문화적 의사소통 역량의 핵심요소

문화적 역량을 갖춘 의사소통의 핵심요소 

Critical elements of culturally competent communication in the medical encounter: A review and model

Cayla R. Teal a,*, Richard L. Street b

a Department of Medicine, Baylor College of Medicine, One Baylor Plaza (BCM 288), Houston, TX 77030, USA

b Department of Communication, Texas A&M University, College Station, TX 77843, USA

Introduction

문화적인 역량을 갖춘 의사를 길러내는 교육의 핵심은 환자와 의사 사이의 의사소통이다. Betancourt 등은 의사와 환자 사이의 문화적 차이가 효과적인 의사소통의 장애물이 되며, 환자의 불만족을 야기하고, 환자가 의사를 따르지 않으며, 결과적으로 치료의 결과에도 안 좋은 영향을 준다고 하였다. 문화적인 역량을 갖춘 의사는 환자와 의사 사이의 사회문화적 차이를 인식하고 조화시킬 수 있는 능력을 갗줘야 하며, 이를 통해 환자중심의 의료를 할 수 있어야 한다. 환자 중심의 의사소통은 health outcome의 향상과 연관되어 있으며, 환자의 관점과 사회적 맥락을 이해하고 문제와 치료에 대한 이해를 공유함으로서 환자를 선택과정에 참여시키는 것이다. 환자중심의 진료와 문화적인 역량을 갖춘 진료는 많은 공통점을 공유하나 초점이 다르다. 환자중심의 진료는 모든 환자에 대한 개인화된 양질의 진료에 초점을 두는 반면, 문화적인 역량을 갖춘 진료는 다양한 취약 계층에 동등한 수준의 진료를 공급하는 것을 강조한다. 환자와 의사의 접촉은 건강 불평등이 시작되는 중요한 지점이며, 의사의 CC를 향상시키는 것은 그러한 불평등을 감소시키는데 도움이 될 것이다.

Training programs for physician cultural competence (CC) hold communication as central to a successful medical encounter between physicians and patients. Betancourt et al. have suggested that cultural differences between the physician and patient can serve as a barrier to effective communication, with undesired products of patient dissatisfaction, poor adherence, and adverse health outcomes (Betancourt et al., 2005 and Carrillo et al., 1999). A culturally competent physician has the capacity to recognize and reconcile socio-cultural differences between the physician and the patient in order to have a more patient-centered approach to care (Saha, Arbelaez, & Cooper, 2003). Patient-centered communication has been linked to improved heath outcomes (Epstein and Street, 2007 and Mead and Bower, 2002) and is characterized by communication that elicits and understands the patient's perspective and social context, reaches a shared understanding of the problem and its treatment, and involves patients in choices to the extent they desire (Aita et al., 2005, Epstein et al., 2005 and Stewart, 1995). Patient-centered care and culturally competent care share many aspects, but differ in focus. Patient-centered care emphasizes improving high-quality individualized care for all patients, while culturally competent care stresses equitable distribution of quality care among diverse and disadvantaged groups (Beach, Saha, & Cooper, 2006). The medical encounter is a critical point where health disparities may originate (Kilbourne, Switzer, Hyman, Crowley-Matoka, & Fine, 2006), and increasing the CC of physicians may help reduce such disparities (Betancourt et al., 2003, Brach and Fraser, 2000, Cooper, 2004 and Institute of Medicine, 2002).

본 연구에서 우리는 문화적으로 뛰어난 의사소통(CCC) 모델을 제시하고자 한다. 가장 기초적인 수준에서 환자와 의사의 접촉은 문화간 접촉이며 의사의 의료문화와 환자의 문화가 만나는 것이다. 인종/민족, 성별, 나이, 사회경제적 상태와 같이 환자와 의사간 차이가 있을 수 있는 다른 문화적 요인들도 환자중심적 진료를 하는데 장애가 될 수 있다. 우리가 제시한 모델의 많은 부분이 환자중심적 의사소통과 겹치는 부분이 많지만, 우리는 CCC모델이 진료의 CC적 측면을 효과적인 환자중심 의사소통과 통합시킬 수 있다고 본다. 문헌조사에 따르면 네 가지 바람직한 CCC 요소는  – communication repertoire, situational awareness, adaptability, and knowledge about core cultural issues – 이며, CC를 다루는 여러 이론모델, 교육모델에서 간과되고 있다. 둘째로 네 개의 요소를 능숙하게 적용하는 CC의사의 의사소통 모델을 제공하고자 한다. 

In this paper, we present a model of culturally competent communication (CCC) that examines physician CC within the context of specific medical encounters. At the most basic level, patient–physician encounters can be intercultural, as lay patient culture intersects with physicians' medical culture. Other cultural factors along which physicians and patients may differ, such as those potentially associated with race/ethnicity, gender, age or socio-economic status, also complicate the delivery of patient-centered care. Though many aspects of our model overlap with patient-centered communication, we believe the CCC model integrates frameworks for CC in patient care with models of effective patient-centered communication. Based upon our review of the these literatures, we describe four critical communication elements of CCC in the medical encounter – communication repertoire, situational awareness, adaptability, and knowledge about core cultural issues – that are inadequately addressed in many theoretical and educational models of CC. Second, we offer a model of culturally competent physician communication in which proficiency at applying the four critical elements is explored among five CC communication skills. The model captures the essence of CCC across the primary functions of the medical encounter, as well as offering specific behavioral markers and skills by which a culturally competent physician engages in patient-centered care.

Communication repertoire

의사는 문화적으로 적절한 의사소통 기술을 쓸 줄 알아야 한다. 기존의 문헌에서는 효과적인 다문화간 의사소통을 위해서 다음과 같은 가이드라인을 제공하고 있다. 그러나 구체적인 행동전략에 대해서는 많은 정보가 없다. 의사의 의사소통 역량은 세 가지 기능을 할 수 있어야 한다. 

Physicians must have skills to produce culturally appropriate communication behavior. Skills-based communication training can improve the quality of interactions with patients (Davis, Thomson, Oxman, & Haynes, 1995), which in turn affects patient outcomes (Beach et al., 2005 and Stewart, 1995). Most curricular frameworks for effective cross-cultural communication, which have been summarized elsewhere (Association of American Medical Colleges, 2005), provide general guidance regarding...

• what patient information should be obtained (e.g., cultural identity, explanations for and emotional implications of illness, use of alternative healers) and 
• how to engage with the patient (e.g., listen, have empathy, negotiate), 

but offer little in the way of specific behavioral strategies for communicating effectively with patients who are culturally different than the physician ( Chin, 2000). Physicians should demonstrate communication competencies for each of the three functions of the medical encounter ( Cole and Bird, 2000 and Lazare et al., 1995), which include...

• building the relationship, 
• information gathering and assessment of patient problems, and 
• managing patient problems. 

Physicians can develop more CC from programs that teach specific cross-cultural, skill-based communication competencies ( Betancourt, 2006, Kripalani et al., 2006 and Rapp, 2006).

이 장에서 기술된 많은 기술들은 환자중심 진료의 가장 기본이다. 그러나 환자가 고수하는 문화적 규범과 질병의 문화적 특성이 의사의 그것과 다르면 다를수록 의사의 의사소통 기술은 환자중심이어야 할 뿐만 아니라 문화적으로도 유능해야 한다. 문화적으로 유능한 의사는 환자의 문화적 정체성에 맞게 다양한 의사소통 레파토리를 사용할 수 있어야 하며 환자와의 관계를 쌓고, 중요한 문화적 이슈를 평가하고 다룰 수 있도록 잘 이끌어야 하며, 치료 방침을 협상하고 환자를 원하는 수준만큼 참여시킬 수 있어야 한다.

Many of the skills described in this section are fundamentals of patient-centered care. However, the more strongly patients adhere to cultural group norms and embrace cultural representations of illness that differ from that of the physician, the more advanced a physician's communication skills must be both patient-centered and culturally competent. Culturally competent physicians must draw upon a diverse repertoire of communication skills to personalize their communication according to the patient's individual manifestation of cultural identity, aid the patient in building a relationship, guide assessment and management of core cultural issues, negotiate treatment decisions, and involve the patient in care to the degree that he or she wishes.

Situational- and self-awareness

CCC는 상황과 자신을 인지할 수 있는 기술도 있어야 한다. 환자가 던지는 힌트와 기대, 상호작용의 뉘앙스 등을 주의깊게 파악하여야 하고, 특히 문화적 차이로 인한 잘못된 가정 때문에 발생하는 오해를 잘 찾아낼 수 있어야 한다. 이러한 상황을 인식해내는 것이 혼란을 해소하고 차이나 의견불일치를 조화롭게 하며 health condition이나 치료옵션에 대한 공동의 이해를 달성하는데 도움이 된다. 상황적 인식을 위해서 의사는 "mindfulness"를 갖춰야 하며, 이는 환자에게 집중하고 신속한 추정에 의존하지 않고 호기심을 가지며, 환자와 만날 때 관심을 쏟고 있음을 전달할 수 있어야 한다(convey presence).

CCC also requires skills of perception. Physicians with more CC cultivate situational awareness. They attend to patient cues and expectations and the nuances of interaction, specifically to recognize misunderstandings that are rooted in inaccurate assumptions and awkwardness due to physician–patient cultural differences. Such awareness informs communication acts aimed at resolving confusion, reconciling points of disagreement or difference, and achieving a common understanding of the health condition and treatment options ( Epstein & Street, 2007). Such situational awareness likely requires physician “mindfulness” ( Epstein, 2006 and Zoppi and Epstein, 2002) – being attentive to the patient, curious without reliance on quick assumptions, and conveying presence in the encounter and connection to the patient.

자기 자신에 대한 인식도 중요하다. 자기 자신을 정확히 이해해야만 환자에 대한 자신의 반응과 기대를 제대로 이해하여, 자신이 가지고 있는 편견이 상황에 영향을 줄 수 있고 그래서 그 편견을 관리해야 할 필요를 느끼게 된다. 의사들은 상황 인지능력도 키워야 한다. 환자와 의사의 상호작용 상황에 대한 인식을 통해서 의사는 그의 행동이 환자에게 영향을 줄 수 있다는 것을 더 잘 이해하게 되고 이 행동이 상호작용을 돕는지, 방해하는지를 알 수 있고, 판단과 행동의 조절이 필요한지를 알 수 있다. 의사가 자신이 직접 경험한 적 없는 다양한 문화권의 사람들을 만나야 하는 현대사회에서 이는 매우 중요하다. 

Self-awareness is essential to CC in the medical encounter. Only a self-aware physician can completely understand his/her reactions to or expectations of a patient, judge the extent to which personally held bias might influence the situation, and attempt to manage that bias. However, physicians must also develop situational awareness to achieve CCC. Situational awareness of the patient–provider interaction permits the physician to develop a more thorough understanding of how his/her behavior may affect the patient; whether this behavior helps or hinders the interaction, and whether an adjustment in judgment and behavior might be warranted. This is especially critical in today's social milieu, in which physicians may encounter members of cultural groups to which they have not been exposed.

Adaptability

의사들은 대체로 더 적극적인 환자에게 더 잘 반응해준다. 그런데 환자들은 의사가 촉진적인 역할을 잘 할때 더 적극적이다. 환자와 의사 사이의 유사성을 인식한다면 이 역학관계를 향상시킬 수 있다. 그러나 한 문화권 안의 환자라도 개인적 차이가 있고, 일부는 의사의 관점과 맞지 않는 사회문화적 관점을 가지고 있을 수 있다. 이들 환자에게도 동등한 수준의 진료를 제공학 위해서는 CC의사가 필요하며, 환자들의 독특한 개인별 요구도를 충족시킬 수 있는 의사소통 능력이 있어야 한다. 많은 CC프로그램이 환자의 선호를 파악하고 진단적/치료적 설명을 잘 조절하여 전달하는 것을 가르치고 있으나 대부분은 특정 문화권에 대해서 어떻게 해야하는지는 가르쳐주지 않는다.

Physicians are generally more responsive to patients who are active participants in the medical encounter (Street, Gordon, & Haidet, 2007), but patients are more active when physicians are more facilitative. Perceived similarities between patient and physician can enhance this dynamic relationship (Street, O'Malley, Cooper, & Haidet, 2008). However, patients within any cultural group will have wide individual variability, and some will hold socio-cultural health beliefs that do not match a physician's perspective. Providing equitable care to these patients (a focus of culturally competent care) requires that a CC physician be able to adapt to different patients, individualizing their communication to accommodate the unique needs and characteristics of these patients. Many CC programs teach the importance of identifying patient preferences and negotiating diagnostic explanations and treatment options (Rapp, 2006 and Thom et al., 2006). However, most do not provide sufficient instruction on how to tailor one's approach to the diverse needs of individual patients of particular cultural groups (Park et al., 2005).

간단하게 말해서, 스스로 성찰을 잘 하는 의사라면 다양한 가설을 편안하게 평가할 수 있어야 하고, 그 다음단계에 원활하게 적용시킬 수 있어야 한다. CC의사는 환자가 처한 상황의 의학적 측면과 사회문화적 측면을 잘 평가하고, 환자가 이해한 것을 풀어서 설명함으로서 합의에 도달할 수 있어야 한다.

In short, a reflective practitioner is able to form and assess these kinds of alternative hypotheses with ease, and shows a facility for adapting his/her next steps. A culturally competent physician must be able to assess both medical and socio-cultural aspects of the patient's situation and rearticulate his or her understanding to that patient until some consensus in understanding and goals is achieved.

Knowledge about core cultural issues

대부분의 CC프로그램은 의사들로하여금 문화와 건강에 대한 지식을 가르친다. 예를 들면 각 문화권의 건강이나 건강의 사회적 결정요인 같은 것들이다. 그러나 불행하게도 문화권의 특징에 집중하는 것은 다양한 환자들과 상호작용을 하는데 있어서 "문화적으로 적절한" 것이 무엇인가에 대해서 의사들을 편견에 빠지게 만든다. 훈련의 지식적 측면은 '전형적인' 정상이 무엇인가에 대한 이해를 도와주는 것이 아니라 다양한 전략을 통해서 어떻게 'counteract'해야하는가를 다뤄야 한다. 예를 들면 환자가 속해 있는 그룹에 집중하기보다 CC프로그램은 의사들이 개개의 환자에 대해서 핵심이 되는 문화적 이슈가 무엇인지를 평가할 수 있어야 한다. 즉, "여러 문화간 오해를 초래할 수 있는 상황, 상호작용, 행동"이라 할 수 있다. 이는 의사에게 어떤 환자를 만나더라도 문화적 차이가 생길 수 있는 부분이 무엇인지 알려주며, 특정 그룹에 대한 선입견을 줄이는 대안으로서 individualization을 촉진한다. 핵심이 되는 문화적 이슈는 성역할, 의사의 권위, 물리적 공간, 가족의 역할, 죽음에 대한 신념과 관련 행동, 종교적 신념, 질병에 대한 설명 등이 있다. 의사소통은 여러 측면에서 중요한 문화적 이슈인데, 호칭(이름을 부르는 것), 비언어적 행동(제스쳐), 의사소통 스타일(어떤 것이 무례한 것인지) 등이 있다. 앞의 예에서 핵심이 되는 문화적 이슈를 활용할 수 있는 의사는 환자의 의사소통에 대한 가설을 세움으로서, 즉각적으로 치료에 대한 결정을 내릴 수 있도록 다른 핵심 이슈를 발견할 수 있다.

Most CC programs require physicians to demonstrate knowledge about culture and health, such as identification of cultural groups or social determinants of health ( Kripalani et al., 2006, Lie et al., 2006 and Rapp, 2006). Unfortunately, focusing on characteristics of cultural groups can inadvertently promote physician reliance on stereotypes (e.g., based on race or ethnicity, gender, socio-economic status) as the basis for their “culturally appropriate” interactions with diverse patients ( Betancourt, 2003 and Kripalani et al., 2006). The knowledge portion of training should focus instead on increasing physician understanding of stereotyping as psychologically normal but important to counteract through various strategies ( Burgess, van Ryn, Dovidio, & Saha, 2007). For example, rather than focusing on the group to which patients belong, CC programs should teach physicians to assess core cultural issues for each individual patient, that is, “situations, interactions, and behaviors that have potential for cross-cultural misunderstanding” ( Carrillo et al., 1999, p. 830). This would both alert physicians to areas of potential cultural difference with any patient (not just those who appear to belong to different demographic groups) and help promote individuation as a strategy to reduce group-based stereotyping ( Burgess et al., 2007). Core cultural issues which physicians should be taught to recognize and assess include beliefs about gender roles, physician authority, physical space, family roles, beliefs or practices about death, religious beliefs, and explanations of disease ( Davidhizar et al., 2006 and Rapp, 2006). Communication is also a core cultural issue with several aspects, including recognition of status (e.g., use of first names), non-verbal behaviors (e.g., the meaning and use of gestures), and communication styles (e.g., what is considered rude or overly direct speech). In the earlier example, the physician used her knowledge of core cultural issues (beliefs about physician authority, communication styles) to form hypotheses about her patient's communicative behavior and discover another core issue (family-based decision-making) that affected the patient's ability to immediately make treatment decisions.

CC의사는 환자의 문화에 대해서 아무것도 모르더라도 훌륭하게 진료를 할 수 있으며, 이는 앞서 언급한 세 가지 - 의사소통 레파토리, 자기인식과 상황인지, 적용가능성 - 을 활용하기 때문이다. 그러나 우리는 지식을 CCC에 중요한 측면으로 포함시켰는데 그 이유는 핵심이 되는 문화적 이슈가 개개인에게 어떤 식으로 발현되는가에 초점을 맞춘 교육이 필요하기 때문이다. 교육은 성별, 인종 또는 그 외에 어떤 단일한 인구학적 마커가 아니라 여기에 초엄을 둬야 한다.

The culturally competent physician who knows nothing about the patient's culture might still provide excellent care by employing three previously mentioned elements – communication repertoire, self- and situational awareness, and adaptability. However, we specifically include knowledge as a critical element of CCC, primarily to draw attention to the importance of focusing physician education about culture on the individual manifestation of core cultural issues rather than cultural group characteristics related to race, ethnicity, or any other single demographic marker.

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Soc Sci Med. 2009 Feb;68(3):533-43. doi: 10.1016/j.socscimed.2008.10.015. Epub 2008 Nov 18.

Critical elements of culturally competent communication in the medical encounter: a review and model.

Teal CR1, Street RL.

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Abstract

Increasing the cultural competence of physicians is one means of responding to demographic changes in the USA, as well as reducing health disparities. However, in spite of the development and implementation of cultural competence training programs, little is known about the ways cultural competence manifests itself in medical encounters. This paper will present a model of culturally competent communication that offers a framework of studying cultural competence 'in action.' First, we describe four critical elements of culturally competent communication in the medical encounter--communication repertoire, situational awareness, adaptability, and knowledge about core cultural issues. We present a model of culturally competent physician communication that integrates existing frameworks for cultural competence in patient care with models of effective patient-centered communication. The culturally competent communication model includes five communication skills that are depicted as elements of a set in which acquisition of more skills corresponds to increasing complexity and culturally competent communication. The culturally competent communication model utilizes each of the four critical elements to fully develop each skill and apply increasingly sophisticated, contextually appropriate communication behaviors to engage with culturally different patients in complex interactions. It is designed to foster maximum physician sensitivity to cultural variation in patients as the foundation of physician-communication competence in interacting with patients.

PMID:

 

19019520

 

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