전문직업성: 역사적 계약 (CMAJ. 2012)

전문직업성: 역사적 계약 ( CMAJ. 2012)
Professionalism: the historical contract
Roger Collier

죽음과 세금만이 인생의 유일한 보장일 수 있지만, 고통 또한 안전한 보장입니다. 병에 걸리거나 부상을 당하거나 어떤 종류의 고통을 견뎌보지 않은 사람이 있을까요? 따라서 다른 사람의 고통을 덜어주는 사람들이 역사적으로 지역사회에서 높은 지위를 누려온 것은 놀라운 일이 아닙니다.
Death and taxes may be life’s only guarantees, but suffering is also a safe bet. Who hasn’t fallen ill or ached from injury or endured pain of some sort? It should come as no surprise, then, that people who relieve others’ misery have held high standing in their communities throughout history.

부러진 뼈를 세우고, 찢어진 상처를 꿰매고, 약을 투여하는 치료사의 역할은 지구상의 모든 사회에서 소중하게 여겨집니다. 일반적으로 이 역할을 맡은 사람들은 신뢰와 존경, 자율성, 사회적 지위, 금전적 보상을 받습니다. 하지만 이러한 좋은 점에는 대가가 따릅니다. 
The role of the healer — tasked with setting broken bones, stitching open wounds and administering medicine — is valued by every society on earth. In general, those who take on this role receive trust, respect, autonomy, social status and financial reward. But these good things come at a cost.

사회는 항상 시민의 건강을 책임지는 사람들에게 많은 것을 기대해 왔습니다. 치료자는 이타적이고, 도덕적이며, 객관적이고, 유능하고, 책임감 있고, 접근하기 쉬워야 합니다. 환자가 의사에게 기대하는 것과 그 반대의 경우도 마찬가지인 이러한 사회 계약은 시간이 지남에 따라 변화하지만 항상 의료계의 핵심이었습니다.
Society has always expected much of those put in charge of citizens’ health. Healers are to be altruistic, moral, objective, competent, accountable and accessible. This social contract — what patients expect from doctors and vice versa — changes over time but has always been central to the medical profession.

퀘벡주 몬트리올에 위치한 맥길대학교 의학교육센터의 외과 교수인 리차드 크루스 박사는 "전문직업성의 본질은 사회와 의학 간의 거래"라고 말합니다. 
“The essence of professionalism is a bargain between society and medicine,” says Dr. Richard Cruess, a professor of surgery at McGill University’s Centre for Medical Education in Montréal, Quebec.

서양에서 치료사의 뿌리는 그리스 그리스와 히포크라테스 선서로 거슬러 올라갑니다. 그 후 수 세기 동안 의료라는 직업은 존재하지 않았고, 개인이 독립적으로 병자를 돌보는 역할만 수행했습니다. "치료사의 역할은 상당히 일정하게 유지되어 왔지만, 전문직업성의 개념은 사회적 및 직업적 요구에 따라 변화해 왔습니다."라고 Cruess와 동료들은 제안했습니다(Lancet 2000;356:156-9).  
In the Western world, the roots of the the healer date to Hellenic Greece and the Hippocratic Oath. For centuries after, there was no medical profession to speak of, but rather individuals who independently tended to the sick. “The role of the healer has remained fairly constant, but the concept of professionalism has changed in response to societal and professional needs,” Cruess and colleagues have suggested (Lancet 2000;356:156-9).

의학이 더욱 복잡해지고 사회의 요구가 더욱 강해짐에 따라 구조와 조직에 대한 필요성이 커졌습니다. 이는 전문직이라는 개념에 따라 의료 서비스를 제공함으로써 달성되었습니다. 복잡한 서비스를 제공하기 위해 전문직을 설립하는 아이디어는 중세 유럽으로 거슬러 올라갑니다. 19세기 중반에 이르러 이 개념은 중세의 길드 개념을 훨씬 뛰어넘는 개념으로 발전했습니다. 크루스와 동료들은 "현대적 전문직은 19세기 중반에 면허를 규율하는 법률이 진료에 대한 독점권을 부여하면서 전문직이 이타적이고 도덕적이며 사회의 문제를 해결할 것이라는 명확한 이해를 바탕으로 설립되었습니다."라고 지적했습니다(J Bone Joint Surg 2000;82:1189-94). 
As medicine became more complex and demands from society more intense, there grew a need for structure and organization. This was accomplished by delivering health services according to the concept of a profession. The idea of establishing professions to deliver complex services dates to medieval Europe. By the mid-nineteenth century, the concept had morphed well beyond the medieval notion of a guild. “The modern professions were established in the mid-nineteenth century, when laws governing licensure granted a monopoly over practice, with a clear understanding that professions would be altruistic and moral and would address society’s concerns,” Cruess and colleagues have noted (J Bone Joint Surg 2000;82:1189-94).

의사가 이타주의에 의해 동기를 부여받은 선한 사마리아인이라는 개념에 대해 회의적인 시각을 가진 사람들도 있습니다.
The notion that doctors are primarily good Samaritans motivated by altruism is viewed by some with increasing skepticism.

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의사라는 전문직에 대해 널리 받아들여지는 몇 가지 신조가 있습니다. 그 중 하나는 전문 지식을 습득하기 위해 오랜 기간 집중적으로 공부해야 한다는 것입니다. 따라서 전문직은 그 지식을 사용하고 가르치는 방법에 대한 독점권을 부여받습니다. 이러한 지식은 일반인이 접근하기 어려운 경우가 많기 때문에 전문직은 표준을 정하고, 비전문적인 행동을 스스로 규제하고 징계할 수 있는 자율성도 부여받습니다. 이러한 특권의 조건은 전문직이 이타적인 방식으로 대중에게 봉사해야 한다는 것입니다.
There are several widely accepted tenets of a profession. One is that members require specialized knowledge that takes long periods of intense study to acquire. As such, a profession is granted monopoly over how that knowledge is used and taught. Because the knowledge is largely inaccessible to laymen, a profession is also granted autonomy to set standards, self-regulate and discipline unprofessional behaviour. The condition for these privileges: professions must serve the public in an altruistic manner.

사회학자들은 한 세기가 넘도록 다양한 전문직을 연구해 왔습니다. 특히 의료 직업에 대한 관심은 1930년대에 증가했습니다. 모든 인간과 마찬가지로 의사도 이기심에서 자유롭지 않다는 것이 인식되었지만, 학자들은 의사라는 직업이 높은 평가를 받고 있다는 사실을 발견했습니다. 크루스와 그의 동료들은 "초기 문헌은 대체로 호의적이었습니다."라고 썼습니다. "이기심과 이타주의 사이의 긴장이 확인되기는 했지만 전문가의 미덕, 도덕성, 봉사 헌신에 대한 믿음이 있었습니다." 
Sociologists have been studying various professions for more than a century. Interest in the medical profession, specifically, increased in the 1930s. Though it was recognized that, like all humans, doctors aren’t above selfishness, academics found that the profession was held in high regard. “The early literature was largely favourable,” wrote Cruess and his colleagues. “There was faith in the virtue, morality, and service commitment of professionals, although the tension between self-interest and altruism was identified.”

그러나 1960년대에 들어서면서 의사에 대한 태도가 변하기 시작했습니다. 의학은 점점 더 복잡해지고 있었습니다. 새로운 전문 분야와 기술, 재정 모델이 등장했습니다. 대중은 이 분야를 너무 혼란스럽게 여겼습니다. 인류학자이자 사회학자인 머레이 왁스는 의료 비용 상승, 환자의 정서적 삶에 대한 의사들의 관심 감소, 의사들이 환자보다 실험실에서 시간을 보내는 데 몰두하는 것에 대한 긴장감도 생겨났다고 말했습니다(J Health Hum Behav 1962;3:152-6). 
By the 1960s, however, attitudes about doctors had begun to sour. Medicine was becoming increasingly complex. There were new specialties and technologies and financial models. The public found the field too confusing. Tension had also arisen over the rising cost of health care, the decrease in interest among doctors about their patients’ emotional lives and the preoccupation of physicians to spend time in laboratories rather than with patients, anthropologist and sociologist Murray Wax suggested (J Health Hum Behav 1962;3:152-6).

10년 만에 사회는 해체기에 접어들었습니다. 사람들은 더 냉소적이었고 권위와 전문직업성에 의문을 제기했습니다. 모든 직업에 대한 존경심이 급격히 떨어졌습니다. 의사가 이타적이라는 개념은 회의적인 시각으로 바라보았고, 의사의 전문직업성은 더 이상 당연시되지 않았습니다. 
Within a decade, society entered a period of deconstruction. People were more cynical and questioned authority and expertise. Respect for all professions took a dive. The notion that doctors were altruistic was viewed with increased skepticism, and their professionalism was no longer assumed.

하지만 불만이 커졌음에도 불구하고 의학계의 일반적인 태도는 전문직업성은 의학교육의 부산물에 불과하며 저절로 따라온다는 것이었습니다. "학위(M.D.)가 모든 것을 정의하고 확립했습니다. 결국 '양심적인 태도'로 임상을 수행한다는 것은 전문적인 방식으로 의술을 행하고 있다는 것을 입증하는 것이었습니다. ... 의사들은 전문직업성을 '고마운' 대중에게 빚진 것으로 여기기 시작했습니다."라고 미네소타주 로체스터에 있는 메이요 클리닉의 의학교육 교수이자 전문직업성 및 윤리 프로그램 부책임자인 프레데릭 해퍼티와 동료들은 "두 가지 문화"에서 썼습니다: 두 개의 배: 현대 의학에서 전문주의 운동의 부상과 의료 사회학이 전문직업성 논쟁에서 사라지다"라는 제목의 건강, 질병 및 치유 사회학 핸드북 11장에 실린 글에서 이렇게 말합니다.
Still, despite growing discontent, the general attitude within medicine was that professionalism came automatically — a mere byproduct of medical education. “The degree (M.D.) defined and established everything. In turn, carrying out one’s clinical work in a ‘conscientious manner’ established that one was practicing medicine in a professional manner. … physicians began to treat professionalism as something they were owed by a ‘grateful’ public,” Frederic Hafferty, professor of medical education and associate director of the program in professionalism and ethics at the Mayo Clinic in Rochester, Minnesota, and colleagues wrote in “Two Cultures: Two Ships: The Rise of a Professionalism Movement Within Modern Medicine and Medical Sociology’s Disappearance from the Professionalism Debate,” chapter 11 of the Handbook of the Sociology of Health, Illness, and Healing (www.springerlink.com/content/q831w4579306163j).

그러나 이러한 태도는 1980년대 초에 바뀌었고, 이는 거의 20년 동안 지속된 강세장의 시작을 알렸습니다. 갑자기 제약 회사, 의료 기기 제조업체 및 기타 의료 분야에 수십억 달러가 쏟아지면서 의료 산업이 대기업이자 경제의 주요한 부분으로 변모했습니다. 
But that attitude changed in the early 1980s, which marked the beginning of a bull market that stretched for nearly two decades. Suddenly, billions of dollars were being poured into pharmaceutical companies, medical device manufacturers and other areas of health care, transforming it into big business and a major part of the economy.

"제가 처음 시작했을 때는 영리 병원이 없었습니다. 민간 영리 의료 보험도 없었고요. 아무도 의료를 산업이라고 부르지 않았습니다."라고 매사추세츠주 보스턴에 있는 하버드 의과대학의 의학 및 사회 의학 명예 교수이자 1946년 의과대학을 졸업하고 뉴잉글랜드 의학 저널의 편집장을 역임한 아놀드 릴만(Arnold Relman) 박사는 말합니다.
“When I started out, there were no for-profit hospitals. There was no private, for-profit health insurance. Nobody referred to medicine as an industry,” says Dr. Arnold Relman, professor emeritus of medicine and social medicine at Harvard Medical School in Boston, Massachusetts, and former editor in chief of the New England Journal of Medicine, who graduated from medical school in 1946.

미국에서 의학은 기업의 시대로 접어들었습니다. 의사들은 더 많은 돈을 벌기 시작했습니다. 일부 의사들은 기업가가 되어 수익이 전문직업성보다 우선한다는 우려를 제기했습니다. 다른 사람들은 전문직업성을 위협하는 가장 큰 요인은 매니지드 케어 운영자가 의사들의 자율성을 빼앗는 것이라고 우려했습니다. 온타리오주 서드버리에 있는 로렌시안 대학교의 철학 교수인 마이클 여는 "매니지드 케어는 의사들에게 매니지드 케어 운영자가 의사들을 세세하게 관리한다는 점에서 문제를 제기했습니다."라고 말합니다. "환자와의 관계는 의사의 어깨 너머에서 지켜보는 제3자로 가득 차게 되었습니다."
In the United States, medicine entered a corporate era. Doctors were making more money. Some became entrepreneurs, raising concerns that profits were trumping professionalism. Others worried that professionalism’s greatest threat was managed-care operators robbing their autonomy. “Managed care presented issues for doctors in so far as they found that managed-care operations were micromanaging them,” says Michael Yeo, a philosophy professor at Laurentian University in Sudbury, Ontario. “Their relationships with patients became filled with this third party looking over the doctors’ shoulders.”

관리형 의료 기관의 영향력에 대항하기 위해 새로운 전문직업성 운동이 일어났습니다. 의사들은 자신들이 단순한 피고용자가 아니라 전문직라는 점을 강조함으로써 자신이 할 수 있는 일과 강요받을 수 없는 일에 대한 규칙을 만들 수 있었습니다. "직업 윤리에 위배된다고 말할 수 있다면 그것은 도덕에 위배된다고 말하는 것보다 더 강력한 사례입니다."라고 여 대표는 말합니다. "직원이 되는 것과 전문직의 일원이 되는 것에는 차이가 있습니다. 융통성이 떨어지죠." 
A new professionalism movement arose to counter the influence of managed-care organizations. By stressing they were professionals, not mere employees, physicians could create rules about what they could and could not be forced to do. “If you can say it’s against my professional ethics, that is a stronger case than saying it’s against my morals,” says Yeo. “There is a difference between being an employee and being a member of a profession. You are less malleable.”

20년이 지난 지금도 여전히 건재한 전문직에 대한 열정은 의학계에 많은 변화를 가져왔습니다.

• 이제 의과대학은 학생들에게 전문직업성을 가르칩니다.
• 학계 의사들은 이 주제에 관한 논문을 연이어 발표하고 있습니다.
• 의료 기관들은 수 세기 동안 인정은 했지만 문서화되지 않았던 의학과 사회 간의 사회 계약을 말로 공식화하려고 시도했습니다.

이러한 노력의 대부분은 기업과 정부가 의학을 장악하기 전, 많은 의사들이 의학의 황금기라고 여겼던 시대로 돌아가고자 하는 열망에서 비롯되었습니다.
This rekindled passion for professionalism, now two decades old and still going strong, has led to many changes in medicine.

• Medical schools now teach professionalism to students.
• Academic physicians write paper after paper on the topic.
• Health care organizations have attempted to formalize in words the social contract between medicine and society that for centuries had been acknowledged but unwritten.

Much of this effort was fueled by a longing to return to what many doctors viewed as the golden age of medicine, before corporations and governments took over.

해퍼티는 "의학이 문제를 정의하는 방식이 향수를 불러일으켰습니다."라고 말합니다. "문제를 어떻게 해결할까요? 전통적인 가치에 다시 헌신하는 것입니다. 의학계는 이를 제도화하기 위해 다양한 방법을 고안해 냈습니다. 강령과 헌장, 역량과 커리큘럼, 이 모든 'C'자 단어들을 만들었습니다."
“The nostalgia part was fuelled by how medicine chose to define the problem,” says Hafferty. “How do we solve the problem? By recommitting ourselves to those traditional values. Medicine came up with a variety of ways of institutionalizing this. They created codes and charters and competencies and curriculum — all these ‘c’ words.”

의료 전문직업성에 대한 논의는 앞으로 어디로 나아갈까요? 최근 소셜 미디어에서 의사의 직업적 행동에 대한 관심이 높아지고 있습니다. 앞으로도 이 주제는 여전히 관심의 대상이 될까요? 물론 아무도 알 수 없습니다. 의사들이 청진기를 수정 구슬과 바꾸기 시작하기 전까지는 전문직업성의 미래 트렌드에 대한 합의가 이루어지지 않을 것입니다.
Where will discussions of medical professionalism go from here? Of late, there has been much interest in the professional behaviour of physicians on social media. Will that still be a topic of interest in the future? No one knows that, of course. Until doctors start trading in their stethoscopes for crystal balls, there will be no consensus on future trends in professionalism.

"5년 후에는 어떻게 될까요?"라고 해퍼티는 묻습니다. "중요한 것은 그것이 근무 시간이든 Facebook이든 다른 것이든 무엇이든 중요한 질문에 참여할 수 있는 기회가 될 것이라는 점입니다: 좋은 의사가 된다는 것은 무엇을 의미할까요?"
“What’s it going to be in five years?” says Hafferty. “The point is, whatever it is — whether it’s duty hours or Facebook or something else — it’s going to be an opportunity to engage in the critical question: What does it mean to be a good doctor?”

 

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CMAJ. 2012 Aug 7;184(11):1233-4. doi: 10.1503/cmaj.109-4230. Epub 2012 Jun 18.

Professionalism: the historical contract

Roger Collier

PMID: 22711736

PMCID: PMC3414594

DOI: 10.1503/cmaj.109-4230