의학에서 프로페셔널리즘: 정의와 교육시 고려사항(Proc (Bayl Univ Med Cent). 2007)

의학에서 프로페셔널리즘: 정의와 교육시 고려사항(Proc (Bayl Univ Med Cent). 2007)

Professionalism in medicine: definitions and considerations for teaching

Lynne M. Kirk, MD

전문 역량이란 개인 및 지역 사회의 이익을 위하여, 의사 소통, 지식, 기술 능력, 임상 적 추론, 감정, 가치, 일상 생활에서의 성찰을 습관적이고 현명하게 사용하는 것입니다. -Estein과 Hundert (1)

Professional competence is the habitual and judicious use of communication, knowledge, technical skills, clinical reasoning, emotions, values, and reflection in daily practice for the benefit of the individual and community being served. —Epstein and Hundert (1)

프로페셔널리즘의 근원은 우리의 직업입니다. 전문직은 지식과 기술적인 기술을 습득하고 적용해야합니다. 전문직에 종사하는 사람들은 shared commitment에 함께 묶여 있습니다. 전문직의 일원은 그들 자신을 통제한다. 의학에서 의사는 주정부 의료위원회와 병원위원회 및 기타 피어-리뷰 그룹을 통해 스스로를 규제합니다. 전문직은 윤리 강령에 따라 업을 행한다. 마지막으로 직업은 사회와 계약을 맺습니다.

At the root of professionalism is our profession. A profession requires acquisition and application of a body of knowledge and technical skills. The individuals in a profession are bound together by a shared commitment. Members of a profession regulate themselves. In medicine, physicians regulate themselves through state medical boards, as well as hospital committees and other peer-review groups. Those in a profession practice in accord with a code of ethics. Finally, a profession has a contract with society.

우리의 직업은 치유하는 것입니다. 환자를 마주할 때, 우리는 환자의 특정 상황에서 그 환자를 위한 올바른 치유의 행동을 고민합니다. 

• 올바른(right) 치유 행위란 과학적 및 임상 적 증거에 의해 정보가 제공되어야 한다. 

• 반대로 좋은(good) 행동은 환자의 가치와 선호도를 고려하면서, 동시에 의사 자신의 임상적 판단과도 일치해야 한다.

Our profession is to heal. In a patient encounter, we consider a right and good healing action for that patient in his or her particular circumstances. 

• A right healing action is one informed by the scientific and clinical evidence. 

• A good action, in contrast, takes into account the patient’s values and preferences and is consistent with the physician’s own clinical judgment.

임상 적 판단은 다음 세 단계로 구성됩니다.

Clinical judgment consists of three steps, then: 

• 1) 진단적 질문 - 환자의 병력, 신체 검사, 검사실 검사 결과 및 기타 데이터를 고려하여이 환자의 잘못된 점이 무엇인지?

• 2) 치료적 질문 - 이 환자에게 무엇이 가능 할까? 과학적 근거가 있는 방법이 무엇이며, 환자를 도울 수 있는 일련의 치료법은 무엇인가?

• 3) 신중한 질문 -이 환자에게해야 할 일은 무엇인가? - 가장 효과가있는 옵션을 결정하기 위해 환자를 분명히 참여시켜야합니다.

• 1) the diagnostic question—What is wrong with this patient?—taking into account the patient’s medical history, physical examination, laboratory test results, and other data; 

• 2) the therapeutic question—What can be done for this patient?—which is frequently informed by the scientific evidence and which comprises the array of treatments that might help the patient; and 

• 3) the prudential question—What should be done for this patient?—which clearly needs to involve the patient to determine the option that will work best.

Medical Professionalism Project는 미국 내과의위원회, 미국 의사 대학 (American College of Physician Foundation) 및 유럽 내과의 연맹에 의해 시작되었습니다. 그 결과 2002 년에 출판된 프로페셔널리즘 헌장이 탄생했습니다.

the Medical Professionalism Project was launched by the American Board of Internal Medicine Foundation, the American College of Physicians Foundation, and the European Federation of Internal Medicine. The result was a professionalism charter, which was published in 2002

전문성 헌장은 프로페셔널리즘의 세 가지 기본 원칙을 정의했습니다.

The professionalism charter defined three fundamental principles of professionalism:

• 환자 복지 우선: 이 원칙은 애타주의, 신뢰 및 환자 관심에 초점을 둡니다. 헌장은 "시장의 힘, 사회적 압박 및 행정의 긴급성이 이 원칙을 훼손하지 않아야한다"라고 기술하고 있다(3).

• The primacy of patient welfare: This principle focuses on altruism, trust, and patient interest. The charter states: “Market forces, societal pressures, and administrative exigencies must not compromise this principle” (3).

• 환자 자율: 이 원칙은 환자에게 정직할 것과 환자가 적절한 의학적 결정을 내릴 수 있도록 교육하고 권한을 부여 할 필요성을 포함합니다.

• Patient autonomy. This principle incorporates honesty with patients and the need to educate and empower patients to make appropriate medical decisions.

• 사회적 정의: 이 원칙은 의사의 사회적 계약과 분배의 정의에 초점을 맞 춥니 다. 즉, 개별 환자를 돌보는 동안 모든 환자의 이용 가능한 자원과 필요를 고려해야합니다.

• Social justice. This principle addresses physicians’ societal contract and distributive justice—that is, considering the available resources and the needs of all patients while taking care of an individual patient.

교육을 위한 작업적 개념

OPErATiOnAlizinG COnCEPTs fOr TEAChinG

과제

Challenges

프로페셔널리즘에 관련된 것의 목록을 학생에게 제시하는 것만으로는 어려울 수 있습니다. 학생들은 여러미디어에서 역할 모델을 접한다.

Just presenting students with lists of what is involved in professionalism may be daunting. Students role models from the media to contend with.

의학 교육 문헌에 기술 된 또 다른 도전은 "숨겨진 커리큘럼"입니다. 도덕적 추론을 연구하는 도구를 사용한 연구에서, 의대를 졸업 한 의대생이 간호 학교를 졸업 한 간호 학생들보다 냉소적 인 것으로 나타났습니다. 숨겨진 커리큘럼의 효과에 대한 다른 예는 다음과 같습니다.

• 전문적인 책임을지기 위해 필요 이상으로 환자로부터 분리하려는 학생의 경향;

• 그들의 전문성을 잃어 버렸고 특정한 전문의가 무엇을해야하는지에 대한 기대에 기초한 암기 행동 

• 위계 구조에 대한 수용

• 의사가되는 specialty-based mode로 identification

Another challenge described in the medical education literature is the “hidden curriculum.” Using an instrument that examines moral reasoning, researchers have shown that medical students finishing medical school have more cynicism than nursing students finishing nursing school. Other examples of the effects of the hidden curriculum include

•  students’ tendency to detach from patients, more than is needed to maintain professional responsibility; 

• their loss of reflection and a turning to rote actions based on expectations about what a physician in a particular specialty is supposed to do; 

• their acceptance of hierarchy; and

•  their identification with specialty-based modes of being a physician.

세 번째 과제는 피드백 제공과 관련이 있습니다.

A third challenge relates to giving feedback.

가치에서 행동으로

Moving from values to behaviors

일반적으로 가치를 관찰하고 측정하는 것은 어렵습니다. 또한 학생, 레지던트 및 동료에게 피드백을 제공 할 때 가치 용어를 사용하는 것은 매우 위협적이며 character defect를 암시합니다. 많은 사람들이 가치관을 타고 나는 것 또는 바꿀 수 없는 것으로 본다. 대조적으로, 행동은 관찰 가능하고 측정 가능합니다. 특정 상황에서 올바른 행동을 하지 못했다고 말하는 것이 덜 위험합니다. 또한 수행해야 할 작업을 정확히 설명하는 것은, 결과적으로 사용자가 remediate하기도 쉽습니다. 좋은 피드백은 무엇을해야 하는지 뿐만 아니라, 왜 그렇게 해야하는지를 설명해주어야 한다.

Generally it is difficult to observe and measure values. In addition, the use of value terms in giving feedback to students, residents, and colleagues can be very threatening and imply character defects. Many see values as something they’re born with or bring to the profession, something that can’t be changed. In contrast, behaviors are observable and measurable. It is less threatening to tell someone that in a particular circumstance he or she lapsed from the correct behavior. It is also easier to explain exactly what should be done and, consequently, easier for the person to remediate. Good feedback explains not only what should be done but why—and that gets back to the value.

바그너 박사는 이러한 비인지적 기술 또는 가치의 일부를 특정 행동과 연결 시켰습니다 (표 3).

Dr. Wagner has linked some of these noncognitive skills, or values, to specific behaviors (Table 3).

행동에 초점을 맞추는 것의 장점 중 하나는 보다 유익한 피드백을 제공 할 수 있다는 것입니다. 학생에게 "너는 무책임하구나"라고 말하면, 학생은 거기에 반박할 수 있습니다. 그러나 학생들에게 특정한 행동을 설명하면 그 피드백에 따라 행동 할 수 있으며 과정에서 책임의 가치를 더 잘 알 수 있습니다.

Part of the benefit of focusing on behaviors is the ability to provide more informative feedback. If you tell a student, “You’re irresponsible,” he or she may argue about that statement. However, if you describe specific behaviors to students, they can act on that feedback and in the process better learn the value of responsibility.

이 유형의 피드백은 학생에게 성격상의 결함이 있음을 의미하지는 않습니다. 오히려 그것은 학생이 그 경우에서는 이상적인 행동을 하지 않았지만, 다음에는 올바르게 할 가능성이 있음을 의미합니다.

 This type of feedback does not imply that the student has a flaw in character; rather, it implies that he or she didn’t exhibit the ideal behavior in that instance but is likely to do so next time.

프로페셔널리즘 가르치기

Ways to teach professionalism

첫 번째 단계는 기관에서 기대하는 행동 특성을 정의하는 것입니다. 용납 할 수없는 행동을 자세하게 설명하는 정책 진술을 개발할 수 있습니다. 또한 프로세스를 설명하는 것이 중요합니다(보고 채널, 적법 절차, 행동을보고하는 사람들에 대한 보복 부재, 개선 프로세스, 후속 조치) 일단 교육 기관에 입학하면 학생, 레지던트 및 교직원은 평가되고 책임이 부여되는지 행동 목록이 무엇인지를 제공 받아야합니다. 부적절하게 행동 한 결과는 설명되어야합니다. 문제가 발생하면 프로세스가 수립되어 체계적으로 적용되고 모든 관련자에게 적절한 결과를 달성하게끔 진행되어야 한다. 의사의 프로페셔널리즘에 대한 문제는 의사의 impairment 문제처럼 다루어지고 있다. 문제가 제기되면 조사가 진행됩니다.

The first step is defining the characteristics of expected behavior for the institution. Policy statements can be developed that detail unacceptable behaviors. It is also important to describe processes: reporting channels, due process, absence of retaliation for those who report behavior, remediation processes, and follow-up. As they enter an institution, students, residents, and staff should receive a list of expected behaviors for which they will be evaluated and held accountable. The consequences of acting inappropriately should be explained. If concerns arise, a process should be established that would be systematically applied and very likely to achieve the appropriate outcome for all involved. Problems with physician professionalism are beginning to be treated like physician impairment issues. If a concern is raised, it will be investigated.

이 초기 오리엔테이션과 서면 문서 이외에도 교육 및 역할 모델링을 모든 단계에 통합해야하며, 갈등 관리, 피드백, 감독 기술 및 평가와 같은 주제로 교육을 제공해야합니다. 이것은 교수개발을 위한 훌륭한 영역입니다.

Beyond this initial orientation and the written documentation, teaching and role modeling should be incorporated at all levels, and training should be offered in topics such as conflict management, feedback, supervisory skills, and assessment. These are excellent areas for faculty development.

두 번째 단계는 평가입니다. 교육자는 형성평가와 총괄평가에 기대되는 행동을 명시적으로 통합해야합니다. 형성평가는 사람들이 성과를 향상시킬 수 있도록 피드백이 주기 위함이다. 학습자가 어려움을 겪고 있지만 형성평가 후 개선한다면, 총괄평가에서는 그들이 성취한 성과를 반영해야 합니다. 그러나 개선되지 않으면 follow-up이 필요합니다. 일반적으로 문제나 부적절한 행동에 대해 한 번만 말하고 학습자에게 실패한 점수를 부여하는 것은 적절하지 않습니다. 피드백을 줄 때 교육자는 결과를 설명해야합니다. 학생들에게 회진에 계속 늦는다면, 학생들은 그러한 행동이 계속되면 어떤 성적이 나오는지, 지금부터라도 제시간에 나온다면 어떤 성적을 받게 될지 설명 할 수 있습니다. 학생들은 성적을 아주 잘 이해합니다.

The second step is assessment. Educators should explicitly incorporate expected behaviors into formative and summative evaluations. A formative evaluation is feedback given to help people improve their performance, before the evaluation that will determine the grade, which is the summative evaluation. If learners have difficulties but improve after formative evaluation, their final evaluation should reflect the performance they’ve been able to achieve. However, if they do not improve, followup is needed. It is generally not appropriate to comment only once about a problem or inappropriate behavior and then give the learner a failing grade. When giving feedback, educators should explain consequences. If they have a student who is consistently late to rounds, they can explain what grade will result if that practice continues and what grade might be possible if the student were to begin showing up early to rounds. Students understand grades very well.

마지막으로, 360도 평가는 특히 프로페셔널리즘을 평가할 때 매우 중요합니다. 주치의는 학습자의 지식과 임상 의사 결정 가능성을 편안하게 판단 할 수는 있지만, 한밤중에는 어떻게 행동하고 다니는지 알지 못할 수도 있습니다.

Finally, 360-degree evaluations are extremely important, especially when evaluat-ing professionalism. Attending physicians may feel comfort-able judging a learner’s knowledge and clinical decision-makingability, but they may not know how that person behaves in the middle of the night.

세 번째 단계인 remediation에는 받아 들일 수 없는 행동을 조기에 파악하고, 수용 가능한 것을 설명하고, 명확한 remediation 계획을 수립하기 위한 회의가 포함된다. 개선하지 않을 경우 발생할 수있는 결과에 대해 설명해야합니다. 정학이나 퇴학도 포함될 수 있습니다. 행동 개선을 위해서 어떤 상황에서도 비슷한 단계들을 밟을 수 있다. 모든 경우에 Frequent follow-up이 필요한데, 이를 통해 진행 상황을 점검하고, 개선 사항을 칭찬하고, 개인의 개선 방안을 논의할 수 있다.

The third step, remediation, involves early identification of unacceptable behaviors, followed by a meeting to explain what is acceptable and to develop an explicit remediation plan. The possible consequences for not improving should be outlined; these may include probation and dismissal. For all of our professional settings, similar steps can be followed to improve behaviors. Frequent follow-up is required in all of these cases to check on progress, praise improvements, and discuss ways the individual can continue to improve.

Supportive한 기관 문화를 개발하는 것은 프로페셔널리즘을 가르치는 데 관련된 마지막 요소입니다. 지도자들은 기대를 설정하고, 전문성에 관해 명시 적으로 이야기하고 정의 할 책임이 있습니다. 공식 교육 프로그램 또한 유용합니다. 또한 학교 생활 이외의 많은 활동은 우리의 태도와 업무 수행 능력을 향상시키는 데 도움이 될 수 있습니다.

Developing a supportive institutional culture is the final element involved in teaching professionalism. Leaders have a responsibility to set expectations, to explicitly talk about and define professionalism. Formal educational programs are also useful. In addition, many activities outside of our work life can help improve both our attitude and our job performance.

프로페셔널리즘 교육의 중요성

importance of imparting professionalism

의대에서 전문적이지 않은 행동을 한 학생은 나중에 징계 조치를 받을 가능성이 그렇지 않은 학생보다 3 배나 높았다. 특히, "심각한 무책임" (학생의 성적표에 무책임 표기가 적어도 세 번 나타 났음)의 승산비는 8.5 였고, "개선 역량의 감소"가 있을 때의 승산비는 3.1이었습니다. 상담에도 불구하고 개선이 되지 않을 때 “diminished capacity for improvement'라고 정의되었습니다. 냉담 또는 poor initiative도 징계 조치와 관련이 있습니다.

students who exhibited un-professional behavior in medical school were three times more likely than those who did not to undergo disciplinary action. Specifically, the code of “severe irresponsibility” (meaning that a notation of irresponsibility occurred in the transcripts of the students at least three times) had an odds ratio of 8.5, and the code of “diminished capacity for improvement” had an odds ratio of 3.1. Diminished capacity for improvement was defined as a lack of improvement despite counseling. Apathy or poor initiative also correlated with disciplinary action.

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Proc (Bayl Univ Med Cent). 2007 Jan;20(1):13-6.

Professionalism in medicine: definitions and considerations for teaching.

Kirk LM1.

Author information

1

Division of General Internal Medicine, Department of Internal Medicine, The University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, Texas.

PMID:

 

17256035

 

PMCID:

 

PMC1769526

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