The Next GME Accreditation System — Rationale and Benefits

Thomas J. Nasca, M.D., M.A.C.P., Ingrid Philibert, Ph.D., M.B.A., Timothy Brigham, Ph.D., M.Div., and Timothy C. Flynn, M.D.

1999년 6개 영역 설정하고 2009년 인증시스템을 재구조화하는 다년도 과정이 시작됨. 그 결과가 NAS.

In 1999, the Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) introduced the six domains of clinical competency to the profession, 1 and in 2009, it began a multiyear process of restructuring its accreditation system to be based on educational outcomes in these competencies. The result of this effort is the Next Accreditation System (NAS), scheduled for phased implementation beginning in July 2013. 

NAS의 목적은 세 가지 : Peer-review시스템 능력 강화, 교육성과에 기반한 인증, 현재의 부담 경감

The aims of the NAS are threefold: 

• to enhance the ability of the peer-review system to prepare physicians for practice in the 21st century, 
• to accelerate the ACGME’s movement toward accreditation on the basis of educational outcomes, and 
• to reduce the burden associated with the current structure and process-based approach.

Self-regulation is a fundamental professional responsibility, and the system for educating physicians answers to the public for the graduates it produces.2 

As the accreditor for graduate medical education (GME), the ACGME serves this public trust by setting and enforcing standards that govern the specialty education of the next generation of physicians. In this article, we discuss the NAS, including elements and attributes of interest to stakeholders (program directors, leaders of sponsoring institutions, ACGME’s partner organizations, residents, and the public). 

ACGME의 공적 이해관계자(환자, Payer)가 기대하는 바도 있음. 또한 GME에서 그것을 충족시켜주기를 바람.

The ACGME’s public stakeholders have heightened expectations of physicians. No longer accepting them as independent actors, they expect physicians to function as leaders and participants in team-oriented care. Patients, payers, and the public demand information-technology literacy, sensitivity to cost-effectiveness, the ability to involve patients in their own care, and the use of health information technology to improve care for individuals and populations; they also expect that GME will help to develop practitioners who possess these skills along with the requisite clinical and professional attributes.3-7

현 시스템의 한계

Limitations of the Current System

ACGME가 1981년 처음 만들어졌을 때 두 가지 문제가 있었다. (1)레지던트 교육에 차이가 큰 것 (2)점차 늘어나고있는 세부전공 교육의 형식을 갖출 것. 그래서 ACGME는..

When the ACGME was established in 1981, the GME environment was facing two major stresses: variability in the quality of resident education8 and the emerging formalization of subspecialty education. In response, the ACGME’s approach..

• emphasized program structure, 
• increased the mount and quality of formal teaching, 
• fostered a balance between service and education, 
• promoted resident evaluation and feedback, and 
• required financial and benefit support for trainees. 

These dimensions were incorporated into program requirements that became increasingly more specific during the next 30 years.

효과는 좋았다. 

The results have been largely salutary. 

• Performance on certifying examinations has improved, 
• residents are prepared to deal with the dramatically increasing volume and complexity of information in their specialty, 
• and graduates and academic institutions have contributed to clinical advances and innovation that the public enjoys today.9,10 
• In addition, the role of the program director has been established as an educational career path, and 
• the formal teaching and assessment of residents and fellows have improved substantially.

그러나 치러야 할 비용도 있었다.

Yet success has come at a cost. 

• Program requirements have become prescriptive, and opportunities for innovation have progressively disappeared. 
• As administrative burdens have grown, program directors have been forced to manage programs rather than mentor residents, with a recent study reporting administrative tasks related to compliance as a factor in burnout among directors of anesthesiology programs. 11 
• Finally, educational standards often lag behind delivery-system changes. 
• The introduction of innovation through accreditation is limited and is often viewed as an unfunded mandate.

차기인증시스템

The Next Accreditation System

2013년 7월, NAS는 ACGME에서 인증받은 26개의 핵심 전공과목 중 7개에 도입될 것

In July 2013, the NAS will be implemented by 7 of the 26 ACGME-accredited core specialties (emergency medicine, internal medicine, neurologic surgery, orthopedic surgery, pediatrics, diagnostic radiology, and urology). In the remaining

specialties and the transitional year (a year of preparatory education for specialties such as ophthalmology and radiology that accept residents at the second postgraduate year), the NAS will be implemented in July 2014. 

7개 전공과목에 대해서 Educational milestone은 도입 첫 phase에 달성될 예정

Educational milestones (developmentally based, specialtyspecific achievements that residents are expected to demonstrate at established intervals as they progress through training) have been completed or nearly completed for the seven specialties in the first phase of implementation. The residency review committees in these specialties will be in an excellent position to begin to collect milestone data during the 2012–2013 academic year to create a baseline data set for the NAS.

NAS는 가끔씩 이뤄지는 "생검" 모델에서 연례 데이터 수집으로 바꿀 것. 

The NAS moves the ACGME from an episodic “biopsy” model (in which compliance is assessed every 4 to 5 years for most programs) to annual data collection. 

Each review committee will perform an annual evaluation of trends in key performance measurements and will extend the period between scheduled accreditation visits to 10 years. 

Milestone외에 설문조사와 operative data, case-log data가 있음.

In addition to the milestones, other data elements for annual surveillance include the ACGME resident and faculty surveys and operative and case-log data. The NAS will eliminate the program information form, which is currently prepared before a site visit to describe compliance with the requirements. 

프로그램은 자체적으로 Self-study를 할 것

Programs will conduct a self-study before the 10-year site visit, similar to what is done by other educational accreditors. 

It is envisioned that these self-studies will go beyond a static description of a program by offering opportunities for meaningful discussion of what is important to stakeholders and showcasing of achievements in key program elements and learning outcomes.

인증은 프로그램의 교육성과를 기반으로 이루어질 것이며 지속적 감독을 통해서 양질의 교육 기준을 달성하게 하고 안전하고 효과적인 학습환경을 만들어갈 것임.

Ongoing data collection and trend analysis will base accreditation in part on the educational outcomes of programs while enhancing ongoing oversight to ensure that programs meet standards for high-quality education and a safe and effective learning environment. 

높은 수준의 성과를 보여주는 프로그램은 세세한 기준을 달성하는 것에서는 자유로워지게 하여(freed) innovation을 유도하고자 함.

Programs that demonstrate high-quality outcomes will be freed to innovate by relaxing detailed process standards that specify elements of residents’ formal learning experiences (e.g., hours of lectures and bedside teaching), leaving them free to innovate in these areas while continuing to offer guidance to new programs and those that do not achieve good educational outcomes.

교육단계

The Educational Milestones

교육단계(Educational Milestones)는 NAS의 핵심 측정법

A key element of the NAS is the measurement and reporting of outcomes through the educational milestones, which is a natural progression of the work on the six competencies. 

Starting more than 10 years ago, the ACGME, in concert with the American Board of Medical Specialties (ABMS), established the conceptual framework and language of the six domains of clinical competency and introduced them into the profession’s lexicon, mirroring the move toward outcomes and learner-centered approaches in other domains of education.12

각 전공과목에 대해서 ABMS 위원회, 평가위원회, 프로그램관리자협회, 레지던트간의 협력작업을 통해 교육단계가 설정됨

In each specialty, the milestones result from a close collaboration among the ABMS certifying boards, the review committees, medicalspecialty organizations, program-director associations, and residents. 

The earliest efforts involved internal medicine, pediatrics, and surgery, 13-15 and by late 2011, milestones were being developed in all specialties. 

The aim is to create a logical trajectory of professional development in essential elements of competency and meet criteria for effective assessment, including feasibility, demonstration of beneficial effect on learning, and acceptability in the community.16

프로그램은 교육단계 데이터를 6개월 단위로 제출.

Programs in the NAS will submit composite milestone data on their residents every 6 months, synchronized with residents’ semiannual evaluations. 

Although the internal collection of milestone data may be more comprehensive, the data submitted to the ACGME will consist of 30 to 36 dimensions that represent the consensus of the assessment committee on the educational achievements of residents, informed by evaluations the program has performed. 

Table 1 shows a sample of generic milestones for professionalism, interpersonal and communication skills, practice-based learning and improvement, and systems-based practice. The milestones are based on the published literature on these competencies17- 22 and were developed by an expert panel with representation from the specialties in the early phase for use in milestone development.

Final milestone의 활용

At the completion of training, the final milestones will provide...

meaningful data on the performance that graduates must achieve before entering unsupervised practice. This process moves the competencies “out of the realm of the abstract and grounds them in a way that makes them meaningful to both learners and faculty.”13 

The final milestones also create the entry point into the maintenance of certification and licensure phase of lifelong learning. 

Initial milestone은 의학교육 continuum의 부드러운(seamless) 연결에 기여할 것임

The initial milestones for entering residents will add a performance- based vocabulary to conversations with medical schools about graduates’ preparedness for supervised practice.23 Over time, the milestones will reach into undergraduate medical education to follow the adoption of the competencies by many medical schools. This will contribute to a more seamless transition across the medical-education continuum.

NAS의 또 다른 핵심요소는 해당기관이 학습과 환자진료 환경의 질(quality)와 안전(safety)에 대한 책임을 지는 것이다.

Another key element of the NAS is emphasis on the responsibility of the sponsoring institutions for the quality and safety of the environment for learning and patient care, a key dimension of the 2011 common program requirements.24 This will be accomplished through periodic site visits to assess the learning environment. Institutions will see their results, and the  first visit will establish a baseline for self-comparison over time. The process will generate national data on program and institutional attributes that have a salutary effect on quality and safety in settings where residents learn and on the quality of care rendered after graduation.25

장점과 한계

Benefits and Limitations

방문평가(visits)의 장점, Milestone의 장점, Competency에 초점을 두는 것의 장점

The visits to sponsoring institutions will ensure that residents are exposed to an appropriate learning environment, and the milestones will ensure that they demonstrate readiness for independent practice and possess the attributes that the public deems to be important in physicians. As future competencies emerge, the milestones will enhance the ability of the ACGME to ensure their successful incorporation into the physician’s armamentarium. The NAS will enhance education focused on physician competencies that are deemed to be relevant to the health of individuals and populations. Through this, the NAS will benefit employers of new graduates and the public by enhancing the competence of future physicians in areas that are relevant to a well-performing, efficient, and cost-effective health care system and that have been recommended by experts and stakeholder groups.3-7

인증시스템의 한계

In the context of our aspirations for the NAS, it is important to note the limits of accreditation. 

• Much has been written about the constrained environment for GME, including threatened reductions in support for physician training and increased productivity pressures on academic institutions and their faculties. The development of the NAS is sensitive to these factors, since they are characteristics of the environment in which GME programs, sponsoring institutions, and the ACGME operate. 
• At the same time, accreditation is not a panacea, and no accreditation model by itself can effectively compensate for the overuse of resources, inefficiencies, and disparities that characterize aspects of the nation’s health care system. It would be presumptuous to expect accreditation to effectively resolve these problems. Rather, its roles are to arm the next generation of physicians with knowledge, skills, and attributes that will enhance care in the future and to expand the traditional role of residents in the care of underserved populations to an enhanced understanding of the problem of health disparities and how to eradicate them.26

인증시스템은 그것이 주는 부담에 대해서 민감할 필요가 있지만, 인증시스템이 인증대상에 대해서 가지는 기대치를 낮추는 것 역시 위험하다.

Finally, although accreditation must be sensitive to the burden it creates on programs, institutions, and individuals, it would be dangerous to expect accreditation to reduce its expectations to accommodate the host of other pressures on the system of physician training. Any move to create a reductionist model of accreditation to avoid burdening the system may further erode public support for physician education and public trust in the physicians the system produces. 

재정상황이 압박을 받고 있고, 삭감에 대한 위협이 있을수록 학습자들이 그들의 교육에 의미있는 기여를 하지 않는 과도한 부담을 져서는 안된다는 것이 오히려 더 강조되어야 한다. 

Constrained finances and future threats of reductions make it even more important for accreditation to ensure that learners are not unduly burdened with service obligations that do not meaningfully contribute to their education27 and that education and patient care proceed in an environment that complies with requirements for duty hours, supervision, and other elements important to the safety of patients and residents. 28 This makes the visits to sponsoring institutions a critical component of the NAS in the untoward event of serious cuts in support for GME.

The next GME accreditation system--rationale and benefits.

외과 실습중인 의대생들에 대한 교수와 레지던트의 평가는 표준화시험 점수와 상관관계가 거의 없다.

Faculty and resident evaluations of medical students on a surgery clerkship correlate poorly with standardized exam scores

Seth D. Goldstein, M.D.a,*, Brenessa Lindeman, M.D.a, Jorie Colbert-Getz, Ph.D.b, Trisha Arbella, B.S.a, Robert Dudas, M.D.c, Anne Lidor, M.D.a, Bethany Sacks, M.D.a

aDepartment of Surgery, Johns Hopkins School of Medicine, 1800 Orleans Street, Bloomberg Children’s Center 7310,

Baltimore, MD 21287, USA; 

bOffice of Medical Education Services, Johns Hopkins School of Medicine, Baltimore, MD,

USA; 

cDepartment of Pediatrics, Johns Hopkins School of Medicine, Baltimore, MD, USA

Abstract

BACKGROUND: The clinical knowledge of medical students on a surgery clerkship is routinely assessed via subjective evaluations from faculty members and residents. Interpretation of these ratings should ideally be valid and reliable. However, prior literature has questioned the correlation between subjective and objective components when assessing students’ clinical knowledge.

METHODS: Retrospective cross-sectional data were collected from medical student records at The Johns Hopkins University School of Medicine from July 2009 through June 2011. Surgical faculty members and residents rated students’ clinical knowledge on a 5-point, Likert-type scale. Interrater reliability was assessed using intraclass correlation coefficients for students with R4 attending surgeon evaluations (n 5 216) and R4 resident evaluations (n 5 207). Convergent validity was assessed by correlating average evaluation ratings with scores on the National Board of Medical Examiners (NBME) clinical subject examination for surgery. Average resident and attending surgeon ratings were also compared by NBME quartile using analysis of variance.

RESULTS: There were high degrees of reliability for resident ratings (intraclass correlation coefficient, .81) and attending surgeon ratings (intraclass correlation coefficient, .76). Resident and attending surgeon ratings shared a moderate degree of variance (19%). However, average resident ratings and average attending surgeon ratings shared a small degree of variance with NBME surgery examination scores (r2 % .09). When ratings were compared among NBME quartile groups, the only significant difference was for residents’ ratings of students with the lower 25th percentile of scores compared with the top 25th percentile of scores (P 5 .007).

CONCLUSIONS: Although high interrater reliability suggests that attending surgeons and residents rate students with consistency, the lack of convergent validity suggests that these ratings may not be reflective of actual clinical knowledge. Both faculty members and residents may benefit from training in knowledge assessment, which will likely increase opportunities to recognize deficiencies and make student evaluation a more valuable tool.

2014 Elsevier Inc. All rights reserved.

임상지식을 쌓는 것이 의대생들이 임상실습을 하는 주된 목적이지만 이 중요한 분야에 대한 평가 측면에 있어선 'gold standard'가 없다. 임상실습에서 지식을 평가하기 위해서 대부분의 학교에서는 흔히 교수/레지던트의 주관적 평가와 국가 표준화 시험 점수를 혼합한 형태를 활용하고 있다.

Fostering the development of clinical knowledge is among the primary goals of medical student clerkships,1 but no gold standard for assessment has emerged in this key area. Common approaches to knowledge assessment on clinical clerkships at most medical schools remain a mixture of subjective evaluations from faculty members and residents with objective scores on national standardized examinations. 

학생에 대한 평가는 타당성과 신뢰성을 갖추어야 한다. 그러나 기존 연구는 학생의 임상지식에 대한 주관적 평가와 객관적 평가의 상관관계에 대해서 상반된 주장을 하고 있다. 

Student assessment should ideally be valid and reliable; however, prior literature has demonstrated mixed conclusions when examining correlations between subjective and objective components of student clinical knowledge. 

• Literature from radiology and pediatrics has demonstrated moderate correlations between grades from subjective and objective components of medical knowledge. 2,3 
• However, other studies in emergency medicine and internal medicine have shown lower levels of correlation between medical knowledge assessment by faculty members and discipline-specific standardized exam performance.4–6 
• Only 1 prior study has also examined evaluations of surgical students,7 demonstrating low predictive value of resident ratings that was only marginally better than the predictive value of surgical faculty member ratings. 

이러한 측면은 학생에게 무슨 학점을 줄 것인가와 같은 행정적인 결정뿐만 아니라, 학생의 부족한 측면을 초기에 발견하여 적절한 전략을 설정하는 점에서도 중요하다. '자기평가'가 성인학습자의 핵심 요소기인 하지만, 의과대학생의 자기평가와 객관적 평가, 그리고 최종 임상실습 성정의 상관관계가 낮다는 것이 반복적으로 보고되고 있다.

These points are of key importance not only regarding the administrative decision of what grades to assign students but also because early recognition of deficits in student performance is crucial in offering constructive strategies to overcome them. Although self-assessment is a key component of adult learning, research has repeatedly demonstrated poor correlations between medical students’ self-assessments with objective measures of knowledge8,9 and their final clerkship grades.10

임상실습중인 학생에 대한 주관적인 평가의 타당도에 대해서 많은 연구가 이루어지지 않았음에도 미국의 모든 의과대학에서는 이 방법을 사용하고 있다. 

Rigorous validation of scores from subjective assessments on student clerkships has not been conducted, although all medical schools in the United States use these in the clinical years.11 

• One study showed that a student’s overall assigned clerkship grade can be predicted by faculty ratings in only a single performance area,12 despite these ratings’ not correlating with standardized, objective measures. 

교수의 주관적 평가가 predictive ability가 있기 때문에, 학생 수행능력에서 어디가 부족한지 감지할 수 있는 평가자라면 적절한 시기에 피드백을 줄 수 있을 것이다.

Because of the potential predictive ability of subjective ratings, instructors who sense deficiencies in students’ performance are able to provide timely feedback and work with learners to adapt learning plans earlier during the clerkship.

이 연구는 주관적평가와 NBME점수 사이의 타당성을 보고자 했으며, 교수의 평가와 레지던트의 평가자간 신뢰도를 보고자 했다. 우리는 외과 레지던트의 평가와 교수의 평가가 표준화시험점수와 상관관계가 낮을 것으로 예측했다.

This study was designed to investigate the convergent validity between subjective ratings of clinical knowledge and scores on the National Board of Medical Examiners (NBME) subject examination, as well as interrater reliability of faculty members’ and residents’ evaluations of global clinical knowledge among students on the surgery clerkship. We hypothesized that surgical residents’ and faculty members’ ratings of clinical knowledge would correlate poorly with the students’ standardized exam scores.

Methods

Retrospective cross-sectional data were collected from medical student records at The Johns Hopkins University School of Medicine from July 2009 through June 2011 (n 5 219 students ranging from the 2nd to the 4th year). 

The medical student basic clerkship was just under 9 weeks in duration and was divided into a 4.5-week general surgery experience and 2 separate 2-week surgical subspecialty rotations, though not necessarily in that order. 

Students were instructed to approach potential evaluators at the conclusion of their time on a given service to request evaluations, which were then sent by e-mail and completed within 4 weeks. Minimums of 4 faculty member and 4 resident evaluations were desired. Surgical faculty members and residents rated students’ clinical knowledge as part of a 17-item summative evaluation. All items were rated on a 5-point, Likert-type scale. The clinical knowledge 1-to-5 rating descriptors are provided in Table 1

Data analysis was performed using SPSS version 20 (IBM, Armonk, NY). The clinical knowledge rating was extracted from the full evaluation, and the interrater reliability, or consensus between evaluators, of those scores was assessed. The proportion of variance due to variability of scores between raters, known as the intraclass correlation coefficient (ICC), was calculated separately for both faculty member and resident ratings.

An ICC R 

.75 indicates good agreement among raters and thus good reliability. Values of 

.50 to .74 indicate moderate reliability, and values ,

.49 indicate poor reliability.13

Convergent validity of clinical knowledge ratings was assessed by correlating average ratings with scores on the NBME clinical subject examination for surgery using Spearman’s r. The r2 value was also calculated to determine the shared variance between ratings and examination scores. 

A r2 value R .25 indicates a high degree of variance shared between 2 variables, values of .09 to .24 indicate a moderate degree of variance, and values ,.09 indicate a small degree of variance.14 

Additionally, students were assigned to 1 of 3 groups on the basis of their examination scores relative to their peers’ scores: top 25%, middle 50%, and bottom 25%. Average clinical knowledge ratings from residents and attending surgeons were analyzed for differences on the basis of NBME score quartile using analyses of variance.

Comments

미국 의과대학에서 레지던트와 의대생의 평가는 모델을 따라가고 있다. 의학지식은 fundamental domain중 하나이고, 측정하기 가장 쉬운 것이라는 점에 대해서는 논쟁이 있지만 gold standard는 없는 상황이다. 의대생의 임상실습을 평가하는 grading schema에 학교별로 차이가 크며, 의과대학들은 나름의 기준들을 적용해왔다.

Assessment of residents and medical students in the United States has become increasingly aligned with the model of 6 core competencies developed by the Accreditation Council for Graduate Medical Education.15 Medical knowledge is 1 of the fundamental domains in which practicing physicians are called to exhibit competence. Although it is debatably the easiest to measure, there is no present consensus on which assessment methods should constitute a gold standard. As such, multiple studies have shown that wide variability exists in grading schema for medical student clerkships,16–18 as medical schools have each applied their own standards on an ad hoc basis.

여전히 의대생의 수행능력을 평가하는 확실한 magic bullet이 있는 것은 아니지만, 본 연구에서는 예측 가능한 패턴을 찾을 수 있었다. 교수의 평가나 레지던트의 평가 모두 NBME surgery 과목시험점수와의 convergent validity는 낮았지만 한 학생에 대해서 여러 교수들과 레지던트들 사이의 평가자간 신뢰도는 높았다.

Our findings suggest that although the magic bullet of medical student performance assessment continues to remain elusive, there may be predictable patterns. Although the convergent validity of subjective assessments from both faculty members and residents with NBME surgery subject examination scores was low, the interrater reliability between multiple faculty member and resident ratings for each student was high. 

이러한 측면에서 학생 수행능력의 다른 어떤 측면이 지식을 평가하는 대리지표로서 사용된다고 판단하게 되었다. 교수들이 의과대학생을 평가하는데 영향을 주는 것에 대한 이전 연구의 자료를 보면, 교수들은 학점을 줄 때 다양한 평가준거를 활용하기보다는 학생 수행능력의 한 단면만을 보는 것으로 나타난다. 우리의 연구에서 외과교수들은 평가시에 generalized global assessment이라는 개념을 가지고 있는 것으로 보이며, 구어체로 하면 "후광효과"라 할 수 있다.

On that basis, we posit that other aspects of student performance are perhaps being considered as proxies for knowledge. Data from a prior study that examined factors contributing to faculty members’ evaluation of medical students’ performance on a surgery clerkship indicated that faculty members form 1-dimensional views of students’ performance when assigning grades, rather than nuanced cognitive models that account for differentiation among multiple grading criteria.19 Our data further imply that faculty evaluators in surgery may be conceptualizing a generalized global assessment of student performance on which they base all of their ratings. This is colloquially known as the halo effect.

흥미로운 사실은, 레지던트의 평가가 교수들의 평가보다 NBME와 더 높은 상관관계를 보인다는 것이다. 여러 연구에서 교수들이 학생을 관찰하는 시간은 드물며, 학생들은 대부분의 시간을 레지던트와 보내는 것으로 보고되고 있다. 교수가 학생을 평가한 결과에 편차가 있다는 점에 대한 문헌은 있으나, 레지던트의 평가에 대해서는 유사한 연구결과가 없다. Dudas가 "학생의 분절된 임상경험은 평가의 적이다"라고 말한 것에 동의하며, 이것이 longitudinal clerkship이 넓은 영역에 걸쳐서 학생의 역량을 정확히 평가할 수 있다는 주장의 근거일 것이다.

Interestingly, we found that residents’ evaluations of students’ knowledge correlated better with NBME examination scores than did faculty members’ evaluations. Studies have shown that students are observed infrequently by faculty members in clinical encounters20,21 and spend a majority of their contact time with residents. 22 There is documentation of variation in faculty members’ evaluations of students by clinical service, with increasing length of rotation (4 vs 2 weeks) correlating with lower overall scores,23 although no similar data exist for residents’ evaluations. We agree with Dudas et al3 that ‘‘fragmentation of student clinical experiences is a threat to assessment,’’ and it can be reasonably argued that longitudinal clerkship experiences provide the maximal opportunities for accurate student assessment across all domains of competency.

Conclusions

의과대학생의 평가에 대한 관심이 높고, 이는 타당성과 신뢰성을 갖춰야 한다. 의과대학은 주관적과 객관적 평가를 사용하지만 의사들이 학생이 잘 하는 것과 못 하는 것을 어느 정도로 파악할 수 있는지에 대해서는 알려진 바가 없다. 

Assessment of medical students is of broad interest and should ideally be valid and reliable. Medical schools use both subjective and objective assessments of performance on student clerkships, as each contributes differently to insight regarding students’ abilities. However, it is unknown to what extent clinicians can detect excellence or deficiencies while working with medical students. 

Our data suggest that there are contextual and discipline-specific trends at work regarding the ways in which faculty members and residents perceive and subsequently rate students’ performance. Specifically, compared with medical specialties, the surgical routines and culture may not easily lend themselves to accurate student assessment without focused training in such. We have yet to explore if and how the importance given to technical skills in surgery skews our ability to assess other domains compared with nonprocedural disciplines. Within the confines of the existing student clerkship structure, it seems evident that both faculty members and residents would benefit from dedicated training in rating students’ knowledge. Such an intervention could decrease the ‘‘halo effect’’ that has been demonstrated to plague the subjective evaluation of medical students26 and would also provide increased opportunities to recognize deficiencies within the context of the time-limited settings so common in surgical practice.

Faculty and resident evaluations of medical students on a surgery clerkship correlate poorly with standardizedexam scores.

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출신 고등학교 유형에 따른 의과대학생의 교과목별 학업성취도

을지의과대학교 산부인과학교실, 을지의과대학교 교육개발연구센터1, 한국방송통신대학교 교육과2

박원일․전수경1․정민승2

한국의학교육 : 제 19 권 제 2 호 2007 

서 론

입학 당시 학생의 특성이 향후 학업성취도에 미치는 영향을 예측하는 것은 학생지도에 중요한 부분이다. 국내 의과대학의 신입생 선발은 최근 의학전문대학원으로의 학제 변경에 따라 많은 대학이 의학전문대학원으로 전환하고 있지만 기존의 의예과(premedical)-본과 과정을 고수하여 고등학교 졸업생을 신입생으로 선발하는 대학도 많다. 국내 고등학교는 크게 일반고와 과학고, 외국어고로 대표되는 특수목적 고등학교로 나눌 수 있다. 국내 의과대학 입학생 중 특수목적 고등학교 졸업생이 많은 부분을 차지하기에 이들이 일반고 졸업생과 비교하여 의과대학에서 학업성취도에 어떤 차이가 있는가를 분석하는 것은 상당한 의미를 가진다고 할 수 있다. 그러나 국내에서 고등학교 유형별로 출신학생의 의과대학에서의 학업성취도를 과목별로 비교한 문헌은 발표되지 않았다.

특수목적 고등학교 중 특히 과학고의 경우는 과학과목의 경우 고등학교 수준에서는 선행학습이라 할 수 있는 교육이 이루어지며 이는 의과대학 교과과정, 특히 의예과와 전임상과정 (preclinical)의 일부 교과목에 대한 선행학습이라 할 수 있다. 초, 중등교육과는 달리 의학교육에서 선행학습의 효과는 아직 미지수이다. 

미국의 경우에는 의학대학원 제도이므로 학부시절에 자연과학을 전공한 학생과 인문사회과학을 전공한 학생의 의학대학에서의 학업성취도와의 관련성에 대한 연구가 많이 발표되어 왔다 (Dickman et al., 1980, Koenig, 1992). 

또 학부시절 생화학, 유전학 등 의학대학에서 배우는 과목을 이미 이수한 경우, 이수하지 않은 학생들과 비교하여 해당과목의 성적이 어떠한지를 비교한 연구도 발표되었으며 (Canaday & Lancaster, 1985), 

의과대학 입학 전에 이수한 예비학교의 성격을 가진 과정(postbaccalaureate course)에서 역시 의과대학에서 이수할 과목에 대한 선행학습이 이루어진 학생들의 의과대학에서의 학업성취도를 확인하는 연구도 여러 편 발표되었다 (Hojat et al., 1990, Smith, 1998).

유럽과 호주의 경우에는 한국의 학제와 유사하게 고등학교 졸업 후 6년간 의과대학에 다니는 제도를 가지고 있는데, 특수목적 고등학교가 거의 없기에 고등학교에서 의과대학 이수과목에 대한 선행학습의 효과를 연구한 문헌은 없으나, 고등학교 때의 학과목 성적, 대학입학시험 성적과 의과대학에서의 학업성취도와의 관계에 대한 연구가 소수 발표되었다(Lipton et al., 1988; Frischenschlager et al., 2005).

지금까지 발표된 외국의 연구결과를 종합해보면, 1980년대 이전에는 학부에서의 선행학습과 의과대학의 학업성취도 사이에 상관관계가 있다는 보고와 상관이 없다는 보고가 혼재되어 있어 결론을 내리기 어려웠다 (Hamberg et al., 1971; Thomae-Forgues et al., 1980). 그러나 1980년 이후의 문헌에서는 학부에서의 의과대학 이수과목 선행 학습여부, 해당과목의 성적 등은 의과대학 초반에는 약간의 상관관계를 보이거나 전혀 보이지 않으며, 의과대학 후기에는 상관관계가 전혀 없다는 결론이 지배적이었다 (Canaday & Lancaster, 1985; Hojat et al., 1990; Koenig, 1992; Smith, 1998).

대상 및 방법

학업 성취도는 최종 취득 학점을 4.3만점으로 수량화하였다. 의과대학은 학년제로 운영되어 한 과목만 F학점을 받아도 유급되므로 유급생의 경우는 유급을 했던 학년의 성적을 적용하였다. 평균 점수는 평균±표준편차로 표시하였다. 통계 분석은 일반고, 과학고, 외국어고의 3군을 비교하기 위해 분산 분석(ANOVA) 검정과 다중 비교 방법인 Duncan post-hoc test를 적용하였다. 분석 이전에 K-S test로 정규 분포 여부를 확인하였으며 모든 변수는 정규분포를 이루었다.

결 과

가. 일반적 사항

나. 의예과 및 전임상 과정의 교과목별 학업성취도 비교

다. 임상과목에서 강의 및 실습의 학업성취도의 비교

라. 성별, 나이, 고등학교의 유형이 유전학, 정신과 실습의 성적에 미치는 영향

고 찰

가. 고등학교에서의 학습과 의과대학 학업성취도

외국의 경우 고등학교의 유형에 따른 학업성취도를 비교한 연구는 없지만 고등학교 성적과 의과대학에서의 성적과의 상관관계를 조사한 문헌은 몇 개가 발표되었다 (Frischenschlager et al., 2005; Lipton et al., 1988). 이에 따르면 고등학교 성적과 의과대학성적에는 관련이 깊다는 주장과 그렇지 않다는 주장이 나뉘는데 이는 각 나라의 의과대학 신입생 전형 방법, 신입생의 인종적, 학문적 다양성의 정도, 의과대학의 위상 등이 매우 상이하기 때문에 다른 결과가 나타나는 것이 당연하다고 생각된다

나. 의예과 및 전임상 과정의 교과목별 학업성취도 비교

미국의 경우 이전에는 뚜렷한 연구 결과 없이 막연히 자연과학 특히 생물학이나 화학계열을 전공한 학생이 의과대학 수업에 유리할 것이라는 추측에 근거하여 많은 의과대학이 자연과학을 전공한 신입생을 선호하였고 이런 추세는 지금도 계속되고 있다. 1968년 Korman 등은 의과대학은 학부에서 자연과학을 전공한 학생만을 선발하는 것은 바람직하지 않으며 다양한 배경의 학생을 선발할 것을 최초로 주장하였다 (Korman et al., 1968). 그 후 Gough는 의과대학 입학생의 과학 과목의 대학 시절 성적과 의과대학 입학자격시험의 성적을 의과대학 성적과 비교한 연구 결과를 발표하였다 (Gough, 1978). 예상외로 과학 과목의 성적은 의과대학 1, 2학년의 성적과는 어느 정도 상관관계를 보였으나 3, 4학년의 성적과는 아무 관련이 없었다. 또 1980년 이후의 몇몇 연구결과에 의하면 학부시절에 생화학, 해부학, 발생학, 조직학 등 의과대학의 전임상 과목과 매우 유사한 과목을 이수한 학생의 학업성취도는 이런 과목을 이수하지 않은 학생에 비해 아무런 차이가 없었다 (Canaday & Lancaster, 1985). 이에 대한 설명으로는 학생들이 실제로 자연과학 계열의 과목에 흥미나 특기가 있어서 선택을 한 것이라기보다는 의과대학에 진학하기 위하여 선택한 경우가 많고 또 의과대학에 진학한 후 자신이 학부에서 경험한 과목에 대해서는 학습을 소홀히 하기 때문이라고 주장하였다. 이러한 설명은 본 연구의 결과에도 동일하게 적용될 수 있다고 생각된다.

연구에 의하면 의과대학에서의 학업성취도에 고등학교 성적이 영향을 미치는 부분은 12~14%에 불과하였다 (Lipton et al., 1988). 의학대학원의 경우는 학부과목의 성적이 미치는 영향은 23%라는 보고도 있다 (Ferguson et al., 2002). 이는 학업성취도의 대부분은 학문적 배경보다는 의과대학에서의 학습에 따라 좌우된다는 뜻이 된다. 또 의과대학에서 한 과목의 성적이 우수한 경우 다른 과목의 성적도 우수할 확률도 별로 높지 않았다. 즉 공통적 중요사항(common core)이 의과대학의 여러 과목 사이에 별로 많지 않다는 연구 결과이다. 따라서 고등학교 시절 과학이나 영어의 능력이 의과대학의 수많은 과목의 학습에 도움을 줄 수 있는 부분이 많지 않다고 생각할 수 있다.

본 연구의 결과에서도 비교적 고등학교 졸업 직후라고 할 수 있는 의예과 1, 2학년에서 졸업한 고등학교의 유형과 과목 성적 사이에는 거의 상관관계가 없었다. 한 예로 자연과학 계열인 정보전산의 경우 차이는 매우 작지만 오히려 외국어고 졸업생이 약간 점수가 높았다. 전임상과정에서도 사회과학적 성격이 강한 예방의학의 성적이 과학고 졸업생에서 더 높았다. 그리고 의예과 및 전임상 과정의 7개 과목 중 유일하게 통계적으로 의미 있는 차이를 보인 유전학의 경우도 외국어고의 선행학습과는 전혀 관계없는 과목이라 할 수 있으며 이러한 차이는 우연한 결과로밖에는 설명할 수 없다고 생각된다. 전체적으로는 출신 고등학교에서의 이수과목 혹은 이수시간의 차이는 의과대학에서의 유사한 과목의 학업성취도와는 상관관계가 없다고 결론지을 수 있다.

국내 연구로서 본 연구 결과와 상반된 보고가 발표되었는데 이 연구에서는 의예과 과목만을 분석한 결과 의예과 1학년의 경우 과학고 학생의 성적이 일반고 보다 더 높았으며 특히 과학 분야 과목의 성적이 높았으나 예과 2학년에서는 출신 고등학교에 따른 차이는 없었다 (Kim et al., 2002). 기존 연구와 본 연구 모두 일개 의과대학의 결과이므로 학생의 입학성적, 교과과정, 평가방법 등의 차이가 다른 결과의 원인이 될 수 있을 것이다. 실제로 기존의 국내연구에는 수학, 물리, 화학, 생물 등의 과목이 포함되었으나 본교의 교과과정에는 수학은 없으며 물리학 대신 생물리학을 가르치므로 교과과정의 차이가 가장 큰 원인일 것으로 추측한다.

다. 임상과목에서 강의 및 실습의 학업성취도의 비교

연구 가설과 다른 연구 결과로는 정신과의 임상실습에서의 학업성취도가 과학고 출신에 비해 외국어고 출신 학생이 높다는 것이다. 분석한 13개 과목의 평균은 과학고와 외국어고의 차이가 전혀 없지만 (2.99 대 2.98) 통계적으로 유의한 차이가 있는 유전학과 정신과 실습 성적은 외국어고의 성적이 높았다. 이에 대한 설명은 우선 과학고출신의 대부분이 남학생이라는 점을 들 수 있다. 분석 결과 유전학의 경우는 출신학교 이외에 성별 변인도 성적에 영향을 미친 것으로 나타났으므로 이런 설명이 가능하다. 국내 의과대학의 경우 일반적으로 여학생들의 성적이 높으며 학사경고, 유급 등 성적 불량학생의 대부분이 남학생인 경우가 많다 (Ahn et al., 2000; Kim et al., 2002). 그러나 정신과 실습의 경우에는 성별과 나이는 성적과 무관하고 출신 고등학교만이 영향을 주었다. 본 연구에서 예상과 다른 가장 중요한 결과는 임상과목의 경우 외국어고 졸업생이 강의에서는 낮은 성적을 나타냈지만 같은 과목의 임상 실습에서는 높은 성취도를 보인다는 것이다. 이는 고등학교에서의 특정 학문을 많이 이수한 것은 의과대학의 학업성취도와는 무관하다는 근간의 여러 연구 결과와 대치되는 것이라고 할 수 있다.

결론적으로 고등학교에서의 특정학문 (과학, 외국어)을 보통학생보다 많이 이수했다고 해서 의과대학에 진학한 후 유사한 과목의 학업 성취도가 높아지지는 않는다. 또 의과대학 교과목 중 실제 의사의 직무와 가장 유사한 임상 실습에서는 외국어고 졸업생이 과학고 졸업생보다 오히려 우수한 학업성취도를 나타내었다. 따라서 외국어고 졸업생은 인문, 사회 계열의 대학에 진학하는 것이 바람직하다는 사회 일부의 주장은 근거가 약하다고 할 수 있다. 본 연구에서는 대상자의 수가 너무 적고, 또 일개 의과대학만을 대상으로 한 연구 결과이므로 명확한 결론을 내리기는 어렵다. 향후 많은 수의 특목고 졸업생을 포함한 유사한 연구를 진행할 필요가 있다고 생각된다.

지원동기가 의과대학 적응에 미치는 영향

성균관대학교 의과대학 의학교육실

김지영․손희정․김태진․최윤호․김호중․기창원․김주희․홍경표

한국의학교육 : 제 16 권 제 2 호 2004 

서 론

특정 직업이나 전공분야에 대한 선호는 인적자원의 배분에 영향을 미치는 사회적인 현상이다. 그렇기 때문에, 지금까지 우리나라에서 이루어진 의과대학 지원동기에 대한 여러 연구들은 주로 시대에 따라 의과대학 지원동기의 양상이 어떻게 나타나며 변화하는지에 초점을 맞추어 왔다.

우리나라에서 이루어진 의과대학 지원동기에 대한 체계적인 연구의 효시로는, 이근태 등 (1985)이 1983년 전국 의대생들을 대상으로 수행한 조사연구를 들 수 있다. 이후, 특정 지역 (강복수 등, 1994)이나 특정 대학 (유희정 등, 1998)의 의대생들을 대상으로 한 조사연구가 주로 수행되었으며, 1997년에는 다시 전국 규모의 조사연구 (박정한 등, 1999)가 수행되었다. 최근에는 졸업 후의 진로선택에 영향을 미치는 요인의 하나로 의과대학 지원동기를 조사한 연구들이 수행되었다 (권성준, 2001; 김형준 등, 2003). 

이러한 연구들은 주로 의과대학 지원동기를 인술, 사회적 지위, 수입 등 몇 가지 항목으로 제시하고 학생들에게 가장 주요한 동기를 선택하게 하는 형태로 이루어졌다. 이 연구들의 결과들을 살펴보면, 시대가 지날수록 본인의 의지로 의과대학을 선택하는 비율이 늘어나고, 이와 함께 경제적 요인에 의해 의대를 선택하는 비율 또한 증가하는 경향이 나타났다 (박정한 등, 1999).

2000년대에 들어와서는 우리나라 의과대학생들의 지원동기의 일반적인 경향을 알 수 있는 전국규모의 연구는 이루어지지 않았다. 그러나 우리나라의 경제불황과 청년실업의 증가현상을 고려해볼 때, 수입이나 사회적인 안정을 위해 진학하는 학생이 늘어나는 현상은 더욱 심화되었을 것이라고 추정할 수 있다.

본 연구에서는 지원동기를 Marcia의 자아정체감수준 이론에 근거하여 유형화함으로써, 이러한 문제점을 보완하고자 한다. 자아정체감이란 자신이 누구이고, 무엇을 할 수 있으며, 어떻게 살아가야 하는지를 알려주는 심리적인 상태이다 (박아청, 1984). 자아정체감의 개념을 처음으로 주창한 Erikson (1963)은 자아정체감을 ‘자신의 자아가 연속성과 동일성을 갖는 것으로 경험하고, 또한 그렇게 행동하도록 하는 능력’이라고 규정하였다.

대상 및 방법

나. 조사방법

2004년 3월 16일부터 4월 3일까지 3주에 걸쳐, 51명 학생 전원을 대상으로 개별면접을 실시하였다. 면접은 연구자 2인이 학생을 분담하여, 연구자와 학생이 일대일로 대화하면서 축어록을 작성하는 형태로 이루어졌다. 면접은 사전에 제작된 면접지를 활용하여 이루어졌고, 개인배경변인과 지원동기, 학교생활에 대한 만족도, 학생이 지각한 학업 및 생활상의 어려움, 남은 대학생활에 대한 기대와 걱정 등을 중심으로 이루어졌다

결 과

가. 지원동기 분석

축어록 분석과정을 통해, 우발적 (偶發的) 선택, 사회적 안정, 도전의식, 가족의 강권 (强勸), 소명의식, 모델링, 학문탐구 등 7가지 지원동기가 확인되었다. 각각의 정의와 전형적인 반응은 다음과 같다.

나. 지원동기 유형 분류

이 일곱 가지 지원동기를 Marcia (1966, 1980)의 자아정체감수준이론에 근거하여, 네 가지 유형으로 구분하였다 (Table Ⅱ). 지금까지 Marcia의 이론에 기초한 면접지나 질문지는 대개 일반적인 미국 대학생을 대상으로 개발되었기 때문에, 대학생 시기의 주요한 발달과업인 직업탐색에 초점을 맞추고 있으며, 미국적 상황을 반영하는 가치관과 종교적 신념과 관련된 내용이 포괄되어 있다. 그렇기 때문에 이를 다른 문화권이나 다른 집단에 적용하는 것이 적절한지에 대한 의문이 제기되어 왔다 (김정규, 1983;박아청, 1994).

학생특성에 의한 지원동기 유형의 차이에 대한 Fisher의 정확검정을 실시한 결과, 성차만 유의미하게 나타났고, 고등학교 계열과 입학전형 형태에 따른 차이는 나타나지 않았다 (Table Ⅲ).

다. 적응도 분류

적응도 수준은 적응의 의미에서 도출된 다음과 같은 세 가지 준거에 기초하여 분류되었다. 

첫 번째 준거는 스스로 지각하는 적응상의 문제가 있는가 하는 것이다. ‘지난 2년간 학교생활을 해본 소감이 어떤가?’하는 질문에 대해, ‘잘 지낸 편은 아니죠.’ 또는 ‘뭐하고 살았나 싶어요.’ 등 자신이 생각해도 문제가 있다고 표현하는 경우에는 적응상의 문제가 있는 것으로 분류되었다. 

두 번째 준거는 이러한 문제로 인하여 심리적인 고통을 겪고 있는가 하는 것이다. ‘학교생활하면서 특별히 힘들거나 어려웠던 점은 없었는가?’하는 질문에 대해, ‘사실 힘들어요.’ 또는 ‘계속 이렇게 살아야 한다고 생각하면 우울해요.’ 등으로 심리적인 어려움을 겪고 있다고 표현한 경우에는 심리적인 고통이 있는 것으로 분류했다.

세 번째 준거는 의과대학 생활에 대한 만족감과 기대를 표명하고 있는가 하는 것이다. ‘의과대학 생활에 대해 어떻게 생각하는가?’ 하는 질문에 대해, ‘우리학교 학생들은 정말 많은 기회를 가지고 있다고 생각해요.’ 또는 ‘앞으로 경험할 일들을 생각하면 무척 설렙니다.’ 등으로 현재 생활에 대한 만족과 미래 생활에 대한 기대를 표명하는 경우에는 만족감과 기대가 있는 것으로 분류했다.

라. 지원동기와 적응도의 관계

지원동기 유형에 따른 적응문제 유형의 분포를 살펴본 결과, 타율형에서는 문제가 나타난 4명의 학생 중 3명이 학업부적응을 나타냈고, 목표혼란형에서는 문제가 나타난 13명의 학생 중 8명이 학업부적응을 나타냈다 (Fig. 2).

마. 지원동기와 학업성취도의 관계

지원동기가 학업성취도에 미치는 영향을 확인하기 위해, 지원동기 유형에 따라 직전학년에 이수한 생명과학입문 과목 성적의 평균에 차이가 나타나는지를 살펴보았다.

고 찰

본 연구는 의과대학 학생들의 지원동기를 확인하고, 지원동기가 학업성취도를 포함한 의과대학 적응도에 미치는 영향을 탐색하기 위한 것이다. 축어록분석을 통해 확인된 7가지 지원동기는 Marcia의 자아정체감 수준이론에 근거하여 4가지 유형으로 구분되었다. 적응도는 문제의 유무와 심각도에 따라 4가지 수준으로 구분되었고, 적응상의 문제는 학업부적응과 사회적 부적응으로 분류되었다.

본 연구의 결과를 통해 얻을 수 있는 의과대학 교육을 위한 시사점은 다음과 같다.

첫째는 의과대학 학생선발 정책의 변화가 필요하다는 점이다. 그동안 의과대학 학생선발 정책은 고등학교 시절의 학업성취도가 우수한 학생들을 확보하는데 초점이 맞추어져 왔다. 그러다 보니, 의과대학에서 제공하는 입시정보들은 장학제도나 학교시설, 졸업 후의 진로보장 등 홍보성 내용에 집중되어, 의학분야에 필요한 자질과 의사가 되기 위한 학습과정에 대한 정보는 얻기 힘들었다.

이와 관련하여 생각해보아야 할 점이 입시제도의 변화가 학생들의 지원동기의 양상에 미치는 영향이다. 우리나라의 대학입시제도가 변화함에 따라, 의과대학 입시제도도 많은 변화를 겪어왔다. 교차지원 제도와 수시입학전형 등 6년제 의과대학의 틀 안에서의 변화가 이미 시작되었고, 의학전문대학원제도라는 전혀 새로운 의과대학 입시제도가 도입될 예정이다. 이러한 입시제도의 변화에 의해 의과대학 지원자들의 특성 또한 변화하게 될 것이다. 이러한 변화를 예측하고, 이에 대응하기 위한 보다 심도 깊은 논의가 진행되어야 한다.

둘째는 의과대학생을 위한 진로교육이 본격화되어야 한다는 것이다. 지금도 많은 의과대학생들이 자신의 선택이 잘못되지 않았는지 고민하고 있다. 이들 중 소수는 졸업 전에 의과대학을 떠나 다른 길을 선택하지만, 많은 경우는 주변의 기대나 새로운 진로개척에 대한 두려움 때문에 의과대학에 남아방황을 계속한다.

본 연구의 결과를 통해, 의과대학 생활을 통해 얻고자 하는 바가 명확한 경우, 즉 목표지향형과 성취지향형에서는 자아정체감의 혼란이나 이로 인한 적응상의 문제가 발생하지 않음을 알 수 있다. 목표지향형과 성취지향형 학생들의 경우, 학습에 대해서도 충분히 동기화되어 있고, 의과대학 생활에 대한 기대도 강하다. 반면에, 타율형과 목표혼란형 학생들의 경우에는 의과대학 생활을 통해 얻고자 하는 것이 불명확하기 때문에, 학습동기도 약하고 의과대학 생활에 대한 기대도 표명하지 않는다.

의과대학생의 전공과목 선택에 영향을 미치는 요인

연세대학교 의과대학, 연세대학교 의과대학 예방의학교실1

김형준․박서진․김정은․박은철1․이후연1

한국의학교육 : 제 15 권 제 2 호 2003 

서 론

의대생들의 전공분야 선택에 대한 국내 연구로는 의과대학 학생들의 임상의학과 기초의학에 대한 희망정도를 측정한 박정한 (1999) 등의 연구가 있었고, 의과대학생의 희망진로변화에 영향을 미치는 요인을 사회인구학적 특성, 입학동기 특성으로 나누어 고찰한 권성준 (2001) 등의 연구가 있었다. 그러나 의대생의 전공분야 선택에 관한 국내연구는 위의 논문을 제외하면 미비한 실정에 있으며, 전공 선택 에 영향을 주는 요인을 다양한 측면에서 접근하거 나 범주화해서 살펴보지 못한 한계가 있다. 

반면, 국외 연구에서는 의과 대학생들의 전공선택과 관련된 요인을 다양하게 접근한 연구들이 많았다. Kassebaum (1994) 등은 의과대학 졸업생들의 전공선택에 영향을 미치는 요인으로 36가지 항목으로 제시하였고, 임상의학 분야를 일반전공 분야(generalist specialties), 내과전문 분야 (medical specialties), 외과전문분야 (surgical specialties), 진료지원 분야 (support specialties)로 세부적으로 나누어 각각의 요인들이 전공선택에 미치는 영향을 분석하였다. Lieu (1989) 등의 연구에서는 의과대학 기간의 경험과 전공한 과의 내적 특성 변수를 포함하여 연구하였다. 이외 다른 연구에서는 학생 때의 성적, 의료 시장변화, 의료사고 위험 정도, 삶의 질, 임상 교수의 영향 등이 진로선택에 관련 있는 요인으로 제시하고 있다 (Schwartz, 1990; Carline, 1991; Jarecky,1993; Osborn, 1993; Xu, 1999; Griffith, 2000;Novielli, 2001; Retchin, 2001).

국외 연구들에서와 같이 국내에서도 의대생의 전공선택을 단지 임상의학과 기초의학에 한정시킬 것이 아니라, 임상분야도 다양한 기준에 따라 범주화시켜 나눠볼 필요가 있고, 의과대학생의 전공선택에 영향을 주는 요인에 대한 다양하고 구체적인 접근이 이루어져야 할 것이다. 따라서 본 연구에서는 향후 몇 년간 각 과별 의료인력 공급의 양을 좌우할 대상인 의과대학 학생들을 대상으로 하여 각 전문과목에 대한 선호도와 이에 영향을 미치는 요인을 밝혀서, 이를 근거로 좀더 합리적인 전공의 수급정책을 마련하는데 기초가 되고자 한다.

결 과

다. 전문과목 선호도에 영향을 미치는 요인

1) 인기과와 비인기 과목의 선택비교

2) 임상과 임상 외 분야의 선택비교

3) 내과계와 외과계의 선택비교

4) 주요과목과 비주요 과목의 선택비교

고 찰

가. 연구방법에 대한 고찰

본 연구에서는 의대생의 전공선택을 임상의학분야/비임상의학분야, 내과계/외과계, 주요과목/비주요 과목, 인기과/비인기과로 각 분야의 특성에 따라 범주화 시킨 후, 의과대학생의 진로선택에 영향을 주는 요인은 국내 및 외국 문헌고찰을 통해 사회인구학적 특성, 입학동기특성, 개인적 특성, 과의 특성,사회경제적 특성을 변수로 측정하여 분석하였다. 따라서 전문과목 선택에 영향을 주는 대부분의 요인을 연구에 포함시켜 분석하였다는 점에는 의의가 있다고 하겠다. 그러나 각 요인간의 상호연관성을 분석하지 못한 한계점이 있을 수 있다.

나. 연구결과에 대한 고찰

전반적인 과선호도는 임상의학이 전체의 87.9%를 차지하였고 기초 의학 및 특수분야는 12.1%로 낮게 나와 이 분야에 대한 의과대학생의 관심도가 낮음을 알 수 있다. 임상과목에서는 선호도가 내과, 소아과, 일반외과 순이었고, 임상병리학과, 병리학, 흉부외과, 진단방사선과 등은 낮은 선호도를 보였다. 이는 2001년 레지던트 1년차 지원율과 일치하는 결과이다. 또한 박정한 (1999) 등의 연구조사에서 나온 과선호도와 전반적으로 비슷한 경향을 보였으나, 한가지 특이한 사항으로 본 연구에서는 내과 다음으로 소아과 희망자가 많았는데 이는 의약 분업 후 개원가능성이 높아져 소아과에 대한 관심을 반영한다고 볼 수 있다.

결론 및 제언

의과대학생의 전반적인 과선호도 경향을 보면 임상의학이 87.9%, 기초의학 및 특수분야는 12.1%였다. 그러나 실제 비임상 분야 지원율은 이보다 훨씬 적은데 비임상분야의 인력확보를 위해 임상과 기초의학간의 보수격차를 줄이고, 기초 의학에 대한 투자나 지원을 해야 할 것이다. 

한편 임상과 비임상을 선택하는데 입학전형방법이 영향을 미치지 않았는데, 학사편입이나 전문대학원제를 도입한다 해도 기초의학이나 의학관련 특수분야를 전공할 사람이 크게 증가할 것으로 기대하기는 어려울 것으로 예상된다. 따라서 복수전공이나 학사편입제도에 대한 전반적인 고찰이 필요하고, 기초의학 활성화를 위한 다른 방안 모색이 필요하다.

또한 의료사고의 위험을 고려할수록 내과계를 선호하는 것은 의료 사고에 대한 보험제도의 확립이 필요함을 시사한다. 그리고 경제적 수입정도가 전문과목 선택에 있어 비주요 과목을 선택하는데 영향을 미친다는 결과를 보았을 때 좀더 합리적인 수입배

분을 위한 의료정책이 수립되어야 전문과목별 적정한 의사인력 수급이 이루어질 수 있을 것이다.

Perspective: Reconsidering the Focus on “Outcomes Research” in Medical Education: A Cautionary Note

David A. Cook, MD, MHPE, and Colin P. West, MD, PhD

Abstract

Researchers in medical education have been placing increased emphasis on “outcomes research,” or the observable impact of educational interventions on patient care. However, although patient outcomes are obviously important, they should not be the sole focus of attention in medical education research. The purpose of this perspective is both to highlight the limitations of outcomes research in medical education and to offer suggestions to facilitate a proper balance between learner-centered and patient-centered assessments. 

The authors cite five challenges to research using patient outcomes in medical education, namely 

(1) dilution (the progressively attenuated impact of education as filtered through other health care providers and systems), 

(2) inadequate sample size, 

(3) failure to establish a causal link, 

(4) potentially biased outcome selection, and 

(5) teaching to the test. 

Additionally, nonpatient outcomes continue to hold value, particularly in theory-building research and in the evaluation of program implementation. 

To educators selecting outcomes and instruments in medical education research, the authors offer suggestions including to clarify the study objective and conceptual framework before selecting outcomes, and to consider the development and use of behavioral and other intermediary outcomes. Deliberately weighing the available options will facilitate informed choices during the design of research that, in turn, informs the art and science of medical education.

지난 십년간 의학교육 학계는 "성과 연구"에 상당히 몰두해왔다. '성과'라는 단어가 '결과로서 따라오는 것'을 의미함에도 '성과'를 논의할 때 이 단어는 흔히 '임상 결과(clinical outcome)'을 의미하곤 한다. 즉, 어떤 개입의 효과가 환자나, 환자를 돌보는 의사의 행동에 영향을 줘야 한다는 것이다.

Over the past decade, the academic community has seen increased emphasis on “outcomes research” in medical education.1–3 Although the word outcome refers generally to “something that follows as a result or consequence,”4 in the discourse of outcomes research in medical education, this word refers to clinical outcomes—that is, an intervention’s impact on patients and sometimes on physician behaviors during patient care.2

연구자들은 환자 결과(patient outcomes)를 프로페셔널한 행동에 대한 연구라든가, 의사들의 의사소통, 외과에서의 수련 등등의 성과연구에 활용해왔다. 졸업후교육에서 종적(longitudinal)으로 환자결과를 수집해온 연구도 있다.

Investigators have used patient outcomes in studies of professional behavior,11 physician communication,12 surgical training,13 and continuing medical education.14 Others have reported systems to collect patient outcomes longitudinally in postgraduate education.15,16

환자결과가 중요하긴 하나, 환자에 미치는 영향이나 의사의 행동은 나타날 수 있는 '성과'의 일부분일 뿐이다. 50년 전 Kirkpatrick은 4단계 모델을 제시하여 널리 인정받았다. 이 4단계에 의하면 환자결과는 강조할 가치는 있으나 의학교육에서 유심히 봐야 할 유일한 것은 아니다.

Although the patient outcomes research movement is important, patient effects and physician behaviors make up only a subset of possible outcomes. Fifty years ago, Kirkpatrick17 proposed a widely accepted, four-level model of training program outcomes, comprising, first, reaction (satisfaction); followed by learning (knowledge, skills, and attitudes); then, behaviors in practice; and, finally, results (effects on the object of interest, such as in medicine, patients). Patient outcomes warrant emphasis, but they should not constitute the sole focus of attention in medical education.

환자결과에 과도하게 집중하는 것은 오히려 역설적으로 의학교육의 art and science에 대해 혼란스럽게 한다. 이는 임상연구에서 mortality에만 관심을 갖는 것과 유사하며, 환자와 관련된 다른 것들(QOL)을 생각하지 않게 만들고, 연구질문의 범위를 제한하며, 많은 연구를 불가능하게 만들어버린다.

An excessive emphasis on patient outcomes may paradoxically distract investigators from advancing the art and science of medical education overall. Such an emphasis on patient outcomes in medical education would be akin to focusing clinical research outcomes on mortality, which would neglect other outcomes important to patients (such as quality of life), restrict the type of research questions asked (not all interventions are designed to prolong life), and make many studies infeasible (e.g., randomized trials with mortality outcomes typically require long periods of follow-up and incur high expense).

환자결과를 의학교육연구에서 활용할 때 일어날 수 있는 몇 가지 한계를 제시하고자 한다.

We recognize several drawbacks to using patient outcomes in medical education research.

Challenges and Limitations of Research Using Patient Outcomes in Medical Education

희석 

Dilution

의사가 '하는 것(behavior)'과 환자결과(result)간의 관계는 간접적이다.

The link between what a physician does (Kirkpatrick’s behaviors) and what patient outcomes reflect (Kirkpatrick’s results) is indirect

또한 추가적인 요인들이 영향을 줄 수도 있다. (다른 팀 동료, 정책, 보험 등)

Moreover, in most instances, additional factors—such as other members of the health care team (nurses, pharmacists, trainees, etc.), institutional policies, and insurance plan requirements—also have an effect.

궁극적으로 이들 교란요인은 의사의 행동을 '희석'시켜서 교육의 효과로 인해 나타나는 활동의 결과를 없는 것처럼 보이게 한다.

Ultimately, these confounding factors or conditions effectively dilute the physician’s actions19 and diminish the observed effect of the educational activities that preceded those actions. 

연구자들에게는 두 가지 옵션이 있다. 개입의 영향을 더 키우거나, 작은 효과조차 잘 나타나도록 샘플 크기를 키우는 것이다. 그러나 이 둘 모두 교육분야 연구에서는 이상적이지 않다.

Researchers have two options: to increase the initial impact of the intervention (so that even after dilution the effect remains strong) or to enroll a sample size large enough to detect even small (dilute) effects. Neither solution is ideal in education research.

초강력한 개입법을 만드는 것은 매력적으로 보이지만, 우리는 이미 이러한 개입법을 달성하려면 다방면의 접근이 필요함을 알고 있다.

Creating an exceptionally strong intervention sounds attractive at first.However, we have observed that strong interventions nearly always require a multifaceted approach to training,drawing on multiple instructional 

modalities (e.g., combinations of textbook, video, lecture, small groups, computer-assisted instruction, standardized patients, other simulation, and clinical encounters) and instructional methods (practice cases, group discussion, self-assessment questions, feedback, mastery learning, etc.).

또한 강력한 개입은 약한 개입 또는 무개입과 비교했을 때 효과가 크게 나타난다. 연구자들의 지적과 같이 'comparative effectiveness research'가 점차 중요해질 것이고, 이러한 연구에서 '효과크기'는 오히려 작은 경우도 흔하다.

Moreover, strong interventions often show a large effect only when judged against a weak comparison intervention or no intervention. As researchers seek to advance the science of education, the importance of comparative effectiveness research (side-by-side comparisons of two or more active educational interventions) will increase.21 The expected effect size in such research is often rather small.22–24

일부 연구자들은 초점을 진료를 하는 의사집단에 맞춰야 한다고 말한다. 예를 들면 훈련 프로그램이나 큰 코호트에 대한 정보를 모아서 보아야 한다는 것이다. 그러나 이렇게 하면 의사 개개인의 중요성이 낮아질 수 있다.

Some have argued that the community might shift its attention to assessing practitioner groups, such as looking at the aggregate data for a training program15 or large cohort.25 Although examining aggregate group data makes sense at a programmatic level (i.e., for identifying curricular priorities and gaps, or for demonstrating the overall effectiveness of a program), doing so minimizes the importance of individual providers

실헌가능성, 샘플 크기

Feasibility: Sample size

의학교육연구에서 활용가능한 샘플의 크기로 인해 연구의 효과를 적절히 보여주지 못할 수 있다.

In medical education research, the conveniently available sample size (e.g., the number of participants in a training program) is often inadequate to appropriately power the study.

교육적 개입의 영향력이 희석될 수 있기 때문에, 측정도구역시 완벽하지 않기 때문에 이런 연구는 큰 샘플 사이즈나, 큰 영향력(큰 효과크기)가 있는 개입을 필요로 한다. 그렇지 않다면 통계적으로 유의미하지 않은 결과가 나올 것이다.

Because the effect of the educational intervention— even if successful—would be diluted (as above), and the measurements would be imperfect, such a study would either need a very large sample or an intervention with a huge impact (large effect size). Anything less would likely result in nonstatistically significant findings.

일부 연구자들은 더 많은 환자를 enroll하여 학습자 샘플이 부족한 것을 극복하고자 했으나, 결과를 분석할 때 'clustering'을 잘 설명해야 하며, clustering은 effective sample size를 낮춘다. 그러나 유감스럽게도 연구자들은 종종 clustering을 잘 조절하지 못하여 잘못된 분석이나 이상한 분석을 하곤 한다.

Some investigators have attempted to overcome the barrier of an insufficient learner sample by enrolling more patients. However, they must then account for clustering when analyzing the data, and clustering lowers the effective sample size.30 Regrettably, researchers often fail to adjust for clustering (as documented in clinical research),31 resulting in flawed analyses and questionable interpretations, as noted in recent systematic reviews in education.8,32

다양한 프로그램에서 학습자를 enroll하여 이러한 한계를 극복하고자 하는 연구자들도 있고 이것이 성공하기도 하지만, 프로그램들 사이에 개입과 성과 측정이 동일한지를 확인해야 한다.

Other researchers have attempted to increase sample size by enrolling learners from multiple programs—either different training programs within an institution or similar programs from different institutions. Although doing so often leads to success, many important research questions do not lend themselves to multiprogram study—especially questions that require interventions and outcome measures to be implemented equally across programs.33

인과관계 성립 실패

Failure to establish a causal link

교육자들은 study rigor를 향상시키기 위하여 환자 결과에 집중하고는 한다.

Educators might expect a focus on patient outcomes to improve study rigor.

많은 의학교육연구들이 'nonrandomized' design을 사용하는데, 이것들은 randomized 연구보다 인과관계가 훨씬 약하다.

Many medical education studies using patient outcomes employ nonrandomized designs such as concurrent cohort designs, retrospective designs with historical controls, and single-group cross-sectional designs. Such designs allow much weaker causal interpretations than do randomized studies.34

인과관계가 약해지는 또 다른 이유는 교란변수인데, 다면적 개입방법의 활용 또는 multiple instructional feature가 다양한 연구간 비교하는 것 등이 흔한 원인이다. 또 다른 원인은 systematic variation이며, 무작위연구조차 교란변수를 완전히 통제하지는 못한다.

Another source of weakened causal inferences is confounding, which occurs when the observed effect can plausibly be ascribed to a known or suspected influence other than the object under study. Multifaceted interventions (as described above in the Dilution section) and comparisons in which multiple instructional features vary simultaneously represent two common sources of confounding in education research.35 A third source of confounding, particularly problematic for patient outcomes research, is systematic variation in patient populations across physicians (e.g., some physicians care for higher-risk patients than others).18 Even randomization cannot compensate for a confounded design.20

이같은 연구의 다른 측면과 결과 사이의 긴장은 다음 질문을 떠오르게 한다. '강한 인과적 해석이 가능하지만 결과가 약한 연구와, 결과는 강력하지만 결과 해석에 교란변수가 개입되고 결과가 약한 연구 중 무엇이 나을까?' 답은 상황에 따라 다르겠지만, 많은 경우 인과관계가 더 분명한 것이 더 선호된다. 결과가 개선되었더라도, 그것의 원인을 설명할 수 없다면 기존의 지식에 더할 수 있는 것이 제한된다.

The tensions between outcomes and other aspects of study design raise the following question: Which is better, a study that permits strong causal interpretations (e.g., strong design and limited confounding) with a weak outcome, or a study with a strong outcome but a design that allows for only weak and confounded interpretations? The answer depends on the situation, but in many cases the stronger causal design may be preferable. Being able to state that outcomes improved, without establishing a clear link to what actually caused that improvement, does little to advance the community’s understanding of how to enhance future clinical/educational practice.35

결과 선택의 편항

Potentially biased outcome selection

다음의 일화를 보자

The following anecdote illustrates a fourth limitation of patient outcomes research in medical education:

한 여성이 길을 가다가 가로등 밑에서 무릎을 꿇고 있는 남자를 보았다. 무엇을 하느냐고 물으니 열쇠를 찾고 있다고 했다. 그녀도 같이 열쇠를 찾고자 했으나 찾지 못했고 남자에게 물었다. "여기서 잃어버린게 맞나요?" 남자가 대답했다. "아, 아니요. 저쪽에서 떨어뜨렸는데 거기는 어둡더라구요. 여기가 훨씬 밝아서요."

A woman walking down the street one night noticed a man on his knees under a lamppost. When asked what he was doing, the man replied that he was looking for his keys. She joined him in the search, but after several minutes asked, “Are you sure you lost them here?” “Oh no,” the man replied. “I dropped them on the other side of the street. But it’s dark over there; the light is much better here.”

예를 들면 최근의 systematic review를 보면 procedural task에 대한 시뮬레이션기반교육이  환자결과에 미치는 영향을 보고 있지만, nonprocedural task에 대한 시뮬레이션기반교육이 미치는 영향을 본 연구는 없다.

For example, researchers conducting a recent systematic review of simulation-based education found that all of the studies reporting patient outcomes focused on procedural tasks (e.g., endoscopy and endotracheal intubation),32 whereas no studies used patient outcomes to evaluate simulation-based training activities for no-less-important nonprocedural tasks (e.g., physical exam or crisis resource management).8

관심영역 전체를 잘 반영해주지 못하는 결과를 선택하는 실수를 하기도 한다. 교육분야의 많은 성과 연구들이 그 성과를 직접적으로 측정하는 방법이 없기 때문에 'broad curricular goals'를 가장 잘 반영하는 것보다는 '측정이 용이한' 도구를 선택하곤 한다.

Researchers risk bias when they select an outcome that does not reflect the entire domain of interest. Regrettably, many of the relevant outcomes in education research do not readily lend themselves to measurement,18 and researchers thus select measures that are easy rather than those that best reflect broad curricular goals.

의학교육연구자들은 환자결과를 모니터하는 데 필요한 연구비를 충분히 가지고 있지 못해서, 의무기록을 활용하기도 한다. 의무기록은 수집하기는 쉽지만 실제 수행능력을 잘 보여주는 데이터는 아닐 수 있다. 가능하거나 용이하다는 이유만으로 어떤 성과를 선택하는 것은 비뚤림을 유발할 수 있다.

Medical education researchers often lack funding to prospectively monitor patient outcomes; therefore, they select measures available from the medical record. Although easy to collect, such data may not be good indicators of actual performance.18 Selecting a given outcome for reasons of availability or feasibility introduces possible bias in the clinical topic or the measurement approach.

가로등 및에서 찾는 것이 항상 문제인 것은 아니다. 그러나 임상 결과 뿐만 아니라 일반적으로 평가에 대해서 한 영역에서 우수한 것이 꼭 다른 영역의 우수함과 연관되는 것은 아니다. 예컨대 혈당관리를 잘 하는 것이 대장암 스크리닝도 잘 한다는 의미는 아니다.

Looking under the lamppost is not always a problem. Researchers wishing to demonstrate “proof of concept” might reasonably select a test-case clinical topic with a patient outcome that is intentionally easy to measure. However, as authors have noted for both clinical outcomes18 and assessment in general,36 performance in one domain often has little correlation with another. For example, superior performance in managing blood glucose in diabetes may not predict performance in colon cancer screening.

시험을 잘 보기 위한 교육

Teaching to the test

평가가 학습을 유도한다는 오래된 지혜처럼 많은 교육자들은 여기에 동의할 것이다. 평가는 학습자에게 동기부여를 하거나 교수와 학생 모두 지나치기 쉬운 learning gap을 발견하게 해준다. 그러나 환자중심 성과에 지나치게 몰두하는 것은 역효과가 날 수도 있다.

Conventional wisdom indicates that assessment drives learning, and most educators (including ourselves) would agree that this is usually a good thing. Assessment can motivate and focus both learners and teachers to address learning gaps they might otherwise overlook. However, excessive focus on patient-oriented outcomes could negatively affect teaching by leading educators to “teach to the test.”

환자결과에 대한 과도한 집중은 교육과정개발자들이 '확실히 환자 진료에 도움이 되는 것'만 가르치도록 할 가능성이 있다. 일견 합당해보이지만 두 가지 중요한 문제가 있다.

Too much attention to patient outcomes could lead curriculum designers to teach only those processes that unambiguously enhance patient care. Although seemingly sensible, this approach suffers from at least two shortcomings. 

연구자들이 '상황(situation)'을 개선하려고 노력하지만, '명백한 근거'는 의사가 진단하고 치료결정을 내리는 아주 일부분에 대해서만 알려줄 뿐이다. 미리 정해진 기준에만 맞춰서 집중하는 것은 다른 주제들을 간과할 수 있다.

First, despite the research community’s valiant attempts to improve the situation, clear evidence informs only a fraction of clinicians’ diagnostic and therapeutic decisions.37 Focusing primarily on practices with  defined standards will necessarily detract from teaching on other topics. 

두 번째로, 근거기반 알고리즘 접근법에 집중하는 것은 학습자들로하여금 그러한 행동의 기저에 깔린 원칙을 배우지 않고 넘어가게 만들 수 있다. '시스템'이 교육보다 환자결과에 더 강한 효과가 있을지는 몰라도, 병태생리를 배우고 다른 근본 원칙을 배우는 것은 학습의 retention과 transfer에 중요하다. 또한 이러한 지식을 활용하여 새로운 치료법을 이해하고, 새로운 연구 결과를 해석하고 후에 연구를 주도해나가는 것에도 이득이 된다.

Second, focusing on evidence-based algorithmic approaches to management could backfire if learners fail to learn the principles that underlie such actions. Although systems change usually has a stronger effect on patient outcomes than education,38 learning pathophysiology and other underlying principles has clear benefit on retention and transfer,39 to say nothing of the long-term benefits of such knowledge40 in understanding new therapies, interpreting new study results, or conducting research later in life.

환자 결과 : 항상 좋은 것만은 아니다.

Patient Outcomes: Not Always Better

환자결과가 다른 '결과'보다 우월하다는 주장 역시 개인의 가치에 따른 주관적인 판단일 뿐이다(value judgement). Shea는 교육의 일차 고객은 '학습자'이지 '환자'가 아니다 라고 했다.

The argument that patient outcomes are superior to other outcomes is, ultimately, a value judgment. Shea19 pointed out that “the primary customer of medical education is emphatically the learner, not the patient.” 

지식, 술기, 태도를 측정하는 것, 심지어 '만족도'를 측정하는 것들에 대해 '부차적'이라고 격하할 필요는 없다. 모든 것들이 동등하다면, 만족도가 높은 것이 나쁜 것이 아니다! Yardley와 Dornan이 지적한 것처럼 Kirkpatrick의 낮은 레벨에서 또는 nonoutcome evidence를 통해서 얻을 수 있는 것도 많다. 과도하게 환자결과에 초점을 맞추는 것은 학생들을 'dehumanizing'시킬 수 있다.

However, measures such as knowledge, skills, attitudes, time, and even satisfaction should not automatically be relegated to second-tier status as “process measures.”2 All else being equal, higher learner satisfaction is not a bad objective! Also, as Yardley and Dornan9 have noted, the community can learn much about an educational activity from outcomes lower in Kirkpatrick’s model and from nonoutcomes evidence (e.g., process evaluation and qualitative data). Furthermore, excessive concentration on patient outcomes risks dehumanizing trainees (and thereby the education process) by viewing the trainee solely as a means to an end rather than a worthy end in and of him- or herself.

비-환자결과는 '이론을 수립하는 연구'에서 특히 중요한데, 이러한 종류의 연구가 종종 환자 접촉이 제한적인 상황에서 이뤄지기 때문이다. 의학교육연구는 그 이론이 없다는 것 때문에 항상 아쉬움이 있었는데, 일부 연구자들은 '이론을 수립하는 연구'를 중요하게 본다.

Nonpatient outcomes (knowledge and skills) may be particularly important in theory-building research because this type of research often occurs in settings with limited patient contact. Medical education researchers have frequently lamented the absence of theory in the field,41,42 and some have suggested theorybuilding research as central to advancing the community’s understanding of how to improve learning activities.43

제언 

Recommendations

측정도구를 정하고 그것을 중심으로 연구를 설계하고 수행하기보다는 처음에 연구의 목적과 개념틀을 분명히 하고 가장 관련있는 결과, 측정법, 측정도구를 정해야 한다.

First, rather than starting a research project by identifying a measure or tool (e.g., “hemoglobin A1c” or “the patient record”) and then designing the investigation around it, researchers should first clarify the study objective and conceptual framework, then select the most relevant outcome, then the measurement method, and finally the instrument.44 

By selecting the question first, they both maintain focus on the most important issues and avoid prematurely selecting an outcome or instrument that will not provide the most meaningful data. Researchers must also ensure that the outcomes align with the educational objectives. 

No “most important” outcome exists in absolute terms—only better outcomes for a given context and purpose. The best outcome will balance two (at times opposing) requirements: the need to provide meaningful conclusions for the intended audience and the constraints of feasibility.

환자와 관련된 성과에 대한 토론을 할 때, 좀 더 명확한 토론을 위해서 교육자들은 'skill'과 'behavior'와 'patient effects'를 구분할 필요가 있다.

Second, for purposes of clarity in discussing the patient-related outcomes of health professions education, educators should remember the distinction between skills (provider actions in an artificial test setting), behaviors (provider actions with real patients, such as ordering tests, prescribing, procedural time, or procedural technique), and patient effects (Kirkpatrick’s level 4 “results”: the actual impact on patients, such as patient satisfaction, patient compliance, symptom control, complications, or test results).8,32 

Of note, a patient characteristic such as motivation to change might be considered an attitude in clinical research, but we argue that in health professions education research this characteristic qualifies as a true patient effect.

환자결과와 다른 접근성 높은 결과들의 연결고리를 만들 필요가 있다.

Third, researchers need to focus on establishing links between patient outcomes and other more accessible outcomes. 

To link patient outcomes causally to an educationally relevant activity or personal characteristic can be challenging. If the conceptual relationship between the activity and the outcome is poorly defined, investigators will be unable to bridge the gap with a single link. In such instances, they may find that using two or more links provides a more readily accessible chain of causality. 

For example, if researchers demonstrate an association between specific skills or behaviors and specific patient outcomes, then they and others may use these skills or behaviors as surrogate outcomes in subsequent studies (see Figure 1). 

For example, in a simulation-based course on vascular surgery, investigators found that simulator outcomes of time and severity of anastomotic leaks (skills) were associated with operative time and anastomotic leaks in real patients.45 Another study found an association between the quality of counseling with real patients (a behavior) and the patients’ motivation to change (a patient effect).46 

Of course, surrogate outcomes can be misleading,47 as is well understood in clinical research.48 Adapting existing guidelines for the use of surrogate end points in clinical research to medical education research seems prudent,49 including not only that the surrogate must correlate with the patient outcome but that improvement in the surrogate should also associate with improved patient outcomes

연구자들은 교육적 개입방법을 검증할 때 신중히 여러 단계를 밟아야 한다. 맨 처음 지식과 술기를, 그 다음 행동을, 그 다음 환자 결과를 검증해야 한다.

Fourth, investigators should consider proceeding in a deliberately stepwise fashion as they test educational interventions: first assessing knowledge and skills, then behaviors, and finally patient outcomes. 

우리가 초점을 옮겨가기 전에, 학생의 행동에 영향을 줄 수 있는가를 확실히 해야 한다. 그리고 그 다음으로 가야 한다.

As Shea19 stated, “Before we shift our focus—and simultaneously the expectations of reviewers and editors—we need to make sure we can influence students’ behaviors. Once we know how to do this, we can turn our attention to the next link.” 

의사들에게 있어서 행동과 환자결과 사이의 연결고리는 좀 더 직접적이지만, 아직 수련중인 수련의/전문의에게는 이 연결고리는 덜 직접적이고, 의대생들에게는 더 그렇다.

Researchers should also consider the learner’s training level: The link between behaviors and patient outcomes is much more direct (less diluted) for physicians, and to a lesser extent for postgraduate trainees, than it is for medical students. 

A study of cardiac resuscitation training for internal medicine residents illustrates the stepwise progression of outcomes: First, the investigators established that the course improved resuscitation skills in a simulated setting50; then, in a subsequent study, they assessed behaviors (checklist score during actual resuscitation) and patient outcomes (survival to discharge).51 

Another program of research began with an assessment of the need for training in obesity counseling,52 proceeded with a study evaluating the impact of training on patient counseling activities (behaviors),53 and then evaluated the effect on weight change54 (a patient outcome).

연구자들은 환자결과를 선택할 때 환자 또는 전체 의료팀이 개입된 것을 선택할 수도 있다. Kalet 등은 "educationally sensitive patient outcome"이라는 개념을 통해서 스스로의 치료에 대한 환자의 자발적 참여, 그리고 의료진의 효과적 개입에 영향을 줄 수 있는 개개인의 능력에 관심을 두었다. 

Fifth, investigators might consider selecting patient outcomes that result from the engagement of patients and the whole health care team. Kalet and colleagues16 have offered a conceptual framework for “educationally sensitive patient outcomes” that focuses on the capacity of individual providers to influence patient care by enhancing patients’ active involvement in their own care and by effectively engaging the health care team and available systems. 

These outcomes (e.g., patient motivation to change or team function) lie at the interface between behaviors and patient outcomes. 

In addition, they may offer a feasible approach to studies of educational programs that yield insight into patient care effects— provided educators can develop and implement appropriate measurement tools. The study cited above that linked physician counseling and patient motivation46 illustrates one application of educationally sensitive patient outcomes.

마지막으로, 우리는 훈련자 한 사람당 하나 이상의 환자결과가 나타날 때 advanced statistical techniques 이 필요할 수 있다. clustering을 조절하는 것에 실패하면 study power를 인위적으로 높게 보고 잘못된 결론을 내릴 수 있다.

Finally, we remind researchers that advanced statistical techniques will be required whenever there is more than one patient outcome per trainee (i.e., clustering of patients).30,32 Failure to adjust for clustering when required constitutes a unit-of-analysis error that artificially inflates the study power and may lead to spurious conclusions.

Perspective: Reconsidering the focus on "outcomes research" in medical education: a cautionary note.

"이제 막 의학이라는 배움의 길에 들어선 학생이 

가장 가지기 어려운 신념은 

그가 들어선 이 길이 

대학교육과정도 아니요, 

의학교육과정도 아니고, 

인생에 걸친 과정이라는 것이다."

Sir William Osler, 1st Baronet (/ˈɒz.lə/, July 12, 1849 – December 29, 1919) was a Canadian physician and one of the four founding professors of Johns Hopkins Hospital. Osler created the first residency program for specialty training of physicians, and he was the first to bring medical students out of the lecture hall for bedside clinical training.^[1] He has frequently been described as the "Father of Modern Medicine".^[2] Osler was a person of many interests, who in addition to being a physician, was a bibliophile, historian, author, and renowned practical joker.

Sir William Osler, Bt
William Osler
Born	July 12, 1849 Bond Head, Canada West
Died	December 29, 1919 (aged 70) Oxford, England
Residence	Canada United Kingdom
Nationality	Canadian
Fields	physician, pathologist, internist, educator, bibliophile, author and historian
Institutions	McGill University, Johns Hopkins School of Medicine, Johns Hopkins Hospital, University of Pennsylvania, University of Oxford
Alma mater	McGill University

(출처 : http://en.wikipedia.org/wiki/William_Osler)

What Do Medical Schools Value in Selecting Students?

Gabriel Garcia, MD

Associate Professor of Medicine

Associate Dean for Medical School Admissions

Stanford University School of Medicine

ggarcia@stanford.edu

입학 절차 설계

Designing an Admissions Process

1. Mission of the Medical School
2. Societal Expectations
3. Health care system manpower concerns

과외활동 참여에 대한 평가 방법

Barometer for Participation in Any Extracurricular Activity 

1. Showing up
2. Showing up for a long time
3. Leadership   
4. Advocacy
5. Innovation
6. Legacy

면접 Interview

• Does your interaction with the candidate conform to the expectations you derived from reading the application? If not, what are the discrepancies?
• Do you think the letters of support represent the candidate fairly?
• Does the candidate have a interest in the world outside of school and in the welfare of others? 
• Does the candidate have any significant knowledge of your program and how it would benefit her in pursuit of her stated goals?
• Are there specific concerns that the candidate may have about your school?
• Does the candidate have a reasonable understanding of the positive and negative aspects of a career in medicine?
• Do you detect any characteristics that cause you to question candidate’s suitability for a career in medicine or the ability to think logically and critically?
• Have you explored answers to questions raised by file reviewers?

왜 스탠포드인가? Why Stanford?

Distinct Core Values at Stanford

GOAL = Non-competitive Environment that Promotes Both Individual and Collaborative Achievement 

• No Grades
• No Ranking of Students
• No AOA or Awards Until Graduation

GOAL = No penalty for staying longer to continue to explore your education.

• Nominal tuition (fees only) after 13 quarters of attendance
• Generous financial aid. Our maximum grant for our neediest students pays 83% of tuition. 
• Mean debt for 2002 graduates: 
• $91,000 at public schools
• $124,000 at private schools 
• $63,000 at Stanford!

(출처 : http://www.stanford.edu/group/snma/text_files/Admissions%20Presentation%202003%20for%20website.ppt)

악마는 본과3학년에 있다 - 무엇이 학생들의 공감능력을 갉아먹는가?

The Devil is in the Third Year: A Longitudinal Study of Erosion of Empathy in Medical School

Mohammadreza Hojat, PhD, Michael J. Vergare, MD, Kaye Maxwell,

George Brainard, PhD, Steven K. Herrine, MD, Gerald A. Isenberg, MD,

Jon Veloski, MS, and Joseph S. Gonnella, MD

Abstract

Purpose

This longitudinal study was designed to examine changes in medical students’ empathy during medical school and to determine when the most significant changes occur.

Method

Four hundred fifty-six students who entered Jefferson Medical College in 2002 (n 227) and 2004 (n 229) completed the Jefferson Scale of Physician Empathy at five different times: at entry into medical school on orientation day and subsequently at the end of each academic year. Statistical analyses were performed for the entire cohort, as well as for the “matched” cohort (participants who identified themselves at all five test administrations) and the “unmatched” cohort

(participants who did not identify themselves in all five test administrations).

Results

Statistical analyses showed that empathy scores did not change significantly during the first two years of medical school. However, a significant decline in empathy scores was observed at the end of the third year which persisted until graduation. Findings were similar for the matched cohort (n 121) and for the rest of the sample (unmatched cohort,

n 335). Patterns of decline in empathy scores were similar for men and women and across specialties.

Conclusions

It is concluded that a significant decline in empathy occurs during the third year of medical school. It is ironic that the erosion of empathy occurs during a time when the curriculum is shifting toward patient-care activities; this is when empathy is most essential. Implications for retaining and enhancing empathy are discussed.

Acad Med. 2009; 84:1182–1191.

의학은 본질적으로 서비스업이다. 그래서 다음의 것들이 중요하다.

Medicine at its core is a human service profession. Cultivating humanistic values in general and enhancing interpersonal skills and empathy in particular are of paramount importance in any human service endeavor. 

AAMC의 MSOP에서도 그러한 것들을 강조하고 있다. 미국 내과 협회에서는 성명서를 통해서 humanistic value와 empathy가 졸업후교육의 핵심적 교육활동이 되어야 한다고 제언했다.

Consistent with this notion, the Medical School Objectives Project of the Association of American Medical Colleges1 includes enrichment of interpersonal skills and empathy among the educational objectives of undergraduate medical education. In a position paper, the American Board of Internal Medicine2 recommended that humanistic values and empathy should be cultivated and assessed as an essential educational activity in graduate medical education.

이렇게 각 단체와 리더들이 중요성을 강조하고 있음에도 empathy(공감)에 대한 연구는 부족하다.

Despite the consensus of professional organizations and medical education leaders on the importance of empathy in medical education and the practice of medicine, empirical research on empathy, including its development, and erosion is scarce. 

수련중에 있는 의사에게 공감능력을 강화하는 것에도 관심이 부족하다. 이는 공감능력이라는 것에 대한 개념적 혼란뿐만 아니라 의학교육과 환자돌봄에 대한 공감을 측정할 만한 타당한 도구가 없는 것도 그 이유이다. 이러한 도구가 없는 한, 어떤 요인이 공감능력을 향상시키는지, 감퇴시키는지 알아내는 연구도 쉽지 않다.

Consequently, sufficient attention has not been directed toward the enhancement of empathic skills for

physicians-in-training. Empirical research on empathy among medical students and physicians has been hampered not only by a conceptual confusion but also by the lack of a sound instrument to measure empathy specifically in the context of medical education and patient care. Without a valid measurement of empathy that is content-specific to patient care, it is not feasible to determine what factors lead to its enhancement or degradation among physicians-in-training.

공감이란 무엇인가?

What Is Empathy?

공감이라는 것의 개념은 모호하다. 정의에 대한 컨센서스가 없기 때문에 문헌에서 이를 묘사하는 것도 다양하다. 또한 개념이 모호해서 정의하거나 측정하는 것도 쉽지 않다. 일반적으로 공감을 '인지적 특질'이라고 분류하는 연구자들도 있다. 왜냐하면 공감이라는 것이 상당부분 다른 사람이 무엇을 걱정하고 있는가를 다루기 때문이다. 또 다른 연구자들은 정서적/정동적 특질이라고 하기도 하는데, 이는 다른 사람의 통증과 고통에 공감하는 의미에서 그러하다. 정동적인 특질이면서 인지적 특질이라고 보는 시야도 있다.

Empathy is an ambiguous concept. Despite a lack of consensus about its definition, there are various descriptions or characterizations of the term in the literature.3(pp 3–15) Because of this conceptual ambiguity, empathy has been described as a notion that is difficult to define and hard to measure.4 

Generally, some researchers have described empathy as a cognitive attribute,5,6 which means it predominantly involves understanding another person’s concerns. 

Others have described empathy as an affective or emotional characteristic,7,8 which implies that it primarily involves feeling another person’s pain and suffering. 

Yet, there is a third group that views empathy as both affective and cognitive.9,10 

공감을 명확하게 개념화하는 것은, 그 개념화라는 것이 조작적 정의(operational definition) 측면에서 중요하고, 공감을 측정하는 내용-특이적 도구를 개발하는데 있어서도 중요하다. 또한 '공감'을 향상시키기 위한 전략을 수립하는 것에 있어서도 중요하다.

A clear conceptualization of empathy is critically important because conceptualization not only can serve as a guideline for an operational definition of the term but also can provide a framework for the development of a content-specific instrument for measuring empathy in the context of medical education and patient care. Also, strategies to enhance empathy can be more appropriately developed on the basis of a clear definition of the concept.

개념을 명확히 하기 위하여 공감을 정의했다.

To clarify the conceptual ambiguity associated with empathy, based on an extensive review of relevant literature,3,11 we defined empathy in the context of medical education and patient care as...

• a predominantly cognitive (as opposed to affective or emotional) attribute that involves an understanding (as opposed to feeling) of patients’ experiences, concerns, and perspectives combined with a capacity to communicate this understanding. 
• An intention to help by preventing and alleviating pain and suffering is an additional feature of empathy in the context of patient care.

이 정의의 핵심 언어는 다음과 같은 이유로 선정되었다.

The key terms in this definition are italicized for two reasons: 

(1) to underscore their importance in the construct of empathy in the context of medical education and patient care, and 

(2) to make a distinction between empathy and sympathy, which have often been used interchangeably.

공감 vs 동정

Empathy versus sympathy

동정심은, 곰감과 달리 정동적/정서적 특질로서 환자의 고통과 통증에 대한 강력한 감정이다. 정의는 서로 다르지만 완전히 독립적인 개념으 아니다. 한 연구에 따르면 correlation이 0.49정도로 둘 사이에 25%정도 중첩된다고 할 수 있다.

Sympathy, as opposed to empathy, is predominantly an affective or emotional attribute that involves intense feelings of a patient’s pain and suffering. Despite the differences in conceptualization, the two notions are not entirely independent. One study reported a moderate correlation of 0.49 between measures of the two concepts, which can be translated into approximately a 25% overlap between the two.12

두 개념을 섞어 쓰는 것은 사회심리학에서는 별 문제가 아닐 수 있지만, 환자진료에 있어서는 다르다. 둘 사이의 동기가 다르더라도 사회심리학에서는 두 가지 모두 '친사회적' 결과를 가져올 수 있다. 그러나 동정심에서 기인한 사회적 행동은 자신의 스트레스를 줄이기 위한 이기적인 행동에 의해서 나온 것이다.

The interchangeable use of these two concepts may not cause a problem in the context of social psychology, but it is important to separate the two in the context of patient care. In social psychology, both empathy and sympathy can lead to a similar outcome (e.g., prosocial behavior), albeit for different behavioral motivations. For example, a prosocial behavior that is induced by empathic understanding is more likely to be elicited by a sense of altruism. A prosocial behavior that is prompted by sympathetic feelings, however, is more likely to be triggered by egoistic motivation to reduce personal distress.3

의학교육과 환자진료의 맥락에서는 둘 사이의 구분을 해야 하는데, 왜냐하면 서로 다른 행동과 환자결과(patient outcome)을 가져올 수 있기 때문이다. 공감은 경험의 '질'에 대해 걱정하고, 동정은 경험의 '양'에 대해 걱정한다.

관심을 가지게 되는 영역의 차이

In the context of medical education and patient care, however, we must make a distinction between the two constructs because, in this context, they lead to different clinical behavior and patient outcomes.13    

An empathic physician would be more concerned about understanding of the kind and quality of patients’ experiences, whereas 

a sympathetic physician would be more concerned about feeling the degree and intensity (quantity) of patients’ experiences.3 

공감의 인지적 측면으로 인해서 공감이 과한 것은 환자-의사 관계에서 언제나 이득이 되지만, 동정의 정동적 측면으로 인해서 동정이 과한 것은 환자-의사 관계에 해로울 수 있고 의사의 수행능력에도 부정적일 수 있다.

과도했을 때 나타나는 결과의 차이

Because of its cognitive nature, empathy in excess is always beneficial in patient–physician relationships. In contrast, because of its affective nature, an overabundance of sympathy can be detrimental in patient–physician relationships and can impede the neutrality that is necessary in clinical decision making, thus negatively influencing a physician’s performance.

공감이 높으면 개인이 성장하고 직무에 대한 만족이 높아지나, 동정이 높으면 burnout되고 피로해진다.

개인에게 나타나는 영향의 차이

Cognitively defined empathy always leads to personal growth, career satisfaction, and optimal clinical outcomes, whereas affectively defined sympathy can lead to career burnout, compassion fatigue, exhaustion, and vicarious traumatization.14

공감과 임상결과는 선형적 상관관계가 있으나, 동정과 임상결과는 뒤집어진 U모양의 관계를 가진다. 즉 과도한 동정은 오히려 악이다.

임상결과와의 상관관계

Indeed, it can be assumed that the relationship between empathy and positive outcomes is linear, meaning that the outcomes progressively become better as a function of an increase in empathy. In contrast, it can be assumed that the relationship between sympathy and clinical outcomes is like an inverted U shape (similar to that between anxiety and performance), meaning that sympathy to a limited extent can be beneficial, but excessive sympathy can be detrimental.

또 다른 중요한 차이점은 정동/정서는 변하기 쉽지만 인지/이해는 교육에 의해 강화될 수 있다. 즉 공감은 가르칠 수 있지만, 동정은 교육을 통해 잘 변하지 않는다. 공감과 동정의 차이가 table1에 정리되어 있다.

교육에 의한 강화/변화 가능성

Another important implication for making a distinction between empathy and sympathy in medical education is the fact that affect and emotion (the prominent ingredients of sympathy) are less amenable to change, whereas cognition and understanding (the prominent ingredients of empathy) can be substantially enhanced by education. This implies that empathy can be taught, but sympathy is not easily amenable to change through education. Specific features of empathy and sympathy are summarized in Table 1. More detailed descriptions of those features are given elsewhere.3(pp 7–15,79–85)

측정

Measurement

지금까지의 지식으로는 JSPE가 개발되기 이전에는 측정가능한 방법이 없었다. 일반 인구집단을 대상으로 한 것은 있지만 의학교육에서 또는 환자진료에 관한 것은 없었다.
To the best of our knowledge, before the development of the Jefferson Scale of Physician Empathy (JSPE), no psychometrically sound research instrument was available to measure empathy specifically among medical students, residents, and physicians. A few research tools exist for measuring empathy in the general population,3(pp 63–74) but none is content-specific to medical education and relevant to patient care. 

공감이란 것이 특정 환경에서만 나타나는 것은 아니지만 세 가지 도구가 주로 사용되어 왔다.

Although they are not content-specific, three empathy-measurement instruments have been frequently used in medical education research. 

(1) The Interpersonal Reactivity Index (IRI) was developed by Davis9 and includes 28 items tapping both cognitive and emotional empathy. The IRI contains four scales: 

perspective taking, 

empathic concern, 

fantasy, and 

personal distress. 

A typical item (from the perspective taking scale) is, “I sometimes try to understand my friends better by imagining how things look from their perspective.”

(2) Another research tool is the Empathy Scale developed by Hogan15 which includes 64 items. 

A typical item is, “I have seen some things so sad that I almost felt like crying.” 

(3) The third research tool is the Emotional Empathy scale developed by Mehrabian and Epstein16 which includes 33 items intended to measure “emotional empathy.” A typical item is, “It makes me sad to see a lonely stranger in a group.”  

(3') Mehrabian introduced a new 30-item instrument, the Balanced Emotional Empathy Scale (BEES),17 to measure vicarious emotional empathy. A sample item is, “Unhappy movie endings haunt me for hours afterward.” 

앞에서 기술한 바와 같이, 이 도구들 중 어떤 것도 의학교육/환자진료에 대해서만 특이적이지는 않다. BEES외에 나머지 셋애 대해서는 연구된 바가 많다.

As indicated before, and reflected in the sample items, none of the aforementioned instruments feature content specific to medical education and patient care. With the exception of the BEES, extensive psychometric data have been published for the other three instruments.3(pp 66 – 69,72–73)

JSPE

The JSPE

몇 년 전, JMC의 한 연구진은 공감을 측정할 도구의 필요성을 느꼈다.

Several years ago, a group of medical education researchers at Jefferson Medical College recognized a need for an instrument to measure empathy in the context of medical education and patient care. In response to this need, and on the basis of the above-mentioned, cognitively defined empathy and a comprehensive review of the literature, they developed the JSPE. 

JSPE의 단계별 개발과정과 타당성, 신뢰성은 다른 문헌에 있다. 20개 문항이며 7점 만점의 Likert scale로 되어있다.

Step-by-step procedures in the development of the JSPE and data in support of its validity and reliability are reported elsewhere.3(pp 87–115) The scale is brief and includes 20 items answered on a seven-point Likert-type scale (Strongly Agree 7, Strongly Disagree 1). 

"맹목적(acquiescence)"응답을 통제하기 위해서 10개 아이템은 긍정형, 10개 아이템은 부정형으로 되어 있다. 25개 언어로 번역되어있다.

To control for the “acquiescence” response style (a tendency to passively and consistently endorse “agree” [or “disagree”] responses to the test questions), 10 items are positively worded (directly scored) and 10 items are negatively worded (reverse scored). The JSPE has received broad attention and has been translated into 25 languages to date.

여러 버전의 JSPE가 있다.

Different versions of the JSPE are available: 

one for administration to medical students (S-Version), 

one for administration to physicians and other health professionals (HP-Version), and 

one for administration to students in any health profession fields other than medicine. 

이들은 내용은 비슷하고, 말만 조금 바꾼 것이다. 

These versions are similar in content with slight changes in wording to reflect students’ orientation toward empathy in medical education (S-Version), or in other health profession education (HP-Version for Students), and behavioral tendencies toward empathic engagement in patient care (HP-Version for physicians and other health professionals). 

예를 들면 이렇다.

For example, an item in the medical students’ version that reads, 

“Patients feel better when their physicians understand their feelings,” reads as 

“Patients feel better when their health care providers understand their feelings” in the version for nonmedical health professional students and reads as 

“My patients feel better when I understand their feelings” in the HP-Version for physicians.

JSPE의 구인타당도, 준거연관타당도, 예측타당도, 내적신뢰도, 검사-재검사 신뢰도 등이 보고된 바 있다.

Evidence in support of the JSPE’s construct validity,3,11,12 criterion-related validity,12,18 predictive validity,19 internal consistency reliability,11,12 and test-retest reliability11 has been reported. 

요인분석에서는 세 가지 요인이 나타났다.

Factor analysis of the JSPE in medical students3 and physicians11 resulted in three factors. 

The grand factor (prominent component) of the scale involves a construct entitled “perspective taking,” which is considered an important ingredient of empathy. 

A related sample item from the S-version is, “Physicians’ understanding of the emotional status of their patients, as well as that of their families, is one important component of the physician–patient relationship.” 

The second component of the JSPE, “compassionate care,” is considered an essential dimension of the patient–physician relationship. 

A related sample from the S-version item is, “Attention to patients’ emotions is not important in history taking.” This is a negatively worded item which is reverse scored. 

The third component is the “ability to stand in patients’ shoes,” which was a trivial factor because only two items had significant factor coefficients on this factor. 

A related sample item is, “Because people are different, it is difficult to see things from patients’ perspectives” (a reverse scored item). 

다른 연구에서도 비슷한 결과가 나타났다 (치대, 간호대 // 멕시코, 일본, 한국, 이탈리아 등)

A similar underlying construct of JSPE has emerged among students in dental school,20 nursing students,21 Mexican medical students,22 Japanese23 and Korean24 medical students, and Italian physicians.25

공감의 변화

Changes in empathy

일부 보고된 일화들이라든가 경험적 연구들은 의과대학생들이 의학교육중간에 엄청난 변화를 겪는다고 말하고 있다. 맨 처음 의사가 되기 위한 과정을 시작했을 때는 열정적이고, 이상적이고, 다른 사람을 돕겠다는 진심을 가지고 있지만, 아이러니하게도 학생들의 인간적 측면을 키워주고자하는 의과대학의 노력에도 불구하고 이러한 초창기의 좋은 의지들은 배우는 도중에 냉소주의로 바뀐다.

Some anecdotal reports as well as empirical studies suggest that a drastic transformation in medical students’ character occurs during their medical education. When they embark on the journey to become physicians, most students are enthusiastic, filled with idealism and a genuine intention to serve those in need of help.26,27 It is ironic, though, that despite the students’ initial intentions and medical school faculty’s attempts to nurture human qualities, a cynicism develops progressively during their training.26–29 

For example, it has been reported that as many as three fourths of medical students become increasingly cynical about academic life and the medical profession as they progress through medical school.28 It has also been found that 61% of medical residents reported becoming cynical during their postgraduate training.30 

이렇게 시니컬해지는 것은 battered child syndrome피학대아 증후군과 비슷하다. 비슷한 묘사로 “traumatic de-idealization”26 and “dehumanization.”31 가 있고, '재인간화'가 필요성이 주장되고 있다.

This cynical transformation was likened to the “battered child syndrome” and attributed to inappropriate treatment of medical students.27 The metamorphosis has been described as “traumatic de-idealization”26 and “dehumanization.”31 It has been suggested that a “rehumanization” process is needed to retain and enhanceempathy among physicians-intraining.32

몇몇 연구에서 공감능력 역시 점차 감소한다는 것을 보여주고 있다. 

Several empirical studies have shown a decline in empathy during undergraduate and graduate medical education. 

In a cross-sectional study, Chen and colleagues33 reported a noticeable decline in empathy scores (measured by the JSPE) in third-year medical students as compared with their second-year counterparts.
In another cross-sectional study with dental school students, Sherman and Cramer20 noticed a significant decline in empathy (measured by the JSPE) in second-year students. 

공감의 저하에 관한 두 개의 longitudinal study도 보고된 바 있다.

Two longitudinal studies have recently been published on the decline of empathy in medical school. 

Newton and colleagues34 reported a drop in vicarious/ emotional empathy (measured by the BEES)17 during medical school. 

In another longitudinal study of medical students, a significant decline was observed in scores of the JSPE, which was administered at the beginning and the end of the third medical school year.35 

레지던트 수련기간의 공감 저하도 지적되고 있다.

Research also indicates that empathy continues to decline during residency training. 

Bellini and Shea36 used the IRI9 with internal medicine residents and reported a significant drop in scores of the “Empathic Concern” scale of the IRI, but an increase in scores of the “Personal Distress” scale of the IRI, which is an indicator of emotional empathy in the general population. 

Mangione and colleagues37 noticed a downward trend in empathy scores (measured by the JSPE) as residents progressed through different years of internal medicine residency training, but the differences did not reach the conventional level of statistical significance (P .05).

이들 연구가 의학교육과정에서 일어나는 공감 저하에 대한 문제를 지속적으로 제기하고 있지만, 이게 정확히 왜, 언제 일어나는지 아는 것이 중요하다. 그래야 적절한 개입이 가능하기 때문이다.

Although these studies generally suggest that an erosion of empathy occurs during medical education, it is important to discern exactly when and why the erosion of empathy occurs. This issue is of interest to medical educators because of its implications for timely educational intervention.

두 가지를 중요하게 고려하려고 한다.

We should keep in mind that two features are important in providing an appropriate answer to the aforementioned issue. 

First, we need a longitudinal (as opposed to across-sectional) research design to follow the same group of students in different stages of medical education to examine changes in each stage. 

Second, we need to use a psychometrically sound measure of cognitive empathy (not affective, reactive, vicarious, or emotional empathy, which are analogous to sympathy)3 that is both content-specific and context-relevant to medical education and patient care. 

본 연구의 목적은 이러한 공감의 변화가 포괄적이고, 진행적인지, 아니면 연속성이 없는 분절된 사건인지 알고자 한다. 즉 '가장 큰 변화가 일어나는 시기는 언제인가?'하는 것이다.

The purpose of this study was to ascertain whether changes in empathy during medical school are systematic and progressive or disjointed without continuity. In particular, we addressed the following question: When do the most significant changes in empathy occur during medical school?

방법

Method

참여자

Participants

JMC의 456명의 학생들

Our total study cohort included the 456 students who entered Jefferson Medical College in 2002 and 2004. 

This represents 100% of matriculants in these two classes. 

Of the total participants, 50% (n 226) were women, and 74% (n 338) were white, 21% (n 95) were Asian American, 3% were Latino (n 12), and 2% (n 11) were black. Instruments 

JSPE사용.

We used the JSPE (S-Version) in this study. 

추가로 다음의 질문

In addition, to examine the reasons for any changes in empathy, we asked participants to respond to the following open-ended statement at the end of each academic year at the time the JSPE was administered: 

“Please describe briefly events or experiences (e.g., personal, academic, role model, etc.) in the past year that have influenced (either positively or negatively) your views on the humanistic aspect of medicine (e.g., empathy toward patient, patient–physician relationship, etc.).”

절차

Procedures

IRB승인.

This study, as part of the Jefferson Longitudinal Study of Medical Education (http://jdc.jefferson.edu/jlsme), approved by the IRB of Thomas Jefferson University, was conducted during a six-year period between August 2002 and March 2008. In August 2002, the JSPE was administered to 227 students during the orientation program at the beginning of their first year of medical school and then readministered in 2003 at the end of their first academic year. Subsequently, the JSPE was readministered to this cohort three more times in medical school near the end of their second, third, and fourth years in 2004 through 2006. 

2003년, 2004년..

In August 2003, a similar procedure was started for first-year students, but data collection on that cohort was suspended because of difficulties in scheduling all the test readministrations. Once again, in August 2004, the JSPE was administered to 229 first-year students at orientation and readministered four more times at the end of the each year through graduation in 2008.

참여는 자발적으로 이루어졌고, 이름과 학번 등은 선택적으로 기입하도록 했음. 따라서 모든 학생이 자신의 신분을 밝힌 것은 아니며, 'matched cohort'가 있고, 'unmatched cohort'가 있다.

Participation was voluntary, and supplying personal identification information such as names or student identification numbers was optional. Therefore, not all of the students identified themselves in all test administrations. Because of this, longitudinal data were analyzed for two groups of cohorts: The “matched cohort” was the 121 students who identified themselves in all of the five test administrations, and the “unmatched cohort” (total n 335) was those who did not identify themselves in one or more of the five test administrations. 

통계 분석

Statistical analyses

두 코호트에서 분석을 분리해서 했음.

We performed statistical analyses separately for the total study cohort, and for the matched and unmatched cohorts. 

We calculated descriptive statistics for comparisons of changes in empathy scores during medical school for both cohorts. 

In addition to descriptive statistics, we used inferential analyses (analysis of variance for repeated-measure design) to detect the statistical significance of changes in empathy scores in the matched cohort. 

We also used the t test to test the significance of the differences in pairwise comparisons. 

Also, when appropriate, we calculated the effect size estimates (e.g., Cohen d) to examine whether statistically significant differences in empathy scores were also practically (clinically) significant.38

결과

Results

Findings are presented separately for the total study sample and the matched and unmatched cohorts.

Total participants

Comparisons of the matched and unmatched cohorts

Gender differences

Differences across specialties

고찰

Discussion

본 연구의 결과는 의과대학3학년에서 공감에 대한 상당한 저하가 일어났다는 것을 보여준다. 남-여 간에 비슷했고, people-oriented 든, technology-oriented 든 마찬가지였다. 여학생의 점수가 더 높았으며 people-oriented에서 더 높았다.

The results of this study showed a significant decline in mean empathy scores in the third year of medical school. The patterns of decline were similar for men and women and for those who pursued their medical training in people-oriented and technology-oriented specialties. Consistent with previous findings, our results showed that women obtained a higher mean empathy score than men,11,12,40 and those in the people-oriented specialties outscored their counterparts in technology-oriented specialties.11,40

중요한 것은, 저하의 정도가 남자에서 더 컸고, technology-oriented career를 추구하는 집단에서 더 컸다는 점이다.

It is interesting to note, however, that the magnitude of the decline, measured by the effect size estimates, was larger for men compared with women, and for those who pursued technology-oriented careers compared with their counterparts in people-oriented specialties. 

The aforementioned findings suggest that those with lower empathy scores at the beginning of medical school (e.g., men and students interested in technology-oriented specialties) lost more empathy during medical school than others with relatively higher empathy scores at the baseline. 

의대 시작시점에서 낮은 점수였던 사람이 더 많이 떨어진다는 뜻이며, '위험군'이 있다는 뜻이기도 하다

This pattern of finding suggests that there are “at-risk” medical students who are more vulnerable to losing their sense of empathy. 

3학년에서 무슨 일이 일어난 것일까?

What happens in the third year of medical school that hardens “the human heart by which we live”41(p 5) and generates a noise that obscures the signal of empathic connection? The erosion of empathy in medical school can be attributed to several factors, 

including lack of role models, 

a high volume of materials to learn, 

time pressure, and patient and environmental factors. 

또한 컴퓨터 기반 진단과 치료기술들이 오히려 환자와의 인간적 접촉에 대한 중요성을 제한했을 수도 있다. 시장중심의 보건의료시스템이 공감에 대한 잘못된 인식을 심어준 것이다.

In addition, students’ gradual overreliance on computer-based diagnostic and therapeutic technology limits their vision for the importance of human interactions in patient encounters. Changes in the market-driven health care system that have a ripple effect on medical education, combined with the belief that a controlled clinical trial is the royal road to advances in medicine, can also lead to a false idea that empathy is outside the realm of evidence-based medicine and, thus, has no importance in the education of physicians-in-training or in the practice of medicine.

또한 현대의 의학교육은 의학의 과학적 측면을 강조하고 환자진료의 'art'를 방치하면서 점차 의사가 정서적으로 환자와 분리되도록 유도하고, 정서적 거리를 두도록 만든다. 학생들은 환자진료 과정에서 인간적인 관계를 피해야 하는 것이라고 잘못 해석할 수 있다.

In addition, modern medical education promotes physicians’ emotional detachment, affective distance, and clinical neutrality42–44 as emphasized through a focus on the science of medicine and a benign neglect of the art of patient care. Students can easily misinterpret these lessons as an endorsement of avoiding interpersonal engagement in patient care. Thus, this educational approach contributes to an erosion of empathy among medical students, residents, and practicing physicians. 

그 외에도...

Lack of role models,45,46 

an intimidating educational environment, 

negative educational experiences,47,48 

partial sleep deprivation,49 and 

perception of “belittlement and harassment” in medical school50 

have also been described as factors contributing to the atrophy of compassion among physicians-in-training.

이런 요인들이 상당한 영향을 줬지만 일부 학생에서는 그럼에도 공감이 감소하지 않았고, 이는 어떤 보호 요인이 있음을 의미한다.

Although these unfavorable factors can influence a great majority of medical students, our findings that empathy did not decline for some students (a minority of 27%) suggest that there may be certain protective factors that defuse the harmful influences. Further research is needed to investigate the protective factors that neutralize the erosion of empathy. 

주관식 문항을 분석하였을 때 환자-의사 관계에 대한 서로 다른 관점이 드러난다. 몇 가지 반복되는 주제들이 있었다.

When analyzing the content of students’ responses to the open-ended question asking about experiences that altered their views on the patient–physician relationship, we found several common themes. Students noted that the behavior of their superiors affected their own experiences: 

“At an affiliated hospital… a particular attending is notorious for vulgar humor and unprofessional attitudes. So many times he made my jaw drop by the comments,” and 

“resident and attending negative attitudes set the style in which we will act.” 

Another student reflected that “we are always being reminded to keep a professional distance, but some doctors take it too far.” 

이러한 코멘트들은 적절한 롤모델이 없는 것이 주는 영향을 알 수 있지만, 모든 학생이 여기에 영향을 받는 것은 아니다.

Such comments reflect the negative impact of inappropriate role models. The effect of inappropriate role models, however, is not negative for all students. 

For example, a student wrote, “I learn [what to do] from ‘good’ docs and I learn what not to do from ‘bad’ ones!” 

또한 환자진료시에 마주하는 '현실'이 일부 학생의 열정을 앗아가기도 한다.

In addition, patient-care realities, such as overly demanding patients, lack of appreciation, malpractice issues, restrictions on caregivers’ autonomy imposed by hospital guidelines, and insurance regulation, contribute to fading enthusiasm in some, but not all, medical students. 

For example, one student recalled “a patient who was very difficult …was very bitter and verbally abusive to the hospital staff.” 

Further, “It is difficult to have empathy for people who don’t take care of themselves.” 

One participant recalled “a trauma patient who gladly told us he’s living off compensation money he was granted in a medical malpractice case.” 

As another student stated, “I’m convinced it’s easier to be a doctor in rural third world countries, without all the malpractice, insurance, and reimbursement worries of the USA.” 

주치의들이 '의학은 사업이야'라고 반복적으로 말하는 환경에서 공감을 유지하기란 쉽지 않다.

It is difficult to maintain an empathetic patient–physician relationship when “attendings have repeatedly said medicine is business.” 

실수에 대한 두려움, 과중한 교육과정 등등도 환자-의사 관계에 대한 생각을 바꾸게 하는 요인이다.

Fear of making mistakes, a demanding curriculum, time pressure, sleep loss, and a hostile environment have all been described by some students as factors that changed their views about patient–physician relationships. 

As one student wrote, “I have felt overwhelmingly tired and unempathetic at times—It is the feeling where, upon walking into a patient’s room, I am thinking more about getting through the encounter expeditiously than about making a connection with the patient. AND, I have always considered myself an empathetic person.” 

One student illustrated the point facetiously: “I am too sleepy to render a sufficient answer” while another revealed that “it is hard to care 100% about some patients’ stories when you are tired and have a ton of people to see.” Simply put, “I think having too little time and being too busy destroys empathy.” Further, “It is difficult to walk in every patient’s shoes when you see so many patients in such a short time frame.” 

수련과정과 환경에서 오는 스트레스 역시 학생들에게 큰 부담이다.

Stressful training and practice environments place heavy, unrealistic demands on many students. “I think that physicians today are under so much external pressure—liability, insurance, etc.—that the patient becomes secondary.” Reflecting on the nature of the training environment, one student stated, “I was constantly reminded of the hierarchy of medicine and how it was not the student’s job to speak up even if in defense of patients’ best interest. The bureaucratic side of medicine overshadowed the human, empathic side.” When students perceive from their training experiences that the “humanistic side of medicine is too soft and a waste of time . . . . I worry that over time I will be ‘molded by the system’ into this idea.” 

일본이나 한국의 연구에서 이러한 공감의 저하가 나타나지 않은 점은 흥미로운데, 이러한 것은 문화적 요인, 교육과정 차이, 교육환경, 롤모델, 자율성의 차이, 병원의 가이드라인, 보험 규정 등등이 영향을 주는 것으로 보인다.

It is interesting to note that such decline in empathy was not observed in cross-sectional studies of medical students in Japan23 or Korea24 (both studies used the JSPE). The inconsistent cross-cultural findings can be explained by cultural factors, curricular differences, educational experiences, role models, caregivers’ autonomy, hospital guidelines, health insurance regulations, and the tradition of the patient’s utmost respect for the physician. 

이 연구가 일개 사립 대학의 연구이고, matched cohort가 전체의 27%밖에 안되는 것도 한계점이다. 그렇지만 우리 대학은 다른 미국의 큰 사립대학과 여러 측면에서 유사하다.

It is important to note that our findings may be limited by the fact that our study sample was from one private medical school, and the matched cohort represented only 27% of the total cohort. These limitations, however, are somewhat mitigated by the fact that our medical school is similar to other large private medical schools in the United States in regard to its four-year curriculum, composition of student body, attrition rate, and career choices. 

또한 matched cohort의 평균이 나머지 cohort의 평균과 비슷한 점도 의미가 있다.

In addition, our findings that changes in mean empathy scores for the matched cohort mirrored those for the rest of the cohort suggest that the statistically significant results found in the matched cohort can be applicable to the total study participants as well. Of course, generalization of our findings can be enhanced by replicating this study in other medical schools in the United States and abroad.

결론

Conclusions

점차 태도가 시니컬해지고, 이상주의가 쇠퇴하는 것은 오래 전부터 알려져왔다. 

The escalation of cynicism and atrophy of idealism has long been recognized as part of students’ socialization in medical school and their adaptation to a professional role.51 This downward trend has also been observed in the ethical erosion of medical students during their clinical training.52 

Hafferty는 이것을 '사회화된 기억상실'이라고 명명했다. 일부 학생들은 소크라테스선서를 통해서 그러지 않겠다고 했음에도 불구하고 자신도 모르는 사이 '비공감적 특성'을 학습한다. Novak은 마치 멸종위기에 처한 종 처럼 사라져간다고 비유했다.

Hafferty53(p 18) described this transformation as a form of “socialized amnesia” in which some medical students unwittingly acquire the unempathic quality they pledge not to adopt in the Socratic Oath. The unfortunate trend of the erosion of empathy in medical students reminds us of a gloomy remark by Novak54 that empathy in medical education often fades away like an endangered species. To prevent extinction of this valuable human quality, we need to make profound changes in medical education by developing targeted educational programs at the undergraduate, graduate, and continuing medical education levels. 

여러가지 전략이 가능할 것이다. 다음의 10가지 전략이 있다.

There are different approaches that can be implemented in medical schools to retain and enhance empathy. For example, the following 10 approaches have been described55 to enhance empathy in medical education: 

improving interpersonal skills, 

analyzing audio- or video-taped encounters with patients, 

being exposed to role models,

role-playing (aging game), 

shadowing a patient (patient navigator), 

experiencing hospitalization, 

studying literature and the arts, 

improving narrative skills, 

watching theatrical performances, and 

engaging in the Balint method of small-group discussion. 

또한 롤모델, 환자, 환경에도 신경을 써야 한다.

It is also important to pay attention to the importance of role models, patients, and the environment in which care is given.

학생들은 이러한 외적 요인을 신경써야 한다. 무례한 환자를 초반에 만나지 않도록 하는 간단한 개입만으로도 도움이 될 수 있다.

Students should be reminded of the effect of these extrinsic factors on the quality of care they will render to their patients. Sometimes simple interventions such as not exposing students to disrespectful patients at the beginning of their clinical training could be helpful in retaining students’ empathic orientation toward patient care.

의학교육 기간동안 공감이 크게 변한다는 것을 신경쓸 필요가 있다. 이것은 신경 쓸 수 도 있고 안쓸 수도 있는 문제가 아니라 반드시 신경을 써야 하는 문제고, 의학교육을 하는 모두가 공감을 강조하지만 단순히 주창만 하고 진정으로 포용하지 않는 것, 그리고 그것을 향상시키기 위한 프로그램이 없는 것 등은 다른 사람들은 전혀 좋아하지 않을 노래를 부르는 것과 같다. 

Profound changes to enhance empathy during medical education should be considered by leaders in medical education as a mandate, not an option, if the public is to be served in the best possible manner.55 Most of us in medical education advocate empathy, but the effect of simply advocating empathy without embracing it and living with it, and without implementing targeted programs to enhance it, is analogous to singing a lovely song only in one’s own mind without others ever enjoying it!55 Tangible changes in medical education outcomes can be made by actual implementation of targeted programs, not by simply advocating good ideas.

New perspectives—approaches to medical education at four new UK medical schools

Amanda Howe, Peter Campion, Judy Searle, Helen Smith

영국 의과대학 학생 수가 증가하면서, 네 개의 의과대학이 신설되었다. 저자들은 이들 학교가 의학교육에 대한 접근방식이 어떤 면에서 공통적인가를 보고자 했다.

With the expansion in UK medical student numbers, four new medical schools have been established. The authors, all senior faculty members at these new schools at the time of writing, discuss how much the schools have in common in their approaches to medical education

더 많은 의사 양성을 위해서 영국정부는 1998년과 2005년 사이에 의과대학학생 수를 57%늘렸다 (3749명에서 5892명). 이를 위해서 기존 학교들의 정원이 늘어나기도 했고, 이학대학 졸업자들을 대상으로 한 더 짧은 의과대학 프로그램을 만들기도 했고, 동일한 프로그램을 다른 학교에 '쌍둥이'프로그램으로 마들기도 했고, 네 개의 새 의과대학을 만들기도 했다. 이 중 네 개의 새로운 의과대학이 어떤 면에서 공통적인 vision을 가지고 있는지 그 rationale을 보고자 한다.

To create more UK doctors, the government has funded an increase in medical student numbers of 57% (from 3749 to 5894)1 between 1998 and 2005. This has been done by increasing student places at existing medical schools; creating shortened programmes open to science graduates; “twinning” arrangements, which host an existing curriculum at a new site; and four entirely new schools (table 1). Through reflection on our experiences and the literature evidence, we examine to what extent these new schools have a common vision and approach to undergraduate medical education, and we discuss the rationale for and likely outcomes of these new ventures.

핵심 요소

Key perspectives

한 의과대학이 가진 이념은 교육과정에서 잘 드러난다. 영국의 의과대학에 대한 인증/등록 기관인 GMC는 지난 십년간 의학교육의 혁신을 요구해왔고, 다음의 것들을 요구했다.

A key aspect of a medical school’s ideology is its approach to the curriculum. The UK accrediting and registering body for medicine, the General Medical Council, has for the past decade called for reforms in medical education2 and recommended courses that

integrate teaching of basic sciences (anatomy, biochemistry) with clinical and social sciences, 

make use of community as well as hospital healthcare settings, 

increase overall patient contact, and 

provide greater student choice. 

이에 맞춰서 새로운 교육과정은 다음의 특징을 가진다.

New courses are likely to...

encourage learning methods that directly link new knowledge to patient care,3 

modernise approaches to basic science (in particular anatomy4), 

increase emphasis on appropriate consultation skills5 and attitudinal learning, 6 and 

promote a more humane and supportive learning environment.7

또한 이들 학교는 학생 선발과 평가에도 혁신적인 접근법을 도입할 기회가 있었다.

New schools also have the opportunity to take innovative approaches to selecting candidates for medical education and to the assessments that underpin the direction of student learning. How do the four new medical schools deal with these issues?

학생 선발과 입학정책

Student selection and admissions policies

새로운 의과대학은 "접근성의 확대" 논쟁에 영향을 받았고, 학업성적보다 우선하여 필요한 것이 무엇인지를 재고려하여 나이나 사회인구적 특성에 무관하게 좋은 학생들을 모집하였다.흥미롭게도 첫 입학생 중 고등학교를 졸업하고 바로 입학하지 않은 비율이 20%~60%에 달했다.

The new medical schools are funded for UK and European Union applicants, and their approaches have been influenced by the “widening access” debate.8 9 They have reconsidered what constitutes necessary prior academic attainment, and they attempt to attract good candidates regardless of age and sociodemographic and school background. Interestingly, although all the new schools offer a full five year undergraduate entry course with no reduction for those who already hold a first degree, between 20% and 60% of their first cohorts have not come directly from secondary school.

네 학교 모두 선발과정에서 학업적 기준은 그저 한 단계일 뿐이며, 표준화된 면접이 기준(norm)이고, 선발의 일부는 비학업적 준거에 따라서 이루어진다. 또한 기존의 선발과는 다른 배경을 가진 지원자를 장려한다. 고등학교 졸업 직후에 지원하지 않은 지원자의 학업적 능력은 GAMSAT과 같은 screening tool처럼 다른 도구를 활용해서 판별한다.

All the schools claim to use selection procedures for applicants in which academic criteria are only one hurdle in the process, standardised interviews are the norm, and part of the selection rests on non-academic criteria. All have local access links and programmes to encourage applicants from non-traditional backgrounds (for example, 15% of the intake at the University of East Anglia are from access schemes whereby students from non-traditional backgrounds can do a foundation year of science preparation). The academic performance of applicants who are not coming directly from school is assessed in a variety of ways, with the Peninsula Medical School trialling the GAMSAT (graduate Australian medical schools admissions test)10 as a screening tool. Table 2 gives further details of the selection procedures.

교육과정 설계

Curriculum design

통합

Integration

네 개 학교는 모두 전 과정에 걸쳐서 '환자'에 초점을 둔다. 임상-비임상의 기존 구분을 두지 않고, 기초-임상의 구분도 두지 않는다. 교육과정 구조는 '달성해야 할 성과'를 중심으로 디자인되고, 체계적으로 임상과 각종 술기를 반복하여 익힌다. "내 옆에 붙어있어요" 식의 도제식 교육을 지양하여 학생의 학습경험의 편차가 커지는 것을 방지한다.

All the new schools integrate student learning by focusing on patients throughout the course. Their curriculums show no traditional divide between clinical and non-clinical phases, nor between basic and applied science. They structure learning around desired outcomes11 and systematically rehearse clinical and technical skills through simulated and supervised “near life” situations. They aim to reduce apprenticeship “tag along with me” learning, which risks wide variation in student opportunities.

선택 과정

Student selected modules

특정한 주제에 대해 더 익히거나 연구하고 싶은 학생을 위하여 네 개 학교 모두 GMC가 student selected module이라고 칭하는 과정을 도입했다. 이 과정은 전체의 30%정도를 차지하며, 법/보건경제 등의 전문분야 뿐만 아니라 사회과학과 인문학도 포함하고 있다. 이 과정에서 학생들은 졸업후교육에서 사용되는 학습법/평가법을 따르게 된다(peer presentation 등). 

For students to acquire critical appraisal and research skills, the four schools have adopted repeated use throughout the course of what the GMC called student selected modules. These occupy about 30% of course time and draw on the social sciences and humanities as well as professional fields such as law and health economics. In these modules, students encounter methods and assessment modalities similar to those used in postgraduate education—such as peer presentations. All courses include a summatively assessed research project for senior students.

합목적성

Fitness for purpose

유구한 역사에서 오는 제한이 없었기 때문에, 이들 학교는 새로 의사들을 교육하는 것에 있어서 '환자를 포함한 다학제간 팀으로서 일하는 것'이라는 것을 목적으로 삼을 수 있었다. 

Without historical constraints, the schools have designed their curriculums with the aim of creating junior doctors fit for the purpose of working as part of multidisciplinary teams that include the patients. 

Early patient contact, 

systematic consultation skills linked to clinical practice, and 

group learning settings are used to emphasise the responsibilities of the students towards others. 

학생이 발전하는 과정은 지적인 측면 뿐만 아니라 태도적인 측면도 평가하였고, 이것이 평가를 단순히 후향적 판단이 아니라 건설적으로 목적을 달성하게 하고, 학생의 약점을 조기에 발견하여 개입할 수 있게 하였다.

Student progress is assessed on attitudinal as well as intellectual progress, thus ensuring that fitness to practise is a formative curricular goal, rather than a retrospective judgment, and enabling early diagnosis and intervention in areas of weakness (see table 4).

학습법과 평가법

Learning methods and assessment

자연과학에 대한 새로운 접근법

New approaches to life sciences

기초 자연과학은 그 양과 접근법 모두에 있어서 근본적인 변화가 있었다. 해부와 실험실 실습이 "prosection"으로 바뀌었고, 정교한 모델과 컴퓨터 이미지를 활용하였다. 네 학교는 여기서 가장 서로 달랐는데, 해부학 교육에 있어서 각각의 철학을 반영하였다. 

The basic life sciences are radically altered both in amount and approach, with dissection and laboratory work being replaced in three of the four schools by prosection (pre-dissected material displayed for students to study, examine, and touch) and use of sophisticated models and computerised imaging. The schools are most diverse in this regard, expressing their individuality and preferred philosophies through such issues as anatomy teaching, with Peninsula Medical School not using cadavers at all whereas Brighton and Sussex Medical School includes dissection throughout the course.

더 나은 의사소통과 통합을 위한 정보기술의 활용

Information technology for better communication and integration

네 학교 모두 전자교육과정프로그램 (Blackboard 또는 Studentcentral이라고 불리는)을 사용하였다. 빠른 접근이 가능하고, 평가에 걸리는 시간이 짧고, 의사소통이 빨라지고, 모든 교사,평가자,학생이 어느 곳에서나 접근가능해졌다. 이것은 또한 자기주도적 학습, E-learning의 중추이기도 하다.

All four schools use electronic curriculum programmes (“Blackboard” or “studentcentral”) to underpin and coordinate their courses. These allow rapid access to information and quick turnaround of evaluation and messaging, and allow all tutors, assessors, and students at any site to look at the curricular context of their own particular contribution. These managed learning environments form a strong backbone to self directed and e-learning

임상 강조

Clinical emphasis

네 개 학교 모두 환자와의 조기 접촉을 도입하였다. 전체 시간은 다른 의과대학과 큰 차이가 없을지 몰라도 구조화 된 것이 달랐고, 그 기본 원칙은 전공과에 기초하는 것이 아니라, 환자의 관점에 기초하여 학습하는 것이다.

All the schools have adopted early contact with patients, supported by large numbers of clinical (NHS) staff as tutors in both campus based teaching and clinical placements. Although the overall time commitment to clinical placements is probably no greater than in other medical schools, they seem to be organised differently. The principle is to base learning on the patient perspective, rather than by specialty.

평가

Assessment

형성평가가 일반적으로 사용되며, 총괄평가는 '다음 단계로 넘어갈 수 있는가'를 보기 위한 목적으로 사용되는 정도이다. 

Under the close scrutiny of panels of visitors from the GMC’s Education Committee, each school has developed rigorous procedures to assess students’ knowledge, skills, attitudes, and fitness to practise. Formative assessment is generally used to enable students to appreciate their progress, while summative tests ensure that only those who are performing adequately can progress to the next stage of the course or to their preregistration year. Peninsula Medical School has adopted a progress test (run four times a year) for its major summative assessment of applied medical knowledge.14 

OSCE는 다음의 것을 평가하기 위하여 사용된다.

The objective structured clinical (and practical) examination (OSCE or OSCPE) is commonly used to assess...

clinical skills; 

projects and presentations are used to assess other academic ability; 

포트폴리오는 태도와 행동을 보여준다.

and portfolios of evidence from students and tutors reveal attitudes and behaviour. 

Peer and tutor feedback and reflection on experiential learning help students to compile a summatively assessed “portfolio report.” The time needed to perform and validate such detailed, multi-faceted assessments may prove challenging as student numbers increase over the first five years, and more so if further expansion occurs.

더 넓은 맥락에서..

The wider academic context

대부분의 대학에서 교육과 연구 사이에는 상당한 긴장감(tension)이 존재한다. 그리고 신생 학교도 예외는 아니다. 

There is considerable tension between teaching and research roles in most universities,15 and this is particularly acute for the new schools—where staff numbers are still building up, there are major educational and organisational challenges in setting up the new courses, and the research units have no institutional track record. 

Peninsula Medical School has developed research institutions rather than traditional clinical academic departments as the main “home” for its staff, sending a strong message about the value of education in a research-rich environment. 

Hull York Medical School is placing staff active in research in existing departments of the universities of Hull and York, so providing the infrastructure for research and critical mass for research groups. Time and the research assessment exercise, which compares research performance across UK universities, will tell how successful these arrangements are.

이들 신생 대학에 대해서는 연구가 충분히 되어 있지 않다. 여러 변화에 대한 근거가 아직 부족하다. 

The innovations in the new schools may themselves be under-researched.16 Evidence is lacking for many of the changes made: for example, the outcomes of new admissions policies cannot be evaluated until the changes have been made. No substantive funding has been offered for research into the comparative outcomes of the new courses across Britain as a whole. A longitudinal cohort study to compare outcomes would be of great value, and, given the taxpayers’ investment in the expansion of medical school places, this does not seem an unreasonable proposal. A comparative survey is currently in progress for the Department of Health, which includes representation from the new schools, and this may reveal further research needs.

결론

Conclusion

네 개의 대학을 간략히 보았고, "새로운 도화지"에 그리는 것인 만큼 핵심 영역의 접근법이 비슷한 것으로 보인다. 

The four new medical schools examined briefly here, though differing in detail, seem to be using similar approaches to key areas of medical education and have capitalised on the opportunity of development from a “clean slate.” 

They have used evidence and current policy to modernise the selection process, the curriculum, and learning activities in accordance with the expectations of the GMC and the public and the new opportunities provided by modern information technology. 

Emphasis is placed on changing the “culture” of medical learning—to one that has high academic as well as vocational expectations, where the role models experienced are spread across the whole of the NHS, and where students as learners and patients as teachers are accorded higher value than in the past.

아직 위험요인이 남아있는데, 최악의 경우는 기존과 다른 배경을 가진 학생들이 기존과 다른 교육과정을 만나서 대규모로 낙제하는 것이다. NHS가 medical training을 확장할 수 있는가도 관건이며, 높은 질의 교육개발을 위한 스텦이 충분한지도 관건이고, 연구와 교육 사이의 긴장 등도 있다. 그러나 이러한 시나리오로 나타날 가능성이 높다는 근거 또한 없다.

There are areas where one might predict problems. “Worst case” scenarios include a high dropout or failure rate among students from non-traditional backgrounds facing the uncertainties of unconventional curriculums; an inability of the NHS to deliver the expanded clinical placement capacity needed to underpin the expansion in medical training; inadequate academic staffing to ensure a high quality of educational development and delivery17; conflicting tensions between research and teaching in universities; and a failure to establish a credible research base. There is, however, no evidence to suggest that these scenarios are more likely to come to pass than the more positive ones envisaged in this article.

이 네 개 의과대학은 21세기 의학교육의 선구자가 될 것이다.

These four new medical schools aspire to be the pioneers of 21st century medical education, driven by the enthusiasm of local champions and the need to expand the national workforce. Their shared vision suggests a common set of educational principles, firmly grounded in best current practice but seeking to discover new routes to the goal of quality teaching and learning. The benefits should come to all—when we need the help of one of the next generation of doctors.

New perspectives--approaches to medical education at four new UK medical schools.