지원자에게 '어떻게 할 것인가요?' 를 묻기 vs '무엇을 했나요?' 묻기: Situational Interview와 Behavior Employment Interview 비교의 메타분석 (J Occup Organ Psychol., 2002)

Asking applicants what they would do versus what they did do: A meta-analytic comparison of situational and past behaviour employment interview questions

Paul J. Taylor1* and Bruce Small2

1Chinese University of Hong Kong and University of Waikato, Hamilton, New Zealand 2AgResearch, Hamilton, New Zealand

Situational question(SQ, 다음과 같은 상황에서 어떻게 할 것인가?)혹은 Past behavior question (PBQ, ~한 경험을 떠올려볼 수 있나요? 어떻게 했나요?)를 활용한 구조화된 면접의 준거-관련 타당도와 평가자간 신뢰도를 분석하였다. 신뢰도와 타당도는  descriptively-anchored rating scales 을 사용했을 때, 그리고 직무 복잡성에 따라 나누었을 때를 비교했다.

Criterion-related validities and inter-rater reliabilities for structured employment interview studies using situational questions (e.g. ‘‘Assume that you were faced with the following situation . . . what would you do?’’) were compared meta-analytically with studies using past behaviour questions (e.g. ‘‘Can you think of a time when . . . what did you do?’’). Validities and reliabilities were further analysed in terms of whether descriptively-anchored rating scales were used to judge interviewees’ answers, and validities for each question type were also assessed across three levels of job complexity.

SQ와 PBQ 모두 높은 타당도를 보여주나, PBQ를 활용한 연구는 DARS를 사용하면 SQ를 DARS로 했을 때보다 훨씬 더 높은 타당도를 보여주었다(.63 vs .47). rating scale을 보정하고도 질문의 종류(SQ vs PBQ)는 면접 타당도의 moderator인 것으로 밝혀졌다. SQ가 높은 복잡성을 가진 직부에 덜 타당하다는 가설에 근거는 없었다.

While both question formats yielded high validity estimates, studies using past behaviour questions, when used with discriptively anchored answer rating scales, yielded a substantially higher mean validity estimate than studies using the situational question format with descriptively-anchored answer rating scales (.63 versus .47). Question type (situational versus past behaviour) was found to moderate interview validity, after controlling for whether studies used answer rating scales. No support was found for the hypothesis that situational questions are less valid for predicting job performance in high-complexity jobs.

DARS를 사용한 경우 SQ와 PBQ의 Sample-weighted mean inter-rater reliabilities 는 비슷했으며, DARS를 사용하지 않은 PBQ는 조금 더 낮았다.

Sample-weighted mean inter-rater reliabilities were similar for both situational and past behaviour questions, provided that descriptively-anchored rating scales were used (.79 and .77, respectively), although they were slightly lower (.73) for past behaviour question studies lacking such rating scales.

직무 수행능력의 결정요인에 대한 모델은 PBQ가 SQ보다 우월할 것을 기대하는 토대이다. 두 개의 수행능력 결정요인 Can do와 Will do.

In contrast, models of the determinants of job performance provide a basis for expecting past behaviour questions to exhibit superior criterion-related validity over situational questions. While various theorists have specified somewhat different variables as performance determinants (see Blumberg & Pringle, 1982; Campbell, 1990; McCloy, Campbell, & Cudeck, 1994; Vroom, 1964), all have in common two fundamental groups of performance determinants: ‘can do’ and ‘will do’ variables.

• ‘Can do’ variables include job knowledge, skills and abilities, while
• ‘will do’ variables primarily concern workers’ motivation to perform.

Campbell 등의 수행능력 결정요인 모델에서는 수행능력은 세 가지 변인의 함수이다.

• (1) 서술적 지식 declarative knowledge,
• (2) 절차적 지식과 기술 procedural knowledge and skills, and
• (3) 동기 motivation

In Campbell and colleagues’ performance determinants model (Campbell, 1990; McCloy et al., 1994), for example, performance is viewed as a function of three variables: (1) declarative knowledge, (2) procedural knowledge and skills, and (3) motivation.

서술적 지식은 절차적 지식과 기술의 필요조건이나 충분조건은 아니다. 한편 'motivation'은 수행능력의 직접적 결정요인이다.

Declarative knowledge is seen as a necessary, though insufficient, condition for procedural knowledge and skills, while motivation is a direct determinant of performance.

최대 수행능력(maximal performance)의 척도는 서술적 지식과 절차적 지식의 함수라는 것으로 이론화되어있는 반면, 일상적 수행능력(typical performance, 즉 상관의 평가와 같은 것)은 위의 세 가지 결정요인이 모두 포함되는 함수이다. 따라서 최대 수행능력과 일상 수행능력의 차이는 -시험 상황에서는 모든 사람이 수행의 동기부여가 되어있기 때문에 - 최대 수행능력을 측정할 때에는 개개인이 지식과 기술을 일상적 직무 수행에 적용하고자 하는 동기를 측정하지 못한다는 것이다.

Measures of maximal performance, such as job knowledge tests and work sample tests, have been theorized to be a function of declarative knowledge and procedural knowledge/skills, while measures of typical performance, such as supervisory ratings of job performance, are believed to be a function of all three performance deter- minants (McCloy et al., 1994). Thus the critical difference between maximal and typical measures of performance is that maximal performance measures fail to assess differences in individuals’ motivation to apply knowledge and skills to day-to-day job performance, since all performers are motivated to perform well during the testing situation.

우리는 MP와 TP를 구분하는 것과 그리고 직무 수행능력의 결정요인으로서 그들의 관계가 어떻게 면접문항의 형태를 구성하는가에 관련이 된다고 본다.

We believe that the distinction between measures of maximal and typical performance, and their relationship to the determinants of job performance, are relevant to how structured interview questions are formatted.

SQ는 시뮬레이션과 마찬가지로, MP의 척도로서 서술적 지식과 절차적 지식을 평가할 수 있다. 그러나 지원자가 이미 최선의 답안을 할 준비가 되어있기 때문에, 일상적 수행에 대한 지원자의 동기를 평가하지는 못한다.

Situational questions, like simulations, work samples and situational judgment tests, are measures of maximal performance, and so they can assess declarative knowledge and procedural knowledge/skills; but since interviewees are all motivated to provide the best answer possible, answers do not necessarily reflect interviewees’ motivation to apply that knowledge/skill to day-to-day job performance. For example, an interviewee who is able to describe the appropriate response to a hypothetical situation certainly demon- strates the requisite knowledge/skill, but it remains uncertain whether the individual would actually apply that knowledge/skill in an actual job situation.

반면 PBQ는 TP를 평가할 가능성이 높은데, 왜냐하면 지원자가 겪은 일상적 상황에 초점을 맞추고 있기 때문이며, motivation을 포함한 세 가지 결정요인을 모두 평가할 수 있다. 과거 상황에 대해서 효과적으로 대답했다고 응답한 지원자는 지식과 기술, 그리고 충분히 동기부여가 되어있었다. 고용시에 보통 관심을 갖는 것은 TP이므로 PBQ는 미래의 수행능력에 더 정확한 지표가 될 수 있다.

Past behaviour questions, however, are more likely to assess typical performance since they focus on candidates’ responses to the day-to-day situations that candidates have faced, and so they can assess all three performance determinants (including motivation). Interviewees who report that they have responded effectively in a past situation demonstrate both the necessary knowledge and skills, and also that they were sufficiently motivated to apply their knowledge/skills in that situation. Since the cri- terion of interest in employment settings is usually typical performance, past behaviour questions could be expected to provide a more accurate indication of future job performance than situational questions.

Issue

Journal of Occupational and Organizational Psychology

Volume 75, Issue 3, pages 277–294, September 2002

진화하는 의과대학 입학면접(AAMC, 2011)

The Evolving Medical School Admissions Interview

Anaysis in Brief

많은 연구들이 의과대학 입학면접의 신뢰도와 타당도에 대해 연구했지만, 전형적인 면접 절차에 대한 연구는 지난 20년간 없었다.

While numerous studies have examined the reliability and validity of medical school admissions inter- views, a description of the typical interview process has not been published in nearly 20 years.2,3

20년전, 전형적인 입학면접은 교수 혹은 교직원과 일대일 면접이었다. 질문 내용에 대해 면접관에게 주어지는 가이드는 거의 없었으며, graphic rating을 사용했다. 이후 많은 의과대학 입학면접은 반구조화 면접이나 MMI 등을 도입했다. 2011년 총 8만개가 넘는 입학면접이 수행되었다.

Twenty years ago, the typical admis- sions interview was characterized by one-on-one interviews conducted by faculty and staff. Interviewers received little guidance about the content of questions but were required to use graphic rating scales to evaluate applicants. Since then, many medical school admissions interviews use techniques such as semi-structured interviews4 and the Multi-Mini Interview (MMI).5,6 In 2011, admis- sions committees conducted over 80,000 admissions interviews (median = 566; range = 87 to 1,438).7

어떻게 면접 대상자를 선발하는가?

How is the interview pool selected?

입학위원회 위원(64%)과 교수(staff, 56%)이 지원서를 평가하여 면접대상자를 결정한다고 했고, 12%만이 컴퓨터 기반 알고리즘을 사용했다. 69%에서는 2명 혹은 이상이 지원자 정보를 평가한다. 53%에서는 이 과정이 15분 이상 걸린다. 학업적(uGPA, MCAT), 비학업적(봉사, 자기소개서) 정보를 모두 활용하고 있으며, 그러나 보통 이 단계에서의 가중치는 학업적 자료에 더 주어진다.

More than half of admissions officers reported that admissions committee members (64%) and staff (56%) review application materials to decide which applicants to interview; only 12 percent reported that their schools use computer-based algorithms to make this decision.8 Sixty-nine percent of respondents indicated that two or more people review each applicant’s information. At most schools (53%), the review takes 15 minutes or more. The companion AIB indicates that both academic (e.g., undergraduate GPAs and MCAT scores) and non- academic (e.g., medical community service, personal statements) data are used to select the interview pool; however, more weight is given to academic data at this stage in the admissions process.

전형적인 인터뷰 절차는?

What process is used to conduct a typical admissions interview?

20년 전과 마찬가지로 약 83%에서 faculty, staff, 그리고 종종 의과대학생까지 일대일 면접의 면접관이 된다. 59%에서는 각 지원자마다 두 차례의 면접을 한다. 50% 이상에서 면접관은 자기소개서, 평가결과지, MCAT점수, 학부GPA 등을 면접 전 혹은 면접 중에 리뷰한다. 입학면접은 보통 30~44분 소요된다.

As was the case 20 years ago, many admissions officers (83%) indicate faculty and staff and, in some cases medical students, conduct one-on- one interviews. Fifty nine percent of schools conduct two interviews with each interviewee. At more than 50 percent of schools, interviewers review personal statements, letters of evaluation, MCAT scores, and under- graduate GPAs prior to or during the interview.9 Admissions interviews typically last between 30 and 44 minutes each.

현재의 입학면접은 과거보다 더 구조화되어있는 편이다. 64%에서 면접관에게 질문 내용에 대한 일반적 가이드라인을 제시하며, 대부분에서 면접에 대한 표준화 절차를 도입한다.

Results show that the current admis- sions interview is more structured than it was in the past. Sixty-four percent of schools provide general guidance to interviewers about the content of the questions they should ask. Similarly, most employ a standardrating process to evaluate applicants during the interview

어떤 특징을 평가하는가?

What characteristics are assessed in the typical admissions interview?

50% 이하의 학교에서 평가하는 것으로는 지원자의 학과 내용 지식(생물, 화학, 심리학 등)이다.

Less than 50 percent of respondents indicated that their interviews include questions about applicants’ academic content knowledge (e.g., biology, chemistry, psychology, etc.).10

Discussion

의과대학들은 거의 전적으로 지원자의 인적특성 평가에 면접을 활용한다. 인성 평가에 대해서 면접에 의존하는 것은 다른 입학도구로는 평가가 어렵기 때문일 것이다.

These data also show that medical schools use the interview, almost exclusively, to assess applicants’ personal characteristics. Reliance on the interview is likely due to the difficulty of assessing personal char- acteristics with other admissions tools currently available earlier in the admissions process.

Dunleavy, D. M., & Whittaker, K. M. (2011). The evolving medical school admissions interview.AAMC Analysis in Brief, 11(7), 1-2.

TBL의 필수요소(NEW DIRECTIONS FOR TEACHING AND LEARNING, 2008)

The Essential Elements of Team-Based Learning

Larry K. Michaelsen, Michael Sweet

TBL은 postsecondary education 에서 쓰이는 다른 어떤 방법보다도 소그룹 상호작용에 의존하고 있다. 이러한 결론은 세 가지 사실에 근거한다.

Team-based learning (TBL) possibly relies on small group interaction more heavily than any other commonly used instructional strategy in postsecondary education (for comparative discussion of different approaches, see Fink, 2004; Johnson, Johnson, and Smith, 2007; Millis and Cottell, 1998). This conclu- sion is based on three facts. 

• 우선, TBL에서는 학생들이 내용에 노출되고 그 내용을 적용하여 능력을 향상시키는데 그룹활동이 핵심적이다. First, with TBL, group work is central to expos- ing students to and improving their ability to apply course content. 
• 둘째, TBL에서 대부분의 수업시간은 그룹활동에 쓰인다.
  Second, with TBL, the vast majority of class time is used for group work. 
• 셋째, TBL로 교육되는 과목은 다수의 그룹과제를 사용하게 되는데, 이는 자기관리학습팀의 개발과 학습을 촉진한다.
  Third, courses taught with TBL typically involve multiple group assignments that are designed to improve learning and promote the development of self- managed learning teams.

TBL 개괄

A Broad Overview of TBL

TBL의 주요 학습목표는 단순히 내용을 다루는 것을 넘어서 학생들이 그 내용을 실제 문제를 해결할 기회를 갖게 하는데 있다. 따라서 TBL은 개념적/절차적 지식(conceptual and procedural knowledge)을 모두 제공한다.

The primary learning objective in TBL is to go beyond simply covering con- tent and focus on ensuring that students have the opportunity to practice using course concepts to solve problems. Thus, TBL is designed to provide students with both conceptual and procedural knowledge.

TBL 과목에서 학생들은 일정 기간동안 전략적으로 그룹별로 나눠지며, 교육 내용은 주요 단위별로 구분되어 5~7개의 유닛으로 나눠진다. 순서는 아래와 같다.

In a TBL course, students are strategically organized into permanent groups for the term, and the course content is organized into major units— typically five to seven. 

1. 사전 읽기자료 Before any in-class content work, students must study assigned materials because each unit begins with the readiness assur- ance process (RAP). 
2. RAP(개인, 팀) The RAP consists of a short test on the key ideas from the readings that students complete as individuals; then they take the same test again as a team, coming to consensus on team answers. 
3. 즉각적 피드백 Students receive immediate feedback on the team test and 
4. 어필 then have the opportunity to write evidence-based appeals if they feel they can make valid arguments for their answer to questions that they got wrong. 
5. 강의 The final step in the RAP is a lec- ture (usually very short and always very specific) to enable the instructor to clarify any misperceptions that become apparent during the team test and the appeals.

TBL의 네 가지 핵심 요소

The Four Essential Elements of Team-Based Learning

교수자와 학생의의 주요 역할이 바뀐다. 교수자는 전체 교육과정을 설계하고 관리하는 사람으로, 학생은 교육내용의 초반 학습에 책임을 가지고, 수업 중 팀활동에 준비해오는 것.

The instructor’s primary role shifts from dispensing information to designing and managing the overall instructional process, and the students’ role shifts from being passive recipients of information to one of accepting responsibility for the initial exposure to the course content so that they will be prepared for the in-class teamwork.

이러한 정도의 변화는 자동적으로 일어나지 않으며, 꿈에 그칠 수도 있다. 그러나 네 가지 필수 요소가 있다.

Changes of this magnitude do not happen automatically and may evenseemto be a dreamrather than an achievable reality. They are, however, achiev-able when the four essential elements of TBL are successfully implemented: 

• 그룹 Groups. Groups must be properly formed and managed. 

• 책임감 Accountability. Students must be accountable for the quality of their indi- vidual and group work. 

• 피드백 Feedback. Students must receive frequent and timely feedback. 

• 과제 설계 Assignment design. Group assignments must promote both learning and team development.

요소 1: 그룹의 적절한 구성과 운영

Element 1: Properly Formed and Managed Groups.

모든 그룹이 과제를 해결하는데 필요한 자원을 골고루 가지고 있어야 한다. 조 내에서의 세부 연맹은 그룹 응집성에 방해가 될 수 있어 사전에 방지해야 하며, 그룹이 학습-팀으로 발전할 기회를 갖게 해야 한다.

ensuring that the groups have adequate resources to draw from in completing their assignments and approximately the same level of those resources across groups, avoiding membership coali- tions that are likely to interfere with the development of group cohesiveness, and ensuring that groups have the opportunity to develop into learning teams.

개인이 가진 자원(능력)이 골고루 분배되게 하라

Distributing Member Resources.

학생들의 특성(관련 과목의 이전 경험) 뿐 아니라 성별, 인종과 같은 것도 골고루 분포되도록 함.

mix of student characteristics (for example, previ-ous course work or course-related practical experience) as well as demo-graphic characteristics like gender and ethnicity. 

여기서의 목적은 과제에 대한 서로 다른 관점을 제시할 수 있는 조원을 골고루 배정하는 것이다.

The goal here is to equip groups to succeed by populating them with members who will bring differ- ent perspectives to the task.

그룹역학에 대한 연구와 교육 연구 결과를 보면, 문제해결을 위한 토론에 다양한 인풋이 들어가는 것이 긍정적 영향을 줌을 보여준다.

Findings in both group dynamics research (Brobeck and others, 2002) and educational research (Chan, Burtis, and Bereiter, 1997) illuminate the positive impact of diverse input in problem-solving discussions on both learn- ing and performance.

추가로, 비록 구성원의 다양성이 그룹의 토론과정과 수행능력을 저하시킬지라도, 그룹 응집성을 촉진하고자 하는 조건에서 일정 기간에 걸쳐서 함께 학습해본 경험은 중요한 자산이 될 것이다.

In addition, although member diversity ini- tially inhibits both group processes and performance, it is likely to become an asset when members have worked together over time and under conditions that promote group cohesiveness (Watson, Kumar, and Michaelsen, 1993).

그룹 응집성의 장애물 최소화: 세부 연맹 방지

Minimizing Barriers to Group Cohesiveness: Avoiding Coalitions.

그룹 내에서의 연맹은 그룹의 전체적 발전에 위협이 된다.

Coalitions within a group are likely to threaten its overall development.

자신과 비슷한 사람을 찾는 것은 인간의 본성이기에, 학생들이 스스로 그룹을 형성하게 놔두면 파열을 유발하는 하부그룹이 반드시 생기게 된다.

Because it is human nature to seek out similar others, allowing students free rein in form- ing their own groups practically ensures the existence of potentially disrup- tive subgroups (Fiechtner and Davis, 1985; Michaelsen and Black, 1994).

시간 

Time.

어떤 그룹역학에 관한 교재를 보더라도, 그룹이 높은 수행능력을 가진 팀으로 발전하기까지는 시간이 필요하다. 이러한 이유로 학생들은 전 과목이 진행되는 동안 같은 그룹으로 유지되어야 한다.

Any group dynamics textbook will tell you that groups need time to develop into high-performing teams, regardless of whether you favor sequential or life cycle models (Tuckman, 1965; Tuckman and Jensen, 1977), cyclical models (Worchel, Wood, and Simpson, 1992), or adaptive or nonsequential models (McGrath, 1991). For this reason, students should stay in the same group for the entire course.

학생들이 일정 시간에 걸쳐서 함께 할 때야만 그 그룹이 응집력을 가져서 자기-관리적인, 진정으로 효과적인 학습-팀이 된다.

only when students work together over time can their groups become cohe- sive enough to evolve into self-managed and truly effective learning teams.

요소 2: 개인 활동과 그룹 활동에 대한 학생들의 책임감

Element 2: Student Accountability for Individual and Group Work.

강의에서는 학생이 책임 질 일이 없지만, TBL은 학생이 교수자와 팀원에 대해서 책임이 있다.

By contrast, TBL requires students to be accountable to both the instructor and their teammates for the quality and quantity of their individual work.

개별 사전준비에 대한 책임

Accountability for Individual Preclass Preparation.

사전 준비가 부족하면 개인의 학습과 팀의 발전 모두에 제한요인이 된다. 완전히 준비가 없을 때엔 토론이 얼마가 되더라도 이를 극복할 수 없다. 더 나아가서 준비 부족은 응집력 발전을 저해하는데, 준비를 잘 해온 학생이 동료들까지 이끌고 가야 하는 것에 분노할 것이기 때문이다.

Lack of preparation places clear limits on both individual learning and team development. No amount of discussion can overcome absolute ignorance. Furthermore, lack of preparation also hinders the development of cohesiveness because those who do make the effort to be prepared will resent having to carry their peers.

팀에 기여할 책임

Accountability for Contributing to The Team.

구성원이 팀에 기여한 것을 정확하 평가하기 위해서, 교수자는 학생들이 동료평가를 하게끔 해야 한다. 팀에 대한 기여는 팀워크에 대한 개별적 준비, 출석, 수업 외 팀 미팅 참석, 팀 토론에 긍정적 기여, 동료 팀원들의 기여를 인정하고 격려해주는 것 등이 잇다.

In order to accurately assess members’ contributions to the success of their teams, it is imperative that instructors involve the students themselves in a peer assess- ment process. Contributions to the team include activities such as individual preparation for teamwork, reliable class attendance, attendance at team meetings that may have occurred outside class, positive contributions to team discussions, and valu- ing and encouraging contributions from fellow team members.

수준 높은 팀 퍼포먼스를 위한 책임

Accountability for High-Quality Team Performance.

팀을 효과적으로 평가하는 두 가지 핵심이 있다. 하나는 팀 간, 그리고 전문가 의견과 바로 비교가 가능한 결과물을 만들도록 하는 것이고, 다른 하나는 그러한 비교가 적절한 시간에 충분히 자주 일어나도록 평가절차를 구성하는 것이다.

There are two keys to effectively assessing teams. One is using assignments that require teams to create a product that can be read- ily compared across teams and with “expert” opinions, and the other is using procedures to ensure that such comparisons occur frequently and in a timely manner.

요소 3: 빈번하고 즉각으로 학생에게 제공되는 피드백

Element 3: Frequent Immediate Student Feedback.

즉각적 피드백은 TBL의 매우 중요한 교육 레버(Lever)이다.

Immediate feed- back is the primary instructional lever in TBL for two very different reasons. 

• 첫째, 피드백은 내용에 대한 학습과 학습내용 유지에 필수적이다. 
  First, feedback is essential to content learning and retention—a notion that not only makes intuitive sense but is also well documented in educational research literature (Bruning, Schraw, and Ronning, 1994; Kulik and Kulik, 1988; Hat- tie and Timperley, 2007). 
• 둘째, 즉각적 피드백은 그룹발달에 큰 영향을 준다.
  Second, immediate feedback has tremendous impact on group development (for a review, see Birminghamand McCord, 2004).

요소 4: 학습과 팀발달을 촉진하는 과제

Element 4: Assignments That Promote Both Learning and Team Development.

팀 과제를 설계할 때 가장 중요한 점은 진정으로 상호작용을 필요로 하는 과제를 통해 개인과 팀발달을 모두 촉진해야 한다는 것이다. 과제가 '의사결정을 내리는 것(making decision)'을 강조할 때, 학생들은 서로 내용-관련 토론을 계속 주고-받으면서 그 과제를 수행한다. 반대로, 복잡하고 긴 문서를 만들어내게 하면, 학습과 팀 발달이 모두 저해되는데, 왜냐면 두 가지 이유로 팀-내 토론이 막히기 때문이다. 하나는, 토론이 매우 짧아지는데, 왜냐면 학생들이 무슨 결과물이든 빨리 내야한다는 압박을 느끼기 때문이고, 둘째는 내용-관련 이슈에 초점을 두는 대신 어떻게 서로 일을 나눠 맡을지를 생각하기 때문이다.

The most fundamental aspect of designing team assignments that promote both learning and team development is ensuring that they truly require group interaction. When assignments emphasize mak- ing decisions, most students choose to complete the task by engaging each other in a give-and-take content-related discussion. By contrast, assignments that involve producing complex output such as a lengthy document often limit both learning and team development because they typically inhibit intrateam discussions in two ways. First, discussions are likely to be much shorter because students are likely to feel an urgency to create the product that is to be graded. Second, instead of focusing on content-related issues, they are likely to center on how to divide up the work.

TBL 도입

Implementing Team-Based Learning

TBL의 효과적인 활동은 초반부터 끝까지 과목을 재설계하는 것이 필요하고, 이 재설계 과정은 학기 시작 전부터 시작되어야 한다.

Effectively using TBL typically requires redesigning a course from beginning to end, and the redesign process should begin well before the start of the school term.

수업 전

Before Class Begins.

전통적인 학부 교육은 지식 습득과 지식 적용을 과목 내에서든 과목 간에서든 분리해왔다.

Traditional education, particularly in undergrad- uate programs, has tended to separate knowledge acquisition from knowl- edge application both between and within courses.

TBL은 지식 습득과 지식 적용에 있어서 근본적으로 다르다. TBL에서 학생들은 지식 습드과 지식 적용의 사이클을 한 과목 내에서도 여러 차례 겪게 된다.

TBL uses a fundamentally different knowledge acquisition and knowl- edge application model. With TBL, students repeat the knowledge acquisi- tion and knowledge application cycle several times within each individual course.

"비활성 지식"의 도서관으로 채우는 대신, 학생들은 TBL 과정에서 자연스럽게 현실 문제해결을 통해 지식을 활용한다.

Rather than being filled with libraries of “inert knowledge” (Whitehead, 1929), from which they then later must extract needed information with great effort, students walk away from TBL courses having already begun the practical problem-solving process of learning to use their knowledge in context.

학습목표 결정

Identifying Instructional Objectives.

TBL의 설계는 "후향적 생각"이 필요하다

Designing a TBL course requires instructors to “think backward.”

Wiggins and McTighe는 "backward design"이라는 단어를 통해서 이러한 방식의 과목 설계를 묘사했는데, 교수자가 학생들로 하여금 declarative and procedural knowledge (다른 말로 하면, 개념적 지식과, 의사결정에 그 지식을 활용하는 것)을 모두 갖추게 해야 한다고 했다.

Wiggins and McTighe (1998) used the term backward design to describe this method of course design, which enables the instructor to build a course that provides students both declarative and procedural knowledge (in other words, con- ceptual knowledge and the ability to use that knowledge in decision mak- ing).

다음의 질문은 좋은 시작점이 된다. 이 내용을 진정으로 이해한 학생이라면 어떤 것을 할 줄 알아야 할까?

The following question is a good a good place to start. What are the students who really understand the material doing that shows you they get it?

이제는 교실에 대해서 생각하지 말고, 실제 상황을 상상해보라. 또한 그 상황을 상상하는데 있어서 지나치게 디테일에 집착한다고 걱정하지 말라. 이 학생이 무엇을 하고, 어떤 결정을 내리고, 어떤 순서로, 어떤 조건에서 하는지 등에 최대한 많은 디테일을 생각하라.

For now, do not think about the classroom; just imagine she is doing something in an actual organizational context. Also, do not be afraid to get too detailed as you visualize these moments. In fact, come up with as many details as you can about how this former student is doing what she is doing, what deci- sions she is making, in what sequence, under what conditions, and so on.

디테일한 시나리오는 세 가지 점에서 유용하다.

These detailed scenarios become useful in three ways.

• 첫째, 이 시나리오에서 벌어지는 행동은 한 과목을 유닛으로 구성하는데 도움이 될 것이다.
  First, the actions taking place in the scenarios will help you organize your course into units.
• 둘째, 이 시나리오는 수업시간을 "비활정 지식"의 축적 대신 지식의 활용을 위해 사용하게 해줄 것이다.
  Second, the scenarios will enable you to use class time to build students’ applied knowledge instead of inert knowledge.
• 셋째, 디테일한 시나리오는 평가의 준거 설정에 도움이 될 것이다.
  Third, the details of the sce- nario will help you design the criteria for the assessments on which you can base students’ grades.

이러한 질문을 생각해보라

• What will students need to know in order to be able to do those things?

• While solving problems, what knowledge will students need to make deci- sions?

• What criteria separate a well-made decision froma poorly made decision using this knowledge?

In summary, TBL leverages the power of action-based instructional objectives to not only expose students to course content but also give thempractice using it

평가 시스템 설계

Designing a Grading System.

TBL의 효과적 평가 시스템은 개인의 기여와 팀의 효과적 팀과제 수행에 모두 인센티브를 줘야 하며, 그룹 결과물이 개인의 성적의 한 부분이 될 때 자연스럽게 제기되는 우려를 해소해주어야 한다. 주요 관심사는 무임승차자에 대한 것이다.

An effective grading systemfor TBL must provide incentives for individual contributions and effective work by the teams, as well as address the equity concerns that naturally arise when group work is part of an individual’s grade. The primary concern here is typically borne from past group work situations in which students were saddled with free-riding team members and have resented it ever since.

다행히도, 많은 우려가 점수의 상당부분이 개인의 수행능력, 팀 수행능력, 그리고 팀 성공에 개개인이 기여한 점을 기반으로 이뤄지므로 완화된다.

Fortunately, many of these concerns are alleviated by a grading system in which a significant proportion of the grade is based on individual perfor- mance, team performance, and each member’s contributions to the success of the teams.

첫 날

The First Day of Class.

교사는 네 가지 목표를 달성해야 한다.

During that time, the teacher must accomplish four objectives:

• TBL을 하게 된 이유, 어떻게 진행될 것인가.
  ensure that students understand why you (the instructor) have decided to use TBL and what that means about the way the class will be conducted,
• 그룹 구성
  form the groups,
• 성적에 대한 학생들의 우려 해서
  alleviate stu- dents’ concerns about the grading system, and
• 긍정즉 그룹 규범 개발을 위한 메커니즘 설정
  set up mechanisms to encourage the development of positive group norms.

학생들에게 TBL 소개하기

Introducing Students to TBL.

학생들에게 TBL에 대해서 가르칠 때는 최소한의 TBL에 대한 기본 특징을 보여줘야 하며, 어떻게 교수자와 학생의 역할에 영향을 주는지, 여기서 무엇을 배울 수 있는지를 알려줘야 한다.

Educating stu- dents about TBL requires at a minimum providing them with an overview of the basic features of TBL, how TBL affects the role of the instructor and their role as students, and why they are likely to benefit from their experi- ence in the course.

TBL에 대한 학생의 이해를 촉진하기 위해서 두 가지 활동을 제안한다.

In order to foster students’ understanding of TBL, we recommend two activities.

• TBL의 기본 특징을 PPT등으로 보여주고, 어떻게 학습목표를 달성해나갈 것이며, 강의와는 어떻게 다른가.
  The first is to explain the basic features of TBL using overhead transparencies (or a PowerPoint presentation) and clearly spelling out how the learning objectives for the course will be accomplished through the use of TBL, compared to how the same objectives would be achieved using a lecture-discussion course format.
• Course syllabus를 가지고 RAP를 하는 것. TBL에 대한 짧은 읽기자료,  팀발달을 돕거나 저해하는 것에 대한 설명, 유용한 피드백 주는 전략 등과 같은 자료.
  The second activity is a demonstration of a readiness assurance process using the course syllabus, a short reading on TBL, or some potentially useful ideas, such as what helps and hinders team development or strategies for giving helpful feedback (see Michaelsen and Schultheiss, 1988) as the content material to be covered.

그룹 형성

Forming the Groups.

그룹을 만들 때, 과목과 관련한 학생의 특성을 고려해야 한다. 또한 세부그룹의 등장 가능성을 고려해야 한다. 따라서 그룹 형성의 시작점은 그 수업에서 성취/실패에 영향을 줄 만한 학생들의 구체적인 특성에 대한 정보를 수집하는 것이다.
When forming groups, you must consider the course-relevant characteristics of the students and the potential for the emer- gence of subgroups. As a result, the starting point in the group formation process is to gather information about specific student characteristics that will make it easier or more difficult for a student to succeed in the class.

우리는 학생들이 있는 가운데 그룹을 만들 것을 권고하는데, 이를 통해서 그룹을 만들 때 교수자가 숨은 의도가 있었을 것이라는 우려를 해소할 수 있다. 구체적 방법은 www.teambasedlearning.org을 참고하라

We recommend forming the groups in class in the presence of the stu- dents to eliminate student concerns about ulterior motives the instructor may have had in forming groups. (For a depiction of howto formgroups quickly and effectively, see Michaelsen and Sweet, 2008, and for a more detailed explanation and video demonstration, go to www.teambasedlearning.org.)

성적에 대한 학생 우려 해소

Alleviating Student Concerns About Grades.

다행스럽게도, 학생들의 우려는 TBL의 기본적 두 가지 특성을 이해하면 많이 해소된다.

Fortunately, student anxiety based on previous experience with divided-up group assignments largely evaporates as students come to understand two of the essential features of TBL.

• iRAT 점수와 동료평가가 들어가기 때문에 개인의 책임(수업 준비, 출석, 그룹 과제에 투자)이 높아진다.
  One is that two elements of the grading system create a high level of individual accountability for pre- class preparation, class attendance, and devoting time and energy to group assignments: counting individual scores on the readiness assurance tests and basing part of the grade on a peer evaluation.
• 팀 과제는 수업 내에 진행되고 사고/토론/판단을 기반으로 한다. 따라서 한두명의 동기저하된 멤버가 전체 구성원을 어렵게 할 수는 없다.
  The other reassuring feature is that team assignments will be done in class and will be based on think- ing, discussing, and deciding, so it is highly unlikely that one or two less- motivated teammates members can put the entire group at risk.

많은 교수자들이 학생들의 우려를 직접적으로 성적시스템 커스터마이징에 학새을 참여시켜 해소하곤 한다. 학생이 가중치를 정하는데 참여하는 것이다. 교수자가 정한 한계 내에서 새롭게 구성된 팀들은 서로 협의하여 개인능력/팀능력/개인기여 등의 비율에 대한 합의에 도달할 수 있다. 이러한 합의가 도출된 이후 이후 수업에 적용한다.

Many instructors choose to alleviate student concerns about grades by directly involving students in customizing the grading system to the class. Students become involved by participating in setting grade weights (Michaelsen, Cragin, and Watson, 1981; Michaelsen, Knight, and Fink, 2004). Within limits set by the instructor, representatives of the newly formed teams negotiate with one another to reach a consensus (all of the representatives must agree) on a mutually acceptable set of weights for each of the grade components: individual performance, team performance, and each member’s contributions to the success of the team. After an agreement has been reached regarding the grade weight for each component, the stan- dard applies for all groups for the remainder of the course.

각 주요 유닛에서

Each Major Unit of Instruction.

읽기자료 배정

Assigned Readings.

Students complete the assignments and come to the next class period prepared to take a test on the assigned materials.

iRAT

Individual Test.

읽기자료의 핵심 개념 이해를 점검하기 위한 MCQ문항. 따라서 문항은 세세한 디테일이 아니라 기본적 개념에 초점을 둬야 하며, 팀 토론을 유발하기에 충분히 어려워야 한다.

The tests typically consist of multiple-choice ques- tions that enable the instructor to assess whether students have a sound understanding of the key concepts from the readings. As a result, the ques- tions should focus on foundational concepts, not picky details, and be dif- ficult enough to stimulate team discussion.

iRAT

Team Test.

세 번째 단계에서 학생들은 다시 문제를 푼다. IF-AT 활용

During this third phase, students retake the same test, but this time as a team, and the teams must reach agreement on the answers to each test question. They then immediately check the correctness of their decision using the intermediate feedback assessment technique (IF-AT), a self-scoring answer sheet (see Fig- ure 1.2) that provides feedback on each teamdecision.

IF-AT는 두 가지 장점

Getting real-time feedback from the IF-AT provides two key benefits to the teams.

• 잘못된 개념을 바로잡아 둠
  First, it enables members to correct their misconceptions of the subject matter.
• 팀의 능력 향상과 동기부여를 동시제 촉진해줌
  Second, it promotes both the ability and the motivation for teams, with no input from the instructor, to learn how to work together effec- tively.

tRAT에 IF-AT을 사용하는 것이 개념 이해와 학습팀의 응집력 향상에 가장 좋다. 이것을 사용하지 않는 것은 TBL에서 확실한 성과를 낼 수 있는 기회를 놓치는 것이다.

The impact of the IF-AT on team development is immediate, powerful, and extremely positive. In our judgment, using the IF-ATs with the tRATs is the most effective tool available for promoting both concept understanding and cohesiveness in learning teams. Anyone who does not use them will miss a sure-fire way to implement TBL successfully.

어필

Appeals Process.

네 번째 단계로 다시 읽기자료로 돌아와서 놓친 문제에 대한 이의를 제기하는 것이다.

At this point in the readiness assurance process, students proceed to the fourth phase, which gives themthe opportunity to refer to their assigned reading material and appeal any questions missed on the group test.

학생들은 읽기자료를 다시 공부하여(이 단계는 오픈북이다) 교수에게 팀 시험의 구체적 문항에서 자신들이 답을 선택한 이유, 문항의 질, 사전 읽기자료의 부적절성 등을 모두 어필할 수 있다.

That is, students are allowed to do a focused restudy of the assigned readings (this phase is “open book”) to challenge the teacher about their responses on specific items on the teamtest or about confusion created by either the qual- ity of the questions or inadequacies of the preclass readings.

학생은 충분한 근거를 제시해야 credit을 받을 수 있다.

The students must produce compelling evidence to convince the teacher to award credit for the answers they missed.

교수자 피드백

Instructor Feedback.

이 단계는 어필 단계 직후에 따라온다. 교수자가 학생들의 혼란을 해소해준다. 교수자의 인풋은 짧고, 특정 부분에 초점을 받춘 것이어야 한다.

This feedback comes immediately after the appeals process and allows the instructor to clear up any confusion students may have about any of the concepts presented in the readings. As a result, input fromthe instructor is typically limited to a brief, focused review of only the most challenging aspects of the preclass reading assignment.

RAP 단계의 요약

The Readiness Assurance Process in Summary.

많은 교수자들이 "그룹활동에 시간을 잃어서" 내용을 충분히 다룰 수 없다라고 우려를 표한 것과 달리 여러 보고서를 부면 강의보다 RAP를 통해서 더 많은 부분을 커버할 수 있다.

In contrast to the con- cerns many instructors express about “losing time to group work” and not being able to cover as much content, many others report being able to cover more with the readiness assurance process than they can through lectures (Knight, 2004).

교육적 힘 외에도 RAP는 TBL에서 척추와 같은 것이며, 이는 팀발달을 네 가지 방법으로 촉진하기 때문이다.

Beyond its instructional power, the readiness assurance process is the backbone of TBL because it promotes team development in four specific ways.

• 첫째, 과목의 초반에 학생들이 개인/팀 수행능력에 대해서 즉각적으고 명확한 피드백을 받는다. 따라서 각 조원이 사전준비에 명확히 책임을 지게 된다.
  First, starting early in the course (usually the first few class hours), students are exposed to immediate and unambiguous feedback on both in- dividual and team performance. As a result, each member is explicitly accountable for his or her preclass preparation.
• 둘째, 팀원은 면대면으로 토론하므로, 상호작용의 효과는 즉각적이고 개인적이다.
  Second, because team mem- bers work face-to-face, the impact of the interaction is immediate and per- sonal.
• 셋째, 학생은 그룹의 성과에 대해서 강력한 권한과 흥미를 갖게 되며, 높은 수준의 상호작용을 하게 동기부여된다.
  Third, students have a strong vested interest in the outcome of the group and are motivated to engage in a high level of interaction.
• 넷째, 응집력은 교수자가 정보를 제공하는 마지막 단계에서도 높아진다. 이는 강의와는 달리, 교수자의 코멘트의 내용이 학생의 선택과 RAT의 결과에 따라 결정되기 때문이다.
  Finally, cohesiveness continues to build during the final stage of the process when the instructor is presenting information. This is because unlike lectures, the content of the instructor’s comments is determined by students’ choices and actions during the readiness tests.

교수자의 코멘트는 긍정적 강화와 내용 교정의 두 가지 역할이 있다.

Thus, the instructor’s comments provide either

• positive reinforcement (they celebrate together) or
• corrective instruc- tion (which, particularly in the presence of other groups, can be experienced as embarrassing and, in this way, provide an “external threat” that builds cohesiveness within a group).

고차원적 학습의 촉진

Promoting Higher-Level Learning.

TBL의 마지막 단계는 하나 혹은 그 이상의 과제를 줘서 이해를 더 깊게 만들 수 있는 기회를 주는 것이다. 이러한 적용 과제는 학생의 책임감과 주고-받는 토론(처음에는 그룹 내에서, 이후에는 그룹 간)을 촉진해야 한다. 이 과제를 설꼐하는 것은 TBL에서 가장 어려운 부분일 수 있다.

The final stage in the TBL instruc- tional activity sequence for each unit of instruction is using one or more assignments that provide students with the opportunity to deepen their understanding by having groups use the concepts to solve a problem. These application assignments must foster both accountability and give-and-take discussion first within and then between groups. Designing these assign- ments is probably the most challenging aspect of implementing TBL.

효과적인 그룹 과제를 만드는 것은 4S를 따른다.

The key to creating and implementing effective group assignments isfollowing what TBL users fondly refer to as the 4 S’s:

이 4S 과정은 학생들이 과목의 개념을 접하는 모든 단계 - 개별학습, 그룹 내 토론, 전체 교실 토론 - 에 적용되어야 한다.

Furthermore, these pro- cedures apply to all three stages in which students interface with course concepts—individual work prior to group discussions, discussions within groups, and whole-class discussion between groups.

• Significant problem.

• Same problem.

• Specific choice.

인지 연구 결과를 보면, 학생들이 고차원적 사고를 해야 할 때 학습이 크게 향상된다. 학생들로 하여금 정보를 상위 수준의 인지적 복합성에 활용하게 하기 위한 교육적 격언은 "가르치는 것은 사람들로 하여금 생각하지 않고는 벗어날 수 없는 상황에 넣는 것이다"

Cognitive research shows that learning is greatly enhanced when students are required to engage in higher-level thinking (Mayer, 2002; Pintrich, 2002; Scandura, 1983). In order to challenge students to process information at higher levels of cognitive complexity, an educa- tional adage (sometimes attributed to William Sparke) is that teaching consists of causing people to go into situations from which they cannot escape except by thinking.

일반적으로 이 목표 달성을 위한 최선의 활동은 학생들이 구체적인 선택을 하게 하는 것이다. 배심원을 생각해보라. 각 배심원들에게는 복잡한 정보가 주어지고, 단순한 결정 - 무죄냐 유죄냐 - 을 내리게끔 한다. 그 결과, 거의 100%의 시간과 노력이 그 내용에 담긴 디테일을 파고드는데 사용된다. 교실에서 내용-관련 토론을 유발하는 가장 좋은 방법은 그룹으로 하여금 과목의 개념을 이용해서 아래와 같은 질문에 대답하게 하는 것이다.

In general, the best activity to accomplish this goal is to require students to make a specific choice. Think of the task of a courtroom jury: members are given complex information and asked to produce a simple decision: guilty or not guilty. As a result, nearly one hundred percent of their time and effort is spent digging into the details of their content. In the classroom, the best way to promote content-related discussion is to use assignments that require groups to use course concepts to make decisions on questions such as these: 

• Which line on this tax form would pose the greatest financial risk due to an IRS audit? Why? 

• Given a set of real data, which of the following advertising claims is least (or most) supportable? Why? 

• What is the most dangerous aspect of this bridge design? Why? 

• Given four short paragraphs, which is the best (or worst) example of an enthymeme? Why?

• Simultaneous reports.

순차적 답변 제시(Sequential reporting)의 문제는 최초의 답변이 강력한 힘을 가지게 되어서 그 뒤에 답을 제시하는 팀이 다수의 답에 - 설령 그게 틀렸더라도 - 맞추어 의견을 바꾸게 된다는 것이다.

The problemwith sequential reporting is that the initial response often has a powerful impact on the subsequent discussion because later- reporting teams tend to change their answer in response to what seems to be an emerging majority view—even if that majority is wrong.

이러한 현상을 'answer drift'라고 부르는데, 학습은 물론 팀 발전을 저해한다. 한 가지 이유는 이것이 질문 자체가 의미있는 토론을 유발할 가능성이 가장 높을 때에도 발생하기 때문인데, 왜냐하면 문제가 어렵거나 모호할수록 최초의 답변이 불완전하거나 심지어는 틀릴 가능성이 높아서, 이 후에 대답하는 그룹은 답이 옳고 그른지에 대해서 불확실하게 된다. 다른 이유는 answer drift는 주고-받는 토론을 저해하는데, 왜냐하면 후반에 대답하는 사람들이 초기의 답변과의 차이점을 의도적으로 축소시키기 때문이다. 마지막으로 순차적 답변은 가장 처음에 발표하는 그룹을 제외하고 다른 그룹의 책임감을 크게 저해한다.

This phenomenon, which we call answer drift, limits both learning and team development for a variety of reasons. One is that it is most likely to occur when the problems being discussed have the greatest potential for pro- ducing a meaningful discussion. That is because the more difficult or ambigu- ous the problem is, the greater the likelihood is that the initial response would be incomplete or even incorrect, and subsequent groups would be unsure about the correctness of their answer. Another is that answer drift dis- courages give-and-take discussions because later responders deliberately downplay differences between their initial answer and the one that is being discussed. Finally, sequential reporting limits accountability because the only group that is truly accountable is the one that opens the discussion.

Moreover, the more difficult the problem, the greater the potential is for disagreements that are likely to prompt give-and-take discussion, and the teams become more cohesive as they pull together in an attempt to defend their position.

과목이 끝나는 시기

Near the End of the Course.

학습 내용 강화

Reinforcing Content Learning.

TBL에서는 강의의 양 자체가 크게 적기 때문에 학생들이 불편해한다. 심지어 학생들은 TBL로 다룬 부분에 대해서 중간고사 때 TBL로 하지 않은 부분보다 점수를 더 잘 받는다는 사실을 앎에도 그러하다. 그 결과 지속적으로 - 그리고 특히 마지막에 - 교수자는 기말(최종) 시험과 RAT 문제, 적용 과제의 연결성을 명확히 해주어야 한다.

In part, this seems to result from the fact that with TBL, the volume of their lecture notes is far less than in typical courses. As a result, some students are a bit uneasy—even if they are aware that the scores from TBL sections on common midterm exams were significantly higher than scores from non-TBL sections. As a result, on an ongoing basis—and especially near the end of the course—instructors should make explicit connections between end-of-course exams and the RAT questions and application assignments.

추가적으로, 개념을 리뷰하면서 마무리지을 수도 있다.

In addition, an effective way to reassure stu- dents is devoting a class period to a concept review. In its simplest form, this involves 

(1) 핵심 개념의 리스트 제공 giving students an extensive list of the key concepts from the course, 

(2) 개인적으로 잘 모르는 내용을 찾게끔 하기 asking them to individually identify any concepts that they do not recognize, 

(3) 팀 내에서 서로 결론을 비교하기 compare their conclusions in the teams, and 

(4) 추가적 관심이 필요한 개념이 무엇인지 리뷰하게 하기 review any concepts that teams identify as needing additional attention.

팀의 가치에 대해 배우기

Learning About the Value of Teams.

TBL은 교수자가 학생에게 팀의 가치에 대한 강력한 경험적 근거를 제공할 수 있게 한다.

TBL, however, enables instructors to provide students with compelling empirical evidence of the value of teams for tackling difficult intellectual challenges.

각 term의 거의 마지막에 각 팀의 누적 점수를 보여주는 슬라이드를 작성하였다. 학생들은 이런 패턴을 보게 되면 매우 놀라는데, 지난 20년간 1600개의 팀에서 99.9%의 경우에 각 팀에서 가장 잘 하는 학생보다 약 11%정도로 팀 점수가 높았다. 실제로 거의 대부분의 수업에서 가장 낮은 팀점수도 가장 높은 개인 점수보다 높았다.

Near the end of each term, we create a transparency that shows cumulative scores fromthe tests for each team— the low, average, and high member score; the teamscore; and the difference between the highest member score and the team score (see Michaelsen, Knight, and Fink, 2004). Most students are stunned when they see the pattern of scores for the entire class. In the past twenty years, over 99.9 percent of the nearly sixteen hundred teams in our classes have outperformed their own best member by an average of nearly 11 percent. In fact, in the majority of classes, the lowest teamscore in the class is higher than the single best individual score in the entire class (Michaelsen, Watson, and Black, 1989).

효과적인 팀 상호작용을 인식하기

Recognizing Effective Team Interaction.

시간이 지나면서 팀은 각 조원의 지적능력을 활용하는 능력이 크게 향상된다. 그러나 교수자가 그룹-프로세스에 대해서 생각해보라는 지침을 명확하게 주지 않으면, 학생들은 그 기회를 놓치게 될 것이다.

Over time, teams get increas-ingly better at ferreting out and using members’ intellectual resources inmaking decisions (Watson, Michaelsen, and Sharp, 1991). However, unlessinstructors use an activity that prompts members to explicitly think aboutgroup process issues, they are likely to miss an important teaching oppor-tunity.

두 가지 방법을 생각해 보았다.

We have used two approaches for increasing students’ awareness of the relationship between group processes and group effectiveness. The aim of both approaches is to have students reflect on how and why members’ inter- action patterns have changed as their team became more cohesive.

• 어떻게 시간의 변화에 따라서 팀 조원간의 상호작용이 변하였는가를 성찰해보게끔 함.
  One approach is an assignment that requires students to individually reflect on how the interactions among team members have changed over time and for- mulate a list of members’ actions that made a difference, share their lists with team members, and create a written analysis that summarizes the bar- riers to their team’s effectiveness and what was done to overcome them.
• 팀이 어떻게 기능했는가에 대한 지속적 관찰일지를 쓰게끔 함.
  The other, and more effective, approach is the same assignment, but students prepare along the way by keeping an ongoing log of observations about how their team has functioned (see Hernandez, 2002).

스스로에 대해서 배우기: 동로평가의 역할

Learning About Themselves: The Critical Role of Peer Evaluations.

시간이 지나면서 서로의 강점과 약점을 알게 된다. 이로 인해서 서로 어떻게 생각하는지를 알기 때문에 더 잘 가르칠 수 있게 된다. 또한 대부분의 경우 팀원들은 강력한 상호관계를 형성하여 서로에게 진실된 피드백을 주어야 한다는 책임감을 갖게 되며, 이는 다른 그룹-기반 교수법에서는 거의 발생하지 않는 것이다.

Over time, members get to know each other’s strengths and weaknesses. This makes them better at teaching each other because they can make increasingly accurate assumptions about what a given teammate finds difficult and how best to explain it to that person. In addition, in the vast majority of teams, members develop such strong inter- personal relationships that they feel morally obligated to provide honest feedback to each other to an extent that rarely occurs in other group-based instructional approaches (see Chapter Two, this volume, for examples).

Encouraging the Development of Positive Team Norms.

학생이 준비할 때만이 학습은 성공적인데, 팀-폴더를 사용하는게 효과적인 피드백 방법이 될 수 있다. 이 폴더에는 각 조원의 출석/개인점수/팀점수/과제 등이 기록된다. 이렇게 점수와 출석을 기록하는 팀-폴더는 모든 조원이 다른 사람이 어떻게 하고 있는지 알게 해준다.

Learning teams will be successful only to the extent that individual members prepare for and attend class. One simple yet effective way to provide such feedback to students is the use of teamfolders. The fold- ers should contain an ongoing record of each member’s attendance, along with the individual and team scores on tests and other assignments (Michaelsen, Knight, and Fink, 2004). The act of recording the scores and attendance data in the teamfolders is particularly helpful because it ensures that every teammember knows howevery other teammember is doing.

Benefits of Team-Based Learning.

학생의 이득

Benefits for Students.

When TBL is well implemented, students can progress considerably beyond simply acquir- ing factual knowledge and achieve a depth of understanding that can come only through solving a series of problems that are too complex for even the best students to complete through their individual effort. In addi- tion, virtually every student develops a deep and abiding appreciation of the value of teams for solving difficult and complex problems. They can gain profound insights into their strengths and weaknesses as learners and as team members.

Compared to a traditional curriculum, faculty members in a wide vari- ety of contexts have observed that introducing TBL enables at-risk students to successfully complete and stay on track in their course work, probably because of the increased social support or peer tutoring.

관리/운영 측면의 이득

Benefits from an Administrative Perspective.

• Almost without exception, groups develop into effective self-managed learning teams. As a result, faculty and other professional staff time used for training facilitators and involved in team facilitation is minimal. 

• TBL is cost-effective since it can be successfully employed in large classes and across academic programs. 

• The kinds of assignments characteristic of TBL reduce the potential for interpersonal hostilities within teams to develop to a point where admin- istrators must deal with the personal, political, and possibly even legal aftermath.

교수의 이득

Benefits for Faculty.

Because of the student apathy that seems to be an increasingly com-mon response to traditional lecture-based instruction, even the most dedi-cated faculty tend to burn out.

• Instructors seldom have to worry about students not being in class or fail- ing to prepare for the work that he or she has planned. 

• When students are truly prepared for class, interacting with them is much more like working with colleagues than with the empty vessels who tend to show up in lecture–based courses. 

• Because instructors spend much more time listening and observing than making formal presentations, they develop many more personally reward- ing relationships with their students.

The essential elements of team-based learning

Issue

New Directions for Teaching and Learning

Special Issue: Team-Based Learning: Small Group Learning's Next Big Step

Volume 2008, Issue 116,pages 7–27, Winter 2008

21세기 의료인력: 상호의존적인 세계에서 건강시스템 강화를 위한 교육 변화(Lancet, 2010)

Health professionals for a new century: transforming education to strengthen health systems in an interdependent world

Julio Frenk*, Lincoln Chen*, Zulfi qar A Bhutta, Jordan Cohen, Nigel Crisp, Timothy Evans, Harvey Fineberg, Patricia Garcia, Yang Ke, Patrick Kelley, Barry Kistnasamy, Afaf Meleis, David Naylor, Ariel Pablos-Mendez, Srinath Reddy, Susan Scrimshaw, Jaime Sepulveda, David Serwadda, Huda Zurayk

종합요약

Executive summary

Problem statement

100년 전 Flexner report.

100 years ago, a series of studies about the education of health professionals, led by the 1910 Flexner report, sparked groundbreaking reforms.

이로 인해서 20세기동안 수명이 두 배로 증가하는데 기여한 지식으로 무장할 수 있게 되었음.

the reforms equipped health professionals with the knowledge that contributed to the doubling of life span during the 20th century.

그러나 21세기 시작에 모든 것은 그다지 좋지 못하다.

By the beginning of the 21st century, however, all is not well.

두드러진 건강의 격차와 불평등은 국가간, 국가내에 모두 존재하고, 이는 드라마틱한 의료의 발전을 동등하게 공유하지 못한 것의 총체적 실패를 보여준다. 동시에 새로운 도전이 어렴풋하게 드러난다.

Glaring gaps and inequities in health persist both within and between countries, underscoring our collective failure to share the dramatic health advances equitably. At the same time, fresh health challenges loom.

전문직 교육은 이 도전에 따라가지 못했고, 주된 이유는 분절되고, 낙후되고, 정체된 교육과정이 제대로 준비되지 못한 졸업생을 양산했기 때문이다. 문제는 모든 곳에 있다.

Professional education has not kept pace with these challenges, largely because of fragmented, outdated, and static curricula that produce ill-equipped graduates. The problems are systemic: 

• mismatch of competencies to patient and population needs; 
• poor teamwork; 
• persistent gender stratification of professional status; 
• narrow technical focus without broader contextual understand- ing; 
• episodic encounters rather than continuous care; 
• predominant hospital orientation at the expense of primary care; 
• quantitative and qualitative imbalances in the professional labour market; and 
• weak leadership to improve health-system performance.

Major findings

전 세계적으로 2420개의 의과대학, 공중보건 관련 대학 또는 학과가 467개, 그리고 그 수도 정확히 파악되지 않을 정도의 간호교육기관이 매년 백만명의 의사, 간호사, 공중보건 전문가를 양성하고 있다. 여러 기관에서 드러나는 극도의 인력 부족은 국가 간, 국가 내 편중된 인력분포에 의해서 더 심해진다.

Worldwide, 2420 medical schools, 467 schools or departments of public health, and an indeterminate number of postsecondary nursing educational institutions train about 1 million new doctors, nurses, midwives, and public health professionals every year. Severe institutional shortages are exacerbated by maldistribution, both between and within countries.

4개 국가(중국, 인도, 브라질, 미국)는 각각 150개 이상의 의과대학이 있지만, 36개 국가에서는 의과대학이 전혀 없다. 사하라 이남 아프리카의 26개국은 의과대학이 1개 혹은 없다. 이러한 불균등을 보고 있자면 의과대학의 숫자가 인구 규모나 국가의 질병부담과 전혀 관련이 없이 존재한다는 것도 놀랍지 않다.

Four countries (China, India, Brazil, and USA) each have more than 150 medical schools, whereas 36 countries have no medical schools at all. 26 countries in sub- Saharan Africa have one or no medical schools. In view of these imbalances, that medical school numbers do not align well with either country population size or national burden of disease is not surprising.

• 첫 번째 세대는 20세기 초반에 시작되어 과학-기반 교육과정을 가르친 세대이다. 
• 20세기 중반에는 두 번째 세대가 나타나서 Problem-based 교육 혁신을 도입했다. 
• 이제 요구되는 세 번째 세대는 구체적 컨텍스트에서의 핵심 전문직 역량을 도입함으로서 의료시스템의 퍼포먼스를 향상을 목적으로 하는 시스템이어야 한다.

상호의존성은, 다양한 구성요소간 상호작용을 강조하기에, 시스템 접근법의 핵심 요소라 할 수 있다. 이 성과에 도달하기 위해서 교육의 상호의존성 역시 세 가지의 근원적 변화를 필요로 한다.

Interdependence is a key element in a systems approach because it underscores the ways in which various components interact with each other. As a desirable outcome, interdependence in education also involves three fundamental shifts: 

• 고립된 교육에서 건강시스템과 조화를 이루는 교육으로
  from isolated to harmonised education and health systems; 
• 독립적 기관에서 네트워크, 연맹, 컨소시엄을 이루는 기관으로
  from stand- alone institutions to networks, alliances, and consortia; and 
• 조직의 내부에 관한 집착에서 교육 내용/자원/혁신의 국제적 흐름의 활용으로
  from inward-looking institutional preoccupations to harnessing global fl ows of educational content, teaching resources, and innovations.

TfL을 교육 개혁의 성과라고 한다면 교육의 상호의존성은 기관 개혁의 성과가 될 것이다

Transformative learning is the proposed outcome of instructional reforms; interdependence in education should result from institutional reforms.

Instructional reforms should: 

• adopt competency-driven approaches to instructional design; 
• adapt these competencies to rapidly changing local conditions drawing on global resources; 
• promote interprofessional and transprofessional education that breaks down professional silos while enhancing collaborative and non-hierarchical relationships in eff ective teams; 
• exploit the power of information technology for learning; 
• strengthen educational resources, with special emphasis on faculty development; and 
• promote a new professionalism that uses competencies as objective criteria for classifi cation of health professionals and that develops a common set of values around social accountability.

Pursuit of these reforms will require a series of enabling actions. 

• 첫째, 모든 수준(지역, 국가, 세계)의 지도자들이 참여해야 한다.
  First, the broad engagement of leaders at all levels—local, national, and global—will be crucial to achieve the proposed reforms and outcomes. Leadership has to come from within the academic and professional communities, but it must be backed by political leaders in government and society. 
• 모든 영역에서의 투자를 확대하여 현존하는 자금부족이 반드시 극복되어야 한다.
  Second, present funding defi ciencies must be overcome with a substantial expansion of investments in health professional education from all sources: public, private, development aid, and foundations. 
• 사회적 책임을 다하는 인증과 같은 관리 기전이 강화되어야 한다.
  Third, stewardship mechanisms, including socially accountable accreditation, should be strengthened to assure best possible results for any given level of funding. 
• 메트릭스, 평가, 연구에 대한 지원을 통해 혁신의 지식기반 마련을 위한 공동의 학습이 강화되어야 한다.
  Lastly, shared learning by supporting metrics, evaluation, and research should be strengthened to build up the knowledge base about which innovations work under which circumstances.

Section 1: problem statement

Background and rationale

Complex challenges

Fresh opportunities

역설적으로, 이처럼 명백한 격차에도 불구하고, 건강에 있어서 상호의존성은 점차 높아지고, 상호학습의 기회가 많아지고, 진보는 점점 더 공유되었다. 인간/병원균/기술/자본/정보/지식의 국제적 움직임은 건강 위험과 기회의 국제적 이동의 기저를 이루며, 국가간 경계를 넘나드는 이러한 흐름은 더 가속화되고 있다. 우리는 점차 핵심 건강자원, 특히 숙련된 의료인력에 대해서 더욱 더 상호의존적이 되고 있다.

Paradoxically, despite glaring disparities, interdependence in health is growing and the opportunities for mutual learning and shared progress have greatly expanded.1,24 Global movements of people, pathogens, technologies, fi nancing, information, and knowledge underlie the international transfer of health risks and opportunities, and fl ows across national borders are accelerating.48 We are increasingly interdependent in terms of key health resources, especially skilled workers.24

폭발적인 증가는 전체 정보의 총량 뿐 아니라, 그것에 대한 접근에 있어서도 마찬가지다. 즉, 대학과 기타 교육기관의 역할에 대해서 다시 생각해 봐야 할 때이다.

The explosive increase not only in total volume of information, but also in ease of access to it, means that the role of universities and other educational institutions needs to be rethought.49

차세대 학습자들은 무수한 양의 정보를 분별하고 필요한 지식을 추출하여 통합하는 능력이 필요하며, 이는 임상 의사결정, 인구-기반 의사결정에 필수적이다. 이러한 발전은 교육의 방법/수단/의미에 있어서 새로운 기회를 제시한다.

The next generation of learners needs the capacity to discriminate vast amounts of information and extract and synthesise knowledge that is necessary for clinical and population-based decision making. These developments point toward new opportunities for the methods, means, and meaning of education.5–12,18–20

이 전과는 전혀 다르게 건강과 국제보건에 있어서 공공의 중요성이 환경 변화를 촉진하였다. 우리는 이제 좋은 건강이란 단순히 결과가 아니라, 발전/안보/권리의 전제조건임을 알고 있다.

Like never before, the public prominence of health in general and global health in particular has generated an environment that is propitious for change. We now understand that good health is not only a result of but also a condition for development, security, and rights.

21세기의 개혁은 시의적절한데, 왜냐하면 전문직의 역량을 변화하는 맥락과 증가하는 대중의 참여, 그리고 국제적 상호의존성에 맞추어서 다시 조정해야 할 때이기 때문이다.

Reform for the 21st century is timely because of the imperative to align professional competencies to changing contexts, growing public engagement in health, and global interdependence, including the shared aspiration of equity in health.

Commission work

Integrative framework

현재와 같이 노동을 각 의료전문직 간에 구분짓는 것은 과학의 발전/기술 발전/경제 관계/정치적 이해/문화적 가치와 신념을 둘러싼 복잡한 역사적 과정이 야기한 사회적 구성이다.

The present division of labour between the various health professions is a social construction resulting from complex historical processes around scientifi c progress, technological development, economic relations, political interests, and cultural schemes of values and beliefs.

어떤 특정 시기와 사회에서 노동을 구분하는 것은 이러한 사회적 힘에 따른 것이지, 건강-관련 업무의 본질적 특성에 의한 것은 아니다.

The division of labour at any specifi c time and in any specifi c society is much more the result of these social forces than of any inherent attribute of health-related work.

이 보고서에서 ‘건강 전문직’을 전통적인 방식으로 사용하고자 한다. 우리는 보건인력으로 중등과정 후 교육을 받은, 즉 일반적으로 대학 혹은 다른 고등기관에서 교육받은 인력을 말하는 것이며, 이러한 과정을 통해서 교육적 성취를 공식적 학위를 통해 증명한 인력을 말하고자 한다.

In most of this report we continue to refer to the health professions in a conventional manner. We focus on health workers who have completed postsecondary education—typically in universities or other institutions of higher learning that are legally allowed to certify educational attainment by issuing a formal degree.

위원회는 두 개의 시스템 사이의 복잡한 관계 이해를 위한 프레임워크를 개발하였다.

the Commission developed a framework aimed at understanding of the complex interactions between two systems: education and health (fi gure 3).

인구를 건강/교육 시스템의 외부적 요인으로 보는 다른 프레임워크와 다르게, 우리는 인구를 이 두 시스템의 기반이자 동인(driver)로 보았다.

By contrast with other frameworks, in which the population is exogenous to health or education systems, ours conceives of the population as the base and the driver of these systems.

이러한 시스템적 접근에서는 건강과 교육의 상호의존성이 극도로 중요해진다.

In this system approach, the interdependence of the health and education sectors is paramount.

이 프레임워크에는 두 가지 중요한 교차점이 잇다.

• 하나는 노동시장으로서 의료인력 공급과 수요의 합/부합을 관장하는 것이다.
• 두 번째는 여러 인구집단의 약한 능력, 특히 빈곤층에게 있어서 그들의 건강과 교육 요구를 그에 대한 수요로 효과적으로 전환시키지 못하는 지점이다. 이상적인 상황에서는 인구집단의 요구와 건강시스템이 의료인력에게 요구하는 것과 교육시스템에 의한 공급이 균형을 이루어야 한다.

There are two crucial junctures inthe framework. The fi rst is the labour market, which governs the fi t or misfi t between the supply and demand of health professionals, and the second is the weak capacity of many populations, especially poor people, to translate their health and educational needs into eff ective demand for the respective services. In optimum circumstances, there is a balance between population needs, health-system demand for professionals, and supply thereof by the educational system

그러나 현실에서 의료전문직의 노동시장은 무수한 불균형으로 특징지어진다. 가장 중요한 것은 undersupply, unemployment, and underemployment이다. 이것은 양적, 질적 모두에 해당한다. 이 불균형을 회피하기 위해서는 교육시스템이 건강시스템에서 요구하는 것에 반응해야 한다.

However, in reality the labour market for health professionals is often characterised by multiple imbal- ances,50 the most important of which are undersupply, unemployment, and underemployment, which can be quantitative (less than full-time work) or qualitative (suboptimum use of skills). To avoid these imbalances, the educational system must respond to the requirements of the health system.

노동시장과의 연관성에 덧붙여서, 교육과 건강 시스템은 공유하는 하위시스템(joint subsystem)이라 할 수 있는 것을 공유한다. 즉, 보건전문직 교육 하위시스템이다. 어떤 국가에서 보건전문직 교육기관은 MOH 하위에, 어떤 국가에서는 MOE 하위에 있다.

In addition to labour market linkages, the education and health systems share what could be thought of as a joint subsystem—namely, the health professional education subsystem. Whereas in a few countries schools for health professionals are ascribed to the health ministry, in others they are under the jurisdiction of the education ministry.

교육과 건강시스템의 연결은 전달체계를 통해서 보건인력의 skill mix와 업무 이동의 관점을 결정짓는다.

The linkage between the education and the health systems should also address the delivery models that determine the skill mix of health workers and the scope for task shifting.

건강과 교육의 관련성을 명확히 한 이후, 이 프레임워크에서는 세 가지 교육의 핵심 영역을 언급하였다.

After specifi cation of the linkages between the health and educational spheres, our framework identifi es three key dimensions of education:

• 기관 설계institutional design (which specifi es the structure and functions of the education system),
• 교육 설계 instructional design (which focuses on processes), and
• 교육 성과 educational outcomes (which deal with the desired results; fi gure 4).

교육과 기관의 설계에 대한 측면은 이미 20세기의 여러 보고서에서 언급된 바 있다.

Aspects of both institutional and instructional design were already present in the original reports of the 20th century,13–15

원래는 건강시스템의 퍼포먼스를 이해하기 위해서 만들어진 프레임워크를 적용하여 교육시스템에 적용가능한 네 가지 기능을 생각해 볼 수 있다.

By adaptation of a framework that was originally formulated to understand health-system performance,51 we can think of four crucial functions that also apply to educational systems:

• (1) 관리와 거버넌스 stewardship and governance, which encompass instruments such as norms and policies, evidence for decision making, and assessment of performance to provide strategic guidance for the various components of the educational system;
• (2) 재정 fi nancing, which entails the aggregate allocation of resources to educational institutions from both public and private sources, and the specifi c modalities for determining resource fl ows to each educational organisation, with the ensuing set of incentives;
• (3) 자원 생산 resource generation, most importantly faculty development; and
• (4) 서비스 제공 service provision, which refers to the actual delivery of the educational service and as such refl ects instructional design.

네 가지 기능의 구조는 시스템적 수준을 정의한다. 시스템 내에 속한 개별 조직은 ownership, affiliation, internal structure 등에 따라 다양하다. 이 모든 것은 기관 설계에 중요하다.

The way that the four functions are structured defi nes the systemic level shown in fi gure 4. Within a system, individual organisations will vary according to ownership (eg, public, private non-profi t, or private for profi t), affi liation (eg, freestanding, part of a health sciencescomplex, or part of a comprehensive university), andinternal structure (eg, departmental or otherwise). Theseare all important aspects of institutional design.

마찬가지로 중요한 것은 국제적 수준이다. 관리기능은 국가적인 수준 뿐 아니라 국제적 수준의 상대방에게도 마찬가지로 행해져야 한다. 공동의 핵심 역량을 규범적으로 정의하여 모든 국가의 모든 보건전문직이 이를 갖추도록 해야 한다. ICT를 바탕으로 네트워크나 파트너십과 같은 새로운 형태의 조직을 형성하야 한다.

Equallyimportant is the global level. The stewardship functionthat should be done nationally has a global counterpart,especially with respect to normative defi nitions about common core competencies that all health professions should have in every country. An emerging development globally refers to new forms of organisation, such as networks and partnerships, which take advantage of information and communication technologies.

건강시스템과 궁극적으로는 건강 성과에 긍정적 효과를 미치기 위해서는 교육기관은 이상적인 교육 절차를 만들어내도록 설계되어야 한다. 교육 설계는 4C로 대변되는 것을 포함한다.

To have a positive eff ect on the functioning of health systems and ultimately on health outcomes of patients and populations, educational institutions have to be designed to generate an optimum instructional process. Instructional design involves what can be presented as four Cs:

• (1) 입학 기준 criteria for admission, which include both achievement variables, such as previous academic performance, and adscription variables, such as social origin, race or ethnic origin, sex, and nationality;
• (2) 역량 competencies, as they are defi ned in the process of designing the curriculum;
• (3) 교육 체널 channels of instruction, by which we mean the set of didactic methods, teaching technologies, and communication media; and
• (4) 진로 career pathways, which are the options that graduates have on completion of their professional studies, as a result of the knowledge and skills that they have attained, the process of professional socialisation to which they have been exposed as students, and their perceptions of opportunities in local or global labour markets (fi gure 4).

위원회는 보건전문직교육시스템이 달성해야 할 것으로 두 가지를 제안한다. transformative learning and interdependence in education이다. TfL은 교육 설계의 향상에 따른 결과이며, 상호의존성은 기관 개혁의 결과일 것이다.

In the case of our Commission, two outcomes were proposed for the health professional education system—transformative learning and interdependence in education. Transformative learning is the proposed outcome of improvements in instructional design; interdependence in education should result from institutional reforms (fi gure 4).

Data and methods

학부 의학교육기관은 두 개의 주요 데이터베이스(FAIMER와 Avicenna)를 활용함

Undergraduate medical educational institutions were compiled by combining two major databases: Foundation for the Advancement of International Medical Education and Research (FAIMER) and Avicenna,

비록 정밀하지는 않지만, 미시적 접근법과 거시적 접근법을 모두 활용하여 추정하였다.

Although not precise, the convergence of microapproaches and macroapproaches provides some assurance that the broad order of magnitude of our estimations is robust. 

Section 2: major findings

Century of reforms

지난 세기의 역사적 발전을 보고자 개혁의 세 세대를 정의했다.

To capture historical developments in the past century, we defi ned three generations of reforms (fi gure 5).

‘세대’라는 단어는 이러한 발전이 명확히 구분되는 선형적 연속성으로 나타난다는 것을 의미하는 것이 아니라, 각 세대의 요소들이 이후의 세대에도 지속되어 복잡하고 역동적인 변화 패턴을 형성함을 말한다.

The word generation conveys the notion that this development is not a linear succession of clear-cut reforms. Instead, elements of each generation persist in the subsequent ones, in a complex and dynamic pattern of change.

Panel 1: The Flexner, Rose-Welch, and Goldmark reports

===

의학교육의 초기 시스템...

Early systems of medical education were reported

• 인도 in India around 6th century BC in a classical text called Susruta Samhita,56 and

• 중국 in China with lectureships in Chinese medicine at the Imperial Academy in 624 AD.57

• 아랍과 북미 Arab and north African civilisations had fl ourishing medical learning systems, as did the Greeks and the Mesoamerican civilisations.58,59

• 영국 In the UK, the Royal College of Physicians started in the 17th century.60

20세기의 교육개혁은 사회운동에서 그 뿌리를 찾을 수 있으며, 19세기의 의과학 발전과도 연관되어 있다.

Educational reforms in the 20th century share roots going back to social movements and the development of the medical sciences in the 19th century.

• 플로렌스 나이팅게일 In the mid-1800s, Florence Nightingale61 campaigned that good nursing care saved lives, and good nursing care depended on educated nurses.

• 1859년 런던, 최초의 간호 교육 프로그램 The fi rst nursing education programme began in London in 1859, as 2-year hospital-based training that soon spread quickly in the UK, the USA, Germany, and Scandinavian countries.62

• 근대의학과 공중보건 The roots of modern medicine and public health go back similarly to the mid-1800s, propelled by discoveries that proved the germ theory.

• 20세기 초반 의학과 공중보건은 과학적 진보를 따라가지 못했고 교육에 대한 확고한 기준이 없었다. By the beginning of the 20th century, the fi elds of medicine and public health had been left behind by scientifi c advances, with no rigorous standards of education and practice based on modern foundations.

서구 유럽에서 처음 발전한 이후, 20세기 초반의 1세대는 Flexner (1910), Welch-Rose (1915), Goldmark (1923),15 and Gies (1926) 보고서에 의해서 촉발되었다. 이들은 근대 보건과학을 교실로 가져왔으며, 실험실을 의학, 공중보건, 간호학, 치의학에 가져왔다.

After developments in western Europe, the fi rst generation of 20th century reforms in North America were sparked by such reports as Flexner (1910),13 Welch-Rose (1915),14 Goldmark (1923),15 and Gies (1926),16 which launched modern health sciences into classrooms and laboratories in medicine, public health, nursing, and dentistry, respectively (panel 1).

이들 개혁은 주로 연속적 의과학 교육에 뒤따르는 임상/공중보건 실습이라는 특징을 가졌고, 다른 지역에서도 비슷한 노력을 하게끔 했다. 교육과정 개혁은 기관의 변혁과 연결되었는데, 대학을 기반으로 한 대학병원이 생기고, 질이 낮은 학교가 문을 닫았으며, 연구와 교육이 시작되었다. 이러한 발전의 목표는 프로페셔널리즘이 과학적 기반, 고도의 기술과 윤리 기준을 갖추게 하는 것이었다.

These reforms, which were usually sequencing education in the biomedical sciences followed by training in clinical and public health practice, were joined by similar eff orts in other regions. Curricular reform was linked to institutional transformation— university bases, academic hospitals linked to universities, closure of low-quality proprietary schools, and the bringing together of research and education. The goals were to advance scientifi cally based professionalism with high technical and ethical standards.

the Rockefeller Foundation, the Carnegie Foundation 과 같은 미국의 독지가들은 의학과 공중보건을 의한 수 많은 학교 설립에 자금을 지원하며 이러한 교육 개혁을 촉진시켰다. Flexner 보고서가 나오고 2년이 지난 다음 플렉스너는 그 연구를 German Empire, Austria, France, England, and Scotland로 확장시켰다. 그러나 이 결과는 서유럽을 넘어서까지 전파되었다. 소위 플렉스너 모델은 새로운 의과대학 설립을 통해 실현되었으며, 가장 초기의, 동시에 가장 두드러지는 것은 Peking Union Medical College founded in China by the Rockefeller Foundation and implemented by its China Medical Board in 1917이다.

American philanthropy, led by the Rockefeller Foundation, the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching, and other similar organisations, promoted these educational reforms by fi nancing the establishment of dozens of new schools of medicine and public health in the USA and elsewhere.64 2 years after the publication of his original report, which focused on the USA and Canada, Flexner63 extended his study of medical education to the German Empire, Austria, France, England, and Scotland. But the infl uence went beyond nations in western Europe. The so-called Flexner model was translated into action through the establishment of new medical schools, the earliest and most prominent being the Peking Union Medical College founded in China by the Rockefeller Foundation and implemented by its China Medical Board in 1917.63,65

공공의료분야

In public health, the earlier experiences at the London School of Tropical Medicine, Tulane University,66 and the Harvard-MIT School for Health Offi cers were aff ected by the Welch-Rose report,14 which paved the way for a major growth in new schools starting with the Johns Hopkins School of Hygiene and Public Health (1916), the Harvard School of Public Health (1922), the School of Public Health of Mexico (1922), a renewed London School of Hygiene and Tropical Medicine (1924), and the University of Toronto School of Public Health (1927). The Welch- Rose model was also exported through Rockefeller’s funding of 35 new schools of public health overseas, as exemplifi ed by the School of Public Health of Mexico, which was established in 1922 as part of the Federal Department of Health.

이 대규모의 수출과 도입의 결과는 혼재되어있는데, 일부 국가에서는 매우 유용했지만, 다른 국가에서는 잘 맞지 않았다. 멕시코 사례와 아랍 국가, 남아시아의 사례.

This mass-scale export and adoption had mixed outcomes, with useful results in some countries but also severe misfi ts in others. In 1987, the pioneering Mexican school underwent major reform when it merged with the Centre for Public Health Research and the Centre for Infectious Disease Research to form the National Institute of Public Health—one of the leading institutions of its type in the developing world.67 Many other innovative examples, including several in the Arabian countries and south Asia, show the capacity of public health academic institutions to respond to diverse and rapidly changing local requirements (panel 2).

국가 정부가 점차 관여하기 시작한 것과 동시에 제2세대 개혁이 2차 세계대전과 함께 시작되었다. 의과대학이 3차병원과 academic health centres을 확장하기 시작하면서 교육-연구-진료의 세 가지 영역의 활동이 통합되었다. 1950년대에 병원-기반 academic center에서의 레지던트라는 GME의 개념이 생겼으며, 이는 도제교육과 비슷했다.

In parallel with the increasing engagement of national governments in health aff airs, a second generation of reforms began after World War 2 both in industrialised and in developing nations, many of which had just gained independence from colonialism.71 School and university development was accompanied by expansion of tertiary hospitals and academic health centres that trained health professionals, did research, and provided care, thereby integrating these three areas of activity. Pioneered in the 1950s was the idea of graduate medical education as postgraduate training, which was similar to an apprenticeship, through residency programmes in hospital-based academic centres.72

제2 세대의 주요한 교육의 돌파구는 PBL과 통합교육이었다. 1960년 캐나다 McMaster 의과대학, 그리고 미국 Case Western Reserve 의과대학 등이 선두주자. 다른 교육과정 개혁으로는 표준화환자(SP)가 있었다. 토론을 통해 환자-의사 관계를 강화하고, 더 이른 시기에 학생들을 환자에 노출시켜 교실과 임상수련의 연속체를 확장시켰다.

The major instructional breakthroughs from the second generation of reforms were problem-based learning and disciplinarily integrated curricula. In the 1960s, McMaster University in Canada pioneered student-centred learning based on small groups as an alternative to didactic lecture- style teaching.73 Simultaneously, an integrated rather than discipline-bound curriculum was experimentally de- veloped in Newcastle in the UK and Case Western Reserve in the USA.74,75 Other curricular innovations included standardised patients—ie, individuals who are trained to act as a real patient to simulate a set of symptoms or problems—to assess students on practice,76 strengthening doctor–patient relationships through facilitated group discussions,77 and broadening the continuum from classroom to clinical training through earlier student exposure to patients and an expansion of training sites from hospitals to communities.78–81

글로벌 인력 교육은 MDG에 의해서 설정된 국가적/세계적 목표 달성이 원동력이 되어 정책이 변화하면서 일어났다.세 가지 보고서를 눈여겨 볼 만 하다. Task Force on Scaling-Up and Saving Lives,20 World Health Report,19 and the Joint Learning Initiative. 이 보고서들은 모두 제대로 작동하는 건강시스템과 국제적 건강 목표 달성을 위해서 의료인력이 핵심임을 강조하고 있다. 또한 세계적으로 의료인력 부족이 발생하여 240만명의 의사 및 간호사가 57개국에서 부족할 것임을 추정하였다. 이러한 재앙은 사하라 이남 아프리카에서 가장 심각하다.

Global workforce education has witnessed a major resurgence of policy attention, partly driven by imperatives to achieve national and global health objectives as set out by the Millennium Development Goals (MDGs). Three major reports are noteworthy in terms of education and training of the workforce: Task Force on Scaling-Up and Saving Lives,20 World Health Report,19 and the Joint Learning Initiative.18 These reports all underscore the centrality of the workforce to well performing health systems to achieve national and global health goals. All the reports draw attention to the global crisis of workforce shortages estimated worldwide at 2·4 million doctors and nurses in 57 crisis countries. The crisis is most severe in the world’s poorest nations that are struggling to achieve the MDGs, particularly in sub-Saharan Africa.

이 보고서들은 교육과 수련에 투자를 상당폭 늘려야 함을 권고했다. 이 보고서들은 기초보건인력에 초점을 맞췄는데, 왜냐하면 이들이 일차의료에 중요하면서, 중등교육 후 교육에 들어가는 비용은 높기 때문이다.

These reports recommend vastly increasing investment in education and training. They concentrate on basic workers because of the importance of primary health care and the long time lag and high costs of postsecondary education.

간호교육 관련 2010년 세 개의 주요 보고서. Radical transformation, by the Carnegie Foundation; Frontline care,9 a UK Prime Minister commission;12 and the Robert Wood Johnson Foundation Initiative on the future of nursing, at the US Institute of Medicine.82

Nursing education is the focus of three major reports in 2010: Radical transformation, by the Carnegie Foundation; Frontline care,9 a UK Prime Minister commission;12 and the Robert Wood Johnson Foundation Initiative on the future of nursing, at the US Institute of Medicine.82

간호교육의 선구적 연구는 중국이나 이슬람 국가에도 영향을 주었다.

Pioneering work in nursing education is also being pursued in other regions—eg, in China and Islamic countries (panel 3).

공중보건 교육에 관한 IOM의 두 가지 주요 보고서. 이 보고서에서는 transdisciplinary and multischool 접근법을 도입할 것을 권고하고, 평생학습의 문화를 배양할 필요를 강조하고 있다.

Public health education is the subject of two major reports by the US Institute of Medicine in 2002 and 2003, both focusing on the future of public health in the 21st century.5,6 The reports recommend that the core curriculum adopt transdisciplinary and multischool approaches, and instil a culture of lifelong learning.

의학교육은 엄청난 관심을 끌었다. 보고서들.

Medical education has received great attention, as shown by a series of four selected recent reports:

• Future of medical education, by the Associations of Faculties of Medicine of Canada;11

• Tomorrow’s doctors, by the General Medical Council of the UK;8

• Reform in educating physicians, by the Carnegie Foundation;10 and

• Revisiting medical education at a time of expansion, by the Macy Foundation.7

• An additional report was issued by the Association of American Medical Colleges: A snapshot of medical student education in the USA and Canada.85

모든 보고서들은 미국, 영국, 캐나다의 의료인력이 UME, PGME, CME에서 제대로 준비되지 못하고 있음을 지적했다.

All reports concur that health professionals in the USA, the UK, and Canada are not being adequately prepared in undergraduate, postgraduate, or continuing education to address challenges introduced by ageing, changing patient populations, cultural diversity, chronic diseases, care-seeking behaviour, and heightened public expectations.

이들 보고서의 초점은 지식과 사실을 넘어서는 핵심 역량에 있다. 다음의 것을 염두에 두어야 한다.

The focus of these reports is on core competencies beyond the command of knowledge and facts. Rather, the competencies to be developed include

• patient-centred care,

• interdisciplinary teams,

• evidence-based practice,

• continuous quality improvement,

• use of new informatics, and

• integration of public health.

• Research skills are valued, as are

• competencies in policy, law, management, and

• leadership.

학부 교육과정에는 다음의 것이 고려되어야 하고, 사회적 책무를 지닌 프로페셔널리즘을 갖추게 해야 한다.

Undergraduate education should

• prepare graduates for lifelong learning.

• Curriculum reforms include outcome-based programmes

• tracked by assessment,

• capacity to integrate knowledge and experiences,

• flexible individualisation of the learning process to include student-selected components, and

• development of a culture of critical inquiry—all for equipping physicians with a renewed sense of socially responsible professionalism.

이들 주요 이니셔티브는 부유한 국가와 가난한 국가 간에, 그리고 직종간에 매우 다르다.

The perspectives of these major initiatives between rich and poor countries, and between the professions, are very diff erent.

Panel 2: Adaptation of public health education and research to local priorities

Institutional design

교육기관은 매우 다양할 수 있다.

Such educational institutions might be extraordinarily diverse.

They might be independent or linked to government, part

• of a university or freestanding,

• fully accredited, or

• even informally established.

• Their facilities might range from rudimentary field training sites to highly sophisticated campuses.

한 가지 중요한 구분은 공립과 사립이다. 물론 단순한 이분법이 아니라 이 사이에도 엄청난 종류가 있다.

One major distinction is between public versus private ownership, with a wide range of patterns in between.

사립기관은 비영리이거나 영리기관일 수 있다. 역사적으로 종교나 미션스쿨은 비영리 병원을 설립하였고, 일부 의학, 간호학, 비영리 기관은 독지가에 의해서 설립되거나 자선기관 혹은 사회적 노력의 한 부분이기도 하다. 많은 국가에서 영리추구기관이 증가하고 있으며, 특히 국제적 노동시장에서 기회를 찾을 수 있는 의사와 간호사 양성을 추구할 때 그러하다. 대부분의 기관은 공립과 사립이 혼합된 패턴을 갖는다.

Private institutions might be non-profi t or for-profi t. Historically, religious and missionary movements have established many non-profi t hospitals and some medical and nursing schools. Non-profi t institutions have also been created by philanthropy, charitable organisations, and corporations as part of their social endeavours. In many countries, proprietary for-profi t schools are increasing, especially to produce doctors and nurses to exploit opportunities in the global labour market.35,86,87 Most institutions possess mixed patterns of public and private governance.

학위도 다양해서, 교육은 매우 차이가 큰데 학위는 같을 수 있다. 글로벌하게 혹은 한 국가 내에서 학위소지자의 질이나 역량에는 차이가 크다. 예컨대 중국의 경우, 전문직 진료 학위를 수여하는 프로그램은 3, 5, 7, 8년으로 다양하다. 이 졸업생은 모두 자격증을 가지고 있으며, 직업훈련만 받은 백만명에 달하는 마을 의사와 대비된다.

There is a multiplicity of degrees, and the same degree could be acquired with highly variable curricular content, duration of study, quality of education, and competency achieved. Globally, and even nationally, there is little uniformity with respect to qualifi cation and competency of degree holders. Medical doctors in China, for example, might obtain professional practice degrees with 3, 5, 7, or 8 years of postsecondary education.88 These graduates are the credentialled practitioners, compared with the nearly 1 million additional village doctors who mostly have only vocational training.89

Global perspective

Financing

미시적 접근법을 통해서 한 학생당 비용을 숫자로 곱해서 산출하거나, 거시적 접근법을 통해서 3차병원 총 매출을 통해서 추정하였다. 두 방법 모두 결과는 비슷했다.

A microapproach calculates fi nancing by multiplication of the number of medical and nursing graduates by the unit costs of education. A macroapproach examines the total turnover of tertiary education and assigns a proportion to professional health education. The fact that the microapproaches and macroapproaches generated similar orders of magnitude provides assurances about the robustness of the data.

전체 의료인력 교육에 들어가는 비용은 매년 US$100 Billion 정도이다. 의과대학생 1명에 드는 비용은 $122000 정도이다.

Total yearly expenditures in health professional education is estimated at about US$100 billion formedicine, nursing, public health, and allied healthprofessions. Education of medical graduates is estimatedat $47·6 billion and nursing graduates at $27·2 billion.The fi gures for these individual professions are roughlyinfl ated, in the absence of detailed information, to$100 billion by inclusion of public health and otherrelated professions. In total, we estimated a unit cost of$122 000 per medical graduate, and a unit cost of$50 000 per nursing graduate

전문직 교육에 대한 투자는 전체 건강시스템의 퍼포먼스에 대한 중요성에 비추어 볼 때 지극히 작은 수준이다.

Investments in professional education seem to be exceedingly modest in view of its importance to health- system performance.

글로벌하게 보면 이것은 더 심한데, 교육에 들어가는 비용은 전체 글로벌 헬스케어 산업이 올리는 매출 대비 2%도 안되는 수준이다.

This alarming picture is even more apparent globally, where investments in health professional education represent less than 2% of a global health-care industry turning over an estimated $5·5 trillion yearly.

의학교육의 비용이 상승하는 것은 모든 국가에서 문제가 되고 있다. 학생과 가족뿐 아니라 빈곤층의 접근 자체를 배제시킨다. 대출에 기반하여 자금을 마련하는 것은 또 다른 문제가 되는데, 미국에서 졸업생의 평균적 대출은 $200000정도이며, 이것이 이들로 하여금 사회적으로 중요하지만 수익성은 조금 낮은 진로로부터 멀어지게 한다.

The rising cost of medical education is a growing challenge in all countries.7,99 Increased costs not only impose hardship on student families but can also exclude access by poor people. Loan-based fi nancing of medical education causes additional drawbacks. In the USA, the average debt of graduating students is now about $200 000,100 which severely burdens them with obligations that can hinder them from pursuing socially important but less lucrative careers.101

전문직 교육에 사적 영역의 투자는 증가할 수도 있다. 이러한 투자가 반가운 것은 사실이나, 거기에 따라오는 질의 문제나 사회적 목적에 대한 우려가 있다. 인도 언론은 최근 MCI로부터 인증을 기다리고 있는 새 사립대학들의 불법 지불을 보도했다. 이 보고서는 인도 정부가 인증 시스템을 개혁하게끔 만들었는데, 지난 30년간 생긴 191개의 새 의과대학 중 147개는 사립이다. 더 문제인 것은 이들은 메트로폴리탄 지역이나 부유한 지역에 위치하여 지역적 불균형을 악화시키고 있다.

Private investments in professional education might be increasing. Although this funding is welcomed, it generates concerns about quality and social purpose.35 The Indian press has reported illegal payments by new private schools seeking accreditation from the Medical Council of India, an independent body that originated during the colonial era.102,103 This report has triggered a takeover by the Indian Government to reform the accreditation system.103 Of 191 new Indian schools in the past three decades, 147 are private. These schools, moreover, are heavily concentrated in metropolitan centres and in wealthier states, exacerbating geographic imbalance.

인도의 사례는 이익의 상태가 사회적 목적보다 덜 중요할 수 있음을 보여준다. 대부분의 인도 사립의과대학은 비영리이지만, 사실상 상당한 수입원을 만들어내고 있다.

The India case also shows that profi t status might be less important than social purpose, since most new Indian private schools are listed as non-profi t but actually generate large income streams.103,104

국제적 의료인력 부족과 시장의 요구로부터 유발된 대규모의 미계획적인, 통제되지 않는 의과대학은 플렉스너가 방문하고, 비판하여 결국 문을 닫게 된, 그 시절의 저질의 proprietary school과 같은 그러한 학교를 만들어 낼 뿐이다. 플렉스너 보고서 100주년에 de-Flexnerisation process가 진행중이다.

Driven by global workforce shortages and growing market demand for health services, a large increase in unplanned and unregulated medical schools could generate the very same type of low-quality proprietary schools that Flexner visited, criticised, and successfully closed. A so-called de-Flexnerisation process is underway in which low-quality professional schools might be proliferating once again on the centennial of the Flexner report.

Panel 4: Networking for equity

Academic systems

Instructional design

11054개의 논문을 바탕으로 했음. 73%가 의학교육에 관한 것이었고, 53%가 북미 의료전문직 교육에 대한 것이었다.

Our review of publications about education identifi ed 11 054 articles in medical, nursing, and public health education. The reports about education in medicine (73%) are more abundant than are those about nursing (25%) or public health (2%). More than half of articles (53%) focus on professional education in North America, a quarter (26%) on Europe, and the remainder (21%) on other regions.

입학 기준 Criteria for admission

대부분의 국가에서 졸업생의 사회적 역량은 환자와 인구의 사회적/언어적/인종적 다양성과 일치하지 않는다. 보건의료계 학생은 사회 고위층과 다수 인종 그룹에서 주로 입학하여 불균형을 이룬다.

In most countries, the social competencies of graduates might not be aligned with the social, linguistic, and ethnic diversity of patients and populations. Health professional students are disproportionately admitted from the higher social classes and dominant ethnic groups.7,11,19

그러나 점차 환자와 인구 건강과 사회문화적, 언어적 호환성의 중요도에 대한 인식이 높아지고 있으며, 격오지의 의료가 잘 이뤄지지 않는 이유가 도시에 유리한 입학 정책 때문이라는 지적도 있다.

Yet, there is growing recognition of the importance of sociocultural and linguistic compatibility in patient care and population health, and a growing appreciation that problems such as skewed coverage of remote areas is often due to urban-biased admissions policies.33

입학에서 남녀 성별의 구성도 건강-시스템 퍼포먼스에 영향을 미친다. 성별에 따른 고정관념은 보건의료계에허 흔하다. 예컨대 간호사는 여자다, 같은 것이다. 많은 나라에서 의료인력의 여성화가 지속적으로 진행중이다. 젠더 평등이 중요한 것은 한 사회가 보유한 인간 역량을 최대로 실현하기 위해서 뿐 아니라, 환자-중심적 진료에 있어서 젠더가 중요한 측면을 가지고 있기 때문이다. 예컨대, 여성 환자는 여성 의사를 보다 선호하기도 한다. 또한 건강-시스템에 있어서 여성화가 갖는 함의가 있는데, 여성이 집안일 부담으로 인해서 근무할 시간이 더 적기 때문이다. 노동력의 분포가 성별에 따라서 달라지는 것은 노동시장 역학에 중요한 함의가 있는데, 왜냐하면 여성이 남성보다 보다 유연한 커리어 경로를 따를 가능성이 높기 때문이며, 이 말은 노동시장에 진입하거나 빠져나갈 수 있는 지점이 더 많다는 뜻이다. 여성 의사와 간호사는 가족이나 치안 문제 때문에 격오지에서 근무하는 것에 더 어려움을 느낄 수도 있다.

The gender composition in admissions has a major impact on health-system performance.133 Gender stereo- types are strong between health professionals—eg, women and nursing. In many countries, there is a continuing so-called feminisation of the medical workforce. Not only would gender equity enhance a society’s realisation of its full human potential, but gender might constitute an important aspect of patient- centredness—eg, female patients preferring female professionals in some societies. There are also health- system implications of feminisation, since women might have less time for work in view of the burden of home obligations. The distribution of the workforce by sex also has important implications for labour market dynamics, because women are more likely than men to follow fl exible career paths, with multiple points of entry into and exit from the workforce. Female physicians and nurses can fi nd it more diffi cult to be situated in remote regions because of family commitments and sometimes because of security considerations.

많은 해결책이 제시된 바 있지만 성공적인 것은 몇 없다.

Many solutions have been proposed to achieve balanced admissions, but few have been successful.

의과대학은 입학 기준을 그 국가의 사회적/언어적/인종적 프로파일과 매칭시킬 수도 있으며, 핵심 가치와 인성(의사소통, 대인관계, 협력, 전문직으로서의 흥미) 등을 포함시킬 수도 있다. Affirmative action 프로그램은 의료취약계층에서의 잠재적 지원자를 확보하기 위해 2차교육에 대한 보조와 지원을 하는 것 까지 발전될 수도 있다. 한 가지 제안은 농촌 커뮤니티에 정부 지원을 통해서 스스로 지원자를 추천하게끔 하고, 그들의 교육에 비용을 부담하게 하고, 졸업 후에 고용하는 것이다. 재정지원이 중요한데 왜냐하면 등록금이 빈곤계층의 진입장벽을 높이기 때문이며, 그 비용이 너무 커서 큰 빚을 남기기 때문이다. 또 다른 제안으로는 교육기관 자체를 취약지 지역사회에 인접하게 위치하게 하여서 학생의 모집이나 그 지역에서 전문직이 근무하는 것을 돕게끔 할 수 있다. 물론 이들 기관의 교육자원의 ‘임계질량’ 확보하는 것이 쉽지 않다는 것에도 관심을 두어야 한다. 만약 의과대학 입학생이 모두 대도시 출신이라면, 그들이 농촌에서 근무할 가능성은 매우 낮아진다. 그렇다고 하더라도, 졸업생들은 일정 기간을 사회 봉사를 위해서 농촌 지역사회에 근무하게끔 배치될 수도 있다 (멕시코에서 1936년 시도한 것이며 여러 나라에서도 도입한 바있다). 선행 경험에 따르면 궁극적으로 어떤 지역에서 진료를 하게 되는가는 다양한 요인 – 학교의 위치, 입학 기준, 교육과정기간의 노출, 적절한 인센티브 – 이 있으며, 그리고 가장 중요하게는 졸업생의 가치, 헌신, 사회적 목표가 있다.

Schools can set the criteria for admission to match the national profi le of social, linguistic, and ethnic diversity and assess key values and personal characteristics, such as communication, interpersonal and collaborative skills, and professional interests.10 Affi rmative action programmes can be developed that could extend remedial support to secondary education to enlarge the eligible pool of under-represented students. One proposal would be to have rural communities, potentially with government support, select their own candidates to recommend for admission, pay for their education, and hire them after graduation. Financing is important, because tuition costs can present barriers to entry for poor people or costs can be so high as to force students to incur large debts.7,35 Another proposal is to locate educational institutions close to underserved communities to help with the recruitment of students and the retention of professionals from those areas,33 although attention should be paid to the challenge of assuring a critical mass of educational resources in these institutions. If entering students have only urban backgrounds, the likelihood of an eventual rural work placement is very low. Even so, graduating students can be required to spend a period of social service in a rural community—a requirement that was pioneered at the medical school of the National University of Mexico in 1936, and has been adopted by many countries. Schools that have built strong social criteria into the admissions and placement processes include Escuela Latino- Americana de Medicina (ELAM) in Cuba; University of Philippines School of Health Sciences in Leyte; and Northern Ontario School of Medicine in Canada.113,134 Experience shows that the ultimate service placement of graduates is shaped by multiple factors, including school location, criteria for admissions, curricular exposure, appropriate incentives, and, most crucially, the values, commitment, and social goals of the graduating student.33,135,136

궁극적으로 입학 기준은 기관의 목적과 연관되며 그것을 보여주는 지표이기도 하다. 순수하게 경쟁에 따라 능력위주로만 선발하는 정책은 가장 똑똑한 학생을 선발할 수도 있다. 농촌/인종/사회문화적 구성의 균형을 맞추고자 하는 접근은 건강 평등을 이루고자 하는 그 기관의 목적을 보여주는 것이기도 하다. 이 두 가지의 입학 목표가 서로 공존 불가능한 것은 아니다. 실제로 많은 기관에서 이러한 여러 목적을 조화시키고 있다. 리더십은 많은 형태와 다양한 목적으로 나타날 수 있다. 사회적 혜택을 받지 못한 배경을 가진 학생들이라도 우선 기회가 주어지면 경쟁에서 더 우월함을 보일 수도 있다.

Ultimately, the criteria for admission are linked to and are indicative of institutional purpose. A purely competitive merit-based admissions policy might seek to recruit the best and brightest for professional and academic leadership. Proactive recruitment to obtain balanced rural, ethnic, and sociocultural composition might express and indicate the institutional purpose of advancing health equity.33 These admission goals are not mutually incompatible. Indeed, many institutions attempt to harmonise allied purposes into a coherent admissions policy.7 Leadership can come in many forms and for diff erent purposes. Students from disadvantaged backgrounds can often excel in competitive assessments after they have been given the opportunity.113

역량 Competencies

교육과정은 그 전문직 집단의 전통/우선순위/가치를 보여주는 역사적 유물이기도 하다. 오랜 시간에 걸쳐서 교육과정은 거의 재검토되지 않아왔으며, 아주 천천히 새로운 정보에 따라서 변화되어왔을 뿐이다. 의과대학에서 교수가 가르치고 싶어하는 것에 따라서 목표를 바꾸고 그래서 목표에 따라 교육과정이 달라지는 것이 아니라 교육과정이 목표를 좌지우지하는 일은 그다지 드문 것도 아니다.

Curricula often become closely linked to historical legacy that codifies the traditions, priorities, and values of the faculty in that profession. Over time, the curriculum is rarely re-examined but is only slowly modifi ed to accommodate new information. Not uncommonly, schools change the objectives to meet what the faculty want to teach so that the curriculum drives the objectives, rather than the wished for learning objectives driving the curriculum (fi gure 9).

역량바탕접근법은 다음과 같은 접근.

• specify the health problems to be addressed,

• identify the requisite competencies required of graduates for health- system performance,

• tailor the curriculum to achieve competencies, and

• assess achievements and shortfalls.

A competency-based approach is a disciplined approach to specify the health problems to be addressed, identify the requisite competencies required of graduates for health- system performance, tailor the curriculum to achieve competencies, and assess achievements and shortfalls.

Epstein and Hundert는 “역량은 그 전문직이 담당하고 있는 개인이나 공동체를 위하여 의사소통/지식/기술/임상추론/감정/가치/성찰을 일상적 실천에서 습관적으로, 신중하게 사용하는 것이다.”라고 했다.

Epstein and Hundert137 have stated that: “Competency is the habitual and judicious use of communication, knowledge, technical skills, clinical reasoning, emotions, values, and refl ection in daily practice for the benefi t of the individual and the community being served”.

역량바탕 교육과정은 전통적, 획일적 교육과정이 아니라 고도로 개별화된 학습과정을 추구한다. 이상적으로는 학생들은 여러 시기별로 역량을 성취할 수 있도록 다양한 학습활동이나 학습방법 중에서 선택을 할 기회가 있어야 한다.

Competency-based education allows for a highly individualised learning process rather than the traditional, one-size-fi ts-all curriculum.138 Ideally, students would have an opportunity to explore a range of choices in learning activities and methods that could allow them to achieve competency in variable periods.10

어떤 시간이나 과목을 보호하는 것이 아니라 구체적 역량을 달성하는 것이 교육과 평가의 특징을 정의하는 것이어야 한다. 일단 교육자들이 전문직 역량에 집중하기 시작하면, 더 많은 상상을 펼쳐서 건강시스템을 디자인할 수 있다. 역할과 보상이 더 잘 일치될 수 있다. 전통적인 전문직간 경계가 허물어질 수 있다. 자격증만 있으면 특정 지위를 얻을 수 있었던 전통적인 방식이 위협받을 것이다.

Attainment of specifi c competencies, not time or academic turf protection, must be the defi ning feature of the education and evaluation of future health professionals. Once educators focus on professional competencies, new opportunities emerge for a more imaginative design of health systems. Roles and compensation can be better aligned. Traditional boundaries between professions can be reduced. The pervasive trend towards credential creep between professions—ie, the trend whereby the credentials required for a specifi c position are increasing—can be challenged.

IPE에 있어서, 건강은 팀워크를 필요로 하고, 건강시스템의 변혁에 따라서 그 중요도가 커지고 있다.

For interprofessional education, health needs team- work, and this necessity has grown in importance because of the transformation of health systems.

TBL은 학생들로 하여금 그룹 활동을 통해 효과적이고 협력적 학습을 준비하게끔 해주는 것이다. IPE는 둘 혹은 그 이상의 전문직 교육에 있는 학생들이 모여서 서로의 역할에 대해서 함께 배우는 것으로, 공통의 교육 의제에 대해 서로 상호작용하면서 배우는 것이다. TBL이 20년 이상 비-의학 세팅에서 성공적인 결과를 가져왔지만, 보건의료전문직 교육에는 비교적 최근에 도입되었다. 비록 그 개념은 단순하지만 IPE는 도입하기 쉽지 않다. 많은 수의 학생과 낮은 학생-대-교사 비율, 비좁은 학습시설 등은 많은 교수자들로 하여금 강의-기반 교수법을 사용하게 만든다.

Team-based learning is an instructional approach aimed at preparing students for eff ective, collaborative work within a cohesive group. Interprofessional education involves students of two or more professions learning together, especially about each other’s roles, by interacting with each other on a common educational agenda. Although team- based learning has been practised successfully for more than 20 years in non-medical settings, it has only been proposed recently as an instructional tool in health professional education.140 Although simple in concept, inter- professional education is diffi cult to implement. Large number of students, low teacher-to-student ratios, and cramped facilities drive many instructors to the lecture- based didactic method.40

그러나 현실에서 팀워크는 언제나 필요했고 언제나 그 자리에 있어왔다. 그리고 과연 팀워크가 인정받아왔으며, 장려되왔으며, 우선순위였는지에 대한 의문이 있다. 중요한 것은 팀 학습과 IPE는 교실에서만 이뤄질 수 있는 것이 아니라는 점이다. 연구 결과를 보면 보조적 장치 – 공동 세미나, 공동 교과목, 공동 봉사활동, 전문직간 생활-학습 숙소 등이 있을 때 그 효과가 더 크다. 나아가서 학부에서의 IPE는 사회와 과정에 통합되어야 하며, 졸업 전과 후에 모두 학습해야 하며, 학습연속체의 한 부분으로서 학습해야 한다.

In reality, however, teamwork has always been necessary and practised, and the question has been whether it is recognised, promoted, and prioritised. Importantly, team learning and interprofessional education cannot be confi ned only to the classroom. Reports suggest greater impact with ancillary modalities including shared seminars in which cross-profession dialogue, joint course work, joint professional volunteering, and interprofessional living-learning accommodations are promoted.7,8,10,11 Furthermore, interprofessional undergraduate education should be integrated into socialisation and learning before and after graduation, as part of a continuum of learning.

마지막으로, 비전문-보건의료인을 포함하는 Transprofessional teamwork, 이 건강-시스템에 더욱 중요하다. 특히 기초보건인력과 보조보건인력, 행정가, 관리자, 정책입안자, 지역사회 리더와 팀워크가 중요하다.

Finally, it should be recognised that transprofessional teamwork that includes non-professional health workers might be of even greater importance for health-system performance, especially the teamwork of professionals with basic and ancillary health workers, administrators and managers, policy makers, and leaders of the local community.

채널 Channels

좋은 전문직 양성 프로그램은 모든 학습채널을 동원하여 최대의 가능성에 도달하고자 해야 한다.

Good professional education programmes mobilise all learning channels to their full potential:

• didactic faculty lectures,
• small student learning groups,
• team-based education,
• early patient or population exposure,
• diff erent worksite training bases,
• longitudinal relationship with patients and communities, and
• the use of IT.

인터넷의 폭발적 성장은 힘/속도/유용성을 가져다주었다. 이제는 많은 옵션이 가능해졌다.

Explosive growth of the internet has brought power, speed, and versatility to both approaches.49 The range of options available nowadays encompass

• internet-supplemented courses that might include online lectures, use of email, and linkages to online resources;
• internet-dependent courses that require students to use the resources of the web;
• and full online courses with little classroom or direct human interaction.

불균등한 디지털 자원의 분포를 극복하기 위한 국제적 정책은 빈곤한 사회를 도와서 이미 개발된 국가들이 겪었던 이행기를 더 빠르게 가속하거나 건너뛰도록 하는 것이다.

A global policy to overcome such unequal distribution of digital resources would go a long way towards closing gaps by empowering the poorest communities to accelerate or skip stages that developed nations transitioned through more slowly in the past.

Mobile phones promise to transform the use of portable devices as a central learning tool.

IT 역시 지리적 장애물을 줄여줌으로써 전통적 교육의 접근성을 확장시킨다.

IT is also expanding access to formaleducation by reducing geographical barriers.

모든 기술과 마찬가지로, 건설적 변화를 유도하는 것은 하드웨어나 소프트웨어 그 자체 아니며, '휴먼웨어'라고 불리는 기술이 가져올 기관 변화이다.

As with all technologies, the drivers of constructive change are not the hardware or software by themselves, but rather the institutional transformation that the technologies enable, including what has been called humanware (ie, human beings who operate hardware and software).

커리어 Career pathways

그러나 모든 전문직은 긍정적인 것과 부정적인 것이 있다.

But all professions, medical or otherwise, have positive and negative attributes.

Freidson은 그의 고전 저술에서 '전문직'이란 단어의 두 가지 의미에 대해서 서술했다. "직업의 특정 종류" 그리고 "공언과 약속"이다. 그 약속을 지키기 위해서 프로페셔널리즘은 "신뢰의 기반을 이루는 일련의 가치, 행동, 관계"이다. 전문직 교육은 따라서 책임감 있는 프로페셔널리즘을 함양하도록 되어야 하며, 이는 지식과 기술만으로 길러지지 않고, 정체성을 함양하고 전문직의 가치/헌신/지향을 받아들임으로써 이뤄진다. 전문직 행동/정체성/가치의 기본적 특성을 발달시키는 것은 적절한 롤모델, 팀 상호작용, 코칭, 지도, 평가, 피드백을 통해서 보다 쉽게 달성할 수 있다. 이에 맞추어 '잠재 교육과정'을 정렬시키는 것도 포함되어야 하는데, 그래야 학습환경이 전문직의 레토릭과 기술된 가치와 일관될 수 있는 것이다.

In his classical work, Freidson149 explained the two meanings of the word profession as: “a special kind of occupation” and as “an avowal or promise”. To fulfi l such a promise, professionalism “signifi es a set of values, behaviors, and relationships that underpin the trust” of the public.43 Professional education, therefore, must inculcate responsible professionalism, not only through explicit knowledge and skills, but also by promotion of an identity, and adoption of the values, commitments, and disposition of the profession.10 Development of the fundamental attributes of professional behaviour, identity, and values is eased by appropriate role models, team interactions, coaching, instruction, assessment, and feedback. Included in this process is aligning the so-called hidden curriculum, so that the learning environment is made consistent with professional rhetoric and stated values.

보건전문직의 또 다른 도전과제는 도시쏠림 현상으로, 많은 사람들이 격오지나 취약집단을 대상으로 근무하고자 하지 않는 것이다. 많은 혁신적 수련 프로그램은 이 불균형을 해소하고자 설계되었다. 1943년 인도의 Bhore report는 모든 의과대학이 community or social health 관련 과를 갖추도록 의무화하고 있다 등등.

One of the main challenges of the health professions is their urban bias and thus the reluctance of many of their members to work in remote rural areas among underprivileged populations.32,153 Many innovative training programmes have been designed to address this imbalance.

• The 1943 Bhore report in India154 mandated that every medical school should have a department of community or social health, including compulsory coverage of three adjacent rural districts.
• The Chinese barefoot doctors movement attempted to ensure access of remote rural populations to a skilled health worker.155 This exercise of social agency represents the best of socially responsible professionalism, and signifi es good citizenship, nationally and globally.

글로벌 건강과 지역 건강

Global and local health

1910년의 플렉스너 보고서가 그 지역 내의 문제에 집중한 것은 사실이지만, 그는 그의 연구가 세계적 차원에서 갖는 함의를 이해하고 있었다. "이 연구가 미국과 캐나다에 존재하는 문제를 해결하기 위해서 수행된 것은 사실이나, 전 세계적 의과학의 발전이라는 관점에서 서술되었다" 라고 했다. 플렉스너는 핵심 유럽국가의 의학교육에 관한 1912년 보고서를 통해서 글로벌 비전을 추구하고자 했는데, 이는 기초과학과 임상과학을 연결시키는 소위 '의과대학의 플렉스너모델'이라는 형태로 전세계적으로 의과대학들이 따라하기 시작하는 계기가 되었다."

Although in his 1910 report Flexner concentrated on one region, he recognised the worldwide basis and implications of his study, noting “While the work was undertaken in the desire to improve the conditions that now exist in the United States and in Canada, it has been written from the standpoint of the advancement of medical science throughout the world”.63 Flexner proceeded to pursue this global vision through his 1912 report on medical education in key countries of Europe, sparking a cascade in many medical schools worldwide that followed a so-called Flexner model of university-based professional education linking basic and clinical sciences.63

그러나 현재의 맥락은 100년전과 크게 다르다. 다양성 수준은 전혀 다르며, 전 세계적 상호의존성의 속도, 크기, 강도는 수많은 새로운 위험을 가져오고 있으며, 많은 기회를 만들어내고 있기도 하다. 국제적 불평등의 정도를 생각해보자. 국가 수입에 있어서 가장 부유한 국가와 가장 가난한 국가는 100배의 차이가 있는데, 한 사람당 건강 관련 지출을 비교하면 1000배가 차이난다.

But context nowadays diff ers substantially from that of a century ago. The richness of diversity is not entirely new, but the pace, scale, and intensity of global interdependence have brought about many new risks and opened many new opportunities. Consider the extent of global inequality. In national income, the world’s richest and poorest countries show a 100-times diff erence, but in per head health-care expenditures the gap between the richest and poorest nations is 1000-times.

건강과 교육시스템의 엄청난 다양성이 있을 때, 이뤄야 할 것은 다른 맥락에서 만들어진 관련성이 떨어지는 모델을 도입하는 것이 아니라 지역적 효과성을 달성하기 위한 역량바탕 목표를 도입하는 것이다.

In view of the huge diversity of health and educational systems, the challenge is to adapt competency-based goals for local eff ectiveness rather than to adopt models from other contexts that might not be relevant.

높은 수준의 국제적 기준을 맞추는 것이 중요하나, 모든 기준을 도입하면 결국 부적절한 역량, 비효율적 투자, 국제 이주로 인한 졸업생 손실의 결과만 불러올 뿐이다.

Although seeking prestige and achievement of high global standards are important, the consequences of wholesale adoption are inappropriate competencies, ineffi cient investments in professional education, and the loss of graduates from the country because of international migration.

역량바탕 접근법에서, 전문직이 갖추어야 할 것은 그가 위치한 환경을 아는 것이다. 수행할 역할과 달성해야 할 역량은 해결해야 하는 문제, 가능한 자원, 사용가능한 진단/치료 기구를 반영해야 한다.

In a competence-based approach, the obligatory attributes of a professional have to indicate the context in which she or he operates. The roles to be undertaken and competencies to be attained have to refl ect the challenges to be addressed, the available resources, and the diagnostic and therapeutic instruments at the professional’s disposal.157

역설적으로, 글로벌헬스에 대한 필요를 강조하는 것에 일부는 지역적 적응의 필요 때문이다.

Paradoxically, the imperatives for global health are driven partly by the necessity for local adaptation.

많은 지역의 문제는 국제적 사건의 결과로 따라오는 것이다. 따라서 국제적 관점은 지역 문제의 원인과 해결책을 이해하는데 도움이 된다. 국제적 다양성을 이해하는 것은 상호학습을 통해서 지역에서의 적응력을 길러준다. 가장 중요한 것은, 젊은 사람들이 스스로를 글로벌 시티즌으로서, 글로벌 건강전문직으로 인식하는 것이다.

Many apparently local problems are generated or have consequences globally. Thus, a global perspective improves understanding of the causes and solutions to local problems. Understanding of global diversity improves local adaptive capacity because of mutual learning. Most importantly, young people see themselves as global health professionals and indeed as global citizens;

Transprofessional education 는 IPE만큼 중요하다. SSA국가의 skill mix의 예시는 비-전문직 건강팀과 함께 일할 수 있는 것을 배우는 것이 얼마나 중요한지 강조한다. 따라서, 핵심 역량은 다수의 기초/보조 보건인력으로 구성된 팀과 일하는 능력이다.

Transprofessional education might be as important as interprofessional education. An examination of the skill mix in selected countries of sub-Saharan African underscores the importance of professionals learning to work with non-professionals in health teams. Thus, a key professional competency is the ability to work with teams consisting largely of basic and ancillary health workers and supportive staff .

빈곤 국가의 기초 수련과 더불어 부유한 국가의 의학교육의 확장이 최근에 있다. 수십년간의 정체기를 거쳐, 다수의 미국 의과대학은 점차 늘어나는 요구에 대응하고자 한다. 글로벌 관점을 통합하기 위한 한 가지 혁신은 교육과정의 개편이다. 문화간 민감성을 가진 전문직의 양성은 점차 다양해지는 환자군을 대하는데 중요하다.

Parallel to the expansion of basic training in poor countries is the recent movement towards expansion of medical education in rich countries. After decades of stability, the number of medical schools in the USA, for example, will grow to meet increasing demand.7 One of these innovations is the integration of global perspectives in the revitalised curriculum. Education of professionals with intercultural sensitivities is important for increasingly diverse patient populations.

글로벌헬스 과목은 다른 새로운 과목과 마찬가지로 여러 도전을 맞는다. 즉, 이미 꽉 찬 교육과정에 가용 공간과 시간을 찾아내야 한다. 글로벌 헬스에 관한 독립적 과목과 수련 세션을 갖는 것도 중요하지만, 모든 과목과 실습에 글로벌 관점을 통함시키는 것이 더욱 중요하다.

Courses in global health face the same challenge as do all other new fi elds—ie, fi nding the space and time to be added to an over-packed curriculum. Although having distinctive courses and training sessions in global health is important, the integration of a global perspective into all courses and exercises is even more important.

새로운 분야이기에 정의, 내용, 전략이 충분히 안정되지 않았다. 어떤 사람들은 respective prefession에 한 차원을 더한 것으로 보며, 다른 사람은 국제적 관점에서 수행되는 공공보건과 동등하다고 본다. 핵심 원리에 대한 컨센서스가 점차 발전하고 있는데, universalism, global perspectives in discovery and translation, inclusion of broad determinants of health, interdisciplinary approaches, and comprehensive framework 등이다.

As a young fi eld, the defi nition, content, and strategies of global health have by no means been fully settled. Some see global health as an added dimension to their respective professions. Others see it as equivalent to public health studied and practised from a worldwide perspective.170 Consensus is growing about its key tenets—universalism, global perspectives in discovery and translation, inclusion of broad determinants of health, interdisciplinary approaches, and comprehensive framework.

세 번째는, 모든 건강관련 문제의 상호의존성이 커지면서 전문직 교육에 대한 함의도 높아져 가고 있는 것이다.

A third implication for professional education is underscored by our growing interdependence in all health matters.

두 번째 100년을 위한 개혁

Section 3: reforms for a second century

건강은 사람에 대한 것이다. 전문직 교육을 이끌어나가는 핵심 목적은 건강시스템의 퍼포먼스를 강화하여 더 평등하고 효율적 방식으로 환자와 인구집단의 요구를 충족시키는 것이다. Commission은 기관과 교육의 문제가 이러한 부족/불균형/불균등분포를 악화시키고 있다고 결론내렸다. 기관은 질병부담이나 건강시스템의 요구에 따라 맞춰져 있지 않다. 양적 부족은 영리를 추구하는 의과대학을 만들어내고 있으며, 이 때문에 인증과 자격증명 절차가 전 세계적으로 불균등하게 시행되고 있다. 전문직 교육에 대한 재정 지원은 고도의 능력과 노동집약적인 산업의 특성을 고려하면 미미한 수준이다. 더 문제는, 교육 혁신을 위한 연구와 개발이 불충분하여 교육의 지식기반을 만들기에 불충분하다는 것이다. 대부분의 기관은 충분히 바깥을 내다보지 못하고 네트워킹과 연결성이 상호-강화적 힘이 있다는 것을 간과하고 있다. 이러한 문제는 일차의료에서 특히 두드러지는데, 빈곤국과 부유국을 가리지 않는다. 그러나 기회는 나타나고 있다. 교육 디자인은 제3세대 개혁에 임박해있고, 새로운 교육 도구를 통해 팀워크 역량을 강화하여 건강시스템의 퍼포먼스를 강화시킬 수 있다. 교육 개혁과 기관 개혁의 핵심에는 변화하는 지역 맥락에 적응하면서 정보/지식/자원의 transnational flow의 힘을 활용하는 것에 있다.

Health is about people; thus, the core driving purpose of professional education must be to enhance the performance of health systems for meeting the needs of patients and populations in an equitable and effi cient manner. Our Commission concluded that institutional and instructional shortcomings are leading to shortages, imbalances, and maldistribution of health professionals, both within and across countries. Institutions are not well aligned with burdens of disease or the requirements of health systems. Quantitative defi ciencies are driving the growth of for-profi t proprietary schools, thereby challenging accreditation and certifi cation processes that are unevenly practised worldwide. Financing for professional education is very feeble in a talent-driven and labour-intensive industry. To make matters worse, investment in research and development for educational innovations is insuffi cient to build a sound knowledge base for education. Most institutions are not suffi ciently outward looking to exploit the power of networking and connectivity for mutual strengthening. The breakdown is especially noteworthy for primary care, in both poor and rich countries. But opportunities are emerging. Instructional design might be at the threshold of a third generation of reforms that could enhance the performance of health systems through specifying competencies for teamwork empowered by new pedagogic instruments. Central to both institutional and instructional reform is adaptability to address changing local contexts while harnessing the power of transnational fl ows of information, knowledge, and resources.

빈곤한 국가에서 가장 큰 과제는 미해결된 과제를 해결하여, 건강 성취의 수용 불가능한 격차를 극복하는 것이다. 여기에 필수적인 요소는 모든 사람들에게 도달 할 수 있는 인력팀을 만들기 위한 지역과 국가의 리더십 전문직 교육에 수용하는 것이다. 부유한 국가에서의 과제는 건강전문직이 현재의 문제를 해결하면서 앞으로 등장할 문제를 대비하는 것이다. 그러나 해결되지 못한 과제를 넘어서, 가난한 국가는 먼저 새롭게 등장하는 위협과 싸워야 하며, 그리고 이에 더해서 부유한 국가는 건강에 대한 내부적 불평등과 싸워야 한다. 빈곤 국가와 부유한 국가가 마주한 과제는 글로벌 연속체의 일부분이며, 이 연속체의 특징은 사회적 화합을 위협하는 불평등과 공동-학습의 기회를 창조하는 다양성에 있다.

For poor countries, the most pressing challenge is to tackle an unfi nished agenda, so that the unacceptable gaps in health achievement can be overcome. A crucial factor in this endeavour will be the successful adaptation of professional education for local and national leadership in workforce teams that are capable of extending reach to all people. For rich countries, the challenge is to equip health professionals with competencies to tackle current problems while anticipating emerging problems. But beyond the unfi nished agenda, poor countries must also grapple with newly emerging threats, and in addition to emerging problems, rich countries must also struggle with persisting internal inequalities in health. Challenges facing poor and rich countries are parts of a global continuum marked both by inequality that threatens social cohesion and by diversity that creates opportunity for shared learning.

비전

Vision

극도로 상호의존적인 건강시스템에서 모든 사람과 국가는 하나로 묶여 있으며, 전문직교육의 과제는 이 상호의존성을 반영하는 것이다. 모든 국가는 자신의 전문직 인력 양성을 통해 지역의 문제를 해결해야 하면서 , 동시에 많은 건강인력은 공동의 글로벌 역량-풀을 형성한다.

All peoples and countries are tied together in an increasingly interdependent global health space, and the challenges in professional education refl ect this interdependence. Although all countries have to address local problems through building their own professionalworkforce for their health system, many health workers participate in a common global pool of talent

당연히, 공동의 전문직-글로벌-풀은 정치적 경계와 국가 내에서의 전문직 자격증으로 의해 분리되어 있다. 그러나 그 경계를 넘는 것은 이미 상당히 일어나고 있으며, 점차 늘어나서 모든 국가에서 교육 내용, 체널, 역량에 영향을 줄 것이다. 개별 전문직은 전부 나름의 특징이 있고, 그 전문직집단의 핵심 역량이라고 할 수 있는 기술을 가지고 있다. 그러나 그러한 전문성을 팀으로 모아서 효과적인 환자-중심, 인구-기반 건강 업무를 할 수 있게 만들어야 한다. 더 나아가서 서로 다른 전문직간 '직무 역량의 벽'은 매우 구멍이 많아서 직무-이동과 직무-공유를 통해서 실질적인 건강성과를 가져올 수 있게 하며, 이는 고립된 역량으로는 불가능한 것이다.

Of course, the common global pool of professionals and other health workers is divided by political borders and professional certifi cation within nation states. Yet cross-border fl ow of professional workers, patients, and health services is already substantial and will grow to aff ect educational content, channels, and competencies in all countries. Individual professions might have distinctive and complementary skills that could be considered the core of their special niche. But there is an imperative for bringing such expertise together into teams for eff ective patient-centred and population-based health work. Moreover, the walls between task competencies of diff erent professions are porous, allowing for task shifting and task sharing to produce practical health outputs that would not be possible with sealed competencies.

이 글로벌-풀 에서 중등교육 후 교육을 받은 전문직은 특히 특권층이며, 왜냐하면 그들의 수련이 시간/노력/투자를 많이 필요로 하기 때문이다. 전문직은 따라서 단순히 기술적 업무를 수행할 기능을 넘어서는 역량을 습득할 특별한 책무가 있다.

In this global pool, professionals with postsecondary education are especially privileged because their training commanded much time, eff ort, and investment Professionals, therefore, have special obligations and responsibilities to acquire competencies and to undertake functions beyond purely technical tasks

새로운 세대를 향한 우리의 비전은 TfL과 교육의 상호의존성을 실현시킬 것을 요구한다. 20세기 초의 개혁이 germ theory와 근대 의과학의 성립으로부터 진보를 이룬 것처럼, 우리 Commission역시 지식과 정보의 국제적 흐름의 힘으로부터 일어나는 구체적 컨텍스트의 역량에 대한 적응이 미래를 만들어갈 것이라 생각한다.

Our vision calls for a new era of professional education that advances transformative learning and harnesses the power of interdependence in education. Just as reforms in the early 20th century were advanced by the germ theory and the establishment of the modern medical sciences, so too our Commission believes that the future will be shaped by adaptation of competencies to specifi c contexts drawing on the power of global fl ows of information and knowledge.

우리의 목표는 국가나 전공에 무관하게 건강전문직에게 미래에 대한 공동의 글로벌 비전을 가질 것을 권한다. 이 비전에서 모든 국가의 모든 건강전문직은 지역적으로 책임감 있는, 그리고 글로벌하게 서로 연결된 팀으로서 지식을 동원하고, 비판적 추론을 하며, 윤리적으로 행동함으로써 환자-중심, 인구-중심 보건시스템에 참여할 수 있게 유능해야 한다. 궁극적인 목적은 양질의 포괄적 진료에 대한 유니버설-커버리지를 확보하는 것으로, 국가 내, 그리고 국가 간 건강 평등을 한걸음 더 나아가게 하는 것이다.

Our goal is to encourage all health professionals, irrespective of nationality and specialty, to share a common global vision for the future. In this vision, all health professionals in all countries are educated to mobilise knowledge, and to engage in critical reasoning and ethical conduct, so that they are competent to participate in patient-centred and population-centred health systems as members of locally responsive and globally connected teams. The ultimate purpose is to assure universal coverage of high-quality comprehensive services that are essential to advancing opportunity for health equity within and between countries.

• Informative learning is about acquiring knowledge and skills; its purpose is to produce experts.
• Formative learning is about socialising students around values; its purpose is to produce professionals.
• Transformative learning is about developing leadership attributes; its purpose is to produce enlightened change agents.

Eff ective education builds each level on the previous one.

TfL은 하나의 중요한 성과로서, 세 가지 근본적 변화를 동반해야 한다.

As a valued outcome, transformative learning involves three fundamental shifts:

• from fact memorisation to critical reasoning that can guide the capacity to search, analyse, assess, and synthesise information for decision making;
• from seeking professional credentials to achieving core competencies for eff ective teamwork in health systems; and
• from non- critical adoption of educational models to creative adaptation of global resources to address local priorities.

상호의존성은 시스템적 접근법의 핵심 요소이며, 왜냐하면 다양한 요소들이 - 그들이 서로 동등하다고 미리 가정하지 않고 - 서로 상호작용하는 방식을 강조하기 때문이다. 바람직한 성과로서, 교육의 상호의존성은 세 가지 변화를 필요로 한다.

Interdependence is a key element in a systemic approach because it underscores the ways in which various components interact with each other, without presupposing that they are equal. As a desirable outcome, interdependence in education also involves three shifts:

• from isolated to harmonised education and health systems;
• from stand-alone institutions to worldwide networks, alliances, and consortia; and
• from self-generated and self-controlled institutional assets to harnessing global fl ows of educational content, pedagogical resources, and innovations.

목표 달성을 위한 행동원칙

Enabling actions

앞의 열 가지 주요 교육개혁과 기관개혁 중 6개는 교육개혁, 4개는 기관개혁

The ten major educational reforms in instruction and institution are prioritised and presented in panel 9. Six are in instruction and four are in institutional reforms.

리더십을 확보하라

Mobilise leadership

전문직교육에서 리더십은 학계와 전문직 집단에서 오는 것이 확실하긴 하나, 자원의 분배에 대한 의사결정이 필요할 때는 정부나 사회의의 다른 부분에 속한 정치지도자의 지원이 필요하다.  모든 수준의 지도자들의 포괄적 참여는 필수적이다 .

Leadership in professional education should certainly come from within the academic and professional communities, but it should also be backed by political leadership in other parts of government and society when decisions aff ecting resource allocation to health are made. This broad engagement of leaders at all levels— local, national, and global—will be crucial to energise instructional and institutional reforms.

• Philanthropic leadership clearly sparked the breakthrough reforms of the 20th century and has the opportunity to do so again. The 20th century revolution in professional education and its eff ect on health were among the most lasting contributions of foundations such as Rockefeller, Carnegie, and others. Foundations have the capacity, agility, and venture catalytic fi nancing that could spark a new wave of reforms in the second century. 

• Ministerial summits hosted by the two key UN agencies responsible for leadership in this area— WHO and UNESCO—could bring together ministers of health and education to share perspectives, develop modalities for stronger intersectoral coordination, and launch country-based stakeholder consultations as a key component of joint planning mechanisms. 

• National forums for professional education should be tested in interested countries as a way to bring together educational leaders from academia, professional associations, and governments to share perspectives on instructional and institutional reform. 

• Academic summits could be considered to engage the support of the wider university leadership as a crucial factor for success of reform eff orts in schools and departments that are directly responsible for health professional education.

투자를 확충하라

Enhancement of investments

이 지식-유도 시스템에는 전체 매출의 2%도 안되는 비용만 투자해서 가장 유능한 인력으로 키워내기에는 부족할 뿐만 아니라 현명하지 못하다. 이러한 현실이 나머지 98%의 지출을 위협에 빠뜨리고 있다. 엄청난 재정 부족은 건강시스템 퍼포먼스에 해악을 끼치는 많은 교육적 부족부분을 설명해준다. 이러한 현실을 감안하면, 모든 국가와 기관은 전문직 교육에 들어가는 비용을 향후 5년간 두 배 가량 증가시켜야 하는데, 이것은 효과적이고 지속가능한 건강시스템의 없어서는 안 될 기여분이다. 그러나 재정을 확보하는 것 외에도 동시에 쓸데없는 낭비와 비효율을 찾아서 제거해야 하며, 질과 평등의 향상을 위해서 인센티브가 도입되어야 한다.

For a knowledge-driven system, investing less than 2% of total turnover in the development of its most skilled members is not only insuffi cient but unwise, putting the remaining 98% of expenditures at risk. Gross underfi nancing explains much of the glaring educational defi ciencies that do so much harm to health- system performance. In view of these realities, every country and agency should consider doubling its investments in professional education over the next 5 years as an indispensable contributor for eff ective and sustainable health systems. However, it is not only a matter of requesting more funding for professional education. At the same time, wastage and ineffi ciencies should be identifi ed for best possible use of current allocations, and incentives should be introduced to advance quality and equity.

• Public fi nancing is the most important source of sustainable funding in all countries, poor or rich. Such investments should be allocated to develop a skill mix that is appropriate to national contexts. Because of its importance, every eff ort should be made to increase not only the level but also the effi ciency of public fi nancing. In addition to aggregate fi nancial estimates, the set of incentives generated need to be understood by the way in which investment fl ows and subsidies are allocated to each educational institution. All too often public subsidies are insen- sitive to performance. Performance-based fi nancing through scholarships, vouchers or awards, and improved systems for quality monitoring and assurance, should be introduced and evaluated. 

• Donor funding for professional education in developing countries should increase to become a signifi cant share of development assistance. After decades of almost exclusive focus on primary education by the development community, new demographic, social, and economic realities make attention to secondary and postsecondary education in low-income countries imperative. The neglect by donors has been short-sighted, since it has not taken into account the human capacity that is needed for eff ective and sustainable health systems. Such neglect is remarkable since most decision makers in bilateral and multilateral agencies (and in recipient countries) have professional degrees themselves, because otherwise they would not be credible leaders of their respective organisations. We need to end this inconsistency and translate into suffi cient investments the unavoidable fact that, especially in the most resource-constrained systems, high-quality pro- fessional leadership is crucial for progress. 

• Private fi nancing should be welcomed under a clear set of ground rules to optimise health returns. Private funding is necessary because public sources cannot meet all gaps and because professional education is at least partly a private investment on the part of students and their families. Private funding in the professional education marketplace, in view of global shortages, seems to be increasing, as shown by the explosive growth of proprietary nursing and medical schools for labour export. There are genuine hazards of a de-Flexnerisation process of unregulated, unaccredited, and low-quality schools, which calls for greater transparency and oversight—both nationally and globally.

인증을 정렬하라

Alignment of accreditation

모든 국가는 인증, 면허, 건강목표가 정렬되어 나아가야 하며, 이를 위해서는 목표, 준거, 평가, 인증절차를 만든느데 관련된 이해관계자를 참여시켜야 한다. 정부/전문직 집단/학계가 반드시 참여해야 한다. 교육과 기관 준거를 모두 포함해야 한다.

All countries should progressively move to align accreditation, licensing, and certifi cation with health goals through engaging relevant stakeholders in setting objectives, criteria, assessment, and tracking of accreditation processes. The engagement of government, professional bodies, and the academic community is essential. Accreditation should be based on both instructional and institutional criteria.

• National accreditation systems should develop criteria for assessment, defi ne metrics of output, and shape the competencies of graduates to meet societal health needs. 

• Global cooperation should be promoted by relevant bodies, including WHO, UNESCO, World Federation for Medical Education, International Council of Nurses, World Federation of Public Health Associations, and others, to help in setting standards that can function as global public goods, assist countries in developing the capacity for local adaptation and implementation, facilitate information exchange, and promote shared responsibilities for accreditation as required by the imperative of protecting patients and populations in the face of a globally mobile health workforce.

글로벌 학습을 강화하라

Strengthening of global learning

전문직 교육의 학습시스템은 아직 약하고 재정이 부족하다. 연구와 개발을 위한 경비는 미미하며, 대부분은 분절된 형태로, 반복적인 기관의 지출 중 일부를 전환하는 형태이다. 그러나 연구와 개발 없이 혁신은 있을 수 없으며, 아직은 극도로 낮은 수준일지라도 건강전문직교육에서 나오는 매출은 지금보다 연구와 개발에 더 많은 투자를 생성해야 한다.

Learning systems on professional education are weak and underfi nanced. Outlays for research and development in this fi eld are very meagre, mostly fi nanced in a fragmented manner by diverting resources from recurrent institutional expenditures. Yet innovation cannot fl ourish in the absence of research and development. Even at its relatively low levels, the turnover in health professional education should generate much larger investments in research and development than is the case at present.

• Metrics on professional education must be defi ned, gathered, assembled, analysed, and made widely available. 

• Evaluation is central to shared learning about what has worked, what has not worked, and why—the knowledge foundation of all enterprises. Every reform eff ort, from the design phase to implementation, should be evaluated so that an evidence base on best practice can be disseminated and poor nations can be enabled to substantially advance in the adaptation of innovations. 

• Research in professional education should be expanded so that the fi eld steadily builds the knowledge required for continuous improvement.

The way forward

궁극적으로, 개혁은 당면한 과제를 인정하고 그것을 해결하기 위한 방법을 찾는다는 마음가짐에서 시작해야 한다. 100년 전과의 차이는 없으며, 교육 개혁은 리더십, 관점, 업무 형태의 변화를 필요로 하며 모든 이해관계자간 좋은 관계가 전제되어야 한다.

Ultimately, reform must begin with a change in the mindset that acknowledges challenges and seeks to solve them. No diff erent than a century ago, educational reform is a long and diffi cult process that demands leadership and requires changing perspectives, work styles, and good relationships between all stakeholders.

가장 중요한 것은, 우리의 권고를 도입하는 것은 모든 이해관계자를 건강시스템 강화를 위한 조화된 노력의 한 부분으로 참여시키려는 글로벌 사회 움직을 통해서 시작될 수 있다.

Most importantly, implementation of our recommen- dations can be propelled by a global social movement engaging all stakeholders as part of a concerted eff ort to strengthen health systems.

또한 반드시 필요한 것은, 이러한 진전이 지식이 원료가 되어, Louis Menand가 적절히 필요한 바로 이 가치를 인식하는 것을 프로페셔널리즘의 핵심 역할이 되어야 한다. "지식의 추구, 생산, 전파, 보존은 문명화된 사회의 핵심 활동이다. 지식은 사회적 기억이며, 과거와 연결되어 있다. 또한 사회의 희망이면서 미래를 위한 투자이다. 인간의 적응력이란 지식을 생성하고 이것을 활용하는 능력이다. 이것이 우리가 사회적 존재로서 우리 스스로를 재생성하는 길이며, 우리가 변화하는 길이다. 바로 발은 땅에 딛고 머리는 구름 속에 두는 것이다"

Of necessity, such progress will be fuelled by knowledge, giving professionals an essential role in the realisation of the value so aptly expressed by Louis Menand: “The pursuit, production, dissemination, and pres erva- tion of knowledge are the central activities of a civilization. Knowledge is social memory, a connection to the past; and it is social hope, an investment in the future. The ability to create knowledge and put it to use is the adaptive characteristic of humans. It is how we reproduce ourselves as social beings and how we change—how we keep our feet on the ground and our heads in the clouds.”151

Lancet. 2010 Dec 4;376(9756):1923-58. doi: 10.1016/S0140-6736(10)61854-5. Epub 2010 Nov 26.

Health professionals for a new century: transforming education to strengthen health systems in aninterdependent world.

학습하는 문화 만들기: 개인, 팀, 조직을 위한 12가지 팁(Med Teach, 2009)

Developing a learning culture: twelve tips for individuals, teams and organizations

Lynn Stinson, David Pearson & Beverley Lucas

"조직문화는 학습과정의 모든 단계에서 핵심적이다" NHS Policy in England의 목적은 "성공과 혁신을 칭찬하고 격려하는 문화, 과거의 실수를 인정하고 그러부터 배우는 문화를 만드는 것이다."

‘‘Organizational culture is central to every stage of the learning process’’ (Department of Health, 2000). The aim ofthe National Health Service (NHS) Policy in England is ‘‘to create a culture in the NHS which celebrates and encourages success and innovation . . . a culture which recognises . . . [the] scope for acknowledging and learning from past mistakes’’ (Department of Health, 1998). This is

다른 영국의 의료사고에 대한 보고서와 조사결과를 보면 비슷한 결론을 내리고 있는데, 즉 팀워크의 부족과 조직의 학습문화 결여가 최악의 경우 생명을 위태롭게 할 수도 있다는 것이다. 

Reports and inquiries on other recent UK medical tragedies/incidents have led to a similar conclusion that lack of teamwork arising from a lack of learning culture in organizations can, at worst, cost lives (Shipman 2000; Victoria Climbie´ Inquiry, 2003). Inquiry,

학습조직은 그 구성원이 지속적으로 그들이 진정으로 바라는 결과를 만들기 위한 역량을 확충하고, 새롭고 광범위한 패턴의 사고를 배양하며, 집단의 열망을 자유롭게 하여 사람들이 지속적으로 '어떻게 함께 배워나갈 수 있는지'를 배우는 조직이다.

Learning organizations are a place where people continually expand their capacity to create the results they truly desire, where new and extensive patterns of thinking are nurtured, where collective aspiration is set free and where people are ‘continually learning how to learn together’. (Senge, 1990). 

평생학습의 필요와 가치를 인식하라

Tip 1 Value and recognize the need for lifelong learning

모든 의료전문직이 CPD 활동에 참여하나, 이것이 단기적 고립된 활동이 되어서는 안된다.

Whilst all regulated healthcare professionals are involved incontinuing professional development (CPD) activities,these should not be viewed as isolated one-off activities.

자기자신과 자기자신의 개발욕구를 가치롭게 여기라. 

Value yourself and your development needs. Consider whether your (potential) organization gives pro- tected time for learning, pays for courses or conferences, or has a system of appraisal and Personal and Professional Development Plans (PDPs).

자기인식을 개발하라

Tip 3 Develop self-awareness

스스로를 인식하고 피드백과 다른 사람의 생각에 개방적인 자세를 가지는 것은 성공에 필수적이다. 지속적으로 무엇이 우리에게 중요한지를 대응적 자세가 아니라 창의적 자세로 밝혀나가야 한다. 학생, 교육자, 의사들이 스스로에 대해서 더 알수 있게 지원하기 위한 도구들은 관리자나 멘토, 360도 피드백, 개인/전문직 개발 계획 등이 있다.

The need to be self-aware, and open to feedback and to others’ ideas is critical for success, with the ability continuously to clarify what is important to us from a creative rather than reactive viewpoint. Tools to support students, educationists and practitioners to learn more about themselves include having and using a supervisor or mentor, 360 and utilizing appraisal feedback, and personal and professional development plans.

새로운 생각에 열려있으라

Tip 4 Be open to new ideas

Senge는 무엇을 할 것인가에 영향을 주는 것으로 Mental model을 언급했다. 왜냐하면 그것이 우리가 보는 것을 결정하기 때문이다. 서로 다른 Mental model을 가진 두 사람은 같은 사건을 보면서도 다르게 묘사한다.

Senge (1990) describes mental models (see Box 1) as being powerful in affecting what we do, because they affect what we see. Two people with different mental models can observe the same event and describe it differently because they have looked at different details.

Mental Model을 가지고 작업하는 것은 거울을 자신의 내면으로 돌려놓는 것과 같다. 내 안의 세상이 어떠한지를 발견하고, 그것을 표면으로 가져와서 이것을 가지고 면밀하게 조사하는 것이다.

The discipline of working with mental models starts with turning the mirror inwards: learning to unearth our internal pictures of the world, to bring them to the surface and hold them up rigorously to scrutiny.

조직 내에서 좋은 실천을 공유하는 것은 더 효과적인 의사소통을 촉진하며, 좋은 사례가 고립된 사건으로 존재하는 것을 방지한다. 흔히 보는 사례로 새로운 이니셔티브를 개발하기 위해서 시간과 노력을 쏟았음에도 그것이 이미 조직의 다른 부서에 일어나는 일인 경우가 있다.

Within the organization, sharing of good practice examples facilitates more effective communication and learning that should go some way to preventing isolated examples of good practice that are unknown to the rest of the organization. The often-familiar case of individuals devoting time and energy to developing a new initiative, only to find that it is already happening within another part of the organization, should be a thing of the past.

학습을 위한 시간을 만들라

Tip 5 Make time for learning

어떤 개인적 가치를 추구할 것인지, 어느 정도를 자신의 개인적 학습에 사용할 것인지 등을 계산하며 학생과 의사 모두 학습의 가치를 알 필요가 있다. 그리고는 그러한 시간을 우선순위에 두는 것에 대해 확신이 있어야 한다.

Students and practitioners need to value learning, by working out their personal values and what time they need to allocate to their personal learning, and then be assertive about prioritizing that time.

Organizations, or individual depart- ments, could introduce peer review, PDPs and/or 360 appraisal, which would, in turn, help foster team work, mutual interprofessional respect and shared vision.

"팀 학습은 중요한데, 왜냐하면 근대의 조직에서는 개인이 아니라 팀이 학습의 근간이기 때문이다. 팀이 학습할 수 없다면 조직도 학습할 수 없다" 조직 내에서 팀-학습의 세 가지 차원이 있다.

‘‘Team learning is vital because teams, not individuals,are the fundamental learning unit in modern organiza-tions ...unless teams can learn, the organization cannotlearn’’ (Senge, 1990, p. 10). Within organizations there arethree dimensions of team learning: 

• (a) the need to think insightfully about complex issues; 
• (b) the need for innovative, coordinated actions where each team member is aware of other team members and complements the others’actions; 
• (c) the role of team members related to other teams,such as the actions of senior teams carried out through other teams – a learning team continually fosters other learning teams (Senge, 1990). 

팀-학습의 실천에는 대화와 토론이 필요하다. Doty는 "가장 효율적인 학습방법은 공동의 목적을 가진 일군의 사람들과 함께하는 것이다"라고 했다. 따라서 조직은 학습-커뮤니티를 인정하고 배양해야 한다.

The practice of team learning involves dialogue and discussion. Doty (2002, p. 196) states that‘‘one of the most effective ways to learn is in a community of people with a shared purpose’’, therefore organizations should look to recognize and cultivate learning communities.

리더십 스킬을 개발하라

Tip 9 Develop leadership skills

학습조직의 특징은 '앞에서 이끄는 리더십'이다. 예컨대 "나를 따라와라, 그러면 내가 보여줄 것이다"와 같은 문구로 대변될 수 있다. 학습조직의 리더는 위험관리자로서 미래에 문제가 될 잠재적 이슈를 찾아 해결책을 제시해야 하며, 학습문화가 결여된 것을 21세기 공공 서비스의 심대한 위협으로 봐야 한다.

A feature of a learning organizationis ‘leadership from the front’, where effectiveness is demon-strated through personal examples of ‘Follow me, I’ll showyou’ (Dowd, 1999). A leader in a learning organizationshould also be a manager of risk, actively seeking solutionsto issues that have the potential to become problems of thefuture, and the lack of a learning culture can be viewed asa considerable risk in a twenty-first-century public service. 

학습조직의 역할은 모든 사람이 함께 학습하고 근무하도록 하는 것이며, 모범사례가 이를 리드해야 한다. Dowd는 이러한 리더십의 두 가지 요건을 찾았다. 첫째는 "리더가 먼저 소매를 걷어올리고 학습과 발전에 참여하라", 두 번째는 "리더는 영감을 주는데 매우 중요하다"

The role in a learning organization mustdemonstrate that everyone is learning and working togetherand that they can lead by example. Dowd (1999) identifiedtwo requirements of such leadership; the first being to ‘roll upyour sleeves and join the learning and improving’ and thesecond, ‘you are critically important for inspiration

실수로부터 배우라

Tip 10 Learn from mistakes

개방적 문화와 신뢰의 문화는 개인과 팀이 자신감을 가질 수 있게 한다.

A culture of openness and trust is essential for individuals and teams to feel confident in this. 

학습은 여러 다른 수준에서 발생하는데, single loop, double loop, meta learning 등이 있다.

Learning takes place at different levels (Argyris & Schon,1996), with 

• 실천을 위한 점진적 발전 ‘single loop learning’ being about incremental improvements to practice, 
• 기본 목적과 규범, 패러다임에 대해서 다시 생각해면서 발생하는 것 ‘double-loop learning’ occurring when organizations rethink basic goals, norms and para-digms, and 
• 조직이 학습하는 능력에 대해 학습하고 발전하는 것 ‘meta-learning’ reflecting an organization’s attempts to learn about, and improve, its ability to learn.

Bristol Royal Infirmary Inquiry는 "에러, 불의의 사건, 실수 등을 비난의 이유가 아니라 학습의 기회로 바라봐야 한다"라고 했다.

The Bristol Royal Infirmary Inquiry highlights that ‘‘errors, other adverse events, and near misses . . . must be seen as opportunities to learn, not just as reasons to blame’’ (2001, p. 435).(2001, p. 435). 

더 넓게 주변 환경을 생각하라

Tip 11 Think about the wider environment

이상적으로 조직은 앞에서 제안한 모든 팁을 포용해야 한다. 이는 명확한 비전과, 평생학습에 대해 잘 기술된 가치, 학습에 대한 투자와, systems learning, 개인과 팀의 학습시간을 제공함으로써 가능하다. 조직의 근무 환경은 문화를 형성하고 유지하는 역할을 하며, 역량있는 의사를 만드는데 중요하다.

Ideally the organization should having embrace all of the tips we have suggested, by a clear vision and stated values concerning lifelong learning, investing in learning and embedding systems learning and by processes protecting to facilitate individual and team some learning time.The organizational work context can shape the establishment and maintenance of culture, is of the utmost importance in creating competence physicians (Hoff et al., 2004) and is important to all healthcare professionals. 

여유를 가지라

Tip 12 ‘Take time to smell the roses’

비생산적인 시간에 가치를 두는 것도 중요하다. 점심을 먹는 시간, 근무 후에 어울리는 시간, 30분정도 걸으며 대화하는 시간 등

It is as important to value unproductive time: ‘doing lunch’, socializing after work,half an hour to walk and talk. 

Developing a learning culture: twelve tips for individuals, teams and organizations.

학장의 리더십 (KJME, 2008)

서울대학교 의과대학 신경외과학교실

왕 규 창

Dean's Leadership

Kyu-Chang Wang

Department of Neurosurgery, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea

지도자(리더)는 조직의 역량을 파악하여 이를 집 약하고, 내외 상황을 분석하고 대처하며, 조직의 목 표를 설정하고 이를 달성함에 있어 주도적인 역할 을 하는 사람을 말하며 이러한 지도자가 갖추어야 할 소양 또는 지도 능력을 리더십이라 한다. 리더의 역할에는 내부의 강점과 약점을 파악하고 외부의 기회 요소와 위협 요소를 이해하며 이들을 종합하 여 목표를 설정하고 목표 달성을 위한 경로(시간안 배, 인력동원, 능력배양, 경비조달 방법 등을 포함) 를 구상하는 과정이 포함되어 있어 전략기획(stra- tegic planning)이 리더십의 중요한 부분임을 알 수 있다. 여기에 내부와 외부에 친화적이며 무리가 없 는 추진력이 있어야 한다. 이 추진력을 위하여 적지 않은 기술과 인내가 필요하다. 지도자가 리더십을 발휘하려면 그 조직 구성원이 형성하는 문화 역시 중요하다. 동일한 지도자가 서로 다른 조직에서 나 타내는 성과가 같지 않은 경우가 많다.

의과대학은 그 존재이유로서 첫째는 당연히 학생 들이다. 자신의 대학에 재학 중인 학생들뿐 아니라 의학 지식과 기술에 대한 이해와 전달을 필요로 하 는 현재, 과거, 미래의 의학 지식과 기술의 수요자를 모두를 포함한다. 둘째는 국가와 사회이다. 설립 주 체가 국가인 국립대학교의 의과대학은 물론이거니 와 사립대학교 의과대학 역시 국가와 사회에 대한 기여와 헌신의 의무가 있다. 모든 분야의 대학이 그 렇듯이 사회와 격리된 상아탑은 오늘의 대학의 모 습이 아니다. 상업주의에 물들지 않으면서 학문의 자유를 신봉하며 정의, 공익을 위한 행보, 특히 국 민, 나아가서는 인류의 건강을 위한 치료, 예방, 재 활, 그리고 보건정책, 관련 산업육성 등 폭넓은 역할 을 하여야 한다. 셋째 존재이유는 동반자이다. 의과 대학과 함께 하는 기관들, 기업들, 개인들을 지원하 고 이들과 협력하여야 한다. 이에 못지않게 중요한 것이 넷째 존재이유, 구성원들의 행복감 증진이다. 구성원의 행복감은 1) 결핍으로부터의 해방뿐 아니 라, 2) 과거보다 오늘, 오늘보다 내일, 자기의 능력 과 지위가 향상됨을 뜻하는 ‘자기발전’과, 3) 자기의 꿈(대개는 이타적인 사랑과 봉사, 기여)을 이루며 보람을 느끼는 ‘자아실현’의 장을 제공함으로써 얻 어질 수 있다. 의과대학 학장은 의과대학의 존재 이 유를 바탕으로 미션을 설정하고 조직의 비전과 핵 심가치(core value)를 제시해야 한다.

의과대학 학장(이하 의학전문대학원 원장을 포함 함)은 다른 조직, 기업이나 관공서의 기관장과는 다 른 토양에서 리더십을 발휘하게 된다. 의과대학의 구성원은 우리 사회 최고의 지성인들이다. 다룰 수 있는 자원이 많지 않으나 이윤 추구의 압박은 없다. 학생들의 요구는 과하지 않으며 학생들과 교수들 모두 어느 정도 봉사와 희생의 덕목을 가지고 있다. 대신 우리 사회 최고의 인재에 대한 기대감과, 교육 과 의료가 갖는 전문성과 도덕성에 관련되어 사회 모범 집단으로서의 요구가 압력으로 작용한다.

의과대학 학장은 최고 지성의 전문 그룹 지도자 로서 그 스스로의 분야에서 상당한 전문성을 가지 고 있어야 하고, 많은 전문인들이 따를 수 있는 인 성을 겸비하고 있어야 하며, ‘무리 없는’, 그러나 훌 륭한 추진력을 가져야 한다. 프로페셔널리즘의 대표 집단을 이끄는 책임자로서, 자신과 구성원들이 자신 을 고용한 대학재단이나 의료원보다 ‘공익’을 우선 가치로 행동하도록 해야 하는 의무가 있다. 특히 규 모가 커지다 보니 의과대학 교수 사회에서 교육과 의료에 관련되어, 또는 이와 무관하게, 드물지 않게 나타나는 바람직하지 않은 사안들에 대하여, 스스로 문제화하고 이를 수정하는 노력을 해야 한다.

전술한 바와 같이 의과대학 학장은 사회로부터 받는 기대감과 그들이 요구하는 높은 전문성과 도 덕성으로 약간의 어려움이 있지만 일반적으로는 다 른 기관에 비하여 훨씬 좋은 여건에서 지도력을 발 휘할 수 있다. ‘사심을 버리고 조직과 사회에 헌신 하며 공익을 우선으로 생각하고 잘 정리된 전략기 획 하에 이를 성실하게 실행한다면’, 중견 교수 누 구든지, 환자와 가족, 의료진 또는 연구진을 이끌고 있는 전문 의료인, 전문 연구자, 그리고 전문 교육자 로서 닦아 온 소양으로 얼마든지 훌륭한 지도자가 될 수 있다. 여기서 전제로 한 ‘사심을 버리고 조직 과 사회에 헌신하며 공익을 우선으로 생각하고 잘 정리된 전략기획 하에 이를 성실하게 실행한다’는 것은 올바른 지도자로서 반드시 갖추어야 하는 필 수 조건이다. 우리 주변에서는 이러한 전제에서 어 긋나 올바른 지도력을 발휘하지 못하는 예를 많이 본다.

의과대학 학장의 태생은 리더십에 영향을 준다. 임명제, 간접선거제, 직접선거제는 모두 장단점을 가지고 있다. 문제는 선임의 방법과 무관하게 학장 이 편을 가르지 않고 구성원을 포용하며 소통하고 매사 투명하며 일관성을 유지하는 것이다. 낙하산, 파벌, 선동 등, 학장의 태생적 결함 때문에 구성원의 역량을 결집하지 못하고 상호 소통에 장애를 일으 키며 심지어는 리더가 조직 내 분열을 조장하고 업 무, 특히 인사와 재무를 투명하게 수행하지 못하며 매 사안에 따라 서로 다른 잣대를 적용하는 예들을 어렵지 않게 볼 수 있다. 무난하게 임명된 학장의 경우에도, 학장의 개인적 성격, 업무 스타일 그리고 함께 일하는 집행진과 행정팀의 특성 때문에 이러 한 문제들이 야기되는 경우가 종종 있다. 의과대학 이라는 조직이 리더의 지도력을 발휘하기 좋은 비 옥한 토양을 갖추었음에도 불구하고 빚어지는 안타 까운 일이다. 사심을 버리고 독선을 경계하며 구성 원과의 소통과 홍보에 신경 쓰고 공정하게 매사를 집행하며 일관성을 갖도록 노력하고 각 사안 처리 에 있어 조바심을 버리고 미리미리 차분히 준비하 면 일이 저절로 잘 풀리는 곳이 의과대학이라고 생 각한다. 리더의 자신감과 깨끗함, 그리고 창조성은 다른 기관의 지도자에 비하여 덜 강조되어도 된다 는 생각이다. 이미 구성원들 모두 당연히 그런 덕목 을 가지고 있고 학장 또한 그런 소양을 이미 득한 경우가 대부분이기 때문이다.

흔히 의과대학 학장들이 갖추지 못하는 덕목은 조직을 위한 저자세와 기관장으로서의 업무 몰입 부족인 듯싶다. 먼저 조직을 위한 저자세 부족을 지 적하고 싶다. 의사로서, 교수로서, 게다가 학장으로 서, 대학의 어른 역할에 익숙하다 보니, 다른 사람에 게 아쉬운 소리를 하고 이들을 설득하여 대학의 부 족한 점을 보완하는 일에 미숙한 경우가 많다. 품위 를 잃지 않으며 다른 사람에게 사정을 하여 무엇을 얻는 것이 쉬운 일은 아니다. 그러나 사회가 인정하 는 의과대학의 전문성과 도덕성, 그리고 사회로부터 의 기대가 있기에 오히려 용이한 점도 있다. 다음은, 기관장으로서 낮은 업무 몰입도를 지적할 수 있다. 학장은 의과대학에 한 명 밖에 없다. 교수 보직자는 교수 역할도 해야 하고 보직자 역할도 해야 한다. 그러나 적어도 학장은 보직자로서의 역할이 단연 우선이다. 교수로서, 의사로서, 우수 연구자로서의 역할을 접거나 크게 줄여야 할 경우가 대부분이나 많은 학장들이 학장 임기 이후 교수로서의 업무 연 속성 때문에 학장 업무에 몰입을 못하는 예가 많다. 전화를 걸면 학장실이 아니라 개인 연구실에서 전화를 받는 분들이 많다. 물론 교수 역할을 하면 안 되는 것은 아니다. 그러나 대학에 한 사람 밖에 없 는 직책에 소홀해서는 안 된다. 시간이 남으면 그 시간을 학장실에서, 학장의 업무 현장에서, 대학과 사회를 생각하고 고민하며 보내야 할 것이다.

끝으로 많은 대학의 공통적 문제인 2년 학장 임 기를 지적하고 싶다. 2년은 학장 업무 적응과 학습 기간을 제외하면 너무 짧다. 조직 지도력의 낭비이 다. 2년 후 중간 평가 제도를 운영하는 것은 적절하 다. 그러나 뚜렷한 문제가 없는 한 학장이 적어도 4 년 이상을 열심히 일할 수 있는 제도를 마련해야 한 다. 여러 사람들이 순서대로 2년씩 학장직을 맡기 에는 의과대학이라는 조직이 너무도 중요하기 때문 이다.

미래 의학교육을 위한 의과대학 신축의 건축디자인 방향성 (KMER, 2015)

Architectural Design Approach of New Medical Education Building

Fit for Pedagogy Changes

김남주 

에이드앤 어소시에트

서 론

‘동료 교수법(peer instruction)’이라는 강의기법 등을 고안한 하 버드대학의 물리 및 응용물리학 교수인 에릭 마주르(Eric Mazur)는 하버드 매거진(Harvard Magazine)에 게재된 글에서 “99%의 강의 공간이 4천 년 전 고대 시리아 궁전이나 그리스의 원형극장 이미지와 유사한 원형식 배치로 한사람 공연자나 선생님에 모든 관심을 집중 시키는 모습”이라고 신랄하게 비판하며 “교육은 한사람으로부터 많은 사람에게 지식의 전달이 아니라 학생들 스스로의 학습에 관한 것”이라 하였다(Rosenberg, 2011).

이제 교실은 지식과 정보를 응용하고 소화하는 프로그램에 초점을 두어야 한다. ‘교수는 완전히 새로운 학습공간에서 새로운 교육기법을 구사하는 무대 위의 현자이 며 진화된 교육방식으로 학생들을 리드할 수 있는 새로운 교육전문 가’이기를 주문하고 있다.

대규모 일방소통적 수업방식에서 벗어나 학생 자신이 능동적으로 수업과 교수를 선택할 수 있고 나아가 인포멀학습(informal learn- ing)의 중요성이 대두되고 있음에 주목하고자 한다.

정규교육의 강의 공간(classroom, lecture hall)과 인포멀 학습 (informal learning spaces)을 포용하는 새로운 교육방식을 수용할 수 있도록 혁신적인 교육환경의 필요성에 관해 인식이 높아지고 있다.

따라서 이처럼 새롭게 대두되는 다양한 학습법을 위한 진화된 학습공간들의 모델들이 계속 등장하고 있다. 변화하는 학습법에 따 른 필요 환경을 수용하기 위해 일부 미국과 홍콩 등의 나라에서는 신선하고 급진적인 건물 디자인이 나타나기도 하지만 무엇보다도 학습법에 최적화된 기술(information technology)의 구현과 유연한 (flexible) 가구 배치를 도입함으로써 공간을 변형하는 것이 일반적 이다(Brown, 2005).

“학생들의 학업을 촉진하기 위해 여러 가지의 방법 중 물리적 환경을 이용하는 것은 거의 이해를 못하거나 무시되는 방법이다.” 독일에서 발간된 ‘Encyclopaedia of the Sciences of Learning’에서 뱅닝과 카나드(Banning & Canard, 1986)의 글처럼 과거에도 학생 들의 발전된 학습방법을 연구하는 데 있어 교육환경의 중요성은 거의 인지되지 못하고 있다. 그러나 영국의 경우는 1997년 노동당 집권 이후 초중고등학교(school and AS/A level)에 많은 투자를 하여 교사에 대한 투자와 더불어 많은 학교를 신축하였고 과거의 학교에서는 거의 볼 수가 없었던 배치와 공간구성을 통하여 새로운 학습법과 더불어 학생들의 성적이 향상된 사례가 연구조사결과를 통해 입증되었고 고등교육(higher education)에서는 대학교육의 일 반화와 중국 등의 외국학생 유입 등 학생 수의 증가와 새로운 연구공 간을 위하여 옥스포드, 캠브리지, 런던정경대 등 거의 대부분의 대학 들이 신축 또는 증축을 하고 있다. 하지만 의과대학을 비롯하여 대학교육에 있어 교육환경에 따른 학습효과의 향상을 증명하는 연구 는 매우 제한적이며 그 자료를 바탕으로 하는 문헌조사나 사례를 논의하기는 어려운 실정이다. 하지만 인간이 환경에 얼마나 민감하 다는 전제는 의심할 여지가 없다.

문헌조사와 사례 등을 통하여 의과대학의 학습공간(learning spaces)을 아래의 6가지 공간 유형(spatial type)으로 분류하였고 그 공간들이 어떤 유형의 학습법으로 사용되고 있으며, 그에 따른 형태 및 디자인 방향을 제시하고자 한다. 6가지 공간유형은 

• (1) 그룹 학습공간(group teaching/learning: classroom & lecture hall), 
• (2) 도서관, 
• (3) 휴게공간, 
• (4) 비형식 학습공간(informal learning space; peer to peer and social learning), 
• (5) immersive environment(의료 공학, 의료용 3-dimensional printing), 
• (6) 기초학, 실험실 및 시뮬 레이션 공간.

1. 그룹학습공간

강의실과 교실은 의과대학에서 가장 큰 공간유형으로 미래에도 지배적인 교육공간으로 남을 것이다. 그러나 최근에는 전통적인 강의식 교육공간에서 팀기반학습(team based learning, TBL) 등을 수용할 수 있는 다양한 방식의 그룹학습(group learing)이 가능한 학습공간으로 바뀌고 있고 교실의 형태 또한 벽으로 막힌 개별실에 서 2–4개 이상의 교실 파티션벽(partition wall)을 이동하여 다양한 사이즈의 강의실로 변경할 수 있는 유연성을 가진 디자인으로 변하 고 있다(Figure 1).

교실은 화이트보드가 전면에 설치되고 학생들이 모두가 교수가 있는 강단을 향해 앉는 일방적인 형태에서 3–4면의 벽을 전부 사용하 면서 다양한 형태의 좌석 배치로 변형 가능한 공간구성으로 진화하 고 있고 일반적인 직사각형에서 정사각형 모양의 교실들도 나타나고 있다. 이런 학습방식 변화에 따라 이동 및 배치가 용이하도록 미국의 가구회사인 스틸케이스(Steelcase)사는 360도 회전이 가능하면서 의자와 책상이 일체화된 제품을 대학들에게 제공하고 있다 (Gislason, 2009).

또한 강의실과 교실만이 학습공간이 아니라 대학의 구석구석이 학습공간화되고 있다. 종합적이고 성공적인 교육공간 디자인은 교 실과 강의실 등의 정규 학습공간과 더불어 수업시간 중간에 쉬는 공간들도 포함하여야 한다. 많은 연구조사에서 비형식 학습 (informal learning)의 중요성과 긍정적 효과가 입증되었고 수업시 간 외에도 비형식 학습을 위하여 학생들이 필요에 따라 이용할 수 있도록 연구공간/세미나룸 또한 열려있어야 한다. 또한 복도, 로비, 중정, 기숙사, 학생 라운지 등도 인포멀 학습이 가능한 공간디자인으 로 인식해야 한다.

전통적으로 학교설계는 학생당 또는 교수당 단위 면적으로 공간 계획을 하고 있지만 계속 진화하는 21세기 교육방식에 있어 단위면 적이 공간설계의 지표로 삼는 것은 무의미할 수도 있다. 강의실과 교실 등 정규 수업공간의 효율적인 사용으로 공실률을 줄임으로써 최적화된 공간계획을 하고 인포멀 학습이 이루어지는 공간을 더 확대하거나 질적 수준을 향상시켜야 한다.

인간상호 관계에서도 학생과 교수가 단순히 교실, 강의실과 연구 실에서만 만나는 것이 아니라 정규학습공간과 인포멀 학습(informal learning) 공간이 자연스럽게 연결되는 곳에서 사회적 촉매(socially catalytic) 교류가 용이한 유연하고 포괄적인 설계가 요구된다. 우리 의 사회문화적 차원에서 쉽지는 않겠지만 공용공간에서 이루어질 수 있는 그룹스터디나 토론에 교수들이 캐주얼하게 참여할 수 있는 자연스러운 공간(seamless transition)으로 디자인된다면 학생과 교 수의 관계는 더 친밀해질 수 있을 것이다. 일례로 최근에 증축한 에모리대학의 의과대학(Emory University School of Medicine) 교 수와 학생들이 작은 규모의 그룹스터디가 가능한 라운지를 두어 학생과 교수들이 쉽게 만나도록 설계를 하였고 듀크대 의과대학 (Duke University School of Medicine), 에모리 보건대학(Emory University School of Public Health), 하버드 법학대학의 Wassertei n Hall, Caspersen Student Centre, Clinical Wing은 넓은 로비 공간, 테이블과 의자가 배치된 폭이 넓은 홀웨이(hallway)를 두어 학생과 교수들이 자유롭게 교류하도록 설계되었다. 학생과 교수를 넘어서 서로 교류할 수 있는 공간을 두는 것은 인간중심 디자인(human- centred design)의 중요한 방향이다.

1) 정규학습공간 

작고 유연한(flexible) 교실을 늘리고 양질의 공간 구성을 한다. 

• (1) 학생중심의 공간(learner-centred spaces) 
• (2) 자연채광과 밖을 볼 수 있는 창이 있는 교실
• (3) 2면 이상의 벽을 프레젠테이션으로 가능한 교실(화이트보드, 핀업(pin-up), 프로젝터 또는 모니터 
• (4) IT기기와 학생들의 노트북 등을 위한 교실 전체에 균등하게 분배된 전기콘센트 
• (5) 그룹스터디, 프레젠테이션 등이 가능하도록 다양하게 조절 가능한 조명장치 
• (6) 다양한 레이아웃과 이동이 용이한 테이블과 의자

2) 비형식 학습공간 

강의실과 교실은 다이내믹한 복도(dynamic corridors)와 로비 또는 중정과 연결하고 여러 개의 강의실 단위로 2–8인 정도의 학생들 이 인포멀한(informal gathering) 그룹토의가 가능한 공간 구성을 한다. 

• (1) 자연스럽게 학생이나 교수들이 모여 대화 가능 
• (2) 편한 의자와 테이블이 통행에 불편하지 않는 배치 
• (3) 간단한 토의가 가능한 화이트보드, 핀업공간 
• (4) 복도 공간 등은 의과대학의 역사 또는 교수들의 작업 등 끊임 없이 변화하는 내용을 알리는 공간으로 활용 
• (5) 50인 이상을 수용하는 대강당(lecture hall)은 인근에 소규모 그룹통의가 가능한 여러 개의 세미나룸 배치

2. 도서관

교실을 운영하는 대부분의 교수들에게 재학시절 교실과 강의실 이 교육공간의 중심(heart)이었고 도서관은 학생의 영혼(soul)이었 을 것이다. 예전에는 전공책을 보기 위해 도서관을 찾았었지만 태블 릿을 이용하는 지금의 학생들에게는 고서로 가득한 박물관이 되어버 렸다. 일례로 미국의 UC Irvine의과대학에서는 의학전공도서를 아 이패드에 담아 신입생들에게 나누어 주고 있다. 이 대학의 학생들은 더는 전공도서를 보기 위해 도서관을 찾지는 않을 것이다.

그렇다면 앞으로의 도서관은 어떻게 존재해야 하는 것일까? 이런 질문은 이미 지난 10년간 미국과 영국의 많은 대학들이 고민하여 새로운 세대(millennia, generation Y) 학생을 위한 다목적 공간으로 탈바꿈되고 있고 미국 도서관협회(American Library Association) 간행물인 미국도서관(American Libraries) 2011년에 게재된 글 중 그랜드 밸리 대학(Grand Valley State University in Allendale, Mi chi gan) 도서관장인 이 반 오르스델(Lee Van Orsdel)은 “도서관 은 전통적인 분위기에서 벗어날 필요가 있다, 우리는 학생들과 공간, 가구 그리고 정보에 대한 재고가 필요하며 도서관이 있어야 할 자리 에 대한 재정의가 필요하다”고 하였고 미국의 고등교육환경 리서치 의 선두주자인 스틸케이스(Steelcase)의 리서치 팀이 6개월에 걸쳐 13개 대학도서관을 조사한 21세기의 도서관 방향성을 요약하여 소 개하고자 한다.

조사에 따르면 도서관은 특히 의과대학의 경우 저학년의 사용빈도가 높으므로 그들에게 더 많은 서비스와 공간을 제공하여 도서관 자원(resources)에 대한 충분한 필요성을 인식하도록 하는 것이 꼭 필요하다. 도서관은 책이나 학술지의 창고에서 벗어나 학습효과가뛰어난 인터랙티브한 학습지원(interactive study aid)을 시스템화하고, 필요한 자료를 쉽게 찾을 수 있도록 가시성이 높은 사인이지(signage)를 디자인하여 서비스의 효율성을 높이며, 최신 자료를 끊임없이 소개하는 등의 진화를 거듭해야 한다. 

2) 비형식 학습공간으로 활용 극대화 vs. 개인학습자의 고려

앞으로의 학습법 개발에 맞추어 학생들의 그룹스터디와 협업을 지원해야 하는 것이 도서관의 역할이 되고 있다. 과거의 고정된 책상이 아니라 그룹스터디를 위한 이동과 재배치가 가능한 책상, 화이트보드 등이 구비되어 팀워크가 용이하도록 공간이 구성된다.

반면에 그룹스터디가 가능한 공간들이 정숙 과 집중이 요구되는 개인학습공간에 인접하여 계획되는 것은 배재되 어야 한다. 그룹스터디와 개인공간으로 각각 전용공간으로 인지할 수 있는 공간의 적절한 배치와 가구 및 장비 배치는 필수적이다.

3) 도서관은 사회적 학습(social learning)을 촉진시키는 공간

도서관은 교실, 강의실, 기숙사 또는 커피숍 등에서 일어나기 쉽지 않은 대학캠퍼스의 사회적 또는 교육적 활동공간으로서 학생, 교수와 학교 관계자들 모두가 자연스러운 인터액션(interactions)이 이루어지는 공간으로 계획되어야 한다.

개인사용자들은 복도나 사람의 이동이 많은 곳에 앉아 컴퓨터의 스크린이 지나가는 사람들에게 노출되는 것을 좋아하지 않는다. 도 심의 커피숍에서 공부를 하는 학생들도 있지만 도서관에서는 또 다른 기대치가 있다. 도서관에 올 때는 정말 집중을 원하는 것이고 또한 편안함과 보안을 기대하므로 적정 높이의 책장들을 배치하고 밖을 바라볼 수 있는 창가 주변에 배치하는 것이 이상적일 수 있다. 어떤 대학에서는 별도의 독서실 같은 공간을 마련하고 있지만 21세 기의 대학시설이라고 보기는 어렵다.

3. 휴게공간

의과대학 학생들의 학업량은 다른 어느 대학보다도 방대하여 새 벽부터 늦은 밤까지 장시간 학교에서 지내게 되고 지나친 학업 스트 레스로 인한 탈진(burn out)은 학교관계자와 학생들이 가장 우려하 는 부분일 것이다. 미국의 스탠포드 의과대학의 Li Kas Shing Centre for Learning and Knowledge (LKSC) 4층에 있는 student commons 는 학장도 사전약속을 해야 방문이 가능하도록 할 만큼 의대생들만 의 전용공간으로 대학에서 가장 좋은 뷰가 자리한 곳에 테라스와 함께 학생라운지, 피트니스센터, 책 없는 소규모 도서관 등의 시설을 갖추고 있다.

의과대학 공간디자인의 주요 개념과 디자인 방향

1. 인간중심의 디자인

인간중심의 디자인은 현대산업사회가 물질문명기반으로 발전하면서 표방하는 대표적이고 보편적인 디자인 개념인 동시에 디자인분야에서 필수적인 기저개념으로 인식하는 용어이다. 인간중심의 디자인을 주개념으로 사용하는 미국계 다국적 디자인 회사인 IDEO(마우스 디자인에서부터 스탠포드대학의 d. school 교육공간설계까지 다양한 분야의 디자인 컨설팅 회사)은 다음과 같이 정의하였다(IDEO, 2015). 

인간중심의 디자인(human-centred design)은 문제 해결에 대한 창조적 접근방식이며 IDEO작업의 근간이다. 의뢰자가 이미 상상하고 디자인한 것으로 가지고 진행하는 것이며 요구하는 것에 대하여 재단사가 재단한 것처럼 의뢰자에게 꼭 맞는 새로운 솔루션으로 마무리하는 것이다. 인간중심의 디자인은 사람들이 디 자인하고자 하는 것에 대한 깊은 인간적 공감으로 구축하는 것으로 무수한 아이디어와 프로토타입을 만들어 의뢰자와 함께 만든 내용을 공유하는 것이며 결국 현실 가능한 혁신적인 솔루션을 의뢰자와 함께 만들어 가는 것이다.

IDEO는 세 가지 단계로 인간중심의 디자인을 구성한다. 

• 영감단 계(inspiration phase), 
• 관념단계(ideation phase), 
• 구현단계(imple- mentation phase)

를 통해 인간이 원하고 인간이 꿈꾸는, 인간을 위한 솔루션을 만드는 인간중심의 디자인이다.

1) 새로운 공유공간(commons)

학습공유공간(learning commons)은 인간중심으로 학습에 대한 개념에 큰 변화를 주고 있으며 단순한 정보를 찾는 공간에서 심화 및 강화 학습뿐 아니라 지식을 발전시키는 생산적인 방식의 변화에 도 긍정적으로 이용되는 공간이다. 정보의 공유공간(information commons)에서 학습 공유공간(learning commons)으로 발전하면서 그 내용이 구체화되고 있다. 특히 공유공간(commons)은 교육공 간 디자인에 있어 인간중심 디자인과 인포멀 런닝(informal learn- ing)에 필수공간이다. 공유공간의 개념으로 이용자 확대와 학생들이 필요로 하는 서비스의 범위 확대를 강조하며 진화하고 있다고 볼 수 있다.

학습 공유공간(learning commons)은 개인 및 그룹학습을 위한 학생공간이지만 교수실 또는 행정오피스를 배치하는 사례도 있는데 학생들과 직접적인 그룹워크가 이루어지도록 하여 상호교류작용에 가변성을 더하였다. 또한 학생들이 계속 찾아들 수 있도록 식음 등이 가능한 공간으로 변형하여 과거 전형적인 대학 공간에서 의자 와 테이블만 있는 라운지 같은 공간이 아니라 인간중심의 공간으로 서 디자인에 중요한 요소가 되고 있다.

2) Technology

학생중심 교육으로 바뀐 요즘의 학습법은 유비쿼터스 컴퓨팅 (ubiquitous computing)으로 인해 캠퍼스 안과 밖, 정규학습과 인포 멀 학습 어떤 상황에서도 가능하게 되었다. 무크(MOOC, coursera, udacity, edX)를 통한 e-learning과 최근에는 스마트기기를 이용한 m-learning으로 발전하고 있다.

3) Flexibility

학습법의 혁신은 학생과 교수 모두가 자유롭게 이용할 수 있는 공간을 요구하고 있다. 학생과 교수의 다양한 공간 요구를 충족시키 기 위해 학습공간은 다양한 구성 및 좌석배치에 적합하도록 효율적 인 공간디자인이 필요하다. 대형, 중형 강의실, TBL이 가능한 가변형 강의실과 교실, 문제중심학습(problem-based learning) 등을 위한 세미나룸 타입 등 다양한 형태이다.

특히 최근 신축대학에서 많이 볼 수 있는 형태로는 다양한 사이즈 의 방으로 분리 또는 통합해서 사용할 수 있는 중형크기의 강의실 (medium size flat floored flexible rooms)이 참여 학생의 인원뿐만 아니라 학습법의 변화에도 대응을 가능케 한 가변적 형태의 대표적 사례이다. 이런 유형의 교실은 일반적인 강의식 수업을 한 후 전체 그룹 토의와 작은 그룹토의 및 팀웍으로 변형이 가능하다(Joint Information Systems Committee, 2005).

교육학의 변화에 따른 교육공간의 가변성 (flexibility)을 이해하기 위해서는 다음의 4가지 공간디자인 특성의 의미를 인지하여야 한다.

• (1) 유연성(fluidity): 개인들의 이동, 시야, 소리와 공기의 흐름에 대한 공간 디자인 
• (2) 범용성(versatility): 여러 용도로 사용 가능한 공간 디자인 
• (3) 전향성(convertibility): 새로운 교육공간으로 용이하게 변경 가능한 공간 디자인 
• (4) 크기변형성(scalability): 확장과 수축이 가능한 공간 디자인

• (1) 명확한 교육개념 방향 제시 
• (2) 전략적 개발 방향과 단계별 개발을 합한 통합적 마스터플랜 
• (3) 교수, 행정, 학생, 의료원 운영자 등 모든 이해관계자(stake- holders)들의 적극적인 참여 
• (4) 마지막까지 참여할 수 있는 건축위원회 구성과 의과대학을 이해하는 디자인팀 선정 
• (5) 철저한 사전 공간 조사(space requirement study)로 최적의 공간 구성 
• (6) 이해관계자 공동 벤치마킹 답사 및 사례조사와 리뷰로 방향성 공유 
• (7) 새로운 아이디어와 실험정신 
• (8) 사전조사부터 완공 후에도 계속하여 변하는 다른 학습법에 대한 유연성 필요 
• (9) 진화하는 IT에 대한 유연성과 비용에 대한 이해 
• (10) 완공 후 이용자들의 피드백 및 post occupancy 조사

결 론

하버드대학의 전 회장인 드렉 복(Derek Bok)은 하버드 매거진의 글에서 미국의 상위대학들이 대학교육(undergraduate education) 개혁에 소극적인 것은 우수한 인재들의 지원이 지속적으로 늘어나기 때문이라고 하였다(Rosenberg, 2011).

Rosenberg, J. S. (2011, October 18). Pedagogy, practice, and teaching innovation at Harvard. Retrieved from http://harvardmagazine.com/2011/10/ analysis-pedagogy-practice-and-teaching-innovation-at-harvard

This literature review explores relevant research and evaluation on pedagogy and physical learning spaces. This study also is intended to encourage discussion among stakeholders on the best medical school developments, in light of emerging learning trends relevant to their institutions. The study has revealed that new environments for learning are being designed or reshaped in response to changing pedagogical approaches, to incorporate new information technology, and to accommodate the changing abilities of new generations of learners. Formal teaching spaces for large groups with a ‘sage on a stage’ are becoming less common than smaller lecture rooms, although classrooms form a large component of universities and will continue to dominate in the future. However, the traditional layout of these spaces is being transformed to incorporate multiple learning modes. Classrooms should be profound places of revelation and discovery. A well-designed space has the ability to elevate discourse, encourage creativity, and promote collaboration. Within the classroom walls, a learning space should be as flexible as possible, not only because different teachers and classes require different configurations, but because in order to fully engage in learning, students need to transition between lectures, group study, presentations, discussions, and individual work time.

Keywords: Teaching, Learning space, Architecture as topic

Corresponding author

Namju Kim

AID & Associates, 12th Floor, Samho

Centre Building, 83 Nonhyun-Ro, Seoul

06775, Korea

Tel: +82-2-589-1875

Fax: +82-2-589-1875

E-mail: namjukim@outlook.com

http://orcid.org/0000-0002-2228-1291

Received: September 16, 2015

1st revised: October 12, 2015

Accepted: October 12, 2015

한국에서 역량바탕의학교육의 성공적인 실행을 위한 제언 (KMER, 2015)

윤보영1,2ㆍ최익선2ㆍ김세진2ㆍ박효진2ㆍ주현정2ㆍ이병두1ㆍ이종태3

1인제대학교 의과대학 내과학교실, 2조지아대학교 교육대학 교육공학과, 3인제대학교 의과대학 예방의학교실

서 론

필요한 능력을 갖춘 의사를 필요한 수만큼 양성하는 것은 의학교 육의 주요한 목적 중 하나이다(Cooke et al., 2010).

역량바탕의학교육의 대두

역량바탕교육이란 학습자들이 학습 종료 후 또는 졸업과 동시에 실제 현장에서 발휘해야 할 역량을 다각도에서 정의하고 그에 따라 교육목표, 내용, 방법 및 평가를 계획하는 교육과정 모델이다(Frank et al., 2010; Harden et al., 1999; Lurie, 2010; Magnusson & Osborne, 1990). 교육의 결과에 기초를 둔 교육과정이라는 데서 이를 성과바탕교육이라고도 한다. 역량바탕교육은 1960년대 미국 의 교육과정을 개혁하는 과정에서 대두되었다(Hodge, 2007; Morcke et al., 2013). 미국은 1957년 구소련의 인공위성 스푸트니 크호(Sputnik) 선(先) 발사를 계기로 국가교육시스템을 성찰하며 개혁하게 되었는데, 그 결과 기초학문 교육을 중시하고 학습자들이 학교 교육 안에서 성취해야 할 최소한의 기준 마련과 필요한 역량을 강조하였다(Carraccio et al., 2002; Hodge, 2007).

이러한 과정에서 역량바탕교육은 학습자의 행동 변화에 관심을 갖는 행동주의 (behaviorism) 이론에 기반을 두고 발전하였다(Hodge, 2007; Morcke et al., 2013; Ten Cate & Billett, 2014). 행동주의에서는 관찰 가능한 학습자의 행동에 초점을 두고, 정해진 학습목표나 학습 목적을 성취하기 위하여 명시적인 교육과정 목표를 제시하고 수업과 평가의 교육과정이 일치할 것을 강조한다(Schunk, 2010). 이러한 행동주의적 관점에서 Mager의 행동적 수업목표(Mager, 1984), Bloom의 완전학습이론(mastery learning) (Bloom, 1968), Gagné 의 교수설계이론은 역량바탕교육 발전에 영향을 주었다(Morcke et al., 2013). 역량바탕교육은 특히 직업교육 및 훈련을 중심으로 발전하였는데, 학습자가 어떤 전문 분야에서 필요한 지식, 기술, 태도 등을 실제 직업현장에서 성공적으로 활용할 수 있는지 여부에 대한 교육적 성과의 책무성(accountability)을 강조하였다(Hodge, 2007). 학습과정 그 자체보다는 학습결과에 초점을 두는 이러한 교육 개혁의 움직임은 의학교육에까지 영향을 주게 되었다(Ten Cate & Billett, 2014).

1970년대 환자의 안전에 대한 관심과 의과대학 졸업생들이 실제 의료현장에서 갖추어야 할 최소한의 역량에 대한 관심이 높아지면서 의학교육에 역량바탕교육을 도입하게 되었다(Carraccio et al., 2002; McGaghie et al., 1978). 역량바탕의학교육의 정의는 문헌마 다 상이하다. 역량을 가리키는 competence와 competency는 국어로 는 같은 역량으로 번역되지만, competence는 특정한 맥락에서 의사 의 일을 수행할 때 필요한 다양한 영역에 걸친 일련의 능력을 말하며, competency는 지식, 술기, 가치, 태도 같은 다양한 요소들을 통합적 으로 포함하는 의료전문인의 관찰 가능한 능력을 의미한다(Frank et al., 2010). Competence가 추상적인 개념의 단어라면 com- petency는 좀 더 가시적인 정의라고 하겠다. 따라서 역량바탕의학교 육이란 여러 역량(competencies)의 구조화된 체계를 사용하여 의학 교육의 설계, 실행, 평가를 성과바탕으로 접근하는 방법이다.

주된 원칙을 두 가지로 정리할 수 있다. 

• 첫째는 성과에 초점을 두고 목표한 능력을 달성하기 위한 학습시간을 탄력적으로 배정하는 것이다. 이 는 학습과정보다는 학습자가 목표한 역량 달성 여부에 중점을 두고 학습자가 역량을 달성할 때까지 학습과정이나 학습시간은 개인마다 유동적으로 조정할 수 있다는 뜻이다. 이 원칙을 적용하기 위해 교육과정의 변화는 필수적이다. 
• 둘째는 목표한 능력은 관찰 가능하 고 평가 가능한 것이 되어야 한다. 이 원칙에 의해 역량바탕의학교육 에서 평가할 구체적인 성과와 수준이 정의되며 평가방식이 결정된 다. 따라서 이 두 가지는 역량바탕의학교육을 시행할 때 염두에 두어야 할 중요한 원칙이라 하겠다.

외국에서 경험한 역량바탕의학교육

북미에서는1990년대 말부터 Association of American Medical Colleges (AAMC)에서 역량바탕교육에 대한 보고서를 발표하거나 ACGME (Accreditation Council for Graduate Medical Edu- cation)나 CanMEDS (Canadian Medical Education Directives for Specialists)와 같은 여러 기관에서 의사의 자격과 자격 유지에 대한 역량을 규정하는 등 역량바탕의학교육을 활발하게 논의하였다 (Albanese et al., 2008).

역량바탕의학교 육은 미국, 캐나다뿐만 아니라 유럽이나 아시아 등 여러 나라의 의학교육기관이나 학교 등을 통해 계획, 실행되고 있으며, 각 나라 및 지역의 의료서비스 실정이나 요구에 맞는 역량바탕의학교육을 구현하기 위해 다양한 노력을 기울이고 있다(Carraccio et al., 2002). 먼저 외국에서 경험한 역량바탕의학교육을 교육과정설계, 평가, 학 습자의 학습, 교수자 및 시스템의 다섯 가지 측면으로 나누어 살펴보 고자 한다(Table 1).

1. 교육과정 설계

1) 졸업역량과 시기성과의 유기적인 설계

역량바탕의학교육의 교육과정은 조직적이고 체계적으로 구성되 어야 한다. 최종 역량이 일시에 달성될 수 없기 때문에 각 단계마다 달성해야 할 역량수준을 구체적으로 정의해야 한다. 각 단계마다 달성해야 할 역량수준을 시기성과라고 정의하며 시기성과를 달성하 기 위한 구체적인 세부 학습목표가 다시 정해진다.

2) 역량을 가시적인 성과로 세분

역량바탕의학교육을 도입할 때 가장 먼저 고려해야 할 사항은 학습자에게 기대되는 역량을 어떻게 가시적이고 구체적인 세부 학습 성과로 구현해 낼 수 있는가 하는 것이다(Harris et al., 2010). 의사의 역량은 의학적 지식, 술기, 태도, 그 외 직업전문성을 포함하는 즉, 인격을 포함하는 총체적인 개념이므로 가시적이고 구체적인 영역과 비가시적이고 측정하기 어려운 영역이 혼재되어 있다(Harden et al., 1999). 이로 인해 역량의 규정보다는 역량의 해석과 실질적인 구현에 흔히 어려움을 겪는다. 그러나 북미에서는 역량바탕교육이 졸업 후 의학교육에서 먼저 시행되고 임상교수가 역량바탕교육에서 사용하는 용어나 개념에 익숙한 탓에(Clark, 2011) 이를 조직하거나 실행하는 교육자들은 오히려 어렵게 생각하지 않은 것 같다.

3) 기존 교육과정과 역량바탕의학교육의 통합

북미에서 역량바탕의학교육을 도입할 때 역량을 학습시기별로 재구성하고 통합하는 작업에는 여러 가지 양상이 있었다.

• 케이스웨스턴리저브(Case Western Reserve) 대학교는 장기계통 통합교육을 처음 시행한 학교로, 통합교 육중심의 교육과정과 술기훈련 및 외래환자진료, 의학연구경험, 선 택적 의학논문 작성과정을 따로 두어 기존 교육과정인 장기계통 통합 교육에 필요한 여러 과정을 덧붙였다(Dannefer & Henson, 2007).

• 장기계통통합교육을 시행하던 네덜란드의 Groningen 대학은 전체 교육과정 중에서 약 15%를 별도로 직업전문성 영역의 역량계발에 할애하였다. 대부분 소규모 팀바탕학습으로 이루어졌는데, 1학년 과정에는 좋은 의사에 대해 기술하고 3학년 과정에는 그동안의 경험 을 바탕으로 같은 기술을 반복하며, 만성질환자와 인터뷰와 양로원 에서 인턴을 실시한다. 임상실습기간에는 포트폴리오를 이용하여 자신의 역량계발과정을 추적하게 하였으며, 자신의 역량계발에 맞 추어 선택실습과 집중실습이 가능하도록 조정하였다(Kerdijk et al., 2013).

• 일본의 치바대학에서는 대체적으로 전통적인 학문중심의 교육과정을 유지하면서 역량바탕의학교육을 재조직하고 있다. 6년 의 교육과정에서 1학년부터 직업전문성에 대한 과정에 참여토록 하고 의학과 1학년에 해당하는 3학년부터 임상을 근접하여 관찰 (shadowing)하기 시작하여 조기에 의사가 하는 일을 직접 관찰할 수 있게 하는 등 임상실습교육에 역량바탕의학교육을 적극적으로 도입하였다(Ito, 2013).

따라서 진정한 역량바탕 의학교육을 구현하기 위해서는 상응하는 평가를 교육과정 개발부터 함께 설계하고 시행하여야 한다. 역량의 속성에 따라 역량바탕의학 교육에서 구체적 성과에 대한 평가는 실제 상황과 유사한 환경에서 이루어진다. 학년이 올라갈수록 단계별로 실제 상황과의 유사성은 점점 높아지고 가장 마지막 단계는 실제 진료상황에서 평가를 시행 할 수 있다.

2) 형성평가의 중요성

역량바탕의학교육을 성공적으로 이끄는 가장 중요한 요 소 중에 하나는 형성평가라고 할 수 있다(Biggs & Tang, 2011). 포트폴리오 평가를 형성평가와 총괄평가, 두 가지 목적으로 모두 사용할 수 있는데 특히 형성평가로서의 의미와 역할이 크다. 이는 역량의 다양한 영역을 평가할 수 있는 장점이 있지만 평가의 신뢰성 과 타당성, 판단의 공정성은 아직 이견이 있을 수 있다(Dannefer & Henson, 2007).

3) 규정된 세부 역량의 매트릭스에 대응하는 평가방법 개발

평가의 신뢰성을 확보하기 위한 다양한 관찰자를 동원 한 다면평가를 강화하는 일도 고민해 왔고, 학습의 최종결과를 평가 에 투영하기 위한 노력이 필요하였다(Holmboe et al., 2010).

3. 학습자의 학습

1) 학생 개인의 능력에 따른 맞춤 학습

학습을 시작하는 시점에서 개개인의 역량이 다르고, 특성과 학습 방법 등이 다른 학생 모두에게 규정한 역량을 달성하게 하는 것이 역량바탕의학교육의 취지이므로, 개인화된 맞춤 학습법이나 이를 구현하는 교육과정 개편의 유연성이 중요한 문제라 할 수 있다(Harris et al., 2010). 이를 위해 학생중심, 학생주도학습을 도입하였고, 학습자들이 의사의 중요한 역량인 자기주도 평생학습, 자기성찰능력, 필요에 따라 학습동기를 갖고 학습해 나가는 능력을 배양할 수 있도록 취지에 합당한 문제바탕학습 등의 학습법을 도입하거나 성찰능력의 향상을 돕도록 교과과정을 조직하였다. 

2) 학생의 요구와 필요에 따른 선택과목 개발

영국의 5개 의과대학은 컨소시엄을 구성하여 선택과목을 공유하고 선택과목의 평가기준을 함께 고안하였는데(Murdoch- Eaton et al., 2004), 이는 단일 대학으로는 확보하기 어려운 다양성 을 지향하고 물적, 인적자원을 나누며 인식을 공유하는 데 의의를 둘 수 있다.

2) 기초의학 교수자의 이해

북미에서의 고민은 기초의학 교수자를 설득하는 것이었다. 임상 교수들은 상대적으로 준비가 되어있는 편이었고 역량의 중요성과 필요성을 일선에서 체득한 반면, 과학자인 기초의학교수들은 자연 과학에 바탕을 둔 의학을 위한 학문으로 자연과학을 강조하는 경향 이 있다. 행위로 나타나는 의료에서 역량의 개념은 이해하기 쉽지만 학문에서의 역량은 생소할 수 있다.

5. 시스템 문제

1) 병원시스템과 학교시스템의 차이에 따른 실습교육의 어려움

2) 보충교육과 심화학습이 가능한 시스템 구축

일선 의과대학 내부 시스템의 변화도 필요한데, 준거에 의한 평가 를 시행하고 성과에 도달하지 못한 학생을 위한 보충학습의 기회나 별도의 교육과정을 제공해야 하고, 성과를 넘어서는 뛰어난 학생이 준거수준에만 만족하지 않고 상위 수준의 능력을 계발할 수 있도록 추가적인 교육의 기회와 심화학습의 장치를 마련하는 것도 필요할 것이다(Harris et al., 2010).

3) 교육 관련 조직의 소통과 협조

북미에서는 의과대학, 교육병원과 의료체계, 보훈병원, 전문 의학 회, 의과대학 교수, 의과대학생, 전공의가 하나의 조직(AAMC)을 만들어 교육부터 의료체계까지 관통하는 정책을 함께 결정하고 있다 (see https://www.aamc.org/about/).

한국의학교육에서 역량바탕의학교육의 도입 배경 및 국내 사례

1. 한국의학교육에서 역량바탕의학교육의 도입 배경 및 특징

한국의학교육은 1970년대 이후에 근대적인 발달을 시작하였다. 이 시기에 한국의과대학은 과목중심의 교과과정을 장기계통 통합과 정으로 전환하였고, 새로운 학습방법으로 문제바탕학습을 받아들여 교과과정의 일부로 포함하는 등 북미의학교육의 흐름에 발맞추어 새로운 교과과정과 학습방법을 적극적으로 도입하였다(Dean of the Council for College of Medicine in Korea, 2004; Kim & Kee, 2010). 특히 대한의학회에서 제정한 학습목표로 인하여 단순히 가르 쳐야 할 시간과 제목만 있었던 기존 강의에 큰 변화가 생겼다(Korean Academy of Medical Sciences, 1999/2000). 전국의과대학이 공통 의 학습목표로 교육하게 된 것도 의미가 있지만 교수자는 단위시간 이 끝난 후 학습자들이 이해해야 할 내용을 바탕으로 강의를 준비하 고, 학습목표 범위 내에서 시험문제를 출제하였으며, 학습자도 학습 할 내용과 달성할 목표를 미리 인지한 상태에서 수업에 임하게 된 것이 큰 변화였다. 그러나 이 당시의 학습목표는 ‘설명한다,’ ‘분류한 다,’ 열거한다’처럼 지식의 획득 여부를 묻는 경우가 대부분이어서 실제로 어떠한 일을 수행할 수 있는지의 여부를 평가하는 역량이나 성과의 평가와는 차이가 있었다.

한국에서 역량바탕의학교육에 대한 인식의 시작은 2006년부터2008년까지 서울대학교 의과대학에서 수행한 의학전문대학원 교과과정 개발에 대한 연구라고 볼 수 있다(Shin et al., 2008). 당시는 서울대학교를 비롯한 전국의 12개 의과대학이 의학전문대학원으로 일부 또는 전부 전환하는 시기였는데, 서울대학교처럼 일부가 의학전문대학원으로 전환하는 경우에는 여러 가지 기회와 함께 도전이 예상되었다. 

그러나 연구결과는 실제 교육과정 개편으로 이어지지 못했고, 이 연구에 외부 연구원으로 참여했던 가톨릭대학교, 인제대학교에서 역량바탕 의학교육을 구현하려는 노력을 하였다.

1) Frank의 역량바탕교육을 위한 계획 모델

Frank et al. (2010)은 역량바탕교육과정을 위한 바람직한 준비과 정을 6단계로 제안하고 있다(Figure 1). 

• 1단계에서는 학습자들의 졸업 시 요구되는 능력을 먼저 설정하고 
• 2단계에서는 그것을 토대로 필요한 역량과 세부 요소들을 구체적으로 정의해야 한다고 제안한 다. 
• 3단계에서는 정의된 역량에 맞추어 시기성과를 정하여 시기마다 달성해야 하는 학습자의 역량을 규정하여 매트릭스형태로 작성하고, 
• 4단계는 개발된 역량 매트릭스에 맞추어 목표하는 역량을 달성할 수 있는 교육활동, 경험 및 교수방법을 선택할 것을 제안한다. 
• 5단계 에서는 학습시기에 따라서 학습자들의 학습성과를 평가할 수 있는 측정방법을 선정하고, 
• 6단계로는 역량바탕의학교육 자체에 대한 평가와 개선을 위한 프로그램 평가계획을 수립할 것을 제안한다.

2) 인제의대의 역량바탕의학교육의 준비 및 추진과정

인제의대는 지난 10여 년간 역량바탕의학교육을 구현하기 위한 교육과정개편을 위해 순차적인 준비를 진행해 왔는데, 이러한 준비 진행과정은 Frank et al. (2010)이 제시한 6단계 준비 모델과 잘 연결된다. 인제의대는 2006년부터 역량바탕의학교육을 위한 준비를 시작하였다(Inje University College of Medicine, 2013).

• 2006년에 동문, 학부모, 부산지역 의료계에 대한 설문조사를 시행하였고 ‘인제대학교 의과대학 사회적 책무성 보고서’를 통한 기초연구가 있었다. 
• 2007년부터 2008년까지 자체평가를 시행하고 의학교육연 수원으로부터 외부평가를 받았으며, 국내외 관련 자료 등을 수집하 여 분석하였다. 이러한 기초조사, 연구, 평가를 바탕으로 인제의대는 
• 2008년에 ‘자기주도적 평생학습 및 성찰, 직업전문성을 가진 도덕적 의사, 리더십과 의사소통능력을 가진 협동적 의사, 진료능력, 비판적 사고 및 문제해결능력, 임상진료에서 과학적 지식 활용, 과학적 방법 을 이해하고 활용하는 실천적 의사’를 졸업역량으로 설정하였다 (Inje University College of Medicine, 2013). 이는 Frank et al. (2010)이 제안한 첫 번째 및 두 번째 단계에 해당한다. 
• 인제의대는 졸업역량을 준비하는 동시에 2009년까지는 임상실습과정을 시작으 로 임상표현중심의 직무바탕학습목표를 개발하였다. 뒤이어 과정별 직무바탕학습목표를 개발하여 통합교육과정을 개선하였으며, 동시 에 의료인문과정을 개선하고 졸업역량에 따른 시기 성과와 과정 성과를 체계화하고 통합하는 과정을 거쳐 2012년 역량바탕의학교 육의 이념에 맞춘 교육과정의 개편을 이루었다(3단계). 
• 또한 인제의 대에서는 역량바탕의학교육으로 교육과정을 개편하면서 이에 맞는 적절한 교육경험을 학생들에게 제공하기 위해 문제바탕학습, 팀바 탕학습, 사례중심학습, 실습 등의 학습자 중심의 교수방법을 선정, 도입하고 있으며, 교수자 중심의 강의시간은 축소해 나가고 있다(4 단계). 
• 5단계인 학습평가를 위한 준비와 관련해서 인제의대는 2013 년부터 임상실습과 전 학년에 걸쳐 역량의 평가와 가시화를 돕는 포트폴리오 평가와 예과 2학년, 본과 1, 2학년이 공통으로 시행하는 기본의학 향상도 평가 등을 선택하여 이를 강화하고 개선하는 데 노력하고 있다(Self-evaluation Research Committee at Inje University College of Medicine, 2014). 
• 최근에는 6단계로 역량바탕 의학교육 프로그램을 지속적으로 평가하고 이를 교육과정 개선에 활용하기 위한 장단기 프로그램 평가 계획을 준비 중에 있다.

3) 인제의대에서 경험한 역량바탕의학교육의 도입에 따른 성과

(1) 교수자, 학습자, 의학교육 전반에 긍정적 효과

졸업생의 경우 규정한 의사의 역량을 충분히 갖춘 후 졸업하게 되므로 자신의 능력과 역량에 대해 자신감을 갖게 되고(Self-evaluation Research Committee at Inje University College of Medicine, 2014) 외부 병원에 진출하는 학생의 경우에도 훨씬 더 좋은 피드백을 받고 있다 고 인제의대 학장단은 밝혔다.

새로운 교육방법과 교육과정에 대한 고찰을 통해 타 의과대학뿐만 아니라 한국 의학교육 환경 전반에 긍정적인 영향을 미치고 있으며, 이는 재단으로부터 교육예산을 지원받는 데에도 유리한 측면이 있다.

(2) 역량과 시기성과에 맞는 교육과정으로 개편

학습자들이 스스로 학습할 수 있는 시간과 여건을 제공해줄 수 있었으며, 자연스럽게 문제바탕학습 등 새로운 학습방법이나 환경을 도입하여 정착시킬 수 있었다.

4) 인제의대에서 경험한 역량바탕의학교육의 도전

(1) 교육과정 설계

구성원 전체로부터 동의를 도출하는 것의 어려움: 전문가 집단의 일부가 졸업역량을 도출하고, 나머지 구성원들에게 동의를 구하는 하향식의 의사결정으로 진행되었기 때문에 구성원 모두가 동의하는 역량을 도출하는 데 한계가 있었다. 이 때문에 전 구성원에게 전달된 교육과정 및 교육방법이 실제 교수 자들의 수업에서는 적용되지 않는 경우가 많았다(Table 1).

시간, 재정, 인적자원의 한계: 상향식의 의사결정 과정을 통한졸업역량 설정을 하기에는 교수자들이 새로운 패러다임을 받아들이고 강의 및 교육방법을 수정, 보완하기 위한 시간이 절대적으로 부족하였다. 또한 재정 및 인적 자원의 한계로 인한 지원 부족 또한 이상적인 역량바탕의학교육으로 나아가는 데 제한점이 되었다. 

(2) 평가

성과 매트릭스와 평가문항의 대응의 어려움: 임상실습 단계부터는 실습내용과 평가내용을 맞추는 것이 쉽지 않고 매트릭스 를 통한 문항개발도 쉽지 않았다.

(3) 학습자 학습

학습자 중심의 역량계발 기회의 부족: 학습자 개인에 맞추어 진행되는 역량계발 프로그램이 부족한 편이고 다양한 역량 영역에 따라 맞춤학습이 제공되지 못하고 있다.

선택과목의 제한: 인제의대에서 경험한 역량바탕교육에서 학습 자에 대한 문제 중 가장 큰 도전은 교육과정의 유연성 부족에서 기인 한 선택과목의 제한이었다(Inje University College of Medicine, 2013). 의사과학자과정, 선택실습과 4주간의 자발적 심화실습을 제 공하고 있지만, 관계자 및 학생 모두 개인의 특성에 따른 미래를 탐구하는 시간으로는 부족하다고 인식하고 있다.

(4) 교수자

(5) 시스템 문제

학습자의 역량 수준에 따른 탄력적인 학습시간 제공의 어려움: 학습자들의 역량 달성 여부를 평가할 수 있는 평가방법을 개발한 후에는 역량을 달성하지 못한 학습자를 위한 보충학습을 제공하여야 한다(Harris et al., 2010). 그러나 시간적 유연성을 줄 수 없는 제도적 인 한계점은 역량바탕의학교육의 발전을 저해하는 요소로 작용할 수 있다. 그러나 실제로는 의과대학 의학과 또는 의학전문대학원 1, 2학년 교육과정(pre-clinical course)과 실습교육(clinical course) 안에 보충교육의 개념이 거의 없이, 짜인 학제의 시간순서에 따라 진행하다 보면 충분한 역량을 갖추지 못한 학습자를 졸업시점까지 찾아내지 못하는 경우도 있다. 인제의대에서는 보충교육의 중요성 은 인식하고 있으나 보충교육을 전담할 수 있는 인력의 부족, 학제의 유연성을 통한 보충교육시간의 확보가 어려워 보충교육의 시행이 아직은 쉽지 않다.

교수자에 대한 보상체계: 당장 교육에 필요한 시간을 확보하는 것이 현 시점에서 어렵다 면 교육에 관여하는 교수자에게 승진체계 등의 보상을 통해 관심 있는 인력을 교육으로 유도할 수 있을 것이다.

한국에서 역량바탕교육을 적용할 때 예상되는 도전과 개선방안

1. 교육과정 설계

2) 역량의 개념 이해와 교육방법의 선택

북미에서는 역량의 규정과 성과를 정하는 것이 큰 이슈였다면 한국은 만들어진 역량과 성과를 받아들였기 때문에 그에 대한 구현 이 더 문제가 될 것으로 예상된다.

2. 평가

1) 학습자 역량을 평가할 수 있는 평가방법 개발

역량바탕의학교육의 핵심이 되는 역량평가에 있어 이를 장단기 적으로 평가할 수 있는 방안이 마련되어야 한다. 단기적으로는 학습 자가 입학해서 졸업하기까지, 장기적으로는 졸업 이후에 이르기까 지 학습자들을 평가하는 방안을 마련하기 위해서는 지금까지의 교육 평가에 관한 내용 및 방법에 대해 구체적으로 고찰하고 수정하는 과정이 필수적이다.

이상적인 역량바탕의학교육을 위해서 는 입학부터 졸업까지의 일정 시기마다 도달해야 할 주요 관리점 (milestone)을 정해야 하는데, 각 단계별로 역량에 맞는 평가를 실시 하고 단계별 향상도를 평가할 수 있어야 하며, 최종적으로 마지막 졸업 시 표준화된 평가를 통해 전 역량을 포괄할 수 있는 평가도구를 개발해야 할 것이다.

2) 다각적, 다면적 평가

역량에는 가시적 역량과 비가시적 역량(직업전문성, 의사소통능 력, 성찰 등)이 포함되어 있어서 가시적인 역량을 평가하는 기존의 구조화된 시험 외에도 포토폴리오 평가, 즉각적 피드백, 동료평가 등의 다각적인 평가방법을 동시에 도입해야 한다. 특히 교수자가 학습자를 평가하던 일방적 평가를 너머서 동료나 다른 직역들로부터 평가를 받는 다면적 평가의 도입도 중요하다. 그러나 한국에서는 동료평가에 익숙하지 않고, 의사와 다른 직역 간에 수직적 관계의 문화가 강하기 때문에(Ahn, 2015) 다면적 평가에 대한 거부감이나 저항감이 클 것으로 예상된다. 그러나 다면평가에서 제공되는 피드 백이 눈에 보이지 않는 의사의 역량을 향상하는 데 큰 도움이 될 수 있음을 인식함으로써 그 거부감을 줄이는 노력이 필요하다.

3) 형성평가의 정착

한국은 총괄평가의 결과에 따라 많은 것이 결정되고 평가되는 문화 속에 있기 때문에 형성평가의 중요성에 대한 인식과 형성평가 를 하기 위한 인력과 시간 확보가 큰 도전이 될 것이다. 형성평가는 적절한 역량을 규정하고 학습자가 규정한 역량을 달성할 수 있도록 도울 수 있는 중요한 수단이기 때문에(Nieweg, 2004) 역량바탕의학교육의 성공은 형성평가에 달려있다고 해도 과언이 아니다.

3. 학습자의 학습

1) 학습자의 다양한 진로 모색

2) 새로운 학습방법의 정착

3) 학습자의 준비도

현재 교수자가 진료업무와 연구활동 외의 별도의 시간을 내지 않고서는 교육이 이루어지기 어려운 실정 이다. 특별히 교육에 관심이 있는 교수자를 발굴하여 교육담당 전임 교수자로 육성하거나 교육활동에 인센티브를 주어 그들의 교육참여 를 활성화하는 방법이 있을 것이다.

2) 규정된 성과, 평가법과 일치하는 교수법 적용

추가적으로 예상되는 도전은 평가 매트릭스와 교수방법을 일관 성 있게 만드는 것이다. 가르치는 것과 평가가 일치하지 않는 것은 좀 더 기초적인 문제지만 성과를 달성하도록 가르치는 방식은 성과 를 염두에 두고 행해야 한다. 예를 들면 환자와 원활한 의사소통을 통해 의학정보를 얻는 문진을 하는 것이 규정한 성과라고 하면, 적절한 평가방식은 실제 환자나 표준화 환자에게 문진을 하는 장면 을 보고 평가하는 것이 될 것이다.

5. 시스템 문제

1) 의사의 역량에 대한 사회적 합의 도출

한국은 아직 역량바탕교육의 초기 단계이므로 의사의 역량에 대 한 사회적 합의가 우선되어야 하고 합의 도출이 도전이 될 수도 있다. 그러나 한국에서도 21세기에 요구되는 의사상을 규정하기 위한 노력을 1999년부터 해왔으며, 2013년 12월 ‘환자 진료, 소통과 협력, 사회적 책무성, 직업전문성, 그리고 교육과 연구’ 등 다섯 가지 영역에서의 ‘한국의 의사상’을 공표하였고 추가적인 연구가 진행되 고 있다(Ahn, 2014).

2) 의학교육에 관계하는 각 단체의 유기적 협조

북미의 AAMC와 같은 통합된 기구가 없는 한국은 각 집단의 이해관계로 인해 시스템의 변화가 더욱 어려울 수도 있다. 한국의과 대학, 의학전문대학원협회, 의학교육학회, 대한의학회, 각종 학회 단체 등의 통합된 단체를 구성하는 것도 하나의 방법이 될 것이고 교육부분만 통합하는 기구를 만드는 것도 하나의 방법이 될 것이라 고 생각한다.

결 론

역량바탕의학교육을 도입하려는 한국의 의과대학들은 새로운 것 을 만들려는 시도보다는 기존의 교육과정에 졸업역량을 강화할 수 있는 형태로 수정, 보안, 재조직하는 것에 노력을 기울이는 것이 중요하다. 아울러 구성원들로부터 역량바탕의학교육이 기존의 교육 과정을 대체하는 새로운 교육과정이 아니라 기존의 교육과정을 강화 시킬 수 있는 방안이라는 것을 인식시켜 불필요한 저항감을 없애야 한다. 역량바탕의학교육의 성공적 실천을 위해서는 우선 통합교육 과정이나 문제바탕교육과정을 주된 교육과정으로 채택하는 것이 바람직할 것이다. 또한 이미 다양한 역량들이 연구되고 규정된 바 역량의 실질적인 구현에 있어 역량의 하향 평준화를 막는 데 상대적 으로 더 많은 노력을 투자할 수 있다. 그리고 입학부터 졸업까지 주요한 시점의 성과를 관리할 수 있는 종합적인 평가체계의 도입과 이를 위해 수행평가 위주의 다양한 평가방법을 도입, 활용하는 것이 필요할 것이다. 특히 학생들의 역량을 지속적으로 강화시켜 줄 수 있는 형성평가의 중요성에 대한 인식과 철학의 정착이 중요하다. 마지막으로 교육 관련 단체 간의 통합적이고 유기적인 협력을 통해 합의된 역량을 도출하고 일관성 있는 교육과정을 개발하고 함께 관리운영하는 체제를 구축하는 것은 앞으로 해결해야 할 중요한 과제이다.

Clark, G. S. (2011). The challenges and impact of evolving competency-based medical education and practice. Am Acad Phys Med Rehabil, 3(11), 993-997.

Morcke, A. M., Dornan, T., & Eika, B. (2013). Outcome (competency) based education: An exploration of its origins, theoretical basis, and empirical evidence. Adv Heal th Sci Educ, 18(4), 851-863.

Harris, P., Snell, L., Talbot, M., & Harden, R. M. (2010). Competency-based medical education: Implications for undergraduate programs. Med Teach, 32(8), 646-650.

Hodge, S. (2007). The origins of competency-based training. Aust J Adult Learn, 47(2), 179-209.

Competency-based medical education (CBME) is an outcome-oriented curriculum model for medical education that organizes learning activities and assessment methods according to defined competencies as the learning outcomes of a given curriculum. CBME emerged to address the accountability of medical education in response to growing concerns about thepatient safety in North America in the 1970s, and the number of medical schools adopting CBME has dramatically increased since 1990. In Korea, CBME has been under consideration as an alternative curriculum model to reform medical education since 2006. The purpose of this paper is three-fold: (1) to review the literature on CBME to identify the challenges and benefits reported in North America, (2) to summarize the process and experiences of planning and implementing CBME at Inje University College of Medicine, and finally (3) to provide recommendations for Korean medical schools to be better prepared for the successful adoption of CBME. In conclusion, one of the key factors for successful CBME implementation in Korea is how well an individual school can modify the current curriculum and rearrange the existing resources in a way that will enhance students’ competencies while maximizing the strengths of the school’s existing curriculum.

Keywords: Competency-based medical education, Competency-based curriculum, Outcome-based curriculum, Korea, North America

Corresponding author

Jong-Tae Lee

Inje University College of Medicine,

75 Bokji-ro, Busanjin-gu, Busan 47392,

Korea

Tel: +82-51-890-6742

Fax: +82-51-895-1864

E-mail: pmljt742@inje.ac.kr

http://orcid.org/0000-0002-6132-897X

Received: September 4, 2015

1st revised: October 14, 2015

Accepted: October 14, 2015

MMI에서 시험내용 보안 위반에 따른 영향(Med Educ, 2006)

The effect of defined violations of test security on admissions outcomes using multiple mini-interviews

Harold I Reiter, Penny Salvatori, Jack Rosenfeld, Kien Trinh & Kevin W Eva

2001년 11월, MMI의 첫 번째 파일럿 프로젝트가 완료되었다. OSCE의 형식을 따라 6스테이션의, 18명의 가상 지원자를 대상으로 하여 괜찮은 수준의 일반화가능도(신뢰도), 수용가능성, 실행가능성을 확인하였다. 이후 실제 지원자를 대상으로 2002년과 2003년 대규모 연구를 통해 이전의 이러한 결론을 재확인하고 예측타당도를 검증하였다.

In November 2001 the first pilot project of a multiple mini-interview (MMI) process for student admissions was completed.1 Modelled after the objective structured clinical examinations (OSCEs), a 6-station MMI with 18 faux-applicants generated promising data regarding overall test generalisability (reliability), acceptability and feasibility. Results of subsequent large-scale studies of actual medical school applicants in April 2002 and 2003 confirmed prior conclusions and generated preliminary data demonstrating pre- dictive validity.1–3

MMI를 도입하고자 할 때 시험의 보안에 대한 우려가 있다. 그리고 이것은 현실이다. 면접 과정의 신뢰성이 2개의 핵심적 요인에 의해서 위험에 처해 있다. 입학은 엄청나게 중요한(high-stake) 시험이면서, 이 진실성을 깨트릴 수 있는 수단은 많다. 그 결과 MMI의 보안은 위협받게 된다. 그렇게 할 동기도 있고, 수단도 있고, 기회도 있다. 면접의 지시문(stems)이 일반 대중에게 공개될 가능성이 높으며, 그러나 그러한 부도덕한 행위로 인해서 어떤 이득이 있을지는 불확실하다.

With the anticipated move towards MMI implementation, concerns arose regarding test security. Cause for concern is real. The integrity of the interview process, like any other evaluation in academia, is endangered to a greater or lesser extent based upon 2 critical factors. How high are the stakes involved? What obstacles are in place to limit the extent of breaches of academic integrity? As a result, the MMI provides an attractive target for such breaches. 

• There is motive, with the exceedingly high stakes of career-making in the balance. 
• There is method, with the explosion of communication tech- nology decreasing obstacles to information dissem- ination. 
• There is also opportunity, with the stems of interview stations available, of necessity, to those applicants undergoing the MMI. 

Thus the availability of stems to the general populace is anticipated. It remains far less certain whether anything is gained by such unscrupulous conduct.

더 포괄적으로 보자면, 보안문제에 관해 중요한 것 하나는 그에 따른 영향이 얼마나 되느냐인데, 18개의 연구 중 6개는 통계적으로 유의미한 향상을, 4개는 제한적인 향상을, 4개는 차이 없음을 보고했다.

More broadly, the issue is one of determining the impact of security violations on perceived compet- ence levels. Literature exists outlining this impact in the domain of clinical skills assessment. Of 18 studies, 6 showed a statistically significant improvement in performance after test security violations,4–9 4 showed limited benefits10–13 and 4 revealed no difference.14–21

Swanson은 문헌 고찰을 하면서 이 부분에 대한 방법론적 개선을 요구해쓴데, 이러한 연구를 할 때 방법론적 4가지 핵심적 고려사항이 있다.

Swanson et al.,22 in their review of this literature, promoted the need for methodologi- cal improvements in this area. They described 4 key methodological aspects to ensure when designing these types of studies. As applied to the MMI, these are as follows.

• 1 면접대상자의 일부가 비교가능해야 한다. 평가대상이 무작위 배정되어야 한다.
  Subgroups of applicants being interviewed must be comparable, achievable using random assign- ment of those being rated. 
• 2 보안 위반이 발생했음이 확실해야 한다.
  The violation(s) must be known to have occurred. 
• 3 통계적으로 영향력을 예측하기 위해서 충분한 표본크기가 있음어야 하고, 연구의 power가 충분해야 한다.
  The study must have sufficient power, in terms of sample size, to enable any presumptive impact to be identifiable statistically. 
• 4 평가도구의 신뢰도가 충분해야 한다.
  The tool must be sufficiently reliable for true shifts in the ability to perform to be detectable.

연구 1 

STUDY 1

Methods

57명의 지원자. 전통적 면접 수행 이후, MMI Trial에 자발적 참가

A total of 57 applicants to the MD programme participated in a voluntary trial run of the MMI after their traditional interviews were completed.

절반의 지원자는 2주 전 모든 9개 스테이션의 내용을 제공받음. 절반은 제공받지 않음.

Two weeks in advance of the interview date, half of the volunteers were provided copies of all 9 station stems via electronic mail. Access to these 9 station stems remained restricted from the other half of the volunteers.

2명의 평가자가 종합적 수행능력 평가함 (7점척도)

Two examiners provided a global per- formance rating for each candidate at each stationusing an anchored 7-point scale. 

Results

그룹간 차이가 존재하고 그 방향이 우려되는 방향이었으나, 매우 미미했고 그 수치가 유의미하려면 많은 지원자가 필요해야 함. 즉 임상적으로 중요하지 않음.

While the difference between groups is in the direction that would cause concern, it is so minuscule that 7 times the number of partici- pants that the MD programme interviews typically would be required to show the difference to be significant, thereby suggesting that the result would be clinically unimportant even if large enough samples were drawn.

Results

평균 점수

The mean overall performance score received by candidates per station was 4.94 (SD ¼ 1.10). The overall test–retest reliability of this 12-station MMI with 1 examiner per station was 0.70.

Discussion

high-stake 였음에도, 그리고 2주전에 내용을 제공했음에도 benefit은 없었다.

Despite the high stakes nature of this interview process and the fact that stations were delivered 2 weeks in advance with clear indication that they would be included in the interview, we again wit- nessed no benefit of prior exposure in the performance ratings assigned.

그러나 일부 평가자는 - 이 intervention에 대해서 모르는 - 자발적으로 일부 지원자가 지나치게 연습이 되어있었다고 말했는데, 이것이 왜 스테이션에 대한 정보를 알더라도 별 이득이 없는지를 설명해주는 기전의 가능성을 제시함.

Anecdotally, a number of examiners, each of whom were blinded to the intervention, noted spontaneously that some responses seemed too rehearsed, potentially providing insight into the mechanism by which potential benefits of prior knowledge of the stations are lost.

연구 3 

STUDY 3 

Methods

직업치료사 면접을 본 사람 중 38명은 물리치료사에도 지원함. 이 38명은 7개 스테이션 MMI에대해서 오전에 OT, 오후에 PT 선발용 면접을 수행함. 따라서 이 38명은 면접 문항 뿐 아니라, 실제로 그 스테이션에 대한 경험이 있음. 7점척도를 사용하였으며, 이 프로그램의 면접관들은 이 38명이 누군지 몰랐음. 7점척도로 종합적 수행능력과 직업적합성 정도를 각각 평가하게 했음. 이 둘 사이의 상관관계가 0.95를 넘어서 종합적 수행능력 점수만 비교함.

Of the interviewees for occupa- tional therapy seats, 38 also interviewed for physio- therapy seats. These 38 applicants underwent the same 7-station MMI for both interviews (OT in the morning and PT in the afternoon). They were therefore privy not only to the stems of the MMI stations, but also potentially gained benefit from the experience of working through the 7 stations with an interviewer. As before, the stations focused on personal quality domains and were globally scored using a 7-point anchored scale. Interviewers in this programme were blinded to the candidates being repeated interviewees. They were asked to assign ratings of each candidate’s overall performance and to provide a 7-point gut opinion of the person as a candidate for the profession⁄ programme. The cor- relation between these two scores was greater than 0.95, so only the overall performance score will be reported for the sake of comparison with the first 2 studies outlined above.

평균은 0.01차이가 있었으며, 유의미하려면 그룹당 29000이 필요함.

The mean score provided to the sample of 38 applicants during their interview for the OT pro- gramme was 3.46 (SD ¼ 0.43). The mean score provided to the same group during their interview for the PT programme was 3.45 (SD ¼ 0.44). This difference is not statistically significant; t(37) ¼ 0.14, P >0.8. To reveal a difference of 0.01 to be significant with the pooled standard deviation of 0.43 would require a sample size of over 29 000 per group.

고찰 

GENERAL DISCUSSION

MMI 면접 스테이션 개발은 노동집약적이고 여러 단계를 거친다. 다음의 결과물을 만든다.

MMI station development can be labour intensive, requiring several steps.24 The written product consists of:

1 제시문 A station stem entitled Instructions for the Applicant 

2 스테이션 가이드 (면접관용 가이드) A station guide entitled Instructions for the Observer 

3 스테이션의 배경과 이론에 대한 심도 평가 An in-depth review of the station implications entitled Background and Theory .

4 평가지 A station score sheet. 

이 4개중 1번은 지원자와 평가자에게 제공되고 나머지 3개는 평가자에게만 제공된다. 모든 문서는 높은 수준으로 보안되는데, 평가자들은 일반적인 MMI에 대해서는 오래 전에 교육을 받으나, 스테이션에 대해서는 면접 당일에 정보를 받는다. MMI가 시행되면 지원자들은 처음으로 지시문을 접한다. 그러나 종이와 펜이 없다고 해서 이 제시문을 복원하는데 지장이 있지 않다.

The first of these 4 is available to the applicant throughout the station; the other 3 are available to the observer only. All documents are jealously guarded. While observers receive general MMI training well in advance, they remain station-naive until the morning of the interview date when they receive station-specific training. Once the MMI commences, the interviewed applicants become privy to the station stems. Their lack of paper and pen has not significantly constrained the subse- quent publication of those stems.

시험 보안에 대해서 연구는 제시문에 제한되어 있었지면, 여기서 보면 2주간의 기회를 주어도 향상은 없으며 따라서 얼마나 긴 시간을 주는가는 그다지 문제가 되지 않아 보인다.

In these studies the extent of the violation was limited to the availability of the stem. Our results show that there was no score enhancement despite the 2-week window of opportunity. It appears that time delay is not an issue.

조금 불분명한 것은 보안 위반의 범위에 대한 것이다. 앞의 두 연구에서 제시문 보안만 위반된 경우에는 유의한 영향이 없어 보인다. 시험-재시험 위반의 경우에도 역시나 결과에 영향은 없었다. 그러나 세 번째 연구의 결과는 time delay가 짧았기 때문일 수 있다.

Less clear is the influence of the extent of the violation. One5 of 25,15 OSCE studies with egregious and identifiable violations suggested that extent of violation is a critical factor. In the first 2 MMI studies broadcasting of the stem alone, a more limited violation, had no significant impact on test scores. The more extensive, test–retest violation of the third MMI study also failed to demonstrate any impact on scores. However, this may have been a result of the short time delay (several hours only), and thus short potential responsive preparatory time between information access and the retest.

security violation이나 time delay 둘 중 하나만으로는 MMI 점수를 향상시키는데 불충분하다. 이 둘이 모두 갖춰진다면 가능할지도 모른다. 혹은, MMI에 정답이 없다는 것이 바라지않은 수행능력 향상을 애초에 불가능하게 할 수도 있다.

Alone, neither factor is sufficient to enhance MMI scores. Together, they may be sufficient. Alternatively, the absence of correct answers on MMI performance might result in no unwanted performance modification, even in a setting combining both more extensive security violations and greater time delay between violation and subsequent performance.

결론

CONCLUSIONS

의과대학 지원부터 전문의가 되기까지의 단계.

From 

• application to medical school through to its successful completion,24 
• national licensing examina- tions for general medical licence,25 
• entry into one’s preferred speciality training26 and to 
• speciality certi- fication,27 

이 중 단 하나의 가장 높은 허들은 의과대학 입학이다. McMaster 의과대학에는 지원자의 3.8%만 합격한다. 들어오면 99%가 졸업하고, 캐나다 의사국가시험 Part I은 95%, Part II는 91%의 합격률을 보인다. 전공과목 수련은 88%가 마치며, 91%는 전문의 시험에 합격한다.

the single greatest hurdle in terms of likelihood of success is, overwhelmingly, admission to medical school. Only 3.8% of applicants to the McMaster University Undergraduate Medical Pro- gram were admitted in 2004.24 Of those who enter the programme, 99%graduate.25 Canadian graduates nationally enjoy a greater than 95% success rate on Part I and 91%success rate on Part II, respectively, of the Licentiate Medical Council of Canada examina- tion upon their first sitting of each examination.26 They also enjoy an 88%likelihood of being chosen by the preferred speciality training programmes in Canada27 and a 91% first attempt success rate on Royal College fellowship speciality certification examinations.28

미국과 캐나다 시스템에서 의과대학에 일단 들어오면 원하는 전공과목 전문의가 못 될 가능성은 별로 없다. 의과대학생과 레지던트의 노력을 폄하하는 것은 아니다. 그러한 노력이 의과대학 입학단계에까지 확장되어야 한다.

In the American and Canadian systems, failure to complete medical school through failure to obtain one’s preferred speciality or family practice certification remains unlikely. This is not meant to denigrate the Herculean efforts and enor- mous talents required on the part of dedicated medical students and residents, but rather to recog- nise that the odds are very much in their favour for those later stages. That same effort, talent and dedication, expended at the level of admission to medical school, combine for far lower success rates.

일반적인 상황, 즉 제시문이 노출되는 보안 위반에도 MMI의 진실성은 유지될 수 있다.

Under normal circumstances, including the potential security violation of distribution of station stems, confidence in the veracity of MMI outcomes can be maintained.

24 Ontario Medical School Application Service Statistical Summary 2004. Ontario: Ontario Universities’ Appli- cation Centre, Council of Ontario Universities, 8 October 2004.

The effect of defined violations of test security on admissions outcomes using multiple mini-interviews.

SDT에 기반한 자율성-지지 교실을 통하여 내적동기부여를 촉진하는 12가지 팁(Med Teach, 2011)

Twelve tips to stimulate intrinsic motivation in students through autonomy-supportive classroom teaching derived from Self-Determination Theory

R. A. KUSURKAR1,2, G. CROISET2 & OLLE Th. J. TEN CATE1

1UMC Utrecht, The Netherlands, 2VU University Medical Center, The Netherlands

이 논의는 내적 동기와 외적 동기를 구분하는 동기부여에 관한 SDT에 대한 것이다. 

This discussion aligns with Self-Determination Theory (SDT) of motivation which distin- guishes between intrinsic and extrinsic types of motivations (Deci & Ryan 2000; Ryan & Deci 2000a). 

• 진실한 관심으로부터 나오는 것이며, 진짜로 자기결정적임. 
  Intrinsic motivation is observed when one engages in an activity out of genuine interest and is truly self-determined. 
• 외부의 압력이나 특정한 이득이 계기가 된 것
  Extrinsic motivation is observed when one engages in an activity for a particular benefit or because of pressure from others (Ryan & Deci 2000a, b). 

내적동기가 바람직한 형태이며, 심화학습, 더 나은 수행능력, 웰빙과 관련됨.

Intrinsic motivation is considered the desired type of motivation in students (Ryan & Deci 2000a, b) and it has been shown to be associated with deep learning, better perfor- mance and well-being (Deci & Ryan 2000; Ryan & Deci 2000a, b) in comparison to extrinsic motivation. 

내적동기와 외적동기는 영구적이지 않으며 과제에 따라서 바뀔 수 있다.

Moreover, intrinsic or extrinsic motivation is not a permanent or personality charac- teristic of an individual. Extrinsic motivation for a task can change to intrinsic motivation and vice versa (Deci 1975).

SDT에 따르면 내적동기는 세 가지 기본적 심리적 요구 충족에 기반한다. 이 세가지는 자율성, 역량, 상호관계성이다(autonomy, competence and relatedness).

Intrinsic motivation is dependent on the fulfilment of three basic psychological needs described by SDT (Deci & Ryan 2000; Ryan & Deci 2000a, b). These are the needs for autonomy, competence and relatedness.

• 자율성 욕구는 과제를 스스로의 선택에 따라 수행해나가는 것으로, 어떤 식으로든 강제되고 싶지 않음이다.
  The need for auton- omy is the need to feel that one is carrying out a task of his own choice. It is not forced or coerced in any way. 
• 역량 욕구는 학습에 있어서 유능함(capable)을 느끼고자 하는 것이다.
  The need for competence in learning is the need to feel capable of learning the study or course material. 
• 상호관계성 욕구는 동료나 교사와의 연계감, 소속감을 뜻한다.
  The need for relatedness is the need to feel a connectedness or a sense of belonging with fellowpupils and the teachers (Deci & Ryan 2000; Ryan & Deci 2000a, b).

자율성-지지 교육은 이러한 욕구를 충족시키기 위한 것으로 통제적 교육에 반대되는 개념이다. 아마도 이 개념을 정확히 묘사하는 것은 자기결정-지지 교육일 것이나, 자율성-지지 교육이 흔히 이용되는 단어이다.

Autonomy-supportive teaching proposes to satisfy these needs in order to stimulate intrinsic or self- determined motivation among students (Williams & Deci 1999; Reeve et al. 2004; Patrick & Williams 2009) as opposed to controlling teaching behaviour. Probably, the most correct term to describe this concept would be self-determination supportive teaching, but autonomy-supportive teaching has been used in SDT literature.

자율성-지지 교육은 학생들에게 자율성을 느끼게 하고 학습능력이 있다고 느끼게 하며, 교사에 의해 지지받고 있다고 느끼게 하고 상호관계성을 증진시킨다. 의학교육에서 학습의 자율성과 교사에 의한 자율성-지지는 학생에게 동기를 부여하고 더 자기결정적으로 만든다. 

Autonomy-supportive teaching is important because it makes students feel autonomous and competent in their learning and also supported by their teachers, fostering relatedness. In medical education, autonomy in learning (White 2007) and autonomy-support by teachers in medical education has been found to make students’ motivation more self-determined (Black & Deci 2000) and also make the students more autonomy-supportive towards patients and in their health practice (Williams et al. 1994, 1997; Williams & Deci 1999). The

학생이 필요하고 원하는 것을 찾아서 길러주라

Ti p 1 Identify and nurture what students need and want

스스로 그러한 '내적 상태'를 가짐으로서, 학습행동을 이끌게 되며, 행동을 이끌기 위하여 인센티브를 사용하는 것보다 지속적인 관심과 노력을 유지하는데 더 효과적인 자극이 된다.

Having their own ‘internal state’ guide their study behaviour, rather than use incentives to guide their behaviour, is a highly effective stimulus for persistent interest and efforts in the study.

능동적 참여를 장려하라

Ti p 3 Encourage active participation

학생을 두 그룹으로 나누어서 각 그룹에게 토론하고 주제의 일부를 요약하게 책임을 부여하는 방법을 통해서 능동적 참여를 이끌 수 있다. 이러한 방식은 학생들간의 토론을 이끌고, 모든 학생이 학습과정에 능동적으로 참여하게 해준다. 자리 배치는 중요한 요소로서, 학생과 교사의 상호작용을 촉진하게 하는 배치를 해야 한다.

Dividing the students into two groups, giving each group the responsibility for discussing and summarizing part of the topic is one way of ensuring active participation. This approach stimulates discussion among the students and every student is actively involved in the learning process. A seating arrangement, an important element of this process, which facilitates the interaction of the students with each other and the teacher, is recommended.

학생이 학습에 대한 책임을 가지게끔 하라

Ti p 4 Encourage students to accept more responsibility for their learning

스스로의 학습에 대한 책임을 갖게 됨으로써 동기부여에 더 자극을 줄 수 있다. 학생이 책임을 더 느끼게 하는 방법으로는 수업 말미에 '추가적으로 논의되어야 할 질문'을 남김으로서 '더 알면 좋을 것'에 대한 자율학습할 주제를 주는 것이다.