바람직하지 못한 의학 학습 환경의 모습들: 네러티브 리뷰(Adv in Health Sci Educ, 2013)

바람직하지 못한 의학 학습 환경의 모습들: 네러티브 리뷰(Adv in Health Sci Educ, 2013)

Undesirable features of the medical learning environment: a narrative review of the literature

Jochanan Benbassat

도입

Introduction

일부 의대생 및 레지던트는 의사에게 기대되는 행동에서 벗어납니다.

Some medical students and residents deviate from the behavior expected from doctors.

이러한 편차는 영구적 인 성격 특성에 의해 부분적으로 설명된다 : 전문적이지 않은 행동은 후속 진료 동안 징계 조치를받는 의대 학생의 39 %에서 관찰되었지만, 그렇지 않은 사람들의 19 %에서 '만'(Papadakis 외 2005) 관찰되었다. 그러나 학생들의 전문적이지 않은 행동의 높은 유병률은 의학 학습 환경 (MLE)의 일부 모습이 바람직하지 않은 행동을 조장하는지에 대한 우려를 제기했다 (Kirk and Blank 2005; Glass 2006). 최근에 의대를 거쳐 학생들이 악화 된 교사 - 학습자 관계 (Pololi and Price 2000)를인지하고 MLE에 대한 인식을 낮추는 것으로보고되었다 (Schwartz and Loten 2004).

These deviations appear to be partly explained by permanent personality traits: unprofessional behavior has been observed in 39 % of medical students who were subject to disciplinary action during their subsequent practice, but ‘only’ in 19 % of those who were not (Papadakis et al. 2005). However, the high prevalence of students’ unprofessional behavior has raised concerns whether some features of the medical learning environment (MLE) foster undesirable conduct (Kirk and Blank 2005; Glass 2006). recently, it was reported that, as students progressed through medical school, they perceived a deteriorating teacher–learner relationship (Pololi and Price 2000), and accorded a lower appreciation of their MLE (Schwartz and Loten 2004).

방법

Methods

의학교육환경

The medical learning environment

MLE는 다른 고등 교육 프로그램과는 다르게 임상 교육 환경의 문제점을 가지고 있습니다.

• 1996 년 Morton et al는 "의과대학생들이 직면한 딜레마는 위협적인 환경에서 살아남는 방법, 권위있는 인물을 기쁘게하는 법, 굴욕을 피하는 법"이라고 논평했다.

• 2011 년 트레드 웨이 (Treadway)와 채터 지 (Chatterjee)는 "이러한 경험에 대한 반응을 관장하는 규칙이 불분명하여 ... 의과대학 학생들은 자신이 관찰한 행동으로부터 신호를 얻는다".라고 했다 

The MLE differs from that of other higher education programs in the challenges of the clinical teaching setting. 

• In 1996, Morton et al. commented that ‘‘the dilemmas faced by medical students [are] how to survive in a threatening environment, how to please authority figures …and how to avoid humiliation’’. 

• In 2011, Treadway and Chatterjee stated that ‘‘the rules governing the responses to these experiences are unclear…so [medical] students take their cues from the behaviors they observe’’. 

이러한 단서를 일반적으로 잠재교육과정이라고합니다. 

These cues are commonly referred to as the hidden curriculum.

잠재교육과정은 공식 및 비공식 교육을 통해 전달되는 문화적 관습으로 구성되지만, 이 관습들은 공개적으로 인정되는 않는다. 학생들이 어떠한 행동을 관찰하는지 (Glicken and Merenstein 2007)와 역할 모델링 (Wear and Skillicorn 2009)은 정규 교육보다 학생들의 학습에 더 많은 영향을 끼치고 있다고 주장되어왔다 (Hafferty 1998)

이는 ''그들은 더 자주 reinforce 되기 때문일 뿐만 아니라 saying이 아니라 doing과 관련이 있기 때문이다."

숨겨진 커리큘럼 에는다음이 포함된다

• 교수진이 학생을 대하는 방법에 대한 학생들의 인식,

• 교수가 distress 상태의 학생을 지원하는 정도 (Haidet and Stein 2006).

최근에는 숨겨진 커리큘럼의 개념이 다음의 것도 포함하게 확장되었다.

• 자원 분배에 의해 전달 된 메시지 (Wirtz et al., 2003),

• 교수가 교수 생활에 사회화되는 동안 흡수하는 메시지 (Hafler 외. 2011).

The hidden curriculum consists of cultural mores that are transmitted, but not openly acknowledged, through formal and informal education. Students’ observations of behaviors (Glicken and Merenstein 2007) and role modeling (Wear and Skillicorn 2009) have been claimed to affect students’ learning more than formal teaching (Hafferty 1998) ‘‘not only because [they are] reinforced more frequently, but because [they] relate to doing rather than saying’’ (Coulehan and Williams 2001). 

The hidden curriculum also includes 

• students’ perceptions of their own treatment by faculty, and 

• the degree to which faculty support students in distress (Haidet and Stein 2006). 

Recently, the concept of the hidden curriculum was extended to include 

• the messages conveyed by resource allocation (Wirtz et al. 2003), and 

• the messages that faculty absorb while socialized into faculty life (Hafler et al. 2011).

MLE에 대한 연구는 주로 다음에 기반한다.

• 첫째, 참여자 관찰자의 인상;

• 둘째, DREEM 인벤토리 (Roff 2005)와 환자 중심 치료에 대한 C (3) 척도 (Haidet et al. 2005)와 같은 검증 된 도구에 의한 학생 설문 조사; 

• 셋째, 학생들의 포트폴리오 (Phillips 2009), 임상 비네트 (Ginsburg 외 2003, Wiggleton 외 2010), solicited 보고서 (Caldicott and Faber-Langendoen 2005), 참가자 주도 집단 회의 (Branch 2000 Ozolins et al., 2008).

Studies of the MLE are based 

• first, on impressions of participant–observers; 

• second, on students’ surveys by validated instruments, such as the DREEM inventory (Roff 2005) and the C (3) measure of patient-centered care (Haidet et al. 2005); and 

• third, on students’ portfolios (Phillips 2009), responses to clinical vignettes (Ginsburg et al. 2003; Wiggleton et al. 2010), solicited reports (Caldicott and Faber-Langendoen 2005), and during participant-driven group sessions (Branch 2000; Ozolins et al. 2008).

개인의 부적합성과 의료과오에 대한 두려움

Fear of personal inadequacy and medical error

1984 년 Hilfiker는 "의사들은 실수에 대해 토론하지 않기 때문에 다른 의사들이 실수에 어떻게 대처하는지 알지 못한다. 의료과오의 중대한 결과, 반복적으로 발생할 가능성, 실수의 불확실성, 실수의 발생을 전문적으로 부인하는 것은 의사에게 용인 할 수없는 딜레마를 만듭니다"고 말했습니다. 이 주장은 1992 년의 리뷰의 결론을 뒷받침한다. "의대생, 레지던트, 의사에 대한 모든 사회 학적 연구가 공통적으로 말하는 것은 "개인의 부적합 및 실패에 대한 두려움"(Gerrity et al. 1992 )이다". 사실, 1950 년대와 1970 년대 사이에 병원 MLE는 [오류의 비난하는 것]과 [진료행위를 '좋은 것'과 '나쁜 것'으로 카테고리화하는 권위주의적인 가르침]으로 특징지어진다. ( "GP는 적절한 추천서를 쓸 수 없다") (Benbassat and Cohen 1982).

In 1984, Hilfiker stated that ‘‘since doctors do not discuss their mistakes, they do not know how other physicians cope with them. The drastic consequences of errors, the repeated opportunity to make them, the uncertainty of culpability, and the professional denial that mistakes happen…create an intolerable dilemma for the physician’’. This claim supports the conclusion of a 1992 review that ‘‘one consistent theme seems to emerge from all sociological studies of medical students, physicians in residency training and physicians in practice: the fear of personal inadequacy and failure’’ (Gerrity et al. 1992). Indeed, between the 1950s and 1970s, the hospital MLE appeared to me to be characterized by condemnation of errors (‘‘The chief resident made a mistake for which I’d have crucified a medical student’’), and authoritarian teaching that subdivided clinical practice into categorical chunks of good and bad (‘‘GPs cannot even write an appropriate letter of referral’’) (Benbassat and Cohen 1982).

그러나 20년이 지나며 더 이상 실수를 부정하지 않습니다. 의료과오의 빈도가 높다는 것은(Mizrahi 1984; Brennan et al. 1991) 그것이 모든 의사에게 나타날 수 있다고 제안한다.

During the past two decades, doctors no longer deny that mistakes happen. Their high frequency (Mizrahi 1984; Brennan et al. 1991) suggests that they may occur to all doctors,

그러나 여전히, 오류가 거의 인정되지 않는다는 Hilfiker의 주장은 [오류에 대한보다 공개적인 토론을 하고 싶어하는 학생들의 요구가 시니어 의사에 의해 좌절되었다는 최근 보고서]와 [의료과오 공개에 관한 의사 대상 설문 조사에서 나타난 자기 선언적 태도self-declared attitudes와 실천 사이의 gap]에서 다시 한 번 확인된다 (Kaldjian et al., 2007; White et al. 2011).

Still, Hilfiker’s claim that errors are seldom acknowledged is supported by recent reports that students’ requests for more open discussion of errors were discouraged by senior doctors (Fischer et al. 2006; Martinez and Lo 2008; Newell et al. 2008), and by the gap between self-declared attitudes and practices that has emerged from surveys of physicians’ attitudes to disclosing medical errors (Kaldjian et al. 2007; White et al. 2011).

불확실성의 거부

Denial of uncertainty

1980 년대에는 불확실성을 수용하고 다루는 법을 배우기보다는 학생들이 그것을 무시하는 것이 바람직하다고 반복적으로 주장되었다 (Bosk 1980, BenbassatandCohen 1982, Atkinson 1984, Katz1984). 앞서 언급한 1992 년의 리뷰는 "불확실성의 부정은 의학 교육을 연구하는 사회 학자들이 일관되게 관찰하는 것 중 하나"라고 결론 지었다 (Gerrity et al., 1992). 사실, 1950 년대에 필자는 "실수의 원인은 철저함이 부족하거나 지식이 부족한 것 둘 중 하나"이며, "만약 유능한 의사가 제대로만 한다면, 환자가 운에 맡길 것은 아무 것도 없을 것"이라고 반복해서 들었다. 전염병학은 임상 의학이 아닌 공중 보건과 관련하여 제시되었습니다. 일부 임상 교육자들은 확률 추정을 기반으로 한 추론을 다음과 같은 표현을 사용하여 명시 적으로 비난했습니다. '누구도 70 % 임신하지 않습니다'

During the 1980s, it was repeatedly claimed that rather than being taught to accept and deal with uncertainty, students were encouraged to downplay it (Bosk 1980;BenbassatandCohen 1982; Atkinson 1984;Katz1984). The 1992 review of the literature, to which I referred earlier, concluded that, ‘‘denial of uncertainty was one of the most consistent observations made by sociologists studying medical training’’ (Gerrity et al. 1992). Indeed, during the 1950s, I repeatedly heard that ‘‘mistakes result either from lack of thoroughness or lack of knowledge’’ and that ‘‘nothing is left to chance if the patient is worked up properly by a competent physician’’. Epidemiology was presented as relevant for public health rather than clinical medicine. Some clinical instructors explicitly condemned any reasoning based on probability estimates using expressions such as: ‘‘Nobody is 70 % pregnant’’,

오늘날 그러한 표현은 더 이상 임상 담론의 일부가 아닙니다. 교과서에는 1950 년대의 결정론적 추론에서 현재의 확률 론적 접근으로의 전환되어 반영되어 있다. 

• DeGowin의 임상 의학 개론의 1965 년 판은 "통계 방법은 수천 명의 인구에 대해서만 적용될 수있다 ... [2] 두 질환의 상대적 발생률은 (한 환자에 대한) 진단과는 전혀 관련이 없다. 환자에게는 병이 있거나 없는 것 둘 중 하나 뿐이다"라고 쓰여있다. 

• 개별 환자에 대한 통계적 추론의 적용에 대한 이러한 거부는 동일한 교과서의 1993 년 판에서 다음과 같은 진술로 대체되었다. "임상 결과 및 검사의 민감도와 특이성을 평가하기 위해 확률 이론을 사용하는 것은, 그 진단검사를 미래의 clinical trials로 사용할 수 있도록 신뢰성을 강화할 수 있습니다".(DeGowin 1993). 

• 2009 년 판에서는 "질병의 상대적 발병 확률", "더 또는 덜 빈번한 질병", "환자의 연령군에서 특정 질병의 발생 및 유병률" 등이 진단 챕터에 반복적으로 나타납니다 (LeBlond et. al., 2009).

Today, such expressions are no longer part of the clinical discourse. The transition from the deterministic reasoning of the 1950s to the current probabilistic approach is reflected in medical textbooks. The 1965 edition of DeGowin’s Introduction to Clinical Medicine stated ‘‘ …statistical methods can only be applied to a population of thousands… [T]he relative incidence of two diseases is completely irrelevant to diagnosis. Apatient either has or has not a disease’’. This rejection of the application of statistical inferences on individual patients was replaced in the 1993 edition of the same textbook by the statement: ‘‘Using the probability theory to evaluate the sensitivity and specificity of clinical findings and tests may serve to strengthen the credibility of these parts of the diagnostic examination as future clinical trials demonstrate their validity’’ (DeGowin 1993). In the 2009 edition, the phrases ‘‘relative disease probabilities’’, ‘‘more or less common diseases’’, and ‘‘incidence and prevalence of diseases in the patient’s age group’’ appear repeatedly in the chapter on diagnosis (LeBlond et al. 2009).

그러나 지난 10 년 동안에도, 'medicine의 문화는 모호함과 불확실성에 대해 관용이 거의 없다'라고 주장되어왔다 (Luther and Crandall 2011).

Still, even during the last decade, it has been claimed that ‘‘the culture of medicine has little tolerance for ambiguity and uncertainty’’ (Luther and Crandall 2011),

임상 교육 환경에서 불확실성을 부정하는 것은 여전히 어느 정도 존재하는 것으로 보인다.

 It seems that some degree of denial of uncertainty still exists in clinical teaching settings.

학생 혹사

Student mistreatment

1980 년대 미국 의과 대학생들은 급우, 레지던트 및 교수진에 의해 구두로 학대당했다고 보고했으며, 자신이 경험할 학대의 정도를 알았다면 다른 직업을 선택했을 것이라고보고 한 사람이 4 분의 1에 달했다 (Sheehan et al., 1990) . 최근 설문 조사에 따르면 학생 혹사와 더불어 교수 및 역할 모델 의사의 정서적 지원 부족이 흔한 것으로 나타났습니다. 1991 년 미국 의과 대학 10 곳에서 실시한 설문 조사에 따르면 가장 일반적인 형태의 학생 학대는 굴욕 (87 %), 주로 레지던트 및 주치의에 의한 성희롱 (55 %), 불공정 성적 (35 %) 및 신체적 상해 (26 %) 등이었다(Baldwin et al. 1991). 이와 유사하게 NewZealand에서 실시한 2006 년 설문 조사에 따르면, 의대생 중 3 분의 2는 최소 한 차례 이상 adverse experience를 경험했으며, 그 유형으로는 굴욕이 가장 많았고, 그 악영향도 가장 컸습니다 (Wilkinson 외. 2006).

During the 1980s, US medical students reported being verbally abused by classmates, residents and faculty, and as many as one-fourth reported they would have chosen another profession had they known about the extent of mistreatment they would experience (Sheehan et al. 1990). More recent surveys have indicated that medical students’ mistreatment (Dyrbye et al. 2005) with a concurrent feeling of ‘‘lack of emotional support from faculty and rolemodel physicians’’ (Coulehan and Williams 2001) are common. A 1991 survey at ten US medical schools indicated that the most common forms of perceived student mistreatment were humiliation (87 %), sexual harassment, mostly by residents and attending physicians (55 %), and being threatened with unfair grades (35 %) and physical harm(26 %) (Baldwin et al. 1991). Similarly, a 2006 survey in NewZealand revealed that two-thirds of the medical students had had at least one adverse experience, with humiliation being the most common and having the greatest adverse impact (Wilkinson et al. 2006).

의대생의 굴욕에 대한 가장 빈번하게보고 된 형태는 다른 사람들 앞에서 과소평가를 함으로써 학습을 강화하려는 잘못된 노력이다 (Wolf et al. 1991; Baldwin et al., 1991; Uhari et al., 1994; Kassebaum and Cutler 1998). 최근 2004 년 영국의 의대생은 "임상실습 동안에는 특히 엉망인 교육과 굴욕을 줌으로써 가르치려는 위계적, 경쟁 학습 환경"이 있다고 묘사했다(Lempp and Seale 2004). 2010년 논문에서 Lucian Leape Institute에서도 의대생 비하는 빈번히 일어나며, 행동이 널리 퍼져 있음을 인정했다. 2002 년 미국의 14 개 의과 대학에서 시행 한 설문 조사에 따르면 성희롱은 특히 일반 외과 및 산부인과 임상실습에서 많았다 (Nora 외. 2002). 이 조사 결과는 의학계 학생의 13 %가 대부분 외과 수술에서 sexual advance를 경험했다고 보고하고, 8 %가 신체 상해 또는 폭행 위협을 경험했다고보고 한 캐나다의 1996 년 설문 조사를지지합니다 (Margittai 외. 1996) .

The most frequently reported form of humiliation of medical students is public belittlement in a misguided effort to reinforce learning (Wolf et al. 1991; Baldwin et al. 1991; Uhari et al. 1994; Kassebaum and Cutler 1998). As recently as 2004, UK medical students described ‘‘a hierarchical competitive learning environment, in which haphazard instruction and teaching by humiliation occur, especially during the clinical clerkships’’ (Lempp and Seale 2004), and a 2010 paper, the Lucian Leape Institute acknowledged that medical students are frequently demeaned, and that this behavior is widespread. A 2002 survey at 14 US medical schools indicated that sexual harassment was prevalent, particularly within clerkships in general surgery and obstetrics-gynecology (Nora et al. 2002). These findings support those of a 1996 survey in Canada, which revealed that 13 % of the medical students reported having experienced sexual advances, mostly in surgical settings, and 8 % reported having experienced threats of bodily harm or assault (Margittai et al. 1996).

도덕적 스트레스

Moral distress

도덕적 스트레스란 '옳은 일'을 알고 있지만 제약 조건 때문에 행동 할 수없는 사람이 겪는 불편 함을 가리킨다 (Wiggleton 외. 2010). 의대생은 임상 경험의 일부가 윤리적 가치관과 충돌하며(Cordingley 외. 2007), 그들이 직면 한 윤리적 문제는 교사들과 거의 논의되지 않았다고 지적했다 (Hicks 외. 2001). 학생들의 도덕적 스트레스의 주요 원인은..

• 비 윤리적 인 의사의 행위를 관찰하는 것

• 비 윤리적이라고 믿는 행위를 하는 것 

• 보복에 대한 두려움 때문에 목격 한 윤리적 문제에 관해 말하지 못하는 것 

• 임상적 위계에 맞출 것인지 환자의 이익을 대변할 것인지 사이에서 골라야 하는 것

Moral distress refers to the discomfort experienced by one who knows the ‘‘right’’ thing to do but cannot act because of constraints (Wiggleton et al. 2010). Medical students have been quoted as stating that some of their clinical experiences challenged their ethical values (Cordingley et al. 2007), and that the ethical problems they encountered were seldom discussed with teachers (Hicks et al. 2001). The main sources of students’ moral distress were 

• observing unethical doctors’ conduct (Feudtner et al. 1994; Satterwhite et al. 1998); 

• doing something they believed was unethical (Feudtner et al. 1994); 

• not speaking up about ethical issues they had witnessed for fear of reprisal (Caldicott and Faber-Langendoen 2005); and 

• having to choose between being their patients’ advocates and fitting into the clinical hierarchy (White et al. 2009; Allen et al. 2008; Gaufberg et al. 2010; Lempp and Seale 2004; Murakami et al. 2009).

그러나 비 윤리적 행위를 목격 한 후 학생들이 '말하기'를 꺼리는 것은 권력 위계에 의한 것이 아닐 수도 있다. 주치의는 유사하게 비 윤리적인 학생 및 레지던트의 행동을 보고하기를 회피하는 것으로 보고되었습니다. 그 이유는 학습자 스트레스에 대한 동정, 불쾌감을 피하고자 하는 것, 알리는게 별 효과가 없다고 믿기 때문 등이었다(Burack et al. 1999) . 또한, 근거에 따르면 학생들은 임상의 현실에 그들의 도덕적 가치를 맞추느라 스트레스를 받기보다, 그냥 두 가지 (서로 다른) 문화가 있음을 확인한다 (Becker and Geer 1958) : 경멸적인 유머에 대한 학생들의 반응을 보면, 학생들은 환자의 시각과 레지던트의 시각을 모두 이해한다. (Parsons et al., 2001),

However, it is possible that students’ reluctance to ‘‘speak up’’ after witnessing unethical behavior is not due to the power hierarchy: attending physicians have been similarly reported to avoid responding to unethical students’ and residents’ behaviors, such as disrespect for patients. Reasons for not responding included sympathy for learner stress, avoidance of unpleasantness and perceived ineffectiveness (Burack et al. 1999). Furthermore, evidence suggests that rather than being distressed by the need to accommodate their moral values to the reality of clinical work, students identify with both cultures (Becker and Geer 1958): students’ responses to derogatory humor have indicated that they understand both the patients’ and the residents’ perspectives (Parsons et al. 2001),

임상 환경에서 학생들은 윤리적 관념을 표현하는 것을 삼가합니다. 왜냐하면 임상의 문화는 그런 표현을 인정하지 않기 때문입니다. 그러나 그들은 단둘이 사회 학자 있거나 논문을 쓰거나 토론에 참여할 때 더욱 이상 주의적이되었다 (Becker and Geer 1958).

In the clinical setting, students refrain from expressing ethical notions, because the culture of the setting does not sanction such expressions. However, they become more idealistic when alone with a sociologist, or when asked to write a paper, or when participating in discussions (Becker and Geer 1958).

필요시에 도움 요청을 주저함

Reluctance to seek help when in need

의학 문화는 돌봄을 주는 사람들과 돌봄을 받는 사이의 이분법을 지지하는 듯 보이며, 정신 질환에 대한 편견을 공유하는 것처럼 보입니다 (Roberts 2010, Hillis 외. 2010). 오늘날에도 우울한 의대생은 우울하지 않은 학생보다 stigma attitude를 더 지지하는 것처럼 보입니다 (Schwenk 외. 2010).

The culture of medicine seems to support the dichotomy between those who provide care and those who receive it, and to share the prejudice against mental illness (Roberts 2010; Hillis et al. 2010). Even today, depressed medical students appear to endorse stigma attitudes even more frequently than non-depressed students (Schwenk et al. 2010).

결과적으로, 의대 학생들은 도움을 구하는 것을 꺼려합니다. 그들은 도움을 요청하는 것을 empowering 행동이 아니라 약점의 징조로 간주합니다. 시간 부족(48 %), 기밀 유지안됨 (37 %), 낙인 찍기 (30 %), 비용 (28 %), 학생기록에 남을 두려움 (24 %) 등이 장애요인이다 (Givens Tjia 2002). 지난 10 년간에도 미국 학생을 대상으로 한 설문 조사에 따르면 Beck Depression Inventory 기준에 의해 우울증을 앓은 학생은 24 %에 달했지만, 우울한 학생 중 22 %만이 정신 건강 서비스를 사용하고있었습니다 (Givens and Tjia 2002).

Consequently, medical students are reluctant to seek help, which they often view as a sign of weakness rather than an empowering act. The most frequently cited barriers to seeking help were lack of time (48 %), lack of confidentiality (37 %), stigma (30 %), cost (28 %), and fear of documentation on academic record (24 %) (Givens and Tjia 2002). Even during the past decade, a survey of US students indicated that as many as 24 % were depressed by Beck Depression Inventory criteria, but only 22 % of all depressed students were using mental health services (Givens and Tjia 2002).

결론

Conclusions

현재 서술 검토는 MLE의 네 가지 바람직하지 않은 특징을 강조한다. 

• 첫째, 학생들의 실수에 대한 두려움은 거의 다루어지지 않습니다. 

• 둘째, MLE는 과거보다는 덜하지만, 여전히 불확실성을 거부한다. 

• 셋째, 많은 학생들이 공개적으로 과소 평가되고 여러 형태의 학대를 당했다고보고합니다. 

• 넷째, MLE는 정신 질환에 대한 학생들의 편견을 극복하고 어려움에 처했을 때 도움을 청하는 데 실패합니다.

The present narrative review highlights four undesirable features of the MLE. First, students’ fears of making errors are rarely addressed; second, although to a lesser degree than in the past, the MLE still projects a denial of uncertainty; third, many students report being publicly belittled and subject to other forms of abuse; and fourth, the MLE fails in overcoming students’ prejudice against mental illness and reluctance to seek help when distressed.

의학 교육자에게 가장 중요한 과제 중 하나는 조난중인 학생들에게 지원을 제공하는 것뿐만 아니라 MLE 자체의 바람직하지 않은 특징을 수정하는 것입니다.

one of the most important challenges for medical educators is not only to provide support to students in distress, but also to modify the undesirable features of the MLE itself.

공개 된 두 가지 유형의 관찰 결과는 이러한 바람직하지 않은 기능을 수정할 수 있음을 나타냅니다. 

• 첫째, 의대마다 MLE가 다릅니다. 1973 년 초, Atkinson은 여러 의과 대학에서 학생의 역할이 "부하 직원"과 "학생 의사"간에 다양하다고 지적했습니다. Atkinson의 인상은 MLE에 대한 학생들의 평가에서 현저한 다양성을 드러내는 다른 북미 의과 대학들 간의 최근 비교 결과를 뒷받침하는 것으로 뒷받침된다 (Dyrbye et al.2009).

Two types of published observations suggest that these undesirable features are modifiable. 

• First, medical schools differ in their MLE. As early as 1973, Atkinson noted that students’ role at different medical schools varied between ‘‘a subordinate ’’ and ‘‘a student–physician ’’. Atkinson’s impression is supported by thefindings of a more recent comparison among different North American medical schools,which revealed a marked variability in students’ appreciation of the MLE (Dyrbye et al.2009). 

• 둘째, 한 의대 내에서도 임상실습의 MLE는 과별로 동일하지 않습니다. 1985 년 Patel과 Dauphinee은 외과, 소아과 및 의학 서기직 교체 과정에서 MLE에 대한 학생들의 인식을 비교했습니다. 학생들은 외과에서 수동적 관찰자 일 뿐이라고 생각했습니다. 대인 관계 기술 습득은 내과나 외과보다 소아과에서 더 컸다. 그들은 외과보다는 내과와 소아과에서 직원들과의 사적 친분을 더 쉽게 ​​형성했다. 직접적인 환자 조우에 소비한 시간은 내과에서 가장 컸던 반면 외과에서는 팀 노력team effort에 더 중점을 두었습니다. 1991 년 전향 적 연구에 따르면 (내과 실습보다) 외과 실습 후 임상실습학생들은 더 냉소적이었고, 불확실성에 대한 내성이 낮았으며, 자신감이 부족하고, feeling victimized를 더 느꼈다 (Bing-You 1991). 마지막으로, 학생의 대부분의 외과 세팅에서 학대의 가해자가 임상의 였다 (Margittai et al., 1996; Nora et al. 2002).

• Second, the MLEs of the clinical clerkships, even within the same medical school, are not homogeneous. In 1985, Patel and Dauphinee compared students’ perceptions of the MLE during their surgical, pediatric and medical clerkship rotations. Students felt that they were only passive observers in surgery; that acquisition of interpersonal skills was greater in pediatrics than in medicine and surgery; that they formed personal relationships more easily with staff in medicine and pediatrics than in surgery; that there was more emphasis on team effort in surgery, while time spent on direct patient encounters was greatest in medicine. In 1991, a prospective study revealed that students after surgery clerkships were more cynical, intolerant of ambiguity, felt they lacked self-confidence and had stronger feelings of being victimized than students after medicine clerkships (Bing-You 1991). Finally, I already referred to reports that most perpetrators of students’ mistreatment were clinicians in surgical settings (Margittai et al. 1996; Nora et al. 2002).

의대와 다른 의과 대학 간의 MLE의 차이는 학생에 대한 abuse를 줄이고 이들을 주니어 동료로서 대우함으로써 MLE의 nurturing을 촉진할 수 있음을 시사합니다.

The differences in the MLE among medical schools and among different departments within the same medical school suggest that it is possible to promote the ‘‘nurturing’’ MLE by reducing students’ abuse and by treating them as junior colleagues.

학생에 대한 mistreatment를 줄이는 것이 중요한 이유는 교수들이 학생을 모욕하면서 그들이 환자를 존중하기를 기대하는 것은 불가능하기 때문이다. 권위주의적 방법으로 가르치면서 환자-의사 관계에서 탈권위주의적이기를 바랄 수는 없으며, 학생의 스트레스를 무시하면서 환자와 공감하기를 기대할 수는 없다. 학생에 대한 평등주의적 태도가 중요한 이유는 마찬가지로 중요하며, 왜냐하면 바라건대, 학생이 두려움에 혼자가 아니라는 것을 깨닫게 해주기 때문입니다. 교수자들도 같은 의심을 공유한다. 또한 불확실성은 무능력을 반영하는 것이 아니라 오히려 임상의 본질이다.

Reducing student mistreatment is important because faculty cannot humiliate medical students and still expect them to respectpatients; to use authoritarian methods to teach non-authoritarian doctor–patient relations;and to ignore students’ distress and still teach them to empathize with patients. An egalitarian attitude to medical students during their clerkship rotations is similarly important, because hopefully, it will make them realize that they are not alone in their fears; that their instructors share their doubts; and that uncertainties do not reflect incompetence but are rather the essence of clinical practice.

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Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2013 Aug;18(3):527-36. doi: 10.1007/s10459-012-9389-5. Epub 2012 Jul 4.

Undesirable features of the medical learning environment: a narrative review of the literature.

Benbassat J1.

Author information

1

Department of Health Policy Research, Myers-JDC-Brookdale Institute, PO Box 3886, 91037 Jerusalem, Israel. benbasat@jdc.org.il

Abstract

The objective of this narrative review of the literature is to draw attention to four undesirable features of the medical learning environment(MLE). First, students' fears of personal inadequacy and making errors are enhanced rather than alleviated by the hidden curriculum of the clinical teaching setting; second, the MLE projects a denial of uncertainty, although to a lesser degree than in the past; third, many students feel publicly belittled and subject to other forms of abuse; and fourth, the MLE fails in overcoming students' prejudice against mental illness and reluctance to seek help when emotionally distressed. The variability of students' appreciation of the MLE across medical schools, as well as across clinical departments within medical schools, suggests that the unwanted aspects of the MLE are modifiable. Indeed, there have been calls to promote a "nurturing" MLE, in which medical students are treated as junior colleagues. It stands to reason that faculty cannot humiliate medical students and still expect them to respect patients, just as it is impossible to ignore students' distress, and still teach them to empathize with patients. Hopefully, an egalitarian attitude to students will make them also realize that they are not alone in their fears, and that their instructors share their doubts. Therefore, a major challenge of contemporary medical education is to advance a clinical MLE, where errors and uncertainties are acknowledged rather than denied, and trainees are trusted and supported, rather than judged and, occasionally, derided.

PMID:

 

22760724

 

DOI:

 

10.1007/s10459-012-9389-5