국가와 사회가 바라는 의사의 역량과 역량강화 방안

Doctors’ competency and empowerment measures desired by the state and society

허 윤 정 | 아주대학교 의과대학 인문사회의학교실

Yun-Jung Heo, PhD

Department of Medical Humanities and Social Medicine, Ajou University School of Medicine, Suwon, Korea

서론

의료는 기본적으로 의사와 환자의 사회적 관계로 구성되며 어느 사회에서나 공익적 성격을 지닌다. 국가와 사회는 의사의 권위를 인정하는 동시에 특별한 직업윤리와 공익성의 실천을 기대한다. 계급론적 관점에서는 의사를 의료기술을 통해 자본의 이익을 대변하는 역할로 폄하한다[1]. 이 관점은 의사의 진료로 환자가 건강해지는 것을 ‘노동 능력의 회복’이라고 본다. 그러나 의사들의 진료행위 전체를 이와 같이 규정하기는 어렵다.

우리나라에서 의사는 소규모 자영업 직업군으로 발전해왔다. 건강보험제도 실시 이전에는 많은 국민들이 의료기관을 쉽게 찾아가지 못하였고 의사와 환자 관계도 크게 성숙되지 못하였으나 국가 주도로 건강보험제도가 도입되고 의료 인프라가 확대되면서 의료기관 이용이 보편화되었다. 그에 따라 의료의 사회적 관계는 의사와 환자를 중심으로 하기보다는 국가와 의사, 국가와 국민의 관계를 중심으로 형성되었고 의사와 환자 관계는 이에 종속되는 양상을 보였다[2].

국가가 제시하는 기준에 따라 의사의 진료행위에 대한 수가를 결정하는 건강보험체계에서는 국가와의 협상을 통한 보상 수준이 중요시되었다. 환자들이 직접 비용을 지불하는 방식에서는 환자들의 만족도를 높이는 것이 중요하게 될 것이다. 현재 비급여 진료 영역의 비중이 상대적으로 높은 피부과, 성형외과, 치과 등에서 진료의 질과 환자들의 만족도를 높이기 위해 다양한 방식의 서비스가 개발되면서 치열하게 경쟁하고 있는 현실이 이를 반증한다.

전국민 건강보험제도에 의해 의료기관 접근성이 높아진 환자들은 과거처럼 거주지 주변의 익숙한 동네의사에게만 의존하지 않고, 다수의 의료기관을 방문하면서 자유롭게 의사를 선택하는 경향이 확산되었다. 이러한 변화로 의사는 자신이 진료하는 환자의 상태를 지속적으로 관찰하면서 책임지는 역할을 담당할 가능성이 낮아졌다. 현재 진료를 받고 있는 환자가 언제든지 다른 의료기관의 다른 의사에게 진료를 받을 수 있는 가능성이 높아지면서 환자에 대한 의사의 책임의식도 축소되었다.

환자의 의료쇼핑 행태와 의사의 일회성 진료의 가속화로 의사와 환자 사이의 신뢰회복은 더 어려워졌다. 의무적으로 건강보험료를 납부하는 국민들은 의료기관 이용을 당연한 권리로 인식하였다. 합리적 의료전달체계가 부재한 상황에서 의료기관과 의사의 선택권을 보장받은 의료소비자는 질병의 경중과 무관하게 대형병원과 유명 의사를 찾아가게 되는 행태로 변화하였다. 상급종합병원에 경증환자가 집중되고 동네의원은 감기환자조차 대형병원과 경쟁해야 하는 현실이 이를 증명하고 있다.

서울에 있는 상위 5개 상급종합병원 환자 중 30% 이상이 지방 거주자라는 사실에서 우리나라 의료자원이 서울과 대형병원에 집중되어 있으며 지방과 소규모 의료기관에는 의료공동화 현상이 현실화되고 있음을 알 수 있다. 1960년대 의료법의 골격이 지금도 그대로 유지되고 있는 현실에서, 의료자원의 심각한 편중현상을 해결하기 위한 제도적 개선 노력은 거의 성과가 없었음을 확인하게 된다.

사적 자본을 기반으로 하는 대다수 의료기관은 경쟁에서의 생존전략으로 진료환자의 수를 늘리게 되고 이것이 ‘3분 진료’로 고착화되면서 의사와 환자 간 신뢰의 기반이 무너지는 악순환이 시작되었다.

현재와 같은 건강보험제도와 의료 인프라가 왜곡된 상황에서 의사와 환자와의 신뢰회복은 어려운 과제가 되고 있다. 국민의 건강을 위한 의사들이 지속적인 주장에 대해, 국민과 언론은 의사들이 이익 확대를 위해 국가와의 협상의 주도권을 가지기 위한 명분을 만드는 것이라 폄하한다.

국민은 의사들이 의료의 질을 높이는데 적극적이라고 체감하지 못한다. 그런 상태에서 정부는 국민의 부담을 증가시키는 보험료 인상의 정책 추진에 동력이 찾지 못하고 있다.

의사와 환자 사이의 신뢰 기반은 점차 취약해지고 의료비로 인한 경제적 부담을 줄이기 위해 활성화 된 민간의료보험의 규모는 급속히 증가하는 추세이다. 사회경제적 지위에 따른 의료양극화는 점차 심화되고 국민통합이라는 건강보험제도의 근본 취지가 훼손되고 있다.

국가와 사회가 바라는 의사의 역량은 ‘의료의 공익성’ 문제로 수렴된다. 보건의료제도와 의료 인프라의 왜곡을 고려하지 않은 채 의사의 사회적 역량을 강화하는 방안을 찾는 것은 무의미한 시도가 될 수도 있다. 한편, 건강보험을 비롯한 보건의료제도를 바꾸면 의사와 환자의 신뢰 회복을 비롯한 다양한 문제들이 해결될 수 있다고 보는 견해 역시 경계해야 할 것이다.

의료와 사회와의 관계에 대한 성찰을 바탕으로 국가와 사회, 즉 국민이 바라는 의사의 사회적 역량은 무엇이며 이를 강화하기 위한 방안은 어떤 것인지 검토하고자 한다.

의사의 사회적 역량

1. 사회적 역량의 정의와 의료현실

‘역량’의 사전적 정의는 ‘우수성과자에게서 관찰되는 행동양식’ 또는 ‘일을 할 때 우수한 성과를 창출해내는 데 필요한 요소들의 집합체’로 요약할 수 있다. 이는 1970년대 초 하버드 대학교 사회심리학자 맥클랜드가 제시한 것으로, 지능보다 역량이 사회적 성취도를 더 잘 반영해준다는 개념으로 경영학이나 교육학 등 다양한 학문 분야에서 사용되고 있다[3].

의사의 ‘사회적 역량’이란 의료기술은 물론 진료환경에서의 갈등사례를 해결하고 인간과 사회에 대한 이해와 관심을 바탕으로 의료가 가지고 있는 사회적 가치를 성취하는 데 필요한 능력이라고 할 수 있다. 즉, 의사의 사회적 역량은 일반적인 의료기술능력 이상의 광의의 개념이다[4].

히포크라테스로 상징되는 의사의 정체성은 인간에게 헌신하는 미션에서 출발하였고 오랜 시간 동안 많은 사람들로부터 존경과 사랑을 받아왔다[5]. 의사를 꿈꾸는 학생들은 슈바이처, 체 게바라, 노먼 베순, 허준, 이제마, 장기려, 이종욱, 이태석 등과 같이, 질병으로 고통 받는 환자에게 의술을 베푸는 ‘좋은 의사’가 되기를 희망한다. 좋은 의사가 된다는 것은 높은 지위와 부의 축적이 아니라 사회적으로 의미 있는 역할을 통해 많은 사람들이 의료혜택을 받을 수 있도록 기여하고 이러한 노력을 사회적으로 인정받고자 하는 욕구에 가깝다.

우리나라의 의료현실은 좋은 의사가 되고자 하는 의과대학 학생들의 희망에서 더 멀어지고 있다. 국민이 원하는 의사의 모습과 현실 의사의 모습 간의 간격을 줄이기 위해 국민이 바라는 의사의 사회적 역량이 무엇이며 이를 높일 수 있는 방안을 논의해 보고자 한다.

2. 한국 사회에서 의사의 사회적 역량

우리 사회에서 의사들은 국민의 생명과 건강을 책임지는 사회지도자로서의 역할을 깊이 의식하지 않았으며, 그에 필요한 능력도 함양하지 못하였다고 평가 받는다. 의학 전문지식에는 자부심이 있으나 급변하는 현대사회에서 보건의료계와 사회 전체의 지도자로서 책임의식과 능력을 갖추기보다는 전문영역의 기술자로 전략해버렸다는 인식이 만연하다[6].

국민들의 건강을 지키는 전문가인 의사들에게 사회가 무엇을 바라고 있는지에 대한 성찰이 필요하다. 우리나라는 전통적으로 의사를 인술을 베푸는 사람이라고 인식하고 있다. 그러나 국민들이 인식하는 인술에 대한 전통적 개념을 현행 의료제도의 틀에 그대로 현실화하기에는 제도적 어려움이 있는 것도 사실이다. 의료체계에 대한 균형 있는 시각을 바탕으로 국가와 사회가 바라는 의사의 역량과 이를 강화하기 위한 논의가 필요하다.

3. 사회가 바라는 의사의 사회적 역량

2013년 보건복지부의 보건의료기술연구개발 사업 보고서 ‘의사 전문직의 사회적 역량강화를 위한 연구과제 도출 및 지원전략 기획연구’에는 의사의 사회적 역량에 대한 일반 국민의 기대와 만족도 조사 결과가 수록되어 있다. 이는 우리나라 의사의 사회적 역량에 관한 인식을 조사한 것으로 전국의 만 1969세 국민 600명을 대상으로 지역·성·연령별 인구비례 할당 방법에 따라 현대리서치가 2012년 12월 15일~20일에 무작위(random gigital dialing) 컴퓨터 활용 전화조사(computer aided telephone interview)한 내용으로 95% 신뢰수준에서 허용오차±4.0%p에 응답률은 16.5%였다[7].

이 조사는 의사의 사회적 역량을 8가지 측면에서 제시하고 그 만족도를 측정하였다. 즉, 의사의 일반적 인성(좋은 성품), 의사의 직업윤리, 환자·보호자와의 의사소통 능력, 사회(언론 등)과의 의사소통 능력, 사회지도층으로서의 리더십, 사회구성원으로서의 책무성, 법률 등 사회제도에 대한 지식, 타인의 삶과 인간에 대한 이해 등 8가지 영역별로 의사의 사회적 역량에 대해 1-5점 척도로 조사하였다.

응답자들은 대부분의 의사들이 이러한 역량을 가지고 있다고 보았으며 이에 만족하고 있다고 답하였다. 그러나 환자·보호자와의 의사소통 능력은 3점 이하로 나타나 일반 시민들이 의사의 의사소통에 만족하지 못하고 있음을 확인할 수 있다. 사회지도층으로서의 리더십 역량과 사회구성원으로서의 책무성에 대한 평가에서도 ‘보통’보다 못한 평가를 내린 점도 주목된다. 지역사회와 유리되고 국민보건의 이슈에 참여하지 못하는 의사들의 현실이 반영된 결과로 볼 수 있다. 그러나 한편으로는 자영업자와 유사하게 운영하고 있는 개원의사에게 지역사회 봉사와 국민보건문제의 참여를 요구하는 것은 과도하다는 지적도 유효하다.

불만족의 이유 중에는 ‘지나친 영리 추구’가 가장 많았다. 이는 의료제도를 포함한 의료 인프라 전반의 개선이 전제되지 않고는 극복되기 어려운 문제이다. 다음으로 많은 응답은 ‘설명을 잘 안 해 줌’이었다. 이 부분은 의과대학 교육과정과 임상실습 및 수련과정에서 경험하는 역할 모델 등 다양한 경로의 학습과 체계적인 교육과정 강화로 개선이 가능한 영역으로 판단된다.

사회적 역량 증진의 이점에 대해서는 대부분 긍정적으로 전망하였고, 사회적 역량이 증가되면 의료의 질이 높아질 것이라고 보고 있었으며, 의사에 대한 신뢰가 지금보다 높아질 것이라고 응답한 비율도 비교적 높았다. 그러나 사회적 역량의 증진으로 인한 의료비 절감 여부에 대한 응답은 다소 낮았다. 이는 의사의 사회적 역량 강화가 의료의 질과 신뢰와 같은 주관적 지표의 개선에는 영향을 주지만, 의료비 절감과 같은 실질적 지표에는 별 영향이 없을 것이라고 인식하고 있음을 의미한다. 이 점은 사회적 역량 증진을 위한 자원 마련에 잠재적인 위험요소라고 해석할 수 있다.

사회적 역량 증진을 위한 교육의 필요성에 대해 높게 응답하였으며, 역량 증진을 위한 책임은 ‘의사 개인과 단체, 정부 모두에게 있다’고 답변한 응답자가 가장 많았다. 즉, 국민들은 의료인의 문제를 의사 개인의 문제가 아닌 사회적 책임의 영역으로 인식하고 있음을 알 수 있다. ‘정부가 의사의 사회적 역량 강화를 위해 지원을 해야 하는가?’ 하는 질문에 ‘보통’ 이상으로 동의하고 있었다. 우리나라 현실에서 의사 개인과 의사 단체 및 정부가 각각 어떤 역할을 맡으며 어떻게 공조할 것인지에 대해 숙고할 필요가 있다.

의사의 사회적 역량강화 방안

1. 의사의 사회적 역량강화를 위한 기반

모든 사회적 가치는 인간관계 속에서 비롯되며 사람과 사람 사이의 모든 관계의 기본은 소통이다. 인간을 대상으로 하는 의업에서 지식과 기술보다 더 강력한 핵심 역량은 소통능력일 것이다. 그러나 짧은 시간 안에 진료를 끝내야 하는 우리의 진료실 환경은 소통에 커다란 장벽이 아닐 수 없다. 단시간에 문제를 찾아내고 해결방안을 찾아 설명해야 하는 상황에서 건강과 질병에 대한 두려움과 궁금증을 가진 환자들은 극도로 불안하며, 소통의 질은 급격히 떨어질 수밖에 없다. 이 역시 의사의 사회적 역량의 일부라고 보았을 때, 소통하고자 하는 의사들의 노력과 더불어 소통이 가능한 진료환경을 만들어 내기 위한 노력, 즉 양방향의 노력이 같이 필요하다[8-10].

임상적 관계와 사회적 관계를 명확히 나누기는 어렵다. 그러나 건강은 자연적·사회적·문화적 환경과 관련되어 있으므로 인간의 건강을 다루는 의학의 범위를 치료의학에 한정하지 않고 예방의학, 인문의학, 사회의학 등 포괄적인 영역까지 확장하여야 한다.

2. 의학교육에서 사회적 역량에 대한 의사들의 인식

의과대학 학생들은 최신 의학지식으로 잘 무장되어 있으나 정작 자신이 하고 있는 의학 공부와 수련이 자신과 환자에게 어떤 의미를 갖는 것인지 생각하지 못하고 있다는 것은 심각한 문제이다[6]. 의사를 양성하는 교육과정에서 따뜻한 의사, 인간미 넘치는 의사를 양성하기 위한 내용이 미흡하다. 이는 과다한 학습 분량 탓이기도 하고, 또 그런 덕목이 훈련으로 획득할 수 없을 것이라는 선입견에서 교육과정에 포함시키지 않았기 때문이기도 하다.

그러나 1990년대 이후 선진국들을 중심으로 의사에게 필요한 인간미도 교육을 통해 가르칠 수 있는 것으로 인식이 전환되었고, 의과대학 교육과정에 인문사회의학 계열의 과목이 포함되기 시작했다. 우리나라에서도 많은 의과대학에서 이런 내용을 교육하는 방향으로 변화하고 있다[11].

인문사회의학 교육은 학생들로 하여금 자신의 삶이 무엇이고 어떤 목적을 가져야 의미가 있으며, 의사로서 궁극적으로 지향하여야 할 가치가 무엇인지 확고하게 인식할 수 있는 기회를 제공한다[12]. 이런 교육을 통해 의사로서의 삶이 보람과 의미가 있으며 사회 지도자로서 사회와 국가, 더 나아가 질병으로 인한 인간의 고통과 보건의료와 관련된 사회 문제를 성찰하면서 존중 받는 의사로 성장할 수 있다[13-15].

3. 의사의 새로운 역할에 관한 논의

세계보건기구는1996년 보고서에서 의사의 역할을 전통적인 개념인 ‘돌봄 제공자’인 동시에, ‘의사결정자, 의사소통자, 지역사회지도자, 관리자’라고 규정하였다[16].

2000년 한국의과대학장협의회는 ‘21세기 한국의학교육계획’에서 “의사는 기본적인 의학지식과 술기를 가지고 의료현장에서의 문제해결 능력과 전인적 관점에서 질병예방과 건강증진을 수행할 수 있고 의료와 관련된 인문, 사회과학적 지식과 관리능력을 갖추며 도덕적이고 이타적인 사회지도자 역할을 수행해야 한다”는 바람직한 의사상을 제시한 바 있다[17].

2003년 세계의학교육협의회(World Federation of Medi-cal Education)는 세계보건기구와 연계하여 ‘의과대학 인증 및 의학교육의 질적 표준화 지침 설정’ 연구에서 의사의 역할이 단순한 의료행위뿐 아니라, 윤리, 전문직업성 및 사회적 책무로까지 확대되어야 한다고 주장하였다. 의과대학 교육과정을 수립함에 있어 ‘의사의 역할’에 대한 정의나 규정은 필수적인 것이다[18].

4. 미국의 ‘21세기 의사상’ 및 의과대학 사례

미국의과대학협의회는 1984년에 ‘21세기 의사 상(Physi-cians for twentyfirst century: the general professional education for physicians)’이라는 연구보고서를 통해 21세기 미국 의학교육의 방향을 제시하였다. 이 보고서는 그 동안 미국의학교육이 생의학적 관점에 국한되었던 점을 비판하고 21세기 의사에게 요구되는 자질로서 인문사회의학 함양을 강조하고 있다. 하버드 의과대학의 인문사회의학 교육과정은 인문사회의학의 주제들을 임상 전 필수 교육과정으로 하고 의료윤리와 프로페셔널리즘, 학문으로의 의학, 사회의학과 국제보건 입문, 보건정책, 의사와 환자 관계 등을 다루고 있다. 존스홉킨스 의과대학에서는 의학의 사회적 맥락으로서 건강, 질병, 치료에 영향을 미치는 사회적, 행동적, 경제적 요인을 이해하는데 중점을 두고 있다[19].

5. 독일의 ‘의학교육 개선을 위한 지침서’ 및 의과대학 사례

독일은 1992년 ‘의학교육의 개선을 위한 지침서(Leitlinien zur reform des medizinstudiums)’를 발간하여 의학교육의 목표와 미래의 의사에 대한 사회적 요구를 제시하였다. Humboldt 의과대학에서 인문사회교육은 문제 중심 통합교육과정 형태로 진행되고 있다. 이 교육과정은 모듈을 통해 모든 관련 분야를 수평적으로 통합하여 전체적인 주제를 다루고 기초의학과 임상교육의 구분을 없애고자 노력한다. 또한 의학사, 의료윤리, 사회학, 인류학, 보완대체의학 등의 분야 강사들이 초빙되어 학생들에게 인문사회의학 교육 기회를 제공하고 있다[19].

결론

국가와 사회 그리고 국민들이 바라는 의사의 사회적 역량은 의료체계에 따라 다르게 나타난다. 따라서 의사와 환자 관계와 이를 규정하고 있는 의료제도, 의료 인프라 등을 면밀히 파악한 상태에서 의사의 사회적 역량을 논의하고 역량강화 방안을 신중히 검토해야 할 것이다.

의사와 관련된 최근의 언론보도는 불법 리베이트 수수, 교통사고나 장애판정과 관련된 허위진단서 발급, 성추행 사건 등 부정적인 측면이 다수를 차지하고 있다. 의사면허는 환자들의 질병과 생명과 직결되기 때문에 배타적인 독점권을 부여하고 있으며 여기에는 도덕적 책임과 의무가 함의되어 있음을 인식해야 한다.

전국 의과대학 학생 1,070명을 대상으로 한 연구에 의하면 의과대학 학생들은 학년이 올라갈수록 의사의 집단 이익에 관련되는 문제에 대해 민감하게 반응하고 그 중요성을 인지하며, 전문적 이념이나 임상적 심성, 직업윤리에 대한 인식은 입학 당시의 생각이 졸업 때까지 큰 변화 없이 일정하다[20]. 의사 전문직의 정체성을 인식할 수 있도록 인문학적 자질을 갖춘 성숙한 의사를 양성해야 할 것이다.

인간의 생명과 건강을 다루는 의사에게 사회는 엄격한 도덕성과 윤리성을 요구한다. 또한, 건강의 결정요인으로 사회적 영역까지 확장된 관점을 가진 의사를 양성하는 일은 중요한 과제이다. 세계보건기구가 정의한 ‘건강’은 다른 권리들과의 불가분성과 상호의존성을 나타낸 것이다. 국제연합은 1966년 경제사회문화적 권리에 관한 사회권 규약을 구체화하였고 사회권 규약 12조에서는 건강권을 ‘성취할 수 있는 최고 수준의 신체적·정신적 건강을 누릴 권리’라고 하였다[21]. 사회권 규약의 가맹국이 이 권리의 실현을 위해 취해야 할 조치에는 ‘사산율과 영아 사망률의 감소, 어린이의 건강한 발육을 위한 대책, 환경위생 및 산업위생의 개선, 전염병, 풍토병, 직업병 및 기타 질병의 예방치료 및 억제, 질병 발생 시 누구나 의료와 의학적 배려를 받을 수 있는 여건의 조성’ 등이 포함된다고 규정하였다[22].

의사와 환자 사이의 신뢰가 회복되고 이를 기반으로 의사를 둘러싼 사회적 관계가 회복되는 과정을 통해 의사의 사회적 역량 강화를 기대할 수 있다. 이 과정에서 국민이 부담해야 할 사회적 비용을 줄이기 위해 의료인력 양성의 전체 과정에 정부의 지원이 확대되어야 하며, 의학교육과정에 의학철학, 의료윤리학, 의료인류학 등 인문사회의학 분야에 대한 소양을 갖출 수 있는 기회가 제공되어야 한다[23].

국가와 사회가 바라는 의사의 역량강화를 위해 제도 개선과 국가 지원은 필수적이다. 그러나 외부 환경의 변화만으로는 어렵다. 의사 스스로 변화의 필요성을 인식해야 한다. 의사의 사회적 역량강화를 위해 의사들의 고유 업무 영역에서의 정치화를 제안한다.

의사들이 근무하는 병원에서 환자들에게 신뢰받는 의사가 되는 것 뿐 아니라, 동료, 선배, 후배 의사들과 간호사 등 동료 의료인들에게 의사전문직의 권위를 인정받아야 한다.

의료기관은 다양한 직종이 같이 근무하는 공간이다. 진료비나 건강보험 수가 등 경제적인 문제를 비롯해서 새로운 환자들의 입원 및 치료과정에서 사망하는 환자 등 생로병사의 문제, 환자와 보호자 그리고 간병인 등의 의·식·주와 일상이 이루어지는 종합적인 공간이다. 이 공간에서 실질적인 권위를 인정받으면서 정치를 훈련하고 경험하는 것이 의사 정치화의 첫 출발이 되어야 한다. 이 과정을 통해 병원을 넘어 사회에서의 의사의 정치세력화의 기반이 마련될 것으로 기대한다.

의사들이 국민을 설득하기 위해서는 사회적 신뢰가 중요하다. 언론을 통해 국민들에게 의사들의 입장을 알리는 홍보 활동과 더불어, ‘어떤 의사가 될 것인가’ 하는 의료전문직 내부의 성찰을 기반으로 자율규제가 가능하도록 제도화를 추진해야 한다. 실제로 건강보험제도는 많은 문제를 내포하고 있다. 전국민을 대상으로 설계된 건강보험의 문제를 극복하고 해결하기 위해 의사들이 어떻게 하는 것이 효과적인지, 어떤 방법이 더 적절한지에 대해 전문가로서 집단지성의 지혜를 모아야 할 것이다.

건강보험을 비롯한 보건의료제도의 개선, 의학교육과정의 개편, 의료인력　양성과정에 대한 공적 지원 확대가 선결되어야 한다. 의사들의 일상이 이루어지는 의료기관에서의 정치화의 훈련과 자율규제를 위한 제도화 추진 등이 필요하다. 전문직업인으로 의사들이 집단지성의 잠재력을 통하여 환자와 의사의 신뢰 관계를 회복하는 과정에서 국가와 사회가 의사들에게 바라는 역량이 무엇인지 파악하고 이를 강화하고 실천하는 변화를 기대한다.

Doctors' competency and empowerment measures desired by the state and society
Yun-Jung Heo, PhD
Department of Medical Humanities and Social Medicine, Ajou University School of Medicine, Suwon, Korea.
Corresponding author: Yun-Jung Heo, Email: yunjungheo@naver.com
Received December 31, 2013; Accepted January 13, 2014.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Go to: Abstract
The foundation of medical practice is the doctor-patient relationship. Before the implementation of National Health Insurance in Korea, it was not easy for patients to access doctors, and the doctor-patient relationship was immature. This study aims to describe doctors' social competency and determine measures of its strength in Korea. The current status of research on doctors' social competency in Korea and other countries was reviewed. There is recognition that Korean doctors have confidence in their medical knowledge, but their leadership in the health care sector and society is insufficient. A survey of citizens' expectations regarding doctors' social competency shows that they are not satisfied with their doctors' communication, and feel their doctors have not fulfilled their leadership duties as influential members of society e main reason for respondents' dissatisfaction was the doctors' pursuit of profit. They expected that the quality of care would increase if doctors' social capabilities were strengthened and both the doctors themselves and the government were to participate in capacity building. The preferable approach to reinforcing the social ability of doctors is to include medical humanities and social science in the medical education curriculum. Then, medical students can grow as good doctors and effective leaders. Several reports from outside Korea have confirmed this. Doctors need to recognize that the concept of health is broad, encompassing societal factors as one of the determinants of health. In conclusion, the effort of the community as a whole is needed for strengthening the social competence of doctors in Korea.

한국 의사의 사회적 역량

Social competencies of Korean doctors

Ivo Kwon, MD

Department of Medical Education, Ewha Womans University School of Medicine, Seoul, Korea

서론

의사의 ‘사회적 역량’이라는 말은 사실상 어디에도 없는 표현이다. 다른 학문 분야에서는 ‘사회적 역량’을 타인과 함께 살아갈 수 있는 능력을 의미하는데 사용한다. 그런데 부득이 하게도 의료의 맥락에서 ‘사회적 역량’이라는 표현을 쓸 수밖에 없다는 사실은 오늘날 한국의 의사들이 처해 있는 지점을 잘 보여준다. ‘사회적 역량’에 대칭되는 개념은 ‘임상적 역량(clinical competencies)’일 것이다. 그리고 15개 국가를 대상으로 하는 의료 만족도 조사에서 최고 수준으로 나타난 국민 의료서비스 만족도가 보여주듯이[1], 한국 의사들이 질병을 진단하고, 치료하고, 예후를 판단하고, 환자를 재활하는 역량은 세계 어디에 내 놓아도 떨어지지 않을 것이다.

한국에서 ‘임상적 능력’이라는 표현을 쓸 때는 이렇듯 환자를 잘 진단하고 치료하는 능력을 일반적으로 지칭한다. ‘진단 능력’이란 환자가 보여주는 증상과 증후, 각종 지표들을 바르게 판단하여 이미 가지고 있는 표준 질병분류표의 한 갈래로 잘 끼워 넣는 능력을 의미한다. 또한 ‘치료 능력’이란 해당 질병에 대해 이미 표준화된 치료법, 즉 약물, 수술, 혹은 기타 시술들을 확립된 방식대로 잘 구사하는 능력을 의미한다. 이것은 의학은 엄밀 과학(hard science)이어야 한다는 이상에 잘 들어맞고, 한국 사회에서 의학, 그리고 이것을 수행하는 의술이란 어디까지나 엄밀한 과학이라는 전제를 가지고 있음을 보여준다. 이를 시술하는 의사들에게 요구되는 것도 과학자, 또는 기술자의 엄밀성과 정확성이었다. 즉 이러한 맥락에서는 환자를 진료하는 의사들의 역량과, 예컨대 자동차의 이상을 진단하고 수리하는 전문 자동차 수리공의 역량은 본질상 큰 차이가 나지 않는다.

그러나 이는 의료의 실제 모습과는 커다란 괴리가 있다. 그러한 괴리가 일어나는 이유는 의료가 가지고 있는 특수성 때문인데 이는 크게 다음 세 가지로 나누어볼 수 있다. 

• 첫째는 의술이 가지고 있는 원초적 불확실성이다. 우리가 가지고 있는 질병 분류 자체는 완벽하지 않고 늘 새로운 질병 현상의 등장과 함께 재조정되고 있는 지침이며, 덧붙여 어떤 개별 환자에서도 그 증상과 증후들이 교과서적 증례에 완전히 일치하는 방식으로 표현되지는 않는다. 증상과 증후 역시 질병의 진행에 따라 변화하는데 그러한 불확실성에도 불구하고 의사는 항상 어떤 조치를 취해야만 한다. 또한 모든 치료 역시 환자의 선행 병변과 병력, 그를 둘러싼 물리적, 생물학적, 사회적 환경에 따라 달라지기 때문에 모든 경우에 꼭 들어맞는 치료란 존재하지 않는다. 
• 둘째는 치유자로서의 의사의 존재이다. 의사는 환자의 증상과 증후를 연역하여 병을 찾아내는 컴퓨터가 아니라 질병이라는 인간 존재의 실존적 사건에 함께 참여하는 파트너이며, 때로는 그 의술의 목적이 질병으로부터 환자를 벗어나게 하는 치료(cure)가 아니라, 그 질병을 견뎌 내며 환자가 세상을 맞서게끔 돕는 돌봄(care)일 때도 많다. 후자의 경우 무엇이 가장 적절한 돌봄인가는 환자마다 다를 수밖에 없다. 
• 셋째는 의술이 일어나는 가치적인 맥락, 즉 윤리적이고 법적인 맥락의 존재이다. 어떠한 치료가 최선의 치료인가에 대해서는 때로 환자마다 생각이 다를 수 있으며, 이는 의사의 생각과 충돌할 수도 있다. 그리고 한정된 의료 자원을 어떻게 배분하는가에 있어서도 사람마다 생각이 다르며 정답이란 존재하지 않는다. 의료의 실천, 즉 의술은 언제나 이를 규율하는 사회의 윤리적, 법적, 제도적 환경 속에서 수행되기 마련인데 그러한 윤리적, 법적, 제도적 환경은 인간의 다른 제도들처럼 불확실하며 불분명하다. 

이 세상의 어떤 의술도 정도의 차이가 있지만 이 세 가지 맥락으로부터 완전히 독립해서 존재하지 않는다. 그리고 의사들은 이 세 가지 맥락 속에서 항상 최선의 결정을 내려야만 한다. 의술의 이러한 성격은 실천(praxis)이라는 단어가 잘 보여준다. 실천이란 이론(theoria), 혹은 단순한 기예(techne)와는 구별되는 어떤 것으로 이론을 현실의 문제에 적용하여 해결을 모색하는 노력이다. 그 과정에서는 경험, 식별, 그리고 지혜가 중요하며 이럴 때 필요로 하는 지혜를 아리스토텔레스는 ‘실천적 지혜(phronesis)’라고 부른다[2]. 의술이 임상적 실천(clinical practice)인 이유는 여기에 있으며, 사실 시술을 잘 하는 시술가(practitioner)에게는 지식과 이론 못지 않게 ‘지혜’가 중요한 것이다. 즉 임상시술가(clinical practitioner)인 ‘의사’에게는 임상적 역량(clinical competences)이란 이론적 지식과 수기(skill)못지 않게 실천(practice)을 제대로 하기 위한 수많은 능력을 뜻한다. 즉 실천의 개념을 제대로 이해한다면 ‘사회적 역량’이라는 어색한 용어를 취할 필요는 없다.

그러나 한국 사회에서는 굳이 ‘사회적 역량’이라는 용어를 사용할 수밖에 없는데 그 이유는 한국 사회가 ‘의술’의 본질에 대한 생각이 얕고, 이 문제를 고민해볼 기회도 별로 없었기 때문이다. 

• 즉, 전근대 사회에서 의술은 여러 이유로 선비가 되지 못한 이들이 생계 유지를 위해 마지못해 하는 생업인 경우가 많았으며, 그러한 의술이란 전통적으로 내려오는 의서의 가르침을 그대로 적용하는 것으로서 의술 자체를 그다지 고상한 활동으로 여기지 않았기 때문에 이에 대한 진지한 사유도 존재한 적이 없었다. 
• 한편 근대 이후에 수입한 서양 의술은 의(醫)의 물질적 측면에만 집중하였으며, 이를 배운 의사들은 그것이 기반하고 있는 근대 자연과학 지식을 습득하는 데 급급하였지 그것을 실천하기 위한 다양한 역량과 맥락에는 관심을 거의 두지 않았다. 그러한 측면들은 모두 ‘의술은 인술(仁術)’이라는 식의 전근대적 프로파갠더에만 의존할 수밖에 없었고, 실천(practice)의 심오한 요소들은 의(醫)의 수입 과정에서 상실되었다. 의술이란 환자에 대한 실존적 실천이자, 항상 사회의 맥락에서 이루어지는 사회적 실천이라는 생각이 채 들어올 기회가 없었다.

‘사회적 역량’이란 임상적 역량 중 ‘순수한’ 엄밀과학인 의학지식이나 구체적인 수기를 제외한 나머지 모든 요소를 의미하는 것으로서 조작적으로 정의를 내릴 수밖에 없으며, 이러한 정의가 필요한 이유는 실천으로서의 의술 개념이 부재한 사회에서 그러한 조작적 정의만으로도 어떤 교육적 효과를 기대할 수 있기 때문이다. 오늘날 우리 의료가 안고 있는 수많은 모순들을 해결하기 위해서는 우선 의술의 본질에 대한 진지한 고민과 이를 구현할 수 있는 의사의 역량에 대한 추구가 선행되어야만 한다.

한국 의사의 사회적 역량 도출을 위한 노력

‘사회적 역량’이라고 별도로 부르지는 않아도 여러 나라에서 의사의 공통 필수 역량을 도출하기 위한 노력은 과거로부터 있어 왔다. 

• 대표적인 것이 캐나다의 CanMEDS이다. CanMEDS는 캐나다 의사회 회원들과 여러 분야 전문가들이 15년 이상을 토론하고 연구하여 만든 것으로 의사가 해야만 하는 7개의 역할을 강조하였다. 의료전문가(medical expert), 의사소통자(communicator), 협력자(collaborator), 건강 옹호자(health advocate), 관리자(manager), 학자(scholar), 전문직(professional)이다. 
• 영국은 General Medical Council에서 제정한 Good Medical Practice(GMP)를 가지고 있는데 2013년도 판인 GMP(2013)은 의사의 의료 실천을 네 가지 영역으로 구분하여 지식, 기술, 수행; 환자 안전과 의료의 질보장; 의사소통과 파트너십, 팀워크; 신뢰의 유지를 제시하고 있으며 이 중 세 번째와 네 번째 영역이 대체적으로 ‘사회적 역량’에 해당한다고 하겠다. 
• 미국의 경우에는 전공의 교육과 평가를 담당하고 있는 기구인 Accreditation Council for Graduate Medical Education에서 전공의 교육과정의 6가지 요소를 제시하고 있는데 환자 진료, 의학 지식 , 실무에 근거한 학습, 대인관계 및 의사소통, 전문직업성, 의료제도 내에서의 업무 수행이 그것이다[3].

우리나라에서도 의사의 다양한 자질과 필요한 역량에 대한 고민은 2000년부터 있어 왔다. 

• 2000년 한국의과대학장협의회는 ‘21세기 한국의학교육계획-21세기 한국의 의사상(醫師像)’을 발간하여 1) 기본적 의학지식과 수기에 익숙하며 평생 스스로 학습할 수 있는 능력을 가진 의사; 2) 의료 현장에서의 문제를 종합적으로 분석하고 이해하며 이를 처리하는 능력을 가진 의사; 3) 전인적인 치료와 더불어 질병 예방과 건강 증진을 수행할 수 있는 의사; 4) 의료에 영향을 주는 인문, 사회과학 분야 지식과 의료관리 능력을 갖춘 의사; 5) 도덕적이고 이타적이며 지도자적인 의사를 양성할 것을 21세기 의학교육의 목표로 내세웠다[4]. 
• 이후 2008년 한국의학교육평가원은 전공의의 핵심 역량으로 ‘REPECT 100’을 내세웠는데 이는 타인에 대한 존중(respect), 윤리(ethics), 환자 안전(safety), 전문직업성(professionalism), 수월성(excellence), 의사소통(communication), 팀웍(teamwork)의 영문 머리글자를 딴 것이다[5]. 이후 2012년에 의학교육평가원은 대한의사협회의 지원을 받아 ‘대한민국 의사의 역할과 덕목 : The Global Role of the Doctor in Health Care, The Country Report of Korea’를 발간하였는데 여기서는 환자 진료, 소통과 협력, 사회적 책무성, 전문직업성, 교육과 연구, 관리와 리더십으로 의사의 역할을 구분하였다[6].

이러한 맥락에서 본 연구팀은 한국 의사가 갖추어야 할 여러 덕목과 역량들 중 특히 ‘사회적 역량’을 도출하기 위해 전문가 토론과 문헌 조사를 통하여 6가지 역량의 목록을 도출하였다. 이 과정에서 교육적인 필요성, 환자의 만족도, 의료의 질 향상과 직접적으로 연관된 역량을 우선하되 기존의 의학교육에서 강조하던 술기(skill) 중심 관점에서 벗어나 사회적으로 기능하기 위한 역량의 목록을 도출하였다. 이 목록은 6개 영역(법률과 제도의 이해, 프로페셔널리즘과 윤리, 자기관리, 리더십, 의사소통, 인간과 사회의 이해)으로 구성되며 이를 가지고 만 19세 이상 69세 미만의 국민 600명을 대상으로 하여 설문조사를 수행하여 의견을 물었다. 그리고 현장에서 의료업무에 종사하는 다양한 직군의 의사 288명을 대상으로 하는 웹기반 설문조사를 시행하였고, 또한 개원의 및 의대 교수를 대상으로 연구진이 도출한 사회적 역량에 대한 심층인터뷰와 질적 조사를 수행하였으며 공직자 및 비의사 보건의료인 등 의료 유관 이해관계자를 대상으로 하는 심층인터뷰와 질적 조사도 수행하였다. 이와 같은 과정을 거쳐 본 연구진이 도출한 6가지 항목의 ‘사회적 역량’이 한국의 의사들에게 의미 있는 덕목임을 확인할 수 있었다.

한국 의사의 사회적 역량

의사는 한정된 의료자원을 활용해야 하는 보건의료 제도 내에서 업무를 수행하고 있으며, 의료 행위에 대해서는 여러 법적인 제약이 따르므로 이 과정에서 올바른 의사결정을 하기 위하여 법률과 제도를 정확하게 파악해야 한다. 전문직업성과 윤리에 기초한 양질의 진료를 제공하기 위하여 필요한 자기 관리를 할 수 있어야 하며, 지역사회는 물론 국가 차원에서 국민의 건강 증진과 안녕에 공헌하기 위한 리더십을 발휘해야 한다. 환자와 보호자, 동료 의료인은 물론 진료 과정에서 만나는 모든 사람들과 원활하고 효율적인 의사소통을 해야 하며, 이를 위해 인간과 사회를 깊이 있게 이해해야 한다.

1. 법률과 제도의 이해

근대 국가에서 의료는 항상 어떤 제도적 틀 내에서 관련 법규의 감독과 규제 하에 이루어진다. 국가는 의료인을 교육하고, 면허를 허락하며, 의료인의 질을 관리하고, 의료 행위를 감독한다. 의사의 직업적 자율성과 함께, 법률은 의료 행위를 규율하며 의료와 관련된 제반 상황을 통제한다. 환자의 입장에서는 언제나 ‘가장 양질의’ 의료서비스를 받고 싶어 하지만, 한정된 의료자원으로 모든 환자의 욕구를 다 충족시키기란 불가능에 가까우며, 고도로 발전한 현대 의료는 점점 더 많은 비용을 소모하고 있다. 여기서 의사는 가장 양질의 진료 서비스를 제공해야 한다는 환자에 대한 책무와 한정된 의료자원을 적절하게 배분해야 한다는 사회에 대한 의무 사이에서 갈등을 느끼게 된다. 우리나라의 경우에 한정된 의료자원에 대한 정부의 통제는 곧 의사의 서비스에 대한 적절한 보상을 불가능하게 만들면서 의사와 정부 간에 격렬한 갈등의 소지가 되기도 한다.

따라서 현실의 의료 문제들을 적절히 다루며 날로 복잡해지는 의료 환경에서 생존하기 위해서는 의사는 자신이 속한 사회의 의료제도를 잘 알아야 할 필요가 있다. 모든 이해당사자의 모든 요구를 충족시키는 의료란 이 세상에는 없으므로 의사는 의료를 둘러싼 이 근원적인 긴장을 이해하고 그러한 속에서 자신의 책무와 권리를 숙지해야 한다. 아울러 필요한 경우에는 문제가 있는 의료 제도를 개선하기 위해 개인적인, 그리고 전체 직역의 차원에서 노력해야 한다.

의료서비스가 점점 더 중요한 사회의 기능이 되면서 정부는 의료에 대한 통제를 강화하고 있다. 이런 속에서 의료 서비스 공급자로서의 의사는 의료의 경영과 관리, 행정의 차원에서 해당 법규와 관련 제도를 잘 알 필요도 있다. 우리나라에는 ‘보건의료기본법’과 ‘의료법’이 의사의 의료행위를 규율하는 양대 축이며, 이외에도 전염병 관리, 혈액 관리, 장기 이식, 의학 연구 등 다양한 의료 관련 사안에 대해 수많은 법규들이 있으며 그 수는 날로 증가하고 있다. 해당 법규에 대한 무관심이나 무지는 바로 해당 의사에게 불이익을 초래할 수 있기 때문에 의사는 이러한 점을 숙지하여야 하며, 불합리한 제도를 개선하기 위해서는 법적인 세부 내용뿐 아니라 전체적인 법률의 운영 방식과 행정에 대해서도 어느 정도의 지식을 갖출 필요가 있다.

또한 의료행위에 있어서 환자와의 의료분쟁이나 의료과오는 불가피하게 일어나는 일들이며, 이런 일들을 사전에 예방하고 혹시 발생하더라도 그 여파를 최소화시키는 것이 의사의 책무이겠으나 법적 분쟁으로까지 가게 된다면 그에 대해 적절하게 대응하는 법 역시 알아야 할 것이다.

2. 프로페셔널리즘과 윤리

프로페셔널리즘은 전문직업성이라고도 하며 때로는 이 안에 전문직 윤리(professional ethics)를 포함시키기도 한다. 프로페셔널리즘의 세 축은 수월성(전문성)과 자율성, 그리고 전문직 윤리라고 말할 수 있다. 그런데 여기서 굳이 ‘윤리’를 구별한 이유는 현대 의료가 발전하면서 기존의 전문직 윤리로 해결하기 곤란한 많은 어려운 쟁점들이 생겨났고, 의사가 이런 쟁점들을 잘 다루는 역량도 길러야 하기 때문이다. 고전적인 전문직 윤리는 환자를 보호하고 환자의 이득을 자신의 이해관계보다 우선시하는 일종의 신사도라고 할 수 있지만 현대의 임상윤리는 그러한 선의 만으로는 해결이 어려운 문제들도 많기 때문이다. 예컨대 비배우자간 체외수정술을 받으러 온 부부의 비밀을 지켜주는 것은 고전적인 전문직 윤리이지만, 그러한 시술을 과연 허용해야 하느냐는 때로 전문직 윤리의 범위를 넘어서는 것이다.

프로페셔널리즘의 세 가지 기틀 중에서 

• 수월성, 즉 아무나 습득할 수 없는 탁월한 전문적 지식이나 기술을 가져야 한다는 것은 한국의 의사들에게 이미 익숙한 부분이고, 또 대다수의 의사들이 세계 수준의 의학 지식과 기술을 갖추고 있다. 
• 그러나 프로페셔널리즘의 두번째 축, 즉 자율성에 대해서는 한국 사회가 가진 역사적, 문화적, 사회적 배경으로 말미암아 선진국만큼 충분히 성숙하였다고 말하기 어렵다. 즉 위계와 국가의 통제를 중시하는 전통적인 한국 문화에서 개인이나 특정 직역의 자율성은 존중되어야 할 것이라고 여겨지지 않았으며, 의사가 근대 도시 중산층의 중요한 부분을 차지했던 서구와는 달리, 전통 사회의 의사란 선비가 되지 못한 중인에 불과하였다. 또 근대 의학 자체가 일제 강점기를 거쳐 들어왔기 때문에 한국 의사들은 자율적인 발전을 모색할 수 있는 기회를 박탈당했으며, 이후에도 한국 전쟁과 권위주의 정부를 거치면서 정부와 관료 집단에 대응할 수 있는 자율과 자치의 역량을 발전시키지 못했다. 
• 윤리 역시 마찬가지인데, 근대 윤리의 핵심인 개인의 자율성과 존엄에 대한 존중, 그리고 사회 정의에 대한 감각은 인정과 공동체의 선을 중시했던 전통 윤리의 모습과는 거리가 먼 것이다. 그러므로 오늘날 한국의 의사들에게는 전문직의 자율성과 전문직 단체의 역할에 대한 이해, 임상윤리에 대한 기본적 지식과 윤리적 민감성, 그리고 윤리적 갈등 상황에서의 문제 해결능력과 이해상충을 잘 다룰 수 있는 능력이 더 필요하다.

3. 자기관리

한국인들은 세계에서 가장 일을 열심히, 또 오래 하는 국민으로 정평이 나 있지만[7] 한국인 중에서도 의사는 더욱 그러할 것이다. 의사의 탈진은 이미 선진국에서는 활발한 논의의 대상이 되고 있는데[8], 의사 자신들을 위해서뿐 아니라 환자의 안전을 위해서이기도 하다. 탈진증후군(burn out syndrom)에 걸린 의사는 제대로 된 판단과 의사결정, 또는 시술을 하기 어려워 환자 안전에 위해가 되기 때문이다. 현대의 기관 중심 의료(institutionalized medicine)에서 의사는 점점 더 많은 역할을 요구받고 있으며, 그러한 역할은 종종 상충한다. 뿐만 아니라 의사 역시 인간으로서 가족과 함께 하는 생활이 있고 자신의 라이프 스타일과 취미 및 여가 활동이 있다. 이러한 생활은 단지 휴식과 재충전의 가치뿐 아니라 삶을 의미있게 살아가게 해 주는 핵심적인 요소이기도 하다. 그러므로 직무와 개인 생활의 조화를 이루는 것은 매우 중요하며 이를 위해서 객관적 자기평가와 스트레스 관리, 그리고 시간 관리 능력이 필요하다. 또한 문제가 발생할 경우에 대비해 멘토십이나 롤모델 등을 활성화할 필요가 있다.

4. 리더십

리더십은 사태를 올바로 파악하고, 올바른 비전을 제시하며, 사람들에게 영향을 주어 이 비전을 함께 추구하고, 그 성과를 평가할 수 있는 능력이다. 의사에게 리더십이 필요한 이유는, 

• 첫째, 현대 의료는 다양한 전문가가 함께 참여하는 팀 단위로 제공되는데 이때 의사는 그 중추적인 역할을 해야 하며, 
• 둘째, 의사는 환자 또는 환자 집단에게도 리더십을 행사하여 자신의 치료 전략에 대한 순응도를 높여야 하며, 
• 세번째, 지역사회, 또는 국가의 보건의료문제에 대해 전문가로서 영향을 행사하여야 하기 때문이다. 이외에도 보건의료와 직간접적으로 관련이 있는 다양한 직군과 사회 활동에서 의사들에게 리더십이 요구된다.

리더십을 위해서는 예리한 지성과 통찰력, 책임감과 헌신성, 설득력과 감화 능력, 그리고 타인이 자신을 신뢰하게끔 하는 핵심 요소인 솔선수범과 청렴성이 필요하다. 리더십 못지 않게 팔로어십(followership)도 필요한데 이는 올바른 리더를 선출하고, 일단 선출하였으면 민주적 질서에 따라 리더를 돕고 그가 제시한 비전을 기꺼이 따라가려는 자세를 의미한다. 리더와 팔로어는 고정된 역할이 아니라 그때그때 변화할 수 있으며, 민주적 질서는 이를 보장한다.

5. 의사소통

의사소통 능력은 의사에게 절대적으로 필요하다. 우선 환자와 의사 관계에서 의사소통은 환자로부터 관련된 정보를 끌어내고, 환자로 하여금 의사의 치료 전략을 수긍하고 이 에 순응하게 만들며, 환자를 위로하고 치유 효과를 촉진하기 위해 필요하다. 때로 적절한 말 한 마디가 어떤 약보다도 좋은 치유 효과를 내기도 하며, 심지어 대안이 없는 절망적인 상황에서도 환자와 의사 관계의 신뢰를 유지하는 데 핵심적인 역할을 하기도 한다. 여러 조사들은 우리나라 의사들에 대해 환자들이 갖는 불만 중 상당수가 의사소통에서 기인함을 보여준다.

뿐만 아니라 팀 어프로치가 필요한 현대 의료에서 관련 동료 의료인과 협력을 하고, 사회에 대한 영향력을 유지하려면 의사소통을 잘 해야 한다. 한국 의사들이 스스로는 ‘오피니언 리더’라고 생각하지만 실제 사회에 미치는 영향력이 기대에 못 미치는 이유 중 하나는 사회 전체의 견지에서 볼 때 설득력 있는 의사소통을 할 수 있는 능력이 부족한 것도 있다.

6. 인간과 사회의 이해

의료는 사회적 맥락에서 실천되는 인간학이다. 탄생과 투병과 죽음은 단지 생물학적 사실뿐 아니라 이를 겪는 인간에게는 매우 심각한 ‘실존적 문제’이기도 하다. 타인의 은밀한 실존적 문제에 깊숙히 개입해야 한다는 점에서 의사는 매우 독특한 직업이며, 그 개입을 잘 하지 못한다면 환자에게는 물론 본인 자신도 실존적인 외상을 입을 수 있다.

또한 의사는 의술을 통해 자신의 생계를 유지해야 하는 직업인기도 하며, 이는 의료제도 및 사회와 불가분의 관계에 있다. 의사가 흰 가운으로 상징되는 고립과 고독과 권위의 영역에서 행위하는 존재가 아니라는 뜻이다. 여러 차례의 고통스러운 경험을 겪으면서 한국의 의사들은 이제 막 그러한 현실에 눈을 뜨고 있는 중이다. 흔히 인문사회학이라 일컬어지는 인간과 사회에 대한 이해는 의(醫)와 별개의 지점에 있는 것이 아니라 사실상 의(醫)의 중요한 일부이다. 인간과 사회에 대한 어느 정도의 이해와 통찰이 없이 바른 의(醫)의 실천은 불가능하기 때문이다. 이는 특정 인문학이나 사회과학 분야의 깊은 전문적인 지식을 갖추라는 뜻이 아니라 의(醫)가 관련된 영역에서 인간과 사회의 특정한 측면을 통찰할 수 있는 역량을 기르라는 뜻이다. 의학의 역사, 의철학, 의료인류학과 의료사회학 등은 그러한 통찰을 할 수 있는 힘을 기르는 데 도움이 된다. 문학과 연극, 영화 등 예술은 인간이라는 실존적 현상에 대한 이해를 깊게 하는데 도움이 된다. 아울러 이러한 지식과 소양은 의사가 자신의 삶에서 의술이 갖는 의미를 추구하는 데도 도움이 된다.

결론

의사의 ‘사회적 역량’이라는 억지스러운 단어로 ‘의(醫)의 실천(medical practice)’의 본질적인 어떤 측면을 굳이 묘사할 수밖에 없는 현실은 백여년 전 서양 근대 의학이 이 땅에 들어온 이래 겪어야 했던 굴절된 역사를 보여준다. 주체적 근대화를 위한 노력은 억압당하고, 일본 제국주의가 해석한 근대를 강요당했으며, 국가와 시민사회와의 관계가 제대로 설정되지 못한데다가 전문직의 자율성이 성장할 겨를이 없었던, 그리고 ‘근대’와 ‘근대 의학’을 오직 물질적인 측면에서만 편협하게 이해할 수밖에 없었던 역사가 바로 그것이다. 그런 의미에서 ‘사회적 역량’은 이제까지 없었던 뭔가 새로운 개념의 도입이 아니라 의(醫)의 본령으로 돌아가고자 하는 노력이다.

본 연구팀이 설정한 여섯 가지의 ‘사회적 역량’, 즉 법률과 제도에 대한 이해, 프로페셔널리즘과 윤리, 리더십, 자기 관리, 의사 소통, 인간과 사회에 대한 이해는 현 시점에서 한국 의사들에게 시급하다고 여겨지는 역량을 위주로 한 것이며, 이는 시간이 지나면서 그때그때의 상황에 따라 다시 고찰되고 재구성되어야 할 것이다. 그러나 의(醫)가 어디까지나 사회적 맥락에서 존재하는 인간 실존을 겨냥한다는 사실은 언제까지나 변하지 않을 것이며, 의업의 가치와 의사의 전문직으로서의 존엄이 자리한 곳 역시 의(醫)가 갖는 그러한 본질일 것이다.

Social competencies of Korean doctors
Ivo Kwon, MD
Department of Medical Education, Ewha Womans University School of Medicine, Seoul, Korea.
Corresponding author: Ivo Kwon, Email: kivo@ewha.ac.kr
Received January 06, 2014; Accepted January 20, 2014.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Go to: Abstract
'Social competence' is understood in behavioral science and developmental psychology to be a bundle of diverse social skills that are necessary for appropriate social adaptation. However, a physician's social competence in our healthcare context should be understood as clinically necessary skills that are not directly related to understanding of the natural sciences essential for clinical practice. In Korea, such 'non-science competencies' have long been ignored by both doctors and laypeople in their understanding of medicine as a discipline. However, the clinical practice should embrace the centrality of humane and social elements, without which medicine could not exist. Our research team has proposed 6 competencies in light of the current Korean healthcare context and circumstances: understanding of the related law and healthcare system, professionalism and ethics, leadership, self-management, communication, and understanding of the humanities. These competencies are important to current medical practice in Korea and should be developed and promoted among doctors in the present and future. Of course, these competencies are not absolutely fixed or unchangeable. They should be re-interpreted or modified as time passes and the healthcare context changes. However, for the time being, these competencies will provide some guidance for educating doctors and promoting dialogue among related stakeholders in the healthcare field.

프랑스 의사의 사회적 역할에 대한 역사·철학적 고찰: 피에르-장-조르주 카바니스(1757-1808)의 의학적 인간학과 프랑스 의사직업윤리법

Historico-philosophical consideration on the social role of French doctor: medical anthropology of Pierre-Jean-Georges Cabanis (1757–1808) and the French code of medical deontology

한 희 진 | 고려대학교 의과대학 의인문학교실

Hee-Jin Han, PhD

Department of Medical Humanities, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea

서론

의사의 임무는 진료와 연구로 한정될 수 없다. 의사는 한 국가의 국민으로서, 한 사회의 시민으로서, 무엇보다도 한 사람의 전문직으로서 자신에게 맡겨진 사회적 역할을 수행해야 한다. 의사에게 사회적 역할이 필수적인 이유는 의사가 실천하는 ‘의(醫, médecine)’가 물리·화학이나 다른 생명과학처럼 단순한 자연과학이 아니기 때문이다. 의(醫)는 다양한 방식으로 규정될 수 있지만 일반적으로 의학(science médicale, 의과학, 지식), 의술(technique médicale, 의기술, 수기), 의료(pratique médicale, 개인과 사회에 대한 실천)의 종합으로 정의된다. 참된 의(醫)는 건강을 이상적 가치로 설정하고 질병의 치료를 추구한다는 점에서 실천이 의무로서 부과되지 않는 물리·화학이나 다른 생명과학과 근본적으로 다르다. 이러한 의미에서 우리가 서양의 문물인 ‘médecine’을 지칭하기 위해 통상적으로 사용하는 ‘의학’이라는 표현은 의(醫)에서 지식의 차원만을 강조하는 지나치게 과학주의적인 번역어라고 평가될 수 있다. 지식 중심의 과학주의를 피하고자 의철학(philosophie de la médecine) 분야에서는 우리에게 익숙하지 않은 표현이기는 하지만 한자어 ‘醫’가 ‘médecine’을 총체적으로 표현하는 개념으로 권장되기도 한다. 물론 우리는 흔히 의학이라고 표현하면서 의술과 의료가 포함된 의(醫)를 지칭한다. 하지만 개념적 혼란을 피하기 위해서는 필요에 따라 의학, 의술, 의료를 구분해 사용하고 이 세 가지가 모두 포함된 총체적 의미로는 의(醫)라는 개념을 사용하는 것이 더 적절해 보인다.

의사는 개인과 사회에 대한 실천으로서의 의료가 의무로서 부과되는 특수한 전문직이다. 그런데 의사가 의료에 의해 효과적으로 질병을 치료하고 건강을 증진하기 위해서는 환자의 신체적이고 정신적인 차원뿐만 아니라 그의 사회적 환경도 함께 고려해야 한다. 이러한 발상을 근대 이후에 체계적으로 정리하고 전파한 인물이 바로 카바니스(Pierre-Jean-Georges Cabanis, 1757-1808)이다. 그는 1789년에 시작된 프랑스 대혁명의 소용돌이 속에서 프랑스를 대표하는 의사이며 철학자이며 정치가였다. 그는 파리의과대학의 위생학 교수를 거쳐 임상의학 교수를 역임했고 1796년에는 프랑스 한림원(Institut de France)의 정회원과 하원인 오백인회(Conseil des Cinq-Cents)에도 선출되는 등 의사, 철학자, 정치가로서 모두 인정받았다. 당대 프랑스 최고의 경험론 철학자 콩디야크(Étienne Bonnot de Condillac, 1714-1780)의 제자였던 카바니스는 볼테르(Voltaire, 1694-1778), 디드로(Denis Diderot, 1713-1784)와 같은 백과전서학파(Encyclopédistes)의 철학자들과 더불어 의(醫)의 철학적 토대를 반성했다. 이뿐만 아니라 카바니스는 정치가 프랭클린(Benjamin Franklin, 1706-1790)과 교류하며 혁명기의 급진적인 정치개혁을 주도하던 트라시(Antoine Destutt de Tracy, 1754-1836)라는 이데올로그(idéologues)의 한 사람과 함께 프랑스 의료의 총체적인 개혁을 추진했다[1-3].

18세기 말 프랑스 대혁명을 전후로 수립되고 전파된 카바니스의 ‘의학적 인간학(anthropologie médicale)’ 이념은 의(醫)의 본질에 대한 철학적 반성을 바탕으로[4,5] 의사의 사회적 역할을 강조했다는 점에서 역사적으로뿐만 아니라 철학적으로도 매우 중요하다. 카바니스는 의(醫)의 본질로부터 의료가 상품이 아닌 공공재(公共財, service public)라는 이념을 도출했고 의사에게는 의료의 공공성을 담당해야 하는 임무가 사회적 역할로서 부과되었다. 사실 현대 프랑스 의료체계는 이러한 카바니스의 ‘의학적 인간학’ 이념이 현실화된 것이라고 이해해도 큰 무리가 없다. 예를 들어 오늘날 프랑스에서는...

• 모든 의과대학이 국립이고 의(醫)교육은 사실상 무상으로 진행되고 있다. 
• 의료는 공공병원(hôpital public)을 중심으로 제공되고 모든 국민은 건강보험의 혜택을 누려야 할 권리를 갖는다. 
• 프랑스는 2010년을 기준으로 OECD 국가 중에 ‘국민의료비 중 공공지출 비율’이 최상위권이고 ‘국민의료비 중 가계지출 비율’은 최하위권을 유지하고 있다[6]. 
• 무엇보다도 의(醫)교육, 의료체계, 사회보장제도에 대한 프랑스 국민의 만족도는 EU 국가 중에 가장 높다. 
• ‘European Commission 2007’에서 주관한 ‘유로바로미터 조사(Eurobarometer Survey)’에 따르면 98%의 프랑스 국민이 진료를 받기 위해 다른 나라에 갈 필요가 전혀 없다고 생각한다[7].

이와 같은 프랑스 의료 현실은 약 200년 전에 카바니스가 본격적으로 시작한 의료의 공공성에 대한 논의가 구체화된 결과이다. 더 나아가 자국의 의료에 대한 프랑스 국민의 만족도는 국가, 사회, 대중의 요구에 맞춰 의사가 사회적 역할을 충실하게 해온 것이 중요한 요인이었다고 분석될 수 있다. 이러한 만족도는 의사의 적극적이고 선도적인 사회적 참여를 강조한 카바니스의 ‘의학적 인간학’ 이념이 없이는 성취되지 못했을 것이다. 따라서 프랑스를 중심으로 한 유럽에서 의사의 사회적 역할이 왜 중요시되었고 어떻게 규정되었는지를 이해하기 위해서는 카바니스의 ‘의학적 인간학’ 이념에 대한 이해가 필수적이다. 특히 의(醫)의 본질로부터 귀결되는 의료의 공공성과 의사의 사회적 역할에 대한 카바니스의 이념은 현대 프랑스 ‘의사직업윤리법(code de déontologie médicale)’에 반영되어 있으므로 이 법에 대한 검토도 함께 필요하다.

건강과 질병의 사회적 차원

카바니스는 히포크라테스의 가르침에 따라 ‘건강(santé)’ 개념이 개체적 차원에서의 정상적인 생리적 상태뿐만 아니라 사회적 차원에서의 안녕도 포괄해야 한다고 주장했다. 그는 질병을 정신과 신체가 종합된 정신·신체적(psychosomatique) 관점에서 설명하는 것에서 머물지 않고 질병을 개인의 차원을 넘어 사회의 차원에서 조망하고 해결해야 한다고 강조했던 것이다. 특정한 질병을 앓고 있는 환자는 얼핏 보기에 신체와 정신의 측면에서만 아픈 인간처럼 보이지만 어떤 인간도 사회에서 유리되어 있지 않으므로 모든 환자는 사회의 측면에서도 앓고 있다는 것이다. 특히 개인의 신체와 정신 건강에 지대한 영향을 주는 영양 및 위생 상태는 그 개인이 처한 사회적 환경에 의해 대부분 결정되기 때문에 의사가 특정한 질병을 치료하기 위해서는 신체 및 정신적 측면과 더불어 사회적 측면에서의 치료도 병행해야 한다는 것이다.

예를 들어 극심한 빈곤으로 인해 영양 및 위생 불량에 처한 환자의 신체적 증상을 완화하기 위해 최고의 약을 처방해 주거나 정신적 측면에서 고통을 경감시켜 주거나 도덕적 측면에서 생활습관의 변화를 요구해 보아야 아무런 소용이 없다는 말이다. 카바니스는 신체와 정신건강을 균형 잡힌 식단과 위생적인 생활환경으로부터 귀결되는 상태로 규정하고 바람직한 영양 및 위생 상태는 사회적 차원에서 국가의 개입이 없이 개인의 건전한 생활규범에 의해서만 유지될 수는 없다고 지적했다. 그는 사회적 환경을 개선하는 것만으로도 수많은 질병을 예방하고 치료할 수 있으며 이러한 사회적 치료는 국가의 가장 시급하고 중요한 과제라고 역설했다.

건강과 질병의 사회적 측면을 강조한 카바니스의 사상으로 인해 프랑스 대혁명 이후 수립된 국민의회의 빈민대책위원회(Comité de Mendicité de l’Assemblée Nationale)에는 경제학자뿐만 아니라 상당수의 의사가 참여했다. 카바니스는 대중의 보건위생 상태를 개선하기 위해 의료 및 빈민정책의 수립에 직접적으로 참여했고 “의사가 곧 사법관(médecin-magistrat)이어야 한다”는 요구까지 했다[8]. 의사의 임무는 일종의 원조(secours)로서의 의료를 베푸는 기술적인 차원을 넘어 원조의 배분과 관련된 경제적인 문제는 물론이거니와 사법적인 행정절차와 도덕적인 차원까지도 담당하는 것으로 확장된다. 이제 의사는 공중보건(santé publique)의 감시자를 넘어 시민의 도덕을 감시하는 역할도 맡아야 한다는 것이다[8].

신체, 정신, 도덕의 밀접한 관계를 전제로 의사의 권리와 의무가 확장됨에 따라 사회적 측면의 의(醫), 즉 ‘공중위생(hygiéne publique)’ 개념은 새롭게 정의되어야 했다.‘의(醫) 혁명과 개혁에 관한 시론(Overview on revolutions and reform of medicine, 1804)’에서 카바니스는 ‘위생’이 도덕적 성숙을 위해 필수적임을 이렇게 설명했다.

“위생(hygiéne)이란 건강을 보존하는 방법이다. 위생은 의(醫)의 본질적인 부분일 뿐만 아니라 도덕(morale)의 중요한 부분이다. 도덕이란 사실상 삶의 기술인데, 이 기술이 적용되는 주체가 겪을 수 있는 변화에 대한 앎과 이 변화를 야기할 수 있는 수단에 대한 앎을 갖지 않고서 어떻게 이 기술을 완성시킬 수 있겠는가? 따라서 위생은 해부학과 생리학의 몇몇 간단한 개념들과 더불어 모든 학생을 대상으로 하는 교육체계에 도입되어야 한다[8].”

위생은 건강을 지키고자 하는 의(醫)의 목표를 실현시키는 구체적인 방법이고 도덕은 신체와 정신이 건강한 개인이 자연스럽게 성취하는 삶의 습관인 것이다. 따라서 건전한 생활을 영위하기 위해서는 기초적인 의학지식과 더불어서 위생에 대해서도 교육을 받아야 한다. 카바니스는 도덕교육을 포함한 위생교육이 모든 학생을 대상으로 하는 공교육의 필수과목이라고 주장했다. 무엇보다도 그는 당대 사회를 두려움에 떨게 한 매독의 예방에 가장 효과적인 방법이 바로 위생교육이며 이러한 교육이 가능한 한 일찍 시작되어야 한다고 생각했다.

의학적 인간학으로서의 의(醫)

사회적 차원에서 정의된 건강과 질병에 대해 의사가 효과적으로 대응하려면 의사는 자신의 사회적 역할을 인식하고 이를 철저하게 수행해야 한다. 카바니스는 이렇게 중요하게 부각된 의사의 사회적 역할을 ‘인간학(인간과학, science de l’homme, anthropologie)’이라는 이념으로 집약했다[9,10]. 인간학은 의(醫)의 본질과 의사의 근본적인 역할을 완전히 새롭게 정의한 개념이며 현대적인 의미로는 ‘의학적 인간학’이라고 이해될 수 있다. 카바니스는 의회에서 자신의 전면적이고 포괄적인 의료 개혁안을 소개하면서 ‘인간학’을 다음과 같이 정의했다.

“시민들이여, 나는 오늘 인간에 대한 생리학적 연구가 인간 지성의 작동방식에 대한 연구와 맺고 있는 관계에 대해 논하고자 한다. 다시 말해 인간 장기의 체계적인 발달이 인간 감정과 정욕(passions)의 유사한 발달과 맺고 있는 관계에 대해 말하고자 하는 것이다. 이 관계로부터 생리학(physiologie), 도덕론(morale), 이념의 분석(analyse des idées)이 우리가 정당하게 ‘인간학(science de l’homme)’이라고 부를 수 있는 단 하나의 동일한 학(科)의 세 분과일 뿐이라는 사실이 분명하게 귀결된다.… 여기에서 ‘인간학’은 독일인들이 ‘anthropologie’라고 부르는 것과 동일하며 실제로 그들도 우리가 언급한 세 가지 주요 분과를 ‘인간학(anthropologie)’에 포함시킨다[11].”

의(醫)는 인간을 총체적으로 이해하고 인간에 대해 전인적으로 실천하는 인간학이어야 한다는 것이다. 원래 ‘anthropologie’라는 용어는 ‘의학적 인간학’을 의미하기 위해 고안된 개념이다. 카바니스는 1772년에 출판된 플라트너(Ernest Platner, 1744-1818)의 ‘의사를 위한 인간학과 세계지식(Anthropology for physicians and the worldwise, 1772)’ [12]을 참조했거나 1798년에 출판된 칸트(Immanuel Kant, 1724-1804)의 ‘실용적 관점에서 본 인간학(Anthropology from a pragmatic point of view, 1798)’ [13]을 염두에 두었을 가능성이 커 보인다. 오늘날처럼 ‘anthropologie’가 ‘인류학’이라는 협의로 이해되기 시작한 것은 19세기 이후이며 유럽에서는 여전히 ‘anthropologie’가 인류학보다는 인간학으로 먼저 이해되고 있다. 이러한 의학적 인간학은 세 개의 하위분야로 구성되며 의사는 이 세 분야 중 어느 하나도 소홀히 교육을 받아서는 안된다고 카바니스는 주장했다(Figure 1).

• 의학적 인간학의 첫 번째 하위분야인 생리학(physiologie)은 자연과학의 관점에서 인간 신체의 조건과 기능을 탐구하는 분야이다. 18세기에 생리학이란 개념은 물리·화학과 구별되는 의학 전체, 즉 현대 생명과학과 기초의학 전체를 지칭하는 의미로 사용되었다. 
• 두 번째 하위분야인 도덕론(morale)은 모든 실천이 보편적이거나 특수한 가치를 지향하고 그러한 가치에 대한 판단에 근거함을 전제한다. 이로부터 개인과 사회에 대한 실천으로서의 의료는 그 자체로 이미 가치론적 행위(acte axiologique)임이 귀결된다. 도덕론은 현대적인 학문분류에서의 임상의학과 윤리학이 불가분의 관계에 있으며 하나의 분과로 간주되어야 함을 시사한다. 
• 의학적 인간학의 세 번째 하위분야인 이념의 분석(analyse des idées)은 이론으로서의 생명과학과 기초의학, 실천으로서의 임상의학을 과학적이고도 윤리적으로 수행하기 위해서는 인간과 사회에 대한 다양한 이념을 포괄적이고 심층적으로 분석하고 이해할 수 있어야 함을 강조한다. 결국 이념의 분석은 의(醫)의 궁극적인 토대이며 필수적인 구성요소가 인문학과 사회과학이며 현대적인 의미로는 의사학(histoire de la médecine), 의철학(philosophie de la médecine), 의윤리학(éthique médicale), 의사회학(sociologie de la médecine) 등으로 구성된 의인문학(humanités médicales)이 의과학자와 의사에게 필수적임을 역설한다.

카바니스가 의(醫)를 인간학으로 확대 및 개편하려는 목적은 

• 먼저 의(醫)를 구성하는 인문학, 사회과학, 자연과학의 관계를 강화해 인간에 대한 종합적인 이해를 심화시키기 위해서였다. 그는 “의(醫)를 다른 과학과 종합하고 그것들 사이의 상호관계를 확실하게 규명할 시간이 도래했다”[8]고 선언하고는 의(醫)와 다른 과학의 진정한 융합을 지향하는 전형적인 학제적(interdisciplinaire) 연구 및 실천이 곧 의학적 인간학이라고 규정했다. 
• 다음으로 카바니스는 의학적 인간학이 추구하는 인간에 대한 포괄적이고 심층적인 이해를 통해 인간에 대한 배려, 특히 환자에 대한 진료를 좀 더 전인적이고도 효과적으로 변화시키고자 했다. 
• 끝으로 카바니스는 신체적이고 정신적인 건강이라는 가장 포괄적인 의미의 건강을 시민들이 모두 누리기 위해서는 그들의 사회적 환경을 개선하고 그들을 도덕적으로도 개화해야 한다고 생각했다. 이것이 의학적 인간학으로 재정의된 의(醫)의 궁극적인 목표이다.

이렇게 확장된 의미의 의(醫)를 의사가 올바로 실천하려면 의과대학의 의(醫)교육은 단순히 의학지식과 의술의 전수 이상으로 그 범위가 확대되어야 했다. 카바니스에 따르면 의(醫)교육은 “개인의 발전을 보장하고 실현시키는 데 머물러서는 안된다. 의(醫)교육은 정신의 다른 모든 작용들, 특히 인간의 합리적인 철학과 도덕에 영향을 주어 그것들을 발전시켜야 한다”[14]는 것이다. 의(醫)교육을 통해 의과대학 학생의 철학과 도덕을 발전시키려면 당연히 역사, 철학, 문학 등 인문학교육이 필수적으로 요구된다. 반대로 인문학도에게는 해부학과 생리학, 즉 기초의학교육이 강력하게 권장된다[15]. 카바니스에게 의학지식이 풍부하고 의술이 뛰어난 것은 훌륭한 의사의 필요조건일 뿐이다. 진정으로 훌륭한 의사는 철학적 합리성과 도덕적 건전성을 바탕으로 인간과 사회를 이해하고 환자를 모든 측면에서 배려할 수 있는 의사이다.

의학적 인간학의 최종목표

카바니스가 의(醫)를 의학적 인간학으로 재정의함으로써 총체적이고 종합적으로 개혁하고자 한 주제와 영역은 다음과 같이 요약될 수 있다. 

• 첫째로 의(醫)존재론(ontologie de la médecine)은 의학, 의술, 의료, 건강, 질병, 위생, 안녕, 인간, 사회, 환자 등 의(醫)의 핵심개념을 철학적으로 반성하고 재정의한다. 
• 둘째로 의(醫)인식론(épistémologie de la médecine)은 의학지식과 경험의 획득 방법을 분석하고 임상추론 및 임상결정 과정을 실증적으로 체계화한다. 
• 셋째로 의(醫)교육(enseignement médical)은 의료행위의 사회적 가치와 의미를 교수하고 인성과 실력을 겸비한 의사를 양성할 수 있는 교육과정과 교육체계를 개발한다. 
• 넷째로 의료제도는 의과대학(교육의 공간), 종합병원(치료의 공간), 실험실(연구의 공간)의 역할을 재정립하고 그 관계를 합리적이고 효율적으로 설정한다. 
• 다섯째로 사회보장제도는 약자와 서민에 대한 ‘의료보장’ 이념(현대 국민건강보험의 전형)을 정당화하고 인본적인 공중보건체계를 수립하기 위한 재원을 확보한다.

프랑스 대혁명의 격변기를 살았던 카바니스는 트라시와 같은 이데올로그처럼 사회개혁에 지대한 관심을 가졌고 특히 의료계를 과학적이면서도 인본적으로 개혁하고자 노력했다. 카바니스는 보건의료계의 진정한 혁신이 실현되기 위해서는 동시에 세 지평에서 근본적인 변혁이 실현되어야 한다고 생각했다. 

• 먼저 과학의 차원에서 의학의 목표와 방법에 대한 반성이 선행되어야 했다. 
• 의학에 대한 존재론적이고 인식론적인 반성, 즉 철학적인 반성을 기초로 의과대학이 독점하게 된 의(醫)교육을 개혁해야 했다. 특히 의(醫)교육의 핵심인 임상실습이 올바로 수행되기 위해서는 의과대학, 종합병원, 실험실의 관계가 새롭게 정립되어야 했다. 
• 이 관계는 한 사회의 공중보건체계의 근간을 이루며 궁극적으로 국민건강보험과 같은 사회보장체제에 의해 완성된다.

이렇게 ‘의학적 인간학’ 이념을 바탕으로 카바니스가 추진한 의학의 사회화와 사회의 의학화는 궁극적으로 일종의

‘우생학(eugénisme)’을 목표로 설정하고 있었다. 위생교육을 통해 그는 인류가 생물학적으로는 물론이거니와 사회적으로도 평등해질 수 있다고 믿었다. 더 나가가 그는 이러한 신인류가 프랑스 혁명기의 평등주의 계몽정신과 이성에 근거해 건전한 도덕을 실현할 것이라고 전망했다.

“한 마디로 말해 위생은 인간 일반의 본성을 개선해야 한다. 물론 이것은 매우 어려운 과제이지만 우리 모두가 노력할만한 가치가 있는 일이고 자연은 이미 우리로 하여금 이 일을 하도록 권장하고 있다.… 개인의 총합으로서 우리는 이 과제를 수행해 모든 수단에 있어서 평등한 새로운 인간종(espèce d’égalitéde moyens)을 장기적으로 만들어 낼 수 있을 것이다. 새로운 인간종은 원시적인 유기체와 전혀 다르며 그것의 출현은 [법적이고 사회적인] 권리에 있어서 평등한 계몽적 문명(lumières)과 완성된 이성의 창조와 다름없다[13].”

평등한 새로운 인간종의 창조를 지향하는 의(醫)는 그 자체가 이미 엄청난 ‘사회적 가치(valeur sociale)’를 가지며 그러한 가치를 추구한다. 카바니스는 의(醫)가 사회 및 정치적 차원에서 한 사회의 역사적 발전단계를 대표하며 의(醫)는 앞으로 점점 더 ‘인류 발전의 중요한 요인(facteur important dans le progrès de l’humanité)’이 될 것이라 예측했다[16]. 그런데 카바니스는 의(醫)가 사회적 가치를 추구하고 구현하기 위해서는 국가 권력의 지원이 필수적이라고 생각했다. 이에 관해 푸코(Michel Foucault, 1926-1984)는 ‘임상의학의 탄생(The birth of the clinic, 1963)’에서 이렇게 말하고 있다.

“의료정책이 보다 일관되고 포괄적으로 수행되기 위해 의(醫)는 국가의 차원에서 고려되어야만 한다. 의(醫)는 이제 국가적 과제이다. 그래서 메뉴레(Jean-Joseph Menuret, 1739-1815)는 혁명 초기에 국가에 의해 재정 지원이 되는 무상의료제도를 구상했던 것이다[17].”

카바니스는 의학연구의 발전을 보장하고 의료행위를 규제하는 것이 국가의 기본과제라고 규정하고는 국가 권력이 의(醫)의 실천과 발전에 적극적으로 개입할 것을 요구했다[18]. 과학을 넘어 사회와 도덕의 차원으로까지 확장된 의(醫)의 이상은 이제 국가 권력을 활용하지 않고는 실현하기가 어려워졌기 때문이다. 여기에서 우리가 오해하지 말아야 할 것은 국가 권력이 의(醫)의 목표를 실현하기 위해 의료계를 관리하고 통제하지 않았다는 사실이다. 오히려 의료계가 환자의 건강을 증진하고 사회의 보건위생을 유지하기 위해 국가 권력이 필요함을 인식하고는 이러한 권력을 정당하게 국가에 요구하고 이렇게 위임 받은 권력을 적절하게 활용했다는 것이다. 요컨대 국가가 의료계에 강압적으로 개입한 것이 아니라 의료계가 자발적으로 국가에 참여했다는 말이다. 결국 카바니스 이후로 프랑스를 포함한 유럽에서는 의료계와 국가의 상부적인 협조가 모든 의료제도의 전제가 되었다.

프랑스 의사직업윤리법에 반영된 의학적 인간학

카바니스의 ‘의학적 인간학’ 이념 덕분에 프랑스 의료계는 프랑스 대혁명 이후 지난 200년 동안 자발적이고 선도적으로 의(醫)의 사회적 기능과 의사의 사회적 역할에 대해 논의할 수 있었고 그 결과는 오늘날 프랑스 의사직업윤리법에 반영되어 있다. 프랑스에서는 기본적으로 의료를 공공재로 규정하고 대부분의 의사가 사실상 의료공무원이다. 이 때문에 의료계가 자율규제와 자기정화의 근거로 삼는 의사직업윤리법이 실효성이 적은 의사협회의 윤리지침으로 선포되지 않고 법적인 처벌이 가능한 국가의 공중보건법(code de la santé publique)의 일부로 수립되어 있다. 이 법은 프랑스 의사회 국가회의(Conseil National d’Ordre des Médecins)의 각 지역 대표 54명이 주도하고 의사회 소속의 모든 의사가 참여해 마련되었다. 오늘날의 프랑스 의사회는 19세기 후반에 모든 전공과 소속 기관의 의사(개원의, 봉직의, 의대교원 등)를 대표하는 단체의 필요성이 제기되면서 1923년에 창립되었고 현대적인 의사직업윤리법은 1947년에 제정되었다. 최신의 프랑스 의사직업윤리법은 2012년 5월 7일에 개정된 것이며 총 5개 조(titre)와 112개 항(article)으로 구성되어 있다. 

• 제1조는 의사의 일반적 의무, 
• 제2조는 환자에 대한 의무, 
• 제3조는 의사 간의 관계 및 의사와 타 의료전문직과의 관계, 
• 제4조는 의사전문직의 실천, 
• 제5조는 기타 조항을 규정하고 있다.

카바니스가 ‘의학적 인간학’ 이념을 통해 제안한 의(醫)의 사회적 기능과 의사의 사회적 역할은 다음과 같이 요약될 수 있다. 

• 첫째로 건강과 질병은 과학을 넘어서 정치, 경제, 사회, 문화를 포괄하는 광의의 사회적 문제이며 따라서 사회적 해결책이 간구되어야 한다. 
• 둘째로 의료는 기본적으로 이윤의 획득을 추구하는 상품이 아니라 국가 권력의 지원이 필수적인 공공재이다. 
• 셋째로 의사는 사회적 차원에서 환자의 건강과 사회의 보건위생을 증진하는 역할을 수행하기 위해 국가 권력을 행사하지만 자율규제 원리를 준수함으로써 환자나 국가로부터 자신의 전문적 자율성을 유지해야 한다.

카바니스의 이러한 ‘의학적 인간학’ 이념은 다음과 같은 프랑스 의사직업윤리법의 조항에서 확인할 수 있다.

1. 사회적 해결책이 필요한 건강과 질병문제

의사는 모든 상황에서 환자의 상태에 가장 적합한 방법을 통해 환자의 고통(souffrance)을 경감시키려 노력해야 하며 정신적으로도 원조를 제공해야 한다(제2조 제37항). 환자의 질병은 단순히 신체적 통증(douleur)뿐만 아니라 정신적 고통도 초래하므로 의사는 환자의 정신적 문제를 해결하기 위해서도 최선을 다해야 한다는 것이다. 더 나아가 질병은 사회적 문제로 인해 발생하기도 하며 따라서 사회적 해결책이 필요할 수 있다. 이때 의사는 환자의 상태가 필요로 하는 사회적 혜택을 환자가 쉽게 획득할 수 있도록 적극적으로 도와야 한다(제2조 50항).

의사는 어떤 상황에서도 환자에게 신체적, 정신적, 사회적 원조를 제공해야 할 의무가 있으며(제1조 제7항) 환자가 건강과 관련된 자신의 권리를 잘 행사할 수 있도록 적극적으로 도와야 한다(제1조 제6항). 만일 어떤 환자가 학대나 가혹행위를 겪었음을 의사가 확인한다면 의사는 가능한 한 그 환자의 동의를 얻어 사직 당국에 신고해야 한다(제1조 제10항). 하지만 만일 그 대상이 15세 미만의 미성년자이거나 신체 및 정신적 상태나 연령 때문에 스스로를 보호할 수 없는 성인이라면 그 환자의 동의가 필요하지 않다(제2조 제44항).

2. 상품이 아닌 공공재로서의 의료

의(醫)는 결코 상업(commerce)처럼 실천되어서는 안된다. 직·간접적인 방법에 의한 모든 종류의 광고와 특히 상업시설과 같이 외관을 연출하는 모든 설비와 표시도 금지된다(제1조 제19항). 의사는 법률이 정한 특례조항의 조건 이외에는 어떤 경우에도 영리 목적으로 건강에 도움이 되는 것으로 간주되는 치료법, 치료기구, 치료제를 배포할 수 없다(제1조 제21항). 다른 의사나 의료기관과의 관계에서도 의사는 경쟁에서 이기려는 목적으로 진료비를 할인하거나(제3조 제67항) 어떤 방식으로든 환자를 유인할 수 없다(제3조 제57항). 따라서 환자에게 세트요금(forfait)이나 예납금(provision)을 요구하는 것은 금지된다(제2조 제55항). 설사 법이 정한 특정한 조건에서 의료행위를 통해 경제적 이윤을 취득하는 것이 제한적으로 허용되더라도 의사는 상호간의 기본적인 상도덕을 지켜야 한다는 것이다. 하지만 프랑스에서 의료는 원칙적으로 상품이 아닌 공공재이므로 경제적 이윤의 추구는 의사의 부수적인 권리이고 일차적이고 주된 의무는 국가가 시행하는 건강보호와 위생교육 활동의 지원이다(제1조 제12항).

3. 자율규제를 통해 전문적 자율성을 유지해야 하는 의사

프랑스 의사직업윤리법은 프랑스 의사의 가장 대표적인 자율규제 원리이며 의사회 명부(tableau de l’ordre)에 등록된 모든 의사, 즉 공중보건법 제L.4112-7항이나 국제협약이 규정한 조건에 따라 전문적인 의료행위를 수행하는 의사나 의사직업윤리법 제88항이 규정한 경우처럼 의사를 돕거나 의사를 대신하는 의과대학 학생, 수련의, 전공의에게도 적용된다(제1조 제1항). 모든 의사는 의사회 명부에 등록될 때 지역 의사회 앞에서 의사직업윤리법을 숙지하고 있으며 이를 준수하겠다고 선서하고 서약서를 제출해야 한다(제5조 제109항). 의료행위를 하고 의사의 자격을 유지하려면 이러한 선서와 서약서가 필수적인 법적 요건이다. 하지만 역사적으로 프랑스 대혁명 이래로 의사직업윤리법은 국가가 강제한 법적 요건이 아니라 의료계가 자발적이고 적극적으로 수립한 자율규제의 규범이다.

프랑스 의사직업윤리법은 상징적인 선언의 의미에 머물지 않는다. 프랑스 의사회는 공중보건법 제L.4122-1항에 입각해 의사직업윤리법의 준수를 감시할 책임을 지며 이 법의 위반에 대해 법적 처벌(juridiction disciplinaire)을 요구할 수 있는 권한도 갖는다(제1조 제1항). 따라서 만일 의사가 의사회에 의도적으로 부정확하거나 불완전한 보고 또는 신고를 하면 규율적인 처벌(poursuites disciplinaires)을 받을 수 있다(제5조 제110항). 이러한 처벌의 권한은 의료계가 국가의 법적 권력을 위임 받아 스스로를 자율적으로 규제하는 것이지 의료계가 국가 권력에 포섭되는 것으로 이해되어서는 안된다.

의사는 국가가 법으로 보장한 직업적 자율성(autonomie professionnelle)을 의사직업윤리법의 준수를 서약한 후에는 어떤 방식으로도 포기할 수 없다(제1조 제5항). 심지어는 의사로서 활동을 하지 않을 때에도 의사는 의사직업의 신망을 추락시키는 어떤 종류의 행위도 하지 말아야 한다(제1조 제31항). 더 나아가 의사는 국가로부터 스스로의 전문적 자율성을 지켜야 할 뿐만 아니라 이를 침해하는 환자의 어떤 과도한 요구에도 굴복해서는 안된다(제2조 제50항). 이렇게 하는 것이 궁극적으로 의사는 물론이거니와 국가, 사회, 환자에게도 이롭기 때문이다.

결론

20세기 프랑스 의철학을 대표하는 캉귈렘(Georges Canguilhem, 1904-1995)은 카바니스가 자유주의자, 반신학주의자, 반형이상학주의자였으며 프랑스 실증주의(posi-tivisme français)의 선구자였다고 평가했다[19]. 프랑스 대혁명의 격변기를 살았던 카바니스는 실증철학(philosophie positiviste)의 관점에서 의(醫)의 모든 지평을 변혁해야 할 필요를 느꼈고 차례로 의(醫)방법론과 의(醫)교육에 이어서 의과대학 및 종합병원과 같은 의료기관의 조직을 비판적으로 검토하고 근본적으로 개혁하고자 시도했다[20]. 그는 의(醫) 전반에 대한 자신의 개혁안을 궁극적으로 ‘인간학’ 이념으로 집약했다.

인간학으로 정의된 의(醫)에서 환자의 질병과 건강은 개인의 신체·정신·도덕뿐만 아니라 그의 사회적 환경과의 밀접한 상호작용을 전제로 이해되어야만 했다. 이 시대로부터 “의(醫)는 치료법과 그것을 위해 필요한 지식의 집대성에 만족하지 않는다. 이제 의(醫)는 ‘병에 걸리지 않은 사람(homme non malade)’에 대한 경험과 ‘모범적인 사람(homme modèle)’의 정의를 모두 포괄하는 ‘건강한 사람(homme en santé)’을 목표로 한다[21].” 카바니스 이후로 어떤 사람이 건강하다는 말은 그 사람이 사회적이고 윤리적인 차원에서 도덕적이라는 의미도 내포하게 된 것이다.

따라서 의(醫)는 의사에게 환자의 사회적 환경의 개선에도 적극적으로 개입해야 할 의무를 부과하게 되었고 이 의무는 ‘공중위생’ 개념에 의해 정당화되었다. 카바니스는 자연과학과 정치제도로서의 ‘공중보건’ 이념의 근대적 기틀을 마련했고 이 이념은 카바니스의 적극적인 정치활동 덕분에 19세기 초에 이르러 프랑스의 과학과 정치의 영역 모두에서 확고하게 자리를 잡을 수 있었다. 그는 의(醫)와 사회의 경계를 허물고 의학의 사회화와 사회의 의학화를 동시에 추진했던 것이다. 의(醫)는 개인의 신체와 정신 건강은 물론이거니와 그의 도덕에도 관여할 수 있는 정당한 권리를 부여 받았고 이에 맞추어 공중위생의 역할도 강화되었다.

18세기를 전후로 프랑스 사회에서 분명하게 제도화된 역학적(épidémiologique) 조사는 의(醫)가 사회과학, 특히 경제학의 영역에도 관여하도록 요구했다. 의(醫)는 환자 개인의 질병을 치료하기 위해 한 사회의 구성원인 그 환자의 사회적 및 경제적 상황을 모두 파악하고 개선시켜야 할 의무를 가지게 되었다. 공중보건이란 명분으로 의(醫)는 한 개인의 건강(santé)은 물론이거니와 한 사회의 위생상태(salubrité)와 더 나아가서 한 국가의 보건안전(sécurité)에도 적극적으로 개입하게 된 것이다[22]. 이제 의(醫)는 한 개인을 치료해 그가 속한 사회를 치료하고 반대로 한 사회를 개혁해 한 개인의 질병을 치료한다. 더 나아가 의(醫)는 개인으로부터 구체적이고 직접적인 치료의 요구를 받기 전에 정상상태의 개인을 잠재적인 환자나 전염병의 매개로 간주하고 예방의 차원에서 정당하게 그 개인에게 다양한 사회적 요구를 한다. 18세기 카바니스 이후로 건강은 장기들이 침묵(silence)하는 상태일 뿐만 아니라, 사회적 관계 속에서 눈에 띄지 않는(discrétion) 상태도 의미하게 되었다[23]. 결국 의(醫)가 인간학으로 확장되어 정의됨에 따라 건강과 질병은 신체, 정신, 도덕, 사회의 네 차원 모두에서 고려되어야 할 문제가 된 것이다.

프랑스에서는 프랑스 대혁명 전후부터 본격적으로 근대적인 관점에서 의(醫)의 본질과 의사의 사회적 역할에 대한 논의가 시작되었고 그 결과가 현재 프랑스 의사직업윤리법에 집대성되어 있다. 물론 프랑스 의료계도 사회의 필요와 대중의 요구를 수동적으로 충족하며 국가 권력과 대립하는 과정을 피하지 못했다. 하지만 의료가 경제적 가치뿐만 아니라 정치적, 사회적, 문화적 가치를 선도적으로 창출하고 그렇게 해야 한다는 인식을 하면서부터 프랑스 의료계는 국가철학의 수립과 추진에도 결정적인 기여를 해 왔다. 이러한 역사적 과정을 거치면서 프랑스에서 의사는 사회의 리더로서 제 역할을 다하고 있다는 인식이 사회 전반에 확대되었고 프랑스 의료계는 대중의 신뢰도 확보할 수 있었다.

프랑스에 비해 200년이 늦긴 하지만 이제라도 의(醫)의 본질과 의사의 사회적 역할에 대해 근본적이고 총체적인 반성이 우리나라에서도 필요한 것으로 보인다. 사회의 중추적인 기능으로서 의료란 우리나라에서 과연 어떤 가치를 추구해야 하는가? 우리나라에서 의료를 담당하는 의사는 과연 어떤 사회적 역할을 담당해야 하는가? 이러한 역할을 수행하기 위해 의사는 어떤 지식과 덕목을 갖추어야 하는가? 이러한 의인문학적인 반성을 기초로 우리 의료현실이 반영된 자율규제 원리도 수립되어야 할 것이다. 오랜 시간과 많은 노력이 필요하겠지만 우리 의료계가 이 자율규제 원리를 철저히 준수한다면 전문직으로서의 의사가 개인과 사회에 대한 실천으로서의 의료를 올바로 수행하는 데 필요한 전문적인 자율성도 확보할 수 있을 것으로 기대한다.

Historico-philosophical consideration on the social role of French doctor: medical anthropology of Pierre-Jean-Georges Cabanis (1757-1808) and the French code of medical deontology
Hee-Jin Han, PhD
Department of Medical Humanities, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea.
Corresponding author: Hee-Jin Han, Email: heejinhan@korea.ac.kr

의사의 사회적 역량이란 무엇인가?

What is the social competency for doctors?

안 덕 선 | 고려대학교 의과대학 성형외과교실

Ducksun Ahn, MD

Department of Plastic Surgery, Korea University College of medicine, Seoul, Korea

서론

세계의학교육연맹(World Federation for Medical Education)은 개별 국가별로 미래지향적인 의사의 역할을 규명(Project on the Future Global Role of the Doctor in Health Care)하여 제정할 것을 천명하였다[1]. 이에 따라 많은 나라들은 자국의 특수한 환경과 특성을 반영한 의사상의 정립을 시도하고 있다.

오늘날 의사의 역할이란 무엇인가? 종래에는 의사의 역할을 의사와 환자 사이의 진료적 관계에 초점을 맞추었으나, 최근에 들어서는 변화하는 의료 환경에 부합하는 새로운 역할을 의사에게 요구하고 있다. 이러한 변화에 부응하고자 세계의학교육연맹은 미래지향적인 의사의 역할을 탐구할 소위원회를 구성하여 전문가적인 자문을 구하였다[2].

세계에서 모인 의학교육전문가 집단은 의사의 역할에 관해 합의된 중요한 요소들을 열거하였으며, 대표적인 합의 사항은 대략 이렇다. 

• 예컨대, 의사의 전문직업성을 발전시키기 위해 의사는 그가 속한 사회로부터 인정받는 역할이 있어야 하고 사회적 과업에 기여할 수 있어야 한다. 
• 또한 의사는 동료 의료인과 협력관계를 유지해야 하고, 종신 학습을 받을 권리와 의무가 있으며 자율규제에 참여해야 한다. 
• 여기에 더하여 의사는 의료제도에 관해 관심을 갖고 발전시켜야 한다. 

이것이 바로 의사의 ‘사회적 역량’을 강조하고 있는 것이다. 의사의 역할이 이와 같다면, 앞서 언급하였듯이 오늘날의 의사는 진료관계의 역량뿐만 아니라 보다 포괄적이고 광범위한 사회적 역량을 갖출 것을 요구 받고 있다고 볼 수 있다.

이와 같은 의사의 역할에 대한 확장된 개념은 의료 환경의 변화에 따른 것으로써 의료가 점차 사회적 실천의 성격이 강한 국민의 기본권으로 자리 잡아가고 있음을 보여준다[3]. 또한 현대 의료가 상업화와 산업화됨에 따라 종래의 의사-환자를 자유계약의 관점에서 보던 진료역량중심의 사고에서 보다 더 포괄적이고 사회적인 요소를 포함하는 것으로 해석할 수 있다. 의료의 사회적 실천의 측면이 강조됨에 따라 의료가 정치, 문화 그리고 사회의 의료 외적 영향력이 증대되는 현상은 의료의 본질적인 가치를 수호하고 정치적으로 희생되지 않고 본연의 역할을 할 수 있기 위해 의료의 내적 역할의 중요성을 부각시키고 있다. 따라서 오늘날 의사의 역할은 단지 진료관계로만 축소하여 볼 수 없게 되었다. 한편 의사의 국제적인 역할 또한 중요한 덕목으로 부상하고 있는데, 이것은 환자, 학생, 교육 그리고 병원 기관의 국제적인 이동과 대규모 기업화 현상이 급속히 진행되고 있기 때문이다. 따라서 의사는 제한된 의료자원에 대한 관리능력과 국제적인 의학교육의 질 관리까지 바라볼 수 있는 거시적인 안목을 갖추어야 한다[4].

물론 환자-의사간의 진료적인 관계 속에서 의사의 역할은 전통적으로 치료적인 능력을 중시하는 임상적 역량이 주된 관점이고 의사가 갖추어야 할 가장 중요한 능력의 하나임은 분명하다[5]. 하지만 우리는 종종 의사가 전문적으로는 역량이 있으나 사회적으로 역량이 없다는 비난을 받기도 한다. 이제 사회적 제도로서 의료는 의사가 단순한 임상적 능력뿐만이 아닌 비임상적 능력을 갖출 것을 요구 받고 있다. 달리 말하면, 그것은 곧 의사의 사회적 역량을 의미한다. 의료를 임상적 또는 비임상적으로 구분하는 것은 인위적이며 임의적인 것으로 볼 수 있다. 하지만 위에서 간략히 언급한 의료 환경의 변화 속에서 임상적 또는 비임상적 역량 모두를 종합할 수 있는 개념이 필요한 것 또한 사실이다. 만일 이와 같은 논의가 옳다면, 그와 같은 종합적인 개념을 세계의학교육연맹이 제시한 “의사의 포괄적 역량(global role of doctor)”라는 용어에서 찾을 수 있을 것이다[1].

사회적 역량

사회적 역량이란 용어는 주로 심리학이나 교육학에서 아동과 청소년의 발달과정에서 사용되어온 개념이다. 말하자면, 그것은 아동이 성장하면서 사회적, 정서적 그리고 인지적 기술과 행동을 통하여 사회에 적응하는 역량을 의미한다. 이와 같은 간략한 정의에서 보여주듯이, 그러나 사회적 역량은 실체를 파악할 수 없는 환상적 개념처럼 보일 수 있다. 아동은 그들이 처한 상황과 환경에 따라 발달하는 양상이 매우 다르기 때문이다. 그럼에도 불구하고, 아동의 사회적 역량으로 거론되는 몇 가지 중요한 요소들을 살펴보는 것은 의미가 있다. 

• 예컨대, 그 요소들은 자기 자신에 대한 자신감 또는 자존감, 
• 대인관계 능력, 
• 자기중심적이고도 충동적인 행동에 대한 스스로의 조절, 
• 타인에 대한 이해, 
• 복잡한 사회 상황을 이해하기 위한 단서포착의 인지 또는 
• 타인의 동기와 의도를 파악할 수 있는 능력 등이다. 

일반적으로 이와 같은 역량을 갖고 있는 아동은 사회적 역량이 있다고 여겨진다. 

사회적 역량에 관한 학술적인 언급은 앞에서 열거한 대로 주로 아동뿐 만 아니라 중등교육 또는 청소년의 발달에 관해서도 논의되어 왔다. 그 논의는 주로 

• 직업 및 진로결정에 대한 영향, 
• 시민의 역량으로서 봉사와 협동정신, 
• 참여와 권리신장, 
• 공동체 의식 그리고 
• 민주의식을 들고 있으며, 
• 더하여 인간관계 역량, 
• 학습역량 그리고 
• 사회적응 능력 등에 관한 것이다. 

특히, 사회적응 능력에서는 정보화 능력, 즉 사회의 다양한 정보를 습득하는 능력과 새로운 기술을 적용하는 신기술적응 능력, 조직적응 능력, 변화적응 능력 또는 친 사회적 기술 등을 열거하고 있다.

이와 같이 사회적 역량은 최근에 들어 의료계에 종사하는 의료 인력을 평가하는 개념으로 도입되고 있다. 의료영역에 사회적 역량 개념을 도입하려는 경향은 앞서 언급한 의료환경의 변화와 무관하지 않다. 급격하게 변화하는 의료환경은 의사에게 다양한 능력과 자질을 요구하고 있으며, 이는 곧 종래의 의사의 역할이 변화하고 있음을 말해준다. 이와 같은 맥락에서, 의사의 진료 역할 외에 다양한 역량을 정의하려는 시도는 자연스러운 경향이라고 할 수 있다.

유럽연합(European Union)에서는 2005년 번영과 참살이(well-being)에 관한 벤치마크 핵심지표로 사회적 역량의 측정에 관한 보고서를 발간하였다[6]. 이 보고서는 아렌트(Arendt, 1958)를 인용하여 사회적 역량을 ‘한 개인이 이 세상에서 더불어 살 수 있는 능력’이라고 포괄적으 로 정의하고 있다. 이 보고서에 제시하고 있는 핵심지표를 크게 세 가지로 분류할 수 있다. 

• 첫 번째는 대인관계로 인간 상호적인 것이다. 
• 두 번째는 문화간 또는 문화 상호적인 것이다. 
• 세 번째는 사회적 또는 시민적 역량이다. 

그 중에서 사회적 역량 개념에 관해서는 생애주기를 통하여 여러 가지 다양한 상황에서 적응하는 능력에 관계된 것으로 규정하였으며, 특히 가족, 학교, 사회 그리고 연령에 따른 적응에 대한 고려가 중심이 되었다. 따라서 사회적 역량 개념은 어떠한 맥락에서 적절한 구인(construct)에 대한 정의로 규명될 필요가 있다. 이러한 점을 고려하여, 사회적 역량에 대한 여러 가지 측면의 구인이 제시되었다. 예컨대, 대표적인 구인으로 공감, 자기조절, 신뢰, 자기 자신, 다른 사람에 대한 존중 그리고 시민으로서의 참여 등을 들 수 있다.

이 보고서는 사회적 역량 개념이 인간 상호간의 작용과 사회적 요구 또는 어떤 상황적 특성에 따라서 여러 가지 개념적 모델이 제시된다고 보고 있으며, 따라서 사회적 역량은 특정 상황 또는 여러 가지 다양한 상황에서 요구되는 사회적인 능력이 상대적인 것으로 이해되어야 한다고 주장하고 있다. 달리 말하면, 사회적 역량의 개념은 고정된 것이 아니라 여러 다양한 분야에서 정의될 수 있는 상대적인 것임을 강조하고 있다. 

심리학에서는 사회적 역량을 일종의 개인적인 성향 또는 특성으로 정의하고 있다. 

• 여기에는 공감, 수용성, 인내성, 양심적임, 또는 협동능력 등이 포함된다. 이러한 특성은 여러 가지 사회적 상황에 상호작용할 수 있는 능력과 관련된 다양한 구인을 의미한다. 여기에 더하여 심리학에서는 자기 자신에 대한 효능, 즉 자기 효능감 또는 정서적 지능도 사회적 역량으로 보고 있다. 

반면에 경제학에서는 사회적 역량을 부드러운 기술 또는 연성 술기(soft skill)로 표현하는데, 

• 여기에서 연성 술기는 유연성, 팀능력 그리고 동료나 고객을 동기화 시킬 수 있는 능력 등을 의미한다. 
• 사회적 역량에 관한 경제학적 정의에서 특히 주목할 점은 사회적 역량을 사회적 자산이나 사회 자본으로 광범위하게 규정하고 있다는 것이다.

의료영역에서 사회적 역량에 관한 논의는 다양하게 다루어졌지만, 프랑스 면허기구가 2005년에 개최한 심포지엄의 결과를 살펴보는 것이 도움이 될 것이다. 이 심포지엄의 결과보고서에 따르면, 영미문화권에서 만들어낸 역량 개념은 기술적인 영역, 관계적인 영역 그리고 전략적인 영역으로 구별하여 정의되어야 한다[7]. 여기서 기술적인 것은 의사 전문직이 가져야 할 전문직 역량을 지시하고 있으며 다른 두 영역은 넓은 의미의 사회적 역량에 부합한다고 간주할 수 있다. 의사가 갖추어야 할 보편적인 역량으로서 흔히 거론되는 문제해결 능력, 갈등해소 능력 또는 리더십 등은 사실상 임상적 영역의 범주를 초월하는 단계로 진료현장 이외에서의 사회적 역할을 담당하는 본격적인 사회적 역량으로 간주될 수도 있다.

사회적 역량과 실천의학

우리나라에서 의료에 대한 여러 사안은 매우 첨예한 갈등 상황을 표출하고 있다. 이것은 의료문제가 의료제공자, 의료사용자, 의료제도를 기획하는 집단뿐만 아니라 의료를 정치적으로 활용하여 간접적 이득을 추구하는 집단 등이 각자의 이익을 추구하는 것에서 비롯된다. 이와 같은 갈등 상황은 이제 의료가 단순한 의식주의 단계를 넘어선 생존의 기본권으로 인식되고 있는 발전적 증거라고 볼 수도 있지만, 그와 같은 인식의 전환에 상응할만한 사회적 합의를 어떻게 이끌어낼 것인가라는 어려운 문제를 낳고 있다[8]. 의료의 가장 보편적인 목적은 공익적이며 타인을 위한 것임은 분명하다. 하지만 무분별한 정치적 구호에 따른 선심성 무상의료는 자칫 나라의 존망까지 위험에 빠지게 할 수 있는 사회적 해악의 위험성이 있다. 뿐만 아니라 자율에 또는 타율에 의한 것이든 조정 기능을 없을 경우 의료 본래의 목적에서 벗어나 상업성 또는 산업성을 근거로 하여 이익 창출만을 쫓는 거대 의료사업으로 변질되어 의료가 갖는 본성을 상실할 수 있다.

의료에 실천의 개념을 도입할 경우 의료의 재화를 내적 재화와 외적 재화로 구분할 수 있다. 

• 의료의 내적 재화는 수월성(excellence)에 있다[9]. 수월성이란 환자에 대한 최대의 이득을 가져오는 것을 의미한다. 의사의 입장에서는 의사 자신이 펼치는 의료의 최선과 최고의 노력 및 완벽성을 추구하는 것이다. 
• 반면에 의료의 외적 재화란 돈, 명예, 권위, 권력, 신분, 명성, 인류애적 인상, 존경, 시험통과 그리고 기관 생존 등의 의료가 갖는 부차적인 재화를 의미한다. 오늘날의 의료는 매우 전문화되어 있다. 의료행위는 의사에게 있어 곧 생존을 위한 것이며, 의료기관은 사회제도 속에서 기관을 생존시키기 위해 노력해야 하는 것도 당연하다. 

사정이 이와 같다면, 현대사회에서 의료는 외적 가치와 내적 가치가 적절한 평형을 이루어야 하는 것도 당연하다.

의사는 정부와 정치가에 의하여 결정되는 의료정책에 대하여 매우 다른 견해를 보일 수 있다. 실제로 사회적 실천의 중요한 몫을 담당하고 있는 의사는 자신들의 견해가 충분히 반영되지 못한 정책에 대한 정치적 결정에 대해 반감을 표출하고 있다. 의사의 입장에서 본다면, 의사가 의료의 내적 가치를 수호함으로써 보장되어야 할 외적 가치인 의사 개인과 의료기관의 생존에 대한 환경이 악화되는 것에 대해 불만을 제기하는 것이다. 반면에 사회의 입장에서 본다면, 의료계가 제기하는 요구가 외적 재화에만 편중되어 있다고 시각을 달리할 수 있다. 이와 같은 대립적 시각은 과학과 기술의 수월성을 우선으로 하는 현대 한국 사회의 의료의 수월성에 대한 가치와 거시적 시각에서의 보편적 수혜를 중시하는 사회적 시각의 수월성의 충돌이라고 볼 수 있다[10]. 과학과 기술적 입장에서 교육받은 의사가 거시적이고 사회적인 시각을 이해하는 것은 매우 중요한 역량이다. 그러므로 의료가 갖는 내·외적 재화에 대한 정확한 이해와 균형감각을 갖기 위해서 의과학 중심 사고와 실천 능력만큼이나 거시적이고 사회적인 시각으로 의료를 이해하고 실천하는 능력이 요구된다. 현대 사회에서 의료가 제대로 작동되기 위한 필요조건으로 전문직에게 다양한 능력이 요구되고 요청되고 있다. 예컨대, 전문직은 전통적인 역할에 더하여 개인과 사회와의 의사소통능력, 조직능력, 관리능력, 시간관리 능력, 협동능력, 변화대처능력, 국제적 시각 그리고 전문직업성과 윤리성 등의 능력을 함양해야 한다[2]. 이것은 의료가 개인적 사안이 아닌 공적이고 사회적인 사안으로 변모되었기 때문이다.

의학교육의 변화와 사회적 역량

의학교육이 성과바탕학습에서 역량바탕학습으로 변화하고 있는 것이 최근의 국제적인 추세다. 이러한 변화는 후자가 전자보다 의학교육 고유의 특성을 잘 반영하고 있는 것으로 드러났기 때문으로 볼 수 있다. 역량바탕학습에 대한 논의는 21세기 초부터 본격적으로 시작되었다. 

• 예컨대, 캐나다의 전문의협회(Royal College of Physicians and Surgeons of Canada)에서 만든 ‘CanMEDS 2005’에서는 역량을 7가지 범주로 구분하여 의료 전문가, 소통자, 협력자, 보건증진자(health advocator), 관리자, 학자 및 프로페셔널로 나누었으며[11], 
• 미국 졸업 후 교육인증위원회(Accreditation Council of Graduate Medical Education)는 1999년에 일반 성과(general competencies)의 6개의 성과 영역을 각각 환자진료, 의학지식, 진료현장 중심의 학습과 역량향상, 의사소통기술, 전문직업성 및 체제에 바탕을 둔 진료로 구분하였다.

비록 의학교육에서 ‘소통, 협력, 관리, 전문직업성, 성과 체제’와 같은 개념을 사회적 역량으로 표시하고 있지 않지만, 실제로 임상적인 역량 이외의 것을 감안하면 의사전문직에서 비임상적인 것에 대한 역량으로 이미 포함되어 있다고 볼 수 있다. 

• 예컨대, 영국의 왕립내과협회(Royal College of Physician)에서 정의한 ‘의사의 평생전문성 개발’은 역량을 임상적인 것과 비임상적인 것으로 구별하고 있다[12]. 여기서 비임상적인 역량은 리더십과 팀워크 등에 관한 것이 핵심적인 것이며, 더불어 전공의나 지도 전문의 그리고 교수 등 의사의 교육자로서의 역량을 강화시키기 위한 내용들도 포함되어 있다. 이와 같은 구분과 논의가 옳다면, 오늘날 의사의 사회적 역량은 우리 의료계에서 막연하게 또는 애매모호하게 표현해 왔던 비임상적 역량 또는 포괄적 역량 또한 포함되어야 한다는 해석이 가능하다.

한편 최근 캐나다에서 발표된 한 논문은 사회적 역량을 ‘의사와 환자의 관계에 비추어 의사가 살고 있는 삶의 세계와 환자들이 살고 있는 세계, 특히 그 중에서도 가난의 굴레 속에서 살고 있는 환자들과의 거리를 극복하기 위한 지식과 기술과 태도에 기반한 극복과정’으로 묘사하고 있다[13]. 말하자면, 사회적 역량은 의사가 저소득층의 만성 환자와의 치료적 관계를 성립하기 위해서 삶의 지평이 다른 두 그룹간의 장애를 극복하기 위한 그 과정이다. 아울러 여기에서는 의료인들이 이러한 저소득층을 위한 문제해결에 기여할 수 있도록 의료제도를 보다 강화하는 것을 목적으로 삼기도 한다. 사정이 이와 같다면, 결과적으로 의사의 사회적 역량은 사회적인 문제에 관심을 갖고 그것을 해결하려는 능력도 포함한다고 볼 수 있다.

다른 예를 살펴보자. 최근에 폴란드에서는 의료인들이 사회적 역량에 대한 선행 연구를 진행하였다. 이 연구[14]는 멧젝(Matczak)이 고안한 Social Competence Question (SCQ)을 사용하여 상황에 따른 의료인들의 적응능력을 측정하고 있다. SCQ는 세 가지 영역을 포함하고 있는데, 

• 첫 번째 영역은 친밀한 관계에 있어서의 효과적 행동을 위한 조절역량, 
• 두 번째 영역은 사회적 관계에서의 능력 그리고 
• 세 번째 영역은 자기주장에 관한 것이다. 

이 연구에서 특기할만한 점은 일반적인 분류인 언어적 또는 비언어적 의사소통능력만을 측정한 것이 아니라, 자기주장 능력, 자기표현, 외분 또는 외향성을 함께 측정하려고 시도했다는 것이다. 하지만 앞서 말했듯이, 아직까지 사회적 역량에 대한 고정되고 단일화된 명확한 정의가 있는 것은 아니다. 사회적 역량은 일반적으로 사회적 기술이나 사회적 능력 등으로 혼용되고 있다. 이러한 측면에서 의료인은 항상 사람과 관계를 맺을 수밖에 없는 현실을 감안할 때, 인간과의 상호작용 또는 의사소통능력은 의료인에게 있어 매우 중요한 역량이라고 볼 수 있다. 폴란드에서 수행된 연구는 비록 선행연구의 성격을 띠고 있지만, 사회적 역량의 중요성을 일깨워줌과 동시에 의료서비스의 향상을 위해서 사회적 역량을 증가시켜야 하는 이유를 보여주고 있다고 평가할 수 있다.

북미의 경우, 의과대학 입학시험에서 종래의 방식대신 Multiple Mini Interview (MMI)라는 새로운 형태의 면접방법으로 사회적 역량을 측정하는 것은 사회적 역량의 중요성을 보여주는 좋은 본보기다[15]. MMI는 종래의 상투적인 면접을 지양하고 임상에서 OSCE (Objective Structured Clinical Examination)와 같이 여러 개의 독립된 방에서 각각 한 개의 주제를 갖고 간략한 면접을 시행 하는 것을 말하는데, 여기에는 과학적, 임상적 또는 중등교육에서 받은 학습성과를 측정하지 않고 사회적인 사안 또는 윤리적인 문제 등을 학생들이 어떻게 해결하지를 측정하는 방법으로 의과대학 학생을 선발하고 있다.

전공의 교육과 사회적 역량

2008년은 의사면허 발부가 100주년이 되는 해였다. 이를 기념하기 위해 다양한 행사가 진행되었으며, 특히 한국의학교육평가원은 자체적인 연구 과제를 통하여 우리나라 전공의 교육의 공통역량개발에 대한 보고서를 출간하였다. 그리고 의사면허 발부 100주년을 기념하기 위해 이 과제를 ‘전공의 공통역량 RESPECT 100’이라고 명명하였다. RESPECT 100에서 ‘RESPECT’는 현재 우리 전공의 교육이 처해있는 극도의 수직적이고 권위적인 문화를 탈피하고 전공의에 대한 존중을 강조하려는 의미를 담고 있다. 또한 RESPECT의 철자 하나하나를 따서 전공의 공통역량을 풀어나갔다. 간략히 설명하면, R은 ‘respect’을, E는 ‘ethic’을, S는 환자의 안전을 의미하는 ‘patient safety’을, P는 ‘professionalism’을, E는 ‘excellence’을, C는 ‘communication’을, 그리고 T는 ‘teamwork’을 가리킨다. RESPECT 100의 역량을 보면 진료와 관계된 역량과 존중, 소통, 팀워크, 교육자 역량 등 비임상적인 사회적 역량이 대거 포함되어 있어 전공의 교육에서 사회적 역량의 강화를 도모 하였다. 이후 RESPECT 100은 꾸준한 개선 작업을 통하여 현재에도 교육자로서의 전공의에 관한 연구가 이루어지고 있다.

사회적 역량과 의사상 연구

우리나라의 문화적 특성 중의 하나로 집단적 문화와 불확실성의 회피를 꼽을 수 있다[16]. 우리나라의 의료계도 그러한 특성을 고스란히 갖고 있다. 그러한 특성은 의과대학을 졸업하고 인턴과 전공의생활을 하며 의료인 집단의 특성이 더욱 고착되기 시작한다. 졸업 후 교육의 특징은 의국이라는 독특한 단위에서 형성된다. 의국의 문화는 엄격한 수직적 권위주의 성격을 갖고 있으며 대게 자유로운 담화나 토론보다는 일방적 소통과 직무수행의 엄격성을 강조한다. 일반적으로 조직에 대한 충성심이 강하고 의국을 지배하는 기본 가치는 매우 가족적이다. 의국 내 학술활동 이외의 잦은 회합과 정기적이고 주기적인 단합대회 등이 평소의 일방적 의사소통의 약점을 일부 해소하기도 한다. 그러나 자신이 속한 의국에 대한 폐쇄적인 사고는 타 의국과의 협조나 병원, 대학 등의 보다 큰 조직체 내부의 소통을 힘들게 하고 의국의 권위를 초월하는 사안에 대하여는 매우 배타적이게 된다. 의국 구성원간의 사회성의 강조는 역으로 의국 외적 사안에 대한 사회성은 매우 취약하게 만드는 것이다. 이러한 문화에서 배출된 의료와 관련된 각종 단체의 대표자는 의료 외적 분야에서 원활한 소통을 하지 못하는 현상을 보여주기도 한다. 이와 같은 문제는 의사 개인적인 측면에서, 더 나아가 의사집단의 집단적 역량에서 사회적 역량의 결여 현상으로 해석될 수 있다. 의국을 초월하는 계몽적 행정의 부재에서 성장한 의사는 결국 대 사회적인 협상이나 설득에서도 벼랑 끝 전술의 극단적인 전략으로 귀결되는 폭력적인 방식으로 수렴할 위험성이 있다[8]. 최근에 발간된 ‘21세기를 위한 의학교육 보고서’에서는 의학교육이 이미 ‘시대착오적이며 교실이나 의국 간의 협조가 안 되는 종족주의의 산물이 되었으며 사회가 요구하는 의사의 양성보다는 의국이나 교실위주의 사고를 중시’한다고 비판한다[4]. 의국 내의 사회적 역량은 상하 위계질서, 고정된 연공서열의 준수로 과거의 경직된 유교적 질서를 유지하고 있다. 이와 같은 의국의 폐쇄적인 구조는 사회적 역량의 성장이 아닌 퇴화를 초래할 가능성이 훨씬 높다고 할 수 있다.

사회적 역량과 의사상: 이론에서 실천으로

의사상을 의료의 현장에서 실제 적용하는 것은 진정한 사회적 역량의 한 부분이다. 세계의학교육연맹이 제시한 의사의 역량 중 하나는 전문직의 자율규제로서 의사상이 곧 의료의 실천으로 옮겨지는 의사집단의 역량이기도 하다. 사회적 실천이라는 개념 하에서 의사상의 의미는 이렇다. 말하자면, 의사상은 의사 전문직과 사회가 적절한 합의에 의해 도달한 의사의 ‘덕목’과 ‘역할’에 대한 규명과 개념 정립이다. 의사상은 덕목이 바탕이 되는 가치와 윤리적 바탕에 의한 의무의 두 가지 사안에 대한 기술일 뿐만 아니라 의사의 직무와 직, 간접적인 관련을 갖는다. 역량은 직무를 수행하기 위한 행동적인 절차와 도구를 의미한다. 의사상을 다른 각도에서 조명하면 의사의 임상적 역량과 비임상적 역량인 사회적 역량의 결합체이다. 의사상은 단순한 역량의 제시에서 끝나지 않는다. 의사상이 의사의 덕목과 역할로 규정된다면, 이를 바탕으로 설립한 기준은 다시 구체적인 행동으로 표현되는 것과 가치가 위주인 추상적인 것으로 구분 할 수 있다. 구체적인 행동적 내용은 의사로서 의무를 그리고 추상적인 내용은 바람직한 가치에 대한 설정이다. 의사상은 다시 역량으로 표현되어 현대적 의학교육의 목표가 되어 종래의 분절된 기본의학, 졸업후의학, 평생의학교육의 공통된 목표로 설정되고 한 나라의 윤리를 바탕으로 한 의료의 기준으로 사용된다. 의사상의 설정과 기준의 설정은 그 자체가 바로 의사 집단의 사회적 역량의 전범이며, 이것을 실제 의료현장과 합치시키는 것이 바로 의사전문직의 사회적 역량이다.

결론

최근 의학교육은 성과바탕학습 혹은 역량바탕학습을 지향하는 추세를 보이고 있다. 여기서 역량이라는 것은 한나라의 의사상을 설정하고 설정된 의사상 내에는 기존의 임상적인 역량과 비임상적인 역량, 즉 사회적 역량에 관한 부분이 포함되어 있다. 이것은 이미 의료가 의료인에 국한된 사안이 아닌 사회 전체의 문제로써 의사는 사회와 더불어 번성할 수 있고 참살이가 가능하여야 하기 때문이다. 우리보다 먼저 시대적 변화를 겪은 영미 문화권의 등에서는 의사들에게 기존의 진료적 역량에서 탈피하여 보다 포괄적이고 넓은 역량을 요구하고 있다. 이것은 전문직 자체의 생존에 관한 문제이기도 하고 사회적 역량을 강화하여 소속 사회의 번성을 추구하는 것이기도 하다. 본 논문에서는 선진국에서 제시하는 의사상에 관한 여러 내용이 사실상 기존의 타 학문 분야에서 이미 논하고 있던 사회적 역량을 의료 상황에 매우 구체적으로 설정한 것이라는 주장을 개진하였으며, 이를 통해 의사의 포괄적 역량에 대한 이해도를 높이고자 하였다. 이것은 또한 향후 우리나라도 의사의 보다 광범위한 역할에 대한 논의가 활성화 되기 위한 기초적인 해설을 제공하였다는 의미가 있다. 우리나라는 이미 의료기술은 세계적인 수준이라고 자부하는 시대에 살고 있다. 그러나 의료보험제도의 발달을 의료제도의 발전으로 인식하는 정부, 사회, 그리고 불합리한 제도에서 개선보다는 투쟁방식 이외는 선택의 여지가 없어 보이는 현재의 숨막히는 의료제도에서 사회성 결여를 시대적 동시성으로 담고 있는 사회와 정부의 인식을 바꾸기 위 하여는 전문직부터 사회적 역량을 함양하여 사회를 설득시키고 변화시킬 수 있어야 한다. 갈등의 일상화를 경험하는 우리 사회에서 한국 의료계의 미래지향적 과제는 바로 의사의 사회적 역량을 강화하는 것이다.

What is the social competency for doctors?
Ducksun Ahn, MD
Department of Plastic Surgery, Korea University College of medicine, Seoul, Korea.
Corresponding author: Ducksun Ahn, Email: dsahn@korea.ac.kr

사회적 실천으로서의 의료와 사회적 역량의 함의

Medicine as a social practice and its implications for physiciansʼ social competency

안 덕 선 | 고려대학교 의과대학 성형외과교실

Ducksun Ahn, MD

Department of Plastic Surgery, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea

의사전문직의 전반적인 추락현상은 우리나라만의 문제는아니다. 이런 어려운 환경 속에 캐나다를 위주로 미국, 영국,독일 등 선진국은 급격한 사회변화 속에서 의사의 역할이 무엇인가를 다시 규명하고 의사들이 갖추어야 할 역량을 도출하였다[1]. 새 시대의 새 역량은 전통적인 의사의 과학적 진료기술능력뿐만 아니라 의사소통과 협력, 사회적 책무성, 관리자의 능력, 전문직업성 등이 강조된 매우 포괄적인 능력들로 구성되어 있다.

본 특집에서는 과학적인 진료기술로 한정된 개념을 가지고 있던 우리나라의 의사 역할을 사회적 역량의 개념을 도입하여 넓은 시각의 의사 역량에 대한 이해를 돕고자 하였다.나라별로 의사의 역량을 규명하는 것은 세계의학교육연맹의대표적인 국제적인 사업과제 중에 하나이기도 하다[2]. 이번특집은 

• 첫째 우선 의사의 사회적 역량이란 무엇인가에 대한주제로서 교육, 심리, 경제 등 다양한 학문에서 정의하고 있는 사회적 역량을 살펴보고 현재 선진국에서 제시하고 있는의사의 비진료적 역량과 다른 학문 분야의 사회적 역량은 어떻게 연결되는 가를 설명하였다[3]. 
• 두 번째로 의사 전문직업성에 대한 깊은 역사를 갖고 있는 프랑스에서 의사의 사회적 역할에 대한 역사철학적 고찰을 다루었고 카바니스의 의학적 인간학과 프랑스의 의사직업윤리법을 중심으로 사회적역량을 논하였다[4]. 
• 세 번째로 사회적 역량이라는 것은 전통적으로 서양철학에서 회자되고 있는 프락시스(praxis)의개념에서는 당연히 의사의 임상적 역할에 이미 포함되어 있는 개념이며 굳이 새로운 역할로 규정할 것이 아님을 강조하고 있다. 그럼에도 사회적 역량이라는 개념의 발달부전 현상을 우리의 의사학적 함의로 설명하였다. 
• 네 번째로 비의료인인 사회학자의 시선에서 국가와 사회가 바라는 의사의 역량과 역량강화 방안을 제시하였다. 
• 마지막으로 이 특집의 토대가 될 수 있었던 보건의료기술 연구개발 사업의 과제로 진행된 ‘의사전문직의 사회적 역량강화를 위한 연구과제 도출및 지원전략 기획연구’에서 한국의사가 바라본 의사의 사회적 역량을 설문조사 연구결과를 바탕으로 통계적인 기술과설명을 하였다.

이번 특집에서는 임상가, 의사 인문학자, 그리고 의과대학에 근무하는 철학자와 사회학자의 다양한 시각으로 사회적역량을 조망하고자 하였다. 요약하자면 현대적 의미의 의사의 역량이 이미 오래전 서양 철학의 원류인 그리스에서 프락시스와 프로네시스(phronesis)란 용어로서 의사가 갖추어야될 역량은 진료적 역량으로 국한되지 않음을 보여주었다[5].이러한 서양철학의 전통은 프랑스대혁명과 사회개혁에서 프랑스 의사들이 보여준 확장된 개념의 전문직업성으로 연결되었다[6,7]. 이미 유럽에서는 의(醫)를 의학, 의술, 의료의 종합으로 정의하였고 이 정의는 의사가 갖고 있어야 역량에 이미 사회적 역량이 들어와 있다는 논리이다. 프랑스의 의(醫)역사는 의가 갖고 있는 사회적 속성과 공공성을 강조하는 담론을 일찌감치 전개한 결과 세계에서 의료에 대한 국민의 만족도가 가장 높은 나라로 되어있다. 이것은 의사가 국가, 사회, 대중의 요구에 맞춰서 사회적 역할을 충실하게 하였기에 가능하다고 해석된다. 반면에 우리나라 의사는 국민의 생각과 건강을 책임지는 사회 지도자로서의 공부와 학습, 그리고 역할을 의식하지 않고 살아왔으며 그에 필요한 능력도 함양하지 못하였다고 평가받고 있다. 의학이 갖고 있는 과학적인 전문적 지식과 기술에는 국제적인 업적을 이루었으나 급변하는 현대사회에서 보건의료와 사회 전체의 지도자로서의 책임의식과 능력을 갖추기 보다는 간헐적인 의료기술자로 전락한 상태에 있다[8]. 이런 현상은 우리가 갖고 있는 의학교육의 기원과 식민지의 역사로 설명 가능하다. 설문조사 결과는 의사의 의사소통 능력 장애와 리더쉽 역량과 사회구성원으로서의 책무성에 대한 낮은 평가를 하고 있다[9]. 자영업자 작동원리의 우리나라 의료형태가 의사의 지나친 영리추구로 비춰지는 현상이 우리사회의 의사에 대한 불만족으로 해석될 수 있다. 국민들은 의사의 사회적 역량 증진을 위한 교육의 필요성에 동의하고 사회적 역량의 증진에 대한 책임은 의사 개인과 단체 그리고 정부 모두에게 있고 의료의 문제는 곧 사회적 책임의 영역으로 간주하고 있음을 보여주었다. 그러나 사회적 역량에 대한 다양한 개념들과 세부 내용은 아직 사회적 역량에 대한 개념이 초보적인 우리 의료계의 사정을 감안하여 일반화와 타당화 작업을 필요로 한다. 특집의 기초가 되었던 설문조사 연구는 방법이나 내용상 몇 가지 제한점을 갖고 있다. 그럼에도 의사의 사회적 역량을 개념화하고 의사의 역량에 대한 필요성과 만족도에 대한 자료는 현재의 우리 의료계의 현황을 보여주고 향후 우리의 의학교육과 의료제도의 개선점 방향을 제시하고 있다. 우리나라 의사들은 사회적 역량의 필요성은 인지하고 있었으나 자신들이 받았던 교육은 충분치 않다는 지적을 하고 있다[10]. 결론적으로 현재 우리나라 의사의 사회적 역량에 관한 인식과 교육은 아직 초보적인 수준이다. 최고의 의료기술 국가임을 자부하는 오늘날 미약한 사회적 역량은 의학, 의술, 의료의 불균형 불완전 발전 양상의 의 사춘기적인 의(醫)로 설명 가능하다. 이제 우리의 의(醫)는 교육이나 발달심리의 담론이 보여주듯이 청소년기에서 성인으로 이행을 위한 사회적 역량을 배양하기 위한 교육과 학습을 필요로 하고 있다.

J Korean Med Assoc. 2014 Feb;57(2):94-95. Korean. Published online February 14, 2014.  http://dx.doi.org/10.5124/jkma.2014.57.2.94  Copyright © 2014 Korean Medical Association Medicine as a social practice and its implications for physicians' social competency Ducksun Ahn, MD Department of Plastic Surgery, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea. Corresponding author: Ducksun Ahn, Email: dsahn@korea.ac.kr

한국의 의사상

Korean doctor’s role

안 덕 선1·한국의 의사상연구팀 | 1고려대학교 의과대학 성형외과교실

Ducksun Ahn, MD1·Working Group for Project on the Future Global Role of The Doctor in Health Care

1Department of Plastic Surgery, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea

의사는, 현대 국가를 유지하고 관리함에 있어 중요한 자원으로서의 전문직 가운데 하나로 특히 개인의 건강과 공공의 보건 복지에 필수적인 의료를 제공한다는 점에서 그 임무가 중대하며 그 전문성에 대한 역량과 도덕적 가치를 유지하기 위하여 자발적인 노력을 다해야 한다.

의학은, 본질적으로 복합성과 복잡성을 가진 학문이며 이를 실천하는 의료는 외부 규제보다는 내부의 자율적 규제에의거할 때 더 큰 영향력과 효율성을 발휘할 수 있으므로 우리는 여기에 대한민국의 의사에게 기대되는 역할과 덕목을나열하고자 한다.

의사의 역할과 덕목에 대한 완전한 기준을 만드는 것은,현실적으로 어려운 일이지만 이러한 기준을 설정하는 시도와 노력은 매우 중요하며 그 기준을 지속적으로 개선하여더 나은 기준과 준칙을 정립하고 시대와 환경 변화에 선한영향을 끼치는 것은 매우 가치 있는 일이다.

우리는, 이러한 노력을 1999년부터 시작하였으며 특히지난 3년간 5번의 주요한 교정 작업을 거쳐 2013년 12월에‘한국의 의사상’(2014)을 공표하며 이 문건이 대한민국 의사양성을 위한 교육 과정과 의료를 수행하고 있는 의사의 전문성 유지와 개발에 도움이 되기를 희망한다.

‘한국의 의사상’(2014)은, 현재 대한민국의 의사가 전문직업인으로서 추구해야 하는 가치와 역량을 ‘환자 진료’, ‘소통과 협력’, ‘사회적 책무성’, ‘전문직업성’ 과 ‘교육과 연구’라는다섯 가지 영역으로 나누어 담았으며 이후에도 지속적인 연구와 사회 각계의 관심과 참여를 통해 계속 보완하여 ‘한국의 의사상’을 품은 한국의 의사들이 한국과 세계의 보건의료복지를 이끌어 갈 것을 기대한다(Figure 1).

Korean doctor's role
Ducksun Ahn, MD,1 and Working Group for Project on the Future Global Role of The Doctor in Health Care
1Department of Plastic Surgery, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea.
Corresponding author: Ducksun Ahn, Email: dsahn@korea.ac.kr

의사의 사회적 역량

The public dialogue and conflict resolution skills of Korean physicians

안 덕 선* | 고려대학교 의과대학 성형외과학교실

Ducksun Ahn, MD*

Department of Plastic Surgery, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea

서 론

최근 대한의사협회의 새로운 집행부와 정부 부처 간에의료를 둘러싼 의견대립으로 인하여 상호간 소통이 쉽지 않은 불편한 관계가 설정되었다. 의료정책 결정이 이루어질 때 의사들의 의견이 충분히 반영되지 못한 상태에서 정부가 일방적으로 정치적 결정을 하는 것에 대하여 많은 의사들이 심한 반감을 가지게 되었다. 보건의료정책 결정에 있어서이제 의사들이 약자의 입장에 서게 된 것에 대한 분개함도 토로하고 있다. 따져보면 이러한 반감은 의사에게 억울하고 불합리한 의료정책 결정이 이루어지는데 왜 의사는 자신들의요구와 힘을 발휘하지 못하느냐에 대한 자괴감과 무기력함의 표출이며, 이러한 분노를 표출하는 방법이 노동자 집단과같은 물리적이고 원초적인 방식을 취하는 데서 오는 또 다른자존감 상실의 표현이다. 의사집단의 무기력감과 자존심의상실은 전통적으로 내려오는 의사전문직에 대한 자부심과직업만족도에 심각한 상처를 남기게 되었다. 이제 우리 사회는 의사들이 억울하다고 하여도, 그리고 정당하다고 생각하는 요구를 하여도 사회와 정부는 의사의 말을 들어주지 않는현상을 보이고 있다.

의사의 사회적 역량

10만 의사를 지지하는 인구가 의사 가족까지 합친다고 해봐야 전국에 50만이라고 추산한다면 나머지 대한민국 국민중 과연 의료정책에서 의사를 지지할 집단은 얼마나 되는가는 매우 궁금하다. 이것은 서양의학이 도입된 지 100여 년이지난 지금 서양의학을 구사하는 의사들에 대한 일그러진 이미지와 식민지 시절부터 내려오는 의학교육의 취약성이 합하여져 복합적으로 나타난 현상이다. 의사는 집단적 영역에서 답답하고 억울한 사항이 있어도 이것을 정치 쟁점화하는기술이 부족하고 사회로부터 지지를 얻는 능력은 더더욱 부족하기 때문이다. 이것을 비약하여 함축하자면 대사회적 영향력은 물론 의사 자신의 사회적 역량이 떨어진다고 하여도결코 무리는 아닐 것 같다 .

프랑스대혁명이 한창이었던 시절 프랑스 의사이며 철학자인 카바니스는 의료라는 것은 바로 사회이며 이것은 곧 국가라는 확장된 의미의 의학과 의료를 주장하였다. 한걸음더 나아가 카바니스는 의사는 직무상 공권력도 갖고 있어야한다고 주장하였다. 의사는 단순한 의료의 기술자인 장인적[1] 위치를 벗어나 의료의 공공성과 평등성을 주도할 수 있어야 하고, 의료의 도덕적 감독자, 공중보건의 수호자가 되어야하며 한걸음 더 나아가 놀랍게도 공중의 일반적 도덕성에 대한 감시자의 역할이나 감독을 할 수 있어야 한다고 주장하였다. 물론 이러한 주장의 바탕에는 의사 자신부터 고도의 윤리성을 갖추고 있어야 한다는 전제를 안고 있고 의료자체가 태생적으로 윤리성이 부여받고 있다는 것을 의미하고 있다. 당시 프랑스혁명의 확장된 의미는 독일의 국가의료를 탄생시켰고 민주주의가 상대적으로 늦게 발달한 독일과 일본에서매력적인 제도로 자리 잡았다. 그러나 의학교육이 본격적으로 도입된 일제시대부터 인구대비 극소수의 의사인력을 양성하였던 조선사회에서 의사는 정치적 사안으로부터 철저하게 배제되었고 일본제국주의의 틀을 훼손하는 어떤 것도 용납되지 않아 단체로써의 또는 조직으로써의 의사들의 사회적 역할은 미비하였다. 즉 일제시대에 의사를 비롯한 조선인전문직은 일본인 지배계급의 피지배계층으로 위치하게 되었다[2]. 즉 전문직의 지식과 기술은 당시 식민조선 사회에서대단한 부와 자본축척도 가능하였으나 정치적 사안에는 참여할 수 없었다는 것을 의미하는 것이었다. 이러한 전통은 해방 후 혼란기를 거쳐 군사정권에 의한 강압적인 의료보험 제도가 정착될 때까지 지속되었으며 의사는 상대적 수요 공급의 괴리로 특권 아닌 특권이 유지될 수 있었고 정치적 사안에는 당연히 둔감하게 되었다. 뿐만 아니라 의학의 과학적 발전을 최고의 덕목으로 간주하고 경제발전과 함께 의학의 과학과 기술의 발전을 중시한 결과 의료가 가지고 있는 사회적 측면에 대한 관심이 소홀하게 되었다. 아울러 과학위주의 의학교육은 질병에 대한 과학적 해석이 주가 되었고 인간에 대한이해나 사회에 대한 이해와 관심을 키워주지 못하였다.

소통과 갈등해소 역량강화교육

의학교육에 진입하기 전 부실하기 그지없었던 대학의 교양교육이나 예과과정이 사회적 시각을 키워주지 못하였던것도 의사전문직의 사회적 역량을 약화시킨 요인 중의 하나인 것도 사실이다. 이러한 결과로 의사들은 의과대학 졸업후 자신이 선택한 전문과목 내에서 의학적 지식과 기술에 대한 관심만 갖는 좁은 시야의 장인처럼[1] 양성되었을 뿐 사회와 동일한 눈높이 조절이나 사회를 볼 수 있는 힘이 없어졌다. 이런 의사 직업군의 문화적 특성은 현재도 의료에 대한 정책적 결정이 내려질 때마다 의사집단과 정부 그리고 사회 대표들 간의 소통부재현상으로 나타나고 있다. 즉 민감한사항에 대한 3자의 회담에서 의사대표에 대한 평은 대체로‘대부분 듣기만 하고, 대표자들이 차분히 알아듣기 쉽게 의사표현을 할 줄 모르고, 회의가 합의시점에 도달하여 잠정적합의에 이르면 별다른 의사 표현 없이 또는 거부감 없이 회의를 마치나, 일단 회의가 끝나고 동일사안이 의사집단내의회의에 붙여지면 대개는 구성원의 굉장한 반발을 일으키고합의된 사안에 대한 재해석과 회의를 다시 하여야 하는 문제를 안고 있다’고 사회와 정부대표는 불만을 토론하고 있다.즉 대 사회적 소통능력의 교육과 경험부족이 자신의 정당한주장을 펼치는데 있어 매우 미숙하다는 평을 받는다. 사회나정부대표는 의사는 모든 사람이 의사와 같은 방식으로 생각하고 의사중심 사고에 갇혀 있다고 비판하기도 한다.

실상 이런 현상은 비록 우리만의 문제는 아니다. 정도 차이는 있으나 우리보다 훨씬 민주주의가 발달하였고 비교적우리보다 좋은 교육을 받았던 선진국도 의사의 사회적 역량강화를 매우 심각하게 받아들이고 의과대학 및 졸업 후 교육에서 의사들의 사회적 역량을 강화시키는 교육과정을 시행하고 있다. 이것은 여러 가지 형태로 실행되고 있으나 가장 대표적으로 평생전문직업성(continuing professional development)으로 설명되고 있다. 평생전문직업성 개발에는 리더쉽, 의사소통, 의료제도 등 의사가 갖추어야 할 사회적인 역량에 관한 것도 포함되어 있다. 정치적인 또는 민감한 의료제도를 논의함에 있어서 의사들은 의사단체를 대표해서 자신들의 의견표출을 명확하게 할 수 있고 의견차이로 나타나는 갈등해소에 대한 역량의 함양을 도모하고 있다[3].그러나 현재 우리나라 의사양성제도에서 아무도 이러한 내용을 전공의 시절이나 그 후 제도적 장치로 배워본 것이 없다. 그렇다고 우리나라 보다 앞서 이런 것을 경험한 선진국의 사례도 의학의 역사로 배워보지도 못하였다. 우리나라 의사가 받은 교육은 전문의 양성을 위한 의국교육이 보여주는 일방통행식 의사소통에 익숙하여 양방소통이 익숙하지 않다. 그리고 가족적 개념이 바탕이 되는 의국교육은 의국이외의 사안은 관심이 없게 만드는 취약성을 갖고 있다.이러한 의국교육의 특성은 졸업 후에도 유지되어 대사회대정부 협상에서 조차도 일차로 수동적이고 조용한 무비판적인 모습을 보여주다가 의사소통의 결렬과 함께 2차적인공격적인 모습을 차후에 나타나게 하여주고 있다. 의국에서 배운 의과학적 지식이외는 담론의 대상이 되지 않아 의료에 대한 중요한 정책적 결정에 대한 적절한 반론이나 합리적인 주장에 대한 훈련이 되어있지 않은 이유이기도 하다. 사회적 차원의 결정에 감정적 대처는 금물이다. 이와같은 낭비적이고 비효율적 소통구조는 분명 우리의 의견이정당하다는 주장도 집단이기주의로 매도될 수 있는 함정이존재한다.

결 론

유럽은 프랑스혁명 이래 의료의 사회성에 관한 치열한 논의를 하여 왔다. 영, 미를 대표하는 영어권은 나름대로 전문직업성에 대한 발달을 이룩하였다. 이제 100여 년이 넘은 우리나라의 의사양성제도에서 의사의 사고장애의 원인이 되는 가족주의적 의국중심의 문화를 탈의국적이고 사회적 차원의 사고가 가능한 넓은 시야의 교육으로 전환시킬 시점이되었다. 의료를 둘러싼 사회적 차원의 큰 그림에 대한 인식과 의료환경의 변화에 대한 예측과 대처가 가능한 교육이 필요하다. 이제까지 의학교육의 관심 밖이었던 의사의 사회적역량을 학부나 전공의교육, 평생교육에 함양시켜 의료를 둘러싼 각종 의사결정에서 의사단체와 사회가 대화 가능한 집단적 리더십을 발휘할 수 있어야 할 뿐만 아니라 의사가 사회적 변화에 대한 능동적이고 주체적인 역할을 담당할 수 있도록 하여야 한다.

The public dialogue and conflict resolution skills of Korean physicians
Ducksun Ahn, MD
Department of Plastic Surgery, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea.
Corresponding author: Ducksun Ahn, Email: dsahn@korea.ac.kr

의학 직업전문성의 특성과 실천 원리

The Attributes and Practical Principle of Medical Professionalism

황은영, 양은배1

연세대학교 교육연구소, 연세대학교 의과대학 의학교육학과1

Eun Young Hwang, Eunbae B. Yang1

Educational Research Institute, Yonsei University, 1Department of Medical Education, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea

• 교신저자：양은배, 연세대학교 의과대학 의학교육학과 (120-752) 서울 서대문구 성산로 250번지

• Tel : 02)2228-2511 • Fax : 02)364-5450 • E-mail : nara@yuhs.ac

서 론

의학 직업전문성(medical professionalism)이 우리 사회의 화두로 제시된 것은 그리 오래된 일이 아니다. 의료가 온정주의적 관점에서 하나의 시혜(施惠)로 받아들여져 온 최근 까지 의학 직업전문성은 그리 중요한 주제가 되지 못하였다. 미국의 경우만 보더라도 1995년 이후 내과학회에서 처음으로‘프로페셔널리즘’에 대한 연구보고서를 발간하고서야 의학 직업전문성이 의학교육의 중요한 쟁점이 되었다. 우리나라는 2000년 의권1) 쟁취를 위한 전 의료계의 노력 이후 의학 직업전문성이 의학교육의 중요한 이슈로 제기되었다고 보아도 큰 무리가 없다(정유석, 2004). 의료 서비스가 제공되는 사회·문화적 환경에 따라 약간의 차이가 있겠지만, 오늘날 사회는 의사들에게 부여된 권력의 남용(환자 의견 무시, 금전적 유혹, 경제적 지위에 따른 환자 차별, 비밀 누설 등), 거만함과 탐욕, 거짓 진술, 성실성 결여 및 이해관계 갈등 등 의학 직업전문성이 위기에 처해 있으며(Ihara, 1988; Blank et al., 2003), 이러한 위기는 의료계 내외의 다양한 원인에 의해 촉진되고 있다(임기영, 2007). 예를 들어, 의료 서비스에 대한 일반 시민의 권리 의식 증가, 의료비용 상승과 한정된 자원의 분배에서 비롯된 제 3자의 의료통제 강화, 의료 서비스 환경의 다원화와 세계화에 따른 의료의 시장 경제화, 온정주의적 관점에서의 전통적 의사 역할로부터 의사들을 한눈팔게 하는 다양한 유혹의 증가, 의료 서비스 시장에 거대자본 유입과 상업화 가속으로 인한 의료계 내부의 경쟁 심화, 과학과 의학 기술의 발달로 인한 의료의 산업화, 표준진료지침 등으로 인한 의사의 진료 자율권 약화 등은 의학 직업전문성의 위기를 초래한 대표적인 요인들로 지적된다. 뿐만 아니라 의과대학의 연구 역량 강화 정책, 의학교육에 대한 관심 소홀, 의학 직업전문성의 역할 모델 부재 등 의학교육의 책무성 부재 또한 의학 직업전문성 위기에 일조하고 있다.

의학 직업전문성은 의료 서비스를 제공하는 전문직 종사자들과 사회와의 묵시적 계약의 핵심 요소이다. 그러므로 의학교육자들은 의학 직업전문성에 대한 학문적 접근을 통해 그 개념과 특성을 명확하게 규정하고, 이러한 개념과 특성을 함양하기 위한 교육과정과 좋은 역할 모델을 개발해야 한다. 또한, 의과대학을 졸업하는 미래의 의사들은 의학 직업전문성의 개념과 특성을 이해하고 있어야 하며, 의학 직업전문성에 대한 인지적 기초를 바탕으로 의료서비스를 제공하는 현장에서 이를 실천해야 한다(Cruess et al., 2004). 그렇다면, 우리나라 의사들은 의학 직업전문성에 대해 어떤 생각을 갖고 있는가? 의과대학에서는 의학 직업전문성 함양을 위해 무엇을 가르치고 있는가?, 의학교육자들은 의학 직업전문성의 개념과 실천 원리에 대해 어느 정도의 인지적 기초를 갖고 있는가?, 한국적 상황에서 의학 직업전문성에 대한 교육과 연구가 어느 수준에 이르고 있는지 반문해 본다. 적어도 우리나라에서 개원의 중심의 의료 서비스 현장은 의료계 내부의 경쟁심화로 인해 의학 직업전문성에 대한 냉소주의적 태도를 갖고 있음을 부정하기 어렵다. 의과대학 교육의 경우에도 오래전부터 인성교육과 관련된 의료윤리 및 인문학 교과목이 일부 제공되기는 하였지만, 상대적인 비중이나 강조점에 있어서 의학 직업전문성에 대한 체계적인 교육을 하였다고 보기는 어렵다. 의학 직업전문성과 관련된 국내 연구 경향을 보더라도 1990년 이후 한국의학교육학회지, 한국의료윤리학회지 및 의학교육관련기관 등에서 발표된 의학 직업전문성 관련 연구는 20편에 불과하다(강신익, 2000; 강윤식, 2000; 전우택 & 양은배, 2002; 김선 & 허예라, 2003, 2005; 정철운, 2004; 권상옥, 2005; 안덕선, 2005; 권복규, 2006; 허예라, 2006; 김석화 외, 2007; 박호진, 2007; 이영미 & 안덕선, 2007; 임기영, 2007; 정연재, 2007; 맹광호, 2008; 방재범 외, 2008; 허예라 외, 2008). 반면, 같은 기간 퍼브메드(pubmed)에서 검색된 의학 직업전문성 관련 논문은 962편에 달하고 있어 우리나라에서 의학 직업전문성에 대한 연구가 활성화 되어 있지 않다는 점은 쉽게 알 수 있다. 한편, 한국의과대학장협의회, 한국의학교육학회 및 대한의학회는 의학 직업전문성 교육의 중요성에 인식을 새롭게 하면서 2001년‘의사와 사회’, 2003년‘의학교육에서 프로페셔널리즘’, 2007년‘의사 사회의 프로페셔널리즘 교육과 실천’을 주제로 학술대회를 개최한 바 있으며, 다시 2010년에는 휴머니티(humanity)라는 주제로 학술대회를 개최함으로써 의학 직업전문성에 대한 새로운 조명을 시도하고 있다. 그럼에도 불구하고 의학 직업전문성에 대한 지금까지의 연구는 주로 개별 대학의 사례를 고찰하거나 휴머니즘 관점에서 의사들이 갖추어야 하는 자질에 대해 다룬 것이 대부분이었으며, 의학 직업전문성의 특성과 실천 원리에 대한 깊이 있는 고찰이 이루어지지는 않았다.

의과대학을 졸업하는 미래의 의사들이 의학 직업전문성의 본질을 이해하고, 의학 직업전문성의 원리에 따라 의료서비스를 제공할 수 있는 자질과 능력을 함양하는 것은 의학교육의 중요한 주제이다(Cruess & Cruess, 2009). 학생들은 의사로서의 전문직업인의 기초가 되는 의학 직업전문성의 핵심 가치와 자질을 의료 공동체에 사회화되는 의학교육 기간 동안 습득해야 하고, 의과대학은 학생들이 이러한 가치와 자질을 가질 수 있는 교육프로그램을 제공하고, 졸업생들이 이러한 것들을 함양했는지 여부를 평가해야 한다(Stern, 2006). 이러한 과정에서 의학 직업전문성에 대한 명확한 개념과 실천 원리를 분명하게 규정하는 것은 의학 직업전문성 교육과 평가의 전제 요소이다. 이러한 배경에서 본 연구는 의학 직업전문성의 특성과 실천 원리에 대해 선행 연구들을 고찰하였다. 본 고찰은 의학 직업전문성 교육과 평가 프로그램을 개발하는데 인지적 기초를 제공할 것이다.

의학 직업전문성의 개념

의학 직업전문성(medical professionalism)의 개념에 대해 논의하기 위해서는 의학 직업전문성과 관련된‘전문직(profession)’ ,‘전문가(professional)’,‘ 직업전문성(professionalism)’ 이라는 용어에 대해 살펴볼 필요가 있다. 

• 영국 옥스퍼드 사전에 의하면, 전문직은 특정 분야의 지식과 숙련된 기술이 요구되는 직업으로 인문학이나 과학 분야의 훈련을 하고, 다른 사람들을 위해서 그것을 응용·실천하는 직업이며, 군사학, 의학, 법학 및 신학 등은 이러한 직업의 대표적인 분야라고 정의하였다. 전문가는 이러한 분야에서 일하는 사람을 말한다. 
• 또한 직업전문성은 이러한 분야에 종사하는 사람들이 가진 자질, 특성 및 이들이 수행하는 역할을 의미하는 것으로 정의하고 있다(Oxford University Press, 1989). 이런 관점에서 보면 전문직의 개념은 적어도 2000년 이상의 오랜 역사를 갖고 있는 것으로 보인다. 

전문직의 개념이 처음 문헌에 등장한 것은 로마 의사 Scribonius Largus 의 처방집2)이다. 그는 의학을‘동정심(compassion)과 인자함(clemency)으로 환자들의 고통을 감소시키기 위해 헌신을 수행하는 전문직’으로 보았다(Hamilton, 1986). 이러한 전문직의 개념은 중세시대 유럽과 영국의 대학과 길드 조직을 통해 그 개념이 구체화되는데, 법학, 의학 및 성직에 종사하는 사람들에게 사회적으로 인정되는 어떤 신분이나 직위가 주어지고, 상당한 자율성이 부여되었으며, 다른 사람을 위해 봉사하는 책무가 요구되었다(Hafferty & McKinley, 1993).

전문직의 개념과 전문가들이 가져야 하는 자질에 대한 논의가 오랜 역사를 갖고 있는 것이 사실이지만, ‘직업전문성’이란 용어는 20세기에 들어서면서 깊이 있게 탐색되기 시작하였다. 

• Brandeis(1914)는 1914년 보스턴의 한 경영대학 개소식에 참석하여 연설하였는데, 직업전문성은 단순한 전문 지식과 기술 습득 이상의 고등 훈련이 요구되며, 이러한 지식과 기술의 습득은 자기 자신이 아닌 다른 사람을 위한 목적이 되어야 하고, 경제적인 부의 축적 여부가 이들의 성공의 지표가 아니어야 한다고 설명하였다. 
• 한편, Flexner(1915)는 Brandeis의 직업전문성 개념에 기초하여 의학 직업전문성은 끊임없이 새로운 지식과 기술 습득을 통해 자신의 수월성(excellence)을 유지하고, 자기통제(self regulation)를 해야 한다는 점을 중요한 속성으로 추가하였다. 

의학 직업전문성 개념에 추가된 Flexner의 수월성과 자기통제 개념은 19세기 이후의 과학 발달과 밀접한 관련을 맺고 있다(Cruess & Cruess, 2009). 자연과학의 발달은 의학 및 의료기술의 발달과 연결되고, 의료 서비스를 더 효과적이고 구매가치가 있는 것으로 변화시켰다. 의학 기술의 진보를 열거하지 않더라도 세균학, 면역학, 병리학의 발달과 임상의학의 탄생은 의료 서비스의 획기적인 변화를 가져왔다. 동시에 산업혁명은 환자들이 의료 서비스에 적절한 비용을 지불할 수 있는 경제적인 부를 허락하였다. 이에 따라 환자들은 언제나 최신의 의학 지식과 기술의 혜택을 희망하고, 이러한 의료서비스에 기꺼이 비용을 지불하기 시작하였다. 따라서 의사들은 끊임없이 새로운 지식과 기술을 습득하고, 자신들이 수월성을 유지하고 있다는 것을 증명할 필요가 있었다. 이것은 의학 직업전문성의 전통적 기반이 된 동정심(compassion)의 개념을 뛰어넘는 것이었다(Ludmerer, 1985). 한편, 의료 서비스를 제공하는 인력의 양적인 증가와 의료 서비스 조직이 체계화, 거대화되기 시작하면서 자연스럽게 의료서비스를 제공하는 사람들의 질적인 수준을 유지하기 위한 통제나 가이드라인이 필요하게 되었다(Cruess & Cruess, 1997). 아이러니컬하게도 이러한 통제나 가이드라인은 정부나 다른 사회 조직이 아니라 이미 존재하는 전문직 단체를 중심으로 일어나기 시작했다. 미국의 경우 의사들의 협의체인 미국의사협회(American Medical Association)가 만들어지고, 이 협의체를 중심으로 회원 대학이나 개인들의 행동을 가이드 하는 윤리강령이 만들어 졌다. 전문직 단체는 정부와의 협상을 통해 면허 제도를 확립하고, 의학 직업전문성을 전제로 한 의료 서비스의 독점을 인정받았다(Starr, 1982). 오늘날 관점에서 보면, 이것은 의료 서비스를 제공하는 단체와 사회 사이에 일종의‘계약’이 성립했음을 의미한다(Sullivan, 2005; Cruess et al., 2006). 이러한 계약에 기초하여 의사들에게는 지식의 사용에 대한 독점권이 주어지고, 의료 서비스 제공의 자율성이 보장되었으며, 사회·경제적 지위가 주어지게 되었다. 반면에 의사들은 의료 서비스를 제공하는 자신들의 능력을 새롭게 하고, 이타적인 마음, 정직과 성실을 바탕으로 의료서비스를 제공하고, 자기통제를 실천하며, 자신의 이익 보다는 공공의 선을 위해 헌신할 것이 기대되었다. 사회 계약의 일부로서 의사들에게 요구되는 의학 직업전문성의 세부 사항은 사회가 진보함에 따라 변화해 왔으나 그것이 의료 서비스를 제공하는 측과 사회와의 협상(bargain)을 통해 형성된다는 기본 개념은 변하지 않았다(Cruess & Cruess, 2009).

20세기에 들어서면서 의학 직업전문성의 개념과 사회계약이 구체화되어 감에도 불구하고, 1970년대 말까지 의학교육 관련문헌에는 전문직의 비인지적 특성이 설명되고 있을 뿐, 인지적 관점에서 의학 직업전문성에 대한 연구들은 거의 이루어지지 않았다(Arnold, 2002). 이것은 그때 까지만 하더라도 의사들이 이타적으로 행동하리라는 믿음이 있었다는 것을 의미한다. 1960년대 들어서면서 미국 사회는 의사들이 타인의 이익을 우선시하기 보다는 개인적 유익을 위하여 서비스를 창출하거나 자기통제를 하지 못한다는 지적과 함께 의학 직업전문성에 대한 회의적인 의견들이 제시되었고, 1970년대 들어서면서 정부는 그동안 의사 또는 의료 서비스 조직에 위임한 자율권에 개입을 하기 시작했다(Ludmerer, 1999a). 이러한 정부의 개입은 전통적인 개념의 의학 직업전문성에 대한 새로운 해석을 요구하게 되었으며, 이후 많은 연구들이 의학 직업전문성의 개념, 특성 및 그것의 실천 원리에 대해 탐색하기 시작했다(American Board of Internal Medicine, 1983, 1995, 1999; Accreditation Council for Graduate Medical Education, 1999; Association of American Medical Colleges, 1998; Canadian Medical Association, 2002; Royal College of Physicians, 2005).

의학 직업전문성에 대한 대부분의 연구들은 유사한 개념 정의를 바탕으로 의학 분야 전문직이 가져야 하는 공통의 특성을 설명하고 있다. 이들 연구들은 의사들이 도덕적인 사람이어야 한다는 신념으로부터 출발하고 있으며(Hafferty, 2006), 의학 직업전문성의 핵심가치를 질병의 보편성으로부터 찾고 있다(Arnold & Stern, 2006). 즉, 의사들이 환자들에게 제공하는 의료 서비스는 기본적으로 돌봄(care)과 동정심(compassion)이라는 개념에 기초한다. 돌봄과 동정심은 환자 개개인에게 최상의 서비스를 제공할 책임(responsibility), 환자와의 신뢰 형성(trust), 환자에 대한 존중(respect), 의료행위의 성실성(integrity), 환자 정보의 비밀 유지(confidentiality)를 핵심가치로 한다. 그러므로 의학 직업전문성은 인류 질병이 가진 생물학적 특성과 의사·환자간 감정적 교류라는 두 개의 축으로부터 출발한다고 볼 수 있다.

의학 직업전문성에 대한 이러한 개념에 동의한다고 하더라도 (Inui, 2003), 의학 직업전문성의 개념에 대한 하나의 통일된 정의를 내리기 것은 여전히 쉽지 않다. 그것은 의학 직업전문성을 연구하는 학자들에 따라서 탐구의 목적과 그들이 채택하는 방법이 다르기 때문이다(Cruess et al., 2006; Hafferty, 2006). 

• 과거 100년 이상 동안 직업전문성에 대한 연구들은 주로 사회과학 분야에서 수행되었으며, 이들의 일차적 관심은 사회라는 조직 내에서의 전문직 역할이라는 기능주의적 관점에서 접근하는 것이었다. 사회과학자들은 의학 직업전문성의 본질과 특성에 대한 탐구보다는 사회 속에서 전문직이라고 하는 의사들이 어떤 역할을 해야 하는가에 대해 더 많은 관심을 가지고 있었다. 
• 한편, 의사들은 기능주의적 관점에서의 의학 직업전문성 그 이상의 의미를 부여받기를 희망했다. 그들은 사회 조직과 전문직의 관점이 아니라 자신들의 정체성, 전문 직업인으로서의 이데올로기를 확립할 무엇인가가 필요했다(Sullivan, 2005). 이들은 의사들의 봉사정신과 의사들의 도덕성에 기초한 의사·환자 관계를 강조하였으며(Coulehan, 2005; Huddle, 2005), 의학 또는 의료 단체의 사회적 책무성을 강조하였다(Sullivan, 2005; Relman, 2007). 따라서 이들은 의학 직업전문성의 실천 원리가 의사와 사회의 기능주의적 관점이 아니라 의사의 도덕성과 의료단체의 책무성에 기초하여 도출되어야 한다고 보았다(Cruess & Cruess, 1997;Ludmerer, 1999b; Swick, 2000; ABIM Foundation et al., 2002; Barondess, 2003).

의학 직업전문성의 개념을 설명하는데 있어서 미국내과학회(The American Board of Internal Medicine)의 연구 성과를 거론하지 않을 수 없다. 미국 사회 내에서 의학 직업전문성에 대한회의적인 시각이 나타나고, 의료 서비스 과정에 미국 정부의 개입이 가속화되면서 의학 직업전문성의 개념 정립에 대한 본격적인 연구가 이루어지기 시작하였다. 예를 들어, 미국내과학회는 의사들이 의학적 지식과 기술뿐만 아니라 휴머니즘(humanism), 존경(respect), 동정심(compassion), 성실성(integrity) 등과 같은 비 인지적 속성을 함양해야 한다고 주장한 바 있다(ABIM, 1983), 이후 미국내과학회는 1992년부터 1994년까지 의학 직업전문성의 개념을 정의하고, 의학 직업전문성의 교육과 평가를 촉진하기 위한 프로젝트를 수행하여 1995년 ‘Project Professionalism’ 보고서를 출간하는데, 이 보고서는 의학 직업전문성에 대한 그동안의 논의를 종합하여 의학 직업전문성을 다음과 같이 정의하였다.

의학 직업전문성은 의료서비스를 제공하고, 의학 지식과 기술을 생산하고 전파하는데 있어서 고도의 수월성 기준을 유지하고, 자신의 이익보다는 환자의 복지와 이익을 위해서 헌신하며, 보건의료서비스에 대한 사회의 요구에 부응하는 것이다. 따라서 의학 직업전문성은 이타성(altruism), 책무성(accountability), 수월성(excellence), 의무(duty), 명예(honour), 정직(integrity) 및 타인에 대한 존중(respect for other)을 핵심가치로 한다(ABIM, 1995).

의학 직업전문성의 특성

의학 직업전문성과 관련된 논란 중의 하나는 그것의 하위 특성에 대한 합의가 어렵다는 점이다. 그러므로 의학 직업전문성의 개념뿐만 아니라 그것이 함축하고 있는 세부 구성 요소들의 특성에 대한 이해는 의학 직업전문성의 개념을 보다 더 명확하게 할 수 있다(Arnold & Stern, 2006). 의료 서비스가 본질적으로 치료자로서의 의사 역할을 전제로 하고 있다는 점에는 이견이 없을 것 같다. 또한 오늘날 우리 사회는 질병을 치료하는 단순한 의료기술자의 개념을 뛰어넘어 전문직 종사자로서의 의사 역할을 요구한다는 점도 부정할 수 없다. 그러므로 미래의 의사들이 갖추어야 하는 자질은‘치료자’와‘전문가’이라는 두 가지 관점을 동시에 고려해야 한다. 

• 치료자로서의 의사 역할은 인류 역사가 기록된 이래로 사회의 특성과 역사적 시기에 관계없이 모든 사회에서 동일한 속성을 갖고 있다(Cruess & Cruess, 1997; Novak et al., 1999). 그러나 
• 전문가로서의 의사 역할은 지역이나 시대에 따라 독립적으로 발전해 온 경향이 있다. 

Cruess & Cruess(2009)는 질병의 치료자와 전문직이라는 두 개의 개념을 종합하여 의학 직업전문성의 특성을 그림 1과 같이 도식화화였다.

그림 1을 살펴보면, 치료자 역할은 과거로부터 의사의 자질과 역할로 논의되어 왔던 특성들이다. 그러나 전문가 역할에는 전문직의 자율성, 자기통제뿐만 아니라 과거에는 중요하지 않았던 사회에 대한 책임, 팀워크 등과 같은 특성들이 포함되어 있다. 또한, 이타심, 의료 전문직에 대한 책임감 등이 치료자와 전문가의 공통 특성으로 나타나고 있다. 이러한 속성들의 구체적인 의미는 의학교육 분야에 많이 알려져 있기 때문에 개념 하나 하나를 설명할 필요는 없을 것 같다. 그러나 의학 직업전문성의 특성 중 시대에 따라 변화해 왔거나 추가된 개념에 대해서는 좀 더 생각해 볼 필요가 있다 .

치료자 특성

치료자로서의 특성은 과거와 현재를 통틀어 크게 변하지 않은개념이다. 오늘날 의사들은 과거의 의사들과 다름없이 돌봄과 동정심, 환자와 질병에 대한 통찰력, 개방성, 치료에 대한 확신, 환자에 대한 존중과 인품 있는 태도를 지향해야 한다. 그러나 환자의 자율성 존중은 과거와 달리 가장 큰 변화가 있는 개념이다. 과거에는 환자·의사 관계가 본질적으로 온정주의적(paternalistic)관점을 지향하고 있었으나, 오늘날에는 이러한 개념이 더 이상 받아들여지지 않는다. 환자들은 자신들이 받는 의료서비스를 더 이상 의사들의 결정에만 의존하지 않는다. 그들은 의사들의 전문적 충고에 따라 자신들이 받는 의료서비스를 선택하고 통제하려고 하는 파트너십(partnership)을 요구한다(Emanuel & Emanuel, 1992). 환자의 자율성 존중 개념은 오늘날 환자중심 의료의 기본이 되고 있다(Coulter, 2002).

전문가 특성

전문직의 특성으로 알려져 온 것들도 일부 개념의 변화가 있었다. 

• 첫째, 의사의 자율성은 환자의 자율성 증가와 함께 부분적으로 제한될 수밖에 없었다. 의사의 자율성에 대한 침해는 환자뿐만 아니라 의료보험 관련 제 3지불자들에 대응해야하는 의사들의 새로운 책무로부터도 발생한다(Emanuel & Emanuel, 1996). 사회는 점점 더 의료 공동체에 대해 새로운 책무성을 요구하고 과거 의사들과 사회가 맺어온 사회계약의 변화를 요구한다. 의사의 책무성은 히프크라테스의 전통이 아니라 오늘날 사회가 의료 공동체에 요구하는 기대이다(Bloche, 1999). 의사들의 자율성과 책무성은 상호호혜적인 것인데, 의학 직업전문성에서 책무성이 강조될수록 의사의 자율성은 줄어든다. 어쨌든 의사들은 과거와 같은 크기의 자율성을 누리기 어렵다. 
• 둘째, 오늘날 의사들은 제한된 사회적 자원의 효율적 사용과 가능한 많은 환자들에게 최대한의 의료서비스를 제공해야 하는 것 사이의 균형을 이루어야 한다. 이것은 필연적으로 의학의 사회적 목적(social purposes)과 개별 환자에 대한 의사들의 책무 사이의 갈등을 초래한다(Gruen et al., 2006). 실제로 이러한 갈등은 의료서비스를 제공하는 의사들에게 상당한 긴장을 초래할 수 있는데, 보건의료정책 및 제 3의 의료비지불기관 등이 사회적 자원의 효율적 사용을 강조하면서 현실화 되었다. 
• 셋째, 의사들의 자기통제는 전문직에 부여된 특권과 같은 것으로 의학 직업전문성에서 매우 중요한 요소이다(Miettinen & Flegel, 2003; van De Camp, 2004). 그것은 의학 또는 의료 서비스를 제공하는 의사들을 위해 만들어진 것이 아니다. 그것은 의료 서비스가 높은 수준의 전문성을 요구하고, 매우 복잡한 형태로 일어나며, 이러한 것들을 판단할 수 있는 능력이 의사들에게 있기 때문에 주어진 것이다(Starr, 1982; Hafferty & McKinley, 1993; Beauchamp, 2004; Johnson & Abrams, 2005; Sullivan, 2005). 그러나 전문직의 자기통제 실패는 이러한 가정에 의문을 제기하게 되고(Smith, 1998), 사회는 법률이나 또 다른 사회조직을 통해 전문직의 자기통제 권한을 대체하는 현상을 초래한다(Rosenbaum, 2003). 한편, 영국의사협회는 자기통제 특성이 자칫 자기중심적인 자기 통제의 가능성이 있다는 점에서 의학 직업전문성의 특성에서 제외하고 있다는 점은 흥미롭다(Royal College of Physicians, 2005). 
• 넷째, 과거와 달리 의사에게 새롭게 요구되는 특성은 보건의료서비스를 제공하는 다른 직종과의 팀워크를 이루는 능력이다(Coulter, 2002; Neufeld et al., 1998). 의사 혼자서 개별 환자를 진찰하던 시대는 더 이상 현실이 아니다. 사회는 의사들이 의료서비스 팀의 한 구성원으로 기능할 것을 요구한다. 이것은 종종 학생, 전공의 또는 개원 의사들이 독립적이고 자율적인 의료서비스를 제공할 수 있을 것이라고 생각하는 것과 갈등을 일으킨다. 이제 이러한 상상을 하는 것은 더욱 어려운 현실이 되고 있다.

치료자와 전문가의 공통 특성

치료자와 전문직의 공통 속성은 능력, 책무, 비밀유지, 이타성, 신뢰성, 성실과 정직, 도덕성과 윤리적 태도, 동료에 대한 책임감 등이다. 

• 첫째, 의사들의 능력과 관련된 생각의 변화이다. 과거 의사들은 그들이 전공하는 분야에서 일정한 수준의 능력에 도달한 경우 공인된 면허나 자격을 갖고, 전문직에 종사하는 전문가로서의 권리를 누릴 수 있었다. 그러나 이것은 의학 기술이 급속도로 발전하기 이전의 상황에서나 가능했던 일이다. 오늘날 사회는 의사들이 의료서비스를 제공하는 전 과정을 통해 끊임없이 새로운 지식과 기술을 습득하고, 그들의 능력을 최신의 것으로 유지할 것을 요구받고 있다(Norcini, 1999). 특히, 자기통제에 관한 권한을 전문직이 소유하고 있는 한 의사들은 자신들의 능력과 동료들의 능력을 최신으로 유지할 책임이 있다(Irvine, 2005; Cohen, 2006). 
• 둘째, 이타심은 과거와 동일하게 사회의 기본적인 기대로 남아 있는 부분이다(Coulter, 2002; Coulehan, 2005). 그것은 의사들이 자신들의 이익보다 환자들의 이익을 우선시하고, 환자들이 의사들을 신뢰할 수 있도록 해야 한다는 것이다(Inui, 2003; Hensel & Dickey, 1998; Wynia et al., 1999; McGaghie et al., 2002). 전통적으로 이타심은 환자들이 의사들을 필요로 할 때 언제든지 그들의 요구에 응하여야 한다는 것이었다. 오늘날 의과대학을 졸업하는 의사들은 자신들의 생활습관(lifestyle)을 중요하게 생각한다. 그들은 전통적인 개념의 이타심에 대한 의문을 제기한다(Borges et al., 2006; Johnston, 2006). 따라서 의학 직업전문성을 논의함에 있어서 전통적인 개념의 이타심과 신세대 생활습관의 균형은 중요한 과제가 된다. 의학 직업전문성의 이타심 특성에 대한 부정은 환자의 이익보다 자신의 이익을 우선시하는 것이다. 학생들과 전공의들은 이타심의 본질이 환자의 신뢰라는 점을 이해해야 하고, 신뢰의 결핍은 심각한 결과를 초래한다는 점을 알아야 한다. 이타심에 대한 환자들의 기대를 충족시키고, 학생과 전공의들의 개인적인 삶의 균형을 만들어 낼 수 있는 적절한 계획과 의료서비스 조직 체계를 갖추는 것이 중요하다. 그리고 이러한 시스템을 만드는 것은 기성 의사들의 책임이다. 
• 셋째, 의학 직업전문성과 관련한 다른 중요한 속성 중의 하나는 오늘날 의사들이 위험에 처해있는 정직(honesty), 성실(integrity), 도덕성과 윤리적 행동(morality and ethical behaviors)에 대한 문제이다. 이러한 위험은 시장경제의 힘, 의료인 내부간 경쟁, 제약 산업, 의료기계 및 병원 산업 등에 의존하고 있는 의료전달체계를 포함하여 다양한 이유로부터 발생한다(Relman, 2007). 이러한 것들 때문에 자신의 이익보다 환자의 이익을 우선시하려는, 환자를 정직하고 동정적으로 대하려는, 이익 갈등을 피하려는, 대중의 신뢰를 얻으려는 많은 노력들이 위협을 받고 있다. 학생들은 이익 갈등이 사라져 가지 않는 것을 이해하고, 의학 직업전문성이 이러한 갈등을 해결하는데 기여한다는 점을 알아야 한다(Cohen et al., 2007). 이러한 쟁점들이 전문직의 구체적인 행동이 일어나는 상황에서 공개적으로 토론되어야 하고, 의사 개개인은 실제 의료서비스를 제공하기 전에 이것들을 반성적으로 고찰해 볼 수 있는 기회를 충분히 가져야 한다.

의학 직업전문성의 실천 원리

의학기술의 발달과 환자의 권리의식 신장에 따른 환자·의사 관계의 변화는 21세기 바람직한 의사상에 대한 관심을 불러왔으며, 의학 직업전문성의 중요성에 대한 새로운 인식을 불러왔다. 이미 앞에서 고찰하였지만, 인식의 변화는 자연스럽게 의학 직업전문성의 개념과 특성에 대한 많은 연구로 이어졌다. 일반적으로 의학교육자들은 의학 직업전문성이 그림 2에서 보는 바와 같이 임상수행능력, 의사소통 기술, 윤리적·법적 이해의 기초위에서 구현되는 수월성(excellence), 책무성(accountability), 이타심(altruism) 및 휴머니즘(humanism)의 실천이라고 정의하는데 동의하고 있는 것 같다(Arnold & Stern, 2006). 의학교육자들 상호간에 의학 직업전문성의 실천 원리에 대한 동의가 있지만, 일부 연구자들은 자신들만의 원리를 추가하기도 하고, 특별히 더 강조하는 원리가 있기도 하다(Arnold, 2002). 

• 예를 들어, 이타심은 미국내과학회의 의학 직업전문성 실천 원리에서 중요하게 부각된 개념인 반면(ABIM, 1995), 다른 연구자들은 이타심을 휴머니즘의 한 부분으로 범주화한다(Hafferty, 2001). 
• 또한, 자율성 개념은 대부분의 연구자들에게 있어서 핵심 개념이 되고 있는 반면(Cruess & Cruess, 1997), 자기통제는 몇 몇 학자들의 연구에서만 언급되고 있다(Cruess et al., 1999). 

의학 직업전문성의 하위 특성에 대한 연구자들의 차이는 동일한 개념에 대한 해석과 범주화의 차이이다. 

• 예를 들어, 의학 직업전문성에 관한 미국내과학회의 초기 문서들은 성실성(integrity)을 휴머니즘적 관점에 포함하였으나, 1995년에 발표된 보고서는 휴머니즘의 개념에서 분리하여 설명하였다(ABIM, 1983 vs. 1995 비교). 많은 문헌들에서 이타심(altruism), 동정심(compassion), 감정이입(empathy)등은 상호 교환될 수 있는 의미로 사용되기도 한다(McGaghie, 2002). 
• 때로는 의학 직업전문성의 휴머니즘과 의료윤리의 공통적인 특성 때문에 의학 직업전문성과 윤리의 경계가 흐릿할 때도 있다(Brody, 2003). 

비록 연구자들 간에 의학 직업전문성의 개념과 특성에 대한 해석이 차이가 있다고 하나 현재로서 특정 연구자의 정의나 범주화가 더 타당하거나 우월하다는 증거는 없다. 그럼에도 불구하고 의학 직업전문성의 개념과 실천 원리는 미국내과학회의 연구 결과가 널리 받아들여지고 있으므로 의학 직업전문성의 네 가지 실천원리에 대해서는 좀 더 고찰하였다.

수월성 확보

의학 지식과 기술, 윤리 및 법적인 이해, 의사소통 기술이 의학 직업전문성 구현의 기초가 된다는 점을 설명하였다. 이러한 기초 위에서 구현되는 의학 직업전문성의 첫 번째 원리는 수월성의 추구이다. 수월성의 개념은 최소한의 자격 요건을 의미하는 것이 아니다. 그것은 최신의 의학지식과 기술을 끊임없이 학습하는 지속적인 노력이 있어야 한다는 것이다(ABIM, 1995). 그러므로 이 개념은 평생학습(life long learning)의 개념을 포함한다. 평생학습은 그 자체로 많은 의미를 내포하고 있는데, (1) 자신들의 학습요구를 인지하는 능력, (2) 학습 동기를 스스로 유지하는 자기 주도적 학습활동, (3) 학습을 위한 정보검색 기술과 능력을 의미한다(Hojat et al., 2003). 한편, 수월성은 의료 서비스의 질적인 수준을 높이기 위한 끊임없는 자기 헌신으로 표현되기도 한다. 의료과오의 감소, 환자의 안정성 증대, 의료자원의 효율적사용, 의료 서비스 제공 효과 극대화를 위한 헌신은 의사들의 수월성 추구와 관련된다. 또 다른 관점에서 의학 지식과 의료 기술의 개선을 위한 노력이 포함되기도 한다(ABIM Foundation et al., 2002). 의사들은 과학적 표준을 유지해야 하고, 과학적 근거와 자신들의 경험에 기초하여 연구를 촉진하고 새로운 지식을 생산해야 한다. 의사들은 자신들의 지식과 기술을 항상 최신의 상태로 유지할 책임을 갖는다.

휴머니즘의 실천

휴머니즘은 도움을 필요로 하는 사람들과 그것을 제공하는 사람들 사이의 관계를 가이드 하는 핵심적인 원리이다. 휴머니즘은 존경(respect), 공감(empathy), 동정(compassion), 정직과 성실(honesty and integrity)의 하위 특성을 갖고 있다(ABIM, 1992). 

• 존경은 다른 사람에 대한 존중(esteem), 경의(deference), 존엄(dignity)으로 표현된다. 이것은 환자들의 선택권과 그들의 권리를 존중하면서 의료서비스를 수행하는 것이며, 다른 사람의 문화, 나이, 성별 및 장애에 따른 차별 없는 대응을 말한다(ACGME, 1999). 존경이라는 것은 문화에 따라 다양성을 갖는다. 그럼에도 불구하고 존경의 개념은 인간 개개인의 존재 가치에 대한 인식을 나타내고, 사람들의 신념이나 가치체제를 반영하는 것이기 때문에(Abbot, 1983), 휴머니즘의 본질로 불리고 있다(ABIM, 1995). 
• 공감은 다른 사람의 관점, 내적인 경험이나 감정을 이해하는 능력을 의미한다(Marcus, 1999; Halpern, 2003). 이해라는 것은 인간의 본질적인 요구이고, 환자·의사 관계의 기본이다. 공감은 다른 사람을 이해하는 것뿐만 아니라 환자의 입장이 되는 것이며, 자신의 역할이나 책임을 잃지 않으면서도 환자의 관점에서 현실을 정확하게 보는 것이다. 그러므로 공감은 이해하는 것 이상이다. 그것은 다차원적이고, 자신들이 이해한 것을 환자들과 효과적으로 의사소통하는 능력이다(Feighny et al., 1998). 
• 동정(compassion)의 개념은 공감과 밀접하게 관련되어 있는데, 환자들이 질병으로 고통 받을 때 느끼는 감정을 의미한다(Oxford English Dictionary, 1989). 동정의 개념에는 환자와의 적절한 의사소통을 통해 환자의 상태를 충분히 이해하고, 그것을 표현하는 것이며, 과도한 감정적 관여 없이 환자에게 도움을 제공하고 환자의 편안함을 이끌어 낼 수 있는 능력이다. 이러한 동정의 개념에는 환자뿐만 아니라 동료, 다른 보건의료종사자에게까지 확대될 수 있다(NBME, 2002). 
• 정직과 성실은 공정하고 신뢰로우며 자신의 말을 지키고, 솔직함과 관련된 책무이다(ABIM, 1995). 이러한 책무에는 자신의 결점이나 오류를 받아들이는 것, 다른 사람의 부족한 점을 교정해주고 공개하는 것, 다른 사람의 직무를 인정하고 신뢰하는 것을 포함한다. 자료의 조작, 문서의 위조, 다른 사람으로 위장, 절도, 시험 부정등은 정직과 성실에 반하는 사례들이다.

책무성의 추구

책무성의 사전적 개념은 사람들이 어떤 직무를 수행함에 있어서 자신들의 활동을 정당화하고 그에 따르는 책임과 의무를 어느 정도 담당하는지 그 질적인 수준을 의미한다(Emmanuel & Emmanuel, 1996). 전통적으로 의사는 의료 서비스를 제공하는데 세 가지 책임을 갖고 있는 것으로 기술되는데, (1) 환자-의사 관계에 기초한 환자에 대한 책임, (2) 사회의 공공 보건의료 요구와 관련된 사회적 책임 (3) 의료 공동체와 관련된 의료 전문직에 대한 책임 등이 그것이다. 

• 첫째, 환자에 대한 책임은 환자의 요구를 충족하기 위하여 언제든지 그들의 부름에 응답하고, 환자의 복지를 위해서는 자신의 희생을 감수할 수 있어야 한다는 의미이다. 환자들이 최상의 치료를 받을 수 있도록 개개의 환자들을 고려해야 하며, 다른 보건의료 직종과 협동할 책임도 포함된다. 환자에 대한 책임을 폭 넓게 해석할 경우에는 환자 및 동료에게 적절한 리더십을 제공할 의무와 다른 동료의 리더십에 따를 의무도 책임의 범주에 속한다(AAMC, 1998). 
• 둘째, 사회적 책임은 환자들이 최선의 의료 서비스를 받을 수 있도록 하고, 사회·경제적 신분에 관계없이 누구나 의료 서비스에 접근할 수 있도록 하는 것과 관련되어 있다. 특히 이것은 사회 정의 차원에서 의료서비스 혜택을 받지 못하는 지역의 인구 집단에 대한 의사들의 책임과도 관련되어 있다(ABIM, 1995, 2002). 또한 이러한 책임에는 건강증진을 위한 교육과 실천, 개별 환자와 가족 상담을 통하여 개인들과 공동체의 건강을 증진시키는 체계적 전략의 사용과도 관련된다(AAMC, 1999).
• 셋째, 의료 전문직에 대한 책무의 핵심은 자신과 동료들의 능력 유지, 법적·윤리적 기준의 이해와 실천을 위해서 자기통제 활동을 해야 한다는 것이다(ABIM, 1995, 2002; Emmanuel & Emmanuel 1996; AAMC, 1999). 미래의 의사들을 위해서 이들이 갖추어야 하는 지식과 기술, 윤리적 표준을 설정하는 것, 내부적인 모니터링 시스템과 외부 감사의 수용, 일정한 기준에 도달하지 못한 동료의 재교정 훈련은 의료전문직에 대한 책무성과 관련된다(ABIM Foundation, 2002). 의료서비스를 제공하는 과정에서 이익 갈등은 필수불가결한 요소인지도 모른다. 따라서 이익 갈등을 해소하기 위한 체계적인 시스템과 합리적인 방안을 구축하는 것은 의학 직업전문성 유지를 위한 핵심적인 역할이 되고 있다. 의료보험, 제약 산업 등의 재정 규모가 크게 증가하고, 이들의 재정적 지원에 근거한 의사들의 실험 연구가 증가하면서 이익 갈등에 대한 관심이 크게 촉진되었다. 그러므로 의사들과 이해관계자들이 이익 갈등에 영향을 받지 않도록 이러한 관계를 공개하거나 외부적인 모니터링 시스템을 갖추는 것은 무엇보다 중요하다(Coyle, 2002). 

책무성의 개념에 포함된‘책임’은 어떤 일에 관련되어 해야 하는 임무나 의무이며, 그 결과에 대하여 지는 의무나 부담 또는 그 결과로 받는 제재를 의미한다. 그러므로 책무성이 적절하게 수행되지 못하였을 때는 그것이 개인적이든 사회적이든 어떤 제재가 따를 수 있음을 의미한다.

이타심의 구현

대부분의 의학 직업전문성에 대한 정의는 이타심을 포함하고 있다. 많은 문헌들에서 의학 직업전문성의 이타심에 대해 다루고 있는데, 이타심에 대해서는 다양한 견해가 있다. 

• 예를 들어, 이타심은 환자들에게 최선의 의료 서비스를 제공해야 한다는 관점에서 수월성의 범주에 포함시킬 수 있으며, 
• 자기 이익보다는 환자의 이익을 우선시해야 한다는 환자에 대한 책무성의 원리와도 관련이 있다. 
• 경우에 따라서는 자기 이기적 행동을 자제해야 한다는 휴머니즘과의 영역으로도 분류될 수 있다. 
• 또한 이타심은 자선(charity), 자발주의(volunteerism), 친사회적 행동(prosocial behavior), 사회적 책임성(social responsibility) 등의 의미로 기술되기도 한다(Kilpatrick & McCullugh, 2004). 

그럼에도 불구하고 대부분의 연구들은 이타심이라는 것이 다른 사람들을 이롭게 하는 행동으로 구체적인 상황에서 표현되어 지는 것이라는 점과 다른 사람의 복지 증진을 목적으로 하는 행동이라는 점에 동의하고 있다(ABIM, 1995; Batson, 1986; Ham & Albert, 2002).

미국내과학회의 의학 직업전문성 특성과 실천 원리는 ABIM Foundation, ACP-ASIM Foundation 및 EFIM (European Federation of Internal Medicine)이 2002년에 공동으로 발표한 의사 헌장(physician charter)으로 연결된다. 이 헌장은 의학 직업전문성의 근원과 의사들의 책임을 규정하였는데, 

• 환자 복지의 추구 원리, 환자 자율성 원리 및 사회 정의 구현이라는 의학 직업전문성의 본질적인 목적에 따라 
• 의사들이 실천해야 하는 의무 10가지(전문가로서의 능력 유지, 환자에 대한 정직, 환자의 비밀 유지, 환자와 적절한 관계 유지, 의료 서비스 질 향상, 의료 서비스 접근성 향상, 제한된 자원의 공정한 분배, 과학적 지식, 이익갈등 관리를 통한 신뢰 유지, 전문가로서의 책임)를 규정하였다. 

의사헌장은‘The Lancet’을 비롯하여 수십 개 의학 저널에 소개되고 전 세계 10개국 이상의 언어로 번역되었다. 또한 100여개 이상의 의학 관련 학술대회에서 발표되고, 90개 이상의 학술단체가 이 헌장에 서명하였다. 마지막으로 오늘날 의료 환경에서 의학 직업전문성의 부활을 주장한 Cruess의 의학 직업전문성 실천 지침을 소개하면 다음과 같다(Cruess et al., 2002). 

• (1) 의학직업전문성은 의료 공동체와 사회와의 계약에 있어서 핵심적 개념이다. 그러므로 의사들은 의학 직업전문성의 기원과 내용에 대하여 분명히 이해해야 하고, 학문적 체계로 발전시켜야 할 뿐만 아니라 훌륭한 역할 모델을 개발해내야 한다. 
• (2) 의학 및 의료 관련 단체는 회원들의 의견을 수렴하고 집행하는데 특별히 지혜로워야 한다. 만일 이들 단체의 정책 결정이 공공의 이익을 무시하는 방향으로 진행된다면 전문직의 위상은 손상을 입게 될 것이며, 결국 환자 치료의 필수적인 조건인 의사에 대한 신뢰가 무너지게 될 것이다. 
• (3) 의사들의 온전성을 보증하기 위한 수단으로 자율정화를 적절하게 운영해야 한다. 전문의 자격의 갱신과 재신임제도 등은 전문직의 위상을 온전하게 유지하기 위한 바람직한 제도이다. 
• (4) 의사들은 환자의 이익보다 자신의 이익을 더 우선하지 않도록 주의해야 한다. 이타심과 윤리적 태도는 모든 의료 행위의 기본을 이루는 요소이다. 
• (5) 의사들이 위에서 열거한 지침들을 준수하려는 의지가 있다고 해도 의료제도가 그 가치를 뒷받침 해주지 못한다면 큰 어려움이 초래된다 한 나라의 의료제도는 경제성과 비용 효과적인 측면만 고려할 것이 아니라 전문가들의 전문성과 가치를 존중하는 방향으로 운영 되어야 한다.

결 론

우리는 직업 분류를 직업 구성원인 자신이 자신의 노동을 통제하는 전문직 모형, 소비가가 다른 사람들의 노동을 통제하는 소비자 모형 및 경영자가 노동을 통제하는 관리자 모형 등으로 구분해 볼 수 있다(Freidson, 2001). 본 고찰에서는 전문직이 의학 지식과 기술, 윤리·법적인 이해 및 의사소통 기술에 기초하여 수월성, 휴머니즘, 책무성 및 이타성의 의학 직업전문성 원리를 실천하지 못할 경우에 전문직의 노동이 자본과 국가의 필요에 의해 종속될 수 있는 가능성을 보았다. 따라서 의사는 의료서비스를 제공하는 실천적 주체로서 시장과 국가의 지배로부터 스스로 주체성을 확보해야 한다. 그리고 이것은 전문 지식의 심화와 의학 직업전문성의 실천에 의해서 가능할 것이다. 의학 직업전문성은 의료서비스를 제공하는 의학·의료 공동체와 사회와의 계약에 기초하여 전문가로서의 사회·경제적 위상을 확보하고, 의료 서비스를 제공하는 데 있어서 자율성을 누리는 동시에 끊임없는 자기개발, 자기규제 및 타인을 위한 헌신이 요구된다. 비록 여러 연구자들에 따라서 의학 직업전문성의 개념, 특성 및 그것의 실천 원리가 다소 차이가 있다고 하더라도 미국내과학회가 중심이 되어 정립한 의학 직업전문성의 개념이 폭넓게 받아들여 지고 있다.

일반적으로 의사 집단은 능력 기준과 가치 기준이라는 두 가지 척도에 의해 평가된다. 

• 능력 기준은 의사들이 충분한 의학적 지식과 기술을 갖고 있어야 한다는 것이며, 이러한 기준은 많은 국가에서 의사면허제도, 졸업 후 의학교육제도 및 평생교육을 통해 충족되어 왔다. 
• 가치 기준은 공공보건의 증진과 환자들의 고통을 치료하기 위하여 의사들이 어떤 신념과 가치에 따라 행동하는가의 문제이다. 

그동안의 의학교육은 가치 기준 보다는 능력 기준의 교육시스템을 운영해 왔으며, 의과대학 졸업생들이 가치 기준을 습득할 수 있는 기회가 제한되어 있었다. 의사들이 가져야 하는 가치 기준은 의학 직업전문성으로 대표된다. 의학직업전문성의 존중과 이해는 복잡한 의료 문제를 효과적으로 조절하는 가장 현실적인 방법이다. 그러므로 의학 직업전문성의 교육은 오늘날 의과대학이 당면한 중요한 과제이어야 한다. 의학 직업전문성의 실천 원리인 수월성, 책무성, 이타심과 휴머니즘의 교육 가능성에 대한 논란이 있을 수도 있다. 그러나 의과대학의 공식 교육과정에 의학 직업전문성 교육이 포함되고, 교수들이 의학 직업전문성을 보여 주는 좋은 역할 모델이 되며, 의과대학이 의학 직업전문성의 핵심가치를 실천하기 위한 조직 문화를 형성한다면, 미래 의사들을 위한 의학 직업전문성 함양은 성공적으로 이루어질 수 있을 것이다. 그러므로 의학 직업전문성의 특성과 실천 원리에 기초한 실제적인 프로그램 및 역할 모델 개발은 후속 연구의 중요한 주제가 된다.

KOREAN MEDICAL EDUCATION REVIEW. JUNE 30, 2010, 12(1).

Abstract

It is the most important thing at present for physicians to posses the qualification of medical professionalism. A lot of medical schools have made all-out efforts to develop leaders of medicine, who will be able to meet the needs of medical professionalism in this complex medical environment. The purpose of this study is to review the cognitive base of medical professionalism leading the curriculum development of medical professionalism. The discussion of medical professionalism started in the 20th century. During the 1960s, there were attempts to reshape the concepts and attributes of medical professionalism. The government began to intervene in the autonomy of physician and the self regulation policy of medical society in 1970s. Physician may be asked to play as a healer and professional (what?) during their medical practice. The fundamental role of healer such as care, compassion, honesty, integrity, confidentiality, ethical behaviors, and respect with patients were nothing fresh to tell even though the age was changed. The attributes of professional which are physician’s autonomy, self regulation, teamwork, and responsibility to society has been changed dramatically over the past five decades. In general, medical educators agreed that professionalism is demonstrated through a foundation of clinical competence, communication skills, and ethical and legal understanding, upon which is built application of the principles of professionalism: excellence, accountability, altruism, and humanism. If physicians fail to show professionalism in society, they will confront the crisis which can be under the government control. The only way to keep their autonomy is to practice medical professionalism. So far today, medical schools have laid more stress on competence than value standards in educational systems and it was restricted for medical students to learn the value standards for medical practice. To understand and practice the medical professionalism, it is the most realistic way to solve the complicated medical problems.

Key Words: Medical professionalism, Excellence, Accountability, Altruism, Humanism

한국 의학전문직업성의 사회적 시각

Medical professionalism in Korea: a sociological view

조 병 희* | 서울대학교 보건대학원

Byong-Hee Cho, PhD*

Seoul National University, Seoul, Korea

*Corresponding author: Byong-Hee Cho, E-mail: chob@snu.ac.kr

서 론

전문직이란 지식을 근거로 직업 활동을 하는 집단을 말한다. 여러 전문직 중에서도 의사는 전문직의 이념형적 특징에 비교적 잘 부합된다. 의사가 되려면 수준 높고 체계적인 의학지식을 습득하기 위하여 다른 어느 직업보다 긴 시간의 교육훈련이 필요한 점, 그 과정에서 집단정체성과 직업가치를 체계적으로 습득하며 결과적으로 의사로서의 동일체감이 높은 점, 항시 새로운 지식을 추구하며 환자진료가 다시 연구와 연결되어 의학지식 생산에 기여하는 점, 직업자부심이 매우 강하며 과업수행에서 외부의 간섭을 배제하고 자율성을 지키려 하는 점 등은 교과서적 전문직업성의 특성에 잘 부합된다.

전문직의 등장은 신분이나 재산 또는 사회적 지위와 같은 전통적인 권력 기반 이외에 지식이 새로운 권력 근거가 되었음을 의미한다[1]. 의학지식을 가진 의사는 지식이 없는 환자를 합법적으로 지배할 수 있게 되었다. 근대적 전문직이 만들어지기 이전에는 예술인이나 의료인 또한 신분이나 재산의 영향 하에 있었고, 질병치료의 궁극적인 판단은 이들 ‘고객’이 하였기 때문에 왕이나 귀족을 치료하다 죽게 한 의사는 처벌을 받을 수도 있었다. 전문직이 만들어진 이후에 의사는 환자의 기대나 요구 또는 신분이나 지위의 영향을 받지않고 오로지 의학적 관점과 지식에 의거해서만 판단하고 치료할 수 있게 되었다. 즉 질병을 규정하고 적합한 치료법을 선택할 수 있는 권한이 의사에게만 독점적으로 부여되었다. 질병치료와 관련해서는 모든 환자가 의사에게 복종해야 하는 새로운 권위구조가 만들어졌다.

권력의 등장은 이에 대응하는 상쇄권력을 출현시킬 수 있다[2]. 의사집단에게 새로운 권력이 부여되면서 이를 통제하기 위한 사회적 장치들도 고안되었다. 달리 말하자면 의사들은 자신들의 지식권력을 정당화하기 위하여 사회적 동의를 얻는 과정이 필요하였고 여기서 서비스 정신이나 직업윤리의 준수를 서약하게 된다. 우리가 통상적으로 사용하는 개념인 직업의식, 직업윤리규범, 직업가치 등은 내용상으로 전문직업성과 거의 일치되며, 이 개념들은 지식권력에 대한 사회적 정당성 확보를 주된 내용으로 한다. 의사와 대중 간에는 지식의 격차가 절대적으로 크기 때문에 수요자인 대중이 의료서비스의 품질이나 적합성에 대한 완전한 지식을 갖고 선택하기 어렵기 때문에 공급자인 의사가 높은 수준의 윤리규범이나 직업의식을 갖고 대중의 이익을 위하여 봉사하도록 사회적으로 기대되는 것이다. 따라서 의사들이 중요하게 생각하는 자율성 확보와 대중의 이익에 봉사하는 것과 같은 사회적 책임(social accountability) 사이에는 일종의 견제와 균형의 관계가 성립된다. 의사의 업무수행에 있어서 자율성이 보호되어야 하지만 동시에 그러한 업무수행 자체가 대중의 이익을 실현하는 것이어야 한다.

그런데 서양사회에서 발전한 전문직업성의 개념이 한국사회에서도 그대로 적용될 수 있을까? 이 질문에 대한 대답은 그다지 긍정적이지 못하다. 전문직업성의 개념이나 이론자체가 시민사회의 발전과 함께 진행된 영미 계통 사회에서 볼 수 있는 현상이다. 반면 근대사회 형성과정에서 국가의 역할이 상대적으로 강했던 유럽대륙 지역에서는 전문직업성 이론 자체가 발전되지 못하였다. 유럽대륙에서는 이른바 Foucault 식의 지식담론은 존재하지만 의사 중심의 권력담론은 찾아보기 어렵다[3]. 의학전문직업성이란 현상적으로는 성공한 의료전문직의 자기정당화이기도 하다. 미국의 의사는 의학사적으로 보기 드물게 높은 사회적 지위와 권위를 구축하였기 때문에 이를 정당화하기 위한 장치로 의사의 자율성을 절대적인 직업가치로 규정하는 사회이론이 필요했던 것으로 볼 수도 있다. 물론 미국의사들이 구사했던 자율성이 단순히 주장이나 당위로만 존재하던 것은 아니다. 자율성을 실질적으로 지켜낼 수 있는 조직 차원의 통제력을 확보하고 있었다. 반면 한국의사들은 오랫동안 자율성 확보를 주장해왔지만 조직차원의 통제력을 확보하고 있지 못하기 때문에 공허함이 있다고 할 수 있다. 이 글에서는 우리나라에서는 왜 의사들의 전문직업성 구축이 쉽지 않은지를 살펴보겠다.

시장과의 관계

의사의 자율성이란 근본적으로는 국가나 시장(자본)의 영향으로부터의 자유를 의미한다[4]. 이것은 마치 대학의 자치가 종교나 정치권력으로부터 독립하여 학문을 추구할 자유를 의미하는 것과 같다. 종교의 근본주의적 지향성이나 국가의 정치적 의도가 학문에 영향을 미칠 경우 학문은 왜곡되고 학자는 어용이 되기 쉽다. 국가나 자본 이외에도 환자가 의사에게 영향을 줄 수 있는 또 다른 주체이기는 한데 환자는 원래 개별화되어 있고 심신이 취약하며, 또 지식이 부족하기 때문에 의사에게 직접적으로 영향을 주지는 못한다. 그러나 조직화된 환자단체는 일정한 영향력을 행사할 수 있다. 원론적 수준에서 말하자면 의사의 자율성은 국가, 자본, 환자의 간섭이나 영향으로부터 독립하여 진료할 수 있는 권리를 의미한다. 그런데 국가, 자본, 환자의 간섭을 성공적으로 배제하기 위해서는 의사들 스스로의 경쟁을 차단할 필요가 있다. 자율성으로 상징되는 의사의 전문직업성은 질병과 의료영역에서 ‘의사자치’를 의미한다. 여기서 의사들 스스로 서로 협력하는 체계를 만들지 않고서는 외부의 간섭에 효과적으로 대응하기 어렵다.

이러한 점을 고려할 때 의사들이 전문직업성을 만들게 되는 것은 의사들간의 경제력의 차이가 크지 않고, 공통의 이해관계를 가지며, 의료의 사회적 분업 정도가 크지 않고 의사 전체가 공동체적 동질성을 갖고 있는 상황에서 가능했던 것으로 보인다. 우리의 현실에서 보자면 아직 종합병원이 성장하지 않은 채 의사 개인이 운영하던 동네의원이 의료서비스 생산의 주축을 이루던 1980년대 초반 정도까지의 상황에서는 의사들 간의 이해관계가 미분화되어 있었고 경제적 자산의 격차 또한 크지 않았던 것으로 생각할 수 있다.

그런데 이 당시의 의사들은 동질성은 높았지만 그것이 전문직업성으로 발전하는 데는 한계가 있었다. 그 이유는 생산구조에 있었다. 대부분의 의사들은 개원을 지향했고, 그들이 운영하던 동네의원은 서양의사들의 집무실(clinic)의 개념을 넘어서 일부 수술이나 입원진료까지 실시하던 작은 종합병원이었다. 따라서 동네의원은 비교적 규모가 컸고, 시설과 장비를 갖추었으며, 이것은 재산이나 다를 바 없었다. 따라서 의사들은 의료기관을 경영하는 것이었고, 규모가 커질수록 경영마인드는 중요해졌다. 그런데 전문직업성은 지식공동체를 의미하는 것으로 상업적 동기로부터의 독립하여 의학적 가치의 실현만을 추구할 때 그 의미가 살아나게 된다. 의사들이 의료기관 경영의 부담을 지게 되면 의학적 가치의 실현만을 추구하면서 진료하기는 어려워진다[5]. 더 중요한 것은 의사들의 행동을 규제할 수 있는 실질적인 장치가 거의 부재했다는 점이다. 미국의 경우에 일반적으로 종합병원들은 전임의사가 고용되지 않고 대신 인근의 전문의들이 출장(physician attending system)하여 환자를 진료한다. 이때 어떤 의사가 병원에 출장하여 진료할 수 있는 권한은 그 지역 의사회에 의하여 부여된다. 만일 어떤 의사가 비의료적 행위를 하여 물의를 야기하면 출장권이 박탈되어 환자를 다른 의사에게 의뢰하거나 출장 진료할 수 있는 권한이 없기 때문에 의사면허를 사실상 박탈하는 것과 다름없는 규제를 가하게 된다. 반면 한국에서는 의사회에서 어떤 규제를 한다고 하더라도 대부분의 의사들이 자기 병원에서 진료할 수 있기 때문에 실질적인 규제효과가 없다.

미국의료도 기본적으로 시장원리에 근거하여 구성되어 있고 이런 상황에서 미국의사의 전문직업성이 만들어졌던 점을 생각하면 시장 자체가 전문직업성 발전에 걸림돌이 되는 것으로 보기는 어렵다. 여기서 관건은 의사들이 시장경쟁에 직접적으로 노출되지 않게 만드는 것이었다. 미국의 출장의사제도는 의사들이 병원경영의 부담을 직접적으로 지지는 않으면서 의사들의 의학적 관심만을 추구하도록 만들어주는 기능을 수행하였다. 한국의 경우는 의사들이 개별의료기관을 소유하면서 진료하였기 때문에 의료시장에서의 병원 간 경쟁에 그대로 노출될 수밖에 없었고 그럴수록 의학적 관심만을 추구하는 지식공동체의 형성은 멀어질 수밖에 없다.

시장과의 관계를 만드는 과정에서 중요한 또 다른 측면은 미국의사들이 자신들의 업무영역을 의학적인 것에 한정시켰다는 점이다. 병원의 경영은 경영자에게 맡기면서 자신들은 의료 업무의 전문가로서만 기능하도록 역할을 제한하였다. 의사의 권위가 높지 않던 시절에 대규모의 병원은 국가나 종교기관 또는 대기업이 후원하는 자선단체에 의하여 설립되었기 때문에 병원을 경영 관리하는 것은 상당한 사회적 명예를 얻을 수 있는 일이었음에도 불구하고 의사들은 자신들이 직접 병원을 경영하는 것을 생각하지 않았고 경영 전문가들의 영역으로 간주하였다. 이러한 선택은 궁극적으로 의사가 의료부문에 배타적인 통제력을 행사할 수 있게 하는데 기여하였다[6]. 즉 의사들은 자신들의 역할을 의료에 한정시키고 의료의 전문가가 되는 것에만 관심을 쏟았다. 그리고 일단 의료부문에 대한 배타적 권위가 인정되면서 의사들은 이를 바탕으로 사회적 정치적 영향력을 행사할 수 있게 되었다.

그러나 미국의사들의 경우에도 80년대 이후 자본의 개입에 의하여 의료체계가 수평적 수직적으로 통합되어 대규모 의료 기업이 만들어지면서 생산수단으로부터의 독립성을 상실하고 의료기업의 경영통제에 예속되는 현상이 나타났다[7]. 역으로 의료체계 자체가 대규모화됨으로써 의사집단이 이를 효과적으로 통제할 수 없게 되었다. 의사들은 내부적으로 분화되고 이해관계를 달리하는 여러 집단으로 나뉘어 각자 새로 만들어지는 시장기회에 적응해나가면서 공동체적 동질성을 상실하였고, 집단적 자기규율의 관행을 포기하고 새로 만들어진 경영통제를 수용하게 되었다.

우리나라 의사들은 스스로 생산수단을 갖추면서 성장해왔다. 그 결과 의사들은 의학적 권위와 병원 경영 사이에서 갈등하지 않을 수 없게 되었다. 시장경쟁이 심화되면 경영수익을 먼저 생각하게 되고 의학적 권위 확립은 부차적 과제가 된다. 많은 의사들은 의사로서의 독자성보다는 병원이라는 기관을 설립 경영하는 데에서 자기 정체성을 갖는 것처럼 보인다. 병원과 독립된 의사 단독의 정체성은 불확실한 상태로만 존재한다. 병원협회와 의사협회는 이해관계를 거의 대부분 공유하고 있으며 이들 두 단체가 이해관계의 차이 때문에 갈등하는 경우는 거의 없었다. 의학과 병원은 사실상 하나로 통합되어 있고 의료기관과 분리된 의사는 무기력해진다. 심지어 의료기관에 소속되지 않고서는 처방전을 발행할 수도 없다. 우리 사회에서는 의료는 곧 병원이고 병원과 의사는 동일체로 간주되며 의사보다는 병원의 권위가 상대적으로 더 높다. 이런 상황에서는 의사들이 당연한 의사의 권리를 주장할 경우에도 사회적으로는 병원 또는 경제적 이득과 분리된 의학과 의료의 독자적 문제로 인식되기 어렵다. 의료서비스의 시장가치보다는 의학적 가치가 더 우선적으로 고려되도록 할 때, 그리고 의사는 의학적 가치만을 추구한다는 확신을 환자와 사회에 줄 수 있을 때 의학의 전문직업성이 구성되고 실천된다고 할 수 있다. 그런데 생산수단에 묶여 있는 상황에서 의학적 가치의 실현을 주장할 경우 사회적으로는 그 진정성을 충분히 인정받기 어려울 수밖에 없다.

90년대 이후 진행된 건강보험의 전국민화와 대형병원의 등장에 뒤 이은 의료시장의 구조변화는 전문직업성의 형성을 더욱 어렵게 만들고 있다[8,9]. 수천 병상 규모를 갖는 대형병원의 등장으로 의료기관의 경쟁은 더욱 심화되었고, 다른 한편 건강보험제도가 전국민화 되면서 의료이용이 전체적으로 증가하는데 환자들이 균형 있게 분산되기보다는 일부 병의원에 집중되면서 의료계 내부에 양극화 현상이 발생하게 되었다. 의사들의 지식공동체가 의료체계 또는 의료시장을 효과적으로 통제할 경우에는 기존의 의료계 권위구조를 뒤바꿀 수 있는 대형병원의 의료시장 진입이 성공하기 어렵다. 그러나 우리나라의 경우에는 의료시장이 개별 의료기관별로 분산되어 있고 시장 전체를 효과적으로 규제하는 권위구조가 취약하였다. 이런 상황에서 대형병원의 시장진입은 오히려 의료의 질적 수준 향상을 이룩할 수 있는 방편으로 인식되면서 수월하게 시장진입이 달성되었다. 또한 KTX와 같은 고속 교통수단의 발전으로 지역의 자연적 경계가 무너지고 전국 시장이 만들어지면서 서울의 몇몇 대형병원들의 의료시장 지배력은 전국적으로 확대되었고 그에 비례하여 의료시장에서의 경쟁은 더욱 심화되었다. 그 결과 의사들 간에는 사회경제적 보상 측면에서 양극화되거나 시장경쟁에서 탈락하는 현상이 나타났다. 이와 같이 의사들 간에 이질성이 증대하게 되면 전문직업성의 형성은 구조적으로 어렵게 된다.

환자와의 관계

최근 30여 년간 의학의 사회적 영향력은 지속적으로 확대되어 왔다. 이것은 일차적으로 경제성장과 삶의 질의 향상으로 질병치료와 건강증진이 사회적으로 중요한 과제로 부각되었고 이에 대응하여 의료부문에 많은 자원이 투자된데 따른 것이다. 의료보험제도가 만들어진 1980년대 이후 의료부문은 양적으로나 질적으로 성장하였고 국민들은 이제 1년에 16일을 병원을 이용할 정도로 의료는 우리의 일상생활의 한 부분이 되었다. 사회적으로도 의학의 관심범위는 지속적으로 확대되어 이제 질병치료는 물론 출생, 사망, 결혼, 취업, 휴직, 승진, 상속 등 많은 일상사에서 의학적 판단이 필요하게 되었다. 사회구성원의 건강과 질병 및 일상이 의학적으로 관리되고 인증되는 현상을 의료화(medicalization)라고 하며 이는 의학의 영향력 확대를 상징적으로 보여준다.

그런데 의학의 영향력이 확대가 전문직업성 형성에 반드시 긍정적인 영향을 주는 것으로 보이지는 않는다. 의료공급이 확대되어 대중의 의료욕구가 일차적으로 해결되면 의사에 대한 대중의 신뢰는 상승할 가능성이 높다. 대중의 신뢰가 높아지면 의사의 권위가 향상될 수 있다. 그런데 대중의 의료욕구 해결이 지나치게 되면 오히려 신뢰를 저하시킬 수 있다. 병역비리, 교통사고나 개인분쟁 시 상해진단의 부풀림, 모호한 업무상 재해판정, 정신병원 강제입원 등 의학적 판단이 고객의 요구에 의하여 남용되는 사례가 발생하고 있는 것을 볼 수 있다. 전문직업성 개념을 최초로 사회이론으로 정립한 Parsons [10]에 의하면 질병에 직면하여 환자들은 이기적 성향을 갖게 되어 의사에게 여러 가지 과도한 요구나 비의학적 요구까지 하게 되지만 이를 제어하는 것이 의사들이고 따라서 의사는 근대적 합리성의 표상처럼 묘사하였다. 의료공급이 증가하고 의료화가 진행될수록 환자들의 ‘이기적 요구’ 또한 증가할 가능성이 큰데 조직차원의 통제장치가 없이 의사 개개인의 양심과 도덕규범에 맡겨서 환자를 제어하도록 하는 것은 효과적인 방법이 되지 않을 수 있다. 이러한 비윤리적 행동들이 발생할 때 의료계에서는 흔히 문제의 실태를 축소하는 경향이 있고 직업윤리를 준수하지 않는 소수 의사들의 잘못으로 돌리는 경향이 있다. 여기서 중요한 것은 절대다수의 의사들은 양심적으로 진료한다는 것을 반복하여 확인하는데 있는 것이 아니라 소수의 비양심적 의사들을 통제할 수 있는 자율적인 규제 시스템을 의사들이 갖고 있지 못하다는 점이다. 전문직업성이란 의사개개인을 윤리적 인간으로 만드는데 목적이 있는 것이 아니라 제도 또는 시스템으로 의학적 가치가 실현되도록 하는 것이 중요하다. 그리고 그러한 시스템은 국가나 시장이 아닌 의사들 스스로 만든다는데 중요한 의미가 있다. 최근 제약회사의 리베이트 제공과 관련해서 수백 명의 의사가 적발되고 처벌받을 수도 있는 사건이 발생하였다[11]. 여기에 관련된 수백 명의 의사가 의사 전체에 비하여 소수일 수도 있고, 개인적인 횡령이 아닐 경우에 리베이트의 불법성 여부가 불문명할 수도 있다. 그러나 리베이트 문제는 이미 십수 년 전부터 알려져 있던 사안임에도 불구하고 이에 대한 해결책을 자율적으로 만들지 못했다는 점에 주목할 필요가 있고, 이것은 의사들이 직업윤리를 강제할 시스템을 갖추지 못함을 단적으로 보여준다. 의사는 개인적으로 행동하지만 의료전문직은 집단 공동체의 규범에 따라 행동한다. 무엇이 의학적인 행위인가에 대한 기준은 공동체 규범으로 정립되며 질병에 대한 판단이나 치료법의 선택이 고객의 요구가 아니라 공동체의 기대에 따라 행동하는 것이 의료전문직의 첫걸음이 된다. 그런데 의사들이 리베이트 문제에서 어떻게 행동해야 하는지에 대한 명백한 기준을 만들지 못했거나 아니면 기준이 있더라고 위반자를 제재할 수 있는 규제 시스템을 갖추고 있지 못할 경우 전문직업성은 제대로 작동되지 않는다고 볼 수 있다.

의료전문직이 환자의 기대보다는 동료 또는 공동체의 기대에 우선적으로 부응하여 행동한다고 하더라도 그러한 행동들이 폐쇄적이고 팔이 안으로 굽는 식의 잘못한 동료 봐주기의 의혹에서 벗어나기 위해서는 의사들이 공익적임을 보여주는 제도적 장치들이 있어야 한다. 심사평가원에서 몇 년 전부터 항생제 많이 쓰는 병원, 제왕절개 많이 하는 병원등 그동안 노출되지 않았던 의료의 질 관련 정보를 공표한 것은 이런 점에서 상당히 중요한 의미가 있다. 우리나라도 서서히 포스트모던 사회로 진입하면서 대중의 주체적 선택이 중요해지고 있지만 환자의 선택을 도울 수 있는 유효한 정보는 별로 없었다. 환자들이 3차 대형 의료기관에 무분별하게 집중하는 것을 일방적으로 질타하는 의견들이 있는데 과연 환자들의 대형병원 선택이 무지의 소치이거나 분별없는 행동일까? 전자제품을 구매할 때 우리는 대리점에 가서 눈으로 확인하거나 아니면 인터넷에 올라온 상품평을 참고하면서 구매하게 된다. 반면 의료서비스의 경우에는 이런 식으로 어느 병원 어느 의사의 서비스가 좋은지를 판단할 수 있는 객관적인 정보가 별로 없다. 병원의 홈페이지에는 의사의 이름과 병원의 시설 장비 같은 것들만 보여줄 뿐이다. 그러다보니 과연 동네의 작은 의원이 내 병을 제대로 진료해 줄지에 대한 판단이 어렵고 그런 상황에서 모든 상황에 대처할 수 있는 대형병원이 합리적 선택일 수 있게 된다. 심사평가원이 공개한 몇몇 자료 이외에 의사의 상세한 이력사항과 특정시술을 실시한 환자의 수, 발표한 논문의 수, 수술 성공과 실패율, 소송이 제기되었을 경우 배상액 등의 정보를 알 수 있다면 환자들은 보다 합리적으로 선택할 수 있다. 당장에 이런 정보들을 모두 공개하는 데에는 어려움이 있을 수 있고, 또 공개에 따른 부작용도 예상할 수 있다. 그러나 궁극적으로는 정보공개에 따른 실익이 더 클 것으로 생각된다. 의학 자체가 (치료를) 실패할 수 있는 용기에서 비롯되는 것이기 때문에[12], 실수나 사기가 아니라 더 나은 치료법을 개발하는 과정을 중시하는 것이기 때문에 이러한 과정의 일면인 시술의 성공과 실패의 통계를 그대로 공표하는 것이 궁극적으로 의학에 대한 신뢰를 높이는 길이 된다. 이러한 원론적 논리가 실현이 되려면 의사들의 공동체적 노력이 필요하다. 아마도 이러한 식의 정보공개가 꺼려지는 이유의 하나는 시술의 실패가 환자들로부터 실력 없는 의사로 낙인찍혀 시장에서 퇴출되지 않을까 하는 걱정 때문일 것이다. 만일 현재처럼 환자가 직접 의사를 선택하는 시스템이라면 이런 걱정이 단순히 기우에 끝나지 않고 상당부분 현실적으로 발생할 가능성이 있다. 따라서 정당하게 직무에 충실한 의사를 제도적으로 보호할 장치를 만드는 것도 전문직업성 실천에 중요한 사안이 된다. 미국의 경우에는 의사들 간의 환자의뢰제도에 의하여 상급의료 이용이 가능하기 때문에 어떤 의사가 얼마나 능력 있는 의사인지를 주치의가 판단하여 환자에게 권유하기 때문에 의사정보의 공개가 일방적으로 환자의 불신이나 기피를 초래하지는 않게 된다. 한국의 경우에는 의료기관 사이의 경쟁 때문에 의사들 간에 환자를 의뢰하거나 의뢰받을 동기가 약하다. 이런 상황에서 다른 의사가 부당하게 환자의 외면을 받더라도 이를 동료의사들이 나서서 보호해줄 동기가 약하다.

국가와의 관계

건강보험제도 실시 이후 의사들의 국가에 대한 의구심이나 거부감은 크게 증가한 것으로 보인다. 이것은 기본적으로 의료수가에 대한 불만에서 비롯되는 것으로 생각된다. 의사들은 의학이라는 과업에 대한 자부심이 강하고, 치료나 연구에 전문적인 지식과 끊임없는 노력이 들어가기 때문에 이에 대하여 높은 보상을 받는 것이 마땅하다고 생각한다. 그런데 현재의 의료수가는 의사들의 기대에 미치지 못한다고 생각하기 때문에 정부의 의료정책에 비판적인 태도를 갖게 된다. 그런데 전문직업성의 실현이라는 측면에서 생각할 때 중요한 요소는 과업의 수행과 그에 따르는 보상의 문제에 있기보다는 의학적 가치가 무엇이고 이것을 어떻게 과업으로 연결하여 실현하는가 하는 문제가 핵심 사안이 된다.

여기서 의학적 가치를 어떻게 규정할 것인가에 따라 문제해결의 방향은 달라질 것이다. 이 문제를 최초로 다루었던 미국의 사회학자 Parsons [10]는 의료부문에 어떻게 근대적 가치체계가 내면화되는가에 주목하였다. 여기서 근대적 가치란 보편주의, 성취지향성, 특정성, 정서중립성 등을 의미하는 것으로 의사는 사심 없이, 오로지 의학적 관심만을 추구하며, 설사 현재 실패할지라도 계속 도전하고, 합리적 근거만을 수용하고, 환자의 기대나 요구보다는 객관적 의학적 판단을 중시하고, 질병 치료의 전문가로서만 자신의 지위를 자리매김하는 직업인을 말한다. 이러한 의학적 가치에 대한 규정은 미국이 19세기 이후로 근대국가로 완성되는 단계에서 의사들이 모범적으로 근대적 직업인의 모습을 구현했음을 보여주는 것이다.

그렇다면 지금에 있어서 의학적 가치는 무엇이 될 수 있을까? ‘좋은 사회(social quality)’라는 개념에서 원용하여 ‘좋은 의료’라는 가상적 개념을 도입하면 공정성, 지속가능성, 역능성 같은 가치들이 그 구성요소가 될 수 있다[13]. 

• 공정성의 경우에 약자(환자)의 의견을 경청하는지, 부패를 방지하고 투명성을 제고하는지 등에 대한 내용을 담을 수 있다. 
• 지속가능성의 경우에는 현재의 의료자원 조달방식으로 의료체계가 유지될 수 있는지 아니면 어떻게 해야 생태지향적 의료가 될 수 있는지에 대한 내용을 담을 수 있다. 
• 역능성(empowerment) 같은 경우에 창의적인 의사양성이 되고 있는지, 연구개발이 의학발전을 위해 효율적으로 진행되고 있는지 등의 내용을 담을 수 있을 것이다. 

여기서 전문직업성이 수행할 역할은 현 시점에서 한국사회에 필요한 의학적 가치는 무엇인지 끊임없이 반추하면서 의학적 가치를 새롭게 설정하고 다른 한편 이것이 의학연구나 의료계 일선에서 어떻게 얼마나 실천되는지에 관심을 가지면서 의학을 사회적으로 실천해나가야 한다. 현재처럼 의학이 미시적 수준에서 과업의 수행과 보상의 관계에만 몰입하게 되면 보상을 관리하는 국가와의 관계가 계속 갈등적일 수밖에 없게 된다. 역으로 보상의 문제를 큰 틀에서 해결하기 위해서는 보상의 적절성에 대한 상위규범을 만들어내야 한다. 우리가 의료부문에서 실현해야할 가치가 형평성이나 공정성인지, 아니면 효율성이나 생산성인지에 따라서 의료행위의 값은 다르게 매겨질 수 있을 것이다. 지금까지 의사들은 국가의 의료정책에 불만을 가지면서 국가와 원만하지 못한 관계를 지속해 왔지만 이러한 갈등상태를 넘어서서 국가나 국민에게 설득력 있는 대안적 가치체계를 제시한 적도 없다. 즉 의학적 가치가 저평가되는 것에 대하여 불만제기는 하였지만 자신들의 의료행위가 더욱 높이 평가되도록 할 수 있는 가치체계의 정립에는 거의 관심을 쓰지 않았다. 과거에는 의학이 생명을 구하는 학문이라는 명제만으로도 충분히 중요한 가치를 가질 수 있었다. 그러나 아무리 생명이 중요하다고 하더라도 그를 위해 사용하는 의료기술이 지속가능하지 못하다면 그러한 의학은 가치가 떨어질 수밖에 없는 현실에 우리가 살고 있는 것이다.

국가와의 관계에서 중요한 또 다른 측면은 국가가 의사의 적은 아니라는 것이다. 10여 년 전 의약분업 정책을 비판하면서 의사들은 국가의 의료정책을 의료사회주의라고 폄하하였고 국가를 마치 의사들의 공적인 것처럼 간주했었다[14]. 만일 과업수행과 보상의 획득이 최고의 의학적 가치라고 한다면 국가는 그러한 가치의 실현의 걸림돌일 수도 있다. 그러나 의학적 가치를 더 높은 차원에서 규정하게 된다면 국가는 의학적 가치의 실현을 도와줄 동반자가 된다. 형평성이 중요한 가치라고 한다면 이것은 국가정책의 도움이 없이는 실현되기 어렵다. 역설적이지만 의료계 일부에서 주장하는 영리법인병원의 도입과 같은 의료산업화 정책 역시 국가의 도움이 절대적으로 필요하다. 현재도 의료시장은 몇몇 대형병원 중심으로 과점된 상태이기 때문에 다수의 의료기관들은 경영의 어려움이 매우 크다. 이러한 과점상태를 해소시키는 것 역시 국가의 정책영역이 된다. 중요한 것은 의사들이 자신들은 물론 국가나 대중 모두에게 이득이 될 수 있는 높은 수준의 의학적 가치와 정책담론을 제시함으로써 국가가 이를 수용하지 않을 수 없게 만드는 일일 것이다. 그런데 현재의 의사사회 내부 구조로는 이러한 역량을 만들어내기 어려운 처지에 있다. 의사와 병원의 이해관계가 미분화되어 있고, 의사들 내부에서도 처한 위치에 따라 이해관계가 대립되는 형국이기 때문에 이를 조정할 수 있는 자체적인 권위구조나 리더십이 필요한데 이러한 여건이 충족되지 못하고 있다.

결 론

의사의 전문직업성이란 원론적으로는 국가는 물론 자본이나 기업으로부터도 독립될 수 있어야 하고 환자로부터도 독립될 수 있을 때 독자적이고 자율적인 의학적 권위가 구축될 수 있다는 것이다. 이러한 미국식 의료전문직이 우리나라 의사들이 추구하는 목표인지는 분명하지 않다. 국가의 통제로부터 벗어나려는 움직임이 있는데 만일 국가통제가 없을 때 개별 의료기관이나 의사에 대한 통제를 어떻게 할 수 있을 것인가에 대한 계획과 실천방법이 만들어져 있어야 한다. 즉 일종의 ‘내부국가’ 체계가 만들어져 있어야 한다. 의사의 자치공동체가 여기에 해당될 수 있다. 현 상황은 그러한 제도적 준비도 없이 의사들의 이익을 충분히 실현해주지 못하는 국가에 대한 불만제기이지 국가 자체를 거부할 정도로 준비되어 있는 것은 아니다.

이러한 점은 시장이나 기업에 대한 태도에서도 발견된다. 의사들은 수가에 대한 정부규제에서 벗어나 제대로 된 시장 가격을 받을 수 있기를 기대한다. 그런데 의료체계는 단순히 수가라는 요인만으로 구성되는 것이 아니다. 수가는 의료체계를 구성하는 많은 요인들의 영향을 받으면서 복잡한 과정 속에서 정해진다고 할 수 있다. 즉 단순한 경제적 공식의 산물만은 아니라는 것이다. 시장체계를 지향한다면 의료의 모든 측면이 시장원리에 의하여 구성되어야 한다. 예를 들어...

• 서비스 평가가 보다 구체적이어야 하고 그 결과는 속속들이 공표되어야 하며, 
• 모든 의사와 병원의 시술수준은 물론 상품의 질이라 할 수 있는 의학적 실수도 밝혀야 한다. 
• 소비자 불만을 체계적으로 처리할 수 있는 창구와 제도가 완벽하게 만들어져야 하고, 
• 모든 의료행위에서 소비자가 충분히 알고 선택할 수 있도록 정보가 제공되어야 한다. 
• 소비자를 만족시키지 못하는 의사는 시장에서 퇴출되는 것이 당연한 일로 간주되어야 한다. 
• 나아가 의료라는 상품을 디자인하고 설계하는 권한을 경영자들이 행사할 수 있어야 하고 
• 의사들은 경영자를 기술적으로 보좌하고 그 권위에 복종할 수 있어야 한다. 

그런데 의사들이 생각하는 시장 자유가 이런 차원까지 염두에 두지는 않는다. 의료계 일부의 기대처럼 의료의 시장화 또는 산업화가 본격적으로 추진된다면 그것은 한편으로는 의사들에게 시술과 수가의 자유를 제공하지만 동시에 의사들을 더욱더 자본의 힘에 예속시켜 자율성을 상실케 할 가능성도 열려있다. 의료 시장화는 필연적으로 의사사회를 더욱 계층화 또는 양극화되도록 만들 것이다. 의사들이 계층화되면 의사가 의료전문직으로 발전해 갈 수 있는 최소한의 토대가 무너지는 것과 같다.

이러한 점들을 고려할 때 한국의사들은 미국식 의료전문직이 되기에는 상당히 어려운 조건 속에 있다고 할 수 있다. 그러나 직업가치를 보다 공고히 하고 내면화하는 작업은 의사들이 자구적 차원에서도 필요할 것으로 생각된다. 이 과정에서 중요한 것은 의료의 상위가치와 의사들의 직업적이익을 가능한 한 일치시키는 것이다. 의료의 상위가치는 형평성, 공정성, 지속가능성 등 여러 가지가 있을 수 있다. 의사들의 직업적 관심과 이익을 의학적 가치에 부합되도록 만들지 못한다면 최소한도 수준에서의 전문직업성의 형성도 어렵게 되고 계속적으로 정당성의 위기에 직면하게 된다.

또한 의사들은 의학의 본래적 가치의 실현이 가능할지에 대한 고민이 필요하다. 의사가 병원과 대립할 수 있는가? 병원들의 치열한 환자유치경쟁이나 무차별한 병상 확장으로 시장 질서를 교란하고 독과점 체제를 만들어가는 몇몇 병원들의 행태가 의학적으로 불가피한 일인지를 고민할 수 있는가? 국가는 물론 산학협동을 미끼로 개입해오는 자본의 이해관계로부터도 어떻게 자유로울 수 있는가?

끝으로 의사들은 환자의 부당한 요구를 거절하면서도 동시에 환자를 위하여 최선을 다하는 길이 무엇인지를 고민해야 한다. 이 문제는 오래 전부터 제기되어 온 것이다. 의사개개인에게 맡겨서 해결될 수 없는 것이라면 동료규제가 필요한 것이고 어떻게 동료평가와 규제 시스템을 만들 수 있겠는지를 고민해야 할 것이다.

Medical professionalism in Korea: a sociological view
Byong-Hee Cho, PhD
Seoul National University, Seoul, Korea.
Corresponding author: Byong-Hee Cho, Email: chob@snu.ac.kr
Received September 03, 2011; Accepted September 17, 2011.

한국 개원의사들에서 의학전문직업성의 의미

The concept of medical professionalism as for self-employed physicians in Korea

박 호 진* | 서울아동병원

Ho Jin Park, MD*

Seoul Children's Hospital, Cheongju, Korea

서 론

“의사는 단순히 의술을 제공하는 기술자가 아니다.” 이 의미는 간단하지만 의사들의 직업적 정체성에 관한 추상적 개념을 담고 있다. 서구에선 이 개념을 구체화하여 하나의 직업으로 제도화한 결과 지금의 의사직업을 완성했다. 이 과정에서 의사직업을 타 직업과 구별되는 전문직으로 완성하려는 의사들의 집단적 노력이 있었다. 이러한 관점에서 ‘의학전문직업성’은 의사들이 추구하는 목표인 동시에 일반 공중을 설득하는 하나의 수단일 것이다.

역사적으로 의사들은 대부분 개원을 통해 제각기 의술을 펼쳤다. 이런 서구의 의사들은 의사직업의 전문직업화 과정을 주도하면서 전국협회를 결성하고 의사 양성교육을 대학에 의존했다. 이것은 의학전문직업성의 구현에 대단히 중요한 의미를 가진다. 즉 의사는 고등교육을 받은 엘리트이고, 협회를 통해 동질성을 갖는 직업인임을 대외적으로 천명한 것이다. 한국 의사들도 일찍이 1908년 자발적 단체인 ‘의사 연구회’를 결성했다. 벌써 백 년이 지났으나 한국 의사들의 전문직업성은 선진국에 비해 충분하지 않다.

지난 세기 후반 과학기술의 발달로 개원비용이 급상승했다. 그 결과 의사의 단독개원이 감소하고 봉직의사가 증가하는 추세다. 더구나 한국은 같은 시기에 산업화와 민주화의 급격한 사회변동을 겪었다. 최근 필자가 만난 개원의사들은 대부분 자신의 직업을 소중하게 여긴다. 하지만 직업에 대한 만족도는 그리 높지 않았고, 더구나 의사로서 자신의 정체성에 의문을 갖고 있었다. 이런 시점에서 한국의 개원의사들이 자신의 직업 자체를 이해하는 게 필요하다. 그럼으로써 그들이 자신의 직업을 발전시키고 안정된 사회제도로 만들기 위한 노력을 기울일 수 있을 것이다.

특히 한국에서 의사직업에 영향을 주는 최대 변수는 국가다. 이 글에선 국가와 의사직업의 상호작용을 중심으로 의학전문직업성의 요소인 지식, 자율성, 전국협회, 윤리 등을 설명한다. 2장에서 의학지식과 자율성의 특성을 간단히 소개한다. 제3장에서는 국가의 성격을 설명하고 한국의 현실을 비판적으로 검토한다. 그리고 국가가 의학지식을 통제하여 궁극적으로 전문직업성의 발달을 저해하는 근본 문제점을 제기한다. 제4장에선 의사의 윤리문제를 한국의 현실에 비추어 설명한다.

의학지식과 직업자율성

의사직업을 비롯한 모든 전문직에서 직업적 자율성은 가장 중요한 핵심 요소다. 다른 직업과 달리 의사들이 외부의 간섭 없이 자신의 업무를 스스로 통제한다는 것은 상당한 특권이다. 이런 전문직 종사자의 노동은 다른 분야의 노동자들과 너무 달라 자기통제가 필수적이다. 그렇지 않다면 전문직업성은 존재할 수 없다[1]. 무엇보다 지식의 특성이 다르기 때문이다. 즉 말과 글로 표현가능하다면 전산화도 가능하고 누구나 다 배울 수 있다. 하지만 전문직의 지식은 추상적이고 난해하여 형식화하기 어렵다. Larson [2]은 전문직의 지식을 다음과 같이 설명한다. “반드시 표준화를 허용할 만큼 충분히 형식화, 성문화되어야 하고… 즉 생산자(의사들)의 표준화를 뜻한다. …하지만 명확히 성문화되어 배제의 원리가 작용하지 않을 정도로 허용되어서는 안 된다.누구나 다 전문가라고 주장할 수 있다면 전문지식은 존재하지 않는다.”

전문직 지식의 특성은 형식적이고 암묵적이다. 전자는 대학교육을 통해 배울 수 있고 후자는 그렇지 않다. 진찰법이나 수술법을 완전히 암기해도 현장에서 체득하지 않으면 탁상공론에 지나지 않기 때문이다. 전공의들은 의사 신분인데도 수년간 임상수련을 받는다. 이는 도제식 장인교육과 유사하다. 엔지니어와 비교하면, 이들도 대학에서 공학의 형식적 지식을 배운다. 하지만 대학과 연계하지 않고 각기 다른 현장에서 심지어 다른 전공자의 감독아래 숙련을 익힌다. 그리고 엔지니어는 일반적 정체성이 있지만 전문화가 다양하여 이미지가 애매모호하다. 의료, 법률, 교육과 같은 명확한 동질성이 매우 부족하다[3].

전문직 지식에는 불확정성(indeterminacy)이 있어 전문지식을 행사하는 과정에 많은 판단이 요구된다[3]. 더 많은 판단이 필요할수록 그 업무는 단순반복적이 되거나 타인의 검열을 받을 가능성이 그만큼 줄어든다는 것이다. 간호사나 사회복지사의 업무도 상당한 정도의 판단이 요구되지만 판단의 기초가 되는 지식이 진정한 의미에서 불확정성의 영역에 속할 정도는 아니다. 또한 의사들의 업무에는 불확실성(uncertainty)도 있다[4]. 즉 의학지식의 광대함에 비추어 불완전한 통달, 의학지식의 현실적 한계인 모호함, 의사 개인적 역량의 한계와 의료 자체의 가변적 속성 등이다. 다시 말해 불확실성은 현대 의학과 의사의 한계에 기인한다. 역설적으로 의사들은 불확실성의 전문가인 셈이다.

의학과 의료의 특성은 직업의 자율성으로 연결된다. 그러나 그 수준은 국가를 움직이는 정치권력의 영향을 받으므로 시공간에 따라 차이가 있다. 자율성이 만개하면, 경쟁직업으로부터 자유로울 뿐 아니라 그 직업들을 규제한다. 나아가 경쟁직업들을 합법적으로 평가하고 지시를 내린다. 외부의 평가와 규제가 불가하고 스스로 자기통제가 이루어지면, 독립적인 교육이 가능해진다. 궁극적으로 개별 의사의 진료는 의뢰인의 필요를 판단하는 등 상당한 재량권을 갖게 된다[5].

의사직업은 외부의 평가에 반하여 스스로 업무를 결정할 수 있기 때문에 자율성은 하나의 권력이 될 수 있다. 전문직이 갖는 이러한 특성이 부작용을 야기하기도 한다. 예를 들면 의사들은 의학지식의 객관성과 신뢰성을 과신하며, 동료의사들의 덕성을 높게 평가한다. 지식과 덕성을 혼자만 가진 것처럼 착각하고 다른 직업의 기술과 도덕적 역량을 의심한다. 심지어 의뢰인들에게 모욕을 주거나 그들을 경멸하기도 한다. 나아가 직업자율성의 전제인 자기통제를 소홀히 하는 현상이 일어나기도 한다[5].

그러나 자연인이든 법인이든 현대 사회에서 무한대의 자유를 누리는 경우는 없다. 방종에 흐르면 국가는 제재를 가하고 자율권을 회수할 수 있다. 아니면 경쟁직업 간 노동분업의 경계선을 변경할 수 있다[1]. 의사직업을 예로 들면 국가는 약사의 약료, 장기처방약의 리필제도, 간호사나 임상기사의 단독개원 등을 고려할 수 있다. 길드와 달리, 근대이후 발달한 전문직의 자율성과 면허행위의 범위는 절대적이 아니라 국가의 허가를 받아야 한다. 근대 전문직과 중세의 길드는 피상적으로만 유사하다. 전문직 단체의 자율성과 지식에 대한 독점권은 국가와의 협상에 좌우되기 때문이다[3].

한국 개원의사와 전문직업성

1. 개원의사와 국가통제

개원의사와 봉직의사는 의사면허의 법적 지위는 같다. 그러나 의사들이 각기 처한 환경에 실제적 차이가 있다. 개원의사는 자영업과 관련하여 정부의 통제를 직접 받는다. 이들이 개원에 따른 신분보장과 사익을 위해 기댈 곳은 대한의사협회(의협)밖에 없다. 봉직의사는 정부와 직접 부딪히지 않는다. 이들의 일차적 상대는 병원장을 비롯한 경영진이다. 그들은 신분과 처우에 대해 경영진과 대화한다. 봉직의사는 개원의사에 비해 갑옷을 하나 더, 교직의사는 대학과 병원이라는 두 개를 더 갖고 있는 셈이다.

의사직업 외부에 억압적인 공적 권위가 존재한다면 개별의사들은 기능인(functionaries)으로 전락한다[6]. 유감스럽게도 한국의 지난날은 조선왕조, 강점기, 한국전쟁, 그리고 개발독재의 연속이었다. 국가는 항상 중앙집중체제로 강력한 통치권을 행사했다. 의사직업은 거의 국가에 종속했고 그 결과 지금까지 불충분한 전문직업성을 유지했다. 구체적으로, ‘기능적 특정성(functional specificity)’에 관련한 최소의 영역만을 인정받았다. 이것만 갖고 제대로 된 전문직이라고 할 수 없다. 바로 이 부분에서 개원의사들이 현실에 느끼는 불만의 원인을 찾을 수 있다. 즉 그들은 스스로 선(善)을 규정하여 실천에 옮길 수 없으며, 나아가 단순 기술자와 전문직 사이에서 고통 받고 있을 것이다.

국가의 정책지향을 피동적 혹은 능동적인 것으로, 정책수행 방식은 위계적 혹은 대등적인 것으로 구분할 수 있다. 이를 종합하면 4가지 유형의 분류가 가능하다(Table 1). 

• 영국과 미국은 대등적이고 피동적이다. 국가는 전문직업성을 위해 민간협회의 권력을 보호한다. 
• 그러나 위계적 국가에선 국가의 개입이 많아진다. 독일, 소비에트와 나치독일 등이 이에 속한다. 
• 독일은 피동적이어서 국가는 전문직의 대리인 역할을 한다. 
• 반면 소비에트와 나치독일은 능동적이다. 즉 국가는 전문직제도를 직접 만들고 역할을 부여한다. 
• 영미와 독일의 공통점은 민간협회에 대해 피동적인 입장을 취한다는 점이다[1].

사회 안에서 각종 이익을 대변하는 방법에 대한 이론체계인 조합주의(corporatism), 즉 국가조합주의와 사회조합주의로 나누어 국가와 특정 집단의 관계를 파악하는 건 상당히 유용하다[5,7,8]. 현대사회에서 사익을 배제하고 개인이나 집단을 말하기 어렵기 때문이다. 이것의 실제 내용은 Table 1의 4분류와 같다. 

• 국가조합주의는 능동적/위계적인 소비에트, 나치독일과 멕시코다. 한국도 많은 경우 권위주의적 정책을 능동적으로 시행했다[9].
• 사회조합주의는 피동적/위계적인 독일과 스웨덴이 대표적이다(Tables 2,3).

조합주의는 현재 한국 사회를 조직하고 움직이는 기본 모델이다. 단체의 대표성은 하나만 인정한다. 일례로, 단위사업장 내에 복수노조 설립을 허용하지만 노사협상의 대표성은 단일화한다. 약 사 년 전 어느 의협회장(회장)은 취임 직후 “보건복지부를 대화의 상대로 삼지 않겠다”고 했었다. 그러나 협회를 운영하려면 조합주의에 대한 이해가 선행되어야 한다.

조합주의는 이익을 대표하는 체계로 정의될 수 있다. 이 체계의 구성단위들이 단일적, 강제적, 비경쟁적이며, 위계적으로 정돈되고 기능적으로 분화된 제한된 수의 범주 속으로 편입된다. 그러한 범주들이 국가에 의해 승인 또는 허가[내지 창설]되며 자기들의 지도자선택 및 [국가에 대한] 요구와 지지의 천명에 대한 [국가의] 일정한 통제를 준수하는 데 대한 대가로 각자의 범주 내에서 분별력 있는 독점적 대표권을 부여받는 이익대변체계다[10].

위에서 보듯이, 의협의 지위는 하나의 조합(corporation)으로 모든 회원이 강제로 가입하며 비경쟁적으로 유일한 단체다. 하지만 회장의 권위에는 국가의 묵시적 양해가 필요하다. 그렇지 않으면 정부와의 이익협상이 원활하지 않게 된다. 회원들이 선출했다고 회장이 대외적 권위를 갖는 게 아니다. 회장이 대의원들로부터 불신임당한 전례를 보아도 그의 권위는 대내적으로도 절대적이지 않다. 반면 대한의학회(의학회)에는 모든 자발적 학술단체가 강제로 가입하지는 않는다. 그렇지만 의학회가 의협의 조직 안에서 행사하는 조합주의적 운영은 탁월하다. 의협에 적절한 지지를 천명하고 의사집단 내에서 자신들의 이익을 확보한다. 또한 회원학회의 자율성을 인정하면서도 상당한 통제력을 발휘한다.

의사집단을 복수 단체로 만들어 분할통치하는 건 정부의 유력한 수단이 될 수 있다. 1960년경 국가는 전문의 제도를 도입했다. 만약 그 당시 전문의들을 병원에만 근무하도록 아예 제한했다면, 전문의와 일반의가 이익갈등을 일으켰을 것이다. 그랬다면 정부의 분할지배가 용이했을 것이라는 주장도 있다[12]. 실제로 노무현 전 대통령은 재임시절 건강정책은 의학회가, 이익협상은 의협이 맡는게 좋겠다고 공언했다. 그 후 의학회는 사단법인으로 독립했다. 그러나 의학회는 2011년 4월 24일 제 63차 대의원총회에 정관을 보고하고 승인받았다. 의협의 대표성을 인정했다는 점에서 전체 의사들은 직업이 분절화하는 위험한 고비를 넘겼다. 이에 앞서 전문과목별 개원의협의회가 이원화하여 활동하다가 몇 년전 의협의 산하단체로 통합한 것도 같은 맥락이다.

미국에도 의사단체가 여럿이나 설립목적에 따라 그 역할은 제한적이다. 즉 의사직업을 대표하고 국가를 상대하는 것은 조합주의와 마찬가지로 미국의사협회 하나뿐이다(Table 3). 지난날 의협이 국가와 갈등을 빚었을 때 정부는 분할통치를 신중히 고려했다. 실제로 국가는 2004년 의료법을 개정하여 대한병원협회에 대표성을 갖는 지위를 부여했다. 이 결과가 치명적이진 않았더라도 의사들은 그 의미를 심각하게 받아들여야 한다. 국가조합주의 하에서는 국가가 정책을 능동적으로 정하기 때문에 분할은 아니더라도 도전할 잠재력이 있는 세력은 억압을 받을 가능성이 높기 때문이다.

의사집단을 분할통치하는 대표적 예는 멕시코이다(Tables 2,3). 법에 의해 모든 의사들은 하나 이상의 협회에 가입해야 한다. 수도와 각 주에서는 의사들의 공식 단체를 다섯 개까지 둘 수 있다. 각 협회는 현역회원 관리방안 연구, 진료수가와 명예회원의 보수 제안, 대학의 교과과정 자문, 의사들의 쟁의조정, 위법회원 고발, 회원 징계, 정부의 자문 등의 업무를 나누어 담당한다. 국립학술원의 원로 의학자들은 건강정책에서 소외되고 무기력한 의사직업에 좌절했다. 의사들은 노조를 만들고 1965년 스트라이크를 일으켰다. 정부는 철저히 대응했고 의사들은 자율성이나 이익을 지키는 데 실패했다. 그 후 신분상의 불이익 때문에 어느 의사도 나서지 않았다[13].

최근 색다른 주장도 있다. 즉 의협은 의사의 전문직업성과 윤리만을 전담한다. 그리고 각종 협의회 등 소집단들이 각각 자신의 이익을 대변한다는 것이다. 이렇게 제도화한다면 의사들 사이의 이익갈등은 첨예화할 것이다. 또한 갈등의 조정역할은 국가로 넘어가고, 의사직업은 궁극적으로 국가에 예속하는 결과를 초래할 가능성이 높다(Tables 2,3). 여기에는 근본적인 오류도 있다. 개인이든 단체든, 그들의 이익과 명분을 명확히 나눌 수 없다는 점이다. 현대사회에서 이익과 명분, 두 가지는 물리적이 아니라 화학적 결합이다. 명분 없는 사익은 무도한 것이고 사익을 배제한 명분은 의미가 없다.

의사집단은 아직 내부의 이익갈등을 스스로 조정하는 데 미숙하다. 의료행위에 대한 상대가치 점수의 할당이 그런 실례이다. 의사들이 행위별 노동의 가치를 스스로 정하는 좋은 제도이다. 의협에서 주관했으나 성공하지 못했다. 개원의협의회는 물론이고 개별 학회 차원에서도 합의를 이루지 못했다. 제도의 좋고 나쁨이 아니라 그것을 운영하고 이익갈등을 다루는 의사들의 지혜가 부족하다.

그러면 한국 의사들의 대안은 무엇인가? 한국은 다행히 멕시코 수준의 국가조합주의는 아니다. 그러나 위계적 입장을 계속 취할 것이다. 한국 사회는 앞으로도 영미만큼 다원주의와 개인주의가 발달한다고 보기 어렵다. 어느 학자는 한국 사회 전반을 검토하고 다원주의에 근접한 사회조합주의를 한국의 미래 지향점으로 제시했다[7]. 의료분야의 정치도 사회조합주의로 전환하여 국가와 민주적으로 협치(shared governance)하는 것이 최선일 것이다.

의사들 사이에 이익갈등이 첨예화되고 의협이 무기력해지는 것은 보험재정을 하나로 통합한 국민건강보험에서 비롯한다. 의사들은 직역과 진료과목별로 이해관심이 분할되어 있으며, 단일보험자의 재원을 놓고 갈등을 빚을 수밖에 없는 구도이기 때문이다. 그리고 단일보험자체제에서 정부는 보험과 재정의 운영에 직접 개입한다. 국가의 간섭이 많을 수밖에 없고[14], 개원의사들은 공단 하부기관의 직원 같이 생각될 것이다. 공보험의 재정을 분할하든 민간보험을 도입하든, 복수보험자체제로 전환하여 의사들의 수입원을 다변화해야 한다. 이것이 유일한 대안이다.

2. 개원의사와 직업통제

의사직업의 핵심적 특성을 두 가지만 든다면 비교적(秘敎的, esoteric) 지식에 근거한 수련과 봉사지향이다[15]. 따라서 의사들에 대한 직업적 통제는 이 두 가지에 맞춰진다. 지식에 대한 것은 연구, 대학졸업 전후의 교육, 적임자의 선발, 시술의 방법, 시술을 위한 각종 제도의 확립과 개발 등을 포괄한다. 이러한 지식의 권위와 국가나 병원자본의 권위 사이에는 필연적으로 다툼이 생긴다. 두 권위의 우열문제는 전문직업성을 평가하는 한 가지 방법이기도 하다[8].

영미에서는 지식이 관료제의 권위를 극복하고 의학전문직업성이 만개한다(Table 1). 영국은 국가 차원에서 양자(bipartite)조합주의를 구현한다. 쉽게 말하면 영국의사협회는 National Health Service를 받아들이고 그 운영은 의사들이 한다. 심지어 관료제의 일방적 결정에 비토권까지 갖는다[16]. 미국은 개인을 존중하고 국가의 개입을 최소화한다. 그렇지만 개별 조직체나 병원 단위에서 이사회의 관료제와 의사의 지식이 양립하는 이중권위체계를 유지한다.

한국에선 관료제가 지식의 권위보다 우위에 있다. 국가는 의과대학의 입학정원, 졸업 전후 교육, 진료과목 표방, 건강관리제도 등의 사항을 결정할 수 있다. 최근의 예는 2007년 제정한 ‘노인장기요양보험법’이다. 제13조 ‘장기요양인정의신청’에는 의사의 소견서를 제출하게 되어있다. 그러나 대통령령으로 예외규정을 두어 행정의 권위를 우선했다. 개별의사들의 진료에 대해서 주무 장관은 고시를 통해 진료방법, 약제선택, 진료수가 등 거의 모든 사항을 일방적으로 결정할 수 있다. 병원경영자는 봉직의사들에게 전문직업성에 반하는 요구를 할 수 있다. 의사들에 대한 관료제 통제가 강하다는 것은 그만큼 직업적 통제가 약하다는 반증이다.

관료제의 우위는 의료법시행령 제41조 ‘진료과목의 표시’에서 잘 나타난다. 이는 교직의사들의 지식 행사에 대한 자유를 제한하고 있다. 노인인구의 증가를 예로 들면, 의학자는 당연히 퇴행성질환이나 성인병 환자의 증가를 예상할 것이다. 국민의 건강을 고려하든 시장의 수요에 반응하든, 새로운 전문화 즉 전공을 신설하든가 아니면 기존의 명칭을 변경하여 새로운 진료과목 표방을 원할 수 있다. 그 분야의 전공의를 늘려 예상하는 수요를 충족시키려 할 것이다. 그런데 이것을 실현하려면 국가의 승인을 받아야 한다.

진료과목 표방을 법제화한 유래는 1944년 제정한 ‘조선의료령’이다. 그러나 “…조선총독은 허가하여야 한다.”로 규정하여 실질적 권한을 대학에 위임했다. 반면 해방 이후 한국은 “…정부의 허가를 얻어야 한다”로 바꾸었다. 군국주의 일본의 정책지향이 피동적이었던 반면 신생 한국은 의학전문직업성에 능동적 입장을 취했다. 법인으로 지위를 격상한의학회는 지식에 대한 국가의 정책지향을 피동적으로 바꾸는 데 총력을 기울일 필요가 있다.

지식의 자유나 지식재산권이 있으면, 의사들에 대한 교직의사들의 직업적 통제도 훨씬 수월할 것이다. 전문직은 학구적 직업(learned occupation)이기 때문이다. 개원의사들도 지식의 권위에 의존하여 정부의 관료제 통제로부터 벗어날 수 있다. 현재의 상태에선 지식의 권위가 약하기 때문에 개원의사들이 부당한 요양급여기준에 맞서기 어렵다. 해방 이후 의료계 최대의 숙원은 ‘지식에 대한 교직의사들의 지배력 강화’가 되어야 한다.

한국 의학은 지난 100년 권위주의체제 아래에서 전문직업성이 성숙할 기회가 없었다. 의사들은 불충분한 전문직업화의 상태에 있다. 교직의사들은 의학을 지키는 데 급급했을 것이다. 하지만 성숙한 전문직을 위해 의사들은 집단적 노력을 얼마나 했는지 성찰해보아야 한다. 역사적으로 나치독일과 소비에트의 의사들을 ‘탈전문화’한 것으로 평가한다. 그 이유는 자신들의 독립을 행사할 능력이나 자발적 의지가 없었기 때문이다. 지식의 발전 방향과 그 지식의 용도를 선택하는 전문직의 독립은 전문직업성의 핵심이다[1].

지식의 관리에도 주의를 기울여야 한다. 지난 세기 후반, 의학지식의 양이 급팽창하여 지식이 분화하고 세부전공으로 제도화했다. 한국에서는 지식의 분화가 ‘유기적’으로 발전한 것은 아니다[1]. 의학 내부의 분업 즉 기존의 전문화와 세부전문화의 관계 그리고 세부전문화들끼리의 관계가 명확하지 않다. 지식의 분화보다 균열이 우려된다. 과잉분화는 의사직업의 탈전문화로 이어질 수 있다[17]. 그 과잉 여부는 그 사회의 발전 수준에 따른 상대적인 문제다. 이 점이바로 의학지식의 분화에 따른 제도화에 신중을 기할 필요가 있다.

지식이 균열하고 직업이 불안정해지면 의사들은 ‘원자적’ 개인주의에 빠지기 쉽다. 의사들의 공동체적 연대는 약해지고 의협은 면허소지자들의 군집체처럼 된다. 자영업자인 개원의사들의 분열이 먼저 나타난다. 개원의협의회가 생기고 무슨 의사회로 개칭하여 자신들의 입장을 강화한다. 서로의 이익이 엇갈리면서 제각각 이익을 관철하려고 시도할 것이다. 그 결과 의협은 갈등에 휩싸이고 전체 의사들의 이익을 지키기 어려울 것이다. 봉직의사들은 분열하기보다 병원자본이나 대학의 관료제 통제에 순치되고 어느 정도 일체성을 유지할 것 같다.

근대 의사직업은 봉사지향(service orientation)을 앞세웠다. 집단지향(collectivity orientation), 봉사윤리(service ethos), 윤리성(ethicality) 등은 모두 같은 개념이다. 이 의미는 의사들의 결정이 자신의 사익이 아니라 의뢰인의 ‘필요’에 근거한다는 것이다. 봉사지향은 또한 의사들의 희생 감수를 말한다. 예를 들면 수년간의 수련에 시간을 써야하고, 돈 없는 사람을 차별하지 않고, 때에 따라서는 삶이나 평판에 손해 볼 각오 등을 말한다. 이것을 개인적 이타주의와 혼동해선 안된다. 의사도 다른 사람들처럼 삶을 꾸려 나가야 하기 때문이다[18].

봉사지향은 흔히 윤리서약이나 규약 같은 공식적인 의식(rituals)으로 구체화되는 철학의 정수로 간주하기도 한다. 특히 사회과학자들은 “사람들을 고치는 게 돈을 버는 것보다 더 중요하다”고 표현하여 윤리적인 것으로 보이려는 의사들의 일반적 경향으로 평가한다. 의식이든 개인적 태도든, 이런 접근은 실제 행위보다 선한 의도에 초점을 맞추는 듯하다. 그러나 선의가 선한 행위의 전제조건인지 모르나 선한 행위를 보증하지는 않는다[5].

의사의 업무에서 선행의 개념은 선의가 아니라 행위의 결과(beneficience)다. 복잡한 현대산업사회에서 상대방의 선의를 파악하긴 거의 불가능하다. 소개 받은 의사나 환자가 서로에게 실망하고 또 의료분쟁으로 비화하는 예가 적지않다. 공중의 신뢰를 유지하기 위해, 특히 이해 상충이 예상되는 경우 행위에 대한 ‘계약’으로 접근할 때가 되었다. 의사, 환자, 일반국민, 국가 모두는 상호간 권리와 의무를 정하고, 그 범위 안에서 서로에게 충실하는 것이 사회적 갈등을 줄이는 하나의 방법이다.

봉사지향은 의사 개인들에게만 있는 것도 아니다. 다른 직업들의 구성원들도 모두 성실히 봉사하고, 또 의사들에서 그 강도가 높다는 근거가 없다. 봉사지향은 개인들의 속성이 아니라 직업적 차원에서 주장하는 제도의 속성이다. 나아가 직업차원에서 자율성을 지키기 위한 내부 통제의 한 요소다. 봉사지향은 공중의 신뢰에 대한 시금석이고 전문직이 구성원들의 업무를 통제하는 방법으로 정의될 수 있다. 즉 의사들이 하는 일에서 전문지식의 유효성을 잘 알 수 있고, 그들의 업무를 공익 차원에서 통제하는 것에서 봉사지향의 효과성이 드러난다[5].

전문직 협회는 구성원들을 위해 당장 목전의 이익만을 도모하지 않는다. 직업윤리, 진료기준, 건강관리정책의 제언, 국민 건강을 위한 조직적 활동 등을 결정한다. 의협의 ‘지식향상위원회’ 활동은 공익을 위한 봉사지향의 좋은 예다. 의협이 사법부의 광우병 판결을 공식 논평하고, 자유판매약 정책에 큰 방향을 제시하는 것도 같은 맥락이다. 의료기관들이 기관생명윤리위원회를 통해 의학연구에 만전을 기하는 것도 궁극적으로 공익을 위한 활동이다.

개원의사와 직업윤리

봉사지향에 대한 주장은 자율성을 정당화하려는 집단의 속성이고, 윤리규약은 궁극적으로 공익 차원에서 개별 의사들의 업무를 통제하려는 스스로의 선언이다. 의사나 법률가처럼 자타가 공인하는 일부 전문직은 자신들이 스스로 만든 규약으로 자기통제가 가능하다고 주장했다. 그 결과 이런 전문직들은 윤리규약을 가졌고 동시에 사회는 윤리적 다툼을 심판하는 이들의 권위를 인정했다. 그러나 이 규약은 전문직의 특정한 역할에 상응하는 그들의 도덕적 의무(role - specific duties)와 분명히 구별해야 한다[19].

19세기 중반 영국의 일반 국민들은 유능하고 훌륭한 의사와 그렇지 않은 의사를 구별할 수 없었다. 이에 일부 의사들은 ‘자발적’으로 유능하고 훌륭한 의사임을 서로 보증하기 시작했다. 이것이 윤리규약 제정의 유래다[20]. 유럽대륙 국가에서 전문직업화는 왕, 제후, 귀족, 국가에 의해 ‘수직적’으로 시작되었다. 그들은 윤리규약을 만들어 주로 법률가와 성직자들에게, 그리고 정도는 약했지만 의사들에게도 영향을 주고자 시도했다[21]. 이렇게 윤리규약은 의사들이 전문직의 지위를 획득하는 데 필수적 요소는 아니었다[1].

반면 한국은 서구식 의사제도를 도입하면서 1912년 의사의 진료거부금지를 ‘법제화’했다. 그 당시 신민(subjects)들에게 서구식 의사의 권한을 준다는 것은 상당한 특혜였을 것이다. 결국 국가는 의사의 도덕적 책무를 법적 강제로 만들었다. 이것이 지금까지 이어오고 있다. 한국처럼 국가가 교직의사들의 지식재산권을 인정하지 않거나 임상의사의 진료에 간섭이 많으면 자발적인 전문직 윤리가 발달하기 어렵다. 오늘날 한국 의사의 직업윤리 인식에는 전근대적인 법률 개념과 성리학의 가치관, 개별 의사들의 종교적ㆍ정치사상적 신념, 개인적 삶의 경험 등이 뒤섞여 있다. 여기에 개인적 과욕이나 무관심이 겹쳐 직업윤리의 확립을 어렵게 만든다.

한 가지 예는 1997년 제정한 의협 의사윤리선언과 강령이다. 의사에게 환자 돌봄을 ‘삶’의 본분이라고 규정했다. 의사 개인들의 인생 목표나 가치를 직업윤리에 끌어들였다. 이를 지키려면 의사들은 모든 희생을 감수해야 한다. 자발적 희생을 칭송할 수는 있으나 요구해서는 안된다. 의사에게 의업은 삶이 아니라 ‘직업’의 본분이다.

의협은 2006년 윤리선언 강령 지침에 대한 개정특별위원회(위원장 송수식)를 결성하여, 권위적인 윤리선언을 폐지하고 나머지는 현재의 것으로 개정했다. 환자의 자율성을 최대한 존중했다. 반면 정당한 사유 즉 환자의 탈법적 요구, 개별 의사의 역량을 넘거나 시설의 부족 등이 있을 때 의사의 ‘진료거부’를 제한적으로 인정했다.

의사도 한 사람의 시민이므로 최소도덕을 갖추어야 한다. 이것은 직업윤리 이전의 기본적인 소양이다. 더구나 현대사회에서 제1의 도덕률은 ‘해악금지(harm principle)’로 반드시 지켜야 한다. 비록 소수이기는 하나 어느 교직의사는 전공의를 폭행하거나 술 상납을 받았다. 개원의사도 진찰실에서 성추행이나 성폭행을 자행한 적이 있었다. 예전엔 전공의 선발과정이나 의국(醫局)에 입문하며 금품수수가 있었다는 소문도 있다. 내부통신망에선 반지성적인 언어가 난무한다. 이러한 해악은 공중의 신뢰 문제를 떠나 개인의 잘못으로 돌리거나 외면해선 안 될 일들이다.

의사 개인에게는 시민의 최소도덕을 넘는 직업에 따른 도덕적 의무가 부과된다. 이것은 의사들의 특정한 역할에 의한 것이다[19]. 즉 어떤 전제 하에서만 의무가 발생한다. 예를 들어, 길에서 사람들이 싸우고 있고 휴가 중인 경찰관이 그 옆을 지나고 있다고 가정하자. 그에게는 시민으로서 싸움을 말릴 일반적인 의무가 있지만, 경찰의 자격으로 시비를 가릴 의무가 발생하지 않는다.

선진국 의사단체의 윤리규약은 대단히 상세하다. 서구사회는 계약문화가 발달하여 모든 걸 명문화했을 것이다. 한국사회는 아직 그 정도 수준이 아닌 것 같다. 의협 차원의 윤리규약은 전국의 모든 의사에게 적용된다. 따라서 서구에 비해 포괄적이더라도 모두에게 공통적인 것을 규정하는 게 타당하다. 다시 말해, 세세한 것 즉 직업윤리나 생명윤리의 구체적 사항은 지역, 직역, 학회, 기관별 특성에 맞게 스스로 제정하여 소속 의사들에게 적용하는 게 현실적이다. 어떤 윤리규범을 만들고 지키려는 소규모 단위의 자발적 훈련도 필요하다. 그런 노력의 성공 사례를 취합하여 의협의 그것에 반영하고, 윤리규약의 수준을 서서히 높이는 게 최선일 것이다.

개원의사도 윤리위원회의 적극적인 활동과 자율정화에 강한 의지를 보였다[22]. 물론 2000년 의료대란으로 많은 권리를 확보한 뒤의 상황이었다. 지금도 개원의사들의 마음속에는 최소도덕이나 특정 역할에 따른 의무를 이행할 각오가 있을 것이다. 그러나 현재의 윤리위원회는 그런 기대를 충족하지 못하고 있다. 기본적으로 징계를 담당하는 곳인데 윤리에 대한 연구 기능이 추가되어 효율적 운영이 어렵다. 그러므로 윤리위원회를 ‘징계위원회’(가칭)로 개명하고 본연의 역할을 수행할 수 있도록 해야 한다.

전문직업성에서 윤리는 필수적인 구성요소이다[23]. 윤리학은 어떤 속성이나 덕을 설명할 수 있는 이론적 배경을 제공하고 비판적 추론을 통해 의사의 업무에서 생기는 갈등과 딜레마를 해소시킨다. 이미 내려진 도덕적 결정을 검증하는 수단도 제공한다. 그런데 사려 깊은 시민이라면 풀 수 있는 딜레마에도 의사들은 어려움을 느낀다. 의사들은 전문지식과 기술을 배우는데 몰두하여 도덕지식을 연마할 시간이 부족하기 때문이다. 다시 말해, 의사들은 보통 시민들처럼 삶의 경험을 갖지 못해 도덕적 직관력이 약하다[24]. 이를 위해 어떤 교육 프로그램이 필요한지, 그 교육을 어떻게 할 것인지 윤리학자들과 공동 연구하는 것이 바람직할 것이다.

결 론

의학전문직업성의 핵심 요소는 의사직업의 자율성이다. 이 자율성은 의학지식의 특성에서 유래하지만 제도화하려면 국가의 승인을 받아야 한다. 유감스럽게도 한국 의사직업의 자율성은 선진국에 비해 불충분하다. 모든 의사들은 단순 기능인처럼 진료에 관련된 최소 영역을 할당받았다. 그 이유는 지난 백 년간 한국이 강력한 중앙집중체제를 유지해온 국가의 성격 때문이다.

국가는 의학지식을 통제하여 지식에 대한 교직의사들의 자유로운 행사를 막았다. 즉 새로운 진료과목을 신설하려면 국가의 승인이 필요하다. 의사들은 국민들의 건강문제에 능동적으로 대처할 수 없다. 결국 국가는 의학지식의 발전 방향과 그 지식의 용도를 선택하는 전문직의 독립을 저해하여 전문직업성의 발달을 막았다. 그러나 “의사를 단순 기술자 정도로 한정시킬 경우 의료의 왜곡현상이 생긴다. 따라서 정부는 의료전문주의의 신장을 통해 의사 스스로 바람직한 의료인상을 실천할 수 있게 해야 한다[25]”는 주장이 제기되었다.

이제 의사들은 의료분야의 정치를 적극적으로 주도해야 한다. 국가와 협치를 통해 의사직업의 내실을 기할 수 있을 것이다. 교직의사들은 지식재산권과 지식 행사의 자유를 찾고 지식의 관리에 만전을 기해야 한다. 개원의사들은 조합주의에 대한 이해를 높이고 자신들의 이익을 놓치지 말아야 한다. 의사들은 또한 의뢰인이나 일반 공중에게 오만하지 않았는지 되돌아보아야 한다. 의사직업의 영향력은 개별 의사들의 사회적 평판에 큰 영향을 받을 수 있기 때문이다. 직업의 자율성은 의사들의 자기통제와 공중의 신뢰를 전제로 한다. 이것이 성공적일수록 직업자율성은 신장하고, 궁극적으로 개별 의사들의 업무 재량권은 커질 것이다. 국가는 2011년 4월 의료법을 개정하여 면허관리와 자율징계의 일부 권한을 의협중앙회에 이관했다. 이 의미는 결코 작지 않다. 국가가 민주적 혹은 사회조합주의로 전환 가능성을 보여준 사건이다. 개원의사, 봉직의사, 개별 학회와 의학회, 그리고 의협의 집단 대응이 필요하다. 바꾸어 말하면, 의사직업은 깨지기 쉬운 유리컵과 같다. 의사들은 자기 직업을 아끼고 발전시켜야 한다.

한국 사회는 경제성장과 함께 민주화를 꾸준히 발전시켜 나가고 있다. 의사들도 국가나 일반 공중에게 뭔가 변화하는 모습을 보여주어야 할 때다. 백 년을 지켜온 의사직업의 저력을 보여주어야 한다. 한국이 자유민주주의의 원칙을 포기하지 않는 한 의사직업의 성공 가능성은 열려있다. 이제부터 한국 의사들은 본격적인 전문직업화의 과정에 들어간 것이다. 21세기 한국의 의학과 의사들은 중대한 전환점을 맞고 있다.

J Korean Med Assoc. 2011 Nov;54(11):1154-1163. Korean. Published online November 15, 2011.  http://dx.doi.org/10.5124/jkma.2011.54.11.1154  Copyright © 2011 Korean Medical Association The concept of medical professionalism as for self-employed physicians in Korea Ho Jin Park, MD Seoul Children's Hospital, Cheongju, Korea. Corresponding author: Ho Jin Park, Email: hjp1317@hanmail.net

전문직업성 배양을 위한 의학교육

Enhancement of Professionalism in Medical Education

Young-Hwan Lee

영남대학교 의과대학 의학교육학교실

Department of Medical Education, Yeungnam University College of Medicine, Daegu, Korea

서 론

전문직업성(professionalism)을 배양하는 일은 의과대학 교수라면 누구나 고민해 보아야 할 화두이다. 이러한 주제에 대하여 ‘이 시대의 장인정신’과 전문직업성을 동료 학자들과 함께 연관 지어 논의해 보는 일은 의학전문직업성을 정의하고 교육하는 방안을 논의하는데 도움이 될 것이라 생각하였다. 그리고 간단하게 전문가가 되려면 장인정신을 가져야 한다는 결론에서부터 시작하였다. 흔히 ‘장인’은 기예나 기술 분야에서의 전문가를 의미하고, ‘의사’ 또한 장인이자 전문가이며 따라서 장인이 갖추어야 할 정신이 있다면 이는 의사 또한 갖추고 길러야 할 것이라 여겼기 때문이다.

그러나 이 과정을 통해 의료인문학이라는 큰 틀에 기반하여 우리가 지금까지 논의하여온 장인정신과 의학전문직업성이 무엇인지에 대한 질문을 다시 던지지 않을 수 없다. 하물며 이를 교육하는 것을 돕는 의학교육의 일선에 있는 사람으로서 우리는 과연 장인인지, 그리고 전문가인지에 대하여 되묻지 않을 수 없다. 그리하여 오늘 필자의 진정한 고민은 그간 정리되지 않은 채 방치되었던 내 자신의 장인의식을 추스르고, 장인정신과 전문직업성을 연결시키며, 전문직업성에 충만한 학생들을 기르는 일을 위하여 의학전문직업성을 어떻게 교육현장에서 구현할 것인가이다.

먼저 의학전문직업성에 대한 가장 큰 오해는 그것이 의사직 종사자의 특권의식이나 특수화된 이익을 대변하는 하나의 도구로써 인식될 때 발생한다. 이는 우리가 가장 경계해야 할 뿐만 아니라 주의깊게 모니터링 해야 하는 부분이다. 이러한 오해의 발생은 의학전문직업성을 바라보는 관점의 차이이자 그 구성요소들 중 무엇을 우선순위에 두느냐의 차이에 따른 것일 수 있다.

Castellani & Hafferty (2006)는 

• 전통적으로 의학전문직업성에서 가장 중요시하는 것이 
• 자율성, 
• 이타주의, 
• 대인관계 역량, 
• 개인의 도덕성, 
• 전문가의 권위와 기술 역량의 순이며, 그 다음으로 
• 사회적 정의와 
• 삶의 방식, 그리고 
• 영리주의를 들었다. 

• 교육의 장에서는 
• 이타주의, 
• 대인관계 역량, 
• 기술 역량, 그리고 
• 삶의 방식이 가장 중요하다고 하였으며, 

• 개업의의 경우에는 
• 자율성, 
• 대인관계 역량, 
• 개인의 도덕성, 그리고 
• 이타주의 순이라고 밝힌 바 있다. 

• 반면에 기업가적입장에서는 첫 번째가 
• 영리주의이며, 그 뒤로 
• 자율성, 
• 기술 역량, 
• 전문가의 권위이고, 
• 대인관계 역량, 
• 이타주의, 
• 사회적 정의와 계약 등의 순이라고 정리하였다. 

즉 어떤 시각으로 의학전문직업성을 바라보는지에 따라 그 정의 영역의 중요도가 다른 셈이다.

이 글에서는 의학전문직업성을 교육의 관점에서 다룰 것이다. 이는 Castellani & Hafferty (2006)이 말한 기업가적 입장이 아닌 순수한 교육의 대상으로서의 의학전문직업성을 의미한다. 그런 점에서 이미 한 분야의 전문가로 일컬어지고 있는 장인과 이들을 정의하는데 사용되어지는 장인정신을 전문직업성과 연관 지어 보는 시도는 매우 의미 있는 작업이라 할 수 있다. 이에 본고에서는 문화, 음악, 사진, 의상, 건축, 음식과 관련하여 우리시대에 요구되는 장인 및 장인정신의 특성에 대하여 기술하고 있는「우리 시대의 장인정신을 말하다」(유홍준 등, 2010)의 장인 유홍준 전 문화재청장의 글을 기반으로 의학에서의 장인정신의 의미를 논해보고자 하며, 이를 통해 의학교육에서 다루어야 할 의학전문직업성의 내용과 그 방법에 대하여 제안해 보고자 한다.

장인정신과 의학전문직업성

「우리 시대의 장인정신을 말하다」에서 언급된 장인의 4가지 특성에 기반하여 이들 특성이 어떻게 의학전문직업성을 설명하는데 도움이 되는지에 대하여 알아보았다.

1‘. 진정한 전문가란 학문적 연구와 별도로 자신의 학문과 지식을 다른 사람들과 함께 공유해 대중화를 이루는 사람’

똑같은 내용을 가르치는 사람들 중에도 단순히 지식을 전달하는 사람과 지식을 나누는 사람이 있다. 때로 이들은 ‘지식 전달자’와 ‘교육자’로 비유되곤 한다. 같은 맥락에서 의료현장에서도 단지 의업을 수행하는 사람과 의술을 베푸는 사람은 구분될 수 있다. ‘學’을 하는 이들은 스스로를 전문가라 정의하고, 감히 타인들이 넘볼 수 없는 그들만의 문화와 언어를 구축하기 좋아한다. 우리가 그러하였고, 전문가라 일컫는 많은 직종에 종사하는 사람들이 그러하다. 그러나 ‘學’의 종착점은 늘 ‘人’에 있었다. 특히 의학을 하는 사람들, 의료에 종사하는 이들이 절대 잊어서는 안 될 것 또한 바로 ‘人’이 우리의 최종 목적지라는 사실이다. 따라서 우리의 학문과 학문적 노력이 나 또는 우리만의 것이 아니고 나와 우리, 그리고 그들을 포함하는 모든 세상을 위한 것임을 한시라도 잊지 않게 해야 한다. 그렇다면 의학에서의 전문직업성이 가야 할 최종 목적지도 분명해진다. 우리는 환자와 환자가족 그리고 동료들을 포함한 모든 이들을 위하여 우리의 언어와 문화를 그들의 것으로 정화하고 타인을 위한 삶을 우리의 숙명과 같이 여길 수 있어야 한다.

이는 우리가 생각해온 전문직업성의 틀과 우리시대의 장인정신이 크게 다르지 않고, 의학에 종사해온 많은 외국의 연구자들에게도 다르지 않다. Wear & Castellani (2000)는 전문직업성이란 사고와 감각, 그리고 행동습관에 있어서의 지속적인 자기반성의 과정이라고 하였고, Miettinen & Flegel (2003)는 의사가 전문성을 가지고 의료와 관련된 모든 바람직한 자질을 행하는 것이라고 하였다. 세상의 어떤 직종도 사고와 감각, 그리고 행동습관까지 어떠하라고 요구하지 않으며, 모든 바람직한 자질을 행하라고 명시하고 있지도 않다. 그러나 의사에게 요구되는 이러한 높은 기준들은 의사로서의 특권과 생존에 관한 것이 아니라, 이 사회가 의사에게 허용한 삶의 자리를 의미한다. 그러한 높은 가치와 기대를 충족하고자 할 때 의사는 의사다워지고 전문가라 불릴 수 있으며, 그 안에서 자유로울 수 있다. 이것이 바로 자율성이다. 스스로 자기정화와 높은 가치를 공유할 때 얻을 수 있는 자유이다.

2‘. 모든 사람이 장인이 될 수는 없다. 하지만 장인정신은 가질 수 있다’

국내외를 막론하고 의사직이 전문직이 아니라고 하는 경우는 없다. 실제로 우리가 구축해온 지식과 술기는 우리의 직업란에 전문직 종사자임을 체크할 수 있도록 만들어주는 가장 큰 무기였다. 게다가 우리에게는 자격을 주는 시험제도가 있다. 그 시험을 통과하면 ‘의사’라는 호칭이 주어짐과 동시에 ‘전문가’라는 수식어도 함께 갖게 된다. 그러나 우리는 잘 알고 있다. 의과대학을 갓 졸업한 우리의 학생들이 ‘의사자격증’은 가졌으되, ‘좋은 의사’로서 환자와 환자 가족을 위해 아름다운 의술을 펼칠 수 있었던가? 그래서 그들에게는 다시 고된 수련의 및 전공의 교육기간이 주어지고, 혹독하나 견뎌내야 하는 황금과 같은 시기가 제공되는 것이다. 그러나 그 기간이 끝나고 다시 우리는 되물어야 한다. 우리가 교육한 교육생들이 ‘좋은 의사’인가?

내가 만난 의료인문학 전문가인 Gordon (2008)은「 Humanizing doctors」라는 논문에서 “만약 의사들을 위한 역할 모델의 행동이 ‘좋은 일을 하는 것’보다 ‘더 잘 하는 것’으로 제시된다면, 아무리 잘 계획된 교육프로그램이라 할지라도 보다 인간적인 의사들을 양성하지는 못 할 것이다(Well intentioned educational interventions will not produce more humane doctors if their role models’ behavior suggests that it is better to do well than to do good.)”라고 기술한 바 있다. 여기서 나는 잠시 영어 ‘good’과 ‘well’의 의미를 되짚어 보고자 한다. 정확히 말하자면 ‘very good’과 ‘very well’의 차이이다. Well은 지극히 자기중심적인 단어이며, 동사와 함께 쓰이는 부사이다. 반면 good은 명사의 상태를 의미하는 말로 우리가 그냥 ‘좋은’으로 해석하기에는 부족하며 ‘훌륭한,’ ‘멋진’과는 다른 무엇인가를 내포한다. 우리의 관심이 역량(competency)과 성과바탕 의학교육(outcome-based medical education)에 주어지자 새삼 ‘good’ 과 ‘well’의 차이가 조심스레 걱정되는 것은 나만의 우려일지 모르겠다. 그러나 우리는 의학을 잘 실천하고, 좋은 성과를 창출하며, 졸업 시 우리가 원하는 평가기준과 성과기준에 만족하는 학생들을 기르기 위하여 ‘very good’한 학생보다는 ‘very well’한 학생을 길러내려고 하는지도 모른다. 프로페셔널한 의사를 기른다는 의미 또한 단지 전문가를 기르려고 할 뿐, 전문가 정신을 가진 사람을 양성하지 못할 수도 있음을 인정해야 한다.

의사고시를 통과하고, 자격증을 가진 사람들은 well 할 수 있다. 그러나 우리가 최종 목표로 하는 진정한 성과는 ‘good,’ 그것도 ‘very good’한 사람들이다. 그들의 내면과 그들의 삶이 ‘well’을 넘어 ‘good’ 을 추구할 수 있는 사람들 말이다. 한 발 더 나아가 ‘good’한 학생들을 만드는 것만큼이나 ‘good’하기 위해 자신을 끊임없이 성찰하고 개선해 나가는 학생, 즉 장인정신을 가진 학생들을 길러내는 것이 중요하다는 사실이다. 따라서 우리는 원론으로 돌아가 장인정신이 무엇인지, 전문직업성이 무엇인지에 대해 살펴보아야 한다.

3‘. 무엇이든 끝까지 하는 자세와 노력은 누구든지 가질 수 있다.’

“아무리 구천구백구십구분까지 이르렀다 해도 나머지 일분 만은 원만하게 성취하기 어렵다. 이 마지막 일분은 웬만한 인력으로는 가능한 것이 아니다. 그렇다고 이것이 인력 밖에서 나오는 것도 아니다(유홍준, 2002).”

유홍준 등(2010)의 말을 빌리자면 프로와 아마추어를 구분하는 가장 분명한 특징은 ‘디테일’에 있다고 할 수 있다. 이 디테일은 기량을 뛰어넘는 정신이자 무심히 지나치는 이에게는 절대 보이지 않는 것이라 하였다. 이는 일면 목표지향적인 행위를 의미하기도 하며, 완벽주의와 끈기를 의미하기도 한다.

흔히 사람들이 무엇인가를 학습할 때 크게 두 가지 특성을 보인다. 하나는 ‘숙달지향성’을 보이는 사람들로 이들은 새로운 지식과 기능의 습득을 지향하고, 학습자체를 중시하며, 자신의 능력을 향상시키려고 힘쓴다. 이들은 내재된 학습동기에 의해 학습을 하게되는 사람들이다. 반면 ‘수행지향성’을 보이는 사람들은 학습활동에서 학습 그 자체보다는 능력에 대한 외부의 인정에 가치를 두며 학습활동을 통한 배움보다는 특정한 과제에 얼마나 타인보다 유능한가를 보여주는 것에 관심을 가진다. 이들은 외부평가에 의존하여 학습하게 되는 사람들이다(문태형, 2005; 한순미, 2003; Meece et al., 1988). 장인정신은 후자이기보다는 전자에 해당된다. 숙달하고자 하는 의지, 배움과 성장을 추구하는 자세, 그것이 장인정신의 기본이다.

또한 장인정신을 가진 장인은 완벽주의자들이다. 완벽주의를 부정적으로 보는 이들은 도달할 수 없는 수준 이상의 불가능한 기준을 세우고 그에 대해서 강박적인 압박을 느끼며 자신의 내재적 가치를 생산성과 업적에 전적으로 의존해 평가하는 성향으로 정의한다(Burns, 1980). 그러나 완벽주의를 긍정적으로 보는 이들은 개인이 자신에게 높은 기준을 부과하고 체계화, 조직화하고 빈틈없이 일을 처리하는 특성을 가지며, 성취 지향적이고 타인의 평가보다는 자기 자신의 평가에 엄격하다고 정의한다(Frost et al., 1993). 그리하여 그들에게는 끝까지 완수하는 자세와 스스로를 성찰하는 자세, 그리고 이를 마지막까지 유지하는 노력이 있기에 남들과는 다른 디테일과 우수한 성과를 창출할 수 있게 된다. 본인은 장인정신이 이러한 긍정적 완벽주의를 통해 또한 실천될 수 있다고 생각한다. 

여기서 한 번 더 주의를 환기하자면, 우리의 목적이 장인을 기르는 것이라기보다 장인정신을 기르는 것임을 잊지 않아야 한다는 것이다. 상위 0.5%, 1%의 성과를 만드는 장인이 아니라 그러한 성과를 창출할 수 있게 돕는 그 정신을 길러주어야 한다. 우리의 의과대학생들이 인구대비 0.5-1%에 해당되는 우수한 학생들이라는 점은 이미 수능시험 성적에서 확연히 드러난다. 그들에게 필요한 것은 의사로서의 우수성과자가 되는 것이 아니라, 그들 밖 99%의 사람들을 위해 그들의 우수성을 어떻게 베풀 수 있는지를 아는 것이다. 그러기에는 의학이 안성맞춤이다. 과학으로 인문을 할 수 있게 하는, 그리고 그것을 가능하게 만드는 것이 바로 전문직업성이다.

4‘. 한 분야의 장인이 길러지기까지 오랜 시간이 걸리는 것은 너무도 당연하다.’

Gladwell (2010)은 성공의 기회를 발견한 사람, 보통 사람들을 넘어서는 성공을 한 사람들에 관한 저서인「Outliers」에서 성공한 사람들의 공통된 특징으로 ‘1만 시간의 법칙’을 들었다. 우연한 성공은 존재하지 않으며, 그 분야에서 성공한 모든 사람들은 그 일을 위해 최소 1만 시간, 약 7여 년을 보낸 사람들이라는 것이다. 어떤 의미에서 의사직에 종사하는 사람들은 자의건 타의건 최소 1만 시간을 이미 본인의 일을 위해 투자한 사람들이다. 그리고 의사자격시험에 통과한 사람들이다. 외형적으로 그들은 장인의 조건을 갖춘 사람들이다.

그렇다면 그들이 내면적으로 장인의 조건을 갖추고 있는지 살펴볼 필요가 있다. 그리고 어떻게 그들을 조건 이상의 무엇인가를 보유한 사람들이 되도록 할 수 있는지는 바로 의학교육의 몫이다. 즉 의학교육에 관여하는 교육자들의 몫이다. 의학전문직업성의 교육방법과 관련된 여러 문건에서는 기존의 강의식 방법 외에도 여러 방법을 제시하고 있다(김선, 허예라, 2003; Nierman, 2002; Passi et al., 2010). 그러나 가장 중요하게 다루고 있는 것 중 하나가 바로 역할 모델과 관련된 것이다. 이 기나긴 시간 동안 학생들에게 의학전문직업성을 가르치고, 체험하게 하는 최상의 방법은 그들 곁에 최고의 역할 모델을 두는 것이다. 두말할 여지 없이 바로 우리가 그 역할 모델이 되어야 하는 것이다.

이것은 쉽게 해결할 수 있는 문제가 아니다. 교수개발 프로그램을 통해 의료인문학 및 의학전문직업성을 어떻게 가르치는 것이 좋은지를 교육하고 이를 공유하는 것은 오히려 쉬운 일이다. 아니 아예 새로운 교육과정을 만들어 낼 수도 있고, 새로운 평가방안도 제안할 수 있다. 그러나 우리의 학생들과 수련의 및 전공의들 곁에 역할 모델이 될 수 있는 ‘good’ doctor들을 포진시키는 일은 우리의 문화가, 우리의 역량이 ‘well’을 넘어 ‘good’ 할 때 가능한 일이다. 왜 의기에 가득차고, 인술에 대한 포구가 높으며, 훌륭한 의사가 되겠노라 선포했던 그 많은 우리의 학생들이 모든 교육과정을 끝낸 후 직업 전선에서 그저 평범한 의사가 되고 있는지, 왜 의사로서의 삶이 애초 계획하고 기대했던 그 삶이 아닌지를 되짚어 볼 때, 우리 자신의 문화가 그들에게 훌륭한 본보기가 되고 있는지를 성찰해 볼 필요가 있다. 그들의 부족은 바로 우리의 부족인 셈이다. 그들이 미숙하고 부족해 보이는가? 그렇다면 지금 당장 자신을 위한 체크리스트를 꺼내들고 내가 어떤 면에서 그들의 역할 모델이 될 수 있는지를 냉정하게 돌아보아야 한다. 그러므로 의학전문직업성을 배양하는 일은 학습자에게만 초점을 맞추기 이전에 교육자의 자기성찰에서 비롯되어야 할 듯하다.

우리가‘실천해야 할 전문직업성’은 무엇인가?

이제 우리의 전문직업성 교육을 위해 무엇을 해야 할지에 대해 고민해 볼 참이다. 의학교육을 하면서 전문직업성에 대한 질문을 받는 것은 낯선 일이 아니다. 대부분의 질문은 크게 두 가지로 ‘전문직업성이 무엇인가?’와 ‘그것을 어떻게 가르쳐야 하는가?’이다. 전문직업성이 무엇인가와 관련한 질문은 그 정의와 개념에 대한 질문이며, 많은 학자들에 의해 설명되고 있는 부분이다(권복규, 2011; 김선, 허예라, 2003; 맹광호, 2008; 최보문, 2011; 허예라, 2006; ABIM Foundation et al., 2002; Borgstrom et al., 2010; Freidson, 2001; Lesser et al., 2010; Passi et al., 2010; Reiser & Banner, 2003; Wear & Aultman, 2006). 반면 전문직업성을 어떻게 가르쳐야 하는가에 대한 질문은 그 방법에 대한 질문으로 현재 많은 동료 의학교육자들의 탐색과 연구가 지속되고 있는 부분이다. 결론부터 말하자면 전문직업성에 대한 많은 정의가 존재하고 실제로 의학전문직업성을 구체화한 예도 많지만, 우리가 실천해야 할 전문직업성에 대한 논의는 아직까지 충분하지 않은 듯하다. 따라서 어떻게 가르쳐야 할지에 대한 논의 이전에 우리가 어떤 준비를 해야 하는지에 대하여 말하는 것이 바른 순서인 것 같다.

이러한 고민은 우리만의 고민은 아닌 듯하다. 북미, 남미, 유럽, 그리고 아시아의 다른 여러 나라에서도 유사한 고민을 해왔고, 이러한 고민을 통해 나름의 체계와 방향성을 설정해 왔다. 전문직업성은 그 사회와 문화가 반영된 정의로 구성원의 합의에 의해 도출되어야 하고, 이는 각각의 교육기관이 추구하는 미션과 비전을 포함한 나름의 문화로 다시 정의되어야 한다. 하지만 이 작업이 워낙 어렵기 때문에 대부분 인증기관이나 위원회 등 의학교육 전문가 집단이 주도하여 해당 문화권이나 국가에서 추구해야 할 전문직업성을 먼저 정의하였으며, 이를 적극적으로 반영하고자 인증기준에 포함시키거나 평가대상으로 확정하였다. 즉 평가가 교육을 선도하게 함으로써 변화를 시도하여 왔다.

이제 제시할 두 개의 예시를 다 읽는다면, 최소한 우리는 의학전문직업성이 무엇인지에 대하여 암묵적으로 동의하게 될 것이다. 미국 의과대학협회(Association of American Medical Colleges)에서 제시한 의과대학생들이 졸업할 때 지녀야 할 네 가지 특성인 의사로서의 이타심, 지식, 기술, 그리고 의무감에 기초하여 이어지는 예들을 모두 검토한 후, 우리들 자신에게 다음과 같은 질문을 던져볼 필요가 있다. 우리가 실천해야 할 의학전문직업성은 무엇인가? 누가, 언제, 어떻게 이것을 정의할 것인가?

1. 첫 번째 예

프로페셔널리즘을 실천적으로 정의한 대표적인 예는 Accreditation Council for Graduate Medical Education (2001)와 Liaison Committee on Medical Education (2005)에서 주창한 전문직업성에 대한 교육규정이다. 이는 의과대학생과 수련의 및 전공의들이 갖추어야 할 전문직업성을 본인의 의무와 약속으로 규정함으로써 최종 성과로 전문직업성이 어떻게 드러나야 하는지를 명시하고 있다. 그 내용은 다음과 같다.

“나는 내가 환자를 진료할 수 있도록 해주는 생의학, 사회학, 그리고 인문학적 지식, 기술, 행동, 그리고 태도 영역을 획득하고, 유지하고, 보이는데 있어서 최선의 노력을 기울일 것이며 환자 가족과 동료, 그리고 내게 가르침을 주는 분들을 존중할 것이다.”

“나는 의학에서의 윤리적 원칙과 선들을 실천할 것을 약속한다. 나는 환자와 환자가족들과의 관계에 있어 환자에게 치료적 그리고 윤리적으로 허용된 범위 내에서 적절한 대인관계를 유지할 것이다. 나는 윤리적 법적 규정에 따라 환자정보에 대한 비밀을 지킬 것이다. 나는 환자를 존중하고, 의료적 의사결정을 내리는데 있어서 환자의 가치와 선호하는 바를 인정할 것이다. 나는 상호관계를 유지함에 있어 정직할 것이며, 따라서 치료의 유지와 철회에 있어 이를 수용하는지를 포함하여 환자들에게 사전 고지를 충실히 할 것이다.”

“나는 지속적으로 보살피고 특별한 배려를 하는 의사가 될 것이다. 건강과 관련된 교육을 제공하고 건강을 증진시키거나 불편한 증상을 완화시키는데 있어서 환자들을 존중할 것이다. 나는 환자를 돌보는데 있어서 그들의 문화, 신념체계, 연령, 성, 그리고 장애 여부에 대해 존중하고 민감성을 갖출 것이다. 나는 환자의 전체적인 의학적 요구들을 파악하기 위해 노력할 것이고 사회적 문화적 환경들이 의료에 미치는 영향력을 인정할 것이다.”

“나는 환자를 치료할 때 신중하고도 증거기반의 방식에서 의학정보와 조사결과들을 사용할 것이다. 나는 다른 의학 전문가들을 가르치는 것과 마찬가지로 많은 환자들을 진료함으로써 체계적으로 얻어진 지식을 적용하기 위해 노력할 것이며, 그것을 내 앞에 있는 환자들에게 적용할 것이다. 나는 환자들을 치료하는데 있어서 비용-효과적인 치료를 제공할 것이며, 나는 환자와 내가 포괄적인 보건의료시스템의 일부임을 이해할 것이다. 나는 환자에 대한 진료의 질에 대해 타협하지 않으면서 의료자원 할당에 있어 신중하도록 노력할 것이다.”

“나는 환자가 질 높은 진료를 받을 수 있도록 환자의 옹호자가 될 것이며 복잡한 보건시스템과의 협상을 도울 것이다. 나는 환자의 더 나은 삶을 위해 변화의 에이전트가 될 것이며, 환자의 건강을 증진시키기 위하여 다른 의료 전문가들 그리고 관리자들과 함께 효과적으로 일할 것이다. 나는 윤리적으로 적절한 비즈니스 활동을 할 것이며 환자의 진료에 있어 청렴함을 보일 것이다. 나는 환자의 진료를 위협하는 내 자신의 사리사욕을 따르지 않을 것이다.”

“나는 이러한 모든 계율을 유지할 의무가 있으며, 나의 수행이나 다른 보건 전문가들 혹은 교육에 있어서 이런 계율의 위

반을 허용하지 않을 것이다.”

2. 두 번째 예

American Board of Internal Medicine과 그 외 단체들(ACP Foundation, European Federation of Internal Medicine)은 새천년의 의학전문직업성을 규명하는 의사헌장(medical professionalism in the new millenium: a physician charter)을 제안하였고, 이때 세 가지의 원칙과 열 가지의 전문가 책무를 명시하였다(ABIM Foundation et al., 2002). 그 원칙은 다음과 같다.

첫 번째 원칙은 ‘환자를 최우선으로 생각하는 것(principle of primacy of patient welfare)’이다. 즉 환자에게 최선의 이익이 되도록 하기 위해서 가장 중요한 것은 이타주의이며, 이는 환자-의사관계의 핵심인 신뢰형성에 있어 반드시 필요할 뿐만 아니라 시장의 압력, 사회적 압력, 행정적 긴급함이 이 원칙을 훼손해서는 안 된다고 명시하고 있다.

두 번째 원칙은 ‘환자의 자율성을 존중하는 것(principle of patient autonomy)’으로 환자를 존중하고 정직해야 하며, 환자에게 치료과정에 대한 정보를 제공해야 한다는 점을 명시하고 있으며, 이후 Ross (2006)는 자율성 존중보다는 인간존중(respect for persons)이 전문가적 책임을 재정립하는데 더 중요하다고 한 바 있다.

세 번째 원칙은 ‘사회적 공평성을 준수하는 것(principle of social justice)’으로 의사는 보건의료제도에 있어서 사회정의를 증진시키기 위해 노력해야 하며, 의료자원의 공정한 분배를 포함하여 의료에 있어서 인종, 성, 사회경제적 지위, 민족, 종교, 그리고 다른 사회적 범주에 따른 차별을 해소하기 위해 노력해야 한다고 명시하고 있다. 

이에 따른 10가지 전문가의 책무는 다음과 같다.

1) Commitment to professional competence

양질의 의료를 제공하기 위한 의학지식과 임상 기술을 유지할 책임이 있으며, 이를 평생 동안 학습하여야 한다는 것이다.

2) Commitment to honesty with patients

모든 치료와 관련된 정보를 제공하고 환자가 의사결정에 참여할 수 있도록 해야 하며, 치료 전뿐만 아니라 치료 후에도 정직해야 함을 명시하고 있다.

3) Commitment to patient confidentiality

환자의 사생활 보호 및 정보보호와 관련된다.

4) Commitment to maintaining appropriate relations with patients

취약한 상태에 있는 환자와의 적절한 관계유지와 환자를 이용하지 않을 것을 명시하고 있다.

5) Commitment to improving quality to care

의사는 진료의 질을 향상시키기 위해 꾸준히 노력해야 하며, 임상 능력의 향상을 위해 노력할 뿐만 아니라 의료과실을 줄이고 환자의 안전을 최우선으로 하고, 의료자원의 낭비를 최소화하여 최적의 진료결과를 얻으려는 노력을 해야 함을 명시하고 있다.

6) Commitment to improving access to care

모든 사람에게 적정 수준의 의료를 제공할 수 있도록 이를 방해하는 장벽을 없애기 위해 노력해야 함을 명시하고 있다.

7) Commitment to a just distribution of finite resources

환자의 요구에 부응하려는 노력과 함께 제한된 의료자원을 현명하게 활용하고 비용효과를 고려해야 할 책임을 명시하고 있다.

8) Commitment to scientific knowledge

과학적 지식과 기술을 적절히 사용하고 연구 증진과 새로운 지식 창출 및 활용을 위해 노력해야 함을 명시하고 있다.

9) Commitment to maintaining trust by managing conflicts of interest

개인적 이익 추구로 인해 전문직의 책임을 다하지 못하는 일을 막고, 여러 이해당사자의 이해상충을 인식하여 이를 잘 공개하고 관리해야 함을 명시하고 있다.

10) Commitment to professional responsibilities

개인뿐만 아니라 동료 의사와의 협력을 통해 환자치료를 극대화하고, 타인을 존중하고, 자기규제를 할 책임을 명시하고 있으며, 이를 통한 자결과 후배 의사와 미래 의사를 위한 교육적 의무 또한 명시하고 있다.

의학전문직업성을 위한 의학교육

의학전문직업성을 어떻게 교육할 것인지에 대해 이야기하기 위해서는 우리나라의 의사들이 갖추어야 할 의학전문직업성이 무엇인지에 대한 명확한 정의와 함께 우리가 천명할 의학전문직업성, 즉 우리의 책무가 무엇인지를 함께 공유하는 것이 우선되어야 한다. 미래의 의사들을 위한 비전과 책무가 명확하게 제시되고 공유될 때, 비로소 그것이 교육내용으로, 교육목표로, 교육방법으로 논의될 수 있으며, 그러한 과정을 통해서 의과대학의 성과로 또한 수련의 및 전공의 교육의 성과로 다루어질 수 있을 것이다. 따라서 의학교육자들이 가장 먼저 서둘러야 하는 일은 바로 우리가 실천할 의학전문직업성이 무엇인지를 정의하는 것이다. 이러한 정의는 일련의 규정이나 계율로 구체화되어 학생들이 평생 학습과 의사직 봉직의 이유, 그리고 그 삶의 방식까지 찾을 수 있도록 한다면 의학전문직업성 배양을 위하여 의학교육이 해야 할 역할은 절반 이상이 해결된 셈이다.

그 다음 문제는 바로 의학전문직업성을 어떻게 가르칠 것이냐에 관한 것이다. 이는 크게 두 가지 방법으로 구분할 수 있다. 

• 의학전문직업성을 교육하는 한 가지 방법은 잠재적 교육과정(hidden curriculum)을 제공하는 것이다. 비록 공식적인 교육과정으로서 구성되어 있지 않을지라도 선배 의료진과 교수들로부터 전수받고 의과대학과 대학병원에서 공유된 문화 속에서 의학전문직업성을 체화하고 내면화하도록 하는 것이다. 이를 위한 교수진의 역할 모델로서의 책무성에 대하여는 앞서 기술한 바 있다.

• 의학전문직업성을 교육하기 위한 다른 한 가지 방법은 의과대학, 혹은 수련의 및 전공의 교육프로그램의 전 과정을 통하여 의학전문직업성을 계획된 공식적인 교육과정의 일부로 포함하여 교육하는 것이다. 전통적으로 의학전문직업성과 의료인문학 관련 교육과정들은 학문중심 교육과정의 원리에 따라 각각의 교과로 분리되어 있었다. 때로는 다학제적 관점에서 각각의 인문사회 교과로 접근되기도 하였고, 간학문적 관점에서 의료인문학, 혹은 인문사회의학으로 통합되기도 하였다. 그러나 교육의 성과가 체화되고 실천되어야 하는 경우, 이는 학문중심적 접근이 아닌 통합적 접근으로 다가갈 필요가 있다. 따라서 최근의 의료인문학 관련 교육과정은 그 내부의 교육이 어떻게 실천되고 있는지를 차체하고 외형적으로는 통합의 형태, 즉 간학문적 관점의 통합 교육과정으로 제공되고 있다. 그 예가 기존의 의과대학에서 현재 개설하여 운영되고 있는 의료와 사회, 환자/의사/사회 등의 교육과정이다. 그러나 교육과정 개선을 시도해 본 많은 의학교육 관계자들은 이러한 통합이 얼마나 많은 노력과 자원을 필요로 하며 때로 기나긴 토론과 설득의 시간을 필요로 하는지를 체험하였을 것이다. 의학전문직업성에 대한 교육과정도 예외는 아니다. 만약 교육과정의 개선이 어렵다면 그 대안으로 교육방법의 전환을 모색해 볼 필요가 있다. 이는 외형적 틀을 변화시킬 수 없다면 내부의 질적 변화를 꾀하는 방법이다.

국내외의 많은 연구들(김선, 허예라, 2005; ACGME, 2001; Ber & Alroy, 2002; Cruess et al., 2011; Doukas, 2006; Karnietli-Miller et al., 2011; Klemenc-Ketis & Kersnik, 2011)에서는 일단 강의중심의 수업과 지필 시험을 탈피하도록 권고해 왔다. 이를 위해서는 학생들에게 사고와 경험의 기회를 제공하고 이러한 사고와 경험이 차후 외현적으로 발휘되고 실천될 것이라는 암묵적 동의와 합의가 있어야 한다. Rabow et al. (2010)은 의학교육에서의 전문직업성 교육은 전문가적 지식과 함께 개인의 가치를 통합하고 도덕적 민감성에 대한 성숙이 요구되는 전문성의 형성(formation)과정이며, 토론, 인터뷰, 네러티브, 조사 등을 통해 의과대학생들이 의사로서의 정체성과 실천적 가치들을 갖도록 해야 함을 기술한 바 있다. 이는 구성주의적 관점과도 일맥상통하는 것으로 학습자들이 학습경험을 통해 스스로 지식을 구조화하고 구성해 나간다는 신념이 이러한 경험을 제공하도록 돕는다. 따라서 학생중심의 학습경험으로 소그룹 토의, 프로젝트 기반의 학습, 지역사회 봉사, 저술 및 연구참여, 고객 및 전문가들과의 인터뷰, 디베이트, 관련 서적과 비디오 감상, 서면 과제나 에세이 쓰기, 학생 포트폴리오 개발 등을 제공하고 참여하도록 할 필요가 있다.

전문직업성을 교육하는 방법을 탐색하고 선정하자면 그 성과적 측면을 고민하고, 이를 지표로 개발하고 평가해야 한다는 압박 또한 숱하게 받게 될 것이다. 지식과 기술의 교육에 정박되어 있는 교육풍토라면 교육성과의 측정적 측면을 더욱 강조하게 될 것이며 이것은 다시 전문직업성, 혹은 의료인문학의 교육을 오히려 위축시킬 수도 있다. 왜냐하면 태도는 단시간의 성과가 아니며 장시간에 걸쳐 이루어져야 하는 개인차원 혹은 사회·문화적 차원의 암묵적 성장을 지향하며, 이러한 성장은 손쉽게 평가될 수 있는 차원의 것이 아니기 때문이다. 따라서 정의적 영역을 교육해야 한다고 믿는 이들의 주된 고민은 어떤 학습경험을 제공하고 이를 어떻게 평가하는가이다. 그러나 디베이트 교육과 관련된 나의 짧은 경험에 비추어 볼 때, 학생들은 이런 활동에 생각보다 빠르게 적응하며, 기대했던 것보다 더 많은 것을 학습하고 체험하고 있음을 확신한다. 이러한 학습경험들이 가져다주는 성장과 발전을 의심하기 이전에 교수자 들이 직접 학습경험을 신중하게 창출하고 또한 적용해보는 경험을 해볼 필요가 있다. 그런 후라면 얼마든지 성과를 어떻게 이해하고 또한 측정할 것인지에 대한 담론이 가능해질 것이기 때문이다.

교육내용과 교육목표가 있고 교육방법이 있다면 실제 실행이 있어야 한다. 그리고 이러한 실행의 결과는 그 과정과 성과가 함께 평가되어지고 개선되어지는 체제 속에서 지속적으로 생명력을 가지고 진화해 나가야 한다. 여기서 다시 의학교육을 하는 사람들에게 주어지는 도전이 있다. 의학전문직업성의 교육성과를 측정하는 것이 바로 그것이다. 일찍이 Miller는 학습평가에 있어 지식 수준을 측정하는 지식(knows) 수준 평가, 지식을 이해하는 정도를 평가하는 지식 이해(knows how) 수준 평가, 지식을 응용하는 능력을 평가하는 지식 응용(shows how) 수준 평가 및 실제생활에서 지식을 실천하는 능력을 평가하는 실천수준(does) 평가가 있다고 하였다 (Miller, 1990: 맹광호, 2008에서 재인용). 역량기반 교육과정 혹은 성과바탕 교육과정이 강조되면서 지식의 이해와 응용, 그리고 실천과 관련된 논의가 활발히 이루어지고 있는 최근의 경향을 고려할 때, 의학전문직업성 역시 그 응용과 실천적 수준의 성과를 어떻게 측정해야 할지에 대해 심도 있는 연구와 논의가 요구된다.

결론 및 제언

본 고에서는 의학전문직업성을 어떻게 정의하고 교육할 수 있는가를 논의하기 위하여 유홍준 등(2010)이 기술한 우리 시대 장인정신과 전문직업성을 연계하여 보았다. 이러한 과정을 통해 의사인 우리가 해야 할 일을 다음과 같이 제안하는 바이다.

먼저, 장인정신에서 강조되었던 것과 같이 우리의 학생들이 그 대상인 사람을 중시하고, 의학교육을 통해 타인을 위한 삶을 숙명과 같이 여길 수 있도록 안내해야 한다는 점이다. 또한 의사직 종사자가 될 우리의 학생들이 단지 자격증을 가진 전문가가 아니라 좋은 의사가 되기 위해 지속적인 자기성찰과 정화를 통해 전문가적 자율성을 확보할 수 있도록 도와야 한다는 점이다. 그리고 우리의 학생들이 숙달하고자 하는 의지와 배움, 그리고 성장을 추구하고, 이러한 자세를 끝까지 유지할 수 있어야 하며, 그들의 우수성을 어떻게 많은 사람들에게 베풀 수 있는지를 알도록 해야 한다는 점이다. 마지막으로 좋은 의사가 되기 위해서는 오랜 시간의 노력이 요구된다는 점과 이를 돕기 위한 역할 모델로서의 의사, 그리고 교육자가 되기 위한 노력이 요구된다. 이러한 의학전문직업성을 교육하기 위해서는 먼저 의학전문직업성에 대한 정의가 우선되어야 하며, 이를 기반으로 잠재적 교육과정과 공식적 교육과정으로 통합적이고도 다양한 방법으로 교육되어야 할 것이다.

의학전문직업성을 강화하고 확산하는 방법을 두고 일부에서는 의사국가시험 문항으로 채택해야 한다는 제안을 하기도 하였으며, 일부에서는 외국의 사례와 같이 인증기준에 명시하여 교육과정에 포함 유무와 실제로 교육 여부를 평가해야 한다고 제안하기도 하였다. 의학전문직업성이나 의료인문학을 강조하고 이를 확산하자는 어떠한 제안에도 거스를 생각은 추호도 없다. 다만, 전자의 생각에 관한 노파심이 작동하는 것은 속일 수 없는 필자의 심정이다. 왜냐하면 우리의 순수한 의도와 실천적 덕목으로서의 의학전문직업성 확산 노력이 자칫 다시 학문중심적인 지식으로만 이해되고 적용될까 우려되기 때문이다. 실천해야 할 지침을 암기해야 할 지식으로 격하시키지 않기를, 자연스럽게 배어나는 삶의 방식을 뇌리에 쌓아두는 지적 대상으로 한정짓지 않기를 희망한다. 이는 암묵적 동의를 넘어선 구체적 논의로 이어져야 하며, 종래에는 실천적 행위로 표현되어야 한다. 따라서 현장에서 실제로 구현되는 의학전문직업성을 기르는 과정은 일종의 문화운동인 것이다.

‘우리시대의 장인정신을 말한다’에서 정구호 디자이너는 ‘어디서 멈추고 어디로 나아갈지가 보이지 않는다면, 깊이도 사라진다’고 하였다. 필자는 장인정신을 통한 의학전문직업성에 대한 논의를 통해 ‘very good’ 한 미래 의사들에 대한 기대와 상상으로 가르침의 즐거움, 그리고 의학교육자로서의 책무를 동시에 경험하고 있다. 그리고 우리가 만들고 지켜야 할 후배들의 미래를 위한 바로 그 현장에 동참하고 있음을 실감하고, 지금의 우리를 있게 한 선배 의학자들과 의학교육자들에게 감사하게 된다. 아울러 Pellegrino (1979)의 말처럼 ‘의학은 가장 인간적인 과학이고, 가장 경험적인 예술이며, 가장 과학적인 인문학’이다(medicine is the most humane of sciences, the most empiric of arts, and the most scientific of humanities). 이 놀라운 학문을 진정으로 만끽하고 이것을 세상의 모든 이들과 함께 나누는 ‘good’ doctor들이 더 많이 배출되기를 기대해 본다.

Korean Medical Education Review 2012; 14(1): 11-18 pISSN 2092-5603 eISSN 2005-8160

전문직업성 배양을 위한 의학교육

이영환

영남대학교 의과대학 의학교육학교실

Enhancement of Professionalism in Medical Education

Young-Hwan Lee

Department of Medical Education, Yeungnam University College of Medicine, Daegu, Korea

교신저자: 이 영 환

대구광역시 남구 현충로 170

영남대학교 의과대학

의학교육학교실

Tel: +82-53-620-4382

Fax: +82-53-628-4383

E-mail: yhlee@med.yu.ac.kr

접수일자: 2012년 6월 4일

수정일자: 2012년 6월 21일

게재확정일자: 2012년 6월 22일

The purpose of this article is to discuss the enhancement of medical professionalism and the artisan spirit proposed

by Yu and to suggest curriculum content and methods to improve medical professionalism. Professionals

are those who can share their knowledge with others and proceed under self-reflection on moral values and

social expectations. The goal of medical education is to cultivate students to be good as well as to do well. To

achieve this goal, educators should foster students to be good doctors for 99% of patients, rather than to be

high performers for 1% of patients. There are two types of curriculum for medical professionalism: hidden and

formative curricula. In these curricula, we doctors may be good role models for medical students. The curriculum

contents and the methods for implementation that are based on accumulated experience can be embedded

into education on professionalism. In addition, as suggested by Miller, how to evaluate medical professionalism

based on a framework of clinical assessment must be discussed. Finally, it is suggested that the process of

education on medical professionalism should be a kind of cultural movement to raise good doctors.

Keywords: Medical professionalism, Artisan spirit

한국 의과대학과 대학병원에서의 의학전문직업성의 의미

The meaning of medical professionalism for the faculty members of medical school and university hospitals in Korea

권 복 규* | 이화여자대학교 의학전문대학원 의학교육학교실

Ivo Kwon, MD*

Department of Medical Education, Ewha Womans University School of Medicine, Seoul, Korea

*Corresponding author: Ivo Kwon, E-mail: kivo@ewha.ac.kr

서 론

의학전문직업성(professionalism)은 ‘의학’이라는 단어와 ‘전문직업’ 그리고 ‘성(性)’이 한데 합쳐진 단어이다. 그런데 ‘medicine’을 ‘의학’이라고 번역하는 것부터 논란의 소지가 있다. 

• ‘의학(醫學)’은 우리나라에서는 예로부터 잡학(雜學) 학문 체계의 분류 중 하나로 사용되었다. 즉 산학(算學) 혹은 역학(譯學)과 같이 공부의 한 분야를 의미하는 것이었다. 
• 학과(學科)로서 배우는 것이 아닌 환자를 구료하는 행위 일반을 의미할 때는 그저 ‘의(醫)’라고 썼다. 
• 醫의 실질적인 면, 즉 환자를 치료하는 기술을 의미할 때는 ‘의술(醫術)’이라고 썼다. 영어로 하면 ‘의학’은 ‘academic medicine’으로, ‘의술’은 ‘medical practice’로 옮길 수 있다. 
• 醫는 또한 본질적으로 사람에게 선을 행하는 윤리적이고 철학적인 성격을 지니는데 전통적으로는 이를 ‘의도(醫道)’라고 불렀다. 

오늘날 우리가 이해하는 ‘의학’은 좁은 의미의 ‘의학’과 ‘의술’, 그리고 ‘의도’를 한데 합친 개념이라고 볼 수 있다. 그러나 이 세 가지를 한데 표현하는 적절한 표현이 없으므로 이 글에서도 어쩔 수 없이 ‘medicine’을 일컫는 일반 용어로 ‘의학’을 쓰도록 하겠다.

‘의’에 대해 이렇게 장황하게 이야기하는 까닭은 의학전문직업성이 사실 ‘醫’의 본성에 깊이 뿌리내리고 있음을 강조하기 위함이다. ‘의’의 실천에서 의학과 의술, 윤리는 사실상 구분이 불가능하다. 의학의 실천에 있어 이론(theoria)만 있으면 공허하고, 어떤 지식의 밑바탕이 없이 막무가내로 행동하면 장님이나 다름없다. 전자는 우리가 ‘공리공론’이라 부르고, 후자는 ‘돌팔이’라고 부른다. 이러한 醫의 성격으로 인해 아리스토텔레스는 ‘실천적 지혜(phronesis)’의 대표적인 분야로서 의학을 들었다. 물론 근대 생물학과 화학 등 확고한 자연과학의 바탕이 없었던 아리스토텔레스 당시 의학은 경험적 지식의 일종으로 실천의 성격이 더욱 강했지만, 유전학과 분자생물학이 놀랍게 발전한 오늘날에도 이러한 실천적 지혜의 성격은 의학에서 사라지지 않고 있다. 인간의 모든 고통과 불완전함을 유전학과 분자생물학과 같은 엄밀과학으로 완전히 환원시킬 수 없으며, 이에 대한 치료 역시 이론물리학과 같은 연역적 지식이 아니라, 의료전문직 집단의 집단적 경험과 지혜를 통한 개연적인 지식에 의존할 수밖에 없기 때문이다.

만약 의학의 도움을 희구하는 인간의 모든 불완전함과 고통이 분자생물학적으로 환원되어 설명 가능하다면 의사도 필요 없고, 당연히 의학전문직업성도 의미가 없을 것이다. 스타워즈를 비롯한 많은 공상과학영화에서처럼 컴퓨터나 로봇이 이 직무를 감당하는 편이 훨씬 더 나을 것이기 때문이다. 그러나 모든 개별 인간이 안고 있는 수많은 ‘문제’와 ‘아픔’을 몇 가지의 이론으로 환원하기 불가능하며, 그에 대한 대응 역시 천차만별이다. 따라서 무수한 선택지 중에서 결정을 해야 하는 행위자의 존재는 불가피한데, 그가 바로 의사이다. 제2차 세계대전 이후 근대서양의학이 전성기를 구가하면서 의학의 이러한 본질적인 부분들은 상당부분 사상된 듯 하였지만, 의과학 지식이 놀랍게 발전한 오늘날 돌이켜보면 자연과학에 대한 존중을 넘어선 맹신은 오히려 건전한 의학의 실천에 바람직하지 못하였음이 분명해졌다. 최근 근대서양의학의 발상지인 구미에서 의학전문직업성에 대한 새로운 요구가 의료계 내부로부터 등장한 것은 바로 이러한 성찰에 기인한다.

의료전문직의 자율성과 전문직 표준

근대자연과학을 내부로부터 발전시키지 못하고 서구로부터 수입한 우리나라에서는 자연과학을 마치 순수한 이론이자 절대적 지식인 양 받아들이는 경향이 있다. 그러나 의학의 실천이라는 관점에서 볼 때 자연과학은 증거에 입각한 임상의과학과 더불어 우리가 단단히 발을 딛고 서야 할 토대이지 맹목적으로 신봉해야 할 것은 아닌 것이다. 동일 질병이라도 수없이 다양한 증상과 증후를 보이는 환자들 앞에서 내과학 교과서의 처방을 동일하게 반복하는 의사는 성숙한 전문가와는 거리가 먼 사람이다. 이러한 의학의 본질적 속성으로부터 의사의 전문가적 자율성에 대한 요청이 등장한다. 즉, 기본적이고 건전한 의학교육을 받은 의사라면 자신의 재량과 판단에 의해 해당 상황에서 옳다고 여겨지는 의학적 실천을 창의적으로 할 수 있으며, 그것이 일반적으로 인정되는 전문직 표준(professional standard)의 범주 내에 들어가는 한 누구도 이를 비난할 수 없다. 이러한 전문가적 자율성을 우리나라에서는 흔히 ‘의권(醫權)’이라고 부른다. 이 권리를 인정하는 것은 의학이 자연과학에 입각해서도 아니고, 의사가 환자나 다른 일반인들에 비해 더 많은 의학지식을 가지고 있기 때문만도 아니다. 의학이 가지고 있는 불확실성이라는 본질적인 속성으로 인해 전문지식을 가지고 있는 의사에게 일정한 재량과 권리를 인정하는 것이 환자에게 궁극적으로 도움이 되기 때문이다. 전문가적 자율성은 많은 지식의 숙지가 아니라 그러한 지식을 시의 적절하게 창의적으로 활용할 수 있는 능력에 달려있다. 이는 항해하는 배의 선장이나 등반대의 대장, 또는 전시의 군 지휘관들에게 모두 인정되는 종류의 자율성이다. 이들은 모두 불확실하고 시시각각으로 변화하는 환경에서 타인을 위해 중요한 결정을 내려야 하는 책임을 안고 있다. 이들이 쌓은 지식과 경험은 그 결정의 근거가 되지만, 그 관계는 어떤 매뉴얼을 그대로 따르는 단선적인 것이 아니다.

하지만 의사가 갖는 자율성, 혹은 권리는 전문직 표준, 그리고 ‘윤리’에 의해 제한을 받는다. 이러한 안전장치가 없다면 정규 의사와 돌팔이를 구별할 수 있는 방법이 없고, 자율성은 바로 권한의 남용으로 전락할 것이다. 이 지점에서 의학전문직업성의 ‘전문직업적’ 성격이 드러난다. 예로부터 ‘전문직업’이란 ‘일반적으로 쉽게 획득할 수 없는 고등 지식이나 기술을 요하는 사회적 가치가 큰 직업’으로 이해되었다. 그러나 이러한 설명은 인구 대부분이 보통교육 이상을 받지 못하고 단순 노동에 종사했던 농경사회, 혹은 근대 산업사회에 해당하는 것이며 고등지식과 기술이 가치 창출의 원천이 되는 후기산업사회에는 그다지 적합하지 못하다. 이러한 설명을 그대로 적용한다면 ‘프로’ 야구선수, ‘프로’ 미용사, ‘프로’ 학원강사들도 전문직업성이 필요할 것이다. 물론 이들은 어떤 면에서 ‘전문직’이라 할 수 있지만, 이 때 전문직은 난이도가 높은 특정 지식이나 기술을 습득하여 그 업에 종사하고 있음을 의미할 따름이다. 의학에서의 전문직이란 전문직 표준을 제시할 수 있는 조직화된 전문가집단이 있는 직업, 즉 조직화된 의료(organized medicine)의 존재를 의미한다[1]. 사회학적으로 볼 때 조직화된 의료의 등장은 의료전문직의 성장과 궤를 같이한다. 즉 19세기 이래 근대의학의 성장과 더불어 각종 돌팔이 및 유사의료직종과의 경쟁에서 정규의사(regular physician)의 가치를 분명히 하고, 이를 국가와 사회가 인정하는 ‘독점(monoploly)’의 상태로 이끌어온 것이 조직화된 의료였다. 의사협회나 각종 의학회 등의 형태를 가진 조직화된 의료는 의료전문직의 표준을 제시하고, 개별 의사의 직무능력(competence)을 통제하였으며, 직무능력이나 직업윤리 면에서 문제가 있는 회원은 솎아내어 전반적으로 의료직의 수준을 향상시켰고, 그 결과 사회로부터 면허(license)라는 형태의 독점을 얻어내었다. 이렇듯 조직화된 의료의 자율규제(self regulation)는 전문직의 핵심이며, 이것이 없이는 완전한 의미에서의 전문직이라고 하기 어렵다. 우리나라는 유럽처럼 조직화된 의료의 오랜 전통이 있지도 않고, 미국처럼 유사의료업자들과의 투쟁을 통해 새로운 전통을 만들지도 못한 상태에서 일제의 영향으로 일정한 의학지식을 습득하면 국가가 바로 면허를 허여하는 의료제도를 수용하였다. 이는 어떤 측면에서는 편리하기는 하지만, 조직화된 의료를 통한 자율규제의 발전을 저해하였으며, 의사직과 의료를 국가의 통제 하에 두는 결과를 초래하였다. 의사들에 대한 통제를 국가가 주도한다면 의료전문직의 직업적 존엄(professional dignity)은 설 자리가 없어진다. 의사의 직업적 존엄은 스스로 규제를 조직화할 수 있는 능력으로부터 기인하기 때문이다. 게다가 의학이 가진 특수성, 즉 의료행위가 가진 근원적 불확실성, 고도의 지식집약성, 시술의 난이성 등으로 인해 의사가 아닌 다른 사람이 의료 문제에 직접 개입한다면 득보다는 해가 크기 때문에 자율규제는 필연적으로 요청된다. 그러므로 의사 개개인의 직업적 자율성과 이를 통제하는 조직화된 의료의 자율규제는 의학전문직업성의 핵심이다.

의학전문직업성과 전문직 윤리

의학전문직업성(professionalism)에서 ‘ism’이 바로 性에 해당되는데, 이는 특징, 성격, 혹은 정신(spirit)을 의미한다. 그래서 프로페셔널리즘을 일각에서는 ‘전문직업정신’으로 번역하기도 한다. 특징이나 성격을 의미하는 ‘性’으로 쓰게되면 의료전문직이 가져야 할 다양한 특성들을 의미하게 되고, ‘정신’으로 쓰게 되면 지향해야 할 가치의 의미가 더 크다. 최근에 국내는 물론 구미에서도 많은 프로페셔널리즘 논의가 일어나면서 ‘특성’으로부터 ‘정신’에 이르기까지 다양한 규정이 등장하였다. 그러나 의료윤리의 입장에서는 의료전문직이 갖추어야 할 다양한 특성보다는 가치와 ‘정신’에 더 큰 비중을 둘 수밖에 없고, 그것이 도덕적 실천으로서의 의술에 더욱 부합한다고 생각한다. 즉, 의학의 근본에는 ‘이타성’이 다른 어떤 직업보다도 강력하게 깔려 있고, 이것이 일반 서비스업과 의학을 근원적으로 구분하는 지점이며 그래서 ‘서비스’를 잘 수행할 수 있는 여러 속성들보다는 가치의 지향점이 더 중요하다[2]. 물론 최근 의학의 분화로 말미암아 일반 서비스업과의 경계가 모호해지는 영역이 많이 등장하고 있지만, 의학의 본질적 측면은 여전히 가치 지향적 특징을 가지고 있다. 즉 적정 가격에 대해 적정 서비스를 제공하면 그만인 다른 업종과 달리, 의사에게는 때로 화폐가치를 넘어서는 더 큰 도덕적 의무가 부여된다. 한편 그에 대한 반대급부로 사회는 의사에게 적정한 예우와 존경을 보여주어야만 할 것이다. 이러한 상호관계가 원활하게 작동하는 것이 건전한 사회의 모습이겠지만, 불행히도 우리는 아직 그러한 사회의 수준에 이르지 못하고 있다. 프로페셔널리즘의 가치는 의학의 근본인 ‘이타성’과 ‘책무성’의 형태로 표현된다. 이로부터 자신의 직무능력을 언제나 적정 수준 이상으로 유지해야 할 책임과, 조직화된 의료(학회 등)에 능동적으로 참여하고 동료들과 원만한 관계를 유지해야 할 책임, 그리고 의사로서 품위를 유지해야 할 책임 등이 따라 나온다. 

결론적으로 의학전문직업성은 의사의 ‘의사다움’이라 할 수 있으며, 이것이 없는 의사는 의사라고 보기 어려울 것이다. 이는 우선 의사의 자율적 노력을 통해 준수되고 고양되어야 하지만, 의료계를 둘러싼 사회 환경도 대단히 중요하다. 의사를 국가의 통제와 관리의 대상으로, 혹은 타도해야 할 기득권층으로 보는 사회에서는 의료문화의 꽃이라 할 수있는 의학전문직업성이 설 자리가 없으며 그 결과는 의사와 환자 모두에게 불행일 것이다.

의과대학 교수의 특징과 의학전문직업성

의학전문직업성은 모든 의사들이 갖추어야 할 기본적인 정신이지만, 그 발현되는 형태는 직종에 따라 약간씩 차이가 날 수 있다. 특히 의과대학교수는 임상의(clinician)로서의 성격 외에도 연구자 및 학생과 전공의를 교육, 지도하는 교수로서의 성격을 가지고 있다. 그리고 의학계를 이끌어가는 지도자로서 사회에 대한 책무 역시 지니고 있다. 임상의로서의 의학전문직업성은 환자를 진료하는 모든 의사에게 공통되는 것이다. 즉 적정한 직무능력의 유지, 환자의 이익을 자신의 이해보다 우선시하는 태도, 그리고 조직화된 의료의 유지, 발전에 대한 협력과 자율성의 확보 등이다. 그런데 임상가-연구자-교육자-행정가로서 각 역할은 때로 조화를 이루기도 하지만, 때로 갈등을 빚을 수 있다. 예컨대 환자에게 최선의 진료를 제공하는 것은 임상의로서 최고의 덕목이지만, 교육 목적으로 의학생이나 전공의에게 일부 시술을 허락하는 것은 최선의 진료라는 목적과는 상충될 수 있다. 또한 환자를 특정 임상시험의 피험자로 참여시키는 것은 연구자로서의 목적에는 합당하지만, 임상시험 참여가 그 환자에게 최선의 이익일지는 논란의 여지가 있다. 그리고 의학계의 지도자로서 의과대학 교수는 때로 병원과 의대의 보직을 맡아 일해야 할 때가 있고, 학회의 이사나 사회가 필요로 하는 각종 위원회의 구성원으로 일하거나, 정부와 민간의 각종 직책을 맡게 될 수도 있다. 이렇게 다양한 역할의 기회가 주어지는 것이 의과대학 교수의 의학전문직업성에 있어 독특한 점이며, 자신이 맡고 있는 여러 직무간의 갈등과 이해관계를 조정하는 것이 커다란 도전이 된다. 이 모든 잠재적인 갈등 요소를 잘 해결해 나가면서 인간적, 직업적 성숙을 성취하는 것이 의과대학 교수에게 주어진 사명이다. 이 글에서는 임상의사로서의 의학전문직업성을 제외하고, 의과대학 교수에게 독특하게 주어진 직무와 관련된 의학전문직업성의 문제를 주로 다루도록 하겠다.

교육자로서의 의학전문직업성

우선 의과대학 교수는 교육자이자 감독자이다. 교육자(교사 및 교수)는 의사와 함께 대표적인 전문직으로 알려져 있고, 그 고유의 전문직업성 역시 다른 직업에 비해 상대적으로 잘 발달되어 있다. 즉 피교육자(학생)의 이익을 우선시할 것, 적절한 직무능력을 갖출 것, 상대적인 자율성과 독립성을 누릴 것, 전문직단체-의사보다는 자율규제 능력이 약하기는 하지만-를 구성할 것, 생애에 걸쳐 직업적 성장을 추구할 것 등이다. 특히 우리나라 사회는 유교의 영향으로 인해 전통적으로 교육자(스승)를 사회적으로 우대하고 예우하는 분위기가 있고, 물질적인 보상은 상대적으로 빈약하지만 많은 의사들이 의과대학 교수직을 갖고 싶어 하는 이유도 일부는 이에 기인한다. 교육의 관점에서 의학교육은 다른 초, 중등, 혹은 고등교육과는 상당한 차이를 보이며 이는 교육자로서의 전문직업성에도 독특한 영향을 미친다. 즉 학생들의 장래 진로를 예단하기 어려운 다른 부류의 교육과는 달리, 의학교육에서는 피교육자 거의 대부분이 의료계에서 일하게 되며, 의학교육과정은 단순한 지식이나 기술의 전수 과정이 아닌 의사로서의 특유한 성격과 자질을 형성하게 되는 ‘전문화과정’이다. 그 교육 연한은 상대적으로 길며, 교육자와 피교육자가 평생 동안 상호작용할 가능성이 있고, 특히 전공의 교육이라면 도제교육에서 볼 수 있는 스승-제자 관계가 형성되어 평생 지속될 것이 거의 분명하다. 이와 같은 의학교육의 특징은 다른 분야에서는 찾아보기 어려운 정이 풍부하고 끈끈한 사제관계를 구축하여 스승과 제자 모두에게 도움이 되는 측면이 있는가 하면 자칫 스승의 권한 남용, 창의력 억제, 내부비판 억압 등 부정적인 모습으로 나타날 수 있다.

의과대학 교수는 교육자로서 학생들에게 적절한 지식을 전달할 수 있는 바람직한 교수학습방법을 습득해야 한다. 교육 내용과 교육 목적은 학생들의 수준에 적합해야 하며, 교수학습방법은 그러한 교육을 수행하기에 적절한 방법이어야 한다. 의과대학의 교수학습방법은 다른 분야와는 달리 매우 다양하다. 즉, 강의는 물론이고 세미나, 독회, 실습, 조별 학습, 그룹별 학습, 문제 중심 학습, 그리고 실험과 임상실습, 시뮬레이션 등이 모두 동원된다. 의과대학 교수는 이들의 교육적 장점과 단점, 적용 영역, 필요한 교육자원의 종류를 잘 이해하고 있어야 한다. 무엇보다 임상실습에 있어 의과대학 교수는 학생이 겪는 어려움을 이해하고, 병원과 환자가 허용하는 최대한 학생들의 학습 효과를 극대화할 수 있는 방법을 모색해야 한다. 회진, 병상교육, 외래 관찰에 있어 학생들이 수행해야 하는 임무와 교육 목표를 분명히 해 주고, 잘못된 부분은 지적해주고 모범을 보여야 한다. 특히 임상실습에서는 학생들이 병원에서 겪는 모든 경험이 곧 교육경험임을 인식하고 학습이 일어날 수 있도록 배려해야 한다. 학생들은 종종 강의 시간을 통해 배운 것과, 병원에서 직접 보고 행해야 하는 것들 간의 차이를 보고 당황해 한다. 이러한 혼란은 어느 정도는 피할 수 없지만, 그런 경험이 부정적 효과를 내지 않도록 사전에 주의해야 한다. 또한 의과대학 교수는 자신의 교육에 대한 학생의 성취를 객관적으로 평가할 수 있어야 한다. 이를 위해 지필시험, 구두시험, 동료평가, 포트폴리오 평가 등 다양한 평가방법들을 숙지하고 상황에 걸맞게끔 이를 적용할 수 있어야 한다. 그리고 자신이 맡은 교육목표의 달성을 위해 교육과정을 설계하고 이를 평가, 개선해 나갈 수 있는 역량을 갖추어야 한다.

이렇게 열거하면 교육자로서의 임무가 대단히 많고 복잡한 듯 여겨지지만, 사실 의학교육이란 환자를 진료하는 활동의 응용이자 연장선상으로 관심 대상이 환자에서 학생으로 바뀐 것뿐이다. 어떤 문제를 안고 있는 동료 인간들을 대상으로 하여 긍정적인 변화를 일으키는 시도라는 측면에서 의학과 교육학은 공유하는 부분이 많다. 의료에서 환자 상태에 대한 평가, 진료계획의 수립, 개선 정도에 대한 평가 및 진료계획 수정, 환자 및 보호자에 대한 교육, 교육 효과에 대한 평가 등은 늘 이루어지고 있는 일상적인 활동이다. 환자와 의사소통을 잘 하는 의사라면 대개 강의나 설명도 잘 할 것이다. 교수학습방법이나 평가 방법은 환자 진료에 사용되는 수많은 테크닉들에 비하면 상대적으로 습득하기가 어렵지 않다. 따라서 좋은 교육자는 좋은 임상가가 될 것이며, 또한 좋은 임상가는 좋은 교육자가 될 수 있을 것이다. 이러한 예들은 의과대학에서 흔하게 찾아볼 수 있다. 가장 중요한 것은 ‘임상가’뿐 아니라 ‘교육자’라는 자신의 정체성을 갖는 일이다. 이것이 의과대학 교수에게 고유하고 또 중요한 전문직업성이다. 여기서 빼놓을 수 없는 부분은 학생(제자)과의 상호작용을 통해 교수 역시 성장하고 발전한다는 사실이다. 예기(禮記)에 나오는 ‘교학상장(敎學相長)’, 즉 가르치는 사람과 배우는 사람이 함께 발전한다는 표현은 오늘날에도 여전히 유효한 가르침이다. 의학전문직업성의 특징 중 하나가 의료전문직은 생애를 통해 발전한다는 것이다. 즉 환자진료 경험이 많을수록 그렇지 않은 의사에 비해 일반적으로는 더 나은 능력과 지혜를 갖출 수 있음은 주지의 사실이다. 이렇듯 경험에 의해 얻어진 지식을 철학자 Polanyi [3]는 ‘암묵지’라고 하여 책을 통해 배울 수 있는 ‘형식지’와 구별하였다. 물론 이러한 지식은 그냥 얻어지는 것은 아니고 의사 자신의 ‘실천’에 대한 성찰과 동료와의 논의, 그리고 더 경험이 풍부한 선배의 조언이 있어야 한다. 그래서 학생에 대한 직접적 교육 외에도 의과대학 교수는 전공의와 후배 의사에 대한 감독자, 또는 조언자의 역할을 감당해야 하며, 이는 본인의 성장에도 도움이 된다. 가르침과 배움의 상호작용은 의사의 직업적 생애를 통해 지속되어야 하며, 이렇듯 자기 분야에서 지속적으로 성장·발전할 수 있음은 의사로서 얻을 수 있는 가장 커다란 보람 중 하나이다. 공자는 ‘천하의 영재를 얻어 가르치는 것’을 군자가 누릴 수 있는 세 가지 즐거움 중 하나로 꼽았다. 학생과 전공의를 가르침을 받아들이는 수동적 대상이 아니라, 삶의 의미와 보람을 허락하는 후학으로 존중하고, 그들의 입장에서 교육을 하는 것이 의학교육자로서의 전문직업성이자 의업의 길에서 행복을 추구할 수 있는 한 가지 방식이다.

연구자로서의 의학전문직업성

의과대학 교수는 또한 지속적인 연구 활동을 통해 의학의 발전에 기여해야 할 일차적인 책임이 있다. 물론 개원의나 봉직의도 의학연구에 참여할 수 있지만, 아무래도 의과대학 교수의 책임이 가장 클 것이다. 연구자로서 의과대학 교수는 의과학을 포함한 과학계 전반에 대한 책임이 있다. 근대 계몽주의 시대 이후 발달한 과학자로서의 전문직업성(professionalism as scientist)은 과학연구에 있어 무엇보다 진실할 것, 즉 과학적 진실성(scientific integrity)을 준수할 것을 요청한다. 과학적 진실성이란 연구 과정에 있어 계획 수립으로부터 학회 보고에 이르기까지 일관되게 진실하고 기만을 하지 않으며 가능한 한 성실해야 함을 의미한다. 과학적 진실성에 대비되는 개념이 과학 부정행위(scientific misconduct)이다. 과학 부정행위는 연구 결과의 조작 또는 위조, 허위 보고, 다른 사람의 업적을 훔치는 표절, 연구비 사용에 있어서의 횡령과 전용, 그리고 특히 의생명과학에서는 피험자 혹은 실험대상에 대한 비인도적 취급 등을 포함한다[4]. 또한 자연과학의 세계에서는 종교나 인문학과는 달리 ‘권위’가 크게 대접받지 못한다. 자연과학의 진리성은 오로지 증거에 입각한 사실에 의해서만 보증되며, 그 과정에는 학계의 권위자로부터 학생에 이르기까지 모두 대등하게 민주적으로 참여할 수 있어야 한다. 증거 기반, 성실함, 민주주의, 평등은 진리를 추구하는 자연과학의 핵심이다. 어떤 권위도 과학계에서의 자유로운 토론과 발상의 전환을 억압해서는 안 된다. 또한 과학계에서 내린 대부분의 결론은 사실은 잠정적인 성격을 띠고 있고, 이는 계시에 입각한 진리의 절대성을 주장하는 종교와 근본적으로 다르다. 이 자연과학에서의 잠정적 진리는 새로운 증거나 이론이 나타나면 언제든지 파기될 수 있으며, 바로 이러한 탈권위적 성격이 자연과학의 진실성을 보여준다.

그래서 경험에 입각한 실천으로서의 임상가와, 증거와 논리에 입각한 과학자 사이에는 미묘한 긴장이 있다. 연구자로서의 의과대학 교수는 이러한 긴장을 섬세하게 감지하고, 지혜롭게 식별하여야 한다. 최신, 첨단 연구결과가 언제나 최고의 임상적 효능을 보장하는 것은 아니다. 이를 오해하면 환자 집단, 혹은 사회에 잘못된 인상을 심어줄 수 있다. 최근 몇몇 연구결과들을 과장하여 특정 질병을 진단, 치료할 수 있다고 홍보하는 경우가 종종 있는데 이와 같은 홍보를 할 때는 허위나 기만의 소지는 없는지 주의해야 한다. 역으로 어떤 의학적 권위도 사실로 드러난 증거의 가치를 무력화시킬 수 없다. 의학사는 의사집단의 권위나 통념이 새로운 사실의 발견과 증거의 해석을 어떻게 방해하였는지를 잘 보여준다.

다른 자연과학 연구와 의과학 연구의 가장 큰 차이는 인간을 피험자로 사용한다는 점이다. 피험자는 건강한 사람일수도, 환자일수도, 아니면 인체에서 유래한 조직이나 샘플이 될 수도 있다. 인간을 대상으로 하는 의과학 연구는 원칙적으로 의사가 아니면 할 수 없게끔 되어 있다. 그 이유는 피험자의 건강 및 복지의 보호, 그리고 피험자에 대한 윤리적인 취급을 할 수 있는 전문가는 의사밖에 없다는 판단 때문이다. 이는 연구자로서의 의사의 전문직업성을 신뢰하기 때문이며 이를 갖추지 못한다면 올바른 연구자라고 볼 수 없다. 연구자로서의 의사가 갖추어야 할 윤리적 자세에 대해서는 헬싱키 선언 등 여러 문서에서 잘 설명하고 있다. 즉 원칙적으로 피험자의 건강과 복지는 어떤 과학적 목적보다 우선시되어야 하며, 연구자는 피험자의 건강과 복지를 보장하기 위해 최선을 다해야 하며, 피험자로부터 충분한 정보에 의한 동의를 받는 등 피험자의 자율성을 존중해야 하며, 피험자의 프라이버시를 지켜주어야 하며, 사전에 완전한 연구계획을 세우고 동료들에 의한 검토 및 점검을 받아야 한다[5]. 연구계획서에 대한 검토 및 연구 과정에 대한 점검을 하는 기구가 Institutional Review Board이다. 연구자로서의 호기심과 학문 발전에 대한 욕구는 때로 의사로서의 직무와 상충될 때가 있지만, 의과대학 교수는 어디까지나 환자의 옹호자(patient’s advocate)로서의 자신의 직무에 충실해야 한다.

관리자로서의 의학전문직업성과 이해상충

의과대학 교수는 병원과 의과대학의 각종 보직을 맡게 되며, 학회의 임원, 그리고 때로는 공직을 맡게 될 수도 있다. 이들 각각은 나름의 전문성과 고유한 자질 및 윤리를 요구한다. 공과 사의 구분, 정실의 배제, 공적 가치에 대한 헌신, 청렴 등이 일반적으로 요구되는 직업전문성이다. 하지만 무엇보다도 개인적으로는 이해상충(conflict of interest)의 적절한 관리가 꼭 필요하다. 이해상충이란 위치상 특별한 신뢰를 받고 있는 누군가가 자신의 개인적 이익을 위해 불공정하게 행동하는 것을 의미한다. 이해상충은 의과대학 교수의 삶에서 곳곳에서 드러날 수 있다. 예컨대 약품이나 의료기기의 선택에 있어서 환자의 최선의 이익이 아니라 자신이 그로부터 얻게 되는 금전적, 혹은 기타의 이익을 고려한다면 이것도 이해상충의 일종이라 볼 수 있다. 자신 또는 배우자나 지인이 제약회사나 의료기회사를 소유하고 있거나 지분을 소유하고 있을 때 그 상품을 우선적으로 사용하는 것도 이에 해당된다. 또한 제약회사나 의료기회사의 스폰서를 받아 특정한 연구를 하여 그 회사에게 도움이 되는 쪽으로 연구결과를 발표하는 것도 마찬가지다. 자신의 승진이나 학계에서의 명성 확보를 위해 자신의 환자를 본인 의사와 달리 피험자로 등록하게끔 유도하는 것도 이해상충의 일종이다. 공직에 있으면서 객관적인 지표가 아니라 정실관계에 의해, 혹은 자신의 전문분야만의 발전을 위해 행정력이나 예산을 투입하는 것도 이해상충이라 볼 수 있다. 이렇듯 이해상충의 종류는 매우 다양하며 그중에는 겉으로 쉽게 드러나는 것도 있고, 본인의 양심이 아니면 알 수 없는 것도 있다.

이해상충을 제대로 관리하지 못하면 공적 신뢰가 무너지며 개인은 물론 속한 조직에도 커다란 해를 끼치게 된다. 학연, 지연, 혈연을 통해 인간관계가 끈끈하게 이어진 우리나라에서는 개인적, 집단적으로 이해상충의 관리가 매우 어렵다. 하지만 우리나라가 정의롭고 공정한 선진국이 되고 의과대학 교수 자신의 명예와 의사직의 존엄을 지키기 위해서는 이 문제는 꼭 해결되어야 할 중요한 과제이다. 이해상충을 관리하는 방법으로는 첫째, 자신이 어떤 사안과 특정한 이해관계가 있음을 선언하는 방법, 이해상충이 예상되는 의사결정 과정에는 참여하지 않는 방법, 그리고 이해상충과 무관한 제3자의 결정을 따르는 방법 등이 있다[6]. 이러한 방법은 사안에 따라 적절하게 활용되어야 하지만, 무엇보다도 당사자의 마음과 자세가 가장 중요하다.

의과대학 교수는 임상가, 교육자, 연구자, 행정가 등 다양한 직무를 가지고 있고 각각의 역할은 상호 보완을 하는 부분도 있지만, 상호간에 갈등을 일으키는 경우도 종종 있다. 이를 적절히 다루기 위해서는 우선 다양한 직무 간에 갈등이 발생할 수 있음을 인식해야 하며, 그 다음으로 주어진 상황에서 가장 중요한 자신의 직무가 무엇인지 파악해야 한다. 그리고 그 직무의 수행 과정에서 직접적으로 영향을 받을 대상은 누구인지를 고려해야 하는데 그 대상은 환자, 학생, 전공의, 동료 의사, 간호사, 행정직원 등 다양할 것이다. 이 때 가장 우선적으로 고려해야 할 대상과 그 이유를 생각해 보아야 한다. 직무의 갈등이 불가피하다면 해를 입는 대상을 최소화하는 쪽으로 결정을 내려야 하며, 이때 취약한 대상자일수록 우선적인 배려의 대상이 되어야 한다. 결정이 쉽지 않을 때는 동료나 선배의 조언을 참고하는 것이 도움이 된다.

결 론

의과대학 교수는 일반 임상의의 직무 외에 교육자, 감독자, 연구자, 행정가 등의 직무가 겹치면서 여러 직업 중 가장 격무에 시달리고 있는 직종이다. 제대로 된 임상의사의 역할 만으로도 충분히 쉽지 않은 일인데, 이 모든 직무를 완벽하게 해 내기란 참으로 어려운 일이다. 그러한 격무의 대가로 의과대학 교수가 얻는 것은 무엇일까? 예전과는 달리 높은 수입이나 사회적 명성을 기대하기는 어렵게 되었음은 분명하다. 그러나 의학전문직업성의 관점에서 보면 오히려 이러한 환경이야말로 본래의 정신을 되찾을 수 있는 소중한 기회일 것이다. 즉 자신이 하는 일을 통해서 재미와 의미, 보람을 느끼는 것이 전문직업성의 요체이다. 의사, 그중에서도 의과대학 교수직은 생계유지를 위한 직업이 아니라 도전과 성취, 자아의 성장을 도모하는 ‘전문직’이다. 의과대학 교수의 격무를 뒤집어보면, 고통을 겪는 환자를 도울 수 있는 보람과, 우리나라 최고 수준의 영재인 의대생과 전공의 등 후학을 가르칠 수 있다는 재미와, 학계와 사회에 자신의 지식과 능력으로 도움이 될 수 있다는 의미와, 평생에 걸쳐 학문과 사회적 경험을 통해 자신의 자아를 확장하고 성숙시킬 수 있다는 가치를 뜻하기도 한다. 우리나라는 급속한 근대화과정 속에서 많은 직업이 그 본래의 의미보다는 부와 명예를 지나치게 추구하면서 삶의 의미와 보람을 상당 부분 상실하였다. 그러나 명예와 부가 곧 ‘행복’을 의미하지는 않는다. 특히 전문직 중에서도 전문직인 의과대학 교수들은 본능적으로 자신의 발전과 직업적 성취에서 행복을 추구하게끔 되어있다. 그 자신 의사였던 철학자 아리스토텔레스는 “설령 행복이 신들이 보내준 것이 아니라 탁월성과 어떤 종류의 배움, 혹은 훈련을 통해 생겨나는 것이라 하더라도, 그것은 여전히 가장 신적인 것들 중 하나로 보인다. 탁월성에 대한 보상과 탁월성의 목적은 최고의 것이고 신적이며 지극히 복된 어떤 것으로 보이니까...탁월성을 획득하는 데 아주 불구이지 않은 사람이라면 누구나 어떤 종류의 배움과 노력을 통해 행복을 성취할 수 있기 때문이다[7].”라고 말했다. 어떤 종류의 배움과 노력을 통해 탁월성, 즉 행복을 성취하는 것, 그것이 의학전문직업성의 목적이다. 그리고 많은 어려움에도 불구하고 의과대학 교수들이 궁극적으로 추구해야 할 목적이기도 한 것이다.

J Korean Med Assoc. 2011 Nov;54(11):1146-1153. Korean. Published online November 15, 2011.  http://dx.doi.org/10.5124/jkma.2011.54.11.1146  Copyright © 2011 Korean Medical Association The meaning of medical professionalism for the faculty members of medical school and university hospitals in Korea Ivo Kwon, MD Department of Medical Education, Ewha Womans University School of Medicine, Seoul, Korea. Corresponding author: Ivo Kwon, Email: kivo@ewha.ac.kr

현대 의학전문직업성: 역사적 배경, 개념변화, 선언문 비판

Modern-day medical professionalism: historical background, evolution of the concepts, and a critique on the statements

최 보 문* | 가톨릭대학교 의과대학/의학전문대학원 1인문사회의학과, 2정신과학교실

Bomoon Choi, MD*

1Division of Humanities & Social Sciences of Medicine, 2Department of Psychiatry, The Catholic University of Korea College of Medicine, Seoul, Korea

*Corresponding author: Bomoon Choi, E-mail: bomoon@catholic.ac.kr

서 론

우리가 알고 있는 의학의 역사는 의사 영웅들의 숭고한 행적으로 점철되어 있고 의학은 영광의 길을 일직선으로 진보해 온 것으로 되어 있다. 그러나 사회적 관점, 혹은 미시적 관점에서 역사를 들여다보면, 존경받는 명의로 이름을 떨친 의사가 있었던 반면, 다른 한편에는 언제 어느 시대에나 ‘돌팔이’와 ‘악덕의사’도 존재했다. 고통과 죽음의 공포에 시달리던 사람들이 의사에게 올 때 치유의 소망은 컸을 것이고 그 역할을 맡은 의사에 대한 기대 또한 더욱 컸을 터이니, 기대를 저버릴 때의 실망과 속았을 때의 배신감은 훨씬 배가되었을 것이다. 이 배신감을 고발하는 ‘의사 때리기(doctor bashing)’는 유럽 시중 입담과 신문의 단골 메뉴 중 하나를 차치할 정도였다. 이렇게 소수의 악당 의사와 소수의 영웅의사 얘기는 많이 전해지고 있으나 대다수를 차지하던 보통의사들의 얘기는 자서전 등을 제외하고는 그리 알려져 있지않다. 이들 무명의 의사들은 의업을 행하며 평범한 소시민으로 살았을 것이고, 영웅적 행위를 위해 자신을 희생할 정도는 아니었겠으나 그렇다고 돈을 벌기 위해 남의 고통을 이용하지도 않았을 것이다. 자신이 가진 역량만큼 치료하고 성심으로 고통을 위무하려 했을 것이고 환자에게 무리가 가지 않을 정도로 재량껏 보수를 받아 생계를 마련했을 것이다. 이것이 전근대 시대의 의사의 모습이라면, 오늘날도 이와 크게 다르지 않다. 의학전문직업성에 관해 논의하려는 목적이 소수에 국한될 것이 자명한 영웅적 행위를 장려하기 위함이 아니고 대다수의 의사들이 임상현장에서 실천할 규범을 논하고자함이라면, 이들 평범한 의사들이야말로 집단 전체로서의 의사의 에토스를 드러내는 실질적 존재라고 인정하는 시점에서 의학전문직업성에 관한 논의는 출발한다.

의학전문직업성이 무엇인지 정의하기 전에, 어떤 시점에서 어떤 관점으로 보는지에 따라 그 정의는 달라질 수 있음을 지적하고자 한다. 동서고금을 통해 치유자로서의 의사역할은 변함이 없었겠지만, 전문인으로서의 사회적 위치는 시대에 따라 달라져 왔다. 

• 의과학이 발달하기 이전 동서양을 막론하고 의사는 의술을 아는 중인이었던 반면, 
• 양차세계대전 동안에는 전장의 천사로, 
• 전후 한동안 이념적 혼란기에는 시대의 히어로로 떠올랐었다. 
• ‘전문직 몰락’이라는 사회적 현상이 지속되던 1980년대에는 과학의 갑옷을 입고 비인간적인 진료를 하는 냉혈한의 이미지이었다면, 
• 현 시대의 의사는 국가의료제도와 기업자본, 그리고 대중사회의 요구가 얽어내는 역학의 복잡한 그물에 포획된 모순과 불신의 대상으로 인식되고 있다. 

Sigerist [1]가 말했듯이, “역사적으로 어떤 시대, 어느 문화권이든, 혹은 어떤 정치적 구조에 속했든 간에, 의사 자신이 의사의 사회적 위치를 스스로 결정한 적은 없었다. 항상 사회가 의사의 위치와 역할을 정의해”왔던 만큼, 의사의 ‘전문성’도 시대의 흐름에 동승하여 변화해왔을 것이다. 그러므로 시대적 흐름과 힘의 역학관계가 그 동안 의사의 임무를 어떻게 정의해왔는지 살펴보는 것은 의학전문직업성의 정의보다 우선된다.

따라서 이 글은 첫째, 의학전문직업성에 관한 논의가 언제 어떻게 시작되었는지 그 연대기적 역사를 추적하는 데에서 시작된다. 동시에 짧은 기간 사이에 변화되어온 의학전문직업성의 내용을 살펴보면서 그 변화가 일어날 수밖에 없었던 사회적 맥락을 이해하고자 했다. 둘째, 다양한 형태의 삶이 가능한 현대사회에서 의사들이 전문가로 살아가는 방식 또한 다양해지고 있다. 우리 시대 의사들의 여러 실천 유형을 살펴보고, 어떤 점에서 선언된 의학전문직업성과 괴리가 시작되는지 갈등을 증폭시키는 것은 무엇인지 그 핵심 요인 3가지를 들어 분석하였다. 끝으로 의학전문직업성이 변화해갈 새로운 방향성에 관해 토론하고자 한다.

역사: 현대 의학전문직업성이 탄생하기 이전

1. Abraham Flexner와 의사전문가

1900년대 초 미국에서 Abraham Flexner가 의학교육을 개혁하고자 했을 때 가장 먼저 질문한 것은 의사는 어떤 직업인가 이었다. 즉, 의사를 전문가로 본다면, 이 전문가는 어떤 역할을 할 것인지 규정하는 작업에서 출발했던 것이다. 그는 오랜 역사를 가진 의과대학의 유형을 알아보기 위해 유럽을 방문, 관찰하고 다음과 같은 결론을 내린다. 

• 독일의 의학교육은 대학교에서 이루어지고, 
• 프랑스와 영국은 임상 중심으로 교육을 하는 반면, 
• 미국의 의학교육기관은 소유재산으로 간주되고 있어서 영리를 목적으로 하는 의사를 배출하고 있다는 것이다. 

그리하여 그가 세운 개혁의 비전은 의학교육은 대학교에 거점을 두어야 하고, 전문가로서의 의사는 교육, 임상, 연구를 병행하도록 해야 하며, 여러 직업군과 비교했을 때 의사전문가를 지탱하는 가치관은 이타주의이어야 한다는 것이었다[2]. Flexner가 개혁한 의학교육제도의틀은 100년 넘게 전 세계에서 지속되어왔다.

의사는 전문가라는 개념 자체가 그리 발달하지 않았던 시절에 그러한 발상에서 제도개혁을 출발했다는 것 자체가 개혁적인 일이었음은 분명하다. Profession이라는 단어가 옥스퍼드 영어사전에 등재된 것은 1541년이다. 그 전후로도 의업의 에토스에 관해 언급한 사람은 많았으나, 근대적 사회계약론을 바탕으로 교육적, 제도적 정의를 하고자 했던 사람은 Flexner가 처음이었다. 이때가 1907년이다.

2. 의사 전문성의 기원

그렇다면 그전에는 의사의 전문성에 관해 구체적이고도 광범위한 논의가 없었다는 말이 될 것이다. 의학전문직업성을 단순하게 표현하여, 의사라는 집단 전체가 인정하는 의업의 암묵적 의미와 규범이라고 본다면, 그 역사는 흔히 생각하는 바와 달리 그리 길지 않다.

• 일상적으로 알려진 바로는 히포크라테스에 그 기원이 있다는 것이다. 그러나 히포크라테스 선서를 그리스어에서 영어로 번역, 해석한 역사학자 Edelstein [3]은 이를 부정한다. 경험과 관찰을 중시하는 히포크라테스 주의를 따르던 사람은 당시 소수에 불과했고 그리스의 모든 의사들에게 통일된 의술의 기준이나 행동규범을 만드는 데에는 성공하지 못했다. 그리스에서 낙태와 자살조력 등이 성행했었음은 자명한 사실이고, 당시 의사들은 단순히 약초와 화합물 사용의 지식을 가진 사람들로서 히포크라테스의 행동규범에 관심을 기울이는 사람은 많지 않았다. 의사학자 Jonsen [4]이 말했듯이 “히포크라테스 시대에는 의료전문직이라 불릴만한 어떠한 특정 직업군이 없었던 것으로 보인다”.

• 혹자는 중세나 르네상스시기를 의료전문직의 탄생 시기로 보기도 한다. 이때 의과대학에 비교적 일관된 교과과정이 만들어지고 공중보건에 관한 생각도 시작되었기 때문이다. 그러나 의사의 사회적 역할이 명료하게 언급된 적도 없었고 널리 인정된 적도 없었다. 역병이 돌 때면 의사가 하던 최선의 충고는 ‘재빨리, 멀리 가서, 너무 일찍 돌아오지 말라’는 것이었고 이는 자신에게도 해당되었다[5]. 마을이 역병의사를 따로 고용했다는 것은, 다른 말로 하면 이것이 의사의 고유 역할이라고 인식하지 않았다는 말이다.

• 그렇다면 근대이었을까? 의료윤리와 전문직 규범에 관한 근대적 의미가 출현한 것은 19세기 초로서, 영국 의사 Thomas Percival이 ‘Medical ethics (1803)’를 출간하면서부터이다. 당시까지도 의사는 길드조직으로 주목적은 동료를 보호하는 것이라고 알려져 있던 상황에서 의사의 사회적 역할을 명기한 그의 주장은 혁명적인 것이었다. Percival은 의료를 공익서비스라는 차원에서 접근하여 다른 직종과 의업을 구별하는 것은 대중의 신뢰라고 주창했다. 이때를 의학전문직업성의 출현으로 보기 쉽겠으나, 당대의 출판물을 살펴보면 그의 주장은 실제로는 거부당했음을 알 수 있다. 당시 영국에서는 진짜 신사라면 어떻게 행동해야 할지를 알고 있으니까 윤리적 기준을 명시해야 할 필요는 없다는 정서였고, 윤리규범은 바람직하지 않은 것으로까지 인식되었다. 규범은 품위를 갖추지 못한 사람이 품위가 있는 척하는 데에만 필요하다는 견해가 우세했기 때문이었다는 것이다[6]. 계급사회인 유럽에서는 지위에 따른 역할과 헌신은 강조되었으나 이것이 현대와 같은 의사의 전문직업성에 대한 규명과 선언으로까지 발전하지는 않았다.

3. 근현대적 의학전문직업성이 엿보이다

처음으로 범국가적 윤리 및 행동기준이 명시된 것은 1847년 미국의사협회(American Medical Association, AMA)가 윤리규범을 명문화했을 때이다. 당시 미국에서 치유와 관련된 시장은 무질서했고 의사는 동종요법가나 약초치료사와 경쟁을 해야 하는 상황이었다[7]. AMA가 명문화한 첫 의료윤리 규약은 병자를 돌보는 전문직군으로서 의사의 책임과 도덕적 권위를 확인하고, 의사는 독립성을 가지고 있다는 것, 그리고 의사 개개인의 명예로움을 강조한 것이었다. 이 윤리규약은 영국에서는 인정받지 못했던 Percival의 주장을 기초로 한 것이었다. 미국의 의학전문직업성 운동이 20세기 후반이 되어서야 영국에 영향을 미쳤다는 점에서 의학전문직업성 운동은 매우 미국적이다. 그리고 미국의 국가발달은 청교도 정신에 기반을 두었던 만큼 의학전문직업성의 정의에도 기독교적 가치관이 강력하게 배어있음은 주시해야 할 사항 중 하나이다. AMA의 윤리규약은 사회와의 암묵적 계약을 통해 의사전문직 지배를 정당화하는 계기가 되었고 이를 실행한 AMA는 명실 공히 미국 의사를 대표하는 기관으로서 인정받게 되었다[5].

그러나 의사의 특권이 정점에 도달하던 1950년대 까지도 전문성이란 어떠한 것인지 또 어떻게 훈련할 것인지 실질적 논의는 전혀 이루어지지 않았다. 의사의 업무는 외부로 부터든 내부로 부터든 어떠한 감시도 통제도 받지 않았다. 의사는 통제받는 사람이 아니라는 자부심이 주원인이었겠으나, 실제로 깊이 들여다보면 어떤 행동이 전문적인 것이고 아닌지 실로 애매하였기 때문이었다. 전문성은 의사라면 누구나 다 가지고 있는 지극히 당연하고도 보편적인 것으로 간주되었을 뿐이다.