의학교육의 혁신(n engl j med, 2014)

Innovation in Medical Education

David A. Asch, M.D., and Debra F. Weinstein, M.D.

2014년 7월 29일, IOM(Institute of Medical Institute of Medical Education)의 거버넌스 및 자금조달에 관한 보고서를 발표하였다.1 IOM 연구의 중요한 부수적인 발견은 GME의 실질, 조직, 자금조달의 향후 방향을 알리기 위해 이용할 수 있는 근거의 기반이 상당히 제한적이라는 것이었다. 근거가 제한적이라는 것은, 의료 분야에 대한 체계적인 연구 투자 부족을 반영한다. 

On July 29, 2014, the Institute of Medicine (IOM) released its report on the governance and financing of graduate medical education (GME).1 An important incidental finding of the IOM’s study was that the evidence base available to inform future directions for the substance, organization, and financing of GME is quite limited. The limited evidence reflects a systematic lack of research investment in an area of health care that we believe deserves better.

우리 나라의 의학교육에서의 연구 부족은 산업, 자선 단체, 그리고 대중이 후원하는 거대하고 필수적인 생명 의학 연구에 대한 헌신과 극명하게 대조된다.

Our nation’s lack of research in medical education contrasts starkly with the large and essential commitment to biomedical research funded by industry, philanthropic organizations, and the public.

의학교육연구가 생의학의 발전을 전달하고 이끌 수 있는 인력을 창출하는 데 핵심적 역할을 함에도 불구하고, 의학교육연구에 대한 펀딩은 심각하게 부족하다.

despite medical education’s central role in creating a workforce capable of delivering the resulting biomedical advances funding for medical education research is conspicuously absent.

GME의 현재 지속시간, 설정 및 조직은 근거의 산물이라기 보다는 전통의 산물이며 환자와 치료 제공 시스템의 상당한 변화에도 불구하고 거의 변하지 않았다.2

The current duration, settings, and organization of GME are more the product of tradition than of evidence and have changed little in the face of substantial changes in the health needs of patients and the systems for delivering care.2

학부 의대에서 어떤 변화가 있어야 하는가?

20년에서 30년 정도 실무에 임하는 의사들의 지속적인 역량을 어떻게 보장해야 하는가?

What should change in undergraduate medical education, and how should we ensure the continued competence of physicians 20 to 30 years into practice?

어느 정도까지, 연방 GME 기금은 의료 사업자의 지리적 또는 전문적 분포의 불균형을 해결하기 위한 효과적이거나 적절한 수단이다.

to what extent federal GME funding is an effective or appropriate tool for addressing imbalances in the geographic or specialty distribution of health care providers.

전반적으로 미국은 연간 약 3조 달러의 의료비를 지출하는데, 거의 모든 의료비 지출이 임상의사를 통해 이루어진다. 그러나 바로 이 의료진이 양성되는 방법을 개선하는 데 초점을 둔 조직화된 연구 투자는 존재하지 않는다.

Overall, the United States spends nearly $3 trillion a year on health care, nearly all of it delivered through clinicians, with no organized research investment directed at improving the way those clinicians are produced.

IOM 위원회는 이 공백을 메우기 위해 "전환 기금"을 제안했다.

The IOM committee has proposed a “Transformation Fund” to fill this void.

우리는 다음과 같은 접근법을 제안한다.

첫째, 수련training 성공의 타당하고 실현 가능한 조치들을 규정할 필요가 있다. 의료 훈련의 기본 목표는 변화하는 환경에서, 환자와 모집단의 건강을 개선하는, 경제적으로 지속 가능한 관리care를 제공할 수 있는 인력의 양성이다. 우리의 의학교육 시스템은 그러한 목표에 따라 평가되어야 한다.3 그러나 현재의 의학교육은 프로세스 척도(전공의가 충분한 사례, 충분한 강의, 충분한 수면를 보장받았는가) 또는 시험성과 같은 중간 성과를 통해 평가되고 있다. 

First, valid and feasible measures of training success need to be defined. The fundamental goal of medical training is the production of a workforce capable of delivering economically sustainable care that will improve the health of patients and populations in a changing environment. Our system of medical education should be judged against those goals.3 Medical education is currently assessed through process measures (whether residents get enough cases, enough lectures, enough sleep) or intermediate outcomes such as exam performance. 

역량 평가가 점차 더 많은 관심을 받고 있지만, 레지던트의 역량과 환자 결과 사이의 연관성은 입증된 것이 아니고, 그럴 것이라 가정하는 것일 뿐이다. 의학교육의 대안적 프로세스를 평가하기 위해, 우리는 학교와 훈련 프로그램의 졸업생들이 제공하는 치료의 질, 분배, 비용 등 의미 있는 결과를 일상적으로 평가하기 위한 시스템이 필요하다. 결과 중심 접근방식은 혁신을 촉진하는 데 있어서 추가적인 이점을 가지고 있다. 왜냐하면 성공이 결과에 의해 결정되는 경우, 대안적 프로세스가 그 결과를 달성하는 방법으로서 시도될 수 있기 때문이다.4

Although competency assessment is receiving increased attention, the connections between resident competency and patient outcomes are assumed rather than demonstrated. In order to evaluate alternative processes of medical education, we need systems for routinely assessing meaningful outcomes: the quality, distribution, and cost of care delivered by the graduates of our schools and training programs. Outcomes-driven approaches have the additional advantage of fostering innovation, because when success is determined by outcomes, alternative processes can be tried as ways to get there.4

둘째, 의학교육의 구조와 내용에 대한 근본적인 변화를 검토할 필요가 있다. 의료 훈련을 위한 최적의 접근방식은 현재의 관행과 극적으로 다를 수 있다. 의미 있는 결과 조치를 취하면 다음과 같은 보다 근본적인 질문을 검토할 수 있다. 

• 의대를 졸업하거나 레지던트 교육을 받는 것이 시간 기반이 되어야 하는지 아니면 역량 기반이 되어야 하는지

• 현재 전공과 세부전공의 구분방식delineation이 국가의 의료 요구와 일치하는지 여부 

• diverse public의 넓고 변화하는 요구에 효율적으로 봉사할 수 있는 졸업생을 배출하는 커리큘럼을 제공하기 위해 어떤 교육 전략이 가장 좋은지

Second, we need to examine fundamental changes to the structure and content of medical education. Optimal approaches for medical training may differ dramatically from current practice. With meaningful outcomes measures in hand, we can examine more fundamental questions, such as 

• whether graduation from medical school or residency training should be time-based or competency-based, 

• whether the current delineation of specialties and subspecialties aligns with the country’s health care needs, and 

• which teaching strategies are best for delivering a curriculum that produces graduates who can efficiently serve the broad and changing needs of a diverse public. 

우리는 또한 임상 훈련장소가 어떻게 조합되었을 때 가장 유용한지, 헬스테크놀로지의 진화하는 능력을 어떻게 활용하는 것이 최선인지에 대한 결정에 도움이 되는 연구가 필요하다. 실제로 치료 지점point of care에서 의료 정보의 가용성이 증가하면, 새로운 의사를 만드는 시간과 비용을 줄이고, 기존 의사의 관행은 현재처럼 유지하는 방향으로 일부 자원을 전환할 수 있다.

We also need research that can inform decisions about the most useful mix of clinical training sites and the best ways to utilize the evolving capabilities of health information technology. Indeed, the increasing availability of medical information at the point of care might allow us to reduce the time and cost of creating new physicians and redirect some resources toward keeping the practices of established physicians current.

셋째, 의학교육 자금 지원을 위한 새로운 모델들이 시범 운영될 수 있다. GME가 그렇게 많은 관심을 받는 한 가지 이유는 많은 돈이 그것을 통해 흘러 들어가기 때문이다.

Third, new models for financing medical education could be piloted. One reason that GME gets so much attention is that a lot of money flows through it.

지원자가 적은 분야나 지역에 따라서는 더 큰 payment를 사용하거나 stipends를 없앨 수도 있을 것이다. 심지어 지나치게 subscribed되는 세부전공에 대해서는 tuition을 charge하는 것도 가능할 것이다.

Other experiments might assess the effect of using larger payments to direct trainees toward undersupplied specialties or geographic areas, or eliminating stipends — or even charging tuition — for subspecialties that are oversubscribed.5

오늘날 우리에게 증거가 부족하다고 해서 우리가 10년 또는 20년 후에 전달할 교육이나 해야 할 정책 변화에 대해서도 증거를 가질 수 없다는 것을 의미하지는 않는다.

The fact that we lack evidence today doesn’t mean that we can’t have evidence for the education we will deliver or the policy changes we will need to make in 10 or 20 years.

우리가 암환자에게 제공하는 치료는 화학요법, 방사선요법 또는 수술이 필요할 수 있으며, 각각의 치료법은 그 뒤에 증거기반이 있는데, 그것은 우리가 혁신하고 개선할 수 있도록 하는 연구투자의 지원을 받는 것이다. 이러한 치료의 이면에는 임상의사가 있다. 그리고 이들의 개발/양성development 또한 혁신의 가치가 있다.

The care we deliver to patients with cancer may require chemotherapy, radiation therapy, or surgery, and each of those treatments has an evidence base behind it — one that’s supported by a research investment that allows us to innovate and improve. Behind each of these treatments are also clinicians, and their development is also worthy of innovation.

N Engl J Med. 2014 Aug 28;371(9):794-5. doi: 10.1056/NEJMp1407463. Epub 2014 Jul 30.

Innovation in medical education.

잠재교육과정 이용하기: 임상실습에서 성찰적 역량을 개발, 강화하는 데 단계(Adv in Health Sci Educ, 2014)

Harnessing the hidden curriculum: a four-step approach to developing and reinforcing reflective competencies in medical clinical clerkship

Cheryl L. Holmes • Ilene B. Harris • Alan J. Schwartz •

Glenn Regehr

배경

Background

의료 행위와 관련된 광범위한 영역에서 문제적 행동이 묘사되어 왔다.

Problematic behavior has been described in a wide range of domains related to medical practice,

이러한 문제들은 다양한 접근법을 이용한 개혁에 집중된 노력에도 불구하고 현저하게 지속되어 왔다. 지식과 기술이 아니라 전문직 문화의 문제일 수도 있기 때문이다. 

These issues have been remarkably persistent despite concentrated efforts at reform using a variety of approaches, perhaps because they are issues not of knowledge and skill, but of professional culture.

이러한 문제를 수정하기 위한 [한 가지 접근방식은 행동이 enact되는 시스템 구조를 변경]하는 것이다.(Amalberti et al. 2005;Kohnetal).1999; Leape et al. 2012a). 환자안전운동은 아마도 이 접근방식을 가장 잘 표현한다. 예를 들어, 환자 안전에 관한 IOM(Institutes of Medicine) 보고서인 'To Err is Human'은 사람들이 [잘못된 일을 하는 것은 어렵게 하고, 옳은 일을 하는 것을 쉽게 하는] 시스템으로 바꿀 필요성을 강조했다(Kohn et al. 1999).

One approach to redressing these issues has focused on trying to change the system structures in which the behaviours are being enacted (Amalberti et al. 2005;Kohnetal.1999; Leape et al. 2012a). This approach is perhaps best represented by the patient safety movement. The Institutes of Medicine (IOM) report on patient safety, ‘‘To Err is Human’’, for example, accentuated the need to change the system in order to make it hard for people to do the wrong thing and easy for people to do the right thing (Kohn et al. 1999).

그러나 보고서가 발표된 지 12년이 지난 지금, 이 보고서의 핵심 참여자는 다음과 같이 말했다.

Yet 12 years after the report’s release a prominent participant in the development of the report stated,

그러나 우리는, 우리의 진보가 느린 근본적인 원인은 노하우나 자원의 부족이 아니라 변화에 저항하는 기능장애적 문화dysfunctional culture라고 믿는다. 이 문화의 중심에는 개인의 특권과 자율성을 선호하는 의사들의 ethos가 있다. 즉, 무례한 행동으로 이어질 수 있는 가치들이 의료에 스며드는 기능장애적 문화의 '근원 원인'이다...(Leape et al. 2012a).

We believe, however, that the fundamental cause of our slow progress is not lack of know-how or resources but a dysfunctional culture that resists change. Central to this culture is a physician ethos that favors individual privilege and autonomy—values that can lead to disrespectful behavior…the ‘root cause’ of the dysfunctional culture that permeates health care…(Leape et al. 2012a).

Leape의 논평은 이러한 문제를 해결하기 위한 두 번째 접근법을 강조한다. 즉, 이러한 분야에서 의사들의 행동을 변화시키기 위해 [개별 의사의 지속적인 전문적 발전]에 초점을 맞추고 있다(Kulier et al. 2008; Brigley et al. 1997). 불행히도, 문헌에는 이러한 노력도 역시 현재까지 실질적인 변화를 이끌어내지 못했다고 보고있으며, 그래버(2009)는 의사들의 관심 부족으로 환자 안전 의제가 교착상태에 빠졌음을 암시했다.

Leape’s comment highlights a second approach to addressing these issues: one that has concentrated on the continuing professional development of individual physicians in order to change their behavior in these areas (Kulier et al. 2008; Brigley et al. 1997). Unfortunately, there is a sense in the literature that these efforts, too, have failed to produce substantive change to date, leading Graber (2009) to suggest that the patient safety agenda has stalled due to lack of doctor interest.

이러한 좌절을 겪으며, 많은 사람들은 관행을 개선하기 위한 최선의 해결책은 [다음 세대의 의사들을 더 잘 교육시키는 데 우리의 노력을 집중하는 것]이라고 제안했다. Graber는 이 접근법을 명시적으로 설명하면서, "우리는 다음 세대 의사들은 "그것을 깨달을get it" 가능성에 큰 희망을 가지고 본다."(2009, 페이지 1125),

As a result of these frustrations, many have suggested that the best solution to improving practice is to concentrate our efforts on better educating the next generation of physicians. Graber articulates this approach explicitly, stating, ‘‘We look with great hope at the possibility that the next generation of clinicians will ‘get it’’’ (2009, p. 1125),

우리가 이 논문에서 더 깊이 탐구할 것은 학생들을 [문화 변화의 파트너로 참여시키는 세 번째 선택]이다. 학생들이 해결책의 일부가 될 수 있도록 하는 데 있어 큰 잠재력을 인정하면서, 이 논문의 초점은 이 목적을 향해 학생들을 교육하는 데 고려되어야 할 특정한 문제에 있을 것이다.

It is this third option of engaging students as partners in culture change that we will explore more deeply in this paper. recognizing the great potential in empowering students to be part of the solution, the focus of this paper will be on the particular issues that should be considered in educating students toward this end.

우리는 의도적인 선택의 전제조건은 성찰이고, 의도적인 성찰의 전제조건은 반성이 필요할 때 알아차리는 것이고, 알아차리는 것의 전제조건은 (우리가 "priming"라고 부르는 것을) 무언가를 알아차릴 필요가 있음을 인식하는 것이라고 주장한다.

We argue that a prerequisite of intentional choice is reflection, a prerequisite of intentional reflection is noticing when reflection is necessary, and that a prerequisite of noticing is becoming aware that there is something requiring noticing (what we are calling ‘‘priming’’).

개념적 이슈들

Conceptual issues

많은 사람들이 다음 세대 전문가를 교육하는 것이 현재 의학에서 직면하고 있는 많은 전문적 문제에 대한 해결책이 될 수 있다고 제안했지만, 이 과정에는 추가적인 고려와 공들여 필요한 것 같은 몇 가지 개념적 문제들이 있다.

While many have suggested that the education of the next generation of professionals might be the solution to many of the professionalism issues currently faced in medicine, there are several conceptual issues in this process that seem to require further consideration and elaboration.

• (1) 교육의 목표(우리가 정확히 무엇을 위해 교육하고 있는가) 

• (2) 이러한 목표를 달성하기 위한 (및 잠재적 해결책)의 어려움 

• (3) 이러한 문화 변화에 대한 접근법에서 잠재적 위험(그리고 이러한 위험을 최소화하는 메커니즘)이 있다.

(1) The goals of education (what exactly are we educating for); 

(2) The difficulties of (and potential solutions for) achieving these goals; and 

(3) The potential dangers (and mechanisms to minimize these dangers) in this approach to culture change.

의대생들의 교육을 통한 의학의 문화변혁의 목표

The goal of effecting a culture change in medicine through the education of medical students

첫째, 많은 저자들은 학생들이 교육을 잘 받고 제대로 권한을 부여받으면 모든 의사들의 변화의 힘으로 작용할 수 있다고 주장해왔다(파파파디모스와 머레이 2008). 즉, 이 문헌에 따르면, 학생들은 긍정적인 역할 모델과 부정적인 역할 모델 모두에서 전문적인 행동을 알아차리고 감사하며 배울 것이다(Jochemsen-van der Leeuw et al. 2013; Karnieli-Miller et al. 2010). 따라서 학생들은 적절한 코칭을 받으면 선배 동료들이 프로페셔널리즘의 과실lapse을 보이는 상황을 파악하고 개입할 수 있을 것이다.

First, many authors have argued that if students are well educated and properly empowered, they could function as a force for change of all physicians (Papadimos and Murray 2008). That is, the literature suggests that students notice, appreciate and learn about professional behavior from both positive and negative role models (Jochemsen-van der Leeuw et al. 2013; Karnieli-Miller et al. 2010). Thus, with coaching, they might be able to identify and intervene in situations where their senior colleagues demonstrate lapses in professionalism practices.

예를 들어, 영국의 의학적 윤리 및 법률 학부 교수에 관한 컨센서스 보고서는 내부고발 행위를 핵심 커리큘럼 목표로 권고하고 있다(UK-Consensus-Statement 1998). 마찬가지로 캐나다 의료보호청(CMPA) 모범사례 가이드는 의대생들이 목소리를 높이도록 교육하기 위해 고안된 온라인 학습 모듈(즉 CMPA가 'effective assertiveness'라고 부르는 것)을 제공한다.

The UK Consensus Statement on undergraduate teaching of medical ethics and law, for example, recommends whistle-blowing as a core curricular goal (UK-Consensus-Statement 1998). Similarly, the Canadian Medical Protection Agency (CMPA) Good Practice Guide offers on-line learning modules designed to train medical students to speak up: an activity the CMPA has termed ‘‘effective assertiveness’’ (2012).

그러나 어떤 사람들에게 이러한 접근은 현재의 의학 문화에서 비현실적으로 보인다. 무엇보다 학생들은 시스템 내에서 특히 취약한 집단이기 때문에 이런 식으로 개입하는 것이 어렵다(Goldie et al. 2003).

To others, however, this approach seems unrealistic in the current culture of medicine. Students are a particularly vulnerable group in the system, making it difficult for them to intervene in this way (Goldie et al. 2003).

(Gaufberg et al. 2010)

내가 수술 후 열이 나는 한 가지에 대해 입증되지 않은 요법을 사용하거나 아미노글리코시드를 처방하는 것에 대해 외과의사에게 이의를 제기하지 않는지 알겠는가? 특히 노출 후 프로필라스가 없을 때 바늘봉에 대해 소란을 피우지 말라는 것을 나는 알고 있는가? 우리가 선택한 수술 기법이 종양의 씨앗을 뿌릴 위험이 있다는 나의 우려를 어떻게 적절히 제기해야 하는지 알고 있는가? 그리고 이러한 문헌이 뒷받침하는 우려가 거부될 때 어떻게 하면 단순히 의사가 원하는 것이기 때문에 잘못된 시술을 할 수 있을까? 물론이다(p. 1712).

Do I know not to challenge a surgeon about using disproved regimens or prescribing aminoglycosides for a single post-op fever? Do I know not to make a fuss about needle sticks, especially when there’s no post-exposure prophylaxis? Do I know how to appropriately raise my concern that our chosen surgical technique risks seeding a tumor and how to keep quiet when these literature-supported concerns are rejected so that the wrong procedure can be undertaken simply because that’s what the surgeon wants to do? Absolutely (p. 1712).

더욱이 전문성 문제의 맥락에서 권위에 대한 예우는 단순한 생존 전략 이상의 것일 수 있다. 그것은 기대치에 대한 순응, 다른 사람의 승인 획득, 권위를 존중하고 질서를 유지하는 것으로 특징지어지는 의료 정체성medical identity 발달의 한 부분이다(Patenaude et al. 2003). 

Moreover, in the context of professionalism issues, deference to authority may be more than simply a survival strategy; it is a part of the development of medical identity, characterized by 

• conformity to expectations, 

• gaining approval of others, 

• respecting authority and 

• maintaining order (Patenaude et al. 2003). 

학생들이 직접 문제를 제기하고, 그에 따라 교사의 행동을 형성하기를 기대하는 것은 (전문화에서 이 중요한 상황적 요소를 무시하기 때문에) 성공할 가능성이 낮다(Brainard 및 Brislen 2007; Goldie et al. 2003; Rennie and Crosby 2002).

Expecting students to directly challenge and thereby shape the behaviors of their preceptors ignores this important contextual factor in professionalization and is therefore unlikely to be successful (Brainard and Brislen 2007; Goldie et al. 2003; Rennie and Crosby 2002).

대안적이고 덜 극단적인 접근방식은, 학생들이 부정적인 역할 모델에 의해 보여지고 있는 안전하지 않거나 전문적이지 않은 관행을 채택해야 하는 압력에 저항하는 것을 돕는 것이다. 예를 들면, 어떤 학생은 다른 팀원들이 그렇게 하지 않을 때에도, 환자의 방에 들어가기 전에 손을 씻는 것과 같은 바람직한 행동을 할 것이다. 그런 행위는 확신에서 비롯된 조용한 용기quiet courage of conviction를 필요로 한다. 이러한 작은 행위들은 종종 '긍정적 일탈'이라고 불리는 것을 형성하는데, 이는 성공적인 아웃라이어가 되는 것이다(블랜턴과 Christie). 이 접근방식의 어려움은 임상적 맥락에서 practice의 현실에 직면했을 때, 학생들의 가치와 표준이 침식된다는 것이다(Bombeke et al. 2010; Coulehan and Williams 2001; Neumann et al. 2011).

An alternative, and perhaps less extreme, approach would involve helping students to resist the pressure to adopt the unsafe or unprofessional practices being exhibited by negative role models. Thus, the student would enact a desired behavior, such as washing hands before going into the patient’s room, even when the rest of the team doesn’t. Such an act takes a quiet courage of conviction. These small acts form what is often referred to as ‘‘positive deviance’’, being the successful outlier (Blanton and Christie 2003). The challenge with this approach is that students’ values and standards erode when they are confronted by the realities of practice in the clinical context (Bombeke et al. 2010; Coulehan and Williams 2001; Neumann et al. 2011).

우리가 의학 교육 문헌을 읽었을 때, 이 두 가지 접근법이 잘 분리되어 있지 않다는 것을 알 수 있다.

Our reading of the medical education literature suggests that these two approaches are not well separated.

두 가지 접근법 모두 가치가 있다. 학생들이 말을 크게 할 수 있도록 하는 것은, 만약 성공한다면, 상급 의사들의 행동을 변화시킴으로써 의료 행위 문화를 더 빨리 바꿀 수 있는 가능성을 가지고 있다.

Both approaches have value. Empowering students to speak up, if successful, has the potential to change the culture of medical practice more quickly by changing senior physicians’ behavior.

그러나, 우리는 두 번째 접근법이 학생들이 그들의 멘토들에게 직접적으로 문제를 제기하기를 요구하지 않기 때문에 더 성공가능성이 높다고 믿는다. 따라서 본 논문의 뒷부분에서, 우리는 두 번째 접근법, 즉 학생들이 [그들이 목격하게 된 비전문적 행동을 채택하라는 압력에 저항할 수 있도록 돕는 것]에 초점을 맞출 것이다.

However, we believe that the second approach may be more achievable since it does not require students to directly challenge their mentors. For the remainder of this paper, therefore, we will focus on the second approach, i.e., helping students to resist pressures to adopt the unprofessional behaviors that they may witness

우리의 노력을 저해하는 숨겨진 커리큘럼의 힘

The power of the hidden curriculum to undermine our efforts

우리가 학생들이 비전문적인 행동에 직면하여 조용하지만 자신있게 전문직업성을 유지할 수 있도록 하는 것을 목표로 한다고 가정할 때, 그 과정은 여전히 불명확하다. 그러한 노력의 복잡성과 어려움은 잘 문서화되어 있다(Brainard and Brislen 2007). 예를 들어, 피셔는 학생과 레지던트가 의료 오류로부터 배우는 방법에 영향을 미치는 상황 요인의 중요성을 기술했다.

Assuming that we aim toward the goal of empowering students to quietly and confidently remain professional in the face of unprofessional behavior, the process remains unclear. The complexities and difficulties of such an effort are well documented (Brainard and Brislen 2007). Fischer, for example, described the importance of contextual factors in influencing how students and residents learn from medical errors, stating that,

어떤 학습자들은 그들의 개인적 성향이 무엇이든 간에 훈련을 시작하면서 재빨리 '의료계적 관점'을 수용한다고 암시했다. 대부분의 학습자들은 이렇게 "adopt한" 의료 문화의 영향이 개인의 윤리를 넘어선다고 생각했다(Fischer et al. 2006, 페이지 420).

Some learners indicated that whatever their personal tendencies, they quickly assumed the ‘perspective of medicine’ as they began training…. Most learners felt that the influence of this ‘adopted’ medical culture superseded their individual ethic (Fischer et al. 2006, p. 420).

• Jarvis-Selinger 외 연구진(2012년)은 우리의 의료전문직정체성의 많은 부분이 [커뮤니티의 일에 참여하며 규칙적이고 규범적인 방법으로 적응하는 과정을 거치며] 잠재의식 수준에서 형성된다고 제안했다. 

• 마찬가지로, Lave와 Wenger(1991)는 그들의 [실천 공동체] 이론에서 [정체성과 멤버십이 새로운 직업의 필수 지식과 기술을 개발하기 위한 핵심 동기]라고 묘사한다. 

• 역할 모델링이 행동에 미치는 강력한 영향에 대한 이론적 근거는 반두라의 사회적 인지 이론에서 찾을 수 있다; 이것은 사람들이 다른 사람들이 하는 것을 보고 모방함으로써 배운다는 것을 나타낸다(반두라 1986; 반두라, 허스턴 1961).

• Jarvis-Selinger et al. (2012) have suggested that much of our medical professional identity is shaped at the subconscious level by a process of acculturation into the regulative and normative ways of being and participating in the community’s work. 

• Similarly, Lave and Wenger (1991) in their theory of communities of practice, describe the importance of identity and membership as a key motivational force to develop the requisite knowledge and skills of a new profession. 

• A theoretical basis for the powerful influence of role modeling on behavior can be found in Bandura’s social cognitive theory; which indicates that people learn by watching and mimicking what others do (Bandura 1986; Bandura and Huston 1961).

교육자의 언어를 빌리자면(Jackson 1968), Hafferty(1998)는 이러한 의학의 문화를 "숨겨진 커리큘럼"으로 묘사했으며, 이는 현재 많은 사람들에 의해 공식적인 커리큘럼보다 더 강력한 의대생 행동 결정 요소로 인식되고 있다(Gaufberg et al. 2010; Ginsburg et al. 2003; Hafferty 1998). 따라서, 공식적인 커리큘럼은 학생들에게 적절한 전문적인 행동을 가르치는 것 외에 내용과 교육적인 방법을 포함해야 한다(Graber 2009).

Borrowing the language of educators (Jackson 1968), Hafferty (1998) described this transmission of the culture of medicine as the ‘‘hidden curriculum’’ which is now recognized by many as a more powerful determinant of medical student behavior than the formal curriculum (Gaufberg et al. 2010; Ginsburg et al. 2003; Hafferty 1998). A formal curriculum, therefore, must include content and instructional methods other than just teaching appropriate professional behaviors to students (Graber 2009).

학생들이 숨겨진 커리큘럼의 힘을 효과적으로 관리하도록 도울 목적으로 커리큘럼을 설계하려면 

• 준수compliance(관찰된 행동에 대한 묵인)와 

• 순응conformity(자신의 행동 변화)의 문제를 고려해야 한다. 

Designing a curriculum with the intent of helping students effectively manage the power of the hidden curriculum will require consideration of the issues of 

• compliance (acquiescence to an observed behavior) and 

• conformity (changing one’s own behavior). 

적합성, 적합성 및 반 적합성에 관한 문헌에 따르면 순응conforming은 부분적으로 맥락에 달려 있으며, 부분적으로는 개인의 특성이다(Asch 1951; Hornsey et al. 2003, 2007).

The literature on compliance, conformity and counter-conformity tells us that the likelihood of conforming is, in part, a function of context and, in part, a function of the characteristics of the individual (Asch 1951; Hornsey et al. 2003, 2007),

• 순응은 우리가 현실에 대한 정확한 인식을 형성하고, 그에 따라 반응하고, 의미 있는 사회적 관계를 발전시키고 보존하며, 호의적인 자기 개념을 유지하도록 돕는 데 가치가 있지만, 우리는 동시에 다른 사람들과 우리 자신을 구별하고자 하는 동기가 있다(Cialdini and Goldstein 2004). 

• 따라서 일탈조절이론(DRT)은 개인이 바람직한 방식으로 기준집단 규범에서 벗어나는 행동을 함으로써 때때로 의미있는 정체성을 창조하는 방법을 강조한다(블랜턴과 크리스티 2003).

• while conformity is valuable in helping us to form accurate perceptions of reality and react accordingly, to develop and preserve meaningful social relationships, and to maintain a favorable self-concept, we are also motivated to distinguish ourselves from others (Cialdini and Goldstein 2004). 

• Deviance regulation theory (DRT), therefore, highlights how individuals will sometimes create meaningful identities by engaging in actions that deviate from reference group norms in desirable ways (Blanton and Christie 2003).

따라서, 개인이 반규범적 행동에 관여하도록 동기를 부여하는 상황, 즉 인식된 행동 규범과는 정반대로 행동을 하는 상황이 있다. 예를 들어, 만약 여러분이 상대방이 당신보다 더 많이 마시고 있고 술을 마시는 것이 바람직하지 않다고 믿는다면, 여러분은 더 적게 마셔서 긍정적인 정체성을 얻는다(Ferer et al. 2012). 우리 학생들의 긍정적인 일탈에 대한 그러한 경향을 강화하고 활용함으로써, 바람직하지 않은 행동조차 모방하게 만드는 강력한 사회적 및 전문직업적 영향력에 counteract하는 기회를 제공할 수 있다.

Thus, there are situations in which individuals are motivated to engage in counter-normative behavior; behavior that is the opposite of the perceived behavioral norm. For instance, if you believe that your counterparts are drinking more than you and drinking is undesirable, then you derive positive identity by drinking even less (Ferrer et al. 2012). Reinforcing and leveraging such tendencies toward positive deviance in our students may offer opportunities counteract the powerful socializing and professionalizing influences to conform even when the behaviors they are emulating are undesirable.

저항에 대한 교육의 장애물

Some caveats to educating for resistance

그러나 긍정적인 일탈을 유발하는 이러한 접근방식은 그 나름의 위험을 가지고 있다. 앞에서 기술한 바와 같이, 숨겨진 커리큘럼은 단순히 부적절한 관행의 원천이 아니라, 적절한 실천의 원천이기도 하며, 따라서 다음 세대에 직업의 가치와 관점을 주입하는 핵심 메커니즘으로 간주될 수 있다. 그러므로 우리가 만약 학생들에게 저항하는 것을 가르치고 있다면, 우리는 [그들이 실제로 의사가 되는 것이 무엇을 의미하는지 배우지 못하는 상황]을 만들지 않도록, 주의 깊게 해야 한다는 것을 알아야 한다. 즉, 만약 우리가 학생들에게 역할 모델링에 대한 일반적인 저항을 가르친다면, 우리는 continuous한 실천 공동체의 느낌을 주는 가치, 기술, 수행의 연속성을 한 세대에서 다음 세대로 전수하지 못할 수도 있다.

This approach of instilling positive deviance, however, has its own dangers. As described earlier, the hidden curriculum is not merely a source of inappropriate practices, but also a source of appropriate practices, and thus might be considered a key mechanism for instilling the values and perspectives of the profession in the next generation. We therefore need to be aware that if we are teaching students to resist, we must do this carefully so that we don’t create circumstances in which they fail to learn what it means to be a physician in practice. That is, if we teach our students generic resistance to role modeling, we may lose the continuity of the values, skills and performance from one generation to the next that gives the profession the sense of a continuous community of practice.

게다가, 학생들은 workplace에서 보여지는 행동 중 적절한 것과 부적절한 것을 구별하는 것이 때때로 어려울 수 있다. 이 문제는 전문가 관행의 특성상 발생하는데, 이는 종종 애매한 상황의 "스웜피 저지대"에서 전문가를 발견한다(Scho ̈n 1987). 쇼 ̈n은 우리가 올바른 대답이나 표준 절차가 없는 임상 상황에서 우리 학생들이 능숙하게 기능할 수 있도록 하는 데 어려움을 겪고 있으며, professional schools는 종종 학생들이 indeterminate zone of practice에 필요한 역량을 준비시켜주지 않는다고 주장한다.

Moreover, it may sometimes be difficult for students to distinguish between appropriate and inappropriate behaviors modeled in the workplace. This issue arises because of the very nature of professional practice, which often finds the expert in the ‘‘swampy lowlands’’ of ambiguous situations (Scho¨n 1987). Scho¨n asserts that we fail to equip our students to function competently in clinical situations where there are no right answers or standard procedures, and that professional schools often do not prepare students for competence in the indeterminate zones of practice.

전문적 전문가 관행의 핵심은 [언제 확립된 프로토콜과 안전한 관행에 따라야 하는지를 알 뿐만 아니라, 적절할 때 프로토콜을 포기할 수 있는] 직업적 독립성의 창의성과 확신을 갖는 것이다. 상황이 복잡하고 어려운 선택이 필요할 때, 프로토콜에 반하여 적절한 판단을 내리고 창의적 해결책을 적용하는 것은 adaptive expert의 특징으로 간주된다(Mylopoulos 및 Regehr 2007).

Central to expert professional practice is not only knowing when to conform to known protocols and safe practices, but also having the creativity and the conviction of professional independence to abandon the protocols when appropriate. When situations are complex and require difficult choices, the appropriate application of counter-protocol judgment calls and creative solutions is considered the hallmark of the adaptive expert (Mylopoulos and Regehr 2007).

따라서 학생은 환자에게 정보를 주지 않는 것을 '거짓말'로 해석할 수 있는 반면, 실제 임상의는 환자의 질문에 대한 답변을 회피할 수 있으며, 적시에(필요한 정보를 모두 이용할 수 있을 때), 적절한 장소에서 적절한 지원을 통해 환자 및 가족에 대한 적절한 지원을 선택할 수 있다. (긴스버그 외 2008) 그러므로, 학생들이 그들의 선배 동료들이 모델링하는 적응적 행동의 미묘한 점을 인식하고 배우는 것이 중요하다. 그렇지 않으면 우리가 긍정적인 일탈을 촉진하는데 조심하지 않을 때, 우리는 이 과정을 약화시킬 수도 있다.

Thus, a student may interpret the withholding of information froma patient as ‘‘lying’’, whereas a clinician in practice may evade responding to questions by the patient, choosing to break bad news at the right time (when all the requisite information is available), in the right place and with the right supports ready for the patient and her family (Ginsburg et al. 2008). It is, therefore, important that the student appreciate and learn the subtleties of the adaptive behaviors that their more senior colleagues model, a process we may undermine if we are not careful in our promotion of positive deviance.

개념적 이슈의 요약

Summary of the conceptual issues

다음 세대의 의사들에게 바람직한 전문직업적 실천을 시행하도록 교육하는 것은 의학 문화의 기능 장애 측면을 변화시키기 위한 한 가지 접근법으로 보여진다. 

• 일부 사람들은 내부고발(즉, 학생들이 직업의 경찰요원이 됨)을 가능하게 함으로써 이러한 변화가 일어날 것이라고 제안했지만, 

• 더 합리적인 목표는 롤모델이 바람직한 행동을 모델링하지 않는 상황에서도, 학생들이 적절한 행동을 유지할 수 있도록 하는 것일 수 있다. 

Educating the upcoming generation of physicians to enact desirable professional practices is seen as one approach to change the dysfunctional aspects of the culture of medicine. 

• While some have suggested that this change will happen by enabling whistle-blowing (i.e., students become the policing agents of the profession), 

• a more reasonable goal might be to enable them to enact appropriate behavior even in the context of role models who do not necessarily model these behaviors. 

그러나 이 덜 야심찬 목표조차도 반드시 달성하기가 쉬운 것은 아니다.

Yet even this less ambitious goal is not necessarily easy to achieve.

사회적 학습 이론은 대부분의 학생들이 배우는 것이 우리가 명시적으로 가르치는 것이 아니라 그들의 환경에 위치해 있다는 것situated을 알려준다. 또한 학생들은 comply and conform해야 할 강력한 사회화 동기부여에 직면해 있다. 사회적 일탈 이론은 긍정적인 일탈을 장려하기 위한 흥미로운 개념적 틀을 제공한다. 그러나, 우리는 [순응에 대한 저항]을 조심스럽게 발생시켜야 하며, 그렇지 않으면 멘토들이 모델링하는 긍정적인 전문적 가치와 적응적 전문지식의 연속성을 잃을 위험이 있다.

Social learning theory informs us that most of what students learn is situated in their environment, and not what we explicitly teach them, and they are faced with powerful socializing motivations to comply and conform. Social deviance theory offers an interesting conceptual framework for encouraging positive deviance. However, we must invoke resistance to conformity carefully or run the risk of losing the continuity of positive professional values and adaptive expertise that their mentors also model.

변화를 위한 커리큘럼 개발의 의미

Implications for developing a curriculum for change

그렇다면, 어떻게 하면 학생들이 이러한 강력한 사회적 세력에 효과적으로 대응하면서 적절한 전문화와 전문지식의 개발을 보존할 수 있는 명시적이고 공식적인 교과과정을 개발할 수 있을까?

How, then, might we develop an explicit, formal curriculum that enables students to effectively counter-act these powerful social forces in developing poor habits, while preserving appropriate professionalization and development of expertise?

우리는 숨겨진 커리큘럼(크립과 비그놀드 1999; Harris 1993; Portelli 1993)을 "숨기지 말아야unhide" 할 필요가 있을 것이고, 학생들이 직장에서 직면하게 될 압력에 대한 인식을 심어주고, 그들이 경험하는 것을 이해시키기 위해 그들과 함께 전략을 짜야 할 것이다. 그러므로, 우리의 최고의 전문적인 행동을 제정하기 위해 차세대 의사들을 훈련시키려면, 학생들이 그들의 직업 활동 동안 자신의 추론과 결정을 비판적으로 고려하도록 도와주는 커리큘럼이 필요할 것이다. 우리는 이제 그러한 커리큘럼의 보다 상세한 목표를 제안하고 기술한다.

We would need to ‘‘unhide’’ the hidden curriculum (Cribb and Bignold 1999; Harris 1993; Portelli 1993), bring awareness to our internal motivations to conform, be explicit about the pressures that students will face in the workplace, and co-construct strategies with them to make sense of what they experience. Thus, training the next generation of doctors to enact our best professional behaviors, will require a curriculum that helps students to critically consider their own reasoning and decisions during their professional activities. We now propose and describe the more detailed goals of such a curriculum.

행동을 목적으로 하는 의도적 선택

Intentional choice of behaviors as a goal

궁극적으로, 우리는 우리 학생들이 그들의 독특한 의학적 정체성을 개발하면서 그들의 포부를 검증하고 강화하는 행동을 의도적으로 선택하기를 희망한다.

Ultimately, what we hope to enable our students to do is to intentionally select behaviors that validate and reinforce their aspirations as they develop their unique medical identity.

사회적 영향 연구는 직장 상황에서의 역할 모델링의 힘에도 불구하고, 강력한 지식에 기반을 둔, 이전의 경험을 통해 체계적으로 형성된 태도가 있다면 (바람직한) 행동이 guide될 수 있다는 것을 보여준다(Zimbardo and Leippe 1991). 그렇다면 어떻게 하면 우리 학생들이 그들의 새로운 전문적인 실습에서 이러한 의도적인 긍정적인 선택을 할 수 있을까?

Social influence research indicates that despite the power of role modeling in situations of the workplace, behavior can be guided by attitudes that have a strong knowledge base and that were systematically formed through prior experience (Zimbardo and Leippe 1991). So how do we enable our students to make these intentional positive choices in their new professional practice?

선택을 가능하게 하는 성찰의 역할

The role of reflection in enabling choice

우리는 선택의 중요한 precursor는 성찰이라고 제안한다. Harris'(2011년)의 직장 학습에 관한 문헌 검토는 전문적 정체성과 변화적 학습의 발전에 있어서 성찰적 실천의 역할을 조명한다. 의학 교육에 대한 반성을 위한 권고는 도널드 쇼 ̈n의 이론에 그 기원을 두고 있다.

We suggest that a critical precursor to choosing is reflecting. Harris’ (2011) review of the literature on workplace learning illuminates the role of reflective practice in the development of professional identity and transformative learning. Recommendations for reflection in medical education have their origins in the theories of Donald Scho¨n.

Scho ̈n의 (1987) reflection-on-action은 Kolb(1984년)에 의해 상세히 기술된 경험적 학습 주기의 목표와 과정과 매우 유사하다. 그러나 메지로(1990년)는 콜브처럼 성찰과 행동이 양극화되어서는 안 된다고 단언한다. 따라서 성찰은 행동의 필수적인 부분이 된다.

Scho¨n’s (1987) Reflection-on-action is very similar to the goals and processes of the experiential learning cycle elaborated by Kolb (1984): However, Mezirow (1990) posits that reflection and action should not be polarized as in Kolb. Thus, reflection becomes an integral part of action.

Sandars는 Kolb의 (반성 후 상황)와 Scho ̈n의 (반성 후 상황) 작업에 기반을 두고 있으며, 핵심 반영 능력, 반사 전 상황을 추가한다. 이 논의를 위해 Sandars(2009)의 성찰에 대한 정의를 사용할 것이다.

Sandars builds on Kolb’s (reflection-after-situations) and Scho¨n’s (reflection-during-situations) work and adds a key reflective competency, reflection-before-situations. For this discussion, we will use Sandars’ (2009) definition of reflection as,

자아와 상황 모두를 더 잘 이해할 수 있도록 이해를 더욱 발전시키며, 이로서 미래의 상황에 조우했을 때 과거의 조우에서 정보를 얻을 수 있도록 하기 위한 목적으로, 상황 전/중/후에 일어나는 메타인지 과정(p. 685)이다.

A metacognitive process that occurs before, during and after situations with the purpose of developing greater understanding of both the self and the situation so that future encounters with the situation are informed from previous encounters (p. 685).

중요한 것은, 여러 저자들이 "자기 성찰"을 넘어서서 반사의 개념을 추진해왔고, 개개인별 성찰 외에 지도적이고 집단적인 비판적 성찰의 중요성을 강조했다는 점이다(Brookfield 1987; Frankford 등). 2000; Mezirow 1990; Sandars 2009. 보건 직업 교육에 대한 성찰 관행을 체계적으로 검토한 결과, 성찰적 실천의 개발을 가능하게 하는 가장 영향력 있는 요소은 다음과 같다. 

• 지적으로나 감정적으로나 지지적인 환경. 

• 정확한 컨텍스트 

• 학습 방식의 개별 차이에 대한 수용 

• 멘토링; 

• 그룹 토론; 

• 서포트 

• 자유로운 의견 표현

Importantly, several authors have pushed the concept of reflection beyond ‘‘selfreflection’’ and have emphasized the importance of guided and group critical reflection in addition to individual reflection (Brookfield 1987; Frankford et al. 2000; Mezirow 1990; Sandars 2009). In a systematic review of reflective practice in health professions education, Mann et al. (2009) summarized the most influential elements in enabling the development of reflective practice: 

• a supportive environment, both intellectually and emotionally; 

• an authentic context; 

• accommodation for individual differences in learning style; 

• mentoring; 

• group discussion; 

• support; and 

• free expression of opinions.

이 조사자들은 자기 성찰self reflection보다 공동 성찰shared reflection이 더 효과적이라고 주장하는데, 이는 자기 평가에 관한 문헌에서 지적하듯, 다양한 출처의 관점이 추가되었기 때문일 가능성이 높다(Eva and Regehr 2008). Mann et al. (2009) 문헌 검토에서는 적절한 지침guidance과 감독이 성찰의 핵심이라고 반복해서 제안했다. 이것은 메지로(1990년)에 의해서도 유사하게 강조되었다.

These investigators argue that shared reflection is more effective than self-reflection, likely due to the addition of perspectives from multiple sources, consistent with the literature on self-assessment (Eva and Regehr 2008). Mann et al. (2009) literature review suggested repeatedly that appropriate guidance and supervision were key to reflection. This was similarly emphasized by Mezirow (1990).

집단 성찰은 단지 우리 자신을 속이는 것을 피하기 위해서만이 아니라, 그렇게 함으로써 안전하고 응집력 있는 학습 공동체를 만들 수 있기 때문에 중요하다. 변혁적 학습에 대한 성찰은 일반적으로 실천공동체의 사회적 맥락에서 일어난다는 해리스(2011년)의 논평이 있다. 프랭크포드(Frankford 등) 2000년)은 [집단은 그것을 구성하는 개인의 합보다 더 큰 정체성을 유지한다]고 제안한다. 이 목표를 향상시키기 위해, guided group reflection를 제안한다.

Group reflection is important, not just to avoid deluding ourselves, but also because in doing so we create a safe and cohesive learning community. Harris (2011) comments that reflection for transformative learning typically occurs in the social context of a community of practice. Frankford (Frankford et al. 2000) suggests that the group maintains an identity that is more than the sum of the individuals who compose it. To enhance this goal, guided group reflection is suggested.

가이드의 역할은 [학생이 달성하고자 하는 자질을 공식화하고, 그것들을 생산하는produce 방법을 탐구]하는 데 도움을 주는 사람으로서, 메지로우 해방적 교육자의 개념을 모델로 삼을 수 있다(메지로 1990). 학생이 이러한 능력을 개발하기 위해서는, 정보를 elicit하기 보다는 가정을 elicit하기 위한 비판적 질문 역량 개발이 필요하다(Mezirow 1990).

The role of the guide can be modeled on Mezirow’s concept of the emancipatory educator, as one who helps the student to formulate the qualities he or she wants to achieve and explores ways to produce them (Mezirow 1990). This involves developing critical questioning competencies, designed to elicit assumptions rather than to elicit information (Mezirow 1990).

의료 교육자들은 임상실습에서 모델링된 행동을 채택하거나 채택하지 않을 때 선택할 수 있는 구체적인 방법으로서 group and guided reflection을 추가로 제안했다.

Medical educators have further suggested group and guided reflection as a specific way to inform choices in adopting or not adopting modeled behavior in the clinical clerkships.

트레드웨이와 채터지(2011년) 코멘트,

Treadway and Chatterjee (2011) comment,

성찰과 토론을 위한 '안전한 공간'을 만든다면, 잠재 교육과정을 노출시킴으로써 그것을 무력화시킬 수 있다. 또한 긍정적인 경험과 부정적인 경험을 모두 emotionally engaged physician을 양성하는 데 도움이 되는 가치와 행동을 강화하는 데 사용할 수 있다(p. 1192).

The creation of a ‘‘safe space’’ for reflection and discussion can disempower the hidden curriculum by exposing it, allowing both positive and negative experiences to be used to reinforce values and behaviors conducive to the development of compassionate, emotionally engaged physicians (p. 1192).

따라서 guided 또는 그룹으로 임상실습 경험에 대한 비판적 성찰은 의학에 숨겨진 커리큘럼을 노출시키고 이 커리큘럼의 어떤 측면을 채택하거나 거부할 수 있는 의도적인 선택을 가능하게 하는 핵심 접근방식으로 제안된다.

Thus critical reflection about clerkship experiences in a guided or group exercise is proposed as a key approach to exposing the hidden curriculum in medicine and enabling intentional choices about which aspects of this curriculum to adopt or reject.

성찰을 활성화하는 데 있어 noticing의 역할

The role of noticing in enabling reflection

성찰이 일어나기 위해서는 우선 우리가 성찰할 일이 일어났다는 것을 알아야 한다. 쇼 ̈n(1987년)은 예상치 못한 결과인 'surprise'를 언급한다. 우리가 하는 일이 우리의 기대에 미치지 못할 때, 우리는 그것을 옆으로 치워두거나(평소의 패턴의 항상성을 보존하기 위해), 성찰할 수 있다. 그러므로 감정적으로 불협화음을 일으키는 상황에서 우리가 개인적인 동기를 인식하는 '알아챔'은 이 과정에서 중요한 기술이다.

For reflection to occur, we first have to be aware that something has happened that we need to process. Scho¨n(1987) refers to the ‘‘surprise’’, an unexpected outcome. When something we do fails to meet our expectations, we can either brush it aside (to preserve the constancy of our usual patterns), or we can reflect on it. Thus ‘‘noticing’’, whereby we recognize our personal motivations in situations that invoke an emotionally dissonant response is a critical skill in this process.

Sandars(2009)는 알아챔에 대한 두 가지 핵심 요소를 강조한다; 

• 학습 속도를 늦추기

• 상황 인식. 

Sandars (2009) highlights the two key components of noticing; slowing down the learning and situational awareness. 

상황 인식은 분석적 프로세스를 필요로하는 [환경과 우리 자신의 단서]를 인식하는 것을 수반하며, 전문성 개발의 핵심 기능으로 식별되었다(Moulton 등 2007). 이 방아쇠는 메지로(1990년)의 'disorienting dilemma' 인식과 유사하다. 선택이 어려운 이러한 경험에 대해 효과적으로 성찰된다면 변혁적 학습의 기회로 활용될 수 있다.

Situational awareness entails recognition of cues in the environment and in ourselves that require us to engage our analytic processes, and has been identified as a key function of developing expertise (Moulton et al. 2007). This trigger is analogous to Mezirow’s (1990) recognition of a ‘‘disorienting dilemma’’. These experiences, where choices are difficult to make, can be harnessed as opportunities for transformative learning if effectively reflected on.

감정과 느낌은 학습 환경에서 이용할 수 있는 정보를 어떻게 식별, 인식 및 해석하는지와 학습 및 실습에서 이용할 수 있는 정보에 대해 얼마나 잘 행동하는지와 깊이 연관되어 있다(McConnell 및 Eva 2012). 그러므로 '알아챔'이라는 것은 자신의 감정 상태에 대한 스스로의 인식, 그리고 감정이 어떻게 우리의 인식, 해석, 행동을 편향시킬 수 있는지를 포함한다.

Emotions and feelings are deeply interconnected with how we identify, perceive and interpret information available in learning environments as well as with howwell we act on the information available in learning and practice (McConnell and Eva 2012). Noticing, therefore, involves our awareness of our emotional state and how our emotions may bias perceptions, interpretations and actions.

Noticing을 가능하게 하는 Priming의 역할

The role of priming in enabling noticing

이러한 인식을 달성하려면, 우리는 학생들이 그들의 개인적, 전문적, 그리고 환자 치료 환경에 순응하는 경향성이 있음을 notice하도록 prime해야 한다. 하지만 이것은 겉으로 보이는 것보다 더 어려울 수도 있다. 누구도 자신이 공언된avowed 원칙에 순응하고 있을 뿐이라는 것을 믿고 싶어하지 않는다(블랜턴과 크리스티 2003; 놀란 외 2008).

In order to achieve this awareness, we must prime students to notice their tendencies to conform in their personal, professional and patient care environments. But this may be more difficult than it seems on the surface. None of us like to believe that we are prone to conformity against our avowed principles (Blanton and Christie 2003; Nolan et al. 2008).

게다가, 우리가 이러한 사회적 압력에 굴복할 때, 우리는 종종 감정적인 불편함을 피하기 위해 그 행동에 대한 우리의 의견을 수정한다. 이 무의식적인 과정은 인지 부조화를 줄이기 위한 노력으로 우리의 행동을 합리화함으로써 우리의 자아 개념을 유지하는 효과를 갖는다(Festinger 1957; Nisbett and Wilson 1977). 그러나, mental contamination에 대한 연구에 따르면, [unwanted agent가 우리의 판단에 영향을 줄 수 있다는 것을 알게 되었을 때에야, 우리는 이러한 영향들을 교정할 수 있을 것]이라는 것을 암시한다. (Wilson and Breke 1994)

Moreover, when we do succumb to these social pressures, we often revise our opinions about the behavior, to avoid emotional discomfort. This unconscious process has the effect of maintaining our self-concept by rationalizing our actions in an effort to reduce cognitive dissonance (Festinger 1957; Nisbett and Wilson 1977). Yet, research on mental contamination suggests that when we are made aware that unwanted agents may be influencing our judgment, we may be able to correct for these influences (Wilson and Brekke 1994)

결과적으로, 우리는 학생들에게 그들이 특정한 상황에서 순응하기 쉽다는 것을 설득하는 것이 필수적이며, 학생들이 이것을 받아들이려면 자신은 이러한 사회적 압력에 면역이 있다는 그들의 자기 개념과 믿음을 수정해야 할 것이다.

Consequently, it is imperative that we convince students that they will be prone to conforming in certain situations, which will involve modifying their self-concept and their beliefs that they are immune to these social pressures.

그렇다면 순응에 면역이 된다는 학생들의 근본적인 믿음을 수정하기 위한 전략은 무엇인가? 우선 [순응해야 하는 압력을 알아차기 위해서]는 [순응이 우리의 의식적 인식conscious awareness 바깥에 존재하는 정신적 과정으로부터 비롯되는 행동]이라는 것을 이해하는 것에서부터 prime되어야 한다(Bargh and Chartrand 1999).

So what are some strategies to modify students’ fundamental beliefs that they are immune to conformity? Noticing a pressure to conform requires us to first be primed to understand that conformity is a behavior that originates from a mental process that may be outside our conscious awareness, occurring with automaticity (Bargh and Chartrand 1999).

학생들을 priming하는 한 가지 접근방식은, 이 모든 과정이 그들의 일상 생활에서 일상적으로 일어나고 있다는 것을, 예를 제공하고 유사한 예에 대한 그들 자신의 인생 경험을 탐구하도록 격려함으로써, 그들에게 이 사실을 증명하는 것이다. Sandars(2009)는 이것을 '행동 이전의 성찰'이라고 표현하고 있는데, 이것은 특정한 학습 목표나 도전할 수 있는 인식을 가지고 상황에 접근하는 효과적인 방법이다.

One approach to priming students is to demonstrate to them that all of these processes are occurring routinely in their everyday lives, by providing examples and encouraging them to explore their own life experiences for similar examples. Sandars (2009) describes this as ‘‘reflection before an action’’, an effective way of approaching a situation with a particular learning goal or a perception that can be challenged.

순응해야 하는 압력에 대해 명시적으로 언급하고, 경험 전에 성찰을 자극함으로써, 우리는 학생들이 (적절치 않다고 느끼는 상황에서) 사회의 압력이 방식으로 행동하고 있는 상황을 알아차리도록 학생들 priming시키고 있다. 이것은 모델링된 행동을 채택할 것인지 아니면 거부할 것인지에 대한 선택을 내릴 때 조금 더 intentional하도록 만드는 첫 번째 단계이다. 메지로(1990)는 "...성찰적인 사람이 된다는 것은... 다른 사람이 아니라, 자기 스스로 경험을 통제하는 것이다."(p. 375).

In being explicit about the pressures to conform, by stimulating reflection before experience, we are priming students to notice situations in which they may feel social pressure to act in a way that may not feel is appropriate, as a first step toward the goal of being more intentional about choices they make about whether to adopt or resist modeled behaviors. To quote Mezirow (1990), ‘‘…in becoming reflective…we control our experiences rather than being controlled by them’’ (p. 375).

성찰역량 교육과정에서 네 단계의 구성요소 

Components of a four-step reflective competency curriculum

우리는 반사 능력 커리큘럼을 네 가지 반복 활동, 즉 반사-행동(선정), 반사-행동(선정), 마지막으로 특정한 모델링된 행동을 채택하거나 피하기 위한 의도적인 결정(선정)으로 구성되는 4가지 활동으로 구상한다. 표 1.

we envision a reflective competency curriculum as consisting of four recurring activities: 

• reflection-before-action (Priming); 

• reflection-inaction (Noticing); 

• reflection-on-action (Processing), and finally 

• making intentional decisions to adopt or avoid certain modeled behaviors (Choosing). Table 1

Priming은 이러한 challenge가 발생할 가능성이 높은 상황에 학생들이 들어가기 전에 이뤄질 수 있으며, 순응에 대한 압력의 사례를 제시하고 토론하는 것을 포함한다. 학습은 학생들이 그들이 그러한 압력의 대상이 될 가능성에 대한 민감성을 높이기 위해 과거의 경험을 성찰하는 것으로 시작할 수 있다. 그런 다음 그들은 임상 세계에서 이러한 도전이 어디서 일어날 수 있는지 미래를 예측하도록 요청받을 수 있다.

Priming would occur prior to introducing of students to the contexts in which these challenges are likely to occur and involves presentation and discussion of examples of pressures to conform. Learning could begin with students reflecting on past experiences, in order to sensitize them to the possibility that they are subject to such pressures. They could then be asked to anticipate where these challenges might occur for them in the clinical world.

Noticing은 학생들이 원치 않는 행동을 따르거나 준수하도록 만드는 압력에 대해 priming한 후에, 새로운 임상 역할에 대한 자신의 경험을 관찰하고 문서화하는 것을 포함한다. 한 가지 주목할 만한 기법은 자가 모니터링(전자 노트 또는 필기 일지 보관)이다. 이에 따라 학생은 자신의 교양과정에 대한 참가자 관찰자(Kawulich 2005) 또는 자기 이해자(Feudtner 및 Christakis 1994)로 활동한다. 이 단계의 중요한 특징은 기억의 오염을 피하기 위해 즉시 메모를 하는 것이다. 왜냐하면 우리는 우리의 자아 개념을 유지하기 위해 기억을 재구성하는 놀라운 능력을 가지고 있기 때문이다(Laftus 2003; Eva and Regehr 2008).

Noticing would involve students observing and documenting their experiences in their new clinical roles, after priming them to observe pressures to conform or comply with unwanted behaviors. One noticing technique that might be used is self-monitoring (keeping electronic notes or a written diary), whereby the student acts as a participant observer (Kawulich 2005) or self-ethnographer (Feudtner and Christakis 1994) of his or her own acculturation process. An important feature of this step is taking notes immediately to avoid contamination of the memory, as we have a remarkable ability to reconstruct memory to maintain our self-concept (Loftus 2003; Eva and Regehr 2008).

성찰은 학습자가 자신의 경험을 이해하도록 하는 학습의 중요한 단계다. 여기에는 학생들이 블로그, 내러티브, 반성적 에세이를 쓰거나 이러한 경험을 기록한 디지털 스토리를 만든 다음, 교직원의 지도guide와 함께 자신의 경험을 보고하고 집단적으로 성찰하기 위해 다시 모일 수 있다(Sandars et al. 2008). 성찰 문헌에 따르면, 우리는 학습자들이 성찰의 과정을 추진drive하는 collaborative inquiry model을 추천한다. 이 과정에서, 학생들은 [비판적 탐구critical inquiry를 통한 변혁적 학습]에 대한 전문성이 있는 guide에 의한 support를 받는다(Brookfield 1987; Frankford 등). 2000; Mezirow 1990; Sandars and Murray 2011).

Reflecting is a crucial step in learning, whereby learners make sense of their experiences. This could involve students writing blogs, narratives, reflective essays or creating digital stories documenting these experiences, and then bringing them back together to report on and collectively reflect on their experiences, with guidance from a faculty member (Sandars et al. 2008). Informed by the reflection literature, we recommend a collaborative inquiry model, whereby learners drive the process of reflection, supported by a guide with specific expertise in transformative learning through critical inquiry (Brookfield 1987; Frankford et al. 2000; Mezirow 1990; Sandars and Murray 2011).

선택은 우리가 제안하는 성찰 과정의 마지막 단계다. [사회화 압력과 이러한 압력에 대한 그들의 경험, 그리고 사회적 압력에 대한 그들의 경험]을 priming, noticing, reflecting하는 세 단계는 궁극적으로 학생들이 개인적, 전문적, 그리고 환자 치료 역할에서 행동과 행동에 대한 선택을 통제할 수 있도록 하기 위해 마련된다. 선택은 실제로 특정한 행동을 채택하거나 채택하지 않는 순간에 발생한다. 그 순간에 최선의 선택을 내리는 것이 커리큘럼의 궁극적인 결과지만, 성찰의 사이클에 따르자면, 이것이 교육과정의 종점이 되어서는 안 된다. 따라서 이러한 선택은 문서화되어야 한다. 그런 다음 학생들은 관찰된 행동을 채택하지 않는 선택과 관련된 어려움을 어떻게 관리했는지를 그룹과 공유할 수 있다.

Choosing is the final step in the reflective process proposed. The first three steps, priming, noticing and reflecting on socialization pressures and their experiences with these pressures are geared ultimately to empower students to be in control of their choices in behaviors and actions in their personal, professional and patient care roles. Choosing occurs in the moment of adopting or not adopting certain behaviors in practice. Making good choices in the moment is the ultimate outcome of the curriculum, but consistent with the literature on the cycle of reflection, should not be the endpoint of the curriculum. Thus, these choices should be documented. Students could then share with their group (guided reflection-on-action) how they managed the difficulties associated with choosing not to adopt observed behaviors.

다시, 이러한 활동은 비판단적이고 안전한 환경에서 발생해야 하며, 여기서 관계와 신뢰가 형성되어 존경의 문화가 유지되어야 한다(Leape et al. 2012b).

Again, these activities should occur in a non-judgmental and safe environment, where rapport and trust have been built, maintaining a culture of respect (Leape et al. 2012b).

요약

Summary

우리 학생들이 새로운 임상적 역할로 전환함에 따라, 그들은 임상 의학의 현실과 공식적인 커리큘럼에서 배운 관점을 포함하여 이상화된 관점을 경험한다(Gaufberg et al. 2010; Ginsburg et al. 2002; Treadway and Chatterjee 2011). 선택이 어려운 이러한 경험들은 효과적으로 성찰한다면 변혁적인 학습의 기회로 활용될 수 있다. 그렇게 함으로써, 우리는 숨겨진 교과과정에 직면하여 학생들에게 힘을 실어준다. 메지로우(1990년)는 '이러한 변혁적 학습은 우리 자신과 우리의 삶에 대한 중요한 주인 의식sense of agency을 강화시킨다'고 요약한다.

As our students transition to their new clinical role, they experience a tension between the realities of clinical medicine and previously held idealized perspectives, including those learned in the formal curriculum(Gaufberg et al. 2010; Ginsburg et al. 2002; Treadway and Chatterjee 2011). These experiences, where choices are difficult to make, can be harnessed as opportunities for transformative learning if effectively reflected on. In doing so, we empower students in the face of the hidden curriculum. Mezirow (1990) summarizes, ‘‘Such transformative learning enhances our crucial sense of agency over ourselves and our lives.’’ (p. 361).

Harnessing the hidden curriculum: a four-step approach to developing and reinforcing reflectivecompetencies in medical clinical clerkship.

우리는 무엇을 하는가? 의학교육리더의 실천과 학습전략(Med Teach, 2012)

What do we do? Practices and learning strategies of medical education leaders

SUSAN LIEFF & MATHIEU ALBERT

University of Toronto, Canada

도입

Introduction

의대 및 레지던트 프로그램은 근본적으로 변화하여 교수진들이 새롭고 다양한 교육 개발에서 주도적인 역할을 하도록 요구하고 있다(Cooke et al. 2010; FMEC 2010).

Medical schools and residency programmes are fundamentally changing requiring faculty members to take leading roles in new and varied educational developments (Cooke et al. 2010; FMEC 2010).

본 기사의 목적상, 우리는 medical education leader를 "의학교육 프로그램을 이끌고 관리하기 위한 목적으로 의학교육에서 공식적인 권위자 지위를 차지하고 있는 자"로 정의한다.

For the purpose of this article, we define medical education leaders as those who are occupy formal authority positions in medical education for the purpose of leading and managing a medical education programme.

대학의학 영역에서, 현재 또는 미래 리더들은 다음의 능력이 필요하다고 말하였다.(Taylor et al. 2008). 

In the academic medicine realm, practicing and aspiring leaders identified 

• knowledge of academic role-related and health professional practice, 

• interpersonal/social skills, 

• vision and organizational orientation 

...as desired abilities of academic physicians (Taylor et al. 2008). 

리치 외 연구진(2008)은 의대 학장의 바람직한 자질에 대한 문헌 리뷰에서 다음이 필요함을 확인했다.

• 다양한 경영 및 리더십 기술과 태도, 

• 대학의학의 거버넌스, 의학교육 과정, 법적 문제, 교수진의 기대와 관련된 구체적인 지식

Rich et al.’s (2008) literature review of desirable qualities of medical school deans identified 

• a variety of management and leadership skills and attitudes as well as 

• specific knowledge regarding academic medical governance, processes of medical education, legal issues and challenges and expectations of faculty.

의학 교육에서 리더십 관련된 연구는 제한적이다. 효과적인 의학교육 지도자의 행동에 대한 블랜드와 워샬의 문학 리뷰는 전적으로 커리큘럼 변화에 초점을 맞췄다. 이러한 관점에서, 효과적인 행동에는 다음이 포함되었다.

• 비전의 공유함에 있어서 유연성과 의사소통, 

• 다중적 인식 프레임의 사용, 

• 적극적 참여적 거버넌스, 

• 목표 및 공동의 조직 문화와 가치 설정(Bland et al. 1999). 

The medical education leadership literature is more limited. Bland and Wersal’s (2002) literature review of effective medical education leadership behaviours was focused exclusively on curricular change. For that purpose, effective behaviours included 

• flexibility and communication of a shared vision, 

• use of multiple perceptual frames, 

• assertive participative governance, 

• goal setting and building a common organizational culture and value set (Bland et al. 1999). 

보건 전문 교육 프로그램의 고용주들은 미래의 교육 지도자들에게 다음을 원했다(Bordage 등). 2000).

• 의사소통, 

• 대인관계, 

• 문제해결 및 의사결정, 

• 팀워크, 

• 교육 설계 

• 재정 관리 기술

Employers of health professional educational programme directors desired skills of 

• communication, 

• interpersonal, 

• problem solving and decision making, 

• team working, 

• educational design and 

• fiscal management skills in prospective education leaders (Bordage et al. 2000).

리더들은 어떻게 리더십을 배우는가? 유클(2010년)은 가장 효과적인 리더십 기술은 공식적인 훈련 프로그램보다는 경험에서 배운다고 믿는다. 이 결과는 맥킴의 건강 전문 교육 지도자들과의 연구(2004년)와도 비슷하다. 리더들은 리더십 개발 프로그램을 원했지만 찾을 수 없었다. Kouzes and Posner(2003)는 효과적인 리더가 주로 

• 경험(시행과 오류), 

• 예시(타인을 관찰) 

• 교육(공식 훈련)

...에서 배운다는 것을 확인했다(Kouzes & Posner 2003).

What about how leaders learn to lead? Yukl (2010) believes that the most effective leadership skills are learnt from experience rather than formal training programmes. This finding was echoed in McKimm’s (2004) work with health professional education leaders. Her sample also desired, but had not been able to access leadership development programmes. Kouzes and Posner (2003) identified that effective leaders learn primarily from 

• experience (trial and error), 

• example (observing others) and 

• education (formal training) (Kouzes & Posner 2003).

방법

Methods

연구 설계

Study design

이 정성적 사례 연구는 참여자들의 'lived experience'의 본질에 초점을 맞춘 현상학적 접근법을 채택했다(Yin 2009). 우리들 중 한 사람(SusanLieff)은 토론토 대학의 의과대학에서 16명의 의과 교육 지도자들을 인터뷰했다.

This qualitative case study adopted a phenomenological approach which focused on the essence of the ‘lived experiences’ of participants (Yin 2009). One of us (SusanLieff) interviewed 16 medical education leaders in the Faculty of Medicine at the University of Toronto.

면접에 대한 반구조적 접근방식은 참가자와 면접자가 이미 서로를 알고 있다는 사실을 다루기 위해 사용되었다. 참가자의 맥락과 기술적 언어에 대한 이해와 친숙성이 더 크기 때문에 더 깊은 정보와 이해가 생성되기를 바랐다(Britton 1995). 인터뷰 동안, 참가자들은 그들의 일의 성격, 성공과 실패, 인지된 역할과 능력, 학습 전략과 커리큘럼 권고사항에 대해 상세히 설명하도록 요청 받았다. 

A semi-structured approach to interviewing was used to address the fact that some of the participants and the interviewer already knew each other. We hoped that a greater depth of information and understanding might be generated because there would be greater familiarity with and understanding of the context and technical language of participants (Britten 1995). During the interviews, participants were asked to elaborate on the nature of their work, successes and failures, perceived roles and abilities, learning strategies and curriculum recommendations. 

쇼 ̈n의 (1984년)처럼, 우리는 실무자들이 ['think on their feet'할 때 사용하는 은유와 개인적인 이론]뿐만 아니라, [나중에 성찰할 때 생기는 경험과 이해]를 묘사해주기를 바랐다. 각각의 인터뷰는 오디오로 녹음되었고, 인터뷰 진행자는 프로세스에 대한 현장 노트를 기록하였다(인터뷰 질문은 부록 참조).

Like Scho¨n’s (1984) work on reflective practice, we hoped that practitioners would be able to describe the metaphors and personal theories they use when they ‘think on their feet’ as well as the experiences and understandings generated when they reflect afterwards. Each interview was audio recorded, and the interviewer recorded field notes on the process (See Appendix for interview questions).

분석

Analysis

우리는 인터뷰의 내용을 주제별로 분석하여, 인터뷰 진행자의 현장 노트로 보완하여, emergent theme을 밝혔다. 참가자들의 리더십 관행과 학습 전략을 설명하는 발췌문을 파악하는 데 초점을 맞췄다. 주제 분석을 이용하여, 우리는 이러한 인터뷰 기록들을 독립적으로 검토했고 코드를 개발하고 할당했다. 몇 번의 인터뷰를 검토한 후, 우리는 차이점을 조정하고 코드를 수정할 수 있을 때까지 우리의 코드 할당을 비교하고 토론했다. 코드 관련과 그룹화를 반복하는 과정을 통해 공동 저자들은 주요 주제와 요인으로 나눈 코드 구조를 결정했고, 그 후 수잔 리프가 나머지 녹취록에 적용했다.

We thematically analysed transcripts of the interviews, supplemented by the interviewers’ field notes, to reveal emergent themes. The focus was on identifying excerpts that described participants’ leadership practices and learning strategies. Using thematic analysis, we independently reviewed these interview transcripts and developed and assigned codes. After reviewing a few interviews, we compared and discussed our code assignments until we could reconcile the differences and revise the codes. Through an iterative process of relating and grouping of codes, the co-authors decided on a coding structure divided into major themes and factors which Susan Lieff then applied to the remaining transcripts.

결과

Results

참가자

Participants

리더십 실천: 무엇을 하고 어떻게 하는가

Leadership practices – what they do and how they do it 

4가지 주요 리더십 연습 주제: 내성, 대인 관계, 조직 및 체계적(표 1)

four key leadership practice themes: intrapersonal, interpersonal, organizational and systemic (Table 1).

You will be more successful if you can be a bit of achameleon. When dealing with certain groups, thepower balance is such that I am a different person,different tone of voice, different speed, differentbody language. (L7 – PGME leader) 

대인관계적 실천

Interpersonal practices.

지도자의 개인 또는 단체에 대한 관여에 초점을 맞추었다.

Interpersonal practices focused on the leader’s involvement with individuals or groups.

개인

Individual.

이 지도자들은 사람들을 잘 알고, 그들로부터 최고의 것을 이끌어내는 것이 그들의 프로그램의 성공에 중요하다고 강하게 믿었다. 그들은 개인의 장점, 기술, 동기 부여, 흥미, 잠재력을 이해하는 데 투자했다.그들은 사람들이 그들의 일에 가져다 준 가치, 관점, 스타일을 높이 평가하였다. 이 지식은 그들의 과제, 의사소통, 영향력 전략 수립에 도움이 되었다.

These leaders strongly believed that getting to know and bringing out the best in people was critical for their programme’s success. They invested in understanding individual’s strengths, skills, motivations, interests and potential.They appreciated the values, perspectives and styles that people brought to their work. This knowledge informed their assignments, communication and influence strategies. 

그들은 사람들에게 개발 기회, 도전적인 일, 그리고 새로운 책임을 제공함으로써 배움과 직업적 성장을 장려했다. 멘토링은 그들의 역할의 필수적인 측면으로 생각했지만, 리더에 따라서는 충족시켜야 할 특정한 의제를 가지고 있었기 때문에 갈등을 느끼기도 했다.

They encouraged learning and career growth by providing people with development opportunities, challenging work and new responsibilities. While mentoring was seen as an essential aspect of their role, some felt a potential for conflict as they also had specific agendas that needed to be met. 

사람들을 동기부여시키고, 참여시키고, 영향을 주는 것을 늘 생각했다. 가치를 인정하고, 경청하고, 권한을 부여하는 것의 중요성은 과소평가될 수 없다. 그들은 그들의 열정이나 카리스마가 사람들을 열정으로 감염시킬 수 있다는 것을 인식했다. 

Motivating, engaging and influencing people were preoccupations for participants. The importance of explicit valuing,listening and empowering could not be underestimated. They recognized that their passion or charisma could infect people with enthusiasm. 

고립감과 외로움의 감정은 리더쉽 역할의 한 측면이기 때문에, 참가자들은 종종 지원, 정보, 조언 그리고 피드백을 위해 동료들을 찾았다. 

Because feelings of isolation and loneliness are an aspect of leadership roles, participants often sought out othe rcolleagues for support, information, advice and feedback. 

정상에는 약간의 고립과 외로움이 있다...사람들이 실제로 지금 오고 있는 사람은 바로 나야.(L6 – 교육 연구 개발 책임자) 

There is a little bit of isolation and loneliness at the top...I am the one, who people are actually coming to now. (L6 – Education research and development leader) 

그룹

Group.

분쟁 조정과 협상은 흔한 일이었기 때문에, 그들은 언제 어떻게 개입할 것인가에 대한 판단을 했다. 문제를 공개적으로 해결하기 위한 명확하고 투명한 과정, 감정과 관점이 이 작업을 가능하게 했다. 

As mediating conflict and negotiating were frequent occurrences, they exercised judgment about when and how to get involved. Having clear and transparent processes to openly address the issues, feelings and perspectives enabled this work. 

이 일의 상당부분은 갈등에 대해 생각해고 어떤 갈등에 개입할 것인지에 대해 생각하는 것이다. (L3 – UGME 리더) 

An enormous amount of this job is thinking about those conflicts and which ones to intervene in. (L3 – UGME leader) 

그들은 집단의 효과를 위해 올바른 구성의 집단을 만드는 것과 그들을 어떻게 관리해야 하는지에 대해 매우 신중하게 생각했다.

They thought very carefully about creating the right composition of people for group effectiveness and how to manage them.

그들은 사회적 네트워크가 공통의 관심사를 중심으로 발전하기를 원했기 때문에, 사람들 사이에 비공식적인 연계를 조성했다. 이것은 또한 그들과 다른 사람들이 그들의 사회적 자본을 건설하는 것을 도왔다.

Because they wanted social networks to develop around common interests, they fostered informal linkages amongst people. This also helped them and others build their social capital.

내 일의 일부는 [주어진 아이디어나 프로젝트 주변에서 개인 또는 개인의 이익을 연결하기 위한 기회를 엿듣고 식별하는] 커넥터(...)가 되는 것이다. (L14 – CEPD 리더)

Part of the job is to be the connector (...) listening for and identifying opportunities for connecting individuals or interests of individuals around a given idea or project. (L14 – CEPD leader) 

조직

Organizational

조직 수준의 실천은 포트폴리오나 프로그램에 초점을 맞추었다. 그들은 그것을 특정한 방향으로 이동시키기 위해 무엇을 할 수 있었을까? 참가자들은 구성원들이 오너십을 느낄 수 있는 공유된 비전을 개발하기위해서 교수진의 의미 있는 참여와 기여의 중요성을 강조했다. 

Organizational practices focused on their portfolio or programme. What could they do to move it in a particular direction? Participants stressed the importance of meaningful faculty engagement in and contribution to the development of a shared vision that they could then feel ownership of. 

그들의 많은 관심은 변화를 촉진하는 [개인의 역할]과 [문화를 이해]하는 데 집중되었다.이것은 조직적 저항을 분산시키고, 태도와 문화를 변화시키기 위한 다양한 노력을 발전시키는 결과를 낳았다.

Much of their attention was given to understanding the role of individuals and the culture in the facilitation of change.This resulted in developing a diversity of efforts at diffusing organizational resistance as well as shifting attitudes and culture.

그들은 시작할 때 기획, 거버넌스, 또는 자원 관리를 이해하는 것에 어려움을 느꼈다. 

They felt challenged by their limited understanding of planning, governance or resource management when they started. 

나는 정말로 누가 어떤 결정을 내리고 어떤 결정을 내려야 하는지 전혀 알지 못했다. 나는 그 모든 것을 알아내야 했다. 그 중 일부는 실수에 의한 것이었고 일부는 ____에 전화를 걸어 누구의 결정이냐고 말하는 것이었다. (L8 – PGME 리더) 

I really didn’t have a clue who made what decisions and what were my decisions to make. I had to figure all of that out. Some of it was by mistakes and some of it was by phoning up the ____ and saying whose decision is this? (L8 – PGME leader) 

시스템

Systemic.

시스템적 실천은 포트폴리오 밖의 세계에 초점을 맞추었다. 이들 지도자는 의제를 진전시키는 과정에서 '큰 그림'과 동향을 이해하고, 평가하고, 그 의미를 성찰하기 위해 적극적으로 외부와 교류했다. 학문적 맥락academic context에서의 개개인, 프로세스, 구조에 대한 정치적 탐색navigation은 성공에 필수적이었다. 그들은 정치, 권력, 문화, 이슈에 대해 배우기 위해 의도적으로 특정 그룹과 관여함으로써 방향을 잡았다. 그들은 '올바른 테이블'을 이기기 위해 노력했고, 누구와 접촉해야 하는지, 언제 그리고 그들의 행동에 대한 체계적인 영향을 예상해야 하는지에 대해 사려깊게 생각하도록 했다.

Systemic practices focused on the world outside of their portfolio. In the service of advancing their agendas, these leaders proactively got involved with the outside world in order to understand and appreciate the ‘big picture’ and trends and reflect on the significance. Political navigation of individuals, processes and structures of their academic con-texts was essential for their success. They oriented themselves by deliberately engaging with certain groups in order to learn about the politics, power, culture and issues. They tried to beat the ‘right tables,’ be thoughtful about who to contact and when and anticipate the systemic impact of their actions.

나는 그 부서에 대해 많은 것을 알아내려고 노력한다. 그리고 어떻게 교육 사람들이 지원을 받고 있는지 그리고 그 부서 내에서 일어나는 몇몇 역학관계들을...그들이 일하는 방식 그것은 내가 사람들과 협상하려고 할 때 매우 도움이 되었다.예를 들어...을 고용할 때. 내가 이사장에게 접근하기 전에 그들의 학과장과 어떻게 대화해야 하는지, 그리고 어떻게 결정을 내려야 하는지, 그리고 누가 교육 인프라로 돈을 벌어야 하는지 정확히 이해하는 것이 매우 중요했다.(L6 – Education R 및 D Leader) 

I try to find out as much about the department and how the education people are supported and some of the dynamics that occur within the department ...the way they operate. That has been very helpful when I try to negotiate with people ...for example in hiring .... It was very important that I understood exactly how to speak with their department chair and how decisions are made and who to get the buy in from with the education infrastructure before I approached the chair.(L6 – Education R and D leader) 

학습전략

Learning strategies

참가자들은 경험, 성찰적 실천, 공식 또는 전략적 멘토링, 고급 훈련 또는 다른 리더를 관찰함으로써 배웠다(예). 경험을 통해 배우는 것은 그들이 그 때 발견한 기회를 얻는 것과 관련이 있었다. 그들은 그들의 능력을 발전시켰다.

Participants learned from experience, reflective practice, formal or strategic mentoring, advanced training or watching other leaders (example). Learning from experience involved taking on opportunities that they then found developed their abilities.

성찰적 실천자로서, 이러한 리더들은 자기 평가에 참여했고, 그들의 능력을 측정하고, 그들의 성과에 대한 결정을 내리고, 개발 요구를 확인하기 위해 피드백을 요청했다. 그들은 피드백을 받기 위한 보다 공식적인 메커니즘을 원했다.

As reflective practitioners, these leaders engaged in self-assessment, solicited feedback in order to gage their capabilities, make decisions about their performance and identify development needs. They desired more formal mechanisms to receive feedback.

나는 사실 성찰이 필요했고, 나와 함께 일하는 사람들에게 계속 물어보았다. 그게 까다로운 이유는 그들이 언제나 너에게 솔직하고 싶어하지는 않을 수도 있기 때문이다. 하지만 당신이 그들에게 강제적인 선택을 한다면...여기 5가지가 있는데 이것들 중 몇몇은 다른 것들보다 더 낫다는 것을 안다. 내가 특히 잘하는 게 무엇이고, 정말 네가 해야 할 말이 있다면 네 리스트에서 가장 낮은 것이 무엇이라고 생각하니? (L5 – CEPD 리더)

I actually asked for reflections and continue to ask from people who work with me. Now that is tricky because they may not always want to be honest with you...but if you give them a forced choice ...here are 5 things and I know some of these are better than others. Which ones do you think I am particularly good at and which if you really had to say would be the lowest on your list? (L5 – CEPD leader)

많은 사람들이 전략적 멘토링에 종사하고 있다; 경험, 지식 또는 조언에 대해 다른 사람들에게 윤리적으로 요청한다. 많은 사람들이 멘토 프로그램을 원했다.

Many engaged in strategic mentoring; episodically soliciting others for their experience, knowledge or advice. Many desired a mentorship programme.

어떤 사람들은 어떤 학술적 또는 교육적 정규 교육이 그들의 역할에 유용하다고 믿었다. 대부분은 참여경험은 없었지만 리더쉽 개발을 원했다. 다른 지도자들을 지켜보는 것 또한 그들의 학문을 위한 비옥한 토대였다.

Some believed that some type of formal education in scholarship or education was useful to their roles. Most had not participated in but desired leadership development. Watching other leaders was also fertile ground for their learning.

고찰

Discussion

개인적 영역은 부분적으로 리치 외 연구진(2008)의 문학 검토와 의과대학 학장의 바람직한 자질에 대한 전문가의 의견에 잘 들어맞는다. 그는 효과적인 리더쉽을 위해서는 '자아를 아는 것'의 퀄리티(자신의 강점과 약점-자신이 누구이며 누가 아닌지에 대한 날카로운 감각)가 중요하다고 말했다.

The personal domain of practice resonates in part with Rich et al.’s (2008) literature review and expert opinions of desirable qualities of medical school deans. He identifies the quality of ‘knowing self’ (an acute sense of their own strengths and weaknesses – who they are and who they are not) as important for effective leadership. 

우리의 연구는 또한 의학 교육 지도자들이 의도적으로 모범을 보이고, 실제로 그들의 가치를 인식하고 있다는 것을 규명할 수 있었다. 마찬가지로 코우즈와 포스너(2002년)는 효과적인 지도자를 개인의 가치를 명확히 하고 그들의 행동을 공유 가치와 일치시키는 모범을 보이는 것으로 묘사하고 있다. 이러한 교육 지도자들의 청렴성과 투명성의 높은 가치는 또한 수바와 데이(2006)의 학술 보건 과학 센터 지도자들의 가장 본질적인 가치와 일치한다. 

Our study was also able to establish that medical education leaders deliberately role model and were aware, in fact, of their values. Similarly, Kouzes and Posner (2002) describe effective leaders as clarifying their personal values and setting the example of aligning their actions with shared values. The high value of integrity and transparency of these education leaders also aligns with Souba and Day’s (2006) academic health science centre leaders’ (Deans and CEO’s) most essential value. 

신뢰는 우리의 지도자들이 일하는 중요한 토대였다. 이것이 의료 교육 리더십에만 국한된 것은 아니지만, 우리의 연구는 [의학교육에서의 역량이나 경험의 중요성을 포함시킴으로써] '당신이 하겠다고 말한 것을 실천하는 것'에 대한 정의를 더욱 풍부하게 한다(Kouzes and Posner 2004). 의과 대학 학장과 교육 프로그램 감독에서 원하는 속성에 대한 연구는 이전에 의사소통 및 의사결정 기술의 중요성을 확인하였다(Bordage 등). 2000; Rich 등 2008).

Credibility was a critical foundation to our leaders work. While this is not unique to medical education leadership, our study goes further in enriching the definition from ‘doing what you say you will do’ to include the importance of competence or experience in medical education (Kouzes and Posner 2004). Studies of desired attributes in medical school deans and education programme directors have previously identified the importance of communication and decision-making skills (Bordage et al. 2000; Rich et al. 2008). 

그러나 이러한 연구들은 의학 교육 지도자들이 아닌, 학술 보건 과학 센터의 지도자들의 조사와 의견으로부터 그들의 정보를 얻었다. 우리의 연구는 실제로 의학교육 지도자들의 관점을 탐구함으로써 이러한 연구 결과를 더욱 풍부하게 한다.

These studies, however, derived their information from surveys and opinions of leaders of academic health science centres and not medical education leaders themselves. Our research enriches those findings by actually inductively exploring the perspectives of practicing medical education leaders.

대인관계 영역에서, 우리의 연구는 의학교육 지도자들이 그들이 다른 사람들에게 관심을 갖고 있다는 것을 보여주는 것에 투자했고, 그들과의 관계를 개발하고 평가하는데 투자했다는 것을 보여준다. 그들은 학습, 성장, 발전을 장려하고 다른 사람들을 자극하고 참여시키는 데 힘썼다. 학문적 리더십 분야에서 볼만과 갈로스(2011년)는 이러한 실천이 인간의 창의성과 공헌을 촉발하는 업무 환경을 조성한다고 믿는다. 우리의 연구 결과는 교육 리더십 문헌과도 일치한다.

In the interpersonal domain, our study demonstrates that medical education leaders invested in demonstrating caring behaviour and developing and valuing relationships with their people. They encouraged learning, growth and development and worked at motivating and engaging others. In the domain of academic leadership, Bolman and Gallos (2011) believe that such practices create a work environment that unleashes human creativity and contribution. Our findings are consistent with the educational leadership literature.

초, 중등학교에서 풀란(2008)은 '직원을 사랑하는 것'을 교육 변화에 중요하다고 묘사했다. 그는 이것을 배려하고caring, 그들의 기술을 향상시키며, 그들이 목표를 달성함으로써 의미와 개인적인 만족을 찾도록 돕는 것으로 묘사한다. 같은 분야에서 Leithwood 등(2009)은 교육 리더십의 모범 사례에 대한 국제적 검토에서 개별화된 지원, 정서적 이해 및 지적 자극을 제공하는 것을 확인했다.

In primary and secondary schools, Fullan (2008) described ‘loving your employees’ as important for education change. He describes this as caring, increasing their skills and helping them to find meaning and personal satisfaction by goal fulfilment. In the same field, Leithwood et al. (2009) identified providing individualized support, emotional understanding and intellectual stimulation in their international review of best practices in education leadership.

의학에서 테일러 외 연구진(2008)의 요구분석은 이러한 의사 지도자의 역할을 맡은 사람들에게 있어서 [경청하고 주의를 기울이려는 의지]는 매우 바람직한 자질임을 지적했다. 우리의 연구결과는 이러한 행동들이 실제로 의학교육 지도자의 실천에서도 일어나고 있다는 것을 확인하였다. 흥미롭게도, 우리의 지도자들이 다른 사람들을 지도하는 것 외에도, 그들은 분명히 멘토링을 필요로 했으며, 그들 자신에 대한 서포트의 필요성을 느꼈다. 그들은 정기적으로 지원, 조언, 피드백을 요청했다. 이는 리더쉽 행동에 관한 문헌에는 언급되지 않았지만, 조지 등 이것이 진성 리더십authentic leadership을 위한 필수적인 실천이라고 하였다.

In medicine, Taylor et al.’s (2008) needs assessment indicated that a willingness to listen and pay attention was a highly desired quality by practicing and aspiring these physician leaders. Our findings build on opinions by ascertaining that these behaviours are actually occurring in the practices of physicians who are medical education leaders. Interestingly, in addition to our leaders mentoring others, they clearly felt a need for mentorship and support themselves. They regularly solicited support, advice and feedback. While this has not been described in the literature on leadership behaviours, George et al. (2007) advocate for it as an essential practice for authentic leadership.

그룹 차원에서 보면 갈등을 중재하고 협상하거나 그룹을 관리하는 행동이 놀랍지 않다. 그러나 우리 지도자들이 집단을 만드는 데 투입한 숙고적 생각은 직관적으로 보이지만, 리더십 문헌에서 리더십 실천으로 묘사되지는 않았다. 흥미롭게도, Zimmerman과 Hayday(2009년), Weisbord와 Janoff(2008년)은 모두 복잡한 작업complex work에서는, 리더들은 그들이 generative and effective하기 위해서는 그룹을 구성하는 것에 대해 사려 깊을 필요가 있다고 권고한다. 

From a group perspective, the practice of mediating and negotiating conflict or managing groups is not surprising. However, the deliberate thought that our leaders put into creating groups, while it seems intuitive, has not been described as a leadership practice in the leadership literature. Interestingly, both Zimmerman and Hayday (2009) and Weisbord and Janoff (2008) recommend that for complex work, leaders need to be thoughtful about constructing groups in order for them to be generative and effective. 

이번 연구에서는 리더의 커뮤니티의 구성원 사이에서 발전할 수 있는 비공식 네트워크를 육성하는 것에 대한 것도 확인되었는데, 이 역시 이전에는 설명되지 않았다. 그러나 Westley 등(2006)은 복잡한complex 환경에서 사회적 변혁을 가능하게 하기 위해 시스템을 주도direct할 능력이 있는 사람들 사이의 상호작용, 네트워킹 및 정보 교환을 지원할 필요성을 옹호한다.

Our identification of fostering informal networks to develop amongst people in the leader’s community has also not been previously described. Westley et al. (2006), however, advocate for the necessity of supporting interactions, networking and information exchange amongst those who have the potential to direct a system in order to enable social transformation in complex environments.

조직 영역 내에서, 우리의 지도자들은 성공을 가능하게 하기 위해 전체 프로그램 수준에 집중했다. 우리의 연구는 의학 교육 지도자들이 [개별 단위unit의 변화나 움직임]과 [그러한 변화를 가능하게 하는 전략]에 몰두하고 있다는 것을 보여준다. 확실히, 이것은 리더쉽의 기초적인 관행이다. 

Within the organizational domain, our leaders focused at the level of their entire programme to enable success. Our study demonstrates that medical education leaders are preoccupied with change or movement in their unit and strategies to enable such change. Certainly, this is a foundational practice of leadership (Kotter 1990). 

리더들은 공유된 비전과 소유권을 창출하기 위하여 노력하였는데, 이것은 employer의 니즈 평가에 기반을 두고 있었다. 즉 니즈 평가는 중요하며, Leithwood 등(2009)은 초등 학교 리더십의 핵심 관행을 이해하는 것과 일치한다(Bordage 등). 2000). 조직의 성공을 가능하게 하기 위한 계획과 자원 관리 또한 의과 대학 학장과 교육 프로그램 감독들에게 필요한 기술로 확인되었다.

Our findings of participants’ efforts at creating a shared vision and ownership builds on needs assessments of their employers that highlight its importance and are consistent with Leithwood et al.’s (2009) understanding of core practices of primary school leadership (Bordage et al. 2000). Planning and resource management to enable organizational success have also been identified as necessary skills for medical school deans and education programme directors.

시스템 영역 내에서, 우리의 지도자들은 자신이 속한 환경에 대해 배우고 큰 그림을 이해하기 위해 그들의 기관이나 프로그램 밖의 세계world에 관심을 기울였다.

Within the systemic domain, our leaders attended to the world outside of their institution or programme in order to learn about their environment and get a sense of the big picture.

Stefl(2008)은 의료 환경에 대한 지식을 의료 리더에게 중요한 역량으로 식별했다. 민츠버그(2009년)는 다양한 분야의 매니저들이 그들 조직의 '신경 중추'가 될 수 있도록 스스로 정보를 모니터하고 수집하는 것을 관찰했다. 볼만과 딜(2003)은 영향력을 행사하기 위해서는 정치 지형도 매핑하는 것과 같은 정치적 인식awareness이 지도자들에게 필수적인 기술로 필요하다고 옹호한다. 정보를 얻음과 동시에 영향을 미치기 위해서는, 전략적인 항해를 할 때 자신이 올바른 테이블에 있는지 확인하는 것이 포함된다.

Stefl (2008) have identified knowledge of the health care environment as an important competence for health care leaders. Mintzberg (2009) observed that managers in a variety of sectors monitor and collect information for its own sake to enable them to be ‘nerve centres’ of their organization. Bolman and Deal (2003) advocate that political awareness such as mapping the political terrain as an essential skill for leaders in order to influence. Strategic navigation involves ensuring that you are at the right tables in order to be informed as well as influence.

'테이블에 있지 않으면 메뉴에 오를 수도 있다(먹잇감이 될 수 있다)'는 출처 불명의 암시가 이 문제를 잘 조명한다. 우리의 리더들이 관여했던 네트워크 빌딩은 두 가지 이유로 가치가 있다. Kotter(1982)는 고위 간부들을 대상으로 한 연구에서 네트워킹이 리더십 효과의 중요한 결정 요인이라는 것을 발견했다. 주요 구성 요소들과 관계를 맺는 것은 리더들이 그들이 필요로 할 때 도움을 받는 것을 더 쉽게 할 수 있게 했다. Kouzes와 Posner(2002)는 이러한 연결고리를 개발하는 것이 리더들의 사회적 자본을 구축하며, 이는 다시 필요할 때 상호성, 정보 흐름 및 집단 행동을 가능하게 한다는 점에 주목한다.

The aphorism of unknown origin that ‘if you are not at the table, you may end up being on the menu’ well illuminates this issue. The network building that our leaders engaged in has value for two reasons. Kotter (1982) in his study of senior executives found that networking was a key determinant of leadership effectiveness. Building relationships with key constituents enabled leaders to have an easier time getting help when they needed it. Kouzes and Posner (2002) note that developing these connections builds the social capital of leaders which in turn enables reciprocity, information flow and collective action when needed.

비록 우리 의료 교육 지도자들은 공식적인 지도 교육을 원했지만, 그들은 주로 경험(시행과 실수)과 예(타인을 관찰)로부터 배웠다. 테일러 외 연구진(2009)의 내과의사 지도자에 대한 연구와 마찬가지로, 우리와 참여자들은 역할 모델링을 중시했고 조언과 지원을 위해 다양한 개인과의 바람직한 '전략적' 멘토 상호 작용을 사용했다. 그들은 공식적인 멘토링을 원했지만, 대부분은 그것을 이용하지 않았다.

Although our medical education leaders desired formal leadership education, they had learned primarily from experience (trial and error) and example (observing others). Similar to Taylor et al.’s (2009) study of physician leaders, our and participants valued role modelling and made use of desired ‘strategic’ mentoring interactions with various individuals for advice and support. While they desired formal mentoring, most were not making use of it.

교수진 육성에 대한 시사점

Implications for faculty development

특히, [개인의 리더십 능력, 가치, 역할 모델링에 대한 자기 인식 및 신뢰도의 구축과 유지]의 개발을 권장한다. 리더들은 리더들의 일반적인 대인 관계 관행을 넘어서, 다른 사람들 사이의 비공식적인 네트워크의 개발을 촉진할 뿐만 아니라 자신에 대한 지원을 모색할 필요가 있다는 것을 인식할 필요가 있다. 대부분의 의학교육 리더십 프로그램은 시스템적 실천에 주의를 기울이지 않는 것이 우리의 경험이다. 그들의 프로그램 밖의 세계와 협력하여 권력과 영향력의 원천을 알리고, 옹호하고, 감사하며, 지지와 동맹의 네트워크를 발전시키는 것은 리더십 개발에 있어 중요한 측면이어야 한다.

In particular, we encourage developing self-awareness of personal leadership capabilities, values, role modelling and the construction and maintenance of credibility. Leaders need to appreciate that beyond usual interpersonal practices of leaders, they need to seek out support for themselves as well as facilitate the development of informal networks amongst others. It is our experience that most medical education leadership programmes do not attend to the elements of systemic practice. Engaging with the world outside of their programme in order to be informed, advocate, appreciate sources of power and influence and develop networks of support and alliances should be critical aspects of leadership development.

예를 들어, 시스템적 실천에 관한 모듈은 '큰 그림'을 이해하기 위해 지역, 국가 및 국제 수준에서 더 큰 교육 및 의료 환경에 대한 인식을 개발하는 데 초점을 맞출 것이다. 이를 통해 [권력, 문화, 네트워크 개발 이슈에 관심을두고] 관련된 맥락와 선수를context and player 분석하는 법을 배울 것이다.

For example, a module on systemic practices would focus on developing awareness of the greater educational and health care environment at a local, national and international level in order to get the ‘big picture’. Participants would be navigation encouraged to learn analysis and of relevant contexts and players with attention to issues of power, culture and network development.

우리의 결과는 또한 실현 가능하고 선호하는 의료 교육 지도자들의 학습 방법을 조명한다. 민츠버그(2004)는 참가자들이 리더십 개발 프로그램의 최대 이익을 얻기 위해 공식적 또는 비공식적 리더십 연습에 참여해야 한다고 주장했다. 이 연구는 연습 기반 학습으로 참가자들의 경험을 끌어 올릴 기회를 극대화할 수 있기 때문에 이러한 개념을 뒷받침한다. 리더쉽 연습은 또한 다른 이들의 바람직한 관찰과 피드백을 위한 기회를 제공할 수 있기 때문에, 개발 프로그램은 이것을 중요한 선택 기준으로 고려해야 한다.

Our results also illuminate feasible and preferred learning methods of medical education leaders. Mintzberg (2004) has argued that participants should be engaged in a formal or informal leadership practice in order to maximally benefit from a leadership development programme. This study supports this notion as it would maximize the opportunity to draw on participants’ experiences with practice-based learning. Since a leadership practice can also provide an opportunity for desired observation and feedback by others, development programmes should consider this as an important selection criteria.

한계

Limitations

개인들은 자기평가 능력이 떨어진다고 인식되기 때문에, 이들의 교수개발 권고는 실제의 필요성을 반영하지 못할 수 있다. 그러나 인터뷰의 대다수가 그들의 실제 행동에 초점을 맞추었으며, perceived needs를 말한 것이 아니었다.

it is recognized that individuals are poor self-assessors hence their faculty development recommendations may not reflect actual need in practice. This is mitigated, however, by the fact that the majority of the interviews focused on their practice and not perceived needs.

결론

Conclusions

학문적 건강 과학 센터에서 끊임없이 변화하는 요구와 증가하는 교육 사명의 복잡성을 감안할 때, 현재보다 이러한 프로그램을 설계하기에 적합한 시기는 없을 것이다.

Given the constantly changing demands and increasing complexity of the educational mission in academic health science centres, there is no time like the present to be designing such programmes.

Med Teach. 2012;34(4):312-9. doi: 10.3109/0142159X.2012.643835.

What do we do? Practices and learning strategies of medical education leaders.

미래에 대한 학습 준비: 보건전문직 교육의 잃어버린 역량? (Med Educ, 2016)

Preparation for future learning: a missing competency in health professions education?

Maria Mylopoulos,1 Ryan Brydges,2 Nicole N Woods,3 Julian Manzone4 & Daniel L Schwartz5

도입

INTRODUCTION

현재 자료에 따르면, 의사들은 커리어를 쌓아감에 따라 환자들에 대한 경험을 통해 강력한 사례 지식을 개발한다고 한다.2-4 동시에, 의사들은 그들의 임상 문제 해결에 필요하지만, '새로운, 상충되는 정보'를 습득하지 않을 수 있다. 5,6 즉, 의사들이 모든 형태의 환자 치료로부터 지속적으로 배울 준비가 되어있는것은 아님을 시사한다.

Current data suggest that as their careers progress, doctors do develop a strong body of case knowledge through their experiences with patients.2–4 At the same time, doctors may not incorporate ‘novel, conflicting information’ as much as needed into their clinical problem solving,5,6 suggesting that they are not adequately prepared to learn continuously through all forms of patient care.

지속적인 학습을 위해 의사들을 준비하는 데 있어 중요한 어려움은 현재 임상의사 준비의 평가가 후향적/소급적retrospective 경향이 있다는 것이다.

A major challenge in preparing doctors for continued learning is that current assessments of clinician preparation tend to be retrospective.

예를 들어, Tamblyn et al.8에 의한 대규모 데이터베이스 연구는 trainee가 받은 시험점수가 미래의 임상 성과와 일관된 관계를 갖지 않는다는 것을 보여주었다.

For instance, a large database study by Tamblyn et al.8 showed that how trainees scored on their exam did not have a consistent relationship with their future clinical performance.

유사한 연구에서 Asch 등 9.9는 산부인과 의사 면허 시험 점수는 [레지던트 훈련 기관와 출산 합병증 비율 사이의 견고한 관계]에 영향을 미치지 않는다는 것을 발견했다.

In a similar study, Asch et al.9 found that accounting for obstetricians’ licensure exam scores did not affect the robust relationship between location of residency training and birth complication rates in practice.

이 두 가지 연구에서 가장 낙관적이지 않은 해석은 현재의 의료면허시험이 누가 그 직장에서 잘 배울지를 알아내는 데 도움이 되지 않으며, 최고의 레지던트 프로그램에도 등록한다고 해서 의사들이 미래의 학습에 대해 포괄적으로 준비가 되어 있는 것은 아니라는 것이다.

The least optimistic interpretation of these two studies is that current medical licensure exams do not help us identify who will learn well on the job, and that enrollment in even the best residency programmes does not guarantee that doctors are comprehensively prepared for future learning.

현재의 시험은 직접 가르침을 받는 시기를 벗어났을 때, 미래 학습에 얼마나 준비되었느냐보다, 이전에 배운 지식의 적용을 강조한다.

current exams emphasise application of previously learned knowledge rather than preparation for future learning outside of the confines of direct instruction.

미래의 학습을 위한 준비(PFL)는 '[실제 학습과 문제 해결을 지원하기 위해] 새로운 정보를 배우고, 자원을 효과적으로 활용하고, 새로운 procedure를 고안하는 능력'으로 이해된다.10

Preparation for future learning (PFL) is ‘understood as the ability to learn new information, make effective use of resources, and invent new procedures in order to support learning and problem solving in practice’.10

예를 들어, 임상의사가 진료를 할 때, 특히 새롭고 복잡한 상황에서, 그들은 자신의 지식을 유연하게 사용하여 자신이 속한 환자, 사회, 시스템 맥락 안에서 효과적인 해결책을 개발해야 한다.11

For example, as clinicians work, particularly in situations of novelty and complexity, they are required to use their knowledge flexibly to develop an effective solution within the patient, social and system contexts in which they find themselves.11

반대로, adaptive하지 않은 의사들도 여전히 일상적인 문제를 해결할 수는 있지만, 이들은 불확실성, 새로움, 복잡성의 상황에서는 잘 수행하지 못할 가능성이 있다. 더욱이, 그들은 무심코 일상적이지 않은 문제에 일상적인 해결책을 적용하려고 들 수도 있다.5

By contrast, those who are not adaptive can still solve routine problems, but will likely not perform well in situations of uncertainty, novelty or complexity. Moreover, they may inadvertently apply their routine solutions to non-routine problems.5

이 두 가지 형태의 전문지식은 각각 '적응적 전문성'과 '루틴 전문성'으로 설명되어 왔다.7,10 

• 루틴 전문성은 효율성에 대한 프리미엄이 있는 안정적이고 반복적인 작업에 유용하다. 

• 적응적 전문성은 높은 수준의 변동성과 변화가 있을 때 유용하며, 새로운 아이디어와 결과 달성을 위한 방법을 배우는 것이 중요하다.

These two forms of expertise have been described as ‘adaptive’ and ‘routine’, respectively.7,10 Routine expertise is useful for stable, recurrent tasks where there is a premium on efficient completion. Adaptive expertise is useful where there is a high degree of variability and change, and it is important to learn new ideas and ways of accomplishing outcomes.

적응형 전문가들은 과거의 지식을 이용하여 '새로운 것에서 옛 것'을 볼 수 있다. 그들은 또한 필요에 따라 그들의 관행을 재고하고 진화시킴으로써 '오래된 것에서 새로운 것'를 볼 수 있다.

Adaptive experts are able to see the ‘old in the new’ by using their past knowledge. They can also find the ‘new in the old’12 by reconceptualising and evolving their practice as necessary.

의사들이 의료행위를 하는 과정에서, [배울 가치가 있는 새로운 것이 있다]는 강한 신호를 늘상 받는 것은 아니다. 더구나 어떻게 적응해야 하는지에 대한 단서 자체가 자명하지 않을 수도 있다. 사람들이 새로운 학습의 기회를 인식하고 행동하도록 돕는 한 가지 방법은 적응adaptation을 지원하는 환경을 만드는 것이다. 예를 들어, 의료 훈련생들은 익숙한 상황에서도 새로운 것이 무엇일지를 직간접적으로 알려줄 수 있는 전문의와 함께 로테이션을 완료해야 한다13

doctors may not always receive equally strong signals that there is something new that is worth learning in their practice. Moreover, the cues for how to adapt may not be self-evident. One way to help people recognise and act upon opportunities for new learning is to create environments that support adaptation. Medical trainees may, for example, complete their rotations with an expert doctor who may, directly or indirectly, indicate what is new about an otherwise familiar situation.13

보건 직업 교육에서의 현대의 교육 및 평가 시스템은 '루틴 전문성'을 개발하고 유지하는 데 집중되어 있다.14~16 의사가 실습을 하기 전에 반드시 익혀야 하는 기술들이 많이 있으며, 미리 알 수 있는 그러한 기술들에 대해서는 표준 평가가 적당하다. 그러나 의사들이 새로운 것에 적응할 준비가 되어 있는지 결정하기 위해서는 적응적 전문성을 개발하는 것을 목표로 하는 혁신적인 교육 및 평가 설계가 필요하다.

Contemporary systems of instruction and assessment in health professions education are heavily focused on developing and maintaining routine expertise.14–16 There are many skills that doctors must master before they graduate into practice, and for those skills that can be known in advance, standard assessments are adequate. However, to determine whether doctors are prepared to adapt to what is new, we need innovative instructional and assessment designs aimed at developing adaptive expertise.

그림 1은 그들의 논리에 대한 개략도를 제공한다.

Figure 1 provides a schematic of their logic.

저자들은 두 가지 경우에, STP에 대해서는 성과가 유사했지만, TTP문제에 대해서는 성과에 큰 차이가 있다는 것을 발견했다.

The authors found that the two instructional treatments led to similar performance on the standard transfer problem, but there were large differences in performance on the target transfer problem.

의학에서, 이중 전이 설계는 현재 다양한 형태의 교육이 PFL에 미치는 영향을 자세히 설명하는 데 도움이 되고 있다.

In medicine, double transfer designs are now helping to elaborate the impact of different forms of instruction on PFL.22

임상 지식과 기초 생물의학 지식의 통합은 질병 범주에 대한 더 깊은 이해를 만들어, 초보자들로 하여금 고립된 임상 사실에 의해 지식 기반이 지배되는 동료들을 능가할 수 있게 한다. 그러나 이러한 수행능력상의 이득은 지연된 'transfer out' 평가만을 사용하여 연구되어왔다.

The integration of clinical knowledge and basic biomedical knowledge creates a deeper understanding of disease categories, allowing novices to outperform their peers whose knowledge base is dominated by isolated clinical facts. However, this outperformance has been studied only using delayed ‘transfer out’ assessments

그러나 (transfer out 외에도) 새로운 자료를 얼마나 잘 배워서 최종 평가로 옮기는지에 큰 차이가 있었다. 이중 전송 설계는 모든 평가가 다른 형태의 지시의 영향을 가시적으로 만들 수 없다는 점을 강화한다.

there was a significant difference in how well they learned new material and transferred it out to a final assessment. Double transfer designs reinforce the point that not all assessments can make visible the impact of different forms of instruction.

이중 전이 패러다임은 초기 지침의 효과에 대한 상대적으로 부담스러운 시험이다.

The double transfer paradigm is a relatively onerous test of the effectiveness of initial instruction,

(이중 전이 패러다임은) 많은 학습과 시험이 필요하기 때문에 실현 가능성이 잠재적으로 제한된다.

feasibility becomes a potential limitation, given that so many learning and testing episodes are required

그럼에도 불구하고, 전반적 설계는 많은 의사들이 직면하고 있는 실제 상황을 반영하는데, 의학교육 초반에 어떻게 배우는지가 그들이 [새로운 문제를 다루는 방법]에 영향을 미칠 뿐만 아니라, 자신의 [실천을 지속적으로 개선하기 위해 새로운 문제들로부터 배우는지 여부]에도 영향을 미친다.

Nevertheless, the overall design does reflect the situation facing many doctors, whose initial medical instruction not only influences how they handle new problems, but also whether they learn from those problems to improve subsequent practice.

무엇보다, PFL 지향적 교육방식이 효과적이라면, 학생들이 미래에 더 효과적으로 배울 준비가 되었기 때문에, 추가적인 saving이 있을 것이다.

More importantly, if PFL minded instruction is effective, then there will be additional savings down the line, because students have been prepared to learn more effectively in the future.

평가가능한 구인으로서 PFL: 학습 프로세스 측정

PFL AS AN ASSESSABLE CONSTRUCT: MEASURING LEARNING PROCESSES

미래 학습은 기술과 의지에 따라 좌우된다는 가정 하에, 이러한 평가는 미래의 학습을 지원하는 전략을 사용하려는 연습생들의 의지를 포착하기 위한 것이다.

Premised on the assumption that future learning depends on both skill and will, these assessments seek to capture trainees’ willingness to use strategies that support learning in the future.

연구 결과에 따르면 PFL이 보건 직업 교육에 대한 개입의 의도된 결과인 경우, 연구자들은 보다 전략적으로 PFL 관련 행동을 평가해야 한다. PFL관련 행동에는 다음과 같은 것들이 있다.

findings show that if PFL is the intended outcome of an intervention in health profession education, researchers must assess PFL-related behaviours, such as 

• 더 전략적으로 피드백을 구하고, 

• 환자 치료에 대한 적응형 솔루션을 만들고,

• 동료들에게 그것에 대해 가르치고, 

• 다학제 회진에서 좀 더 적절한 질문을 하는 것

• seeking feedback more strategically, 

• creating an adaptive solution to patient care and 

• teaching colleagues about it, and 

• asking more pertinent questions during multidisciplinary rounds.

PFL 관련 행동들은 건강 전문가 교육에서 체계적으로 연구되지 않았다.

PFL-related behaviours have not been systematically studied in health professions education.

연습생들이 학습하는 동안 학습에 필요한 정보를 얻는 방법, 자신의 선택을 선택을 이해하기 위한 노력(예: 어떻게 피드백을 찾는가? 어떤 종류?)

how trainees take action to gain the information needed to learn or seek to capture trainees’ choices as they learn (e.g. How do they seek feedback? What kind?)

참가자들이 자료를 검토하는데 시간을 쓰는 것. 이것은 자신의 오류를 수정하는 방법에 집중했다는 것 뿐만 아니라 (즉, 자신감과 실제 수행능력을 align하기 위해)자신의 성과를 스스로 모니터링하는 것에 집중했다는 것을 보여준다.

how participants spent time reviewing the material revealed that they concentrated on how to correct errors in their performance as well as in how they self-monitored their performance (i.e. to better align confidence and performance).

접근의 두 가지 주요 패턴: (i) 성적이 높은 학생들은 대개 그들의 우수한 성과의 특성을 설명하는 페이지보다는 동료들과 비교하는 방법을 보여주는 페이지를 보았고, (ii) 시험을 '그냥 통과한' 학생들은 웹사이트를 가장 적게 보았다.

two major patterns of access: (i) high performing students mostly viewed pages showing how they compared with peers, rather than pages explaining the nature of their superior performance, and (ii) students who ‘just passed’ the examination viewed the website least often.

학생들이 피드백을 찾는 방식을 연구한 결과, 학생들은 [현재의 학습 요구를 확인하는 것]보다는, 자신의 수행능력에 대한 긍정적인 확신을 얻기 위해 피드백을 사용했다는 것을 암시하여 우려를 자아낸다.

how students seek feedback revealed somewhat worrisome patterns suggesting students used feedback for positive affirmation (‘I’m better than everyone’ or ‘Woo, I passed!’), rather than for identifying current learning needs.

교육자들이 자연스럽게 물을 수 있는 질문은, 그렇다면 미래의 학습을 준비할 수 있는 교육방식이 무엇이냐는 것이다.

the natural question for educators to ask is how to design instruction that prepares trainees for future learning.

증거들은 점점 더 guided discovery과 direct instructional approach을 결합할 수 있는 가능성을 보여주고 있다.30 guided discovery은 학생들이 실제로 해결책이나 설명을 발견해야 한다는 것을 의미하는 것이 아니라, 오히려 학생이 그 과정에 참여해야 한다는 것을 의미한다. guided discovery 학습 활동은 연습생들로 하여금 그들이 결코 문제로서 경험하지 못한 과제에 대해 잘 알고 있는 해결책을 베끼는 것이 아니라, 자신이 해결해야 할 문제에 대한 그들의 이해를 발전시키도록 자극한다.

evidence is increasingly showing the promise of combining guided discovery and direct instructional approaches.30 Guided discovery does not mean that students must actually discover the solution or explanation, but rather that they need to engage in the attempt. Guided discovery learning activities stimulate trainees to develop their understanding of a problem to be solved, in contrast to copying a told solution for a task they never experienced as a problem.

비록 잘 디자인된 발견의 이점들에도 불구하고, 30 guided discovery는 강사의 direct guidance를 받을 때 더 유익해 보인다. 예를 들어, 군사 훈련에서의 학습은 대부분 디브리핑 동안 일어난다. 연습이 없다면, 디브리핑 내용은 공허할 것이지만, 디브리핑을 하지 않으면, 군인들은 그러한 훈련과 다른 훈련들에 적용되는 더 넓은 원칙을 배우지 못할 것이다. 

Although the benefits of well-designed discovery ,30 it seems that guided discovery is highly beneficial when followed by direct guidance from an instructor. For instance, much of the learning from military exercises occurs during the debriefing. Without the exercises, the debriefing would be hollow, but without the debrief-ing, soldiers would not learn the broader principles that apply to those exercises and others. 

실험 교육 연구는 유사한 결론에 도달했다. 예를 들어, 초등학생들을 대상으로 한 연구는 "발견 후 설명" 집단이 "설명 후 발견" 집단에 비해 뛰어난 개념적 지식을 나타낸다는 것을 보여주었다.

Experimental education research has reached similar conclusions. For example, a study of primary school students showed that a discover-then-tell group displayed superior conceptual knowledge compared with a tell-then-practice group

대부분의 커리큘럼에서, 먼저 강의가 진행된 이후 학생들이 연습하도록 하는 것이 일반적인 접근법임을 감안할 때, 발견-후-설명을 지지하는 증거는 논쟁적이다. 강사와 연습생 모두의 시간을 더 효율적으로 사용하는 것처럼 보이는 초기 직접 교육은 연습생의 초점을 지나치게 협소화시킬 위험을 가져온다. 훈련생들은 해결책이 적용되는 문제의 본질에 대한 주의를 흐리게 하는 설명된 해결책에 주의를 기울인다.

Given that the conventional approach in most curricula is to lecture first and allow trainees to practise second, the increasing evidence supporting the discover-then-tell sequence is controversial. Initial direct instruction, which seems to be a more efficient use of both instructors’ and trainees’ time, brings with it the danger of overly narrowing a trainee’s focus. Trainees pay attention to the told solution, which overshadows their attention to the nature of the problem to which the solution applies.

선교육 후발견 방식에서, 종종 학생들은 자신의 지식을 활성화하고 문제를 이해하고 해결하는 (비록 틀렸더라도) 여러 가지 잠재적 경로를 경험하지 않고 '올바른 대답'에만 관심을 갖는다

Tell-first instruction often emphasises ‘correct answers’ without allowing trainees to activate their own knowledge and to experience multiple potential (albeit incorrect) pathways to comprehending and solving a problem.

전반적으로, PFL 관련 지표에 대한 지침 설계 관련 문헌은 개방형 학습 활동 중 '생산적 실패'를 허용하는 훈련이 학습을 강화시키는 도전적인 조건을 조성한다는 것을 시사한다.32 이러한 형태의 지침은 실제 환자 사례에서 임상의사가 경험하는 조건을 authentic하게 보여줄 강력한 기회를 제공한다. 즉, 의사들은 자신이 문제가 있다는 것을 인식하고 정의해야 하며, 문제를 자신의 지식과 연관시켜야 하며, 늘 그런 것은 아니더라도, 여러 가지 잠재적 해결책을 만드는 과정에서 실패를 경험할 가능성이 높다.

Overall, the literature relating instructional designs to PFL-related metrics suggests that training that permits ‘productive failure’ during open-ended learning activities creates challenging conditions that enhance learning.32 these forms of instruction offer a powerful opportunity that authentically represents the conditions clinicians experience during challenging patient cases in practice: they must recognise and define that they have a problem, they must relate the problem to their own knowledge, and they will likely, though not necessarily, fail as they create multiple potential solutions.

나아가기: 보건전문직 교육의 PFL

MOVING FORWARD: PFL IN HEALTH PROFESSIONS EDUCATION

어떤 교육적 설계가 PFL을 장려하는가? 첫 단계는 적응형 전문지식과 PFL 관련 행동에 대한 경험적 근거의 이해를 개발하는 것이다. 

• 강의실 맥락에서, 연구는 PFL 평가에서 어떤 교육설계가 개선된 결과를 초래하는지, 또한 초기 학습 중에 관찰된 행동과 전략은 PFL 평가 결과와 상관관계가 있는지 탐구할 필요가 있을 것이다. 

• 임상적 맥락에서 연구는 실제 적응형 전문가 활동이 의료 사업장에서 어떻게 전개되는지를 탐구할 필요가 있을 것이다.36–38

To identify which instructional designs encourage PFL, a foundational step will be to develop an empirically grounded understanding of adaptive expertise broadly and PFL-related behaviours specifically. 

• In the classroom context, studies will need to explore which instructional designs result in improved performance on PFL assessments, as well as which behaviours and strategies observed during initial learning correlate with PFL assessment outcomes. 

• In the clinical context, studies will need to explore how real-world adaptive expert activity unfolds in the health care workplace.36–38

사회문화적 관점에서, authentic 학습 기회와 잘 조화된 평가가 강력한 교육 촉매라는 것을 시사하는 증거가 형성되고 있다.40

From a sociocultural perspective, evidence is building to suggest that assessments that map onto authentic learning opportunities are powerful educational catalysts.40

예를 들어, 한 최근의 연구는 의료의 질과 임상 효율을 강조하기 때문에 임상 환경에서 학습하는 시간이 제한될 수 있다는 것을 보여주었다.41

For example, one recent study showed that time for learning in the clinical context may be limited due to the emphasis on quality of health care and clinical efficiency (i.e. ‘getting the patient out’).41

마지막으로, 현대의 대부분의 의료면허시험은 과거의 지식을 입증하는 것에 초점을 두고 있으며, 이러한 스냅샷 방식의, 격리된 평가는 trainee로 하여금 루틴 전문성 개발만을 우선시하는 고정적인 학습 관점을 배양한다. 

Finally, most, if not all, contemporary medical licensure examinations employ a form of snapshot, sequestered assessment, which emphasises demonstrating past knowledge and cultivates a static perspective of learning that can lead trainees to prioritise developing routine expertise alone.

결론

CONCLUSIONS

더 넓은 점은 새로운 평가 시스템에서 바람직한 능력으로서 PFL을 캡슐화하여 모든 전문 지식을 평가할 수 있는 교육자의 능력을 확대하는 것이다.

The broader point is to encapsulate PFL as a desirable capability in new assessment systems, thereby expanding educators’ abilities to assess all facets of expertise.

모든 교육 및 평가 시스템의 궁극적인 목표는 연습생들이 

• 기존에 쓰던 유용한 전략을 복제하여 새로운 것에서 오래된 것을 볼 수 있도록 하고, 

• 새로운 적응 전략을 혁신하고 탐구함으로써 오래된 것에서 새로운 것을 볼 수 있도록 하는 것이다.12

The ultimate goal of any system of instruction and assessment is to enable trainees 

• to see the old in the new by replicating previously useful strategies, and 

• to see the new in the old by innovating and exploring new adaptive strategies.12

PFL이 적응형 전문지식에 중요하긴 하지만, 일부 임상실무 환경에서 학습이 항상 목표는 아니며, 마찬가지로 일부 교육 환경에서는 항상 PFL이 목표가 되는 것은 아니다. 모든 문제가 혁신이 필요한 것은 아니다. 일상적인 문제를 해결하기 위해 지식을 효율적으로 적용하거나 복제하는 임상의는 효과적인 실천의 핵심 측면을 보여주고 있다.43

Although PFL is critical to adaptive expertise, in some clinical practice settings learning is not always the goal and, likewise, in some education settings PFL is not always the goal. Not every problem requires innovation. A clinician who efficiently applies or replicates knowledge to solve routine problems is exhibiting a key aspect of effective practice.43

교육자와 연구자는 자신의 교육 설계가 학습 경험의 원하는 결과와 어떻게 일치하는지 신중하게 고려할 때 이러한 전문 지식의 여러 측면에 주의를 기울여야 한다(예: 보존, 이전 또는 이전할 것인지).

Educators and researchers must attend to these multiple facets of expertise as they carefully consider how their instructional designs align with the desired outcomes of a learning experience (e.g. do we want to cultivate retention, transfer in or transfer out?).

4 Mylopoulos M, Lohfeld L, Norman GR, Dhaliwal G, Eva KW. Renowned physicians’ perceptions of expert diagnostic practice. Acad Med 2012; 87 (10):1413–7.

34 Asch DA, Weinstein DF. Innovation in medical (9):794–5. education. N Engl J Med 2014;

Med Educ. 2016 Jan;50(1):115-23. doi: 10.1111/medu.12893.

Preparation for future learning: a missing competency in health professions education?

원인과 효과: 기초과학의 인지적 통합을 위한 메커니즘과 방법 검증(Acad Med, 2015)

Cause and Effect: Testing a Mechanism and Method for the Cognitive Integration of Basic Science

Kulamakan Kulasegaram, PhD, Julian C. Manzone, MSc, Cheryl Ku, MSc, Aimee Skye, PhD, Veronica Wadey, MD, and Nicole N. Woods, PhD

기초과학을 통합하는 것은 학부 의학의 영원한 고민이다.

Integrating basic science is an enduring concern for undergraduate medical education.

우리는 최근에 학부 의과정에 기초과학의 성공적인 통합의 증거를 위해 8개의 문헌을 검토했다. 통합은 종종 커리큘럼의 모든 수준에서 설명되었지만, 9,10 통합 방법에 대한 가장 설득력 있는 증거는 교육 세션 수준의 연구들에서 발견되었다.

we recently reviewed8 the literature for evidence of successful integration of basic science in undergraduate medical curricula. Although integration was often described at all levels of the curriculum,9,10 the most compelling evidence for how to successfully integrate was found in studies at the level of teaching sessions.

또 통합은 기초과학과 임상과학의 관계를 형성하는 방식으로 기초과학 정보를 제시해야 한다는 의견도 제시했다.

The review also suggested that integration requires presenting basic science information in a manner that creates relationships between basic and clinical science.

우즈17 등은 이런 관계 형성의 이점을 '개념적 공생conceptual coherence'의 창조라고 규정했다. 개념적으로 일관된 임상 및 기초 과학 정보의 정신 표상을 개발하면 학습자가 임상 문제에서 의미를 찾는데 도움이 될 수 있다17;

Woods17 and others have labeled the advantage of this relationship formation as the creation of “conceptual coherence.” Developing a conceptually coherent mental representation of clinical and basic science information can help learners find meaning in clinical problems17;

이 모델은 유망하지만, 개념적 공생과 그에 따른 통합을 어떻게 가장 잘 만들 것인가에 대한 해답이 없는 질문들이 있다.

Although this model is promising, there are unanswered questions as to how best to create conceptual coherence and thus integration.

한 가지 선호하는 옵션은 기초과학 지식과 임상 개념의 가르침 사이의 시간적, 공간적 거리를 줄이는 것 또는 더 나아가 개념적으로 구별된 두 개념을 동시에 제시하는 것이다.

One favored8 option is to decrease the temporal and spatial distance between the teaching of basic science knowledge and clinical concepts or even to present them simultaneously while keeping both areas conceptually distinct.

교육을 동시화synchronize하는 것 또는 정렬하는 것은 의학 교육에서 일반적인 통합 방법21,22이며, 하든의 통합 사다리에서도 다루고 있다.

Synchronizing or aligning teaching is a common method of integration in medical education21,22 and is addressed in Harden’s23 Integration Ladder.

개념적 공생은 통합이 궁극적으로 학습자의 인지 활동이라는 가설을 전제로 한다. 다른 연구에서 입증되었듯이, 이것은 쉽거나 자발적인 과정이 아니라 숙고와 노력이 필요하다. 우리는 인지 통합이 특정 기초과학 메커니즘과 학습자에게 임상적 특징 사이의 관계를 명시적으로 노출시킬 것을 주장한다.

Conceptual coherence is premised on the hypothesis that integration is ultimately a cognitive activity of the learner. As evidenced by other work, this is not an easy or spontaneous process24–27 but is deliberate and effortful. We argue that cognitive integration requires explicitly exposing relationships11–16 between specific basic science mechanisms and clinical features to learners.

예를 들어, 뇌척수증의 진단

For example, the diagnosis of a brainstem stroke

통합을 위해서, 개념적 공생 모델을 따른다면, brainstem의 생리적, 해부학적 기능과의 관계(예: 안구 근육을 제어하는 신경은 뇌계에서 발생하며 기능 상실은 이중 시력으로 이어진다)와 함께 각각의 징후나 증상을 제시할 것을 제안할 것이다.

for integration, the conceptual coherence model would suggest presenting each sign or symptom along with its relationship to the physiology and anatomy functions of the brainstem (e.g., the nerves that control eyeball muscles arise in the brainstem, and loss of their function leads to double vision).

이 방법은 인과관계를 노출하는 통합방법으로서, 학습자에게 holistic presentation을 할 것을 요구한다.15 이러한 인과관계 임베딩이 더 효과적일 수 있지만, 또한 더 노동집약적이고 자원집약적일 수 있다. 교육자료는 종종 이런 식으로 만들어지지 않는다. 8 그리고 모든 개념이 이런 방식으로 정복될 수 있는 것은 아니다.

This method of creating integration—exposing causal relationships—requires a holistic presentation to learners.15 Although this causal embedding may be more efficacious, it may also be more laborious and resource intensive. Instructional materials are often not created this way, 8 and not all concepts can be mastered in this fashion.

방법

Method

집단

Population

First-year에 대학생 의료(nx82), 보조(nx9)간호대 학생들은 토론토 대학과 그랜트 MacEwan 대학에서(n=10)이 연구를 신규 채용되었다.2011년과 2014년까지 실시되었다.

First-year undergraduate medical (n = 82), physician assistant (n = 9), and nursing students (n = 10) at the University of Toronto and Grant MacEwan University were recruited for this study, which was conducted between 2011 and 2014.

참가자는 네 가지 연구 조건 중 하나에 무작위로 할당되었다. 

Participants were randomly allocated to one of four study conditions: 

• (1) 과학 기반 인과적 설명(SC)을 사용하여 특정 임상적 특징과 기초 과학 지식을 연결하는 단락을 제공했다. 

• (2) 먼저 기초과학과 분리한 후 임상적 특징을 나타내며, 기초과학에 이어 임상적 특징(BC)을 기술하는 단락을 제공했다. 

• (3) 임상적 특징으로 분리한 후 기초과학(CB)을 사용한다. 

• (4) 임상적 특징 목록(FL)으로, 관련 역학과 함께 진단을 위한 관련 징후 및 증상의 단락을 제공했다.

• (1) science-based causal explanations, which provided a paragraph linking specific clinical features to basic science knowledge using cause-and-effect-type explanations (SC); 

• (2) separated with basic science first followed by clinical features, which provided a paragraph describing the basic science followed by the clinical features (BC); 

• (3) separated with clinical features followed by basic science (CB); and 

• (4) a clinical feature list (FL), which provided a paragraph of the relevant signs and symptoms for diagnosis along with relevant epidemiology.

In the SC group, the same content was presented as the separated groups but rewritten to explain the causal links between a component of anatomy and physiology and the clinical features. Participants in this condition were exposed to cause-and-effect narratives that highlighted the reason for observing a specific sign or symptom using a basic science mechanism relevant to the disorder.

설명의 모든 유형의 예를 들어, 표 1참조하십시오.

For an example of all types of explanations, see Table 1.

암기 시험

Memory testing

두가지 형태의 시험이 이 연구에 사용되었다. 기억 시험을 8개의 true-or-false 문제, 객관식 문제, 간략한 short-answer 질문 순이다. 질문은 지식의 설명에서 리콜을 측정하기 위해 고안되었다. 이 시험은 학생들에게 정답의 형태로 피드백을 제공했다. 두 가지 버전이 균형 조정을 위해 만들어졌으며, 참가자의 절반이 즉시 또는 지연된 테스트에서 각 버전을 보았다. 기억력 테스트는 전문가 임상의에 의해 만들어졌고 다른 독립적인 임상 전문가에 의해 검증되었다.

Two types of testing were used in this study. A memory test consisting of eight true-or-false and multiple-choice questions followed by brief short-answer questions. The questions were designed to measure recall of knowledge from the explanations. This test provided feedback in the form of the right answer for students. Two versions were created for counterbalancing with half of participants seeing each version at either immediate or delayed testing. The memory test was created by an expert clinician and verified by another independent clinical expert.

진단 시험

Diagnostic testing

진단 테스트는 학생들이 네 가지 가능한 장애 목록으로부터 정확한 진단을 식별해야 하는 12개의 임상 기록으로 구성되었다. 각 vignette는 환자의 인구통계에 대한 설명을 제공했으며, 기초 장애와 관련된 4-5개의 징후와 증상으로 구성되었다. 또한 즉각 테스트와 지연 테스트에서 균형 잡힌 관리를 통해 총 24개의 사례에 대해 두 가지 버전이 생성되었다. 각 테스트에 대한 총 시간과 vignette당 시간 데이터도 수집되었다. 

The diagnostic test consisted of 12 clinical vignettes for which students had to identify the correct diagnosis from a list of four possible disorders. Each vignette provided a description of a patient’s demographics and consisted of four or five signs and symptoms associated with the underlying disorder. Two versions were also created for a total of 24 cases with counterbalanced administration at immediate and delayed testing. Data on total time for each test and time per vignette were also collected. 

이러한 시험사례는 우리의 학습 자료와 마찬가지로 학부 실습생들을 가르친 경험이 있는 전문 임상의사에 의해 만들어졌으며, 또 다른 독립적인 임상 전문가에 의해 추가로 검증되었다. 이 사례들은 유사한 프로토콜과 자극을 사용한 기초과학 통합에 관한 세 가지 이전 연구에서 사용되었다.11–13 이 평가들은 기존 연구에서 의대생의 학습과 진단 추리 과정을 연구하기 위한 목적으로 적절함이 입증되었다. 임상 환경에서의 성과로 전이하는 것은 이러한 자료로 평가되지 않았지만, 우리는 이 자료들이 보건전문직 학생들의 학습 메커니즘을 연구하는 데 적합하다고 생각했다.

These test cases, as with our learning materials, were created by an expert clinician with experience in teaching undergraduate trainees and further validated by another independent clinical expert. The cases were used in three previous studies of basic science integration using a similar protocol and stimulus.11–13 These assessments have previously demonstrated adequate measurement properties for the purposes of studying medical students’ learning and diagnostic reasoning processes. Although transfer to performance in clinical settings has not been assessed with these materials, we deemed them appropriate for studying the mechanisms of learning in health professions students.

절차

Procedures

참가자들은 맞춤 설계된 컴퓨터 프로그램을 사용하여 개별적으로 이 연구를 완료했다. 프로그램 작동 방법과 연구의 흐름에 대한 지침을 받은 후, 참가자들은 테스트로 이동하기 전에 각각의 설명을 주의 깊게 읽도록 요청 받았다. 참가자는 시험 중 시간이 제한되지는 않았지만 학습 단계에서는 30분 이상 허용되지 않았다. 

Participants completed this study individually using a custom-designed computer program. After receiving instructions on how to operate the program and the flow of the study, participants were asked to read each explanation carefully prior to moving on to the tests. Participants were not allowed more than 30 minutes during the learning phase, though they were not time restricted during testing. 

참가자들은 먼저 메모리 테스트를 완료한 후 진단 테스트를 완료했다. 진단 테스트에 대한 피드백이 제공되지 않았다. 1주일 후에, 참가자들은 다시 시험을 보기 위해 돌아왔다. 참가자들은 학습한 장애의 이름을 간략히 상기시켜 주고, 그 후에 진단 테스트의 대체 버전과 대체 메모리 테스트를 실시하였다. 참가자가 기억력 테스트에 의해 준비되지 않았고 진단에 대한 성과가 참가자의 이전 학습에 기초하도록 시험 응시 순서를 변경했다. 설계 및 절차에 대한 요약은 그림 1을 참조하십시오.

Participants first completed the memory test followed by the diagnostic test. No feedback was given for the diagnostic test. After a one-week delay, participants returned for testing again. Participants were briefly given a reminder of the names of the disorders they learned, after which they took the alternate versions of the diagnostic test followed by the alternate memory test. The order of test taking was switched to ensure that participants were not primed by the memory test and so that performance on diagnosis was based on participants’ previous learning. Please see Figure 1 for a summary of the design and procedure.

분석

Analysis

1차 분석은 대상 간 요인(FL, BC, CB, SC)을 그룹(FL, CB, SC)으로 하는 공분산(ANCOVA)의 혼합된 반복측정 분석을 사용하여 진단 테스트(즉시 및 지연)에 대한 성능이었다.

The primary analysis was performance on the diagnostic test using a mixed, repeated-measures analysis of covariance (ANCOVA) with group (FL, BC, CB, SC) as the between-subjects factor and test (immediate and delayed) as the repeated factor.

결과

Results

테스트 시 vignette/case당 학습 시간과 시간에 대한 그룹 간의 차이는 통계적으로 유의하지 않았지만(F[3,94] = 0.54, P < 0.63; F[3,94] = 0.12, P < 2.8) 지연 시 총 스터디 시간과 진단 테스트 성능 사이의 약하지만 유의한 상관관계를 감지했다(r = 0.26, P <01).t 또한 즉각적인 진단(r = 0.27, P < .008) 및 지연 진단 테스트(r = 0.29, P < .005)에 대한 즉각적인 테스트.

Differences between groups for time on learning and time per vignette/case at testing were not statistically significant (F[3,94] = 0.54, P < .63; F[3,94] = 0.12, P < .28); however, we detected weak but significant correlations between total study time and diagnostic test performance at delay (r = 0.26, P < .01), as well as with time per vignette at immediate testing for both immediate diagnostic (r = 0.27, P < .008) and delayed diagnostic testing (r = 0.29, P < .005).

메모리 테스트(F[3,92] = 3.1, P < 04, η 2 = 0.056)의 복수 선택 및 참/거짓 부분에 대한 지연의 통계적으로 유의한 영향을 감지했으며, 1의 참가자는 지연에서 73%로, 68%로 떨어졌다. 4개 그룹(F[3,92] = 0.59, P < .73) 또는 시간 지연과의 상호작용(F[3,92] = 1.12, P < .14)에는 유의미한 차이가 없었다. 메모리 테스트의 성능은 즉각적인 진단 평가(r = -0.11, P < .48) 또는 지연 테스트(r = 0.15, P < .32)에서의 성능과는 상관관계가 없었다.

We detected a statistically significant effect of delay on the multiple-choice and true/false sections of the memory test (F[3,92] = 3.1, P < .04, η 2 = 0.056), with participants at time 1 scoring at 73% with a drop to 68% at delay. There was no significant difference between the four groups (F[3,92] = 0.59, P < .73) or interaction with time delay (F[3,92] = 1.12, P < .14). Performance on the memory test was not correlated with performance on the diagnostic assessment at either immediate (r = −0.11, P < .48) or delayed testing (r = 0.15, P < .32).

즉시 및 지연 진단 테스트의 표준 오류와 함께 그룹별 평균 성능을 그림 2에 요약하였다.

Average performance by group along with standard error on the immediate and delayed diagnostic test is summarized in Figure 2.

Discussion

우리의 결과는 즉각적인 테스트에서는 모든 그룹이 진단 작업에서 유사한 성능을 보였다는 것을 보여주었다. 모든 그룹이 지연에서 성능 저하를 경험했지만 원인 설명 그룹은 가장 작은 하락을 보였다. 대조적으로, 기초 과학 설명이 없었던 그룹, 그리고 기초 과학보다 먼저 임상적 특징을 설명한 그룹들은 지연 시험에서 20% 이상 감소를 경험했다. 임상적 특징보다 기초과학을 먼저 학습한 집단은 감소가 더 적었지만, 여전히 지연시험에서 이 집단보다 인과적 설명을 받은 집단이 더 높은 성과를 보였다.

Our results revealed that at immediate testing, all groups had similar performance on the diagnostic task. Although all groups experienced a drop in performance at delay, the causal explanation group experienced the smallest drop. In contrast, the groups taught without basic science and with clinical features preceding basic science experienced a drop of 20% or more at delayed testing. Although the group with basic science preceding clinical features experienced a smaller drop, this group was still outperformed by the causal explanation group at the delayed test.

이러한 결과는 임상 추론에서 기초 과학의 가치를 연구한 다른 연구자들의 연구 결과와 일치한다.18,19,28

These results are consistent with findings by other researchers who have examined the value of basic sciences in clinical reasoning.18,19,28

이 연구의 결과는 단순히 기초과학을 임상 지식에 근접하게 제시하는 것만으로는 통합적 이익을 보장하지 못할 수 있다는 것을 시사한다. 대신에, 우리의 연구결과는 통합적인 이해를 위해서는 holistic contents를 만들 필요가 있다는 것을 암시한다. 그 결과는 인지 활동으로서의 통합이란, [다른 유형의 지식들 사이의 연결의 생성]이라는 점점 늘어나는 연구결과들과도 일치한다.28,29 이처럼 (기초와 임상의) 연결을 명확히 노출된 형태로 교육 자료를 제시함으로써 학습자들을 통합적 이해를 갖출 수 있게 한다. 

The results from this study suggest that simply presenting basic science in close proximity to clinical knowledge may not guarantee the putative benefits of integration. Instead, our findings suggest that integrated understanding requires the creation of holistic content. The results are consistent with and add to a growing body of literature which argues that integration as a cognitive activity is best understood as the creation of connections between different types of knowledge.28,29 Presenting instructional materials in a form that already exposes these connections likely enables learners to form an integrated understanding.

기초과학 지식을 먼저 교육받은 그룹은 임상적 특징을 먼저 교육 받은 그룹보다 retention시험에서 높은 점수를 받았다. 이러한 차이에 대한 한 가지 설명은 프레젠테이션 순서가 자료의 목적적합성에 대한 평가나 프라이머시 효과를 만든다는 것이다. 임상적 특징을 먼저 제공하는 것은 참가자들이 이 정보를 더 중요하게 여기고 기초 과학 콘텐츠에 대한 관심을 줄이도록 이끌었을 수 있다. 다른 연구자들은 학생들이 임상 내용에 비해 기초과학의 관련성에 대한 평가가 낮을 수 있으며, 이 메커니즘이 작동 중일 수 있다고 지적했다.

the group receiving the basic science knowledge first having higher scores at the retention test compared with the group that received the clinical features first. One explanation for this difference is that the order of presentation creates a primacy effect or an appraisal of relevance of the material. Providing clinical features first may have led participants to consider this information to be more important and to reduce their attention to basic science content. Other researchers have noted that students may have a lower appraisal of the relevance of basic science32 compared with clinical content, and this mechanism may be at play.

우리의 결과는 기초과학 가르침의 가치를 극대화하는 방법으로서 개념적 일관성conceptual coherence 모델과 인과적 설명에 증거를 제공한다.

Our results lend evidence to the conceptual coherence model and causal explanations as ways of maximizing the value of basic science teaching.

기초과학을 맥락에 따라 내장embed하여 가르치는 것은 학습자가 기초과학의 임상적 개념과의 연결 및 그 의미를 볼 수 있도록 한다. 이것은 또한 보다 전문가와 같은 임상 스키마를 만들기 위한 비계를 지원한다.19,20 비록 이것이 직관적으로 보이지만, 이것을 실천으로 변환하는 것이 간단하지 않을 수 있음을 암시한다. 인지 통합을 촉진하려면, 특정 콘텐츠 수준에서 인과 관계를 보여주는 고도로 상세하고 주의 깊은 조작manipulation이 필요할 수 있다.

Teaching basic science in an embedded, contextualized manner allows learners to see connections and meaning in clinical concepts; this also supports scaffolding for building more expert-like clinical schemas.19,20 Although this may be an intuitive concept, our results suggest that translating this into practice may not be straightforward. It may require highly detailed and attentive manipulation to causal relationships at the level of specific content to facilitate cognitive integration.

그러나 통합을 이러한 관점으로 바라보는 기존 커리큘럼은 거의 없다. 그보다, 시간적으로 분리해두었지만 근접하게 배치한 상태를 "통합"이라 묘사할 가능성이 더 높다.8

However, few curricula create integration with this perspective. Instead, a scaled version of our separated but proximate conditions is more likely to be described as integration.8

비록 기초 과학교육과 임상의학교육을 시간적으로 점점 더 가까이 두는 것이 가치 있는 일일 수 있지만, 우리의 결과는 이것이 특정한 개념을 서로 의도적으로 연결하는 것만큼 효과적이지 않을 수 있다는 것을 암시한다. 즉 기초과학과 임상개념 강의를 연속적으로 하는 것, 또는 같은 날이나 같은 주에 하는 것은 통합을 보장하지 않는다. 근접성은 통합의 기회를 만들 수도 있지만, 궁극적으로는 교사들과 학습자들에 의해 능동적이고 목적적인 연계가 이루어져야 하는 것이다.

Although increasing proximity with basic science teaching can be valuable, our results suggest that this might not be as efficacious as purposefully linking discrete and specific concepts together. In other words, putting a basic science and a clinical concepts lecture back-to-back, or on the same day or week, is no guarantee of integration. Proximity may create an opportunity for integration, but ultimately, it seems that active, purposeful linkages must be made by teachers and learners.

우리는 통합의 메커니즘을 명확히 하기 위해 해부학과 생리학을 이 연구의 기본 과학 내용으로 하는 인과적 설명을 사용했다. 그러나 많은 장애들은 복잡한 사회적, 구조적 원인을 포함한다. 게다가 여러 질병들은 기본적인 과학 메커니즘의 관점에서 원인을 잘 이해하지 못했다. 분명히, 인과적 설명이 모든 상태나 임상 활동에 적합하지 않을 수 있다.

We used causal explanations with anatomy and physiology as the basic science content for this study to clarify mechanisms of integration. But many disorders involve complex social and structural causes. Furthermore, several diseases have poorly understood causes from the perspective of basic science mechanisms. Clearly, causal explanations may not be appropriate for every condition or clinical activity.

원인 설명은 통합을 뒷받침하는 많은 가능한 방법들 중 하나일 것이다. 다른 교수 형식과 실습(예: 문제 기반 학습, 사례 기반 학습, 실무 경험)은 개념 일관성 개발을 지원하는 한 통합을 지원하는 데 기능할 수 있다. 일상적인 가르침의 맥락에서, 교사들이 지식 영역 간의 관계를 만들고 통합을 지원할 수 있는 다양한 방법이 있을 것이다. 여러 가지 유사한 전략을 사용하는 기초 과학의 상황 파악은 학습자에게 가장 큰 영향을 미칠 수 있다.

Causal explanations are likely only one of many possible ways to support integration. Other teaching formats and practice (e.g., problem-based learning, case-based learning, practical experiences) may function to support integration, so long as they support the development of conceptual coherence. In the context of everyday teaching, there are likely multiple ways teachers can create relationships between knowledge domains and support integration. Contextualization of basic science using multiple, similar strategies may have the greatest impact on learners.

결론

Conclusions

이 개념적 일관성은 두 도메인이 뚜렷하게 그러나 근접하게 제시되어 있을 때에도 자발적으로 발생하는 것이 아니다. 진단 추론을 이용하려면 학습자가 연결과 관계에 직접 노출되어야 한다.

This conceptual coherence does not occur spontaneously, even when both domains are presented distinctly but in proximity. To benefit diagnostic reasoning, learners must be exposed directly to the connections and relationships.

Cause and Effect: Testing a Mechanism and Method for the Cognitive Integration of BasicScience.

의과대학생을 미래학습에 준비시키는 용도로 기초의학교육 (Med Educ, 2014)

Preparing medical students for future learning using basic science instruction

Maria Mylopoulos1 & Nicole Woods2

도입

INTRODUCTION

'미래 학습을 위한 준비(PFL)'의 구인는 

• 가용 자원으로부터 새로운 정보를 배우고, 

• 새로운 학습을 과거의 경험과 연관시키며, 

• 문제 해결에 있어 혁신과 유연성을 증명하는 능력으로 이해된다.1

The construct of ‘preparation for future learning’ (PFL) is understood as the ability to learn new information from available resources, relate new learning to past experiences and demonstrate innovation and flexibility in problem solving.1

적응적 전문지식Adaptive expertise 은 임상 실무에서 탁월함을 나타내는 것으로 이해되며, 비판적으로, 훈련 내내 개발되어야 하는 학습 기술이다.4,5

Adaptive expertise is understood to represent excellence in clinical practice2,3 and, critically, to be the product of a learned skill set that must be developed throughout training.4,5

PFL은 학생들이 [하나의 문제 해결 상황에서 다음 문제 해결 시점으로 자신의 지식을 전달할 수 있는 정도]를 탐구하는 학습 전이에 관한 연구를 통해 교육 문헌에 나타났다.1

Preparation for future learning has emerged in the education literature through studies in the area of learning transfer, which explore the extent to which students are able to transfer their knowledge from one problem-solving situation to the next.1

최근 연구원들은 가장 훌륭한 문제 해결 교육일지라도 학생들이 실제로 마주칠 수 있는 모든 상황에 대비할 가능성은 낮다는 사실에 초점을 맞추고 있다. 예를 들어, 학생들이 가능한 한 많은 문제 해결 컨텍스트를 경험할 수 있도록 하기 위한 의료 교육자들의 노력에도 불구하고, 의사는 이전에 본 적이 없는 새로운 문제와 컨텍스트에 직면할 수밖에 없다.

recently researchers have focused on the fact that even the finest problem-solving instruction is unlikely to prepare students for every situation they might come across in practice. For example, despite the efforts of medical educators to ensure that students experience as many problem-solving contexts as possible,6 it is inevitable that physicians will encounter new problems and contexts they have never seen before.

습득한 지식을 적용하고 복제하는 능력은 의사들이 효과적으로 의료행위를 수행할 준비로는 충분하지 않다. 더욱이 적응적 전문가는 습득한 지식을 효과적이고 효율적으로 사용할 수 있을 뿐만 아니라, 새로운 문제에 직면했을 때 새로운 해결책을 세울 수 있을 것으로 기대된다.7

the ability to apply and replicate acquired knowledge is insufficient to enable physicians to perform effectively. Moreover, adaptive experts are expected to be both able to use their acquired knowledge effectively and efficiently, and able to construct new solutions when faced with novel problems.7

교과과정에 기초과학을 포함시키는 가장 강력한 주장은 그것이 미래의 학습을 위한 준비도구 역할을 한다는 것이다. 우즈12는 기초과학 훈련의 가치는 학생들에게 [임상 지식의 이해를 위한 일관된 프레임워크의 개발]을 돕는 것이라고 주장한다.

the most powerful argument for the inclusion of basic science in the curriculum is that it serves as a preparatory tool for future learning. Woods12 argues that the value of basic science training is its ability to assist students with the development of a coherent framework for the understanding of clinical knowledge.

따라서 기초 과학 교육을 사용하여 훈련된 학생들은 그들의 현존하는 정신적 표현에 새로운 임상 정보를 더 잘 통합할 수 있을 것이고 새로운 진단 문제를 더 빨리 해결할 수 있을 것이다. 따라서 기초과학교육은 PFL지침의 일종으로 볼 수 있다.

Students trained using basic science instruction might therefore be better able to incorporate novel clinical information into their existing mental representations and more quickly solve new diagnostic problems . Therefore, basic science instruction can be considered to be a form of PFL instruction

본 연구의 목적은 PFL 평가(PFLA)에 대한 임상적으로 성능에 초점을 맞춘 지침과 기초 과학 지침의 영향을 비교하는 것이었다.

The objective of this research was to compare the impact of basic science instruction with that of clinically focused instruction on performance on a PFL assessment (PFLA).

방법

METHODS

설계

Design

본 연구는 PFLA가 두 가지 교육 방법 중 하나를 사용하여 훈련된 학생들 사이의 성능 차이를 드러낼 수 있는지 여부를 결정하기 위해 Bransford와 Schwartz,1,8에서 채택된 '이중 전이' 설계를 채택했다.

This study employed a ‘double transfer’ design, adapted from Bransford and Schwartz,1,8 to determine whether a PFLA can reveal differences in performance between students trained using one of two instructional methods (clinically focused instruction and basic science instruction, respectively)

(Fig. 1).

자료 개발

Material development

교육 자료

Instruction materials

임상 컨설턴트와 함께, 연구팀의 구성원들은 이전의 실험에서 적응한 8개 범주의 신경 질환에 대한 기초적인 과학 메커니즘을 기술하는 징후와 증상 및 구절 목록을 작성했다.13,14 4개 범주의 범주는 신경 질환의 일반적인 분류(상기 운동 니어)를 나타낸다.유론병변, 운동신경병변, 신경근육 접합 장애 및 근육 질환). 다른 네 가지 범주는 이러한 분류(뇌졸중, 골수중력, 척수압축, 다낭성)의 보다 구체적인 예였다.

Along with the clinical consultants, members of the research team created a list of signs and symptoms and passages describing the underlying basic science mechanisms for eight categories of neurological disease adapted from previous experiments.13,14 

• Four of the categories represented general classifications of neurological disease (upper motor neuron lesions, lower motor neuron lesions, neuromuscular junction disorders and muscle disease). 

• The other four categories were more specific examples of these classifications (brainstem stroke, myasthenia gravis, spinal cord compression and polyneuropathy).

연구의 초기 지침 단계에서는 각 일반 분류를 설명하는 4개의 개별 서술 구절로 구성된 2개의 학습 자료를 작성했다. 

• 임상적 징후와 증상만 기술한 한 세트의 교육 자료, 

• 두 번째 세트는 징후와 증상 및 기본적인 과학 메커니즘을 포함했다.

For the initial instruction phase of the study, we created two sets of learning materials each consisting of four separate narrative passages describing each of the general classifications. One set of instructional materials described only the clinical signs and symptoms; the second set included the signs and symptoms plus underlying basic science mechanisms.

평가 자료

Assessment materials

암기 퀴즈

Memory quizzes

초기 학습 후 평가와 PFL 명령 단계 후 평가는 메모리 쿼리 및 진단 평가의 두 가지 구성 요소로 이루어졌다. 첫째, 참가자의 학습 자료에 대한 기초적 획득을 독립적으로 평가하기 위해 기억에서 대답할 일련의 객관식 질문(MCQ)을 사용하였다. 이러한 짧은 퀴즈는 문제 해결보다는 사실의 인식을 평가하도록 설계되었기 때문에 초기 평가 및 PFLA와 구별되는 것으로 간주되었다.

Assessment after initial learning and after the PFL instruction phase consisted of two components: memory quizzes, and diagnostic assessments. First, a series of multiple-choice questions (MCQs) to be answered from memory were used to independently assess participants’ basic acquisition of the learning material. These short quizzes were considered as distinct from the initial assessment and the PFLA as they were designed to assess the recognition of facts rather than problem solving.

초기 평가와 PFLA 진단검사

Initial assessment and PFLA diagnostic tests

기억력 퀴즈와 대조적으로, 초기 평가와 PFLA는 학생들이 단순히 임상 사실을 상기하지 않고 임상 사례를 해결하도록 요구하였다.

By contrast with the memory quizzes, the initial assessment and the PFLA required that students solve clinical cases and not simply recall clinical facts.

이 과정의 최종 결과는 4개의 광범위한 범주에서 도출한 16개의 사례로 구성된 초기 평가와 4개의 특정 질병을 언급하는 16개의 사례로 구성된 PFLA이다.

The end result of this process was the initial assessment, which consisted of 16 cases drawn from the four broader categories, and the PFLA, which consisted of 16 cases referring to the four specific diseases.

참여자와 자료수집

Participants and data collection

참가자들은 먼저 맞춤형 컴퓨터 프로그램을 통해 네 가지 광범위한 분류 범주(상부 운동 뉴런 병변, 하부 운동 뉴런 병변, 신경근육 접합 장애 및 근육 질환)를 배우도록 요청받은 초기 학습 단계를 완료했다.

Participants first completed the initial instruction phase in which they were asked to learn four broad classification categories (upper motor neuron lesions, lower motor neuron lesions, neuromuscular junction disorders and muscle disease) via a custom designed computer program.

BS 조건의 참가자들은 각 질병의 임상적 특징과 각 특징이 발생하는 이유를 설명하는 기본 과학 메커니즘을 포함하는 네 가지 기초 과학 질병 설명을 검토했다.

Participants in the BS condition reviewed four basic science disease descriptions, which included the clinical features of the respective diseases and basic science mechanisms explaining why each feature occurred.

CL 조건의 참가자들은 4개의 해당 임상 질병 설명을 검토했으며, 여기에는 수반되는 역학 요인이 포함된 임상 특징이 포함되었다.

Participants in the CL condition reviewed four corresponding clinical disease descriptions, which included clinical features with accompanying epidemiological factors.

초기 지침 단계에 따라, 두 조건의 참가자들에게 초기 학습 자료의 임상적 측면에 대한 기억 시험을 완료하도록 요청하였다. 그런 다음 학생들은 진단 기술을 평가하기 위해 설계된 초기 평가를 완료했다. 참가자들은 총 16개의 환자 사례를 읽고 가장 적절한 진단을 선택해야 했다.

Following the initial instruction phase, participants in both conditions were asked to complete a memory test of the clinical aspects of the initial learning material. Students then completed the initial assessment designed to assess diagnostic skill. Participants were required to read a total of 16 patient cases and to select the most appropriate diagnosis.

그런 다음 참가자들에게 PFL 학습 단계를 완료하도록 요청하였다. 이미 신경 질환의 일반적인 분류를 배운 학생들은 이제 그러한 범주의 네 가지 구체적인 예를 배워야 했다. 학생들은 초기 교육 단계에서 제시되지 않았던 4개의 새로운 질병 설명을 읽는다.

Participants were then asked to complete the PFL instruction phase. Having already learned the general classifications of neurological diseases, students were now required to learn four specific examples of those categories. Students read four novel disease passages that had not been presented in the initial instruction phase.

학생들에게 20개의 새로운 기억력 테스트 항목이 제시되었다. 새로운 질병의 임상적 특징에 대한 그들의 지식을 평가하기 위해서. 마지막으로 참가자들은 새로운 질병 상태를 바탕으로 16개의 새로운 환자 사례를 진단해야 하는 PFLA를 완료했다.

Students were then presented with 20 new memory test items assessing their knowledge of the clinical features of the novel diseases. Finally, participants completed the PFLA, which required them to diagnose 16 new patient cases based on the novel disease conditions.

자료 분석

Data analysis

결과

RESULTS

(Fig. 2).

고찰

DISCUSSION

우리의 결과는 기초과학 교육을 함께 받은 참가자들이, 임상적으로만 초점을 둔 교육을 받은 참가자들보다 새로운 관련 내용을 더 잘 배운다는 것을 보여준다.

our results indicate that participants who received basic science instruction demonstrated better learning of novel related content than did those who received only clinically focused instruction.

적응적 전문성을 탐구하는 연구자들은 적응 전문가가 새로운 문제 해결 맥락에서 지식을 유연하게 사용하는 능력은 해석적 지식(knowing with)에 초점을 맞춘 교육과 평가를 통해 학습되며, 복제적(knowing that)이나 적용적(knowing how)를 통해 학습되는 것이 아니라고 말한다.

researchers exploring adaptive expertise have suggested that the ability of adaptive experts to flexibly use knowledge in new problem-solving contexts is learned through instruction and assessment that focus on interpretive knowing (knowing with), rather than replicative (knowing that) or applicative (knowing how) knowing.1,15 

기초과학 교육을 포함하는 것은 이러한 형태의 학습을 지원하고 따라서 적응적 전문지식의 개발을 더욱 광범위하게 지원하는 것으로 보인다.

The inclusion of basic science instruction appears to support this form of learning and thus the development of adaptive expertise more broadly.

일부 연구자들은 기초과학의 긍정적인 영향을 밝혀내기 위한 이것과 다른 유사한 연구들의 실패가 그러한 영향은 존재하지 않는다는 주장을 뒷받침한다고 결론지었다.911 더구나 임상교사와 학생들은 종종 기초과학 연수의 가치를 보기 위해 애쓴다.16 우리의 결과는 기존 연구에 대한 다른 해석을 제안한다.

Some researchers have concluded that the failure of this and other similar studies to uncover the positive impact of basic science supports the claim that no such impact exists.9–11 Moreover, clinical teachers and students often struggle to see the value of basic science training.16 Our results imply a different interpretation of this body of research

전통적으로 의학교육에서의 평가는 학습 자료를 복제replicate하고 적용apply하는 학생들의 능력을 평가하는 반면, PFL 평가는 학생들이 새로운 내용을 학습하는 데 지식을 사용할 수 있는 정도를 평가한다. 따라서 PFL 평가는 어떤 의학교육이 [학생들이 미래 문제 해결에서 혁신적이고 유연하게 대처할 수 있도록 가장 잘 준비시키는지]를 판단하는 데 사용될 수 있다.

whereas assessment in medical education traditionally evaluates students’ ability to replicate and apply learning material, PFL assessments that explore the extent to which students are able to use their knowledge to learn new content can be used to determine which educational practices in medicine (e.g. basic science instruction, test-enhanced learning17,18) are best able to prepare students to be innovative and flexible in their future problem solving.

특히, 지식의 응용이나 복제의 입증보다 [새롭게 내용을 배우는 것에 중점을 두는 것]은 평가에 대한 우리의 이해에 중요한 의미를 가진다.

In particular, an emphasis on learning novel content rather than demonstrating the application or replication of prior knowledge has significant implications for our understanding of assessment

적응형 전문가들은 'optimal adaptability corridor'라는 것을 발휘한다. 즉, 이는 직무수행 중 효율적 문제해결과 혁신적 문제해결의 균형을 맞추는 것이다. 적응형 전문지식을 개발하려면 발달과정 내내 동일한 균형을 유지해야 하므로, [효율적 실천]과 [혁신적 실천] 모두에 초점을 맞춘 교육이 필요하다.7 따라서 적응형 전문성 개발을 위해서는 전통적인 방식과 PFL 지침과 평가를 모두 할 수 있는 여지가 있다고 주장할 수 있다.19,20

Adaptive experts work within what has been described as the ‘optimal adaptability corridor’, balancing efficient and innovative problem solving in their work. Developing adaptive expertise requires that the same balance be maintained throughout development, thus requiring instruction that is focused on both the efficiencyand the innovation-related dimensions of practice.7 It can be argued therefore that there is a place for both traditional and PFL instruction and assessments in the development of adaptive expertise.19,20

유사한 조건에서 자발적인 지식 전이의 사례를 찾으려는 많은 연구에서, 성공적인 전이는 관찰하기 어렵다는 결론을 내려왔다.21,22 한 문제의 해결책을 새로운 문제의 해결에 직접 적용해야 하는 기존의 transfer에 연구와 달리, PFL은 성공적인 전이를 [새로운 문제의 해결을 위한 플랫폼으로서 기존 경험의 사용]으로 정의한다. 학습자가 특정 해결책을 어떻게 전이하는지를 평가하는 것에서, 새로운 지식의 습득을 위한 기초를 제공하는 것으로 초점을 옮겼다는 사실은 아마도 다른 사람들이 실패한 곳에서 성공적인 전이가 발견되었다는 것을 설명해 줄 것이다.

it is important to note that a large body of research attempting to find instances of spontaneous transfer of knowledge under similar conditions has revealed that successful transfer is notoriously difficult to observe.21,22 Unlike traditional investigations of transfer, which require the direct application of the solution of one problem to a novel problem, PFL defines successful transfer as the use of the prior experience as a platform for the solution of novel problems. The fact that we shifted our focus from assessing how learners’ transfer a specific solution to giving them a foundation for the acquisition of new knowledge probably explains our finding of successful transfer where others have failed.

Med Educ. 2014 Jul;48(7):667-73. doi: 10.1111/medu.12426.

Preparing medical students for future learning using basic science instruction.

전이를 최적화하기 위한 기초의학교육(Med Teach, 2009)

Teaching basic science to optimize transfer

GEOFF NORMAN

McMaster University, Canada

Flexner 시대 이후, 전 세계의 의학 교육은 2년 이상의 전임상 교육과, 이어지는 비슷한 기간의 임상 훈련 시간으로 구성되었다. 그러한 arrangement는 의료행위를 생물학, 심리학 및 기타 분야의 과학적 기반과 연결시키는 Flexner의 우려를 정당화한다. 그러나 이러한 보편적 접근의 기반은 학습의 본질에 대한 100년도 넘은 오래된 관점이다; 즉, "기초"과목을 먼저 배우고, 그 이후에 그 과목과 관련된 일반적 "mental faculties"를 심어준다는 생각이다.

Since the time of Flexner, medical education worldwide has consisted of 2 or more years of preclinical education followed by an equivalent time of clinical training. Such an arrangement legitimizes Flexner’s concerns about linking the practice of medicine to the scientific underpinnings in biology, psychology, and other disciplines. Yet this universal approach rests on a century old perspective on the nature of learning; the notion that there are ‘‘foundational’’ subjects that can be taught early, and will inculcate general ‘‘mental faculties’’ related to the subject matter.

1950년대까지 이 철학을 인용한 교육자들은, [라틴어가 모든 서양 언어의 근본이고 철학이 과학의 기초]라는 입장을 취하여, 공립학교 학생들에게 라틴어 강좌와 논리학을 강요하였다. 슬프게도, 그러한 관행에 의해 길러진 "general mental facilities"의 개념은 손다이크(1913년)에 의해 틀리다는 것이 증명되었지만, 그 관습은 이후에도 적어도 50년은 더 지속되었다.

Until the 1950s, educators who ascribed to this philosophy took the position that Latin was the underlying foundation of all Western languages, and philosophy was the basis of science, so inflicted courses in Latin and logic on public school students. Sadly, although the notion of ‘‘general mental facilities’’ fostered by such practices was disproved by Thorndike (1913), the practice survived for at least another 50 years.

그러나 교육학에 대한 이와 같은 역사적 관점과 더불어, 심리학은 행동주의에 의해 지배되었는데, 행동주의의 기본 전제는 모든 학습은 (특정)자극에 따른 반응에 해당하며 일반화되지 않는다는 것이다. 이 이론적 틀에서, 모든 반응은 특정한 자극에 조건화되기 때문에, 그 반응이 새로운 상황에 일반화되는 것은 도저히 가능하지 않았다.

However, paralleling this historical view in education, psychology in the last century was dominated by behaviorism, whose fundamental premise is that all learning amount to stimulus – response links, with no generalization. From this theoretical framework, generalization to novel situations was simply not possible, since all responses are conditioned to specific stimuli.

일반화와 전이현상에 대한 보다 온건한 견해가 1960년대부터 시작된 인지심리의 혁명으로 나타났다. 초기에, 인지에 대한 은유로서 심리학에서는 '장기 기억', '작업 기억', '감각 입력 시스템'과 같은 컴퓨터에서의 개념을 사용하였다. 인지적 관점에서, 학습은 장기기억의 변화였으며, 그 이상도, 이하도 아니었다.

A more moderate view of the phenomenon of generalization and transfer has emerged with the revolution in the cognitive psychology beginning in 1960s. Cognitive on metaphor, psychology was initially based a computer with concepts like ‘‘long-term memory’’, ‘‘working memory’’, and ‘‘sensory input systems’’. in the cognitive view, learning amounts to changes in long-term memory – no more and no less,

많은 교육자들에게 기억과 학습에 대한 인지적 관점은 환원주의적이며, 인간 학습의 본질과 풍부함에 대한 광범위한 견해와 양립할 수 없는 것처럼 보일 수 있다. (인지적 관점은) 학습에 있어서의 사회적 요인에 대한 고려나 동기 부여와 같은 정서적 영향을 명확하게 배제하며, 흔히 학습에 영향을 미칠 수 있는 지적 능력이나 공간적 능력 등의 개인별 적성 차이도 examine하지 않는다. 그럼에도 불구하고 인지적 관점은 학습, 사고, 추론의 많은 측면을 설명하는 데 상당한 성공을 거두었다.

To many educators, the cognitive view of memory and learning may seem reductionist and incompatible with broader views of the nature and richness of human learning. It clearly excludes considerations of social factors in learning, or emotional influences such as motivation, nor does it typically examine individual differences in aptitude that may influence learning, such as intelligence or spatial ability. Nevertheless, the cognitive perspective has had considerable success in explaining many aspects of learning, thinking, and reasoning.

인지 심리학에서 반복되는 연구 주제는 "전이transfer"이라는 개념이다. 즉, 한 맥락에서 습득한 지식을 사용하여 다른 맥락에서 새로운 다른 문제를 해결하는 것이다.

One recurring research theme in cognitive psychology is the idea of ‘‘transfer’’ – using knowledge acquired in one context to solve a new dissimilar problem in another context.

전형적으로, 하나의 문제 맥락에서 개념을 배운 학생들은 새로운 문제를 해결하기 위해 개념을 적용하는 데 있어 10-30%의 성공률을 가질 뿐이다.

Typically, students who have learned a concept in one problem context will only have a 10–30% success rate in applying the concept to solve a new problem.

의학 교육자들은 이 문제를 확실히 인식했다. 과학을 배우고, 시험에 합격했지만, 실제 문제를 해결하거나 설명하는 데에는 이 지식을 적용하지 못하는 의대생들의 이야기는 흔한 일이다.

Medical educators have certainly recognized the issue. basic Stories of medical students who have learned the science, passed the examinations, but were then unable to apply this knowledge to solve or explain problems, are commonplace.

지난 50년 동안 가장 중요한 두 가지 혁신은 1950년대의 케이스 웨스턴 리저브 대학의 장기 시스템 접근법과 1960년대 후반 맥매스터가 개척한 문제 기반 학습(PBL)이다. 이러한 두 가지 혁신의 상당한 보급에도 불구하고, 그들이 실제로 기초과학과 임상과학의 통합을 개선하는 데 성공했다는 증거는 거의 없다.

The two most significant innovations of the past 50 years, the organ system approach of Case Western Reserve University in the 1950s and problem-based learning (PBL), pioneered by McMaster in the late 1960s were both directed to integrating basic science and clinical learning. Despite the significant dissemination of these two innovations, there is little evidence that they have actually succeeded in improving the integration of basic and clinical science.

커리큘럼 수준에서의 비교는 (교육과정에 따른) 차이가 작거나 전혀 없음을 보여준다. 맥락을 활용한 학습이 성과에 있어 극적인 이점을 갖지 않는다고 봐도 무방하다.

curriculum-level comparisons show small or no differences; it is safe to say that no dramatic advantages in performance have emerged from learning in context.

흥미롭게도, 몇몇 저자들은 PBL이 실제로 전이을 방해할 수도 있다고 주장했다. Bransford 외 연구진(1999)은 학생들이 하나의 문제 맥락에서 개념을 배울 때, 그 개념은 맥락에 너무 밀접하게 '묶여' 있어서 맥락 없이out of context 학습한 경우보다 전이에 덜 이용될 수 있다고 주장했다. 로스(1987년)는 이것에 대한 증거를 입증했다.

Interestingly, several authors have argued that PBL may actually impede transfer. Bransford et al. (1999) has argued that when students learn a concept in one problem context, the concept is so tightly bound to the context that it may be less available for transfer than if it were learned out of context. Ross (1987) has demonstrated evidence of this,

...학습의 초기단계에서, 사전에 제시된 사례에 의해서만 원리를 이해한다. 이 시기에 원칙과 사례는 함께 묶여 있다. 학습자에게 원칙이나 공식이 주어진다 하더라도, 그들은 현재의 문제에 어떻게 그 원리를 적용할지를 알아내는 데 앞서 본 문제의 세부사항을 사용할 것이다.

개념 학습의 모델

A model of concept learning

단순성을 위해, 우리는 선형 흐름을 가정한다.

For simplicity, we assume a linear flow.

첫째, 학습자가 개념을 습득한다introduced. 이것은 텍스트, 첨부된 사진이 있는 텍스트, 강의, e-러닝 모듈 또는 그 사이에 있는 어떤 것일 수 있다. 그러나 본질적인 요소는 내용-배워야 할 개념이다.

First, the learner is introduced to the concept. This may be as text, or text with accompanying picture, a lecture, an e-learning module, or anything in between. But the essential element is the content – the to-be-learned concept.

둘째, 학습자는 개념이 적용되는 사례를 본다. 즉, 개념이 어떻게 '실제적 세계'에서 발생하는지 말이다. 기호를 포함할 수 있고 추상적일 수 있는 원래의 개념과는 대조적으로, 이 단계에서는 그 개념이 프로토타입적 사례에 의도적으로 내재되어 있다. 이 단계에서 기본 요소는 개념과 상황 정보를 모두 포함하는 예시적 사례다.

Second, the learner may well see an example of the concept – how the concept arises ‘‘in the real world’’. In contrast to the original concept, which may involve symbols and is abstract, in this phase, the concept is deliberately imbedded in a prototypical example. In this stage, the basic element is the illustrative example containing both concept and contextual information.

마지막으로, 학습자는 연습 문제에 참여하도록 권장될 수 있다. 이것들은 모두 방금 학습한 동일한 원리를 적용하는 예시일 수도 있고(blocked), 또는 의도적으로 다른 관련 개념을 설명하여 혼동을 유발할 수 있는 예(mixed)일 수도 있다. 그러나 본질적으로는, 여러 가지 연습 문제를 접하는 것이다.

Finally, the learner may be encouraged to engage in practice problems. These may all be illustrations of the same principle just learned (blocked practice), or may deliberately contain confusable examples illustrating other related concepts (mixed practice). But the essential element is multiple practice problems.

• 원리만 가르친다면 새로운 문제로 전이될 가능성은 약 5%이다(Quilici & Mayer 1996). 

• 원리가 단일 프로토타입의 예와 함께 설명된다면, 전이는 약 25%에 이를 수 있다. 

• 원리가 여러 예와 함께 설명될 경우, 전이율은 47%에 이를 수 있다(Catrambone & Holyoak 1989; Lowensteinet al. 2003). 

 if only the principleis taught, likelihood of transfer to new problems is about 5%(Quilici & Mayer 1996). If the principle is illustrated with asingle prototypical example, transfer may go to about 25%. Ifthe principle is illustrated with multiple examples, transfer canbe as high as 47% (Catrambone & Holyoak 1989; Lowensteinet al. 2003). 

왜 그렇게 어려운가?

Why is it so difficult?

새로운 문제를 해결하기 위해 학습된 개념을 retrieve하는 것은 왜 그렇게 어려운가? 난관은 정신적 표상에 있다.

Why is it so difficult to retrieve a learned concept to solve a new problem? The difficulty lies in the mental representation.

문제를 어렵게 만드는 흔한 이유는 문제가 적어도 표면적으로는 다른 예와 유사하게 보이지 않는다는 것이다. 실제로, 만약 어떤 사람이 그 문제를 본질적으로 해결할 수 있는 정확한 비유를 찾을 수 있다면 문제를 해결할 수 있을 것이다. 그러나 이것은 생각하는 것보다 더 어려워 보인다.

frequently, what makes the problem difficult is that it does not, on the surface, look analogous to other examples. Indeed, if one can find the correct analogy, that essentially solves the problem, but this appears more difficult than one might think.

왜 이렇게 어려운가? 간단히 말해서 유사성을 식별하기 위해서는 깊은 (개념적인) 구조 수준에서 동일성을 파악해야 하기 때문이다. 밝혀진 대로 이것은 학습자가 아니라 전문가의 특징이다. 한 예(Chi et al. 1981) 전문가 물리학자들은 말 그대로 문제를 초보자와 전혀 다르게 "볼" 것이다. 초보자들은 이를 "공을 굴리는" 문제로, 전문가는 "에너지 보존" 문제로 표현할 수 있다.

Why is it so difficult? Simply, because in order to identify the analogy, the similarity must be identified at the level of the deep (conceptual) structure. As it turns out, this is a characteristic of experts, not learners. As one example (Chi et al. 1981) expert physicists will literally ‘‘see’’ a problem differently from novices – novices may describe it as a ‘‘ball rolling down a plane’’ problem; experts as a ‘‘conservation of energy’’ problem.

그리고 문제의 깊은 구조를 보는 것이 왜 그렇게 어려운가? 인지 심리학에서 한 이론은 근본적으로 다른 두 가지 사고방식이 있다고 단언한다. 시스템 1은 물리적 물체의 식별과 관련하여 빠르고 무의식적이며 구체적이며 맥락적이다. 시스템2는 느리고, 심의적이며, 개념적이며, 추상화와 관련이 있다.

And why is it so difficult to see the deep structure of a problem? One theory in cognitive psychology posits that there are two fundamentally different ways of thinking. System 1 is rapid, unconscious, concrete, and contextual, associated with identification of physical objects. System2 is slow, deliberative, and conceptual, and associated with abstractions.

• 초보자들은, (기계학과 같은 추상적인 분야에서 이용할 수 있는) 구체적인 예만 가지고 있어서, 표면적 구조만을 문제로 바라본다. 

• 대조적으로, 전문가들은 추상적인 문제들에 대한 수많은 예들을 가지고 있기 때문에, 이 문제를 보다 정교한 시스템 1 사고를 이용하여 근본적인 원리로 볼 수 있다. 

확실히, 우리는 의학에서 전문가 진단이 시스템 1, 비분석적 추론에 의해 지배되고 있다는 충분한 증거를 가지고 있다(Norman et al. 2007b).

novices, who only have concrete examples available in an abstract field such as mechanics, represent problems by surface structure. Experts, by contrast, have numerous examples of abstract problems to draw on, so can see the problem as an underlying principle, using a more refined System 1 thinking. Certainly, we have ample evidence in medicine that expert diagnosis is dominated by System 1, non-analytic reasoning (Norman et al. 2007b).

메이어(1997)는 멀티미디어 학습에 관한 문헌을 검토했다.

Mayer (1997) reviewed literature on multimedia learning,

일련의 연구에 따르면, 전달방식medium에 따른 차이는 없었다. 컴퓨터 애니메이션은 도면이 있는 종이에 대한 프레젠테이션보다 아무런 이점이 없었고 평균은 컴퓨터 7.5, 책 7.3이었다. 이와는 대조적으로, 텍스트 설명만 제시한 것에 비해서 (텍스트와 일러스트레이션을) 복합적 교육combined instruction의 극적인 효과를 보여주었다. 평균 효과는 내레이션과 애니메이션으로 100% 증가했으며 텍스트와 일러스트레이션 대 텍스트로 67% 증가하였다.

Over a series of studies, there was no demonstrable effect of the medium – a computer animation had no advantage over a presentation on paper with drawings – with a mean of 7.5 for computer and 7.3 for book. By contrast, he showed dramatic effects of combined instruction (text and illustration) against a text explanation alone. Average effect was 100% gain with narration and animation, and 67% gain with text and illustration vs. text.

마지막으로 메이어는 텍스트와 그림을 함께 제공하는 것이 놀라울 정도로 큰 효과를 보여 주었다. 평균 62%의 이득.

Finally, Mayer has shown surprisingly large effects from simply providing text and picture together vs. apart (contiguity); an average gain of 62%.

문제 맥락과 개념의 관계

Relation between problem context and concept.

PBL의 본질은 학습해야 할 개념을 문제 맥락에서 imbedding하는 것이다. 단, 단일 문제의 사용과 관련된 불이익이 수반될 수 있다. 그렇다면 PBL과 같은 조작이 전이를 용이하게 하거나 방해할 수 있다는 증거는 무엇인가?

The essence of PBL is the idea of imbedding the concept to be learned in a problem context. However, there may be accompanying disadvantages, related to the use of a single problem. What then is the evidence that PBL-like manipulations can facilitate or impede transfer?

이러한 조작이 PBL의 효과를 포착하는 범위까지, 우리는 원리를 문제에 imbed하는 것은 잠재적으로 작은 이익이 있다고 결론지을 수 있다. 그러나 메커니즘은 다소 불명확한 상태로 남아 있다.

To the extent that these manipulations capture the effect of PBL, we might conclude that there is a potential small benefit for imbedding principles on problems. However, the mechanism remains somewhat unclear.

사례 교육을 위하여

For teaching examples

예를 들어, 로웬슈타인 등이 있다. (2003)은 두 가지 개입을 대조했다. 학생들이 원칙을 가르치고 전이 과제에 대한 하나의 예(공통 연습) 수행을 했을 때 19%가 되었다. 예를 설명해야 한다면, 실적은 44%이다. 암묵적 원리로 두 가지 예를 제공하면 38%의 전송 정확도가 나왔다. 그러나 분명한 비교와 함께 두 가지 경우 정확도는 61%로 거의 세 배나 높았다.

For example, Lowenstein et al. (2003) contrasted two interventions; When students were 

• taught a principle and given a single example (common practice) performance on a transfer task was 19%. 

• If they had to explain the example, performance was 44%. 

• Providing two examples with an implicit principle yielded a transfer accuracy of 38%. 

• But two cases, with an explicit comparison, yielded an accuracy of 61%, nearly three times as great.

결론은 명백하다. "여러 개"가 고작 "두 개"인 경우에조차, 학생들을 여러 개의 교육 사례에 참여시킴으로써 실질적인 이득을 얻을 수 있다. 학생들이 매우 다르게 보이는 사례들 사이의 깊은 구조적 유사성을 식별하기 위해 적극적으로 비교하고 대조하도록 함으로써 추가적인 이득이 발생한다.

the evidence is quite clear. Substantial gains can be achieved by engaging students in multiple teaching examples, even where multiple is two. Additional gain results from getting students to actively compare and contrast to identify the deep structural similarities between examples that appear very different.

실천을 위하여 

For practice

"챕터 끝 문제"는 두 가지 심각한 결손을 가지고 있다. 

• 첫째, 우리는 그것이 어떤 종류의 문제인지 이미 알고 있다. "t-test" 챕터 끝의 문제는 항상 t-시험 문제다. 

• 둘째로, 그 실천은 지식이 "신선할 때" 이루어지지만, 지식이 썩을 시간이 생긴 후에는 반복되지 않는다.

the ‘‘problems at the end of the chapter’’ has two serious deficits. First, we already know what kind of problem it is. Problems at the end of the ‘‘t-test’’ chapter are always t-test problems. Second, the practice takes place while the knowledge is fresh, but are not repeated after the knowledge has had time to decay.

첫 번째 이슈는 '블록' 대 '혼합' 연습의 개념과 관련된다. 이번 주에 일련의 t-테스트 문제, 그리고 다음 주에 분산 분석 문제를 하는 것은 "블록"연습이다. 그것들을 섞어서 학습자는 그것이 어떤 종류의 문제인지(혼합 연습)를 해결하려고 노력해야 한다.

The first issue is captured in the notion of ‘‘blocked’’ vs. ‘‘mixed’’ practice. Doing a series of t-test problems this week, then some ANOVA problems next week, is ‘‘blocked’’ practice. Mixing them up, so the learner must try to work out what kind of problem it is (mixed practice) can lead to substantial gains in transfer.

문헌에서 흔히 볼 수 있는 다른 연습 조작은 "집중" 대 "분산" 연습이다. 이 연습은 모두 한 세션에서 수행되거나 여러 세션에 걸쳐 배포된다.

The other practice manipulation common in the literature is ‘‘massed’’ vs. ‘‘distributed’’ practice, where the practice is all done in a single session or is distributed over several sessions.

Conclusions

Med Teach. 2009 Sep;31(9):807-11.

Teaching basic science to optimize transfer.

어떻게를 아는 것과 왜를 아는 것: 절차적 술기 전이에 대한 인지적 통합의 영향(Adv in Health Sci Educ, 2017)

Knowing How and Knowing Why: testing the effect of instruction designed for cognitive integration on procedural skills transfer

Jeffrey J. H. Cheung1,2 • Kulamakan M. Kulasegaram1,3 • Nicole N. Woods1,3 • Carol-anne Moulton1,4 • Charlotte V. Ringsted5 • Ryan Brydges1,6,7

도입

Introduction

시뮬레이션 기반 훈련이 가질 것으로 생각되는 이점은 연습생들이 학습한 내용을 후속 학습 경험 및 궁극적으로는 임상 실습으로 전이transfer하는 것이다(Hamstra et al. 2014).

An assumed benefit of simulation-based training is that trainees will transfer what they learn effectively into subsequent learning experiences, and ultimately, into their clinical practice (Hamstra et al. 2014).

• 사후 시험 및 보존 시험은 정보를 회수하거나 성능을 재현하는 연습자의 능력을 평가하는 반면, 

• 전이transfer 시험은 기존 지식과 기술을 새로운 맥락에 적용하는 연습자의 능력을 평가한다(Chi and VanLehn 2012; Needham and Begg 1991). 

Post-tests and retention tests assess a trainee’s ability to recall information or reproduce performance, whereas transfer tests assess a trainee’s ability to apply previous knowledge and skills to new contexts (Chi and VanLehn 2012; Needham and Begg 1991). 

따라서 시뮬레이션 기반 훈련에 관한 문헌의 대부분의 경험적 연구와 리뷰는 [교육자가 어떻게 전이를 개선하기 위한 훈련을 설계해야 하는지]를 다루지 않았다.

Hence, most empirical studies and reviews of the literature on simulation-based training have not addressed whether and how educators can design training to improve transfer.

개선된 이전 결과와 연계된 한 가지 교육적 manipulation에는 학습자에게 [관련 지식 유형 사이에 의미 있는 관계를 만들도록 지시하는 것(인지적 통합cognitive integration이라 불리는 프로세스)]을 포함한다(Kulasegaram et al. 2013, 2015). 예를 들어 학습자에게 임상 진단을 하도록 가르칠 때의 인지적 통합은 진단에 필요한 임상 징후와 증상(예: 임상과학)과 함께 질병의 기본 메커니즘(예: 기초과학 지식)에 대한 개념적 설명을 제시하는 교육 자료에 의해 가장 잘 support되는 것으로 보인다(Baghda).dy et al. 2014a; Kulasegaram et al. 2013, 2015). 

One instructional design manipulation linked to improved transfer outcomes involves directing learners to create meaningful relationships between relevant types of knowledge—a process called cognitive integration (Kulasegaram et al. 2013, 2015). When teaching learners to make clinical diagnoses, for example, cognitive integration appears to be best supported by instructional materials presenting conceptual explanations about the underlying mechanisms of disease (e.g., basic science knowledge) alongside the clinical signs and symptoms required for diagnosis (e.g., clinical science) (Baghdady et al. 2014a; Kulasegaram et al. 2013, 2015). 

이러한 통합적 교육은 초보 학습자의 임상 추론 퍼포먼스의 retention을 향상시키는 것으로 보인다(Baghdady 등). 2009년, 2013년, 2014a, b; Woods 등, 2005년, 2006년, 2007a) 또한 더 어려운 임상 사례에서 정확하게 진단을 내릴 수 있는 능력이라 할 수 있는 새로운 문제에 대한 전이transfer 능력도 향상시키는 것으로 보인다(Woods 등, 2007b).

Such integrated instruction appears to enhance novice learners’ retention of clinical reasoning performance (Baghdady et al. 2009, 2013, 2014a, b; Woods et al. 2005, 2006, 2007a), as well as their ability to transfer learning to novel problems, as measured by the ability to diagnose more difficult clinical cases accurately (Woods et al. 2007b).

임상 추론에서처럼, 인지적 통합은 학습자가 [정신운동 기술의 학습과 전이을 위한 underlying 기억 구조]를 개발하는 데 도움이 되는 과정일 수 있다(Schmidt 1975). Psychomotor 기술은 고도로 인지적인 활동으로서, 과제의 계획, 조율, 조절, 해석과 같은 수많은 의사결정 과정을 필요로 한다(Starkes and Allard 1993).

Like in clinical reasoning, cognitive integration may be a process that helps learners develop the underlying memory structures for psychomotor skills learning and transfer (Schmidt 1975). Psychomotor skills are highly cognitive, requiring numerous decision making processes such as planning, coordinating, regulating, and interpreting movement tasks (Starkes and Allard 1993).

통합적인 교육은 학습자에게 정신운동 기술에 대한 학습을 보다 효율적이고 효과적으로 상세하게 하기 위한 개념적 기질을 제공할 수 있다.

Integrated instruction, then, may provide learners with the conceptual substrate to more efficiently and effectively elaborate their learning of psychomotor skills.

기존에 임상추론 기술에 대해 이루어진 [인지적 통합]에 관한 연구를 시뮬레이션 기반 기술 훈련으로 적용시키기 위해서는 [학습자가 반드시 통합해야 하는 지식의 유형]을 파악할 필요가 있다. 임상 추론에서는 임상과학과 기초과학을 통합하는 데 초점이 맞춰져 왔다. 이 두 종류의 지식은 각각 절차적 지식과 개념적 지식으로 더 광범위하게 분류될 수 있다(de Jong과 Ferguson-Hessler 1996).

To translate the work on cognitive integration from clinical reasoning skills to simulation-based procedural skills training, we need to identify the types of knowledge that learners must integrate. In clinical reasoning, the focus has been on integrating clinical science and basic science. These two types of knowledge can be more broadly categorized as procedural and conceptual knowledge, respectively (de Jong and Ferguson-Hessler 1996).

• 절차적 지식은 'knowing how'로 특징지을 수 있으며, 여기에 해당하는 지식은 특정 목표를 달성하기 위하여 필요한 구체적인 단계에 대한 지식으로 정의될 수 있고, 이 단계를 실행하기 위한 능력도 포함한다(Baroody et al. 2007). 

• 개념적 지식은 'knowing why'로 특징지을 수 있으며, [특정 문제나 절차에 반드시 얽매이지 않는] 일반화와 원칙에 대한 지식으로 정의된다(Baroody et al. 2007). 이 지식은 해부학과 생리학을 포함한 기초과학으로 생각되는 것을 포함할 수 있다.

• Procedural knowledge can be characterized as ‘knowing how’, and is defined by knowledge of the specific steps to achieve a particular goal, including the ability to execute these steps (Baroody et al. 2007). 

• Conceptual knowledge can be characterized as ‘knowing why’, and is defined as knowledge of generalizations and principles that are not necessarily tied to particular problems or procedures (Baroody et al. 2007). This knowledge can include what is thought of as basic sciences, including anatomy and physiology.

Methods

참여자

Participants

절차적 숙련도의 retention과 transfer에 대한 통합적 교육의 효과 크기에 대한 기존 연구가 없었기 때문에, 우리는 관련 영역의 이전 연구를 기반으로 표본 크기를 선택하는 원칙을 사용했다(Norman 등, 2012). 시뮬레이션에서 지침 설계 특징을 비교할 때 유의한 큰 효과를 발견한 연구의 중간 표본 크기를 나타내는 30명의 참가자를 모집하기로 했다(Cook et al. 2013). 특히, 30명의 참가자는 simple mediation analysis을 사용하는 사회 심리학 연구에서 lower end에 있다(Rucker 등, 2011).

Without previous studies on the effect size of integrated instruction on procedural skills retention and transfer, we used the principle of selecting sample size based on previous studies in a related domain (Norman et al. 2012). We chose to recruit 30 participants, which represents the median sample size of studies that have detected significant large effects when comparing instructional design features in simulation (Cook et al. 2013). Notably, 30 participants is within the range (on the lower end) of studies in social psychology that employ simple mediation analyses (Rucker et al. 2011).

학습 자료

Learning materials

기존 비디오(Haji 등 2016)를 수정하여 How 및 How에 대한 지침 비디오를 개발했다. How 그룹과 How and Why 그룹. 두 비디오 모두 lateral decubitus position에서 시뮬레이션된 환자에게 LP 단계의 구두 지시와 전문가 데모가 어떻게 이루어지는지 동일한 절차를 포함했다. How and Why 그룹의 비디오를 위해, 우리는 How 그룹의 비디오에 [왜에 대한 구두 및 시각적 지침(즉, 핵심 절차 단계의 기초가 되는 인과적 설명)]을 통합했다.

We modified pre-existing videos (Haji et al. 2016) to develop the instructional videos for the How and How ? Why groups. Both videos included the same procedural how verbal instructions and expert demonstrations of the steps of LP on a simulated patient in the lateral decubitus position. For the How ? Why group’s video, we integrated conceptual why verbal and visual instructions (i.e., causal explanations underlying key procedural steps) into the How group’s video.

두 동영상을 비교한 예는 그림 1에 제시되어 있다.

An example comparing the two videos is provided in Fig. 1.

절차

Procedure

참가자들은 개별적으로 이 연구를 완료했다. 우리는 참가자를 자가 조절 시뮬레이션 기반 LP 교육 세션에서 서로 다른 교육 자료에 대한 접근 권한을 받은 두 그룹으로 무작위화했다. 한 그룹은 지시 비디오(어떻게 그룹)와 다른 그룹은 개념적 이유와 함께 동일한 절차적 지침이 있는 비디오를 어떻게 받았는가(어떻게? 왜 그룹인가.)

Participants completed this study individually. We randomized participants into two groups that received access to different instructional materials during a self-regulated simulation-based LP training session. One group received the procedural how instructional video (How group) and the other received a video with the same procedural instructions, along with conceptual why explanations (How-Why group).

우리는 연수생들에게 제공되는 지식의 종류와 양에 대한 잠재적 차이를 통제하기 위해 외부 피드백을 제공하지 않기로 결정했다. 외부 피드백의 부족이 학습에 문제가 있는 것처럼 보일 수 있지만, 우리의 연구 설계는 참가자들이 각 LP 시도 전후에 교육용 비디오에 대한 자기조절적접근을 보장했다. 실제로, 자기조절적 observational practice는 강사가 통제하는 연습에 비해 운동 기술 학습을 향상시키는 것으로 여러 번 확인되었다(Chung et al. 2016; Domuracki et al. 2015; Wulf 2007).

We chose not to provide external feedback to control for potential differences in the type and quantity of knowledge provided to trainees. While the lack of external feedback may seem problematic for learning, our study design ensured participants had self-regulated access to the instructional video before, during, or after each LP attempt. Indeed, self-regulated observational practice has been repeatedly shown to enhance learning of motor skills compared to instructor-controlled practice (Cheung et al. 2016; Domuracki et al. 2015; Wulf 2007).

절차지식과 개념지식 평가

Procedural and conceptual knowledge testing

참가자들이 교육용 비디오에 제공된 절차 및 개념 지식을 얼마나 잘 이해하고 있는지를 테스트하기 위해, 우리는 두 가지 필기 시험을 개발했다. 절차적 지식 테스트는 참가자들에게 13단계의 LP를 적절한 순서로 정렬할 것을 요구하였다.

To test how well participants understood the procedural and conceptual knowledge provided in the instructional videos, we developed two written tests. The procedural knowledge test required participants to sort 13 steps of LP into the appropriate order.

(i) 왜 바늘을 15도 각도로 맞추는가?(1점)

(ii) 왜 바늘이 환자의 옆구리를 향하게 하는가? (3점)

(iii) L3–L4 또는 L4–L5 영역에 입력하는 이유(1점)

(iv) 왜 우리는 삽입 장소의 중앙에서 바깥쪽으로 청소하는가? (2점)

(v) 스타일릿이 있는 상태에서 바늘을 삽입하고 제거하는 이유는? (3점)

(i) Why do you angle your needle at 15 degrees? (1 points)

(ii) Why do you have the bevel of the needle facing the patient’s side? (3 points)

(iii) Why do we you enter at the L3–L4 or L4–L5 area? (1 points)

(iv) Why do we you clean in an outward fashion from the centre of the insertion site? (2 points)

(v) Why do we you insert and remove the needle with the stylet in place? (3 points)

요추천자 평가 시나리오

Lumbar puncture performance testing scenarios

참가자들은 다발성 경화증을 배제하기 위해 일상적인 LP가 필요한 건강한 환자로 구성된 훈련, 시험 후 및 보존 시나리오를 경험했다(Haji 등 2016). 훈련, 시험 후, 그리고 보존 테스트의 경우 시뮬레이터를 측면 디커비투스 위치에 놓고, 정상적인 연조직과 정상적인 척추 해부학을 나타내는 척추 삽입물을 사용했다. 

Participants experienced training, post-test, and retention scenarios consisting of a healthy patient requiring a routine LP to rule out multiple sclerosis (Haji et al. 2016). For training, post-test, and retention test, we positioned the simulator in the lateral decubitus position, and used a spine insert representing normal soft tissue and normal spinal anatomy. 

전이 테스트 시나리오의 경우 시뮬레이터를 똑바로 앉은 자세로 배치하고, 정상 척추 해부학으로 비만 환자를 나타내는 척추 삽입물을 사용했다. 임상적 줄기는 환자가 열이 나고, 수막염을 배제하기 위해 LP가 필요하며, 옆으로 누워 있는 것을 참을 수 없다는 점에 주목했다. 특히 '비만' 인서트에는 연조직 층이 두껍게 되어 있어 LP 시술에 대한 랜드마킹의 어려움을 가중시킨다.

For the transfer test scenario, we positioned the simulator in the upright sitting position, and used a spine insert representing an obese patient with normal spinal anatomy. The clinical stem noted that the patient was feverish, required LP to rule out meningitis, and could not tolerate lying on his side. Notably, the ‘obese’ insert has a thicker layer of soft tissue that increases the difficulty of landmarking for the LP procedure.

학습 성과

Study outcomes

동일한 두 명의 blinded rater가 LP용으로 개발된 45개 항목별 작업별 점검표(CL)와 5점 리커트 척도로 6차원을 기록한 글로벌 등급 척도(GRS)를 사용하여 각 성과를 독립적으로 채점했다(Martin et al. 1997). 이전 연구에서는 이러한 평가 도구 두 개가 모두 연구 연구에 사용하기에 유리한 유효성 증거를 가지고 있음을 입증하였다(Brydges et al. 2012). 시뮬레이션 기반 연구(Brydges et al. 2012; Igen et al. 2015)에서 CL에 비해서 GRS가 타당성 근거가 더 나은 것을 토대로, retention 및 transfer 테스트에 대해서는 GRS 점수를 주요 결과로 간주하였다.

The same two blinded raters independently scored each performance using a 45-item task-specific checklist (CL) developed for LP (Lammers et al. 2005) and a global rating scale (GRS) with 6 dimensions scored on a 5-point Likert scale (Martin et al. 1997). Previous studies have demonstrated that both of these assessment tools have favourable validity evidence for use in a research study (Brydges et al. 2012). Based on consistent findings of better validity evidence for GRS versus CL data in simulation-based studies (Brydges et al. 2012; Ilgen et al. 2015), we consider GRS scores on retention and transfer test as the primary outcomes.

통계 분석

Statistical analyses

그룹 간 및 사전 훈련 및 보존 테스트에서 개념적 및 절차적 지식 테스트 점수를 비교하기 위해 2 9 2(그룹 9 테스트) 반복 측정 분산 분석(ANOVA)을 사용했다.

To compare conceptual and procedural knowledge test scores between groups and across pre-training and retention tests we used a 2 9 2 (group 9 test) repeated measures mixed analysis of variance (ANOVA).

간단한 조정 회귀 분석(즉, 경로 분석의 한 형태)을 수행하기 위해(Hayes 2013; Leppink 2015; Rucker et al. 2011), SPSS 버전 22(Hayes 2013에서 제공) PROCESS 매크로를 사용하여 참가자의 할당된 그룹, 개념 지식 점수, 보유 및 전송 테스트 점수를 평가했다. 이러한 분석을 통해 모델에서 개념 지식 점수를 중재자로 포함시킬 때 그룹 처리의 직간접적 영향(그림 3A)과 LP 성능에 대한 그룹 처리의 총 효과를 평가할 수 있었다(그림 3B).

To conduct our simple mediation regression analyses (i.e., a form of path analysis) (Hayes 2013; Leppink 2015; Rucker et al. 2011), we used the PROCESS macro for SPSS Version 22 (provided in Hayes 2013) to assess relationships between participants’ assigned group, their conceptual knowledge scores, and their retention and transfer test scores. These analyses allowed us to assess the total effect of our group treatment on LP performance (Fig. 3A), as well as the direct and indirect effect of our group treatment when including conceptual knowledge scores as a mediator in the model (Fig. 3B).

결과

Results

절차지식과 개념지식 평가

Procedural and conceptual knowledge test performance

우리의 상관관계 분석 결과 retention(r = .47, p = .01)과 transfer(r = .43, p = .02) 모두에서 GRS 점수와 긍정적이고 유의하게 개념적 지식 시험 점수가 관련된 것으로 나타났다. 

Our correlation analyses revealed conceptual knowledge test scores related positively and significantly with GRS scores at both retention (r = .47, p = .01) and transfer (r = .43, p = .02). 

반대로 절차적 지식 시험 점수는 보존(r =-03, p = .89) 또는 전송(r = .19, p = .32)에서 GRS 점수와 유의하게 상관관계가 없었다.

Conversely, the procedural knowledge test scores did not correlate significantly with GRS scores at either retention (r =-.03, p = .89) or transfer (r = .19, p = .32).

Retention과 Transfer GRS 점수 사이에는 유의한 상관관계가 없었다(r = 28, p = .14).

retention and transfer GRS scores did not correlate significantly (r = .28, p = .14),

시험 후 GRS 점수는 어떤 결과 측정값과도 유의하게 상관관계가 없었다.

post-test GRS scores did not correlate significantly with any outcome measure.

요추천자 

LP performance tests

그림 4A의 경로 c는 그룹이 보존(c =-.13) 또는 전송(c =-.26)에 미치는 유의한 총 영향이 없음을 보여준다. 그림 4B는 모델의 개념적 지식 점수를 중재자 변수로 회계처리할 때 GRS 유지 및 이전 점수의 단순한 조정 분석을 나타낸다.

Path c in Fig. 4A shows there was no significant total effect of group on retention (c =-.13) or transfer (c =-.26). Figure 4B depicts the simple mediation analysis of GRS retention and transfer scores when accounting for conceptual knowledge scores in the model as a mediator variable.

고찰

Discussion

우리는 시뮬레이션 기반 LP 기술을 가지고, 초보 학습자에게 "왜"에 대한 개념적 설명을 "어떻게"에 절차적 교육에 통합하였을 때 retention and transfer에 어떤 영향을 주는지를 조사했다. 우리의 결과는 cognitive integration을 향상시키기 위해서 설계된 교육이 retention과 transfer를 높였음을 보여주었으며, 이러한 효과는 학습자의 conceptual knowledge 향상에 의해서 중재되었다. 그러나 통합적 교육과 retention/transfer의 유의한 total effect는 없었다.

We examined the effects of integrating conceptual why explanations with procedural how instructions on novice learners’ skill retention and transfer of simulation-based LP skills. Our results demonstrated an indirect effect of instruction designed to enhance cognitive integration on the retention and transfer of LP skills, an effect that was mediated by participants’ improved conceptual knowledge. There was however, no significant total effect of integrated instruction on either retention, or transfer.

우리의 결과를 교육 효과의 관점에서 해석하면, 데이터는 동일한 개념적 지식 시험 점수를 가진 두 참가자의 경우, 어떻게+왜 그룹이 retention GRS에서 평균 0.93점, transfer GRS에서 평균 0.59점을 더 얻는다. 이것은 5점 만점에 19%와 12%의 차이이다.

Interpreting our results in terms of educational effect, the data show that for two participants with the same conceptual knowledge test score, a participant in the How ? Why group would score an average of .93 more points on the GRS at retention and an average of .59 more at transfer. Scored out of 5, this translates to a difference of 19 and 12%, respectively.

우리의 가설과 관련하여, 통합적 교육은 개념적 지식 점수의 개선과 직접적으로 연관되었고, R & T 결과 개선과 간접적으로 연관되었다.

Related to our hypotheses, the integrated instruction was associated directly with improved conceptual knowledge scores, and it was associated indirectly with improved transfer and retention outcomes.

가설과 마찬가지로, 즉각적 post-test 점수는 다른 변수와 통계적으로 유의한 관계를 발견하지 못했다.

As hypothesized, we found no statistically significant relationship between immediate post-test scores and any other variable.

우리의 결과는 임상 추론 기술에 대한 인지적 통합을 강화하도록 설계된 지침의 이점을 시뮬레이션 기반 절차 기술 훈련(즉, 정신 운동 기술의 숙련된 성능)으로 입증하는 이전의 연구 결과를 확장한다. 임상 추론을 가르칠 때 임상 및 기초 과학 지식을 인지적으로 통합하면cognitive integration 학습자가 결과적으로 개념적 일관성conceptual coherence을 발달시킴으로써 진단 능력에 도움이 된다고 생각된다(Kulasegaram et al. 2013). 진단적 추론에서 개념적 일관성은 학습자가 [기초과학 개념에 의해 구조화된 coherent mental representation]에다가 [임상 지식을 조직화organize]할 수 있을 때 생겨난다(Woods 2007; Woods et al. 2007a).

Our results extend previous findings showing benefits of instruction designed to enhance cognitive integration for clinical reasoning skills to the training of simulation-based procedural skills (i.e., skilled performance of a psychomotor skill). When teaching clinical reasoning, cognitive integration of clinical and basic science knowledge is thought to benefit diagnostic ability through the resulting conceptual coherence developed by learners (Kulasegaram et al. 2013). Conceptual coherence, in diagnostic reasoning, is present when learners can organize their clinical knowledge into coherent mental representations, structured by basic science concepts (Woods 2007; Woods et al. 2007a).

절차 기술을 가르칠 때, 통합적 교육은 학습자가 신체적 행동을 조직화하는데 필요한 개념적 일관성conceptual coherence을 만드는 데 도움이 될 수 있다. 즉, R & T 결과에 대한 통합적 교육의 간접적, 긍정적인 효과는 향상된 개념적 지식이 참여자들이 LP의 절차 단계를 구성하고 수행할 수 있도록 더 잘 지원할 수 있음을 의미한다.

When teaching procedural skills, integrated instruction may also help learners to create conceptual coherence that organizes their physical actions. That is, the indirect positive effect of integrated instruction on transfer and retention outcomes implies that improved conceptual knowledge may have better enabled participants to organize and perform the procedural steps of LP.

교육설계와 전이를 위한 통합적교육의 함의

Implications of integrated instruction for instructional design and transfer

우리의 연구결과는 절차적 지식과 개념적 지식의 인지적 통합을 지원하는 교육설계에 의해 시뮬레이션 기반의 procedural skill의 transfer가 개선될 수 있음을 시사한다. 현재는, 시뮬레이션 기반 교육에 대한 교육설계적 특징에 통합적 지침이 생략되어 있다(Cook et al. 2012; Issenberg et al. 2005; McGagie et al. 2010). 통합이 언급되더라도, 인지 통합이 가장 잘 지원되는 세션session 레벨이 아니라 커리큘럼 레벨(예: 한 프로그램에서 4개의 시뮬레이션 반나절 포함)에서 논의된다(예: 각 4시간 반일 동안 시뮬레이션을 어떻게 사용할지 정확히 계획).

Our findings suggest that transfer of simulation-based procedural skills can be improved by instructional designs that support cognitive integration of procedural and conceptual knowledge. Current lists of instructional design features recommended for simulation-based training omit integrated instruction (Cook et al. 2012; Issenberg et al. 2005; McGaghie et al. 2010). When integration is described, it is discussed at the curriculum level (e.g., including four simulation half-days in a program), rather than at the session level where cognitive integration is best supported (e.g., scheduling exactly how simulation will be used during each 4-h half-day) (Kulasegaram et al. 2013).

교육 및 임상 추론(Mylopoulos et al. 2016; Mylopoulos and Woods 2014)의 연구결과에 따르면, Retention에 도움이 되는 인지 메커니즘과 그에 따른 교육설계는 Transfer에 도움이 되는 메커니즘 및 설계와 동일하지 않을 수 있다.

Findings from education and in clinical reasoning (Mylopoulos et al. 2016; Mylopoulos and Woods 2014) suggest the cognitive mechanisms, and thus the instructional designs, supporting retention may not be the same as those supporting transfer.

한계

Limitations and future directions

Conclusions

우리의 연구는 지금껏 간과되어온 교육 설계의 특징을 잡아낸다. 즉, procedure를 교육할 때에는 [절차적 지식]과 [그 이유에 대한 개념적 지식] 사이에 관계를 형성하는 데 도움이 되도록 통합적 교육을 해야한다.

our study adds an instructional design feature that has largely been over-looked in this domain: integrated instruction that helps learners form relationships between their procedural knowledge of how and their conceptual knowledge of why when learning a procedure.

Domuracki, K., Wong, A., Olivieri, L., & Grierson, L. E. M. (2015). The impacts of observing flawed and flawless demonstrations on clinical skill learning. Medical Education, 49(2), 186–192. doi:10.1111/ medu.12631.

Hamstra, S. J., Brydges, R., Hatala, R., Zendejas, B., & Cook, D. A. (2014). Reconsidering fidelity in simulation-based training: Academic medicine, 89(3), 387–392. doi:10.1097/ACM. 0000000000000130.

Ilgen, J. S., Ma, I. W. Y., Hatala, R., & Cook, D. A. (2015). A systematic review of validity evidence for checklists versus global rating scales in simulation-based assessment. Medical Education, 49(2), 161–173. doi:10.1111/medu.12621.

Kulasegaram, K. M., Manzone, J. C., Ku, C., Skye, A., Wadey, V., & Woods, N. N. (2015). Cause and effect: Testing a mechanism and method for the cognitive integration of basic science. Academic Medicine, 90, S63–S69. doi:10.1097/ACM.0000000000000896.

Kulasegaram, K. M., Martimianakis, M. A., Mylopoulos, M., Whitehead, C. R., & Woods, N. N. (2013). Cognition before curriculum: Rethinking the integration of basic science and clinical learning. Academic Medicine, 88(10), 1578–1585. doi:10.1097/ACM.0b013e3182a45def.

Mylopoulos, M., Brydges, R., Woods, N. N., Manzone, J., & Schwartz, D. L. (2016). Preparation for future learning: A missing competency in health professions education? Medical Education, 50(1), 115–123. doi:10.1111/medu.12893.

Mylopoulos, M., & Woods, N. (2014). Preparing medical students for future learning using basic science instruction. Medical Education, 48(7), 667–673. doi:10.1111/medu.12426.

Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2018 Mar;23(1):61-74. doi: 10.1007/s10459-017-9774-1. Epub 2017 Apr 22.

Knowing How and Knowing Why: testing the effect of instruction designed for cognitiveintegration on procedural skills transfer.

소크라테스가 소크라테스방법을 임상교육에 썼을까? (J Gen Intern Med. 2016)

Would Socrates Have Actually Used the "Socratic Method" for Clinical Teaching?

Hugh A. Stoddard, M.Ed., Ph.D.1 and David V. O’Dell, M.D.2

1Department of Medicine, Emory University School of Medicine, Atlanta, GA, USA; 2Department of Internal Medicine, University of Nebraska College of Medicine, Omaha, NE, USA.

연습생들에게 유난히 어려운 질문을 던지는 관행이 구어적으로 pimping이라 알려져 있는데, 1989년 JAMA 기사에서 처음 만들어졌던 tongue-in-cheek을 말하는 용어다.1

The practice of posing exceptionally difficult questions to trainees is colloquially known as pimping, a tongue-in-cheek term that was first coined in a JAMA article in 1989.1

pimping, "좋은 임상 교수", "소크라테스의 철학" 사이의 경계와 교차점은 모호하게 남아 있다.

the boundaries and intersections between "pimping", "good clinical teaching", and the "philosophy of Socrates" remain blurred.

배경

BACKGROUND

소크라테스와 그의 방법

Socrates and His Method

소크라테스와 플라톤은 진정한 지식은 인간 본성의 특징이라고 제안했다. 진정한 지식은 선천적이지만, 물질 세계에 대한 감각적 인식으로 인해 발생한 가짜 지식을 거부하고, 이상적인 세계에 존재하는 완벽에 대한 지식에 초점을 맞추어야만 실현될 수 있었다. 그러므로 소크라테스에게 가르치는 행위는 교사로부터 "학생"으로 정보를 전달하는 데 있는 것이 아니라, 학생들이 [불완전한 물질 세계에 대한 지각적 지식에 대한 의존을 중단]하도록 돕고, [논리와 추론을 통해 introspectively 진정한 지식을 발견하도록 자극]하는 운동이었다.5,6

Socrates and Plato proposed that true knowledge was a characteristic of human nature. Although true knowledge was innate, it could be actualized only by rejecting bogus knowledge—which occurred due to sensory perceptions of the material world—and focusing on knowledge of perfection which existed in an ideal world. Thus, to Socrates, the act of teaching did not consist in transmitting information from teacher" to "student," but was an exercise in helping students to cease their reliance on perceptual knowledge of the imperfect material world, and stimulating them to introspectively discover true knowledge through logic and reasoning.5,6

소크라테스에게 있어서, 교사는 정보를 전달하는 사람이 아니었다. 대신에, 가르침은 cross-examination을 통해 학생들이 자신의 오류을 인정하는 과정을 겪고, 그리고나면 provocative한 질문 던짐으로써 내면을 들여다보고introspection 진정한 지식을 실현할 수 있도록 하는 것으로 구성되었다. 소크라테스 자신의 교육학은 사실을 진술하는 것을 꺼렸다. 대신에, 그는 학생들에게 일련의 질문들을 제기함으로써, 그들이 스스로 지식을 추론하도록 직면하고 도전하도록 만들고자 했다.

For Socrates, a teacher should not deliver information. Instead, teaching consisted in prompting students, through cross-examination, into acknowledging their own fallacies and then asking them provocative questions to steer them towards realizing true knowledge via introspection. Socrates’ own pedagogy eschewed making statements of fact. Instead, he would pose a series of questions that confronted students and challenged themto deduce knowledge on their own.

그의 철학적 신념을 고려할 때 소크라테스식 질문은 지식을 향해 가는 길 중, 지식 자체의 본질과 조화를 이루는 유일한 방법이었다.5,7,8 요컨대 진정한 소크라테스식 방법은 뾰족한pointed 질문을 함으로서 가르치는 것을 의미하며, 소크라테스가 교육적 도구로서 질문들을 사용했던 것은 의학 교육자들과 관련이 있다.

Given his philosophical beliefs, Socratic questioning was the only path to knowledge that was harmonious with the nature of knowledge itself.5,7,8 In short, the genuine Socratic method means teaching by posing pointed questions, and Socrates’ deployment of questions as a pedagogical tool remains relevant to medical educators.

현대적 맥락에서 소크라테스적 방법

Socratic Teaching in a Contemporary Context

We will assume, that malevolence does not exist amongst medical school faculty and that they always intend for their questions to promote learning, so pimping would only occur unintentionally.

학습에서 심리적 안전

PSYCHOLOGICAL SAFETY IN LEARNING

학습에 대한 공포의 영향 

Impact of Fear on Learning

학습은 뇌의 신경 연결을 형성하는 것에 기초한다. 간단히 말해서, [기존의 정신적 개념]에 [감각적 입력이나 자기 생성적 성찰에서 제시되는 새로운 정보]를 관련시키면서 connection이 생성되고 활성화된다.21,22

Learning is founded on building neuronal connections in the brain. In brief, connections are created and activated to associate existing mental concepts with new information that is presented through sensory input or self-generated reflection.21,22

사람의 정서 상태는 학습의 생리적 과정에 영향을 미친다.23,24 더 깊게 그리고 더 영구적인 학습은 뇌의 모든 영역을 사용할 때 발생한다.22 학생들은 뇌의 긍정적인 중심이 활성화될 때 더 많이 배울 수 있다.24 Pimping이 학습자들 사이에서 두려움을 이끌어 낸다는 것은 자명하다. 또한 두려움이 학습에 영향을 미친다는 것은 인정되지만, 그 효과의 방향이 유익한지 해로운지 아니면 다른 요인에 대한 조건부인지는 완전히 명확하지 않다.25,26

A person’s emotional state affects the physiological processes of learning.23,24 Deeper and more permanent learning happens when all areas of the brain are used, including the emotional center.22 Students are more likely to learn when the positive centers of the brain are activated.24 It is axiomatic that pimping elicits fear amongst learners,1,3 and it is accepted that fear impacts learning, but whether its effect is beneficial, detrimental, or conditional on other factors is not completely clear.25,26

심리적 안전

Psychological Safety

비즈니스 세계에서 그룹 프로세스와 학습 행동을 포함하는 연구에서, Amy Edmondson은 그룹 학습 과정에서 감정의 역할로서의 심리적 안전성에 대해 토론했다.27 그녀는 집단 구성원들이 대인관계의 신뢰를 감지하고, 상호 존경을 즐기고, 가치를 인정받는다고 느끼고, 자기자신으로서 존재하는 것이 편안하다면 심리적으로 안전하다고 느낀다고 주장했다.27,28 더 중요한 것은 심리적 안전이, 특히 위계적 멤버십이 있는 집단에서, 학습의 증가로 이어진다는 것이다.

In her work involving group processes and learning behaviors in the business world, Amy Edmondson discussed psychological safety as the role of emotion in the group learning process.27 She maintained that group members feel psychologically safe if they sense interpersonal trust, enjoy mutual respect, feel valued, and are comfortable being themselves because the threats of humiliation and hostility are minimized.27,28 More importantly, psychological safety leads to increased learning, especially in groups with hierarchical membership.

예를 들어, Edmondson29는 수술팀에서 도전적인 새로운 기술의 구현은 [팀원들 간의 위계 차이와 상관 없이 팀원들이 의견을 내는 것을 편안하게 느낄 때] 더 성공적이라는 것을 발견했다.

For example, Edmondson29 found that implementing challenging new technology in surgery teams was more successful when members felt comfortable speaking up, regardless of hierarchal differences between team members.

심리적 안전과 학습자 수행능력

Psychological Safety and Learner Performance

심리적으로 안전한 환경이 학습자로부터 수준이하의 성과를 수용한다는 것을 의미하지는 않는다. 책임성은 심리적 안전을 위한 트레이드오프가 아니며, 부적절한 성과는 어떤 맥락, 교육적이든 그 밖의 맥락에서든 비난되어야 한다. 심리적인 안전의 환경에서 교사가 부적절한 수행을 간과하거나 무시하지 않는다. 그러나, 굴욕이나 원망을 일으키지 않고 결함을 명확하게 식별하는 compassionate한 방식으로 교정correction과 질책reprimand를 준다.

A psychologically safe environment does not mean accepting substandard performance from learners. Accountability is not a tradeoff for psychological safety, and inadequate performance should be denounced in any context, educational or otherwise30. In an environment of psychological safety, the teacher does not overlook or ignore inadequate performance; however, corrections or reprimands are applied in a compassionate manner that clearly identifies the failings without causing humiliation or resentment.

소크라테스적 방법의 임상적용

THE SOCRATIC METHOD APPLIED TO CLINICAL TEACHING

심리적 안전은 소크라테스적 교육과 핌핑의 차이이다

Psychological Safety is the Difference Between Socratic Teaching and Pimping

소크라테스 자신은 소크라테스식 방법을 구현할 때, 목표를 달성하기 위한 공포나 협박 전술에 의존하지 않았다. 심리적 안전이 제공되는 환경에서 교사들에 의한 공개적이고 탐색적인 질문의 사용은 학습자들이 그들 자신의 지식 결핍을 확인하도록 하고 그들이 그들 자신의 지식을 확장하도록 동기를 부여한다.

The Socratic method as embodied by Socrates himself does not rely on fear or intimidation tactics to accomplish its goals. The use of open-ended, probing questions by teachers in an environment of psychological safety leads learners to identify their own knowledge deficits and motivates them to expand their own knowledge.

의도적이든 아니든 간에, Pimping은 학습자와 교사 사이의 지위 차이를 enforce하는 것이며, 이것은 독립적이고, 분석적이며, 자기 주도적인 전문가를 양성하는 교육과는 전혀 맞지 않는다.

Pimping, whether intentional or not, enforces status differences between learners and teachers which are antithetical to educating professionals to become independent, analytical, self-directed practitioners.

Pimping이나 소크라테스식 방법 남용이 남용되어 학습자에게 수치를 주게 되면, 호기심을 억누를 것이며, 따라서 평생학습과 자기주도적학습의 필수적인 전문적 속성을 키울 수 수 없게 될 것이다.

Humiliation of learners through pimping or abuse of the Socratic method will stifle learners’ inquisitiveness during training, and thus cannot spawn the necessary professional attributes of lifelong, self-directed learning.

소크라테스적 교육을 가능하게 하는 심리적 안전 형성하기

Building Psychological Safety to Enable Socratic Teaching

교사들은 학습자들에게 규정된 학습 목표를 달성한 것에 대해 책임을 지되, 침묵을 강요하는 굴욕, 적대감 또는 협박에 의존하지 않아야 한다. 소크라테스식 교육은 학습자들에게 [계속 자신을 발전시키도록] 도전하게 만드는 한편, 동시에 [아직은 몰라도 괜찮다]는 것을 인식시킨다.

Teachers should hold learners accountable for achieving the stated learning objectives, but without resorting to humiliation, hostility, or intimidation to compel acquiescence. Socratic teaching constantly challenges learners to advance themselves while still recognizing that, for students, it’s okay to not know yet.

교사는 노력 부족을 해소하거나 오류를 간과하지 않고 학습자가 도전하고 지원하는 언어적, 비언어적 의사소통을 통해 심리적 안전의 환경을 구축해야 한다. 교사들은 도전적이지만 그들의 현재 발달 단계를 초과하지 않는 질문이나 문제를 제기하기 위해 학습자들의 기존 지식과 기술을 발견해야 한다. 질문을 던지는 것은 소크라테스식 방법의 기초가 되지만, 그러한 질문들은 학습자들에게 적절한 수준에서 질문되어야 한다.

Teachers should build an environment of psychological safety through verbal and non-verbal communication in which learners are challenged and supported, without excusing a lack of effort or overlooking errors. Teachers must uncover learners’ existing knowledge and skills in order to pose questions or problems to them that are challenging but do not surpass their current developmental stage. Posing questions is the foundation of the Socratic method, but those questions must be asked at an appropriate level for the learners.

표 1은 그러한 질문의 실제 예를 제시한다.

Table 1 presents practical examples of such questions

가장 효과적인 탐색 질문은 때때로 학습자의 지식의 한계를 초과할 것이며, 따라서 심리적인 안전이 확립되지 않은 경우 Pimping으로 인식될 수 있다. 이러한 지식 경계를 찾고 사용하는 것은 zone of proximal development를 형성한다.19,31,32

The most effective probing questions will occasionally exceed the bounds of learners’ knowledge, and may thus be perceived as pimping if psychological safety has not been established. Finding and using these knowledge boundaries forms the zone of proximal development.19,31,32

소크라테스식 교육은 심리적 안정을 촉진하는 지정된 시간과 장소에서 이루어져야 한다. 질문을 한 후 침묵이나 그득한 pause를 전략적으로 사용할 수 있도록 충분한 시간이 필요하다. 이 시간동안 학습자들은 질문을 생각해보고, 그들의 지식을 성찰하거나, think aloud할 기회를 갖는다. 또한 이 상황은 선생님이 통제하는 장소에서 이루어져야 한다. 그 목적은 산만함과 외부의 영향이 없어지고 심리적 안전이 유지되도록 하기 위해서이다.

Socratic teaching should take place at a designated time and place which fosters psychological safety. Sufficient time is needed to allow for the strategic use of silence or pregnant pauses after posing questions, during which learners have the opportunity to consider the question, reflect on their knowledge, or think aloud. This transaction should happen in a location where the teacher controls the environment, to ensure that distractions and outside influences are eliminated and psychological safety is maintained.

CONCLUSIONS

소크라테스식 방법을 올바르게 적용한다면, 교사들과 학습자들에게 매우 매력적이고 매우 보람이 있을 것이다. 하지만, 그것은 시간과 노력이 많이 소요되기 때문에, 사용할 때 신중해야 하며, 정확히 실행되어야 한다. 소크라테스식 교육의 적절한 실행은 심리적 안전이 보장된 환경에서만 일어날 수 있다.

When correctly applied, the Socratic method is very engaging and highly rewarding for teachers and learners; however, it is timeand effort-intensive, so its use should be judicious, and it must be executed correctly. Proper execution of Socratic teaching can occur only in an environment of psychological safety.

질문이 진정한 소크라테스적 방법에 부합하기 위해서는 질문을 던지기 전에 환경이 먼저 조성되어야 한다.

Socratic teachers by simply asking questions; the environment must be cultivated before their questioning can be defined as consistent with the authentic Socratic method.

Would Socrates Have Actually Used the "Socratic Method" for Clinical Teaching?

[Indexed for MEDLINE] 

Free PMC Article

배우고, 보고, 해보고, 증명하고, 하고, 유지하기: 근거기반 스킬훈련 프레임워크(Acad Med, 2015)

Learn, See, Practice, Prove, Do, Maintain: An Evidence-Based Pedagogical Framework for Procedural Skill Training in Medicine

Taylor Sawyer, DO, MEd, Marjorie White, MD, MPPM, MEd, Pavan Zaveri, MD, MEd, Todd Chang, MD, Anne Ades, MD, Heather French, MD, JoDee Anderson, MD, MEd, Marc Auerbach, MD, MSCI, Lindsay Johnston, MD, and David Kessler, MD, MSCI

잘 알려진 할스테디안 만트라(Halstedian mantra)인 "하나를 보고, 하나를 하고, 하나를 가르친다"는 의학에서 절차적 기술을 가르치는 전통적인 패러다임이다. 이 패러다임에서 절차적 숙련도 훈련은 직접 환자 진료를 통해 수행되며, 연습생은 의료 견습 모델의 일부로 환자에게 프로시져procedures를 연습한다.

The well-known Halstedian mantra “see one, do one, teach one” is the traditional paradigm for teaching procedural skills in medicine. In this paradigm, procedural skill training is accomplished through direct patient care, with trainees practicing procedures on patients as part of a medical apprenticeship model.

시뮬레이션 기반 의학교육을 통해 "하나를 보고, 하나를 하고, 하나를 가르친다" 시대의 종말이 제안되었다.2

an end to the “see one, do one, teach one” era, through the use of simulation-based medical education, has been proposed.2

시뮬레이션 기반 의료교육은 훈련자가 환자에게 해를 끼치지 않고 안전하게 절차적 기술력을 습득할 수 있도록 하는 교육 기법이다. 그것의 사용은 더 나은 환자 치료와 환자 안전 개선과 관련이 있다.3–9

Simulation-based medical education is an instructional technique that enables trainees to safely gain competency in procedural skills without harm to patients. Its use has been associated with better patient care and improved patient safety.3–9

문헌 고찰과 통합

Literature Review and Synthesis

비체계적 중요 합성 접근방식에 따라, 두 단계에서 검토된 논문은 서술적/내러티브 보고서, 실험 및 준 실험 방법을 모두 사용한 정성적 및 정량적 연구, 문학 검토, 체계적 검토 및 메타 분석을 포함한 광범위한 자료를 구성했다.

In keeping with a nonsystematic critical synthesis approach, articles reviewed in both phases comprised a broad range of materials, including descriptive/narrative reports; qualitative and quantitative studies using both experimental and quasi- experimental methods; literature reviews; systematic reviews; and meta-analyses.

의학에서 절차적 기술을 가르치기 위한 가장 좋은  프레임워크는?

What is the best framework for teaching procedural skills in medicine?

절차적 스킬 발달

Procedural Skill Development

Procedural skill는 "Manual task 수행에 필요한 정신적, 운동적 활동"을 포함하는 것으로 정의한다.14 뇌수막 기술은 종기 배수 등 간단한 작업부터 기관내 삽관 같은 복잡한 작업에 이르기까지 다양하다. 하지만, 우리는 단순한 절차든 복잡한 절차든 배우는 것이 동일한 근본적인 과정을 따른다고 믿는다.

We define procedural skills to include “the mental and motor activities required to execute a manual task.”14 Procedural skills can range from simple tasks, such as drainage of an abscess, to complex tasks, such as endotracheal intubation. However, we believe that learning any procedure follows the same fundamental process,

"드레이퍼스 모델"은 초보자, 고급 초보자, 유능자, 숙련자, 전문가 등 5단계로 이어지는 의료 제공자의 시야 범위와 능력 범위를 상세히 기술하고 있다.15

The “Dreyfus model” details the development of a medical provider’s scope of vision and range of capabilities along a continuum of five stages: novice, advanced beginner, competent, proficient, and expert.15

심슨의 16과 Harrow's 17 정신운동영역의 분류법은 5단계의 연속을 통한 절차적 기술 발달의 진행을 설명한다.

Simpson’s16 and Harrow’s17 taxonomy of the psychomotor domain describes a progression of procedural skill development through a continuum of five stages:

1. Guided response은 기술을 배우는 데 있어 가장 이른 단계를 나타내며, 주로 모방과 시행착오를 포함한다.

1. Guided response indicates the earliest stage in learning a skill, and primarily includes imitation and trial and error.

2. 메커니즘은 기술 학습의 중간 단계로서 학습된 반응이 습관화되어 어느 정도 능숙하고 자신 있게 기술과 관련된 동작을 수행할 수 있는 상태를 기술한다.

2. Mechanism is an intermediate stage in skill learning and describes a state wherein learned responses have become habitual and the movements associated with the skill can be performed with some proficiency and confidence.

3. Complex overt response은 신속하고 정확하며 고도로 조정된 퍼포먼스로 절차를 능숙하게 수행할 수 있는 단계다. 이 단계에서 학습자는 절차와 함께 "유능한" 것으로 간주될 것이다.

3. Complex overt response is a stage at which a procedure can be performed competently with quick, accurate, and highly coordinated performance. At this stage the learner would be considered “competent” with the procedure.

4. 적응은 기술이 매우 잘 발달되어 있어서 어려운 상황에 맞게 움직임 패턴을 수정할 수 있다는 것을 나타낸다.

4. Adaptation indicates that skills are so well developed that the individual can modify movement patterns to fit difficult situations.

5. 창출Originating은 기술 개발의 마지막 단계로, 특정 상황이나 고유한 문제에 맞게 새로운 움직임 패턴을 만들 수 있을 정도로 기술이 숙달된 단계를 정의한다.

5. Originating, the final step in skill development, defines a phase in which the skill has been mastered to such an extent that new movement patterns can be created to fit a particular situation or unique problem.

Figure 1

근거기반 교육 프레임워크

An Evidence-Based Pedagogical Framework

우리는 Kovacs18에 의해 제공된 패러다임이 최고의 접근법 중 하나이며, 정신운동 학습 이론의 기초에 기초한 높은 타당도를 가진다고 보았다. 코박스에 따르면, 절차적 기술 훈련은 다음 네 단계를 포함해야 한다.

we felt the paradigm provided by Kovacs18 provided one of the best approaches and possessed a high degree of validity based in its foundation in psychomotor learning theory. According to Kovacs, procedural skill training should encompass four steps:

1. 배우기: 수련자는 절차에 대해 배우고 필요한 인지 지식을 습득해야 한다.

2. 보기: 학습자는 강사 또는 교관이 수행하는 절차를 확인해야 한다.

2. See: The trainee should then see the procedure performed by an instructor or preceptor.

3. 연습: 시술법을 익히고 수행되는 것을 관찰한 후에 수련자는 시술법을 연습해야 한다.

3. Practice: After learning the procedure and observing it being performed, the trainee should practice the procedure.

4. 하기: 마지막으로 수련자는 환자에게 시술하여 계속 연습해야 한다.

4. Do: Finally, the trainee should continue to practice the procedure by performing it on patients.

제안된 프레임워크는 학습, 보기, 실행, 입증, 실행, 유지 관리 입니다.

Our proposed framework is Learn, See, Practice, Prove, Do, Maintain.

교육학적 프레임워크의 개요는 그림 2에 제시되어 있다.

An overview of the pedagogical framework is presented in Figure 2

배우기

Learn

procedural skill을 가르치고 배우는 것은 인지 단계와 정신운동 단계라는 두 단계로 나눌 수 있다.18 인지 단계는 절차에 대해 학습하고 indication, contraindication을 이해하고, 필요한 motor action을 배우는 기간이다. 일부 복잡한 절차에는 상당한 인지 요소가 필요할 수 있지만, 단순한 절차 기술에는 최소한의 인식이 필요할 수 있다.

Teaching and learning procedural skills can be divided into two phases: the cognitive phase and the psychomotor phase.18 The cognitive phase is the period devoted to learning about the procedure and developing an understanding of the indications, contraindications, and motor actions involved. Some complex procedures may require a significant cognitive component, whereas simple procedural skills may require minimal cognition.

인지 단계는 개념화와 시각화라는 두 가지 하위 단계로 구성되었다.18

The cognitive phase comprised two subphases: conceptualization and visualization.18

절차적 기술 훈련의 첫 번째 단계에는 절차적 기술에 대한 필요한 인지적 지식을 얻는 것이 포함된다. 이 학습 단계는 개념화에 초점을 맞춘다.

the first phase of procedural skill training involves acquiring the required cognitive knowledge about the procedural skill. This Learn step focuses on conceptualization.

이 단계는 asynchronous or synchronous 모달리티를 통해 개별적 또는 그룹으로 수행할 수 있다. 인지지식의 검증은 표준화된 시험으로 할 수 있다.

This step can be conducted individually, or in a group, through either asynchronous or synchronous modalities. Verification of cognitive knowledge can be done with a standardized test,

보기

See

인지 단계가 완료된 후, 다음 단계인 procedural skill 교육은 강사가 학습자를 위한 절차를 시연하고 있다. '보기' 단계는 시각화에 초점을 맞춘다.18

After the cognitive phase has been completed, the next phase of procedural skill training involves an instructor demonstrating and modeling the procedure for the learner. The See step focuses on visualization.18

Skill의 시연에는 비언어적 지침과 언어적 지침이 모두 포함됨.26,30 

• 비언어적 지침은 설명 없이 처음부터 끝까지 절차에 대한 데모를 포함한다. 

• 언어적 지침은 Peyton에 의해 "해체"라고 불린 것으로, 절차의 각 단계에 대한 설명과 함께 시연하는 것을 포함한다. 

이러한 시연은 직접 교육 또는 비디오 시연에서 제공할 수 있다.28,29 

• 세 번째 단계는 학습자가 각 단계를 설명하면 교사가 그것에 따라 절차를 수행하는 단계가 될 수 있다.

The demonstration of a skill is optimized by including both nonverbal and verbal instruction.26,30 The nonverbal instruction includes a demonstration of the procedure from start to finish without commentary. The verbal instruction, referred to as “deconstruction” by Peyton,30 includes a demonstration of each step in the procedure with accompanying verbal description. These demonstrations can be presented either through in-person training or in a video demonstration.28,29 A third step may involve the learner explaining each step of the procedure with the teacher following the instructions.30

적절한 시연을 위해서 필요한 것은 이상적인 수행 방법에 대한 합의를 도출하고, 절차의 주요 단계를 식별하는 것이다. 이는 Delphi 방법을 통해 검증된 절차 체크리스트의 개발을 통해 달성될 수 있다.34–40

A requirement for the proper demonstration of a procedure is to come to a consensus on the way the procedure is best performed and to identify the key steps of the procedure. This can be accomplished through the development of a validated procedural checklist via a Delphi method.34–40

연습하기

Practice

연습 단계는 신중한 연습DP을 통해 최적화된다. 에릭슨 외 연구진에서 정의한 바와 같이, 41–43의 DP는 전문가로서의 퍼포먼스를 습득하는 과정을 최적화하기 위해서 설계한 "effortful activity"의 regimen이다. DP의 주요 특징은 

• 동기 부여된 학습자, 

• 잘 정의된 학습 목표, 

• 집중적이고 반복적인 연습, 

• 정확한 성과 측정 및 

• 형성적 피드백이다.

The Practice step is optimized by using deliberate practice. As defined by Ericsson et al,41–43 deliberate practice describes a regimen of effortful activity designed to optimize improvements in the acquisition of expert performance. The key features of deliberate practice are 

• motivated learners, 

• well-defined learning objectives, 

• focused and repetitive practice, 

• precise measurements of performance, and 

• formative feedback.

연습 중 형성적 피드백의 목표는 성과를 개선하는 것이다. 형성적 피드백 중요성은 아담스의 44,45 폐쇄 루프 이론(그림 3 참조)에서도 나타나며, 여기서 피드백은 학습자의 결과 지식knowledge of results을 향상시키고 오류의 탐지 및 수정을 용이하게 한다.

The goal of formative feedback during practice is to improve performance. The importance of formative feedback is supported by Adams’s44,45 closed-loop theory (see Figure 3), wherein the feedback improves a learner’s knowledge of results and facilitates the detection and correction of errors.

이 단계에서의 평가는 본질적으로 형성적이며 성능을 극대화하기 위해 개선 및 수정을 위한 영역을 정의하는 것을 지시한다.

Evaluation at this phase is formative in nature and directed at defining areas for improvement and modification to maximize performance.

절차적 성능 향상에 대한 의도적인 실천요강의 이점을 설명하는 수많은 보고서가 의학 문헌에 존재한다.46–49 기타 지침 설계 특징은 다음과 같다. 

• 다양한 범위의 난이도

• 분산 연습, 

• 더 긴 연습 시간, 

• 여러 가지 학습 전략 사용

• 임상적으로 다양한 상황, 

• 개인화된 학습 

• 숙달 학습

Numerous reports exist in the medical literature describing the benefits of deliberate practice at improving procedural performance.46–49 Other instructional design features include 

• a range of difficulty, 

• distributed practice, 

• longer practice time, 

• using multiple learning strategies, 

• introducing clinical variation, 

• individualized learning, and 

• mastery learning.27

증명하기

Prove

입증 단계에서 학습자는 환자에게 절차를 수행하기 전에 절차적 역량이 달성되었는지 확인하기 위해 시뮬레이터를 활용하여 객관적 기술 평가를 수행한다. 

In the Prove step of our proposed framework, the learner undergoes objective skills assessment on a simulator, to ensure that procedural competency has been achieved, prior to performing the procedure on a patient. 

Prove 단계는 시뮬레이션 기반 마스터링 학습(SBML)을 사용한다. SBML의 7가지 주요 특징은 다음과 같다. 

The Prove step uses simulation-based mastery learning (SBML). The seven key characteristics of SBML include 

(1) 명확한 학습 목표 

(2) Baseline 기술 평가 

(3) 사전에 결정된 최소 합격 표준(예: "수도원 수준")을 가진 타당한 평가 도구 

(4) 숙련수준의 성과에 도달하는 데 초점을 맞춘 연습 

(5) 숙련수준의 성과 달성을 평가하기 위한 숙련도 시험, 

(6) 필요에 따라 마스터 레벨의 성과를 달성할 때까지 계속 연습

(7) 숙달된 표준이 달성된 후에 한하여 다음 단계의 훈련으로 진행.4

(1) clear learning objectives; 

(2) baseline skill assessment; 

(3) a valid assessment tool with a predetermined minimal passing standard (e.g., “mastery- level”); 

(4) practice that is focused on reaching mastery-level performance; 

(5) skill testing to assess achievement of mastery-level performance; 

(6) continued practice, as needed, until the mastery-level performance is achieved; and 

(7) progression to the next level of training only after achievement of the mastery standard.4

숙달된 학습은 숙달성을 정의하는 명확하게 기술된 수행 수준과 학습자가 숙달된 성과를 달성할 때까지 지속적인 연습에 대한 요구 사항을 추가함으로써 DP를 강화한다.51 이 사전 정의된 숙달 수준 성과는 학습자에게 제공되는 피드백에 대하여 많은 정보를 제공하고, knowledge of result를 명확히하는 것을 도와준다.

Mastery learning augments deliberate practice through the addition of a clearly delineated level of performance that defines mastery, and the requirement for continuous practice until the learner achieves mastery-level performance.51 This predefined mastery- level performance greatly informs the feedback provided to the learner and may assist with clarifying the knowledge of results, as defined by Adams.44,45

의료 시뮬레이션을 사용한 역량 기반 평가는 (환자 안전을 위한 modality로서) 시뮬레이션의 가장 중요한 역할 중 하나이다.152 이러한 유형의 "환자 전 교육"은 현재 많은 의료 훈련 프로그램에서 사용되고 있다.

Competency-based assessment using medical simulation, prior to the performance of the procedure on a patient, is one of the most important roles of simulation as a patient safety modality.1,52 This type of “pre-patient training” is currently used in many medical training programs.11,24,52

숙련된 수준의 성능을 평가하려면 높은 수준의 타당도 및 신뢰성을 갖춘 평가 도구가 필요하다. 절차적 기술에 대한 평가 도구는 일반적으로 체크리스트 또는 global rating scale의 형태를 취한다.20 체크리스트와 전 세계 등급 척도 모두 장점과 단점이 있다. 

The ability to evaluate mastery-level performance requires an assessment tool with a high level of validity and reliability. Assessment tools for procedural skills commonly take the form of either checklists or global rating scales.20 Both checklists and global rating scales have benefits and drawbacks. 

체크리스트의 이점은 구체적이고 객관적인 성격을 포함한다. 일반적으로 각 단계 옆에 간단한 "완료" 또는 "완료되지 않음" 확인란이 있는 절차의 순차적인 일련의 단계를 포함한다.65 체크리스트의 단점은 체크리스트만으로는 더 중요한 단계와 덜 중요한 단계의 차이를 전달하지 못할 수 있다는 사실이다. 그리고 어떤 절차를 성공적으로 완료하기 위해 체크리스트의 모든 단계가 필요한 것은 아니다.20

Benefits of checklists include their specific and objective nature, typically involving a sequential series of steps in the procedure with a simple “done” or “not done” check box next to each step.65 Drawbacks of checklists include the fact that sequential checklists may not convey a differentiation in status of critical versus less important steps, and that sometimes not all steps of a checklist are required to successfully complete a procedure.20

GRS는 절차적 역량에 대한 보다 광범위한 평가를 제공한다. 일반적으로 리커트형 척도를 포함하는 글로벌 등급 척도는 절차적 기술의 글로벌 등급(예: 1 = 초보, 3 = 유능, 5 = 전문가)을 제공하는 데 사용된다. 특정 행동 앵커를 사용하여 각 기술 수준을 나타내는 행동의 명확한 예를 제공하여 BARS로 알려진 GRS를 산출할 수 있다. GRS의 장점은 숙련도를 결정하기 위하여 사전에 정의된 단계에 의존하기보다는, 역량의 포괄적 인상으로 평가한다는 점이다.20 한계에는 세분성 상실과 잘못된 단계에 기초한 특정 피드백을 제공할 수 없는 능력이 포함된다.20

Global rating scales provide a more broad-based assessment of procedural competency. Global rating scales, typically involving a Likert-type scale, are used to provide a global rating of procedural skill (e.g., 1 = novice, 3 = competent, 5 = expert). Specific behavioral anchors can be used to provide explicit examples of the behaviors that are indicative of each skill level, yielding a type of global rating scale known as a behaviorally anchored rating scale. A benefit of a global rating scale is the comprehensive impression of competency it provides, without reliance on predefined steps to determine proficiency.20 Limitations include the loss of granularity and inability to provide specific feedback based on incorrect steps.20

체크리스트와 글로벌 평가 척도를 모두 포함하는 하이브리드 평가 도구를 권장한다.

we recommend a hybrid assessment tool that includes both a checklist and a global rating scale

그러한 하이브리드 절차 기술 점검표의 예시 템플릿은 부록 1에 제시되어 있다.

An example template of such a hybrid procedural skills checklist is provided in Appendix 1.

하기

Do

절차적 기술 교육을 결국 시뮬레이션 영역으로부터 임상 영역으로 이동해야 한다.

The teaching of procedural skills must eventually move from the simulation realm to the clinical realm.

연습생이 시뮬레이터에서 유능하다고 간주된 후에야 현장에서 실제 환자에게 시술 기술 개발 과정을 이어갈 수 있다.

only after a trainee is deemed competent on a simulator can he or she continue the process of procedural skill development on real patients in the workplace.

시뮬레이션과 실제 임상 사례 간의 내재적 차이 때문에, 시뮬레이션에서 보여준 능력이 authentic한 임상 역량의 증거로 간주되어서는 안 된다. Rethans 등 67은 역량 기반 평가를 테스트 상황(예: 시뮬레이션)에서 의사가 수행하는 작업의 척도로 정의했다. 그리고 이와 별개로 performance-based assessment를 언급하여, "의사가 실제로 수행하는 작업의 척도라고 하였다. PBA는 직접적인 감독 없이 독립적으로 절차를 수행할 수 있도록 학습자를 신뢰하기 위하여 필요하다.

Because of the inherent differences between simulation and real-life clinical practice, competency during simulation should never be considered adequate evidence of true clinical competency. Rethans et al67 defined competency- based assessment as measures of what doctors do in testing situations (e.g., simulation), and “performance-based assessment as measures of what doctors do in practice.”67 Performance-based assessment is required to ensure that the learner can be trusted to perform the procedure independently and without direct supervision.

제안된 프레임워크에서, 더 이상 감독받지 않아도 된다는 "졸업"이 Do 단계 동안 발생하며, 결국 위임을 거쳐 Maintenance 단계에서 지속적인 기술 유지보수로 이어진다.

In our proposed framework, graduated supervision occurs during the Do step, leading eventually to entrustment, and then to ongoing skill maintenance in the Maintain step.

Do 단계를 성공적으로 수행하려면 초기에는 학습자가 환자에게 시술하는 동안 직접 감독해야 하며, 기술에 대한 실시간 평가와 피드백을 받아야 한다. 이러한 유형의 직접적인 관찰은 "작업장 기반 평가", "실적 평가", 또는 "감독된 학습 이벤트"라고 언급되어 왔다. 이러한 평가는 성격상 형성적이며, 훈련자가 [환자에게 harm하지 않으면서 절차적 기술과 환자 결과를 최적화하도록] 훈련자에게 직접적인 피드백을 제공할 수 있는 기회를 제공한다.

For the Do step to be successful—and safe—the learner must initially be directly supervised during the performance of a procedure on a patient and receive real-time assessment and feedback on technique. This type of direct observation has been referred to as “workplace-based assessment,” “assessment of performance,” or a “supervised learning event.”70,71 These assessments are formative in nature and provide an opportunity for a preceptor to give direct feedback to a trainee to  optimize procedural skills and patient outcomes while avoiding harm.

절차적 기술에 대한 임상 역량을 결정하는 것은 어렵지만, 여러 가지 방법이 개별화된 선별 과정을 포함하여 임상 역량의 결정에 도움이 될 수 있다.

The determination of clinical competency with a procedural skill is challenging, but several methods may help determine clinical competency, including an 

• individualized screening process, 

• tracking the number of procedures performed by a trainee, and 

• statistical analysis of procedural success and failure rates.

Rethans 등이 기술한 바와 같이, 임상 치료 중 절차적 역량에 대한 평가에는 모든 연습생이 참여하는 스크리닝 요소가 포함되어야 한다. 스크리닝 통과자에 대해서는 CQI 사이클이 필요하고, 스크리닝에서 제대로 수행하지 못하는 사람에 대한 진단 조사 및 후속 조치가 포함되어야 한다. 스크리닝 과정을 촉진하고 절차적 역량에 대한 정확한 평가를 제공하기 위해, Do 단계에서 사용된 동일한 체크리스트 또는 평가 도구를 사용할 수 있다. 이번에는 시뮬레이터가 아닌 환자에 대한 절차적 기술을 평가하기 위한 것이다.

As described by Rethans et al,67 assessment of procedural competency during clinical care should include a general screening component in which all trainees participate, followed by either a continuous quality improvement cycle for those who pass the screen, or a diagnostic investigation and follow-up for those who perform poorly on the screen. To facilitate the screening process and provide an accurate assessment of procedural competency, the same checklist or assessment tool used in the Prove step can be used in the Do step—this time to evaluate procedural skill on a patient, rather than a simulator.

미국에서는 여러 ACGME 전공의 검토 위원회가 전문 분야에 대한 구체적인 "key index procedure"를 개괄적으로 설명했으며, 졸업 전에 레지던트가 수행해야 하는 이러한 절차의 최소 숫자에 대한 지침을 발표하였다.77–80

In the United States, several ACGME resident review committees have outlined specific “key index procedures” for their specialty and have published guidelines on the minimum numbers of these procedures that a resident must perform prior to graduation.77–80

이 방법의 장점은 사례 로그라고도 하는 절차 로그를 사용하여 평가를 수행할 수 있는 상대적 용이성을 포함한다. 분명한 단점은 정해진 수의 절차의 수행이 역량의 달성에 대한 결정적인 증거를 제공하지 않는다는 것이다.

Benefits of this method include the relative ease with which the assessment can be done using procedure logs, also referred to as case logs. A clear drawback is that performance of a set number of procedures does not provide definitive evidence of achievement of competency

통계 관리도의 일종인 누적 종합(CUSUM) 분석은 특정 학습자 그룹 간의 역량 달성에 필요한 개별 능력과 평균 절차 수에 대한 객관적 정보를 얻기 위한 방법으로 탐구되었다.

Cumulative summative (CUSUM) analysis, a type of statistical control chart, has been explored as a method of obtaining objective information on both individual competency and the average number of procedures that are required to achieve competence amongst a given learner group.

유지하기

Maintain

일단 Do 단계까지 달성하였더라도, 절차를 정기적으로 수행하지 않으면 역량이 시간에 따라 저하될 것이다. "디 스킬링"이라는 용어는 빈번하지 않은 실습을 통한 점진적인 기술 저하를 의미하는 단어이다.84 초보 의사의 경우 이러한 디 스킬링이 더 빠른 속도로 발생할 가능성이 높다. 숙련된 제공자에서는, deskilling은 더 느리게 발생할 수 있다. 그러나 학습자 그룹과 경험에 기초한 절차적 능력의 저하 곡선은 아직 정의되지 않았다.

Once achieved, competency with a procedural skill will degrade with time if the procedure is not practiced regularly. The term “de-skilling” has been applied to the gradual loss of skills through infrequent practice.84 In novice providers, this de-skilling will likely occur rapidly. In experienced providers, de-skilling may occur more slowly. However, degradation curves for procedural skills, based on learner groups and experience, have yet to be defined.

그림 4와 같이, 기술 유지보수는 임상 실습과 시뮬레이션을 모두 포함할 수 있으며, 시뮬레이션은 자주 수행되지 않는 절차에 대한 보충 교육으로 작용하거나 임상 실습이 중단된 후 새로 고침 교육으로 작용할 수 있다.85 절차 추적(예: 절차 로그 포함) 또는 CUSUM 분석을 개별의 일부로 포함할 수 있다. 시뮬레이션 기반 리프레셔 교육의 잠재적 필요성에 대한 객관적인 정보를 제공하기 위한 지속적인 품질 개선 시뮬레이션 기반 유지관리 교육을 제공하기 위해 몇 가지 방법이 사용됨: "드레스 리허설", "롤링 리프레셔", "Just-in-Time" 교육 및 "booster" 교육.

As shown in Figure 4, skill maintenance could include both clinical practice and simulation, with simulation acting as supplemental training for infrequently performed procedures or as refresher training after breaks in clinical practice.85 Tracking of procedures (e.g., with procedure logs) or CUSUM analysis could be included as part of individual continuous quality improvement to provide objective information on the potential need for simulation-based refresher training. Several methods have been used to provide simulation-based maintenance training: “dress rehearsals,” “rolling  refreshers,” “just-in-time” training, and “booster” training.9,86–89 

Summary

62 Cook D, Beckman T. Current concepts in validity and reliability for psychomotor instruments: Theory and application. Am J Med. 2006;119:e7–e16.

63 Jelovsek JE, Kow N, Diwadkar GB. Tools for the direct observation and assessment of psychomotor skills in medical trainees: A systematic review. Med Educ. 2013;47:650–673. XXX

Acad Med. 2015 Aug;90(8):1025-33. doi: 10.1097/ACM.0000000000000734.

Learn, see, practice, prove, do, maintain: an evidence-based pedagogical framework for procedural skill training in medicine.

임상에서 복잡한 의사결정: 실천적 지혜를 키우는 데 핵심적 내적 외적 영향(Med Educ, 2019)

Complex decision making in medical training: key internal and external influences in developing practical wisdom

Paul Paes,1,2 David Leat3 & Jane Stewart1

도입

INTRODUCTION

복잡한 임상 의사결정에는 지식과 지성이 있어야 적절한 결정이 무엇인지 이해할 수 있다. '일반적으로 옳은 일'과 '이 특정한 경우에 가장 좋은 일' 사이의 결정을 위해서는 실천적 지혜가 필요하다. 실천적 지혜(처음 아리스토텔레스가 '프론시스'로 간주하고 카1에 의해 상세히 기술됨)는 서로 다른 상황에서 무엇을 해야 하는지에 대한 심의, 반성, 판단을 통합한 윤리적 추론의 형태에 주어지는 용어다.

Complex clinical decision making requires knowledge and intellect to understand what an appropriate decision would be. Practical wisdom adds to decide between ‘the right thing to do generally’ and ‘the best thing to do in this specific case’. Practical wisdom (first considered by Aristotle as ‘phronesis’ and elaborated on by Carr1) is the term given to a form of ethical reasoning that incorporates deliberation, reflection and judgement of what to do in different situations.

의사로서의 가치와 도덕적 나침반에 의해 mediate되는 의사는, 문제를 프레임화하고, 상황을 평가하고, 맥락적으로 민감한 타당한 결정을 할 수 있어야 한다.3

Mediated by the doctor’s values and moral compass, the clinician must be able to frame problems, assess situations and make sound decisions that are contextually sensitive.3

EBM을 향한 drive는 [암묵적 지식, 임상 경험 및 전문적인 판단의 역할을 강조하는 의사 결정에 대한 보다 직관적인 접근]과 상충되는 것으로 보일 수 있다.4

The drive towards evidence-based medicine may appear to be at odds with a more intuitive approach to decision making, stressing the role of tacit knowledge, clinical experience and professional judgement.4

이러한 disjunct는 공식적인 훈련과 일상적인 시스템에 대한 상당한 투자와 개발에도 불구하고 환자 안전이 명확하게 개선되지 않은 이유를 부분적으로 설명할 수 있다5

This disjunct may partly explain why, despite considerable investment in and development of formal training and routine systems, there has been no clear improvement in patient safety5

여러 연구에서 개인의 의사 결정의 많은 측면에서 약점을 밝혀냈다. 더 적지만 더 강도 높은 시간, 로테이션 단축,  역량에 기반한 학습, 훈련 내 독립성 감소는 의사결정 기술 개발에 더 큰 영향을 미칠 수 있다.

investigations have identified weaknesses in many aspects of an individual’s decision making. Fewer but more intense hours,5 shorter rotations,7 competency- based learning8 and less independence within training9 may further impact upon the development of decision-making skills.

의사들은 복잡한 임상 상황을 관리하기 위해 어떻게 실용적인 지혜를 개발하는가?

how doctors approach and develop practical wisdom, to manage complex clinical situations.

방법

METHODS

이 연구의 인식론적 틀은 해석주의적 패러다임 내의 사회적 구성주의였다. 조사적인 의사결정은 그 과정의 암묵적이고 다면적인 성격 때문에 어렵다. 이는 대규모의 실천요강 탐색을 시도하기 전에 작은 실천요강을 분석한 후 보다 넓은 실천요강에 대한 핵심 이슈를 이해하기 위해 분석을 개시함으로써 더 잘 고려된다.11 이 원칙은 탐구 전 특정 상황에서 개별 의사의 실천요강에 초점을 맞추어 연구의 설계에 적용되었다.더 큰 결과를 가져오게 될 겁니다 이 방법론은 이 분야에서 독창적이며, 주제에 관여하기 위한 구체적인 실천에 사람들의 마음을 집중시키기 위해 고안되었다.

The epistemological frame for this study was social constructivism within an interpretivist paradigm. Investigating decision making is challenging because of the tacit and multifaceted nature of the process. This is better considered by analysing a small piece of practice than attempting a large-scale exploration of practice, before then opening up the analysis to understand core issues about wider practice.11 This principle was applied in the design of the study by focusing on the practice of an individual doctor in specific circumstances before exploring the wider consequences. This methodology was original in this area and was designed to focus people’s minds on a specific piece of practice to engage with the topic.

인터뷰는 디지털로 기록되고 기록되었다. 분석은 Charmaz의 접근에 기초한 데이터 수집과 얽힌 반복적인 방식으로 이루어지는 구성주의 기반 이론 접근법과 일관되었다.12 공개 코딩은 라인별로 수행되었고, 카테고리가 무엇을 나타내고 무엇을 포함하고 있는지를 메모하여 카테고리 개발에 집중하였다. 저자의 회의(PP, DL, JS)는 아이디어를 공유하고, 성적표와 새로운 아이디어를 보고, '맹점'을 확인함으로써 품질 보증을 제공했다. 또한 주 수사관(PP)이 의학적 교육에 매우 관여하였기 때문에, 데이터에 대한 관여를 통해 이론화가 개발되었는지 확인하는 것도 중요했다. 이론적 충분성에 도달할 때까지 데이터 수집 및 분석은 계속되었다.13 12명의 의사가 인터뷰했다.

• Interviews were digitally recorded and transcribed. 

• Analysis was consistent with a constructivist grounded theory approach, taking place in an iterative way, intertwined with data collection based on the approach of Charmaz.12 

• Open coding was carried out line by line and focused on developing categories, with memos of what the categories represented and contained. 

• Meetings of the authors (PP, DL and JS) provided quality assurance by sharing ideas, looking at transcripts and emerging ideas, and checking for any ‘blind spots’. 

• It was also important to make sure theorising was developed through engagement with the data, because the main investigator (PP) was very involved in medical education. 

• Data collection and analysis continued until theoretical sufficiency was reached.13 

• Twelve doctors were interviewed:

결과

RESULTS

'실용적 지혜'의 개발을 형성하는 요소들을 하나의 모델로 개념화하였다(그림 1): 수련자의 특징('내적 영향')은 수련자가 일하는 문화와 학습환경('외적 영향')에 영향을 받았으며, 궁극적으로는 '경험 쌓기'를 통해 발전하였다.

The factors shaping the development of ‘practical wisdom’ were conceptualised diagrammatically into a model (Fig. 1): features of the trainees (‘internal influences’) were impacted upon by the culture and learning environment in which the trainees worked (‘external influences’) and developed through ‘gaining experience’.

내적 영향

Internal influences

(i) 책임지기

(ii) 회복탄력성과 자존감

(iii) 의사 결정 

(iv) 레토릭 

(v) 공간 만들기 

(vi) 고차원적 사고, 

(vii) 메타 인식 

(viii) 포스트스크립트(그림 1).

(i) taking responsibility; 

(ii) resilience and self-esteem; 

(iii) making decisions; 

(iv) rhetoric; 

(v) creating space; 

(vi) higher thinking; 

(vii) meta- awareness; and 

(viii) post-script (Fig. 1).

• 수련자는 학습기회를 만들거나 활용함으로써 학습에 대한 책임을 지는 데 관여할 필요가 있었다. 이것은 연습생들에게 자신의 개인적인 훈련 의제agenda가 자신의 직책에 어떻게 들어맞을 것인지에 대해 단호하고 명확해야 했다. 

• 경험에 대한 긍정적인 접근법을 채택한다는 것은 불확실성을 용인하고 인내할 필요가 있다는 것을 의미했고, 긍정적이고 부정적인 경험으로부터 배울 때 자존감을 유지할 수 있는 능력이 필요했다(회복과 자존감) . 

• 그들은 또한 현실적이든 투사적이든 결정을 내릴 상황에 처할 필요가 있었다. 

• 그들이 그들의 사고 과정을 설명하고, 합리화하며, 정당화시킬 수 있는 올바른 언어(레토릭)를 발견했을 때, 그들은 감독자들로부터 더 나은 반응을 받았다.

The trainee needed to be involved in taking responsibility for their learning by creating or taking advantage of learning opportunities. This required trainees to be assertive and have clarity in terms of their personal training agenda and how it would fit within their post. To adopt a positive approach to an experience meant they needed to tolerate uncertainty and persevere, necessitating an ability to maintain self-esteem when learning from both positive and negative experiences (resilience and self- esteem). They also needed to put themselves in situations where they would be making decisions, either real or projected. When they found the right language (rhetoric) to explain, rationalise and justify their thought processes they received a better response from supervisors.

• 종종 단지 몇 분이라도, 시간이 필요했고, 더 명확한 생각이나 숙고를 위한 공간을 만들고 압력을 줄이는 것을 포함했다. 

• 이것은 그들이 더 정교하거나 더 높은 수준의 인식을 사용하고 더 복잡한 결정을 할 수 있게 해주었다(고차원적 사고). 

• 자신의 가치와 의사결정이 다른 사람들에게 미치는 영향을 인식함으로써 환자 중심의 의사결정을 위한 더 큰 기회를 얻을 수 있었다(메타인지). 

• 동료, 노인, 환자, 가족과 어려운 사례를 통해 이야기를 나누는 것은 폐쇄에 도달하고 계속 나아가는 데 도움이 되었다(post-script).

Time, often just minutes, involved creating space for clearer thinking or deliberation and reduced pressure. This allowed them to use more sophisticated or higher levels of cognition (higher thinking) and make more complex decisions. Being aware of their own values and the impact their decision making had on others, allowed for greater opportunity for patient-centred decision making (meta-awareness). Talking through difficult cases with peers, seniors, patients and families helped reach closure and move on (post-script).

내부적인 영향은 각각의 학습 만남에서 자신에 대한 신념을 형성했고, 또한 그러한 사건을 긍정적이든 부정적이든 간에 어떻게 프레임할지도 형성했다. 놀랄 것도 없이, 경험은 의사마다 서로 다른 영향을 끼쳤다.

The internal influences shaped the trainees’ beliefs about themselves within each learning encounter and how they framed those events either positively or negatively. Unsurprisingly, experiences had different impacts for individual doctors.

외부 영향

External influences

(i) 감독 

(ii) 학습 환경, 

(iii) 통제된 자유 

(iv) 임상 대화 

(v) 피드백 

(vi) 역할 모델(그림 1).

(i) supervision; 

(ii) learning environment; 

(iii) controlled freedom; 

(iv) clinical conversations; 

(v) feedback; and 

(vi) role models (Fig.1).

• 감독관은 시기적절하고 격려할 때 trainee를 성장시켰고, 조우encounter에 가치를 더했다. 

• 팀 리더는 팀이 목적을 잃지 않고 학습 환경 내에서 토론, 질문 및 토론을 할 수 있도록 충분한 자신감을 갖춰야 했고, 훈련에 헌신할 필요가 있었다. 

• 팀원들은 의사 결정 과정에 참여하기 위해 안전함을 느낄 필요가 있었다. 감독관들의 참여 부족은 훈련생들에게 부정적인 반응을 보이는 어떤 위협도 막아줬지만, 또한 발전의 기회도 막버렸다. 

• 연습생에 대한 자유 조절은 trainer가 환자 요구와 그들 자신의 압력으로 개별 연습생들의 필요를 균형 있게 조정한다는 것을 의미했다. 처음에, trainer는 'hands on'해야 했지만, 계속 그렇게 하면 trainee 발달을 막을 수도 있었다

Supervision, when timely and encouraging, stretched the trainee and added value to the encounter. Team leaders needed to have enough self- confidence and commitment to training to allow debate, questioning and discussion within the learning environment without the teams losing purpose. Team members needed to feel safe to take part in the decision-making process. A lack of engagement by supervisors stopped any threat to trainees of a negative response, but also stopped the opportunities for development. Controlled freedom for the trainee meant the trainer balanced the needs of the individual trainee with patient needs and their own pressures. Initially, the trainer needed to be ‘hands on’, but to remain so stifled trainee development.

• 사례 토론과 같은 임상적 대화는 의사결정의 뒤에 있는 생각을 명확히 하고 토론하는 장을 제공했다. 

• 종합평가는 형성평가와 대조적으로 발달적 이득을 거의 나타내지 않았다. 그러나 형성적 피드백은 [피드백이 구체적이고 긍정적이며 stretching하지 않은 경우] 학습에 지나치게 informal할 수 있다. 

• 피드백 외에도, 역할 모델은 연습생들이 자신과 연관될 수 있고 닮기를 열망하는 트레이너를 식별함에 따라 강력한 영향을 미쳤다.

Clinical conversations such as case discussion provided a forum to articulate and discuss thinking behind decisions. Summative assessment presented little developmental benefit, by contrast with formative assessment processes. The formative feedback, however, could be too informal to learn from unless the feedback was specific, affirmative and stretching. In addition to feedback, role models had a powerful influence as trainees identified trainers they could relate to and aspire to be like.

외부적인 영향은 연습생들이 마주치는 learning encounter를 shape했다. learning encounter가 긍정적일지 부정적일지에는 큰 차이가 있었다. 여기에는 주로 trainee가 상호작용하는 능력, 임상환경으로부터 배워내는 능력에 달려 있었으며, 외부적 임상 학습 환경의 교육적 풍토와도 관련되어 있었다. 따라서 연습생들이 얼마나 성공적으로 progress하는가를 결정하는 것은 마주친 외부 환경과 내부 영향의 조합이었다.

The external influences shaped the learning encounters that the trainees faced. There was significant variation in whether these were positive or negative experiences, depending on the ability of the doctor to interact with and get the most out of the clinical setting they found themselves in, combined with the educational climate of the external clinical learning environment. It was therefore the combination of the external environment encountered and the internal influences that determined how successful trainees were at progressing.

'경험 쌓기'

‘Gaining experience’

(i) 일상적인 의사 결정 

(ii) 사례를 장기간 추적하는 것. 

(iii) 복잡한 의사 결정 

(iv) 의사결정에 대한 교육 

(v) 결정적(또는 대표적) 사례 

(vi) 이전 경험의 재활성화 

(vii) 프로토콜로부터의 이탈(그림 1).

(i) routine decision making; 

(ii) following cases through; 

(iii) complex decision making; 

(iv) teaching about decision making; 

(v) critical (or seminal) cases; 

(vi) reactivating prior experiences; and 

(vii) deviating from protocols (Fig. 1).

이 과정은 대부분 시간 연속체를 따랐다. 

• 다양한 사례를 많이 경험함으로서 일상적인 의사결정을 내리는 것. 이 때 명확한straightforward한 결정을 내려볼 기회가 있으며, 패턴을 인식하고, 즉각적 피드백을 받을 수 있다. 

• 의사결정의 영향을 확인하기 위해 장기간에 걸쳐 더 복잡한 환자를 지속적으로 관리할 수 있는 사례 추적. 

• 복잡한 의사 결정의 일부가 되는 것. 진짜 결정을 내리든, 결정을 내리도록 기대anticipated받든, 안전하게 서포트되는 방식으로 더 어려운 의사 결정을 수행하는 것

• 의사결정에 대해 연습생들에게 가르치는 것. 자신의 의사결정을 인식하고 설명해야 한다.

This process largely followed a time continuum: 

• routine decision making by seeing a large volume of varied cases, with the opportunity to make straightforward decisions, recognise patterns and get immediate feedback; 

• following cases through, which ensured continuity in managing more complicated patients over a longer period to see the impact of decisions; 

• being part of complex decision making and taking on more challenging decision making (real or anticipated) in a safe supported way; and 

• teaching about decision making, where one needs to recognise and explain one’s decision- making rationales to trainees.

실용적인 지혜를 위한 다른 foundation은 훈련 연속체의 일부가 아니었다. 

• 결정적(대표적) 사례들은 그들의 기억에 새겨졌고 그들의 미래 반응과 결정을 형성했다. 중요한 것은, 많은 사례들을 접함으로써 얻은 사례 간의 유사성 또는 차이를 인식함으로써 이전의 경험을 재기동reactivate하는 것이었다. 

• 프로토콜에서 벗어난 경우, trainee들은 기존에 사용하던 자명했던 관리 계획을 그대로 실행할 수 없었으며, 특정한 환자 상황을 고려해야 했다. 이 때 의사결정을 안전하게 하기 위해서는, 정보를 공유하여 의사결정을 하고, 위험을 저울질하고, 결정에 편안해야 한다는 것을 의미했다.

Other foundations for practical wisdom were not part of a training continuum: critical (or seminal) cases were etched on their memories and shaped their future responses and decisions. A crucial element was reactivating prior experiences by recognising similarity or differences across cases, gained through encountering many cases. By deviating from protocols, trainees were challenged and prevented from implementing obvious management plans, having to take into account specific patient circumstances. For them to do so safely, meant sharing information to inform decision making, weighing up risks and being comfortable with the decision.

핵심 인에이블러

Key enablers

개인이 경험을 쌓을 때 내부 및 외부 영향을 완화한 두 가지 요소:

Two elements moderated the internal and external influences as individuals gained experience:

1 자기효능감: 특정 상황에서 성공할 수 있는 능력에 대한 개인의 신념.

1 Self-efficacy: an individual’s belief in their ability to succeed in a particular situation.

2 관계적 주체성: 타인과의 관계를 구축하여 타인으로부터 도움을 줄 뿐 아니라 도움을 받을 수 있는 능력(그림 1).

2 Relational agency: the ability to build relationships with others to gain from them as well as helping them (Fig. 1).

더 큰 자기효능감을 가진 훈련생 의사들은 외부 임상 학습 환경(구조)을 이용하여 다른 의사들과의 관계적 주체성을 통해 그들의 성장을 가속화할 수 있었다. 

• 일부 의사들은 주요 관계를 형성하고, 관계로부터 기회를 인식하고, 그것을 이용할 수 있었다. 

• 또 어떤 이들은 이러한 상황을 '위협적'으로 인식하고 회피했다. 

그러므로 자기 효율성과 관계적 주체성은 개인이 이용 가능한 기회를 최대한 활용하는 데 크게 책임이 있었다.

Trainee doctors who possessed greater self-efficacy were able to accelerate their progress by taking advantage of the external clinical learning environment (structure), through their relational agency with others. Some doctors were able to form key relationships, recognise the opportunities they presented and take advantage of them. Others avoided these situations because they were perceived as ‘threatening’. Self-efficacy and relational agency were therefore largely responsible for individuals getting the most from the opportunities available.

자기효능감이 높고 관계적 주체성이 높은 수련생 의사가 긍정적인 임상학습 환경을 접하게 되자 학습이 가속되는 듯 했다. '위협'을 인식하는 사람들에게 임상감독관은 tone을 설정하고, 토론을 장려하며, 수습 의사의 결정 뒤에 숨겨진 사고 과정에 대해 이해하는 것이 중요했다. 의사들은 새로운 사람들이 참여하도록 장려되고, 실수를 저지를 수 있고, 다른 사람들에게 질문할 수 있을 때 학습적 구조를 깨닫게 되었다. 반대로 감독관들이 [논쟁을 방해하고, 자신의 생각을 설명하지 않고, 모든 결정을 내려서] 토론과 개발을 억누르는 환경도 있었다.

When a trainee doctor with high self-efficacy and relational agency encountered a positive clinical learning environment, learning appeared to accelerate. For those who perceived ‘threat’, clinical supervisors were important in setting the tone, encouraging discussion and seeking an understanding of the thought processes behind a trainee doctor’s decisions. The doctors found learning structures where newcomers were encouraged to participate, could risk mistakes and question others. There were also environments that stifled discussion and development because supervisors discouraged debate, did not explain their thinking or made all the decisions.

더 큰 자기효능감과 관계적 주체성을 가진 의사들은 '경험의 획득'을 가속화하여 자기자신과 학습 환경 모두에서 더 많은 것을 추출했다. 내부 또는 외부적 영향력이 강하거나 이상적으로 둘 다 있으면 진보를 가속화한다. 반대로, 부정적인 영향은 발달을 늦추거나 반대로 할 수 있다.

Those doctors with greater self-efficacy and relational agency accelerated their ‘gaining of experience’, extracting more from both themselves and their learning environment. Having strong internal or external influences, or ideally both, accelerates progress. Conversely, negative influences could slow down development or reverse it.

고찰

DISCUSSION

본 연구의 독창성은 다음을 기반으로 한다.

The originality of the study is based on:

1 이 방법론은 주제를 탐구하고 실천 내에서 종종 암묵적이거나 암묵적인 것을 드러내는데 사용된다. 여기서는 수습 의사들의 평가와 사례의 논의를 이용한 의사결정 과정에 모델을 사용했고, 스텦의 발달에서 모델을 이용하여, 그들 자신의 사고를 자극하는 데 유용할 수 있다.

1 The methodology used to explore the subject and making overt what is often tacit or implicit within practice. This may be useful in the assessment of trainee doctors and their decision-making processes using discussion of cases, and in the development of staff members, using the model to stimulate their own thinking.

이 네러티브적 접근법은 경험으로부터 현실을 구성하는 수단으로서의 패러다임적 인식paradigmatic cognition과 대조된다;16 두 가지 학습 방식이 중요하며 전문가들은 둘을 연결할 수 있어야 한다.

This narrative approach contrasts with paradigmatic cognition as a means of constructing reality from experience;16 both modes of learning are important and professionals need to be able to connect the two.

자기효능감과 관계적 주체성은 개인이 자신에게 주어진 자원을 사용하고 환경을 최대한 활용할 수 있도록 지원하는 dynamic enabler이다. 

• 낮은 자기효능감은, in practice에서 이뤄지는 학습의 성격을 고려할 때, 상황의 회피로 이어질 수 있고 따라서 개발 기회에 영향을 미칠 수 있기 때문에 문제가 있다.17 자기효능감이 낮은 사람들은 어려움에 직면하면 쉽게 노력이 무의미하다고 생각한다. 

• 자기효능감이 높은 사람들은 장애를 극복할 수 있고, 역경에 탄력적으로 남아 있으며, 대개는 자기 조절적학습자로서, 목표를 향해 자신의 행동을 감시, 지시, 조절함하는 방식으로 학습과 행동을 통제한다.20 

Self-efficacy and relational agency are considered to be dynamic enablers through which individuals use their own resources and are supported to get the most out of their environment. 

• Given the nature of learning in practice, low self-efficacy is problematic as it can lead to avoidance of situations and therefore impact upon development opportunities.17 People with self-efficacy are easily convinced of the futility of effort in the face of difficulties. 

• Those with a sense of high self-efficacy view impediments as surmountable, remaining resilient to adversity,18 and are usually self-regulated learners19 taking control of their own learning and behaviours through monitoring, directing and regulating action towards their goals.20 

그 영향을 고려할 때, 자기효능감이 성과와 강하게 관련되어 있다는 것은 의심의 여지가 없다.21 그러나 그것은 고정된 것이 아니며, 시간이 지남에 따라, 또는 개입으로 개선될 수 있다.17

Given its impact, it is unsurprising that self-efficacy is strongly related to performance.21 However, it is not fixed and can be improved over time or with interventions.17

자기효능감이 높아지면 자신의 의지에 따라 더 많이 행동하고 더 많은 것을 성취할 수 있다면, 관계적 주체성은 자신의 환경 내에서 행동할 수 있는 능력에 관한 것이다. 이처럼 훈련생과 훈련 환경 사이의 locus of power는 중요하다.

Although a higher sense of self-efficacy enables someone to act more on their own will and achieve more, relational agency is about the capacity of a person to act within his or her environment. As such, the locus of power between the trainee and training environment is an important one. 

관계적 주체성은 '실무상의 문제를 해석하고, 그러한 해석에 대응하기 위해 자신의 생각과 행동을 다른 사람의 생각과 행동을 일치시킬 수 있는 능력'이다.22 관계적 주체성이란, 다른 사람과의 engagement를 통한 역동적 상호작용으로서, 새로운 관점을 발견하고, 그러한 관점을 자신의 실천에 통합하는 것이다.

Relational agency is ‘the capacity to align one’s thought and actions with those of others in order to interpret problems of practice and to respond to those interpretations’.22 It is a dynamic interaction between engagement with others to discover new perspectives and integrating those perspectives into one’s practice.23

훈련생들은 새로운 환경을 자주 경험한다. 새로운 장소의 일상적인 요소에 익숙해지게 되면 다른 기술의 발전을 늦출 수 있다(그 물건은 어디에 보관하는가?). New placement를 시작하는 것이 중요함을 활용하여, 임상훈련에서 이러한 '비판적으로 강렬한 학습 기간'을 관리하는 데 도움이 될 수 있다.24

Trainees experience new environments frequently. Getting used to the more mundane elements of new placements (where do they keep ...?) might slow down the development of other skills. Recognising the significance of starting new placements can help training settings manage these ‘critically intense learning periods’.24

수습 의사는 복수의 실천공동체 또는 'landscapes of practice'에 속하기 때문에, 임상팀은 신입자를 환영하고 지원하는 환경을 조성해야 한다. 멘토링이나 induction는 팀의 새로운 구성원의 학습 곡선을 줄일 수 있다.26 특정 문제 및 개별 환자에 대한 동기, 가치 및 범주(전문 언어)를 드러낼 수 있는 충분한 깊이의 전문가 간의 토론 기회가 필요하다. 이러한 기회를 통해서 의사들이 관련 정보를 교정하고 특정한 시나리오에서 가장 중요한 것의 균형을 맞출 수 있게 한다.

As trainee doctors are part of multiple communities of practice or ‘landscapes of practice’,25 clinical teams must create an environment that welcomes and supports newcomers. Mentoring or induction can lessen the learning curve of new members of a team.26 Opportunities for discussions between professionals of sufficient depth to reveal motives, values and categories (professional language) regarding particular issues and individual patients27 enable doctors to calibrate relevant information and balance what matters most in particular scenarios.

보다 일상적인 의사결정은 물론 어려운 케이스에 대해서도 논의를 가능하게 하는 정기적인 임상 대화의 중요성이 강조되었다. 수습 의사들의 경우 이러한 대화는 판단을 받는다는 두려움, 신뢰도를 떨어뜨릴 것이라는 두려움, 자신이 능력없어 보일 것이라는 두려움이 없는 조건에서 이뤄져야 한다.30 그렇지 않으면, 수습 의사는 자신을 보호하기 위해 이러한 상황을 피한다.

The importance of regular clinical conversations to enable case discussion has been emphasised, both for more routine decision making and when it is difficult. For trainee doctors, these conversations need to happen without fear of judgement,29 undermining of credibility28 or lowered perceptions of their competence.30 Otherwise, trainee doctors avoid these situations in order to protect themselves.

결과적으로, 구조나 임상 학습 환경이 중요하다. 의사결정에 있어 '경험을 쌓기' 위해서는, 초기 몇 년 동안에는 [즉각적인 피드백]을 통해 많은 경험을 쌓는 것이 도움이 되는 반면, 시간이 지나면later, 환자 관리와 감독 둘 다에 대해서 연속성continuity을 갖는 것이 더 복잡한 의사결정을 개발하는 데 도움이 된다. '통제된 자유'31과 '점진적 독립'은 환자 안전을 고려하여 우선순위를 정할 필요가 있다. 선배의 존재는 숨이 막히지 않는 한 학습에 도움이 된다.

Consequently, the structure or clinical learning environment is important. To ‘gain experience’ in decision making, in the early years of training a volume of experience with instant feedback is helpful, whereas later having continuity of both patient care and supervision helps to develop more complex decision making. ‘Controlled freedom’31 and ‘progressive independence’32 need to be prioritised alongside patient safety. A senior presence is helpful in learning, as long as it does not become stifling.

연습생들의 독립성을 높일 수 있는 피드백과 기회는 일상 작업의 일부가 될 수 있으며, 이 연구의 결과는 그들이 필수적이라는 것을 암시한다. 에라우트는 적절한 자극과 피드백을 제공하면서, 동시에 사람들이 지나치게 overstretched되는 것을 피하는 학습 환경의 중요성을 강조했다. 성장을 위한 도전에는 자극과 스트레칭이 필요하지만, 닿을 수 없는 정도여서는 안 되며, 학습자가 혼자서는 할 수는 없지만 guidance가 있으면 할 수 있는 활동을 포함하는 'ZPD'라는 아이디어와 일치한다.33 비공식적 기회, 시간 및 공간은 동료 지원 및 사례 개발에서 중요하다.

Feedback and opportunities for greater trainee independence can be part of everyday working and the results of this study suggest they are imperative. Eraut14 highlighted the importance of a learning environment that provides appropriate stimulus and feedback but avoids people being overstretched. The level of challenge needs to be stimulating and stretching, but not unachievable, consistent with the idea of learning within the ‘zone of proximal development’, which includes activities that learners cannot do on their own but can with guidance.33 Regarding informal opportunities, time and spaces are important for peer support and case development.

Supervisor에 대한 관심도 중요하다. 교육을 우선시하고, 교육에 필요한 적절한 기술을 갖추어야 한다. Supervision의 특징이 중요하다. 다음이 핵심 특징이다.

• 다가기기 쉽고 접근하기 쉬운 것

• 생각을 표현할 수 있는 능력을 갖추는 것

• 안전과 개방의 환경을 조성하는 것

• 융통성이 있는 것

Greater attention needs to be given to training supervisors, prioritising the teaching elements of the senior doctor role, to ensure they have the appropriate skills. The nature of supervision is important: 

• being approachable and accessible, 

• having the ability to articulate thinking, 

• being able to create a climate of safety and openness and 

• being flexible seem to be key traits.

Trainee가 성장함에 따라, Supervision의 역할은 Coaching의 역할로 전환하고, Trainee가 스스로를 개발하도록 서포트하는 것이 필요하다. 

Developing the role of supervision into more of a coaching role, supporting trainee doctors to develop themselves, is likely to be crucial as training evolves. 

리드는 'co-configuration'의 중요성을 고려하는데, 여기서 트레이너는 co-configuration의 agent로 활동하며, 

• 커리큘럼을 해석하는 데 있어 전문성을 개발하고, 

• 학습자가 전문가 지식과 지원에 접근하기 위해 필요한 관계를 파악하고, 

• 학습자의 필요에 따라 학습을 조정한다.34

Reid considers the importance of ‘co-configuration’, where trainers act as agents of co-configuration, 

• developing expertise in interpreting the curriculum, 

• brokering the relationships learners need to access specialist knowledge and support, and 

• tailoring learning to the needs of the learner.34

개별 의사의 목표와 임상 학습 환경의 목표를 동일하게 일치시키는 것은 매우 중요하다. 이는 예를 들어, 평가 프로세스를 바람직한 교육과정과 일치하도록 만드는 것이며, 이 때 임상 환경을 반영하고, 이것이 궁극적으로 개별 의사의 열망과 일치해야 한다.

Aligning the individual doctor and the clinical learning environment with the same goals is of crucial importance. This means, for example, having assessment processes consistent with the desired curriculum, reflected in the clinical setting, which in turn fits with the aspirations of the individual doctor.

결론

CONCLUSIONS

이 모델에서는 lived experience를 해체함으로써, 트레이너와 연습생들은 통찰력을 얻고 그들의 영향권 내에서 인식된 약점을 다루기 위한 행동 계획을 세울 수 있다.

From deconstructing the lived experiences against the model, trainers and trainees may gain insights and form action plans to address the perceived weaknesses within their sphere of influence.

둘 사이의 인터페이스와 둘 모두에 주의를 기울이는 것은 매우 중요하다. 훈련생 의사들이 그들 자신의 자기효능감과 관계적 주체성 때문에 그것을 이용할 수 없다면 세계에서 가장 좋은 학습 환경조차 비효율적일 것이다.

Paying attention to both and the interface between the two is crucially important. The best learning environment in the world will be ineffective if trainee doctors cannot take advantage of it because of their own self-efficacy and relational agency.

Med Educ. 2019 Feb;53(2):165-174. doi: 10.1111/medu.13767. Epub 2018 Nov 25.

Complex decision making in medical training: key internal and external influences in developingpractical wisdom.

지역사회기반의학교육: 성공이 유의미한 개인적 학습경험 때문인가? (Educ Health (Abingdon), 2014 )

Community-based Medical Education: Is Success a Result of Meaningful Personal Learning Experiences?

Len Kelly1, Lucie Walters2, David Rosenthal3

1Professor, Division of Clinical Sciences, Northern Ontario School of Medicine, Sioux Lookout, ON, Canada, 2Associate Professor, Academic Director,

3Senior Lecturer and Assessment Coordinator, Flinders University Rural Clinical School, Adelaide, South Australia

배경

Background

커뮤니티 기반 의학교육

Community-based medical education

지역사회 기반 의료 교육(CBME)은 학습자의 임상 훈련을 지역사회 환경에 배치하는 의료 교육을 말한다. 그것은 학생들을 가족, 사회, 지역사회에서 질병을 관리하고 있는 환자들에게 노출시킨다.[1-4]

Community-based medical education (CBME) refers to medical education, which situates the learner’s clinical training in a community setting. It exposes students to patients who are managing their illnesses within their own family, social and community contexts.[1-4]

본질적으로, 배움은 지역사회에서 일어난다.[3] 이러한 프로그램에는 일반적으로 학생이 환자를 따라 사무실에서 병원으로, 그리고 지역사회 기반 홈케어를 위해 집으로 돌아오는 과정을 따라간다.[5]

Essentially, learning occurs in the community.[3] Such programs typically include having the student follow the patient from office setting into hospital care and back home to community-based homecare.[5]

LIC 임상실습

Longitudinal integrated clinical clerkships

CBME의 최근 예 중 하나는 LIC이다. 1년간 진행되는 이러한 임상실습은 1990년대 후반에 호주에서 개척되었다.[3,5,6] 학생들은 강력한 의사소통 기술과 뛰어난 임상 추론 및 관리 기술을 습득하고 이후 1차 진료 및 시골지역 훈련 프로그램에 더 많이 적용될 가능성이 있다.[7]

One of the recent examples of CBME are longitudinal integrated clerkships (LICs). These year-long clinical placements were pioneered in Australia in the late 1990s.[3,5,6] Students gain strong communication skills and excellent clinical reasoning and management skills and are more likely to subsequently apply to primary care and rural training programs.[7]

핵심 요소: 학습을 위한 진정한 프로페셔널 맥락 및 사회 공동체 맥락. 

key elements : An authentic professional and social community context for learning. 

기존 학습이론

Existing learning theories

학습자가 의학 교육에 참여함에 따라 그들은 변한다. 배움은 감정적이기도 하고 사회적으로 내재되기도 한다.[8] 단순한 지식 습득 과정이 아니라 사회화 과정이다.[9] 임상 로테이션에 들어가 환자를 보는 임상 선생님들과 함께 정기적으로 일하면, 학생들이 의학의 하위문화subculture와 지역사회의 문화에 심취하게 됨으로써 학습이 촉진된다.

As learners participate in medical education they change. Learning is both emotional and socially embedded.[8] It is not merely a knowledge acquisition process, but also a socialization process.[9] Upon entering clinical rotations and working regularly alongside clinical teachers seeing patients, learning is facilitated by the students becoming embedded in the subculture of medical practice and the culture of the local community.

현존하는 두 가지 학습 이론은 우리의 토론과 관련이 있다. Kolb의 경험적 학습이론과 Lave and Wenger의 상황학습이론

Two existing learning theories are relevant to our discussion. Kolb’s Experiential Learning Theory and Lave and Wenger’s Situated Learning Theory

상황학습이론은 학습이란 [현실 세계에 'situated' 문제 해결에 관여함으로써 얻어지는 부산물]이고, 이 과정은 사회적 상호작용과 협력으로 강화된다고 말한다.[9] 이 견습 학습 모델은 학생들이 의학을 '하는do' 것이 아니며, 의사가 '되는be' 과정에서 preceptor와 멘토의 가치와 태도를 어떻게 습득하는지를 설명할 수 있다.

Situated Learning Theory suggests that learning is a by-product of engaging in problem solving ’situated’ in a real world environment, enhanced by social interaction and collaboration.[9] This apprenticeship learning model may explain how students adopt values and attitudes of their clinician preceptors and mentors as they seek to ‘be’ doctors rather than to ‘do’ medicine.

지역사회, 의사와의 관계, 점진적 책임

Community, relationships with clinicians and graded responsibility

학습자와 임상 감독자 사이의 긴밀한 업무 관계가 시간에 따라 견습생 관계apprenticeship relationship의 성숙을 가능하게 한다.

The close working relationships between learners and their clinical supervisors over time allows for the maturation of an apprenticeship relationship.[10]

임상 로테이션이 단기간동안 이루어질 경우, preceptor에 의해서 학생들은 shared enthusiasm과 social inclusion을 낳게 된다. 이에 비해 확장된 CBME 프로그램에서 학생들은 "sense of companionship"을 개발한다.[11] 3차 병원 환경보다 긴밀하게 협력하는 의료인력이 더 적기 때문에, 학생과 preceptor 사이의 개인적인 관계는 더 빨리 성숙할 수 있으며, 또한 working relationship도 대부분의 삼차병원보다 더 일관성이 있다.

While short term placements result in shared enthusiasm and social inclusion of students by preceptors, students in extended CBME programs describe developing a “sense of companionship”.[11] a personal relationship between student and preceptor, can mature more rapidly where there are fewer health professionals working closely together and working relationships are more consistent than in most tertiary hospital settings.

이와는 대조적으로, 3차 교육병원 에서 학생들은 팀이 아닌 'negotiated knotworks'으로 알려진 건강 전문가들의 모임들이 빠르게 바뀌는 것을 경험할 위험이 있다.[12] 역동적이고 비인간화된 이 맥락은 학생들이 스스로 비인간화를 경험하는 위험에 놓이게 한다.[13]

By contrast, in tertiary care medical education center, students risk experiencing rapidly changing collections of health professionals known as ‘negotiated knotworks’ rather than teams.[12] This dynamic, depersonalized context risks students experiencing depersonalization themselves.[13]

전문적·사회적 경계가 덜 배타적인 농촌에서는 학생의 소속감이 높아진다.[11] 이러한 관계는 더 긴 배치에서 강화되며,[15] 커뮤니티에서 LIC가 3차 진료 환경에서 성공하는 것을 설명할 수 있다.[7] 로테이션의 길이, 임상 및 교수팀의 연속성, 호의적 전문적 환경이 이 학습 환경의 핵심 요소들이다.

The student’s sense of belonging is enhanced in rural areas where professional and social boundaries are less exclusive.[11] These relationships are enhanced on longer placements,[15] which may explain the success of LICs in community versus tertiary care settings.[7] Length of rotation, continuity of the clinical and teaching team and a welcoming professional environment are key components in this learning environment.

지역사회, 환자와의 관계, 전문적 발달

Community, relationships with patients and professional development

학생들은 미래의 잠재적 의료 구성원으로 인정받으며, 그 도시에 온 것을 환영받는다.[11] 환자들은 대부분 학생을 자신의 care에 참여시키는 것을 기꺼이 받아들이고 있다.[17,18] 1차 진료의 맥락 안에서 학생들은 일반의사가 상담에 참여하기 전에 스스로 환자를 볼 수 있는 기회를 얻을 수 있다.

Students are recognized as potential future workforce members and are welcomed into the town.[11] Patients are mostly very accepting of having a student involved in their care.[17,18] Within the primary care context, students can be given the opportunity to see patients on their own before the general practitioner joins the consultation.

CBME 학생들은 그들의 삶의 맥락 안에서 사람들에게 치료의 제공에 대한 통찰력을 얻는 반면, 3차 병원의 학생들은 맥락이 소거된 기술로서 의학을 이해하게 될 위험이 있다.

CBME students gain insight into the provision of care to people within the context of their lives, while students in the tertiary hospital setting risk understanding medicine as a context-void skill.

CBME 배치에서는 의료 서비스를 개인의 건강 상태에 대한 전체적인 그림의 일부로 보고, 건강의 사회적 결정요소가 환자 결과에 어떻게 영향을 미치는지 인식하게 된다[그림 1].

CBME placements see medical care as a part of the holistic picture of a person’s health status and come to recognize how the social determinants of health impact on patient outcomes [Figure 1].

Conclusion

Educ Health (Abingdon). 2014 Jan-Apr;27(1):47-50. doi: 10.4103/1357-6283.134311.

Community-based medical education: is success a result of meaningful personal learningexperiences?

의학/보건의료인 교육에서 TBL 활동 보고 가이드라인(Acad Med, 2012)

Perspective: Guidelines for Reporting Team-Based Learning Activities in the Medical and Health Sciences Education Literature

Paul Haidet, MD, MPH, Ruth E. Levine, MD, Dean X. Parmelee, MD, Sheila Crow, PhD,

Frances Kennedy, PhD, P. Adam Kelly, PhD, MBA, Linda Perkowski, PhD,

Larry Michaelsen, PhD, and Boyd F. Richards, PhD

TBL은 1970년대 후반에 급속히 증가하는 학생수로 인해, 교실당 100명 이상의 학생들이 입학하게 되는 비즈니스 교육에서 문제 해결과 개념 응용 프로그램에 초점을 맞추는 수단으로 개발되었다.

TBL was developed in the late 1970s as a means of maintaining a focus on problemsolving and concept applications in business education, where rapidly rising enrollments resulted in more than 100 students per classroom.

1999년 이후 TBL은 "건강과 질병의 문제를 해결하기 위해 원칙과 기술을 현명하게 사용할 수 있는 [학습자의] 능력을 개발"하는 교육 전략을 요구하는 LCME의 입장에 부합하였기 때문에 보건의료계의 관심을 끌었다. 또한 리더십, 커뮤니케이션 및 팀워크 기술을 배양해야 한다는 요구에도 부합했다.2 또한, 교육과정 리더들은 TBL이 다른 소규모 그룹 교육 방법보다 더 적은 수의 교수진을 필요로 하기 한다는 점에서, 교수진의 시간이 지속적으로 감소하는 것을 고려할 때, TBL이 매력적이라고 생각한다.3

Since 1999, TBL has attracted interest in the health sciences because it is consistent with Liaison Committee on Medical Education accreditation standards that call for teaching strategies that “develop [learners’] ability to use principles and skills wisely in solving problems of health and disease”1 and because it helps address a growing need to cultivate learners’ leadership, communication, and teamwork skills.2 In addition, given ongoing erosion of faculty time for teaching, curriculum leaders find TBL attractive because it requires fewer faculty than other small-group instructional methods.3

점점 더 많은 수의 의과대학들이 TBL을 임상 전 및 임상 교육과정에 어떤 식으로든 채택하고 있다.5,6 2011년 11월 현재 MedEdPORTAL 온라인 커리큘럼 리소스는 다양한 기본 및 임상 과학에 걸친 40개 이상의 TBL 모듈과 자료가 올라와있다.

A growing number of medical schools are adopting TBL in some fashion in their preclinical and clinical curricula.5,6 As of November 2011, the MedEdPORTAL online curriculum resource offered more than 40 peer- reviewed TBL modules and materials spanning a variety of basic and clinical sciences.7