역량바탕교육의 정책적 함의(Med Teach, 2010)

Identifying the policy implications of competency-based education

SARAH TABER1, JASON R. FRANK2, KENNETH A. HARRIS3, NICHOLAS J. GLASGOW4, WILLIAM IOBST5 &

MARTIN TALBOT6, FOR THE INTERNATIONAL CBME COLLABORATORS

1Royal College of Physicians and Surgeons of Canada, 2Royal College of Physicians and Surgeons of Canada and University of Ottawa, Canada, 3Royal College of Physicians and Surgeons of Canada, University of Ottawa, and University of Western Ontario, Canada, 4Australian National University, Australia, 5American Board of Internal Medicine, and Pennsylvania State University College of Medicine, USA, 6University of Sheffield, England

도입

Introduction 

역량 기반 의학 교육 (CBME)이 건강 전문 교육의 매력적인 틀로서 받아 들여짐에 따라, 교육자와 학습자는이 접근법의 잠재력을 최대한 실현하는 데 어려움을 겪을 것입니다. CBME의 진보를 위해서는 핵심 교리에 대한 공통된 이해가 필요하다는 것을 인식하고, International CBME Collaborators group의 구성원은 핵심 원칙을 명확히하고 공통된 용어 이해에 도달하기 위해 노력했습니다. 이 과정에서 제안 된 패러다임의 시행은 기관, 의학 교육 지도자 및 의료 정책 입안자에게 중요한 정책적 함의를 가질 것임이 분명 해졌다. 따라서 이 논문에서는 발생하는 문제에 대한 더 많은 논쟁을 촉진하기 위해 CBME의 정책적 차원들을 간략하게 검토합니다.

As competency-based medical education (CBME) gains acceptance as an attractive framework for health professions education, educators and learners will face a range of challenges in realizing the full potential of this approach. Recognizing that the advancement of CBME requires a shared understanding of its central tenets, the members of the International CBME Collaborators group have worked to articulate core principles and to arrive at a common understanding of terms. During this process, it became apparent that the implementation of this proposed paradigm will have important policy implications for institutions, medical education leaders, and health care policy-makers. In this paper, therefore, we briefly examine the policy dimensions of CBME in order to stimulate further debate on the issues arising. 

원칙, 희망, 과제

Principles, promise, and challenges 

ICBME 공동 작업자는 보건 전문 교육에 대한 역량 기반 접근 방식을 구별하는 세 가지 중요한 원칙을 설명합니다.

The ICBME Collaborators describe three overarching principles that distinguish a competency-based approach to health professions education: 

. 의사의 역량은 다차원적이고 역동적이며 문맥 적이며 발달 적입니다. . 이것은 여러 영역의 능력을 포함합니다. . . 능력의 각 영역마다 초보자에서 마스터에 이르는 다양한 능력의 범위가 있습니다. . 역량의 개념은 끊임없이 변화하는 맥락 적 구조이다. . 각 의사는 어느 한 상황에서 언제든지 독특한 능력의 constellation 를 가지고있다. "

. physician competence is ‘‘multidimensional, dynamic, contextual, and developmental. . .[I]t involves multiple domains of ability . . . For each domain of competence, there is a corresponding spectrum of ability from novice to master. . .[T]he concept of competence [is] an ever-changing, contextual construct. . .[such that] each physician has a unique constellation of abilities at any time in any one context.’’ 

. 역량은 학습의 작은 요소들로부터 조합될 수 있는 ingredients of competence로 볼 수 있습니다. . Competencies란 abilities 또는 capabilities로서 CBME의 조직 단위입니다. "

. competencies can be viewed as ‘‘ingredients of competence, which can be assembled from smaller elements of learning. . .[C]ompetencies are. . .abilities or capabilities and are the organizing units of CBME.’’ 

. CBME는 졸업시에 필요한 능력을 염두에두고 교육 과정을 조직하는 교육 패러다임입니다. 보다 구체적으로 말하자면 ICBME Collaborators는 "역량 구성 프레임 워크를 사용하여 의료 교육 프로그램의 설계, 구현, 평가 및 평가에 대한 결과 기반 접근 방식"으로 정의될 수 있다. 의도한 성과로부터 후향적으로backward 작업함에 따라 교육자들은 연수생이 필요한 역량을 획득 할 때 도달해야 할 마일스톤을 도출할 수 있다. 이러한 능력을 위한 학습 방법과 평가 도구는 학습자의 발전을 촉진하기 위해 선택 될 수있다. "(Frank et al. 2010).

. CBME, therefore, is an educational paradigm whereby curricula are organized with the end – the abilities needed of graduates – in mind. More specifically, it is defined by the ICBME Collaborators as ‘‘an outcomes-based approach to the design, implementation, assessment, and evaluation of medical education programs using an organizing framework of competencies.’’ Further, by ‘‘working backward [from the desired outcomes], educators can . . . identify milestones that trainees will need to reach as they acquire the required competencies. Instructional methods and assessment tools for these abilities can then be selected to facilitate the development of learners’’ (Frank et al. 2010). 

현대 의학 교육의 일반적인 접근 방식과 비교할 때, CBME의 개념화는 outcomes abilities 에 중점을두고 훈련 전반에 걸친 발달 단계에서 이러한 능력을 평가할 것을 약속합니다. 또한 학습자 중심의 커리큘럼을 촉진할 수있는 메커니즘을 제공하며, 시간 기반 교육 및 자격 인증에서 벗어날 가능성도 있습니다.

In comparison with prevailing approaches in contemporary medical education, this conceptualization of CBME promises greater emphasis on outcomes abilities and on the assessment of those abilities at developmental milestones throughout training. It also provides a mechanism for the promotion of learner-centred curricula, along with the potential to move away from time-based training and credentialing in medicine. 

그러나, 동일한 이유로, CBME는 몇 가지 중요한 도전을 제시합니다. 임상 의사에게 중요한 모든 영역에서 역량을 확인, 정의 및 평가하는 데 필요한 작업 외에도 Frank와 coauthors (2010)는 현재의 의학 교육 및 보건 시스템에서이 접근법의 채택 및 구현에 대한 장벽을 설명합니다. 시간 기반 시스템에서 벗어나기 위해 요구되는 노력, 교육, 인프라 및 평가에 대한 요구 사항을 충족시키는 데 필요한 자원, 그리고 아마도 인력 요구 사항을 증대시키는 데 필요한 자원 (이 호의 638-645 페이지 참조).

주요 정책함의

Major policy implications 

'정책'이라는 용어는 다양한 방식으로 정의 할 수 있습니다. 이 토론의 목적을 위해, 우리는 정책을 다양한 옵션과 그 잠재적 효과를 고려하여 조직 또는 시스템 결정을 내리는 과정으로 광범위하게 적용합니다 (Torjman 2005). 정책적 함의는 정치적, 경영 적, 재무 적, 행정 적 관점을 포함한 다수의 유리한 점에서 조사 될 수있다. 따라서 본 절에서는 메소 (프로그램, 제도) 및 매크로 (건강 관리) 분야에서 의학 교육 지도자, 의료기관 및 정책 입안자를위한 주요 고려 사항에 대해 광범위한 교육 정책 렌즈를 통해 CBME의 개념을 검토합니다 시스템, 사법권 및 국제 수준) (표 1 참조).

The term ‘‘policy’’ can be defined in various ways. For the purposes of this discussion, we apply it broadly to refer to the process of making organizational or system decisions by considering a number of options and their potential effects (Torjman 2005). Policy implications can be examined from a number of vantage points, including political, management, financial, and administrative perspectives. In this section, therefore, we examine the concepts of CBME through a wide educational policy lens, noting key considerations for medical education leaders, health care institutions, and policy-makers, at both the meso (program, institutional) and macro (health care system, inter-jurisdictional and international) levels (see Table 1). 

프로그램과 기관 정책함의

Program and institutional policy implications 

프로그램 및 기관 수준에서 CBME의 구현은 의학 교육 프로그램의 설계 및 구성뿐만 아니라 의료 서비스 제공과 이러한 프로그램의 연계성에 영향을 미칩니다. 이러한 함의는 다음과 같이 설명 할 수 있습니다.

At the program and institutional levels, the implementation of CBME will have implications for the design and organization of medical education programs, as well as for the alignment of these programs with the delivery of health services. These implications can be described as follows. 

1. 수련 로테이션과 의료서비스의 로지스틱스

1. Logistics of training rotations and health service delivery 

의학 교육의 일반적인 모델에서 교과 과정과 자격 인증은 훈련에 소요 된 고정 시간을 강조하는 경향이 있다 (Long 2000; Carraccio 외 2002; Frank et al. 2010). 이러한 고정된 교육 기간은 교육 서비스의 제공에 대한 연수생의 참여뿐만 아니라 교육 로테이션에 대한 계획되고 예측 가능한 일정으로 쉽게 전환됩니다. 현상을 유지하고자 하는 사람들은 시간 기반 시스템의 연수생은 로테이션이 끝나기 전에 획득한 능력을 폭이나 깊이 면에서 여전히 로테이션 후에도 풍부하게 유지할 수 있다고 주장 할 것이다. 그러나 이러한 진전을위한 최선의 방법임을 나타내는 증거는 없습니다.

In the prevailing model of medical education, both curricula and credentialing tend to emphasize fixed times spent in training (Long 2000; Carraccio et al. 2002; Frank et al. 2010). These fixed training periods easily translate into planned and predictable scheduling for educational rotations, as well as for trainees’ participation in the delivery of health services. Defenders of the status quo will argue that trainees in a timebased system who have achieved competence before the end of a rotation can still continue to enrich their abilities, in terms of either breadth or depth; however, no evidence is available to indicate that this is the best way to make such progress. 

CBME는 학습자가 특정 영역을 통해 다른 속도로 진행하고 평균보다 빠르거나 느린 역량을 달성 할 수 있도록 시간 기반 교육을 덜 강조 할 수 있습니다. 그러나 융통성있는 학습자 중심의 접근법은 불가피하게 의학 교육 및 보건 서비스 제공 일정 수립에 영향을 미칩니다. 연수생이 필요한 역량을 획득하고 로테이션을 일찍 떠날 수있는 가능성이있을 때 어떻게 단위 일정을 계획 할 수 있습니까? 충분한 연수생이 평균보다 느리게 끝날 것이라고 가정하여 일정을 조정할 수 있습니까? CBME 패러다임을 완전히 포용하기 위해서는 보건 서비스 제공에있어 연수생에 대한 의존도를 철저히 조사해야 할 수도 있습니다. 스케줄링과 관련된 추가 과제로는 교육 필요성을 충족시키기 위해 직원, 시간 또는 자원 부족으로 병목 현상이 발생할 가능성이 있습니다.

CBME has the potential to de-emphasize time-based training, meaning that learners may progress at different rates through certain areas, and achieve ‘‘threshold’’ competencies faster or slower than the average. This inherently flexible and learner-centred approach has implications, however, for the scheduling of both medical education and health service provision. How can a unit plan its call schedule when the potential exists for trainees to acquire the competencies needed and leave a rotation early? Can one assume that enough trainees will finish slower than the average, thus balancing out the schedule? The reliance on trainees in the provision of health services may need to be thoroughly examined in order to fully embrace the CBME paradigm. Additional challenges associated with scheduling include the potential for rotations to become bottlenecked by a lack of staff, time, or resources to meet educational needs. 

2. 환원주의 vs 수월성 논쟁

2. The reductionism versus excellence debate 

CBME의 비판자들은 더 작고 작은 구성 요소로 역량을 줄이는 것을 비판했다 (Talbot 2004). 가장 초기의 목소리 논평자 중 한 명인 그랜트 (Grant, 1999)는 행동주의자의 힘을 빌어 프로페셔널리즘을 공격하는 것이라고 주장하며, 역량 기반 접근법은 지나치게 단순화되었고 전문적인 임상 실습의 결정 불가능한 복잡성을 해결하기에는 완전히 부적절하다고 주장하였다. CBME의 환원주의적 특성은 전체가 항상 그 부분의 합과 같지 않다는 비판을 받아왔으며, 모든 역량의 통합을 의미하는 능력에 필요한 헤아릴 수 없을만큼 중요한 요소가 있이 지적된다. 그러나 훈련중인 의사의 성숙 과정은 자기 주도적이거나 경험적 학습보다 시간-기반 훈련 프로그램에서 가장 잘 수행된다는 증거도 부족하다.

Critics of CBME have highlighted its focus on reducing competence into smaller and smaller component parts (Talbot 2004). Grant (1999), one of the earliest and most vocal commentators, argued that CBME represents an attack on professionalism by virtue of a behaviourist, competencebased approach to clinical training that is overly simplistic and totally inadequate to address the often unquantifiable complexities of expert clinical practice. The reductionist potential of CBME has left it open to criticism on the grounds that the whole is not always equal to the sum of its parts, and that there is an immeasurable je ne sais quoi needed for competence that implies the integration of all competencies. That being said, however, there is a lack of evidence that the maturation process of physicians-in-training is best undertaken in a timebased training program rather than through self-directed or experiential learning. 

CBME 모델을 채택 할 때 의학 교육자는 교육과정과 평가를 개인 역량에 기반하면서 동시에 통합된 역량의 덜 가시적 인less tangible 측면을 무시하지 않을 수 있을지 고려해야 합니다. 또한 교육자는 CBME 모델이 자기주도적 평생 학습을 통해 수월성을 추구 할 수 있도록 졸업생을 준비하는 데있어 역할을 고려해야합니다.

In adopting a CBME model, medical educators must consider how to base curricula and assessment on individual competencies while not neglecting the less tangible aspects of an overall, integrated competence such as described by Grant (1999). In addition, educators must consider the role CBME models can play in preparing graduates for the pursuit of excellence over a lifetime of self-directed learning in practice. 

3. 교수의 참여 증대와 교수개발 강조

3. Greater involvement from faculty and greater emphasis on faculty development 

CBME는 개별 관찰 학습 경로의 감독뿐만 아니라 직접적인 관찰과 평가 측면에서 더 많은 교수 참여를 요구할 것입니다 (Holmboe 2004; Frank et al. 2010). 그 의미는 추가 교수진이 필요하거나 개별 임상 교사가 더 많은 시간을 교육에 쏟아야 하며, 따라서 진료 시간을 줄이는 것이 필요할 수 있습니다. 그럼에도 불구하고 더 많은 교수진 의견에 대한 필요성은 의학 교육 프로그램 및 학술 센터의 지도자에게 다양한 질문을 제기합니다. 교수진의 추가 참여 필요성은 어떻게 구성 될 수 있습니까? 환자 치료에 대한 잠재적 영향은 무엇입니까? 보상에 대한 의미는 무엇입니까? 추가 직원이 필요합니까? 

CBME will require greater faculty involvement in terms of direct observation and assessment, as well as in the supervision of individualized learning pathways (Holmboe 2004; Frank et al. 2010). The implication may be a need for additional faculty, or for individual clinical teachers to spend more time teaching, thus taking clinical practice time away from an already underserviced enterprise. Regardless, the need for greater faculty input raises various questions for leaders of medical education programs and academic centres. 

• How can the need for additional involvement from faculty be organized? 

• What is the potential impact on patient care? 

• What are the implications for remuneration? 

• Will additional personnel be required? 

복잡성을 추가하는 것은 익숙한 현실이며, 추가 리소스에 대한 필요성과 관련된 문제가 종종 정부, 학술 센터, 병원 및 기타 의료 기관과 같은 여러 이해 관계자 그룹의 공동 책임임을 잘 알고 있습니다.

Adding to the complexity is the familiar reality that issues concerning the need for additional resources are often the shared responsibility of a number of stakeholder groups, such as governments, academic centres, hospitals, and other health care organizations. 

또한, 변화 관리에 중점을 둔다면, 새로운 능력과 기존의 교수진 모두 역량 기반 접근법을 먼저 이해하고 실행하기위한 지식과 도구를 갖추기 위해서는 교수개발에 대한 상당한 투자가 필요합니다.

In addition, significant investments in faculty development, including an emphasis on change management, will be needed to equip both new and existing faculty with the knowledge and tools to first understand, and then implement, a competency-based approach. 

4. 평가의 중요성

4. The importance of assessment 

이 테마 문제에 대한 다른 공헌자로서, 현대 의학 교육은 결과 (예 : 대학원 역량, 의사 실적, 학습자 만족도 또는 환자 간호 품질)보다 프로세스(교육 방법)를 강조하는 경향이 있습니다. CBME 접근법은 바람직한 결과, 즉 실습을 위해 연수생을 준비하는 데 필요한 역량을 중심으로 교육을 정의하고 설계하는쪽으로 이동합니다.

As other contributors to this theme issue note, contemporary medical education tends to emphasize process issues (instructional methods) over outcomes (e.g., graduate competence, physician performance, learner satisfaction, or patient care quality). A CBME approach moves toward defining and then designing education around desired outcomes – that is, the competencies needed to prepare trainees for practice. 

교육 커리큘럼의 디자인이 성과에 초점을 맞추기 위해 변화한다면, 역시 평가도 그러해야 한다. 원하는 결과를 측정하기 위해서는 그에 맞는 평가 도구와 전략이 필요합니다. CBME의 경우 연수생의 명시된 역량을 측정하는 능력이 필수적이다 (Holmboe 외. 2010).

If the design of educational curricula changes to focus on outcomes, so too must assessment. Assessment tools and strategies are needed to measure the desired outcomes; in the case of CBME, the ability to measure trainees’ achievement of stated competencies is essential (Holmboe et al. 2010). 

따라서 CBME는 형성평가와 총괄평가에 대한 함의를 지닌다. 실용적이고 전체론적 인 방식으로 역량 획득과 연수생이 훈련을 통해 이정표로 나아가는 과정을 명시 적으로 측정해야합니다. 의학 교육자와 지도자는 역량을 측정하고 역량에 대한 건설적인 피드백을 연수생에게 제공하는 새롭고 견고한 평가 도구가 어떻게 실현되고 개발 될 수 있는지 고려해야합니다. 또한 CBME 접근 방식에서 의학 교육자는 교육이 특정 개인에 대한 치료의 끝없는 반복이 되지 않도록 '최종적 실패'와 같은 개념을 정의하는 방법을 고려해야합니다.

Thus, CBME has implications for the design of formative and summative assessment tools; both will be needed to explicitly measure, in a manner that is both pragmatic and holistic, the acquisition of competencies and trainees’ progress toward milestones throughout their training. Medical educators and leaders must consider how new, robust, assessment tools that measure competencies and provide trainees with constructive feedback about competency milestones can feasibly be developed and implemented. In addition, in a CBME approach, medical educators must consider how to define concepts such as ‘‘terminal failure,’’ such that training does not become an endless loop of remediation for certain individuals. 

5. 프로그램 평가와 인증의 성과-기반 접근법

5. Outcomes-based approaches to program evaluation and accreditation 

CBME가 결과에 더 중점을 두겠다고 약속하면 인증 표준 및 시스템도 훈련 프로그램이 이러한 성과를 달성 할 수있는 능력을 평가하는 방향으로 진화해야합니다. 결과에 기반한 프로그램 평가로의 전환은 (달성 된 결과에 대한 더 큰 책임 성을 포함하여 많은 이익과 기회와 관련되어 있지만) 어려움을 겪고 있습니다. 결과 측정 및 정의의 선택과 데이터 수집 및 해석은 모두 주의하여 수행해야합니다.

If CBME promises a greater emphasis on outcomes, standards and systems of accreditation must also evolve to evaluate the ability of training programs to deliver those outcomes – that is, to prepare graduates adequately for practice. Although a shift toward outcomes-based program evaluation is associated with many benefits and opportunities, including greater accountability for outcomes achieved, it is also fraught with challenges. The selection of outcome measures and definitions, as well as data collection and interpretation, must all be carried out with caution. 

로얄 칼리지 의사와 캐나다 외과 의사 및 미국 대학원 의학 교육 대학의 역량 기반 프레임 워크 구현에 대한 경험에 따르면, 결과를 중시하는 방향으로 인증을 변화시키는 과정은 느렸다.  캐나다에서는 2002 년부터 CanMEDS 역량을 가르치고 평가하는 방법을 보여주기 위해 교육 프로그램이 필요하지만, 프로그램 및 대학은 졸업생의 성공 또는 실무에 필요한 역량 획득 실패에 대해 책임지지 않습니다 (Royal College 2009)

Experience at both the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada and the American College of Graduate Medical Education with the implementation of competency-based frameworks (CanMEDS, and the Outcomes Project, respectively) have shown that the shift toward greater emphasis on outcomes through accreditation has been slow. In Canada, although training programs have been required since 2002 to demonstrate how they are teaching and assessing the CanMEDS competencies, programs and universities are not held accountable for their graduates’ success or failure in attaining the competencies needed for practice (Royal College 2009). 

시스템 수준의 정책함의

System-level policy implications 

CBME는 또한 자금 지원, 보건 인적 자원, 면허 및 일반인에 대한 책임과 관련하여 거시 시스템 차원에서 의학 교육 지도자 및 정책 입안자에게 영향을 미칩니다.

CBME also has implications for medical education leaders and policy-makers at the macro system level with respect to funding, health human resources, licensure, and accountability to the public. 

1. 의학교육 펀딩

1. Funding of medical education 

의료 교육의 시간 기반 모델에서 벗어나면 정부와 다른 지불 자의 의료 교육 프로그램에 대한 자금 지원에 영향을 미칠 것입니다. 전통적인 시스템에서 레지던트 포지션은 고정 된 시간 단위를 기준으로 자금을 조달하므로 비용을 예측하고 연간 예산을 계획 할 수 있습니다. 또한 많은 관할 지역에서 레지던트들은 순위에 따라 등급별 급여 등급을 사용하여 의료 서비스 제공에있어 그들의 역할에 대해 지불됩니다. 

• 유연하고 학습 중심적인 의학 교육에 자금을 지원하기 위해 대학, 정부 및 기타 이해 관계자가 변경해야 할 사항은 무엇입니까? 

• 복잡한 이슈를 조사하기 위해 다양한 지불 자와 이해 관계자 간의 대화가 어떻게 촉진 될 수 있습니까? 

• 훈련 기간과 관련이없는 블록 자금 지원과 같은 역량 기반의 의학 교육 자금 조달을 용이하게하는 옵션은 무엇입니까? 

• 연수생이 조기에 끝날 수 있도록하는 재정적 인센티브와 같은 특정 자금 조달 모델에서 어떤 의도하지 않은 결과가 발생할 수 있으며, 그것들은 견제와 균형(졸업생의 능력에 대한 책임을 포함)에 의해 어떻게 완화 될 수 있습니까?

Moving away from a time-based model of medical education will have implications for the funding of medical education programs by governments and other payers. In traditional systems, residency positions are funded on the basis of fixed blocks of time, making it possible to predict costs and to plan annual budgets. Moreover, in many jurisdictions residents are paid for their role in health service provision using a graded pay scale based on rank. 

• What changes will be needed by universities, governments, and other stakeholders to enable funding of medical education that is as flexible and learnercentred as the curriculum? 

• How can a dialogue between the various payers and stakeholders be facilitated to examine this complex issue? 

• What options exist to facilitate the funding of competency-based medical education, such as block funding per graduate that is not tied to length of training? 

• What unintended consequences might arise from certain funding models (such as a financial incentive to ensure that trainees finish early), and how can they be mitigated by checks and balances, including accountability for the competence of graduates? 

2. 인적자원 함의

2. Health human resource implications 

일부 관할권에서는 CBME가 전통적인 모델보다 짧은 시간에 연습을 위해 졸업생을 준비 할 수있는 기회로 높이 평가되었습니다. 특히 호주 정부는 졸업생이 필요로하는 기술과 역량을 강조함으로써 역량 기반 모델이 실제로 노동력 부족 문제를 해결할 수 있다고 말했습니다 (생산성위원회 2005, 국민 건강 인력 태스크 포스 2008, 2009, 국민 건강 및 병원 개혁 Commission 2009). 다른 사람들은 역량 기반 프로그램이 커리큘럼에서 필수적이지 않은 부분을 제거하고 신속하게 마스터하는 커리큘럼 영역을 통해 신속하게 진행할 수 있도록하여 교육 기간을 단축 할 수 있다고 믿습니다 (Grantcharov & Reznick 2009).

In some jurisdictions CBME has been praised as an opportunity to prepare graduates for practice in less time than traditional models. In particular, the Australian government has said that, by emphasizing the skills and competencies needed by graduates, a competency-based model can actually help to address workforce shortages (Productivity Commission 2005; National Health Workforce Taskforce 2008, 2009; National Health and Hospitals Reform Commission 2009). Others believe that competency-based programs can shorten length of training by eliminating non-essential areas from the curriculum and allowing trainees to progress swiftly through areas of the curriculum that they quickly master (Grantcharov & Reznick 2009). 

그러나 CBME가 훈련을 단축하고 실무 진입을 가속화함으로써 노동력 부족을 완화하는 데 도움이 될 것이라는 증거가 부족합니다. 이러한 희망은 근시안적일 수 있다. 개별 학습자 간의 차이점, 보건 서비스 제공에서의 연수생의 필수적인 역할, 훈련생이 성숙하고 그들이 습득 한 역량을 전반적인 역량 및 실습에 통합하는 데 필요한 시간 등의 문제를 고려하지 않았기 때문이다. 실제로, CBME의 적절한 실행의 효과는 경우에 따라 훈련을 길게 할 수도 있습니다. 훈련이 평균적으로 단축되거나 길어 지거나 동일하게 유지되는지 여부에 대한 구체적인 데이터가 필요하지만 CBME는 인력 계획에 영향을 미쳐 이미 어려운 문제에 또 다른 복잡성을 더하고 있음이 분명합니다. 이러한 요구의 정의definition가 관점에 따라 다르다면, 학습자의 역량이 졸업생이 제공하는 요구(즉, 사회적 건강 요구)에서 파생되어야한다는 관념이 있다. 실제로 보편적 정의definition가 없다는 사실은 의료 교육 및 인력 계획을 알리기 위해 이러한 요구를 더 잘 조사하고 정의하는 것이 필수적임을 의미합니다.

However, there remains a lack of evidence that CBME will shorten training and thus help to relieve workforce shortages by accelerating entry into practice. It may be argued that this hope is short-sighted, for it fails to consider issues such as differences among individual learners, trainees’ essential role in health service delivery, and the time needed for trainees to mature and to integrate the competencies they acquire into overall competence and fitness for practice. Indeed, the effect of the proper implementation of CBME may be, in some cases, to lengthen training. Although concrete data are needed on whether training will, on average, be shortened, lengthened, or remain the same, it is clear that CBME will have implications for workforce planning, adding another layer of complexity to an already challenging issue. The very notion that the competencies of learners should be derived from the needs of those served by graduates (i.e., societal health needs) is challenging, given that the definition of those needs varies by perspective; indeed, the fact that no universal definition exists implies the imperative to better explore and define those needs in order to inform medical education and workforce planning. 

3. 더 큰 책무성과 역량 vs 수월성 논쟁

3. The need for greater accountability, and the competence vs excellence debate 

21 세기의 의학 교육을 향상시키는 주요 동력 중 하나는 프로그램 및 시스템 수준에서 생산 된 졸업생의 질에 대한 더 큰 책임에 대한 요구였습니다 (Curry 외, 1993; Donaldson 2001, 운영위원회 2001, Kwasnik 2004). CBME는 이러한 요구에 부응 할 수있는 고유 한 위치에 있습니다. 그러나 무엇을 어떻게 보고report할 것인가를 선택하는 것은 의학 교육 지도자와 정책 입안자 모두가 신중하게 고려할 가치가있다. 현재의 인증 및 면허 시스템, 사회 건강 요구에 대한 명확한 이해, 의료 법적 영향을 고려해야 할 수도 있습니다. 마지막으로, 더 큰 책임에 대한 요구는 '전문성'의 전통적인 패러다임과 자기 규제 직업으로서의 의학 개념에 영향을 줄 수있다 (Murray et al 2000; Donaldson 2001; Irvine 2001; Lanier et al 2003).

One of the major drivers for improving medical education in the 21st century has been a call for greater accountability, at both the program and system level, for the quality of graduates produced (Curry et al. 1993; Donaldson 2001; Steering Committee 2001; Kwasnik 2004). Given its focus on outcomes tied to preparedness for practice, CBME is uniquely positioned to meet this demand; however, the selection of what and how to report merits careful consideration by medical education leaders and policy-makers alike. It may require an examination of current systems of certification and licensure, a clearer understanding of societal health needs, as well as the consideration of medico-legal implications. Lastly, demands for greater accountability may have implications for traditional paradigms of ‘‘professionalism’’ and the notion of medicine as a self-regulated profession (Murray et al. 2000; Donaldson 2001; Irvine 2001; Lanier et al. 2003). 

"졸업생의 능력에 대해 보고"하기 위해서는 대중, 정부 및 기타 이해 관계자의 교육이 필요하다. 아마 졸업생에게 기대되는 것, 역량 자체에 대한 개념, 더 중요한 것은 전문성이 평생 학습이라는 개념을 가르쳐야 할 것이다. 장기 추적 (Campbell 외. 2010). Dreyfus와 Dreyfus (1986)가 말했듯이, 탐구는 유능한 전문가를위한 것이 아니라 전문가를위한 것이 었으며 공식 대학원 교육이 끝날 때까지 성취되지 않을 수 있습니다. 공공, 정부 및 기타 이해 관계자들에게 레지던트 프로그램을 수료한다고해서 전문성이 보장되지는 않는다는 사실을 알릴 필요가 있습니다. 대중에게 졸업생이 독립적인 진료행위를 할 수 있을 만큼 유능하다는 것을 보증 할 책임이 있지만 (즉 특정 상황에 필요한 모든 영역에서 최소한의 역량 수준을 달성음을 보여줌) 의학 교육 공동체는 역량의 정의가 지정된 관행 영역 내에서 정기적으로 바뀔 수 있음을 인식하여, 수련을 마친 사람들이 평생 전문성을 발전시킬 수 있도록 준비해야합니다.

The ability to ‘‘report’’ on graduates’ competence also requires the education of the public, governments, and other stakeholders about what is expected of graduates, the notion of competence itself and, more importantly, the concept that expertise is a life-long pursuit (Campbell et al. 2010). As stated by Dreyfus and Dreyfus (1986), the quest is not for a competent specialist, but for an expert, and this might not be accomplished by the end of formal postgraduate training. There is a need to educate the public, governments, and other stakeholders that one’s exit from residency programs does not guarantee expertise. Although there is a responsibility to the public to assure that graduates to independent practice are competent – i.e., they have attained minimum standards of competence in all domains needed for a certain context – the medical education community must also ensure that those exiting are prepared for life-long progression toward expertise, recognizing that the definition of competence may change regularly within designated areas of practice. 

4. 진료와 면허에 대한 "맥락적" 역량의 함의

4. Implications of ‘‘contextual’’ competence for practice and licensure 

맥락적 역량의 개념은 평생 학습, 실습 및 면허에 영향을 미친다. 

• 역량을 갖추었다는 것이 "의학 교육이나 실습의 정의 된 단계에서 일정한 맥락에서 모든 영역에서 필요한 능력을 소유하고 있음"을 의미한다면, ICBME 공동 작업자는 

• '역량이 부족하다incompetent'는 것이 의미하는 바를 정의하는 것도 필수적이라고 생각합니다. 즉 역량이 부족하다는 것은 의학 교육이나 실천의 정의 된 단계에서 특정 맥락에서 모든 영역에서 요구되는 능력이 결여되어있는 것이다. 또한 

• dyscompetence가 의미하는 것은 '특정 맥락 또는 의학 교육의 어떤 단계에서 하나 이상의 영역에서 상대적으로 능력이 떨어진다'"이다. 

이 세 가지 정의 모두 역량은 실천 맥락에서 분리되어 고려되거나 측정 될 수 없다는 개념을 명시 적으로 제시한다.

The concept of contextual competence has implications for lifelong learning, practice, and licensure. If being 

• competent means ‘‘possessing the required abilities in all domains in a certain context at a defined stage of medical education or practice’’ (Frank et al. 2010), the ICBME Collaborators also feel it is essential to define what it means to be 

• incompetent, i.e., ‘‘lacking the required abilities in all domains in a certain context at a defined stage of medical education or practice,’’ and what is meant by 

• dyscompetence, i.e., ‘‘possessing relatively less ability in one or more domains of physician competence in a certain context and at a defined stage of medical education or practice.’’ 

All three definitions make explicit the notion that competence cannot be considered or measured in isolation from the practice context under consideration. 

• 이러한 정의가 인증, 면허, 지속적인 전문 개발 및 역량 프로그램 유지에 어떤 영향을 미칩니 까? 

• 이러한 정의가 승인되고 채택된다면, 실습 기반 평가는 면허 및 잠재적으로 재 인증 / 검증을위한 요구 사항이 될 것인가? 

• 관할 지역에 걸쳐 '능력'의 정의에 대한 문맥의 의미는 무엇이며, 궁극적으로 자격 증명의 이식성에 대한 의미는 무엇입니까?

• What implications do these definitions have for certification, licensure, continuous professional development, and the maintenance of competence programs? 

• If these definitions are endorsed and adopted, will practice-based assessment become a requirement for licensure and, potentially, re-certification/ validation? 

• What are the implications of context for the definitions of ‘‘competence’’ across jurisdictions and, ultimately, for the portability of credentials? 

• 마지막으로, 누가 '맥락'을 결정 하는가? 

• 상황이 점차 집중되고 필요한 역량의 폭이보다 좁아짐에도 불구하고, 점점 더 전문화 된 분야의 의학을 선호 할 위험이 있습니까? 

• 만약 그렇다면 이것이 일반 전문 분야와 사회에 미치는 영향은 무엇인가?

• Lastly, who decides on the ‘‘context’’? 

• Is there a risk of favouring increasingly specialized areas of medicine, such that the context becomes increasingly focused and the breadth of necessary competencies more narrow? 

• If so, what are the implications for generalist specialties and society? 

고찰

Conclusions 

이 백서는 역량 기반 의료 교육 접근법과 관련된 중간 및 매크로 수준 정책 및 시스템 문제에 대한 초기 탐구입니다. CBME는 그것이 기능 할 복잡한 시스템과 분리되어 고려 될 수 없다는 것이 분명합니다. 마찬가지로 비록 CBME의 이론적 교훈을 받아 들일지라도, CBME는 복잡한 도전 과제 및 질문과 함께 여러 잠재적 인 이점과 기회를 제공하므로 시간 중심의 의료 훈련을 역량 기반 시스템으로 전환하는 것은 매우 어려운 일임을 의미합니다.

This paper is an initial exploration of meso- and macro-level policy and systems issues associated with a competency-based approach to medical education. It is clear that CBME cannot be considered in isolation from the complex systems in which it is meant to function. Similarly, it is clear that CBME presents a number of potential advantages and opportunities, coupled with complex challenges and questions, which implies that transforming time-based medical training to a competency-based system will be a daunting task, even if there is acceptance of the theoretical precepts of CBME. 

이해 관계자 참여를 위해 훨씬 더 많은 작업이 필요합니다. 의학 교육 지도자, 연수생, 학술 센터, 건강 관리 기관 및 제공자,  의료 규제 기관 및 라이센스 기관, 인정 기관, 정부 기관, 사회, 기회, 문제점 및 가능한 해결 방법에 대해 논의합니다.

Much more work is needed to engage stakeholders, including medical education leaders, trainees, academic centres, health care institutions and providers, medical regulatory authorities and licensing bodies, accreditation bodies, governmental agencies, and society, to discuss the advantages, opportunities, issues and possible solutions. 

Identifying the policy implications of competency-based education.

[Indexed for MEDLINE]

CPD와 KT: 시너지를 위한 기회(J Contin Educ Health Prof. 2011)

CPD and KT: Models Used and Opportunities for Synergy

JOAN SARGEANT, PHD; FRANCINE BORDUAS, MD; ANNE SALES, PHD, RN; DOUG KLEIN, MD MSC; BRENNA LYNN, PHD;

HEATHER STENERSON, MED

스테이지 소개, 정의 및 설정

Introduction, Definitions, and Setting the Stage 

지속적인 전문 개발 (CPD)과 지식 번역 (KT)은 공통 목표 (즉, 의료 및 보건 전문 실무의 향상, 따라서 환자 치료 및 인구 건강 결과)를 공유하는 의료 분야 내의 분야입니다. 여러면에서 유사하고 대표적인 CPD 문헌에 링크되어 있지만, 1 개의 두 필드는 서로 다르고 분리되어 발전해왔다. 이 article에서는 이러한 유사점과 차이점에 대한 이유와 향상된 시너지 효과에 대한 기회를 살펴 봅니다.

Continuing professional development (CPD) and knowledge translation (KT) are fields within health care that share common goals (ie, the improvement of medical and health professional practice and hence patient care and population health outcomes). While similar in many ways and linked in seminal CPD publications,1 the two fields also differ and have developed somewhat separately. This article explores reasons for these similarities and differences, as well as opportunities for enhanced synergy. 

CPD 란 건강 전문가가 환자, 일반 대중 및 전문직을 돌보는 데 사용하는 지식, 기술, 전문적 성과 및 관계를 유지, 개발 및 향상시키기 위해 수행하는 일련의 교육 활동을 가리 킵니다. 1-3 CPD는 더 좁은 초점을 맞춘 전통적인 교훈적인 의학 교육 (CME)의 개념에서 유래하지만; 

• 임상 도메인뿐 아니라 추가 전문 실무 역량 (예 : 의사 소통, 협업, 전문직)을 다룹니다. 과

• 자기 주도적 평생 학습과 실습을 강조한다.

그러나 CPD는 CME와 마찬가지로 개인에 초점을 맞추기를 계속하지만, 환자의 보육을 향상시키고 건강 결과를 향상시키는 것이 궁극적인 목표입니다.

CPD refers to an array of educational activities that health professionals undertake to maintain, develop, and enhance the knowledge, skills, professional performance, and relationships they use to provide care for patients, the public, and the profession.1−3 CPD evolves from the more narrowly focused and traditional concept of didactic continuing medical education (CME); 

• addresses not only the clinical domain, but also additional professional practice competencies (eg, communication, collaboration, professional); and 

• emphasizes self-directed lifelong learning and learning from practice.4 

CPD continues, however, like CME, to generally focus on the individual, yet the overarching goal is to enhance patient care and improve health outcomes. 

많은 부분에서 implementation science과 유사한 지식 번역 (knowledge translation, KT)은 지식이 실제 적용되는 방식을 광범위하게 지칭하는 상대적으로 새로운 분야이며,보다 구체적으로는 환자 결과를 개선하고, 더 효과적인 의료서비스를 제공하고, 헬스케어 시스템을 강화하기 위하여 근거기반의료를 적용한다 .5,6 캐나다 보건 연구원 (CIHR)은 KT 이니셔티브에 많은 관심과 기금을 지원하고 지식 번역을 "합성, 보급, 교환 및 지식의 윤리적 응용을 통해 캐나다인의 건강을 향상시키는 역동적이고 반복적 인 프로세스"로 정의합니다. 또한 KT가 보다 효과적인 건강 서비스 및 제품을 제공하고 보건 의료 시스템을 강화할 것 "이라고 강조했다.

Knowledge translation (KT), similar in many aspects to implementation science, is a relatively new field that refers broadly to the ways that knowledge is applied in practice, and more specifically to application of evidence-based practice to 

• improve patient outcomes, 

• provide more effective health services, and 

• strengthen health care systems.5,6 

The Canadian Institute for Health Research (CIHR) devotes extensive attention and funding to KT initiatives, and defines knowledge translation as “a dynamic and iterative process that includes synthesis, dissemination, exchange, and ethically sound application of knowledge to improve the health of Canadians; provide more effective health services and products; and strengthen the health care system.”6 

그러나 KT 활동의 초점은 개인 건강 전문가가 최선의 근거를 적용하여 실천을 바꾸고 환자 결과를 개선 할 수있게하는 데있다. 의료 시스템과 정책이 목표 일지라도 CPD와 마찬가지로 일반적으로 개인에 초점을 맞추고 있습니다 .7

However, much of the focus of KT activities is also upon enabling individual health professionals to change their practice and improve patient outcomes by applying best evidence. Although health systems and policies may also be the target, the focus has generally been on the individual, similar to CPD.7 

KT와 CPD의 궁극적 인 목표는 환자 치료와 결과를 향상시키는 것이지만, 이러한 목표를 향한 길은 다릅니다. 

• CPD의 경우, 전통적으로 교육 및 학습을 활용한다 

• KT는 행동 변화를보다 직접적으로 유도하는 개입을 통한다. 

이러한 상이한 방향은 일반적으로 2 개의 필드와 관련 연구를 제한된 교차로가 있는 평행 스트림으로 작동하게했습니다.

While the ultimate goals of both KT and CPD are to improve patient care and outcomes, the paths towards these goals differ. 

• For CPD, the path has been traditionally through education and learning; 

• for KT, through interventions which more directly promote behavior change. 

These different orientations have generally led to the two fields and their related research operating as parallel streams with limited intersection. 

CPD와 KT의 두 분야를 더 자세히 살펴 보는 것이 시급한 이유는 무엇입니까? 

• 한 가지 대답은 광범위하며 환자 치료와 건강 결과를 향상시키는 공통 목표에 관한 것입니다. 현재 30 ~ 40 %의 환자가 최선의 근거로 정보를 제공받지 못했으며, 20 %에서 50 % 이상이 부적절한 치료를받는 것으로 추정됩니다 .8-10 교육을 통한 증거의 적용을 강화하기위한 전략 (CPD) 또는 다른 중재 (KT)는 새로운 임상 증거가 개선으로 이끄는 데 필수적입니다. 

• 두 번째 이유는 CPD 분야에 주로 관련된 것인데, 최근 의학 전문가 또는 인정 기관의 요구조건이 학습 또는 지식 변화뿐만 아니라, CPD의 결과로 개선 된 의사 성과 및 건강 결과를 보여줄 것을 요구하기 때문이다. 의사가 이러한 결과를 얻을 수 있도록 최선을 다하는 데 집중하십시오. 우리는 CPD와 KT 접근법을 더 잘 이해하고 조정함으로써 이러한 목표를 달성 할 수 있다고 제안합니다.

Why is it now timely to take a closer look at the two fields of CPD and KT? 

• One answer is broad and concerns the shared goal of improving patient care and health outcomes. It is now estimated that 30% to 40% of patients do not receive care informed by best evidence and that 20% to over 50% receive care that is inappropriate.8−10 Strategies to enhance application of evidence in practice, whether through education (CPD) or other interventions (KT) is essential if new clinical evidence is to lead to improvement. 

• The second reason, more specific to the field of CPD, is reflected by the recent requirements of medical professional and accrediting bodies to demonstrate improved physician performance and health outcomes as a result of CPD, not just learning or knowledge change,11 forcing CPD professionals to focus on how best to help physicians achieve these outcomes. We propose that closer understanding and alignment of CPD and KT approaches will lead to this end. 

따라서 이 논문의 목적은 두 분야의 유사점과 차이점에 대한 이해와 인식을 높이고 현재와 잠재적 인 교차점을 파악하기 위해 연구의 각 분야에 대한 지배적 인 개념 모델을 기술하고 비교하는 것이다 . 다음 섹션에서는 CPD와 KT의 실행을 알려주는 개념 모델을 제시합니다. 둘째, 각각의 목표 결과와 세 번째는 복잡한 시스템 내에서 두 필드 사이에 중첩됩니다. 토론에서 전달 된 우리의 믿음은 CPD와 KT가 중복되어 교차해야만 실제, 전문 성과 및 건강 결과에서 증거의 개선 된 적용을 촉진하는 데 효과적이라는 것입니다. 결합 된 분야는 사용 된 특정 전략과 보건 전문가의 영향뿐만 아니라 보건 전문가와 개입에 대한 문맥과 문화의 영향을 고려할 필요가있다.

The purpose of this paper, therefore, is to describe and compare the dominant conceptual models informing each field of research, with the view of increasing understanding and appreciation of the similarities and differences of the two fields and to identify the current and potential points of intersection. In the following sections, we present the conceptual models informing, first, the practice of CPD and KT; second, the target outcomes of each, and third, overlap between the two fields within complex systems. Our belief, forwarded in the discussion, is that CPD and KT do and must overlap and intersect in order to become more effective in promoting improved application of evidence in practice, professional performance, and health outcomes. The combined fields need not only to consider the impact of the specific strategy used and the health professionals targeted, but also the influence of the context and culture upon both the health professionals and the intervention. 

개념적 모델

Conceptual Models 

CPD와 KT의 실천

The Practice of CPD and KT 

CPD와 KT 둘 다에 대한 개념 모델은 활동을 묘사하기 위해 유사한 순환 반복 표현을 사용합니다 (그림 1a 및 1b). 아래 표 1과 표 1에서 유사점과 차이점을 설명합니다.

Conceptual models for both CPD and KT draw on similar circular, iterative representations to depict activities (FIGURES 1a and 1b).12,13 We describe these below and map similarities and differences in TABLE 1. 

CPD 모델은 일반 교육 이론 및 실습에서 파생 된 Kern's13 커리큘럼 디자인 모델을 기반으로합니다. 이 모델에는 다음과 같은 6 단계가 있습니다.

• 문제를 확인한다.

• 대상 청중에 대한 문제의 구체적인 특징을 결정하기 위해 요구 사항 평가를 수행

• 확인 된 요구 사항에 따라 목표와 목표를 설정

• 목표를 달성하기위한 교육 전략을 선택

• 도입(시행);

• 평가; 

• 피드백을 통해 프로그램에 반영

The CPD model is based on Kern’s13 curriculum design model, derived from general education theory and practice. This model has 6 steps, which include: 

• identify a problem; 

• conduct a needs assessment to determine the specific features of the problem for the target audience; 

• set goals and objectives based on identified needs; 

• select educational strategies to meet the goals; 

• implement; 

• evaluate; and 

• feedback to inform the program. 

마찬가지로 Moore는 개인이 어떻게 배우는 지에 대한 이론과 증거를 요약하고 5 단계를 확인했습니다.

• 학습의 기회를 인식

• 자원 검색;

• 학습

• 배운 것을 시험

• 배운 것을 실천에 통합

Similarly, Moore14 summarized theories and evidence on how individuals learn, and identified 5 steps: 

• recognize an opportunity for learning; 

• search for resources; 

• engage in learning; 

• try out what was learned; and 

• incorporate what was learned into practice. 

Graham 등은 개별 행동에 대한 계획된 행동 이론을 검토하고 이러한 이론 전반의 공통 요소를 파악하여 지식을 행동으로 전환시키는 7 단계 KT주기를 확인했습니다. 계획된 행동 이론은 개인이 특정한 변화를 줄 가능성에 영향을 미치는 변수를 탐구합니다. 지식 - 행동 (KTA)주기의 단계는 다음과 같습니다.

• 문제를 확인

• 지식을 지역 맥락에 적응

• 지식 사용에 대한 장벽을 평가

• 개입을 선택, 조정 및 구현

• 지식 사용을 감시

• 결과를 평가

• 지식 사용을 유지

Graham et al12 identified a 7-step KT cycle for translating knowledge into action, derived from a review of planned action theories for individual behavior and identifying common elements across these theories. Planned-action theories explore variables that influence the likelihood of an individual’s making a specific change. The steps in the knowledge to action (KTA) cycle are: 

• identify a problem; 

• adapt knowledge to local context; 

• assess barriers to knowledge use; 

• select, tailor, and implement interventions; 

• monitor knowledge use; 

• evaluate outcomes; and 

• sustain knowledge use. 

흥미롭게도이 세 모델은 PDSA (Plan-Do-Study-Act) 품질 개선 (QI) 사이클과 유사합니다 .15 모두 공통점이 무엇입니까?

• 문제 식별,

• 문제를 탐구하고 집중

• 적절한 개입 계획,

• 개입을 실시

• 변경 프로세스의 결과를 평가

Interestingly, these three models are also similar to the Plan-Do-Study-Act (PDSA) cycle of quality improvement (QI).15 What they all have in common are 

• problem identification, 

• exploring and focusing the problem, 

• planning for appropriate intervention, 

• implementing the intervention, and 

• evaluating the outcomes of the change process. 

그러나 CPD와 KT, QI의 중요한 차이점은 QI가 활동이 발생하는 팀, 컨텍스트 및 시스템을 명시 적으로 연구하고 고려하는 반면 CPD와 KT는 개별 실무자에게 집중하는 경향이 있다는 것입니다.

However, an important difference between CPD and KT, and QI, is that QI explicitly studies and considers the team, context, and system within which activities occur, while CPD and KT tend to focus on the individual practitioner. 

중요한 것은, 20 년 이상 제안 된 KT 중재 (예 : 리마인더, 감사)의 추가 채택은 덜 체계적인 방식으로 CPD에서 사용되지만, 프로세스 차이는 CPD 학습 활동에 대한 기존의 초점을 포함한다는 점입니다 .16 KT 중재는 학습 이외에 변화를 발생시키는 다른 방식을 통해 작용합니다. 이러한 다른 모드는 다음과 같습니다.

• (1) 강제 기능 (즉, 전문가들이 약물 형식을 제한하는 것과 같이 다른 관행을 강요하기 위해 노력하는 환경 변화);

• (2) 사회적 영향력을 이용하는 방법 (예 : 의견 교환 중재, 사회 구성 요소를 통한 변화에 영향을 미치는 방법) 과

• (3) 전문가가 이미 가지고있는 지식의 더 큰 인식과 적절한 적용을 촉진시키는 방법 (예: 리마인더).

Importantly, process differences include a traditional focus on learning activities in CPD, although the additional adoption of KT interventions (eg, reminders, audit) while proposed for over 20 years4 are used in a less systematic manner in CPD.16 KT interventions work through other modes of generating change in addition to learning. These other modes include: 

• (1) force functions (ie, changing the environment in which professionals work to force different practices, such as restricting drug formularies); 

• (2) methods using social influence (eg, such as opinion leader interventions, where the primary component is to effect change through social relations); and 

• (3) methods that promote greater awareness and appropriate application of knowledge the professional already has (eg, reminders).17 

우리의 견해로 볼 때, CPD와 KT 결과의 차이점은 프로세스 접근 방식의 차이에 크게 달려있다. 

• CPD는 근본적으로 실천에 영향을 주기 위한 지식 습득과 관련되어 있다. 

• KT에서는 지식 습득을 포함한 여러 접근법이 사용되며, 전문가가 필요한 지식을 가지고 있음에도 그 지식을 적절히 사용하지 못하게 하는 장애요인이 있다고 가정하는 접근법도 있다.

KT 활동의 초점은 종종 장벽의 식별과 완화이며, 지식의 부족은 단지 그 중 하나일 수 있습니다.

In our view, the differences between CPD and KT outcomes lie largely in the differences in process approaches. 

• CPD is fundamentally concerned with knowledge acquisition in order to influence practice change. 

• In KT, multiple approaches, including knowledge acquisition, are used, some of which assume that professionals have the knowledge they need, but are constrained by barriers from using that knowledge appropriately. 

The focus of KT activities, then, is often the identification and mitigation of barriers, only one of which may be lack of knowledge. 

KT와 CPD의 성과

Outcomes of KT and CPD 

CPD 및 KT의 예상 결과에는 큰 차이가 있습니다. 

• KTA주기의 명백한 목표는 새로운 지식의 채택의 결과로서 행동 및 / 또는 시스템 변화입니다. 계획된 행동 이론에 근거하여 KTA주기의 단계는 변화를 가능케하는 것으로 알려진 명확한 활동에 더 중점을 둡니다. 

• 교육 관점에서 볼 때 CPD 중재의 목표는 반드시 변화가 아닐 수도 있으며, 그보다는 다양한 수준에서의 학습이다. 교육 결과의 수준은 일반적으로 Kirkpatrick의 교육 결과 평가를위한 프레임 워크 (1967.18,19)에서 처음으로 제시됩니다.이 프레임 워크는 교육 개입 (즉, 반응, 학습, 행동 및 사회에 미치는 영향)에 대한 네 가지 수준의 결과를 제시합니다 (그림 2 참조).

There is a major difference in anticipated outcomes of CPD and KT. 

• The explicit goal of the KTA cycle is behavior and/or systems change, as the result of adoption of new knowledge. Based on planned action theories, the steps of the KTA cycle are hence more focused on explicit activities known to enable change. 

• The goal of CPD interventions, coming from an education perspective, may not necessarily be change, but learning at various levels. Levels of educational outcomes are commonly demonstrated by Kirkpatrick’s framework for evaluating educational outcomes, originally presented in 1967.18,19 The framework proposes four levels of outcome for educational interventions—reaction, learning, behavior, and impact on society (see FIGURE 2). 

이 모델은 보건 전문 교육의 성과 평가를 이끌 기 위해 광범위하게 사용되어 왔으며 이론적 인 관점에서 교육이 효과적 일 수있는 방법에 대해보다 종합적으로 통찰력을 갖기 때문에 수정되었습니다. 주목할만한 추가 사항은 전문 직업 교육의 결과를 종합 한 연구 팀이 만들었습니다 .21 그들은 2단계 학습에 하위 수준을 추가했습니다 : "태도와 인식의 수정". 또한 4단계 결과를 두 하위 수준으로 나누었습니다 : "조직 실천의 변화"및 "환자 / 고객에게 이익"(표 2 참조).

The model has been used extensively to guide outcomes assessment in health professional education20 and has also been modified as theoretical perspectives have more comprehensively informed thinking regarding the ways in which education can be effective. Notable additions were made by a research team synthesizing outcomes of interprofessional education.21 They added a sublevel to Level 2, Learning: “Modification of attitudes and perceptions” and divided level 4, Results, into two sublevels: “Change in organizational practice” and “Benefits to patients/clients” (see TABLE 2). 

마찬가지로 Moore는 CPD 활동의 교육 성과를 계획하고 평가하기위한 6 단계 모델을 만들기 위해 4 단계 Kirkpatrick 프레임 워크를 확장했습니다. 그는 새로운 레벨 1, 참여를 추가했으며, 가장 중요한 것은 역량의 발달에 대한 Miller의 피라미드를 포함시켜 Learning 레벨을 확장했습니다. 이 수준은 지식 습득의 결과에 대한 우리의 생각을 집중하는 데 도움이 되는 차별을 아는 것, 즉 “knows,” “knows how,” and “shows how,” 의 방식을 차별화합니다. Moore는 또한 "행동"을 "성과" 또는 Miller의 “does” 수준으로 대체하고 Miller의 프레임 워크를 확장하여 환자 및 지역 사회 결과를 모두 포함합니다 .14,22 원래 Kirkpatrick 모델과 이러한 수정 사항은 표 2에 나와 있습니다.

Similarly, Moore14,22 expanded upon the 4-level Kirkpatrick framework to create a 6-level model for planning and assessing educational outcomes of CPD activities. He added a new Level 1, Participation, and most significantly, expanded upon the Learning level by including Miller’s pyramid23 of progressive levels of competence. These levels differentiate the ways of knowing, that is, “knows,” “knows how,” and “shows how,” discriminations that are helpful in focusing our thinking about the outcomes of acquiring knowledge. Moore also replaces “Behavior” with “Performance,” or Miller’s “does” level, and expands Miller’s framework to include both patient and community outcomes.14,22 The original Kirkpatrick model and these revisions are noted in TABLE 2. 

이러한 각 CPD 결과 모델의 계층 구조에서 각각의 오름차순 수준에 따라 결과의 복잡성이 증가합니다. 학습 관점에서 CPD로부터 행동 및 시스템 변화에 대한 KT의 관점으로 변하는 것이다. 결과에 영향을 미치는 내부 및 환경 요인, 결과를 실현하는 데 걸리는 시간 및 데이터 수집 및 분석의 과제도 증가합니다. 다시 말하지만 유사성은 여러 모델에 걸쳐 존재합니다. Barr et al이 "태도와 인식"을 추가한 것은 우리가 "행동 변화"를 볼 때 인식과 태도의 영향을 고려해야 함을 상기시킵니다. 마찬가지로 무어는 다양한 지식에 대한 고려를 용이하게합니다. 두 접근법 모두 교육 성과의 다양한 뉘앙스를보다 명확하게 제시하고보다 정교하고 따라서 유용한 개요를 제공합니다.

With each ascending level in the hierarchy of each of these CPD outcomes models, the complexity of the outcome increases—removing CPD from a learning perspective to the KT perspective of behavior and/or systems change. The internal and environmental factors influencing the outcome, the length of time for the outcome to be realized, and challenges of data collection and analysis also increase. Again, similarities exist across models. The addition of “attitudes and perceptions” by Barr et al21 reminds us to consider the influences of one’s perceptions and attitudes on “behavior change.” Similarly, Moore’s incorporation of Miller’s work facilitates consideration of the different kinds of knowledge. Both approaches make more explicit the multiple nuances of educational outcomes and provide a more sophisticated and hence useful overview. 

그러나 교육 성과의 그러한 모델은 본질적으로 단순하고 직선적으로 나타나는 경향이 있으며 그러한 결과가 달성되는지 여부에 영향을 미치는 요소의 다양성을 반영하지 않습니다. 각 레벨은 그 아래의 레벨에 기반을 두었다고 개념적으로 느끼게 만든다 (예 : 행동 변화에 대한 지식과 기술의 향상, 개인의 행동 변화가 더 큰 사회 또는 조직 영향에 기여 함). 그러나 이러한 선형적인 conceptual sense는 각 수준에서 결과에 영향을 미치는 개인적 및 맥락 적 요인의 다양성에 대해 설명해주지 못한다. 24) 이는 저자의 반대에도 불구하고 발생한다.

However, such models of educational outcomes tend to appear simplistic and linear in nature, and do not reflect the multiplicity of factors that influence whether those outcomes are achieved. There is a conceptual sense that each level builds on the one below it (eg, increased knowledge and skill are required for behavior change, individual behavior change contributes to a larger societal or organizational impact), yet the conceptual sense remains linear, without an appreciation of the multiplicity of personal and contextual factors that influence outcomes at each level.24 This occurs in spite of explanations of the authors to the contrary. 

CPD와 KT의 중첩부: 성과 평가의 복잡성 잡아내기

Overlap Between CPD and KT: Attempts to Capture the Complexity of Assessing Outcomes 

지난 몇 년 동안 CPD와 KT를 연결하려는 공식적인 노력이 제기되었으며 두 분야가 행동 변화를 다루고 있음을 인식하고 있습니다 .16 이러한 노력은 또한 행동 변화에 영향을 줄 수있는 외부 요소에 대한 이해를 통합하려고 시도합니다. 이 사업의 리더 인 Davis는 CPD와 KT를 비교하여 KT가 목표 변경 활동과 증거의 변경 및 채택을 가능하게하는 이론 기반 접근 방식을 통해 변화하는 관행에서, 전통적인 교육 이니셔티브보다 훨씬 큰 영향을 미칠 수 있다고 제안했습니다. KT는 변화 기반 모델을 사용하여 개인뿐만 아니라 의료 시스템을 가능하게합니다. Davis 등은 단일 프레임 워크에서 두 개의 모델을 사용하도록 제안한다.

Formal efforts to link CPD and KT have been put forward over the past years and recognize that the two fields are addressing behavior change.16 Such efforts also attempt to incorporate understanding of external factors which may influence behavior change, a move we support. Davis,25 a leader in this initiative, compared CPD and KT and proposed that KT, through its targeted change activities and theory-based approach to enabling change and uptake of evidence, could have far greater impact than traditional education initiatives alone in changing practice. KT enables the health care system as well as the individual, using change-based models. Davis et al25 propose using two such models in a single framework. 

• Pathman26 모델은 표적으로 한 개인 또는 인구에 초점을 맞추고 동의, 채택, 마침내 순응을 통해 인식의 변화 진행을 제안합니다.

• Green's27 건강 증진 모델은 변화를 일으키거나, 가능하게하거나, 강화함으로써 시스템 개입이 세 가지 방식으로 변화를 지원하는 방법을 보여줍니다.

• 2003 년 이래로 여러 모델이 시스템과 행동을 변화시키는 구체적인 접근법을 제시하고 중재 및 구현 노력의 발전을 이끌 기 위해 사용됩니다.

• The Pathman26 model focuses on the targeted individual or population and suggests progress of change from awareness, through agreement, adoption, and finally adherence. 

• Green’s27 health promotion model demonstrates how system interventions can work in three ways to support change, by predisposing, enabling, or reinforcing the change. 

• Since 2003, a number of models have proposed specific approaches to changing both systems and behavior and are used to guide development of interventions and implementation efforts. 

CPD 모델로 돌아가보면, Moore12는 변화에 초점을 둔 CPD에 대한 복잡한 개념적 프레임 워크를 제안합니다. 이것은 4 가지 섹터 또는 이론 기반 접근 방식으로 구성됩니다. 그들은:

• 의사 학습 단계 (5 단계);

• 앞서 설명한 Green의 model27을 사용한 교수 설계 전략 (3 전략);

• 앞에서 설명한 Moore의 교육 성과의 확장된 프레임 워크(결과 7 단계). 과

• 진도를 측정하고 프로세스에 정보를 주는 평가 (3 가지 평가 방법).

To return to a CPD model, Moore12 proposes a complex conceptual framework for CPD that is focused on changing It is comprised of four sectors or theory-based approaches. They are: 

• stages of physician learning (5 stages); 

• instructional design strategies using Green’s model27 described earlier (3 strategies); 

• Moore’s expanded framework of educational outcomes as described earlier (7 levels of outcome); and 

• assessment to measure progress and inform the process (3 assessment approaches). 

부문과 그 구성 요소는 상호 작용, 반복 및 주기적으로 이루어지기 때문에 관계의 복잡성과 교육 성과, 특히 진료 변경, 환자 상태 및 인구 건강에 미치는 영향을 보여줍니다.

The sectors and their components are interactive, iterative, and cyclical, demonstrating the complexity of the relationships and the influences on educational outcomes, especially practice change, patient status, and population health. 

변화의 복잡성을 더욱 강조하기 위해, 해리슨 (Harrison)은 환자의 안전과 비용 상승에 대한 우려에 이끌려, CPD와 새로운 증거를 의사의 practice로 번역하는 시스템 기반의 프레임 워크를 제안했다. 시스템 이론은 시스템과 그 구성 요소가 어떻게

• 환경으로부터 정보를 수신하고,

• 처리하고,

• 환경으로 산출물을 생산하는지에 초점을 둔다

To further emphasize the complexity of change, Harrison28 proposed a systems-based framework for enhancing CPD and translation of new evidence into physician practice, activities driven by concerns for patient safety and rising costs. Systems theory focuses on how a system and its components 

• receive information from the environment, 

• process it, and 

• produce outputs into the environment. 

관계가 중요합니다 (즉, 개인간 및 개인과 조직 간의 관계). 그는 새로운 정보를 의사 관행으로 번역 할 때 6 가지 유형의 시스템의 상호 작용을 제안하고 연습을 변경하는 것이 얼마나 어려운 작업인지 강조합니다. 마찬가지로 KT 분야에서 새로운 증거 및 행동 변화의 채택에 따른 시스템 및 문맥 적 영향을 체계적으로 탐구하는 것은 개인, 맥락, CPD 또는 KT 중재 간의 상호 작용을 이해하는 새로운 모델로 이어지고 있습니다. .29,30 시스템과 맥락을 다루는 그러한 연구는 결합 된 KT-CPD 영역을 풍부하게 할 것이다.

Relationships are important (ie, relationships among individuals and between individuals and the organization). He proposes the interaction of six types of systems in translating new information into physician practice, emphasizing just how difficult a task it is to change practice. Similarly, in the KT field, methodical exploration of system and contextual influences upon adoption of new evidence and behavior change are leading to new models for understanding the interactions between the individual, context, and the CPD or KT intervention.29,30 We believe that such studies addressing systems and context will enrich the combined KT-CPD field. 

고찰

Discussion 

그럼 우리 모두 어디있는거야?  의학 교육 분야와 마찬가지로 KT와 CPD 중재가 왜 효과가 있고 왜 실패 하는지를 결정하는 연구는 거의 없습니다. 개념 모델에 대한 우리의 검토는이 조사 흐름이 필요함을 나타냅니다. 다양한 요인 또는 조건이 결과에 영향을 미치고; CPD 및 KT는 진공 상태에서 발생하지 않습니다. 메타 분석은 교육이나 변화를 유도하는 다른 방법에 중점을 두어 중재의 결과를 결정하고 비교하는 데 도움이되지만, 실제로 어떤 것이 왜 효과적인지 또는 그렇지 않은지를 이해하는 데 도움이되지 않으며 상황의 영향을 고려하지도 않습니다.

So where are we with all this? Similar to the field of medical education,31 there are few studies to determine why KT and CPD interventions work and why they fail. Our review of conceptual models indicates that this stream of inquiry is needed; various factors or conditions influence outcomes12,14,25,28; CPD and KT don’t take place in a vacuum. While metaanalyses are helpful in determining and comparing outcomes of interventions, whether focused on education or other methods of inducing change, they don’t really help us understand why something works or doesn’t, and don’t consider the influence of the context. 

예를 들어, 메타분석에서 모든 대규모 강의 세션 32 또는 모든 감사 및 피드백 개입 33은 무작위 통제 연구에서 연구 된 교육 "알약"과 같은 unimodal 개입으로 간주됩니다. 메타 분석은 환자 치료의 과정과 결과와 관련하여 그 영향을 종합하는 데 필요하지만 일반적으로 결과가 실현 된 이유에 대한 내용과 설명이 없습니다. 앞에서 언급했듯이, 우리는 "과연" 개입이 작동하는지와 더불어 "왜"특정한 개입이 작동하는지에 대한 이해를 가능하게하는 접근법을 시도 할 것을 제안한다.

For example, all large group didactic sessions32 or all audit and feedback interventions33 in meta analyses appear to be considered as unimodal interventions, like an educational “pill” studied in randomized-control studies. While necessary for synthesizing their impact as related to processes and outcomes of patient care, meta-analyses are generally bereft of context and explanation of why the outcomes were realized. As previously noted, we propose that approaches enabling understanding of “why” specific interventions work, as well as “if” they work, be undertaken. 

독립적으로 또는 혼합 방법 연구의 구성 요소로서 수행 된 질적 연구는 이러한 목적을위한 하나의 접근법이다. 그들은 개입과 그 결과에 영향을 미치는 요인을 개별적 또는 맥락적으로 탐구하기 시작할 수 있습니다. 예를 들어, Kennedy 등 34)은 새로운 지식이 실천으로 번역되는 것을 탐색하기위한 CPD 개입에 대한 우아한 연구를 설명합니다. 그들은 표준화 된 환자 조우를 통해 객관식 질문과 행동을 통해 지식을 테스트 한 후 인터뷰를 통해 지식의 불일치를 탐구했습니다. 그들은 지식을 실천함에 있어서 차이를 설명하는 두 가지 요소(확실성과 긴박감)가 있음을 알게되었고, CPD 중재에서 이들에 초점을 맞추면 실제로 새로운 지식의 적용을 향상시킬 수 있음을 제안했다.

Qualitative studies conducted either alone or as components of mixed-method studies are one approach to this end. They can begin to explore the factors, both individual and contextual, that influence an intervention and its outcomes. For example, Kennedy et al34 describe an elegant study following a CPD intervention to explore translation of the new knowledge into practice. They tested knowledge through multiple-choice questions and behavior through standardized patient encounters, followed by exploration of knowledgebehavior discrepancies through interviews. They learned that two factors explained the gap in applying knowledge to practice—level of certainty and sense of urgency—and suggest that focusing on these inCPD interventions may enhance application of new knowledge in practice. 

BEME35가 실시한 체계적인 검토와 같은 다른 접근법은 상황에 맞는 정보를 제공 할 수 있습니다. 예를 들어, Hammick36은 환자 치료에 영향을 미치는 것들 뿐만 아니라 Kirkpatrick의 교육 결과에 대한 Barr'21 adapted 모델을 사용하여 모든 수준에서 교육 성과를 결정했습니다.

• 반응;

• 기술, 지식, 인식 및 태도의 변화;

• 학습자 행동의 변화.

이렇게 교육 성과를 배열함으로써 중재가 어떻게 작동하는지, 그리고 그것이 달성 할 수있는 결과에 대한 포괄적 인 관점을 보여준다.

Other approaches such as systematic reviews conducted by BEME35 can provide contextual information. For example, Hammick36 determined educational outcomes at all levels using Barr’s21 adapted model of Kirkpatrick’s19 educational outcomes, not just those impacting patient care: 

• reactions; 

• changes in skills, knowledge, perceptions and attitudes; 

• changes in learners’ behavior. 

An array of educational outcomes like this allows for a comprehensive view of how an intervention works, and the outcomes it can achieve. 

Kirkpatrick의 결과 피라미드, 인식 및 태도의 변화, 지식과 기술의 향상은 종종 행동 변화의 선구자입니다. Hammick 등은 교육 개입의 결과에 대한 개인적 및 환경 적 요인의 영향을 이해하기 위해 교육 결과 및 기타 행동 변화 개입에 영향을 미치는 세 가지 그룹화 요인에 근거한 "3-p"체제를 도출했다.

• 전조 요인 (문맥 적, 사회적, 정치적 요소와 교육 기획자, 교사, 학습자의 개인적 특성);

• 프로세스 요인 (교수 및 학습 접근법);

• 제품 요인 또는 결과.

As implied by Kirkpatrick’s pyramid of outcomes, changing perceptions and attitudes, and enhancing knowledge and skills, are often precursors of behavior change. To understand the influence of personal and environmental factors upon the outcomes of education interventions, Hammick et al36 also drew on the “3-p”framework  predicated on three groupings of factors that influence the outcomes of education and other behavior change interventions: 

• presage factors (contextual, social, and political factors and individual characteristics of education planners, teachers, learners); 

• process factors (approaches to teaching and learning); and 

• product factors or outcomes. 

특정 주제 또는 결과를 다루는 질적 연구를 검토하고 종합하는 접근 방식 인 메타 합성은 양적 접근 방식을 독점적으로 사용하는 메타 분석처럼 명확하게 정의되지는 않지만 또 다른 유망한 접근법입니다. 메타 합성에 대한 몇몇 접근법은 정량적 연구의보다 질적 측면에 대한 검토를 포함하고 있으며, 최근 논문은 두 가지 접근의 강점을 바탕으로 메타 분석과 메타 합성을 모두 포함하고있다.

이러한 접근 방식은 CPD 및 KT를보다 포괄적으로 볼 수있는 창을 제공합니다 39.

• 그들이 가질 수있는 영향; 과

• 그 영향에 영향을 미치는 활동, 인구 및 맥락 간의 상호 작용.

These approaches present a window into more holistic ways39 of viewing CPD and KT; 

• the impact they may have; and 

• the interactions among the activity, the population, and the context that influence that impact. 

Realist evaluation은 복잡한 사회 환경 (예 : 바쁜 의료 환경)에서 복잡한 사회 개입 (예 : 교육 또는 행동 변화)을 연구하는 포괄적 인 접근 방식입니다. 현실주의적 평가는 "프로그램이 왜, 누구를 위해, 그리고 어떤 상황에서 작동합니까?"결과에 덧붙여, 특히 중재가 효과적인지 아닌지에 대한 설명 구성 요소에 참여합니다. 구성 요소는 일반적으로 비교 결과 연구에서 간과됩니다. 보다 구체적으로 현실주의적 평가는 "메커니즘 (개입) + 맥락 = 결과"라는 공식이 보여주는 인과 관계에 근거한다.

Another, realist evaluation40 is a comprehensive approach to studying complex social interventions (eg, education or behavior change), in complex social environments (eg, busy health care settings). Realist evaluation asks the questions, “Why does a program work, for whom, and under what circumstance?” In addition to outcomes, it attends particularly to the explanatory components of whether an intervention works or not, components generally overlooked in comparative outcome studies. More specifically, realist evaluation is based upon a view of causation as captured in the formula: “mechanism (intervention) + context = outcome”; 

즉, 개입 자체와 그 결과에 이르게하는 것은 개입과 상황 사이의 상호 작용이다. 우리는 이것이 CPD와 KT 연구자와 평가자에게 유용한 관점이라고 생각한다. 현실주의적 평가는 또한 이론에 근거한다. 즉, 개입, 맥락 및 결과 간의 관계를 명확하게하기 위해 노력한다. 그러나 조심해야 할 것은 이러한 평가를 적절하게 수행하는 것은 복잡하며, 많은 자원과 시간을 필요로합니다. 그러나 실제 평가의 목표는 CPD 및 KT 조사의 목표와 일치하는 것으로 나타났습니다. 또한 CPD 연구가 이론적, 과학적으로 이루어질 것, 맥락에 대한 연구와 영향을 주는 조건들을 연구해야 한다는 최근의 요청과도 일치합니다.

that is, it is the interaction between the intervention and the context that leads to the outcome, not just the intervention itself. We believe this is a helpful perspective for CPD and KT researchers and evaluators.41 Realist evaluation is also theory-based; that is, it strives to make explicit the relationships among the intervention, context, and outcomes. Yet, as a caution, it is complex to undertake appropriately, and requires extensive commitment of resources and time. Yet the goals of realist evaluation appear consistent with those of CPD and KT research, to understand not just what works but under what conditions it works. They are also consistent with recent calls for CPD research to be more theoretically and scientifically based, and to include study of context and influencing conditions.3 

고찰

Conclusions 

CPD와 KT 모델 및 접근법 간의 공통점과 차이점에 대한 탐구는 공통점, 특히 환자 및 시스템 관리를위한 결과 향상에 중점을 두는 점이 주목할 만하다는 것을 인식하게합니다. 이러한 모델을 통해 권장되는 프로세스는 평가, 계획, 조치 및 취해진 조치의 결과 평가 등을 강조한다는 점에서 매우 유사합니다. 모델과 접근법은 아마도 실제 성능의 차이에 대한 근본적인 이론에서 다를 수 있습니다. CPD 모델은 성능 격차의 주요 원인으로 지식 부족을 고려하며, KT 모델은보다 광범위한 장벽과 전략을 강조합니다.

Our exploration of the commonalities and differences between CPD and KT models and approaches leads us to recognize that the commonalities, particularly the focus on improving outcomes for patients and systems of care, are notable. Processes encouraged through these models are also very similar, with an emphasis on the need for assessment, planning, taking action, and evaluating the results of actions taken. The models and approaches differ, perhaps, in their underlying theories of the reasons for gaps in practice performance. The CPD model has focused on lack of knowledge as the principal reason for performance gaps. KTmodels emphasize a wider range of possible barriers and strategies. 

또한 중요한 것은 행동 변화의 근본적인 메커니즘을 강조하는 것이나, 의료인이 가지고 있는 지식을 적용하는 맥락과 문화에 대한 이해를 강조하는 것이 점점 수렴한다는 사실입니다. 특정 집단에 대한 지식 사용 및 실천 변화에 대한 맥락의 영향을 이해하려면 메타 합성 및 현실주의적 평가를 포함한 새로운 방법을 사용해야 할 수도 있습니다. 마지막으로, 맥락의 영향과 전문 직업적 상호 작용 및 팀 관리의 역할에 관한 QI 분야에서 얻은 교훈은 CPD 및 KT 세계에서 인정 받기 시작했습니다.

Importantly, we also find convergence of these parallel streams in the growing emphasis on understanding underlying mechanisms of behavior change, as well as on understanding the context and culture in which providers practice and in which they apply the knowledge they have and acquire. Understanding of the influence of context on knowledge use and practice change for a particular population is complex, and may require use of newer methods of synthesizing evidence, including meta-synthesis and realist evaluation. Finally, the lessons being learned from the QI field regarding both the influence of context and the role of interprofessional interaction and team care are only beginning to be appreciated in the CPD and KT worlds. 

요약하면, 우리는 CPD와 KT의 병행 흐름의 차이점보다 더 많은 유사점이 있으며 더 큰 협력이 가능하고 필요하다는 것이 분명해진다. 개선 된 환자 및 건강 결과와 관련된 목표를 달성하기 위해 KT 및 CPD 연구자와 의사 결정권자는 이러한 복잡한 문제를 해결하기 위해 연구 및 KT의 개선에 노력을 기울이고 전문 지식을 공유하고 공동 작업하고 공동 작업 할 수있는 기회를 가져야 한다.

In summary, we propose that there are more similarities than differences in the parallel streams of CPD and KT, and it becomes apparent that greater collaboration is possible and needed. In the attempt to achieve goals relating to improved patient and health outcomes, KT and CPD researchers and decision makers have the opportunity to join their efforts, share expertise, synergize, and collaborate in improving research and knowledge translation to address these complex issues.

J Contin Educ Health Prof. 2011 Summer;31(3):167-73. doi: 10.1002/chp.20123.

CPD and KT: models used and opportunities for synergy.

복잡한 의학교육의 세계에서 자기조직, 통합, 그리고 교육과정(Med Educ, 2010)

Self-organisation, integration and curriculum in the complex world of medical education

Stewart Mennin

'물리학 자 리차드 피인 먼 (Richard Feynman)은 지구를 바라 보는 우주 공간의 외계인들은 24시간마다 수백만 명의 사람들이 이빨을 닦아서 생기는 가느다란 세로줄을 놀라면서 볼 것이라고 말했다. 낮과 밤을 구분하는 새벽 선의 밝은면에 있는 양치질의 선은 "적절한 시기에 치아를 닦을 것을 명령하는" 단 한 명의 폭군에 의해 만들어지지 않습니다. 오히려 그것은 아침에 독립적으로 이빨을 닦기로 결정한 수백만 명의 사람들의 개별 행동에 의해 형성됩니다. 아무도 선을 형성하도록 명령하지 않았지만, 각각 독립적으로 행동한 결과, 공간과 시간에 독특한 패턴을 만들어 냈습니다. 이 선과 지구 주위의 움직임은 'self-organization'의 예입니다. 즉, 많은 패턴의 개별 단위를 관리하는 규칙에서 글로벌한 패턴이 발생하는 것이다...개체의 유형은 여러가지 일 수 있으며, 각 개체를 지배하는 규칙은 수학적 규칙, 물리적 법칙 또는 생물학적 행동 일 수 있습니다 .'1

‘The physicist Richard Feynman once described how aliens from outer space looking at the Earth would, to their astonishment, see a thin vertical line of millions of people brushing their teeth that rotated around the Earth every 24 hours. This line of tooth brushers, just on the bright side of the line of dawn that separates day and night, is not created by a single tyrant that orders each of those people to brush their teeth at just the right moment. Rather it is formed by the individual actions of millions of people who had independently decided to brush their teeth in the morning. Nobody has ordered them to form a line, yet, each acting independently has generated a distinctive pattern in space and time. This line and its motions around the Earth is an example of ‘‘self-organisation’’, that is, when a global pattern emerges from the rules that govern a large number of individual units … there can be many different types of individual units. The rules that control them can be mathematical rules, physical laws, or biological behaviours.’1

도입

INTRODUCTION

위의 새벽의 밝은면에서 생성되는 "global line of toothbrushers" 이 알려주는 교훈은 의학교육과도 관련이 있습니다. 의학교육은 전체를 개별 구성 요소로 축소하여 전체를 이해할 수 없고, 간단한 선형 방정식으로 설명 할 수 없기 때문에 복잡합니다. 그것은 외부 세계에 열려 있고 그 환경과 지속적으로 에너지를 교환하고있는 시스템입니다. 환경으로부터 영향을 받으며 환경에 영향을줍니다.

What can we learn from a global line of toothbrushers, just on the bright side of the dawn, that is relevant to medical education? It is complex because the whole cannot be understood by reducing it to its component parts, nor can it be described by simple linear equations. It is a system that is open to the outside world and is continuously exchanging energy with its surroundings. It is affected by and, in turn, affects its environment.

학교 내외에서 이루어지는 상호 작용, 교환 및 학습을 통한 의과 대학 전체의 커리큘럼 표현은 복잡한 시스템입니다 .2 자연 과학의 파생물 인 복잡성 과학(Complexity science)은 복잡한 시스템에서의 상호 작용의 역동성, 조건, 결과를 연구하는 분야이다. 복잡성 과학은 특정 조건 하에서 변화와 변형을 가져 오는 본질과 조건에 초점을 맞추고있다.

A medical school as a whole, and the expression of its curriculum through the interactions, exchanges and learning that take place within and outside of the school, is a complex system.2 Complexity science, a derivative of the natural sciences, is the study of the dynamics, conditions and consequences of interactions in complex systems.3–7 It focuses on the nature of and conditions that lead to change and transformation under particular conditions.5

최근 미국의 의학 교육은 '의학 교육은 끊임없는 불안의 상태에있는 것으로 보인다.'라고 묘사된다8). 현재, 미국의 의학교육은 전통적인 교사 중심의 교육학으로 후퇴하려는 경향과 개선된 상호 작용, 진정성, 통합, 변형적인 교수-학습 접근법을 향한 강력한 권고 사이에 위치해있다. 건강과 질병의 사회적 결정 요인 사이의 상호 작용의 역동적 인 본질을 받아들이고 인식하는 접근법이 필요하다는 사실이 현실화되고 있습니다. 이것은 진화하는 사회적 건강요구의 우선순위를 다루어야하는 미래의 보건 전문가 양성의 목표이기도 하다.

A recent description of American medical education included the statement: ‘Medical education appears to be in a state of perpetual unrest.’8 Currently, it exists in a state of tension between the tendency to fall back into traditional teacher-centred pedagogies and the urge to reach forward to newer, more interactive, authentic, integrative and transformative approaches to learning and teaching. A realisation is emerging that what is needed are approaches that embrace and recognise the dynamic nature of the interaction between health and the social determinants of disease in order to promote capability11–14 as a goal for the preparation of future health professionals who must address the evolving priority health needs of society.8,15–18

우리가 학습과 이해의 문제에 어떻게 반응하고 틀을 잡을 것인가는 내일의 건강전문가의 양성과 그들이 사회에 미치는 영향에 중대한 영향을 미칠 것입니다.

How we respond to and frame the issues of learning and understanding will have profound effects on the preparedness of tomorrow’shealth professionals and their impact on society. 

다양한 사람들이 내년도 교육과정 위원회에 포함되어, 협력하여 의과 대학 커리큘럼 개정을 검토하고 권고하도록 요청했다고 상상해보십시오.

Imagine that a diverse group of people, have been asked to work together as a committee during the coming year to review and recommend revisions to the curriculum at a medical school.

당신은 이 위원회의 의장입니다. 최종적으로 어떤 일이 일어날 지 정확히 예측할 수는 없다. 많은 회의 과정에서 정보가 교환되고, 관점 및 가치가 제시되며, 위원회의 구성원들과의 상호 작용이 진화할 것이며, 자료를 검토하고, 위원회가 직면한 과제에 적용됩니다. 위원회는 복잡한 적응 시스템 (adaptive system)으로서 기능합니다. Complex adaptive system이란 '항상 예측할 수없는 방식으로 행동 할 수있는 자유로운 개인 (에이전트)의 모음으로서, 한 에이전트의 행동이 다른 에이전트의 컨텍스트를 변경하도록 상호작용하는 행동을 주고받는다. '26

You are the chair of this committee. It is clear to you that it is not possible to predict accurately what will finally happen and that over the course of many meetings your interactions with members of the committee will evolve as information is exchanged, points of view and values are put forward, and data are reviewed and applied to the challenges faced by the committee. The committee functions as a complex adaptive  system: ‘…a collection of individuals (agents) with freedom to act in ways that are not always totally predictable, and whose actions are interconnected so that one agent’s actions change the context for other agents.’26 

커리큘럼 위원회는 다른 복잡한 적응 시스템과 마찬가지로 경험을 통해 배우며 시간이 지남에 따라 업무를 수행함에 따라 변화하는 상황에 적응합니다. 위원회의 각 구성원은 다른 상호 작용 수준에서 중첩 된 다른 complex adaptive systems의 구성원이기도합니다. 27 학교 내에서 중첩 된 부서, 지역 사회에 중첩 된 학교 및 외부의 사회 집단에 중첩 된 개인 학교 등 가정과 같은 것들이 있다.

The curriculum committee, like other complex adaptive systems, will learn from its experience and adapt to changing circumstances as it pursues its task over time. Each person on the committee is also a member of other complex adaptive systems that are nested one within the other at different levels of interaction,27 such as departments nested within the school, the school nested in the community and individuals nested in social groups outside the school, such as families, etc.

위원회는 정적이지 않습니다. 사람들과 정보가 끊임없이 드나든다. 그것은 다양한 형태의 정보와 활동을 교류하여 평형상태와는 거리가 먼, 유동적인 상태를 유지한다. 10,26,28위원회의 경계, 신념 및 규칙은 정의되었지만, 여전히 부정확하고 모호하다.

The committee is not static. There is a constant flow of people and information into and out of it. It is open to the exchange of different forms of information and activity that keep it in a state of flux, energetically far from equilibrium.10,26,28 The committee’s boundaries, beliefs and rules are defined, yet are imprecise and fuzzy.6

질문, 의견 불일치 또는 그룹 구성이 다양하고 토론에 새로운 정보가 추가 될 때마다 그룹의 역동성에 혼란disturb가 발생한다. 집단은 이전의 패턴이나 이해의 구성 (안정성), 새로운 이해 상태 (새로운 패턴)에 도달하기 위해 자신을 변화시키고 재구성(자발적 자기조직화)하는 경향이있다 .7,20, 최종적으로 위원회가 제안한 새로운 커리큘럼은 통합 된 집단 사고, 경험 및 상호 작용을 시간 경과를 반영하여 emerge한 것이다.

Capra는 다음과 같이 말합니다. "조직의 패턴은 특정 시스템의 특징인 configuration of relationships이다' .4 Configurations of pattern은 일반적으로 통합과 학습이 개인 또는 그룹 수준에서 어떻게 발생 하는지를 이해하는데 필수적이다. 학생과 교사가 사전에 설정된 결과, 목표, 기한에 의해 자신에게 부여된 경계에 응답 할 때, 그들은 동시에 자기 조직화 프로세스를 겪는다. 세부 사항은 각 환경에 따라 다르지만 조직의 각 수준에서 유사한 프로세스가 발생합니다 (scale-free self-similarity) .29

각 그룹은 잦은 단일루프 피드백을 통해 구성원 (에이전트)간에 여러 상호 작용을 경험합니다. 복잡한 적응 시스템이 스스로 구성하고, 변화하는 환경에 적응하며, 통합, 학습, 이해를 달성하는 기본 과정을 자기 조직화라고 부른다.

통합과 자기조직화

INTEGRATION AND SELF-ORGANISATION

역량 및 성과는 전반적인 교수, 학습 및 평가 전략을 조직하고 구성하기 위한 광범위한 statement이며, 그 안에서 자기조직적 학습이 발생할 수 있도록 모호한 경계로 기능 할 수 있습니다. 역량 기반 교육 과정은 교사와 학생들의 학습의 자유를 제약하기에는 너무 하향식이고 위험 할 수 있다고 비판 받았다. 57-59 전통적으로 통합의 부담은 개별 학습자에게 떨어진다. 커리큘럼에서 통합이란 주로 교육 내용, 순서, 학습 공간, 프로세스를 근접하게 두는 것이 었습니다

Competencies and outcomes are broad statements meant to organise and frame overall teaching, learning and assessment strategies and can function as fuzzy boundaries within which self-organising learning occurs. Competency-based curricula have been criticised as being too ‘top-down’ and at risk for constraining teachers’ and students’ freedom to learn.57–59 Traditionally, the burden of integration has fallen locally upon the shoulders of the individual learner.60 Integration, as applied in curricula, has been primarily about the proximity and sequence of content,41 and the learning venues and processes

자기 조직화 학습은 학습자-학습자, 학습자-학습자원이 풍부한 맥락 속에서 반복적으로 상호 작용할 때 이루어지는 '상향식 (bottom-up)'과정이다 .61 하향식 교육과정 계획과 상향식 학습은 상호보완적이며, 이상적으로는 둘 다 HPE의 기획, 실행, 학습 및 평가에서 역동적이고 지속 가능한 통합을 달성하기 위해 동시에 작용한다.

Self-organised learning is a ‘bottom-up’ process that takes place through local recursive interactions among learners and between learners and learning resources in a rich context.61 Top-down curriculum planning and bottom-up learning are complementary and, ideally, should both come into play at the same time to achieve dynamic and sustainable integration in the planning, implementation, learning and evaluation of health professions education.

교육과정과 자기조직화

CURRICULUM AND SELF-ORGANISATION

커리큘럼이 어떻게 자기조직 할 수 있습니까?

How can a curriculum be self-organising?

개별 양치 잎은 전체 고사리의 모양과 동일한 모양을하고 각 고사리 잎의 각 부분의 모양은 전체 잎의 모형입니다. 이것은 규모가없는 자기 유사성 (self-similarity)이라 불리우며, 이러한 조직은 여러 네트워크가 공통적인 guiding principles를 준수하는 것으로 특징 지어진다.

An individual fern leaf has the same shape as that of the whole fern and the shape of each part of each fern leaf is a miniature of the whole leaf. This is referred to as scale-free self-similarity in which organisation is characterised across networks by adherence to a common set of guiding principles.62

자기 유사성 (self-similarity)은 정의 된 결과와 건강 및 질병, 사회 건강과 같은 생성적인 주제가 서로 비슷한 시간대 (예 : 6 년 또는 4 년)로 발생할 수있는 통합 커리큘럼을 설계하는 방법을 제공합니다. 1 년, 1 개월, 1 주, 1 주 미만으로 계획하면 학습 경험에서 단편화 및 일관성 손실의 위험이 증가합니다. 그림 2

Self-similarity provides a way to think about designing an integrated curriculum in which defined outcomes and generative themes such as health and illness and the health of society can occur over different time-scales in a self-similar way (6 years or 4 years, 1 year, 1 month, 1 week; planning for less than 1 week increases the risk of fragmentation and loss of coherence in the learning experience). Figure 2

커리큘럼의 각 연도마다 동일한 overall outcome이 결정된다. 오히려 학습자마다 특정 시간에서 이해 수준을 표현할 수 있는 능력이 다양할 것이다.

The same overall outcomes are described in each year of the curriculum. What varies is the capacity to express the competence at the level of understanding the learner has at a given time.

자기 조직화에 기반한 커리큘럼 디자인은 "풍부하고 재귀적이며 관계형이며 엄격한 것"으로 특징 지어졌으며 커리큘럼이 어떻게 복잡한 적응 시스템으로 이해 될 수 있는지를 조명합니다.

Curriculum design based on self-organisation has been characterised by Doll as rich, recursive, relational and rigorous9 and it illuminates how a curriculum can be understood as a complex adaptive system.

풍부함은 커리큘럼의 깊이, 의미의 층 및 가능한 다양한 해석을 의미합니다. 커리큘럼은 ... 형태나 모양을 잃지 않고 도발적으로 생성 될 필요가 있습니다. 그것은 교묘 한 성질, 섭동, 풍요 로움을 필요로합니다 .9 예를 들어, 25PY 흡연자의 숨가쁨의 기초가 되는 원리에 대한 연구가 있습니다. 신생아 및 85 세의 여성이 매년 교과 과정에서 발생할 수 있습니다.

Richness refers to the depth of the curriculum, its layers of meaning and its different possible interpretations. Curriculum needs to be ‘…provocatively generative without losing form or shape…it needs disturbing qualities, perturbations, to provide richness’.9 An example is the study of the principles that underlie shortness of breath in different contexts, such as in a 25-pack per year smoker, a newborn baby and an 85-year-old woman, which can occur in every year of the curriculum.

재귀 (Recursion)는 환경과의 상호 작용과 문화의 중요성을 반영하는 사상에 대한 생각을 반복하는 것이다. 재귀에서는" ...... 안정과 변화가 있습니다. 질서 정연하지만 예측할 수없는 방식으로 진행됩니다" .9 따라서, 학습자가 변화하더라도 교육 구조는 안정적입니다. 복잡성 과학은 나선형 교과 과정을지지한다. 학습 과정의 다음 단계의 시작이되는 시험, 실용, 포트폴리오 및 기타 완결과 더불어 재귀적이고 발달 적이며 포괄적이다.

Recursion is about looping thoughts on thoughts in reflective interaction with the environment and with culture as an essential part of transformation. In recursion ‘…there is both stability and change …in an orderly but often unpredictable manner’.9 Thus, the educational structure is stable as the learner changes. Complexity science advocates for spiral curricula40 that are recursive, developmental and comprehensive with tests, practicals, portfolios and other completions that become the beginning of the next part of the learning process.9

재귀의 관점에서 성찰은 역량을 개발하고 탐구를 촉진하는 데 도움이됩니다. Doll은 교과 과정에 관한 포스트 모더니즘의 관점에서 다음과 같이 썼다 : "... 대화에 의해 발생 된 성찰이 없다면, 재귀는 얕아지고, transformative하지 않다. 그것은 reflective recursion이 아니라 단지 repetition 일뿐입니다. '9

Reflection conceived as recursion is helpful in developing competence and promoting inquiry. In A Post-Modern Perspective on Curriculum, Doll writes: ‘…without reflection engendered by dialogue, recursion becomes shallow not transformative; it is not reflective recursion, it is only repetition.’9

관계는 끊임없이 변하는 것으므로, 서로 다른 것들 사이의 연관성을 찾는 것이 중요해진다. 통합 학습 경험은 인간 관계를 상호 작용에 대한 설명의 필수적인 측면으로 평가합니다. '중요한 것은 환경과 문화와 사람과의 연결입니다. 우리 local한 관점은 점점 더 큰 문화적, 생태적, 우주적 매트릭스로 통합됩니다.'9

Relations are constantly changing and it becomes important to seek the connections between different things. An integrated learning experience values human relationships as an essential aspect of explanations about interactions: ‘What becomes important are the connections with people, with the environment and the culture …our local perspectives integrate into a larger cultural, ecological, cosmic matrix…’9

강건성은 변형적 커리큘럼에서 중요합니다. 그것은 '의도적으로 다른 대안, 관계, 연관성을 찾는 것'을 의미하거나, 우리의 이해를 뒷받침하는 가정을 찾고 찾아내는 것을 의미합니다 .9 보건 전문가의 급변하는 세계에서, 그것은 새로운 질문을 구성하는 학습자의 능력 11을 말합니다 새로운 상황에서 문제를 정의하고 이해를 추구하십시오.

Rigour is important in a transformational curriculum. It means ‘purposely looking for different alternatives, relations, connections...’ or looking for and uncovering the assumptions that underlie our understanding.9 In the rapidly changing world of the health professions, it refers to the capability11 of learners to frame new questions, define problems and seek understanding in new situations.

복잡성과 의학교육연구

COMPLEXITY AND RESEARCH IN MEDICAL EDUCATION

Radford에 따르면 : 

According to Radford: 

'학교가 complicated하다는 것을 부정 할 수는 없지만, 복잡성의 개념은 우리가 그 학교가 기능하는 것을 보는 방식에 더 많은 차원을 제공합니다 ... complicated system은 상대적으로 상호 작용하는 변수가 제한되어 있으나, complex system은 잠재적으로 무한한 변수가있을 수 있습니다.

‘Nobody would deny that schools are complicated but the concept of complexity brings a further dimension to the ways in which we see them functioning…whereas complicated systems are understood to be relatively contained and limited in terms of their interacting variables, complex systems are open and subject to potentially unlimited variables. 

Complicated system은 강도와 ​​상호 작용 패턴면에서 상대적으로 안정적인 측정 가능한 변수의 관점에서 이해되는 경향이 있습니다. 

Complex system에서 특정 요소의 영향은 특정 시간에 다른 변수와의 관계에 따라 다양해질 수 있다... 요소 간 상호 작용의 맥락에서 새로운 변수 또는 특성이 나타날 수 있습니다. 이러한 변수 또는 특성은 상호 작용하는 구성 요소의 맥락이 아니라, 상호 작용하는 프로세스 자체에 의해서 설명가능하다. '13

Complicated systems tend to be understood in terms of measurable variables that remain relatively stable in terms of strength and patterns of interaction. I

n complex systems, the influence of the particular factors is variable according to the relationships that they enjoy with others at any moment in time…Within the context of interaction between the elements new variables or characteristics may emerge that cannot be accounted for within the context of the interacting components but only in that of the interactive process itself.’13

의학 교육에 대한 연구는 복잡한 시스템을 구성 요소로 환원하는 경우가 있으며, 이는 규칙적이고 예측 가능한 상호 작용 패턴을 찾는 데 실패합니다. 학교와 같은 복잡한 시스템은 예측과 통제의 환원 방법에 저항력이있다 .13 복잡성 과학이 의학 교육의 어휘에 들어가기 때문에, 여러 변수가 동시에 상호 작용하는 시스템을 연구하는 새로운 방법을 찾아야 할 것이다 .69 유망한 접근법 , 구조 방정식 모델링은 의학 교육에서 이미 나타났습니다 .70,71

Research in medical education often seeks unsuccessfully to reduce complex systems to their component parts, searching for regular and predictable patterns of interaction. Complex systems, such as schools, are resistant to reductive methods of prediction and control.13 As complexity science enters the lexicon of medical education, we will need to find new ways to study systems in which multiple variables are interacting simultaneously.69 One promising approach, structural equations modelling, has already appeared in medical education.70,71

의과 대학을 복합 적응 시스템으로 생각하면 새로운 의문이 제기됩니다. 

• 자기 구성에 기여하는 의대의 핵심 요소, 구조 및 학습 이벤트는 무엇입니까?

• 학교에서 자기 조직화와 학습의 출현에 중요한 기존 및 새로운 응급 구조를 어떻게 식별 할 수 있습니까?

• 복잡한 적응 시스템으로서 접근하는 학교는 어떻게 지도력과 관리 실천을 변화 시키나요?

• 변화, 융통성 및 적응력에 어떻게 대처할 학교의 적합성을 연구 할 수 있습니까?

• 의과 대학에서의 출현 조건은 무엇이며 어떻게 식별, 개발, 지원 및 유지 될 수 있습니까?

• 의과 대학에서의 학습은 어떻게 인본주의적이고 인성 중심이 될 수 있습니까?

Thinking of medical schools as complex adaptive systems raises new questions. 

• What are the key elements, structures and learning events in medical schools that contribute to their self-organisation? 

• How can existing and new emergent structures that are important for self-organisation and emergence in learning be identified in schools? 

• How does approaching schools as complex adaptive systems alter leadership and management practices? 

• How can the fitness of the schools to cope with change, flexibility and adaptability be studied? 

• What are the conditions for emergence in a medical school and how can they be identified, developed, supported and sustained? 

• How can learning in medical schools become more humanistic and person-centred?

CONCLUSIONS

복잡성과 자기 조직의 관점을 수용하는 것은 연구 질문을 공식화하고 커리큘럼을 계획 및 수행하는 방식에 영향을 미칩니다. 그것은 우리가 학습을 자기 조직에서 나오는 변형으로 이해하는 방법에 영향을 미칩니다. 모든 수준의 학습의 질에 영향을 미치는 인간 관계와 교류의 질에 더 집중하게됩니다. 관계 중심의 교수법은 복잡한 커리큘럼에서 학습의 초점이다.

Embracing the perspective of complexity and self-organisation affects how we formulate research questions, and plan and conduct curricula. It affects how we understand learning as transformation that emerges from self-organisation. It focuses us more intently on the quality of human relationships and exchanges that affect the quality of learning at all levels. Relationship-centred teaching becomes the focus of learning in a complex curriculum.

의학 교육은 자기 조직화로서 학습을 받아 들일 필요가 있으며 복잡한 교과 과정에서는 ... '아무도 진리를 소유하지 않고 모든 사람이 이해받을 수 있는 권리가 있습니다.'

It is time for medical education to embrace learning as self-organising and emergent in a complex curriculum ‘...where no one owns the truth and everyone has the right to be understood’.9

Self-organisation, integration and curriculum in the complex world of medical education.

교육과정 개편과 의사결정 프로세스 변화시키기 (Med Educ, 2011)

Making a difference in curriculum reform and decision-making processes

Georges Bordage & Ilene Harris

도입

INTRODUCTION

Flexner는 의학 교육의 커리큘럼 콘텐츠 및 커리큘럼 구조의 발전에 있어 결정적인 성과를 거두었습니다. Flexner는 의대생을 능동적인 학습자이자 사상가로 보았습니다. 즉 학생들을 스스로 어떻게 평가하고 탐구하는지를 아는 사람이라 보았다. Flexner Report1에 요약 된 아이디어의 유산은 오늘날의 커리큘럼에서 여전히 잘 구현되어 있지만 지난 세기 동안 많은 성장이있었습니다.

 Flexner’s legacy to the advancement of curriculum content and curriculum structure in medical education has been decisive and enduring. Flexner also viewed the medical student as an active learner and thinker; one who does, knows how to, evaluates and investigates. Although the legacy of the ideas outlined in the Flexner Report1 is still well embodied in today’s curriculum, there has been much growth over the past century.

1 개별 교과 과정의 변화가 점차 복잡 해지는 전체의 다른 요소들에 어떻게 영향을 미치는지;

1 how individual curriculum changes affect other elements of an increasingly complex whole;

2 다양한 분야와 개념 틀이 커리큘럼 개발과 개혁을 어떻게 안내 할 수 있는가?

2 how various disciplines and conceptual frameworks can guide curriculum development and reform, and

3 심의적, 리더십 프로세스가 커리큘럼의 여러 이해 관계자에게 창의적 입력, 구매 및 정치적 지원 및 교육을 제공 할 수있는 방법.

3 how deliberative and leadership processes can provide creative input, buy-in, and political support and education for the multiple stakeholders of a curriculum.

부분이 아니라, 전체를 고려하라

CONSIDER THE WHOLE, NOT SIMPLY THE PARTS

어떤 유형의 커리큘럼을 사용하는지를 묻는 질문에 대답하는 경우 흔히 내용 구성이나 교육 방법을 언급합니다. 그러나 커리큘럼은 단일 요소 이상이며 훨씬 복잡하다. 교육과정은 entity이자 process이다. 이 에세이의 목적을 위해 실체로서의 커리큘럼은 다섯 가지 핵심 요소로 구성 될 것입니다. 학습자; 평가; 학습을위한 조건; 학습이 이루어지는 사회 정치 문화적 맥락 (그림 1).

 When someone is asked what type of curriculum he or she uses, the answer most often refers either to the organization of the content or to an instructional method. How-ever, the curriculum is a much more complex enterprise that extends beyond single elements. It is both an entity and a process. For the purpose of this essay, the curriculum as an entity will be comprised of five key elements: the competencies to be acquired; the learners; assessment; the conditions for learning; and the socio-politico-cultural contexts in which the learning occurs (Fig. 1).

전통적으로 의대에서 획득해야 할 역량은 지식, 태도 및 기술 측면에서 정의되었습니다. 최근 수십 년 동안 핵심 역량이나 역할면에서 바람직한 결과가 정의되었습니다.

Traditionally, the competencies to be acquired during medical school have been defined in terms of knowledge, attitudes and techniques. In recent decades, the desired outcomes have come to be defined in terms of core competencies or roles.

학습자는 커리큘럼의 중심에 있습니다. 교육과정은 학생을 위해 존재하는 것이며, 직업과 사회가 유능하고 효과적인 의사로부터 기대하는 역할을 수행하는 데 필요한 역량을 획득 할 수 있도록 돕는다. 입학시에는 표준과 최소 학력을 강조하지만, 오늘날의 의대생 집단은 학문적 배경뿐만 아니라 과거 생활 경험 및 사회-인종-성별 측면에서 상당히 이질적이다. 이 다양성은 모든 학생들에게 표준화된 교육과정을 적용하는 것을 어렵게 만든다.

Learners are at the heart of the curriculum. It exists for them, so that they may acquire the necessary competencies to assume the roles that the profession and society expect from a competent and effective doctor. Although we emphasize a standard and expected academic background at admission, today’s medical student population is quite heterogeneous, not only in academic background, but also in terms of prior life experiences and socio-racial-gender mix. This diversity challenges the application of any prescribed, standardized curriculum for all students.

평가는 형성적이고 총괄적이다. 전통적인 시스템 접근법에서 학습을위한 조건은 다음을 포함합니다 : 

• 콘텐츠 선택 및 구성; 

• 수업 방법 및 전략의 선택, 구성 및 구현; 

• 학습자의 지식과 역량에 대한 평가. 

추가 조건에는 학습에 필요한 자원이 포함된다. 

• 교수;

• 시간; 

• 환자; 

• 건강 관리 팀 및 시스템; 

• 시설 및 학습 장소 (예 : 강의실, 임상 수행 센터, 도서관, 진료소); 

• 학습 자료 (예 : 교과서, 유인물, 전자 자료 및 레퍼런싱 시스템).

Assessment plays both formative and summative roles. In a traditional systems approach, the conditions for learning include: 

• selection and organization of content; 

• selection, organization and implementation of instructional methods and strategies; and 

• assessment of learners’ knowledge and competencies.6,7 

Additional conditions include the resources needed for learning, including: 

• faculty staff; 

• time; 

• patients; 

• health care teams and systems; 

• facilities and learning sites (e.g. classrooms, clinical performance centers, libraries, clinics); and 

• materials (e.g. textbooks, handouts, electronic resources and referencing systems).

마지막으로 커리큘럼은 다음과 같은 다양한 사회 정치 문화적 맥락에서 발생합니다. 

• 교수 롤모델

• 기관의 가치, 문화 및 정치; 

• 연구 및 진료 환경; 

• 사회 전반의 문화적, 사회적, 정치적, 경제적 힘. 

Finally, the curriculum occurs in a multifaceted sociopolitico-cultural context that includes: 

• faculty rolemodelling; 

• institutional values, culture and politics; 

• the research and practice milieus; and 

• the cultural, social, political and economic forces at play in society at large. 

맥락의 일부는 종종 '숨겨진'또는 '암묵적'교과 과정이라고 불리는 것에 포함됩니다.

Part of the context is often embedded in what is at times referred to as the ‘hidden’ or ‘tacit’ curriculum.

Flexner Report 이후 수십 년 동안 커리큘럼 디자인과 혁신은 복잡한 시스템의 어떤 "부분"에 집중하는 경향이 있었으며, 그 결과 다른 부분이 변경에 어떻게 영향을 미치는지, 그리고 변경이 다른 부분에 어떻게 영향을 줄 수 있는지 간과 해 왔습니다. 이러한 경향은 커리큘럼을 언급하는 데 사용 된 여러가지 명칭들에 생생하게 반영되어 있다. 

• 예를 들어, 콘텐츠 구성에 중점을 둔 '장기 시스템 기반'교과 과정이 있습니다. 

• 역량 기반 커리큘럼은 커리큘럼 결과에 중점을 둡니다. 

• '팀 기반 학습'커리큘럼은 교수법에 중점을 둡니다.

Over the decades since the Flexner Report,1 curriculum design and innovations have tended to focus on parts of the complex system, but have overlooked how other parts may influence the change and how the change may influence other parts. This tendency is vividly reflected in the overall labels used to refer to the curriculum. 

• For example, there is the ‘organ systems-based’ curriculum, which focuses on organization of the content. 

• A ‘competency-based’ curriculum focuses on curriculum outcomes. 

• A ‘team-based learning’ curriculum focuses on a method of instruction.

교육과정 설계자나 혁신가가 교육 프로그램에서 중요한 점에 대한 tunnel view를 갖게 될 때 문제가 될 수 있습니다.

it can become problematic when the designers or innovators develop a tunnel view of what is important in their education programmes.

• 장기 시스템 기반 커리큘럼을 개발할 때 학생들이 내용을 구성하고 배우는 과정에 신경을 쓰기보다는, 내용을 가르치기 위해 교수진이 조직되는 방식에 더 몰두할 수 있습니다.

• '통합' 커리큘럼을 개발할 때 교수들이 가르치는 다양한 기본 및 임상 과학 분야의 내용을 프레젠테이션에 통합 할 수 있지만, 임상 문제 해결과 관련하여 학생들이 콘텐츠를 통합 할 수있는 능력에 미치는 영향을 고려하지 않습니다.

• As they develop an organ systems-based curriculum, they may become more preoccupied with the way faculty members are organized to teach content than they are with the processes through which students organize content and learn, 

• In developing the ubiquitous ‘integrated’ curriculum, faculty staff may integrate content from various basic and clinical sciences disciplines in their presentations, but fail to consider the impact on students’ ability to integrate content in relation to solving clinical problems.

역량을 정의하는 데 사용되는 프레임 워크가 무엇이든간에 practice of medicine의 역량은 모든 의대의 핵심 임무임이 분명합니다.

Whatever framework is used for defining competencies, it is clear that competence in the practice of medicine is a central mission of every medical school.

제도적 사명이 무엇이든간에 전문 역량은 복잡하고 독특하고 불확실한 상황에서 현명하게 행동 할 수있는 판단력과 능력을 포함하도록 지식과 기술을 넘어서야합니다 .8

Whatever the institutional missions, professional competencies must extend beyond knowledge and skills to include the exercise of judgement and the ability to act wisely in complex, unique and uncertain situations.8

커리큘럼은 복잡한 일이 되었습니다. 

• 노력을 집중하기 위해 일부 영역을 선택했다면, 그렇게 변화된 사항이 전체 구성 요소에 미치는 영향을 평가하는 것이 필수적입니다. 

• 또한 디자인 단계에서보다 큰 그림을 고려하거나 커리큘럼 개발자 및 교수진이 어느 한 부분에서 너무 많은 시간과 노력을 투자하여, 결과적으로 다른 곳에서 필요한 다른 조정을 위해 거의 또는 전혀 에너지를 갖지 못할 위험이 생길 수 있음을 알아야 한다. 

조지 밀러 (George Miller)는 assessment drives the curriculum이라고 주장하였으며, 실제로 그 증거가 있습니다.

The curriculum has become a complex enterprise. Once some areas have been chosen for focused effort, it becomes essential to evaluate the impact of selected changes on each component of the whole; Furthermore, it is important to consider the bigger picture right from the design phase or run the risk that curriculum developers and faculty members may invest so much time and effort in one area that they have little or no energy left for other necessary adjustments elsewhere in the curriculum. George Miller would argue that assessment drives the curriculum, and there is indeed evidence to that effect.9–12

교육과정을 이론이나 근거를 기반으로 구성하라

GROUNDING THE CURRICULUM IN THEORY OR EVIDENCE

단지 개혁이 다른 곳에서 행해지거나 유행하기 때문에 교과 과정 개혁이 수행되는 경우가 많다. 예를 들어, PBL 또는 역량 기반 커리큘럼이 널리 받아 들여지기 때문에 지역 커리큘럼 리더는 혁신의 중요성이나 중요성을 고려하지 않고 'doing it here'만을 제안합니다. 근거가 없다면, 이론적 또는 개념적 근거가 확실해야 하며, 지역적으로나 현장에서나 혁신의 결과를 평가할 계획이 필요합니다.

Too often curriculum reforms are undertaken simply because reform is being carried out elsewhere or because it is fashionable. For example, PBL or competency-based curricula are widely accepted, with the result that local curriculum leaders propose ‘doing it here’, without much or any critical appraisal of the innovation being considered. In the absence of evidence, some sound theoretical or conceptual basis is needed, as well as a plan to evaluate the outcomes of the innovation, both locally and for the field.

Ericsson에 따르면 전문성은 '피드백이 제공되는 Deliberate mixed practice'를 통해 개발된다. 예를 들어 협업 학습을 구현하려는 경우 

• 에릭슨의 전문성 원칙이 혁신에 어떻게 통합 될 수 있습니까? 

• 일정에 얼마나 많은 연습이 통합되어 있습니까? 

• 어떻게 혼합 되었습니까? 

• 학생들에게 학습 및 성과에 대한 어떤 피드백이 제공됩니까? 

이러한 고려 사항은 일반적으로 커리큘럼 디자인에 포함되지 않습니다.

 According to Ericsson,14,15 expertise develops through ‘deliberate mixed practice with feedback’. If, for example, collaborative learning is to be implemented, 

• how could Ericsson’s principles of expertise be incorporated in the innovation? 

• How much practice is being incorporated in the schedule? 

• How mixed is it? 

• What kind of feedback is offered to the students on their learning and performance? 

These considerations are not typically included in curriculum designs.

또한 커리큘럼 혁신자들은 현재의 최첨단 증거와 개념적 틀을 넘어 한 걸음 더 나아갈 수있는 기회를 포착 할 수 있습니다. 교육 지도자들의 도전은 새로운 지평을 열어서 새로운 커리큘럼에 환상적인 아이디어와 관행을 통합하는 것입니다.

 In addition, curriculum innovators can look beyond current state-of-the-art evidence and conceptual frameworks and seize the opportunity to go one step further. The challenge for education leaders is to reach for new horizons and incorporate visionary ideas and practices into the new curriculum.

또한, 새로운 교과 과정의 효과를 단순히 사후에서 평가하거나 제한된 지역 차원에서 평가하는 대신, 혁신은 학술활동scholarship을 위한 보다 생산적인 '실험실'을 제공할 수 있다. 여기에는 통합, 발견, 적용으로서의 학술활동, 그리고 이것들이 혼합된 것이 포함된다. 이 유형의 학술활동을 위해서는 커리큘럼 개발자와 연구자가 긴밀히 협력하여 혁신의 효과를 더 잘 이해하기 위해 연구 의제를 처음부터 설정해야 한다.

Moreover, instead of simply evaluating the effects of the new curriculum in hindsight, or from a limited local perspective, the innovation can provide a ‘laboratory’ for productive scholarship, as the scholarship of integration, discovery or application, or a combination of these.21,22 This type of scholarship calls for a close collaboration between curriculum developers and researchers in setting a research agenda from the very beginning to better understand the effects of the innovation. 

그 목적은 그저 혁신이 효과가 있었는지 여부를 결정하는 것이 아니라, Bereiter가 '디자인 연구'(의사 결정 또는 결론 중심 연구와 구별 됨)라고 부르는 반복적 개선을위한 연구 프로그램을 운영하는 것입니다 .23 디자인 연구는 연구 프로그램의 목적이 '지속적인 혁신 개발'인 혁신적인 디자인의 새로운 사이클에 다시 반영되는 결과를 생산합니다.

The purpose is not so much to determine once and for all whether the innovation worked, but to set in motion a programme of research for iterative improvement, which Bereiter calls ‘design research’ (as distinguished from decision or conclusion-oriented research).23 Design research ‘produces findings that are fed back into further cycles of innovative design’, where the purpose of the research programme is ‘sustained innovative development’.23

커리큘럼 개발자에게는 다음의 두 가지 과제가 있다.

• 첫째, 혁신에 대한 생각에 프레임 워크와 근거를 포함시키는 것, 

• 둘째, 지역 학생과 이해 관계자뿐만 아니라 의학교육의 한 분야로서 교과 과정 연구 아젠다를 개발할 수있는 기회를 포착하는 것

The challenges for curriculum developers are two-fold: 

firstly, to include these frameworks and evidence in their thinking about the innovations, and, 

secondly, to seize the opportunity to develop a curriculum research agenda that will benefit not only the local students and stakeholders, but also the field of medical education in general.

투입, 협조, 정치적 지지와 교육을 위해서 교육과정 설계 프로세스에서 숙고하고 리더십을 활용하라

USE DELIBERATIVE AND LEADERSHIP CURRICULUM DESIGN PROCESSES TO ACHIEVE INPUT, BUY-IN, POLITICAL SUPPORT AND EDUCATION

1910 년 Flexner1은 자신의 보고서와 권고를 '현재와 가까운 미래를 위한 출발점'으로 삼을 것을 의도했습니다. 그 이후로 계속 된 커리큘럼 개혁에 대한 권고가 반복되어 왔습니다. 일정 주기로 반복되는 이러한 권장 사항은 

• 그 의미가 제대로 이해되지 않았거나, 

• 경제적, 정치적 및 문화적 고려 사항을 반영하여 만들어지지 않았거나, 

• 중요한 교육의 이해관계자들이 여기에 헌신하지 않았기 때문에 

종종 시행되지 않았습니다. 

In 1910, Flexner1 intended his report and recommendations to be a starting point ‘for the present and the near future’. Since then, there have been repeated recommendations for further curriculum reform. These repeated recommendations, which appear to recur in regular cycles, have often not been implemented because 

• they have not been well understood, 

• they have not been adequately forged in terms of economic, political and cultural considerations, and 

• they have not received commitment from important education stakeholders in local education settings.

1970 년대 초 시카고 대학에서 Schwab이 수행 한 중대한 연구에 뿌리를 둔, group deliberation의 기본 과정은 그룹이 다음의 목적을 위하여 공식화하고 고려하는 체계적인 방법입니다 

• 첫째, 특정 교육 상황에서의 문제에 대하여 다양한 대안적 인식을 갖는다.

• 둘째, 가치와 신념 체계가 중심 역할을 하는, 독특하고 복잡한 상황에서 문제와 결정이 일어날 것이라는 점을 인식하고, 그러한 문제에 대한 적절한 해결책을 다양하게 제시한다 .28,29

Rooted in seminal work carried out by Schwab at the University of Chicago in the early 1970s, the fundamental process for group deliberation is a systematic method by which groups formulate and consider, 

• firstly, an adequate variety of alternative perceptions about the problems in a specific education situation, and, 

• secondly, an adequate variety of solutions to those problems, recognizing that the problems and decisions will occur in unique and complex situations in which values and belief systems play central roles.28,29

Schwab은 커리큘럼 문제는 '새로운 공항 건설의 문제'와 같은 실용적인 문제와 유사하여서, 기술적인 문제뿐만 아니라 지역 사회의 혼란과 관련된 문제와도 관련된다고 주장했다. 그러므로 커리큘럼 문제는 choice와 action의 이슈를 적절히 다루어야 한다. 즉, 이해관계자들 사이의 숙고를 통해서 어떻게 특정 상황에서 교육 문제를 해결할지에 대한 합의에 도달해야 하며, 여기에는 무엇을, 왜, 어떻게 가르칠지에 대한 것들이 포함된다.

Schwab argued that curriculum problems are akin to practical problems, such as the problem of ‘where to build a new airport’, which involves both technical engineering issues as well as issues concerning the disruption of communities. Therefore, curriculum problems should be addressed by a method appropriate to issues of choice and action: namely, by deliberation among stakeholders who, because they bring to the discussion diverse perspectives and values about what to teach, and why and how to teach it, will reach a consensus on how to solve education problems in a particular situation.

적절하게 구성된 그룹들 사이의 deliberation은 효과적인 커리큘럼 의사 결정의 목적을 달성하는데 필수적이다. 

• 즉 다양한 근거와 전문 지식을 모은다. 

• 이러한 이해 관계자들의 의견을 통해 정당화 된 의사 결정에 도달한다. 

• 다양한 관점의 탐구를 통해 모든 참가자를 교육한다. 

• 결정에 대한 개인적 및 정치적 공약을 성취한다.

Deliberation among properly constituted groups is essential to achieving the purposes of effective curriculum decision making, namely: 

• to bring together diverse values and sources of evidence and expertise; 

• to reach justified decisions through the input of these stakeholders; 

• to educate all participants through the exploration of diverse perspectives; and 

• to achieve personal and political commitment to decisions.

deliberation을 용이하게하기위한 전략이 개발되었습니다. 여기에는 예를 들어 

• 사전 계획 (preplanning) 평가: 이해 관계자들에게 어떤 데이터를 수집해야할지를 알려주는, 

• 명목상의 그룹 기법: 문제 해결 및 문제 해결의 해결책 단계를 신속하게 수행하기위한 경영 과학에서 개발 된 구조화 된 그룹 프로세스

Strategies have been developed to facilitate the deliberations. These include, for example, 

• preplanning evaluation to gather data with which to inform stakeholders,30,31 and 

• the nominal group technique, a structured group process developed in management sciences for expeditiously conducting the problem identification and solution phases of deliberations.30

몇 가지 유형의 관점이 커리큘럼 심의 과정을 알릴 수 있습니다. 5 개가 여기에 표시됩니다.

Several types of perspective can inform the process of curriculum deliberation; five are presented here. 

먼저 그룹은 기존 교과 과정과 지역 상황을 고려해야합니다. 여기에는 다음이 포함됩니다 : 이들 요소는도 1에 도시되어있다.

• 기관의 임무, 목표 및 목적;

• 교육 프로그램의 종점으로 계획된 역량 및 역할;

• 학생의 특성;

• 교직원의 방향;

• 학습을위한 조건;

• 이용 가능한 자원;

• 사회적, 경제적 및 정치적 맥락;

• 교육 프로그램의 강점과 압박 요소.

First and foremost, the group needs to consider the existing curriculum and the local circumstances. These include: 

• the missions, goals and objectives of the institution; 

• the competencies and roles that are envisioned as endpoints of the education programme; 

• the characteristics of the students; 

• the orientations of faculty staff; 

• the conditions for learning; 

• the resources available; 

• the social, economic and political contexts; and 

• the strengths of and pressing problems associated with their education programmes. 

These elements are depicted in Fig. 1.

두 번째로, Deliberation 그룹은 커리큘럼 심의 및 의사 결정을위한 접근법을 비롯하여 커리큘럼 디자인의 효과적인 프로세스에 대한 지식을 가져야한다. 

• 커리큘럼 심의 및 의사 결정을위한 접근;

• 교육 목표의 정렬에 관한 체계적인 사고,

• 학생의 수업 방법 및 평가 (예 : Kern et al.7),

• 커리큘럼 구현, 평가, 갱신.

• 교육 목표는 반드시 행동 목표로 표현할 필요는 없다.

• 교육 방법은 기존의 강의를 훨씬 능가하여 적극적이고 매력적인 방법을 포함한다.

• 평가는 ACGME 능력 2 및 CanMEDS 역할에서 공식화 된 것과 같은 의학 교육의 가장 광범위한 목적을 포함해야 한다.

Secondly, the group should have knowledge of effective processes of curriculum design, including: 

• approaches for curriculum deliberation and decision making; 

• systematic thinking about the alignment of education goals, 

• instructional methods and assessment of students (e.g. Kern et al.7), and 

• curriculum implementation, evaluation and renewal. 

• Education goals need not necessarily be expressed in terms of behavioural objectives; 

• the methods of instruction extend far beyond traditional lectures to include active and engaging methods, and 

• assessment encompasses the very broadest purposes of medical education, such as those formulated in the ACGME competencies2 and CanMEDS roles.3

셋째, Professional practice의 본질에 대한 현대적 지식이 있어야합니다. 

• 예를 들어 Scho¨n의 reflective practice32, 최근 에바와 Regehr의 situation-specific self monitoring (33-35)은 전문 전문 지식이 의학 관련 전문 지식뿐만 아니라 성찰적 역량과 실질적 역량을 필요로한다는 것을 나타냅니다. 

Mylopoulos와 Regehr가 이전에 지적했듯이, 이것들은 단순히 있으면 좋은 기술이 아니라, 반드시 가르치고 평가되어야 할 핵심 역량이다.

Thirdly, the group should be knowledgeable about current thinking about the nature of professional practice. For example, Scho¨n’s work on reflective practice32 and, more recently, the work of Eva and Regehr on multiple situation-specific selfmonitoring,33–35 indicate that professional expertise requires not only specialised knowledge pertinent to medicine, but also finely honed reflective and practical competencies. As indicated earlier by Mylopoulos and Regehr,17 these are not simply optional skills, but core competencies to be taught and assessed.

넷째, 국내 무대에서의 시각 뿐만 아니라 국제, 국내, 지역 학술회의 및 학회지에서 다뤄지는 것들을 고려해야한다. 예를 들어, 환자 안전 및 품질 향상 운동과 같은 건강 관리 전달의 현재 추세 및 압박 문제는 의학 교육의 목적을 고려하는 데 중요한 맥락을 제공합니다. Hirsh와 동료 40)는 콘텐츠 연속성, 환자 간호 및 감독의 다양한 모델을 통해 통합에 대한 혁신적인 사고 방식을 제시합니다.

Fourthly, the group should consider perspectives from the national arena, addressed in leading journals as well as at international, national, and regional professional meetings. For example, current trends and pressing problems in health care delivery, such as the patient safety and quality improvement movement,36–39 provide an important context for considering the purposes of medical education. Hirsh and colleagues40 offer innovative ways of thinking about integration through various models of continuity of content, patient care and supervision.

마지막으로, 기관의 문화, 경제 및 정치적 맥락에 편입되어있는 비공식적이고 숨겨진 교과 과정을 고려해야합니다. 예를 들어, 

• 학생들이 직면하게 될 롤 모델의 종류는 커리큘럼 전체의 목표와 목표를 촉진하고 강화하는 방식으로 전문 사회화에 영향을 미칩니 까?

• 학생들의 의사 발달에 영향을 줄 수있는 교직원 및 보건 의료 기관 및 모델의 임무는 무엇입니까?

Finally, the group needs to consider the informal and hidden curriculum in its institution, embedded in the institution’s cultural, economic and political context. For example, 

• what sort of role models will students encounter that influence their professional socialisation in a way that promotes and reinforces the goals and objectives of the curriculum as a whole? 

• What are the missions of the institution and models of faculty practice and health care that will affect students’ development as doctors?

커리큘럼 심의 과정 외에도 리더십 연구의 개념적 틀은 커리큘럼 디자인 및 구현 프로세스에 크게 기여할 수 있습니다.

예 : Kotter : 42

• 긴박감을 형성한다.

• 인도 연합을 창설한다.

• 비전과 전략을 개발한다.

• 변화를위한 비전을 전한다.

• 광범위한 행동에 권한 부여;

• 단기간의 승리를 이끌어 낸다.

• 이익을 통합하고 더 많은 변화를 일으킨다. 과

• 기관에 새로운 접근법을 제시하십시오.

공식화 된 조직적 리더십 프레임 45 :

• 인적 자원 프레임 (개인과 그들의 필요, 기술, 가치 및 한계);

• 정치적 프레임 (권력과 제한된 자원을위한 경쟁);

• 상징적 프레임 (독특한 제도적 가치); 그리고 
• 구조적 프레임 (제도적 목표와 목적을 달성하기위한 조직).

In addition to processes of curriculum deliberation, conceptual frameworks from leadership studies can contribute significantly to the process of curriculum design and implementation. 

• For example, Kotter:42 

• establish a sense of urgency; 

• create a guiding coalition; 

• develop a vision and strategy; 

• communicate the vision for change; 

• empower broad-based action; 

• generate short-term wins; 

• consolidate gains and produce more change; and 

• anchor new approaches in the institution. 

• organisational leadership frames formulated by Bolman and Deal,45 : 

• the human resource frame (individuals and their needs, skills, values and limitations); 

• the political frame (competition for power and limited resources);

• the symbolic frame (unique institutional values); and 

• the structural frame (organisation to achieve institutional goals and objectives). 

차이를 만들기

MAKING A DIFFERENCE

3 개의 가정집 메시지

• 커리큘럼의 특정 요소에 개혁과 혁신을 집중시키는 동안 다른 구성 요소에 대한 영향을 고려해야 한다. 그 반대의 경우도 마찬가지이다

• 굳건한 개념 체계와 증거로 개혁이나 혁신을 착수하는 동안, 교육 혁신에 대한 이해를 증진시킬 수있는 연구 의제를 마련 할 기회를 포착한다.

• 교과 과정을 entity로 간주하는 것 외에, 지속적인 교과 과정 개혁으로 이어질 수 있는 deliberative 및 leadership 프로세스를 사용하십시오.

Three take-home messages

• while focusing reform and innovation on specific elements of the curriculum, consider their effect(s) on other components and vice versa;

• while grounding the reform or innovation in sound conceptual frameworks and evidence, seize any opportunities to draw up a research agenda that can advance our understanding of education innovations

• beyond considering the curriculum as an entity, use the deliberative and leadership processes that can lead to enduring curriculum reform.

Making a difference in curriculum reform and decision-making processes.

학습성과의 개념과 작성에 대한 탐구 (KMER, 2016)

이동엽1ㆍ양은배2

1경상대학교 사범대학 교육학과, 2연세대학교 의과대학 의학교육학과

A Critical Evaluation of the Concept and Writing of Learning Outcomes

Dong Yub Lee1ㆍEunbae B. Yang2

1Department of Education, Gyeongsang National University College of Education, Jinju; 2Department of Medical Education, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea

서 론

의학교육 분야는 다른 학문분야보다 학습목표의 중요성이 강조되어 왔다. 학습목표는 수업의 기본 방향을 제시할 뿐만 아니라교수자와 학습자들이 무엇을 가르치고, 무엇을 배워야 하는지에 대한 이해의 공통분모가 된다. 예를 들어 의학교육은 성취해야 하는지식, 술기 및 태도가 분명하게 제시되고, 교육과정을 통해 이러한것들이 교육되고 평가되어야 한다는 점을 강조해 왔다. 

• 이러한 이유로 1949년 Ralph Tyler가 수업설계의 원리를 제시하면서 강조하였던 학습목표 설정은 의학교육 분야에서 합리적인 교육모델로 받아들여졌다. 

• 학습목표 기술은 1950년대 후반에 블룸(Bloom)의 학습목표 분류학(taxonomy)의 태동과 함께 발달되기 시작하였으며, 

• 1960년대 이후에는 행동적 학습목표(behavioral learning objectives) 기술방식이 유행하였다. 행동적 학습목표 기술의 대표적인 방법은 메이거(Mager)가 제안한 ‘audience, behavior, condition, degree’(ABCD)의 원칙에 따른 기술방법이 지금까지 사용되고 있다. 즉 학습목표는 구체적이며, 측정 가능한 행위동사를 사용하여 기술하고, 행위가 일어나는 조건과 수준이 구체적으로 기술되어야 한다는것이다. 이러한 기술방식은 의학교육을 포함한 많은 교육기관의 학습목표 설정의 표준이 되었다.

• 성과중심교육의 확산과 더불어 학습목표 기술방식을 학습성과개념으로 변경하려는 움직임은 1980년대 후반부터 시작되었다. 학습성과는 어떤 과정이 종결되는 시점에 학습자가 할 수 있어야 하는것으로 의도된 계획을 통해 사전에 설정한 것이다(Davis, 2003;Rhee & Park, 2012). 그러나 학습성과의 취지와 의미에 대해서는공감하면서도 교수・학습과정에 직접적으로 도움이 되는 측면이크지 않다는 이유로 교육계에 큰 변화를 일으키지 못하였다. 

학습성과 기술의 중요성은 교육의 실용성이 강조되면서 크게 부각되었다(Harden, 2002). 즉 교육의 궁극적인 결과 또는 성과를 강조하는교육의 패러다임 변화와 함께 의학교육을 포함한 전 학문분야에확산되기 시작하였으며, 미국의과대학협의회, 유럽의학교육학회,아시아의학교육학회 등에서 학습성과 개발과 적용에 대한 학술적논의와 사례들이 공유되었다(Association of American MedicalColleges, 1998; Rhee & Park, 2012; Smith, 1999). 우리나라 의학교육에서 학습성과에 대한 관심은 재단법인 한국의학교육평가원이2012년 2월에 ‘Post 2주기 의과대학 평가인증기준’을 발표하면서부터라고 할 수 있다(Korean Institute of Medical Education andEvaluation, 2012). 한국의학교육평가원은 의학교육기관이 졸업성과, 시기별 성과, 과정성과 및 수업성과를 구체적으로 설정하고 교육과정에 반영해야 한다고 하였다. 이에 따라 성과중심교육을 위한학습성과의 개발은 모든 의학교육기관의 일차적 관심사가 되었다.

Yang et al. (2014)은 전국 41개 의학교육기관 대부분이 졸업성과와 시기별 학습성과를 개발하였으며, 과목별 학습성과와 수업별 학습성과를 개발하였다고 보고하였다. 그럼에도 불구하고 학습성과의개념에 대한 불명확한 이해, 학습성과 체계 개발에 대한 구성원상호 간의 공통된 인식의 부재로 학습목표와 학습성과의 개념이 혼용되어 사용되고 있다. 의학교육기관에 따라 차이가 있기는 하겠지만 대학에서 개발한 학습성과가 실제 수업이나 평가와 연계되지않았다고 분석하였는데, 이러한 현상은 적어도 세 가지 원인에서기인한 것으로 보인다. 

• 첫째는 성과중심교육에 대한 이해가 부족했다는 점이다. 성과중심교육은 교육의 과정(process)보다는 결과(product)를 강조하고(Harden, 1999), 무엇을 알고 있는가(what to know)보다는 무엇을 할 수 있느냐(what to do)와 어떻게 하느냐(how to do)를 강조한다. 그러므로 성과중심교육에서는 학생들이일정한 과정을 마칠 때 할 수 있어야 하는 결과의 관점에서 교육과정을 개발하고 과목별 수업을 설계해야 한다(Spady, 1988). 가장 먼저교육과정이 끝나면 달성해야 하는 졸업성과들이 구체적으로 개발되어야 하고, 그 성과는 학년별, 개별 과목의 학습목표와 연결되어야한다. 또한 교육과정을 이수한 학생들이 이 성과에 잘 도달했는지를평가하기 위한 구체적인 행동지표로도 제시되어야 한다(Yang,2015). 

• 둘째는 학습성과의 개념에 대한 이해가 부족했다는 점이다.예를 들어 의학교육기관들은 학습성과를 기존의 행동적 학습목표와유사하게 생각하여 기존의 학습목표를 변형하여 학습성과로 기술하였다. 어떤 대학은 성과중심교육에 부합하는 학습성과를 개발하지않고 기존의 학습목표를 졸업성과나 시기별 성과와 연계한 경우도있다. 

• 셋째는 학습성과 설정과 기술이 의과대학 인증평가와 연계되면서 평가에서 좋은 결과를 얻기 위한 하나의 방편으로 개발되었다는 점이다. 특히 중장기적인 관점에서 성과중심교육 체계를 수립하여 학습성과를 개발할 수 있는 충분한 기간이 허용되지 않음에 따라학습성과의 설정과 기술에 내실을 기하지 못한 측면이 있다.

교육과정 개발은 많은 시간과 노력이 요구되며, 학문공동체 공동의 협력이 필요한 일이다. 특히 합리적인 교육과정모형에 기초한교육과정을 성과중심교육과정으로 전환하는 것은 교육에 대한 구성원의 인식 전환을 요구하는 일이다. 이러한 인식 전환의 기초가되는 것은 학습성과의 개념과 학습성과의 기술방식에 대한 이해이다. 이러한 배경에서 본 연구에서는 학습목표 설정과 기술, 학습성과에 관한 선행연구를 분석하여 학습성과 설정과 기술방식을 제안하고자 하였다. 이를 위해서 목적, 목표, 성과 및 역량의 개념에 대한이해, 학습목표 분류와 행동적 학습목표 설정, 학습성과의 개념과작성방법에 대해서 분석하였다.

목적, 목표, 성과 및 역량 개념에 대한 이해

학습성과의 개념과 작성에 대해 논의하기 전에 몇 가지 혼란스러운 용어에 대해 생각해 볼 필요가 있다. 의학교육에서 교육의 결과로학생들이 무엇을 성취해야 하는지를 기술하기 위하여 목적(aim),목표(objective), 성과(outcome), 역량(competency) 등의 용어가 폭넓게 사용되고 있다. 의학교육 담당자들이 이러한 용어를 상호교차사용할 수 있는 단어로 이해하거나 때로는 정확한 의미를 알지 못하는 경우도 있다. 학습성과 개발을 위해서는 용어의 의미에 대한정확한 이해가 필수적이다. 

• 일반적으로 ‘목적’은 교육과정 또는 교수자가 전체적으로 성취하고자 하는 의도로서 교육과정과 수업의 일반적인 내용과 방향을 기술하는 것으로 정의된다(Kennedy et al.,2006; McKimm & Swanwick, 2009). 

• ‘목표’는 교수자의 수업의도를 구체적으로 진술한 것으로 관찰 가능하고 측정 가능한 행동으로 규정된다. 

• 목표는 교사의 수업의도 관점에서 기술되거나(교수자 중심 학습목표), 

• 어떤 경우에는 학습자의 행동 관점에서 정의된다(학습자 중심 학습목표) (Kennedy et al., 2006). 

• ‘성과’는 실제 과제를해결하기 위해 요구되는 지식, 술기 및 태도의 통합적인 학습결과로 무엇을 할 수 있어야 하는지에 대한 기술이다. 일반적으로 성과는 실제 업무수행을 위해 요구되는 과제를 단위로 포괄적으로 기술되고, 교과목, 수업 및 모듈단위에서는 구체적인 목표로 개발된다.

• 한편, ‘역량’이라는 용어가 성과와 동일한 의미로 사용되는 경우도있는데, 맥클랜드는 역량을 성과 창출을 위해서 일괄되게 관찰되는 행동특성이라고 정의하였다(McClelland, 1973). Table 1은 목적,목표, 성과 및 역량의 용어 정의와 기술 사례를 나타낸 것이다.

수업을 설계하는 전통적인 방법은 무엇을 가르칠 것인지에 대한내용으로부터 출발하는 것이다. 교수자들은 그들이 가르치고자 하는 내용을 결정하고, 그것을 어떻게 가르칠 것인지 계획하고, 어떻게평가할지를 계획한다. 이러한 접근은 교수자의 투입에 초점이 있고,학습자들이 학습내용을 얼마나 잘 흡수하였는가의 관점에서 평가를한다. 학습목표의 기술은 대부분 수업에서 다루어지는 내용들이다. 이런 접근을 교사 중심 접근이라고 한다. 

Gosling & Moon (2001)은이러한 접근은 학생들이 무엇을 할 수 있는지를 정확하게 정의하기어렵다고 비판하였다. 교육의 국제적 흐름은 교사 중심에서 학생중심으로 전환되고, 과정이 종료된 다음 학습자들이 무엇을 할 수있는가를 강조한다. 이러한 접근을 ‘성과 중심 접근’이라고 한다.다음에서는 학습성과 개념의 토대가 된 학습목표 분류와 행동적학습목표에 대해서 살펴보았다.

학습목표 분류와 행동적 학습목표 설정

학습성과는 행동적 학습목표 설정을 토대로 발전되어온 개념이다. 따라서 학습성과에 대한 개념을 이해하고 기술방식에 대해 탐색하기 위해서는 학습목표 분류학을 제안한 블룸과 행동적 학습목표 진술방법을 고안한 메이거의 연구를 살펴볼 필요가 있다. 

• 블룸은 지적 능력을 기준으로 가장 단순한 것부터 복잡한 능력의 순서대로 학습목표를 분류한 대표적 학자이며, 

• 메이거는 학습목표를 교수자와 학습자 간의 의사소통으로 규정하고, 효과적인 학습목표 기술방법에 대하여 제안하였다.

1. 블룸의 학습목표 분류

일반적으로 학습목표는 인지적 영역, 정의적 영역, 심리・운동영역으로 구분된다. 블룸은 지적 영역의 목표를 지식 그 자체와 지식에대한 기능으로 구분될 수 있다고 보고, 지식기능을 지식(knowledge),이해(comprehension), 적용(application), 분석(analysis), 종합(synthesis) 및 평가(evaluation)의 6단계로 분류하였다(Bloom,1956). 

• ‘지식’은 어떤 현상이나 사실에 대한 그 자체를 의미하는것으로 개개의 고립된 정보를 기억하고 재생하는 수준의 지식을의미하며, 

• ‘이해’는 전달된 지식을 받아들이는 것으로 정보를 식별하거나 단순히 기억을 재생하는 수준 이상의 지적 행위를 말한다.

• ‘적용’은 습득한 정보를 어떤 상황에 응용하는 지적 기능으로 그전에는 하지 못했던 일을 할 수 있게 되는 능력이며, 

• ‘분석’은 어떤종류의 현상을 작은 구성요소로 분해하고 요소 간의 관계와 조직되어 있는 방법을 발견하는 능력을 말한다. 

• ‘종합’은 새로운 전체를창조하기 위하여 내용의 개별적 요소를 함께 통합할 수 있는 능력이며, 

• ‘평가’는 어떤 분명한 기준에 따라 가치를 판단하고, 자신의 결론을 입증할 수 있는 증거를 세우는 능력을 의미한다.

블룸의 학습목표 분류는 지적 활동이 낮은 수준에서부터 높은수준으로 분류하여 체계화한 것인데, 각각 앞선 단계의 능력을선행조건으로 하며 앞 단계가 충족되지 않을 경우 다음 단계로의진행이 어렵다고 보았다. 나중에 블룸의 이러한 주장은 비판의대상이 되었다.

Table 2는 블룸의 초기 학습목표 분류와 이후 개정된 학습목표분류를 보여주고 있는데, 초기에는 사고의 수준을 명사를 사용하여표시한 반면, 개정에서는 동사를 사용하여 기술하였다. 개정 분류체계에서는 종합(synthesis)영역이 창조(creating)영역으로 수정되어가장 높은 수준의 지적 능력으로 정의되었다. 

• 블룸이 학습목표를분류했을 때는 교육학자나 심리학자들의 사용을 염두에 두고 개발된반면, 

• 개정된 지식분류체계는 교육과정 계획, 교육과 평가의 상황에서 사용되는 것을 염두에 두고 개발되었다. 

의학교육 분야를 포함한대부분의 교육에서 사용되고 있는 학습목표는 블룸의 지적 영역분류를 따르고 있다.

2. 메이거의 행동적 학습목표 기술

블룸의 학습목표 분류가 목표설정의 중요성을 강조하고, 교육과평가의 토대를 마련한 것이라면, 메이거는 학습목표 기술방법에 대해 탐구하였다. 메이거는 학습목표를 교수와 학생이 학습에 관한정보를 공유하는 소통의 수단이라고 보았다. 따라서 학습목표는 교수와 학생이 서로 무엇을 가르치고 할 수 있어야 하는지를 분명하게인식할 수 있도록 기대되는 행동의 변화를 명확하게 기술하는 것이중요하다. 이러한 분명한 학습목표 기술을 위해 등장한 것이 바로 행동적 학습목표(behavioral learning objective) 설정이다. 메이거는 행동적 학습목표 진술에 있어 중요한 행동(behavior), 종착행동(terminal behavior), 준거(criteria)의 세 가지 개념을 다음과 같이제시하였다(Mager, 1984). 

• 첫째, ‘행동’이란 학습자에 의해 표현되는 모든 관찰할 수 있는 행동으로 정의한다. 

• 둘째, ‘종착행동’이란학습이 종결될 때 가르치는 사람이 학습자가 시범 보일 수 있기를바라는 행동을 의미한다. 

• 셋째, ‘준거’는 종착행동이 평가되는 수준또는 검사를 의미한다. 

그는 학생에게 제시되는 학습목표는 이러한세 가지 기본개념에 기초하여 기술되어야 한다고 주장하면서 학습목표 기술의 ABCD원칙을 제시하였다. 이 원칙은 학습자의 관점(audience)에서 과제의 조건(condition)과 수준(degree)을 분명하게하여 학습자가 보여주어야 하는 행위(behavior)를 명확하게 하는 것을 강조한다. 다음은 학습목표 작성원칙에 따른 학습목표 기술의예이다.

∙신경과학 수업이 종료된 후 학생들은(audience) 치매 환자의초기 평가와 관리를 위한(condition) 비용-효과적인 접근방법 세 가지를(degree) 작성할(behavior) 수 있어야 한다.

학습성과의 개념과 작성방법

1. 학습성과의 개념

학습목표의 설정과 작성방식은 1980년대 성과중심교육의 확산과 더불어 변화가 생기기 시작하였다. 행동적 학습목표 설정은 학습자들의 실제 수행능력을 강조하기보다는 교실 상황에서 지식, 술기및 태도 각각에 대한 학습과 평가를 지나치게 강조한다는 비판이있다. 

• 의과대학에서 학습목표는 수업을 통해 달성되어야 하는 지식,술기, 태도영역의 목표를 행위동사를 사용하여 나타낸 진술로서 학습자의 행위와 교실 상황에서의 학습을 강조한다. 

• 그러나 교육의 결과로 학습자가 할 수 있어야 하는 것은 실제 상황에서 이루어지며,지식, 술기 및 태도가 구분되는 것이 아니라 이러한 것들이 통합돼서과제를 해결해야 하는 것들이다. 우리는 이것을 학습성과라는 개념으로 정의할 수 있다. 

학습성과는 학생들이 수업을 마친 후 달성하고또 평가를 받게 되는 내용에 대한 폭넓은 진술로서(Harden, 2002;Kennedy et al., 2006), 학습성과는 수행을 중심으로 지식, 술기및 태도의 통합적 목표를 진술하며, 학습자의 수행과 실제 상황과의 연관성을 강조한다. Harden (2002)은 학습목표와 학습성과와의 차이점에 대하여 Table 3과 같이 설명하였다.

학습성과는 학습목표와 비교하여 몇 가지 구분되는 특징이 있다.

• 첫째는 기술의 구체성이다. 

• 일반적으로 학습목표는 지식, 술기 및태도 각각에 대하여 측정 가능한 구체적인 행동단위로 구분함으로써다루는 정보가 많고, 세부적이어서 교육현장에 활용하기 어려운 면이 있다. 

• 반면에 학습성과는 학생들이 교육과정을 이수한 후에 직면하게 되는 실제 환경에서 수행해야 하는 과제를 중심으로 기술되기때문에 개개의 지식, 술기 및 태도가 통합돼 있고 매우 직관적이다. 따라서 학습성과는 교육과정을 계획하고, 교육하며 평가하는 데 있어서 교수자나 학습자 모두에게 사용자 친화적이다. 

• 둘째는 설명의정도이다. 

• 학습목표는 비록 행동을 나타내는 행위동사를 사용하고있음에도 가르치고자 하는 의도를 매우 구체적으로 나열하고 있다.이러한 나열식 학습목표는 학습내용을 세부적으로 분절하게 되어해당 내용이 중요하지 않아 보이거나 해당 내용의 교육 필요성에동의하기 어렵게 한다. 

• 반면에 학습성과는 사실적 지식이나 개념보다는 실제 수행의 단위에서 무엇을 해야 하는지를 기술하는데, 이를통하여 학습의 중요한 부분이 무엇인지 강조하고, 학습의 방향을제시하는 데 도움을 준다. 

• 세 번째는 분류체제와 상호연관성이다.

• 학습목표는 지식, 술기 및 태도와 같은 분절된 영역으로 분류되는데,이로 인하여 과제의 복잡성과 연관성이 무시될 수 있다. 

• 반면에 학습성과에는 지식, 술기, 태도 및 가치관 등이 통합된 하나의 역량체계로 연결되어 있다. 이러한 접근은 의사에게 기대되는 행위를반영할 수 있고, 이론의 실제 적용 및 환자 돌봄에 전체적이고 통합적으로 접근을 가능하게 한다. 

• 네 번째는 의도 및 관찰 가능성 측면이다. 

• 학습목표에서는 목표가 교수자의 의도로 인식되어 실제 진료행위에서는 현실적이지 않아 무시될 수 있다. 

• 반면에 학습성과에서는 실제진료 상황에서 발생하거나 의료인이 처리해야 하는 직무를 중심으로 개발되므로 관찰 및 평가가 가능하다. 

• 다섯 번째는 내용에 대한주도권이다. 

• 학습목표는 목표에 대하여 교육과정 개발자에게 주도권이 있어 교육내용에 교수자 중심적으로 접근한다. 따라서 내용이 지시적이며 교사와 학생에게 강요하는 것으로 인식될 수 있고, 학생들은 더욱 낯설게 느끼게 된다. 

• 반면에 학습성과는 성과의 개발및 활용에 학습자 중심적 접근을 하는데, 이를 통하여 교수자는가르칠 내용을 더욱 잘 인지하게 되고, 학습자들은 자신의 학습에더욱 높은 책임감을 갖게 된다.

2. 학습성과 작성 방법

학습성과 설정은 어떤 목적과 수준에서 논의하는가에 따라서 강조점이 달라질 수 있다. 

• 예를 들어 한국의과대학의학전문대학원협회는 모든 의학교육기관이 공통적으로 활용할 수 있는 학습성과의체계를 개발하는 데 관심이 있다. 

• 개별 의학교육기관 차원에서는교육과정을 이수한 학생들이 무엇을 할 수 있어야 하는지를 규정한졸업성과와 시기별 학습성과 개발에 더 많은 관심을 가진다. 

• 반면,개별 교과목 단위에서는 졸업성과와 과정별 성과의 연계에 관심을갖고, 수업 상황에 적용할 수 있는 학습성과의 개발, 교육 및 평가에더 많은 관심을 가질 것이다. 

그러나 어느 수준에서 학습성과에대한 논의가 이루어진다고 하더라도 다음 몇 가지 사항은 학습성과작성 시 공통적으로 고려되어야 하는 사항이다.

1) 학습성과는 실제 맥락과의 관련성과 통합성을 강조한다.

학습성과의 기술이 학습목표 진술과 구별되는 것은 관련성(relevance)과 통합성(integration)을 추구한다는 점이다. 학습성과는 교실 상황에서 학생들의 행동적 학습을 강조하는 학습목표와는달리 학생들이 실제 상황에서 수행해야 하는 과제와의 관련성을강조한다는 것이다. 따라서 관련성은 지식, 술기 및 태도영역의 학습목표를 개별적으로 성취하는 것이 아니라 어떤 과제의 수행을 중심으로 지식, 술기 및 태도가 통합된 기술이 되어야 한다는 것을 의미한다. 예를 들어 학습목표와 학습성과의 기술사례는 다음과 같다.

• 학습성과: 의학총론 II를 마친 1학년 학생은 육아조직이 들어있는 조직 슬라이드를 광학현미경(배율, ×40)으로 검사하여5분 내에 주요 소견 5가지 이상 알아내어 병리학적 진단을할 수 있다(이병두 교수가 기본의학교육 학습성과 개발 TF(Task Force) 워크숍에서 2013년 8월 31일에 발표한 내용에서 발췌하였다).

• 학습목표: 바이러스와 다른 미생물의 차이점을 설명한다(기초의학협의회 교육위원회가 2010년 발간한 학습목표집에서발췌하였다).

• 학습목표: 면역글로블린과 T세포 항원 수용체의 구조와 반응양식을 설명한다(한국의과대학장협의회가 2006년 발간한학습목표집에서 발췌하였다).

2) 학습성과는 학습목표와의 위계를 고려하여 작성한다.

Stone (1999)은 학습해야 할 목표를 어떤 과정의 마지막에 성취되는 최종학습목표(terminal learning objective)와 최종학습목표에 도달하기 위한 수업의 한 과정에서 다루어지는 실행학습목표(enabling learning objective)로 구분하였다. 학습해야 할 목표는 낮은 단계의지식을 요구하는 것에서부터 높은 단계의 수행을 요구하는 것까지다양하다. 예를 들어 어떤 과제를 수행하기 위해서는 사실적 지식을암기하고 개념을 이해하고 원리를 파악해야 한다. 그리고 어떤 상황이 주어졌을 때 이러한 지식, 개념 및 원리를 적용하여 문제를 해결한다. 학습해야 할 목표는 최종학습목표 또는 실행학습목표의 관점에서 기술될 수 있다. 일반적으로 문제해결 단계의 학습목표 설정을 최종학습성과(terminal learning outcome)로 정의하여 기술하는 것이 개념적 구분에 도움이 된다. 실행학습목표는 최종학습성과에 도달하기 위해서 사전에 학습이 요구되는 일련의 목표이다. Figure1은 이러한 관계를 그림으로 나타낸 것이다.

3) 학습성과는 맥락, 과제, 수행 및 수행수준의 형태로 기술한다.

행동적 학습목표 기술은 메이거의 학습목표 기술원칙(ABCD원칙)에 따라 행동을 시범 보일 수 있어야 하는 청중, 구체적인 행동,행동이 일어나는 조건과 수준을 분명하게 해야 한다는 점을 강조하였다. 이러한 원칙에 따라 대부분의 학습목표는 행위동사를 사용하여 기술되었다. 그러나 학습성과와 학습목표의 위계를 고려한다면 사실적 지식이나 개념에 대한 학습목표 진술이 반드시 ABCD원칙에따라 기술될 필요는 없다. 지나치게 이 원칙을 따를 경우 대부분의학습목표는 ‘설명할 수 있다,’ ‘구분할 수 있다’ 등의 행위동사가의미 없이 반복적으로 사용되는 경우를 볼 수 있다. 따라서 학습성과와 학습목표의 기술방식을 구분하는 것은 학습해야 할 목표를 작성하는 교수자에게 실제적인 도움을 줄 수 있다. 

• 예를 들어 학습성과는 학습이 일어나는 교실 상황보다는 환자 진료가 일어나는 실제 맥락(context)에서 요구되는 과제(task)를 어떠한 수준(criterion)으로수행(performance)되어야 하는가를 기술한다. 

• 반면, 학습목표는 최종학습성과의 수행을 위해 요구되는 내용(content)과 관련된 행동(behavior)으로 기술하는 것이다. 다음은 최종학습성과와 실행학습목표의 작성 예이다.

• ∙최종학습성과: 이 과정을 이수한 학생은 응급 환자 협진 의뢰시(context) 동료 의사에게 구두 및 문서로(criterion) 환자의상태정보를 정확하게 전달(task)할 수 있어야 한다(performance).

• ∙실행학습목표: 협진 의뢰서에 포함될 내용을(content) 말할수 있다(behavior).

• ∙실행학습목표: 의사소통의 기본원칙을(content) 설명할 수있다(behavior).

4) 학습성과의 성취수준을 어떻게 평가하고 피드백할 것인지 계획한다

학습자의 실질적인 수행과 그 결과물을 바탕으로 하는 학습성과의 성취 여부를 확인하는 평가방법이 개발되어야 한다. ‘성과’는단순히 ‘아는 것’이 아니라 ‘할 수 있는 것’을 의미하기 때문에 기존의선다형 평가방식으로는 이를 평가할 수 없다. 따라서 학생들의 역량수행수준을 평가할 수 있는 새로운 평가방법에 대한 합의와 적용이이루어져야 한다. Toohey (1999)는 학생들이 학습성과를 어떻게성취해야 하는지를 이해하도록 하는 가장 좋은 방법은 평가도구와 평가기준을 분명하게 설정하는 것이라고 주장하였다. 따라서 학습성과를 개발할 때 그것이 평가 가능하도록 기술해야 하며, 학습성과가 어느 정도 성취됐는지를 평가하기 위한 도구를 명확하게 하는것이 필요하다. 평가는 학습성과의 거울이다. 학생들이 평가에 관심을 갖고 있는 한 평가는 일종의 교육과정이다(Ramsden, 2003).

결 론

학습성과 관점에서 교육을 재정의 하려는 것은 특정 국가만의현상은 아니다. Gosling & Moon (2001)은 성과 중심 접근이 국제적수준으로 확산되었다고 지적하였다. 

• 유럽은 1999년 볼로냐선언(Bologna Declaration) 이후 성과 중심의 고등교육의 프레임을 만들기 위해 노력하였다. 2003년 베를린에서 열린 세미나에서 학사와석사 학위과정을 제공하는 고등교육기관은 수업시수나 학점의 관점보다 학습성과의 관점에서 학위를 재정의하도록 하였다. 이후 유럽의 고등교육은 학습성과의 개념에 기초해서 교육과정을 재설계하고있다. 

• 미국은 졸업후교육신임위원회(Accreditation Council ofGraduate Medical Education)의 여섯 가지 핵심 역량, 캐나다는CanMed 2005, 2015를 통해 역량 중심의 의학교육 프레임을 만들었다. 

• 우리나라도 2012년 의과대학 평가기준의 개정을 통해 성과중심교육이 도입되어 확산되고 있으며, 한국의과대학의학전문대학원협회는 ‘기본의학교육학습성과: 과학적 개념과 원리, 진료역량 중심,사람과 사회 중심의 학습성과, 기본진료수행지침 및 기본임상술기지침’을 개발하였다.

Harden (2002)은 학습성과 개발이 의학교육 변화에 중요한 의미를 갖는데, 의학교육 프로그램의 종료 전에 성취되어야 하는 학습성과를 분명하게 정의하고 공개하는 것, 이러한 학습성과를 성취하도록 교육과정 설계, 수업전략, 학습기회를 보장하는 것, 학습성과에매칭하는 평가과정을 설계하고, 학생들의 성과 성취를 보장하도록개개 학생을 평가하는 것이 중요하다고 하였다. 학습성과는 학생들의 학습 위치를 알게 하고, 교육과정은 학생들에게 더욱 개방적인자세를 취한다. 이러한 장점에도 불구하고 학습성과에 기반을 둔교육과정 설계와 교육에 대한 비판도 있다. 이는 학습성과 중심의교육이 가시적인 성과에 집중하게 한다는 것인데, 성과중심교육이측정 가능하고 평가 가능한 성과에만 초점이 맞춰지는 경우 폭넓고심도 있는 의학 공부가 어려울 수 있다는 우려이다. 교육의 결과로나타나는 성과는 단기간에 발현되기보다는 여러 가지 학습의 결과로중장기적으로 발현될 수 있다. 이를 위해서는 학문의 기초를 탄탄하게 하는 것이 중요한데, 성과중심교육은 이러한 부분을 경시할 수있다는 것이다. 학습성과를 너무 낮게 설정하거나 협의의 의미로설정할 경우 이러한 비판이 타당할 수 있다. 따라서 학습성과 설정의포괄성을 고려하고, 단기적인 학습성과뿐만 아니라 중장기적 학습성과를 고려하는 것이 필요하다.

Recent changes in educational paradigms that emphasize the performance or outcomes of education are

redefining how learning objectives are being described as ‘learning outcomes’ in various academic disciplines.

Medical education is not an exception to this trend. However, it has come to our attention that the key

concepts and appropriate descriptions of learning outcomes have not been well understood among educators

and that this lack of understanding has hindered our efforts to implement the practice in the field. This

study aims to provide a direction to establish and describe learning outcomes by examining previous studies

that have focused on setting learning objectives as well as learning outcomes. Setting and describing learning

outcomes starts from reflection on the approach of behavioral learning objectives, which overemphasizes

learner’s acquired knowledge, skills, and attitude in each classroom rather than actual performance. On

the other hand, the learning outcome approach focuses on what the learner is able to do as a result

of a learning experience. This approach is more learner-friendly and encourages students to lead and be

responsible for their learning process. Learning outcomes can best be described when the relevance of

actual contexts and the hierarchy of learning objectives are considered. In addition, they should be in the

form of context, task, performance, and level, as well as be planned with proper assessment and feedback

procedures. When these conditions are met, the learning outcome approach is beneficial to students as

it presents a curriculum that is more open to learners. Despite these advantages of the learning outcome

approach, there is a possible concern that setting the learning outcomes and describing them can restrict

evaluation to lower cognitive skills if the concept of learning outcome is narrowly interpreted or is set

too low. To avoid such narrow applications, it is important for educators to understand the comprehensiveness

of the learning outcome setting and to consider long-term outcomes embedded in an organizational vision

rather than only short-term behavioral outcomes.

Keywords: Behavior, Learning, Medical education, Outcomes

Corresponding author

Eunbae B. Yang

Department of Medical Education,

Yonsei University College of Medicine,

50-1 Yonsei-ro, Seodaemun-gu, Seoul

03722, Korea

Tel: +82-2-2228-2511

Fax: +82-2-364-5450

E-mail: nara@yuhs.ac

http://orcid.org/0000-0002-6771-1929

Received: October 2, 2016

1st revised: October 16, 2016

Accepted: October 17, 2016

학습성과의 개념과 작성에 대한 탐구 A Critical Evaluation of the Concept and Writing of Learning Outcomes

Dong Yub Lee1 Eunbae B. Yang2  Department of Education, Gyeongsang National University College of Education, Jinju(1) Department of Medical Education, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea(2)

의학교육논단 2016 ;18(3):125-131

Keyword : Behavior, Learning, Medical education, Outcomes

韓國型(한국형) 醫師養成(의사양성) 敎育設計(교육설계)와 卒業後(졸업후) 硏修敎育(연수교육)의 改善(개선) 方案(방안)

金(김) 勇(용) 一(일)*

Building a Bridge to the Future Medical Education in Korea

Yong Il Kim*

초 록

이조 말엽인 1899년(고종 재임시) 이후 우리나라는 150년의 경험을 바탕으로 다양한 의사 양성과정을 운영하여왔으나(한의학 중심, 비공인 의사 양성), 2005년 이후 현재의 3가지 의사양성제도로 정착하였다. 즉 우리나라의 현 의사 양성제도는 2가지 교육제도를 바탕으로 세 가지 종류의 의사양성 교육과정으로 구분할 수 있게 되었다. 환언해서 3년제 정규 고등학교를 졸업한 후 의사가 되고자 하는 자는

(1) 6년제 의과대학(의예과 2년 + 의학과 4년, 소위 2+4제)을 졸업하거나,

(2) 정규 일반대학을 졸업한 후, 4년제 의학전문대학원(일반대학 4년+의학전문 대학원 4년, 소위 4+4제)을 마쳐야 하며,

(3) 이상 두 가지를 동시에 운영하는 대학에서는 그 중 하나를 선택하는 쪽으로 유도하고, 소정의 정규 교육과정을 보다 효과적으로 이수할 수 있도록 단일화 할 필요가 제기되었다(이는 조만간 자율화 될 전망이다).

(4) ‘의료석사’라는 애매한 제도에 대해 학위의 의미를 분명히 하고 학위논문제도를 명문화하여 재조정하여야 한다는 분위기가 조성되어 가고 있다(김용일 등, 2004).

현재 이들 의과대학 또는 의학전문대학원 과정을 이수하고 국가가 요구하는 의사면허시험에 합격한 자에게 의료행위를 할 수 있는 의사자격을 부여하게 되어 있으나, 이들 간에 특별한 차이가 없다. 다만 대학이 수여하는 학위에 차이가 있을 뿐이다.

상기 의사양성과정을 필하고 의사면허를 취득한 자는 다시 1년의 인턴과정과 4년의 전공의 수련의과정(가정의학을 전공하고자 하는 자는 1년의 인턴을 포함하여 총 3년의 수련과정)을 거친 후 특별한 면허 차이 없이 별도의 세부 전공 분야(전임의, fellow) 수련을 받도록 되었다. 즉 2～4년간의 전공의-전임의 과정을 필한 후 전문의로서의 세부전공 환자 진료에 참여할 자격을 갖게 된다.

아울러 모든 의사는 일반의이든 전문의이든 자격과는 무관하게 환자진료에 참여하는 한 연수교육(CME)을 받도록 의무화되어 있다. 즉 매우 복잡한 교육과정을 거치면서도 별도의 체계적인 연수 교육과정을 받지 않는다.

이상의 여러 단계의 의사 양성과정(養成課程(양성과정)) 수련자는 醫師(의사) 또는 세부 專門醫(전문의)로서의 기초 자질을 연마하여야 하며, 후자는 각 수련기관(대학이나 수련병원)이 제공하는 교육계획을 별도로 이수하여야 한다. 그러나 이 과정 역시 현행 41개 의과대학 및 의학전문대학원의 교육을 바탕으로 하지만, 각각의 교육/수련과정마다 지난 문제점을 도출하고 발견된 문제점에 대한 개선방안이 다방면으로 제시된 바 있다.

우리나라가 현대적이고 과학적인 근거중심 의학교육(evidence-based medical practice, EBM)또는 임상역학(clinical Epidemiology) 개념을 담은 서구식 의학교육을 시작한 지 100년을 넘기는 동안, 전통적인 한의학(韓醫學(한의학)) 영역에서도 서양식 의학을 참조하여 의학교육제도를 자체적으로 마련하려는 노력이 엿보였으나, 學習者(학습자) 中心(중심)이라기보다는 敎授(교수) 中心(중심) 敎育課程(교육과정)에서 벗어나지 못하는 비효율적 韓醫師(한의사) 養成課程(양성과정)을 고질적으로 고수하고 있으며, 또 소위 洋醫師(양의사) 養成(양성) 制度(제도)간에 타협점을 찾지 못하는 부끄러움을 남겼다.

이 논문은 20세기 이후 100년이 넘는 移行期(이행기)를 거치면서 배출된 이 나라 의사들이 남은 21세기 또는 그 이후의 의료 환경의 변화 속에서 지역사회의 의료요구에 적절히 대응해 갈 수 있을 것인지에 초점을 맞추어, 우리나라 현 41개 의과대학 또는 의학전문대학원제의 학생교육과정을 총체적으로 재검토하고, 관련 기관이 수여하는 학위에 합당하게 교육과정을 개발하며, 또 수집한 자료를 토대로 현 의사 양성체계를 재정비하기 위해서는 그간의 기본 교육계획이 지닌 문제점을 再抽出(재추출)하고, 향후 우리나라 의료요원 양성을 위한 대응방안과 기성 의료인의 지속적 자질 개발방안을 적용․제시하고 지원하는 일이다.

한마디로 200년이 채 넘지 않은 짧은 기간에, 우리나라 의사양성제도는 다양한 정치․사회적 영향(미국, 독일, 일본을 주로 함)을 받으면서 교육계획이나 교육과정의 修正(수정)을 거듭해왔으며, 숫한 시대적 아픔을 견디면서 발전하였으나 그 副作用(부작용) 역시 적지 않게 발견되었으면서도 이를 傍助(방조)해 온 것은 부정할 수 없다.

또한 이 연구는 이 나라 의료계가 현재까지 운영해온 韓國型(한국형) 醫師養成課程(의사양성과정)을 재검토할 것을 요구하고, 또 지금까지 집행해온 과정에서 발견된 爭點(쟁점)을 중심으로 개선안을 마련함으로써 기본 의학교육 이후의 硏修敎育(연수교육) 活性化方案(활성화방안)을 제의할 필요성에 동의하기를 제안한다. 아울러 이를 위하여 정기적인 역장분석법(force field analysis) 등을 이용하여 체계적인 의료담당자의 자질 향상을 위한 자체 집단 진단을 거쳐야 할 것이며, 지난 반세기 사이에 시도하였던 개선 사항과 잔존한 사항을 재강조할 필요성을 제기하였다. 이상의 쟁점을 개선하기 위해서는 한국의학교육학회 및 한국의과대학장협의회/의학전문대학원장회가 중심이 되어 상기 문제점 해결 사항을 분야별로 묶어서 해결사항을 정부에 요구 또는 건의하되, 이를 國是(국시)에 맞추어 도시하면 아래와 같을 것이다.

교육과정의 시대적 변천과 향후 개발 계획:우리나라의 國是(국시)를 표현한 태극기의 숨은 정신에서 의예과-기초과학-임상의학 간의 통합과 중심교육강화와 균형 발전을 찾을 수 있다.

(참고:글자 1,3,6은 의과대학의 학년을 표시하고 있으며 오른쪽 그림에서 백색 부분은 기초의학과 임상의학과 더불어 인성교육, 교양교육을 강조하고 있다. 이 개념은 가천의대가 교육과정 개편을 위하여 도입한 초기 개념이었다.)

Ⅰ. 머리말

1. 전제, 질문, 그리고 반성

졸탁동시(啐啄同時(쵀탁동시))란 말이 있다. 어미 닭이 알을 품은 지 스무하루가 되면 알 속의 새끼는 껍질을 톡톡 쪼는데, 이를 졸(啐(쵀))이라고 한다. 이 소리 나기에 귀를 세우고 기다려 온 어미 닭은 밖에서 그 부위를 탁탁졸 쪼아주는 데, 이를 탁(啄(탁))이라 한다. 이렇게 ｢졸｣과 ｢탁｣이 동시에 이루어질 때 비로소 새로운 생명이 탄생한다고 한다. 즉 (안)과 (밖)에서 함께 해야 뜻이 이루어진다는 말이다(벽암록에 나오는 四字成語(사자성어))임. 바로 ‘교수와 학생이 가르침과 배움을 향하여 함께 나갈 때 뛰어난 인재들이 탄생한다’는 뜻이기도 하며 <교수의 가르침과 학생의 배움>이 함께 일어난다는 의미를 시사하고 있다.

1) 전제(연구 목적의 요약)

이 논문은 지난 2세기에 걸쳐 이 나라 의료 발전을 담당해온 의사 양성계획이 남은 21세기 또는 그 이후의 변화될 의료 환경 속에서 지역사회의 의료요구에 적절히 대응해 갈 수 있을 것인지에 초점을 맞추어, 우리나라 41개 의학계 교육기관(의과대학 및 의학전문대학원제)의 학생용 교육과정을 재검토하고, 관련 기관의 교육과정 개발에 대한 수집 자료를 토대로 현행 의사양성계획이 지닌 교육적인 문제점을 추출한 후, 향후 우리나라 의료요원 양성을 위한 대응방안과 향후 기성 의료인의 지속적 자질 개발(연수교육)방안을 제시하는데 있다.

2) 질문 : 본 연구를 추진하게 된 배경과 이를 뒷받침할 질문

역사적으로 살펴 볼 때, 이 나라 전문직 양성을 위한 기본 교육계획이 ｢양성한 전문인의 역할이 시대적 상황이나 사회적 요구에 합당하게 대응하였는가?｣라는 질문에서 해답의 실마리를 구하고자 하였으며, 또 그 결과를 바탕으로 새로운 발전방안을 모색해온 先人(선인)들의 슬기로움을 찾을 수 있다. 그러나 어떤 특정 사회적 의견수렴 과정을 거쳤다고 할지라도, 그리고 연역법적이거나 귀납법적인 방법으로 얻은 분석 결과를 바탕으로 향후 추진방향을 제안한다고 할지라도, 지역사회의 지속적인 지원을 예측하기는 어려웠다. 그동안 <의사 양성교육>을 포함한 특수 전문직 교육상황 역시 정치적 상황의 변화를 포함한 다각적인 규제가 의료인력 양성을 가로 막아 왔으며, 따라서 이들이 사회요구를 제대로 수용할 수 있을 것인지 조차 분명히 밝힐 수 없었다.

시대적 요구에 합당한 최선의 의료가 성립되기 위해서는 학문 외적인 여건(해당 국가의 정치․사회적 상황 등)의 안정된 지원을 전제로 하나, 이를 제대로 수용하지 못할 경우 의료의 발전은 늘 시대적 요구를 외면하여 왔음을 어느 나라의 문명 속에서도 찾을 수 있으며, 우리나라에서 시행되어온 의사 양성계획의 실패도 그 예외는 아니었다.

이 연구에서는 여러 의료외적 상황의 거센 변화에도 불구하고 향후 의료요구를 제대로 수렴할 수 있을 것이라는 것을 전제로, 그리고 향후 의사양성 계획이 이 나라 의료발전에 도움을 줄 가능성을 예상하여, 아래와 같은 질문 내지 비판 주제(主題(주제))를 만들고 이에서 답을 얻고자 지난날 각 의학계 교육기관(의과대학 및 의학전문대학원)이 이루어놓은 시도를 더듬으면서 현황을 살폈으며, 이를 바로 잡기 위한 문제점과 그 해결방안을 제의하고자 하였다.

(1) 교육에 대한 시대적 요구(시각)는 불변(不變(불변))한가? 지난날의 의학교육 활동에 대한 비판

① 의학사적으로 살펴본 우리나라 의학 발달 배경의 재검토와 질문 개발의 재생 배경

전국의 41개 의과대학(의학전문대학원 포함)이 양성한 졸업생들의 취업현황을 바탕으로 분석한 바에 의하면, 극히 일부 예외를 제외하고 대부분의 졸업생이 임상의학계 진료 분야를 지망하고 있으며, 이 현상은 지난 반세기동안 거의 변동이 없었다(김용일, 1990). 그리고 의료분야의 연구 및 진료기자재의 개발 속도나 지역주민의 시대적 요구 등 관련분야 기술의 개발 여하에 따라 특정 학문의 부침(浮沈(부침))이 있기는 했으나, 최근에 이르러 일부 세부 영역(특히 성형외과학 등 특과계열) 지망자의 숫적 증가가 두드러진 것은 이를 반증하는 좋은 실례로 꼽히고 있다.

또한 의과대학 졸업생들의 취업 성향이 개인의원보다는 종합병원을 선호하는 최근의 두드러진 상황 변동은 직업으로서의 안정성(stability) 및 지역사회 요구도가 영향을 주고 있다고는 하지만, 졸업생 개개인의 가치관(價値觀(가치관))의 변화나 안정적인 생활수단을 의식하며 대형병원 단위 취업을 희망하는 성향을 지적하고 있다. 졸업 후 바로 지역사회 의료로 뛰어들기 보다는 종합병원을 선택하여 <배움과 연구>를 동시에 수행할 수 있다는 장점 역시 지역사회 환자의 전문의 선호현상과 결코 무관하지 않다는 사회적 현상을 시사(示唆(시사))하기도 한다(김용일 외. 1990).

반면, 의학계 교수에게는 임용과 더불어 교육, 연구, 진료(대학을 위한 봉사활동 포함)라는 3대 임무가 동시에 수행 가능하다는 매력이 임상의학을 선호하는 요인이 되기도 한다. 물론 이 세 가지의 상호간 비중은 의대 졸업자의 자율적인 선택이기도 하지만, 국가적인 입장에서 보면 <지역사회의 보건 향상>을 담당할 의사 양성이라는 큰 틀에서 벗어날 수 없음을 강조하여 온 국가적 배려 부재가 빚어낸 결과이기도 하다.

특히 병리학을 포함한 여러 기초의학 분야 교육 등에서 이미 구조 및 기능적 이해를 바탕으로 질병 원인이나 발생기전 연구로의 연계를 강화하기 시작하였고, 임상의학의 요청을 적극적으로 받아드리면서 진료의 연구기능 振作(진작) 및 세계화에 참여하게 되었으며, 각 기초 학문 영역마다 연구결과를 진단업무의 實用的適用(실용적적용)이 강화되면서 기초-임상 간 의학교육의 연계가 강화되는 조짐이 눈에 띄게 늘게 되었다. 그 결과 基礎醫科學(기초의과학) 분야의 교육활동이나 연구가 대학상황에서조차 진료 영역에까지 적용하기 시작한 것은 어제 오늘의 일이 아니다. 환언해서 기초의학 교육만 하더라도 선임 기초의학자가 이룩한 업적이 진단기법이나 관련 진료기구의 개발을 유도하였음은 물론이고, 이제 모든 의학교육 상황마다 지역사회의 변화 요구를 무시할 수 없게 된 것이다. 의학교육은 이제 진료개념이나 치료방법의 변화에 이르기까지 지역사회 및 연구영역의 요구를 적극적으로 받아드리면서 나날이 발전 속도를 더하고 국제화에 앞장서가며, 심지어 서구에서는 기성의사에 대한 생애학습(life-long study)에까지 그 변화를 연장시키기에 이르렀다.]

이러한 현상은 특히 임상의학과 기초의학간의 연계가 지속적으로 상호 보완하는 성과를 이르기에 이르렀고, 또 이러한 긍정적 성과는 인문학적 자질 개발에까지 이어감으로써 종전의 학습 순서 즉 기초의학을 학습한 후 환자진료를 익힌다는 요구에 제동을 걸면서, 오히려 학생들의 현장교육 강화와 장래를 준비케 하는 기회를 만들어주는 상황에까지 이르렀다. 그러나 가르침을 주도해온 교수들에게는 또 다른 형태의 학습, 즉 연계학습이나 지역사회의 경험을 학습이나 연구에 잇는 상항에까지 연계하는 소위<의학은 하나이다>정신(권이혁 등, 1998)을 조성하여 연구=진료 분위기를 깅화하는 계기를 만들고 있다. 한 걸음 더 나아가서 기존의 학문 간의 벽을 헐고 해당 학과목 간의 협동, 예컨대 의학-간호학 간의 공동 발전 계기를 요구하기에도 일부 대학(가천의대)에서 시도하고 있다.

한걸음 더 나아가 20세기에 들어서면서 인접 학문분야의 급속한 발전에 힘입어 의료행위 역시 역할 분담을 강화하거나 조정하기 시작하였고, 특히 의료에 대한 사회적 요구가 이동하고 있는 것과 마찬가지로 의학교육 분야의 교육계획이나 교수법 자체에 대한 개선 요구도 지속적으로 그 수위(水位(수위))를 높이고 있다. 예컨대 20세기 초 Flexner 보고서(Flexner, 1910)가 출간되면서 임상진료 중심 의학교육에서 탈피하여 기초의학을 존중하는 의학교육이 강조되기 시작하였으며, 미국에서만 해도 이 보고서가 발표된 이후 400개가 넘던 의과대학 수가 반으로 줄어들었다. 이런 현상의 이면(裏面(이면))에는(미국의 경우이지만) 기초의학에 대한 배려 없이 진료 중심으로 이루어졌던 지난날의 의학교육에 대한 반성의 결과라고 해석하였으며, 이 현상으로 절반가량의 의과대학이 자발적으로 폐쇄되기에 이르렀던 것이다.

그런가 하면 1950-1960년대까지만 해도 ‘연구 강화가 곧 의학의 질적 수준 상향을 유도할 것이다’라고 예견한 미국의 NIH 연구비 지원정책이 빗나가기 시작하였다는 비판에 부딪치기 시작하였다. 즉 의학연구 강화가 의학교육의 향상을 유도하리라던 예측이 잘못 판단된 것이라는 결론이 1968년 WHO 본부에서 개최된 의학교육 전문가회의에서 지적되기에 이르렀고(Abrahamson S, 1979 녹취자료), 1970년대부터는 세계보건기구(World Health Organization, WHO)를 중심으로 일기 시작한 일차의료(primary care medicine) 개념 즉 <health for all by the year 2000> 정책이 20세기 후반의 각각 의료 발전방안을 주도하기도 하였지만(한국 의과대학협회, 1971), 우리나라의 대학교육은 오히려 세부 전공이나 연구의 세분화를 강화할 뿐이었고, 의과대학 학생교육 역시 상대적으로 위축되는 시대적 아픔을 남겼다.

이것이 계기가 되어 세계보건기구가 중심이 되어〈지역의학교육센터(Regional Teacher Training Center for Health, Personnel RTTC)와 국가의학교육센터(National Teacher Training Center for Health Personnel, NTTC)〉설립으로 이어졌으며(의학교육연수원 안내, 1975), 우리나라의 경우 정부와 미국 차이나 메디컬 보드(CMB 재단; 미국 뉴욕에 소재한 Rockefeller 재단의 子財團(자재단))의 재정적 후원으로 연계되어 1975년에는 정부주도형 의학교육연수원이 서태평양 지역은 물론 세계 각국의 교수개발(faculty development)에 앞장섰고, 이 나라 의학교육의 제도 개선과 교수개발을 유도하는 凱歌(개가)를 올렸으며, 동남아 지역 의학교육 개선의 단계를 넘어 전 세계 의학교육 발전 모델이 되기도 하였다. 또한 이 연수원 활동은 전국의 의과대학 교수개발(faculty development) 및 개원의 연수교육(硏修敎育(연수교육)) 강화를 유도하였다.

아울러 임상의학의 경우 자조적(自助的(자조적)) 운영을 이유로 내세워 의학교육에 대한 정부 투자가 거의 사라지다시피 하였고, 전공의 교육 강화라는 상황에 이르기까지 연이어졌다.

이런 불리한 상황 속에서도 연구 분야에서는 학문분야의 세분화, 그리고 응용연구의 활성화가 병원 단위에까지 가속화되었으며, 각 학문분야마다 연구기법이나 전공의 교육제도의 개선 등으로 시대적 요구에 엄청나게 빨리 적응해갔다. 가장 대표적인 예로, 遺傳体學(유전체학)(genomics), 면역학, 바이러스학(예: 유행성 출혈열 바이러스 발견) 등을 위시하여 情報科學(정보과학) 주변의 많은 학문분야마다 이룩한 업적은 20세기 후반 이후 진료의학에 접목되면서 빠른 의과학-임상의학 간 유대에 변화를 유도함으로써 의학 발전에 큰 영향을 미쳤지만, 진작 의학교육 그 자체의 근대화는 오히려 투자의 상대적 감소를 자초하고 말았다.

비록 기초의학 교육을 위한 정성이 임상의학에 비하여 상대적으로 줄어들기는 했지만, 교육내용 선택에 있어서는 필수적인 내용을 중심으로 한 기본의료 강화에 앞장서면서, 중요하고 공통된 것(cores)을 중심으로 핵심내용을 필수부분과 선택(electives) 부문으로 구분할 필요성이 강조되기에 이르렀고, 또 핵심 영역에 더 많은 정상을 드리게 되는 정책이 점점 확산되긴 했으나, 한편 많은 의과대학 교수들의 임상의학 일변도에 기원한 저항을 충분히 막지 못하였다.

요약하면, 모든 것을 표면적으로 조금씩 골고루 알아야 하는지에 대한 회의(懷疑(회의))와 더불어, 중점적인 것을 효과적으로 그리고 확실하게 배울 수 있도록 의학교육의 목표를 분명히 재정립하고 내용과 방법을 다시 다듬는 일이 초미의 상황으로 닥치는 계기를 마련하기 시작하였다(World Federation for Medical Education, 1988).

특히 연구지원 상황이 변하면서 전공의과정과 대학원과정의 동시 운영의 功過(공과)를 검토할 때가 왔다는데 많은 의과대학이 인식을 같이 하는 반작용도 일기 시작하였다.

② 가르치면 배우는가?

지금까지 의학교육의 중심에는 늘 교수자(敎授者(교수자), professor)가 있어야 한다는 분위기가 확산되면서 교수 중심의 교육이 이루어졌었다; 학생이 공부하여야 할 것은 교수가 정해주고, 학생들은 교수가 시키는 대로 하면 재학 중에는 A학점을 받고 훌륭한 의사로 성장한다는 것을 전제로 수업이 이루어져 왔던 것이다. 그러나 이러한 접근방법의 뒤에는 늘 교수의 편의성 즉 교수 중심의 효율성(efficiency)이 숨어 있었다는 것도 부정할 근거가 희박해지기 시작하였다(김용일, 2000, 2001, 2002).

한편, 교수들에게는 교육만 담당하는 것이 아니고 연구와 진료, 내지 학회나 대학 내 위원회 참여라는 또 다른 역할이 추가로 부여되기 때문에 이들은 시간적 제한을 극복하기 위해서, 특히 교수자신의 발전을 위한 시간 할애, 즉 교수의 연구나 중심의 효율성(效率性(효율성))이 학생교육의 효용성(效用性(효용성), efficacy)보다 앞선 상황까지 발생하는 상황이 일어났다.

2. 모든 졸업생의 장래는 같은가?

‘졸업생들이 똑같은 장래와 취향을 가지고 있다’는 전제를 만들지 않고는 지금처럼 한 학급당 백여 명의 학생들을 모아놓고 robot형 의사 양성 교육(특히 강의식 전달교육)을 편성할 수밖에 없다는 명분을 만들었다(김용일, 2000). 이러한 사고는 현재 거의 전국의 의과대학으로 확산되기 시작하였고, 오늘에 이르기까지 이런 생각이 지속되어, 우리나라뿐 아니라 전 개발도상국으로 풍미하였다. 비록 일부일망정 의학 분야에 따라서는 이러한 대형 강의 중심 교육으로는 개인의 자질 개발을 예기(豫期(예기))할 수 없는, 이른바 ‘비효율적이고 위험한 방법’이라는 의견에 힘이 실리는가 하면, 낙관하는 교수의견도 동시에 늘어갔다. 개개 졸업생들의 학습방법이나 장래가 서로 다르고, 또 졸업 후 진로(進路(진로))가 제 마끔 일진대 천편일율(千篇一律(천편일율))적이고 일방적인 교육방법으로는 개인의 다양한 요구(diversity)를 수용할 수 없다는 의료계의 강력한 의견 제시가 있었음에도 불구하고, 많은 의과대학 교수들이 아직도 임무 중심 교육과정(task-oriented curriculum) 개발에 저항하고 있는 것도 사실이다.(김용일, 1999, 2001)

(1) 교수(敎授(교수))의 고정된 사고(思考(사고))에 변함이 없다.

이상 기술한 여러 부정적인 의견에도 불구하고 지금의 교육 현황은 아직도 아래의 네 가지 생각을 전제로 이루어지고 있다는 생각이 계속되고 있다. 즉

① 교수가 가르쳐야 학생들이 제대로 배운다.

② 교수가 가르쳐야 제대로 된(박식하고 능력이 있는) 진료의사가 될 수 있다.

③ 강의는 실제적인 실습에 앞설 때 제대로 그리고 확실하게 배울 수 있다.

④ 기초의학을 배워야 임상을 이해한다는 이상 네 가지 생각에는 변함이 없다.

위와 같은 의견이 지배적이라면, 그리고 실제 학습 운영상황을 보더라도 이런 생각이 많은 교수들의 사고 저변에 깔려 있다.

이에 더하여 교과목의 수업 편성과정을 자세히 들여다 보면, 설사 유사 내용을 학습케 하는데 동의한다고 하더라도 타 교실 또는 교수 간에 긴밀한 협의 없이 교수계획이 편성되고 있다(김용일 등, 1988). 교과목의 논리적 배열을 고려하기는커녕 내용의 반복을 피하려 하지 않거나, 오히려 반복 학습을 권장함으로써 배움을 확실히 할 수 있는 교수가 늘게 되었으며, 결과적으로 연계(連繫(연계))하려는 노력 없이 개개 교수의 자의(自意(자의))에 맡겨 가르침에 임하도록 유도하고 있다는 사실이 지적되거나 비판의 대상이 되었다. 한마디로 통합보다는 연합식(聯合式(연합식)) 교육을 하고 있는 셈이어서 대학 자체의 교육의지를 읽을 수 없는 상황으로 퍼졌다. 한마디로 대학 당국이 교실 단위 교육에 관한 모든 계획이나 실행을 해당 교실에 일임하거나 교실 간 조정과정을 피하고 있어서, 일부 교육계 교수들의 저항을 받고 있다.

(2) 교수들은 학생들 간의 자질 차이를 받아드리려 하지 않는다.

수업의 수준은 대학이 표방하고 있는 교육목표와 무관하다는 사실이 적지 않은 의과대학에서 밝혀졌다. 이러한 생각은 일부 과목에 국한되기를 바라는 바이지만, 실제로 교수들은 일반적으로 대학이 정해놓은 것과는 관계없이, 또는 전국의과대학장협의회가 의논하여 작성한 최소한의 교육목표(전국 의과대학장 협의희, 2007)를 의식하지 않고, 자기류 교육목표를 바탕으로 수업 내용이나 그 수준을 정하여 온 셈이다. 따라서 학생들이 재학 중에 익혀야 할 수준이 어디까지이고, 또 어느 수준까지 가르칠 것인가에 개의하지 않고 담당 교수가 자의적으로 수업을 편성하는 실정이 되었으며, 대부분의 경우 전공의 또는 대학원 교육과의 차이를 그을 수 없을 만큼 혼선의 골이 깊은 결과를 낳기도 했다. 또한 이러한 현상이 최근에 생긴 의학전문대학원 제도에까지 반복되고 있어서 중복교육의 심각성은 교육량이 증가하는 상황을 유발하면서 많은 우려를 자아내고 있다. 또 제한된 특정 교육을 심층 분석해 보더라도 최소한의 필수적인 자질 개발(Schwartz 등, 2002) 누락현상까지 가속화될 전망이다.

이상의 여러 문제점은 기왕에 임용된 교수들의 생각을 더욱 굳히고 있어서 아래와 같은 질문에 당당히 대응하지 않을 경우 ‘수업 목적 따로, 결과 따로’의 종전 폐습을 반복하게 될 것으로 예상된다.

① 왜 이 과목 또는 이 내용을 가르치는가? (명분이 무엇인가?)

② 어떤 의사를 만들 것인지에 초점을 맞춘 교실(교과목)별 목표가 기록된 것이 마련되어 있거나 학생들에게 전달되고 있는가?

③ 배운 내용이 졸업 후에 어떻게 활용되는지 생각하면서 수업목표나 강의록을 마련하는가?

환언해서 대학이나 교수 자신이 담당할 역할이 무엇인지를 같은 분야의 교수들끼리도 서로 모르고, 독자적으로 가상(假想(가상))하면서 가르침을 주거나 평가하고 있는 것이 현실로 나타나고 있으며, 이미 의학전문대학원까지 이 현상이 이식되고 있다.(권이혁, 2009)

(3) 반 성

그간 의학교육 관련 교육기관이나 정책 입안자 및 소비자격인 학생 및 졸업자들의 대응결과로 보아 아래와 같은 문제점, 즉 활용성을 무시한 교육(일방적인 교육상황)이 진행되고 있다는 믿음이 확산되면서 각 대학마다 <표 1>과 같은 우려를 자아내고 있다.(김용일, 2003, 김용일 등, 2002)

<표 1> 교수들의 잘못된 생각이나 행위로 지적된 사항

상술한 현상은 대학-교수 간 의견차를 조정시키려는 노력의 결핍라고 믿어지며, 따라서 그 해결책은 각 의학계 대학마다 관련 교수들의 적극적인 개선방안 제시 기회를 마련하는데 있다. 제아무리 교육과정을 개편하더라도 교수들의 정성이 앞서지 않는 한 교육의 혼선은 불가피하다는 것을 알게 된 것이다.

여기서 필자는 아래와 같은 도쿄여자의과대학 고(故(고)) 요시오가(吉岡守正(길강수정)) 학장의 표현을 인용하고자 한다(吉岡(길강), 1990; 그는 전립선 확산에 의한 사망을 예견하고 사망 이틀 전에 일본의학교육학회 대회장 강연 ‘의학의 本質(본질)’ 녹화자료를 작성하여 학회장에서 Video-tape 자료로 그의 강연을 대신하였으며, 많은 참석자들에게 감화를 주었다(吉岡守正(길강수정), 1990).

3. 의학교육에 대한 세계적인 대응 추세: 어떤 의사를 만들려 하고 있는가?

1) 시대적 및 사회적 요구도의 변화와 기대치의 변천

지역사회 주민의 수명 연장과 더불어 삶의 질 향상을 위한 요구가 해가 다르게 변하면서 의료에 대한 요구 역시 질병 치료 차원에서 건강증진(health promotion), 질병예방(disease prevention)을 향하여 치닫고 있다(AAMC, 1984, 1998). 그리고 사회 전체를 위한 공중보건(公衆保健(공중보건))보다 개인의 건강관리에 더 많은 관심이 쏠리게 된 결과, 국민들은 건강 증진에 과민하리만치 예민하게 반응하고 있다(Edinbarough 선언, World Federatopm of Medical education, 1988, 1998). 아울러 환자들의 권리장정(權利章程(권리장정))이 나올 정도로 의사-환자관계의 개선이 가일층 강화되고 있는 데에도, 교수들은 아직 의과학적 발전이나 지식 전수에 골몰해왔던 현실(의학과 의료간의 괴리)에 무감각하여 왔던 것이다.

지금까지 기초의학계열 교수들이 해당 교과목을 가르쳐온 밑바탕에는 <표 2>와 같은 전제가 있음을 자인하지 않고는 오늘의 현실적 교육상황을 해석할 수 없다.

<표 2> 변화를 거부하는 교수들의 생각과 사회적 요구 간의 갈등

2) 교육개념의 점진적인 이동(개선)

그러나 <표 2>과 같은 생각은 지난 50년 사이에 조금씩 변화하고 있으며, 이런 현상은 최근 5년 이내에 더욱 두드러지고 있다.

① 의료에 대한 시대적 기대가 점차 치료(cure)에서 돌봄(care) 쪽으로 이동하면서 의료인의 양성도 종전의 지식 중심 교육, 전체주의적 사고에서 균형된 전문 직업성(professionalism)을 받아드리기 시작하고 있다.

② 전체를 위하여 개인이 희생되던 전체주의적 교육사상이 쇠퇴하면서 개개 학습자의 자질 개발(맞춤형 교육)에 대한 사회적 요구가 더욱 거세졌으며, 실제 교육도 개개 학습자를 위한 능력 개발형으로 바뀌고 있다(김용일, 2001, 2005). 이를 요약하면 <표 3>과 같다.

<표 3> 교육개념의 변화

(1) 교수 중심에서 학생 중심으로

최근 시장원리(市場原理(시장원뢰))에서조차도 생산자 중심에서 소비자 중심으로 바뀌는 소비자 위주의 사회풍습이 확대되고 있다. 즉 생산자와 소비자 간에도 <소비자는 왕이다>식 개념이 자리를 굳히고 있듯이, 의료에서도 이와 마찬가지 현상, 즉 의사 중심에서 환자 중심(환자 권리 장정의 인정 등)으로 바뀌어가고 있으며, 교육 상황에서도 교육의 축(軸(축))이 교수 중심에서 학생 중심으로 이동하기 시작하고 있다. 미래학자인 Alvin Tofler는 그동안 주장해온 바와 같이 공리주의적 사고(功利主義的思考(공리주의적사고))가 교육상황에서는 조금씩이나마 이미 쇠퇴하기 시작하고 있는 것이다(Tofler A, 1980).

(2) 결과보다 절차를 소중히 여기는 교육으로 변하고 있다.

의학교육과정의 궁극적인 개발 취지는 학생들이 졸업 후 부딪칠 상황에 맞도록 지난날의 교육과정을 재편성하여 졸업후 재학시절에 익힌 내용을 시회에 바로 적절히 활용할 수 있도록 돕는데 있다. 이른바 맞춤형 교육(tailer-matched education)을 지향하는 사회 요구에 보조를 맞추어 발전해가고 있는 것이다. 환언해서 대학은 학생들마다 제각기 다른 자질을 가지고 있음을 인정하고, 이들이 졸업한 후 자신의 진로에 알맞게 교육 프로그램을 개발하도록 교육과정을 설계할 의무가 있는 것이다. 그러니 ‘사실적 지식 암기를 유도하여 그 결과(outcome)를 평가하기 보다는 눈앞에 전개된 사항을 논리적으로 해석하고 사회적 요구에 접근해가되 타당성 있게 풀어가는 절차(process)를 도와주어야 한다’고 강조하는 명분에 힘이 실리고 있는 것이다. <결과만 좋으면 절차야 어떠하든 좋다>는 생각 대신 <학습하는 절차를 하나씩 챙겨줌으로써 졸업 후 역할에 맞추어 학습시킬 교육과정의 개발방침을 정리하고 효과를 극대화 할 필요가 있음>을 암시해주고 있다(김선 등, 2004).

(3) 졸업후 임무에 맞춘 학습자주도형 학습방안 개발

의사로서의 임무를 수행하는 자에게 필요한 것은 생의학적 지식(biomedical knowledge)에 국한하지 않아야 한다는 것에 모든 교수들이 인식하고 있으나 口頭禪(구두선)에 그치는 경우가 적지 않다. 의사로서의 전문 기술(遂行度(수항도))의 향상에 더하여 가치관이나 윤리관, 인간성, 의료면접 등, 의료를 전담할 전문인으로서의 사명감을 수행하는 자에게는 전문직 직업관을 고르게 계발(啓發(계발))할 수 있게끔, 그리고 과학적 사고를 장려하도록 새로운 교과목이 추가되는 추세를 보이고 있다. 의학총론(Introduction to Clinical Medicine, 일명 ICM 또는 doctoring)이나 의사소통, 의료윤리학, 근거중심학습(Evidence-based Medicine, EBM 또는 임상역학) 글쓰기 과정 등이 추가되는 계기를 만들어주었으며, 이들을 학습하도록 돕는 자기주도형 학습(self-directed learning)의 개발 목적도 여기에 있다(福井(복정), 2001).

4. 의학교육변화에 대한 세계적인 대응 추세: 어떤 의사를 만들려 하고 있는가?

세계 각국의 의과대학/의학전문대학원은 1968년 이후 교육목표를 분명히 설정하여 학습자의 자질(지식, 전문 수기, 태도)이 학습과정에서 누락되지 않도록 그리고 균형 있게 개발하도록 세심한 배려를 하고 있다(Edinbarough 선언, 1988). 再言(재언)해서 의료인은 모름지기 전문직이 갖출 직업적 가치관(윤리성, 이타성(利他性(리타성)), professionalism 등으로 표기하고 있음)을 입학 조기(早期(조기))부터 개발하도록 그리고 이것들이 교육목표에 반드시 포함되도록 하는 훈련계획을 마련하여 현행 의과학 중심 교육계획에 추가 또는 보완되어가는 추세이다(AAMC, 1984). 

• 예컨대, 우리나라만 해도 의학개론 또는 임상의학 입문(臨床醫學入門(림상의학입문), Introduction to clinical medicine, 일명 doctoring 또는 환자, 의사, 사회)과 같은 교과목을 의학 교육과정 개발 목표에 맞추어 개발 또는 명시하기 시작하였고(가천의대 서울의대 등), 20세기 후반기부터 대학평가 기준의 중요한 항목이 되면서 전국의 의대마다 <의사로서 마땅히 이들 인문학적 자질의 개발을 강화하는 일, 2000>이 급류(急流(급류))를 타고 있다(전우택, 김상현, 오승민, 2010:의료인문학, 2010). 

• 비록 우리나라 일부 대학에 그치기는 하지만 ‘의학과 예술’이라든지 ‘의학과 문학’ 과 같은 교과목이 별도로 개설된 대학도 있으나(가천의대, 제주의대 등), 이제 대학마다 학생들의 학습 성취 목적에 맞추는 교육이 의예과(특히 의학전문대학원 초반기)부터 강조되고 있다. 

• 또 이들 의학계열 대학마다, 비록 완급의 차이는 있을지언정, 대학의 목적과 관련되고 있거나 졸업생들이 장차 의사로서의 역할을 효과적으로 수행할 수 있도록 교육목적을 지속적으로 다듬고 있는 일은 여간 다행스럽지 않다.

1) 專門(전문) 資質(자질)의 均衡化(균형화)(지식, 수기, 태도)의 강화 또는 재개발

지난 50년 동안 우리나라 의과대학의 교육을 주도(主導(주도))한 것은 추론적(推論的(추논적))인 내용을 바탕으로 한 신교육과정의 확대에서 강조되고 있다(김용일, 2000). 이른바 醫科學的(의과학적) 知識傳達(지식전달)에 지나치게 치우쳐 왔다는 비판이다. 또한 막상 졸업생들이 지역사회의 의료를 담당할 때 이들이 필요로 하는 것은 의과학적 지식만이 아니고, 자신의 전문영역에 합당한 수기영역이나 태도영역에 포함되는 자질을 망라하여야 한다는 사실이 각 대학교육 목표에 기록되어 있음에도 불구하고 實際(실제)는 그렇지 못하다. 특히 현행 의학교육과정에서 다루고 있는 지식영역만 하더라도 지적 수준이 낮은 暗記型(암기형)(또는 想起型(상기형)) 知識(지식)이 대부분을 차지하고 있어서 현실적으로 요구되는 고급자질 즉 判斷能力(판단능력)이나 問題解決能力(문제해결능력) 啓發(계발)을 포함하지 않고 있다. 더욱이 학생성적의 기본이 되는 紙筆(지필) 시험문항만 하더라도 判斷(판단), 解析(해석), 鑑別(감별), 分析(분석), 綜合(종합) 등 여러 단계의 지식을 요구하면서도 상당수의 일선 의학교육과정에서는 이를 간과(看過(간과))하고 있다(김용일, 1985, 1991).

이에 더하여 의사가 되는데 필요한 자질은 전문인으로서의 술기(skills) 개발 이외에 환자를 다룸에 있어서 필수적이라 할 정의적 자질(情意的(정의적) 資質(자질)), 즉 대인관계, 에티켓, 의사소통 등이 포함되어야 한다. 그러나 이러한 것은 언제나 구두선(口頭禪(구두선))에 그치고 있거나 매우 형식적이어서 관련 교육목표가 없었으며, 결과적으로 의대 졸업생의 역할을 제대로 계발해주지 못하고 있다(김용일, 1985).

2) 실사구시형 학습(實事求是型(실사구시형) 學習(학습))을 향한 연계형 교육과정의 편성과정

실사구시형 학습이란 조선조(朝鮮朝(조선조)) 후반기에 두각을 나타낸 실학사상(實學思想(실학사상))의 소산이며, 의학교육 분야에 있어서는 졸업 후의 세분화된 교육과정에서 기대하는 그런 교육철학만이 아니다(김용일, 2000). 물론 지금까지 우리가 철칙처럼 지켜 온 교육 내용의 범위나 수준은 대학이나 교과목마다 相違(상위)하겠지만 우리나라에서조차 활용할 수 없는 이론 중심의 비현실적인 내용이어서 <모든 것을 가르칠 수는 없다>는 한계성을 받아들이지 못하고 있다. 예컨대 병리학은 병리학교수만이 가르치듯이 다른 학문분야에서도 해당분야 전문교수가 별도로 가르쳐야 하는 것이 교육의 왕도(王度(왕도))라고 믿어왔던 것이다. 그러나 이들을 실제 상황에 적용하는 단계에서는 경계가 명확치 않은 것이 적지 않다. 환자에게는 교과목이란 것이 없을뿐더러 또 지금처럼 흩어진 것을 제각기 따로 배울 때 이런 현상은 더욱 심각하게 나타난다. 특히 이들 교과목 단위로 배우는 과정은 의학교육이 끝나는 4～6년 동안 제각기 흩어져 있어서 교육내용의 중복은 물론 적지 않은 틈새나 의미 없는 교육과정 개발을 초래하고 있으며, 교수들이 서로 모르고 있을 뿐이라는 사실에 주목할 필요가 있다.

<환자에게는 병이 있으나 교과목이란 것이 없으며, 의학은 오직 하나이다>라는 생각을 의학교육기관에서 받아들일 필요가 있다. 이런 정신을 의학교육 담당 교수에게 심어주거나 구체적인 교육계획을 담당하는 대학 교육기획위원회는 해당 교실(department)과의 상호 협동적인 절차를 거쳐 개개 교과목이 조금씩 관련분야에 기여하면서 자체의 교육목적을 살리려는 지혜가 필요하다. 모든 교수들이 교육행위에 보다 적극적으로 참여하지 않고는 대학의 기능이 소멸(消滅(소멸))한다는 우려에서 벗어나기 위해서라도, 포함시켜서는 안 될 고 수준의 내용을 상급학년으로 이관되지 못하고, 생각나는 대로 가르침을 주고 있는 것이 오늘의 의학교육 개발의 흠이라는 것을 모른척 하고 있는 것이다. 

• 예컨대 우리나라에도 없는 원인(예: Schistoma hematobium)을 너무 자세하게 그리고 많이 강조한다든지, 병리학교수가 감염(infection)을 가르치고자 할 때 특정 미생물에 의한 병변(病變(병변), lesion)의 성상(nature)에 대해서는 어느 누구보다도 잘 알지만, 개개 미생물 자체의 특성에 대해서는 다른 참고서에서 베껴서 일러줄 뿐이거나 수준에 넘치는 것을 강조하고 있는 것이다. 자신도 분명히 잘 모르는 것을 가르치고, 미생물 감염으로 생긴 병변의 형태학적 성상을 병리학교수처럼 제대로 가르칠 수 없다는 인식이 필요하다. 

상술한 현상은 인체의 모든 병마다 있을 것이며, 협동을 전제로 하지 않을 때 낮은 지식수준은 물론 내용의 중복으로 인한 시간 소실, 아니면 역으로 서로 미룸으로 나타난 틈새가 4~6년 내내 일어나고 있는 것이다(김용일, 1983, 2002, 2003).

(1) 단일 교과목으로부터 연계 지향형으로

상술한 문제점을 줄이기 위하여 우리나라에서는 1971년부터 서울의대의 각 교실이 협동하는 연계교육(integrated curriculum)이 처음으로 시작되었다. 이 교육과정은 미국의 Western Reserve 의대에서 개발된 후 전 미국 의과대학으로 확산되었으며, 이를 기점으로 숫한 교육과정의 변혁이 각 대학의 학생교육에 반영되기 시작하였다(김용일 등, 1983). 이 개념은 어린이에게 사람의 얼굴을 그리도록 할 때 배운 것은 크게 그리고, 분명치 않거나 잘 모르는 것은 작게 그리며 이들의 위치도 제 멋대로 라는 실험이 이를 증명하고 있음을 늦게나마 알게 된 것이다.

(2) 졸업 후 교육과 졸업 전 교육 간의 혼돈 예방

반면, 대학원 교육은 고급 세부 학문분야이니만치 대학원이 정한 최소한의 가이드라인 하에서 교육기획부터 실행에 이르기까지 모든 것을 종전처럼 자율적으로 운영하는 제도로 이동하고 있다. 다만, 코스. 워크를 소중히 여기며 이를 바탕으로 논문작성과정이 뒤따르도록 하여 대학원의 발전을 저해해서는 안될 것 같다. 지금처럼 교수요원의 충원 여하에 따라 편성되고 있는 학부교육-대학원교육 간의 혼선을 막아 다능력 의사(multipotential physician) 양성에서 시작하여 세부전공으로 전환해가는 시도가 21세기의 의학교육 방향임을 강력히 제시하고 있다(김용일, 2002, 2005). 환언해서 현행과 같은 연구중심으로 엮어진 교실개념을 타파하지 않고는 계획된 전문교육 목표를 추구할 수 없다(김용일, 1985).

(3) 교실 개념(역할)의 변화와 이동(중앙화를 향한 교육계획)

전국의 의과대학은 지금까지 학부 학생교육을 교실(또는 Institute)에 일임하여 왔으나, 최근 의과대학의 교육목적이 각 소속교실의 학생교육에 반영되지 않은 점에 대한 거센 비판을 받으면서 일부 대학(예: 성균관의대, 가천의대, 을지의대 등)에서는 아래와 같은 방향으로 가닥을 잡아가고 있다. 즉 학생교육을 위한 총체적인 계획은 교육개발연구센터나 대학 교육기획소위원회에서 담당하고, 교육과정위원회의 합의를 거쳐 교수회를 통과하도록 중앙화에 역점을 두되, 각 교실의 교수들은 이 원칙에 따라 일선 현장 교육을 담당하도록 바뀌고 있다(김용일 등, 1983; 권이혁, 2009).

돌이켜 보면 지난 날 학생들을 위한 의학교육은 완전히 교실 중심으로 이루어져 왔으며, 대학은 단순히 교육행정적인 뒷받침만을 담당해왔다고 해도 과언이 아니다. 예컨대 교육계획위원회(교육과정위원회)를 두긴 했지만, 시간표 편성이나 학점 배정, 졸업(진학 사정) 등 피동적/사무행정적인 활동을 해왔을 뿐이었다. 명목상 각 교실은 대학의 교육목표에 맞추어 분야별로 해당 교육역할을 담당한다고 되어 있으나, 막상 일어난 교육은 대학의 교육목표와는 무관하게 편성되어왔던 점을 우리는 기억하고 있다. 즉 대학 당국은 의과대학 교육목적에 맞도록 각 교실단위별로 학생교육을 편성하도록 위탁하였으나, 막상 각 교실이 개발한 프로그램을 살펴보면 지식정보의 증가에 민감하게 대처하였을 뿐이며, 대학 교육목적과는 별개로 수업계획이 이루어졌으며 대부분의 교실단위 교육도 그 예외는 아니었다. 심지어는 대학교육과 대학원 또는 전공의 교육 간에 혼선을 유도하기까지 한 경우도 있다.

이상의 쟁점을 비교적 용이하게 해결할 방책은 대학의 전체적인 조화를 이루면서도 교실단위의 기능을 존중하는 방향이 될 것이며, 그 구체적인 방안은 대학에 교육개발연구센터를 설치하고, 여기에서 종합 교육계획을 중앙화 하되, 각 교실이나 관련 의료/보건학과의 도움을 받거나 지원방안을 확대 계획하고 조정하며, 현장 교육은 각 교실 소속의 교수들이 교육을 담당하도록 하는 일이다. 여기에다가 일부 교실의 주임교수가 중심이 되어 심의/조정에 참여하면서 학장의 교육계획을 감독 또는 견제하는 시스템으로 가닥이 잡혀가고 있으며 국내에서는 물론 국외의 많은 대학에서조차 이 제도가 성공하고 있다(김용일 외, 1990, 2001).

再言(재언)할 것도 없이 의과대학 또는 의학전문대학원 교육의 기본 역할은 제도에 관계없이 지역의료를 담당한 의료요원을 양성한다는 기본 원칙에는 변함이 없다. 그러나 과거 의학교육의 기획은 교실단위로 이루어졌으며 대학이 제시한 교육목표와는 무관하거나 상반되기도 하며, 또 이를 무시하고 있다고 해도 과언이 아니다(한국의과대학장협의회, 2004). 즉 각 교실은 대학의 의견에 개의치 않고 일방적으로 교육의 내용과 수준을 정한데 비하여, 개정 교육과정에서는 교육계육계획 지원은 범 교실단위로, 그리고 일선 교육은 공동으로 시행하는 방향으로 가닥이 잡혀가고 있다(김용일(A), 1999; 김용일(B) 1999).

(4) 의료 수준 향상을 위한 교육환경/단위조직의 마련

(1) 교육개발센터(의학교육실, 의학교육학과)의 설치: 대학 단위의 교육기획은 교육학 전공 학자들이나 관심을 가진 학장들과 교육학 개발에 익숙한 의학계 교수들이 중심이 된 단위조직이 만들어지는 경향이다. 이들은 전문분야 교수인 교육자료 제공자 content supplier(전문분야 교수)로부터 의견을 받아 기획과 지원을 담당하는 제도를 도입하는 일이었으며, 우리나라에서도 1975년 이후 체계화되었다. 이 조직은 의학교육 개발 참여는 물론 신임교수 개발이나 학생들이 익혀야 할 내용마련 등 효과적인 수업을 위하여 대학교육을 조감하는 일을 담당하였다. 이에 더하여 각 학과목 간의 조정, 전문화된 교무행정적인 업무 특히 PBL이나 임상수기훈련, OSCE.CPX와 같은 객관적 임상능력시험 준비, 시험문항분석, 학년별 교육계획 마련, 그리고 새로운 교육계획의 도입 등을 위해서는 기존의 교실 단위로는 해결할 수 없으며, 교육학적 배경을 가진 연구원을 두고, 실제적인 역할에 도움을 주는 각 교실 소속 교수들을 위한 각종 지원을 담당하여야 한다. 그리고 여기에는 교육에 관심이 높은 교수 약간 명으로 구성된 兼職敎授制(겸직교수제)를 둘 때 그 유용성은 매우 높다(김용일 외, 2002, 2005, 2006, 2009).

다만 조심하아여 할 일은 이들이 기존의 교실과 같은 단위(예: 의학교육학교실, 의학교육학과)로 설립하는 것은 독자적 발전이 대학발전에 앞선다는 우려를 낳고 있어서 일부 대학에서는 이를 받아들이지 않고 있다. 이는 어디까지나 지원기관(supporting unit)이지 독자적인 연구가 앞서는 것은 결코 바람직하지 않다.

(2) 교육과정 심의기구(학장 업무에 대한 지원 또는 견제)의 구성

교육개발센터의 지원을 받아 편성이 확정된 기본 교육계획을 교수회가 받아들이고 추진하고자 할 때 학장단의 강력한 결심과 실천을 요구한다. 그러나 교수들을 대신하여 중앙화된 교육계획을 심의하고 필요에 따라서는 지원 또는 견제하기 위하여 약간 명의 교수(주로 5～6명의 주임교수)로 된 심의회를 구성하여 학장이나 교육개발실의 역할을 견제하거나 지원하는 제도를 두어 기능적 효율성을 기하기도 한다(김용일, 1999). 경우에 따라서는 교육기획위원회에 학생대표를 observer 자격으로 참가시켜 학생들의 의견을 반영하는 방법을 취한 대학도 있다.

Ⅱ. 연구방법

1. 역장분석법(Force-Field Analysis)

바람직한 의료인을 양성함에 있어서는 각 대학마다 설정한 교육목표 성취를 촉진시키는 방법(facilitating factors)과 이를 저해시키는 요인(impeding factors)을 찾는 방법을 찾는 일, 즉 전자를 강화시키고, 후자를 억제시키고자 할 때 성취하고자 하는 시도가 효력을 거둘 수 있을 것이라는 기법을 사용하고자 하였다. 따라서 관련 인자를 조사할 때 지역사회가 바라는 의사양성 방안의 장점을 드높이고 단점을 저해하는 방법에 노력을 가함으로써 효율적인 접근방법의 모색이 가능할 것이라는 가정하에서 역장분석법으로 조사하였으며. 이는 아래와 같이 요약할 수 있다(권이혁, 김용일, 1999).

[그림 1] 바람직한 의사양성 목적 달성도를 모색하기 위하여 도입한 교육과정의 촉진

또는 저해인자 탐색방법의 모식도(Lewis의 장이론을 개량 확장한 것임).

2. 각 대학의 의사 양성 교육과정(curriculum) 방문 및 문헌 수집

연구자는 41개 의사양성기관(대학, 의학전문대학원)을 방문하거나 통신으로 <표 4>에 기술한 자료를 수집하고 이를 분석하였으며, 미국이나 유럽 및 일본 등에서 시도하고 있는 교육계획과 비교하는 자료로 사용하였다(김용일, 1985). 구체적인 자료는 자료의 분량 때문에 본 논문에서는 조만간 출간되는 단행본에 게재하기로 한다.

3. 연수교육에 대한 현황 및 한계성 분석

보건사회부는 의사의 연수교육(보수교육이라고도 함)을 대한의사협회에 위임하고 또 대한의사협회는 일체의 구체적인 교육 시행계획을 시․도․군(구) 단위로 이루어진 시행기관을 보고받고 총괄 검정, 보고하는 형식을 취하였다. 즉 각 단위가 중앙회에 연수교육계획을 신청하고 승인받아 집행하며 각 단위조직에서 작성한 평가결과에 따라 이를 중앙회에 제출하는 형식을 취하고 있다. 이를 시행하는 방법은 아래 <표 4>와 같다(대한의사협회, 1984;김충식, 1985).

<표 4> 연구자가 제안한 연수교육 방법(김용일, 1980, 1984, 1985)

따라서 본 연구자는 일부 연수교육현장과 중앙회 자료를 분석하되 현장 경험에서 얻은 자료로 교육현황과 문제점을 조사하였다(김용일, 1985).

아울러 지역사회의 의료 변화는 인류의 생활양식과 직접 연결되며, 연구의 진척에 따라 의료요구 역시 매우 다양화되고 있다. 특히 기성(旣成(기성)) 의사에 대한 성인 교육계획이 지속적으로 이루어져야 하지만, 대한의사협회를 중심으로 한 단위 의사회 중심의 연수교육(평점제도)은 매우 형식적이거나 수요분석이나 교육방법선, 평가과정이 매우 미숙하여, 결과적으로 교육효과 역시 근시안적인데다가 별도의 계획마저 제대로 세우지 못하고 있다.

1) 41개 의학계 대학에서 매년 배출되는 의사 중 대부분(>90%)은 인턴 및 전공의과정을 거쳐 전문의 과정을 지향하고 있는데 반하여, 정부가 지향하는 방향(일반의 : 전문의 = 30% : 70%)에 역행하고 있다. 더욱이

2) 사회의 의료 요구는 전문의 지향성이 전국적으로 강하다.

3) 다행스럽게 가정의학과가 일반의와 전문의 간의 틈새를 메워 주고 있기는 하지만 일차의료 담당자의 수적 감소는 현 상황으로서는 불가피하다.

4. 의료인에 대한 지역사회의 지속적인 요구 변화에 대한 문헌분석 및 현지 방문

1) 국내 현존 의사 양성 체계

현재대로라면 일단 의과대학이나 의학전문대학원 교육과정을 마친 후 국가가 요구하는 자질 검정과정(의사국가시험)에 합격하면 자동적으로 의사면허를 부여받아 의사 자격이 생기며, 특별한 차이를 두지 않는다(김용일, 1985).

2) 각 의사양성기관이 배출한 의사인력 양성 현황

2009년 현재 3300여명의 신규 의사가 양성되고 있으나, 종전의 의과대학과 의학전문대학원 출신 교육방법에 따라 수준 차에 대한 검토는 시행된 바 없으며, 조만간 의학전문대학원 제도를 지망한 대학의 변동으로 졸업생의 수준 검사가 단순 합격률 조사로는 어렵다.

3) 각 교육기간과 취업조건

지역사회의 의료문제를 효과적으로 부담하기 위하여 1～3차 진료기관으로 나누고 있으나, 연수교육에 대한 특별한 요구는 없다(김용일, 1985).

4) 졸업 후 교육(Continuing Medical Education)의 현황

의료법에 따라 환자 진료에 임하는 의사는 교육기관의 교육담당자나 군의관 등 일부 의료인을 제외하고는 법에 따라 소정의 평점을 받도록 되어 있으며, 이 검정은 대한의사협회에 위임되어 있고, 미달자에 대한 제재는 따로 정하고 있다. 불행히도 이러한 요구는 형식에 그치는 경우가 많아서, 지역의료의 쟁점이나 의료의 직업성 등에 관한 교육 실패를 방치하고 있다. 대리 출석, 합리적인 요구분석 없는 프로그램이 진행되고 있으며, 중앙 감독 기능도 매우 부실하거나 아예 없다(대한의사협회 실무자의 비공식 의견, 1984).

Ⅲ. 연구 결과 및 토의

1. 의학교육 개선을 요하는 교육과정 편성방향 내용

전국 대부분의 의과대학 또는 의학전문대학원은 아래와 같은 문제점에 노출되어 있다(대한의사협회, 1984; 이지혜 등, 2009).

1) 현행 의사 양성제도의 이중성

(1) 의과대학제와 의학전문대학원제의 병용 운영

2009년 현재 전국에 설립되어 있는 41개 의사 양성기관을 3개 군으로 나눌 수 있다. 이들을 다시 국․사립 교육기관으로 나누어 보면 <표 5>와 같다. 즉, 국립에서는 6년제 의과대학 단독제(의예과 2년 및 4년의 본과의 병합형)를 운영하는 미전환 대학 수는 하나도 없었고, 의학전문대학원으로 전향한(일부, 또는 전부)는 사립의대이고 이들 대학(원)에 입학학생 수는 800명이었다. 병행대학은 12개의 의학전문대학원(2004년 개설)이고 이들의 국/사립 배분 인원은 3/9개이며, 대학 수는 각 14개개 및 17개이다.

후자인 17개 의학전문대학원이 모집하는 학생 수는 총 1,147명이었으며, 13개는 단독으로 의학전문학원제를 운영하고 있으며, 4개 대학만이 병합제, 즉 의학전문대학원(기존 6년제 일반대학 교육과정 프로그램과 8년제 의학전문대학원제(4년제 일반 대학을 졸업한 후 다시 의학전문대학원에 입학하여 4년의 추가 의학교육과정을 거치는 과정)를 혼합하고 있다. 이들의 특징을 요약하면 아래 <표 5>와 같다. 사립대학에서는 3개 분야로 흩어져 있으나, 국립 대학의 경우 10개 대학 중 의과대학 단독으로 남은 대학은 하나도 없었으며, 적어도 의학전문대학원이나 병행형을 택하고 있으며, 이런 현상은 모두 정부 주도형 대학이라는 데서 정부의 영향력이 컸다는 의미를 짚을 수 있다(지지혜 등, 2009).

<표 5> 우리나라의 의사양성 제도별 각종 지수(2009)

(2) 졸업 후 의사 자격과 수여학위 간의 상위성과 문제점

위의 의과대학 또는 전문대학원 수료자에게 대학이 수여하는 학위는 각각 학사 또는 전문석사(학문석사와는 다른 학위)로 되어 있으나, 지금까지 이들 간의 자질 차이를 제시할 가이드라인이나 근거조차 제시하지 못하고 있다. 이는 부분적으로 개설 당시 기준이 충분히 검토되지 않은 듯하며, 법학전문대학원 신청자격이나 교수들의 연구비 지원 자격제한과 결코 무관하지 않다는 의견이 지배적이다(김용일 외, 2004).

아울러 우리나라는 서양 각국의 8년제 의사양성 교육계획과는 달리 대부분 의대 졸업 또는 전문의과정 수료 후 3년간의 군 근무를 필해야 한다는 제약조건이 있으며, 결과적으로 여자 입학생의 상대적 증가와 <의료석사-의학석사 간의 차이>에 대한 해석이 이를 주관한 전 교육인적자원부의 부연 설명이지만, 대학 내부의 의견이 상반하여 향후 이 문제가 자율에 맡겨질 조짐마저 있다.

(3) 정부가 지향하는 수련의/일반 의사의 숫적 균형에 대한 상이한 해석

당초 의학전문대학원이 정부 주도형으로 시작되었으나 동일 의사면허 요구조건이 동일하며 특히 의료석사 졸업자격이 분명히 규정화 되지 않아 대학마다 연구논문을 필요로 하는지에 대한 상이한 해석이 상이함으로써 오늘날 의과대학에 비하여 지망자가 증가하지 않은 이유로 지적되어 있으나 대학마다 상이한 조건이 요구되어 문제화되고 있다.

(4) 교육이라는 개념을 무시하는 교수 임용

① 교수들의 고정된(잘못된) 교육관

의과대학이든 의학전문대학원이든 교수로 임명된 자의 의사양성 교육관에는 전혀 차이 가 없으며, 또 별도의 내부적 또는 외적 제한에 법적 차이도 없다.

② 교육과정 개발의 문제점

교수의 일방적인 교수법 즉 교수가 가르쳐야 학생이 배운다는 생각은 양 교육제도에 전혀 차이가 없으며(김용일, 2005), 이런 현상은 임상의학계 특히 지방 의학계 대학일수록 더욱 심하였다.

③ 교실개념의 잔존이 학위의 종류에 던진 문제점(김용일, 2002)

의과대학이든 의학전문대학원이든 기본 조직은 교실제도운영에 있으며, 학생들에게 수여된 학위의 종류와도 무관하다.

④ 대학행정 지도자의 영향력 부재(김용일 외, 1999; 박영숙 등, 미발표)