외국대학 출신 학생들의 국내 의학전문대학원 적응에 관한 질적 연구 (KJME, 2015)

Returning students’ perspectives on adjusting to medical graduate school in Korea: an interview study

박소연, 권오영, 윤태영

So Youn Park, Oh Young Kwon and Tai Young Yoon

경희대학교 의학전문대학원 의학교육 및 의인문학교실

Department of Medical Education and Medical Humanities, Kyung Hee University School of Medicine, Seoul, Korea

1996년 대통령자문 교육위원회가 처음 제안한 의학전문대학원 제도의 도입 취지는 법학이나 의학 분야의 전문인들에게 보다 높은 수준의 교양과 전문성을 제공함으로써 세계무대에서 활발하게 활동할 수 있도록 하자는 것이었다[1]. 당시 기존의 의학교육은 다양한 인재를 양성하는 기능이 취약하다고 비판 받았으며, 각 학교들은 대학의 다양화와 특성화 방법에 대해 고민하였다[2]. 이에 따라 의학전문대학원 체제에서는 이러한 요구에 부응하는 한 가지 방편으로 지원자들에게 다양한 입학기회를 제공하였으며 그 중 하나가 국외 소재 외국대학에서 학사학위를 취득한 학생들을 선발하는 특별전형이다. 한국의학교육 평가인증 규정에 따르면 학생 선발에 대해 특성화된 대학원 편제에 합당한 다양한 경력을 소유한 학생 선발 여부가 평가의 한 항목으로 포함되어 있으며[3], 이러한 특별전형을 통해 현재 해마다 일정 비율의 외국대학 출신 학생들이 의학전문대학원에 입학하고 있다. 일례로 2011년 기준 주요 13개 의학전문대학원 입학생의 외국대학 출신 합격자 비율은 평균 6.2%였다[4].

1. 의학전문대학원 진학 동기

연구 대상자로 면접에 참여한 학생들은 총 16명으로 각각 1학년 5명, 2학년 1명, 3학년 4명, 그리고 4학년 6명이었다. 이들의 특성을 입학 배경별로 살펴보면 다음과 같다. 먼저 성별로는 남학생 7명, 여학생 9명이며, 학사학위를 받은 국가는 캐나다 4명, 미국 12명이다. 이전 전공은 인문사회계열이 3명, 공학계열 1명, 자연계열 12명이다. 한국의 의학전문대학원 진학 동기로는 더 좋은 취업 기회를 얻기 위해서거나 (9명), 다양한 학문적 경험을 위해 입학하였으며(3명), 기존 학업 수행 국가에서의 진학이 어려워서 택한 경우(2명), 그리고 한국에 있는 가족과 지내고 싶어서 진학한 경우(2명)가 포함되어 있다. 학생들이 의학전문대학원에 대한 진학을 본인 스스로 결정하였다는 사실은 기본적으로 의학전문대학원 진학 당시 학습에 대한 내적 동기를 가지고 있었음을 시사해준다. 재학 중인 대학원을 선택한 배경에는 대학원의 순위나 평판도(7명), 교육 과정 및 교수진(1명)에 대한 고려 이외에도 지인이나 친척의 추천(3명)과 입학조건(5명)이 영향을 미쳤다. 본 연구에서는 면접 결과를 바탕으로 의학전문대학원생들의 학교에 대한 적응을 크게 학업적 측면과 문화적 측면으로 나누어 분석하였다.

2. 의학전문대학원 적응 문제

1) 학업적 측면

먼저 학업을 성취하는 데 걸림돌이 되는 구조적 원인으로는 경직된 의대 학습 문화, 제한적인 교수-학생 관계, 부족한 학업지원 서비스 등이 지적되었다. 학습량이 방대한 의학의 특성상 빽빽하게 수업 스케줄이 정해져 있고 학생들은 강의실에서 주로 수동적으로 수업에 임하기가 쉽다. 의학전문대학원생들은 이러한 환경 속에서 위축감을 느끼거나 본인의 학습 능력에 대해 한계가 있다고 쉽게 규정하기도 하였다(case 2, case 6).

한국사회 분위기인 것 같은데, 외국은 수업도중 잘 이해가 안되는 부분은 “교수님 다시 한 번 설명해 주세요.”라고 바로 그 자리에서 말하거든요. 그런데 여기에선 분위기가 경직되어 있어서 질문하는 것이 수업에 방해되는 것 같아 질문하기가 어려워요. 학업량도 많아서 의문을 가질 틈도 없이 교수님이 말씀하시면 ‘그런가보다.’ 하고 넘어가요(case 6).

또 다른 요인으로는 제한적인 교수-학생 간 관계가 지적되었다. 의과대학에서의 교수-학생 관계는 타 학과와는 달리 졸업 후에도 인턴, 레지던트 과정을 통해 계속 유지될 수 있기 때문에 학생들은 교수들의 영향력에 대해 좀 더 심각하게 인식하고 있고 사제 간의 관계를 좀 더 어렵게 느낀다. 외국에서 학위를 받은 경험이 있는 의학전문대학원생들도 적극적으로 지도교수님들과 상담하는 경우는 전체 면담자의 32%에 지나지 않았다. 상담을 경험한 학생들의 주된 상의 내용은 개인적 고민에 대한 내용과 향후 진로에 관한 내용이 주가 되었으며 그 외에 시험 및 성적에 대해 상의한다고 응답하였다. 그러나 상당수의 학생들이 학업 과정의 어려움에 대해 특별한 조언이나 관심을 받지 못하고 스스로 해결하는 것으로 나타났다(case 15, 16).

학교생활이 가끔 힘들 때도 있다는 것을 교수님들이 좀 알아줬으면……. 아무도 모르잖아요. 특히 1, 2학년 때는 하루 종일 수업을 받아들이면서 ‘아, 이런 거구나.’ 하고 있는 것이 너무 힘들었어요(case 15).

1학년 때 도서관에서 밤새면서 이게 뭐 하는 걸까 고민한 적도 있고……. 버티면 지나간다는 느낌은 있는데 순간순간 힘들었어요(case 16).

학과 강의를 어느 정도 이해하는가라는 질문에 대해서는 13명의 학생이 80% 이상 이해한다고 대답하였으며 나머지 3명은 60%~80% 이해한다고 응답하였다. 수업의 이해를 어렵게 하는 요인들로는 전공 특성상 내용이 어렵고 수업 진행속도가 빠르기 때문이라는 답변이 가장 많았으며 그 외에 본인의 기초학습이 부족하거나 예습, 복습을 하지 않아서라는 대답이 뒤를 이었다. 학과 과제를 수행하는 데 소요되는 시간은 일주일에 평균 5시간 이상에서 10시간 미만이 소요된다는 응답이 가장 많았다. 예습, 복습에 투자하는 시간은 개인별로 차이가 컸는데 가장 많은 6명의 학생들이 일주일에 평균 5시간 이상에서 10시간 미만이라고 응답하였으며, 그 뒤를 이어 4명이 20시간 이상 투자한다고 대답하였다. 학업 만족도에 대한 질문에서 19%가 불만족한다고 대답하였으며 그 내용은 Table 1과 같다. 학업과 관련된 부분에서 특히 불만족하는 부분은 장학금 혜택과 학업지원서비스, 그리고 학교 시설 및 교육 여건 조성에 관한 부분이었다. 그 외에도 진로지도서비스와 행정지원서비스에 대한 부분이 만족도가 낮은 것으로 확인되었다.

2) 문화적 측면

학생들은 의학전문대학원의 문화가 상대적으로 위계질서를 더 많이 강조하며 경직되어 있다고 인식하고 있었다. 또 민감한 사안들(성적 발언이나 특정 계층 비하 발언)에 대해 특별한 문제의식 없이 쉽게 언급하는 분위기도 문제로 지적되었다.

문화 차이가 확실히 있는 것 같아요. 제 입장에선 이 정도 의견을 제시해도 정당한 거라고 생각하는데 선배들이 봤을 때는 ‘그건 아니지.’라고 하는 부분이 있어요(case 1).

이건 제가 조금 예민하게 받아들이는 것일 수도 있는데, 동아리에서 선배들이 친해지려고 하는 것은 알겠는데 내가 이것을 외국에서 들었다면 아니라고 했을 것 같은 성적인 발언들을 만난 지 얼마 안 되어서 쉽게 하는 모습을 봤어요(case 1).

이러한 문화에 대해 입학 전에 어떠한 사전 정보도 받지 못하고 있어 입학 후 문화 충격이 좀 더 심하다고 볼 수 있다. 특히 입학 직후인 1학년 때 문화충격이 가장 심한 것으로 나타났지만 상급 학년으로 올라가면서 점차 적응해 가는 것으로 인식하고 있었다. 흥미롭게도 학년이 올라갈수록 현재 문화가 특별히 바뀔 것을 기대하기 보다는 본인이 적응해야 하는 것으로 받아들이는 모습을 보였다.

이런 문화에 대해 알고만 들어왔어도……. 이 정도이다라고 솔직하게만 말해 줬어도 괜찮을텐데 예상을 못한 것들이 갑자기 다가오니까……(1학년).

학교생활에 있어서 위계질서가 다른 집단보다 강하다 보니까 그것에 대해 적응 못하는 학생들이 있을 수 있어요. 이건 여기 생리니까 변화시키기는 어려울 것 같고, 겪는 과정에서 잘 견딜 수 있도록 도와주어야 할 것 같아요(2학년).

학업적인 것만 해결이 되면 다른 부분들은 크게 문제가 되는 것 같지는 않아요. 솔직히 우리 학년에서 문화에 적응을 못하는 것은 거의 못 봤어요. 3학년 정도 되면 병원 등의 환경에서 어떻게 행동해야 하는지 알거든요(3학년).

의학전문대학원 생활을 하면서 면담 학생의 43%가 차별을 느낀 적이 있다고 응답하였으며, 주된 내용으로는 성별에 대한 차별이 가장 많았다. 학생들이 의학전문대학원에서 얻은 가장 큰 성과로 꼽은 것은 다양한 학문적 경험과 다양한 사람들과의 교류였으며, 다음으로 더 좋은 취업기회 확보를 언급하였다. 의학전문대학원 과정 중 생활에 대한 전체적 불만족 비율은 학업 불만족도에 비해 상대적으로 낮은 6%로 확인되었다. 앞서 언급한 문화적 측면 이외에 특히 불만족스러운 부분으로 지적된 것은 기숙사 시설의 부족이었다(Table 1).

졸업 후 계획에 대해 아직 특별한 계획을 세우지 못한 4명을 제외하고 7명이 한국에서 수련 과정을 지속하겠다고 대답하였으며 나머지 5명은 외국에서 취업을 하고 싶다고 응답하였다. 이러한 경향은 한국 문화에 적응하는 데 어려움을 겪었던 경우 더욱 강하였다.

외국에서 사는 것에 대한 필요성은 한국에서 힘든 것이 어느 정도 반영된 것일 수도 있고. 여기 학교생활이 그렇게 만만한 것은 아니거든요. 한국에서 계속 학교를 다닌 학생들과의 차이가 느껴져요. 적응하는 것도 그렇고, 시스템을 받아들이는 것도(case 12).

한국 와서 느낀 것이 나이가 좀 있는 상황에서 입학한 친구들에게는 불이익이랄까? 갈 수 있는 곳도 좀 제한되어 있고 그런 것이 있는 것 같아요. 외국에서는 전혀 그런 것을 못 느끼다가 한국에서 그런 것을 느꼈어요. 그래서 외국의사자격 시험을 보고 나갈까 해요(case 16).

의학교육의 이론적 측면: 과거의 경험, 미래의 가능성 (Medical Education, 2011)

Theoretical perspectives in medical education: past experience and future possibilities

Karen V Mann

우리가 '학습'에 대해 가지고 있는 관점이 교육에 대한 접근법을 바꾼다.

We have perspectives on learning which determine the choices we make among pedagogic approaches in medical education.

'앎'에 대한 관점 변화 Changes in our ways of knowing

플렉스너 이후에 가장 큰 변화는 '구성주의'의 등장이다. 구성주의자는 외부의 객관적 사실에 초점을 두는 것이 아니라, 그것이 학습자에 의해서 어떻게 구성되느냐에 관심을 갖는다. 이러한 관점에서 학습자는 이전의 경험, 인식, 지식을 바탕으로 지식을 능동적으로 구성하는 사람이다.

One of the most important shifts since Flexner relates to the emergence of constructivism. In the constructivist view, the focus is not on an objective external reality, but, rather, on how it is constructed by the knower. This perspective views the learner as an active constructor of knowledge based on previous experience, perceptions and knowledge.

의학교육 담론의 변화 Changes in the discourse of medical education

의학교육 담론 역시 큰 변화가 있었는데, '학습'과 '학습자'의 측면에서 학습자는 능동적으로 지식을 구성해나가는 사람이며, '촉진적 학습'의 측면에서 학습자에 좀더 중심을 두고 교수자-학습자 관계를 강조하게 되었다. 마지막으로 교육과정과 조직 차원에서 '학습자 중심'의 교육이 강조되었다.

There have been changes in the discourse of medical education that suggest major philosophical and theoretical shifts. Describing the processes associated with learners and learning conveys that learners are not passive recipients of information; rather, they are active knowledge builders. Speaking of facilitating learning as an important purpose of teaching shifts the balance of agency towards the learner and highlights the teacher– learner relationship. Lastly, at the curricular and institutional levels, espousing activities and curricula that are learner-centred implies that education is driven by learner needs.

의학교육에 대한 관점의 변화 Changes in our view of medical education

의학교육의 근본적 차원에서 효과적인 학습은 무엇이며, 의사에게 필요한 전문직으로서의 특성은 무엇인지에 대한 변화가 있었다. 첫 번째로, 교육자들에게 오늘날의 의학교육은 '지식/기술/태도'를 습득하는 것 이상이며, 그 본질은 '전문직으로서의 정체성'을 구성해나가는 과정이다. '보통 사람'으로 입학하여 '전문직'으로 변모해가는 과정이며, 주로 학부 의학교육과 졸업 후 수련과정에서 크게 변화하지만 거기서 멈추는 것은 아니다. 이는 평생에 걸친 과정이다.

Significant changes have occurred in our understanding of the fundamental aspects of medical education, of what constitutes effective learning and of the professional attributes required of doctors. Firstly, to educators, medical education today is understood as more than the acquisition of knowledge, skills and attitudes; it is, at heart, the construction of a professional identity, the transformation of the entering individual from lay person to professional, a transformation which may be more intense at the level of undergraduate and postgraduate medical education, but which does not stop there. Transformation and learning are lifelong.

두 번째로 '생각할 수 있는', '의사결정을 내리고', '문제를 규정하고 해결하는' 것이 학습이라고 했을 때 배운 그대로의 지식을 그대로 적용하는 것이 아니라, 배운 지식을 통합하고 융화시키는 것이 강조되었다. 전문가는 새로운 문제에 대해서 새로운 해답을 찾을 수 있어야 하며, 학습의 효과적 통합을 해내는 습관이 필요하다.

Secondly, an understanding that learning to think, make decisions and frame and solve problems involves the integration and assimilation of developing knowledge, rather than a straightforward application of theoretical knowledge to the problems encountered, has also developed.7 Expertise involves the capacity to develop new solutions for new problems.8 Habits of mind that enable effective integration of learning are required.

마지막으로, 전문직으로서 지녀야 할 특성이 크게 진화하였으며, 이는 의학교육의 목표와 기대를 변화시켰다. 그리고 그 결과 학습자들에게 '무엇을 배워야 하는가' 외에도 '어떻게 배워야 하는가'에 관한 역량을 증진시키는 것에 관심을 가지게 되었다.

Thirdly, and perhaps most importantly, the desired attributes of the professional have evolved significantly, bringing concomitant change in the goals and expectations of the medical education enterprise.

Acceptance of these goals has focused our gaze on helping learners develop competency in ‘how to learn’, as well as in ‘what to learn’.

이론적 관점 THEORETICAL PERSPECTIVES TO DATE

다음과 같은 것들이 있다.

Several important theoretical perspectives have influenced the pedagogy of medical education significantly over its history. These have been broadly characterised by their general orientation as behaviourist, cognitivist, humanist, social and constructivist theories of learning.13 Perhaps best known are the behaviourist theories, which view the environment as the major influence on learning and behaviour. 

긍정적/부정적 강화를 통해서 행동을 변화시키는 것은 의학교육에서 흔한 일이었으며, 당연하게 여겨졌었다.

Shaping behaviour through reward and both positive and negative reinforcement is common practice in medical education and has become part of its taken-for-granted culture.

인지심리학은 의학교육의 이론적 토대에 큰 기여를 하였는데, 어떻게 지식이 조직되고 저장되는지, 기억이 어떤 기능을 하는지, 어떻게 경험에서 의미를 이끌어내는지를 설명해주었다. 인지심리학은 전문성의 개발/임상추론/의사결정에 관해서도 많은 기여를 하였다. PBL의 이론적 토대는 인지심리학이라고 할 수 있다.

Cognitive psychology has contributed significantly to the theoretical underpinnings of medical education. It has explained processes such as how knowledge is organised and stored, how memory functions, and how individuals make meaning of their experience.13 Cognitive psychology has also illuminated the development of expertise8 and the processes of clinical reasoning16 and decision making.17 The theoretical foundations of problem-based learning (PBL) curricula are congruent with the cognitive orientation.18

인본주의적 관점은 학습을 '자기실현'의 수단으로 보는 것이며, 지속적인 자기개발을 통해서 개개인이 최고의 기능에 도달하는 수단인 것이다. 이러한 관점에서 자기규제와 자기주도펴생학습이 등장하였다.

The humanist orientation views learning as a means to self-actualisation and ongoing personal development so that individuals may achieve their maximal level of function. Within this orientation are theories of motivation,19 self-regulation and self-directed lifelong learning.20

자기주도성과 자기규제라는 관점이 가지고 있는 문제는 그것의 의미에 대해서 공통된 이해가 부족하여 이것을 교육적으로 도입하고 평가하는데 해소하기 어려운 큰 차이가 생긴다는 것이다.

Their importance notwithstanding, self-direction and self-regulation remain problematic concepts. The lack of shared understanding of meanings and wide variances in the implementation and evaluation of educational approaches have been difficult to resolve.21

사회인지이론은, 행동주의적, 인지주의적, 인본주의적 관점을 모두 포함하는 것이며, 학습자는 학습의 능동적 주체이며 학습자의 목표/태도/가치/지식/경험에 따라서 학습이 영향을 받는다. 학습자들은 'agency'를 가지고 있으며, 목표를 설정하고 목표에 따라 발전정도를 살필 수 있다.

Social cognitive theory (SCT),23 within the social learning theory orientation, incorporates the behavioural, cognitivist and humanist perspectives. It views the learner as an active agent in learning, and considers learning as influenced by the learner’s goals, attitudes, values, knowledge and experience. Learners are seen to have agency24 and as able to set goals and monitor their progress towards them

관찰을 통한 학습은 SCT의 근본이며, 의학교육에서 롤모델의 영향력을 강조한다.

Learning through observation is fundamental to SCT, which illuminates the influence of role models in medical education.25

이러한 다야한 이론들은 학습의 초점을 개개인의 활동 중 어디에 두느냐에 따라 특징지어진다.

The theories described above are characterised by their focus on learning as an individual activity.

이러한 이론적 관점들이 왜 의학교육에서 우세하게 되었는가를 살펴보는 것은 흥미로운 작업이다. 이론과 그 이론이 교육과정에 어떻게 활용되는지가 '가치'를 반영한다. 개개인의 학습을 강조하는 이론은 '의학'의 가치와 상통하며, 전통적으로 의사를 자주적이고 독립적으로 보는 관점이기도 하다. 더 나아가 이들 이론은 기존의 구조를 강화시키는 경향이 있는데, 이는 의학이 주도권을 쥐고 있는 직업군간 상대적 파워이기도 하다. 또한 의학교육의 담화가 변화하였으나 현장은 잘 변하지 않는다. 교육현장은 교수-학습의 '실질적 이론'을 반영한다. 

It is interesting to consider why these theoretical perspectives have been dominant in medical education. Theories, and their enactment in medical curricula, also reflect values. Theories that emphasise individual learning are congruent with the values of medicine, which has traditionally viewed the doctor as autonomous and self-reliant. Moreover, as Bleakley6 notes, these theories tend to reinforce existing structures, including the relative power of each of the professions, among which medicine has long been dominant. In addition, although the discourse of medical education has changed, it seems that practice is more resistant to change. Teaching practice reflects practical theories of teaching and learning.26

SHIFTS IN PERSPECTIVE: SOME FUTURE POSSIBILITIES

Carnegie Foundation for Teaching and Learning에서는 다음의 네 가지 권고안을 제시하였다.

One such impetus may be the publication of the Carnegie Foundation for Teaching and Learning’s call for reform of medical education.7 Four major recommendations for the reform of medical education are proposed:

• 1 teaching and learning to promote integration;
• 2 promoting habits of inquiry and improvement;
• 3 individualising learning, yet standardising assessments, and
• 4 supporting the progressive development of professional identity.

학습에 관한 비유가 새로운 관점을 만드는데 도움이 될 수 있다. Sfard는 '습득'과 '참여'라는 두 가지 은유를 제시하였다. '습득'에서 학습은 지식/태도/가치/역량을 습득하는 과정이다. '습득'이라는 관점에서 학습은 각 개인이 밟아나가는 과정으로, Sfard는 이러한 개념이 우리의 머리속에 너무도 깊이 박혀있어서 다른 은유가 나타나기 전까지는 우리가 그렇게 생각하고있다는 사실조차 인지하지 못한다고 말한다. 두 번째 은유는 '참여'이며, '참여'에서 학습은 무언가를 얻거나 성취하는 것이 아니라 끊임없이 무엇인가에 '참여'하는 것 자체가 학습이다. '습득'적 관점에서 지식은 상황을 막론하여 다양하게 통용될 수 있는 것이지만, '참여'적 관점에서 학습이란 학습이 일어나는 맥락(환경)과 불가분의 관계에 있으며, 그 환경에서 진행되는 사회적 관계에 박혀있는 것이다.

Metaphors for learning may be helpful in reframing. Sfard29 describes two metaphors: ‘acquisition’ and ‘participation’. In the ‘acquisition’ metaphor, learning is seen as the acquisition of knowledge, skills, attributes, values and competencies, in the sense that one acquires ‘goods’. Acquisition reinforces learning as an individual process. As Sfard notes, this metaphor is so deeply embedded in our thinking that we scarcely noticed it until other metaphors began to emerge. The second metaphor is that of ‘participation’. It views learning not as something to be acquired or achieved. Instead, participation is learning and, as participation is ongoing, learning is viewed as a continuous process. Whereas acquisition implies that knowledge can be transferred across situations, participation sees learning as inextricably tied to its context and embedded in the social processes there.

Situated learning and communities of practice

Situated learning belongs to those socio-cultural learning perspectives that assert that learning is always inextricably tied to its context and to the social relations and practices there; it is a transformative process that occurs through participation in the activities of a community.

They describe the role of the newcomer to the community as one of ‘legitimate peripheral participation’. In this process, newcomers or novices begin at the periphery of a community by observing and performing basic tasks. As they become more skilled, they move more centrally in the community.

The profession of medicine is a culture into which medical learners are being socialised as they learn. This socialisation is a transformative process, that of lay person to professional, and is a transformation that continues to evolve through the individual’s life.

Situated learning extends understanding of the clinical education process beyond the traditional view of apprenticeship,11 which focused on observation and imitation as the means through which learners acquired the knowledge and skills of the profession.

Lave and Wenger37 also helpfully distinguish between a teaching curriculum and a learning curriculum. A learning curriculum consists of situated opportunities for development, whereby the community becomes the learning resource and learning occurs in many ways. A teaching curriculum, by contrast, is constructed for the instruction of newcomers and thereby structures, and may limit, opportunities for learning and what is recognised as learning.

Professional identity development is both a personal and social process and is not separable from the knowledge and skills that are acquired. It emerges through participating in the ‘talk of the community’, and through both learning to talk and learning from talk.39

Social cognitive theory

Situated learning emphasises collective learning in communities; however, as Sfard29 notes, individual learners must acquire the knowledge and skills required.

In SCT, the individual learner brings his or her personal knowledge, skills, attributes and previous experience, and learns and interacts dynamically with all others in the setting, including teachers, patients, peers and colleagues, and with other contextual influences.

Workplace-based learning theories

Workplace-based learning theories broaden understanding of how and where learning occurs. They illuminate the workplace as a community of practice. Theories and models of learning at work also include constructs of participation and learning at both individual and collective levels. Billett30,31 describes learning and participation as inseparable. He sees learning at work as a co-construction, arising from the interactions between the learning opportunities afforded by the workplace and how individuals actively choose to engage with those opportunities.

Eraut’s32,33 model of learning at work also includes both social and individual aspects. He describes informal learning at work that occurs through experience and interaction with colleagues. Eraut32 also describes implicit or tacit learning which may occur in the absence of overt teaching and in which the individual has no awareness of having learned. He describes tacit knowledge as knowledge of contexts and organisations, acquired through a process of socialisation, observation, induction and participation.

Eraut’s concept of tacit knowledge and tacit learning has particular salience for medical education. It may occur when learners observe or encounter situations that challenge their values.

Informal learning may also occur through the ‘hidden curriculum’, a set of influences that operate systemically at the level of the institution and communicate the institution’s values. Learning in the hidden curriculum is complex and may both support and undermine the intended curriculum.45

Experiential learning and reflective practice

The notion of learning through experience46 has been widely accepted in medical education. Experiential learning, as described by Boud et al.,34 involves reflection on experience with the goal of transforming experience into learning. Experiential learning emphasises individual learning; reflection is intended to deepen understanding and to explore the broader context of experience.

Reflective learning and reflective practice are integral to all learning perspectives. Reflection allows learning to be actively assimilated.47 Reflection and reflective practice48 are themselves complex concepts.

IMPLICATIONS FOR TEACHING AND LEARNING

How might teaching and learning look different when viewed from these perspectives? Potentially, three facets of increasing the social dimensions of learning can be seen, involving approaches that maximise participation, that maximise learning from others and that build on natural community processes to ensure both individual and collective learning.

Theoretical perspectives in medical education: past experience and future possibilities.

인턴제도 폐지 논의 이후의 의학교육 변화 (KMER, 2015)

Accelerating Change in Medical Education after the Dismantlement of the Intern Training System

양은배1ㆍ김병수2ㆍ신좌섭3

Eunbae B. Yang1ㆍByung Soo Kim2ㆍJwa-Seop Shin3

1연세대학교 의과대학 의학교육학과, 2고려대학교 의과대학 내과학교실 종양혈액과, 3서울대학교 의과대학 의학교육학교실

1Department of Medical Education, Yonsei University College of Medicine; 2Division of Oncology and Hematology, Department of Internal Medicine, Korea University College of Medicine; 3Department of Medical Education, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea

서 론 

의학 및 의료시스템의 발전은 의료인력 양성체계의 변화를 요구 하고 있다. 의과대학을 졸업한 인턴이 담당했던 의사의 단순 반복업 무는 전산화되었거나 일부 업무는 간호사에게 위임되었다. 이런 맥 락에서 인턴제도의 효용성에 대한 의문이 끊임없이 제기되었으며 (Ahn, 2013), 1990년대 인턴과 전공의 수련제도 개편 필요성이 공론화되기 시작하였다. 이후 2010년 대한의학회를 중심으로 인턴 제도 폐지가 재논의 되어 2018년 이후 폐지가 예상되었다. 50년 이상 유지해온 인턴제도 폐지는 여러 가지 사회적, 교육적 대비가 필요한 사항이다. 예를 들어 의료인력 양성 체계, 의과대학 교육과 전공의 수련교육에 미치는 영향, 의과대학 졸업생의 진로교육, 전공 의 선발방법 등 의학교육 전반에 미치는 영향이 적지 않다. 이를 계기로 한국의과대학ㆍ의학전문대학원협회는 인턴제도 폐지가 의 과대학 교육에 미치는 영향을 분석하고 대응방안을 모색하기 위해 노력해 왔다. 

인턴제도 폐지에 대한 논의는 의과대학 임상실습교육 내실화에 대한 논의를 확산시키는 계기가 되었다. 인턴수련과정은 의사면허 취득 후 세부 전공 분야를 선택하기 전에 이루어지는 공통적인 수련 교육의 역할을 담당하였다. 인턴제도가 폐지된다면 의과대학 교육 이후 곧바로 세부 전공분야를 선택해야 하기 때문에 의과대학 졸업 생은 의사면허 취득자로서 가져야 하는 일정 수준 이상의 역량을 함양해야 한다. 이를 위해서 의과대학 임상실습기간 동안 학생들이 적극적으로 진료에 참여하는 체험형 교육이 이루어질 필요가 있다. 체험형 임상실습과 관련하여 Bax & Godfrey (1997)는 의과대학 학생이 임상실습에서 습득해야 하는 술기항목을 명확하게 하는 것이 중요하다는 점을 지적하였으며, Kim et al. (2003)은 의과대학 수준 에서 학생인턴제도가 이러한 체험형 교육의 하나가 될 수 있다고 보고하였다. 

한편 인턴제 폐지에 대한 논의는 의과대학 졸업 후 진로선택에 대한 관심이 높아지는 계기가 되었다(Chung, 2013). 인턴제도는 전공 선택을 위한 탐색과정으로 인식되는 측면이 있다. 따라서 인턴 제도가 폐지될 경우 학생들이 어떻게 자신들의 적성과 능력에 따라 세부 전공을 선택하도록 할 것인가가 중요한 쟁점이 된다. Fernandez-Llamazares et al. (1997)은 의과대학 졸업 후 전공선택 에서 수련과정의 특성을 잘 이해하고 자신의 성격을 파악하여 전공 을 선택하는 것이 자신의 의사생활을 만족하게 할 수 있는지를 결정 하는 중요한 요소라고 하였다. Rogers (1996)는 의과대학 졸업 후 수련과정을 선택하는 데는 의과대학 성적, 나이, 성별, 경제적 이유, 군 복무 여부, 결혼 여부, 가족의 권유 등 의식적 동기와 무의식적 동기, 자신의 성격 특성 등 많은 다른 요인들이 복합적으로 작용한다 고 보고하였다. Lim & Cho (2002)도 의과대학 학생들의 졸업 후 전공선택 요인이 다양하므로 의과대학 학생의 적응을 돕고 제반 의사결정과정에 도움을 주는 체계적인 진로지도의 중요성을 강조하 였다. 같은 맥락에서 Association of American Medical Colleges (2004)는 의과대학 학생의 진로계획과 전공 선택에서 의과대학의 책무성을 강조하였다. 심리학이나 교육학의 이론적인 논거를 빌려 오지 않더라도 자신에게 가장 잘 맞는 직업을 선택할 때 삶이 더욱 만족스럽고 일의 효율성이 증가한다는 점은 분명하다. 

이러한 배경에서 본 연구는 인턴제도 폐지 논의로 인해 확산된 의과대학 임상실습교육 내실화와 학생 진로지도 방안에 대해서 탐색 하고자 하였다. 연구목적을 달성하기 위하여 인턴제도 폐지 논의와 함께 제기된 임상실습교육과 학생 지도 관련 선행 연구결과를 분석 하였으며, 의학교육 전문가 12명(2014년 11월 2일), 수련교육 책임 자 8명(2014년 10월 8일), 한국의과대학․ 의학전문대학원 학생 10 명(2014년 10월 12일)의 의견을 수렴하여 체험형 임상실습교육과 의과대학 졸업 후 진로탐색교육을 위한 방안을 수립하였다. 

체험형 임상실습교육 

1. 체험형 임상실습을 위한 법적 요건 정비 

인턴제도 폐지 논의와 함께 의과대학 임상실습이 체험형 임상실습교육으로 전환되어야 한다는 주장이 제기되었다(Kim et al., 2015). 의과대학 임상실습에서 학생의 활동은 크게 세 가지이다. 

• 첫째는 교수의 회진, 외래, 수술, 검사 등에 참여하면서 의료진의 진료행위를 관찰하는 것이다. 
• 둘째는 수술실에서 보조자로 참관하 거나, 일부 과의 외래, 응급실에서 임상 술기를 학습하는 것이다(예, 봉합, 드레싱, 동맥혈가스검사, 심전도, 심폐소생술 등). 
• 셋째는 교수 또는 전공의가 지정해 준 환자를 진찰(문진, 청진, 촉진, 타진, 신경학 적 검사 등)하거나 의무기록을 열람하여 발표를 하는 것이다. 

임상실 습병원의 규모, 교육체계 및 교육환경에 따라 학생들이 실제 진료에 참여하는 정도는 다르다. 학생들이 적극적으로 환자 진료에 참여하 지 못하는 관찰형 임상실습이 이루어지는 여러 가지 이유가 있겠지 만, 가장 중요한 요인으로 지적되는 것은 학생 임상실습을 위한 법적 요건의 미비이다. 현행 법률규정만으로는 의과대학생의 의료 행위에 대하여 실습병원, 의료진, 학생, 환자를 보호하기에는 다음과 같은 어려움이 있다(Kim, 2013). 

첫째는 지도교수의 지도․감독과 관련한 문제이다. 의료법 시행규 칙 제19조는 의과대학생 등의 의료행위를 자세하게 규정하고 있는 데, 동법 제②항은 의학․치과의학․한방의학 또는 간호학을 전공하 는 학생은 ‘전공분야와 관련되는 실습을 하기 위하여 지도교수의 지도 ․ 감독을 받아 행하는 의료행위’를 할 수 있도록 하고 있다 (Enforcement Rule of the Medical Service Act, 2015). 그러나 병원 사정에 따라 지도교수의 지시를 받은 임상 강사나 전공의의 지도ㆍ감독을 받아 학생실습이 이루어지는 경우가 있다. 임상 강사 나 전공의 감독을 받는 것은 사전에 지도교수의 지시가 있었다 하더 라도 의료법 제27조에 의해 무면허 의료행위에 해당할 소지가 있다. 경우에 따라서는 임상 강사나 전공의는 무면허 의료행위를 교사한 것에 해당하여 형사처벌은 물론이고 자격정지 3개월에 처할 수 있으 며, 병원도 의료기관 업무정지 3개월의 처분을 받을 소지가 있다(의 료법 제66조 제1항 제5호). 또한 학생은 교수 또는 전공의가 지정해 주는 환자의 사례 발표를 위해 환자를 문진, 진찰할 때 교수를 대동하 지 않는 경우도 무면허의료행위에 해당할 수 있다. 

둘째는 환자 의무기록 열람과 관련한 문제이다. 학생은 환자사례 발표를 위해 환자의 기록을 열람한다. 이때 교수, 전공의, 간호사가 함께하는 예도 있으나, 학생이나 전공의 ID로 환자 의무기록을 보고, 일부 영상기록과 검사기록을 발표물에 첨부한다. 의료법 제21조 제①항은 ‘의료인이나 의료기관 종사자는 환자가 아닌 다른 사람에 게 환자에 관한 기록을 열람하게 하거나 그 사본을 내주는 등 내용을 확인할 수 있게 하여서는 아니 된다.’라고 명시하고 있다. 제②항에 는 제①항의 예외 항목이 명시되어 있는데, 의과대학 학생의 의무기 록 열람은 해당하는 항목이 없다. 환자와 보호자가 그 사실을 알게 되어 고소를 제기하는 경우 관련 의료진은 형사처벌, 자격정지 및 민사상의 책임을 져야 한다. 또한 개인정보 보호법 제15조, 제17조, 제18조는 정보수집자(의료기관)에 의한 제3자(의과대학 학생은 의 료진에 포함되지 않는다.) 정보 제공을 제한하고 있다. 통계작성 및 학술연구 목적으로 특정 개인을 알아볼 수 없는 형태로 정보를 제공하는 경우에는 개인정보를 이용할 수 있는데, 의과대학생의 환 자사례 발표가 학술연구에 포함될 수 있을지는 의문이다. 

따라서 의과대학 학생의 체험형 임상실습이 가능하도록 하기 위 해서는 몇 가지 법적 요건이 정비될 필요가 있다. 첫째, 의료법 시행 규칙 제19조 제②항 제1호와 관련하여 의료현장에서 교수가 모든 학생의 의료행위에 대해 지도ㆍ감독하는 것은 사실상 불가능하다. ‘학생이 의료행위를 하기 위해서는 지도교수의 감독이 필요하다.’ 라는 시행규칙을 ‘교수, 임상 강사, 전공의(인턴, 레지던트)의 지도 ㆍ감독이 필요하다.’라고 바꾸는 것이 필요하다. 또는 ‘교수의 지시 를 받은’이라는 전제조건이 필요하다. 둘째, 의료법 제21조 제②항 기록열람의 예외 규정과 관련하여 의과대학 학생이 정해진 기간 의료행위를 할 수 있는 자격이 주어지면 의무기록 열람이 가능하다 는 항목을 추가해야 한다. 그러나 임상실습을 넘어서서 환자의 진료 에 비중을 더 두는 경우라고 한다면 위와 같은 미시적 접근보다는 의료법 제27조 제①항 제3호를 보다 강화하여 ‘실습면허’를 인정하는 방안이 학생과 병원 그리고 환자를 보호하는 데 더 적절할 수 있다. 

2. 의과대학 학생의 실습면허 

체험형 임상실습을 위해서는 일정 수준 이상의 의학지식, 술기 및 태도를 갖춘 학생에게 실습면허를 부여할 필요가 있다(Korean Association of Medical Colleges, 2012; Yoon et al., 2013). 실습면허는 일정 수준 이상의 교육을 이수한 학생에게 제한된 합법적 자격 을 부여하는 것으로 환자의 권리 보호 및 동의, 의료과오의 책임소재 를 명확하게 할 수 있다. 의과대학 학생에게 실습면허를 부여하는 방안으로는 다음 두 가지를 생각해 볼 수 있다. 

첫째는 의과대학에서 일정한 수준의 교육과정을 이수한 학생에 게 임상실습 진입 단계에서 부속병원 또는 협력병원에서 통용되는 실습면허를 부여하는 방안이다. 이 방안은 임상실습 중심으로 개편 되고 있는 현재의 의과대학 교육과정과 의과대학별로 임상실습 시작 시기가 다른 점을 바꾸지 않아도 된다는 장점이 있다. 그러나 실습면 허 부여를 위한 의과대학의 교육과 평가방법이 타당하고 신뢰로운지 확인하기 어렵다는 단점이 있다. 

둘째는 임상실습 진입 단계에서 국가 수준 또는 한국의과대학 ․ 의학전문대학원협회에서 실습면허 시험을 시행하거나 한국의학교육평가원의 교육과정 인증을 통해 실습면허를 부여하는 방법이 있다. 이 경우에는 국가수준이나 의학 교육 관련 기관에서 일괄적으로 실습면허 부여 자격을 평가하기 때문에 신뢰도가 올라간다. 그러나 대학마다 임상실습 시작 시기가 다른 점, 실습면허시험이 대학의 교육과정 편성 자율성을 침해할 수 있다는 점 등이 고려될 필요가 있다. 또한 시험에 통과하지 못한 학생을 구제하기 위한 2차 시험이 필요한지 아니면 다음 해에 시험을 보도록 해야 할지도 고려해야 한다. 어떤 경우이든지 학생들이 임상 실습 단계에 진입하기 전에 실습면허를 부여하는 것이 의과대학 교육에 미치는 부정적 영향을 최소화할 필요가 있다. 

3. 임상실습 평가 표준화 

임상실습과정에서의 학생 평가에 대한 개선의 목소리가 높다. 국가시험에 포함된 객관구조화된 진료시험(objective structured clinical examination)과 진료수행평가(clinical performance examination) 항목에 대한 교육은 표준화된 평가서가 개발되어 활용되 고 있으나, 임상실습 전반에서 평가가 표준화되어 있지는 않다. 어떤 대학은 학생들의 실제 수행능력에 대한 평가 자료 부족과 변별력을 이유로 필기시험을 통해 성적을 부여한다. 학생들이 임상실습과정 에서 경험하는 활동이 수행 유무로만 표기되는 경우도 많다. Alliance for Clinical Education (2012)은 임상실습 평가의 중요성 을 강조하고 16가지 표준화된 평가방안을 제시하였으며, Cyr et al. (2014)는 임상실습과정에서 점수화된 평가루브릭(rubric)의 효 용성에 대해서 설명하였다. 체험형 임상실습교육 강화를 위해서는 임상실습에서 학생들이 수행하는 활동별로 평가루브릭을 만들어 활용할 필요가 있다. 

임상실습에서 사용되는 평가루브릭은 교육 내용에 기초해서만 들어지는데, 일반적으로 과거력검사, 신체검진, 진단검사, 사정 및 치료 계획, 절차적술기, 의학지식, 감별진단 및 문제해결, 진료중심 의 학습과 개선, 대인관계 및 협동, 직업전문성, 개인책무성 등의 항목이 평가되어진다. 임상실습 평가루브릭 개발 시 각 항목별 성취 수준은 절대기준을 이용하여 명확하게 정의하는 것이 중요한데, 일 반적으로는 5단계(not observed, unacceptable, marginally acceptable, acceptable, exceptional) 척도가 많이 사용된다. 

한편 임상실습 평가 표준화는 임상실습교육을 내실화하는 의미 뿐만 아니라 전공의 선발의 타당성을 높이는 자료로 활용될 수 있다. 상위 단계의 프로그램이 어떤 선발정책을 갖고 있는가는 하위 교육 프로그램에 많은 영향을 미치게 된다. 즉 인턴이나 전공의 수련프로 그램이 의과대학 임상실습에서 사용하는 표준화된 평가양식을 선발 도구에 포함하는 경우에는 빠른 속도로 임상실습 평가가 표준화 될 것이다. 

4. 임상실습 포트폴리오 개발과 활용 

포트폴리오는 자신의 실력을 보여줄 수 있는 작품이나 관련 내용 을 집약한 자료수집철 또는 작품집을 의미한다. 이러한 포트폴리오 가 학습의 개념과 연결되면서 의학교육 전반에서 활용되고 있는데, 학습 포트폴리오는 의과대학 입학에서부터 졸업까지 자신의 학습, 생활 등 성장 전반에 관한 체계적인 기록이라고 할 수 있다(Davis et al., 2001). 임상실습과정에서 학생 개개인이 목표를 이루어가는 과정은 학생마다 고유하고 독특할 수밖에 없다. 포트폴리오는 학생 개개인의 고유한 발전과정을 담아내는 것이다. 따라서 포트폴리오 는 학생들의 학습맥락을 파악하고 역량을 종합적으로 평가할 수 있는 효과적인 평가도구이다(Friedman Ben David et al., 2001). 의과대학 재학기간에 만들어지는 포트폴리오는 그 자체로도 임상실 습교육을 내실화하는 중요한 수단이 될 수 있다. 또한 인턴제도가 폐지되고 곧바로 전공의 단계로 진입해야 한다면 의과대학에서의 학업성취도 및 발전과정을 담은 포트폴리오는 중요한 선발자료가 될 수도 있다. 전공의 수련단계에서 포트폴리오 도입이 확산되는 추세임을 고려할 경우 의과대학 단계에서부터 포트폴리오 작성을 훈련하는 것은 자기계발과 관리를 위해서 바람직하다. 따라서 한국 의과대학․ 의학전문대학원협회 차원에서 전국 41개 의과대학이 공 동으로 활용할 수 있는 포트폴리오 플랫폼을 개발하여 공유하는 것이 필요하다. 개별 대학들은 이를 바탕으로 대학 특성에 맞는 포트폴리오 항목을 모듈화하여 사용할 수 있을 것이다. 

임상실습교육 내실화를 위한 포트폴리오에 반드시 포함되어야 하는 두 가지 사항은 다음과 같다. 

• 첫째, 포트폴리오는 자신의 경험에 대한 깊은 이해를 위해서 의도를 가지고 행하는 지적인 성찰활동이다. 학습에서 성찰이란 학습자 자신의 학습경험, 학습과정 및 그 성과를 비판적으로 되돌아보고 자신이 설정한 학습목표를 달성했는 지, 그리고 그 과정에서 자기 자신을 더 잘 이해할 수 있게 하는 ‘사고에 대한 사고(thinking about thinking)’ 과정이라고 할 수 있다 (Gama, 2004). 따라서 포트폴리오는 학생들이 임상실습과정 동안 경험하고 학습한 모든 활동에 대한 성찰결과를 포함해야 한다. 
• 둘째, 포트폴리오는 학생의 학습과정과 어떤 개선활동을 했는지 기록하도록 하여 평생학습자로서의 역량을 키울 수 있도록 해야 한다. 평생학 습역량은 대부분의 국가에서 의사들이 갖추어야 하는 핵심 역량으로 규정하고 있음에도(Accreditation Council for Graduate Medical Education, 1999; General Medical Council, 2009; Royal College of Physicians and Surgeons of Canada, 2005), 교육과 평가가 어려 운 역량 중의 하나이다. 포트폴리오는 평생학습자로서의 역량을 교육하고 평가하는 효과적인 도구가 될 수 있다. 

5. 임상실습 책임자를 위한 지침서 발간과 교육 역량 강화 

임상실습교육을 담당하는 책임자의 역량 강화가 수반되지 않는 다면 임상실습교육을 내실화하기 어렵다. 따라서 한국의과대학․의 학전문대학원협회 차원에서 임상실습 책임자를 위한 지침을 발간하 고, 이들의 교육 역량을 강화하기 위한 노력을 할 필요가 있다. 임상 실습 책임자를 위한 지침은 임상실습교육 책임자가 알아야 하는 교육 관련 사항으로 실제 임상실습교육에 활용 가능한 형태로 개발 되어야 한다. Alliance for Clinical Education (2012)가 발행한 ‘임상 실습 교육 책임자를 위한 지침서’는 좋은 사례이다. 또한 한국의과대 학․의학전문대학원협회 차원에서 임상교육 책임자 역량 강화를 위 한 교육프로그램을 개발하여 운영할 필요가 있다. 전공의 수련교육 에서 지도전문의 교육이 이루어지고 있듯이 임상실습교육 책임자들 에게도 일정한 시간 이상의 교육 이수요건을 부여하고, 일정한 역량 을 갖춘 교수들이 임상실습교육을 책임지도록 해야 할 것이다. 

졸업 후 진로탐색을 위한 과정 

의과대학 졸업생의 80–90%는 출신 대학의 부속병원 또는 협력병 원에서 인턴수련을 받는다. 이들은 이 기간 의과대학에서 경험하지 못했던 전공을 경험하거나 진로선택에 대해 고민했기 때문에 의과대 학 단계에서는 어떤 전공을 할 것인지 고민하지 않아도 되었다. 만약 인턴제도가 폐지된다면 이런 기회가 없어질 것이다. 전공의 수련병원의 규모별, 지역별 편차가 크므로 의과대학 학생들이 모든 병원의 수련과정을 알기 어렵다. 해당 과를 알아도 의국의 분위기나 수련에 필요한 장․단점 등에 대한 객관적인 정보를 파악하기 어려운 점도 있다. 수련병원 입장에서도 자기 대학 학생을 제외하고는 다른 지원자를 만나기 어렵다. 교육병원이 아닌 병원들은 더 큰 어려움이 발생할 수도 있다. 따라서 인턴제도 폐지 논의를 통해 새롭게 주목받 고 있는 의과대학 학생들의 진로지도는 과거 어느 때보다 중요하다. 의과대학 단계에서 학생들에게 진로탐색 기회를 제공하는 다양한 방법이 있다. 예를 들어 임상실습 교육과정을 개선하여 학생들이 다양한 전공을 경험하게 하거나 체계적인 진로지도프로그램 운영 및 졸업 후 전공영역에 대한 정보를 제공할 수 있다. 

1. 임상실습 교육과정 개선을 통한 전공 경험 확대 

의과대학의 임상실습과정은 학생들이 다양한 전공을 경험하는 중요한 기회이다. 따라서 임상실습과정에서 전공영역에 대한 경험 과 정보를 어떻게 제공할 것인가는 오랫동안 의과대학 교육과정 개편의 중요한 이슈였다. 임상실습 교육과정 편성원리로 필수와 선 택의 개념이 확산되기 시작하면서(Korean Institute of Medical Education and Evaluation, 2012), 대부분의 의과대학은 내과, 외과, 산부인과, 소아과, 정신과, 응급의학 및 가정의학을 필수 실습과목으 로 규정하고, 다른 과목들은 선택형 임상실습으로 전환하였다. 이러 한 선택형 임상실습제도는 학생들에게 전공탐색 기회를 제한하는 측면이 있다. 따라서 의과대학 임상실습에서 전공 경험을 확대하는 가장 쉬운 방법은 선택 임상실습을 1주 이상의 필수 임상실습으로 전환하는 것이다. 이렇게 해서라도 다양한 전공을 소개하고 각 전공 이 어떤 분야인지를 경험하도록 하겠다는 취지이다. 이러한 의과대 학 임상실습교육의 변화가 바람직한가에 대한 의문이 있다. 의과대 학 수준에서 학생들이 반드시 경험해야 하는 임상실습 교육과정을 필수과정으로 개발하고 자신의 적성과 앞으로의 진로와 관련된 임상 실습 전공을 선택과정으로 개설하는 것이 지금까지의 임상실습 교육 과정 편성원칙이었다(Harden et al., 1984). 모든 임상실습 과목을 필수로 이수하게 하는 것은 다양한 전공 분야에 대한 경험을 제공한 다는 측면이 있지만 제한된 의과대학 교육기간 내에서 충분한 수준 의 임상실습이 가능할 것인지에 대한 의문이 있다. 여전히 다른 대학의 인턴과 전공의 수련프로그램에 대해서는 알 수 없다. 외국의 많은 의과대학은 필수 임상실습과정을 제외하고는 학생들이 대학 내외에서 자유롭게 임상실습 과목을 선택할 수 있도록 더 폭넓은 기회를 제공하고 있다. 이런 점에서 일부 대학에서 운영하는 모든 과목의 필수 임상실습은 바람직한 해결책이 아닐 수 있다. 

의과대학 졸업생들이 출신대학의 수련병원이 아니라 다른 기관 의 수련병원에 지원하는 경우에는 해당 기관의 수련환경에 대한 정보와 경험이 더욱 제한된다. 이것은 의과대학 임상실습 교육과정 의 개방성에 대한 문제이다. 의과대학 졸업 이후 인턴과 전공의 수련과정 선택의 다양화를 위해서는 의과대학 교육과정이 다른 의과 대학 학생들에게도 개방되어야 한다. 학생들이 방학기간을 이용해 서 타 의과대학의 학생 인턴을 경험하게 할 수도 있다. 이미 일부 수련병원이 인턴 지원자를 확보하는 방안의 하나로 운영하고 있는 제도이기도 하다. 한국의과대학․ 의학전문대학원협회에서 여름방 학과 겨울방학 기간을 이용하여 전국 의과대학이 참여하는 학생인턴 프로그램 또는 선택형 임상실습프로그램을 개발하여 운영하는 방안 도 가능하다. 임상실습의 대외적 개방 문제는 이수학점, 교육기간의 상호 비교 가능성, 교육내용의 표준화, 평가의 객관화, 교육비용 등 여러 가지 이슈가 동반되기는 하지만 학생들이 다양한 전공의 수련기관을 경험할 수 있는 좋은 계기가 된다는 점은 분명하다. Mihalynuk et al. (2006)은 이러한 선택 임상실습과정이 전공 분야 를 결정하는데 영향을 미친다고 보았다. 

2. 학생 진로지도 프로그램 

의과대학이 상대적으로 관심을 두지 못했던 부분은 학생의 진로 지도이다. 그 이유를 다양한 측면에서 분석할 수 있겠으나 졸업생의 대부분이 인턴과정을 통해 자신이 어떤 전공을 선택할 것인지 결정 할 수 있었기 때문이다. 사실 인턴제도 폐지 논의와 관계없이 의과대 학 학생들은 자신들의 진로 결정에 어려움을 겪고 있다. 자신의 적성이나 관심보다는 자신의 성적과 인기 전공에 몰리는 경향을 보인다. Park et al. (1999)은 의과대학 재학생들이 다시 고등학교 3학년 학생이라면 의과대학에 진학할 것인가에 대한 질문에 50.3% 의 학생만이 진학의사를 밝히고 있으며, 의과대학 졸업 후 진로나 전공선택을 심각하게 고민하고 있다고 응답한 학생이 36.0%에 이른 다는 보고를 한 바 있다. 이러한 결과는 의과대학에 입학한 학생들이 스스로 원해서 또는 다른 사람의 권유로 의과대학 입학 후에 의과대 학에 들어온 것을 후회하고 있다는 것을 보여준다. 그러나 그것으로 끝난 것은 아니다. 정도의 차이가 있을지라도 다른 직업세계와 마찬 가지로 의사라는 직업군 속에는 다른 속성을 가진 전공이 존재한다. 의사에게 있어 자신의 적성과 능력에 부합하는 전공을 선택하는 것은 자신의 자아실현뿐만 아니라 환자들에게도 중요한 의미가 있 다. 이것은 의과대학 졸업 후 전공선택을 위한 진로지도의 중요성을 보여준다. 

Association of American Medical Colleges (2004)가 의과대학 학생들의 체계적인 진로지도를 위해 제시한 4단계 모형(자기평가, 전공탐색, 전공선택, 실행)은 학생 진로지도에 유용한 틀을 제공한 다. 의과대학 수준에서는 자기평가와 전공탐색과정이 중요하다. 

• 첫 번째 단계는 자신의 적성과 능력이 무엇인지를 분석하는 자기평가이다. 자기평가는 스스로에 대한 정보를 모으고 이해하는 과정이다. 학생은 자신의 관심사, 선호하는 가치, 능력, 개인적 특성 및 스스로 무엇을 중요하게 생각하는가에 대해 정직하고 성실하게 평가할 수 있어야 한다. 학생 스스로 자기 자신에 대해 더 잘 알수록 자신에게 가장 어울리는 전공선택에 성공적으로 다가갈 수 있으며, 자신이 선택한 전공에 만족할 가능성이 크다. 의과대학은 학생의 진로지도 과정에 자기평가를 위한 체계적인 프로그램을 제공하고 지도체계를 수립 필요가 있다. 
• 두 번째 단계는 학생들에게 졸업 후 전공의 수련프 로그램의 특징을 포함한 종합적인 정보를 제공하는 것이다. Sharon et al. (2005)은 의과대학 졸업 후 전공선택에 미치는 영향 요인을 분석한 바 있는데, 수련 동안의 학위 취득, 연구와 교육 기회, 지적인 도전, 멘토나 역할모델, 수련기간 및 환경 등 다양한 요인이 영향을 미친다고 보고하였다. 따라서 졸업 후 전공선택과 관련하여 의과대 학 학생이 이러한 정보를 쉽게 접할 수 있도록 할 필요가 있다. 정기적으로 전공의 수련 프로그램 현황집을 발간하는 것도 좋은 방법이다. 한편 정규 교육과정을 통해 학생들에게 제공되는 임상실 습 이외에도 전공의 수련과정에 있는 사람들이 무엇을 배우고, 어떻 게 생활하는지를 학습할 기회를 제공하는 비정규과정을 개설하는 것도 방법이다. 의과대학 저학년에서부터 의학의 다양한 전공 분야 를 소개하는 프로그램(Mayo 사례), 다양한 분야에서 활동하는 의사 들과의 대화(Vendervilt 사례), 전공의 셰도잉 프로그램(Michigan 사례), 진로탐색 컬리지 프로그램(UCLA 사례), 진로탐색 박람회(연 세대학교 의과대학 사례) 등 다양한 형태의 학생 진로지도 교육과정 운영이 가능하다. 중요한 것은 의과대학에서의 학생 진로지도의 중 요성에 대한 인식 전환이다. 

결 론

인턴제도는 1950년대 전문의제도와 함께 도입되어 현재까지 시행 되고 있는 제도이다. 의료환경의 변화에 따라 인턴제도의 효용성에 대한 논의가 지속적으로 이루어져 왔으며, 2012년에는 대한의학회 와 보건복지부를 중심으로 2018년부터 인턴제도를 폐지하는 방안이 수립되기도 하였다. 아직 인턴제도의 유지 또는 폐지에 대한 정책이 결정된 것은 아니지만, 의료계는 인턴제도 폐지가 가져올 교육적 변화에 민감하게 반응하였으며, 의학교육 관계 기관 또한 인턴제도 폐지가 의과대학 교육에 어떤 영향을 미칠 것인지 많은 논의를 해왔 다. 이러한 논의를 고찰해 보면 인턴제도 폐지 논의는 크게 두 가지 측면에서 의과대학 교육의 변화 방향을 제시하였는데, 의과대학 임상 실습교육이 체험형 교육으로 전환되어야 한다는 점과 의과대학 단계 에서 학생들의 진로지도 교육이 강화되어야 한다는 점이었다. 의학교 육의 이 두 가지 변화는 인턴제도 폐지와 함께 강조되기는 하였지만, 오랫동안 많은 의학교육자의 관심 분야였으며, 인턴제도폐지와 관계 없이 의과대학이 수행해야 할 기본적인 책무였다. 우리나라 인턴제도는 의과대학과 수련병원 간의 거버넌스(governance) 가 단절된 상황에서 의학교육 기본과정(basic medical education)과 졸업 후 의학교육과정(graduate medical education) 을 이어주는 다리 역할을 하였다. 예를 들어 인턴제도는 의사면허가 없는 의과대학 학생의 참관형 임상실습의 한계를 극복하고, 의사면 허 취득자로서 체험형 진료경험을 현장에서 할 기회를 제공하였다. 또한 자신의 적성과 역량에 맞는 전공을 탐색하는 기간으로 순기능 역할을 담당하였다. 따라서 인턴제도 폐지 논의를 통해 관심이 확산 된 의과대학에서의 체험형 임상실습교육을 정착시키고, 졸업 후 진 로선택을 위한 체계적인 프로그램을 운영하는 것이 중요한 과제이 다. 이를 위해서 본 연구에서 제시한 법률적 요건 정비, 학생 임상실 습 면허제도, 임상실습 평가 표준화, 임상실습 포트폴리오와 개발과 활용, 임상실습 책임자를 위한 지침서 발간과 교육 역량 강화 등은 하나하나가 시급히 추진해야 할 사항들이다. 이를 위해서 한국의과 대학․의학전문대학원협회의 주도적 역할이 있어야 한다. 의과대학 졸업 후 진로탐색을 위한 다양한 프로그램을 개발하고 운영하는 것은 개별 의과대학의 관심과 노력이 전제되어야 한다. 인턴제도 폐지 논의와 함께 확산된 임상실습교육의 내실화와 진로지도는 현장 에서 교육을 담당하는 교수들의 변화 없이는 불가능한 일이다. 연구 와 진료 못지않게 교육에 대한 관심과 투자가 있어야 한다. 지금부터 라도 의과대학 교수의 역량 개발을 위한 교수개발 프로그램이 체계 화 되어야 한다. 의학교육을 통해 역량 있는 의사의 배출은 의학교육 기관만의 책무는 아니다. 의학교육은 공공재인 의사를 양성하는 것 이므로 국가와 사회의 지원을 필수로 한다. 많은 선진국이 의학교육 비용의 상당 부분을 정부에서 지급하고 있는 점은 시사하는 바가 크다.

의과대학 학생 실습병원이 갖추어야 할 요건과 인증기준 (KMER, 2015)

Accreditation Standards for Designating Teaching Hospitals for Medical Students in Korea

박종훈1ㆍ김영창2ㆍ문동석3ㆍ박귀화4ㆍ채수진5ㆍ유효현6ㆍ안덕선7

Jonghoon Park1ㆍYoungchang Kim2ㆍDongseok Moon3ㆍKwihwa Park4ㆍSujin Chae5ㆍHyohyun Yoo6ㆍDucksun Ahn7 

1Department of Orthopedic Surgery, Korea University College of Medicine, Seoul; 2Department of Pediatrics, Soonchunhyang University of College of Medicine, Chonan; 3Department of Thoracic Surgery, Catholic Kwandong University International St. Mary’s Hospital; 4Department of Medical Education, Gachon University School of Medicine, Incheon; 5Department of Medical Humanities & Social Medicine, Ajou University School of Medicine, Suwon; 6Department of Medical Education, Chonbuk National University Medical School, Jeonju; 7Department of Medical Humanities, Korea University Medical College, Seoul, Korea

서 론 

유능하고 바람직한 의사를 양성하기 위하여 병원을 중심으로 이 뤄지는 임상실습교육의 중요성은 갈수록 커지고 있다. 이는 과거 의학교육이 이론 위주였다면 현대의 교육이 현장 중심으로 갈 수밖 에 없는 시대적 상황에 기인하는 바 크다. 효율적인 임상실습교육을 위해서는 교육과 관련된 기본 제도가 잘 정립되어야 하고, 질적 수준이 보장된 교육병원의 확보가 중요한 요소로서 국제의학교육연 맹(World Federation for Medical Education, WFME)과 국제보건 기구(World Health Organization)에서도 기본의학교육과정 평가 인증 가이드라인을 통해 교육병원의 중요성을 강조하고 있다. 우리 나라의 경우 의과대학 평가인증에서도 효율적인 임상실습교육을 위해 일부 기준들을 제시하고는 있지만 현행 평가제도에서는 의과대학과 의학교육프로그램에 역점을 두고 있으며 교육병원 자체에 대한 실제적이고 세부적인 평가항목은 미약하다고 할 수 있다. 

교육병원 평가의 필요성

우리나라의 경우 교육병원의 관점에서 병원과 관련된 평가기준 은 유일하게 의과대학 평가인증에서만 찾아볼 수 있다. 하지만 이마저도 의과대학평가의 항목이라 실제로는 병원평가라고 할 수는 없 다. 의과대학 평가인증은 기본의학교육과정을 포함하여 6개 영역의 97개 기준으로 구성되어 있는데 이 가운데 실습병원 관련 항목은 임상실습교육을 위하여 유효병상 500병상 이상의 대학부속교육병 원의 확보 여부와 실습병원 내에 실습생들을 위한 교육환경이 제대 로 구비되어 있는지 여부, 학생 20인당 최소 1개의 학생 전용공간을 구비하고 있는지를 평가하는 정도다. 그 외에 교육병원과 관련된 제도는 보건복지부가 전공의 수련병원을 관리대상으로 하는 수련병원 평가가 있다. 수련의 및 전공의 수련을 위한 최소 진료과목의 충족 여부와 병원의 규모 그리고 전공과별 시설, 진료실적 등을 전공의 수련병원의 평가항목으로 정하고 있다. 수련병원 규정은 학 생 실습과는 사실상 무관한 것으로 결국 교육병원을 학생 임상실습 의 관점에서 평가하는 제도나 기준은 없으며 단지 수련병원이 어떠 한 근거도 없이 학생들의 임상실습을 위한 교육병원으로 활용되고 있을 뿐이다. 학생 실습과 졸업 후 교육에 해당하는 수련의와 전공의 교육은 교육의 목표 및 방법에 있어서 학생 실습과는 근본적으로 차이가 있음에도 불구하고 교육병원의 지정 및 운영과 관련한 평가 제도가 전무한 것은 학생 교육의 질을 담보할 수 있는 제도가 없다는 것을 의미한다. 이에 교육병원의 개념을 명확히 하고 교육적 가치에 중점을 둔 교육병원 지정에 관한 연구가 시도되었으며(Lee, 2009), 임상실습을 위한 교육병원의 평가기준과 평가의 필요성에 대해 구체 적으로 언급하였다. 즉 어떠한 기준으로 누가 어떻게 평가하는지를 기술한 바 교육병원은 연구와 교육수행을 중시하는 학구적인 의료기 관(academic medical center)으로서 역할을 해야 한다는 것을 언급 한 것이다. 외국의 경우 국제적으로 동일한 기준으로 교육병원을 평가 인증하는 경우는 없지만, WFME나 The Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME)에서 제시하는 기준들 을 참조하여 평가인증을 적용하는 경우들이 있다. 

교육병원 평가의 국내외 현황

1. 국내 현황 

우리나라는 의과대학생들의 임상실습을 위한 교육병원을 지정하고 평가하는 제도가 없다. 다만 수련의와 전공의를 대상으로 하는 수련병원의 지정기준은 법으로 규정하고 있으며 임상실습을 위한 교육병원은 수련병원의 규정을 따르고 있다. 41개 의과대학에 94개 병원이 임상실습을 위한 교육병원으로 지정되어 있으며, 대학별로 1–8개까지 교육병원으로 지정하고는 있다. 법적으로는 100병상 이상이고 수련의 수련병원이면 학생 임상실습교육에 활용되는 교육협력병원이 될 수 있는데 200여 개에 달하는 수련병원이 결국 학생 교육을 할 수 있는 자격이 된다고 할 수 있다. 이는 전공의 수련과 학생 실습교육이 동시에 이루어지면서 교육과 수련의 개념이 모호해 지고 결국 학생 교육의 질적인 문제가 야기되는 것이다. 

의학교육의 가장 기본적인 목표는 1차 진료가 가능한 의사의 양성에 있다. 그렇다면 당연히 직접 환자를 진료할 수 있는 능력을 함양하는 것이 의학교육과정에서 반드시 필요하며 따라서 학생들이 직접 환자를 접하면서 술기를 익히고 의사로서의 태도와 가치관을 쌓을 수 있는 임상실습은 매우 중요하다 할 것이다(Chang et al., 1993; Kim et al., 1995; Park & Kim, 2004; Yang et al., 2007). 과거 우리나라에서의 임상실습은 진료과정에 간접적으로 참여함으 로써 전문가의 업무수행을 관찰하는 도제식 방식이었다(Kim & Kee, 2009; Lee et al, 2002). 이러한 방식의 교육이 효율적이지 않다는 것은 그동안 꾸준히 지적되어 왔으나(Lee, 2007) 교육병원의 기준이 미비하듯 아직은 답보상태라 할 수 있다. 

한편 유일하게 임상실습과 관련된 항목이 있는데 바로 의과대학 평가인증의 임상실습에 관련된 항목(Korean Institute of Medical Education and Evaluation, 2012) 8가지가 그것으로 다음과 같다. 

• (1) 임상실습에 대한 준비교육이 있는가? 
• (2) 임상실습 지침서가 학생들에게 제공되고 있으며, 실제로 활용되고 있는가? 
• (3) 임상실 습은 학생이 의사의 역할을 습득할 수 있는 방법으로 실시되고 있는 가? 
• (4) 임상실습이 충분한 기간 실시되고 있는가? 
• (5) 임상실습을 위한 장소가 다양하며 외래 환자 중심 실습은 적절한가?
• (6) 학생이 자유롭게 선택할 수 있는 임상실습과정이 있는가?
• (7) 임상실습 책임교수가 지정되어 있고, 학생에 대한 지도감독과 피드백이 적절 한가? 
• (8) 대학은 임상실습교육을 위하여 대학 부속교육병원을 확보 하고 있으며, 병원 내에 학생교육시설을 갖추고 있는가? 

그러나 이러한 평가기준은 의학교육의 관점에서 제시된 항목으 로 의과대학 평가인증에 활용되고 있을 뿐 실제 병원 인증기준과는 아무런 상관이 없다는데 문제가 있다. 즉 위에서 언급한 평가항목은 의과대학 평가인증을 위한 일부의 항목일 뿐 병원 평가가 아니기 때문에 병원의 관점에서는 영향력이 상당히 제한적일 수밖에 없다. 따라서 의과대학 평가인증의 임상실습병원 관련 항목을 포함한 규정 을 정립하여 교육병원의 인증기준으로 새롭게 정비되어야 할 필요성 이 있는 것이다. 

2. 외국 사례 

1) 대만 

대만의 의과대학은 2년의 예과와 우리의 수련의 과정과 유사한 1년의 과정을 포함한 5년의 의학과 과정으로 되어있다. 수련의 과정 이 의과대학 교육과정에 포함되어 대만은 임상실습과 연관된 교육병 원 인증제도를 오래 전부터 실시하고 있다. 대만의 병원인증제도는 1978년에 시작하였으며 교육부 산하 보건부가 평가기준 설정 등 평가를 주도했다. 당시 33개 병원 중 30곳의 병원이 인증을 받았으며 2년 주기로 4회에 걸쳐 56개 병원이 인증을 받았다. 그 후 1986년에 교육병원에 대한 법적인 근거가 마련되고 인증이 의무화되었으며, 1988년에 평가대상을 교육병원에서 전국의 병원으로 확대하였다. 대만의 의료보호법(Medical Care Act)에 따르면 교육병원은 교육, 연구, 의사와 보건의료종사자 훈련/교육을 목적으로 한 훈련시설, 의과대학생과 보건의료계열 학생들을 교육하는 병원으로 교육병원 인증을 통과한 병원을 말한다. 교육 여부와 병상 수에 따라 의과대학 부속병원(medical center, teaching, 500병상 이상), 지역병원 (regional hospital, teaching, 300병상 이상), 구역병원(district hospital, teaching, 100병상 이상 또는 non-teaching)의 3단계 수준 으로 분류하였다. 흥미로운 점은 인증평가 참여 여부는 자발적이지 만 평가결과에 따라 진료비 가산율을 차등 지급하는 정책이었으며, 1995년부터 전국민건강보험을 실시한 후 비급여 진료를 시행하는 일부의 병원을 제외한 대부분의 병원이 인증에 참여하고 있다. 자발 적 참여라고는 하지만 교육병원의 인증 여부가 수익과 연계되어 있어서 실제로는 모든 병원이 참여하게 되어 있는데 이는 미국식 제도와 매우 유사하다. 다시 말해서 교육병원의 인증 여부는 전공의 정원 수 및 수련비용을 포함, 병원 경영에 상당한 영향을 미친다고 할 수 있다. 한편 1999년 보건부는 평가인증을 전담할 기구인 The Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation이라는 인증 기구를 설립하였으며 이 기구는 보건부, 타이완 의학회, 타이완 병원 협회 등이 지원하였다. 대부분의 병원은 병원인증을 받는데, 이 가운 데 교육병원 인증은 별도의 평가인증기준이 마련되어 있고, 2008년 의 경우 전체 병원 493개 중 469개 병원이 인증을 받았으며 인증 병원 가운데 129개(27.5%) 병원이 교육병원인증을 획득했다. 

대만의 교육병원 평가기준(Huang et al, 2009)은 기본적으로 일반적인 의학교육을 강조하고 있으며 의대생, 수련의, 전공의 교육뿐 아니라 간호, 약학, 방사선, 임상병리학과 학생 교육까지를 망라하고 있다. 6개 영역 95개 기준으로 구성되어 있으며 각 기준은 충족(pass) 과 미충족(fail)으로 평가한다. 세부항목을 보면 교육자원(educational resource) 20개, 교육과 수련계획 및 성과(teaching and training plans and outcomes) 42개, 연구업적(research and results) 9개, 임상교수개발과 평생교육(development of clinical faculty and continuing education) 8개, 학술교류와 지역사회교육(academic exchanges and community education) 8개 그리고 행정(administration) 8개 항목으로 구성되어 있다(Table 1). 

2) 미국 

미국의 교육병원(Bunton & Henderson, 2013)은 연구와 교육의 기능이 포함되어 있는 academic medical center (AMC)라는 개념으 로 통칭한다. 이러한 AMC들은 의과대학 단독, 병원 단독 또는 대학 과 병원이 같은 법인하에 있거나 아니면 별도의 상황에서 협약에 의한 관계일 수도 있는 등 매우 다양한 방식으로 존재하며, 진료와 교육 그리고 연구의 3가지 의무를 갖는다. 미국에는 약 1,000개가 넘는 교육병원이 있는데 이런 병원에서는 기본 의학교육과 전공의 교육뿐 아니라 다양한 보건 의료직의 교육도 이루어지고 있다. 교육 병원은 ACGME의 평가인증을 통과해야 하는데 세계적인 기준으로 제시되고 있는 Joint Commission International 기준에 의하면 해당 지역사회와 국가에서 필요로 하는 의료진 양성을 위한 교육병원에 대한 특별한 resource를 제공하기 위함을 목적으로 하는 것으로 볼 수 있다(Joint Commission International, 2014). 또한 대학병원 의 quality와 환자 안전활동과 더불어 의대생 및 수련의 교육과 임상 연구를 위한 기준의 기본 틀을 제공하기 위한 목적도 있다고 한다. 그리고 교육병원의 적용기준은 의과대학과 조직적으로 혹은 행정적 으로 통합되어 있어야 하고, 해당 병원은 상기 의과대학의 의대생과 수련의 교육의 주요 기관이어야 한다. 구체적인 항목을 보면 다음과 같다. 

• (1) Medical professional education (MPE) 1: 병원의 최고 관리자는 병원이 임상실습 및 수련교육기관의 역할을 할 것을 승인 하고 이를 모니터링하고 있다. 5개의 평가기준이 있다. 
• (2) MPE 2: 병원 의료진, 환자군, 시설 및 설비 등이 임상교육 및 수련교육프 로그램의 목적 및 목표와 일치한다. 3개의 평가기준이 있다. 
• (3) MPE 3: 의대생 및 전공의 교육 담당 교수진의 확인이 가능하고 각각의 교수의 역할과 의과대학 및 전공의 수련본부와의 관계가 규정되어 있다. 3개의 평가기준이 있다. 
• (4) MPE 4: 병원은 의대생 과 수련의의 연차별 지도편달의 빈도 및 정도(수준)에 대해 알고 있고 계획대로 시행한다. 6개의 기준이 있다. 
• (5) MPE 5: 병원에서 이루어지고 있는 의학교육은 별도 규정된 운영과 관리조직에 의해 조율하고 관리되고 있다. 4개의 기준이 있다. 
• (6) MPE 6: 모든 의대생 및 전공의는 병원의 모든 관련 정책과 절차에 따라야 하며 이들이 행하는 모든 진료는 병원의 환자안전과 질 관리의 범주와 규정 내에서 이루어져야 한다. 5개의 기준이 있다.
• (7) MPE 7: 진료에 참여하는 학생들은 원내에 존재하는 임상권한, 업무기술서, 혹은 관련 프로그램을 통해 진료를 제공할 허가를 받아야 한다. 2개의 기준이 있다. 

3) 한국의 교육병원 평가기준 제안 

임상실습교육의 중요성을 감안할 때 교육병원의 기준을 정하고 교육병원을 평가, 인증하는 것은 당연히 시행되어야 한다. 우리나라 에서의 교육병원의 기준을 정하는 것은 여러 차례 논의된 바 있으며 이에 근거하여 저자들은 외국의 사례를 참고 삼아 인증기준을 연구 해 보았다. 저자들이 제시하는 교육병원이 갖추어야 할 기준을 연구 함에 있어서 중요하게 고려된 사항은 의료진 자격의 적절성(교수개발, 교육 책무성에 대한 인식, 교육 관련 경력 등), 교육프로그램 운영의 적절성, 임상교육의 목적과 목표설정, 모니터링과 정기적인 검토, 학생 교육에 대한 환경의 적절성(시설, 환자군, 의료진 수 등) 전공의 교육참여, 자체 평가 역량 등이다. 영역은 5개 영역에 총 28개 문항 즉, 운영체계(10가지), 교육프로그램(8가지), 교육자원(5 가지), 교수개발체계(3가지), 지역사회와 국제교류(2가지) 등이다. 

• 각 영역을 살펴보면 우선 운영체계는 의과대학 교육과정에서 임상실 습이 차지하는 중요성을 감안할 때 
• 교육병원은 대학과 유기적인 협조관계가 이루어져야 하며 효율적인 교육의 질을 담보하기 위한 제반 여건을 구비해야 한다는 취지를 담고 있다. 
• 예를 들면 교육병원 은 학생 교육을 위한 전담부서가 병원 내에 있고 이의 운영을 위한 적절한 인적자원과 예산이 있어야 한다는 것이다.
• 현재 대부분의 병원에서 운영하는 교육수련부의 차원을 넘어 대학과의 실질적이고 긴밀한 관계 설정은 매우 중요한 항목이라 할 수 있다. 
• 한편 임상 과에 교육과 연구를 지원하는 적절한 수의 행정 직원이 있어야 하며 교육병원의 장은 교육과 관련해서 적합한 자격을 갖추고 있어야만 한다. 
• 병원 내에 학생 교육을 총괄하는 책임자가 있어야 하며(예, 교육 부원장) 의학교육 관련 위원회가 있고 적절하게 운영되고 있어 야 한다.
• 학생 교육에 필요한 적절한 수의 의사를 확보해야 하며 의사들은 학생 교육에 적합한 자격을 갖추고 있어야 한다. 
• 교육병원 은 환자의 안전과 개인정보 보호를 위한 지침을 마련하고 있어야 하며 학생 교육을 위한 예산을 확보하여 집행해야 한다. 
• 두 번째 교육프로그램에 필요한 항목들은 다음과 같다.
• 의과대학의 교육목 표가 반영된 임상실습교육의 목적과 목표, 성과가 설정되어 있어야 하며, 임상실습교육 책임자가 지정되어 있어야 한다. 
• 임상실습 지침 서가 제공되어, 실제로 활용되고 있어야 하는데 이러한 항목들은 기존의 의학교육 인정평가에서도 주목하는 항목들이다. 
• 그리고 임 상실습은 다양한 방법으로 실시되어야 하며 학생의 수행능력을 적절 하게 평가하며 학생에 대한 지도감독과 피드백이 적절하고 학생을 위한 적절한 안전교육과 예방교육이 실습 전에 준비되어야 한다. 
• 또한 교육병원은 교육프로그램에 대해 주기적으로 평가를 실시하고 있으며 개선에 활용해야 한다. 
• 교육 자원에서는 당연한 요건으로 교육병원은 
• 수련병원에 준하는 시설은 기본적으로 충족하여야 하며 학생교육을 위한 적절한 교육기본시설과 학생복지시설을 갖추고 있어야 한다. 이는 병원 내 시설뿐 아니라 일상과 관련된 시설까지를 의미한다. 
• 교육병원은 교육과 연구를 지원하기 위한 학술정보서비스 체계를 구축하고 편리하게 이용할 수 있어야 하며 학생교육을 담당하 는 교육자를 위한 충분한 공간과 시설 및 설비를 확보하고 있는 것도 하나의 항목이 될 수 있다. 
• 교수 개발 체계에서는 교육병원은 
• 의사를 위한 원내 교수개발프로그램이 있고, 효율적으로 운영되어야 하며 
• 교육병원은 의사를 위한 원외 의학교육 관련 활동의 지원이 적절하게 보장되어야 하며 
• 교육병원은 교육에 대한 성과 보상규정이 있고, 시행해야 한다. 
• 마지막 항목인 지역사회와 국제교류 분야는 교육병원의 사회적 책무를 의미하는 것으로 
• 교육병원은 지역사회와 유지적인 관계를 유지하고 교류하고 있으며
• 국제적인 교류(세미나 참여, 학술 교류, 인적 교류 등)도 적절해야 한다고 제언하는 바이다. 

결 론 

의학교육이 기본의학교육과 졸업 후 교육 그리고 평생교육의 연 속선 상에 있음을 고려할 때 1차 진료능력을 함양하고 나아가서는 다음 단계인 졸업 후 교육을 위한 역량을 습득하는 것을 목표로 하는 의과대학에서의 임상실습교육은 매우 중요한 것이다. 과거의 교육이 이론 중심의 교육과 전문가의 진료 모습을 보고 간접적인 경험을 얻는 임상실습교육이 주였다면 현재의 교육은 임상현장에 맞는 실질적이고 다양한 교육으로 전환되어 가고 있는 것은 이러한 교육목표를 잘 반영하는 것이다. 많은 나라들이 이러한 점을 감안하 여 교육병원에 대한 규정과 기준을 만들고 인증제를 운영하고 있는 것과 달리 국내에서는 현재까지도 교육병원에 대한 구체적인 규정 없이 수련병원의 규정으로 임상실습의 현장인 교육병원을 규정하고 있는 것은 매우 우려되는 상황이다. 실제로 이로 인한 부작용이 사회적 문제를 야기하고 있기도 하다. 현재까지 우리나라에서는 교 육병원과 관련된 정책이라는 것이 수련병원 지정과 의과대학 평가인 증의 임상실습병원에 관련된 일부 평가기준이 유일한 것으로 이들은 대부분 교육의 질적인 면보다 형식적인 면에 치중하고 있다는 지적 을 받고 있다. 이에 저자들이 주장하는 교육병원 지정에 관한 평가항 목에서는 교육병원이 임상실습에서 교육적 가치실현을 효과적으로 구현할 수 있도록 병원과 대학 간의 연계시스템을 강조하였으며 병원 내에서의 실질적인 교육프로그램의 실천에 역점을 두고 있다. 다만 외국의 사례에서 보듯이 교육병원제도가 잘 정착해서 실효를 거두기 위해서는 교육병원으로 지정되는 경우 교육과 관련된 투자가 병원의 수익에서 보전되어야 하는데 국내 여건에서는 이는 매우 어려운 조건이라는 것이다. 즉 대만과 미국의 경우 교육병원으로 지정되면 재정적 이득이 발생하는데 이는 우리나라의 의료시스템하 에서는 쉽지 않은 일이다. 저자들은 외국의 사례와 국내의 상황을 참조하여 교육병원의 인증기준을 제시하는 것인데 이러한 기준이 실제로 양질의 의학교육을 지향하는 교육병원의 토대가 될 수 있기 를 바라는 것이다.  

의과대학 학생 임상실습을 위한 교육병원의 역할 제고 방안 (KMER, 2015)

Improving the Role of the Teaching Hospital in the Clinical Clerkship

김영창

Young Chang Kim

순천향대학교 의과대학 소아과학교실

Department of Pediatrics, Soonchunhyang University Cheonan Hospital, Cheonan, Korea

서 론 

의사를 양성하는 의학교육은 기본의학교육, 졸업 후 교육, 평생교육으로 구분되며 이들은 연속성 있게 수행되어야 한다. 즉 기본의학 교육은 졸업 후 교육을 받기 위한 준비라고 볼 수 있어 기본의학교육의 질 관리는 매우 중요하다. 

의과대학의 임무(mission)는 진료, 연구, 교육이다. 이러한 임무 를 수행하기 위해서 대학은 병원을 직접 설립하거나 또는 자격을 갖춘 병원과 제휴하여 교육병원(teaching hospital)으로 지정하여 교육에 활용하고 있다. 

21세기를 맞이하여 의학지식과 기술이 세분화되고 빠른 발전과 더불어 사회구조와 인식의 변화에 따라 의료환경에 괄목할 만한 큰 변화가 있었고, 이에 따라서 의학교육도 새로운 환경에 적응하기 위해서 변화되어 왔다. 특히 임상실습을 통한 지식과 술기, 태도 등이 강조되어 교육이 이루어지는 장소인 병원의 역할이 매우 중요 하게 되었다. Lee et al. (2009)은 학생교육병원에 대한 연구에서 바람직한 학생교육병원모델을 제시한 바가 있다. 이에 저자는 국내 외 의학교육의 변화 추이와 의학교육에 영향을 미치는 문제점들에 대해 고찰해 보고, 특히 학생임상실습 교육에 기여하는 교육병원의 바람직한 역할에 대한 방안을 제시하고자 한다. 

교육병원의 탄생 

미국에서 1910년 Flexner 보고서 발표 이후 현재의 의학교육 체계가 갖추어졌다. 즉 의학교육은 대학(university)의 학구적 (academic) 환경에서 이루어져야 하며, 교수는 연구를 수행하여야 하며, 학생은 실험실습과 임상실습에 직접 참여하여 배워야 한다는 원칙이 정해졌고 현대 의과대학의 미션은 교육, 연구, 환자진료로 제시되었다. 

이러한 원칙에 따라 대학은 학생들을 위한 임상실습과 교수들의 진료와 임상연구를 위해 병원이 필요하였고 의과대학은 스스로 병원 을 설립하여 부속병원으로 운영하거나 적절한 능력을 갖춘 병원과 제휴하여 교육협력병원(affiliation hospital)으로 활용하였다. 이와 같이 교육병원은 대학의 교육목적과 목표를 공유해서 학생들이 임상 경험을 할 수 있는 환자군과 검사시설을 제공함으로써 교육의 일부 분을 담당하게 되었다. 

더욱이 1900년대 초 병원은 의과대학의 임상실습을 담당하고 임상연구를 함으로써 질환의 원인과 병태생리 등을 밝히고 새로운 치료법을 개발하여 의학발전에 기여함으로써 지역사회 속에서 교육 병원은 수준이 높은 병원으로 인식되는 장점이 있어 병원에 따라서 는 여러 대학과 제휴하기도 했다. 

이러한 제도가 발전하여 1920년대 후반부터 대학, 병원과 연구소 등이 소유권은 독립적이지만 의학교육, 연구와 진료를 위해서 매우 유기적인 관계를 가지고 긴밀하게 운영되는 제도, 즉 ‘medical center’ 개념(1928년 Columbia-Prebysterian Medical Center, 1932년 New York Hospital-Cornell Medical Center)이 나타나기 시작하였고, 2차 세계대전 이후부터는 ‘academic medical center (AMC, 교육연구병원)’이라는 용어가 공식적으로 사용되었다 (Ludmerer, 1999). 

국내의 경우 의학교육에 관련된 법조항인 대학운영규정 제4조에 의하면 의학․한의학 및 치의학에 관한 학과를 두는 의학계열이 있는 대학은 부속시설로 부속병원을 직접 갖추어야 하며, 또는 부속병원 이 없을 때는 교육에 지장이 없도록 해당 기준을 충족하는 병원에 위탁하여 실습할 수 있는 조치를 하도록 하였다. 현실적으로 대부분의 대학은 학교법인인 대학부속병원에서 교육을 하고 있지만 일부대학들은 학교법인이 아닌 사회복지법인, 재단법인인 종합병원에서 교육을 하고 있다. 최근 일부 의과대학의 경우 수련병원 자격이 취소되었는데도 임의로 학생교육을 위한 위탁병원을 변경하고 교수 지위 인정을 포함시켜 사회적인 문제가 되었다. 사립의대의 경우 학교법인인 대학부속병원과 국립의대인 경우 특수법인 병원의 지도 전문의만을 교수로 인정하고 있다. 

미국의 경우를 보면 교육병원에 대한 통일된 정의는 없지만 학생 교육보다는 전공의교육을 기준으로 하고 있다. 현재 기본의학교육 과 졸업 후 교육을 담당하는 미국 교육병원의 수는 약 천개이나 이 중 중요한 병원은 약 400개이다. 이들 병원은 미국의과대학협회 (Association of American Medical Colleges, AAMC)의 Council of Teaching Hospitals and Health System (COTH)을 구성하고 있다(Association of American Medical Colleges, 2000). 이 중 116 개의 COTH 병원은 ‘integrated academic medical center hospital’ 로 일부는 병원의 소유권(ownership)을 대학이 갖고 대학의 department chair가 병원의 진료과장을 겸임하기도 하나 약 60%의 병원은 소유권이 분리되었지만 전통적으로 대학의 department chair가 진료과장을 겸해서 운영되고 있다. 또한 138개의 COTH 병원은 ‘independent academic medical center hospital’로 대학과 제휴는 되었지만 독립적인 관리(governance)구조를 가지고 운영되 고 있다(교육병원이란 법인격과 무관하게 학생 임상실습이 이루어 지고 있는 병원을 통칭). 

임상실습 교육에 부정적 영향을 미치는 요인 

미국의 의학교육이 연구와 진료에 비해서 비중이 감소하는 원인 (Watson, 2003)과 우리나라의 상황에서 다음과 같은 몇 가지 요인들 에 대해서 기술하고자 한다. 

1. 연구 우선(dominance of research) 

미국의 의료환경은 시기에 따라서 다음과 같이 크게 세 시대로 구분된다(Ludmerer, 1999) (Table 1). 

• 1차 세계대전 이후 의사양성 을 위한 학생과 전공의에 대한 교육이 대학의 가장 중요한 임무로 인정되어 교수들은 대부분의 시간을 교육에 치중했다. 
• 또한 2차 세계대전 전까지는 연구의 수준이 주로 임상적 연구였기 때문에 교수들은 병원에서 환자를 관찰하는 것이 곧 연구와 직결되었으며, 따라서 학생의 임상실습교육도 자연히 같이 할 수 있었다. 
• 그렇지만 의학의 현저한 발전으로 인해 연구수준이 임상적 관찰보다 분자유전 적 연구가 대세를 이루게 되어 연구장소가 병동이 아닌 실험실이 됨으로써 학생교육은 상대적으로 소홀하게 되었다(Ludmerer, 1999). 

또한 미국 국립보건연구원(National Institutes of Health)에서는 1945년 이후 연구기금 지원을 대폭 확대하였다. 그 결과 대학은 특정한 연구를 수행할 수 있는 교수요원을 임용하고, 교수도 의학교 육보다는 연구소 위주의 연구에 치중함으로써 기본의학교육에 필요 한 전반적인 의학지식에 대한 교육이 제한을 받게 되었다. 또한 교수와 대학의 평가가 연구업적 위주로 됨으로써 교수는 연구비 수주와 연구업적을 내기 위해서 많은 시간을 연구에 사용하였다. 의학의 발전과 인류건강을 지키기 위해서 의생명 분야 연구는 매우 중요하다. 우리나라에서도 세계적인 추세를 따라 연구중심병 원(research driven hospital)이 최근 지정되어 연구 활성화를 촉진하 고 있다. 그렇지만 한편으로는 연구업적이 교수 개인과 기관을 평가 하는 중요한 기준이 되어 교육병원 교수들은 교육보다는 연구와 진료에 훨씬 많은 시간을 사용하고 있는 실정이다. 

2. 교육병원의 환자진료 치중과 이에 따른 교수와 전공의 업무 가중 

1965년부터 미국에서는 Medicare와 Medicaid인 의료보장프로 그램이 교육병원의 주요 수입원이 되었다. 따라서 교육병원은 이익 창출을 위해서 전보다 훨씬 많은 환자를 진료해야 했고, 더욱이 1980년대와 1990년대에는 관리의료(managed care)가 도입되어 더 욱더 경영에 어려움을 겪게 되었다. AMC 산하 병원과 연구소는 스스로 진료수입과 연구비 수주로 인해 재정적인 독립성을 유지할 수 있으나 의과대학은 AMC 기금에 의존해야 되었기에 양질의 교육 을 하기에는 한계가 있었다. 

이러한 변화는 우리나라도 예외가 아니었다. 현대의학이 도입되 고 1980년대 의료보험의 전면실시 등을 포함한 의료보장제도와 환 경의 변화로 인하여 병원들은 생존을 위해서 환자진료에 치중해야 했다. 교육병원도 예외가 아니어서 교수들은 더 많은 환자를 진료해 야 했고 교수업적평가도 진료와 연구의 비중이 높아 상대적으로 학생교육 비중은 축소되었다. 그 결과 전공의들이 교수를 대신하여 교육에 참여하는 시간이 증가하여 업무 부담이 늘었다. 현실적으로 임상실습학생들의 설문조사결과에 의하면 전공의들이 학생교육에 많이 참여하는 것으로 나타났지만 전공의들이 수련과정 중 교육자 (teacher)로서의 역할에 대한 교육은 전무한 상태로 이는 학생교육 에는 부정적 영향을 미칠 수 있다. 또한 교육병원은 더 많은 환자진 료를 위해서 교육지원시설을 연구 또는 검사실 시설로 변경하고 있다. 이와 같은 교육 비중의 위축으로 인하여 대학과 교육병원 간의 관계가 대학부속병원에서 병원부속대학으로 변했다고 해도 과언이 아니다. 

3. 현행 법체계에서 임상실습을 위한 교육병원의 관리 

우리나라 현행 법령에서 의과대학 교육병원과 관련된 규정은 너 무 미흡하다. 즉 ‘대학설립․운영규정’ 제4조 제2항은 ‘대학은 교사 중 교육․연구활동에 적합한 교육기본시설을 갖추어야 하고, 지원시 설과 연구시설은 제3항에 따라 확보한 면적의 범위에서 대학이 그 필요에 따라 갖출 수 있도록 하며, 부속시설은 ‘고등교육법 시행령’ 제3조에 따른 학교헌장이 정하는 바에 의한다. 다만 의학․ 한의학 및 치의학에 관한 학과를 두는 의학계열이 있는 대학의 경우에는 부속시설 중 부속병원을 갖추어야 하되, 교육에 지장이 없는 범위에 서 다른 병원에 위탁하여 실습할 수 있는 조치를 한 경우에는 그러하 지 아니하다’라고 규정하고 있을 뿐 임상실습을 위한 교육병원이 어떠한 기준을 충족해야 하는지, 어떻게 기준 충족 여부를 평가해야 하는지, 누가 그것을 평가해야 하는지 등에 관하여 규정이 없는 실정이다. 

모든 수련병원은 교육병원이 될 수 있어 전공의 수련병원 기준만 으로 관리되고 있다. 2013년 고등교육법시행령 일부 개정령에서 위 규정을 위반하였을 시 행정처분기준이 재입법되었지만 이는 대학 이 투자를 기피하는 제도로 악용할 수 있어 교수지위의 인정에 대한 문제와 더불어 대학부속병원이 없어도 의과대학의 설립이 가능하도록 허용하고 있다. 

이는 의학교육의 특수성을 제대로 감안하지 못하여 대학은 교육 부, 병원은 복지부 소관인 이원적 관리체계에 기인한다. 즉 고등교육을 관할하는 교육부는 의과대학의 임상실습교육을 중요하게 생 각하지 않아 학생의 임상실습병원인 수련병원이 교육병원으로 적 절한지에 대한 관리를 하지 않고 있으며, 복지부는 이를 알고는 있지만 전공의 교육에 치중하여 학생교육에 대해서는 관심이 없는 형편이다. 

4. 교육병원의 질 관리 

의학교육에서 임상실습이 제대로 이루어지기 위해서는 질적 수 준이 인정되는 교육병원의 확보가 중요하다. 국제의학교육연맹 (World Federation for Medical Education)은 ‘교육병원은 의학교 육 프로그램과 관련하여 그 적합성과 질적 수준이 주기적으로 평가 되어야 한다’고 했다(World Federation for Medical Education, 2003). 그나마 한국의학교육평가원이 의학교육인증평가를 통해서 대학과 교육병원으로 하여금 학생을 위한 교육지원시설을 비롯한 프로그램의 개선을 유도하여 부실한 교육을 방지하려는 노력을 하고 있다. 

또한 사립 의과대학인 경우 지역적으로 여러 병원을 설립하여 멀티캠퍼스식 교육병원을 운영하고 있는데, 문제점으로는 주 교육 병원을 제외한 다른 지역병원의 학생을 위한 학습과 복지시설의 미흡, 각 교육병원 간 교육의 동등성을 유지하기 위한 표준화 노력의 미흡 등이 발견되었다(Kim et al., 2005). 

임상실습교육을 위해 외국에서는 대학부속병원 이외에도 지역사 회 병원과 제휴하고 있다. 그러나 우리나라의 교육병원은 일정 수준 이상의 질적 확보를 위한 구체적인 선정기준이나 평가 없이 수련병 원이면 그대로 인정되어 왔다. 

효과적인 임상실습을 위한 대학과 교육병원의 역할 제고 방안 

1. 교육연구병원 조직구조의 변화 

미국의 경우 교육이 중요한 기능인 대학조직은 AMC 형태로 변화ㆍ발전하였다. 그러나 1980년대부터 의료환경의 변화로 인해 서 진료수입이 감소되었다. 이는 다양한 미션을 수행해야 하는 교육 연구병원에게는 장애요인이 되었다. 이는 독자적으로 운영되는 AMC 산하의 센터와 연구소보다는 대학이 상대적으로 더욱 영향을 받아 교육기능은 소홀하게 되었다. 따라서 교육연구병원의 교육기능을 활성화하기 위해 새로운 조직구조(organizational structure)의 필요성이 대두되었다(Phillips et al., 2008; Rosenblatt et al., 1997). Mission-based management란 의사결정이 광범위하고 정확한 자 료를 기초로 하여 미션위주로, 공정성이 있게, 목적에 적합하게 자원 이 분배되도록 하는 과정이라고 AAMC는 정의하였다(Howell, 2002). 많은 대학들은 AAMC의 지침서를 통해서 대학에 맞는 조직 을 개발하였다(Schwartzstein et al., 2008). 연구기금의 배정은 연구 비 수주에 따라서, 진료에 대한 투자는 발생되는 진료비에 따라서 하고 있지만, 교육비에 대해서는 미국의 경우 주 의과대학은 주의 지원을 받아 해결하고, 사립대학은 주로 학생들의 등록금에 의존하 고 있다. 따라서 이 제도를 시행해서 임무의 우선순위를 결정한다면 수입과 지출에 대한 광범위한 자료수집이 필요하다(Whitcomb, 2002). 또한 전술한 바와 같이 교수들이 자신의 연구에 몰입함으로 써 교육이 소홀히 될 수 있는 문제를 해결하기 위해서는 기초와 임상의학 분야의 교육전담교수를 각각 선발하여 교육을 담당하게 하고, 교수업적평가에서 연구업적이나 진료실적에 부담을 갖지 않 도록 한다. 

우리나라의 경우 미국과 환경은 다르지만 교수들이 진료와 연구 에 부담이 많고 업적평가제도에 있어서도 교육비중은 상대적으로 적어 교육이 소홀히 되고 있다. 따라서 다양한 교수 트랙제도의 도입이 필요하다. 

2. 임상실습교육 내실화 

1) 의과대학과 교육병원의 확고한 연계체제와 대학교육 담당조직 과 병원 운영조직 간의 긴밀한 의사소통체제 구축 

의과대학의 사명과 비전에 기초한 분명한 의학교육의 목표에 따라서 교육연구병원과 구성원들이 어떤 역할을 담당해야 할 것인가 인식하는 병원과 대학의 핵심가치의 공유와 강화가 필요하다. 병원 내 교육을 전담하는 대학구조와 책임자(학생교육, 졸업 후 교육)를 통한 교육책임(responsibility)을 공유함으로써 교육연구병원은 경 영압박으로부터 교육사명감을 지키려는 노력을 해야 된다. 또한 병 원 내에 교육지원시설에 대한 투자를 비롯하여 병원 평가에 교육업 적을 추가하는 방법도 고려해 볼 수 있다. 

교육과정의 기획과 평가, 교수개발(faculty development)을 위해 교육학 전공자가 참여하여 교육을 총괄하는 교육센터(education center)가 필요하다. 교육총괄기구는 학장과 교육담당 보직자를 보 좌하면서 캠퍼스 간의 의사소통과 협력을 지원하는 전문조직을 통해 서 정기적인 의과대학-교육병원 합동회의나 캠퍼스 책임자 간 조정 회의 등을 통해 각 캠퍼스들의 역할을 명확하게 하고 문제점과 개선 방안을 논의해야 한다. 

2) 임상실습효과를 높이는 교육적 방안 

일차 진료를 담당할 수 있는 포괄적인 능력을 가진 의사양성을 위한 임상실습의 효과를 높이기 위해서는 병원교육 간 협력체제를 유지하고, 주 교육병원을 제외한 다른 병원에는 실습학생을 위한 충분한 학습과 복지시설을 마련하고, 화상비디오를 이용한 원격학습체제를 구축하여 임상실습만족도를 높이려는 노력과 더불어 표 준화 작업을 통한 학생평가의 일관성 확보가 필요하다. 지리적으로 떨어져 있는 병원의 상황에 적합한 프로그램을 운영하도록 임상실 습교육과정의 재조정을 한다면 교육병원의 활용도를 극대화할 수 있다. 

3. 교육병원 제도 개선 

1) 바람직한 학생교육병원 모델 

의학교육에서 임상실습은 중요하다. 따라서 Lee et al. (2009)은 바람직한 학생교육병원에 관한 연구에서 우리나라의 의대 임상실습 교육의 현황과 의대 교육 시 부속병원과 협력병원의 활용실태를 분석하고, 더 나아가 외국의 학생교육병원 활용현황을 분석하여 현 실적인 모델과 이상적인 모델의 바람직한 학생교육병원을 제시한 바가 있지만, 이후 구체적인 토의가 진행되지 않고 있다. 향후 기본의학교육과 졸업 후 교육의 연속성을 유지하는 새 패러다임의 바람직 한 모델을 제시하는 노력이 필요하다. 

2) 위탁교육기관 지정기준 개발과 평가인증 

현행 법체계상 대학부속병원이 없는 의과대학은 위탁교육을 시 킬 수 있다고 하고 있으나, 적절한 선정기준은 아직 없는 실정으로 위탁교육기관 지정기준 개발이 필요하다. 또한 장기적으로는 기본 의학교육과 졸업 후 교육의 질적 보장을 위한 모든 교육병원에 대한 평가인증이 필요할 것이다. 교육병원의 기준은 당연히 대학부속병 원의 기능 즉, 진료, 연구, 봉사를 고려한 최소한 행정운영체계, 교육 지도자 수 및 연구수준, 병상 및 진료과 수, 병원 내 교육지원시설 등에 대한 각각의 기준 설정이 필요하다. 

3) 관리체계의 일원화 

의사양성 교육은 기본의학교육, 졸업 후 교육과 평생교육의 세 단계이지만 국외에서는 기본의학교육과 졸업 후 교육은 하나의 의학 교육으로 간주되어 두 과정의 질 관리가 중요하여 유럽과 캐나다에서는 학장 책임하에 두 교육과정이 수행되고 있다. 우리나라에서도 의학교육 학자를 중심으로 이러한 시도가 있었지만, 아직 이원화가 되어 있어 기본의학교육은 학장이, 졸업 후 교육은 병원장이 관장하고 있는 실정이다. 

따라서 의학교육의 연속성 측면에서 행정체제에 대한 대학과 병원의 인식 변화가 필요하다. 또한 고등교육법, 대학설립운영규정 등 교육 관련 법령에서 학생교육병원에 관한 규정이 미흡하여 임상 실습교육의 질 보장 확보를 위한 교육병원 관련 규정의 보완이 필요 하다. 관련 정부 부처는 교육의 특성을 제대로 이해해서 이원화된 관리체계를 일원화하려는 노력을 해야 할 것이다. 

4) 교육병원에 대한 재정 지원 

의과대학과 교육병원들에 대한 경영상의 압력은 교육에 부정적 영향을 미치는 요인들 중에 큰 걸림돌이다. 미국과 캐나다의 경우 대부분의 의과대학이 국공립으로 주(state)에서 교육비를 지원받고 있고, 사립의대 일부는 주에서 지원을 받기도 하지만 주로 학생등록 금에 의존하고 있다. 그러나 졸업 후 교육에 대한 교육비용은 정부에 서 병원에 지원을 하고 있다. 우리나라의 경우 국립의대는 국가에서 재정지원을 받지만, 사립의대는 등록금과 진료수입에 의존하고 있 다. 따라서 교육연구병원이 교육이란 본연의 임무를 제대로 수행하 기 위해서는 기본의학교육과 졸업 후 교육에 대한 정부의 재정적 지원이 필요하다. 

결 론 

의사양성교육에서 첫 과정인 기본의학교육 중 임상실습교육은 매우 중요하다. 따라서 교육병원이 교육을 잘하기 위해서는 무엇보 다 교육이 중요하다는 인식의 변화가 선행되어야 하며, 대학의 교육 미션을 공유하는 교육전담조직을 설치하여 학생교육뿐만 아니라 장기적으로 졸업 후 교육을 담당하도록 해야 할 것이다. 수준이 높은 임상실습을 위해서 교육병원에 대한 질 관리와 함께 기본의학 교육과 졸업 후 교육에 적합한 새로운 패러다임의 교육병원 모델의 도입과 정부의 대학과 교육병원에 대한 재정지원이 필요하다. 또한 기본의학교육과 졸업 후 교육으로 이원화된 정부의 관리체계의 일원 화가 필요하다.

효과적인 임상실습을 위한 교육병원의 역할(KMER, 2015)

The Role of the Teaching Hospital in the Effective Clerkship

Sun Yong BaekㆍSo Jung YunㆍBeesung KamㆍSang Yeoup LeeㆍJae Seok WooㆍSun Ju Im

부산대학교 의학전문대학원 의학교육실

Medical Education Unit, Pusan National University School of Medicine, Busan, Korea

서 론 

병원은 환자 진료를 목적으로 하는 곳이다. 또한 병원은 학생들의 임상실습과 전공의 교육 및 지속적인 전문직업성 개발(continuous professional development, CPD) 등 교육과 학습이 동시에 일어나 는 곳이기도 하다. Dornan et al. (2007)은 의학교육을 위한 진료현 장을 ‘환자, 학습자, 임상의사가 의료와 학습 두 가지의 목적을 위해 함께 있는 공간’으로 정의하고 있으며, 이 정의는 교육병원의 포괄적 인 개념으로 볼 수 있다. 여기에서 학습자는 임상실습을 수행하는 학생뿐만 아니라 CPD 관점에서 진료를 하는 임상의사까지 학습자 가 될 수 있다. 

그러나 학생은 독립적으로 진료를 할 수 있는 의료인이 아니라는 점에서 전공의 또는 임상의사와 다른 학습자이다. 학생은 임상 지도 교수의 지도 아래에서만 진료에 참여할 수 있고, 의료팀 구성원과 환자는 의사가 아닌 참관하는 학생으로 인식하고 있으며, 임상실습 을 수행하는 학생에게 주어진 의무와 역할이 불명확하다. 또 학생은 병원의 정보시스템과 같은 환경에 쉽게 접근할 수 없다. 

따라서 학생은 임상실습을 수행하는 동안 많은 어려움에 접한다. 의학지식과 감별진단능력의 부족, 임상술기능력 부족 또는 시간관 리 등 학생 스스로 해결해야 할 문제점도 있지만, 학생의 역할과 진료범위에 대한 불확실함, 병원문화 등 교육병원의 역할에 대한 부분도 제기된다(O’Brien et al., 2007). 특히 임상실습에서 학생의 힘든 점과 실습교육의 문제점을 개선하기 위해서는 교육병원에서 학생을 직접 지도하는 임상교수의 역할이 매우 중요할 수 있다. 뿐만 아니라 병원은 환자 진료를 목적으로 여러 의료 직종이 함께 근무하는 곳이다. 학생이 임상실습을 수행하는 동안 진료에 참여하 는 것은 다양한 의료직종과의 관계 속에서 가능하므로 교육병원 구성원의 역할도 중요하겠다. 

이렇듯 임상실습에서 학습은 환자, 의사 및 다양한 의료 직종과의 상호작용 속에서 일어나며 물리적 환경 또한 강의실과 다르므로 진료현장에서의 학습은 강의실에서의 학습과 다른 특성을 보인다. 진료현장에서의 학습의 특성과 학습에 영향을 주는 요소를 살펴보는 것은 학생들의 효과적인 임상실습을 위해 고려해야 할 사항들을 파악할 수 있으며 교육병원의 역할을 제시하는데 근거를 제공할 수 있다. 

본 논문에서는 임상실습을 수행하는 학생의 효과적인 학습을 위 해서 먼저 임상실습에서 이루어지는 학습의 특성과 학습에 영향을 주는 요소들을 살펴보고, 이 구성요소를 바탕으로 교육병원의 역할 에 대해 기술하고자 하였다. 

임상실습에서의 학습의 특성과 관련 요소 

1. 임상실습에서의 학습의 특성

 임상실습에서 일어나는 학습의 가장 큰 특성은 학습이 진료현장 에서 이루어지는 것이다(Dornan et al., 2011). 진료현장은 학생들 이 졸업 후 의사가 되어 업무를 해야 하는 곳이기 때문에 학습내용 이 타당할 수 있다. 학생들이 강의실에서 배운 지식, 기술 및 태도를 즉각적으로 적용시켜 볼 수 있으며, 환자와 함께 배움이 항상 일어 나는 장점이 있다. 그러나 임상실습 지침서의 문서상의 교육과 실제 로 일어나는 교육이 상이하여 학생들이 배움을 예측하기가 어렵다. 또 병원은 환자의 진료업무를 우선하기 때문에 임상교수 또는 교육 과정 관련 교수가 학습과정이나 학습성과를 관리하는 것이 쉽지 않고, 학생과 임상교수가 배움을 준비하거나 지도할 시간적 여유가 부족하다. 

임상실습에서 일어나는 학습의 두 번째 특성은 학생이 환자에게 서 배우는 것이다. 학생이 환자 진료를 통해 배우는 것은 교과서에 기술된 문자로 배우는 것보다 아주 효과적(Slotnick, 1999)이고, 진 료 전후에 즉각적인 피드백을 받을 수 있는 장점이 있다. 그러나 학생은 중요하지만 흔하지 않은 증상의 환자를 경험하기 어렵고, 초보자인 학생이 진료에 참여함으로써 환자의 안전문제가 발생할 수 있는 우려가 있다. 

임상실습에서 일어나는 학습의 세 번째 특성은 임상 지도교수, 의료팀의 구성원 및 동료로부터 학습이 일어나는 것이다. 실습을 하는 학생은 다른 구성원과의 상호작용을 통해 의사의 역할과 전문 직업성 등 암묵적 지식을 습득할 수 있다(Eraut, 2000). 그러나 학생 이 구성원과의 관계가 원만하지 않은 경우 학습이 감소하고, 나쁜 영향을 받아 좋지 않은 습관을 형성할 수 있는 단점이 있다. 임상실습 에서 일어나는 학습의 특성을 Table 1에 요약하여 제시하였다. 

2. 임상실습에서 학생, 환자 및 교수의 3자 관계 

임상실습에서 일어나는 학습의 특성으로 ‘환자로부터의 학습’에 대해 기술하였다. 즉 강의실에서 학습은 학생과 교수 간의 2자 관계 속에서 일어나지만 진료현장에서 학습은 학생, 환자 및 교수의 3자 관계 속에서 이루어진다(Dornan et al., 2007). 따라서 효과적인 임상실습을 위해서는 학생과 임상 지도교수의 관계뿐만 아니라 학생 과 환자와의 관계 또한 중요할 수 있다. 

지금까지 임상실습에서 지도교수의 역할에 대한 중요성은 강조 되어 왔다. 임상교수는 학생들과 우호적인 관계를 형성하고 학생이 실습에 참여할 수 있는 기회를 제공하며 적절한 피드백과 지도를 할 수 있어야 한다. 또 효과적인 실습교육방법에 대해 이해하고, 실습활동에 근거하여 평가를 객관적으로 시행할 수 있어야 한다(Im, 2012). 그러나 Bleakley & Bligh (2008)에 의하면 임상실습과정에서 의 교육은 환자가 중심에 있음에도 불구하고 임상교수의 교육역할 또는 학생과 임상교수의 상호작용에만 의미와 타당성을 둔다고 비판 하면서 학생과 환자 사이의 협력을 증가시키는 방향으로 재정립해야 한다고 주장하였다. 

Stockhausen (2009)은 임상실습에 참여하여 학생과 임상교수 사이에서 교육과 학습을 중개하는 환자를 ‘경험을 중개하는 사람 (experience broker)’이라고 표현하면서 직무현장에서 환자의 역할 을 강조하였다. Rees et al. (2007)는 학생들이 ‘환자에 대하여’가 아니라 ‘환자와 함께’ 배우는 사회과학 관점의 이론을 제시하기도 했다. 이때 임상교수는 학생이 환자의 문제해결에 깊이 관여하도록 기회를 주는 학생의 지원(support) 또는 자원(resource)의 역할을 하게 된다. 

Mol et al. (2011)은 유럽, 미국, 호주, 캐나다 등에서 시행한 16편의 논문을 체계적으로 분석한 결과 환자는 학생의 진료에 대해 만족하였다고 하였다. 특히 환자는 학생이 진료할 때 진료시간이 길고 진찰을 꼼꼼히 하며 환자교육을 꼼꼼히 시행하기 때문에 만족 감을 나타내었으며, 학생교육에 도움을 주고 있다는 자부심은 환자 에게 동기부여가 되었다. 국내에서는 학생교육에 참여하는 환자의 입장에 대한 연구가 없으나 학생이 직접 진료하는 것이 점점 어려워 지고 있다. 교육병원에 방문하는 환자에게 학생이 진료할 수 있다는 사실과 학생의 진료범위에 대해 알리고 동의를 받을 필요가 있다. 만일 환자가 학생이 진료하는 것에 대해 사전에 알지 못한 채로 또는 원하지 않은 채 참여를 하거나 초보자인 학생이 환자에게 침습 성 시술을 시행하거나 수술방에서 마취된 상태에서 기관내삽관 또는 골반 진찰을 수행한다면 윤리적․ 법적 문제가 발생할 수 있다. 

3. 임상실습에서 학습의 관련 요소와 학습모형 

Eraut (2004)는 진료 현장에서 학습에 영향을 주는 인자를 의료업무 자체(tasks), 학생, 의료환경(context)의 3가지를 제시하였다. 

• 우선 의료업무는 여러 직종들의 다양한 역할을 수행함으로써 이루어진 다. 예를 들면 충수염 수술을 할 때 수술을 집도하는 의사는 복부의 해부학적 구조와 충수돌기를 절제하는 부분에 관심이 있으며, 수술 방 간호사는 함께 수술을 하지만 집도의사와는 다른 부분에 집중하 며, 마취의사는 환자의 마취에 관심을 두고 있다. 각기 다른 일, 다른 동료, 다른 환자와 만나지만 각기 역할들은 서로 연결되어 진료업무를 효과적・효율적으로 하도록 유도한다. 따라서 학생이 직종별로 다른 역할에 대해 인지하는 것이 중요하며 학생이 맡은 역할에 대해 알고 행할 수 있어야 한다. 

• 다음으로 의료환경(context)은 물리적 환경과 사회적 환경으로 구분할 수 있다. 외래, 병동 또는 수술방과 같은 물리적 환경은 학생 들의 학습에 영향을 줄 수 있다. 수술방과 같은 환경에서는 술기와 의사결정 역량을, 외래에서는 진단과 처치 영역을 배우는 등 물리적 환경에 따라 습득할 수 있는 지식이 다르고, 컨퍼런스에서 의자 배치를 예로 들면 학생이 뒤에 앉는 경우 집중도나 참여도는 다를 수 있다. 사회적 환경은 여러 직종이 함께 의료업무를 하고 있는 체제를 의미하므로 병원조직의 문화나 관습 등을 포함한다. 

• 마지막으로 학습자 개인의 지식구조, 적극적 참여 여부, 신체와 정신적 상태에 의해서도 영향을 받는다(Sheehan et al., 2005). Sheehan et al. (2005)은 뉴질랜드 병원 환경에서 임상과를 순환 하는 인턴의 경험을 분석하여 인턴의 학습과정에 대한 모형을 제시 하였다. 학습이 이루어지는 두 가지 분명한 요소는 환자 진료와 관련된 업무와 의료팀의 일원으로 참여하는 것이었다. 이 두 요소는 임상술기뿐만 아니라 사고방식과 같은 전문직업성에 대해 배움으로 써 의료인으로서의 자신감과 정체성을 갖게 하는데 영향을 준다. 

이상으로 임상실습에서 학습의 특성, 학생, 환자 및 임상의사의 3자 관계, 학습의 관련 요소와 모형을 살펴보았다. 요약하면, 임상실 습에서 학생의 배움은 병원의 진료환경에서 환자 및 구성원과의 깊은 상호작용을 통해 이루어진다. Figure 1은 학생, 환자, 임상교수와 의료팀의 3자 관계와 진료환경을 모식도로 나타낸 것이다. 이 모형에서 학생이 효과적으로 학습하기 위한 세 가지 관점은 첫째, 학생과 환자의 관계에서 학생이 환자의 의료업무에 깊이 참여하고, 둘째, 학생과 임상교수 또는 의료팀의 관계에서 의료팀의 구성원과 상호작용하며, 셋째, 학생이 의료업무와 의료팀에 깊이 참여할 수 있도록 환경과 제도를 개선하는 것이다. 

임상실습에서 학생과 교육병원의 역할 

Figure 1에서 제시한 의료업무, 의료팀, 의료환경의 세 가지 관점 에서 학생의 역할과 교육병원의 역할에 대해 기술하고자 하였으며, Figure 2에 요약하였다. 

1. 의료업무

학생이 환자의 의료업무에 깊게 참여할 수 있도록 하는 것이 핵심 이다. 우선 학생은 환자 진료를 위한 지식과 술기 등 사전 준비가 되어 있고, 적극적으로 참여하고자 하는 의지가 있어야 하며, 학생 자신이 환자 진료상황에서 자신이 진료할 수 있는 범위와 역할에 대해 잘 알고 있어야 한다. 

교육병원의 임상교수는 다양한 전문분야에서 그 수가 충분해야 할 뿐만 아니라 교육자로서 자질을 갖추어 교육의 목표를 명확히 인지하고 학생을 적절하게 지도할 수 있어야 한다. Ashley et al. (2009)은 외래 또는 수술방에서 학생이 환자 진료에 깊이 관여하도 록 하기 위해 임상교수가 실천해야 할 방안을 제시하였다. 주된 내용은 환자에게서 학생 진료에 대한 동의를 받고, 학생의 지식수준 을 파악하며, 환자에 대한 정보를 제공하여 학생을 준비시킨다. 가급 적 학생이 먼저 진료하도록 권장하며, 환자에게 학생을 소개하여 학생이 적극적으로 환자를 진료할 수 있도록 편안한 분위기를 조성 한다. 학생의 진료가 끝난 뒤에는 환자에게 감사를 표시하며, 학생에 게 수행에 대해 피드백을 제시하는 것이다. 

임상실습현장에서 임상교수와 함께 전공의가 학생교육에 많이 참여하는데 이들에 대한 교육이 필요할 수 있다(Lee et al., 2002). Post et al. (2009)은 전공의들에게 ‘교육자’로서의 역할을 강조하는 프로그램을 통해 그들의 학생교육이 향상되었다고 보고하였는데, 이와 같은 프로그램을 시행할 필요가 있다. 

마지막으로 학생이 다양한 진료업무를 경험하기 위해서 교육병 원에 방문하는 환자는 질병군이 다양하고 환자의 수가 적절하여야 한다. 환자는 학생이 진료하는 것에 대해 충분히 정보를 받고 알고 있어야 한다. 

2. 의료팀 

학생이 의료팀의 일원으로 활동할 수 있도록 한다. 먼저 학생은 의료팀 내 구성원 각각이 맡은 역할에 대해 잘 알고 있어야 하며, 다른 직종과 원활하게 의사소통할 수 있어야 한다. 교육병원의 의료 팀 구성원은 임상실습을 수행하는 학생도 의료팀 일원으로 인지하고 학생의 역할에 대해 잘 이해하고 있으며 학생을 존중하여야 한다. 

의료팀이 업무를 효과적으로 하기 위해서는 팀이 지향하는 분명 한 목적, 분명한 업무 분장과 역할에 대한 지침, 팀원이 합의한 규칙, 준비와 훈련, 신뢰와 존중, 정기적인 검토, 그룹이 함께 성취한 것에 대한 인지가 필요하다고 하였다(Hammick et al., 2009). 학생이 팀원으로 활동하기 위해서는 학생과 의료팀 구성원 모두에게 이에 대한 교육이 필요하겠다. 

Hammick et al. (2007)에 의하면 의료직종 간 교육(interprofessional education, IPE)은 전문직업성 교육의 한 영역이며, 이러한 교육을 통해 직종 간에 협력적으로 업무를 하기 위한 지식과 기술은 비교적 쉽게 향상이 되나, 의료시스템 내 다른 직종에 대한 태도나 인식의 긍정적 변화는 상대적으로 변하지 않는다고 하였다. 따라서 학생 때부터 시작하여 전공의 이후까지 지속적으로 IPE 교육 을 시행할 필요가 있다. 또 효과적으로 IPE를 시행하기 위해서는 학습자들의 반응을 잘 이해하고 교육을 촉진할 수 있는 교수의 개발 이 핵심이라고 하면서 IPE에서도 임상교수의 역할을 강조하였다. 

3. 병원의 환경, 문화와 제도 

학생이 의료업무와 의료팀에 깊이 참여하기 위해서는 물리적・ 사회적 제도와 환경에 관한 부분도 중요하다. 교육병원의 물리적 환경에 대해서는 외래, 병동 또는 수술방에서 학생이 참여할 수 있도록 학생의 좌석 배치 등이 적합해야 하며, 임상실습교육에 필요 한 공간뿐 아니라 학생들이 휴식할 수 있는 공간의 확보도 필요하다. 학생은 전산시스템을 통해 환자의 정보에 쉽게 접근할 수 있어야 하며, 최근 지식을 비롯한 온라인 자료검색을 쉽게 할 수 있어야 한다. 

교육병원은 학생을 의료팀원으로 포함하는 제도의 정비가 필요 하다. 예로 학생이 임상실습 중 발생한 감염 등의 위험에 대해 보상받 을 수 있어야 하며, 학생으로 인해 부득이하게 발생한 환자 안전문제 에 대해 보상체제가 마련되어 있어야 한다. 학생을 포함한 의료팀 구성원의 역할을 규정에 명시하고 정기적인 교육을 통해 서로 간의 역할과 의무 및 전문직업성에 대한 교육을 시행하며, 교육 참여에 대한 의무와 보상체계를 마련해야 한다. 또한 거시적으로 실습 학생 이 환자의 정보에 합법적으로 접근할 수 있도록 법적 장치와 임상실 습면허 등의 제도를 정비하는 것이 필요하다. 교육병원은 위와 같은 병원의 ‘교육’과 관련된 수행에 대해 정기적으로 평가하여 질적으로 향상을 도모할 수 있는 자체적인 시스템이 있어야 한다. 

결 론 

효과적인 임상실습을 위한 교육병원의 역할을 의료업무, 의료팀, 의료환경을 중심으로 살펴보았다. 교육병원은 학생이 의료업무와 의료팀의 활동에 깊이 참여할 수 있도록 해야 하며, 이것을 위한 환경과 제도를 개선하는 것이 핵심이다. 교육병원은 양적인 지표뿐 만 아니라 학생 교육의 질(quality)을 담보할 수 있어야 한다. 교육병 원에서 주된 역할을 담당하는 임상 지도교수, 의료팀 구성원이 학생 의 참여를 잘 인지할 수 있도록 학생을 포함한 구성원의 역할을 분명히 하는 제도를 만들고 이것에 대한 지속적인 교육이 필요하다. 교육병원은 환자에게 ‘병원의 교육’의 역할을 인식할 수 있도록 반복 적으로 안내하며, 더 나아가 임상실습면허, 학생으로 인한 환자 안전 문제에 대한 보상 등 제도적 뒷받침을 통해 학생이 환자와 접촉할 수 있는 권리를 확보해야 한다. 이와 같은 교육병원의 ‘교육’역할에 대해 지속적으로 관리하고 개선해 나가는 시스템이 필요하다. 임상 실습은 학생 스스로의 노력뿐만 아니라 교육병원의 변화 더 나아가 의료문화와 의료시스템 전반에 걸친 변화를 통해 개선할 수 있다.   

의과대학 학생 임상실습병원의 현황과 발전(KMER, 2015)

Teaching Hospitals for Basic Medical Education in Korea, Present and Future

임기영

Ki Young Lim

아주대학교 의과대학 정신건강의학교실

Department of Psychiatry and Behavioural Sciences, Ajou University School of Medicine, Suwon, Korea

우리나라 학생 임상실습병원의 현황

의과대학 수가 많지 않았던 1970년대 중반까지 우리나라의 모든 의과대학은 학교법인에 소속되어 있는 소위 대학부속병원을 운영하 면서 의과대학생들의 임상실습교육의 거의 대부부분을 이 대학부속 병원이 담당해왔다. 그러던 중 1978년부터 시행된 서울대병원설치 법과 1991년에 시행된 국립대학병원설치법에 따라 10개 국립 의과 대학들이 특수법인화되었고, 같은 법에 따라 의과대학 교수들이 관 련 대학병원의 직무를 겸할 수 있도록 겸직이 허용되면서 국립 의과 대학과 사립 의과대학의 부속병원 형태가 이원화되기 시작하였다. 

한편 이 시기에 기존 사립 의과대학이나 신설 의과대학 중 일부가 복수의 병원을 운영하면서 한 병원만 학교법인인 대학부속병원으로 운영하고 나머지 병원들은 의료법인으로 운영하는 일종의 편법 운영 이 나타나기 시작했다. 이는 아마도 학교법인인 대학부속병원은 교 육용 재산이라서 재산권 행사에 제약이 많은 반면 의료법인은 수익 재산이라 그런 제약에서 자유롭기 때문에 사실상 개인 소유의 사립 의과대학 중 일부가 이러한 운영방식을 취하기 시작한 것으로 생각 된다. 그러면서 뚜렷한 법률 혹은 규정상의 근거 없이 의료법인 병원들도 대학병원으로 지칭하고 소속 의사들을 의과대학 전임교수 로 임용하여 왔다. 

2014년을 기준으로 삼을 때 31개 사립 의과대학 중 23개 의과대 학은 소유한 하나 혹은 그 이상의 병원이 모두 학교법인 대학부속병 원인 반면, 5개 의과대학(가천, 성균관, 을지, 차, 한림)은 하나의 대학부속병원과 복수의 의료법인 협력병원의 형태로 운영 중이다. 특히 울산대학교 의과대학, 관동대학교 의과대학, 서남대학교 의과 대학 등 3개 사립 의과대학은 아예 부속병원 없이 협력병원만 운영하 고 있다. 

• 다만 이 중 관동대학교 의과대학은 2014년 6월 30일 관동대 학교 전체가 명지학원으로부터 인천가톨릭학원으로 인수되었고, 새 로 개원한 국제성모병원이 학 교법인 관동대학교 의과대학 부속병원으로 교육부 승인을 받음으로써 정상화되었다. 
• 울산대학교 의과대학은 울산에 소재한 울산대학교병원이 학 교법인 울산공업학원 소속이 긴 하지만 교육용 재산이 아닌 수익용 재산으로 등록되어 교 육부로부터 부속병원으로 인 정받지 못하고 있으며 사회복 지법인인 서울아산병원이 실질적인 학생 교육병원의 기능을 하고 있다. 
• 서남대학교 의과대학의 경우 부속병원이던 광주 소재 남광병 원이 보건복지부 감사결과 수련병원 자격이 취소되면서 교육부로부 터도 학생 임상실습병원의 자격을 잃게 되었고 그 후 현재까지 부속 병원이 없는 상태가 지속되고 있으며, 결국 서남대학교 재단과 아무 연관이 없던 전주예수병원과 협력병원 협약을 체결하여 학생 임상실 습을 진행하고 있다. 

이와 같이 우리나라 학생 임상실습병원은 학교 법인 대학부속병원 단일 체제에서 학교법인, 특수법인, 의료법인, 사회복지법인 등 다양한 법인격을 가진 병원으로 복잡해지고 있고, 서남대학교 의과대학의 경우와 같이 학교와 무관한 병원이라도 협약 을 통해 임상실습을 담당하는 혼란스런 상태에 이르고 있다. 

학생 임상실습병원 운영의 문제점 

의과대학이 부속병원을 두지 않고도 운영할 수 있게 된 근거는 대통령령인 대학설립ㆍ운영규정이다. 이 규정 제4조(교사) 2항에는 실습교육을 위해 부속병원을 직접 갖추거나 그 기준을 충족하는 병원에 위탁하여 교육할 수 있도록 하고 있으며 여기서의 기준은 전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정 제7조 제1항에 따른 인턴과정 수련병원의 지정기준을 의미한다. 즉 현행 규정에 의하면 의과대학은 부속병원을 직접 갖추지 않더라도 인턴수련병원 이상의 병원과 협약하여 학생실습을 위탁하면 아무 문제가 없는 것으로 본다는 것이다. 이 규정은 의대뿐 아니라 치대 및 한의대도 적용된다. 즉 우리나라는 아직까지 학생 임상실습병원이 갖추어야 할 기준에 대한 독립적인 기준이 없고, 일반적으로 중소규모의 병원이라도 통 과하기 어렵지 않은 인턴수련병원 지정기준을 아무런 교육적 근거 없이 가져다 씀으로써 결과적으로 의과대학과 협약만 맺으면 전국의 수많은 인턴수련병원이 대학병원이 될 수 있는 빌미를 주고 있는 셈이며 그것이 실제 서남대학교 의과대학에서 현실화된 것이다. 

한편 이 문제와는 별개로 부속병원 및 협력병원에 근무하는 의사 들의 교수 신분을 어떻게 인정할 것인가의 문제가 있다. 앞서 언급한 바와 같이 10개 국립 의과대학의 경우는 서울대병원설치법 및 국립 대학병원설치법에 따라 의과대학 교수들이 특수법인인 대학병원 의사를 겸직하는 형식을 취하고 있다. 국립 의과대학의 경우는 교육 부에 의해 임용 가능한 전임교수의 정원이 통제되는 데 반해, 소속병 원 전부가 학교법인인 24개 사립 의과대학(관동대학교 의과대학 포함)은 부속병원의 수에 상관없이 병원 근무 전문의를 모두 전임교 수로 임용하는 데 문제가 없다. 따라서 부속병원의 수가 많은 일부 사립 의과대학의 경우 자연히 전임교수의 수도 늘어나 1,000명을 넘는 곳도 있다. 특히 1990년 이후 부속병원의 수가 급증하면서 의과대학 교수의 수도 따라서 증가하여 현재 우리나라 의과대학의 전임교수는 전체 대학교수의 15% 이상, 활동 중인 전체 의사 수의 10% 이상일 것으로 추산되고 있다. 이렇게 많은 수의 교수들이 모두 교수 본연의 임무인 교육과 연구, 진료를 골고루 수행하면 별 문제가 없겠지만 대부분의 교수는 진료에 거의 모든 시간을 투입 하도록 요구받고 있는 실정이고, 결과적으로 임상실습을 포함한 학 생교육의 질은 교수 수의 증가에 비례하여 향상되지 못했다. 

더 큰 문제는 의료법인 병원을 협력병원으로 운영 중인 7개 사립 의과대학이다. 2011년 11월 감사원은 울산대학교 의과대학과 성균 관대학교 의과대학을 포함한 7개 사립 의과대학의 14개 협력병원에 근무하는 의과대학 교수 1,818명을 전임교수로 인정할 수 없다며 이들의 계약을 해지하고 이들에게 지급된 사학연금 등 교비 약 607 억 원을 환수하라고 교육과학기술부에 통보하고 교육부는 이에 따른 행정처분을 2012년 2월에 내림으로써 큰 파문을 일으켰다. 그러나 비슷한 시기에 사립 의과대학 교원의 협력병원 의사 겸직을 인정한 사립학교법 개정안(2011. 12. 30. 국회본회의 가결, 2012. 1. 26. 공포, 2012. 7. 27. 시행)이 국회를 통과하였고, 개정법 실시 이전에 임용된 교수들에 대하여 울산공업학원(울산대학교 의과대학), 성 균관대학(성균관대학교 의과대학), 일송학원(한림대학교 의과대 학), 성광학원(차의과학대학교), 가천학원(가천의과학대학교) 등 학 교법인 5곳이 “협력병원 겸직교수의 교원임용계약 해지처분을 취소 해 달라”며 교육부 장관을 상대로 낸 소송이 서울행정법원에서 원고 승소 판결을 받아냄으로써 대량 해직사태를 피할 수 있게 되었다. 또한 교육부는 이와 같은 사태를 계기로 사립학교법 시행령을 개정 하여 협력병원에 근무하는 겸직교수의 수를 (대학의 임상교육 필요 학생정원×1)+(전문대학원의 임상교육 필요 학생정원×2)+(일반 대학원의 임상교육 필요 학생정원×1.5)로 제한하였다. 여기서 임상 교육 필요 학생정원은 편제완성연도를 기준으로 학생정원 중 예과 1, 2학년을 제외한 정원(예과과정이 없는 경우에는 전체 정원의 3분의 2에 해당하는 정원으로 규정하였다. 다시 말하자면 부속병원 인 경우 임용할 수 있는 전임교수의 수에 제한이 없는 반면 협력병원 은 학생정원에 연동되어 전임교수의 수가 제한되는 것이다. 

서남대학교 의과대학의 경우는 매우 특수하다. 서남대학교 의과 대학은 소수의 기초의학교수만 전임교수로 근무 중이며 임상의학교 수는 없는 상태이다. 서남대학교 의과대학의 정확한 전임교수 수는 계속 바뀌고 있어 파악이 힘들다. 서남대학교 의과대학은 남광병원 의 수련병원 자격이 취소되면서 학생 임상실습이 문제가 되자 전주 예수병원과 협력병원 관계를 맺는다. 이때 협력병원인 전주예수병원은 다른 6개 사립 의과대학의 경우와는 달리 학교재단과 실제적으 로는 아무런 관련이 없는 병원이다. 서남대학교 의과대학과 전주예 수병원은 협약을 맺으면서 전주예수병원에 근무하는 전문의 80여 명을 서남대학교 전임교수로 무더기 임용을 했다. 이때 서남대학교 전임교수로 인정받기 위해서는 서남대학교에서 급여가 나와야 하는 관계로 이 문제를 해결하기 위해 전주예수병원이 80여 명 전문의의 급여를 서남대학교에 기부금의 형태로 보내면 서남대학교는 이를 월급으로 주기로 하였다. 그러나 서남대학교 재단이 불안정한 관계 로 전주예수병원은 협약된 기부금을 보내지 않았고 따라서 서남대학 교에서 월급이 지급되지도 못했다. 결과적으로 월급 지급을 근거로 80여 명 교수 임용자들을 국민연금에서 사학연금으로 옮기려던 계 획이 실행되지 못했다. 2014년 교육부는 서남대학교 협력병원 실태 를 조사할 때 이들 80여 명이 사학연금 가입이 되어 있지 않은 점을 들어 전임교수로 볼 수 없다고 판단하였고 결과적으로 서남대학교에 신입생 모집 정지 처분을 내리게 되었다. 서남대학교는 이에 불복하 여 소송을 하였고 이 과정에서 교수들을 사학연금에 가입시켰다. 현재 교육부는 전임교수 신분을 확인할 때 사학연금 가입자인지에 의존하여 판단한다. 즉 교육부는 자체적으로 전임교수의 자격기준 이나 등록자료를 갖고 있지 않다는 말이며, 임용과정의 절차와 무관 하게 대학교의 인사위원회를 통과하고 이사회 임용결의가 있었고 급여를 받은 내역만 있으면, 그래서 사학연금에 가입이 되어 있다면 전임교수로 인정할 수밖에 없다는 입장인 듯하다. 이와 같은 상황은 인천가톨릭학원으로 인수되기 전의 관동대학교 의과대학에서도 있 었다. 당시 관동대학교 의과대학은 명지병원과의 협력병원 관계를 종결하면서 학생실습병원이 시급히 필요하니까 제일병원, 성애병 원, 그리고 분당 제생병원 등과 연이어 협력병원 협약을 체결하고 이들 병원에 근무하던 전문의 200여 명에게 전임교수 임용을 하였 다. 교수 임용을 위한 방법과 절차는 서남대학교 의과대학의 경우와 동일하였다. 그리고 이들 전원은 관동대학교 의과대학이 인천가톨 릭학원에 인수되면서 교수신분이 없어졌다. 이러한 일련의 과정이 정상적 절차인지, 적법한 처리인지 따져 볼 여지가 많음에도 불구하 고 교육부는 별다른 입장을 표시하지 않고 있어 사실상 묵인하고 있는 인상이다.

이상에서 살펴본 바와 같이 우리나라는 기본의학교육과정 중 임 상교육에 관련하여 어떤 형태의 병원에서 교육이 이루어져야 하는지 그리고 어떤 자격을 갖춘 교수로부터 교육을 받아야 하는지에 대해 합의된 내용이 없다. 다만 한 가지 확실한 것은 우리나라에서는 학생 임상실습교육을 논할 때 병원의 규모나 병원의 법인격과 같이 병원의 자격을 따졌을 뿐 어떤 사람이 어떻게 임상실습을 시켜야 하는지에 대한 기준은 전혀 없었다는 점이다.

이와 같은 상황이 초래된 배경에는 일차적으로 교육부가 의학교 육의 특수성을 이해하지 못하고 의대생의 임상실습을 공대생의 현장 실습, 간호대생의 병원실습과 동일한 차원에서만 다루어 왔기 때문 이다. 또한 보건의료인력 교육에 공동의 책임이 있다 할 보건복지부 역시 졸업 후 의학교육(graduate medical education)인 전공의 교육 에만 제한적으로 관심을 가져왔을 뿐 기본의학교육과정은 자신들과 무관한 영역으로 무시해 왔던 것으로 보인다. 따라서 인턴 수련병원, 레지던트 수련병원의 자격조건을 정하고 질 관리를 하면서도 학생 임상실습병원을 지정하고 질 관리하려는 노력은 아무도 하지 않았 다. 한편 의과대학, 특히 사립 의과대학은 대학병원이라는 명칭이 갖는 다양한 이점들을 극대화하기 위해 부속병원, 협력병원을 지속 적으로 늘려나갔고, 이에 따라 의과대학 교수의 수 역시 비례하여 증가해 갔다. 환자들의 대학병원 쏠림현상, 수련병원으로 지정되는 경우 값싼 노동력으로서 전공의들을 고용할 수 있다는 이점, 그리고 대학병원으로서 전문의들을 대학교수로 채용할 경우 급여나 처우가 상대적으로 낮아도 잘 이직하지 않는다는 장점, 더구나 교육용 재산 이 아닌 수익재산으로서 부속병원, 혹은 협력병원을 운영하더라도 소속 의사들에게 교수 자격을 부여할 수 있는 길이 열렸다는 점 등에서 대학병원은 교육기관으로서가 아니라 우리나라 의료환경 속에서 대형병원이 살아남기 위한 수단, 더 나아가 이윤을 극대화 하기 위한 수단으로 전락한 면이 있는 것이다. 이 과정에서 기하급수 적으로 늘어난 의과대학 전임교수 중 상당수는 교수로서의 정체성이 결여되어 있고, 더 나아가 학생교육에 대한 관심과 흥미가 전혀 없거나 현실적으로 교육에 종사할 여건에 있지 못한 상황이 벌어졌 고 결과적으로 학생 임상실습교육의 질은 과거보다 오히려 저하되고 있는 것이다. 

특히 최근 서남대학교 의과대학 및 관동대학교 의과대학의 경우 에서 보았듯이 의과대학과 특정 병원이 서로의 필요에 의해 협약서 만 가지고 스스로 교육협력병원을 칭하고 개개인에 대한 자격기준이 나 심사 없이 소속 전문의 전부를 무더기 전임교수로 발령하여 교육 을 맡기는 행태는 매우 우려할 만한 사태이며, 이를 제지하지 않을 경우 앞으로 의과대학 신설과정에서 굳이 대형병원을 자체적으로 운영할 필요가 없기 때문에 부실 의과대학이 난립할 수 있는 빌미를 제공할 가능성이 크다. 따라서 현재와 같이 지리멸렬한 의과대학 교육병원의 실태를 바로잡기 위한 특단의 대책이 요구된다. 

우리나라 학생 임상실습병원의 조건 

임상실습병원의 문제를 해결하기 위한 대책의 하나로 유력하게 제시되고 있는 것이 소위 교육병원(academic medical center, 교육 연구병원 또는 교학병원이라고도 함)의 개념이다. 이 개념에 의하면 법인격과 무관하게 어떤 특정 병원이 교육과 연구에 적합한 기준을 만족하고 있는지를 검증하여 기준을 통과한 병원에만 교육병원, 특 히 학생교육병원(student teaching hospital)의 자격을 부여하자는 것이다. 그리고 학생교육병원에 근무하는 전문의 중에서 대학이 선 별하여 전임교수를 임용하자는 것이 핵심이다. 이 안은 학교법인, 특수법인, 사회복지법인 등이 혼재되어 있는 우리 상황에서는 관행 을 최대로 수용할 수 있고 부작용이나 저항이 가장 적은 안이라 할 수 있다. 

아직까지 교학병원에 대한 합의된 정의는 없다. 연구를 중시하는 사람들의 경우 최근 우리나라에서 시행되고 있는 연구중심병원이 바로 교육병원의 모델이라고 주장한다. 즉 병원 내에 연구에 더 많은 시간을 할애하는 연구전담교수를 두고 대학원 교육을 맡아 하며 임상연구를 주도할 수 있는 병원이 명실상부한 교육병원 즉 academic medical center라고 주장하는 것이다. 이 경우 당연히 교육병원은 우리나라에서 가장 규모가 크고 병상 수도 많은 병원들 이 될 것이다. 그러나 규모가 크고 임상연구능력이 뛰어난 병원이 학생 임상실습에 적합한 병원이라고 볼 수는 없다. 실제로 학생 수준의 임상실습은 1, 2차 병원이 지역사회에서 흔히 경험할 수 있는 보편적 질병을 다룬다는 점에서 더 적합할 수도 있다. 즉 전공의 들을 수련시키고 임상연구를 하기 위한 교육병원과 기본의학교육과 정에서의 임상실습교육을 위한 교육병원은 구분할 필요가 있다. 

이런 관점에서 볼 때 학생 임상실습병원을 논할 때 더욱 중요한 요소는 병원의 규모나 기타 하드웨어적 요소가 아니라 교육을 담당 할 교수의 자격에 관한 사항들이라 할 수 있다. 즉 아무리 외형적으로 훌륭한 병원이라 할지라도 교수가 진료나 연구에 전념을 하느라 학생교육에 대해 소홀할 수밖에 없다면 그 병원을 학생교육병원이라 부르기 힘들다는 것이다. 더구나 우리나라의 경우처럼 대학 전임교 수라는 직위가 교육을 목적으로 부여되는 것이 아니라 환자들에게 권위 있게 보이고, 우수한 진료인력을 끌어들이기 위한 목적으로 남용되는 경우에는 특히 그러하다. 따라서 이제는 우리나라도 특정 병원에 속해있다고 해서 모두 교수로 임용되는 체제에서 벗어나 캐나다 등 일부 선진국처럼 교육과 연구에 투입하는 시간의 비율에 따라 전임교수와 비전임교수를 철저히 구분할 필요가 있다. 예를 들면 전체 근무시간의 최소 50% 이상 교육과 연구를 하는 의사만 전임교수가 될 수 있고, 반대로 진료가 50% 이상인 의사는 동일 병원에 근무한다 해도 비전임교수인 진료교수나 임상교수, 혹은 그 밖의 임의의 명칭으로 임용하는 방법이 강구되어야 할 것이다. 필요 하다면 전임교수 내에서도 트랙을 나누어 교육전담 전임교수, 연구 전담 전임교수를 구분할 수 있을 것이다. 이렇게 되면 한 의과대학에 서 진료에 50% 이상을 투입시키지 않는 전임교수의 수를 200명 이상 확보하기는 힘들 것이다. 자연히 전임교수 임용을 남용하여 교수로서의 정체성이 없거나 실제로 교수 역할을 수행하기 힘든 사람까지 의과대학 전임교수로 임용되는 일이 현저히 줄어들게 될 것이고, 반대로 비전임교수들의 경우에는 진료에 전념하면 되므로 논문이나 교육의 부담 없이 근무할 수 있게 될 것이다. 특히 의과대학 은 필요하다면 전임교수를 1, 2차 병원에 파견 근무토록 하여 그곳에 서 학생 실습을 담당하게 하거나, 반대로 1, 2차 병원 소속의 의사라 할지라도 전임교수 임용의 기준을 만족하고 임용 심사를 통과하면 의과대학 전임교수로 임용하는 방안도 고려해 볼 수 있다. 

결 론 

해방 이후 지금까지 우리나라 의학교육, 특히 임상교육은 소위 대학병원을 중심으로 이루어져 왔다. 3차 병원인 대학병원에서 거 의 대부분의 임상실습이 이루어지는 것은 일차진료의사 양성이라 는 일반적인 의과대학 교육목표를 달성하는 데 부적합하다는 지적 에도 불구하고 시정되지 못했고, 오히려 지난 20여 년간 대학병원의 법인격이 다양해지고 양적으로 급속히 팽창하면서 의과대학 교수 의 수도 비례하여 급증하면서 임상실습교육의 부실화를 초래한 측면이 있다. 즉 임상실습병원이 많아지면서 한 대학의 학생이라 할지라도 이 병원, 저 병원으로 분산되어 실습을 받고, 그러면서도 중앙에서 이를 관리하고 조절하는 기능이 따라가지 못해 학생들이 소위 기회적 학습(opportunistic learning)을 받게 되는 일이 많아졌 다. 또한 교수의 수는 많아졌으나 그만큼 교육에 대한 책임감은 희박해지고, 물리적으로도 진료와 연구의 압박으로 교육에 투입할 시간이 오히려 줄어들었다. 이와 같은 상황에서 최근에는 일부 부실 대학의 경우이긴 하지만 임의로 협력병원 관계를 맺은 병원에 학생 실습을 떠넘기는 사태까지 초래되고 교육이나 연구능력이 전혀 검증되지 않은 협력병원 의사들을 무더기로 전임교수에 임용하는 사태까지 벌어졌다.

이와 같은 난맥상을 해결하기 위해 정부와 의료계는 지금까지의 틀을 과감히 깨고 미래의 의료인력 양성교육을 위한 최선의 방안을 모색해야만 한다. 현재 논의되고 있는 교학병원 혹은 교육병원 지정 기준을 잘 정하는 것이 물론 중요하다. 상업적 차원, 혹은 의료기관의 생존 차원에서 운영되고 있는 현재의 대학병원 체계를 대신하여 교육과 연구라는 공익적 목적을 중심으로 하는 진정한 의미의 academic medical center 체제를 도입해야 한다. 그러나 이에 못지않 게 아니, 이보다 더 중요한 것은 교수인력체계의 정비이다. 즉 교육병 원의 기준을 정하는 것 이상으로 전임교수 임용기준을 정해 실제로 교육과 연구의 능력을 갖추고 있고, 교육과 연구에 전념할 수 있는 사람만이 전임교수가 되어 책임 있는 임상실습교육이 가능하도록 하는 것이 매우 중요하다. 대학병원과 대학교수가 지금과 같이 상업 적 목적을 위해 남용되는 일은 더 이상 없어야 할 것이기 때문이다. 

입학전형과 학업능력: 세 가지 입학전형 비교(Medical Education, 2014)

Selection and study performance: comparing three admission processes within one medical school

Nienke R Schripsema,1,2 Anke M van Trigt,2 Jan C C Borleffs2 & Janke Cohen-Schotanus1,2

OBJECTIVES:

본 연구의 목적은 (1)고등학교 성적, 자발적 다면선발, 추첨이라는 세 가지 방법으로 입학한 학생들의 학업능력을 비교하고, (2)다면선발을 통해서 입학한 학생이 여기서 떨어진 학생보다 우수한지를 알아보고 (3)다면선발에 지원했다는 것 자체가 학업능력과 연관되는가를 보고자 한다.

This study was conducted to: (i) analyse whether students admitted to one medical school based on top pre-university grades, a voluntary multifaceted selection process, or lottery, respectively, differed in study performance; (ii) examine whether students who were accepted in the multifaceted selection process outperformed their rejected peers, and (iii) analyse whether participation in the multifaceted selection procedure was related to performance.

METHODS:

지식시험, 프로페셔널리즘 점수, 학습발달, 중퇴의 네 가지를 비교하였다. 추첨입학 학생군을 다면선발에 지원한 학생과 그렇지 않은 학생으로 나눴다. ANCOVA, 로지스틱 회귀분석, Bonferroni 검정을 사용하였다.

We examined knowledge test and professionalism scores, study progress and dropout in three cohorts of medical students admitted to the University of Groningen, the Netherlands in 2009, 2010 and 2011 (n = 1055). We divided the lottery-admitted group into, respectively, students who had not participated and students who had been rejected in the multifaceted selection process. We used ancova modelling, logistic regression and Bonferroni post hoc multiple-comparison tests and controlled for gender and cohort.

RESULTS:

고등학교에서 최고수준 성적을 받은 그룹이 지식검사에서 높은 점수를 받았으며, 1학년때 더 많은 학점을 이수하였다. 또한 이 그룹은 다면선발에 지원하지 않은 추첨입학 학생군에 비해서 최상위권 프로페셔널리즘 점수를 더 많이 받았다. 다면선발로 입학한 학생은 다면선발에 지원하지 않은 추첨선발 학생보다 지필고사 점수가 높았으며, 두 가지 추첨선발 학생군보다도 프로페셔널리즘 점수를 잘 받았다. 다면선발에 지원하지 않았던 추첨선발 학생군은 다른 모든 그룹보다 1학년과 2학년 이수학점이 적었고, 중퇴율은 학생군별로 달랐지만, 보정 후에는 유의하지 않았다.

The top pre-university grade group achieved higher knowledge test scores and more Year 1 course credits than all other groups (p < 0.05). This group received the highest possible professionalism score more often than the lottery-admitted group that had not participated in the multifaceted selection process (p < 0.05). The group of students accepted in the multifaceted selection process obtained higher written test scores than the lottery-admitted group that had not participated (p < 0.05) and achieved the highest possible professionalism score more often than both lottery-admitted groups. The lottery-admitted group that had not participated in the multifaceted selection process earned fewer Year 1 and 2 course credits than all other groups (p < 0.05). Dropout rates differed among the groups (p < 0.05), but correction for multiple comparisons rendered all pairwise differences non-significant.

CONCLUSIONS:

고등학교에서 최상위 GPA를 받은 것이 학업능력을 가장 잘 예측하였다. 비학업적 수행능력에 있어서는 다면선발이 가장 효율적인 방식인 것으로 보인다. 다면선발에 지원하여 참여하는 것 자체가 높은 수행능력의 예측인자였다. 

A top pre-university grade point average was the best predictor of performance. For so-called non-academic performance, the multifaceted selection process was efficient in identifying applicants with suitable skills. Participation in the multifaceted selection procedure seems to be predictive of higher performance. Further research is needed to assess whether our results are generalisable to other medical schools.

입학점수와 입학 후 수행능력의 관계에 대한 연구에서 두 가지 한계가 있다. 첫째는 합격자만을 대상으로 하기에 restriction of range가 생긴다는 것이고, 둘째는 단일한 전형으로 학생을 선발하는 많은 학교에서는 서로 다른 입학전형간 비교가 어렵다는 점이다.

Studies on the relationships between admission scores and later performance, however, are characterised by two limitations. Firstly, most study samples have a restriction of range because performance data are only available for applicants who were accepted in the selection process. It remains unclear how rejected applicants would have performed if they had been admitted. Secondly, in most medical schools, all students are admitted through the same admission process based on a single set of criteria, which limits opportunities to compare different admission processes.

합격자와 불합격자의 비교연구

In the literature, few studies investigating performance differences between accepted and rejected applicants have been reported.8,9

서로 다른 입학전형간 비교

A few studies have addressed the effects of different admission processes on student performance within one medical school.

네덜란드의 3단계 의과대학 학생선발 시스템

The Netherlands has a three-step admission system. In the first step, applicants with a top pre-university GPA are offered admission. Participation in the second step is voluntary. In this step, students participate in a multifaceted selection process that is organised by each medical school separately. The third step is a national weighted lottery, in which applicants who were rejected in the second step as well as applicants who have not participated in the second step can enrol.

METHODS

Context

네덜란드의 그로닝겐 의과대학. 3년의 BA와 3년의 MA. 교육과정 개괄

This study was performed at the University of Groningen in the Netherlands. The problem-based curriculum consists of a 3-year pre-clinical Bachelor’s and a 3-year clinical Master’s programme. The first year of the Bachelor’s programme includes four 10- week blocks, a year-long professionalism course, and the inter-university progress test.15,16 Each part provides students with a fixed number of course credits under the European Credit Transfer System. One course credit equals 28 hours of study. The maximum number of course credits per year is 60.

Admission processes in the Netherlands

네덜란드 학생선발 단계

The Netherlands has a national policy for medical school admissions according to which applicants can be admitted through one of three steps. 

• In the first step, students with a pre-university GPA of ≥ 8 (on a scale ranging from 1 = poor to 10 = excellent) gain admission to the medical school of their choice without further assessment. This grade average is calculated by averaging each applicant’s mean grade on pre-university school examinations and mean grade on national final examinations. As only approximately 4% of all pre-university graduates achieve a GPA of ≥ 8, this grade indicates excellent achievement. 
• In the second step, applicants can be accepted in a multifaceted selection process. Each medical school organises its own selection process in which participation is voluntary. Selection processes differ among medical schools, but they usually consist of two rounds of assessments in which various knowledge-based and behavioural variables are measured. 
• In the third step, applicants are admitted through the national weighted lottery. In the lottery, applicants are categorised based on their pre-university GPA. Four categories of GPA are distinguished: 7.5–7.9; 7.0–7.4; 6.5–6.9, and < 6.5. The ratio of applicants admitted by category is 9 : 6 : 4 : 3.11,17 Applicants who were rejected in the multifaceted selection process can be admitted through the lottery. Until 2011, approximately 50% of the places available at each medical school were assigned through the national weighted lottery.

네덜란드에서는 매년 8500명이 지원하여 2780개의 정원을 놓고 경쟁함. 410명이 그로닝겐 의과대학에 배정됨. 

Every year, around 8500 applicants apply to medical school in the Netherlands. There are 2780 places available, 410 of which are at the University of Groningen. Approximately 60 of these places are allocated to the International Bachelor of Medicine programme. The remaining 350 are allocated to the Dutch Bachelor of Medicine programme. In the current study, we included only students enrolled in the Dutch Bachelor of Medicine programme.

Participants

연구대상자

We included all 1055 students admitted to the Dutch Bachelor of Medicine programme at the University of Groningen in 2009, 2010 and 2011 (69% female; mean age at the start of Year 1: 18.6 years; mean pre-university GPA: 7.3). We defined four groups of students: 

• (i) students who were admitted based on a pre-university GPA of ≥ 8 out of 10 (n = 143; 71% female; mean age at the start of Year 1: 18.0 years; mean pre-university GPA: 8.2); 
• (ii) students who were accepted in the multifaceted selection process (n = 295; 74% female; mean age at the start of Year 1: 18.5 years; mean pre-university GPA: 7.1); 
• (iii) lottery-admitted students who had been rejected previously in the multifaceted selection process (n = 315; 69% female; mean age at the start of Year 1: 18.5 years; mean pre-university GPA: 7.1), and 
• (iv) lottery-admitted students who had not participated in the selection process (n = 302; 63% female; mean age at the start of Year 1: 19.1 years; mean pre-university GPA: 7.0). Descriptive statistics on percentages of women, mean age and pre-university GPA within the four groups are depicted in Table 1.

The privacy policy of the University of Groningen states that student records can be used for research purposes as long as reports cannot be traced back to individual students.18 In accordance with this privacy policy, anonymised data were derived fromthe university administration.

다면선발 절차 Multifaceted selection process

1단계와 2단계가 있음.

In 2009, 2010 and 2011, the University of Groningen selection process consisted of two rounds.

1단계

In the first round, applicants were asked to send in a pre-structured written portfolio, based on the procedure developed by Erasmus MC medical school,11 with an additional section on reflection. 

• The portfolio contained three sections which covered, respectively, pre-university education, extracurricular activities and reflection. 
• In the section on extracurricular activities, points were granted when applicants were able to show an ability to participate in multiple activities at the same time (i.e. to combine pre-university education with additional activities). Extracurricular activities yielded points if they met fixed criteria on total duration and the amount of time spent on the activity per week. Only activities that had been carried out in the preceding 1.5 years, for at least 5 months consecutively, for more than 3.5 hours per week, yielded points. 최근 1년6개월 내에 5개월 이상 연속적으로 매주 3.5시간 이상 한 활동만을 인정함
• For the section on reflection, applicants were asked to carry out a number of reflective assignments. For example, applicants were required to ask three people in their network to give two reasons why the medical profession might suit them and one reason why they might be better off not practising medicine. Applicants were asked to reflect on these statements in a short essay. In the evaluation process, only the reflection was assessed. Evaluations of the selection process indicated that applicants required 40–60 hours to complete the first-round portfolio. 한 가지 사례는 3명의 사람에게 지원자가 의과대학에 적절한 이유와 그렇지 않은 이유에 대해 받은 뒤, 이것에 대한 짧은 에세이 기술

2단계: 225명

The 225 applicants who scored highest in the first round were invited to participate in the second round of the multifaceted selection process, which lasted an entire day and took place at the University of Groningen Medical School. 

The day was divided into four blocks comprising, respectively, a writing assignment, a patient lecture with subsequent assignments, a scientific reasoning block, and a series of short interviews and role-plays. 

• For the writing assignment, applicants were asked to write an essay about a societal problem for which ethical decision making was key. For example, in 2009, applicants were asked to write an essay on China’s one-child policy. To help them prepare for this assignment, applicants were sent a package with information about the subject a week before the second round. 
• The lecture was focused on medical knowledge, ethical dilemmas and professional behaviour, and consisted of a presentation with integrated videos, similar to the format of a video-based situational judgement test.19,20 Applicants were required to answer questions about the content of the lecture, describe and analyse the presented ethical issues and recognise (un)professional behaviour. 
• In the scientific reasoning block, applicants were asked to read a scientific article about which they were then required to answer questions that tested analytic, creative and practical skills.21,22 
• The fourth block consisted of an MMI like 5,23 series of short assignments in which applicants were asked to reflect on the assignments in their first-round portfolio, carry out a role-play that focused on communication skills, and a three-phase role-play in which they collaborated with two fellow applicants. In this scenario, three applicants first had to prepare a problematic interaction with an actor. They then held the actual conversation, after which they were asked to reflect on the course of the conversation.

Scores on the four blocks were calculated and applicants were ranked based on their total scores. The fourth block was given a double weighting. 

통계분석 Statistical analysis

We performed analysis of covariance (ANCOVA) to examine group differences in written test grades and in the number of course credits students earned in their first, second and third years. To determine which groups differed, we performed Bonferroni post hoc multiple-comparison tests for the corrected means. We conducted logistic regression analyses with changing reference groups to examine group differences in the percentages of students who achieved the highest possible score in the professionalism course. Students who dropped out of medical school in the first half of each year were excluded from these analyses because they were unable to earn course credits in the entire period under analysis and their inclusion might have caused us to overestimate effects on study progress. To assess group differences in dropout rates, we conducted logistic regression analysis including the entire group (n = 1055). All analyses were performed using IBM SPSS Statistics for Windows Version 20.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) and controlled for gender, age and cohort. After initial analyses, age was eliminated as a covariate as it was not a significant predictor in any of the models. We did not correct for pre-university GPA because the group of students who were admitted based on a top pre-university GPA was defined by this variable and the other groups did not differ significantly.

기존 연구에서 중퇴율, 성적, 임상실습성적 등에서 추첨선발 학생군(4군)의 학업능력이 낮게 보고된 것은 추첨선발 학생군 전체(3군+4군)이 아니라 4군에 의한 영향일 가능성이 높아 보인다. 우리의 연구 결과에 따르면 지식검사와 학습발전정도에 있어서는 다면선발이 좀 더 예측력을 갖는 것으로 보인다. 이러한 결과를 종합하면 의과대학은 지원절차에 시간과 노력을 쏟은 지원자만을 선발하는 것이 도움이 될지도 모른다. 이전에 어떤 전형에도 지원한 적이 없는 추첨입학학생군의 낮은 학업능력은 다면선발에 내재된 '자발성'에 의해 설명될 수 있다.이는 '자기선발'과정이기도 하다. 동기부여가 더 잘 된 학생은 의과대학 입학을 위한 모든 가능한 기회를 다 사용해볼 것이며, 동기부여가 덜 된 학생은 그냥 추첨선발까지 기다려볼 것이다.

The lower performance of non-participants might indicate that previously reported differences in dropout rates,11 test grades28 and clerkship grades12 between selected and lottery-admitted students in the Dutch system can be attributed to lottery- admitted applicants who have not participated in the selection process, rather than to the lottery-admitted group as a whole. Our results in fact indicate that for knowledge test scores and study progress, participation in the multifaceted selection process may be more predictive than acceptance in this process. As such, it might be profitable for medical schools to admit only applicants who have put time and effort into their applications. The lower performance of non-participants may be explained by the voluntary nature of the multifaceted selection process, which implies a mechanism of self-selection that is induced by the Dutch admissions system.29 Highly motivated students might use every opportunity to achieve admission into medical school, whereas less motivated students might choose to wait for the lottery.

이러한 동기부여의 차이에 대하여 가능한 설명은 선발절차에 참여(participation)하는 것에도 40~60시간의 노력이 필요하다는 것이다. 동기부여가 잘 된 학생은 이러한 것에 쉽게 노력과 시간을 투자할 수 있는 반면 그렇지 않은 학생은 이 자체가 힘들 수 있다.

A possible explanation for this difference in motivation is that participation in the selection process requires 40–60 hours of work. Highly motivated students might easily have invested this kind of time and effort, whereas less motivated students may have perceived this threshold as too high.

Med Educ. 2014 Dec;48(12):1201-10. doi: 10.1111/medu.12537.

Selection and study performance: comparing three admission processes within one medical school.

의학교육에서 소셜미디어 활용 (Academic Medicine, 2013)

Social Media Use in Medical Education: A Systematic Review

Christine C. Cheston, MD, Tabor E. Flickinger, MD, MPH, and Margaret S. Chisolm, MD

PURPOSE:

두 가지 연구질문 (1)소셜미디어를 활용한 intervention이 만족, 지식, 태도, 기술에 어떠한 향상을 가져왔는가? (2)남은 과제와 기회는 무엇인가?

The authors conducted a systematic review of the published literature on social media use in medical education to answer two questions: (1) How have interventions using social media tools affected outcomes of satisfaction, knowledge, attitudes, and skills for physicians and physicians-in-training? and (2) What challenges and opportunities specific to social media have educators encountered in implementing these interventions?

METHOD:

The authors searched the MEDLINE, CINAHL, ERIC, Embase, PsycINFO, ProQuest, Cochrane Library, Web of Science, and Scopus databases (from the start of each through September 12, 2011) using keywords related to social media and medical education. Two authors independently reviewed the search results to select peer-reviewed, English-language articles discussing social media use in educational interventions at any level of physician training. They assessed study quality using the Medical Education Research Study Quality Instrument.

RESULTS:

14개의 연구가 포함되었다. 지식(시험 점수), 태도(공감), 기술(성찰적 글쓰기) 등의 향상이 있었다. 가장 많이 보고되는 기회는 학습자의 참여가 늘어난 것, 피드백이 증가한 것, 협력이 늘어난 것, 전문직업적 발전이 향상되는 것 등이었다. 가장 흔하게 보고된 과제는 기술적인 것, 학습자 참여도, 개인정보/보안의 문제 등이었다.

Fourteen studies met inclusion criteria. Interventions using social media tools were associated with improved knowledge (e.g., exam scores), attitudes (e.g., empathy), and skills (e.g., reflective writing). The most commonly reported opportunities related to incorporating social mediatools were promoting learner engagement (71% of studies), feedback (57%), and collaboration and professional development (both 36%). The most commonly cited challenges were technical issues (43%), variable learner participation (43%), and privacy/security concerns (29%). Studies were generally of low to moderate quality; there was only one randomized controlled trial.

CONCLUSIONS:

Social media use in medical education is an emerging field of scholarship that merits further investigation. Educators face challenges in adapting new technologies, but they also have opportunities for innovation.

웹기반 도구는 여러 장점이 있음.

Web-based tools offer several advantages over in-person/print educational tools: they can overcome physical or temporal barriers, provide searchable content, and encourage interactivity.8

Web 2.0을 다음과 같이 정의내린 바 있음.

McGee and Begg15 define Web 2.0 as a “collection of Web-based technologies that share a user-focused approach to design and functionality, where users actively participate in content creation and editing through open collaboration between members of communities of practice.”

그러나 소셜미디어의 활용은 환자의 개인정보나 온라인 프로페셔널리즘에 대한 우려를 낳고 있음

However, use of social media by physicians and medical trainees has given rise to concerns about patient privacy and online professionalism.18–21

Social media tools used

Blogs were the most commonly employed social media tool (n = 10; 71%), followed by wikis (n = 3; 21%), Twitter (n = 2; 14%), and Facebook (n = 2; 14%).

Acad Med. 2013 Jun;88(6):893-901. doi: 10.1097/ACM.0b013e31828ffc23.

Social media use in medical education: a systematic review.

의과대학 학생선발 과정에 사용되는 자료들과 중요도의 변천사: 1980년대 이후로 무슨 일이 있었나? (Academic Medicine, 2013)

An Overview of the Medical School Admission Process and Use of Applicant Data in Decision Making: What Has Changed Since the 1980s?

Alicia Monroe, MD, Erin Quinn, PhD, MEd, Wayne Samuelson, MD, Dana M. Dunleavy, PhD, and Keith W. Dowd, MA

PURPOSE:

현재 미국/캐나다 의과대학의 학생선발 절차를 알아보고, 1986년과 어떻게 다른지 비교한다.

To investigate current medical school admission processes and whether they differ from those in 1986 when they were last reviewed by the Association of American Medical Colleges (AAMC).

METHOD:

2008년 MCAT점수를 활용하는 모든 미국과 캐나다의 의과대학을 대상으로 학생선발 절차에 관한 설문을 시행하였다.

In spring 2008, admission deans from all MD-granting U.S. and Canadian medical schools using the Medical College Admission Test (MCAT) were invited to complete an online survey that asked participants to describe their institution's admission process and to report the use and rate the importance of applicant data in making decisions at each stage.

RESULTS:

120개 대학이 응답하였다. 면접을 통해서 인적특성을 평가한다고 대답하였으며, 1986년과 비교하였을 때 1단계(면접대상자 선발 평가)에서 학업 성적관련 자료의 사용이 늘었다. 1986년에는 GPA가 거의 모든 단계의 합격자 결정에 있어서 가장 중요했던 반면, 2008년에는 1단계, 2단계에 따라서 중요시되는 자료가 서로 달랐다. MCAT과 학부 GPA는 1단계에서 중요했으며, 면접과 추천서 등이 최종적으로 누가 합격할지를 결정하는데 중요했다.

The 120 responding admission officers reported using a variety of data to make decisions. Most indicated using interviews to assess applicants' personal characteristics. Compared with 1986, there was an increase in the emphasis placed on academic data during pre-interview screening. While GPA data were among the most important data in decision making at all stages in 1986, data use and importance varied by the stage of the process in 2008: MCAT scores and undergraduate GPAs were rated as the most important data for deciding whom to invite to submit secondary applications and interview, whereas interview recommendations and letters of recommendation were rated as the most important data in deciding whom to accept.

CONCLUSIONS:

의과대학 학생선발절차의 복잡성을 보여주는 연구이며, 지원자의 댜양한 측면을 총체적으로 평가하는 holistic approach의 사용이 늘었음을 보여준다. 

This study underscores the complexity of the medical school admission process and suggests increased use of a holistic approach that considers the whole applicant when making admission decisions. Findings will inform AAMC initiatives focused on transforming admission processes.

학생선발의 여러 절차에는 어떤 순환적 구조가 있다. 의과대학이 변하면 입학정책을 통해서 지원자 풀에 영향을 주고, 입학결정이 이뤄지는 법적, 사회적 맥락이 있으며, 의과대학 교육과정이 변한다.

We suggest that they have a cyclical relationship with the admission process: Changes in academic medicine affect the admission process through their influence on the applicant pool, the legal and social contexts in which admission decisions are made, and the medical school curriculum.

1980년대에는 의과대학 지원자 풀이 작아져서 지원자의 수준이 떨어질 것이라는 우려가 있었다. 또한 소수자와 여성지원자 비율이 낮았다. 그러나 2008년 지원자 풀이 넓어졌으며 여기에는 아시아계 학생과 여학생의 영향이 크다.

Since the mid-1980s, the number and composition of medical school applicants have changed dramatically. At that time, there were concerns about a declining applicant pool and a potential decline in the academic quality of applicants.5 Additionally, the percentages of minority and female applicants were relatively low.6 By 2008, the applicant pool had grown and become more diverse with respect to Asian and female applicants.*

지원자의 수와 구성이 변한 것이 입학정책에도 영향을 주었다. (1)평가의 단계가 더 늘어났고, (2)좀더 정량화가능한 자료를 많이 사용하게 되었으며 (3)양적 자료와 질적 자료(학업적-비학업적 자료)를 모두 사용하게 되었다.

We suggest that these changes in the size and composition of the applicant pool may have affected the admission process in several ways when compared with that of the mid-1980s. 

• Given the increase in applicants, admission committees—especially those with large applicant pools—may add stages to the process to reduce the number of applicants remaining at each stage. 
• Second, with more applicants in the pool, admission officers may rely more heavily on data that are quantifiable and easily incorporated into pre-interview screening tools. 
• Third, in light of the changes in composition of the applicant pool, admission committees may use a combination of quantitative and qualitative (academic and nonacademic) data in order to achieve broad diversity in the student body.

법적 환경도 영향을 많이 주는요인이다.

The legal context in which admission committees operate has changed substantially, however. For example, the Supreme Court’s 2003 decision in Grutter v. Bollinger13 affirmed the importance of mission-driven, evidence-based admission decisions and introduced the concept of educational benefits of diversity.† It also established that all applicants must be considered through the same admission process, which allowed schools to change their diversity and admission policies. In 1986, only 28% of U.S. medical schools included diversity as a primary goal of their admission process,‡ whereas 57% did in 2008.14,15

법적, 사회적 환경의 변화는 적어도 다음의 두 가지를 통헤 입학에 영향을 준다. (1)1980년대보다 학생선발 과정에서 지원자에 대한 더 많은, 다양한 자료를 활용하게 되엇다. (2)지원자의 민족/인종, 성별. 사회경제적수준 등에 대한 고려가 많아졌다.

We suggest that, together, these legal and social context changes may have affected the admission process in at least two ways. 

• First, admission committees may now consider more and varied information about applicants in making admission decisions than they did in the mid-1980s. 
• Second, with a slightly more diverse applicant pool and a more permissive legal environment, admission committees may now be more likely to consider information about applicants’ race/ethnicity, gender, and/or SES background in the admission process.

1990년대와 2000년대에 의과대학에 많은 변화가 있었음.

In the 1990s and 2000s, a series of structural modifications to the medical school and residency accreditation processes, as well as new curricular resources, paved the way for fundamental changes in medical education. For example, the Liaison Committee on Medical Education18 (LCME) and the Accreditation Council for Graduate Medical Education19 revised their accreditation standards to require medical schools and residency programs to teach and assess professional attributes. LCME standard MS-31-A states, “A medical education program must ensure that its learning environment promotes the development of explicit and appropriate professional attributes in its medical students (attitudes, behaviors, and identity).”18 In addition, the AAMC Medical School Objectives Project series20 and the Institute of Medicine (IOM) report on behavioral and social sciences in medical school curricula21 identified— and, importantly, provided curriculum materials to help medical schools modify their curricula to teach—the broad knowledge, skills, and attitudes that graduating medical students should possess.

The admission process in 2008

Slightly more than half (57%, 68/120) of the respondents reported that their medical school’s admission decisions are made using a two-stage process that includes an initial application and an interview.

Slightly less than half (43%, 52/120) of the respondents reported that their schools use a three-stage process to make admission decisions, the same as reported by Mitchell4 in 1986 (43%, 49/113).

Overall, admission officers rated a wide range of data as important to admission committees’ decisions about which applicants to invite to submit secondary applications, interview, and accept into medical school (Table 1). However, the uses and importance of these data differed by the stage of the process.

Table 2 compares the relative importance of 15 types of data in making acceptance decisions in 1986 and 2008. Among the most important types of data, 64% (7/11) were nonacademic in 2008 compared with 50% (5/10) in 1986,4 suggesting that nonacademic data are more important to admission decisions today than in the past.

The admission interview in 2008

All responding admission officers reported that their medical schools conduct admission interviews.

Interviews were described as one-on one by 83% (99/119) of the responding admission officers. Most respondents (87%, 104/120) reported that interviews are conducted by admission committee members, whereas 17% (20/120) reported that they are conducted by staff and 68% (81/120) indicated that, in some cases, they are conducted by medical students.

Results showed that the admission interview is somewhat structured. The majority of respondents (65%, 77/119) indicated that interviewers are given general guidance about the content of the questions they should ask. 

Admission officials indicated that interviews are most often used to assess nonacademic characteristics and skills: Over 85% (more than 100 of 119) reported that interviews include questions about applicants’ motivation for pursuing a medical career, compassion and empathy, personal maturity, oral communication skills, service orientation, and professionalism.

학부 GPA와 MCAT점수가 중요함을 보여준다. 그러나 이것만이 전부가 아니라는 것을 보여주는 결과는, UGPA와 MCAT이 모두 최상위권인 1233명의 지원자 중에서조차 9%의 학생은 모든 의과대학에 불합격했다는 점이다. 

Chart 1 shows that although UGPAs and MCAT scores are important factors in admission processes, they are not the sole determinants of acceptance decisions. For example, 105 (9%) of the 1,233 applicants with UGPAs of 3.80 to 4.00 and MCAT total scores of 39 to 45 were not accepted by any of the medical schools to which they applied in 2008–2010. In contrast, 597 (18%) of the 3,324 applicants with UGPAs of 3.20 to 3.39 and MCAT scores of 24 to 26 were accepted by at least one medical school. These findings buttress the importance ratings data presented earlier, suggesting that a wide variety of data are important to admission decisions.

변하지 않은 점 Aspects of the admission process that have not changed

변하지 않은 점은 다음과 같다. (1)다양한 자료를 활용하고 있다. (2)두 단계 혹은 세 단계로 구성되어 있다. (3)MCAT점수를 중요하게 보고 있으며, MCAT과 학부GPA를 서로 비교하여 활용한다. (4)면접의 수, 길이, 형식이 거의 비슷하다. (5)인구통계학적 특성의 중요성은 낮다고 응답했다.

Certain aspects of the admission process are largely unchanged since the mid- 1980s. 

• First, as in 1986,4 admission officers today use a variety of data in making decisions, which suggests that they remain committed to evaluating both academic and nonacademic information.
•  Second, our data suggest that, as in 1986, schools’ admission processes are structured into two or three stages.
•  Third, in both 1986 and 2008, admission officers rated MCAT scores as important to each stage in the process and indicated that they use MCAT scores and UGPAs to provide an interpretive context for each another. 
• Fourth, the number, length, and format of admission interviews are the same as those described by Johnson and Edwards3 in 1991. Similarly, the admission interview continues to be the primary source of information about applicants’ personal characteristics.
• Finally, as in the 1986 survey,4 admission officers in our survey rated the importance of demographic characteristics in the admission process as relatively low

일부 의과대학의 입학위원회에서는 holistic review를 하는 것 자체가 소수인종이나 농촌지역 지원자들이 자신의 잠재력을 충분히 보여줄 수 있는 것이라고 생각하여, 명시적으로 인구통계학적 변인들을 고려할 필요를 낮추는 것으로 보인다.

We suggest, on the basis of the data presented in this article and comments made by focus group participants during site visits, that some medical school admission committees may feel that conducting holistic reviews allows URM and rural applicants to show their full potential and precludes the need to consider demographic variables explicitly.

변한 점 Aspects of the admission process that have changed

1980년대와 마찬가지로 두 단계, 세 단계의 과정을 거치나 각 단계에서 중요하게 보는 것이 달라진다.

As was the case in the mid-1980s, most admission committees use a multistage process to make decisions. However, our data suggest that admission committees now place different emphasis on applicant data at each stage of the process. For example, in summarizing the results of the 1986 survey, Mitchell4 noted that although test scores decreased in importance as decision making proceeded, importance ratings did not differ appreciably across the stages of the admission process. In contrast, our data suggest that admission committees now consider slightly different data when deciding whom to invite to submit secondary applications, interview, and accept. Academic data seem to be slightly more important in deciding which applicants to invite to submit secondary applications and to interview than in deciding whom to accept.

This difference is likely due to the increasing size of applicant pools and the ease of incorporating academic data into automated screening processes

However, we interpret the 2008 survey data reported in this article—and the qualitative data from the 2008 medical school site visits—as indicating that the inclusion of multiple stages does not preclude the use of a holistic admission process.

비학업적 자료에 대한 중요도가 높아진 것 역시 중요한 변화 중 하나이다.

Arguably, the most notable change in the admission process is the increased importance placed on nonacademic data in making acceptance decisions. In 2008, admissions officers rated more nonacademic data as “of high importance” than did admission officers in 1986. Further, all types of academic data dropped in ratings of relative importance in the 2008 survey compared with the 1986 survey (except MCAT scores), whereas nonacademic data such as interview recommendations, letters of recommendation, and personal statements gained in importance.

합격률 자료를 보아도, 서로 다른 학업성취도의 학생들이 다양하게 의과대학에 입학하고 있다. 

Acceptance rate data provide additional support for this change, showing that applicants with different levels of academic preparedness (i.e., the combination of cumulative UGPA and MCAT total score) are accepted into medical school. Together, these data and the high importance ratings given to both academic and nonacademic data in the 2008 survey suggest that many medical schools are conducting a more holistic admissions process than they have in the past.

대학마다 학점의 인플레이션이 있다는 것이 보고되고 있다. 그러나 이러한 인플레이션에 대한 정보가 UGPA 활용방식에 영향을 주었는지는 불분명하다.

Additionally, grade inflation occurs at many undergraduate institutions.26 It is unclear whether knowledge of such inflation affects admission officers’ use of UGPAs in their decision making;

Acad Med. 2013 May;88(5):672-81. doi: 10.1097/ACM.0b013e31828bf252.

An overview of the medical school admission process and use of applicant data in decision making: what haschanged since the 1980s?

미꾸라지 한 마리가 물을 흐린다: 의사의 부적절 행위에 대한 대처 (Medical Teacher, 2010)

Bad apples spoil the barrel: Addressing unprofessional behaviour

WALTHER N. K. A. VAN MOOK1,2, SIMONE L. GORTER1, WILLEM S. DE GRAVE2, SCHELTUS J. VAN LUIJK3, VALERIE WASS4, JAN HARM ZWAVELING1,6, LAMBERT W. SCHUWIRTH2 & CEES P. M. VAN DER VLEUTEN2

1Maastricht University Medical Centre, The Netherlands, 2Maastricht University, The Netherlands, 3Free University of Amsterdam, The Netherlands, 4University of Manchester, UK, 5currently Head of School of Medicine, Keele University, Staffordshire, UK, 6currently member of the Board of Directors, Maxima Medical Centre, Veldhoven, The Netherlands

사회 변화와 함께 환자중심진료가 강조되고, 의학교육에서의 프로페셔널리즘 이슈가 의대생, 전공의 뿐만 아니라 의사의 모든 일생에 걸쳐서 이뤄져야 함이 강조되고 있다. 프로페셔널리즘에 대한 기존 문헌은 프로페셔널리즘을 가르치고, 배우는 것에 초점을 맞춰 왔지만, 프로페셔널하지 못한 행위와 이와 관련된 환자 안전의 문제는 기존의 관점을 대체하거나 혹은 보완하는 접근법이 될 수 있다. 본 연구에서는 의과대학생을 성격특성에 기반해서 선발하는 가능성에 대해 알아보고, 학부의학교육에서 발생하는 프로페셔널하지 못한 실수들에 대해 알아보고자 한다. 또한 이러한 졸업후의학교육과 CME에서 비프로페셔널한 실수의 정도, 감독체계와 이것을 다루는 방법 등을 알아보고자 한다.

Given the changes in society we are experiencing, the increasing focus on patient-centred care and acknowledgement that medical education including professionalism issues needs to continue not only in the residency programmes but also throughout the doctors career, is not surprising. Although most of the literature on professionalism pertains to learning and teaching professionalism issues, addressing unprofessional behaviour and related patient safety issues forms an alternative or perhaps complementary approach. This article describes the possibility of selecting applicants for a medical school based on personality characteristics, the attention to professional lapses in contemporary undergraduate training, as well as the magnitude, aetiology, surveillance and methods of dealing with reports of unprofessional behaviour in postgraduate education and CME.

의대 학부와 레지던트 시기의 전문직답지 못한 행위가 졸업 이후에도 연결된다.

Recent landmark studies revealed that unprofessional behaviour during undergraduate and postgraduate education is associated with unprofessional behaviour and subsequent disciplinary actions by medical boards after graduation (Papadakis et al. 2004, 2005, 2008).

의사들은 CME에서도 프로페셔널리즘을 지속적으로 학습해야 한다.

Clinicians are thereafter expected to continue to learn how to be ‘better professionals’ as ‘continuous medical education’ (CME),

그러나 이것을 강요하는 것은 효과적이지도 않고, 오히려 반발만 일으킬 수도 있다.

Mandating it is however certainly ineffective (Stross & Harlan 1987), and may prove counterproductive as it may ‘be seen as personally irrelevant, or even insulting’ (Hickson et al. 2007b).

어떻게 프로페셔널리즘을 증진시킬 것인가만 생각할 것이 아니라 프로페셔널하지 못한 행동에 어떻게 대응할 것인가에 대한 우리의 생각을 새롭게 해야한다.

As Hickson et al. (2007b) stated: ‘The challenges for leaders in academic medicine are to think not only about how best to promote professionalism, but simultaneously to renew our commitment to addressing unprofessional or disruptive behaviours whenever they occur’.

Selection for medical school

의과대학은 중도탈락이 거의 없기 때문에 선발단계가 가장 중요한 평가이다. 

Since many medical schools have very low rates of attrition, the admissions procedure is argued to be the most important evaluation exercise conducted by North American schools (Eva et al. 2004; Wagoner 2006), and is increasingly used on the European continent as well.

그러나 입학 전 학업성취는 수련과정중의 성취에 대해서 매우 조금밖에 예측하지 못한다. 학부시절 수행능력의 23%, 졸업후 역량의 6%에 불과하다. 임상교육에서 훌륭한 성과를 보이는 많은 학생이 기초에서는 그렇지 못한 경우가 70%에 달한다.

However, previous academic performance proves only a limited predictor of achievement in medical training. It accounts for 23% of the variance in performance in undergraduate medical training and only 6% of that in postgraduate competency (Ferguson  et al. 2002)! Consequently, many students (70%!) who excelledin the clinical courses did not so in the basic sciences (Rhoads et al. 1974).

어떤 입학 전 행동이 프로페셔널리즘의 어떤 특정 부분과 연관되는지에 대한 컨센서스는 이루기 쉽지 않다.

it is difficult to obtain consensus as to exactly which pre-medical behaviours are associated with what specific aspects of professionalism (Wagoner 2006).

미국 의과대하의 99%가 면접을 활용하고 있지만, 이러한 유명세에도 불구하고 면접에는 두 가지 문제가 있다. 하나는 잘 보이기 위해서 꾸며진 모습만 평가한다는 점이고, 다른 하나는 맥락에 따라서 행동이 달라진다는 점이다.

A total of 99% of the US medical schools now use the interview as part of the admissions process (Puryear & Lewis 1981). In spite of its popularity, the admission interview is plagued by at least two remediable problems. First, it fails to take into account non-cognitive attributes formed for example  by personality traits (Benor et al. 1984); second, it is plagued by the problem of context specificity.

Screening for personality traits and influence of context

First, the sensitivity to detect dysfunctional tendencies due to personality characteristics is considered too low in an interview (Stern et al. 2005). These personality traits could however indicate a student’s fit with the formal curriculum. It is known that dysfunctional personality characteristics have a negative impact on the learning process, academic motivation, academic grades and course attendance

Knights et al. have extensively studied this subject (Knights & Kennedy 2006, 2007). They report that dysfunctional tendencies are not uncommon in a survey among first-year medical students.

Another example of another self-reporting method to specifically assess interpersonal problems is the Hogan Development Survey

Furthermore, the interview is plagued by the problem of context specificity, the fact that many of our cognitive ‘skills’ are highly dependent on context (Eva et al. 1998). A person’s performance is commonly less determined by ‘trait’, the personality characteristics, than by the ‘state’, e.g. the context within which the performance is elicited (Eva et al. 2004). To overcome this problem, a multiple mini-interview protocol consisting of a series of short OSCE-style stations was developed.

한 사람의 수행능력은 그 사람의 내재적 '특질'이 아니라 그 사람이 처한 '상태'에 따라서 달라지는 부분이 더 크다. 이러한 문제를 극복하고자 MMI가 개발되었다. MMI에서도 연구결과에 따르면 지원자-스테이션간 상호작용에 따른 영향이 지원자 단독에 의한 영향보다 컸다. 

Indeed, the variance component attributable to candidate–station interaction was greater than that attributable to candidate, supporting the hypothesis that the context specificity reduces the validity of traditional interviews (Eva et al. 2004).

Attention to professional lapses in undergraduate training

프로페셔널하지 못한 행동을 잡아내는 방법으로 두 가지가 있다.

Different approaches to signalling unprofessional behaviour can be adopted (van Mook et al. 2009c). 

The first is a system in which faculty members reflect on students’ professional performance over a longer period of close observations and guidance. 

The second approach seems especially appropriate for the hectic clinical environment where the number of the faculty have brief interactions with students. The evaluation in that context more resembles ‘one-time snapshots’. 

이러한 critical incident 방식은 'extreme'에 있는 학생에게 효과적이다.

These so-called ‘critical incidents’ document a specific sentinel event in detail and ‘particularly useful for the students at the extremes of performance’.

예시들도 있다.

Although several, mainly US, examples of critical incidents reporting systems can be found in the literature (Papadakis et al. 1999, 2001; van Mook et al. 2009c), examples from the European continent are so far lacking.

맥락에 따라 봐야 한다.

When attempting to establish whether a certain behaviour is acceptable or not, the behaviour should be looked at within its appropriate context, the environment in which it occurred (Fochtmann 2006; Sullivan & Arnold 2009).

이러한 부적절한 행동들이 완전히 굳어지기 이전에 조기 발견하는 것이 매우 중요하다. 

Early lapse identification is critical to facilitate institution of such strategies before such behaviour becomes refractory to change (Sullivan & Arnold 2009)

기록하는 것이 중요하다.

It is needless to say that candid documentation of every incident, the remediation strategy and the response is required. All reports should be confidentially handled, and complainants should receive follow-up of review and resulting actions (Sullivan & Arnold 2009).

여러번 지적받은 학생이 프로페셔널한 발전이 더디고, 발견된 문제의 책임을 자신의 것으로 받아들이지 못하며 오히려 불공정하고 부정확하다며 평가자를 비난한다.

Comparing to reports by Papadakis et al., we have the strong impression that students who receive multiple critical incident reports have significant deficits in professional development, and it frequently encountered that they do not accept responsibility for the problems identified, and accuse the evaluators of unfairness and inaccuracy (Papadakis & Loeser 2006).

Unprofessional behaviour in postgraduate education and CME

-문제의 정도 Magnitude of the problem

Estimates of the magnitude of the problem of impaired physicians at some point in their careers vary from 3–5% to approximately 15% (Boisaubin & Levine 2001; Leape & Fromson 2006).

-문제의 종류 Aetiologies of unprofessional behaviour

The aetiologies of unprofessional behaviour include at least the following drivers: substance abuse, psychological issues, inappropriate handling of narcissism, perfectionism and/or selfishness, spill over of chronic or acute family/home problems, poorly controlled anger due to different causes (e.g. poor clinical/administrative support), rewarding of unprofessional behaviour since it yields desired results, and clinical and administrative inertia (no early feedback provided), and similar behaviours are observed in the environment (Leape & Fromson 2006; Hickson et al. 2007b).

-감시와 보고 시스템 Surveillance and reporting

The eyes and ears of patients, visitors and healthcare team members are considered to be the most effective surveillance tools for detecting unprofessional behaviour.

그러나 종종 이러한 불평불만은 문제를 일으킨 주치의나 담당 부서가 누구인지를 찾는것으로 귀결되곤 한다.

Nevertheless, the complaints are then aggregated to identify attendings, physicians or units that demonstrate disproportionate shares of complaints (Pichert et al. 1998; Hickson et al. 2002, 2007a, 2007b).

환자와 동료에 의한 감시만으로는 불충분하며 intervention이 늘 필요하다.

Surveillance by patients and healthcare team members alone will not suffice. Intervention is always necessary, even in the case of single incidents.

-보고 결과에 대한 대응 Dealing with the reports

When unprofessional behaviour by a resident is observed, the programme director is responsible for addressing the problem. For practicing physicians, the department’s chair, a hospital’s review committee, state or national licensing board, or judicial tribunal is responsible (Sullivan & Arnold 2009). So far however, few organizations have formal programmes to identify problem doctors (Leape & Fromson 2006; Hickson et al. 2007b), and management of problems, once identified, has frequently been haphazard, ad hoc, informal and reactive (Leape & Fromson 2006).

-대응의 규격화 Formalising the response

To optimize dealing with professional lapses and unprofessional behaviour, implementing a routine, formal, pro-active system of monitoring and remediation has been proposed (Leape & Fromson 2006).

Costs and potential benefits

모든 학년의 모든 학생을 대상으로 이러한 평가시스템을 도입하는 것에 대한 비용은 엄청나지만 피해갈 수는 없다.

When implementing an assessment system for professional behaviour for all students in all years of medical school, the accompanying administrative burden (and related cost) is enormous, but unavoidable (van Luijk et al. 2000; Fochtmann

실제로 문제를 일으킨 사람을 대상으로 대처해나가는 것은 비용을 절감하는 방법이면서도, 구성원의 만족을 높이고 대학과 병원의 평판을 높이는 길이기도 하다.

Dealing with those displaying unprofessional behaviour potentially contributes to ultimately cost-saving benefits including improved staff satisfaction and retention, improved reputation of the university centre and their leaders, institutional culture building and role modelling, improved patient safety, and reduced liability exposure (Hickson et al. 2007b).

Bad apples spoil the barrel: Addressing unprofessional behaviour.

의과대학 벤치마킹 - 도구에서 프로그램으로 (Medical Teacher, 2015)

Medical school benchmarking – From tools to programmes

TIM J. WILKINSON1, JUDITH N. HUDSON2, GEOFFREY J. MCCOLL3, WENDY C. Y. HU4, BRIAN C. JOLLY2 & LAMBERT W. T. SCHUWIRTH5,6

1University of Otago, New Zealand, 2University of Newcastle, Australia, 3University of Melbourne, Australia, 4University of Western Sydney, Australia, 5Flinders University, Australia, 6Maastricht University, The Netherlands

Background: 

의과대학에서 벤치마킹은 반드시 필요한 것이지만, 의도하지 않은 결과를 초래할 수도 있다.

Benchmarking among medical schools is essential, but may result in unwanted effects.

AIM:

의과대학의 벤치마킹에 conceptual framework를 적용하기 위함.

To apply a conceptual framework to selected benchmarking activities of medical schools.

METHODS:

평가가 학습에 미치는 영향과 벤치마킹이 의과대학 교육에 미치는 영향의 유사성을 비교하고, 벤치마킹을 평가하기 위한 framework를 개발하였으며, 호주와 뉴질랜드의 주요 벤치마킹 활동에 적용해보았음.

We present an analogy between the effects of assessment on student learning and the effects of benchmarking on medical school educational activities. A framework by which benchmarking can be evaluated was developed and applied to key current benchmarking activities in Australia and New Zealand.

RESULTS:

다섯 개의 주요 질문을 도출하였다. 

The analogy generated a conceptual framework that tested five questions to be considered in relation to benchmarking: what is the purpose? what are the attributes of value? what are the best tools to assess the attributes of value? what happens to the results? and, what is the likely "institutional impact" of the results? If the activities were compared against a blueprint of desirable medical graduate outcomes, notable omissions would emerge.

CONCLUSION:

의과대학은 다양한 교육활동에 대한 벤치마킹을 통해 질적 향상을 추구해야 하며, 여러 기준들을 만족하고 있음을 다른 이해관계자들에게 보여줄 수 있어야 한다. 벤치마킹이 긍정적인 점도 있지만, 만일 소수의 평가 도구에 의해서만 이루어진다면 예측하지 못한, 부정적 효과를 촉진할 수도 있다.

Medical schools should benchmark their performance on a range of educational activities to ensure quality improvement and to assure stakeholders that standards are being met. Although benchmarking potentially has positive benefits, it could also result in perverse incentives with unforeseen and detrimental effects on learning if it is undertaken using only a few selected assessment tools.

This has been partially captured in Goodhart’s law, most often stated as: ‘‘When a measure becomes a target, it ceases to be a good measure’’ (Goodhart 1981).

Benchmarking is defined (Meade 1998) as 

the formal and structured process of searching for those practices which lead to excellent performance, the observation and exchange of information about them, their adaptation to meet the needs of one’s own organisation, and the implementation of the amended practice

Stage 1: Conceptual analogy

어떤 평가든 그것을 수행하기 전에 그 목적을 분명히 해야한다. 단순한 결정(합-불합)을 위한 것일 수도 있지만, 정보를 탐색하기 위해서, 즉 강점과 약점을 파악하여 향상시키기 위한 목적일 수도 있다.

Before any assessments are conducted, however, there should be a clear statement of purpose of what the process aims to achieve. The purpose can be purely decision-oriented or alternatively, it can be used informatively: to optimise the information about strengths and weaknesses and how to improve.

목적이 분명하지 않으면 수집된 데이터는 물론이고 그 해석도 잘못될 가능성이 있다. 예컨대 평가의 목적이 부족한 부분을 찾아 향상시키기 위해서라면 학생이 자신의 약점을 더 드러내고자 할 가능성이 있다. 그러나 단순히 합-불합 결정을 위한 평가라면 학생은 자신의 약점을 숨기려고 할 것이다. 

If these purposes are not clear, then data collection and their interpretation will logically become distorted. For example, if the purpose is to help identify areas for improvement, then a student will be more likely to reveal their weaknesses and therefore guide how their performance can be improved. If the purpose is merely to make a passfail decision, then students will prefer to conceal their weaknesses. As the case studies illustrate, collecting data for one purpose and using it for another, will only create tensions, distortions and difficulties in data interpretation.

타당도라는 개념이 쉽지는 않지만, 지금까지의 이론에서 공통적인 것은 평가자가 무엇을 평가하고자 하는가, 학생의 어떤 특질에 가치를 둘 것인지, 그 평가가 학습에 어떠한 영향을 줄 것인지 등에 대해서 명확히 해야 한다는 것이다. 다만 문제는 평가자가 중요시하는 특질이 쉽게 측정가능한 것이 아닐 때 발생한다. 이 경우에 측정하기 쉬운 것만 측정하고 싶은 유혹에 빠져서 정작 중요하게 평가해야 할 것을 놓칠 수 있다.

Validity is not an easy concept and there have been numerous theories concerning how best to establish validity of a measure (Kane 2001). Current theories concur that it is necessary that the assessors have a clear focus on what they want to assess, which student attributes they value and want to capture, and how the assessment influences learning behaviours. Problems arise when student attributes that are valued are not so easily measured. It can be tempting to measure only the easily measurable attributes (because it is easier, more convenient and a feasible starting point) and ignore the important ones.

흔한 오해 중 하나는 '주관성'을 '낮은 신뢰도'와 동치시키는 것이다. 평가를 위해서는 전문가가 그 평가에 대한 전반적인 가치(global value)를 설정하기 때문에 반드시 전문가의 판단이 들어가게 되며, 이미 평가에는 본질적으로 주관성이 포함된 것이다. 이러한 판단도 여전히 신뢰성을 갖출 수 있다. 신뢰성은 샘플링의 문제이며, 샘플링이 잘 된다면 신뢰도와 타당도를 고루 갖춘 결과를 얻을 수 있다.

It is a common misconception to equate subjectivity with unreliability. The process of assessment requires expert judgement, which is intrinsically subjective as it requires assessors to assign a global value. Such judgements may still be reliable, as reliability is a matter of sampling and many well-sampled judgements will produce reliable – and valid – results (van der Vleuten et al. 1991).

Implications for benchmarking

Programmatic approach로 가야한다.

We argue that discussions on benchmarking should move forward in a manner that is similar to the recent changes in assessment focus described above (van der Vleuten & Schuwirth 2005), namely a move from individual testing methods to a programmatic approach.

벤치마킹의 목적이 분명해야 한다.

Similarly, if the purpose of benchmarking is not clear, the information will become useless for quality improvement and may be manipulated by stakeholders for strategic gain.

이런 목적들이 있을 수 있다.

Organisational responses to a benchmarking process will depend on whether it is undertaken in the context of quality improvement, competition for limited ongoing training opportunities, or to reassure the public and professional accreditation bodies of student attainment of competency standards.

Stage 2: A framework for evaluating benchmarking

(1) What is the purpose? (평가의 목적이 무엇인가?)

Just as in scientific research: ‘‘invalid data, invalid conclusions’’ and ‘‘decide the purpose, before deciding the method’’.

(2) What are the attributes of value? (무엇을 평가하고자 하는가?)

A clear description of the expected outcomes of the programmes being benchmarked is needed, acknowledging that these may differ among medical schools.

(3) What are the best tools to assess the attributes of value? (평가하고자 하는 것을 가장 잘 측정할 수 있는 도구는 무엇인가?)

The tools and measures chosen for benchmarking medical schools do not need to be the same as (and ideally would be different from) those used for assessing medical students

평가에 대한 이상적인 접근방법은 평가도구를 고르기에 앞서서 평가의 목적과 대상을 결정하는 것이다. 이것은 연구나 진료에서도 마찬가지로 적용되는 원리이다. 연구방법론으로부터 연구질문이 만들어지는 연구을 좋은 연구라 할 수 없으며, 먼저 검사를 한 뒤 감별진단을 끄집어낸 진료를 좋은 진료라 할 수 없다. 감별진단으로부터 검사계획을 수립해야 하고, 연구질문에 따라 적절한 연구방법론을 활용해야 한다. 더 나아가, 하나의 도구만으로 교육과정의 질에 대한 복합적인 질문에 모두 답할 수 없기 때문에 다양한 도구를 사용해야 한다. 

This is analogous to good research; the methodology should not drive the research question and, similarly, in good clinical care the choice of investigations should not drive the differential diagnosis. Instead, the differential diagnosis drives the diagnostic plan, and the research question the methodology. Also, single tools never give comprehensive answers to the complex question of the quality of a curriculum, so a combination of tools is needed.

(4) What happens to the results? (결과를 어떻게 활용할 것인가?)

Even with the best intentions, good results in the wrong hands can have unwanted negative effects.

(5) What is the likely ‘‘institutional impact’’ of the results? (조직 차원에서 어떤 영향이 있을 것인가?)

The ‘‘educational impact’’ of assessment on student learning behaviour is well known (Newble & Jaeger 1983; Frederiksen 1984; Wilkinson et al. 2007; Cilliers et al. 2010, 2012a, 2012b, 2013).

Stage 3: Applying the framework: some examples

(1) Medical Schools Outcomes Database.

(2) Australian Medical Schools Assessment Collaboration.

(3) Collaborative progress testing.

(4) Sharing OSCE stations (ACCLAiM)

(5) Sharing a large assessment bank for medical education on an international scale (IDEAL).

In summary, benchmarking, like assessment, is a powerful driver of behaviour. We need to ensure that decisions that are made result in behaviours that improve quality, share good practice and foster innovation.

Med Teach. 2015 Feb;37(2):146-52. doi: 10.3109/0142159X.2014.932902. Epub 2014 Jul 3.

Medical school benchmarking - From tools to programmes.

의과대학 학생선발: 풀리지 않는 과제

Selecting medical students: An unresolved challenge*

DAVID POWIS

The University of Newcastle, Australia

거의 모든 국가에서 의과대학에는 학업적으로 우수한 지원자가 몰림에도 불구하고, 의과대학생 선발위원회가 부적절한 판단을 내렸음을 지적하는 기사나 논문이 종종 등장하여 논란을 불러일으키곤 한다. 가장 우수한 학생을 선발한다면 이들이 좋은 의사가 될 것이라는 가정이 틀린 것일까? 아마도 이제는 초점을 옮겨야 할 때가 왔을지도 모른다. 최고로 우수한 지원자들 사이에서 차이를 내 보려는 기존의 노력 대신, 비학업적 인적특성에 초점을 둬서 부적절한 학생이 입학하지 못하도록 하려는 노력이 필요하다. 의과대학 학생선발의 문제를 분석하고 해결책을 제시하고자 한다. 이 해결책은 이미 70년전에 제시된 바 있지만 다만 도입되지 않았을 뿐인 해결책이다. 이러한 접근법을 도입하지 않는다면 논쟁은 끝나지 않을 것이다. 

Despite the abundant supply of academically outstanding applicants to medical schools in most countries the regularly recurring debate in the academic literature, and indeed sometimes in the popular media, implies that admissions committees are still getting it wrong in a significant number of instances. How can this be so when our procedures are directed unashamedly at selecting the most highly academically and intellectually qualified students in the expectation that they will make the best doctors? Perhaps it is time for a radical change in emphasis. Instead of endeavouring to differentiate among the top ranks of a pool of outstandingly qualified applicants, the selection effort might be better focused on identifying those potentially unsuitable in terms of their non-academic personal qualities to ensure they do not gain entry. The account that follows is an analysis of the problems of medical student selection and offers a potential solution - a solution that was first suggested in the medical literature 70 years ago, but not adopted. It is the present author's contention that the cycle of debate will continue to recur unless such an approach is pursued.

Seventy years ago, in 1944, the UK government-appointed Goodenough Committee of review into medical education reported that: [some medical students] ‘‘who, though able to pass examinations, have not the necessary aptitude, character or staying power for a medical career’’. With the Goodenough Committee report to hand, Smyth, writing in the British Medical Journal in 1946, wrote that ‘‘Existing methods of selection [of medical students] which worked well in the past may no longer be the best possible in changing conditions’’. He added: ‘‘The recent reports . . . have drawn attention to some of the problems connected with the selection of medical students . . . [and] point out the problems, without discussing ways and means of solving them’’ (Smyth 1946).

현재 어떻게 뽑고 있는가?

How were, and are, medical students selected?

The first hurdle to clear to enter medical school in most countries, both in the past and the present, is an academic achievement barrier.

There is a reasonable basis for requiring the academic hurdle: McManus et al. (2013) have described eloquently the predictive link between past academic achievement and academic progress through medical school and beyond. Their ‘‘academic backbone’’ model elegantly demonstrates the link (Figure 1).

Putting the prior academic achievement criterion into perspective a systematic review by Ferguson et al. (2002) showed that academic scores account for 23% of the variance of progress measures at medical school, but only 6% beyond medical school.

이상한 의사들 

Unsatisfactory doctors

Although everyone would freely acknowledge that many doctors are excellent, and most are entirely capable and competent, it is evident that some are not!

• Some doctors have been convicted of criminal acts.

• Some doctors are deficient in communication skills, failing to communicate adequately or appropriately with peers, mentors, patients or patients’ families. 

• Some doctors are unprofessional

• Data from the GMC annual report in 2005 showed that 1 in 15 doctors in the UK were dependent on alcohol or drugs at some stage of their professional lifetime.

• Lastly, the professional competence of some doctors is seriously compromised by mental health issues.

원인으로는 아래와 같은 것들이 있음.

Willcock et al. (2004) suggested that the high incidences of distress and burnout can be attributed inter alia to a doctor’s stressful work environment, their long working hours, possible conflict between work and personal life tasks and their individual psychological vulnerability, a view echoed by Wallace et al. (2009) in their literature review.

이상한 학생들

Unsatisfactory medical students

Most medical educators have had experience of students who cause concern. They comprise a small proportion of any cohort, and may even be progressing adequately academically through medical school, but they exhibit attitudes and/or behaviours that many would consider unacceptable in an aspiring doctor.

몇몇은 유급을 하기도 하지만, 유급의 이유가 늘 학업문제 때문인 것은 아니다.

Notwithstanding the exceptionally high academic standard required to gain entry to medical school it is clear that some students do fail academically during their course. (...) Perhaps the reason for their academic failure lies beyond their academic ability.

자살 충동

And in Australia journalist Amanda Davey, quoting Jessica Dean, President of the Australian Medical Students’ Association (Davey 2014), stated ‘‘that mental illness [is] rife among med students’’ – ‘‘one in five admitting suicidal thoughts in the last year’’ [of their studies].

부적절한/프로페셔널하지 못한 행동

Besides distress to the students concerned ‘‘burnout’’ has been shown to be associated with unprofessional behaviour (Dyrbye et al. 2010), manifested by poor reliability and responsibility, poor initiative and motivation and a severely diminished capacity for self-improvement. Unprofessional behaviour at medical school has been shown to have a strong association with subsequent disciplinary action by a medical board Papadakis et al. (2005).

지원자에 대해서 우리가 알고 있는 것은? 

What do we know about Medical School applicants?

면접에 최종 합격에 중요하나, 전적대학 GPA가 면접 대상자 선정에 가장 중요하다.

In the USA and Canada an overview of medical school admission processes (based on data from 120 informed respondents) by Monroe et al. (2013) reported that although an interview recommendation was the most important determinant (4.5/5) of a candidate receiving an offer, the cumulative undergraduate GPA determined who were invited to interview.

학업적으로 우수한 지원자가 이렇게 많다면, 그들 사이에 구분을 어떻게 할 것인가?

Given the surfeit of academically well-qualified applicants how do medical schools currently differentiate between them?

지금까지는 학업적 수월성에 주로 관심을 두고 있다. 그러나 과연 이것이 옳은가에 대한 의문은 끊이지 않는다.

The focus is clearly still on identifying academic excellence and cognitive (reasoning) skills with only a fairly superficial and subjective investigation of the applicants’ personal qualities. The quest for the presumed ‘‘best’’ applicants remains the prime focus. Contemporary commentators have continued to ask the question: Is this the right way? (Hughes 2002; Powis 2003, 2008; James et al. 2010; Mercer & Puddey 2011; Wilson et al. 2012; Eskander et al. 2013; Leinster 2013).

Barr (2010), writing in The Lancet, ‘‘found no scientific evidence that supported the power of performance in undergraduate science courses as a way to predict clinical or professional quality as a physician’’ and ‘‘found . . . consistent evidence that performance in the premedical sciences is inversely associated with many of the personal, non-cognitive qualities so central to the art of medicine’’.

패러다임 시프트가 필요한가? 

Time for a paradigm shift?

The vast majority of medical school applicants are more than adequately equipped academically for their studies and their later professional careers.

기존의 선발도구로 부적합한 학생을 가려낼 수 있겠는가?

The practical question now becomes: Can we identify the potentially unsuitable at the outset using tools currently or

potentially available? 

• academic record
• cognitive skills tests
• personal statement
• referees’ reports
• interview – panel, MMI
• non-cognitive tests (personality measures)

학업 기록을 통해서 의과대학 학업을 따라가기에 어려워보이는 지원자를 가려낼 수 있다.

The academic record will identify those potentially academically inadequate to undertake medical studies.

일정 수준 이상의 학업성취도를 보유한 지원자를 가려냈다면, 이후에는 이에 따른 영향이 없어야 한다. 그렇게 된다면 사회경제적 수준이 낮은 인구집단의 지원자에게도 좀더 입학기회가 확대될 것이다. 

It could be argued that academic marks above the threshold should play no further part in student selection. This would have positive effects on widening access to applicants from lower socio-economic groups (Powis et al. 2007).

인지적 역량 Cognitive skills

보통 직원을 선발할 때는 지능이 직무수행능력의 가장 좋은 예측인자라고 하지만, 의과대학에서는 인지검사가 이후 수행능력 예측이라는 측면에서 선발에 별 도움이 되지 않는다. 

In the general field of employment selection, it has long been recognised that ‘‘Intelligence is the best predictor of job performance’’ (Ree & Earles, 1992). However, the cognitive skills tests used in medical school selection procedures have usually been found to add little to academic scores in predicting outcomes

반면, GPA에 추가적으로 MCAT점수를 보는 것은 도움이 된다.

On the other hand, in the opinion of the respondents to the survey of Monroe et al. (2013), MCAT does offer added value to GPA scores.

자기소개서 Personal statements

여러가지 문제가 있음.

There are many problems that undermine the usefulness of personal statements for informing medical school selectors.

추천서 Referees’ reports

신뢰도는 높일 수 있으나 타당도가 낮다.

Munro et al. (2012) have asserted that referees’ reports have low validity even when structured to increase reliability.

개별 추천인들의 내적일관성은 높지만, 추천인간 비교에 있어서 일치도가 매우 낮다.

The study found that while the internal consistency of individual referees responses was high, agreement between the referees in terms of individual candidates’ strengths and weaknesses was very low, almost as if they were evaluating different people.

그러나 낮은 점수에 있어서는 일치도가 충분한 것들이 있어서, 부족한 지원자를 걸러내는데는 좋은 방법이 될 수 있다.

Interestingly, there was sufficient agreement on the small number of low scores to suggest that such referees’ reports may be better suited for deselecting weak candidates.

면접 Interviews

어떻게 구조화되느냐에 따라서 신뢰도가 다르다.

An interview is a commonly included component of medical student selection procedures. However their reliability can be low depending, in part, how they are structured.

패널 인터뷰는 MMI에 비해서 신뢰도가 낮다.

Panel interviews have been shown to be rather less reliable than the ‘‘multiple mini-interview’’ (MMI) procedure, first described in the medical student selection context in articles from McMaster University, Canada (see Eva et al. 2004, and subsequently).

비인지역량 검사 Non-cognitive tests

The Newcastle, Australia medical school has focused on the following qualities to develop a battery of tests that has become known as the Personal Qualities Assessment (PQA, www.pqa.net.au):

• Moral orientation (on a continuum ranging from ‘‘libertarian’’, the rights and needs of individuals versus ‘‘communitarian’’, the expectations and needs of society as a whole).
• Resilience (vs. inability to cope with stress; emotionally volatile, ‘‘neurotic’’).
• Self-control (conscientious, orderly, restrained, industrious vs. disorderly, unrestrained, unreliable, impulsive, permissive, anti-social).
• Involvement (empathic, confident in dealing with others, co-operative, agreeable vs. aloof, narcissistic, disagreeable, manipulative, uncomfortable with others).

PQA 점수분포에서 상 하위 2.5% 안에 들어가는 학생은 선발에서 배제될 것을 고려해볼 수 있다.

The working hypothesis is that those individuals represented in the extreme region of the trait score distribution, the top and bottom 2.5%, should be excluded from consideration for entering medical school.

A model for medical school selection

In conclusion I present a model for medical student selection proposed by Bore et al. (2009), a model which Smyth (1946) would surely have approved as evidenced by his remark:

‘‘We want . . . two independent tests, or sets of tests – the one for ability, the other for character’’.

• Besides Selecting in for
• academic ability (academic record)
• cognitive skills (‘‘aptitude’’ tests)
• ability to communicate appropriately (interview)
• good interpersonal skills (interview)

• Select out (non-cognitive tests) those applicants who
• demonstrate traits of psychological vulnerability (inability to handle stress appropriately; low resilience)
• high levels of neuroticism
• low levels of conscientiousness
• extreme detachment, extreme emotional involvement
• high levels of impulsiveness and permissiveness

Med Teach. 2015 Mar;37(3):252-60. doi: 10.3109/0142159X.2014.993600. Epub 2014 Dec 23.

Selecting medical students: An unresolved challenge.

고령화사회 대비를 위한 의학교육자들의 과제

Preparing to meet the needs of an ageing population – A challenge to medical educators globally

ELLEN TULLO1, TIEN K. KHOO2 & ANDREW TEODORCZUK1

1Newcastle University, UK, 2Griffith University, Australia

의료서비스가 노인의 요구를 잘 충족시키지 못하고 있다.

Growing evidence suggests that health services are not adequately meeting the needs of older people (RCPsych 2005; PHSO 2011; CQC 2012; RCP 2012).

의학교육자들의 근본적 관심은 인구 전반의 요구와 전체적인 문제여야 한다.

Arguably, a fundamental concern for medical educators must be to address the healthcare needs and challenges of the population at large.

최근, Francis report는 고령층을 대상으로 한 의료서비스가 매우 부족하다는 것을 지적했고, 미디어에서도 크게 이슈가 된 바 있다.

Most recently, the ‘‘Francis report’’ identified significant shortcomings in care particularly relevant to older people, and received widespread media coverage, bringing this issue to the attention of the public (Mid Staffordshire NHS Foundation Trust Public Inquiry 2013)

이러한 불균형은 어디서 발생하는 것일까?

So, why the mismatch between current medical education and demographic trends?

교육과정을 바꾸는 것은 복잡하다. 따라서 인구수준의 역학적 변화가 기존의 교육과정에 통합되기까지는 시간이 필요하다.

First, curriculum change is a complex process; hence there is an inevitable delay between the epidemiological changes at a population level and integration into an existing, and sometimes inflexible, structure.

정책적 수준에서 보면 졸업후 교육과정에서 단절이 발생한다.

At a policy level, these concerns about a potential disconnect have been articulated in the UK by Greenaway in The Shape of Training report (2013), which sets out a road map for the training of postgraduate medical staff.

The Shape of Training report에서 의사들은 단일 질병이 아니라 복합적 질병상태의 환자를 여러 전문가들로 구성된 팀에서 돌볼 수 있어야 한다고 지적한다.

The report recognises that the majority of doctors will need to be able to work in multi-professional teams caring for patients with complex conditions, rather than single diseases.

이러한 지적은 학부 교육에도 반영되는데, 치매나 섬망같이 고령층에서 흔한 질환이 핵심적으로 다뤄지지 않고 있고, 학생들은 교육기간동안 고령층 환자와 접촉 기회가 적다.

These concerns are mirrored at an undergraduate level. Common but challenging conditions affecting older people such as dementia and delirium do not prominently feature as core conditions within pre-qualifying curricula (Tullo & Gordon 2013), and students infrequently come into contact with frail older patients during their studies.

더 문제인 것은, 보건의료전문직에서 노인 환자에 대한 부정적 태도가 지속되고 있다는 것이다. 왜 이러한 태도를 갖게 되며, 언제 생기는 것인지, 어떻게 해결해야 하는지는 아직 밝혀진 바가 없다.

Moreover, there is evidence that healthcare professionals continue to hold negative attitudes towards older people and unfortunately see them as burdensome (Tadd 2011; CQC 2012; Teodorczuk et al. 2013). It remains unclear when and how ageism among healthcare professionals arises, and how it can be effectively tackled.

국제적으로 보면, Specialism과 Generalism의 긴장관계가 전인적 진료를 가로막는 장애요인이 되고 있으며, 의사들이 미래에 만날 환자에 대한 대비를 제대로 하지 못하게 된다.

Internationally, there is a recognised tension between specialism and generalism that compromises holistic care for older people (Barnett et al. 2012) and fails to prepare future doctors for the patient group they will encounter.

학생은 specialist로 키우고 있지만, 막상 졸업 후 그들 대부분은 generalist가 된다.

Put another way, we continue to prepare students at medical school to be specialists when most will later become generalists.

따라서 근대 의학의 특징에 맞게 학생들의 기대치를 변형시키고, 고령층 인구를 '주 사업 대상'으로 인식하도록 해야 한다.

Hence, there is a need to change the expectations of students as to the nature of modern medicine and to encourage them to recognise older people as ‘‘core business’’.

의학교육자들이 할 수 있는 것은 많은데, 교육과정 개발의 측면에서 노령과 만성질환을 cross-cutting 주제로 통합시켜야 한다.

There is much that medical educators can do to begin addressing these problems. In terms of curriculum development, we suggest that ageing and chronic illness should be integrated as cross-cutting themes, rather than remaining solely under the auspices of geriatric medicine or psychogeriatrics as parent specialties.

교육분야 연구도 중요한데, 우리는 학생들이 무엇을 학습하고 싶어하는가에 대해 정확히 알지 못한다.

Educational research has an ongoing part to play. While general gaps in knowledge and skills are evident, the exact nature of students’ learning needs remain under-explored. A review of delirium teaching interventions showed that few investigated or addressed students’ learning needs prior to implementation (Teodorczuk et al. 2010).

교육 이론에도 관심을 가져야 한다.

Attention to educational theory will support the introduction of effective teaching interventions.

역사적으로 교육에 환자와 대중을 참여시키는 것은 상당히 긍정적이었는데, 아직 나이들고 병약하고 인지적 장애가 있는 환자를 참여시키려는 노력은 부족하다.

Historically, patient and public involvement (PPI) in teaching shows considerable promise (Spencer 2011), yet efforts to involve older, frailer, and cognitively impaired patients remain rare.

또한 교육법에도 처점을 두어야 하며, 특히 이제 IPE를 '하면 좋은 것' 정도로 놔둘 수는 없다.

Moreover, a focus on relevant teaching methods is required. In particular, given the failure of team work as a contributor to safe care of older people, Interprofessional Education (IPE), although logistically challenging, cannot be seen a luxury.

In summary, medical educators have a key role in ensuring that healthcare students possess the appropriate knowledge, skills, and attitudes to care for older people, who comprise an increasing proportion of health service users.

Med Teach. 2015 Feb;37(2):105-7. doi: 10.3109/0142159X.2014.955845. Epub 2014 Sep 3.

Preparing to meet the needs of an ageing population - A challenge to medical educators globally.

한국 의과대학생들의 공감능력: 전국단위 조사

Empathy in Korean medical students: Findings from a nationwide survey

KYUNG HYE PARK1, HYERIN ROH1, DAE HUN SUH2 & MOHAMMADREZA HOJAT3

1Inje University, Republic of Korea, 2Seoul National University, Republic of Korea, 3Thomas Jefferson University, USA

Background

한국 의대생들의 공감에 대한 기존 연구는 작은 수의 학생을 대상으로 했거나 척도가 달라서 대표성이 낮고 결과의 일반화가능도가 낮았음.

: Previous studies on empathy in Korean medical students were conducted on small populations or with different scales of measurement, resulting in low representativeness and generalisability of the findings.

Aim

전국단위로 한국 의과대학생들의 공감능력을 평가하여 공감능력 향상에 대한 제안을 함.

: To evaluate empathy in Korean medical students throughout the country and to make suggestions to improve empathy.

Methods

JSE의 한국어버전을 활용하였으며, 성별, 연령, 학제, 학년에 따른 영향을 보았음.

: The Jefferson Scale of Empathy (JSE) (Korean) was used, and the impact of sex, age, the medical school admission system, and grade of the respondents was investigated.

Results

5343명으로부터 설문을 받았으며, 평균점수는 105.9점이었음. 여학생과 의전원학생이 더 높은 점수를 받았으며, 성별에 따른 영향을 통제한 이후에도 의대-의전원 학생간 차이가 있었다. 고학년 학생이 저학년 학생보다 점수가 더 낮았다.

: We analyzed 5343 questionnaires and found a mean empathy score of 105.912.8. Females and post-baccalaureate students had higher scores as compared with their counterparts. There was a significant difference between the admission systems after controlling for gender. Students from higher grade levels had lower scores than those from the lower grade levels.

Conclusions

한국 의과대학생들의 JSE점수는 서양 학생의 점수보다 더 낮은 편이었다. 성별과 학제에 따른 영향을 감안해야 할 것이며, 임상현장에 공감능력을 적용하는 능력을 키워주기 위한 교육이 필요할 것이다.

: The JSE score of Korean medical students was lower than that of students in Western countries. The difference of gender and medical school admission system should be considered, and capability to apply empathy to clinical practice should be focused upon in medical training.

• However, empathic skills are not acquired automatically during clinical training or applied in clinical practice (Hornblow et al. 2009).

• Such studies on the JSE have revealed that the mean empathy score tends to be higher in female students compared with their male counterparts (Alcorta-Garza et al. 2005; Kliszcz et al. 2006; Chen et al. 2007; Ferna´ndez-Olano et al. 2008).

• However, longitudinal studies have revealed a significant decline in empathy scores in the third year of medical school, when the curriculum shifts to patient-care activities (Hojat et al. 2004, 2009).

• The total number of medical students in South Korea was 14,070 in 2012, out of which 7412 students (52.7%) had enrolled in undergraduate programmes.

• The students’ version of the JSE (JSE-S) was used to evaluate the empathy levels of the participants. The JSE-S was translated into Korean in 2010 and was reported to have a Cronbach’s alpha of 0.84 (Roh et al. 2010).

• Analysis of variance (ANOVA) with the Dunnett T3 post hoc test was used to compare empathy scores across grade levels.

Comparison with other countries 

• The JSE-S scores of the Korean medical students found in the present study were lower than that of their counterparts in Western countries. Asian medical students have relatively low empathy scores because of the variation in people’s sentiments and empathy, which is influenced by the culture of each country (Kataoka et al. 2009; Rahimi-Madiseh et al. 2010; Roh et al. 2010; Hong et al. 2012). The communicative culture of Asia is not dependant on non-verbal communication, such as facial expression and hand gestures, which might suppress empathic communication (Park 1980). In addition, for years, a calm, unemotional, and less assertive attitude has been considered a virtue in Korea. Another reason for the lower empathy scores in the present study could be that the highschool students who want to attend medical school have to score high in mathematics and science subjects in the entrance examination, which is similar to Japan (Kataoka et al. 2009). The Program for International Student Assessment (PISA) test showed that Korean students secured the highest scores in mathematics, but a very low percentage of Korean students exhibited good engagement skills, drive, and self-belief (PISA 2012, Results in Focus 2013).

• It is not surprising that the empathy score of Korean physicians, as measured by the JSE, was very low (98.2), which was substantially lower than that of Korean medical students (Roh et al. 2010; Suh et al. 2012). Medical students might consider the physicians with low empathy as their role models during their clinical work.

• Korean medical students have a cognitive understanding of the patient’s perspectives, but have difficulties in applying empathy to clinical experiences and treating a patient by putting themselves in the patient’s position.

Med Teach. 2014 Sep 3:1-6. [Epub ahead of print]

Empathy in Korean medical students: Findings from a nationwide survey.

다국적 의사과학자를 위한 논문쓰기 워크숍

Scientific Writing Training for Academic Physicians of Diverse Language Backgrounds

Carrie Cameron, PhD, Stephanie P. Deming, Beth Notzon, Scott B. Cantor, PhD,

Kristine R. Broglio, MS, and Walter Pagel

논문이란 학계(Academia)의 통화(coin of the realm)라 할 수 있으며, 논문을 낼 수 있느냐 없느냐 하는 것이 생의학연구자로서의 커리어에 중요하다. 동시에 다국적 협력 연구가 늘어나고 미국 학계에 외국 출신 교수와 연구자들이 크게 늘어나면서 또 다른 문제가 더해졌는데, 바로 영어 구사능력에 따른 한계이다. 그러나 역설적으로 영어 논문작성을 도와주거나 이 때 필요한 기술들을 가르쳐주는 프로그램은 거의 없다. 연구자들의 커리어 개발 준비를 위해서 Department of Scientific Publications at The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center 에서는 심화 트레이닝 프로그램을 개설하였다. 22회 이상의 워크숍에 300명 이상의 참가자가 참석하였으며, 설문 결과 논문작성실력이 향상되었고, 논문작성을 시작하는게 수월해졌으며, 출판에도 도움이 되었다는 응답을 얻었다. 또한 비영어권 참가자들이 영어권 참가자들보다 더 도움이 되었다고 응답하였다. 

Research articles are the coin of the realm for anyone working in academia, and success or failure to publish determines a biomedical researcher's career path. At the same time, the dramatic increase in foreign faculty and trainees in U.S. academia, as well as in international scientific collaboration, adds another dimension to this developmental vacuum: limited English-language skills. Paradoxically, few programs exist to develop and support the skills needed to accomplish the vital task of writing English-language research articles, which does not come naturally to most. To better prepare all trainees for research careers, editors in the Department of Scientific Publications at The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center created an in-depth training program that would target the writing skills gap effectively. Instruction focused on structure, rhetorical organization, and the conventions of biomedical publishing. More than 300 trainees have participated in 22 workshops. Results of a survey of 46 participants at 6 months to 2.5 years after workshop completion indicated that participants from all language backgrounds believed the course to have improved their writing (97.8% strongly agreed or agreed), made it easier to begin a manuscript (80.4%), and helped them to get published (56.8%), with nonnative speakers of English reporting somewhat greater perceived benefit than native English speakers. On the basis of these results, the authors conclude that researchers of varied linguistic backgrounds appreciate the need for, and benefit from, instruction in the conventions of scientific writing.

• Although programs to teach effective writing are offered in some departments and institutions,1–4 few have been undertaken at the institutional level.

• Indeed, the National Science Foundation reports that the number of foreign scientists and engineers working in academia in the United States has more than doubled in the last 35 years, whereas growth in the publication of internationally coauthored articles rose by more than 100% in the United States from 1988 to 2003.6

• The result of this intense curriculum and staff development program was an 18- contact-hour workshop, “Writing and Publishing Scientific Articles” (WAPSA). First rolled out as a series of 12 weekly 1.5-hour modules, it is now offered as a series of three 6-hour modules offered during three consecutive weeks.

Workshop Design and Methodology

• Research in applied linguistics has shown that NNES writers can benefit immediately from explicit instruction in the structural and rhetorical requirements of the English-language scientific article regardless of their mastery of English grammar.7–10,13,14

• Measuring the effectiveness of writing interventions is notoriously difficult. Because an article can be perfectly written but lack an interesting problem or be based on unsound methodology,acceptance for publication cannot be used as a meaningful metric unless one has access to all reviewer comments. Measuring the improvement rate of an individual author (by increase in rate of acceptance to peer-reviewed journals) also has many complications, such as whether the author has had a study to publish, whether he or she was the primary author, etc. For these reasons, we devised a survey method that, although not based on purely objective criteria, would give us more reliable information than that of the in-class evaluations.

Lessons Learned

• Because we were obliged to use a selection process to keep class size manageable, selection criteria needed to be developed. In our experience, the status of the registrant’s current research writing has emerged as one of the top selection criteria. Only those registrants who are ready to begin or have begun writing a manuscript are accepted into the workshop, and those who are still finishing research are asked to register for a subsequent section. Because a fair amount of workshop time is spent working on manuscripts, this practice ensures that there are no participants sitting idly while others are writing

• As the workshop has matured over time, we have come to realize the social value that the workshop has for the participants. The workshops include participants from a wide variety of disciplines conducting a wide variety of research, and as the participants interact, they are able to discover more and better ways of conveying their ideas to others who are not already familiar with their work.

• Finally, the affective value of the workshop has become apparent over time as well. As participants have shared their reactions, thoughts, and suggestions with us, we have developed an appreciation for the considerable amount of stress, worry, and self-doubt that many writers feel about beginning and managing the writing process and about their linguistic self-expression.

Acad Med. 2009 Apr;84(4):505-10. doi: 10.1097/ACM.0b013e31819a7e6d.

Scientific writing training for academic physicians of diverse language backgrounds.

의과대학 학생선발에서 면접관의 편향

Interviewer bias in medical student selection

Barbara N Griffin and Ian G Wilson

OBJECTIVE:

면접관의 성격, 성별, 피면접자와 동성인지 여부, 면접관 훈련 등이 의과대학 학생선발 면접에 얼마나 영향을 주는가를 조사함.

To investigate whether interviewer personality, sex or being of the same sex as the interviewee, and training account for variance between interviewers' ratings in a medical student selection interview.

DESIGN, SETTING AND PARTICIPANTS:

2006년과 2007년 MMI에 참여한 지원자와 면접관을 대상으로 분석.

In 2006 and 2007, data were collected from cohorts of each year's interviewers (by survey) and interviewees (by interview) participating in a multiple mini-interview (MMI) process to select students for an undergraduate medical degree in Australia. MMI scores were analysed and, to account for the nested nature of the data, multilevel modelling was used.

MAIN OUTCOME MEASURES:

면접관이 준 점수, 지원자 점수의 분산

Interviewer ratings; variance in interviewee scores.

RESULTS:

2006년에는 153명의 면접관과 268명의 지원자가, 2007년에는 139명의 면접관과 238명의 지원자가 참여하였음. Agreeableness가 높은 면접관이 유의미하게 높은 점수를 주었으며, neuroticism이 높은 지원자가 낮은 점수를 주었다. 2006년에는 여성 면접관이 더 높은 점수를 주었다. 면접관과 지원자의 성별 조합에 따른 분산은 3.1%에서 24.8%까지 다양하였으나, 평균적 분산은 skills-based training이후에 크게 감소하였다.

In 2006, 153 interviewers (94% response rate) and 268 interviewees (78%) participated in the study. In 2007, 139 interviewers (86%) and 238 interviewees (74%) participated. Interviewers with high levels of agreeableness gave higher interview ratings (correlation coefficient [r] = 0.26 in 2006; r = 0.24 in 2007) and, in 2007, those with high levels of neuroticism gave lower ratings (r = -0.25). In 2006 but not 2007, female interviewers gave higher overall ratings to male and female interviewees (t = 2.99, P = 0.003 in 2006; t = 2.16, P = 0.03 in 2007) but interviewer and interviewee being of the same sex did not affect ratings in either year. The amount of variance in interviewee scores attributable to differences between interviewers ranged from 3.1% to 24.8%, with the mean variance reducing after skills-based training (20.2% to 7.0%; t = 4.42, P = 0.004).

CONCLUSION:

얼마나 점수를 잘 주는가가 면접관의 성격요인이나 성별에 따라 달라지지만 그 영향력은 작았다. 면접관을 무작위 배정하고, 비슷한 남-여 면접관을 배정하고, MMI를 활용하고, skill-based training을 하면 더 향상될 것이다.

This study indicates that rating leniency is associated with personality and sex of interviewers, but the effect is small. Random allocation of interviewers, similar proportions of male and female interviewers across applicant interview groups, use of the MMI format, and skills-based interviewer training are all likely to reduce the effect of variance between interviewers.

Interviewer personality

Interviewers completed the 20-item version7 of the International Personality Item Pool,8 measuring agreeableness, extraversion, neuroticism, conscientiousness and openness to experience. They were asked how accurately each item (eg, “sympathise with other’s feelings”) described them, using a scale from 1 for very inaccurate to 5 for very accurate.

Procedure

Applicants completed a 10-station MMI, which included one rest station. Each station lasted for 8 minutes and assessed a different quality. For example, Station 1 assessed applicants’ motivation to study medicine and Station 9 assessed communication skills. Interview format also varied; some stations involved sets of questions about past behaviour and experience (behavioural interviews), others presented scenarios or film clips for comment, and at Station 9 applicants were required to explain something to a “patient” (roleplayed by an actor). There was one interviewer per station. Ten applicants attended each MMI session and each interviewer worked for two sessions (ie, each interviewed 20 applicants).

All interviewers attended a 3-hour training session a month before the MMI. In 2006, the training was predominantly information-based, involving 2 hours of lecture about the rationale for including interviews in medical school student selection, information about the practical details of the MMI and how to score an applicant, the basics of behavioural interviewing, and instruction on avoiding bias. After a short break, the interviewers spent the remaining time in small groups practising using the rating scale and being given information about two MMI stations, with each small group studying different stations. 

Feedback from interviewers indicated that they wanted more skills training. Therefore, the 2007 training sessions were restructured to be predominantly skills-based training. Interviewers practised rating “simulated” interviewees, comparing outcomes and discussing examples of good and bad responses, and they interviewed trainers and each other to learn to probe appropriately. Notably, this training used the actual content of four of the nine stations (Stations 1, 3, 5 and 6). In addition, interviewers attended a half-hour briefing immediately before interviewing at the 2007 MMI sessions, when they were given individual training on the content of the specific station they would be attending.

Analysis

It is essential to use multilevel modelling to account for the nested nature of the interview datasets on which studies such as ours are based.9 When interviewees are rated by a subset of interviewers, they are “nested” under that subset. Analyses that disregard this multilevel component ignore dependencies between variables, artificially reduce standard errors and introduce correlated prediction errors. Not only does this violate statistical assumptions (eg, independence), but it increases the chance of finding significant results related to interviewer variables and decreases the chance of finding significant results related to individual (applicant) differences. Hierarchical linear modelling was therefore used (HLM 6.6 [SSI Scientific Software International, Lincolnwood, Ill, USA]), in addition to correlations and t tests for comparison of means. The threshold of significance was set at P = 0.05. The research was approved by the institution’s Human Research Ethics Committee.

Interviewer bias in medical student selection.

초보연구자들의 논문쓰기: 무엇을 어려워하고 무엇을 필요로하는가? 

Scientific Writing of Novice Researchers: What Difficulties and Encouragements Do They Encounter?

Jatin Shah, BAMS, Anand Shah, MD, MPH, and Ricardo Pietrobon, MD, PhD, MBA

PURPOSE:

초보 연구자들에게 논문작성은 겁나는 일이다. 본 연구에서 연구자들은 초보연구자들이 논문을 작성하는 과정에서 겪는 경험을 평가하여 주된 어려움이 무엇이며 어떤 도움이 필요한지 알아보았다.

Writing scientific articles is a daunting task for novice researchers. In this qualitative study carried out in 2007, the authors evaluated the experiences of a group of novice researchers engaged in the writing process, to elucidate the main difficulties and sources of encouragement they encountered.

METHOD:

16명의 초보연구자들을 면담하였다. 대부분 여성이었으며, 의학, 간호학, 물리치료 학위 소지자 순서로 많았다. 인터뷰 대상자는 온라인 논문작성 강의 수강에 대한 RCT에 참여한 사람들 중에서 Convenience sampling 방법을 활용하여 선정하였으며 각각 4명의 학생을 한 단위로 하여 포커스그룹 인터뷰를 진행하였다. 면담 결과는 녹취하여 두 명의 저자가 독립적으로 읽은 다음 grounded theory 원칙에 따라서 코딩하였다. 여기서 드러난 카테고리를 주요 주제로 변환시켜서 참여자들로 하여금 확인하게 하였고, 다섯 명의 글쓰기 교육 전문가들과의 토론을 통해 triangulation을 하였다.

Sixteen novice researchers were interviewed. Most were women (10), and most were enrolled in programs of medicine (9), followed by nursing (4) and physical therapy (3). These were drawn via convenience sampling from a randomized control trial in which 48 of them were equally assigned to either an online or a face-to-face course of instruction. On completion, interviews were conducted in focus groups of four students each. The interviews were transcribed and read independently by two of the authors, who then encoded the material based on the principles of grounded theory. Initial categories were converted to major emerging themes, which were validated when participants were asked to review the findings. Triangulation of results was carried out by discussing the emerging themes in an online forum with five specialists in college writing education.

RESULTS:

네 가지 주요 주제가 드러났다. 인지적 부담(cognitive burden), 공저자들의 지원과 멘토링(group support and mentoring), 구조와 내용을 모두 갖추는 것의 어려움(difficulty in distinguishing between content and structure), 원고의 후향적 설계(backward design of manuscript).

Classifying the diverse responses of participants led to the emergence of four major themes: cognitive burden, group support and mentoring, difficulty in distinguishing between content and structure, and backward design of manuscripts.

CONCLUSIONS:

본 연구에서 드러난 주제들로부터 초보연구자들이 어떤 어려움을 겪는가를 알 수 있었으며, 이러한 것들을 해결해줌으로써 논문작성에 큰 도움을 줄 수 있을 것이다.

The themes produced by this study provide some insight into the challenges faced by novice researchers in their early attempts at scientific writing. Remedies that address these challenges are needed to substantially improve scientific writing instruction.

• Instruction in scientific writing and subsequent publication in peer-reviewed journals will help novice researchers refine their ideas and increase their expertise, because the act of writing is itself a valuable tool for learning and for fostering the scientific thought process2—this aligns with the principles of the “writing to learn” movement.3,4

• Virtual writing environments were created with the application Writely, now known as Google Documents,10 which allowed documents to be shared among study participants and investigators. Local environments included word processors residing on participants’ computers, such as Microsoft Word or Open Office. Text structure templates were defined as a set of templates specifying the role of each text block (a subsection of a scientific manuscript that deals with a single idea or argument). For example, the template for the introduction specified that it should have four distinct subsections, or “text blocks”: 
• (1) a statement of the topic’s significance, 
• (2) a description of the information gap that the study addresses, 
• (3) a literature review to support the claim of an information gap, and 
• (4) the study objective.