전문직 윤리로서의 의료윤리-의사다움이란

권복규

이화여자대학교 의학전문대학원 의학교육학교실

서 론

의사 사회가 위기이다. 교수는 교수대로, 봉직의는 봉직의 대로, 개원의는 개원의대로 팍팍한 의료 환경 속에서 생존을 위해 몸부림치지만 어느 하나 쉬운 일이 없다. 의사가 사회적 인 존경은 물론, 직업적 권위에다가 상당한 소득까지 올릴 수 있었던 과거가 불과 한 세대 이전의 일이지만, 지금은 그 중 어느 것도 바라기 어려운 시대가 되었다. 한 해 3천 5백명 이상의 의사들이 새로이 배출되어 경쟁은 날로 치열해지지만 개별 의사의 소득은 오히려 예전보다 줄고 있으며, 환자들의 갖가지 요구가 늘어나면서 이들의 불만과 분쟁도 함께 증가하 고 있다. 고령화와 더불어 의료비는 매년 큰 폭으로 증가하고 있어서 국민건강보험공단과 정부는 어떻게든 이를 억제하기 위해 의사들의 의료행위를 계속 간섭하고 억압한다. 이렇듯 한국의 의사는 환자, 사회, 정부에 의해 사방으로 포위된 형국 에 있는데, 의사의 입장을 이해하고 편을 들어주는 사람이나 세력은 그 누구도 없다. 의사가 아닌 많은 이들에게, 의사는 병을 앓고 있으므로 약자인 ‘환자’에 대해 어떤 어려움에도 불구하고 모든 희생을 감수해내야 하는 존재이며, 여전히 ‘사회지도층’에 속하는 기득권층이고, 어느 누구보다도 높은 수 준의 ‘도덕적 삶’을 살아야 하는 사람들이다.

의사가 처해 있는 현실과 일반인의 이런 비현실적인 기대 는 첨예하게 부딪칠 수밖에 없는데, 때문에 이런 갈등 속에서 ‘윤리’는 의사들을 비난하고 옥죄는 하나의 구실에 불과하다 는 주장이 의사 사회 내부에서 힘을 얻고 있기도 하다. 의사 사회 내의 일부 강경 집단은 이제까지 의사들을 구속하기만 했던 ‘윤리’는 집어치우고, 정부와 사회에 대한 강고한 투쟁을 하는 것이 더욱 생산적이라는 주장을 하기도 한다. 이러한 주장에 일리가 없지는 않다. 적어도 한국 사회에서 ‘윤리’는 사 회적 소통을 촉진하고, 바람직한 사회적 선을 증진시키기 보 다는, 마음에 들지 않거나 적대시하는 개인, 혹은 집단들을 비난하고 이들을 몰락시키기 위한 정치적 수단으로 사용되어 왔기 때문이다. 사회적 모순과 정치적 갈등을 개인의 ‘윤리 문제’로 치환시키고, 누구누구는 이런저런 문제가 있으므로 정치적, 사회적 역할을 하지 말아야 한다는 주장은 과거로부 터 오늘날까지 익숙한 풍경이다. 최근에도 어떤 인사가 정치 적인 자리에 임명될라치면 그의 사생활로부터 ‘논문 조작’에 이르기까지 수많은 ‘윤리적’ 사안들을 검증받아야 하며, 그 과 정에서 그의 윤리적 흠결이 과연 그의 업무 수행과 무슨 관련 이 있는지에 대한 핵심적 쟁점은 아무도 모르는 새에 증발해 버리는 일도 왕왕 있다.

아마도 이러한 현상은 우리 사회의 뿌리 깊은 전통 유가적 생활태도와 깊은 관련이 있는 것 같은데, 유가적 세계관에서 는 예컨대 자기 몸을 잘 닦고 처신하며(修身), 집안을 바르게 운영하는(齊家) 능력이 국가와 사회에서 공직을 맡기에 적합 한 자질이라는 생각이 널리 퍼져있기 때문이다. 한국 사회에 서 ‘윤리’를 논할 때는 무의식적으로 어릴 때부터 몸에 익히고 배운 ‘사람답게 사는 길’의 측면에서 이를 이해하게 된다. 

• 예 컨대 효성이 지극하며, 물질적 이익에 초연하고, 성적 욕망을 잘 통제하며, 인간관계가 좋은(인정이 많은) 사람을 우리는 ‘윤리적 인간’으로 이해한다. 

• 반면, 안팎과 신념이 일치하고, 정직하며, 사적 인간관계를 좀 훼손하더라도(인정머리가 없더 라도) 공적 직무에 충실하며, 합당한 범위 내에서 자신의 이익 을 추구하는 인간형을 우리는 그다지 ‘윤리적’이라고 여기지 않는다. 

사실 후자는 서양 계몽주의에서 비롯된 근대인의 윤 리적 이상인데도 불구하고 말이다. 때문에 의사 사회에서 ‘윤 리’를 논하면, 시대에 뒤떨어진 고리타분한 자, 심지어 가뜩이 나 어려움에 처한 의사들의 현실에 무지하며 오히려 의사들을 억압하는 세력과 한 편이 되어 동료를 음해하는 자로 여겨질 수도 있다. 2002년 의약분업 사태 시에 의사들의 ‘파업 투쟁’ 에 반대한 측이 그러한 행동은 “의사의 윤리에 반한다”고 주 장했던 것이 그 한 예이다. 그러나 의사의 전문직 윤리(professional ethics)를 논할 때 우리는 ‘윤리’라는 단어에 덧씌워 진 이러한 전통적인 윤리관에 물든 아우라를 탈피해야만 하 며, 그래야만 전문직 윤리에 대한 합리적인 논의가 가능하다. 앞으로 드러나겠지만 현대적인 의미에서 전문직 윤리는 의사 를 옥죄거나 구속하는 것이 아닌, 의사가 전문직으로서 직업 적 존엄성을 지니고 바로 서기 위해 꼭 필요한 역량이다. 이 글에서는 전문직 윤리의 개념을 살펴보고, 그것이 의사의 의 사다움과 어떤 관련이 있는지를 검토해 보고자 한다. 이는 오 늘날 우리나라의 의사 집단이 겪는 위기를 타개하기 위해서라 도 반드시 필요한 작업이다.

전문직 윤리와 의사의 직업적 존엄

이미 언급한 여러 오해들과는 달리 기본적으로 전문직 윤 리란 특정인 A씨가 삶을 어떻게 영위해야 하는가, 그가 도덕 적인 사람인가 그렇지 않은가 하는 전통적인 윤리와는 별로 관련이 없다. 오히려 그 특정인 A씨가 의사라고 하면 그가 의사로서 지켜야 할 규범은 무엇인가에 관심이 있다. 이 규범 은 그가 의사로서 기능할 때 적용되지만, 가장으로서, 남편/아 내로서, 사회인으로서, 자녀로서 기능할 때는 별로 관련이 없 다. 전문직 윤리는 의사의 의사다움(professional integrity)이 나 전문직업성(professionalism)을 얼마나 잘 준수하고 있는 지를 알려주는 규범이다. 극단적으로 말해서 특정 의사 A씨 가 부모님에게 불효하고 부모님과 의절하고 산다 해도, 성적 파트너를 계속 갈아치우는 난봉꾼이라 해도, 도박에 빠져 가 산을 탕진했다 해도, 혹은 부동산 투기를 해서 엄청난 재산을 모았다 해도 그가 의사로서 환자에게 적절하게 행위하고 있는 한 전문직 윤리의 입장에서는 그를 비난할 어떠한 이유도 찾 을 수 없다. 여전히 전근대적 문화를 벗어나지 못하고 있는 한국 사회에서는 개인윤리(personal ethics)와 직무윤리를 혼 동하고 있기 때문에 이것이 문제가 되는 것이다.

그렇다면 새삼스럽게 왜 지금 전문직 윤리가 문제가 되는 가? 그것은 위기에 처한 한국 의료 상황에서 의사 집단의 전 문직 존엄(professional dignity)의 회복을 위해 전문직 윤리 가 그 어느 때보다도 필요한 상황이 되었기 때문이다. 돌이켜 보면 1970-1990년의 대략 20년 동안 한국의 의사들은 역사상 가장 큰 호황기를 맞았었다. 

• 일제 강점기 이래 서양의학을 공 부한 의사 집단은 한국 사회에서 가장 공부를 많이 하고 첨단 과학지식을 습득하였으며, 인명을 구한다는 직업의 속성에 대 한 인정도 받았고, 사회적 지위 또한 높았다. 때문에 이들은 크게 무리하지 않아도 전문가로서의 자존심을 지키며 자신의 직무에 종사할 수 있었다. 

• 특히 경제 성장이 어느 정도 제 궤 도에 오른 1970년대 이후로는 인구의 증가와 함께 의료 구매 력이 있는 인구도 크게 늘어난 반면 의사의 숫자는 그리 많이 늘지 않아서 의사들은 조금만 열심히 노력하면 매우 여유있는 생활을 할 수 있었다. 오히려 이때는 전문직 윤리에 대한 요청 도 그리 높지 않았는데, 전통적인 윤리규범 만으로도 의사의 행위에 대한 통제가 가능했고, 생존을 위해 무리할 필요가 없 었으며, 좁은 의료계 사회 내에서 선후배로 이어지는 무형의 질서가 그럭저럭 작동할 수 있었기 때문이다. 

• 그러나 모두에 서 언급한 오늘날의 의료 상황, 즉 1988년 이후 전국민 건강 보험제도의 수립과 만성화된 저수가 정책, 그리고 의과대학 신증설에 따른 신규 배출 의사의 증가로 인해 생존 경쟁이 치열해지면서 정통 의료가 아닌 의료 상품의 영역으로 수많은 의사들이 몰려갔으며, 의료가 일종의 서비스 상품으로 여겨지_게 되었고, 이에 따라 의사 집단 내의 직역 간, 혹은 의사 간 갈등도 심화되었다. 의료 서비스에 대한 환자들의 기대가 커 짐에 따라서 불만도 커졌고, 의사의 사회적 지위가 추락함에 따라 존경심도 더불어 떨어지고 있으며, 근본적으로 모순적인 보건의료 정책에서 기인한 각종 부정적 사례들-허위/부당 청 구, 리베이트, 보험 사기 등등-이 전체 의사의 위상을 흔들고 있는 것이다. 때문에 오늘날의 의사들은 과거보다 더욱 심한 윤리적 갈등 및 스트레스 상황에 처하게 되었고 의사 집단 전체로서도 깊은 위기의식을 안게 되었다. 전문직 윤리는 이 러한 상황을 타개하고자 하는 필사적인 노력이다.

전문직 윤리와 의사의 정체성

한국 의사들이 겪고 있는 이 위기를 극복하려면 우선 한국 의사의 정체성을 찾는 데서 출발해야 할 것이다. 의사의 정체 성이란 결국 의사의 ‘의사다움’을 의미한다. 의사다움이란 허 구적인 ‘허준’, 또는 장기려 선생이나 이태석 신부와 같은 ‘이 상적인 의사(ideal doctor)’가 아니라, 현실적으로 존재하고 기능하는 바람직한 의사의 모델을 말한다. 한국 사회에서는 ‘이상(ideal)’과 모델(model)을 늘 혼동하는데, 장기려 선생이 나 이태석 신부는 도덕적 이상 내지 도덕적 영웅은 될 수 있겠 지만, 모든 의사가 그렇게 살 수도 없고, 또 그럴 필요도 없는 것이다. 모든 의사에게 이렇게 살아야 한다고 주장하면 그것 은 비현실적일 뿐 아니라 결과적으로 수많은 위선자(hypocrite) 만을 낳을 뿐이다. 조선시대는 성리학의 도덕적 이상을 국가적으로 추구한 사회였지만, 그 결과는 소수의 진실한 영 웅을 제외하고 선비를 자처한 수많은 무위도식하는 위선자를 낳았을 뿐이었다. 어쨌든 21세기라는 글로벌화된 현대 사회 에서 우리는 적어도 현실에 적합한 의사의 모델을 구성할 수 있으며, 또 그렇게 해야 한다. 이 모델을 구성하는 것은 의사 집단, 특히 의사 단체의 역할이다. 그리고 이 의사의 모델이 추구하는 규범이 바로 의사의 전문직 윤리가 된다.

히포크라테스 선서는 의사의 전문직 윤리의 고전적인 모델 이다. 이 규범 안에는 스승과 동료에 대한 예의, 특정 시술(낙 태약, 방광결석 제거술)에 대한 금지, 환자에 대한 태도(환자 의 바람과 이득을 우선시하고, 성적 접촉을 피하는 것)이 들어 있다. 그 어디에도 “선한” 혹은 “이상적인” 의사가 되어야 한 다는 주장은 없다.1 

• 이 고전적인 규범은 18세기 이후 근대 의 료가 성립하면서 다시 태어나는데, 수많은 돌팔이들과 각종 의료분파와의 격렬한 투쟁 과정을 통해 자연과학에 입각한 근 대의학이 절대적인 우위를 점하게 되면서 이를 담당한 잘 교 육받은 의사들이 사회에 대해 이러저러한 규범을 지키겠다고 선언하였고, 그 반대급부로 직업적 독립성과 자율성, 그리고 직업적 존엄성을 획득하게 되었다.2 이것이 선진국 의사들이 겪어 온 역사적 경험이다. 

• 우리는 이런 역사적인 체험 없이 그저 외세에 의해 기존의 서양근대의학을 받아들였고, 또 일 제 강점기와 군사정권을 거치면서 전문가 집단으로서의 자율 적인 성장을 도모할 수 없었다는 아쉬움을 가지고 있다.3 그 결과 정부의 보건의료정책에 종속되거나 심지어 부역해야 하 는 ‘의료 공급자’로서의 위상 밖에 가지고 있지 못한 것이 오 늘날 의료계가 처한 위기의 근본인 것이다. 

즉, 우리가 이상적 으로 생각하는 선진국 의사들의 높은 위상은 그저 주어진 것 이 아니다. 그들은 자체적인 규범을 준수하지 않는 동료들을 계속 솎아내고, 후속 세대들을 규범에 맞도록 교육하면서 자 기들의 위상을 정립한 것이다. 최근 자본과 각종 의료산업의 팽창, 보험회사와 건강관리기관(health maintenance organization) 등의 성장으로 인해 의사의 전문적 자율성과 독립성 이 크게 위협을 받고 있는 것은 이들도 마찬가지지만, 적어도 선진국의 의사 사회는 그러한 흐름에 대해 자신의 독립성과 존엄성을 지키기 위해 능동적인 노력을 하고 있다.4 그러나 애초에 프로페셔널리즘이 발달하지 못했던 우리 의사들은 이 흐름에서 살아남기 위해 개별적으로는 온갖 애를 쓰고 있지 만, 전체적인 조망에 입각한 집단적인 노력은 크게 부족하다.

전문직 윤리의 개요

의사의 전문직 윤리는 의사가 단순한 ‘자영업자’가 아니라 는 인식으로부터 출발한다. 의업은 ‘도덕적 전문직(moral profession)’ 인데, 사람의 생명과 건강을 구하고 보호하는 일이기 때문이다. 그러므로 의사에게는 특정한 도덕적 의무가 부여된 다. 그러나 이 의무는 사회가 그에 합당한 처우를 보장할 때 정당화될 수 있다. 즉, 사회는 의사들이 품위있게 생활할 수 있도록 적절한 처우를 해야 하며, 의사의 독립성과 자율성을 보장해야 한다. 의사에 대한 적절한 처우의 보장은, 그것이 보장되지 않을 경우에 개별 의사가 의료로 보기 어려운 의료 상품 판매에 종사하거나 의료자원을 낭비하는 일을 막을 수 없기 때문이다. 덧붙여 의사는 한 사람의 양성에 매우 큰 비용 이 들어가는 사회적 자원이기 때문에 이런 식으로 의사의 역 량을 소비하는 것은 사회 전체적으로 보아 큰 손해가 된다. 어떤 의료제도를 택하였든 간에 이런 인식을 가지고 개별 의사-의사 단체-사회(또는 정부)가 유기적으로 피드백을 주고받 는 것이 선진국의 모습이다. 반면, 이러한 경험이 부재한 개발 도상국 등에서는 질 낮은 의학교육을 통해 의사를 마구잡이로 양산하고, 이들은 개별적으로 마치 일반 자영업자처럼 행동하 며, 결과적으로 의사에 대한 사회적 평판이나 처우도 낮아진 다. 사회적 평판이 형편없는 질 낮은 의사는 결국은 그 사회에 이득이 아닌 해악이 될 뿐이다. 

또한 독립성과 자율성 역시 의사만을 위한 것이 아니다. 의업은 고도의 전문직이기 때문에 의사 아닌 누구도 이 영역을 정확히 이해하고 평가하기 어려우므로, 사회(환자)의 최선의 이득을 위해 그러한 독립성 과 자율성을 보장하는 것이다. 그러한 독립성과 자율성은 개 별 의사의 수준은 물론 의사 집단의 수준에서 드러난다. 즉 의사 단체(의사협회 또는 각종 학회)는 개별 의사의 진료의 질을 보장하고, 증진시켜야 하며, 상급 의사, 또는 적절한 권 한을 가진 동료 의사들을 통해 개별 의사의 진료를 판단, 평가 할 수 있다. 예컨대 어떤 진료가 ‘비과학적 진료’ 혹은 ‘과잉 진료’인지, 혹은 어떤 상황에서 해당 진료가 ‘성추행’의 소지 를 안고 있는지 등의 문제는 일반인이 상식적으로 판단할 수 있는 것이 아니라 오로지 동료 의사들만이 판정할 수 있는 것이다. 따라서 진료 행위에 필연적으로 따르는 ‘도덕적 규범 성’역시 의학지식과 술기뿐 아니라 의료를 형성하는 핵심 요 소로서 의사들 모두가 알아야만 하는 것이다.5

그러나 전문직업성, 또는 전문직 윤리에 대해 우리나라에 서 가장 빈번하게 일어나는 오류 중 하나가 이를 의사의 ‘인성 (人性)’과 혼동하는 것이다. 개별 의사의 ‘인성’은 좋을 수도 있고, 나쁠 수도 있다. 실제로 ‘인성’이 전통적인 의미의 어떤 ‘도덕성’을 의미한다면 대다수 의사들의 인성은 일반적인 수 준과 같거나 약간 높은 정도일 것이다. 그리고 인성은 어릴 때부터 타고난 성품 및 여러 개인적 체험과 가정교육 등에 의해 형성되는 것이기 때문에 어른이 되어 새삼스럽게 바뀔 것도 아니다. 그러나 의사의 전문직 윤리는 진료(practice)의 핵심 요소로서 개별 의사의 인성이 어떻든 간에 모든 의사가 습득하고 알아야 할 것이다. 

• 수술을 하기 전에 환자에게 ‘동의 (informed consent)’를 받을 때 어떤 요소들을 반드시 설명해 야 하는가, 어떤 방식으로 설명해야 환자가 겁먹거나 위축되 지 않으면서 올바른 판단을 하게 될 것인가 등의 문제는 의사 의 인성과 무관하게 모든 의사가 배워야 할 내용들이다. 

이런 무형의 요소는 의료의 소프트웨어를 형성한다. 이제까지 우리 의료는 첨단 의료기기, 첨단 시술법 등 유형적인 하드웨어에 만 집중하였고, 상대적으로 이러한 무형의 소프트웨어에는 소 홀했으며, 그 결과 환자 및 사회의 의료와 의료인에 대한 불 신, 자율적/윤리적으로 해결해야 할 사안들에 대한 행정기관 과 법률의 개입 등이 생겨났다. 의료와 같이 복잡한 영역을 의사 자신들이 아닌 법률의 형태로 해결하고자 하면 필연적으 로 무리와 부작용이 생겨난다. 그런데, 의사들 자신이 이러한 소프트웨어에 별 관심이 없으니 정부와 입법부가 자꾸 끼어들 려고 하는 것이다. 하지만 의료 현장을 모르는 이들이 오로지 상식적인 법의 잣대만을 가지고 들이댈 때 현실에서는 오히려 심각한 부작용이 생긴다는 것을 우리는 이미 1997년의 소위 ‘보라매병원 사건’에서 목격한 바 있다. 이는 작년의 ‘아동 및 청소년의 성보호에 관한 법률 일부 개정안’에서도 그대로 이 어져 수많은 의사들을 잠재적 성범죄자의 목록에 올려놓은 바 있다.

최근에는 의학이 급속도로 발달하면서 의사의 바른 판단과 결정을 요하는 어려운 윤리적 문제가 자꾸만 증가하고 있다. 낙태와 배아줄기세포 연구와 같은 생명의 시작과 관련된 문 제, 유전자검사와 같이 인간에 대한 차별과 우생학적 태도를 초래할 수 있는 기술, 희소한 인간 장기의 배분, 가망 없는 환자에 대한 연명치료 중단과 같은 문제들이다. 이러한 문제 들은 그 자체로 매우 흥미롭고 전 세계의 수많은 철학자, 법학 자, 의사들이 도전하고 있는 쟁점들이지만 그보다는 먼저 의 사 집단이 이러한 문제들에 대해 관심을 가지고 현재 시점에 서 적절하고 타당한 실용적인 규범들을 만들어 내는 것이 필 요하다. 최근의 의료윤리는 의사의 전문직 윤리와 함께 이러 한 생명윤리(bioethics)적 쟁점들을 함께 다루고 있다. 그러나 의사들의 입장에서는 어디까지나 전문직 윤리가 그 근간이 된 다.

결 론

우리나라 의사들의 의학지식과 술기는 세계 최고 수준이지 만, 전문직으로서 자신의 위상을 정립하고 자율성과 존엄성을 지키는 전문직업성과 그 기반이 되는 전문직 윤리에서는 아직 초보적인 수준에 머물러 있다. 우리가 살아온 역사적 배경이 그러한 역량의 성장을 허용하지 않았던 탓이다. 게다가 지식 과 술기는 선진국에서 배워 오면 되지만, 전문직업성과 전문 직 윤리는 우리나라의 문화와 사회에 맞게끔 자체적으로 정립 해 나갈 수 밖에 없다. 전근대와 근대, 탈근대가 마구 혼합된 현대 한국 사회에서 이는 무척이나 어려운 일이 아닐 수 없다. 그러나 의사가 의사답게 살아가기 위해서, 치열한 경쟁 속에 서 일개 자영업자처럼 악다구니를 쓰며 살지 않기 위해서, 정 부나 국가의 거칠고 미숙한 개입을 막고 보건의료의 주체로 떳떳하게 서기 위해서 이는 어렵다고 피해가서는 안 될 일이 다. 

전문직업성과 전문직 정신의 핵심에는 ‘조직화된 의료 (organized medicine)’가 있다. 어떤 의사도 개인으로서는 전 문직업성의 규정과 실천을 감당하기 어렵다. 조직화된, 책임 감을 가진 의사 단체만이 전체로서 지켜야 할 규범을 제시하 고, 이를 회원들에게 교육하며, 문제가 있는 회원들은 교정을 하고, 사회에 대해서 떳떳하게 요구사항을 제시할 수 있다. 때로는 그러한 요구가 받아들여지게끔 사회를 설득, 또는 압 박할 수 있다. 1877년 미국 최초의 주 면허법은 주 정부가 원해서 만든 것이 아니라, 당시 미국 앨러배마 주의 주 의사회 에서 정부를 설득하여 돌팔이들을 의료에서 배제하기 위해 만 든 것이다.6 그러한 단체를 조직하고, 규칙(rule)을 만들며, 이 를 준수하는 것이 책임있는 전문직의 태도이며, 또 그러한 태 도가 바로 성숙한 민주주의를 실현하는 길이기도 하다. 의사가 전문직임은 그저 많이 배웠고, 많은 지식을 알고 있다는 사실에 기인하는 것은 아니다. 오히려 그만큼 책임있는 태도 로 행위할 수 있는 능력을 갖추었다고 인정받기 때문인 것이 다. 그러므로 각 전문 학회들은 단지 회원들의 친목을 도모하 고 최신 의학지식을 전파하는 기구를 넘어서서, 해당 전문분 야에서 책임있는 전문의의 모습을 규정하고, 수시로 이를 교 육하며, 기대에 미치지 못하는 회원들에게는 책임을 묻는 성 숙한 단체로 거듭나야 한다. 회원들 역시 회비 납부, 임원의 선거권과 피선거권 등을 포함한 학회의 활동에 적극적으로 동 참해야 한다. 의사의 전문적 자율성은 무엇보다 소중한 덕목 이지만, 이는 하고 싶은 것은 무엇이든 마음대로 할 수 있음을 의미하는 것이 아니며 동료들과 함께 만든 전문직 표준 (professional standard)과 전문직 윤리의 틀 내에서 이루어 진다는 전제가 있음을 알아야만 한다. 그러지 못할 때 정부나 사회가 들이대는 의사들에 대한 통제와 억압은 더욱 심해질 수밖에 없을 것이다.

Korean J Gastroenterol Vol. 60 No. 3, 135-139

http://dx.doi.org/10.4166/kjg.2012.60.3.135

Medical Ethics as Professional Ethics

Ivo Kwon

Department of Medical Education, Ewha Womans University School of Medicine, Seoul, Korea

Contemporary medical ethics is far from the traditional concept of "In-Sul (仁術, benevolent art)" or "Yul-Li (倫理, ethics), which emphasizes so much the personality or the character of a doctor. Nowadays, medical ethics should be considered as "professional ethics" which regulates the acts and medical practices of ordinary doctors in their daily practice. The key concepts of the professional ethics are "autonomy", "integrity", and "professional standard" established by medical organizations such as medical societies or associations. Most of Korean doctors have not been familiar with the concept of professional ethics or professionalism, which is due to the modern history of Korea. However, the concept of professional ethics is really critical to Korean doctors from the perspective of professional dignity and social respect to this profession. The current healthcare system of Korea is suffering from many problems of both private and public sector. Nonetheless, the professional ethics is urgently demanded for that very reason. (Korean J Gastroenterol 2012;60:135-139)

Key Words: Medical ethics; Professional ethics; Professionalism; Korean doctor

전문직 윤리의 규명과 교육에서 덕윤리의 역할: 의료 전문직 윤리를 중심으로

유호종*

I. 서론

어떤 직종이 전문직(profession)으로 분류되 려면 적어도 다음의 특징을 갖추고 있어야 한다. 

• 첫째, 복잡한 지식을 습득하고 체계적인 훈련 과정을 거쳐야 그 직종의 종사자가 될 수 있다. 

• 둘째, 그 직종이 제공하는 서비스가 사회적으로 중 요한 것이다. 전통적으로는 의료직, 법률직, 성 직, 교육직 정도를 전문직으로 분류하는데 특히 의료직을 전문직의 가장 전형적인 형태로 보고 있다.

전문직은 ‘생명ㆍ건강’, ‘정의’, ‘구원’, ‘지식’ 등 인간에게 매우 중요한 가치들에 대한 서비스 를 제공할 뿐만 아니라 대개의 경우 이 서비스 제공을 독점하고 있다. 그만큼 전문인(profes­sional)이라고도 불리는 전문직 종사자들이 어 떻게 행동하는가에 따라 사회 구성원들은 큰 영 향을 받게 된다. 그래서 전문인의 윤리성 여부는 전 사회 구성원이 주의 깊게 살펴보아야 할 문제 가 된다.

우리나라의 경우 전문직 윤리가 제대로 정립 되어 있다고 보기 힘들다. “한국의 전문인들의 활동은 불합리한 기존제도의 틀 속에서 ‘전문독 점’에 의한 집단 이기주의적 경향을 띠고 있음” [1]을 부인하기 어렵다고 평하는 사람도 있다. 그래서 전문직 윤리가 바로서야 한다는 요구가 계속 있어왔다. 다행인 것은 이런 요구가 예전에 는 주로 전문직 밖의 사람들로부터 나왔던 데 비 해 지금은 전문직 내부에서 스스로의 전문직 윤 리에 대해 문제 제기를 하고, 이를 바로 세우려 는 노력을 시작하였다는 점이다. 의료 전문직의 경우 1980년 가톨릭대학교 의과대학을 필두로 1990년에는 31개 의과대학 중 7개 대학, 1996년 에는 37개 의과대학 중 20개 대학, 2003년에는 41개 전 의과대학에서 의료윤리나 관련 교과목 을 개설운영하고 있으며[2] 그에 발맞추어 의료 윤리와 그 교육에 대한 학문적 논의도 활발히 일 어나고 있다.

중요한 것은 이런 노력들이 실제 전문인들의 윤리적 행동으로 결실을 맺어야 한다는 것이다. 그렇게 되려면 전문직 윤리에 대한 교육 내용이 윤리 지식이나 지침을 단순히 전달해 주는 정도 에 머물러서는 안 된다. 이런 차원에 머무는 윤 리 교육은 피교육자의 내면적 변화를 불러일으 키기 힘들다. 한 사람에 있어 윤리에 대한 태도 는 그 인격의 근저에 자리잡고 있다. 따라서 윤 리에 대한 논의와 교육 역시 근본적인 차원에서 철저하게 이루어져야 성과를 거둘 수 있다.

이 논문에서는 의료 전문직을 중심으로 전문 직 윤리 교육의 두 과제를 밝힌 다음(II장), 윤리 학에서 제시된 대표적인 윤리설인 의무윤리와 덕윤리가 전문직 윤리 교육에서 왜 모두 필요한 지 밝힐 것이다(III장). 다음으로 논의를 덕윤리 로 좁혀서, 전문직의 도덕적 의무는 막중하다는 것과(IV장) 이런 점이 초래할 수 있는 부정적인 면과 살핀 다음(V장) 이런 부정적인 면을 극복 하게 해 주는 교육의 길을 덕윤리가 제시해 준다 는 점을 밝힐 것이다(VI장).

II. 전문직 윤리 교육의 두 과제

전문직 종사자가 윤리적으로 올바르게 업무를 수행하려면 크게 두 가지를 갖추고 있어야 한다. 그 중 하나는 높은 수준의 도덕적 판단능력이다. 왜냐하면 전문인은 업무수행 과정에서 어떤 행 동이 도덕적으로 옳고 그른지 쉽게 판단할 수 없 는 복잡한 상황에 처할 때가 많기 때문이다.

<사례 1> K씨(52세, 남자)는 약물에 반응 이 없는 중증 근무력증으로 5년째 중환자실에 서 인공호흡기 치료를 받고 있다. 병든 후에 부인도 떠나버리고 결혼한 아들은 미국으로 이민을 가서 연락도 되질 않는다. 환자는 전신 의 욕창 등으로 고통이 심하고 더 이상 삶의 의미를 찾을 수 없다며 인공호흡기 치료를 중 단하고 편하게 죽게 도와달라고 지속적으로 요구하고 있다……. 환자 치료 중 검사결과에 서 혈중 칼륨이 8.5 mEg/L로 나타나고 심전 도에서도 이상을 보여 치료하지 않으면 심장 마비가 초래될 가능성이 크다는 것을 알게 되 었다[3].  

이 사례에서 환자는 혈중 칼륨이 정상치보다 많아 심장마비의 위험이 큰 상태다. 따라서 의사 가 환자의 이 상태를 치료하지 않으면 환자는 그 의 소원대로 빨리 죽음에 이를 수 있다. 이때 과 연 의사는 치료를 하는 것이 옳은 일인가 치료를 하지 않는 것이 옳은 일인가.

이 환자를 치료하면 환자가 원하지 않은 고통 스러운 삶을 늘리게 되고 치료하지 않으면 환자 의 생명이 단축된다. 어느 쪽으로 선택하든 도덕 적으로 바람직하지 않은 점이 남는다. 이런 도덕 적 딜레마 상황에서 의사는 빠른 시간 내에 올바 른 판단을 내려야 한다. 그러려면 의사는 상당히 높은 수준의 윤리적 판단능력을 갖추고 있어야 한다. 따라서 의료윤리 교육은 이런 판단능력을 의사가 갖출 수 있게 해 주어야 한다[4].

하지만 의사 등의 전문인이 이런 높은 수준의 윤리적 판단능력을 갖추었다 해도 이것만으로 는 그가 윤리적으로 옳은 행위를 할 것이라고 확 신할 수 없다. 때로 전문인들은 누가 보아도 잘 못되었다는 것을 알 수 있는 행동을 하기도 하기 때문이다.

<사례 2> 당신은 의과대학의 내분비 내과 교수이다. 내과학회에서도 중요한 직책을 맡 고 있다. 외국에서 개최되는 국제학술대회에 참석할 계획을 가지고 있으며 더욱이 그 학회 에서 논문도 한 편 발표할 계획이다. 그런데 당뇨병 치료제를 생산 판매하는 한 제약회사 로부터 이 학회 참가에 드는 항공료 및 숙박비 를 제공받았다. 학회참가 기간 중에는 이 회사 의 영업담당 이사와 저녁식사 및 골프의 접대 를 받았다[5].

위의 사례는 가공된 것이지만 이와 유사한 경 우들이 현실에서 실제로 발생하곤 한다. 이 사례 에서 의사가 제약회사로부터 항공료와 숙박비, 식사와 골프 접대를 제안받았을 때 어떻게 행동 했어야 올바른지는 분명하다. 제약회사가 제시 한 것들은 의사가 진료 시 자기 회사 약을 처방 해 달라고 부탁하는 리베이트이다. 이 리베이트 를 받게 되면 의사는 환자에게 가장 도움이 되는 약 대신 이 회사의 약을 처방하게 되기 쉽다. 그 래서 결국 환자가 피해를 입게 된다.

이런 리베이트를 받지 말아야 한다는 것은 누 구나 쉽게 알 수 있다. 그럼에도 그 의사가 자신 의 앎과는 다르게 이 리베이트를 받은 것은 자기 에게 돌아오는 이익 때문이다. 이렇게 자기 이익 과 도덕적 행위가 충돌할 때 자기 이익을 포기하 고 도덕적 행위를 하게 해 주는 것을 도덕적 의 지라고 한다. 이 의사에게는 이런 도덕적 의지가 없었기 때문에 옳지 않은 행동인 줄 알면서도 그 행동을 한 것이다.

여기서 우리는 전문직 종사자에 대한 윤리 교 육은 그들이 높은 수준의 도덕적 판단능력과 함 께 강한 도덕적 의지를 갖추도록 해야 한다는 것 을 알 수 있다. 그런 전문인만이 올바른 행동을 할 수 있기 때문이다. 물론 올바른 행동을 위해 도덕적 판단능력과 도덕적 태도가 필요하다는 것은 어느 직종에서든 마찬가지이다. 하지만 전 문직의 경우 그것이 요구되는 수준이 훨씬 높다. 먼저, 앞에서 본대로 전문직에서 발생하는 윤리 적 문제는 아주 복잡하고 근본적인 것이 많기 때 문에 그만큼 윤리적 판단능력이 고도로 요구된 다. 예를 들어 종합병원의 의사는 다른 사람들이 일생에 한두 차례 맞닥트릴 정도의 심각한 딜레 마 상황을 하루에도 몇 번씩 겪는 경우가 있다.

다음으로 전문직은 비도덕적 행위의 유혹을 더 강하게 받는 직종이므로 이것을 이겨내려면 더 강한 도덕적 의지가 필요하다. 예를 들어 의 료 상황에 대해 의사가 아는 정도는 환자가 아는 정도보다 훨씬 많기 때문에 의사는 마음만 먹으 면 쉽게 과잉진료 등을 받도록 환자를 속여 이득 을 취할 수 있다.

그렇다면 전문직 윤리 교육은 어떻게 피교육 자가 고도의 윤리적 판단능력과 강한 도덕적 의 지를 갖도록 할 수 있는가? 이 과제 해결에 기존 의 윤리이론에서 어떤 도움을 받을 수 있는지 살 펴 보자.

III. 의무윤리와 덕윤리의 필요성

지금까지 윤리학에서 나온 여러 이론들을 크게 의무윤리(ethics of duty)와 덕윤리(virtue eth­ics)라는 두 종류로 묶어 볼 수 있다. 

• 의무윤리는 여러 행위나 행위 규범 중에서 어떤 것이 도덕적 으로 옳은가에 대해 주로 논의한다. 이렇게 행위자의 행위에 초점을 맞추어서 윤리를 규명하려 하였으므로 의무윤리는 ‘행위 중심 도덕’이라고 할 수 있다. 근대 이후 윤리학의 두 축이었던 칸트 윤리학이나 공리주의로 대표되는 결과주의 윤리설이 모두 여기에 속한다.

• 이에 대해 동서양을 막론하고 전통사회의 윤리설이었던[6] 덕윤리는 행위자가 도덕적으로 올바른 행동을 하려면 갖추어야 할 태도나 덕목 을 밝히고자 하였다. 이렇게 덕윤리는 행위자의 행위보다 행위자 자체에 우선 초점을 맞추었다. 그래서 덕윤리는 ‘행위자 중심 도덕’이라고 할 수 있다.

그런데 이 두 윤리설은 각자를 완결적인 윤리 이론으로 간주하는 경향이 있다. 

• 먼저 의무윤리 는 행위의 도덕성을 규명함으로써 행위자의 도 덕성도 밝힐 수 있다고 있다고 본다. 반대로 

• 덕윤리는 행위자의 도덕성을 규명하면 행위의 도 덕성도 알 수 있다고 생각한다. 

그래서 이 두 윤 리설은 서로 상대편을 자신과 보완적 위치에 있 는 것이 아니라 자신에 의해 극복되는 불완전한 이론으로 간주한다.

이런 경향은 전문직 윤리에 대한 논의에서도 그대로 나타나고 있다. 

• 많은 의무윤리론자들은 전문직 행위의 도덕성 규명으로부터 전문인이 갖 추어야 할 자질이나 태도, 덕목 등을 도출할 수 있다고 본다. 가령 칸트주의자와 결과주의자들은 ‘자신들의 이론적 체계에서 우정이란 덕목을 형 성할 수 있으며 이 덕목이 전문직 역할을 해명할 수 있는 이론적 토대를 제공할 것’[7]이라고 주장 한다. 

• 반면 덕윤리학자들은 전문인이 갖추어야 할 역할과 덕목이 분명해지면 그로부터 전문직 의 어떤 행위가 옳고 그른지는 어렵지 않게 판단 할 수 있다고 생각한다. 그래서 “이론적으로 잘 전개된 덕윤리는 전문직의 역할을 이해하고 평가 하는 데 있어서 공리주의와 칸트의 접근에 대한 차이나고 설득력 있는 대안을 제공”[8]한다고 본 다.

하지만 윤리 일반에서도 그렇듯이 전문직 윤리 에서도 의무윤리나 덕윤리는 그 자체만으로 완결 적이기 힘들다. 물론 두 윤리설의 관심은 포괄적 일 수 있다. “아리스토텔레스나 공맹의 덕윤리에 도 지성적인 도덕적 추론의 문제가 결코 소홀히 되지 않고 있으며 칸트주의나 공리주의적 의무의 윤리가 행위의 동기 문제에 관해서도 깊이 고심하고 있음 또한 사실”[6]일 수 있는 것이다. 하지만 각 윤리설의 출발점이 된 행위와 행위자는 그 존재론적 특성 자체가 다르다. 따라서 그 하나에 초점이 맞추어진 윤리이론이 다른 하나도 똑같이 잘 해명해 주기는 어렵다. 이 점은 전문직에서 전문인의 행위와 전문인 그 자신의 도덕성 규명에서도 마찬가지이다. 이 점을 앞에서 본 사례 1과 사례 2의 경우를 통해 살펴보자.

사례 1에서 의사가 죽음을 바라는 환자의 고칼륨 증상을 치료하는 것과 치료하지 않는 것 중 어떤 행동이 옳은가라는 문제에 대해 의무윤리에서는 일정한 규범과 도덕적 추리 과정을 거쳐 결론을 내릴 수 있다. 물론 사례 1과 같은 딜레마 상황이라면 이 판단의 과정이 쉬운 것만은 아니며 또한 같은 의무윤리 내에서도 이론에 따라 결론이 달라질 수 있다. 하지만 적어도 그 결론에 이르는 과정이 논리적이고 엄밀한 추론의 과정을 거치므로 어떻게 해서 그런 결론에 이르렀는지 명확히 이해할 수 있다. 가령 행위 공리주의자라면 이 환자를 치료했을 때의 전체적인 결과와 치료하지 않았을 때의 전체적인 결과를 모두 계산하여 비교했을 것이므로 이 계산 과정이 올바른지 살펴볼 수 있다.

반면 덕윤리의 경우 의사가 갖추어야 할 덕목에 근거해서 사례 1에서 올바른 의사의 행동이 무엇인지 판단하려고 한다. “덕스러운 성품의 행위자가 그 상황에서 할 행동이, 그리고 그 행동만이 옳다[9]”고 보는 것이다. 하지만 의사가 갖추어야 할 덕목을 가령 ‘이타주의, 존중, 성실, 정직, 연민’[10]이라고 밝혔다고 해도 이런 덕목으로부터 사례 1에서 의사가 어떻게 행동해야 올바른지 논리적으로 추론해 낼 수는 없다. 그래서 덕윤리에서는 결국 직관에 의존해 이 문제를 해결한다. 즉 덕목을 잘 갖춘 의사가 직관에 의해 도달한 판단이 옳다는 것이다. 하지만 아무리 덕목을 잘 갖춘 의사라고 하더라도 사례 1과 같은 딜레마 상황에서는 직관에 의존해서 쉽게 결론을 내리지 못한다. 오히려 덕을 잘 갖춘 의사일수록 이런 딜레마 상황에서는 당황하고 주저할 수도 있다. 그리고 판단을 내렸다고 하더라도 그 과정이 논리적인 추론의 과정이 아니어서 다른 사람들이 이성에 근거해서 그 과정에 대해 검토하거나 그 과정을 반복해 볼 수 없다.

이상을 볼 때 사례 1과 같이 ‘전문인의 행위 중에서 도덕적으로 올바른 것은 무엇인가’를 판단해야 하는 경우에는 의무윤리가 덕윤리보다 더 적합하다는 것을 알 수 있다. 따라서 의무윤리를 배제한 채 덕윤리만으로 전문직의 윤리를 규명하려는 태도는 잘못되었다는 것을 알 수 있다.

사례 2에서는 의사가 제약회사의 리베이트를 거부해야 도덕적으로 옳은 줄 알면서도 그렇게 행동하지 않는 것이 문제되었다. 이렇게 도덕과 자기 이익이 충돌하는 상황에서 의사가 도덕적으로 올바른 행위를 선택하도록 해 주는 도덕적 의지에 대해 덕윤리에서는 행위자가 어떤 덕목을 갖추어야 그런 의지를 갖게 되는지 구체적으로 제시해 줄 수 있다. 그리고 그런 덕목이 의사의 전 인격 속에서 어떤 위상을 차지하고, 다른 덕목들과는 어떤 관계에 있는지도 알게 해 준다. 더 나아가 그런 덕목이 어떻게 자기 이익이라는 인간의 강력한 본능적 욕구를 통제할 수 있는지와 그런 덕목을 어떻게 갖출 수 있는지에 대해서도 알려 준다.

반면 의무윤리에서는 도덕적 의지에 대해서 별 해명을 못하거나, 칸트가 선의지에 대해 말한 것처럼 추상적이고 형식인 설명만 제시하는 경향이 있다. 가령 도덕적 의지가 어떻게 자기 이익에의 강력한 욕구를 극복할 수 있게 해 주는가에 대해서 ‘도덕적 의지는 자기 이익을 넘어서서 올바른 행위를 하려는 의지이므로’와 같은 동어반복적인 설명만을 한다. 그리고 이런 도덕적 의지를 어떻게 갖출 수 있는지에 대해서도 충분한 설명을 해 주지 않는다.

이상을 볼 때 사례 2에서 제기되는 ‘전문인이 자기 이익을 넘어서서 올바른 행위를 하려면 어떤 마음이나 태도를 갖추어야 하고 그것을 어떻게 갖출 수 있는가’라는 문제 해결에는 의무윤리보다 덕윤리가 낫다는 것을 알 수 있다. 따라서 덕윤리를 배제한 채 의무윤리만으로 전문직의 윤리를 규명하려는 태도 역시 잘못되었다는 것을 알 수 있다.

의무윤리와 덕윤리는 모두 오랜 시간 동안 수많은 탐구와 논쟁을 거듭하며 축적되고 발전되어 왔다. 이런 역사적 사실만 보아도 이 중 하나로 충분하고 다른 하나는 불필요하다는 관점이 타당하지 않을 것이라는 점을 짐작할 수 있다. 실제로 오늘날 많은 윤리학자들은 “의무윤리나 덕윤리는 어느 하나도 자립적이거나 자족적인 것일 수 없고 양자가 상보적인 지지를 통해 온전한 윤리체계를 구성할 수 있다는 결론”에 이른다[6].

전문직 윤리의 교육에서도 이 점은 마찬가지이다. 사례 1에 대한 논의에서 짐작할 수 있듯이 

• 전문직 윤리 교육 중 높은 수준의 도덕적 판단능력을 키우는 데는 의무윤리가 더 도움이 된다. 

• 반면 강한 도덕적 의지를 갖게 만드는 데에는 덕윤리로부터 더 큰 도움을 받을 수 있다.

IV. 의료 전문직의 높은 도덕적 의무

전문직 윤리는 고도의 도덕적 판단능력과 강한 도덕적 의지를 요구하는데 이중 전자의 규명과 교육에는 의무윤리가, 후자의 규명과 교육에는 덕윤리가 도움이 된다는 것을 앞에서 밝혔다. 이제부터는 이 중 후자로 논의의 범위를 좁혀 덕윤리가 구체적으로 어떻게 전문인이 강한 도덕적 의지를 갖도록 하는 데 도움을 줄 수 있는지 살펴보고자 한다.

도덕적 의지는 도덕적 의무와 자기 이익이 갈등할 때 자기 이익을 포기하고 도덕적 의무를 수행하려는 마음자세이다. 전문직 종사자에게는 이 도덕적 의지가 더 확고해야 한다. 그 이유는 앞에서도 말했지만 전문직의 경우 도덕적 의무를 지키지 않고도 이것을 감추기 쉽기 때문이다. 다른 직종에서는 도덕적 의무 위반 시 이것이 다른 사람들에게 발각되어 비난과 불이익을 받기 쉬운데 전문직은 그렇지 않다. 전문직이 이렇게 외부의 시선을 피할 수 있는데도 의무를 위반하지 않으려면 도덕적 의지가 더 강해야 하는 것이다.

여기에 더해 전문인의 도덕적 의지가 더 확고해야 하는 또 다른 이유가 있다. 이것은 전문직에 요구되는 도덕적 의무의 수준이 상대적으로 더 높기 때문이다. 왜 그런지 의료 전문직의 경우를 들어 살펴보자. 

첫째, 의료 전문직은 인간의 생명과 건강이라는 아주 중요한 가치를 취급하는 직종이기 때문이다. 중요한 가치를 취급하는 만큼 그 행동이 다른 사람에게 미치는 영향도 크다. 그리고 영향을 크게 미칠수록 그에 따라 의무도 더 크게 된다. 비유한다면 같은 경비원이라고 해도 건축 자재를 지키는 경비원과 보물 상자를 지키는 경비원에게 요구되는 주의 정도는 같을 수 없는 것과 같다. 뒤의 경비원에게 훨씬 더 철저하게 경비 업무를 수행할 의무가 생긴다.

‘시간 지키기’는 대부분의 직종에서 중요하다. 하지만 업무 시간에 늦었을 때 다른 사람에게 피해를 줄 수 있는 정도는 의사의 경우와 비교하면 대체로 작다.

다한증 환자에게 교감신경 절제수술을 하기로 하였다. 집도의의 사전 요청에 의해 다른 의사들이 먼저 환자의 피부 및 근육을 절개해 놓았다. 집도의는 예정 시간보다 늦게 수술실에 도착하였다. 환자는 수술 도중 뇌경색을 일으켜 사망하였다[11].

이 사례에서 보듯이 의사가 시간에 늦는 것은 다른 사람에게 생명 박탈이라는 치명적인 해악까지 미칠 수 있다. 그만큼 의사에게는 시간을 지켜야 할 의무가 강해진다. 이런 점은 다른 도덕적 의무들에서도 대개 마찬가지이다.

둘째, 의료 전문직은 사회로부터 상대적으로 많은 자율성과 권한을 보장받기 때문이다. 대표적인 것이 면허 제도이다. 이 제도로, 의사 면허를 가진 전문인은 환자 진료와 그에 대한 대가를 독점하게 된다. 여기서 더 나아가 의료 전문직은 의료시술 방법, 다음 세대 교육, 지침 위반자 처벌, 가격 책정 등의 면에서도 자율성을 부여받을 수 있다. 이런 큰 자율성과 권한은 의료 전문직에게 대신 높은 도덕적 의무를 부과하는 것을 정당화시킬 수 있다.

그런데 의료 전문직의 도덕적 의무를 크게 만드는 이 두 가지 조건은 최근에는 상대적으로 약화되었다고 볼 수 있다. 

• 첫째, 의사는 여전히 환자의 생명과 건강을 다루지만 그것들에 미치는 영향력은 과거보다 줄어들었다. 과거에는 환자가 의사에 전적으로 의지하고 의사가 지시하고 결정하는 대로 따랐다. 그만큼 의사는 마치 부모가 그 자식에 대해 큰 책임을 갖듯이 환자에 대해 무거운 책임을 갖게 되었다. 하지만 오늘날에는 의사가 아니라 환자가 자기에게 가해질 의료행위에 대한 최종 결정권자로 간주된다. 즉 환자는 더 이상 의사의 지시를 수동적으로 따르는 존재가 아니라 의사로부터 충분한 설명을 들은 다음, 자신의 가치관이나 관심, 목표들에 비추어 무엇이 자기에게 최선인지 스스로 판단하여 최종적으로 선택을 행한다[12]. 그래서 이제 의사와 환자는 대등한 입장에서 함께 환자의 병을 치료해 나가는 동료의 관계로 묘사된다. 동료에 대해 갖는 책임의 정도는 부모가 자식에게 지는 책임보다는 작다. 그만큼 오늘날 의사의 환자에 대한 책임도 줄어들게 된다.

• 둘째, 의사의 자율성과 권한 역시 예전에 비해 축소되는 경향이 있다. 물론 의사가 면허 제도를 통해 진료를 독점하고 있다는 점은 변함이 없다. 하지만 다른 자율성이나 권한에서는 그렇지 않다. 의료에서 소비자주의, 그리고 정부와 기업의 통제 강화로 의사의 전문적 권위가 쇠퇴하고 의료 문제에 대한 의사의 절대 권리가 줄어들고 있는 것이다[13]. 예를 들어 미국의 경우 1950년대 즈음을 의사의 황금기로 보고 있는데 “황금기에 의사는 사실상 자신들의 노동에 대한 요금, 조건, 내용을 거의 완전하게 통제했다. 그들은 환자가 감당할 수 있을 만큼 자유롭게 청구했고, 얼마만큼 자선을 베풀지 혹은 누구에게 무료혜택을 줄지를 결정했다”고 한다[14]. 하지만 지금은 민간 보험사 등과의 협상을 통해 가격이 정해지는 등 제약이 커졌다. 그리고 우리나라에서도 비슷한 변화가 있었다. 국민건강보험 제도 시행 이전에는 의사끼리 정한 관행 수가에 따라 환자에게 치료비로 받아왔으나 지금은 건강보험공단과의 협상을 통해 수가가 정해진다. 그런데 의사들의 주장대로라면 이 수가는 원가의 70%대에 머무르는 낮은 수준이다.

이렇게 최근 들어 의사와 환자 관계가 환자의 자율성 강화 쪽으로 변화하고 의사의 자율성과 권한은 축소되고 있다는 점은 의사의 도덕적 의무를 약화시킬 수 있다. 하지만 동시에 최근의 의료상황에서는 의사의 도덕적 의무를 강화시키 는 변화들도 나타나고 있다.

• 첫째, 환자 치료에 필요한 지식과 기술의 양이 예전보다 방대해졌으며 그 증가 속도 역시 빠르다. 따라서 의사가 자기 환자에게 현재의 의학 수준에 뒤떨어진 치료를 하지 않으려면 과거보다 훨씬 많은 지식과 기술을 수련 과정 중에 습득해야 하며 수련 과정이 끝난 후에도 새로 등장하는 의학 지식과 기술을 뒤쫓아 배우는 것을 계속해야 한다.

• 둘째, 의료를 둘러싼 환경이 예전보다 훨씬 복잡해졌다. 과거에는 의료 환경이 단순하여 의사는 주로 환자에게만 주의를 집중하면 되었다. 하지만 지금은 환자와의 관계 외에 환자 가족, 간호사, 의료기사, 병원관리자 등과의 관계도 적절하게 이끌어 나갈 수 있어야 한다. 그리고 질병의 양상에서도 가령 만성병의 급증 등으로 무엇이 환자에게 이득인지 판단하기 어려운 상황이 늘어났다. 이렇게 복잡해진 의료 상황은 의사의 합리적 의사결정 능력을 크게 요구하고 있다.

의사가 최선의 진료를 할 수 있는 지식과 기술을 습득하고, 의료 상황에서 만나는 문제들에 대처하는 합리적 의사결정 능력을 갖추는 것은 당연히 감당해야 할 의무이다. 이런 점에서 보면 의사의 의무는 오늘날 더 커져야 하며 그 정도는 의사의 권한 및 자율성 축소에 따른 의무 축소를 충분히 상쇄시키는 것으로 보인다. 다시 말해, 최근 들어 의사의 자율성과 권한은 약화되었지만 도덕적 의무의 크기는 그대로이거나 오히려 더 커졌다고 볼 수 있다.

V. 높은 도덕성 요구에 대한 전문직의 반발

의료 전문직이 가져야 할 도덕적 의무의 수준이 높은 만큼 의료계 밖의 사람들은 의사에게 이 높은 도덕적 의무를 감당할 것을 요구한다. 그런데 의사의 도덕적 의무가 크다는 것은 의사 사회 내부에서도 인정해 온 것이다. 이것은 의사단체들에서 공표한 각종 선언이나 강령, 지침 등에서 확인할 수 있다.

역사적으로 의사 단체들은 그들이 지고 있는 도덕적 의무를 스스로 분명하게 인식하고, 사회의 다른 구성원들에게 이를 준수하겠다는 점을 약속하기 위해 선언이나 강령, 지침 등을 공표해 왔다. 그런데 그 지침 등에 담긴 도덕적 의무의 수준은 대체로 상당히 높다. 가령 히포크라테스 선서를 변형한 제네바 선언에서는 ‘나의 생애를 인류봉사에 바칠 것을 엄숙히 서약’하고 있다. 또한 미국의학회에서는 의사가 갖추어야 할 요건을 ‘이타주의, 신의, 성실, 돌봄과 연민, 존중, 책임감, 책무감, 수월성과 학문, 리더십’으로 들고 있다. 우리나라의 경우 2006년에 의사윤리강령이 개정되었는데 그 개정 전 강령의 일부를 보면 다음과 같다.

의사는 세상에서 가장 고귀한 사람의 생명과 건강을 보전하고 증진하는 숭고한 사명 수행을 삶의 본분으로 삼는다.

의사는 그러한 숭고하고 명예로운 사명을 인류와 국민으로부터 부여 받았음을 명심하여 모든 의학 지식과 기술을 오직 인류와 국민의 복리 증진을 위하여 사용한다…….

하지만 선언 등에 표명된 이런 높은 수준의 도덕적 의무에 대해 현재 우리나라 의사들의 상당수는 냉소적 태도를 보이거나 반발하고 있다. 가령 수련의나 의대 학생들은 “나의 이익을 남의 이익에 종속시키는 것을 이해하기 어렵다. 민주주의 사회에서 개인의 자기보호 권리를 박탈하는 것, 자기희생적 봉사(selfless service)라는 것은 결국 의사만 지쳐 빠지게 만드는 것, 교묘한 환자로부터 의사만 착취당할 빌미를 제공하는 것”이라는 등 반발하고 있다고 한다[15].

도덕적 의무가 높다는 것은 그만큼 도덕적 완성을 향한 도덕적 추구를 많이 해야 한다는 것을 의미한다. 그리고 도덕적 추구를 많이 한다는 것은 그 자체만 보면 바람직한 일이다. 그런데도 왜 의사들은 높은 도덕적 의무에 대해 반발하는 것일까? 이 점을 알기 위해서는 자기 이익 추구와 도덕적 추구의 관계에 대해 생각해 볼 필요가 있다.

대부분의 사람들은 행동을 할 때 자기 이익도 추구하고 도덕적 추구도 한다. 예를 들어 음식점 주인이 음식을 팔면서 들어간 비용보다 더 많은 금액을 손님에게서 받는 것은 자기 이익을 추구하기 때문이다. 그러면서도 손님이 모를 때라도 가급적 손님 몸에 안 좋은 재료는 쓰려 하지 않은 것은 도덕적 추구도 하기 때문이다.

인간의 이 두 가지 추구는 모두 인정되어야 한다. 자기 이익 추구는 인간 본능 속에 자리 잡은 근본 동기이기 때문이고, 도덕적 추구는 행위를 정당화시켜주는 원천이기 때문이다. 하지만 도덕적 추구와 자기 이익 추구는 상반되는 경우가 적지 않으므로 다음과 같은 방식으로 통합시켜야 한다. 즉 자기 이익을 추구할 때는 도덕적 의무를 위반하지 않는 내에서 해야 하고, 도덕적 추구를 할 때는 도덕적 의무까지는 반드시 해야 하지만 그 이상은 각자의 선택에 맡기는 것이다[16]. 따라서 어떤 사람이 자기 이익을 희생해 가면서 도덕적 추구를 하는 경우 이것은 우러러볼 만한 일이지만 그렇게 하지 않는다고 비난해서는 안 된다.

물론 오직 도덕적 추구만을 해야 하는 사람들이 없는 것은 아니다. 자기를 버리고 평생 봉사하기로 서약한 특정한 수도회 같은 집단의 성원이 그러하다. 하지만 의사 집단을 그렇게 볼 수는 없다. 의사는 다른 대부분의 사람들과 마찬가지로 도덕적 추구와 자기 이익 추구를 모두 할 수 있는 직업인으로 보아야 한다.

그 이유는 

• 첫째, 의사의 업무가 도덕적 추구만을 하는 사람만이 아니라 도덕적 추구와 자기 이익 추구를 통합적으로 하는 사람도 잘 수행할 수 있는 일이기 때문이다. 

• 둘째, 도덕적 추구만을 행하는 사람이 의사를 해야 한다는 합의나 약속 같은 것이 의사 단체나 사회에서 이루어져 있다고 보기 힘들기 때문이다. 

• 셋째, 도덕적 추구만을 하는 사람을 의사로서 자격이 있는 것으로 간주할 때 사회에서 필요한 의사보다 훨씬 적은 수의 의사만을 확보할 수 있기 때문이다.

그런데도 기존의 의사 선언이나 강령 중에는 마치 의사가 도덕적 추구만을 해야 하는 것처럼 표현된 것들이 있다. 제네바 선언의 ‘나의 생애를 인류봉사에 바칠 것’이라는 표현이나 개정되기 전 우리나라 의사 강령의 ‘모든 의학 지식과 기술을 오직 인류와 국민의 복리 증진을 위하여 사용한다’와 같은 표현들이다.

의사들이 의사선언이나 강령 등에 나타난 높은 도덕적 의무에 반발하는 것은 우선 이런 표현들 때문이다. 이런 표현은 의사의 도덕적 의무는 자기 이익 추구를 불가능하게 할 만큼 높아야 한다는 뜻으로 읽힐 수 있다. 이런 뜻일 때 그것은 도덕적 추구와 함께 자기 이익도 추구할 수 있는 의사의 권리를 부정하게 된다. 그리고 이런 권리 부정에 대해 의사들이 반발하는 것은 정당하다. 하지만 실제로는 의사의 도덕적 의무가 크긴 하지만 자기 이익을 포기하고 도덕적 추구만 하기를 요구하는 정도는 아니므로, 의사 선언이나 강령, 지침 등도 이런 점에 맞게 엄밀하게 표현되도록 할 필요가 있다.

그런데 의사 윤리 지침 등에 반발하는 의사 중에는 의사의 도덕적 의무가 상당히 크다는 그 점 자체를 인정하지 않는 사람도 있다. 그들이 보기에 의사는 여러 직업 중의 하나이다. 따라서 의사의 도덕적 의무 역시 다른 직업들의 도덕적 의무와 다를 바가 없어야 한다는 것이다.

하지만 앞에서 설명했듯이 의사직의 본질 등을 따져 볼 때 의사의 도덕적 의무가 보통의 다른 직업들보다 크다는 점은 부정하기 힘들다. 의사 역시 다른 직업과 마찬가지로 자기 이익 추구와 도덕적 추구를 모두 해나갈 수 있는 직업이지만 이때의 도덕적 추구의 정도는 다른 평균적인 직업들에 비해 커야 한다. 의사가 이 점까지 부정하려는 것은 정당화될 수 없다.

VI. 의료 전문직의 행복과 덕이론

의사의 도덕적 의무는 크다. 최근 들어 의사의 자율성과 권한은 약화되는 경향이 있는 반면 그 도덕적 의무의 크기는 줄지 않았다. 이런 오늘날의 상황은 의료 전문직이 도덕적 추구는 많이 요구받고 자기 이익 추구는 하기 힘든 직종으로 보이게 한다. 그래서 자기 행복을 중시하는 의사들 중에서는 의사직이 더 이상 그들이 원하는 만큼의 행복을 줄 수 없는 직업이 아닌지 회의하는 사람들이 적지 않다. 실제로 오늘날 우리나라 의사들의 직업 만족도는 크지 않다. 통계에 따라 차이가 크기는 하지만 의사의 직업 만족도가 170개 직업 중 뒤에서 두 번째로 낮게 조사된 통계도 있다. 교육인적자원부와 한국직업능력개발원이 발간한『미래의 직업세계 2007』이란 책자에 따르면 의사는 조사 직업 170개 중 모델에 이어 직업 만족도가 두 번째로 낮은 직업으로 조사되었다. 다른 나라 의사들과 비교해도 우리나라 의사들의 직업 만족도는 뚝 떨어진다. 지난 2008년 다국적 제약회사가 북미ㆍ유럽ㆍ아시아 등 13개국 의사 1,741명을 대상으로 조사한 결과 우리나라 의사들의 직업 만족도는 최하위인 12위를 기록했다. 그리고 의료정책연구소에 따르면 2011년 ‘내 직업에 만족한다’는 개원의들의 34.1%에 불과했다.

이런 상황에서 의사들이 자기 이익을 증진시키는 방안으로 생각할 수 있는 한 가지는 정부와 사회를 설득시키거나 때로는 저항해서 그들의 직업적 자율성과 권한을 예전처럼 회복하는 것이다. 하지만 이것은 시대의 흐름상 쉬운 일이 아니다. 앞으로 의료에서 의료 기기나 제약 산업이 차지하는 비중이 계속 늘어나고, 환자의 자율성은 더 커질 것이다. 또한 의료비 상승 등에 대처하려고 정부의 의료에 대한 개입은 강화될 것이다. 그에 따라 의료가 의사에 의해 좌우되는 정도는 늘기보다는 줄어들 것이다.

그렇다면 이제 의료 전문직은 도덕적 의무는 크고 자기 행복의 여지는 작은 그런 직업일 수밖에 없는가? 그래서 의사는 큰 도덕적 의무를 감당하기 위해 자기 행복을 희생할 각오가 되어 있어야 하는가? 이에 대해 덕윤리는 꼭 그럴 필요가 없다는 것을 보여준다. 덕윤리는 오늘날의 의사들이 높은 도덕적 추구를 감당하면서도 자기 행복도 잘 추구할 수 있는 길을 제시해 준다. 덕윤리에 따르면 덕은 도덕적으로 바람직한 것이면서 동시에 행복을 느끼게 해 주는 상태이기 때문이다. “유덕한 사람은…… 고귀한 것들을 행하면서 즐거움을 느끼고 그것을 하지 못할 때 고통을 느낀다.”[17] 고통이나 상실감을 느끼거나 주저하는 등 감정의 갈등을 겪으며 옳은 행동을 하는 사람이 있는 반면 흔쾌히 그리고 기쁜 마음으로 올바른 행동을 하는 사람이 있다. 이 중 후자가 덕을 갖춘 사람이다. “유덕한 인격이 된다는 것은 올바른 행위가 무엇인지 파악할 뿐 아니라 그 행위로 즐거움을 누리는 방식으로 성품이 발달한 것을 의미한다.”[6]

이렇게 덕윤리는 높은 도덕적 추구와 큰 행복이 통합될 수 있다는 것을 보여준다. 따라서 의사의 경우도 의사에게 요구되는 큰 도덕적 의무가 자기 행복 추구의 여지를 줄이기보다 오히려 늘릴 가능성이 없는지 따져 보아야 한다. 먼저 아픈 환자를 정성껏 잘 보살피고 치료해 줄 의무에 대해 생각해 보자. 이런 의무를 수행하는 것은 정신적, 육체적으로 큰 노력을 요하는 어려운 일이다. 하지만 환자와의 상호작용에서 기쁨을 얻고 환자의 회복에서 보람을 느낀다면 이런 의무 수행은 동시에 큰 행복이 될 수 있다. 특히 질병 치료는 어떤 다른 일보다 크게 다른 사람을 도울 수 있는 일이므로 다른 사람을 돕는 데서 행복을 느끼려 한다면 이런 행복을 가장 잘 느낄 수 있는 곳이 의료현장이다.

오늘날의 의사에게 특히 중요해진 ‘새로운 의학지식과 기술을 평생 습득해야 할 의무’에 대해서도 생각해 보자. 이런 의무는 지적 탐구를 싫어하는 사람에게는 엄청난 고역으로 다가올 것이다. 하지만 계속해서 새로운 것을 배워 나가는 것에서 깊은 만족을 느끼는 사람들도 있다. 학자들이 대개 그러하다. 따라서 의사 역시 학자와 같은 태도를 갖추게 된다면 이제 평생 학습은 무거운 도덕적 의무인 동시에 자기 행복의 원천이 될 것이다. 더군다나 의사는 이렇게 되기에 좋은 조건에 있다. 의사가 맞닥뜨리는 질병은 일종의 문제로서 의사의 탐구 정신을 자극할 수 있다. 또한 의사는 자신이 배운 것이나 생각한 낸 것을 바로 환자에게 적용시켜 봄으로써 그 타당성을 검증할 수 있다. 그리고 주로 정신만을 사용하는 이론적 학문에 비해 의사는 정신과 육체를 모두 사용함으로써 지치지 않고 활기차게 탐구를 해 나갈 수 있다.

물론 높은 도덕적 추구와 행복 추구를 이렇게 동시에 하는 것이 쉽게 되는 일은 아니다. 가치 중에는 재화나 지위 등과 같이 그로부터 쉽게 행복을 느낄 수 있는 것이 있다. 반면 처음에는 행복을 느끼기 쉽지 않지만 일단 느낄 수만 있다면 훨씬 깊은 행복을 느끼게 해 주는 질 높은 가치도 있다. 남을 돕는 데서 느끼는 행복이나 지적 탐구에서 느끼는 행복이 바로 여기에 속한다.

사람들은 질 높은 가치를 처음 접할 때는 힘듦이나 따분함만을 느끼기 쉽다. 그래서 많은 사람들은 질 높은 가치를 외면하고 손쉽게 행복을 느낄 수 있는 가치에만 주력하게 된다. 이것은 왜 많은 의사가 어떤 직종보다 질 높은 가치를 쉽게 획득할 수 있는 조건이면서도 이런 가치에서 행복을 느끼지 못하고 있는지의 이유이기도 하다.

그렇다면 어떻게 해야 질 높은 가치들에서 행복을 느낄 수 있을까? 여기서 다시 덕윤리의 도움을 받을 수 있다. 덕윤리는 질 높은 가치 추구인 덕이 행복도 느끼게 해 준다는 사실을 알려줄 뿐 아니라 이 덕을 습득할 수 있는 조건이나 방법도 제시해 준다. 예를 들어 아리스토텔레스는 덕은 실행해 봄으로써 배울 수 있는데 가장 좋은 실행은 덕스러운 사람을 모델로 삼아 따라하는 것이라고 제시한다[18]. 덕을 배우는 이런 조건과 방법은 바로 질 높은 가치로부터 행복을 이끌어 낼 수 있는 조건과 방법이기도 한 것이다.

의사가 질 높은 가치로부터 행복을 이끌어 낼 수 있게 되었을 때 의사는 막중한 도덕적 의무를 기꺼이 수행하려고 할 것이다. 왜냐하면 의사의 도덕적 의무에 해당하는 일들은 그 본질상 높은 가치를 추구할 수 있는 일들이어서, 질 높은 가치로부터 행복을 이끌어 낼 수 있는 의사는 도덕적 의무 수행에서 행복을 느낄 수 있기 때문이다. 이렇게 질 높은 가치로부터 행복을 이끌어내는 조건과 방법에 대한 덕윤리의 해명에서 의사가 높은 도덕적 의무를 감당하려는 의지를 갖게 되는 조건과 방법이 무엇인지 알 수 있다.

VII. 결론

의료 전문직의 경우에서 알 수 있었듯이 전문직 윤리 교육은 전문인에게 고도의 도덕적 판단능력과 강한 도덕적 의지를 모두 갖게 해야 한다. 이 중 도덕적 판단능력을 키우는 데는 의무윤리가, 강한 도덕적 의지를 갖게 하는 데는 덕윤리가 도움을 줄 수 있다. 그리고 전문직의 도덕적 의무가 크다는 점이 전문인의 자기행복추구를 위축시키는 것 아닌가라는 우려는 덕윤리가 해소시켜 줄 수 있다.

이렇게 이 논문에서는 전문직 윤리의 규명과 교육에서 의무윤리와 덕윤리가 어떤 역할을 할 수 있는지를 의료 전문직을 중심으로 개괄하였다. 의무윤리나 덕윤리에 속하는 수많은 이론들 중에서 가장 타당한 이론을 찾아내고, 그 이론을 이용하여 실제로 엄밀하게 전문직 윤리를 구축해 나가는 작업은 앞으로 이루어져야 할 것이다. 그런 과정 중에 ‘높은 도덕적 판단력’와 ‘강한 도덕적 의지’라는 전문직 윤리의 두 과제를 모두 잘 해결할 수 있는 완결된 이론이 의무윤리나 덕윤리의 한 진영에서 발견될 가능성도 배제할 수는 없다. 하지만 이 논문은 그럴 가능성보다는 의무윤리와 덕윤리를 통합해야 비로소 전문직 윤리가 완성될 가능성이 더 크다는 것과, 그러므로 이 둘 모두에서 지혜를 빌리려 하는 것이 현명하다는 것을 보여준다. 비유하자면 이 논문의 의의는 전문직 윤리의 정립을 위해 어떤 보물창고부터 뒤져야 할지 그 문 앞까지 연구자를 데려다 놓는 데 있다.

한국의료윤리학회지 제17권제1호(통권 제39호) : 72-84 ⓒ한국의료윤리학회, 2014년 4월

Korean J Med Ethics 17(1) : 72-84 ⓒ The Korean Society for Medical Ethics, April 2014

The Role of Virtue Ethics in the Study and

Teaching of Medical Professional Ethics

YOU Ho-Jong*

Abstract

This article examines the ethics of duty and virtue ethics in the teaching and study of professional ethics, with a focus on medical professional ethics. Because of the nature of the profession, medical practitioners should have expertise in moral decision-making and a strong moral will. This article argues that the former concept can be investigated and taught effectively in terms of the ethics of duty, whereas the latter concept is better understood in terms of virtue ethics. Additionally, this article describes in more detail the role of virtue ethics in professional ethics, claiming that medical practitioners should strive, not only to meet their moral duties, but also to flourish in their profession. Virtue ethics shows the method for achieving this.

Keywords

ethics of duty, virtue ethics, professional ethics, doctors, ethical judgment, moral will

의료 전문직의 자율성과 자율성 확보를 위한 실천 방안*

다음 단계로 의료의 효율성을 치료에 적용하려는 노력이 필요하다. 우리는 투자한 자원에 대한 결과의 양을 가지고 효율성을 평가한다. 의료 영역 역시 주로 비용에 대한 결과로 효율성을 평가한다. 무엇을 의료의 결과로 삼을 것이냐에 따라 의료의 효율성 평가는 달라지며, 결과를 얻기 위해서는 치료로 인한 이익과 해를 함께 고려해야 하기 때문에 의료에서의 효율성 평가는 쉽지 않다. 비록 효율성 산출이 어렵다 하더라도, 의료 자원이 필요한 곳에 제대로 사용되도록 하기 위해서 의료의 효율성 평가는 필수적인 작업이다. 다행히 효율성 평가에 이용할 수 있는 장애보정생년(disability adjusted life year), 활동장애가 없는 건강여명(disability free life ex­pectancy), 질보정생활년(quality adjusted life year) 등 사망 및 상병수준을 포괄하는 여러 가지 지표들이 개발되어 있다.18) 의료 전문가들은 이러한 지표들의 결과를 치료에 적용하며, 의료정책을 세우는 데에 이용할 수 있도록 자료를 제공해 줄 수 있어야 한다. 의료의 효율성을 산출하는 작업은 치료자의 역할이라기보다는 연구자의 역할에 가깝다. 하지만 이것을 치료자인 의사에게 요구하는 것은 치료자가 가장 정확히 의료의 결과를 평가할 수 있기 때문이다. 의학적 결과뿐만 아니라 그 결과에 대해 환자들이 생각하는 이익과 해의 정도를 알 수 있는 사람이 치료자이기 때문이다.

의료의 효율성에 대한 결과는 주로 보건의료 자원의 분배에 이용되며, 개별 환자의 치료에 적용하는 데에는 한계가 있다. 임상 사례마다 환자의 질병 정도가 다르며, 추구하는 의료의 방향과 결과가 다양하고, 그에 따라 이익과 해의 평가가 달라질 수 있기 때문이다. 개별 환자의 치료에서 의사가 의료의 효율성을 위해 행동할 수 있는 것은 최소한의 기본적인 돌봄을 제공하되 환자에게 무익한 치료가 시행되지 않도록 하는 것이다. 의사들은 같은 진단을 확인하기 위해 중복하여 시행하는 검사는 없는지, 불필요한 약이나 처치를 제공하고 있지는 않은지 점검해야 한다. 환자 질병의 중증도, 위급도, 회복 가능성 여부에 따라 환자가 적절한 의료 기관에서 치료를 받을 수 있도록 하는 것도 의사들이 임상에서 취할 수 있는 의료의 효율성을 높이는 행동이 될 수 있다.

다양한 자율성에 대한 이론들에서 행위자(agency)와 자유(liberty)는 공통적으로 지목되는 자율성의 핵심 요건이다.19) 

• 행위자는 의도적으로 행동할 수 있는 역량을 갖춰야 하며, 자유란 외부의 영향으로부터 독립적일 수 있어야 한다는 것이다. 

• 사람들은 행위자의 판단과 행동이 타인과 사회에 적어도 해를 끼치지 않을 것이라는 전제하에 행위자에게 자유를 허용한다. 

전문직에게 허용되는 자율성은 사회가 전문가에게 자신의 재량을 발휘할 수 있는 기회를 줄 때 발휘할 수 있는 것으로, 이는 그 직업의 결과가 공동체에 이익이 되어야 가능한 것이다. 즉, 의료 전문직의 경우 자율성을 주장하기 위해서 의사의 행위는 환자에게 이익이 되고, 사회적 선에 보탬이 될 수 있어야 한다. 하지만 의료에 다양한 이해관계가 얽히면서 의사들은 선택의 어려 움을 겪으며, 선택한 결과에 대해 비난을 받기도 한다. 이러한 상황에서 앞서 제시한 세 가지 기준-근거바탕의학, 의료의 목적, 의료 효율성-은 복잡해진 의학적 의사결정에서 의사들의 판단을 정당화할 수 있는 근거로 작용할 수 있다.

근거바탕의학, 의료의 목적을 고려하는 행위는 무엇보다도 환자에게 가해질 수 있는 해를 최소화하며, 이익을 주고, 의사들이 치료자의 역할을 제대로 수행하는 데 중요한 기준으로 작용한다. 의료의 효율성 고려는 제한된 자원을 가장 의미 있게 사용할 수 있는 방법을 찾는 노력으로서 관리자의 역할을 대변하며, 중복된 검사나 치료가 행해지지 않도록 예방함으로써 의료행위에서 환자에게 가해지는 해를 줄일 수 있다. 또한 개별 환자를 치료하는 데 있어 근거바탕의학, 의료의 목적, 의료 효율성 고려를 통해 정당화된 판단은 자율성의 중요한 요건이 되는 행위자의 역량을 보장해 줄 수 있다.

하지만 행위자의 역량, 능력이 증명되었다 하더라도 공동체가 이를 인정해 주지 않는다면 자율성은 보장될 수 없다. 자율성의 중요한 요건인 자유는 외부의 영향으로부터 독립적일 수 있게 누군가가 행위자의 활동을 보장해 주어야 가능한 것이다. 마찬가지로 전문직의 자율성이 보장되기 위해서는 사회가 고유의 전문성을 존중해 주어야 한다. 전문성에 대한 사회적 존중은 전문직을 가진 사람을 높게 평가한다는 의미가 아니다. 이것은 전문직의 역할을 인정하고, 사회적으로 그 역할을 잘 감당할 수 있도록 환경을 조성해 주는 것이다. 의료의 영역에서 전문성 존중은 의사가 개별 환자를 치료하고, 보건 정책을 수립하는 데에 자신의 전문성을 잘 발휘하여 환자와 사회에 도움이 되도록 하는 데 있다. 의사들의 전문성이 환자와 사회에 도움을 주며, 사회가 그 전문성을 존중해 줄 때, 의료 전문직의 자율성은 확보될 수 있다.

의료 전문직의 자율성을 확보하기 위해서는 전문성에 대한 사회적 존중이 무엇보다도 중요하며, 이를 위해 의사들은 환자와 사회로부터 신뢰를 얻어야 한다. 환자 치료에 있어 근거바탕의학, 의료의 목표, 의료 효율성의 고려는 신뢰를 얻고 자율성을 보장받기 위해 의사들이 갖추어야 하는 중요한 기준이자 역량이다. 하지만 현실의 의료 환경에서 이 기준의 적용에 몇 가지 제약점이 있다.

• 첫째는 근거중심의학, 의료의 목표를 추구하는 의사 결정이 제3지불자와의 갈등을 증폭시킬 수 있으며, 의료의 효율성 고려가 환자와의 갈등을 야기할 수 있다는 것이다. 하루가 다르게 새로운 기기, 기술이 등장하는 시점에서 제도의 개선은 의료 기술의 발전 속도를 따라갈 수 없으며, 상승하는 의료비용을 한정된 보건의료 자원으로 감당하기는 벅차다. 반면 의료 이용자는 가능하면 새롭고 효과적인 최첨단의 의료 기술의 혜택을 받기 원한다. 의사들은 이러한 충돌하는 욕구들 사이에서 접점을 찾고, 각 당사자를 설득할 수 있어야 한다.

• 둘째로 제도적인 제약점이 있다. 제3지불자의 등장뿐 아니라 의료 제도, 의료의 산업화, 상업화 등이 모두 의료 전문가의 역할과 역량에 큰 영향을 주고 있다. 우리나라 대부분의 병원은 민간 의료 기관으로 첨단 의료 기기와 최신의 의료 기술을 유지하여 경쟁적으로 환자를 유치하려한다. 반면, 정부는 의료비를 낮추기 위해 지나친 저수가 정책을 시행하고 있다. 이러한 모순적인 현실에서 근거중심의학, 의료의 목표, 의료 효율성을 고려한 의사들의 선택은 병원 정책과도, 정부 정책과도 상충하게 된다. 많은 환자를 보고, 많은 검사를 시행하며, 때로 고비용의 치료를 해야 만이 병원을 유지할 수 있는 상황에서 기준에 따른 치료를 고수하기는 쉽지 않다. 하지만 이면의 제도적 결함보다는 의사들의 과도한 의료 행위가 표면적으로 드러나면서 의사들은 사회적 신뢰를 잃고, 자율적인 행위자로서의 자격을 인정받지 못하게 되었다. 신뢰를 잃은 의사는 환자와 제3지불자 사이의 계약관계, 그리고 환자 치료라는 의료의 본질과 상업화된 의료 사이에서 중재자의 역할을 담당하지 못하며, 이는 다시 의사들의 신뢰를 악화시키는 요인이 된다. 즉, 의사들이 과학적 근거를 가지고, 설정된 의료의 목표에 맞게 효율성을 고려하며 개별 환자를 치료하기 위해서는 전문성에 대한 사회적인 지지와 제도적인 뒷받침이 있어야 한다.

• 셋째로 의료자원의 유한성을 인식하고, 공적자금의 이용에 대한 향상된 시민 의식이 필요하다. 단지 자신에게 경제적 부담이 되지 않는다는 이유로 같은 증상으로 여러 병원을 다니며, 필요 이상의 검사와 치료를 요구하는 환자들의 태도와 더 많은 이윤을 남기고 환자를 끌기 위해 고가의 검사와 치료를 제공하는 의사들의 태도는 모두 필요한 곳에 의료자원이 이용되는 것을 방해한다. 이것은 의료 전문직의 자율성을 확립하는 데 어려움을 줄 뿐만 아니라 치료 기준에 따라 환자를 치료하는 의사들을 도태시키는 결과를 낳는다. 전문직의 자율성의 확립은 그 직업에 종사하는 사람들의 노력과 함께 전문성을 인정하는 제도와 높은 시민 의식이 함께 뒷받침되어야 가능한 것이다.

III. 결론

환자-의사 계약관계에서 사회는 의사들이 환자에게 선행의 의무를 다할 것이라는 전제하에 외압에서 자유롭게 진료할 수 있도록 의사들에게 자율성을 보장해 주었다. 하지만 20세기 이후 자율성은 의사들의 신뢰도 상실, 환자의 권리 증대, 제3지불자의 등장으로 위기를 겪게 되었다. 환자의 자율성이 의사의 자율성으로 표현되는 선행의 의무에 앞서게 되었고, 제3지불자의 권한이 환자와 의사 사이에 협의된 의료를 통제하는 범위까지 확대된 것이다. 이러한 환자와 제3지불자의 권한 강화는 환자-의사-제3지불자 사이에 다양한 갈등을 야기하였다. 환자는 최선의 치료를 원하며, 제3지불자는 보험범위 내에서 최소의 치료를 제공하려 하기 때문이다.

의사는 환자와 제3지불자를 직접 대면하는 당사자로서 둘 사이의 갈등을 다루어야 하는 입장에 처해 있다. 의사는 갈등 상황에서 환자와 제3지불자의 입장을 충분히 고려하여 합리적인 판단을 내려야 하며, 환자와 제3지불자는 이러한 의사의 판단을 존중해 주어야 한다. 즉, 환자-의사-제3지불자 계약관계에서 의료 전문직의 자율성은 삼자 사이에 발생하는 갈등을 해결하기 위한 의사의 숙고된 판단을 존중해 주는 것이라 할 수 있다. 의사의 숙고된 판단은 환자와 제3지불자의 입장에서 환자의 자율성 존중, 선행의 의무, 분배정의의 원칙을 고려해야 하며, 의사의 이익이 아닌 환자와 제3지불자의 이익을 반영해야 한다.

환자-의사-제3지불자 사이에 갈등 해결을 위한 의사의 숙고된 판단은 의사의 치료자와 관리자 역할의 실천과 밀접히 관련된다. 단적으로 치료자는 환자의 역할을, 관리자는 제3지불자의 역할을 반영한다고 할 수 있기 때문이다. 즉, 환자 치료에서 의료윤리의 원칙하에 이 두 역할을 조화롭게 수행하는 것은 의사들의 자율성 확보에 중요하다. 하지만 식별 가능한 환자를 치료해야 하는 의사에게 제3지불자의 입장을 고려한 관리자의 역할을 적용하는 것은 쉽지 않다. 이 논문에서는 이러한 어려움에 처해있는 의사들 에게 근거바탕의학, 치료의 목적, 의료의 효율성을 기준으로 개별 환자를 치료할 것을 제안한다. 이러한 기준은 의사가 개별 환자를 치료할 때에 환자와 제3지불자의 주장을 조율하고, 치료자와 관리자 역할을 조화롭게 수행할 수 있도록 도움을 줄 것이다.

우리나라의 전 국민 의료보험은 약 30년이라는 단기간에 완성되었다. 덕분에 우리나라의 의료 접근성과 국민 전체의 건강수준은 짧은 기간 동안 놀랍게 향상되었다. 하지만 이렇게 빠른 전 국민 의료보험의 완성 이면에는 저부담-저급여-저수가의 구조적 불합리성이 자리하고 있다.20) 의사들이 자비를 투자하여 병원을 세우고, 의료행위를 한 것에 대해, 정부가 치료로 발생한 비용을 저수가, 저급여로 제한하고 간섭했던 것이다. 하지만 이러한 시스템의 불합리성은 의료자원의 효율적 사용을 유도하기보다는 오히려 박리다매식의 진료, 과잉진료, 부당진료 등의 의료의 왜곡을 조장하였다. 이러한 상황에서 의료 프로페셔널리즘의 강조는 때로 부당하게까지 느껴지며, 의료 전문가의 자율성 확보는 불가능한 것처럼 보인다.

의사들이 아무리 훌륭한 갈등의 해결책을 제시한다 하더라도 이를 환자나 제3지불자, 사회가 존중하지 않는다면 의료 전문직의 자율성은 보장받을 수 없다. 즉, 의사 집단에 대한 사회의 신뢰와 전문가 집단에 대한 존중이 있어야만 자율성의 확보가 가능한 것이다. 지금까지 정부나 제3지불자는 시스템의 문제에서 야기된 의료의 왜곡을 의사의 전문직업성의 부재로 돌리며, 의료 전문직의 자율성을 제한해 왔다. 의료 전문직의 자율성이 궁극적으로 사회에 이익이 되는 것이라면, 의료에서 발생하는 문제를 의사들의 탓으로 돌리는 것은 적절한 문제 해결 방식이 되지 못한다. 실제 많은 문제들이 의료 제도의 불합리한 구조에서 비롯되었으며, 제3지불자는 제도의 문제에서 발생된 결과에서 자유로울 수 없다. 제3지불자는 시스템의 불합리성과 불완전성을 보완하는 차원에서라도 새롭게 제시된 의료 전문직의 자율성을 보장해 줄 수 있어야 한다. 의사는 환자와 제3자의 입장을 충분히 고려하여 합리적인 판단을 제시하도록 노력해야 하며, 사회에 이익이 되는 판단을 통해 사회의 신뢰를 얻을 수 있도록 노력해야 한다. 이러한 의사의 숙고된 판단이 의료제도에 반영된다면, 이는 환자와 사회 모두에 이익이 될 것이다.

한국의료윤리학회지 제16권제2호(통권 제37호) : 159-173 ⓒ한국의료윤리학회, 2013년 8월

Korean J Med Ethics 16(2) : 159-173 ⓒ The Korean Society for Medical Ethics, August 2013

Autonomy in the Medical Profession and the Practice

in Ensuring Respect for Their Professional Autonomy*

KIM Do-Kyong**, KWON Ivo***

Abstract

Physician autonomy and medical professionalism have been changing ever since the patient-physician medical relationship was changed to patient-physician-third-party payer medical relationships. Until now, physician autonomy has meant that physicians should have complete freedom to provide the best treatments for their patients, without external constraints, but ever since medical insurance was introduced, medical decisions have been controlled by the third-party payers, and many conflicts have emerged in the patient-physician-third-party payer medical relationships. The concept of physician autonomy thus has to be changed. That is, the society should respect the rational and deliberated decisions of the physicians to resolve the conflicts between their patients and the third-party payers beyond the obligation of beneficence towards the patients. To mediate between their patients and the third-party payers, the physicians should carry out two roles - as healer and as manager - and should adjust the different applicable principles, such as patient autonomy, beneficence, and justice. The physicians have to be well acquainted with such principles and should make the appropriate decisions so as to gain social trust. To help resolve the conflicts between the patients and the third-party payers, the physicians should effectively carry out their roles as healer and manager by considering evidence-based practice, the treatment goal, and cost-effectiveness in their clinical practice. These criteria can help the physicians make reasonable and well-deliberated decisions in relation to their just provision of medical care for their individual patients.

Keywords

professional autonomy, third party payer, manager, evidence-based practice, care goals, cost effectiveness

한국에서 의료전문직의 개념과 논의

강윤식*

I. 서 론

2005년 10월 10일 자로 대법관을 퇴임한 유지 담 판사의 퇴임사 중 몇 구절을 인용하면서 논의를 시작하려고 한다. 이 글에서 나오는 반성과 성찰이 의사들의 전문직 논의와 관련하여 시사하는 바가 있 다고 생각하기 때문이다.

“사건 당사자들의 입장을 깊이 헤아려서 그 들의 주장을 충분히 들어주며 신속하고 공정하 게 결론을 내려 주는 것은 국민에게 봉사하는 법관으로서 마땅히 해야 할 덕목(德目)임에도 불구하고 당사자가 주장하는 말을 자세히 듣거 나 써낸 글을 끝까지 읽는 것을 가지고도 마치 시혜적(施惠的)인 일을 하는 것으로 착각하기 도 했습니다.”

“법관의 권위는 그 법대 아래에 내려가서 재 판을 받고 있는 사건 당사자의 발을 씻겨주는 심정으로 그들의 답답함을 풀어주려고 정성을 다함으로써 자연스럽게 따라오는 것임에도 불 구하고, 법관의 권위는 무조건 지켜져야 하고 법관은 국민으로부터 당연히 존경과 신뢰를 받 아야 한다고 강변하기도 했습니다.”

“사법부에 대한 경청할 만한 비평을 겸허히 받아들여야 할 때 이를 외면한 채‘사법권 독 립’이라든지‘재판의 권위’라는 등의 명분으로 사법부의 집단이익을 꾀하려는 것으로 비쳐질 우려가 있는 움직임에도 냉정한 판단을 유보 (留保)한 채 그냥 동조하고 싶어 했다는 것입니 다.”1)

한국 사회에서 국민들에게 비쳐지는 의사들의 이미지 중 대표적으로 부정적인 것은 권위적이라는 것과 자신들의 집단이익에만 관심을 갖는다는 것이 다. 이러한 평가는 법조인들에게도 예외가 아닌 듯 유지담 판사의 글에는 대중에 대한 봉사를 본분으로 하는 법관이 자신의 권위와 이익에만 집착하지는 않 았는가 하는 반성이 드러나고 있고, 역설적으로 전 문직에게 요구되는 가장 중요한 덕목은 대중에 대한 봉사와 공공의 이익 추구임을 잘 보여주고 있다.

많은 논란이 있지만, 아직도 한국 사회에서 의사 는 경제적 수준에서나 사회적 지위에서 여타의 직업 들에 비해 높은 위치에 있다. 직업 자율성이나 의료 영역에 대한 전문적 지배라는 측면에서 본다면 의사 는 대표적인 전문직으로 분류되기에 전혀 부족함이 없는 것도 사실이다. 의사들 스스로도 의사는 의료 에 대한 유일한 전문가이며 이에 걸맞은 수준의 사 회적인 대우를 받기에 합당하다고 여긴다. 그럼에도 불구하고, 의사들 사이에서는 의사라는 직업이 전문 직으로서의 위기에 봉착해 있다는 인식이 널리 퍼져 있고, 정부와 대중으로부터 자신의 직업에 걸맞는 대우를 받지 못하고 있다는 불만감이 팽배해 있다. 의약분업이 있었던 2000년 이후에 의사의 전문성 에 대한 논의가 활발히 이루어지고, 의학교육에서 프로페셔널리즘에 대한 강조가 두드러진 것도 뒤집 어 보면 전문직으로서 의사의 위상에 대한 위기의식 이 그만큼 널리 유포되었기 때문이라고 할 수 있다.

이 글에서는 전문직, 특히 의료전문직의 개념과 특성들을 살펴보고 오늘 그러한 내용이 어떤 의미가 있는지를 함께 모색해 보고자 한다.2)

II. 본론`-`의료전문직

어떤 직업이 일반적인 직업(Occupation)과 구 분되는 전문직(Profession)이냐에 대해서는 사람마 다 다양한 견해가 있겠지만 일반적으로는 이론적이 고 체계적 지식과 기술, 그 직업만의 직업결사와 직 업윤리, 봉사지향적 직무 특성, 그리고 높은 직업 자 율성 등을 가진 일련의 직업군을 전문직으로 지칭한 다고 할 수 있다. 서구 사회에서는 전통적으로 교사 와 법률가가 그러한 직업이었고 의사가 전문직으로 인정받기 시작한 것은 19세기 이후라고 볼 수 있다.

• 의료사회학자인 Cockerham은 소명의식을 바탕 으로 하여 환자에게 고도의 수준을 갖는 의학 지식 과 기술을 제공하는 전문집단이 의료전문직이라고 정의하였고,3)

• Goode는 추상적 지식에 대한 장기 간의 훈련, 서비스 제공을 목적으로 하는 노동을 전 문직의 두 가지 핵심적인 특징으로 제시하였다.4)

전문직으로서의 의사 지위에 대해서는 이론적으 로 몇 가지 다른 관점이 존재한다.

먼저 구조기능주의적인 관점에서는 의료전문직이 사회적인 요구에 의해서 발생하는 것으로 파악된 다. 

• 질병이라고 하는 사회적 일탈(deviance)은 어떤 사회에서든 존재하며 사회가 발전함에 따라서 질병 도 필연적으로 다양하고 복잡하게 발생할 수밖에 없 는 만큼, 원활한 사회의 운영을 위해서는 이를 체계 적으로 관리해야 할 필요가 있다. 또한 이를 위해서 는 전문적인 지식과 기술이 필요하며, 질병의 관리 를 위해서 특별히 훈련받은 의료전문직은 사회적으 로 핵심적인 기능을 수행하게 되는 것이다. 따라서 이렇게 중요한 역할을 감당하는 의사는 이미 사회에 의해서 어느 정도 특권적인 지위를 부여받으며, 환 자의 통제에 있어서 일정한 정도의 지배력을 행사함 이 온당하다고 파악하는 것이다. 기능주의적 관점에 의한다면 의학 지식 자체가 이미 의료전문직의 정당 성을 담보하고 있다고 할 수 있다.

반면 갈등론적 관점에서는 의학 지식 자체보다 는 이러한 지식이 사회적으로 구성되는 방식에 의하 여 의료전문직의 사회적인 지위가 결정된다고 본다. 

• 즉 의학 지식과 그 수행자들이 사회적으로 어떻게 받아들여지며 자신의 역할에 대해서 어떤 사회적인 설득을 이루어내느냐가 전문직의 사회적인 지위 결 정에 더 중요하다. 이런 관점에서는 지식 자체의 소 유와 실행 여부보다는 그러한 지식을 가진 집단이 다른 사회적 집단과의 관계 속에서 자신의 지위를 인정받는 정치적인 과정이 더 중요시된다.5)

• 기능론적인 관점에서 본다면 한국 의사의 프로 페셔널리즘에 대한 위기 논란은 사회 자체의 미성숙 에서 일정 부분 기인한다고 할 수 있다. 의료전문직 이 적절한 사회적인 지위를 유지하고 자신의 업무를 수행하기에는 한국 사회의 성숙 정도가 낮아서 이를 받아들일 수가 없다고 파악하는 것이다. 

• 하지만, 갈 등론적 입장에서 본다면 한국 의사들이 자신의 직업 적 전문성을 충분히 인정받지 못하고 전문직으로서 의 지위에서 위기를 경험하는 것은 사회적 설득 과 정의 부족과 그에 따른 전문적 지배의 미흡함에 그 원인이 있다고 할 수 있다. 의사들이 자신의 의학 지 식과 그 지식을 사용하여 행하는 업무의 중요성을 대중들에게 충분히 설득해내지 못함으로써 이에 걸 맞은 사회적인 지위를 획득하지 못했다고 보는 것 이다.

저자는 이 두 가지 관점 모두가 현재 한국 의사 들의 위기의식과 의사 지위의 위기를 설명하는데 부 분적인 유용함을 가진다고 생각한다. 이에 대해서는 결론 부분에서 다시 이야기하기로 하고, 의료전문직 의 특성과 변화에 대한 논의를 좀 더 진행하고자 한다.

앞서 Goode가 이야기했던 전문직의 두 가지 핵 심적인 특성 즉, 전문적 지식의 소유를 위한 훈련과 서비스 지향적 업무로 인해 전문직은 다양한 파생적 인 특성을 지니게 된다. 자체적인 훈련기준의 설정, 심오한 성인사회화 과정, 면허제도의 성립, 전문직 성원 스스로에 의해 관리되는 면허와 자격부여, 사 회적 통제로부터의 자율성, 자체적인 직업결사체의 조직, 높은 직업윤리와 직업자부심 등이 그러한 특 성이다.6) 성숙한 전문직은 이러한 특성들을 모두 갖고 있으며, 대중들에게도 이를 인정받는다.

이러한 전문직의 특성은 다시 구조적 요건과 태도적 요건으로 구분해 볼 수 있다.7) 

• 교육제도, 자격 의 부여, 전문적인 조직과 윤리 강령 등은 구조적 요 건이라고 할 수 있는 것으로서 일정한 제도적인 형 태를 갖추고 있어서 객관적인 확인이 용이한 반면에 

• 직업윤리나 소명감과 같은 태도적 요건은 내적이고 주관적인 것으로 직업 구성원들의 인식에 대한 조사 를 통해서만 알 수 있는 것들이다. 

• 의과대학 졸업자 만이 응시할 수 있는 국가시험 제도에 의한 의사 면 허의 독점적인 부여, 의과대학을 통한 구성원의 공 식적인 충원구조, 전문직 결사이자 이익단체로서 의 사협회의 존재, 전문의 제도의 정착 등 구조적인 측 면에서 한국 의사들은 전문직의 특성을 비교적 확고 하게 가지고 있는 것으로 보인다. 

• 하지만, 윤리의식, 직업 자부심과 만족도, 소명감과 봉사 정신 등 태도적인 요건에서는 그 구성이 구조적 요인만큼 정착되 었는지 단언하기 어렵다.8)

한국에서 의사들은 전문직으로서의 구조적인 요 건을 확립하고 있으며 높은 소득 수준 등에서 전형 적인 전문직으로 인식되지만, 사회적인 신뢰도나 직 업윤리의 측면에서는 국민들이 기대하는 바에 미치  지 못하는 측면이 많으며,9) 이러한 사회적인 인식 은 2000년 의약분업 사태 이후로 지난 10여년간 오 히려 심화되고 있는 것처럼 보인다. 다시 말하면 의료전문직의 구조적 요인은 비교적 확고하게 정착되 었다고 할 수 있지만, 이를 뒷받침하는 태도적 요인 들은 그만큼 확고하지 못했고 의약분업 사태를 계기 로 의료전문직에 대한 사회적인 비난과 관심이 표면 화되면서 의사들 내부에서는 의료전문직의 위기에 대한 인식이 광범위하게 형성되어 있는 상황이라고 할 수 있다.

의료전문직의 위기와 관련해서는 여러 가지 설 명이 가능하다. 

• 자연과학적 논리에 근거하여 이루어 진 생의학적 모델과, 이에 기반하는 의학 교육에 필 연적으로 따를 수밖에 없는 사회적, 인문적 인식의 미비는 의학 내부의 지식 논리에 의한 것이고,10) 

• 사회구조의 전반적인 탈전문화, 컴퓨터와 인터넷의 확산으로 인해 지식의 독점이 희석되는 점 등은 사회 구조 전반의 변화와 연결되며,11) 

• 짧고 압축적인 근대화 과정에서 대사회적 설득과 타협을 통한 집단 자율성의 획득이 부재한 채 의료전문직 자체가 국가 에 의해 하향적으로 조직되어 온 것은 우리나라의 역사적 경험과 관련되는 원인이라고 할 수 있다.12)

일제 강점기 이후 근대국가가 형성되는 과정에 서 별다른 사회적인 설득이 필요없이 전문직으로 자 리잡는 데 필요한 여러 가지 요건들을 외부적으로 수여받아 온 한국 의료전문직의 특수한 경험은, 자 체적인 직업윤리의 형성, 전문적인 교육과정의 성 립, 혹독하다고 할 정도의 내부 징계 과정 등을 통해 높은 전문가적 신뢰를 획득해 온 유럽이나 미국의 경험과 대비된다. 공과(功過)에 대한 많은 논란이 있 지만, 1901년에 발표된 플렉스너 보고서 이후 의과 대학의 자체 조정 과정이나 징계 사유가 존재하는 의사들에 대한 과감한 제재를 통해 전문가적 자율성 을 공고히 해 온 미국과는 달리, 한국 의사들의 경우 는 자기 집단의 이익을 주장해 온 경험 외에 스스로 자율 규제를 통해 국민들에게 의사집단의 전문가적 윤리수준을 증명해 본 경험이 거의 없다.13)

높은 직업 자부심과 낮은 윤리의식, 집단 이익에 대한 민감한 반응에 비해 부족한 대사회적 접촉면과 정치력의 미숙, 직업 정체성에 대한 혼란과 장래에 대한 불안감14)으로 대변되는 전문직 인식의 위기 상황이 지금까지의 논의를 기반으로 거칠게 규정한 현재 우리나라 의사들의 대체적인 현실이다.

한국 의사들은 안팎으로 위기에 처해 있는 것이 분명해 보인다. 사회적인 신뢰를 얻지 못한 채 언론 과 시민 사회의 거센 도전을 받고 있으며, 내부적으 로도 전문직 의식의 미비로 인한 정체성 확립의 혼 란 등을 겪고 있기 때문이다. 그러나 저자는 이것이 한국 의사들의 프로페셔널리즘에 대한 절대적인 위 기만은 아니라고 생각한다. 결론부터 이야기하자면 한국 사회는 이제 형식적, 절차적 수준의 민주주의 를 지나서 내용적, 실제적인 수준의 시장경제와 시 민 민주주의 사회로의 이행을 겪고 있으며, 그에 따 른 다양한 혼란과 논쟁을 경험하고 있다. 그 이전 시 대에는 당연한 특권으로 여겨지던 많은 사회적인 기 득권들이 지금은 공론(公論)의 장에서 정당성에 대 한 추궁을 당하고 있다. 의사들도 여기에서 예외가 될 수 없다. 이런 관점에서 본다면 현재의 의료전문 직 위기는 위기라기보다는 시대적 요구에 따른 재정 립에 더 가깝다는 것이 저자의 견해이다. 물론 이러 한 도전을 잘 넘기지 못하면 진정한 위기가 닥칠 수 도 있겠지만, 한국 사회의 여타 부문과 마찬가지로 의사들은 지금 질적으로 새로운 변화를 모색하지 않 으면 안 될 시기를 맞고 있다고 해석할 수도 있는 것 이다.

III. 결어`-`한국의료전문직에 대한 활발한 논의를 기대하며

의사들은 의료에 대한 전문가라는 말들을 곧잘 한다. 맞는 말이다. 의료지식의 구성과 그 수행에 대 해서 의사보다 잘 아는 직업은 없다. 하지만, 생의학 적인 의료지식이 곧바로 사회적인 관계 속에서 의료 가 갖는 의미에 대한 이해나 의료의 사회적인 역할 과 책임에 대한 성찰로 이어지지는 않는다. 기능적 전문의료인이 곧바로 의료전문직으로 여겨져서는 안 된다는 뜻이다. 그럼에도 불구하고, 종종 의사들은 이 두 가지 차원을 혼동한다. 임상적 장면에서는 의사가 모든 결정의 권위자이며 전문가이지만, 사회 적인 관계망에서 의료와 의사의 역할과 의미에 대해 서는 생의학적인 지식만으로 이해하거나 해석하기 가 곤란하다. 어떻게 보면 의료의 사회적인 성격이 나 역할에 대한 의사들의 평균적인 이해는 일반인들 에 비해 더 나을 것이 없다고 할 수도 있다. 이 간격 을 어떻게 메울 것인가?

• 기능론적인 관점에서 의료전문직의 위기는 사회 구조의 미성숙으로 파악할 수 있다고 했다. 권위적, 비민주적인 시대에 의료전문직에 대한 사회적인 비 판이 크지 않았던 것은 우리 사회가 그만큼 성숙하 지 못했던 때문이라고 생각한다. 다시 말하면 의료 전문직이 자신의 역할을 충실히 수행하여 국민적인 신뢰를 쌓았기 때문에 지금과 같은 비판이 없었던 것이 아니라, 모든 것이 획일적이고 중앙집중적으로 결정되던 시대, 다양성과 상반된 가치에 대한 자유 로운 발언이 차단당했던 시대에는 의료전문직에 대 해서도 대중적인 불만이나 요구가 공론화되기 어려 운 측면이 있었다. 이것은 비단 의료전문직에만 국 한된 것이 아니라 사회전체에 공통된 것으로, 지금 우리 사회에서 그토록 다양한 위기와 불만들이 표출 되고 있는 것은 역으로 한국 사회가 그만큼 성숙했 음을 증명하는 것이기도 하다.

• 갈등론적 관점을 들어서 말하자면, 한국 사회는 이제 통제와 권위의 시대를 지나갔으므로 전문가 집 단들은 공적인 영역에서 사회적인 설득을 통해서 끊 임없이 전문가적 지배(professional dominance)와 전문가적 자율성에 대한 정당성의 근거를 획득해 나 가야 하며, 이것은 국가나 외부적인 세력에 의해서 전문가 집단에게 저절로 주어지지는 않는다는 것 이다.

따라서 의사라고 하는 자격증만으로 대중적인 권위가 획득되는 시대는 이미 아니며, 의사들은 성 숙한 사회에 적합한 존재 의의를 공론의 장에서 스 스로 증명해 보이면서 전문가적 입지를 쌓아 나가야 만 할 것이다.

전문직은 서비스 지향적 업무와 추상적 지식의 사용을 특성으로 한다고 하였다. 이를 위해서는 다 른 직업에 비해서 훨씬 혹독하고 장기적인 훈련을 거쳐야 하며, 그 결과로 그러한 노력에 상응하는 사 회적인 지위와 보수를 보장받게 된다.15) 저자는 의 사들이 그러한 훈련 과정을 거치는 집단이며, 그러 므로 그러한 노력에 합당한 사회적, 경제적인 대우  를 받아야 한다는데 동의한다. 문제는 의사들이 자 신 존재 의의를 스스로 성찰하고, 그것을 대중들에 게 설득해 냄으로써 의사의 정당한 이익 추구가 사 회 전체의 공적 이익에도 기여함을 보여주는데 성공 하고 있지 못하다는 것이다. 이 지점에서 저자는 왜 의료전문직에 대한 이해, 의료의 사회적 의미에 대 한 이해가 그토록 중요한가 하는 한 근거를 찾을 수 있다고 본다. 생의학에 대한 많은 지식이 의료가 갖 는 사회적 의미에 대한 성찰로 곧바로 이어지지는 않는 것이기에, 의사들에게는 자신의 전문성을 사회 적인 관계망 속에서 파악하고 반성할 수 있는 능력 이 필연적으로 요구된다. 이는 단순히 많은 지식을 익힌다고 해서 얻어지는 것이 아니며, 사회와 의료, 인간과 의학에 대한 성찰적인 교육과 인문학적 훈련 을 통해서만 습득될 수 있다.

위기는 언제나 변화를 의미한다. 지금의 한국 사 회가 근본적인 변화를 요청받는 시기라는 데 동의한 다면, 의료전문직만이 그 흐름에서 예외일 수는 없 다는 데도 동의해야 한다. 앞서 언급하였듯 우리는 지금의 상황을 위기라기보다는 의료전문직에 대한 재정립이 요구되는 시기라고 파악하는 것이 온당하 다. 그 동안의 의학교육과 훈련이 외부적으로 부여 된 권위와 기득권에 대한 보장에 기대어 기능적인 역할을 전달하는 데 중점을 두었다면, 앞으로의 의 학교육은 생의학적 지식만이 아니라 의학의 의미와 의사의 역할에 대해서도 비판적 성찰을 할 수 있으 며, 이를 바탕으로 사회적 접촉면을 확장해 나가는 성숙한 의식을 지닌 의사들을 양성할 수 있어야 한 다. 여기에는 합리적으로 자신의 입장을 설명하고 설득할 수 있는 능력과 더불어서, 엄격한 전문가적 직업윤리의식에 대한 요청이 포함될 것이다.

의료전문직에 대한 논의를 통해서 얻고자 하는 목적은 다양하겠지만, 의사들이 국민들에게 신뢰받 고 이를 통해 온당한 전문가적 지위를 확립하는 것 도 그 하나일 터이다. 이것은 단기적인 처방을 통해 서 얻어질 수 있는 성과가 아니며, 모두의 반성과 노 력을 통해서 이루어야 하는 장기적인 과제라고 할 수 있다. 그러므로 다시 의료에서 전문직의 문제를 고민하지 않을 수 없으며, 어떻게 그 내용과 형식을 채워나가는가가 미래 한국 의사들의 위상에 심대한 영향을 미치게 될 것이다.

한국의료윤리학회지 제13권 제3호(통권 제27호) : 255-261 ⓒ한국의료윤리학회, 2010년 9월

Korean J Med Ethics 13(3) : 255-261 ⓒ The Korean Society for Medical Ethics, September 2010

ISSN 2005-8284

The Concepts and Discussions about Medical Professionalism

in Korea

Yunesik Kang*

Abstract

Many Korean physicians are dissatisfied with their socioeconomic status. While they report

high levels of pride in their chosen profession, Korean physicians tend to have a poor

understanding of ethical issues, weak social skills, confusion about their job identity, and high

levels of anxiety toward the future. These problems are partly addressed by current medical

school curricula, most of which provide students with at least some basic training in medical

ethics. However, this article argues that in order to resolve the aforementioned problems fully,

greater awareness is needed of the concept of medical professionalism. Awareness of the

requirements of medical professionalism would not only assist physicians in their practice of

medicine, but would also help physicians gain greater levels public trust and thereby improve

their standing in society.

keywords

professionalism, structural functionalism, conflict theory, physicians

우리나라 의료윤리교육에 대한 비판적 고찰*

권 복 규**

Ⅰ. 들어가는 말

우리나라 41개 의과대학은 오늘날 어떤 형태로든 의 료윤리를 교육과정에 포함하고 있으며 그 중 37개 대학 은 정규과목으로, 3개 대학은 특강이나 통합강의 형식으 로, 그리고 1개 대학은 세미나 형식으로 이 교육을 실시 하고 있다.1) 그러나 의료윤리교육의 교육 목적과 방법, 효과에 대한 평가에 대해서는 기존의 연구가 별로 없다. 

• 교육 목표에서 참고할 만한 자료로는 

• 2006년 의과대학 학장협의회에서 발행한 <의과대학 학습목표>정도가 있 을 뿐이며2), 

• 교육방법에 대해서는

• 역할극을 사용한 윤리 교육에 관한 권복규 등의 연구3), 

• 의예과 영어시간을 활 용한 교육에 관한 이정구 등의 연구, 

• 딜레마토론을 활용 한 김익중 등의 연구4), 

• 토론회를 활용한 박은경 등의 연 구5) 등이 있다. 

• 의료윤리교육 평가에 대한 연구로는 

• DIT를 활용한 홍성훈의 박사학위 논문6) 및 이미 언급한 김익중 등의 논문이 있다. 

하지만 이들 연구로는 의과대 학이 어떤 교육 목적을 가지고 어떤 방식으로 학생들을 교육해야 하며 장기적으로 교육 효과를 어떻게 검증할지 에 대해서 뚜렷한 해답을 찾기 어렵다. 이미 출간된 대표 적인 교재 2종, 즉 한국의료윤리교육학회가 펴낸 <의과 대학 학습목표에 기초한 의료윤리학>과 한국의학교육연 수원이 펴낸 <임상윤리학>역시 각 주제에 대한 일반적인 기술(description)에 머물러 있고 구체적인 사례에 대한 접근방법은 잘 드러나 있지 않다. 의료윤리 교육의 필요 성에 대해 모든 의과대학이 공감하면서도 효용성에 대해 서는 회의적인 이유 중의 하나가 의료윤리 교육의 이러 한 현실 때문이다. 이 논문에서는 현재 우리나라 의료윤 리 교육의 문제점을 필자의 교육 경험에 비추어 분석하 고, 이를 극복하기 위해 <프로페셔널리즘에 입각한 임상 에서 겪게 되는 흔한 윤리적 갈등의 해결 능력(medical ethics competence) 배양>을 기초의학교육과정(BME) 에서 의료윤리교육의 목적으로 제시하며 이를 위한 구체 적인 방법론을 제안하고자 한다. 

Ⅱ. 본 문

1. 교육 목적

<표 1> 한국의과대학학습목표 중 <의료윤리와 환자의 권리>7)

위 표는 한국의과대학장협의회가 펴내는 <의과대학 학습목표> 중“의료윤리와 환자의 권리”에 대한 내용이 다. 대부분의 내용이“나열한다”, “설명한다”, “정의한 다”와 같은 이른바“행동 기술(behavior description)” 의 형태로 되어있는데 학생들이 이와 같은 내용을 나열 하고, 설명하고, 정의한다고 해서 실제 현장에서 접하는 의료윤리 문제들을 해결해 나갈 수 있을지는 매우 의심 스럽다. 즉 이 학습목표는 의료윤리를 어디까지나“지식 (knowledge)”의 차원에서 바라보고 있으며, 전통적으로 일 컬 어 지 는 의학교육 의 3대 요소 , 즉 지 식 (knowledge)-수기(skill)-태도(attitude)의 차원 중에 서 오로지 지식만을 강조하고 있다. 하지만 알고 있다고 해서 반드시 할 줄 아는 것은 아니라는 명제는 의료윤리 교육에도 역시 적용될 수 있다. 그리고 의료윤리교육에 서 항상 언급되는“태도”의 문제는 이 학습목표에서는 그다지 다루어지고 있지 않다.8)

• 실제로 대부분의 교육현장에서는 의료윤리교육의 목 적이 분명하지 않다.9) 

• 의료윤리 교육은 생명윤리 (bioethics) 교육, 혹은 윤리학 교육과 혼동되고 있으며, 때로는“인문사회의학”혹은“인성교육”과도 혼동된다. 

• 생명윤리의 4원칙, 낙태, 안락사와 같은 주제들은 가장 흔히 다루어지는 학습 내용이지만 이러한 것들이 소위 “윤리적인 의사”를 양성하는 데 어떤 관련이 있는지에 대해서는 뚜렷한 근거가 없다. 

• “인성교육”은 의사학, 의 료윤리, 대화술, 심리학, 행동과학, 철학 등의 과목, 즉 기초의과학이나 임상의학, 혹은 전통적인 예방의학에 해당하지 않는 거의 모든 교과목을 포함하는 것으로 보 고 있는데10) 이러한 과목들이 학생의“인성 함양”에 얼 마나 도움이 되는지를 실제로 보여주는 연구는 거의 없 으며, 또 그러한 교육 효과를 측정하기가 쉬운 일은 아니 다. 

• 그렇기 때문에 의과대학에서의 윤리교육, 혹은“인 성교육”은 효과가 없이 시간만 낭비하는 격이라는 회의 론이 생겨나고 있는 것이다.11)

그러나 엄밀히 말해서“윤리교육”과“인성교육”은 서로 분리될 필요가 있다.

• “ 인성교육”은 의사로서 기본 적으로 갖추어야 할 인격과 품성, 그리고 프로페셔널리 즘12)을 의미하는 것이며 이는 특정 교과목을 통해 양성 될 수 있는 것이 아니라 의과대학의 전체 프로그램, 그 리고 일종의“학습 생태계(learning ecosystem)13)”를 통해 습득되는 것이다. 물론 특정 프로그램을 통해 이 러한 학습 과정을 촉진시킬 수는 있으나 오로지 특정 프로그램을 통해서 학생의“인성”을 계도하기란 불가 능하다. 

• 아울러 의사의 인성이란 의사의 프로페셔널리 즘과 분리될 수 없는 것으로, 일반인의 인성과는 조금 다른 측면이 있다. 즉 의사로서 지켜야 할 기본적인 품 위와 인격, 가치관과 자세를 심어주는 것이 프로페셔널 리즘 교육이다. 지금까지 의사의 프로페셔널리즘에 입 각한 교육은 우리나라에서 거의 이루어지지 않았는데 이는 프로페셔널리즘의 개념 자체가 발달하지 못한 한 국 의사 사회의 한계에서 비롯된 것으로 생각된다.14)

1999년 한국의과대학장협의회가 발간한“21세기 한국 의학교육 계획 : 21세기의 의사상”과 2003년 영국의 General Medical Council이 발간한“Tomorrow’s Doctor : Recommendations on Undergraduate Medical Education”을 비교해보면 이러한 차이를 잘 볼 수 있다(표2).

<표 2> 한국의과대학장협의회“21세기의 의사상”과 GMC “Tomorrow’s Doctor”

한국의과대학장협의회의 <21세기의 의사상>은 의료 윤리와 관련된 제안에서 의료윤리교육을 크게 두 갈래로 파악하고 있다. 

• 하나는 다음과 같은 위 제언의 본문에 나 타난 대로“…… 또한 의학의 발전은 인간 복제, 안락사 등 의학 윤리적인 문제를 가져왔다. 이런 문제는 윤리적 인 차원에서 끝나는 것이 아니라, 법적인 문제로까지 연 관된다. 따라서 의사는 생명윤리에 관한 윤리적·법적 인 문제를 잘 이해하고 숙지해야 한다.”는 내용으로서 의료윤리를 첨단 의학의 발전에 따르는 소위 “생명윤리 문제(bioethical issues)”로 파악하고 있다는 점이다. 

• 두 번째는 의료윤리를 소위 “인성”의 영역에서 파악하고 있 는 것으로서 위 제언에 나타난 바와 같이“환자의 이익 과 생명을 보호하고, 일상생활에서도 높은 도덕관과 윤 리관을 유지해야 한다.”는 것이다. 환자의 이익과 생명 을 보호하는 것은 의사로서 마땅히 준수해야 할 기본적 인 프로페셔널리즘이지만 “일상생활에서도 높은 도덕관 과 윤리관을 유지해야 한다.”는 것은 지나친 요청이며 이와 같은 높은 도덕관과 윤리관을 의과대학 교육을 통 해 달성하기란 기대하기 힘든 일이라는 것이 이 제안의 한계이다. 하지만 이러한 인식은 오늘날 대부분의 의과 대학 의료윤리교육에 있어 지배적인 흐름으로 생각된다.

의료윤리 교육을“생명윤리 교육”과“인성 교육”으로 만 생각한다면 크게 두 가지의 문제가 발생할 수 있다.

• 하나는 “생명윤리”교육을 통해서 임상에서 접하는 여러 갈등사례에 대한 분석과 이해 능력은 증진시킬 수 있지 만, 그 사례에 대해 의사로서 어떻게 접근하여 해결하는 가를 알려주기가 어렵다는 것이다. 그리고 가장 흔하고 일반적인 의료윤리 문제들, 예컨대 환자-의사 관계에서 발생하는 갈등이나 금전적 요인과 결부된 갈등에 대해서 보다는 낙태와 안락사 같은 매우 극한적인 상황에서의 갈등들에게만 초점을 맞추게 되어 자칫하면 교육이 비현 실적이라는 비판을 듣기 쉽다.15) 

• 반면“인성 교육”을 통 해서라면 과연 어떻게 이미 성인이 된 의과대학생들의 “인성”을 높이는가 하는 문제가 발생하는데 성인에게서 몇 시간, 혹은 몇 학점의 교육으로“인성”을 바꿀 수 있 는 프로그램을 만들기란 불가능하기 때문이다.16) 

• 게다 가 의료윤리 문제를“인성”의 차원에서 바라보는 관점은 엉뚱한 결론으로 이어질 우려가 있다. 즉 현재의 의료윤 리 문제는 기성 의사들의“인성”이 문제가 있어서라는 식의 논의와 함께 이상화된“쉬바이처”, 혹은 비현실적 으로 신비화된“허준”등이 의사가 지향해야 할 모델이라 는 결론과 연결되기 쉬운 것이다.17) 그러나 평범한 의대 생을 쉬바이처 박사와 같은 인격으로 변화시킬 수도 없 을뿐더러 그럴 필요도 없을 것이다. 게다가 의과대학생 의“인성 교육”을 논하기 시작한다면 그 교육자는 상당 히 높은 도덕성과 윤리성을 담보하고 있어야 한다는 주 장이 정당성을 갖게 된다. 이런 선입견으로 인해 의과대 학에서 실제 의료윤리를 교육할 담당자를 구하기 어려 운 문제가 발생하며, 전문성보다는 최연장자, 혹은“원 만한 인격자”라고 생각되는 교수들에게 윤리교육을 미 루는 모습이 나타난다. 이 모두가“프로페셔널리즘”과 개인의“인성”, 혹은“도덕성”을 혼동하는 데서 오는 문제들이다.

따라서 의과대학의 의료윤리교육, 즉 기본의학교육 (BME)과정에서 의료윤리교육의 교육 목표는 일반적인 의학교육 목표와 마찬가지로 일차진료의사(primary physician)으로서 갖추어야 할 프로페셔널리즘을 바탕 으로 하여 흔히 접할 수 있는 임상 환경에서의 윤리적 갈 등 사례를 해결할 수 있는 능력(medical ethics competence)을 양성하는 것이 되어야 한다. 또 이는 장 차 졸업후 교육, 혹은 평생교육을 통해 보다 심화된 의료 윤리에 관한 교육을 받을 수 있는 능력과 연계되어야 할 것이다.

2. 효과적인 교육 방법론

의료윤리교육을 어떻게 하느냐에 대해서는 많은 논의 가 있었으며 아직까지 뚜렷한 해답은 나와 있지 않다. 그 러나 교육 목표를 앞에서 논한 대로 의사로서의 “프로페 셔널리즘에 입각한 흔히 접하는 의료 윤리적 문제의 해 결”로 국한한다면 이는 오히려 교육 방법론의 차원에서 쉽게 풀어갈 수 있는 면이 있을 것이다. 현재 우리나라 의료윤리교육 방법론의 혼선은 이렇듯 의료윤리 교육의 목표가 분명하지 못한 데 상당 부분 기인한다. 하지만 교 육 목표를 명료하게 제시한다 해도 이를 달성할 수 있는 가장 효과적인 방법론이 무엇인가에 대해서는 논의를 계 속할 수밖에 없다.

• 현재 우리나라에서 일반적으로 사용되는 의료윤리교 육 방법론은 강의, 소그룹토론, 역할극 등의 학생 활동, 봉사학습 등의 체험 활동, 그리고 일부에서 시도되고 있 는 PBL과 TBL18)을 이용한 윤리교육 등이다.19) 

• 일부 대 학에서는 문학과 예술 등을“의학인문학”,“ 또는 의료인 문학”의 개념으로 인성교육 및 광의의 의료윤리교육과 연결시키기도 한다.20) 

• 미국의 의과대학들에서도 의료윤 리 교육을 위해 토론/논의(84%), 자료 읽기(83%), 에세 이(64%), 강의(64%)와 같은 방법론을 주로 사용하고 있 어서 우리와 큰 차이가 없다.21) 

미국 의과대학의 의료윤 리교육 목적이“의료윤리 문제들과 익숙해지기(77.5%가 채택)”, 혹은“윤리적 판단력과 문제해결능력의 배양 (63.8%)”22)이라고 하더라도 이와 같은 방법론으로 이러 한 교육목적을 달성할 수 있는지는 불분명하다. 물론 어 떤 식으로든 교육을 하면 학생은 해당 주제들과는 친숙 해질 수 있겠으나 이는 마치 의학교육의 목적이“질병 및 의료 행위와 익숙해지기”인 것처럼 받아들이기는 곤 란한 것이다. 또 문제해결능력의 차원에서 본다 해도 강 의, 에세이, 토론, 혹은 자료읽기나 시청각자료의 시청 이 문제해결 능력과 어떻게 연관된다는 것인지 더 자세 한 논의가 필요하다.

“프로페셔널리즘에 입각한 의사가 흔히 접하는 윤리 적 문제의 해결 능력 배양”으로 의료윤리 교육의 목표를 설정했을 경우 이를 교육하기 위해서는 실제로 의사가 윤리적 문제를 어떻게 해결하고 있는지를 생각해볼 필요 가 있다. 일반적으로 윤리적 사안(ethical issue)을 접했 을 때 의사는 다음과 같이 반응할 것이다. 다음 그림은 의사가 윤리적 사안을 접하였을 때 이를 해결해가는 과정과 그 해결에 필요한 능력을 도식적으로 보여준다.23)