●외부에서 들여다보기 : 플렉스너 보고서(Flexner Report)이후의 의학교육

(출처 : http://www.doceo.co.uk/tools/p-c_s-s.htm)

첫 번째는 의학교육이 근본적으로 서로 양립할 수 없는 두 개의 패러다임(자연과학과 사회과학) 사이의 껄끄러우면서도 미약한 파트너쉽을 형성하게 되었다는 것이다.

두 번째로 지적할 것은, 의학교육의 '재민주화'이다. '재민주화'라는 단어는 사회-정치적 의미로 사용된 것이 아니라, 의학교육 외부의 비전문가에게 문호를 열거나 그들을 초대해서 더 나은 관점을 도입하고자 하는 것이다.

세 번째 측면은 의학계가 더 넓은 사회로 나가고자 하는 것이다. 많은 책과 글들이 전문직인 내부인의 관점을 외부로 알리고 있으며, 실패과 불확실성에 대해 생각해보는 장으로서의 역할을 하고 있다.

마지막 측면은 자기분석(self- analysis)의 노력이다

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20세기 미국의 의학교육 혁명에 앞장선 그 누구도 의학을 전공하지 않았다. Abraham Flexner는 고등교육을 전공했고, Henry Pritchett는 수학자이자 천문학자였으며, Andrew Carnegie는 경영주면서 자선가였고, John D Rockefeller는 석유왕이면서 은행가였다.

None of the primary managers of early 20th century medical education reform in the USA were trained in medicine: Abraham Flexner came from higher education; Henry Pritchett was a mathematician and astronomer; Andrew Carnegie was an industrialist and philanthropist, and John D Rockefeller an oil magnate and banker.

외부인은 사회학자들이 소위 이미크적 관점(emic perspective)에는 약하다. 기능적인 면을 보는 능력이나, 문화적 신념과 현실이 가지는 의미와 중요성에 대한 지식, 그리고 사람들이 어떤 것에 관심을 가지고 어떤 것을 무시하는지에 대한 미묘한 이해가 부족하다.

Outsiders can possess little of what social scientists term the emic perspective, the knowledge of significances and meanings attached to cultural beliefs and practices and the nuanced understanding of what to pay attention to and what to ignore. 

반대로 불편한 사실들을 다 벗어던지고 마구 덤벼드는 외부인들은, 현재의 모습은 무엇이고, 과거의 모습은 어땠어야 했는지에 대한 관찰을 통해 질문을 던질 수 있다. 다른 관념과 가능성을 가지고 이해를 할 수 있으며, 사회과학자들은 이를 에티크적 관점(etic perspective)라고 부른다.

On the other hand, unencumbered by the inconvenience of facts, the outsider wades in, making observations and asking questions about what might be, or what could have been, drawing on perspectives from a different universe of possibilities. This, in part, is what social scientists refer to as an etic perspective.

Pritchett는 의학 외부인중에서 변화를 일으킬 수 있는 영향을 줄 만한 사람을 심사숙고해서 골랐고, 그 사람이 바로 Flexner였다. 이제 이런 사람이 필요할 때가 다시 온 듯 하다. 의학교육은 내부의 원동력, 내부의 훈련, 내부의 사고방식에서 벗어난, 진정한 외부의 관점이 부족다. 

Pritchett’s deliberate selection of a medical outsider made explicit his view that medical schools did not have within themselves the tools necessary to effect the changes he sought, a perspective with which Flexner,3 apparently after his very first medical college inspection, fully agreed. Such may be the case today; medical education may be struggling for the lack of truly outside perspectives from sources that are uninitiated, untrained and unsophisticated in the ways of the insider.

물론, 생산적인 대화가 이루어지기 위해서는 외부의 etic과 내부의 emic 관점이 모두 어우러져야 할 것이다.

Nevertheless, it is at the precise juncture of the outsider’s etic perspective and the insider’s emic understanding that fruitful conversations may begin.

OBSERVATIONS

첫 번째는 의학교육이 근본적으로 서로 양립할 수 없는 두 개의 패러다임(자연과학과 사회과학) 사이의 껄끄러우면서도 미약한 파트너쉽을 형성하게 되었다는 것이다.

The first observation is that medical education involves an inherently strained and tenuous ‘partnership’ between the natural sciences and the social sciences, two potentially incompatible paradigms.

위험을 무릅쓰고 두 패러다임의 공통점을 설명하기보다는, 여기서는 논의를 위해서 Kuhn의 주장을 따르고자 한다. Kuhn은 자연과학은 하나의 지배적인 관념이 있고, 그 관념이 무너지기 전까지는 그 아래서 작동한다. 이는 사회과학과는 다른데, 어느 이론이 보편적으로 공유되고 적용되지 않으며, 조금씩 변형되고 재활용되며, 논쟁과 조정을 거치지만, 통째로 폐기되는 경우는 거의 드물다.

At the risk of overstating the homogeneity of the two paradigms, we may, for the sake of discussion, follow Kuhn’s assertion that the natural sciences operate under a single dominant vision of what can be investigated and how (what he calls ‘normal science’), and work that paradigm until it collapses of its own inconsistencies and a new one takes over sole dominance.4 This is not so in the social sciences, where theory, not universally shared to begin with, is modified and recycled, debated and adjusted, but rarely discarded altogether.

노벨상 수상자인 Rotblat은 자연과학의 지식의 성장은 사회과학의 지식의 성장에 비해서 과급(supercharged)되었다고 했다.

Nobel Prize laureate Rotblat6 refers to knowledge growth in the natural sciences as ‘supercharged’ relative to the growth in the social sciences.

이러한 현상은 좋게 말하면 문제적 불균형이고, 나쁘게 보면 학문적 마비 또는 자기파괴를 앞둔 비옥한 토양이다.

A problematic imbalance at best, and fertile soil for disciplinary paralysis or self-destruction at worst 

의학교육은 생의학적 진료를 치료의 인간적인 면으로부터 분리시키고자 하는 초기의 충동으로 인해 고생하고 있다. '의학과 질병의 비사회화'라고 불리는 이것은, 의학을 지원해준 사회구성원이 받아들이기 힘든 방향으로 의생명과학이 발전하면서 많은 사람에게 실망을 안겨줬다.

Medical education suffered the initial impulses of a decoupling of biomedical practice from the humanity of healing, which has been termed the ‘desocialisation of sickness and medicine’.8 To the consternation of many, the advances of biomedicine continue to outstrip our abilities to administer them in ways acceptable to the societies that are their beneficiaries.

두 번째로 지적할 것은, 의학교육의 '재민주화'이다. '재민주화'라는 단어는 사회-정치적 의미로 사용된 것이 아니라, 의학교육 외부의 비전문가에게 문호를 열거나 그들을 초대해서 더 나은 관점을 도입하고자 하는 것이다.

The second observation notes what appears to be a ‘re-democratisation’ of medical education. The term ‘re-democratisation’ is employed here without regard to its technical socio-political connotations, but rather to denote an ‘opening up’ to or ‘inviting’ of non-specialists to obtain a better view inside the world of medical education.

플렉스너 이전의 의학교육은 포퓰리즘(민주주의)적이었다. 사회적 지위나 지적인 수준이나 학위나 성별, 인종 등 모든 것과 상관없이 하고자 하는 사람을 막지 않았다.

The pre-Flexner world of medical education in the USA was a populist (democratic?) one, for it invited all comers, irrespective of social standing, intellectual acumen, scholarship, resources, race or gender, to participate.

플렉스너는 그 당시 상황을 모든 가능한 면에서 공격했다.

Flexner attacked that status quo at every conceivable level

그 결과로 의과대학의 수가 크게 감소하여, 대중의 접근성을 떨어뜨렸으며 - 예상하지는 못했겠지만 - 엘리트 계급만이 '힘들고 비싼 의학교육'을 감당할 수 있었다.

The resulting reduction in the number of medical schools severely limited the hitherto broad public access to the system and resulted in the creation, probably unanticipated, of an elite class of people who had the requisite preparation and resources to undertake the ‘uniformly arduous and expensive medical education’.9,10

현재의 의학교육의 재민주화는 다양한 측면이 있는데, 한 가지는 위에서 설명한 플렉스너의 개혁 직후 나타난 결과를 수정하려는 것이다.

The current re-democratisation of medical education has multiple dimensions, one of which is a corrective to an immediate outcome of Flexner’s reforms: 

의학교육자들과 학생들은 대학의 두 가지 역할 - 연구기간과 사회에 대한 봉사기관 - 을 해야 한다.

Medical educators and their students are left to negotiate the interstices between the university’s twin roles as research cloister and utilitarian service organ to society.5

'재민주화'의 두 번째 측면은 외부에서 동력과 에너지를 얻으려는 것이다. 1980년 Katz의 논문에서 환자의 자율권을 인정하고 의료와 관련한 더 많은 결정권을 주고자 하는 것과 관련이 있다.

A second dimension to re-democratisation appears to find its impulses and energy outside, and occasionally in opposition to, the institution. Its way was probably paved by the move in the 1980s (following Katz’s work11) to acknowledge and grant greater patient autonomy with regard to health care decisions.

무수한 정보가 집약된 많은 사이트들이 등장했다. WebMed, Google Health, My Health Info 등등. 그러나 사람들은 점차 이것이 너무 좁은 범위만을 다루고 있다고 생각했고, 글로벌 네트워크인 'e-patient'를 만들기에 이르렀다. 여기서는 자신의 의료정보를 올리고 지식과 경험을 공유한다. 의료기관의 관리나 제한, 내용제한에서 벗어난 것이다.

Increasingly sophisticated and information-dense sites such as WebMed, Google Health, My Health Info and others have fed a voracious public appetite for raw and unfiltered medical information, options, warnings, trends and recommendations. However, society has found even this access too narrow, as evidenced by the explosive emergence of a global network of ‘e-patients’,13 who blog and share their own medical information, knowledge and experiences with one another online, quite outside the medical establishment’s ability to monitor, restrict or filter the contents

세 번째 측면은 의학계가 더 넓은 사회로 나가고자 하는 것이다. 많은 책과 글들이 전문직인 내부인의 관점을 외부로 알리고 있으며, 실패과 불확실성에 대해 생각해보는 장으로서의 역할을 하고 있다.

A third dimension to re-democratisation can be seen quite simply in medicine’s ‘reaching out’ to wider society. A plethora of books and popular articles such as the award-winning works by Gawade14 offer readers an insider’s view into the medical profession and a platform from which to ponder its failings and uncertainties.

이 세 번째 측면은 의학과 의료를 인간답게 만들기 위한 노력의 일부이다.

The third observation concerns this re-democratisation as part of a broader call for the humanising of medicine and medical training.

다루기 힘들고, 비효율적이고, 개인화된 멘토-도제식 모델과 지역사회 중심의, 전인적인, 인간적 요소들은 새로운 생의학적 교육이 요구하는 것(효율적이고, 표준화되어있고, 최점단의, 근거중심의) 과 공존하기가 쉽지 않다.

The cumbersome, gently inefficient, individualised mentor–apprentice model and the community-oriented, holistic, hightouch and human-paced elements became increasingly difficult to maintain on an equal footing with the efficient, standardised, evidence-based, state-of-the-art, student-production demands of the new biomedical education.

이 애매함이 의사에 대해서만 요구되는 것은 아니다. 사회의 거의 모든 측면에 걸쳐서 인간미를 갈망하면서도, 이에 필수적으로 동반될 수 밖에 없는 편견은 매도한다.

This ambiguity is not unique to society’s demands on its doctors; in all areas of society we crave the personal touch while decrying the accompanying problems that form an integral part of the human equation.

하지만 인간이 가진 특징은, 좋든 나쁘든, 적당히 적응하는 것으로 만족하지 못한다는 것이다. 우리가 프로토콜에 얼마나 집착하는지를 보면 알 수 있다.

An indelible attribute of human nature, however, whether it be for good or ill, is our refusal simply to cope, evidenced in our society by an addiction to the protocol

프로토콜을 어설프게 손봐가면서 우리는 그럭저럭 해 나간다. Edgerton이 말했던 것처럼, 우리는 가끔 뒤죽박죽(muddle)으로 하다가 처음 상태로 돌아가버리기도 한다.

This constant tinkering with cultural and social circumstances often finds us ‘muddling through’, as Edgerton1 puts it, although sometimes we ‘muddle’ back to an earlier starting point, spiralling back to what we may once have rejected

이런식으로 순환하면서 PBL을 도입하거나 호스피탈리스트(hospitalist)를 양성하고자 하는 움직임이 플렉스너 이전 시대의 모습을 재현하고 있다.

Such cyclicity, evident in educational and health care initiatives like problem-based learning and the hospitalist movement,17–19 reintroduces several features of pre-Flexner medical practice

사례를 하나하나 해가면서 문제해결을 배우는 것, 도제식 관계, 제너럴리스트, 멘토에 의한 추가 학습 등등이 예전의 시대가 가지고 있던 모습이며, 그 시절에는 치유의 예술이 과학과 쉽게 조화를 이뤘다.

Case-by-case problem solving, the apprentice–preceptor relationship, the generalist, the extra time involved on the part of mentors9 all hark back to an earlier era, during which – we imagine – the art of healing partnered easily with science

의학교육에 인간적인 측면을 더 담으려는 노력은 플렉스너가 말한 그 유명항 '골고루 더 힘들고 비싼'것이 될지도 모른다. 그리고 그 비용은 아마 금전적인 것 많은 아닐 것이다.

Injecting more humanity into medical education may force us to reconsider Flexner’s famous ‘more uniformly arduous and expensive’ claim; perhaps the expense is not exclusively financial. (Time and Vulnerability)

마지막 측면은 자기분석(self- analysis)의 노력이다

The final observation concerns medical education’s attempts at self-analysis, attempts which may flounder from the density of the discipline’s own complexities.

플렉스너는 그의 보고서에서 많은 의과대학의 집행부들이 스스로 외부에서 인정받는 것 만큼 잘 하고 있지 않다는 것을 인정했다고 서술하고 있다.

Flexner’s account of his reform work indicates that administrators of a number of medical schools agreed that their business was less than reputable

최근의 의학교육을 살짝만봐도, 비판이 그렇게 강하지도 않고 의학교육 내부의 요구나 사회적 요구를 담을만큼 넓거나 깊지도 않다.

Even a cursory review of today’s medical education literature and conference proceedings offers a sobering verdict: the critique is never intense, broad or deep enough to satisfy either the demands medical education places on itself or those placed on it by society at large

앞서 언급된 모습에 대한 지칠 줄 모르는 자기성찰이 의학교육 내부에서 이루어지고 있다. 최신의 지식을 갖추면서 환자를 편안하게 돌보고 작은 마을의 의사와 같은 인내심을 가질 것을 요구하는 외부의 요구도 동시에 존재한다. 이 시스템에 대한 분석은 철저하고, 복잡하고, 약해질 줄을 모른다.

Internal to medical education is its unflagging introspection as it contends with the tensions outlined in the observations above. External are the twin societal demands that doctors suffer no gaps in the currency of their knowledge yet treat their patients with the ease and patience of small-town physicians. The examination of this system is exhaustive, intricate and unabating.

CONCLUSIONS

의학교육과 같이 복잡한 분야에서 꼬여있는 상황을 변화시킬 수 있는 힘은 아마도 외부적 힘이나 상황이 가지고 있는 특별한 재능에 있을지도 모른다.

In a complex field like that of medical education, where does one begin to ‘disentangle the conditions of its history from the density of discourse’?16 For all its unnerving prospects, that disentanglement, that change, may find part of its genius residing in another ‘external event or circumstance’.

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Med Educ. 2011 Jan;45(1):29-35. doi: 10.1111/j.1365-2923.2010.03772.x.

Outside looking in: Observations on medical education since the Flexner Report.

Anderson WD.

Source

Department of Foreign Languages and Anthropology, Southeast Missouri State University, Cape Girardeau, Missouri 63701, USA. wdanderson@semo.edu

Abstract

CONTEXT:

This article focuses on the current state of medical education as it relates to the reforms introduced in the wake of the Flexner Report of 1910. The usefulness of outsiders in both understanding and analysing any specialised endeavour, and, specifically, medical education, is carefully considered. No voices call more loudly for change in medical education today than those emanating from within the arena itself. Interestingly, however, the monumental reforms of the Flexner Report were impelled largely from outside the specific discipline of medical education.

OBSERVATIONS:

Internal tensions exist between the natural and social sciences. These tensions present formidable obstacles to the balance between advances in biomedical knowledge and the humane and socially acceptable application of that knowledge. Medical education's responses to society's pressures for accessibility and humaneness occupy the next discussion point, named here as 're-democratisation' and 're-humanisation'. A final observation questions whether the current proliferation of literature about reforms in medical education can lead to real change, or whether it constitutes a self-referential agitation that, in the aggregate, holds little promise.

CONCLUSIONS:

It is suggested that not only are outsiders useful, but they may perhaps represent the only channel through which medical education can align its current practice with both its internal ideals and the demands of the public, members of which live and die by its efforts.

© Blackwell Publishing Ltd 2010.

Comment in

• Medical education and professionalism across different cultures. [Med Educ. 2012]
• Broad church or bunfight? Possibilities for progress in medical education. [Med Educ. 2011]