패러다임의 전환: 플렉스너에서 역량으로 (Acad Med, 2002)

패러다임의 전환: 플렉스너에서 역량으로 (Acad Med, 2002)

Shifting Paradigms: From Flexner to Competencies

Carol Carraccio, MD, Susan D. Wolfsthal, MD, Robert Englander, MD, MPH,

Kevin Ferentz, MD, and Christine Martin, PhD

20 세기로 접어 들면서 의학 교육에 대한 도전은 플렉스너 혁명의 형태를 취했습니다 .1 1900 년대 초에 저질의 교육 내용과 프로세스에 노출되면 대중의 관심과 관심이 점차 커져서 막대한 개혁을 낳았습니다.

The challenge to medical education at the turn of the 20th century took the form of the Flexnerian revolution.1 Exposure of poor educational content and processes in the early 1900s captured public attention and concern, precipitating a chain of events that led to drastic reform.

현재의 구조 및 프로세스 기반 커리큘럼에서 역량 기반 커리큘럼 및 결과 평가에 이르는 패러다임 전환은 21 세기의 플렉스너 (Flexnerian) 혁명입니다.

The paradigm shift from the current structure- and process-based curriculum to a competency-based curriculum and evaluation of outcomes is the Flexnerian revolution of the 21st century.

검색 전략

SEARCH STRATEGIES

역량을 갖추었다는 것은 무엇을 의미하는가?

What Does It Mean to Be Competent?

그러나 1970 년대부터 의료계에서 역량에 대한 많은 정의가 나왔다 .2-8 그러나 본질적으로 이러한 정의의 합성과 단순화는 우리가 '역량'을 지식, 기술, 태도의 구성 요소 및 개인의 능력으로서의 '역량'을 포함하는 복잡한 일련의 행동으로 설명하게 만들었다 (이 정의는 교육 환경에서 일반적으로 사용되는 언어를 반영하도록 수정되었습니다.)

Many definitions of competency emerged in the medical lit- erature beginning in the 1970s.2–8 Essentially, however, syn- thesis and simplification of these definitions led us to de- scribe ‘‘competency’’ as a complex set of behaviors built on the components of knowledge, skills, attitudes, and ‘‘com- petence’’ as personal ability. (These definitions are adapted to reflect language commonly used in educational settings.)

1970년대와 1980년대에 역량구조의 등장

THE EMERGENCE OF THE COMPETENCY CONSTRUCT IN THE 1970SAND1980S

역량 기반 교육을 정의하는 것 외에도 초기 출판물은 패러다임 전환 및 커리큘럼 개발 과정의 핵심 요소에 중점을 둡니다. 1960 년대와 1970 년대 초반의 문화 환경은 커리큘럼을 심각하게 파 괴하고 기본 성취도를 낮추어 학생 성취도 테스트 및 교실 시험과 같은 교육적 효과에 대한 지표 점수가 하락했습니다. 이러한 점수 하락은 모든 교육 수준에서 최소한의 표준과 성과 역량에 중점을 두어 '기본으로 회귀(back-to-basics)'운동을 촉발시켰다 .9) 동시에 대중은 '직업' '이전에는 소비주의가 없었다. 공중 보건 지도자들은 또한 역량 기반 훈련을 요구하고, 실무 환경의 맥락에서 역량을 강조함으로써 인구의 요구를 처리 할 수있는 인력을 모색했다 .10 미국 영양사 협회 (DDA) 11 및 주 교육위원회 일리노이 주립 대학 고등 교육 기관 (University of Illinois of Highest Education of Illinois)은이 운동에 일찌감치 동참하여 가이드 라인을 수립하고 그들이 운영하는 교육 기관에서의 패러다임 전환에 대한 명령을 내 렸습니다.

In addition to defining competency-based education, early publications focused on the forces behind the paradigm shift and the process of curriculum development. The cultural cli- mate of the 1960s and early 1970s caused a significant frag- mentation of curricula and a de-emphasis on basic skills, with a concomitant decline in scores of indicators of edu- cational effectiveness such as Student Achievement Tests and classroom examinations. This deterioration in scores prompted a ‘‘back-to-basics’’ movement with emphasis on minimum standards and performance competencies at all ed- ucational levels.9 At the same time, the public demanded increased competence, even in the ‘‘professions’’ previously immune to consumerism. Public health leaders also called for competency-based training, and sought a workforce equipped to handle the population’s needs by emphasizing competence in the context of the practice setting.10 Profes- sional organizations, such as the American Dietetic Associ- ation11 and the State Board of Higher Education of the Uni- versity of Illinois, joined this movement early, establishing guidelines and even edicts for the paradigm shift in the ed- ucational institutions over which they presided.12

역량 기반 교육이 발전할 맥락에서 무대를 마련한 교육 과정 설계에 대한 단계적 접근 방식은 문헌 전체에서 일관된 주제로 떠올랐다. 네 단계는 

(1) 역량 확인, 

(2) 역량 구성 요소 및 성능 수준 결정, 

(3) 역량 평가, 

(4) 프로세스의 전반적인 평가입니다. 

Having set the stage for the context in which compe- tency-based education developed, the stepwise approach to curricular design emerged as a consistent theme throughout the literature. The four steps are 

(1) competency identifi- cation, 

(2) determination of competency components and performance levels, 

(3) competency evaluation, and 

(4) overall assessment of the process. 

역량을 식별 할 수있는 가능한 방법 (1 단계)은 개별 전문가의 합의를 사용하는 델파이 기법 18)과 그룹의 의견에 의존하는 명목상 그룹 기법 19)을 포함한다. 업무 분석 : 연구원이 일정 기간 동안 모든 활동을 문서화하기 위해 의사와 동행합니다. 자격을 갖춘 종사자가 좋은 또는 나쁜 사안을 반영하는 관찰 된 사건을 묘사하는 중요 인시던트 조사 10,19; 스타 퍼포먼스가 훌륭한 의사의 중요한 임상 상황과 특성을 묘사하는 행동 - 이벤트 인터뷰 10; 그리고 가장 간단한 방법 - 종사자 설문 조사 6 역량의 확인은 그 과정의 다른 단계보다 더 많은 관심을 받았다.

Possible methods for iden- tifying competencies (step one) include 

• the Delphi technique, which uses a consensus of individual experts,18 and the nominal group technique, which relies on group consen- sus19; 
• task analysis, in which a researcher accompanies a phy- sician to document all activities over a period of time18; 
• the critical-incident survey, in which qualified practitioners de- scribe observed incidents that reflect good or bad prac- tice10,19; 
• the behavioral-event interview, in which star per- formers describe critical clinical situations and characteristics of a good doctor10; and 
• the simplest method—practitioner surveys.6 The identification of competencies received more attention than the other steps in the process.

두 번째 단계는 역량 구성 요소와 성과 수준을 결정하는 것입니다. 전자는 순차적으로 또는 합계로 역량을 구성하는 'tasks'을 포함합니다. 이러한 'tasks'은 흔히 벤치 마크 또는 성과 지표라고합니다. 그것들은 측정 가능해야하고, 그것들을 합하여서 특정 역량의 성취도를 결정할 수 있어야 한다. 성과 기준은 역량을 입증하기위한 기준점을 설정합니다 .2 각 벤치 마크의 예상 성과 수준은 역량이 달성되었는지 여부를 판단하기 위해 명확하게 정의되어야합니다. 교육자는 교훈 학습, 소그룹 토론, 현장 경험 또는 정보 기술을 통해 역량을 획득 할 수있는 방법을 결정해야합니다.

The second step involves determining competency com- ponents and performance levels. The former includes ‘‘tasks’’ that, either sequentially or in sum, make up the competency. These ‘‘tasks’’ are often referred to as benchmarks or perfor- mance indicators. They must be measurable and in the ag- gregate determine achievement of the specific competency. Performance criteria set the threshold for demonstrating competence.2 The expected performance level for each benchmark must be clearly defined to determine whether competence has been achieved. The educator must then de- termine the methods by which the competency might be attained, such as through didactic learning, small-group dis- cussions, or on-site experiences, or via information technol- ogy.14

세 번째 단계는 적합성 평가 방법을 결정합니다. 표준과 임계치를 비교하여 기준과 비교하는 기준 참조 측정이 선호되는 방법입니다 .2 구조 및 프로세스 기반 커리큘럼의 전형 인 규범 기반 평가는 학생의 성과와 동료 집단의 성과를 비교합니다. 그러나 이 평가는 학생이 할 수있는 일과 할 수없는 일에 대한 명확한 이해를 제공하지 못하며 벤치 마크 또는 성과 지표가있는 경우 어떤 기준이 충족되는지를 결정할 수 없습니다 .20 

마지막 단계로서, attainment 절차 및 평가 시스템의 유효성이 입증됩니다 .2

The third step determines how the attainment of com- petence will be assessed. Criterion-referenced measures that compare performance against a set standard or threshold are the preferred methods.2 The normative-based assessment, typical of the structure- and process-based curriculum, com- pares the student’s performance with that of a peer group. However, this assessment fails to provide a clear understand- ing of what a student can or cannot do, and cannot deter- mine which, if any, benchmarks or performance indicators have been met.20 As the final step, the competencies, at- tainment procedures, and assessment system are validated.2

1970 년대의 의학 교육 과정에는 일반적으로 정의 된 역량이 포함되었지만 역량을 설명하는 해당 목표 또는 벤치 마크는 부적절했습니다. 레지던트 프로그램은 기대되는 역량에 대한 명확한 정의없이 표면적 인 커리큘럼 가이드 라인을 전통적으로 포함했다. Dunn et al의 예측에도 불구하고, 역량 기반 교육의 시간은 지나간 것 같았다. "이 시대의 역량 운동은 점차 줄어 들었습니다 .18 원하는 역량과 커리큘럼 목표 사이의 직접적인 연관성 부족, 역량을 평가할 부적절한 평가 도구 등이 그 죽음에 기여했을지도 모른다

Although the medical education process during the 1970s included generally defined competencies, corresponding cur- ricular objectives or benchmarks to describe the competen- cies were inadequate. Residency programs classically con- tained superficial curriculum guidelines without clear definitions of expected competencies.24 Despite the predic- tion of Dunn et al. that competency-based education was an ‘‘idea whose time seems to have come,’’ the competency movement of this era dwindled.18 The lack of a direct link between the desired competencies and curricular objectives, as well as inadequate assessment tools to evaluate compe- tence, may have contributed to its demise.

최근 10년

THE LAST DECADE

약 10년 전 수련 후기 검토위원회 (RRC)의 가정 의학 교육의 필수 요건에 대한 개정과 동시에 가정 의학 교사회 (Society of Teachers of Family Medicine)는 새로운 교과 과정을 발표했으며, 여기에는 역량 중심의 커리큘럼을 개발하고 각 로테이션을위한 역량의 객관적인 척도를 제공한다는 비전 제시가 포함되어있다.

At the beginning of the decade, and coincidentally with revisions in the Essential Requirements for Residency Train- ing in Family Medicine by its residency review committee (RRC), the Society of Teachers of Family Medicine promul- gated a new curriculum, entitled ‘‘Essentials for Family Practice.’’25 It contained a visionary proposal to develop competency-based curricula and provide objective measure- ments of competence for each rotation.

Brown University School of Medicine은 최근 MD2000 프로젝트를 통해 역량 기반 교육에 패러다임 이동을 채택한 기관의 모델로 제공됩니다 .29 학부는 졸업반 이전에 모든 학생들이 달성해야하는 9 가지 능력을 정의하는 과정에 깊이 관여했습니다. 각 역량을 3 단계의 역량 (시작, 중급, 고급)으로 평가 된 관찰 가능한 행동으로 번역했습니다.

Brown University School of Medicine serves as a model of an institution that has recently adopted the paradigmshift to competency-based education through the MD2000 proj- ect.29 Faculty were intimately involved in the process of defining nine abilities all students must attain prior to grad- uation and translated each ability into observable behaviors rated at three levels of competence: beginning, intermediate, and advanced.

Baylor College of Dentistry는 MD2000 프로젝트와 유사한 커리큘럼 개혁 과정을 거쳤습니다. 저자는 학교의 전략 계획의 필수적인 부분으로 경쟁력 기반 커리큘럼을 개발하고 변경을 용이하게하기 위해 새로운 인증 요구 사항을 활용하는 것이 중요하다는 점을 지적했습니다.

The Baylor College of Dentistry undertook an extensive process of curriculum reform similar to the MD2000 project. The authors noted the importance of developing a compe- tency-based curriculum as an integral part of the school’s strategic plan, as well as capitalizing on new accreditation requirements to facilitate change.

규모가 더 작 으면 추가의 연구가 일부 의과 대학 로테이션 및 레지던트 프로그램에 대한 역량 기반 프로그램의 효과를 탐구했습니다.

On a smaller scale, additional studies have explored the effect of a competency-based program for selected medical school rotations and residency programs.

의학 전문 분야 중 일부는 역량 기반 모델로 커리큘럼을 완전히 재구성했습니다. Brown MD2000의 일환으로 교수진은 예방 의학에 커리큘럼 기반 커리큘럼을 개발했습니다 .37

Few specialties in medicine have undertaken total restruc- turing of their curricula into a competency-based model. As part of the Brown MD2000, the faculty developed a com- petency-based curriculum in preventive medicine.37

1990 년대를 통해 많은 문헌들이 역량 평가를 둘러싼 논쟁에 집중했다. 자격 미달을 정의할 수 있는 최소 한계점이 존재합니까? Chambers와 Glassman은 초보자부터 시작하여 5 단계를 제안했습니다. 유능하고 능숙한 초급자를 통해 진보. 초심자들에게 초점은 시험이 평가할 수있는 고립 된 사실에 관한 것이다. 초보자에게는 세미나, 실험실 및 숙제를 통해 습득 한 정보의 통합 및 통합이 시뮬레이션을 통해 평가됩니다. 유능한 개인은 독립적 인 학습자로서의 기능을 수행하며 실제 작업 환경에서 실행합니다. 평가는 실제적이고 감독자, 예외 제품 및 테스트 케이스의 등급이 포함 된 포트폴리오를 포함합니다. 직업적 정체성과 규범은 사회화와 전문 교육에 의해 성취되고 업무 관련 마커에 의해 평가되는 숙련도를 특징 짓는다. 전문가는 최고 수준의 보상을받으며 환자 중심의 내면화 된 초점을 가지며 자기 방향을 통해 학습하고 자체 평가 및 내부 평가 표준에 의존합니다.

Through the 1990s much of the literature focused on the debate surrounding the evaluation of competence. Does a minimum threshold exist that defines one as competent ver- sus incompetent? Chambers and Glassman suggested five stages, beginning with novice; progressing through beginner, competent, and proficient; and culminating in expert.41 

• For the novice, the focus concerns isolated facts that tests can evaluate. 
• For the beginner, synthesis and integration of in- formation learned in seminars, in labs, and through super- vised work are evaluated via simulations. 
• The competent individual functions as an independent learner and practices in a realistic work setting. Evaluation is authentic and com- prises portfolios that contain ratings of supervisors, exem- plary products, and test cases. 
• Professional identity and norms characterize proficiency, which is achieved by social- ization and specialized training and evaluated by work-related markers. 
• The expert—at the highest level of compe- tence—has an internalized, patient-centered focus, learns through self-direction, and relies on self-assessment and in- ternalized standards of evaluation.

간호학 문헌은 노련한 간호사 평가에서 실제적인 관찰의 필요성을 언급하면서 현재 방법이 일반적으로 초보자에게 맞춰져 있음을 지적했다 .26 감독자가 간호 기술을 적절하게 평가하고 치료가 필요한 영역을 확인하는 데 필요한 역량이 필요하다 역량 기반 교육은 학습자가 자기주도적이고, 학습 과정에서 책임을 지고자 하는 성인 학습자에게 선호된다 .44,45

The nursing literature also addressed the need for real- world observation in the evaluation of seasoned nurses, pointing out that current methods are typically geared to beginners.26 Defined competencies are needed for supervisors to assess staff nursing skills adequately and identify areas re- quiring remediation.42,43 Competency-based instruction is preferred for adult learners, who tend to be self-directed and willing to assume responsibility in the learning process.44,45

국제적 노력

INTERNATIONAL EFFORTS

역량 운동은 또한 국제 무대에서 일부 주목을 받았다. 예를 들어, 

• 캐나다에서의 의학 교육에 대한 진화하는 교과 과정 개혁의 10 년은 역량 기반 교육의 경우 학부 프로그램에서 인증 유지까지의 전례를 설정했습니다. 50,51 
• Royal College of Physicians and Surgeons 대학원 의학 교육에 뿐만 아니라 인증 프로그램의 유지 관리에도 역량에 중점을 둡니다 .52 
• 외국의 의학 졸업생을위한 교육위원회는 교육을 찾고자하는 국제 의학 생에 대해 임상 기술 평가를 요구합니다 표준화 된 환자의 사용을 통한 역량 평가에 최근 초점을 맞춘 미국도 마찬가지이다.

The competency movement has also received some atten- tion in the international arena. For example, 

• a decade of evolving curricular reform of medical education in Canada has set the precedent for competency-based education from undergraduate programs through the maintenance of certi- fication.50,51 
• The Web site of the Royal College of Physicians and Surgeons not only focuses on competency-based gradu- ate medical education but places a major emphasis on com- petence in practice through the maintenance of certification programs.52 
• The Educational Commission for Foreign Med- ical Graduates requires the Clinical Skills Assessment for international medical students seeking training in the United States, which likewise demonstrates the recent focus on evaluation of competence through the use of standardized patients.53

여러 다른 국가에서는 의대생, 54-57 레지던트, 58,59 및 실무 의사에게 역량 기반 훈련 및 평가를 통합하는 데 다양한 노력을보고했다. 호주의 간호 전문직은 역량 기반 학습을 1982 년에 시작했다. 불행히도 이러한 보고서는 표준화 된 용어가 부족하여 방해를 받았다. 이러한 '각 역량'의 평가와 향상이 각 간행물의 목표로 언급되었지만 진정한 역량 기반 학습 목표가 제정 된 범위는 매우 다양합니다.

Several other countries have reported various efforts at incorporating competency-based training and evaluation for medical students,54–57 residents,58,59 and practicing physi- cians.7,60,61 The nursing profession in Australia undertook a review of the literature on competency-based learning as early as 1982.62 Unfortunately, these reports were hampered by a lack of standardized terminology. While assessing and enhancing ‘‘competence’’ is mentioned as the goal in each of these publications, wide variation exists in the extents to which true competency-based learning objectives were in- stituted.

새로운 천년

THE NEW MILLENNIUM

지난 30 년 동안의 문헌 검토는 역량 기반 커리큘럼 및 성과 평가에 대한 defined movement를 반영합니다. 의료 전문가들 사이의 문서화 된 능력에 대한 사회적 세력에도 불구하고, 광범위한 보급은 아직 현실이 아닙니다. 또한, 우리의 검토는 역량 기반 교육의 결과를 평가하는 약간의 과학적 증거를 보여주었습니다. 현재 존재하는 증거는 현재의 구조 및 프로세스 기반 모델에 대한 역량 기반 교육에 분명히 유리합니다. 그럼에도 불구하고 이용 가능한 증거로부터 몇 가지 교훈을 얻을 수 있습니다. 

• 특히 중요한 것은 전문적인 실무에 필요한 역량을 확인하고 정의하는 전략적 계획 단계입니다. 
• 각 역량마다 기대성과를 설명하는 일련의 벤치 마크 또는 성과 지표가 요약되어야합니다 .65 
• 각 역량을 뒷받침하는 지식, 기술 및 태도는 명확하고, 측정가능해야하며, 그것을 합하면 역량의 달성을 반영해야 한다. 
• 역량 달성의 기준은 미리 결정되어야합니다. 
• 결과를 효과적으로 평가하기 위해서는 평가 도구와 역량이 구체적으로 일치시켜야합니다. 
• 평가는 실제 관찰을 반영하고 평가 도구의 포트폴리오 ''로 구성되어야합니다. 
• 공감대 형성과 강력한 행정 지원을 통한 교수와 학습자의 buy-in는 모든 단계에서 중요합니다. 
• 성공적인 실행을 달성하기위한 마지막 단계는 이 과정에 긴밀히 연루된 사람들이 우리 연수생을 가르치는 임상의 편집자를 위한 교수 개발 프로그램 작성에 대한 책임을 지도록 보장하는 것입니다.

Review of the literature over the last three decades reflects a defined movement toward competency-based curricula and outcomes evaluation. Despite societal forces for documented competence among medical professionals, widespread adop- tion is not yet a reality. In addition, our review revealed little scientific evidence evaluating the outcomes of competency- based education. What evidence does exist clearly favors competency-based education over the current structure- and process-based model. Nonetheless, several lessons may be learned from the available evidence. 

• Of critical importance is the strategic planning phase of identifying and defining competencies needed for professional practice. 
• A series of benchmarks or performance indicators describing the out- come expectancy of each competency must be outlined.66 
• The knowledge, skills, and attitudes underpinning each com- petency need to be clearly written, measurable, and in sum- mation reflect the achievement of that competency. 
• The threshold for achieving competence must be predetermined. 
• Assessment tools must be specifically matched to the com- petency to effectively evaluate outcomes. 
• Evaluation should reflect real-world observation and consist of a ‘‘portfolio’’ of assessment tools. 
• Faculty and learner buy-in with consensus building and coupling with strong administrative support are crucial every step of the way. 
• The final step in achieving successful implementation is to ensure that those intimately involved with this process assume responsibility for the cre- ation of faculty development programs for the clinician ed- ucators who teach our trainees.

CHALLENGES

Federalated Internal Medicine Council of Residency Editing의 결론에서 확인 된 어려움은 의과대학생 및 레지던트 교육 과정 조정, 교수진 개발 프로그램 확대, 더 나은 평가 시스템 구축 및 개발 자원 확보, 학습자 중심의 레지던트 프로그램 등의 과제를 포함합니다

The challenges identified in the conclusion of The Federated Council of Internal Medicine’s Resource Guide for Residency Ed- ucation include coordinating medical student and residency curricula, expanding programs for faculty development, cre- ating better systems of evaluation, and garnering the re- sources to develop learner-centered residency programs.67

PRESCRIPTION FOR THE FUTURE HEALTH AND WELL-BEING OF MEDICAL EDUCATION

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Acad Med. 2002 May;77(5):361-7.

Shifting paradigms: from Flexner to competencies.

Carraccio C1, Wolfsthal SD, Englander R, Ferentz K, Martin C.

Author information

1

Department of Pediatrics, University of Maryland, Baltimore, 21201, USA. ccarraccio@peds.umaryland.edu

Abstract

Realizing medical education is on the brink of a major paradigm shift from structure- and process-based to competency-based education and measurement of outcomes, the authors reviewed the existing medical literature to provide practical insight into how to accomplish full implementation and evaluation of this new paradigm. They searched Medline and the Educational Resource Information Clearinghouse from the 1960s until the present, reviewed the titles and abstracts of the 469 articles the search produced, and chose 68 relevant articles for full review. The authors found that in the 1970s and 1980s much attention was given to the need for and the development of professional competencies for many medical disciplines. Little attention, however, was devoted to defining the benchmarks of specific competencies, how to attain them, or the evaluation of competence. Lack of evaluation strategies was likely one of the forces responsible for the three-decade lag between initiation of the movement and wide-spread adoption. Lessons learned from past experiences include the importance of strategic planning and faculty and learner buy-in for defining competencies. In addition, the benchmarks for defining competency and the thresholds for attaining competence must be clearly delineated. The development of appropriate assessment tools to measure competence remains the challenge of this decade, and educators must be responsible for studying the impact of this paradigm shift to determine whether its ultimate effect is the production of more competent physicians.

Comment in

• Competency-based graduate medical education? Of course! But how should competency be assessed? [Acad Med. 2002]

PMID:

 

12010689