바람직한 변화에 도달하는 길: 성과바탕의학교육의 다음 단계에 관한 생각 (Acad Med, 2015)

바람직한 변화에 도달하는 길: 성과바탕의학교육의 다음 단계에 관한 생각 (Acad Med, 2015)

Achieving the Desired Transformation: Thoughts on Next Steps for Outcomes-Based Medical Education

Eric S. Holmboe, MD, and Paul Batalden, MD

Change and OBME

성과바탕(역량중심, 역량바탕, 등등)의학교육의 개념이 새로운 것은 아님. McGaghie 등은 WHO의 1978년 보고서에서 OBME가 지역인구의 요구에 더 잘 맞는다고 주장함. 약 40년이 지난 지금 OBME는 전세계적으로 확실히 변혁을 이끌고 있음. 변화는 불가피하지만 (헤라클리투스는 '변하지 않는 유일한 것은 변화이다' 라고 했지만) 동시에 매우 어렵다. 왜 변화가 어려운지를 이해해야 한다.

Outcomes-, or competency-based, medical education represents a fundamental shift in educational philosophy and perspective,9–11 yet the idea is not new. McGaghie and colleagues,9 writing on behalf of the World Health Organization in 1978, argued that OBME could better meet the needs of populations in local contexts. Now, nearly 40 years later, OBME is clearly driving substantial change and disruption across the globe. Although change is inevitable— the Greek philosopher Heraclitus (402 BCE) observed that the only constant is change (“you could not step twice into the same river”)12—it is often extremely difficult. Understanding why change can be so hard may help elucidate some of the barriers and challenges to implementing OBME.

첫 번째로 Heifetz와 Linsky의 말처럼 변화는 새로운 대안에 대한 것이 아니라, 기존에 존재했던 것에 대한 익숙함을 상실하는 것에 더 가깝다. 의사들은 이미 플렉스너의 GME의 시간-기반 모델을 위해 많은 희생을 해왔다.

First, we echo Heifetz and Linsky,13 who have argued that change is often not about the new alternative but, rather, about the loss of its familiar antecedent. Many physicians and others have made substantial personal investments and sacrifices to lead and serve in educator roles in Flexnerian and time-based models of GME.

두 번째로 우리의 경험을 떠올려보면 '사실'이라고 여겨왔던 많은 것들이 있다. 현재 전공의 교육의 구조는 이미 그것이 효과적이지 않다는 많은 증거에도 불구하고 '사실'이라고 여겨진다. 결국 실험과 혁신은 매우 최소한으로만 시도된다. 과거의 모든 경험이 나쁘다고 말하는 것이 아니라, 일부 요소들은 분명 역사와 경험이 있지만, 우리가 마주한 도전은 기존의 가정, 현재의 상황을 다시 검토하고 그것들을 모두 통합적, 비판적으로 평가하는 것이다. 이 노력의 일환으로 우리는 "서로 상반되는 두 가지 생각이 긍정적 긴장상태를 유지하도록 하는 능력"을 향상시킬 필요가 있다.

Second, our past experience leads us to accept many assumptions as “truths” when we should be questioning them for what they are: assumptions.15 The current structure and architecture of residency have become “truths” despite the disconfirming evidence that they are not always effective; that change is needed; that, minimally, experimentation and innovation should be allowed and welcomed. We do not mean to imply that all aspects of our past are “bad.” To the contrary, some elements of our educational history and experience, such as bedside rounding, remain instructive and valuable.16–18 Our challenge is to embrace the integrative thinking that allows us to consider assumptions, current reality, and critically assessed practices all together. As part of that effort, we need to increase our ability “to hold two conflicting ideas in constructive tension.”19

마지막으로 OBME를 도입하는 것은 Theory U framework을 따른다. 이것은 왜 새로운 것의 도입이 그렇게 어려운지를 보여주는 것이며, 여기서 U는 그 도입과정을 보여준다. 왼쪽(하향)에서는 새로운 것이 등장할 수 있도록 원래 것이 자리를 열어주는 과정이며, 더 나은 것이 우측에서 나타난다.

Finally, the implementation of OBME and other recent changes to the U.S. accreditation system invite attention to Scharmer’s21 Theory U framework, which illuminates why implementation can be so difficult. The “U” describes the journey to implementation: The left-hand side, or down stroke, represents letting go so that something better can emerge; the something better is represented by the upstroke or right-hand side of the U.

의료시스템에는 단순한 문제, 복합적 문제, 복잡한 문제가 있다.

These health care systems involve simple, complicated, and complex problems.23 

• Simple problems can be solved by following an established recipe. 
• A stable, reliable solution or outcome to complicated problems involves multiple steps and requires critical formulas and expertise from multiple fields. 
• For complex problems, however, formulae and algorithms have limited value; each problem usually requires attention to shared purpose and relationships, often involving unique and iterative approaches.23

Richard Normann은 서비스 로직(service logic)의 중요성을 강조했다. 그는 "생산에서 활용으로, 결과에서 과정으로, 교환에서 관계로 초점을 옮길 것"을 주장했다. "service"라는 단어를 통해서 우리는 환자 돌봄에 거의 가치를 더하지 않는 그런 활동을 의미하거나 수련생에 의해 행해지지 말아야 할 그런 활동을 의미하는 것이 아니다. 슬프게도 GME에서 '서비스'라는 단어는 많은 경우 불필요한 '인턴잡'을 의미하는 용어처럼 되어왔다. 우리는 그것이 아니라 '서비스'를 서로 공유하고 있는 의미있는 직무로 정의내리고자 한다. 과정과 관계에 초점을 두는 Normann에 의해 정의된 서비스로직의 의미를 되새기면서 서비스로직을 새롭게 바라보는 것이 필요하다.

Richard Normann27 highlights the importance of a service logic—that is, “forcing a shift of attention from production to utilization, from product to process, from transaction to relationship.” By “service,” we do not mean clinical care activities that add little to patient care or those activities that should not be performed by trainees. Sadly, in the context of GME, the term “service” has too often become conflated with unnecessary “scut work” performed by trainees. Instead, we define “service” as shared and meaningful work. Recapturing the service logic as described by Normann—focusing on process and relationship—is urgently needed in medical education.

'시간'은 소중한 자원이라기보다는 일종의 '개입'의 한 수단으로 여겨지는 경우가 많다. Ten Cate는 쓸모없는 '잘못된 이분법'을 지적했다. 역량을 키우려면 경험이 필요하고, 경험을 쌓으려면 시간이 필요하나, 시간 그 자체만으로는 역량이 되지 않는다. 시간은 현명하고 생산적으로 쓰여져야 한다.

Time is viewed as an intervention (e.g., a “three-month rotation”) rather than a precious resource. Ten Cate recently highlighted the unhelpful “false dichotomy” surrounding the presumed positive association of greater time and better learning or increased skills.33 Competency requires experience, experience requires time, but time alone does not produce competence. Time should be used wisely and constructively.

우리가 사실로 받아들이는 또 다른 가정은 로테이션, 블록 모델인데 이것을 지지하는 근거는 별로 없다.

Another assumption-as-truth is that the rotational or block model of medical education, used in many medical school clerkships and in disciplines such as internal medicine and pediatrics, is necessary to ensure that learners’ experiences are sufficiently broad and deep. Little evidence exists to support this assumption.

의학교육계는 OBME를 "결과물"을 만들어내는 것으로부터 "서비스"를 강조하는 것으로 새롭게 프레이밍해야한다. "서비스"는 언제나 그것의 수혜자와 함께 '공동생산'되고 '공동창조'된다. 이러한 서비스 수혜자의 적극적 관여를 인정하는 것이 '학습자와 교수자의 공동 작업'이라는 '의료전문성 개발'의 새로운 정의를 만들어내는 길이다. OBME에서의 학습자는 그들의 교육경험과 평가활동을 공동으로 이끄는 자발적 에이전트여야 한다.

The medical education community has to reframe the OBME model from one that produces a “product” or “material good” to one that emphasizes “service.” A “service” is always cocreated and coproduced to some degree by the recipient of the service.24–27,48,49 The recognition of this need for active engagement seems to invite a new definition of “health professional development” as the shared work of teacher and learner. Learners in an OBME system must be active agents coguiding both their curricular experiences and assessment activities.

Wagner 등은 의료에서 '활성화된 환자'의 중요성을 역설했다. 서비스로서의 의학교육도 다를 바가 없다. 의학교육자들은 새롭게 설계된 의료시스템에서 일하고 배울 수 있도록 피교육자를 활성화시켜야 한다. 학습자들은 평가와 피드백을 구하기 위해서 자발적이 되어야 한다.

Wagner and colleagues50 have described the importance of “activated patients” for the development of good care. Medical education-as-service should be no different. Medical education needs activated trainees who are able to work in redesigned care delivery systems and learn through a redesigned curriculum. Learners must also be self-directed in seeking assessment and feedback.51

학습자들에게 그들이 은퇴하기 전까지 사용하기에 충분한 지식을 주입하여 전문직에 안착시키는 것은 불가능하다. 새로운 의사들은 단순한 의학 지식과 술기를 아는 것 이상이 필요하며, '자기평가', '성찰', '진료향상을 위한 지속적 자료 활용' 기술을 가지고 있어야 한다. 이미 지식이 풍요로워졌고, 팀 기반이며, 공동창조하고 공동생산하는 의료계에서 자율적, 독립적 의료진은 더 이상 설 곳이 없으며, 비효율만을 높일 뿐이다.

Attempting to launch learners with enough knowledge into a professional orbit that is set up so that they retire before burning up on reentry is illogical. New physicians need more than just competence in medical knowledge and technical skills; they also require the skills of self-directed assessment, reflection, and using continuous data for improving their own clinical practice.57,58 In a knowledge-rich, team-based, cocreating, coproducing world of health care service, the model of the autonomous, independent practitioner is largely irrelevant and increasingly ineffective.

비록 그것이 전부는 아닐지라도 의학교육자들은 학습과 평가에 새로운 기술을 활용해야 한다.

Medical education must also embrace pedagogical technology alongside personal relationships in learning and assessment. On the technology side, content and some skills can be more efficiently provided through online tools and other forms of simulations (e.g., virtual patient cases; practice tests).

예전에는 개별 의사의 영역이라고 여겨진 진단과 같은 분야에까지도 '공동 절차'가 영역을 넓혀가고 있다. '인지 분산 이론'(distributed cognition theory)와 상황 이론(theory of situativity)은 의료에서 사람들 사이의 상호작용과 맥락이 중요하다는 것을 강조한다. DCT는 한 개인이 환자 관리를 위한 모든 지식을 가질 수 없으며, 따라서 피교육자를 교육하는 것에 대해서도 마찬가지이다. Situativity Theory는 Durning과 Artino가 말한 바와 같이 '지식/사고/학습이 경험에 위치(situated)한다'라는 것을 의미한다. 의학교육은 그 모든 과정에서 group learning, interprofessional, cross-displinary work를 효과적으로 포함시켜야 한다.

Group processes now extend into activities traditionally seen as the province of the individual clinician, such as diagnosis.64 Emerging ideas such as the distributed cognition theory and the theory of situativity highlight the critical importance of human interaction and context in medicine. The distributed cognition theory argues that no single individual holds all of the knowledge necessary to care for a patient or, for that matter, to teach medical trainees,65 and situativity theory, as described by Durning and Artino,66 “refers to theoretical frameworks which argue that knowledge, thinking, and learning are situated (or located) in experience.” The curriculum, at every point along the medical education continuum, needs to more effectively incorporate group learning and interprofessional, cross-disciplinary work.29,65,66

Assessment as Continuous Quality Improvement

지난 세기는 'psychometric' century였다. 완전히 psychometric하고 개개인에 초점을 맞춘 평가법은 21세기 교육과 진료에는 충분하지 않다. 실제 근무지기반평가는 전문가간 팀에 초점을 맞추고, 효과적으로 기술을 활용하고, 의료제공자의 변화하는 역할 초점을 맞춰야 한다.

In addition to a service ethos and an interprofessional focus, we need a more robust national system of faculty development in educational pedagogy, quality, safety, value, and assessment.67 In many ways, given its intense focus on measuring the individual across multiple domains, the last century was the “psychometric” century. A purely psychometric, individually focused approach to assessment is insufficient for 21st-century education and clinical practice.68 The focus on interprofessional teams, appropriate uses of technology, and the changing roles of health care providers, patients, and families translates into an urgent need to improve and expand the role of actual work-based assessments.40,69,70

완벽한 전문가로 전공의를 마치는 사람은 거의 없으나, 대부분의 의사결정은 전문의라면 독립적, 자율적 진료에 준비가 되었다는 믿음을 기반으로 한다. 그러나 GME의 새로운 목표는 "능숙한 평생 공동학습자"라는 개념이 되어야 한다.

Almost no one leaves GME training already an expert, yet most entrustment decisions are based on the belief that an individual who has completed his or her residency is ready to enter independent, autonomous practice. A revised goal for GME might be the codevelopment of a physician ready to enter practice, competent in a particular initial role, and activated to be an effective lifelong learner who is self-directed in seeking ongoing assessment and feedback and capable of continuous reflection on, evaluation of, and modification of his or her emerging roles. Better definition of “a proficient lifelong colearner” might help the medical education community progress toward that goal.

평가는 교육과정에 longitudinally embedded되어야 한다. 이것은 '지속적 습관'이 되어야 한다. 의사들은 그들의 커리어가 '수련'의 특성을 가지는 환경에서 절대 벗어날 수 없음을 인지해야 한다.

Assessment must be longitudinally embedded into the medical curriculum such that incoming evaluation data create continuous feedback loops for learners at every point from medical school to practice. Assessment must become an ongoing “habit”; physicians must recognize that their careers never leave the training environment.

Judah Folkman이 말한 바와 같이 '모든 의료행위는 연습이다'. 우리의 도전은 새롭게 양성할 의사들이 자신의 진료에 대한 자료, 그리고 그 이상의 자료를 활용하여 지속적 학습을 할 수 있게 하는 것이다.

As Judah Folkman76 once noted in his commencement address at the Geisel School of Medicine at Dartmouth, “all medical practice is practice.” Our new challenge is to better prepare future physicians for continual learning, using data both from and beyond their own practices.

Changing Roles and Professional Self-Regulation

정책결정자들과 의료계의 지도자들은 수련을 마친 의사들이 21세기의 의료와 의료요구에 부합하지 않는다고 좌절해왔다.

Policy makers and leaders of health care delivery systems have expressed frustration that physicians graduating from training programs are not meeting 21st-century health and health care system needs— despite decades of certification and accreditation assessment practices and standards. In other words, the graduating medical professional coming into the health care delivery system is not sufficiently prepared or proficient to actually deliver the effective, efficient, timely, safe, equitable, and patient-centered care required.

아마 가장 큰 변화는 총괄평가에서 형성평가, CQI로 옮겨가는 것일 것이다. 이는 규제를 하는 조직과 규제를 받는 조직간의 관계가 변한다는 것을 뜻한다. 유의미하고 중요한 기준을 강화하는 것이 멈추진 않을 것이다. 그러나 새로운 기준과 접근법을 개발하고 도입하는 것은 '공동생산'과 '공동창조'가 필요하다.

Perhaps the greatest change is the shift from almost exclusively summative assessment practices to more formative, continuous quality improvement (CQI) practices. The Next Accreditation System (NAS), which includes elements cocreated by members of both the educational community and regulatory groups (i.e., the ACGME, ABMS), represents an initial attempt to shift to a CQI model.77–80 This shift means that the relationship between the regulated and regulators is also changing. Enforcement of meaningful and important standards will not cease: The public expects and deserves nothing less. However, the development and implementation of new approaches and standards requires coproduction and cocreation.24–27

이 지저분하고 어려운 일에는 모든 이해관계자가 co-configuration으로 포함되어야 한다. 근로와 학습의 co-configuration에 반드시 필요한 것은 사용자의 변화하는 요구에 맞는 서비스를 생산하는 것이다.

This messy and difficult work and learning required of all stakeholders (including regulators) must occur in co-configuration. A critical requirement of co-configured work and learning is the creation of services that adapt to the changing needs of the user.81,82 Learning and work involve

(1) adaptive, “customer-intelligent” product-service combinations, 

(2) continuous relationships of mutual exchange …, 

(3) on-going configuration and customization … over lengthy periods of time, 

(4) active customer involvement and input…, 

(5) multiple collaborative producers that … operate in networks…, and 

(6) mutual learning from interactions between the parties involved.82

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Acad Med. 2015 Sep;90(9):1215-23. doi: 10.1097/ACM.0000000000000779.

Achieving the Desired Transformation: Thoughts on Next Steps for Outcomes-Based Medical Education.

Holmboe ES1, Batalden P.

Author information

• 1E.S. Holmboe is senior vice president, Milestones Development and Evaluation, Accreditation Council for Graduate Medical Education, Chicago, Illinois. P. Batalden is active emeritus professor, Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice, Geisel Medical School at Dartmouth, Hanover, New Hampshire.

Abstract

Since the introduction of the outcomes-based medical education (OBME) movement, progress toward implementation has been active but challenging. Much of the angst and criticism has been directed at the approaches to assessment that are associated with outcomes-based or competency frameworks, particularly defining the outcomes. In addition, these changes to graduate medical education (GME) are concomitant with major change in health care systems-specifically, changes to increase quality and safety while reducing cost. Every sector, from medical educationto health care delivery and financing, is in the midst of substantial change and disruption.The recent release of the Institute of Medicine's report on the financing and governance of GME highlights the urgent need to accelerate the transformation of medical education. One source of continued tension within the medical education community arises from the assumption that the much-needed increases in value and improvement in health care can be achieved by holding the current educational structures and architecture of learning in place while concomitantly withdrawing resources. The authors of this Perspective seek to reframe the important and necessary debate surrounding the current challenges to implementing OBME. Building on recent change and service theories (e.g., Theory U and coproduction), they propose several areas of redirection, including reexamination of curricular models and greater involvement of learners, teachers, and regulators in cocreating new training models, to help facilitate the desiredtransformation in medical education.

PMID:

 

26083400

 

[PubMed - in process]