학부의학교육에서 EPA의 활용 사례(Acad Med 2015)

학부의학교육에서 EPA의 활용 사례(Acad Med 2015)

The Case for Use of Entrustable Professional Activities in Undergraduate Medical Education

H. Carrie Chen, MD, MSEd, W.E. Sjoukje van den Broek, MD, and Olle ten Cate, PhD

AAMC는 최근 전공의 입학생을 위한 13개의 EPA의 draft set을 발표하였으며, 의과대학들로 하여금 이것을 졸업생들의 성과를 평가하는 기준으로 삼게끔 권고하였다.

The Association of American Medical Colleges (AAMC) recently published a draft set of 13 core entrustable professional activities (EPAs) for entering residency and encouraged medical schools to consider them in determining outcomes for graduating students.1

성과-바탕 접근법을 의학에서의 교육과정 설계와 운영, 학습자 평가와 교육과정 개발에 활용할 것에 대한 제안은 1970년대부터 있어왔으며, 1990년대부터 점차 많은 관심을 받고 있다. 국제적으로 학습자 성과에 대해 점차 더 강조가 되는 이러한 현상은  CBME라고 불리며, 의학에서 수련을 마칠 때 기대되는 수행능력을 좀더 명확히 규정할 것을 강조하는 것이다.

The idea of an outcomes-based approach to curricular design and implementation as well as learner assessment and curriculum development has been proposed in medicine since the 1970s, and it has gained increasing attention since the 1990s.3 This international movement towards greater emphasis on learner outcomes is known more widely as competency-based medical education (CBME) and is compelling the delineation of clearer performance expectations for graduates of medical training.3,4

ACGME의 core competency domain과 같은 CBME 프레임워크를 도입하는 교육자들이 갖는 한 가지 우려는, 이것이 환자를 돌보는데 있어서 실제 수행능력에 대한 성과를 잘 잡아내지 못한다는 것이다. 이들 저자들은, 부분이, 즉 개인이 가지는 개별 역량 영역들의 합이, '진료'라는 전체를 이루지 못한다고 지적한다.

One concern of educators is that the adopted CBME frameworks, such as the Accreditation Council for Graduate Medical Education core competency domains in the United States, do not fully capture or focus on the actual performance outcome of caring for patients.3–8 These authors argue that the parts, or the abilities within individual competency domains, do not add up to the whole of practice.4

또한, 한 가지 상황에서 환자 진료를 잘 할 수 있다는 것이 다른 상황이나 맥락에 반드시 적용translate되는 것도 아니다.

Also, the capability to provide patient care in one context or clinical circumstance may not necessarily translate to other contexts and circumstances.

 

마지막으로, '객관적으로 측정가능한' 학습자 능력에 대한 평가에 초점을 맞추면서, 오히려 어떻게 학습자가 다양한 임상환경에서 실제로 환자를 보는가에 대해서는 멀어질 수도 있다. 교육자들은 '수행능력 성과performance outcome'란 임상진료가 이뤄지는 맥락 안에서 구성framed 되어야 하며, 전문가로서의 발달과정은 다양한 영역의 역량에 걸친 통합과 보건의료환경에 대한 적용이 요구된다고 주장한다. EPA라는 개념은, CBME관련 프레임워크에서는 비교적 새로운 개념이며, 이러한 우려를 해소하기 위하여 도입되었다.

Lastly, the focus on objective assessment of measurable learner abilities may detract attention from the assessment of how learners actually care for their patients in a variety of clinical contexts. Educators have argued that performance outcomes should be framed in the context of clinical care, recognizing that professional development requires the integration of abilities across multiple competency domains and application within the health care environment.3,6,8–10 The concept of EPAs, a relatively new CBME- related framework, was introduced as a potential solution to these concerns.9,11

EPA란 한 전문직에게 신뢰하고 수행을 맡길 수 있는 전문직으로서의 필수적 활동을 의학교육의 성과로 조작화operationalize하는 것이다. 예를 들어 “care of complicated pregnancies.”라는 EPA가 있다면, 여기에는 다양한 역량영역이 관여되고(지식, 의사소통, 프로페셔널리즘), 이 지식/술기/태도의 통합을 필요로 한다. 전통적 역량 프레임워크에서 개개인의 퀄리티에 초점을 맞췄담ㄴ, EPA는 완수되어야 하는 업무의 퀄리티에 초점을 둔다.

EPAs operationalize medical education outcomes as essential professional activities that one entrusts a professional to perform.12 An example of such an activity is “care of complicated pregnancies.”5 Each EPA is a synthesis of multiple competency domains (e.g., medical knowledge, communication skills, and professionalism) and requires the integration of knowledge, skills, and attitudes.12 Whereas traditional competency frameworks focus on qualities of the person, EPAs focus on qualities of the work to be completed.5

The International CBME Collaborators 는 GME기대역량을 가지고 UME 기대역량을 거꾸로 만들 것을 제안한다. 이 때 등장하는 질문이 이러한 후방적backwards 접근법이 옳은가 하는 것이다.

The International CBME Collaborators have suggested that we work backwards from GME competency expectations to build necessary competency expectations for UME as well.16 The question arises as to whether working backwards is the right approach.

EPA가 UME에 적합한가?

Are EPAs Appropriate for UME?

우리의 답은 '그렇다'이다. EPA는 UME에 나름의 자리가 있고 도움이 될 것이다.

We believe the answer is yes; EPAs do have a place in and can be advantageous for UME.

학습의 지속성과 개발적 발전(developmental progression)

Continuity and developmental progression of learners

현실에서, 의과대학을 졸업하는 것은 의사로서의 수련과정이란 연속체의 한 시점일 뿐이다. 학습자들은 UME부터 GME수련과정까지의 연속체에 걸쳐서 발전을 이룬다. 각 단계에서의 의학교육과정과 학습자에게 기대하는 것은 그 이전 단계를 기반으로 쌓아올라가는 것이며, 이상적으로는 개념과 스킬의 나선형(반복적, 심화적) 발전을 이루어야 하며, 전체적인 포괄적 시스템의 일부와 관련되어 있어야 한다. 동일한 역량 프레임워크를 UME와 GME에 모두 적용하는 것이 이러한 유형의 수직적 통합을 촉진하고, 진정한 CBME을 이루게 한다.

In reality, medical school completion is just one point along the continuum of physician training.17 Learners develop progressive proficiency along the continuum from UME to GME training. Medical education curricula and learner expectations at each level should build progressively upon previous levels, ideally demonstrate spiral (e.g., iterative and increasing) development of concepts and skills, and be related parts of a comprehensive system.16 Application of the same competency framework in both UME and GME training would promote this type of vertical integration across the continuum and foster true CBME.

(역량의) 발전이라는 관점에서, EPA는  UME와 GME 역량 프레임워크를 통합하는 접근이 될 수 있다. ten Cate등이 말한 바와 같이 EPA식의 위탁entrustment 결정은 전문성 개발의 Dreyfus and Dreyfus 모델과 합치하며, medical skill 개발의 developmental curves 와도 맞는다.

From a developmental perspective, the EPA approach can work well as a unifying competency framework for UME and GME. As previously described by ten Cate and colleagues,19 the entrustment decisions as operationalized in the EPA approach align with the Dreyfus and Dreyfus model for the development of expertise and with the developmental curves described in medical skill development.

 

 

 

EPA원칙의 일반화가능성과 적용가능성

Generalizability and applicability of EPA principles

EPA에 깔린 핵심 원칙은 의사 훈련의 연속체에 대해서 '근무지 학습workplace learning과 신뢰trust'를 일반화할 수 있다는 것이다. 두 가지가 모두 UME, GME 모두에 적용될 수 있다.

The key principles that underlie the EPA concept, workplace learning and trust, are generalizable to the continuum of physician training. Both apply to UME as well as GME.

근무지(기반)학습은 근무현장에서의 참여를 통한 경험적 학습으로 정의할 수 있으며, 임상교육의 핵심이다. GME에서는 근무지(기반)학습이 가장 중요한 부분으로 여겨지고 있는데, 우리는 UME에서도 이것이 필수적이라고 주장하고자 한다. 혹자는 전임상시기의 학습은 교실-기반의 지식에 초점이 맞춰져 있어서 ,EPA의 역할이 없을 것이라고 말한다. 그러나, 교육자들은 오래 전부터 다음을 주장해왔으며, 의과대학도 점차 이것들을 반영하고 있다.

Workplace learning, defined as experiential learning through participation in the workplace, is at the heart of clinical education.19,20 While workplace learning has been recognized as the crux of GME, we would argue that it is also essential for UME. One could argue that preclerkship learning is knowledge- focused classroom-based learning in which workplace learning and therefore EPAs (which are workplace activities) do not have a role. However, educators have called for, and medical schools have increasingly incorporated,

• early/preclerkship workplace-based clinical education to help students in their professional identity formation,
• provide exposure to aspects of patient and community health, and
• develop student–patient communication skills.21

 

조기임상노출과 임상에서의 책임을 점진적으로 증가시키는 방식으로 수직적으로 통합된 임상교육과정이 졸업생의 임상역량을 향상시키는 것으로 나타나며, 레지던트로서의 이행을 더 잘 준비하게 해주는 것으로 나타난다. 또한 의과대학 1학년 학생들도 기회가 주어지고, 역할이 명확하고, 적절한 support가 있다면 임상 현장에서 참여하고 기여할 수 있음이 보여진 바 있다.

Vertically integrated clinical curricula with early clinical experiences and increasing clinical responsibilities over time have been shown to improve clinical capabilities in graduates and their preparation for transition to residency.22 In addition, students in even the first year of medical school have demonstrated the ability to participate in and contribute to the clinical workplace when given the opportunity, clear roles, and adequate support.23

임상근무환경에서 신뢰trust는 학습자를 관리감독supervision하는데 있어서 핵심 요소이다. 이 '신뢰'는 다양한 요소(supervisor, learner, supervisor– learner relationship, situational and workplace context, and activity to be performed)에 기반을 둔 판단이다.

In the clinical workplace, trust is a key element of the supervision of learners. This trust is a judgment grounded in multiple factors related to the supervisor, learner, supervisor– learner relationship, situational and workplace context, and activity to be performed.24

 

학생이 맡는 업무에 대한 인정과 질 관리

Recognition and quality assurance of student work

임상근무환경에서의 활동을 중심으로 학생의 능력을 바라보는 것은 장점이 있다.

Attention to student abilities framed around clinical workplace activities has several advantages.

EPA는 학생들의 조기임상참여의 특성을 명확히 해주며, 시간에 걸쳐 책임을 점진적으로 증가시켜준다. 이는 의과대학을 갓 시작하는 시점에서부터 학생들어 어떻게 진료에 기여할 수 있는가를 명확하게 설명해주며, 학생들의 기여와 그들이 진료에 더하는 가치value add to patient care를 볼 수 있게visible해준다. 이와 같이 학생의 역할work에 대해서 '정의'하고 '인정'해주는 것은 교육자들로 하여금 학생들의 성과output을 학생들의 학습목표goals와 동기부여, 기관 차원에서의 기대, 사회적 요구 등과 합치align될 수 있게 해준다. 학생들의 참여 수준을 명시적으로 인정해주고, 학생이 위탁받아entrusted 할 수 있는 활동을 명확하게 해주는 것은 임상근무환경의 quality와 safety를 향상시켜준다 또한 하여금 어떻게 우리가 안전한 진료를 위한 의무를 다하고 있는지 대중들에게 투명하게 보여줄 수 있고, 교육병원에 있어서는 규제사항regulatory needs를 지키는 것에도 도움이 된다.

EPAs can help clarify the nature of students’ early clinical engagement and increasing responsibilities over time. They also allow articulation of how students can contribute to the care of patients from the very beginning of medical school, and make visible these student contributions and the value they add to patient care. This definition and recognition of student work can help educators align student output with student learning goals and motivation, institutional expectations, and societal needs. Explicit recognition of levels of student participation and clarity around activities that can be entrusted promote quality and safety in the clinical workplace. It can increase transparency for the public about how we are addressing our obligation to provide safe care and may even be helpful for teaching hospitals to meet regulatory needs.

병원을 인증하는 기구인 JCI는 학생의 특권student privilege에 대해서 아주 직접적으로 다루고 있다. 이는 학생들이 기대역량을 달성했는가만 보는 것이 아니라, 특정 환자 진료 관련 활동에 있어서 그것을 안전하게 수행할 수 있는 정도로 신뢰받을(신뢰할) 수 있는가에 대한 것이다. 이런 것들이 있다.

The Joint Commission International, which accredits hospitals, places attention squarely on student privileges—not just their achievement of competency expectations but whether they can be trusted to safely perform specific patient care activities. Examples of student privileges or activities recently introduced at the University Medical Center Utrecht include

• “providing non-therapeutic medical information to patients,”
• “requesting routine laboratory investigations,” and
• “placing urine catheters,” among many others.26

 

이 작은 활동들이 합쳐져서 EPA를 이룰 수 있다. 학생이 근무현장에서 위임받거나 참여할 수 있는가에 대한 정보가 담긴 디지털 배지 활용이 제안된 바 있다.

These smaller activities may serve to cluster into EPAs. It has been suggested that digital badges encoded with just this type of information about the individual student can be accessed by others in the workplace (faculty, supervising residents, allied health professionals, etc.) to determine delegation of or student participation in patient care responsibilities.27

추가로, 이해관계자들이 학생들에 의한 기여가 안전하고, 충분한 가치를 더한다고 확신했을 때, 학생들에게 환자 진료에 대한 더 많은 책임과 참여가 주어질 수 있다.

In addition, when stakeholders are able to ensure that the contributions made by students are safe and value-added, students may be allowed to assume greater responsibility and participate even more actively in the provision of patient care.

 

고려사항

Considerations

UME학습의 상당부분이 지식과 기초적 skill-building에 집중되어 있고, 교실에 제한되어 있어, 이에 대해서는 EPA가 직접적 역할을 하지 못함을 인정한다. 그러나 UME의 최종 성과는 EPA로 잘 확인할 수 있다.

We acknowledge that a significant amount of UME learning is focused on knowledge and foundational skill- building and limited to the classroom, where EPAs do not have a direct role. However, the final expected outcomes of UME training can be captured by EPAs

EPA는 Lave and Wenger 가 말한 professional community of practice에 들어온 초기 학습자들을 위한 정당한 주변부 참여legitimate peripheral participation의 핵심이 될 수 있다.

We believe that EPAs may be an excellent key to the legitimate peripheral participation recommended by Lave and Wenger for early learners in a professional community of practice.28

UME EPA는 어떤 모습일까?

What Would UME EPAs Look Like?

의학수련과정은 연속체이기 때문에 UME 수준의 EPA는 GME 수준의 EPA와 align되어있어야 한다. 한 가지 접근법은 동일하거나 유사한 EPA를 사용하는 것이다. 그러나 GME를 위해서 개발된 EPA는 복잡한 고등 기술을 요구하는 복잡한 활동들이 합해진 큰 단위이다.

Because medical training is a continuum, logically, UME-level EPAs should align with GME-level EPAs. One approach would be to use the same or similar EPAs in UME as in GME. However, even with limitations in scope, the EPAs developed for GME are large units of combined complex activities requiring complex high- order skills11

따라서 또 다른 접근법은 UME 특이적 EPA를 개발하는 것이다. 이 EPA는 궁극적으로 서로 통합되어 더 큰 EPA를 구성하거나, 더 큰 EPA내에 nest되어있어서 GME 수준의 활동의 토대가 되는 것들로 이뤄질 수 있다.

Therefore, another approach would be to develop UME- specific EPAs that represent subsets of activities that will eventually integrate together and nest within broader EPAs to provide the foundation for GME- level activities.

대안적으로, GME를 시작하는 모든 의사들은 시작하는 바로 첫 날 특정 활동에 대한 위임enstrusted를 받을 수 있는데, 이것이 UME의 core EPA를 정의하는 시작점이 되고, AAMC의 접근법이기도 하다.

Alternatively, all beginning GME learners are entrusted with certain activities on day one of their training, such as gathering a history and performing a physical examination appropriate to the clinical situation. These can serve as a starting point for defining core EPAs for UME. This is the approach taken by the AAMC.

전공과별로 요구되는 EPA가 다를 수도 있다. 외과 레지던트 vs 정신과 레지던트. 의과대학에서 보다 일반적인generic 준비를 시켜야 하는지, 아니면 보다 특화된specialized 준비를 시켜야 하는가에 대한 토론은 현재진행형이다. 현재로서는 의과대학 졸업새은 초기 단계의 전공과-특이적 skill과 함께 core skill을 갖추어 졸업하게 되며, 전공과-특이적 skill은 의과대학 4학년의 일렉티브를 통해서 습득한다.

For instance, the expectations for a beginning surgical resident are generally different from those for a beginning psychiatry resident. Discussion about whether medical school should prepare graduates in a generic or in a more specialized approach is ongoing.2,17 At the moment, medical students graduate with core skills as well as early specialty-specific skills, mostly gained through electives in their final year of medical school.32

이러한 전공과-특이적 EPA는 GME수준의 EPA와 보다 직접적으로 연결될 수 있으며, level of entrustment의 달성 수준은 학생의 진로에 따라 다를 수도 있다. 조작화가 잘 된다면, 이러한 전공과-특이적 EPA는 다음에 도움이 될 수 있다.

These specialty-specific EPAs would link more directly to GME-level EPAs, and the level of entrustment that should be achieved would differ by student based on career path. If operationalized properly, these specialty- specific EPAs could

• 4학년 상담에 도움 ease advising during the fourth year,
• 레지던트 들어가기 위한 준비에 도움 ensure more adequately prepared entering residents, and
• 정규과목 외의 'boot camps'의 필요성을 낮춰줌 obviate the need for extracurricular “boot camps”33–35 before or during residency.

마지막으로,

• 모든 학생들에게 요구되는 basic core EPA와
• 일부 특정과를 지망하는 학생들에게 요구되는 specialty- specific EPAs 외에,
• 개인의 흥미와 관심에 따라 달성할 수 있는 optional EPAs

를 정의할 수도 있다.

Lastly, in addition to the basic core EPAs mandatory for all students and specialty- specific EPAs mandatory for students preparing for specific GME programs, we could define optional EPAs that individual students could achieve on the basis of their capacities and interest.

 

 

 

UME에서의 위임(Entrustment)

Entrustment in UME

일부 학생들은 다른 학생들보다 더 일찍 core 또는 specialty-specific EPA를 수행할 준비가 될 수도 있다. 이 경우 고려할 수 있는 것은 현재 GME에서 사용되는 위임entrustment 스케일이 UME에도 적용가능한가 이다.

Some students could potentially demonstrate readiness for practice of certain core or specialty-specific EPAs earlier than typically expected in the training continuum. One consideration is whether the entrustment and supervision scale currently in use in GME can be applied to UME.

GME에서 entrustment and supervision scale 는 5단계로 구분된다. 의과대학생은 supervision 없이는 진료를 할 수 없을 것이다. 따라서 GME 스케일을 그대로 쓰면 level 1부터 level 3까지만 가능할지도 모른다. 따라서 UME에서는 더 레벨을 추가하여 세세한 발전granular progression을 볼 수 있게 해야 할 것이다.

The GME entrustment and supervision scale uses five different levels of supervision to define the levels of entrustment, providing few levels of gradation for the beginning learner19 (see Table 2). As noted previously, medical students may never practice without supervision. Under the GME entrustment and supervision scale, students would only progress from level 1 (not allowed to practice EPA) to levels 2 (practice EPA under proactive/full supervision) and 3 (practice EPA under reactive/on-demand supervision) for most activities. Therefore, it may be helpful and more practical for UME to include additional levels resulting in more granular progression in the decrease in supervision.

현재의 entrustment and supervision scale 를 그대로 사용하되, 하위 레벨에서 더 gradation을 두는 것을 권고한다.

We therefore recommend using the current entrustment and supervision scale but expanding the lower levels of the scale to include more gradations of supervision, allowing additional layers of progressive learner autonomy.

 

AAMC가 권고한 바와 같이 UME특이적 EPA를 개발한다면 UME에도 EPA가 작동할 수 있을 것이다. 그러나 AAMC의 권고안을 넘어서는 것이 필요하며, 여기에는 전공과-특이적, 그리고 일렉티브 EPA를 포함하고, entrustment scale을 확장하여 추가적 gradations of supervision을 넣어야 한다.

We believe EPAs can be operationalized for UME if we develop UME-specific EPAs, as suggested by the AAMC. However, we should expand beyond the AAMC recommendations to include EPAs that represent specialty- specific and elective professional activities and further refine and expand the entrustment scale to include additional gradations of supervision.

1 Association of American Medical Colleges. Core Entrustable Professional Activities for Entering Residency (CEPAER). AAMC CAPAER Drafting Panel Report. Washington, DC: Association of American Medical Colleges; 2014. https://www.mededportal. org/icollaborative/resource/887. Accessed September 30, 2014.

 

 

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Acad Med. 2015 Apr;90(4):431-6. doi: 10.1097/ACM.0000000000000586.

The case for use of entrustable professional activities in undergraduate medical education.

Chen HC1, van den Broek WE, ten Cate O.

Author information

• 1Dr. Chen is professor of clinical pediatrics, Department of Pediatrics, University of California, San Francisco, School of Medicine, San Francisco, California. Dr. van den Broek is a PhD candidate in medical education, University Medical Center Utrecht, Utrecht, the Netherlands. Dr. ten Cate is professor of medical education and director, Center for Research and Development of Education, University Medical Center Utrecht, Utrecht, the Netherlands, and adjunct professor of medicine, Department of Medicine, University of California, San Francisco, School of Medicine, San Francisco, California.

Abstract

Many graduate medical education (GME) programs have started to consider and adopt entrustable professional activities (EPAs) in their competency frameworks. Do EPAs also have a place in undergraduate medical education (UME)? In this Perspective article, the authors discuss arguments in favor of the use of EPAs in UME. A competency framework that aligns UME and GME outcome expectations would allow for better integration across the educational continuum. The EPA approach would be consistent with what is known about progressive skill development. The key principles underlying EPAs, workplace learning and trust, are generalizable and would also be applicable to UME learners. Lastly, EPAs could increase transparency in the workplace regarding student abilities and help ensure safe and quality patient care. The authors also outline what UME EPAs might look like, suggesting core, specialty-specific, and elective EPAs related to core clinical residency entry expectations and learner interest. UME EPAs would be defined as essential health care activities with which one would expect to entrust a resident at the beginning of residency to perform without direct supervision. Finally, the authors recommend a refinement and expansion of the entrustment and supervision scale previously developed for GME to better incorporate the supervision expectations for UME learners. They suggest that EPAs could be operationalized for UME if UME-specific EPAs were developed and the entrustment scale were expanded.

PMID:

 

25470310

 

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