교육과정보다 Cognition을: 기초의학과 임상의학 통합 다시 생각하기(Acad Med, 2013)

교육과정보다 Cognition을: 기초의학과 임상의학 통합 다시 생각하기(Acad Med, 2013)

Cognition Before Curriculum: Rethinking the Integration of Basic Science and Clinical Learning

Kulamakan Mahan Kulasegaram, Maria Athina Martimianakis, PhD,

Maria Mylopoulos, PhD, Cynthia R. Whitehead, MD, PhD, and Nicole N. Woods, PhD

플렉스 너 보고서 (Flexner Report, 1910)는 기본 과학 교육을 의학 교육의 중요한 구성 요소로 규정했기 때문에 임상 기술 교육을 기본 과학 교육에 통합하는 것이 중요했습니다 .2

incorporating the teaching of basic sciences with clinical skills training has been a concern since the Flexner Report (1910) characterized basic science training as a crucial component of medical education.2

이 2 + 2 커리큘럼 형식이 거의 유비쿼터스 방식으로 도입되자마자 의학교육자는 두 가지 지식 영역을 통합하지 못했음을 관찰했습니다

Soon after the nearly ubiquitous adoption of this 2+2 curriculum format, medical educators observed that it failed to integrate both knowledge domains

최근의 주요 교육 보고서는 통합을 의학교육의 전략적 우선 순위로 설명하고 있으며, 통합의 문제는 해결되지 않았다고 제안했다.

Recent major education reports outline integration as a strategic priority for medical education,13,14 suggesting that integration is not a solved problem.

우리는 의학 교육자들이 프로그램, 코스 및 세션 수준에서 기초 및 임상 과학을 어떻게 통합했는지 설명하기 위해 확립 된 분석 프레임 워크를 사용합니다.

we use an established analysis framework15 to describe how medical educators have integrated basic and clinical science at the levels of programs, courses, and sessions.

방법

Method

Our primary analysis focused on literature published in the last 30 years (1982–2012) that articulated learning rationales, interventions, designs, and methods for achieving integration.16

We organized our selected articles using the framework proposed by Goldman and Schroth (2012).15 This framework examines integration as a strategy for achieving curriculum goals at three levels: program, course, and session. 

• 프로그램: We define program as the superstructure of the curriculum that organizes all the formal education activities. 

• 코스: A course is a discrete component within the program focusing on specific units of knowledge, and 

• 세션: a session encompasses the specific, day-to-day activities relevant to teaching a portion of a unit of knowledge. 

The framework purports to provide a comprehensive approach that focuses both on 

• 매크로 수준: 로지스틱 문제, 조직적 문제
  the macro level (logistical or organizational concerns) as well as on 

• 마이크로 수준: 학습의 인지적 측면과 같은 교육적 문제
  the micro level (educational concerns such as the cognitive aspects of learning).

결론

Results

프로그램 수준의 통합

Integration at the program level

프로그램은 교육이 이루어지는 구조, 즉 공식 커리큘럼 계획입니다 .15이 수준에서 통합을 계획하는 두 가지 가장 일반적인 방법은 수평 적 통합과 수직 적 통합입니다 .20,21

The program is the structure within which education occurs—that is, the formal curriculum plan.15 Two very common methods of planning for integration at this level are horizontal integration and vertical integration.20,21 

• 수평 통합은 교육 프로그램 내에서, 병리학 및 약리학과 같은 다양한 내용 영역에 걸쳐 개념 학습을 연결하는 것을 의미합니다.

• 수직 통합은 여러 학문 분야 또는 지식 간의 연결입니다. 수직 통합은 종종 기초 과학 및 임상 과학의 통합과 동의어입니다 .21,22

• Horizontal integration refers to connecting the learning of concepts across different content areas, such as pathology and pharmacology, within a program of study.21

• Vertical integration, on the other hand, is the connection between different disciplines or bodies of knowledge. Vertical integration is often a synonym for the integration of basic and clinical sciences.21,22

또 다른 유형의 프로그램 통합은 종단적 통합 또는 전체 의과대학 교육과정 통합으로서, 점차 인기를 얻고 있다. 이는 부분적으로 기존의 2 + 2 접근 방식의 한계 때문이다. 이러한 유형의 통합에는 초기의 기초 과학 지식을 경험적 임상 학습과 연결하는 것이 포함됩니다. 커리큘럼의 다른 영역도 종단적으로 통합 될 수 있습니다. 예를 들어 한 가지 인기있는 접근 방법은 임상실습 중 여러 전공을 통합하는 것입니다.

Another type of program-level integration, longitudinal integration or the integration of the entire medical school curriculum, is gaining increasing traction, partly in response to the limitations of the 2+2 approach for training medical students. This type of integration involves connecting early factual basic science knowledge with experiential clinical learning. Other areas of the curriculum can be longitudinally integrated as well; for example, one popular approach is integrating different specialties during clerkship.

프로그램 통합에 대한 혁신적인 접근 방식 중 하나는 학생들이 임상 학습 시기에 기초의학을 revisit하는 것입니다 .25 이러한 back-to-basic sciences 모델은 임상 상황에서 학습이 이루어질 때 기초과학 개념을 reintroduce합니다 .26,27이 접근법은 임상 문제 해결에서의 기초 과학의 사용을 목적으로 한다.26

One innovative approach to program integration is to revisit basic sciences as students progress into clinical learning.25 The back-to-basic-sciences clerkship model reintroduces basic science concepts when learning takes place in clinical situations.26,27 This approach aims to increase the use of basic science in clinical problem solving.26

그러나이 전략이 보편적으로 성공할 것인가에 대해서는 약간의 의심이 있다. 

• 첫째, 지식을 한 맥락에서 다른 맥락으로 이전transfer하는 것은 거의 보편적으로 쉽지 않다.

• 둘째, 3~4학년 학생들은 임상 추론을 위한 더 advance된 스키마를 형성하고 있고, 기초 과학의 관련성에 대해 감사하지 않을 수 있습니다. Training의 초기에 기초 과학의 맥락에서 경험적 학습을 구현하는 것이 더 유용 할 수도있다.

• 또한, 임상 학습의 폭 넓은 요구를 감안할 때, 기초 과학을 review하는 것을 학생들은 추가적 부담으로만 인식 할 수 있습니다.

However, there is reason to doubt that this strategy will be universally successful. 

• First, transfer of knowledge from one context to another is almost ubiquitously poor.29–31 

• Second, students in later stages of training are forming advanced schemas for clinical reasoning32 and may not appreciate the relevance of basic science; it may prove more useful to implement experiential learning in the context of basic science earlier in training.33 

• Further, given the extensive demands of clinical learning, students may perceive the review of basic science as additional cognitive load.34

통합에 대한 또 다른 공통적 인 접근법은 커리큘럼 전반에 걸쳐 기초의학적 내용을 제공하거나 37-40, 기초의학 수업과 임상 교육 간의 근접성proximity을 높이는 것입니다. 앞서 말한 기본 과학을 revisit하는 것과 유사하게, 후자는 반복을 통해 학습자가 자연스럽게 transfer할 것을 기본 전략으로 삼고 있다. 종종 교육 내용의 Proximity와 함께 교수인력의 재배치가 따라오곤 한다. 몇몇 연구는 커리큘럼 초기에 개념을 가르치기 위해 임상 교수를 배치하려고 시도하거나, 임상 상황에서 기초과학자를 초청하여 가르치려는 노력 등을 보여주었다.

Another common approach to integration is to provide either more basic science throughout the curriculum37–40 and/or to increase the proximity between basic science teaching and clinical teaching. The latter is often the default strategy that, like revisiting the basic sciences (described above), relies on the spontaneous transfer of knowledge by the learners by virtue of repetition.41 Often coupled with proximity is the redeployment of teaching personnel. Several studies42,43 have outlined attempts to employ clinical faculty to teach concepts early in the curriculum and/or efforts to invite basic scientists to teach or present in clinical settings.

반복적으로 활용되는 프로그램 수준 전략은 전통적인 또는 하이브리드 PBL 커리큘럼을 채택하는 것입니다. 몇몇 연구에서는 기초 과학과 임상 교육을 통합하는 수단으로 PBL을 기술하고있다 .45-50 PBL은 언뜻보기에는 통합을 위한 직관적 인 플랫폼이 될 수있다 .51,52 학습자는 실제 문제의 지식을 추출하여, 어떻게 기초의학과 임상표현이 관련되는지 맥락적으로 제시한다. 그러나 한 가지 문제는 PBL 기반 커리큘럼의 내용, 설정, 교사의 다양성 등이 학교마다 다양하다는 것이고, 그것들이 모두 학습성과에 영향을 준다는 것이다.  PBL을 통해 훈련받은 학생들이 반드시 기본적인 과학 지식을 얻지는 못했지만, systemic review의 결과는 학습성과가 전통적인 교과 과정과 대등함을 시사한다 .55,56

A recurrent program-level strategy is to adopt a traditional or hybrid problem- based learning (PBL) curriculum. Several studies describe PBL as a means of integrating basic science and clinical teaching.45–50 At first glance, PBL may be an intuitive platform for integration.51,52 Learners extract knowledge from real-world problems, allowing a contextualized demonstration of how basic sciences and clinical presentations relate to one another. PBL-based curricula are, however, delivered in a variety of different ways53 with variationsin content, setting, and tutors54—all of which affect learning outcomes. Although students trained through PBL do not necessarily gain less basic science knowledge,48 systematic reviews of knowledge outcomes in PBL curricula suggest that the results are equivalent to traditional curricula.55,56 

이러한 발견은 통합에서 중요한 것은 프로그램의 전달 방법(즉, PBL)이 아니라, 오히려 그 내용임을 암시합니다. 또 다른 유사한 커리큘럼 평가에서도 전달방식이 아니라 교육 내용과 평가가 통합의 결정 요인임을 시사한다.

These findings hint that integration is not specifically tied to the delivery method of the program (i.e., PBL) but, rather, to the content. Another similar curriculum evaluation also suggests that content and assessment, not delivery, are the deciding factors for integration.58

전반적으로 이러한 혼동은 모든 프로그램 수준 전략 평가의 한계점이다. 학습 결과는 여러 요소에 의해 영향을 받아 프로그램 간의 차이에 대한 이유를 평가하기가 어렵다. 또한 기초과학 통합을 위한 교육과정의 구체적인 단계를 불완전하게 기술한 경우가 많고, 평가는 실제 학습이나 실제 변화보다는 학습자 만족도 또는 태도를 측정하는 경우가 많습니다 .35-37,42-47 프로그램 수준의 연구가 비교 방식으로 적절한 통제군을 가지고 지식이나 기술을 평가한 경우가 거의 없습니다. 통제군을 사용했더라도, 대게 기초 과학 지식을 측정한 경우가 많으며, 26-28 그러한 연구 결과는 학습자가 얼마나 임상 이론에 기초 과학 개념을 적용 할 수 있게 되었는지에 대한 통찰력을 거의 제공하지 못한다.

Overall, this confounding is a limitation of evaluating any program-level strategies: learning outcomes are influenced by a number of factors, making it difficult to assess the reasons for differences between programs.59,60 Furthermore, the literature incompletely describes the specific steps taken to integrate basic sciences, and evaluation attempts often measure learner satisfaction or attitudes rather than actual learning or changes in practice.35–37,42–47 Program-level research can rarely evaluate knowledge or skills in a comparative fashion and with appropriate controls. When such evaluations do occur, they often measure factual basic science knowledge,26–28 and their findings offer little insight into a learner’s capacity to apply basic science concepts to clinical reasoning.61

코스 수준의 통합

Integration at the course level

우리는 두 가지 공통적 인 방법에 중점을 둡니다 : 기초의학 교육의 맥락화 및 공유 교육.

We focus on two common methods: contextualization of basic science concept teaching62,63 and shared teaching.64

맥락화는 임상 상황에서 기본 과학 원리 또는 개념의 적용 가능성을 보여주는 것이다. (예 : Laplace의 법칙은 폐의 유체 흐름을 나타냄). 

• 맥락화된 교육은 임상 강의 또는 PBL 사례에서 기본 과학 개념의 예를 제시하는 것뿐만 아니라, 기초과학이 어떻게 적용되는지를 보여주는 모의 사례를 제시하는 것을 포함하여 여러 가지 방법으로 수행 될 수 있습니다 .38,41,65,66 

• 맥락화의 한 가지 방법인 사례기반교육은 환자 관리의 맥락에서 기초 과학 및 임상 개념을 가르치며, 지식에보다 실용적이고 적용된 설정을 제공합니다 .40,65

Contextualization is demonstrating the applicability of a basic science principle or concept in a clinical situation (e.g., Laplace’s law describes fluid flow in the lungs). 

• Contextualized teaching can be accomplished in multiple ways, including presenting examples of basic science concepts during clinical lectures or PBL cases, as well as simulated cases demonstrating how basic science is applied.38,41,65,66 

• One such approach to contextualization, case-based teaching,66–70 involves teaching basic science and clinical concepts in the context of patient management, which provides a more practical, applied setting for knowledge.40,65

거의 틀림없이, 학습 원리에 따르면 기초과학 정보를 맥락화하는 것을 지지한다. 기초과학 정보를 맥락화함으로써 개념의 구체적인 예를 제공하기 때문이다. 개념을 추상적으로 가르치기보다는 임상 지식에 적용 할 수 있게 한다. 또한, 임상 적용은 학습자와 더 관련이 있으며 참여 가능성이 높다. 그러나 맥락화는 임상 영역을 단지 기초 과학 원리가 적용될 수 있는 여러 맥락 중 하나로 만들 수도 있다. 특정 과학적 개념이 임상 문제를 이해하는 데 얼마나 유용한지를 설명하는 대신, 임상 문제는 실제로 행해지는 개념의 demonstration이 됩니다.

Arguably, learning principles support contextualizing basic science information as doing so provides a concrete exemplar of the basic science concept.52 The concept is not an abstraction but, rather, demonstrably applicable to clinical knowledge. In addition, the clinical application is more relevant for the learners and likely more engaging.68,69 However, contextualization may also make the clinical realm simply another context among others in which basic science principles can be applied. Instead of illustrating how a particular scientific concept is useful in understanding the clinical problem, the clinical problem becomes a demonstration of the concept in action.

이것(맥락화)이 기초 과학을 가르치는 데 효과적인 전략 임에도 불구하고, 목표가 임상적 개념에 대한 이해라면 학생을 misdirect할 수 있습니다. 예를 들어, 유체 흐름의 원리가 의학에 어떻게 적용되는지를 묘사하기 위해서 천식의 맥락에서 유체 흐름의 원리를 제시 할 수 있습니다. 이 접근법은 천식의 임상적 측면을 이해하기 전에, 유체 흐름을 이해하는 데 중점을 둡니다. 학습자는 유체 흐름의 원리를 아는 것이 왜 특히 천식을 이해하는데 중요한지는 모른 채로 기초 과학에 노출됩니다. 기대와는 달리, 학습자는 이 개념을 임상 문제와 연관짓지 않고서도 과학적 원리를 잘 이해할 수 있다.31 PBL에 대한 초기 연구에서 이러한 의도하지 않은 성과를 보여주었는데, (PBL에서) 학습자들은 임상 문제 해결시에 기초 과학에 대한 명확한 언급을 더 많이 했지만, non-PBL 통제군과 비교했을 때, 더 많은 개념적 오류를 저질렀다.

Although this is an effective strategy for teaching basic science,52 it can be misdirected if the goal is to develop students’ understanding of clinical concepts. For example, the principles of fluid flow can be presented in the context of asthma in order to illustrate the application of the principles to medicine. This approach places the emphasis on understanding fluid flow prior to understanding the clinical aspects of disorders. Learners are exposed to the basic science without the benefit of understanding why it is particularly important for understanding asthma. Contrary to expectation, learners may achieve a better understanding of the science without adequately relating the concept to clinical problems.31 Early studies of PBL notably showed this unintended outcome in that learners made more explicit references to basic science when solving clinical problems but also made more conceptual errors compared with non-PBL controls.85,86

인사 기반personnel-based 접근 방식은 공유 교육 모델입니다. 공유 교육 과정은 여러 교육 세션에 걸쳐, 기본 과학자와 임상의가 함께, 동시에 또는 순차적으로 코스를 가르치도록 배치합니다.

A personnel-based approach is the shared teaching model. Shared course teaching places basic scientists and clinicians together to teach a course either simultaneously or sequentially across learning sessions.

맥락적 요소는이 접근법의 성공 또는 실패에 기여할 것이다. 이러한 요소에는 ..

• 교사들의 시너지,

• 커버되는 내용의 깊이,

• 모든 배경의 교사로부터의 초기 buy-in (또는 그 부족) 및

• 기초 과학자와 임상의 간의 exchange의 질.

contextual factors would contribute to the success or failure of this approach. These factors include 

• the synergy of the teachers, 

• the depth of content covered, 

• early buy-in (or lack thereof) from teachers of all backgrounds, and 

• the quality of the exchange between basic scientists and clinicians.

공유 교육에 대한 저항이 가장 적은 방식은 통합에 영향을 가장 작게 줄 기초 과학 및 임상 콘텐츠의 순차적 전달입니다. 교사들이 지식을 연결하는 데 적절한 주의를 기울이지 못한다면, 공유 교육은 전통적인 2 + 2 공식을 미니어처 반영로 devolve될 수 있다. 이러한 문제는 해결이 어려울 수 있는데, 기초과학자와 임상 교수진이 기초과학이 얼마나 많이 가르쳐 져야하는지에 대해 의견이 다를 수 있기 때문이며, 학생들은 기초교수보다 임상교수에게 더 높은 가치를 둔다는 근거들 때문이다 (92).

The path of least resistance for shared teaching is sequential delivery of basic science and clinical content that likely has minimal effect on integration. We believe that if teachers pay inadequate attention to linking knowledge, then shared teaching runs the risk of devolving into a miniature reflection of the traditional 2+2 formula. These challenges may prove difficult to surmount because basic scientists and clinical faculty may disagree on how much basic science should be taught92 and given the evidence (in teaching evaluations)93 suggesting that students may value clinical instructors more highly than basic scientists.

이론적으로 학습자가 보다 통제 된 환경에 있기 때문에 프로그램 수준의 결과를 평가하는 것보다 과정의 수준에서 통합의 효과를 평가하는 것이 쉬워야합니다. 그러나 프로그램과 마찬가지로 통합 및 비 통합 과정을 비교하는 연구는 거의 없습니다.

In theory, assessing the effectiveness of integration at the level of course should be easier than assessing program-level outcomes, as the learners are in a more controlled environment. However, as with programs, studies comparing integrated and nonintegrated courses are rare.

세션 수준의 통합

Integration at the session level

많은 세션 - 수준의 증거는 무작위 통제 시험이나 교육 개입의 시뮬레이션과 같이 고도로 통제 된 연구에서 유래한다.

Much of session-level evidence derives from highly controlled studies such as randomized controlled trials or simulations of education interventions.

통합을 달성하기 위한 한 가지 기술은 인과 관계 네트워크causal network에서 기초 및 임상 과학을 제시하는 것이다. 일련의 실험적 연구는 교과서로 질병의 징후와 증상을 가르친 학생들에 비해, 병리학 적으로 통합 된 설명을받은 학생들이 어려운 임상 사례 (vignettes에서 설명)를 더 잘 진단 할 수 있음을 보여주었습니다. 이 연구는 생리학과 병리학 사이의 인과 관계를 만드는 것이 진단 능력을 향상시키는 데 효과적인 기술이라는 증거를 제시합니다.

One technique to achieve integration is presenting basic and clinical sciences in a causal network. A series of experimental studies96–99 demonstrated that students who received causally integrated explanations of pathologies were better able to diagnose difficult clinical cases (described in vignettes) compared with students who were taught the textbook signs and symptoms of the pathologies. These studies provide some evidence that creating cause-and-effect relationships between physiology and pathology is an effective technique in improving diagnostic ability.

인과적 통합은 단지 기억과 retention을 위한 보조장치aid가 아닙니다. 기초과학 (상부 운동 신경 세포의 생리학과 같은)과 임상 특징 (뇌졸중의 증상과 같은) 사이의 인과 관계는 학습자의 마음 속에 무수한 진단적 특징을 조직하는데 필요한 프레임워크를 만들어주었다 .102이 인지적 개념적 일관성은 통합 된 기초 과학 교육의 이점이다.

Causal integration is not just an aid for memory and retention.101 Rather, the cause-and-effect relationship between the basic sciences (such as the physiology of upper motor neurons) and clinical features (such as the symptoms of stroke) created a framework within learners’ minds that allowed them to organize the constellation of the features of a diagnosis.102 This cognitive conceptual coherence is the advantage of integrated basic science teaching.

전반적으로 세션 수준에서 콘텐츠 통합은 의미있는 교육적 영향을 미치는 것으로 보입니다. 이 접근법은 또한 임상 추론을 뒷받침하는 기초 과학의 핵심 역할을 강조하는 연구에 이론적으로 기초를두고있다 .106 캡슐화 이론Encapsulation theory은 expert clinician에서 기초 과학과 임상 전문 지식 간의 관계를 기술한다 .107 기초과학 지식은 전문성이 발달하면서 임상 지식에 의해 포위enfolded된다.  예를 들어 전문가들은 임상 및 기초과학에서의 presentation을 자세히 설명하기보다 진단명이나 "염증"이나 "패혈증"과 같은 의미있는 범주로 축소합니다. 이렇게 축소collapse된 상태의 메커니즘과 거기에 담긴 의미는 전문가의 개념 속으로 포착됩니다. 기초과학 개념을 흡수하거나 "encapsulation"하면, 임상 활동에 필요한 스키마를 점진적으로보다 정교하게 다듬어나갈 수 있다. 이 스키마는 명시적으로 기초과학 지식에 의존하지 않을 수도 있습니다. 그러나 기초과학 정보는 임상 지식을 이해하는 데 중요한 조직 원칙입니다. 전문가는 필요에 따라이 기본 과학 지식을 보유하고 사용합니다. 일련의 연구는 전문가는 어렵거나 일상화되지 않은 문제에 직면 할 때 이러한 기초과학 지식을 extract하는 경향이 있음을 보여주었습니다 .109,110 이 발견은 기초 과학이 임상 추론을 위한 기반이라는 아이디어를 뒷받침합니다. 이 연구들은 기초 과학 지식이 임상 지식을 anchoring 하는 인지적 프레임워크를 형성한다는 오랜 견해를 입증한다.

Overall, integration of content at the session level seems to have a meaningful educational impact. This approach is also theoretically grounded in research that highlights the essential role of basic sciences in supporting clinical reasoning.106 Encapsulation theory describes the relationship between basic sciences and clinical expertise in expert clinicians.107 It posits that basic science knowledge becomes enfolded by clinical knowledge as expertise develops108; for example, experts collapse detailed explanations of clinical and basic science presentations into meaningful categories such as a diagnosis or description like “inflammation” or “sepsis.” The mechanisms and implications of states such as inflammation are captured within the concept for the expert. This absorption or “encapsulation” of concepts from basic science leads to progressively more sophisticated schemas for clinical activity. These schemas may not explicitly rely on basic science knowledge; however, the basic science information remains a key organizational principle for understanding clinical knowledge. Experts retain and use this basic science knowledge as needed; a series of studies showed that experts tend to extract this basic science knowledge when they confront difficult or nonroutine problems.109,110 These findings further support the idea that basic science is a platform for clinical reasoning. These studies validate a long held assumption that basic science knowledge forms a cognitive framework for anchoring clinical knowledge.111

고찰

Discussion

어떤 통합을 했는지에 대한 묘사는 많지만, 학습 결과를 평가한 경우는 드물다. 특히 비교군이나 대조군을 사용한 경우는 더 그렇다. 한 가지 이유는 프로그램 및 코스 레벨에서 기초 및 임상 과학을 통합 한 결과를 평가하기가 어렵기 때문이다. 이러한 복잡성은 [기초 과학(그리고 기초 과학자)의 중요성에 대한 태도], [통합의 실현 가능성에 영향을 줄 수있는 구조적 및 경제적 자원과 같은 사회 문화적 요소]에 대한 연구가 부족한 이유도 설명해준다.

Although description is ample, evaluation for learning outcomes—especially evaluation against comparators or control groups—is scarce. This paucity is partly a result of integrating the basic and clinical sciences at the program and course levels, where outcomes are more difficult to evaluate. This complexity may also account for the largely absent consideration of sociocultural factors such as attitudes towards the importance of basic science (and basic scientists) as well as structural and economic resources that can impact the feasibility of integration.

둘째, 통합은 실제 학습적 측면보다 방법과 기법의 측면에서 기술된다(즉, 지식이나 기술 개발이 아니라 로지스틱 또는 조직적 측면이 주로 언급된다). 수평 및 수직 통합은 교육과정 내에 가르침과 배움이 실제로 통합될 수 있는 공간을 확보해주는 조직 원리organization principle이다. 그러나 이러한 로지스틱 변화가 학생의 기초 과학 및 임상 지식의 적극적 통합으로 이어질지 여부는 불분명합니다. 매우 자주, 통합을 위한 활동은 조직적 변화organizational change가 자동으로 통합을 가져올 것이라는 기대로 수행된다. 결국 통합은 학습 개선을 위하 도구가 아니라 통합 그 자체가 목적이 되어버린다.

Secondly, integration is often described in terms of the methods and techniques rather than in terms of actual learning (i.e., logistically and organizationally as opposed to knowledge or skill development). Horizontal and vertical integration are organization principles that create the space within the curriculum for the actual act of integrated teaching and learning to occur. However, whether these logistical changes lead to active integration of basic sciences and clinical knowledge by the student is unclear. Too often, integration activities are carried out with the expectation that the organizational change made will automatically result in integration. This leads to integration becoming an end in itself instead of a means to improved learning.

그래서 '통합'이란게 도대체 무엇인가?

What is “integration” anyway?

통합의 첫 번째 단계는 커리큘럼에서 통합의 목적과 가치를 설명하는 것입니다. 그러나 여러 문헌에 따르면 통합은 주로 어떤 목적을 달성하는데 사용된 방법론 - 즉 커리큘럼 구성 요소의 재배치 또는 정렬 - 으로 특징지어진다. "수직"과 "수평"은 통합 방법을 설명하는 데 유용한 용어이지만, 용어에 지나치게 의존하는 것은 기본 및 임상 과학을 통합하는 목적을 흐리게 할 수 있다. 무엇보다도 이러한 지식 영역의 통합은 학습자 내에서 발생하는 인지 활동을 강조해야한다. 단순히 "통합된" 커리큘럼을 만든다고 해서 인지적 통합이 자동으로 발생하지는 않는다.

The first step in considering integration is to outline the purposes and value of integration in the curriculum. However, the literature reveals that integration is most often characterized by the methodology by which it is achieved: the rearrangement or alignment of components of the curriculum. Although “vertical” and “horizontal” are useful terms for describing the methods of integration, we argue that overreliance on terminology can obscure the purpose of integrating basic and clinical sciences. We propose that, foremost, integration of these domains of knowledge should emphasize the cognitive activity that occurs within the learner. Simply creating “integrated” curricula will not automatically create cognitive integration.

이러한 점에서, 우리는 기본 및 임상 과학을 통합하는 목적이 서로 다른 유형의 지식들 사이의 개념적, 인지적 연결을 달성하는 것임을 제안한다 .102,111 "통합"이라는 용어는 서로 다른 출처의 지식이 서로 연결되어 상호 관련되는 상황을 말한다. 그리고 통합은 전문적 의료행위(진단, 관리 등)에 대한 이해와 수행을 촉진시키는 방식으로 이루어져야 한다. 이 정의는 그 자체로 학습자-중심적이며, 기초 및 임상 과학에 대한 노출의 결과로 학습자  내부에서 발생하는 변화에 ​​중점을 둡니다.

With this in mind, we suggest that the aim of integrating the basic and clinical sciences is to achieve a conceptual, cognitive connection between different types of knowledge.102,111 The term “integration” refers to situations in which knowledge from different sources connect and interrelate112 in a way that fosters understanding and performance of the professional activities of medicine (diagnosis, management, etc.). This definition is learner-centered and focuses on changes within the learner as a result of exposure to basic and clinical science.

따라서 기초 과학의 이상적인 활용은 학습자가 임상 개념을 보다 효과적으로 이해하고 구성 할 수 있도록 도와주는 도구가 됩니다. 통합은 임상 개념을 기초 과학과 연결시킬 때 학습자 내에서 발생하는 인지 기능 또는 인지적 활동으로 이해되어야합니다. 이러한 이해가 채택되면 학습 환경, 특히 직장 환경이 어떻게 인지 통합을 돕거나 방해하는지를 검토하는데 초점을 두어야합니다.

Therefore, the best use of the basic sciences is as a tool for helping learners more effectively understand and organize clinical concepts. Integration should be understood as a cognitive function or operation that occurs within the learner as he or she links clinical concepts with basic science. Once this understanding is adopted, the focus should shift to examining how the learning context, particularly workplace environments, aid or hinder cognitive integration.

의학교육 연구를 위한 권고

Recommendations for medical education research

인지적 통합이 통합의 의도한 목표라면, 성과 척도는 기본 과학 사실의 만족도, 태도 또는 지식의 retention 뿐만 기초과학 지식의 transfer 및 application까지 포함해야합니다. 임상 추론이나 기술 수행에서 학생들이 기본적인 과학 내용을 사용하는 방법을 평가하는 것은 중요한 증거를 제공합니다

If cognitive integration is the intended goal of integration, then the outcome measures for research should encompass not just satisfaction, attitudes, or even retention of basic science facts but also the transfer and application of basic science knowledge. assessing how students use that basic science content in clinical reasoning or in the performance of a skill would provide valuable evidence

연구자들은 통합 전략이 학습자가 임상 개념을 이해하기 위해 기초 과학을 적절하게 사용할 수 있는지 여부를 조사 할 수있었습니다. 이 연구는 물론 평가 도구 (일부는 이미 이용 가능하다)를 필요로 하며, 이 평가도구는 학습자들이 임상 개념을 통합적으로 이해할 것을 요구해야 한다. 예를 들어, 학생을 평가할 때 explanation을 요구해야 한다. why 와 how, 즉, 진단의 기초가되는 특정 메커니즘을 말할 수 있어야 한다.

researchers could examine whether these integration strategies enable learners to adequately use basic science to understand clinical concepts. This research would, of course, require assessment tools—some of which are already available113,114—that specifically require learners to display an integrated understanding of clinical concepts. For example, assessments could also require an explanation—that is, the why113 and how—of a particular mechanism that underlies the diagnosis.

의학교육 실천을 위한 권고

Recommendations for medical education practice

교수 관점에서 인지적 통합을 달성하기 위한 구체적인 단계는 교육 내용마다 다를 수 있습니다. 그럼에도 불구하고 통합을 인식의 문제로 재구성하는 것은 초점을 [내용이 아니라] [그 내용을 가르치는 데 도움이 되는 학습 개입]으로 옮기게 해준다.

From a teaching perspective, the specific steps to achieve cognitive integration may differ from content area to content area. Still, reframing integration as a cognitive issue shifts focus away from the content and places emphasis, instead, on the learning interventions conducive to teaching the content.

이러한 변화는 교육자들이 통합을 위한 session-level 강의를 조직하고 지원하는 데 더 많은주의를 기울일 것을 요구합니다. 통합이 인지 과정으로 이해된다면 특정 정보의 통합이 이루어져야합니다. 임상 학습의 각 순간에 기초 과학이 어떻게 적용되는지에 더 중점을 두지 않고 강조하지 않으면, 코스나 임상실습을 재구성하는 것이 쓸데없는 일일 수 있습니다.

This shift requires that educators pay greater attention to organizing and supporting session-level teaching for integration. If integration is understood as a cognitive process, then the integration of specific information must occur. Without greater focus and emphasis on how basic sciences apply at each moment of clinical learning, reorganizing courses and clerkships could be a futile exercise.

이처럼 기초 과학의 보다 microscopic한 통합을 달성하는 것은, 커리큘럼 계획자에게 교육 일정이나 임상실습을 재구성하는 것보다 더 어려울 수 있습니다. 각 세션 및 관련 콘텐츠는 자료가 학습자가 explicit and discernable한 연계를 만들도록 주의 깊게 검토해야합니다. 교수개발과 함께, 교수 전략의 모범적 사례를 통일적으로 채택하는 것이 필요할 수 있습니다. 커리큘럼 기획자는 또한 잠재교육과정에 관심을 두고, 잠재교육과정이 진정한 학습이 아니라 단순 사실 습득을 보상하는지 점검해야 한다.

Achieving this more microscopic integration of basic sciences may be more difficult for curriculum planners than reorganizing teaching schedules or clerkships. Each session and its associated content will require careful review to ensure that the material creates explicit and discernable linkages for learners. Uniformly adopting best practice teaching strategies, coupled with faculty development, may be required. Curriculum planners must also attend to the hidden curriculum95 and whether it rewards the acquisition of facts as opposed to true understanding.

이와 관련하여 통합적 학습의 평가는 기초 과학이 임상 실습과 어떻게 관련되는지에 대해 (사실을 회상하는 능력이 아니라) 학생들의 정교한 이해를 보여줄 수 있어야 한다. 평가에 초점을 맞추는 것은 학습을 평가하려는 목적 뿐만 아니라, 학생들에게 통합이 교육과정에서 공식적으로 가치있는 중요한 목표임을 알려줄 것이다.

Relevant to this, the assessment61 of integrated learning should reflect students’ sophisticated understanding of how the basic sciences relate to clinical practice— not their ability to recall facts. Focusing on assessment will not only allow direct evaluation of student learning but also inform students that integration is an important goal that is formally valued by the curriculum.

15 Goldman E, Schroth WS. Perspective: Deconstructing integration: A framework for the rational application of integration as a guiding curricular strategy. Acad Med. 2012;87:729–734.

34 van Merriënboer JJ, Sweller J. Cognitive load theory in health professional education: Design principles and strategies. Med Educ. 2010;44:85–93.

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Acad Med. 2013 Oct;88(10):1578-85. doi: 10.1097/ACM.0b013e3182a45def.

Cognition before curriculum: rethinking the integration of basic science and clinical learning.

Kulasegaram KM1, Martimianakis MA, Mylopoulos M, Whitehead CR, Woods NN.

Author information

1

Mr. Kulasegaram is a PhD candidate, Clinical Epidemiology and Biostatistics Program and Program for Education Research and Development, Faculty of Health Sciences, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada. He is also a Wilson Centre Fellow, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada. Dr. Martimianakis is director of scholarship, assistant professor, Department of Paediatrics, and scientist, Wilson Centre, Faculty of Medicine, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada. Dr. Mylopoulos is assistant professor of paediatrics, University of Toronto, scientist, Learning Institute, Sick Kids Hospital, and scientist, Wilson Centre, Faculty of Medicine, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada. Dr. Whitehead is vice chair for education, associate professor, Department of Family and Community Medicine, scientist, Wilson Centre, and education scientist, Centre for Ambulatory Care Education, Women's College Hospital, Faculty of Medicine, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada. Dr. Woods is assistant professor, Department of Surgery, and education scientist, Wilson Centre, Faculty of Medicine, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.

Abstract

PURPOSE:

Integrating basic science and clinical concepts in the undergraduate medical curriculum is an important challenge for medical education. The health professions education literature includes a variety of educational strategies for integrating basic science and clinicalconcepts at multiple levels of the curriculum. To date, assessment of this literature has been limited.

METHOD:

In this critical narrative review, the authors analyzed literature published in the last 30 years (1982-2012) using a previously published integration framework. They included studies that documented approaches to integration at the level of programs, courses, or teaching sessions and that aimed to improve learning outcomes. The authors evaluated these studies for evidence of successful integrationand to identify factors that contribute to integration.

RESULTS:

Several strategies at the program and course level are well described but poorly evaluated. Multiple factors contribute to successful learning, so identifying how interventions at these levels result in successful integration is difficult. Evidence from session-level interventions and experimental studies suggests that integration can be achieved if learning interventions attempt to link basic and clinicalscience in a causal relationship. These interventions attend to how learners connect different domains of knowledge and suggest that successful integration requires learners to build cognitive associations between basic and clinical science.

CONCLUSIONS:

One way of understanding the integration of basic and clinical science is as a cognitive activity occurring within learners. This perspective suggests that learner-centered, content-focused, and session-level-oriented strategies can achieve cognitive integration.

PMID:

 

23969375

 

DOI:

 

10.1097/ACM.0b013e3182a45def