Staffing remote rural areas in middle- and low-income countries: A literature review of attraction and retention
Uta Lehmann*1, Marjolein Dieleman2 and Tim Martineau3
Address: 1School of Public Health, University of the Western Cape, Bellville 7535, South Africa, 2KIT Development Policy and Practice, Royal
Tropical Institute, PO box 95001, 1090 HA Amsterdam, The Netherlands and 3Liverpool School of Tropical Medicine, Pembroke Pl, Liverpool, L3 5QA, UK
o 배경
¡ 의료 접근성에 대한 불평등을 완화하기 위한 많은 노력이 시도되고 있고, 여기에는 Millennium Developmental Goals와 말라리아, 결핵, HIV/AIDS와 같은 상위 우선순위 질병을 정복하기 위한 노력 등이 포함됨.
¡ 그러나 이러한 노력이 결실을 맺기 위해서는 효과적이고 효율적이며 균등한 의료서비스의 제공이 필수적임.
¡ 보건의료인력(health workforce)는 효율적인 의료서비스의 핵심이며, 동시에 저개발국가(resource-poor countries)에서는 보건의료인력이 가장 핵심적 문제이기도 함.
¡ Joint Learning
Initiative가 진행한 연구에 따르면 보건의료인력 분포의 불균형은 그 문제를 스스로 해결하기 가장 어려운 국가(least afford
it)에서 가장 심각함.
- 아시아 : 전 지구 인류의 절반이 분포하고 있는 아시아에서는 전 세계 보건의료인력의 30%만이 존재하는 상황임.
- 아프리카 : 가장 질병부담이 심각한 대륙이며, 보건의료인력의 요구와 적절한 분포가 필요함.
¡ 보건의료인력 분포가 제대로 되고 있지 않는 것은 오래된 국제보건불평등 이슈이며, 저소득국가를 중심으로 상황은 더 악화되고 있음.
¡ 가장 심각한 문제 중 하나는 보건의료인력을 모집하고, 양성하고, 유지하는 일이며 낮은 임금, 열악한 근무환경, 감시감독의 부족, 열악한 시설 등등이 저개발국가에서 보건의료인력 문제를 악화시키는 주요 요인임.
¡ 보건의료인력 배치의 불균형 문제는 국가 내에서도 다양하여, 대부분의 국가에서 도시와 농촌간의 불균형이 심각함.
- 방글라데시 : 네 개의 도심지역에 전체 의사의 35%가 있는 반면, 이 지역에는 전체 인구의 14.5%만이 거주하고 있음.
- 가나 : 1997년, 전체 의사의 87.2%가 도시지역에서 근무하는 반면, 전체 인구의 66%는 농촌지역에 거주하고 있음.
¡ 심각한 인력분포 불균형으로 어떤 지역에서는 전혀 훈련받지 않은 인력이 배치되기도 함.
¡ Padarath 등은 부의 위계에 따라 보건의료인력이 이동하게 되는 ‘국제적 컨베이어 벨트’는 저소득국가에서 농촌지역, 외딴지역으로부터 도심지역으로 흐르고 있으며, 또 다시 저소득국가의 개인 사업(private sector)영역에서 고소득국가의 취약지(underserved
area)로 흐로고 있다고 비유했음.
¡ 이렇게 불평등의 수준이 가속화되는 가운데 정책입안자들과 관리자들은 농촌지역/외딴지역의 의료인력 유치(attraction)와 유지(retention)를 위해 노력하고 있으나, 적절한 전략을 세우려면 우선 저소득 및 중소득 국가(MLICS)의 맥락에서 외딴 지역의 보건의료인력의 유지와 관련된 요인을 이해할 필요가 있음. 본 리뷰 논문은 이러한 맥락에서 다양한 전략과 유치·유지의 연결고리를 찾아보고자 함.
¡ 유치와 유지에 대한 논의는 인적자원관리(Human Resource Management, HRM)과 연결되는데, HRM은 인력관리의 다양한 면을 포괄함. Buchan은 “봉급, 직무만족, 전망, 근무 비연관 이슈 등이 복잡한 관계를 이루고 있어서 인력을 모집하고 동기부여를 하는 단일한 해결책은 없다”라고 말한 바 있음. 보건분야 전략의 성공 여부는 보건인력시장의 사회경제적, 정치적, 조직적 맥락과도 닿아있음.
¡ 다양한 요인들이 복잡한 상호작용을 하고 있기 때문에 이를 이해하는 것이 중요함.
o 결과
o 일반 사항(Conceptual Framework)
- 외딴지역의 보건의료인력의 유치와 유지에 대해서 두 가지 상호연관된 요소들을 봐야 하는데, 한 가지는 ‘외딴 지역에 머물기로 받아들이고 결정하는데 영향을 주는 요인’이며 다른 하나는 ‘그러한 요인에 응답하는 정부의 전략’임.
- 다양한 이론과 모델이 존재
Neoclassic Wage
Theory : 경제적 인센티브와 고용가능성 따라서 결정이 달라짐.
Behavioural Theories : 직무 만족을 중요한 요소로 강조
“Pull” 요인과 “Push” 요인
Pull
요인 : 높은 봉급, 양호한 생활여건 등
Push
요인 : 낮은 임금, 열악한 생활여건 등
- 전략을 수립하고 분석을 위해서는 다양한 요인들의 관계를 파악하는 것이 중요하며, Push요인과 Pull요인은 국제적 환경/국내 환경/지역 환경/근무 환경/개인 요인 등으로 구분하여 생각할 수 있음.
- 고용자(employer)들은 근무 환경 수준에서 영향을 줄 수 있으며, 정부(government)는 지역 환경과 국내 환경 수준에서 영향을 줄 수 있음.
- 외딴·농촌 지역의 유치 및 유지에 영향을 주는 요인
- 개인 요인(Individual factors)
- 이것은 개인별 특징(연령, 성별, 결혼유무) 등에 따라서 달라짐.
- 개인 요인 및 생활 요인에 대해서 최근 일부 저소득 국가에서 이뤄진 연구가 보고되고 있음. 일반적으로 연령, 교육수준, 성별 등과 같은 인구통계학적 요소와 근무지를 이탈하는 원인의 상관관계는 모호함.
- 결혼 여부와 관련하여 근무지를 바꿀 의향과 결혼 여부도 관련이 없는 것으로 보고되었으나, 일부 연구자들은 미혼자인 경우 근무지를 떠나고자 하는 의향이 더 높고 더 높은 이직률을 보인다고 보고한 바 있음.
예시) 말레이시아 : 배우자가 영향을 미치는 요인이며, 남성보다 여성에서 가정에 대한 책임이 미치는 여향이 더 컸음. 남성의 이직은 주로 경제적 원인에 의한 것인 반면, 여성의 이직은 결혼 또는 가정과 관련한 요인인 경우가 많음. - 어떤 생활방식에 더 익숙한가도 영향을 주는 것으로 나타났으며, 농촌 지역에서 자라난 것이 영향을 주는가가 상당한 논쟁이 된 바 있음. 고소득 국가와 저소득 국가에서 공통적으로 농촌 지역에서 자라난 것이 향후 농촌 지역사회로 돌아올 가능성을 높이는 것으로 나타났음.
- 지역 요인(Local factors)
- 개인 요인에 대해서는 문헌에 따라 결론이 분분하나, 일반적 생활환경과 관련해서는 어느 지역에서 근무할지를 결정하는 중요한 요인들이 공통적으로 보고되고 있음.
- 전 세계적으로 자택, 의료, 자녀교육 등의 환경이 열악한 것은 외딴 지역을 떠나는 주요 원인임. 또한 일반 생활환경 (상수도, 전기, 도로 및 교통) 역시 중요한 요인으로 나타남.
- 근무 요인(Work-related factors)
- 봉급(pay)와 근무조건이 근무지 선택에 주는 영향에 대해서 문헌별로 결론이 다양함. 태국의 사례를 보면, 봉급을 높이는 것이 근무지 이탈과 음(negative)의 상관관계가 있는 것으로 보고하고 있으나, WHO에서 여섯 개의 아프리카 국가를 대상으로 한 연구를 보면 24%의 응답자만이 더 높은 봉급을 받기 위해서 근무지를 옮겼다고 응답하였음.
- 봉급과 관련된 이슈는 복잡한데, 일부 문헌에서는 이 요인을 “소득 생성 가능성(ability to generate income)”이라 해석하고 있음. 이는 부업, 절도(theft), 비밀리의 보수(under-the-table payment), 도심 지역에서의 개인 클리닉 운영 등을 소득수준 보전을 위해 활용되는 전략으로 제시하고 있음.
예시) 앙골라 : 1990년도 중반에 의사들은 한 시간의 개인 아르바이트로 일주일치 봉급을 벌 수 있었음. - Vujicic 등의 국제 연구에 따르면, 봉급 향상이 3배에서 15배 사이인 경우에는 저소득 국가에서 고소득 국가로 이주하는 것에 대해 봉급이 미치는 영향이 일정 부분 ‘무반응(unresponsive)’한 면이 있다고 보고한 바 있음.
- 근무 환경과 직무 만족도는 고소득 및 저소득 국가에서 유치와 유지에 중요한 요인인데, 북베트남에서 이뤄진 연구를 보면 동기부여를 하는 주요한 원인은 관리자, 동료의 긍정적인 평가, 지역사회의 긍정적 평가, 직장/소득/수련의 안정성인 것으로 보고된 바 있음.
- 지속 교육(continuing
education), 경력 개발(professional advancement)가 근무지 유지와 갖는 관계는 불분명함. 고소득 국가에서 이뤄진 많은 연구에서 근무지 이탈과 경력 개발 사이에 밀접한 관계를 찾지 못했음. 그러나 아프리카 6개 국가를 대상으로 한 연구에서 전체 보건의료인력의 5%에서 20%는 훨씬 뚜렷한 상관관계를 보여주었음.
- 국가 환경(National environment)
- 앞에서 인용한 아프리카 6개국을 대상으로 한 연구로부터 국가 환경의 중요성을 강조하고 있음. 이민을 가는 주요한 원인으로 사회적 불안정성과 사회 갈등이 지적되었음.
- 급격하게 등장하고 있는 중요 요인 중 하나는 ‘global health initiative’가 가지는 영향(i.e. Brain
Drain)임. 이로 인한 영향에 대한 연구가 충분하지는 않으나, 현재까지의 조짐으로는 국가보건을 강화하는 요인이라기보다는 약화시키는 요인으로 작용하고 있음.
- 국제 환경(International environment)
- 대부분의 고소득 국가에서 국제적 맥락의 변화가 보건의료인력의 부족을 부추기는 요인이 되고 있는데, “pull factor”로서 더 높은 봉급, 더 나은 근무 조건, 더 안전한 근무 환경, 더 나은 교육 여건과 경력 개발 기회, 정치적 탄압으로부터의 해방, 언론의 자유 등이 지목되고 있음.
- 이러한 요인들이 모두 중요하긴 하지만, Padarath 등은 WHO에서 1970년대 후반 시행한 연구를 인용하며, “아무리 pull factor가 강력하더라도 이민은 push factor가 강력할 때에만 일어난다”라고 주장하였음.
o 외딴·농촌 지역의 유치 및 유지를 개선시키기 위한 전략
- 앞의 요인들을 고려할 때 정책 입안자들이 취할 수 있는 전략은 다음과 같은 것들이 있음.
1.
기존에 알려진 유치·유지 요인을 활용함.
2.
덜 숙련되었지만 유치·유지가 용이한 인력을 활용
3.
의료서비스전달체계의 특징을 바꿈, 즉, 더 이상 공급하지 않음.
4.
대안적 의료서비스전달시스템을 개발함.
- 여기서는 ‘1. 기존에 알려진 유치·유지 요인을 활용함’에 대해서 보고자 하며, 네 가지 전략을 취할 수 있음.
1.
농촌 진료를 위한 보건의료인력의 모집과 훈련
2.
인센티브와 의무근무 활용
3.
근무 조건의 개선
4.
생활 여건의 개선
- 1. 농촌 진료를 위한 보건의료인력의 모집과 훈련
- 예시) 태국 : 지난 40년간 보건의료의 불균형을 상당히 개선했는데, 모집과 수련을 적절히 결합한(rural recruitment in
combination with rural location of training) 것이 주효하였음. 지역 내에서 모집되고 수련을 받은 인력이 그 지역에서 더 잘 적응하였고 지역에서 거주할 준비가 더 잘 되어있었음. 간호사, 조산사, 위생사 등과 같은 파라메딕들도 지역에서 모집하고 훈련시켜서 고향과 같은 지역으로 파견하였음.
- 에티오피아, 가나, 케냐의 사례에서 볼 수 있듯 아프리카 국가의 많은 정부는 새로운 의과대학을 설립하여 문제중심, 학생중심, 지역사회기반의 의학교육을 활용하고 있음. 그러나 이러한 시도에 대한 단기, 장기 효과는 아직 제대로 평가되지 않았음.
- 이러한 전략을 활용한 것을 보고한 연구는 많으나, 그 영향(impact)와 장기적 효과를 평가한 연구는 거의 없음.
2. 인센티브와 의무근무 활용
- 많은 국가에서 다양한 형태의 인센티브와 의무복무를 활용하고 있음.
- 예시) 인도네시아 : 의무복무와 경제적 인센티브를 같이 활용하였음. 외딴 지역에서 근무하는 의사는 도시 지역에서 근무하는 의사보다 두 배의 봉급을 받으나, 이러한 차이는 도시지역의 추가적인 소득 기회로 인해서 거의 다 상쇄됨. 또한 전공과 수련(specialist
training)에 대한 국가 보조를 해주었는데 이러한 인센티브의 도입 후 외딴 지역의 학교 졸업생에서 특히 외딴 지역에 대한 근무 준비도가 높아졌음.
- 예시) 태국 : 공공보건부(Ministry of Public Health)는 학생을 모집하여 등록금, 생활비, 주거비, 학습자료 등을 거의 전적으로 지원해주고, 졸업 후에는 주로 외딴 지역에서 공공보건서비스에 대한 의무복무를 시킴.
- 예시) 남아프리카공화국 : 보건부는 의무복무와 경제적 인센티브를 도입하여 보건의료인력 분포의 불균형을 해소하고자 하였음. 경제적 인센티브가 일부 보건의료인력에게 단기적 차원의 진로 계획에는 영향을 주었으나, 대부분의 농촌 병원의 인력 문제는 여전히 그대로임.
- 예시) 잠비아 : 농촌 지역 및 외딴 지역에 의사를 모집하기 위한 종합 패키지 전략(봉급, 주거, 학비, 차량, 교육)을 시도하였고 어느 정도 효과를 보았음. 비용이 많이 들긴 하였으나 외국 거주자를 활용하는 것보다는 훨씬 덜 들었음.
- 많은 라틴아메리카 국가들은 특히 의사에 대해서 의무복무 제도를 활용해왔음 (멕시코, 에콰도르 등) 졸업생들이 스스로 준비가 잘 되었다고 생각하지는 않았지만 대부분은 외딴 지역에서 근무하는 경험을 잘 수행하였음. 그러나 농촌 진료의 경험이 그 지역에서 진료를 지속할 것인가와의 상관관계는 밝히지 못했음.
- 일부 연구자들은 의무복무 프로그램은 강제하기 어렵다는 점과 행정적 역량과 정치적 의지가 필요하다는 점을 한계로 지적하고 있음. 또한 그 성공여부는 더 넓은 시스템적 맥락에 달려있다고 주장하기도 함.
3. 근무 조건의 개선
- 근무 조건 개선, 직무 만족 향상의 효과에 대한 근거는 많지 않음.
- 파푸아뉴기니와 필리핀 등에서 이뤄진 연구를 보면, 적절한 관리감독이 직무만족과 직무수행을 향상시켰으며, 비슷한 결과가 다른 연구에서도 나타난 바 있음.
4. 생활 여건의 개선
- 삶의 질과 특정 지역에서의 생활 지속 여부의 상관관계를 확인한 연구들은 많으나 실제로 활용된 바는 많지 않음.
- 예시) 태국 : 태국은 예외적인 경우로 농촌지역의 일반적 사회기반시설(도로, 통신, 상수도, 라디오 등)을 확충한 바 있는데 Nitayarumphong은 그럼에도 불구하고 도심지역과 차이가 커서 의료인력 분포 불균형을 해소하기에는 한계가 있다고 인정한 바 있음.
Staffing remote rural areas in middle- and low-income countries: A literature review of attraction and retention
Uta Lehmann, Marjolein Dieleman, and Tim Martineau
Abstract
Background
Many countries in middle- and low-income countries today suffer from severe staff shortages and/or maldistribution of health personnel which has been aggravated more recently by the disintegration of health systems in low-income countries and by the global policy environment. One of the most damaging effects of severely weakened and under-resourced health systems is the difficulty they face in producing, recruiting, and retaining health professionals, particularly in remote areas. Low wages, poor working conditions, lack of supervision, lack of equipment and infrastructure as well as HIV and AIDS, all contribute to the flight of health care personnel from remote areas. In this global context of accelerating inequities health service policy makers and managers are searching for ways to improve the attraction and retention of staff in remote areas. But the development of appropriate strategies first requires an understanding of the factors which influence decisions to accept and/or stay in a remote post, particularly in the context of mid and low income countries (MLICS), and which strategies to improve attraction and retention are therefore likely to be successful. It is the aim of this review article to explore the links between attraction and retention factors and strategies, with a particular focus on the organisational diversity and location of decision-making.
Methods
This is a narrative literature review which took an iterative approach to finding relevant literature. It focused on English-language material published between 1997 and 2007. The authors conducted Pubmed searches using a range of different search terms relating to attraction and retention of staff in remote areas. Furthermore, a number of relevant journals as well as unpublished literature were systematically searched. While the initial search included articles from high- middle- and low-income countries, the review focuses on middle- and low-income countries. About 600 papers were initially assessed and 55 eventually included in the review.
Results
The authors argue that, although factors are multi-facetted and complex, strategies are usually not comprehensive and often limited to addressing a single or limited number of factors. They suggest that because of the complex interaction of factors impacting on attraction and retention, there is a strong argument to be made for bundles of interventions which include attention to living environments, working conditions and environments and development opportunities. They further explore the organisational location of decision-making related to retention issues and suggest that because promising strategies often lie beyond the scope of human resource directorates or ministries of health, planning and decision-making to improve retention requires multi-sectoral collaboration within and beyond government. The paper provides a simple framework for bringing the key decision-makers together to identify factors and develop multi-facetted comprehensive strategies.
Conclusion
There are no set answers to the problem of attraction and retention. It is only through learning about what works in terms of fit between problem analysis and strategy and effective navigation through the politics of implementation that any headway will be made against the almost universal challenge of staffing health service in remote rural areas.
