대안적 프레이밍, 대항하는 비전: 전문직정체성형성PIF에서 P의 위치(Acad Med, 2016)

대안적 프레이밍, 대항하는 비전: 전문직정체성형성PIF에서 P의 위치(Acad Med, 2016)

Alternative Framings, Countervailing Visions: Locating the “P” in Professional Identity Formation

Frederic W. Hafferty, PhD, Barret Michalec, PhD, Maria Athina (Tina) Martimianakis, PhD,

and Jon C. Tilburt, MD

의학 교육은 교육 개혁의 수단으로 PIF (professional identity development과 함께)를 전망하고 있는 것으로 보인다.

Medical education appears enraptured with the prospects and promises of professional identity formation (along with its sister concept professional identity development) as a vehicle of educational reform.

그러나 정체성 형성의 대상으로서의 직업에 대한 또 다른 비전은 정체성과 형성에 관한 (의학교육분야에) 잘 알려지지 않은 두 가지 문헌의 우연한 방문에서 나타났다.

• (1) 조직 사회화 문학에서 틀을 잡은 직업 준비 문제, 4

• (2) 군대 과학 관점에서의 사회화와 전문 준비 문제 .5

Alternative visions of profession as an object of identity formation emerged, however, in serendipitous visits to two underreferenced (within medical education) bodies of work on identity and formation: 

• (1) issues of occupational preparation as framed within the organizational socialization literature,4 and 

• (2) issues of socialization and professional preparation from a military sciences perspective.5 

이 3 가지 문헌 (의료, 군사 및 직업 사회화)을 triangulate 할 때, 우리는 4 가지 이슈를 최우선으로 생각합니다.

• (1) 정체성 형성의 대안적 틀을 탐구하는 중요성,

• (2) 전문직의 독특한 성격을 강조하는 것의 중요성과 정체성 형성의 맥락에서 전문가가된다는 것이 무엇인지,

• (3) 집단 중심 대 개인 중심의 정체성의 중요성, 

• (4) 맥락의 중요성과 질문의 대상(PIF)을 상쇄할 수 있는 힘을 명시적으로 다루는 것.

In triangulating these three literatures (medical, military, and occupational socialization), we forefront four issues: 

• (1) the importance of exploring alternative framings of identity formation, 

• (2) the importance of emphasizing the unique nature of professional work and what it means to be a professional in the context of identity formation, 

• (3) the importance of identity as a collective versus individually focused undertaking, and 

• (4) the importance of context and of explicitly addressing forces that may be countervailing to the object in question (PIF).

직업적 사회화

Occupational Socialization

(직업적 사회화 문헌에서) 우리는 의학의 PIF 문헌과 유사한 담론을 기대했습니다. 우리는 좀 더 orthogonal한 것을 접하게되었습니다. 일반적인 물음 ( "직업 사회화")은 분명히 친숙한 듯하지만, "피팅", "온 보딩", "임베디드", "사람 - 환경 적합 이론", "사람 - 조직 (PO) 적합" , "조직 헌신"및 "조정 사회화"는 긍정적이기보다는 당황스럽다. 더 당황스러웠던 후속 발견은 ISI 웹 오브 사이언셜 Boolean 검색을 했을 때 오버랩이 제로 (즉, 제로 히트)라는 것을 발견을 때이다 ( "TS = 전문적 신원 형성 OR TS = 전문적 신원 형성 AND TS = 직업 사회화").

We anticipated a discourse similar to what was appearing within the medical PIF literature. We encountered something more orthogonal. While the general object-in-question (“occupational socialization”) sounded reassuringly familiar, the lexiconal framings of “fitting in,” “onboarding” “embeddedness,” “person–environment fit theory,” “person–organization (PO) fit,” “organizational commitment,” and “adjustment socialization” proved to be more disconcerting than affirming. Adding to our sense of disorientation was a subsequent discovery that there was zero overlap (i.e., zero hits) for a phasespecific ISI Web of Science Boolean search (“TS=professional identity formation OR TS=professional identity formation AND TS=occupational socialization”).

아직 결론에 도달하지는 않았지만, 우리는 서로 다른 훈련 구조와 과정이 여러 유형의 practitioner identities를 만들어낼 수 있는지 궁금해했습니다. 이러한 긴급한 질문을 염두에 두고, 우리는 일부 (가능한) 대체 프레임을 위해 land of organizational acquiescence를 떠났습니다.

Without coming to a conclusion (yet), we wondered how different training structures and processes might produce different types of practitioner identities. With these emergent questions in mind, we left a land of organizational acquiescence for some (possible) alternative framings.

군대

The Military

군대 과학 문헌에 대한 우리의 여행은 비록 사전에 계획되지는 않았지만, 우발적인 것은 아니었다. 사회 과학자, 특히 비교연구를 좋아하는 사람들은 오랫동안 다른 직종(성직자, 법률, 공학, 간호학 및 공무원)에 대한 연구가 의사 훈련에 통찰력을 줄 수 있는지 탐구하는 것을 좋아했다(the Carnegie Foundation’s Preparation for the Professions Program). 그럼에도 불구하고, 군대는 이러한 비교 연구에서 "유력한 용의자"는 아니었다. 따라서 우리가 만난 문헌들도 똑같이 낯설었다.

Our trek into the military sciences literature, although certainly not preordained, was far from adventitious. Social scientists, particularly those with a comparative bent, have long favored exploring how the study of other occupations might facilitate insights into physician training—the Carnegie Foundation’s Preparation for the Professions Program, with its symbiotic focus on clergy, law, engineering, nursing, and medicine being a case in point.9 Nonetheless, the military has not been a “usual suspect” in these comparative forays. Thus, what we encountered5,10,11 was equally strange.

조직 과학에서 professional에 대해 사실상 거의 다루지 않은 것과 달리, 우리는 역사적으로 토대를 둔 군대의 우려 사항을 접할 수 있었다.

• 군대가 "너무 관료화"되었다.

• 멤버들은 "shared identity"의 감을 잃었다

• "public servant"으로서의 군대의 집단적 정체성이 위험에 처해 있으며, 이는 모두 "전문직 문화가 위험에 처한 스트레스 받는 기관"을 반영한다고 밝혔다.

In contrast to the organizational sciences’ virtual nontreatment of the professional, along with its thematic emphasis on “fitting in,” we encountered a historically grounded set of concerns 

• that the military had become “too bureaucratized,” 

• that its members had lost a sense of “shared identity,” and 

• that the military’s collective identity as a “public servant” was in jeopardy, all reflecting a “stressed institution whose professional culture was in peril.”5

이러한 예견을 반영하고, 의학과는 대조적으로 육군은 정체성 문제를 다음과 같이 frame했다.

• (1) 관료화의 위협에 대한 것 (상업화에 대한 의약의 초점과는 반대)

• (2) 집단적 특성으로서의 정체성 (개별 의사 수준에서의 정체성에 대한 의학의 초점과는 반대), 

• (3) "Public servant"으로서의 직업적 정체성에 대한 육군의 명백한 framing에 관한 것 (개개 의사 수준에서의 이타심과 "사회적 계약"을 수반하는 의료 - 사회 관계와는 반대되는).

Reflecting these forebodings, and somewhat in contrast to medicine, the Army chose to frame identity issues by focusing 

• (1) on the threat of bureaucratization (as opposed to medicine’s focus on commercialization), 

• (2) on identity as a collective property (as opposed to medicine’s focus on identity at the level of the individual practitioner), and 

• (3) on the Army’s explicit framing of its occupational identity as a “public servant” (as opposed to medicine’s focus on altruism at the individual practitioner level and medical–societal relations as involving a “social contract”).

첫째는 관료적 업무는 표준화 된 지식과 기술을 일상적으로 적용한다는 믿음이다. 육군은 표준화를 군사 작전의 필수 부분으로 인정 하였지만, 육군이 본 규칙과 그 결과 내에서 본질적으로 존재하는 것으로 보이는 분쟁에 대한 불충분하고 역기능적인 대응이라고 간주했다. 따라서 육군은 모든 군사적 의사 결정의 함축적인 부분인 복잡성과 불확실성을 고려하고, 일반적인 지식의 표준을 적용하기 어렵거나 막 다른 골목에 도달했을 때를 위하여 "전문인"을 양성 할 필요가 있다고 결론 내렸다.

First, is its belief that bureaucratic work, involves the routine application of standardized knowledge and skills. Although the Army recognized standardization as a necessary part of military work, it also deemed standardization to be an insufficient and dysfunctional response to conflicts the Army saw as “inherently existing” within both rules and their consequences. As such, the Army concluded that it needed to train “professionals” given the complexities and uncertainties that were an implicit part of all military decision making and for those times when the standard application of generic knowledge breaks down or reaches a dead end.

둘째, 육군은 상술한 deficit이나 위협에 관한 모든 대응은 개인 차원뿐만 아니라 집단 차원에서도 필요하다는 것을 분명히 이해했습니다. 또한, 의학교육의 잠재교육과정에 시사하듯, 육군은 현재의 조직 관행상의 ethos 및 문화적 토대가 회원들에게 일종의 메시지를 보내고 있음을 인정했다 (육군은 "비공식 규범"이라고 불렀다). 그 메시지란 군대가 "관료적 기능주의자"와 같은 다른 정체성에 비해 "전문가"를 어떻게 평가 절하하고 있는가이다. 육군은 전체적으로 보았을 때 " shared professional identity은 기관에게 가치가 있다"고 결론 내렸다.

Second, the Army explicitly understood that any response to the above deficits and threats needed to take place both at the individual as well as collective levels. Moreover, and appealing to our own hidden curriculum leanings, 

the Army recognized that its current organizational practices ethos and cultural underpinnings were sending messages to its members (what the Army referred to as “unwritten norms”) 

as to how the Army was devaluing the professional over other forms of identity, such as the “bureaucratic functionary.” 

Taken as a whole, the Army concluded that “there is institutional value in a shared professional identity.”5

셋째, 전문인으로서의 자아와 집단에 대한 이러한 인식은 자신을 "public servant" 바라보는 군대의 관점뿐만 아니라, 이 정체성이 내부 지도부와 대중 사이에서 협상 되어야만 하는 것이었다는 견해에 근본적으로 묶여있다. 간단히 말해 군대는 사회(공공)가 직업으로서의 정체성 형성에 참여해야한다는 것을 인식하게 되었고, 자신만이 정체성을 유일하게 독점하는 결정권자arbiter라는 주장을 명백히 폐기했다.

Third, this sense of self and group as professional was foundationally tied not only to the Army’s view of itself as a “public servant” but also to the view that this identity was something that had to be negotiated between internal leadership and the public. In short, the Army explicitly disavowed any claim to being the sole arbiter of its identity, along with recognizing that a particular social other (the public) must participate in shaping its identity as a profession.

전문직으로서 의사

The Physician-as-Professional

우리의 관심사의 중심 : 정체성 형성의 대상인 "전문가로서의 의사"

the hub of our concerns: the physician-qua-professional as an object of identity formation.

PIF가 문자 그대로의 것을 의미한다면, 그러면 모든 PIF movement는 다음의 것을 의도적으로 다루어야 합니다. 즉, 특정 직업 유형 (우리의 경우 의사)에게 적용될 때, 프로세스(정체성 형성)에 prefictorial 형용사로 "professional"이라는 용어를 사용하는 방법을 다루어야 한다. 전문가로서의 의사를 양성하는 것이 목표라면, 그리고 그렇게 하기 위해서 기술 전문가, 관료주의 기능 주의자, 시장 전문가의 양성과는 다른 방식이 필요하다면, 우리는 세 가지 추가적인 교육적 도전에 대처해야합니다.

If PIF means what it says then any PIF movement needs to be intentional about how it uses the term “professional” as a prefictorial adjective for a process (identity formation) when applied to a particular occupational type (in our case, physician). If the objective is to train physicians-qua-professionals, 

and to do so in ways different from physicians as technical experts, bureaucratic functionaries, and/or market mavens,8 then we must address three additional pedagogical challenges.

질문의 대상이 "전문가"일 때, 정체성 형성에 특별한 어떤 것이 있다는 것에 동의한다면 (다른 유형의 근로자와는 대조적으로), 우리의 첫 번째 도전은 교육학이 이 문제를 어떻게 반영 할 것인가입니다. 왜냐하면 우리는 '전문가'의 특성을 다음과 같이 정의하기 때문이다. 

• 공유된 정체성을 가진 고도로 숙련된 근로자 그룹,

• Selfless한 봉사에 대한 collective sense, 

• 그들의 기술과 전문 지식을 임의적으로 적용 할 수있는 성향과 능력.

If we agree that there is something particular about identity formation when the object in question is a professional (as opposed to some other type of worker), 

then our first challenge is how pedagogy will reflect this object in question, 

which we define as 

• a group of highly skilled workers who possess a shared identity, 

• a collective sense of selfless service, and

• the inclination and ability to apply their skills and expertise in a discretionary manner.

• 우리는 shared property으로서의 정체성을 강조한다 (효과적인 동료평가 시스템에 이것의 역할이 필요하다). 

• 이타주의는 다른 사람들을 대신하여 shaping work하는데 필요한 역할을한다. (논쟁의 여지가 있더라도, 상당히 놀라운 전문가와 전문직의 속성이다.) 

• 집단 및 개인 차원에서의 신중한 의사 결정을 가능하게합니다 (새롭고 참신한 도전 과제에 전통적 / 일상적 솔루션을 적용하는 것을 집단적으로 거부 할 필요가 있기 때문에) 

• We emphasize identity as a shared property (given its necessary role in any effective system of peer review); 

• altruism, given its necessary role in shaping work on behalf of others (a rather remarkable, if controversial,17 property of professionals and professions); and 

• discretionary decision making, both at the group and individual levels (because of the ongoing need to collectively resist applying traditional/routinized solutions to new and novel challenges).

우리의 두 번째 도전 과제이자 육군이 인정하는 과제는 전문가의 정체성 형성이 단지 thesis을 다루는 문제 일뿐만 아니라, 가능한 antithesis가 존재함에 대해서 직면하고 적극적으로 대응한다는 것입니다. 육군의 우려가 medicine의 우려일 필요는 없지만, 상충되는 문제가 무엇이든 공식적으로 식별되어 PIF의 핵심 요소로 다루어 져야합니다.

Our second challenge, and one recognized by the Army, is that the identity formation of professionals is not merely a matter of addressing the thesis but also in confronting the presence of, and proactively countering, possible antitheses. The Army’s concerns need not be medicine’s, but whatever the countervailing challenges, they must be formally identified and addressed as a key element in PI F.

셋째, 그리고 아마도 가장 중요한 것은 PIF의 모든 과정이 정체성 형성의 과정과 그 결과 측면에서 collective activity으로서의 정체성 형성을 고의적으로 다룰 필요가 있다는 것입니다. Profession은 collective enterprise로서 전문직업성은 "헬스케어를 조직하고 제공하는 최선의 방법에 대한 믿음 체계"입니다. 이것은 같은 생각을 가진 사람들의 합계가 아닙니다.

Third, and perhaps most important, any process of PIF needs to be intentional in addressing identity formation as a collective activity, both in terms of the formative process itself and in terms of outcome. A profession is a collective enterprise, with professionalism a shared “belief system about how best to organize and deliver health care.”18 It is not the sum product of like-minded individuals.

PIF : 굴복과 전복의 변증법을 향하여

PIF: Toward a Submission– Subversion Dialectic

모든 사회 집단은 외부 적응의 요구와 내부 통합의 스트레스 요인 사이에 존재하는 긴장을 지속적으로 탐색해야한다 .19 한편, 집단은 자신의 핵심 신념과 존재 방식을 재확인하고 재현하고자한다. 다른 한편으로, 그들은 새로운 도전과 혼란스러운 환경에도 불구하고 적응력이 있어야합니다. 너무 적은 통합은 그룹을 쪼개지게 만들고, 과도한 통합은 조직이 정체되거나 내파되게 합니다.

All social groups must continuously navigate the tensions that exist between the demands of external adaptation and the stressors of internal integration.19 On the one hand, groups seek to reaffirm and reproduce their core beliefs and ways of being. On the other, they must be adaptive in the face of emergent challenges and environmental turmoil. Too little integration and groups fragment; too much and they stagnate or implode.

우리는 PIF가 community of practitioner를 창출하는 데있어 기본적인 도전 과제를 보았습니다. 이들은 핵심 직업 가치의 identification and internalization를 촉진하는 학습 환경에 몰입해있으며 (집단적 차원에서 PIF의 문제를 다루는), 다른 사람들은 emergent 불확실성과 분열에 직면하여, 그 직업의 관행을 영속시키는 데 필요한 구조와 해결책에 대한 확고한 가정entrenched assumptions을 적용하는 것에 대해 기꺼이 저항 할 수 있습니다. 더 역설적이게도 PIF는 졸업생들이 복잡한 문제에 대한 일상적 해결책을 의식적으로 적용하는 것에 resist함과 동시에, 그 정체성을 야기한 바로 그 시스템을 disrupt하려고 하는 것 사이의 정체성 균형을 추구해야 한다.

we see the foundational challenge for PIF being to produce a community of practitioners 

who have been steeped in learning environments that promote the identification and internalization of core occupational values (thus addressing the issue of PIF at a collective level) 

while remaining willing to resist the application of entrenched assumptions about the structures and solutions necessary to perpetuate the practice of that profession in the face of emergent uncertainties and disruptions. 

• Even more paradoxical, PIF must seek an identity equilibrium in which graduates not only resist ritualistically applying routine solutions to complex problems but also seek to disrupt the very systems that gave rise to that identity to begin with.

우리는 의학의 미래가 시스템 제어와 관료적 안정이라는 사이렌 호출 사이에서 지속되는 (그리고 필연적인) 긴장에 의해 정의되는 직업으로 간주한다. 또한 physicianhood에 대한 collective sense에 대해서는 환자에게 서비스를 제공함에 있어서 파괴적이고 준-전복적인 work force라고 생각해야 한다.

we see medicine’s future as a profession being defined within an ongoing (and necessary) tension between the siren calls of system controls and bureaucratic stability, and a more collective sense of physicianhood as a disruptive and quasi-subversive work force—in the service of patients.

우리는 전문인으로서의 의사 훈련, 따라서 사회화와 정체성 형성의 문제는 일정한 의도와 특이성을 요구한다는 확신으로 단호하게 남아 있습니다. 

• 우리의 특수성은 문제의 대상 (전문가)과 묶여 있으며, 따라서 현대의 문제에 대한 표준 솔루션을 적용하는 데 저항하는 집단에게 묶여 있습니다. 

• 우리의 의도는 전문직으로서 전문가가 그 정체성을 형성하는 데 도움이되는 바로 그 시스템을 혼란스럽게하는 데 필요한 기술, 지식 및 태도를 확인하는 데 기반을두고 있습니다.

we remain resolute in our conviction that the training of physicians-as-professionals, and thus issues of socialization and identity formation, require a certain intentionality and specificity. 

• Our specificity is tied to the object in question (professionals) and thus to a collective that will resist applying standard solutions to contemporary problems. 

• Our intentionality is grounded in identifying the skills, knowledge, and attitudes necessary that will allow professionals qua-professionals to disrupt the very system that helped to shape that identity.

1 Cruess RL, Cruess SR, Boudreau JD, Snell L, Steinert Y. Reframing medical education to support professional identity formation. Acad Med. 2014;89:1446–1451.

2 Cruess RL, Cruess SR, Boudreau JD, Snell L, Steinert Y. A schematic representation of the professional identity formation and socialization of medical students and residents: A guide for medical educators. Acad Med. 2015;90:718–725.

18 Wynia MK, Papadakis MA, Sullivan WM, Hafferty FW. More than a list of values and desired behaviors: A foundational understanding of medical professionalism. Acad Med. 2014;89:712–714.

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Acad Med. 2016 Feb;91(2):171-4. doi: 10.1097/ACM.0000000000000961.

Alternative Framings, Countervailing Visions: Locating the "P" in Professional IdentityFormation.

Hafferty FW1, Michalec B, Martimianakis MA, Tilburt JC.

Author information

1

F.W. Hafferty is professor of medical education, Division of General Internal Medicine and Program in Professionalism and Values, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota. B. Michalec is associate professor, Department of Sociology, and assistant director of health research, Center for Drug & Health Studies, University of Delaware, Newark, Delaware. M.A. Martimianakis is assistant professor and director of medical education scholarship, Department of Paediatrics, and scientist, Wilson Centre, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada. J.C. Tilburt is professor of medicine, Division of General Internal Medicine, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota.

Abstract

Professional identity formation in medical education is referenced increasingly as an object for educational reform. The authors introduce core concepts from two largely untapped literatures on identity and formation, contrasting framings on occupational preparation from within the organizational socialization literature with issues of socialization and professional acculturation from a military sciences perspective.The organizational sciences literature emphasizes socializing a workforce to "fit in," raising questions about how organization values might clash with core professional values concerning patient primary and social justice. The military literature, in turn, advances the notions of professional identity as a collective property, and that a particular social other (the public) must participate in shaping the group's identity as a profession.The authors extrapolate from these reviews that the training of physicians-as-professionals, and thus issues of socialization and identity formation, require intentionality and specificity around these contrasting issues. In turn, they argue that medical educators must attend to socializing trainees to a professional group identity while at the same time producing health care professionals who retain the capacity to resist the bureaucratic application of standardized solutions to contemporary problems. Educators must thus strive to identify the skills, knowledge, and attitudes necessary that will allow physicians-qua-professionals to function as a quasi-subversive work force and to disrupt the very system that helped to shape their identity, so that they may fulfill their mission to their patients.

Comment on

• Amending Miller's Pyramid to Include Professional Identity Formation. [Acad Med. 2016]

PMID:

 

26535861

 

DOI:

 

10.1097/ACM.0000000000000961