교수학습의 의미와 일곱 가지 질문 전략

Seven Strategies for Effective Questioning

양은배

Eunbae B. Yang

연세대학교 의과대학 의학교육학과

Department of Medical Education, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea

교수학습의 의미와 질문

가르친다는 것은 무엇을 의미하는 것일까? 많은 의과대학 교수들이 곧잘 이런 질문을 던진다. 우리는 흔히 가르치는 일과 배우는 일을 분리해서 생각한다. 그래서 많은 사람들이 어떻게 가르칠 것인가에 대해 고민하고, 학생들이 어떻게 배우는가에 대해서는 별다른 고민을 하지 않는다. 일반적으로 교수(teaching)는 교육적 의도를 가지고 수행하는 일체의 활동으로 가르치는 행위로 정의된다. 그러므로 가르친다는 것은 목표로 하는 행동을 나타내도록 환경을 계획적으로 조직하고 전달하는 과정이라고 할 수 있다. 반면, 학습(learning)은 개인과 환경과의 상호작용에 의해서 나타나는 인간행동의 지속적인 변화를 의미한다. 이러한 학습은 교수(teaching)가 없는 상태에서도 일어날 수 있는 반면, 가르친다고 해도 학습이 일어나지 않을 수 있다. 

그러나 가르치는 것은 결코 그 자체가 목적이 될 수 없다. Dressel & Marcus [1]는 ‘얼마나 잘 가르치느냐 하는 것의 정의는 학습자가 무엇을 어느 만큼이나 어떻게 배우느냐의 맥락에서만 정의될 수 있다’고 보았다. 교수(teaching)와 학습(learning)은 수단과 목적으로서 상보적이고 복합적인 상호작용 관계에 놓여 있는 것이므로 교수와 학습은 분리해서 생각할 수 없는 동시발생적인 교호작용이라고 할 수 있다. 이러한 맥락에서 학생들에게 장기간 지속될 수 있는 의미있는 학습을 어떻게 제공할 수 있을 것인가에 대한 질문은 의학교육에서 중요한 관심사가 되어 왔다. 의과대학 학생들이 의학적 지식을 완벽하게 암기하고, 그것을 학습한 모습 그대로 재생해 낸다고 할지라도 그러한 지식을 환자에게 적용하는 능력에는 항상 비판적 시각이 존재한다[2]. 학생들은 개별적인 지식을 완벽하게 암기하고 재생하지만, 각각의 지식이 어떠한 인과관계로 하나의 개념구조로 통합될 수 있는지 이해하지 못하고 있다[3]. 따라서 어떤 교수방법을 선택하여 사용할 때 유의미한 학습을 극대화 할 수 있을 것인가의 문제는 중요한 탐구 영역이었다. Lee [4]는 모든 상황에서 똑같은 효과를 거둘 수 있는 교수학습 방법은 없다고 전제하면서, 개개인의 교수자가 최적의 교수학습 방법을 스스로 창출해 내는 것이 무엇보다 중요하다는 점을 지적하였다. 아울러, 유의미 학습의 촉진을 위해서는 교수자와 학습자 간에 상호작용을 어떻게 촉진할 것인가가 중요한 영역이라는 점을 지적하였는데, 상호작용 교수법으로 질문교수법의 유용성을 제안하였다. 유의미 학습을 위한 질문교수법의 유용성과 관련하여 Sachdeva [5]는 학생들과 질문을 교환하는 것이 학생들의 학습을 강화한다는 점을 지적하였으며, Michael [2]은 혼자 공부하는 것보다는 동료 상호 간에 그룹으로 공부하는 것이 더 큰 학습 효과를 보이며, 혼자말로 되뇌는 것이나 학습자 스스로 질문하고 답변하는 것이 도움이 된다고 지적한바 있다. 질문은 학습자들이 수업에 집중할 수 있도록 하는 효과적인 방법이며, 학습자의 지적인 자극을 불러일으키는 중요한 교육 방법이다. 교수자들이 어떤 유형의 질문을 하는가에 따라 학습자들의 학습 효과는 달라진다. 고등질문기법을 사용하는 교수와 그렇지 않은 교수자 사이에는 어느 정도 학습 효과에서 뚜렷한 차이를 보인다. Redfield & Rousseau [6]은 고등질문기법을 사용한 경우 학생들의 평균 학습 효과는 27% 상승한다고 지적한바 있다.

질문의 유형은 B.S. Bloom의 교육목표 분류학에 따라 지식, 이해, 적용, 분석, 종합 및 평가 등으로 구분할 수 있다. 또는 수렴적 사고를 요구하는 질문과 확산적 사고를 요구하는 질문으로도 구분할 수 있다. 예를 들어 X-선이 언제 발견되었는지를 질문하는 것과 A치료법과 B치료법을 비교해 보라고 하는 질문은 요구하는 사고능력이 다르다. 오늘날 많은 의과대학 교수들이 주로 어떤 유형의 질문을 사용하고 있는가 생각해 보라. 강의실을 들여다보면 질문은 거의 일어나지 않으며, 질문이 있는 경우에도 낮은 수준의 사고를 요구하는 질문들이 주류를 이루고 있는 것이 현실이다. 다음은 의과대학 강의실 및 임상실습 과정에서 학생들의 사고를 촉진하기 위해 교수자들이 사용할 수 있는 일곱 가지 질문 전략을 소개한다.

일곱 가지 질문 전략

1. 수업 전에 학생들에게 제시할 질문을 만들어라

의과대학 강의를 관찰해 보면, 많은 교수들이 수업이 끝날 즈음에 ‘질문 없어요?’하고는 금세 강의를 끝내는 모습을 본다. 아마도 수업 시간 중에는 강의할 내용이 많기 때문에 질문할 시간을 배정하기 어렵기 때문일 것이다. 회진 시에도 비슷한 상황은 연출된다. 실제 환자를 대상으로 이루지는 현실성, 전공의 및 인턴과 함께 이루어지는 병동의 상황에서 학생들에게 질문하는 것은 거의 불가능하다. 그러나 문제는 학생에게 질문을 던져서 사고를 촉진시키려는 의도적 계획이 없었다는 점이다. 질문은 학생들에게 문제의식을 불러일으키게 하거나, 사고의 수준을 높이는 효과적인 수단이다. 즉흥적으로 학생들에게 던져지는 낮은 수준의 질문들은 효과가 없다. 따라서 교수자들이 강의 또는 회진하기 전에 학생들에게 제시할 질문을 준비하는 것은 무엇보다 중요하다. 어떤 목적으로, 어떤 질문을 할 것인지 생각해 보아야 한다.

2. 질문의 효과를 극대화할 수 있는 시점과 질문의 유형을 선택하라

수업이 끝날 즈음에 학생들에게 던지는 질문은 어떤 효과가 있을까? 한마디로 거의 효과가 없다. 벌써 학생들의 인지구조는 정리단계에 들어갔기 때문에 정말 중요하고 의미있는 질문이 아닌 다음에는 관심을 유도하기 어렵다. 오히려 학생들 사이에는 질문하는 학생에 대한 집단심리가 작용하는 경우가 흔하다. 학생들은 질문을 통해 수업이 끝나는 시간이 늦어지는 것을 원하지 않는다. 더욱이 수업이 끝날 때 나온 질문이 시시하거나 중요하게 받아들여지지 않으면 더욱 그렇다. 강의의 흐름에 맞지 않은 질문은 수업을 방해하는 요인이 된다. 수업의 흐름 선상에 있지 않은 갑작스러운 질문은 학생들을 혼란스럽게 하거나 학습의 흐름을 단절시킨다. 그러므로 수업의 단계에 따라 적절한 질문의 유형을 선택하는 것이 중요하다. 예를 들어 수업이 시작되는 도입 단계에서는 선행학습 수준 파악과 학습동기를 유발하는 질문이면 충분하다. 특히, 임상에서의 환자사례라던가, 사회적 이슈를 중심으로 학생들의 인지를 흔들어 놓는 것이 필요하다. 수업이 진행되는 과정에서는 수업의 흐름을 촉진하거나 학생들이 잘 학습하고 있는지를 확인하는 질문들이 필요하다. 또는 수업에서 다루어지는 중요한 내용을 질문의 형태로 강조할 수도 있다. 수업의 마무리 단계에서는 수업 내용을 질문의 형태로 요약하는 것도 좋은 방법이다.

3. 질문 후 학생들이 생각하고 대답할 수 있을 만큼 충분히 기다려라

교수자들이 학생들에게 질문을 하는 경우 학생들이 대답할 때까지 얼마나 기다릴까? 질문을 하는 교수자들을 관찰해 보면 평균 1초 이상을 기다리지 못하는 경우들이 많다. 개념이나 사실적 지식에 대한 질문은 대답을 듣기까지 많은 시간이 필요하지 않을 것이다. 그러나 조금이라도 내용에 대한 이해, 내용에 대한 분석과 비교를 요구하는 질문이라고 한다면 즉각적인 대답을 얻기 어렵다. 질문 후 기다리는 시간은 질문 그 자체만큼 중요하다. Rowe [7]는 교수자들의 질문 후 기다리는 시간을 ‘대기시간 I’, ‘대기시간 II’로 구분하여 제시하였다. 대기시간 I은 교수자가 첫 번째 질문을 하고 나서 학생이 반응할 때까지 기다려주는 시간이며, 대기시간 II는 학생의 첫 번째 응답 후 생기는 시간으로 교수자 또는 다른 학생이 이전 학생의 대답을 긍정 또는 부정하거나 교수자의 후속 활동이 일어나기 전까지의 시간을 의미한다. 두 가지 모두 의미있는 대기시간이 필요한데, 일반적으로 3초에서 최대 15초 동안 학생의 답변을 기다리는 것이 적절하다. Cooper et al. [8]은 교수자들이 질문 후 기다리는 시간이 늘어날수록 학생들은 보다 길고 자세한 대답을 하는 것으로 보고하였다.

4. 질문에 대답하지 않은 학생들에게 힌트를 제공하지 마라

교수자들이 학생들에게 질문할 때 학생들로부터 대답을 듣지 못하는 경우가 많다. 학생들은 묵묵히 고개를 숙이고 있거나 시간이 지나가기를 기다린다. 때로는 짧은 대답으로 상황이 끝나기를 바란다. 교수자들이 이러한 상황에 직면하면 스스로 질문에 대답하거나 다른 학생에게 질문을 돌려야 하는 일이 발생한다. 질문에 대답하지 않는 학생들을 어떻게 다루어야 할까? 상황에 따라 다르겠지만 학생들에게 어떠한 힌트도 제공하지 않는 것이 답이다. 만약 교수자가 질문에 대한 직접적인 답을 제공하거나 근접한 힌트를 제공하는 것은 학생들의 사고 확장 기회를 차단한다. 그리고 학생들은 금방 대답을 하지 않고 기다린다면 더 많은 힌트가 제공되거나 교수자가 정답을 이야기할 것이라는 상황을 학습하게 된다. 이러한 상황이 학습되는 순간 어떠한 문제 인식이나 사고의 확장을 가져오는 것은 불가능하게 된다. 중요한 것은 학생들이 분명히 질문에 대답해야 한다는 것이고, 질문에 대답할 때까지 충분히 기다려야 한다는 점이다. 끝까지 질문에 답하지 못하는 학습자에게는 좀 더 충분한 시간을 줄 수도 있다. 동일한 질문을 다른 학생에게 다시 제시하고, 다른 학생의 대답을 들은 후 다시 처음 질문을 제시했던 학생에 자신의 답을 말하도록 하는 것도 방법이다. 학생들은 금방 이러한 학습상황에 익숙해지고 교수자가 던지는 질문에 대해 생각하기 시작할 것이고, 어떤 형태로든지 대답을 준비할 것이다.

5. 추가 질문을 하라

한 번의 질문을 통해서 학생들로부터 얻고자 하는 대답을 끌어내거나 깊이있는 사고를 하도록 만들기는 어렵다. 이럴 때 사용하는 것이 추가 질문이이다. 일반적으로 탐침질문(probing question)이라고 한다. 이러한 질문은 개방형 질문을 한 다음 특정 초점에 맞추어 더 심도있는 정보를 얻어내기 위하여 사고의 폭을 확장하는 좋은 기법이다. 탐침질문은 목적에 따라 대답의 전환(redirection), 촉진(prompting), 정당화(justification), 명확화(clarification), 확장(extension) 질문으로 구분된다. 

• 전환은 학생들의 대답이 특정 방향에 치우쳐져 있는 경우 다양한 의견을 도출하기 위해 사용하며, 
• 촉진은 정확한 대답을 유도하기 위해 제시되는 질문이다. 
• 정당화는 학생들이 제시한 대답에 대한 근거를 요구할 때 사용되고, 
• 명확화는 학생들의 대답이 모호한 경우 분명한 대답을 유도하기 위해 사용한다. 
• 확장은 현재의 대답을 구체화하거나 심화하기 위해 제시되는 질문이다. 

실제 교육현장에서 개방형 질문, 개방형 질문에 기초한 탐침질문을 여러 번 사용하여 학생들의 대답 수준을 한 차원 높여주는 것이 중요하다. 대부분의 경우 일회성의 질문은 개념과 사실적 지식의 확인 수준에 머무르지만, 탐침질문은 학생들을 사고를 깊이 있게 만든다. 건설적이고 긍정적인 분위기에서 이루어지는 탐침질문은 교수자와 학습자의 관계를 신뢰롭게 만들기도 한다.

6. 교수자가 질문하기보다 학습자들이 질문하게 하라

수업에서 교수자만이 질문을 할 수 있는 유일한 사람이 되어서는 안 된다. 수업의 또 다른 주체자로서 학습자 또한 적극적으로 질문을 하도록 자극해야 한다. 학습자의 질문은 학습자 스스로의 동기 유발과 참여 촉진은 물론 후속 질문과 토의 및 탐구를 위한 디딤돌이 될 수 있다. 특히 구성주의 수업 환경에서 학습자의 질문은 좋은 수업 내용이 될 수 있기 때문에, 학습자가 질문을 하도록 적극 독려해 주어야 한다. Ann et al. [9]은 의과대학 학생들을 대상으로 질문의 주체에 따른 학습효과를 연구하였다. 이 연구는 교수자가 질문을 한 경우보다 학생들이 질문을 한 집단의 학업성취도가 의미 있게 높았으며, 6개월 후에 이루어진 반복측정에서도 기억하는 정보량이 많았다고 보고하였다. 학생들에게 질문을 만들 수 있는 기회를 제공하고, 학생들의 질문에 교수자들이 대답을 하는 것은 학생들의 유의미학습을 촉진하는 좋은 전략이 된다.

7. 자신의 질문 패턴을 점검하기 위해 체크리스트를 활용하라

교수자가 수업을 하기 전 질문에 대한 계획을 세운다고 하더라도 복합적이고 다면적인 수업 현장의 특성상 교수자가 의도한대로 질문 행동을 하는 것은 쉬운 일이 아니다. 대부분의 교수자들은 자신만의 질문 패턴을 갖고 있다. 오랜 시간 형성된 이러한 질문패턴은 쉽게 바뀌지 않는다. 사전에 수립한 질문 계획이 한두 번 실패로 끝나는 경우 대부분 자신의 처음 질문 패턴으로 돌아간다. 수업에서 교수자 스스로 질문 패턴을 파악하여 보완하기 위한 노력은 교육적 실천의 중요한 부분이다. 이러한 실천을 위해 일곱 가지 질문 전략을 체크리스트로 만들어서 활용하는 것이 도움이 된다. 필요하다면 여기에 몇 가지 항목을 추가해도 좋다. 질문의 간결성과 명료성, 긍정적 질문, 학생의 대답에 대한 경청, 건설적 피드백, 긍정적인 질문 분위기 형성 등과 같은 항목을 체크리스트에 추가해서 사용할 수 있다.

Korean J Med Educ > Volume 24(3); 2012 > Article

현행 학생지도 프로그램 분석과 학년에 따른 프로그램 개발의 필요성

Are medical students being properly cared for? A question for the current student advisory program

허예라, 이금호

Yera Hur and Keumho Lee

건양대학교 의과대학 교수개발 및 멘토링 센터

Faculty Development & Mentoring Center, Konyang University College of Medicine, Daejeon, Korea

이 연구의 제한점과 후속 연구에 대한 제언을 하면 다음과 같다. 우선 연구 대상은 의학전문대학원과 6년제 또는 2+4년 제 의과대학 중 일부만을 대상으로 하고 있으며, 각 대학에서 운영하고 있는 지도교수제도의 방식이 다르지만 이 연구에서는 이에 대해서는 구분하여 연구하지는 않았다. 각 대학별로 추구하는 교육목표는 다르고 교육과정도 다르다. 특히 의학전문대학원과 6년제 또는 2+4년제 의과대학은 재학 중인 학생들의 특성도 다르므로 이를 고려하여 학제에 맞는 프로그램을 개발하여야 할 것이다. 둘째, 이 연구는 단지 현 상황에 대한 조사만이 이루어졌다. 이 연구 결과를 토대로 현행 학생지도 프로그램을 개선하고 보다 체계적이고 효과적인 프로그램의 개발과 이를 운영한 후 그 효과에 대한 후속 연구가 필요하다.

일개 대학 의예과 교육과정 개선에 관한 고찰

A study on premedical curriculum reform of one medical school

황진영1, 이승희1, 김석주2, 신좌섭1, 윤현배1, 김도환1, 김은정1

Jinyoung Hwang1, Seung-Hee Lee1, Seog Ju Kim2, Jwa-Seop Shin1, Hyun Bae Yoon1, Do-Hwan Kim1 and Eun Jung Kim1

서울대학교 의과대학 1의학교육학교실, 2의학과

Departments of 1Medical Education and 2Medical Sciences, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea

21세기 전후로 미국의과대학협의회(Association of American Medical Colleges), 영국의학협회(General Medical Council), 한국의과대학․의학전문대학원장협의회(Korean Association of Medical Colleges) 등 여러 의학 관련 기관에서는 미래의의학교육 및 의사상에 대한 보고서들을 발표하였다. 이와 같이 사회가 요구하는 다양한 역할을 수행할 수 있는 의사 양성을 위해서는 기존의 의학교육과는 차별화된 교육목표 및 교육과정 편성이 이루어져야 한다[3]. 이는 비단 의학과에만 해당되는 것이 아니며 의예과 때부터 바람직한 의사 양성을 위한 교육이 이루어질 수 있어야 한다.

1. 의예과 교육과정 개선 방향

의예과 교육과정 개선에 관한 3개의 위원회 및 평의원회 정책과제 보고서를 분석한 결과 기존 의예과 교육과정의 문제점은 교육목표의 부재, 획일적 교육에 의한 학습동기 저하, 소속감의 부재, 인성교육의 부족 등 크게 네 가지로 나타났다.

도출된 문제점들을 기반으로 의예과 교육과정의 개선 방향은 크게 다섯 가지로 설정되었으며 각각의 개선 방향에 따른 개선 결과는 다음과 같다(Table 1). 첫째, 의예과 교육목표의 재정립에 따른 합리적인 교육과정을 개선하는 것이다. 이는 새롭게 제시되는 의예과 교육목표가 전체적인 의학교육의 연장선상에서 재정립되어야 한다는 것을 의미한다. 이에 따라 교육과정이 개선되기 이전에는 명확하지 않았던 의예과 교육목표를 새롭게 정립하였으며 교육목표뿐 아니라 이에 도달하기 위한 실질적인 도달목표를 동시에 설정함으로써 대학이 추구하는 의예과 학생으로서의 역량을 갖출 수 있도록 구체적인 기준을 마련하였다(Table 2).

2) 교육과정 개발 기준에 따른 분석

새롭게 개선된 서울대학교 의예과 교육과정을 Tyler가 제시한 교육과정 개발 모형과 교육과정 개발 단계 각각에 대한 구체적인 절차를 명시하고 있는 이성호의 교육과정 개발 모형을 근거로 하여 분석하였다(Fig. 1).

Tyler, 이성호는 교육과정 개발 단계를 크게 네 단계로 구분하여 

1. 첫 번째 단계는 정확한 교육목표 설정, 
2. 두 번째는 이를 실현하기 위한 구체적인 교육경험 선정, 
3. 세 번째는 효과적인 교육을 위한 여러 교육경험들의 조직, 그리고 
4. 마지막 단계는 교육과정에 대한 평가를 실시하는 것으로 구성하였다.

교육과정 개발을 위한 근거로서 학습자, 사회에 대한 연구와 교과전문가로부터의 제언 세 가지를 명시하였는데 먼저 학습자에 대한 연구의 경우 교육과정의 수요자인 학습자의 현재 상태를 파악하고 교육에 대한 이들의 요구(needs)를 파악하여 교육목표 수립을 위한 근거자료를 마련하는 것을 의미한다. 

• 이를 위하여 전체 교수 및 학생들을 대상으로 의예과 교육과정에 대한 설문조사를 실시하였으며 이는 개선되기 이전 교육과정의 문제점, 의의 등을 비롯하여 교육과정 개선에 있어 중점적으로 다루어져야 할 영역에 대한 문항들로 구성되어 있었다. 
• 사회에 대한 연구는 사회가 학습자에게 요구하는 기대역량에 대한 분석 결과를 교육목표에 반영하는 것을 의미하는데 의예과 교육과정의 경우 국내외 의학교육기관의 연구보고서 등에 대한 문헌 고찰을 통해 현대사회가 요구하는 의사상을 파악하는 작업이 이루어졌다. 
• 마지막으로 교과에 대한 전문가들의 제언에 관해서는 의예과 소속이 자연과학대학에서 의과대학으로 변경된 것을 계기로 의과대학 교수들이 주축이 되어 교육과정에 대한 전반적인 논의가 이루어졌으며 앞서 이루어진 학습자 및 사회에 대한 연구를 기반으로 의예과 교육과정 개발이 이루어졌다.

교육과정 개발의 첫 번째 단계인 교육목표 수립에서는 학생에게서 개발되어야 하는 행동과 이 행동이 수행되는 내용이 포함된 명료한 교육목표를 제시하여야 한다. 새롭게 수립된 의예과 교육목표는 각각 학생에게 개발되어야 하는 행동을 명시하고 있으며 행동이 수행되는 내용을 포함하고 있다(Table 1).

예를 들어 첫 번째 교육목표에서 ‘학문적 기초를 갖춘다’는 개발되어야 하는 행동이며 ‘자연과학, 인문․사회과학 등 인간과 의학을 깊이 있게 탐구하기 위한’은 행동이 수행되는 내용으로 볼 수 있다. 또한 교육목표 실현을 위한 도달목표들을 별도로 제시함으로써 교육목표에 도달하기 위해 수반되어야 하는 행동 및 내용에 대하여 구체적으로 명시하고 있다.

두 번째 단계는 교육목표를 달성하기 위한 교육과정 편성단계이며 이는 교육과정 내용의 유형 및 다양성을 의미하는 범위(scope)와 교육과정의 누적적이고 지속적인 학습을 위한 수직적 진행을 의미하는 계열성(sequence)로 구분할 수 있다. 의예과 교육과정에서는 과학적, 인문사회학적 관련 지식의 획득뿐만 아니라 논리적 사고, 공감, 의사소통 등 다양한 사고능력, 의사로서 갖추어야 하는 사회적 태도 등을 개발할 수 있는 교과목들을 배치하여 교육과정에서의 범위를 충족시키고자 하였다. 또한 기초적인 과학적, 인문사회학적 지식 습득 위주의 교양필수 교과목들을 1학년에 배치하고 이를 의학으로 확장․적용시킬 수 있도록 하는 전공 교과목들을 2학년에 배치함으로써 계열성을 충족시키고자 하였다.

(...)

네 번째 단계는 교육과정을 평가하는 단계로서 학생들이 실제 교육목표를 달성하였는지 여부와 그 정도를 파악하는 단계이다. 따라서 교육목표가 함의하고 있는 행동들을 명확하게 규명하고 이를 학생들이 발현할 수 있는 상황이 제공되었는지 확인을 한 이후에 달성 여부를 입증할 수 있는 평가방법을 고안할 수 있다. 의예과 교육과정에서는 학생들의 교육목표 달성여부를 파악하기 위한 평가방법으로 의학과 진입을 위한 평가지표를 설정하였다. 평가지표로써 매 학기 이루어지는 수강지도 및 생활지도, 유급, 봉사 등 각각에 관한 의예과 내규를 규정하여 의예과 교육과정 이수 후 학생들이 해당 기준을 충족시키지 못할 경우 의학과 진입을 제한하는 형식으로 이루어지고 있다.

임상실습을 위한 임상표현별 직무중심 학습성과목표 개발

Development of Task-Based Learning Outcomes according to Clinical Presentations for Clinical Clerkships

노혜린, 이병두, 이종태, 배상균

HyeRin Roh1, Byoung Doo Rhee2, Jong-Tae Lee3 and Sang Kyun Bae4

인제대학교 의과대학 1의학교육학교실, 2내과학교실, 3예방의학교실, 4핵의학교실

Departments of 1Medical Education, 2Internal Medicine, 3Occupational & Environmental Medicine, and 4Nuclear Medicine, Inje University College of Medicine, Busan, Korea

연구방법

1) 임상실습 교육 목적과 목표 설정

임상교육위원회는 2007년부터 교육목표와 관련된 여러 참고문헌들을 조사하면서, 대학 창립정신과 사명, 교육 목적과 목표, 의과대학 비전과 발전계획, 의학과 교육 목표와 졸업역량 등을 검토하였다. 임상교육위원회는 2008년에 시행하였던 교육과정 외부평가 결과와 매년 시행하고 있는 의학과 교육과정 평가 설문과 자료 등도 검토하였다. 그 외에도 동문, 학부모, 지역 의료계에 시행하였던 각종 설문조사에서 나타난 임상실습 관련 결과들을 검토하였다. 이러한 자료들을 바탕으로 임상교육위원회는 임상실습 교육 목적을 우선 선정하였다.

의과대학 교수들이 필요로 하는 교수개발 프로그램은 무엇인가?

What do faculties need most in a faculty development program?

나백주, 강재구, 김종엽, 윤정민, 한승연, 황원민, 허예라

Beag Ju Na, Jaegu Kang, Jong-Yeup Kim, Jungmin Yun, Seungyeon Han, Wonmin Hwang and Yera Hur

건양대학교 의과대학 의학과 교수개발위원회

Faculty Development Committee, Konyang University College of Medicine, Daejeon, Korea

이 연구는 일개 대학의 교수들을 대상으로 설문을 실시한 것과 회수율이 31%에 지나지 않은 것은 연구의 결과를 일반화하는 데 제한이 있다. 따라서 후속 연구로 보다 많은 대학의 교수를 대상으로 한 요구도 조사가 이루어질 필요가 있으며, 의학계열의 특성이나 대학의 목표에 따른 특성을 반영할 수 있는 교수개발 프로그램이 개발될 수 있는 기초 연구가 필요할 것으로 사료된다. 그러나 무엇보다, 효과적인 교수개발을 위해서 해결해야 할 공통과제가 있다면 교수개발의 목표와 우선순위를 명확히 해야 하고, 개인과 대학의 요구 간의 균형을 이루어 교육 목표와 우선순위, 교수개발 실행계획, 가르치는 것에 대한 인식 그리고 대학 지원과의 연계성이 뒷받침되어야 하겠다.

교수학습의 의미와 일곱 가지 질문 전략

Seven Strategies for Effective Questioning

양은배

Eunbae B. Yang

연세대학교 의과대학 의학교육학과

Department of Medical Education, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea

질문의 유형은 B.S. Bloom의 교육목표 분류학에 따라 지식, 이해, 적용, 분석, 종합 및 평가 등으로 구분할 수 있다. 또는 수렴적 사고를 요구하는 질문과 확산적 사고를 요구하는 질문으로도 구분할 수 있다. 예를 들어 X-선이 언제 발견되었는지를 질문하는 것과 A치료법과 B치료법을 비교해 보라고 하는 질문은 요구하는 사고능력이 다르다. 오늘날 많은 의과대학 교수들이 주로 어떤 유형의 질문을 사용하고 있는가 생각해 보라. 강의실을 들여다보면 질문은 거의 일어나지 않으며, 질문이 있는 경우에도 낮은 수준의 사고를 요구하는 질문들이 주류를 이루고 있는 것이 현실이다. 다음은 의과대학 강의실 및 임상실습 과정에서 학생들의 사고를 촉진하기 위해 교수자들이 사용할 수 있는 일곱 가지 질문 전략을 소개한다.

건양대학교 의과대학 신입생을 위한 동기유발 교육과정 개발과 시행 경험

Experience of Developing and Implementing a Motivation Induction Course for Konyang University Medical College Freshmen

나백주, 이금호, 김건일, 송다운, 허예라

Beag Ju Na1, Keumho Lee1, Kunil Kim2, Daun Song2 and Yera Hur1

건양대학교 의과대학 1의학교육학교실, 2의학과

Departments of 1Medical Education and 2Medicine, Konyang University College of Medicine, Daejeon, Korea

동기유발 프로그램은 의학과뿐만 아니라 건양대학교에서 선정한 17개 학과에서 시범적으로 개발하였고 2012년에는 전체 학부에서 시행하게 되는 프로그램의 일환이다. 이에 TF팀은 의과대학의 교육목표와 인재상 그리고 동기유발 프로그램의 정의와 시행 목적에 따라 운영 프로그램의 핵심 주제를 선정하였다. 그 다음 핵심 주제에 맞는 과정 목표를 설정하고 그 목표에 맞는 내용을 구성한 뒤 교수자를 선정하고 수업방법과 구체적인 내용 그리고 학생 평가 방법을 개발하였다. 이상의 동기유발 프로그램의 교육과정 개발 절차를 요약하면 Fig.1과 같다. 특히 각 단계별로 전문가 자문과 검토 과정을 가짐으로써 개발 내용의 타당성과 객관성을 높이고자 하였고 학생평가 설문의 문항개발이나 방법과 평가 시기 등의 내용의 경우 의학교육 전문가와 함께 개발하였으며, 기존의 교육과정 특히, 의료인문학 과정과는 많은 연계성을 가지도록 개선되었다(Appendix 1).

의료 커뮤니케이션 교육에서 도전과제: 개인적 경험과 성찰을 토대로

Challenges in Communication Skills Education in Medicine: Based on Personal Experience and Reflection

이영미

Young-Mee Lee

고려대학교 의과대학 의학교육학교실

Department of Medical Education, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea

커뮤니케이션을 효과적으로 가르치고 배우는 방법에 대해서는 기존의 선행연구와 지침서를 참고하면 쉽게 구할 수 있고, 교육과정을 개발하고 편성하는 것 역시 어려운 일은 아니다. 그러나 교육과정의 운영의 실제와 소기의 교육목표와 성과에 도달하는 것은 결코 쉬운 일이 아니다. 이 글에서는 커뮤니케이션 교육방법에 대한 이론이나 다양한 교수방법을 나열하기보다는 교육과정을 운영하면서 필요한 실제적인 이야기들을 하고자 한다. 즉, 지난 6년 동안 필자의 경험을 토대로 커뮤니케이션 교육을 성공적으로 이끌어갈 수 있는 전략과 도전적 과제에 대하여 간략히 제시하고자 한다.

의료인문학교육에서 질병체험서사의 활용 방안

Teaching Medical Humanities through an Illness Narrative

황임경

Im-Kyung Hwang

제주대학교 의학전문대학원 의료인문학교실

Department of Medical Humanities, Jeju National University College of Medicine, Jeju, Korea

최근 국내 여러 의과대학에서 의료인문학 교육에 대한 관심이 높다. 의료인문학이라는 분야는 아직 개념적으로 확립되어 있지는 않지만, 대개 1960년대 후반에서 1970년대 초반에 미국을 중심으로 현대의학의 과도한 과학 의존성과 이로 인한 비인간화 현상에 대한 반성으로부터 시작되었다고 보는 것이 일반적이다. 특히 의과대학내에 문학 전공자들이 자리를 잡고 ‘문학과 의학(literature and medicine)’을 가르치면서 의료인문학에 대한 관심이 높아지기 시작했다[1]. 한국의 경우에는 2000년도 의사들의 파업사태를 겪으면서 역설적으로 의료인문학에 대한 관심이 크게 높아졌다. 의료계와 사회와의 소통이 필요함을 인식하게 되면서 의학교육에서의 인문사회의학적 교육의 중요성을 강조하기 시작한 것이다. 2000년에 한국의과대학장협의회와 한국의학교육학회가 ‘의사와 사회’라는 주제로 제8차 합동 학술대회를 개최한 사실이나, 한국의과대학장협의회가 ‘21세기 한국의학교육 계획’을 발표하면서 의과대학에서의 인문사회의학 교육의 중요성을 선언한 것이 그 대표적인 예라 할 수 있다[2]. 최근에는 의료인문학 관련 과목을 의사국가고시에 출제해야 한다는 주장이 있을 정도로 의료인문학은 의학교육에서 큰 관심을 받고 있다. 그리고 이런 흐름에 발맞추어 대부분의 의과대학에서 의료인문학 관련 교과목이 강의되고 있다. 물론 의료인문학의 교육목표와 방법에 대해 합의된 바는 없지만, 기존의 의학교육에서 주로 사용되던 강의식, 주입식 교육으로는 의료인문학이 의도하는 결과를 얻기 힘든 것은 자명한 사실이다. 따라서 의료인문학 교육에서는 일방향이 아닌 쌍방향의 교육방법이 중요하며, 특히 시청각자료와 같은 각종 교육 보조 자료와 역할극과 같은 참여형의 수업방식이 자주 이용될 수밖에 없다. 실제로 환자들의 이야기를 담은 영화나 문학 작품을 수업에 활용하거나 모의 환자들과의 의사소통 훈련을 하는 것은 이미 표준적인 방식으로 널리 사용되고 있는데, 이런 텍스트들을 통칭하여 ‘질병체험서사(illness narrative)’라고 부를 수 있을 것이다. 질병체험서사는 질환이야기, 질환내러티브, 질병체험 이야기 등으로 다양하게 번역되고 있다. 본 논문에서는 질병체험서사라는 용어를 사용하는데, 그 이유는 illness에는 단순한 질병보다는 그것을 앓는 환자의 주관적 측면, 즉 체험적 요소가 포함되어 있기 때문이다. 또한 narrative는 그 내용이 되는 이야기(story)뿐만 아니라 그것이 표현되는 형식을 뜻하는 담화(discourse)까지도 포괄하기 때문에 서사라는 용어를 사용하였다.

신 교과과정에 대한 의학전문대학원 1학년 학생들의 만족도: 일개대학

The Satisfaction of the Freshman of Graduate Medical Students to the New Medical Curriculum: One Medical School

박 종1, 안영준2

Jong Park1 and Young Joon Ahn2

조선대학교 의학전문대학원 1예방의학교실, 2의학교육학교실

Departments of 1Preventive Medicine and 2Medical Education, Chosun University School of Medicine, Gwangju, Korea

고찰

오늘날 우리 사회가 의료, 의학교육을 바라보는 부정적 시각 가운데 국민의 정부에서 새교육공동체위원회는 의학교육제도에 대하여 우리 사회가 무엇을 바라고 있는지 분석하였다[1]. 

첫째, 고도 전문인력의 자질 향상 및 내실화, 다양화를 요구하고 있다. 

둘째, 사교육비 경감 및 지역 균형 발전을 위한 교육기회 확대, 균등한 교육여건 조성에 대하여 요구하고 있다. 

셋째, 대학의 기능을 차별화, 다양화, 특성화하여 획일적 서열구조를 타파해야 한다. 

넷째, 21세기를 대비한 신지식 및 기술개발을 위한 연구 중심대학을 육성해야 한다고 했다. 

의전원 체제로 인한 문제점으로는 의사전교육기간만 늘이는 것이며, 의사면허를 취득하기 위한 대학교육의 총 연한이 연장됨으로써 사회적, 개인적 비용이 증가할 것이며, 의사 양성 제도가 이원화되어 커다란 혼란을 초래할 것이고, 대부분의 의과대학에서 현실성이 없는 등 많은 것들을 내포하고 있다[11]. 이러한 관점에서 도입된 의전원 제도는 의학교육의 많은 변화를 초래하였다. 

의과대학에 의전원 제도가 도입되면서 학생들의 자기주도학습능력을 향상시키기 위해 자율학습시간, 선택학습의 시간을 늘리고 교과과목들은 교실의 개념을 넘어서 임상 간, 기초-임상 간, 기초 간 통합되었으며, 

인성, 의료전문성, 의사소통 등 인문학적 분야를 교과과목에 반영하는 것이 더욱 구체화 되었다. 

우리 대학도 의과대학 체제(2+4)에서 의전원 체제(4+4)로 전환하면서 기초의학과목을 통합하여 의전원 1학년 학생이 실습을 포함한 주당 수업시간이 1학기에는 36시간에서 31.5시간, 2학기에는 37.5시간에서 32시간으로 줄었다. 

또한 토론 수업을 적극 권장하기 위해서 문제바탕학습(problem-based learning)을 1학년 2학기 때부터 36시간을 할애하였고, 시험은 한 학기에 중간, 기말고사로 2차례 보던 것을 3~4주 간격의 4차례로 확대하였다. 

여기에 인문사회의학교육 강화에 대한 흐름에 맞추어[12,13] 의사 소통술, 의학통계, 의료윤리, 의학과 문화 등을 포함하는 과목인 환자-의사-사회(patient-doctor-society)라는 과목에서 기존내용을 수정, 통합하거나, 새로운 내용을 신설하여 개설하였다. 

이를 통해 우리 대학의 교육목표인 1차적으로 의사로서 필요한 인품, 사명감, 윤리관을 갖춘 일차 진료를 담당할 수 있는 의학지식과 임상수기능력 및 태도를 갖춘 의사를 양성하고, 2차적으로 자기개발, 평가, 자율학습 능력을 갖추어 의료 환경에 능동적으로 대처하고, 사회적 책무를 다하는 기본적 이론과 수기를 습득하는 것을 성취하고자 했다[14]. 의전원 체제로 변화된 우리 대학은 2009년 의전원 신입생이 처음으로 입학하였는데 성별은 의학과 학생과 비교하여 의전원학생의 남성 비율(47.5%)은 감소하고, 여성 비율(52.5%)은 증가하였고, 평균 연령(27.1세), 결혼 비율(8.5%), 수도권 출신 비율(51.3%)이 증가하여 다른 의전원과 비슷한 결과를 보여주었다[15,16]. 이는 의전원 신입생 중 높은 여학생 비율을 고려하여 학교생활, 시설, 교육 및 향후 진로 선택에 있어서 여학생들을 배려해야 한다는 점을 시사한다. 또한 연령이 높은 것과 광주 전남 외 출신의 학생들이 많기 때문에 기숙사 문제, 높은 연령의 학습문제, 향후 광주 전남출신 비율의 감소로 우리대학 병원의 인턴, 레지던트 양성 및 교육에 대한 방향도 새롭게 정립해야 할 것으로 생각한다.

의학교육에서의 팀 바탕학습 운영과 효과성에 대한 고찰

Review on the administration and effectiveness of team-based learning in medical education

허예라1, 조아라2, 김 선2

Yera Hur1, A-Ra Cho2 and Sun Kim2

1건양대학교 의과대학 교수개발 및 멘토링센터, 2가톨릭대학교 의과대학 의학교육학과

1Faculty Development & Mentoring Center, Konyang University College of Medicine, Daejeon, and 2Department of Medical Education, The Catholic University of Korea College of Medicine, Seoul, Korea

지식의 전달이 중심이었던 의학교육은 1985년 미국의과대학협회(American Association of Medical Colleges)의 General Professional Education of the Physician 보고서가 발표되면서 성과바탕(outcome-based) 의학교육으로 전환하고, 학생들이 졸업 후 최소한 갖추어야 할 성과를 규정하고 새로운 교육목표를 설정하기 시작하였다[1]. 새로운 의학교육의 목표는 세 가지로 함축해 볼 수 있는데, 

쏟아지는 의학지식의 홍수 속에서 진단과 치료에 필요한 정보를 수집하고 활용할 수 있는 자기주도학습능력, 

협력진료 환경 속 효과적인 팀워크 능력, 

기초와 임상의학을 통합한 비평적 사고 능력의 함양이 그것이다[2]. 

새로운 교육목표는 자연스레 교육방법의 변화를 요구하였다. 이러한 패러다임의 변화를 수용하여 그 동안 대부분의 교육과정을 전통적인 강의 중심으로 운영해 오던 의과대학들은 팀 바탕학습(team-based learning, TBL) 도입을 위한 논의를 활발히 진행해 오고 있으며, 그에 따라 TBL을 도입하고 있는 의과대학의 수는 점차 증가하고 있다[3]. 특히 외국의 대표적인 의학저널 검색엔진 PubMed에 “team-based learning”, “TBL” 키워드를 입력하면 2000년 1월부터 2013년 10월까지 70편 이상 검색되는데 이 가운데 50편 이상이 2010년 이후 발표되었으며, MedEdPORTAL에는 2013년 10월까지 80여개의 TBL 모듈과 자원이 공유되고 있다[4]. 이러한 수치는 최근 TBL에 많은 관심이 집중되고 있으며, 이미 다양한 의학교육 분야에서 많은 경험이 축적되고 있음을 시사해 준다. 실제로 이미 60여 개 이상의 의학교육기관들이 의과대학 교육과정(undergraduate medical education), 전공의 교육수련과정(graduate medical education), 의사의 평생교육과정(continuing medical education)에 TBL을 도입하고 있으며, 성공적인 교육 경험을 바탕으로 TBL 운영과 효과성에 대한 연구 결과를 지속적으로 발표해오고 있다[5,6]. 반면 국내에서는 TBL 도입 움직임이 여전히 미비한 수준이며 연구 현황도 열악하다. 이는 국내에서 TBL을 도입하고 있는 의과대학의 수가 매우 제한적이라는 현실에 기인한다. 이러한 배경에서 이 연구는 외국의 선행 연구를 바탕으로 TBL의 기본 원리와 진행 단계를 살피고, 의학교육에서의 TBL 운영 유형과 효과성에 대한 분석을 통해 국내의 의학교육에서 TBL의 도입을 위한 과제가 무엇인지 도출해 보았다.

국내외 의과대학의 교육과정 기초조사 및 분석1)

Fundamental Study on Curriculum of Domestic and Foreign Medical Schools 

연세대학교 의과대학 의학교육학과 

Department of Medical Education， Yonsei University College 이 Medicine

류숙희2)， 김보현

Soo-hee Ryue, PhD‘ Bo-Hyun Kim, MEd

2. 연구방법

연구대상이 된 학교는 국내 5 개 대학, 국외11 개 대학이었다. 국내 5 개 대학은 우리나라 의과대학장 협의회 (2004) 에서 밝힌 순위결과에 기초하여 가장 많은 조건에서 순위에 오른 5개 대학， 즉 성균관대 , 서울대 . 카톨릭대 , 연세대， 울산대를 선정하였다. 또한 외국의과대학의 경우 외국유명언론(타임즈. US News) 에서 밝힌 순위결과에 기초하여 가장 많은 조건에서 순위에 오른 6개 대학， 즉 University of Washington. UCSF(University of California. San Francisco).University of Southern California. Duke University. Harvard University. Johns Hopkins University. UCLA를 우선 선정하였다 이외에 의학과정과 의학전문대학원과정을 병행하고 있는 호주의 2개 대학 즉 Flinders 대 학. New South Wales 대학과 캐나다의 McMaster 대학， 그리고 독일 베를린의 Freie 대학을 연구대상으로 포함시켰다.

분석방법은 먼저 각 대학에 대한 소개자료，문헌， 홈페이지 자료 등을 수집하여， 수집된자료를 대학별로 교육과정에서 중요한 네 측면 ， 즉 교육목표， 교육모형 및 교육내용， 교육평가， 교육과정운영으로 정리하였다 . 그리고 시사점을 얻기 위해 각 교육과정의 측면 에 따라 내용을 종합 정리하여 분석하였다.

3. 국내외 의과대학 교육과정 분석 결과

1) 교육목표

국내의과 대학의 교육목표는 연구， 교육， 치료술기 등에 초점을 두고 있는데， 그 중에서 카톨릭의대가 일차의료를 강조하고 있고 ， 서울의대가 학문적 자질과 의사로서의 술기 및 유능성에 주로 초점을 두고 있으며， 연세의대가 봉사정신을 강조한다는 점이 특이했다. 외국의 대학들 대부분도 연구， 교육， 술기를 강조하고 있지만， 그 중에 보건， 삶의 질의 향상 등 지역사회와 관련된 사회적 책임을 강조하는 대학이 있었는데， 워싱턴 대학， 듀크 대학，뉴멕시코 대학， 서던 캘리포니아 대학， 베를린 대학이 이에 포함된다. 이들 중에서 특히 분야간 협력. 1차 진료의사를 탁월하게 교육하는 데에 초점을 둔 워싱턴 대학의 교육목표는 다음과 같았다

4) 교육과정운영

뉴멕시코 대학의 경우， 교육과정 위원회는 the Undergraduate Medical Education(UME) 교육과정을 감독， 발전， 조직화시키는 등의 기능을 한다. 위원회는 정기적으로 4년 과정의 교육목표를 고찰하고 개정하고 있으며， 의학 교육의 트렌드를 모니터링하고 ， 학교정책을 명확하게 하고， 현존 하고 있는 정책에 대한 투표를 실시하고， 그 결과에 따라 필요하다면 그 정책을 수정하기도 한다. 교육과정 위원회의 회장은 교육과정 위원회의 구성원이 아닌 교수， 스랩， 학생들， 그리고 공동체 대표 등으로 이루어진 분과 위원회를 임명할 권한을 가진다 또한 교육위원회 (Education Council)라는 조직은， 의학 박사 학위까지 연결 되는 의과 대학 교육과정을 모두 검토하는 역할을 수행 하고 있다. 또한 교육위 원회 (Education Counc il)의 의장은 위원회의 구성원이 아닌 사람들로 분과 위원회를 임명 할 수 있는 권한을 가지며 , 분과 위원회의 활동에 협조하고 함께 참여하며， 학생들의 진급정책을 결정하고 ，학부의 정책 변화를조언하며， 의학박사학위를 수여하는 등의 역할을 한다. 이 위원회는 the School of Medicine Voting Faculty의 멤버로 구성되어 있었다

4. 시사점 및 제언

국내외의 의과대학의 교육목표， 교육모형 및 교육내용， 교육평가， 교육과정운영을 살펴본 결과 다음과 같이 시사점 및 제언으로 정리

할수있다.

첫째， 교육목표와 관련해서 앞으로 사회적책임과 봉사 및 지역에서의 요구에 상응하는 목표가 강조되어 좀 더 다양하고 폭넓은 교육목표가 의과대학교육과정에 포함이 될 때， 교육과정의 방향과 질， 다양성이 증진될 것이다. 특히 의학교육철학， 의학교육관에 대한 연구와 기르고자 하는 의사상에 대한 심도 있는 논의가 끊임없이 진행되어야 할 것이다.

글로벌 의사의 역할과 성과바탕 의학교육

Global Doctor’s Role and Outcome-Based Medical Education

Jae Jin Han

이화여자대학교 의학전문대학원 의학교육학교실

Department of Medical Education, Ewha Womans University School of Medicine, Seoul, Korea

한편 교육계에서는 성과바탕 이론이 대두되어 미국의 중등교육 개혁과정에서 보다 명확하고 집중된 목표, 확장된 교육기회와 높아진 기대치 등을 반영하기 위하여 모든 학생들이 교육 후에 최소한 갖추어야 할 성과를 우선 규정하고 이를 달성하기 위하여 개별적이고 자율적인 학습기간 등을 특징으로 하는 성과바탕교육이 시도되었으며, 이는 1985년에 미국의과대학협회(American Association of Medical Colleges, AAMC)의 General Professional Education of the Physician (GPEP) 보고서를 통해 의과대학의 교육에도 도입하도록 제안되었다[4]. 이후 세계적으로 여러 의학교육 관련 기관에서 의사의 역할이나 역량을 규정하려고 하는 노력과 개별의과대학 교육에서의 성과바탕 교육과정 개발 노력이 서로에게 영향을 주면서 발전되어 왔음에 주목하여 나라와 기관, 학교의 수준에서 역사, 특징 및 사례들을 비교하고자 한다.

2. 의학교육기관의 의학교육성과 규정(Table 2)

미국에 있는 The Board of Trustees of the China Medical Board of New York은 의료환경의 변화와 의사를 포함한 의료 자원의 국제간 이동 현상이 점증하는 현상에 주목하여 의사 역량의 국제적인 표준을 만들기 위한 목적으로 1999년 세계의학교육연구소(Institute for International Medical Education)를 설립하고 전세계 의과대학이 공통적으로 달성해야만 하는 최소한의 졸업 성과를 개발하였다[9]. 이러한 국제적인 의사의 최소필수요건(global minimum essential requirements, GMER)은 7개 영역에 총 60개의 성과항목으로 구성되어 있는데 

전문가적 가치, 태도, 행동 및 윤리 영역에 의사환자관계와 사회책무성 등 11개의 역량, 

의-과학 영역에 기초, 임상 및 사회 의학 등 10개 역량, 

의사소통기술 영역에 환자, 가족, 동료, 대중, 매체와의 소통과 서면보고 및 기록 등 9개 역량, 

임상술기 영역에 진단, 검사, 치료, 예방, 환자교육 및 관리 등 10개 역량, 

보건과 의료체계 영역에는 개인, 지역, 국가, 국제 보건 문제 및 의료체계 등에 관한 9개 역량, 

정보관리 영역에는 의학 및 의료 지식 정보의 획득과 운용 등 5개 역량, 마지막으로 

비판적 사고와 연구 영역에는 의료 및 의학 정보분석과 적용, 연구지향적 태도, 문제해결 등 6개 역량을 제시하였다[10]. 

이 GMER은 중국의 몇 의과대학에서 시험 적용하는 단계를 가졌으며 이어서 셋째 단계인 국제적인 확산을 목표로하고 있다[11].

미국의과대학협의회(American Association of Medical Colleges, AAMC)는 1984년 General Professional Education of the Physician (GPEP)보고서에서, 의과대학 졸업 시 지식, 술기, 가치 및 태도에 관한 기대 목표를 교육 과정에 적용하도록 권장하고 의과대학 인증위원회(LCME)를 통하여 인증 기준에 추가하도록 하였으며 또한 1998년에 발간한 의과대학 학습목표 개발지침서인 Medical School Objectives Program에서 의과대학 졸업성과를..

이타적이고(altruistic), 

지식을 갖추고(knowledgeable), 

능숙한 술기(skillful)와 

의무를 준수할 수 있는(dutiful), 

총 4가지 영역으로 구분하였는데 각 영역별로 7개, 6개, 11개와 6개의 성과 항목을 의과대학 졸업 전에 학생이 보여줘야만 하는 역량으로 기술하였다[12]. 

영국에서는 의과대학의 교육에도 밀접하게 관여하고 있는 GMC에서 1993년 Tomorrow’s Doctor (TD)를 발표하여 이를 영국 내 의과대학에 성과 중심의 학습목표로 적용하도록 하였다. 이후 TD는 영국의 GMC 등록의사들의 역량을 규정한 GMP와 연계하여 2003년과 2009년에 개정을 하였는데 마지막 개정판에서는 의과대학 졸업 성과를 3영역으로 구분하여 

졸업성과-1은 의과학자로서의 의사 영역으로 기초-임상-사회의학의 지식과 원리, 공중보건체계, 연구 등에 관련한 역량을, 

졸업성과-2는 진료 행위자로서의 의사 영역으로 환자의뢰, 진단, 관리, 환자와의 소통, 응급처치, 처방, 환자안전, 정보이용등에 관련한 역량을, 

졸업성과-3은 전문인으로서의 의사 영역으로 윤리와 법적 원리, 성찰과 교수-학습, 다직종간의 협력, 환자보호와 진료능력 향상 등에 관련한 역량들을 구체적으로 나열하였다[13].

의과대학생의 임상수행능력에 대한 표준화 환자의 서술형 평가내용 분석

Content Analysis of Standardized-Patients' Descriptive Feedback on Student Performance on the CPX

이영희, 이영미, 김병수

Young Hee Lee, Young-Mee Lee and Byung Soo Kim

고려대학교 의과대학 의학교육학교실

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서론

학생의사의 임상수행능력을 평가하는 유용한 방법 중의 하나는 표준화 환자(standardized patients)를 활용하는 것이다. 표준화 환자는 신체진찰 기술을 가르치거나[1], 커뮤니케이션 기술을 평가하거나[2], 나쁜 소식 전하기와 어려운 환자 다루기 같은 상황에 학생들을 노출시킬 때 사용되어왔다[3,4]. 표준화 환자는 의도적으로 설계된 의료면담 상황에서 실제 환자의 입장에서 학생들의 다양한 행동과 태도에 대해 정확한 평가와 형성적 피드백을 제공할 수 있는 장점이 있다[5]. 2006년부터 현재까지 수행되어온 임상수행능력시험(clinical performance examination, CPX) 평가양식은 구조화된 양적 평가와 서술형 평가로 구성되어 있다. 구조화된 평가양식은 모든 사례에 공통적인 항목으로서 진료 전반에 대한 만족도, 인사 및 소개, 병력청취, 환자-의사관계를 평가하도록 구성되어 있고, 사례에 따라 병력청취, 정보나누기, 신체진찰, 환자교육, 의사예절 등을 포함하고 있다. 서술형 평가양식에는 표준화 환자가 학생의사에게 꼭 해주고 싶은 말을 학생의사가 잘한 점과 앞으로 고쳐야 할 점으로 나누어 자유롭게 기술하도록 하고 있다.

구조화된 평가표의 환자-의사관계는 7개 항목으로 구성된 평점표에 따라 포괄적으로 평가하도록 되어 있기 때문에 환자-의사 관계에서 학생의사가 수행해야 할 핵심 커뮤니케이션 행동의 수행 여부를 세밀하게 평가하기 어렵다. 반면에 서술형 평가는 구조화된 항목으로 평가하지 못한 유의미한 내용을 CPX 상황에 따라 생생하게 기록하므로 개별적이고 다양하며 심층적인 정보를 제공해 준다. 또한 서술형 평가내용은 표준화 환자가 학생들의 행동과 태도 중 인상 깊었던 것을 2~3분 이내의 짧은 시간동안 작성하기 때문에 면담기간동안 가장 크게 각인된 인상과 느낌만이 기록된다. 즉, 서술형 평가의 환자-의사 관계 내용은 7개 항목으로 묶어 포괄적으로 평가하고 있는 구조화된 환자-의사 관계 채점표가 놓칠 수 있는 개별적이고 세부적인 정보를 제공함으로써 구조화된 평점표의 기능을 보완할 수 있다. 그 동안 CPX 관련 선행 연구들은 구조화된 평가지의 양적 데이터를 활용한 연구들이 주를 이루었고[6,7,8], 서술형 평가내용을 대상으로 한 연구는 없었다.

연구자들은 CPX 평가체제에서 서술형 평가의 기능을 점검해 보고, 그것의 교육 평가적 의미와 활용가능성을 검토해 보고자 하였다. 즉, CPX에서 표준화 환자가 학생의사의 수행에 대해 기술한 자유기술형 피드백 내용을 체계적으로 분석하여 환자-의사 관계 측면에서 학생의사의 ‘강점’과 ‘약점’을 파악하고, 이러한 자유기술형 피드백이 정량적 평점표에 비하여 환자-의사 관계 영역의 수행능력에 대해 추가적으로 제공하는 정보가 무엇인지를 파악하는 것이 이 연구의 목적이다.

대상 및 방법

1. 연구 대상 및 자료 수집

서울․경기 CPX 컨소시엄 소속 대학 중 2006년 및 2007년에 CPX 시험에 참여하였던 18개 대학을 연구대상으로 하였다. 시험에 응시했던 학생 수는 2006년 1,732명, 2007년 1,681명이었다. 각 대학에서 시험을 치렀던 CPX 문제 수는 학생 1인당 최소 5개부터 최대 10개까지였으며, 총 분석 사례수는 2006년 12,650개, 2007년 12,814개였다(Table 1). 표준화 환자의 서술형 평가 내용 중 분석범위는 ‘학생의사가 잘한점’과 ‘학생의사가 앞으로 고쳐야 할 점’이라고 기록한 내용 중 환자-의사 관계부분에 한정하였으며, 모든 학생에게 동일한 피드백을 제공하여 신뢰성이 낮다고 판단된 서술형 기록은 분석대상에서 제외하였다.

2. 연구 방법 및 절차

1) 연구 방법

이 연구의 분석대상이 된 서술형 평가 자료는 이론적 배경을 토대로 수집된 자료라기보다 CPX 현장에서 학생의사의 행동에 대한 표준화 환자의 생각과 느낌을 구조화된 틀에 얽매이지 않고 직접 기록하도록 한 실제적 자료였다. 기록물로서의 자료의 특성에 맞게 이 연구는 질적 연구 방법과 연구절차를 따랐다. 질적 연구는 텍스트(text)와 이미지(image)자료에 의존하고, 자료 분석에 있어서 독특한 단계(step)를 가지며, 다양한 탐구전략을 선택한다는 점에서 양적 연구와 다르다[9,10]. 선택된 탐구전략은 연구 절차에 지대한 영향을 미치며, 이러한 절차들은 하나로 통일되어 있기보다는 매우 다양하다[9,10].

이 연구는 질적 연구방법의 하나인 내용분석(content analysis) 방법을 활용하였다. 양적 연구방법이 가설로부터 시작해 이를 검증하는 방식으로 연구가 이루어지는데 반해, 내용분석 방법은 비구조화된 탐구대상 자료가 함축하고 있는 메시지의 특성을 특정한 분석 준거나 관점에 근거하여 해석함으로써 자료의 특성을 체계적, 객관적으로 규명하는 방법이다[11,12]. 내용분석을 위한 단위(준거)로는 단어, 주제, 인물, 문단, 항목, 개념, 의미 등이 일반적으로 쓰이는데[13], 이 논문에서는 표준화 환자가 기록한 단어와 의미를 준거로 하였다.

2) 연구 절차

연구수행 절차는 자료의 간소화, 자료의 성격 파악 및 코딩, 내용분석, 의미파악의 4단계 과정을 따랐다.

a. 1단계(자료의 간소화): 연도별, 대학별로 입력되어 있는 CPX 채점표 원자료(엑셀파일)는 각 파일의 크기가 매우 방대했으므로, 이를 단순화하기 위해 ‘학생의사가 잘한 점’과 ‘학생의사가 앞으로 고쳐야 할 점’에 대한 서술형 평가결과 외의 자료, 즉 ‘전체만족도’, ‘인사’, ‘병력’, ‘정보나누기’, ‘임상예절’, ‘환자교육’ 및 ‘신체진찰’의 데이터를 파일에서 삭제하였다. 

b. 2단계(자료의 성격 파악 및 분석범위 설정): ‘잘한 점’과 ‘고쳐야 할 점’에 관한 서술형 평가 내용은 면담과정에서 학생의사가 표준화 환자에게 보여준 ‘행동(fact)’과 그 행동으로 인해 환자가 느낀 ‘감정(feeling)’에 대한 기술로 구분되었다. 학생의사의 행동에 대해 환자가 느낀 감정은 표준화 환자마다 그 감정을 표현하기 위해 사용한 단어의 주관성과 표준화 환자 개인별 편차가 컸기 때문에 분석에서 배제하였고 학생의사가 보여준 ‘행동’에 관한 내용만 분석하였다.

c. 3단계(코딩): 학생 각 개인에 대한 서술형 평가는 아무런 기술도 되어있지 않은 것부터 한 문장에 환자-의사 관계의 여러 측면을 복합적으로 기술한 것까지 다양했다. 가장 복합적인 내용을 기준으로 했을 때, 학생 1인에 대해 최대 5개까지 최소단위행동(codes)을 추출할 수 있었다. 따라서 학생 1명의 1개 사례에 대한 표준화 환자의 서술형 평가에 대해 최소 0개에서 최대 5개까지 최소단위행동을 추출하였다. 최소단위행동은 학생의사가 보여준 커뮤니케이션 관련 행동의 가장 세분화된 단위이며 개념 추출을 위한 토대가 되었다. 최소단위 행동 추출 방법을 예시하면 다음과 같다.

<예 1> “아무 말씀도 안 하시고 가만히 계실 때 당황했다. 뭐라도 계속 물어보시고 앞으로 어떻게 치료할 건지 왜 이렇게된 건지 설명해 주실 거라 믿었건만 약을 써보자고 한 이후에 침묵하실 때에는 이해가 잘 안 됐다. 그리고 조금 혀 짧은 발음들이 들려서 신뢰감이 좀 부족한 듯 느껴진다.” 

⇒ ‘부적절한 침묵’, ‘치료방법에 대한 설명 부족’, ‘비언어적 행동(발음)’의 3개 최소단위행동 추출

<예 2> “일단 가운이 청결하지 않고 면도도 제대로 하지 않으신 상태인데 구취까지 좀 심하셔서 안 그래도 머리가 아픈데 신경이 쓰였다. 좀 물어보시다가 갑자기 침묵하실 때는 뭘 어떻게 해야 하는지 당황스러웠고 계속 MRI, MRA 검사를 해보고 그 결과를 봐야 얘기할 수 있다고 하셨는데 왜 해야 하는지 모르겠다.”

⇒ ‘부절적한 용모(구취, 가운 청결)’, ‘부적절한 침묵’, ‘신체검사하는 이유 설명하기’의 3개 최소단위행동 추출

d. 4단계(내용분석 및 의미파악): 코딩이 완료된 자료는 내용분석 방법에 따라 개념화(conceptualizing), 범주화 또는 유목화(categorizing)의 과정을 통해 결과를 도출하고 설명 및 해석(theorization)을 하였다. 각 단계별로 추출된 최소단위행동, 개념(concepts) 및 범주(categories)에는 고유번호를 지정한 후 자료를 수량화함으로써 체계화하였고 개념화와 범주화 및 유목화가 가능하도록 하였다. 연구의 절차와 분석과정을 요약하면 Fig. 1과 같다.

3) 분석 방법

먼저 연구자가 직접 2개 대학의 서술형 평가 자료를 분석한 후, 최소단위행동에 잘한 점과 개선할 점에 대한 코딩시트(coding sheet)를 작성하였고, 이것을 토대로 2명의 자료분석원(coder)이 18개 대학 자료를 코딩했다. 코딩 과정에서 새롭게 형성된 최소단위행동은 코딩시트에 추가하였고, 유사한 것들은 병합하면서 최종적으로 장점 86개, 단점 74개의 최소단위행동을 추출하였다. 새로운 추가하거나 병합할 최소단위행동에 대한 점검을 위해 자료분석원과 연구자 간에 수차례 논의 과정을 거쳤다.

최종 추출된 커뮤니케이션의 최소단위행동에 대해 유사한 의미를 갖는 것끼리 유목을 구성함으로써 ‘개념’을 추출한 결과, 86개의 ‘잘한 점’ 코드는 41개 개념으로(Table 2), 74개의 ‘고쳐야 할 점’ 코드는 40개 개념(Table 3)으로 수렴되었다. 개념들 간의 속성과 관계를 비교하여 다시 유사 개념끼리 유목화 함으로써 최종 범주를 도출하였다. 범주는 연구 결과의 설명 및 해석을 위한 틀로서 학생의사가 보여준 행동의 장·단점 비교분석이 가능해야 했으므로 ‘잘한 점’ 범주와 ‘개선할 점’ 범주를 가능한 유사한 군으로 묶고자 노력하였다. 그 결과 최종적으로 ‘잘한 점’ 범주 10개, ‘개선할 점’ 범주 10개를 공통적인 범주로 추출할 수 있었고, ‘개선할 점’ 범주에만 1개 범주가 더 추가되었다(Tables 2, 3). 각 코드별, 개념별, 범주별로 각각 부여한 고유번호에 따라 코딩이 완성된 자료덩이(dataset)는 SPSS WIN version 12.0 (SPSS Inc., Chicago, USA)을 통해 다중응답분석(multiple response analysis)을 시행하였다.

결과

1. 기술통계량

2. 환자-의사 커뮤니케이션 범주별 분석 결과

1) 학생의사가 ‘잘한 점’과 ‘고쳐야 할 점’ 범주와 하위 개념들

2) ‘잘한 점’과 ‘고쳐야 할 점’의 범주별 다중응답분석 결과

3. CPX 사례별 분석 결과

고찰

이 연구는 CPX 평가체제에서 표준화 환자가 자유기술한 피드백 내용을 체계적으로 분석하여 환자-의사 관계 측면에서 학생의사의 강점과 취약점을 파악하고, 정량적 평점표에 비하여 서술형 평가가 환자-의사 관계 영역의 수행능력에 대해 추가적으로 제공하는 정보가 무엇인지를 확인함으로써 피드백 장치로서 서술형 평가의 교육 평가적 의미와 기능을 점검하고자 하였다.

질적 연구방법의 하나인 내용분석 방법에 따라 서울·경기 CPX 컨소시엄 소속 18개 대학의 2006년과 2007년 자료를 분석한 결과, 환자-의사 관계 측면의 내용으로서 ‘잘한 점’ 범주 10개(41개 개념 포함), ‘고쳐야 할 점’ 범주 11개(40개 개념 포함)를 추출하였다(Tables 1, 2).

이들 범주와 개념을 CPX 평가표의 구조화된 채점 항목 7개와 각 항목별 세부기술 내용과 비교해 본 결과, 자유기술형 평가내용은 구조화된 평가표가 제시하는 모든 항목을 포괄하고 있었고, 추가적으로 구조화된 평가지가 포괄하지 못하는 세밀하고 심층적인 정보까지 담고 있음이 발견되었다. 구조화된 평가표에는 없었지만 자유기술형 피드백 내용 속에서 추출되었던 커뮤니케이션 항목은 ‘적절한(부절적한) 호칭,’‘안심시켜 줌(못줌)’, ‘말투’, ‘신체접촉(touch)’, ‘침묵’, ‘호의적인(솔직, 성실, 진지 등) 태도’, ‘내원이유 확인’, ‘환자의 이해 정도를 확인하는 질문’, ‘부적절한 질문(예: 애매한 질문, 한꺼번에 많은 질문)’, ‘신중한, 차분한 설명’, ‘환자질문에 대한 설명’, ‘진단통보 미숙’, ‘부적절한 설명(한꺼번에 많은 설명, 엉뚱한 설명, 똑같은 설명 반복, 말을 돌리면서 정확히 설명하지 않음)’, ‘성급한 결론’, ‘체계적 부족’ 등이었다. 이러한 항목들은 CPX 상황에서 환자-의사 관계 측면의 구조화된 채점표를 보완할 수 있는 구체적인 피드백 정보로 활용될 수 있다.

현재 CPX 평가표의 서술형 평가 결과는 구조화된 평가 결과와 함께 학생들 개개인에게 통보하도록 하고 있다. 구조화된 평가 결과는 해당 대학의 환자면담 영역별, 사례별 최고점과 최하점, 그리고 학생개인이 획득한 점수를 보여주어 사례별 합격/불합격 여부와 전체 그룹 속에서 학생 개인의 상대적 위치를 보여준다. 환자-의사 관계의 양적 평가는 학생의 성취도에 대한 진단적 혹은 총괄적 평가 기능을 제공하지만 형성적 평가로서의 기능을 수행하는데 한계가 있다. 반면 각 시험 사례별로 제시되는 ‘잘한 점’과 ‘개선할 점’에 대한 서술형 평가는 시험상황에서 학생의사가 사례별로 수행했던 각각의 행동에 대해 표준화 환자가 느꼈던 생각과 감정을 구체적으로 아주 생생하게 전달하기 때문에 단일 점수로 표기되는 구조화된 평가보다 개별적이고 구체적인 정보를 제공한다. 좋은 피드백은 양질의 정보를 제공함으로써 학습에 있어서 자기반성을 촉진시키고, 현재의 수행과 바람직한 수행 간의 격차를 줄일 수 있게 해 주므로[14,15,16], 서술형 평가는 양적 평가와는 다른 측면에서 다양하고 세밀한 정보를 제공하여 학생들이 자신의 수행을 점검해 볼 수 있는 유용한 피드백 기능을 수행한다고 볼 수 있다.

한편, 환자중심적 의료면담을 수행하는데 있어 중요한 커뮤니케이션 기술들이 표준화 환자의 서술형 평가에서도 중요하게 인식되고 있음이 확인되었다. 즉, CPX 상황에서 표준화 환자로부터 ‘잘한 점’과 ‘고쳐야 할 점’의 상위 3순위 범주에 속했던 ‘설명하기’, ‘정서적 지지’, ‘태도’, ‘비언어적 행동’의 항목들과 잘한 점으로 더 많은 평가를 받았던 ‘경청하기’와 ‘환자교육 및 상담’, 그리고 고쳐야 할 점으로 더 많이 지적되었던 ‘질문하기’, ‘합의도달’은 환자중심적 커뮤니케이션의 중요 항목들로서, Cole & Bird [17]가 주장했던 의학면담의 세 가지 기본적 기능, 즉 라포 형성하기, 좋은 면담자료 수집하기, 순응도 높이기를 달성하기 위해 필수적으로 갖추어야 할 기술들이다.

이상의 결과를 통해 다음과 같은 결론을 내릴 수 있다. 

첫째, 학생들에게 상대적으로 취약한 커뮤니케이션 기술은 있으며, 이러한 기술들에 대한 교육이 의료 커뮤니케이션 수업에서 강화될 필요가 있다. 이 연구에서 ‘개선할 점’으로 가장 많은 지적을 받은 ‘비언어적 행동’ 교육이 특히 강화되어야 한다. 말은 포장된 생각을 전달할 수 있지만 비언어적 행동은 솔직한 생각을 표현하기 때문에 언어보다 더 많은 것을 전달한다[18]. 의사가 환자와 커뮤니케이션을 잘하기 위해 경청하고 공감적 커뮤니케이션을 실천해도, 비언어적 커뮤니케이션이 적절하지 않으면 그 의도가 온전히 전달되지 못할 수 있다. 이러한 기술들은 학생 자신이 스스로 인식하기 어렵고 단기간에 변화를 이끌어 내기도 쉽지 않기 때문에 반복된 훈련 기회를 제공함으로써 지속적으로 계발시켜야 한다.

둘째, 환자-의사 관계 측면에서 학생들이 ‘잘하는 것’과 ‘취약한 점’은 CPX 사례에 따라 달라질 수 있으므로, 교육장면에서 다양한 사례 개발과 사례 체험 교육 기회가 확대될 필요가 있다. 신체검진이 어려운 사례, 두통이나 감기 같은 흔한 증상에 기초한 진단 결정 사례, 설명이 어려운 사례, 우울, 갱년기 장애, 스트레스 등 심리사회적 정보수집이 필요한 사례 등 다양한 사례를 통해 학생들의 커뮤니케이션 교육의 효과를 높여야 한다.

셋째, 이 연구에서 추출된 장·단점 범주는 7개 항목으로 구성된 구조화된 환자-의사관계 평점표가 담지 못하는 보다 세부적인 정보를 보여주었다. 따라서 서술형 평가 자료가 구조화된 양적 평가표의 보완기능을 수행하는 형성평가도구로써 적극 활용되도록 해야 한다. 그러기 위해서는 표준화 환자가 서술형 평가의 의의를 명확히 인식하고, 평가를 함에 있어서 학생의사의 임상수행능력 개선에 도움이 되도록 피드백 할 수 있는 방법과 기술을 갖추도록 교육해야 한다. 표준화 환자는 평가해야 할 행동의 기준(criteria)과 표준(standards)에 대한 깊이 있는 지식을 가져야 하고[15,16], 학생들을 돕고자 하는 마음과 자신이 기술한 내용이 타당한지에 대한 관심, 자기만 독특한 피드백 패턴(예: 잘한 점을 덜 평가하고, 고쳐야 할 점을 더 많이 평가하는 경향 등) 등에 대해 인식해야 한다. 

이 연구의 제한점은 질적 자료로서 분석대상 자료가 갖는 한계를 갖고 있다는 점이다. 즉, 이 연구는 연구 대상 자료가 표준화 환자의 주관적 판단에 따라 특정 항목이 더 빈번하게 기록되거나, 반대로 덜 기술된 문제를 극복하지 못하는 한계가 있다. 따라서 향후 연구에서는 표준화 환자 개인별 선호 항목을 고려한 분석이 추가될 필요가 있다. 또한 추가적인 연구로서 표준화 환자의 피드백을 통해 학생들이 자신의 커뮤니케이션 행동에 대해 어떤 새로운 생각과 변화를 가지게 되었는지에 대한 연구도 진행되어야 할 것이다. 

결론적으로, CPX 평가체제에서 환자-의사 관계평가는 서술형 평가가 갖는 보완적 기능을 최대한 활용함으로써 학생들의 임상수행 결과에 대한 보다 체계적인 피드백을 제공할 수 있을 것이다. 서술형 피드백의 목적은 환자-의사 관계에 필요한 지식과 기술을 발달시키는 것뿐만 아니라, 학생들이 자기 주도적 학습을 할 수 있는 힘을 길러주기 위한 방법으로 사용되어야 한다.

Korean J Med Educ > Volume 22(4); 2010 > Article

역량, 티백모델, 시대의 종말

Competencies, the tea bag model, and the end of time

LINDA S. SNELL1 & JASON R. FRANK2

1Office of Education, Royal College of Physicians and Surgeons of Canada, and McGill University Centre for Medical Education & Department of Medicine, Canada, 2Office of Education, Royal College of Physicians and Surgeons of Canada and University of Ottawa Department of Emergency Medicine, Canada

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요즘, 적어도 의학교육자들 사이에서는, 티백과 역량에 관한 이야기들이 많다. "의학교육의 티백 모델"이라는 별칭이, 학생들이 얼마나 많은 시간을 - 배우는 것도 별로 없이 - 특정한 상황에 파묻혀 지내는가에 대한 불만을 보여주는 것이라면 이는 요즘 의학교육의 가장 중요한 이슈에 대한 것이기도 하다. "모든 졸업생이 충분한 역량을 갖췄는지를 어떻게 확인할 수 있는가? 이 문제를 해결하기 위해서 전 세계적으로 의학교육의 "competency frameworks"를 도입하기 시작했다. 그 결과는 구조과 절차를 기반으로 한 모델에서 결과(성과)를 기반으로 한 모델로 옮겨가는 것이었고 새로운 용어, 논쟁, 토론이 이어졌다. 어떤 사람들은 CBME에 대해서 '역량의 압제'라며 개탄하며 '역량바탕접근'의 내제적 한계와 이로인해 생기는 갈등을 설명하기도 했다.

Talk of tea bags and of competencies is much in the air these days, at least among medical educators. If epithets such as the “tea bag model of medical education” reflect dissatisfaction with approaches that emphasize how much time learners spend immersed in a certain context, as opposed to what they actually learn there, they also speak to one of the most pressing issues in medical education today: How do we ensure that all of our graduates are competent? To address this challenge, many jurisdictions around the globe have adopted “competency frameworks” for medical education. The resultant movement from structure- and process-based models to an outcomes-based approach has, in turn, given rise to jargon, controversy, and debate. Some have spoken out against the emerging paradigm of competency-based medical education (CBME), deploring “the tyranny of competency” (Brooks 2009) and emphasizing what they view as the inherent constraints and conflicts of a competency-based approach (Reeves et al. 2009).

Medical Teacher는 이번 이슈에서 CBME와 이를 둘러싼 담론을 다루고자 한다. 

Medical Teacher has devoted this issue to the discourse around CBME and its implications for all of us who are engaged in educating health professionals. The papers in this theme issue have been authored by the International CBME Collaborators,1 a unique partnership of interested scholars, practitioners, educators, curriculum planners, and teachers from four continents who came together in mid-2009 to consider the concepts and controversies in this widely debated topic.

의학교육에 대한 담론이 출간되기 시작한 것은 20세기 초반이었지만, CBME에 대해서는 다양한 부류의 담론이 있어왔다. 이번 호에서 CBME의 다양한 측면을 보는 일련의 논문을 실었다. 

Although the published discourse on medical education stretches back to the early 20th century, CBME is experiencing a resurgence of sorts. In this issue, a series of papers explores different aspects of CBME from varied perspectives. 

In a systematic review of the literature Frank and colleagues review published definitions, identify common themes, and propose a definition to stimulate dialogue. The introductory theory-to-practice paper (Frank & Snell) describes the results of an international collaboration that identified controversies, proposed consensus definitions of key terms, described the benefits and challenges of competency-based approaches, and explored future directions. These concepts are applied across the continuum of medical education in papers describing implementation, challenges, and approaches at the level of undergraduate education (Harris et al.), postgraduate training (Iobst et al.), and practice, where CBME may foster a progression from competence to excellence (Campbell et al.). Theoretical background from the learning sciences is provided by Swing to form a foundation for further thought, and a paper by ten Cate and colleagues introduces the concept of “entrustable professional activities” and explores the idea of “competencies in context.” No issue describing a new curricular paradigm would be complete without giving attention to assessment and faculty development. Holmboe and co-authors address issues surrounding assessment, emphasizing the need for robust and multi-faceted assessment systems and evaluation methods. A paper on faculty development by Dath and Iobst describes the challenges of ensuring that faculty understand the concepts of CBME and are comfortable teaching in this context, and suggests solutions at the level of the medical teacher and of the institution. Finally, a paper on policy by Taber and co-authors acknowledges that CBME is not solely a curriculum model that will be used by educators, but will have an impact on and be shaped by the institutions and systems where it is implemented.

이 각각의 논문들로부터 공통의 주제를 이끌어내보면 다음과 같다.

Although each of these papers can be read as a “stand-alone” treatment of its topic, some common themes – including the challenges posed by CBME – emerge:

• 역량의 규정을 위한 명확하게 정의된 절차가 있어야 한다.
• CBME는 학습 과정에서의 자기주도성을 촉진하지만 특정 역량을 지정하거나 정의하지는 않는다. 따라서 학습자는 한 CBME모델에서 어떻게 학습할 것인가에 대한 더 큰 수준의 자유를 가지며, 반면 역량이 성문화(codified)될수록 어떤 것을 배울 것인가에 대한 자유도는 감소한다.
• "역량"은 학습목표의 나열과는 다르며 환원주의적 작업도 아니다. 역량은 의료의 지식, 술기, 행동을 통합을 필요로 하는 광범위한 목표이다.
• CBME는 시수를 기준으로 한 학습을 강조하지 않으며, 이것이 수련 기간을 감소시키는 결과로 이어질지는 두고 볼 일이다.
• 여전히 교수자와 학습자와 행정가들의 이해와 수용, 동의가 불완전하다.
• CBME는 교수 학습 과정, CBME실행의 가능성, 평가를 둘러싼 이슈 등에 대해 상당한 도전을 불러일으켰다.
• CBME를 현장에서 사용하는 사람들의 입장에서 실행과 관련한 현실적인 이슈가 이론적 잇점보다 중요하다.
• '순수한' CBME를 설계하고 실행하는 것에 주요한 문제가 있다면 적어도 초반에는 '하이브리드' 버전을 활용할 수 있다.
• CBME의 전제는 성과에 초점을 두고 졸업생의 역량을 확실하게 하는 것이다.

• There is a need to establish a clearly defined process for delineating the competencies.
• CBME promotes self-direction for the learning process, but not necessarily for the designation or definition of specific competencies. Thus, although learners will have more freedom to decide how to learn in a CBME model, they may have less freedom in deciding what to learn as competencies become codified.
• “Competence” does not equal a list of learning objectives or reductionist tasks; it is a broad objective that necessitates an integration of knowledge, skills, and behaviours in practice.
• CBME will lead to a decreased emphasis on time-based learning; whether this also leads to shorter training times remains to be seen.
• There is as yet an incomplete understanding, acceptance, and buy-in by teachers, learners, and educational administrators.
• CBME presents challenges in the areas of the teaching and learning process, the feasibility of implementation, and issues around assessment.
• For the on-the-ground “users” of CBME (teachers, curriculum planners, and learners), practical issues of implementation may seem to outweigh the theoretical advantages.
• These major challenges to designing and implementing CBME in its “pure” state mean that “hybrid” versions will be tried, at least initially.
• The compelling promise of CBME lies in its focus on outcomes and on ensuring the competence of graduates.

Overall, the papers in this theme issue suggest that, despite criticism and challenges to implementation, CBME is an attractive direction for health professions education. As with all new ideas, there will be resistance to change. Evidence of success of some early programs might quell the fears of those who oppose these concepts and encourage further developments.

From a conceptual standpoint, CBME offers great promise as a means of addressing the needs of society, assuring competent practitioners, and emphasizing the acquisition of skills, attitudes, and knowledge and their application to real-world practice. However, to be implemented successfully, CBME must be understandable, feasible, easy to teach and to learn in, and evaluable. Although we do not believe that the wide implementation of time-free curricula is possible tomorrow, we hope that the papers in this issue will promote critical debate, encourage the development of innovative curricula, stimulate further scholarship, and advance thought and progressive action to improve the effectiveness of medical education around the world.

Read More: http://informahealthcare.com/doi/full/10.3109/0142159X.2010.500707

Competencies, the tea bag model, and the end of time.

의과대학 선발에서의 질적 요소

Qualitative variables in medical school admission.

McGaghie WC.

개인적 특성, 성격, 인생경험, 적응 능력 등은 전문직으로서 효과적인 일과 삶을 유지하는 것과 연관되어 있다. 의과대학생과 의사 모두에게 성공을 위해서는 질적인 요소들이 중요하다는 것은 널리 인정받고 있지만 학생 선발과 관련해 판단을 내릴 때에는 거의 고려되지 않는다. 여기서는 의과대학 선발에서 고려해야 하는 질적 요소들을 다루고자 하며, 입학에 있어서 질적 정보들을 사용할 것을 권고하고 있다. 또한 의과대학 선발에 대한 연구의 주요 의제로 끝맺고자 한다.

Personal qualities, character traits, life experience, and adaptive capacities are all associated with effective professional life and work. Despite widespread acknowledgement that qualitative factors are crucial for success as a medical student and physician, the variables are rarely measured or considered when medical schools reach decisions about student admission. This essay examines the qualitative variables that medical school admission committees might consider when filling their classes, and it offers recommendations about using qualitative data for admission decisions. It concludes with an agenda for research on medical school admission.

Important Qualitative Variables

1. Character and integrity have identified as the most sought-after attributes among candidates

2. There is consensus that breadth of knowledge, rather than narrow baccalaureate specialization, is an important selection criterion, as expressed forcefully in the 1984 GPEP report

3. Evidence of leadership is often sought among candidates for admission to medical school

4. Many medical schools, especially state-supported schools, have definite geographic preferences for student selection.

5. Applicant gender, race, and religious preference are qualitative variables now receiving explicit attention in ways that differ from many former admission policies.

6. Medical schools frequently consider applicants' work habits and motivation to study, although few schools are confident of their ability to evaluate these traits.

7. Students' personality and attitude have long been considered key qualitative variables, especially for screening applicants.

8. A personal orientation toward service is often mentioned as an important characteristic of medical students and practicing physicians. 

9. Closely allied to a service orientation is the frequently stated value of altruism, benevolent attention to the needs of others.

10. A broad yet significant category of qualitative variables concerns the physician's personal effectiveness: social competence, adaptability, personal manner, appropriate use of humor, and relations with others.

Qualitative variables in medical school admission.

의과대학 선발에 대한 여러 관점

Perspectives on medical school admission.

McGaghie WC.

이 글은 의과대학 입학과 관련하여 저자기 몇 가지 중요한 이슈를 꼽아본 것이다.

(1) Educational consequences 

최근 몇 년간, 의과대학에 입학한 거의 모든 학생이 M.D.학위를 받고 의사면허를 취득하였다.

(2) Economic consequences 

(1)에서 언급한 '높은 성공률'를 고려하면, 의과대학에 입학한 학생들은 경제적으로 매우 보장받는다고 볼 수 있다

(3) Social consequences 

입학에 대한 결정이 직접적으로 고소득의, 고지위의 전문직 엘리트 집단의 구성과 연결된다.

(4) Myth of the academic aptitude-achievement link

의학 교육에 대한 학생의 학업적 적성(MCAT, GPA)과 의과대학에서 성취도와의 연결이 약하다.

(5) Class composition vs stated intention

여러 의과대학이 학생의 성격, 동기부여정도, 다른 개인적 특질과 같은 것들이 중요하다는 립서비스를 하지만 막상 학생을 선발할 때는 과학과목과 MCAT에서 높은 점수를 받은 학생을 뽑는다.

(6) Selection =/= prediction

입학 관련 직원과 위원회는 '학생을 선발하는 것'과 '학생의 성취도를 예측하는 것'을 혼동한다.

(7) American core values

미국 문화에서 두 가지 핵심 가치(self-reliance, competition)이 교육의 모든 시기에 걸쳐서 규준지향평가(norm-referenced measurement)를 하게 만든다.

(8) Alternative definitions of merit

전문직 교육에 적합하다는 것이 무엇인가를 정의하는 것에 대한 전통적 정의 외에 다양한 대안이 있을 수 있다.

This article is the author's formulation of important issues concerning medical school admission: that (1) in recent years, almost all applicants who have been admitted to medical school have obtained the M.D. degree and been licensed to practice; (2) given this high success rate, an accepted applicant's economic security is virtually guaranteed; (3) the admission decision contributes directly to the formation of a highly paid, high-status professional elite; (4) the link between students' academic aptitude for medical education and their achievement in medical school is weak; (5) schools pay lip-service to the importance of students' character, motivation, and other personal qualities but continue to select students with high grades in science courses and high MCAT scores; (6) admission officers and committees often confuse selecting students with predicting their achievement in medical school; (7) two core values in American culture (self-reliance and competition) encourage the use of norm-referenced measurement in all phases of education; and (8) there are alternatives to the traditional approach to defining eligibility for professional education.

Perspectives on medical school admission.

사람들은 무엇 때문에 실수를 받아들이지 않는가? 의료과오를 드러내는 것에 관한 요인설문조사(factorial survey)

What makes an error unacceptable? A factorial survey on the disclosure of medical errors

DAVID L. B. SCHWAPPACH AND CHRISTIAN M. KOECK

University Witten/Herdecke, Health Policy & Management, Witten, Germany

배경: 환자에게 의료과오에 대해 밝히는 것이 중요하다는 것에 대해서 논쟁이 있지만, 그 과오를 다루는 것과 관련된 여러가지 특성과 그 과오에 대해서 환자와 의사소통 하는 것이 미치는 영향에 대해서는 알려진 바가 별로 없다.

Background. Although the importance of disclosing medical errors to patients has been argued, little is known about the relative effect of different attributes of error handling and communication on patients’ judgments about errors.

목적: 의료과오의 다양한 특성과 그 후 의사가 그 의료과오를 어떻게 다루는가가 환자가 그 사건을 판단하는데 미치는 영향을 살펴보았다. 또한 이러한 환자의 태도가 그 이후의 결과에 대한 환자들의 태도, 그리고 의사들에 대한 처벌에 대한 태도에 어떤 영향을 미치는지를 보았다.

Objectives. This study investigates how different characteristics of medical errors and of physicians’ subsequent handling of errors contribute to patients’ evaluations of the incident and their attitudes towards potential consequences and sanctions for the physician.

방법: vignette technique를 이요한 factorial survey를 활용하였다. 인터넷을 활용하여서 일반 대중에 대한 의료과오 상황을 포함한 가상적 시나리오를 제시하였다. 1017명의 German Internet survey panel이 참여하였다. 

Materials and methods. A factorial survey using the vignette technique presented hypothetical scenarios involving medical errors to members of the general public in an Internet-based study. Members of a German Internet survey panel participated (n = 1017). Multiple ordered logistic regression models were estimated to explain citizens’ judgments of error severity and their attitudes towards reporting of errors, wishing for referral to another physician, and supporting sanctions against the health professional involved as a response to characteristics of the presented errors.

결과: 의료과오로 나타난 결과의 심각도가 가장 중요한 단 한가지 요인으로 나타난 가운데, 의료과오에 대한 전반적 평가와 그 이후 결과를 고려하는데 있어서는 의료진의 과오에 대한 접근방식이 중요한 것으로 나타났다. 심각한 결과를 초래하는 과오에 대해서 정직하고, 공감적이고, 책임감있는 접근이 환자가 의사에 대해 강한 책임을 물을 가능성을 낮춰 주었다. 응답자의 특성은 판단에 거의 영향을 주지 않았다.

Results. While the severity of the outcomes of errors remains the most important single factor in the choice of actions to be taken, the professional’s approach to the error is regarded as essential in the overall evaluation of errors and the consideration of consequences. In errors with a severe outcome, an honest, empathic, and accountable approach to the error decreases the probability of participants’ support for strong sanctions against the physician involved by 59%. Judgments were only marginally affected by respondents’ characteristics.

결론: 의료과오에 대해 어떻게 대처하는가가 사람들이 의료과오에 대해 어떤 행동을 취할 것인가에 큰 영향을 주었으며, 사람들은 그러한 사건을 'error'라고 부르지 않는 것에 민감한 반응을 보였다. 과오에 대한 탈개인화된(de-individualized), 시스템중심의(systems-oriented) 접근법의 성공을 위해서는 의료진이 환자에게 분명한 책무성을 보여주는 것이 중요하다.

Conclusions. The handling of errors strongly contributes to citizens’ choice of actions to be taken, and they are sensitive to failures to name the incident as an ‘error’. For the success of de-individualized, systems-oriented approaches to errors, communication of clear accountability to patients will be crucial.

의료과오는 보건의료시스템에서 가장 심각한 질적 문제 중 하나이며, 건강 관련 유해(harm)과 상당한 연관이 있고, 경제적 부담을 초래한다. 의료과오는 환자와 의사 관계를 해칠 수 있고, 보건의료 시스템에 대한 환자의 신뢰를 저하시킨다. '인간은 실수하기 마련이다'라는 말과 과오를 예방하기 위하여 온갖 효과적인 방법을 사용하더라도 어떤 의료과오는 의료에서 불가피한 부작용이다. 과오를 예방하는 것과 별도로 보건의료직에 종사하는 사람들은 의료과오를 접근함에 있어서 환자들이 보건의료시스템에 신뢰를 잃지 않도록 하는 것이 중요하다. 많은 연구자들이 환자들에게 과오에 대하여 설명하고, 사과하고, 정직하고, 돌봄의 의사소통을 하는 것을 강조해왔다.

Medical errors are among the most serious quality problems in health care systems and are associated with considerable health-related harm and economic burden [1]. Medical errors also have the potential to compromise the physician–patient relationship and to undermine patients’ trust in the health care system as a whole. ‘To err is human’, and even if all effective measures were taken to prevent errors, the occurrence of some errors has to be accepted as an inevitable side-effect of medical care. Besides the prevention of errors, it is therefore essential that health care professionals approach errors in a way that allows patients to preserve confidence in the health care system. A number of authors have stressed the importance of disclosure of errors to patients, the role of apologizing, and the need for honest and caring communication [2,3]. 

기존의 연구를 보면 환자들은 의료 과오를 밝히는 것을 대단히 선호하며, 거기에 깔린 원인, 결과, 그리고 재발 예방에 대한 정보를 제공받고 싶어한다. 이러한 사건이 생겼을 때, 의료진이 그것을 어떻게 다루는가가 그 일을 당한 환자에게 주는 결과에 영향을 준다는 근거도 있다. 의료진에 의해서 생긴 트라우마가, 그 트라우마를 진지하고 민감하게 다루지 않는 의료진의 태도와 겹쳐지면 그 의료진에 대한 법적 대응을 할 가능성이 높아진다. 그러나 의료과오의 어떤 특징 (결과의 심각성), 이후의 의료진의 접근 어떤 접근 태도가 환자의 그 사건에 대한 평가와 이후 결과에 대한 태도에 영향을 주는가는 알려져 있지 않다. 

Empirical studies have shown that patients have strong preferences towards the disclosure of errors and the provision of information about underlying causes, consequences, and prevention of recurrences [4,5]. There is also evidence that the way the incident is handled by health care professionals influences whether and which consequences are drawn by affected patients (or their families) [6]. If the trauma of being harmed by a health care professional is followed by the trauma of not being taken seriously and communicated with sensitively, the likelihood of taking legal actions against the involved persons increases [7,8]. However, very little is known about how different characteristics of a medical error, such as outcome severity, and of the subsequent approach to this error contribute to patients’ evaluations of the incident and their attitudes towards potential consequences. We conducted a factorial survey using the vignette technique [9] that presented hypothetical scenarios involving a medical error to members of the general public. The main objective was to investigate how characteristics of the error itself and the way the error is handled relate to citizens’: (i) judgments of error severity; (ii) wishes to be referred to another physician; (iii) attitudes towards reporting of errors; and (iv) requests for sanctions for the involved health professional.

What makes an error unacceptable? A factorial survey on the disclosure of medical errors.

PMID:

 

15252006

 

[PubMed - indexed for MEDLINE] 

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관찰가능한 행동을 기반으로 프로페셔널리즘 평가하기 : 교훈적 이야기

Basing the Evaluation of Professionalism on Observable Behaviors: A Cautionary Tale

SHIPHRA GINSBURG, GLENN REGEHR, and LORELEI LINGARD

Introduction

전문직종이 속해 있는 기관들은 '전문직업성'을 정의해야 하며, 이것을 어떻게 가르치고 평가할 것인지 그 기준을 개발해야 한다. 최근의 연구에서는 추상적인 정의(이타성, 책무성)에 기반한 것은 조작화하거나 일상 상황에 적용하기 어렵다는 것을 보여준 바 있다. 역량중심평가와 같은 최근의 추세에서는 '관찰가능한 행동'으로 초점이 옮겨가고 있으며 이를 통해서 평가의 신뢰도와 타당도를 향상시키고자 한다. 그러나 이러한 접근법은 두 개의 가정이 중요하다. 하나는 전문직업적 행동과 비전문직업적 행동을 구성하는 것이 무엇인가에 대해서 평가자들이 공통된 기준을 가지고 있어야 한다는 것이며, 다른 하나는 학생들의 행동이 이러한 기준을 충족시키고자 하는 의지 또는 능력을 보여줄 수 있는 지표여야 한다는 것이다.

Professional organizations have worked to define “professionalism” and to develop standards for its teaching and evaluation.1,2 Recent research has suggested that frameworks based on abstracted definitions (e.g., altruism, accountability) may be difficult to operationalize and apply in day-to-day settings, and that behavior-based approaches may be more reflective of the reality of how students and physicians practice.3,4 The current trend towards competency-based assessment has served to shift our focus towards “observable behaviors” as an attempt to improve the reliability and validity of evaluations.5,6 But the legitimacy of these approaches depends on two critical assumptions: that evaluators share a common set of standards for what constitutes professional or unprofessional behavior, and that a student's behavior is an index of his or her willingness or ability to adhere to these standards.

이 두 가지 가정을 점검하기 위해서, 이 연구에서는 가설적 시나리오를 가지고 학생의 행동에 대한 교수들의 인식을 살펴보고, 과연 교수자간, 교수자내 일치성이 있는가를 보았다.

To test these two assumptions, this study used hypothetical scenarios to explore faculty's perceptions about students' behavior and to determine whether there is between- and within-faculty agreement about what medical students should or should not do in professionally challenging situations.

Methods

시나리오

Scenarios

전문직업적으로 대처하기 힘든 상황이 무엇인지에 대한 의대생들의 생각을 연구한 이전 연구를 통해서 다섯 개의 시나리오를 개발하여 녹화하였다. 각 상황은 학생들이 전문직업적 딜레마 상황에서 어떠한 대응을 해야 하는 실제 상황을 극화시켰으며, 각 시나리오는 그 상황에 이어서 학생이 어떠한 행동을 해야 하는 시점에서 종료된다. 

Five videotaped scenarios were developed in a previous study, based on medical students' descriptions of professionally challenging situations; these cases were chosen to reflect a range of common, difficult, and realistic dilemmas as perceived by students. Each depicts a dramatization of a real-life event during which a student is placed in a challenging situation that requires action in response to a professional dilemma. Each scenario ends at the point at which the student must act.

비디오 요약

Brief Summaries of Videos

Video 1: A student has just been told by the attending surgeon not to tell a patient the results of a test showing that she has a tumor; in the next scene, the patient asks the student directly what her tests show.

Video 2: A medical resident is trying to get the team out early on the last day of a rotation, but a student wants the resident to review a patient's insulin orders first. The resident says they can wait until Monday, but the student is uncomfortable.

Video 3: A student wants to go watch a bone marrow biopsy, but has just told a patient with dementia that she'd see him right now.

Video 4: A male doctor in a fertility clinic is enthusiastically teaching his students how to examine a male patient's genitals, but the patient has not been asked permission and is uncomfortable. The attending asks the female student to palpate and explain what she feels, but no one is wearing gloves.

Video 5: A student is doing her first thoracentesis while the resident supervises, when a nurse walks in and asks the student if she's ever done one before.

분석

Analysis

데이터는 두 가지 방법으로 분석하였다. 첫째로 학생이 할 것으로 교수들이 예상한 모든 행동에 대한 content analysis를 하였다. 이전 연구에서 학생들에 의해서 만들어진 행동의 리스트로부터 시작하였고, 새로운 행동이 있을 때마다 이를 추가하였다. RA가 모든 행동을 목록화하였고, 이를 두 명의 연구자가 검토하고 차이가 있을 경우 합의를 통해 해결하였다. 데이터베이스는 Excel 스프레드시트에 저장하였다. 추가적으로 이 transcript는 grounded theory에 의해서 분석되었다. 이는 비구조화된 정보의 sampling에 대한 반복적인 작업으로부터 explanatory model을 개발하기 위한 질적연구 방법론의 하나이다. 이 분석의 세세한 결과는 다른 곳에 발표되었으나, 여기서 일부 thematic categories를 강조하기 위하여 사용할 것이다. 요약하면, 우리는 이전의 연구로부터 개발된 템플릿으로부터 시작하여, thematic categories를 개발하고 학생이 어려운 상황에서 특정하게 행동하는 이유에 대한 교수들의 인식을 찾고자 했다.

The data were analyzed in two ways. First, a content analysis was performed to catalogue all of the behaviors that faculty suggested students might do. We began with the list of behaviors generated by students for each video in a previous study, and added new behaviors to the database as they appeared in the transcripts.7 The RA catalogued all the behaviors, which were subsequently reviewed by two of the researchers; discrepancies were resolved by consensus. The database was maintained in an Excel spreadsheet. In addition, transcripts were analyzed by grounded theory, which is a qualitative methodology that is used to develop explanatory models generated by an iterative process of sampling of unstructured data, such as from interviews.9 The results of this analysis will be presented in detail elsewhere, but is included here to highlight some of the thematic categories that arose. Briefly, we began with a template developed in a previous study, and developed thematic categories that captured faculty's perceptions of the reasons that students act in challenging situations.7

결과

Results

Between-Faculty Consistency

The behaviors that faculty most frequently identified for each scenario are shown in Table 1. Based on these results, there appears to be little agreement between faculty regarding what students should do, which suggests that the scenarios were sufficiently challenging—each one provoked many alternatives for action, and there was no single “right” answer prioritized by all respondents. For example, in the fertility clinic video (video 4), four out of 30 faculty thought the students should speak directly to the patient and ensure that he consents to having students examine him, and an additional 16 felt that that would be an acceptable option. However, ten of the faculty did not even mention this as a possibility, despite the fact that on average 5.1 options were mentioned by each respondent for this scenario.

어떤 교수가 '학생이 해야 한다'라고 생각했던 행동이 다른 교수에게는 '학생이 하지 말아야 할 행동'으로 여겨지기도 했음

Further, in several cases, what some respondents thought students should do was exactly what others felt students should not do. For example, in video 2, six faculty felt that the student should pursue the matter of the insulin orders directly with the staff physician (i.e., go over the resident's head), while two said a student should not do that; five thought the best thing to do would be to push the same resident further to get the orders written, while two thought this was a bad idea; and although 15 of the faculty said that students should not simply obey the resident and leave with the team for the weekend, three felt that this was what a student should do.

이타심과 같은 추상적인 원칙의 적용에 있어서도 교수간 차이가 나타났음

Discrepancies between faculty also appeared as inconsistencies in the application of abstract principles, such as altruism. For instance, in video 3, the student must choose between spending the necessary time with a patient or going to watch a bone marrow biopsy. Seven faculty felt that the student should go see the procedure first, because she may not get another opportunity, while two thought she should forego the bone marrow and spend whatever time is necessary with the patient. As one respondent (M10) put it, “ … it's a conflict of interest in that the student is asked to choose between something that furthers her interest … go get educated … versus something that's in the patient's interest, which is to hear the truth again…” This attending feels the best option for the student is to put the patient first. However, a different respondent (M13) thought otherwise: “… you owe it to yourself and ultimately to your patients … to take every educational opportunity … it is something they need to learn to help future patients.”

Within-Faculty Consistency

개별 응답에 대해서 두 가지 측면을 보았다. 하나는 대안으로서 제시한 것들의 숫자이며 다른 하나는 여러 시나리오에 걸쳐서 어떤 원칙을 적용하는가였다. 모든 시나리오에서 교수들은 두 개 이상의 대안을 제시하였는데, 교수에 따라서 일부 시나리오에는 2개를 다른 시나리오에는 9개의 대안을 제시한 교수도 있었다.

To determine whether differences in opinion were due to stable individual differences in faculty respondents, we explored two aspects of individuals' responses: the number of alternatives suggested, and the application of principles across scenarios. As Table 1 shows, for each video there was at least one respondent that generated only two alternatives for action; however, this was not the same individual in each scenario. For example, S14 gave only two suggestions in video 1 but nine options in video 2, whereas S5 gave five options in video 1 and two in video 2. Therefore, it was not the case that some faculty were more “thoughtful” than others, or that some found all of the scenarios “easy” while others struggled. Rather, the relative complexity of individuals' responses varied idiosyncratically across scenarios.

또 다른 발견은 개별 교수들이 여러 시나리오에 대해서 대안을 제시할 때, 추상적인 원칙의 적용에 있어서 내적 일관성이 부족했다는 점이다.

A second key finding was that individual faculty often suggested alternatives across videos that were not internally consistent in their application of abstracted principles. For example, in video 5, one faculty (S7) responded that the student should tell the patient that it's her first time doing a thoracentesis, and specifically stated that “You can't be evasive here … you should never lie.” However, this same respondent in video 4 said the students should tell the attending that they forgot that they had a seminar to attend downtown, as a means of extricating themselves from an uncomfortable situation. For S7, then, the principle of honesty was not of overriding importance across cases—it was in one scenario, but not in another. Differences in context may explain this inconsistency: in video 5 the issue was whether or not to be honest with a patient, while in video 4 the dishonesty (making up an excuse to leave) did not involve the patient at all.

그러나 '정직성'을 적용하는 것에 대한 비일관성은 같은 시나리오 내에서도 있었다.

However, inconsistency in the application of “honesty” was also seen within the same scenario. In video 1, M10 stated that “What [the student] absolutely should not do, is say, ‘Everything is okay,' because that's actually lying. Because everything is not okay.” This respondent further stated that lying is “morally wrong” and is never the right thing to do. However, later in the interview he went on to say that “the student could say that ‘With regards to the surgery everything is okay …' I could see her giving an answer like that and I don't think that would be absolutely wrong.” To M10, this appears to be an acceptable response for the student because this withholding of information directly relevant to the patient's question is not “actually lying, or misrepresenting the truth.”

고찰

Discussion

의과대학 학생에 대해서 어떤 것이 직업전문적 행동이고 어떤 것이 그렇지 않은지에 대한 교수들의 생각은 교수간, 그리고 교수 내에서도 disagreement가 있었다. 이러한 개념 자체가 완전히 새로운 것은 아니며 프로페녀널리즘의 추상적 원칙이 적용될 때의 비일관성을 보여준 연구가 있었기 때문이다. 그러나 이전 연구들은 자신이 어떻게 할 것인가에 대한 것이었지 다른 사람들이 어떻게 해야 하는가에 대한 연구가 아니었다. 의과대학생들의 행동에 대해서 '이상적인'것 또는 적절한 것이 무엇이냐고 물었을 때, 교수들의 대답은 원칙을 적용한 이상적이고 표준화된 답일 것이라는 생각을 하기 쉽다. 그러나 - 심지어 이타심 조차 - 교수들은 학생의 행동에 대해서 쉽게 operationalize하지 못했다. 이러한 응답은 원칙의 '정의'와 '적용' 모두에 대한 유연성을 보여준다. 추상적인 이상을 방어가능한 행동으로 적용시키는 것은 일반적으로 생각하는 것 보다 훨씬 복잡하다.

These results suggest that there is substantial disagreement both between and within faculty about what constitutes professional and unprofessional behavior in medical students. This concept in itself is not entirely new, in that other studies have shown inconsistencies in how certain abstract principles of professionalism are applied. For example, physicians and residents have been shown to be more willing to use deception in some scenarios than others, and disagreements have been shown amongst students about what does or does not constitute cheating.10–12 But these studies have focused on what individuals themselves might do, not what they felt others should do. One might postulate that when asked for an “ideal,” or at least appropriate, solution for medical students in common professional dilemmas, the responses from faculty would be more idealistic and standardized, based on the application of the principles espoused by the profession. However, even altruism, which is often considered the highest of ideals, is not so easily operationalized by faculty when considering students' behavior—in some cases, putting the student's patient first was not the preferred option. Such responses demonstrate a flexibility in both the definition of principles (such as honesty or altruism) and their application. The translation of abstracted ideals into defensible behaviors is therefore more complex than is usually acknowledged.

추상적인 이상과 원칙이 행동으로 잘 적용되지 못한다는 사실은 중요한데, 이러한 사실은 이미 인지된 바 있다. 그러나 우리의 결과가 제시하는 정말 심각한 것은 그 행동이라는 것 조차 '프로페셔널리즘'의 지표가 아닐 수 있다는 것이다. (교수에 따라 생각하는 것이 다르기 때문에)

The fact that abstracted ideals and principles do not map easily onto behaviors is important, and has previously been recognized.4 But the really critical issue our results suggest is that behaviors themselves may not in fact be obvious or transparent indications of “professionalism.” 

Consider video 1, in which a student has been told not to disclose a specific test result (which indicates a tumor) to a patient, who then asks the student, “What do my tests show?” 

To one faculty member, the dilemma involves a values conflict between two options: obey the surgeon and lie to the patient, or disobey the surgeon and disclose the diagnosis in order to be honest with the patient. As M5 put it, “The student has been asked a direct question by the patient. The student knows the result… Essentially, to not tell the truth about the test result, would, in my mind be incorrect.” From the point of view of this faculty, lying to the patient is seen as unprofessional. 

However, for another faculty member, the values conflict might be construed differently: tell the truth about the test result and risk distressing the patient (because you're not equipped to answer all of her inevitable questions), or lie to the patient to spare her feelings, at least for the time being, as S16 stated: “They shouldn't give the patient information … that they can't adequately discuss … and giving the patient half the information is worse than not giving the patient any information at all, as far as I'm concerned.” From the point of view of this faculty, lying to the patient may be the more professional thing to do.

이러한 경우에 있어서 '정직성'이라는 원칙은 어느 상황에서도 갈등의 요소가 된다. 프로페셔널리즘을 평가하는데 있어서 우리의 관점은 '태도'에서 '관찰 가능한 행동'으로 바뀌어왔다. 그러나 우리나 만약 '행동'에만 초점을 두고 맥락을 고려하지 못한다면 attribution error를 저지르는 것이다. 우리가 가진 현재의 평가 체계는 특정 행동을 해석하는데 있어서 맥락이 불가피하게 영향을 줄 수 밖에 없다는 것을 무시하는 것이며, 특히 행동의 동기에 대한 해석을 무시하는 것이다.

In both of these values conflicts, the principle of “honesty” is at stake—but if our first faculty member had witnessed the student lying to the patient, s/he might rate that student (or at least her behavior) as being unprofessional, whereas if the second had been present the student might be rated as being very professional, not despite the lie but because of it. In terms of evaluating professionalism, our focus has shifted away from “attitudes” and towards observable behaviors, as a necessary step towards improving reliability and validity. However, if we focus only on behaviors, and fail to take the context into account, we risk making what is known as the fundamental attribution error; that is, the tendency to underestimate the situation and overestimate the extent to which a behavior reflects stable traits or attitudes in an individual.13,14 Our current evaluation systems tend to ignore the fact that context inevitably drives an observer's interpretation of behaviors, and critically, the interpretation of the motivations for the behaviors.3

우리가 말하고자 하는 것은 '행동'이 아무런 관련이 없다는 것은 아니다. 분명히, 학생이 어떤 행동을 하는가는 중요하다. 그러나 프로페셔널리즘을 정밀하게 평가하기 위해서는 추가적인 차원이 필요하며, 이는 행동 그 자체로는 정확한 판단을 내리기에 충분한 정보를 제공하지 못하기 때문이다. 어떻가 한 학생이 특정한 딜레마를 해결하는지, 그 상황에서 그 학생의 어떤 가치가 갈등을 일으키는지가 중요한 정보이다. 또한 학생의 행동이 있게 만든 논리적 근거가 나중에 이 학생이 전문직으로서 딜레마 상황을 마주했을 때 어떻게 의사결정을 내릴 것인가에 대한 중요한 통찰력을 제공할 것이다. 마지막으로 이러한 결과는 오랜 시간에 걸친 다양한 관찰에 근거해서 평가해야 함을 강조한다.

We are not suggesting that behaviors are irrelevant—clearly, what a student does is still important. However, sophisticated evaluation of professionalism requires an additional dimension, as behaviors alone do not give us all of the information we need to make accurate judgments. Knowing how a student construes a particular professional dilemma, and what values s/he perceives as conflicting, is critical information.3 Furthermore, analyzing the reasoning behind students' behaviors may give us significant insights into how they make decisions when faced with professional dilemmas.7 Finally, these results reinforce the need for evaluations to be based on multiple observations over time, rather than on a single instance of behavior.

이 결과는 '프로페셔널리즘'의 기준에 대해서 교수들에게 일관되고 명백하게 공유되는 어떤 것은 없음을 보여준다. 

Our results suggest that there is no apparent shared standard of “professionalism” that is applied uniformly and consistently by faculty. Although this study was performed in a single institution, it involved faculty from two large clinical departments; however, it is unclear whether faculty from different types of institutions (e.g., academic vs. community) or clinical disciplines (e.g., psychiatry or pediatrics) would show similar patterns of responses. Nonetheless, we would suggest that the translation of abstracted principles into action will always be complex, and depends on the context and values conflict inherent in each situation. Moreover, methods of evaluating professionalism, while retaining some focus on what students actually do, should look beyond observable behaviors to include the reasoning behind them, in order to develop a more accurate assessment of a student's developing professionalism.

Basing the evaluation of professionalism on observable behaviors: a cautionary tale.

문화적 역량을 갖춘 의사소통의 핵심요소 

Critical elements of culturally competent communication in the medical encounter: A review and model

Cayla R. Teal a,*, Richard L. Street b

a Department of Medicine, Baylor College of Medicine, One Baylor Plaza (BCM 288), Houston, TX 77030, USA

b Department of Communication, Texas A&M University, College Station, TX 77843, USA

Introduction

문화적인 역량을 갖춘 의사를 길러내는 교육의 핵심은 환자와 의사 사이의 의사소통이다. Betancourt 등은 의사와 환자 사이의 문화적 차이가 효과적인 의사소통의 장애물이 되며, 환자의 불만족을 야기하고, 환자가 의사를 따르지 않으며, 결과적으로 치료의 결과에도 안 좋은 영향을 준다고 하였다. 문화적인 역량을 갖춘 의사는 환자와 의사 사이의 사회문화적 차이를 인식하고 조화시킬 수 있는 능력을 갗줘야 하며, 이를 통해 환자중심의 의료를 할 수 있어야 한다. 환자 중심의 의사소통은 health outcome의 향상과 연관되어 있으며, 환자의 관점과 사회적 맥락을 이해하고 문제와 치료에 대한 이해를 공유함으로서 환자를 선택과정에 참여시키는 것이다. 환자중심의 진료와 문화적인 역량을 갖춘 진료는 많은 공통점을 공유하나 초점이 다르다. 환자중심의 진료는 모든 환자에 대한 개인화된 양질의 진료에 초점을 두는 반면, 문화적인 역량을 갖춘 진료는 다양한 취약 계층에 동등한 수준의 진료를 공급하는 것을 강조한다. 환자와 의사의 접촉은 건강 불평등이 시작되는 중요한 지점이며, 의사의 CC를 향상시키는 것은 그러한 불평등을 감소시키는데 도움이 될 것이다.

Training programs for physician cultural competence (CC) hold communication as central to a successful medical encounter between physicians and patients. Betancourt et al. have suggested that cultural differences between the physician and patient can serve as a barrier to effective communication, with undesired products of patient dissatisfaction, poor adherence, and adverse health outcomes (Betancourt et al., 2005 and Carrillo et al., 1999). A culturally competent physician has the capacity to recognize and reconcile socio-cultural differences between the physician and the patient in order to have a more patient-centered approach to care (Saha, Arbelaez, & Cooper, 2003). Patient-centered communication has been linked to improved heath outcomes (Epstein and Street, 2007 and Mead and Bower, 2002) and is characterized by communication that elicits and understands the patient's perspective and social context, reaches a shared understanding of the problem and its treatment, and involves patients in choices to the extent they desire (Aita et al., 2005, Epstein et al., 2005 and Stewart, 1995). Patient-centered care and culturally competent care share many aspects, but differ in focus. Patient-centered care emphasizes improving high-quality individualized care for all patients, while culturally competent care stresses equitable distribution of quality care among diverse and disadvantaged groups (Beach, Saha, & Cooper, 2006). The medical encounter is a critical point where health disparities may originate (Kilbourne, Switzer, Hyman, Crowley-Matoka, & Fine, 2006), and increasing the CC of physicians may help reduce such disparities (Betancourt et al., 2003, Brach and Fraser, 2000, Cooper, 2004 and Institute of Medicine, 2002).

본 연구에서 우리는 문화적으로 뛰어난 의사소통(CCC) 모델을 제시하고자 한다. 가장 기초적인 수준에서 환자와 의사의 접촉은 문화간 접촉이며 의사의 의료문화와 환자의 문화가 만나는 것이다. 인종/민족, 성별, 나이, 사회경제적 상태와 같이 환자와 의사간 차이가 있을 수 있는 다른 문화적 요인들도 환자중심적 진료를 하는데 장애가 될 수 있다. 우리가 제시한 모델의 많은 부분이 환자중심적 의사소통과 겹치는 부분이 많지만, 우리는 CCC모델이 진료의 CC적 측면을 효과적인 환자중심 의사소통과 통합시킬 수 있다고 본다. 문헌조사에 따르면 네 가지 바람직한 CCC 요소는  – communication repertoire, situational awareness, adaptability, and knowledge about core cultural issues – 이며, CC를 다루는 여러 이론모델, 교육모델에서 간과되고 있다. 둘째로 네 개의 요소를 능숙하게 적용하는 CC의사의 의사소통 모델을 제공하고자 한다. 

In this paper, we present a model of culturally competent communication (CCC) that examines physician CC within the context of specific medical encounters. At the most basic level, patient–physician encounters can be intercultural, as lay patient culture intersects with physicians' medical culture. Other cultural factors along which physicians and patients may differ, such as those potentially associated with race/ethnicity, gender, age or socio-economic status, also complicate the delivery of patient-centered care. Though many aspects of our model overlap with patient-centered communication, we believe the CCC model integrates frameworks for CC in patient care with models of effective patient-centered communication. Based upon our review of the these literatures, we describe four critical communication elements of CCC in the medical encounter – communication repertoire, situational awareness, adaptability, and knowledge about core cultural issues – that are inadequately addressed in many theoretical and educational models of CC. Second, we offer a model of culturally competent physician communication in which proficiency at applying the four critical elements is explored among five CC communication skills. The model captures the essence of CCC across the primary functions of the medical encounter, as well as offering specific behavioral markers and skills by which a culturally competent physician engages in patient-centered care.

Communication repertoire

의사는 문화적으로 적절한 의사소통 기술을 쓸 줄 알아야 한다. 기존의 문헌에서는 효과적인 다문화간 의사소통을 위해서 다음과 같은 가이드라인을 제공하고 있다. 그러나 구체적인 행동전략에 대해서는 많은 정보가 없다. 의사의 의사소통 역량은 세 가지 기능을 할 수 있어야 한다. 

Physicians must have skills to produce culturally appropriate communication behavior. Skills-based communication training can improve the quality of interactions with patients (Davis, Thomson, Oxman, & Haynes, 1995), which in turn affects patient outcomes (Beach et al., 2005 and Stewart, 1995). Most curricular frameworks for effective cross-cultural communication, which have been summarized elsewhere (Association of American Medical Colleges, 2005), provide general guidance regarding...

• what patient information should be obtained (e.g., cultural identity, explanations for and emotional implications of illness, use of alternative healers) and 
• how to engage with the patient (e.g., listen, have empathy, negotiate), 

but offer little in the way of specific behavioral strategies for communicating effectively with patients who are culturally different than the physician ( Chin, 2000). Physicians should demonstrate communication competencies for each of the three functions of the medical encounter ( Cole and Bird, 2000 and Lazare et al., 1995), which include...

• building the relationship, 
• information gathering and assessment of patient problems, and 
• managing patient problems. 

Physicians can develop more CC from programs that teach specific cross-cultural, skill-based communication competencies ( Betancourt, 2006, Kripalani et al., 2006 and Rapp, 2006).

이 장에서 기술된 많은 기술들은 환자중심 진료의 가장 기본이다. 그러나 환자가 고수하는 문화적 규범과 질병의 문화적 특성이 의사의 그것과 다르면 다를수록 의사의 의사소통 기술은 환자중심이어야 할 뿐만 아니라 문화적으로도 유능해야 한다. 문화적으로 유능한 의사는 환자의 문화적 정체성에 맞게 다양한 의사소통 레파토리를 사용할 수 있어야 하며 환자와의 관계를 쌓고, 중요한 문화적 이슈를 평가하고 다룰 수 있도록 잘 이끌어야 하며, 치료 방침을 협상하고 환자를 원하는 수준만큼 참여시킬 수 있어야 한다.

Many of the skills described in this section are fundamentals of patient-centered care. However, the more strongly patients adhere to cultural group norms and embrace cultural representations of illness that differ from that of the physician, the more advanced a physician's communication skills must be both patient-centered and culturally competent. Culturally competent physicians must draw upon a diverse repertoire of communication skills to personalize their communication according to the patient's individual manifestation of cultural identity, aid the patient in building a relationship, guide assessment and management of core cultural issues, negotiate treatment decisions, and involve the patient in care to the degree that he or she wishes.

Situational- and self-awareness

CCC는 상황과 자신을 인지할 수 있는 기술도 있어야 한다. 환자가 던지는 힌트와 기대, 상호작용의 뉘앙스 등을 주의깊게 파악하여야 하고, 특히 문화적 차이로 인한 잘못된 가정 때문에 발생하는 오해를 잘 찾아낼 수 있어야 한다. 이러한 상황을 인식해내는 것이 혼란을 해소하고 차이나 의견불일치를 조화롭게 하며 health condition이나 치료옵션에 대한 공동의 이해를 달성하는데 도움이 된다. 상황적 인식을 위해서 의사는 "mindfulness"를 갖춰야 하며, 이는 환자에게 집중하고 신속한 추정에 의존하지 않고 호기심을 가지며, 환자와 만날 때 관심을 쏟고 있음을 전달할 수 있어야 한다(convey presence).

CCC also requires skills of perception. Physicians with more CC cultivate situational awareness. They attend to patient cues and expectations and the nuances of interaction, specifically to recognize misunderstandings that are rooted in inaccurate assumptions and awkwardness due to physician–patient cultural differences. Such awareness informs communication acts aimed at resolving confusion, reconciling points of disagreement or difference, and achieving a common understanding of the health condition and treatment options ( Epstein & Street, 2007). Such situational awareness likely requires physician “mindfulness” ( Epstein, 2006 and Zoppi and Epstein, 2002) – being attentive to the patient, curious without reliance on quick assumptions, and conveying presence in the encounter and connection to the patient.

자기 자신에 대한 인식도 중요하다. 자기 자신을 정확히 이해해야만 환자에 대한 자신의 반응과 기대를 제대로 이해하여, 자신이 가지고 있는 편견이 상황에 영향을 줄 수 있고 그래서 그 편견을 관리해야 할 필요를 느끼게 된다. 의사들은 상황 인지능력도 키워야 한다. 환자와 의사의 상호작용 상황에 대한 인식을 통해서 의사는 그의 행동이 환자에게 영향을 줄 수 있다는 것을 더 잘 이해하게 되고 이 행동이 상호작용을 돕는지, 방해하는지를 알 수 있고, 판단과 행동의 조절이 필요한지를 알 수 있다. 의사가 자신이 직접 경험한 적 없는 다양한 문화권의 사람들을 만나야 하는 현대사회에서 이는 매우 중요하다. 

Self-awareness is essential to CC in the medical encounter. Only a self-aware physician can completely understand his/her reactions to or expectations of a patient, judge the extent to which personally held bias might influence the situation, and attempt to manage that bias. However, physicians must also develop situational awareness to achieve CCC. Situational awareness of the patient–provider interaction permits the physician to develop a more thorough understanding of how his/her behavior may affect the patient; whether this behavior helps or hinders the interaction, and whether an adjustment in judgment and behavior might be warranted. This is especially critical in today's social milieu, in which physicians may encounter members of cultural groups to which they have not been exposed.

Adaptability

의사들은 대체로 더 적극적인 환자에게 더 잘 반응해준다. 그런데 환자들은 의사가 촉진적인 역할을 잘 할때 더 적극적이다. 환자와 의사 사이의 유사성을 인식한다면 이 역학관계를 향상시킬 수 있다. 그러나 한 문화권 안의 환자라도 개인적 차이가 있고, 일부는 의사의 관점과 맞지 않는 사회문화적 관점을 가지고 있을 수 있다. 이들 환자에게도 동등한 수준의 진료를 제공학 위해서는 CC의사가 필요하며, 환자들의 독특한 개인별 요구도를 충족시킬 수 있는 의사소통 능력이 있어야 한다. 많은 CC프로그램이 환자의 선호를 파악하고 진단적/치료적 설명을 잘 조절하여 전달하는 것을 가르치고 있으나 대부분은 특정 문화권에 대해서 어떻게 해야하는지는 가르쳐주지 않는다.

Physicians are generally more responsive to patients who are active participants in the medical encounter (Street, Gordon, & Haidet, 2007), but patients are more active when physicians are more facilitative. Perceived similarities between patient and physician can enhance this dynamic relationship (Street, O'Malley, Cooper, & Haidet, 2008). However, patients within any cultural group will have wide individual variability, and some will hold socio-cultural health beliefs that do not match a physician's perspective. Providing equitable care to these patients (a focus of culturally competent care) requires that a CC physician be able to adapt to different patients, individualizing their communication to accommodate the unique needs and characteristics of these patients. Many CC programs teach the importance of identifying patient preferences and negotiating diagnostic explanations and treatment options (Rapp, 2006 and Thom et al., 2006). However, most do not provide sufficient instruction on how to tailor one's approach to the diverse needs of individual patients of particular cultural groups (Park et al., 2005).

간단하게 말해서, 스스로 성찰을 잘 하는 의사라면 다양한 가설을 편안하게 평가할 수 있어야 하고, 그 다음단계에 원활하게 적용시킬 수 있어야 한다. CC의사는 환자가 처한 상황의 의학적 측면과 사회문화적 측면을 잘 평가하고, 환자가 이해한 것을 풀어서 설명함으로서 합의에 도달할 수 있어야 한다.

In short, a reflective practitioner is able to form and assess these kinds of alternative hypotheses with ease, and shows a facility for adapting his/her next steps. A culturally competent physician must be able to assess both medical and socio-cultural aspects of the patient's situation and rearticulate his or her understanding to that patient until some consensus in understanding and goals is achieved.

Knowledge about core cultural issues

대부분의 CC프로그램은 의사들로하여금 문화와 건강에 대한 지식을 가르친다. 예를 들면 각 문화권의 건강이나 건강의 사회적 결정요인 같은 것들이다. 그러나 불행하게도 문화권의 특징에 집중하는 것은 다양한 환자들과 상호작용을 하는데 있어서 "문화적으로 적절한" 것이 무엇인가에 대해서 의사들을 편견에 빠지게 만든다. 훈련의 지식적 측면은 '전형적인' 정상이 무엇인가에 대한 이해를 도와주는 것이 아니라 다양한 전략을 통해서 어떻게 'counteract'해야하는가를 다뤄야 한다. 예를 들면 환자가 속해 있는 그룹에 집중하기보다 CC프로그램은 의사들이 개개의 환자에 대해서 핵심이 되는 문화적 이슈가 무엇인지를 평가할 수 있어야 한다. 즉, "여러 문화간 오해를 초래할 수 있는 상황, 상호작용, 행동"이라 할 수 있다. 이는 의사에게 어떤 환자를 만나더라도 문화적 차이가 생길 수 있는 부분이 무엇인지 알려주며, 특정 그룹에 대한 선입견을 줄이는 대안으로서 individualization을 촉진한다. 핵심이 되는 문화적 이슈는 성역할, 의사의 권위, 물리적 공간, 가족의 역할, 죽음에 대한 신념과 관련 행동, 종교적 신념, 질병에 대한 설명 등이 있다. 의사소통은 여러 측면에서 중요한 문화적 이슈인데, 호칭(이름을 부르는 것), 비언어적 행동(제스쳐), 의사소통 스타일(어떤 것이 무례한 것인지) 등이 있다. 앞의 예에서 핵심이 되는 문화적 이슈를 활용할 수 있는 의사는 환자의 의사소통에 대한 가설을 세움으로서, 즉각적으로 치료에 대한 결정을 내릴 수 있도록 다른 핵심 이슈를 발견할 수 있다.

Most CC programs require physicians to demonstrate knowledge about culture and health, such as identification of cultural groups or social determinants of health ( Kripalani et al., 2006, Lie et al., 2006 and Rapp, 2006). Unfortunately, focusing on characteristics of cultural groups can inadvertently promote physician reliance on stereotypes (e.g., based on race or ethnicity, gender, socio-economic status) as the basis for their “culturally appropriate” interactions with diverse patients ( Betancourt, 2003 and Kripalani et al., 2006). The knowledge portion of training should focus instead on increasing physician understanding of stereotyping as psychologically normal but important to counteract through various strategies ( Burgess, van Ryn, Dovidio, & Saha, 2007). For example, rather than focusing on the group to which patients belong, CC programs should teach physicians to assess core cultural issues for each individual patient, that is, “situations, interactions, and behaviors that have potential for cross-cultural misunderstanding” ( Carrillo et al., 1999, p. 830). This would both alert physicians to areas of potential cultural difference with any patient (not just those who appear to belong to different demographic groups) and help promote individuation as a strategy to reduce group-based stereotyping ( Burgess et al., 2007). Core cultural issues which physicians should be taught to recognize and assess include beliefs about gender roles, physician authority, physical space, family roles, beliefs or practices about death, religious beliefs, and explanations of disease ( Davidhizar et al., 2006 and Rapp, 2006). Communication is also a core cultural issue with several aspects, including recognition of status (e.g., use of first names), non-verbal behaviors (e.g., the meaning and use of gestures), and communication styles (e.g., what is considered rude or overly direct speech). In the earlier example, the physician used her knowledge of core cultural issues (beliefs about physician authority, communication styles) to form hypotheses about her patient's communicative behavior and discover another core issue (family-based decision-making) that affected the patient's ability to immediately make treatment decisions.

CC의사는 환자의 문화에 대해서 아무것도 모르더라도 훌륭하게 진료를 할 수 있으며, 이는 앞서 언급한 세 가지 - 의사소통 레파토리, 자기인식과 상황인지, 적용가능성 - 을 활용하기 때문이다. 그러나 우리는 지식을 CCC에 중요한 측면으로 포함시켰는데 그 이유는 핵심이 되는 문화적 이슈가 개개인에게 어떤 식으로 발현되는가에 초점을 맞춘 교육이 필요하기 때문이다. 교육은 성별, 인종 또는 그 외에 어떤 단일한 인구학적 마커가 아니라 여기에 초엄을 둬야 한다.

The culturally competent physician who knows nothing about the patient's culture might still provide excellent care by employing three previously mentioned elements – communication repertoire, self- and situational awareness, and adaptability. However, we specifically include knowledge as a critical element of CCC, primarily to draw attention to the importance of focusing physician education about culture on the individual manifestation of core cultural issues rather than cultural group characteristics related to race, ethnicity, or any other single demographic marker.

Critical elements of culturally competent communication in the medical encounter: a review and model.

독일어권 국가 의학교육에서의 의사소통과 사회적 역량 : The Basel Consensus Statement

Communication and social competencies in medical education in German-speaking countries: The Basel Consensus Statement. Results of a Delphi Survey

Claudia Kiessling a,*, Anja Dieterich b, Go¨ tz Fabry c, Henrike Ho¨ lzer d, Wolf Langewitz e, Isabel Mu¨ hlinghaus d, Susanne Pruskil f, Simone Scheffer d, Sebastian Schubert g

On behalf of the Committee ‘‘Communication and Social Competencies’’ of the Association for Medical Education (Gesellschaft fu¨ r Medizinische Ausbildung, GMA) and the Basel workshop participants

1. Introduction

1.1. Background

학부의학교육에서 의사소통 기술을 가르치는 것은 중요하다. 최근에는 팀워크, 개인적 발전과 전문직으로서의 발전, 불확실성에 대한 대처 등이 핵심 역량으로 제시되고 있다. 독일어권 국가에서도 정규 교육과정에 이러한 내용을 포함하고 있으나 그 내용과 분량은 매우 다양하다. 성과를 정의하거나 교육목표를 정의한 학교는 거의 없다. 

The importance of teaching and assessing communication skills in undergraduate medical education has been recognised in many countries around the world. In recent years, further inter- and intrapersonal skills – teamwork, personal and professional development, or dealing with uncertainty – have also been identified as core competencies for medical school graduates [1], [2], [3] and [4]. Medical schools in German-speaking countries have just started to integrate these competencies in the regular curriculum. If taught and assessed, the content and amount varies widely. Few schools have defined outcomes and educational objectives for this area. The authors therefore identified a need to provide a set of competencies and educational objectives to support the implementation of communication and social competencies in all medical schools as a core component of medical education.

의학교육 분야에서 최근 역량바탕교육과정이 받아들여지고 있다. Bologna Process는 교육목표의 정의를 서술적 지식에서 역량의 정의로 확장시켰다. 유럽 내 다양한 교육기관에서 상호간에 비교가능하고 수용가능한 학위를 위해서는 지식과 역량을 엄밀히 규정할 필요가 있다. 지금까지는 Dutch Blueprint 또는 the Swiss Catalogue of Learning objectives 과 같은 것에서 규정해왔다.

A competency-based approach to improve medical education has gained acceptance in recent years. The Bologna Process has broadened the definition of educational goals from declarative knowledge to the definition of competencies [5]. Knowledge and competencies have to be strictly defined in order to be able to compare and mutually accept degrees from different academic institutions in Europe. A prerequisite for a European qualification framework for medical education is the definition of national frameworks such as the Dutch Blueprint or the Swiss Catalogue of Learning objectives [6].

“Tuning Project (Medicine)”는 유럽의 관점을 살펴보기 위한 흥미로운 시작점이 될 수 있다. 

An interesting starting point for a European perspective is the recently published “Tuning Project (Medicine)” [7]. This project began in 2000 as an initiative funded by the European Commission to develop common core learning outcomes/competencies for degree programmes in Europe.

또 다른 변혁의 시작점은 학생이다. 독일 및 유럽의 학생회(student boards)에서는 핵심 교육과정을 정의한 바 있다. 독일과 오스트리아의 일부 의과대학에서는 이들의 framework를 교육목표 또는 역량으로 활용하고 있으나 국가적/전세계적 가이드라인으로 사용되는 경우는 없다.

Another source for innovation are the students. The German and the European student boards have defined core curricula for medical education which are promising drafts for further discussions [8] and [9]. There are already some medical schools in Germany and Austria which have defined their qualification frameworks (e.g. Hamburg, Berlin) by either using educational objectives or competencies but none of them could be considered as a national or even international guideline.

전문가 그룹이 핵심 교육과정을 더 세부적으로 정의한 바 있는데, 의사소통능력에 있어서는 Toronto Consensus Statement [10] and the Kalamazoo Consensus Statement I [11].등이 있다.

These publications refer to the complete undergraduate medical programme. Expert groups and associations have also defined more detailed core curricula and consensus statements for specific parts of medical education. In the field of communication skills, the most recognised publications are the Toronto Consensus Statement [10] and the Kalamazoo Consensus Statement I [11]. These statements define good practice for the doctor–patient encounter and are the most helpful for planning and running communication skills trainings, assessments, and evaluations. At the moment, there is no comparable statement in German-speaking countries.

최근, 의사소통과 사회적 역량은 더 넓은 맥락에서 논의되고 있다. 팀워크, 다른 보건전문직과의 협동, 관계자들과의 의사소통 등등인데 아직 기존의 의사소통 가이드라인에서는 다뤄지지 않고 잇다.

Recently, communication and social competencies have been seen in a broader context. Teamwork, collaboration with other health professionals, communication with relatives, personal and professional growth have become more and more important—but are not yet mentioned within existing communication guidelines.

1.2. Purpose of the project

The aim of the project was to reach an expert consensus for German-speaking countries, defining which communication skills and social competencies medical graduates should have achieved at the end of their studies. The guideline called “Basel Consensus Statement” was developed by an interdisciplinary group of experts from different medical schools in Germany, Austria, and Switzerland. It aims to support teachers and planners in improving and evaluating educational programmes in the field of communication skills and social competencies, to strengthen the position of teachers and planners in their schools and to stress the significance of communication and social competencies in medical education. Furthermore, it aims to provide a basis for the development of an interdisciplinary longitudinal curriculum from the first to the last year of studies. It also provides a blueprint for reliable and valid assessment methods, and aims to stimulate projects in the field of medical education research.

2. Methods

BEME에서는 근거의 proff와 프로젝트의 방법론적 접근의 투명성을 요구하고 있다.

The existing publications about the above mentioned consensus statements scarcely describe the methods on how consensus was achieved. The BEME movement (Best Evidence in Medical Education [12]) demands proof of evidence and transparency of methodological approaches for projects in the field of medical education. Therefore, we decided to describe and discuss the consensus forming methods of the projects in more detail.

기존의 문헌에서는 다음과 같은 방법들을 사용하고 있다. 여러 방법을 복합적으로 사용할 것을 권고하고 있다.

In the literature, a variety of methods have been described of how formal consensus decision making can be achieved [13], [14] and [15]. 

• Clinical guideline development has been a particular field of application of consensus methods [15], [16], [17] and [18]. 
• The best-known methods are the Delphi Method or Technique [19], [20], [21], [22], [23], [24] and [25], and the Nominal Group Technique (NGT) [26] and [27]. 
• Other methods are consensus development conferences or panels, staticised groups, social judgment analysis, structured discussions, Glaser's State-of-the-Art Approach, and of course informal consensus forming [13] and [15]. 
• However, a combination of methods and a systematic literature review is also recommended [17] and [18].

consensus method의 목적은 주어진 주제에 대해서 전문가들이 동의하는 정도를 결정하는 것이다. 

The aim of consensus methods is to determine the extent to which experts or others agree about a given issue. They provide participants with a structured environment for problem solving, and seek to overcome disadvantages of informal consensus forming, e.g. dominance of individuals. Typical features of consensus methods are avoidance of dominance, iteration, controlled feedback, and statistical group response [14]. For the consensus forming process in this project, the Nominal Group Technique and a modified Delphi Survey were used, due to the fact that they are well researched and their application is feasible.

2.1. Basel workshop and Nominal Group Technique

전문가의 수와 정의

In September 2006, the authors organised a workshop in Basel (Switzerland) to develop the first draft of the Basel Consensus Statement. Thirty-four experts were invited, 30 persons participated in the workshop (14 men, 16 women). When selecting the experts, attention was given to different status groups (professors, assistants, students) and to a broad variety of different medical disciplines and medical schools (see Appendix A). An expert was defined as somebody who possesses relevant knowledge and experience, and whose opinion is accepted by other persons in the field (demonstrated by relevant journal publications, published books, presentations at conferences, etc.). The number of experts followed the recommendations [13].

워크숍 준비, 목표의 기술방법

The preparation of the workshop included a literature search. Based on the literature, including the existing consensus statements, basic preconditions were set by the project leaders, namely the authors. The intention was to describe a minimal standard of competencies every graduate should have achieved at the end of their studies. It was not intended to describe an ideal graduate. The objectives should describe observable behaviour and be phrased according to Bloom's taxonomies of educational objectives [28], [29] and [30]. A hierarchical system from general competencies to concrete educational objectives was developed to define the framework for the workshop (see Graph 1). All participants were asked to read a set of articles, including the existing consensus statements.

NGT 진행단계. 

The participating experts were assigned to one of five parallel groups (Level 3), developing topics and educational objectives (Levels 4 and 5) using the NGT. NGT is a structured format to gather information from experts about a given issue. It consists of a series of group working phases, including brainstorming, discussion, and rankings. The group meeting is facilitated and structured as follows: 

• participants write down their views and ideas about the topic. 
• Each participant contributes one idea to the facilitator who records it on a flip chart (round robin). 
• Afterwards, a group discussion clarifies and evaluates each idea. 
• Following this discussion, ideas are ranked and discussed again [14]. 
• In 2 days, 26 topics and 188 educational objectives were defined. 
• It was an iterative process between small group and plenary discussion. 
• After the workshop, all educational objectives were harmonised, e.g. sentence structure and use of verbs. 
• To pursue the consensus forming process, a two-step Delphi Survey was conducted subsequently.

2.2. Delphi Survey

2~3회의 설문조사를 거치며, 매 회마다 정보를 수집하고, 정리하여, 각 그룹에게 알려준다. 의견이 수렴되면 Delphi Survey는 종료되게 된다. 

The Delphi Method, which originated in 1948, attempts to obtain expert opinion in a systematic manner while the experts express their opinions anonymously [19]. The survey is normally conducted in a series of two to three rounds of disseminating questionnaires. After each round, results are elicited, tabulated, and fed back to the group. The Delphi Survey is considered complete when there is a convergence of opinion [13].

2.2.1. First round

The first expert panel was recruited from the workshop participants. Twenty-one responses from workshop participants were obtained (70% response rate). A questionnaire was used to rate the importance of educational objectives on a four-point scale (1 = very important; 4 = not important). Experts were asked to indicate whether the objective was comprehensible (binary: yes/no) and they were given the opportunity to suggest alternative phrasings. A specific section of the questionnaire dealt with objectives that occurred in more than one section or were overlapping. Experts were asked to decide whether these objectives should be merged into a new area called “general communication and social competencies”.

After participants’ evaluations and comments, major revisions of competency areas, topics, and objectives were indicated. A new area “general communication and social competencies” replaced the area “social competencies” and allowed for a reduction of objectives. All objectives were discussed again and if necessary modified by the project leaders. Altogether, the 188 objectives were reduced to 145. For the 20 modified topics at Level 4, a recapitulate sentence was formulated and prefixed to objectives, defining a broader definition of competencies.

2.2.2. Second round

2.2.2.1. Description of expert panel and response rate

Differing from the typical Delphi Technique, the expert panel for the second round was expanded. The experts from the workshop and first round were experts in the field of communication and social competencies. The aim of the consensus statement was to form consensus among those who are in charge of medical education. Therefore, recipients of the second round questionnaire were all members of the Association for Medical Education in German-speaking countries (Gesellschaft für Medizinische Ausbildung, GMA). Workshop participants were asked not to answer the second questionnaire themselves, but to distribute the questionnaire within their scientific associations. This was possible in the German associations for Medical Sociology and Medical Psychology.

Of the approximately 500 members of the GMA (in 2008), 77 completed the questionnaire. 39% of the respondents were female (n = 30), mean age was 48 years (range: 22–82 years). The majority was from Germany, only 3% of each were from Austria and Switzerland. The distribution regarding status and discipline is shown in Table 1.

2.2.2.2. Description of instrument and definition of the level of agreement

Recipients were asked to rate the importance of educational objectives on a four-point scale (1 = very important; 4 = not important). They were also asked to indicate whether an objective was relevant for undergraduate training or whether it should be achieved during postgraduate education. For each item, the percentage of respondents was calculated that rated the item as not relevant for undergraduate training and/or gave a low importance score (3 or 4). Items, for which this figure exceeded 50%, were omitted (explanation see Graph 2).

3. Key findings

In summary, agreement with the objectives in the second Delphi round was substantial. Mean values and standard deviation (SD) ranged between 1.1 and 2.7 and 0.3 and 1.0, respectively (SD). The mean value of importance was 76% (range 26–100%). Twelve objectives did not reach the above defined cut-off value (8% of the objectives) and were therefore not included into the final consensus statement, leaving 131 objectives. An overview of the evaluation is shown in Table 2. Objectives that were evaluated as most important and least important are listed in Table 3 and Table 4. The complete consensus statement is listed in Appendix B.

4. Discussion and conclusion

4.1. Discussion

The aim of the project was to generate consensus on the communication skills and social competencies that medical students should have achieved by the end of their studies. Consensus was achieved by using the Nominal Group Technique and a modified Delphi Technique. During the workshop in Basel and the subsequent two-step survey, more than 100 academics from over 30 different medical schools were included in the consensus forming process. The result was a consensus statement with 19 topics and 131 educational objectives grouped into general and specific competencies.

의학적 대면상황이나 환자의사환계에 초점을 둔 Toronto Consensus Statement and the Kalamazoo Statement [10][11]와 다르게, Basel Consensus Statement는 더 넓은 분야에 초점을 뒀다. 예컨대 환자의사관계에 있어서 Kalamazoo statement와 Basel Consensus Statement의 차이는 크지 않지만, BCS에 포함되어 있는 영역은 다른 분야도 많다.

Compared to the Toronto Consensus Statement and the Kalamazoo Statement [10] and [11], which highlighted aspects of the medical encounter and the doctor–patient relationship, the Basel Consensus Statement includes a broader range of topics, thus increasing the number of objectives. If one examines only objectives regarding the doctor–patient relationship, the difference between for example the Kalamazoo statement and the Basel Consensus Statement is not that large: 18 objectives versus 24 objectives. Issues such as teamwork, social responsibility, and personal and professional development have been included as well; they are visible expressions of recent developments in the field of communication in healthcare and their implications for the medical profession [31].

목표의 숫자가 더 많은 이유는 granularity 때문이다. 우리는 목표를 precise formulation하고자 했다. 어떤 교육자들은 더 적은 수의 광범위한, 낮은 granularity의 목표를 선호한다. 이런 사람들이라면 19개의 토픽을 사용하면 될 것이다. 많은 수의 높은 granularity를 선호한다면 131개의 목표를 사용하면 될 것이다. 

Another reason for a high number of objectives is their granularity. We have chosen a rather precise formulation of objectives. Some educators prefer few and broadly defined objectives with low granularity. These educators might use the 19 topics as a basis for their planning. Others prefer high granularity and precisely worded formulations and might use the list of 131 objectives. A third argument refers to the background against which our objectives will be used in many German-speaking universities: some have developed a precisely defined set of 2.000–3.000 objectives to be achieved in lectures and courses during a 6-year curriculum. In this case, the list of 131 objectives might be helpful and would still contribute less than 5% to the existing body of objectives.

von Fragstein은 “communication curriculum wheel” 을 언급하였다.

The recently published consensus statement on the content of communication curricula in undergraduate medical education by von Fragstein and colleagues not only focuses on clinical communication skills but also describes key content elements for undergraduate communication. They present a “communication curriculum wheel” containing the following domains: 

• respect for others (as core component), 
• theory and evidence of communication skills, 
• tasks and skills of the clinical interview, specific issues, media, and 
• communicating beyond the patient. 

They also define supporting principles: 

• reflective practice, 
• professionalism, 
• ethics, and 
• law, and 
• evidence based practice [32]. 

The Fragstein paper states that respect for patients underlies everything. This is well reflected in the opinion of experts that contributed to our study: the most important objective is: “The graduate encounters the patient with respect”.

Along this line, the most important objectives centre on attitudes and values, whereas objectives dealing with factual knowledge were rated as less important. This merits special attention because these objectives are more difficult to teach and to assess than knowledge-based objectives. Future training programmes in medical education must try to increase the number and quality of opportunities to achieve objectives in these non-cognitive domains. Among others, well-structured feedback and guided self-reflection are appropriate instruments to accomplish this task.

The Basel Consensus Statement has some limitations. It reflects the opinion of approximately 100 individuals, who participated in the process either as workshop participants or as contributors to the Delphi Study. It may well be that another set of participants might have come to slightly different conclusions. However, this critique is not unique to our consensus paper. Consensus methods in general have been criticised as methods of “last resort”. It has even been questioned, if reaching a consensus is a scientific method at all or just a way of structuring group communication. Critical issues are the selection of experts and of the study leaders, the design and method of the consensus forming process like the use of questionnaires, the definition of a sufficient level of agreement, the testing of reliability, validity, and the consequential impact [13] and [14]. However, considering the wide variety of participants involved, with expertise in different fields of clinical medicine, and in the psychosocial domain, and on all levels of medical education, the consensus method can also be regarded as a major strength of the statement, in that it reflects the requirements of medical practice. Due to its pragmatic nature, the structure and content of the statement might be debatable with regard to conceptual or logical considerations. However, the very same attributes may enhance its usability for medical schools undergoing curriculum reform and development.

Additionally, some of the weaknesses of consensus methods were controlled. To increase validity and to avoid bias, experts were selected from a broad range of disciplines. Special attention was given to include experts from the major clinical disciplines (internal medicine, surgery, general medicine, etc.) and from different health professions and different medical schools. Whenever possible experts were chosen that also held influential positions in their professional organisations to facilitate the subsequent adoption of the consensus statement within the institution. In preparing the workshop, an extensive literature search was performed and the most important recommendations for communication and social skills in medical education were discussed. This preparation seemed important to establish a common background for participants, against which the results of the consensus process could be compared. In using the Nominal Group Technique, we made sure that the process had a structured workflow to reach comparable results among different expert groups and to increase reliability. Modifying the Delphi Technique and including even more experts in the second survey was a further step to increase the validity.

Limited as it may be, it is difficult to imagine an alternative study design to reach consensus about educational outcomes: The Delphi Technique has often been used within education, particularly for curriculum development. NGT proved to be effective for a systematic development of clinical guidelines. The combination of these two methods allowed us to avoid some of the described restrictions of informal consensus development, e.g. dominance by a few strong opinion leaders, difficulties in reaching consensus, and tendencies towards overload.

consensus method의 scientific rigor에 대한 비판이 있을 수 있지만, 교육목표를 개발하는 과정 자체가 '가치 판단'을 요구한다는 점을 염두에 두어야 한다.

While the consensus method might still be criticised for a lack of scientific rigour, one should nevertheless bear in mind that the process of developing educational objectives always necessitates value judgements. Another important aspect that speaks in favour of using a consensus method is that the resulting statement should be adopted and used by as many institutions, boards and organisations as possible. To reach this goal it is important to involve stakeholders in the development of the consensus statement and not just in the process of implementation [33].

목표의 범위와 숫자에 대해서, 이 statement가 '최소 기준'일지, '이상적 학생'일지에 대한 의문이 들 수 있다. 그러나 졸업생(심지어 의사 중에서도) 이 역량을 모두 갖춘 사람을 찾기는 쉽지 않을 것이다.

Considering the scope and number of objectives it might be questioned, whether the statement defines ‘minimal standards’ or rather ‘the ideal student’. It is acknowledged that it would be difficult to find graduates (or even practicing physicians) who have all competencies listed.

This critique should be viewed with the possible users of this statement in mind and the process they are likely to be engaged in: Nowadays, many medical schools (not only) in German-speaking countries see the necessity to improve their curriculum in the area of communication and social competencies. In the process of developing new objectives, their experts usually start by reviewing the existing literature on the curricula that are in use elsewhere, derive a list of educational objectives, and discuss it within their medical faculty. This discussion will result in a selection of objectives that mirror the experts’ preferences of a given faculty, and arguments relating to financial or time restrictions. In order to improve these typical processes in curriculum development, the present paper provides a list of objectives that has been developed on the basis of a well-structured and documented procedure—less biased by individual preferences than a selection process that has to be done by a limited number of experts within one faculty only.

4.2. Conclusion

The Basel Consensus Statement provides a comprehensive list of educational objectives in the field of communication and social competencies for medical students. It is based upon a well-structured and well-defined consensus process comprising Nominal Group Technique and a subsequent two-step Delphi Survey for the evaluation process. It is meant to be used as a starting point of discussion for those experts who develop new undergraduate medical curricula. The development process has proven to be feasible. It therefore can be recommended for the development of guidelines for other areas of competency.

4.3. Practice implications

Even with the Basel Consensus Statement at hand, there is still a lot to do in the process of curriculum development. We do not assume that faculties will copy paste this list as it is, but believe that each faculty has to decide on its own, which objectives it wishes to accomplish—in teaching and in assessment. This process should start with a carefully selected complete list of objectives, like the one provided in this paper. We believe this very process is a prerequisite to achieve ownership within a faculty concerning the communication skills and social competencies that they want their students to possess after 6 years of training. Once, objectives have been chosen, a longitudinal curriculum has to be worked out that defines the succession of content and objectives, matching objectives, didactic methods, and assessment tools.

Communication and social competencies in medical education in German-speaking countries: the Basel consensus statement. Results of a Delphi survey.

프로페셔널리즘 평가: the Ottawa 2010 Conference 제안

Assessment of professionalism: Recommendations from the Ottawa 2010 Conference

BRIAN DAVID HODGES1, SHIPHRA GINSBURG1, RICHARD CRUESS2, SYLVIA CRUESS2, RHENA DELPORT3, FRED HAFFERTY4, MING-JUNG HO5, ERIC HOLMBOE6, MATTHEW HOLTMAN7, SADAYOSHI OHBU8, CHARLOTTE REES9, OLLE TEN CATE10, YUSUKE TSUGAWA11, WALTHER VAN MOOK12, VAL WASS13, TIM WILKINSON14 & WINNIE WADE15

1University of Toronto, Canada, 2McGill University, Canada, 3University of Pretoria, South Africa, 4Mayo Clinic, USA, 5National Taiwan University, Taiwan, 6American Board of Internal Medicine, USA, 7National Board of Medical Examiners, USA, 8Rikkyo University, Japan, 9University of Dundee, UK, 10University Medical Center, Netherlands, 11St Luke’s International Hospital, Japan, 12Faculteit Health, Medicine and Life Sciences, Netherlands, 13Keele University School of Medicine, UK, 14University of Otago, New Zealand, 15Royal College of Physicians, UK

Background

The theme of professionalism

지난 25년간 프로페셔널리즘은 임상의학과 의학교육 모두에서 중요하면서도 지속적으로 등장하는 주제였다. 의학교육 관련 학회와 저널에서는 학생부터 전공의, 전임의, 교수, 의사, 연구자에 이르기까지 프로페셔널리즘의 정의, 운용, 측정 등이 중요한 주제엿다. 그러나 여전이 프로페셔널리즘은 모호하고, 혼동이 있고, 논쟁도 있다. 의료 전문직에 있어서 학생이나 의사들의 전문직업적 행실에 관심을 두어야 한다는 것은 논쟁의 대상이 아니다. 하지만 프로페셔널리즘을 적절하게 구성하고 있는 요소들을 설정하는 것은 어려운 문제이다., 

Over the past 25 years, professionalism has emerged as a substantive and sustained theme within both clinical medicine and medical education. Featured in medical education conferences and journals, the definition, operationalization and measurement of professionalism has become a major concern for those involved in the education and development of medical students as well as residents (house officers, foundation year doctors, etc.), fellows, faculty, clinicians and researchers. Yet it is a topic with much ambiguity, confusion and at times controversy. The idea that the medical profession should attend to the professional behaviour of students and practitioners is not in dispute. However, how to go about establishing the elements that constitute appropriate professionalism is more difficult. 

이 문제에 대해서 많은 연구가 이뤄졌으나, 늘 "프로페셔널리즘이란 무엇인가?"라는 질문은 복잡했고 평가를 위한 최선의 방법이 무엇인가에 대해서는 더욱 그러했다. 이러한 어려움은 프로페셔널리즘이란 것이 개인적인 측면부터, 대인관계에 관련된 것, 그리고 사회적인 수준의 것까지의 연속체라는 사실과 정치적 아젠다와 경제적인 요소까지 들어있다는 것에서 기인한다. 또한 이런 영역간의 상호작용도 존재한다. 예컨대 개인의 전문직업적 행동은 그 맥락에 따라 달라지며, 마찬가지로 어떤 기관의 한 개인이 집단적인 가치관에 영향을 줄 수도 있다.

Though myriad studies have addressed this topic, the question: ‘what is professionalism?’ remains complex and defining best practices for its assessment even more so. Difficulty stems from the notion that professionalism stretches along a continuum from the individual (attributes, capacities and behaviours) through the interpersonal domain (interactions with other individuals and with contexts) to the macro-societal level where notions such as social responsibility and morality but also political agendas and economic imperatives reside. Furthermore, there are interactions amongst these domains. For example, an individual's professional behaviour may be influenced by the context; similarly, the individuals within an institution may influence its collective professional values.

프로페셔널리즘에 대한 연구와 논의가 앵글로섹슨 의학교육 문헌에서 더 자주 등장하였지만, 의학교육이 국제화되면서 프로페셔널리즘을 다른 언어권, 국가, 문화권에서 어떻게 보고 있는가도 흥미로운 주제로 떠올랐다. 프로페셔널리즘이 복잡하고 다면적인 구조를 가지고 있기 때문에 프로페셔널리즘이 무엇인가에 대해서, 그리고 그 평가는 어떻게 해야하는가에 대해서 단순하고 일반화할 수 있는 정의만을 찾아서는 안될 것이다. 오히려 프로페셔널리즘의 평가는 개인적, 대인관계적, 사회적 측면을 모두 보아야 한다.

While discussions and research about professionalism have appeared most prominently in Anglo-Saxon medical education literature in the past two decades, the globalization of medical education means increasing interest in the construct of professionalism in other languages, countries and cultures. As professionalism is a complex and multi-dimensional construct, one should not look for one simple, generalizable statement about what professionalism is and how to assess it. Rather, assessment of professionalism requires consideration of its individual, inter-personal and societal dimensions.

결과 Results

Classification of professionalism discourses by scope (individual, interpersonal, societal/institutional) and epistemology (objectivist/positivist or subjective/constructivist)

프로페셔널리즘에 대한 문헌들을 다음에 따라 분류하였다. 

Articles about professionalism were classified according to...

the different discourses used by authors, 

underpinning their perspective on what professionalism is, 

how its nature can be discovered and 

whether or not they believe it to be relatively constant across time and cultures or something that is highly changeable. 

표1은 다음과 같다.

Table 1 explains the definitions and is an orientation matrix to the way in which the various professionalism discourses were grouped together. The organization follows two dimensions: 

scope (individual, interpersonal, societal/institutional) and 

epistemology (objectivist/positivist or subjective/constructivist). 

이러한 분류가 고정되어있거나 분명하게 구분되는 것이 아니라 연속선상에 있는 것임이 중요하다. 

These terms are explained in the glossary in Appendix. It is important to note that these are not fixed, discrete categories. Rather they should be considered to represent continua. The levels of scope – individual, interpersonal and societal/institutional – overlap and also represent a continuum from the individual to the collective. The epistemological ‘positions’ described in this table can be thought of as dominant perspectives or ‘leanings’ towards a certain view of how the world works. There were, in some instances, tensions or contradictions between positions and authors of papers (and members of the working group) often moved between perspectives.

핵심 문헌을 검토하고 분류한 다음 프로페셔널리즘에 대한 세 개의 overarching discourses에 도달하였다. 또한 이로부터 평가에 대한 다음의 일반적 원칙을 개발하였다.

Having read and classified all the key articles, and drawing on the collective expertise of the 18 members of the international working group, three overarching discourses about professionalism assessment were identified: individual, interpersonal and societal/institutional. From these, the following general principles relating to the assessment of professionalism were developed iteratively over a 6-month period:

1. 프로페셔널리즘은 역사와 시간에 따라 변하고 문화적 맥락에 따라 다르다.
2. 견고하고 조작가능한(operationalizable) 정의가 필요하며, 이러부터 효과적인 교수법과 견고한 평가 접근법이 나온다.
3. 프로페셔널리즘는 본질적으로 의료 전문직의 사회적 책임과 관련되어있다. 따라서 받아들여질 수 있는, 분명히 기술된, 조작가능한 정의를 만들고, 사회적 그리고 보건의료적 변화를 반영하도록 정기적으로 검토, 수정하는 것은 의료 전문직과 교육 기관의 공공에 대한 책임이다.
4. 전문직과 공공의 대화를 통해서 프로페셔널리즘이 무엇이고 어떻게 가르칠 것이며, 어떻게 평가할 것인지가 분명히 기술되어야 한다. 프로페셔널리즘은 서로 다른 레벨에서 개념화되고 평가될 수 있으며, 프로페셔널리즘에 대한 온전한 이해는 이러한 다양하고, 상황에 따라서는 상호의존적인 여러 수준에서 보아야 가능하다.
5. 학생과 의사의 지속적 향상을 촉진하는 문화, 그리고 개인과 집단의 책무를 강조하는 문화가 있어야 한다. 총괄평가도 중요하지만, 모든 학생과 의사를 위한 형성평가와 철저한 피드백이 필요하며, 재교육을 제공해야 한다.
6. 지금까지 프로페셔널리즘과 이를 뒷받침하는 문헌은 주로 앵글로섹슨 국가에서 나온 것이다. 이러한 아이디어를 다른 맥락과 문화에 적용할 때에는 신중을 기해야 하며, 평가 도구가 새로운 맥락에서 사용될 때에는 그 문화에서의 타당성을 반드시 다시 검토해야 한다.
7. 서로 다른 관점으로부터 프로페셔널리즘의 특성에 대한 서로 다른 주장이 나올 수 있다. 교육/평가/연구에 따라 서로 다른 곳에 관심과 초점을 둘 수 있다. 프로페셔널리즘 평가와 연구에 있어서 다양한 접근방법과 관점을 포용해야 한다.
8. 각각의 관점은 프로페셔널리즘의 특정 요소를 강조할 것이고 또 다른 요소에서 관심을 돌리게 할 것이다. 프로페셔널리즘의 요소는 다양하고 다음의 것들을 포괄할 수 있다.

1. Professionalism is a concept that varies across historical time periods and across cultural contexts.
2. The need to develop concrete and operationalizable definitions, and from them effective teaching methods and defensible assessment approaches across the continuum of professional development, is strongly felt by many medical educators.
3. Professionalism is intrinsically related to the social responsibility of the medical profession. Thus, developing an acceptable, clearly articulated and operationalizable definition that is reviewed and refined regularly to reflect societal and health care changes is an important responsibility of the profession and its educational institutions to the public.
4. What professionalism is and how it will be taught and assessed should be clearly articulated through a dialogue between the profession and the public. Professionalism can be conceptualized and assessed at different levels: individual, interpersonal and institutional/societal. A comprehensive understanding of professionalism requires attention to these multiple, and often interdependent, levels.
5. A culture that fosters continual improvement of all students and practitioners, and emphasizes personal and collective responsibility for that improvement is desirable. While summative assessment is important, formative methods should predominate including robust feedback for all students and practitioners, supplemented where necessary by remediation.
6. Professionalism, and the literature supporting it to date, has arisen predominantly from Anglo-Saxon countries. Caution should be used when transferring ideas to other contexts and cultures. Where assessment tools are to be used in new contexts, re-validation with attention to cultural relevance is imperative.
7. Different perspectives lead to different statements about the nature of professionalism. They represent different lenses and focus attention on different aspects of education, assessment and research in this domain. A diversity of approaches and perspectives (psychometrics, psychology, sociology, anthropology, etc.) should be embraced in professionalism assessment and research.
8. Each perspective (and resulting assessment methods) will make some elements of professionalism visible, and each will deflect attention from other elements. Elements of professionalism are vast and include: individual (attributes, characteristics, attitudes, behaviours and identities), interpersonal (relations, group dynamics, etc.) and societal (economic, political, etc.).

Having defined some general recommendations about professionalism, the group then turned to defining key issue for assessment at each of the three discourses.

Three discourses about professionalism and recommendations for assessment

Professionalism as an individual characteristic, trait, behaviour or cognitive process

여기서 프로페셔널리즘은 한 개인 내에서 발견할 수 있는 특성이나 특질을 개발하는 것이다. 여기서는 개개인에 초점을 두게 되며, 프로페셔널리즘이 타고나는 것인지 변할 수 있는 것인지 중 어떤 신념을 가지고 있느냐에 따라서 관심을 두거나 우선하는 것이 달라진다. 이러한 특질을 측정하기 위하여 많은 연구가 이루어졌으며, 이러한 특질이 나타나는 환경(맥락)에 대해서는 관심이 덜 하며, 이러한 특질에 대해서 '안정적이며', 충분히 타당하고 신뢰성있는 도구를 통해서 찾아낼 수 있다고 생각하는 편이다. essentialist의 관점과 developmental한 관점의 구분은 그렇게 날카롭지 않으며, 일부 연구자들은 두 가지 모두를 인정하는 편이다.

In this discourse, professionalism is understood to exist or develop to varying degrees as a characteristic or attribute that is identifiable within individuals. Working within this discourse means focusing on the individual: attending to, and prioritizing, their attributes, whether believed to be inherent (essentialist) or mutable (developmental/learned). Significant attention is given to the measurement of these attributes, usually in the psychometric tradition. The context in which the attributes are expressed is less of a focus, and there is generally an assumption that the attributes are relatively stable and can be captured by tools that are sufficiently valid and reliable. The distinction between an essentialist perspective and a developmental perspective is not sharp, with some authors allowing for the presence of both elements. In addition, some attributes are considered to be more stable (traits) than others (states).

다음의 권고를 한다.

The following recommendations were elaborated for assessment of professionalism as an individual phenomenon.

1. 프로페셔널리즘의 일부 요소들은 타고난 성격특성과 관련되어 있다. 입학에 앞서서 cognitive, personality, behavioural 특질을 평가하는 것은 이후의 프로페셔널리즘과 관련이 있다. 그러나 그러한 screening 접근법을 시도하려면 입학 전 데이터와 의과대학 재학기간의 수행능력, 전공의 수행능력, 그 이후의 프로페셔널리즘과 연결성을 보여야 한다.
2. 프로페셔널리즘을 개인의 인지적, 태도적, 성격적 요소들이 서로 복합적으로 상호작용하고, 또한 이들이 환경과 상호작용을 하면서 나타나는 외부적, 행동적 표현이라고 볼 수도 있다. 그러나 행동을 측정하는 것은 대리 척도이고, 이는 행동이란 그 아래 깔려있는 차원을 반영한다는 가정 하에 이뤄지는 것이다. 여러 연구들은 이러한 가정이 언제나 옳은 것은 아니라는 것을 보여주고 있으며, 이러한 이유로 행동을 기록하는 것 만으로는 프로페셔널리즘의 복잡한 구조를 모두 알 수 없다. 지식, 가치, 태도 그리고 실제 상황에서 프로페셔널한 행동을 적용하는 능력까지를 모두 보아야 한다.
3. 행동평가가 사용되는 경우 신뢰도를 담보할 수 있으면서, 타당한 추론을 지지해줄 수 있는 도구를 사용해야 한다. 양적 척도와 질적 척도 모두 연구된 바 있고, 이 둘 모두 도입할 수 있다. 일정 기간에 걸쳐서 다양한 방법을 종합적으로 사용하는 것이 필요하다.
4. 기존의 프로페셔널리즘 평가 도구의 수를 감안할 때, 하나의 맥락에서만 적용가능한 새로운 척도를 개발하는 것보다 기존 도구의 신뢰도와 타당도를 질적으로 향상시키기 위한 노력이 더욱 중요하다.
5. 여러 관찰자로부터 얻은 다양한 척도로부터의 결과를 삼각측량할 필요가 있다. 다양하고 복잡하고 challenging한 맥락에서 장기간에 걸쳐 수집된 데이터를 종합해야 한다.
6. 부정적인 행동을 발견하고 기록하는 것은 긍정적인 행동을 인정하고 기록하고 강화하는 별도의 시스템과 같이 존재해야 한다. 이 둘을 잘 구분할 수 있도록 도구의 설계와 타당도에 대한 연구가 충분히 잘 수행되어야 한다.
7. 종합적 평가 프로그램이 개별 평가 도구보다 중요하다. 최고의 프로그램은 다양한 도구를 안전한 환경에서 사용하고, 풍부한 피드백을 제공하고, 익명성이 보장되며, 시간에 걸친 행동 변화를 추적해야 한다. 효과적인 평가와 피드백 프로그램을 위해서는 교수개발도 같이 진행되어야 한다.

1. Some component of professionalism may be related to inherent personality characteristics or traits. Assessment of traits (cognitive, personality, behavioural) prior to admissions may be relevant to later professionalism; however, use of such screening approaches requires that links between pre-admissions data, medical school performance, residency performance and professionalism-in-practice be demonstrated.
2. Professionalism may be understood as the external, behavioural manifestations of the interaction of a complex set of cognitive and attitudinal elements and personality characteristics, mutually and with the environment. However behavioural assessments are proxy measures, resting on the assumption that observed behaviours are reflective of underlying dimensions. Research shows that this assumption is not always accurate. For this reason, documenting behaviours alone may be insufficient to capture a comprehensive construct of professionalism, which should also include knowledge, values, attitudes and the ability to employ professional behaviours in real practice settings.
3. Where behavioural assessments are used, instruments should be employed that have demonstrable reliability and can be used to support valid inferences. Both quantitative measures (e.g. numeric scores derived from observation-based survey instruments) and qualitative measures (e.g. narrative data from Dean's letters) have been studied and may be employed in a defensible manner. A combination of methods over a period of time is likely to be needed.
4. Given the number of existing professionalism assessment tools, it may be more important to increase the depth and quality of the reliability and validity of a programme existing measures in various contexts than to continue developing new measures for single contexts.
5. Triangulation of multiple kinds of measures, by multiple observers, synthesized over time with data gathered in multiple, complex and challenging contexts is likely to be appropriate at all levels of analysis.
6. Identification and documentation of negative behaviours is likely to require a distinct system from one in which there is recognition, documentation and reinforcement of positive professionalism behaviours. Instrument design and validity research should be undertaken thoughtfully in such a way as to reflect this distinction.
7. The overall assessment programme is more important than the individual tools. The best programmes use a variety of tools in a safe climate, provide rich feedback, anonymity (when appropriate) and follow-up of behaviour change over time. Effective assessment and feedback programmes also incorporate faculty development.

Professionalism as an interpersonal process or effect

여기서 프로페셔널리즘은 대인관계를 통해서 만들어지거나 억제되는 것으로 이해된다. 대인관계, 특히 학생과 교수자가 관계에 관심을 둔다. 여기서도 개인적 특성에 관심을 둘 수도 있지만 학생이 다른 사람과 함께 만들어나가는 것으로 이해하기 때문에 조금 더 유동적이다. 맥락에 관심을 많이 두며, 이는 프로페셔널리즘의 발현은 맥락에 따라 결정된다고 보기 때문이다. 맥락에 대한 분석 없이 프로페셔널한 행동의 관찰과 평가를 하지 않는다. 이 분야를 연구하는 사람들은 대체로 형성평가에 큰 관심을 가지고 있으며 총괄평가에 대해서는 관심이 덜하다. 개인보다도 맥락, 학생과 교사, 학생과 학생, 학생과 보건의료전문직의 관계, 학습 환경 등이 중요한 평가의 타겟이다.

In this discourse, professionalism is understood to be something constructed (or suppressed) through inter-personal interaction. Working in this discourse means giving attention to interpersonal relationships, particularly that of student and teacher. While individual attributes are still a focus, these are understood to be co-created between a student and another person (teacher, patient, etc.) and therefore more fluid. Context is given significant attention, as is the notion that the expression of professionalism is contextually determined. The detection and assessment of professional behaviours cannot take place without an analysis of the context in which they are expressed. Writers working with this discourse often express greater interest in formative assessment for teaching and learning, and somewhat less focus on summative assessment, but this need not be the case. The context, student–teacher, student–student and student–health professional relationships and the learning climate itself may be targets for assessment as much, or more so, than individuals.

여기서 보고자 하는 것은 학생과 교수자의 프로페셔널리즘에 대한 인식간의 관계를 발견하고, 기록하고, 분석하는 것이다. 반면 학생과 교수자의 관계에 미치는 사회의 힘, 그리고 그 기관의 영향력은 덜 강조하는 편이다. 또한 개인의 특성에는 관심을 덜 두는데, 이는 드물지만 문제를 일으키는 개개인을 다루는데 개인적 특성이 별로 도움이 되지 않는다고 보기 때문이다. 과도하게 맥락적 차원에 초점을 두는 것은 학생들이 개인의 책임감을 덜 느끼게 만들수도 있다.

What this discourse makes visible/possible is the identification, documentation and analysis of relationships on student and teacher perceptions of professionalism, and attention to context. On the other hand, this discourse can obscure macro-social forces acting on the teacher–student dyad and the institution in which learning occurs. It also gives less attention to personality attributes/traits and may not be as helpful in finding ways to address the rare but problematic individuals. Overly focusing on contextual dimensions might also diminish a sense of personal responsibility among students.

다음의 권고를 한다.

The following recommendations were elaborated for assessment of professionalism as an interpersonal phenomenon.

1. 개인적 요소 외에도 프로페셔널리즘은 학습과정과 진료상황동안 발생하는 상황적, 맥락적 현상에 대한 행동이다. 프로페셔널리즘을 평가할 때는 각각의 맥락에서 모든 actor의 의사결정, 반응, 행동에 대한 평가를 포함해야 하며, 학생, 교수자, 다른 보건의료전문직 등의 자료를 장기적으로 수집해야 한다.
2. 학습/진료 환경에 대한 평가가 중요하다. 이 접근법은 기본적으로 평가는 팀의 수행능력 향상을 위하여 피드백을 주기 위한 것이며, 조직 차원의 요소와 구조적인 요소를 개선하기 위한 것이다. 
3. 프로페셔널리즘을 평가하기 위해서는 환경, 학생-학생, 교수-학생, 학생-보건의료전문직, 학생-환자의 관계를 모니터해야한다. 상황에 따른 프로페셔널리즘의 문제, 딜레마, 실수 등의 개념이 총체적 비프로페셔널리즘(global concept of unprofessionalism)이라는 개념보다 더 유용하다.
4. 복잡한 문제에 대해서 프로페셔널한 대응이 무엇인가에 대한 완벽한 합의가 언제나 가능한 것은 아니지만, 평가와 피드백은 총괄적 관점(collective perspective)을 반영할 수 있어야 한다.

1. In addition to its individual elements, professionalism also implies a set of behaviours and responses to situational and contextual phenomena that arise during learning and practice. The assessment of professionalism should therefore include assessment of the decisions, responses and behaviours of all actors in each context (perhaps using multi-source feedback), gathering longitudinal data from both teacher and student as well as other key players such as health care professionals, administrators, patients, etc.
2. Assessment of the learning/practice environment itself is also important. Inherent in this approach to assessment is feedback to improve the performance of teams (course faculty, clinical teaching teams, etc.) as well as to improve structural elements, be they organizational (e.g. policies that govern learning/work) or structural in an architectural sense.
3. Assessment of professionalism should include monitoring learning environments, student–student, teacher–student, student–health professional and student–patient relationships for problematic interpersonal phenomena. The concept of situationally specific professionalism challenges, dilemmas or lapses may be more useful than a global concept of unprofessionalism (characteristic or trait).
4. While complete consensus on what are appropriate professional responses to complex problems and situations may not always be achieved completely, assessment and feedback should represent a collective perspective where possible.

Professionalism as a societal/institutional phenomenon: A socially constructed way of acting or being, associated with power

여기서 핵심은 프로페셔널리즘이 전문직과 사회의 상호작용을 통해서 나타나고 변화한다는 것이다. 프로페셔널리즘은 더 높은 수준의 사회적 목적 달성을 위한 무언가이다. 즉, 프로페셔널리즘은 어떠한 기능이 있고, 그 기능은 의료를 하나의 부분으로 하는 다른 것들(전문직의 지위, 보건의료시스템의 구성, 문화, 기관과 사회의 사회-도덕적 구조)와 관련된 것이다. 이러한 관점에서 프로페셔널리즘은 사회와 함께, 사회에 의해서 정의된다. 개인적 특성과 개인간 관계를 완전히 분리해서 생각할 수는 없지만, 초점은 거시적인 레벨에 있다.

In this discourse, a key notion is that professionalism emerges and is modified through the interaction of professional groups with society. Professionalism is something that serves a social purpose of some higher order. That is, professionalism has a function – be it in relation to the status of the profession, the organization of the health care system, or the cultural, social or moral structure of institutions and societies of which medicine is a part. In this sense, professionalism is defined with and by society. Individual attributes and inter-personal processes are inseparable from consideration of these larger forces but the emphasis is at the macro level.

다음의 권고를 한다.

1. 프로페셔널리즘은 보건의료와 교육기관과 전문직 그 자체의 목표, 열망, 종합적 행동 등의 맥락에 따라 이해해야 한다. 평가를 할 때는 공공의 이해관계자의 담화와 투입을 통해서 사회적 기대를 포함시켜야 하고, 전문직이 그 기대를 얼마나 충족시켰느냐를 보아야 한다. 모든 교육적 수준에 대해 교육과 프로페셔널리즘 평가에 대한 인증이 필요하다. 효과성은 명백한 기관/사회적 성과를 측정해야 한다.
2. 평가는 기대치 또는 수행방식(practice)이 규정된 틀, 또는 어떤 방식을 강요하는 것들에 대한 비판을 포함해야 하며, 기관과 조직의 문화, 수행방식을 변화시킬 수 있어야 한다.
3. 전문직의 실수는 사회와의 상호작용, 조직적 차원의 문제, 기관의 세팅, 정치적인 문제 등에 의해서 발생할 수 있다. hidden curriculum, 조직 내에 은연중에 존재하는 문제, 규범 등을 조사하고 이를 드러나게 하는 것이 학생/교사/기관의 전문직업적/비전문직업적 행동을 맥락화하고 평가하는데 중요하다. 

1. Professionalism can be understood in the context of the goals, aspirations and collective behaviours of healthcare and educational institutions and of the profession itself. Assessment involves characterizing societal expectations, through dialogue and meaningful input from public stakeholders, and measuring the degree to which the profession (be it a subgroup such as students, a whole medical school, a professional practice group, or even the profession as a whole) meets these expectations. Accreditation requirements at every educational level require teaching and evaluating of professionalism. Effectiveness should be measured in terms of clear institutional/societal outcomes.
2. Assessment may involve critiquing the dominance of certain ways in which expectations and practices are framed or enforced (cultural, generational, gendered, hierarchical, etc.) and should lead to improved institutional and organizational climate and practice.
3. Professional lapses may arise from particular kinds of social interactions and problematic organizational and institutional settings and politics. Examining and making explicit the hidden curriculum and tacit problematic organizational or institutional norms is important in assessing and contextualizing professional/unprofessional behaviours of students, teachers and institutions.

Implications for research on professionalism assessment

프로페셔널리즘 평가와 관련한 연구에 대해서 다음을 권고한다.

Finally, it was widely recognized in the papers reviewed by members of the International Working Group that further research on the assessment of professionalism is warranted. The following recommendations were elaborated in relation to research about professionalism assessment

1. Examine the concept of professionalism and its assessment across different linguistic and cultural contexts.
2. Compare the definitions and conceptions of professionalism assessment in medicine to those held by other healthcare professions.
3. Characterize which elements of professional behaviour are amenable to learning (and therefore remediation) and which may have a more immutable quality that are amenable to selection processes.
4. Examine links between the assessment of professionalism and other assessment initiatives such as quality of patient care.
5. Develop and evaluate means of incorporating patients’ perspectives into the assessment of professionalism.
6. Explore professionalism assessment in complex clinical workplaces, including how individuals adapt to difficult or even dysfunctional systems and the gaps that arise between espoused values and actual practice.
7. Elaborate ways that assessment data can be used to change the culture of education and practice, in particular the hidden curriculum.
8. Consider what happens when expectations at an individual level conflict with those at the societal/organizational/institutional level, and what the resolution means for professionalism assessment.
9. Explore innovative ways to collect and analyse quantitative and qualitative methods of assessment data from mixed-methods approaches, paying particular attention to threats to validity inherent in different assessment methods.
10. Conduct outcome studies to examine the impact of curriculum (formal, informal and hidden) and other organizational interventions related to professionalism.

Assessment of professionalism: recommendations from the Ottawa 2010 Conference.

의료에서의 감성지능 : ACGME 역량에 기반한 리뷰

Emotional intelligence in medicine: a systematic review through the context of the ACGME competencies

Sonal Arora, Hutan Ashrafian, Rachel Davis, Thanos Athanasiou, Ara Darzi & Nick Sevdalis

목적 OBJECTIVES:

감성지능은 감성을 인지하고, 처리하고, 통제하고, 관리하는 것을 포함한다. 이 연구는 ACGME역량에 따라 의료와 관련된 EI의 근거에 대하여 정리하였다.

Emotional intelligence (EI) involves the perception, processing, regulation and management of emotions. This article aims to systematically review the evidence for EI in medicine through the context of the Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) competencies.

방법 METHODS:

MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, the Cochrane Database of Systematic Reviews and the Cochrane Central Register of Controlled Trials were searched for English-language articles published between January 1980 and March 2009. The grey literature was also searched and experts in the field contacted for additional studies. Two independent reviewers selected articles which reported empirical research studies about clinicians or medical students. Conceptual articles and opinion pieces and commentaries were excluded. Information about the measure used to assess EI, the study parameter or domain, and the educational or clinical outcome (with specific relation to the ACGME competencies) was extracted.

결과 RESULTS:

문헌조사로부터 485개의 문헌을 찾았고, 초록을 검토하여 24개로, 그 중 16개가 최종 검토 대상이 되었다. 11개의 연구는 졸업후과정, 4개는 학부과정, 1개는 의과대학 지원자에 대한 것이었다. 7개 중 6개 연구는 여성이 남성보다 EI가 더 높다고 보고하였다. EI가 높은 것은 환자-의사 관계, 공감, 팀워크와 의사소통 기술, 스트레스 관리, 조직에 대한 헌신과 리더십 등과 상관관계가 있었다.

The literature search identified 485 citations. An abstract review led to the retrieval of 24 articles for full-text assessment, of which 16 articles were included in the final review. Eleven studies focused on postgraduates, four on undergraduates and one on medical school applicants. Six out of seven studies found women to have higher EI than men. Higher EI was reported to positively contribute to the doctor-patient relationship (three studies), increased empathy (five studies), teamwork and communication skills (six studies), and stress management, organisational commitment and leadership (three studies).

• Quality assessment
• Table 1 displays the quality assessment scores for included papers. Once again, there was an excellent level of agreement between the two raters using the quality assessment scale (j = 0.80).
• Study characteristics
• Table 1 shows the characteristics of the included studies. Regarding study design and methodology, the vast majority of reviewed studies were surveybased, employing self-report EI questionnaires (n = 14).
• How EI was measured
• As we highlighted in the Introduction, if we are to understand and apply EI, we must first be able to measure it in a robust, comprehensive manner.

• Effect of gender on EI
• Effect of age and experience on EI
• The doctor–patient relationship and EI
• Empathy and EI
• The role of EI in teamwork, communication and interpersonal skills
• EI and academic performance
• The role of EI in workplace stress, leadership and organisational commitment

결론 CONCLUSIONS:

EI척도는 근대 의학 교육과정이 추구하는 다양한 역량과의 관련성을 보여주고 있었다. 훈련으로 EI가 향상될 수 있을 것인지, 또한 이로 인해 교육적/임상적 성과가 증진될 것인지 연구가 필요하다.

Measures of EI correlate with many of the competencies that modern medical curricula seek to deliver. Further research is required to determine whether training can improve EI and thus augment educational and clinical outcomes.

Emotional intelligence in medicine: a systematic review through the context of the ACGME competencies.

의료에서 의사소통의 필수적 요소: The Kalamazoo Consensus Statement

Essential Elements of Communication in Medical Encounters: The Kalamazoo Consensus Statement

Participants in the Bayer–Fetzer Conference on Physician–Patient Communication in Medical Education

의료와 의학교육에 있어서 의사-환자 커뮤니케이션이 점차 강조되고 있고, 이는 international consensus statements, guideline for medical schools, standards for professional practice and education에서 잘 나타난다.

A growing emphasis on physician—patient communication in medicine and medical education is reflected in international consensus statements,1,2 guidelines for medical schools,3–6 and standards for professional practice and education.7–12

본 연구는 open-ended, iterative process로 진행되었다.

The group used an open-ended, iterative process to identify and prioritize topics for discussion.

의사-환자 의사소통의 다섯 가지 모델을 활용하였다.

Since the group included architects and representatives of five currently used models of doctor—patient communication, participants agreed that the goals might best be achieved through review and synthesis of the models' essential elements. Toward that end, brief presentations were delivered about each of the five models:

• * Bayer Institute for Health Care Communication E4 Model 18
•  18. Keller V, Carroll JG. A new model for physician—patient communication. Patient Educ Couns. 1994;23:131–40. 

• * Three Function Model/Brown Interview Checklist 19
• 19. Novack DH, Dube C, Goldstein MG. Teaching medical interviewing: a basic course on interviewing and the physician—patient relationship. Arch Intern Med. 1992;152:1814–20. 

• * The Calgary—Cambridge Observation Guide 20
• 20. Kurtz S, Silverman J, Draper J. Teaching and Learning Communication Skills in Medicine. Abingdon, Oxon, U.K.: Radcliffe Medical Press, 1998. 

• * Patient-centered clinical method 21
• 21. Stewart M, Belle Brown J, Weston WW, McWhinney IR, McWilliam CL, Freeman TR. Patient-Centered Medicine: Transforming the Clinical Method. Thousand Oaks, CA: Sage, 1995. 

• * SEGUE Framework for teaching and assessing communication skills 22
• 22. Makoul G. Communication research in medical education. In: Jackson L, Duffy BK (eds). Health Communication Research: A Guide to Developments and Directions. Westport, CT: Greenwood Press, 1998:17–35. 

필수 요소

THE ESSENTIAL ELEMENTS

의사-환자 커뮤니케이션의 필수 요소에 대한 합의에 도달하였다. 본 연구에 참여한 그룹의 '필수 요소'에 대한 관점은 task approach와 일치하였는데, 이는 1980년대 초반부터 커뮤니케이션 교육에 있어서 많은 지지를 받던 것이었다. Makoul와 Schofield가 주장한 것처럼 "task에 초점을 두는 것은 커뮤니케이션 기술을 배우는 목적이 무엇인지를 알게 한다. 또한 task 접근법은 학습자 개개인의 특성에 맞춘 전략과 기술 레파토리를 개발할 수 있게 도와주며, 환자에 대해서 유연하게 대처하도록 도와준다."

Consensus on the essential elements of physician—patient communication was reached by using the three goals outlined above to guide and ground discussion. The group's perspective on essential elements is consistent with the task approach, a concept that has been well supported in communication skills teaching since the early 1980s.3,18–25 As noted by Makoul and Schofield,2 “focusing on tasks provides a sense of purpose for learning communication skills. The task approach also preserves the individuality of [learners] by encouraging them to develop a repertoire of strategies and skills, and respond to patients in a flexible way.”

관계 쌓기: 의사소통의 토대

Build a Relationship: The Fundamental Communication Task

A strong, therapeutic, and effective relationship is the sine qua non of physician—patient communication.29,30 The group endorses a patient-centered, or relationship-centered, approach to care, which emphasizes both the patient's disease and his or her illness experience.31,32 

• This requires eliciting the patient's story of illness while guiding the interview through a process of diagnostic reasoning. 
• It also requires an awareness that the ideas, feelings, and values of both the patient and the physician influence the relationship.2,15,33 
• Further, this approach regards the physician—patient relationship as a partnership, and respects patients' active participation in decision making.34–36 
• he task of building a relationship is also relevant for work with patients' families and support networks. 

In essence, building a relationship is an ongoing task within and across encounters: it undergirds the more sequentially ordered sets of tasks identified below.

대화 열기

Open the Discussion 

* Allow the patient to complete his or her opening statement

* Elicit the patient's full set of concerns 

* Establish/maintain a personal connection

정보 수집하기

Gather Information 

* Use open-ended and closed-ended questions appropriately 

* Structure, clarify, and summarize information 

* Actively listen using nonverbal (e.g., eye contact) and verbal (e.g., words of encouragement) techniques

환자의 관점 이해하기

Understand the Patient's Perspective 

* Explore contextual factors (e.g., family, culture, gender, age, socioeconomic status, spirituality) 

* Explore beliefs, concerns, and expectations about health and illness 

* Acknowledge and respond to the patient's ideas, feelings, and values

정보 공유하기

Share Information 

* Use language the patient can understand 

* Check for understanding 

* Encourage questions

문제와 계획에 대해 동의 구하기

Reach Agreement on Problems and Plans 

* Encourage the patient to participate in decisions to the extent he or she desires 

* Check the patient's willingness and ability to follow the plan 

* Identify and enlist resources and supports

마무리하기

Provide Closure 

* Ask whether the patient has other issues or concerns 

* Summarize and affirm agreement with the plan of action 

* Discuss follow-up (e.g., next visit, plan for unexpected outcomes)

CONCLUSION

This outline of essential elements in effective physician—patient communication provides a coherent framework for teaching and assessing communication skills, determining relevant knowledge and attitudes, and evaluating educational programs. In addition, the outline can inform the development of specific standards in this domain.

Essential elements of communication in medical encounters: the Kalamazoo consensus statement.

의사소통과 대인관계 영역의 역량 평가하기: The Kalamazoo II Report

Assessing Competence in Communication and Interpersonal Skills: The Kalamazoo II Report

F. Daniel Duffy, MD, Geoffrey H. Gordon, MD, Gerald Whelan, MD, Kathy Cole-Kelly, MS, MSW,

Richard Frankel, PhD, and All Participants in the American Academy on Physician and Patient’s Conference on Education and Evaluation of Competence in Communication and Interpersonal Skills

전공의 수련 프로그램에 대한 인증과 의사에 대한 자격부여를 위해서는 의사소통과 대인관계 기술 역량에 대한 평가가 필요하다. 전공의와 CME프로그램 관리자들은 이를 가르치고 평가하기 위한 방법을 찾아왔다. 이 보고서는 교육자들, 평가자들, 연구자들이 사용한 방법과 도구를 요약한 것이다. 

Accreditation of residency programs and certification of physicians requires assessment of competence in communication and interpersonal skills. Residency and continuing medical education program directors seek ways to teach and evaluate these competencies. This report summarizes the methods and tools used by educators, evaluators, and researchers in the field of physician–patient communication as determined by the participants in the “Kalamazoo II” conference held in April 2002.

의사소통과 대인관계 기술은 그 두가지가 합해져서 통합된 역량을 이룬다. 

Communication and interpersonal skills form an integrated competence with two distinct parts. 

• Communication skills are the performance of specific tasks and behaviors such as obtaining a medical history, explaining a diagnosis and prognosis, giving therapeutic instructions, and counseling. 
• Interpersonal skills are inherently relational and process oriented; they are the effect communication has on another person such as relieving anxiety or establishing a trusting relationship.

이 보고서에서는 의사소통과 대인관계 기술 평가를 위한 세 가지 방법을 정리하였다.

This report reviews three methods for assessment of communication and interpersonal skills: 

(1) checklists of observed behaviors during interactions with real or simulated patients; 

(2) surveys of patients’ experience in clinical interactions; and 

(3) examinations using oral, essay, or multiple-choice response questions. 

이들 방법은 교육 프로그램에 포함되어 피드백을 주기 위항 목적으로 사용되기도 하고, 같은 방법이 표준화되고 교사보다는 평가자에 의해서 사용되면 총괄평가가 된다. 

• These methods are incorporated into educational programs to...
• assess learning needs, 
• create learning opportunities, or 
• guide feedback for learning. 
• The same assessment tools, when... 
• administered in a standardized way, 
• rated by an evaluator other than the teacher, and 
• using a predetermined passing score, 
• => become a summative evaluation. 

The report summarizes the experience of using these methods in a variety of educational and evaluation programs and presents an extensive bibliography of literature on the topic.

환자와 의사와의 전문적 대화가 진단, 치료, 돌보는 관계 형성 등에 영향을 준다. 그리고 이들이 얼마나 성공적인가는 많은 부분 의사의 의사소통과 대인관계 기술에 달려있다.

Professional conversation between patients and doctors shapes diagnosis, initiates therapy, and establishes a caring relationship. The degree to which these activities are successful depends, in large part, on the communication and interpersonal skills of the physician. This report focuses on how the physician's competence in professional conversation with patients might be measured. Valid, reliable, and practical measures can guide professional formation, determine readiness for independent practice, and deepen understanding of the communication itself.

몇몇 국가 기관들이 환자와 의사 사이 의사소통의 중요성을 인식하기 시작했다.

Several national organizations have recognized the importance of communication between doctors and patients. 

AAPP또한 컨퍼런스를 열었다.

Responding to these stimuli, the American Academy on Physician and Patient (AAPP) held a conference on patient-physician communication on April 7–9, 2002, at the Fetzer Institute in Kalamazoo, Michigan. 

open-space format을 활용하여 참가자들이 자신의 경험을 공유하고 그 결과를 요약하였다.

Using an open-space format, participants shared their experience with teaching and evaluating communication skills in a variety of settings and attempted to summarize the state of the art in teaching and evaluating competence in communication and interpersonal skills. 

의사소통과 대인관계 기술의 일반적 역량

General Competence in Communication and Interpersonal Skills

의사소통 기술

Communication Skills

환자와의 의사소통은 의료의 핵심 임상 기술이다. 구체적인 임무와 관찰가능한 행동의로 정의될 수 있다. 

Communication with patients is the core clinical skill for the practice of medicine.8 It can be defined as specific tasks and observable behaviors that include...

• interviewing to obtain a medical history, 
• explaining a diagnosis and prognosis, 
• giving therapeutic instructions and information needed for informed consent to undergo diagnostic and therapeutic procedures, and 
• providing counseling to motivate participation in therapy or to relieve symptoms.9,10

대인관계 기술

Interpersonal Skills 

의사소통 기술이 구체적인 임무와 행동이라면, 대인관계 기술은 본질적으로 관계와 절차에 대한 것이다. 대인관계 기술은 다른사람과의 의사소통 효과성에 초점을 둔다. 이 역량은 ABIM에 의해서 "humanistic qualities"라 묘사된 바 있다.

While communication skills are the performance of specific tasks and behaviors by an individual, interpersonal skills are inherently relational and process oriented. Interpersonal skills focus on the effect of communication on another person. This competency has been described as “humanistic qualities” by the American Board of Internal Medicine (ABIM).12 

대인관계 능력은 기본적인 의사소통 능력에 기반하지만, 그 자체로 충분하지는 않다. 대인관계 기술의 중요한 요소들은 다음과 같다.

 Interpersonal skills build on basic communication skills, which alone are insufficient to create and sustain a therapeutic relationship. Lack of interpersonal skills may help explain why patients’ experience of an encounter only loosely correlates with objective ratings of the physician's communication skills.13 Important elements of interpersonal skills include 

(1) respect, including treating others as one would want to be treated; 

(2) paying attention to the patient with open verbal, nonverbal, and intuitive communication channels 14; 

(3) being personally present in the moment with the patient, mindful of the importance of the relationship; and 

(4) having a caring intent, not only to relieve suffering but also to be curious and interested in the patient's ideas, values, and concerns.15 

엡스타인은 여기에 "flexibility", 즉 실시간으로 관계를 모니터하고 필요한 대인관계 기술을 적응하는 능력을 추가했다.

Epstein 16 adds flexibility, or the ability to monitor the relationship in real time and adjust interpersonal skills as necessary.

팀 내 의사소통

Communication in Teams

환자와의 상호작용은 의사소통과 대인관계의 단면일 뿐이며, 다른 중요한 것은 임상 팀에서의 것이 있다. 의사소통과 관련한 팀워크 역량에는다음과 같은 것들이 있다.

Interactions with patients form only one aspect of communication and interpersonal skills; other important aspects include clinical teamwork with peers, colleagues, and myriad others. Competence in teamwork communication includes...

• skill in speaking up against an authority gradient, 
• clarity in assuring the sequence of message sent–message received, and 
• attentiveness to roles and relationships, monitoring, and backup. 

의사소통과 대인관계 역량을 가르치고 평가하는 것은 항공 또는 핵에너지 같은 high-reliability industries 에서는 이미 흔한 일이었으나 의료 분야에서 관심을 갖기 시작한것은 비교적 최근이다.

Teaching and assessing communication and interpersonal competence is common in other high-reliability industries such as aviation and nuclear energy,19,20 but has only recently begun to be applied to medical teams.21,22 

의사소통과 대인관계 기술의 특수한 역량

Specific Competence in Communication and Interpersonal Skills

의사가 초심자부터 전문가까지 성장하는 과정에서 '역량'의 정의는 일반적인 의사소통 업무로부터 복잡하거나 부담스럽거나 전문과 특이적인 상황에서 잘 해내는 것까지 확대된다.

As physicians advance from novice to expert in the practice of a specialty, the definition of competence expands from performing generic communication tasks to successful performance in complex, demanding, and specialty-specific situations.23–25

Methods for Assessing Communication and Interpersonal Skills

기본적으로 평가에는 세 가지 방법이 있다.

There are three basic methods for assessing communication and interpersonal skills: 

(1) checklists of observed behaviors in interactions; 

(2) surveys of patients’ experience in interactions; and 

(3) examinations using oral, essay, or multiple-choice response questions.

Use of Assessment Tools in Teaching and Evaluation

체크리스트는 형성평가에서 다양한 목적으로 사용 가능하고, 같은 도구라도 방법을 바꾸면 총괄평가에서 사용할 수 있다. 같은 평가도구를 형성평가와 총괄평가에서 같이 사용하는 것에는 다음과 같은 장점이 있다.

Teachers can use checklists to assess learning needs, create learning opportunities, or guide feedback and coaching; this is formative evaluation.68 The same assessment tool, when administered in a standardized way, rated by an evaluator other than the teacher, and using a predetermined passing score, becomes a summative evaluation.69 There are advantages in using the same assessment tool for both formative (teaching) and summative (high-stakes) evaluations. 

• First, teachers and evaluators can agree on the content and rating of the skills. Consequently, the goals for learning and the content of the assessment will be the same.  (교수자와 평가자가 동일한 목표를 가지게 된다)
• Second, by identifying and demonstrating the skills and providing students opportunity to practice the skills while receiving feedback, they will understand the skills to be learned and be prepared to demonstrate the skills during evaluations. (학생은 최종 평가에서 어떤 것을 배워야하고 준비해야하는가를 피드백 과정에서 알 수 있다.)
• Third, the assessment tool (or its component parts) can be used across a variety of teaching settings, including supervised patient encounters. Figure 1 shows how one type of assessment tool (a checklist for rating performance) provides an operational definition of the goal for learning and what a satisfactory performance involves. The checklist guides faculty observation and focuses feedback to help the student learn new patterns of performance. The most effective approach to teaching and evaluating communication and interpersonal competence involves a program of multiple methods of assessment.28 (평가 도구, 또는 한 도구의 일부는 다양한 교육 세팅에서 사용될 수 있다. 의사소통과 대인관계에서 가장 효과적인 교육/평가 방법은 다양한 평가 방법을 사용하는 프로그램이다.)

평가 도구의 특성

Characteristics of Assessment Tools

All assessment tools possess certain psychometric characteristics. These include 

(1) reliability—the measurement will produce the same result when repeated after a short interval, and that ratings of the same behavior by different individuals will produce the same result; 

(2) validity—the tool accurately measures the performance it intends to measure; 

(3) generalizability—the degree to which performance in this particular context predicts performance in other contexts; and 

(4) credibility—the power of the measurement to support or change the organizing beliefs and actions of the one being assessed.(평가자가 속해있는 조직의 신념이나 행동방식을 지지하거나 변하게 만들어주는 평가도구의 힘)

어떤 평가도구를 사용할것인가는 다음의 것들에 달려있다.

• The stakes of the evaluation determine the requirements for the psychometric rigor of the measurement. 
• Apart from psychometric standards, financial and human costs are significant factors in determining which measurement tools are used. 
• The realistic financial and human constraints notwithstanding, at a minimum, evaluation of competence in communication skills should be based on direct observation by persons who competently perform these skills.

구체적 평가 도구들

Specific Assessment Tools

평가 도구에는 다음과 같은 것들이 있다.

The three assessment methods (checklists for rating behaviors, patient questionnaires, and knowledge or attitude questions) have been incorporated into a variety of assessment tools for use in education and evaluation. Table 2 describes some of these tools, dividing them into five categories: 

• ratings of direct observation of interactions with real patients; 
• ratings of simulated encounters with standardized patients; 
• ratings of video- and audiotape interactions; 
• patient questionnaire or survey; and 
• examination of knowledge, perceptions, attitudes. 

Additional descriptions of some of these tools can be found on the ACGME Web site.3

의사소통 행동을 평가하는 목적으로 체크리스트는 가장 많이 활용되는 도구 중 하나이다. 여러 가지가 있으나 현재까지 gold standard는 없다.

For assessing communication behaviors, the checklist remains the most frequently used assessment tool. Over 25 communication and interpersonal skills rating checklists are described in the literature, but only a few have been widely used.31–37,70 Currently there is no gold standard, and standardization of instruments across clinical settings remains an important future challenge.

교육 프로그램에 평가를 포함시키기

Incorporating Assessment into Educational Programs

결론

Conclusions

Kalamazoo I Consensus Statement는 교육을 위한 task의 목록과 의사소통 역량 평가를 위한 blueprint를 만들었다. 

• The Kalamazoo I Consensus Statement provided a useful list of the tasks that define the curriculum for teaching and the blueprint for evaluation of competence in communication skills in the primary care ambulatory setting. 
• This Kalamazoo II report elaborates on competence in interpersonal skills, concluding with a summary of the assessment tools that may be used for teaching and evaluating these competencies.

이 보고서에서 제안하는 몇 가지 중요한 것들.

The Kalamazoo II proceedings presented here suggest a number of important findings. 

• 동일한 도구의 형성평가-총괄평가 반복 사용가능성 First, the same assessment tool may be used for formative evaluation and feedback during training or for summative and high-stakes evaluations for promotion, licensing, or certification. 
• 상호작용 능력을 보기 위해서는 실제 환자나 모의환자와의 접촉을 봐야 함 Second, demonstration of interactive skills demands observation and ratings of real or simulated physician–patient encounters. The raters may be actual patients, trained simulated patients, or other professionals who complete checklists or answer questions in a survey. 
• 어떤 도구를 사용하는지는 가용한 자원과 요구되는 신뢰도 타당도에 따라 다르겠지만, 최소한 의사소통과 대인관계 기술은 포준화된 체크리스트를 활용하여 잘 훈련된 평가자에 의해서 이뤄져야 함 Third, selection of the tools chosen by an educational or evaluation program will depend on the resources available and the level of reliability and validity required. At a minimum, competence in communication and interpersonal skills should be taught and evaluated by trained faculty coaches and evaluators using standardized checklists. 
• 의사-환자 관계의 핵심으로는 환자가 의사를 만난 이후 작성한 rating 또는 survey에서 얻은 환자의 관점이 중요하다. Finally, the therapeutic essence of the doctor–patient relationship should include the patient's perspective obtained either from ratings or surveys after encounters.

Assessing competence in communication and interpersonal skills: the Kalamazoo II report.

의과대학생의 의사소통 행동과 태도 평가: Amsterdam attitudes and communication scale의 신뢰도 추정

Assessment of medical students' communicative behaviour and attitudes: estimating the reliability of the use of the Amsterdam attitudes and communication scale through generalisability coefficients.

de Haes JC1, Oort F, Oosterveld P, ten Cate O.

1Department of Medical Psychology, Academic Medical Centre, University of Amsterdam, P.O. Box 22700, The Netherlands. j.c.dehaes@amc.uva.n

일반적으로 적절한 태도와 의사소통 기술은 의학교육에서 필수적 목표 중 하나이다. Amsterdam attitude and communication scale(AACS)는 의과대학생들의 의사소통 기술과 전문직업적 태도를 평가하기 위해 개발되었다. 더 구체적으로는 임상실습을 도는 학생을 평가하여 의료전문직에 적합한 태도를 기르게 해주는 목적이 있다. AACS는 아홉 개 영역을 커버한다. 또한 학생의 수행능력에 대한 overall 판단이 포함된다. 이 논문은 AACS를 이용한 결과의 reliability에 대한 첫 번째 연구이다.

자료는 AACS수련 프로그램중에 수집되었으며, senior medical and nursing staff members로부터 수집하였다. 참가자들은 환자를 면담하는 학생의 세 개의 비디오테이프를 보았다. 비디오테이프에 대해서는 AACS의 첫 번째 네 개 영역과 overall judgement가 relevant했다. Generalisability Theory를 적용하여 AACS의 reliability를 예측할 수 있었으며, 충분한 reliability를 얻기 위해 필요한 rater의 수를 알 수 있었다.

만약 임상실습을 도는 학생의 행동이 여섯 명의 평가자에 의해서 평가된다면, 총괄평가는 상당히 정확하다. AACS의 전체를 모두 사용하여 10개 아이템을 다 사용한다면 같은 수의 평가자가 필요하다. AACS item각각에 대한 점수는 충분히 reliable하지 않았다. 종합하면, 이 결과로부터 충분한 평가자와 충분한 수의 item을 사용한다면 학생의 행동을 reliable하게 평가할 수 있다.

Appendix A. Behavioural operationalisation of dimensions, an example

A.1. Adequate information gathering

The doctor needs to gather information to reach a diagnosis and to develop an adequate treatment plan. Two perspectives can be distinguished in information gathering. 

• The first entails the mapping of symptoms and complaints from a medical perspective. In such case the doctor knows what is relevant. 
• Secondly, one can gather information from the patient’s perspective. This is appropriate when emotions, preoccupations, ideas, values and expectations of the patient should be clarified. It will improve insight, clarify the reason for encounter and enhance the possibilities of support.

Assessment of medical students' communicative behaviour and attitudes: estimating the reliability of the use of the Amsterdam attitudes and communication scale through generalisability coefficients.

프로페셔널리즘 평가 : 문헌 리뷰

Assessing professionalism: a review of the literature

DEIRDRE C. LYNCH1, PATRICIA M. SURDYK1 & ARNOLD R. EISER2

1Accreditation Council for Graduate Medical Education, Chicago, IL, USA;

2Drexel University College of Medicine and Consultant to the American Board of Medical Specialties, Philadelphia, USA

Introduction

사회는 의사들이 프로페셔널하게 행동할 것을 기대한다. 의사들의 프로페셔널하지 못한 행동에 대한 최근의 비판에 대하여 이것은 교육과 평가를 통해서만 바꿀 수 있다고 주장하는 사람도 있다. 프로페셔널리즘을 평가하는 것이 쉽지는 않지만, '측정' 없이 프로페셔널리즘을 측정하고, 그것의 성장을 확인하는 것은 불가능하다. 의학교육에서 프로페셔널리즘을 평가하는 것에 대한 리뷰문헌을 보면, Arnold는 "좋은(solid) 평가도구 없이 여러 접근법에 대해서 각각이 프로페셔널한 행동에 대해 가르치는 것에 얼마나 효과적인지에 대한 질문에 효율적으로 대답할 수 없을 것"이라고 했다.

Society expects physicians to act professionally. In response to recent criticism regarding unprofessional behavior in medicine, some argue that improving medical professionalism can only occur through changes in teaching and assessing it (Cruess & Cruess, 1997; Relman, 1998). Although assessing professionalism poses many challenges, gauging and ascertaining growth in professionalism is impossible without measurement. Concluding her review of approaches to assess professionalism in medical education, Arnold stated that ‘‘[w]ithout solid assessment tools, questions about the efficacy of approaches to educating learners about professional behavior will not be effectively answered’’ (Arnold, 2002).

의학적 프로페셔널리즘을 "ability to meet the relationship-centered expectations required to practice medicine competently"로 정의하고자 한다. 그리고 이는 의학교육의 어느 시기인지에 따라서 달라질 수 있다.

The present review defines medical professionalism as the ability to meet the relationship-centered expectations required to practice medicine competently. It varies along a continuum from positive to negative engagement and encompasses constructs such as: respect for others, integrity, altruism, accountability, duty, composure and sensitivity to diversity (ACGME, 1999; ABIMF, ACP-ASIM, & EFIM, 2002; Kuczewski et al., 2003; Surdyk et al., 2003). 

Arnold의 리뷰와 Ginsburg의 리뷰가 프로페셔널리즘 평가에 대해서 다루고 있다. Arnold는 세 가지로 분류하였다.  

• those assessing professionalism as part of clinical performance; 
• those assessing it as a comprehensive entity; and 
• those assessing separate elements of professionalism, such as humanism and ethical decision-making. 

또한 Arnold는 평가를 향상시키기 위해서 프로페셔널리즘을 독립적인 개체(separate entity)로 보아야 한다고 하면서 다음의 것들을 이야기했다. 

• including rigorous qualitative approaches, 
• exploring the extent to which the environment supports assessment, and 
• determining the usefulness of developmental expectations in assessing professionalism.

Two reviews, that by Arnold (2002) cited above and the other by Ginsburg & colleagues (2000) provide the most recent analyses regarding conceptual issues pertinent to assessing professionalism. Arnold categorized instruments into three groups: those assessing professionalism as part of clinical performance; those assessing it as a comprehensive entity; and those assessing separate elements of professionalism, such as humanism and ethical decision-making. She suggested that assessments could be improved by focusing on professionalism as a separate entity, including rigorous qualitative approaches, exploring the extent to which the environment supports assessment, and determining the usefulness of developmental expectations in assessing professionalism.

Ginsburg등은 기존의 평가를 평가자의 타입에 따라 조사하였는데, 프로페셔널리즘 평가가 어려운 것에 대해서 다음과 같은 이유가 있다고 하였다. 

• the frequent use of abstract idealized definitions, 
• the context-specific nature of professionalism, and 
• evaluator reluctance to address relatively minor lapses.

또한 이들은 평가는 인지적 outcome과 행동적 outcome을 봐야 한다고 주장하였다.

In their review, Ginsburg and colleagues (2000) examined existing assessments in terms of types of raters, such as faculty supervisors and peers. They reasoned that difficulties involved in assessing professionalism are due to the frequent use of abstract idealized definitions, the context-specific nature of professionalism, and evaluator reluctance to address relatively minor lapses. The same authors proposed that professionalism assessments should address cognitive and behavioral outcomes.

본 연구의 목적

The purpose of the present review is twofold: (1) to extend and update the work of previous authors, and (2) different from the format of previous reviews, to provide a catalog of the many and varied assessments available in the literature. The first goal is achieved by including assessments that measure professionalism in the educational environment and assessments that address diversity. The second goal is achieved by: (a) organizing assessments according to content and to types of outcomes assessed, and (b) listing assessments in a table together with brief descriptive summaries for easy reference by educators searching for specific assessments. The concluding section presents general recommendations for designing and implementing a system to assess professionalism and specific suggestions for assessing medical students, residents and practicing physicians.

Results

Of approximately 6200 abstracts, 359 were selected for further review and manual reference list searches yielded 52 more references. Of these 411 articles, 220 were excluded because they did not meet selection criteria. The remaining 191 articles provided descriptions of 88 assessments (Table 1a) [1] that fit into one or more of the following 12 categories: 

• ethics–affective (15), 
• ethics–cognitive (25), 
• ethics–behavioral (9), 
• ethics–environmental (14), 

• personal characteristics–affective (15), 

• comprehensive professionalism– cognitive (2), 
• comprehensive professionalism–behavioral (21), 
• comprehensive professionalism–environmental (5), 

• diversity–affective (8), 
• diversity–cognitive (2), 
• diversity– behavioral (1), 
• diversity–environmental (1).

Discussion

General recommendations for assessing professionalism

의학교육에서는 총괄평가가 대부분이다. 그러나 평가를 학습을 향상시키기 위한 목적으로 사용해야 한다는 관점이 신빙성을 얻음에 따라 형성평가를 다루는 문헌이 점차 늘어나기 시작했다. 일부 문헌들은 teaching에 집중하는 것이 moral reasoning을 향상시킬 수 있다고 보고하였는데, 더 구체적으로는 평가로부터 제공되는 피드백이 프로페셔널한 행동을 향상시킨다는 것이다. 이러한 결과는 프로페셔널리즘이 형성평가적으로 평가되어야 함을 제안한다. 즉 평가는 일찍 시작되어야 하고, 자주 시행되어야 하며, 장기간에 걸쳐서 진해오디어야 하고, 학습자가 변화할 기회를 주어야 한다.

Summative assessment, often undertaken to classify learners, dominates medical education. Using assessment to improve learning is gaining credibility, however, with reports of formative assessments appearing more often in the literature. Some evidence suggests that focused teaching can improve moral reasoning (Self et al., 1992; Goldie et al., 2002); more specifically, that feedback derived from assessment may improve professional behaviors (Phelan et al., 1993; Papadakis et al., 2001). These findings suggest that professionalism should be formatively assessed. This means that assessment should begin early (Lowe et al., 2001) be conducted frequently, be implemented long term, and provide learners with opportunities to change (Van Luijk et al., 2000).

공식적 교육과정이든 비공식적 교육과정이든, 교육 환경은 학습자들의 태도와 행동에 영향을 준다. 윤리적 환경과 의과대학생들의 윤리적 행동이 관계가 있음을 밝힌 연구도 있으며, 또 다른 연구에서는 전공의가 롤모델을 관찰하는 것에서 가장 프로페셔널리즘을 많이 배운다고 보고하고 있다. 사업적, 문화적 환경이 진료중인 의사들의 프로페셔널리즘에 많은 영향을 준다고 보고되고 있다. 이러한 것에 따라서 환경에 의한 프로페셔널리즘을 평가하는 것이 개인의 프로페셔널리즘에 대한 insight를 제공할 수 있다.

The educational environment, whether through formal or informal curricula, appears to influence learner attitudes and behavior (Stern, 1996). One study discerned relationships between the ethical environment and medical students’ ethical behavior (Feudtner et al., 1994). In another study, residents reported learning most about professionalism from observing role models (Brownell & Cote, 2001). Research suggests that the business (Freeman et al., 1999) and cultural environment (Hoffmaster et al., 1991) influence professionalism among practicing physicians. Consequently, assessments that gauge professionalism in the environment may provide insight into the professionalism of individuals.

프로페셔널리즘에 대한 총체적인 평가는 다양한 평가자. 다양한 평가방법, 다양한 평가환경을 필요로 한다. 서로 다른 평가자는 서로 다른 관점을 통해서 평가의 폭을 넓혀주고, 신뢰도를 높여준다. 또한 하나 이상의 평가법을 활용하는 것이 다른 평가법의 약점을 보완할 수 있다. 단 한 번의 평가로 프로페셔널리즘을 모두 평가할 수 없다. 여러 평가를 종합하는 것이 적절할 것이다. 좀 더 일반화가 가능할 것이다.

Systematic assessment of professionalism should also include many different assessors, more than one assessment method and assessment in different settings (Littlefield et al., 1996; Van Luijk et al., 2000; Ginsburg et al., 2002). 

• Research indicates that different assessors offer 
• different perspectives, thus 
• enhancing the breadth of assessment (Wooliscroft et al., 1994) and 
• multiple assessors enhance reliability (Swanson, 1987). 
• Each assessment method has strengths and weaknesses. 
• Rating forms are considered relatively easy to use, but are plagued with the ‘halo’ or ‘horns’ effect (Gray, 1996). 
• The Ethics OSCE may mitigate the latter weakness but requires several cases, and hence testing time, to obtain stable estimates of learner performance (Singer et al., 1996). 
• Consequently, using more than one assessment method may help to compensate for the weaknesses associated with any single approach. 
• Because professionalism is a complex construct, it is unlikely that a single assessment will adequately measure it.
• Using a combination of assessments, however, such as a moral reasoning assessment together with a behavioral assessment, may be adequate. 
• Assessment in different settings can help to 
• determine the generalizability of learners’ professionalism and 
• identify context specific issues relevant to learners.

Suggestions for assessing medical students, residents, and practicing physicians 

Medical students. 

의대생에 대한 평가는 대개 임상실습시기까지 미뤄지곤 하지만, 의과대학 1학년때부터 평가하는 것이 바람직하고 또한 가능하다는 연구가 있다. 또한 Ethics OSCE등을 이용하여 임상상황에서 윤리적 문제를 다루는 연습을 해야 한다.

• Assessment of medical student professionalism is often delayed until clerkship rotations. The Physicianship Evaluation Form (Papadakis et al., 2001), however, indicates that it is both desirable and possible to begin assessing student professionalism during the first year of medical school. 
• Initial use of this assessment is formative; students are invited to present their perspective and data are used to provide feedback and guide remediation. 
• Persistent patterns of unprofessional behavior, despite remediation, may provide grounds for dismissal. This performance-based, longitudinal approach helps to set professionalism expectations early, both for learners and for faculty who must commit to addressing and attempting to improve students’ professional behavior. 

• Students should also be prepared to address ethical issues in clinical settings. 
• Behavioral simulations, such as the Moral Behavior Analysis (Sheehan et al., 1987) and the Ethics OSCE (Singer et al., 1996), in which ethical dilemmas are role-played, are ideal for this purpose, especially if they include post-encounter oral or written assessments that probe reasoning used during encounters. 
• To obtain reliable data, many cases would be required, thus, these simulations should be used for formative assessment only.

Residents. Residents typically rotate through many different settings and interact with a broad range of personnel. These characteristics of residency training may present challenges to coordinating comprehensive assessment and providing opportunities for the development of long-term relationships helpful to assessing professionalism. On the other hand, changing rotations provide the option of obtaining input from various observers (e.g. nurses, patients, supervising physicians and peers), and assessing the extent to which resident professionalism varies across settings. 

• Three-sixty assessments, which obtain data from key people within a learner’s sphere of influence, capitalize on the availability of a broad scope of potential assessors (Tornow & London, 1998). 
• The Nurse Evaluation of Medical Housestaff Form (Butterfield & Mazzaferri, 1991), which involves assessment by nursing staff, may be adapted for that purpose. 
• To assess residents’ knowledge of professionalism and to stimulate instructional discussion, the Barry’s Challenges to Professionalism Questionnaire may be used (Barry et al., 2000). This self-administered questionnaire consists of vignettes that address conflict of interest, gifts and physician impairment. Research results indicated that the questionnaire was able to detect a broad range of knowledge about professionalism and discriminate among respondents depending on years of experience.

Practicing physicians. 

• 환자에 의한 평가가 많이 사용되며 사용하기 용이하다. 
• Assessments of ethics knowledge by surveys and of comprehensive professionalism by patient questionnaires were the most frequently used, and are probably the most feasible, approaches to assessing professionalism in practicing physicians. 
• For instance, the Defining Issues Test, a written test in which ethical dilemmas are presented in vignettes, is capable of discriminating different levels of moral reasoning among practicing physicians (Baldwin & Bunch, 2000). The Barry’s Challenges to Professionalism Questionnaire would also be suitable for use with practicing physicians.

• 예시들
• Examples of patient questionnaires designed to assess practicing physician professionalism include the Humanism Scale (Hauck et al., 1990) and the Wake Forest Physician Trust Scale (Hall et al., 2002). Both have yielded valid and reliable data. Patient questionnaires have advantages: they obtain information about physicians’ behaviors in actual practice, they seem to be acceptable to physicians, and they may prompt changes in behaviors assessed. As part of the American Board of Internal Medicine Continuous Professional Development Program, patients assessed physicians’ professionalism and communication skills (Lipner et al., 2002). 

Assessing professionalism: a review of the literature.

전문가적 역량의 정의와 평가

Defining and Assessing Professional Competence 

Ronald M. Epstein, MD; Edward M. Hundert, MD

Author Affiliations: Departments of Family Medicine (Dr Epstein), Psychiatry (Drs Epstein and Hundert), and Medical Humanities (Dr Hundert), University of Rochester School of Medicine and Dentistry, Rochester, NY.

Medical schools, postgraduate training programs, and licensing bodies conduct assessments to certify the competence of future practitioners, discriminate among candidates for advanced training, provide motivation and direction for learning, and judge the adequacy of training programs. Standards for professional competence delineate key technical, cognitive, and emotional aspects of practice, including those that may not be measurable.1,2 However, there is no agreed-upon definition of competence that encompasses all important domains of professional medical practice. In response, the Accreditation Council for Graduate Medical Education defined 6 areas of competence and some means of assessing them3: 

• patient care (including clinical reasoning), 
• medical knowledge, 
• practice-based learning and improvement (including information management), 
• interpersonal and communication skills, 
• professionalism, and 
• systems-based practice (including health economics and teamwork).3

DEFINING PROFESSIONAL COMPETENCE

저자들의 정의

Building on prior definitions,1- 3 we propose that professional competence is the habitual and judicious use of communication, knowledge, technical skills, clinical reasoning, emotions, values, and reflection in daily practice for the benefit of the individual and community being served. 

• 토대Competence builds on a foundation of basic clinical skills, scientific knowledge, and moral development. 
• 구성It includes 
• 인지적 기능 a cognitive function—acquiring and using knowledge to solve real-life problems; 
• 통합적 기능 an integrative function—using biomedical and psychosocial data in clinical reasoning; 
• 관계적 기능 a relational function—communicating effectively with patients and colleagues; and 
• 정동적/도덕적 기능 an affective/moral function—the willingness, patience, and emotional awareness to use these skills judiciously and humanely (BOX 1). 
• 마음의 습관에 따라 달라짐 Competence depends on habits of mind, including attentiveness, critical curiosity, self-awareness, and presence. 
• 발전하는 것이며, 영구적이지 않고, 맥락의존적 Professional competence is developmental, impermanent, and context-dependent.

지식의 습득과 활용

Acquisition and Use of Knowledge

EBM은 Explicit한 것 Evidence-based medicine is an explicit means for generating an important answerable question, interpreting new knowledge, and judging how to apply that knowledge in a clinical setting.4 그러나 competence는 tacit knowledge에 의해서 정의됨 But Polanyi5 argues that competence is defined by tacit rather than explicit knowledge. 

Tacit knowledge is that which we know but normally do not explain easily, including the informed use of heuristics (rules of thumb), intuition, and pattern recognition. 

The assessment of evidence-based medicine skills is difficult because many of the heuristics used by novices are replaced by shortcuts in the hands of experts,6 as are other clinical skills.7

Personal knowledge는 경험을 통해 쌓는 것이지만, 경험이 곧바로 학습과 역량으로 연결되지는 않기 때문에 cognitive and emotional self-awareness가 필요하다. 

Personal knowledge is usable knowledge gained through experience.8 Clinicians use personal knowledge when they observe a patient's demeanor (such as a facial expression) and arrive at a provisional diagnosis (such as Parkinson disease) before eliciting the specific information to confirm it. Because experience does not necessarily lead to learning and competence,9 cognitive and emotional self-awareness is necessary to help physicians question, seek new information, and adjust for their own biases.

Integrative Aspects of Care

Professional competence 는 고립된 역량들과는 다르다. 한 질환을 가진 환자를 치료하는데 필요한 개별적 지식과 술기를 갖춘 학생이라도 그 환자를 잘 볼 수 있는 것은 아니다.

Professional competence is more than a demonstration of isolated competencies10; "when we see the whole, we see its parts differently than when we see them in isolation."11 

역량있는 의사는 통합적으로 사고하고, 느끼고, 행동할 수 있어야 한다.

A competent clinician possesses the integrative ability to think, feel, and act like a physician.6,12- 15 Schon16 argues that professional competence is more than factual knowledge and the ability to solve problems with clear-cut solutions: it is defined by the ability to manage ambiguous problems, tolerate uncertainty, and make decisions with limited information.

역량은 과학, 임상, 인문학에 대한 전문가적 판단을 임상추론에 활용할 수 있느냐에 달려있다.

Competence depends on using expert scientific, clinical, and humanistic judgment to engage in clinical reasoning.14,15,17,18 Although expert clinicians often use pattern recognition for routine problems19 and hypothetico-deductive reasoning for complex problems outside their areas of expertise, expert clinical reasoning usually involves working interpretations12 that are elaborated into branching networks of concepts.20- 22 

Building Therapeutic Relationships

환자-의사 관계는 건강과 질병의 회복, 비용, 만성질환에 의한 결과 등에 영향을 준다.

The quality of the patient-physician relationship affects health and the recovery from illness,23,24 costs,25 and outcomes of chronic diseases26- 29 by altering patients' understanding of their illnesses and reducing patient anxiety.26 Key measurable patient-centered28 (or relationship-centered)30,31 behaviors include responding to patients' emotions and participatory decision making.29

의학적 과오는 종종 개개인의 실수가 아닌 시스템의 실패에서 기인한다. 따라서 팀워크에 대한 평가와 기관의 자체평가가 개인이 대한 평가를 보완할 수 있다.

Medical errors are often due to the failure of health systems rather than individual deficiencies.32- 34 Thus, the assessment of teamwork and institutional self-assessment might effectively complement individual assessments.

Affective and Moral Dimensions

동료나 환자에 의해서 더 잘 평가될 수도 있다.

Moral and affective domains of practice may be evaluated more accurately by patients and peers than by licensing bodies or superiors.35 (...) Recent neurobiological research indicates that the emotions are central to all judgment and decision making,13 further emphasizing the importance of assessing emotional intelligence and self-awareness in clinical practice.1,40- 42

Habits of Mind

여러가지가 있겠으나 객관화하기가 어렵다. 의학에서의 과오는 의구심을 건너뛴 스스로에 대한 과신에서 나온다.

Competence depends on habits of mind that allow the practitioner to be attentive, curious, self-aware, and willing to recognize and correct errors.43 Many physicians would consider these habits of mind characteristic of good practice, but they are especially difficult to objectify. (...) Errors in medicine, according to this view, may result from overcertainty that one's impressions are beyond doubt.41,43,44

Context

역량은 맥락 의존적이다. 개인의 능력, 업무, 의료시스템의 환경과 임상상황의 관계에 달려있다. 

Competence is context-dependent. Competence is a statement of relationship between an ability (in the person), a task (in the world),45 and the ecology of the health systems and clinical contexts in which those tasks occur.46,47 This view stands in contrast to an abstract set of attributes that the physician possesses—knowledge, skills, and attitudes—that are assumed to serve the physician well in all the situations that he or she encounters. (...)

Development

역량은 발전하는 것이다. 각 수련의 단계마다 역량의 어떤 측면이 획득되는지에 대해서는 논쟁이 있다. 따라서 임상의사와 학생의 평가가 어떻게 달라야 하는지에 대한 질문이 생긴다. 어떻게, 어떤 수련의 단계에서 환자-의사 관계에 대한 것을 평가해야하는지를 결정하는 것도 쉽지 않다. 의료의 변화에 의해서도 역량을 재정의 해야하기도 한다. 

Competence is developmental. There is debate about which aspects of competence should be acquired at each stage of training. (...) which raises the question of whether assessment of practicing physicians should be qualitatively different from the assessment of a student. Determining how and at what level of training the patient-physician relationship should be assessed is also difficult. (...) Changes in medical practice and the context of care invite redefinitions of competence; for example, the use of electronic communication media48 and changes in patient expectations.49,50

CURRENT MEANS OF ASSESSMENT

평가는 다음의 측면에서 봐야 한다. 

Assessment must take into account what is assessed, how it is assessed, and the assessment's usefulness in fostering future learning. In discussing validity of measures of competence in an era when reliable assessments of core knowledge, abstract problem solving, and basic clinical skills have been developed,45,51- 56 we must now establish that they encompass the qualities that define a good physician: the cognitive, technical, integrative, contextual, relational, reflective, affective, and moral aspects of competence. We distinguish between expert opinion, intermediate outcomes, and the few studies that show associations between results of assessments and actual clinical performance.57- 60

어떻게 평가의 과정에서 미래의 학습을 촉진할 수 있는지 고려해야 한다.

We consider how the process of assessment might foster future learning. Too often, practitioners select educational programs that are unlikely to influence clinical practice.61 Good assessment is a form of learning and should provide guidance and support to address learning needs. Finally, we address concerns that the medical profession still lacks adequate accountability to the public62 and has not done enough to reduce medical errors.32,63

평가의 각 영역에 대해서 네 가지 레벨이 있다.

Within each domain of assessment, there are 4 levels at which a trainee might be assessed (Figure 1).64 

• The knows level refers to the recall of facts, principles, and theories. 
• The knows how level involves the ability to solve problems and describe procedures. 
• The shows how level usually involves human (standardized patient), mechanical, or computer simulations that involve demonstration of skills in a controlled setting. 
• The does level refers to observations of real practice. 

For each of these levels, the student can demonstrate the ability to imitate or replicate a protocol, apply principles in a familiar situation, adapt principles to new situations, and associate new knowledge with previously learned principles.65

METHODS

Summary of Studies

가장 많이 쓰이는 세가지 평가법

The 3 most commonly used assessment methods are 

subjective assessments by supervising clinicians, 

multiple-choice examinations to evaluate factual knowledge and abstract problem solving,66 and 

standardized patient assessments of physical examination and technical and communication skills.67- 69 

다음의 것들은 평가가 잘 되고 있지 않다.

Although curricular designs increasingly integrate core knowledge and clinical skills, most assessment methods evaluate these domains in isolation. Few assessments use measures such as participatory decision making70 that predict clinical outcomes in real practice. Few reliably assess clinical reasoning, systems-based care, technology, and the patient-physician relationship.3,69 The literature makes important distinctions between criteria for licensing examinations and program-specific assessments with mixed formative and summative goals.

지식과 문제해결능력 평가(MCQ)

Evaluation of factual knowledge and problem-solving skills by using multiple-choice questions offers excellent reliability71- 75 and assesses some aspects of context and clinical reasoning. (...) Standardized test scores have been inversely correlated with empathy, responsibility, and tolerance.83 Also, because of lack of expertise and resources, few medical school examinations can claim to achieve the high psychometric standards of the licensing boards.

OSCE 개요

The Objective Structured Clinical Examination (OSCE) is a timed multistation examination often using standardized patients (SPs) to simulate clinical scenarios. The roles are portrayed accurately56,84 and simulations are convincing; the detection rate of unannounced SPs in community practice is less than 10%.57,59,85- 89 Communication, physical examination, counseling, and technical skills can be rated reliably if there is a sufficiently large number of SP cases67,90- 100 and if criteria for competence are based on evidence.101 Although few cases are needed to assess straightforward skills, up to 27 cases may be necessary to assess interpersonal skills reliably in high-stakes examinations.102,103 Although SPs' ratings usually correlate with those of real patients,104 differences have been noted.105- 107

OSCE Pass/Fail 정하기

Defining pass/fail criteria for OSCEs has been complex.54,108- 111 There is debate about who should rate student performance in an OSCE.112 Ratings by the SP are generally accurate52 but may be hampered by memory failure, whereas external raters, either physicians or other SPs, may be less attuned to affective aspects of the interview and significantly increase the cost of the examination.

체크리스트

Checklist scores completed by physician-examiners in some studies improve with expertise of the examinees113 and with the reputation of the training program.90,114 But global rating scales of interpersonal skills may be more valid than behavioral checklists.7,115,116 The OSCE scores may not correlate with multiple-choice examinations and academic grades,90,100,117 suggesting that these tools measure different skills. Clinicians may behave differently in examination settings than in real practice,106,118 and short OSCE stations can risk fragmentation and trivialization of isolated elements of what should be a coherent whole.119 The OSCE also has low test reliability for measuring clinical ethics.120

does level에서는 validated strategies가 별로 없음.

There are few validated strategies to assess actual clinical practice, or Miller's does level. Subjective evaluation by residents and attending physicians is the major form of assessment during residency and the clinical clerkships and often includes the tacit elements of professional competence otherwise overlooked by objective assessment instruments. Faculty ratings of humanism predicted patient satisfaction in one study.121 However, evaluators often do not observe trainees directly. They often have different standards122,123 and are subject to halo effects124 and racial and sex bias.125,126 Because of interpatient variability and low interrater reliability, each trainee must be subject to multiple assessments for patterns to emerge. Standardized rating forms for direct observation of trainees127- 132 and structured oral examination formats have been developed in response to this criticism.133,134

Profiling by managed-care databases 

Profiling by managed-care databases is increasingly used as an evaluation measure of clinical competence. However, data abstraction is complex140 and defining competence in terms of cost and value is difficult. The underlying assumptions driving such evaluation systems may not be explicit. For example, cost analyses may favor physicians caring for more highly educated patients.141

동료평가

Peer ratings are accurate and reliable measures of physician performance.77,142 Peers may be in the best position to evaluate professionalism; people often act differently when not under direct scrutiny.143 Anonymous medical student peer assessments of professionalism have raised awareness of professional behavior, fostered further reflection, helped students identify specific mutable behaviors, and been well accepted by students.35 Students should be assessed by at least 8 of their classmates. The composite results should be edited to protect the confidentiality of the raters.

자기평가

Self-assessments have been used with some success in standardized patient exercises144 and in programs that offer explicit training in the use of self-assessment instruments.145 Among trainees who did not have such training, however, self-assessment was neither valid nor accurate. Rather, it was more closely linked to the trainee's psychological sense of self-efficacy and self-confidence than to appropriate criteria, even among bright and motivated individuals.

COMMENT

Assessment serves personal, institutional, and societal goals (BOX 2). Distinctions between these goals often are blurred in practice. 

Performance는 직접 측정이 가능하나 역량은 inferred quality이다. 

Whereas performance is directly measurable, competence is an inferred quality.148 

• Performance on a multiple-choice test may exceed competence, as in the case of a trainee with a photographic memory but poor clinical judgment. 
• Conversely, competence may exceed test performance, as in the case of a trainee with severe test anxiety.

Correlation with National Board scores and feedback on graduates' performance can be useful in validating some assessment instruments but should be done with caution. For example, efficiency is highly valued in residents but less so in medical students.

Future Directions

Comprehensive assessments link content across several formats. 

• Postencounter probes immediately after SP exercises using oral, essay, or multiple-choice questions test pathophysiology and clinical reasoning in context.151,152 
• Triple-jump exercises152—consisting of a case presentation, an independent literature search, and then an oral or written postencounter examination—test the use and application of the medical literature. 
• Validated measures of reflective thinking153 have been developed that use patient vignettes followed by questions that require clinical judgment. These measures reflect students' capacity to organize and link information; also, they predict clinical reasoning ability 2 years later.153 

Combining formats appears to have added value with no loss in reliability.150,154 Ongoing educational outcomes research will show whether composite formats help students learn how to learn more effectively, develop habits of mind that characterize exemplary practice,43 and provide a more multidimensional picture of the examinee than the individual unlinked elements.

Well-functioning health systems are characterized by continuity, partnership between physicians and patients, teamwork between health care practitioners, and communication between health care settings.156,157 

• The use of time in a continuity relationship can be assessed with a series of SP or real-patient exercises. 
• To assess partnership, patient assessment, currently used to assess physicians in practice,158 is being tested for students and residents.159,160 These efforts are guided by data showing that patients' ratings of communication and satisfaction correlate well with biomedical outcomes,24,29 emotional distress,161 health care use,25 and malpractice litigation.162 Patient ratings also have the potential to validate other measures of competence.163 
• Several institutions assess teamwork by using peer assessments. Others use sophisticated mannequins to simulate acute cardiovascular physiological derangements found in intensive care settings164- 169; trainees are graded on teamwork as well as individual problem solving, and statistical adjustments can account for team composition. 
• Communication between health settings could be assessed at the student level, for example, by grading of their written referral letters.170

Defining and assessing professional competence.

한국에서의 ‘의학전문직업성’ 교육: 과제와 전망

가톨릭대학교 의과대학 예방의학교실

맹 광 호

서 론 - 문제 제기

우리나라에서 통상 ‘의학전문직업성’으로 번역되어 쓰이고 있는 ‘Medical Professionalism'은 지금 거의 모든 나라 의학교육계에서 가장 빈번하게 회자(膾炙)되고 있는 화두 (話頭) 가운데 하나다. 지역사회 주민들이 바라는 ‘의사다운 의사로서의 바람직한 태도와 언행’이라는 말로 달리 표현할 수 있는 이 말의 기원은, 아무래도 1984년 미국의과대학협회 (American Association of Medical Colleges)가 펴낸 GPEP 리포트, 즉 <21세기 의사상> (Physicians for the 21st Century)이라고 할 수 있다 (AAMC, 1984). 그것은 이 GPEP 리포트가, 과학기술의 발달과 인권의 신장, 그리고 각종 의료제도의 도입에 따라 급격히 변화하고 있는 21세기 사회에 맞는 새로운 의사 양성교육의 필요성을 강조한 최초의 의학교육 보고서이기 때문이다. 이 후로 미국의과대학협회는 이런 21세기 미국사회가 요구하는 의사양성을 목표로 하는 의학교육을 위해 ‘Medical Professionalism’,즉 ‘의학전문직업성’에 관한 많은 논의와 연구를 해 왔으며, 1998년 1월에 발표된 ‘의과대학 목표 프로젝트’ (Medical School Objectives Project, MSOP)가 그 대표적인 결과물의 하나라고 할 수 있다 (AAMC, 1998). 실제로 이 ‘의과대학 목표 프로젝트’가 포함하고 있는 의사들의 4가지 덕목, 즉, 이타심 (altruism), 지식 (knowledge), 기술 (skill), 그리고 책무 (duty) 가운데 ‘이타심’과 ‘책무’는 오늘날 우리가 논의하고 있는 ‘의학전문직업성’의 핵심 내용에 해당한다고 할 수 있다. 그런 의미에서 보면, ‘의학전문직업성’은 1970년대 이후 이미 많은 의과대학들에서 교육해 온 의료윤리라든지 인문사회의학의 개념들을 확대한 것이라고도 할 수 있다.