韓國型(한국형) 醫師養成(의사양성) 敎育設計(교육설계)와 卒業後(졸업후) 硏修敎育(연수교육)의 改善(개선) 方案(방안)
金(김) 勇(용) 一(일)*
Building a Bridge to the Future Medical Education in Korea
Yong Il Kim*
초 록
이조 말엽인 1899년(고종 재임시) 이후 우리나라는 150년의 경험을 바탕으로 다양한 의사 양성과정을 운영하여왔으나(한의학 중심, 비공인 의사 양성), 2005년 이후 현재의 3가지 의사양성제도로 정착하였다. 즉 우리나라의 현 의사 양성제도는 2가지 교육제도를 바탕으로 세 가지 종류의 의사양성 교육과정으로 구분할 수 있게 되었다. 환언해서 3년제 정규 고등학교를 졸업한 후 의사가 되고자 하는 자는
(1) 6년제 의과대학(의예과 2년 + 의학과 4년, 소위 2+4제)을 졸업하거나,
(2) 정규 일반대학을 졸업한 후, 4년제 의학전문대학원(일반대학 4년+의학전문 대학원 4년, 소위 4+4제)을 마쳐야 하며,
(3) 이상 두 가지를 동시에 운영하는 대학에서는 그 중 하나를 선택하는 쪽으로 유도하고, 소정의 정규 교육과정을 보다 효과적으로 이수할 수 있도록 단일화 할 필요가 제기되었다(이는 조만간 자율화 될 전망이다).
(4) ‘의료석사’라는 애매한 제도에 대해 학위의 의미를 분명히 하고 학위논문제도를 명문화하여 재조정하여야 한다는 분위기가 조성되어 가고 있다(김용일 등, 2004).
현재 이들 의과대학 또는 의학전문대학원 과정을 이수하고 국가가 요구하는 의사면허시험에 합격한 자에게 의료행위를 할 수 있는 의사자격을 부여하게 되어 있으나, 이들 간에 특별한 차이가 없다. 다만 대학이 수여하는 학위에 차이가 있을 뿐이다.
상기 의사양성과정을 필하고 의사면허를 취득한 자는 다시 1년의 인턴과정과 4년의 전공의 수련의과정(가정의학을 전공하고자 하는 자는 1년의 인턴을 포함하여 총 3년의 수련과정)을 거친 후 특별한 면허 차이 없이 별도의 세부 전공 분야(전임의, fellow) 수련을 받도록 되었다. 즉 2～4년간의 전공의-전임의 과정을 필한 후 전문의로서의 세부전공 환자 진료에 참여할 자격을 갖게 된다.
아울러 모든 의사는 일반의이든 전문의이든 자격과는 무관하게 환자진료에 참여하는 한 연수교육(CME)을 받도록 의무화되어 있다. 즉 매우 복잡한 교육과정을 거치면서도 별도의 체계적인 연수 교육과정을 받지 않는다.
이상의 여러 단계의 의사 양성과정(養成課程(양성과정)) 수련자는 醫師(의사) 또는 세부 專門醫(전문의)로서의 기초 자질을 연마하여야 하며, 후자는 각 수련기관(대학이나 수련병원)이 제공하는 교육계획을 별도로 이수하여야 한다. 그러나 이 과정 역시 현행 41개 의과대학 및 의학전문대학원의 교육을 바탕으로 하지만, 각각의 교육/수련과정마다 지난 문제점을 도출하고 발견된 문제점에 대한 개선방안이 다방면으로 제시된 바 있다.
우리나라가 현대적이고 과학적인 근거중심 의학교육(evidence-based medical practice, EBM)또는 임상역학(clinical Epidemiology) 개념을 담은 서구식 의학교육을 시작한 지 100년을 넘기는 동안, 전통적인 한의학(韓醫學(한의학)) 영역에서도 서양식 의학을 참조하여 의학교육제도를 자체적으로 마련하려는 노력이 엿보였으나, 學習者(학습자) 中心(중심)이라기보다는 敎授(교수) 中心(중심) 敎育課程(교육과정)에서 벗어나지 못하는 비효율적 韓醫師(한의사) 養成課程(양성과정)을 고질적으로 고수하고 있으며, 또 소위 洋醫師(양의사) 養成(양성) 制度(제도)간에 타협점을 찾지 못하는 부끄러움을 남겼다.
이 논문은 20세기 이후 100년이 넘는 移行期(이행기)를 거치면서 배출된 이 나라 의사들이 남은 21세기 또는 그 이후의 의료 환경의 변화 속에서 지역사회의 의료요구에 적절히 대응해 갈 수 있을 것인지에 초점을 맞추어, 우리나라 현 41개 의과대학 또는 의학전문대학원제의 학생교육과정을 총체적으로 재검토하고, 관련 기관이 수여하는 학위에 합당하게 교육과정을 개발하며, 또 수집한 자료를 토대로 현 의사 양성체계를 재정비하기 위해서는 그간의 기본 교육계획이 지닌 문제점을 再抽出(재추출)하고, 향후 우리나라 의료요원 양성을 위한 대응방안과 기성 의료인의 지속적 자질 개발방안을 적용․제시하고 지원하는 일이다.
한마디로 200년이 채 넘지 않은 짧은 기간에, 우리나라 의사양성제도는 다양한 정치․사회적 영향(미국, 독일, 일본을 주로 함)을 받으면서 교육계획이나 교육과정의 修正(수정)을 거듭해왔으며, 숫한 시대적 아픔을 견디면서 발전하였으나 그 副作用(부작용) 역시 적지 않게 발견되었으면서도 이를 傍助(방조)해 온 것은 부정할 수 없다.
또한 이 연구는 이 나라 의료계가 현재까지 운영해온 韓國型(한국형) 醫師養成課程(의사양성과정)을 재검토할 것을 요구하고, 또 지금까지 집행해온 과정에서 발견된 爭點(쟁점)을 중심으로 개선안을 마련함으로써 기본 의학교육 이후의 硏修敎育(연수교육) 活性化方案(활성화방안)을 제의할 필요성에 동의하기를 제안한다. 아울러 이를 위하여 정기적인 역장분석법(force field analysis) 등을 이용하여 체계적인 의료담당자의 자질 향상을 위한 자체 집단 진단을 거쳐야 할 것이며, 지난 반세기 사이에 시도하였던 개선 사항과 잔존한 사항을 재강조할 필요성을 제기하였다. 이상의 쟁점을 개선하기 위해서는 한국의학교육학회 및 한국의과대학장협의회/의학전문대학원장회가 중심이 되어 상기 문제점 해결 사항을 분야별로 묶어서 해결사항을 정부에 요구 또는 건의하되, 이를 國是(국시)에 맞추어 도시하면 아래와 같을 것이다.
교육과정의 시대적 변천과 향후 개발 계획:우리나라의 國是(국시)를 표현한 태극기의 숨은 정신에서 의예과-기초과학-임상의학 간의 통합과 중심교육강화와 균형 발전을 찾을 수 있다.
(참고:글자 1,3,6은 의과대학의 학년을 표시하고 있으며 오른쪽 그림에서 백색 부분은 기초의학과 임상의학과 더불어 인성교육, 교양교육을 강조하고 있다. 이 개념은 가천의대가 교육과정 개편을 위하여 도입한 초기 개념이었다.)
Ⅰ. 머리말
1. 전제, 질문, 그리고 반성
졸탁동시(啐啄同時(쵀탁동시))란 말이 있다. 어미 닭이 알을 품은 지 스무하루가 되면 알 속의 새끼는 껍질을 톡톡 쪼는데, 이를 졸(啐(쵀))이라고 한다. 이 소리 나기에 귀를 세우고 기다려 온 어미 닭은 밖에서 그 부위를 탁탁졸 쪼아주는 데, 이를 탁(啄(탁))이라 한다. 이렇게 ｢졸｣과 ｢탁｣이 동시에 이루어질 때 비로소 새로운 생명이 탄생한다고 한다. 즉 (안)과 (밖)에서 함께 해야 뜻이 이루어진다는 말이다(벽암록에 나오는 四字成語(사자성어))임. 바로 ‘교수와 학생이 가르침과 배움을 향하여 함께 나갈 때 뛰어난 인재들이 탄생한다’는 뜻이기도 하며 <교수의 가르침과 학생의 배움>이 함께 일어난다는 의미를 시사하고 있다.
1) 전제(연구 목적의 요약)
이 논문은 지난 2세기에 걸쳐 이 나라 의료 발전을 담당해온 의사 양성계획이 남은 21세기 또는 그 이후의 변화될 의료 환경 속에서 지역사회의 의료요구에 적절히 대응해 갈 수 있을 것인지에 초점을 맞추어, 우리나라 41개 의학계 교육기관(의과대학 및 의학전문대학원제)의 학생용 교육과정을 재검토하고, 관련 기관의 교육과정 개발에 대한 수집 자료를 토대로 현행 의사양성계획이 지닌 교육적인 문제점을 추출한 후, 향후 우리나라 의료요원 양성을 위한 대응방안과 향후 기성 의료인의 지속적 자질 개발(연수교육)방안을 제시하는데 있다.
2) 질문 : 본 연구를 추진하게 된 배경과 이를 뒷받침할 질문
역사적으로 살펴 볼 때, 이 나라 전문직 양성을 위한 기본 교육계획이 ｢양성한 전문인의 역할이 시대적 상황이나 사회적 요구에 합당하게 대응하였는가?｣라는 질문에서 해답의 실마리를 구하고자 하였으며, 또 그 결과를 바탕으로 새로운 발전방안을 모색해온 先人(선인)들의 슬기로움을 찾을 수 있다. 그러나 어떤 특정 사회적 의견수렴 과정을 거쳤다고 할지라도, 그리고 연역법적이거나 귀납법적인 방법으로 얻은 분석 결과를 바탕으로 향후 추진방향을 제안한다고 할지라도, 지역사회의 지속적인 지원을 예측하기는 어려웠다. 그동안 <의사 양성교육>을 포함한 특수 전문직 교육상황 역시 정치적 상황의 변화를 포함한 다각적인 규제가 의료인력 양성을 가로 막아 왔으며, 따라서 이들이 사회요구를 제대로 수용할 수 있을 것인지 조차 분명히 밝힐 수 없었다.
시대적 요구에 합당한 최선의 의료가 성립되기 위해서는 학문 외적인 여건(해당 국가의 정치․사회적 상황 등)의 안정된 지원을 전제로 하나, 이를 제대로 수용하지 못할 경우 의료의 발전은 늘 시대적 요구를 외면하여 왔음을 어느 나라의 문명 속에서도 찾을 수 있으며, 우리나라에서 시행되어온 의사 양성계획의 실패도 그 예외는 아니었다.
이 연구에서는 여러 의료외적 상황의 거센 변화에도 불구하고 향후 의료요구를 제대로 수렴할 수 있을 것이라는 것을 전제로, 그리고 향후 의사양성 계획이 이 나라 의료발전에 도움을 줄 가능성을 예상하여, 아래와 같은 질문 내지 비판 주제(主題(주제))를 만들고 이에서 답을 얻고자 지난날 각 의학계 교육기관(의과대학 및 의학전문대학원)이 이루어놓은 시도를 더듬으면서 현황을 살폈으며, 이를 바로 잡기 위한 문제점과 그 해결방안을 제의하고자 하였다.
(1) 교육에 대한 시대적 요구(시각)는 불변(不變(불변))한가? 지난날의 의학교육 활동에 대한 비판
① 의학사적으로 살펴본 우리나라 의학 발달 배경의 재검토와 질문 개발의 재생 배경
전국의 41개 의과대학(의학전문대학원 포함)이 양성한 졸업생들의 취업현황을 바탕으로 분석한 바에 의하면, 극히 일부 예외를 제외하고 대부분의 졸업생이 임상의학계 진료 분야를 지망하고 있으며, 이 현상은 지난 반세기동안 거의 변동이 없었다(김용일, 1990). 그리고 의료분야의 연구 및 진료기자재의 개발 속도나 지역주민의 시대적 요구 등 관련분야 기술의 개발 여하에 따라 특정 학문의 부침(浮沈(부침))이 있기는 했으나, 최근에 이르러 일부 세부 영역(특히 성형외과학 등 특과계열) 지망자의 숫적 증가가 두드러진 것은 이를 반증하는 좋은 실례로 꼽히고 있다.
또한 의과대학 졸업생들의 취업 성향이 개인의원보다는 종합병원을 선호하는 최근의 두드러진 상황 변동은 직업으로서의 안정성(stability) 및 지역사회 요구도가 영향을 주고 있다고는 하지만, 졸업생 개개인의 가치관(價値觀(가치관))의 변화나 안정적인 생활수단을 의식하며 대형병원 단위 취업을 희망하는 성향을 지적하고 있다. 졸업 후 바로 지역사회 의료로 뛰어들기 보다는 종합병원을 선택하여 <배움과 연구>를 동시에 수행할 수 있다는 장점 역시 지역사회 환자의 전문의 선호현상과 결코 무관하지 않다는 사회적 현상을 시사(示唆(시사))하기도 한다(김용일 외. 1990).
반면, 의학계 교수에게는 임용과 더불어 교육, 연구, 진료(대학을 위한 봉사활동 포함)라는 3대 임무가 동시에 수행 가능하다는 매력이 임상의학을 선호하는 요인이 되기도 한다. 물론 이 세 가지의 상호간 비중은 의대 졸업자의 자율적인 선택이기도 하지만, 국가적인 입장에서 보면 <지역사회의 보건 향상>을 담당할 의사 양성이라는 큰 틀에서 벗어날 수 없음을 강조하여 온 국가적 배려 부재가 빚어낸 결과이기도 하다.
특히 병리학을 포함한 여러 기초의학 분야 교육 등에서 이미 구조 및 기능적 이해를 바탕으로 질병 원인이나 발생기전 연구로의 연계를 강화하기 시작하였고, 임상의학의 요청을 적극적으로 받아드리면서 진료의 연구기능 振作(진작) 및 세계화에 참여하게 되었으며, 각 기초 학문 영역마다 연구결과를 진단업무의 實用的適用(실용적적용)이 강화되면서 기초-임상 간 의학교육의 연계가 강화되는 조짐이 눈에 띄게 늘게 되었다. 그 결과 基礎醫科學(기초의과학) 분야의 교육활동이나 연구가 대학상황에서조차 진료 영역에까지 적용하기 시작한 것은 어제 오늘의 일이 아니다. 환언해서 기초의학 교육만 하더라도 선임 기초의학자가 이룩한 업적이 진단기법이나 관련 진료기구의 개발을 유도하였음은 물론이고, 이제 모든 의학교육 상황마다 지역사회의 변화 요구를 무시할 수 없게 된 것이다. 의학교육은 이제 진료개념이나 치료방법의 변화에 이르기까지 지역사회 및 연구영역의 요구를 적극적으로 받아드리면서 나날이 발전 속도를 더하고 국제화에 앞장서가며, 심지어 서구에서는 기성의사에 대한 생애학습(life-long study)에까지 그 변화를 연장시키기에 이르렀다.]
이러한 현상은 특히 임상의학과 기초의학간의 연계가 지속적으로 상호 보완하는 성과를 이르기에 이르렀고, 또 이러한 긍정적 성과는 인문학적 자질 개발에까지 이어감으로써 종전의 학습 순서 즉 기초의학을 학습한 후 환자진료를 익힌다는 요구에 제동을 걸면서, 오히려 학생들의 현장교육 강화와 장래를 준비케 하는 기회를 만들어주는 상황에까지 이르렀다. 그러나 가르침을 주도해온 교수들에게는 또 다른 형태의 학습, 즉 연계학습이나 지역사회의 경험을 학습이나 연구에 잇는 상항에까지 연계하는 소위<의학은 하나이다>정신(권이혁 등, 1998)을 조성하여 연구=진료 분위기를 깅화하는 계기를 만들고 있다. 한 걸음 더 나아가서 기존의 학문 간의 벽을 헐고 해당 학과목 간의 협동, 예컨대 의학-간호학 간의 공동 발전 계기를 요구하기에도 일부 대학(가천의대)에서 시도하고 있다.
한걸음 더 나아가 20세기에 들어서면서 인접 학문분야의 급속한 발전에 힘입어 의료행위 역시 역할 분담을 강화하거나 조정하기 시작하였고, 특히 의료에 대한 사회적 요구가 이동하고 있는 것과 마찬가지로 의학교육 분야의 교육계획이나 교수법 자체에 대한 개선 요구도 지속적으로 그 수위(水位(수위))를 높이고 있다. 예컨대 20세기 초 Flexner 보고서(Flexner, 1910)가 출간되면서 임상진료 중심 의학교육에서 탈피하여 기초의학을 존중하는 의학교육이 강조되기 시작하였으며, 미국에서만 해도 이 보고서가 발표된 이후 400개가 넘던 의과대학 수가 반으로 줄어들었다. 이런 현상의 이면(裏面(이면))에는(미국의 경우이지만) 기초의학에 대한 배려 없이 진료 중심으로 이루어졌던 지난날의 의학교육에 대한 반성의 결과라고 해석하였으며, 이 현상으로 절반가량의 의과대학이 자발적으로 폐쇄되기에 이르렀던 것이다.
그런가 하면 1950-1960년대까지만 해도 ‘연구 강화가 곧 의학의 질적 수준 상향을 유도할 것이다’라고 예견한 미국의 NIH 연구비 지원정책이 빗나가기 시작하였다는 비판에 부딪치기 시작하였다. 즉 의학연구 강화가 의학교육의 향상을 유도하리라던 예측이 잘못 판단된 것이라는 결론이 1968년 WHO 본부에서 개최된 의학교육 전문가회의에서 지적되기에 이르렀고(Abrahamson S, 1979 녹취자료), 1970년대부터는 세계보건기구(World Health Organization, WHO)를 중심으로 일기 시작한 일차의료(primary care medicine) 개념 즉 <health for all by the year 2000> 정책이 20세기 후반의 각각 의료 발전방안을 주도하기도 하였지만(한국 의과대학협회, 1971), 우리나라의 대학교육은 오히려 세부 전공이나 연구의 세분화를 강화할 뿐이었고, 의과대학 학생교육 역시 상대적으로 위축되는 시대적 아픔을 남겼다.
이것이 계기가 되어 세계보건기구가 중심이 되어〈지역의학교육센터(Regional Teacher Training Center for Health, Personnel RTTC)와 국가의학교육센터(National Teacher Training Center for Health Personnel, NTTC)〉설립으로 이어졌으며(의학교육연수원 안내, 1975), 우리나라의 경우 정부와 미국 차이나 메디컬 보드(CMB 재단; 미국 뉴욕에 소재한 Rockefeller 재단의 子財團(자재단))의 재정적 후원으로 연계되어 1975년에는 정부주도형 의학교육연수원이 서태평양 지역은 물론 세계 각국의 교수개발(faculty development)에 앞장섰고, 이 나라 의학교육의 제도 개선과 교수개발을 유도하는 凱歌(개가)를 올렸으며, 동남아 지역 의학교육 개선의 단계를 넘어 전 세계 의학교육 발전 모델이 되기도 하였다. 또한 이 연수원 활동은 전국의 의과대학 교수개발(faculty development) 및 개원의 연수교육(硏修敎育(연수교육)) 강화를 유도하였다.
아울러 임상의학의 경우 자조적(自助的(자조적)) 운영을 이유로 내세워 의학교육에 대한 정부 투자가 거의 사라지다시피 하였고, 전공의 교육 강화라는 상황에 이르기까지 연이어졌다.
이런 불리한 상황 속에서도 연구 분야에서는 학문분야의 세분화, 그리고 응용연구의 활성화가 병원 단위에까지 가속화되었으며, 각 학문분야마다 연구기법이나 전공의 교육제도의 개선 등으로 시대적 요구에 엄청나게 빨리 적응해갔다. 가장 대표적인 예로, 遺傳体學(유전체학)(genomics), 면역학, 바이러스학(예: 유행성 출혈열 바이러스 발견) 등을 위시하여 情報科學(정보과학) 주변의 많은 학문분야마다 이룩한 업적은 20세기 후반 이후 진료의학에 접목되면서 빠른 의과학-임상의학 간 유대에 변화를 유도함으로써 의학 발전에 큰 영향을 미쳤지만, 진작 의학교육 그 자체의 근대화는 오히려 투자의 상대적 감소를 자초하고 말았다.
비록 기초의학 교육을 위한 정성이 임상의학에 비하여 상대적으로 줄어들기는 했지만, 교육내용 선택에 있어서는 필수적인 내용을 중심으로 한 기본의료 강화에 앞장서면서, 중요하고 공통된 것(cores)을 중심으로 핵심내용을 필수부분과 선택(electives) 부문으로 구분할 필요성이 강조되기에 이르렀고, 또 핵심 영역에 더 많은 정상을 드리게 되는 정책이 점점 확산되긴 했으나, 한편 많은 의과대학 교수들의 임상의학 일변도에 기원한 저항을 충분히 막지 못하였다.
요약하면, 모든 것을 표면적으로 조금씩 골고루 알아야 하는지에 대한 회의(懷疑(회의))와 더불어, 중점적인 것을 효과적으로 그리고 확실하게 배울 수 있도록 의학교육의 목표를 분명히 재정립하고 내용과 방법을 다시 다듬는 일이 초미의 상황으로 닥치는 계기를 마련하기 시작하였다(World Federation for Medical Education, 1988).
특히 연구지원 상황이 변하면서 전공의과정과 대학원과정의 동시 운영의 功過(공과)를 검토할 때가 왔다는데 많은 의과대학이 인식을 같이 하는 반작용도 일기 시작하였다.
② 가르치면 배우는가?
지금까지 의학교육의 중심에는 늘 교수자(敎授者(교수자), professor)가 있어야 한다는 분위기가 확산되면서 교수 중심의 교육이 이루어졌었다; 학생이 공부하여야 할 것은 교수가 정해주고, 학생들은 교수가 시키는 대로 하면 재학 중에는 A학점을 받고 훌륭한 의사로 성장한다는 것을 전제로 수업이 이루어져 왔던 것이다. 그러나 이러한 접근방법의 뒤에는 늘 교수의 편의성 즉 교수 중심의 효율성(efficiency)이 숨어 있었다는 것도 부정할 근거가 희박해지기 시작하였다(김용일, 2000, 2001, 2002).
한편, 교수들에게는 교육만 담당하는 것이 아니고 연구와 진료, 내지 학회나 대학 내 위원회 참여라는 또 다른 역할이 추가로 부여되기 때문에 이들은 시간적 제한을 극복하기 위해서, 특히 교수자신의 발전을 위한 시간 할애, 즉 교수의 연구나 중심의 효율성(效率性(효율성))이 학생교육의 효용성(效用性(효용성), efficacy)보다 앞선 상황까지 발생하는 상황이 일어났다.
2. 모든 졸업생의 장래는 같은가?
‘졸업생들이 똑같은 장래와 취향을 가지고 있다’는 전제를 만들지 않고는 지금처럼 한 학급당 백여 명의 학생들을 모아놓고 robot형 의사 양성 교육(특히 강의식 전달교육)을 편성할 수밖에 없다는 명분을 만들었다(김용일, 2000). 이러한 사고는 현재 거의 전국의 의과대학으로 확산되기 시작하였고, 오늘에 이르기까지 이런 생각이 지속되어, 우리나라뿐 아니라 전 개발도상국으로 풍미하였다. 비록 일부일망정 의학 분야에 따라서는 이러한 대형 강의 중심 교육으로는 개인의 자질 개발을 예기(豫期(예기))할 수 없는, 이른바 ‘비효율적이고 위험한 방법’이라는 의견에 힘이 실리는가 하면, 낙관하는 교수의견도 동시에 늘어갔다. 개개 졸업생들의 학습방법이나 장래가 서로 다르고, 또 졸업 후 진로(進路(진로))가 제 마끔 일진대 천편일율(千篇一律(천편일율))적이고 일방적인 교육방법으로는 개인의 다양한 요구(diversity)를 수용할 수 없다는 의료계의 강력한 의견 제시가 있었음에도 불구하고, 많은 의과대학 교수들이 아직도 임무 중심 교육과정(task-oriented curriculum) 개발에 저항하고 있는 것도 사실이다.(김용일, 1999, 2001)
(1) 교수(敎授(교수))의 고정된 사고(思考(사고))에 변함이 없다.
이상 기술한 여러 부정적인 의견에도 불구하고 지금의 교육 현황은 아직도 아래의 네 가지 생각을 전제로 이루어지고 있다는 생각이 계속되고 있다. 즉
① 교수가 가르쳐야 학생들이 제대로 배운다.
② 교수가 가르쳐야 제대로 된(박식하고 능력이 있는) 진료의사가 될 수 있다.
③ 강의는 실제적인 실습에 앞설 때 제대로 그리고 확실하게 배울 수 있다.
④ 기초의학을 배워야 임상을 이해한다는 이상 네 가지 생각에는 변함이 없다.
위와 같은 의견이 지배적이라면, 그리고 실제 학습 운영상황을 보더라도 이런 생각이 많은 교수들의 사고 저변에 깔려 있다.
이에 더하여 교과목의 수업 편성과정을 자세히 들여다 보면, 설사 유사 내용을 학습케 하는데 동의한다고 하더라도 타 교실 또는 교수 간에 긴밀한 협의 없이 교수계획이 편성되고 있다(김용일 등, 1988). 교과목의 논리적 배열을 고려하기는커녕 내용의 반복을 피하려 하지 않거나, 오히려 반복 학습을 권장함으로써 배움을 확실히 할 수 있는 교수가 늘게 되었으며, 결과적으로 연계(連繫(연계))하려는 노력 없이 개개 교수의 자의(自意(자의))에 맡겨 가르침에 임하도록 유도하고 있다는 사실이 지적되거나 비판의 대상이 되었다. 한마디로 통합보다는 연합식(聯合式(연합식)) 교육을 하고 있는 셈이어서 대학 자체의 교육의지를 읽을 수 없는 상황으로 퍼졌다. 한마디로 대학 당국이 교실 단위 교육에 관한 모든 계획이나 실행을 해당 교실에 일임하거나 교실 간 조정과정을 피하고 있어서, 일부 교육계 교수들의 저항을 받고 있다.
(2) 교수들은 학생들 간의 자질 차이를 받아드리려 하지 않는다.
수업의 수준은 대학이 표방하고 있는 교육목표와 무관하다는 사실이 적지 않은 의과대학에서 밝혀졌다. 이러한 생각은 일부 과목에 국한되기를 바라는 바이지만, 실제로 교수들은 일반적으로 대학이 정해놓은 것과는 관계없이, 또는 전국의과대학장협의회가 의논하여 작성한 최소한의 교육목표(전국 의과대학장 협의희, 2007)를 의식하지 않고, 자기류 교육목표를 바탕으로 수업 내용이나 그 수준을 정하여 온 셈이다. 따라서 학생들이 재학 중에 익혀야 할 수준이 어디까지이고, 또 어느 수준까지 가르칠 것인가에 개의하지 않고 담당 교수가 자의적으로 수업을 편성하는 실정이 되었으며, 대부분의 경우 전공의 또는 대학원 교육과의 차이를 그을 수 없을 만큼 혼선의 골이 깊은 결과를 낳기도 했다. 또한 이러한 현상이 최근에 생긴 의학전문대학원 제도에까지 반복되고 있어서 중복교육의 심각성은 교육량이 증가하는 상황을 유발하면서 많은 우려를 자아내고 있다. 또 제한된 특정 교육을 심층 분석해 보더라도 최소한의 필수적인 자질 개발(Schwartz 등, 2002) 누락현상까지 가속화될 전망이다.
이상의 여러 문제점은 기왕에 임용된 교수들의 생각을 더욱 굳히고 있어서 아래와 같은 질문에 당당히 대응하지 않을 경우 ‘수업 목적 따로, 결과 따로’의 종전 폐습을 반복하게 될 것으로 예상된다.
① 왜 이 과목 또는 이 내용을 가르치는가? (명분이 무엇인가?)
② 어떤 의사를 만들 것인지에 초점을 맞춘 교실(교과목)별 목표가 기록된 것이 마련되어 있거나 학생들에게 전달되고 있는가?
③ 배운 내용이 졸업 후에 어떻게 활용되는지 생각하면서 수업목표나 강의록을 마련하는가?
환언해서 대학이나 교수 자신이 담당할 역할이 무엇인지를 같은 분야의 교수들끼리도 서로 모르고, 독자적으로 가상(假想(가상))하면서 가르침을 주거나 평가하고 있는 것이 현실로 나타나고 있으며, 이미 의학전문대학원까지 이 현상이 이식되고 있다.(권이혁, 2009)
(3) 반 성
그간 의학교육 관련 교육기관이나 정책 입안자 및 소비자격인 학생 및 졸업자들의 대응결과로 보아 아래와 같은 문제점, 즉 활용성을 무시한 교육(일방적인 교육상황)이 진행되고 있다는 믿음이 확산되면서 각 대학마다 <표 1>과 같은 우려를 자아내고 있다.(김용일, 2003, 김용일 등, 2002)
<표 1> 교수들의 잘못된 생각이나 행위로 지적된 사항
1) 다른 교실에서 무엇을 가르치고 있는지 잘 모르며, 또 알려고도 하지 않는다. 2) 전체적인 흐름에 발맞추려 하지 않고 교과목마다 교육내용을 따로 설계하고 있다. 3) ‘구조를 알아야 기능을 알게 되고, 정상을 알아야 비정상을 알며, 이론을 알아야 사례에 적용할 줄 안다’는 생각에 집착해 있다. 4) 암기중심의 지식 전수(傳受(전수))에 전념해 있거나, 알고 있기는 하나, 교수자신의 학생시절에 배운 전통에 따라 무심결에 문제점을 간과하는 현상이 남아 있다. 5) 의학전문대학원과 의과대학교육은 같은지 또는 달라야 하는지에 대한 회답을 갖지 못하는 상황에서는 이상의 문제점이 더욱 확대될 위험을 안고 있다(기대하는 최종목표는 똑같다는 사실을 굳이 외면하려는 가능성도 있다). |
상술한 현상은 대학-교수 간 의견차를 조정시키려는 노력의 결핍라고 믿어지며, 따라서 그 해결책은 각 의학계 대학마다 관련 교수들의 적극적인 개선방안 제시 기회를 마련하는데 있다. 제아무리 교육과정을 개편하더라도 교수들의 정성이 앞서지 않는 한 교육의 혼선은 불가피하다는 것을 알게 된 것이다.
여기서 필자는 아래와 같은 도쿄여자의과대학 고(故(고)) 요시오가(吉岡守正(길강수정)) 학장의 표현을 인용하고자 한다(吉岡(길강), 1990; 그는 전립선 확산에 의한 사망을 예견하고 사망 이틀 전에 일본의학교육학회 대회장 강연 ‘의학의 本質(본질)’ 녹화자료를 작성하여 학회장에서 Video-tape 자료로 그의 강연을 대신하였으며, 많은 참석자들에게 감화를 주었다(吉岡守正(길강수정), 1990).
‘교육이란 말의 영어단어는 education이다. 이 말의 동사인 educe는 라틴어인 educere에서 유래된 말이며, ‘끄집어내다’라는 뜻이다. 여기서 새겨들어야 할 것은 교수들이 ‘학생들의 숨은 자질을 밖으로 끄집어내어 닦아주고 나중에 쓰일 수 있게 하는 활동’ 라는 것이 곧 교육이라는 사실을 잊고 있는 것이다. 그 대신 우리는 정 반대로 교수가 일방적으로 교수 자신의 의견을 학생들에게 강제로 ‘쑤셔 넣고(pour in) 있는 것이다.’ |
3. 의학교육에 대한 세계적인 대응 추세: 어떤 의사를 만들려 하고 있는가?
1) 시대적 및 사회적 요구도의 변화와 기대치의 변천
지역사회 주민의 수명 연장과 더불어 삶의 질 향상을 위한 요구가 해가 다르게 변하면서 의료에 대한 요구 역시 질병 치료 차원에서 건강증진(health promotion), 질병예방(disease prevention)을 향하여 치닫고 있다(AAMC, 1984, 1998). 그리고 사회 전체를 위한 공중보건(公衆保健(공중보건))보다 개인의 건강관리에 더 많은 관심이 쏠리게 된 결과, 국민들은 건강 증진에 과민하리만치 예민하게 반응하고 있다(Edinbarough 선언, World Federatopm of Medical education, 1988, 1998). 아울러 환자들의 권리장정(權利章程(권리장정))이 나올 정도로 의사-환자관계의 개선이 가일층 강화되고 있는 데에도, 교수들은 아직 의과학적 발전이나 지식 전수에 골몰해왔던 현실(의학과 의료간의 괴리)에 무감각하여 왔던 것이다.
지금까지 기초의학계열 교수들이 해당 교과목을 가르쳐온 밑바탕에는 <표 2>와 같은 전제가 있음을 자인하지 않고는 오늘의 현실적 교육상황을 해석할 수 없다.
<표 2> 변화를 거부하는 교수들의 생각과 사회적 요구 간의 갈등
1) 현재 대학이 학생들에게 가르치는 것은 사회의 요구도나 기대와 부합되며, 교육을 통하여 의료의 수준향상에 적극 기여하고 있다는 것을 전제로 오늘의 교육과정이 편성되었다고 사료되나, 현실적으로 대학은 다음 세대에 밀려올 사회적 기대와 대학 자체간의 갈등을 충분히 내다보지 못하고 있다. 2) 설사 교육개념이 제대로 설정되어 있다고 할지라도 의과대학은 교수들을 오도(誤導(오도))하고 있다. 학습목적은 한 국가의 발전을 내다보고 이에 근거한 장래 지향적인 발전책을 제시하여야 하며, 시대의 흐름을 유도할 뿐 아니라, 교실단위로도 이에 적극적으로 대응하여 하여야 한다. 즉 교육은 체계적으로 이루어져야 하나 산재형 수업(散在型授業(산재형수업))으로는 개념조차 학생들에게 제대로 심어주기조차 어렵다. 즉 교수 수업의 뱐함 없는 단순 이동만으로 교육 자체의 목적을 이룰 수 없다. 다만 대학은 교육과정의 의미를 잘못 파악하고, 그 결과 학생들은 잘못 배우는 고리쇠 속에서 전통적인 교육계획이 있을 뿐이다. |
2) 교육개념의 점진적인 이동(개선)
그러나 <표 2>과 같은 생각은 지난 50년 사이에 조금씩 변화하고 있으며, 이런 현상은 최근 5년 이내에 더욱 두드러지고 있다.
① 의료에 대한 시대적 기대가 점차 치료(cure)에서 돌봄(care) 쪽으로 이동하면서 의료인의 양성도 종전의 지식 중심 교육, 전체주의적 사고에서 균형된 전문 직업성(professionalism)을 받아드리기 시작하고 있다.
② 전체를 위하여 개인이 희생되던 전체주의적 교육사상이 쇠퇴하면서 개개 학습자의 자질 개발(맞춤형 교육)에 대한 사회적 요구가 더욱 거세졌으며, 실제 교육도 개개 학습자를 위한 능력 개발형으로 바뀌고 있다(김용일, 2001, 2005). 이를 요약하면 <표 3>과 같다.
<표 3> 교육개념의 변화
1) 교수 중심에서 학생중심으로 (학습방법) 2) 결과보다 절차 중심으로 (학습내용 1) 3) 균형 있는 교육목표 성취로 필수와 선택을 구별한다.(학습내용 2) |
(1) 교수 중심에서 학생 중심으로
최근 시장원리(市場原理(시장원뢰))에서조차도 생산자 중심에서 소비자 중심으로 바뀌는 소비자 위주의 사회풍습이 확대되고 있다. 즉 생산자와 소비자 간에도 <소비자는 왕이다>식 개념이 자리를 굳히고 있듯이, 의료에서도 이와 마찬가지 현상, 즉 의사 중심에서 환자 중심(환자 권리 장정의 인정 등)으로 바뀌어가고 있으며, 교육 상황에서도 교육의 축(軸(축))이 교수 중심에서 학생 중심으로 이동하기 시작하고 있다. 미래학자인 Alvin Tofler는 그동안 주장해온 바와 같이 공리주의적 사고(功利主義的思考(공리주의적사고))가 교육상황에서는 조금씩이나마 이미 쇠퇴하기 시작하고 있는 것이다(Tofler A, 1980).
(2) 결과보다 절차를 소중히 여기는 교육으로 변하고 있다.
의학교육과정의 궁극적인 개발 취지는 학생들이 졸업 후 부딪칠 상황에 맞도록 지난날의 교육과정을 재편성하여 졸업후 재학시절에 익힌 내용을 시회에 바로 적절히 활용할 수 있도록 돕는데 있다. 이른바 맞춤형 교육(tailer-matched education)을 지향하는 사회 요구에 보조를 맞추어 발전해가고 있는 것이다. 환언해서 대학은 학생들마다 제각기 다른 자질을 가지고 있음을 인정하고, 이들이 졸업한 후 자신의 진로에 알맞게 교육 프로그램을 개발하도록 교육과정을 설계할 의무가 있는 것이다. 그러니 ‘사실적 지식 암기를 유도하여 그 결과(outcome)를 평가하기 보다는 눈앞에 전개된 사항을 논리적으로 해석하고 사회적 요구에 접근해가되 타당성 있게 풀어가는 절차(process)를 도와주어야 한다’고 강조하는 명분에 힘이 실리고 있는 것이다. <결과만 좋으면 절차야 어떠하든 좋다>는 생각 대신 <학습하는 절차를 하나씩 챙겨줌으로써 졸업 후 역할에 맞추어 학습시킬 교육과정의 개발방침을 정리하고 효과를 극대화 할 필요가 있음>을 암시해주고 있다(김선 등, 2004).
(3) 졸업후 임무에 맞춘 학습자주도형 학습방안 개발
의사로서의 임무를 수행하는 자에게 필요한 것은 생의학적 지식(biomedical knowledge)에 국한하지 않아야 한다는 것에 모든 교수들이 인식하고 있으나 口頭禪(구두선)에 그치는 경우가 적지 않다. 의사로서의 전문 기술(遂行度(수항도))의 향상에 더하여 가치관이나 윤리관, 인간성, 의료면접 등, 의료를 전담할 전문인으로서의 사명감을 수행하는 자에게는 전문직 직업관을 고르게 계발(啓發(계발))할 수 있게끔, 그리고 과학적 사고를 장려하도록 새로운 교과목이 추가되는 추세를 보이고 있다. 의학총론(Introduction to Clinical Medicine, 일명 ICM 또는 doctoring)이나 의사소통, 의료윤리학, 근거중심학습(Evidence-based Medicine, EBM 또는 임상역학) 글쓰기 과정 등이 추가되는 계기를 만들어주었으며, 이들을 학습하도록 돕는 자기주도형 학습(self-directed learning)의 개발 목적도 여기에 있다(福井(복정), 2001).
4. 의학교육변화에 대한 세계적인 대응 추세: 어떤 의사를 만들려 하고 있는가?
세계 각국의 의과대학/의학전문대학원은 1968년 이후 교육목표를 분명히 설정하여 학습자의 자질(지식, 전문 수기, 태도)이 학습과정에서 누락되지 않도록 그리고 균형 있게 개발하도록 세심한 배려를 하고 있다(Edinbarough 선언, 1988). 再言(재언)해서 의료인은 모름지기 전문직이 갖출 직업적 가치관(윤리성, 이타성(利他性(리타성)), professionalism 등으로 표기하고 있음)을 입학 조기(早期(조기))부터 개발하도록 그리고 이것들이 교육목표에 반드시 포함되도록 하는 훈련계획을 마련하여 현행 의과학 중심 교육계획에 추가 또는 보완되어가는 추세이다(AAMC, 1984).
예컨대, 우리나라만 해도 의학개론 또는 임상의학 입문(臨床醫學入門(림상의학입문), Introduction to clinical medicine, 일명 doctoring 또는 환자, 의사, 사회)과 같은 교과목을 의학 교육과정 개발 목표에 맞추어 개발 또는 명시하기 시작하였고(가천의대 서울의대 등), 20세기 후반기부터 대학평가 기준의 중요한 항목이 되면서 전국의 의대마다 <의사로서 마땅히 이들 인문학적 자질의 개발을 강화하는 일, 2000>이 급류(急流(급류))를 타고 있다(전우택, 김상현, 오승민, 2010:의료인문학, 2010).
비록 우리나라 일부 대학에 그치기는 하지만 ‘의학과 예술’이라든지 ‘의학과 문학’ 과 같은 교과목이 별도로 개설된 대학도 있으나(가천의대, 제주의대 등), 이제 대학마다 학생들의 학습 성취 목적에 맞추는 교육이 의예과(특히 의학전문대학원 초반기)부터 강조되고 있다.
또 이들 의학계열 대학마다, 비록 완급의 차이는 있을지언정, 대학의 목적과 관련되고 있거나 졸업생들이 장차 의사로서의 역할을 효과적으로 수행할 수 있도록 교육목적을 지속적으로 다듬고 있는 일은 여간 다행스럽지 않다.
1) 專門(전문) 資質(자질)의 均衡化(균형화)(지식, 수기, 태도)의 강화 또는 재개발
지난 50년 동안 우리나라 의과대학의 교육을 주도(主導(주도))한 것은 추론적(推論的(추논적))인 내용을 바탕으로 한 신교육과정의 확대에서 강조되고 있다(김용일, 2000). 이른바 醫科學的(의과학적) 知識傳達(지식전달)에 지나치게 치우쳐 왔다는 비판이다. 또한 막상 졸업생들이 지역사회의 의료를 담당할 때 이들이 필요로 하는 것은 의과학적 지식만이 아니고, 자신의 전문영역에 합당한 수기영역이나 태도영역에 포함되는 자질을 망라하여야 한다는 사실이 각 대학교육 목표에 기록되어 있음에도 불구하고 實際(실제)는 그렇지 못하다. 특히 현행 의학교육과정에서 다루고 있는 지식영역만 하더라도 지적 수준이 낮은 暗記型(암기형)(또는 想起型(상기형)) 知識(지식)이 대부분을 차지하고 있어서 현실적으로 요구되는 고급자질 즉 判斷能力(판단능력)이나 問題解決能力(문제해결능력) 啓發(계발)을 포함하지 않고 있다. 더욱이 학생성적의 기본이 되는 紙筆(지필) 시험문항만 하더라도 判斷(판단), 解析(해석), 鑑別(감별), 分析(분석), 綜合(종합) 등 여러 단계의 지식을 요구하면서도 상당수의 일선 의학교육과정에서는 이를 간과(看過(간과))하고 있다(김용일, 1985, 1991).
이에 더하여 의사가 되는데 필요한 자질은 전문인으로서의 술기(skills) 개발 이외에 환자를 다룸에 있어서 필수적이라 할 정의적 자질(情意的(정의적) 資質(자질)), 즉 대인관계, 에티켓, 의사소통 등이 포함되어야 한다. 그러나 이러한 것은 언제나 구두선(口頭禪(구두선))에 그치고 있거나 매우 형식적이어서 관련 교육목표가 없었으며, 결과적으로 의대 졸업생의 역할을 제대로 계발해주지 못하고 있다(김용일, 1985).
2) 실사구시형 학습(實事求是型(실사구시형) 學習(학습))을 향한 연계형 교육과정의 편성과정
실사구시형 학습이란 조선조(朝鮮朝(조선조)) 후반기에 두각을 나타낸 실학사상(實學思想(실학사상))의 소산이며, 의학교육 분야에 있어서는 졸업 후의 세분화된 교육과정에서 기대하는 그런 교육철학만이 아니다(김용일, 2000). 물론 지금까지 우리가 철칙처럼 지켜 온 교육 내용의 범위나 수준은 대학이나 교과목마다 相違(상위)하겠지만 우리나라에서조차 활용할 수 없는 이론 중심의 비현실적인 내용이어서 <모든 것을 가르칠 수는 없다>는 한계성을 받아들이지 못하고 있다. 예컨대 병리학은 병리학교수만이 가르치듯이 다른 학문분야에서도 해당분야 전문교수가 별도로 가르쳐야 하는 것이 교육의 왕도(王度(왕도))라고 믿어왔던 것이다. 그러나 이들을 실제 상황에 적용하는 단계에서는 경계가 명확치 않은 것이 적지 않다. 환자에게는 교과목이란 것이 없을뿐더러 또 지금처럼 흩어진 것을 제각기 따로 배울 때 이런 현상은 더욱 심각하게 나타난다. 특히 이들 교과목 단위로 배우는 과정은 의학교육이 끝나는 4～6년 동안 제각기 흩어져 있어서 교육내용의 중복은 물론 적지 않은 틈새나 의미 없는 교육과정 개발을 초래하고 있으며, 교수들이 서로 모르고 있을 뿐이라는 사실에 주목할 필요가 있다.
<환자에게는 병이 있으나 교과목이란 것이 없으며, 의학은 오직 하나이다>라는 생각을 의학교육기관에서 받아들일 필요가 있다. 이런 정신을 의학교육 담당 교수에게 심어주거나 구체적인 교육계획을 담당하는 대학 교육기획위원회는 해당 교실(department)과의 상호 협동적인 절차를 거쳐 개개 교과목이 조금씩 관련분야에 기여하면서 자체의 교육목적을 살리려는 지혜가 필요하다. 모든 교수들이 교육행위에 보다 적극적으로 참여하지 않고는 대학의 기능이 소멸(消滅(소멸))한다는 우려에서 벗어나기 위해서라도, 포함시켜서는 안 될 고 수준의 내용을 상급학년으로 이관되지 못하고, 생각나는 대로 가르침을 주고 있는 것이 오늘의 의학교육 개발의 흠이라는 것을 모른척 하고 있는 것이다.
예컨대 우리나라에도 없는 원인(예: Schistoma hematobium)을 너무 자세하게 그리고 많이 강조한다든지, 병리학교수가 감염(infection)을 가르치고자 할 때 특정 미생물에 의한 병변(病變(병변), lesion)의 성상(nature)에 대해서는 어느 누구보다도 잘 알지만, 개개 미생물 자체의 특성에 대해서는 다른 참고서에서 베껴서 일러줄 뿐이거나 수준에 넘치는 것을 강조하고 있는 것이다. 자신도 분명히 잘 모르는 것을 가르치고, 미생물 감염으로 생긴 병변의 형태학적 성상을 병리학교수처럼 제대로 가르칠 수 없다는 인식이 필요하다.
상술한 현상은 인체의 모든 병마다 있을 것이며, 협동을 전제로 하지 않을 때 낮은 지식수준은 물론 내용의 중복으로 인한 시간 소실, 아니면 역으로 서로 미룸으로 나타난 틈새가 4~6년 내내 일어나고 있는 것이다(김용일, 1983, 2002, 2003).
(1) 단일 교과목으로부터 연계 지향형으로
상술한 문제점을 줄이기 위하여 우리나라에서는 1971년부터 서울의대의 각 교실이 협동하는 연계교육(integrated curriculum)이 처음으로 시작되었다. 이 교육과정은 미국의 Western Reserve 의대에서 개발된 후 전 미국 의과대학으로 확산되었으며, 이를 기점으로 숫한 교육과정의 변혁이 각 대학의 학생교육에 반영되기 시작하였다(김용일 등, 1983). 이 개념은 어린이에게 사람의 얼굴을 그리도록 할 때 배운 것은 크게 그리고, 분명치 않거나 잘 모르는 것은 작게 그리며 이들의 위치도 제 멋대로 라는 실험이 이를 증명하고 있음을 늦게나마 알게 된 것이다.
(2) 졸업 후 교육과 졸업 전 교육 간의 혼돈 예방
반면, 대학원 교육은 고급 세부 학문분야이니만치 대학원이 정한 최소한의 가이드라인 하에서 교육기획부터 실행에 이르기까지 모든 것을 종전처럼 자율적으로 운영하는 제도로 이동하고 있다. 다만, 코스. 워크를 소중히 여기며 이를 바탕으로 논문작성과정이 뒤따르도록 하여 대학원의 발전을 저해해서는 안될 것 같다. 지금처럼 교수요원의 충원 여하에 따라 편성되고 있는 학부교육-대학원교육 간의 혼선을 막아 다능력 의사(multipotential physician) 양성에서 시작하여 세부전공으로 전환해가는 시도가 21세기의 의학교육 방향임을 강력히 제시하고 있다(김용일, 2002, 2005). 환언해서 현행과 같은 연구중심으로 엮어진 교실개념을 타파하지 않고는 계획된 전문교육 목표를 추구할 수 없다(김용일, 1985).
(3) 교실 개념(역할)의 변화와 이동(중앙화를 향한 교육계획)
전국의 의과대학은 지금까지 학부 학생교육을 교실(또는 Institute)에 일임하여 왔으나, 최근 의과대학의 교육목적이 각 소속교실의 학생교육에 반영되지 않은 점에 대한 거센 비판을 받으면서 일부 대학(예: 성균관의대, 가천의대, 을지의대 등)에서는 아래와 같은 방향으로 가닥을 잡아가고 있다. 즉 학생교육을 위한 총체적인 계획은 교육개발연구센터나 대학 교육기획소위원회에서 담당하고, 교육과정위원회의 합의를 거쳐 교수회를 통과하도록 중앙화에 역점을 두되, 각 교실의 교수들은 이 원칙에 따라 일선 현장 교육을 담당하도록 바뀌고 있다(김용일 등, 1983; 권이혁, 2009).
돌이켜 보면 지난 날 학생들을 위한 의학교육은 완전히 교실 중심으로 이루어져 왔으며, 대학은 단순히 교육행정적인 뒷받침만을 담당해왔다고 해도 과언이 아니다. 예컨대 교육계획위원회(교육과정위원회)를 두긴 했지만, 시간표 편성이나 학점 배정, 졸업(진학 사정) 등 피동적/사무행정적인 활동을 해왔을 뿐이었다. 명목상 각 교실은 대학의 교육목표에 맞추어 분야별로 해당 교육역할을 담당한다고 되어 있으나, 막상 일어난 교육은 대학의 교육목표와는 무관하게 편성되어왔던 점을 우리는 기억하고 있다. 즉 대학 당국은 의과대학 교육목적에 맞도록 각 교실단위별로 학생교육을 편성하도록 위탁하였으나, 막상 각 교실이 개발한 프로그램을 살펴보면 지식정보의 증가에 민감하게 대처하였을 뿐이며, 대학 교육목적과는 별개로 수업계획이 이루어졌으며 대부분의 교실단위 교육도 그 예외는 아니었다. 심지어는 대학교육과 대학원 또는 전공의 교육 간에 혼선을 유도하기까지 한 경우도 있다.
이상의 쟁점을 비교적 용이하게 해결할 방책은 대학의 전체적인 조화를 이루면서도 교실단위의 기능을 존중하는 방향이 될 것이며, 그 구체적인 방안은 대학에 교육개발연구센터를 설치하고, 여기에서 종합 교육계획을 중앙화 하되, 각 교실이나 관련 의료/보건학과의 도움을 받거나 지원방안을 확대 계획하고 조정하며, 현장 교육은 각 교실 소속의 교수들이 교육을 담당하도록 하는 일이다. 여기에다가 일부 교실의 주임교수가 중심이 되어 심의/조정에 참여하면서 학장의 교육계획을 감독 또는 견제하는 시스템으로 가닥이 잡혀가고 있으며 국내에서는 물론 국외의 많은 대학에서조차 이 제도가 성공하고 있다(김용일 외, 1990, 2001).
再言(재언)할 것도 없이 의과대학 또는 의학전문대학원 교육의 기본 역할은 제도에 관계없이 지역의료를 담당한 의료요원을 양성한다는 기본 원칙에는 변함이 없다. 그러나 과거 의학교육의 기획은 교실단위로 이루어졌으며 대학이 제시한 교육목표와는 무관하거나 상반되기도 하며, 또 이를 무시하고 있다고 해도 과언이 아니다(한국의과대학장협의회, 2004). 즉 각 교실은 대학의 의견에 개의치 않고 일방적으로 교육의 내용과 수준을 정한데 비하여, 개정 교육과정에서는 교육계육계획 지원은 범 교실단위로, 그리고 일선 교육은 공동으로 시행하는 방향으로 가닥이 잡혀가고 있다(김용일(A), 1999; 김용일(B) 1999).
(4) 의료 수준 향상을 위한 교육환경/단위조직의 마련
(1) 교육개발센터(의학교육실, 의학교육학과)의 설치: 대학 단위의 교육기획은 교육학 전공 학자들이나 관심을 가진 학장들과 교육학 개발에 익숙한 의학계 교수들이 중심이 된 단위조직이 만들어지는 경향이다. 이들은 전문분야 교수인 교육자료 제공자 content supplier(전문분야 교수)로부터 의견을 받아 기획과 지원을 담당하는 제도를 도입하는 일이었으며, 우리나라에서도 1975년 이후 체계화되었다. 이 조직은 의학교육 개발 참여는 물론 신임교수 개발이나 학생들이 익혀야 할 내용마련 등 효과적인 수업을 위하여 대학교육을 조감하는 일을 담당하였다. 이에 더하여 각 학과목 간의 조정, 전문화된 교무행정적인 업무 특히 PBL이나 임상수기훈련, OSCE.CPX와 같은 객관적 임상능력시험 준비, 시험문항분석, 학년별 교육계획 마련, 그리고 새로운 교육계획의 도입 등을 위해서는 기존의 교실 단위로는 해결할 수 없으며, 교육학적 배경을 가진 연구원을 두고, 실제적인 역할에 도움을 주는 각 교실 소속 교수들을 위한 각종 지원을 담당하여야 한다. 그리고 여기에는 교육에 관심이 높은 교수 약간 명으로 구성된 兼職敎授制(겸직교수제)를 둘 때 그 유용성은 매우 높다(김용일 외, 2002, 2005, 2006, 2009).
다만 조심하아여 할 일은 이들이 기존의 교실과 같은 단위(예: 의학교육학교실, 의학교육학과)로 설립하는 것은 독자적 발전이 대학발전에 앞선다는 우려를 낳고 있어서 일부 대학에서는 이를 받아들이지 않고 있다. 이는 어디까지나 지원기관(supporting unit)이지 독자적인 연구가 앞서는 것은 결코 바람직하지 않다.
(2) 교육과정 심의기구(학장 업무에 대한 지원 또는 견제)의 구성
교육개발센터의 지원을 받아 편성이 확정된 기본 교육계획을 교수회가 받아들이고 추진하고자 할 때 학장단의 강력한 결심과 실천을 요구한다. 그러나 교수들을 대신하여 중앙화된 교육계획을 심의하고 필요에 따라서는 지원 또는 견제하기 위하여 약간 명의 교수(주로 5～6명의 주임교수)로 된 심의회를 구성하여 학장이나 교육개발실의 역할을 견제하거나 지원하는 제도를 두어 기능적 효율성을 기하기도 한다(김용일, 1999). 경우에 따라서는 교육기획위원회에 학생대표를 observer 자격으로 참가시켜 학생들의 의견을 반영하는 방법을 취한 대학도 있다.
Ⅱ. 연구방법
1. 역장분석법(Force-Field Analysis)
바람직한 의료인을 양성함에 있어서는 각 대학마다 설정한 교육목표 성취를 촉진시키는 방법(facilitating factors)과 이를 저해시키는 요인(impeding factors)을 찾는 방법을 찾는 일, 즉 전자를 강화시키고, 후자를 억제시키고자 할 때 성취하고자 하는 시도가 효력을 거둘 수 있을 것이라는 기법을 사용하고자 하였다. 따라서 관련 인자를 조사할 때 지역사회가 바라는 의사양성 방안의 장점을 드높이고 단점을 저해하는 방법에 노력을 가함으로써 효율적인 접근방법의 모색이 가능할 것이라는 가정하에서 역장분석법으로 조사하였으며. 이는 아래와 같이 요약할 수 있다(권이혁, 김용일, 1999).
[그림 1] 바람직한 의사양성 목적 달성도를 모색하기 위하여 도입한 교육과정의 촉진
또는 저해인자 탐색방법의 모식도(Lewis의 장이론을 개량 확장한 것임).
2. 각 대학의 의사 양성 교육과정(curriculum) 방문 및 문헌 수집
연구자는 41개 의사양성기관(대학, 의학전문대학원)을 방문하거나 통신으로 <표 4>에 기술한 자료를 수집하고 이를 분석하였으며, 미국이나 유럽 및 일본 등에서 시도하고 있는 교육계획과 비교하는 자료로 사용하였다(김용일, 1985). 구체적인 자료는 자료의 분량 때문에 본 논문에서는 조만간 출간되는 단행본에 게재하기로 한다.
3. 연수교육에 대한 현황 및 한계성 분석
보건사회부는 의사의 연수교육(보수교육이라고도 함)을 대한의사협회에 위임하고 또 대한의사협회는 일체의 구체적인 교육 시행계획을 시․도․군(구) 단위로 이루어진 시행기관을 보고받고 총괄 검정, 보고하는 형식을 취하였다. 즉 각 단위가 중앙회에 연수교육계획을 신청하고 승인받아 집행하며 각 단위조직에서 작성한 평가결과에 따라 이를 중앙회에 제출하는 형식을 취하고 있다. 이를 시행하는 방법은 아래 <표 4>와 같다(대한의사협회, 1984;김충식, 1985).
<표 4> 연구자가 제안한 연수교육 방법(김용일, 1980, 1984, 1985)
1. 의사협회가 지정하는 시도 산하 의사회 지부 또는 연수교육지망 교육기관이 운영하는 시도 각 지회 연수강좌나 임상 실습 2. 의료 단체나 의료 교육기관의 지상 의사연수 강좌로서 의사협회의 승인을 획득한 프로그램 (예: 대한의사협회지나 녹십자의보의 지상 연수강좌) 3. 의사협회가 승인한 임상진료 수련 4. 기타 의사협회장이 승인한 교육 프로그램 |
따라서 본 연구자는 일부 연수교육현장과 중앙회 자료를 분석하되 현장 경험에서 얻은 자료로 교육현황과 문제점을 조사하였다(김용일, 1985).
아울러 지역사회의 의료 변화는 인류의 생활양식과 직접 연결되며, 연구의 진척에 따라 의료요구 역시 매우 다양화되고 있다. 특히 기성(旣成(기성)) 의사에 대한 성인 교육계획이 지속적으로 이루어져야 하지만, 대한의사협회를 중심으로 한 단위 의사회 중심의 연수교육(평점제도)은 매우 형식적이거나 수요분석이나 교육방법선, 평가과정이 매우 미숙하여, 결과적으로 교육효과 역시 근시안적인데다가 별도의 계획마저 제대로 세우지 못하고 있다.
1) 41개 의학계 대학에서 매년 배출되는 의사 중 대부분(>90%)은 인턴 및 전공의과정을 거쳐 전문의 과정을 지향하고 있는데 반하여, 정부가 지향하는 방향(일반의 : 전문의 = 30% : 70%)에 역행하고 있다. 더욱이
2) 사회의 의료 요구는 전문의 지향성이 전국적으로 강하다.
3) 다행스럽게 가정의학과가 일반의와 전문의 간의 틈새를 메워 주고 있기는 하지만 일차의료 담당자의 수적 감소는 현 상황으로서는 불가피하다.
4. 의료인에 대한 지역사회의 지속적인 요구 변화에 대한 문헌분석 및 현지 방문
1) 국내 현존 의사 양성 체계
현재대로라면 일단 의과대학이나 의학전문대학원 교육과정을 마친 후 국가가 요구하는 자질 검정과정(의사국가시험)에 합격하면 자동적으로 의사면허를 부여받아 의사 자격이 생기며, 특별한 차이를 두지 않는다(김용일, 1985).
2) 각 의사양성기관이 배출한 의사인력 양성 현황
2009년 현재 3300여명의 신규 의사가 양성되고 있으나, 종전의 의과대학과 의학전문대학원 출신 교육방법에 따라 수준 차에 대한 검토는 시행된 바 없으며, 조만간 의학전문대학원 제도를 지망한 대학의 변동으로 졸업생의 수준 검사가 단순 합격률 조사로는 어렵다.
3) 각 교육기간과 취업조건
지역사회의 의료문제를 효과적으로 부담하기 위하여 1～3차 진료기관으로 나누고 있으나, 연수교육에 대한 특별한 요구는 없다(김용일, 1985).
4) 졸업 후 교육(Continuing Medical Education)의 현황
의료법에 따라 환자 진료에 임하는 의사는 교육기관의 교육담당자나 군의관 등 일부 의료인을 제외하고는 법에 따라 소정의 평점을 받도록 되어 있으며, 이 검정은 대한의사협회에 위임되어 있고, 미달자에 대한 제재는 따로 정하고 있다. 불행히도 이러한 요구는 형식에 그치는 경우가 많아서, 지역의료의 쟁점이나 의료의 직업성 등에 관한 교육 실패를 방치하고 있다. 대리 출석, 합리적인 요구분석 없는 프로그램이 진행되고 있으며, 중앙 감독 기능도 매우 부실하거나 아예 없다(대한의사협회 실무자의 비공식 의견, 1984).
Ⅲ. 연구 결과 및 토의
1. 의학교육 개선을 요하는 교육과정 편성방향 내용
전국 대부분의 의과대학 또는 의학전문대학원은 아래와 같은 문제점에 노출되어 있다(대한의사협회, 1984; 이지혜 등, 2009).
1) 현행 의사 양성제도의 이중성
(1) 의과대학제와 의학전문대학원제의 병용 운영
2009년 현재 전국에 설립되어 있는 41개 의사 양성기관을 3개 군으로 나눌 수 있다. 이들을 다시 국․사립 교육기관으로 나누어 보면 <표 5>와 같다. 즉, 국립에서는 6년제 의과대학 단독제(의예과 2년 및 4년의 본과의 병합형)를 운영하는 미전환 대학 수는 하나도 없었고, 의학전문대학원으로 전향한(일부, 또는 전부)는 사립의대이고 이들 대학(원)에 입학학생 수는 800명이었다. 병행대학은 12개의 의학전문대학원(2004년 개설)이고 이들의 국/사립 배분 인원은 3/9개이며, 대학 수는 각 14개개 및 17개이다.
후자인 17개 의학전문대학원이 모집하는 학생 수는 총 1,147명이었으며, 13개는 단독으로 의학전문학원제를 운영하고 있으며, 4개 대학만이 병합제, 즉 의학전문대학원(기존 6년제 일반대학 교육과정 프로그램과 8년제 의학전문대학원제(4년제 일반 대학을 졸업한 후 다시 의학전문대학원에 입학하여 4년의 추가 의학교육과정을 거치는 과정)를 혼합하고 있다. 이들의 특징을 요약하면 아래 <표 5>와 같다. 사립대학에서는 3개 분야로 흩어져 있으나, 국립 대학의 경우 10개 대학 중 의과대학 단독으로 남은 대학은 하나도 없었으며, 적어도 의학전문대학원이나 병행형을 택하고 있으며, 이런 현상은 모두 정부 주도형 대학이라는 데서 정부의 영향력이 컸다는 의미를 짚을 수 있다(지지혜 등, 2009).
<표 5> 우리나라의 의사양성 제도별 각종 지수(2009)
구분 | 의과대학제 | 의학전문대학원제 | 병행형 |
의사 양성 대학(의과대학) 수 의료석사 양성 학생 수 의학계 대학 수(국/사립 구분) 입학 요건 의사국가시험 인턴 및 전문의 수련 | 14 890 0/14 정규 고교졸업자 시험 있음 90% 이상 수련 | 15 1,147 7/8 4년제 대학 및 고교 졸업자 좌와 동일 결과 없음 | 12 976(494+482) 3/9 고교 졸업자+대학 졸업자 좌와 동일 동일 |
(2) 졸업 후 의사 자격과 수여학위 간의 상위성과 문제점
위의 의과대학 또는 전문대학원 수료자에게 대학이 수여하는 학위는 각각 학사 또는 전문석사(학문석사와는 다른 학위)로 되어 있으나, 지금까지 이들 간의 자질 차이를 제시할 가이드라인이나 근거조차 제시하지 못하고 있다. 이는 부분적으로 개설 당시 기준이 충분히 검토되지 않은 듯하며, 법학전문대학원 신청자격이나 교수들의 연구비 지원 자격제한과 결코 무관하지 않다는 의견이 지배적이다(김용일 외, 2004).
아울러 우리나라는 서양 각국의 8년제 의사양성 교육계획과는 달리 대부분 의대 졸업 또는 전문의과정 수료 후 3년간의 군 근무를 필해야 한다는 제약조건이 있으며, 결과적으로 여자 입학생의 상대적 증가와 <의료석사-의학석사 간의 차이>에 대한 해석이 이를 주관한 전 교육인적자원부의 부연 설명이지만, 대학 내부의 의견이 상반하여 향후 이 문제가 자율에 맡겨질 조짐마저 있다.
(3) 정부가 지향하는 수련의/일반 의사의 숫적 균형에 대한 상이한 해석
당초 의학전문대학원이 정부 주도형으로 시작되었으나 동일 의사면허 요구조건이 동일하며 특히 의료석사 졸업자격이 분명히 규정화 되지 않아 대학마다 연구논문을 필요로 하는지에 대한 상이한 해석이 상이함으로써 오늘날 의과대학에 비하여 지망자가 증가하지 않은 이유로 지적되어 있으나 대학마다 상이한 조건이 요구되어 문제화되고 있다.
(4) 교육이라는 개념을 무시하는 교수 임용
① 교수들의 고정된(잘못된) 교육관
의과대학이든 의학전문대학원이든 교수로 임명된 자의 의사양성 교육관에는 전혀 차이 가 없으며, 또 별도의 내부적 또는 외적 제한에 법적 차이도 없다.
② 교육과정 개발의 문제점
교수의 일방적인 교수법 즉 교수가 가르쳐야 학생이 배운다는 생각은 양 교육제도에 전혀 차이가 없으며(김용일, 2005), 이런 현상은 임상의학계 특히 지방 의학계 대학일수록 더욱 심하였다.
③ 교실개념의 잔존이 학위의 종류에 던진 문제점(김용일, 2002)
의과대학이든 의학전문대학원이든 기본 조직은 교실제도운영에 있으며, 학생들에게 수여된 학위의 종류와도 무관하다.
④ 대학행정 지도자의 영향력 부재(김용일 외, 1999; 박영숙 등, 미발표)
의과대학의 임상의학 교과목에 대한 강의나 실습장소의 위치는 대개 병원 중심으로 되어 있고, 또 교수의 정위치 역시 진료담당 교수의 편의를 때문에 많은 대학에서는 병원 중심으로 배치하고 있어서, 임상의학계 교수는 자연히 교육 현장과는 지리적으로 떨어져 있어야 한다는 제한이 따르고 있다. 즉 연계교육제를 유도하기 어려운 상황에 놓여 있어서 기초의학계 교수와 임상의학계 교수 간의 의사소통이나 교육에 대한 협의도 결코 용이하지 않은 상황에 놓여있어서 통합교육이나 PBL 등의 지도에 불가항력적인 한계성을 안고 있다.
2) 교육과정 운영의 생소함에 기인한 혼선(맹광호, 2000;박귀화 외, 2003)
전통적인 교육을 받은 교수는 시대적 요구에 아랑곳 하지 말고 전통적인 교과목 중심 교육에 연연하며, 다른 분야 교수들의 영향을 받지 않고 독자적으로 교육 프로그램을 편성하는데 익숙하다. 즉 의과대학 교육과정(의예과 2년, 기초의학 2년, 임상의학 2년 총 6년의 교육과정)에서 공부한 교수들이 학생교육을 전담하는 이 과정에서 교실 간 협동을 전제로 하는 통합교육이나 합동 컨퍼런스형 교육이 거의 불가능하며, 이런 현상은 거의 모든 의과대학에서 적어도 일부이나마 볼 수 있다.
3) 전통적인 교육계획과 추가로 도입된 교육과정 간의 마찰
학생은 물론 임상계 교수에 이르기까지 ‘의학은 하나이다(Medicine is one)’라는 교과목 학습개발 원칙에 익숙하지 않다. 즉 임상계 교수들은 학생들이 기초의학을 학습한 후에야 임상의학을 배울 수 있다고 생각하고 있다(박영숙 등, 미발표). 반면, 의학교육의 세계적인 주류가 되어온 기초의학-임상의학 간의 연계형 교육개발인 통합교육(integrated curriculum)이라는 새로운 개념을 적용하기가 물리적으로 어렵다는 이유로 임상계 교수들은 종전의 교과목 중심 교육에 대한 미련을 버리지 못하고 있다(김용일, 2004; 박영숙 등, 미발표).
4) 학제 간 교육과정에 따른 교육개발센터/의학교육실과의 2중 운영
각 대학마다 1971년 이후 학장 산하에 별도의 의학교육실(Office of Medical Education) 또는 교육개발연구센터(Center for Educational Development)와 같은 조직체를 두기보다는 기종의 교실 또는 학과단위를 운영하면서 교육계획을 시도하기를 선호하며, 학장실 또는 교육기획위원회 중심제도나 ‘교육따로 임상진료 따로’의 제도를 원하고 있다. 그러나 실제 운영현황을 보면, 기존의 교과목 책임자가 곧 주임교수인지라 연구자나 診療醫(진료의)로서의 역할을 겸하고 있는 동료교수에 대한 영향력이 미약하며, 특히 학장 선출방식이 전 교수의 투표에 의하는 상황에서는 교육이 뒤로 밀리는 현상을 피할 수 없다(서울 을지의대 교육기획위원회, 2006).
5) 전통적인 의학박사 학위제도의 병용(倂用(병용)) 운영으로 인한 혼선
의과대학 졸업생에게는 의학사, 의학전문대학원 졸업생에게는 일정한 교육계획 없이 논문을 요구하거나 또는 이를 무시하고 석사학위를 수여하고 있는 등, 학위 수여의 난맥상을 보이고 있어서, 대학의 기강을 흔들고 있다. 일부 대학(예 가천의대)는 의학전문대학원을 운영하면서 철저히 연구논문을 요구하는 한편, 또 다른 일부 대학에서는 과정 이수로 끝나는 대학도 있어서 석사학위를 제공하는 난맥상을 보이고 있다(이지혜 등, 2009).
2. 학생교육에 대한 대학-교실 간의 역할분담
1) 교실의 역할 : 학부/의학전문대학원 교육에의 참여와 대학원 교육
(1) 교실/교수중심 교육과정 시행의 배경(김용일, 1999)
각 의과대학마다 고유의 교육목표를 가지고 있으며 이를 성취하기 위하여 대학의 특성과 제약 등을 감안하여 고유의 교육계획을 추진하고 있다. 그러나 실상 의과대학 단위의 교육목표와 실행하고 있는 교육과정과는 완전히 별개이어서, 대학은 구체적인 교육계획을 알지 못하고 각 교실에 위임하고 있거나 방관하고 있다. 그 결과 목표와는 무관한 졸업생들이 배출되고 있어서, 이른바 임상교육의 목적은 졸업후 교육 특히 전공의 교육이 이루어진 후에 성취할 수 있어서 ‘의과대학을 졸업한 후에 의사가 되고 전공의과정이 끝난 후 전문의가 되는 것이 아니라, 전공의 교육이 이루어진 후에 <동시에 의사도 되고 전문의도 된다>는 비양그림이 상식화 되다시피 하고 있다(김용일, 2004). 이에 더하여 대학은 의과대학 인정평가를 계기로 대학 교육목표를 급조하였고, 명분은 학생교육을 각 교실에 위임한 것으로 되어 있으나 실제는 교실과 대학 간에는 특별한 연계체제를 만들지 못하고 방치한 것과 차이가 없었던 것이다. 또한 각 교실에서도 강의가 실습 시간만 정할 뿐 무엇을 어떻게 가르치고 평가하는 것 까지 통일된 시스템을 갖지 못하고 있다. 이는 임상교육 분야에 있어서도 기초의학과 마찬가지로 대학의 목표와는 무관하게 학생교육이 마련되어 있을 뿐이어서 교육과정만으로는 특정 대학의 교육기획을 짐작할 수 없다.
(2) 교수중심 교육과정으로부터의 탈피와 기타 개선방안
이러한 어려움을 극복하기 위하여 일부 의과대학은 총괄적인 기본교육계획 즉 대학교육목표를 개발하고 이에 근거한 기본 교육과정을 마련하지만, 각 교실 및 소속 교수는 교실의 자체 교육계획에 따라 실질적인 교육을 담당하고 있으며, 서서히 이런 계획이 전 대학으로 파급되고 있다.
의학전문대학원제로 전환한 의과대학인 경우에도 이 계획의 추진원칙에는 차이가 없을 것으로 본다. 다만 새로 출범한 의학전문대학원은 의예과교육을 담당하면서도 실제로 이를 이루지 못한 채 방치하고 있다.
2) 대학/의학전문대학원의 임무 : 학부 교육의 총괄기획과 교육환경의 마련
(1) 의예과 교육의 의미와 일반대학 졸업의 대응
지금까지 의예과 2년간의 교육목적은 홍익인간 양성, 교양교육 등의 막연한 의미인 용어로 요약되어 왔으며, 뒤이어 계속되는 4년간의 의학교육과는 관련성이 떨어진 프로그램을 운영하여 왔다는 비판을 받았다. 의예과가 따로 떨어져 있지 않고 단순히 진입개념이 남아 있는 한 의사양성목적을 달성하는데에는 문제가 있다는 사실에 근거하고 있다(May, 2004).
아래 [그림 2]는 위의 문제점을 해결하기 위한 을지의대의 교육목적의 시기별 구분이고, 그 근원은 미국 소재 China Medical Board of New York가 주축이 되어 중국의 8개 의과대학에서 실험적으로 적용하고 있는 개념을 원용한 것이다(Schwartz & Woltczak, 2002).
장차 의료를 전담하는 자가 갖출 자질은 크게 7개 영역에 속하는 것들이지만, 따지고 보면 전문교육에 입문하기 전에 즉 의예과 과정(또는 이에 가늠하는 시기)에서 필요한 자질은 3가지 즉
비판적인 사고능력을 함양하고,
환자 또는 주변으로부터 얻게 될 숫한 정보를 수집하고 관리하는 능력을 기르며,
환자를 위시하여 동료와의 협동에 필수적인 의사소통능력(communication skills)을 가진 후
후 비로소 전문영역 자질의 획득, 즉 과학적인 근거(추론 대기), 지역사회로부터 오는 기대 분석 또는 전문으로서의 가치관이나 도덕관(윤리성)을 학습하게 되는 것이다(Schwartz & Woltczak, 2002; 김용일, 2005; 김용일 등, 미발표).
[그림 2] 의예과 및 의학과 교육 목적의 구분
(2) 졸업전 전문분야 교육
가. 필수와 선택: 선택과목제의 유도 그리고 자주적 교육
① 재학 중에 모든 것을 가르칠 수 없다. 이 어려움을 해결하는 방법은 교육기간을 늘이거나 수업내용(교육목표)을 줄이는 방법이다(김용일, 1986). 의과대학 제도이든 의학전문대학원 제도이든 이미 의학교육 자체를 위해서는 전 세계적으로 4년이라는 기간으로 못 박혀 있는 상황에서는 이 방법도 불가능하다. 그리고 경제성(cost-benefit advantages)을 생각해보더라도 실현 가능성이 적다. 여기서 생각해낸 것이 아래와 같은 바로 핵심(core)과 선택(elective)의 개념 <표 6>를 도입하는 일이다.
<표 6> 핵심과 필수의 개념
과정 | 학습내용 | 교육과정 |
핵 심 | 반드시 알아야 할 필수적인 내용 | 필수 교과목 |
선택과정 1 선택과정 2 | 자신의 관심과 흥미에 맞추어 선택하는 내용을 알면 모든 학생에게 매우 도움이 되는 권장사항(알면 좋은 내용) | 선택 교과목 선택 교과목 |
② 익혀야 할 학습내용 중에는 필수적인 것(essential to know)과 필수는 아니라 할지라도 공부하도록 권장할 내용(useful to know)이 있을 것이며, 안다면 도움이 될 수 있는 것(nice to know)이 있어서(Guilbert, 1979), 필수적인 것은 누구나 공부할 수 있도록 핵심과정(core course)으로 만들고, 자신의 희망이나 주변으로부터의 권장(요구)에 따라 공부할 것은 선택하도록 하는 선택과목(elective course)로 한다면 이상의 어려움을 피하면서 효과적으로 공부시킬 수 있다(Domonowski, 2002; 이지혜 등, 2009).
3. 향후 교육개선을 위한 구체적인 의학교육과정 편성계획의 변천
1) 통합교육(integrated curriculum)
통합교육의 개념은 1956년 Western Reserve 의대에서 개발한 새로운 교육과정으로서 교실 당시까지 의학교육의 대명사처럼 되어있던 교과목 중심 교육과정에 새바람을 넣은 프로그램이다. 이 교육과정은 연합(simple cumulation)과는 달라서 <표 7>과 같은 5가지 특성을 가지고 있다(김용일, 2006).
<표 7> 통합교육의 원리
항 목 | 방 법 | 영 문 |
1) 내용 | 집합 | summation |
2) 배열 | 연계 | synchronization |
3) 시기 | 집중 | concentration |
4) 논리성 | 배열 | sequencing |
5) 교수 | 집단지도 | team teaching |
이 통학교육이 가지는 속성은 ‘의학은 하나’라는 점에서 출발하며 “숲을 알아야 나무를 제대로 안다“는 개념이 바닥에 깔려 있어서, 한마디로 의학을 종합적으로 학습하도록 돕는 교육과정이기도 하다. 즉 통합은 인간의 자연적인 사고방식이며, 다시 말해서 연계는 어려서부터 인간이 가진 속성에 맞도록 편성된 교육과정이어서, 아무리 교수가 낱개로 가르쳐도 학생들은 스스로 머릿속에서 엮어야 하는 어려움을 도와주는데 큰 역할을 한 교육프로그램이다. 한편 이 통합교육과정은 의료절차나 연구과정과도 같아서 논리적 해석이 매우 이론적어서 20세기의 총아로 불리었다.
그러나 이 교육과정을 편성하는 과정에서 대학에 따라서는 적지 않은 오해 또는 착오를 유발시켰다. 즉 통합(일명 연계)과 연합과 엄연히 구분되어야 한다는 사실을 잊고 있음을 우리나라의 많은 의과대학에서 발견할 수 있다. 일견해서 통학교육과정이란 기존의 제도를 유지하면서 서로 이질적인 내용을 단순히 합쳐놓은 것(연합)에 불과하게 보이지만, 통합은 유사한 교육내용을 반드시 유사 분야 교수들 간의 긴밀한 협의 하에 합동으로, 일시에, 그리고 전문가 중심으로 이루어진 후 가르치는 교육과정이다. 이 과정은 1971년 서울의대를 중심으로 시작하여 현재 우리나라 대부분의 의과대학에서 임상전 교육과정(preclinical curriculum) 전부 또는 일부 교육과정에서 시행하고 있으나, 아직도 연합식 교육의 테두리에서 벗어나지 못하고 있다(김용일, 1984). 즉 오늘날 적잖은 대학이 받아들인 통합교육과정은 ‘개개 교실(교수)의 ego를 유지하면서 대학이 요구하는 통합교육의 원칙을 지키려 한다’는 데에서 파생된 부작용을 안고 있다고 할 수 있다. 다만 우리나라의 많은 의과대학에서 시행되고 있는 이 교육과정은 교육학적으로 교수 중심이라는 약점에서 벗어나지 못하고 있으며, 기존의 교실 개념을 쉽게 넘어서기 어려워서, 수업후 결과적으로 중복을 면치 못하는 결과를 많은 대학에서 볼 수 있다. 그러나 합동 conference와 같은 정신을 포함한 실사구시적인 事例硏究型(사렬연구형)으로 개선할 때, 보다 종합적이고 학생중심으로 운영할 수 있으며, 나아가서는 후술하는 PBL형 교육으로 교체가 가능하다는 사실을 2개 대학(기천의대 및 을지의대)에서 경험한 바 있다(김용일, 2000; 김용일, 2005).
2) 문제중심학습(Problem-Based Learning; PBL)의 도입
의과대학 재학 중에 익힌 지식이나 전문기술의 반감기(half life)는 5년이라고 한다(Guilbert, 1984). 이 메시지는 곧 학생들이 재학 중에 공부한 상당량의 자질은 졸업과 동시에 이미 낡은 것이 되어 새로운 재충전을 필요로 함을 의미한다. 그러나 재학 중에 가르침을 주던 교수와는 졸업과 동시에 재회하게 되는 상황이 아니다. 따라서 새로운 지식이나 기술로 낡은 것을 교체하고자 할 때 다가오는 모든 문제점은 스스로 해결하지 않으면 안 된다. 이러한 상황에 대비하여 학생들을 재학 시부터 독자적 학습자(self-directed learner)가 되도록 훈련되어야 한다. 이것이 바로 문제중심학습 필요성의 기본이 된다(Abrahamson, 1969; 김선 등, 2004).
대부분의 대학에서는 본과 1학년이나 2학년 때부터 PBL을 경험하게 되는데, 사례는 교수가 만들고, 학생들은 소단위로 편성하여 학생들끼리 주어진 상황을 제대로 파악한 후, 모르는 것이 무엇인지를 협의하면서 토의과정을 좁혀나간다. 그리고 학생들은 각자 분담한 분야를 독자적으로 공부해 와서 분과단위로 발표하고 토의를 거치면서 정답에 이르는 과정을 거친다. 이런 과정에서 교수는 지금처럼 정보 제공자(information provider)가 아니라 학습을 촉진시켜주는 tutor가 되어 학생들의 분임토의를 도울 뿐이다. 한마디로 학생들의 자주적 학습을 돕되 학생 스스로 주재할 능력을 길러주어 생애학습자(life-long learner)가 되도록 돕는 과정이 된다. 이 교육과정에서 교수의 역할은 지식은 물론, 전문 술기, 태도(가치관, 윤리적) 문제에 이르기까지 의료와 관련된 내용을 균형 있게 그리고 스스로 유도해내도록 도와주는 이른바 튜토리얼형 학습과정이 되는 셈이다(김선 외, 2004; 김용일, 2004).
<표 8> 의과대학․의학전문대학원 교육과정 간의 비교
속성 | 교과목중심학습 | 사례/통합교육 | 문제중심학습 |
학습중심자 | 교수 | 교수/학생 | 소집단 학생 |
학습내용의 현실성 | 인위적 | 인위적 | 실제적 |
수업방법 | 강의/실습 | 강의/소단위 | 소단위학습 |
학습내용의 구분 | 이론 | 이론/사례 | 사례 |
재원(자료) | 단위 교과서 | 강의록/사례 | 의무기록 |
3) 진료참여형 임상실습(subinternship)의 강화
종전의 임상실습을 관광실습(觀光實習(관광실습))이라고 혹평하는 교수들이 늘고 있다. 배움보다는 형식적인 임상실습(교수나 전공의가 하는 것을 곁에서/어깨너머로 구경만 하는 실습)을 꼬집은 표현이다. 이에 대응하여 진료 참여형 임상실습(일명 subinternship)은 학생 신분이면서도 의료법이나 의료법시행령이 정하는 범위 내에서 인턴처럼 임상진료에 적극 참여토록 하는 실습방법이다. 즉 학생들은 진료팀의 일원이 되어 교수나 전공의와 함께 진료에 직접 참여하는 학생 인턴형 프로그램이다(박귀화 등, 2003). 물론 의료법상 학생들의 임상실습은 법적으로 보호를 받고 있으나(김용일, 1992) 민․형사 문제가 발생할 가능성이 없는 것도 아니어서 아래와 같이 3단계로 나누는 방법이 시행되고 있다.
즉 독자적으로 수행할 수 있는 실습(level 1),
교수나 지도의사의 지도 감독 하에 수행하는 환자 진료(level 2),
교수나 전공의들의 진료를 돕거나 관찰하는 실습 내용(level 3)
...으로 구분하여 실습의 참여정도에 따라 역할을 정하는 방법을 사용하고 있다. 후자인 level 3인 경우에는 독자적으로 해당 의료행위를 수행하지 못하고 관찰만 한다든지, 보조 역할만을 담당케 하도록 유도하고 있다. 그리고 전 과정을 통하여 학생들에게는 일체의 처방권을 주지 않는다. 그러나 학생들은 이 과정에서 실전(實戰(실전))을 통하여 정보수집, 인간관계, 판단능력 함양, 임상적 결심과정에 참여 하게 됨으로 졸업후의 진료행위에 바로 연결시키는 동시에 졸업후 추가되는 전공의 교육기간을 단축시키는 실습방법이다(박귀화 등, 2003).
<표 9> 임상실습 유형의 시대적 변천
항 목 | 전통적인 임상실습형 | 진료참여 임상실습형(subinternship) |
실 습 분 야 | 전 분야 | 핵심분야(내과학, 일반외과학, 소아과학 산부인과학, 정신과학, 응급의학) |
학 습 방 법 (적극성) | 관찰형 (피동적) | 참여(경험)형 (적극적) |
실 습 내 용 | 입원중인 사례 | 입원 및 외래환자 (정보수집, 판단, 결심과정 포함) |
역 할 | 지식 흡수형 학습 | 진료팀의 일원으로서의 균형된 내용 학습 |
참여의 수준 | 정하지 않음 | Level 1, 2, (3) |
현재 이 방법은 국내 의과대학 중 10% 내외에 머물고 있으나 구미 및 일본, 홍콩 등지에서는 거의 전 대학이 이 제도를 채택하고 있으며, 우리나라에서도 이 방법에 참여하는 대학 수가 점차 늘어가는 추세이다.
4) 선택과목제도의 유도
모든 것이 필수교과목으로 편성되어 있는 오늘날의 의과대학 교육과정 하에서는 졸업후 진로와 거리를 둔 분야가 많다. 모든 것을 공부할 수 없다면 핵심영역을 제외한 분야 모든 분야 중, 즉 학습자의 희망, 장래, 또는 개인적인 욕구에 따라 학습 분야(과목)를 선택할 때 더 깊고 폭넓게 공부할 수 있다. 이는 아래와 같은 특성을 반영하고 있기 때문이다.
① 스스로 택한 것에 대해서는 스스로 책임을 진다.
② 자신의 장래와 직결될 때 동기유발이 더 잘 된다.
③ 독자적 학습이 가능하다는 장점을 이용할 수 있다는 의미를 활용한 것이다.
5) 의학전문대학원제와 의과대학제도 : 공통점과 차이점
(1) 의학교육 수학능력 검사(MEET)
정부는 2002년 1월 공청회를 거처 인문계이든 자연과학계열이든 4년제 정규 대학을 졸업한 자이면 누구나 의학교육입문검사(Medical Education Eligibility Test, 일명 MEET)를 치른 후 의학전문대학원에 입학할 수 있는 제도(일명 4+4제)를 발표하고 2005학년부터 시작한다는 안을 발표하였다. 시행은 치과대학 DEET 팀과의 협의과정을 거쳐 한국교육과정평가원이 주관하도록 하되 MEET 시험 출제에 협의회 대표를 파견하여 추론, 자연과학 1(생믈학), Ⅱ(화학, 물리학, 통계학)를 치르도록 하였다. 그러나 결과적으로 제1회 시험에서는 응시자가 예상보다 높지 않았으며, 그 이유는 시험문항이 너무 자연과학에 치우친 결과라는 해석을 받게 되었고, 채점의 신뢰성 때문에 논술고사는 이에서 제외되었다. 그러나 생물학 영역이 가조됨으로써 인문계 대학 졸업생들의 자망을 억제하는 결과, 현재 재학생의 대부분에서는 인문계 출신 졸업생이 제외된 것이나 마찬가지가 되었으며, 당초의 기대(인간성 존중 정신)를 얻는데 실패하였다(의학전문대학원 추진단, 2003; 이지혜 등, 2009).
(2) 등록금 차이에 대한 초기의 쟁점
전국의 의과대학 중 극소수만이 이 제도를 지원하는 형식을 취하였다. 이는 의사가 되는 길이 현재와 같은 고등학교 졸업 후 2년간의 의예과 과정과 4년간의 본과 4년 과정을 거친 자 뿐 아니라 일반대학 졸업 후 추가되는 4년간의 의학전문대학원 졸업자에게 의사시험 응시 자격을 부여하는 2가지 제도를 제안한 것이다. 명분은 의사의 자질을 높인다는데 취지를 두고 있으나, 의사자격의 획득에는 차이가 없다. 하물며 졸업 후의 세부 전공의과정에 들어가는 길도 양자 간에 전혀 변동이 없다(한국의과대학장협의회, 미발표).
오직 차이가 있다면 인문/사회계역 졸업생에게 지원 문호를 균등하게 터줌으로써 이들의 지원을 가능하게 하였고, 그 간 예과 2년 수료를 인정치 않고 의학사 학위를 주던 것과는 달리 전문학위인 의료석사를 부여하기로 하였다(표 10 참조). 이에 더하여 인문계 졸업생을 받아드림으로써 미국식 의학교육을 본뜬 교육계획이라는 비판을 받았다. 2007년 7월 현재 41개 의과대학 중 27개 대학(국립 10/10개, 사립 17/31개)이 이를 지망하였고 그 중 7개 대학이 2중 tracks를 채택하였다. 폭넓은 교양교육을 받은 의사를 양성한다는 바탕을 제공함으로써 졸업생들의 자질을 지역사회의 요구에 맞추고자 한 셈이다(Miller et al, 1961).
2003년 한국의학전문대학원협의회가 주최한 제1차 camp에서 필자가 제안한 내용과 그 후 일부 대학(가천대, 경희대, 충북대, 건국대, 경상대, 전북대, 부산대, 아주대 등)에서 발표된 의학전문대학원 교육과정안을 서로 비교해보면 필자가 개발.발표하고 가천의대에서 시작한 안과 근본적으로 어떠한 차이도 볼 수 없다. 다만 교육과정 이외의 문제들이 쟁점으로 떠올라 있어서 학내 문제로 비화한 적이 있었으나 일부 대학에서는 이미 병합제에서 단일제(4+4제)로 전환하고 있다. 즉 병합형 프로그램을 운영하는 대학(예 경희대, 충북대)은 의과대학제와 의학전문대학원제를 운영하면서 등록금의 차이에 대한 별도의 프로그램을 개발할 수 없는 상황이 생겼던 것이며, 전국적인 변동 추이는 두고 보아야 할 것 같다.
의학전문대학원제에 추가하여 의학연구의 활성화를 위한 <MD+PhD> 추진을 정부에 연구보고서를 건의한 적이 있으나(김용일 등, 2004), 재원 조달이 여의치 않아 현재로서는 BK 21을 통하여 재원을 마련하는 안이 검토되고 있으며, 총 교육기간에 걸친 재정지원 전망은 분명치 않다. 의료석사이든 의학사이든 졸업 학위의 차이는 현실적으로 큰 의미를 가질 수 없을 것이다. 나머지 교육과정 운영에 있어서도 별도의 수준이나 질을 가진 교육이 이루어지지는 않을 것으로 예상된다.
다만 의학전문대학원에 대한 큰 기대 중의 하나는 의학 또는 주변의 관련 정보의 팽창에 부응하여 수준 높은 교육을 시행하는 일이어서 학생들에게는 강력한 독자적 학습이 요구되고 있으며, 성숙한 사람일수록 이런 독자적 학습 자질이 높다고 할 때 PBL과 같은 자율적 학습방안이 훨씬 잘 촉진되리라고 믿었다(김용일, 2004, 2005; 김선 등, 2004, 2006).
그러나 지난 수년 동안 의학전문대학원이 겪었던 것은 비록 외형적이기는 하지만 낮은 지원율, 상대적으로 입학생들의 수준(수능 성적 등)이 예상보다 낮다든지, 아니면 높은 등록금에 대한 비판 등이 사회적 쟁점으로 거론되고 있다. 이러한 이유가 교육 기간의 연장 때문인지는 알 수 없으며 졸업생이 배출될 때까지 두고 볼 일이다. 또한 문제점으로 거론되는 것은 한국적인 특수성 즉 군복무기간 등으로 졸업후 지역사회 의료에 참여하는 봉사기간이 짧다는 비판이 없는 것은 아니다.
(3) 학생 선발
<2+4제>에서는 수능 성적과 고등학교 재학성적과 수능 성적을 중점으로 학생을 선발하는 이른 바 정부 주도형 입학시험제도를 운영하는 데는 변함이 없다. 일시 정부가 의과대학 단위의 별도 시험을 승인하도록 요청하였으나 묵살된 바 있다. 또한 면접 기법도 매우 서툴러 의학전문대학원제 전환을 준비하는 과정에서 미국 Hawaii 대학교 의과대학 부학장을 초빙하여 이른바 미국식 면접방법을 검토한 바 있으나 사회적 여론을 의식한 채 권고로 끝났으며, 각 대학마다 고유의 차별화된 프로그램을 준비하는데 실패하였다(의학전문대학원 추진연구단, 2003).
<표 10> 현행 두 의사양성제도의 특성과 차이점
특징 | 의과대학 제도 | 의학전문대학원제도 |
수 학 연 한(고교 졸업 후) | 2년 + 4년 | 4년 + 4년 |
입학요건 | 의예과 수료자 , 편입생 | 4년제 대학 졸업자 |
입학연령 | 고교 졸업생, 대학졸업생 | 일반대학 졸업생 |
의학교육입문검사(MEET) | (-) | 자연계 또는 인문계 동일 |
입학 연령 | 고교 졸업생 | 대학졸업생 |
지원배경 지식 | 자연계(또는 인문계) | 자연계 또는 인문계 |
졸업후 학위 | 의학사 | 의료 석사* |
병역 | 군의관, 사병 | 사병, 군의관 |
* 일반 대학원 의학과는 달리 의료석사(학문석사가 아님)를 제공하고 있다.
그리고 대학간 우열을 조장할 가능성을 피하기 위하여 면접일을 동일자로 하는 등 사회적 압력을 의식하고 대학 간 차별화를 통하여 질적 향상을 기할 계획조자 내걸지 못하였 다. 특히 지방 대학에서는 자체 대학교 내 졸업생을 일정 비율 모집하기를 주장하고는 있으나 표면적으로 공시하는데 어려움을 겪고 있다.
41개 의과대학 중 의학전문대학원으로의 지망율이 생각보다 높지 않자 정부는 기존 대학에 여러 가지 암시적인 조치를 취한 바 있으며, 초기에는 법학전문대학원 지망을 제한하는 조치를 취하는 등으로 의학전문대학원제 탈회를 막는데 음성적인 압력을 가한 바 있었다. 이런 결과 의학전문대학원제의 도입이 10개 대학에서 27개 대학으로 증가한 것은 상술한 압력의 결과라는 의미를 내포하고 있으며, 그 중에는 21세기 연구 지원이나 누리사업 등 정부주도 대형 사업에 대한 지원 자격 불가를 제시한 바 있었고, 특히 국립대학인 경우에는 교수 정원수를 작게는 15명에서 30명까지 지원하는 등의 유인책을 폈다. 그 결과 이유야 어디에 있던 국립대학인 경우 100%, 사립대학인 경우 약 60%가 지원하는 현상까지 발생하였다.
그럼에도 불구하고 지원율이 예상만큼 높지 않은 것에 대하여 정부나 대학 자체가 다소 당황하는 기색을 보여 급기야 자율화로 급선회 하였다.
<표 11> 교육측면에서 본 의과대학 및 의학전문대학원제 간의 비교
특징 | 의과대학 | 의학전문대학원 |
의사양성의 기본 목표 | 기본의료를 수행하는 의사 | 좌와 동일 |
의사국가시험 | 치름 | 치름(차이 없음) |
지식수준(사실적 지식) 정보수집/독자적 판단능력 전문직으로서의 적성 | (+) 낮음 낮음 | (+) 높음 높을 것으로 예상 |
자율학습능력 | 미숙 | 자의적 해결능력 있음 |
주된 학습방법 효율성/효용성 | 교수 의존형 전체를 위한 개인의 희생 | 독자적 학습형 자기계발형 학습 |
재학 중의 학습의지 | 피동적 | 피동적이거나 적극적임 |
생애학습자 양성계획 | 소극적 참여 | 적극적 참여를 기대함 |
자율학습의지․동기유발 | 미숙 | 자의적 해결 지향 |
6) 인문학(humanities)과 직업성(professionalism) 강화
지난날 의과대학 교육의 교과목 대상은 이 나라에서 서양식 의학교육이 시작된 이후 큰 변함없이 지식영역을 중심으로 한 의과학 분야에 국한하였다. 의과대학이나 의학전문대학원에 상관없이 직업성이 강조된 데에는(국내 의료윤리가 강조되면서 다소의 변동이 일어난 것은) 의료단체의 자성론(自省論(자생논))이 한 몫 한 바 있다. 이에 더하여 최근 5～6년 사이에 자발적으로 인문학계열 학습, 그중에서도 의사의 직업성(professionalism), 가치관, 윤리관, 의사소통 능력 항상 등에 대한 신규 교육목표의 추가 및 교과목 신설이 있었으며, 이 현상은 사회적 의료윤리 보강에 대한 기대가 컸다. 특히 근자에 들어 의사의 직업성이 강조되기 시작하면서 전 세계적으로 가치관이나 임상윤리관이 분명한 자를 선발하여 풍부한 인간성을 가진 의사 양성에 초점을 맞추고 있다(Association of American Medical Colleges, 1984; 한국의과대학장협의회, 2000; 맹광호, 2000; 전우택 등, 2009).
7. 졸업후 연수교육의 부실
의과학 분야의 지식과 연구방법이 하루가 다르게 변모해가는 상황에 맞추어, 교육학이 다루는 영역과 접근방법도 지속적으로 바뀌어 가고 있다. 특히 과거의 교수 중심 교육이 학습자를 향한 프로그램으로 조속히 바뀌어가지 못하는 이유 중의 하나는 졸업 후 역할에 알맞은 교육으로 연계되지 못한데 있기 때문이라는 판단이 고개를 들고 있다. 의학은 하나인데도 해방 후 60년이 지났지만 우리나라 의과대학에서 시행되었던 교육 결과는 한마디로 ‘가르침은 있었으나 배움은 생각만큼 일어나지 않았다’는 비효율성이었고, 최근 들어 의학교육에 대한 자성(自省(자생))을 촉구하는 원인이 되기도 하였다(김용일, 1980; 김충식, 1985).
대학이 제아무리 이상적이고 멋진 교육목표를 세워놓고서도 양성된 의과대학 졸업생의 자질은 생각만큼 일어나지 않았다. 이는 ‘교육자의 효율성을 의식하면서도 학습자 중심의 효용성’이 무시되었기 때문이라는 판단이다. 1950년대 이후 연구에 대한 투자가 곧 <교육의 질>을 향상시킬 수 있으리라는 가정으로 세계 각국은 의과대학을 중심으로 연구기관에 엄청난 연구비를 투자한 바 있다. 그러나 이 결과 연구의 세분화를 유도하였고 괄목할만한 연구결과를 얻는 데는 성공하였지만, 바람직한 의사 즉 국민보건에 전력투 하는 의사 양성으로 연결되지 못하였다는 비판이 나온 것은 어제 오늘의 이야기가 아니다. 국민의 편의와 복지를 향하여 세계 각국의 의학교육도 수요자인 학생들을 의식하지 않고는 교육효과를 거둘 수 없다는 지론(持論(지논))이 한국에 정착(定着(정착))되면서 의학교육 계획 역시 학습자 중심으로 바뀌어 가는 추세가 조금씩이나마 늘고 있다. 그런대도 우리나라 의학교육계가 아직껏 집착하고 있는 것은 교실 간 협동 없는 <가르침의 중복과 틈새>를 감수하면서 과거의 관습이나 영광에 매달리고 있는 것이라는 판단에 힘이 실리고 있다.
배움의 효용성(efficacy)이 가르침의 효율성(efficiency)을 앞지르는 오늘날의 요구를 맞아 졸업후 교육이나 활용 과정에서 배움의 의미를 충분히 찾을 수 있도록 하기 위해서는 ‘모든 교육단위가 같은 목표를 향하여 협동하는 정신’을 필요로 하며, 이는 자신을 희생하지 않고는 협동이 일어날 수 없음을 시사하고 있다. 환언해서 대학이 설정한 공동목표를 향하여 모든 교육단위 또는 교수가 학생들의 학습과정을 이끌고 가려는 노력 없이는 지금과 같이 낮은 수준의 의학으로 환자를 진료할 수밖에 없다는 비관론이 고개를 들기 마련이다. 따라서 인류 건강 증진을 향한 연구를 촉진할 졸업생을 만들 수 없다면, 이에 대응하는 긴급처방이 필요하다. 교과목 단위 교육에 대한 재검토 특히 교수자 간의 과감한 상호 협동 교육이니 공동연구가 시급히 요청된다. 왜냐하면 지역사회가 기대하는 의학은 하나이기 때문이다.
의학의 발전은 머물지 않는다. 교육내용과 교육방법의 변동에 있을지언정 상황에 알맞은 학습효과를 의식하면서 이인삼각(二人三脚(이인삼각))의 정신으로 보조를 맞추려는 노력 없이는 의학교육의 목표를 제 때에 성취할 수 없다.
8. 졸업후교육(recertification, relicensing 포함)에 대한 무관심 또는 저항
일단 의과대학을 졸업하고 의사국가시험에 합격하여 의사면허를 취득하면 추후 전문자질의 향상 여부에 관계없이 평생 진료활동을 허락하는 나라는 OECD 국가 중에는 우리 밖에 없다는 사실(WHO-Association, 1996)에도 불구하고 한국의학교육학회나 대한의사협회는 이를 방관(傍觀(방관))하고 있으며, 의사들의 자율적인 단체인 대한의사협회나 관련단체도 정곡(正鵠(정곡))을 찌르는 접근방법이나 정책을 제시하지 못하고 있다. 한마디로 의사로서의 자질을 지속적으로 유지하여야하는 이유를 묵과해서는 졸업후 교육에 대한 연구는 커녕 현황조차 파악하려는 의지도 없고, 대신 비상식적인 부작용이 성행하는 현실을 묵인하고 있는 셈이다. 이는 1996년 WHO-서태평양지역 의학교육학회에서도 주요 토의주제로 거론된 바 있으나 한국의학교육학계는 이를 방치해 두었고, 대한의사협회를 포함한 의사단체들은 기존의 임무에만 골몰하고 있을 뿐이며, 범 의학기관들도 단합된 의지를 보지 못하고 있다. 이러한 현상에 대해 학장협의회 등은 산하 각 연구회를 통한 적극적인 대안개발로 대응할 필요성이 늘고 있다.
1) 대학원 교육제도의 잘못된 운영
특히 학문학위제도와 임상전문의제도가 동일인에게 그리고 동시에 가능하도록 한 것을 각 의과대학이 악용함으로써 학위과정은 단순한 논문박사 양성으로 전락시킨 지난날의 악습을 유발하였고, 이들의 병존으로 대학원교육이 황폐화 되다시피 되었으며, 심지어 학위과정 중의 학습은 사라지고 있다. 이런 사항 역시 의학교육기관의 고유 업무가 아니라는 이유로 거론조차 되지 않았다(김용일, 1987). 예컨대 전일제 의학박사 학위과정생의 대부분은 전공의들로 구성되어 있고, 전문의 과정 중 또는 전임의 중에 학위논문을 작성하는 것이 고작인 점을 한국의학교육학회는 묵과하고 있는 것이다(김용일 등, 1987).
2) 적극적인 참여 없이 의사국가시험위원회 의견에 끌려가는 의료면허 발급 현상
의과대학 교육에 가장 많은 영향을 주는 것은 의사국가시험 정책이다. 의사국가시험 중 필답시험의 수준 높이기, 양질(良質(랑질))의 수준 높은 문항 개발, 출제의 객관화, 문제은행의 확대, 실기시험방법의 개선 등에 대한 自省論(자생논)에 귀를 기울여야 하며, 이를 위한 제도적 장치를 마련함으로써 교정을 위한 시도는 높이 평가되어야 하지만, 향후 발전을 위한 청사진을 제출하지 않는 집행진의 안이성, 의학계열 대학의 교육계획 개선보다는 의사국가시험 합격 중심 운영 교육과정 편성은 대학교육 자체를 파행으로 몰고 갈 위험이 있다는 사실을 묵과해서는 안 된다. 한국의학교육학회가 10년이 넘도록 의사 또는 관련 의료직의 임상능력 평가방안을 체계적으로 제시하지 못하고, 미래지향적인 구체안을 대학 단위로 제시한 흔적이 보이지 않는다.
정부의 바른 판단을 유도하기 위해서도 한국의학교육학회나 의사협회는 꾸준히 대학 및 각종 협의회의 발전안을 제시하고, 전국의 의학계 대학으로 하여금 이를 수용하도록 격려하고, 이웃 나라(일본)의 지혜를 살펴볼 필요가 있다(日本醫學(일본의학).齒醫學敎育(치의학교육)의 바람직한 方向(방향)에 관한 調査硏究協力者會議(조사연구협력자회의), 2003). 그나마 의학관련조직이 보람으로 생각하는 것은 한국의과대학장협의회의 꾸준한 교육목표집 발간사업과 그 개선이다(한국의과대학장협의회, 2004) 그리고 한국의과대학 인정평가위원회가 주관한 의과대학 인정평가이다(한국의과대학인정평가위원회, 2000, 한국의학교육평가원 2005; 2006). 그러나 지금과 같은 지식 중심의, 임상능력이나 실기 측정 없는 의사자격시험에 대하여 공식적인 개선 추진방향을 분명히 밝히고, 그 정착을 위하여 조속히 대학을 지원하고 단계적 발전방안을 마련하는 것만이 이 나라 의사양성의 질적 향상을 기할 수 있을 것이다.
3) 다양성을 인정하려 하지 않는 국민성과 편의성 위주 교육기관의 태도
최근 얼마동안 한국의학교육학회의 주된 관심영역은 외국에서 유행하는 프로그램에 대한 소개나 현실적 당면과제에 대한 그때그때의 임시방편용 대안 제시 뿐이었고, 특히 기성 의사들의 자질 역시 결코 높지 않다는 사실을 묵과하고 있다. 그 결과 학습자의 수준이나 의과대 내용에서조차 다양성을 발견하기 보다는 학부교육 일변도라는 비판에서 벗어나지 못하는 우려마저 낳고 있다. 한마디로 일선 진료의사의 잘 향상을 위한 프로그램 개발에 정성을 덜 드리고 있는 것이다. 보직교수들의 행정적인 사항이 대학의 토의 사항이 되어가는 아쉬움, 그리고 일선 교수들의 관심에서 벗어난 초청 발표, 의료정책 입안 팀의 적극적인 참여 실패 등이 그 실례이다. 말초적인 의학교육 기술 연마에 치우친 결과로 밖에 해석하기 힘들다.
학술대회의 각종 신설 프로그램 개발이나 운영만 해도 남의 나라 흉내나 소개에 그친다든지, 독창성 없는 발표, 짧은 토의시간 운영에 의한 형식적인 질의 답변, 낮은 수준의 발표 등도 개정하여야 할 과제이고 초청강사의 선택이나 철저한 준비 부족도 그 예이다.
4) 발전 청사진의 불명확성
의과대학에 재직중인 4,000 여명의 교수가 무엇을 어떻게 가르치고 있는가 등을 포함하여 교수 전반의 의식구조 조사 등을 포함해서 기초 수요조사(need analysis) 없이 일부 교수들의 의견만으로 각종 교육 내용이 결정되는 것은 교육문제를 다루는 대학답지 않은 접근방법이라고 아니할 수 없다. 데이터 없는 순간적인 발상에 기반을 둔 결정은 늘 착오를 유발하기 마련이고 활동을 지연시킨다는 선인들의 지혜를 읽을 필요가 있다. 이런 것은 학술대회 행사의 특색 찾기와 조기 홍보유도 등으로 교정이 가능한 활동이라는 점들이 아닌가 생각해 볼만한다.
설립역사가 짧은 조직일수록 설립철학에서 일관성을 찾지 못하고, 활동 기조 다듬기 과정에서 강도가 달라진다든지 급격한 편집 스타일의 변화를 초래하지 않도록 하는 것은 학술교재 편집 뿐 아니라 모든 기획의 기본이다. 많은 저명 교재의 편집위원장이 판을 바꾸면서 교체하지 않는 이유도 이와 관련된다는 점에 유념해야 한다.
5) 각 대학의 교육 분야별 특성화에 대한 미적거림
모든 것을 골고루 잘 할 때는 지났다. 또 실제적으로 인적 재원의 한계가 이를 어렵게 하고 있다는 것을 감안하여, 특정 분야별로 아니면 대학별로 특성화시키거나 순서를 정하여 프로젝트를 일정기간 지원하는 시스템 개발도 가능할 것인데도 이에 대한 검토조차 이루어지지 않고 있다. 한마디로 정책 부재의 교육단체라는 비판 위험에서 벗어나야 한다.
Ⅳ. 맺음말 및 제의
1. 제도 개선 분야
① 각 교육기관이 가진 추상적이거나 실행가능성이 낮은 교육목적의 재수정(특히 의학전문대학원의 목표 제정방향)
② 비한국적이거나 구체성이 없는 교육목표를 개선함으로써 교육목적 설정의 필요성에 대한 이해를 달리하는 목적(서술 예: 홍익인간 양성, 학식이 높은 의사 양성 등)을 보다 구체적이고 현실 가능한 모형으로 개정
③ 타 학과목간의 중복이 무시되거나 방치해둔 교육목적을 손질하는 일
④ 협의체 없이 의예과-본과, 학년/학과목 간의 비협동적인 운영의 정상화 노력
⑤ 의예과 교육과 의학영역 전문 학습 간에 연계성이 결여된 교육 방법의 개정
⑥ 교육 목적(및 구체적인 교육목표)의 허구성 및 기술의 난해성 손질
⑦ 교육개발센터(Center for Educational Development)의 구성과 정규적인 ‘신임교수를 위한 프로그램’ 개발과 각 교육 단위별 연계 결여를 고치도록 지원하는 일
⑧ 학년 담임(year-coordinator) 신설에 대한 대학의 이해 부족 해소책 마련
⑨ 의료석사와 학문 석사 간의 애매한 인식이나 석사논문 자격 부여에 대한 이견으로 초래된 학위의 무의미성 해소방안 개발
⑩ 전통적인 한의학(한의학)을 포함한 통합 의료교육 시스템 개발을 위한 연구 활성화
⑪ MD + PhD 제도에 대한 분명한 태도 밝히기와 장학제도의 강화
⑫ 의료석사(의학전문대학원) 부여에 대한 강력한 학위조건 조사 및 건의
2. 교육과정 편성과 개발과정의 윈칙 개발
① 교실 중심 교과목 제공 지양을 위한 교실간 공동 전략 모색
② 통합교육과정 운영에 대한 모델 제공
ⅰ) 교실 단위 협동 교육계획 방안 개발
ⅱ) 교육기획위원회의 강화와 학생위원 참여에 대한 저항 감소책 개발
ⅲ) 조직위원회의 독립적 활동 지원 방안 장려
③ 사례 중심 교육과정의 강화와 대학간 교육정보의 상호 교류
④ 문제중심 학습(PBL) 사례의 증가(사례의 증가를 지향한다)를 위한 상호교환
⑤ 국외 임상실습 기회 제공을 위한 지침서 개발
⑥ 지역사회 의사의 학생지도 참여 격려
⑦ 봉사 활동 참여 기회 제공 연구
⑧ 조기 체험의학(體驗醫學(체험의학))의 영역 결정과 학습전략의 공동 개발
⑨ 의예과 단위에서의 Portfolio 경험 공유
⑩ PBL 사례 개발을 위한 대학 책임자 간 협동 방안 개발
⑪ 학생 인턴제(subinternship)의 확대
3. 교수 역할 강화방안 분야
① 강의 중심 교육 지양 및 대안 마련
② 학생 참여 유도 지도와 sociogram 훈련
③ 착오를 통한 원인/질병발생기전 찾기와 이에 대한 전국적인 정부 지원
④ 각 교육기관 별로 교수자의 역할 정립을 위한 재훈련과정의 마련
4. 학습평가 분야
① 학과목 단위 유급의 지양과 대안 제시
② I(아이) 학점(미확정 학점)제의 도입과 유급제의 폐기 검토
③ 교육목표에 따른 3단계(필수, 유익, 도움)별 채점 기준의 설정
④ 최소합격선제도(Minimum Passing Level)의 조기 도입
⑤ 장학금 지급방안의 개선(예:일정 학과목 성적 취득후 지급 방안 개발)
5. 학생지도(tutoring)의 강화 분야
① Mentoring 강화(졸업후 진로 방안 연구 및 학습 조언)
② 지역의료 담당 의사를 활용한 mentor 개발 범위의 확대
6. 개원의를 위한 연수교육(계속교육)
① 개원의를 위한 연수교육 개발용 <요구 분석방안> 개발 지도
② 교육현장 감독 및 운영을 위한 평가기구(評價機構(평가기구))의 독립적 운영 모색
③ 각종 의학연수 교육과정 모델 개발을 위한 학술활동 강화
학술원논문집
(자연과학편)
제49집1호
(2010) 143-189
ABSTRACT
The purpose of this study is (1) to describe the potential risks and debates with regard to the current undergraduate medical education vs graduate school programs in Korean medical community together with the subsequent results of inappropriate continuing medical education (CME) outcomes which have arisen during a rather short peiod of experiences at the national level by an abrupt shifting of cultural or curricular changes in terms of a traditional-to-modern medical education systems in Korea, and (2) to propose strategies directing toward the balanced, namely integrated approaches of combined medical sciences and humanity, so as to develop an conjoined understanding of undergraduate and continuing medical education(CME) systems after adoption of the national policy provoked by two medical school graduates (so-called a traditional 2+4 and new 4+4 graduates) educational tracks.
Educational evolution of medical school in Korea seemed rather complex and included ① a limited wisdom and know-how on transitional evolution from traditional oriental medicine to current western medical practices, ② a limited educational studies and resources on dual systems of current movement of medical educational systems. Futhermore, and ③ resistance against the CME in both planning and innovation phases is discussed.
Furthermore, availability of both 6 years-based traditional MD-producing educational track and graduate school program or running of both systems have required an unique effort in the current medical educational community in two aspects; One is to meet a more clearly defined effort to develop an educational objectives together with shifting of teacher-based learning to student-oriented approaches (i.g., replacing teacher-centered didactive approaches to self-directed ones) which have arisen from the department-based school system which has adopted a learning strategy directing by philosophical renovation, namely (1) the student centered approaches by applying two basic strategies which include two strategies, namely 'learning from mistakes policies' followed by faculty's intimate assistance with advice and correction and (2) the experienced learning strategy with a strong indirect guide derived from their tutors.
This article also emphasized, in particular, a systematic and objective oriented designing process of individual programs to meet the results from community-based need analysis as well as an application of the adult learning strategy for those program development authorities or personnel already experienced in terms of improving the continuing medical education for physicians.
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