보건전문직의 회복탄력성 향상을 위해 필요한 교육적 개입은? (Med Teach, 2016)

Which educational interventions improve healthcare professionals’ resilience?

David Rogersa,b

aDepartment of Family Medicine, University of Pretoria, Pretoria, South Africa; bDepartment of Clinical Education, Plymouth University Peninsula Schools of Medicine and Dentistry, Plymouth, UK

도입

Introduction

의학교육에서 회복탄력성에는 여러 가지 정의가 있습니다. 

• 도전을 잘 해낼 수 있는 역동적 인 능력 (Howe et al. 2012),

• 디스트레스 예방의 열쇠로 제안했다 (Dyrbye & Shanafelt 2012).

• 어려운 상황을 견딜 수 있는 역량과 어려운 상황에서 회복 할 수있는 역량 (Walker 외. 2006).

Resilience in the medical education literature has various definitions. It has been described as 

• a dynamic capability which allows people to thrive on challenges (Howe et al. 2012), 

• others have proposed resilience as key to the prevention of distress (Dyrbye & Shanafelt 2012). 

• A broader view defines resilience as the capacity to endure ongoing hardship, as well as the ability to recover from difficult situations (Walker et al. 2006). 

회복탄력성은 성격 특성과 같은 정적 구성 요소와 작업 환경 또는 탄력성 교육과 같은 동적 구성 요소의 영향을받을 수 있습니다. 모든 의료 종사자는 스트레스, 소진 및 우울증 등의 어려움에 직면 할 수 있습니다. 회복탄력성 훈련은 이러한 스트레스가 미치는 영향을 완화하고, 회복을 도울 수 있습니다. 이러한 훈련의 이점에는 환자의 임상 결과 향상, 의사의 복지 향상, 학생 또는 졸업생의 손실 감소 등이포함됩니다 (Dyrbye & Shanafelt 2012).

Resilience levels can be influenced by static components such as personality traits, and dynamic components such as the work environment or resilience training. Over time, all healthcare workers could face hardship including stress, burnout, and depression. Resilience training could lessen the impact of this and aid recovery. The benefits of such training could include better clinical outcomes for patients, improved practitioner wellbeing, and reducing student or graduate loss (Dyrbye & Shanafelt 2012).

방법

Methods

결과

Results

열 여섯개의 문헌을 검토함.

Sixteen papers were identified (Table 1). Quantitative studies were scored using the Medical Education Research Study Quality Instrument (MERSQI). This score gives a reliable and objective measure of research quality (Cook et al. 2011; Sawatsky et al. 2015).

Discussion

회복탄력성 워크숍

Resilience workshops

탄력성 워크샵의 영향은 4 개의 논문에서 설명되었습니다. 두 가지 연구가 수주에 걸쳐 진행된 형식으로 진행되었으며, 참가자들은 워크샵에서 다양한 기술, 상담사 및 교육자에게 노출되었습니다 (Steinhardt & Dolbier 2008; Peng 외 2014). 3 가지 실험에서 긍정적인 결과는 워크샵이 회복탄력성을 향상시킬 수 있음을 시사합니다. 그러나 이러한 워크샵은 시간과 자원이 많이 소요되었습니다. 이로 인해 리소스가 부족한 환경에서 사용할 수 없게됩니다.

The impact of resilience workshops was described in four papers. Two studies followed a multi-week format, participants were exposed to a variety of techniques, counselors, and educators in a workshop format (Steinhardt & Dolbier 2008; Peng et al. 2014). The positive results in the three trials suggest workshops could improve resilience. However, these workshops were time and resource intensive. This could preclude their use in resource poor settings.

네 번째 논문은 혼합 된 방법을 사용하여 인플루엔자, 스트레스 및 대처법을 다루는 1 시간 워크샵을 연구했습니다 (Aiello 외. 2011). 질적 결과는 긍정적 이었지만 양적 연구는 검증되지 않은 결과를 사용 했으므로 간단한 워크샵을 뒷받침하는 증거가 약했다.

The fourth paper used mixed methods to study a onehour workshop covering influenza, stress, and coping (Aiello et al. 2011). Qualitative results were positive but the quantitative research used non-validated outcomes so the evidence to support brief workshops is weaker.

성찰은 이전 논문들 중 소그룹 활동을 다룬 네 가지 연구의 일부였다. 탄력성 워크샵에 관한 두 가지 연구 (Steinhardt & Dolbier 2008; Peng 외 2014)는 또한 그룹 및 개인 성찰이 핵심 프로세스임을 확인했습니다.

Reflection was part of the small group work in four of the previous papers (Arvidsson et al. 2008; Hodges et al. 2008; Harrowing & Mill 2010; Longenecker et al. 2012). Two studies on resilience workshops (Steinhardt & Dolbier 2008; Peng et al. 2014) also identified group and individual reflection as key processes.

미국의 한 연구 (Dossett et al., 2011)는 정기적 성찰(적어도 매주)과 초보 의사의 회복탄력성 증가 사이의 연관성을 확인했습니다.

An American study (Dossett et al. 2011) identified anassociation between regular reflection (at least weekly), andincreased resilience in early career physicians.

성찰만으로는 근거가 불충분하다

Reflection alone has a weak evidence base.

인지행동 전략

Cognitive behavioral strategies

2 개의 미국 논문은 회복탄력성을 향상시키기 위해인지 행동 훈련을 조사했다 (Sood et al., 2011; Sharmaet al. 2012). 둘 다 스트레스 관리 및 탄력성 교육 (SMART) 프로그램을 채택했습니다. 두 개입 모두에서 얻은 긍정적 인 결과는 고무적이지만, SMART 프로그램이 일대일로 진행되므로 자원상의 문제가 있다.

Two American papers investigated cognitive behavioral training to improve resilience (Sood et al. 2011; Sharmaet al. 2012). Both adopted the Stress Management and Resiliency Training (SMART) programme. The positive result from both interventions is encouraging but the one to one nature has of the full SMART programme resource implications.

마음챙김과 이완 훈련

Mindfulness and relaxation training

mindfulness만 가지고는 근거가 상반되나, 다른 전략과의 조합한다면 이완 훈련도 효과가 있을 수 있습니다.

While the evidence for mindfulness alone is conflicting, itsuggests there may a place for relaxation training in com-bination with other strategies.

멘토링

Mentoring

3 개의 논문은 멘토링이 경력의 초기 단계에서 회복탄력성 발달을 도울 수 있다고 제안했다. 이러한 결과는 낙관적이지만, 양적 근거가 제한적이다. non-health care 세팅에서 멘토링에 대한 연구 결과는 상충하며, 멘토링이 의미하는 것을 정의하기 위한 연구가 더 필요합니다 (Rhodes & Lowe2008).

Three papers suggested that mentoring could help developresilience in the early stages of a career. These findings areoptimistic but limited by the lack of quantitative evidence.Research into mentoring in non-health care settings givesconflicting evidence and more work needs to be done ondefining what is meant by mentoring (Rhodes & Lowe2008). 

요약하면, 회복탄력성 향상 워크샵과 인지-행동 중재는 대부분 긍정적 근거가 있지만, 자원에 대한 부담이 있다. 소그룹의 문제 해결을 통한 회복탄력성 개발에 대한 근거는 중등도이다.

In summary, resilience enhancing workshops and cognitive behavioral interventions had mostly positive evidence but significant resource implications. The evidencefor developing resilience through small group problemsolving is moderate.

강점과 한계

Strengths and limitations

각 개입은 두 개 이상의 논문과 다양한 연구 방법에 의해 지원되었습니다. 이것은 결과를 검증하는 데 도움이되는 '삼각 측량'을 허용합니다 (Schifferdecker & Reed 2009). 문학 리뷰는 출판 간행물에 의해 제한 될 수 있으며,이 리뷰는 결과가 중요하지 않거나 예상되지 않은 여러 연구를 포함합니다.

Each intervention was supported by more than one paper and often by varying research methods. This allows ‘‘triangulation’’ which helps validate the findings (Schifferdecker & Reed 2009). Literature reviews can be limited by ‘‘publication bias’’, this review includes several studies where outcomes were not significant or not anticipated.

최근의 방법 론적 리뷰 (Windle et al., 2011)는 현존하는 회복탄력성 척도는 보통 수준이라고 결론지으며, 그 중에서는 Connor Davidson 25-Item Resilience Scale (CD-RISC)의 점수가 가장 높았다.

A recent methodological review (Windle et al. 2011) concluded most current resilience scales were at best of moderate quality, with the Connor Davidson 25-Item Resilience Scale (CD-RISC) scoring highest.

기존 회복탄력성 수준이 개입의 효과에 영향을 줄 수 있습니다. Peng 연구에 따르면 회복탄력성이 낮았던 학생은 개입을 통해 회복탄력성이 크게 개선되었지만 높았던 학생은 그렇지 않았다.

Pre-existing level of resilience may influence the effectiveness of interventions. The Peng study found that low resilience students in the intervention group showed a significant improvement in resilience, but not high resilience students.

현재 연구의 잠재적 한계는 회복탄력성 수준이 상황에 따라 다른지 여부를 다루는 않았다는 것이다. 현재의 연구 중 일부는 교육적 맥락에서 탄력성을 훈련 한 다음, 참가자가 근무지 환경으로 돌아 왔을 때 어떠한가를 측정했습니다. 가장 효과적인 탄력성의 형태는 지속가능하고 전이가능해야 할 것이지만, 이 문제는 해결 될 필요가 있습니다.

결론

Conclusions

이 리뷰는 교육이 의료 종사자의 회복탄력성을 향상시킬 수 있다는 개념을지지합니다. 

• 워크샵 및 인지 행동 중재의 탄력성 강화 효과에 대한 합리적인 증거가 발견되었습니다. 

• 소그룹 문제 해결에 대한 몇 가지 증거가 발견되었습니다. 

• 성찰, 멘토링, mindfulness 및 이완 기술의 효과에 대한 증거는 혼합되었습니다. 

여러 개입법의 조합이 성공의 가장 좋은 기회 일 수 있습니다.

This review endorses the notion that education can improve health care workers resilience. Reasonable evidence was found for resilience enhancing effects of workshops and cognitive behavioral interventions. Some evidence was found for small group problem solving. The evidence for the effects of reflection, mentoring, mindfulness, and relaxation techniques was mixed. A combination of interventions might represent the best chance of success.

Schifferdecker KE, Reed VA. 2009. Using mixed methods research in medical education: basic guidelines for researchers. Med Educ. 43:637–644.

회복탄력성을 향한 여정에서 의학 문화의 역할(Acad Med, 2015)

The Role of Medical Culture in the Journey to Resilience

Howard Beckman, MD

일차 진료 종사자의 모집과 유지 모두가 어려움을 겪고 있다는 우려가 늘어나고 있습니다. 일차 진료에서 직무 스트레스를 어떻게 처리하는지는 건강 관리 지도자와 의학 교육자에게 분명히 중요한 문제입니다.

There is growing concern about the difficulty primary care practices are experiencing both recruiting and retaining practitioners.1 How we address job stress in primary care is clearly an essential issue for health care leaders and medical educators.

참여자가 자기 관리의 가치와 방법을 분명히했지만, 그들은 적극적으로 이러한 행동을 지원하는 데있어 직장의 중요한 역할을 강조했다. 만약 의사와 직원에게 환자의 말을주의 깊게 듣고 그들의 요구에 부응 할 것을 요구한다면, 의사와 직원은 administrator와 leader로부터 같은 대접을 자격이 없습니까?

Although participants articulated the value and methods of self-care, they stressed the workplace’s critical role in actively supporting these behaviors. If we are asking providers and staff to listen carefully to patients and respond to their needs, do the providers and staff not deserve the same from their practice administrators and health system leaders?

로체스터 대학 (University of Rochester)의 저의 동료들은 일차 진료 의사를위한 마음챙김 훈련 프로그램을 개발하고 시행했습니다. 이 프로그램은 참가자들의 소진, 불안 및 우울 수준을 현저하게 감소 시켰습니다. 그러나 우리는 많은 의사들이 (그들의 가족이 그들의 참여를 서포트했음에도 불구하고) 마음 챙김 훈련 프로그램에 참여하기 위해서 시간을 내는 것에 죄책감을 느끼는 것을 보고 놀랐습니다.

my colleagues at the University of Rochester developed and implemented a mindfulness training program for primary care physicians. The program resulted in significant reductions in levels of burnout, anxiety, and depression among participants.5 However, we were surprised to learn that many practitioners reported feeling guilty carving out the time to participate in the mindfulness training program, even though their families supported their participation.

의사들은 늘어나는 진료 요구 속에 환자에게 서비스를 제공하기 위하여 개인 및 가족과의 시간을 희생시키는 데 상당히 숙련되어 있습니다. 이는 일차 진료 의사에게 특히 중요합니다. 일차진료의들은 월간 RVU를 늘리기 위해 휴식이나 reflection (자기 관리)을 포기하고 조직으로부터 보상을 받습니다. 예컨대 점심 시간에 일을 하거나, 저녁과 주말에는 집에서 차트를 완성하는 등의 행동을 유발한다.

Physicians, it seems, have become quite skilled at sacrificing personal and family time in service to patients and the increasing demands of practice. This is especially true of primary care physicians. They are rewarded by their organizations for forgoing relaxation or reflection (i.e., self-care) in favor of increasing their monthly RVUs. This can play out in ways such as working through lunch or completing charts at home during evenings and weekends.

아이러니 한 점은 건강 관리 종사자로서, 우리는 환자들에게 시간과 열정을 들여서 자신의 건강과 안녕을 향상시키는 데 필요한 행동 변화를 이루라고 권고하지만, 막상 우리는 우리 자신의 삶에서 이러한 변화를 만들 수 없다는 것을 알게됩니다.

The irony becomes that, as health care practitioners, we counsel our patients to dedicate time and energy to make the behavioral changes needed to improve their health and well-being, yet we find ourselves unable to make these changes in our own lives.

집에 돌아와서, 나는 곧 보게 될 시험의 압력 때문에 내 딸의 자신감과 습관이 어떻게 변하는 지 관찰했습니다. USMLE 1 단계에서의 성과가 경쟁력있는 레지던트를 보장하는 중요한 요인이라는 경고를 받으면서, 그녀는 의대 2 학년과 3 학년 사이에 6 주간을 사용하여 시험을 위해 하루에 9 시간에서 10 시간을 공부하도록 권고 받았다.

But on my return home, I observed how my daughter’s confidence and habits were changing under the pressure of the upcoming exam. Given a warning that performance on Step 1 is a significant contributor to securing competitive residencies, she was advised to use the six-week hiatus between years 2 and 3 of medical school to study 9 to 10 hours a day for the exam.

몇 주가 지나자 나는 자기 관리를 희생한 댓가로 탁월함을 추구한 결과가 어떤지를 목격했다. 내 딸의 자신감은 위기에 놓여 있었다. 그녀의 의학 학습에 대한 그녀의 열정은 줄어있었다. 그녀는 시험범위를 다 마스터하지 못할 것이라는 느낌에 압도당해있었다. 그녀는 운동을 멈추고 그녀는 체중을 잃었다.

이 혼란스러운 상황에서 나는 보스톤 동료들의 경험을 떠올렸고, 궁극적으로 나의 행동을 떠올렸다. 나는 전문적인 목표를 성취하기위한 자신의 니즈를 억제시켜야한다는 압력이 내가 수년 동안 모델링 한 것임을 깨달았다. 나는 "전문직업성"에 대한 나의 헌신 때문에 많은 식사를 건너 뛰고, 긴장을 풀 수있는 기회를 많이주고, 잠을 잘 자지 못했습니다. 환자를 위해 봉사하겠다는 약속은 확실히 직업의 핵심 구성 요소이며, 나는 이 직업을 사랑했다. 그러나 우리는 자신의 건강에 해를 끼쳐가며 환자를 보는 것을 낭만적으로 묘사하지 말아야 하며, 효과적인 환자 중심의 치료를 제공할 방법을 개발해야 한다. 만일 내가 자기관리를 했다면 52 세 때 스텐트를 오른쪽 관상 동맥에 삽입 할 필요가 없었을 것입니다.

This perplexing situation brought me back to the experiences of my Boston colleagues, and ultimately to my own behavior. I realized that the pressure to sublimate one’s needs to accomplish professional goals was something that I had modeled over many years. I have skipped many meals, passed on countless opportunities to unwind, and slept less because of my commitment to “professionalism.” A commitment to serve our patients is certainly a central component of the job—and I have loved this job—but we have to avoid romanticizing an unhealthy level of giving and develop more successful approaches to delivering effective patient-centered care. Perhaps if I had more successfully integrated self-care, I would not have needed that stent placed in my right coronary artery when I was 52 years old.

우리의 medical culture는 우리 모두에게 힘을 발휘한다. 우리는 팀원들의 생산성 향상에 대한 불만을 토로하지만, 우리는 학생들을 고갈시키고 외상을 입힘으로써 첫 임상실습을 대비하게 한다. 우리는 왜 이토록 일찍부터 환자에게 권장하는 것과 우리가 스스로를 돌보는 방식 사이에 모순을 만들고 있는가?

There is a power our medical culture exerts on us all. We complain about the need for more productivity from team members, but we prepare our students for their first clinical year by exhausting and traumatizing them. How early do we create the contradiction between what we recommend to patients and how we care for ourselves?

The role of medical culture in the journey to resilience.

의사의 회복탄력성: 무엇이고, 왜 중요하며, 어떻게 높일 것인가 (Acad Med, 2013)

Physician Resilience: What It Means, Why It Matters, and How to Promote It

Ronald M. Epstein, MD, and Michael S. Krasner, MD

Acad Med 이번호에서 Zwack과 Schweitzer의 연구는 회복탄력성이 의사의 웰빙에 핵심 요소임을 확인합니다. 회복탄력성은 한 개인이 최소한의 심리적 및 물리적 비용으로 목표를 달성하도록 건강하고 적응력있는 방식으로 스트레스에 대처하는 능력입니다. 회복탄력적 개인은 도전 과제 후에 빠르게 "뒤로 물러 설"뿐만 아니라 그 과정에서 더욱 강해집니다. 의사의 스트레스에 대한 지난 25 년간의 작업을 바탕으로 그들의 질적 인 연구는 회복탄력성을 향상시킬 수 있음을 시사합니다.

The study by Zwack and Schweitzer1 in this issue of Academic Medicine identifies resilience as a central element of physician well-being. Resilience is the ability of an individual to respond to stress in a healthy, adaptive way such that personal goals are achieved at minimal psychological and physical cost; resilient individuals not only “bounce back” rapidly after challenges but also grow stronger in the process. Building on work from the past 25 years on physician stress, their qualitative study suggests that it is possible to enhance resilience.

이러한 사실을 염두에 둔다면, 보건 의료의 세 가지 중요한 문제(진료의 질, 보건 비용, 임상인력의 웰빙)을 함께 다룰 때입니다. 서술적 연구는이 세 영역이 서로 연관되어 있음을 시사한다. 예를 들어, 우리 그룹은 마음 챙김 명상, 내러티브 의학, AI기반 대화를 사용한 집중 프로그램이 의사의 웰빙과 관계-중심적 치료의 질에 크고 시너지를 내는 효과가 있음을 입증했다.

With these findings in mind, it is now time to bring together three critical issues in health care—quality of care, health care costs, and the well-being of the clinician workforce. Descriptive studies suggest that these three areas are linked,2 For example, our group has demonstrated that an intensive program that used mindfulness meditation, narrative medicine, and appreciative inquiry- based dialogues had a profound and synergistic effect on physician well-being and quality of relationship-centered care.3

기대하지는 않았으나, 우리는 또한 성격의 변화를 보았습니다. 참여자들은 NEO-5 요인 성격에서 더 높은 회복탄력성 ( "정신적 안정성")과 성실성을 나타내 었으며, 임상에서의 스트레스를 보다 건강하게 관리하고 있음을 보고했습니다.

Unexpectedly, we also saw changes in personality. Participants exhibited greater resilience (“mental stability”) and conscientiousness on the NEO-5 factor personality inventory4,5 and reported healthier ways of managing the stresses of clinical practice.6

자기인식과 자기 모니터링

Self-Awareness and Self- Monitoring

회복탄력성을 강화하기 위한 전략을 활용하기 전에, 개인은 우선 자신이 언제 스트레스에 의해 안좋은 영향을 받는지, 스트레스에 대한 자신의 적응적 대응과 부적응적 대응의 차이를 이해할 수 있어야 합니다. 

• 바쁜 의사는 (상황이 스스로 정정되거나 기본 적응력 기술이 앞으로 나아갈 것이라는 희망에서) 너무 자주 스트레스 피로, 과민 반응, 그리고 편안함 영역 밖에서 느끼는 조기 경고 신호를 무시합니다. 그러나 이 방법은 효과가 없으며, 오히려 스트레스가 증가하여 해결하기가 더 어렵습니다. 

• 더 큰 문제는, (스트레스 대응하지 못함으로서) 학습 기회를 잃고 만다는 것이다. 임상의는 스트레스가 사라지기 전에 더 잘 대응하고 적응하게 되지 못한다.

Before enacting strategies to enhance resilience, individuals must first be able to recognize when they are adversely affected by stress and understand the difference between their own adaptive and maladaptive responses to stress. All too often, busy clinicians ignore the early warning signs of stress—fatigue, irritability, and feeling outside their comfort zone—in the hope that the situation will self-correct or that their baseline adaptive skills will carry them forward.7 However, this approach often does not work—stresses increase so that they are more difficult to address. Worse yet, there is a missed learning opportunity—clinicians do not become more skilled in responding and adapting before stresses get out of hand.

자신의 신체적, 정서적,인지적 경험의 스트레스에 대한 자기 인식은 공식 및 비공식적 연습을 통해 배양 될 수있다. 

• Zwack과 Schweitzer는 개인이 스트레스에 대한 자신의 반응을 관찰 할 수있는 지속적 자기 인식을 향상시키기 위해 명상, 특히 마음챙김-기반 스트레스 감소의 사용을 강조한다. 

• 또한 가정의학과 의사가 자신의 감정적 인 반응, 편견 및 자신의 임상 진료에 영향을 줄 수있는 역전이countertransference 을 인식하도록 설계된 Balint 그룹을 강조한다.

공식 연습이나 워크샵만큼 도움이 되는 것은, 회복탄력성 증진 활동을 일상 업무에 활용하는 것이다. 환자 치료 중 자기 인식을 증진시키기 위한 비공식적 연습법이 고안되었습니다. 이러한 활동은 의사들이 핵심 순간에 자신을 점검하고 마음을 깨끗하게 유지할 수있게 도와준다. 이로서 의사들은 자신이 현재 최적의 반응을 보이고 있지 못함을 알 수 있습니다. 

• 예를 들어, Moulton과 Epstein은 전문 외과의가 암묵적인 인식tacit awareness을 개발하여 수술 중 어려운 순간을 만났을 때 "속도를 늦춰야 한다면 그럴 수 있도록"해준다. 이로서 외과의사는 더 심사숙고하여 (그리고 안전하게) 수술을 진행할 수 있게 된다. 

• 일부 일차 진료의는 환자의 방에 들어가기 전에 잠시 pause를 갖는 습관을 개발하고, 한번 숨을 들이킴으로써, 이전 환자와의 상호 작용에서 남은 잡념을 정리하고, 다음 환자에게보다 현명하고 세심한 배려를하도록 돕습니다.

성찰 질문의 사용도 자기 인식을 향상시킬 수 있습니다 (예 : "

• 나 또는 당신은 이 상황에 대해 어떻게 생각하고 있습니까?" 

• "과거의 경험이 이 상황에 있어서 나와 당신의 반응에 어떤 영향을 미칩니 까?" 

• 신뢰할 수있는 동료들은 나 또는 당신이 이 상황을 관리하는 방식에 대해 뭐라 말하고 있습니까? ").

Using reflective questions can also promote self-awareness (e.g., “What am I/are you assuming about this situation that might not be true?” “In what ways are prior experiences influencing my/your responses to this situation?” “What might a trusted peer say about the way I/ you managed this situation?”).11

자기조절과 회복탄력성

Self-Regulation and Resilience

스트레스의 존재와 불가피성, 스트레스가 인지 오류, 강한 감정, 도덕적 곤란을 초래할 수 있다는 것을 인식하는 것 만으로는 충분하지 않습니다. 임상가들은 스트레스를 해결하고 자신의 인지적, 감정적, 신체적 반응을 스스로 조절하는 방법에 대한 선택의 정도를 깨달을 필요가 있습니다.

It is not enough to recognize that stresses exist, that they are unavoidable, and that they can result in cognitive errors, strong feelings, and moral distress. Clinicians also need to realize the degree to which they have choices about how to address those stresses and self-regulate their own cognitive, emotional, and somatic reactions.

불행히도 현재의 의학 교육에서 학생, 레지던트 및 실습 임상의의 자기 조절 능력 향상은 너무 자주 개개인에게 맡겨져 있습니다.

Unfortunately, in current medical education, students, residents, and practicing clinicians are all too often left to their own devices to find means for enhancing their capacity for self- regulation.

• 직장의 경계를 확실히 하고, 가족들과 긴장을 풀고 잠을 자며 시간을 보낼 수있는 충분한 시간을 갖는 것도 중요합니다. 젊은 의사들은 이전 세대와 비교했을 때 이것으로 더 잘할 수 있습니다. 

• 그러나 직장 바깥에서의 활동만큼이나 직장 안에서 회복탄력성을 고갈시키지 않는 방식으로 참여하는 방법을 찾는 것이 중요하다. 그렇지 않으면 임상의는 작은 성과에 만족하고 말 것이다. 즉, 그들은 미래를 향한 건강한 습관을 키우기보다 당장의 생존 전략에 의지 할 것입니다. 

그런 의미에서의 회복탄력성은 직장의 자주 가혹한 현실에서 도망치는 것이 아니라 전폭적으로 참여하는 것이다. 역설적으로, 회복탄력성의 상실은 일견 에너지를 절약하려는 조치의 결과로 발생할 수 있습니다.

It is also important to set boundaries around one’s work and have enough time to relax, sleep, and spend time with family; younger physicians may be doing better with these compared with the prior generation. However, as important as those outside-of-work activities may be, clinicians also need to find ways to engage with work in such a way that it nourishes and does not deplete resilience. Otherwise, clinicians will satisfice; they will rely on survival strategies rather than cultivating healthy habits that they can bring to future challenges. Resilience, in that sense, is about wholehearted engagement with— not withdrawal from—the often-harsh realities of the workplace.12 Paradoxically, loss of resilience can result from the seemingly energy-saving measures of withdrawal.

2007 년부터 로체스터 의학 대학 및 치과 대학의 모든 3 학년 학생과 레지던트 프로그램은 필수 커리큘럼의 일환으로 "mindful practice seminars"를 가졌습니다. 유사한 기회를 가진 많은 기관이있을 것입니다. 그러나 이러한 노력은 제대로 연구되지 않았으며 형식, 내용 및 품질면에서 매우 다양합니다.

since 2007 all third-year medical students and several residency programs at the University of Rochester School of Medicine and Dentistry have had “mindful practice seminars” as part of the required curriculum. There are likely many institutions that have similar opportunities. However, these efforts have been poorly studied and are highly variable in format, content, and quality.

우리가 중요하게 생각한 것은 [자기 인식의 스킬과 습관을 기르기 위한 세션]과 [심리적 지원과 "friendly ear"를 제공하는 서포트 그룹]을 구별한 것이다. 서포트 그룹은 상황에 따라 도움이되거나 필요 할 수 있지만, 통찰력과 회복탄력성을 증진시키는 기술이나 마음의 습관을 강화시켜주지는 못할 수도 있다. 또한 모든 상황에 적용가능한 접근법이란 없다.

Importantly, we distinguish sessions which promote cultivation of skills and habits of self-awareness from support groups which provide psychological support and a “friendly ear.” Although support groups can be helpful and necessary in some circumstances, they may not necessarily enhance the skills and habits of mind that promote insight and resilience. Also, it is very likely that there is no one-size-fits-all approach;

우리는 의사 소통 인터벤션을 시행하고 몇 달 후 의사 참석자들과 인터뷰를 통해 그들이 배웠던 것을 탐구 해 미래 과정에 도움이 될 수 있다고 생각했습니다.

Several months after our mindful communication intervention, we interviewed physician participants to explore what they had learned that might be helpful for future courses.6

우리는 두 가지 다른 결과를 알게 되었다. 

• 가장 먼저 자주 언급되는 것은 공동체의 필요성이었습니다. 의사들은 점차 더 신체적, 정서적으로 고립되는데, 이는 의사들이 다양한 환경에서 일하기 때문에, 서로의 스트레스에 대해 배우고, 어려움을 겪은 상황을 논의하며, 개인적인 관계를 발전시킬 시간이 거의 없기 때문이다. 누구나 접근가능한 전자 문서가 동료 간 면대면 커뮤니케이션을 신속하게 대체하는 지금의 상황 때문에 이러한 고립감이 더욱 악화 될 수 있습니다.

we were struck with two other findings. The first and perhaps most frequently mentioned was the need for community. Physicians are increasingly isolated—physically or emotionally because they work in diverse settings because there is little time for learning about each other’s stresses, discussing challenging professional situations, and developing personal connections. This sense of isolation may be exacerbated as more impersonal and publicly discoverable electronic documentation is rapidly replacing collegial face-to-face communication.

• 다른 결과도 눈에 띄었다. 의사는 자신의 탄력성을 향상시키기 위한 활동, 환자와 의사가 모두 가치있다고 생각하는 종류의 진료역량을 키울 수 있는 활동을 필요로 하면서도, 스스로에게 그러한 활동에 참여할 기회를 주는 것을 어려워했다. 그들은 가족과 동료가 지지적 태도를 보여줌에도 불구하고, 자신의 요구에 responding하기를 어려워했습니다.

The other finding was particularly compelling. Physicians needed—but found it difficult—to give themselves permission to engage in activities that would improve their self-awareness and self-care, despite recognizing that these qualities enhanced their own resilience and their capacity to provide the kind of patient care they and their patients value. They had difficulty responding to their own needs despite the supportive attitudes of their families and colleagues.

공적 책무, 진료 공동체, 의료기관

Public Accountability, Communities of Care, and Health Care Institutions

일반 대중은 의사의 건강을 증진시켜야한다는 주장에 그다지 공감하지 못할 수도 있습니다. 일반인들은 특권을 얻은 의사를 보게되며, 그들의 웰빙에 대한 투자를 entitlement의 증거로 보게됩니다. 그러나 환자들은 주의 깊고, 충분한 휴식을 갖고, Present하고, 돌보는 의사를 원합니다. 그들은 잠재적 인 오류가 발생하기 전에이를 인식하고, 필요할 때 천천히하고, 압도 당할 때 조언을 구하고, 복잡하고 도전적인 상황에 반사적으로 반응하는 대신 정신을 기울여 대응할 의사를 원합니다. 그들은 다른 의사와 충분히 연결되어있는 의사가 지원, 조언, 정보 및 지혜를 이끌어 내길 원합니다.

The general public may not be very sympathetic to an argument that physicians need to augment their well-being; they may see physicians as privileged and see an investment in their well-being as evidence of entitlement. But, patients want physicians who are attentive, rested, present, and caring. They want physicians who can recognize potential errors before they happen, slow down when they should, seek advice when they are overwhelmed, and respond mindfully rather than react reflexively to complex and challenging situations. They want physicians who are sufficiently connected to other physicians to draw support, advice, information, and wisdom.

일류 음악가와 운동 선수는 자기자신에 대한 주의attention가 최적의 성능을위한 열쇠임을 알고 있습니다. 그들의 훈련에는 자기 감시, 자기 인식 및 탄력성 기술 개발이 명시 적으로 포함됩니다. 논란의 여지가 없이 stakes가 매우 높은 의학에서 오히려 종류의 훈련은 부족합니다. mindfulness, 자기 인식 및 탄력성을 승진시키는 것은 단순히 개인의 책임에서 그치지 않는다. 이는 의료 기관의 적극적인 지원과 투자에 달려 있습니다.

First-rate musicians and athletes know that attention to the self is a key to optimal performance. Their training explicitly includes development of skills in self-monitoring, self-awareness, and resilience. In medicine, where the stakes are arguably higher, this kind of training is lacking. Promoting mindfulness, self-awareness, and resilience is not solely the responsibility of individuals. It also depends on active support and investment from health care institutions.

의료인력이 자기-인식을 가지고 회복탄력성을 가지는 것은 의료기관 뿐만 아니라 대중의 관심사이기도 하다. 자신을 돌보는 의사는 다른 사람들을 돌보는 일도 더 잘 하며, 오류를 덜 저지를 것이고, impaired되었을 가능성이 낮고, 진료현장을 떠날 가능성이 낮다. 이 모든 것은 의료시스템에 비용으로 돌아온다. 우리는 의료 분야 밖에서 회복탄력성에 특별한 관심을 기울이는 고 신뢰성 조직 및 고위험 환경으로부터 배울 수 있습니다. 프로그램에는 의사와 간호사뿐 아니라, 그들은 또한 다른 임상의와 비 임상 진료 인을 포함해야한다.

It is in the public’s interest, as well as in health care institutions’ self-interest, to promote a more self-aware, resilient health care workforce.13,14 Physicians who care for themselves do a better job of caring for others and are less likely to commit errors, be impaired, or leave practice, all of which are costly to the health care system. We can learn from the experience of high-reliability organizations and high-risk settings outside of medicine that devote specific attention to the resilience of their workforces. Programs should involve not only physicians and nurses; they also should include other clinicians and nonclinical staff.

의사의 Self에 관심갖기

Attending to the Self of the Practitioner

우리는 의사의 self에 어떻게 관심을 가져야 하는지 대한 진지한 연구의 시작점에 있다. 이 질의에는 질적, 양적 접근이 포함되어야하며, 따라서 우리는보다주의 깊고, 자기 인식 적이며, 탄력적 인 방법을 찾은 사람들의 경험으로부터 배울 수 있어야합니다.

We are only at the beginning of serious inquiry about how to attend to the self of the practitioner. This inquiry should include qualitative and quantitative approaches so that we can learn from the experiences of those who have found ways to be more mindful, self-aware, and resilient.

1 Zwack J, Schweitzer J. If every fifth physician is affected by burnout, what about the other four? Resilience strategies of experienced physicians. Acad Med. 2013;88:382–389.

13 Leape LL, Shore MF, Dienstag JL, et al. Perspective: A culture of respect, part 2: Creating a culture of respect. Acad Med. 2012;87:853–858.

14 Leape LL, Shore MF, Dienstag JL, et al. Perspective: A culture of respect, part 1: The nature and causes of disrespectful behavior by physicians. Acad Med. 2012;87:845–852.

Physician resilience: what it means, why it matters, and how to promote it.

회복탄력성 가르치고 배우기: 의학교육의 새로운 의제(Med Educ, 2012)

Teaching and learning resilience: a new agenda in medical education

Patricia Tempski,1 Milton A Martins1 & Helena B M S Paro2

Howe 등의 회복탄력성에 관한 기사를 읽으면 바람에 휘거나 원래 위치로 돌아 오는 야자수의 그림을 기억할 수 있습니다. 야자수처럼 살면서 우리가 직면하는 어려움에 직면 할 수있는 회복탄력성이 필요합니다.

Reading the article on resilience by Howe et al.1 brings to mind a picture of palm trees curving in the wind and returning to their original positions. Just like palm trees, we need resilience to face the challenges with which life confronts us.

'회복탄력성'이라는 용어는 물리 언어로부터 가져 왔으며 물질이나 신체가 스트레스나 외부 압력을 받고 나서, 스트레스 요인의 자극이 제거 된 후에 변형되지 않고 원래의 상태로 되돌아가는 능력을 말한다. transdisciplinary 맥락에서,이 용어는 생리학 및 심리학에서 신체적, 정신적 또는 사회적 장애를 일으키지 않고 역경에 저항 할 수있는 능력을 나타 내기 위해 사용됩니다.

The term ‘resilience’ has been imported from the language of physics and is used to designate the capacity of a material or body to suffer stress or the imposition of external pressure and return to its original state without becoming deformed after the stimulus of the stressor is withdrawn. In a transdisciplinary context, this term is also used in physiology and psychology to refer to a person’s capacity to resist adversity without developing physical, psychological or social disabilities.2

회복탄력성은 정서적 능력이며, 획득하고 개선해야 할 미덕 또는 행동으로 간주 될 수 있습니다. 그것은 적어도 네 가지 차원을 포괄하는 인지 과정으로 구성됩니다 : 

• 자기 효능감; 

• 계획; 

• 자기 통제, 

• 헌신과 인내.

Resilience is an emotional competence and can be considered as a virtue or behaviour to be acquiredand improved. It consists of cognitive processes that encompass at least four dimensions: 

• self-efficacy; 

• planning; 

• self-control, and 

• commitment and perseverance.3

회복탄력성은 파괴 불가능하다는 것을 의미하지 않으며, 그보다는 삶의 여러 사건을 다루는 능력으로서, 이를 개인적인 성장 기회로 받아들이고, 문제와 한계와 개인 및 집단적 자원을 인식 할 수 있는 능력을 의미한다. 그것은 또한 자기 성찰, 창의력, 낙천주의, 유머를 통해 전략을 조직 할 수 있다는 것을 의미하며, 유연하고 책임감과 윤리적 인식의 바탕에서 행동 할 수 있음을 의미한다.

최근에는 '회복탄력성'이라는 용어가 건강과학에 들어왔고, 이것이 건강 증진, 웰빙, 삶의 질 향상과 관련이 있음이 밝혀졌다. 우리가 아는 바와 같이, 전문 역량은 기술적 지식을 넘어 확장됩니다. 이러한 맥락에서 의과 대학은 학생들에게 전인적holistic 교육을 제공해야하며, 교육과정 내에서 정서적 역량 개발의 기회를 제공하는 데 주력해야합니다.

In recent years, the term ‘resilience’ has been assimilated by the health sciences and associated with better outcomes in health promotion, well-being and quality of life.2,3 As we know, professional competence extends beyond technical knowledge. In this context, medical schools should seek to provide students with a holistic education and should focus on providing opportunities for the development of emotional competences within their curricula.5,6

Howe 등은 회복탄력성을 개발하기위한 개입이 '관리 된 프로세스로 가장 잘 전달됨'을 관찰했지만, 우리는 현재 우리가 회복탄력성과 같은 정서적 역량을 어떻게 가르치고 (그리고 배우는지) 스스로에게 질문하려고 한다.

Although Howe et al.1 observe that interventions to develop resilience are ‘best delivered as a managed process‘,1 we might ask ourselves howwe teach (and learn) emotional competences such as resilience.

우리는 이러한 질문에 대한 해답이 변형적transformative 교육에 있다고 믿습니다. 의학교육을받는 동안 우리 모두 (학생 및 교수 모두) 정서적 역량을 배우고 습득하며 향상시킵니다. 우리가 교육을 학습자와 교사 사이의 변증 법적 및 대화적 관계에서 나타나는인지 적, 윤리적, 역사적, 사회 문화적 차원의 과정으로 이해한다면, 교수와 학생 모두 개인과 집단 수준에서 지속적으로 발전해나가야 하는 미완성된 존재로 간주 될 수 있습니다. 회복탄력성의 사회적 및 윤리적 차원에서 교육은 학생과 교수 모두에게 transformative할 수 있습니다. 배우는 사람도 무언가 가르칠 수 있는 것이 있습니다.

We strongly believe the answers to some of these questions lie in transformative education. During medical training, we all (students and professors!) learn, acquire and improve emotional competences. If we understand education as a process with cognitive, ethical, historical and socio-cultural dimensions that emerge in a dialectic and dialogic relationship between learner and teacher, both can be considered as unfinished beings under continuing individual and collective development. Within the sociological and ethical dimensions of resilience, education may be transformative for both students and professors: the one who learns also has something to teach.7

이 문헌은 학생들의 정서적 역량을 개발하는 수단으로 다양한 범위의 학습적이고 집중적 인 경험을 제시합니다. 이러한 모든 전략과 기법은 학습 기회가 어떻게 계획, 관리 및 평가되는지 정확하게 정립하는 경우에만 효과적입니다. 이런 맥락에서, Resilience scale과 같은 검증 된 탄력성 측정은 향후 연구를위한 유용한 평가 도구가 될 수 있습니다.

The literature presents a wide range of learnercentred and reflective experiences as means of developing students’ emotional competences. All these strategies and techniques will only be effective if we precisely establish how opportunities for learning are planned, managed and evaluated. In this context, validated resilience measures such as the Resilience Scale1,8 may be useful evaluation tools for future research.

우리는 회복탄력성 개발을 위한 효과적인 학습 환경 제공을 의학교육 의제의 중점에 두어야 한다. 그렇지 않으면 우리의 전략은 그저 의도intention에 그칠뿐이다.

Providing an effective learning environment for thedevelopment of resilience is a challenge upon which wemust focus themedical education agenda; otherwise our strategies will be nothing but intentions.

1 Howe A, Smajdor A, Sto¨ckl A. Towards an understanding of resilience and its relevance to medical training. Med Educ 2012;46:349–56.

3 Atkinson PA, Martin CR, Rankin J. Resilience revisited. J Psychiatr Ment Health Nurs 2009;16 (2):137– 45.

Med Educ. 2012 Apr;46(4):345-6. doi: 10.1111/j.1365-2923.2011.04207.x.

Teaching and learning resilience: a new agenda in medical education.

의대생 멘토 역할이 PPD를 향상시킨다 (Med Teach, 2010)

Being a mentor for undergraduate medical students enhances personal and professional development

TERESE STENFORS-HAYES, SUSANNE KALE´ N, HA° KAN HULT, LARS OWE DAHLGREN, HANS HINDBECK

& SARI PONZER

Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden

도입

Introduction

의학과 의학 학부 훈련 프로그램에서의 멘토링의 긍정적 인 효과에 대한 증거가 증가하고있다 (Morzinski et al 1996, Connor et al 2000, Schrubbe 2004, Sambunjak et al 2006)  (Dorsey & Baker 2004, Buddeberg-Fischer & Herta 2006). 멘토링은 Professional and Personal 개발이며, 이는 많은 학부 프로그램의 성과에 부합한다고 볼 수 있다. 멘토는 예를 들어 멘티가 텍스트에서 배울 수없는 전문성, 윤리, 가치 및 의학의 숨겨진 커리큘럼에 대한 암묵적인 지식을 개발하는 데 도움을 줄 수 있습니다 (Rose et al., 2005). 멘토는 skill 개발을 촉진하고 지침과 전략적 조언을 제공 할 수도있다 (Jackson et al., 2003).

There is increasing evidence of the positive effects of mentoring in medicine (Morzinski et al. 1996; Connor et al. 2000; Schrubbe 2004; Sambunjak et al. 2006) and in medical undergraduate training programmes (Dorsey & Baker 2004; Buddeberg-Fischer & Herta 2006). Mentoring is a means of professional (Kalet et al. 2002; Murr et al. 2002; Sambunjak et al. 2006) and personal (Murr et al. 2002; Sambunjak et al. 2006) development and the positive effects of mentorship thereby match desired outcomes in many undergraduate programmes. A mentor may, for example, help the mentee to develop implicit knowledge about the hidden curriculum of professionalism, ethics, values and the art of medicine which cannot be learned froma text (Rose et al. 2005). A mentor may also facilitate skills development and provide guidance and strategic advice (Jackson et al. 2003).

이 훈련에는 다른 문제들, 멘토 프로그램의 목적과 목표, 멘토의 역할, 다양한 학습 전략, 평등 문제 및 창조적 사고가 포함됩니다. 매 학기마다 모든 멘토를위한 후속 상담회(Follow-up meetings)가 제공되었습니다. 대부분의 멘토는 멘티가 1 명 이었지만 일부 멘티는 2 명이었습니다.

The training included among other issues, the aims and objectives of the mentor programme, the role of the mentor, different learning strategies, equality issues and creative thinking. Follow-up meetings for all mentors were also provided each semester. Most mentors had one mentee, but some had two.

연구 방법

Research method

A mixed methods approach was used to provide breadth in the findings. Initially, two focus group interviews were held with five and four mentors, respectively. These interviews aimed to provide insight into the mentors’ thoughts about being a mentor and to explore themes for further data collection. Moreover, the focus groups aimed to provide the authors with information about the mentor programme and howit had been working. The interviews were recorded, listened to repeatedly and transcribed (with the exception of sections containing only programme information). A brief inductive thematic analysis (Braun & Clarke 2006) was made.

The information provided from the focus groups regarding the programme and the context, along with the findings from the analysis were used together with an extensive literature review focusing on mentor programmes in health care sciences and particularly undergraduate programmes in medicine, to develop a questionnaire. In the literature, some confusion around the concept of mentoring can be found as supervisors or others in an assessing or teaching role are sometimes referred to as mentors (Bray & Nettleton 2007). For this study, such references were excluded. Themes used in the questionnaire included 

• the mentor’s personal and professional development, 

• the link between teaching and mentoring, 

• the mentor role, 

• what a mentor does and what it means to be a mentor. 

The was of questionnaire piloted with a group seven former mentors that at the time of the study had left the hospital. Feedback on the pilot questionnaire was also provided by expert colleagues in the field, responsible for running and developing other mentor programmes and mentor training.

The questionnaire was distributed electronically to all 83 mentors that were or had been involved in the programme. The questionnaire included a mix of open ended and fixed response questions, 

• some used an ordinal scale (e.g. Has being a mentor increased your interest for teaching and supervision? with the response categories not at all, to some extent, to a high extent and to a very high extent). 

• Other questions used a nominal scale such as What do you think you do in your role as a mentor? For this question, a framework of undergraduate medical teaching activities (Ross & Stenfors-Hayes 2008) was used to capture the mentors’ perceptions. 

The mentors responded anonymously online. Two reminders were sent out and the questionnaire was open for a few weeks. Opportunity for the respondents to provide feedback on the questionnaire was given.

To follow up the questionnaire, 10 mentors were interviewed. These were systematically selected from a list of all mentors. The interviewees were selected to represent the variations (Larsson 2009) in the mentor group in terms of sex and age and the mentor had to have met their mentee at least three times. The interviews aimed to facilitate the analysis of the questionnaire, in terms of illustrating, contextualising and facilitating a deeper understanding of the answers. 

The main themes of the interview guide concerned 

• the mentor programme, 

• what mentors do, 

• what it means to be a mentor and 

• what being a mentor had given the respondent in terms of, for example, teaching and their own development. 

The semi-structured interviews lasted 30–45 min each and were recorded and later transcribed in extenso. As the interviews were linked to the questionnaire, a theoretical thematic analysis (Braun & Clarke 2006) was made, where the data is coded for specific research questions. 

• Firstly, all transcripts were read; 

• secondly, meaningful units in the transcribed interviews were identified and labeled using software for qualitative analysis. 

• The units were subsequently organised into initial themes and sub-themes. 

• The analysis focused primarily on descriptive and interpretative levels (Braun & Clarke 2006) and the interview transcripts were regularly revisited to make sure that all relevant excerpts for each theme were collated. 

• The analysis of the interview data were made in parallel to more interviews being made, which made it possible to refine the interview guide and further explore particular themes as deemed necessary.

결과

Findings

응답률

The response rate for the pilot questionnaire was three of seven (43%) and the response rate for the mentor questionnaire was 63 of 83 (75%).

프로그램

The programme

설문지 데이터는 초기 교육 (58 %)에 참여한 모든 응답자가 교육이 충분하다고 판단한 것으로 나타났습니다. 멘토 프로그램에서 확인 된 문제는 

• 시간 문제이거나(멘티 또는 기타 약속을 지킬 수있는 시간과 장소 찾기), 

• 그 외의 것(멘티가 관심이 없거나 서로에게 멀어지기 너무 쉽다는 것)과 같은 문제와 관련이 있었습니다. 

그러나 멘토의 21 %는 프로그램이 끝난 후 멘티와 연락을 유지했습니다. 대부분의 응답 멘토 (58 %)는 멘토십 (멘토 후속 조치 회의 및 초기 교육 제외)동안 1~5시간을 보냈으며, 35%는 6 - 10 시간, 6 %는  11-15 시간을 보냈다.

The questionnaire data shows that all respondents who participated in the initial training (58%) thought the training was sufficient. Identified problems with the mentor programme were related either to 

• time issues, such as finding a time and place to meet their mentees or 

• other commitments, the mentee not being interested or that it was too easy to slip out of touch with each other. 

However, 21% of the mentors had stayed in touch with their mentees after the programme finished. Most responding mentors (58%) spent 1–5h per semester on their mentorship (excluding follow-up meetings for mentors and the initial training), 35% spent 6–10h and 6% spent 11–15 h.

인터뷰 대상자 또는 포커스 그룹 참가자 중 어느 누구도 교사와 멘토가 되는 측면에서 어떤 role conflicts도 경험하지 않았습니다. 인터뷰 한 응답자는 모든 

• 멘토에게 제공된 멘토가 되는 것에 관한 책을 읽었으며 (Hultman & Sobel 2005), 

• 새로운 역할, 그들이 필요로하는 것, 프로그램 시작 전 멘티에게 어떻게 접근할지에 대해서 성찰해보았다. 

또한 

• 그들이 어떻게 멘토가되고 싶었는지, 

• 그들이 멘티와 토론하기를 원하는 것

• 그들이 멘티에게 제공하고자하는 지원이나 충고에 대해 생각했다. 

그러나 동료들과는 전혀 논의하지 않았습니다.

None of the interviewees or focus group participants experienced any role conflicts in terms of being both a teacher and a mentor. The interviewed respondents claimed to 

• have read the book (Hultman & Sobel 2005) about being a mentor that was given to all mentors and most of them 

• had also reflected upon the new role and what they wanted it to entail and how they wanted to approach their mentee before the programme started. 

The reflections also concerned 

• how they wanted to be as mentors, 

• what they wanted to discuss with their mentees and 

• what kind of support or advice they were willing to offer. 

However, the mentorship was not discussed with their colleagues at all.

미팅

The meetings

가장 흔히 논의된 주제

most commonly discussed topics (Figure 1).

인터뷰 내용을 토대로 대부분의 멘토들은 need-basis 이상으로 정기적으로 멘티를 만난 것으로 보입니다. 

• 일부 멘티는 개인적인 관계와 같은 더 private한 문제를 가져왔다. 멘티와의 관계는 친절하고, 개방적이며, 개인적이며 비판적인 것으로 묘사되었습니다. 

• 그러나 한 멘토는 한 멘티와의 관계는 사람과 전문가와 초보자 사이의 관계와 같았고, 멘티가 특정 것에 대해 물어 보거나 토론 할만큼 편안하게 느끼지 않았다고 느꼈다. 그 이유는 아마도 제자가 교환 학생 이었기 때문에, 문화적인 원인이 있을 것으로 여겨졌습니다. 

• 또한 멘티와의 관계가 멘토가 원하는만큼 깊지 않을 경우에 실망이 있었다. 응답자들은 이것이 너무 가끔 만났기 때문이라고 생각했습니다. 

• 멘토링을 묘사하는 멘토들의 공통적인 반응은, 멘티가 아무런 문제가 없었기 때문에, 멘토링은 쉬웠으며, 문제 해결이 멘토가 가진 기대의 일부가 될 수 있음을 암시합니다.

Based on the interviews, most mentors seem to have met their mentees regularly rather than on a need-basis. 

• Some mentees brought up more private issues with their mentors as well, such as personal relationships. The relation with the mentee was described as friendly, open, personal and nonprestigious. 

• One mentor, however, described the relationship with one of the mentees as one between an expert and a novice and felt that the mentee did not feel comfortable enough to ask about or discuss certain things. The reason for this was believed to be cultural as the mentee was an exchange student. 

• There was also disappointment in that the relationship with mentees did not become as deep as the mentor had hoped for. The respondents believed this was because they met too seldom. 

• A common reaction from the mentors when describing his/her mentorship was suggesting that as the mentee did not have any problems, the job was easy, implying that problem solving may be part of the expectations on being a mentor.

멘토가 된다는 것

Being a mentor

설문에서 멘토가 되겠다고 생각하게 된 계기를 물었을 때, '자극적'또는 '발전'과 같은 rewarding 관련 단어 (24 점)가 응답자들 사이에서 가장 흔했습니다 (36 점). 두 번째로 가장 일반적인 선택 (n = 13)은 재미있는 표현이었습니다.

When asked in the questionnaire to describe what they thought it was like to be a mentor, words related to rewarding (n¼24) such as ‘stimulating’ or ‘developing’ were most common among the respondents (n¼36). The second most common choice (n¼13) was expressions related to it being fun.

한 멘토는 직접 효과를 정확히 지적하기는 어렵지 만 멘토가 된 것은 여전히 ​​rewarding하다고 지적했습니다. 그러나 인터뷰 한 모든 응답자는 멘토링가 재미있고 만족스럽고 보람있다는 데 동의했습니다. 어떤 이들은 자신들에게 그렇게 보람이 없다면 프로그램을 종료했을 것이라고 주장했다. 

• 멘토가 보람을 느낀 사례의 예로는 젊은 세대에 대한 이해 증진, 새로운 세대와의 친숙 해짐, 그들이 생각하는 방식을 이해, 커리큘럼 개발을 following하는 것 등이 포함됩니다. 

One mentor pointed out that although the direct effects were difficult to pinpoint, being a mentor was still rewarding. All interviewed respondents, however, agreed that being a mentor was fun, satisfying and rewarding. Some claimed that they would have quit the programme if it had not been so rewarding for them. 

• Examples of what the mentors found rewarding included an increased understanding for younger colleagues, becoming more familiar with a new generation and understanding how they think and following the development of the curricula. 

• 의사 소통이 힘든 일에 관한 전문 지식을 사용할 가능성을 높이 평가했습니다. 

• 자신의 부서에서 학생들을 어떻게 다루는 지에 대해 반성하도록 했다고 말했다. 

• 멘토 십이 그녀의 호기심을 되살려준다고 믿었습니다. 

• 다른 직업 뒤에있는 사람을 만날 수 있다고 주장했습니다. 

• 멘토 역할이 의사로서의 역할에도 도움이 되었으며, 다른 사람들은 도움을 줄 수있는 자신의 경력에 ​​지금까지 왔다고 느끼는 것을 높이 평가했습니다. 

• 자신이 중요하고 필요하다는 느낌을 받은 것을 높이 평가했습니다. 

• 멘티를 만나고 그와 이야기를 나누면 자기 통찰력과 발달이 증가한다고 말했습니다. 

• 흔히 논의되지 않은 문제에 대해 다시 앉아서 반성 할 수있는 기회를 높이 평가했습니다.

• One mentor appreciated the possibility of using her professional knowledge regarding things that are usually hard to communicate; 

• another said it made him reflect over how they handle students in his department. 

• One mentor believed the mentorship gave her curiosity back; 

• another claimed it helped himto see the person behind different professions. 

• One believed the mentor role helped establish them in their role as a doctor and others appreciated the feeling of having come so far in their career that they could help.

• Others appreciated feeling important and needed. 

• Many mentors claimed that meeting the mentee and discussing with him/her someled to increased self-insight and development. 

• Others appreciated the opportunity to sit back and reflect over issues not commonly discussed.

인터뷰 대상자가 멘토로 한 일을 설명 할 때, 그들은 사운딩보드(반응 테스트의 대상이 되는 사람), 역할 모델로 기능, 의사가 되는 것은 어떠한지를 보여 주었다고했습니다.

When the interviewees described what they did as mentors, they said that they functioned as sounding boards, role models and showed what it is like to be a doctor.

멘토링과 가르침

Mentoring and teaching

'맨토로서의 역할은 무엇인가'에서 가장 강하게 연계 된 것은 '학습자와 관계를 맺고 새로운 시각 제공'과 '개인 및 전문성 개발 촉진'이었습니다. 대부분의 멘토들은 학생들의 역할 모델로서 기능하고 있다고 믿었습니다 (그림 2).

Most strongly linked were ‘relating to learners and providing perspectives’ and ‘facilitating personal and professional development’. Most mentors also believed that they were functioning as a role model for the student (Figure 2). 

• 한 응답자는 멘토링은 가르침을 보는 신선한 눈을 제공했으며, 

• 다른 멘토는 더 나은 감독자가되도록 권장되었다고 말했습니다. 

• 학생과의 개인적인 연계를 통해 일부 응답자는 오늘날 학생이되는 것이 무엇인지 쉽게 이해할 수있었습니다.

• One respondent said that the mentorship provided him with fresh eyes to view his teaching with and 

• another mentor became encouraged to become a better supervisor. 

• The personal link to a student made it easier to understand what it is like to be a student today for some respondents

인터뷰 자료뿐만 아니라 개방형 질문에 대한 응답에서, 학생들의 진보 또는 increased demand 등이 교수법을 개발하도록 동기를 부여했다. 개발에 동기를 부여하는 다른 요인은 다음과 같습니다. 

• 지식을 공유하여 사람들이 자신의 분야에 관심을 갖도록 유도하고,

• 교육 과정에 영감을 불어넣는 것,

• 더 나은 교사가되기 위한 개인적인 노력

그러나 대부분의 응답자들은 교수법에 대한 경영 지원, 더 많은 시간, 급여 인상을 원했고, 이는 교수진이 발전하도록 동기를 부여 할 것이라고 주장했다.

The responses to open questions in the questionnaire, as well as interview data, showed that feedback from the students in terms of, for example, their progress or increased demands also motivated respondents to develop their teaching. Other factors motivating development were: 

• Wanting to share knowledge and get people interested in ones field, 

• inspiring teaching courses and 

• a personal drive to want to become a better teacher. 

Most respondents, however, wanted more managerial support for their teaching, more time and a salary increase and claimed that this would motivate them to develop their teaching further.

멘토링과 개인적/전문적 발달

Mentoring and personal/professional development

응답자 중 한 명은 멘티의 경험을 통해 자신의 생활 상황에 대한 시각을 제공했다고 생각했습니다. 

• 멘토십은 다른 직업과 환자의 동료들과의 접근과 관계에 대한 반성으로 이어졌던 것으로 보인다. 

• 일부 멘토들은 성 차별과 멘티가 제기 한 윤리적 딜레마를 반성했습니다. 

• 이러한 반성은 멘티와의 만남뿐만 아니라 만남 중간중간에도 일어났습니다. 

일부 멘토들은 자신의 전문성 발달이 주로 의사로서의 역할보다는, 자신의 교육적 역할와 관련이 있다고 주장했습니다.

One interviewee respondent believed that the mentee’s experiences provided her with perspectives on her own life situation. 

• The mentorship also seems to have led to reflections regarding approaches and relations to colleagues in other professions and patients. 

• Some mentors have also reflected upon gender issues and ethical dilemmas brought up by their mentees. 

• These reflections did not only take place in the meetings with the mentees but also in-between meetings. 

Some mentors claimed that their professional development mainly concerned their teaching and not so much their role as a doctor.

고찰

Discussion

이 연구의 응답자들은 주어진 훈련을 높이 평가했으며 Connor et al.에 의해 이전에 발견 된 것처럼 다른 영역 내에서 충분하고 유익한 것으로 나타났습니다. (2000).

The respondents of this study appreciated the training given and found it sufficient as well as beneficial within other areas, as previously found by Connor et al. (2000).

많은 임상 교사들은 실제로 스스로를 교사라고 생각하지 않으며, 그들의 주된 책임은 교육이 아닌 환자 치료라고 생각한다. 이 연구의 결과에 따르면 멘토가되는 것은 교사로서 전문성 개발과 관련 될 수있는 변화를 가져 왔으며 따라서 멘토십은 교수와 임상 실습 간의 연계성을 제공하고 교사 역할을 지원하고 향상시킬 수있는 방법임을 보여줍니다.

Many clinical teachers do not really consider themselves teachers, since their main responsibility is patient care and not education (Stark 2003; MacDougall & Drummond 2005; Taylor et al. 2007). The findings of this study show that being a mentor led to changes that may be related to professional development as a teacher, and therefore, the mentorship may provide a link between teaching and clinical practice and be a way to support and enhance the teacher role.

인터뷰에서 응답의 많은 부분은 멘토가 되는 것의 이점을 본질적으로 파악하는 데 어려움을 나타냅니다. 그럼에도 불구하고 전통적으로 멘티뿐 아니라 멘토에게도 이익이 주어 졌음이 분명 해졌다. 

• 말로 표현하기 어려운 이유는 멘토의 이익이 태도나 접근 방식의 변화, 반성의 증가에 주로 관련되어 있기 때문일 수 있습니다. 

• 그 혜택이 왜 잡히지 않는 또 다른 이유는 멘토들이 자신의 임무를 자신의 발전을 위해서가 아니라 학생들을 위해하는 일로 바라 보았다는 것일 수 있습니다.

Many of the responses in the interviews illustrate a difficulty in capturing the essence of the benefits of being a mentor. Nevertheless, it has become clear that benefits exist, not only, as traditionally focused on, for the mentee, but also for the mentors. These may, however, not be easy to verbalise as they mainly concern changes in attitudes or approaches and increased reflections. Another reason why the benefits are hard to capture may be that the mentors looked upon their task as something they do for the students and not for their own development.

Med Teach. 2010;32(2):148-53. doi: 10.3109/01421590903196995.

Being a mentor for undergraduate medical students enhances personal and professionaldevelopment.

의과대학생과 전공의의 전문직정체성형성과 사회화에 대한 도식(Acad Med, 2015)

A Schematic Representation of the Professional Identity Formation and Socialization of Medical Students and Residents: A Guide for Medical Educators 

Richard L. Cruess, MD, Sylvia R. Cruess, MD, J. Donald Boudreau, MD,

Linda Snell, MD, MHPE, and Yvonne Steinert, PhD

2010 카네기 재단 보고서는 PIF가 의학 교육의 주요 초점이되어야한다고 제안했다. 1 이 분야에서 다른 사람들도 이 의견에 반향을 일으켰다. 2,3,9,10

A 2010 Carnegie Foundation Report proposed that professional identity formation should be a major focus for medical education,1 an opinion echoed by others in the field.2,3,9,10

개인 및 전문직 신원 형성

Personal and Professional Identity Formation

개념적으로, 직업적 정체성 형성은 인간이 개인적 정체성을 개발하는 과정과 일치해야한다 .24) 심리학 이론은 개인이 삶을 살면서 지속적으로 자신의 경험을 개인적, 사적, 공공적, 직업적 "자아"를 통합한 meaningful whole로 조직해나간다고 제안한다. 4-8,24,25

Conceptually, professional identity formation must be congruent with the processes through which human beings develop a personal identity.24 Psychological theories propose that individuals proceed through life continuously organizing their experiences into a meaningful whole that incorporates their personal, private, public, and professional “selves.”4–8,24,25

정체성 형성에 대한 이론적 인 접근법은 정체성이 영향을 받고 개발되는 3 개의 영역을 제안한다. 모든 것은 의학 교육과 관련이있다 : 

• 개인의 정체성, 

• 관계의 정체성, 

• 집단적 정체성.

The theoretical approaches to identity formation suggest three domains through which identity is influenced and developed, all relevant to medical education: 

• individual identity, 

• relational identity, and 

• collective identity.24

• 개인 정체성 영역은 개인적 특성, 자기 선택 또는 위임 된 약속, 자신에 대한 신념 및 복수 생활 경험의 영향이 포함됩니다.

• 관계 정체성 영역은 가족 구성원, 친구, 멘토 및 동료와 같은 중요한 사람들이 개인의 정체성에 미치는 영향을 나타냅니다.

• 집단 정체성 영역은 개인이 속하거나 소속하고자하는 사회 집단의 영향을 반영합니다. 집단 내의 개인의 지위와 사회 내의 집단의 지위는 이 정체성 구성 요소에 중요한 기여를한다.

• The individual domain includes personal characteristics, self-chosen or mandated commitments, beliefs about one’s self, and the impact of multiple life experiences. 

• The relational domain expresses the influence on identity of significant individuals, such as family members, friends, mentors, and coworkers. 

• The collective domain reflects the impact of the social groups to which an individual belongs or wishes to join. An individual’s status within the group and the group’s status within society are important contributors to this identity component.24,25

개인의 정체성의 일부 측면은 평생 동안 비교적 안정적이지만, 어떤 것들은 보다 역동적입니다

Some aspects of an individual’s identity are relatively stable throughout life, whereas others are more dynamic

일부 변화는 의식적으로 일어난 반면에 다른 것들은 "자동적이고 암시적"입니다. 24 성년 초기에 정체성이 안정화 되더라도 변혁transformation은 평생 동안 지속되며 enduring core는 항상 존재합니다 .6,21,24

Some changes are brought about consciously, whereas others are more “automatic and implicit.”24 Although identity stabilizes in early adulthood, transformation continues throughout life, with an enduring core being ever-present.6,21,24

케간 (Kegan)은 자신의 종적 발전을 도덕적이며 의미있는 실체로 만들기위한 틀을 제안했다.

Kegan8 proposed a framework for the longitudinal development of the self into a moral and meaning-making entity,

일반적으로 정체성 형성을 가리키는 Kegan의 분류는 어린 시절부터 성인 생활로 확장되는 6 단계로 구성됩니다. 그들은 다음을 포함한다.

His classification, which refers to identity formation in general, consists of six stages, beginning in childhood and extending into adult life. They include 

• (0) incorporation, 

• (1) impulsion, 

• (2) imperial, 

• (3) interpersonal, 

• (4) institutional, and 

• (5) interindividual. 

초기 및 최종 단계는 의대생 또는 레지던트와 같은 젊은 성인의 발전과 관련이 없습니다. 따라서 전문적인 정체성을 포함한 의학적 정체성은 Kegan의 2, 3, 4 단계에서 순차적으로 발전한다고 생각됩니다.

The early and final stages are not pertinent to the development of a young adult, such as a medical student or resident. Thus, a medical identity, including one’s professional identity, is thought to develop sequentially throughout Kegan’s Stages 2, 3, and 4.

• 2 단계에서 개인은 전문적인 역할을 수행하지만 정체성에 완전히 통합되지는 않습니다.

• 3 단계에서 개인은 이타주의와 봉사의 개념을 갖기 시작하면서, 직업에 대해 완전히 인식되고 통합되기 시작합니다.

• 4 단계에 도달 한 사람들은 self-defining professional로 특징 지어집니다. 그들은 전문적인 가치와 핵심 신념 체계 사이의 갈등을 협상하고 직업의 측면을 비난하거나 도전 할 수 있습니다. 그들의 이유는 그들의 감정과 욕망을 통제합니다. 이 단계에서, 전문적 정체성과 자아를 정의하는 다른 영구적 정체성 사이에 깊고, 확실하며, 흔들리지 않는 통합이 발생한다.

• 5 단계로 전환한 사람들은 자신이 단일한 정체성을 가진 것으로 인식하지 않으며 다른 영향에 개방적이다. 군대의 정보에 따르면 평생 동안이 단계에 도달 할 수있는 사람은 거의 없다는 것을 알 수 있습니다 .3,26

• In Kegan’s Stage 2, individuals take on a professional role, but it is not fully integrated into their identity.

• In Stage 3, individuals begin to identify with the profession, to the point that they become totally immersed in and integrated with it, as the concepts of altruism and service begin to take hold. 

• Those who reach Stage 4 are characterized as the self- defining professional; they can negotiate conflicts between professional values and their core belief system and criticize or challenge aspects of the profession. Their reason is in control of their emotions and desires. At this stage, a deep, authentic, and unshakable incorporation occurs with professional identity and the other enduring identities defining the self. 

• Those who transition to Stage 5 do not perceive themselves as having a single identity and are open to other influences. Information from the military indicates that few individuals are able to reach this stage in a lifetime.3,26

경력 준비 및 훈련은 정체성 개발의 중요한 부분입니다. 개인의 직업vocation은 자신의 개인적 정체성을 안정화하고 통합해주는 힘이다.25 정체성 개발 프로세스의 속도는 고도로 개별적이며, 사람마다 매우 다르다.8 그러나 각 개인은 직업은 사회와 직업이 결정한 행동 규범을 준수해야합니다 .9

Preparation and training for a career is an important part of identity development. An individual’s vocation is a stabilizing and integrative force in his or her personal identity.25 The process is highly individual with each person proceeding at a different pace.8 However, as society and the profession determine norms of behavior, each individual wishing to join the profession must adhere to these norms.9

정체성 형성과 의학교육

Identity Formation and Medical Education

정체성 형성과 실천공동체

Identity formation and communities of practice

그림 1은 의학 교육의 맥락에서 정체성 형성을 위치시킨다. 학생들은 사춘기 후반 또는 초기 성인기 (Kegan의 2 단계 또는 3 단계)에 의과 대학에 입학합니다 .8 그들의 정체성은 부분적으로 형성되며 유전적 유산이 부분적으로 "그들이 누구인가"를 결정합니다. 6,24 그들의 교육과 성적 지향이 그러하듯, 그들의 삶의 경험은 중요한 영향을 나타낸다. 

Figure 1 places identity formation within the context of medical education. Students enter medical school in late adolescence or early adulthood (Kegan’s Stage 2 or 3).8 Their identity is partially formed, Their genetic inheritance, in part determines “who they are.”6,24 Their life experiences, represent major influences, as do their education and sexual orientation.24

의과 대학 입학은 상징적으로 중요한데, 학생이 일반 대중의 일원에서 숙련 된 전문가로 변모하는 사회화의 긴 과정의 시작을 의미하기 때문이다.27이 과정에는 여러 단계가 있습니다. 의대생의 정체성은 레지던트의 정체성과 다르며, 단계를 건너 뛰는 것은 어렵습니다. 예를 들어 레지던트가 직면 한 문제는 1 년 또는 2 년차 의대생에게 이해가되지 않을 수 있기 때문이다. 의대생은 발달적으로 덜 발전했고, 아직 사회화의 전 과정에 참여하지 못했다.

Acceptance into medical school is symbolically significant as it begins the long process of socialization through which students transform from members of the lay public to skilled professionals.27 This process has several stages—the identity of a medical student is distinct from that of a resident, which differs from that of a practicing physician.9,19,23,28,29 It is difficult to “skip” stages as, for example, issues facing a resident may be incomprehensible to a first- or second-year medical student who is less developmentally advanced and has not yet participated in the full process of socialization.9

정체성은 고정된 것이 아니며 의사의 정체성은 자신의 의료경험을 통해 계속 진화 할 것입니다 .3,6,8,24

identity is not static and that the identity of a practicing physician will continue to evolve throughout his or her practice.3,6,8,24

사회화에 대한 각 개인의 반응은 다양하지만, 모두 새로운 정체성 획득 과정에서 일련의 개인 협상을 시작해야합니다. 기존 정체성을 변경하기위한 "준비 상태"는 개인마다 다릅니다 25. 일부는 어려움없이 프로세스를 탐색합니다. 에릭슨 (Erikson)은 종종 기존 정체성에 대해 어느 정도의 "억압repression"이 필요하다고 믿었다. 이 억압은 새로운 정체성의 측면이 기존의 정체성과 상충되기 때문에 "정체성의 불일치"로 이어질 수 있습니다.

The response of each individual to socialization will vary, but all must enter into a series of personal negotiations as they acquire their new identity. The “readiness” of individuals to alter their existing identity differs25; some navigate the process with little difficulty. Erikson6 believed that frequently some degree of “repression” of one’s existing identity is required. This repression can lead to “identity dissonance” as aspects of one’s new identity conflict with one’s old identity.14

그러한 협상을 통해 새로운 정체성의 전부 또는 일부를 받아들이거나, 새로운 정체성과 기존 정체성 사이의 타협에 도달하거나, 새로운 정체성을 거부 할 수도 있습니다. 예를 들어, 최근의 세대는 "nostalgic"한 것으로 묘사되는 과거의 프로페셔널리즘에서 거리를 두며, 생활 방식과 직업 사이에 다른 균형을 이루고자 한다.

그림 1의 아래쪽은 social learning theory을 호출하여 의학 교육 내에서 직업적 정체성을 획득하는 것을 이해하는 데 도움이됩니다.

완전한 참여full participation의 중요한 측면은 공동체와 관련된 정체성을 습득하는 것입니다 .32이 활동은 자발적입니다. 개인은 실천공동체에 가입하기를 원하며, 시간이 지남에 따라 정립된 규범을 수용합니다 .9 주변부 참여에서 중심부 참여로의 변화는 관찰에서부터 모방을 거쳐, 덜 복잡한 활동을 수행한 뒤, 복잡한 활동을 수행하는 일련의 과정을 거친다.32,33이 설명은 의대생이 일반인에서 전문가로 변화하는 것에도 적용된다. 직업 공동체의 중요한 구성 요소인 소속감sense of belonging은 전문직의 공동체적 성격collegiality of the profession으로 변환된다.34 마지막으로 직업은 전문적인 규범professional norms 준수가 궁극적으로 개인 내부에서 나타나기emerge 때문에 구성원에게 강력한 사회적 영향을 줍니다. .24,25 , 34

의학과 사회 간의 사회적 계약이 진화함에 따라 의학공동체의 규범도 시간이 지남에 따라 변한다 .35 공동체에 가입하고자하는 개인은 모두 이러한 규범을 준수해야한다. 그렇게하지 않으면 full membership을 얻지 못하거나 제재를 받거나 공동체에서 배제 될 수 있습니다.

과거에는 직업이 지배적 종교의 백인 남성에 의해 지배 되었기 때문에, 의사의 정체성은 배제적이었다exclusionary. 3,11,13,17 진전이 있었음에도 불구하고 소수 집단과 계급 구분이 여전히 존재하기 때문에 많은 사람들이 어려움을 겪고있다 3,10,11,17

In the past, the identity of physicians has been exclusionary as the profession was dominated by white males of the dominant religion.3,11,13,17 Even though progress has been made, minority and class distinctions still exist, making entry challenging for many.3,10,11,17

정체성 형성과 사회화

Identity formation and socialization

그림 2는 의사의 전문직 정체성 형성에 있어 사회화 과정에 영향을 미치는 여러 요인을 개괄적으로 보여줍니다. 이러한 모든 요소가 동등한 영향력을 행사하는 것은 아닙니다. 가장 강력한 것은 역할 모델, 멘토 및 개인 경험의 축적입니다. 9,12,16,18,20,22

Figure 2 outlines the multiple factors that influence the process of socialization in shaping a physician’s professional identity. Not all of these factors exert equal influence. The most powerful are role models, mentors, and the accumulation of individual experiences.9,12,16,18,20,22

역할 모델링과 경험 학습이 중요하지만 개별 학습자에 대한 각 요소의 영향은 다양합니다. 예를 들어, 개인이 다른 사람에 의해 어떻게 대접받는가는 소수 민족 또는 사회 경제적 배경이 낮은 사람들에게 더 큰 영향을 미칠 수 있습니다 .11,13,17

Although role modeling and experiential learning are important, the impact of each factor on individual learners varies widely. For example, how an individual is treated by others may have a more significant impact on those individuals from visible minorities or those from lower socioeconomic backgrounds.11,13,17

또한 모든 요소가 동시에 또는 동일한 교육 단계에서 작동하는 것은 아닙니다. 예를 들어, 건강 관리 시스템의 특성은 의학 교육의 초기 단계 동안 거의 영향을 미치지 않을 수 있습니다.

In addition, not all factors operate simultaneously or at the same stage of education. For example, the nature of the health care system may have little effect during the early phases of medical education,

롤모델, 멘토, 경험, 성찰

Role models, mentors, experiences, and reflection.

역할 모델은 "전문가로서 being하고 acting하는 방식을 존경받는 개인"입니다. 36 "경험 많고 신뢰받는 카운슬러"로 특징 지어지는 멘토는 학습자와 더 긴밀한 접촉을 유지하며 직업적 정체성에 더 큰 영향을 줄 수 있습니다. 38 역할 모델과 멘토는 학생과 레지던트가 참여하고자하는 실천 공동체의 구성원입니다 .9,25 행동, 외모, 신념에서 그들과 같아지면 커뮤니티의 주변부에서 중심으로의 이동이 용이합니다.

Role models are “individuals admired for their ways of being and acting as professionals.”36 Mentors, characterized as being “experienced and trusted counselors,”37 have closer and more prolonged contact with learners and can have a greater impact on their professional identity.38 Role models and mentors are members of the community of practice that students and residents wish to join.9,25 Becoming like them in action, appearance, and beliefs facilitates the move from the periphery towards the center of the community.

역할 모델과 멘토는 일반적으로 두 가지 방식으로 영향력을 발휘한다. 

• 첫째, 학습자는 관찰, 모방 및 연습을 통해 지식을 의식적으로 습득하며, guided reflection으로 보다 효과적인 프로세스를 만든다. 

• 둘째, 학습자가 무의식적 노출되어 행동 패턴을 형성하는 것도 동등하게 강력하며, 암묵적 지식을 습득하는 결과를 가져오며, "알고는 있지만 설명할 수 없는" 암묵적인 지식을 얻게됩니다 .43 학습자는 일반적으로 자신이이 과정을 통해 직업적 정체성을 개발하고 있음을 인식하지 못합니다. 역할 모델은 자신이 모델링하는 것에 대해 명시 적으로 표현하는 것이 바람직하지만, 무의식적 패턴은 언제나 존재하며 강력하다.

Role models and mentors generally exert their influence in two ways.39,40 

• First, learners consciously acquire knowledge through observation, imitation, and practice, a process made more effective by guided reflection.39,41,42 

• Second, the unconscious patterning of behaviors to which learners are exposed is equally powerful39 and results in the acquisition of tacit knowledge, “that which we know but cannot tell.”43 The learner is generally unaware that she or he is developing a professional identity through this process.20,21 Although it is clearly preferable for role models to be explicit about what they are modeling, unconscious patterning will always be present and powerful.39

역할 모델링에 대한 문헌은 롤모델이 unprofessional한 행동을 보여줄 경우, 학생들과 레지던트가 이러한 행동을 복제 할 수 있기 때문에 잠재적으로 부정적인 영향을 미친다는 것을 강조합니다. 39,44

The literature on role modeling highlights the potential negative impact of lapses in professional behavior exhibited by role models, as students and residents may replicate these behaviors in their own practice.39,44

환자와 그 가족과의 직접적인 만남에서 얻은 경험도 의사의 정체성 형성에 기여합니다 .9,12,15,16

Experience gained from direct encounters with patients and their families is foundational to the identity of a physician.9,12,15,16

역할 모델과 멘토뿐만 아니라 의학 교육 동안의 개인의 임상 및 비임상 경험은 사회화의 기본입니다. 9,12,14,15

Reflection on individual experiences with role models and mentors as well as on clinical and nonclinical experiences during medical education is fundamental to socialization.9,12,14,15

성찰이 명시적으로 장려될 때, 학습자는 자신의 정체성 형성에 적극적 참여자가 된다. "9) Mann과 동료들에 따르면, "한 사람의 직업적 정체성이 개발됨에 따라, 전문직 문화의 맥락에서 개인의 신념, 태도, 가치에 대한 이해를 필요로 하는 학습이 있습니다. 성찰은 이것들의 통합에 대한 명시적인 접근 방식을 제공합니다. " 성찰의 효과는 역할 모델 또는 멘토에 의해 촉진되거나 그룹 활동으로 수행 될 때 강화됩니다. 9,12,39

When explicitly encouraged to reflect, learners become active participants in the formation of their own identity.9,10,14 According to Mann and colleagues,39 “as one’s professional identity is developed, there are aspects of learning that require understanding of one’s personal beliefs, attitudes, and values, in the context of those of the professional culture; reflection offers an explicit approach to their integration.” The effectiveness of reflection is strengthened when facilitated by a role model or mentor or carried out as a group activity.9,12,39

다른 요인들

Other factors.

첫째, 정식 교육은 전문적인 정체성 형성에 영향을 줄 수 있습니다. 교육자들은 정체성 형성을 교육 목표로 삼고 전문직과 사회가 합의한, socially negotiated identity의 성격을 명시 적으로 요약 할 수있다 .46 교육 목표는 직업의 규범과 기준을 제시하고 이상에 대한 상식을 육성하는 것이 된다. 16,24,46 전문직 정체성 습득 과정에서 개인의 진행 상황을 알려주는 guided self-assessment는 학습자가 이 프로세스에 적극적으로 참여하도록 장려하며, 개인이 자신의 여정 과정을 모니터링 할 수 있게 해준다.9,14,18,39

First, formal teaching can impact professional identity formation; educators can make identity formation an educational goal and can explicitly outline the nature of the socially negotiated identity agreed on by the profession and society.46 The aim is to present the norms and standards of the profession and to foster a common sense of the ideal.16,24,46 A guided self- assessment of an individual’s progress in the acquisition of a professional identity encourages active participation in the process, with individuals monitoring the course of their own journey.9,14,18,39

다음으로, 학습 환경이 학생들의 태도와 학습에 미치는 영향은 잘 문서화되어있다 .47,48 실천공동체의 시각을 통해 볼 때, 건강하고 포용적인 환경이 적절한 행동을 모델링한다 .48 역으로, 배제적, 적대적 또는 부정적인 환경 또는 전문가가 아닌 행동을 모델링 한 사람들로 채워진 경우에는 학습자를 커뮤니티에 맞이하지welcome 않거나 unacceptable norms of behavior을 전달하지 못함으로써 정체성 형성에 영향을 줄 수 있습니다 .12,13,15,16,19,21,47

Next, the impact of the learning environment on students’ attitudes and learning is well documented.47,48 Viewed through the lens of communities of practice, a healthy and inclusionary environment is welcoming and models appropriate behaviors.48 Conversely, an exclusionary, hostile or negative environment, or one populated with individuals who model unprofessional behavior, can impact identity formation by failing to welcome learners into the community or by communicating unacceptable norms of behavior.12,13,15,16,19,21,47

개인은 그들이 수행해야하는 보건 의료 시스템의 영향을 받는다.

individuals are influenced by the health care system within which they must practice,49

헬스케어 시스템의 시장 세력은 "기업가적 프로페셔널리즘"을 초래할 수 있습니다 30 이러한 효과는 직접적 일 수 있습니다. 그러나 건강 관리 시스템은 또한 교육 환경에 영향을 미칠 수 있습니다.

그 결과, 의학 교육에서의 학생과 레지던트의 상대적 고립은 늘 정체성 형성에 영향을 미쳤다.12,13,23,28,29 가족, 친구, 가정 환경 및 기타 외부 관심과 영향은 문화적 배경을 제공하고, 정체성 형성 과정에 영향을 미친다.

Subsequently, a constant in medical education has been the relative isolation of students and residents and its role in identity formation.12,13,23,28,29 Family, friends, home environments, and other outside interests and influences provide a background for acculturation and impact the identity formation process.

기호와 의식은 또한 정체성 형성에 중요한 역할을합니다. 9,12,14,18,21 이러한 활동에 참여함으로써 개인은 자신이 공동체에 가입되어 있음을 공개적으로 나타내며, 따라서 청진기를 착용하고 화이트코트 세러모니에 참여하고, 히포크라테스 선서를 낭송하는 것과 같은 상징과 의식은 특별한 의미가 있습니다 .12 학습자가 처음으로 시신와 만나는 경험이나 환자의 죽음을 처음으로 관찰하는 것, 처음으로 수술방을 경험하는 것 등은 변형적transformative 사건으로서의 상징적 중요성을 가지며, 학생들을 실천 공동체에 대한 full participation으로 이끈다 .12,15,50

Symbols and rituals also have a powerful role to play in shaping identity.9,12,14,18,21 By participating in these activities, individuals publicly indicate that they are joining a community of practice, and the act of doing so helps to form their identity.25 Thus, symbols and rituals, such as the wearing of a stethoscope, participating in a white coat ceremony, and reciting the Hippocratic Oath, have special significance.12 Experiences, such as a learner’s first contact with a cadaver, the death of a patient, and the first viewing of an operation, take on symbolic importance as transformative events cannot and bring students closer to full participation in the community of practice.12,15,50

마지막으로, 학생과 레지던트가 관계를 맺고있는 사람들에 의해 대우받는 방식은 자신의 감각에 큰 영향을 미친다 .14-16,18-20,24

Finally, the way in which students and residents are treated by those with whom they have relationships has a significant impact on their sense of self.14–16,18–20,24

사회화에 대한 학습자의 역할과 반응

Learners’ role and responses to socialization

역량이 증가함에 따라 동료 및 강사는 학생의 역할에 대해보다 안심할 수 있다고 생각하게 되며, 학생도 스스로 그렇게 느끼게 됩니다. 따라서 의학의 공동체에 대한 주변의 참여에서 벗어난다. 32,33이 인식 된 역량은 사회화 과정으로 되돌아 가고feed back, 변화된 자기 감각을 강화시키고 학습자가 그들의 정체성을 정의하고 안정화하도록 돕는다 .25,50 반대로, 개인 요구되는 역할에 만족하지 못하거나 중요한 역량이 결여 된 것으로 인식되면 전문적인 정체성 형성이 훼손 될 수 있습니다.

With increasing competence, learners both feel and are regarded by their peers and instructors as being more secure in their role; thus, they move away from peripheral participation in medicine’s community of practice.32,33 This perceived competence feeds back into the socialization process, reinforcingan altered sense of self and helping learners to define and stabilize their identity.25,50 Alternatively, if an individual does not feel comfortable in the required role or is perceived as lacking important capabilities, professional identity formation may be compromised.24 

의대에 입학 한 사람들, 임상실습생 또는 레지던트, 진료를 시작하는 사람들은 자신의 기존 정체성을 수정해야합니다. 9,10,14,28이 과정은 이전 정체성의 요소를 해체하고, 이전에 충분히 경험하지 못한 새로운 역할을 수행합니다. 그럼에도 불구하고, 그들에게는 새로운 역할을 수행할 것이 요구되며, 그들이 의사의 태도와 가치를 획득하고 있음을 보여줄 것이라는 기대를 받는다. 따라서 그들은 우선 '이해하고 그에 따라 행동하는 척'합니다 .5,9,10,12,14,24 질병과 그 관리에 관해 지식을 얻는 것 외에도, 학생들은 직업에 대해, 그리고 전문직이 어떻게 기능 하는지에 대해서도 배울 것이 많다. 

• 예를 들어, 의학에서 사용되는 언어를 습득해야하며, 9,10,28,29위계 구조를 학습해야 하는데, 일반적으로 권력은 그 위계에 따라 분배된다. 9-13 

• 대부분의 학생들이 의학이 'certainty'로 특징지어진다고 믿고 들어왔지만, 그들은 모호함과 불확실성을 인식하고 대응해야 한다 .51 

• 마지막으로 의상, 행동, 동료, 다른 건강 관리 전문가와의 관계에 대한 규범을 습득해야 하는 것도 기본이다. 52 

• 각 개인은 보통 의사가 될 것을 "pretending"하는 것으로 시작하지만 시간이 지나면 act하기를 멈추고 의사가 "becomes"한다. , 9,10,18,24,25

Individuals entering medical school, beginning clerkships or residency, and entering practice must modify their existing identity.9,10,14,28 This process entails deconstructing elements of their previous identities and filling a new role for which their previous life experiences may not have fully prepared them.28,51 Nevertheless, they are expected to fill the new role and demonstrate that they are acquiring the attitudes and values of a physician. They therefore pretend that they understand and act accordingly.5,9,10,12,14,24 In addition to becoming knowledgeable about disease and its management, students have many things to learn about the profession and how it functions. For example, medicine has its own language to be mastered9,10,28,29 and a hierarchy to be learned. Power generally is distributed in line with that hierarchy.9–13 Although most students come to medicine believing that it is characterized by certainty, they must come to recognize and account for the ambiguity and uncertainty that are the norm.51 Finally, adopting the norms of dress, behavior, and relationships with patients, peers, and other health care professionals is fundamental.52 Although each individual usually begins by “pretending” to be a physician, with time he or she ceases to act and “becomes” one.5,9,10,18,24,25

의학에서 요구되는 엄격함과 기존의 정체성의 일부분을 해체해야 할 필요성은 잠재적으로 스트레스가되며 "정체성 불협화음"을 초래할 수 있습니다 .14 이러한 스트레스 중 일부는 피할 수없는 것입니다. 그러나 의사가되는 것은 만족의 원천, 때로는 즐거움, 때로는 과소화 된 사실이 있습니다 .25,53 스트레스와 만족 모두 학생의 정체성에 영향을 줄 수 있습니다. 분노는 과로 또는 굴욕으로 인한 스트레스로 인해 정체성  형성을 저해 할 수있다 .38,48 반대로, 만약 스트레스가 건설적인 피드백으로 인해 생기면 그 영향은 긍정적 일 수있다.

The rigor required by medicine and the necessity of deconstructing a portion of a pre-existing identity is potentially stressful and can lead to “identity dissonance.”14 Some of this stress is unavoidable.12,20,21 However, becoming a physician is a source of satisfaction and often joy, a fact that is sometimes underemphasized.25,53 Both the stress and the satisfaction can impact a student’s emerging identity. Resentment may result from overwork or humiliation-induced stress, inhibiting identity formation.38,48 Alternatively, if stress results from constructive feedback, its impact may be positive.38

의대생, 레지던트, 의사들은 스트레스에 대처하기 위해 유머에 의존해왔다. 그러나 일부 사람들은 어려운 상황에서 벗어나는 수단으로 침묵을 사용했다. detached concern은 의사가되는 정서적 과정의 일부이다. 일부 학습자는 교육 연속체를 통해 진행함에 따라 냉소를 보이고 innocence를 잃어갔다. 9,14,48

medical students, residents, and practitioners have relied on humor, to deal with stress.54 However, some also have used silence as a means of disengagement from difficult situations.55 detached concern is part of the emotional process of becoming a physician.50 Finally, some learners have exhibited cynicism and loss of innocence as they progress through the educational continuum.9,14,48

이론에서 실천으로

From Theory to Practice

프로페셔널리즘 교육에 기여한 성공적인 프로그램의 특징에는 

• 교육 연속체 전반에 걸친 자료의 종단적 통합, 

• 프로페셔널리즘 과 전문직의 의무의 본질을 개괄적으로 보여주는 인지 기반, 

• 프로페셔널리즘 과 관련된 경험에 대한 성찰을위한 프로그램 된 기회가 포함됩니다.

The features of successful programs devoted to the teaching of professionalism include 

• longitudinal integration of material throughout the educational continuum, 

• a cognitive base outlining the nature of professionalism and professional obligations, and 

• programmed opportunities for reflection on experiences relating to professionalism.56

행동 제안

Suggested actions

교육 기관의 전폭적 지원하에 교육 목표로서의 전문직 정체성 형성을 수립하는 것이 첫 번째 단계입니다 .1-3 교육자는 현재의 의학 실습에 적합한 정체성을 묘사하고, 의사 소통하며, 모델링해야합니다 .1,10,13,21 역사적으로 의사가 인정한 직업적 정체성은 개인의 성취, 책임 및 책임 성을 강조했지만, 이는 전문 직업인 간 협력을 필요로하는 현대 직업의 현실에 부합하지 않는다.

Establishing professional identity formation as an educational objective with the full support of the educational establishment is a necessary first step.1–3 Educators should delineate, communicate, and model an identity appropriate for the current practice of medicine.1,10,13,21 Historically, the accepted professional identity of a physician has stressed individual accomplishment, responsibility, and accountability, an approach that has been difficult to merge with the reality of modern practice, which necessitates interprofessional collaboration.57

"개인과 조직 정체성의 통합"이 요구된다. 이 정체성은 "개인이 고립되어 행동하고 생각하는 것이 아니라, 지도자와 추종자가 함께 모이고 공동의 노력으로 함께 참여하는 그룹 프로세스로서의 행동" 장려해야 한다. 59

“merged individual and organizational identity” is required that encourages behaviors that do not revolve “around individuals acting and thinking in isolation, but as a group process in which leaders and followers are joined together and perceive themselves to be joined together in a collaborative endeavor.”59

학생과 레지던트는 미래의 동료들입니다. 따라서 커뮤니티가 모든 사람들을 환영하기 위한 의식적 노력은 신중해야합니다 .1,3,9,25

Students and residents are the colleagues of the future; thus, conscious efforts to ensure that the community is welcoming to all are prudent.1,3,9,25

프로페셔널리즘을 가르치기위한 프로그램을 개발하면서 얻은 교훈은 교수개발이 교육과정을 변경하는 데있어 필수적인 초기 단계라는 것입니다.

A lesson we learned from developing programs to teach professionalism is that faculty development is an essential early step in altering the curriculum.61

제시된 회로도에 묘사 된 많은 영향은 커리큘럼의 영향을 직접받습니다.

• 공식 교육 및 평가, 역할 모델 및 멘토 및 학습 환경은 정체성 형성의 맥락에서 개별적으로 조사 될 수 있으며, 교육 목표에 align시키기위한 조치가 취해질 수 있습니다.

• 정체성 형성에 대한 임상적 및 비임상적 경험의 영향에 대하여 guided reflection을 위한 계획된 시간은 기본이다.

• [학생들은 역할의 세부 사항이 내면화 될 때까지, 오랜 시간에 걸쳐 역할을 수행함으로써 정체성을 획득한다는 것]을 이해한다면, 교육 개입의 본질을 안내 할 수 있습니다.

• 각 학생의 발달 단계를 인식하여 기대를 설정해야합니다.

• 자신의 성찰에 대한 guided and individualized 된 피드백을 통해, 학생들의 임상 및 기타 경험을 상황에 맞게 개인화 된 커리큘럼 방식으로 접근함으로써, 전문적인 정체성 형성 과정을 촉진 할 수 있습니다.

• 건강 관리 시스템의 특성이나 가족과 친구들의 태도와 같이 [학생과 레지던트에게 영향을 줄 수있는 정규 교과 과정을 넘어서는 요인의 영향에 대한 성찰을 identify and encourage]하는 것은 학생들의 존재와 그들이 누구인가에 대한 학생들의 이해를 심화시킴으로써 직업적 정체성 형성에 기여할 수있다.

Many of the influences depicted in the presented schematics are directly affected by the curriculum. 

• Formal teaching and assessment, role models and mentors, and the learning environment can be examined individually in the context of identity formation, and actions can be taken to align them with educational objectives. 

• Scheduled time for guided reflection on clinical and nonclinical experiences and their impact on identity formation is fundamental.39 

• Understanding that students acquire their identity by playing a role over time until the details of that role become internalized can guide the nature of educational interventions.3,24 

• Expectations should be established based on recognizing the developmental stage of each student.1,3,9,25 

• Personalized curricular approaches contextualizing students’ clinical and other experiences through guided, individualized feedback on their reflections can facilitate the professional identity formation process.39 

• Identifying and encouraging reflection on the impact of the factors beyond the formal curriculum that can influence students and residents, such as the nature of the health care system48 or the attitudes of family and friends,12,24 may contribute to professional identity formation by deepening students’ understanding of who they are and who they wish to be.38

마지막으로, 정체성 형성의 관점에서 입학 기준을 검토 할 수 있습니다. 입학생의 정체성과 기관의 원하는 직업적 정체성이 크게 달라지면 불협화음과 스트레스가 증가 할 수 있습니다. 그러므로, 기관들은 이미 많은 전문가적 성향disposition을 가지고있는 학생들을 선택해야한다. 예를 들어, MMI는 "훌륭한 의사"의 자질을 보여주는 지원자를 선택함으로써이 목표를 달성 할 수있는 기회를 제공합니다. 64

Finally, admissions criteria can be examined from the perspective of identity formation. A significant disconnect between the identity of an incoming student and the desired professional identity of the institution can lead to increased dissonance and stress. Therefore, institutions should attempt to select students who already possess many of the dispositions of a professional. Multiple mini-interviews, for example, offer an opportunity to accomplish this goal by selecting applicants who demonstrate the qualities of the “good physician.”64

Final thoughts

1957 년 학부 의학 교육에 관한 고전적 연구에서 사회 학자 인 Robert Merton은 "의대의 임무는 초보자를 의학의 효과적인 종사자로 만들어주고, 가능한 최고의 지식과 기술을 제공하고, 전문적인 정체성을 제공하여 그가 생각하고 행동하고 의사처럼 느껴지도록 하는 것"이라 했다. 그는 의문의 여지없이 의학 교육의 이중 역할로서 이해 되어온 것을 표현했다 - practice of medicine에 들어가는 모든 개인이 임상 적으로 유능하고, 전문가가 기대하는 행동 기준을 준수해야합니다.

In a classic 1957 study of undergraduate medical education, sociologist Robert Merton23 stated that the task of a medical school is to “shape the novice into the effective practitioner of medicine, to give him the best available knowledge and skills, and to provide him with a professional identity so that he comes to think, act, and feel like a physician.” He articulated what unquestionably has been understood as the dual roles of medical education through the ages—to ensure that all individuals entering the practice of medicine are clinically competent and adhere to the standards of conduct expected of a professional.

치과와 군대에서 이러한 틀이 존재하지만 전문적인 정체성 획득에 대한 개인의 발전을 추적하기 위해 의학 교육에서 현재 이용할 수있는 도구는 없다.

No tools are currently available in medical education to follow an individual’s progress towards the acquisition of a professional identity, although such frameworks do exist for dentistry and the military.3,25

14 Monrouxe LV. Identity, identification and medical education: Why should we care? Med Educ. 2010;44:40–49.

15 MacLeod A. Caring, competence and professional identities in medical education. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2011;16:375–394.

16 Monrouxe LV, Rees CE, Hu W. Differences in medical students’ explicit discourses of professionalism: Acting, representing, becoming. Med Educ. 2011;45:585–602.

17 Weaver R, Peters K, Koch J, Wilson I. “Part of the team”: Professional identity and social exclusivity in medical students. Med Educ. 2011;45:1220–1229.

18 Burford B. Group processes in medical education: Learning from social identity theory. Med Educ. 2012;46:143–152.

31 Ross S, Lai K, Walton JM, Kirwan P, White JS. “I have the right to a private life”: Medical students’ views about professionalism in a digital world. Med Teach. 2013;35:826–831.

48 Benbassat J. Undesirable features of the medical learning environment: A narrative review of the literature. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2013;18:527–536.

Acad Med. 2015 Jun;90(6):718-25. doi: 10.1097/ACM.0000000000000700.

A schematic representation of the professional identity formation and socialization of medicalstudents and residents: a guide for medical educators.

의학교육에서 전문직 정체성 트랜스포메이션: 성찰, 관계, 회복탄력 (Acad Med, 2015)

Professional Identity (Trans)Formation in Medical Education: Reflection, Relationship, Resilience

Hedy S. Wald, PhD

의사가되면 필수 지식, 기술, 태도, 가치 및 속성을 습득하여 일반인이 의료 전문가로 변모하는 경이로움과 궁금증을 불러 일으 킵니다. "가장 넓은 의미에서의 교육은 우리가 생각하고 관계하는 방식을 새롭게 변화시키는 것"이라고 Goldie는 상기시킵니다. "의학 교육의 최대 목적"으로 묘사 된 아이덴티티 변형과, 지금까지 "의사의 일을 하는 것"에만 맞춰져 온 초점을 "의사가 되는 것"으로 reframing될 것을 요구하는 상황에서 우리는 다음과 같이 질문합니다. 전문적인 정체성 형성 (PIF)의 핵심 동인은 무엇입니까?

The becoming of a physician inspires wonder at and wonder about1 the transformation of a lay person into a health care professional through the acquisition of requisite knowledge, skills, attitudes, values, and attributes. “Education in its broadest sense,” Goldie2 reminds us, “is about the transformation of the self into new ways of thinking and relating.” Within identity transformation, described as the “highest purpose of medical education,”3 and the increasing call for reframing approaches to medical education away from an exclusive focus on “doing the work of a physician” toward a broader focus that includes “being a physician,”4 we now ask: What are the key drivers of professional identity formation (PIF)?

이 해설은 이번 호에 소개 된 많은 PI 관점 (전문계 교수진 및 임상의, 학생, 관리자) - 독자가 "배경"과 주제 "팻말"을 돕는 "GPS"(부록 디지털 표 1 참조)로 제공됩니다. http://links.lww.com/ACADMED/A276) PIF의 평생, 통합 과정에 대한 이론 및 실제 주제에 대해 풍부하고 다양한 컬렉션을 탐색 할 수 있습니다.

This Commentary serves as a guide to the many PI perspectives represented in this issue (interprofessional faculty and clinicians, students, administrators)—a “GPS” of sorts—helping the reader with background and thematic “signposts” (see Supplemental Digital Table 1 at http:// links.lww.com/ACADMED/A276) to navigate this rich and varied collection on topics of theory and practice for the lifelong, integrative process of PIF.

개요

An Overview

PIF는 역동적이고 건설적이고 능동적인 발달 과정이며, 역량 중심 교육을 보완하는 필수 요소입니다. PIF는 개인의 정체성에 대한 전문적인 가치, 도덕 원칙, 행동, 포부 및 지속적인 자기 반성의 개발을 포함하며, 궁극적으로는 개인이 선택한 직업의 역할과 동기와 역량을 연결시키는 데 사용하는 복잡한 구조라고 할 수 있다. PIF 과정은 "직업의 가치와 성향에 대한 헌신을 habits of mind and heart로 심화"하는 과정으로서, 근본적으로 윤리적 (돌봄의 윤리를 포함)이어서, 전문직의 work를 규제하는 내부 표준 집합 또는 "내부 나침반"을 발달시키는 과정이다. Holden과 동료들은 도메인, 하위 도메인 및 개발 단계의 기본 틀로서 PIF 정의를 제공합니다.

PIF is an active, developmental process which is dynamic and constructive and is an essential complement to competencybased education.8 PIF encompasses development of professional values, moral principles, actions, aspirations, and ongoing self-reflection on the identity of the individual9,10 and is described ultimately as a complex structure that an individual uses to link motivations and competencies to a chosen career role.10 The PIF process involves “deepening of one’s commitment to the values and dispositions of the profession into habits of mind and heart”11 and is fundamentally ethical12 (including an ethic of caring)13 with development of a set of internal standards or an “internal compass” regulating professionals’ work.14 Holden and colleagues8 provide a PIF definition as foundational to their framework of domains, subdomains, and developmental stages:

[PIF]는 [유능하고 인본주의적인 의사의 지식, 기술, 가치 및 행동]을 [자신의 고유 한 정체성과 핵심 가치]와 통합하는 변혁적transformative 여정입니다. 이 지속적인 프로세스는 멘토십, 자기 성찰 및 의료 직업의 모범 사례, 전통 및 윤리를 확인하는 경험을 통해 개인적 및 직업적 성장을 촉진합니다. 모든 의대생을 대상으로하는 교육은 PIF를 기반으로합니다.

Cruess와 동료들은 PIF에 대한 우리의 이해를 향상시킵니다. 그들은 PIF란 사회적으로 구성된 것이며, 개인의 정체성과 전문적 자아의 통합으로서, PIF와 사회화의 연계 된 과정을 개략적으로schematic 표현한 것이다. 사회적 학습 이론, 실천 공동체, Situated learning의 특징을 통합 한 그러한 schematics는 이상적으로 의대생과 레지던트들이 "의사처럼 생각하고 행동하고 느끼게 되는" PIF를 뒷받침하는 교육적 개입을 인도 할 수 있다고 제안한다. 그들은 개인, 관계 및 집단 정체성의 더 넓은 정체성 형성 이론 내에서 그러한 PIF formulation을 contextualize한다.

Cruess and colleagues15 enhance our understanding of PIF as socially constructed and as an integration of personal identity and professional self with their schematic representations of the linked processes of PIF and socialization. Such schematics, incorporating features of social learning theory, communities of practice, and situated learning,16 they propose, can ideally guide educational interventions supporting PIF as medical students and residents come to “think, act, and feel like a physician.”15 They contextualize such PIF formulations within broader identity formation theory of individual, relational, and collective identity. 

자아를 도덕적이며 의미를 부여하는 실체로 단계적으로 발전시키는 Kegan의 종단적 프레임 워크 내에서 그들은 정체성은 성인기 초기에 안정화되지만, transformation은 평생 동안 계속된다고 지적합니다. 이것에 맞춰 실천중인 의사의 정체성은 "connectivist"접근법을 포함한 잠재적 인 공헌자와 practice 을 통해 계속 진화합니다.

• 전문성 발달 기술 교육 18

• 교내 교부금 지원 학업 성장으로 PIF 강화, 19

• 정신 신체 치료 촉진을 통해 PIF를 확인하고 향상시키고, 궁극적으로,

• 퇴직 고려 사항 내에서 신원 위협을 최소화하기위한 대처 전략 수립 .21

라보 (Rabow)와 동료들에 따르면, "전문직 형성의 목표는 학생들이 근본적인 원칙을 고수하면서 의료 행위에서 필연적 인 도덕적 갈등을 헤쳐 나갈 수 있도록 돕는 것"이다. 말로 하기는 쉽다. 교육자는 효과적인 교육학을 창안하고 구현하는 것에 어려움을 겪고 있는데, 이들에게 변형 이론을  "의료계의 핵심적인 역할과 책임에 대한 학습자의 발전을 촉진시키는 내부화 된 정체성"으로 만드는 것은 쉽지 않다. 왜냐하면 PI는 "역량의 깔끔한 세트로 분류 될 수있는 단일 구조가 아니기" 때문이다. 

According to Rabow and colleagues,23 “The goal of professional formation is to anchor students to foundational principles while helping them navigate the inevitable moral conflicts in medical practice.” Easier said than done. Educators are challenged to create and implement effective pedagogy to support transforming theory into an “internalized identity facilitating learners’ development into the roles and responsibilities central to the medical profession”24 given that PI is “not a unitary construct which can be categorized into a neat set of competencies.”6 

이 밖에도 다음이 어렵다. 

(1) 전문가의 내적 삶의 질에서 "겉으로 드러나는outward" 프로페셔널리즘(행동)을 구별하는 것.

(2) 학생들의 PI가 자신의 기대치 또는 전문 기준에 부합하지 않을 때 PI 구축 과정에서 표준화와 다양성 담론간에 긴장을 접하는 것.

Additional challenges include, for example, 

(1) distinguishing “outward” professionalism (behaviors)25 from the quality of a professional’s inner life,25,26 and 

(2) encountering tension between standardization and diversity discourses within PI construction when students’ PIs do not always align with their expectations or professional standards.27

교육자들은 교육 내에서 그러한 "창조적 인 긴장"과 "협상"을 인정하고 활용하는 것이 좋습니다. 그러한 노력은 예를 들어 학생이 간호 학교에서 개발하는 PI와 전문 실습의 현실성 사이의 불일치를 개선하는 또 다른 과제를 해결할 수 있습니다. 학생과 간호 감소의 가능한 원인으로 언급됩니다.

성찰

Reflection

의사의 "되기"에는 과정과 내용이 있습니다. [생각에 대한 메타인지적 사고]와 [감정에 대한 메타감정적 느낌]을 수반하는 reflective habits of mind, heart, and practice의 기초는 어떻게 practice의 지저분한 복잡성에 개입할 것이며, 어렵거나 도덕적으로 모호한 상황에서 어떻게 행동할 것인가에 잠재적으로 영향을 줄 수있는 "실천적 지혜"를 육성 할 수 있습니다. 존재being와 행동action에 대한 critical reflection은 PIF에 필수적입니다. 개인 및 그룹의 guided reflection은 PI 개발에 적극적으로 참여하는 학생들을 지원하여 expertise과 value의 품질을 의미있는 조합으로 육성합니다. 성찰 없이는 개인의 정체성 전환이 일어날 수 없다고 주장되어왔다.

There is process and content in “the becoming” of a physician. A foundation of reflective habits of mind, heart, and practice34 with processes of meta-cognitive thinking about thinking and meta-affective feeling about feeling35 can foster “practical wisdom”36 for engaging in messy complexities of practice37 and potentially influencing choices of how to act in difficult or morally ambiguous circumstances.38 Critical reflection on being and action is integral to PIF.39 Guided reflection, both as an individual and in a group,40 supports students engaging as active participants in development of their PI,6,8,15,41 helping to cultivate a meaningful combination of qualities of expertise and values.23 Without reflection, it has been asserted, personal identity transformation cannot occur.42

성찰이 PIF를 support한다는 것이 반드시 직관적인 것은 아닙니다. 따라서 커리큘럼은 skillful mix of support and challenge로 critical reflection과정을 향상시키는 것을 목표로합니다. PIF를 지원하기위한 성찰적인 "SOS"인식 ( awareness of self, other, situation/society)을 촉진하고 유지하기 위한 교육과정으로는.. 

• "상호작용적" guided reflection writing을 활용한 내러티브 성찰 방식,

• GME 내 멘토링 된 포트폴리오,

• "앞으로 나아갈 것"에 대한 "개인 은퇴 연설"

• PIF에서 감정의 인식, 이해, 적절한 관리의 합법적인 역할을 감안한 서술 윤리 교육 내에서의 윤리적 사고력 배양.

Reflection to support PIF is not necessarily intuitive; thus, curricula aim to enhance critical reflective process with a skillful mix of support and challenge. Curricula described in this issue aiming to promote and sustain reflective “SOS” awareness40 (i.e., awareness of self, other, situation/society) to support PIF include 

• narrative reflective approaches of “interactive” guided reflective writing,40 

• a mentored portfolio within graduate medical education,40 

• “personal retirement speeches” for “reflecting forward,”24 

• and fostering ethical mindfulness within narrative ethics teaching that incorporates emotions given the legitimate role of awareness, understanding, and appropriate management of emotions in PIF.43 

교수법적 혁신에는 

• 자각을 조장하는 mindfulness 커리큘럼,

• [의사가된다는 것이 무엇을 의미하는지에 대한 이해]를 형성하는 무수한 힘에 대한 공감과 인식을 배양하기 위해 단어와 이미지의 시너지를 사용

• 윤리적 경계에 대한 "대학살과 의학" 커리큘럼.

Pedagogic innovations also include 

• a mindfulness curriculum fostering self-awareness,40 

• using synergy of words and images to cultivate empathy and awareness of myriad forces shaping understanding of what it means to be a doctor,44 and 

• a Holocaust and Medicine curriculum for ethical vigilance.45 

후자에 관해서는 "의학의 최전선을 향한 노력에도 불구하고, 학생과 의사에게 필수적인 교훈은 역사를 학습함으로써 파생된다는 인식이 커지고있다."윤리, 문학, 예술, 역사 등을 반영하여 인문 과학은 학생들의 시각을 넓히고 인식을 높이며 사회적 정체성 복잡성의 발전 안에서 공감을 증진 할 잠재력을 가지고 있습니다.

In regard to the latter, “there is a growing recognition that essential lessons for students and doctors derive from studying history even as medicine remains committed to pushing the frontier of knowledge.”46 Ethics, literature, art, and history foster reflection,41 and exposure to the humanities has the potential to broaden students’ perspectives, raise awareness, and promote empathy within development of social identity complexity.2

그림 1은 어떻게 guided reflection의 "뿌리"(적절한 "비료"사용)가 "비전통적"역량 (예 : 주의력, 존재감, 비판적 호기심, 용인 불확실성, 스트레스 저항력, 실용적인 지혜 내 적응 유연성)을 포함한 PIF의 "줄기"를 support하는지 보여주며, 이 "줄기"는 핵심 전문 역량의 "잎과 과일"을 지니고 있습니다.

관계

Relationship

관계는 PIF 내에서 professional values의 채택adoption에 영향을 미칩니다. 학생들은 정교한 학습 환경에서 환자, 멘토, 동료와의 상호 작용을 통해 적극적으로 PI를 구성합니다. 환자와 학생 간의 초기 접촉 및 담론은 정체성 구축의 핵심 동인으로 강조됩니다. Shochet 및 동료의 learning environment scale 는 주어진 사회적 맥락에서 학습을 강조합니다. 이는 학습 환경에 대한 학생들의 인식이 미래의 의사로서의 행동과 정체성을 어떻게 형성하는지에 영향을 미치기 때문이다. 이 문제에서 theory와 practice를 연결해주는 교육과정은 긍정적 학습 환경 내에서 관계 중심 교육 접근법의 전형적인 예시이며, 숙련 된 멘토뿐만 아니라 긍정적 인 역할 모델링이 핵심임을 입증합니다. 학생과 교사 간의 관계는 임상의와 환자 사이의 연결과 유사하게 기술된다.

Relationships influence adoption of professional values within PIF.51 Students actively construct PIs through interactions with patients, mentors, and colleagues within complex learning environments,52 with early contact and discourse between patient and student highlighted as a key driver of identity construction.6,53 Shochet and colleagues’ learning environment scale emphasizes learning in a social context given that students’ perceptions of the learning environment influence how they develop behaviors and form identities as future physicians.54 Curricula bridging theory to practice within this issue24,40,43–45 exemplify a relationship-centered education approach55 within positive learning environments and demonstrate that skilled mentorship as well as positive role modeling are key.42,56,57 The connection between student and teacher has been described as similar to the connection between clinician and patient.58

관계 내에서 교육과 협력적 성찰을 통한 소그룹 프로세스는 PIF의 사회적 구성에서 특히 효과적 일 수 있습니다. 상호적으로, 교수진에 대한 긍정적 인 PIF 결과는 학업 경험에 관계 중심의 교육 제공을 포함시켜 실현 될 수 있습니다. "연결 주의자"접근법의 장점은 다음에서도 나타난다.

• 온라인 글로벌 의료 커뮤니티

• "상호 연관성"과 지식, 기술, 자신감 및 만족도의 변화에 대한 동료 멘토링 프로그램

• 새로운 간호사 실무자 레지던트 프로그램은 transition to practice 및 retention 향상을 지원

Small-group processing with teaching and collaborative reflection within a relationship can be particularly effective within social construction of PIF. Reciprocally, positive PIF outcomes for faculty can be realized with inclusion of relationshipcentered educational offerings within their academic experiences.20 Benefits of a “connectivist” approach are also described within 

• an online, global medical community18; 

• a peer mentoring program for “interconnectedness” and changes in knowledge, skills, confidence, and satisfaction59; and 

• new nurse practitioner residency programs supporting transition to practice and improving retention.60

학부 의학 교육을위한 PIF 영역을 검토 할 때 다른 의료 전문직과 차별화되는 점은 무엇입니까? 우리를 하나로 묶어주는 것?

As we review PIF domains for undergraduate medical education,8 what differentiates us from other health care professions? What unites us?

PI 발달은 (스트레스 완충 (stress buffering)의 요소로서의 shared social identity에 대한 강한 인식과 더불어) 웰빙과 관련이 있으며, 웰빙은 PIF와 관련이 있습니다. 환자와 자기의 과도한 분리와 자기 관리 및 자기 감각의 손상과 관련된 의대생의 burnout은 성숙하고 잘 통합 된 PI의 개발을 방해 할 수 있습니다. 전문직 삶의 후반에, 건강한 개인적 및 직업적 형성을 지원하는 교육 경험은 번아웃과 [자기 관리에 대한 부주의에 대한 개인적 성찰]을 약화시킬 수 있으며, 직업적 목표를 달성하려는 시도는 "회복력에의 여행"에서 권장됩니다.

Development of PI relates to well-being62 (with a strong sense of shared social identity, for example, as a factor in stress buffering), and well-being relates to PIF.63 Burnout in medical students, associated with excessive detachment from patient and self and impairments in self-care and sense of self, can impede development of a mature, well-integrated PI.63 Later in the professional life span, teaching experiences supporting healthy personal and professional formation may attenuate burnout20 and personal reflection on inattention to self-care, while attempting to accomplish professional goals is encouraged within a “journey to resilience.”64

회복탄력성은 도전과 강한 성장 후에 "바운스 백"으로 건강한 방법으로 스트레스에 반응하는 것으로 정의됩니다. 전문 CANMEDS 역량 내에서 "지속 가능한 실천"과 연결된 "정서적 역량"으로 불리우며, 회복탄력성과 mindful 임상 실습 커리큘럼 내에서 PIF의 핵심 구성 요소로 개념화됩니다. 이러한 커리큘럼은 학습자 복지를 우선시하는 문화 안에서 통찰력과 탄력성을 증진시켜주는 skills and habits of mind를 학습, 습득, 개선하는 데에 중점을 둡니다. PIF를위한 학습 환경은 핵심 가치의 침식에 기여하는 부정적인 영향을 이상적으로 완화하거나 예방하여 탈인간화의 위험을 낮추고, 소진, 공감을 잃어 버릴 위험, 환자 안전에 대한 잠재적 인 위험을 줄인다. 

appreciative inquiry 접근 방식에서 무엇이 효과가 있습니까? 정서적, 도덕적, 사회적 탄력성을 PIF의 일부로 육성하는데 무엇이 가능합니까? 후자의 경우 ( "사회적 회복탄력성"), Langendyk와 동료 6은 상호 신뢰와 존중을 바탕으로 협력하여 일할 수있는 개인이 탄력적 인 팀을 구성하여 건강 관리 조직에서 업무의 복잡성을 더 잘 탐색 할 수 있다고 제안합니다. PI 구성 요소로서의 우수한 리더십은 여기서 중요한 역할을 담당하며, 공감의 PI 속성은 관계 구축에 도움이됩니다. 이는 효과적인 리더십의 중요한 특징입니다. 게다가,이 저자들은 IPE에서의 mindfulness와 회복탄력성을 가르치는 것이 보다 융통성있는 전문가 간 정체성에 영향을 미칠 수 있다고 제안한다. 시너지 효과를 발휘하는 "보호적" 정신-몸 의학 기술과 반사 적 글쓰기 (PI 내 환자 중심의 치료와 관련된 인식, 의미 형성 및 태도)를 포함하는 방법론에 대한 증거가 잠재적으로 직업 생활주기 전반에 걸쳐 탄력을 증대시키는 것으로 나타났습니다 .70,71

From an appreciative inquiry approach, what is working? What can work in fostering emotional, moral,12 and social resiliency as part of PIF? For the latter (“social resilience”), Langendyk and colleagues6 propose that individuals who are able to work cooperatively on the basis of mutual trust and respect form resilient teams better able to navigate the complexities of work in health care organizations. Quality leadership (as a PI component) has a role here, and the PI attribute of empathy is conducive to relationship building—an important feature of effective leadership.69 Furthermore, these authors suggest, teaching for mindfulness and resilience within interprofessional education may effect a more flexible interprofessional identity.6 Evidence is emerging for methodologies including synergistic “protective” mind–body medicine skills and reflective writing (fostering awareness, meaning-making, and attitudes associated with patient-centered care within PI) as potentially boosting resiliency throughout the professional life cycle.70,71

성찰, 관계, 회복탄력 - 모든 것을 상호적으로 연결시키기

Reflection, Relationship, Resilience—Connecting It All With Reciprocity

Reciprocal feedback loops amongst the themes of reflection, relationship, and resiliency support PIF (Figure 2).

어디로 가야 하는가?

Where Do We Go From Here?

비즈니스 세계에서 "발전적으로 고의적 인 조직"은 조직과 사람들의 상호 번성을 증진시키기 위해 명시 적으로 고안된 높은 잠재력을 지닌 문화이며 사람들의 일상 생활에 대한 사람들의 발전을 지원합니다. 이 개념은 PIF 커리큘럼 및 교수진 개발의 모범 사례를 고려하고 PIF를 지원하는 사려 깊은 문화를 육성한다는 맥락에서 나에게 공감합니다. 이번 issue의 저자들은 팀 기반의 건강 관리 전달 모델로 전환하는 이 시기에 학습자가 PI를 개발할 수 있어야하는 "발달 공간"을 형성fashioning하는 것의 중요성을 보여주었다.

In the business world, a “developmentally deliberate organization” is a high potential culture explicitly designed to advance mutual flourishing of the organization and its people, weaving support for people’s development into the daily fabric of working life.73 This concept resonates for me within the context of considering best practices in PIF curricula and faculty development and fostering a reflective culture supporting PIF.36 The authors in this issue have shed light on fashioning the “developmental space” learners need to be able to develop their PI74 at a time of transition to a team-based health care delivery model.

전문직 생활사의 발달적 궤적에서 학습자와 교수진의 PIF에 맞춘 학습이 포함됩니다 (의예과에서 퇴직까지);

• PIF 커리큘럼 내에서 과정과 내용에 참석합니다.

• 우리 학습자의 개인적 및 집단적 목소리를 듣는다.

• 사회화에 기여하는 교육과정/공동교육과정/교과외 교육과정 요인 고려;

• 자기 인식과 핵심 가치와 도덕적 리더십의 개발.

• 여러 PIF 도메인 및 하위 도메인에서의 통합을 촉진하는 교육 활동 설계

• 숙련 된 멘토링 및 반사 코칭을위한 교수진 개발 제공 

• 탄력성 촉진 스킬 세트를 PIF 내에서 "보호적으로"로 구현

Some overarching lessons from their work include remaining attuned to the PIF of learners and faculty within a developmental trajectory of the professional life cycle (i.e., premedical years to retirement); 

• attending to process75 and content within PIF curricula; 

• hearing individual and collective voices of our learners30; 

• considering curricular/cocurricular/ extracurricular factors contributing to socialization; 

• cultivating self-awareness and development of core values and moral leadership15,76–78; 

• designing educational activities that promote integration across multiple PIF domains and subdomains8,15,79; 

• providing faculty development for skilled mentoring and reflective coaching40; and 

• implementing resilience-promoting skill sets as “protective” within PIF.42,70,71

6 Langendyk V, Hegazi I, Cowin L, Johnson M, Wilson I. Imagining alternative professional identities: Reconfiguring professional boundaries between nursing students and medical students. Acad Med. 2015;90:732–737.

8 Holden MD, Buck E, Luk J, et al. Professional identity formation: Creating a longitudinal framework through TIME (transformation in medical education). Acad Med. 2015;90:761–767.

10 Wilson I, Cowin LS, Johnson M, Young H. Professional identity in medical students: Pedagogical challenges to medical education. Teach Learn Med. 2013;25:369–373.

30 Sharpless J, Baldwin N, Cook R, et al. The becoming: Students’ reflections on the process of professional identity formation in medical education. Acad Med. 2015;90:713–717.

40 Wald HS, Anthony D, Hutchinson TA, Liben S, Smilovitch M, Donato A. Professional identity formation in medical education for humanistic, resilient physicians: Pedagogic strategies for bridging theory to practice. Acad Med. 2015;90:753–760.

45 Reis SP, Wald HS. Contemplating medicine during the Third Reich: Scaffolding professional identity formation for medical students. Acad Med. 2015;90:770–773. (XXX)

64 Beckman H. The role of medical culture in the journey to resilience. Acad Med. 2015;90:710–712.

65 Epstein RM, Krasner MS. Physician resilience: What it means, why it matters, and how to promote it. Acad Med. 2013;88:301–303.

66 Tempski P, Martins MA, Paro H. Teaching and learning resilience: A new agenda in medical education. Med Educ. 2012;46:343–348.

Acad Med. 2015 Jun;90(6):701-6. doi: 10.1097/ACM.0000000000000731.

Professional identity (trans)formation in medical education: reflection, relationship, resilience.

프로페셔널리즘 평가: 현재까지의 생각 정리 (Med Teach, 2013)

Assessment of professionalism: A consolidation of current thinking

JOHN GOLDIE

University of Glasgow, UK

도입

 Introduction

프로페셔널리즘에 대한 규범적normative 정의에 초점을두면 문맥, 제도 및 사회 경제적 및 정치적 관심사의 영향을 놓치고 행동 규범을 지나치게 강조하게된다 (Martimiankis et al., 2009). 프로페셔널리즘은 역사적인 기간과 문화적 맥락에 따라 달라지는 복합적이고 다차원적인 구인입니다 (Hodges 외. 2011). 그것은 House의 PSSP모델의 세 단계 각각에 대한 요소들을 모두 가지고 있으며, 이 모델은 심리적 사회 심리학, 상징적 국제주의와 성격 및 사회 구조적 관점을 끌어 들이고 3 가지 수준의 분석과 그것들의 상호 작용의 관련성을 인정한다.

The focus on normative definitions of professionalism misses the influence of context, institutions and socio-economic and political concerns and leads to an overemphasis on codes of behaviour (Martimiankis et al. 2009). Professionalism is a complex, multi-dimensional construct that varies across historical time periods and cultural contexts (Hodges et al. 2011). It has elements at all three levels of House’s (1977) PSSP model (Figure 1), which draws on the psychological social psychology, symbolic internationalist and the personality and social structure perspectives, and recognises the relevance of the three levels of analysis and their interactions.

포스트 모더니즘 관점은 덜 결정론적이다. 개인은 고유 한 배경과 기관이 존재하는 현재 상황을 통해서 institution을 이해하는 것으로 간주됩니다. 의미는 전달되기보다는 창조되고 문화는 끊임없이 재창조된다 (Tierney 1997).

The post-modern view, is less deterministic. Individuals are viewed as making sense of institutions through their own unique backgrounds and in the current context in which the institution resides. Meaning is created rather than transmitted and culture is constantly being re-created (Tierney 1997).

단순히 성과를 정의하고 교육 및 학습 경험을 제공하는 것 만으로 의과대학에서의 프로페셔널리즘 및 프로페셔널리즘 행동에 대한 태도에 긍정적 인 영향을 미칠 것이라는 가정을 지지하는 증거는 거의 없다 (Jha 등, 2007). 프로페셔널리즘이 긍정적이고 관련성이있는 것으로 평가되어야한다면 전문성을 평가해야합니다 (Cohen 2006; Stern and Papadakis 2006).

평가의 폭

The scope of assessment

프로페셔널리즘 평가에 대한 학술 문헌은 (윤리적 원칙의 상실과 같은 결핍 영역을 확인함으로써), 식별 가능한 긍정적 인 속성과 행동의 집합을 달성하는 직업적 정체성의 개발과 성취에 초점을 두었다. (Baldwin & Daugherty 2006).

The academic literature on the assessment of professionalism has moved from an initial focus on the development and attainment of professional identity (through identifying areas of deficiency, such as the loss of ethical principles) to the attainment of a set of identifiable positive attributes and behaviours (Baldwin & Daugherty 2006). 

일차적인 초점은 프로페셔널 행동의 측정에 있었는데, 이것의 가정은 행동이란 가정, 인지, 태도, 성격 및 특성과 같은 전문성의 기본 차원을 반영한다 것이다. 그러나 사회 -인지 심리학의 증거는 이를 뒷받침하지 않았습니다. 예를 들어, 특히 사회적 압력이 특정한 방식으로 행동하는 것과 같은 외부 제약이 강할 때, 태도attitude가 행동의 예측 인자가 아님이 밝혀졌습니다 (Rees & Knight 2007).

The primary focus has been on the measurement of professional behaviour, the assumption being behaviour is reflective of the underlying dimensions of professionalism;cognitive, attitudinal, personality and characteristics.However, this has not been supported by evidence from socio-cognitive psychology. For example, attitudes have been found to be poor predictors of behaviour particularly when external constraints, such as social pressure to behave in a particular way, are strong (Rees & Knight 2007).

개인의 행동은 기본 태도보다도 학습과 실습 중에 발생하는 상황적 및 맥락적 현상에 영향을 받기 쉽습니다 (Wallace et al 2005; Rees & Knight 2008). 즉, 맥락적 상황을 무시하는 관찰자에 의해 학생들과 의사들은 부당하게 'unprofessional'하다고 분류 될 가능성을 가지고 있습니다. 따라서 "상황적 특이적 프로페셔널리즘 문제, 딜레마, lapse"이라는 개념은 비전문가 행동의 특성 또는 특성에 대한 global 개념보다 더 유용 할 수있다 (Hodges et al., 2011). 따라서 평가에는 전문적 행동의 맥락 의존적 성격이 포함되어야합니다.

An individual’s behaviour is more likely to be influenced by situational and contextual phenomena arising during learning and practice than by their underlying attitudes (Wallace et al 2005; Rees & Knight 2008). This has the potential for students and doctors being unfairly labelled as ‘unprofessional’ in their attitudes by observers who ignore contextual circumstances. The concept of situationally specific professionalism challenges, dilemmas or lapses may therefore be more useful than a global concept of a characteristic or trait of unprofessional behaviour (Hodges et al. 2011). Assessment, therefore, must include the context-dependent nature of professional behaviours. 

professionalism symmetry를 측정하는데 있어서, 즉 조직 계층 구조의 모든 수준이 동일한 방법으로 평가된다면, 자신이 가르치는 대로 실천하지 않는 교수에 의해서 학생이 느끼는 긴장이 완화될 수 있습니다 (Brainard & Brislen 2007).

In measuring professionalism symmetry, i.e. where all levels in the organisational hierarchy are evaluated using the same methods, may help alleviate the tension produced by students being assessed by faculty members who do not always practice what they preach (Brainard & Brislen 2007). 

비슷하게, 행동 측정에 중점을 둘 경우, (attitude는 unprofessional 하지만) professional한 행동을 하는 방식으로 프로페셔널리즘을 'fake'하는 것이 encourage 될 수 있다 (van Mook 외. 2009a). 행동과 태도 모두를 포착하는 평가 방법을 위해서는, 추가 개발 및 테스트가 필요하며, 그 예로는 관측과 함께 태도가 드러나는 대화를 하는 것이 있다. 피드백, 특히 반성을 장려하는 곳에서는 피드백이 정체성 형성을 변화시키고 촉진시킬 수 있습니다 (Goldie 2012).

Similarly, with the emphasis on measurement of behaviours, doctors may be encouraged to ‘fake’ professional behaviours with the potential for doctors with professionally acceptable behaviours, but unprofessional attitudes, being assessed as professional (van Mook et al. 2009a). Assessment methods that capture both behaviours and attitudes require to be further developed and tested, for example observation coupled with conversations during which attitudes are revealed (Rees & Knight 2007). Feedback, particularly where it encourages reflection, may lead to change and promote identity formation (Goldie 2012).

행동 측정에 집중하게 되면 프로페셔널리즘의 기반을 이루는 지식도 무시하게 된다. 학생들이 이 지식을 소유하고 있는지를 적절하게 시험해야 한다 (van Mook et al. 2009b; Hodges et al. 2011).

The concentration on the measurement of behaviour has also ignored the knowledge base of professionalism. It is important that students’ possess this knowledge and that it is adequately tested (van Mook et al. 2009b; Hodges et al. 2011).

사회 / 기관 수준의 프로페셔널리즘은 의료 기관 및 교육 기관 및 광범위한 의료계의 목표, 열망 및 집단 행동의 맥락에서 이해 될 수 있습니다. 이 수준의 평가는 초기 단계입니다. 그것은 직업이 넓은 사회의 기대를 충족시키는 정도를 측정하는 것을 포함 할 것 같다.

Professionalism at the societal/institutional level can be understood in the context of the goals, aspirations and collective behaviours of the healthcare and educational institutions and the wider medical profession. Assessment at this level is in its infancy. It is likely to involve measuring, the extent to which the profession meet the expectations of the wider society 

일반적 평가 원칙

General assessment principles

과거에 (프로페셔널리즘의) Constructs는 안정적이고 일반적이고 다른 Constructs과는 무관하다고 가정했다. 그러나 안정되고 일반적인 Constructs의 개념은 더 이상 견디지 못한다는 것이 입증되었다 (Elstein et al., 1978).

Constructs were assumed to be stable, generic and independent of other constructs. However, the idea of stable and generic constructs has proved no longer tenable (Elstein et al. 1978),

의학 교육 환경에서의 평가는 테스트 조건 하에서 개인의 성과를 측정하는 데 집중되었습니다. 평가는 이상적으로 일상 생활에서 성과를 측정하는 것을 포함해야합니다 (van Mook 외. 2009b).

Assessment in the medical education setting has concentrated on measuring individual’s performance under test conditions. Assessment should ideally involve measuring performance in everyday practice (van Mook et al. 2009b).

사용할 악기를 고려할 때 다음 기준을 고려해야합니다.

In considering which instruments to use, the following criteria need to be considered: 

. Validity 

. Reliability 

. Feasibility 

. Acceptability

실제로 이러한 유틸리티 기준 (Thistlethwaite & Spencer 2008) 사이에는 trade-off가 존재합니다. 고부담 시험에서는 신뢰도에 우선 순위를 두어야 한다.

In practice, a trade-off exists between these utility criteria (Thistlethwaite & Spencer 2008). In high-stake examinations reliability will have higher priority in the choice of assessment method.

Lynch 외의 초기 연구 (2004) 및 Veloski et al. (2005), Wilkinson et al. (2009)는 프로페셔널리즘 측정을 위한 9 가지 평가 도구 클러스터를 확인했습니다. 박스 1은 각 카테고리의 평가 도구의 예와 함께 다른 클러스터를 나열합니다.

Building on earlier work by Lynch et al. (2004) and Veloski et al. (2005), Wilkinson et al. (2009) identified nine clusters of assessment tools for measuring professionalism. Box 1 lists the different clusters with examples of assessment tools in each category

임상 기술, 능력 및 성능 평가를위한 Miller (1990) 프레임 워크를 사용할 장비를 선택하는 데있어 상대적 위치와 사용법을 설명하는 데 유용합니다 (그림 2).

In choosing which instruments to use Miller’s (1990) framework for the assessment of clinical skills, competence and performance is useful for illustrating their relative position and use (Figure 2).

다양한 상황에서 기존 프로그램의 신뢰성과 타당성을 높이는 것이 새로운 도구 개발에 집중하는 것보다 더 적절할 수있다 (Hodges et al. 2011).

Increasing the depth and the quality of reliability and validity of existing programmes in various contexts may be more appropriate than concentrating on developing new instruments (Hodges et al. 2011).

프로페셔널리즘 평가의 일반적 가이드라인

General guidelines for assessing professionalism 

프로페셔널리즘 평가의 일반적 가이드라인이다.

General guidelines have been developed for assessing professionalism (van Mook et al. 2009b): 

. 프로페셔널리즘은 다차원적인 구조이므로 개인, 대인 관계, 사회 / 기관 수준에서 평가해야합니다.

. Professionalism is a multi-dimensional construct and as such should be assessed at individual, interpersonal and societal/institutional levels.

. 프로페셔널리즘을 측정 할 때 어떤 도구도 모든 차원을 포착 할 수 없습니다. 여러 방법을 결합하여 삼각 측량이 필요합니다 (Thistlethwaite & Spencer 2008). 성과 수준에서의 평가가 중요하지만, 지식, 가치 및 태도도 측정되어야한다 (van Mook et al., 2009b).

. When measuring professionalism, no single instrument captures all its dimensions. Combining multiple methods, triangulation, is necessary (Thistlethwaite & Spencer 2008). While assessment at performance level is important, knowledge, values and attitudes should also be measured (van Mook et al. 2009b).

. 평가의 목적은 명확하게 해야하며, 특히 그것이 형성 목적인지 총괄 목적인지가 명확해야 한다. 형성 평가에 의해 제공되는 피드백은 행동이 변화 할 가능성이있다 (Phelan et al., Papadakis 외 2001, Goldie 2012). 특히 종단적이고 빈번하고 치료를 유도하는 데 도움이 될 경우 그렇다 (Van Luijk 외 2000; Projectteam Consortium Abeundi 2005). descriptive comment을 제공하는 도구를 사용하는 것이 가장 효과적입니다 (Hunt 1992).

. The purpose of assessment must be made clear, particularly whether it is for formative and/or summative purposes. Feedback provided by formative assessment has the potential to change behaviour (Phelan et al. 1993; Papadakis et al. 2001; Goldie 2012), particularly when it is longitudinal, frequent and helps guide remediation (Van Luijk et al. 2000; Projectteam Consortium Abeundi 2005). Using instruments which provide descriptive comments are most effective (Hunt 1992).

. 성과의 선택은 방법의 유용성과 관련이있다. 예를 들어, 동료 평가는 포괄적으로 사용될 때 형성 평가 도구로 잘 작동하지만, 부정적인 측면에서 동료를 판단하지 않으므로 변별력이 낮은 경우가 있습니다 (Arnold 외. 2005).

. The choice of outcome is related to the usefulness of the method. For example, while peer assessment works well as a formative assessment tool when used summatively, it often fails to discriminate due to a reluctance to judge their peers in a negative light (Arnold et al. 2005).

. 평가자를 위한 기준이 norm인지 아니면 criteria인지 결정하십시오. 합의가 없기 때문에 전문성에 대한 구체적이고 운영 가능한 정의 (Stern 2006) 기준이 선호되는 기준이 바람직합니다. 그러나 professional lapse의 빈도가 낮기 때문에 reference standard를 설정하는 것이 어려울 수 있습니다 (Hafferty 2006).

. Decide what the reference for assessors should be – norm or criteria. With the lack of consensus, concrete, operationalisable definition(s) of professionalism (Stern 2006) criteria referenced standards are preferable. However, setting the reference standard can be difficult as the incidence of professional lapses is often low (Hafferty 2006).

. 테스트의 수와 관련 컨텍스트의 수를 늘리면 결과의 신뢰성이 높아집니다. 평가가 현실에 가까워 질수록 더 타당할 가능성이 커진다 (van der Vleuten 1996). 마찬가지로 관측자의 수를 늘리면 안정성이 높아집니다. 평가자는 학생들의 성과를 객관적으로 평가할 수 있도록 훈련받아야 하며, '귀인 편향 (attribution bias)'(관찰 된 행동을 모든 상황에 대해 일반화하려는 경향)을 avoid하는 훈련을 받아야합니다 (Stern 2006).

. Increasing the number of tests and the number of relevant contexts will increase the reliability of the result. The closer the assessment is to reality, the more valid it is likely to be (van der Vleuten 1996). Similarly, increasing the number of observers increases reliability. Assessors need to be trained to rate students’ performance objectively and avoid ‘attribution bias’, i.e. the tendency to generalise observed behaviours to all contexts (Stern 2006).

. 평가에는 이상적으로 갈등을 포함하는 상황이 포함되어야합니다 (Arnold 2002; Hafferty 2006; Stern 2006). 평가는 딜레마에 대한 해결책을 제안할 뿐만 아니라, 그 제안 뒤의 reasoning을 establish해야합니다 (Stern 2006).

. The assessment should ideally include a situation that involves conflict (Arnold 2002; Hafferty 2006; Stern 2006). Assessment should not only include proposing a solution to the dilemma, but also establish the reasoning behind the proposal (Stern 2006).

. 평가는 종단적 궤적을 포함해야합니다. 전문성은 과정입니다 (Hilton & Slotnik 2005; Hafferty 2006). 그것은 의대, 대학원 교육 및 그 이상에서 평가되어야합니다.

. The assessment should incorporate a longitudinal trajectory. Professionalism is a process (Hilton & Slotnik 2005; Hafferty 2006). It should be assessed throughout medical school, post-graduate training and beyond.

. 평가는 훈련의 지속에 관한 결정뿐만 아니라 적절한 guidance, 개선을위한 제안 (Hodges et al 2011)에 의해 뒷받침되어야한다. 후향적 연구 결과, 면허위원회에서 징계 조치에 직면 한 의사들은 그 이전에도 직업적 실수의 발생 빈도가 더 높았다는 증거가 있습니다 (Papadakis 외 2004, Ainsworth & Szauter 2006).

. The assessment should be supported by adequate guidance, suggestions for remediation, as well as decisions regarding continuation of training (Hodges et al 2011). There is evidence from retrospective studies that practicing doctors facing disciplinary action from licensing boards had a higher incidence of prior professional lapses (Papadakis et al 2004; Ainsworth & Szauter 2006).

. 관찰 중에, 그리고 관찰 직후에 피드백을 격려하고 반영해야한다 (van Mook 2009b). 성찰은 개인 학습과 정체성 형성에 기여한다 (Bravilosky et al. 2011; Goldie 2012). 건설적인 피드백의 제공은 전문적 행동을 개선시키는 것으로 나타났다 (Phelan et al., 1993; Papadakis 외 2001; Goldie 2012).

. Feedback, encouraging reflection, should be provided during and directly after the observations (van Mook 2009b). Reflection contributes to individual learning and identity formation (Bravilosky et al. 2011; Goldie 2012). Provision of constructive feedback has been shown to improve professional behaviour (Phelan et al. 1993; Papadakis et al. 2001; Goldie 2012).

. 평가 도구가 새로운 맥락에서 사용되는 경우, 문화적 관련성에 주의를 기울여 re-validation하는 것이 중요하다 (Hodges et al. 2011).

. Where assessment tools are to be used in new contexts, re-validation with attention to cultural relevance is important (Hodges et al. 2011).

Med Teach. 2013;35(2):e952-6. doi: 10.3109/0142159X.2012.714888. Epub 2012 Sep 3.

Assessment of professionalism: a consolidation of current thinking.

프로페셔널리즘의 평가: 육하원칙(Med Teach, 2009)

Assessment of medical professionalism: Who, what, when, where, how, and . . .why?

RICHARD E. HAWKINS1, PETER J. KATSUFRAKIS2, MATTHEW C. HOLTMAN2 & BRIAN E. CLAUSER2

1American Board of Medical Specialties, USA, 2National Board of Medical Examiners, USA

도입

Introduction

프로페셔널리즘을 특징 짓는 데 사용 된 정의와 프레임 워크에는 개인차가 있지만 글로벌 개념과 전문성을 구성하는 특정 영역에 대한 합의도 상당하다 (AAMC 1998; ABIM Foundation2002, Arnold & Stern 2006, ACGME 2007, Goldie 2008; 좋은 의료 실습 안내서 - USA 2008).

Although there are individual differences in the definitions and frameworks used to characterize professionalism, there is also a fair amount of agreement regarding the global concept and specific domains comprising professionalism (AAMC 1998; ABIM Foundation2002; Arnold & Stern 2006; ACGME 2007; Goldie 2008; Guide to Good Medical Practice – USA 2008). 

그러나 교육과 실습의 연속체에 걸쳐 프로페셔널리즘 평가절차의 진화는 초기 단계에 있으며 이 목적을 위해 사용된 방법을 지원하기 위해 수행 된 심리 측정 연구의 품질에는 상당한 변화가있다 (Lynch et al., 2004; Veloski et. al., 2005). 프로페셔널리즘을 평가하는 방법에 관한 불확실성은 교육 프로그램의 질을 측정하고 의료 프로페셔널리즘을 가르치기 위해 고안된 개입법의 중요성을 고려할 때 심각한 문제를 제시합니다 (Arnold 2002; Stern 2006).

However, the evolution of procedures to assess professionalism across the continuum of education and practice is in its infancy and there is considerable variation in the quality of psychometric research performed in support of the methods deployed for this purpose (Lynch et al. 2004;Veloski et al. 2005). Uncertainty regarding how to assess professionalism presents a serious problem given the critical importance of assessment in measuring the quality of educational programs and interventions designed to teach medical professionalism (Arnold 2002; Stern 2006).

연구에 활용 된 한 가지 접근 방법은 '5 개의 W와 1 개의 H'또는 '6 개의 W'라고하는 일련의 질문에 답하는 것입니다 (왜? 누가? 어디에서? 어떻게?) (5 W 2008).

One approach that has been utilized in research, involves answering a series of questions, referred to as the ‘Five Ws and one H’ or the ‘Six Ws’ (Why? What? Who? Where? When? How?) (Five Ws 2008).

의과대학생 평가를 위한 조직 체계로서 'W'질문의 사용은 이전에 기술되었다 (Harden, 1979). 이 프로세스는 본질적으로 반복적입니다. 하나의 특정 질문에 대답하기 위해서는 종종 이전에 제기 된 질문에 대한 재검토와 세밀한 검토가 필요합니다.

the use of ‘W’ questions as an organizing framework for medical student assessment has been previously described (Harden 1979). This process is iterative in nature; answering one particular question often requires reconsideration and refinement of previously addressed questions.

교육 또는 평가 프로그램을 개발할 때주의의 주요 초점 인 두 가지 질문은 '무엇'과 '어떻게'이다. 무엇을 가르치고 평가하고 있는지, 그리고 어떻게 교육 또는 평가를 해야 하는가? 그러나 첫 번째 두 가지 질문(what and how)과 직관적으로 관련된 다른 네 가지 질문(who, where, when, why)에 응답하면 평가 프로그램에 대한보다 강력한 평가가 이루어질 수 있을 것이다.

In developing educational or assessment programs the two questions that are often the primary focus of attention are what and how; what is being taught or assessed and how should the teaching take place or the assessment be accomplished. However, responding to the other four questions, intuitively associated with the first two, will result in a more robust evaluation of the assessment program.

프로페셔널리즘의 어떤 측면이 평가되어야 하는가?

What aspect of medical professionalism is being assessed?

일단 평가의 목적이 정의되면, 평가 대상을 결정하는 것이 따라야합니다. 우리는 지식, 기술, 태도, 가치관, 도덕적 판단을 평가하는 데 관심이 있습니까? 아니면 외적 발현에 더 관심이 있습니까? 초점이 외형 적 발현이나 행동에 관한 것이라면 OSCE와 같은 통제 된 구조화 된 환경에서 특정 기술을 평가하는 데 관심이 있습니까? 아니면 보다 자연스러운 임상 현장에서 전문적인 행동을 평가하고 싶습니까?

Once the purpose of the assessment is defined, determining what is to be assessed should follow. Are we interested in assessing knowledge, skills, attitudes, values, moral judgement, or are we more interested in the outward manifestations? If the focus is on outward manifestations, or behaviours, are we interested in assessing specific skills in a controlled, structured environment such asin an OSCE, or do we wish to assess professional behaviours more naturalistically, e.g. in the context of clinical activities?

전통적인 KSA (지식, 기술 및 가능성) 분석 모델은 불충분할 수 있다(Raymond 2001). 이러한 맥락에서 잠재적 인 평가 범위를 넓히기 위해서는 태도에 관한 능력을 보완하거나 보충하는 것이 필요할 수 있습니다. 또한, KSA 모델을 다른 3 차원의 외형 적 표상으로 포함시키기 위해 KSA 모델을 더 확장하는 것이 필요하다.

The traditional KSA (knowledge, skills and abilities) analytic model may provide an insufficient frame-work (Raymond 2001). In this context, replacing, or supplementing, abilities with attitudes may be necessary to expand the range of the potential assessment. Additionally, it may be necessary to further expand the KSA model to include behaviours as an outward manifestation of the other three dimensions.

• 지식 : 핵심 원칙에 대한 지식과 이해;

• 스킬 : 관찰 된 환자와의 만남에서의 공감 적 반응의 시연;

• 태도 : 환자의 자율성과 정보에 입각 한 의사 결정의 원칙을 수용

• 행동 : 자기 평가 및 품질 향상에 참여

• Knowledge: Knowledge and understanding of coreethical principles; 

• Skills: Demonstration of empathic responses in observed patient encounters; 

• Attitudes: Embracing principles of patient autonomyand informed decision-making; and,

• Behaviours: Participation in self-assessment and quality-improvement. 

밀러의 피라미드 (그림 1)

Miller’s pyramid (Figure 1)

광범위한 교육 프로그램에서 프로페셔널리즘 평가를위한 포괄적 인 접근법을 개발하든, 또는 (문화적 민감성과 관련된 기술의 시연과 같은) 특정 속성에 초점을 맞추든, 평가 결과의 올바른 해석을 위해서는 다양한 수준 간의 관계와 상호 의존성을 이해하는 것이 필수적입니다.

Whether one is developing a comprehensive approach for assessing professionalism within a broad educational program,or focusing on a specific attribute (such as demonstration of skills related to cultural sensitivity), understanding the relation-ships and interdependencies between the various levels is essential to valid interpretation of assessment results

일반적으로 피라미드의 낮은 수준에서 적절한 수준의 성취는 높은 수준에서 적절한 수행을 위해 필요하지만 그 자체로는 다음 수준의 수행을 예측하기에 충분하지 않습니다.

In general, attainment of a reasonable level of achievement at the lower levels of the pyramid is necessary for adequate performance at the higher levels, but isn’t in itself sufficient to predict performance at the next level. 

(Arnold & Stern 2006) 왼쪽의 칼럼에 묘사 된 원칙 지향적 틀에서, 일부 전문가들은 명예/성실성을 휴머니즘보다는 책임성에 넣기를 선호하는 경향이있다.

the principles oriented framework (Arnold & Stern 2006) depicted in the left column, some experts might prefer to list honour/integrity under accountability, rather than humanism.

 원칙 기반 프레임워크(principle driven frameworks)는 평가 프로그램의 구축에 대해 광범위하게 생각할 때 매우 유용하지만, 전문적 행동의 측정 그 자체에 쉽게 적용되지 않습니다. 이타주의와 같은 핵심 원칙의 특이성이 결여되면, 평가자는 서로 다른 차원을 고려하고 평가에서 일관성없는 기준을 적용하게 될 것이다 (Ginsburg 외 2004). 이처럼 프레임워크 내에서 정의된 광범위한 구조와 도메인은 보다 구체적인 구조 또는 보다 우수하고 구체적이며 관찰 가능한 행동으로 정의되어야합니다. 특이성 (선명도)과 관찰 가능성은 전문적 행동의 신뢰성 있고 타당한 평가에 필수적 요소입니다.

While such principle driven frameworks are quite useful in thinking broadly about construction of an assessment program, they are not easily applied to the measurement of professional behaviours, per se. The lack of specificity of core principles (such as altruism) will lead raters to consider different dimensions and apply inconsistent standards in rating them (Ginsburg et al. 2004). The broader constructs and domains defined within these frameworks must be further defined as more specific constructs, or even better, specific and observable behaviours. Specificity (clarity) and observability are essential requisites to reliable and valid assessment of professional behaviours. 

전문적 행동의 평가에 대한 이상적인 접근법은 중요한 전문성 원리를 나타내는 실제 관찰 가능한 행동으로 시작하는 것입니다.

An ideal approach to assessment of professional beha-viours would be to start with the actual observable behavioursrepresenting important professionalism principles.

프로페셔널리즘의 여러 측면들은 어떻게 평가되어야 하는가?

How should the identified aspects of medical professionalism be assessed?

그러나 프로페셔널리즘과 전문적 행동을 평가할 때 몇 가지 고유 한 문제가 발생합니다. 

• 무엇보다 다른 역량 영역보다 프로페셔널리즘에 대한 타당한 평가는 추상적 정의와 애매하고 잘 정의되지 않은 차원의 사용으로 인해 어려움을 겪고있다 (Ginsburg 외 2000, 2004). 

• 일부 속성은 정직성과 같은 이분법적 (허용 가능 / 불합격) 방식으로 나타납니다. 대인 관계 기술과 같은 것들은 gradient로 나타난다. 

• 게다가 프로페셔널한 행동 (의학적 오류를 인정하는 것)을 관찰 할 수있는 기회는 제한적이며, 어떤 경우에는 스트레스나 갈등이 관찰을 위한 필수적인 맥락 일 수있다 (Ginsburg 외 2000, Arnold 2002).

However, there are some unique challenges encountered in assessing professionalism and professional behaviours. 

• Perhaps more than other competence domains,valid assessment of professionalism is challenged by the use of abstract definitions and vague, ill-defined dimensions(Ginsburg et al. 2000, 2004). 

• Some attributes are manifest in a more-or-less dichotomous(acceptable/not acceptable) manner, such as honesty; others exist along a gradient of performance, such as interpersonal skills. 

• Furthermore, there are limited opportunities to observe some professional behaviours (admitting medical errors), and for others, stress or conflict may be an essential context for observation (Ginsburg et al. 2000; Arnold 2002). 

교수 또는 동료 평가자들은 공통적으로 '부정적인'평가를 제공하는 것을 망설이며, 이것은 평가가 형성적 목적인지 총괄적 목적인지에 관계없이 문제가된다 (Albanese 1999; Boon & Turner 2004)

The commonly-encountered reluctance of faculty or peer raters to provide ‘negative’ evaluations is problematic regardless of whether ratings are used for formative or summative purposes (Albanese 1999; Boon & Turner 2004)

등급의 인플레이션은 자질이 정직, 성실 및 동정심과 같이 전문적이고 개인적인 정체성과 밀접하게 연관되어 있고 평가 대상이 될 때 문제가 될 수 있습니다. 따라서 총괄적 결정이 기본 목표인 경우 일반적인 performance rating 이외의 방식이 궁극적으로 필요할 수 있습니다. Critical incident 방법은 (특히 일관된 모니터링으로 종단 적 평가 프로그램에 또는 평가자와 집단 토론을하는 방법에 포함 된 경우) 전문적인 행동의 성과 부족과 lapse를 식별 할 가능성이 더 높습니다.(Hemmer et al., 2000; Papadakis & Loeser 2006).

Inflation of ratings may be more of an issue when qualities are closely tied to one’s professional and personal identity, such as honesty, integrity and compassion,are the subjects of assessment. Therefore, if summative decisions are the primary goal, approaches other than the usual performance ratings may ultimately be necessary. Critical incident methods, particularly if embedded in longitudinal evaluation programs with consistent monitoring, or methods that involve group discussions with raters, are more likely to identify performance deficiencies and lapses in professional behaviour (Hemmer et al. 2000; Papadakis & Loeser 2006).

전문성을 평가하는 데있어 많은 어려움이 극복되어야 한다.

Many of the challenges in assessing professionalism can be overcome

첫째, 다차원 구조는 multi-modal 평가 접근법의 적용을 필요로한다. 평가 방법은 평가 대상 도메인과 compatible해야합니다 (Arnold 2002; Hawkins & Holmboe 2008). 전문성 평가에 대한 멀티 모달 접근에 기여할 수있는 요소의 예로는 SP 평가, 다중 소스 (360) 피드백, 구조화 된 인터뷰 및 객관식 항목, 짧은 답변 또는 에세이로 구성된 서면 평가가 있습니다. 평가 도구는 평가자가 평가하는 대상을 명확하게 이해할 수 있고, 평가 사항을 관찰 할 기회를 갖도록 설계되어야합니다. 행동의 맥락적 특성으로 인해 평가자는 다양한 전문적 행동이 나타나는 경우와 상황에 대한 폭 넓은 표본을 관찰 할 기회를 가져야한다 (Ginsburg 외 2000, Arnold 2002).

First, multi-dimensional constructs require the application of multi-modal assessment approaches; in selection of assessment methods it is imperative that they be compatible with the domain being assessed (Arnold 2002; Hawkins & Holmboe 2008). Examples of elements that might contribute to a multi-modal approach to professionalism assessment include 

• SP assessment, 

• multisource (360 ) feedback, 

• structured interviews and written assessments comprising multiple choice items, 

• short answers or essays. 

Assessment instruments should be designed to ensure that evaluators clearly understand what is being scored or rated and have opportunities to observe whatever they are asked to rate. Due to the contextual nature of professional behaviours, raters should have the opportunity to observe a broad sample of cases and situations in which various professional behaviours are manifest (Ginsburg et al. 2000; Arnold 2002).

둘째, 평가자 교육은 다양한 행동을 관찰하고 문서화하는 방법에 중점을 두어야하며, performance standards가 일관되게 적용되도록 보장해야합니다. 프로그램 지도자들과 참가자들이 이 과정에 전적으로 참여하는 것이 중요합니다. 평가자 훈련은 전문적 행동을 관찰하고 효과적으로 평가할 수 있는 능력을 향상 시키지만, 여러 단계의 프로세스에 'buy-in'를 얻는 것은 정확한 평가를 제공하려는 의지를 높이는데 중요하다.

Second, rater training should focus on how to observe and document various behaviours and should ensure that performance standards are consistently applied. It is important that program leaders and participants are fully engaged in the process. While rater training enhances the ability to observe and effectively rate professional behaviours, obtaining ‘buy-in’ to the process at multiple levels promotes rater willingness to provide accurate ratings.

셋째, 기관 리더들은 프로페셔널리즘의 다양한 측면을 측정하기 위해 선택된 방법이 의도 된 평가 목적에 대해 충분히 신뢰할만한 결과를 가져오고, 결과가 측정 된 프로페셔널리즘 영역과 관련하여 타당한 추론을하는 데 사용될 수 있도록해야합니다.

Third, institutional leaders need to ensure that the methods chosen to measure the various aspects of professionalism lead to sufficiently reliable results for the intended assessment purpose and that outcomes can be used to make valid inferences regarding the measured professionalism domains.

넷째, 평가의 질을 보증하기위한 노력은 평가 방법의 도입에서 끝나는 것이 아니다. 제도적 지도자는 사용자의 지속적인 안정성과 지속적인 수용을 보장하기 위해 평가 결과의 품질을 모니터링해야합니다.

fourth, efforts to ensure assessment quality do not conclude with the introduction of the assessment method; institutional leaders must monitor the quality of assessment outcomes to ensure ongoing stability and continued acceptance by users.

평가 도구로서의 MSF의 장점 중 하나는 행동 변화를 자극하는 능력과 관련이 있습니다. 외부 평가자의 정보와 개인 자기 평가의 비교는 학습자가 결함을 식별하고 학습 및 개선 노력의 우선 순위를 정하는 데 도움이 될 수 있습니다 (Lockyer & Clyman 2008). 자기 평가의 정확성에 대한 우려가 있기에, 자기 평가와 외부 평가의 비교는 더욱 적절하다 (Eva & Regehr 2005; Davis et al., 2006). 이는 자신의 성과를 과다하게 평가하는 낮은 성과 자에게는 특히 중요 할 수있다 (Stern et al., 2005; Violato & Lockyer 2006). 학생과 거주자의 MSF 사용에 대한 연구에 따르면 피드백은 행동 변화의 시작 또는 contemplation을 자극하는 데 사용되지만 (Rees & Shepherd 2005, Brinkman et al. 2007), 그러나 끊임없이 조사받는다고 느끼면 불만을 불러 일으킬 수 있으며 불법적 행동을 시연 할 수도 있습니다 (Rees & Shepherd 2005). 유사하게, 의사는 MSF를 사용하여 환자 및 동료 및 사무실 시스템과 의사 소통하는 것과 같은 관행의 변화를 유도할 수 있다 (Violato et al. 1997, 2003; Hall et al. 1999; Lipner et al. 2002). 의사들이 MSF 신뢰성에 관한 갖는 인상에 영향을 미치는 몇 가지 요소가있다

• 피드백의 특이성,

• 평가자가 성과를 관찰하고 평가할 수있는 능력에 대한 인식

• 다른 평가 데이터와의 일관성 (Sargeant 외. 2007).

One of the purported advantages of MSF as an assessment tool relates to its ability to stimulate behavioural change. Comparison of information from external raters to individual self-assessment may help learners identify deficiencies and prioritize learning and improvement efforts (Lockyer & Clyman 2008). A comparison between self and external assessment becomes even more relevant given concerns regarding the accuracy of self-assessment (Eva & Regehr 2005; Davis et al. 2006). This may be particularly important for low performers who are inclined to over-rate their own performance (Stern et al. 2005; Violato & Lockyer 2006). Research from the use of MSF in students and residents shows that feedback is used to stimulate contemplation or initiation of behavioural change (Rees & Shepherd 2005; Brinkman et al. 2007), but a sense of constant scrutiny may create resentment and result in demonstration of unauthentic behaviour (Rees & Shepherd 2005). Similarly, practicing physicians use MSF to guide change in their practices, such as in their communication with patients and colleagues and in office systems (Violato et al. 1997, 2003; Hall et al. 1999; Lipner et al. 2002). Several factors influence physician impressions regarding MSF credibility, including: 

• specificity of feedback, 

• perceived ability of raters to observe and assess performance and 

• consistency with other assessment data (Sargeant et al. 2007).

의학 교육 환경에서 MSF 피드백을 시행하는 것에 대한 저항은 [평가자의 객관성]과 [능력에 대한 기밀성]과 불안에 관한 우려에서 기인합니다. MSF를 교육 또는 실습 환경으로 성공적으로 구현하려면 조직의 buy-in과 평가도구 설계에 대한 건전한 접근이 필수적입니다. 프로그램 리더는 평가 프로세스에 대한 지원을 전달하고 전문적인 행동에 대한 정확한 평가를 용이하게하는 환경에 기여해야합니다. 평가 과정에서 적절한 기밀성을 보장하는 것과 마찬가지로 평가 프로그램의 목적과 목적을 전달할 때 투명성과 명확성이 중요합니다 (Lockyer & Clyman 2008).

Resistance to implementing MSF feedback in medical education settings may originate from concerns regarding confidentiality and anxiety regarding rater objectivity and ability. Organizational buy-in and a sound approach to instrument design are essential to the successful implementation of MSF into an educational or practice setting. Program leaders should communicate support of the assessment process and contribute to an environment that facilitates accurate appraisal of professional behaviours. Transparency and clarity in communicating the purpose and objectives of the assessment program are important, as are assurances of appropriate confidentiality during the rating processes (Lockyer & Clyman 2008).

평가자와 피드백 제공자 훈련

Training raters and feedback providers

산업 및 사업 환경의 성과 평가에 관한 문헌은 성과 등급의 정확성을 향상시키는 데있어 rater training의 효과를 뒷받침합니다 (Woehr & Huffcutt 1994; Hauenstein 1998, Noonan & Sulsky 2001, Roch & O'Sullivan 2003, Lievens & Sanchez 2007). 실제로 rater training은 평가 양식 또는 척도를 개선하는 것보다 평가 정확도에 더 큰 영향을 줄 수 있습니다 (Woehr & Huffcutt 1994). 평가 도구 교육의 잠재적 이점에는 관련 특성을 평가하기위한 지식과 기술의 향상뿐 아니라 정확한 등급을 제공하려는 동기 증가가 포함됩니다 (McIntyre 외 1984). 평가자 교육은 성과 평정의 질을 개선하는 데 효과적 일뿐만 아니라, 그러한 교육은 fairness 인상을주고 평가 등급에 대한 이의가 있을 때 법적인 방어 수단이 된다. (Hauenstein 1998; Roch & O'Sullivan 2003). 물론 정확한 평가를 제공하려는 동기는 기관적 리더십에 의한 격려와 지원이 필요하며 평가에 대해 평가자가 책임을 느낄 때 더욱 강화됩니다 (Hauenstein 1998).

The literature on performance appraisal from industry and business settings supports the efficacy of rater training in improving the accuracy of performance ratings (Woehr & Huffcutt 1994; Hauenstein 1998; Noonan & Sulsky 2001; Roch & O’Sullivan 2003; Lievens & Sanchez 2007). In fact, rater training is likely to have a greater impact on rating accuracy than enhancements to the rating form or scale (Woehr & Huffcutt 1994). The potential benefits of rater training include increased knowledge and skills for rating the relevant attributes, as well as increased motivation to provide accurate ratings (McIntyre et al. 1984). Not only is rater training effective in improving the quality of performance ratings, such training provides an impression of fairness and a measure of legal defensibility should ratings subsequently be challenged (Hauenstein 1998; Roch & O’Sullivan 2003). Rater motivation to provide accurate ratings, of course, requires encouragement and support by institutional leadership and is further enhanced by holding raters accountable for their ratings (Hauenstein 1998).

교육 형식 및 내용은 평가자 교육의 효율성에 영향을 미칩니다. 실용성 평가와 피드백을 포함한 보다 interactive 형식은 leniency error를 줄이고 등급 정확도를 향상시키는 데있어 didactic 접근보다 효과적이다 (Smith 1986). 훈련 평가자에게 적용된 방법들 중, frame of reference training과 behaviour observation training은 각각 관찰 행동에 대한 평가 정확도와 회수율의 가장 중요한 향상과 관련이있다 (Hauenstein 1998; Roch & O'Sullivan 2003) . 

• frame of reference training의 목표는 보다 정확하고 일관된 등급을 부여를 위해 성과에 대한 공통 개념화를 제공하는 것입니다. 교육 과정은 평가자가 평가할 성과 차원을 숙지하고 해당 차원과 관련된 행동 및 / 또는 성과 수준의 구체적인 예 (비 네트, 비디오)를 제공합니다. 실행 평가 및 피드백을 통해 평가자는 자신의 평가를 적용하도록 조정됩니다 (Hauenstein 1998; Lievens & Sanchez 2007).

The training format and content influence the effectiveness of rater training. More interactive formats, involving practice ratings and feedback, are more effective than didactic approaches in reducing leniency error and improving rating accuracy (Smith 1986). Among the methods that have been applied to training raters, frame of reference training and behaviour observation training are associated with the most significant improvements in rating accuracy and the accuracy of recall for observed behaviours, respectively (Hauenstein 1998; Roch & O’Sullivan 2003). 

• The goal of frame of reference training is to provide raters with a common conceptualization of performance to enable more accurate and consistent ratings (Noonan  & Sulsky 2001). The training process involves familiarizing raters with the performance dimensions to be rated and provides specific examples (vignettes, videos) of behaviours and/or performance levels related to those dimensions. Through practice ratings and feedback, raters are calibrated to apply their ratings in a consistent manner using similar standards (Hauenstein 1998; Lievens & Sanchez 2007).

여러 연구에서  frame of reference training의 결과로 보다 정확한 performance 분류를 가져오지만, 실제로 추론에 기여하는 특정 행동을 회상하거나 인식하는 데에는 부정적인 영향을 줄 수 있음을 보여준다 (Sulsky & Day 1992; Roch & O'Sullivan 2003 ). 결론적으로 개선 요구를 더 잘 inform 하기위한 목적으로 특정 행동에 대한 피드백이 필요하다면, 그러한 행동의 회상을 강화하기위한 보충 교육이 필요할 수있다. (Hauenstein Noonan & Sulsky 2001, Roch & O'Sullivan 2003, Lievens & Sanchez 2007). 

Although multiple studies have shown that frame of reference training results in more accurate categorization of performance, it may actually have a negative impact on recall or recognition of the specific behaviours that contribute to those inferences (Sulsky & Day 1992; Roch & O’Sullivan 2003). Consequently, if feedback on specific behaviours is desired to better inform improvement needs, supplemental training to enhance recall of such behaviours may be necessary 1998; (Hauenstein Noonan & Sulsky 2001; Roch & O’Sullivan 2003; Lievens & Sanchez 2007). 

Behaviour observation training은 관찰 및 회상의 정확성을 높이기 위해 고안되었습니다. 다음의 것들이 포함된다.

• 일반적인 관찰 오류 (첫 인상, 후광 효과)에 관한 정보 제공,

• 주의 깊게 관찰하거나 특정 행동을 지키기위한 지침, 메모 작성 또는 일기 사용법,

• 실습 평가 비네트 (vignettes)를 연습하고 기억 훈련을 통합 할 수있다 (Hauenstein 1998; Noonan & Sulsky 2001; Roch & O'Sullivan 2003).

Behaviour observation training is designed to enhance the accuracy of observation and recall. It may involve a combination of interventions such as  

• providing information regarding common observational errors (first impression, halo effect), 

• guidance in how to observe carefully or watch for specific behaviours, instruction in note-taking or using diaries, 

• practice rating vignettes and may incorporate memory exercises (Hauenstein 1998; Noonan & Sulsky 2001; Roch & O’Sullivan 2003).

Frame of reference training and behaviour observation training은 많은 평가 목적을위한 보완적인 방법으로 볼 수 있습니다. 그러나 평가의 주된 목적과 특성에 따라 한 가지 형태가 선택적으로 강조 (또는 강조 해제) 될 수 있습니다 (Sulsky & Day 1992). 

• 행동 관찰 교육은 관측 프로세스의 품질과 속도에 제공되는 정보의 정확성 향상에 초점을두고 있습니다. 결과적으로, 이는 frequency 스케일에서 측정 된 discrete behavior 에 대한 피드백의 품질을 향상시키는 데 더 유용합니다. 

• 참조 교육의 프레임은 판단 프로세스를 개선하는 데 중점을 둡니다. 따라서 continuum of acceptability (예 : poor - to - excellent scale)에 따라 실적을 정확하게 분류 할 수 있습니다. 따라서 더 많은 해석이 요구되거나 '주관적'평가가 제공 될 때 훈련의 필수 요소가 될 것이다 (Sulsky & Day 1992, Hauenstein 1998, Roch & O'Sullivan 2003).

Frame of reference training and behaviour observation training may be viewed as complementary methods for many assessment purposes. However, one form may be selectively emphasized (or de-emphasized) depending upon the primary purpose and nature of the assessment (Sulsky & Day 1992). 

• Behaviour observation training focuses on the quality of the observational process and the accuracy of information provided to the ratee. Consequently, it will be more useful for enhancing the quality of feedback for discrete behaviours measured on a frequency scale. 

• Frame of reference training focuses on improving the judgement process, thus facilitating accurate categorization of performance along a continuum of acceptability (e.g. a poor-to-excellent scale). Therefore, it will be an essential element of training when more interpretation is required or ‘subjective’ ratings provided (Sulsky & Day 1992; Hauenstein 1998; Roch & O’Sullivan 2003).

평가자가 훈련 받아야한다는 것이 직관적으로 보이지만 (Shumway & Harden 2003), 위에서 언급 한 교육 방법이 산업 및 사업 환경 에서처럼 의학 교육 및 실제 상황에서 효과적인지 여부는 불확실합니다. 교수진은 상이한 차원을 고려하고 직업적 구성의 특이한 등급에서 모순 된 기준을 적용함으로써 교육 평가자에게 잠재적 인 가치가 있다고 제안한다 (Ginsburg 외 2004). 불행하게도, 의학 교육에서 간단한 평가자 훈련 개입에 관한 연구는 낙담 한 결과를 낳았다 (Herbers et al., Kalet et al., Kroboth et al., 1992; Noel et al., 1992). 그러나 강렬한 쌍방향 워크샵 형식의 기준 학습 및 행동 관찰 교육의 틀에 고유 한 원리와 방법을 활용 한 최근의 연구는 더 유망한 결과를 낳았다 (Holmboe & Hawkins 2004). 불행히도 이러한 연구 결과는 다소 짧은 워크샵 접근법을 사용하는 후속 연구에서 확증되지 않았다 (Cook et al. 2008). 전문가 행동 평가의 질을 향상시키기위한 평가자 훈련의 효용성과 최적 구성 요소뿐만 아니라 그러한 평가 접근법에 적용 가능한 다른 역량을 결정하기 위해서는 훨씬 더 많은 연구가 필요하다 (Williams et al., 2003). Intense한 연수 훈련 활동을 수행하는 데 필요한 시간과 자원을 고려할 때, 연수 내용뿐만 아니라 연수 기간, 연수 방법 및 연수 효과의 내구성을 고려하는 연구가 필요하다 (Noonan & Sulsky 2001; Roch & O 'Sullivan 2003).

Although it seems intuitive that raters should be trained, (Shumway & Harden 2003), it is uncertain whether the above described training methods will be as effective in medical education and practice contexts as they have been in industry and business settings. That faculty consider different dimensions and apply inconsistent standards in idiosyncratic ratings of professional constructs suggest there is potential value in training raters (Ginsburg et al. 2004). Unfortunately, research on brief rater training interventions in medical education has produced discouraging results (Herbers et al. 1989; Kalet et al. 1992; Kroboth et al. 1992; Noel et al. 1992). However, more recent work utilizing the principles and methods intrinsic to frame of reference training and behaviour observation training in an intense, interactive workshop format yielded more promising results (Holmboe & Hawkins 2004). Unfortunately, these findings were not corroborated in a follow-up study using a somewhat shorter workshop approach (Cook et al. 2008). Much more research is needed to determine the efficacy and optimal components of rater training for improving the quality of professional behaviours ratings, as well as other competencies that are amenable to such assessment approaches (Williams et al. 2003). Given the time and resource requirements for conducting more intense rater training activities, investigation should consider not only the content of training, but also the duration of training sessions, training modalities employed and the durability of training effects (Noonan & Sulsky 2001; Roch & O’Sullivan 2003).

평가자 훈련 외에도 피드백 제공자를 identify하고 교육하면 학습 경험의 질이 향상 될 수 있습니다. 의약 및 산업 내에서 피드백의 적절한 요소에 관한 의견에 일관성이 있습니다. '피드백 제안 중재 이론Feedback suggest Intervention Theory'과 일치하는 컨센서스 견해는 구체적인 과제 수행에 초점을 맞추거나 학습자의 동기를 향상시키기 위해 고안된 것이 receiver의 자아 이미지를 성공 또는 실패로 목표로 삼는 피드백보다 더 효과적입니다 (Hauenstein 1998). 피드백은 다음의 경우에 더 도움이 될 것이다.

• 적절한 대인 관계 분위기와 위치의 맥락에서 전달되며,

• 관찰 된 특정 행동과 관련되고

• 개선을위한 제안 및 상호 동의 한 목표와 관련될 때 (Hewson & Little 1998).

In addition to training raters, identifying and training feedback providers may enhance the quality of the learning experience. There is consistency in opinions regarding the appropriate elements of feedback within medicine and industry. Consensus views, compatible with ‘Feedback suggest Intervention Theory’, that feedback focusing on specific task performance or designed to improve learner motivation is more effective than feedback targeting the recipient’s self-image as a success or failure (Hauenstein 1998). Recipients are more likely to perceive feedback to be helpful if 

• delivered in the context of an appropriate interpersonal climate and location, 

• related to specific observed behaviours, and 

• associated with suggestions for improvement and mutually agreed upon goals (Hewson & Little 1998).

피드백은 personal quality or self-image보다 특정 작업이나 행동을 타겟해야 하며, 이러한 권고는 의료 전문 분야의 전문가들이 최근에 제안한 견해를지지한다 (Ginsburg 외 2000, Stern 2006). 이러한 관점은 때때로 의사를 불완전한 존재로 의사를 보는 것이 현실적임을 시사하지만, 여전히 그들에게 개인적 및 전문적 가치를 부여하여 개선, 우수성 및 책임 성을 추구하도록 강요합니다. (특히 갈등이나 스트레스가있는 상황에서) 전문적인 판단의 실수와 전문적인 행동의 비정기적인 이탈이 발생할 수 있다는 것을 인정하면서, 평가자가 이를 확인할 수 있게 해준다면, 피드백 수용을 더 용이하게 할 수 있습니다. 이러한 접근 방식은 rating 정확도와 피드백 효능을 향상시킬 수있는 잠재력을 가지고 있습니다. 왜냐하면 이는 덜 바람직한 행동이나 특징을 unprofessional이라고 라벨링하는 것이 아니라, 오히려 개선이나 수정을위한 특정 행동이나 기술을 보여주기 때문이다.

Recommendations that feedback targets specific tasks or behaviours, rather than personal quality or self-image, endorse a perspective recently offered by experts in the area of medical professionalism (Ginsburg et al. 2000; Stern 2006). This viewpoint suggests that it is more realistic to view physicians as imperfect beings that are subject to occasional lapses, but instilled with personal and professional values that oblige them to seek improvement, excellence and accountability. Acknowledging that lapses in professional judgement and occasional deviation in professional behaviours are not unexpected, particularly in the presence of conflict or stress, permits raters to identify them, and may facilitate acceptance of feedback. Such an approach has the potential to enhance both rating accuracy and feedback efficacy as it avoids labelling less than desirable actions or attributes as unprofessional; rather it identifies specific behaviours or skills as areas for improvement or correction.

평가 정확도와 피드백 효과의 향상에 대한 기대는 현실적이어야하며 건전한 교육 및 평가 프로세스의 개별 요소에 불과하다는 이해를 동반해야합니다. 리더십 buy-in과 support, 평가 내용 및 목적, 평가자의 폭 넓은 참여, 평가 참여 및 평가 프로세스 모니터링을위한 메커니즘에 관한 명확한 의사 소통이있는 경우 전반적인 프로세스가 가장 효과적입니다 (Hauenstein 1998; Norcini 2003; Williams et al., 2003; Steinert et al., 2005; Norcini et al., 2008). 견고한 교수 개발 프로그램은보다 전문적인 교육 활동뿐만 아니라 전문성에 대한 교육 및 평가 측면에 긍정적 인 영향을 미칠 것이다 (Srinivasan et al., 2004; Steinert et al. 2005).

평가 결과의 타당도 확보

Ensuring the validity of assessment results

마이클 케인 (Michael Kane, 2006). Kane은 타당성 검사를 의도 된 점수 해석의 신뢰성을 뒷받침하는 증거 자료 수집 프로세스로 봅니다. 그는 '타당성 주장'을위한 구조화 된 틀을 제시했다. 이 논증의 네 가지 구성 요소는 시험 운영을 궁극적 인 의사 결정 또는 점수 해석과 연계시키는 일련의 증거를 제공하기 위해 고안되었습니다. 케인은 인수의 네 가지 구성 요소를 다음과 같이 언급합니다. (1) 채점, (2) 일반화, (3) 외삽 (4) 해석.

Michael Kane (2006). Kane views test validation as the process of collecting a body of evidence to support the credibility of the intended score interpretations. He has presented a structured framework for the ‘validity argument’. The four components of this argument are designed to provide a chain of evidence linking the test administration to the ultimate decisions or score interpretations. Kane refers to the four components of the argument as: (1) scoring, (2) generalization, (3) extrapolation and (4) interpretation.

채점 부분은 데이터 수집, 기록 및 채점 방법에 관한 증거가 필요합니다. 

• 이 단계에 대한 증거는 자극 자료 및 데이터 수집 조건이 적절하고 점수 규칙이 올바르게 적용되었으며 기록이 정확하다는 것을 입증해야 한다. 

• 표준화 된 시험, 특히 객관식 항목을 포함하는 시험이 논쟁의이 측면을 강화하기 위해 개발되었습니다. 이 경우 테스트 형식에 대한 컨텐츠 제약 조건과 테스트 관리를위한 표준화 조건이 일반적으로 명확하게 정의됩니다.

• 응답 기록은 간단하며 채점 응답은 본질적으로 오류없이 완료 할 수 있습니다. 그러나 전문성 평가 평가에 대한 이러한 측면은 더 문제가 될 수있다. 예를 들어 다중 소스 피드백을 사용하는 평가의 경우, scoring argument는 먼저 피험자가 관찰되었다는 증거를 요구합니다.

• 관찰은 적절한 설정과 지정된 시간 프레임에서 발생 했습니까?

• 관찰자는 채점 시스템을 사용하는 방법을 이해하고 그 결과를 올바르게 기록 했습니까?

• 관찰자는 관찰 된 행동을 평가하는데 적절하거나 합의 된 기준 및 / 또는 기준을 적용 하였는가?

The scoring part of the argument requires evidence regarding how the data were collected, recorded and scored. 

• Evidence for this stage of the argument would demonstrate that the stimulus materials and the conditions of data collection were appropriate, the scoring rules were applied correctly, and the recording was accurate. 

• Standardized tests, especially tests comprising multiple-choice items have been developed to strengthen this aspect of the argument. In this case, the content constraints on the test form and the conditions of standardization for test administration are typically clearly defined. 

• Recording responses is simple and scoring responses can be accomplished essentially without error. By contrast, this aspect of the argument for assessments of professionalism may be more problematic. For example, in the case of an assessment using multi-source feedback, the scoring argument will first require evidence that the examinee was observed. 

• Did the observations occur in appropriate settings and in the specified time frame? 

• Did the observer understand how to use the scoring system and did he or she record the results correctly? 

• Did the observer apply appropriate or agreed-upon criteria and/or standards in rating the observed behaviours?

타당성 논증의 두 번째 부분은 일반화 단계입니다. 논쟁의이 부분은 질문에 초점을 맞춥니다. 

• 재시험을하면 시험 점수는 얼마나 비슷합니까?

• 이 질문은 점수가 얼마나 신뢰할만한 (또는 일반화 가능) 것으로 재 작성 될 수 있습니까?

다시 말하지만, 논쟁의이 부분은 프로페셔널리즘 평가에서 복잡 할 수 있습니다. 

• 피검자가 다른 관찰자, 다른 환자 또는 다른 날에 관찰 된 경우 점수가 크게 바뀔 것으로 예상되는 경우 궁극적 인 결정 및 점수 해석은 거의 신뢰할 수 없습니다.

• 일반화 논증은 기록 된 결과가 관찰 조건에 걸쳐 안정적으로 유지된다는 증거 또는 관찰자, 환자, 경우 및 연습 설정 전반에 걸쳐 발생할 수있는 변동성에도 불구하고 안정된 결과를 산출하기에 충분한 수의 표본이 필요하다는 증거가 필요합니다.

The second part of the validity argument is the generalization stage. This part of the argument focuses on the question, 

• how similar would an examinee’s scores be if he or she was retested? 

• This question may be restated as, how reliable (or generalizable) is the score? 

Again, this part of the argument may be complicated for assessments of professionalism. 

• Ultimate decisions and score interpretations will have little credibility if the scores would be expected to change dramatically if the examinee had been observed by a different observer, with a different patient, or on a different day. 

• The generalization argument will require evidence that the recorded results remain stable across conditions of observation or that there are a sufficient number of samples to produce a stable result in spite of the variability that may occur across observers, patients, occasions and practice settings. 

Authentic assessment에서는 신뢰도가 그다지 중요하지 않다고 결론을 내릴 수도 있지만, 피평가자가 아니라 평가자와 환경에 대한 정보만 많이 알려주는 평가점수는 단순히 authentic한 맥락에서 얻어졌다고 해서 유용하다고 볼 수 없다. 타당도 논증에서 네 가지 링크는 필수적이며 평가가 형성적인지 요약인지에 따라 다릅니다. 숫자(점수)란 학습자의 학습 초점을 안내하기위한 것이므로 무의미한 숫자는 아무런 의미가 없다.

It may be tempting to conclude that reliability is less important with such authentic assessments, but a score that tells the user more about the evaluator or the setting than it does about the examinee does not become useful because the context in which it was produced was authentic. Each of the four links in the validity argument is essential and this holds true whether the assessment is formative or summative. Meaningless numbers do not take on meaning because they are intended to guide the learner’s focus of study.

세 번째 부분은 외삽입니다. 

• 이것은 테스트에서 수집 된 데이터 또는 관찰세팅과 일반적으로 스코어 사용자가 관심을 갖는 실제행동에 대한 추론 사이의 연결에 대한 증거를 필요로합니다.

• 이 부분을 강화하려는 노력 중 하나는 평가자가 고충실도 시뮬레이션 또는 실제 훈련 및 연습을 직접 관찰하여 자료를 수집했다는 것이다. 이것은 실제 관찰을 기반으로하기 때문에 전문성을 평가하는 데 일반적으로 사용되는 많은 방법에있어 강점입니다.

• 그럼에도 불구하고이 부분은 당연한 것으로 받아 들여서는 안된다. 이전에 언급했듯이, 관찰자의 존재가 관찰되는 개인의 행동을 변화시키는 경우, 그러한 관찰에 기초한 추론은 제한적일 될 수있다.

The third part of the argument is extrapolation. 

• This requires evidence of the link between the data collected in the test or observational setting and the inference about real-world behaviours that are typically of interest to the score user. 

• It is in an effort to strengthen this part of the argument that assessors have been drawn to high-fidelity simulations and direct observations in training and practice settings. This is an area of strength for many of the commonly used approaches to assess professionalism because they are based on observation in practice. 

• Nonetheless, this part of the argument should not be taken for granted; as noted previously, if the presence of an observer changes the behaviour of the individuals being observed, the inferences that can be made based on those observations may be correspondingly limited.

타당성 주장의 네 번째 부분은 해석 또는 의사 결정 단계입니다. 

• 이것은 결과를 해석하기위한 이론적 토대가 건전하고 평가 개발에 사용 된 논리와 일치한다는 증거가 필요합니다.

• classification에 사용되는 테스트의 경우 classification 결과가 방어 가능하다는 증거가 필요합니다. 최소한 이것은 방어 가능한 절차를 사용하여 컷오프 점수가 확립되었다는 증거가 필요합니다. 

• 보다 바람직하게는, classification의 유용성에 대한 시연이 요구된다. 예를 들어, 어떤 시험이 강점과 약점에 대한 피드백을 제공하기 위해 사용되었다면, 대상 지역의 개선에 초점을 맞춘 피험자는 보다 일반적인 커리큘럼에 참여한 피험자보다 더 큰 이익을 얻을 수 있음을 증명하는 것이 바람직합니다.

The fourth part of the validity argument is the interpretation or decision stage. 

• This requires evidence that any theoretical basis for interpreting the results is sound and consistent with logic used in development of the assessment. 

• In the case of tests used for making classifications, it requires evidence that the resulting classifications are defensible. At a minimum, this would require evidence that the cut-score was established using a defensible procedure. 

• More optimally, a demonstration of the utility of the classifications would be desired. For example, if a test is used to provide feedback on areas of strength and weakness, it would be desirable to demonstrate that an examinee that focused improvement in targeted areas would have greater gains than an examinee who participated in a more general curriculum.

Kane의 접근 방법의 핵심은 일관된 논증을 구성하는 것입니다. 이를 위해서는 가장 취약한 평가 절차의 측면에주의를 기울여야합니다. 타당성 주장에서 가장 약한 고리에주의를 기울이는 것은 평가 절차를 개발하는 모든 사람에게 전문적인 의무로 간주되어야합니다.

The central feature of Kane’s approach is the construction of a coherent argument. This requires focusing attention on those aspects of the assessment procedure that are most vulnerable. Paying attention to the weakest links in the validity argument should be viewed as a professional obligation for anyone developing an assessment procedure.

평가 프로그램에 대한 모니터링

Monitoring the assessment program

복잡한 평가 프로그램, 특히 직접 또는 간접 관찰 방법을 사용하여 전문적 행동을 평가하는 프로그램의 경우 평가 프로세스 및 결과가 유용한 정보를 제공하도록 초기 및 지속적인 모니터링이 필요합니다 (Williams 외 2005, Norcini 외 2008). 모니터링은 양적 및 질적 접근의 사용을 포함 할 수있다. 이러한 노력의 대부분은 타당도 주장을 구성하는 데 필요한 노력과 유사 할 것입니다.

Complex assessment programs, particularly those that involve assessment of professional behaviours using direct or indirect observation methods, will require initial and ongoing monitoring to ensure assessment processes and results are providing useful information (Williams et al. 2005; Norcini et al. 2008). Monitoring may involve the use of quantitative and/or qualitative approaches. Much of this effort will parallel the effort required to construct the validity argument.

정량적 방법은 다음의 것들이..

• 신뢰성 또는 일반화 가능성의 결정,

• 평가 결과와 다른 평가 자료 또는 연수생 정보 비교, 또는 평가 척도의 경우,

• 평가자가 척도를 사용하는 방법과 결함이 식별되는지 여부를 묘사하기 위해 개별 항목이나 도구 요소 구조 분석

임상 환경에서 SP 또는 다양한 평가자를 사용하는 직접 관찰 접근법의 경우, 모니터링은 최소한, 다음이 포함되어야 한다.

• 신뢰성 측정,

• 광범위한 샘플링을 보장하기위한 사례 내용 및 배경 검토

• 평가 결과의 분석.

Quantitative methods may include 

• determination of reliability or generalizability, 

• comparison of assessment outcomes with other assessment data or information about the trainee, or, in the case of rating scales, 

• analysis of individual items or instrument factor structure to delineate how raters are using the scale and whether deficiencies are being identified. 

For direct observation approaches using SPs or various raters in clinical settings, monitoring should include, at a minimum, 

• measures of reliability, 

• review of case content and context to ensure broad sampling, and 

• analysis of rating outcomes.

리틀 필드 (Littlefield)는 네 가지 내부 조치를 취한 수련 프로그램에서 글로벌 등급에 대한 품질 관리에 대한 한 가지 접근 방식을 설명했다.

• 반환 된 평가 양식의 비율,

• 결점을 알리는 평가 양식 비율,

• 확인 된 결함에 대한 프로그램 행정 조치의 가능성

• 낮은 등급에 대한 프로그램 적 반응의 일관성 (Littlefield et al., 2001).

Littlefield described one approach to quality control of global ratings in a residency program which employed four internal measures: 

• percent of rating forms returned, 

• percent of rating forms that communicated deficiencies, 

• likelihood of program administrative action in response to identified deficiencies, and 

• consistency in programmatic responses to low ratings (Littlefield et al. 2001). 

• 아래 두 가지 척도는 평가에 따른 적절한 응답이 없을 때, 낮음 점수를 주려는 평가자의 동기가 감소 할 수 있음을 고려하면 매우 분명하다 (Littlefield et al., 2001). 

• 처음 두 기준과 관련하여 직업 행동 평가에 대한 연구에 따르면, 평가자는 lower performing trainee에 대해서 평가를 완료하는 경우가 더 적을 뿐만 아니라, 평가 양식에서 더 많은 항목을 건너뛰는 경향이 있어서 타당성에 대한 우려를 제기한다 (Mazor 등, 2007) .

• The importance of the latter two measures are clear when one considers that rater motivation to provide low ratings may decline in the absence of appropriate program responses (Littlefield et al. 2001).

• With regard to the first two criteria, research on professional behaviours assessment has shown that raters have a propen-sity to complete fewer evaluations and omit more items per evaluation form for lower performing trainees, thus raising concerns about validity (Mazor et al. 2007). 

설문 조사, 포커스 그룹 및 개별 인터뷰와 같은보다 질적 인 접근법은 평가 프로세스 및 평가 결과의 진실성에 관한 평가자 및 연수생 인상에 대한 중요한 정보를 제공 할 수 있습니다 (Woodward 2002).

More qualitative approaches such as surveys, focus-group sand individual interviews may provide valuable information about rater and trainee impressions regarding the rating process and the veracity of assessment outcomes (Woodward 2002).

다양한 프로페셔널한 행동의 시연에 대한 기대는 매우 맥락적이며 교육과 실습의 연속체에 따른 학습자의 역할과 위치에 따라 다르다 (Arnold 2002). 어떻게, 무엇을 평가해야 할 것인가는 평가 대상과 행동을 관찰하는 맥락에 달려 있습니다. 학부 수준에서 효과적인 방법은 대학원 또는 실습 수준에서 작동하지 않을 수 있습니다.

expectations for the demonstration of various professional behaviours are highly contextual and dependent upon both the learner’s role and location along the continuum of education and practice (Arnold 2002). What should be assessed, and how it should be measured, thus depend on who is being assessed and the context in which their behaviours are observed. Methods that are effective at the undergraduate level may not work at the postgraduate or practice level.

프로페셔널리즘은 locally 배우고 실습하며 환경에서받은 모델링, 단서 및 피드백에 크게 영향을받습니다 (Hafferty & Franks 1994; Coulehan & Williams 2001). 예를 들어, 프로답지 못한 행동을 관찰 한 학생은, 그러한 행동이 받아들여질 수 있다고 생각해서 자신의 전문적 행동에서도 그러한 문제를 보일 확률이 더 높을 수 있다(Reddy 외. 2007). 행동 장애가 의료 팀의 수락을 용이하게 하든, 학생들이 부정적인 임상 평가를 피하도록 허용하든, 그러한 문제행동들은 환경 적 압력과 지역 수용의 맥락에서 발생하며, 불쾌감과 윤리적 원칙이 침식된다는 인식을 수반 할 수 있습니다(Feudtneret al., 1994).

Professionalism is learned and practiced locally and is significantly affected by modelling, cues and feedback received from the environment (Hafferty & Franks 1994; Coulehan & Williams 2001). For example, students who observe unprofessional behaviour may be more likely to experience lapses in their own professional behaviour, while finding such lapses more acceptable (Reddy et al. 2007).Whether behavioural lapses are intended to facilitate accep-tance by the medical team or allow students to avoid negative clinical evaluations, they occur in the context of perceived environmental pressures and local acceptance, and may be accompanied by both feelings of discomfort and acknowledgement of erosion in ethical principles (Feudtneret al. 1994). 

프로페셔널리즘 행동에 대한 환경 적 영향을 감안할 때, 현지 프로페셔널리즘 문화에 대한 이해가 없이는 특정 개인의 평가에 대해 정확한 인상을 표현하는 것은 어렵습니다 (Arnold 2002). 의료 프로페셔널리즘을 평가하기위한 강력한 프로그램은 평가받는 개인과 평가를 제공하는 사람들 모두에게 문화적 영향을 고려하는 메커니즘을 incorporate해야합니다.

Given environmental influences on professional behaviour, it is difficult to formulate an accurate impression regarding a particular individual’s assessment absent understanding of the local professional culture (Arnold 2002). A robust program for assessing medical professionalism should incorporate a mechanism for considering cultural influences on both the individuals being assessed and those providing the assessment.

지역 환경에서 professional and unprofessional 태도, 가치 및 행동이 어떻게 모델링되거나 허용되는지에 관한 정보는 '숨겨진 커리큘럼'의 중요한 측면을 파악하는 데 도움이 될 수 있습니다 (Hafferty & Franks 1994). 또한 아마도 교육 및 실무 환경 내에서 영향력을 발휘하는 하위 문화를 나타낼 수 있습니다.

information regarding how professional and unprofessional attitudes, values and behaviours are modelled or tolerated in the local environment can help identify important aspects of the‘hidden curriculum’ (Hafferty & Franks 1994); and perhaps reveal influential subcultures within the training and practice environment. 

정량적 도구는 의료 환경에서 조직 문화와 문화적 변화를 측정하는 데 사용되어왔다 (Arnold et al., 1998; DeLisa et al., 2001; Scott et al., 2003).

Quantitative instruments have been used to measure organizational culture and cultural change in healthcare settings (Arnold et al. 1998; DeLisa et al. 2001; Scott et al. 2003). 

Haidet과 동료들은 환자 중심의 치료에 영향을 미치는 숨겨진 커리큘럼의 측면을 평가하기위한 설문 조사를 개발했습니다. 문헌 검토 및 엄격한 품목 개발 및 분석 작업을 포함하여 C3 도구는 환자 중심의 치료의 세 요소를 측정 할 때 신뢰성과 타당성에 대한 기대를 충족 시켰습니다. 

• 역할 모델링, 

• 학생 경험 및 

• 환자 중심의 행동 지원 (Haidetet al., 2005).

Haidet and colleagues developed a survey to assess aspects of the hidden curriculum that influence patient-centred care.Informed by literature review and involving rigorous item development and analytical work, the C3 instrument met their expectations for reliability and validity in measuring three elements of patient-centred care: 

• role modelling, 

• student experiences and 

• support for patient-centred action (Haidetet al. 2005). 

평가 대상자를 결정하는 것 외에도 평가를 제공 할 사람을 지정하는 것이 중요합니다. 이것은 기술 및 행동 평가에서 특히 중요합니다. 평가자가 효과적인 등급을 제공 할 수있는 능력은 평가자로서의 기술, 평가되는 행동을 관찰 할 수있는 기회 및 정확한 등급을 제공하고자하는 의지에 달려 있습니다. 관찰이 구조화되어 있든 구조화되지 않든 평가자는 위에서 설명한대로 관찰 및 평가에 대한 교육을 받아야합니다. 전문적 행동의 평가를 위해 평가자는 선택된 행동을 관찰하고 평가할 기회에 따라 선정되어야합니다.

In addition to determining who will be assessed it is important to delineate who will provide the assessment. This is particularly important in the assessment of skills and behaviours. Assessors’ ability to provide effective ratings will depend on their skill as raters, their opportunity to observe the behaviours being assessed and their willingness to provide accurate ratings. Whether observation is structured or unstructured assessors should receive training in obser-vation and rating as described above. For the assessment of professional behaviours, assessors should be selected based on their opportunity to observe and rate selected behaviours.

(훈련의 유무에 관계없이) 관찰하거나 평가할 수 없는 행동과 기술을 평가하는 임무를 쥐어서는 안됩니다. 예를 들어, 간호사는 팀웍, 동료 존중 및 특정 환자의 필요 또는 기관 정책에 대한 대응의 적시성과 관련된 기술 및 행동을 평가하는 데 적합합니다.

They should not be tasked with assessing behaviours and skills that they are unable to observe or assess (with or without training). For example, nurses are well suited to assess skills and behaviours related to teamwork, respect for co-workers and timeliness in responding to specific patient needs or institutional policies. 

rating을 제공하려는 Raters의 의지는 다양한 요인에 의해 영향을받을 수 있습니다.

• 정보가 어떻게 사용될 것인지,

• 평가자의 익명 성을 보호하기위한 시스템,

• 다른 사람들을 평가하는 과거 경험

• 그들이 제공 한 등급에 대해 받은 피드백

Raters’ willingness to provide ratings can be influenced by various factors, including 

• how information will be used, 

• systems in place to protect raters’ anonymity,

• past experience with assessing others and 

• feedback received about the ratings they provide

다중 소스 피드백이나 rating의 사용과 같은 방법의 이점 중 하나는 연수생과 의사에게 보내는 메시지, 즉 "팀웍 및 환자 관계와 관련된 전문적인 가치와 행동의 중요성"이다

One of the benefits of methods such as multi-source feedback, or even the more-limited use of nurse, peer or patient ratings, is the message it sends to trainees and practitioners.  the importance of professional values and behaviours related to teamwork and patient relationships.

프로페셔널한 행동이 본질적으로 맥락과 역할에 의존하는 것을 감안할 때, 다양한 시각과 다양한 위치와 상황에서 훈련생을 관찰하는 여러 명의 평가자로부터 정보를 수집하는 것이 중요합니다.

Given the contextual and role-dependent nature of professional behaviours, it is important to gather information from multiple different raters who provide unique perspectives and observe trainees in a wide variety of locations and situations.

평가는 어디서 이뤄져야 하는가?

Where should assessment be conducted?

기술이나 행동을 평가하기 위해 이러한 속성의 전체 범위를 이끌어 내려면 어느 정도의 authenticity가 요구됩니다. 위에서 논의한 바와 같이 실제 및 시뮬레이션 임상 환경에서 학습자의 수행능력은 자신이 관찰되고 있음에 대한 인식과 반비례하여 변화한다는 합리적인 가정하에 평가의 배경을 제공합니다.

For the assessment of skills or behaviours, some degree of authenticity is required to elicit the full range of these attributes. As discussed above, real and simulated clinical environments provide the context for assessment, with the reasonable assumption that authenticity of learner performance will vary inversely with their awareness of being observed. 

입원 환자 및 외래 환자 임상 환경 모두 전문적 행동을 평가하는 데 적합합니다. 그러나 검출률은 입원 환자에서 외래 환자 환경에 따라 크게 다를 수 있습니다. 3 학년 의대생을 대상으로 한 한 연구에서 강사는 어떤 유형의 평가가 사용되었는지에 관계없이 병동 로테이션 기간 동안 (외래 로테이션 기간 동안보다) 프로페셔널리즘이 결여 된 학생을 두 배로 확 인 할 수 있다고 나타났습니다 (Hemmer 외 2000). 프로페셔널리즘이 결핍된 것으로 인용되는 domains은 외래 진료와 병동 순환에서 유사했습니다.

Both inpatient and outpatient clinical environments are suitable for evaluating professional behaviours. Detection rates, however, may vary significantly from inpatient to ambulatory care environments. One study of third-year medical students demonstrated that instructors were twice as likely to identify students with deficiencies in professionalism during the ward rotation as during the ambulatory care rotation, regardless of which type of evaluation was used(Hemmer et al. 2000). The most commonly cited domains for professionalism deficiencies were similar in ambulatory care and ward rotations. 

학업 / 임상 환경이 아닌 외부에서 발생한 학습자 행동에 대한 정보를 impression에 사용해야 하는지, 더욱 중요하게는 프로페셔널리즘 관련 결정에 사용해야 하는지는 논쟁의 여지가있다. (Bonke 2006). 교실이나 임상 학습 컨텍스트를 벗어나서 발생하였더라도, 여전히 기관 내에서 혹은 포괄적인 학습환경에서 발생한 personal and professional 행동은 고려 대상으로 포함하는 것이 적절합니다. 사실 ‘institutional physicianship’ 풍습과 요구사항을 잘 준수하지 않는 것은 이후 IRB에 의한 adverse action과 관련이있는 것으로 나타났습니다(Stern et al. 2005).

Whether information about learner behaviour outside the academic/clinical environment should be used to inform impressions, or more importantly, decisions regarding profes-sionalism, is controversial (Bonke 2006). It is appropriate to consider personal and professional behaviours that occur outside of the primary classroom or clinical learning context but that are still within the institution or broader academic environment in which the educational programs reside.Indeed, lack of compliance with ‘institutional physicianship’ mores and requirements (such as completing course critiques and obtaining immunizations) have been shown to correlate with subsequent adverse actions by an institutional review board (Stern et al. 2005). 

때때로, 생각할 수 있는 학문적 또는 임상 적 환경 밖에서 발생하는 프로페셔널리즘에 관한 정보는 교육자, 규제 기관 또는 기타 전문 기관의 관심 대상이 된다. 그러한 경우 의사 결정권자는 [전문적인 책임에 관한 문제]와 [개인의 프라이버시 권리와 관련된 문제]의 균형을 맞출 것을 요구받는다. 의사의 전문적 역할과 양립 할 수없는 심각한 행동(폭력 범죄, 마약 범죄)이 발생했다면, 의사에게 학업적 또는 행정적 조치 또는 규제 적 처벌이 필요하다고 주장하는 사람은 거의 없습니다.

Occasionally, information regarding professional beha-viours that occur outside the conceivable academic or clinical environment comes to the attention of educators, regulatory bodies or other professional authorities. The appropriate response in such cases requires decision makers to balance issues regarding professional responsibility and accountability with those related to individual privacy rights. Few would argue that egregious behaviour incompatible with the physi-cian’s professional role (violent crimes, drug offenses) would warrant academic or administrative actions or regulatory sanctions in the case of the practicing physician. 

그러나 교통 위반 혐의와 같은 사소한 사건의 경우, 많은 당국은 개인 정보 보호 권리가 전문가적 책무성에 관한 문제보다 중요하다는 데 동의합니다 (Bonke 2006). 교육과 실습의 많은면에서 그렇듯이 교육자와 감독 당국은, 그들의 결정이 예기치 않은 사건의 맥락에서 ad hoc으로 공식화되기보다는, 기존의 정책 및 절차에 의해 통보되는 경우에 보다 defensible한 입장에 서게 될 것입니다. 또한 비전문가 행동에 대한 대응으로 야기된 불리한 제도적 조치는 [제도적 시민권에 관한 학문적 기대에 기초한 경우보다 기관의 명시적으로 명시된 tenet에 근거 할 때] 일반적으로 더 방어 가능할 것입니다

However,for more minor incidents such as traffic fines, many authorities would agree that individual privacy rights trump issues of professional accountability (Bonke 2006). As is the case with many aspects of education and practice, educators and regulators will find themselves in a more defensible position if their decisions are informed by pre-existing policies and procedures rather than formulated ad hoc in the context of unexpected events. Additionally, adverse institutional actions taken in response to unprofessional behaviour will generally be more defensible when based upon explicitly articulated tenets of the institution’s than upon academic program expectations pertaining to institutional citizenship.

평가는 언제 이뤄져야 하는가?

When should assessment be conducted?

프로페셔널리즘 평가를위한 이상적인시기는 평가의 형성 적 또는 총체적 특성과 평가 대상인 특정 특성에 달려 있습니다.

The ideal timing for assessment of professionalism depends upon the formative or summative nature of assessment, as well as the specific attributes targeted for assessment.

형성 평가는 교육 프로그램에 통합되어야하며, 특정 교육 활동이나 개입의 적절성을 판단하기 위해, 학습 요구를 식별하고, 우선 순위를 매기거나, 학습 성과를 평가하기 위해 교육 활동과 시간적으로 연결되어야합니다. 형성 평가는 예정된 교육 활동에 앞서 수행 될 수도 있으며, 후속 중재를 안내하거나 후속 진전을 측정 할 수있는 기준으로 작용할 수도 있습니다.

Formative assessment should be integrated into the educational program and temporally linked to educational activities in order to identify and prioritize learning needs and/or evaluate learning outcomes to judge adequacy of specific educational activities or interventions. Formative assessment may even be conducted prior to scheduled educational activities, to guide subsequent interventions and/or to serve as a baseline against which subsequent progress can be measured.

총괄 평가는 일반적으로 다음 교육 수준이나 실무 수준으로 이동하기위한 학습자 준비 상태에 대한 판단을 돕기 위해 전환점 또는 의사 결정 시점에 전달됩니다.

Summative assessment is generally delivered at transition or decision points to assist in judgements about learner readiness to move to the next educational or practice level.

• 지식 및 기술 영역의 숙련도는 시간이 지남에 따라 점차적으로 증가합니다. 학습 노력을 이끌어 내거나 총괄적 결정을 내리는 데있어 정기적인, 사전 결정된 간격으로 평가하면 교육 과정 목표 또는 성과 기준을 달성하는 데있어 진도를 측정하기에 충분합니다. 

• 반면에, professional behaviours 은 학습자의 역할과 행동이 전시되고 관찰되는 맥락에 따라 달라지는 교육 및 연습 경험을 통해 지속적으로 나타납니다. 이상적으로, 일단 역량의 acceptable threshold가 문서화되면, 전문적인 행동의 평가는 장기적이고 연속적이어야하며, 환자 치료가 제공되는 상황에서 프로페셔널한 행동의 수용 가능성에 관해 학습자와 실무자에게 가끔씩 피드백을 제공해야합니다.

• Proficiency in knowledge and skill domains accrues gradually over time; assessment at regular, pre-determined intervals is sufficient to gauge progress in achieving curricular objectives or performance standards, whether to guide learning efforts or inform summative judgements. 

• On the other hand, professional behaviours are manifest continuously throughout the education and practice experience, varying as a function of the learner’s role and the context in which behaviours are exhibited and observed. Ideally, once an acceptable threshold of competence is documented, assessment of professional behaviours should be longitudinal and continuous, providing episodic feedback to learners and practitioners regarding the acceptability of their professional behaviours in the settings and situations in which patient care is provided.

총괄 평가 시스템은 모든 의료 교육 프로그램에 존재하며, 예측 가능한 시간에 평가가 이루어집니다. 프로페셔널리즘평가는 다른 평가와 편리하게 결합 될 수 있습니다. 그러나 프로페셔널리즘 평가가 의도하는 바가 학습자의 발전을 촉진하는 것이라면, 총괄 평가로만 평가를 수행하면 프로페셔널리즘 평가가 엄밀하게 말해서 'developmental'한 가치를 지니지 않는다는 인상을 줄 수 있습니다. 이러한 인식은 개발을 지원하는 데 필요한 정보의 품질과 유형을 손상시킬 수 있습니다.

의사로서 개발 과정에서 발생하는 예측 가능한 이정표는 

• 의대 입학;

• 첫 환자 접촉;

• 학생 및 레지던트로서의 환자 간호 감독;

• 레지던트, 동료 및 주치의로서의 반 자치적 또는 독립적 인 환자 치료;

• 다른 학습자와 다른 사람들에 대한 책임과 감독.

Conclusion

평가 프로세스에 대해 생각하기위한 통합적이고 반복적 인 프레임 워크를 구성하는 일련의 질의에 평가 프로그램을 노출하는 프로세스는 해당 프로그램의 품질 및 방어 가능성을 지속적으로 향상시켜야합니다.

The process of exposing an assessment program to a series of interrogatives that comprise an integrated and iterative framework for thinking about the assessment process should lead to continued improvement in the quality and defensibility of that program.

Haidet P, Kelly A, Chou C, & the Communication, Curriculum and CultureStudy Group. 2005. Characterizing the patient-centeredness of hiddencurricula in medical schools: Development and validation of a newmeasure. Acad Med, 80(1), 44–50. 

NBME (2007) Assessment of professional behaviors project: List of behaviors. http://professionalbehaviors.nbme.org/2008ListofBehaviors.pdf

Veloski JJ, Fields SK, Boex JR, Blank LL. 2005. Measuring professionalism: A review of studies with instruments reported in the literature between 1982 and 2002. Acad Med 80(4):3–370.

Med Teach. 2009 Apr;31(4):348-61. doi: 10.1080/01421590902887404.

Assessment of medical professionalism: who, what, when, where, how, and ... why?

의과대학생의 정체성 형성: 교육자들이 고려할 것들(Med Teach, 2012)

The formation of professional identity in medical students: Considerations for educators

JOHN GOLDIE

University of Glasgow, UK

도입

Introduction

정체성은 개인으로서, 집단의 구성원으로서 한 개인이 세계에서 자신의 위치를 분류하는 역동적 식별 과정이다. 그것은 상호작용적 관계 속에서 발달하며, 이 때 개인은 자신의 인식과 감정보다 다른 사람에 의한 분류에 의해 더 많은 영향을 받을 수있다. (Ashmore et al., 2004). 의과대학생들의 중요한 상호 작용은 대학, 병원, 호스피스, 커뮤니티 케어 조직 등과 같은 확립 된 관행을 가진 사회 기관에서 발생합니다. 이 과정에서 그들은 자신이 누구인지뿐만 아니라 그들이 "누가 아닌지who they are not"도 식별합니다 (Jenkins 2008).

Identity is realised through a dynamic process of identification by which individuals classify their place in the world as both individuals and members of collectives. It develops in interactional relationships during which individuals may be influenced more by the categorisations of others than her/his own cognitions and emotions (Ashmore et al. 2004). Medical students’ important interactions occur in social institutions with established practices such as universities, hospitals, hospices, community care organisations, etc. During this process they identify not only who they are, but also who they are not (Jenkins 2008).

정체성의 개념은 유일하고 뚜렷하고 고정된 실재물로부터 사회적 관계에 놓여있는 다중적 정체성이란 역동적 개념으로 변화해갔다 (Shotter & Gergen, 1994; Gergen & Davis 1985; Gergen 1991; Eisenberg 2001). 학생들의 정체성은 고정되어 있지 않으며, 삶을 살아가면서, 끊임없이 변화하는 과정 속에 있습니다.

The conceptualisation of identity as a sole, distinct, fixed entity has moved to a dynamic conception of multiple identities (Shotter &Gergen 1994) situated in social relationships (Gergen & Davis 1985; Gergen 1991; Eisenberg 2001). Students’ identities are not fixed, but are in a constant process of transformation as they go through life.

정체성과 정체성 형성의 다차원 모델

A multi-dimensional model of identity and identity formation

Personality and Social Structure Perspective (PSSP) 모델 (House 1977) (그림 1)은 정체성 형성의 다양한 측면을 고려하는 데 유용한 프레임 워크입니다. 그것은 3 가지 수준의 분석과 그것들의 상호 작용의 관련성을 인정한다 (Cote & Levine 2002).

The Personality and Social Structure Perspective (PSSP) model (House 1977) (Figure 1) is a useful framework for considering the different facets of identity formation. It recognises the relevance of the three levels of analysis and their interactions (Cote & Levine 2002).

• 사회 구조Social structure 란 사람들이 상호 관계를 맺고 사회 생활을 조직하도록 사회가 배열된 방식을 말합니다. 여기에서 고려되는 사회는 더 넓은 사회 제도 중 하나인 의료계입니다. 기관은 확립 된 행동양식을 구체화하는 것으로서, 이 때 행동양식은 '(기관 내에서) 일이 이루어지는 방식'에 의해 오랜 시간에 걸쳐 형성된다 (Jenkins 2008).

• 의과 대학과 같은 사회 분야의 행동과 실천은 종종 Bourdieu (1990)가 말한 바와 같이, 현장의 독사(doxa)의 전통에 기반을 두고 있으며, doxa란 암묵적으로 취하는 당연한 가정을 말한다. 

• 이것은 habitas를 형성하는데, habitas란 학교의 사회 생활을 구성하는 관행을 생성하고 규제하는 데 도움이 되는 습관적, 패턴화 된, 따라서 pre-reflexive한 이해 및 행동 방식이다.

• Social structure refers to the way society is arranged around the regulated ways people interrelate and organise social life. The society being considered here is the medical profession, one of the social institutions of the wider society. Institutions can be conceptualised as embodying patterns of behaviour, established over time as ‘the way things are done’, within hierarchical settings (Jenkins 2008). 

• The behaviours and practices of social fields such as medical schools are often grounded in traditions that form, what Bourdieu (1990) terms, the field’s doxa, i.e. implicit, taken for granted presumptions. 

• This in turn produces habitas – the habitual, patterned and thus pre-reflexive way of understanding and behaving that helps generate and regulate the practices that make up the social life of the school. 

기관은 개인에게 역할이나 지위를 부여합니다. 이것은 개인에게 행동이 평가되는 기초에 관한 script를 제공합니다. 의대에 입학한 학생은 '의대생'이란 지위를 부여받게 된다. 학생들은 기존에 겪었던 사회화 과정에서 기본적인 script를 갖고 의대에 입학하기도 한다 (Becker et al., 1961). '의대생'이라는 지위는 학교 내에 존재하는 실천 공동체 (Wenger 2008)에 '합법적인 주변 참여'를 할 수 있게 해준다. 

• 이것은 학생들이 동료, 교사 및 다른 의사와의 일상적 접촉과 같은 상호 작용이나 구체적인 행동 패턴을 제공합니다. 의료계medical society는 사람들로 하여금 규범, 가치관, 역할의 실현을 위하여 상호 작용할 것을 요구하며, 학생들은 다른 사람들과의 상호 작용을 통해서 medical society를 접한다.

• 실천공동체에는 종종 다른 그룹의 구성원이 포함됩니다 (과학자, 실험실 직원, 간호사, 기타 건강 관리 전문가, 보조 직원 및 환자 등) 학생들은 종종 타 그룹의 멤버로만 구성된 커뮤니티를 만나기도 한다.

Institutions ascribe roles or status on individuals. These provide individuals with scripts that inform and provide the basis for evaluation of action. Students gaining entry to medical school are ascribed the status ‘medical student’. Students, through prior socialisation, often possess rudimentary scripts on entry (Becker et al. 1961). The status of ‘medical student’ endows ‘legitimate peripheral participation’ in the communities of practice (Wenger 2008) which exists within the school. This provides interactions, concrete patterns of behaviour that characterise the day-to-day contacts students have with their peers, teachers and other doctors. Medical society requires people to interact with each other for its norms, values and roles to be actualised and students encounter medical society when interacting with people from it. The communities of practice encountered often contain members of other groups, e.g. scientists, laboratory staff, nurses, other health care professionals, ancillary staff and patients. They also encounter communities of practice whose members are exclusively from these different groups. 

이러한 상호 작용은 권력 관계 안에서 일어난다. 의료 전문직은 성, 인종 및 계급 차원의 권력이 결합된 것nexus 이다.(Martimiankis 외. 2009). 서양 의학에서는, 서양 사회와 마찬가지로, '윤리 강령'과 같이 '권리'와 '의무'의 언어를 사용하는 juridical의 사용과 형태에 변화가있었습니다. 이것은 normalizing or regulatory power의 형태로서, 일반인normality의 언어를 사용한다(Foucault 1980). 규제 권력은 General Medical Council 와 같은 통제 기관의 손에 집중되기보다는, 소셜 네트워크 전체에 분산되어 있습니다. 규제 권력이 작동하는 한 가지 방법은, 사람들이 자기 자신을 이해할 수 있게 해주는 용어로 범주화하는 것입니다. 개인은 이러한 정체성에 대한 지식이 만들어낸 규칙과 규범의 지배를 받게됩니다. 그들은 합리성에 근거한 권위를 가진 전문가들의 담론에 영향을 받는 쪽을 택한다. 이 담론은 비공식적인 규칙, 암묵적인 가치, 이익 및 태도를 전달하며, 이후에 일상의 상호 작용에서 재현되고 강화됩니다 (Montigny 1995). 개인은 자기 자신에게 '병리적' 징후가 있는지 스스로 면밀히 조사할 것을 권유받게 된다 (Foucault 1982; Hodges 2004; Hodgson 2005). 따라서 정체성은 권력과 지식 체제 내에서 창조된다.

These interactions take place within power relations. The medical profession is a nexus of power with dimensions of gender, race and class (Martimiankis et al. 2009). In Western medicine, like Western society, there has been a change in the uses and forms of power from juridical, which uses the language of rights and obligations, e.g. codes of ethics, to forms of normalising or regulatory power, which uses the language of normality (Foucault 1980). Regulatory power is dispersed throughout the social network rather than being concentrated in the hands of controlling bodies such as the General Medical Council. One way regulatory power works is by categorising people in terms through which they come to understand themselves. Individuals become subjected to the rules and norms engendered by knowledge about these identities. They adopt ways of being influenced by discourses from experts whose authority is based on rationality. These convey unofficial rules, implicit values, benefits and attitudes which are subsequently reproduced and reinforced in day-today interactions (de Montigny 1995). Individuals are encouraged to scrutinise themselves for signs of pathology (Foucault 1982; Hodges 2004; Hodgson 2005). Identities are therefore created within regimes of power/knowledge. 

성격은 발달 심리학자와 정신 분석 학자에 의해 전통적으로 연구 된 인간 기능의 정신 내 영역을 포함하며 생각 학교에 따라 정신, 자아,인지 구조 등으로 불린다 (Cote & Levine 2002). 성격 구조는 원래 어린 시절에 정립되는 것으로 간주되었다. 그러나 경험적 증거는 성격 발달의 누적 연속성 모델을지지한다. 시간과 나이가 들면서 개인은 주변 환경과 상호 작용하고, 성격의 일관성을 유지하는 데 더 익숙해집니다. 그러나 변화의 잠재력은 성인기까지도 이어지며, 역할 경험과 같은 환경 요인에 의해서 촉진된다. (Caspi & Roberts 2001).

The personality level involves the intra-psychic domain of human functioning traditionally studied by developmental psychologists and psychoanalysts and is referred to as the psyche, the self, cognitive structure, etc. depending on the school of thought (Cote & Levine 2002). Personality structure was originally considered to be established in childhood. Empirical evidence, however, supports a cumulative continuity model of personality development. With time and age individuals become more adroit at interacting with their surroundings, promoting consistency of personality. The potential for change, however, reaches well into adult life promoted by environmental factors such as role experiences (Caspi & Roberts 2001). 

Arrow 1 (그림 1)은 제도화 된 규범, 가치, 의식 등에 대한 노출과 법률 시행을 통해 사회적 구조가 상호 작용에 미치는 영향을 나타냅니다. 이것은 사회 - 역사적 맥락에 달려있다.

Arrow 1 (Figure 1) represents the influence of social structure on interaction through exposure to institutionalised norms, values, rituals, etc. and the implementation of laws. These are dependent on socio-historic context. 

학생의 사회화는 정식 교육을 통해 이루어 지지만 비공식적 교육이 더 큰 영향을 미칩니다. 예로는 역할 모델링, 암묵적 행동 (Coulehan & Williams 2000), BST의 '보이지 않는 교육학'(Bernstein 1975, Atkinson 1981)이 있습니다. 

While students’ socialisation occurs through formal teaching, informal instruction is more influential. Examples include 

• role modelling, 

• tacit behaviour (Coulehan & Williams 2000) and 

• the ‘invisible pedagogy’ of bedside teaching (Bernstein 1975; Atkinson 1981). 

• 학동들은 동료들과 그들이 만나는 의사의 행동에 사회적 영향을 관찰함으로써 학습합니다.

• 그들은 또한 나이든 선배에 의해 전해내려오는 이야기를 들으며 배웁니다 (Stern & Papadakis 2006).

• 해부학 실험과 M&M 리뷰 (Bosk 1979)와 같은 구조화 된 침묵(Holtman 2008)과 value-laden ritual을 경험하면 직업 내에서 금기시되는 문제를 피할 수 있습니다.

• 일부 의과 대학은 정체성의 transition을 보여주는 rites of passages를 진행한다. 예컨대, 화이트코트 세러모니와 같은 것이 있다. 다른 통과 의례는 더 암묵적이다 (시체를 해부, 장시간 근무)(Monrouxe 2009).

• Students learn by observing the social impact of the behaviour of their peers and the doctors they encounter. 

• They also learn through listening to stories passed onto them by older members of the profession (Stern & Papadakis 2006). 

• Experiencing structured silence (Holtman 2008) and value-laden rituals, such as anatomy labs and morbidity and mortality reviews (Bosk 1979), can help them avoid issues considered taboo by the profession. 

• Some medical schools stage rites of passages that mark transitions in identity, e.g. White Coat ceremonies. Other rites of passage are more implicit, e.g. dissecting cadavers and working long hours (Monrouxe 2009). 

모더니스트 관점에서 볼 때, 학생들은 일상적으로 상호 작용하는 동안, 행동을 구조화하고 의미를 부여하기 위해, 제도화 된 규범과 협약을 고려한다. 

• 이 규범과 협약들은 일상적인 상호 작용에서 재생산되고 강화됩니다. 

• 이런 식으로 사회 구조가 재현되고, 문화가 전파되고 사회 통제 기제가 적용된다 (Giddens 1984). 

The modernist view is that students look to institutionalised norms and conventions to structure and give meaning to their behaviour during day-to-day interactions. 

• These are reproduced and reinforced in day-to-day interactions. 

• In this way social structure is reproduced, culture transmitted and social control mechanisms applied (Giddens 1984).

그러나 포스트 모더니즘 관점은 덜 결정적이다. 

• 조직 문화의 일관성은 프로세스에 관련된 각 개인의 부분적이고 상호 의존적 인 지식에서 비롯된 것으로 간주되고, 일을 함께 하면서 발달합니다. 

• 사회화는 개인이 자신의 독특한 배경과 기관이 현재 처한 맥락에서, 기관의 의미를 이해하는 compromise이다.

• 의미는 전달되기보다는 창조되며, 문화는 끊임없이 재창조됩니다 (화살표 4, 그림 1)

 The post-modern view, however, is less deterministic. 

• The coherence of an organisation’s culture is viewed as deriving from the partial and mutually dependent knowledge of each individual involved in the process and develops out of the work they do together. 

• Socialisation involves compromise where individuals make sense of institution(s) through their own unique backgrounds and in the current context in which the institution resides. 

• Meaning is created rather than transmitted and culture is constantly being re-created (arrow 4, Figure 1) (Tierney 1997). 

화살표 2는 일상적인  상호 작용이 사회 구조적 규범, 가치와 역할, Berger and Luckman (1966)의 'subjectification'에서 어떻게 귀결되는지 보여준다. 이 과정에서 학생들은 상황을 적극적으로 정의하고, 개별적으로 현실을 구성한다. 내면화는 학습 원리에 따라 달라지며, 다양한 인지, 지각, 심리적 방어 메커니즘을 통해 필터링됩니다. Erickson (1958)은 정보를 인지하고 필터링하는 역량은 ego synthetic abilities로 정의하였다.

Arrow 2 (Figure 1) represents how everyday interactions culminate in the internalisation of social structural norms, values and roles, Berger and Luckman’s (1966) ‘subjectification’. During this process, students actively define situations and develop individual constructions of reality. Internalisation is subject to learning principles and is filtered through various cognitive, perceptual and psychological defence mechanisms. The competencies associated with perceiving and filtering information are defined by Erickson (1958) as ego synthetic abilities. 

화살표 3 (그림 1)은 개별 학생이 '자기self'의 프레젠테이션을 만들어낼 수 있는 능력을 나타냅니다. 학생이 상호 작용 과정에 재개입하거나 그것이 지속될 때, 학생은 먼저 이전의 내면화에 의지하여 상황을 정의한다. 그리고는 다른 다른 사람이 인식하고자 하는 적절한 인상을 제시하는데, 에릭슨 (Erickson, 1958)은 이것을 자아 실행 능력ego executive ability라고 하였다. 

Arrow 3 (Figure 1) represents the ability of the individual student to produce presentations of ‘self’. When a student reengages or continues in the interaction process, s/he relies on previous internalisations to first define the situation and then present suitable impressions that others are intended to perceive, Erickson’s (1958) ego executive abilities. 

정체성 이론은 행동이 [사회적 역할에서 자기에게 부여된 의미 집합]을 [인지된 인풋]을 비교하는데서 영향을 받는다고 제안한다. 이 경우 [사회에서 부여된 의미 집합]이란 의대생이라고 할 수 있다. 개별 학생의 행동은 과거의 내면화, 주어진 상황에서 적절하게 행동하려는 그의 시도, 과거의 자아 합성과 양립 할 수있는 행동을 일으키는 그의 능력의 산물이다. 

Identity theory proposes behaviour is also influenced by comparison of the perceptual input with the set of meanings attached to the self in a social role, in this case medical student, which acts as a standard (Stets & Burke 2005). An individual student’s behaviour is a product of past internalisations, her/his attempt to act appropriately in a given situation and a product of her/ his abilities to produce behaviour compatible with their past ego syntheses. 

• 개개인이 [객관적인 환경에서 주관적인 심리적 환경을 추출한다]고 보는 견해는 다양한 사회 심리학 이론가들에 의해 제안되고 있는데, 이것은 개인이 경험의 함수로 자신의 working model을 지속적으로 수정하게 만드는 것이다. 

• 그러나 이러한 주장은 일부 사람들은 자기가 가지고 있는 성격에 부합하거나 기존의 자기 개념을 재확인하는 방식으로 환경을 인식하고 자극하며 반응한다는 경험적 증거에 의해 도전을 받아왔다

• The view of the individual extracting a subjective psychological environment from objective surroundings, which causes individuals to continually revise their working models of self as a function of experience, is proposed by various social psychology theorists (e.g. Epstein (1991), Tomkins (1979), Bowlby (1973)). 

• However, it has been challenged by empirical evidence which suggests that some individuals perceive, provoke and respond to their environments in ways that are consistent with their existing personalities and which re-affirm their existing self-concepts (Snyder and Ickes 1985; Graziano et al. 1996; Caspi and Roberts 2001). 

화살표 4 (그림 1)는 다른 사람들과의 일상적인 상호 작용(=현실의 사회적 구성)의 중요한 결과를 나타냅니다. 상호 작용하는 동안 의사 소통의 부산물은 세계에 대한 사람들의 상호 주관적 인식을 객관화하는 것으로서, Berger and Luckman (1966)은 'objectivation'이라고 했다. 포스트 모더니즘 관점에서 학생들은 사회 구조의 변화에 ​​영향을 미칠 수있는 의미 창조에 적극적으로 참여하는 것으로 간주한다 (Tierney 1997). 한 가지 사례는 at St Bartholomew’s and the Royal London School of Medicine and Dentistry에서 일부 교사들 사이의 비 윤리적 행위에 대한 학생들의 인식이 학교생활 전반에 걸쳐 학생들의 태도와 행동의 변화를 가져왔다.

Arrow 4 (Figure 1) represents an important consequence of daily interaction with others which is the social construction of reality. During interaction a by-product of communication is the objectifying of people’s mutually subjective perceptions of their worlds, Berger and Luckman’s (1966) ‘objectivation’. The post-modern perspective views students as being actively involved in the creation of meaning that can effect change in social structures (Tierney 1997). An example was at St Bartholomew’s and the Royal London School of Medicine and Dentistry where students’ recognition of unethical behaviour among some of the teaching staff led to change in attitudes and practice throughout the school (Doyle 2001). 

이러한 반복적 과정을 통해 사회 구조가 유지되거나 변경되고, 상호 작용이 정상화되거나 파괴되며, 성격의 연속성 또는 변화가 촉진됩니다.

Through these iterative processes social structures are maintained or altered, interactions normalised or disrupted and personality continuity or change promoted. 

따라서 의대생의 정체성은 여러 수준으로 분류 될 수 있습니다.

A medical student’s identity can therefore be classified at different levels: 

(1) 에고 정체성 (Ego identity) - 성격의 지속성에 대한보다 근본적인 주관적 감각을 가리킨다. 심리내적intra-psychic 요소와 생물학적 성향에 의해 가장 즉각적으로 영향을받습니다. Ego가 자신과 환경에 대한 정보를 효과적으로 관리하고, 이러한 정보를 기반으로 행동을 규제하도록 도전받을수록 에고 정체성은 더 강해집니다 (Erikson 1968).

(1) Ego identity – refers to the more fundamental subjective sense of continuity characteristic of the personality. It is most immediately affected by intra-psychic factors and biological dispositions. The more the ego is challenged to effectively manage information about itself and its environment, and regulate behaviour on the basis of this information, the stronger it becomes (Erikson 1968). 

(2) 개인적 정체성 -이 수준에서 학생들은 '의대생'으로서의 사회적 정체성과 그들의 일생사의 독특함 및 특이성 사이의 fit을 찾습니다. 그들의 생물학적 성향과 주체성agency의 정도는 개성을 창출하는 정체성 '스타일'을 창조 할 수있다 (Cote & Levine 2002). 그러나 이것은 기관institution이 부여한 경계에 의해 제한 될 수 있습니다.

(2) Personal identity – at this level students find a fit between their social identity as ‘medical student’ and the uniqueness and idiosyncrasies of their learning/ life history. Their biological dispositions and degree of agency can create an identity ‘style’ producing individuality (Cote & Levine 2002). This may be limited, however, by the boundaries placed by institutions. 

(3) 사회적 정체성 -이 수준에서 학생은 문화적 압력과 역할-관련 압력에 의해 생성된, 이용 가능한 정체성 '고정형moulds'에 부합해야한다는 압력에 가장 큰 영향을받습니다. 의대생으로서의 정체성은 타인과의 관계에서 확인되거나 거부됩니다. 이것은 그 학생이 "의대생"의 역할을 지속 할 수 있는 능력이 얼마나 되느냐에 영향을 받을 수 있습니다. 개인적인 '스타일'은 개성을 허용합니다.

(3) Social identity – at this level the student is most influenced by the pressure to fit into the available identity ‘moulds’ created by cultural and role-related pressures. Their identity as medical student is affirmed or denied in relationships with others. It can be affected by her/his ability to sustain the role of ‘medical student’. Her/his personal ‘style’, however, allows for individuality. 

그림 2는 정체성 형성 및 유지 프로세스에 적용되는 분석의 사회적 심리적 수준을 나타냅니다. 이것은 거시 구조적, 상호 작용 적, 개인적, 심리적 요인들을 통합한다 (Cote & Levine 2002).

Figure 2 represents the social psychological levels of analysis as applied to identity formation and identity maintenance processes. It incorporates macro-structural, microinteractional and individual, psychological factors (Cote & Levine 2002). 

의대 학교 / 병원에서 학생의 위치는 그 / 그녀의 정체성에 대한 가능성과 한계를 제공합니다 (화살표 1, 그림 2). 학생이 지닌 특정 유형의 개인적 정체성은 다른 사람에 의해 validate 되거나 challenged 될 수 있다. 예컨대, 만약 학생의 용모가 부적절하다고 여겨지면, 그 학생은 validation을 얻기 힘을 것이다(Goldie 외 2007). 정체성 협상은 학생들이 정체성의 측면을 관리하고, 때로는 방어하고, 때때로 수정하려는 시도가 있을 때 발생할 수 있습니다.

The student’s location in the medical school/hospital unit provides both possibilities and limits for her/his identity (arrow 1, Figure 2). S/he will have certain types of personal identities validated or challenged by others, e.g. a student is unlikely to find validation if her/his appearance is considered inappropriate (Goldie et al. 2007). Identity negotiations can occur where students attempt to manage aspects of their identities, sometimes defending and sometimes trying to modify them. 

화살표 2 (그림 2)는 학생이 개인적 정체성에 대해 인식하고 ego-synthesis하는 것을 보여준다. 이 때 학생은 다른 사람들이 자신의 self-representation에 대한 평가를 의식한다.

Arrow 2 (Figure 2) represents the student’s perception and ego-synthesis of her/his personal identity displays along with what s/he thinks are others’ appraisals of these selfpresentations. 

화살표 3 (그림 2)은 intrapsychic ego identity가 개인적 정체성의 display에 미치는 영향을 보여준다. 행동은 perceptual inpus을 internal standard와 비교함으로써 영향을받을 수있다 (Stets & Burke 2005).

Arrow 3 (Figure 2) represents the role played by intrapsychic ego identity processes on personal identity displays. Behaviour may also be influenced by comparison of the perceptual input with the internal standard (Stets & Burke 2005). 

후기 현대 사회에서 자아의 표현presentations of self은 점점 더 이미지에 기반하고 있습니다. 학생들은 fitting in 하거나 이점을 얻기 위하여 이미지를 전략적으로 projection할 수 있습니다. 후기 현대 사회의 추세는 학생들이 일상의 세상에서 발견하는 모든 것을 수동적으로 받아들이게passive acceptor만들 수도 있다. 자신의 견해를 유연하게 만들고, 다른 사람을 기쁘게 하기를 기꺼이 열망하고, 지속적으로 다른사람이 만족해하고 상황에 적합한 인상을 줄 수 있습니다. 그들은 identity diffused되어, 능동적이기보다는 수동적이 되고, 자신의 ego synthetic and ego executive 능력에 기반한 내적 일관성이 무엇인지 전혀 이해하지 못하게 된다. 그들의 에고 정체성ego identity은 내적 기준틀을 유지하기보다는 일상적인 검증과 타인의 지시에 의존함으로써 더욱 약화된다 (Cote & Levine 2002).

In late modern society presentations of self are based increasingly on image. Students may engage in strategic projections of images aimed at fitting in or gaining advantage. Late modern societal trends can also affect students so they become passive acceptors of whatever they find in their day-today worlds. They can become flexible in their views, eager to please, continuously presenting agreeable and contextually appropriate impressions. They are identity diffused, passive rather than active, with no real sense of inner continuity based on their ego synthetic and ego executive abilities. Their sense of  ego identity weakens as they become dependent on concrete day-to-day validation and direction from others rather than maintaining an internal frame of reference (Cote & Levine 2002). 

화살표 4 (그림 2)는 개인 정체성 표현이 사회적 정체성과 어떻게 관련되어 있는지 나타냅니다. 상호 작용하는 동안 학생들은 다른 사람들이 그들에 대해 갖는 인상과 자신이 묘사하고자하는 정체성을 관리하려고 시도합니다 (Goffman, 1969). 이러한 연극적performative 측면의 자아는 일종의 끊임없는 역할 리허설이 되어 무의식적으로 작동할 수 있으며, 그 결과 habitas에 의해 영향을 받게 된다. 

Arrow 4 (Figure 2) represents how personal identity displays are related to social identity. During interactions students attempt to manage others’ impressions of them and the identity they seek to portray (Goffman 1969). This performative aspect of self may become unconscious with continual role rehearsal and may be influenced by habitas. 

사회적 자아-개념과 자존감을 획득하려는 개인의 필요가 사회적 분류classification 과정을 주도한다 (Operario & Fiske 1999). 사회적 정체성 이론은 개인이 자신의 사회적 정체성과 자존감에 가장 salient한 집단으로 자신을 식별하고자 노력한다고 말한다. 동시에 그들은 non-salient한 외부 집단과의 차별화를 추구한다. 내부 집단과의 동일시는 내부 집단의 태도, 신념 및 규범이 비판적으로 채택 될 때, 탈 개인화 탈 인간화를 초래할 수있다 (Hogg & Abrams 1988; Hogg & Terry 2000).

An individual’s need to achieve a social self-concept and a sense of self-esteem drives the process of social classification (Operario & Fiske 1999). Social Identity theory suggests individuals may seek to identify themselves with in-groups who are seen as the most salient to their social identities and sense of self-esteem. Simultaneously they also seek to differentiate themselves from non-salient out-groups. Identification with the in-group can result in de-individuation or depersonalisation when the attitudes, beliefs and norms of the ingroup are uncritically adopted (Hogg & Abrams 1988; Hogg & Terry 2000). 

정체성 자본

Identity capital 

학생의 자신의 정체성을 주장하거나 방어 할 수 있는 능력은 부분적으로 정체성 자본에 따라 달라질 수 있습니다 (Cote & Levine 2002). 이것은 유물과 무형의 두 가지 유형의 자산을 포함합니다. 

• 유형 자산에는 학생의 사회 계층, 성별, 학위, 클럽 회원권 등이 포함됩니다. 예를 들어 럭비 동아리원이라는 것이 사회 및 기관에 진입하는 일종의 여권으로 기능 할 수 있습니다. 이들은 인상 관리 및 정체성 협상의 미시적 정치에서 중요한 도구가 될 수 있습니다. 

• 무형 자산에는 내적 통제 locus, 자존감, 삶의 목적 의식, 자기 실현 능력 및 비판적 사고 능력과 같은 자아 강점이 포함됩니다 (Cote 1997, Schwartz 2001). 학생의 무형 자산은 유형 자산의 부족을 상쇄 할 수 있습니다.

A student’s ability to assert and/or defend her/his identity may in part be dependent on their identity capital (Cote & Levine 2002).This involves two types of assets – tangible and intangible. 

• Tangible assets include the student’s social class, gender, prior degree(s), membership of clubs, e.g. rugby clubs, which can function as passports into social and institutional spheres. They can be important tools in impression management and the micro-politics of identity negotiations. 

• Intangible assets include ego strengths such as an internal locus of control, self-esteem, a sense of purpose in life, the ability to self actualise and critical thinking abilities (Cote 1997; Schwartz 2001). Students’ intangible assets can offset their lack of tangible assets. 

이 정체성 자본은 상호작용 과정에서 ​​현금화 할 수 있습니다. 이렇게함으로써 정체성 교환이 이루어지며, 만약 성공할 경우 다른 개인, 비공식 단체, 지역 사회 또는 기관과 상호 수용mutual acceptance 하게 된다. 이 수용을 통해 학생은 또 다른 정체성 자본을 얻습니다. 즉, 이는 '자신이 누구인가'에 대한 어떤 측면이 추가되는 것이다. 이런 식으로 학생들은 자신이 처분 할 수있는 자원을 가지고 정체성 자본을 획득하게됩니다. 이것은 금융 세계에서 자본이 자본을 창출하는 것과 같다 (Cote & Levine 2002).

Assets can be cashed in during interactions. In doing so identity exchanges take place, which if successful involve mutual acceptance with another individual, an informal group, a community or an institution. With this acceptance the student gains identity capital – an increase in some aspect of ‘who they are’. In this way, students acquire identity capital on account of the resources at their disposal. As in the financial world capital begets capital (Cote & Levine 2002). 

코스텔로 (Costello, 2005)는 여성, 소수 민족 구성원 및 낮은 사회 경제적 단체의 사람들이 전문직에 입문하는 대학 학위 과정에서 성과가 낮음을 발견했다. 한 가지 요소는 유형의 정체성 자본 자산이 부족하다는 것입니다. 실적이 저조한 학생들은 종종 개인적 및 직업적 정체성을 통합하려는 과정에서 정체성 불일치를 겪습니다. 그들의 기본 가치와 신념 체계가 자신이 선택한 직업과 부적합하다는 것이 핵심 문제이다. 정체성 불일치는 부적절한 대처 방법으로 이어질 수 있습니다. 예컨대, 자퇴를 한다거나, 신체 규범에 어긋나는 방식으로 옷을 입는거나 하는 것이다. 더 많은 유형 (또는 무형) 자산을 보유하며, 개인적 정체성이 새로운 직업적 역할과 잘 부합하는 일치하는 학생은 종종 이 과정이 더 수월하다. 대표적으로 사회경제적 지위가 높은 백인 남성 학생이 그 예이다.

Costello (2005) found that women, members of ethnic minorities and individuals from lower socio-economic groups under-perform on university degree courses leading to entry into the professions. One factor is their lack of tangible identity capital assets. Underperforming students often experience identity dissonance struggling to integrate their personal and professional identities. Incongruence of their underlying value and belief systems with those of their chosen profession was found to be a major issue. Identity dissonance can lead to maladaptive coping mechanisms, e.g. dropping out of the course, dressing in a manner inconsistent with the norms of the student body. Students with greater tangible (and also in some cases intangible) assets, and whose personal identities are consonant with their new professional role often find it an easier process, e.g. white male students of higher socioeconomic status. 

다면적 정체성

Multiple identities 

정체성 확인 과정은 어린 시절에 시작되며, 그 시작은 중요한 인물과 자기를 분리하는 것이다. 초기부터 개인은 성 (gender), 사회 계급 (social class), 민족성 (ethnicity)과 같은 타고난 정체성을 가지고 있으며, 이는 '의대생'과 같은 후기 정체성에 비해 상대적으로 고정되어있다 (Monrouxe 2009). 주요 정체성의 혼합은 학생의 기존 또는 새로운 정체성의 발전을 촉진하거나 저해 할 수 있습니다 (Costello 2005). 이것은 정체성 자본으로서의 가치에 연결될 수 있습니다.

The identification process begins early in childhood with the separation of the self from significant others. From early on individuals are prescribed identities such as gender, social class, ethnicity, etc., which are relatively fixed compared to later identities such as ‘medical student’ (Monrouxe 2009). The mix of primary identities can promote or inhibit the development of student’s existing or new identities (Costello 2005). This can be linked to their value as identity capital. 

의대생은 학생의 여러가지 정체성 중 하나입니다. 학생들은 동시에 여러 그룹의 구성원입니다. 개인이 다양한 집단 정체성들 간의 주관적 상호 관계를 나타내는 방법은, 그 학생이 다른 그룹들과 어떻게 관계하는가에 대해 함축적 의미를 갖는다(예를 들어 환자, 다른 보건의료직 등)(Roccas & Brewer 2002). 터너 등이 말한 '그룹 내', '그룹 밖의' 관계. Roccas and Brewer (2002)는 개인이 자신의 다양한 정체성들을 어떻게 인식하는지에 대한 네 가지 모델을 제안했다.

Being a medical student is one of an individual student’s many identities. S/he is simultaneously a member of multiple groups. How the individual represents the subjective interrelationships among her/his multiple group identities has implications for how s/he relates to other groups, e.g. patients, other health care professionals (Roccas & Brewer 2002). Turner et al.’s (1987) ‘in-group’, ‘out-group’ relations. Roccas and Brewer (2002) have suggested four models of how individuals perceive their multiple group memberships: 

(1) 교차점 - 서로 다른 정체성 사이의 교차점에 초점을 맞추는 것. 상류 사회 계급의 백인 남성 의대생이 이러한 정체성의 조합을 가지지 않은 다른 사람들을 out-group으로 취급한다.

(1) Intersection – where individuals focus on the intersection between different identities, e.g. white, male medical students of high social class viewing those who do not share his combination of identities as being part of the out-group. 

(2) 우성 (Dominance) - 한 집단의 구성원으로의 정체성이 다른 그룹 정체성보다 우위에있다. 예컨대 의대생들은 이 기본적 정체성 카테고리를 구성원들 사이에서 공유한다고 간주한다.

(2) Dominance – where one in-group identity takes precedence over the others, e.g. medical student. The in-group is viewed as those who share membership of this primary identity category. 

(3) 구획화 (Compartmentalisation) -이 모델에서 학생들은 맥락에 따라 in-group 정체성을 활성화합니다. 임상 환경에서 그들의 주요 정체성은 의대생이다. 우정 그룹과 같이 다른 맥락에서는, 종교나 성별과 같은 또 다른 그룹 정체성이 공유 된 정체성과 사회적 자아의 기초가 될 수 있습니다.

(3) Compartmentalisation – In this model, students activate in-group identities according to context, e.g. in the clinical setting their primary identity is viewed as medical student. In other contexts, e.g. friendship groups other group identities such as religious affiliation or gender may become the basis for shared identity and the social self. 

(4) 합병 (Merging) - 학생이 집단 구성원을 중요한 사회 범주 구성원 중 누구와도 공유 할 수 있다고 생각하는 경우. 더 많은 사회적 정체성을 갖게되면 학생은 더 포괄적이됩니다.

(4) Merging – where the student views in-group members as extending to anyone sharing any of their important social category memberships. The more social identities the student has the more inclusive he/she becomes. 

in-group 멤버쉽에 수용적인 학생들은 더 높은 수준의 "사회적 정체성 복잡성"을 보이는 것으로 나타났습니다. 그들은 변화에 개방적이며, 힘의 가치와 보수주의의 힘에 덜 영향을 받는 경향이 있다. 그들은 또한 사회 정의를 중요시하고 (Turner 등 1987), 환자를 만날 때 비-판단적인 자세를 취할 가능성이 더 높습니다 (Monrouxe 2009).

Students who are more inclusive in their in-group membership exhibit higher levels of what Rocas and Brewer (2002) term social identity complexity. They are more open to change and less likely to be influenced by power values and the forces of conservatism. They are also more likely to value social justice (Turner et al. 1987) and be non-judgmental in dealings with patients (Monrouxe 2009).

교육자들을 위한 함의

Implications for educators

정체성은 다양하고 역동적이며, 관계적이며, 상황에 놓여 있으며, 권력 관계에 편입되어 있으나, 그럼에도 협상 가능하다. 의대에서의 학생의 직업적 정체성 형성은 공식적인 교수 경험보다는 비공식적이고 숨겨진 커리큘럼에 더 많은 영향을받습니다.

Identity is multiple, dynamic, relational, situated, embedded in relations of power, yet negotiable. During medical school the formation of students’ professional identities are influenced more by the informal and hidden curricula than by formal teaching experiences.

직업적 정체성을 개발하기 위해 학생들은 주로 의료계 종사자들과 상호 작용할 필요가 있습니다. 나이가 많은 전문가들과의 상호 작용은 다른 역사적 맥락에서 투자 된 정체성과 상호 협상을위한 기회를 제공한다 (Wenger 2008). 모든 유형의 상호 작용은 정체성을 형성한다 (예 : PBL 그룹, 와드 회진 등) 여기에는 비공식적 환경에서의 교환도 포함됩니다. 학생의 의미있는 참여가 필요합니다. 학생들은 자신들이 보기에 성공적으로 보이는 행동과 방법을 배웁니다 (Bandura 1986). 롤 모델과 멘토는 적절한 행동의 역할을 설명하고 조직 환경에서 효과적으로 행동하는 방법을 통해이 과정에서 중요한 역할을합니다 (Ibarra 1999; Caspi & Roberts 2001).

To develop their professional identities students need to primarily interact with members of the medical profession. Interaction with older professionals also provides opportunities for the mutual negotiation of identities invested in different historical contexts (Wenger 2008). Identities are created during all types of interactions, e.g. bedside teaching, communication skills teaching, PBL groups, ward rounds, etc. and during exchanges in informal settings. It requires student’s meaningful participation. Students learn behaviours and ways of being that look successful to them (Bandura 1986). Role models and mentors play an important part in this process through demonstrating role appropriate behaviours and how to behave effectively in the organisational setting (Ibarra 1999; Caspi & Roberts 2001).

피드백 제공이 중요합니다. 정체성 이론은 개인이 다른 사람들로부터 피드백을 통해 자신에 대한 의미를 형성한다고 말한다 (Stryker & Stratham 1985). 이러한 피드백은 reflected appraisal이라고 불리며, 개인의 자기 인식과 일치하거나 불일치 할 수 있습니다 (Kiecolt 1994). 

• Burke (1991)는 reflected appraisal이 자기 인식과 부합하지 않는 부분에서 변화하였다고 말하였다. 

• 반대로 스완 (Swann, 1987)은 행동의 변화가 사실상 자기-인식 변화라면, 행동은 변하지 않는다는 사실을 발견했다. 

무엇이 되었든, 정체성의 변화는 자기-인식에 대한 확인과 피드백 탐색과 관련된다.

The provision of feedback is important. Identity theory proposes that individuals develop meaning about themselves through feedback from others (Stryker & Stratham 1985). This feedback, termed reflected appraisals, can be congruent or incongruent with a person’s selfperception (Kiecolt 1994). Burke (1991) proposed that where reflected appraisals are incongruent with an individual’s selfperception behaviour is changed to conform to the appraisal. Swann (1987) however, found that individuals do not change their behaviour if it means changing their self-perception. Alternatively they associate with, and search out feedback from, individuals who confirm their self-perceptions.

Pratt et al. (2006)는 훈련중인 의사가 자신의 직업적 정체성을 확인하는 데 성과 피드백과 롤모델을 사용한다는 사실을 발견했습니다. 롤모델과 멘토는 상호 작용의 책임과 역동성을 인식 할 필요가 있습니다. 학생들의 '자아'에 대한 프레젠테이션을 challenge 할 때는 성찰적이어야하며 자신의 편견을 고려해야합니다. 학생들로부터 받은 피드백이 롤모델 또는 멘토의 정체성을 validate 하거나 challenge할 가능성이 있기 때문에, 피드백은 일방적 인 과정이 아닙니다. 따라서 학생들도 성찰적이어야합니다.

Pratt et al. (2006) found doctors in training also use performance feedback and role models in validating their professional identities. Role models and mentors need to be aware of their responsibilities and the power dynamics of interactions. When challenging students’ presentations of ‘self’ they have to be reflexive and consider their own prejudices. It is not a one-way process as feedback from students has the potential to validate or challenge the identities of role models and mentors. Students similarly need to be reflexive.

그러나 소수 민족의 구성원은 종종 차별 경험 때문에 대다수의 동료가 제공 한 퍼포먼스 피드백을 중요하게 여기지 않는다. 또한 이들은 모방할 롤모델이 거의 없을 수 있습니다 (Slay & Smith 2011). 의료계는 더 포괄적inclusive이어야한다는 필요성을 인식했습니다 (Parker 2006). 이를 효과적으로 수행하기 위해서는 기관과 회원은 적절한 롤모델과 멘토를 사전에 파악해야합니다. 또한 학생들이 교육 기관 내에 존재하는 다양한 소셜 네트워크에 통합 될 수 있도록 적극적으로 지원해야합니다. 소셜 네트워크에 효과적으로 통합되면 타인과의 협력, 신뢰 및 공감을위한 기회가 창출됩니다 (Granovetter 1985).

Members of minorities, however, often discount performance feedback provided by colleagues from majorities because of experiences with discrimination. They may also find few role models to emulate (Slay & Smith 2011). The medical profession has recognised the need for it to be more inclusive (Parker 2006). To effectively achieve this, institutions and their members need to be proactive identifying suitable role models and mentors. They also need to be proactive in helping students integrate into the various social networks existing within the institution. Effective integration into social networks creates opportunities for cooperation, trust and empathy with others (Granovetter 1985).

성찰는 성격 변화의 중요한 역 동성이 될 수 있습니다. 새로운 상황이나 예기치 않은 상황에 우리가 어떻게 반응 하는지를 반영하여 변화를 이끌 수 있습니다.

Reflection can be an important dynamic of personality change. Reflecting on how we react to new situations or unforeseen circumstances can lead to change.

효과적인 성찰을 위해서는 비판적 사고 능력이 필요합니다. 비판적 사고 능력은 어린 시절과 청소년기 동안 무차별적으로 통합되었던 가치관, 신념, 가정에 도전하는 것은 물론, 합리적이고 지적인 차원까지 이르러야 한다. 비판적 사고는 institutional habitas에 대한 인식을 높이고, 담론을 해체하고, 정체성을 정당화하는 데 도움을 줄 수 있습니다.

Effective reflection requires the capacity for critical thinking. This should extend beyond the rational, intellectual dimensions to include challenging the values, beliefs and assumptions that have been indiscriminately integrated during childhood and adolescence. It can also help raise awareness of institutional habitas and challenge disempowering discourses and legitimise identities.

학생들은 잠정적 자아를 실험하고, 내부 표준 및 외부 피드백에 대한 실험을 평가해야합니다 (Ibarra 1999). 정체성은 상호작용 과정에서 내러티브로 구성됩니다. 상호작용은 학생들로 하여금 문화적 및 사회적 기대에 비추어 자신의 경험을 이해하고 새로운 정체성의 해석을 돕습니다 (Lawler 2008). 따라서 정체성은 의미, 일관성 (McAdams 1993), 행동 지침 (Ricoeur 1992)을 제공한다. 학생들이 자신에 대해 말하는 '큰 이야기'외에도 일상의 평범한 대화도 정체성 형성에 영향을 미친다. 학생들은 개발중인 정체성을 이해하고 시너지 효과를 내기 위해 '교육적 공간'(Atkinson 1995)을 제공 받아야합니다 (Ibarra 1999). 이 공간을 커리큘럼의 시작부터 제공하여 그들이 이전 스크립트에 반영하고 의학적 학생 역할과 관련된 고정 관념과 예측을 살아가는 친구 및 가족과의 projective identification을 피하는 것이 중요합니다 (Mitchell 외. 2009).

Students need to experiment with their provisional selves and evaluate experiments against internal standards and external feedback (Ibarra 1999). Identities are also constituted by narratives during interactions. These help students make sense of their experiences and interpret their emerging identity in light of cultural and social expectations (Lawler 2008). Identities are therefore moulded to provide meaning, a sense of coherence (McAdams 1993), and a guide to their actions (Ricoeur 1992). Narratives influencing identity formations are often seen in ordinary conversations as well as the ‘big stories’ students tell of their lives. Students need to be provided with the ‘pedagogical space’ (Atkinson 1995) to understand and synergise their developing identities (Ibarra 1999). It is important to provide this space fromthe start of the curriculum to help them reflect on their prior scripts and avoid projective identification with friends and family living out the stereotypes and projections associated with the medical student role (Mitchell et al. 2009).

교육자는 학생들이 경험하는 다양한 관계에 존재하는 기회를 활용하고 극대화해야합니다. 이러한 환경에서 학생이 부정적인 영향을받을 위험이있을 수 있으므로 (Hafferty & Franks 1994) 교육자는 학생의 행동에 영향을주는 제도화 된 규범과 관습을 성찰해야한다 (Du Gay 외 2000). 학생들은 insitutional habitas를 성찰하거나 challenge할 기회를 만들 수도 있습니다 (Doyle 2001; Monrouxe 2009). 이러한 도전을 촉진하기 위해 기관 및 개인 회원은 기존의 권력 관계를 인식하고 실천 공동체의 주변 구성원 및 기관 차원에서 학생의 공헌을 강화할 수있는 전략을 개발해야합니다.

Educators need to utilise and maximise the opportunities that exist in the various relational settings students experience. There can be a danger of exposure to negative influences within these settings (Hafferty & Franks 1994), therefore educators, and the wider profession, need to reflect on the institutionalised norms and conventions that influence student’s behaviours (Du Gay et al. 2000). Students can offer the potential for reflection and challenge to institutional habitas (Doyle 2001; Monrouxe 2009). To promote this challenge, institutions and individual members need to be aware of existing power relations and develop strategies to empower students’ contributions both as peripheral members of communities of practice and at institutional level.

학생들이 환자 및 다른 직업의 구성원들과 상호 작용하고, 그들의 담론에 노출되는 것이 필수적입니다. 마찬가지로, 학생들의 참여는 의미가 있어야합니다. 의미있는 상호 작용은 학생들이 여러 관점을 평가하고 조정하는 방법을 찾도록 도와줍니다. 또한 경계를 무너 뜨리고, 다 분야 접근법을 실제 업무와 조화 시키며, 여러 상충되는 관점의 포용을 촉진합니다.

It is imperative that students interact with patients and members of other professions and be exposed to their discourses. Again students’ participation needs to be meaningful. Meaningful interaction helps students find a way of appreciating and coordinating multiple perspectives. It also helps them break down boundaries, reconcile the multidisciplinary approach into their practice and promote ways of being which encompass multiple, conflicting perspectives.

가장 넓은 의미에서의 교육이란 자기 자신을 새로운 사고 방식과 관계로 변화시키는 것입니다. 학생들이 자신의 전문 자아를 형성하고 여러 정체성에 성공적으로 통합 할 수 있도록 돕는 것이 의학 교육의 기본입니다.

Education in its broadest sense is about the transformation of the self into new ways of thinking and relating. Helping students form, and successfully integrate their professional selves into their multiple identities, is a fundamental of medical education.

Med Teach. 2012;34(9):e641-8. doi: 10.3109/0142159X.2012.687476.

The formation of professional identity in medical students: considerations for educators.

의학교육에서의 돌봄, 역량, 전문가적 정체성(Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2011)

Caring, competence and professional identities in medical education

Anna MacLeod

Background

의학 교육은 학습자가 전문적 정체성을 개발하고, 의학 기관을 구성하는 여러 담론에 참여하기 시작하는 과정입니다. 'Discourse'는이 논문의 중심 이론적 구성이며 상황, 이론가 등에 따라 다르게 이해되는 개념이다.이 경우 담론의 개념은 푸코의 획기적인 작업에서 구성된다 (1970, 1972, 1977 , 1978). 푸코 (Foucauld)의 관점에서 볼 때, 담론은 권력의 관계를 정당화하고 규칙과 관행의 집합에 의해 개최되는 지식이나 표현의 체계로서, 그것은 ''그들이 말하는 대상을 체계적으로 형성한다" 따라서, 담론은 이상적이거나 언어 적 범주가 아닙니다. 오히려 "담론에서 권력과 지식은 하나로 결합되어 있다"(Foucault 1978, 100면).

Medical education is the process by which learners develop professional identities and begin to engage with the multiple discourses that constitute the institution of medicine. ‘‘Discourse’’ is a central theoretical construct of this paper and is a concept that is understood differently, depending on contexts, theorists, etc. In this instance, the concept of discourse is constituted through Foucault’s landmark work (1970, 1972, 1977, 1978). From a Foucauldian perspective, discourse is a system of knowledge or representation that legitimates relations of power and that is held in place by sets of rules and practices ‘‘that systematically form the objects of which they speak’’ (1972, p. 49). Thus, discourse is not an ideal or a linguistic category; rather, ‘‘it is in discourse that power and knowledge are joined together’’ (Foucault 1978, p. 100).

푸코에 따르면, 담론은 세계에 의미를 부여하고 프로세스와 제도를 조직합니다. 보완, 도전 또는 경쟁, 구조 경험, 사회 및 기관의 담론 -이 경우 의학 교육을 통한 전문직 정체성 개발.

According to Foucault, discourses give meaning to the world and organize processes and institutions. Be they complementary, challenging, or competing, discourses structure experiences, society and institutions—and, in this case, the development of professional identities through medical education.

직업적 정체성의 개발과 특히 관련된 두 가지 담론 : 역량 그리고 돌봄

two discourses that are particularly relevant to the development of professional identities: competence and caring.

의사는 유능해야합니다. 그들은 또한 돌봄의 자질을 embody해야합니다. '능력'은 '가치에서 자유로운' 사실과 지식, 기술, 기술, '수행'또는 행동으로 기본 과학 언어와 관련됩니다. 이 학생들을 돌보는 것은 가치관, 관계, 태도, 동정심, 공감의 언어로 표현되며, 비 기술 적이거나 한 학생이 '의학의 개인적 측면'이라고 부릅니다 ... 능력은 자연 과학, 인문학을 돌보는 것. 능력은 지식과 기술의 질로 사람의 자질을 배려합니다. (좋고 좋은 1993, 91 쪽)

Physicians must be competent; they should also embody caring qualities. ‘Competence’ is associated with the language of the basic sciences, with ‘value free’ facts and knowledge, skills, techniques, and ‘doing’ or action. ‘Caring’ for these students is expressed in the language of values, or relationships, attitudes, compassion, and empathy, the nontechnical or as one student called it the ‘personal aspects of medicine.’…Competence is closely associated with the natural sciences, caring with the humanities. Competence is a quality of knowledge and skills, caring a quality of persons. (Good and Good 1993, p. 91)

Methods and methodology

Ethical considerations

Observation

I conducted 26 h of observations of a second-year PBL tutorial. The goal was to observe learners as they engaged in the process of developing professional identities in the context of a small group setting. The group observed was composed of 7 students: 5 women and 2 men; and, 1 tuorial leader, a man.

The data collected from observations of PBL tutorials included ‘‘headnotes’’ and ‘‘jottings.’’

Immediately following each tutorial, the headnotes and jottings were translated into fieldnotes—more detailed descriptions of the experiences and observations

Interviews

In-depth, open-ended, semi-structured interviews were conducted with medical students and medical educators.

Medical students

A ‘‘convenience sampling’’ technique (Creswell 2003) was used, meaning that I interviewed the first five students who responded. This technique has been critiques for lacking rigour; however, a Foucauldian position troubles oversimplified notions of sample size.

Medical educators

Medical educators were purposively selected because I was interested in speaking with people involved differently across the spectrum of medical education. I conducted nine semi-structured interviews with educators.

Traditionally, the interview has been considered a vehicle by which the knowledge of the interviewee was passed on to the interviewer (Grbich 2004). The two distinct parties barely interacted except by means of a structured interrogation. This research, however, was framed by the postmodern and considered the interview a conversation with multiple purposes, the format of which was constructed as the interview progressed.

Discourse analysis

The data were analysed using a Foucauldian discourse analysis approach. Foucauldian analyses of medicine, and medical education, are well-recognised as an effective method of critically analysing educational processes (See, for example, Armstrong 1995; Bleakley 2000; Hodges 2006; Hodges et al. 2008).

The analysis took into account the productiveness of discourses and paid particular attention to counter-discourses, noting that individuals are not passive recipients of discourse. As Carabine noted, ‘‘We should think of discourses as constantly being contested and challenged and therefore not necessarily always omnipotent’’ (2001, p. 273). Discourses also may serve to alter current, or to construct new power-knowledge, helping to re-determine what is and what is not (Carabine 2001) in the culture of medicine.

The hierarchy of discourses within the institution of medicine was also considered. For example, discourses of objective science and EBM are currently very authoritative in medical education, while discourses of the social components of care are marginalised. This ranking has established what constitutes normal, acceptable, and appropriate within the larger culture of medicine, hence, in medical education.

Pragmatically, the analysis was informed by Carabine’s (2001) 11-step description of a Foucauldian genealogical discourse analysis, which involves identifying themes; looking for inter-relationships; identifying discursive strategies and techniques; looking for absences and silences, resistances, and counter-discourses; and identifying the effects of discourse.

두 가지 중요한 담론: 역량과 돌봄

Two important discourses: competence and caring

역량 담론

Discourses of competence

역량 담론은 의학 교육에서 중요합니다 (Lingard 2009). 이 연구의 경우, 역량 담론은 의학의 기술적 측면(지식과 기술)을 언급한다. 의학적 역량(또는 옳은 답을 아는 것 / 사실을 갖는 것)은 기술 및 증거 기반 의학 (EBM)의 담론에 의해 구성되며, 경험적 증거와 회의론을 통해 역량이 성취된다는 전제에 기반하고있다. Group 1992; Sackett and Rosenberg 1995). 다양한 비평 (Goldenberg 2006)에도 불구하고, EBM은 학술 의학 교육에서 중요한 위치를 차지한다 (Lambert 2006, Mykhalovskiy and Weir 2004). 이것은 논란의 여지가 없는 근거에 따름으로써 의학의 복잡성을 줄일 수 있다는 약속에 기초하고있다 (Rhodes et al., 2006).

Discourses of competence are important in medical education (Lingard 2009). In the case of this study, discourses of competence refer to the technical aspects of medicine— knowledge and skills. Medical competence, or knowing the right answers/having the facts, is constituted by and through discourses of skill and evidence-based medicine (EBM), which is based on the premise that competence is achieved via empirical evidence and skepticism (Evidence Based Medicine Working Group 1992; Sackett and Rosenberg 1995). Despite various critiques (Goldenberg 2006), EBM occupies an important position in academic medical education (Lambert 2006; Mykhalovskiy and Weir 2004). This is based largely on its promise to reduce the complexities of medicine by deferring to indisputable evidence (Rhodes et al. 2006).

역량 담론의 핵심은 예를 들어, 의학 교육이 기술적이고 과학적인 발전에 초점을 맞추어야한다는 점을 공통적으로 고려하는 반면, 돌봄 담론과 관련된 교과 과정 활동은 benevolent한 add-on교과 과정으로 간주되는 경향이있는 것으로 나타났다. 즉, 돌봄 교과는 있으면 '좋은' 것이지만 의학의 '진정한 토대'는 아닌 것이다.

The centrality of a discourse of competence lead participants in this research, for example, to consider it commonsensical that medical education should focus on the development of technical and scientific, whereas curricular activities related to discourses of caring tended to be thought of as a benevolent curricular add-on that is, ‘‘nice’’ to do, but not the ‘‘true basis’’ of medicine.

돌봄 담론

Discourses of caring

이 담론은 의학의 사회적 측면에 관심을 갖는다 - 이 논문의 경우, 돌봄의 담론은 의학의 비 기술적 측면을 참조하십시오. 돌봄 담론과 관련된 관심사는, 역량 담론에 대한 초점 때문에, 종종 교육과정 시간과 관련하여 불리한 입장에 처해있다.

Discourses of caring focus on the social aspects of medicine—in the case of this paper, discourses of caring, then refer to the non-technical aspects of medicine. Concerns related to discourses of caring, because of the focus on discourses of competence, are often at a disadvantage with respect to curricular time.

역량, 돌봄, 전문직 정체성

Competence, caring and professional identities

전문직 정체성과 역량 담론

Professional identities and discourses of competence

역량 담론은 의학의 기술적 측면에 초점을 맞추고 객관적인 과학, 생물 의학 및 임상 기술을 포함합니다. Stephenson et al. (2001)은 "모든 의대생은, 많든 적든, 온갖 사실과 기술적 개입의 양과 복잡성에 압도 당했고, 죽음과 질병에 대해 불안해하며, 평가에 driven되고, 경쟁적이기를 권고받는다""(p. 867). 그들은 압력의 맥락을 설명하면서, 역량을 보여줄 필요성을 보여주었다.

Discourses of competence focus on the technical aspects of medicine and include objective science, biomedicine and clinical skills. Stephenson et al. (2001) noted ‘‘All medical students, to a greater or lesser degree, are overwhelmed by the quantity and complexity of the facts and technical interventions, anxious about death and disease, driven by assessment, and encouraged to be competitive’’ (p. 867). They described a context of pressure and the need to demonstrate competence.

The confident professional

The capable professional

The suitable professional

전문직 정체성과 돌봄 담론

Professional identities and discourses of caring

Weld Peabody는 "임상의의 중요한 특성 중 하나는 인류에 대한 관심이다. 환자의 보살핌의 비밀은 환자를 돌보는 데있다 "(882 쪽)라고 말했다. 돌봄 담론은 사회적 계급, 성별, 민족, 연령, 장소, 건강 및 발달, 물질적 및 문화적 요인, 심리 사회적 요인, 사회적지지, 생활 사건, 생활 과정  등과 같은 건강 및 복지에 영향을주는 사회적 결정 요인을 고려합니다. (Gabe et al. 2004). 그러므로 돌봄 담론은 관계, 태도, 감정과 같은 의학의 비 기술적 측면에 초점을 맞 춥니 다. 참가자들은 능력 담론 외에도 돌봄의 담론과 일치하는 바람직한 직업적 정체성을 보여주었습니다.

자비로운 전문가와 겸손한 전문가.

Weld Peabody (1927) noted ‘‘One of the essential qualities of the clinician is interest in humanity; for the secret of the care of the patient is in caring for the patient’’ (p. 882). Discourses of caring take into account social determinants that influence health and well being, including such issues as social class, gender, ethnicity, age, place, health and development, material and cultural factors, psycho-social factors, social support, life events, and the life course (Gabe et al. 2004). The discourses of caring, therefore, focus on the non-technical aspects of medicine, like relationships, attitudes, and emotions (Good and Good 1993). In addition to engaging in discourses of competence, participants also demonstrated desired professional identities consistent with discourses of caring: the benevolent professional and the humble professional.

The benevolent professional

The humble professional

담론 협상 과정에서의 전문직 정체성 발달

Developing professional identities while negotiating discourses

역량과 돌봄 모두가 의료의 실천에 기여합니다. 그러나, 학부 의학 교육에 대한 이 연구의 경우, 역량 담론과 관련된 전문적 정체성이 중심적인 관심사인 경향이 있었다.

Both competence and caring contribute to the practice of medicine; however, in the case of this study of undergraduate medical education, discourses of competence, and their associated professional identities, tend to be the central concern.

과학, 임상 기술, 사실적 지식의 회상에 대한 기관의 특권은 문헌에 잘 설명되어 있습니다. Ginsburg et al. (2005)는 "교육 과정에서 학생들은 종종 윤리적 기준과 행동의 침식으로 고통을 겪으며, 윤리적 문제에 대한 감수성을 잃어 버리고 자신이 '결코 되지 않으리라 맹세한 유형의 의사'가 될 것을 우려합니다. '(12 쪽). Hojat et al. (2004)

The institutional privileging of science, clinical skills, and factual recall are well described in the literature. Ginsburg et al. (2005) noted, ‘‘During the course of their education, students often suffer erosion of their ethical standards and behaviours, they lose sensitivity to ethical issues, and they fear that they are becoming the ‘kind of doctors’ they swore never to be’’ (p. 12). Hojat et al. (2004) elaborated:

의대 학년이 올라감에 따라 의대생의 75 % 정도가 학문적 삶과 의학계에 대해 더 냉소적 인 것으로보고되었습니다 .... '비인간 화'와 '외상적 탈-이상화'로 묘사 된 과정은 의대생의 냉소적 인 변신을 특징 짓는다. (935 페이지)

It has been reported that as many as 75% of medical students become more cynical about academic life and the medical profession as they progress through medical school…. Processes described as ‘dehumanization’ and ‘traumatic de-idealization’ characterize the cynical transformation of medical students. (p. 935)

역량에 중점을 두고 돌봄을 덜 강조하는 것은 학생들이 의학 교육을 탐색하고 협상하는 과정에서 공감능력이 뚜렷하고 꾸준하게 감소하는 데 기여할 수있다 (Beagan 1998; Ginsburg 외 2005, Hojat 외 2004).

The focus on competence and lesser emphasis on caring may contribute to a marked and steady decline in empathy as students navigate and negotiate medical education (Beagan 1998; Ginsburg et al. 2005; Hojat et al. 2004).

직업적 정체성 발달(자신감, 능력, 적합성, 겸손 또는 자비의 정체성)은 역량 및 돌봄에 관한 담론을 협상하는 과정에서 발생합니다 .그러나 이 연구 참가자들은 일방적으로 역량 및 돌봄에 관한 담론을 일방적으로 받아들이지 않았으며, 이진법적으로 상반되는 것으로 보지도 않았다. 오히려 참가자들은 역량과 돌봄이 각각 의학 교육에서 중요한 역할을한다는 것을 인식했습니다. 이것은 인터뷰 데이터(참가자들이 직업적 정체성에 관해 말한 것)와 관측 데이터(참가자가 어떻게 이 정체성을 "시도"했는지)를 비교할 때 가장 분명하게 드러났다.

The development of professional identities—be they identities of confidence, capability, suitability, humbleness or benevolence—occurs as discourses of competence and caring are being negotiated. Yet, these study participants did not unilaterally accept and/or engage discourses of competence and caring, or their affiliated professional identities, as binary opposites. Rather the participants recognised that competence and caring each play a role in medical education. This was most obvious when comparing the interview data—what participants said about professional identities—and the observation data—how participants ‘‘tried on’’ these identities.

요약

Summary

유능하고, 효과적이고 전문적인 의사 (Bowman and Hughes 2005, p.146)를 양성하려는 의학 교육은 여러 담론이 경쟁하는 맥락에서 발생합니다. 경쟁이 치열한 의학 교육의 문화에서, 유능하고 전문성을 갖추는 것은 종종 과학 및 증거의 개념과 관련이 있습니다 (Goldenberg 2006; Lambert 2006; Maudsley and Strivens 2000). '전문 역량'의 대안적인 구조가 제안되었지만 (Epstein and Hundert 2002 참조), 의학 교육은 흔히 과학적, 기술적/임상 기술에 집중하고 있습니다. 따라서 학습자는 자신감, 능력 및 적합성과 같은 역량 담론과 일치하는 전문적 정체성을 강하게 드러내었다.

Medical education, the process by which ‘‘competent, effective and professional doctors’’ (Bowman and Hughes 2005, p. 146) are developed, occurs in the context of competing discourses. In the highly competitive culture of medical education, becoming professionally competent is often connected to notions of scientism and evidence (Goldenberg 2006; Lambert 2006; Maudsley and Strivens 2000). While alternative constructions of ‘‘professional competence’’ have been proposed (see Epstein and Hundert 2002), medical education continues to focus frequently on the scientific and technical/clinical skills. Therefore, learners eagerly demonstrated professional identities consistent with discourses of competence: confident, capable and suitable.

Wear (2003)는 "성, 인종, 민족, 사회 계급, 육체적 또는 지적 능력, 성적 정체성, 또는 종교적 신념에 기초하여 사람들 간의 차이를 이해하고 존중할 필요성을 부인할 학술 의학 교육자는 거의 없다" (550 쪽)라고 말했다. 의학 교육에서 사회적 관심의 중요성에 대한 인식에도 불구하고, 돌봄 담론은 종종 부차적인 것이 된다. 그럼에도 불구하고 참가자들은 자비심 있고 겸손한, 돌봄 부함하는 전문직 정체성을 보여주었습니다. 점점 더 생의학적, 임상적 역량을 갖추는 과정에서 보살핌의 위치를 ​​유지하는 것은 학생들에게 불안의 근원입니다. Good and Good (1993)은 이에 대해 다음과 같이 논평했다.

Wear (2003) explained ‘‘Very few academic medical educators would deny the need for students to understand and respect differences among people based on gender, race, ethnicity, social class, physical or intellectual abilities, sexual identity, or religious beliefs’’ (p. 550). Despite recognition of the importance of social concerns in medical education, discourses of caring are often a secondary focus. Nonetheless, participants demonstrated professional identities consistent with caring: benevolent and humble. Maintaining a position of caring, while becoming increasingly biomedically and clinically competent, is a source of anxiety for students. Good and Good (1993) commented on this:

학생들의 초기 인터뷰는 돌봄을 중시하는 의사에 초점을 맞추고 있고, 자신이 과거에 경험했던 것과 다른 방식으로 의학을 실천하고자 하며, 그들이 알고있는 이상적인 의사의 모델에 부합하려는 것으로 특징 지어집니다. 그러나 능력이 필요한 기초 과학을 배우기 위해 압력이 커지면서 학생들은 점점 더 두 가지 목표의 균형을 맞출 수 없다는 두려움을 표현합니다. 즉, 'zero sum'일지도 모릅니다. 역량을 얻으려는 투쟁의 과정에서 학생들은 그들을 의학으로 이끌어준 돌봄의 자질을 잃을지도 모른다. (92 ~ 93 쪽)

Students’ earliest interviews are marked by a concern to become caring practitioners, to practice medicine differently than they have experienced it in the past, or to live up to the model of some ideal physician they have known. However, as the pressure grows to learn the basic sciences necessary for competence, students increasingly express fears that they will not be able to balance these two goals, that they may be a ‘‘zero sum,’’ that their struggle to achieve competence they may lose those caring qualities that led them to study medicine. (pp. 92–93)

사회 정의에 대한 마리아의 열정에도 불구하고, 의학 교육에 대한 요구와 역량 담론과 일치하는 직업적 정체성을 보여줄 필요성은 그녀가 다른 관심사를 제기하는 대신에 역량 담론과 일치하는 직업적 정체성을 증명하도록 압력을 받는 지점에 영향을 주었다. 의사가 된다는 것은 [역량 담론에 부합하는 전문직 정체성]과 [돌봄 담론에 부합하는 전문직 정체성] 사이의 균형을 맞추어야 할 필요를 협상하는 것을 의미한다.

Despite Maria’s passion for social justice, the demands of medical education and the need to demonstrate professional identities consistent with discourses of competence have influenced her to the point where she is pressured to demonstrate professional identities consistent with discourses of competence at the expense of raising other concerns. Becoming a physician, then, means negotiating the need to balance professional identities that are consistent with discourses of competence with those consistent with discourses of caring.

의학 교육 기관에 뿌리 내렸지만, 참여자는 의학 교육의 유일한 관심사로서 생의학 또는 임상 기술을 일방적으로 강화하지 못했습니다. 오히려 모든 교육자와 학생들은 역량담론과 돌봄담론을 서로 경쟁하면서 협상했습니다. 역량 담론에 대한 기관적 특권이 널리 드러나지만, 연구 참여자들은 또한 돌봄 담론과 일치하는 전문적 정체성을 입증했다. 이것은 연구 참여자가 임상의 복잡성을 인정하고 받아들인다는 것을 입증한다.

Although entrenched in the institution of medicine, no participant unilaterally reinforced biomedicine or clinical skills as the only concern of medical education. Rather, all educators and students negotiated the competing discourses of competence and caring. While the institutional privileging of discourses of competence is widely apparent, research participants also demonstrated professional identities consistent with discourses of caring. This demonstrates an acknowledgement, and an appreciation, on the part of the research participants of the complexities of the clinical encounter.

Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2011 Aug;16(3):375-94. doi: 10.1007/s10459-010-9269-9. Epub 2010 Dec 25.

Caring, competence and professional identities in medical education.

성찰 능력이 의과대학기간의 문제행동과 연관되는가? (Acad Med, 2016)

Is Reflective Ability Associated With Professionalism Lapses During Medical School?

Leslie A. Hoffman, PhD, Ronald L. Shew, PhD, T. Robert Vu, MD, James J. Brokaw, PhD,

and Richard M. Frankel, PhD

성찰은 의학 및 기타 보건 전문직에서 전문성의 필수 요소로 널리 인용되었으며, 성찰은 학생들이 긍정적 인 역할 모델과 부정적인 역할 모델을 구분할 수 있도록 도와주는 도구로 제안되었습니다. 또한 학생들은 성찰을 통해 공식적, 비공식적, 잠재 커리큘럼에서 오는 상충하는 메시지들을 조화시켜야 합니다. 많은 사람들이 성찰을 구성하는 활동이나 과정을 기술했지만, 이 연구에서 우리는 성찰이란 의미를 명확히하거나 만들 목적으로 자신과 타인의 경험을 탐구하고 평가하는 것이라고 생각합니다. 성찰은 사고나 경험으로 "되돌아 가서turned back", 분석되고 해석되어 새롭거나 더 나은 이해를 얻을 수있는 과정"입니다. 성찰 과정에서 얻은 통찰력은 결과를 향상시키는 목적으로 향후 유사한 상황에 적용될 수 있습니다. 성찰을 자극하는 것은 종종 상황에 대한 기존의 지식과 가정에 의문을 갖게하는 "혼란스러운 딜레마"입니다. 의학의 이상적인 개념과 실천에서의 불일치는 의대생에게 그러한 자극을 제공하며,이 이분법을 성찰함으로써 그들의 경험을 탐색하고, 궁극적으로 잠재 커리큘럼의 요소를 수락하거나 거부 할 수 있습니다.

Reflection has been widely cited as an essential component of professionalism in medicine and other health care professions,1–5 and it has been proposed as a tool to help students learn to distinguish between positive and negative role models and to reconcile the conflicting messages from the formal, informal, and hidden curricula.6 Although many have described the activities or processes that constitute reflection, in this study, we consider it to be an exploration and appraisal of one’s own and others’ experiences for the purpose of clarifying or creating meaning.7 Reflection is a process by which one’s thoughts are “turned back” to an event or experience so it can be analyzed and interpreted to gain a new or better understanding. The insights gained during the reflective process then can be applied to similar situations in the future with the goal of improving outcomes.8 The stimulus for reflection is often some “disorienting dilemma” that causes one to question one’s knowledge and assumptions about a situation.9 The discrepancy between one’s idealized notion of medicine and the reality of medical practice provides such a stimulus for medical students, and reflecting on this dichotomy often can help them navigate among their experiences and ultimately accept or reject elements of the hidden curriculum.10,11

프로페셔널리즘을 증진하고 평가하는 도구로서의 성찰적 글쓰기가 의과 대학 사이에서 인기를 얻고 있습니다. 2008 년 설문 조사에 따르면 내과 (IM) 임상실습의 35 %가 학생들이 임상실습에서 성찰문 작성을 요구한다는 사실을 알게되었으며, 이를 통해 학생들이 의사 소통 기술과 전문성을 개발하는 데 도움이된다는 믿음을 나타 냈습니다.

Reflective writing as a tool to promote and assess professionalism is growing in popularity among medical schools. A 2008 survey found that 35% of internal medicine (IM) clerkship directors required students to engage in reflective writing during their clerkship, indicating a belief that the practice helped students to develop communication skills and professionalism.

많은 의대가 학생들의 전문성 개발을 촉진시키기 위해 성찰 작문 교과 과정을 도입했지만, 이러한 실천을 뒷받침하는 증거는 대체로 일화 적이다. 학문 반성이 학생들의 전문성을 향상 시키거나 더 중요하게 반성의 결여가 전문성 부족의 위험을 증가 시킨다는 경험적 증거는 없다.

Although many medical schools have introduced reflective writing curricula to foster students’ professional development, the evidence to support this practice is largely anecdotal; no studies have provided empirical evidence that reflection enhances students’ professionalism or, more important, that a lack of reflection increases the risk of professionalism lapses.

Method

Evaluation of professionalism at IUSM

the Student Promotions Committee (SPC) was charged with evaluating competency deficiencies among students and referring them to qualified individuals for remediation. Between 1999 and 2009, 191 students were referred to the SPC for 317 separate competency deficiencies. Deficiencies in professionalism, selfawareness, and moral reasoning were the most frequently cited, accounting for over 55% of all citations (29.3%, 17.7%, and 9.1%, respectively).14

Rater training and reflection scoring

Two authors (L.A.H., R.L.S.) were trained by one of the rubric’s authors according to its published guidelines.19 Those two authors scored 5 journal entries together, followed by 10 entries independently, at which point we calculated interrater reliability (IRR) using Cohen weighted kappa.27 A weighted kappa measurement was selected for this study to allow for scaled degrees of agreement, such that a small discrepancy in scoring received greater weight than a large discrepancy.

Once we achieved an IRR of at least 0.8, one of the raters (L.A.H.) scored 559 journal entries written by the 300 students in the sample.

Statistical analysis

We included gender because a previous analysis at IUSM found that males were significantly more likely to have been cited for competency related deficiencies.14 We included age at matriculation because a recent study found that students aged 31 or older were significantly more likely to have academic difficulties in medical school,28 and we were interested in whether this group of students had been cited for professionalism deficiencies as well.

We used logistic regression analysis to examine the relationship between reflective ability and professionalism lapses. The dependent variable was whether or not a student had been cited for a professionalism deficiency during medical school. The independent variables were the student’s (1) gender, (2) age at matriculation, and (3) reflection score. All independent variables were entered into the model in one step.

성찰점수가 높을수록 SPC 가능성 낮음.

The odds ratio for reflection score was 0.64 (95% confidence interval [CI]: 0.47–0.87; P < .01; see Table 4), This increase in likelihood of having been cited for a professionalism lapse can be expressed by the inverse of the odds ratio (1/0.64 = 1.56; 95% CI: 1.15–2.13). Thus, for every 1-point decrease in reflection score, a student was 1.5 times more likely to have been cited for a professionalism lapse during medical school. Neither gender nor age at matriculation was associated with likelihood of having been cited for a professionalism lapse.

고찰

Discussion

현재의 문헌은 성찰 능력이 프로페셔널리즘의 필수 요소임을지지한다. 의사들 사이에서 성찰의 결여가 일부 프로페셔널리즘 실책의 잠재적 원인으로 지적되었습니다. 우리의 연구는 이러한 주장을 뒷받침 할 수있는 경험적 증거를 제공합니다. 성찰 점수가 낮으면 의대에서 프로페셔널리즘이 상실된 것으로 밝혀 졌을 확률이 높습니다.

Current literature supports that reflective ability is an essential component of professionalism.2–4,8 A lack of reflection among practitioners has been cited as a potential cause for some lapses in professionalism.29 Our study provides empirical evidence to support these claims by showing that lower reflection scores are associated with an increased likelihood of having been cited for a professionalism lapse during medical school.

이 연구의 결과가 성찰과 프로페셔널리즘 사이의 연관성을 지적했지만,이 관계의 정확한 성격은 여전히 ​​불분명하다. 내과 실습 관리자에 대한 설문 조사에 따르면 성찰은 학생들의 프로페셔널리즘을 향상 시켰다고 믿었으며, 따라서 임상실습 동안 성찰하는 글쓰기를 학습 활동으로 사용했습니다. 이 개념은 내러티브 의학narrative medicine의 기초이기도합니다. 의사는 환자의 공감, 전문성 및 신뢰성을 높이기 위해 환자의 이야기를 이해하려고 노력합니다. 내러티브 의학 선택 과목에 참여한 후, 학생들은 성찰에 참여하는 것이 공감력을 키우고 환자 중심의 치료를 제공함으로써 개인적으로나 직업적으로 개발에 도움이되었다고 인식했습니다.

Although the findings of this study point to an association between reflection and professionalism, the exact nature of this relationship is still unclear. A survey of IM clerkship directors revealed that most believed that reflection enhances students’ professionalism, and thus they used reflective writing as a learning activity during their clerkship.12 This notion is also the foundation of narrative medicine, in which physicians seek to understand patients’ stories of illness to enhance their empathy, professionalism, and trustworthiness.30 After participating in a narrative medicine elective, students perceived that engaging in reflection had helped their development both personally and professionally by increasing their capacity for empathy and for providing patient-centered care.31