© DAVID TEPLICA, M.D., M.F.A. / COURTESY OF THE ARTIST

"Refusion" 
Selenium-toned gelatin silver print, 16 inches by 20 inches 
By David Teplica, M.D.

Dr. David Teplica, a 1985 DMS graduate, is a noted plastic surgeon in Chicago and a photographic artist whose work has been shown all around the world—including in a 1999 solo exhibition at the Wellcome Trust in London. He often trains his lens on twins, as in the image above—which was one of the works in the Wellcome Trust show. It depicts a set of twins who asked Teplica to photograph them intertwined as they would have been when they were in the womb, a position they'd never had cause to recreate. Twins make ideal models because "they are very comfortable with each other," Teplica told BBC in 1999.

(출처 : http://dartmed.dartmouth.edu/winter05/html/art_of_medicine.php)

인문학을 교과과정에 포함시켰을 때 좋은 점들.

The advantages that the humanities offer are multifactorial: 

사망과 임종, 임종을 앞든 환자에 대한 토의의 공간을 열어준다.

They offer a space for discussion about topics such as death and dying-and coping with dying patients-such that students can feel safe and objective in sharing thoughts; 

자기가 경험한 환자를 기억하게 해준다.

they remind students of the patient experience; 

탁해진 감정을 정제시켜준다.

they eloquently distill muddy feelings into nuanced words; 

"hidden currilucum"중 하나인 병동에서 경험하게 되는 경멸적 자세를 반성하는 계기로 삼을 수 있다.

and they serve as an anchoring point for a state of mind that nurtures reflection over the disdain encouraged by the "hidden curriculum" of the wards

In the version of grief we imagine, the model will be “healing.” A certain forward movement will prevail. The worst days will be the earliest days. We imagine that the moment to most severely test us will be the funeral, after which this hypothetical healing will take place. When we anticipate the funeral we wonder about failing to “get through it,”[...] We anticipate needing to steel ourselves for the moment: will I be able to greet people, will I be able to leave the scene, will I be able even to get dressed that day? We have no way of knowing that this will not be the issue. We have no way of knowing that the funeral itself will be anodyne, a kind of narcotic regression in which we are wrapped in the care of others and the gravity and meaning of the occasion. Nor can we know ahead of the fact (and here lies the heart of the difference between grief as we imagine it and grief as it is) the unending absence that follows, the void, the very opposite of meaning, the relentless succession of moments during which we will confront the experience of meaninglessness itself.

The synergy of medicine and art in the curriculum.

(출처 : http://www.cumc.columbia.edu/psjournal/archive/fall_2007//clifton.html)

내과 회진을 돌 때면, 나는 우리 팀의 학생과 레지던트들에게 Robert F. Loeb이 말한 의학적 치료의 네 가지 원칙에 대해 말해준다.

원칙 1. 지금 하고 있는 치료가 효과가 있다면, 계속 해라

원칙 2. 만약 하고 있는 치료가 효과가 없다면, 다른 것을 하라.

원칙 3. 무슨 치료를 해야할지 할지 모르겠다면, 아무것도 하지 말아라.

원칙 4. 외과의사는 웬만하면 부르지 말아라. 

Now and then, on internal medicine attending rounds, I will remind my team of students and residents of the Four Rules of Medical Therapeutics,1 which I dutifully attribute to Robert F. Loeb, MD. “Rule 1,” I announce: “If what you are doing is working, keep doing it. Rule 2, If what you are doing is not working, do something different. Rule 3, If you don’t know what to do, do nothing. And Rule 4,” I add, “is never call the surgeons.” (Although Loeb actually said, “Never make the treatment worse than the disease.”2) 

그리고는 묻는다 "Loeb에 대해서 들어본 사람? 콜럼비아 대학에서 1947년부터 1960년까지 의과대학 학장이었던 분이지. 저명한 임상가이기도 하셨고, 거의 노벨상을 탈 뻔 했어. 교과서에서 본 적 있지 않나? Cecil and Loeb이라고?"

I used to then ask, “Has anyone ever heard of Dr. Loeb? You know, Loeb, the chair of medicine at Columbia from 1947 to 1960, preeminent clinician, almost won a Nobel Prize—that Loeb, from the textbook, Cecil and Loeb?” 

다들 멀뚱멀뚱 쳐다보기만 한다. 아마 Stead나 Hurst나 Seldin이나 Petersdorf에 대해 물어봤어도 마찬가지였을 것이다. 아마 이 대가들에 대해 전혀 인식이 없는 이런 학생들이 내 학생들 뿐이었다면 이렇게 당황스럽진 않았을 것이다. 어쨌거나, 시간은 흐르니까. 그것보다 나를 정말로 당황스럽게 하는 것은 이 학생들에게는 그들만의 거장이나 영웅이 없다는 것이다. 한때, 의과대학의 학장은 '영웅'이었다.

Blank stares all around; probably the same stares I would get if I asked them about Stead, or Hurst, or Seldin, or Petersdorf. It would not trouble me if it were only that my students are unaware of these giants of decades ago. After all, time passes. What does trouble me is that they do not have any giants, or heroes, of their own. Chairs of medicine used to be heroes. 

왜 이렇게 달라졌을까? 한 가지 이유는, 우리가 사는 시대가 더 이상 영웅의 시대는 아니기 때문일 것이다. 스포츠에서도, 정치에서도, (하아) 의학에서도 마찬가지다. Ludmerer는 이렇게 서술했다.

Why is this no longer the case? For one thing, ours is not an age of heroes, not in sports, not in politics, and, alas, not in medicine. Writing about the 1970s and 1980s, Ludmerer3 notes:

의학에서 '영웅'의 존재가 사라진 것은 워터게이트와 베트남 전쟁을 겪으며 미국 사회에 쌓인 트라우마가 낳은 냉소의 한 단면이다. 그러나, 의학이 과도하게 성장하고, 분절화되면서 더 이상 "영웅"이 나타나기 어려워졌기 때문이기도 하다.

The disappearance of heroes from medicine reflected in part the cynicism of an American society that had been through the trauma of the Watergate affair and the Vietnam War. However, it also reflected the fact that academic medicine had grown too large and fragmented for “heroes” to emerge.

이 시절 이후로 이러한 상황은 점차 더 심해졌다. 요즘의 영웅들은 예전만 하지 않다. 요즘의 의과대학 학장들은 300명 이상의 교수, 수억 달러의 자금이 오가는 의료 산업과 연구를 담당해야 하는 입장에 있다. 진료를 양적으로 확장시켜가면서 질적으로 일정 수준을 유지해야 하며, (다행스럽게도!) 학생, 레지던트, 펠로우의 교육 프로그램을 관리해야 한다.

Since then, it has only gotten worse. Today’s would-be heroes—typically chairs of medicine for those of us in that field, and of whom Kastor4 paints a somewhat gray picture—are more harried than heroic. Chairs of medicine today may find themselves in charge of upwards of 300 faculty, clinical enterprises generating hundreds of millions of dollars, and research portfolios in the hundreds of millions as well. In addition, they are responsible for growing clinical volume and ensuring quality across several hospitals and ambulatory sites, and (oh, yes!) education programs for students, residents, and fellows.

의과대학은 오래동안 다른 전문 학교(professional school)에게 있어 질투의 대상이었다. 하지만 Academic health system 내로 포함되면서부터 재정적으로 진료에 의존하게 되었고 AHS는 진료의 양을 늘리도록 압박해왔다. 당연히 동시에 academic department의 규모도 커져야 했다.

Medical schools have long been the envy of the other professional schools for their capacity to provide trainees with realistic and practical experience. But medical schools, now subsumed within academic health systems (AHSs), have grown financially dependent on clinical practice, as have the AHSs—hence, the pressure to expand clinical practice, and the need for academic departments, including departments of medicine, of course, to expand and grow. 

의과대학은 마치 기업과 같이 "너무 커서 실패할 리가 없는"것이 되었지만, 학장의 역할은 "너무 커서 성공하기가 어려운" 것이 되어버렸다. 그 해결책으로 Kastor는 학장의 임무를 다른 사람들에게 일부 위임할 것을 제안하기도 했지만, 이것만으로 충분해 보이지는 않는다.

Although departments of medicine, like some corporations, may be “too big to fail,” the job of a chair of medicine may be too big to succeed. Part of the solution may be, as Kastor4 suggests, for the chair to delegate responsibilities to others, but that may not be enough.

더 효율적으로 일을 위임하기 위한 전략을 고민하는 것과 더불어, 다음의 질문에 대한 고민을 해야 한다.

첫째, 학장에 의해 관리되어야 하는 진료의 양이 이렇게 커야만 할까? 대신 교육프로그램과 핵심 교수진을 유지할 수 있는 수준 정도만 유지해도 되지 않을까?

In addition to considering strategies for more effective delegation, the conversation should also include the following two questions: First, must the clinical service directed by the chair be so large? Instead, the department could be responsible only for as many patients as needed to maintain the education program and support key faculty. The clinical volume and growth required to support the AHS and maintain clinical market share would still be part of the AHS, but not the responsibility of the department of medicine.

둘째, 의과대학의 연구도 마찬가지가 아닐까? 연구 프로그램이 건실할수록 더 뛰어난 교수와 학생을 모집할 수 있는 것은 맞지만, 오늘날에는 임상적 미션과 교육적 미션을 달성하는 수준에 그치는 것 같지 않다. 전체 조직적 차원에서 연구를 하는 것은 마땅하나, 학장의 책무에 속하는 것은 아닐 것이다.

And second, must departments’ research programs be so large? Yes, to the extent that robust research programs enable departments to attract outstanding faculty and trainees; but no to the extent that a good deal of research these days is unrelated to the department’s clinical and teaching missions, and may be better situated in an organizational structure of centers and institutes related to, but not the responsibility of, the department and the chair.

이렇게 다 줄이면 학장이란 자리가 너무 왜소해지지 않을까? 학장은 여전히 자신의 임무를 수행할 것이다. 다만 '관리자'보다는 조금 더 '리더'의 역할을 할 것이다. 돈이나 FTE에는 덜 신경쓰고, 의과대학에게 진정으로 중요한 것이 무엇인가를 고민할 수 있을 것이다.

Where would all this downsizing leave the chair? Still at the head of the table, of course, but hopefully more gratified and fulfilled, functioning more as a leader than a manager, in a position that may be smaller in terms of dollars and FTEs, but bigger in terms of control over what is important for her or his department. Chairs might even have some more time to walk about (or stalk, as did the giants of yesteryear).

학생을 가르칠 시간도 더 있고, 자기의 연구를 하고, 동료 교수들에게 멘토의 역할을 하고, 환자를 볼 수도 있을 것이다. 의과대학 학장을 꿈꾸는 사람들이 있다면, 이런 것이 더 매력적이지 않을까?

 They might even have more time to teach students, conduct their own research, mentor faculty, and see patients on the wards. Would that be attractive to candidates considering becoming chairs of medicine? Probably not to all of them. But, then, not everyone can be a giant.

Bigger chairs at smaller tables.

(출처 : http://taolifestudio.com/2013/04/24/humility-thinking-of-yourself-less/)

겸손함 : 선(善)의 전제조건

Humility as a Prerequisite Virtue

의사도 종종, 그것도 무의식적으로 환자와 관련된 의사결정에 있어서 환자의 이익보다 자신의 이익을 후선하기도 한다는 것을 겸허히 인정할 필요가 있다. 동료, 환자, 제3자의 통찰력이나 지혜를 빌리지 않고 결정을 내리기도 한다는 것을 겸허히 인정해야 하며, 최선의 선택을 내릴 수 없을 때에는 선(善)한 결정을 위해서 거기에 맞는 환경구조를 갖추어야 한다는 것도 받아들어야 한다. 

It is humbling to think that physicians sometimes make (even unconsciously) patient care decisions that are more consistent with their own financial welfare than their patients’ medical needs. It is humbling to forego making a decision until we have time to ask colleagues, patients, or others to share their perceptions and wisdom, or to structure our lives to reduce the need to rely on virtue in specific situations when we may not be at our best.

겸손함 : 이 시대의 미덕 (Humility: A thoroughly modern virtue)

따라서 겸손함의 미덕을 갖추는 것은 이미 근대 의학이 시작했을 때부터 좋은 의료의 필수요소라는 사실은 전혀 놀라울 것이 없다. 1892년, 미네소타 대학의 의과대학 학생들에게 William Osler경은 이렇게 말했다. 

"의학이라는 길에 들어서는 그 순간부터 항상 겸손함을 놓지 마십시오. 그것은 이 길이 멀다는 것을, 극복해야 할 것들이 많다는 것을, 여러분들이 신뢰하는 교수님들조차 오류를 범할 수 있다는 사실을 받아들인다는 의미이기도 합니다. 

누구나 자신의 권리를 앞세우고, 서로의 경쟁이 심해지고, 누구나 자기의 이름값을 높이고자 하는 요즘, 겸손함의 필요성을 설교하는 것은 어쩌면 시대에 뒤떨어진 것처럼 보일 수도 있습니다. 하지만 그래도 이것은 중요한 것입니다. 겸손함은 진리를 존중할 때에, 그리고 그 진리를 추구하는 과정이 얼마나 고된 것인지 정확히 가늠해야만 깨달을 수 있습니다. 

품위 있는 겸손함 갖출 수 있다는 것은 값진 선물입니다."

It is thus not surprising that the virtue of humility has been appreciated as essential to good practice since the inception of the modern era of medicine. In 1892, during an address to medical students at the University of Minnesota, Sir William

Osler urged his audience, “at the outset of your journey take the reed of humility in your hands, in token that you appreciate the length of the way, the difficulties to overcome, and the fallibility of the faculties upon which you depend.”2(p38) In words that describe our current context surprisingly well, he adds: 

In these days of aggressive self-assertion, when the stress of competition is so keen and the desire to make the most of oneself so universal, it may seem a little old-fashioned to preach the necessity of virtue but I insist of its own sake … since with it comes not only reverence for truth, but also proper estimation of the difficulties encountered in our search for it…. This grace of humility is a precious gift.2(p38)

겸손함에 필요한 세 자질 (Three qualities required for humility)

Coulehan은 겸손함을 갖추는데 필요한 세 가지 요건들을 언급하였다.

A contemporary understanding of humility has been offered by Coulehan,41 who proposes that humility requires three qualities:

스스로의 한계를 인지하는데 위축되지 않는 것 : 자신의 강점 뿐만 아니라 약점도 마주할 수 있는 능력

• “Unflinching self-awareness”—an ability to know your own strengths as well as a willingness to confront your weaknesses.

다른 사람에 대한 공감 : 잘 듣는 기술과 다른 사람이 무엇을 필요로 하는지 알아채는 능력

• “Empathetic openness to others,” manifested by good listening skills and the ability to be present to the needs of others.

아픈 이를 돌보아줄 수 있는 권리에 대해 감사하는 마음

• “A keen appreciation of, and gratitude for, the privilege of caring for sick persons.”

첫 번째 두 개는 자기 고양적 편견을 줄이기 위한 습관이며, 우리가 의사결정을 하는 과정에서, 자기 성찰을 하는 과정에서 흔히 빠지는 편견을 인정하는 것이라 할 수 있다. 

The first two of these qualities clearly support the very habits we recommend as a remedy for the self-serving bias that has called the very possibility of virtue into question: acknowledging our tendency toward biased decision making, practicing reflection, and soliciting input from respected others precisely in order to ensure that we protect our commitment to serving patients before ourselves. 

세 번째 자질은 더 근본적인 것으로서, 바로 의학의 근본적 목표를 인지하는 것이다. 앞서 언급된 것처럼 Pellegrino와 Thomasma는 전문직이 갖춰야 하는 선(善)이란 그 직업의 목표를 달성할 수 있는 기질이라고 했다. 어떤 전략이나 습관도 의사의 기본적 임무를 저버리는 의사를 도울 수는 없다. 의학에 있어서 근본적인 목표는 예방, 치료, 완화에 초점을 두는 것이다.

The third quality suggests an even more fundamental habit: Recalling the fundamental goals of medicine. As noted above, according to Pellegrino and Thomasma3,4 the virtues of a profession are those traits of character that enable individuals to achieve the goals of the profession. No strategies or habits—such as taking time-outs or consulting with others—will serve to support virtue if a professional is not first committed to the primary goals of the profession. In medicine, the primary goal is patient care focused on prevention, healing, and palliation (with personal or corporate profit and prestige as merely secondary goals).42

한계점

Limitations to Our Solutions

전문직의 선(善)이 가져야 하는 핵심적 역할과 관련해서, Goodpaster는 teleopathy를 그 목표를 불균형적으로 추구하는 것이라고 했다. 사업을 예로 들면, 이는 '좋은 제품이 무엇인가'에 대한 고민 없이 이익만 창출해내고자 하는 자세라고 할 수 있다.

Engaging the central role of goals in professional virtue, Goodpaster43 defines teleopathy as the unbalanced pursuit of purpose or goals. In business, this may manifest as a pursuit of profits without proper consideration of means or other important purposes such as providing a good product. 

이 논문은 teleopathy를 가진 의사에게는 별로 도움이 되지 않을 것이다. 우리는 의사가 다양한 목적을 추구할 수 있다는 것은 인정한다. 하지만 우리는 이러한 여러 목적이 환자를 돌보는 것에 밀려서는 안 된다고 생각한다. 개인의 이익을 우선하는 의사는 위의 습관을 갖춘다고 해도 별로 도움이 되지 않을 것이다. 그러나 환자의 웰빙을 우선시하는 의사라면 이러한 습관들이 도움이 된다는 것을 알게 될 것이다.

This article has little to offer to physicians who suffer from teleopathy. We assume that physicians pursue many purposes through their activities— earning a living, developing medical knowledge, and training new physicians. But we also assume that these goals are secondary to patient care and that the means of achieving these goals matter. Physicians who pursue personal gain as a primary aim of the practice of medicine will not profit from the habits proposed in this article because those habits are all aimed at overcoming self-serving bias. However, physicians who are committed to prioritizing the well-being of their patients in their practice of medicine or their medical research may find that these habits increase the likelihood of acting virtuously. 

적절한 지원이 없는 상황에서 막연하게 스스로 잘 할 것이라고 믿으면서 의사결정을 내리는 것보다 의사로서의 도덕적 가치를 받아들여가면서 의술을 행할 때 더 일관될 수 있을 것이다.

We understand this to mean acting more consistently in accord with the moral values one embraces as a physician rather than out of the unenlightened self-interest that apparently drives much of our decision making when we naively trust ourselves to do the right thing without adequate supports in place. In this discussion, we have not provided an account of how virtues such as prudence originate (e.g., through modeling and character formation) but, rather, an account of how individuals may increase the likelihood of acting in virtuous ways even when the environment poses challenges to their trained character.

A Humble Task: Restoring Virtue in an Age of Conflicted Interests.

(출처 : http://thedestinywithin.blogspot.kr/2012/05/fridays-what-heck-habits.html)

나는 습관을 만들고, 습관은 나를 만든다.

일관성 있는 전문가다운 행동양식을 위한 세 가지 습관

Three Habits for Promoting Consistently Professional Behavior

앞에서 언급한 것처럼, 지금까지의 데이터는 선(善)을 의료윤리의 보호자로 활용하는데 있어 세 가지 문제가 있다. 

(1) 많은 윤리적 의사결정은 심사숙고의 과정을 거친다기보다는 자동적으로 이뤄진다.

(2) 자동제어장치(autopilot)이 작동할 때, 바로 자기 고양적 편견이 작동하며,

(3) 자기 고양적 편견은 자신의 '의지'를 넘어서 무의식적으로 작동한다.

As noted above, current data indicate three problems for the adoption of virtue as a safeguard: (1) many ethical decisions are the result of automatic rather than deliberative processes, (2) when running on autopilot, self-serving biases operate, and (3) self-serving biases operate unconsciously and, thus, beyond the realm of “willpower.” 

여러가지 불리한 근거에도 불구하고, 의사들은 자기 고양적 편견을 최소화시키고 의학의 본질적 목적에 합당하게 행동하기 위해 행동한다면 어떨까? 그 방법으로 다음의 세 가지 습관이 있다.

What would it look like if, in response to these troubling data, physicians attempted to engineer their own behavior to minimize the effects of self-serving bias and to maximize the likelihood of acting in accordance with the aims of medicine? Data suggest that the following three habits, or compensatory strategies, might facilitate acting in accordance with virtues in medicine.

자기 성찰 - 윤리적 타임아웃을 활용하기 (Reflecting—the use of ethics “time-outs”)

WHO와 다른 여러 그룹들은 "타임아웃"을 활용할 것을 권고하고 있다. 외과계열에서 타임아웃이란 잠깐의 '일시정지' 시간을 마련함으로서 체크리스트에 따라 필수적인 것을 확인하는 시간으로서 예방가능한 실수를 줄여주는 기능을 한다. 질문의 예는 아래와 같다.

The World Health Organization and other groups advocate the use of a “timeout” in surgery to reduce preventable errors.34 Time-outs are pauses taken to ask a series of questions, usually guided by a checklist. For example, the WHO time-out checklist involves asking questions about the identity of the patient, the surgical site, and the procedure, as well as less obvious questions such as

• What are the critical or unexpected steps, operative durations, anticipated blood loss?

• Are there any patient-specific concerns? 

• Has sterility (including indicator results) been confirmed?34 Similarly, in an attempt to avoid preventable lapses of professionalism, physicians might take an “ethics timeout” whenever entering into new financial relationships. For example, before agreeing to join a speaker’s bureau, accepting a particular form of insurance, or accepting payments to enroll patients in a clinical trial, physicians might ask questions such as

• Will this relationship benefit my patients?

• Would I be comfortable with my patients’ knowing details of this relationship?

• If this relationship poses any risk of compromising patient care, can these risks be identified and managed? Am I willing to establish and cooperate with appropriate oversight?

• Do I need to recuse myself from any roles or decisions?

• Do I invite critical feedback from colleagues and subordinates such that problems might be identified and addressed early?

사회학습심리학, 발달심리학을 연구하는 사람들은 이런 것(타임아웃)이 가능하고, 실제로도 할 수 있다고 말한다. 이러한 성찰 과정을 정기적으로 시행함으로서 의사결정과정을 발전시킬 수 있다. 그러나 수술장에서의 타임아웃처럼 일상적으로 반복적으로 활용되어야만 효과가 있다.

Social learning and developmental psychologists indicate that people can and do, in fact, engage in such reflection with some regularity and that it can lead to improved decision making.29,35,36 But, just as with surgical time-outs, such practices are most likely to be effective when they are used routinely.

"객관적"인 타인의 조언 구하기 (Consulting with “objective” others)

긴 리뷰 논문에서, Mercier와 Sperber는 잠깐의 일시정지 시간을 가지고 (일상적으로는 간과하기 쉬운 단계인) 자기성찰과 논리적 사고를 하더라도 우리의 논리적 사고는 여전히 많은 편견(bolstering, confirmation)에 취약하다는 것을 보여줬다. 그래서 결국 이미 직관적으로 지지하고 있는, 혹은 지지할 동기가 충분한 결론에 도달한다는 것이다. 따라서 자기성찰과 논리적 사고만으로 모든 문제를 해결하는 것은 불가능하다.

In a lengthy review article, Mercier and Sperber6 examine data showing that even when we pause to reflect and reason—apparently bypassing the automatic processes responsible for many self-serving judgments—our reasoning is still subject to a series of biases (such as bolstering and confirmation bias) that increase the likelihood we will produce arguments in support of conclusions we already support intuitively or are motivated to support. Thus, reflection and reasoning are unlikely to solve all problems of bias. 

그렇지만, 어떤 주제에 대한 집단 토의를 통해서 더 만족스러운 결론에 도달할 수 있다는 근거가 많이 있다. 그 이유는...

첫째로, 사람들은 타당한 주장을 만들어내는 것보다, 이미 나온 주장에 대한 평가를 하는데 더 능숙하다. 

두번째로, 많은 사람들이 다른 사람의 주장은 우선 반박하고 보는 습성이 있어서, 이 과정에서 타당하지 않은 주장이 걸러질 수 있다.

또한 다른 사람의 조언을 구하는 과정에서 스스로 어떻게 평가받을지에 대한 생각을 하게 되므로, 자연스럽게 자신의 평판을 보호하려는 노력을 할 수밖에 없다.

Nevertheless, data indicate that group discussion of arguments often leads to the production of more satisfactory arguments—first, because people are better at evaluating argument than producing sound arguments, and, second, because people are more likely to reject the arguments of others, which serves to filter arguments.6 Moreover, consulting others provides us with a sense of how our actions will be perceived, and we naturally aim to protect our reputations.12

이러한 관점에서 윤리위원회나 IRB나, 윤리 상담원이 그러한 피드백을 주기에 적절한 사람들이다. 그들이 어떤 전문지식을 갖추었기 때문이라기보다는 "외부인(outsider)"의 입장에서 고려해야 할 가치나 중요한 것들을 강조해줄 수 있기 때문이다.

From this perspective, ethics committee members, institutional review boards, and ethics consultants may be in an ideal position to provide such feedback—not so much because they possess special expertise in ethics as that they are typically in a good position to provide an “outsider” perspective and to highlight the values and concerns others might have. 

비록 모든 결정마다 조언을 구하는 것은 현실적으로 불가능하겠지만, 나쁜 의사결정이 될 기미를 보여주는 일종의 "신호"가 나타났을 때는 자동적으로 다른 이의 조언을 얻어야만 하도록 만들어두는 것이 좋다. 예를 들어, 의구심이 들 때라든가, 다른 사람이 방식에 대한 문제를 제기할 때라든가, 스스로 생각하기에 그 결정이 논쟁이 될 것 같다는 생각이 들 때 등이 될 수 있다.

Although it might not be feasible to invite a consultation on every business decision, it should be automatic to consult 

with others whenever we encounter the sort of “flag” that often precedes bad decisions—for instance, if we have reservations, if others have expressed criticism of the arrangement, or if we believe the decision has the potential to be controversial.

Automating ethical choices

특정 미덕(virtue)에 헌신하는 사람들은, 단순히 의지에 맞기기보다는 그들의 환경을 그러한 미덕에 맞는 좋은 행동을 할 수 밖에 없는 구조로 만들어둔다. 예컨대 감자칩을 먹지 않기 위해서는 아예 집에 사두지 않는 것이 좋다.

Individuals who are committed to virtue have long structured their lives to facilitate good actions rather than relying on willpower. For example, it may be easier to avoid eating potato chips if they are not brought into the house. (Celibate monks and nuns frequently cloistered themselves for analogous reasons.) 

따라서 우리는 의사들이 이러한 자발적인 구조를 만들어둬야 한다고 생각한다. 자신의 가치에 따라서 "개인별 정책"을 두는 것은 기관이나 조직이 신경써야 하는 부분을 줄여줄 수 있다.

We therefore encourage physicians to voluntarily structure their own lives in ways that reduce the need to rely on reflection and willpower in individual situations. Developing “personal policies” based on one’s own reflected values may reduce the need for governments and institutions to regulate all dimensions of medical practice. 

A Humble Task: Restoring Virtue in an Age of Conflicted Interests.

(출처 : http://www.quotehd.com/quotes/words/Virtue)

모든 미덕은 올바른 행위를 통해 요약되어 나타난다.

우리에게 선(善)이 필요한 이유

The Persistent Need for Virtue

IOM과 AAMC 보고서의 그 어디에도 선(善, virtue) 이라는 단어는 등장하지 않는다. 의사가 반드시 갖춰야 할 것으로 '진실성(integrity)'이란 개념을 다루지도 않았다. 경재적 이해관계가 첨예한 이 시대에 전문성(professionalism)을 이런 접근방법으로 다루는 것의 문제는 선(善)이 절실하게 필요함에도 불구하고 무시된다는 것이다.

Nowhere in the IOM or AAMC reports does the word virtue appear, and the concept of integrity is never invoked as something physicians must possess. The problem with the current approach to addressing professionalism in the face of financial interests is that virtues are ignored as a safeguard even though they are still desperately needed. 

COI는 만연해 있다.(Conflicts of interest are ubiquitous)

적발 가능한 COI는 물론이고, 감시를 통해서 통제할 수 있는 COI 역시 극히 일부분이다. 의료계에서 벌어졌던 최악의 금융 범죄는 복잡하게 산업계와 얽혀서 일어난 것이 아니라 지극히 단순한 행위별수가제 내에서 일어난 것이다.

Only a small subset of financial conflicts of interest is readily identifiable and easily controlled through oversight. Many of the worst financial crimes in medicine have occurred through simple fee-for-service mechanisms rather than as entanglements with industry.19–21 

산업계 뿐만 아니라 환자보호단체, 병원, 보험업자, 주정부와 연방정부까지도 의사의 행동에 영향을 미치고자 한다. 의사의 객관성을 위협하거나, 의사의 판단에 보상을 한다.

And not only industry, but also patient advocacy groups, hospitals, insurers, and state and federal governments try to influence physician behavior (e.g., prescribing and referral patterns), threatening the objectivity and beneficence of physicians’ judgments.22,23

의사의 경제적 이해관계와 관련된 최근의 이야기는 다음과 같은 것들이 있다. 매주 의사의 상대가치점수를 매기면서 더 많은 검사를 하기를 권장하는 진료담당자, 자신이 운영하는 삼차병원에 부당하게 넓은 범위의 환자 입원 요청을 받도록 만드는 병원 CEO, 내과적 관리가 더 나음에도 비싼 침습적 외과적 절차를 권하는 의사 등이 있다.

A recent set of stories by physicians on financial relationships23 described the following: A practice manager who reported weekly on physicians’ relative value units while encouraging the physicians to order more tests; a hospital CEO who required physicians to take calls from an inappropriately broad catchment area to increase enrollment in his tertiary care center; and physicians in a practice who continued to perform expensive invasive cardiac procedures when medical management was better supported by the evidence. 

위에서 각각의 경우는 의사 개인의 이익이 마치 자신의 사업 동료(business partner)를 만족시키면서 직업의 안정성을 높이는 행위로 비쳐질 수 있다. 즉, 산업계와의 관계 못지 않은 자기합리화가 작동하는 것이다. 하지만 현재로서는 이 중 어떤 상황도 이러한 COI를 신고한다거나 외부의 관리를 필요로 하지 않는다. 더우기 의사가 행위별수가제 하에서 일한다는 사실과, 병원에 고용된 의사라는 사실을 고려하면 이러한 사실을 신고한다는 것이 불필요함은 자명하다.

In each case, physicians’ own self-interest might be viewed as satisfying their business partners to increase earnings and maintain job security— That is, in principle, the dynamic of self-serving bias might be activated in these situations every bit as much as in a situation involving a relationship with industry. Yet none of these scenarios requires disclosure or management under current conflict-of-interest policies, nor is it clear that disclosures are necessary, as it seems well known by patients that physicians bill for services and work for hospitals.

정책을 통한 해결에는 한계가 있다.(Current policy solutions have limitations)

정책을 기반으로 한 감독 시스템은 결정적인 한계가 있다. 빠져나갈 구멍이 반드시 있다는 것이다. 이 빠져나갈 구멍을 찾는 것은 시간이 걸리고, 그 구멍을 막으려면 추가적인 행정적인 부담이 든다. 

Policy-based oversight systems have significant limitations: Loopholes are inevitably found. Identifying these loopholes takes time (enabling abuses to occur), and closing them requires new layers of administrative burden.24,25 

현재의 COI 정책은 개개인의 보고에 의존하고 있어서, 의사마다 규칙에 대한 해석이 달라지고, 일관된 적용이 불가능하며 잘 따르지 않는다. 또한 COI에 대한 행정적인 해결책은 비효율적이다. 

Current conflict-of-interest policies rely on self-reporting, yet physicians often interpret the rules differently, enforcement is inconsistent, and compliance is spotty.26–28 Further, administrative solutions to conflicts of interest may be ineffective: 

이렇게 흔히 사용되는 '공개(disclosure)'를 통한 COI의 관리 방법이 오히려 문제를 더 악화시킨다는 근거도 있다. 규칙을 기반으로 한 접근방법은 의사들의 행동이 손쉽게 감시가능하고, 규칙을 강제하기도 쉬울 때에 효과적인데, 의료에서 일어나는 COI의 형태를 생각해보면, 이렇게 되기는 오토바이를 타는 사람에게 헬멧을 쓰도록 만드는 것보다도 어렵다.

Some evidence suggests that disclosure—the most commonly mandated management strategy for conflicts of interest—may exacerbate rather than reduce problems with conflicted judgment.29 Finally, rule-based approaches to changing behavior tend to work best when behaviors are readily observed and rules are readily enforced,30 yet this is extremely difficult to accomplish in regard to the many forms of conflicts of interest in medicine—much more difficult than, say, enforcing motorcycle helmet or traffic light laws.31,32

마지막으로, 의사에게 "우리는 당신이 환자를 볼 때 이기적으로 행동할 것이라고 가정할 것입니다"라는 메시지를 주는 것은 전혀 좋을 것이 없다. 시니컬한 태도는 그 자체만으로도 비윤리적 의사결정의 예측인자이다.

Finally, nothing good can come of the message to physicians that “we assume you will behave selfishly when dealing with patients.” Cynicism itself is a predictor of unethical decision making.9,33

IOM 보고서의 주된 결론 중 하나는 "만일 의료기관이 자발적으로 COI문제를 해결하지 않으면 외부 통제의 압박은 증가할 수 밖에 없다"라는 것이다."Pellegrino는 비슷하지만, 조금 다르게 개개인을 향해 말했다. "만일 연구와 진료에 있어 창의력을 발휘할 수 있는 자유가 남용될 경우, 모든 의사와 과학자들은 도덕적 신뢰를 잃을 것이며, 곧바로 사회적 개입이 있을 것이다."

One of the main conclusions of the IOM report was precisely that “if medical institutions do not act voluntarily to strengthen their conflict-of-interest policies and procedures, the pressure for external regulation is likely to increase.”14(p2) Pellegrino3 has argued similarly, however, appealing to individual rather than institutional virtue: “If the freedom to be creative about clinical healing as well as scientific research is abused, all physicians and scientists are morally diminished and society may justly intervene.”

그렇다면 선(善)의 존재를 가로막는 온갖 심리학적 데이터를 넘어서 선(善)에 도달하기 위한 - 나이브거나 감상적이지만은 않은 - 방법이 있을까?

So can anything be done to foster virtues in a manner that is not merely naïve and romantic, but responsive to the very psychological data that challenge the existence of virtues?

A Humble Task: Restoring Virtue in an Age of Conflicted Interests.

(출처 : http://www.scientificamerican.com/article.cfm?id=conflict-of-interest-disclosure)

1966년, 비윤리적인 의학 실험 논문 중에서 사람을 대상으로 한 일련의 논문들을 리뷰한 뒤, 하바드의 저명한 의사인 Henry Beecher는 연구에는 두 가지 윤리적 보호장치가 있다고 말했다. 

"하나는 '설명에 근거한 동의(informed consent)'이고 '더 신뢰성이 높은 다른 보호장치는 현명한, 양심이 있고, 공감할 줄 아는, 책임감 있는 연구자'이다."

In 1966, after reviewing a series of unethical medical experiments conducted with human subjects, the prominent Harvard physician Henry Beecher1 concluded that there are two primary protections in research: informed consent and “the more reliable safeguard provided by the presence of an intelligent, conscientious, compassionate, responsible investigator.”

선(善)한 의사-연구자만이 환자-피험자를 가장 잘 보호해줄 수 있다는 Beecher의 생각은 19세기 William Osler경 시절부터 있어 왔으며, 20세기에 아리스토텔레스적(Aristotelian)인 선에 대한 연구를 해온 Pellegrino와 Thomasma의 저술에서도 드러난다. 

Beecher’s view that a virtuous physician–investigator provides the best protection for patient–subjects could be observed from the late 19th century in the writings of Sir William Osler2 through the end of the 20th century in the writings of Pellegrino and Thomasma,3,4 who systematically adapted Aristotelian virtue theory to the field of medicine. 

이들에 따르면, 전문직의 선(善)이란 "목표를 달성할 수 있게 하는" 어떠한 특성으로, telos라고도 불린다. Pellegrino는 "잘 낫게 하는 능력과 같은 기질은 의학, 간호학, 치의학 분야의 선(善)이라고 할 수 있다"라고 하였다.

In their view, the virtues of a profession are those traits of character that enable individuals to achieve the goal, or telos, of the profession. Pellegrino states that “those dispositions that impart the capacity to heal well are the virtues of medicine, nursing, dentistry, and the like.”2 

이러한 기질에는 신뢰와 약속, 선행, 자신의 이익을 우선하지 않는 것, 공감과 돌봄, 지적 정직성, 정의, 신중함 등이 포함된다. 이는 '아무도 보고 있지 않을 때 어떻게 행동하는가'에 의해서 정의된다고도 볼 수 있고, 전문직의 자기통제력, 특히 개개 의사 수준에서의 자기통제력의 근간이라 할 수 있다.

Such dispositions include fidelity to trust and promise, beneficence, effacement of self-interest, compassion and caring, intellectual honesty, justice, and prudence. These dispositions (or traits, in the language of psychology) define how we behave when no one else is watching; accordingly, they serve as a bedrock for professional self-regulation, particularly at the level of the individual physician.5

의학의 선(善) : 과학도 포기한 소설같은 생각?

Virtues in Medicine: A Romantic Notion Dispelled by Science? 

최근 몇 년간, 일련의 보고서와 정책에 따라서 의학에서의 선(善)은 의문의 대상이 되어왔다. 이론적인 수준 뿐만 아니라 실제적인 수준에서도 그러한데, 선(善)이란 것이 가장 의심을 받는 기질이 되어버린 것이다.

In recent years, through a series of reports and policy decisions, the place of virtue in medicine has been questioned—not so much on theoretical grounds as on empirical grounds. It is the notion that virtues are “dispositions” that has fallen under the most suspicion. 

아리스토텔레스나 Pellegrino와 같은 선을 연구하는 사람들은 선(善)한 사람들이라고 해서 기계와 같은 것은 아니라고 말한다. 그들은 자발적으로 행동하고, 그들도 실수를 한다. 따라서 선(善)한 의사라고 해서 건강을 최고로 지켜줄 수 있는 것은 아니다.

Virtue theorists such as Aristotle and Pellegrino never thought that virtuous people are automatons: They act voluntarily and they are capable of error. Thus, virtuous physicians may not always behave in ways that maximally promote a healing relationship. 

그럼에도 불구하고, 어떤 의사가 선(善)하다면, 그는 환경이 다양하게 변화하더라도 항상 일정한 수준으로 선(善)하게 행동할 것이라는 기대를 갖게 한다. 반대로 일련의 사회과학 실험 연구결과를 보면, 사람은 보통 행동이 일관되지 않다. 윤리적 선택은 그 상황이 어떠냐에 따라서 달라지고, 누군가가 지켜보고 있는지 여부에 따라 달라지고, 심지어는 그 방의 공기에 향과 같이 매우 사소한 것에 의해서도 달라진다.

Nevertheless, if physicians have a virtuous disposition, one would expect them to act virtuously in a fairly consistent manner across a variety of environmental situations. In contrast, a series of social science experiments indicate that humans in general are not consistent in their behavior. Ethical decisions are affected by how things are framed,6 whether we are observed,7 and even by seemingly trivial environmental factors such as scents in the air.8 

그리고 더욱 우려되는 점은, 개개인이 일관되게 행동하는 것은 실제로 그 사람이 일관되기 때문이 아니라, 그 사람의 '자기 고양적 편견(self-serving bias) 때문에 그렇게 보이는 것이라는 점이다.

More worrisome is evidence that to the extent that individuals are consistent, they appear to be consistent in acting on a self-serving bias rather than on self-effacement. 9,10 

마지막으로, 데이터를 보면 사람들은 직관을 통해서 도덕적 판단을 내리기 때문에 비뚤림(bias)에 무척 취약하다. 논리적 사고는 직관적 결론을 합리화 시키기 위해서나 사용되는 경우가 흔하다. Dana와 Loewenstein이 사회과학 연구를 종합해 본 결과, 의사들도 이러한 것에서 자유롭지 못하다는 것이 밝혀졌다.

Finally, data indicate that individuals often arrive at their moral judgments through intuition, which is highly susceptible to the influence of bias; reasoning is frequently used only to justify judgments arrived at intuitively.11,12 A review of social science data by Dana and Loewenstein13 suggests that physicians are not immune from these dynamics. 

그러나 여러 데이터를 종합하여 보면 IOM이나 AAMC와 같은 기관은 연구에 참여할 대상자 선정에 있어서 의사 개개인의 선(善)을 안전장치로 사용하지 않고 있다. 특히 경제적 이득이 관여되는 갈등상황 (financial Conflict of Interest, 이하 COI)에서 더욱 그렇다.

In response to such data, many organizations— including the Institute of Medicine (IOM) and the Association of American Medical Colleges (AAMC)—appear to have rejected the notion of relying on physician virtue as a safeguard of participants and patients, particularly in the face of financial conflicts of interest.14,15 

IOM은 의학연구, 교육, 진료에서의 COI에 대한 보고서를 내놓으면서 "일부 연구결과에 따르면 매우 작은 선물조차도 의사결정과정에 무의식적인 비뚤림을 유발한다"라고 하였다. 이 보고서는 부록에 "의학에서 COI를 다룰 때 심리학적 연구결과를 어떻게 활용할 수 있을 것인가"라는 내용으로 자기 고양적 편견을 다루었다.

The IOM Report Conflict of Interest in Medical Research, Education, and Practice14(p4) observes that “some research suggests that small gifts can contribute to unconscious bias in decision making and advice giving.” The report included an appendix, “How psychological research can inform policies for dealing with conflicts of interest in medicine,” that focuses on the self-serving bias described in the following terms:

개개인이 어떤 특정 결과를 얻고자 할 때, 그들은 무의식적으로, 비의도적으로 그 결론을 지지하는 근거를 선호하는 경향이 있다. 더 나아가 여러 근거를 비교하는 과정이 자신도 의식하지 못하는 채로 이루어져서, 연구자는 자신은 진심으로 객관적이었다고 주장하게 된다.

… research shows that when individuals stand to gain by reaching a particular conclusion, they tend to unconsciously and unintentionally weigh evidence in a biased fashion that favors that conclusion. Furthermore, the process of weighing evidence can happen beneath the individual’s level of awareness, such that a biased individual will sincerely claim objectivity.14(pp358–359)

2008년 의학교육에 대한 산업계의 자금지원에 대해 연구한 AAMC의 테스크포스도 비슷한 결과을 내놨다. 여기서 내린 결론도 IOM의 보고서와 비슷하다.  "개인의 이해관계는 선의를 가진 사람들조차 무의식적인 수준에서 영향을 준다. 그들에게 "도덕적으로 움직일 수 있는 여지"를 줌으로써 안심하고 비윤리적 행동을 하게 만든다"

Similarly, when the AAMC’s Task Force on Industry Funding of Medical Education issued its report15 in 2008, it was preceded by a 43-page document, “The Scientific Basis of Influence and Reciprocity: A Symposium,”16(p2) which explored data from neuroscience, psychology, and behavioral economics on the influence of conflicts of interest on physicians. As with the IOM report, a prominent conclusion was that “self-interest unconsciously biases well-intended people, who give themselves bounded ‘moral wiggle room’ to engage in unethical behavior with an easy conscience.” 

이러한 자기 고양적 편견의 무의식적 특성은, 두 보고서에서 모두 드러나고 있으며, 왜 대부분의 의사들이 그들의 동료가 기업의 마케팅에 영향을 받는다고 생각하면서 자신은 그렇지 않다고 믿는지에 대해 설명해준다.

This unconscious nature of self-serving bias, noted in both reports, helps to explain why most physicians believe that their colleagues are influenced by industry marketing although they themselves are not.17

개인의 사리분별에서 공적인 정책으로 (The shift from prudence to public policy)

IOM과 AAMC 보고서는 모두 광범위한 정책에 대한 권고를 하고 있다. 이 권고안에 맞춰서 PPSPAAHC Act of 2009에서는 메디케어, 메디케이드, SCHIP를 받는 제약회사와 의료 기구 제조 회사는 의사에게 지불한 내역(자문료, 사례비, 선물, 식대, 유흥, 연구 및 교육 보조비)을 대해서 보고할 것을 의무화시켜서 의사 개인의 신고에 의존하던 것을 투명하게, 책임있게 만들었다. 

The IOM and the AAMC reports both offer broad-ranging policy recommendations in response to the potentially toxic combination of financial conflicts of interest and physician (really, human) self-serving bias. Consistent with some of these recommendations, the Physician Payments Sunshine Provisions of America’s Affordable Health Choices Act of 2009 (H.R. 3200) requires U.S. drug and device manufacturers covered under Medicare, Medicaid, or the State Children’s Health Insurance Plan to report annually a broad array of payments to physicians, including payments for consulting and service, honoraria, gifts, food, entertainment, and support for education and research, thus ushering in a new era of transparency and accountability that bypasses the need to rely on physician disclosures.

양보할 수 있는 것과 해결해야 할 것(Concessions and challenges)

여기서, 우리는 사람이 자기 고양적으로 행동한다는 근거를 제시하려는 것도 아니고, 의사의 경제적 이해관계를 통제할 수 있는 정책에 대해서 이야기하려는 것도 아니다. 여기서 다루려는 것은 다음과 같다.

In this article, we do not contest data indicating that humans frequently act in ways that are unconsciously self-serving. Nor do we contest the wisdom of having some policies to guide the financial relationships of physicians; Such policies were developed in response to real abuses of relationships.18 Rather, we argue the following:

자기통제가 가능한 선(善)한 의사가 필요하다 : 외부의 규제만으로는 만연한 COI를 통제할 수 없다.

• A persistent need for physician virtue and self-regulation exists; external regulations alone cannot adequately address conflicts of interest, which are ubiquitous.

일부 행동 양식을 바꿈으로서 의사가 선(善)하게 행동할 가능성을 높일 수 있다. 이는 의사의 경제적 이해관계를 높이는 것과의 갈등이 있을 때에도 의학의 근본적인 목적을 달성하는 것이라고 할 수 있다.

• Several habits can increase the likelihood that physicians will act in virtuous ways, that is, ways that promote the primary goals of medicine even when these goals conflict with maximizing physicians’ financial self-interest. 

의사는 겸손함의 미덕(virtue of humility)를 가져야 한다. 그럼으로써 자신에 대한 "보완 전략"을 사용하여 개인의 이익보다 의학의 근본적인 목적을 달성할 수 있다.

• Physicians require the virtue of humility (understood as self-knowledge and an openness to the perspective of others rather than as meekness) to support use of the habits, or “compensatory strategies,” that will enable physicians to prioritize the goals of medicine over their own self-interest.

A Humble Task: Restoring Virtue in an Age of Conflicted Interests.

(출처 : http://visual.ly/self-assessment-2011)

자기평가(self assessment)와 자기주도학습은 의료 전문직의 핵심이라고 할 수 있으며, 이는 환자에게 행해지는 의료의 질과 곧바로 연결된다. 미국의 의사들은 대부분의 전공과별 위원회에서 지침(rubric)으로 정해놓은 것에 따라 CME에 참여함하여 평생학습을 해야 하고, CME학점을 이수해야 한다. 

SELF-ASSESSMENT AND SELF-directed, lifelong learning have long been mainstays of the medical profession—they are activities presumed to be linked closely to the quality of care provided to patients.1 Physicians in the United States must demonstrate their engagement in lifelong learning by choosing and participating in continuing medical education (CME) activities2 and acquiring CME credit, which is mandated by the majority of state medical boards under the rubric of states’ medical practice acts.3

American Board of Medical Specialties에서는 자기평가와 평생학습(lifelong learning)을 자격증을 유지하기 위한 4가지 요소 중 하나로서 명시하고 있다. 더 나아가 미국 내과 위원회(American Board of Internal Medicine)에서는 자격의 갱신(recertify)를 위해서 의사 스스로 자기자신에 대한 평가를 할 수 있는 능력을 필요로 하는 지속적 전문성 개발(continuous professional development)를 요구하고 있다. 또한 미국, 캐나다, 그리고 다른 여러 나라에서 졸업후교육(GME)의 기본은 진료기반학습(practice based learning)과 자기평가를 기반으로 한 향상이다.

Self-assessment and lifelong learning were adopted by the American Board of Medical Specialties explicitly as 1 of 4 elements in its Maintenance of Certification program.5 Furthermore, diplomates of the American Board of Internal Medicine who choose to recertify recertification, a process focused on continuous professional development that requires the capacity of physicians to self-assess.6 In graduate medical education, the issue of practice-based learning and improvement based on self-assessment is a central tenet of professional development in Canada,7 the United States,8 and in other countries. 9

이 과정에 들어있는 요소들은 의사들이 스스로의 학습에 대한 필요를 판단하고 그에 맞는 학습자료를 찾가알 수 있는 능력에 달려 있다. 

Each of the elements in this chain—the emphasis on self-assessment, self-directed lifelong learning, the acquisition of CME credits and their use for medical relicensure, accreditation, and ongoing certification—is heavily dependent on the ability of physicians to determine their own learning needs and find resources to meet them

the emphasis on self-assessment, 

=> self-directed lifelong learning, 

=> the acquisition of CME credits and their use for medical relicensure, 

=> accreditation, 

=> and ongoing certification

자기평가라는 단어가 여러가지 종류의 활동을 포함하고 있지만, 이 논문에서는 자가 관리 시험보다는, 자기측정(self-rating, self-audit)과 임상 수행 능력에 대해 보고자 한다.

While the term self-assessment is used to describe many types of activities, we were interested in considering the aspects of “self-rating” or “self-audit” in contrast to the use of self-administered examination of knowledge or clinical

performance.

방법

Data Selection

Studies that focused on a comparison between physicians’ self-assessments as determined by self-ratings and 1 or more external measures of related competencies were included.

Data Extraction

The following information was extracted from each article: study population; content area and self-assessment domain of the study; methods used to measure the self- assessment of study participants; methods used to observe or measure participants’ competence or performance; existence and use of quantifiable measures; and study outcomes.

결과

Domains of Self-assessment

Methods of Self-assessment

Methods of External Assessment

Methods of Comparing Self- and External Assessments

Accuracy of Self-assessment

20개 논문의 자기평가와 외부평가를 비교한 결과, 13개의 논문에서 관련이 없거나, 오히려 음의 상관관계를 가지는 것으로 나타났다.

Of the 20 comparisons between self and external assessment, 13 demonstrated little, no, or an inverse relationship between self-assessment measures and other indicators.12-18,20,21,23,26,27

전반적으로 연구 결과는 아주 작거나, 없거나, 심지어 음의 상관관계를 보였으며 이러한 경향은 훈련의 수준, 경험의 차이, 연구의 연도에 관계없었다. 반대로 7개의 논문에서는 양의 상관관계를 보였다.

Overall, the proportion of studies reporting little, no, or inverse relationships did not appear to vary by level of training or experience or by year of study. In contrast, 7 comparisons12,15,19,22,24,25,28 demonstrated positive associations between self-assessment and most external observations

COMMENT

Relationship Between Self-rated Assessment and External Assessments

이 systematic review에서 살펴본 대부분의 연구에서, 의사들은 자기에 대한 평가를 그다지 정확하게 하지 못하는 것으로 나타났다. 

This systematic review found that in a majority of the relevant studies, physicians do not appear to accurately self assess. Weak or no associations between physicians’ self-rated assessments and external assessments were observed.

이러한 결과는 훈련의 수준, 전공, 자기평가 영역, 비교 방법에 상관없이 나타났다. 하지만 이들 결과는 전혀 새로운 것이 아닌데 Sibley 등은 비슷한 결과를 20년 전에 발표한 바 있고, Gordon과 Dunning도 비슷한 결과를 발표한 바 있다. 이러한 연구결과는 다른 분야에서의 연구결과와도 일치한다. 예컨대 법학, 공학, 행동과학, 심리학 등의 학문에서 Falchikov와 Boud는 자기 평가와 외부 평가의 연관성은 평균적으로 0.39 정도라고 밝혔다.

In the studies indicating poor or limited accuracy of selfassessment, this finding was independent of level of training, specialty, the domain of self-assessment, or manner of comparison. These findings are not new. Sibley et al29 reported similar findings more than 2 decades ago, as did subsequent studies by Gordon30 and Dunning et al.31 The findings are consistent with studies in other disciplines. For example, in a meta-analysis of quantitative self-assessment studies in law, engineering, guidance counseling, behavioral science, psychology, and medicine, Falchikov and Boud32 noted correlations between self- and external assessments of student performance ranging from 0.05 to 0.82, with a mean of 0.39. 

보건의료직으로 한정지으면, Gordon은 그 상관성이 0.02~0.65 정도라고 밝혔다. 

Within the health profession, Gordon30 found that correlations for self-assessments of knowledge ranged from 0.02 to 0.65. Furthermore, despite our finding in 2 studies24,28 that specific selfassessment may be reliable predictors of performance, Eva et al33 found that poor correlations persist even when domains are well-defined. 

마지막으로, 이러한 결과들로부터 가장 눈에 띄는 것은, 외부 평가에서 부정적 평가를 받은 사람이 자기 평가도 부정적으로 내렸다는 것이다.

Finally, perhaps of greatest concern are the findings that those who perform the least well by external assessment also self-assess less well.

Construct and Study of Self-rated Assessment

첫째로, 자기측정평가는 연구가 용이한 분야가 아닌데, 이는 주로 그 특성이 완전히 개발되거나 테스트되지 않았기 때문이다.

First, the construct of self-rated assessment itself is not easily studied, in large part because its nature is neither fully developed nor tested.10

두 번째로 자기 평가 연구를 수행할 경우, 연구자들은 다음의 과정을 통해서 연구의 rigor와 reportability를 높여야 한다.

Second, if such studies of self-assessment are undertaken, researchers should augment study rigor and reportability by

better describing their populations, sampling frame, and methods; 

more clearly differentiating between types of self-assessments; 

attempting to resolve questions of volunteer bias; 

and articulating best practice templates for studying and reporting self-assessment compared with external assessment

Limitations

문헌조사를 저자 중 한 사람과 외부의 전문가가 같이 수행했음에도 의학 관련 문헌에 대한 제목 정보의 부족으로 일부 연구들은 누락되었을 수 잇다.

First, while literature searches were conducted by one of the authors and an independent information specialist to provide an exhaustive coverage of the literature, the lack of extensive Medical Subject Headings in the literature databases could have contributed to not retrieving some studies

일부 연구는 방법, 결과, 통계법을 잘 밝히지 않아서 이를 통해서 가설에 대한 근거를 세우고, 일반화하기에 한계가 있었다.

Second, some studies lacked full descriptions of methods, outcomes, and use of statistical tests, limiting our ability to describe the studies more fully, to develop explanatory hypotheses, or to generalize. Third, the domains of competence or performance in these studies, the tools used to measure them, and the assumptions (such as predictions of future performance on a test, or self-ratings in past performances as a teacher) were variable, precluding a meta-analytic approach.

리뷰한 논문의 숫자가 많지 않다고 할 수 있다.

Finally, it can be argued that the relatively small number of studies found in this review

Assessment Formats and Content

만약 의사들이 이러한 분야에서 잘 해내지 못하고 있다면, 자기 평가에 있어서 새로운 initiative와 형식이 도입될 필요가 있다.

If it is true that physicians perform poorly in this domain, new initiatives and formats are needed to assist the self-assessment process and to more accurately promote and assess broader domains of competence such as professionalism and lifelong learning.38

첫번째로, 더 포괄적인, 지속적 전문성 향상 과정에 대한 향상을 측정할 수 있어야 한다.

First, such measures might include the development of a more holistic continuing professional development process involving learning portfolios, documenting practice-based learning and improvement activities, creating less general and more detailed learning and practice objectives, and addressing the general competencies espoused by the Accreditation Council for Graduate Medical Education.8 

두 번째로 훈련을 통해서 자기평가와 외부 평가의 차이가 줄어들 수 있다.

Second, training may reduce the variation between self- and external assessments by encouraging the internalization of objective measurements or benchmarks of performance.10

세 번째로 자기평가 방식의 향상이 근본적으로 어렵다고 하면, 다른 피드백 방법이 필요할 수 있다.

Third, given that some improvement needs (eg, those in the psychosocial realm)13,45,46 may be more difficult to self-assess, methods such as multisource feedback (360°) evaluations may be a necessary next step, particularly when interpersonal skills, communication skills, or professionalism needs to be evaluated.47 

넷째로, 면허나, 면허갱신, 환자안전 등의 이슈를 고려할 때 객관적인 측정기준을 위한 많은 고려가 필요하다.

Fourth, objective measures of competence and performance deserve serious consideration, especially when issues of medical licensure, recertification, quality, and patient safety are paramount.

마지막으로, 각 전공과에서는 정기적으로 구성원들에게 근거중심의 학습목표를 제공하는 역할을 할 수 있어야 한다.

Finally, specialty societies and others can increase their role in providing current evidence-based learning objectives on a regular basis to members of their discipline, giving external markers of competence.

Accuracy of physician self-assessment compared with observed measures of competence: a systematic review.

(출처 : http://usafamilymedicine.wordpress.com/tag/medical-industrial-complex/)

배경

세계적으로  환자 안전의 문제는 점차 더 많은 관심을 받고 있으며, 많은 연구에서 약 10%의 입원환자는 '부정적 사건(adverse event)'을 경험한다고 보고되고 있다. 그리고 이 중 절반 이상이 수술 과정과 관련되어 있고, 더욱 중요한 것은 대부분은 예방 가능하다는 것이다.

The issue of patient safety is receiving increasing attention worldwide, and numerous studies have shown that approximately 10% of patients admitted to a hospital suffer an adverse event.1 Over half of these adverse events are associated with a surgical procedure and, importantly, most are preventable.2–4

외과계열에서의 모탈리티 컨퍼런스(M&MC) - 종종 외과계열 교육의 핵심 이라고 불리우는 - 에서 의사는 의료 과오를 마주하게 된다. 그리고 이들 사건에 대해 열린 토론을 하고 다른 사람의 실수로부터 배운다. ACGME에 따르면 M&MC는 의무적으로 열려야 한다. 

The surgical morbidity and mortality conference (M&MC)—sometimes referred to as the cornerstone of surgical education—provides surgeons with an opportunity to confront medical errors, openly discuss adverse events, and learn from their mistakes and those of others.6,7 The M&MC is mandated by the Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME)8 and complies with the Joint Commission requirement for ongoing professional practice evaluation.9

ACGME에서는 "매주 합병증과 사망에 대한 컨퍼런스를 매주 열 것"을 모든 외과계열에 요구하고 있으나, 구조나 내용 형식에 대해서는 과마다 크게 다르다. 예컨대 컨퍼런스를 통한 학습을 최대화 시키기 위한 표준화된 프리젠테이션 스타일이나 형식에 대한 가이드라인이 없다.

Although all academic surgery departments are required by the ACGME to hold a “weekly review of all complications and deaths,” the structure, content, and format of M&MCs vary widely by department. For example, there is no standardized presentation style or formal guideline for how to present surgical complications in a manner that maximizes the learning value of the M&MC. 

또한, 참석자가 컨퍼런스의 케이스로부터 얼마나 배웠는지를 평가하는 확실한 기준이 없어서 학습 도구로서의 M&MC의 효과성에 대한 연구 자료가 별로 없다. 우리는 ACGME의 현재 기준에 따라서 M&MC에 참석하는 것 만으로 학습을 하기에 충분한지에 대해 연구해보았다.

In addition, there are no robust measures or evaluations of what attendees learn from the presented cases and little data demonstrating the effectiveness of the M&MC as a learning or care improvement tool.10,11 We are particularly concerned that educators presume that attending an M&MC is sufficient for learning, given that the ACGME currently mandates that all educational activities provide measurable benefit in achieving core competencies.

Design

두 단계에 걸친 연구를 했다.

1단계 : 표준화된 근거 중심의 M&MC 발표 형식을 개발한다.

2단계 : 새로운 발표 형식을 도입한 후 전향적으로 그 효과에 대한 성과를 평가한다.

Our study had two phases:

• Phase 1: developing a standardized, evidence-based format for M&MC presentations

• Phase 2: conducting a prospective observational pre- and postintervention study to evaluate the effect of the standardized presentation format developed during Phase 1 on educational outcomes

결과

첫 번째로 종합적인, 근거 중심의, 구조화된 M&MC 프리젠테이션 형식을 만들었다.

We first developed a comprehensive, evidence based, structured format for M&MC presentations on the basis of the existing surgical literature and the SBAR framework.10,11,15–17

이것을 도입한 후, 프리젠테이션의 질적 향상이 있었다.

We noted significant improvements in presentation quality for three sections

교육적인 효과도 더 향상된 것으로 나타났다.

Educational outcomes also improved significantly after the intervention 

고찰

몇 가지 한계가 있다. 첫 번째로, 새로운 발표 방식 도입 전, 후 모두 발표자들은 자신의 발표가 평가된다는 것을 알고 있었다.

Our study has several limitations. First, presenters were aware that others were evaluating their presentations both before and after the intervention

두 번째로 작은, 하나의 기관에서만 이뤄졌다.

Next, our study was a relatively small, single-institution study, which could have resulted in faculty assessor observer bias

세 번째로, 대부분의 향상이 통계적으로는 유의미했지만, 절대적인 기준에서는 그다지 향상이 크지 않다.

Further, although the improvements we found were statistically significant, they were rather small in absolute terms

마지막으로, 교육적 성과 펴가는 발표 시점에서만 이뤄졌다.

Finally, we measured educational outcomes only at the time of the M&MC presentation.

이 연구의 결과는 medical community에 많은 시사점을 준다. M&MC는 의료 과오를 발견하고 어떻게 대처해야 하는지에 대해 논의하고 학습할 수 있는 근무 중심 학습의 좋은 기회이다.

Our findings from this study also carry implications for the larger academic medicine community. The M&MC represents an authentic, relevant, and contemporary workplace-based learning opportunity that offers the potential for peer learning and reflection on surgical care provision, such that medical errors and omissions can be identified and dealt with in a manner that prevents their reoccurrence and improves patient care

우리는 근거 중심의, 현실적인, 저렴한 도구를 개발했다.

We developed and evaluated an evidence-based, practical, and inexpensive tool that enhances the educational  outcomes of such conferences

이 간단한 개입만으로도 긍정적인 영향이 있었고, 비용적으로 저렴한 것은 많은 기관에서 장점으로 작용할 것이다.

This simple intervention can have a positive impact on practice-based education without overstretching hospital budgets, which is especially important today in a time of financial austerity for many institutions

마지막으로, 다른 사람들 역시 이 도구를 활용할 수 있다.

Finally, others can use the tool we developed to assess presentation quality to provide residents with formative feedback, and it can serve as a focus for presentation skills debriefing.

좀 더 validation된 tool을 원하는 교육학자들은 Objective Structured Assessment of Debriefing tool 을 사용해도 좋을 것이다.

Educators then can use the recently validated Objective Structured Assessment of Debriefing tool18 to evaluate these debriefings, linking presentation quality to educational outcomes.

M&MC는 초심자부터 전문가에 걸쳐 지식, 기술, 태도를 평가할 수 있는 좋은 기회이다. George Miller가 말한 것처럼 "단 하나의 도구로 전문가가 자신의 뛰어난(successful) 의술을 전수해주는 과정과 같은 수준의 복잡한 것을 평가할 수는 없다"

The M&MC provides an opportunity for educators to assess the knowledge, skills, and attitudes of trainees from novices to experts. As George Miller19 pointed out, there is “no single assessment method (that) can provide all the data required for the judgment of anything so complex as the delivery of professional services by a successful physician.” 

우리가 사용한 방법이 레지던트의 임상적 역량이나 performance를 바로 측정하지는 못하지만, M&MC는 레지던트가 그들의 지식과 능력을 임상 상황에서 적용하고 있는가를 평가할 수 있는 좋은 기회가 되는 것은 분명하다.

Our findings demonstrate that the M&MC can provide a forum for evaluating what trainees know and how they apply this knowledge to patient care. Although our tool does not directly evaluate residents’ clinical competence or performance, the M&MC itself provides the opportunity for educators to evaluate residents’ application and demonstration of their knowledge and ability to integrate that knowledge into their daily clinical practice.

Improving the Quality of the Surgical Morbidity and Mortality Conference: A Prospective Intervention Study.

The M&MC plays a pivotal role in educating residents and improving patient safety. Standardizing the M&MC presentation format using an adapted SBAR framework improved the quality of residents' presentations and attendees' educational outcomes. The authors recommend using such a standardized presentation format to enhance the educational value of M&MCs, with the goal of improving surgeons' knowledge, skills,and patient care practices.

(출처 : http://pavetech.olhblogspace.com/?p=1574)

'Team'이라는 단어에 'I'는 없다.

팀워크는 믿을 수 있고, 안전하고, 효과적인 의료를 위해서 반드시 필요하다.

Teamwork is essential for reliable, safe, and effective practice.

IOM(institute of medicine)의 대표적인 보고서, To Err Is Human에서는 주로 입원 환자에서 일어나는 환자안전 문제에 대해 다루고 있다.

Although one of these seminal IOM reports, To Err Is Human, focused mainly on inpatient events,13

이와 다르게 PCMH 운동은 외래 환자에 대한 진료의 기준을 세우고자 하는 것이다.

The patient-centered medical home (PCMH) movement seeks to improve care in the ambulatory setting by establishing standards of practice that organize care around individual patients (List 1).15

초기의 PCMH운동 모델로부터..

(1)위와 같은 기준을 달성하기 위하여 다양한 전문직이 효과적으로 팀을 이뤄야 한다는 것, 

(2)향상된 팀워크는 다른 어떤 것의 향상보다 환자 결과(patient outcome)에 가장 긍정적인 영향을 준다는 것이 알려졌다.

Early PCMH demonstration models suggest that achieving these standards requires an effective interprofessional team and that improved teamwork has a more positive influence on patient outcomes than other quality improvement strategies.16

PCMH에서는 환자를 돌보기 위한 여러 노력을 조화(coordinate)시켜야 하나, 대부분의 전문직은 그런 식으로 일하는 것에 대해 훈련받은 적이 없다.

who work in a PCMH must coordinate their efforts to care for a patient, most of these professionals have never trained together to do so.

이러한 훈련의 부족은, 각각의 전문직이 서로서로 고립된 상태로(siloed) 길러지는 보건 전문직의 교육과정상 특히 두드러진다. 또한 이들 중 대부분은 일차 진료를 경험하게 된다. 

This deficit is particularly heightened both in academic health centers where the curricula of health professions students are largely siloed (e.g., physicians-in-training rarely train with nurses- or pharmacists-intraining), and among large numbers of trainees who move in and out of primary care practices.17,18

팀훈련의 과학을 바탕으로 설계된 프로그램은 팀 구성원들의 의사소통기술, 팀행동(team behavior), 직업 수행 능력, 그리고 안전진료환경의 조성에 긍정적인 영향을 준다는 것이 밝혀졌다. 그럼에도 불구하고 대학병원의 일차진료(academic primary care practice)에서는 이런 것이 부족하다.

Evidence shows that programs built on the science of team training benefit through improved team member communication skills, improved team behavior and work performance, and a positive change in the practice safety climate11,19;  nonetheless, experience is lacking in academic primary care practices

Salas 등은 20년간의 효과적인 팀워크를 다룬 연구들을 분석하여 팀워크에 필수적인 "핵심 요소(core component)"를 정의했다. 그리고 이 역량들을 "Big Five"라고 명명하였다. Big Five는 다음과 같다.

(1) 팀 리더쉽 : Team leadership

(2) 상호 업무 감시 : Mutual performance monitoring

(3) 상호 지원 : Backup behavior

(4) 융통성 : Adaptability

(5) 팀 지향 : Team orientation

Salas and colleagues21 analyzed 20 years of teamwork effectiveness research and identified the “core components” of essential teamwork knowledge, skills, and attitudes. They labeled these components, or competencies, the “Big Five,” and these are team leadership, mutual performance monitoring, backup behavior, adaptability, and team orientation

Table 1에 제시된 사례를 바탕으로 성공적인 팀워크에 대한 사례를 제공하고, 팀워크가 잘 작동하는 경우는 어떠한 것인지, 그리고 PCMH standard와는 어떻게 대응될 수 있는가를 나열해두었다.

Further, in Table 1, we juxtapose teamwork failures in the case vignette with teamwork successes, providing potential examples of how high-functioning teams could respond within the framework of the PCMH standards.

팀 리더쉽 (Team Leadership)

팀 리더쉽은 다음과 같은 능력을 포함한다.

팀 구성원의 활동을 조화시키고, 

업무가 적절히 배분되도록 하며, 

수행 결과를 평가하고, 

피드백을 주고, 

팀 수준에서의 수행 능력을 향상시키며, 

고차원의 수행능력에 향한 동기를 부여하는 것.

Team leadership denotes the ability to coordinate team members’ activities, ensure that tasks are distributed appropriately, evaluate performance, provide feedback, enhance the team’s ability to perform, and inspire the drive for high-level performance.23,24

리더쉽이 환자 결과(patient outcome)에 미치는 영향을 측정하는 것은 어려운 일이지만, 기존의 여러 연구로부터 팀 리더쉽은 환자의 일일 목표 달성, 환자의 만족도 상승, 임상에서의 미시적인 수행 능력 향상, 부정적 사건의 감소와 연관이 있다는 것이 밝혀졌다.

Although the impact of leadership on patient outcomes is more difficult to assess, previous researchers have found that positive team leadership practices have been associated with increased patient ability to accomplish daily goals, increased patient satisfaction, improved clinical microsystem performance, and reduced adverse events.29–31

또한 팀 리더십은 마치 액체와 같아서, PCMH팀이나 업무, 문제상황에 따라서 리더의 역할은 변해야 한다. 어떤 상황에서 시스템의 오작동을 발견하고, 개선을 위한 노력을 조화시키는 역할을 하기에 가장 적합한 사람은 그러한 일을 할 수 있도록, 그에 합당한 위치를 부여받아야 한다.

Importantly, team leadership is fluid, and the role of leader varies by PCMH team, task, and problem. The person most appropriate to detect a system breakdown in a given situation and then coordinate improvement efforts should be in a position to do so.

다양한 진료 팀에서 가장 적합한 리더는 그 상황에 따라서 달라질 수 있다. 예컨대 간호사는 환자와의 지속성(continuity)을 유지할 수 있다는 측면에서 적합할 수 있다.

The most appropriate leader for each of the various care teams would depend on the unique staffing of the clinic; however, nurses may serve the role of team leaders effectively, as nurses could provide continuity for the patient in a setting that inherently has a fluctuating provider and student presence.

상호 업무 감시 (Mutual Performance Monitoring)

상호 업무 감시란 팀 구성원이 서로의 의도(intention)과 역할, 책임을 공유하고 이해함으로써, 팀의 성공을 위해 다른 사람의 업무 수행을 감시해줄 수 있는 능력을 말한다.

Mutual performance monitoring denotes the ability to develop a shared understanding among team members regarding one another’s intentions, roles, and responsibilities so that members can accurately monitor one another’s performance for the purpose of collective success.24 

이러한 역량은 "마음챙김(mindfulness)"과 몇 가지 특성을 공유하고 있다. Mindfulness는 고위험이 동반되는 산업에서 신뢰도와 안전을 높이기 위해 만들어졌으며 다음과 같은 것들을 포함한다.

실패를 염두에 두고, 그것에 대비하기.

전문가는 그의 지위나 등급에 무관하게 존중하기

예측하지 못했던 상황이 발생할 경우 적응하기

더 큰 그림을 염두에 둠과 동시에 구체적인 업무에 집중하기

위계구조를 상황에 맞게 바꾸거나, 심지어는 없애버릴 줄 알기

This competency shares several characteristics with “mindfulness,” a construct used to increase reliability and safety in other high-risk industries. Mindfulness includes 

remaining concerned about and guarding against the possibility of failure even in the most simple or heretofore successful of endeavors, 

deferring to expertise regardless of rank or status, 

being able to adapt when the unexpected occurs, 

concentrating on a specific task while having a sense of the bigger picture, 

and being willing to alter and flatten hierarchy as best fits the situation.32

환자 진료를 향상시키기 위한 첫 번째 단계는 진료와 관련한 광범위한 토론을 함으로써 팀워크의 의미를 찾고 공통된 진료 목표를 설정하는 것이다.

A first step to improving care for this patient and others at the clinic might be to hold a practice-wide discussion so as to explore the meaning of teamwork and create shared practice goals

팀의 모든 구성원은 매주 미팅을 통해서 반복적으로 일어나는 문제를 함께 다뤄야 하며, 여기서 어떠한 전략을 취해야 과정(process)가 최적화되고, 업무 능력이 향상될 수 있을가에 대한 토론이 이뤄져야 한다. 가끔은 팀 미팅에 환자 혹은 환자들을 초청할 필요가 있다.

All team members should assist with identifying recurring problems to address at the weekly practice-wide meetings during which they should together discuss what strategies will best streamline processes and improve performance. The team should consider inviting a patient or small patient panel to become partners in the team improvement efforts by attending all or some of these team meetings.

환자를 조언자로 삼아 진료와 관련된 서류, 정책, 프로그램의 발전을 꾀한 일부 health care system도 있다.

Several health care systems, such as PeaceHealth Oregon West Network, have worked with patient advisors to help develop or revise practice documents, policies, and programs.33

상호 지원 (Backup Behavior)

상호 지원이란 다른 팀 구성원의 도움을 요청할 때, 실시간으로 업무를 전환함으로써 변화하는 업무량과 압박이 증가하는 상황 속에서도 밸런스를 유지해내는 능력을 말한다. 

Backup behavior denotes the ability to anticipate the needs of other team members and shift tasks in real time to achieve and maintain balance during times of variable workload or increased pressure. 

팀 구성원은 하나의 업무 내에서 서로를 도울 수도 있고, 한 업무를 서로 독립적으로 나눠서 처리할 수도 있으며, 업무 능력 향상을 위한 조언을 서로 줄 수도 있다. 상호 지원은 단순히 필수적인 업무를 도와주는 것과 다르다. 상호 지원은 팀 구성원이 과도한 업무에 치이거나, 다른 스케쥴 등이 있을 때도 일어난다.

A team member can assist in performing a task, can complete a task separately, or can provide feedback to improve performance.34 Backup behavior is different from simply helping in the essential determination of need; backup behavior occurs only when a team member experiences overload or has a schedule- or logistical-based need.35,36

상호 지원이 성공적이 되려면, 팀 구성원들은 다른 구성원의 임무에 익숙해야 하며 필요에 따라서는 교차 훈련(cross-trained)을 받을 필요도 있다. 성공적인 상호 지원이 이뤄지기 위해서는 보건 전문직 피훈련자들이 기본적인 자세를 바꿔야 한다. 성공은 '독립성(in-dependence)'을 통해 달성되는 것이 아니라 진정한 의미의 '상호의존성(inter-dependence)'이 이뤄질 때 가능하다. 물리적 작업 공간을 공유하고 진료 시간을 공유하는 것은 상호작용 증진, 의사소통 증진을 통해서 상호 지원을 촉진시킨다.

For backup behavior to be successful, team members must be familiar with one another’s roles, and they must be cross-trained where appropriate. Successful backup behavior also requires a fundamental shift in the attitude of health professions trainees—from success defined as independence to success defined as interdependence. Sharing physical workspace and clinic time helps to facilitate both this attitude and backup behavior itself by providing more opportunities for interacting, communicating, and detecting team member cues and triggers.38 

융통성 (Adaptability)

융통성은 팀 구성원들이 근무 환경으로부터 오는 피드백에 맞춰서 전략을 수정해나가는 능력을 뜻한다.

Adaptability denotes the capability of team members to adjust their strategies for completing tasks on the basis of feedback from the work environment.39 

이러한 능력은 보상적 행위(compensatory behavior)를 필요로 하는데, 각각의 팀 구성원은 상호간에 합의된 목표를 달성하기 위해서 팀의 자원을 재분배할 수 있어야 하고, 환경이 바뀌면 행동의 순서를 바꿀 수도 있어야 한다. 융통성에 필요한 기술은 변화가 일어났음을 감지하는 것과, 진료의 질과 진료 결과에 미칠 수 있는 잠재적인 부정적 영향을 찾아낼 수 있는 것이다.

This capability requires compensatory behaviors; that is, each team member must be able to redistribute team resources or alter a course of action in response to changing conditions,40 allowing the team to meet mutually defined goals. Skills needed for adaptability include recognizing that a change has occurred (i.e., situational awareness) and identifying the potential negative impact it could present for care quality or outcomes.

개개인 입장에서, 팀 구성원은 진료의 공통된 모델에 대한 훈련을 받고, 개인의 목표와 책임보다 팀을 강조하는 교육을 받아야 한다. 역할극은 적응반응(adaptive response)를 배우는데 좋다.

Individually, each team member should receive training on a shared model of care, emphasizing team rather than individual goals and responsibilities. Role-play simulations can help each of them learn adaptive responses

팀의 입장에서는, 대부분의 구성원들이 환자에 대한 경험을 이야기 할 때, 모든 사람이 시스템의 문제를 찾아내고, 이로부터 결과를 향상시키기 위한 방법을 제안하는 것에 대해 불편함을 느끼지 말아야 한다.

At a team level, when the members discuss the experience of this patient at the weekly practice meeting, all should feel comfortable identifying system problems or suggesting processes or adaptations to improve outcomes.

팀 지향 (Team Orientation)

팀 지향이란 팀의 목표를 개인의 목표보다 우선하는 것, 다양한 관점과 시각을 추구하는 것, 자신의 노력을 상호의존성(interdependence)의 관점에서 인식함으로써 다른 팀 구성원을 존중하는 것을 뜻한다. 

Team or collective orientation denotes the tendency to prioritize team goals over individual goals, to encourage different viewpoints and perspectives, and to show respect and regard for each team member by evaluating and integrating his or her input in an interdependent manner.23,24,42 

팀 지향을 잘 따른다는 것은 (1)개개인의 직무를 다른 사람의 것과 맞추어가고, (2)다른 사람에게 도움을 요청하며, (3)팀의 성과에 기여하고, (4)팀 멤버십을 즐기는 것을 말한다. 몇몇 연구들은 팀 지향을 강조하는 팀에서 여러가지 것들이 더 우수함을 보여줬다.

A collectively oriented individual works well with others, seeks others’ input, contributes to the team outcome, and enjoys team membership.43 Several studies provide evidence that teams scoring higher on collective orientation measures demonstrate faster, more accurate problem solving,44 higher productivity,45 improved cooperation,46,47 improved team performance,42,48 and improved supervisor ratings.49

역량의 상호의존성과 통합 (Competency Interdependence and Integration)

Salas 등은 팀워크의 구성요소를 지지하는 것들로서 공동의 mental model을 개발하고, 상호 신뢰를 쌓으며, closed-loop communication을 활용하는 것을 언급했다.

Salas and colleagues21 describe other supporting teamwork elements, including the development of a shared mental model (i.e., a common understanding of the relationship between the team’s tasks and goals and how team members interact), the achievement of mutual trust, and engagement in closed-loop communication, that all help coordinate the five competencies

행동으로 옮기기 (Call to Action)

의료 체계가 비용, 질, 접근성 등에서 광범위한 실패를 경험하면서, Academic Health Center에 전문직 직업군간 협력 훈련 모델을 도입하라는 압박이 거세지고 있다. 이와 같은 모델을 도입하여 훈련을 시킨다면, 팀워크 능력을 갖출 것이라는 기대 때문이다. 하지만 이러한 요구에도 불구하고 서로 독립된 상태로 고립된 교육과정이 바뀌는 것은 요원해 보인다.

Widespread health system failures of cost, quality, and access are pushing academic health centers to adopt and test models of interprofessional training with the expectation that trainees will graduate with the teamwork competencies described in this Perspective.54 However, despite calls encouraging interprofessional education,19 the entrenched silos

in training curricula have proven hard to overcome.

Core Competencies for Interprofessional Collaborative Practice: Report of an Expert Panel가 발간된 바 있고 Salas 등이 마하는 것과 유사한 역량을 강조하고 있다.

This six-member committee produced and disseminated a report, Core Competencies for Interprofessional Collaborative Practice: Report of an Expert Panel,18 which addresses many of the same competencies described by Salas and colleagues.

새로운 지급체계에서는 진료의 질적인 측면을 양적인 측면보다 강조하며, 환자가 얼마나 만족하는지부터 진료팀이 예방 가능한 재입원을 얼마나 잘 관리했는지까지 다양한 요소들이 포함된다

New payment models seek to reward value over volume of care, such that value is determined by various metrics ranging from how satisfied patients are to how well a care team avoids preventable rehospitalizations.56

결론, 미래 (Conclusion and Next Steps)

1974년, Wise 등은 이렇게 말했다. "매주 일요일 오후, 팀워크 실제로 중요해지는 단 두 시간을 위해서 매주 40시간을 팀워크 훈련에 투자하는 축구팀은 매우 이례적이다. 병원 조직에서의 구성원들은 매주 40시간 이상 팀으로 일해야 하는데도 불구하고, 일년에 단 두시간도 '팀으로서 일하는 것'에 투자하지 않기 때문이다."

In 1974, Wise and colleagues57 wrote: “It is ironic indeed to realize that a football team spends 40 hours each week practicing teamwork for the two hours on Sunday afternoon when their teamwork really counts. Teams in organizations seldom spend two hours per year practicing when their ability to function as team counts 40 hours each week.”57 

안타깝게도 Wise가 저 말을 한 이래로 별로 달라진 것은 없다. 보건 전문직 훈련의 모든 측면에 있어서 팀 지향이 개개인에 대한 것을 대체해야 한다. 교과과정, 정책, 교육, 평가 등의 모든 것이 '성공의 독립성(independence)'이 아니라 '성공의 상호의존성(interdependence)'을 다뤄야 한다.

Regrettably, not much has changed in many academic primary care practices since then. A team orientation must replace individualistic notions within all aspects of health professions training, and curricular content, policies, pedagogy, and assessment must align interdependence—not independence— with success.

Academic primary care practice의 문화를 바꾸는 것은 쉽지 않은 일이다. 많은 과제들이 놓여 있지만, 보건 전문직의 훈련 프로그램은 미래의 진료 팀의 구성원들은 다가올 고부가가치의 의료 환경에서 팀으로서 일하는 것을 대비해야 한다. 'Team' 이란 단어에 'I'는 없다. 

Changing the culture of academic primary care practice is hard work. Despite the many challenges ahead, health professions’ training programs must prepare future health care team members to work together to share in the emerging future of high-value health care delivery. There is no “I” in team.

There is no "i" in teamwork in the patient-centered medical home: defining teamwork competencies for academic practice.

(출처 : http://www.glasbergen.com/?s=Dr.+Google)

점점 더 환자들이 인터넷에서 의학적 조언을 구해서 온다구. 

아무래도 살아남으려면 내 이름을 '닥터 구글'로 바꿔야 할까봐.

POC(진료현장)에서 의학적 의사결정을 위해 사용되는 자료(resource)는 기술의 발전에 따라 진화해왔다. 진료현장 의사결정에 대한 첫 번째 논문을 보면, 교과서 등의 자료가 잔뜩 담긴 'evidence cart'를 회진때 끌고 다녔다고 한다.

Resources used at the point-of-care (POC) for medical decision making have evolved with changes in technology. One of the first articles published on resource use during POC decision making in a teaching hospital described taking an “evidence cart” on rounds, containing medical textbooks and journals loaded onto a CD-ROM.1

요즘은 의학, 의료 어플이 설치되어 있고 인터넷 접속이 가능한 스마트폰과 태블릿을 사용한다.

today: smartphone and tablet technology loaded with medical applications and Internet connectivity

POC에서 사용되는 정보 자료원에 대해 관심을 가져야 하는 이유가 두 가지가 있다. 

한 가지는 임상적 의사결정에 영향을 줄 가능성이 있기 때문이다. 따라서 양질의 정확한 자료가 중요하다. 

두 번째는 대부분의 레지던트가 임상 환경에서 환자를 통해서 학습을 하게 되기 때문이다. 

Bedside에서 정보가 접근가능해지기 전에는 논문이 주된 정보원이었다. 그러나 2006년에 연구를 보면 요즘의 레지던트들은 온라인 정보를 더 많이 활용하는 것으로 나타났다. 98%의 레지던트는 UpToDate를 사용하며 44%가 온라인에서 논문을 검색하고 35%는 구글과 같은 검색엔진을 사용하는 것으로 나왔다.

There are two main reasons that we should pay attention to the information resources used by our learners at the POC. First, information resources have the possibility to affect clinical decisions; therefore, they must be of high quality and accuracy. Second, the majority of resident learning is directed by patient encounters within the clinical environment.2 Before the advent of technology for accessing information at the bedside, journals were the preferred resource for answering clinical questions.3 However, one study4 suggests that by 2006, residents were more likely to turn to online electronic resources. Ninety-eight percent of the residents in that study used UpToDate (an evidence-based, physician authored clinical knowledge database), 44% performed online literature searches, and 35% used Web-based search engines such as Google.

좀더 최근의 연구 결과를 보면80%의 주니어 의사들은 적어도 일주일에 한 번 구글 검색을 사용한다고 밝혔다. 또한 젊은 의사들은 점차 더 많이 Web 2.0 커뮤니티 를 활용하는데, 구글, 페이스북, 위키피디아 같은 것들이 그것이다. Web 2.0 자료들은 다수의 사용자가 지속적으로 자료를 업데이트하는 특징이 있다. 일반적으로 논문을 신뢰할 수 있는 자료원으로 보는 반면, 이러한 온라인 자료들에 대한 신뢰도는 조금 떨어진다.

In a more recent study, 80% of junior physicians reported using Google at least once over the course of a week.5 Additionally, young physicians are increasing their use of Web 2.0 community resources, including those available through Google, Facebook (online social network), and Wikipedia (online encyclopedia that can be edited and updated by users).5,6 Web 2.0 resources are broadly defined as those where multiple users continually update and remix data.7 Whereas educators generally consider journals a trusted resource, online resources such as Wikipedia are considered more questionable in the information they provide.6

많은 레지던트 프로그램에서는 자료에 대해서 비판적으로 평가하는 방법이라든가, 양질의 근거자료를 검색하는 방법을 가르친다. 이러한 교육에 대한 결과는 긍정적으로 나오기도 하고, 별 효과가 없는 것처럼 나온 것도 있다.

Many residency programs address this concern by having curricula in place to teach critical appraisal of the literature and how to search for quality evidence.8 The impact of these curricula on resident usage patterns has been mixed.9,10 In one study, 95% of residents participating in an evidence-based medicine (EBM) workshop accessed the primary literature through Ovid (private vendor for accessing MEDLINE database) or PubMed (free database for accessing primarily MEDLINE) only 58% in the control group. In both groups the most frequently accessed resources were summary resources such as UpToDate, MD Consult (Web-based medical resource providing synthesis of medical information), and E-medicine (online medical reference), and 56% of residents used nonmedical search engines (including Google, MSN, and Yahoo) at least once.10 A separate study demonstrated that residents were more likely to approach authoritative sources (faculty) 44% of the time to answer clinical questions at the POC, despite having prior EBM training.11

펍메드(PubMed)나 Ovid MEDLINE을 사용하는데 가장 주요한 장애물은 사용하는 것이 불편하고(inefficient), 여기서 얻은 자료를 적절하게 활용할 지식이나 기술이 부족한 것을 꼽는다.

Barriers to using PubMed and Ovid MEDLINE have included a sense among residents that this is an inefficient use of their time and that they have inadequate knowledge and skill to efficiently employ these resources.12,13

구글스칼라가 PubMed와 비교해서 의학적 자료 제목 검색이 부족한 것은 사실이나, 인터페이서는 좀 더 사용자 친화적이고 짧은 시간을 들여서도 자료를 얻기가 편하다.

Although the Google Scholar search is challenged by the absence of the medical subject headings found in PubMed, the interface is more user-friendly and may lead to information in a fraction of the time.14

앞선 연구결과들이 내과 레지던트들의 학습과 자료 탐독(reading)행태를 연구했지만, 진료현장(POC)에서 어떤 자료원을 활용할 것인가를 결정하는 요인이 무엇인지에 대한 연구는 적다.

Although prior studies have looked at learning and reading behaviors of internal medicine residents,2,4 little is known about the drivers of resource selection at the POC

속도, 신뢰성, 정보의 질, 휴대성이 가장 주요한 요소로 나왔다.

Speed, trust in the quality of information, and portability were the biggest drivers of resource selection for the participants in our study

이러한 결과는 "활용도 = 관련성 x 정확성 / 필요한 시간"이라는 공식과도 잘 맞아떨어진다.

These results are consistent with the Usefulness Equation, U = RxV/W, which describes that a physician’s goal is to find the most trusted and relevant information in the shortest time.17

우리가 한 연구에서는 레지던트들이 이미 그들이 보는 환자와 '연관된' 정보를 찾는 것이기 때문에, 정보의 관련성 요소는 이미 충족된 것으로 간주되고, 남은 요소들은 속도와 신뢰도가 된다.

In our study, the relevance is implied because residents are seeking information related to their patients at the POC. Thus, the factors left are work (speed) and validity (trust).

앞선 연구 결과는 시간이 중요한 요소임을 밝히고 있다. 그리고 이 '시간'은 레지던트들에게는 더욱 중요하다.

Prior studies have demonstrated that time is a significant factor for physicians when searching for information,12 and this seems to become an even more significant variable for residents.

65%의 전공의가 신뢰도를 PubMed나 MEDLINE을 선택하는 중요한 이유로 꼽았으며, 신뢰도가 중요한 긍정적 요소이긴 하나, 우리의 연구결과에서는 시간 이라는 요소가 중요하게 등장하였다.

Although 65% of residents listed trust as a factor leading them to select PubMed/MEDLINE as a resource, and trust was a significant positive factor, our results suggest that time factors may lead residents to choose with greater frequency resources that are both trusted and also can be accessed more conveniently and quickly

구글 검색 엔진은 위키피디아와 비슷하게 빠르지만, 신뢰도는 떨어지는 것으로 나타났고, 탐색 단계에서 주로 활용되는 것으로 나타났다. 한 레지던트는 "솔직히 말하면, 나는 잘 모르는 것에 대해서 알아보는 용도로는 구글이 빠르기 때문에 사용한다. 구글이나 구글스칼라로 방향을 잡은 다음에, 더 신뢰도 높은 자료를 찾는다"라고 했다.

Google search engine, which, similar to Wikipedia, was listed as fast but less trusted, was used mostly in the discovery phase, where residents are searching for general information about a disease or for a trusted Web site. As one resident noted, “Honestly, I just use Google for speed, for vague or unknown things, and after Google or Scholar gives me a direction to turn, I go to a more trusted source for clinical decision making.”

진단에 있어서 구글 검색의 유용성은 이미 보여진 바 있고, 우리 응답자의 42%도 진단을 하는 방법으로 구글에 증상/징후를 넣고 검색한다고 했다.

Google’s diagnostic effectiveness has been described previously,20 and 42% of our respondents reported using Google as a tool for inputting signs/symptoms of a disease to make a diagnosis

펍메드와 비교했을 때, 구글스칼라는 비슷한 검색결과(sensitivity)를 보여주나, precision에 있어서는 조금 떨어진다.

compared with PubMed searches in the literature, with Google Scholar demonstrating similar recall (sensitivity) but poorer precision than PubMed.21

구글과 UpToDate는 주요한 임상 토픽들에 대해서 근거 중심의 답변을 얻기에 용이하며, 5분이라는 시간 제한을 두면 PubMed나 Ovid에 비해서 더 정확한 편이다. 이러한 결과는, 만일 시간이 중요하다면 구글과 Uptodate가 효과적인 대안임을 말해준다.

Google and UpToDate answered evidence-based questions more quickly on major clinical topics, and more correctly within a five-minute time frame, than did PubMed and Ovid.14,22 This suggests that if time is of the essence, Google and UpToDate are effective alternatives

6S 모델은 레지던트들에게 어떻게 '쓸모있는' 정보를 검색할 수 있는지에 대한 프레임웤을 제공한다.

The “6S” model may provide a framework for how we can teach residents to find “useful” information.23

레지던트는 쏟아지는 정보에 압도당하는 일이 흔하고, 정보를 다루는 기술이 부족하므로 피라미드의 상단부터 접근하는 방식을 익혀야 한다. 

Because resident physicians may be overwhelmed by the volume of information available to them and may lack necessary information management skills, they can be trained to begin searching for evidence toward the top of the pyramid (“summaries” if “systems” are not in place), working their way down the pyramid (increasing the work) as needed to answer the clinical question (see Figure 3).

추가적으로, 구글과 같은 검색엔진은 예컨대 "고나트륨혈증에서 물 부족량을 어떻게 계산하는가?" 같은 질문에 대한 답을 얻는 용도로 활용될 수 있다.

Additionally, search engines such as Google can be used somewhat as a “system” to answer a particular question (e.g., How do I calculate a water deficit for a patient with hypernatremia?).

응답자 레지던트들이 속도와 신뢰도와 휴대성을 중요시하는 것은 분명해보인다. 제한된 시간과 과량의 정보는 특정 자료원을 활용하는 것에 있어서 가장 큰 장애물이다.

It is clear that the responding residents favored speed, trust, and portability in their resources used at the POC. Time and information overload (related to work spent) appear to be the biggest barriers to resource use, supporting the usefulness equation.17

레지던트에 대해서 어떤 정보들이 활용가능한지 뿐만 아니라, 언제 6S 피라미드의 아래 단계까지 파고 들어야 하는지, 혹은 언제 스스로 연구를 해야 하는지를 가르쳐야 한다. 또한 가능한 자료에 대해 접근해서, 효과적으로 다루는 방법도 가르쳐야 할 것이다.

We should be training our resident physicians not only about what quality information is available (the resources themselves) but also about when to delve deeper into the information pyramid and go directly to the studies themselves, as well as how to navigate to resources, manage, and be good stewards all of the information that is available.

Should We Google It? Resource Use by Internal Medicine Residents for Point-of-Care Clinical Decision Making.

(출처 : http://meded.ucsf.edu/radme/faculty-development)

교수법 향상 개입의 효과

EFFECTIVENESS OF TEACHING-IMPROVEMENT INTERVENTIONS

어떤 교수개발 모델 혹은 개입방법을 사용할 것인가를 결정할 때, 관련 연구들의 결과를 참고하는 것이 도움이 된다. 교수법 향상에 관한 최근의 연구들은 과거의 연구와 비슷한 결론을 도출하고 있다. 교수향상을 위한 개입방법의 영향에 대한 실험논문은 많지 않지만, quasi-experimental 연구를 비롯한 다른 논문들이 많이 있다.

When considering which faculty development models and interventions to use, it is helpful to base these decisions upon the results of educational research. The most recent reviews of the research on instructional-improvement interventions in medical education17,18.are in accord with prior reviews.5,39-42 While there is a paucity of experimental research on the effects of teaching-improvement interventions, there is a large and growing body of quasi-experimental and qualitative research demonstrating the efficacy of longer workshops, students' ratings coupled with individual consultation, and faculty development fellowships

Workshops

이틀 혹은 그 이상 길이의 워크숍은 한 가지 이상의 개입방법을 포함하고 있으며, 실제 수행과 피드백, Reminder가 교수자의 지식, 태도, 기술에 영향을 주는 것으로 연구되어 있다.

Workshops that are two days long or longer, involve more than one type of intervention, and are followed up with practice, feedback, and reminders have demonstrated effects on teachers' knowledge, attitudes, and skills. 21,22,37,44-56

이러한 결론은 Davis 등의 메타분석 결과와도 비슷하다.

This conclusion is similar to that reached by Davis and colleagues 57 in a meta-analysis of continuing medical education programs intended to change the practice, knowledge, attitudes, and skills of physicians

Teaching Evaluations with Consultation

학생으로 하여금 교육을 평가하게 하는 것은 교육자의 행동을 바꿀 수 있으며, 특히 개개인에 대한 자문이 더해질 경우 더욱 그렇다.

Evaluations of teaching by students can lead to changes in teaching behaviors, particularly if accompanied by individualized consultation in which the instructor is provided assistance in interpreting results and devising changes in

teaching practice in a nonthreatening environment.60

임상 교육에 대한 최근의 연구 결과에서 평가 결과를 제공할 때 개개인에 대한 조언을 함께 하는 것의 중요성이 자주 강조되고 있다. 전향적인 무작위 시험에서 개개인에 대한 피드백을 준 것이 기술 향상과 평가 전-후의 차이가 가장 컸다.

Three recent studies in clinical education reinforce the importance of individualized advice in reporting ratings. A prospective, randomized trial of the effect of feedback on clinical teaching by Schum and Yindra63 suggests that individual feedback was associated with higher ratings on four skills and larger pre-post differences among participants than among controls

Wilson은 가장 통계적으로 중요한 변화를 보인 평가 아이템들은 구체적이고, 자세하고, 행동에 관한 것(concrete, specific, behavioral) 이었다 라고 하였다.

Wilson found that rating "items on which the greatest number of faculty showed statistically important change were those for which the suggestions were most concrete, specific, and behavioral.69.

Faculty Development Fellowship Programs

교수개발 프로그램에 대한 fellowship program은 더 자세하면서 포괄적인 기전을 다루고 있으며, 비교적 최근에 등장하였다.

Faculty development fellowship programs have emerged in recent years as a more in-depth and comprehensive mechanism for strengthening the instructional skills and scholarly abilities of faculty members

A COMPREHENSIVE PROGRAM OF FACULTY DEVELOPMENT

전문가 개발 (Professional Development: Joining the Academy)

교수개발은 교육사업에 있어서 몇 단계에 걸쳐서 교수들을 참여시켜야 한다. 

시작 단계에서, 모든 교수들은 기본적인 교육 기술을 습득해야 하며, 그 기관의 학문적 가치, 규범, 기대에 대해 이해하고 있어야 한다.

Faculty development programs need to address the several levels of faculty involvement in the educational enterprise. 67·69 At the entry level, all faculty members should possess basic teaching skills and be oriented to the academic values, norms, and expectations of the institution

자신의 교육에 대한 성찰의 기회가 주어짐에 따라서 일부 교수들은 좀 더 교육학적 지식을 습득해야 하며 여기에는 다음과 같은 것들이 포함된다. 

With opportunities to reflect upon their teaching practices, a subset of teaching faculty will develop into teachers with more pedagogic content knowledge, 19 which integrates...

 knowledge of content, learners, 

teaching skills, context, and, in medicine, patients. 

이 단계에서 일어나는 변화의 원동력은 더 발전된 교육 경험, guided reflection, 교육 이론과 실습에 대한 광범위한 노출 등이다.

This second level occurs as a result of more advanced teaching experience, guided reflection, and broader exposure to educational theory and practice

세 번째 단계에서 교육프로그램에 리더쉽을 발휘하는 교수들이 생겨난다. 임상실습이나 레지던트 프로그램의 책임자를 맡게 되며, 교과과정 위원회의 위원장이나 교육에 관심이 있는 주니어 스텦들의 멘토로서 역할을 할 수 있다.

At a third level, there are those faculty members who provide leadership to educational programs, serving as directors of clerkship and residency programs, as chairs of course and curriculum committees, and as mentors to junior colleagues

interested in teaching

일부 소그룹의 교수들은 Teacher-scholar의 네 번째 단계에 도달하며, 교육을 가르치는 것과 교과과정의 과정과 결과(process and outcome of teaching and the curriculum)으로 인식한다.

A small group of faculty members constitutes a fourth level-teacher-scholars, who approach education with questions about the process and outcomes of teaching and the curriculum

마지막으로 학교에는 정책, 과정, 조직구조를 집행하며 의미있는 참여를 이끌어내고, 교육의 향상을 가져오는 일을 할 수 있는 일부 교수들과 집행부가 있다.

Finally, schools have a group of faculty members and administrators who are committed to and capable of creating policies, procedures, and organizational structures that encourage meaningful participation in and improvement of education.7

이러한 다양한 종류의 교육자들을 개발하고 유지하기 위해서 교수개발 프로그램은 넓은 범위의 활동을 포함해야 한다.

In order to develop and sustain the work of these various types of educators, faculty development programs should include a range of activities:6, 70- 72

Professional Development: Joining the Academy

academic community의 새로운 일원으로서, 교수는 academic profession에 대한 사회화가 되어야 한다. Benor와 Mahler는 "조직, 조직의 철학, 그리고 조직의 교육적 접근에 대한 개개 교수들의 정체성을 확립해야 한다"라고 강조했다.

As new members of the academic community, faculty members need to be socialized into the academic profession. Benor and Mahler stress the importance of "enhancing the identification of the individual teacher with the institution, its philosophy, and its educational approaches." 71

새로운 교수 구성원에 대해서 다뤄야 할 내용은 교수에게 요구되는 가치와 규범, 기대와 같은 것들이며, 특히 선생님으로서의 역할이 중요하다. 

Issues to be addressed for new faculty members include the values, norms, and expectations of the faculty, particularly as teachers; 

the skills of scholarship as defined by the institution; 

the establishment of a network of experienced and knowledgeable colleagues; 

and knowledge of the steps for academic advancement, including how to document accomplishments as a teacher.

Instructional Development

<초급 교육 기술 Initial teaching skill>

교수 개발은 교수들이 기본적인 교육 기술을 학습하는 것으로부터 시작하며, 이는 교수에게 요구되는 교육적 역할과 연결이 되어야 한다. 

presentation and discussion facilitation skills; 

strategies for teaching during patient care; 

instructional planning and reflection skills; 

evaluation, feedback, and grading skills; 

and information technology skills

<가르침과 배움을 연결시키기 Connecting teaching and learning.>

가르치는 것을 학습하는 것과 연결시킬 수 있어야 한다. 몇 년의 교육을 경험하고 나면 교수들은 왜 어떤 방법은 통하고 어떤 방법은 통하지 않는지에 대해 생각하게 된다. 그들은 학습자에 대해서 더 관심을 가질 수도 있고, 가르치는 사람인 본인에 대해서는 덜 신경을 쓸 수도 있다. 이 때야말로 교수-학습에 대한 것을 가르치기에 가장 좋은 때이며, 학습 이론과 교육 임무를 연계시키는 과정에 참여시킬 수 있는 기회이다. 교육수행을 되돌아보면서 교수들은 그들이 가르쳤던 경험으로부터 학습을 한다.

After several years of teaching, faculty members often begin to wonder why certain teaching methods work while others do not. They may also begin to focus more on the learners and less on themselves as teachers. This is the best time to introduce them to the literature on teaching and learning, and to engage them in the process of connecting learning theory to teaching practices. Reflective educational practices involve faculty members in learning from their experiences of teaching. 

실용적인 지식에 대한 토론과 교육에 대한 생각에 대해 이야기하고, 학습에 대한 연구를 리뷰하면서 경험이 많은 교수들은 어떻게 가르쳐야 할 것인가에 대한 자신만의 이론을 구성할 수 있다.

Through discussion of their practical knowledge and beliefs about teaching, and review of research on learning, more experienced teachers can begin to construct a personal set of principles to guide decisions76 about how to teach specific content to particular learners in distinct situations. 3,18,19,27

Leadership Development

<교과과정 개발과 리더십(Curriculum development and leadership in medical education)>

교육프로그램의 발전을 위해서는 그들이 이끌어 갈 집단의 사고체계를 Re-framing하고, 조직의 활력을 위해서는 변화를 유도하는 것이 필수적이라는 것을 일깨워 줄 수 있는 효과적인 리더가 필요하다.

Educational programs need effective leaders who are capable of reframing the thinking of those whom they guide and of encouraging change as an essential component of institutional vitality. 78

공식적이든, 비공식적이든 리더는 서로 다른 리더십 스타일을 이해하고 어떻게 사용해야 하는가를 알아야 한다.

Both types of leaders, formal and informal, need to understand different leadership styles and how to use them.

<Instructional scholarship>

교육 리더들은 teacher-scholar처럼 그들이 지휘했던 교육 프로그램의 성과와 질을 평가할 책임이 있다. 프로그램 평가를 디자인하고 수행하는 능력은 지속적인 질적 향상에 필수적이다.

Educational leaders, as teacher-scholars, are responsible for evaluating the quality and outcomes of the teaching programs that they direct. Skills in the design and implementation of program evaluation are essential to the success of continuous quality improvement.

Organizational Development: Educational Policies and Procedures

교수개발의 목적은 교수 구성원들이 교육자로서의 역할을 잘 하도록 하는 것이고, 이를 통해서 지속적 학습(continual learning)에 대해 보상을 하고 이를 장려하는 조직을 만드는 것이다. 교육 리더와 교수개발의 전문가들은 서로의 책임을 공유하고 교육적 미션과 가치를 공유하며, 교육과 관련된 의사결정과정에 교수들을 활발히 참여시켜야 한다. 

The goal of faculty development is to empower faculty members to excel in their role as educators and in so doing, to create organizations that encourage and reward continual learning. 70 Educational leaders and professional faculty developers share the responsibility for creating and promoting a shared educational mission and shared values, for actively involving the faculty in decision making related to education, for providing opportunities for teaching improvement, and for shaping the systems for evaluating and rewarding teaching.7

교수와 행정가들은 교육에 가치를 두고, 지속적 학습을 중시하는 조직의 분위기를 만들 수 있다. 

Faculty members and administrators can create an organizational climate that values education and the process of continual learning. For example, a teaching-evaluation system 80,81 with established procedures for reporting educational contributions of faculty members such as the educator's portfolio11 can carry important messages about how teaching is valued and how faculty members should allocate their time.

Strategies for improving teaching practices: a comprehensive approach to faculty development.

(출처 : http://www.partnersforeffectiveteaching.com/links-overview/)

의과대학 교수들에게 창의적이고 효과적인 교수자, 성공적인 연구자, 그리고 생산성이 높은 임상가 되어야 한다는 요구가 강해지고 있다.

Increasing demands are being placed upon medical school faculty members to be creative and effective teachers, successful investigators, and productive clinicians.

이러한 압박은 교과과정의 개혁, 의료시장의 경쟁 심화 등등에 기인한다.

These pressures derive from curriculum reform from competition in the health care marketplace, and from increasing competition for scarcer resources to support research. 

이러한 변화로 의대교수들은 새로운 지식, 기술을 습득해야 하는 입장에 놓였는데, 특히 교육적 상황에서 더욱 그러하다. 

Such changes require faculty members to acquire new knowledge, skills, and abilities-especially in the instructional arena. 

In their teaching roles, faculty members are being asked to develop more time-efficient ambulatory care clinic instruction, more small-group teaching, more problem-based tutorials, new types of case-based discussions, and new computer-based instructional programs. 

어떠한 투자가 이루어져야 할까? 교수 개발을 위해서 취해야 할 전략은 무엇일까?

In order to promote academic excellence, what investments should be made to help faculty members master these new skills? Which faculty development strategies actually produce changes in faculty members' instruction?

20세기의 첫 절반동안, 잘 가르친다는 것은 내용을 잘 안다는 것의 한 부분과 같았다. 교수가 특정 학문에 대한 지식을 안다면, 그것을 가르칠 수 있다고 생각했다. 따라서 교수능력을 향상시키기 위한 주된 방법은 안식년, 연구비, 학회 참석 등등이었다.

During the first half of this century, teaching expertise was assumed to be part of content expertise. If a faculty member acquired the knowledge of the discipline, she or he could teach. Thus, the primary mechanisms for enhancing teaching were academic leaves, sabbaticals, research funding, and travel to professional meetings.1

시간이 지나며, 가르친다는 것은 내용을 잘 아는 것과 연관은 있지만, 한편으로는 분리되어 있는 개념으로 변해갔다. 대부분의 교수들은 가르치는 법을 자신을 가르쳐준 선생님이 어떻게 가르치는가를 봄으로써 배웠다.

Over time, teaching has come to be recognized as a skill associated with, but separate from, content expertise.Most faculty members learn to teach not from learning their content but from observing it being taught.

이러한 관찰을 통한 도제식 교육으로 인하여 교수들은 점차 '통하는' 방법은 계속 사용하고, 잘 통하지 않는 방법은 버리는 식의 교육을 하게 되었다.

This apprenticeship of observation resulted in their emulating teaching practices that were helpful while rejecting ones that were not

경험을 통해서 가르치는 법을 배우는 것은 느리고 고통스러운 과정이다. 교수개발 프로그램은 이러한 데에 들어가는 시간을 줄이고 교수 능력 향상을 위한 지침을 주기 위한 목적이 있다.

Learning to teach from experience alone can be a slow and painful process. Faculty development programs were begun to reduce the time required to learn to teach and to provide guidance for teaching improvement

다양한 접근법이 등장했고, 이러한 접근법은 주로 학습에 관한 이론의 발전과 그 궤를 같이한다.

A variety of approaches to teaching improvement have emerged, generally in association with changing theories of learning.9

THE 1970s: BEHAVIORAL THEORIES AND TEACHING IMPROVEMENT

1970년대 : 행동주의 이론과 교수 향상

1970년대의 교수 향상 전략은 교수-학습과 관련된 행동주의적 접근의 영향을 많이 받았다. 학습은 '행동의 변화'라 정의되었고, 반복, 연습, 피드백, 행동교정강화를 거치는 작고 선형적인 과정을 통해서 이뤄지는 것이라 여겨졌다.

Teaching-improvement strategies created in the 1970s were strongly influenced by behavioral approaches to teaching and learning.10 Learning was defined as a change in behavior and was believed to be facilitated by providing instruction in small, linear steps through drill, practice, and feedback, and by reinforcing correct responses

교수들에게 '잘 가르친다는 것'은 어떤 특정한 기술을 연마하는 것과 같았다.

Faculty were taught that good teaching involved clearly defined skills such as...

creating an instructional set with objectives, 

providing learners with practice opportunities and feedback, 

increasing wait time after asking questions, 

and using various techniques for enhancing enthusiasm and motivation

기관에서의 학생들의 강의평가는 가르침(instruction)을 향상시키기 위한 목적이 있었고, 문서로 된 피드백을 제공하면 자동적으로 향상될 것이라 기대했다.

Students' ratings of teaching were instituted nationally to increase feedback to faculty members for the purpose of improving instruction. By providing written feedback to instructors, we assumed that they would automatically know how to improve

그러나 1970년대 초반의 일부 연구는 학생들의 강의평가로 제공되는 피드백만으로는 '가르치는 행동'을 향상시키지 못한다는 것을 보여줬다. 교수자들은 평가에 대한 해석을 곁들여 개개인에 대한 조언을 해줄 때 향상이 이뤄졌다.

Studies in the early 1970s by Centra12 •13 in higher education suggested that feedback from students' ratings alone was ineffective in modifying instructional behaviors. Teachers were more likely to change when provided with individual consultation on the interpretation of rating results and suggestions for improvement.

메사추세츠 대학에서는 가르치는 기술에 대한 문제에 대해 진단과 치료의 개념을 접목한 자문 모델을 만들엇다. Skeff도 비슷한 자문 모델을 만들었는데, 그의 방법을 사용하면 집중적인 피드백을 통해서 교수법에 대한 다양한 자문을 할 수 있었다.

At the University of Massachusetts, The Clinic to Improve University Teaching developed a consultation model for improving teaching skills, based on a medical model with a variety of tools for the diagnosis and treatment of teaching problems.14 Skeff developed a similar consultation model in medical education.15 In his intensive feedback method, a facilitator...

helps the clinical teacher review feedback on teaching performance, 

offers a framework for analyzing teaching using clearly defined criteria, 

and plans for improvements that are then assessed through subsequent videotaping and students' ratings.

이러한 교수개발의 행동주의적 모델은 워크숍과 자문을 통해서 주로 이뤄졌고, 1970년대에 보편화되어 지금까지 이어져오고 있다. 1977년, 72개의 의과대학이 교수개발 프로그램을 제공하는 의학교육 부서(unit)를 만들었다. 그러나, 그 시기에 의대교수들을 대상으로 한 설문조사를 보면 그러한 프로그램에 참여한 교수는 거의 없고, 교육에 대한 공식 과정을 밟은 숫자는 더 적었다.

These behavioral models of faculty development, conducted mainly through workshops and consultation, were the norm in the 1970s and continue today. By 1977, 72 medical schools had established medical education units with some capacity to provide faculty development. 1r' However, a survey of medical school faculty members during that period indicated that few faculty members had participated in programs on teaching offered by these offices and fewer still had taken formal courses on education. 2

THE 1980s: COGNITIVE THEORIES AND TEACHING IMPROVEMENT

1980년대 : 인지이론과 교수 향상

학습에 대한 인지이론은 1970년대에 행동주의 이론과 경합하기 시작하여, 1980년대 들어서 교실에서 다룰 만한 주제가 되었다. 이 새로운 패러다임에 의하면, 학습은 자발적으로 의미를 재구성하는 것(active construction of meaning)이라고 할 수 있었다. 겉으로 드러나는 행동보다는 정신적인 과정과 개념적인 구조에 더 관심을 두었다. 

Cognitive theories of learning began to compete with behavioral theories in psychology during the 1970s and entered the classroom in the 1980s. In this new paradigm, learning involved the active construction of meaning. 17 Mental processes and conceptual constructs rather than overt behaviors became the focus of interest. 

이 이론에 기반한 필수적인 교수법 전략은...

학습자가 이미 가지고 있는 개념(전개념, preconception)을 파악하고

=> 기존의 지식 위에 새로운 지식을 지어서

=> 새로운 지식에 대한 더 발전된 개념 틀을 만들어주고

=> 그 맥락(환경, context)와 관련된 내용을 넣어주고, 

=> 학습자가 그 내용과 활발히 작용할 수 있도록 자극하며

=> 학습자가 어떻게 학습할 수 있는가(learning how to learn, metacognition, 메타인지)를 학습하도록 하는 것이다.

Essential instructional strategies included identifying learners' preconceptions, building new knowledge upon prior knowledge, providing advanced organizers and conceptual scaffolding for new content, embedding content in relevant context, promoting active learner engagement with content, and teaching learners how to, learn (i.e., the executive monitoring and control functions of metacognition).

1980년대에 인지학습이론은 영향력이 점점 강해져서 교수들의 실용적 지식(practical knowledge)과 논리적 사고를 하는 기술은 교수향상 프로그램의 주된 타겟이 되었다. 1980년대 중반에 나온 교수자의 변화에 관련한 연구 프로젝트를 보면, Richardson은 "가르치는 것을 배우는데 있어서 교실에서의 활동(classroom action)은 실용적 지식에 비해서 덜 중요하다. 실용적 지식이 있어야 교수자들은 자신의 과거 경험과 비교하여 상황과 맥락을 판단하고, 지식에 근거한 행동을 할 수 있다."라고 했다.

In the 1980s, as cognitive learning theories grew in influence, teachers' practical knowledge and reasoning skills became the focus of teaching-improvement programs. In a report on a teacher-change research project in the mid-1980s, Richardson concluded that the literature on learning to teach "suggests that classroom actions are of less importance as a focus of change than the practical knowledge that drives or is a part of those classroom actions. Practical knowledge allows a teacher to quickly judge a situation or context and take action on the basis of knowledge gained from similar situations in the past."18· 

더 나은 교수자가 되는 것은 단순히 특정한 교수법이나 교수 기술을 가르치는 것 이상이 되었다. 더 나은 교수자가 되는 것은 가르치는데에 필요한 실용적인 지식과 기술을 학습함으로서, 알고 있는 지식을 학생에게 의미가 있는 용어(term)이나 활동(activities)로 전환할 수 있는 능력을 의미했다. Shuhnan은 "pedagogical content knowledge"라는 용어를 도입했고 Irby는 같은 것을 의사에 대해 표현하면 "case-based teaching scripts"라고 했다.

Becoming a better teacher was viewed as more than mastering a set of specific teaching behaviors. Better teaching involved learning practical knowledge and skills for teaching and knowing how to translate content expertise into terms and activities that were meaningful to specific students. Shuhnan 19 termed this "pedagogical content knowledge" and lrby 1 named the same special form of teacher knowledge of clinicians "case-based teaching scripts." 

'가르치는 것'에는 어떻게 학생들이 학습하는지를 이해하고, 교실(또는 clinic, 외래)에서 교육에 필요한 활동을 조직하고, 학습을 최대화 할 수 있도록 하는 기술 등이 요구된다. 학습에 대한 교수자의 생각을 바꾸는 것은 새로운 교수 기술을 학습하는 것에 있어 필수적인 것이다. 교수 향상을 위한 주된 방법으로 등장한 워크숍이나 자문은 기술적인 훈련 뿐만 아니라 학습에 대한 원리를 같이 가르치는 쪽으로 가고 있다.

Teaching requires an understanding of how students learn and the ability to craft instructional activities in the classroom and the clinic to maximize learning.2° Changing teachers' beliefs about learning was viewed as an essential precursor to the acquisition of new teaching skills.21 Workshops and consultations, the emerging mainstays of teaching-improvement programs, began to couple skill training activities with discussions meant to assist faculty members in developing a conceptual understanding of the learning principles underlying various teaching behaviors.

THE 1990s: SOCIAL LEARNING THEORIES AND TEACHING IMPROVEMENT

1990년대 : 사회학습이론과 교수 향상

고등교육에서의 교육을 향상시키기 위한 노력은 1990년대도 이어졌다. Academic institution에서 교육과 교육자들의 지위 향상과 더불어 scholarship에 대한 개념도 확장되었다. 이러한 접근법은 의미에 대한 사회학습이론으로부터 등장했다.

Efforts to improve teaching in higher education have continued into the 1990s with a growing emphasis upon improving the status of teaching and teachers in academic institutions, broadening the definition of scholarship to include teaching, promoting reflective teaching practices, and developing collegial arrangements for learning from the experience of teaching. These approaches grew out of a changing view of learning as the social construction of meaning.21

사회적 구성주의자의 시각에서 학습은 새로운 지식 커뮤니티에 속하여 사회화되는 과정과 같았다. 이러한 과정은 학생들이 커뮤니티에 활발하게 참여하고, 그 사회에서 구성(constructed)된 의미를 내재화시키는 과정이 필요했다.

In the social cnnstructivist view, learning is defined as socialization into a new knowledge community. This process occurs through the student's active participation in the community and the internalization of socially constructed meaning.

워크숍이나 자문에 대한 접근도가 높아졌음에도, 대부분의 대학과 의과대학 교수들은 대부분의 교수법을 직접 해보면서(on the job) 배웠다. 가르치는 중간에 가끔은 문제점이, 가끔은 가능성이 교수의 관심을 끌었다.

In spite of increasing access to workshops and consultations on teaching, the majority of university and medical school faculty members continue to learn the most about teaching from their "on the job" experiences. In the midst of teaching, a problem or possibility attracts the attention of the teacher.

예를 들어, 교수들은 왜 학생들이 헷갈려하는지 궁금해했고, 그 혼동을 줄여주기 위해서 실험을 하기도 했다.

For example, a faculty member might wonder why students appear to be confused and might begin to experiment with various ways of reducing that confusion. 

각기 능력이 다른 교수들은 Shoen이 말한 "reflection on action(행동 후 반성)"을 교수 향상의 기초로 삶았다.

Teachers differ in their ability to use what Shoen24 terms "reflection on action" as the basis for the ongoing examination of professional improvement.

Killen은 자신에 대한 성찰과정에서 성찰을 같이 할 수 있는 파트너를 활용하는 것에 대해 묘사했다.

Killen25 describes the use of reflective partnerships for purposes of improving teaching.

교수 향상에 대한 피어 코칭(Peer coaching)은 교수들이 연구를 하면서 논문을 쓰고 토론을 하는 것과 같이, 서로 교육에 대한 생산적인(formative) 토론을 하는 것과 같다.

Peer coaching for teaching improvement27-29 involves faculty members in collaborative arrangements with one another in the formative discussion of teaching, just as one might take a research paper or grant to a colleague for purposes of garnering new insights.

Strategies for improving teaching practices: a comprehensive approach to faculty development.

(출처 : http://promobiledj.com/2012/12/why-having-confidence-is-critical/)

다지선다형 문항은 학생이 무엇을 아는지를 측정하는데 도움을 주며, 이는 곧 '무엇을 아는지'를 제함으로서 '무엇을 모르는지'를 확인할 수 있다. 기본적인 생의학적 지식 측정 뿐만 아니라, 조금의 노력을 더 들이면 적용(application)이나 종합(synthesis)같은 더 높은 수준의 지적 능력도 측정할 수 있다. 이런 장점 때문에 다지선다형 문항은 의학교육의 여러 방면에서 높은 신뢰도로 사용되고 있다.

Multiple-choice questions (MCQs) are helpful in providing a measure of what a student knows and, by subtraction, inferring what he or she does not know.1,2 They are routinely used to assess knowledge of basic biomedical facts and, with additional effort, adapted to assess higher levels of learning, such as application and synthesis.3,4 This has made MCQ assessments a versatile and reliable assessment strategy in medical education.4–7

(1)학생에게 더 의미있는 피드백을 주고, (2)교육자들과 시험출제기관이 더 합리적인 추론을 할 수 있게 하며, 이를 통해서 (3)시험을 통한 학습이 더 잘 이뤄지기 위한 목적 등 때문에 다지선다형 문항을 개선하기 위한 노력은 다방면으로 이루어져 왔다. 학생들에게 스스로의 답에 대한 자신감의 정도(level of confidence)를 물어보는 것이 그 한 가지 방법이다. 또한 유사하게 학생들에게 자기가 선택한 답가지의 임상적 영향력을 평가하게 하는 것도 학생들이 스스로의 실수에 대해 다시 한 번 돌아보게 함으로써 학습의 기회를 한번 더 제공하는 방안으로 제시되고 있다.

There are continuing efforts to improve MCQs to provide more meaningful feedback to students, educators and testing agencies so that more valid inferences of competence can be determined and more learning can occur from the assessment process. 8–10 Asking students to consider their level of confidence in their answers has been recommended as a way to improve self-monitoring.11,12 Similarly, asking students to reflect on the clinical impact of their decisions has been proposed as a way to make students more aware of the influence of their errors,11–14 thereby improving the opportunity for learning.9

자신감의 정도와 오답/정답 여부를 둘다 확인하는 것의 주요한 장점은 '잘 못 알고 있는 학생(misinformed, 이하 MI)'과 '안 배운 학생(uninformed, 이하 UI)'을 구분할 수 있게 해준다는 것이다.

The primary advantage of recording both confidence levels and correctness on MCQ assessments is that it affords an ability to distinguish between students who are uninformed and those who are misinformed. 12,15

[많이 틀리고], [답에 대한 자신감도 떨어지는] 문항을 보면 '어떤 것을 가르쳐야 하는지'를 알 수 있다. 이러한 내용에 대해서 피드백을 해줄 때 학생들은 반응이 좋고, 더 학습하고자 한다. 

[답은 맞췄는데], [자신감은 없는] 문항을 알게 되면, 더 빠른 피드백을 통해 메타인지적 모니터링을 향상시키도록 해줄 수 있다.

[틀린 답을 고르고서] [자신감은 높은] 문항도 있는데, 이런 경우 틀린 답에 대한 강력한 믿음은 대개 잘 바뀌지 않고, 학습에 오히려 방해가 될 수 있고, 결국 임상 상황에서 잘못된 의사결정을 내리게 된다.

This combination of being incorrect and unsure is considered to provide a very appropriate ‘teaching moment’, in which the student is especially responsive to faculty feedback and to learning.16 Similarly, a context in which a student has low confidence in a correct answer also represents an opportunity in which early feedback increases retention and improves metacognitive monitoring.16,17 By contrast, students are misinformed when they select an incorrect answer, but state that they are sure or very sure of their response, which is qualitatively different from being uninformed. Strongly held incorrect beliefs are often resistant to change,13,15–19 can interfere with student learning,18,20 and may lead to inappropriate clinical decisions.21

학생들에게 고른 답에 대한 자신감의 정도를 물어보는 것은 교육적인 측면에 있어서 (1)스스로의 한계를 알 수 있게 해주고 (2)단순 찍기에 의한 답 선택은 하지 말아야 한다는 것을 알려주고 (3)학생이 스스로 자신을 돌아볼 수 있게 해준다. 또한 (4)그 문항에 대해서 다시 한번 돌아보게 함으로서 의도하지 않은 실수를 방지해준다.

시험에 이러한 방법을 도입하면, 평가를 수행하는 과정에서의 학습을 촉진할 수 있고, 이를 test-enhanced learning(시험 강화 학습)이라고 할 수 있다. 

The educational benefits to be derived from asking students to consider the level of confidence they have in their answers includes helping them identify limits of their knowledge,15 reinforcement of the notion that guessing should be discouraged,15 and the provision of an environment for active student self-monitoring.9 Asking students to indicate their level of confidence in their answer to an MCQ can also cause them to spend more time on reviewing that item, especially if the error was unanticipated.9 In this way, an examination can result in learning during an assessment, which is an example of test-enhanced learning.8–10,22,23 

Agrawal 등은 시험은 학생이 얼마나 정확하게 알았느냐를 알려주기도 하지만, 자기 평가(self-monitoring)에 있어서의 실수가 무엇인지도 알 수 있게 해준다. 자기평가에 대한 피드백은 대단히 중요한데, 왜냐하면 이 피드백을 통해서 메타인지 과정에 도움이 되기 때문이다. 메타인지는 성취수준이 낮은 학생들이 특히 힘들어하는 과정이다. 

자신감의 정도는 피훈련자가 얼마나 피드백을 잘 받아들이는지에도 연관이 있고, 일반적으로 복잡한 과정을 다루는 문제(complex process type problem)에 있어서 더 낮게 나오며, 성별에 따라서도 차이가 있다. 임상 판단에 있어 얼마나 정확하게 판단을 내렸는가에 대한 자신감은 전문가가 된 임상가의 특징이기도 하고, 따라서 피훈련자의 자신감을 모니터링해서 적절하게 발달시키는데 중요하다.

Agrawal et al.9 make the argument that testing identifies mistakes in accuracy, but also mistakes in self-monitoring, which is a valuable skill to develop and for which feedback is important. Feedback on self-monitoring may be helpful in metacognitive processing,24 an issue especially problematic in underachieving students.25 Confidence also influences how receptive a trainee is to feedback,26 is generally lower on more complex process-type problems,18 and may be influenced by gender.27 The calibration of confidence to correctness in clinical decisions is a defining characteristic of an expert clinician and thus it is important to monitor and develop appropriate confidence in a trainee.28

전통적으로 평가는 학생이 가진 '옳은 지식'의 양적 평가를 하기 위해서 사용되었지, 학생의 '잘못된 지식'을 평가하는 용도로 사용되지는 않았다. 아직 학생이 오답에 대해서 어느 정도나 확신을 가지는지, 그래서 언제 MI 나 UI 하게 되는지 알지 못한다. 

Traditionally, assessments have been used to provide a quantitative measure of student knowledge, rather than a measure of student misunderstanding. We generally have no idea how sure students have been of their incorrect answers and therefore do not know when students are uninformed as opposed to misinformed.

이 연구의 목적은 UI와 MI로 나눠서 오답의 비율을 알아보고, 학생들의 자신감 정도가 오답 답가지로 인한 잠재적 임상적 영향력에 따라서 차이가 있는지, 문제의 복잡성에 따라서 차이가 있는지, 성별에 따라 차이가 있는지를 보고자 한다.

Our purpose was to determine the percentage of incorrect answers in which the respondent had little confidence (uninformed) relative to that of incorrect answers in which the respondent was very confident (misinformed), and to establish whether student confidence was significantly impacted by the potential clinical consequences of answers, question complexity or gender

총 2080개의 응답(104명 X 20문항)의 정답/오답, 자신감 정도로 나눈 비율

오답을 

임상적으로 크게 문제가 되지 않는(benign) 답가지, 

임상적으로 부적절한(inappropriate) 답가지, 

임상적으로 환자에게 해가 되는(harmful) 답가지로 

나누어 보았다.

(1) 답가지의 종류에 관계없이 학생들은 정답에 대해서 더 높은 수준의 자신감을 나타냈으나 (각각 15.9배, 3.6배, 5.0배) 

(2) 임상적으로 문제가 되지 않는(benign)한 답가지에 대한 자신감이 더 낮고, 임상적으로 부적절하거나(inappropriate), 해가 되는(harmful) 답가지에 대한 자신감이 더 높은 양상을 보인 것은 주목할 만 하다.

Does student confidence on multiple-choice question assessments provide useful information?

Recording student confidence was helpful in identifying uninformed versus misinformed responses, which may allow for targeted remediation strategies. Making errors of calibration (confidence and accuracy) more visible may be relevant in feedback for professional development.

(출처 : http://www.nature.com/news/2008/080611/full/453840a.html)

현격한 발전에도 불구하고, 기초과학 연구결과를 임상 현장에 적용하는 것은 아직도 상당한 난관인데, 지식의 발견으로부터 환자 진료의 기준으로 자리잡는 데 까지 걸리는 시간은 15~20년 정도라고 알려져 있다.

Despite extensive advancements, translating science into clinical practice remains a challenge as evidenced by the 15- to 20-year gap between development of new knowledge and established standards for patient care.1

그렇지만 의사-과학자를 양성하는 것은 독립적인 연구자로서 키우는 과정이 점차 더 경쟁이 심해지고 불확실성이 높아지면서 예전보다도 더욱  길고 지루한 과정이 되었다. 의사-과학자는 일반적으로 학위를 받고 7년에서 9년이 지나서야 NIH의 진로 발전 기금(career development awards)를 받게 되는데, 이는 일반 PhD 들이 학위 수여 후 3년에서 5년에 받는 것에 비하면 무척 느린 것이다.

However, the trajectory for physician–scientists has become increasingly arduous and lengthy as the process for becoming an independent investigator has become more competitive and uncertain.2 Physician–scientists generally apply for NIH career development awards seven to nine years after receiving their degrees, in contrast to their PhD counterparts, who apply between three to five years post degree.

게다가 그 R01 기금을 받게 되는 평균 연령도 40대가 되었다.

In addition, the average age of awardees receiving their first R01 is now in the 40s.3

의사-과학자는 기존의 레지던트 과정에서 연구 커리어를 새로 시작해나가야 하는 상황에 마주치는데, 의사-과학자를 키우는 통합된 프로그램도 없고, 레지던트 기간동안의 이러한 진로 개발 수요에 대해 신경을 쓰지않는 상황에서는 독립적인 연구자가 되는 것은 더 지연될 수 밖에 없다. 또한 능력있는 과학자가 될 수 있는 사람들이 다른 진로를 선택할 가능성마저 높아진다.

Moreover, physician–scientists are often faced with having to restart their research careers in the context of traditional residency programs. Lack of integration and attention to the unique developmental needs of these physicians during residency contributes to significant delays in attaining independence and increases the risk that talented scientists will choose other career paths

이러한 상황에 대해 콜럼비아의 정신과 레지던트 수련 과정에서는 정식적인 연구트렉 프로그램을 (RTP) 만들어서 중개연구 분야의 연구에 관심이 있고 경험을 쌓고자 하는 레지던트들의 준비 과정을 도와주고자 하였다.

In response, Columbia’s Residency Training Program in Psychiatry developed a formalized Research Track Program (RTP) to better support and prepare residents with demonstrated interest and experience in research for careers in translational and clinical research.

직접 연구에 대한 경험을 쌓는 것은 연구에 대한 역량과 자신감을 쌓는데 중요하다. 하지만 레지던트 기간의 제한된 시간은 종종 임상 수련 요건에만 따라 분절되어서 연구에 집중할 기회를 주지 않는다. 어느 정도의 유연성이 있는, 통합된 프로그램이 있어야 연구와 임상 목표가 서로가 서로를 해하지 않고 부드럽게 연계될 수 있을 것이다.

Hands-on research experience fosters competence and confidence critical to stoking and maintaining interest in research.7 However, protected time within residency training is often fragmented by clinical training requirements, limiting the opportunity to develop or cultivate a research focus.5,8 A consolidated structure that allows flexibility may foster a seamless integration of research and clinical goals, without compromising one for the other.

멘터링은 과학자로서의 훈련 과정에 필수적일 뿐만 아니라, 아카데미아에서 확실한 발전을 이뤄가는 과정에 반드시 필요한 것이다. 생의학에 관한 연구나 행동과학 연구의 결과에 따르면 성공한, 독립적인 연구자일수록 더욱 확장된(extended) 멘토링을 받은 것으로 되어 있다. 이런 것은 특히 여성이나 소수인종(minorities)일 경우에 더욱 그렇다.

Mentorship is not only a crucial part of training for scientists but also perhaps the single most important element in securing progression in academia.9,10 Studies in biomedical and behavioral research in general, and in mental health and psychiatry in particular, have demonstrated that individuals who become successful, independent investigators are more likely to have had extended mentoring.9 This is especially true for women and minorities.11

기초과학 훈련을 받는 동안 임상 연구에 일찍 노출되는 것은 중개연구에 대한 아이디어를 더 촉진시켜준다. 이런 경험은 입원 환자를 대상으로 한 연구를 직접 실습 해 봄으로서 얻을 수 있다. 연구 프로토콜에 들어오기 전, 연구 과정, 연구 과정 후의 환자를 매일매일의 관리해보는 경험을 통해서 레지던트들은 임상 스킬을 익힐 수 있다. RTR(Research Track Resident, 연구 트렉 레지던트)은 임상 시험 프로토콜을 공부하고, 그 경험을 직접 쌓음으로서 연구를 디자인 하는 법을 배울 수 있다.

Early exposure to clinical research is key to stimulating ideas for translational research among basic science trainees.

This is provided through clinical rotations on inpatient research services. While participating in clinical day-to-day management of patients before, during, and after their participation in research protocols, residents develop their clinical skills. Simultaneously, RTRs learn about research design by studying active clinical protocols and gain firsthand experience in their execution.

경제적 어려움은 연구 커리어를 쌓는 것에 있어서 중대한 장애물이다. 2002년부터의 데이터에 따르면 80%이상의 의대생들이 평균적으로 104,000달러의 빚을 지고 있으며, 연구 펠로우십을 하고 있는 레지던트들은 그렇지 않은 동료들에 비해서 수입이 더 적다고 한다. 게다가 이런 상황은 연구를 계속 하기 위해서는 반드시 필요한 미래의 연구비 대한 불확실성 때문에 더욱 심각해진다.

Financial strain is also a significant impediment to pursuing a research career. Data from 2002 indicate that over 80% of medical students have loans with an average debt of $104,000.8 On graduation, residents committing to research fellowship training are faced with a reduced income compared with their peers. As an example, 2012 T32 stipends for fourth- through seventh year fellows range between $47,820 and $54,180,16 in contrast to a median annual salary of $154,500 for beginning psychiatrists in 2011 according to the Association of American Medical Colleges.17 This is compounded by the uncertainty of future grant funding necessary to sustain research endeavors.

비록 RTP가 정신과 레지던트를 위해서 개발되긴 했지만, 핵심적 요소는 임상과에 상관없이 적용 가능하다. 최근 소아과 레지던트를 대상으로 한 조사에서 연구를 할지 말지 결정하는 것에 영향을 주는 가장 흔한 요소는 시간과, 멘토쉽과 기회라는 응답이 나왔다.

Although this RTP has been developed for a psychiatry residency, the key components are likely applicable across disciplines. In a recent survey of pediatric residents, the most commonly identified influences on the decision to conduct research during residency training included the availability of time, mentorship, and opportunity.20 

유사하게 가정의학과의 연구 프로그램 중에서도 성공적인 프로그램은 연구를 할 시간, 교수들의 참여, 연구 교과과정, 전문적인 지원, 그리고 연구를 직접 해볼 기회가 더 많았다고 보고되어 있다.

Similarly, a review of research programs within family medicine training noted that successful programs combined time for research, faculty involvement, a research curriculum, professional support, and opportunities for presenting research.10

이러한 프로그램의 핵심 요건은 훈련받는 사람들, 특히 MD/PhD들이 NIMH의 목표인 "pipeline"을 확대하는 것에 맞추어 연구 분야에 계속 남아 과학적 도전을 계속 이어나가는 것이다. 

The key goal of this program is to enhance the likelihood that trainees, especially MD/PhDs, will stay in research and tackle vexing scientific challenges facing psychiatry, in line with NIMH goals of augmenting the “pipeline.”21

기본적으로 연구 훈련과정은 자원이 많이 드는 사업이다. 연구자들이 연구비를 따고 각 과에 추가적인 수입을 보전해 줄 때까지 오랜 시간이 걸린다. 그럼에도 이것의 핵심은 trainee들에게 시간과 돈을 투자하는 것이다.

Fundamentally, research training is a resource-intensive enterprise. It can pay back over time as researchers obtain grants and bring additional income to the department. However, at its core, it requires investment in trainees, with both money and time

가장 좋은 성과를 올리고 있는 프로그램은 구체적인 연구 커리큘럼 내에서 연구에 대한 시간을 확실하게 확보해주는 프로그램이고, 연구를 할 수 있는 기회를 주고, 연구에 대한 굳건한 기대를 하는 프로그램들이다. 따라서 RTP를 개발하는 것은 연구에 고관심을 가지고 있는 의대생들을 모집하는데 매우 중요하다. 

"길이 생기면, 사람이 다닐 것이다."

Programs with the best track record in recruiting trainees who pursue research careers are those that provide protected time for research within a specific research curriculum and have concrete expectations and opportunities to present research.10,22 Thus, developing a RTP is an important step toward recruiting research-oriented medical students. As noted by others, “If you build it, they will come.”2

Bridging the Gap: Supporting Translational Research Careers Through an Integrated Research Track Within Residency Training.

(2차 출처 : http://meandmyresearch.blogspot.kr/2012/09/how-to-succeed-as-phd-student.html

1차 출처 : http://matt.might.net/articles/phd-school-in-pictures/)

의과대학에서는 인문학과 자연과학을 전공한 전임상(preclinical) 과정에 있는 학생들에게 본과3학년과 4학년 때의 임상 환경에 적응할 수 있도록 하기 위해서 환자들과의 상호작용하는 법을 가르치는 것에 많은 자원을 투자한다. 

Medical schools devote substantial resources to training preclinical students in the art and science of interacting with and evaluating patients so that students are prepared to work in the clinical environment during their third and fourth years

그러나 이러한 노력에도 불구하고 많은 의과대학 학생들은 임상 실습(full-time clinical)에 대한 긴장감이 높다.

Despite these efforts, many medical students are anxious about the transition to full-time clinical efforts.1–7

이러한 차이는 physician-scientist(의사 과학자)를 양성하는 과정에서 특히 두드러지는데, 왜냐하면 이 과정(MD-PhD)에서 학생들은 의과대학 기간 중 '고립된(siloed)' 대학원 기간을 보내게 되기 때문이다.

This gap in clinical exposure is emblematic of most training programs for physician–scientists, in which the students tend to move between the “siloed” domains of medical school and graduate school training

그 결과로, 이들은, 특히 MD-PhD 학생들은, 상당한 혼란을 겪고 자신들의 임상 술기에 대한 자신감을 잃어버리게 된다.

As a result, trainees, especially MD-PhD students, can experience confusion (“living in different worlds”) and lose confidence with respect to their clinical skills.

우리는 이러한 것에 관심을 가지게 되었다. UCSD에서 우리 학생들 중 다수가 저자 중 한명 (C.G.)에게 임상실습으로 들어가기 전에 환자를 보는 것과 관련한 기본적 스킬들을 복습하기 위해 찾아온다.

We became interested in this transition period on the basis of our experiences interacting with MD-PhD students at the University of California, San Diego (UCSD). Our students routinely approached one of the authors (C.G.), asking to attend his clinic to brush up on basic patient-care-related skills immediately before beginning their clinical rotations.

이 commentary에서 우리는 우리의 경험을 바탕으로 MD-PhD 학생들의 이행기(transition)문제에 대해 이야기해보고자 한다. 첫 번째로 MD-only 학생과 MD-PhD 학생의 경험의 차이를 논의하고, 그리고 나서 이 문제에 대해서 어떻게 접근했는지 밝힌 후, 제언으로 마무리짓고자 한다.

In this commentary, we draw on our experience identifying and addressing this transition for MD-PhD students at our own institution to call attention to this critical issue. First, we discuss the difference between MD-only students’ and MD-PhD students’ experiences with respect to the transition to clinical training. We then describe how we have approached this problem and close with recommendations for how others may wish to address these same issues

대부분의 미국 의과대학에는 MD학생들이 전임상 과정에서 임상 과정으로 들어가는 과정을 지원하는 프로그램이 있다. 주로 임상 실습을 시작하기 직전 1주일 정도의 기간이 된다.

Most U.S. medical schools offer programs to assist MD students as they transition from preclinical to clinical training.8–13 These efforts typically last about one week and occur immediately before the start of clinical rotations

일련의 교육적 수단을 동원하게 된다

임무와 관련된 것(노트 작성, 구두 발표), 관계와 관련된 것(팀에서 학생의 역할), 문화, 환자관리 세팅에서 지켜야 할 것들.

An array of educational modalities are used, focusing on the tasks (e.g., note writing, oral presentations), relationships (e.g., the student’s role on a patient care team), culture, and rules that govern patient care settings.13

그러나 단기적 혹은 장기적 관점에서 어떤 것이 가장 좋은지, 혹은 이런 방식이 효과적인지에 대한 데이터는 없다.

However, no data identify which aspects are most useful or whether these preparatory efforts are successful in either the short or long run

우리가 생각하기에, 기존의 방법들은 복합학위(dual-degree) 과정에 있는 학생들을 지원하기에 충분하지 않았기에 우리는 Reimmersion Program(RP)라는 코스를 개발하였다.

It was our opinion, supported by the views of transitioning UCSD MD-PhD students, that existing programs were not sufficient to address the deficits and concerns of dual-degree trainees. We thus developed a concise course of study, a reimmersion program (RP), that focused on skills related to typical patient encounters.

RP는 MD-PhD 학생들이 임상 훈련에 대비하는 과정이며, 22시간짜리이고 6주간 일주일에 하루(반일)씩 이뤄진다.

The RP requires 22 hours of effort from MD-PhD students preparing to transition to clinical training, and it occurs one halfday per week across a six-week period. 

신체검진 기술을 리뷰하는 시간으로 시작되고, 남은 시간은 임상 세팅에서 환자, 교수와 같이 진행한다.

지난 4년간 37명이 코스에 참여했다.

It begins with a physical exam skills review session

The remaining RP activities take place with patients and faculty in clinical settings.

Over the past four years, 37 students have participated in the RP

MD-PhD 학생은 MD-only학생들보다 종합 점수에서 더 낮았고, station별로 분석했을 때 심혈관계와 호흡기계 시험에서 낮았다. RP가 마무리되는 시점에서 95%의 MD-PhD학생들은 이 시간이 의미있었고, 후배들에게도 추천하고 싶다고 했다.

We found that the MD-PhD trainees had significantly lower overall scores (P = .01) than their MD-only counterparts. In addition, station-by-station comparison revealed that performance on the cardiovascular and pulmonary exams was lower (P = .05) for MD-PhD trainees than for MD-only students. At the conclusion of the RP, 95% of MD-PhD students reported that these efforts were a good use of their time, and all recommended that it be offered to future students.

우리가 RP를 개발하기 위해서 들인 노력은 full-time 임상 수련을 이제 막 시작하려고 하는 MD-PhD 학생들의 준비를 돕는 것에 대한 insight를 제공한다.

Our efforts in developing and initiating the RP provide insights regarding the perceived and actual levels of preparedness of MD-PhD students who are on the cusp of full-time clinical training

이 학생들의 '준비되지 않음'에 대한 감정은 임상 실습을 앞두고 높은 수준의 불안감으로 나타난다.

Their feeling of being unprepared was manifested by high levels of anxiety regarding upcoming clinical rotations.

이러한 이행 과정이 복합학위과정에 어쩔 수 없이 따라오는 것이지만, 우리가 보기에는 이 이행과정을 최대한 부드럽게 만들기 위한 충분한 노력을 기울인 적은 없었다고 생각한다. 이행과정이 더 어려울수록 "죽음의 계곡"은 더 깊어질 것이다.

Although such transitions are intrinsic to dual-degree training programs, we believe that not enough has been done to make them as smooth as possible. Difficult transitions, in turn, contribute to the growing gap between the clinical and research enterprises, further widening the “valley of death” that separates bench research from clinical application.17

우리는 우리의 경험에서 얻을 수 있는 것처럼, 이러한 문제가 해결될 수 있다고 생각한다.

We believe, and our experience suggests, that these deficits can be corrected

아직 이상적인 RP가 완성된 것은 아니다.

In spite of these efforts and beliefs, an optimal RP has not been defined

RP를 만들고 정교하게 다듬는 것은 비교적 많지 않은 시간, 노력, 자원으로도 가능하고, 그것은 지금의 의사-과학자 양성 과정의 이해와 부드럽게 융합될 수 있을 것이다.

Establishing and refining RPs can be accomplished with a relatively modest amount of time, effort, and resources, and doing so meshes nicely with the current interest in reevaluating the physician–scientist training process.17–28

(출처 : http://www.darkdaily.com/supreme-court-agrees-to-consider-myriad-case-involving-human-gene-patents-12113#axzz2WfF7At3j)

Preparing MD-PhD Students for Clinical Rotations: Navigating the Interface Between PhD and MD Training.

Many aspects of MD-PhD training are not optimally designed to prepare students for their future roles as translational clinician-scientists. The transition between PhD research efforts and clinical rotations is one hurdle that must be overcome. MD-PhD students have deficits in clinical skills compared with those of their MD-only colleagues at the time of this transition. Reimmersion programs (RPs) targeted to MD-PhD students have the potential to help them navigate this transition.The authors draw on their experience creating and implementing an RP that incorporates multiple types of activities (clinical exam review, objective structured clinical examination, and supervised practice in patient care settings) designed to enhance the participants' skills and readiness for clinical efforts. On the basis of this experience, they note that MD-PhD students' time away from the clinical environment negatively affects their clinical skills, causing them to feel underprepared for clinical rotations. The authors argue that participation in an RP can help students feel more comfortable speaking with and examining patients and decrease their anxiety regarding clinical encounters. The authors propose that RPs can have positive outcomes for improving the transition from PhD to clinical MD training in dual-degree programs. Identifying and addressing this and other transitions need to be considered to improve the educational experience of MD-PhD students.

(출처 : http://www.himssanalyticsasia.org/emradoptionmodel.asp)

전자의무기록의 활용이 임상적으로 많은 이점이 있지만, 의학교육과 관련해서는 별로 연구된 바가 없다.

Although use of the EMR has been shown to have numerous clinical benefits,3–5 comparatively little is known about the effect this technology has on medical education, 

이러한 관점에서 우리는 ACGME에서 제시한 여섯 가지의 역량을 중심으로 전자의무기록의 효과에 대하여 리뷰해보았다.

In this Perspective, we use the ACGME competencies (Medical Knowledge, Practice-Based Learning and Improvement, Patient Care, Communication Skills, Professionalism, and Systems-Based Practice) to review what is known about the effect of the EMR on achievement of these core competencies,

Medical Knowledge and Practice-Based Learning and Improvement

생의학적 지식이 팽창함에 따라 의학을 배우는 사람들에게 있어서 적절한 의학 지식을 갖추는 것이 중요한 과제가 되었다.

With an ever-expanding body of biomedical literature, development of an adequate fund of medical knowledge is a mounting challenge for medical trainees.

많은 점을 고려하여 도입된 전자의무기록은 "정확한 때에" 교육이 이뤄질 수 있게 해주며, 의사들이 근거중심의학을 적용할 수 있도록 도와준다. CDS(Clinical Decision Support)는 일반적으로 인정된(accepted) 알고리즘과 추천에 따라서 의사결정을 내리도록 도와줌으로서 학습자들을 도와줄 수도 있다.

A thoughtfully implemented EMR can facilitate “just-in-time” education and can allow physicians to apply evidence-based medicine in the clinical context.7 CDS can also provide opportunities to teach best practices by advising learners to take actions consistent with accepted clinical algorithms and recommendations.9–14

CDS의 이점에도 불구하고 많은 사람들이 의도하지 않은 결과가 의학교육에 안좋은 영향을 줄 것을 걱정한다.

Despite the benefits of CDS, several authors have documented its unintended consequences, which may adversely affect

medical education 

최근의 연구 결과는 다른 환경은 전혀 달라지지 않고 EMR만 도입되었을 경우 임상적으로 중요하지 않은 경고만 계속 뜨면서 "경고 피로(alert fatigue)"를 유발할 수 있다는 연구도 있다.

More recent studies have shown that implementing an EMR with unmodified settings determined by the vendor can result in an unacceptably high volume of clinically insignificant alerts, thereby promoting alert fatigue.16,17

기술이 정교해지면서 이러한 시스템의 활용도도 높아졌으며, 잘 도입된 CDS는 긍정적인 교육적 효과가 있다는 것도 알려졌지만, 여전이 CDS가 어떻게 학습자(훈련자)의 지식 습득에 영향을 주는가에 대한 이해는 부족하다.

Although refinements in technology have gradually increased the usefulness of these systems to medical learners,18 and well-implemented CDS systems have been shown to yield positive educational outcomes for the learner’s quality of clinical care,13 there is still limited understanding of how CDS affects the acquisition of knowledge by trainees

Patient Care

전자의무기록은 훈련을 받는 사람들이 환자를 돌바는 방법에 있어 다양한 측면으로 영향을 준다.

EMRs affect how trainees learn to care for patients in a variety of ways

일의 흐름을 최적화시킬 수 있다.

Optimizing trainee workflow

EMR은 수련받는 사람의 workflow에 긍정적으로 영향을 줄 수 있는데, 병력에 접근하는데 들어가는 시간을 단축시켜주며, 더 빨리 자료를 받아볼 수 있고, 원격으로 접속이 가능하며, 자동으로 sign-out 서류를 만들어서 교대와 관련한 workflow를 지원한다.

The EMR has the potential to positively affect medical trainee workflow through several different mechanisms, including reduced time spent in accessing medical histories, ease of data retrieval, greater remote access, and automated creation of sign-out documents to support handoff workflow.6,19–21

그러나 EMR의 안좋은 영향 또한 있는데, 데이터 입력의 비효율과 하드웨어가 작동하지 않을 때의 문제, 그리고 잡무가 ancillary staff에서 physician로 옮겨가는 것 등이 있다.

However, detrimental effects of EMRs on the workflow have been documented secondary to inefficiencies in data entry, hardware downtime issues, and shifting of work from ancillary staff to physicians.17,19,22

GME의 인정 구조는 educational milestone과 EPA(entrustable professional activities)에 따른 교육성과의 달성에 근거하는 방향으로 바뀌어가고 있다.

Graduate medical education is transitioning to an accreditation structure based on the achievement of outcomes detailed by educational milestones and EPAs.23,24

EMR을 활용해서 수련자의 활동과 그들의 임상 일지를 활용해서 환자관리에 대한 수련자의 성취 수준에 대한 서류를 만들 수 있으며, 기존의 방법(paper-based)보다 더 효율적으로 부족한 부분을 확인할 수 있다.

Reports of the trainees’ clinical activity and review of their clinical notes via the EMR can provide written documentation of the trainees’ achievement of patient care milestones and EPAs and can help identify areas of deficiency more efficiently than in a paper-based system.25,26

EMR은 critical thinking skill에 부정적 영향을 줄 수도 있다.

the EMR may negatively affect development of critical thinking skills.27,28

최근의 연구에서 CPOE와 기존의 paper방식간 입원 오더의 질 비교했을 때 별다른 차이가 없었다.

In a recent study comparing medical students in computerized provider order entry (CPOE) environments with those in paper-based environments, Knight and colleagues29 found no significant differences in self-reported quality of admission orders,

자기주도적 학습을 방해하는 또 다른 부정적 요인은 자동화 비뚤림(automation bias)이다.

An additional factor that may negatively affect the self-directed learning efforts of trainees is automation bias

예를 들어 만약 EMR이 잠정적 부작용이나 약의 상호작용을 알려줄 것이라고 생각하면, 수련받는 사람은 이러한 가능성에 대해서 덜 생각해보려고 할 것이다.

For example, if trainees feel like the EMR system will alert them of potential serious side effects or drug interactions, they may be less likely to research these possibilities before ordering a medication

Interpersonal and Communication Skills

그러나 일부 환경에서는 의대 학생들이 EMR에 기록을 할수 없게 되어있다. 또한 템플릿(note template)과 Copy-Paste식의 방식이 가능해지면서 진료기록이 의사소통의 도구로서의 기능을 잃고 있다.

However, in some settings medical students are prohibited from adding clinical documentation to the EMR.31 Moreover, using note templates and copy-and-paste capabilities in charting dramatically decrease the effectiveness of physician notes as a communication tool.7,32,33

수련받는 사람이 EMR에 의무기록을 남길 수 있도록 하는 것에서 오는 우려를 줄이기 위한 노력으로 학습자들에게 customized note template를 제공하는 것을 제안하기도 한다. 그 템플릿은 자유롭게 입력 가능한 공간이 더 많고, auto-fill(자동 채워짐)기능과 auto-text(자동 완성?) 기능을 제한하며, problem list나 감별진단과 같은 부분은 더 많이 쓰도록 되어 있다.

Strategies for mitigating some of the concerns associated with allowing trainees to contribute clinical documentation to the EMR include the creation of customized note templates for medical learners. Such templates may contain more free-text fields, minimize auto-fill and auto-text options, and prompt the documentation of certain features, such as a problem list or differential diagnosis, thereby actually promoting critical thinking.35,36

EMR은 구두 발표나 커뮤니케이션 기술에도 영향을 줄 수 있다.

EMRs may also affect the development of oral presentation and communication skills

고도로 자동화된 세팅에서 주치의는 회진 전에 환자 정보를 더 많이 확인할 수 있기 때문에 케이스 발표에 덜 의지해도 된다. 그리고 이러한 변화가 수련받는 사람이 임상 정보를 회진 전과 후에 종합, 해석하는 능력을 떨어뜨린다는 연구 결과도 있다.

In a highly automated patient care setting, attending physicians may be more likely to receive their patient information in advance of rounds and may no longer rely on or engage trainees during case presentations.37 Peled and colleagues7 

argue that this shift impairs the trainee’s practice of translating and synthesizing clinical information both before and during rounds

하지만 이같은 우려에도 불구하고, 더 많은 정보가 활용 가능해질수록 학습자들은 정보를 단순히 모으는 것보다 종합해서 임상 추론을 하는 데에 더 시간을 쓸 수 있다는 주장도 있다.

Despite these concerns, others might argue that with raw data more readily available, learners can spend more time synthesizing, rather than gathering, information, as well as demonstrating clinical reasoning in real time.

Professionalism

EMR이 되입되면서 의사가 환자나 다른 의료 직군과 교류하는 양상이 바뀌었다.

As EMR implementation reshapes the way that physicians interact with their patients and with other medical professionals

많은 의사들은 환자와 학습자간 상호작용이 감소할 것을 우려한다.

Many clinicians have expressed concern over reduction in the quality of patient– learner interaction.

더 나아가 일부 연구들은 EMR-based 외래 진료에서 레지던트와 의대생 모두 환자-의사 상호작용이 감소하였다고 인지한다는 것을 보여주고 있다.

Furthermore, some studies show that both residents and medical students perceived a decrease in patient–physician interaction when learning in an EMR-based outpatient clinic.19,40

Systems-Based Practice

EMR을 활용하면 인구집단 수준에서 결과를 보여줌으로서 얻을 수 있는 교육적 이득이 있다.

Use of the EMR can also lead to significant educational yield from the review of outcomes of populations under care

이러한 시스템 기반의 진료는 인구집단 수준에서 비용-효과성을 포함한다. 이러한 목적으로 CPOE시스템에 비용 정보를 포함시키는 것은 의사가 오더를 내리는 행위에 영향을 줄 수 있다.

The concept of systems-based practice also encompasses cost-effective care for populations. To this end, integration of cost information in CPOE systems can clearly influence physician-ordering behavior.46

그러나 이러한 과정은 서로 완전히 호환이 되지 않는 병원간 EMR 시스템에 의해서 제한된다.

these processes are challenged by the use of multiple electronic systems across different venues of care that do not seamlessly interoperate

Medical Education in the Electronic Medical Record (EMR) Era: Benefits, Challenges, and Future Directions.

In the last decade, electronic medical record (EMR) use in academic medical centers has increased. Although many have lauded the clinical and operational benefits of EMRs, few have considered the effect these systems have on medical education. The authors review what has been documented about the effect of EMR use on medical learners through the lens of the Accreditation Council for Graduate Medical Education's six core competencies for medical education. They examine acknowledged benefits and educational risks to use of EMRs, consider factors that promote their successful use when implemented in academic environments, and identify areas of future research and optimization of EMRs' role in medical education.

(출처 : http://www.urmc.rochester.edu/medical-humanities/)

Premedical 과정에 대한 개혁의 요구는 오래 전부터 꾸준히 있어왔다. Premed의 요건을 표준화시키려는 첫 번째 시도는 1904년 AMA의 Council on Medical Education으로부터 시작되었고, 1910년 Abraham Flexner는 현재와 같은 기초과학 요건을 중심으로 한 과정을 확립시켰다.

The most consistent and strident calls for medical education reform over the past century have focused on premedical preparation. The first attempt at standardizing requirements for medical school admission came in 1904 from the American Medical Association’s Council on Medical Education. In 1910, Abraham Flexner recommended requiring biology, chemistry, botany, and physics, and by 1930, today’s premedical science preparation — biology, chemistry, organic

chemistry, and physics — was firmly established.

그러나 최근들어서 기존의 Premed 요건을 강화, 정비, 또는 폐지하라는 요구가 늘어나고 있다.

Recent years have seen many calls for enhancing, overhauling, or abolishing the traditional premed requirements.1-3 

여러가지 비판이 있는데...

과학이 발전하고 그것이 임상에 적용되는 속도가 Premed의 요구조건을 너무 앞서나가고 있고

정보기술이 지식의 암기를 불필요하게 만들었고

Premed 요건들이 임상적 과학적 사회적 관련성이 떨어지는 것

등등...

Critics argue 

that the pace of scientific discovery and its clinical application have outstripped the requirements; 

that information technology has made memorizing vast amounts of content unnecessary; 

that the requirements lack clinical, scientific, and social relevance; 

that they’re used to cull the herd of talented aspiring physicians; 

that they disadvantage minority and female students; 

that they crowd out studies of bioethics, social justice, and health policy; 

and that rigidly structured premedical and medical school curricula hinder students from becoming self-directed lifelong learners.1-4

게다가 Premed syndrome이라는 것이 생겨서, 학생들은 의학적 프로페셔널리즘과 상충되는 과도한 점수에 대한 경쟁을 벌이고 있다.

Furthermore, the current model has perpetuated “premed syndrome,” a culture of aggressive competition for grades that conflicts with the precepts of medical professionalism: 

academic and intellectual rigor, 

creative thinking, 

collaboration, 

and social conscience.2

기존의 것들을 그대로 둔 채 인문학, 사회과학, 중개연구 등을 포함하는 Premed교육을 확장하는 것은 불가능하다.

Expanding premedical education by requiring humanities, social sciences, or translational sciences without removing current requirements is untenable

또한 MCAT은 여전히 기존의 과목에 초점을 맞추고 있기 때문에 단순히 대체시키는 것도 불가능하다.

Nor can current requirements simply be replaced with more relevant courses. 

Medical College Admission Test (MCAT) still focuses on traditional content.1,2

이미 많은 사람들이 premedical education에서 갖춰져야 할 것들을 제시하고 있다.

Others have described premedical education’s ideal elements: 

academic rigor with less gradesdriven competition; 

independent mentored scholarship; 

flexibility to pursue widely varied majors; 

self-directed educational plans that foster lifelong learning; 

more scientifically and clinically relevant coursework; 

and more courses instilling an appreciation for medicine’s social, political, and economic contexts.2,3

Mount Sinai's Icahn School of Medicine에서는 HuMed라는 preclinical track을 만들었다. 이 과정에서는 기존의 premed과정을 하지 않아도 될 뿐만 아니라, MCAT 을 볼 필요도 없다.

At Mount Sinai’s Icahn School of Medicine, we have a quartercentury’s experience with an “early assurance” alternative to the traditional premedical track: the Humanities and Medicine Program (HuMed). Since 1987, humanities majors have been entering medical school here having neither undergone traditional premed science preparation nor taken the MCAT.

후향적 분석을 해보면 많은 면에서 이들 HuMed 학생들은 기존의 학생들과 비슷한 수준의 성취를 보여준다.

According to a retrospective analysis...

these students performed as well as their peers on metrics including clerkship honors, 

selection to honor societies, 

participation in scholarly-year research, 

first-author publications, 

leadership activities, 

and community service. 

USMLE step 1 점수는 더 낮았다.

Scores on the U.S. Medical Licensing Exam Step 1 were lower for HuMeds than for traditional medical students (221 vs. 227, P = 0.0039), and more HuMeds required a nonscholarly (personal or medical) leave of absence There were no differences in the proportion who failed courses

장기적 outcome을 분석해보면 더 높은 비율로 medical school과 affiliated되어 있거나 academic position을 잡고 있다.

Analysis of long-term outcomes reveals that a higher proportion of HuMeds than other graduates are affiliated with a medical school and hold an academic position.

HuMed의 가장 큰 교훈은 기존의 premed 과정을 대체할 수 있는 방법이 있다는 것을 보여준 것이다.

The most important lesson of HuMed is that there are viable alternatives to traditional premed preparation

또한 최근의 변화에도 불구하고 MCAT은 여전히 기존의 관점을 유지할 것으로 보인다. MCAT점수가 이미 valid, reliable, predictive하지 않은 것이 증명되었음에도, 의과대학의 순위를 매기는 것과 같이 의도하지 않은 방향으로 사용되고 있다.

Finally, despite recent changes, the MCAT will maintain a focus on content (organic chemistry and physics) with little relevance to medical practice or translational science. Though the MCAT score has proved valid, reliable, and predictive, it’s being used in unintended ways: as a surrogate for individual academic excellence and a metric for medical school rankings.

Flexner의 제안은 그 당시에는 옳았을 수 있다. 하지만 우리의 시대에서는 객관성(objectivity), 헌신(commitement), 용기(courage)를 바탕으로 학생들이 더 나은 진로를 준비할 수 있도록 해야 한다.

Flexner’s proposals for more structured curricula were right for his era and revolutionized the teaching, investigation, and practice of medicine. But we have failed him by allowing premedical curricula to ossify despite advances in science, clinical practice, and technology. Our times, too, require the objectivity, commitment, and courage to pursue better ways of preparing students for careers in medicine and biomedical science.

Reforming premedical education--out with the old, in with the new.

Office of the Dean for Medical Education, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, USA.

2010년 ACGME는 환자안전 향상과 레지던트에 대한 교육, 그리고 레지던트의 삶의 질 향상을 위한 새로운 프로그램 공통 요건(Common Program Requirement)를 발표했다. 이 규정들은 2011년 7월부터 시행되기 시작하여, 근무시간과 레지던트 관리감독에 대한 추가적인 규제가 되입되었으며, 이미 상당한 논의를 불러일으켰다.

In 2010, the Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) released new Common Program Requirements designed to improve patient safety as well as resident education and quality of life.1 These rules, which went into effect in July 2011 and introduced additional regulations related to duty hours and resident supervision, have already inspired considerable debate. 

새로운 요건이 도입되기 전에 시행된 연구에서, 프로그램 관리자들과 레지던트들은 새로운 기준이 미칠 영향에 대한 복잡한 감정을 드러냈다. 프로그램 관리자들은 주간 80시간의 근무시간 제한과 in-house call의 횟수 제한, 그리고 의무적으로 오프를 주는 것에는 찬성했지만, 1년차 레지던트의 16시간 교대에는 반대를 표시했다.

In studies conducted before implementation, program directors and residents expressed mixed feelings about the potential effects of the new standards.2,3 Although program directors supported the 80-hour workweek, the maximum frequency of in-house call, and mandatory off-duty time, they opposed limiting first-year residents to 16-hour shifts.2 

레지던트들은 프로그램 관리자보다 더 큰 우려를 나타냈는데, 그것은 주로 진료의 질에 대한 우려와 레지던트 교육, 경험, 그리고 시니어 레지던트 역할을 위한 준비에 대한 우려였다. 레지던트의 삶의 질만이 유일하게 그들이 향상될 것으로 기대한 점이었다.

Residents expressed greater concern than program directors, fearing potential negative effects on quality of care, as well as resident education, experience, and preparedness for senior roles. The quality of life for residents was the only factor that they predicted might improve.3

2011년 12월과 2012년 2월 사이에 행해진 전국적 조사에서, 레지던트들은 교육과 총 근무시간, 휴식시간에는 차이가 없다고 응답했다. 실제로 많은 응답자들은 변화를 부정적으로 묘사했고, 대부분은 시니어 레지던트 역할에 대한 준비가 덜 된 것 같다고 느낀다고 응답했다.

In a national survey conducted between December 2011 and February 2012, residents reported no improvement in education, total number of hours worked, or the amount of rest they were getting. In fact, many participants described the changes as detrimental, with the majority feeling less prepared to take on more-senior roles. 

1년차 레지던트의 삶의 질만이 향상된 것으로 나타났다. 시니어 레지던트의 교대 빈도와 근무량은 증가한 반면, 환자 안전은 별반 차이가 없는 것으로 나타났다. 전반적으로 22.9%의 레지던트만이 2011에 도입된 규제에 대해 찬성의사를 밝혔다.

Only quality of life for first-year residents was identified as having improved. The frequency of handoffs and workload

for senior residents were both noted to have increased, whereas patient safety was deemed to be unchanged. Overall, only 22.9% of residents reported approval of the 2011 regulations.4

여기서는 도입 1년이 지난 시점에서 프로그램 관리자들의 반응을 보고자 한다. 프로그램 관리자는 레지던트보다 이 규제로 인한 효과(환자 안전, 레지던트 교육)를 더 잘 판단할 수 있는 위치에 있다고 볼 수 있다.

The 2011 duty-hour requirements--a survey of residency program directors.

Department of Plastic Surgery, Rhode Island Hospital, Providence, USA.

(출처 : http://billhicksisdead.blogspot.kr/2012/06/well-of-course-obamacare-was-upheld.html)

의사라는 직업은 전통적으로 거의 무제한의 자원을 활용하여 넓은 범위의 감별진단을 하고 환자를 돌봄으로서 보상을 받아왔다. 이러한 환경에서 "좋은 진료"라는 것은 돈으로 환산될 수 없는 것이었다.

Our profession has traditionally rewarded the broadest differential diagnosis and a patient care approach that uses resources as though they were unlimited. Good care, we believe, cannot be codified in dollar signs.