의과대학생들의 프로페셔널리즘 실수의 이해를 위한 프레임워크: TPB를 FTP에 적용하기(Acad Med, 2016)

의과대학생들의 프로페셔널리즘 실수의 이해를 위한 프레임워크: TPB를 FTP에 적용하기(Acad Med, 2016)

A Framework for Understanding Lapses in Professionalism Among Medical Students: Applying the Theory of Planned Behavior to Fitness to Practice Cases

Vikram Jha, FRCOG, PhD, Susannah Brockbank, MRCP, and Trudie Roberts, FRCP, PhD

국제적으로 규제 기관은 졸업하는 의대생의 결과가 지식과 기술 습득을 넘어 적절한 전문 태도와 행동을 포함하도록 지시하며 1-5 학생에게 단순히 전문가처럼 행동하는 것 만이 아니라, 실제로 전문가가 되도록 요구합니다 .6-8

Internationally, regulatory bodies dictate that graduating medical students’ outcomes move beyond acquisition of knowledge and skills to include appropriate professional attitudes and behaviors,1–5 requiring students not just to behave professionally but also to become professional.6–8

• PIF 접근법은 의료계 커뮤니티의 일부처럼 느끼게 함으로써 전문적이고 윤리적인 의사가 되도록 유도한다는 접근법을 사용하며, 힐튼과 Slotnick의 프로페셔널리즘에 대한 이론이 이를 뒷받침한다. 

• 사회학적 관점에서 프로페셔널리즘이란 사회적 계약으로서, 사회가 의사에게 갖는 신뢰를 정당화하기 위해서 의사들이 프로페셔널하게 행동할 것을 요구한다.27 

• 마지막으로 사회인지심리학은 프로페셔널리즘의 lapse를 설명하기 위해 태도와 행동 간의 복잡한 관계를 사용합니다.

• A professional identity formation approach adopts the notion that feeling like a part of the medical community facilitates individuals becoming professional and ethical practitioners,25,26 a theory supported by Hilton and Slotnick’s6 description of professionalism. 

• A sociological perspective defines professionalism as a social contract requiring doctors to behave professionally to justify the trust that society places in them.27 

• Finally, sociocognitive psychology uses the complex relationship between attitudes and behavior to explain professionalism lapses.28,2

학생의 진료적합성(FTP)에 의문이 제기되면, 교육자는 증거 수집, 위법 행위의 성격 및 심각도 평가, 학생을 FTP 패널에 회부할지에 대한 결정과 같은 복잡한 의사 결정 프로세스를 수행합니다.

When a student’s fitness to practice (FTP) is called into question, educators undertake a complex decision- making process: collecting evidence, evaluating the nature and severity of the misconduct, and deciding whether to refer the student to an FTP panel.

이러한 결정은 학생이 왜 그렇게 했는지에 대한 탐색을 충분히 하지 않은 채로 학생이 규정을 위반했다는 것 만으로 이루어지곤 한다.30-32 그러나 행동은 개인의 태도와 사회적 규범을 비롯한 복잡한 "숨겨진"변수에 기반하고 있다. 맥락, 대인 관계, 사회적 규범, 지역 문화와 같은 프로페셔널리즘의 숨겨진 결정 요인을 밝힘으로써 프로페셔널하지 못한 행동에 대하여 보다 풍부하게 이해할 수 있다.

Often these decisions are based on the student’s digression from the regulations, with limited exploration of the reasoning behind the student’s behavior.30–32 However, behavior is underpinned by complex, “hidden” variables, including an individual’s attitudes and social norms.33 Examining hidden determinants of professionalism, such as context,34,35 interpersonal relationships, social norms, and local cultures,36–38 then allows us to develop a richer understanding of unprofessional behavior.29,36

The TPB

TPB은 건강 관리 제공자의 행동을 포함하여 개인의 행동을 연구하는 데 널리 사용됩니다 .41 그것은 개인의 행동이 자신의 인지에 의해 어떻게 뒷받침되는지를 설명하는 모델로, 행동은 주로 행동을 수행하려는 의도에 따라 달라집니다 (행동 의도). 의도와 실제 행동 사이의 관계는 절대적이지는 않지만, 의도는 행동의 근위 결정자proximal determinant로 작용할 수있다 .42 의도는 태도, 주관적 규범, 인지된 행동 통제(그림 1)의 세 가지 변수에 의해 결정된다.

The TPB33 is widely used for studying behaviors in individuals39,40 including health care providers’ behaviors.41 It is a model that explains how an individual’s behavior is underpinned by his or her cognitions, with behavior being primarily dependent on the intention to perform the behavior (behavioral intention). The relationship between intention and actual behavior is not absolute, but intention may act as a proximal determinant of behavior.42 Intention, in turn, is determined by three variables: attitude, subjective norm, and perceived behavioral control (Figure 1).

태도는 어떤 행동을 긍정적으로 또는 부정적으로 평가하거나, 행동 수행을 선호하는 정도를 나타냅니다. 

• 평가는 다음과 같이 구성됩니다.

• 도구적 측면 (좋은 행동이나 나쁜 행동, 바람직하거나 바람직하지 않은 행동) 

• 경험적 측면 (즐겁거나 불쾌한, 유용하거나 쓸데없는) 

• 태도는

• 행동 신념 (행동의 수행이 어떤 결과로 이어질 것이라는 믿음)

• 결과 신념 (그 결과에 대한 평가).

Attitude reflects the degree to which an individual positively or negatively evaluates a behavior or favors performing the behavior. 

• The evaluation comprises 

• instrumental (is the behavior good or bad, desirable or undesirable) and 

• experiential (is the behavior pleasant or unpleasant, useful or worthless) aspects. 

• Attitude is a function of 

• behavioral beliefs (performing the behavior will lead to consequences) and 

• outcome beliefs (evaluation of those consequences).

주관적 규범은 어떤 행동을 하려는 개인에 대한 사회적 압박의 정도와 개인의 삶에서 중요한 사람들 (예 : 가족, 친구, 교수)이 그 행동에 동의하거나 반대하는 정도를 포함합니다. 

• 주관적 규범은

• 명령적 (개인의 삶에서 중요한 사람들이 해야한다고 생각하는 것) 이거나

• 설명적 (개인의 삶에서 두드러진 사람들이 실제로 어떤 행동을 하는가)이다.

• 주관적 규범은 다음의 두 가지의 함수이다.

• 규범적 신념 (자신에게 중요한 사람들이 그 행동을 선호하는가에 대한 인식)과

• 순응의 동기 (중요한 다른 사람들의 기대에 따르고자 하는 정도).

The subjective norm comprises the degree of social pressure on an individual to engage in a behavior41 and the degree to which salient people in the individual’s life (such as family, friends, faculty) would approve or disapprove of the behavior. 

• The subjective norm may be 

• injunctive (what salient people in the individual’s life think ought to be done) or 

• descriptive (what salient people in the individual’s life actually do). 

• The subjective norm is a function of 

• normative beliefs (perceptions of salient others’ preferences about the behavior) and 

• motivation to comply (the extent to which one wishes to comply with salient others’ expectations).

인지된 행동 통제는 어떤 행동을 수행하는 것이 얼마나 쉽거나 어려운지에 대한 개인의 인식을 반영하며 43) 개인의 자기 효능감과 행동에 대한 통제를 보여준다. 

• 인지된 행동 통제는 다음의 함수이다.

• 통제 신념 (행동을 성공적으로 수행 할 기회가 있는지 여부)과

• 인지된 권력 (특정 요소가 행동의 완성completion of the behavior을 촉진하거나 억제 할 수 있는 능력을 가지고 있다는 인식).

Perceived behavioral control reflects an individual’s perceptions of how easy or difficult it is to perform the behavior43 and the individual’s self-efficacy and control over the behavior. 

• Perceived behavioral control is a function of 

• control beliefs (whether one has the opportunity to perform the behavior successfully) and 

• perceived power (the perception that certain factors have the power to facilitate or inhibit the completion of the behavior). 

TPB에 따르면, 태도와 주관적 규범이 favorable하고, 인식된 행동 통제가 커질수록, 행동을 수행하려는 개인의 의도가 강해질 것입니다.

According to the TPB, the more favorable the attitude and subjective norm and the greater the perceived behavioral control, the stronger the individual’s intention to perform the behavior will be.33

프로페셔널리즘을 조사 할 때, TPB는 태도, 도덕적, 윤리적 가치, 문맥 적 및 사회적 상호 작용 등 앞서 언급 한 전문성에 대한 여러 가지 영향을 종합한 통합된 접근 방식을 제시합니다. 개인의 직접적인 통제하에있는 요소들 (예 : 사회적 영향에 대한 신념과 반응)과 그렇지 않은 요소 (예 : 행동을 수행 할 수있는 자원과 기회)를 탐구합니다.

When examining professionalism, the TPB presents a unified approach,28,29 bringing together several influences on professionalism described earlier: attitudes, moral and ethical values, and contextual and social interactions. It explores both factors that are under the direct control of the individual (e.g., beliefs and response to social influences) and factors that are not (e.g., resources and opportunities to perform behaviors).33

TPB적용

Application of the TPB

four complex, anonymized case

사례 1

Case 1

2 학년 학생 인 학생 A는 지역 사회 배치의 일환으로 장애 아동 2 명과 함께 가족을 방문해야합니다. 그녀는이 방문을 자녀의 어머니가 서명하고 그녀의 방문을 설명하는 반사적 인 에세이와 함께 일지를 제출합니다. 나중에, 어머니가 전화를해서 그 학생이 왜 방문하지 않았는지 묻자 놀란다.

Student A, a second-year medical student, is asked to visit a family with two disabled children as part of her community placement. She submits her logbook with this visit signed off by the children’s mother and a reflective essay describing her visit. Later, the year lead is surprised when the mother calls and asks why the student has not come to visit.

프로그램 책임자와의 만남에서 학생은 즉시 일지를 위조하는 것에 끔찍한 실수라고 말했다. 그녀는 훌륭한 학생이라고 말하고 그녀의 행동에 대해 그녀를 책망하는 결정에 도전하면서 "다른 학생들도 다 이렇게 한다"고 주장한다. 어쨌든 학생들은 아무도 일지를 자세히 보지 않는다는 것을 안다.

At a meeting with the program director, the student immediately admits to falsifying the logbook, saying it was a terrible mistake. She says she is an excellent student and challenges the decision to reprimand her for her behavior, claiming “everyone in [her] class does this.” After all, the students know that no one looks at the logbooks in detail.

학생의 관점. 학생은 자신의 비행에 대해 즉시 인정함으로써 행동에 대한 적절한 태도를 보여주고 제재를 피할 것이라고 생각했을 것입니다. 그녀는 다른 학생들이 일지를 위조했지만 결코 잡히지 않아서 그녀의 행동을 주관적인 규범으로 삼았습니다. 그녀는 서명 위조라는 쉬운 옵션 (통제 신념)을 두고, 확인을 받고 활동을 빠지는 선택을 하기는 때로는 어려웠다고 느꼈습니다. 또한 일지를 제대로 검토하지 않는다고 의심한 것이 위조를 하기로 결정하는 것을 더 쉽게 만들었다 (인지 된 권력).

Student’s perspective. The student probably felt that by immediately admitting to her misconduct she would demonstrate an appropriate attitude toward her behavior and escape sanctions. Her perception that other students forged logbooks but were never caught made her behavior the subjective norm. She felt getting activities signed off was sometimes difficult, making forging the signatures an easier option (control beliefs). Additionally, the student suspected that the logbooks were not properly scrutinized, making her decision to forge the entries easier (perceived power).

프로그램 디렉터의 관점. 학생은 행동 및 행동의도를 확인했지만, 결과를 평가하거나(결과 신념) 학교에서 그 행동을 어떻게 볼 것인가(규범 적 신념)을 고려하는 데는 제한된 능력을 보여주었습니다. 그녀는 GMC지도를 따르려는 동기를 찾지 못했습니다.

Program director’s perspective. The student confirmed the behavior and behavioral intention but demonstrated a limited ability to evaluate the consequences of (outcome beliefs) or consider how the medical school would view the behavior (normative beliefs). She failed to find the motivation to comply with GMC guidance.

결과. 학생 A는 "전문적 및 임상 적 책임을"[의도적으로 또는 무모하게 무시 함] FTP 패널에 회부되었습니다. "부정직하거나 사기 적으로 행동하거나 다른 사람들을 속이거나 속이기 위해 고안된 방식으로 행동하는 행위"; 그리고 속임수. 그녀의 FTP가 파손 된 것으로 확인되었습니다. 그녀는 1 년간 그녀의 학업을 중단했고 장애 팀과 협력하여 교수진과 함께 의학에서 문서 위조의 의미에 대한 온라인 가이드를 개발하고 GMC FTP 세션에 참석하여 전문성에 대한 태도를 반영하도록 요청했습니다. 그녀는 정확한 활동 기록을 유지하고 이러한 활동에 대한 성찰적 인 작업 포트폴리오를 완성하도록 요청 받았다.

Outcome. Student A was referred to an FTP panel for “[deliberately or recklessly disregarding] professional and clinical responsibilities”; “[behaving] dishonestly, fraudulently, or in a way designed to mislead or harm others”; and cheating. Her FTP was found to be breached. She was suspended from her studies for a year and asked to work with disability teams, with faculty to develop an online guide on the implications of falsifying documents in medicine, and attend GMC FTP sessions to reflect on her attitude toward professionalism. She was asked to maintain an accurate log of activities and complete a portfolio of reflective work on these activities.

"다들 그렇게 한다"는 학생의 주장은 염려 스러웠습니다. 학교 내에서 사기성 행동을 조장 한 문화가 있었습니까? 이러한 행동을 저지하는 학교의 프로세스를 검토 한 결과, (지도교수의 분기 별 검토와 같이) 과정을 완료하는 데 어려움을 겪고있는 학생을 파악하는 시스템이 있음을 확인했다. 그러나 검토 결과 학생들의 포트폴리오 활동을 지원받는 정도는 지도교수마다 사이에서 다양했고, sign-off을 요구하는 활동의 수가 과도하다는 것을 알게되었습니다. 그 후 학교는 활동을 서명하고 원격으로 모니터링 할 수있는 e- 포트폴리오를 도입하여 어려움에 처한 학생들에게 적시에 지원을 제공 할 수있었습니다. 또한, 승인을 필요로하는 활동의 수가 줄어들어 학생들은 서류 작업보다는 학습에 집중할 수있게되었습니다.

The student’s claim that “everyone does it” was of concern. Was there a culture within the school that promoted fraudulent behavior? A review of the school’s processes to discourage such behavior showed that systems, including a quarterly review by academic advisors, were in place to identify students struggling to complete their course work. However, the review did find that the extent to which students were supported in their portfolio activities varied among advisors and that the number of activities that required sign-off was excessive. The school has subsequently introduced an e-portfolio enabling activities to be signed off and monitored remotely, allowing struggling students to be offered timely support. In addition, the number of activities requiring sign-offs has been reduced, allowing students to focus on their learning rather than paperwork.

Case 2

학생 1 학년 인 학생 B는 친구를 동반자로하여 자신을 네오나치로 묘사 한 비디오를 페이스 북 페이지에 게시하여 인종 차별주의 및 성 차별적 인 견해를 명시 적으로 표시합니다. 이 비디오는 시청자들의 많은 의견을 끌어들입니다. 학생 B는 인종 차별주의 및 성 차별주의 발언에 크게 기여했습니다.

Student B, a first-year medical student, posts a video on his Facebook page portraying himself as a neo-Nazi with his friends as comrades, explicitly displaying racist and sexist views. The video attracts numerous comments from viewers, with student B contributing significantly with additional racist and sexist remarks.

프로그램 디렉터와의 만남 동안, 학생 B는 당혹스럽고 즉시 부적절한 행동을 인정합니다. 그는 "약간 재미있는"동영상을 만들었고 페이스 북에서의 성공에 이어, offensive discussion을 계속했습니다. 그는 비디오가 자신의 신념을 반영하는 것은 아니며, 프로그램 디렉터의 결정을 수락 할 것이라고 반복적으로 밝히고 있습니다.

During a meeting with the program director, student B appears embarrassed, immediately acknowledging his inappropriate behavior. He created the video for “a bit of fun” and, following its success on Facebook, carried on with the offensive discussion. He repeatedly states that the video does not reflect his beliefs and that he will accept the decision of the program director.

학생의 관점. 학생은 결과를 생각하지 않고 행동했다는 것을 인정하면서(결과 신념), 행동 및 행동 의도를 확인했습니다. 그는 분명히 소셜 미디어에 대한 접근권을 가지고 있었으며(통제 신념), 잡히지 않을 것이라고 생각했습니다 (인지된 권력). 그는 동기들의 의견에 기뻐하고 토론에 계속 참여했습니다 (규범적 신념).

Student’s perspective. The student confirmed his behavior and behavioral intention, admitting that he had acted without evaluating the consequences (outcome beliefs). He clearly had access to social media (control beliefs) and thought he would not be caught (perceived power). He felt pleased by all the comments from his peers and continued to participate in the discussion (normative beliefs).

프로그램 디렉터의 관점. 부정적 인종 차별주의 및 성 차별 주의자 태도를 보여주는 것은 받아 들일 수 없으며, 그런 것을 재밌게 여기는 것은 행동의 결과를 고려하지 못한 것이거나(행동 신념), 결과를 평가하지 못한 것이다(결과 신념). 그러나 그 후 학생은 통찰력을 발휘하여 자신의 행동에 대해 부정적 태도를 취하게되었습니다. 그는 그러한 행동을 한 것에 동료들의 압력이 있었던 것은 아니며(규범 적 신념), 그의 행동이 처벌을 받아야한다고 인정하고, 자신의 행동 결과를 평가하고 반성한 증거를 보여 주었다.

Program director’s perspective. Demonstrating negative racist and sexist attitudes was unacceptable, and thinking it was funny demonstrated a failure to consider the outcomes (behavioral beliefs) or evaluate the consequences (outcome beliefs). Afterward, however, the student demonstrated insight, projecting an appropriately negative attitude toward his behavior. He acknowledged that there was no peer pressure on him to behave the way he did (normative beliefs) and recognized that his behavior deserved punishment, appreciating the outcomes of his behavior and showing evidence that he had reflected on it.

결과. GMC는 성 차별적 인종 차별적 인 행동을 포함하여 "행동의 적절한 경계를 유지하지 못함"은 프로페셔널하지 못한 것이다.1 학생 B반성회개와 예상 된 태도에 대한 자각을 감안할 때 그는 자신의 학업을 계속할 수는 있지만, 학장으로부터 경고를 받고 학생부에 기록되었으며, 장래에 그의 행동의 결과를 신중하게 평가할 것을 권고 받았다. 비디오에 참여한 다른 학생들도 공식 경고를 받았습니다. 이 전문성의 결여에서 규범 적 신념의 역할을 고려할 때, 비디오에 참여한 학생들은 소셜 미디어의 책임있는 사용에 대한 지침을 제시하고 국가 지침과 대학의 사용 방침을 강조하는 교육 도구를 개발하도록 요청 받았다. 계속해서 의대에서 널리 퍼질 수있는 근본적인 사회적 규범을 다루기 위해 학생 B의 학교는 성 차별주의 및 인종 차별에 대한 공식적인 가르침뿐 아니라 레즈비언, 게이, 양성애자 및 트랜스 젠더 사회가 운영하는 인식 제고 워크숍을 열었다.

Outcome. The GMC states that “failure to keep appropriate boundaries in behaviour,” including sexist and racist behavior, is unprofessional.1 Given student B’s remorse and demonstrated awareness of his projected attitude, he was allowed to continue his studies but received a formal warning from the dean that was kept in his records, and he was advised to evaluate the consequences of his behavior carefully in the future. The other students involved in the video were also issued formal warnings. Considering the role of normative beliefs in this professionalism lapse, the students involved in the video were asked to develop a teaching tool on the responsible use of social media, highlighting national guidance44 and the university’s policy on its use. To further address any underlying social norms that may still be prevalent in medical schools, student B’s school has formal teachings on sexism and racism embedded within the curriculum, as well as awareness-raising workshops run by the lesbian, gay, bisexual, and transgender society.

사례 3

Case 3

4 학년 학생 인 학생 C가 자신의 선택 과목을 위해 우간다로갑니다. 그는 그의 병원 감독자가 모든 유형의 임상 작업에 그를 참여시킬 때 매우 기쁩니다. 그는 전에 보지 못한 상태의 환자를보고 친구들과 경험을 공유하기를 기다릴 수 없습니다. 그는 일부 환자의 사진을 찍어 페이스 북에 올리며 결코 소속 학교에서는 해볼 수 없는 minor procedure를 수행했다고 자랑했다. 그의 동료 중 한 명이 그의 학교에 학교의 소식을 전합니다.

Student C, a fourth-year medical student, goes to Uganda for his elective. He is excited when his hospital supervisors involve him in all types of clinical work. He sees patients with conditions that he has not seen before and cannot wait to share his experiences with his friends. He takes photographs of some of the patients and posts them on Facebook, boasting that he has performed minor procedures he would never be allowed to do back home. One of his colleagues informs the school of his posts.

프로그램 디렉터와의 만남에서 학생들은 소환된 것에 놀라움을 표현합니다. 그는 자신의 행동에 대해 반성하도록 요청 받았을 때 환자의 동의없이 환자의 사진을 찍어 주신 것에 대해 양심의 가책을 표합니다. 그러나 그는 병원의 바쁜 의사를 "돕기 위해 노력한" 것이었다고 ​​말했습니다. 그는 자신의 임상 기술 세션에서 연습을 했더라도 절차를 수행 할 기회가 없었다고 인정합니다.

At a meeting with the program director, the student expresses surprise at being summoned. When asked to reflect on his actions, he demonstrates some remorse for taking photographs of patients without their consent, but states that he was “only trying to help” the busy doctors at the hospital. He admits that he had not been trained to perform the procedures, although he had practiced them during his clinical skills sessions.

학생의 관점. 학생은 아마도 우간다의 바쁜 의사를 도운 것을 가지고 학교가 자신을 비난한 것이 불공정하다고 느꼈을 것입니다. 그는 우간다에서는 적절한 훈련없이 절차를 수행하고 기밀성을 위반하는 것이 문제가되지 않는다고 생각함으로써, 문화적으로 미묘한 차이가있는 규범 적 신념을 표명했습니다. 또한, 기술을 실제로 해볼 수 있었고, 그것을 친구들헤게 말하는 것은 그냥 지나치기 어려운 일이었다 (통제 신념)

Student’s perspective. The student probably felt that the school was being unfair in reprimanding him for helping busy doctors in Uganda. He expressed normative beliefs that were culturally nuanced by thinking that in Uganda, performing procedures without adequate training and breaching confidentiality might not be problematic. Moreover, the opportunity to practice skills and tell his friends was too good to forgo (control beliefs).

프로그램 디렉터의 관점. 학생은 비 윤리적으로 행동하여 적절한 보상없이 절차를 수행하고 자신의 한계를 인식하지 않고 환자의 동의없이 사진을 소셜 미디어에 게시했습니다. 그는 기밀성과 정보에 입각 한 동의에 대한 부적절한 태도를 보여주었습니다(행동 적 신념). 그가 지역의 의사를 돕고 있다는 그의 주장도 부적절한데, 왜냐하면 이 학생은 (환자에게 해를 입히고 그의 의대에 평판을 떨어 뜨리는 것과 같은) 행동의 결과 (행동 신념) 또는 성과 (결과 신념)를 적절하게 고려하지 않았기 때문이다.

Program director’s perspective. The student behaved unethically, performing procedures without appropriate competence, not recognizing his limitations, and posting patient photographs on social media without their consent. He demonstrated an inappropriate attitude toward confidentiality and informed consent (behavioral beliefs). His argument that he was helping out the local doctors was inappropriate because he had not adequately explored the consequences (behavioral beliefs) or the outcomes of his behavior (outcome beliefs), such as harm to the patients and disrepute to his medical school.

결과. 학생은 FTP 패널을 통해 "행동에 적절한 경계를 유지하지 못함", 기밀 유지 위반, 자신의 능력 이상으로 행동했습니다 .1 FTP 패널과의 면담에서 학생은 자신의 행동에 대해 전적인 책임을지고 성숙한 그의 행동에 대한 그의 개인적인 생각을 설명하고, 그의 행동에 대한 통찰력과 후회를 설명한다. 그는 이미 우간다의 의사들과 자신이 사용한 사진들을 사과하는 편지를 썼다. 그는 학업을 계속할 수는 있었지만 환자 기밀 유지의 중요성에 대한 보고서를 써야했으며, 기록에 문서화된 경고를 받았다는 사실이 추가되었습니다.

Outcome. The student was referred to an FTP panel for “failure to keep appropriate boundaries in behaviour,” breach of confidentiality, and acting beyond his abilities.1 At his meeting with the FTP panel, the student took full responsibility for his actions and provided a mature account of his personal reflections on his behavior, demonstrating insight into and remorse for his actions. He had already written to apologize to the doctors in Uganda and the patients whose photographs he had used. He was allowed to continue his studies but was required to write a piece on the importance of patient confidentiality, and a written warning was placed on his record.

이 사례는 학생 C의 학교에서 학생들을 호스트 조직에 파견 할 때 의과 대학의 책임과 방문 학생의 윤리적 책임의 중요성을 강조했습니다 .45 학생 C의 의과 대학에서는 그들이 호스트 조직에 가기 전에 [프로페셔널하게 행동해야하며 자신의 능력 이상의 수기를 수행해서는 안된다]는 명확한 지침이 제공되었다. 또한 학생들은 호스트 국가의 문화적 차이를 고려하고 문화적 차이에 민감하게 반응해야합니다.

This case highlighted to student C’s school the importance of the accountability of medical schools in sending their students to host organizations and the ethical responsibility of the visiting students.45 At student C’s medical school, clear guidance on the need to behave professionally and not practice beyond their means is now given to students before they go to host organizations. Students are also asked to consider the cultural nuances of the host country and to be sensitive to cultural differences.

사례 4

Case 4 

학생 D는 그녀의 마지막 해에 약물 관련 유죄 판결에 대한 이전의 허위 진술을 고백하기 위해 프로그램 책임자에게 연락합니다. 그녀는 이전에 엑스타시 태블릿을 소장 한 음악 축제에 붙잡힌 후 그 유죄 판결을보고했다. 그러나 그녀는 코카인을 보유하고 있다고 언급하지 않았으며 코카인은 conviction의 일부분이었다. 등록을 신청할 때 GMC에 신고해야한다는 것을 알았을 때 그녀는 완전한 자백을하기로 결정했습니다. 프로그램 디렉터와의 인터뷰에서 그녀는 그녀가 남자 친구를 위해 마약을 들고 있다고 주장했고, 퇴학이 걱정되어 유죄 판결의 일부분을 코카인을 confess하지 않았다고 말했다. 개인 약물 사용이나 기타 약물 관련 유죄의 증거는 없습니다.

Student D, in her final year, contacts the program director to confess to a previous misrepresentation of a drug-related conviction. She had previously reported the conviction after being caught at a music festival in possession of ecstasy tablets. However, she had failed to mention that she also had some cocaine, which was part of the conviction. On finding that she had to declare this to the GMC when applying for registration, she decided to make a full confession. At an interview with the program director, she claims she was carrying the drugs for her boyfriend and did not previously confess to the cocaine part of the conviction as she was worried about being expelled. There is no evidence of personal drug use or other drug-related convictions.

프로그램 디렉터의 관점. 그녀는 GMC에 대한 신념을 밝혀야 만한다는 것을 깨달았을 때 코카인을 소지했다고 인정했습니다. 그녀는 학교에 partial 자백과 full 자백 사이의 결과 차이에 무게를 두지 않았습니다 (결과 신념). 그녀는 마약 을 휴대하기가 쉽다는 것을 알았을뿐만 아니라(통제 신념), 그녀의 남자 친구를 위해 마약을 들고 그녀가 자신에게 중요한 다른 사람에게 comply할 것이라는 동기를 보여주었습니다. 또한, 모든 학생들은 criminal conviction(약물 소유를 포함하여)의 잠재적 결과와 그러한 conviction을 숨길 때 어떤 결과가 따르는지를 포함하여 프로페셔널리즘 교육을 제공 받았다. 따라서 이러한 행동은 그러한 지침을 따르려는 동기가 부족함을 분명히 보여주었습니다.

Program director’s perspective. The student only admitted to possessing cocaine when she realized she had to declare convictions to the GMC. She had not weighed the consequences of a partial versus a full declaration to the school (outcome beliefs). Not only did she find it easy to carry the drugs (control beliefs), but by carrying the drugs for her boyfriend, she demonstrated her motivation to comply with a salient other. Furthermore, all students at her university were provided with professionalism teaching, which includes the potential consequences of criminal convictions (including drug possessions) and nondisclosure of such convictions; therefore, this behavior clearly demonstrated a lack of motivation to comply with such guidance.

학생의 관점. 학생은 유죄 판결을 받았을 때 완전히 고백하지 않았습니다. 그녀의 행동의 결과를 평가 한 후, 그녀는 그녀가 완전히 고백을한다면 그녀는 추방 될 것이라고 걱정했다(결과 신념). 그녀는 남자 친구를 대신하여 행동했으며(규범 적 신념), 그의 요구를 따르겠다는 동기를 가졌습니다. 그녀는 마약을 소지한 것(행동 신념) 또는 그것이 그녀의 커리어 전체에 미칠 영향(결과 신념)을 고려하지 않았습니다.

Student’s perspective. The student did not confess completely when she was first convicted; having evaluated the consequences of her behavior, she worried that if she gave a full confession she would be expelled (outcome beliefs). She had acted on behalf of her boyfriend (normative beliefs) and had motivation to comply with his request. She had not considered the consequences of carrying drugs (behavioral beliefs) or the impact it would have throughout her career (outcome beliefs).

결과. 학생은 "마약 취급, 소유 또는 오용"에 대해 FTP 패널에 회부되었으며, criminal conviction에 대한 full declaration을 하지 못했습니다 .1 FTP가 위반 된 것으로 밝혀졌습니다. 몇 년 전에 그 위반이 있었지만, 그녀는 현재 그녀가 practice하기에 적합하다고 확신하지 못했습니다. 그녀는 1 년간 연구를 중단했으며, 그녀는 중독 문제가있는 의사에게 피해를 입은 환자 및 간병인과 협력하는 치료 프로그램을 수행했습니다. 그녀는 왜 정직이 의사의 업무에서 핵심적 이었는지에 대한 에세이를 작성해야했습니다.

Outcome. The student was referred to an FTP panel for “dealing, possessing or misusing drugs” and failing to make a full declaration of a criminal conviction.1 Her FTP was found to be breached; although the offence had occurred some years previously, the panel did not feel confident that she was currently fit to practice. She was suspended from studies for one year, during which she undertook a remedial program that involved working with patients and caregivers who had suffered harm from doctors with addic tion problems. She was asked to write an essay on why honesty was central to the work of a doctor.

사례

A worked example

Table 1 presents Case 1 as a worked example

고찰

Discussion

의료 전문성을 정의하는 문제로 인해 행동에 초점을 맞춘 조작적 정의가 만들어졌지만, 의료 교육 공동체에서 태도를 연구하는 것이 똑같이 중요하다는 인식이 나타났습니다.

Though the challenge of defining medical professionalism has led to operational definitions focusing on behavior,22,46,47 there is an emerging acknowledgment in the medical education community that studying attitudes is equally important.48

TPB의 강점

Strengths of the TPB

TPB의 강점은 행동 결정 요인을 체계적으로 검사하여 FTP 프로세스를 표준화하는 방법을 제공한다는 것입니다. 그것은 문화적 영향 또는 의과대학 환경 (즉, 숨겨진 커리큘럼 49,50)과 같은 요인들을 가지고 행동을 맥락화한다.

A strength of the TPB is that it enables behavioral determinants to be systematically examined, offering a method of standardizing FTP processes. It contextualizes behavior, accounting for factors such as cultural influences36,37 and medical school environments (i.e., the hidden curriculum49,50).

예를 들어, 학생 C는 다른 문화적 맥락에서 부적절하게 행동했습니다. 이것이 그의 잘못을 완화하지는 못하지만, 이 프로페셔널리즘의 lapse를 결정하는 요인으로 인정되어야합니다.

For example, student C behaved inappropriately in a different cultural context; although this may not mitigate his misconduct, it needs to be acknowledged as a determinant of this lapse in professionalism.

또 다른 예로, 학생 D는 마약 소지의 결과가 어떠한지에 대한 정보를 받었지만, 여전히 부적절한 행동을 보였으 며 동료들 사이에 그런 행동을 받아 들일 수 있음을 입증했습니다.

As another example, student D had been informed about the consequences of drug possession but still behaved inappropriately, possibly demonstrating an acceptance of such behavior among her peers.

이처럼 학생들의 프로페셔널리즘 결여와 관련된 규범적 신념을 탐구하면, 전체 교육과정에 걸쳐서 프로페셔널리즘 개발을 향상시킬 수있는 기관 수준에서도 프로페셔널리즘 문제를 탐구할 수 있다.16

Exploring these normative beliefs in the context of students’ professionalism lapses allows them to also be tackled at an institutional level, enhancing the development of professionalism across curricula.16

TPB는 뻔뻔스러운 양심의 가책을 분석 할 수있는 틀을 제공하며 학생들이 속임수를 사용하는지 (예 : 행동을 규범적 기대와 일치시키는지) 결정하는데에도 도움을 줄 수 있습니다 .29,51 예를 들어, 학생 A, B, C는 모두 양심의 가책을 표했습니다. 그러나 학생 A는 FTP 패널 회부에 저항했지만 학생 B와 C는 분쟁없이 프로그램 디렉터의 결정을 수락했습니다.

The TPB provides a framework for the analysis of apparent remorse and can help determine whether students are faking it (i.e., aligning their behavior with normative expectations).29,51 For example, students A, B, and C all expressed remorse; however, student A challenged her referral to an FTP panel, whereas students B and C accepted the program director’s decision without dispute.

TPB의 한계

Limitations of the TPB

TPB의 적용은 측정하기 어려운 신념과 태도의 평가에 달려있다 .48 이론적으로 태도 문제를 식별하여 targeted 치료 전략을 개발할 수 있다. 그러나 그러한 개입이 태도 변화로 이어질 것이라는 증거는 거의 없다 .42 Faking의 개념으로 돌아가서, 그러한 개입의 부족은 학생이 재교육 과정을 완료 할 수있는 기회를 제공하지만, 이것이 표면상으로는 적절한 조치를 취한 것으로 보이더라도, 태도에는 실질적인 변화가 전혀 없을수도 있다.

The application of the TPB relies on the assessment of beliefs and attitudes that are difficult to measure.48 Identification of an attitudinal problem theoretically allows the development of a targeted remediation strategy; however, there is little evidence to support that such an intervention will lead to attitudinal change.48 Returning to the concept of faking it,51 the lack of such interventions provides the opportunity for a student to complete a remediation process, ostensibly having undergone an appropriate shift in attitude, without any substantive change.

TPB의 또 다른 한계는 조직의 프로페셔널리즘 문화를 분석하기 위해 개인 행동을 근접지표proxy로 사용한다는 것입니다. 위계에 대한 학생들의 존중을 감안할 때, 학생들은 개인의 프로페셔널리즘 lapse와 학교의 숨겨진 커리큘럼을 평가하는데 관련된 맥락적 요인을 보고하지 않을 수 있어서 결과의 일반화 가능성이 제한됩니다.

Another limitation of the TPB is that it uses an individual’s behavior as a proxy to analyze an organization’s culture of professionalism. Given students’ described respect for the medical hierarchy,34 students may not report contextual factors that could be relevant to both the evaluation of the individual’s lapse in professionalism and the school’s hidden curriculum, thus limiting the generalizability of any findings.

마지막으로, TPB의 사용은 수집 된 증거만큼만 우수합니다. TPB는 본질적으로 증거 수집 시스템을 포함하지 않기 때문에 표준화되지 않은 증거 수집 시스템에 의존합니다. 이것은 결코 극복 할 수없는 장애물은 아니다. 그러한 증거 수집에 대한 심리학 적 이론의 적용은 이미 제안되었다 .29 심리적 TPB 이론적 구조의 결합은 분명히 가능성의 영역 내에있다.

Finally, the use of the TPB is only as good as the evidence collected. As the TPB does not inherently contain a system for collecting evidence, it relies on nonstandardized systems of evidence collection. This is not an insurmountable obstacle: The application of psychological theory to the collection of such evidence has already been proposed.29 A combined psychological–TPB theoretical framework is certainly within the realm of possibility.

Conclusion

14 Cruess SR, Cruess RL. Teaching professionalism—Why, what and how. Facts Views Vis Obgyn. 2012;4:259–265.

27 Cruess SR, Cruess RL, Steinert Y. Linking the teaching of professionalism to the social contract: A call for cultural humility. Med Teach. 2010;32:357–359.

28 Archer R, Elder W, Hustedde C, Milam A, Joyce J. The theory of planned behaviour in medical education: A model for integrating professionalism training. Med Educ. 2008;42:771–777.

29 Rees CE, Knight LV. The trouble with assessing students’ professionalism: Theoretical insights from sociocognitive psychology. Acad Med. 2007;82:46–50.

36 Jha V, Mclean M, Gibbs TJ, Sandars J. Medical professionalism across cultures: A challenge for medicine and medical education. Med Teach. 2015;37:74–80.

37 Ho MJ, Lin CW, Chiu YT, Lingard L, Ginsburg S. A cross-cultural study of students’ approaches to professional dilemmas: Sticks or ripples. Med Educ. 2012;46:245–256.

26 Goldie J. The formation of professional identity in medical students: Considerations for educators. Med Teach. 2012;34:e641–e648.

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Acad Med. 2016 Jun 28. [Epub ahead of print]

A Framework for Understanding Lapses in Professionalism Among Medical Students: Applyingthe Theory of Planned Behavior to Fitness to Practice Cases.

Jha V1, Brockbank S, Roberts T.

Author information

1

V. Jha is professor of medical education and head of undergraduate school, School of Medicine, University of Liverpool, Liverpool, United Kingdom. S. Brockbank is clinical teaching fellow, School of Medicine, University of Liverpool, Liverpool, United Kingdom. T. Roberts is professor of medical education and director, Leeds Institute of Medical Education, University of Leeds, Leeds, United Kingdom.

Abstract

Fitness to practice decisions are often based on a student's digression from the regulations, with limited exploration of the reasoning behind the student's behavior. However, behavior is underpinned by complex, "hidden" variables, including an individual's attitudes and social norms. Examining hidden determinants of professionalism, such as context, interpersonal relationships, social norms, and local cultures, then allows medical educators to develop a richer understanding of unprofessional behavior.In this article, the authors propose the use of the theory of planned behavior (TPB) as a framework to help evaluate unprofessional behavior in students. The TPB is a deliberative processing model that explains how an individual's behavior is underpinned by his or her cognitions, with behavior being primarily dependent on the intention to perform the behavior (behavioral intention). Intention, in turn, is determined by three variables: attitude, subjective norm, and perceived behavioral control.To understand the practical use of the TPB, the authors present four complex, anonymized case studies in which they employed the TPB to help deal with serious professionalism lapses among medical students. The outcomes of these cases as well as the student and program director perspectives, all explained via the TPB variables, are presented. The strengths and limitations of the TPB are discussed.

PMID:

 

27355781

 

DOI:

 

10.1097/ACM.0000000000001287