants identified several internal coping strategies. For example, some participants discussed turning to religion, interpreting the death in the light of religion to help resolve their experiences with patient death. One participant said:

"저는 어렸을 때 기억하는 대로 기독교적인 방식으로 해석하여 대처했습니다. 이런 식으로 제가 경험한 모든 것은 사후 세계가 없는 직접적인 실존적, 증거적 부패가 아닌 신학적인 의미를 갖게 되었습니다."(7번 학생).
“I coped with this by interpreting it in a Christian way (as I remembered it in my youth). In this way all I had experienced took on a theological meaning rather than one of a directly existential and evidential decay with no after life” (student no. 7).

일부 학생들은 개인적인 과정을 통해 그 경험을 개인적인 삶에 대한 교훈으로 삼았습니다. 예를 들어, 참가자 중 한 명은 환자의 죽음을 삶을 온전히 살아야 한다는 경각심을 일깨워주는 것으로 인식했습니다: 
Some students employed a personal process to turn the experience into a lesson learned for personal life. For example, one of our participants perceived the patient death as a reminder to live life to the full:

"인생은 참으로 짧기 때문에 우리는 최선을 다해 살려고 노력해야 하고, 우리를 도와준 사람들에게 감사해야 합니다."(1번 학생).

“Life is indeed a short episode and we should try to live to the full and be thankful to people who supported us” (student no. 1).

참가자들은 개인적인 삶에 국한되지 않고 자신의 직업적 역할이라는 렌즈를 통해 자신의 경험을 되돌아보기도 했습니다. 한 참가자는 병동 바닥에서 갑자기 사망한 환자를 목격한 후 그 경험을 떠올렸습니다: 
The lessons learned were not limited to personal life; participants also reflected on their experience through the lens of their professional role. One participant reflected on the experience after seeing a patient die suddenly on the floor of the ward:

"하지만 좀 더 효과적으로 대처했더라면 상황을 훨씬 더 잘 관리할 수 있었을 것이라는 생각이 듭니다. [돌이켜보면 분명 인재가 개입된 비극이었지만요. 이런 경험을 통해 더 나은 의대생이 될 수 있었다고 생각하며, 적시에 '적절한' 장소에 있었던 것이 다행이라고 생각합니다."(4번 학생). 
“I do however feel that the situation could have been managed much better as there were several areas that should have been dealt with more effectively. [ … ] In retrospect, although there was clearly human tragedy involved. I believe being exposed to this has made me a better medical student, and I feel fortunate for having been in the "right" place at the right time” (student no. 4).

다른 대처 전략도 확인되었습니다. 예를 들어, 일부 학생들은 사망 후 다른 일에 몰두함으로써 부정적인 감정으로부터 주의를 돌렸습니다: 
Other strategies for coping were also identified. For instance, some students shifted their attention from negative emotions after the death by being busy with other tasks:

"다른 일로 바쁘게 지내는 것으로 대처했습니다. 바쁘게 지내다 보니 그 환자의 죽음을 받아들이기가 더 쉬워졌어요."(7번 학생).
“I coped by staying busy with other responsibilities. Staying busy made it easier to accept his death” (student no. 7).

어떤 학생들은 그 경험을 누구와도 공유하지 않고 혼자서 감정을 견뎌냈다고 말했습니다. 한 참가자는 이렇게 말했습니다,
Some students reported just enduring the emotion without sharing the experiences with anybody. One participant said,

"저는 아버지의 죽음에 대해 누구와도 이야기하지 않고 혼자서 슬픔을 감당했습니다. [...] 저는 항상 제 생각과 [사망한 환자에 대한] 반복되는 꿈에 대해 조용히 지냈습니다. 사실 저는 항상 그 꿈에서 깨어나서 그런 경험을 했다는 사실을 자각하는 것을 즐겼습니다."(5번 학생).
“I just handled my sadness internally without discussing his death with anyone. [...] I was always quiet about my thoughts and the recurring dreams [about the patient who died]. I actually always enjoyed waking from them and being so aware of having had the experience” (student no. 5).

또한 학생들은 내적 대처 전략으로 정상화를 사용하는 것으로 나타났습니다. 이는 환자의 죽음에 대한 자신의 감정적 반응이 정상적이라고 인식할 때 나타났습니다. 외부 대처 전략과 관련해서는 대다수의 참가자가 직장이나 가족에게 환자의 죽음에 대해 이야기한다고 답한 점이 흥미롭습니다. 주목할 만한 점은 동료나 가까운 지인에게 이야기하는 경우가 많았다는 점입니다.
We also found students employed normalization as an internal coping strategy. This was shown when they recognized that their emotional responses towards patient deaths were normal. Regarding external coping strategies, it is interesting that the majority of participants mentioned speaking to someone at work or in the family about patient death. Of note, many spoke to peers and/or near-peers.

분석을 통해 외적 대처 전략과 내적 대처 전략이 동시에 나타나는 몇 가지 사례를 발견했으며, 이는 이들 주제 간의 관계를 시사합니다. 특히, 동료와의 상호작용이 환자 사망 후 학생들의 대처 메커니즘에 영향을 미치는 것으로 나타났는데, 이는 사망 경험을 교훈으로 정상화하고 재해석하는 것과 관련이 있습니다(그림 1 참조).
Through the analysis, we found several instances where external and internal coping strategies co-occurred, suggesting a relationship between these themes. In particular, we found that an interaction with colleagues influenced the students’ coping mechanisms following patient death (see Fig. 1) in relation to normalization and reinterpretation of the death experience as a lesson learned.

참가자들은 누군가와 대화를 나눌 때 그 경험에 대한 자신의 감정을 정상화하는 데 도움이 되었다고 종종 보고했습니다. 한 참가자는 동료와의 대화와 관련하여 다음과 같이 썼습니다:
When participants spoke with someone, they often reported that this helped normalize their feelings about the experience. One participant wrote in relation to speaking to a colleague:

"[나]의 감정이 혼자가 아니며 시나리오에 대한 정상적인 반응이라는 것을 인식했기 때문에 더 긍정적인 경험이 되었을 것입니다."(9번 학생).
“[It] probably made it [a] more positive experience as [I] recognized [I] wasn't alone in my feelings and that this was [a] normal response to the scenario” (student no. 9).

정상화 외에도 병동에서 누군가와 대화하는 것이 부정적인 감정을 학습의 기회로 재해석하는 것을 촉진한다는 사실을 발견했습니다. 이는 말기 암 환자에 대해 화가 나서 컨설턴트가 환자에게 나쁜 소식을 전하러 왔을 때 병동을 떠났던 한 학생의 반성에서 확인할 수 있습니다. 한 주니어 의사가 그 학생의 행동에 대해 이야기하면서 앞으로는 배울 점이 많으니 이런 경험을 피하지 말라고 조언했습니다: 
In addition to normalization, we found that speaking to someone on the ward promoted the re-interpretation of negative emotions into learning opportunities. This can be seen in the reflection of a student who was upset about an advanced-stage cancer patient and so left the ward when a consultant came to break the bad news to the patient. A junior doctor then spoke with them about their behavior, suggesting that in future they should not avoid the experience because there was a lot they could learn:

"그는 컨설턴트가 [... ] 오는 동안 왜 내가 [... ] 사라졌는지 물었습니다. 그는 사라지는 것이 저에게 아무런 도움이 되지 않을 것이라며 "병동 회진에서 겁먹지 말라"고 조언했습니다. 저는 그의 말이 굴욕감이 아니라 제 자신에 대한 [사실]을 지적하는 측면에서 [매우] 강하다고 느꼈습니다. 제가 병동 회진 중에 사라지지 않았다면 나쁜 소식이 어떻게 알려지는지 봤을 것입니다. 놓치지 말았어야 할 경험을 놓쳤어요 [...] 제가 상담했던 기초의학과 의사는 훌륭한 롤모델이었어요"(2번 학생).
“He asked me why I [had] vanished while the consultant [ … ] came. He suggested vanishing wouldn’t help me with anything, and “don’t be chicken when it comes to ward rounds”. I felt his comment was [very] strong, not in terms of humiliation, but in terms of pointing out [a fact] about myself. If I hadn’t vanished during the ward round, I would have seen how the bad news was brought to light. I did miss an experience I shouldn’t have missed [...] The foundation doctor I spoke to was a great role model” (student no. 2).

2번 학생은 환자가 나쁜 소식을 듣는 것을 목격하는 것이 불쾌한 일이라는 것을 기초 의사가 알고 있었다고 말했습니다. 그러나 그는 학생에게 부정적인 감정을 받아들이고 병동 회진에 참석할 것을 제안했고, 학생은 그 조언이 도움이 되었다고 말했습니다. 또한 이 학생의 의견은 학생들이 협상하는 법을 배워야 하는 환자 사망 경험의 개인적 측면과 직업적 측면의 상호 작용을 강조합니다. 아래 댓글을 보면 동료들의 지원이 학생에게 환자 사망의 개인적, 직업적 측면을 협상하는 데 어떻게 도움이 되었는지 알 수 있습니다: 
The student no. 2 suggested that the foundation doctor knew it was unpleasant to witness the patient being told bad news. However, he suggested that the student embrace their negative emotions and be present during the ward round, which the student found helpful advice. Furthermore, the student’s comments highlight the interplay of both personal and professional aspects of patient death experiences that students must learn to negotiate. In the comment below, we see how support from colleagues helped students negotiate the personal and professional aspects of patient death:

"제 기분을 잘 아는 병동 자매와 이야기를 나누며 대처했습니다. 우리는 [일을 계속해야 한다는 것을 알았기 때문에] 너무 오래 대화하지 않았습니다. 개인적인 감정과 업무를 분리하는 데 도움이 되었죠. 저는 모든 사람이 어떤 식으로든 환자의 죽음에 영향을 받는다고 생각하지만, 환자 중 한 명이 죽었다고 해서 다른 환자를 구할 수 없다는 뜻은 아니라고 생각합니다."(3번 학생).
“I coped by talking to a ward sister who seemed to know how I felt. We didn't spend too long chatting because we knew we had to move on [with doing our jobs]. It helped me separate the personal feelings from my work. I believe everybody is affected by patient death in some way, but [that] one of our patients died doesn't necessarily mean we can't save the others” (student no. 3).

병동 직원과 의과대학의 지원이 대처와 학습에 미치는 영향
Impact of support from ward staff and medical school on coping and learning

환자 사망 후 학생들의 지원에 대한 인식에는 (1) 병동 직원으로부터 받은 지원과 (2) 의과대학으로부터 받은 지원이라는 두 가지 주제가 있었습니다. 

• 전자는 컨설턴트, 레지던트, 재단 의사, 동료, 간호사, 기타 의료진 등 병동에서 함께 일한 사람들로부터 받은 지원에 대한 참가자들의 반응에 초점을 맞췄습니다.
• 후자는 체험이 이루어진 병동 환경에 관여하지 않은 교직원의 지원에 대한 반응에 관한 것이었습니다.

There were two themes for students’ perceptions of support following patient death: (1) Support received from ward staff and (2) Support received from the medical school.

• The former focused on participants’ responses towards support they received from people with whom they worked on the ward, which included consultants, registrars, foundation doctors, colleagues, nurses and other medical staff.
• The latter concerned the responses towards support from academic staff who were not involved in the ward setting where the experience took place.

병동 직원과 관련해서는 병동 직원의 지원 정도에 대한 학생들의 인식에 차이가 있었는데, 만족스럽다는 의견이 있는 반면 만족스럽지 않다는 의견도 있었습니다. 지원이 만족스러웠다고 응답한 경우, 또래 및 가까운 동료의 개인적인 정서적 지원이 공통적인 특징이었습니다. 예를 들어, 한 참가자는 이렇게 썼습니다:
In terms of ward staff, there was a range in students’ perception of how supportive the ward staff were; some people felt that it was satisfactory, while others did not. In instances where the support was satisfactory, personal emotional support from peers and near-peers was a common feature. For instance, one participant wrote:

"5학년 학생과 FY1(파운데이션 닥터 1년차)이 매우 공감해 주었고, 사건에 대해 이야기할 시간을 주었습니다."(7번 학생).
“The 5th year student and the FY1 [foundation doctor Year 1] were very sympathetic and gave me time to discuss the event” (student no. 7).

7번 학생의 만족스러운 지원에 대한 의견은 정서적 지원에만 국한되지 않는다는 것을 알 수 있었습니다. 병동 직원과의 대화는 직업 생활에서 활용할 수 있는 학문적 교훈과도 관련이 있었습니다. 같은 학생이 계속 말했습니다:
We found that the student no. 7’s comments about satisfactory support were not limited to fostered emotional support. Their discussion with ward staff was also associated with academic lessons that they could take forward in their professional life. The same student continued:

"... 제 동료들은 죽음에 대한 제 반응에 당황하기도 하고 공감하기도 하면서 스스로 대처해 나갔던 것 같아요. 우리는 누구를 비난하지 않고 실질적인 방법으로 사건에 대해 논의하면서 서로를 지지했습니다."
“ … my colleagues were, I think, both baffled by and sympathetic to my reactions to the death, while coping with it themselves. We supported each other by discussing the event in practical ways without blaming anybody”.

여기서 우리는 앞서 설명한 것, 즉 누군가와 대화하는 것과 같은 외적 대처 방법이 개인적인 감정과 직업적 역할의 측면에서 내적 대처 과정을 지원한다는 상호 작용을 볼 수 있습니다.
Here we can see the interplay between what we illustrated earlier – that external coping measures (i.e. speaking to someone) supported the internal coping process both in terms of personal feelings and professional roles.

또는 한 참가자는 자신이 지지받지 못했다고 느꼈던 환자의 죽음에 대한 이야기를 들려주었습니다: 
Alternatively, one participant narrated a story about a patient death where they did not feel supported:

"의료계 종사자들은 모두 죽음에 익숙해져 있고 그들에게는 죽음이 자연스러운 일이지만, 처음 경험한 저는 그렇지 않았습니다."(6번 학생).
“Everyone in medicine is so hardened by deaths and it came like nature to them, but not me who had that first experience” (student no. 6).

학생들이 지지를 받지 못한다고 느낀 경험은 개인적인 정서적 지원이 제공되지 않은 상황인 경우가 많았습니다. 여기서 흥미로운 점은 환자의 죽음에 대한 초기의 개인적 정서적 경험(예: 처음)과 학생들의 감정에 민감하게 반응하는 사람들의 지원에 대한 감사 사이의 연관성입니다. 한 참가자의 경험은 이 아이디어를 더욱 발전시켜 총체적인 지원의 중요성을 강조했습니다. 그들은 이렇게 썼습니다: 
Often, experiences where students did not feel supported were situations where personal emotional support was not provided. An interesting point that can be drawn here is the link between early personal emotional experience (i.e. first time) with patient death and the appreciation for support from those who were sensitive to students’ emotions. One participant’s experience took this idea further, highlighting the importance of holistic support. They wrote:

"... [지원]이 많지 않았습니다. 대화는 주로 배운 교훈과 더 잘했어야 하는 부분에 초점을 맞추었는데, 이 부분은 제가 매우 중요하게 생각하는 부분입니다. 개인적/도덕적/실존적 측면은 별로 논의되지 않았습니다."(4번 학생).
“ … not much [support]. The conversations focused primarily on the Lessons Learned, and what should have been done better, which is an area I feel very strongly about getting right. The personal/moral/existential aspects were not really discussed” (student no. 4).

의과대학에서 받은 지원과 관련하여 참가자들은 만족스러운 지원과 불만족스러운 지원의 지점도 파악했습니다. 참가자들은 병동 근무를 준비할 때 받은 지원에 대해 자주 이야기했습니다. 예를 들어 한 참가자는 이렇게 썼습니다: 
In relation to support received from the medical school, participants also identified points of satisfactory and unsatisfactory support. Participants often talked about the support they received in preparing for their work on the wards. For instance, one participant wrote:

"EOL(임종) 문제를 관리할 수 있도록 최선을 다해 준비해 주었습니다. 하지만 거기까지가 그들이 할 수 있는 전부인 것 같고, 나머지는 직접 경험을 통해 배워야 합니다."(2번 학생).
“They did their best in preparing me for managing the EOL [end of life] issues. But that's the farthest they could go, I think; the rest of the lessons we have to learn from hands on experience” (student no. 2).

2번 학생은 의과대학의 지원을 높이 평가했지만, 전임상 단계에서 받은 준비 과정에만 국한된 시각을 가지고 있었습니다. 이 점과 관련하여 참가자들은 환자 사망을 경험한 구체적인 사례에서는 의과대학의 지원이 적절하지 않다고 생각한다는 의견도 언급했습니다. 한 참가자는 이렇게 썼습니다: 
Although the student no. 2 appreciated the support from medical school, their view towards it was limited only to the preparation course they received in preclinical years. Related to this point, participants also referred to the idea that they felt that medical school support was not relevant in these specific instances of experiencing patient death. One participant wrote:

"... 환자를 잃은 순간 학교는 도움을 요청하기에는 너무 멀리 떨어져 있다고 생각했습니다. 학교가 도움을 줄 수도 있겠지만, 저는 함께 일하는 사람들과 이야기하고 싶었습니다."(8번 학생).
“ … at the moment of losing a patient, I thought the school was [too far away] to reach for support. They might be supportive, but I'd rather talk to the people I am working with” (student no. 8).

지원을 위한 제안
Suggestions for support

참가자들은 지원을 위한 두 가지 주요 제안에 대해 이야기했습니다. 첫 번째는 타이밍에 관한 것이었습니다. 학생들은 환자의 임종 경험을 준비할 때 실질적인 측면과 정서적인 측면을 모두 포함한 지원의 중요성에 대해 논의했습니다. 예를 들어, 한 참가자는 기술 준비에 대해 비판했습니다:
Participants talked about two key suggestions for support. The first was around timing. Students discussed the importance of support in the preparation for patient death experiences, including both practical and emotional aspects. For example, one participant criticized the skills preparation:

"죽음과 그에 따라 의료진이 수행해야 하는 업무가 의과대학에서 잘 다루어지거나 가르쳐지지 않는 것 같아요. 언젠가는 임상 술기 세션에서 죽음을 확인하고 인증하는 과정, 즉 실질적이고 감정적인 측면을 다루어야 한다고 생각합니다."(10번 학생).
“I don't think death and the accompanying tasks that need to be performed by medical staff are well covered/taught by the medical school. I think we should have a clinical skills session at some point taking us through confirming and certifying death - the practical and emotional aspects” (student no. 10).

둘째, 좋은 지원의 특징이 강조되었는데, 이는 표 4에 요약되어 있습니다. 이러한 주제는 구조, 활동, 감수성, 포용적 지원과 관련된 것이었습니다. 즉, 

• 환자 사망 후 지원은 구조적이고 공식적이며 조직적이어야 하고,
• 일부 학생은 스스로 지원을 요청하지 않을 수 있으므로 보다 적극적이어야 하며,
• 오랜 기간 환자 사망을 경험한 의료인은 굳어져 의대생의 초기 경험에 대한 민감성을 잃을 수 있으므로 민감해야 하고,
• 동료 및 가까운 동료의 지원이 도움이 될 수 있으므로 포용적이어야 한다는 것입니다.

Second, the characteristics of good support were highlighted; these are summarized in Table 4. These themes concerned structure, activity, sensitivity, and embracing support. In other words, the support following patient death should be structured, formal and organized; it should be more active, as some students might not seek support themselves; it should be sensitive, since over a period of time experiencing a number of patient deaths, a healthcare professional may become hardened and sensitivity to medical students’ early experiences might be lost; and support from peers and near-peers can be helpful and should be embraced.

내러티브 분석의 추가 결과
Further findings from narrative analysis

학생들이 보고한 경험의 유형을 보여줄 뿐만 아니라 이러한 경험을 통한 성찰과 학습 간의 상호작용에 대한 통찰을 제공하기 때문에 10번 학생이 작성한 내러티브의 예시(표 5 참조)를 분석 대상으로 강조했습니다. 
We highlight the exemplar narrative written by the student no. 10 (See Table 5) for analysis, as it not only illustrates the types of experiences that students reported, but also provides insight into the interplay between reflection and learning through these experiences.

화자는 환자의 사망 사건에 대한 성찰을 시간, 장소, 사람(5학년 마지막 주, 병동에서 갑자기 사망한 환자, 1∼2행)에 대한 오리엔테이션으로 시작합니다. 다음 다섯 문장은 병실에 있던 간호사가 환자의 친척인 줄 모르고 사망 확인을 하는 과정에 관한 내용입니다. 이 문장들은 참가자가 감정 단어(예: 모멸감, 끔찍함, 8행)를 사용하여 사건에 대한 평가를 표현한 것으로 보아 라보프[31]의 평가 단계를 나타낸다고 볼 수 있습니다.
The narrator begins their reflection on the patient death incident with an orientation of time, place and person (last week of 5th year, on the ward, a patient who had suddenly died, line1–2). The following five sentences concern the death confirmation process without realizing that the nurse in the room was a patient’s relative. These sentences arguably represent Labov’s [31] evaluation phase as the participant expressed their evaluation of the incident through using emotion words (i.e. mortified and terrible, line 8).

내러티브는 화자가 foundation doctor와 함께 사망 인증을 수행하는 복잡한 행동 단계 [31]로 진행됩니다. 여기서 일종의 미묘한 감정 장치[22]인 반복이 발견되는데, 환자의 친척이 있다는 사실과 그 상황을 어떻게 보았는지(속상하다, 10행)에 대해 반복해서 언급하는 장면이 그것이다. 성찰의 렌즈를 통해 이러한 부정적 감정이 상황의 불편함을 확인하는 학생의 성찰의 첫 단계라고 해석할 수 있습니다.
The narrative proceeds to the complicating action phase [31] in which the narrator performed death certification with a foundation doctor. A repetition, which is a kind of subtle emotional device [22], is found here when they repeated mentioning about the presence of patient’s relative and how they saw the situation (upset, line 10). Through the lens of reflection, we interpreted that these negative feelings were the first stage of the student’s reflection in which they identified discomfort in the situation.

그러나 내러티브가 이야기의 결말을 나타내는 결말과 코다 부분으로 넘어가면[30], 감정 단어가 부정적 감정에서 긍정적 감정으로 전환됩니다. 이 전환점은 이야기 내에서 학생이 자신이 배운 것을 반성하고 그 상황이 자신에게 '가르친 것'에 대해 이야기하는 시점과 일치합니다(11행). 화자의 현재 시점('나는 느낀다', 11행과 12행의 반복으로 명시적으로 알 수 있음)에서 볼 때, 이 상황은 기초 박사 수준의 준비라는 측면에서 좋은 상황입니다. 긍정적(11행), 유익한(12행, 16행), 더 나은(12행) 등의 형용사와 부사가 느낌을 나타내기 위해 사용되었습니다. 유익한(12행과 15행) 앞에 매우라는 강화어가 반복적으로 사용되었는데, 이는 그들이 배운 것 때문에 전반적으로 상황을 긍정적으로 생각하고 있음을 보여줍니다. 
However, when the narrative moves to the resolution and coda parts, indicating the ending of the story [30], the emotion words shift from negative to positive ones. This transition point aligns with the point within the story where the student reflects on what they have learned; they discuss what the situation has ‘taught’ them (line 11). From the narrator’s current point of view (explicitly signaled by the repetition of ‘I feel’, lines 11 and 12), this situation is good in terms of the preparation for the foundation doctor level. Adjectives and adverbs such as positive (line 11), beneficial (lines 12 and 16) and better (line 12) were used to indicate their feeling. The intensifier very was used repeatedly before beneficial (lines 12 and 15), demonstrating how they positively think about the situation overall, arguably because of what they have learned.

이 장면을 통해 참가자가 임상 연도 실습에서 죽음을 인정하기 위한 실질적이고 감정적인 준비에 대해 어떻게 느꼈는지 알 수 있습니다. 화자는 '죽음과 의료진이 수행해야 하는 그에 수반되는 업무가 의과대학에서 잘 다루어지거나 가르쳐지지 않는 것 같다'(17-18행)고 명시적으로 말하며 부정의 표현을 사용합니다. 여기서 부정의 형태로 나타나는 사실과 반대되는 사고를 확인할 수 있는데, 이는 일어났어야 하지만 일어나지 않았다고 생각하는 사건에 대한 실망감을 반영합니다[32]. 성찰 단계의 틀 안에서, 우리는 그들이 사건에 대한 분석을 통해 두 가지 새로운 관점, 즉 사망 인증 과정에서 얻은 교훈과 의과대학이 이 부분에 대한 준비 과정을 개선할 수 있는 기회가 있다고 해석합니다. 
Reflecting on what happened, we also see how the participant felt about the practical and emotional preparation for certifying death in clinical year practice. The narrator employs the use of negation by explicitly saying, ‘I don’t think death and the accompanying tasks that need to be performed by medical staff are well covered/taught by the medical school’ (lines 17–18). A counterfactual thinking in the form of negation can be identified here, reflecting disappointment at an event that they think should have happened but did not [32]. Within the framework of reflection stages, we interpret that there are two new perspectives emerging from their analysis of the event: the lessons they have learned from the death certification process, and the opportunity for the medical school to improve their preparation course regarding this aspect.

Learning and coping through reflection: exploring patient death experiences of medical students

PMID: 31801494

PMCID: PMC6894273

DOI: 10.1186/s12909-019-1871-9

Free PMC article

데이터로서 스토리, 스토리로서 데이터: 임상교육에서 내러티브 탐구의 의미찾기(Med Educ, 2005)
Stories as data, data as stories: making sense of narrative inquiry in clinical education* 
Alan Bleakley

숫자를 넘어서는 통찰력
Getting beyond the numbers

마크 해든의 소설 '밤에 일어난 개들의 기이한 사건'은 자폐 스펙트럼에 속하는 아스퍼거 증후군을 앓고 있는 소년의 마음을 들여다볼 수 있는 통찰력을 제공합니다. '수학에 대해서는 아주 많이 알지만 인간에 대해서는 거의 알지 못한다'는 소년의 세계는 사람이 아닌 숫자입니다. 주인공 크리스토퍼는 자신의 욕망에 대한 메시지를 담고 있는 타인의 이야기에 공감하지 못하는 놀라운 능력을 보여줍니다. 이와 같은 내러티브 통찰력의 부족은 의학계에서 체계적으로 배양된 것으로 볼 수 있는데, 의료 사례 연구의 특징적인 평면적이고 분리된 설명2은 의료 행위가 '이야기 속에 자리 잡고 있는' 현실을 감추는 역할을 합니다.3 또한 이러한 이야기는 연구를 위한 풍부한 소스를 제공합니다. 이야기의 중요성을 부정하는 의학계의 자폐증에 대한 도전이 제기되면서 임상 교육 연구자들은 '숫자가 아니라 환자를 치료하라'는 격언을 실천하기 위해 이야기 탐구 방법론을 연마한 인류학,4 심리학5 및 사회학6과 같은 학문을 활용하기 시작했습니다. 이는 숫자 치료의 가치를 부정하는 것이 아닙니다. 해든의 소설에서 크리스토퍼가 말했듯이 '많은 것이 미스터리입니다. 하지만 그렇다고 해답이 없다는 뜻은 아닙니다. 단지 과학자들이 아직 답을 찾지 못했을 뿐입니다. 
Mark Haddon's1 novel The Curious Incident of the Dog in the Night-Time offers an insight into the mind of a boy suffering from Asperger's syndrome, a condition on the autistic spectrum. The boy's world is numbers, not people: ‘he knows a very great deal about maths and very little about human beings’. The central character, Christopher, shows a striking inability to empathise with the narrative accounts of others that carry messages about their desires. An equivalent lack of narrative acumen can be seen to have been systematically cultivated in medicine, where the telling symptom is the characteristically flat, detached account of the medical case study2 serving to conceal the reality that medical practice is ‘entrenched in stories’.3 Further, such stories afford rich sources for research. As a challenge emerges to medicine's self-imposed institutional autism that is a denial of the importance of story, clinical education researchers are beginning to draw on disciplines such as anthropology,4 psychology5 and sociology6 that have honed their narrative inquiry methodologies, to address the maxim: ‘treat the patient, not the numbers’. This is not to deny the value of treating numbers. As Christopher, in Haddon's novel, says: ‘Lots of things are mysteries. But that doesn’t mean there isn't an answer to them. It's just that scientists haven't found the answer yet.'

이전에는 인문학의 영역으로 여겨졌던 건강과 질병에 대해 정서적, 관계적, 윤리적, 상상력적인 측면에 초점을 맞춘 질적 연구 형태가 등장했습니다. 일부 내러티브 연구자들은 질병에 대한 환자의 이야기와 같은 이야기를 데이터로 수집하고 분석하는 데 관심이 있으며,6,7 다른 연구자들은 삶의 경험 데이터를 내러티브 형식으로 재구성하여 연구 결과물로 제시합니다.8,9 데이터로서의 이야기, 이야기로서의 데이터 - 내러티브 탐구의 세계에 오신 것을 환영합니다. 
Qualitative forms of research have come to engage with health and illness in ways that were considered previously the province of the humanities, focusing upon affective, relational, ethical and imaginative aspects of experience. Some narrative researchers are interested in taking stories, such as patients' accounts of illness, and analysing them as data,6,7 while other researchers re-present the data of life experience in narrative form as a research product.8,9 Stories as data and data as stories − welcome to the world of narrative inquiry.

단일 사례에 초점을 맞춘 '내러티브 기반 의학'10은 인구 연구에서 도출되고 정량적이며 일반화 가능성을 추구하는 지배적인 증거 기반 접근법을 보완할 수 있습니다. 후일러9는 뉴멕시코 대학교 시체 안치소에서 감사 연구 프로젝트를 수행한 사례를 소개합니다. 그는 사망 연도별로 정리된 법정 크기의 마닐라 봉투 더미를 뒤지며 '자동' 모드로 전환하여 컴퓨터에 데이터를 입력하고 '잔여물을 증류'하는 작업을 했습니다. 하일러는 '숲속의 여인이 저지른 행위'라는 범죄 현장 사진에 적나라하게 드러난 비극에 마취된 듯 눈앞에 펼쳐진 비극에 빠져들었습니다. 자살로 의심되는 숲속의 죽은 여인의 사진이 주는 감정적 충격은 그의 '감사' 사고방식과 냉정하게 일치하는 객관적인 의학적 설명과 극명한 대조를 이룹니다: '받은 시신은 진행 단계에있는 중년 백인 여성의 시신입니다 ...'. 갑자기 하일러는 자살한 할머니를 떠올립니다. 그는 이를 떨쳐버리고 당면한 과제에 집중합니다: '그만해, 이건 설명적 통계, 역학이야...'라고 스스로에게 말했습니다.
A ‘narrative-based medicine’10 focused on the single case can complement the dominant evidence-based approach that draws from population studies, is quantitative and seeks generalisability. Huyler9 describes carrying out an audit research project at the morgue of the University of New Mexico. Working through a pile of legal-sized manila envelopes arranged by year of death, he would go into ‘automatic’ mode, typing data into a computer, ‘distilling them to a residue’. Huyler found himself anaesthetised to the tragedies that spread out before him, explicit in the photographs of crime scenes: ‘the act done … the woman in the woods’. The emotional impact of the photograph of the dead woman in the woods, a suspected suicide, contrasts starkly with the concurrent, objective medical description that chillingly correlates with his ‘audit’ frame of mind: ‘The body received is that of a middle-aged Caucasian woman in the advanced stages of…’. Suddenly Huyler thinks of his grandmother, who also committed suicide. He shrugs this off and stiffens to the task at hand: ‘Enough of that, I told myself …This is descriptive statistics, epidemiology …’.

질적 연구는 종종 '하드' 과학과 달리 '소프트'하다는 고정관념이 있지만,11 내러티브 조사의 소프트 데이터는 하드한 현실을 조명할 수 있습니다. 예를 들어, 리치와 그레이(Rich와 Grey)12는 '숫자를 넘어서'라는 부제가 붙은 연구에서 '관통 폭력'을 당한 48명의 젊은 흑인 생존자에게 외상 수술이 미친 영향을 고려했습니다. 심층 인터뷰를 통해 사회적으로 소외된 환자들의 삶에 대한 극적인 통찰력을 제공하는 내러티브 스토리를 발굴했으며, 참가자들은 그들의 세계에 진정한 관심을 보이는 연구자들을 통해 힘을 얻었습니다. 객관적인 이환율과 사망률 데이터는 특징적으로 얼굴이 드러나지 않지만, 내러티브 조사는 사람을 대상으로 하는 연구가 아니라 사람에 대한 연구로서 의도적인 개입을 통해 연구 대상자를 개인화할 뿐만 아니라 능동적으로 참여시키려고 노력하는 경우가 많습니다. 
Qualitative studies are often stereotyped as ‘soft’, in contrast to the ‘hard’ sciences11 but narrative inquiry's soft data can illuminate hard realities. For example, Rich and Grey,12 in a study subtitled ‘getting beyond the numbers’, consider the impact of trauma surgery on 48 young, black survivors of ‘penetrating violence’. In-depth interviews stimulated narrative accounts that give dramatic insight into the lives of these socially marginalised patients, while the participants are empowered through researchers showing a genuine interest in their worlds. While objective morbidity and mortality data characteristically remain faceless, narrative inquiry often seeks not only to personalise but also to engage proactively with its research population through deliberate intervention, as research with, not on, people.

양적 대 질적 논쟁을 넘어, 두 가지 질적 접근법 사이의 명백한 긴장을 다룸으로써 임상 교육에서 내러티브 탐구 분야를 이해할 수 있습니다.

• 첫 번째는 내러티브의 구조를 분석하고 분류를 도출하는 방법입니다.
  • '이야기에 대해 생각하기'6를 하는 이 접근법은 연구자가 분석적 사고방식을 채택해야 하며, 원시 데이터에서 귀납적으로 범주를 도출하거나 설명 또는 조명을 위해 내러티브에 다시 범주를 적용하는 것을 포함합니다.
• 두 번째는 내러티브에 대한 보다 총체적이고 통합적인 이해를 추구하는 방법으로, 주어진 내러티브에 공감적으로 '들어가거나' 구조적 분석에서 놓칠 수 있는 요소를 포착하기 위해 연구 결과물로서 스토리를 만드는 것입니다.
  • 이러한 '이야기로 사고하기'6의 접근 방식은 수사학과 같은 문학적 장치에 대한 응용 지식으로서 '내러티브 역량'13을 종합하고 개발할 수 있는 연구자를 필요로 합니다. 이야기에 대한 분석적 접근이 환자를 객관화할 수 있다면, 종합적 접근은 이야기라는 매체를 통해 연구자와 실무자를 환자의 세계에 더 가까이 다가가게 하고, 은유적으로 청진기 역할을 한다고 주장합니다. 

Beyond the quantitative vs. qualitative debate, we can make sense of the field of narrative inquiry in clinical education by addressing an explicit tension between two qualitative approaches.

• First are methods that analyse the structure of narratives and derive classifications. This approach of ‘thinking about stories’6 requires a researcher to adopt an analytical mindset and involves deriving categories inductively from raw data, and/or applying such categories back to narratives for explanation or illumination.
• Second are methods that seek a more holistic and integrative understanding of narratives, either empathically ‘entering’ a given narrative, or creating a story as research product as a way of capturing elements otherwise lost to a structural analysis. This approach of ‘thinking with stories’6 requires a researcher who can synthesise and has developed ‘narrative competence’13 as applied knowledge of literary devices such as rhetoric. Where analytical approaches to stories may lead to objectifying the patient, approaches of synthesis claim to bring researchers and practitioners closer to the patient's world through the medium of story, acting − metaphorically − as stethoscope.

내러티브 연구에 대한 이러한 서로 다른 접근 방식 사이의 긴장은 의학에서 분석의 수준으로서 집단과 단일 사례 사이의 익숙한 구분을 반영합니다. 의학교육이 주로 과학적 방법을 지향하는 경우, 이야기에 대한 사고가 이야기로 생각하는 것보다 특권을 누릴 수 있습니다. 실제로 모리스14는 내러티브 탐구에서 이야기를 통한 사고는 '철저하게 무시'된다고 말합니다. 예를 들어, 의대생들은 자신이 들은 환자의 이야기를 분석적이고 양식화된 설명2으로 변환하는 방법을 빠르게 배우는데, 이는 객관화된 임상적 시선과 청각적으로 동등한 것입니다. 이러한 편향에 대응하기 위해 '균형 잡힌' 의학 교육은 임상 전문 지식과 내러티브 통찰력, 즉 전자는 과학에 기반하고 후자는 인문학에 기반한 통찰력을 종합적으로 제공할 수 있습니다.
The tension between these differing approaches to narrative research echoes the familiar distinction in medicine between population and the single case as levels of analysis. Where medical education is orientated primarily to scientific method, thinking about stories may be privileged over thinking with stories. Indeed, Morris14 suggests that thinking with stories is ‘thoroughly neglected’ in narrative inquiry. For example, medical students rapidly learn to translate the patients' stories they hear into analytical and stylised accounts2 as an aural equivalent of the objectifying clinical gaze. To counter this bias, a ‘rounded’ medical education could synthesise clinical expertise and narrative acumen − the former based on science, the latter on the humanities.

내러티브란 무엇인가요?
What is a narrative?

브루너15는 과학적 앎과 내러티브적 앎은 근본적으로 다르다고 주장합니다. 과학이 진리를 규명하는 데 관심이 있다면, 내러티브는 경험에 의미를 부여하는 데 관심이 있습니다. '내러티브'(L. narrare)는 '알다'라는 뜻으로, 스토리텔링은 단순히 사건의 투명한 서술이 아니라 지식 생산과 경험의 형성을 포함합니다.3 현대의 내러티브 탐구는 1980년대 사회과학에 대한 재고가 활발했던 시기에 사빈16이 과학의 지배적인 기계 은유에 도전하면서 내러티브를 인간 활동의 근본 조직 원리라고 설명하면서 공고화되었습니다. 내러티브에 대한 정통적인 견해는 '일련의 사건에 대한 조직화된 해석'이라는 Murray의 정의17를 따릅니다. 이야기는 무질서한 사건의 시리즈로 경험될 수 있는 것에 시간적 질서를 부여합니다.18 플롯은 사건을 시퀀스로 배치하여 내러티브를 구성하지만, 일반적으로 주체, 의도, 수단, 목표 및 설정과 같은 이야기 요소 간의 불일치를 통해 긴장감을 조성합니다. 따라서 내러티브는 종종 기대에 반하여 익숙한 것을 낯설게 만들며, 어떤 이야기도 단일한 읽기나 의미를 갖지 않습니다.3 Strawson19은 내러티브 연구에서 모든 경험을 이야기로 취급하는 경향에 대해 경고하며, 일부 개인은 삶을 '통시적'(시간)이 아닌 '에피소드적'(공간)으로 경험할 수 있다고 말합니다.
Bruner15 argues that scientific and narrative ways of knowing are fundamentally different. Where science concerns itself with the establishment of truth, narrative's concern is to endow experience with meaning. ‘Narrative’ (L. narrare) means ‘to know’ and storytelling involves knowledge production and shaping of experience, not simply transparent recounting of events.3 Contemporary narrative inquiry was consolidated in the 1980s, during a fertile period of rethinking the social sciences, where Sarbin16 challenged the dominant machine metaphor of science, describing narrative as a root organising principle of human activity. The orthodox view of narrative follows Murray's17 definition: ‘an organized interpretation of a sequence of events’. Story brings temporal order to what would otherwise be experienced as a series of chaotic events.18 Plot structures narrative by putting events into a sequence, but tension is usually created through misfit between the elements of story such as agency, intention, means, goal and setting. Narratives thus often run counter to expectations, making the familiar unfamiliar, and no story has a single reading or meaning.3 Strawson19 warns against a tendency in narrative studies to treat all experience as story, where some individuals may experience life as ‘episodic’ (in space) rather than ‘diachronic’ (in time).

• 내러티브에 대한 초기 학문적 연구는 내러티브의 내용, 즉 내러티브의 내적 구조에 관심을 두어 '내러톨로지'라는 용어를 탄생시켰습니다.18 내러톨로지스트들은 시간 속에서 전개되는 이야기의 패턴이나 인물과 행동 사이의 관계를 분석하여 이야기를 일련의 형식적 규칙과 전형적인 구조로 축소시켰습니다. 라보프20는 '장면 설정'과 같은 내러티브 요소의 기능에 따라 내러티브를 기능적으로 분류하면서 이러한 전통을 발전시켰습니다.
• 그러나 다른 이론가들은 이야기의 구조에 대한 추상적 분석에는 관심이 적었고, 내러티브를 사회적 맥락에서 이야기가 수사학적으로 사용되는 방식과 같은 담론으로 취급하는 것을 선호했습니다. (수사학은 은유와 같은 장치를 통해 언어를 표현적이고 설득력 있게 사용하는 것을 말합니다.) 이러한 담론적 접근 방식은 스토리의 내용보다는 방식, 즉 사건보다는 스토리의 의미가 연구의 초점을 제공하는 것으로 생각할 수 있습니다.
• 구조적 접근이 이야기를 투명하고 설명적인 것으로 취급하는 경향이 있다면, 현대 담론적 접근은 이야기를 사회적 의미를 구성하는 것으로 봅니다.3,21,22 앞서 소개한 이야기에 대해 생각하는 것과 이야기로 생각하는 것 사이의 긴장, 즉 내용으로서의 이야기(구조) 대 과정으로서의 이야기(담론) 사이의 긴장을 '이야기의 이중 논리'라고 부릅니다.22
• Early academic work on narratives concerned itself with story content − the what, or internal structure, of narrative − giving rise to the term ‘narratology’.18 From analyses of patterns of stories unfolding in time, or the relations between characters and actions, narratologists reduced stories to a set of formal rules and typical structures. Labov20 refined this tradition, categorising narratives functionally according to what an element of narrative does, such as ‘scene-setting’.
• Other theorists, however, were less interested in abstract analysis of the structure of story, preferring to treat narrative as discourse − for example, how stories are used rhetorically in social contexts. (Rhetoric is the expressive and persuasive use of language through devices such as metaphor.) This discursive approach can be thought of as the way, rather than the what, of stories, where the meaning of a story offers the focus for research, rather than events.
• Where structural approaches tend to treat story as transparent and descriptive, contemporary discourse approaches see narratives as constructing social meanings.3,21,22 Echoing the tension, introduced earlier, between thinking about a story and thinking with a story, story as content (structure) vs. story as process (discourse) has been termed the ‘double logic of narrative’.22

에드워즈21은 '내러티브에 대한 연구는... 특정 이야기 내용이... 이야기 속에서 어떻게 사회적 행동을 수행하는지를 다루기보다는... 내러티브 구조의 일반화된 유형과 범주를 추구하는 경향이 있다'는 분석 중심의 연구로 인해 내러티브의 수사학적 목적의 중요성이 놓치고 있다고 지적합니다. 분석적 접근 방식은 이상화 경향이 있어 연구자들이 이야기를 미리 설정된 범주에 억지로 끼워 맞추도록 부추기며, 대안에 대응하여 자신의 신뢰성을 수사학적으로 관리하는 텍스트와 같이 특정 사회적 상황에서 특정 내러티브가 어떻게 작동하는지를 놓치게 됩니다. 예를 들어, 서로 다른 전문 분야의 의사들이 작성한 의뢰서 및 상담서의 수사학에 대한 연구에서 링가드 등은23 정신과 의사가 전문직 협회의 육성을 선호하는 의료-법적 문제에 대한 외과 의사의 편견과 같이 특정 관점을 홍보하는 데 사용되는 내용과 스타일의 차이에 주목했습니다. 이러한 편지는 중립적인 문서가 아니라 입장을 가정하고 저항을 예측하며 협력을 촉진하는 텍스트입니다. 의학교육에서 수사학은 세 가지 주요 영역에서 그 역할에 대해 연구되어 왔습니다.26,27

• 상호작용 관리,24 
• 은유를 사용한 임상적 판단,25 
• 정체성 구축이라는 

Edwards21 suggests that the importance of narrative's rhetorical purpose is missed by analytically orientated research where ‘studies of narrative… have tended to pursue generalized types and categories of narrative structure, rather than dealing with how specific story content… may perform social actions in-the-telling’. Analytical approaches tend to idealisation, encouraging researchers to force stories into preset categories, again missing how specific narratives work for specific social occasions, such as a text rhetorically managing its own credibility by countering alternatives. For example, in a study of the rhetoric of doctors' referral and consultation letters from differing specialties, Lingard et al.23 note differences in content and style used to promote certain favoured perspectives, such as surgeons' biases to medico-legal issues where psychiatrists favoured the cultivation of professional associations. Such letters are not neutral documents, but texts assuming positions, predicting resistance and promoting collaboration. In medical education, rhetoric has been studied for its role in 3 main areas:

• management of interactions,24 
• clinical judgements employing metaphor25 and
• identity construction.26,27

내러티브 방법
Narrative methods

이 섹션에서는 내러티브 조사에 대한 주요 방법론적 접근법을 비판적으로 살펴봅니다. 폴킹혼28은 연구 데이터를 수치, 짧은 형식, 내러티브의 세 가지 유형으로 구분합니다. 연구 질문이 공식화되면 연구자는 연구 질문을 다루기 위한 적절한 방법론을 결정해야 합니다. 내러티브 방법은 만성 질환과 같이 시간에 따른 경험을 연구하는 데 특히 적합합니다. 
This section examines critically the main methodological approaches to narrative inquiry. Polkinghorne28 distinguishes between three kinds of research data: numerical, short form and narrative. Once a research question has been formulated, the researcher must then decide on the appropriate methodology to address the research question. Narrative methods are particularly appropriate for researching experiences through time, such as chronic illness.

데이터 생성
Data generation

데이터는 비디오 또는 오디오 녹취록, 자연스러운 형태의 의사소통에 대한 현장 기록, 자극 회상과 같은 다양한 형태의 인터뷰, 사례 노트와 같은 인공물을 포함한 글쓰기 사례를 통해 생성할 수 있습니다. 확장 인터뷰는 내러티브 데이터를 생성하는 데 정기적으로 사용되지만 인터뷰 자체가 비판적으로 고려되는 경우는 드물며, 연구자들은 인터뷰가 어떻게 계획되고 수행되었는지 또는 효과적인 인터뷰에 필요한 자질에 대해 언급하지 않습니다.29,30 인터뷰는 너무 자주 목적을 위한 수단으로 취급되며, 지식(데이터 생성)을 적극적으로 구성하기 위한 사회적 매체가 아니라 정보 수집(데이터 수집)의 투명한 과정으로 취급됩니다. 미슬러30는 인터뷰의 몇 가지 잠재적 문제점으로 피험자의 이야기 흐름을 방해하여 내러티브가 단절되고, 인터뷰의 어떤 부분을 보고할지 선택할 때 편견이 생길 수 있다는 점을 지적합니다. 
Data can be generated through video or audio transcripts; field notes of naturalistic forms of communication; differing forms of interview such as stimulated recall; and examples of writing, including artefacts such as case notes. Extended interview is employed regularly in generating narrative data, but the interview itself is rarely considered critically, where researchers fail to comment on how the interview was planned and conducted, or on the qualities needed for effective interviewing.29,30 Interviewing is too often treated as a means to an end, and as a transparent process of information-gathering (data collection), rather than a social medium for active construction of knowledge (data generation). Mishler30 notes several potential problems with interviewing, such as stemming the flow of the subject's talk so that the narrative is fractured, and bias in selection of which parts of the interview are reported.

데이터 분석
Data analysis

후투넨 등31은 '내러티브 연구는 하나의 방법이 아니라 오히려 아메바처럼 느슨한 참조 프레임'이라고 도발적으로 제안합니다. 이와는 대조적으로, 내러티브 연구를 체계화한 설득력 있는 설명들이 많이 있습니다.6,7,32,33 내러티브 방법론은 '연구라기보다는 예술'이며 '거의 가르칠 수 없다'고 제안하지만, Lieblich 등은 내러티브 분석을 위한 명확한 틀을 제시하면서 전체론적 대 범주적, 내용 대 형식의 두 차원을 격자로 결합하여 네 가지 접근법을 형성할 수 있다고 말합니다(그림 1).

• 전체론적 접근법은 문화와 역사에 맥락을 둔 전체로서의 이야기를 취하고 전체적인 패턴이나 지도적 은유를 파악하려고 시도하는 반면,
• 범주적 접근법은 특정 에피소드를 분석합니다.
• 내용은 내러티브에서 일어나는 일이고
• 형식은 어떤 일이 일어나는 방식입니다. 

Huttunen et al.31 suggest, provocatively, that ‘narrative research is not a method… Rather, it is a loose frame of reference… amoeba-like’. In contrast, a number of eloquent accounts systematise narrative research.6,7,32,33 Despite suggesting that narrative methodology is ‘more art than research’ and ‘can hardly be taught’, Lieblich et al.33 proceed to offer a clear framework for narrative analysis, invoking two dimensions − holistic vs. categorical and content vs. form − that can be combined as a grid to form four approaches (Fig. 1). Holistic approaches take a story as a whole, contextualised in a culture and history, and attempt to grasp the overall pattern or guiding metaphors, where categorical approaches dissect particular episodes. Content is what happens in a narrative, form is how something happens.

폴킹혼28은 '내러티브의 분석'과 '내러티브적 분석'을 구분합니다. 내러티브적 분석은 실제로 내러티브를 통해 경험과 아이디어를 종합하는 과정이며, 여기서는 '내러티브를 통한 종합'으로 재구성합니다('내러티브 종합'은 무작위 대조 시험 이외의 방법으로 생산된 연구 데이터를 종합하는 방법으로 특정한 의미를 획득한 용어입니다). 내러티브의 복잡한 분야를 분석과 종합의 접근 방식 간의 단순한 대립으로 축소할 수는 없습니다. 그러나 이 관계를 생산적인 긴장으로 표현하면 내러티브 방법에 관심이 있는 의학교육자가 채택된 접근법의 한계를 비판적으로 고려하고, 거부된 경쟁 접근법도 제공할 수 있는 것을 참조하는 데 도움이 될 수 있습니다. 자물쇠와 열쇠의 비유를 통해 분석과 종합의 접근 방식은 서로 다른 것처럼 보이지만 함께 하나의 단위를 구성하며 혼합 방법론의 가치를 시사합니다. 
Polkinghorne28 distinguishes between the ‘analysis of narratives’ and ‘narrative analysis’. Narrative analysis is actually a process of synthesis of experience and ideas through narrative, and is reconfigured here as ‘synthesis through narrative’ (rather than ‘narrative synthesis’ − a term that has acquired a particular meaning as a way of synthesising research data produced by methods other than randomised controlled trials). The complex field of narrative cannot be reduced to a simple opposition between approaches of analysis and synthesis. However, articulating this relationship as a productive tension could help medical educators interested in narrative methods to critically consider the limitations of an adopted approach by reference to what the rejected, competing approach can also offer. Drawing on the analogy of lock and key, approaches of analysis and synthesis look different apart but constitute a unit together, suggesting the value of mixed methodologies.

내러티브의 분석: 스토리에 대해 생각하기
The analysis of narratives: thinking about a story

원시 내러티브 데이터에서 귀납적으로 카테고리 생성하기
Inductively producing categories from the raw narrative data

원시 내러티브에서 귀납적으로 범주를 도출하여 추가 조사를 위한 관리 가능한 데이터를 제공할 수 있으며, 종종 프레임워크 또는 유형학을 다시 적용하여 단일 사례를 조명할 수 있습니다. 그 예로 Frank가 제시한 '질병 내러티브'의 세 가지 유형인 '회복', '혼돈', '탐구'를 들 수 있습니다. 회복 이야기는 질병을 일시적인 것으로 합리화하고, 혼돈 이야기는 상황에 압도당하는 것을 묘사하며, 탐구 이야기는 질병을 변화의 기회로 받아들이는 것을 묘사합니다. 프랭크는 '지저분하게' 이야기되는 질병 이야기는 이러한 범주에 깔끔하게 속하지 않으며, 한 사람의 account에서 세 가지 범주가 모두 작용할 수 있다고 경고합니다. 만약 그렇다면 프랭크의 방식은 그저 유용한 휴리스틱에 지나지 않을 수 있다. 그리고 그는 개별 사례의 특수성이 유형학에 포함될 수 있다는 점을 최초로 지적한 사람이다. 그러나 그는 개인이 복잡한 이야기를 제시하는 경우, 실무자와 연구자가 어떤 종류의 틀 없이는 '실타래를 정리'하기 어렵다고 주장합니다. 중요한 것은 '(유형학의) 장점은 아픈 사람들이 말하는 이야기에 세심한 주의를 기울이게 하고, 궁극적으로는 아픈 사람들의 이야기를 경청하는 데 도움을 준다는 점'이라고 프랭크는 주장합니다. 그러나 이야기에 직접적으로 몰입하는 것이 아니라 추상적인 분석 프레임이 어떻게 더 공감적으로 경청할 수 있도록 준비시키는지는 알기 어렵습니다.
Categories may be drawn inductively from the raw narratives to provide manageable data for further investigation − often a framework or typology that can then be applied back to illuminate single cases. An example of this is Frank's6 three types of ‘illness narratives’: ‘restitution’, ‘chaos’ and ‘quest’. Restitution stories rationalise illness as transitory; chaos stories describe being overwhelmed by the situation; and quest stories describe acceptance of illness as opportunity for change. Frank warns that ‘messy’ recounted illness stories do not fall neatly into such categories and all 3 categories may be at work in any one person's account. Frank's scheme may then offer no more than a useful heuristic, and he is the first to note that particularity of the individual story may be subsumed in the typology. However, he argues that where individuals present messy stories, it is difficult for practitioners and researchers to ‘sort out the threads’ without some kind of framework. Importantly, Frank claims that ‘The advantage (of typologies) is to encourage close attention to the stories ill persons tell; ultimately, to aid listening to the ill.’ It is, however, difficult to see how an abstract analytical frame, rather than direct immersion in a story, prepares one to listen more empathically.

Bal18은 '분류, 유형화... 모두 혼돈-불안에 대한 치료법으로서 매우 좋지만, 과연 어떤 통찰력을 얻을 수 있을까요? '라고 경고합니다. 분류 방법은 여전히 '다루기 힘든' 데이터를 정리할 때 자연과학에서 영감을 얻습니다. 일반적으로 내러티브는 시간에 따라 전개되는 통시적으로 나타납니다. 통시적 내러티브 데이터는 범주 분석을 거치면 역사적 또는 발전적 차원이 없는 공시적 데이터로 축소됩니다. 예를 들어, 내러티브 인터뷰 데이터에 대한 Crossley의5 분석은 HIV 양성 판정을 받고 5년 이상 살아온 38명이 사용한 생존 전략을 자세히 설명합니다. 데이터에서 '현재에 대한 철학을 가지고 살기'(낙관적), '미래에 대한 철학을 가지고 살기'(거짓 낙관적), '공허한 현재에 살기'(비관적)라는 세 가지 전략이 '시간적 지향성'의 뚜렷한 범주로 나타났습니다. 이러한 범주는 위에서 설명한 Frank6의 범주와 매우 유사합니다.
Bal18 warns that ‘classification, typology… is all very nice as a remedy to chaos-anxiety, but what insights does it yield?’. Categorisation methods still look to the natural sciences for inspiration in organising otherwise ‘unruly’ data. Typically, narrative presents diachronically, unfolding in time. When subjected to category analysis, the diachronic narrative data is collapsed into synchronic data with no historical or developmental dimension. For example, Crossley's5 analysis of narrative interview data details the survival strategies used by 38 people who had been living with HIV positive diagnosis for at least 5 years. Three strategies emerged from the data as distinct categories of ‘temporal orientation’: ‘living with a philosophy of the present’ (optimistic); ‘living in the future’ (falsely optimistic); and ‘living in the empty present’ (pessimistic). These categories conveniently resemble those of Frank6 described above.

원시 내러티브 데이터에 카테고리 적용하기
Applying categories to the raw narrative data

원시 데이터에서 귀납적으로 도출된 범주는 이제 설명력을 주장할 수 있지만 종종 단순한 설명에 불과한 새로운 사례에 적용되는 프레임워크가 됩니다. 위의 Crossley의 범주는 Gergen과 Gergen의34 만성 질환의 시간적 모델과 수렴하여 퇴행성, 진행성, 안정성의 세 가지 내러티브를 다시 설명합니다. Murray17는 이 체계를 유방암 생존자의 이야기에 적용하여 세 가지 전략을 설명합니다:

• '안정적/퇴행적': 암을 고난의 삶에서 또 다른 좌절로 구성하는 이야기,
• '진보적': 질병을 기회로 여기고 종종 믿음을 찾거나 현재에 새롭게 집중하는 이야기,
• '안정적': 질병을 금욕적으로 받아들이고 통합하여 삶을 이어나가는 이야기입니다.

이러한 이야기는 절망, 희망, 수용이라는 핵심적인 은유를 드러냅니다. 머레이는 다발성 경화증 환자에게서도 같은 패턴을 볼 수 있다고 주장합니다. 작은 연구 영역 내에서 이러한 세 가지 분류 체계가 반복되는 것은 연구자들이 데이터에서 작동하는 어떤 원형적 패턴을 발견하는 것이 아니라 (모델의 교차 감염을 통해) 유형학을 구성하고 있을 수 있음을 시사합니다. 
Categories inductively derived from raw data now become frameworks applied to new cases that may claim explanatory power but are often merely descriptive. Crossley's categories, above, converge with Gergen and Gergen's34 temporal model of chronic illness, again describing three kinds of narratives: regressive, progressive and stable. Murray17 applies this scheme to stories of breast cancer survivors to delineate three strategies:

• ‘stable/regressive’, where stories configure cancer as yet another setback in a life of difficulties;
• ‘progressive’, where illness is seen as an opportunity and people often find faith, or a renewed focus upon the present; and
• ‘stable’, where illness is accepted stoically and integrated, in getting on with life.

These stories reveal central guiding metaphors: despair, hope and acceptance. Murray claims that the same pattern can be seen in people suffering from multiple sclerosis. The recurrence of such triple classificatory systems within a small arena of research suggests that researchers may not be uncovering some archetypal pattern at work in the data, but constructing typologies through cross infection of models.

내러티브를 통한 종합: 스토리로 사고하기
Synthesis through narrative: thinking with a story

내러티브 분석은 환자의 경험에 공감하는 강력한 방법을 제공할 수 있는 객관적인 주제에 스토리의 정서적 영향력을 잃는 경향이 있습니다. 내러티브를 통한 종합에는 두 가지 기본 접근법이 있습니다: 

• 첫째, '질병 내러티브'35 또는 '병리학'36,
• 둘째, 사회 현실주의 회고록입니다.8,9,37 

전자는 종종 연구자의 해석이 수반되는 경우가 많습니다. 후자는 일반적인 연구 장치를 버리고 저자가 서사적 라이선스를 최대한 활용하여 일관성 있고 자기 참조적인 사회 현실주의 소설을 제공합니다.
Narrative analysis tends to lose the affective impact of the story to objective themes, where such impact may offer a powerful way of empathising with the patient's experience. There are two basic approaches to synthesis through narrative:

• first, the ‘illness narrative’35 or ‘pathography’;36 and
• secondly, the social-realist memoir.8,9,37 

The former is often interpreted, with an accompanying gloss from the researcher. The latter abandons the usual research apparatus, where the author provides a coherent, self-referencing, social-realist fiction enjoying the full use of narrative licence.

질병 내러티브
Illness narratives

질병 내러티브 데이터는 일반적으로 공동 인터뷰를 통해 수집되며, 자서전적 글쓰기로 보완되며, 독자의 공감을 불러일으키기 위해 당사자의 목소리를 포착하려고 시도합니다. 이러한 내러티브는 특징적으로 의료 사례로 환원되는 것을 피하고 더 넓은 심리사회적 맥락에 해당 인물을 배치합니다. 예를 들어, 쿠저38는 '암은 의학적인 이야기가 아니라 감정의 이야기'라고 말하며 유방암 생존자의 내러티브에 나타나는 특징적인 '플롯마크'로 혹을 발견하고 진단을 받은 순간, 유방 절제술과 재건술을 포함한 치료법 선택의 어려움, 탈모, 식은땀, 조기 폐경 등 화학요법의 부작용, 성에 대한 혼란, 미래에 대한 결심 등을 제시합니다. 
Illness narrative data are usually collected through collaborative interviewing, supplemented by autobiographical writing, attempting to capture the voice of the person to invoke empathy in the reader. Such narratives characteristically avoid reduction to a medical case, situating the person in a wider psychosocial context. For example, Couser38 suggests that ‘cancer is more than a medical story, it's a feeling story', and notes characteristic ‘plotmarks’ to narratives of breast cancer survivors, such as the moments of discovery of a lump and diagnosis; difficulties of choice about treatments including mastectomy and reconstruction; the side effects of chemotherapy such as loss of hair, night sweats and early menopause; confusion over sexuality; and resolutions about the future.

이러한 내러티브는 자칫 자기만족적일 수 있는 고백적 이야기에 국한되지 않고39 질병을 안고 살아가는 데 있어 지적, 영적, 실제적 측면은 물론 정서적, 관계적 측면에 대한 통찰력을 제공합니다. 질병 내러티브를 통한 현대 연구는 상호작용과 정체성 형성의 수사학적 관리에 대한 명시적인 관심을 보여줍니다. Riessman40은 최근 이혼한 다발성 경화증을 앓고 있는 한 백인 노동계급 남성의 이야기를 들려줍니다. 이 남성은 강한 남성적 정체성을 유지하는 데 중점을 둔 자신의 삶을 이야기하면서 주요 사건을 선택적으로 수사학적으로 이야기함으로써 좌절에도 불구하고 자신의 정체성을 재구성합니다. 그가 청중을 대하는 방식은 우리가 그에 대한 인상을 형성하는 데 영향을 미칩니다. 
Such narratives are not limited to confessional accounts, that can be self-indulgent39 but give insight into the intellectual, spiritual and practical, as well as the emotional and relational, aspects of living with illness. Contemporary research through illness narratives shows explicit interest in rhetorical management of interaction and identity formation. Riessman40 offers an account of a recently divorced white working class male with advanced multiple sclerosis. The man reconfigures his identity, despite his setbacks, by selectively and rhetorically recounting key incidents in a narrative retelling of his life that centres on maintaining a strong masculine identity. The way he addresses the listener guides the impressions we form of him.

사회 현실주의 문학 작품
Social-realist literary accounts

이야기를 통한 사고의 더 강력한 버전은 회고록과 같은 사회현실주의적 '소설'을 쓰는 것입니다.8,9,37 이러한 기록은 체계적이고 엄격한 방식으로 데이터를 수집 및 분석하거나, 결론이나 권고에 도달하거나, 가설을 옹호하거나 위조하거나, 귀납적으로 테스트할 모델을 생성하거나, 타당성 및 신뢰성 점검을 유도하지 않기 때문에 기존의 정의에 따르면 '연구'로 분류되지 않습니다. 내러티브는 문학적 라이선스를 사용하여 이러한 엄격함을 노골적으로 과시할 수도 있지만, 도덕적 상상력을 명시적으로 다루는 중요한 '증인' 문서를 제공합니다. 
A stronger version of thinking with a story is to write a piece of social-realist ‘fiction’, as memoir.8,9,37 These accounts do not count as ‘research’ by conventional definitions, because they do not collect and analyse data in a systematic and rigorous way; reach conclusions or recommendations; uphold or falsify hypotheses; inductively generate models to be tested; or invite validity and reliability checks. While they may explicitly flaunt such rigour through employment of literary licence, such narratives offer important ‘witness’ documents explicitly addressing the moral imagination.

내러티브 연구자에게 필요한 속성
Attributes needed by narrative researchers

연구자의 특성은 내러티브 조사의 품질을 좌우하는 핵심 요소입니다. 내러티브 연구는 높은 수준의 윤리적, 비판적 참여와 사람과 유물을 모두 텍스트로서 면밀히 관찰하고 '읽는' 내러티브 감수성의 배양을 요구합니다.13 반사성과 모호성에 대한 관용은 이러한 집중적인 읽기에 매우 중요합니다.39 Gherardi와 Turner11는 '진짜 남자들은 부드러운 데이터를 수집하지 않는다'는 말을 뺨에 혀를 깨물며 상기시켜 줍니다. 이야기는 어린이(또는 여성)를 위한 것이 아닐까요? 내러티브 연구자의 가장 중요한 덕목은 아마도 연구 참여자뿐 아니라 데이터에 대해서도 여성 특유의 감수성을 발휘하는 것일 것입니다. 연구 대상이 숫자와 사물로 변할 수 있듯이, '부드러운' 질적 데이터도 무딘 상상력을 통해 쉽게 뭉개지거나 함부로 다룰 수 있습니다.  
The attributes of researchers are central to the quality of narrative inquiry. Narrative research demands high levels of ethical and critical engagement and the cultivation of a narrative sensibility, in which both people and artefacts are witnessed and ‘read’ closely, as text.13 Reflexivity and tolerance of ambiguity are critical to such intensive reading.39 Gherardi and Turner11 remind us, tongues firmly in cheeks, that ‘Real men don’t collect soft data'. Are stories not for children (or women)? Perhaps the most important virtue of a narrative researcher is the stereotypically feminine attribute of sensitivity − not simply to research participants, but also to data. As research subjects can be turned into numbers and objects, so ‘soft’ qualitative data can be readily squashed or treated in a ham-fisted way through a blunt imagination.

결론
Conclusion

이 글은 내러티브 탐구를 이해함에 있어 분석 접근법과 종합 접근법 사이의 명백한 분열을 비판적으로 다루었으며, 이를 생산적인 긴장으로 재구성하고 두 접근법 간의 동등성을 높일 것을 촉구했습니다. 내러티브 연구에 대한 접근 방식의 유형론을 제시하고, 이러한 프레임워크가 복잡한 탐구 분야를 이해하는 데 도움이 된다는 점을 인정합니다. 이야기의 구조(내용)를 강조하는 접근 방식과 이야기의 의미(담론)를 강조하는 접근 방식 사이의 긴장을 다루고 있습니다. 이는 두 가지 예를 통해 설명할 수 있습니다. 긴즈버그 외.41는 의대생들이 직업적 갈등을 해결하는 과정을 묘사합니다. 학생들은 직업적 실수를 보고할 때 특정 추론 전략을 통해 실수를 '다시 이야기'하는데, 그 중 하나가 바로 '내러티브 태도'입니다. 어떤 학생들은 중요한 사건을 다시 이야기하면서 책임을 회피deflect하는 반면, 다른 학생들은 반성reflect하는 모습을 보이기도 합니다. Good42는 의대생들이 사례 발표라는 장르를 학습함으로써 환자의 특이한 이야기를 의학적인 설명으로 바꾸고, 현상학적 묘사를 구체적인 병태생리학적 분석으로 전환하는 과정을 설명합니다. 이 과정은 진단과 치료에 대한 과학적 고려에 필요한 집중을 유도하고 의사를 불필요한 친밀감으로부터 보호하는 역할을 하지만, '사람을 의학적 문제로 공식화'하는 관행으로 이어집니다. 
In making sense of narrative inquiry, this article has critically addressed the apparent split between approaches of analysis and synthesis, reframing this as a productive tension and calling for greater parity between the two approaches. A typology of approaches to narrative research is offered, acknowledging that such a framework helps to make sense of a complex field of inquiry. A further tension is addressed − between approaches that emphasise the structure of a story (content) and those emphasising the meaning of a story (discourse). This can be illustrated by two examples. Ginsburg et al.41 describe medical students resolving professional conflicts. As they report professional lapses, students ‘re-story’ the lapse through certain reasoning strategies, one of which is ‘narrative attitude’. Some students characteristically deflect responsibility through re-storying critical incidents, where others reflect. Good42 describes how, through learning the genre of case presentations, medical students come to transform patients' idiosyncratic stories into medicalised accounts, where phenomenological description is translated into specific pathophysiological analysis. While this process encourages necessary focus upon scientific consideration of diagnosis and treatment, and also serves to protect the doctor from unnecessary intimacy, it results in a practice where ‘persons are formulated as… medical problems’.

첫 번째 예에서 의학교육자가 직면한 과제는 편향적 전달이 아닌 성찰적 전달 전략을 촉진하는 방법입니다. 두 번째 예에서 의학교육자의 역할을 하는 의사가 전통적으로 학생과 후배를 표준 사례 발표의 구조와 내용에 익숙하게 만드는 경우, 환자의 이야기를 변형하는 과정에서 공감을 저해할 수 있는 담론과 수사학적 관행 같은 사례 발표에 대해 어느 정도 인식하고 있을까요? 또한, 의학교육자들은 이야기를 매개로 민감한 경청을 교육하여 다시 공감을 이끌어낼 수 있는 종합적인 접근 방식보다 이야기에 대한 수렴적이고 분석적인 접근 방식을 선호하는 경향이 있을까요? 내러티브는 실습의 우연한 부산물로 여겨지기보다는 체계적인 임상 학습을 위한 강력한 매체가 될 수 있습니다. 의학교육의 또 다른 과제는 이러한 주장을 평가하는 것입니다. 

In the first example, the challenge to medical educators is how to promote reflective, rather than deflective, strategies of telling. In the second example, where doctors, in the role of medical educators, traditionally socialise students and juniors into the structure and content of the standard case presentation, to what extent are they aware of such case presentation as discourse and rhetorical practice that, in transforming the patient's story, may compromise empathy? Further, will medical educators tend to privilege convergent and analytical approaches to story over divergent approaches of synthesis that may educate sensitive listening through story as a medium, again leading to empathy? Rather than being seen as an accidental by-product of practice, narratives can offer a potent medium for structured clinical learning. A further challenge for medical education is to evaluate such a claim.

서사 탐구: 의학교육의 관계적 연구 방법론(Med Educ, 2017)
Narrative inquiry: a relational research methodology for medical education
D Jean Clandinin,1 Marie T Cave2 & Charlotte Berendonk3

소개
Introduction

의학계에서는 환자의 이야기에 귀를 기울이는 것이 중요하기 때문에 내러티브와 스토리에 대한 관심이 항상 있어 왔습니다. 작가이자 의사였던 콜스1는 의사가 환자의 이야기에 귀를 기울여야 환자의 질병뿐만 아니라 자신의 지식에 대해 더 많은 것을 배울 수 있다고 주장했습니다. 그러나 이러한 이야기를 연구할 수 있는 가능성을 발견한 것은 그보다 역사가 짧습니다. 이러한 가능성은 브루너2가 내러티브 지식과 패러다임적 지식의 차이를 강조한 이후 가시화되기 시작했습니다.

• 전자(내러티브)는 '인간 또는 인간과 유사한 의도와 행동, 그리고 그 과정을 표시하는 우여곡절과 결과를 다룹니다. 본질적으로 시간을 초월하기보다는 일시적인temporal 것'입니다.
• 후자(패러다임)는 현상 관찰, 경험적 데이터 수집 및 분석, 결과의 일반화 가능성 가정 등 재현 가능한 단계에 의존하는 논리-과학적 추론 과정을 사용합니다. 이러한 특징 때문에 패러다임적 사고는 물질 과학과 생물 과학에서 지배적인 추론 접근법으로 자리 잡았습니다.

There has always been interest in narrative and story in medicine through the importance of attending to what patients say. Coles,1 a writer and physician, called for physicians to listen to patients’ stories so as to learn more about their own knowledge as well as about their patients’ illnesses. However, seeing the possibilities for researching those stories has a shorter history. These possibilities began to become visible after Bruner2 highlighted the distinction between narrative and paradigmatic knowledge.

• The former ‘deals in human or human-like intention and action and the vicissitudes and consequences that mark their course. It is essentially temporal rather than timeless’.
• The latter employs a logico-scientific reasoning process, which relies on replicable steps, including observation of phenomena, empirical data collection and analysis and the assumption of generalisability of findings. These features led to paradigmatic thinking as the dominant reasoning approach in material and biological sciences.

의학교육에서 패러다임적 지식은 Flexner3가 임상 전 기초과학 학습을 도입한 이후 다른 형태의 지식을 압도해 왔습니다. 패러다임적 지식이 임상적 사고의 필수적인 부분이라는 데는 동의하지만, 임상의가 임상 진료의 불확실성과 모호성, 특히 진단의 불확실성에 직면할 때 패러다임적 지식만으로는 충분하지 않습니다.
In medical education, paradigmatic knowledge has swamped other forms of knowing since Flexner's3 introduction of pre-clinical basic science learning. Although we agree that paradigmatic knowledge is an essential part of clinical thinking, it is not enough when clinicians face the uncertainty and ambiguity of clinical practice, particularly the uncertainty of diagnosis.

브루너의 구분은 부분적으로 내러티브 연구 방법론의 개발을 가능하게 했습니다. 사회과학 연구자들은 1980년대 후반 '내러티브 혁명'이라고도 불리는 내러티브 연구 접근법의 급속한 수용과 함께 내러티브를 연구 방법론으로 발전시키기 시작했습니다.4 그러나 내러티브 연구 접근법으로 빠르게 전환하면서 연구자들이 내러티브라고 부르는 것이 무엇인지, 내러티브 연구 안에 무엇이 포함되는지 아직 잘 이해되지 않았습니다.5, 6 '이야기'와 '내러티브' 같은 용어는 종종 혼용되어 사용되지만 내러티브 연구에서는 다른 의미를 지니고 있습니다.7, 8 내러티브 연구에서 내러티브가 무엇을 의미하는지에 대한 명확한 정의가 없는 상황에서,7 학자들은 현재 진행 중이거나 다가오는 사건에 대한 대화와 같이 상호작용이 이루어지는 '작은 이야기' 접근법,9,10 또는 인생 이야기나 자서전에 초점을 맞춘 '큰 이야기' 접근법을 언급합니다.7 또한 내러티브는 '내면에 기반한 현상'과 '사회적 행동'11으로 간주되며 구체화된 경험으로 간주됩니다.5 1990년대에 Mishler12 가 내러티브 연구의 경계를 정하는 것을 경계했지만, 명확한 정의가 부족하여 약간의 혼란이 발생하고 있습니다. 
Bruner's distinction, in part, made it possible to develop narrative research methodologies. Social science researchers began to develop the idea of narrative as a research methodology in the late 1980s with a rapid uptake of narrative research approaches, sometimes called the ‘narrative revolution’.4 However, with the rapid turn to narrative research approaches, just what researchers were referring to as narrative, or what was included within narrative research, is not yet well understood.5, 6 Terms like ‘story’ and ‘narrative’ are often used interchangeably yet carry different meanings in narrative research.7, 8 With no clear definition of what narrative means in narrative research,7 scholars refer to ‘small story’ approaches such as conversations about ongoing or upcoming events, in which interaction is in the midst,9, 10 or big story approaches focusing on life stories or autobiographies.7 Furthermore, narratives are viewed as both ‘an interior based phenomenon’ and ‘as social actions’11 as well as embodied experiences.5 Although Mishler12 cautioned in the 1990s against policing the boundaries of narrative research, the lack of delineation has resulted in some confusion.

이 논문에서는 내러티브 연구에 대한 한 가지 접근 방식인 내러티브 탐구의 방법론을 뒷받침하는 존재론적 및 인식론적 약속을 제시합니다.13 이러한 약속을 바탕으로 내러티브 탐구를 적용한 의학교육의 두 가지 연구를 소개합니다. 마지막으로, 내러티브 탐구 참여의 어려움에 대해 논의하고 유망한 연구 및 실천 가능성을 제시합니다. 
In this paper, we lay out the ontological and epistemological commitments that underlay the methodology of one approach to narrative research, narrative inquiry.13 Based on these commitments we introduce two studies in medical education applying narrative inquiry. Finally, we discuss challenges in engaging in narrative inquiry and point toward promising research and practice possibilities.

내러티브 탐구의 정의
Definition of narrative inquiry

이 정의는 경험을 스토리로 생각하는 방법으로서 내러티브 탐구에 주목합니다. 방법론으로서의 내러티브 탐구는 경험 현상에 대한 내러티브적 관점에서 작동하며, 듀이의 경험에 대한 이해15를 기반으로 합니다.
The definition draws attention to narrative inquiry as a way of thinking about experience as a story. Narrative inquiry as methodology works from a narrative view of the phenomenon of experience, building on Dewey's15 understanding of experience.

듀이의 경험의 두 가지 기준(상황 속에서 이루어지는 상호작용과 연속성)은 시간성, 장소성, 사회성의 차원을 가진 3차원 내러티브 탐구 공간을 통해 경험에 대한 내러티브 개념의 근거를 제공합니다.

• 시간성은 사건과 인물의 과거, 현재, 미래에 주의를 기울이며, 항상 진행 중인 사건에 초점을 맞춥니다.
• 장소는 탐구와 삶의 사건이 일어나는 장소의 특수성에 주목합니다.
• 사회성은 사람의 욕망, 미적, 도덕적 반응뿐만 아니라 실존적 조건, 즉 환경과 맥락적 힘에 대한 내적, 외적 초점을 말합니다. 

Dewey's two criteria of experience (interaction and continuity enacted in situations) provide grounding for a narrative conception of experience through the three-dimensional narrative inquiry space with dimensions of temporality, place and sociality.

• Temporality draws attention to the past, present and future of events and people, with a focus on them as always in process.
• Place draws attention to the particularities of where inquiry and life events take place.
• Sociality refers to the inward and outward focus on a person's desires, aesthetic and moral reactions, as well as on the existential conditions, that is, the environment and contextual forces.

'이야기에 대한 사고'와 '이야기로 사고하는 것'을 구분한 모리스(Morris)16는

• '이야기에 대한 사고는 내러티브를 대상으로 생각하는 것'인 반면,
• '이야기로 사고하는 것은 생각하는 사람으로서 우리가 내러티브에 대해 작업하는 것이 아니라, 내러티브가 우리를 위해 작업하도록 허용하는 과정'이라는 내러티브 탐구의 근거를 제시하기도 합니다.

Morris’16 distinction between thinking about stories and thinking with stories also grounds narrative inquiry

• where ‘thinking about stories conceives of narrative as an object’
• whereas ‘thinking with stories is a process in which we as thinkers do not so much work on narrative as of allowing narrative to work on us’.

모리스의 구분은 내러티브 연구에 대한 다양한 접근 방식에서 작동하는 서로 다른 존재론적, 인식론적 가정에 주목하는 데 도움이 됩니다.

• 일부 내러티브 연구자들은 시간성, 장소, 사람과 분리된 객체로서 서면 및 구어 텍스트를 분석하는 반면, 
• 내러티브 탐구자들은 시간, 장소, 관계 속에서 연구 대상인 경험에 주목합니다.

클랜디닌과 로지크17가 지적했듯이, '내러티브 탐구의 초점은 개인의 경험뿐만 아니라 개인의 경험이 구성, 형성, 표현, 제정되는 사회적, 문화적, 제도적 내러티브에도 있다'고 할 수 있습니다. 내러티브 탐구자는 살아 숨 쉬고 이야기되는 개인의 경험을 연구하며, 듣고, 관찰하고, 다른 사람과 함께 생활하고, 텍스트를 작성하고 해석하는 과정을 통해 연구합니다. 
Morris’ distinction helps us draw attention to the different ontological and epistemological assumptions at work in different approaches to narrative research.

• Some narrative researchers analyse written and spoken texts as objects separate from temporality, place and people, whereas
• narrative inquirers attend to the experience under study in time, place and relationships.

As Clandinin and Rosiek17 pointed out, ‘the focus of narrative inquiry is not only on individuals’ experience but also on the social, cultural, and institutional narratives within which individuals’ experiences are constituted, shaped, expressed, and enacted’. Narrative inquirers study an individual's experience, storied in the living and telling, and studied through listening, observing, living alongside another, and writing and interpreting texts.

내러티브 탐구는 개인의 삶에 주목하면서도 삶이 중첩된 더 큰 맥락과 관계에 주의를 기울이는 경험에 대한 탐구 방식입니다. 이야기는 시간, 장소, 관계 속에서 각 개인의 삶과 이야기와 분리되지 않고 살아 있고, 이야기되며, 삶과 이야기와 분리되어 분석되고 해부되어야 할 텍스트로 간주되지 않습니다.
Narrative inquiry is a way of inquiring into experience that attends to individuals’ lives but remains attentive to the larger contexts and relationships within which lives are nested. Stories are lived, and told, not separated from each person's living and telling in time, place and relationships, not seen as text to be separated from the living and telling and analysed and dissected.

의학교육 연구의 내러티브 전환
Narrative turn in research in medical education

'보건의료의 내러티브적 전환'18, 즉 치료와 돌봄은 항상 삶의 예술에 대한 더 넓은 관점 안에 포함된다는 관점의 일환으로, 보건의료는 사람이 주어진 상황에서 자신의 경험을 이해하고 자신을 표현하고 자신의 이야기를 들려줄 수 있도록 하는 것으로 주목받고 있습니다. 돌봄제공자와 돌봄수혜자는 공존하는 관계로, 돌봄제공자가 특정 상황에서 도움이 되는 지식을 가지고 있다고 해도 그것이 돌봄제공자가 일반적인 삶의 문제, 더 나아가 다른 사람의 삶에 대한 전문가가 되는 것은 아닙니다. 돌봄제공자와 돌봄을 받는 사람은 '전기적 만남'의 공동 저자입니다.19
As part of a ‘narrative turn in health care’,18 that is, that cure and care are always embedded within a broader perspective on the art of living, there is attention to health care as enabling a person to make sense of their experiences in a given situation and to express themselves, to tell their stories. Caregiver and care-receiver are both co-existent in the sense that although a caregiver may have knowledge helpful in a given situation at a particular time, this does not make the caregiver an expert on issues of life in general or, more importantly, on the life of another person. Caregiver and care-receiver are co-authors in ‘biographical encounters’.19

이러한 보건의료의 내러티브 전환(의학교육의 내러티브 전환에 대해서는 예를 들어20, 21 참조) 속에서 방법론으로서 내러티브 연구로의 전환도 이루어지고 있습니다. Bleakley22가 지적했듯이, 내러티브 연구에서 사용되는 이야기의 존재론적, 인식론적 지위에 대한 가정을 탐구할 필요가 있습니다. 내러티브 연구에서 스토리는 데이터로 사용되는데, 이는 아마도 패러다임적 지식의 힘에서 비롯된 결과일 것입니다. 폴킹혼23이 내러티브의 분석이라고 표현한 것처럼, 모리스가 이야기에 대해 생각하는 것과 비슷한 의미에서 이야기를 일종의 object으로 삼아 분석의 대상subjected으로 삼습니다. 이야기를 탈맥락화되고 객관적인 연구 데이터로 취급하는 내러티브 분석은 현재 의학교육에서 내러티브 연구로 전환하는 과정에서 가장 널리 퍼져 있는 방식입니다. 그러나 최근 의학교육의 연구 방법론으로서 삶과 이야기, 맥락과 사람, 연구자와 연구 참여자의 관계적 측면에 주목하는 방법론인 내러티브 탐구로 전환하는 것에 대한 관심이 높아지고 있습니다.6
Within this narrative turn in health care (for the narrative turn in medical education, see, for example,20, 21), there is also a turn to narrative research as methodology. As Bleakley22 pointed out, assumptions about the ontological and epistemological status of stories as used in narrative research need to be explored. Stories are used by some in narrative research as data, perhaps a lingering result of the power of paradigmatic knowledge. Stories are taken as a kind of object and subjected to analysis in the sense that Polkinghorne23 described as analysis of narratives, akin to what Morris described as thinking about stories. Analysis of narratives, where stories are treated as decontextualised and objective study data, is currently what is most prevalent in the turn to narrative research in medical education. However, there is recent attention to shifting to narrative inquiry as a research methodology in medical education, a methodology that attends to the relational aspects of living and telling stories, of context and person, of researcher and research participant.6

의학 학습자의 정체성 형성을 위한 내러티브 연구
Narrative research in medical learners’ identity making

내러티브 연구가 의학 교육에서 사용되는 분야 중 하나는 의학 학습자의 정체성 발달에 관한 연구입니다. Monrouxe24가 강조했듯이

• '정체성은 중요하다. 우리가 누구인지, 그리고 우리가 누구로 비춰지는지는 의학교육에서 우리가 하는 일의 많은 부분의 근간이 된다.

의학 학습자의 정체성 발달은 이론 및 개념 논문(예: 24-27)과 최근에 발표된 경험적 연구(예: 28, 29)의 초점입니다. 여기서는 내러티브 연구 접근법을 사용하여 직업 정체성 발달을 탐구한 세 가지 연구를 참조합니다.

• Konkin과 Suddards의 종단적 통합 사무직 프로그램에 대한 평가30에서는 해석학적 현상학적 설계를 사용하여 환자에 대한 경험에 대해 학습자를 인터뷰했습니다. 이들은 근거 이론 방법을 사용하여 데이터를 분석하고 정체성 발달을 위한 학습자 경험의 의미를 찾아냈습니다. 그들은 '[...] 이 연구에서 학생들의 이야기는 환자 치료에 의미 있게 참여하는 행위에서 탄생하고 발전하는 돌봄의 윤리에 기반을 둔 새로운 직업적 정체성을 반영한다'는 사실을 발견했습니다.30
• Wong과 Trollope-Kumar31는 사전 실습 기간 동안 작성된 의료 학습자의 포트폴리오에 대한 내러티브를 조사했습니다. 주제별 내러티브 분석은 '복잡한 학습 환경 속에서 환자, 멘토, 동료와의 상호작용을 통해 전문직 정체성을 능동적으로 구축'하는 학생들에 대한 통찰력을 제공했습니다. 다섯 가지 주제는 '역동적이고 담론적이며 반복적인' 과정으로서의 전문직 정체성 개발에 대한 통찰력을 제공했습니다.
• Monrouxe32는 의료 학습자의 종단적 오디오 일기를 통해 그들의 근본적인 내러티브 줄거리에 대해 탐구하고 학습자의 내러티브에서 정체성 형성의 복잡성을 설명하는 8가지 주제를 확인했습니다.
• Monrouxe33는 내러티브를 제시하고, 이 방법을 사용할 때 윤리적 차원을 논의했으며, 개인적 및 직업적 이야기가 의대생의 정체성을 형성한다는 점을 강조했습니다. 그녀는 내러티브의 맥락적, 사회적, 시간적 내재성을 고려하는 것이 중요하다고 설명했습니다. 몬루즈는 '의대생들의 개인적, 직업적 자아는 [...] 의사가 끊임없이 그 사이를 오가며 인간의 상태를 바라보는 두 가지 방식, 즉 생의학적 시선과 내러티브 시선의 예시'라고 결론지었습니다.

One area in which narrative research is used in medical education is in studies of medical learners’ identity development. As Monrouxe24 highlighted:

• ‘Identity matters. Who we are, and who we are seen to be, underlies much of what we do in medical education’.

The identity development of medical learners is the focus of theoretical and conceptual articles (e.g.24-27) and recently published empirical research (e.g.28, 29). We refer to three studies, which used narrative research approaches to inquire into professional identity development.

• In Konkin and Suddards’30 evaluation of a longitudinal integrated clerkship programme they interviewed learners regarding their experiences with patients using a hermeneutic phenomenological design. They analysed data using grounded theory methods and carved out the meaning of learners’ experiences for identity development. They found: ‘[…] students’ stories in this study reflect an emerging professional identity, born in the act of meaningful engagement in patient care, and grounded in a developing ethic of caring’.30 
• Wong and Trollope-Kumar31 inquired into narratives of medical learners’ portfolios written during pre-clerkships. Thematic narrative analysis provided insights into students’ active construction ‘of their professional identities through interactions with patients, mentors and colleagues, within complex learning environments’. Five themes gave insights into professional identity development as a ‘dynamic, discursive and iterative’ process.
• Monrouxe32 explored longitudinal audio-diaries of medical learners regarding their underlying narrative plotlines and identified eight themes in learners’ narratives that illustrate the complexity of identity formation.
• Monrouxe33 presented narratives, discussed ethical dimensions in employing this method, and emphasised that personal and professional stories shape the identity of medical students. She illustrated the importance of considering contextual, social and temporal embeddedness of narratives. Monrouxe concluded that ‘their personal and professional selves […] exemplify the two ways of gazing on the human condition – biomedical and narrative – that doctors constantly oscillate between’.

이러한 연구에서 전문직 정체성 발달 개념에 대한 정교한 분석을 제공하지는 않지만, 우리는 전문직 정체성에 대한 보다 포괄적인 이해가 중요하다는 점을 강조합니다. 예를 들어, Bleakley 등34 은 '의대생에게 있어 전문직 정체성은 의학교육을 통해 '만들어지는 것''이라고 말했습니다. 인용된 경험적 연구 중 두 건은 전문직 정체성의 기초가 되는 전문직 경험에 초점을 맞췄습니다.30, 31 정체성에 대한 내러티브적 관점으로 보면, 전문직 정체성은 전문직 환경 내에서 형성될 뿐만 아니라 시간이 흐르면서 다양한 장소, 맥락, 관계 속에서 개인의 삶의 이야기에 의해 형성되며, 또한 사람에 의해 체화embodied됩니다.35 내러티브 경험 개념에서 정체성 발달은 내러티브 현상이며, 내러티브 탐구는 '내러티브 풍경에서 내러티브된 삶을 사는 것'에 주목하고 '우리가 누구인지, 우리가 살아갈 이야기가 근본적으로 내러티브적이라는 것'을 이해함으로써 의학 학습자의 정체성 발달을 연구하기에 적합한 방법론입니다.5 의학교육에서 정체성 형성 연구에 대한 내러티브 접근법 중 대부분은 이야기를 데이터로 사용했습니다.22 내러티브 탐구로 전환하면서 이야기에 대한 사고 대신 이야기와 함께 사고하는 것으로 전환했습니다.

Without providing a sophisticated analysis of notions of professional identity development in these studies, we emphasise the importance of even more comprehensive understandings of professional identity. For example, Bleakley et al.34 stated that ‘for the medical student, a professional identity is something that is ‘‘made’’ through a medical education’. Two of the cited empirical studies focused on professional experiences as the foundation of professional identity.30, 31 Working with a narrative view of identity, professional identities are formed within professional landscapes, as well as shaped by personal life stories, over time and in multiple places, contexts and relationships and are also embodied in persons.35 Within a narrative conception of experience, identity development is a narrative phenomenon and narrative inquiry is an appropriate methodology to study medical learners’ identity development with its attention to the living of ‘storied lives on storied landscapes’5 and through understanding ‘that who we are, our stories to live by, is fundamentally narrative in nature’.5 Of the narrative approaches to research in identity making in medical education, most used stories as data.22 With the turn to narrative inquiry, the shift is to thinking with stories instead of about stories.

의료 학습자의 정체성 형성 연구에서의 내러티브 탐구
Narrative inquiry in the study of medical learners’ identity making

2000년대 초반에 이미 교육에 대한 연구는 있었지만,36 의료 학습자의 정체성 형성에 대한 내러티브 탐구는 초기 단계에 있었습니다. 의학교육에서 내러티브 글쓰기에 초점을 맞춘 Charon,20은 의학 학습자가 임상 경험에 대한 이야기를 작성하고 이를 촉진된 소그룹에서 '밀착 읽기'를 통해 공유하는 과정인 평행 차트 작성이라는 교육적 접근법을 개발했습니다. 클랜디닌, 케이브, 케이브35도 의사들의 진료 경험을 글로 쓰고 공유함으로써 얻을 수 있는 변화의 효과에 관심을 가졌습니다. 우리 역시 의료 전문가들이 내러티브 성찰적 실천에 참여할 기회를 얻었을 때 그들의 삶에 미치는 영향을 목격했습니다.37 우리는 내러티브 탐구의 방법론과 방법을 사용하여 Charon의 평행 차트 교수법을 사용하여 의료 학습자의 정체성 형성에 대한 연구를 시작했습니다. 이 연구에서는 학부 학습자의 경험과 레지던트 과정을 밟는 졸업생의 경험의 차이, 새로운 임상 책임이 의대생의 전문적 정체성 형성에 미치는 영향, 소규모 동료 그룹에서 촉진된 내러티브 반성적 실습이 전문적 정체성 형성에 미치는 영향에 관한 수수께끼를 탐구했습니다. 
In the early 2000s, although there were already studies in teaching,36 narrative inquiry into the identity making of medical learners was in its initial years. Charon,20 with her focus on narrative writing in medical education, developed a pedagogical approach called parallel charting, a process where medical learners write stories of their experiences of clinical encounters and share them in ‘close reading’ in facilitated small groups. Clandinin, Cave and Cave35 were also interested in the transformative effects of writing and sharing physicians’ stories of practice. We, too, witnessed the impact on medical professionals’ lives if they received opportunities to participate in narrative reflective practices.37 Using methodologies and methods from narrative inquiry, we began studies into medical learners’ identity making using Charon's parallel chart pedagogy. The research explored puzzles around differences in undergraduate learners’ experiences to those of graduates undertaking residency, the impact of new clinical responsibilities on medical students’ professional identity making, and the impact of facilitated narrative reflective practice in small groups of peers on professional identity making.

우리는 참가자들에게 평행 차트를 작성하도록 한 다음 Clandinin과 Connelly의39 3차원 내러티브 탐구 공간을 사용하여 촉진된 내러티브 탐구 그룹에 참여하도록 한 두 개의 연구35, 38 에 대해 설명합니다. 두 연구 모두 각 참가자가 10개의 차트를 작성하고 공유하는 5번의 회의가 있었다는 점에서 유사했습니다. 이동 시간을 줄이고 장소의 중요성에 주목하기 위해 각 회의는 같은 병실 내에서 진행되었습니다. 그러나 집, 병원, 침대 옆, 강의실 등 특정한 상황에 스토리를 배치했기 때문에 장소도 중요했습니다. 모든 세션에서 각 참가자는 한두 개의 차트를 공유했고, 전체 그룹은 진행자나 연구자의 의견을 들어 각 차트에 대해 질문했습니다. 모든 참가자가 자신의 차트를 공유할 시간을 갖도록 함으로써 시간성의 차원을 인정했지만, 가정과 학교에서의 어린 시절 경험과 최근의 경험 모두에서 나온 이야기였기 때문에 시간성이 존재했습니다. 시간이 지남에 따라 이야기가 바뀌면서 임상 실습의 순간에 대한 경험은 때때로 다른 시간과 장소에서의 경험과 연결되기도 했습니다. 퍼실리테이터는 참가자들이 이야기를 나누는 동안 각 참가자에게 주의를 기울였으며, 참가자들이 글을 쓰고, 공유하고, 그룹 질문에 참여하고, 그룹 회의 사이의 시간에 자신의 경험에 대해 계속 질문하면서 많은 내러티브 탐구가 발생한다는 점을 염두에 두었습니다. 사회성의 차원이 인정되는 한 가지 방법은 그룹의 포용성과 일단 형성된 그룹의 배타성에서 확인할 수 있었습니다. 의학 학습자들이 특정 상황과 사건에 대한 이야기를 하면서 개인적인 감정적, 도덕적, 심미적 반응을 드러낼 때에도 사회성은 존재했습니다.  
We describe two studies35, 38 where participants were invited to write parallel charts, and were then asked to engage in facilitated narrative inquiry groups using Clandinin and Connelly's39 three-dimensional narrative inquiry space. Both studies were similar in that there were five meetings, with each participant writing and sharing 10 charts. Each meeting was held within the same hospital room to avoid travel time and to draw attention to the importance of place. However, place was also present as the stories themselves were placed in particular contexts, such as homes, hospitals, bedsides and lecture halls. At every session, each participant shared one or two charts and the entire group, with facilitator or researcher input, inquired into each chart. Ensuring all participants had time to share their charts acknowledged the dimension of temporality, but temporality was present as the stories told came from both childhood experiences in homes and schools and more recent experiences. As stories shifted over time, the experiences of moments of clinical practice were sometimes linked to experiences in other times and places. Facilitators were attentive to each participant as they shared, mindful that much narrative inquiry occurred as participants wrote, shared, engaged in the group inquiry and continued to inquire into their experiences in the time between group meetings. One way the dimension of sociality was acknowledged was in the inclusivity of the groups, and, once formed, their exclusivity. Sociality was also present as the medical learners told stories situated within particular circumstances and events and also made visible their personal emotional, moral and aesthetic reactions.

차트를 구두로 공유한 후 이어진 내러티브 질문에는 차트를 작성하는 사람과 듣는 사람 모두 반성적인 방식으로 참여하여 동료의 이야기와 함께 자신의 이야기를 겹쳐서 이야기했습니다. 참가자들은 이야기 속에서 자신을 상상하고40 모리스가 제안한 방식으로 이야기와 함께 생각할 수 있었습니다.16 
The narrative inquiry following the oral sharing of a chart involved all participants in reflexive ways, both chart writers and those listening, who layered their stories alongside their colleagues’ stories. Participants could imagine themselves within the story40 and think with the story in ways suggested by Morris.16

두 연구 모두에서 퍼실리테이터는 각 참가자의 용기를 인정하고 공유된 이야기에 대한 초기 검증validation을 제공했습니다. 퍼실리테이터는 다른 참가자들과 함께 각 이야기가 시간적 한가운데로 들어갈 수 있게 해준다는 것을 인식하고, 들려준 이야기에 대해 더 자세히 물어보면서 내러티브 탐구에 참여했습니다. 내러티브 탐구가 진행됨에 따라 참가자들은 환자와 자신의 삶, 삶이 내재된 장소와 관계, 환자, 의사, 서로의 정서적, 도덕적, 미적 반응에 주의를 기울이게 되었습니다. 
In both studies facilitators recognised each participant's courage and provided initial validation of the shared story. The facilitators, along with other participants, engaged in the narrative inquiry by asking for further details about the stories told, recognising that each story allowed them to enter into the temporal midst. As the narrative inquiry proceeded, participants became attentive to the unfolding lives of their patients and themselves, to the places and relationships within which lives were embedded, and to the emotional, moral and aesthetic responses of patients, physicians and each other.

두 연구 모두에서 참가자들은 자신의 직업적 정체성을 구성하는 경험에 주목했습니다.

• 첫 번째 연구에 참여한 사라(Sarah)38는 레지던트 프로그램에서 경험이 풍부한 국제 의대 졸업생이었습니다. 그녀의 병렬 차트는 어느 새 엄마가 아이를 입양 보내기로 결정한 경험을 묘사했는데, 이는 사라의 문화적 내러티브에서 유기에 가까운 행동이었습니다.
  • 차트의 일부에는 사라가 그 어머니에게 어떻게 반응했는지 재검토하고 의사로서 자신이 누구인지에 대한 자기 성찰을 하게 된 동료의 반응이 기술되어 있었습니다.
  • 그룹의 반응에서 한 참가자는 사라의 자기 판단, 즉 도덕적 반응에 주목했습니다.
  • 또 다른 참가자는 아기의 미래에 초점을 맞춘 시간적 반응을 보였습니다.
  • 또 다른 참가자는 이 상황에서 누가 도와줄 수 있는지에 대한 질문을 던졌습니다.
• 세 가지 측면에 주의를 기울이며 그룹 질문이 진행되자 사라는 결국 자신이 환자와의 관계 형성에 탁월하다는 것을 알고 있는 자신의 이야기를 다시 들려주었습니다. 참가자들은 사라의 전개되는 삶, 환자의 전개되는 삶, 그리고 의료 학습자로서의 자신의 삶에 주의를 기울였습니다. 

In both studies participants attended to their experiences of composing their professional identities. Sarah, a participant in the first study,38 was an experienced international medical graduate in the residency programme. Her parallel chart described her experience with a new mother's decision to offer her child for adoption, an action akin to abandonment in Sarah's cultural narrative.

• Part of her chart described a peer's response that caused Sarah to re-examine how she responded to the mother and also to engage in self-facing about who she was as a physician.
• In the group's responses, one participant attended to Sarah's self-judgement, her moral response.
• Another response was temporal, focused on the baby's future.
• Another raised questions about who else could help in this situation.

As the group inquiry proceeded with attention to the three dimensions, Sarah eventually retold her story as one in which she knew she excelled in establishing relationships with patients. Participants were attentive to Sarah's unfolding life, to her patient's unfolding life and to their own lives as medical learners.

내과 레지던트들이 참여했던 두 번째 연구35에서 우리는 한 참가자 레슬리의 경험을 공유했습니다. 레슬리와의 마지막 종료 대화에서 그녀는 자신의 직업적 정체성이 어떻게 변화하고 변화하는지에 대해 간략하게 설명했습니다. 레슬리가 자신의 경험에 대해 썼을 때, 우리는 그것을 그녀의 개인적인 실용적 지식을 '실천하고, 말하고, 되살리고, 다시 말하는 것'5으로 이해했습니다.41

• 레슬리는 첫 번째 평행 차트에서 좋은 의사가 되는 것에 대한 자신의 고민을 설명했습니다. 당시 그녀는 환자에게 간호사로 인식되는 것부터 자신을 의사로 소개하는 데 어려움을 겪는 것까지 다른 사람의 인식에 크게 의존하고 있었습니다. 그녀는 의사로서의 역할과 의사로 인식되지 않는 것에 대한 우려 사이에서 부조화를 느끼는 경험을 다섯 번의 세션 동안 반복했습니다. 그녀는 좋은 의사가 된다는 것이 무엇을 의미하는지에 대해 의문을 품고 그룹에 속한 다른 사람들이 자신의 상황에서 어떻게 반응하고 행동했을지 확인했습니다.
• 마지막 그룹 세션에서 레슬리는 의사로서 자신의 이야기를 담은 차트를 공유했습니다. 그녀는 자신을 자만하지 않는다고 설명하며 '어떤 일을 처리할 수 있다는 자신감이 생겼다'고 말했습니다. 그리고 그것은 단지 경험일 뿐입니다...'.35 이러한 변화는 신체적, 정서적으로, 말과 행동으로 나타났고, 레슬리는 이에 대해 자세히 기록했습니다. 그녀는 의사로서 자신의 이야기가 일반적인 임상 환경이 아닌 다른 곳에서 어떻게 실현되는지 보여주었습니다.
• 레슬리는 시간이 지남에 따라 다양한 개인적, 직업적 환경에서 자신의 직업적 정체성이 어떻게 발전했는지 보여주었습니다. 그녀의 직업적 정체성은 한 인간이자 의사로서 그녀가 누구인지 구체화되어 있으며, 새로운 경험을 겪으면서 계속 발전하고 있습니다. '뒤돌아보는 이야기'를 하기 위해 마지막 차트를 작성하기로 결정함으로써 그녀는 자신의 이야기를 다시 들려주고 되새기며 의사가 되고 의사가 되는 미래 지향적인 이야기를 구성할 수 있었습니다. 

In an article from the second study,35 in which participants were internal medicine residents, we shared the experience of one participant, Lesley. In the final exit conversation with Lesley, she gave a brief account of how she understood her professional identity as shifting and changing. As Lesley wrote of her experience we understood it as the ‘living out, telling, reliving and retelling’5 of her personal practical knowledge.41 

• In her first parallel chart Lesley described her concerns about being a good physician. At this time she was heavily reliant on the perceptions of others, from being perceived as a nurse by patients to her difficulty with introducing herself as a physician. Her experience of feeling dissonance (between her role as a physician and her concern at being not perceived as a physician) was recurrent over the five sessions. She questioned what it meant to be a good physician and checked with others in the group as to how they would have responded or acted in her situations.
• In the last group session, Lesley shared a chart in which she was now telling the story of herself as a physician. She described herself as not complacent, ‘it's just more of a comfort that, more confidence that I can handle some stuff. And it's really just experience …’.35 The changes manifested themselves physically and emotionally, in speech and behaviours, and Lesley wrote of them in some detail. She made visible how her story of herself as a physician was lived out in places other than the usual clinical settings.
• Lesley showed how her professional identity developed over time and in different personal and professional landscapes. Her professional identity is embodied in who she is as a person and physician and continues to develop as she undergoes new experiences. Her decision to write her final chart looking back, to tell a ‘backward looking story’, allowed her to retell and relive her stories and compose her forward looking story of becoming and being a physician.

이 두 가지 내러티브 탐구에서 우리는 내러티브 탐구가, 데이터로서의 이야기가 아니라, 시간이 지남에 따라 다양한 사람들과 다양한 상황에서 살아가고 이야기하는 각 의료 학습자의 지속적인 경험 이야기에 관계적인 방식으로 접근한다는 것을 알 수 있었습니다.
In these two narrative inquiries we showed that narrative inquiry does not work with stories as data but attends in relational ways to each medical learner's ongoing narratives of experiences as they are lived and told in multiple situations with diverse people over time.

의학교육에서 내러티브 탐구 참여의 도전 과제
Challenges of engaging in narrative inquiry in medical education

의학교육 연구에서 내러티브 탐구를 사용하는 데는 많은 어려움이 있으며, 그 중 네 가지를 강조합니다. 우리는 의학교육에서 내러티브 탐구에 참여했던 방식을 바탕으로 이러한 과제를 명확하게 설명합니다.
Using narrative inquiry in medical education research has many challenges and we highlight four. We draw on the ways that we have engaged in narrative inquiry in medical education to make explicit these challenges.

우리가 경험한 첫 번째 도전은 탐구의 시작점에 관한 것입니다. 내러티브 탐구는 경험을 연구하는 방법론이기 때문에, 우리는 개인의 경험담에 초점을 맞추는 데서 출발합니다. 우리는 우리 모두가 속한 사회적, 문화적, 제도적, 언어적, 가족적 내러티브의 중요성을 인정하지만, 연구의 초점은 개인의 경험입니다. 이러한 점에서 내러티브 탐구는 특정 현상에 대한 이론적 이해에서 출발하는 연구와 대조를 이룹니다. 내러티브 탐구자의 존재론적, 인식론적 가정에서 비롯되는 이러한 방법론적 출발점의 근본적인 차이는 많은 의학교육 연구와 대조적입니다.
The first challenge we experienced concerns the starting point for inquiry. Because narrative inquiry is a methodology for the study of experience, our starting point is the focus on an individual's stories of experience. Although we acknowledge the importance of social, cultural, institutional, linguistic and familial narratives within which we are all embedded, the focus of study is an individual's experience. In this way narrative inquiry stands in contrast with studies that begin in theoretical understandings of a particular phenomenon. This fundamental difference in the methodological starting point, which follows from narrative inquirers’ ontological and epistemological assumptions, is in contrast with many medical education studies.

예를 들어, 의사의 정체성 형성 연구에 대한 우리의 내러티브 탐구 접근법은 이론적으로 정립된 정체성 개념이 아니라 의학 학습자의 경험에서 출발했습니다. 내러티브 탐구에서는 각 의료 학습자의 경험담에서 시작합니다. 연구 설계에서는 참여자가 자신의 이야기를 들려줄 수 있는 방법을 채택하거나 참여자의 경험을 함께 할 수 있는 방법을 채택해야 합니다. 앞서 설명한 두 가지 내러티브 조사에서 우리는 차트 작성과 공유를 병행하여 의료 학습자가 자신의 이야기를 들려줄 수 있는 공간을 만들었습니다. 그런 다음 참가자들과 함께 이야기에 대해 질문하고 마지막 출구 대화에서 자신의 경험을 되돌아보도록 요청했습니다. 참가자를 포함하여 사람들로 하여금, 설문지나 반구조화된 인터뷰 프로토콜을 만들 수 있는 이론적 이해가 아니라, 질문의 출발점이 참가자의 경험에 있다는 것을 이해하도록 돕는 것은 어려운 과제였습니다.
As an example, our narrative inquiry approach to research into physician identity making began with the experiences of medical learners rather than with pre-set notions of identity developed in theory. In narrative inquiry we begin with each medical learner's stories of experience. Research designs require that we adopt methods to enable participants to tell their stories or to allow us to live alongside them as they undergo their experiences. In the two narrative inquiries described earlier we used parallel chart writing and sharing to create spaces within which medical learners could tell their stories. Alongside the participants, we then engaged in inquiries into the stories and finally we asked them to look back over their experiences in a final exit conversation. It is a challenge to help others, including participants, understand that the inquiry starting point is in the experience of participants, and not in theoretical understandings that would have allowed us to create a questionnaire or semi-structured interview protocol.

내러티브 탐구는 정체성 형성에 관여하는 요소를 더 깊이 이해할 수 있게 해주고, 의료 학습자가 임상 실습의 필수 출발점으로서 자신의 경험에 주목하는 법을 배울 수 있는 교육적인 방법을 만들어주기 때문에 그 중요성을 잘 알고 있습니다. 탐구 과정을 통해 학생들은 실습에 참여하기 위해 외부의 전문 지식뿐만 아니라 자신의 개인적 실무 지식을 활용하는 방법을 배우게 됩니다.
We see the importance of engaging in narrative inquiry as it allows deeper understandings of what is involved in identity making and creates educative ways for medical learners to learn to attend to their experiences as an essential starting point in their clinical practice. Through the inquiry process they learn to look to their own personal practical knowledge, as well as to outside expert knowledge, to engage in practice.

의학교육에서 내러티브 탐구를 활용하는 두 번째 과제는 의사와 의사가 되기 위해 배우는 사람들에게 (임상 사례나 사례 연구를 사용하여 글을 쓰고 생각하도록 요구하는) 일반적인 의학교육 관행에서 관심을 전환하는 것입니다. 의사들은 일상적인 연습으로 회진에 참석하고 그 일환으로 사례 연구를 준비하고 발표하도록 훈련받습니다. 사례 연구는 대부분 객관적인 생물의학 데이터를 바탕으로 한 집중적인 프레젠테이션입니다. 임상 사례 연구에서는 환자에 초점을 맞추고 의사의 경험은 포함되지 않습니다. 즉, 발표를 위해 사례를 준비할 때 의사는 객관적인 데이터를 수집하고 각 임상 사례에서 자신을 행위자 및 대리인으로 생각하지 않고 환자를 사례로 제시하는 방법을 배웁니다. 임상 사례와 사례 연구는 패러다임적 사고와 연결됩니다. 관계적 방법론인 내러티브 탐구에서는 모든 참여자(의사, 환자, 연구자)의 경험을 연구 대상으로 삼습니다. 패러다임적 지식에서 내러티브 지식으로의 전환, 즉 데이터로서의 이야기에서 이야기로의 사고로의 전환은 자신의 경험을 연구에서 배제하도록 잘 훈련된 의사에게는 어려운 전환입니다. 예를 들어, 의료 학습자의 정체성 형성 경험에 대한 내러티브 탐구에서 참가자들은 처음에는 환자와 관련된 자신의 이야기를 쓰는 것이 어렵다고 느꼈습니다. 처음에는 환자에 대한 사례 연구를 쓰는 것이 더 편하다는 것을 알게 되었습니다. 시간이 지나고 노력을 기울인 끝에 그들은 환자에 대한 자신의 경험도 내러티브 탐구에서 연구 대상이 될 수 있다고 생각하기 시작했습니다. 
The second challenge to engaging in narrative inquiry in medical education is shifting attention from the more common medical education practice of asking physicians and those learning to be physicians to write and think using clinical cases or case studies. They attend rounds as routine practice and are trained to prepare and present case studies as part of that practice. Case studies are, most frequently, intensive presentations that draw on objective biomedical data. In a clinical case study, the focus is on the patient and the physician's experience is not included; that is, in preparing cases for presentation, physicians are taught to collect objective data and to present patients as cases without thinking of themselves as actors and agents in each clinical encounter. Clinical cases and case studies are linked to paradigmatic thinking. In narrative inquiry, a relational methodology, the experiences of all participants (physicians, patients and researchers) are under study. This shift from paradigmatic to narrative knowledge, from thinking about stories as data to thinking with stories, is a challenging shift for physicians who have been well trained to leave their own experiences out of research. For example, in our narrative inquiries into medical learners’ experiences of identity making, our participants initially found it challenging to write stories of themselves in relation to patients. At first, they found it more comfortable to write case studies of the patients. It was over time and with effort that they began to see their experiences with patients as what was also under study in narrative inquiry.

내러티브 탐구 사용의 세 번째 과제는 방법론methodology으로서 내러티브 탐구와 일치하는 방법methods을 만들어야 한다는 것입니다. 다른 전문가와의 내러티브 탐구에서 사용되는 연구 방법은 여러 가지가 있지만,39 의사와 의료 학습자가 시간이 지남에 따라 관계를 형성하고 임상 환경에서 평가 체크리스트와 다른 전문가의 시선에 의해 형성된 '두려움/불확실성'을 내려놓을 수 있는 내러티브 탐구 방법을 만드는 것은 특히 어렵습니다. 이렇게 잘 정립된 관행에 맞서기 위해서는 의료 학습자가 자신의 이야기를 하고 자신의 이야기에 대해 질문할 수 있을 만큼 안전하다고 느끼는 공간을 만들어야 합니다. 예를 들어, 정체성 형성에 대한 내러티브 탐구에서 병렬 차트를 사용하고 공동 탐구 방식을 공유 및 촉진함으로써 참가자들에게 안전한 공간을 만들 수 있었습니다.
The third challenge in using narrative inquiry is the need to create methods that are congruent with narrative inquiry as a methodology. Although there are a number of research methods that are used in narrative inquiries with other professionals,39 it is particularly challenging to create methods of narrative inquiry to use with physicians and medical learners that allow for relationships over time and that will allow them to set aside their ‘fears/uncertainties’ shaped by assessment checklists and the expert gaze of others in their clinical environments. Working against these well-established practices requires that we create spaces where medical learners feel safe enough to tell their stories and to inquire into their stories. For example, in our narrative inquiries into identity making, it was the use of parallel charts followed by the shared and facilitated method of collaborative inquiry that created a safe space for the participants.

네 번째 도전 과제는 의사가 의료 상황에서 개별 행위자가 아닌 의료팀의 일원으로서 자신의 위치를 파악하는 데서 비롯됩니다. 내러티브 탐구에 참여하는 데 있어 어려운 점은 다양한 팀원들의 경험을 고려하는 것입니다. 앞서 언급했듯이 의사의 정체성은 다른 의사, 간호사, 치료사, 약사, 사회복지사, 관리자 등 다른 의료 서비스 제공자들과의 관계 속에서 살아가며 들려주는 이야기를 통해 형성됩니다. 내러티브 탐구에 참여할 때 우리는 학제 간 및 전문직 간 업무 환경에서 만나는 다양한 의료 서비스 제공자의 경험을 포함할 수 있는 방법을 개발해야 합니다. 내러티브 탐구에 참여하려면 다른 전문가들의 이야기뿐만 아니라, 개인이 포함된 더 큰 사회적, 제도적, 직업적 내러티브에 주의를 기울여야 합니다. 여러 참여자의 경험에 주의를 기울이는 다관점 내러티브 탐구에 참여하는 것은 쉽지 않은 일입니다. 따라서 각 의료 학습자의 경험을 이해하려면 각 분야와 각 전문직에 고유한 더 큰 사회적 전문직 내러티브와 제도적 내러티브가 서로 다른 전문가를 어떻게 포지셔닝하는지 이해해야 합니다.
The fourth challenge emerges from attending to physicians’ positioning as members of health care teams and not as individual actors in health care contexts. The challenge of engaging in narrative inquiry is in considering the experiences of different team members. As noted earlier, physicians’ identities are shaped through stories they live and tell in relation to other allied health care providers, including other physicians, nurses, therapists, pharmacists, social workers, managers, etc. As we engage in narrative inquiry we need to develop ways to include the experiences of different health care providers as they meet in their interdisciplinary and interprofessional work environments. Engaging in narrative inquiry requires attentiveness to the stories of other professionals as well as to the larger social, institutional and professional narratives in which individuals are embedded. Engaging in what often becomes multi-perspectival narrative inquiry that attends to the experiences of multiple participants is challenging. Consequently, to understand each medical learner's experiences we need to understand the larger social professional narratives that are unique to each discipline and each profession, and also how institutional narratives position different professionals in relation to each other.

향후 연구 및 실천 방향
Future research and practice directions

내러티브 탐구가 의학교육 연구에서 계속 채택됨에 따라 위에서 언급한 바와 같은 도전과제가 있을 것입니다. 우리는 내러티브 탐구와 다른 형태의 내러티브 연구의 기초가 되는 인식론적, 존재론적 가정을 계속해서 명확히 하는 것이 중요하다고 봅니다. 또한 의학교육과 다른 환경에서 내러티브 탐구의 근간이 되는 관계 윤리에 대한 이해를 계속 발전시켜야 할 필요성이 있습니다. 교육학으로서의 내러티브뿐만 아니라 내러티브 반성적 실천과 같은 전문적 실천에서 내러티브 탐구의 사용을 확장할 수 있는 가능성도 고려해야 합니다.
As narrative inquiry continues to be taken up in research in medical education, there will be challenges as noted above. We see the importance of continuing to clarify the epistemological and ontological assumptions underlying narrative inquiry and other forms of narrative research. There is also a need to continue to develop understandings of the relational ethics that underlie narrative inquiry in medical education and in other settings. Consideration must be given to the possibilities of extending the uses of narrative inquiry in professional practice, such as narrative reflective practice as well as narrative as a pedagogy.

© 2016 John Wiley & Sons Ltd and The Association for the Study of Medical Education.

학부의학교육에서 지속적 질 개선의 문화 만들기(Acad Med, 2020)
Shaping a Culture for Continuous Quality Improvement in Undergraduate Medical Education 
Guy W.G. Bendermacher, MSc, Willem S. De Grave, MSc, PhD, Ineke H.A.P. Wolfhagen, MSc, PhD, Diana H.J.M. Dolmans, MSc, PhD, and Mirjam G.A. oude Egbrink, MSc, PhD 

지속적인 질 향상(CQI) 전략은 커리큘럼이 발전하는 대중의 요구, 근거 기반 의학, 효과와 효율성에 대한 관심 증가에 발맞춰야 한다는 점에서 의과대학에 매우 중요합니다.1,2 1990년대 초부터 의과대학은 질 관리 접근 방식에 상당한 투자를 해왔으며, 그 결과 직원 성과에 대한 더 나은 통찰력, 개선이 필요한 주제를 알리는 기회, 더 명확하게 정의된 책임 등을 확보할 수 있었습니다.3,4
Continuous quality improvement (CQI) strategies are of key importance to medical schools, given the need for curricula to keep pace with advancing public demands, evidence-based medicine, and an increased attention to effectiveness and efficiency.1,2 Since the early 1990s, medical schools have invested considerably in quality management approaches, resulting in better insights in staff performance, further opportunities to signal topics for improvement, and more clearly defined responsibilities.3,4

CQI는 학교가 교육의 질에 대한 다양한 개념을 체계적으로 다루기 위해 도전하는 상태와 유사합니다. 이해관계자의 관점에 따라 교육의 질은 다음과 같이 이해할 수 있습니다.5 

• 목적 적합성(유능한 미래 의사 교육),
• 비용 대비 가치(교육에 대한 투자 수익),
• 완벽성(결함 제로에 집중),
• 탁월성(최고의 프로그램으로 우뚝 서기),
• 혁신성(교육 학습 효과에 집중)

계획-실행-점검(PDCA) 사이클과 같은 실행 프레임워크는 CQI가 반복적이고 점진적인 과정임을 설명해줍니다. PDCA 사이클에서는 교육 결과를 미리 정해진 목표와 비교하고, 평가를 바탕으로 격차를 해소하기 위한 조치를 취할 수 있습니다.6
CQI resembles a state in which schools take on the challenge to address different notions of educational quality in a methodical manner. Depending on the perspective of a stakeholder, educational quality can be understood as

• fitness for purpose (educating capable future physicians),
• value for money (a return on investment in education),
• perfection (focusing on zero defects),
• exceptional (standing out as the best program), or
• transformative (focusing on the educational learning effect).5 

Implementation frameworks such as the plan–do–check–act (PDCA) cycle illustrate that CQI is a repetitive and incremental process. The PDCA cycle holds that educational outcomes are compared to predetermined goals and that based on evaluations, action can be taken to address disparities.6

현재의 품질 관리 접근법의 긍정적인 효과에도 불구하고 교육 개선이 간단한 과정이 아니라는 공감대가 확산되고 있습니다.7 이 개념을 뒷받침하는 세 가지 주요 주장이 있습니다. 

• 첫째, 질 관리 시스템과 프로세스의 성공 여부는 교수진, 지원 직원 및 학생이 이를 구현하고 수용하는 방식에 달려 있습니다.8 예를 들어, 학문적 자유의 전통은 프로그램 평가의 판단적 성격과 상충될 수 있습니다.9
• 둘째, 의과대학은 다양한 하위 문화를 포함하는 복잡하고 계층적인 조직입니다.10 이러한 특성은 개선 노력에 대한 집단적 참여를 방해합니다.11
• 셋째, CQI는 이용 가능한 정보, 시간 및 인센티브에 의해 제한됩니다.12 교육 개선을 위한 추가 노력에 대한 보상이 부족하면 평가가 구체적인 행동으로 이어지지 않는 이유를 설명할 수 있습니다.13

Notwithstanding the positive effects of current quality management approaches, there is a growing consensus that educational improvement is not a straightforward process.7 Three main arguments underpin this conception.

• First, the success of quality systems and processes depends on the way they are implemented and received by faculty, support staff, and students.8 Traditions of academic freedom, for instance, can stand at odds with the judgmental character of program evaluations.9 
• Second, medical schools are complex, hierarchical organizations, which include different subcultures.10 These characteristics hamper a collective engagement in improvement efforts.11 
• Third, CQI is bounded by available information, time, and incentives.12 The lack of rewards for extra efforts to improve education can explain why evaluations are not followed up with concrete actions.13

CQI를 위한 구조와 프로세스는 교육의 질에 대한 관심을 핵심으로 하는 조직(하위)문화에 의해 보완되어야 한다는 생각은 질 문화 개념의 토대를 형성합니다.14,15 이 개념은 조직문화가 "외부 적응과 내부 통합의 문제에 대처하는 방법"16 을 반영한다는 관점과 연결되며 조직(하위)문화와 성과에 대한 이전 연구를 기반으로 합니다.17

• 질 문화는 신뢰와 참여를 촉진하고
• 리더십과 커뮤니케이션은 하드(시스템 또는 프로세스 지향)와 소프트(심리적 또는 가치 관련 지향) 차원 간의 연결을 강화할 수 있습니다.18,19

The idea that structures and processes for CQI should be complemented by an organizational (sub)culture with care for educational quality at its core forms the foundation of the quality culture concept.14,15 This concept is linked to the perspective that organizational cultures reflect “a way to cope with problems of external adaptation and internal integration,”16 and builds on previous research on organizational (sub)culture(s) and performance.17 

• A quality culture promotes trust and involvement, while
• leadership and communication can reinforce the link between its hard (system or process oriented) and soft (psychological or value-related oriented) dimensions.18,19

여러 연구가 질 문화 개념을 더 잘 정의하는 데 기여했으며20,21 고등 교육 내 하위 문화를 식별했습니다.22,23 또한 이전 연구는 질 관리의 성공이 문화적 요인 및 교수진 선호와의 얼라인먼트로 설명될 수 있다는 통찰에 기여했습니다.24,25 그러나 품질 문화에 대한 대부분의 연구는 이론적이고 설명적인 성격을 띠고 있습니다.19 질 정책 및 절차에 참여하는 학생과 교수진이 질 문화를 개념화하는 방식에 대한 실증적 연구가 부족합니다. 특히, 업무와 관련된 심리적 태도가 질 관리 및 책임 절차에 어떤 영향을 미치는지에 대한 교육기관 전반의 통찰력 강화가 필요합니다. 이 분야에 대한 지식의 증대는 품질 문화 육성의 장점을 뒷받침할 것입니다. 본 연구는 조직의 질 문화의 주요 특징이 무엇이며 이러한 특징이 학부 의학교육의 지속적인 개선에 어떻게 기여하는지에 대한 질문을 다룹니다. 의과대학의 CQI 시스템과 프로세스가 점점 더 유사해지고 있는 가운데, 우리는 주로 업무 관련 심리적 태도와 조직 가치 지향성이 CQI에 어떤 차이를 만드는지에 초점을 맞춥니다.
Several studies have contributed to a better definition of the quality culture concept20,21 and have identified subcultures within higher education.22,23 Moreover, previous research has contributed to the insight that the success of quality management can be explained by its alignment with cultural factors and faculty preferences.24,25 Yet most studies on quality culture are of a theoretical, descriptive nature.19 There is a lack of empirical research on the way students and faculty involved in quality policies and procedures conceptualize a quality culture. Specifically, an enhanced insight across institutions is needed in how work-related psychological attitudes counterbalance quality control and accountability procedures. Increased knowledge in this area will support the merit of nurturing a quality culture. Our study addresses the questions what are the key features of an organizational quality culture and how do these features contribute to continuous improvement of undergraduate medical education? As systems and processes for CQI in medical schools are increasingly becoming alike, we mainly focus on how work-related psychological attitudes and organizational value orientations make a difference in CQI.

방법
Method

연구 설계
Study design

우리는 사회 구성주의적 관점에서 다기관 포커스 그룹 연구를 수행했습니다. 연구 설계는 연역적(이론에서 실천으로) 접근법과 귀납적(실천에서 이론으로) 접근법을 결합한 것이 특징입니다.26 포커스 그룹 토론은 참가자들의 다양한 경험, 관점, 태도를 포착하는 데 도움이 되었습니다.27 데이터 수집, 분석, 해석은 순차적으로 진행되어 분석 절차를 반복적으로 조정하고 개선할 수 있었습니다. 
We conducted a multicenter focus group study, operating from a social constructivist stance. The study design is characterized by combining a deductive (from theory to practice) and inductive (from practice to theory) approach.26 Focus group discussions served to capture the broad array of participants’ experiences, perspectives, and attitudes.27 Data collection, analysis, and interpretation were conducted sequentially, allowing for iterative adaptations and refinement of the analysis procedure.

설정
Setting

네덜란드의 8개 의과대학의 교육 품질 자문위원회(EC)가 이 연구에 참여하도록 의도적으로 선정되었습니다. EC 위원은 공식적으로 선출된 교수진과 학생 대표로 구성됩니다. EC의 주요 임무는 교육의 질에 영향을 미치는 모든 문제에 대한 권고 사항을 프로그램 경영진에 제공하는 것입니다. EC는 프로그램 평가가 조직되는 방식에 대해 공식적으로 동의하고 조언할 수 있는 권한을 갖습니다. 위원회는 동일한 수의 학생과 교수진으로 구성됩니다(각 EC는 8~12명의 위원으로 구성). EC를 대상으로 포커스 그룹을 실시하는 데는 네 가지 이유가 있습니다.

• 첫째, EC 교수진은 일반적으로 교육의 개발, 실행, 평가 및 개선에 대한 풍부한 경험을 가진 학자들입니다. 임상, 비임상 또는 전임상, 연구 및 교육 분야의 교수진이 참여 EC에 포함되어 있습니다.
• 둘째, EC 구성원은 현재 시행 중인 품질 시스템 및 절차에 대해 잘 알고 있으며, EC 구성원은 교육 및 평가 및 정책 부서와의 협력을 통해 이러한 시스템 및 절차에 대한 추가 지식을 습득했습니다.
• 셋째, EC에는 학생 대표가 포함됩니다. 이러한 대표성을 통해 품질과 품질 개선에 대해 교수진 외에 다른 관점을 반영할 수 있습니다.
• 넷째, 교수진과 학생의 공통된 EC 멤버십을 통한 친분은 이질적인 그룹 환경에서 열린 토론을 촉진합니다. 

Education quality advisory committees (ECs) of the 8 medical schools in the Netherlands were purposively selected to participate in this research. EC members are formally elected faculty and student representatives. The central task of ECs is to provide the program management with recommendations on all matters influencing quality of education. ECs have formal rights of consent and advice on the manner in which program evaluations are organized. The committees consist of an equal number of students and faculty (each EC has 8 to 12 members). Four reasons underpin the choice to conduct focus groups among ECs.

• First, EC faculty generally are academics with ample experience in the development, implementation, evaluation, and improvement of education. Faculty with clinical, nonclinical or preclinical, research, and education backgrounds are represented in the participating ECs.
• Second, EC members are familiar with the quality systems and procedures in place; EC members have derived additional knowledge on these systems and procedures through training and cooperation with evaluation and policy departments.
• Third, ECs include student representatives. This representation allows for the incorporation of a different perspective on quality and quality improvement (besides that of faculty).
• Fourth, the acquaintance of faculty and students through their shared EC membership facilitates open discussion in a heterogeneous group setting.

네덜란드의 각 의과대학은 학교의 역사, 연구 및 교육 실적, 학생의 다양성에 따라 다소 독특한 조직 문화를 가지고 있습니다. 또한 학교 내에서 적용되는 교육적 접근 방식도 어느 정도 다릅니다. 그러나 학교마다 적용되는 교육 조직 구조와 품질 관리 접근 방식은 비슷합니다. 모든 프로그램은 학술 의료 센터에서 제공하거나 학술 의료 센터와 긴밀히 협력하여 제공합니다. 모든 참여 학교에서는 PDCA 사이클이 CQI의 지침 구조로 사용되며, 모든 프로그램은 네덜란드 학부 의학교육 프레임워크를 준수합니다.28 
Each medical school in the Netherlands has a somewhat distinct organizational culture based on its history, record in research and education, and diversity of student intake. Moreover, educational approaches applied within the schools vary to some extent. The educational organization structures and quality management approaches applied across schools are comparable, however. All programs are offered by, or in close cooperation with, academic medical centers. In all participating schools, the PDCA cycle serves as guiding structure for CQI, and all programs adhere to the Dutch Framework for Undergraduate Medical Education.28

데이터 수집
Data collection

우리는 PDCA 주기에 따라 질문이 구조화된 초기 포커스 그룹 가이드를 개발했습니다. 이 구조를 따르기로 한 것은 이 주기의 각 단계를 최적화하는 것이 CQI로 이어질 것이라는 전제하에 결정되었습니다. 이 가이드(부록 디지털 부록 1: https://links.lww.com/ACADMED/A909)는 연구자의 소속 기관의 전직 EC 위원들과 함께 파일럿 포커스 그룹 세션에서 테스트한 후 질문 순서를 수정하고 이론적 개념의 사용을 제한하는 등 조정을 거쳤습니다. 2018년 5월, 네덜란드에 있는 8개 의과대학의 EC에 모두 연락을 취했습니다. 8개 위원회 중 6개 위원회가 참여하기로 동의했습니다. 참여하지 않은 위원회는 회의 계획에 필요한 시간 투자 및 어려움, EC 구성의 변화 등을 이유로 들었습니다. 총 40명의 EC 위원(학생 18명, 교수진 22명)이 6개의 포커스 그룹에 참여했습니다(표 1 참조). 회의는 2018년 7월부터 12월까지 진행되었습니다. 모든 회의(평균 시간 79분)는 있는 그대로 기록되었고, 익명화 및 코딩된 녹취록이 참가자들에게 전송되어 승인을 받았습니다. 각 포커스 그룹을 시작할 때 참가자들에게 양질의 문화에서 가장 중요한 요소가 무엇이라고 생각하는지 적어달라고 요청했습니다. 이 활동은 사전 지식을 활성화하고 데이터 삼각 측량의 한 형태로 사용되었습니다. 포커스 그룹 회의가 끝날 무렵에는 참가자들에게 그들이 작성한 의견이 토론에 포함되었는지 물어보았습니다. 
We developed an initial focus group guide, with questions structured according to the PDCA cycle. The choice to follow this structure was based on the presupposition that optimizing each step of this cycle will lead to CQI. The guide (Supplemental Digital Appendix 1 at https://links.lww.com/ACADMED/A909) was tested in a pilot focus group session with former EC members from the researchers’ home institution and thereafter adjusted; the order of questions was revised, and the use of theoretical concepts was limited. In May 2018, we approached the ECs of all 8 medical schools in the Netherlands. Six of the 8 committees agreed to participate. Reasons given for not participating were the required time investment and difficulty in planning a meeting and changes in the composition of the ECs. In total, 40 EC members (18 students and 22 faculty) participated in the 6 focus groups (see Table 1). The meetings were conducted between July and December 2018. All meetings (average duration, 79 minutes) were transcribed verbatim, and anonymized and coded transcripts were sent to participants for approval. At the start of each focus group, we asked participants to write down what they considered the most important elements of a quality culture. This exercise activated prior knowledge and was used as a form of data triangulation. At the end of the focus group meeting, we asked participants if their written comments were covered in the discussion.

데이터 분석
Data analysis

데이터 분석을 위해 단계적 주제 분석의 일종인 템플릿 분석을 사용했습니다. 템플릿 분석에서는 계층적으로 구조화된 테마로 구성된 일련의 코딩 템플릿을 개발하여 데이터에 반복적으로 적용합니다. 분석이 진행됨에 따라 테마는 지속적으로 수정됩니다.29

• 첫 번째 단계로, G.W.G.B.와 W.S.d.G.는 코딩된 2개의 트랜스크립트를 독립적으로 열어 트랜스크립트 내 및 트랜스크립트 간에 반복되는 코드를 검색합니다. 품질 문화에 관한 최근 문헌고찰에 기술된 주제가 민감성 개념으로 사용되었습니다.19
• 그 후, 두 저자는 만나서 코드를 비교하고 병합하여 주제를 식별했습니다.
• 초기 코딩 템플릿은 24개의 주제와 183개의 코드로 구성되었습니다.
• 그 후 G.W.G.B.는 나머지 기록의 분석을 바탕으로 템플릿을 반복적으로 변경했습니다. 이러한 변경 사항에는 코드의 세부 사항 추가, 병합 및 연결이 포함되었습니다.
• 이후 G.W.G.B.와 W.S.d.G.가 다시 만나 코딩 템플릿의 최종 버전(25개의 테마와 199개의 코드 포함)을 확정했습니다.
• 마지막 단계로, G.W.G.B.는 최종 버전의 템플릿을 사용하여 모든 트랜스크립트를 다시 코딩했습니다.

분석 프로세스는 Atlas-ti 8.3 소프트웨어(ATLAS.ti, GmbH, 독일 베를린)를 사용하여 지원되었습니다. 포커스 그룹이 시작될 때 수행한 서면 연습의 코딩, 녹취록 분석, 전체 연구팀과의 녹취록 토론을 통해 5가지 중요한 주제를 식별하는 데 기여했습니다. 
We used template analysis, a stepwise type of thematic analysis, to analyze the data. In template analysis, a succession of coding templates consisting of hierarchically structured themes is developed and iteratively applied to the data. Themes are modified continuously as the analysis progresses.29 

• As a first step, G.W.G.B. and W.S.d.G. open coded 2 transcripts independently, searching for codes that recurred within and between transcripts. Topics described in a recent literature review on quality culture served as sensitizing concepts.19 
• Subsequently, these 2 authors met to compare and merge codes and identify themes.
• The initial coding template comprised 24 themes and 183 codes.
• Iterative changes to the template were then made by G.W.G.B. based on the analysis of remaining transcripts. These changes concerned further detailing, merging, and linking codes.
• Hereafter, G.W.G.B. and W.S.d.G. met again to establish the final version of the coding template (including 25 themes and 199 codes).
• As a last step, G.W.G.B. recoded all transcripts using the final version of the template.

The analysis process was supported by application of Atlas-ti 8.3 software (ATLAS.ti, GmbH, Berlin, Germany). The coding of the written exercise performed at the start of focus groups, analysis of transcripts, and discussion of transcripts with the full research team contributed to the identification of 5 overarching themes.

반사성
Reflexivity

데이터 수집 및 분석 단계에서 다양한 해석을 반영하기 위해 전체 연구팀은 여러 차례 회의를 가졌습니다. 이 회의에서는 익명화 및 코딩된 녹취록, 현장 노트, CQI에 대한 각자의 이해에 대해 논의했습니다. 모든 연구팀원은 네덜란드 마스트리흐트 대학교 보건직업교육대학의 보건, 의학 및 생명과학 학부에 소속되어 있습니다. 포커스 그룹 진행자(W.S.d.G.)는 개인 및 그룹 인터뷰 경험이 풍부한 교육 과학자입니다. 양질의 문화 개발 박사 과정 중인 또 다른 팀원은 관찰자이자 메모 작성자(G.W.G.B.)로 활동했습니다. 연구팀에는 품질 보증 경험이 있는 교육 과학자(I.H.A.P.W.), 의학교육 혁신가인 의학 생리학자(M.G.A.o.E.), 혁신적인 학습 준비에 중점을 둔 교육 과학자(D.H.J.M.D.)가 추가로 포함되었습니다. 품질 관리, 정책 결정, 의학교육 등 다양한 전문성을 바탕으로 다양한 관점을 포함할 수 있었습니다. 팀 토론을 통해 연구 결과에 대한 합의에 도달했습니다.  
To reflect on diverse interpretations in the data gathering and analysis stages, the full research team held several meetings. In these meetings, we discussed the anonymized and coded transcripts, field notes, and our individual understandings of CQI. All research team members are affiliated with the Faculty of Health, Medicine and Life Sciences at the School of Health Professions Education at Maastricht University in the Netherlands. The focus group moderator (W.S.d.G.) is an educational scientist with extensive experience in interviewing individuals and groups. Another team member, who is a doctoral candidate in quality culture development, acted as observer and note taker (G.W.G.B.). The research team further included an educational scientist with experience in quality assurance (I.H.A.P.W.), a medical physiologist who is a medical education innovator (M.G.A.o.E.), and an educational scientist focusing on innovative learning arrangements (D.H.J.M.D.). Our diverse expertise (in quality management, policy making, and medical education) enabled inclusion of multiple perspectives. From team discussions, we reached a negotiated consensus on the study’s results.

윤리적 고려 사항
Ethical considerations

이 연구는 네덜란드 의학교육윤리심의위원회(NVMO ERB-1046)의 승인을 받았습니다. 
The study was approved by the Dutch Association for Medical Education Ethical Review Board (NVMO ERB-1046).

연구 결과
Results

연구 결과 CQI의 질적 문화 구성 요소를 반영하는 5가지 주요 주제를 확인했습니다.

• (1) 개방적 시스템 관점 육성,
• (2) 교육 (재)설계에 이해관계자 참여,
• (3) 교육과 학습의 가치인정,
• (4) 소유권과 책임 사이의 탐색,
• (5) 통합적 리더십 구축 

지원적인 커뮤니케이션 환경(조직의 리더에 의해 촉진될 수 있음)은 처음 네 가지 주제에 기여하고 그 안에 통합되어 있습니다. 다음 섹션에서는 이러한 주제와 그 특징적인 요소에 대해 논의하고(그림 1 참조), 포커스 그룹 회의(FGn)에서 도출된 학생(Sn) 및 교수진(Fn)의 발언을 인용하여 설명합니다. 
We identified 5 main themes that reflect quality culture constituents to CQI:

• (1) fostering an open systems perspective,
• (2) involving stakeholders in educational (re)design,
• (3) valuing teaching and learning,
• (4) navigating between ownership and accountability, and
• (5) building on integrative leadership.

A supportive communication climate (which can be fueled by the organization’s leaders) contributes to, and is integrated within, the first 4 themes. In the following sections, we discuss the themes and their characterizing elements (see Figure 1) and illustrate them with student (Sn) and faculty (Fn) quotes derived in the focus group meetings (FGn).

조사 결과 참가자들이 양질의 문화에서 가장 중요하게 생각하는 요소에 대한 일관된 그림이 드러났습니다. 따라서 결과는 통합된 방식으로 제시됩니다(학생과 교수진의 의견을 번갈아 제시). 참가자들의 응답은 PDCA 모델에 따라 구조화된 질문과 일치했으며, 이는 교직원과 학생들이 개선을 위한 체계적인 작업 방식을 내재화했음을 의미합니다. 이러한 결과는 포커스 그룹을 시작할 때 실시한 서면 연습에서 응답자들이 체계적인 접근 방식이나 PDCA 주기의 중요성을 자주 언급한 결과로 뒷받침됩니다(보충 디지털 부록 2: https://links.lww.com/ACADMED/A910).
Our findings reveal a consistent picture on what participants considered the most important aspects of a quality culture. The results are therefore presented in an integrated manner (alternating student and faculty quotes). Participants’ responses were in line with prompts structured under the PDCA model, which implies that faculty and students have internalized a systematic way of working on improvement. This finding is supported by results from the written exercise performed at the start of the focus groups in which respondents frequently referred to the importance of systematic approaches or the PDCA cycle (Supplemental Digital Appendix 2 at https://links.lww.com/ACADMED/A910).

개방적 시스템 관점 육성
Fostering an open systems perspective

참가자들은 개방적인 분위기와 외부 지향성, 실험과 혁신의 자유가 CQI에 필수적인 요소로 꼽았습니다. 이들은 내부적 연계(과정 간)와 외부적 연계(현장의 발전 및 요구사항)에 대한 끊임없는 필요성을 표명합니다. 다음 교수진의 사례에서 알 수 있듯이 개방형 시스템 관점을 취하는 것은 다양한 수준에서 관련이 있습니다:
Participants identify a general atmosphere of openness, combined with an external orientation and freedom to experiment and innovate as essential for CQI. They express a constant need for internal alignment (between courses) and external alignment (with developments in, and requirements of, the field). As the following faculty member illustrates, taking an open systems perspective is relevant on different levels:

[코스 코디네이터는 엄밀한 의미에서 자신의 임무보다 조금 더 멀리 내다볼 필요가 있습니다. 저는 항상 이를 미시적 수준이라고 부르는데, 교육으로의 전환이 이루어지는 곳입니다. 하지만 중급 수준도 있습니다. 프로그램 내에서 무엇이 선행되고 무엇이 뒤따르는지를 고려해야 합니다. 수평적, 수직적 연결이 어떻게 이루어지고 있는지, 거시적 수준에서는 프로그램에서 사회적 맥락과 전문성에 대한 수요, 대학원 교육과의 연계까지....... 이렇게 복잡한 상황에서 교육을 발전시켜야 한다는 것이죠. 이것이 바로 도전입니다. (FG1, F5)
[Course coordinators] need to look a bit further than just their assignment in the strict sense. I always call that the microlevel, where the translation to education is being made. But then, there’s also the mesolevel. Within the program, you should consider what precedes and what comes after. How the horizontal and vertical connections are made, and at the macrolevel, from the program to the societal context and the demand for specialisms, the alignment with postgraduate training…. That you have to develop education in such a complicated situation. That is the challenge. (FG1, F5)

참가자들은 조직의 적응력에 중요한 기여 요인으로 개방성과 외부 지향성을 언급합니다. 프로그램 환경 내부 또는 외부에서 얻은 새로운 인사이트는 CQI의 변화 동인으로 간주됩니다. 인증 패널의 권고, 의료계의 다른 프로그램과의 벤치마킹, 노동 시장의 의견, 교육자, 동료 및 학생의 조언 등을 통해 얻은 새로운 인사이트가 그 예입니다. 이러한 인사이트를 실행에 옮기려면 유연성, 창의성, 실험과 혁신의 여지가 필요합니다:
Participants refer to openness and an external orientation as important contributors to the organization’s adaptivity. New insights obtained from within or outside the program environment are seen as drivers of change for CQI. Examples are new insights derived through recommendations by accreditation panels; benchmarking with other programs in medicine; inputs from the labor market; and advice from educationalists, peers, and students. To translate these insights into practice, flexibility, creativity, and room to experiment and innovate are needed:

실수를 해도 괜찮고 실수에 대해 솔직하게 말할 수 있는 문화가 조성되어야 합니다. 모든 것이 완벽하게 이루어지기를 서로에게 요구한다면 이를 억제해야 합니다....... 또한 ... 교육 자료가 완전히 고정되어 있지 않고 약간 유연한 형식으로되어있어 모든 사람이 자신의 길을 찾을 수 있습니다. 이렇게 하면 사람들이 더 많이 참여하고 다양한 접근 방식이 어떻게 작동하는지에 대한 정보를 수집할 수 있습니다. (FG1, F2)
The related culture is that it is all right to make mistakes and that you can be open about it. If we demand from each other that everything goes perfect, then you suppress that…. Also … that the educational material is not completely set in stone, but has a bit of a flexible format, so that everyone can find their way in it. That way, people thrive and you can collect information on how different approaches work. (FG1, F2)

교수진이 교육 접근 방식을 과감하게 바꾸는 것이 중요합니다. 예를 들어, 강의가 그 자체로 효과적이지 않다는 말은 종종 있습니다. 그러나 우리는 여전히 강의가 일반적인 관행인 상황에 처해 있습니다. (FG3, S1)
It is important that faculty dares to change educational approaches. For instance, it has often been said that lectures are not per se effective. However, we are still in a situation in which lectures are common practice. (FG3, S1)

학생과 교수진은 특히 커리큘럼 내용의 일관성을 유지하기 위해 교수팀 내, 교수 코디네이터 간의 소통에 주의를 기울여야 한다고 지적합니다. 
Students and faculty point out that communication within teaching teams and between teaching coordinators requires attention, especially to safeguard alignment of the curriculum content.

교육 (재)설계에 이해관계자 참여하기
Involving stakeholders in educational (re)design

EC 위원들은 교육을 (재)설계할 때 교수진과 학생의 참여와 공동의 목표 지향성에 주목해야 한다고 설명합니다. 이러한 참여는 다양한 시나리오, 기회, 과제를 고려하는 데 기여합니다: 
The EC members elaborate that involvement and a shared goal orientation of faculty and students in the (re)design of education require attention. This involvement contributes to considering various scenarios, opportunities, and challenges:

모든 사람은 그것[교육 발전]에 대해 다른 관점을 가지고 있으며, 모든 사람이 다른 가능성이나 구현을 봅니다. 예를 들어, 일이 잘못될 수도 있습니다. 서류상으로는 훌륭해 보이지만 학생과 교수진이 경험하는 것은 완전히 다를 수 있습니다. 그렇기 때문에 모든 사람의 참여가 필요하다고 생각합니다. (FG5, S2)
Everyone has a different view on it [development of education], and everyone sees different possibilities or implementations. Also, for example, where things can go wrong. Something can look great on paper but can be experienced totally different by students and faculty. That is why I think we need everyone on board. (FG5, S2)

응답자들은 또한 기대치를 명확히 하고 불확실성을 제거하여 교육 변화 활동에 대한 지원을 창출하기 위해서는 교직원과 학생의 참여가 중요하다고 언급합니다. 그러나 실제로는 더 큰 규모의 커뮤니티를 참여시키고 소통하는 목표를 달성하기가 어려울 수 있습니다:
Respondents further note that involvement of faculty and students is important to clarify expectations, take away uncertainty, and therewith create support for educational change activities. However, in practice, the objective to involve—and communicate with—the larger community can be difficult to meet:

계획 개발의 전체 기간 동안 우리는 계획을 실행해야 하는 사람들을 충분히 참여시키지 못했습니다. 이들에게 충분히 알리지 않았고, 갑자기 이런 일이 발생하니 압박감이 컸습니다. 반드시 필요한 일이었습니다. 사람들이 우리가 왜 이런 일을 하는지 충분히 알지 못했습니다. 이유가 무엇이었는지요. (FG6, F6)
During the whole period of plan development, we insufficiently involved the people who eventually needed to implement it. We did not inform them sufficiently and what happens all of a sudden, the pressure was on. It needed to happen. Without people being fully aware of why we were doing this. What the reason was. (FG6, F6)

상향식 개선 접근 방식과 하향식 개선 접근 방식 사이의 균형이 자주 언급됩니다. 한편으로는 기본 틀과 (재)개발 구조를 제공하기 위해 조직 고위층에서 시작된 접근 방식이 필요하고, 다른 한편으로는 교수진과 학생들이 계획에 기여할 수 있는 능력이 중요합니다: 
The balance between bottom-up and top-down improvement approaches is often referred to. On the one hand, approaches initiated at a high level in the organization are needed to provide a basic framework and (re)development structure, while on the other hand, the ability of faculty and students to contribute to plans is important:

하향식도 상향식도 아닌, 모든 이해 당사자들과 협의하여 문제를 파악하고 그런 방식으로 합의에 도달할 수 있어야 한다는 것이죠. 적어도 그것이 철학입니다. 코디네이터나 교수가 커리큘럼을 설계하고 "이렇게 하세요."라는 식으로 실행하는 것이 아니라 말이죠. (FG5, S3)
That it is neither a top-down nor a bottom-up implementation, but that we identify issues in consultation with all parties involved, and that a consensus can be reached that way. At least, that is the philosophy. Instead of a coordinator or professor designing a curriculum and implementing it like “here you go.” (FG5, S3)

구체적인 가치는 대표 기관에 귀속됩니다. 이러한 기구들은 새로운 아이디어를 발굴하고 모범 사례에 대한 통찰과 공유를 바탕으로 조언을 제공함으로써 개선에 기여합니다: 
Specific value is attributed to representative bodies. These bodies contribute to improvement by identifying new ideas and providing advice based on insights in—and sharing of—best practices:

저는 학생들이 교육 분야의 강점과 모범 사례를 잘 파악하고 있다고 생각합니다..... 제 생각에 학생[대표]으로서 우리가 해결해야 할 과제 중 하나는 이러한 품질 측면이 실제로 무엇인지 인식하고 "이것이 아이디어였고, 이것이 구현되는 방식이며, 품질을 개선하기 위해 주목해야 할 지점"을 고려하는 것입니다. (FG3, S1)
I believe that students are very well equipped to map the strong aspects and best practices within education…. In my opinion, part of the challenge for us as students [representatives] is to be aware of what those quality aspects actually are … to consider “this was the idea, this is how it is implemented, and these are the points of attention to improve quality.” (FG3, S1)

응답자들은 이해관계자의 참여를 보장하기 위해 변화 리더에게 프로젝트 관리 및 커뮤니케이션 기술이 필요하다고 지적합니다. 의학교육 환경에서 이러한 기술에 대한 관심이 부족하기 때문에 참여가 부족한 것으로 나타났습니다.
The respondents indicate that to safeguard stakeholder involvement, change leaders require project management and communication skills. A lack of attention for such skills in the medical education setting is expressed as reason for experiencing a shortfall of involvement.

교육과 학습의 가치
Valuing teaching and learning

교육을 개선하려는 교수진의 동기는 학생을 향한 (학문적, 직업적) 발전에 대한 헌신에서 비롯됩니다. 예를 들어, 교수진은 교육 활동 후 학생들과의 만남을 통해 동기 부여 효과를 얻을 수 있으며, 이 시간 동안 학생들은 특정 활동의 학습 효과에 대해 감사를 표합니다. 학생들에 따르면 교수진의 헌신은 여러 가지 방식으로 나타납니다(예: 가시성 및 접근성, 학생 질문에 대한 응답, 강의에 대한 열정). 헌신적인 교수진은 자기 성찰적인 태도를 취하는 경향이 더 강하고 피드백에 더 잘 반응하며, 이는 내부적인 개선 의지에서 비롯됩니다: 
The motivation of faculty to improve education stems, to an important degree, from commitment to the (academic and professional) development of students. Faculty, for example, point to the motivating effect of meeting with students after teaching activities, during which time students express appreciation for the learning effect of certain activities. According to students, faculty’s commitment manifests in several ways (e.g., through visibility and approachability, responsiveness to student questions, enthusiasm in lecturing). Committed faculty are more inclined to attain a self-reflective attitude and are more responsive to feedback, stemming from an internal drive to improve:

네, 우선은 개선하려는 교사의 의지가 중요하다고 생각합니다. 이것은 매우 다양한 개선 계획을 통해 얻을 수 있는 것이기도 합니다: 한 교사는 다른 교사보다 비판에 훨씬 더 개방적입니다. (FG2, S2)
Yes, I believe for one thing, it involves the willingness of the teacher to improve. This is also what you get from many very different improvement plans: One teacher is far more open to criticism than the other. (FG2, S2)

교사와 학생 모두 의사 결정 과정에 참여하고 목표를 공유하는 것이 헌신에 기여한다고 보고합니다. 일반적으로 교육에 대한 관심과 인정은 교사의 가르침에 대한 동기를 부여합니다. 다음 교직원의 말은 교육보다 연구를 중시하는 것이 교육에 투자하려는 노력을 방해할 수 있음을 보여줍니다:
Both teachers and students report that their participation in decision-making processes and shared goal formulation contribute to commitment. In general, attention to and appreciation of education fuel faculty’s motivation to teach. The following quote from a staff member illustrates that valuing research over education can hamper efforts to invest in education:

학과장은 교수진의 연구와 논문을 작성하는 것에 훨씬 더 많은 관심을 보입니다. 블렌디드 러닝을 구현하거나 새로운 학습 프로그램 청사진을 만들면 그것도 성과가 되지만, 부서장을 행복하게 하는 성과는 아닙니다. (FG5, F2)
A head of department is far more interested in faculty members’ research and you producing manuscripts. That is something which pays off … if you implement blended learning or create a new study program blueprint … that’s also output, but it’s not the kind of output that makes the department head happier. (FG5, F2)

6개 기관의 응답자 모두 과도한 업무량이 교육에 전념하는 데 방해가 된다고 답했습니다. 이에 반해 상급 경영진의 교육에 대한 관심과 인정은 헌신을 자극합니다: 
Respondents from all 6 institutions report that excessive workload hinders the commitment to education. As a counterbalance, attention to—and appreciation of—education from upper management stimulates commitment:

교육에 대한 관심과 열의에 따라 교육의 질이 만들어지기도 하고 깨지기도 하는데, 교육은 하다 보면 좋아지기 시작하고 자동적으로 향상되기 때문입니다. 그래서 주로 시간과 관심, 주변 사람들의 관심이 중요하다고 생각합니다. 그래서 네, 교육 경력 경로와 연례 평가에서 상사의 관심... 그런 모든 종류의... 교육에 대한 조직 내 관심. (FG3, F2)
The quality of education is made or broken by the attention to and enthusiasm for education, because if you do it, you will start to like it, and you will also automatically improve. So I think it mostly concerns time and attention and interest from other people. So yes, educational career paths and your superior’s attention during the annual appraisal … all that kind of … attention within the organization for education. (FG3, F2)

교수진은 헌신적인 교직원들이 동료 교사와의 대화나 비공식적으로 학생의 의견을 묻는 등 (표준 교육 평가 외에) 추가적인 피드백을 적극적으로 구한다고 설명합니다. 학생 대표들은 교수와 학생 간의 짧은 거리와 학생이 비공식적으로 피드백을 제공할 수 있는 기회가 이러한 측면에서 매우 중요하다고 덧붙였습니다. 참가자들은 교직원-학생 커뮤니티 구축을 통해 교수와 학습을 중시하는 것이 중요하며, 이는 대면 상호작용의 여지가 많은 소규모 단위의 교육을 통해 달성할 수 있다고 지적합니다. 
Faculty explain that committed staff members actively seek additional sources of feedback (other than the available standard educational evaluations), for instance, by sparring with peers and by informally asking for student opinions. The student representatives add that a short faculty–student distance and student opportunities to provide feedback informally are instrumental in this respect. Participants point to the importance of valuing teaching and learning through staff–student community building, which can be reached through teaching in smaller units with more room for face-to-face interaction, for example.

소유권과 책임 사이에서 탐색하기
Navigating between ownership and accountability

교수진에 따르면, 자신의 통찰력을 바탕으로 교수 학습 활동을 설계하면 주인의식을 고취하고 지속적으로 개선하려는 동기를 강화할 수 있다고 합니다. 교육 (재)개발을 (팀) 공동의 과제로 삼고 전문가적 자율성의 여지를 두면 팀이 헌신한다면 교육의 질에 영향을 미칩니다:
According to faculty, designing teaching and learning activities based on their own insights stimulates ownership and reinforces their motivation to continuously improve. Making the (re)development of education a shared (team) task, with room for professional autonomy, affects educational quality, provided that the team is committed:

최고의 기획 그룹은 광범위한 토론이 이루어지고 토론을 피하지 않는 팀입니다..... 헌신과 함께한다는 느낌이 있어야 합니다. "우리는 무언가를 창조할 것이다." "우리는 무언가를 만들 것이다." 이것이 바로 퀄리티를 얻는 방법입니다. 때때로 관리 기관에서 정한 경계를 넘을 수도 있습니다. 하지만 그런 경우에도 그들은 어쨌든 당신에게 호루라기를 불 것입니다. (FG1, F4)
The best planning groups are teams in which extensive discussions take place, and where discussion is not avoided…. There has to be commitment and a feeling of togetherness. “We are going to create something.” “We are going to build something.” That is how you get quality. Maybe you will sometimes cross the boundaries set by the management institute. But yes, in that case, they will blow the whistle on you anyway. (FG1, F4)

자율성과 주인의식은 동료 지원 및 책무성 절차(즉, 체계적인 평가 및 개선 접근 방식으로서의 PDCA 주기)와 연계되어야 합니다. 결과 평가보다 단기적인 학생 만족도와 과정에 중점을 두는 것은 교수진이 선호하는 학생의 종단적 발달에 초점을 맞추는 것과 모순됩니다. 또한 평가가 혁신과 연계되지 않거나 학습 효과를 포착하지 못할 수도 있습니다:
Autonomy and ownership need to be linked with peer support and accountability procedures (i.e., the PDCA cycle as systematic evaluation and improvement approach). An emphasis on short-term student satisfaction and process over outcome evaluations contradicts faculty’s preferred focus on the longitudinal development of students. Moreover, evaluations might not be aligned to innovations or fail to capture learning effects:

목표에 도달했는지 훨씬 더 광범위하게 측정해야 하고, 그러면 다시 제 목표로 돌아와야 합니다. 제 목표는 시험이 끝나거나 학기가 끝난 후 학생들이 행복해하는 모습을 보는 것이 아닙니다. 제 목표는 학생들이 훌륭한 의사가 되는 것을 보는 것입니다. 그것이 제 목표입니다. (FG6, F5)
You need to measure to a much larger extent if you reached your goals, and then I come back to my goal again. My goal is not to see happy students after their exam or after the semester. My goal is to see them become a great doctor. That is my goal. (FG6, F5)

학생과 교수진은 피드백이 건설적인 것이 중요하다고 말합니다. 여기서 응답자들은 내러티브 피드백의 부가가치에 대해 구체적으로 언급합니다. 평가의 후속 조치에 대한 정보와 커뮤니케이션이 부족하면 피드백의 질이 떨어집니다. 평가의 목적과 후속 조치에 대한 추가 설명은 학생이 양질의 피드백을 제공할 가능성을 높일 수 있습니다. 또한 명확한 책임 구조를 포함시키는 것이 중요합니다: 
Students and faculty report that it is key for feedback to be constructive. Herein, respondents refer specifically to the added value of narrative feedback. A lack of information and communication on the follow-up of evaluations mitigates feedback quality. Further explanation of the purposes and follow-up of evaluations can enhance the likeliness of students’ provision of high-quality feedback. Moreover, embedding clear responsibility structures is key:

저희는 1년 넘게 무슨 일이 일어나고 있는지 알아내려고 노력해 왔습니다. "저 사람은 이렇게 하고, 저 사람은 저렇게 하고, 저 사람은 저렇게 피드백을 준다"라고 말할 수 있는 사람은 아무도 없습니다. 코스를 보면 개선하는 것이 번거롭고 몇 년이 걸립니다. 하지만 어떤 방식으로 구조화되어 있고 누가 무엇을 책임지는지 위에서부터 아래로 명확해야 한다고 생각합니다. (FG4, S1)
We have been trying to find out what is going on for more than a year now. There is nobody who can tell us “that person does this, that one does that, and that one gives feedback,” etc. If you look at a course, it is cumbersome to improve and it will take years. But I think it should be clear from the top down that it is structured in a certain way and who is responsible for what. (FG4, S1)

복잡한 조직 구조와 많은 교직원이 조정 및 실행 역할에 관여하는 것은 평가 결과에 대한 후속 조치를 어렵게 하는 요인으로 꼽힙니다.
Complex organizational structures and involvement of many faculty members in coordination and implementation roles are considered to frustrate the follow-up on evaluation results.

통합적 리더십 구축
Building on integrative leadership

도표 1은 통합적 리더십이 앞서 설명한 4가지 주제에 존재하는 긴장을 엮어내는 데 어떻게 기여하는지를 요약한 것입니다. 개방적 시스템 관점을 키우는 것과 관련하여 학생을 포함한 다학제적 팀을 구성하는 것이 중요한 것으로 간주됩니다. 이러한 팀을 구성하면 책임과 의사결정을 공유하고 다양한 관점을 포용할 수 있습니다:

Chart 1 summarizes how integrative leadership contributes to intertwining the tensions present within the 4 themes described previously. With regard to fostering an open systems perspective, the formation of multidisciplinary teams (including students) is considered important. Such teams allow for shared responsibilities, decision making, and the inclusion of different perspectives:

작업을 수행해야 하는 그룹부터 시작해야 한다고 생각합니다. 그룹은 너무 크지 않고 가능한 한 이질적이어야 하며, 교육 조직 내 모든 구성원으로부터 해당 과제를 수행하도록 승인을 받아야 합니다. (FG3, S1)
I think you should start with the group that has to perform the task. The group should not be too large, but as heterogeneous as possible … and it should get approval from everyone within the educational organization to perform that task. (FG3, S1)

리더는 중요한 (프로그램 또는 조직) 목표와 개별 교수진의 야망, 동기 부여 및 전문성 사이의 연결 고리를 자극해야 합니다. 팀이나 개별 교사에게 너무 많은 자유를 제공하면 커리큘럼의 일관성을 해칠 수 있습니다:
Leaders ought to stimulate connective links between the overarching (program or organization) goals and individual faculty members’ ambitions, motivations, and specialties. Offering too much freedom to teams or individual teachers can endanger the curriculum coherence:

현재 많은 교사들이 [학습 프로그램 관리자가] 내용을 무시하고 자기 방식대로 교육을 개발하는 것을 볼 수 있습니다. 물론 좋은 의도로 하는 일이라는 점을 분명히 말씀드리지만, 그렇게 되면 모든 것이 뒤죽박죽이 되죠. (FG4, F2)
What you see now is that when those people [the study program management] ignore the content, a lot of teachers develop education in their own way. Of course they do this with the best intentions, let me make that clear, but yeah, then everything becomes all jumbled. (FG4, F2)

팀이 자유롭게 운영할 수 있는 일반적인 프레임워크는 혁신을 위한 유연성과 효과와 효율성을 유지하기 위한 안정성 사이에서 균형을 잡는 데 도움이 됩니다:
A general framework within which teams have freedom to operate helps to establish a balance between flexibility to innovate and stability to remain effective and efficient:

예, 의도된 목표에 따라 프레임워크가 결정되고, 결국 프레임워크에 따라 사람들에게 "여러분에게는 레버리지와 일정한 자유가 있지만, 주어진 프레임워크의 경계 내에서만 가능합니다."라고 말할 수 있습니다. (FG6, F5)
Yes, the intended aims determine the framework and the framework in the end determines that you tell people, “You have leverage and a certain freedom, but within the boundaries of the provided framework.” (FG6, F5)

지지적인 커뮤니케이션 분위기를 조성하는 리더의 능력은 개선 이니셔티브의 성공을 결정하는 중요한 요소로 간주됩니다. 리더는 커뮤니케이션 프로세스를 통해 조직 변화의 비전에 대한 투명성을 높이고 참여를 촉진할 수 있습니다:
Abilities of leaders to establish a supportive communication climate are considered important determinants of the success of improvement initiatives. Through communication processes, leaders can foster transparency on the vision behind organizational change and foster involvement:

좋은 비전일지라도 그 비전이 정확히 무엇을 수반하는지 알고 싶을 수 있습니다. 비전을 공유하면 오류가 발생할 여지가 있습니다. 그러면 적어도 지평선에 있는 점이 무엇인지 알 수 있습니다. 누군가 이메일을 보내는 것을 잊어버려도 "괜찮아. 우리가 무엇을 위해 노력하고 있는지 알아요. 왜 이런 일이 지금 일어나야 하는지 알아요."라고 생각할 수 있습니다. (FG2, F2)
It could just happen to be a good vision, but then you would like to know what it entails exactly. If you share it, this vision, you have some room for errors. Then at least you know what the dot on the horizon is. It could happen that somebody forgets to send you an email, and you think, “It’s okay. I know what we are working towards. I know why this needs to happen now.” (FG2, F2)

EC 멤버들은 지원과 협력적인 교사 네트워크, 교육 커리어 트랙 구축, 교육에 대한 추가 시간 또는 보상 제공 등 리더가 교수와 학습의 가치를 증진하고 동기를 유발하는 다양한 사례를 제시합니다. 리더는 교육에 대한 인식과 건설적인 피드백 제공을 통해 소유권(및 자율성)과 책임(및 통제)의 균형을 맞추는 데 영향을 미칩니다. 
The EC members provide various examples of the way leaders promote valuing of teaching and learning and trigger motivation: through support and collaborative teacher networks, establishing education career tracks, and offering additional time or reimbursement for teaching. Leaders affect the balance of ownership (and autonomy) with accountability (and control) through appreciation of education and the provision of constructive feedback.

토론
Discussion

이 연구에서 우리는 의학교육에서 CQI 문화를 형성하는 5가지 주제를 확인했습니다. 차트 1에서 볼 수 있듯이, 조직 내에는 교육의 질을 유지하고 발전시키기 위한 방향성 사이에 다양한 긴장이 존재합니다. 이러한 경쟁적 지향점 간의 통합과 시너지 창출을 위해서는 다학제적 협업, 개방적 의사소통, 교수진 개발 및 인적 자원에 대한 투자, 품질 관리보다 품질 향상에 초점을 맞춘 책임 절차가 강화되어야 합니다. 
In this study, we identified 5 themes that in concert shape a culture for CQI in medical education. As Chart 1 illustrates, various tensions within organizations exist between orientations to maintain and further develop the quality of education. The integration and creation of a synergy between these competing orientations call for increased multidisciplinary collaboration, open communication, investments in faculty development and human resources, and accountability procedures focusing on quality enhancement over quality control.

개방형 시스템 관점(주제 1)은 지식 공유 강화와 창의성 및 혁신의 자극을 통해 질적 발전을 촉진하는 데 도움이 됩니다. 이러한 관점을 취하면 학교가 점진적 단일 루프 학습과 유사한 CQI 노력에 전념하는 것에서 진정한 학습 조직(수정된 목표, 의사결정 규칙 또는 양쪽 모두의 이중 루프 학습과 유사한)으로 전환하는 데 도움이 됩니다.30 CQI 문화를 촉진하려면 의과대학의 현재 가치관을 변화시킬 필요가 분명합니다. 교수진은 일반적으로 유연하고 인간 중심적인 조직을 선호하지만,31,32 의과대학은 여전히 보수적이고, 위계적이며, 단절되고, 인본주의적 성향을 저해하는 것으로 인식되는 경우가 많습니다.22,33-35 
An open systems perspective (Theme 1) aids in promoting quality development through intensified knowledge sharing and the stimulation of creativity and innovation. Taking such a perspective aids schools in their shift from devoting to CQI efforts (resembling incremental, single-loop learning) to becoming true learning organizations (resembling modified goals, decision-making rules, or both—double-loop learning).30 To stimulate a culture for CQI, a need for change in current values of medical schools is apparent. Whereas faculty typically prefer a flexible and human centered organization,31,32 medical schools are still often seen as conservative, hierarchical, disconnected, and discouraging humanistic orientations.22,33–35

광범위한 이해관계자의 참여(주제 2)는 지식, 기술 및 (잠재적으로 경쟁적인) 가치의 다양성이 교육의 질에 대한 다면적인 개념을 다루는 데 도움이 되므로 CQI의 핵심입니다.36 그러나 의료 전문가와 학계는 (임상 서비스 활동, 부서, 학문 분야 등과 관련된) 사일로 내에서 일하고 학습하는 데 익숙하며, 이는 고유한 태도, 문제 해결 능력 및 공통 언어 사용을 강화합니다.37 또한 의사와 연구자는 일반적으로 상당한 자율성을 가지고 있습니다. 이들은 개별적인 책임을 지는 데 익숙하고 자신의 학문 분야의 이익을 옹호하는 데 열심입니다.37 다양한 배경을 가진 교수진이 참여하는 철저한 토론과 공동 창작 세션은 집단적 개선 활동을 시작하는 데 핵심적인 역할을 합니다.38 또한 CQI는 학생을 고객 또는 소비자에서 조직 문화의 적극적인 구성원 및 기여자로의 역할 변화를 수반합니다.
Broad stakeholder involvement (Theme 2) is key to CQI, as diversity in knowledge, skills, and (potentially competing) values helps to address the multifaceted notion of education quality.36 However, medical professionals and academics are used to working and learning within silos (relating to their clinical service activities, departments, disciplines, etc.), which reinforce distinct attitudes, problem-solving skills, and the use of a common language.37 Moreover, physicians and researchers typically have a large degree of autonomy. They are used to taking individual responsibility and are keen to defend interests of their own discipline.37 Thorough discussions and cocreation sessions involving faculty from different backgrounds form a keystone to initiate collective improvement activities.38 Additionally, CQI entails a role change from students as clients or consumers to active members of and contributors to the organizational culture.

인센티브와 교수진의 요구 만족도에 대한 연구와 함께,39,40 우리는 CQI의 외재적 동기에 대한 몇 가지 예시를 발견했습니다. 자금 지원, 개발 시간, 정보 공유, 교수진 개발 이니셔티브 증가를 통한 교육 및 학습의 가치인정(주제 3)은 조직의 개선 잠재력에 영향을 미칩니다.41,42 따라서 조치를 취하는 데 필요한 자원이 부족하다면 단순히 주인의식과 책임감을 고취하는 것(주제 4)은 유익한 결과로 이어지지 않을 것입니다. 
In line with research on incentives and faculty needs satisfaction,39,40 we found several illustrations of extrinsic motivators for CQI. The valuing of teaching and learning (Theme 3) through increased funding, time for development, information sharing, and faculty development initiatives influence the organization’s improvement potential.41,42 Hence, a mere promotion of ownership and accountability (Theme 4) will not lead to beneficial results if required resources to take action are lacking.

우리의 연구 결과는 통합적 리더십(주제 5)이 양질의 문화 발전을 지원한다는 것을 보여줍니다. 의학교육의 리더십은 개별 교수진의 감독, 지도, 지원에서 더 넓은 집단에 초점을 맞추는 것으로 변화하고 있습니다. 리더는 강력한 리더십에 CQI의 책임을 돌리는 대신 동기부여자, 멘토, 촉진자 역할을 해야 합니다. 지식 집약적인 의과대학 환경에서 리더와 직원들은 조직의 문제에 대한 의미와 해결책을 재구성합니다.43 의학교육의 CQI는 다양한 스타일을 결합할 수 있고 다양한 이해관계자의 목표와 야망을 통합할 수 있는 리더가 가장 잘 수행할 수 있습니다.44 
Our findings indicate that integrative leadership (Theme 5) supports further quality culture development. Leadership in medical education is changing from individual faculty supervision, guidance, and support to a focus on the broader collective. Instead of attributing responsibility for CQI to strong leadership, leaders are expected to be motivators, mentors, and facilitators. In the knowledge-intensive setting of medical schools, leaders and employees coconstruct meaning and solutions to organizational issues.43 CQI of medical education is best served with leaders who are able to combine multiple styles and who are able to coalesce different stakeholder goals and ambitions.44

실천 커뮤니티(CoP)45를 구현하면 지속적인 개선을 위한 문화 주제를 다룰 수 있는 기회의 창이 열립니다. CoP는 다양한 학문적 배경을 가진 교사들 간의 상호작용을 촉진하고 새로운 관점을 얻을 수 있는 기회를 창출합니다. 또한 이러한 커뮤니티 내에서 조직된 (연수) 활동은 참여 의식을 강화하고 역량, 자신감, 신뢰성, 유대감을 향상시킵니다.46 CoP는 교수 학습, 개인 개발, 교사 정체성 확립을 중시하는 환경을 형성합니다. 교육 및 학습 커뮤니티의 건설적인 동료 피드백 프로세스는 교육 개선에 대한 주인의식과 책임감의 균형을 맞추는 데 도움이 됩니다. CoP의 개방적이고 종적인 성격은 그 부가가치에 필수적이며, 단순히 우수한 챔피언들의 일시적인 리그를 구축하는 것을 넘어서야 한다는 점에 유의해야 합니다.
The implementation of communities of practice (CoPs)45 opens a window of opportunity to address the themes of a culture for continuous improvement. CoPs facilitate interaction between teachers from diverse disciplinary backgrounds and create opportunities to gain new perspectives. Moreover, (training) activities organized within these communities strengthen a sense of involvement and enhance competence, confidence, credibility, and connection.46 CoPs form an environment in which the valuing of teaching and learning, personal development, and teacher identity building is central. Constructive peer feedback processes in teaching and learning communities help to balance ownership and accountability for educational improvement. It should be noted that an open and longitudinal character of CoPs is essential to their added value; they should go beyond the mere establishment of a temporal league of quality champions.

이론적 및 실무적 의의
Theoretical and practical significance

본 연구는 표준 품질 관리 접근 방식이 품질 문화 개념에서 도출된 통찰력으로 보완되어야 한다는 교수진과 학생들의 의견을 대변합니다. 보고된 결과는 이 이론적 개념에 대한 더 깊은 통찰력을 얻는 데 기여했습니다. 우리의 연구 결과는 책무성을 강조하는 정적인 접근 방식에서 전문가의 자율성과 커뮤니티 구축의 여지가 있는 유연한 접근 방식으로의 전환을 시사합니다. CQI는 교육의 가치, 교수진의 동기 부여, 학생의 개인적, 학업적, 전문적 개발에 더욱 집중할 것을 요구합니다. 
The present study gives voice to the opinion of faculty and students that standard quality management approaches should be complemented by insights derived from the quality culture concept. The reported results have contributed to gaining a deeper insight into this theoretical notion. Our findings imply a shift from static approaches emphasizing accountability toward flexible approaches with room for professional autonomy and community building. CQI requires a stronger focus on the valuing of teaching; faculty motivation; and student personal, academic, and professional development.

강점과 한계
Strengths and limitations

이 연구는 질적 문화를 경험적으로 연구한 몇 안 되는 연구 중 하나이기 때문에 이용 가능한 문헌에 기여합니다. 여러 기관에서 데이터를 수집하고 교수진과 학생의 관점을 모두 고려했습니다. 연구 결과에 따르면 의과대학 내 가치 지향성이 품질 관리 접근 방식과 교수진의 업무 관련 심리적 태도가 상호 작용하는 방식을 설명하는 데 매우 관련이 있는 것으로 나타났습니다. 참여 의과대학에서는 이러한 지향점이 다소 동질적이었지만, 다른 상황에서는 다를 수 있습니다. 네덜란드 의과대학(8개 중 6개)만 조사 대상에 포함되었다는 점도 결과의 해석과 적용 가능성에 있어 고려해야 할 사항입니다. 또 다른 한계는 EC 위원들의 견해가 다른 중요한 이해관계자들과 다를 수 있다는 점입니다. 그러나 EC는 일반적으로 조직 중간 수준에서 운영되기 때문에 경영진과 풀뿌리 관점을 모두 파악했다고 가정합니다. 세 번째 (잠재적) 한계는 응답자들이 익명성이 보장되었음에도 불구하고 다른 대학에 소속된 연구자들과 특정 경험을 공유하는 것을 꺼렸을 수 있다는 점입니다. 
This study contributes to the available literature as it is one of few studies that research quality culture empirically. We gathered data from multiple institutions and took into account both faculty and student perspectives. The findings suggest that value orientations within medical schools are highly relevant in explaining how quality management approaches and work-related psychological attitudes of faculty interact. Whereas these orientations were rather homogeneous in the participating medical schools, they might vary in other contexts. The fact that we included only medical schools from the Netherlands (6 of 8) should be taken into account in the interpretation and transferability of results. A further limitation is that views of EC members might differ from other important stakeholders. However, as ECs typically operate on the organizational mesolevel, we assume to have captured both management and grassroots perspectives. A third (potential) limitation is that the respondents, despite guaranteed anonymity, might have been reluctant to share particular experiences with researchers affiliated with another university.

향후 연구를 위한 제언
Recommendations for future research

CQI의 새로운 길을 개척하기 위해서는 개별적인 교육 개선 접근 방식을 집단적인 노력으로 전환하는 개입에 대한 향후 연구가 특히 유용할 것입니다. 또한 이 연구에서 확인된 5가지 주제와 관련된 모범 사례에 대한 사례 연구는 CQI를 위한 조직의 변화와 개발을 시작하는 데 지렛대가 될 것입니다. 
To pave new paths for CQI, future research on interventions that convert individual educational improvement approaches to collective endeavors would be particularly valuable. In addition, case studies on best practices relating to the 5 themes identified in this study would provide levers to initiate organizational change and development for CQI.

결론
Conclusions

의과대학의 3대 사명인 교육, 연구, 임상 서비스 중 교육은 전통이 지배적이기 때문에 질적 개선과 변화가 필요하다는 인식이 가장 느린 경우가 많습니다. 의과대학에서 양질의 문화를 육성하기 위한 노력은 이러한 현 상황을 타개하는 데 도움이 될 것입니다. 

Of a medical school’s 3 missions—education, research, and clinical services—education is often the slowest to recognize that quality improvement and change are necessary, with traditions being dominant. Efforts to nurture the quality cultures in medical schools will help to unfreeze this status quo.

Shaping a Culture for Continuous Quality Improvement in Undergraduate Medical Education

PMID: 32287081

PMCID: PMC7678663

DOI: 10.1097/ACM.0000000000003406

Free PMC article

"어려울 거에요..." 의과대학의 Widening access에 대한 선생님의 역할 인식(Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2021) 
“It’s going to be hard you know…” Teachers’ perceived role in widening access to medicine 
Kirsty Alexander1 · Sandra Nicholson2 · Jennifer Cleland3

방법
Methods

패러다임
Paradigm

이 연구는 참여자들의 다양하고 복합적인 현실을 인정하는 해석학적 존재론에 기반을 두고 있으며, 이는 참여자들의 사회적, 문화적 참조 프레임과 맥락에 따라 구축됩니다(Crotty 2003). 인식론적으로 이 연구는 의미를 연구자와 참여자가 함께 구성하는 것으로 이해하는 사회적 구성주의를 따르며, 연구자는 지식 창출 과정에서 참여자의 경험을 신뢰할 수 있고 공정하게 표현하기 위해 노력합니다(Mann and MacLeod 2015). 이 패러다임은 참가자의 해석과 맥락에 특히 중점을 두어 참가자가 인지한 역할과 경험에 대한 상세하고 주관적인 설명을 수집할 수 있게 해 주었습니다(Bunniss and Kelly 2010). 
This study is based within an interpretivist ontology, which acknowledged participants’ diverse and multiple realities, built relative to their social and cultural frames of reference and context (Crotty 2003). Epistemologically, the study follows social constructivism, which understands meaning to be co-constructed between researcher and participant, with the researcher striving to portray a credible and fair representation of participants’ experiences within this process of knowledge creation (Mann and MacLeod 2015). This paradigm allowed us to gather detailed and subjective accounts of participants’ perceived role and experiences, with a particular emphasis on their interpretations and context (Bunniss and Kelly 2010).

이 접근 방식은 연구자가 연구의 구상부터 보급에 이르기까지 연구 과정의 모든 측면에서 주관적이고 능동적인 요소로 이해합니다. 의학교육학 박사 학위를 취득하기 전, KA는 대학 아웃리치 및 WA 이니셔티브를 설계하고 운영한 경력이 있고, JC는 심리학자이며, SN은 임상 학자입니다. 모두 의학교육 연구 분야에서 활발한 활동과 경험을 가지고 있으며, 특히 의료 접근성 확대에 관심이 많고, 저자 중 한 명은 고등교육기관에서 WA를 경험한 바 있습니다. 의미 구성에서 우리의 관점이 참여자의 관점보다 우위에 있지 않도록 하기 위해 우리는 데이터에 대한 우리의 입장과 관계를 지속적이고 비판적으로 고려했습니다. 예를 들어, KA는 WA 실무자로 일한 경험이 있었기 때문에 처음에는 교사를 게이트키퍼로 인식하고, 교사가 학생들의 참여를 긍정적으로 독려하면 이니셔티브의 활용을 촉진하는 데 효과적인 동맹이 되지만 그렇지 않으면 문제가 될 수 있다는 가정을 바탕으로 연구에 접근했습니다. 그러나 데이터 수집과 분석 과정에서 이러한 가정에 의문을 제기하고 교사의 대안적인 역할을 탐색하고 논의하고 정당화했습니다. 그 결과, 이 논문에서는 이러한 초기 가정을 뛰어넘는 더 넓고 미묘한 범위의 가능한 교사 역할을 고려합니다. 
This approach understands the researchers to be a subjective and active element in all aspects of the research process, from conception to dissemination. Prior to obtaining a PhD in medical education, KA’s professional background was in designing and running university outreach and WA initiatives; JC is a psychologist; and SN is a clinical academic. All have experience and active roles in medical education research, with a particular interest in widening access to medicine and one author experienced a WA trajectory to higher education. To ensure that our perspectives did not dominate those of participants’ in the meanings constructed, we considered our positions and relationships with the data constantly and critically. For example, KA’s previous experience as a WA practitioner meant that she initially approached the study with assumptions built from this perspective: perceiving teachers as gatekeepers, either effective allies in boosting the uptake of initiatives if they positively encouraged pupils to participate, or problematic if they did not. However, during data collection and analysis, these assumptions were challenged and alternative roles for teachers were explored, discussed and justified. As a result, the paper considers a wider and more nuanced range of possible teacher roles, which go beyond this initial assumption.

데이터 수집
Data collection

학교 및 참여자
Schools and participants

영국 학령기 학생의 93.5%가 공립학교에서 교육을 받고 있습니다(ISC 2020). 고등학교는 11~18세 학생을 대상으로 하는 반면, 6년제 대학은 마지막 학년(16~18/19세)의 학생들만 교육합니다. 아동이 진학할 수 있는 학교는 지역에 따라 크게 제한되며, 따라서 학교는 사회경제적, 사회적으로 분리되어 있는 경우가 많습니다(Jerrim 외, 2017; The Challenge 외, 2017). 이러한 차이는 학교 성과 평가에 반영됩니다(스코틀랜드 정부 2019, 영국 정부 2019). 이번 연구는 다양한 주정부 지원 학교에서 근무하는 교사들의 폭넓은 경험을 수집하는 것을 목표로 했으며, 이들 학교는 지역 의과대학에서도 WA 이니셔티브의 대상이 되는 학교이기도 하였습니다. 이니셔티브의 대상이 되는 학교는 의대 진학률이 평균 이하이거나 사회경제적 빈곤 지역에 위치한 학교였습니다. 
93.5% of school-aged pupils in the UK are educated at state-run schools (ISC 2020). High schools take pupils aged 11–18, whereas sixth-form colleges only educate pupils in their final years (16–18/19). The schools available to a child are strongly restricted by their location, and schools are thus often socioeconomically and socially segregated (Jerrim et al. 2017; The Challenge et al. 2017). These differences are reflected in school performance ratings (Scottish Government 2019; UK Government 2019). The current study aimed to capture a breadth of experiences from teachers working in a wide range of state-funded schools, which were also targeted by local medical schools for participation in WA initiatives. To be targeted for initiatives, schools had below average rates of progression to medicine and/or were situated in areas of socioeconomic deprivation.

세 곳의 의과대학(각기 다른 지역에 위치)이 이 연구를 승인하고 WA 이니셔티브의 대상 학교 목록을 제공했습니다. 연구팀은 이 목록을 검토한 후 16개 학교로 구성된 소규모 목적 그룹을 선정하여 참여 초대를 보냈습니다. 이 그룹은 대규모 학교부터 소규모 학교까지, 도시부터 시골까지, 그리고 매년 의대에 지원하는 지원자 수가 다양한 학교를 최대한 폭넓게 포함하도록 설계되었습니다(표 1 참조). 이러한 결정은 정부 웹사이트에서 공개적으로 제공되는 데이터를 사용하여 이루어졌습니다.
Three medical schools (each in a different geographical region) approved the study and provided a list of the schools targeted by their WA initiatives. These lists were considered by the research team and a smaller purposive group of sixteen schools were targeted for an invitation to participate. This group was designed to contain the broadest possible diversity of schools: large to small; urban to rural; and with varying numbers of applicants applying to medicine each year (see Table 1). These decisions were informed using data publicly available on government websites.

교장(교감)에게는 연구 정보와 학교의 참여 요청서를 보냈습니다. 연락을 받은 16개 학교 중 8개 학교의 교장(교장)이 자신의 학교에서 연구가 진행되도록 허락했습니다. 거부 사유를 밝힌 교장들은 학생들에게 직접적인 혜택이 없는 활동에 교사가 참여할 수 있는 자원이 부족하다는 이유를 들었습니다. 교장 선생님이 동의한 후, 학생들에게 대학 선택에 대한 조언을 담당하는 교사(의대를 중심으로)에게 편지와 이메일을 통해 참여를 권유하고, 교장 선생님을 통해 또는 연구자가 직접 표준화된 정보 시트를 제공했습니다. 영국 공립학교에서는 특별한 관심을 가진 교사 한 명이 의대 진학 지도교사로 자원하는 것이 일반적이지만, 이들의 실질적인 역할은 매우 다양할 수 있습니다. 지원자들은 연구자에게 이메일로 직접 연락하여 연구의 목적과 실제에 대해 논의하고, 연구자를 소개하고, 궁금한 점을 묻고, 진행에 동의하는 경우 인터뷰 일정을 잡았습니다. 13명의 교사가 관심을 표명했고 11명이 인터뷰 진행을 희망했습니다. 
Headteachers (principals) were sent the study information and an invitation for their school to participate. Of the sixteen schools contacted, eight headteachers gave permission for the study to be conducted in their school. Those who gave a reason for refusal, cited a lack of resources to allow teachers to participate in activities which did not directly benefit pupils. After headteachers had provided consent, teachers with responsibility for advising students on university choices (with a focus on medicine) were invited to participate by letter and email, and provided with a standardized information sheet via the headteacher or directly from the researcher. It is common in UK state schools for one teacher with a special interest to volunteer to be the key advisor for medicine, but their substantive roles may be very varied. Volunteers responded directly to the researchers by email to discuss the purpose and practicalities of the study, to be introduced to the researchers, ask any questions and, if happy to proceed, to arrange an interview. Thirteen teachers expressed interest and eleven wished to proceed to interview.

우리의 연구 설계와 목표는 교사들의 인식을 정량화하거나 일반화하지 않고 그 범위와 복잡성을 이해하고 탐구하고자 했기 때문에 소규모 참여자 그룹이 필요했습니다(Crouch와 McKenzie 2006). 소규모 접근 방식은 연구 결과의 전이성을 제한하지만, 교사들의 생생한 경험, 맥락, 내러티브의 개성을 보존하고 그들 사이의 주제적 유사성을 더 충분히 탐구할 수 있게 해줍니다. 
Our research design and objectives called for a small participant group, as we sought to understand and explore the range and complexity of these teachers’ perceptions—not to quantify or generalize them (Crouch and McKenzie 2006). Although a small-scale approach limits the transferability of findings, it preserves the individuality of teachers’ lived experiences, contexts and narratives, and allows any thematic similarities between them to be more fully explored.

인터뷰
Interviews

KA는 연구용 인터뷰에 대한 교육을 받은 후 참여자들의 학교에서 반구조화된 인터뷰를 진행했습니다. KA는 자신을 의학교육 박사과정에 재학 중이며, WA 이니셔티브 실행을 전문으로 하는 사람이라고 소개하며 의사나 의대 직원이 아님을 명확히 밝혀 참가자들이 느끼는 권력 불균형을 바로잡고 자유롭게 이야기할 수 있도록 유도했습니다. 참가자들에게 던진 주요 질문의 요약은 표 2에 나와 있습니다. 또한 참가자들은 인터뷰 가이드에서 다루지 않았지만 관련성이 있다고 생각되는 주제를 소개하도록 장려되었습니다. 
KA conducted semi-structured interviews at participants’ schools, following training on interviewing for research. KA introduced herself as a PhD student in medical education whose professional background was in the area of implementing WA initiatives, clarifying that she was not a doctor nor medical school staff to calibrate any perceived power imbalance and encourage participants to speak freely. A summary of the main questions for participants are included in Table 2. Participants were also encouraged to introduce topics they perceived to be of relevance which were not covered in the interview guide.

참가자에게는 연구에 대해 질문할 기회가 주어졌으며, 연구 참여는 전적으로 자발적인 것이며 동의를 철회할 수 있음을 알렸습니다. 모든 참가자는 인터뷰 내용을 음성으로 녹음하여 전사하고 인터뷰 중 현장 메모를 작성하는 데 동의하는 서면 동의서를 제출했습니다. 
Participants were given the opportunity to ask questions about the study, were made aware that participation was entirely voluntary and that their consent could be withdrawn. All participants gave written consent to participate, for their interview to be audio recorded for transcription and for field notes to be made during interview.

데이터 분석
Data analysis

템플릿 분석(King 2004)은 코딩이 진행됨에 따라 데이터를 주제별로 정리하고 분석하여 주제 간의 관계를 의미 있게 보여주기 위해 사용되었습니다. 템플릿 분석은 해석과 패턴 식별을 개발하는 데 있어 선행 문헌과 경험의 불가피한 영향을 인정하고 통합하지만, 주로 데이터 중심이며, 이는 우리의 탐색적 연구에서 중요했습니다. 하지만 데이터의 하위 집합을 기반으로 구축된 초기 템플릿의 형태로 구조를 조기에 도입한 것은 특정 연구 질문에 초점을 맞추는 데 도움이 되었습니다. 템플릿은 코딩이 진행됨에 따라 개선되고 수정되었으며, 예상치 못한 인사이트가 포함될 수 있도록 유연성을 유지하여 분석 내에서 귀납적 성격을 유지했습니다. 
Template analysis (King 2004) was used to organise and analyse data thematically and meaningfully show the relationships between themes as coding progressed. Template analysis acknowledges and incorporates the inevitable influence of prior literature and experience in the development of interpretations and pattern-identification, but remains largely data-driven, which was important within our exploratory study. The early introduction of structure, in the form of an initial template built on a subset of data, was beneficial however as it directed our focus to our specific research question. The template was refined and revised as coding progressed and remained flexible for unexpected insights to be included, thus maintaining an inductive character within the analysis.

인터뷰 녹음은 그대로 전사하고, 익명으로 처리하고, 정확성을 검증한 후 NVivo 11(호주 빅토리아주 돈캐스터에 위치한 QSR International Pty Ltd)로 가져와 데이터 분석을 정리하고 용이하게 했습니다. KA는 초기 코딩을 맡았고, 이후 분석 주기 동안 정기적으로 JC 및 SN과 이 코드에 대해 논의하여 확인 가능성을 보장했습니다. 개발 주제에 대한 신뢰성을 면밀히 검토하고 연구팀 간의 비판적 대화를 통해 도출된 결정에 대해 탐구하고 이의를 제기하며 정당화했습니다. 
Interview recordings were transcribed verbatim, anonymized, proofed for accuracy and imported to NVivo 11 (QSR International Pty Ltd, Doncaster, Vic, Australia) to organise and facilitate data analysis. KA undertook initial coding and discussed these codes with JC and SN at regular intervals throughout subsequent analytical cycles to ensure confirmability. Developing themes were scrutinised for trustworthiness and explored through critical conversation amongst the research team to explore, challenge and justify decisions taken.

윤리
Ethics

애버딘 대학교의 예술 및 사회과학, 비즈니스 분야의 연구 윤리 및 거버넌스 위원회에서 연구 수행을 허가했습니다. 
Permission to conduct the study was granted by the Committee for Research Ethics and Governance in Arts and Social Sciences and Business at the University of Aberdeen.