의과대학 기간의 공감 변화가 지리-사회-문화적으로 영향을 받는가? (Med Educ, 2019)

Is empathy change in medical school geo-socioculturally influenced?

Gominda Ponnamperuma, Su Ping Yeo & Dujeepa D Samarasekera

도입

INTRODUCTION

칼 로저스1이 반세기 넘게 공감을 '한 사람이 'as if' 상태를 한 번도 잃지 않고, 한 사람이 다른 사람이라도 되는 것처럼 정확하게 다른 사람의 내적 레퍼런스 프레임을 지각할 수 있는 능력'이라고 정의한 이후, 그에 대한 여러 가지 해석이 있어 왔다. 무엇보다도 가장 간단한 것은 '다른 사람의 입장에서 설 수 있는 능력'이다.

Ever since Carl Rogers1 defined empathy over half a century ago as ‘the ability to perceive the internal frame of reference of another with accuracy, as if one were the other person without ever losing the “as if” condition’, there have been many interpretations of it. The simplest of all is the ability to ‘stand in another’s shoes’.

그러한 공감은 상당한 연구와 정밀조사를 거쳤으며, 의사의 공감이 의사와의 만남에서 중심적 역할을 할 뿐만 아니라 그 결과에 영향을 미친다는 증거에 기인할 수 있다.2–5

That empathy has been subjected to considerable research and scrutiny can be attributed to evidence indicating that a doctor’s empathy not only plays a central role in the doctor–patient encounter, but also affects its outcomes.2–5

우리는 공감의 요소를 탐구해야 한다.

we should explore the constituents of empathy

의료 전문가(그리고 이에 따라 의대생)가 가져야 할 공감대 구성 요소와 관련된 논쟁이 계속되고 있다. 이 논쟁의 초기 단계에서 블룸가르트10은 윌리엄 오슬러경의 '중립적 공감' 개념을 지지하는 사람들이 있었다고 다시 말했다. 왜냐하면 이 '중립적 공감'은 [슬픔, 후회, 또는 다른 어려운 감정들을 느끼지 않고] [해야 할 일을 하는] 의사와 관련이 있기 때문이다. 이것은 근본적으로 환자를 '객관적으로' 다루기 위해서는 의사가 환자의 감정과 거리를 두어야 한다는 것을 의미한다. 이후 '공감'과 '연민'의 구별을 통해 오슬러의 권고가 공감보다는 연민에 일치한다는 것을 명확히 했다.

There is an ongoing debate related to the constituents of empathy that a medical professional (and hence a medical student) should possess. During the early stages of this debate, Blumgart10 recounted that there were some who supported Sir William Osler’s concept of ‘neutral empathy’ as it pertains to the doctor who will do what needs to be done without feeling grief, regret or other such difficult emotions.11 This essentially means that in order to treat a patient ‘objectively’, the doctor should distance himself or herself from the patient’s emotions. Later, the distinction of ‘empathy’ from ‘sympathy’ clarified that Osler’s recommendations were more in line with sympathy than empathy.

신경과학의 보다 최근의 증거는 

• 공감을 주로 뇌의 신피질과 관련된 지적 반응으로 

• 연민을 뇌의 변연계와 관련된 감정적 반응으로 

...개념화하여 이러한 구별을 뒷받침한다. 

따라서, 

• 공감의 인지적 요소는 의사가 객관적인 결정을 내릴 때 기능할 수 있는 반면에, 

• 인지적 요소와 감정적 요소 모두 의사가 환자와 다른 모든 활동을 논의, 전달 및 수행할 때 그들의 역할을 수행할 수 있다.

More recent evidence from neuroscience that conceptualises empathy as predominantly an intellectual response involving the neocortex of the brain, and sympathy as predominantly an emotional response involving the limbic system of the brain,12 supports this distinction. Hence, 

• whereas the cognitive component of empathy can function when the doctor takes objective decisions, 

• both cognitive and emotional components can play their roles when the doctor discusses, communicates and performs all other activities with the patient.

공감은 오늘날, 특히 헬스케어와 관련하여 인지적, 감정적, 도덕적, 행동적 차원을 갖는 다차원적 구조로 간주된다.13,14 공감을 측정하기 위해 개발된 대부분의 척도는 공감을 인지적 요소와 정서적 요소로 이분화함으로써 이러한 차원성을 보다 한정된 형태로 포착했다.

Empathy is viewed today, especially in relation to health care, as a multidimensional construct that has cognitive, emotional, moral and behavioural dimensions.13,14 Most scales developed to measure empathy have captured this dimensionality in a more circumscribed form by dichotomising empathy into cognitive and affective components.

JSPE-S(Jefferson Scale of Physician Empathy–Student 버전), 12 

대인관계 반응 지수(IRI), 15 및 

BEES(Balanced Emotional Empathy Scale), 16

the Jefferson Scale of Physician Empathy–Student version (JSPE-S),12 

the Interpersonal Reactivity Index (IRI),15 and 

the Balanced Emotional Empathy Scale (BEES),16

그러나, 인지적-정서적 이분법에도 불구하고, 대부분의 연구는 공감을 전체론적 구조로 측정했다,19

However, notwithstanding the cognitive–affective dichotomy, most studies have measured empathy as a holistic construct,19

따라서, 보건전문직교육에서는 공감의 다양한 차원을 인정하면서도, 총체적인 구조로 본다고 가정해도 무방할 것이다.

Hence, it would be safe to assume that the health sciences education community views empathy as a holistic construct, while acknowledging its different dimensions.

주로 JSPE-S와 함께 의대생 공감을 추적하는 초기 단계에서 수년간의 공감이 저하된 것이 밝혀졌을 뿐만 아니라, 학생들이 임상연수를 시작했을 때(즉, 훈련을 위해 병원을 방문) 가장 현저한 감소가 일어난 것으로 보인다. 이것은 의학 교육계에 임상 훈련 환경이 학생들의 공감을 촉진하고 있지 않을 수도 있다는 경고를 보냈다. 이 발견은 나중에 주로 작은 효과크기와 낮은 응답률의 문제로 통계적 근거가 부족하다는 도전받았지만, 공감 감소는 이러한 초기 연구에서 공통적인 특징이었으며, 대부분은 미국에서 수행되었다.

In the initial phase of tracking medical student empathy, mainly with the JSPE-S, a decline in empathy over the years of training was revealed.12 Not only did this decline take place, but it appeared that the most prominent decline occurred when students started clinical training (i.e. visited hospitals for training) to a greater extent. This sent a warning to the medical education community that the clinical training environment may not be nurturing empathy in students. Although this finding was later challenged, mainly on the statistical grounds of small effect sizes and low response rates,20 a decline in empathy was a common feature in these early studies, most of which were carried out in the USA.

가장 최근의 연구 단계에서, 북아메리카 이외의 국가에서 의대생들의 공감이 변했다는 증거가 나타났다. 최근의 세 가지 리뷰19,21,22는 의학 학부 연수 동안 공감의 변화에서 일반적인 추세는 없었다고 결론지었다. 이러한 검토에 의해 보고된 '혼합된mixed' 결과는 세계 각지에 걸친 공감 변화의 뚜렷한 패턴이나 추세를 확인하지 못했다. 이처럼 현재 의학 교육계에서는 세계 각지의 학부 의술 연수 기간 동안 공감이 다양한 방향으로 변화(즉 무차별적으로)한다고 보는 것 같다.

During the most recent phase of research, evidence on changes in empathy in medical students from countries other than those in North America emerged. Three recent reviews19,21,22 concluded that there was no generalisable trend in changes in empathy during medical undergraduate training. The ‘mixed’ results reported by these reviews did not identify any discernible pattern or trend in changes in empathy across different parts of the world. As such, it appears that the medical education community presently believes that empathy changes variably (i.e. indiscriminately) during undergraduate medical training around the world.

맥락 특수성23과 경험적 연구24와 관련된 이론 모두 공감과 같은 구조를 국지적으로 해석된 글로벌 구조로 보아야 한다는 것을 나타낸다.

Both the theory related to context specificity23 and empirical studies24 indicate that constructs such as empathy should be viewed as locally construed global constructs.

방법

METHODS

비록 위에서 설명한 방법들이 단지 지리적 패턴만을 보일지라도, 우리는 이 패턴이 자연에서 은밀하게 지리적 패턴이라고 믿지 않기 때문에 그것을 '지리-사회-문화적'이라고 불렀다. 오히려, 우리는 지리적으로 볼 수 있는 패턴이나 경향은 각각의 지리적 지역들의 독특한 사회 문화 특성을 가장 잘 반영할 것이라고 믿는다. 

Although the methods described above will show only a geographical pattern, we have termed it ‘geo-sociocultural’ as we do not believe this pattern to besolely geographical in nature. Rather, we believe that a pattern or trend seen geographically will most likely reflect the unique sociocultural features of the respective geographical localities. 

결과

RESULTS

검토 대상으로 선정된 40개 연구 중 29개는 단면적 연구였고 11개는 종적 연구였다.

Of the 40 studies thus selected for the review, 29 were cross-sectional studies and 11 were longitudinal studies.

표 1은 단면연구 결과를 나타낸다.

Table 1 shows the results of the cross-sectional studies.

공감의 변화에 대한 조사가 세계 각지에서 '혼합된 결과'를 낳는다는 연구자들의 일반적인 가정과는 달리, 이 표에서 상당한 긍정적인 변화(즉, 증가)를 보고한 연구들은 대부분 표의 오른쪽에 있다는 것은 분명하다. 그러나 좀 더 면밀하게 살펴보면 그러한 결론(즉, 서양과 비교할 때 동양계가 공감의 긍정적인 변화를 보인다는 것)은 지나치게 단순화되어 부정확하다는 것을 알 수 있다. 표 1에서 알 수 있듯이, 동양에서 이뤄진 모든 연구가 긍정적인 변화를 보이는 것은 아니다; 일부(소수자임에도 불구하고)는 부정적인 변화까지 보인다. 그러나 분명한 것은 세계에는 (대부분의 지역과 달리) 학생 공감의 비슷한 변화를 주로 보고하는 지리사회적 문화 주머니geo-sociocultural pockets가 있다는 것이다.

Contrary to the prevailing assumption among researchers that investigations into changes in empathy produce ‘mixed results’ in different parts of the world, it is clear from this table that the studies that reported a significant positive change (i.e. an increase) in empathy are mostly towards the right of the table. However, closer scrutiny reveals that such a conclusion (i.e. that the Eastern world shows a positive change in empathy when compared with the West) is an oversimplification and hence inaccurate. As Table 1 shows, not all studies from the eastern part of the world show a positive change; some (although a minority) even show a negative change. What is apparent, however, is that there are geo-sociocultural pockets (as opposed to larger regions) in the world that predominantly report similar changes in student empathy over the undergraduate years.

그러나 이 모든 논문들은 단면 연구를 보고하고 있다. 따라서 표 2에 제시된 연구에서 사용한 종단적 설계는 시간이 경과함에 따른 공감 변화 분석에 더 적합하다. 

However, all of these papers report cross-sectional studies. Hence, the longitudinal design used inthe studies illustrated in Table 2 is more suitable for the analysis of changes in empathy over time. 

표 2의 종적 연구에서 나온 증거를 분석할 때, 공감 변화에서 유사한 패턴을 보이는 지역적 포켓의 발견은 훨씬 더 명백하다.

When the evidence from the longitudinal studies in Table 2 is analysed, the finding of regional pockets showing similar patterns in empathy change is even more apparent.

더욱 놀라운 것은 같은 지리적 지역에서 수행된 단면 및 종방향 연구 결과의 유사성이다. 예를 들어 

• 미국의 연구는 대부분 부정적인 변화를 보고하고, 

• 극동 연구는 대부분 긍정적인 변화를 보고하며, 

• 남아시아 연구는 대부분 유의미한 변화가 없다고 보고한다

What is even more striking are the resemblances in the results of cross-sectional and longitudinal studies conducted in the same geographical regions(e.g. US studies mostly report negative changes, FarEastern studies mostly report positive changes, and South Asian studies mostly report no significant changes).

고찰

DISCUSSION

문맥의 특수성에 대한 의과대학의 공감 변화

Empathy change in medical school with respect to context specificity

이 검토에서 관찰된 지역사회 문화 패턴은 맥락 특이성의 개념을 뒷받침한다.23

The geo-sociocultural pattern observed in this review supports the concept of context specificity.23

그러나 이 검토의 결과를 고려할 때, 맥락의 어떤 측면이 더 특이적이고(즉, 같은 지역 내의 모든 지역들이 공유하지 않음) 어떤 면이 덜 특이적인지(즉, 더 일반적이거나 같은 지역 내의 많은 지역들에 의해 공유됨)를 식별하는 것은 우리의 공감에 대한 이해에 더 많은 통찰력을 제공할 것이다. 

• 맥락의 일반적인 측면은 이 검토에서 관찰된 공감 변화에서 넓은 범위에서의 지역적 차이(즉, 지역간 차이)를 설명할 수 있다. 이와는 대조적으로, 

• 맥락의 특이적 측면은 동일한 국가 또는 지역 내에서 감정이입 변화에서 상충되는 패턴의 이면에 있는 이유일 수 있다(즉, 지역 내 차이).

However, given the results of this review, identifying which facets of context are more specific (i.e. not shared by all localities within the same region) and which facets are less specific (i.e. more general or shared by many localities within the same region) would provide more insights into our understanding of empathy. The general facets of context could explain the broad regional differences (i.e. between-region differences) in empathy changes observed in this review. By contrast, the specific contextual facets may be the reasons behind the conflicting patterns in empathy changes within the same country or region (i.e. within-region differences).

맥락 특이성의 일반성

Generality of context specificity

일부 사회문화적 특성은 넓은 지리사회문화권(예: 서구와 극동지역 간의 차이) 사이의 공감 변화의 특정한 패턴에 기여할 수 있다. 어떤 특성은 나라 전체나 지역에 의해 공유된다. 이것들은 공감의 '일반적인 맥락적 측면'이라고 불릴 수 있다.

Some sociocultural characteristics may contribute to a particular pattern of empathy change between wider geo-sociocultural regions (e.g. differences between the West and the Far East). These characteristics are shared by an entire country or region. Hence, they could be termed ‘general contextual facets’ of empathy.

그러한 특징 중 하나는 '언어'일 수 있다. 서로 다른 언어를 사용하는 서로 다른 문화 실체에 대한 공감의 개념화(그리고 아마도 후속 발성vocalization 및 조작화)의 변화는 문헌에 잘 기록되어 있다.43 예를 들어, 

• 이번 리뷰에서 거의 모든 극동 연구가 공감에 상당한 긍정적인 변화를 가져왔고, 대부분은 JSPE-S의 번역 버전을 사용했다. 

• 이와는 대조적으로, 같은 규모의 영어 버전은 지속적으로 유의미한 긍정적인 변화를 가져오지 못했을 뿐만 아니라, 미국에서는 12,18,38 –40의 부정적인 변화를 가져왔다. 같은 영어 버전은 동남아시아와 호주 연구에서 공감에 큰 변화를 일으키지 않았다.

One such characteristic could be ‘language’. Variations in the conceptualisation (and perhaps the subsequent vocalisation and operationalisation) of empathy across different cultural entities with different languages have been well documented in the literature.43 

• For example, almost all of the Far Eastern studies in this review that produced significant positive changes in empathy30–33,42 used translated versions of the JSPE-S. 

• By contrast, the English version of the same scale has consistently not only failed to produce significant positive changes, but has produced negative changes12,18,38–40 in the USA. The same English version has produced no significant changes in empathy in Southeast Asian and Australian studies.

따라서 극동 언어(및 그 문화)가 공감을 촉진하려는 성향을 가지고 있는지 또는 극동 연구에 적용된 번역된 척도에 사용되는 언어가 일부 척도 항목의 의미를 긍정적으로 증폭시키는 경향이 있는지 여부는 조사되어야 할 과제로 남아 있다.

Hence, whether the Far Eastern languages (and their cultures) have an inclination to promote empathy or whether the language used in the translated scales applied in the Far Eastern studies has a tendency to amplify the meaning of some of the scale items positively remains to be investigated.

언어와 비슷하게, 문화의 차이도 또다른 요인이 될 수 있다. 서구 문화는 좀더 개인주의적이고 동양 문화는 더 집단주의적인 것으로 알려져 있다.44 집단주의가 다른 사람들에 대한 감정적 행동을 촉진하는 경향이 있기 때문에, 그 결과 이 지역의 연구 대다수가 긍정적인 공감 변화를 보였을 수 있다.

Similarly to language, Differences in culture may be another factor. Western cultures are known to be more individualistic and Eastern cultures more collectivist.44 As collectivism promotes emotional behaviour towards others, this may be a reason why the majority of Far Eastern studies show a positive empathy change.

맥락 특이성의 특이성

Specificity of context specificity

좀 더 구체적인(즉, 더 제한된 지역성에 국한되고 고유한) 맥락적 측면은 같은 국가 또는 지역 내의 특정 연구(예: USA27 또는 한국45와 같은 특정 국가 내의 특정 연구)에 의해 입증된 감정 변화에서 서로 다른 감정 변화 패턴을 설명할 수 있다.동일한 국가 내에서 수행된 나머지 연구(예: USA12,18,25,26,38–40 및 한국32,33,42)에 의해 입증된 것이다. 이러한 특정 맥락적 측면은 특정 의과대학 내의 교육 환경, 자원 및 물류에 기인할 수 있다.

The more specific (i.e. confined and unique to a more limited locality) contextual facets may explain the conflicting patterns in empathy change demonstrated by certain studies within the same country or region (e.g. certain studies within a given country, such as the USA27 or South Korea45) that produce a pattern of empathy change that differs from that shown by the rest of the studies carried out within the same country (e.g. the USA12,18,25,26,38–40 and South Korea32,33,42). These specific contextual facets may refer to the educational environment, resources and logistics within a given medical school.

일반성과 특수성의 상호 작용

The interplay between generality and specificity

이러한 일반적 측면과 특정 측면 간의 상호 작용은 맥락의 일반적general 측면과 특이적specific 측면 중 어느 것이 한 지역 내에서 주어진 구조(공감 등)의 주요 결정요소인지를 나타내야 한다. 언급된 상호작용이 단지 공감뿐만 아니라 어떠한 구성도 아직 탐구되지 않았다.

The interplay between these general and specific facets should indicate which of the two categories of facets is the major determinant of a given construct (such as empathy) within a locality. The said interplay is yet to be explored, not just for empathy, but for any construct.

예를 들어, 4개의 한국 연구 중, 32,33,42,45개의 연구 중, 학부 기간 동안 공감이 현저하게 감소했다는 증거를 제시하는 유일한 연구는 나라 전체의, 45개였고, 다른 322,33,42개는 비교적 작은(그러나 표본 크기가 충분한) 학교 기반 연구였고, 하나는 종단적 연구였다. Countrywide 연구에서 부정적인 변화가 관찰된 것은, 일부 개별 학교의 긍정적인 경향과 패턴이 다른 학교의 더 큰 부정적인 경향에 의해 감쇄되었기 때문일 가능성이 높다 (즉, 소수 학교의 긍정적 맥락적 요소는 다수 학교가 공유하는 부정적 요소에 의해서 attenuate된다)

For example, of the four South Korean studies,32,33,42,45 the only one to produce evidence of a significant decrease in empathy over the undergraduate years was a large, countrywide, cross-sectional study,45 whereas the other three32,33,42 were comparatively smaller (but with large enough sample sizes) school-based studies and one42 was a longitudinal study. It is very likely that the countrywide study showed a negative change (i.e. a decrease) in empathy because positive trends and patterns in some individual schools were attenuated by larger negative trends in some other schools (i.e. the positive contextual facets of empathy prominent in a few schools were attenuated by the negative facets shared by many schools).

결과적으로, 우리가 세 개의 학교 기반 연구를 무시하고 전국적인 연구만을 고려한다면, 세 개의 학교 기반 연구에서 확인된 긍정적 결과를 낳은 독특한 특성은 상실된다. 따라서, 학년이 높아지면서 공감을 증가시키는 학교의 독특한 사회 문화 특성을 이해할 수 있는 기회가 없어진다. 그러나 이것은 전국적인 연구가 정당화되지 않았다고 말하는 것은 아니다. 오히려 전국단위 또는 지역단위 연구는 유사한 학습 조건을 공유하는 소규모 학교 집단의 하위 분석을 수행해야 한다.

As a result, if we disregard the three school-based studies and consider only the countrywide study, the unique characteristics that produced favourable results in the three school-based studies are lost. Hence, the opportunity to understand the unique sociocultural characteristics of a school that nurtures an increase in empathy over the academic years is lost. This, however, is not to say that countrywide studies are not warranted. Rather, the larger countrywide or regional studies should carry out sub-analyses of smaller clusters of schools that share similar conditions for learning.

의과대학의 공감 변화 및 작은 효과 크기

Empathy change in medical school and small effect sizes

이 문헌 분석의 한 가지 일반적인 발견은 대부분의 연구가 공감에 있어 상대적으로 작은 변화(즉, 작은 효과 크기)와 중요하지 않은 결과를 발견했다는 것이다. 이것은 과거의 연구자들이 주장한 공감의 변화가 대단히 과장되어 있다고 주장하도록 만든다. 우리는 의료행위에 대한 공감의 중요성을 고려할 때 그러한 결론을 오해의 소지가 있다고 본다. 그 변화가 작다고 결론짓는 것은 통계적으로 정확하지만, 모든 것이 잘되어 있다고 생각하는 안일한 상태에 빠지는 것은 교육적으로 부정확하다. 

One common finding of this analysis of the literature is that most studies have found relatively small changes in empathy (i.e. small effect sizes) and non-significant results. This has led researchers in the past to claim that changes in empathy are vastly exaggerated.20 We view such a conclusion as misleading, given the importance of empathy for medical practice. Although it is statistically accurate to conclude that the changes are small, it is educationally inaccurate to fall into a state of complacency thinking that all is well. 

이러한 안일한 태도는 우리가 학부 연수 과정에서 공감이 변화할 것으로 기대하지 않는다면(특히 개선될 것으로 기대하지 않는다면) 괜찮다. 하지만, 우리는 학부 연수 기간 동안 공감이 향상될 것으로 기대한다. 이러한 기대가 충분히 실현되지 않을 때는 작은 감소나 큰 변화라도 우려해야 한다. 마찬가지로, 우리는 이러한 공감의 증가 또는 감소와 관련된 요인에 대해 더 많이 배울 수 있는 기회로서 작은 (그러나 일관된) 공감의 증가와 감소를 보아야 한다. 가능한 경우, 이렇게 함으로써 공감을 향상시키는 요소들을 육성하는 조건들을 복제하는 것과 동시에 공감을 감소시키는 요소들을 제거하거나 완화시키는 조치를 취하는 데 도움이 될 것이다.

Such complacency is fine if we do not expect empathy to change (especially to improve) over the course of undergraduate training. However, we do expect empathy to improve during the undergraduate years of training. When this expectation is not sufficiently realised, we should be concerned with even small decreases or non-significant changes. Similarly, we should view even small (but consistent) increases and decreases in empathy as opportunities to learn more about the factors that are associated with these increases or decreases in empathy. Where possible, this will help us to replicate the conditions that foster factors that improve empathy and at the same time to take steps to eliminate or mitigate factors that decrease empathy.

한계

Limitations

첫째로, 본 논문에서 인용된 모든 연구는 자기 보고 척도의 사용에 기초하였다. 자기 보고 척도가 공감과 같은 구조를 정확하게 측정할 수 있는 정도는 논란의 여지가 있다.

Firstly, all studies cited in this paper were based on the use of self-report scales. The extent to which a self-report scale can accurately measure a construct such as empathy is open to debate.

둘째로, 모든 연구는 공감을 측정하기 위해 같은 척도를 사용하지 않았다. 그 척도들 중 일부는 공감의 다른 측면을 평가할 수 있다. 더 나쁜 것은, 어떤 경우, 어떤 척도는 공감을 제외한 다른 구성들을 평가할 수 있다. 최근의 연구는 공감의 두 척도 사이의 불일치를 밝혔다.40

Secondly, all studies did not use the same scale to measure empathy. Some of the scales may assess different aspects of empathy. Still worse, some other scales may assess constructs other than or in addition to empathy. A recent study revealed the discrepancies between two scales of empathy.40

셋째, 더욱 혼란을 가중하는 것은 평가 시행 타이밍이다. 우리는 그 자료가 연초에 수집되었는지, 아니면 연말에 수집되었는지, 정보가 있는 곳을 표시하려고 시도했다. 그러나 학생들의 반응과 상호 작용했을 수 있는 다른 요인들은 대부분 알려지지 않았다. 예를 들어, 스트레스가 많은 기간(예: 검사 전)에 데이터를 수집한 경우, 반응이 지나치게 영향을 받았을 수 있다. 또한 커리큘럼의 길이, 교육 및 학습 방법, 학생 지원 시스템 등 서로 다른 연구가 수행된 조건과 관련된 다른 변화도 있을 수 있다. 

Thirdly, a further confounder is the timing of the administration of the scale. We have attempted to indicate, where information is available, whether the data were collected at the beginning or end ofthe year. However, the other factors that may haveinteracted with student responses are largely unknown. For example, if data were collected during a stressful period (e.g. before an examination), the responses may have been unduly impacted. There may also be other variations related to the conditions in which different studies were carried out, such as in the length of the curriculum, teaching and learning methods, student support systems, and so on. 

결론

CONCLUSIONS

이 분석의 위의 한계에도 불구하고, 본 논문에서 제시된 증거는 유사한 지리적 문화 지역이나 지역 내에서 대규모로 식별 가능한 패턴이나 추세를 따르는 학부 의료 훈련 동안의 공감의 변화를 나타낸다.

Notwithstanding the above limitations of this analysis, the evidence presented in this paper indicates that changes in empathy during undergraduate medical training by and large follow discernible patterns or trends within similar geo-sociocultural locations or regions.

© 2019 John Wiley & Sons Ltd and The Association for the Study of Medical Education.

의학교육에서 공감의 발달 평가: 체계적 문헌고찰(Med Educ, 2016)

Assessing empathy development in medical education: a systematic review

Sandra H Sulzer,1 Noah W Feinstein2 & Claire L Wendland3

도입

INTRODUCTION

레쇼날레

Rationale

의사와 환자 관계의 공감은 의학 학자들에게는 익숙한 주제이며, 의학 교육자들에게는 중요한 목표다. 그러나 공감의 정의는 연구자마다 일관되지 않고 그 분야의 몇몇 기본적인 문제들에 대해 첨예한 의견 차이가 있다.

Empathy in doctor–patient relationships is a familiar topic for medical scholars and a crucial goal for medical educators. Yet definitions of empathy are not consistent from one piece of scholarship to another and there is sharp disagreement on some basic issues in the field.

휴머니스트, 윤리학자, 사회과학자들은 공감이 매우 중요(그리고 매우 자주 부족)하다는 데 동의한다.

Humanists, ethicists and social scientists agree that empathy is critical – and very often lacking – in medical care.

인기 있는 텔레비전 쇼인 House, MD는 의사가 병상 매너를 무시한 것을 공공연히 칭송하며, 대인관계 차원을 숙달하지 않고도 좋은 의사가 될 수 있다고 암묵적으로 전달한다. 이러한 행동은 드라마에만 국한되지 않는다: 임상 인턴과 레지던트의 잠재 커리큘럼에서 교육받으며, 새로운 의사들은 특정 그룹의 환자들을 조롱하는 것을 배운다.4

the popular television show House, MD openly celebrates a doctor’s disregard for bedside manner, implicitly communicating that one can be a good doctor without mastering the interpersonal dimensions of the job.3 Such behaviour is not confined to fiction: schooled in the hidden curriculum of clinical internships and residency, new doctors learn to mock certain groups of patients.4

의료 훈련생들 간의 공감의 발달이 의학 교육자들에게 중요한 목표였던 반면에, 그것은 연구원들에게 흥미로운 난제였다: 상당한 (어느 정도 논란이 되긴 했지만) 여러 연구에 따르면 의학교육기간 중에 공감이 전형적으로 감소한다는 것을 증명했다.5

Whereas the development of empathy among medical trainees has been an important goal for medical educators, it has been an intriguing conundrum for researchers: a substantial (if somewhat controversial) body of research has demonstrated that empathy typically decreases during medical training.5

그러나 수많은 개입 전략에도 불구하고 '의학 교육은 여전히 학생들이 환자의 입장에서 보도록 만드는 데 놀라울 정도로 비효율적인 것 같다.' 이러한 지속적인 어려움 때문에 일부 연구자들은 이 문제가 치료보다는 선발에 있다고 주장했고, 의과대학은 우선 좀더 공감력이 있거나 의사소통 능력이 뛰어난 학생들을 식별하고 모집할 수 있는 방법을 찾아야 한다고 제안했다. 그러한 제안의 기초가 되는 가정은 공감은 개인적이고 비교적 변하지 않는 특성이라고 보기 때문이다. 즉, 공감은 있든지 없든지 둘 중 하나이다.

Yet despite a host of intervention strategies, ‘medical education still seems surprisingly ineffective in helping students walk a mile in their patients’ shoes’.6 This persistent difficulty has led some researchers to suggest that the problem lies in selection, rather than treatment, and that medical schools must find ways to identify and recruit students who are more empathic or have better communication skills to begin with. The assumption underlying such proposals seems to be that empathy is a personal and relatively immutable characteristic: one either has it, or one does not.

다른 연구자들은 이러한 공감의 감소가 실제로 존재하는지 의문을 제기하며, 연구 설계와 측정의 문제점을 지적한다.7 의대생과 레지던트 사이의 공감의 변화에 대한 두 가지 최근 검토는 서로 다른 결론에 도달했다. 체계적인 검토에서, Neumann 등 8은 학생들이 환자와 더 많이 engage함에 따라 의학적 훈련 동안 감정이입이 감소한다는 것을 발견했다. 콜리버 외 연구진은 (대부분의 동일한 연구에 대한) 메타 분석을 실시했으며, 의료 훈련 중 공감이 감소하는 것은 미미하며, 어쩌면 존재하지 않을 수도 있다고 결론지었다. 이 두 번째 그룹은 또한 '공감'을 연구하기 위해 사용되는 도구들이 임상 실습이나 환자 만족에 의미 있는 어떤 것도 측정하지 않을 수도 있다고 주장했다. (예를 들어, 대부분의 과거 연구는 학생들의 자기 평가를 이용했는데, 이것은 공감을 측정하는 비효과적인 방법이 될 수 있다.)

Other researchers question whether this much lamented decline in empathy is actually real, pointing to problems in study design and instrumentation.7 Two recent reviews of changes in empathy among medical students and residents reached disparate conclusions. In a systematic review, Neumann et al.8 found that empathy declines during medical training as students engage more with patients. Colliver et al.7 conducted a meta-analysis drawing on much of the same research and concluded that declines in empathy during medical training are minimal, perhaps even non-existent. This second group7 also argued that the instruments used to study ‘empathy’ may not be measuring anything meaningful to clinical practice or to patient satisfaction. (For example, most past research has utilised student self-assessment, which may be an ineffective way to measure empathy.)

목표

Objectives

의료 교육에서 공감에 대한 보다 우수하고 유용한 연구를 육성하기 위해 의료 교육 연구에서 공감이 어떻게 정의되고 운영되는지 알아보기 위해 체계적인 검토를 설계했다.

To foster better and more useful research on empathy in medical training, we designed a systematic review in order to learn how empathy is defined and operationalised in medical education research:

대부분의 체계적인 검토와 메타 분석은 경험적 연구의 방법과 결과에 초점을 두는 반면에, 우리는 방법론적 결정보다, 그 앞에 있는 개념적이고 정의적인 문제들이 현장의 상태를 이해하는 데 열쇠가 되며, 공감에 대한 불완전하고 제대로 표현되지 않은 이해가 양쪽의 불협화음의 근저에 있다고 믿는다. 또한 이것이 교육 개입의 제한적 성공의 원인일 것이다.

Whereas most systematic reviews and meta-analyses focus on the methods and results of empirical research, we believe that conceptual and definitional issues that precede methodological decisions are key to understanding the state of the field, and that an incomplete, poorly articulated understanding of empathy is at the root of both the discordant results and the limited success of educational interventions.

방법

METHODS

정보 출처 및 검색

Information sources and search

2012년 11월 1일 이전에 발표된 관련 영어 연구에 대해 다음 데이터베이스를 체계적으로 쿼리했다.

We systematically queried the following databases for relevant English-language studies published before 1 November 2012:

자격 기준

Eligibility criteria

이러한 체계적인 검토를 위해, 우리는 

(i) 의사, 의대생 또는 레지던트를 조사한 것, 

(ii) 실증적 연구에 공감을 조작operationalize한 것

(iii) 일부 정량적 요소를 포함한 영어 간행물을 포함했다.

For this systematic review, we included English language publications that: (i) examined physicians, medical students or residents, (ii) operationalised empathy in an empirical study, and (iii) included some quantitative component.

스터디 선택: 제목 및 추상 검토

Study selection: title and abstract review

데이터 수집 프로세스 및 데이터 항목

Data collection process and data items

데이터 분석 및 요약 측정

Data analysis and summary measures

결과

RESULTS

공감의 정의

Definition of empathy

어떤 저자들은 공감의 정의에 대한 합의가 거의 없다는 점에 주목했다.101 존재하는 정의는 인지, 감정 또는 행동 요소 또는 그 조합을 강조할 수 있다. 우리의 검토에 포함된 109개 기사 중 22개 기사(20%)는 공감의 정의를 전혀 제시하지 않았다. 정의를 제공한 87개 기사에 대해, 우리는 그 정의에 사고, 느낌 또는 행동과 관련된 요소가 포함되어 있는지 여부를 코드화했다. 정의는 한 가지, 두 가지 또는 세 가지 요소를 모두 통합할 수 있으며, 우리는 'acting'이라는 루브릭 아래에 구두 의사소통을 포함시켰다. 생각, 느낌 및 행동을 식별하는 데 사용되는 단어 목록은 부록 S3에서 확인할 수 있다.

Other authors have noted that there is little consensus on definitions of empathy.101 Those definitions that exist may emphasise cognitive, emotional or behavioural elements, or some combination thereof. Twenty-two of the 109 articles (20%) included in our review offered no definition of empathy at all. For the 87 articles that did provide definitions, we coded whether those definitions included elements related to thinking, feeling or acting. A definition could incorporate one, two or all three elements, and we included verbal communications under the rubric of ‘acting’. A list of words used to identify thinking, feeling and action can be found in Appendix S3.

전반적으로 정의의 대부분은 둘 이상의 도메인의 구성요소를 포함했다(그림 2).

Overall, the majority of definitions included components from more than one domain (Fig. 2).

공감의 작동

Operationalisation of empathy

우리의 표본에 포함된 모든 연구(n = 109)는 모든 연구가 어떤 식으로든 그것을 측정, 평가 또는 평가하고자 한다는 의미에서 공감을 운영했다. 총 95개(87%)의 연구가 공감을 평가하기 위해 어떤 종류의 scarlar 도구를 사용했으며 43개(39%)가 non-scalar도구를 사용했다(예: 환자에게 의사의 공감을 설명하도록 요청). Twentynine 연구(27%)가 이 두 가지를 모두 사용했다. 

• 가장 흔한 스칼라 도구는 JSPE(Jefferson Scale of Physician Empathy)이다. 45개(41%)의 연구는 JSPE 또는 JSPE-Student Version을 사용했다. 

• 19명(17%)은 대인관계 반응지수(IRI)를 사용했다. 

• 5명(5%)은 호건 공감 척도를 사용했다. 

• BEES(Balanced Emotional Empathy Scale), Barrett–Lennard Scale, Accurrent Empathy Scale, Consultation and Relational Empathy Measure(CARE)를 각각 4번(각 4%) 사용되었다. 

• 12개 이상의 다른 척도들은 더 드물게 사용되었으며, 일반적으로 한 번의 연구에서 사용되었다.

All of the studies included in our sample (n = 109) operationalised empathy in the sense that every study sought to measure, assess or evaluate it in some way. A total of 95 (87%) studies used some sort of scalar tool to evaluate empathy and 43 (39%) used a non-scalar tool (such as in asking patients to describe physicians’ empathy). Twentynine studies (27%) used both. The most common scalar instrument was the Jefferson Scale of Physician Empathy (JSPE). Forty-five (41%) studies used either the JSPE or the JSPE-Student Version. Nineteen (17%) used the Interpersonal Reactivity Index (IRI). Five (5%) used the Hogan Empathy Scale. The Balanced Emotional Empathy Scale (BEES), the Barrett–Lennard Scale, the Accurate Empathy Scale and the Consultation and Relational Empathy Measure (CARE) were each used four times (4% for each). More than a dozen other scales were used more rarely, typically in a single study.

공감 할당

Assignment of empathy

우리는 각 연구의 맥락에서 공감의 유무를 누가 결정했는지를 평가하였다. 가장 일반적으로 사용되는 연구: 

• 109건 중 66건은 자기보고 도구만을 사용했으며, 

• 13건은 다른 평가 자료와 결합하여 자기보고서를 사용하였다. 

종합적으로, 

• 79개(72%)은 자기보고서를, 

• 18개(17%)는 환자 또는 표준화된 환자보고서에 의존했으며, 

• 28개(26%)은 교수진, 훈련된 관찰자 또는 동료의 보고서와 같은 제3자 보고서를 사용했다. 

• 14개의 연구(13%)는 복수의 관점에서 보고서를 사용했으며, 일반적으로 자기 보고서를 관찰자의 보고서와 결합했다.

We evaluated who determined the presence or absence of empathy in the context of each study. Studies most commonly used self-report: 66 of 109 (61%) used only self-reporting tools, and an additional 13 articles used self-report in combination with another source of evaluation. In total, 79 (72%) used self-report, 18 (17%) relied on patient or standardised patient reports, and 28 (26%) used a third-party report such as that of a faculty member, a trained observer or a peer. Fourteen studies (13%) used reports from multiple perspectives, typically combining a self-report with that of an observer.

구성으로서의 공감

Empathy as a construct

마지막으로, 우리는 공감이 

(i) 존재, 부재 또는 정도에서 측정되어야 하는 글로벌 구조인지 또는 

(ii) 다중 요소 부분의 합계로 개념화되었는지에 대한 데이터를 추출했다. 

위의 예26과 같이 운용화(n = 102)의 세부사항을 평가할 수 있는 논문 중 

• 80(78%)은 글로벌 구조로서의 운용 공감, 

• 45(44%)는 복합 구조로서의 운용화 공감을 평가하였다. 

• 15개 출판물(15%)이 둘 다로 공감을 조작화했다

Finally, we extracted data on whether empathy was conceptualised as: (i) a global construct to be measured in presence, absence or degree, or (ii) a summation of multiple component parts. Among the papers for which we could assess details of operationalisation (n = 102), 80 (78%) operationalised empathy as a global construct and 45 (44%) operationalised empathy as a composite construct, as in the example26 above. Fifteen publications (15%) operationalised empathy in both ways.

정의와 운영화 간의 일관성

Consistency between definition and operationalisation

구체적으로, 우리는 공감에 대한 정의의 코딩을 공감을 위한 코딩과 비교했다. 예를 들어, JSPE의 개발자인 Hojat와 LaNouuui가 제공하는 공감의 정의를 사용한 연구: 

'환자의 경험, 우려, 관점에 대한 이해(감정과는 반대로)를 수반하는 인지적 속성(감정적 또는 정서적과는 반대로)으로, 이 이해를 의사소통하는 능력과 결합된 것'116 

Specifically, we compared our coding of the definitions of empathy with our coding for operationalisations of empathy. For example, several studies used the definition of empathy provided by Hojat and LaNoue, developers of the JSPE: 

‘a predominantly cognitive (as opposed to affective or emotional) attribute that involves an understanding (as opposed to feeling) of patients’ experiences, concerns, and perspectives combined with a capacity to communicate this understanding.’116 

우리는 이 정의를 사고와 행동 요소를 포함하되, 느낌feeling은 포함하지 않는 것으로 코드화했다. JSPE 척도의 항목들을 검사한 결과, 행동에 대한 항목이 없기 때문에 사고방식에 광범위하게 초점을 맞춘 것으로 나타났다. 이 정의를 사용하고 JSPE만으로 조작화한 연구는 비매칭으로 간주된다.

We coded this definition as including thinking and acting components, but not feeling. An examination of the items in the JSPE scale shows an extensive focus on thinking; there are no items on action. A study that used this definition and operationalised it with the JSPE alone would be considered non-matching.

102개 연구 중 13%만이 이러한 차원에 걸쳐 운영과 정의가 일치했다.

In only 13 (13%) of 102 studies did operationalisations and definitions match across these dimensions.

고찰

DISCUSSION

근거 요약

Summary of evidence

의학 교육의 공감에 대한 경험적 연구는 점점 더 흔해지고 있지만, commentaries가 여전히 수적으로 우세하다. 게다가, 우리의 분석은 이러한 연구의 많은 부분이 공감의 개념화와 운영화 둘 다에서 내부 모순과 모호함으로 특징지어지는 것을 보여준다.

Empirical studies on empathy in medical education, although increasingly common, are still outnumbered by commentaries. Furthermore, our analysis reveals that many of these studies are characterised by internal inconsistencies and vagueness in both the conceptualisation and operationalisation of empathy,

우리의 표본에 있는 연구들의 5분의 1은 공감의 중심 구조를 정의하는 데 실패했고 대신에 공감의 상식적인 개념에 의존하거나 사실상의 공감의 정의로서 scale이나 다른 도구를 사용했다.

One-fifth of the studies in our sample failed to define the central construct of empathy and instead either relied on commonsense notions of empathy or used a scale or other instrument as a de facto definition of empathy.

측정 도구를 암묵적으로 정의하여 사용하는 것은 다른 학자들이 특정 도구가 적절한지 그리고 그 결과 발생하는 주장이 유효한지 판단할 수 있는 구성 정의이기 때문에 문제가 있다.

Using a measurement tool as an implicit definition is problematic because it is the construct definition that enables other scholars to judge whether a particular instrument is appropriate and the resulting claims are valid.

공감을 정의한 모든 연구(n = 87)는 이들 중 어느 것이 핵심 요소인가에 대한 합의가 없었음에도 불구하고 사고, 느낌, 행동의 세 가지 영역 중 적어도 하나를 통합하였다. 

• 12개 연구(14%)가 3차원을 모두 통합했다. 예를 들어, Shanafelt 외 연구진.96은 공감을 '환자의 말을 듣고, 그들의 관점을 이해하고, 그들의 경험을 느끼sympathize고, 이해와 존경과 지지를 표현하는 능력'으로 정의했다. 

• 또 다른 51개(59%)는 가장 일반적인 사고와 행동이라는 두 가지 차원을 포함했다(34개 연구[39%]). 따라서, 2004년 논문에서 Hojat 등은 공감을 다음과 같이 정의했다: '이 이해를 환자에게 전달할 수 있는 능력과 결합된, 별도의 개인으로서 환자의 내적 경험과 관점에 대한 이해를 수반하는 인지적 속성'. 

• 공감을 정의한 연구의 4분의 1만이 감정 차원을 포함했다. 그러나 일부 연구는 'empathy'의 어원적 기원(처음에는 그리스어로 '감정' 또는 '감정'을 의미)에도 불구하고 그것을 꽤 구체적으로 배제했다. 

All of the studies that defined empathy (n = 87) incorporated at least one of the three domains of thinking, feeling and acting, although there was no consensus about which of these were the key components. 

• Twelve studies (14%) integrated all three dimensions. For example, Shanafelt et al.96 defined empathy as ‘the ability to listen to a patient, understand their perspective, sympathise with their experience, and express understanding, respect, and support’. 

• Another 51 (59%) included two dimensions, most commonly thinking and acting (34 studies [39%]). Thus, in a 2004 paper Hojat et al.59 defined empathy as: ‘a cognitive attribute that involves an understanding of the inner experiences and perspectives of the patient as a separate individual, combined with a capability to communicate this understanding to the patient.’ 

• Only a quarter of the studies that defined empathy included its feeling dimension – and some quite specifically excluded it – despite the etymological origins of ‘empathy’ in the German and, initially, Greek terms for, literally, ‘feeling in’ or ‘feeling with’.

놀라울 정도로 많은 연구가 수반되는 척도나 연구 기구와는 다른 차원(즉, 사고, 느낌, 행동)에 초점을 맞춘 정의를 사용함으로써 내부 모순을 포함하고 있었다.

A surprising majority of studies contained internal contradictions, with definitions that focused on dimensions (i.e. thinking, feeling and acting) that differed from those of the accompanying scales or research instruments.

11개 연구(14%)만이 공감의 정의와 조작화 측면에서 일관성있었다.

only 11 studies (14%) defined and operationalised empathy consistently.

검토에 포함된 모든 연구를 전반적으로 살펴보면, 우리의 분석은 공감을 연구하는 데 사용되는 방법들이 임상 환경에서 공감의 유무를 예측하는 데 한계가 있다는 것을 보여준다. 공감을 측정하기 위한 가장 일반적인 도구는 자기 보고서에 의존하는데, 콜리버 등이 우리에게 상기시켜주듯이, 자기보고식 공감은 행동과 아주 약하게만 연관되어 있을 뿐이다. 게다가, 많은 도구들은 인식, 즉 공감과 관련된 생각들에 큰 중점을 둔다. 의료사고와 임상판단에서 최고의 연구들은 언제나 인식과 행동을 결합시켜왔으며, 이는 인식만으로는 예측가치가 제한되기 때문이다.

Looking across all studies included in the review, our analysis reveals that the methods used to study empathy have limited power to predict the presence or absence of empathy in clinical settings. The most common instruments for measuring empathy rely on self-report, which, as Colliver et al.7 remind us, is only loosely correlated with behaviour. Furthermore, many instruments place a heavy emphasis on cognition, or thoughts related to empathy. The best research on medical thought and clinical judgement has always paired cognition with its action consequences because the predictive value of cognition alone is limited.117

결론

CONCLUSIONS

이 검토에서 지적된 다양한 개념적 결함들 즉 정의의 결여, 정의와 운영의 불일치, 인지 및 자기 보고에 대한 지나친 의존은 의학 교육에서 공감에 대한 연구의 타당성에 상당한 도전을 제기한다. 그러나 우리의 가장 큰 관심사는 경험적 연구가 공감을 '블랙박스'로 취급하는 정도로서, 따라서 임상적 공감을 뒷받침하는 메커니즘을 조명할 수 없다.

The various conceptual flaws noted in this review – lack of definition, mismatch between definition and operationalisation, an over-reliance on cognition and self-report – raise significant challenges to the validity of research on empathy in medical education. Our greatest concern, however, is the degree to which empirical studies treat empathy itself as a ‘black box’ and are thus incapable of shedding light on the mechanisms that underlie clinician empathy.

기초 과학 연구(진화 심리학 및 영장류 연구 포함)는 의료 사회 과학이 공감의 근본적인 메커니즘을 조사함에 따라 따를 수 있는 몇 가지 단서를 제공한다.15 적절한 훈련을 통해 통째로wholesale 바뀔 수 있는 개인의 질quality라기보다는, 이 연구는 공감이, 주체와 객체 사이의 engagement를 표상하는, 관계적인 것임을 시사하고 있다. 게다가, 이 연구는 공감은 스스로 자신과 비슷하다고 생각하는 사람들에게 더 호의적임을 보여준다

Basic scientific research (including evolutionary psychology and primate studies) offers some leads that medical social science might follow in investigating the underlying mechanisms of empathy.15 Rather than a personal quality that may be modified wholesale through appropriate training, this research suggests that empathy is relational, that it represents an engagement between a subject and an object. Furthermore, this research suggests that empathy favours individuals who we perceive as similar to ourselves.9

따라서 임상적 공감에 관한 연구에서는 인종, 계급, 성별, 문화적 역량과 같은 문제를 소홀히 할 수 없다. 자기자신을 다른 사람으로부터 보호shieling하는 것은(이는 의료 교육의 널리 알려진 결과이다) 실제로 공감을 감소시킬 수 있다.16

Therefore, in research on clinical empathy, issues such as race, class, gender and cultural competency cannot be neglected. Shielding oneself from identifying with another – a widely noted consequence of medical education – may actually reduce empathy.16

© 2016 John Wiley & Sons Ltd.

의학교육 중 공감의 저하에 관한 보고: 과장된 것은 아닌가? 문헌재검토(Acad Med, 2010)

Reports of the Decline of Empathy During Medical Education Are Greatly Exaggerated: A Reexamination of the Research

Jerry A. Colliver, PhD, Melinda J. Conlee, Steven J. Verhulst, PhD, and J. Kevin Dorsey, MD, PhD

공감은 거의 틀림없이 환자 치료에 종사하는 의사의 가장 중요한 정신 사회적 특성이다. "공감"은 [한 개인으로서 환자]를 대하는 caregiver의 인지적 및 대리적 이해이다. 또한 의사와의 관계에 대한 자신감과 신뢰를 낳고, 효과적인 치료와 치유를 촉진하는 것으로 여겨지는 이해이다.

Empathy is arguably the most important psychosocial characteristic of a physician engaged in patient care. “Empathy” refers to a caregiver’s cognitive and vicarious understanding of the patient as a person—an understanding that is thought to generate confidence and trust in the doctor–patient relationship and to promote effective treatment and healing.

자기보고도구들이 주로 의사의 공감을 측정하는 데 사용되었음,133

Self-report instruments have been used to measure physician empathy,1–3

이러한 연구들의 불안한 결론은 의과 교육 과정에서 감정이입이 감소한다는 것이다. 

• 한 연구는 "환자 치료 상황에서 공감을 측정하기 위해 특별히 개발된 새로운 심리학적 견실한 도구를 사용하여 의과대학에서 공감이 감소한다는 것을 보여주는 경험적 증거를 제공한다"고 말한다. 

• 또 다른 논문은 "의학연수 중 공감의 감소가 북미 의대생들에게 보고되었으며, 우려의 원인으로 간주되고 있다."9 

• 이러한 우려의 깊이는 "의대 시절 심장이 딱딱해지는가?"14, "덕을 고치는 것"과 같은 저널 기사 제목과 "관련 질문은 어떻게 (인간적 자질)을 창조하느냐가 아니라 어떻게 의학교육이 그들을 파괴하느냐"와 같은 문장에도 반영되어 있다. 

• 이러한 생각은 다음과 같이 요약된다: "일화 보고서와 연구 양쪽 모두가 전임상과 임상시기 사이 어디에선가 환자에 대한 학생들의 태도가 현저하게 부정적인 변화가 발생함을 가리키고 있다."17

The disturbing conclusion of these studies is that empathy declines during medical education. 

• One study says it “provides empirical evidence to show that empathy declines in medical school by using a new psychometrically sound tool developed specifically to measure empathy in patient care situations.”8 

• Another paper notes, “A decline in empathy during medical training has been reported in North American medical students and is regarded as a cause for concern.”9 

• The depth of this concern is reflected in journal article titles, such as “Is there hardening of the heart during medical school?”14 and “Vanquishing virtue,”15 as well as in statements like, “The relevant question is not how to create (humane qualities) but how it comes about that medical education destroys them.”16 

• This thinking is summed up in the following: “Both anecdotal reports and research studies point to significant negative shifts in students’ attitudes toward patients between the preclinical and clinical years.”17

• 몇몇 저자들은 공감의 감소가 환자나 그 가족과의 임상적 상호작용 동안 겪게 되는 pain and suffering에 눈감아버리는 자기보호적 냉소의 결과라고 추측해 왔다.

• 그러나 "의대 선발 과정"을 비판하는 사람들도 있는데, "Premedical 트레드밀은 [성적이 높고 시험 점수가 높은, detachment나 competitiveness와 같은 성격적 특성을 보여주는] 과학 전공자에게 우선권을 주는 것"이라고 주장한다. 그리고 이 과정은 "지원자의 성격과 성취의 질적 또는 감정적 측면"을 평가절하한다고 주장한다.

• 다른 이들은 "(공감의) 감소가 널리 퍼져 있는 교수법을 반영하고 더 나은 방법으로 수정할 수 있다"거나 "의학계에 적응하는 과정이 피할 수 없는 심리적 영향"인지 의문을 제기한다.

• 이러한 공감의 저하에 의해 생겨난 불안과 좌절은 "어떻게 하면 부패를 막을 수 있을까?"라는 한 글의 부제에도 반영되어 있다.

• Several authors have speculated that the decline in empathy is a result of a self-protective cynicism that blunts the pain and suffering encountered during clinical interactions with patients and their families.12,14,15 

• However, others criticize the “medical school selection process, arguing that the premedical treadmill gives precedence to science majors who have high grades and test scores, and who demonstrate personality characteristics such as detachment and competitiveness” and argue that this process “undervalues qualitative or affective aspects of the applicants’ characters and accomplishments.”15 

• Others question whether “the decline is reflective of the prevalent teaching methods and modifiable with better methods or is an unavoidable psychological effect of the acculturation process into the medical profession.”12 

• The anxiety and frustration generated by the purported decline are reflected in one article’s subtitle: “How can we stop the rot?”17

이러한 연구의 결과가 수정 조치를 요구하는 환자 치료에 대한 심각한 함축적 의미와 관련하여 자기 보고된 공감이 크게 감소했음을 보여주었는가? 아니면 그 감소는 작고 하찮은 것이었고, 실제적인 의미를 거의 보이지 않았던 것일까? 그리고 관측된 감소는 낮은 응답률 및 차등 응답률과 같은 공통 교란 요인(즉, 지속적인 편견)에 의해 설명될 수 있는가?

did the results of these studies show large declines in self-reported empathy with serious implications for patient care that call for corrective action? Or were the declines small and inconsequential, showing little of practical significance? And, could the observed declines possibly be accounted for by common confounding factors (i.e., constant biases),18,19 such as low and differential response rates?

방법

Method

우리는 의대생과 레지던트들의 시간 경과에 따른 공감의 변화를 조사한 최근의 연구를 확인하기 위해 2000년부터 2008년까지 출판된 논문 초록을 조사했다.

we examined article abstracts published from 2000 to 2008 to identify recent studies that examined change in empathy over time in medical students and residents.

검토한 11개 연구에서 공감도를 측정하기 위해 세 가지 자기 보고 계기를 사용했다: 대인관계 반응 지수 –감정 우려 하위 척도(IRI-EC),1 제퍼슨 의사 감정 감정 척도(JSPE),2 및 균형감정 감정 감정 감정 감정 감정 감정 척도(BEES)3. IRI-EC 하위 척도는 0점부터 4점까지 5점 만점으로 평가된 7개의 항목으로 구성되어 있다. 총점수는 0점부터 28점까지의 시청률로 집계된다. JSPE는 1점(강력하게 동의하지 않음)에서 7점(강력하게 동의함)까지로 평가된 20개의 리커트 척도 항목으로 구성되어 있으며, 총점수는 20점부터 140점이다. BEES는 4점에서 4점까지(매우 강하게 반대) 30점으로 평가되며, 총점수는 120점부터 120점까지이다.

Three self-report instruments were used to measure empathy in the 11 studies reviewed: 

• the Interpersonal Reactivity Index–Empathy Concern subscale (IRI-EC),1 

• the Jefferson Scale of Physician Empathy (JSPE),2 and 

• the Balanced Emotional Empathy Scale (BEES).3 

• The IRI-EC subscale consists of seven items rated on a five-point scale from 0 (does not describe me well) to 4 (describes me very well). The total scores are summed ratings that range from 0 to 28. 

• The JSPE consists of 20 Likert scale items rated on a seven-point scale from 1 (strongly disagree) to 7 (strongly agree), with total (summed) scores that range from 20 to 140. 

• The BEES has 30 items rated on a nine-point scale from  -4 (very strongly disagree) to  +4 (very strongly agree), with total (summed) scores that range from -120 to +120.

놀랍게도, 이 세 척도는 평균 등급에 서술적 의미를 부여하는 데 필요한 미드레인지 앵커가 아니라 양극단 앵커에게만 라벨을 제공한다. 따라서 본 프레젠테이션의 목적을 위해, 관찰된 평균 정격에 해당하는 미드레인지 앵커의 라벨을 다음과 같이 추론했다. 

• IRI-EC의 경우, 3점은 "잘 묘사한다"; 

• JSPE의 경우, 4점은 "중립"과 6점은 "동의" 

• BEES의 경우, 1점은 "약간동의"

Surprisingly, the three scales provide labels for only the extreme anchors and not for the midrange anchors which are needed to give narrative meaning to the mean ratings. Consequently, for the purposes of this presentation, we inferred labels for the midrange anchors, that corresponded to the observed mean ratings, based on the extreme labels and the general pattern used to label such anchors, as follows: for IRI-EC, 3   “describes me well”; for JSPE, 4   “neutral” and 6  “agree”; and for BEES, 1  “somewhat agree.”

결과

Results

평균 공감 점수

Mean empathy ratings

평균적으로 표 1의 11개 연구는 평균 공감도가 감소하여 훈련 첫해에서 마지막 해로 약 0.2포인트가 변화하였다.

On average, the 11 studies in Table 1 showed a decline in mean empathy ratings, a change of about  0.2 points from the first year of training to the last.

응답률

Response rates

4개 연구(Studies 1, 2, 8 및 9)의 연도별로 응답률을 보고(또는 추정)했다. 1차 훈련의 응답률은 상당히 높았고, 이후 마지막 훈련의 경우 평균 약 26%포인트 하락했다. 표 1을 보면, 일반적으로 높은 평균 등급이 높은 응답률과 낮은 평균 등급과 관련이 있음을 보여준다.

Response rates were reported (or estimated) by year of training for four studies (Studies 1, 2, 8, and 9). The response rates were considerably higher for the first level of training and then declined on average by about 26 percentage points for the last level of training. Visual inspection of Table 1 shows that, in general, higher mean ratings were associated with higher response rates and lower mean ratings with lower response rates.

고찰

Discussion

요약하자면, 이 연구 결과는 연구 전반에 걸쳐 일관되고 설득력 있게 [의학 교육으로부터 기인하는 공감의 자기평가 변화가 거의 또는 전혀 없음]을 보여준다. 평균 공감 등급의 변화는 공감이 0.1포인트 증가하는 것(Study 6)에서 0.5포인트 감소하는 것(Study 9)까지 다양했으며, 11개 연구에서는 평균 0.2포인트 감소했다.

In summary, the findings are consistent across studies, showing little or no change in self-ratings of empathy that can convincingly be attributed to medical education training. The changes in mean empathy ratings ranged across studies from a 0.1-point increase in empathy (Study 6) to a 0.5-point decrease (Study 9), with an average of about a 0.2-point decline for the 11 studies.

의대 내 평균 점수는 레지던트 등급과 비슷해 의대에서 레지던트까지의 하락이 없었다. 그 결과는 의학 교육으로 인한 공감이 심각하게 감소하고 있다는 강력하고 불안한 결론을 보증하지 못한다(이러한 불안한 결론은 이것에 대해 뭔가 조치를 취해야 한다는 암시를 담고 있다). 이번 연구 결과는 의학 교육이 인간의 자질을 파괴하고 심장을 딱딱하게 만든다는 것을 보여주지 않으며, 14, 반드시 막아야 할 부패가 있다는 것을 보여주지도 않는다.17

mean ratings in medical school were similar to those in residency, showing no decline from medical school to residency. The results do not warrant the strong, disturbing conclusion that there is a serious decline in empathy due to medical education, with the implication that something must be done about it. The results do not show that medical education destroys humane qualities16 and causes a hardening of the heart,14 nor do they reveal a rot that must be stopped.17

이번 결과는 평균mean점수를 바탕으로 점수를 매기는 것의 장점을 보여준다. 합계점수는 평균점수와 항목 수를 모두 반영해 점수 차이를 확대시키고 차이점을 지금보다 더 큰 것처럼 보이게 한다. 예를 들어, BEES 척도에서 등급 2 "약정"과 등급 3 "약정" 사이의 1점 차이는 합계(60 대 90)에 근거한 점수 사이의 30점 차이가 된다.3

The results illustrate the advantage of scoring based on means. The sums of ratings reflect both the ratings and the number of items, which magnifies differences between scores and makes differences appear more important than they are. For example, a one-point difference between a rating of 2  “somewhat agree” and 3  “agree” on the BEES scale becomes a 30-point difference between scores based on sums (60 versus 90).3

한편, 표 1에 보고된 평균 공감 등급의 작은 감소(평균 0.2점 감소, 0.1점에서 0.5점 범위)는 의료 교육 때문에 공감이 "약간" 감소했다는 더 약한 결론을 확립하는 것으로 생각할 수 있다. 그러나, 응답자 편향response bias은 11개 연구들에서 평균점수 변화가 아주 작다는 것에 대한 매우 그럴듯한 대안적 설명이다. 

• 감정이입이 약간 감소했다는 약한 결론은 [무응답자가 모든 학생 또는 레지던트의 무작위 표본이거나 대표적인 표본이라는 가정]을 수반하며, 이 경우 응답 편향은 없을 것이다. 

• 그러나, 그 반대 주장도 타당하다: 즉, 비응답자는 번아웃 되었으며, 공감이 낮다는 것이다(관측정한 하락을 최소화할 것이다.) 또는, 비응답자가 일반적으로 더 공감적이었고, 동일한 공감수단의 재관리에 대해 긍정적인 반응을 반복할 필요가 없다고 느꼈을 수도 있다(관측된 하락을 증가시킬 것이다).

On the other hand, the small declines in mean empathy ratings reported in Table 1 (average decline of  0.2 points; range from  0.1 points to  0.5 points) might be thought to establish the weaker conclusion that empathy declined “just slightly” because of medical education. However, response bias is a very plausible alternative explanation of the small changes in mean ratings for the 11 studies. 

• The weaker conclusion that empathy declined just slightly entails the assumption that the nonrespondents were a random or representative sample of all students or residents, in which case there would be no response bias. 

• However, it is just as reasonable to argue the opposite: that the nonrespondents were burned out and less empathic (which would minimize the observed decline)—or that nonrespondents were generally more empathic and felt no need to repeat their positive responses on  readministrations of the same empathy instrument (which would increase the observed decline).

간단히 말해서, 관찰된 작은 감소는 공감이 단지 약간 감소했다는 약한 결론을 확립하지 못한다. 이 문제에 대한 결론은 아직 불분명하다. 공감에 대한 연구는 연구자들이 응답률이 높은지 확인하고(100%에 근접) 의대와 레지던트 전체에 걸쳐 높은 (응답률) 상태를 유지하여, 타당성에 대한 이러한 위협을 해결하고, 약한 효과 가설에 대한 보다 설득력 있는 테스트를 제공하는 단계를 밟는 것이 필요하다.

In brief, the observed small decline does not establish the weaker conclusion that empathy declined just slightly. The rival explanations cannot be ruled out—the case is still open. Studies of empathy are needed in which researchers take steps to ensure that response rates are high (approaching 100%) and remain high throughout medical school and residency to address this threat to validity and provide a more convincing test of the weak effect hypothesis.

그렇다면, 왜 의학 훈련 동안에 인정되는 공감의 감소는 그렇게 쉽게 받아들여지는 것일까? 아마도 그 해답은 그것들을 읽은 의학 교육자들뿐만 아니라 이러한 연구의 주제에 있을 것이다.

Why, then, is the purported decline of empathy during medical training so readily accepted? Perhaps the answer lies in the subject of these studies as well as the medical educators who read them.

자기보고식 공감 검사도구

Empathy self-report instruments

이러한 연구에 대한 또 다른 우려는 공감에 대한 (학생과 레지던트의) 자기보고적 평가도구에 기반을 두고 있다는 것이다. 그러나 (마치 아름다움과 같이) 공감은 caregiver가 아니라 보는 사람(환자)의 눈에 달려있다. 그럼에도 불구하고 우리가 아는 바로는, 이러한 공감 도구들 중 어떤 것도 caregiver의 공감능력에 대해, 환자의 인식과의 관계를 경험적으로 확인하는 방식으로 검증되지 않았다. 필요한 것은 실제 또는 시뮬레이션된 임상적 만남에서 간병인 공감에 대한 실제 또는 표준화된 환자의 평가와 자기 보고 공감 기기에 대한 자기 평가의 상관관계에 대한 연구들이다.23

Another concern about these studies is that they are based on instruments that assess student and resident self-reports of empathy. But empathy—like beauty— would seem to be in the eye of the beholder—the patient, not the caregiver. And yet, to our knowledge, none of these empathy instruments have been validated by determining empirically their relationship with patients’ perceptions of the caregivers’ empathy. What are needed are studies of the correlations of self-ratings on the self-report empathy instruments with real or standardized patients’ assessments of caregiver empathy in actual or simulated clinical encounters.23

현재의 증거 기반 의료 교육 이니셔티브에 따라, 어느 시점에서는 효과적인 치료와 치유의 궁극적인 결과와의 상관관계가 입증되어야 한다. 이렇게 함으로써 공감 수준이 의료실무에 대해 갖는 예측 가치를 문서화해야 한다. 자기보고된 공감능력이 감소한 이유는 [환자가 느낀 공감]이나 [효과적인 임상치료]와는 무관한 여러 가지가 가능하다는 것이 합리이다. 

• 예를 들어, 훈련생들은 [자신이 새로운 책임에 대한 준비가 미흡하다는 느낌]과 공감 저하를 혼동하거나, [스스로 통제할 수 있는 요인(흡연, 체중)을 제대로 통제하지 못해서 생긴 병을 가져온 환자에 대한 동정 부족]을 공감 저하로 혼동했을 수 있다. 

In keeping with the current evidence-based medical education initiative, at some point even correlations with the ultimate outcomes of effective treatment and healing must be demonstrated to document the predictive value of the empathy ratings for clinical practice. It seems reasonable that self-reports of empathy might decline for a number of reasons that have nothing to do with the patient’s experience of empathic concern and effective clinical care. 

• For example, trainees might confuse loss of empathy with feeling ill-prepared for their new responsibilities, or with guilt regarding a lack of compassion for patients who “brought on” their own illness by factors under their control, such as smoking or weight control, or by trading empathy for the need to get through the day’s work in the time allotted. 

이유가 무엇이든, 의대와 레지던트가 자기평가한 공감능력의 변화는 너무 작아서 practice outcome의 감소를 예측하지 못하는 것처럼 보인다.

Whatever the reasons, the observed changes in mean self-ratings in medical school and residency are so small that they would not seem to be predictive of diminishing practice outcomes.

여기서 근본적인 문제는 자기 보고 공감 도구가 기본적으로 자기 평가이며 최근 자기 평가에서 광범위하게 논의된 것과 같은 문제에 시달린다는 것이다.24–27 이러한 비평의 저자가 지적한 바와 같이, 문제는 "학생들은 자기 평가의 정확성이 낮다는 것을 일관되게 보여 왔다"23 "방대한 근거는 의사들이 자기 평가 능력이 제한되어 있음을 시사한다."25 이미 보여진 바와 같이, 학생, 레지던트, 의사가 지식과 기술을 정확하게 평가하지 못하는 경우 그들이 (더 불분명indefinite한 특성인) 공감을 정확하게 평가할 수 있는지에 대해서도 의문을 제기하는 것은 타당하다. 또한, 자기 보고식 척도는 공감을 서로 다른 문제, 배경, 성격을 가진 다른 환자와 마주칠 때 서로 다른 방식으로 자신을 드러내는 "상태state"가 아니라 있거나 없거나 하는 "자질trait"로 취급한다.

The fundamental problem here is that the self-report empathy instruments are basically self-assessments and suffer from  the same problem s as discussed extensively in recent critiques of self-assessment.24–27 As the authors of these critiques note, the problem is that “studies have consistently shown that the accuracy of self-assessment is poor”23 and that “the preponderance of evidence suggests that physicians have a limited ability to self-assess.”25 If students, residents, and physicians are unable to accurately self-assess knowledge and skills, as has been shown, it seems reasonable to question whether they can accurately assess something more indefinite—like empathy. Also, the self-report instruments treat empathy as a “trait” that is either present or absent rather than as a “state” that manifests itself in varying ways across encounters with different patients with different problem s, backgrounds, and personalities.

여기서 조사한 11개 연구에서 사용된 세 가지 공감 도구에 대한 관련 질문은 그들이 같은 것을 측정하느냐 하는 것이다. 이들이 언급한 "공감"은 같은 뜻일까? 항목별 차이, 항목별 표현, 항목 수, 등급 척도, 앵커 등을 포함하는 운용 정의의 관점에서 연구마다 '공감'은 분명히 다르다. 그렇다면, 이 기구들은 같은 구인construct를 측정하는가? 한 연구는 세 가지 도구 중 두 가지에 대한 점수 사이의 상관관계를 조사했다.IRI-EC와 JSPE—and는 193명의 의대생에게 r=0.41을, 41명의 레지던트를 대상으로 r=0.40을 보고했다.2

A related question about the three empathy instruments used in the 11 studies reexamined here is whether they measure the same thing. Do they mean the same thing by “empathy?” Clearly, they differ in terms of their operational definitions which involve differences in their items, the wording of the items, the number of items, the rating scales, the anchors, etc. So, do these instruments measure the same construct? One study examined the correlations between scores on two of the three instruments—IRI-EC and JSPE—and reported r  0.41 for n   193 medical students and r  0.40 for n  41 residents.2

직관적으로, 공감은 의료실무와 환자의 치료에 있어 중요한 고려사항이다. 그러나 공감의 개념은 이해하기 어렵고 이론적으로 그리고 조작적으로 설명된다.28 

• 이론적으로, 공감은 부분적으로 은유와 대조에 의해 정의되어 왔다. 예를 들어, 은유적으로 공감은 "상대방의 입장에서 자신을 넣는다" 또는 "환자의 입장에서 서 있다"라고 묘사되어 왔다. 공감은 흔히 동정과 대조를 이루는데, 공감은 환자의 상황과 감정에 대한 인지적 이해를 더 많이 지칭한다고 하며, 동정은 환자의 감정을 공유하고 느끼는 것을 가리키는 데 쓰인다. 

• 조작적으로, 은유와 대조를 바탕으로 이론적 의미를 표현하는 진술이나 항목을 개발한다. 여기에서 검토한 11개 연구에서 사용된 3개의 도구의 경우, 응답자에게 각 항목에 대한 자기 자신에 대한 의견을 스스로 보고하도록 요청한다. 그러나 위에서 언급한 바와 같이, 환자 또는 표준화된 환자를 위한 도구를 개발할 수도 있다. 또는 심지어 전문가 관찰자가 (clinical practice의 contributor인) 공감을 포착하도록 훈련되었다. [공감의 자기평가 점수]가 [실제 또는 표준화된 환자]의 평가와도 다르고 [훈련된 전문가의 평가]와도 다르다는 것은 놀랍지 않다. (특히 자기 평가점수가 도구에 따라 다르다는 점을 감안하면 더욱 그렇다.)

Empathy is intuitively an important consideration in medical practice and the care of patients. The concept of empathy, however, is elusive, theoretically and operationally.28 

• Theoretically, empathy has been defined in part by metaphor and contrast. Metaphorically, for example, empathy has been described as “putting oneself in the other’s shoes” or “standing in the patient’s shoes.” Empathy is commonly contrasted with sympathy, whereby empathy is said to refer more to a cognitive understanding of a patient’s situation and feelings, and sympathy is used to refer to a sharing and feeling of the patient’s emotions. 

• Operationally, statements or items are developed that express the theoretical meanings based on metaphor and contrast and that, in the case of the three instruments used in the 11 studies reviewed here, ask respondents to self-report their opinions about themselves on each item. But, as mentioned above, instruments could also be developed for patients or standardized patients—or even for expert observers trained to capture empathy as a contributor to clinical practice. It would not be surprising to find that self-ratings of empathy differ from real or standardized patient ratings and that both differ from ratings by a trained expert (especially given that self-ratings differ from instrument to instrument).

의사의 공감능력을 훈련시킬 때, 의학 교육자들은 [이해하기 어려운 공감 개념에서 벗어나] [더 좋은 대인관계 행동]에 초점을 두어야 할지도 모른다. 이러한 (더 좋은 대인관계적 행동이) 의사-환자 관계에 중요한 찾는 심리사회적 특성을 더 잘 달성하는데 도움이 될 것이다. 즉, "숨겨진 교육과정"30의 이런 측면은 교사들에 의해 능동적으로 모델링됨으로써 의학 교육에 더 도움이 될 수 있다. 

When it comes to training empathic physicians, medical educators might be better served by shifting their focus from the elusive empathy concept and concentrating more on good interpersonal behaviors to better achieve the sought-after psychosocial characteristic important to the doctor– patient relationship. That is, this aspect of the “hidden curriculum”30 may better serve medical education by being actively modeled by teachers. 

최근 흥미로운 기사인 "에티켓 기반 의학"31에 따르면, "환자들은 그들의 의사가 얼마나 성찰적이고 공감하는지보다, 의사가 얼마나 존중해주고 주의깊게attentive 생각하는지에 더 신경쓸 수도 있다". "에티켓 기반 의학을 연민에 기반한 의술보다 우선하는 것에 대해 교육적 논쟁이 필요하다"고 제안한다. 의사와의 환자 관계의 심리학적 측면에 대한 이러한 [예절에 기초한 접근방식]은 "좋은 매너의 기반 위에 구축"될 것이며, 행동이 변화하기 쉽고 "더 즉각적인 이득"을 가질 수 있기 때문에 감정과 태도보다 행동을 강조할 것이다.

A recent intriguing article entitled “Etiquette-based medicine”31 suggests that “patients may care less about whether their doctors are reflective and empathic than whether they are respectful and attentive” and suggests that “pedagogically an argument could be made for etiquette-based medicine to take priority over compassion-based medicine.” This etiquette-based approach to the psychosocial aspect of the doctor–patient relationship would be “built on a base of good-manners” and would emphasize behavior over feelings and attitudes, because behavior is easier to change and may have “more immediate benefits.”31

의학 교육 연구의 명성은 한동안 의문이 제기되어 왔다.32–35 비평가들은 이 연구가 "방법론적 엄격성 결여"라고 말하며 무작위화 및 통제력 강화를 요구하고 있다.34 우리는 그 문제가 방법론적 결함 그 자체가 아니라고 주장해왔다. 오히려, 연구자들의 실패는, 그 결함을 고려하여 결론을 내리고, 결과를 비판적으로 해석하지 못했다는 점이다.

The reputation of medical education research has been questioned for some time.32–35 Critics say the research “lacks methodological rigour” and call for randomization and greater control.34 However, given that research in medical education is primarily and necessarily quasi-experimental, we have argued that the problem is not the methodological flaws per se but, rather, the failure of researchers, in light of the flaws, to critically interpret the research and its results in reaching and stating their conclusions.21 

준 실험적 측면에서, 결론을 내리기 위해서는 [타당성에 대한 위협]은 rule out되어야 한다. 이것이 공감 감소를 보여준 연구의 문제인 것 같다. 문제는 낮은 응답률이나 다른 응답률 그 자체가 아니라 연구자들이 연구 결론에 도달하는 데 있어 그러한 위협을 인정하지 않는 것이다. 이 문제는 이 수치들이 정확히 무엇을 의미하는지 알아보기 위해 공감 측정값(등급, 자기 평가, 작은 차이점)을 비판적으로 검토하지 못함으로써 여기서 더욱 복잡해진다.

In quasi-experimentation terms, threats to validity must be ruled out or used to qualify the conclusions. This seems to be the problem with the empathy decline studies. The problem is not the low or differential response rates per se but, rather, the researchers’ failure to acknowledge those threats to validity in reaching a research conclusion. The problem is compounded here by a failure to critically examine the empathy measurements (sums of ratings, self-ratings, and small differences) to see exactly what the numbers mean and take this into account in interpreting research findings.

Summary and conclusions

공감 교육하기: 리뷰( J Gen Intern Med, 2006)

Educating for Empathy A Review

Kathy A. Stepien, BS, MA,1 Amy Baernstein, MD2

1University of Washington School of Medicine, Seattle, WA, USA; 2General Internal Medicine, University of Washington School of Medicine, Seattle, WA, USA.

의사-환자 관계의 구성요소로서, 공감은 진단과 환자 치료에 모두 영향을 미친다.

As a component of the physicianpatient relationship, empathy affects both diagnosis and patient care.

임상적 공감이란 무엇인가?

What Is Clinical Empathy?

다른 사람이 어떻게 느끼는지 이해하거나 감상하는 감정적, 도덕적, 인지적, 행동적 차원을 포함하도록 임상적 맥락에서 공감의 국부적 정의가 확대되었다. 이러한 측면은 다음과 같이 보다 충분히 설명된다. 

• (1) 정서적: 환자의 감정과 관점을 상상할 수 있는 능력 

• (2) 도덕적: 의사에게 공감하는 내적 동기 부여, 

• (3) 인지적: 환자의 감정과 관점을 식별하고 이해할 수 있는 지적 능력 

• (4) 행동적: 감정, 관점에 대한 이해를 환자에게 전달하는 능력.19 

• The vernacular definition of empathy, understanding or appreciating how someone else feels, has been expanded in the clinical context to include emotive, moral, cognitive, and behavioral dimensions. These aspects are more fully described as follows: 

• (1) emotive, the ability to imagine patients’ emotions and perspectives; 

• (2) moral, the physician’s internal motivation to empathize; 

• (3) cognitive, the intellectual ability to identify and understand patients’ emotions and perspectives; and 

• (4) behavioral, the ability to convey understanding of those emotions and perspectives back to the patient.19–22 

이러한 분리된 공감의 차원을 탐구하는 저자들은 효과적인 공감을 위해 지적인 이해만이 아니라 감정적 참여가 중요하다는 것을 강조한다.

The authors who explore these separate dimensions of empathy stress that emotional engagement, not just intellectual understanding, is crucial for effective empathy.

야오23 라르손은 이 임상적 공감의 정의를 '깊이 연기' 또는 '표면 연기'를 모두 필요로 하는 '감정적 노동'의 한 형태로 보아, 실제로 느끼지 못하는 열의나 걱정과 같은 감정들을 의도적으로 표출하는 것으로 보아 더욱 풍부하게 했다. 표면 연기는 감정적 참여와는 정반대여서, 임상적 공감에는 다양한 환자와 상황에 맞는 융통성이 요구된다는 것을 암시한다.

Yao23 Larson and have enriched this definition of clinical empathy by viewing it as a form of ‘‘emotional labor’’ which requires both ‘‘deep acting,’’ or intentional modification of one’s true emotions, and ‘‘surface acting,’’ the deliberate display of emotions such as enthusiasm or concern that one does not actually feel. Surface acting is the opposite of emotional engagement, suggesting that clinical empathy requires flexibility to suit varying patients and circumstances.

모든 네 가지 차원의 공감이 환자들에게 도움이 될 수 있다. 신뢰. 즉, 의사들이 효과적으로 공감하기 위해서는 임상적 공감의 모든 차원이 필요할 수 있다.

All 4 dimensions of empathy may work together to benefit patients. trust. In other words, all dimensions of clinical empathy may be required for physicians to be effectively empathetic.

공감 대 공감

Empathy Versus Sympathy

공감Empathy과 동정Sympathy의 혼란은 임상적 공감에 관심이 있는 사람들이 겪는 개념적 어려움이다. 

Confusion of empathy with sympathy is a conceptual difficulty encountered by those interested in clinical empathy. 

동정은 다른 사람의 감정을 경험하는 것으로 정의되며, 그 감정들을 감상하거나 상상하는 것과는 대조적이다. 일부 저자들은 동정은 전적으로 공감과는 별개라고 말한다.20,21,24 이러한 저자들은 

• 환자에 동정하는 의사는 고통을 공유하며, 이는 객관성과 정서적 피로 부족으로 이어질 수 있는 반면, 

• 공감은 의사와 환자의 상호작용에 한결같이 긍정적인 영향을 미친다는 점에 주목한다. 다른 한편으로, 어떤 연구자들은 동정을 공감의 감정적 요소와 같다고 여긴다.

Sympathy is defined as experiencing another person’s emotions, as opposed to appreciating or imagining those emotions. Some authors state that sympathy is wholly distinct from empathy.20,21,24 These authors note that 

• physicians who sympathize with patients share their suffering, which could lead to lack of objectivity and emotional fatigue, whereas 

• empathy has a uniformly positive impact on physician-patient interactions. One the other hand, other authors imply that they consider sympathy to be the same as the emotional component of empathy.

공감은 측정가능한가?

Can Empathy Be Measured?

임상적 공감의 다차원적 성질은 측정하기 어렵게 만든다. 이 검토에서 교육적 개입을 평가하기 위해 사용되는 각 공감 측정 도구는 단점이 있다.

The multidimensional nature of clinical empathy makes it difficult to measure. Each empathy measurement tool used to evaluate educational interventions in this review has shortcomings.

대부분의 연구는 대인관계 반응도 지수(IRI),26 공감대 형성률 척도(ECRS),27,28,균형감성감정감정감정감정척도.29,30 등 연필과 종이의 자기평가를 사용했다. 그러나 이것들은 medicine에 특화된 것이 아니다.

Most of the studies used pencil-and-paper self-evaluations such as the interpersonal reactivity index (IRI),26 the Empathy Construct Rating Scale (ECRS),27,28 and the Balanced Emotional Empathy Scale.29,30 While these are validated instruments, they are not specific to medicine.

이 검토의 다른 연구에서는 훈련된 관찰자를 사용하여 공감을 평가했는데, 정확한 감정 척도(AES)31과 역사 평가 등급 척도(HRS)32,33의 항목을 사용하여 학생들의 공감을 평가하였다. 이것들 역시 검증되었지만, 환자의 감정이 정확히 identify되었는지가 아니라, 공감의 표현만을 측정한다.

Other studies in this review used trained observers to assess empathy, using tools such as the Accurate Empathy Scale (AES)31 and the items from the History-taking Rating Scale (HRS)32,33 to rate students’ empathy. These too are validated, but measure only expressions of empathy, not whether the patient’s emotions were correctly identified.

잘 알려져 있고 검증된 Jefferson Scale of Physician Empathy24도 의사의 공감을 평가하는 데 사용되었지만 이 기사의 기준을 충족하는 어떤 연구에도 채택되지 않았다. 표 1은 본 검토에 포함된 기사에 사용된 공감 측정 도구를 비교하고, 샘플 항목을 제공한다.

The well-known and validated Jefferson Scale of Physician Empathy24 has also been used to assess physician empathy but was not employed in any studies meeting criteria for this article. Table 1 compares empathy measurement tools used in the articles included in this review, and gives sample items.

어떤 집중적인 교육적 개입이 학부 의대생들의 공감을 효과적으로 조장하는가?

What focused educational interventions effectively foster empathy in undergraduate medical students?

방법

METHODS

결과

RESULTS

교육자들은 의대생들의 공감을 높이기 위해 다양한 전략을 채택했다. 표 2와 표 3은 연구를 나열한다.

Educators employed a variety of strategies to enhance medical student empathy. Tables 2 and 3 list the studies,

표 2는 정량적 결과를 보고한 9개의 연구를 나타낸다.32,34–41 

표 3은 정성적 결과를 보고한 6개의 연구를 나타낸다.25,39,40,42–44 

정량적 및 정성적 결과를 모두 측정하여 두 개의 연구 39,40은 두 표에 모두 포함된다.

Table 2 presents the 9 studies that reported quantitative outcomes.32,34–41 Table 3 presents the 6 studies that reported qualitative outcomes.25,39,40,42–44 Two studies39,40 measured both quantitative and qualitative outcomes and are therefore included in both tables.

공감하기 위한 커뮤니케이션 스킬 훈련

Communication Skills Training for Empathy

13개의 연구 중 6개는 의사소통 기법으로 공감에 접근하면서 공감의 행동적 차원에 초점을 맞추었다.32,343838 이 연구들은 공감을 전달하기 위한 의사소통 기술을 가르치기 위해 강의, 작은 그룹 워크숍, 오디오 테이프 또는 비디오테이프를 사용했다. 모두 사후 개입으로 인한 공감이 현저하게 증가했다고 보고되었으며, 대조군 그룹을 사용한 5개 연구는 개입 그룹에 비해 상당히 높은 점수를 보였다. 이러한 성공은 6개월과 12개월36년 그리고 3년에서의 통제에 비해 지속적인 공감이 증가했음을 보여주는 2개의 연구에 의해 더욱 강화된다.37

Six of the 13 studies focused on the behavioral dimension of empathy, approaching empathy as a communication technique.32,34–38 These studies used lectures, small group workshops, audiotapes, or videotapes to teach communication skills intended to convey empathy. All reported significant increase in empathy from preto postintervention, and the 5 studies using control groups showed significantly higher scores favoring the intervention group. This success is further reinforced by 2 studies demonstrating continued increased empathy compared with control at 6 and 12 months36 and at 3 years.37

내러티브 및 공감

Narrative and Empathy

교육자들은 연극, 문학, 글쓰기를 의대생의 공감을 증진시키기 위한 교육 전략으로 삼았다. 근본적인 논리는, 학생들이 질병에 대한 감정적인 설명에 몰두함으로써, 임상 작업 중에 환자의 관점을 채택할 수 있는 능력을 확대할 것이라는 것이다. 이 접근방식은 감정이입의 감정적, 인지적 차원에 초점을 맞춘다. Medical literature 강좌에 등록하거나, 성찰적 글쓰기 연습에 참여하거나, 연극 공연에 참석한 4개 연구의 참가자들은 각각 적은 수의 지원자를 조사했다(표 3 참조).

Educators have employed theater, literature, and writing as educational strategies to foster medical student empathy. The underlying logic is that by immersing themselves in emotional accounts of illness, students will expand their capacity to adopt the patient’s perspective during clinical work. This approach focuses on the emotive and cognitive dimensions of empathy. Participants in 4 studies enrolled in medical literature courses, participated in reflective writing exercises, or attended theatrical performances.25,40,43,44 Each of these studies examined a small number of volunteers (see Table 3).

경험적 학습의 공감

Empathy from Experiential Learning

두 가지 연구는 학생들이 환자의 관점에서 의료 서비스를 경험하는 공감을 촉진하는 접근법을 설명한다. 서술법을 채용하는 중재와 마찬가지로, 여기서 기본적인 논리는 학생들이 환자로서 병을 경험했다면 환자의 관점을 더 쉽게 받아들일adopt 것이라는 예상이다. 윌크스 외 연구진.42는 건강한 임상 전 의대생들이 가짜 진단을 받은 교직병원에 입원해 24시간에서 30시간 동안 입원하는 개입을 지시했다. 그들을 돌보는 레지던트들은 그들이 진짜 환자라고 믿었다. 학생들은 이런 경험이 환자에 대한 공감대를 높이는 데 도움이 될 것이라고 자신했다.

Two studies describe an approach to promoting empathy in which students experience medical care from a patient’s perspective. Like interventions employing narrative, the underlying logic here is that students will adopt the patient’s perspective more readily if they have experienced illness as a patient. Wilkes et al.42 directed an intervention in which healthy preclinical medical students were admitted to a teaching hospital with fake diagnoses, remaining hospitalized for 24 to 30 hours. The residents caring for them believed they were real patients. Students reported confidence that this experience would help them be more empathetic toward patients.

셀프케어의 공감

Empathy from Self-Care

의료 훈련과 연습은 스트레스가 되고, 개인적인 스트레스는 공감을 방해할 수도 있다. 따라서, 어떤 사람들은 의사들의 웰빙을 다루는 강좌가 공감을 증진시킬 수도 있다는 가설을 세웠다. 의사들의 건강은 대체로 가족과 친구들과 함께 보내는 시간, 운동, 건강 영양, 취미, 또는 정신적 활동에 대한 관심으로 해석된다. 대규모 단면조사에서 DiLalla 외 연구진.41은 의대 시절 공감, 영성 또는 웰빙에 대한 사전 교육이 검증되지 않은 자체 보고 등급 척도로 측정했을 때 더 높은 공감 점수와 상관관계가 있는지를 조사했다. 이 연구는 설계와 참여자 수가 많고 여러 가지 교육적 개입을 포함하고 있다는 점에서 독특했다. 웰빙 세션, 즉 공감과 영성에 관한 세션에 참석하기로 한 참가자들의 공감도가 더 높았다. 영성spirituality 세션에는 참석했지만 공감세션에는 참석하지 못한 사람들은 공감 점수가 낮았다.

Medical training and practice are stressful, and personal stress may be a barrier to empathy. Therefore, some have hypothesized that coursework addressing physician wellness might foster empathy. Physician wellness is broadly construed as attention to health and happiness via time spent with family and friends, exercise, healthful nutrition, hobbies, and/or spiritual activity. In a large, cross-sectional survey, DiLalla et al.41 investigated whether prior education in empathy, spirituality, or wellness during medical school was correlated with higher empathy scores, as measured by an unvalidated self-reported rating scale. This study was unique in its design, large number of participants, and that it includes multiple educational interventions. The major result was that participants who had chosen to attend sessions on wellness, or sessions on both empathy and spirituality, had higher empathy scores. Those who had attended spirituality but not empathy sessions had lower empathy scores.

코멘트

COMMENT

의대생들의 공감을 촉진하기 위한 교육적 개입에 대한 이러한 보고서들은 다음과 같은 여러 가지 제약으로 인해 어려움을 겪고 있다. 

• 개념적 명확성의 결여, 

• 작은 표본 크기, 

• 비교 집단의 부족, 

• 간략하고 이질적인 개입, 

• 효과 내구성에 대한 장기 평가의 희귀성 

• 공감의 객관적 척도보다는 자기 평가에 의존하는 것

These reports of educational interventions to promote medical student empathy suffer from many limitations: 

• lack of conceptual clarity, 

• small sample sizes, 

• lack of comparison groups, 

• brief and heterogeneous interventions, 

• rarity of long-term assessment for durability of effect, and 

• reliance on self-assessment rather than objective measures of empathy. 

이러한 한계에도 불구하고, 이 리뷰는 집중적인 교육 개입이 학부 의대생들의 공감대를 형성하는데 성공할 수 있다는 것을 시사한다. 한 가지 연구를 제외한 모든 연구는 사전 개입에서 사후 개입으로 상당한 개선을 보였으며 대조군과 비교했을 때 변경사항은 내구성이 입증되었으며 효과 크기는 일반적으로 컸다. 그러나 발표된 모든 연구가 채택된 전략의 긍정적인 효과를 나타낸다는 사실은 출판 편향성을 나타낼 수 있다.

In spite of these limitations, studies in this review suggest that focused educational interventions may be successful at fostering undergraduate medical student empathy. All but 1 study reported significant improvements from pre- to postintervention and as compared with controls, the changes proved durable, and the effect sizes were generally large. However, the fact that all published studies show a positive effect of the strategy employed may indicate publication bias.

이러한 연구에 사용된 평가 도구의 단점은 주요 제한 사항이다. 

• 첫째, 13개 연구 중 4개 연구만이 공감에 대한 observed measure를 사용했으며, 그 중 3개 연구만 검증되었다. 감정이입 도구에 대한 그의 조사에서, Jarski 등은 "학생들이 공감적 특성을 가지고 있다고 스스로 평가한 것과 유의하게 상관을 보인 행동-기반 척도는 없었다"라고 지적하며 자기보고된 공감을 바탕으로 한 모든 평가에 의문을 제기한다.

• 둘째로, 어떤 연구도 환자의 인식을 측정하거나 의사의 공감을 평가하기 위해 표준화된 환자를 이용하지 않았다. 감정이입이 효과적이기 위해서는 환자가 연습생을 공감하는 것으로 인식하는지가 이러한 개입의 중요한 표준이 되어야 한다. 

• Mercer와 Reynolds48은 환자의 인식을 측정하기 위한 유망한 공감 도구를 개발했다. 이 보고서는 환자들에게 '의사와의 의학적 상호작용의 10가지 측면을 평가하도록 요구한다. 예를 들어, '의사는 어떻게 보살핌과 동정심을 보였는가?, 인간적인 차원에서 당신과 연결되고 무관심하거나 '상상상하지 않음'과 같은 것이다. 이 새롭고 검증된 도구는 공감에 대한 광범위한 정의를 가지고 있으며 미래의 공감 연구에 중요한 역할을 할 수 있다. 의대생에 대한 연구나 공감을 증진시키는 개입이 효과적인지 여부를 평가하는 데 아직 사용되지 않았다.

The shortcomings of the assessment tools used in these studies are a major limitation. 

• First, only 4 of the 13 studies used observed measures of empathy, and only 3 of those were validated measures. In his investigation of empathy tools, Jarski et al.46 reports that ‘‘empathy self-assessed by the students themselves as having that trait did not correlate significantly with any of the behavior-based measures’’ which casts doubt on all assessments based on self-reported empathy. 

• Secondly, no studies in this review measured patients’ perceptions or used standardized patients to assess physician empathy. For empathy to be effective, it must be perceived by the patient.47 Whether patients perceive a trainee as empathetic should be an important standard for these interventions. 

• Mercer and Reynolds48 has developed a promising empathy tool for measuring patients’ perceptions. It asks patients to rate their physician on 10 aspects of the medical interaction, such as ‘‘How was the doctor at . . . showing care and compassion . . . seeming genuinely concerned, connecting with you on a human level; not being indifferent or ‘detached’?’’  This new, validated instrument has a broad definition of empathy and may play an important role in future empathy research. It has not yet been used in studies of medical students or in assessing whether empathy-enhancing interventions are effective.

이러한 연구에서 개별 환자 특성은 무시된다. 환자의 나이, 성별, 민족성, 질병 상태 또는 질병의 심각성이 학생들의 공감 능력에 영향을 미칠지 여부를 다룬 연구는 없었다. 몇몇 저자들은 여학생들이 공감 점수가 더 높다고 평가하지만, 환자의 성별이 중요한지에 대해서는 더 깊이 조사하지 않았다. 어떤 저자도 연령, 성별, 인종 또는 사회경제적 지위의 학생과 환자 사이의 일치성이 공감에 영향을 미칠 수 있는지 조사하지 않았다.

Individual patient characteristics are ignored by these studies. No study addressed whether the patient’s age, gender, ethnicity, disease state, or severity of illness might impact the student’s ability to be empathetic. Several authors note that female students score higher on empathy scales24,38,40,41,49,50 but do not delve further into whether the gender of the patient matters. No author examined whether congruence between the student and patient in age, gender, ethnicity, or socioeconomic status might affect empathy, though these seem likely to have a major impact.

공감에 대한 개념적 명확성의 결여도 이러한 연구들의 제한점이다. 많은 저자들은 임상적 공감이 다차원적이라고 강조하는데, 이는 감정적, 도덕적, 인지적, 행동적 차원의 상호작용을 요구한다.19–22,24 그러나 검토된 연구 중 3개만 그들의 교수 철학이나 평가 전략에 이것을 명시한다. 마찬가지로, 공감에 대한 여러 연구자들이 공감과 동정을 구분하는 데 관심있지만, 특정 교육적 개입을 조사한 저자는 자신의 연구에 참여하는 학생, 강사 또는 평가자에게 이러한 구분을 명확히 하기 위한 노력을 논하지 않는다. 또한, 학생들은 자기 평가에 대해 이러한 구별을 할 수 없을 것이며, 관찰자들은 환자와의 짧은 상호작용을 평가할 때 대상자가 공감하는 것인지 아니면 감정적인 공감의 차원을 보여줄 것인지를 결정하지 못할 것 같다. 그러나, 공감과 동정의 상관관계가 있을 수 있으므로, 이 용어들 사이의 개념적 혼란은 실질적인 중요성을 갖지 못할 수 있다.

The lack of conceptual clarity about empathy also limits these studies. Many authors emphasize that clinical empathy is multidimensional, requiring the interaction of emotive, moral (which we would rename motivational), cognitive, and behavioral dimensions.19–22,24 Yet only 3 of the reviewed studies32,40,44 make this explicit in their teaching philosophy or evaluation strategies. Similarly, while the distinction between empathy and sympathy is discussed by various authors interested in promoting empathy,20,21,24 none of the authors who examined specific educational interventions discuss efforts to make this distinction clear to the students, instructors, or evaluators participating in their studies. Further, students are unlikely to make this distinction on self-evaluation, and observers are unlikely to determine whether a subject displays sympathy or the emotional dimension of empathy when evaluating a brief interaction with a patient. However, as sympathy and empathy may be correlated,24 the conceptual confusion between these terms may not have practical importance.

우리는 의대생에 대한 공감과 관련된 구체적인 연구과제는 의료실무에서 임상적 공감을 촉진하기 위한 근본적인 동기를 재검토하는 것에서부터 시작되어야 한다고 믿는다. 의사의 공감이 환자 만족도 증가, 의료 권고사항 준수, 임상 결과 및 전문적 만족도 증가와 관련이 있다는 제안이 있지만, 여기에 관한 body of evidence는 거의 확정적이지 않다. 

We believe that a specific research agenda regarding empathy for medical students should begin by re-examining the underlying motivations for promoting clinical empathy in medical practice. While there are suggestions that physician empathy is correlated with increased patient satisfaction, adherence to medical recommendations, clinical outcomes, and professional satisfaction,2–11,13,14 this body of evidence is hardly conclusive. 

의학분야Medicine 특이적 validated 측정 도구를 사용하여 연구자들은 의사 공감의 어떤 구성요소가 환자 만족도, 임상 결과 및/또는 의사의 웰빙을 향상시키는지 연구할 수 있을 것이다. 여기에는 JSPE와 같은 의사 감정이입의 인지적 및 동기적 측면 평가도구(예: 의사 공감의 척도), Mercer's Consultation and Relational Empathy Measure와 같은 환자가 인지하는 공감하는 행동을 평가하는 도구 등이 있다.

Using a validated, medicine-specific measurement tool that assesses the cognitive and motivational dimensions of physician empathy such as the Jefferson Scale of Physician Empathy,51 and a tool that evaluates empathetic behaviors as perceived by patients such as Mercer’s Consultation and Relational Empathy Measure,48 researchers could tease out what components of physician empathy improve patient satisfaction, clinical outcomes, and/or physician well-being. 

그러한 연구는 실제로 공감을 조사하여, 교육자들이 가르칠 때 공감의 어떤 차원(감정적, 동기적, 인지적 또는 행동적)에 초점을 맞춰야 하는지를 이해할 수 있게 해줄 것이다. 또한 그러한 연구는 공감을 가르치려는 노력이 특정 학생이나 특정한 도전적인 임상 상황을 목표로 해야 한다는 것을 보여줄 수 있다. 예를 들어, 의사와 환자 사이의 연령 차이나 사회경제적 지위의 차이는 공감에 특별히 주의를 기울여야 하는 상황일 수 있다.

Such studies examining empathy in practice would allow educators to understand whether they should focus on emotive, motivational, cognitive, or behavioral dimensions of empathy when teaching. Additionally, such studies might show that efforts to teach empathy should be targeted to specific students or toward specific challenging clinical situations. For example, a disparity in age or socioeconomic status between physician and patient might be a situation that requires special attention to empathy.

CONCLUSION

의과대학생의 비전문직업적 행동UPB 프로파일의 2차원 모델(Adv Health Sci Educ Theory Pract, 2019)

Developing a two‑dimensional model of unprofessional behaviour profiles in medical students

Marianne C. Mak‑van der Vossen1 · Anne de la Croix1,2 · Arianne Teherani3 · Walther N. K. A. van Mook4 · Gerda Croiset5 · Rashmi A. Kusurkar1

도입

Introduction

의대생들의 전문직업적 성과를 평가하는 것은 어렵고 민감한 활동이다(Veloski et al. 2005; Ginsburg et al. 2009). 교육자들이 성적이 저조한 학생들을 낙제시키지 못하는 결과를 초래하는 경우가 많다(Yepes-Rios et al. 2016). Underperforming students를 파악하지 못할 경우, 성적 향상을 돕기 위한 지원을 제공할 수 없다(Ellaway et al. 2017). 의대생들의 열악한 전문직업적 성과를 쉽게 파악할 수 있는 연구기반 도구를 만들고, 교사가 어떤 어려움도 극복하기 위해 추가 지도에서 혜택을 받을 수 있는 학생들을 인정하도록 돕는 것이 학부 의대교육의 중요성이 있을 것이다(Arnold 2002; Hodges et al. 2011).

Evaluating medical students’ professional performance is a difficult and sensitive activity (Veloski et al. 2005; Ginsburg et al. 2009). It often results in educators’ failure to fail underperforming students (Yepes-Rios et al. 2016). When underperforming students are not identified, they cannot be offered assistance to help them improve their performance (Ellaway et al. 2017). It would be important for undergraduate medical education to create research-based tools to facilitate identification of poor professional performance of medical students, and help teachers recognize students who may benefit from extra guidance in order to overcome any difficulties (Arnold 2002; Hodges et al. 2011).

의대생들의 문제행동을 조기에 발견하고 교정하는 것이 필수적이다(Papadakis et al. 2005). 현재의 문헌은 이러한 학습자에게 피드백을 제공하고 교정조치가 필요한 학생을 식별하기 위해 전문적이지 않은 행동을 하는 학생을 탐지하는 전략에 초점을 맞추고 있다. 학생들의 비전문적 행동의 서술자 및 범주에 주의를 기울였는데, 여기에는 참여 부족, 정직성 결여, 타인과의 상호작용 문제, (피드백에 응답하지 않는 것을 포함하여) 서투른 자기인식 등이 포함된다(테헤라니 외). 2009; Mak-van der Vossen et al. 2017).

Early detection and remediation of poor performance of medical students is essential (Papadakis et al. 2005). Current literature has focused on strategies to detect students who behave unprofessionally, aiming to provide feedback to these learners and to identify students who need remediation. Attention has been given to descriptors and categories of students’ unprofessional behaviours, which include poor engagement, lack of integrity, poor interaction with others, and poor self-awareness, including not responding to feedback (Teherani et al. 2009; Mak-van der Vossen et al. 2017).

표준화된 내러티브나 프로파일이 보더라인 퍼포먼스를 보이는 레지던트에 대한 교직원의 의견을 효과적으로 나타낼 수 있다는 연구 증거가 있다(Regehr et al. 2012). 이전의 연구에서는, 학부 의대 교사들이 비전문적 행동을 식별하도록 돕기 위해, 학부 학생들을 위해 그러한 프로파일을 작성했다(Mak-van der Vossen et al. 2016). 이 이전의 연구는 세 가지 방법론적 단계로 구성되었다: 

• 첫째로, 전문적이지 않은 행동의 본보기를 만들기 위해 문헌을 검토하였다. 

• 두 번째 단계에서는 학생의 비전문적 행동을 이 템플릿을 사용하여 채점하고 이후 Latent Class Analysis를 사용하여 그룹화했다. (최전방(의사) 교육자가 첨부 종료 평가 양식과 같은 형태로)

• 마지막 단계에서, 각 클래스에는 해당 클래스의 프로토타입 평가 양식에 대한 서술적 정보에 기초한 설명이 제공되었다. 

Research evidence shows that standardized narratives or profiles can effectively represent faculty opinions of residents with borderline performance (Regehr et al. 2012). In our earlier work, we generated such profiles for undergraduate students, in an attempt to aid undergraduate medical teachers to identify unprofessional behaviour (Mak-van der Vossen et al. 2016). This previous study consisted of three methodological steps: 

• firstly, the literature was reviewed to construct a template of unprofessional behaviours. 

• In the second step, students’ unprofessional behaviours, as described by frontline (physician) educators on end-of-attachment evaluation forms, were scored using this template, and subsequently grouped using Latent Class Analysis. 

• In the last step, each class was provided with a description based on the narrative information on the evaluation forms of prototypes of that class. 

우리는 전문적이지 않은 행동으로 인용된 학생들의 행동을 과대평가한 세 가지 다른 수업이나 프로필을 발견했다. 프로필은 다음과 같았다: 

• 낮은 신뢰성, 

• 낮은 신뢰성, 낮은 통찰력, 

• 낮은 신뢰성, 낮은 통찰력, 낮은 적응력. 

We found three different classes or profiles that hypothetically describe the behaviours of students who are cited for unprofessional behaviour. The profiles were: 

• Poor reliability, 

• Poor reliability and poor insight and 

• Poor reliability, poor insight and poor adaptability. 

세 가지 프로파일의 내용에 기초하여, 세 가지 프로파일 사이의 구별 변수는 자기반성과 적응성을 위한 용량(그림 1과 온라인 부록 #1 참조)으로 기술되었다(Mak-van der Vossen et al. 2016).

Based on the content of the three profiles, the distinguishing variable between the three profiles was described as the Capacity for self-reflection and adaptability (see Fig. 1 and online appendix #1) (Mak-van der Vossen et al. 2016).

전문 교사들의 관점을 추가하면 이론적 개념에 경험 기반 계층을 추가하기 때문에 최종 모델이 실제로 사용될 가능성이 더 높아질 것이다(Pajares 1992; Turner 등). 2009). 전문가의 관점을 통합하는 접근방식은 합의된 그룹 방법의 사용이다. 컨센서스 그룹 방법은 일반적인 합의를 수집하기 위한 체계적인 수단을 제공하며, 지식 있는 참여자의 경험을 추가하여 연구로부터 불완전한 경험적 증거를 강화하는 데도 사용할 수 있다(Humphrey-Murto et al. 2017).

Adding expert teachers’ perspectives will make it more likely that the final model will be used in practice because of the addition of an experience-based layer to a theoretical concept (Pajares 1992; Turner et al. 2009). An approach to incorporating experts’ perspectives is the use of consensus group methods. Consensus group methods offer a systematic means to gather general agreement, and can also be used to strengthen incomplete empirical evidence from research by adding experience of knowledgeable participants (Humphrey-Murto et al. 2017).

방법

Methods

연구 설계

Study design

전문가 패널 방법이라고도 하는 명목 그룹 기술(NGT)을 채용하였으며(Humphrey-Murto et al. 2017; Waggoner et al. 2016) 이를 전문가 패널 토론의 주제 분석과 결합하였다(Ho et al. 2011). NGT에서, 회의 참가자는 특정 개념에 대한 그들의 관점을 공유하고 토론한 후, 이 개념에 대한 그들의 생각을 독립적으로 순위를 매긴다. NGT는 참가자가 조사 영역의 지식 있는 대표자이고, 실제 경험을 가지고 있으며, 다양한 환경에서 왔기 때문에 외부의 영향 없이 진정한 전문가의 의견을 밝히는 데 도움이 된다. 다른 합의 방법(델파이 기법 등)보다 NGT를 선택했는데, 이는 더 많은 아이디어의 발생으로 이어지기 때문이다(Humphrey-Murto et al. 2017). 더욱이, 참가자들이 서로 이러한 생각을 토론함에 따라, 각 참여자들은 유사한 전문지식을 가진 동료들과의 상호작용과 토론에 기초하여 소개된 모든 아이디어에 대한 개인적인 의견을 확립할 수 있다. 이 분야에서 인정받는 전문가여야 할 강력한 조력자가 회의를 주재하여 일부 참가자가 지나치게 그룹 토론을 지배할 가능성을 완화시킨다. NGT의 순위 절차는 최종 순위가 개별적으로 그리고 개인적으로 이루어지기 때문에 민주적인 결과를 보장한다.

We employed Nominal Group Technique (NGT), also called expert panel method, (Humphrey-Murto et al. 2017; Waggoner et al. 2016) and combined this with thematic analysis of expert panel discussions (Ho et al. 2011). In NGT, participants in a meeting share and discuss their perspectives on a certain concept and subsequently independently rank their ideas about this concept. NGT helps to reveal authentic expert opinion without any outside influence, since participants are knowledgeable representatives of the area of inquiry, have practical experience, and come from diverse settings. We selected NGT over other consensus methods (such as a Delphi technique) because it leads to generation of a larger number of ideas (Humphrey-Murto et al. 2017). Furthermore, as participants discuss these ideas among each other, each participant can establish their personal opinions about all introduced ideas based on interaction and discussion with colleagues with similar expertise. A strong facilitator, who should also be a recognized expert in the field, chairs the meeting, mitigating the potential for some participants to unduly dominate the group discussion. The ranking procedure in NGT ensures a democratic result, since final ranking takes place individually and privately.

성찰성

Reflexivity

이 연구는 참여자와 연구자의 살아 있는 경험에 기초하여 지식이 활발히 구성되고, 그들에 의해 그들의 상호작용과 관계의 산물로 공동작성되는 구조성의적 패러다임을 사용하여 설정되었다(Corbin과 Strauss 2008). 이 선택의 의미는 우리의 방법이 참여자, 연구자 및 연구된 현상 간의 상호작용과 담론을 허용해야 한다는 점이었고, 이는 NGT와 주제 분석 방법을 선택하고 이 둘을 결합하도록 만들었다(Varpio et al. 2017). 

This study was set up using a constructivist paradigm, in which knowledge is seen as actively constructed based on the lived experiences of participants and researchers alike, and co-created by them as the product of their interactions and relationships (Corbin and Strauss 2008). The implication of this choice was that our method had to allow for interaction and discourse between participants, researchers and the studied phenomenon, which led us to choose the NGT and thematic analysis methods, and combine these two (Varpio et al. 2017). 

구성주의적 패러다임을 사용하는 것의 또 다른 의미는 참여자들과 연구자들이 이 연구의 결과를 공동으로 만들었음을 인정해야 한다는 것이다. 최종 결과는 참여자들과 연구자들 사이의 공유된 지식과 일상적인 경험에 대한 상호작용과 토론에서 비롯된다.

Another implication of using the constructivist paradigm is that we must acknowledge that participants and researchers co-created the outcomes of this study: the final results originate from the interaction and discussion among participants and researchers about their shared knowledge and day-to-day experiences.

절차 및 참가자

Procedures and participants

2016년 10월부터 2018년 1월 사이에 네덜란드 각 의과대학의 전문가 패널과의 회의를 통해 양적·질적 자료를 수집했다. 각 학교에서는 네덜란드 의학 교육 협회(NVMO)의 프로페셔널리즘에 관한 국가 특별 이익 그룹의 구성원의 도움을 받아 전문가 패널 회의가 하나씩 조직되었다. 이러한 구성원들은 적어도 3년 동안 비전문적 행동을 가진 학생들의 평가 및/또는 교정조치를 담당한 의료 교육자로 정의되는 전문 행동 전문가를 학교에 초빙했다. 이 회원은 그들에게 소위 스노우볼 샘플링이라고 불리는, 참가 자격이 있는 전문가들의 다른 이름을 언급할 수 있는지 물었다. 이 개인들은 추가로 참여하도록 초청되었다. 

Between October 2016 and January 2018, we collected quantitative and qualitative data through meetings with panels of experts from different medical schools in the Netherlands. In each school one expert panel meeting was organised with the help of a member of the national Special Interest Group on Professionalism of the Netherlands Association for Medical Education (NVMO). These members invited professional behaviour experts at their school, defined as medical educators who had been responsible for the assessment and/or remediation of students with unprofessional behaviour for at least three years. The member asked them if they could mention any other names of experts who would be eligible to participate, so called snowball sampling (Berg 1998). These individuals were additionally invited to participate. 

NVMO 회원은 전문가들의 가용성에 근거하여 회의를 조직했다. 참가자는 다양한 환경에서 다양한 관점과 전문지식 관점을 포함하기 위해 임상 및 임상 학부 의학의 교육 중 하나 또는 둘 다에 대한 지식과 실제 경험을 목적으로 표본 추출되었다. 이 전문가들은 정규 일선 교사들보다 훨씬 더 자주 비전문적으로 행동하는 학생들과 접촉해 왔다. 전문가들은 비전문적으로 행동하는 학생들과 직면해 있다. 따라서, 그들은 그러한 학생들의 지도에서 특정한 경험을 발전시켰다. 

The NVMO member organized a meeting based on the availability of the experts. The participants were purposively sampled for their knowledge and practical experience, either or both in preclinical and clinical undergraduate medical education, to include a wide range of viewpoints and expertise perspectives from different settings. These experts had been in contact with students who behaved unprofessionally much more frequently than regular frontline teachers; the experts are confronted with a selection of students who have shown to behave unprofessionally. Thus, they had developed a specific experience in the guidance of such students. 

모든 참가자는 절차에 동의했고, 최종 일정은 가용성에 기초했다. 표본 크기는 연구를 앞두고 결정되지 않았다. 우리는 데이터의 충분성을 목표로 했는데, 이는 데이터가 연구의 목적을 달성할 수 있을 만큼 충분히 풍부해야 한다는 것을 의미한다(Varpio et al. 2017). 그 자료의 충분성은 전체 연구팀에서 합의에 도달함으로써 결정되었다.

All participants agreed with the procedures, and final scheduling was based on availability. The sample size was not determined ahead of the study. We aimed for sufficiency of the data, meaning that the data should be rich enough to accomplish the aim of the study (Varpio et al. 2017). The sufficiency of the data was determined by reaching consensus in the full research team.

자료 분석

Data analysis

A. 순위 결과

A. Ranking results

그룹 아이디어와 각 전문가 패널 회의에서 도출된 순위는 기존 프로필을 정비하는 데 대한 그룹 합의를 나타냈다(그림 1과 온라인 부록 1 참조). MM과 AdlC는 5개 그룹 모두의 그룹 아이디어를 최종 아이디어로 합성했는데, 이 아이디어는 전체 연구팀에 의해 확인되었다. 최종 아이디어의 순위는 각 그룹 아이디어에 대해 모든 참가자의 순위를 합산하여 설정되었으며, 모든 포인트의 백분율로 제시되었다.

The group ideas and the ranking originating from each expert panel meeting represented the group consensus about refining the pre-existing profiles (see Fig. 1 and online appendix #1). MM and AdlC synthesized the group ideas from all five groups into final ideas, which were confirmed by the full research team. The ranking of the final ideas was established by adding up the rankings from all participants for each group idea, and presented as the percentage of all points.

B. 질적 자료

B. Qualitative data

C. 기존 프로필 개념을 최종 모델로 개발

C. Developing the pre-existing profiles concept into a final model

D. 회원 조회

D. Member checking

결과

Results

1차 결과

Primary results

A. NGT 공정 순위 결과

A. NGT process ranking results

5개 그룹은 162개의 개별적인 아이디어를 만들어냈다. 참가자들 사이에서 토론과 순위를 매긴 후, 이 아이디어들 중 37개만이 적어도 한 표 이상을 얻었다. 37개의 아이디어 중 일부는 매우 비슷하여, 다른 그룹의 그룹 아이디어를 10개의 최종 아이디어로 통합시켰다. 세 가지 가장 우선순위가 높은 최종 아이디어는 합쳐서 모든 점수의 60%를 받았다. 프로세스를 생성하고 최종 아이디어로 순위를 매기는 아이디어는 그림 2를 참조하십시오.

The five groups generated 162 individual ideas. After debating and ranking among the participants, only 37 of these ideas got at least one vote. Some of the 37 ideas were very similar, leading to a synthesis of the group ideas from different groups into ten final ideas. Combined, the three most prioritized final ideas received 60% of all points. See Fig. 2 for the idea generating process and ranking into final ideas.

B. 전문가 패널 회의의 주제 분석

B. Thematic analysis of the expert panel meetings

(1) 프로파일과 프로파일을 구분하는 변수, (2) 시간에 따른 프로파일의 동적 특성, (3) 프로페셔널하지 못한 행동에 대한 인과 요인의 세 가지 주요 주제를 찾아냈다. 이 세 가지 주제는 아래에서 논의될 것이다. 

We found three main themes: (1) The profiles and the variable that distinguishes between profiles, (2) The dynamic nature of the profiles over time, and (3) Causal factors for the unprofessional behaviour. These three themes will be discussed below. 

(1) 프로파일과 프로파일을 구분하는 변수

(1) The profiles and the variable that distinguishes between profiles

(2) 프로파일의 동적 특성

(2) The dynamic nature of the profiles

(3) 비전문적 행동의 원인

(3) Causes for unprofessional behaviour

개인적인 사정

Personal circumstances

교육적 맥락에서 본 상황

Circumstances from the educational context

문화적 차이

Cultural differences

표 1에서 NGT-프로세스의 최종 아이디어 10개를 전문가 패널 회의의 인용문으로 예시한다.

In Table 1 the ten final ideas from the NGT-process are illustrated with quotes from the expert panel meetings.

C. 최종 모델 개발

C. Development of the final model

우리는 10가지 아이디어를 통합하여 기존 개념에서 프로파일을 구분하는 변수와 프로파일을 개선하고, 사본의 주제 분석 결과에 세심한 주의를 기울였다. 이 개정 내용은 표 2에 설명되어 있다.

We incorporated the ten ideas to improve the profiles and the variables that distinguish between the profiles in the pre-existing concept, paying close attention to the results of the thematic analysis of the transcripts. These amendments are described in Table 2.

전문가 패널 회의에서 가장 높은 순위의 아이디어는 성찰성과 적응성이 두 가지 구별되는 변수라는 것이었다. 이 때문에 우리는 두 변수로 구별되는 네 개의 프로파일의 2차원 모델을 고안하게 되었다(그림 3 참조). 기존의 프로파일은 우리의 참여자들에 의해 어떤 신뢰성도 정상적인 행동으로 보여지지 않으며, 직업적이지 않은 행동이 우발적으로 발생할 수 있다는 것을 반영한다. 학생이 직업적이지 않은 행동을 인정하고, 그것을 통해 배울 수 있다는 것을 증명하는 것은 중요하다. 따라서 이 프로파일은 최종 모델에서 우발적인 행동으로 설명된다. 기존의 프로파일은 신뢰성이 없고, 어떤 통찰력도 두 개의 별도 프로파일로 나누지 않았다. 한편으로는, 적응할 가능성이 없는 학생의 통찰력을 나타내는 학생들의 행동도, 고군분투하는 행동으로 묘사된 최종 모델에서 나타난다. 반면에, 시스템 게임 행위로 묘사된 최종 모델에서, 통찰력이 부족함에도 불구하고 개선을 보여주는 학생들의 행동. 기존의 프로파일은 신뢰도, 통찰력, 적응력 등이 없으며, 시간이 지남에 따라 반영성이나 적응력을 보여주지 않고 비전문적 행동을 보이는 학생을 기술하는 것은 변경되지 않았다. 최종 모델에서 이 프로파일은 경멸하는 행위로 묘사된다.

• 기존의 프로필 "신뢰성이 없음"은 참여자들에 의해 정상적인 행동으로 보여지며, 비전문적 행동이 우발적으로 발생할 수 있음을 반영한다. 학생이 직업적이지 않은 행동을 인정하고, 그것을 통해 배울 수 있다는 것을 증명하는 것은 중요하다. 따라서 이 프로파일은 최종 모델에서 우발적인 행동으로 설명된다. 

• 기존 프로파일 "신뢰성, 통찰력 없음"은 두 개의 별도 프로파일로 구분되었다. 

• 한편으로는, 적응할 가능성이 없는 학생의 통찰력을 나타내는 학생들의 행동도, 고군분투하는 행동으로 묘사된 최종 모델에서 나타난다. 

• 반면에, 시스템 게임 행위로 묘사된 최종 모델에서, 통찰력이 부족함에도 불구하고 개선을 보여주는 학생들의 행동. 

• 시간이 지남에 따라 반사성이나 적응성을 보여주지 않고 비전문적 행동을 보이는 학생을 기술하는 기존의 프로파일 "신뢰성, 통찰력, 적응성 없음"은 변경되지 않았다. 최종 모델에서 이 프로파일은 경멸적 행위로 묘사된다.

The highest ranked idea from the expert panel meetings was that reflectiveness and adaptability are two distinct distinguishing variables. This prompted us to devise a two-dimensional model of four profiles distinguished by two variables (see Fig. 3). 

• The preexisting profile no reliability is seen by our participants as normal behaviour, reflecting that unprofessional behaviour can accidentally happen. It is important that the student acknowledges the unprofessional behaviour, and demonstrates that he or she can learn from it. This profile is thus described as accidental behaviour in the final model. 

• The pre-existing profile no reliability, no insight has been divided in two separate profiles. On the one hand, students’ behaviour that indicates a student’s insight without the possibility to adapt, in the final model described as struggling behaviour. 

• On the other hand, students’ behaviour that show improvement, despite lacking insight, in the final model described as gaming-the-system behaviour. 

• The pre-existing profile no reliability, no insight and no adaptability, describing a student displaying unprofessional behaviour without showing reflectiveness or adaptability over time, has not been changed. In the final model this profile is described as disavowing behaviour.

D. 회원 확인 결과 유효성 확인

D. Validation of the results by member checking

고찰

Discussion

본 연구의 목적은 다양한 맥락에서 전문직업성 전문가의 의견을 추가하여 기존의 연구 기반 개념을 구체화하여 학부 의대생들의 비전문적 행동 프로파일을 위한 모델을 개발하는 것이었다. 전문가 패널 회의에 참여하는 전문가 교육자들은 기존의 개념을 개선하기 위한 10가지 아이디어를 제안하였다. 결과는 프로필을 구별하는 변수가 반사성과 적응성임을 나타낸다. 게다가, 두 가지 추가적인 프로파일이 나타났다. 바로 게임-시스템 행동과 고군분투하는 행동이다.

The purpose of this study was to refine a pre-existing research-based concept by adding opinions of professionalism experts from different contexts, thus developing a model for unprofessional behaviour profiles of undergraduate medical students. Expert educators participating in expert panel meetings collectively proposed ten ideas to improve the pre-existing concept. The results indicate that the variables discriminating the profiles are reflectiveness and adaptability. Furthermore, two additional profiles emerged: gaming-the-system behaviour and struggling behaviour.

전문가들은 프로필의 유동성을 강조했는데, 이는 시간이 지남에 따라 학생들이 한 프로필에서 다른 프로필로 이동할 수 있다는 것을 의미한다. 놀랍게도, 전문적이지 않은 행동에 대한 구체적인 서술적 서술은 전문가들에게 중요하지 않은 것처럼 보였다. 우리는 이 연구 결과를 사용하여 네 개의 프로파일과 두 개의 구별 변수를 가진 최종 모델을 구성했다. 이 최종 모델은 의료 교육자가 학부생들의 비전문직업적 행동을 인식하도록 유도하여 전문성 역량이 부족한 학생을 쉽게 식별할 수 있도록 해야 한다. 또한 최종 모델은 학습자가 추가 훈련을 받지 못하도록 교정하거나 해고하는 의사결정 과정을 지원할 수 있다.

Experts stressed the fluidity of the profiles, which means that students can move from one profile to another over time. Surprisingly, specific narrative descriptions of unprofessional behaviours appeared not to be important to the experts. We used these findings to construct a final model of four profiles and two distinguishing variables. This final model should guide medical educators to recognize unprofessional behaviours of undergraduate students, thus facilitating the identification of students who underperform in the competency of professionalism. The final model could also support the decision-making process to remediate or dismiss learners from further training.

프로필을 구별하는 두 가지 변수는 성찰성과 적응성인 것으로 나타났다. 이는 성찰 능력이 전문적 행동에 대한 합격과 불합격 사이의 임계값을 설명하는 데 결정적인 역할을 한다는 이전의 연구 결과를 확인시켜 준다(Kalet et al. 2016, 2017; Hoffman et al. 2016) 이러한 초기 연구 결과에 적응성도 재교육을 할 것인지 제적할 것인지에 대한 의사결정 과정의 중요한 지침이 된다는 점을 추가한다. 그러나 여전히 남아 있는 질문은 "이 두 변수는 독립적인가, 아니면 서로 영향을 미치는가?"이다.

The two variables discriminating between the profiles appeared to be reflectiveness and adaptability. This confirms earlier findings that reflective ability plays a role as a determinant for describing the thresholds between pass and fail for professional behaviour (Kalet et al. 2016, 2017; Hoffman et al. 2016) We add to these earlier findings that adaptability is also an important guiding factor in the decision-making process on remediation strategies or dismissal. A question that still remains is: “Are these two variables independent, or do they influence each other?”

두 개의 새로운 프로파일이 설명되었다. 

• 첫 번째 새로운 프로파일은 시스템 게임 행동의 프로파일이었다. 전문가들은 교사들이 분명히 이러한 행동을 인식하기 어렵기 때문에 이러한 행동을 감지하기 어렵다고 표현했다. 시스템적 행동은 전문성의 가치를 개인적으로 내재화하지 않고 외부 규범에 근거한 바람직한 직업적 행동을 보여주는 것으로 보인다. 이것은 시스템의 조작 또는 게임 행위가 전문성이 없는 것인지, 또는 학습 과정의 문턱 단계인지를 질문한다(Neve et al. 2016). 아니면 의과교육이라는 고도로 도전적인 환경 속에서 학생들이 탈진으로부터 자신을 보호하는 방법일까. 우리의 연구결과는 이 상황에 대한 학생들의 인식의 중요성을 보여준다. 학습자가 그것이 목적을 위한 수단이라는 것을 알고 있는 한, 효과적인 전략이 될 수 있을 때까지 페이크할 것이다(Larson과 Yao 2005; Patel et al. 2018). 

• 두 번째 프로필, 고군분투하는 행동은 의료 교육 문헌에서 많이 인정받고 있다(Dyrby et al. 2010). 또한 이 경우, 학생의 상황 인식이 더욱 발전하기 위해 매우 중요해 보인다.

Two new profiles were described.

• The first new profile was the profile of gaming-the-system behaviour. Experts expressed that this behaviour is difficult to detect, since teachers obviously find it difficult to recognize this behaviour. Gaming-the-system behaviour seems to be the display of desired professional behaviour based on external norms, without having personally internalized the values of professionalism. This brings up the question if faking or gaming-the-system behaviour is unprofessional, or a threshold phase in the learning process (Neve et al. 2016). Or is it a way that students protect themselves from burn-out in the highly challenging environment of medical education? Our findings indicate the importance of the students’ awareness of this situation. Fake it till you make it can be an effective strategy, as long as the learner is aware that it is a means to an end (Larson and Yao 2005; Patel et al. 2018). 

• The second new profile, struggling behaviour is widely acknowledged in the medical education literature about burnout (Dyrbye et al. 2010). Also in this case, the student’s awareness of the situation seems crucial for further development.

전문가들은 학생들이 시간이 지남에 따라 한 프로필에서 다른 프로필로 이동할 수 있다고 강조했다. 우리의 연구결과는 성찰력과 적응력이 전문성 결여의 심각성에 대한 결정을 내릴 때 고려해야 할 중요한 측면이라는 것을 보여준다. 피드백에 대한 학생들의 반응과 그 후의 개선은 어떤 프로필이 적합한지fitting 확인하는 것의 일부분이다. 교사들은 전형적으로 스냅 사진을 찍고, 그에 따라 행동한 후, 선택한 프로필을 확인하거나 수정하기 위해 학생의 성적을 재평가한다. 학생들의 프로필은 역동적일 뿐만 아니라, 그것에 대한 교육자들의 의견도 다양하다. 이것은 다른 교육자에 대한 평가를 결합하여 일정 기간 동안 성과를 평가하는 프로그램적 평가 방법이 필요함을 의미한다(Van der Vleuten과 Schuwirth 2005). 이는 또한 교정조치 활동이 정상적인 교육 과정의 일부여야 하며 의료 교육 프로그램에 통합되어야 함을 의미한다(Kalet et al. 2017).

Experts stressed that students can move from one profile to another over time. Our findings indicate that reflectiveness and adaptability are important aspects to consider in making decisions about seriousness of the professionalism deficiency. Students’ response to feedback, and improvement thereafter is part of establishing the fitting profile. Teachers typically take a snapshot, act accordingly, and later re-evaluate the student’s performance to ascertain or modify the profile chosen. Possibly, not only students’ profiles are dynamic, but also educators’ opinions about them. This warrants the programmatic assessment method, in which performance is assessed over a period of time, by combining assessments of different educators (Van der Vleuten and Schuwirth 2005). This also implies that remediation activities should be part of the normal educational process, and integrated in the medical education program (Kalet et al. 2017).

구체적인 행동들에 대한 서술은 문제 행동들을 잘 구분해주지 않는 것discriminative으로 보인다. 아마도 초기 프로파일과 함께 제공된 서술적 서술은 너무 상세하고 맥락에 따라 달라지기 때문일 것이다. 행동에만 치중하는 듯한 일선 교사들과는 달리 전문 교사들은 학생들의 성찰과 향상에 더 많은 관심을 기울인다. 이 발견은 행동, 행동의 귀속성 및 행동의 결과를 가지고 설명하는 detecting underperformance에 관한 기존 문헌에 공헌한다. 우리의 연구결과는 성찰성이 전문성 우려와 관련이 있다는 것을 입증한다(Hoffman et al. 2016). 우발적인 비전문적 행동은 문제가 되지 않지만, 관찰된 비전문적 행동에 대한 피드백 후 성찰의 부족과 개선의 부족은 학생이 교정조치를 필요로 하는 지표로 간주된다.

Descriptions of specific behaviours turned out to not be discriminative. Possibly the narrative descriptions that came with the initial profiles were too detailed and context-specific. In contrast with frontline teachers, who seem to focus on behaviours, expert teachers pay more attention to students’ reflectiveness and improvement. This finding is a contribution to the existing literature about detecting underperformance, in which behaviours, attributions for behaviours and consequences of behaviours have been described (Teherani et al. 2009; Ginsburg et al. 2009; Guerrasio et al. 2014). Our findings confirm that reflectiveness is related to professionalism concerns (Hoffman et al. 2016). Accidental unprofessional behaviour is not seen as problematic, but a lack of reflectiveness and a lack of improvement after feedback on observed unprofessional behaviour are seen as indicators that a student needs remediation.

기존 개념은 일선(의사)-교사의 평가 양식에 대한 전문적 행동 평가에 기초하였으며, 프로필의 최종 모델은 전문 교수진의 의견을 바탕으로 하였다. 우리는 기존의 개념과 최종 모델의 차이가 전문적이지 않은 행동을 인식하는 과정의 여러 단계에서 학생의 비전문적 행동에 대한 [일선(의사) 교육자]와 [전문가]의 접근방식 차이에 의해 설명될 수 있을 것이다(표 3 참조).

The pre-existing concept was based on frontline (physician)-teachers’ evaluations of professional behaviour on evaluation forms, and the final model of profiles is based on opinions of expert faculty. We hypothesize that the differences between the pre-existing concept and the final model could be explained by the different approaches of frontline (physician)-educators and experts to students’ unprofessional behaviour, in several phases of the process of recognizing unprofessional behaviour (see Table 3).

한계

Limitations

교육 및 향후 연구에 대한 시사점

Implications for education and future research

프로필은 일선 교사들에게 유용할 수 있다. 왜냐하면 특정 프로필의 식별은 교사 과정이 끝난 후 추가적 지침guidance을 위해 학생을 추천할 필요가 있는지를 결정하는 데 도움이 될 수 있기 때문이다. 일선 교사들은 신뢰성 문제뿐 아니라 전문 교수진의 전문성 필수 요소로 꼽히는 학생의 성찰력과 적응력에도 초점을 맞춰야 한다. 이러한 프로파일은 교정조치가 적용된 후 교정조치의 감시를 받은 개인이 학생의 개발, 특히 학생들의 성찰성과 적응성을 따르는 데 유용할 수 있다.

The profiles can be useful for frontline teachers because identification of a certain profile can help to decide if a student needs to be referred for further guidance after the teacher’s course has been finished. Frontline teachers should not only focus on reliability issues, but also on a student’s reflectiveness and adaptability, which are seen as essential aspects of professionalism by expert faculty. The profiles can be useful for individuals with remediation oversight to follow the student’s development after remediation has been applied, especially students’ reflectiveness and adaptability.

교육 연구자들은 프로파일이 효과적인 교정조치를 결정하기 위한 수단인지 조사해야 한다. 성찰성 및 적응성은 개발 중인 프레임워크에서 교정조치의 threshold로 통합될 수 있다(Ellaway et al. 2017; Kalet et al. 2017). 본 연구의 결과에 기초하여 결과 효과를 위해 추가적으로 연구해야 하는 각 프로파일에 대해 다음과 같은 교정조치 전략을 상정한다. 

Educational researchers have to investigate if the profiles are a means to determine effective remediation. Reflectiveness and adaptability could possibly be incorporated as thresholds for remediation in frameworks that are under development (Ellaway et al. 2017; Kalet et al. 2017). Based on the findings of our study, we postulate the following remediation strategies for each of the profiles that need to be studied further for outcome effectiveness. 

• 우발적 행동: 학생은 누구나 개인적, 상황적, 문화적 인과적 요인의 결합에 기초하여 실수를 저지를 수 있으며, 그 목표는 개인이 실수로부터 배우도록 하고, 그렇게 함으로써 서로를 지지하고, 이러한 우발적 비전문적 행동으로부터 집단적으로 학습하도록 하는 것임을 알아야 한다. 

• 시스템 게임 행동: 전문직업적 행동과의 관련성을 명확히 하여 전문적 가치를 내재화할 수 있어야 한다. 

• 고군분투하는 행동: 비전문적 행동에 대한 내부적 또는 외부적 인과관계에 대한 지원이 필요하다. 여기에는 의대 밖의 자원에 도움을 받아 guidance가 필요할 수 있다. 멸시하는 행동이 교정하기 가장 어려운 것처럼 보인다. 이러한 학생들은 처음에는 성찰적 능력을 개발해야 하며, 그들에게 제공된 피드백을 바탕으로 대안적인 행동을 시도하도록 동기 부여되어야 한다. 우리는 이러한 가설을 차후의 연구에서 다룰 작정이다. 

• For the profile of accidental behaviour the student needs to become aware that anyone can make a mistake based on the combination of personal, contextual and cultural causal factors, and that the goal is to let the individual learn from mistakes, support each other in doing so, and collectively learn from these accidental unprofessional behaviours. 

• For students who display gaming-the-system behaviour the relevance of professional behaviour needs to be made clear, so that they can internalize the professionalism values. 

• The student with struggling behaviour needs support for the internal or external causal factor for the unprofessional behaviour. This might include guidance from resources outside the medical school. The disavowing behaviour seems to be the most challenging to remediate. These students initially need to develop reflective skills, and be motivated to try out alternative behaviour based on the feedback provided to them. We intend to address these hypotheses in a future study. 

더욱이, 이 프로파일에 맞는 새로운 설명이나 비그넷이 연구를 통해 개발될 수 있다면 흥미로울 것이다. 표 3에 기술된 일선 교사와 전문 교사의 가설적 차이도 연구로 확인할 필요가 있다.

Furthermore, it would be interesting if new descriptions or vignettes that fit the profiles could be developed through research. The hypothesized differences between frontline teachers and expert teachers as described in Table 3 also need to be confirmed by research.

의과대학생의 UPB 기술어: 분류와 체계적 종설(BMC Med Educ, 2017)

Descriptors for unprofessional behaviours of medical students: a systematic review and categorisation

Marianne Mak-van der Vossen1,2,3*, Walther van Mook4,5, Stéphanie van der Burgt1,2, Joyce Kors6,

Johannes C.F. Ket7, Gerda Croiset1,2 and Rashmi Kusurkar1,2

배경

Background

전문직업성을 평가하는 것은 어려운데, 부분적으로는 교육자들이 주관적인 것을 두려워하기 때문이기도 하지만, 비전문성을 묘사하기 위해 일반적으로 채택된 언어가 존재하지 않기 때문이다. 프로페셔널리즘 지침은 때때로 규범적 비전문직업적 행동을 기술하지만, 이는 의료 교육자, 의사, 기타 보건 요원, 환자 및 학생에 의해 입증된 것처럼 학생의 실제 비전문적 행동에 대한 체계적인 경험적 연구에 기초하지 않는다[2].

Evaluating professionalism is difficult, partly because educators are afraid to be subjective, but also because a commonly adopted language to describe unprofessionalism does not exist. Professionalism guidelines sometimes describe normative unprofessional behaviours, but these are not based on systematic empirical research on students’ actual unprofessional behaviours, as witnessed by medical educators, physicians, other health personnel, patients and students [2].

전문직업성을 가르치는 것은 학습자의 지식, 태도, 판단 및 기술을 암묵적으로 개발하는 전략을 필요로 하기 때문에 복잡하다[6]. 전문직업성의 명시적 가르침은 의과대학이 취한 결정적인 행동을 포함하며 암묵적 가르침은 감독관의 암묵적 모델링을 포함한다. 이러한 암묵적 모델링, 숨겨진 커리큘럼은 의료계 학생들의 사회화를 강화하고 촉진한다[7]. 가르치는 것 외에도, 교육자들은 학생들의 전문직업성을 평가해야 한다.

Teaching professionalism is complex, as it requires strategies that explicitly as well as implicitly develop a learner’s knowledge, attitudes, judgment and skills [6]. Explicit teaching of professionalism includes the decisive actions taken by the medical school, while implicit teaching includes supervisors’ tacit modeling. This tacit modelling, the hidden curriculum, reinforces and promotes the socialization of students in the medical profession [7]. Beside teaching, educators also have to evaluate their students’ professionalism.

전문직업성을 평가하기 위한 지배적인 프레임워크는 행동 기반이다[6, 9]. 행동은 학습자의 전문성을 관찰할 수 있는 전문성의 실용적이고 적절한 측면이다[10–12].

The dominant framework to evaluate professionalism is behaviour-based [6, 9]. Behaviour is the practical, relevant aspect of professionalism through which a learner’s professionalism becomes observable [10–12].

성과 평가는 여러 가지 이유로 어렵다. 

• 첫째로, 의료 교육자들은 비전문적 행동을 라벨링하는데 어려움을 겪는다. 그들은 학생들의 행동을 전문적이지 않다고 분류하는 것을 꺼린다. 부분적으로는 어떤 행동이 이 라벨을 부여할 수 있는지 모르기 때문이다[15]. 

• 둘째로, 교육자들은 학생들에 대한 기대기준expected standard의 불확실성과 씨름할 뿐만 아니라, 그들의 우려를 어떻게 명확히 표현해야 하는지 알지 못한다[3]. 결과적으로 평가 양식에서 교육자의 언어는 모호하고 간접적이다[16]. 또한 교육자들은 형태별 또는 종합 교육 평가 보고서[ITER]에서 행동 기반 의견을 제공하도록 권고받지만 전문적이지 않은 행동의 정의는 부족하다. 

• 마지막으로, 무엇이 비전문적인지는 시간과 문화적 맥락에 따라 달라지는데, 이것은 의료 교육 문헌에서 낮은 전문적 성과를 묘사하는 많은 용어를 사용하게 되었다[19].

The evaluation of performance is difficult for several reasons. 

• Firstly, medical educators experience challenges in labelling unprofessional performance. They are reluctant to label students’ behaviours as unprofessional, partly because they do not know which behaviours can be assigned this label [15]. 

• Secondly, educators not only struggle with the uncertainty of the expected standards for students, but also do not know how to articulate their concerns: what to document and how to document it [3]. As a result educators’ language in assessment forms is vague and indirect [16]. Furthermore, educators are advised to provide behaviour-based comments in formative or summative In Training Evaluation Reports [ITERs], but a definition of unprofessional behaviour is lacking [17, 18]. 

• Finally, what is seen as unprofessional is dependent on time and cultural context, which has led to the use of a plethora of terms describing poor professional performance in the medical education literature [19].

비전문주의를 부정하는 것을 꺼린 결과, 교육자들이 항상 학생들에게 비전문적 행동을 인식시키지는 않는다. 결과적으로, 교육자들은 근본적인 원인적 개인, 대인관계 및/또는 조직적 요소를 밝혀냄으로써 전문직업성을 분명히 가르칠 기회를 놓친다. 이러한 거부감의 또 다른 결과는 비전문적 행동을 인정하지 않음으로써 교육자들은 암묵적으로 이러한 행동이 용인될 수 있다는 인상을 심어준다는 것이다. 이렇게 하면 교육자들은 바람직하지 않은 문화를 낳는다[6, 8, 20].

As a result of their reluctance in denominating unprofessionalism, educators do not always make students aware of their unprofessional behaviour. Consequently, they miss the opportunity to explicitly teach professionalism by revealing underlying causative personal, interpersonal and/or organisational factors. Another result of this reluctance is that by not acknowledging unprofessional behaviour, educators implicitly create the impression that this behaviour is acceptable. This way, educators give rise to an undesirable culture [6, 8, 20].

현재 통합적이고 체계적인 검토 연구는 행동 기반 전문성 프레임워크를 사용한다[6, 9].

The current integrative, systematic review study uses the behaviour-based professionalism framework [6, 9].

방법

Methods

일반적 방법

General methodology

텍스트 기반 데이터를 분석하기 위한 정성적 방법인 내용 분석이 사용된 체계적인 검토를 수행하여 사전 임상 및 임상 의대생의 비전문적 행동에 대한 설명을 식별하고, 학생이 시인하거나 이해관계자가 목격한 [21] 우리는 체계적 검토 및 메타 분석을 위한 선호 보고 항목에 기초한 검토 프로토콜을 개발했다[22].

We conducted a systematic review, in which content analysis was used, a qualitative method to analyse text-based data, to identify descriptions of unprofessional behaviours of preclinical and clinical medical students, admitted by students or witnessed by stakeholders [21]. We developed a review protocol based on the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis [PRISMA]statement [22].

자료 출처와 검색 전략

Data sources and search strategy

연구 선택

Study selection

자료 추출과 병합

Data extraction and synthesis

데이터는 행정 항목, 평가 방법 및 맥락과 같은 BEME 코딩 항목을 포함하여 BEME(Best Emergence Medical Education) 협업[23]에 기초한 코딩 시트를 사용하여 추출되었다. 내용분석 검토법에 근거하여, 이해관계자가 목격하거나 학생 스스로 인정한 의대생들의 비전문적 행동에 대한 설명이라는 코딩 시트에 다음과 같은 "분석 단위"가 추가되었다. 보고된 조사 결과를 코드 시트 위에 추출했다.

Data were extracted using a coding sheet based on the Best Evidence Medical Education (BEME) collaboration [23], including the following BEME coding items: the administrative item, the evaluation methods, and the context. Based on the content analysis review method the following “unit of analysis” was added to the coding sheet: descriptions of medical students’ unprofessional behaviours that were witnessed by stakeholders or admitted by students themselves. Reported findings were extracted onto the coding sheets.

기사의 방법론적 질은 다음과 같은 5가지 질적 질문에 답하여 평가하였다. 

• [i] 연구문항이나 목적이 명확히 기술되어 있는가? 

• [ii] 연구문제의 답변에 이용되는 방법이 적절한가? 

• [iii] 방법과 결과를 명확히 기술하고 있는가? 

• [iv] 분석방법이 적절한가? 

• [v] 연구문제는 자료로 답하고 있는가? [24] 

더 많은 질문에 긍정적으로 대답할 수 있을 때 연구는 더 높은 품질로 여겨졌다.

The methodological quality of the articles was assessed by answering the following five quality questions: 

• [i] Is the research question or purpose clearly stated?, 

• [ii] Is the method used suitable for answering the research question?, 

• [iii] Are the methods and results clearly described?, 

• [iv] Is the method of analysis appropriate?, and 

• [v] Is the research question answered by the data? [24] 

Studies were considered to be of higher quality when more questions could be answered positively.

결과

Results

검색 결과

Search results

그림 1 참조. 정당성을 가진 제외된 연구 목록은 추가 파일 2로 제공된다.

See Fig. 1. A list of excluded studies with justifications is provided as Additional file 2.

연구 특징

Study characteristics

이 검토에는 1977년 1월부터 2016년 5월까지 광범위한 국가의 연구가 포함되었다. 46개의 포함된 연구에 대한 개요는 추가 파일 3을 참조하십시오.

The review included studies from a wide range of countries, from January 1977–May 2016. See additional file 3 for an overview of the 46 included studies.

• 1980년경 미국에서 시작된 의대에서의 직업적 행동에 대한 주의는 우선 사기행위에 중점을 두었고, 그 다음으로는 무례한 행동과 참여 실패에 대한 관심이 뒤따랐다. 

• 우리는 2000년 이전에 출판된 다른 대륙에서 온 어떤 기사도 발견하지 못했다. 

• 2000년경, 북미 연구자들은 서투른 자기 인식에 초점을 맞추기 시작했고, 다른 대륙에서는 부정직한 행동만 묘사되었고, 후에 다른 주제들이 뒤따랐다. 

• 최근, 인터넷 사용에서 비롯되는 비전문주의, 사생활 침해와 다른 무례한 행동과 부정직한 행동에 대한 관심이 문헌에 집중되었다. 세 가지 기간 동안의 글로벌 추세는 그림 2를 참조하십시오.

Attention for professional behaviour in medical school started in the US around 1980, firstly emphasised on fraudulent behaviours, followed by attention for disrespectful behaviour and failure to engage. We did not find any articles coming from the other continents that were published before 2000. Around 2000, North-American researchers started to focus on poor self-awareness, while in other continents only dishonest behaviour was described, later followed by other themes. Recently, attention was paid in the literature to unprofessionalism originating from the use of the internet, which can lead to privacy violations and other disrespectful behaviour, as well as to dishonest behaviours. See Fig. 2 for global trends in three time periods.

UPB의 주제

Themes of unprofessional behaviour

네 가지 행동 테마: 참여 실패, 부정직한 행동, 무례한 행동, 그리고 나쁜 자기 인식. 그림 3을 보시오.

four behavioural themes: failure to engage, dishonest behaviour, disrespectful behaviour,and poor self-awareness. See Fig.3.

다음 단락은 네 가지 주제 각각에 대한 주요 결과를 제시한다. 테마, 설명자 및 행동의 전체적이고 자세한 목록은 추가 파일 4를 참조하십시오.

The next paragraphs present the primary findings for each of the four themes. See Additional file 4 for a complete and detailed list of themes, descriptors and behaviours.

참여 실패

Failure to engage

첫 번째 테마는 참여실패로서, 이는 과제task를 충분히 처리하지 못한 것으로 정의하였다.

The first theme can be described as failure to engage, one’s which was defined as insufficiently handling tasks.

여기에는 다음이 포함된다.

• 회진 또는 기타 할당된 활동에 늦거나 부재 중 [283232] 

• 낮은 신뢰성과 책임 [25, 31, 33, 34] 

• 가용성이 낮음[32], 

• 양심 부족 [35] 

• 지각[32]과 서투른 진취성과 동기부여 [31, 32, 36 3838] 

• 원칙 무시[39] 

• 최소 허용 수준의 성능을 수용하거나 추구하는 경우 [25]. 

Failure to engage [25–27] included descriptions as 

• being late or absent for rounds or other assigned activities [28–32], 

• poor reliability and responsibility [25, 31, 33, 34], 

• poor availability [32], 

• lack of conscientiousness [35], 

• tardiness [32] and poor initiative and motivation [31, 32, 36–38], 

• cutting corners [39], and 

• accepting or seeking a minimally acceptable level of performance [25]. 

• 일반적인 무질서함이 언급되었다. [26, 27], 여기에는 읽기 어려운 필체, 마감일을 지키지 않는 빈약한 노트 등이 있었다[32]. 

• 팀워크를 저하시키는 데 실패했음을 나타내는 행동은 [27], [40], 팀워크 언어의 어려움에서 벗어나고 다른 사람들에게 피드백을 주지 않는 것으로 설명되었다[37].

• General disorganization was mentioned [26, 27], examples of which were illegible handwriting, and poor note keeping not meeting deadlines [32]. 

• Behaviours indicating failure to engage leading to poor teamwork were described as avoiding [27], [40], work escaping teamwork language difficulties [37] and not giving feedback to others [30].

의과대학의 임상 단계에 참여하지 못하는 것은 

• 환자 접촉의 회피 [27, 37], 

• 환자 치료에 기여하지 못하는 형태[26, 37, 39], 

• 교대 근무 중 퇴근 [41], 

• 불만족스러운 참여[33, 36]로 나타났다.

Failure to engage in the clinical phase of medical school was seen in the form of avoidance of patient contact [27, 37], failing to contribute to patient care [26, 37, 39], leaving the hospital during a shift [41], and unsatisfactory participation [33, 36].

부정직 행동

Dishonest behaviours

이 주제는 학생들의 integrity 문제를 설명한다. 그것은 부정행위, 거짓말, 표절, 규칙과 규정을 따르지 않는 것을 포함한다.

This theme describes students’ integrity problems. It includes cheating, lying, plagiarism and not obeying rules and regulations.

속이기, 거짓말하기

Cheating and lying

수업시간에 일어나는 부정행위와 거짓말은:

• 위조 서명 [40, 42, 43] 또는 

• 결석 시 거짓 변명하기 [40, 43–47] 

• 동료에게 출석부에 서명하도록 요청한다 [26, 41, 43, 45, 48]. 

• 다른 학생들에게 당신의 일을 부탁하거나 다른 학생을 위해 일을 하라고 한다 [40, 41, 43]. 

Cheating and lying took place in class by 

• forging signatures [40, 42, 43], or 

• giving false excuses when absent [40, 43–47], 

• asking a colleague to sign in on an attendance list [26, 41, 43, 45, 48], 

• asking other students to do your work or doing work for another student [40, 41, 43]. 

시험에서의 부정행위는 광범위하게 설명되었고, 다음과 같이 구성되었다. 

• 시험 문제에 불법적으로 접근하는 것 [40, 43–47] 

• 다른 사람이 당신의 시험을 치르게 하는 것 [43, 46, 47] 

• 크립 노트 사용 [43, 44, 46–49] 

• 시험 중 답변 교환 [43–49] 

• 휴대폰을 사용하여 답변 교환 [43, 45, 48] 

• 지인의 도움을 받아 시험에 합격한다[43, 48, 50]. 

Cheating in exams [32] was extensively described, and consisted of: 

• gaining illegal access to exam questions [40, 43–47], 

• letting someone else take your exam [43, 46, 47], 

• using crib notes [43, 44, 46–49], 

• exchanging answers during an exam [43–49], 

• exchanging answers by using mobile phones [43, 45, 48] and 

• passing an exam by using help from acquaintances [43, 48, 50]. 

임상이나 연구 맥락에서 부정행위가 일어났다. 

• 데이터 위조[26, 40, 41, 43–46, 49, 51–53] 및 

• 데이터 변조 [25, 31, 32, 37, 40, 41, 43, 51–54] 

• 때로는 실수를 가장한다[43]. 

• 예: 학생이 실험실 시험 주문을 잊었거나 시험이나 신체검사 기록의 일부를 누락한 경우 [40, 41, 44, 46, 49, 59, 51, 55 

• 또한, 환자의 임상 검사에 대한 동의를 구하지 않는 것이 언급되었다[56, 57]. 

Cheating in clinical or research context took place in the form of 

• data fabrication [26, 40, 41, 43–46, 49, 51–53], and 

• data falsification [25, 31, 32, 37, 40, 41, 43, 51–54], 

• sometimes to disguise mistakes [43], 

• e.g. when a student had forgotten to order a laboratory test or omitted a part of the history taking or physical examination [40, 41, 44, 46, 49, 51, 55]. 

• Also, not asking consent for clinical examination of a patient was mentioned [56, 57]. 

한 연구는 병원의 전자 건강 기록 문서[EHRD]를 사용하는 부정행위를 보고하였다. 

• 동료의 메모를 복사/붙여넣기 

• 자동 삽입된 데이터 사용 또는 

• EHRD에서 다른 사람의 이름으로 서명하는 동안 문서화 [58].

One study reported cheating in using the hospital’s electronic health record documentation [EHRD]: 

• copy/pasting a colleague’s notes, 

• using auto-inserted data, or 

• documenting while signed under someone else’s name in the EHRD [58].

이미 1978년에 법학자인 심슨은 환자에게 학생을 "의사"로 소개하는 것이 환자 치료에 직접적으로 영향을 미치는 거짓말의 한 형태라고 강조했다. 이러한 유형의 잘못된 표현도 최근에 설명되었다[35, 57].

Already in 1978, a law scholar, Simpson, emphasised the phenomenon of deceptive introduction [59] Students being introduced as “doctors” to patients is a form of lying that directly influences patient care. This type of misrepresentation has also been described more recently [35, 57].

표절

Plagiarism

표절과 관련된 UPB는...

• 자기 표절[43], 

• 선배나 동료의 작품을 표절하는 것[46, 52], 

• 참조를 인정하지 않고 다른 출처에서 표절하는 것으로 구성되었다[40, 42, 47, 60]. 

• 출처가 참조 목록에 포함되었을 때에도 출판된 책이나 기사에서 직접 텍스트를 복사하는 것[43].

Plagiarism consisted of self-plagiarism [43], plagiarizing work of seniors or peers [46, 52], and plagiarizing from other sources without acknowledging the reference [40, 42, 47, 60]. Copying text directly from published books or articles was seen as unprofessional even when the source was included in the reference list [43].

규칙과 규정 미준수

Not obeying rules and regulations

언급된 비전문적 활동은 다음과 같다. 예를 들어, 감염관리 절차를 따르지 않고 제한구역에서 전화기를 사용함으로써 규칙과 규정을 준수하지 않는 것을 인정한다[43, 57].

Unprofessional activities mentioned were: acceptance of failing to obey rules and regulations [26] for example by not following infection control procedures [43, 57] and using phones in restricted areas [61].

포함된 조항에 언급된 무면허 활동은 다음과 같다: 

• 중대한 위법 행위[32, 42], 

• 절도[62], 

• 타인의 재산을 훼손하거나, 

• 대학 직원이나 동료 학생을 물리적으로 폭행하는 행위[43].

Unlicensed activities that were mentioned in the included articles were: 

• significant misconduct [32, 42], 

• stealing [62], 

• damaging another’s property[62] or 

• physically assaulting a university employee or fellow student [43].

무례한 행동

Disrespectful behaviour

또 다른 주제는 무례한 행동으로 밝혀졌는데, 이것은 다른 사람들에게 부정적인 영향을 미치는 행위로 정의되었다. 이 테마의 행동은 심각성이 매우 다양하다.

Another theme was found to be disrespectful behaviour, which was defined as behaviour that has a negative effect on other people. Behaviours in this theme vary widely in severity.

부적절한 언어적 또는 비언어적 의사소통이라고 묘사되었다. 

• 부적절한 구어 [25, 26, 32, 56, 63] 

• 부적절한 바디랭귀지 [26–28, 32] 

• 이메일에 의한 무례한 통신[32] 및 

• e-메일 또는 기타 형태의 연락은 무시한다 [26, 36]. 

Disrespectful behaviour was described as poor verbal or non-verbal communication: 

• inappropriate spoken language [25, 26, 32, 56, 63] 

• inappropriate body language [26–28, 32], 

• disrespectful communication by email [32] and also 

• ignoring emails or other forms of contact from teaching or administrative staff [26, 36]. 

Facebook이나 다른 소셜 미디어에서 전문적이지 않은 행동을 언급한 최근 기사 

• 환자와의 임상 경험 논의 [64] 

• 부정적인 시각으로 임상 현장이나 대학에 대해 논하는 것 [64] 

• 동료 학생들의 사진을 게재하는 것 [63, 65]. 

Recent articles mentioned unprofessional behaviour on Facebook or other social media, for example 

• discussing clinical experiences with patients [64] 

• discussing a clinical site or the university in a negative light [64] and 

• posting compromising pictures of peer students [63, 65]. 

다른 사람들의 요구에 대한 민감성이 결여된 것에 대한 모범적인 무례한 행동들은 

• 문화 및 종교 관련[35], [33, 35], 

• 불감증 차별 성희롱 [35, 43, 63]. 

Other disrespectful behaviours that are exemplary for the lack of sensitivity to others’ needs were 

• cultural and religious [35], [33, 35], and 

• insensitivity discrimination sexual harassment [35, 43, 63]. 

이러한 무례한 행동은 이 학생들이 교사와 다른 직원 또는 보건 요원, 환자와 그 가족, 또는 동료 학생과 상호작용하는 모든 사람들에게 영향을 미칠 수 있다.

These disrespectful behaviours can affect all persons with whom these students interact: teachers and other staff or health personnel, patients and their families, or fellow students.

교사는 수업 시간에 부정적인 반응이나 방해적인 행동에 의해 무례하게 취급될 수 있다[26, 34, 36, 66]. 시험지에 무례한/부적절한 의견을 쓰거나 시험 과정에 대한 존중을 나타내지 못함[28].

Teachers can be treated disrespectfully by negative responses or disruptive behaviour in teaching sessions [26, 34, 36, 66], writing rude/inappropriate comments on exam papers [26] or other failure to show respect for the examination process [28].

환자도 학생의 무례한 행동에 영향을 받을 수 있다. 

• 공감 부족 [26, 28] 

• 타인의 요구에 대한 불감증[25, 26, 62] 및 

• 환자에 대한 갑작스럽고 무관심한 태도 [26] 

• 경멸적인 방식으로 환자를 지칭하는 것 [29, 30, 39, 56, 57]. 

• 환자 안전 위에 자체 학습 배치 [57] 

• 시험 중 환자를 불편하게 만드는 것 [56] 또는 

• 시뮬레이션 환자를 감정과 우려를 가진 사람으로서가 아니라 수동적인 대상으로 취급하는 것 [28] 

• 감정이입의 결여로 보여진 행동들의 예들이다. 

Patients can be affected by a student’s disrespectful behaviour when the student shows 

• a lack of empathy [26, 28], 

• insensitivity to the needs of others [25, 26, 62], and 

• abrupt and non-empathetic manner with patients [26], 

• referring to patients in a derogatory way [29, 30, 39, 56, 57], 

• placing own learning above patient safety [57], 

• making a patient feel uncomfortable during an exam [56] or 

• treating simulation patients as passive objects rather than as people with feelings and concerns [28] 

• were examples of behaviours that were seen as a lack of empathy. 

• 또한 지나치게 비공식적인 행동[27] 및 

• 전문적 외관과 복장을 유지하는 데 실패 [25, 26, 28, 30, 37] 

• 너무 지저분한 가운 [29, 30]도 이 주제에 속한다. 

• Also, overly informal behaviour [27], and 

• failure to maintain professional appearance and attire [25, 26, 28, 30, 37] and 

• poor condition of white coats [29, 30] belong to this theme. 

더 나아가 

• 공공 장소에서의 환자 논의 [29] 

• 따라서 환자 기밀성을 존중하지 않음 [25, 30, 35, 56, 63] 또는 

• 환자를 리서치하기 위해 구글을 사용하는 것은 전문적이지 않은 것으로 기술되었다.

Furthermore, 

• discussing patients in public spaces [29] and 

• therefore failing to respect patient confidentiality [25, 30, 35, 56, 63] or 

• using Google to research patients [67] were described as unprofessional.

동료 학생들은 언어적, 서면적, 신체적 또는 행동적 학대로 구성된 또래들에 의한 괴롭힘이나 victimizing과 누군가의 존재를 무시하는 행동도 무례하게 취급될 수 있다[43, 62, 68, 69]. 

Fellow students can be treated disrespectfully through bullying by peers, which consist of verbal, written, physical or behavioural abuse and victimizing, which is the ignoring of someone’s existence [43, 62, 68, 69]. 

학생들은 또한 개인에게 접근하기 전에 동료의 부적절한 행동을 교수진에게 보고함으로써 동료의 비전문적 행동에 영향을 받을 수 있다[29, 30].

Students can also be affected by their peers‘ unprofessional behaviour by reporting a peer’s improper behaviour to faculty before approaching the person individually [29, 30].

자기인식 부족

Poor self-awareness

마지막 주제는 자신의 수행을 부적절하게 처리하는 것으로 정의한 자기 인식 부족이다. 서투른 자각은 다음과 같이 기술되었다. 

• 피드백을 회피하고, 피드백을 수용하고 통합할 수 없음 [30, 31, 38] 

• 비판에 대한 저항적 또는 방어적 행위 [25, 34, 37] 

• 행동에 대한 통찰력 부족 [26, 28] 

• 소유가 아닌 외부 요인 탓 [28] 

• 행동에 대한 책임을 수락하지 않음 [25, 28]. 

The last theme is poor self-awareness, which was defined as inappropriately handling one’s own performance. Poor self-awareness was described as 

• avoiding feedback, inability to accept and incorporate feedback [30, 31, 38], and 

• resistant or defensive behaviour towards criticism [25, 34, 37], 

• lack of insight into behaviour [26, 28], 

• blaming external factors rather than own [28] and 

• failing to accept responsibility for actions [25, 28]. 

더 나아가 

• 한계를 인식하지 못함 [32] 

• 자신의 능력 수준을 넘어선 행위 [56, 57] 또는 

• 전문적 경계를 존중하지 않는 것[26, 63]은 이 테마로 분류되었다.

Furthermore, 

• not being aware of limitations [32], 

• acting beyond own level of competence [56, 57], or 

• not respecting professional boundaries [26, 63] was categorised in this theme. 

이러한 행동은 자기계발에 대한 능력이 감소했음을 나타내는 것 같다 [32, 34, 37, 70].

These behaviours seem to indicate a diminished capacity for self-improvement [32, 34, 37, 70].

고찰

Discussion

검색 결과 및 연구 특성

Search results and study characteristics

대부분의 연구는 단일 기관에서 나왔으며, 이는 종종 제한된 수의 학생과 문화적 맥락에서 제한된 다양성을 낳았다. 기관과 국가 간의 협력은 비전문적 행동에 대한 연구에 큰 도움이 될 것이다.

Most studies came from a single institution, which often resulted in a limited number of students, and limited diversity in cultural context. Collaboration across institutions and countries would add greatly to the research of unprofessional behaviour.

프로페셔널리즘(Professionalism)은 시간과 장소에 따라 달라지는 개념으로, 동봉된 논문에서 조사되었던 주제로부터 명확해진다. 놀랍게도, UPB들에 대한 묘사는 대륙마다 크게 다르지 않았다. 비록 아시아와 아프리카에서는 부정직한 행동에 초점을 맞춘 것처럼 보이지만 말이다. 아마도 전문적이지 않은 행동에 대한 연구는 사기행위에 초점을 맞추는 것으로 시작되는데, 그것은 탐지하기 쉬운 심각한 문제로 보여지기 때문이다.

Professionalism is a concept that varies in time and place, which becomes clear fromthe subjects that were investigated in the included articles. Surprisingly, the descriptions of behaviours that were seen as unprofessional did not differ largely between the continents, although in Asia and Africa the focus seems to lay on dishonest behaviours. Probably, the research on unprofessional behaviour starts with a focus on fraudulent behaviour because it is seen as a serious problem that is easy to detect.

최근 의학 교육 문헌에 기술된 주제는 자기 인식과 성찰이며, 의사의 사람은 그/그/그 자신[2, 71]이다. 비전문적 행동에 대한 보다 긍정적인 접근을 나타내는 이러한 경향은 북아메리카에서 유럽, 호주로 넘어온 것으로 보이며, 이러한 추세가 앞으로 남아메리카, 아프리카, 아시아로 확산될지 주목된다.

Recently described topics in the medical education literature are self-awareness and reflection, and the person of the doctor him/herself [2, 71]. This trend, representing a more positive approach to unprofessional behaviour, seems to have come over from North America to Europe and Australia, and it will be interesting to see if this trend will spread to South America, Africa and Asia in the coming years.

UPB의 주제들

Themes of unprofessional behaviour

최근의 한 리뷰는 미래의 의사들의 비전문적 행동이 사기와 부정직한 행동이라는 주제로 보여진다는 것을 보여주었다[76]. 본 연구는 추가 기사를 포함시킴으로써 세 가지 주제를 추가하여 이러한 연구 결과를 확대한다.

A recent review revealed that unprofessional behaviours in future physicians are seen in the theme of fraud and dishonest behaviour [76]. The current study extends these findings with three additional themes by including additional articles.

이전의 연구는 전문성의 증거를 훈련 중인 의사로부터 기대할 수 있는 여섯 가지 영역, 즉 행동, 실천, 환자에 대한 윤리적 존중에 대한 책임, 반성/자각, 팀워크 및 사회적 책임[77]을 제안했다. 현재의 연구 결과는 4가지 주제만 구별되었지만 부분적으로 이 프레임워크와 일치한다. 사회적 책임감이 떨어진다고 볼 수 있는 학생들의 행동의 예는 발견되지 않았다. 이 영역은 학부 학생들보다 레지던트들에게 더 적합할 수 있다.

Previous research proposed six domains in which evidence of professionalism can be expected from doctors-in-training: 

• actions, 

• practice, 

• responsibility for ethical respect for patients, 

• reflection/self-awareness, 

• teamwork, and 

• social responsibility [77]. 

Current findings are partly consistent with this framework, although only four themes were distinguished. Examples of students’ behaviours that can be regarded as poor social responsibility were not found. This domain might be more relevant for residents than for undergraduate students.

GMC(General Medical Council)는 최근 의대생을 위한 최신 전문성 지침을 발표했는데, 이 지침에서 관심 영역이 설명된다[2]. 우리는 우리의 연구 결과를 이러한 규범적 설명에 매핑했고 많은 유사점들, 그러나 약간의 차이점을 발견했다. 추가 파일 5는 우리의 조사 결과가 어떻게 GMC의 관심 영역에 매핑되었는지 자세히 보여준다.

The General Medical Council (GMC) recently published an updated professionalism guidance for medical students, in which domains of concern are described [2]. We mapped our findings to these normative descriptions and found many similarities, but also some differences. Additional file 5 shows in detail how our findings were mapped to the GMC’s domains of concern.

중요한 질문은 학생들에게서 발견되는 행동들이 의사로서의 미래의 비전문적 행동들과 관련이 있느냐 하는 것이다. 부족한 이니셔티브와 책임감없는 행동은 자기계발을 위한 능력 저하와 연관된 것으로 밝혀졌지만, 이 연구에서 발견된 다른 행동들이 의사로서의 미래 성과를 예측하는지는 아직 알려지지 않았다[25, 70].

A crucial question is whether the behaviours found in students relate to future unprofessional behaviours as a physician. This has been shown for poor initiative, and irresponsibility diminished capacity for self-improvement, but it is not yet known whether the other behaviours found in this study also predict future performance as a physician [25, 70].

참여실패

Failure to engage

열악한 참여가 신체적 또는 정신 질환의 결과인 경우, 학생들은 이것을 인정하는데 있어서 지지를 받아야 하며, 그들의 연구를 계속하여 완료할 수 있는 가능성을 제시해야 한다[78]. 학생 동기의 질과 양과 관련된 참여 문제는 자기 결정 이론을 사용하여 해결할 수 있다. 이 방법은 의료 교육자가 클래스에서 적용할 수 있는 12가지 실천적 팁에 설명되어 있다[80].

When poor engagement is a consequence of physical or mental illness, students have to be supported in acknowledging this, and offered possibilities to continue and complete their studies [78]. Engagement problems related to the quality and quantity of student motivation could be addressed by using Self-determination Theory . This method has been described in twelve practical tips that medical educators can apply in class [80].

부정직 행동

Dishonest behaviour

가장 나쁜 행동은 그 사건만 고립되서 발생하는 경우가 거의 없으며, 한 가지 부정행위에 연루된 사람들은 다른 부정직한 행동에 더 많이 연루될 가능성이 더 높다[81]. 필수 과정 평가를 완료하지 못했거나, 면역 규정 준수를 보고하지 않은 것은 후속 과정에서 학생들의 비전문적 행동에 대한 중요한 예측 변수임이 밝혀졌다[82]. 따라서, 규칙과 규정을 준수하지 않고 부정직한 행동을 저지르지 않는 학생들에 대한 교직원의 인식을 높일 필요가 있어 보인다[52]. 표절을 탐지하는 소프트웨어는 이러한 행동 중 일부를 공개하는 데 도움이 될 수 있다[83].

Dishonest behaviours are rarely isolated events and individuals involved in cheating are more likely to be involved in other dishonest behaviours [81]. Failing to complete required course evaluations and failing to report immunization compliance were found to be significant predictors of students’ unprofessional behaviours in subsequent years [82]. Thus, it seems necessary to raise faculty’s awareness for students not obeying rules and regulations and committing dishonest behaviours [52]. Software to detect plagiarism can help to unveil some of these behaviours [83].

무례한 행동

Disrespectful behaviour

비록 무례한 행동은 다른 시대와 세계 각지에서 다르게 경험될 수 있지만, 무례한 행동을 묘사하는 데 사용되는 용어는 시간과 장소에 따라 놀라울 정도로 일치한다.

Although disrespectful behaviour might be experienced differently in different time periods and in different parts of the world, the terms that are used to describe disrespectful behaviour are surprisingly consistent over time and place.

동료에 대한 경멸은 동료와 팀워크를 억제하고, 환자에 대한 무례는 환자와의 공감대를 억제한다[84]. 괴롭힘과 인종 차별이 극단적인 예인 불경한 행동은 종종 용인되고 심지어 다른 사람들에 의해 강화된다[85 무례함은 대부분 학습된 행동이기 때문에 긍정적인 역할 모델링과 정규 교육을 통해 이를 해결할 수 있다[85]. 그러나 불행히도, 학생들은 때때로 무례한 행동을 보이면 매우 부정적이고 문제가 많은 역할 모델들에 노출된다. 보복에 대한 두려움은 학생이 전문적이지 않은 행동을 하도록 이끌 수 있다[87]. 학생들은 교사와 감독관의 비전문적 행동을 학교 경영에 보고할 기회를 가져야 한다. 또한 의대생들의 공감을 유지하고 강화하기 위한 교육적 개입이 적용될 수 있다[88].

Disrespect towards colleagues inhibits collegiality and teamwork, and disrespect towards patients inhibits empathic relations with patients [84]. Disrespectful behaviour, of which bullying and racism are extreme examples, is often tolerated and even reinforced by others [85]. As disrespect is mostly a learned behaviour, it is possible to tackle it with positive role modeling and formal education [85]. However, unfortunately, students are sometimes exposed to very negative and problematic role models who at times are disrespectful [86]. Fear of retaliation can lead a student to act unprofessionally him/herself too [87]. Students should have the opportunity to report unprofessional behaviour of their teachers and supervisors to the school management. Furthermore, educational interventions to maintain and enhance empathy in medical students could be applied [88].

사생활 침해도 일종의 무례한 행동이다. 이 연구에 따르면, 환자뿐만 아니라 학생과 의사의 프라이버시를 유지하기 위한 새로운 도전은 디지털 미디어와 전자 건강 기록 문서 시스템의 사용에서 비롯된다. 프로페셔널리즘은 역동적인 개념으로 [89]이며, "디지털 프로페셔널리즘"에 관해서 의사뿐만 아니라 학생에 대한 새로운 가치와 표준을 개발해야 하는 것 같다. [90–92].

Compromising privacy is also a form of disrespectful behaviour. According to this study, new challenges for maintaining privacy of patients, but also of students and physicians, come from the use of digital media and electronic health record documentation systems. Professionalism is a dynamic concept [89], and it seems that new values and standards for students as well as for physicians have to be developed regarding “digital professionalism.” [90–92].

부실한 자기인식

Poor self-awareness

이 테마의 행동은 자신의 부진한 퍼포먼스를 제대로 인식하지 못하는 학생들에 의해 나타난다: 학생은 외부 평가가 나타내는 것보다 더 잘 수행한다고 생각한다.

Behaviours in this theme are displayed by students who are insufficiently aware of their own poor performance: the student thinks to perform better than the external evaluation indicates.

성찰 능력의 감소는 전문직업성 문제와 관련된다. 자신의 행동에 대한 통찰력이 있어야, 행동을 변화시킬 필요성을 느끼게 되기 때문에 교정조치에도 문제가 된다[82, 95]. 전문성의 이러한 측면으로 어려움을 겪고 있는 학생들을 위해, 교육자들은 또래의 성과에 기초하여 명확하게 기대를 정할 필요가 있다[96].

A diminished reflective ability is related to professionalism lapses [94], and forms a challenge for remediation, since insight into one’ sbehaviour is regarded necessary to change it [82, 95]. For students struggling with this aspect of professionalism, educators need to clearly set expectations based on the performance of peers [96].

비전문적 행동의 맥락

Context of unprofessional behaviour

학생의 직업적 행동을 평가할 때 개인적, 대인 관계 및 제도적 상황을 고려해야 한다[97, 98]. 이 행동 목록은 어떤 행동이 학생과 토론을 해야 하는 이유가 되어야 하는지를 나타내며, 그 행동이 정말 비전문적이었는지를 밝힐 수 있는 맥락에서 해석을 목표로 한다. 우리는 학생들이 도전적인 작업 환경에 대비하기를 원하기 때문에, 학생들에게 (다른 사람의 비전문적 행동, 스트레스가 많은 조건 및 시간 제약과 같이) 그들이 미래에 겪게 될 가능성이 있는 어떤 어려운 상황을 효과적으로 처리하는 방법을 가르치는 것이 중요하다[3, 84, 99]. 학생들과 교사들은 어려운 상황에서 어떤 행동이 적절할 수 있는지에 대해 토론하고 협상해야 한다. (어려운 상황에서) 역할 모델링만으로는 충분하지 않다. (임상실습에서) 어려운 조건이 발생할 때 공식적인 가르침이 필요해 보인다.

Personal, interpersonal and institutional circumstances have to be taken into account when evaluating a student’s professional behaviour [97, 98]. This list of behaviours indicates which behaviours should be a reason to have a discussion with the student, aiming for an interpretation in the context that could reveal if the behaviour was indeed unprofessional. Since we want to prepare students for a challenging work environment, it is crucial to teach students how to effectively handle certain difficult contextual conditions that are likely to happen in their future work, like unprofessional behaviours of others, stressful conditions and time constraints [3, 84, 99]. Students and teachers have to discuss and negotiate what behaviours could be adequate in difficult circumstances. Role modeling is not enough; formal teaching when these difficult conditions occur [in the clerkships] is deemed necessary [100].

한계

Limitations

이 방법의 한계는 교사들과 학생들에 의해 인식되지 않거나 보고되지 않는 일부 비전문적 행동이 있을 수 있다는 것이다. 이러한 - 여전히 숨겨진 행동은 우리가 제안하는 용어를 사용하여 오류에 대해 말할 때 더 일반적으로 받아들여질 수 있다.

A limitation of this method is that there may be some unprofessional behaviours which go unrecognised or unreported by teachers and students. These -still hidden- behaviours might be revealed when speaking about lapses becomes more commonly accepted using the terminology that we propose.

우리의 방법은 연구 기사에 기술되지 않은 행동을 밝힐 수 없었다. 일부 지역에서 발췌한 연구 논문의 수가 제한되어, 결과적으로 특정 행동들에 대한 보고가 부족할 수 있기 때문에, 잠재적으로 세계의 일부 지역이 충분히 대표되지 못하고 있다는 것을 인정해야 한다.

our method could not reveal behaviours that were not described in research articles. It has to be acknowledged that potentially some parts of the world are underrepresented due to the limited number of original research papers originating from some regions, which consequently could have led to an underreporting of certain behaviours.

실질적 의미

Practical implications

이 검토의 결과는 의료 교육자와 의료 교육 연구자에게 임상 및 임상 학부 의학의 비전문적 행동을 기술하기 위한 공통의 언어를 제공한다. 학생들의 비전문적 행동의 성격과 정도에 대한 지식은 교사들을 자극할 수 있고, 교사들과 학생들 사이에서 이러한 행동들에 대한 인정과 논의를 촉진할 수 있다. 이 목록은 교사들이 비전문적 행동을 보고 보고하도록 하고, 따라서 "failure to fail"라는 문제를 해결하는 데 도움이 될 수 있다.

The results of this review provide medical educators and researchers in medical education with a common language for the description of unprofessional behaviour in preclinical and clinical undergraduate medical education. Knowledge of the nature and extent of students’ unprofessional behaviours could prompt teachers, and facilitate the acknowledgment and discussion of these behaviours among teachers and students. The list might facilitate teachers to see and report unprofessional behaviours, and thus help to solve the problem of “failure to fail”.

그러나 낙제만 주는 것으로는 충분하지 않다. 즉, 교육자들이 관찰된 행동에 대해 학생과 대화를 하는 것이 필요하다. 설명이 제시되고 맥락이 논의되는 그러한 대화는 공정한 평가와 학생에게 귀중한 형태 형성적 학습 경험 또는 비전문적 행동에 대한 대인관계 또는 제도적 원인을 개선하기 위해 필요한 기타 행동으로 이어질 수 있다[101, 102](표 1)

Yet, only giving a fail is not enough: it is necessary that educators conduct a conversation with the student about observed behaviours. Such a conversation, in which explanations are given and context is discussed, can lead to a fair assessment and to a valuable formative learning experience for the student, or to other actions needed to improve interpersonal or institutional causes for unprofessional behaviour [101, 102] (Table 1).

후속 연구

Further research

또 다른 조사가 필요한 과목은 또래 학생들에 대한 책임감이다. 최근, 미국의 한 전국적인 연구는 대다수의 학생들이 또래 학생들의 비전문적 행동을 보고해야 할 의무감을 느낀다고 말한 것을 발견했다[104]. 이는 다음과 같은 문제로 이어진다. 어떻게 하면 이런 학생들의 의도를 행동으로 바꾸도록 교육할 수 있을까?

Another subject that needs investigation is students’ accountability for their peers. Recently, a US nationwide study found that a significant majority of students said that they feel obligated to report unprofessional behaviour of their peers [104]. This leads to the question: How can we educate these students to change their intentions into actions?

80. Kusurkar RA, Croiset G, Ten Cate OT. Twelve tips to stimulate intrinsic motivation in students through autonomy-supportive classroom teaching derived from self-determination theory. Med Teach. 2011;33(12):978–82.

전문직이란(When I say . . . ) (Med Educ, 2019)

When I say . . . profession

Michael Trimble

의학을 논할 때 전문직업성을 벗어나기는 어렵다.

When discussing medical education it is hard to escape professionalism,

그렇다, 전문직업성은 우리 주위에 있다. 하지만, 솔직히 말해서, 나는 전문직업성을 말하지 않으려고 노력한다. 전문직업성을 증명하는 의사들에 대해 이야기하기보다는, 나는 그들이 '전문직을 실천하는 것'에 대해 말하고 싶다.

Yes, professionalism is all around us. But, truth be told, I try not to say professionalism. Rather than talking of doctors demonstrating professionalism, I would rather speak of them practising a profession.

사회학자 엘리엇 프리슨은 전문직을 광범위하게 기술하고 분석하는 글을 썼다. 그는 그 용어의 역사적 유래에 주목한다. 전문직이라는 단어는 라틴어의 뿌리를 가진 모든 유럽 언어에서 오랜 역사를 가지고 있다. 그러나 오늘날 영어에서 아래에 기술한 가장 오래된 용례로 쓰이는 경우는 비교적 드물다.

Sociologist Eliot Freidson has written extensively describing and analysing the professional occupations. He notes the historical derivation of the term. The word profession has a long history in all European languages with Latin roots. However, the oldest usage in English is today relatively uncommon:

선언, 공언 또는 의도나 목적의 표현으로서 직업(그리고 고백). 종교적이고 도덕적인 동기가 자신을 좋은 목적에 바치도록 암시한다.3

Profession (and profess) as a declaration, avowal or expression of intention or purpose ... implying religious and moral motives to dedicate oneself to a good end.3

처음에 직업은 대학에서 교육받은 신, 법, 의학을 지칭했고, 덜 일반적으로는 군대라는 직업들을 언급했는데, 이 모든 직업들은 전문직에 종사하는 사람들에게 헌신적인 서약을 하도록 요구하였다. 그런 직업이나 헌신이 목숨을 걸 정도로까지 확대되었다는 점에 유의해야 한다. 군인의 경우라면 분명하겠지만, 시칠리아 마피아 재판을 주재하는 판사가 취한 위험도 생각해 보십시오. 수세기 동안 종교적인 순교자들, 그리고 더 최근에는 에볼라 발병을 돕기 위해 자원하는 의사들도 있다.

Initially, profession referred to the university-educated occupations of divinity, law and medicine, and, less commonly, the military, all of which required those entering to take a vow of commitment. It should be noted that such profession or commitment extended to the point of risking one’s life. Perhaps obvious in the case of the soldier, but think also of the risks taken by the judge presiding over a Sicilian mafia trial, religious martyrs through the ages and, more recently, doctors volunteering to help in Ebola outbreaks.

미국의 내과 의사와 철학자 에드먼드 펠레그리노는 우리에게 직업에 대한 이 오래된 생각을 다시 생각해보라고 권하고 있다.

American physician and philosopher Edmund Pellegrino encourages us to think back to this older idea of profession:

병인 인류 특유의 상태에 있는 환자 앞에서, 그 의료전문가는 "선언profess"을 한다. 그는 특별한 지식과 기술을 가지고 있고, 치유할 수 있고, 또는 도울 수 있으며, 자기자신이 아니라 환자의 이익을 위해 그렇게 할 것이라고 "소리 높여 선언한다"고 말한다.5

In the presence of a patient in the peculiar state of vulnerable humanity which is illness, the health professional makes a “profession.” He “declares aloud” that he has special knowledge and skills, that he can heal, or help, and that he will do so in the patient’s interest, not his own.5

이 promise, profession과 대조적으로, 프리슨은 전문성을 다음과 같이 기술하고 있다.

By contrast with this profession, this promise, Freidson describes professionalism as follows, it is:

subordinate occupation은 대중에게 그리고 스스로에게 ...라고 주장한다. 자신은 봉사할 가치가 있는 업무와 전문가의 개인적 자질 증거를 가지고 있다고... 그리고 실제로, 전문직을 그렇게 주장하려면, medicine의 진정한 profession을 identification해야만 가능하다

... whereby subordinate occupations claim to the public and to themselves that they have worthy tasks of service and evidences of the personal qualities of professionals. Indeed, the claim to be a profession as such, if only by identification with the real profession of medicine.6

그래서 전문직업성은 다른 사람들이 정한 어떤 기준과 규칙을 지키는 것이고, 따라서 비슷한 방식으로 행동하는 것이다.

And so professionalism is more about upholding certain standards and rules set by others, and therefore behaving in a similar manner.

왜 이것이 의학 교육에 관련된 우리들에게 중요한가? 전문직업성에 중점을 두는 것은 규칙에 초점을 맞추고, 비전문적 행동을 피하고, [수월성을 장려하기 보다는 최소한의 기준을 유지하는 것]에 초점을 맞춘다. 이것은 영국 재단 프로그램 피드백 양식에서 연습생들을 위한 가장 좋은 평가옵션이 '우려되는 점이없음no concern'이라는 사실에 의해 입증된다. 한편, 전문직업profession으로서 의학이 중점을 두는 것은, 최고의 기준을 지키고, 최선의 실천에 전념하고, 보살핌은 명사뿐 아니라 동사라는 것을 기억하고자 하는 것이다. 즉, 모두 환자의 이익을 위해서다.

Why does this matter to those of us involved in medical education? A focus on professionalism is a focus on rules, on avoiding unprofessional behaviours, on maintaining minimum standards rather than encouraging excellence. This is borne out by the fact that on the UK Foundation Programme feedback forms for trainees the most positive option one can select is ‘No Concern’. To focus on medicine as a profession, on the other hand, is to aspire to uphold the highest standards, to commit to best practice, to remember that care is verb as well as a noun – all for the good of the patient.

그의 논문 도덕 담론 수준7에서 헨리 데이빗 아이켄은 어떤 상황에 대한 '윤리적인' 대응, 즉 어떤 것이 '올바른' 것인지 '좋은' 것인지, 아니면 해야 할 '구수한' 것인지, 네 가지 수준에 도달할 수 있다고 제안한다. 

• 첫째는 표현-유발적 수준, 즉 초기 비성찰적 반응이다. 

• 두번째로 그는 도덕적인 수준을 말하는데, 여기서 결정들은 규칙들에 의해 알려진다. 

• 세 번째는 윤리적 수준이며, 이 규칙의 기초가 되는 원칙이 작용하게 된다. 

• 넷째는 '내가 왜 도덕적으로 되어야 하는가?'라는 도덕적 추론의 바로 '근거'에 의문을 제기하는 포스트-윤리적 수준이다. 

In his paper Levels of moral discourse7 Henry David Aiken proposes that the ‘ethical’ response to a situation, that is whether something is ‘right’ or ‘good’ or what ‘ought’ to be done, can be arrived at on four different levels. 

• The first is the expressive-evocative level, that is, the initial unreflective response. 

• The second he terms the moral level, where decisions are informed by rules. 

• The third is the ethical level, where the principles underlying the rules come into play. 

• The fourth is the post-ethical, which questions the very ‘ground’ of moral reasoning: ‘Why should I be moral?’ 

우리는 이 분석을 당면한 문제에 적용할 수 있다. 

• 피상적이거나 비성찰적 수준에서 medicine은 job이나 career이다.

• 이를 넘어 규칙을 지키려고 한다면 professionalism을 발휘하는 것이다.

• 더 깊은 수준에서, 우리는 환자를 돌보는 원칙에 헌신하기를 바랄지도 모른다: 이로서 profession이 된다.

• 마지막으로, 우리는 무엇이 우리에게 동기를 부여하는지, 왜 우리가 이것을 해야만 하는지 물어본다. 이 가장 깊은 단계에서, 우리는 우리의 천직vocation을 찾았다는 것을 발견할 수 있을 것이다. 

We can apply this analysis to the question at hand. 

• At a superficial or unreflective level medicine may be considered a job or career. 

• Beyond this, if we are seeking to abide by the rules, we are demonstrating professionalism.

• At a deeper level, we may wish to dedicate ourselves to the principle of care for the patient: we have made a profession. 

• Finally, we ask what motivates us, why should we do this? At this deepest level, we may discover that we have found our vocation. And that is a word to discuss another day ...

When I Say … Profession

• PMID: 31131907
 
• DOI: 10.1111/medu.13913

프로페셔널리즘 실수와 위계: 의과대학생의 저항의 네러티브(Soc Sci Med, 2018)

Professionalism lapses and hierarchies: A qualitative analysis of medical students' narrated acts of resistance

Malissa Kay Shawa, Charlotte E. Reesb, Nina Bjerre Andersenc, Lori Faye Blackd, Lynn V. Monrouxea,∗

a Chang Gung Medical Education Research Centre, Chang Gung Memorial Hospital, Linkou, No.5, Fuxing St., Guishan Dist., Taoyuan City, 333, Taiwan b Monash Centre for Scholarship in Health Education, Monash University, Australia c Department of Oncology, Aarhus University Hospital, Denmark d Cardiff University & Vale NHS Trust, UK

1. 도입

1. Introduction

저항은 사회적 통제와 구조의 강요에서 기관과 저항의 문제로 관심이 이동함에 따라 사회과학에서 흥미로운 주제가 되었다. 대체로, 저항은 "통제 행위에 대한 반응으로 권력을 행사하는 것"(Langhout, 2005, p. 125)으로 특징지어진다. 이와 같이, 그것은 사회 구조의 교착에 대한 반동으로 구성된다. 학생들이 의사가 되는 법을 배우면서 전통적인 의료 및 전문직간 계층 구조는 의료현장에서 지속되고 있다; 그들의 권한 부여와 저항 능력에 잠재적인 장벽으로 작용하는 힘의 불균형을 만들어낸다. 푸코(1978년, 페이지 95–96년)가 우리에게 "권력power이 있는 곳에는 저항이 있다"고 알려 주듯이 말이다. 본 기사에서는, 의대생들이 선배들의 전문성 결여, 비윤리적 또는 비도덕적인 행동방식으로 행동하거나, 자신에게 그러한 행동을 요구했을 때, 여기에 직면하여 저항하는 다양한 방법(Monrowse and Rees, 2017)을 탐구한다.

Resistance has become an intriguing topic in the social sciences as attention has moved away fromforces of social control and structure to issues of agency and resistance. Broadly speaking, resistance is characterized as “an exercise of power in reaction to an act of control” (Langhout, 2005, p. 125). As such, it comprises a reaction against confining social structures. Traditional medical and interprofessional hierarchies persist in the healthcare workplace as students learn to become doctors; creating a power imbalance that acts as a potential barrier to their empowerment and ability to resist. As Foucault (1978, p. 95–96) informs us, “where there is power, there is resistance.” In this article, we explore the various ways medical students resist in the face of their seniors' professionalism lapses – unprofessional, unethical, or immoral ways of acting – or when asked by seniors to commit lapses themselves (Monrouxe and Rees, 2017).

1.1. 일상적 저항의 형태에 대한 스콜라적 설명

1.1. Scholarly accounts of everyday forms of resistance

홀랜더와 아인워너(2008)는 저항의 두 가지 일반적인 특성을 식별한다. 

• 행동적, 언어적, 인지적 또는 물리적 작용에 따라 달라지는 행동 감각 

• 일반적으로 보다 강력한 개인이나 제도를 지향하는 저항 감각 

그들은 또한 문헌에서 두 가지 더 논쟁적인 요소, 즉 저항의 행위가 의도적이어야 하는지의 여부, 저항의 대상이 저항을 의도적인 것으로 인식해야 하는지의 여부를 확인하게 된다.

Hollander and Einwohner (2008) identify two common characteristics of resistance: 

• a sense of action that varies between behavioral, verbal, cognitive, or physical action; and 

• a sense of opposition that is generally made towards a more powerful individual or institution. 

They further identify two more contested factors in the literature: whether acts of resistance have to be intentional, and if resistance must be recognized as such by the target of the resistance.

스콧(1985, 페이지 290)은 "저항의 작용이 의도한 결과를 달성하지 못할 수 있기 때문에 의도성이 결과보다 저항의 더 나은 지표"라고 주장하지만 저항의 의도는 여전히 존재하고 있었다. 단, 외부인(연구자 등)이 의향을 관찰하기는 어렵다. 의도는 항상 행동을 통해 표시되거나 완전히 연결되지 않지만 상징적이거나 반사적일 수 있다(Langhout, 2005, 페이지 126). 그러므로 방법론적으로 말해서 의도를 평가하기 위해서는 본질적으로 자신의 행동 뒤에 숨은 의도를 더욱 형성할 수 있는 과정인 저항자resister와 대화해야 한다. 마찬가지로 저항의 의도된 대상이 저항행위를 인식하는지 여부도 외부인은 눈치채지 못할 수 있지만, 보다 중요한 것은 저항행위가 대상의 주의를 끌지 못하게 하려는 의도일 수 있다. 선거권을 박탈당한 개인이나 집단이 저항을 제정할 때, 그들은 대립이나 결과를 피하기 위해 신중한 저항 행위를 하는 것을 선호할 수 있다(Hollander and Einwhner, 2008; Scott, 1985, 1990). [외부인에 의해 알려졌든 알려지지 않았든, 심지어 저항의 대상이 알든 모르든 간에] 자신의 의도는 인식보다 더 중요하다.

Scott (1985, p. 290) claims that intentionality is a better indicator of resistance than outcomes, because “acts of resistance may fail to achieve their intended result,” but the intention to resist was still present. However, it is difficult for outsiders (e.g. researchers) to observe intention. Intent is not always displayed through action or fully articulated, but may be symbolic or reflexive (Langhout, 2005, p. 126). Therefore, methodologically speaking, assessing intent requires conversing with the resister, a process that, intrinsically, may further construct the intentions behind one's acts. Similarly, the recognition of an act of resistance by the intended target of the resistance may also go unnoticed by an outsider, but more importantly the resister may intend that the act not draw the attention of the target. When disenfranchised individuals or groups enact resistance they may prefer to perform discreet acts of resistance to avoid confrontation or consequence (Hollander and Einwohner, 2008; Scott, 1985, 1990). One's intention, whether known or unknown by an outsider or even the target of the resistance, therefore, is more important than recognition.

저항에 대한 우리의 이해의 복잡성은 저항이라고 분석할 수 있는 다양한 행동이나 비행동 때문에 더 복잡해진다

The complexity of our understanding of resistance has been compounded due to the various acts or inactions that have been analyzed as resistance.

이와 같이 사회과학자들로부터 일상, 개인, 그리고 미묘하거나 전술적인 형태의 저항(예: 아부 루고드, 1990; 에윅과 실베, 2003; 굿맨, 1978; 스콧, 1985)을 탐구하라는 요구가 있었다. 사회구조에 도전하고 변혁하는 것을 목표로 하는 저항의 집단시위와 달리, 일상적이고 미묘한 저항은 "권력관계을 변화시키거나 안정시키는 것이 아니라, 권력관계에서 탈출하기 위한 것일 수 있다"(Ewick and Silbey, 2003, 페이지 1337) 저항의 하위 행위들은 육체적인 것이 아니라 언어적인 것일 수 있고, 직접적direct이기보다는 신중discreet할 수 있다.

As such, there has been a call from social scientists to explore everyday, individual, and subtle or tactical forms of resistance (e.g. Abu-Lughod, 1990; Ewick and Silbey, 2003; Goodman, 1978; Scott, 1985). Unlike overt, collective demonstrations of resistance that often aim to challenge and transform social structures, everyday and subtle resistance may be “practiced to escape, rather than to change or stabilize, a relationship of power” (Ewick and Silbey, 2003, p. 1337). Subtle acts of resistance may not be physical, but rather verbal, and discreet instead of direct.

[한정된 자원과 권력을 가진 사람은 일반적으로 그러한 [미묘한 행위]를 이용하는데, 이 때 이용할 수 있는 자원과 기회를 예기치 못한 독특한 방법으로 수용accommodate하여 부정적 파급효과를 회피한다.

Those who have limited resources and power commonly utilize such subtle acts by accommodating the resources and opportunities available to them in unexpected and unique ways to avoid repercussions.

마덕(2013년, 페이지 116–117)은 agency의 초점을 개인의 행동에서 "윤리적 성찰"과 "그들의 다양한 담론적 전략"으로 바꿀 것을 제안했다. 성찰을 통해 저항하는 것은 자신의 상황, 자신이 내린 결정 또는 타인이 내린 결정, 그러한 결정을 내린 이유, 그리고 어떤 대체 결정이 내려질 수 있었는지를 포함한다.

Madhok (2013, p. 116–117) proposed shifting the focus of agency from individuals' actions, or lack thereof, to their “ethical reflection” and “their various discursive strategies.” Resisting through reflection includes reflecting on one's situation, the decisions one makes or those made by others, the reasons for making such decisions, and what alternative decisions could have been made.

일상적인 형태의 저항이 나타날 수 있는 방법의 다양성을 고려하여, 우리는 Ewick과 Silbey(2003, 페이지 1336131337)가 제안한 네 가지 특성 중 세 가지를 우리 연구에서 의대생들이 서술한 대로 저항을 분류하는 틀로 활용한다. 

(1) 권력 관계에서 덜 강력한 지위를 갖고 있음을 의식하는 것 

(2) 저항할 기회를 의식하는 것. 

(3) 알아주지는 않을 수 있더라도, "정의와 공정성"을 의도한 주장을 하는 것

Considering the diversity of ways in which everyday forms of resistance can manifest, we utilize three of the four characteristics proposed by Ewick and Silbey (2003, p. 1336–1337) as a framework for classifying resistance as narrated by medical students in our study: 

(1) being conscious of holding a less powerful position in a relationship of power; 

(2) being conscious of an opportunity to resist; and 

(3) making claims that may go unannounced but are intended “about justice and fairness.”

1.2. 의료 교육의 힘, 계급, 전문성 상실

1.2. Power, hierarchy, and professionalism lapses in medical education

의료 문화는 위계적이다. 의사들의 높은 교육 수준과 지역사회에 대한 봉사를 고려할 때, 그들은 위신과 권위를 부여받았고, 전형적으로 그들을 기관 사다리 중 가장 높은 지위에 올려놓았다. 의사의 과대포지션은 품위침해, 학대, 과실치사(Turner, 1987년)의 경우에도 부하직위(환자, 의대생)가 자신의 행동에 의문을 제기하는 것을 막는 요인으로 해석되어 왔다. 이러한 내재된 권력의 비대칭성과 그러한 의료 권력 관계에 대한 연구는 전통적으로 의사-환자 관계에 초점을 맞추고 있다(예: 푸코, 1973; 프리드슨, 1970; 루프톤, 1997; 파슨스, 1951; 리스 외, 2007). 최근에 이 문학 기구는 환자의 권한 부여, 자율성 및 지식에 초점을 맞추어 의료 시스템 내에서 다양한 형태의 환자 저항성을 고려하도록 진화했다(예: Elsey et al., 2017; Preferi, 2003; Shilling, 2002). 연구는 workplace 학습활동 중 (다양한 계급의)기성 의사와 의대생들 사이의 권력 관계를 분석하기 시작했다(Monrouxe et al., 2009; Rees et al., 2007; 2013a; Rees and Monrouxe, 2010a).

Healthcare cultures are hierarchical. Given doctors' high levels of education and service to the community, they have been afforded prestige and authority, typically placing them on the highest rung of the institutional ladder. The doctor's superordinate position has been interpreted as a factor that prevents those in subordinate positions (e.g. patients, medical students) from questioning their behavior, even in cases of dignity breaches, abuse, or malpractice (Turner, 1987). Studies of this seemingly ingrained power asymmetry and such medical power relations are prolific but have traditionally focused on doctor-patient relations (e.g. Foucault, 1973; Freidson, 1970; Lupton, 1997; Parsons, 1951; Rees et al., 2007). Recently this body of literature has evolved to consider diverse forms of patient resistance within the medical system, focusing on patient empowerment, autonomy, and knowledge (e.g. Elsey et al., 2017; Prior, 2003; Shilling, 2002). Furthermore, research has begun to analyze the power relations between established medical doctors (of various ranks) and medical students during workplace learning activities (Monrouxe et al., 2009; Rees et al., 2007; 2013a; Rees and Monrouxe, 2010a).

예를 들어, 리스 외 연구진(2013b)의 연구는 의사, 학생 및 환자들이 모두 언어 패턴을 통해 권력을 행사하는 동안, 의사들은 학생이나 환자보다 불균형적으로 (권력을) 더 많이 행사했다는 것을 보여준다. 의사들은 또한 학생과 환자를 비-인간(non-persons)로 구성했는데, 그들의 낮은 지위를 반영하여 (옆에) 존재함에도 불구하고 3인칭으로 언급하였다(Res et al., 2013b). 침상교습에서의 웃음 분석에서, 학생들은 일반적으로 컨설턴트에게 놀림거리였으며, 의학적 만남에서 그들의 종속적인 위치를 나타냈다(Res and Monrouxe, 2010a). 학생들은 낮은 위계subordination에도 불구하고, 때때로 학생들은 웃음을 멈춤으로서 특정 놀림에 대하여 컨설턴트에 대한 반대의사를 미묘하게 알렸다 (Res and Monrouxe, 2010a.)

For instance, a study by Rees et al. (2013b) demonstrates that while doctors, students, and patients all enacted power through their speech patterns, doctors did so disproportionately more than students or patients. Doctors also constructed students and patients as non-persons, referring to them in the third-person despite their presence, reflecting their lower status (Rees et al., 2013b). In an analysis of laughter in bedside teaching, students were commonly the butts of teases instigated by consultants, indicating their subordinate position in the medical encounter (Rees and Monrouxe, 2010a). Despite their subordination, at times students refrained from laughing at consultants' comments subtly signaling their disapproval of certain teasing (Rees and Monrouxe, 2010a). 

이 발견들은 권력의 푸코의 개념화를 반복한다. 권력은 권력을 가진 개인들과 그렇지 않은 사람들 사이의 대조가 아니다. 오히려 권력은 쌍방이 행동할 수 있는 능력을 가진 상호작용에서 제정enact된다. 다만 상관은 부하 직원의 행동을 제약할 수 있을 뿐이다.(Foucault, 1982, p. 789). 학생들은 부정적인 파장을 우려해 선배들에게 직접 도전challenge하는 것을 자제할 수도 있다. 다시 말해서, 그들의 힘은 의료위계에 의해 제한될 수 있지만 이것은 학생들이 무력하다는 것을 의미하지는 않는다.

These findings reiterate a Foucauldian conceptualization of power – power is not a contrast between individuals who possess power and those who do not, rather power is enacted in interactions in which both parties have the ability to act, but the superordinate may constrain the actions of the subordinate (Foucault, 1982, p. 789). Students may refrain from directly challenging their seniors due to fear of negative repercussions. In other words, their power may be constrained by the medical hierarchy but this does not imply that students are powerless.

이러한 하위위계subordinate의 힘을 인정하는 것은 저항분석에 매우 중요하다. Ewick과 Silbey(2003, 페이지 1335)는 가핀켈(1964년)는 다음과 같이 설명한다. 사회 구조는 위계에 의해 제정된 권력에 영향을 미친다(그리고 종종 지지한다). 이러한 사회 구조의 존재와 그것이 우리에게 어떤 영향을 미치는지 인식함으로써, 우리는 어떻게 그러한 구조들을 '방해'할 수 있는지 상상할 수 있다. 예를 들어 제약 시스템내에서 작업하거나 이에 저항하는 것이다.(Ewick and Silbey, 2003, 페이지 1335).

Acknowledging this power of the subordinate party is crucial to the analysis of resistance. Ewick and Silbey (2003, p. 1335), drawing on Garfinkel (1964), explain that social structures influence (and often support) the power enacted by superordinates. By recognizing the existence of these social structures and howthey affect us, we can imagine howto ‘disturb’ such structures, for instance by working within systems of constraints or resisting them (Ewick and Silbey, 2003, p. 1335).

의료 프로페셔널리즘은 사회적으로 윤리, 안전, 존경 및 품위 있는 의료 관행으로 간주되는 것에 대한 맥락특이적 이해이다(Chandratilake et al., 2012; Jha et al., 2015; Monrouxe and Rees, 2017). 전문가가 되는 것은 학생들이 의사가 되는 것이 무엇을 의미하는지 사회적이고 제도적인 규범과 가치를 확인(그리고 내실화)하게 하는 과정이다(Monrouxe, 2016). 이것은 궁극적으로 학생들이 의학 전문가로서의 자아의식을 다시 개발하게 되는 2차 사회화의 과정이다. 전문성 과오를 목격하거나 전문성 과실에 참여participate하는 것은 학생들이 어떻게 가장 잘 행동해야 하는지에 대한 전문성 딜레마를 야기할 수 있다(Monrouxe고리스, 2017년).

Medical professionalism is a context-specific understanding of what is socially considered to be ethical, safe, respectful, and dignified healthcare practice (Chandratilake et al., 2012; Jha et al., 2015; Monrouxe and Rees, 2017). Becoming a professional is a process that entails students coming to identify with (and internalizing) the societal and institutional norms and values of what it means to be a doctor (Monrouxe, 2016). This is ultimately a process of secondary socialization where students come to redevelop their sense of self as medical professionals. Witnessing or participating in professionalism lapses may create professionalism dilemmas for students around how they should best act (Monrouxe and Rees, 2017).

전문성 실수는 심각성이 다양하며 환자의 동의, 환자 존엄성, 환자 안전 및 학생 학대에 위반이 포함된다. 전문성 과실에 참가하고 관찰하는 것도 학생 자신의 전문적 정체성 형성에 장애가 될 수 있다. 실제로, 학생들의 전문직업성은 훈련을 통해 발전함에 따라 때때로 감소한다는 연구 결과가 나왔다(Feudtner et al., 1994). 이것은 부분적으로, 학생들이 교육자와 의사 역할 모델의 전문성 과실과 그러한 행동에 대한 그들 자신의 참여에 기인한다(Hafferty, 2016; Monrouxe and Rees, 2017).

Professionalism lapses vary in severity and include breaches in patient consent, patient dignity, patient safety, and student abuse. Participating in and observing professionalism lapses may also form a barrier to students' own professional identity formation. Indeed, studies have suggested that students' professionalism sometimes decreases as they progress through their training (Feudtner et al., 1994). This has been attributed to, in part, students internalizing the professionalism lapses of their educators and doctor role-models, and their own participation in such behaviors (Hafferty, 2016; Monrouxe and Rees, 2017).

전문직업적 실수를 경험하는 것은 도덕적 고통을 초래할 수 있다: 윤리적으로 올바른 행동 방법을 알고 있지만 그렇게 할 수 없다고 느낄 때이다. 몬로우시 외 연구진(2015년, 페이지 9)은 전문직업성 과실의 경험 빈도가 증가함에 따라, 학생들은 학습을 위해 과실이 정당화될 수 있을 때 습관화(감정적 둔화)를 경험하거나, 과실이 정당화될 수 없을 때 교란(더욱 괴로워하게 되는 것)을 경험하게 된다는 것을 발견했다. 두 가지 모두 학생들의 직업적 정체성 형성에 지속적인 영향을 미칠 수 있다. 즉, 비윤리적이고 잘못된 전문성 개념을 내재화하여 스스로 그러한 실수를 재현할 가능성을 높이거나, 학업, 동료, 감독자 및 환자로부터 점점 멀어지고 물러난다. 

Experiencing professionalism lapses may result in moral distress: when one knows the ethically correct way to act, but feels unable to do so (Jameton, 1984). Monrouxe et al. (2015, p. 9) found that as the frequency of experiencing professionalism lapses increased, students either experienced habituation (emotional desensitization) when lapses could be justified for their learning, or disturbance (becoming increasingly distressed) when lapses could not be justified. Both may have lasting effects on students' professional identity formation: they either come to internalize unethical, incorrect notions of professionalism, thus increasing the likelihood of such lapses being reproduced by themselves, or they become increasingly distraught and withdrawn from their studies, peers, supervisors, and patients. 

하지만 전문직업성 과실에 대한 대안적인 반응은 저항이다. 전문성 실수에 직면했을 때 경험되는 교란은 저항과 직접 관련이 있다고 주장되어 왔는데, 저항은 고통을 야기하는 상황을 변경하거나 탈출하기 위한 것이기 때문이다(Jamton, 1984; Edmonson, 2010).

However, an alternative reaction to professionalism lapses is resistance. It has been argued that the disturbance experienced when confronted with a professionalism lapse is directly related to resistance, as resistance is intended to alter or escape the situation that causes distress (Jameton, 1984; Edmonson, 2010).

2. 방법

2. Methods

이 질적 2차 분석은 건강관리 학생들의 전문성 딜레마 경험을 탐구하는 대규모 연구 프로그램의 일부다(Monrouxe et al., 2015; Monrouxe and Rees, 2012, 2017; Rees et al., 2013b). 여기서 특별히 분석된 데이터는 영국과 호주의 의과대학에서 실시된 두 가지 연구에서 나온 것이다.

This qualitative secondary analysis is part of a larger research program exploring healthcare students' professionalism dilemma experiences (Monrouxe et al., 2015; Monrouxe and Rees, 2012, 2017; Rees et al., 2013b). The data specifically analyzed here comes from two studies conducted across medical schools in the UK and Australia:

2.1. 연구 1

2.1. Study 1

설정 및 참가자: 설정은 잉글랜드, 웨일스, 호주의 3개 의과대학(Monrouxe and Rees, 2012)으로 구성되었다. 참가자들의 편리한 샘플은 학교 사무실 이메일, 캠퍼스 주변에 전시된 포스터, 강의 발표, 눈덩이처럼 불어나는 것을 통해 모집되었다. 질적 면접에 참여한 의대생 200명(32그룹, 22명 개인): n =120명(60%)은 여성, n =167명(84%)은 백인, n =133명(67%)은 3년차 이상(대부분의 학생이 환자를 접하고 있음)이었다. 백인이 아닌 참가자는 아프로 카리브해(n =3) 아시아(n =20) 기타(n =10)로 스스로 식별된다. 

Setting and Participants: The setting comprised three medical schools in England, Wales, and Australia (Monrouxe and Rees, 2012). A convenience sample of participants was recruited via emails from the school offices, posters displayed around campuses, announcements in lectures, and via snowballing. Two hundred medical students participated in qualitative interviews (32 group, 22 individual): n =120 (60%) were female, n =167 (84%) were white, and n =133 (67%) were in their 3rd year or above (the time when most patient contact occurs). Non-white participants self-identified as Afro-Caribbean(n =3), Asian (n =20), and other (n =10). 

2.2. 연구 2

2.2. Study 2

설정 및 참가자: 이 환경은 31/32개의 영국 의과대학으로 구성되어 있다. 참가자의 총 모집단 샘플(즉, 모든 영국 의대생)은 Study 1과 동일하지만 Facebook을 포함한 방식으로 모집되었다. 온라인 설문지는 Study 1에서 식별된 전문성 딜레마 주제에 대한 고정 선택 질문과 가장 기억에 남는 전문성 딜레마를 설명하기 위한 자유 텍스트 '당신의 이야기' 섹션을 추가했다. 영국 29/32 의대 학생들은 서면 서술문을 제공했다(Res et al., 2013b). (2397명의 응답자 중 28%가 전문적 실수에 대한 이야기를 제공했다.) 여기서 분석하는 것은 다음과 같은 서면 서술이다: n =478(70%) 응답자의 경우 여성, n =555(82%)는 백인, n =557(85%)은 3년 이상이었다. 혼성, 인도, 극동, 기타 아시아, 파키스탄, 중동, 방글라데시, 대륙, 블랙으로 구분된다. 아프리카, 흑인 카리브해, 그리고 흑인 기타.

Setting and Participants: The setting comprised 31/32 UK medical schools. A total population sample (i.e. all UK medical students) of participants were recruited in the same manner as Study 1 but also including Facebook. The online questionnaire comprised fixed-choice questions on the professionalism dilemma themes identified in Study 1, with the addition of a free-text ‘your story’ section asking them to narrate their most memorable professionalism dilemma: students from 29/32 UK medical schools provided a written narrative (Rees et al., 2013b). Six-hundred-and-eighty (of the 2397 respondents; 28%) provided a professionalism lapse story. It is these written narratives that we analyze here: n =478 (70%) of the respondents were female, n =555 (82%) were white, and n =557 (85%) were in their 3rd year or above. self-identified (in Non-white participants decreasing order of frequency) as mixed, Indian, Far-Eastern, Other Asian, Pakistani, Middle Eastern, Bangladeshi, Continental, Black African, Black Caribbean, and Black Other.

2.3. 팀 성찰성

2.3. Team reflexivity

이차분석을 수행하는 연구팀은 우리의 교육적 배경(예: 건강심리학, 인지심리학, 사회학, 의학)과 질적 연구 전문성(예: 초보/경험에서 전문가/경험에 이르기까지) 면에서 다양하다. 전문성 실수에 대한 분석이 어떻게 저항을 드러내는 데 도움이 될 수 있는지에 대해 긍정적인 믿음을 가지고 있었지만, 이전의 교육과 경험이 데이터에 대한 해석에 어떤 영향을 미칠 수 있는지에 대해 우리는 분석에 주의했다. 우리는 비판단을 유지하기 위해 노력했다. 우리는 내레이션된 저항의 행위라는 관점에서 서술의 구체적인 내용에 초점을 맞추었고, 따라서 데이터는 사건 자체보다는 사건의 내러티브를 구성했으며, 따라서 특정 맥락에서 특정 청중을 위한 구성물(즉, 연구)임을 인정하였다.

The research team undertaking this secondary analysis is diverse in terms of our educational background (e.g. health psychology, cognitive psychology, sociology, and medical), and in terms of our qualitative research expertise (e.g. from novice/inexperienced to expert/experienced). While we had positive beliefs about how the analysis of professionalism lapse narratives could help to reveal resistance, we were mindful in our analysis about how our previous education and experiences could influence our interpretation of the data. We endeavored to remain non-judgmental. We focused on the specific content of the narratives in terms of narrated acts of resistance, thus acknowledging that the data comprised narratives of events – rather than the events themselves – and were therefore constructions for a particular audience in a particular context (i.e. research).

2.4. 데이터 분석

2.4. Data analysis

3. 결과

3. Results

어떤 저항 행위는 직접적인 도전으로 나타난 반면, 다른 저항 행위는 미묘했다(우리의 분류는 표 1 참조). 게다가, 어떤 행동들은 내레이터가 가해자가 눈치채지 못하게 하려고 의도한 것처럼 보였다. 다음 분석에서 우리는 이러한 저항행위의 특이성을 분류하고 기술한다. 참가자들이 하나의 딜레마 상황에 대해 서술하는 동안, 그들은 종종 어떤 단일 상황에서든 둘 이상의 행동을 내레이션했다는 것에 주목할 필요가 있다. 또한 본 논문에서 제시된 서술문은 명확성과 간결성을 위해 편집되었지만, 우리는 원래의 의미를 유지하기 위해 노력했다는 점에 유의하십시오. 비록 모든 참가자가 익명화되었지만, 우리는 제시된 데이터를 문맥화하기 위해 연구의 해, 연구의 국가, 그리고 서술이 구두(연구 1)인지 또는 서면(연구 2)인지를 제공한다.

Some acts of resistance manifested as direct challenges, while others were subtle (see Table 1 for our classification). Furthermore, certain acts seemed intended by the narrator to go unnoticed by the perpetrator. In the following analysis, we categorize and describe these idiosyncrasies of acts of resistance. It is worth noting that, whilst participants narrated a single dilemma situation, they often narrated more than one act within any single situation. Also note that while the narratives presented in this paper have been edited for clarity and succinctness, we have strived to maintain the original meanings. Although all participants have been anonymized, we provide the year of study, country of study, and whether the narrative was oral (study 1) or written (study 2) in order to contextualize the data presented.

3.1. 행사 중 저항 행위

3.1. Acts of resistance during the event

3.1.1. 구두 저항 행위

3.1.1. Verbal acts of resistance

3.1.1.1. 직접 언어적 행동. 

3.1.1.1. Direct verbal acts. 

직접적인 언어적 저항 행위는 학생들이 실수를 해결하기 위해 실수의 가해자와 직접 대화하는 다양한 상황을 구성한다. 마취된 환자에게 정밀 검사를 해달라는 요청에 "아니오"라고 말하는 것, 직접 의사의 진단에 도전하는 것, 교육자의 교육 방식에 불만을 나타내는 것이 이 예이다. 따라서 이러한 직접적인 언어 저항 행위는 가해자의 행동이나 권위에 명백히 도전했고, 때로는 부적절한 행동을 요구했을 때 직접적인 거부로 나타나기도 했다.

Direct verbal acts of resistance comprise a range of situations whereby students directly spoke with the perpetrator of the lapse in order to address the lapse, such as saying “no” to a request to conduct an intimate examination on an anesthetized patient, directly challenging a doctor's diagnosis, or expressing dissatisfaction with an educator's teaching style. These acts of direct verbal resistance therefore explicitly challenged the behavior or authority of the perpetrator, and at times manifested as a direct refusal when asked to do something inappropriate.

참가자들은 직접 구두로 저항할 수 있는 다양한 이유를 설명했다. 

• 일부는 그들이 도전한 사람이 직속 교육 감독관이 아니거나 그들이 'near-peer'(예: 새로 자격을 얻은 의사에게 도전하는 최종 학년)으로 여겨졌을 때와 같은 계층적 제약으로부터 상대적으로 자유로운 느낌을 받는 것에 대해 논의했다. 

• 상황적 이유도 있었다. 그들이 순응할 것이라는 기대가 낮았던 시기에 도착하거나, 올바른 정보를 손에 넣거나, 최근에 윤리 수업을 들었다. 가해자에게 어떤 핑계를 대며 퇴장하도록 하는 등 저항하는 상황을 만들어 다른 사람들 앞에서가 아니라 사석에서 직접 도전할 수 있게 했다. 

• 직접적으로 언어적으로 도전하는 윤리적 또는 도덕적 이유도 있었다. 다른 이들은 개인적인 파장에도 불구하고 옳은 일을 하려는 강한 도덕적 헌신이 느껴지는 상황이다.

Participants narrated a range of reasons that enabled them to verbally challenge directly. 

• Some discussed feeling relatively free from hierarchical constraints, such as when the person they challenged was not their immediate educational supervisor or when they were considered a ‘near-peer’ (e.g. a final year student challenging a newly qualified doctor). 

• Situational reasons were also narrated: arriving at the right time when expectations for them to conform were low, having the right information at hand, or having recently attended an ethics class. Some created the situation for resisting themselves, such as asking the perpetrator to step out of the room under some pretext, thereby enabling them to directly challenge in private rather than in front of others. 

• Others narrated ethical or moral reasons for directly verbally challenging, including situations where a strong moral commitment to do the right thing was felt despite potential personal repercussions:

3.1.1.2. 간접적인 언어 행위. 

3.1.1.2. Indirect verbal acts. 

간접적 언어 행위에는 우려스러움을 말로 표현하는 것과 언어적 역할 모델링이 있었다. 언어 역할 모델링에서 학생들은 그들의 전문적 관행을 생각하도록 하기 위해 선배들에게 구두로 프로페셔널한 실천을 보여주는데, 예를 들면, 선배들에게 어떻게 그들을 환자에게 소개할 것인지, 그리고 어떻게 학생들이 환자 치료에 참여하도록 동의할 것인지를 묻는 것과 같은 것이다.

Indirect verbal acts comprised verbally demonstrating concern and verbal role-modeling. In verbal role-modeling, students verbally demonstrate professional practice to their seniors in an attempt to make them think about their professional practice, such as students showing seniors how to introduce them to patients and how to ask for consent for student's involvement in patient care:

언어적 역할 모델링을 통해, 매튜는 자신, 컨설턴트, 환자 간의 향후 상호작용을 변화시킬 의도를 가지고 컨설턴트의 행동에 대해 미묘하게 불편함을 표현한다. 그는 자신의 불편함과 환자들이 겪고 있는 불편함을 완화하기 위해 그렇게 했다.

By verbally role-modeling, Matthew subtly makes his discomfort with the consultant's behavior known, with the intention of changing future interactions between himself, the consultant, and patients. He did so to alleviate his own discomfort and the discomfort he perceived the patients to be experiencing.

말로 우려를 제기하는 방식으로, 학생들은 선배들에게 환자의 상황이나 치료 궤적에 대해 질문을 던졌고, 환자의 상황에 대해 위계상 더 가까운 사람(예: 간호사)에게 말하거나, 자신의 시술 참여에 대해 물어보았다. 이러한 우려는 간과되었을 수 있는 상황에 주의를 기울이거나, 환자의 치료에 미묘하게 의문을 제기하거나, 학생이나 환자가 겪고 있는 불편함을 완화하기 위해 제기되었다.

In verbally raising concerns, students asked their seniors questions about a patient's situation or about a treatment trajectory, speaking to someone else closer to their rank (e.g. a nurse) about a patient's situation, or asking about their own participation in procedures. Such concerns were raised to bring attention to situations that may have been overlooked, to subtly question a patient's treatment, or to ease any discomfort the student or patient might be experiencing:

베타니는 동의 없이 검사를 수행하지 않겠다고 직접적으로 말하기보다는, 먼저 질문을 통해 동의가 부족하다는 우려를 암묵적으로 드러냈고, 그 다음에는 그녀와 그녀의 동료가 진행하기 전에 동의를 얻기를 원한다는 것을 표시했다. 이렇게 해서 베타니는 잠재적인 전문성 실수에 저항하고 그녀(그리고 그녀의 동료)가 적절한 동의를 얻어 시험을 치를 수 있도록 상황을 바꾸었다. 여기서 그녀의 저항은 그녀(그리고 그녀의 동료)가 경험하는 괴로움을 제거했고 환자 동의의 위반을 피했다.

Rather than directly verbalizing that she would not perform the exam without consent, Bethany tacitly demonstrated her concern for the lack of consent first through a question and then through indicating that her and her peer truly wanted consent to be gained before proceeding. In this way, Bethany resisted a potential professionalism lapse and changed the circumstances so that she (and her peer) could perform the exam with proper consent. Here, her resistance eliminated the distress she (and her peer) experienced and avoided a breach in patient consent.

3.1.2. 저항을 보여주는 신체행동

3.1.2. Bodily acts of resistance

3.1.2.1. 육체적 역할 모델링. 

3.1.2.1. Bodily role-modeling. 

신체적 역할 모델링은 가해자를 명확히 지시하고 있었으며, 종종 환자의 존엄성과 안전의 증진을 포함한 저항에 대한 합리성과 함께 환자의 존엄성과 위생을 구성하는 맥락에서 변화에 영향을 미치도록 의도되었다.

Acts of bodily role-modeling were clearly directed at the perpetrator and intended to affect change, often in the context of comprised patient dignity and hygiene with rationales for resisting including the promotion of patient dignity and safety:

애비: 나는 ...가 권위 있는 인물이라고 말하는 것이 정말 어렵다 ...그래서 우리는 환자를 보기 전과 후에 큰 쇼를 하기로 결정했다. 바로 매번 손을 씻는 것이다.

Abbey: It is really difficult for me … telling someone who … is an authority figure what to do …[so we decided to] make a big show out of …washing our hands …each time, before and after [seeing a patient].

집단행동을 통해 학생들은 의도와 함께 적절한 행동을 보여주었다. 예를 들어 튜터도 적절한 손씻기를 하도록 만들어서 환자 안전을 보호하도록 할 수 있다. 이러한 신체 역할 모델링의 행동은 직접적이기보다는 미묘했지만, 그럼에도 불구하고 손 씻기를 실천함으로써 학생들이 불편해하는 것을 가해자에게 분명히 전달했다. 애버리와 마가렛은 그들의 역할 모델링이 이 특정 튜터에게 가시적인 영향을 미치지는 않않았다고 이야기하지만, 다른 이야기들은 신체적인 역할 모델링이 효과적일 수 있다는 것을 암시한다. 닉이 "의대 개교 이후 손 씻는 관습이 바뀌었다" 왜냐하면 "학생들이 모두 손을 씻었으니까" 그 다음에는 교수들이 "우리가 손을 씻지 않는 것은 끔찍하다"고 말하기 시작했다.

Through a collective act, the students demonstrated the appropriate behavior with the intention that their example would cause the tutor to adopt appropriate hand washing techniques, thus safeguarding patient safety. This action of bodily role-modeling was subtle rather than direct, but nonetheless overtly conveyed to the perpetrator the students' unease with his hand washing practice. While Abbey and Margaret narrate how their role-modeling had no visible effect on this particular tutor, other narratives suggest that bodily role-modeling can be effective, such as Nick stating that hand washing practices had: “changed since the medical school opened … because we [students] all did [washed our hands], they [staff] all started going ‘my God they wash their hands between every single person, this is terrible that we don't’” (Nick, Yr. 3, England, Oral narrative).

3.1.2.2. 신체활동을 방해한다. 

3.1.2.2. Disruptive bodily acts. 

이것들은 얼굴 제스처를 통해 진단이나 의사의 행동에 대한 자신의 불일치를 표현하거나 불필요한 검사를 하도록 요청 받았을 때 자리를 뜨는 것과 같은 명백한 신체적 저항 행동들로 구성되어 있다. 이러한 행위는 어떤 사건을 교란시키거나 방지하거나, 어떤 상황에서 빠져나오기 위한 것이다. 학생들이 저항에 대한 명확한 이유를 설명했지만, 가해자들이 저항의 이면에 있는 이유를 알고 있었는지 여부는 명백하지 않다. 한 학생이 신체적으로 저항하는 예는 그가 17세 여성에 대한 유전자 클리닉 회전을 하는 동안 골반 검사를 참관하는 것에 대한 동의가 의사에게 의해 강요된 것이라고 느꼈을 때 나타난다.

These comprise actions of obvious bodily resistance such as expressing through facial gestures one's disagreement with a diagnosis or a doctor's behavior, or walking away when asked to perform an unnecessary examination. Such acts intended to disrupt or prevent an event, or remove the student from a situation. While students narrated a clear reason for their resistance, it is not evident in their narratives if the perpetrators were aware of the reason behind the resistance. An example of one student's bodily resistance comes as he felt that consent for him to observe a pelvic examination on a 17year-old female during a genitourinary clinic rotation had been coerced by the doctor:

의사의 전문적 실수와 그로 인한 환자의 불안감을 느꼈던 스튜어트는 현장에서 빠져나왔다. 그가 이 사건의 내레이션을 할 때, 그는 자신의 행동에 대한 이유, 즉 환자의 불편함과 의사의 고집 등을 분명히 했다. 그의 신체적 행동과 언어적 논평은 환자와 의사에게 그가 방을 나간다는 것을 분명히 알려주었다. 이 신체적인 행동과 간접적인 언어적 발언을 통해, 그는 의사가 만든 전문성 실수에 참여하기를 거부했고 잠재적으로 환자의 불안감을 줄였다.

Acknowledging the professionalism lapse of the doctor (coerced consent), and the unease it caused the patient, Stuart removes himself from the scene. As he narrated this event he made the reason for his action evident, i.e. the patient's discomfort and the doctor's insistence. His physical action and verbal comment clearly informed the patient and the doctor that he was leaving the room. Through this bodily action and indirect verbal comment, he resisted participating in the professionalism lapse created by the doctor and potentially reduced the patient's unease.

3.1.2.3. 신중히 행동하다. 

3.1.2.3. Discreet bodily acts. 

신체적인 역할 모델링과 방해적 신체 활동과는 달리, 일부 학생들은 선배들이 그들의 저항에 주목하도록 의도하지 않았다. 오히려 이러한 신중한 행동은 서술자, 즉 제3자가 전문성 실수가 일어나는 동안 더 편안함을 느끼도록 하기 위한 것이었다. 위에서 논의한 바와 같이 저항 행위는 대상이나 외부인이 눈치채지 못할 수 있지만, 그렇다고 저항의 의도가 제거되는 것은 아니다. 신중한 신체행동은 다음과 같이 구성되어 있다. 예를 들어, 교수자가 편향되어 있을 경우 다른 학생들도 완전히 참여할 수 있도록 특정 학습활동을 기피한다든가, 노출된 환자를 가려주거나 옷을 다시 입게 해주는 것이다.

Unlike bodily role-modeling and disruptive bodily acts, some students did not intend for seniors to notice their resistance. Rather, these discreet acts were intended to make the narrator, or a third party, feel more comfortable during a professionalism lapse. As discussed above, acts of resistance may go unnoticed by the target or an outsider, but that does not eliminate the intent behind the resistance. Discreet bodily acts consisted of avoiding certain learning activities in cases of instructor bias to allow other students to fully participate and covering up or helping redress exposed patients:

어떤 것에 직접적으로 도전하지 않는 것이 더 쉽다고 생각한다. 나는 가끔 환자가 좀 더 편안하게 느끼도록 내가 할 수 있는 일이 있는지 생각한다. 의사가 외출하는 곳처럼 커튼을 열어놓고 가면, 난 그냥 가서 빨리 환자들을 위해 그것을 잡아당기고 싶다. 하지만 나는 내가 의사들의 발가락을 밟는 것처럼 보이거나 느끼도록 하지 않았다. 나는 그것이 환자의 기분을 좀 나아지게 해주길 바랐다. (리사, 1년차 웨일스, 구강 서사)

I think it's easier not to challenge something directly. I think sometimes if there is something you can do to make the patient feel a bit more comfortable … like where the doctor would go out and like leave the curtain open and I'd just like go and like quickly pull it across for them but …I didn't do it so that the doctor would see or feel like I was stepping on their toes …I kind of hoped it made the patient feel a bit better. (Lisa, Yr. 1, Wales, Oral narrative)

3.1.3. 심리적 행위

3.1.3. Psychological acts

학생들이 내레이션을 하는 가장 수동적인 저항 행위는 감정적으로 그 상황에서 언어적, 신체적으로 또는 둘 다 물러나는 것이었다. 철수withdrawing에는 가해자에게 도전하는 것이 아니라 의도적으로 불참하는 것이 포함되었는데, 가해자가 이를 눈치챘을 수도 있고 그렇지 않을 수도 있다. 대부분의 철수에 대한 서술은 학생(그리고 잠재적으로 환자)이 환자에 대한 선배의 말에 불편함을 느끼거나, 환자를 화나게 할 수 있는 환자 예후 질문 앞에서 질문을 받거나, 절차를 수행하도록 요청받거나 하는 등, 그들에게 육체적으로 그리고 조용히 후퇴하는 것을 포함한다. 환자의 동의가 없는 경우 학생들은 감정적으로나 법적으로나 스스로를 보호하고 환자의 존엄성과 프라이버시를 유지하기 위해 후퇴했다.

The most passive act of resistance students narrated was emotionally withdrawing from the situation either verbally, bodily, or both. Withdrawing did not include the student challenging the perpetrator but intentionally not participating in the event, which may or may not have been noticed by the perpetrator. Most narratives of withdrawing involved students physically and silently retreating from a situation that caused them (and potentially the patient) distress such as feeling uncomfortable with a senior's comments about a patient, being asked in front of a patient prognosis questions that could upset the patient, or when asked to perform procedures without consent. Students withdrew to protect themselves both emotionally and legally and to maintain patient dignity and privacy:

의사의 말에 불편함을 느낀 나탈리는 의식적으로 의사의 질문이나 의견에 답하지 않는 쪽을 택했다. 그렇게 하면서 그녀는 선배의 전문성 실수에 대한 불만을 드러냈는데, 그것은 가해자가 눈치채지 못하게 되었을지도 모르는 행동이었다. 그럼에도 불구하고, 이것은 그녀가 환자를 더 이상 고통스럽게 하는 것을 피할 수 있다. 그 상황을 반성하면서, 나탈리는 자신의 결정으로 인해서 선배에게 학대를 당하더라도, 자신의 저항이 환자를 보호한다고 거듭 말했는데, 이는 나탈리의 전문적 정체성 발달을 증명하는 깨달음이었다.

Feeling uncomfortable with the doctor's comments, Natalie consciously chose not to respond to his question or comment. In doing so she demonstrated her disapproval of her senior's professionalism lapse, an action that may have gone unnoticed by the perpetrator. Nonetheless, this allowed her to avoid causing the patient further distress. In reflecting on the situation, Natalie reiterated that even if her decision caused her to be abused by her senior, her resistance protected the patient, a realization that demonstrates Natalie's professional identity development.

3.2. 사건 발생 후 저항

3.2. Resisting after the event

특정 저항 행위는 가해자가 떠난 사건 이후에 일어났다. 이러한 저항 행위는 가해자의 전문성 오류를 직접 보고하는 것과 관련된다. 

• 직접적 우려 제기(‘내부고발’ 발생) 

• 감독자 또는 동료와 전문직업성 결여에 대해 논의(상시하게 우려 사항 해결) 

• 사건에 관련된 제3자에게 사과(대개 환자) 

Certain acts of resistance happened after events with perpetrators absent. Such acts of resistance involved directly reporting perpetrators' professionalism lapses through 

• directly raising concerns (akin to ‘whistleblowing’), 

• discussing the professionalism lapses with supervisors or peers (discreetly addressing concerns), and/or 

• apologizing to third parties involved in incidents (often patients).

3.2.1. 직접 우려 제기

3.2.1. Directly raising concerns

일부 참가자가 의대나 병동에 정식 민원을 제기하는 한편, 다른 참가자는 전문적 지위가 높은 사람(예: 수석 간호사, 레지던트 또는 교육자)에게 직접 우려를 제기했다. 문제를 직접적으로 제기하는 이유에는 잘못된/부적절한 기술, 학생 학대 및 환자 안전 위반이 포함된다.

While some participants filed formal complaints with their medical schools or wards, others reported directly raising concerns to various individuals of higher professional status (e.g. lead nurses, residents, or educators). Reasons given for directly raising concerns included teaching wrong/inappropriate techniques, student abuse, and patient safety breaches:

환자의 안전 위험을 인식한 티모시는 외과의사의 전문성이 병동에게 실추되어 외과의사의 권위에 간접적으로 저항한다고 보고했다. 외과의사의 전문성 실수에 대한 보고의 즉각적인 결과는 티모시의 이야기에서 분명하지 않지만, 외과의사의 행동을 보고하는 것은 그 외과의사에 대한 향후 질책을 초래했을지도 모른다.

Recognizing the patient safety risk, Timothy reported the surgeon's professionalism lapses to the ward-sister, thus indirectly resisting the surgeon's authority. While the immediate consequences of reporting the surgeon's professionalism lapse are unclear from Timothy's story, reporting the surgeon's actions may have resulted in a future reprimand of that surgeon.

또 다른 학생은 의대에 공식 고소장을 제출하기도 했고, 사건이 발생한 자리에서 컨설턴트에게 직접 구두로 이의를 제기하기도 했다고 설명하고 있다. 실제로 아담은 오전 한 시간 동안 신경과 전문의에게 심리적으로 학대를 받은 후, 자문위원에게 이렇게 물었다. "너는 모든 의대생들을 이렇게 대하니? 그렇게 생산적이라고 생각하십니까?" (3년차 영국, 구강 설화) 사건이 발생한 자리에서 컨설턴트에게 구두로 이의를 제기함으로써, 아담은 불쾌한 치료를 중단할 수 있었고, 이후 직접적으로 우려를 제기함으로써 상담원의 전문직업적 문제행동이 의대에 알려지게 되었다. 아담은 나중에 컨설턴트와 마주치는 동안 '최고의 남자'처럼 행동했고, 아담에게 좀더 '학생 친화적인' 방식으로 가르쳤다고 보고했다. 다른 학생들도 그 컨설턴트의 교육 스타일과 태도가 개선되었다는 것을 알아차렸다.

Another student describes how he raised concerns about the lapse of a consultant by filing an official complaint with the medical school but also directly verbally challenging the consultant during the event. Indeed, after being psychologically abused by a consultant on a neurology placement for a morning, Adam confronted the consultant, asking: “Do you treat all your medical students like this? Do you think it's that productive?” (Yr. 3, England, Oral narrative). By verbally challenging the consultant at the time, Adam was able to stop the unpleasant treatment, while directly raising concerns afterwards made the consultant's professionalism lapses known to the medical school. Adam reported that during a later encounter with the consultant, he acted like the “nicest guy” and taught Adam in a more “student friendly way.” Other students had also noticed that the consultant's teaching style and attitude had improved.

3.2.2. 신중히 우려 제기

3.2.2. Discreetly raising concerns

학생들은 또 미묘한 수단을 통해 선배들의 전문성 과실을 flag했다. 이는 교육자 및/또는 동료와 신중하게 우려 사항 해결하는 것으로서, 다음 행동에 대해 문제를 제기했다.

• 강제적인 동의와 비윤리적인 관행에 대한 우려와 같은 것 

• 학습 혜택에 대한 환자의 고통을 유발하는 것,, 

• 진단 정보를 환자에게 공개하지 않는 것, 

• 환자 존엄성 침해 

에밀리가 이 비유적인 서술에서 묘사하는 바와 같이, 학생들은 사회적 지원을 받고 상황을 이해하려는 의도에서 우려가 제기되었다.

Students also flagged their seniors' professionalism lapses through subtle means – discreetly addressing concerns with educators and/or peers such as concerns about coerced consent and unethical practices, causing patient distress for learning benefits, not disclosing diagnoses to patients, and patient dignity violations. Concerns were raised with the intention to receive social support and to make sense of the situation, as Emily describes in this paraphrased narrative:

에밀리는 사건 도중 튜터에게 저항하기보다는, 나중에 성찰을 통해서 가해자의 윤리적 권위와 의료계층에 대해 보다 일반적으로 의문을 품게 되었다. 비록 그녀의 성찰이 상황을 변화시키지는 못했지만, 그것은 그녀에게 사건이 일어나도록 허락한 사회 구조를 이해시킬 수 있게 해주었다. 이러한 깨달음은 미래에 전문성 과실에 직면했을 때 그녀 자신의 윤리적 판단으로 그녀를 더욱 자신있게 만들지도 모른다.

Rather than resisting her tutor during the event, Emily's later reflection permitted her to question the ethical authority of the perpetrator and the medical hierarchy more generally. Although her reflection did not change the situation, it allowed her to make sense of the social structure that permitted the event to happen. This realization may make her more confident with her own ethical judgments when confronted with professionalism lapses in the future.

3.2.3. 사과

3.2.3. Apologizing

일부 학생들은 사과를 통해 환자나 환자의 동반자에게 우려를 제기하기도 했다. 사과하는 것은 선배들이 환자를 물리적으로 노출시키거나 환자를 무시하는 등 환자를 대하는 태도에 대해 학생들이 유감을 표시하는 것과 관련이 있다. 이러한 사과 행위에서 학생들은 동시에 선배들의 행동을 비난하고 그들 자신의 전문성을 확립했다.

Some students also raised concerns to patients or patients' companions through apologies. Apologizing involved students expressing regret for the ways their seniors treated patients such as physically exposing themfor longer than necessary or ignoring patients. In such acts of apologizing, students simultaneously denounced seniors' behaviors and enacted their own professionalism:

사만다의 사과에서 그녀는 간접적으로 선배의 행동을 비판하고, 환자의 괴로움을 인정하고, 자신의 전문성을 발휘하며, 실수가 환자에게 미치는 부정적인 영향에 대해 더 많은 통찰력을 얻는다.

In Samantha's apology, she indirectly criticizes the actions of her senior, acknowledges the patient's distress, displays her own professionalism, and gains further insights into the negative impacts of the lapse on the patient.

4. 고찰

4. Discussion

전문성 실수 상황에서 발생하는 저항은 일반적으로 여러 가지 기능을 수행한다. 

• 환자 및/또는 학생의 고통을 경감시키고, 현재 표준 이하의 치료를 방지한다. 

• 특히 저항이 언어적 또는 육체적 시위로 나타날 때, 가해자들이 자신의 행동을 인식하도록 하여 그들의 행동을 바꾸도록 가르친다. 

공감, 동정심, 환자진료 및 의료실무의 개선에 대한 열망에 의해 동기 부여된 저항은 일반적으로 학생들의 전문직 정체성 구조를 보여준다. 그리고 이러한 저항은 간호 문헌에서 논의된 "도덕적 용기"의 행위와 유사하다(예: Edmonson, 2010; Murray, 2010).  전문직업적 가치관이 구현embodiment됨에 따라 학생들은 자신들이 subordinate임에도 불구하고 그 가치를 지지하도록 만든다.

Resistance occurring during professionalism lapses generally served multiple functions: to alleviate patient and/or student distress; to prevent substandard care in the moment; and to make perpetrators aware of their actions, thereby teaching them to change their behaviors, particularly when the resistance manifested as verbal or bodily demonstrations. Resistance motivated by empathy, compassion, and the desire to improve patient care and medical practice in general demonstrates students' professional identity construction, and resembles acts of “moral courage,” as discussed in the nursing literature (e.g. Edmonson, 2010; Murray, 2010). The embodiment of these professional values pushes students to uphold them despite their subordinate position.

사건 후에 저항하는 것은 종종 같은 의도를 가지고 있었지만 다소 지연되었다. 일부 사례에서 지연된 저항은 향후 표준 이하의 비윤리적인 관행을 방지하거나, 문책과 추가 교육을 통해 나중에 의사들의 행동을 변화시키기 위한 것이다. 하지만 사건 중 저항과 달리, (사건 후 저항에서) 의도도 지연된 점을 감안하면, 서술된 사건에 관련된 환자들은 더 나은 보살핌을 받지 못할 것이고, 사건 동안 가해자들은 학생들에 대한 태도를 바꾸지 않을 것이다. 

Resisting after the event often involved the same intentions but in a somewhat delayed fashion. Delayed resistance in some instances intended to prevent future substandard or unethical practice, or to change the doctors' behaviors later through reprimand and further education. However, unlike resistance during the event, given that the intention was also delayed, patients involved in the narrated events would not receive better care, nor would perpetrators alter their demeanor towards students during events. 

이론적으로 말하면 저항은 결과보다는 의도에 근거하여 식별되어야 한다는 스콧(1985)의 의견에 동의하지만, 저항이 전문성 과실을 막을 수 있는 의료 환경에서 저항은 (최소한 순간적으로라도) 사건 중 의료 전문가의 행동을 변화시키는 것이 바람직하다. 우리는 사건 후에 직접적으로 우려를 제기하는 것이 덜 대리적인agentic 저항의 형태일 뿐만 아니라, 직접적으로 우려를 제기하는 것이 학생들 사이에서 촉진되어서는 안 된다는 것을 제안하고 있지 않다. 오히려, 우리는 학생들이 [환자 복지의 이익을 위해] 전문성 과실이 있는 동안 선배 의사들에게 [도전하려는 노력을 더 잘 지원받아야 한다]고 생각한다.

Although, theoretically speaking, we agree with Scott (1985) that resistance should be identified based on intent rather than outcome, in the medical setting where resistance may prevent professionalism lapses, it is desirable for resistance to alter, at least momentarily, healthcare professionals' behaviors during events. We are not suggesting that directly raising concerns after events are less agentic forms of resistance, nor that directly raising concerns should not be promoted among students. Rather, we believe that students should be better supported in their efforts to challenge seniors during professionalism lapses for the benefit of patient wellbeing.

전문성이 결여된 상태에서 저항이 지원되어야 한다는 우리의 요구에도 불구하고, 우리는 성찰과 지각 형성sense-making이 촉진할 수 있는 긍정적인 영향을 간과하고 싶지 않다. 학생들은 문제를 주의 깊게 다루거나, 전문성 실수를 목격하거나 참여 후 어떤 형태로든 디브리핑을 함으로써 성찰과 sense-making을 할 수 있다. 학생들은 전문성 과실의 경험을 성찰하고 신의 행동이나 행동의 이면에 있는 이유를 고려함으로써, 어떻게 교실에서 학습된 전문성의 개념이 의료실무 중에 제한되거나 간과될 수 있는지를 이해하게 된다. 

Despite our call for resistance to be supported during professionalism lapses, we do not want to overlook the positive impact that reflection and sense-making may generate when students discreetly address concerns or undergo other forms of debriefing after witnessing or participating in professionalism lapses. Through reflecting upon experiences of professionalism lapses and (re)considering reasons behind one's and others' actions or inactions, students come to understand how the notions of professionalism learned in the classroom may become constrained or overlooked during medical practice. 

이러한 성찰은 학생들이 선배들에게 도전하는 것을 용이하게 하거나 방해하는 구조적 요인을 이해할 수 있게 해줄 것이다. 실제로, 이것은 학생들이 실제 일상생활 문제를 해석하고 다루는 방법을 배우는 데 필요한 '성찰적 전문직업성'을 개발하는 데 도움이 될 것이다(Otto et al., 2009, 페이지 4766477). 

Such reflection will allow students to make sense of the structural factors that facilitated or prevented them from challenging their seniors. Indeed, this will assist students in developing the ‘reflexive professionalism’ necessary to learn how to interpret and tackle practical daily life issues (Otto et al., 2009, p. 476–477). 

이러한 sense-making 과정 내에서 학생들은 계속해서 그들의 직업적 정체성을 창조하기 때문에 그들 스스로 (re)fashion도 할 수 있다. 비켈은 이렇게 설명한다. "학생들이 자신의 윤리적인 딜레마를 어떻게 다루는지, 

환경의 스트레스에 어떻게 적응하는지, 그들이 그들의 동료 및 교사들과 어떻게 관계를 형성하는지...등은 그들이 의사로서 받아들이고 있는assume 전문직업적 윤리의 규범을 보여주는 지표들이다." 성찰을 통한 저항이 선배의사들의 전문성과 환자 치료에 당장 영향을 미치지는 않겠지만, 학생들의 전문성 발달에 즉각적으로 영향을 미칠 것이다

Within this sense-making process, students may also (re) fashion themselves (Madhok, 2013, p. 116), as they continuously (re) create their professional identity. Bickel explains that, “how students deal with their own ethical [and professionalism] dilemmas, how they adapt to the stresses of their environment, and how they relate to their peers and teachers … are likely indicators of the codes of professional ethics they will assume as physicians” (in Hundert et al., 1996, p. 355). While resistance through reflection may not immediately impact seniors' professionalism and patient care, it should immediately impact students' professionalism development.

Ewick과 Silbey(2003년, 페이지 1329년)는 저항의 이야기를 공유함으로써 지배적인 사회구조가 전복된 순간에 "연기자의 이름 및 그에 따라 노출"하여 저항의 행위를 일시적으로 확장시킨다고 주장한다. 따라서, 저항의 내러티브를 공유하는 것은, 저항의 행동을 관찰하는 것 외에, 우리 연구에서 일부 학생들이 설명한 행위로서 다른 의대생들 사이에 학습과 성찰을 일으킬 수 있다(Res and Monrouxe, 2010b). 

Ewick and Silbey (2003, p. 1329) argue that through sharing stories of resistance, “actors name and thus expose” moments where dominant social structures were upended, which temporarily extends the act of resistance. Thus, sharing narratives of resistance, an act some students in our study described doing, in addition to observing acts of resistance may also generate learning and reflection among other medical students (Rees and Monrouxe, 2010b). 

[학생들은 저항과 그러한 행위에 대한 내레이션]을 통해 의료계의 위계에도 불구하고 저항이 가능하다는 것을 자신과 다른 사람들에게 증명한다. 경험적 증거에 따르면 직업적 발전이 역할 모델링과 같은 비공식적 학습을 통해 일어날 가능성이 더 높다는 것을 제시한다(Goldie, 2000; Hundert et al., 1996). 학생들이 선배들의 과실에 저항하여 자신들의 전문직업적 위치를 보여주는 행동을 해석함에 있어, 우리는 힘(및 저항)이 어떻게 생산적일 수 있는지 확인할 수 있으며, 개인들이 생산적이고 공평한equitable 방식으로 특정한 상황을 행동하고 성찰하도록 요구한다(Foucault, 1984, 페이지 61).

Through resisting, as well as the narration of such acts, students demonstrate to themselves and others that resistance is possible despite medical hierarches. Empirical evidence suggests that professional development is more likely to happen through informal learning such as role-modeling (Goldie, 2000; Hundert et al., 1996). In interpreting students' demonstrations of their professional stances through resisting their seniors' lapses, we see how power (and resistance) can be productive, requiring individuals to act and reflect upon certain situations in a fruitful and equitable manner (Foucault, 1984, p. 61).

선배들의 전문성 과실에 대한 학생들의 저항도 다양한 수준에서 지배적인 의료구조의 미묘한 변화를 촉진시킬 수 있다는 점에서 생산적이다. 

• 첫째, 저항을 통해 학생들은 일시적으로 또는 영구적으로, 미묘하게 또는 심오하게 선배들의 전문성을 변화시킬 수 있다. 

• 둘째로, 저항의 이야기와 그러한 행위를 목격(혹은 듣는 것)하는 이야기에서 저항의 행위는 공동체가 되어, 당연하게 여겼던 사회구조(예: 의료 위계)에서 기회를 노출시키고, 다른 사람들도 유사한 상황에 직면했을 때 그러한 반응을 유도한다(Ewick and Silbey, 2003). 

• 셋째, 학생들은 저항 행위에 대한 반성을 통해 의학적 영역에서 자신의 도덕적 위치를 파악하여 자신의 직업적 정체성을 더욱 발전시킨다. 

Students' resistance to their seniors' professionalism lapses is also productive in that it may promote the subtle transformation of the dominant medical structure on various levels. 

• First, through resistance students may alter the professionalism of their seniors either in the moment or afterwards, temporarily or permanently, subtly or profoundly. 

• Second, in sharing stories of resistance and witnessing (or hearing about) such acts, acts of resistance become communal, exposing opportunities in taken for granted social structures (i.e. the medical hierarchy) and encouraging such reactions from others when faced with similar situations (Ewick and Silbey, 2003). 

• Third, through reflecting on acts of resistance, students make sense of their moral position in the medical realm and further develop their professional identities. 

학생들은 저항함으로써, 비록 미묘하지만, 선형 의학 서열체계를 유지하려고 하는 제약constraint에 대해 일정한 압력을 가한다. 학생들이 이러한 개별적 저항행위의 힘을 인식하게 되면 집단적 저항행위가 뒤따를 수 있으며, 의료사회시스템에서 미묘한 물질적 변형이 아니라면 상징적 변혁의 가능성을 발생시킨다(Ewick and Silbey, 2003).

By resisting, students create a constant, though subtle, push against the constraints that try to maintain the linear medical hierarchy. As students come to recognize the power of these individual resistance acts, collective acts of resistance may ensue, generating the possibility for symbolic if not subtle material transformations in the medical social system (Ewick and Silbey, 2003).

우리의 참가자들은 오직 영국과 호주에서만 왔다. 비록 우리가 연구 사이트 전체에 걸쳐 전문성 오류와 저항에 대한 학생들의 서술에서 유사점을 발견했지만, 우리는 우리의 연구 결과가 다른 (예: 비서양) 문화로 옮겨지는 것에 대해 어떠한 주장도 하지 않는다. 실제로, 우리는 비 서구 문화 내에서 의대생들의 저항 행동을 탐구하고 문화간 비교를 가능하게 하기 위한 추가적인 연구를 권고한다(Chandratilake et al., 2012; Monrouxe et al., 2017).

our participants were from the UK and Australia only. Although we found similarities in students' narratives of professionalism lapses and acts of resistance across our research sites, we make no claims about the transferability of our findings to other (e.g. non-Western) cultures. Indeed, we recommend further research to explore medical students' acts of resistance within non-Western cultures and to enable cross-cultural comparisons (Chandratilake et al., 2012; Monrouxe et al., 2017).

비록 우리의 분석은 서술된 다양한 형태의 저항의 분류법을 개발하는 데 초점을 맞추었지만, 추가적인 연구는 저항의 실천에 있어서 개인의 차이(예: 성별, 민족성, 나이, 가해자의 계급 또는 성별 등)를 탐구할 수 있을 것이다. 마지막으로, 내러티브는 전문성 오류에 대한 학생들의 감각적 판단을 더 잘 이해할 수 있게 해주며, 그들이 그들의 의도와 저항의 결과에 대한 인식을 표현할 수 있게 해주지만, 우리는 내러티브가 수사학적이라는 것을 기억해야 한다: 그것들은 반드시 일어난 일이나 학생이 어떻게 일어났는지에 대한 '정확한' 설명을 나타내는 것은 아니다. 그 순간에 사건을 이해하였고, 게다가 그들은 때때로 사건 발생 후 한참 후에 학생들의 리콜에 의존하였다(Res et al., 2013b).

Although our analysis focused on developing a taxonomy of the different forms of resistance narrated, further research could explore any individual differences (e.g. gender, ethnicity, age, rank or gender of the perpetrator, etc.) in the enactment of resistance. Finally, while narratives allow us to better understand students' sense-making around professionalism lapses, enabling them to articulate their intentions and their perceptions of the outcomes of resistance, we must remember that narratives are rhetorical: they do not necessarily represent an ‘accurate’ account of what happened or how the student understood the event in the moment, plus they rely on the recall of students, sometimes long after the event (Rees et al., 2013b).

5. 결론

5. Conclusion

결론적으로, 학생들이 선배들의 저항하는 전문성 과실에 대해 이야기하는 다양한 방식의 분류법을 개발하면서, 우리는 일상적 저항의 형태에 대한 사회학적 토론을 방해했다. 우리는 또한 연구자들이 행동의 분류에 있어서 그러한 저항의 행위나 심리적 저항의 경우 또는 극히 미묘한 형태의 저항의 경우, 저항의 이유를 이해해야 하는 근본적인 필요성을 입증했다. 마지막으로 Ewick과 Silbey(2003)의 개별 저항 행위를 서술하는 것이 집단 행동을 창출하는 데 미칠 수 있는 잠재적 영향과 구조적 변화의 잠재력에 대한 개념적 이해에 참여함에 있어, 우리는 의료 사회 시스템이 학생들의 저항 행동을 통해 어떻게 미묘하게 변형될 수 있는지를 입증했다.

To conclude, in developing a taxonomy of the diverse ways in which students narrate resisting professionalism lapses of their seniors, we have furthered the sociological discussion on everyday forms of resistance. We have also demonstrated the fundamental need for researchers to understand the reasons behind such acts of resistance in classifying actions, or inactions in the case of psychological or extremely subtle forms of resistance, as resistance. Finally, in engaging with Ewick and Silbey's (2003) conceptual understanding of the potential impact narrating individual acts of resistance may have on generating collective actions and its potential for structural change, we have demonstrated how the medical social system may be subtly transformed through students' acts of resistance.

Crown Copyright © 2018. Published by Elsevier Ltd. All rights reserved.

가이드라인: 의학교육에서 재교육에 대한 Dos 와 Don'ts (Perspect Med Educ, 2019)

Guidelines: The dos, don’ts and don’t knows of remediation in medical education

Calvin L. Chou · Adina Kalet · Manuel Joao Costa · Jennifer Cleland · Kalman Winston

할 것: 효과의 증거가 있는 교육 활동

하지 말기 것: 효과 또는 위해성이 없다는 증거가 있는 교육 활동 금지(부정 효과)

잘 모름: 효과의 증거가 없는 교육 활동

Do’s Educational activity for which there is evidence of effectiveness

Don’ts Educational activity for which there is evidence of no effectiveness or of harms (negative effects)

Don’t knows Educational activity for which there is no evidence of effectiveness

도입

Introduction

의료교육의 재교육은 ‘의사가 되기 위한 여정에 나섰지만 진로를 벗어난 훈련생들을 위한 시정을 촉진하는 행위’이다.

Remediation in medical education is ‘the act of facilitating a correction for trainees who started out on the journey toward becoming a physician but have moved off course’[1].

교정조치가 필요한 훈련생들의 누적 유병률에 대한 보고서는 외과 레지던스[2]의 2.0%에서 의과대학의 3.3%까지 다양했다[3]. 보고된 교정조치 성공률은 77% [2]에서 100% [3-5]까지 다양하다. 그러나 ‘성공’에 대한 표준적 정의는 없으며, 대부분의 프로그램은 단기적인 결과만을 보고한다. 예를 들어, 한 보고서는 교정조치 후 1학기에 합격한 학생의 91%가 1학기를 통과했지만, 2년 후[6] 전체 프로그램을 완료한 학생은 61%에 불과하다는 것을 보여주었다. 또한 교정조치가 필요한 학습자를 식별하기 위해 프로그램이 사용하는 기준은 같은 기관 내에서조차 매우 다양하다.

Reports of the cumulative prevalence of trainees in need of remediation have ranged from 2.0% in surgical residencies [2] to 3.3% in medical school [3]. The reported success of remediation has ranged from 77% [2] to 100% [3–5]. However, there is no standard definition of ‘success’, and most programs report only short-term outcomes. For example, one report showed that while 91% of students passed the first semester after remediation, only 61% had completed the entire program 2 years later[6]. Additionally, the criteria programs use to identify learners needing remediation vary widely, even within the same institution.

훈련생에 대한 요구가 의료 훈련 과정에 걸쳐 변화함에 따라 교정조치의 유형이 변경되는 것은 놀랄 일이 아니다. 

• 초기 의대생들은 지식과 기술 격차, 사고방식, 자기 규제, 학습 접근방식에 어려움을 겪는 경향이 있다[7]. 

• 임상실습 학생들은 불충분한 지식 외에도 환자 프레젠테이션 기술, 기초 커뮤니케이션 기술(예: 자기 소개), 신체 검사 기술, 개별화된 환자 계획을 작성하기 위한 지식의 적용 및 합성과 씨름할 수 있다[8, 9]. 

• 인턴과 레지던트 시기에도 있어 지식은 계속해서 투쟁의 주요 영역이 될 수 있다[5, 10, 11]. 

또한 이러한 의료 훈련 단계에서 학습자는 임상적 판단[2, 5, 10, 11], 커뮤니케이션 [5], 전문성[2, 4, 5, 11, 12], 시간 관리 및 조직 능력[5, 10, 13]으로 어려움을 드러낼 수 있다.

Not surprisingly, as demands on trainees shift over the course of medical training, the types of remediation challenges change. Early medical students tend to struggle with knowledge and skills gaps, ways of thinking, self-regulation, and approaches to learning [7]. In addition to insufficient knowledge, students in clerkships can struggle with patient presentation skills, foundational communication skills (e.g. introducing oneself), physical examination skills, and the application and synthesis of knowledge to create individualized patient plans [8, 9]. For residents and foundation years (the 2 years immediately after medical school in the UK), knowledge can continue to be a major area of struggle [5, 10, 11]. In addition, learners at these stages of medical training can manifest difficulty with clinical judgment [2, 5, 10, 11], communication [5], professionalism [2, 4, 5, 11, 12], time management, and organization skills [5, 10, 13].

의대생과 의사들은 고군분투하는 데 익숙하지 않다. 의대 선정은 높은 학업 능력을 필요로 하며, 의대생들은 성취에 익숙해져 있다. 결과적으로, 학업적인 실패에 직면했을 때, 많은 사람들은 [문제를 악화시키고 신속하게 적응하고 교정 작업에 집중하는 능력을 제한할 수 있는] 불균형적인 감정 반응을 경험할 수 있다. 어떤 환경에서는 실패의 경제적 부담(예: 재시험이나 과정)이 상당할 수 있으며, 이는 주로 학생이나[14] 프로그램[15]이 부담한다. 우리는 또한 일부 학습자가 자신의 어려움을 최소화, 외부화하거나 학교나 교수를 비난하고 있다는 것을 알고 있다[16, 17]. 감독관과 기관이 효과적인 교정조치를 제공하는 것이 훨씬 더 어렵다.

Medical students and physicians are not accustomed to struggling. Selection into medical school requires high academic ability, and medical students are used to achieving. Consequently, when faced with academic failure, many may experience disproportionate emotional reactions that can exacerbate the problem and limit their ability to adapt quickly and focus on remedial work. In some settings, there may be a significant economic burden of failure (e.g. retaking exams or courses) which is mostly borne by the student [14] or the program[15]. We also know that some learners minimize, externalize, and blame faculty and the institution for their struggles [16, 17], making it even more challenging for supervisors and institutions to provide effective remediation.

고군분투하는 학습자에게는, 모니터링, 상담 및 기타 비용이 많이 드는 교정조치 전략이 필요하며, 이는 프로그램 및 교수진에 큰 부담tax이 될 수 있다. 또한 프로그램의 무결성을 훼손하거나 동료의 경험에 부정적인 영향을 미칠 수 있다[18-20]. 또한, 의료 교육에서 잘 문서화된 'failure to fail'도 문제인데, 왜냐하면 왜냐하면 이로 인해 [유능하다고 볼 수 없는 의사의 전문직 진입을 막아내지 못하여] 의학이 사회와 맺은 사회적 계약에 어긋나기 때문이다.  

the presence of a struggling learner requires increased monitoring, counselling, and other costly remediation strategies, which may tax program and faculty resources. It may also damage the integrity of the program or negatively influence the experience of peers [18–20]. In addition, the well-documented ‘failure to fail’ in medical education is troubling because it challenges the social contract medicine has with society by erring toward keeping marginally competent practitioners in the profession [21–23]. 

고군분투하는 학습자에게 근본적인 문제를 해결하지 않고, 그저 반복적으로 marginal pass를 주는 것이 일반적이다 [16, 24, 25]. 프로그램은 때때로 교정조치에 있어 학습자를 부적절하게 재평가하여 교정조치가 성공적이었는지 확인하지 못했다[26]. 그러나 궁극적으로 의료계는 높은 품질, 안전, 전문적 관리에 대한 사회적 책임을 다하는 학습자를 졸업시킬 책임이 있다[27].

It is common to give struggling learners repeated marginal passes that avoid addressing the underlying problems [16, 24, 25]. Programs sometimes inadequately reassess learners in remediation, failing to ensure remediation was successful [26]. Ultimately, however, the medical profession has a responsibility to ensure that it will graduate learners that fulfil its social responsibility for high quality, safe, professional care [27].

더욱이 훈련생과 미래 환자의 법적 결과에 대해 우려하는 기관[21]은 교정조치 및 보호관찰에 대한 공식적인 정책을 의도적으로 회피할 수 있다[32]. 이러한 현상은 전체 기관 문화에 함께 기여하며, 어려움을 겪고 있는 학습자의 효과적인 식별과 개입을 위한 장벽을 형성하며, 이들 대부분은 곧(또는 이미) 실제 의사가 될 것이다.

Moreover, institutions, concerned about legal consequences from trainees and future patients [21], may intentionally avoid having official policies on remediation and probation [32]. These phenomena, which together contribute to overall institutional culture, create barriers to effective identification of, and intervention with, struggling learners, most of whom will soon be (or are already) practising physicians.

방법

Methods

본 지침은 본 분야에서 장학금을 발행한 4개국에 기반을 둔 의료 교육자 전체의 전문가 의견의 일치에 기초하고 있으며, 의료 교육에서의 교정조치에 관한 문헌을 대상으로 한 검토로 보완되었다.

These guidelines are based on consensus of expert opinion across medical educators based in four countries who have published scholarship in this area, supplemented with a targeted review of the literature on remediation in medical education.

Results (Tab. 2)

Part I. System level/Contextual issues

우리는 ‘[기대를 설정하고 피드백을 제공하며 사려 깊고 지속적인 평가를 제공함으로써] 잠재적으로 발생가능한 많은 문제 상황을 방지할 수 있다’는 스타인어트의 주장에 동의한다[18]. 우리는 학습자들이 일반적으로 고군분투하는 이유는, 부분적으로 교육제도가 실패하게 만들기 때문이라는 것에 주목한다. 우리는 많은 경우에 학습자 투쟁의 근본적인 원인은 인간과 시스템 고장 사이의 인터페이스에서 환자 관리 오류가 발생할 수 있는 방법과 유사한 일련의 학습 컨텍스트에 위치한다고 주장한다[35]. 

We agree with Steinert’s statement: ‘Many potentially difficult situations can be prevented by setting expectations, giving feedback, and providing thoughtful, ongoing evaluation’ [18]. We note that it is common for learners to struggle partly because the educational system has failed them. We assert that, in many cases, the underlying cause of learner struggles is situated in a series of misalignments between them and the learning context, akin to how patient care errors may arise from the interface between human and systems failures [35]. 

예를 들어, 학생이 지식 시험이나 임상실습에 불합격할 때, "특정 시험을 위한 수업"과 같은 손쉬운 해결책을 가지고, 이것을 고립된 사건으로 취급하는 것은 거의 도움이 되지 않는다[7, 17, 36]. 교정조치는 development나 alignment의 부적응maldaptive 패턴을 감지하기 위한 분석에 기초할 때 가장 성공적이다. 교정조치는 대체로 개별 학습자에게 초점을 맞추지만, 이상적으로는 프로그램에 피드백을 주어야 하며, (궁극적으로 프로그램을 개선하여) 더 많은 학습자에게 이익이 되는 조정으로 이어져야 한다.

For example, when a student fails a knowledge exam or a clerkship, it is rarely helpful to treat it as an isolated event addressed by a quick fix, such as teaching to a specific exam [7, 17, 36]. Remediation is most successful when based on an analysis to detect patterns of maladaptive development or alignment. Though remediation work typically focuses on the individual learner, it should also ideally feed back to the program and lead to adjustments that ultimately benefit a larger group of learners.

가이드라인 1. 학습자가 일반적으로 교정조치가 필요하다는 것을 전체 의료 교육 커뮤니티에 광고하십시오. 이 정보는 모든 학습자에게 제공되며 제공됨(임시적)

Guideline 1. Do advertise to the entire medical education community that learners commonly need remediation, which is resourced and available to all learners (tentative)

[교정조치에 대한 예측 가능한 필요성을 개방적으로 인정하는지, 의료교육에서 교정조치의 낙인을 찍는지, 적절하게 자원을 조달하는지의 여부]는 해당 기관의 문화를 반영한다[37]. 의료 교육 프로그램은 전통적으로 교육에 대한 deficit에 기초한 접근방식을 사용해 왔으며, 그 결과 학습자는 부정적인 꼬리표를 피하기 위해 더 깊은 이해보다는 표면 성과에 초점을 맞추도록 유도되었다[38]. 

Whether or not an institution openly acknowledges the predictable need for remediation and works to destigmatize and adequately resource remediation in medical education is a reflection of the culture of that institution [37]. Medical education programs have traditionally used deficit-based approaches to education, which can encourage learners to focus on surface performance rather than deeper understanding to avoid negative labels [38]. 

보다 최근에는 프로그램들이 역량 기반 접근법의 채택을 증가시켰는데, 이 접근방식은 훈련에 소요되는 시간을 강조하지 않고, 역량 획득의 개발적, 어쩌면 시간적으로 변동할 수 있는 성격을 강조한다[39]. 이 모델에서, 대부분의 학생들은 한두 번의 지원은 필요할 수 있다. 

More recently, programs have increased adoption of competency-based approaches, which de-emphasize time spent in training and emphasize the developmental, possibly time-variable, nature of the acquisition of capacities [39]. In this model, many, if not most, students might need support at one time or another [27]. 

실제로, 우리는 현 시대에 모든 의료 전문가들이 필요로 하는 적응력을 개발하기 위해 학습, 자기 계발, 개인 개발, 복원력 구축 및 피드백으로 실천할 수 있는 기회로서 교정조치의 명시적 재구성을 지지하고 있다[27, 40, 41]. 이 목표는 프로그램 리더쉽과 교수진들이 실질적인 방법으로 이 접근법을 구현할 것을 요구한다. 학습자와 ‘교육 동맹’이 형성되는 문화를 채택하는 것은, 결손deficit에 기초한 접근보다는, 그 사람에 대한 무조건적인 긍정적 평가가 있는 문화를 채택하는 것은 성장 마인드를 지원할 수 있다[42-44].

Indeed, we advocate explicitly reframing, and thereby destigmatizing, remediation as a special zone of learning, self-improvement, personal development, resilience building, and an opportunity to practise with feedback, all to develop the adaptive capacity needed by all medical professionals in the current era [27, 40, 41]. This goal requires that program leadership and faculty embody this approach in substantial ways. Adopting a culture in which ‘educational alliances’ are formed with learners, where there is unconditional positive regard for the person rather than taking a deficit-based approach, can support a growth mindset [42–44].

제도 기반의 프로그래밍 방식에서는 교정조치가 정상화normalize된다. 예를 들어, 한 학교는 업무의 만족스러운 완료를 요구하는 투명한 학문적 정책을 수립하고 어려움을 겪고 있는 학생들의 조기 식별과 지원을 촉진할 때 자발적인 교정조치에 참여하는 학생들의 비율을 40%에서 거의 70%로 증가시켰다[45]. 따라서 우리는 교육과정에서 학습자가 교정조치 서비스를 필요로 할 수 있다는 기대를 명시적으로 광고하고, 이러한 서비스에 접근하는 방법을 학습자에게 지시할 것을 강력히 권장한다.

An institutionally-based programmatic approach normalizes remediation. For example, one school increased the percentage of students attending voluntary remediation sessions from 40% to nearly 70% when it instituted a transparent academic policy that required satisfactory completion of tasks and facilitated early identification and support of struggling students [45]. Accordingly, we strongly encourage programs to explicitly advertise an expectation that learners may require remediation services and to direct learners on how to access these services.

가이드라인 2. 학습자의 개선을 유도하는 강력한 피드백 문화를 개발하십시오.(중등도)

Guideline 2. Do develop a robust feedback culture that impels learner improvement (moderate)

강력한 피드백 문화의 중요성은 효과적인 교육의 가장 문서화된 측면 중 하나이다 [34, 4648]. 모든 학습자는 면밀한 관찰, 효과적인 피드백 및 지속적인 형태적 평가로부터 이익을 얻는다[34]. 학습자가 현재 진행 중인 피드백 프로세스에 완전하고 능동적으로 몰입하면 이상적인 의료 행위를 특징짓는 평생 학습에 대한 동기 및 참여가 증가한다 [31, 49]. 어떻게 임상 교사들이 학생들에게 피드백을 제공하도록 지원할 것인가는 여러 해 동안 연구 활동의 초점이었다[50, 51]. 불행히도, 학생들은 지속적으로 그들이 받는 피드백에 불만을 보고한다.

The importance of a robust feedback culture is one of the best-documented aspects of effective education [34, 46–48]. All learners benefit from close observation, effective feedback, and ongoing formative assessment [34]. Immersing learners fully and actively in ongoing feedback processes increases their motivation and engagement in the lifelong learning that characterizes ideal medical practice [31, 49]. Identifying how best to support clinical teachers in delivering feedback to students has been a focus of research activity for many years [50, 51]. Unfortunately, students consistently report dissatisfaction with the feedback they receive [52–54].

멀티소스 피드백은 개선을 위한 권고사항의 영향을 강화한다.

Multisource feedback enhances the impact of recommendations for improvement.

신뢰할 수 있고 대화적이며 학습자 중심적이며 투명한 프로그램 피드백 문화를 확립하는 것은 고군분투하는 학습자가 성능 향상을 달성하고 유지하는 데 특히 중요하다. 이렇게 해야, 의료 교육 프로그램의 모든 구성원이 프로그램의 다른 구성원으로부터 피드백을 주고 받을 것을 기대하고 존중하게 된다.

Establishing a trustworthy, dialogic, learner-focused and transparent programmatic feedback culture [56, 57], where all members of the medical education program are trained to give, receive, expect and respect feedback from all other members of the program, is especially important in helping struggling learners attain and maintain performance improvements.

가이드라인 3. 선발 및 평가 시스템을 원하는 결과 및 졸업 성과에 맞춰 조정(강함)

Guideline 3. Do align selection and assessment systems with desired outcomes and graduate qualities (strong)

앞에서 언급한 바와 같이 교정조치는 개별적인 수준에서 개입하는 것 이상을 포함한다. 세계적으로, 전통적으로 의학 교육에 참여하지 않은 그룹들을 통합하는 것에 대한 관심이 증가하고 있으며, 따라서 전문 교육으로 전환하는 데 도움이 필요할 수도 있다. 학생들의 다양성을 증가시키는 것은 ‘알아서 수영하거나 빠져죽거나’가 아닌 의료 교육에서 지원 문화를 보장하기 위해 선발, 평가 및 지원 시스템을 조정할 필요성을 강조해왔다.

As mentioned earlier, remediation involves more than intervening at an individual level. Globally, there is increasing interest in incorporating groups who have not traditionally participated in medical education and therefore may need help transitioning to professional education. Increasing the diversity of students has highlighted the need to align selection, assessment, and support systems, to ensure a culture of support in medical education rather than one of ‘sink or swim.’

선발은 의료 교육에서 첫 번째, 그리고 아마도 가장 중요한 평가다[58]. 필요한 학문적, 대인관계에 기초하여 지원자를 식별할 수 있는 공정하고 정확한 선발 과정을 개발하는 ‘비인지적’ 기준을 마련하는 것은 쉽지 않다[59, 60]. 이는 ‘좋은 의사’의 역량을 정의하고 이를 성과기반 선발절차의 기초로 사용함으로써 가장 잘 달성될 가능성이 높다[61-63].

Selection is the first, and perhaps most important, assessment in medical education [58]. Developing a fair and accurate selection process capable of identifying applicants based on the necessary academic and interpersonal, ‘noncognitive’ criteria is challenging [59, 60]. This is likely best achieved by defining the competencies of a ‘good doctor’ and using them as the basis of an outcome-based selection procedure [61–63].

이후의 모든 평가, 커리큘럼 및 가르침은 높은 수준의 공정성, 신뢰성 및 타당성을 포함해야 하며, 졸업생에게 기대하는 지식, 태도 및 행동과 이상적으로 일치해야 하며, 궁극적으로 실천하는 임상의[64, 65]

All subsequent assessments, curricula and teaching must incorporate high degrees of fairness, reliability, and validity, and should ideally align with the desired knowledge, attitudes, and behaviours expected from graduates, and ultimately practising clinicians [64, 65].

가이드라인 4. 재교육의 필요성을 줄일 수 있는 전략 수립(강함)

Guideline 4. Do construct strategies aimed at averting the need for remediation (strong)

교정조치의 필요성을 잠재적으로 방지할 수 있는 두 가지 특정 전략에 대한 강력한 증거가 있다: 인출 연습과 서포트 그룹.

there is strong evidence for two specific strategies that can potentially prevent the need for remediation: retrieval rehearsal and support groups.

자주 퀴즈를 내거나 리허설을 하면 지식 시험 성적이 향상된다[66, 67]. 한 연구는 광범위한 환경에서 지식을 보유하는 것에 대한 인출 연습을 뒷받침하는 강력한 증거[68-70] 외에, 강의 전후에 객관식 질문을 통해 시험을 치른 레지던트들이 이비인후과학 시험에서 그들의 성과를 향상시켰다는 것을 보여주었다. [71].

Frequent quizzing, or retrieval rehearsal, improves performance on knowledge exams [66, 67]. In addition to strong evidence in support of retrieval rehearsal on the retention of knowledge from a wide range of settings [68–70], one study showed that residents who were tested with multiple choice questions before and after didactic lectures improved their performance on an otolaryngology in-training examination. [71].

암묵적 커리큘럼에 의해 육성된 많은 스트레스 요인은 향후 교정조치의 필요성에 영향을 미칠 수 있다. [특히 성적에 대한 기준과 기대가 주관적이고 자의적이고 기발하게 보이는] 임상실습 환경에서, 학생들은 끊임없이 평가받고 있다고 느끼고 있다고 보고한다[38, 72, 73]. 이러한 스트레스 중 일부를 완화할 수 있는 잠재력이 있는 것으로 보이는 전략은 자기 인식, 자기 관리 및/또는 주의 훈련의 증가를 목표로 하는 세션이 있는 facilitated support group이다[74-76].

Many stressors, particularly those fostered by the implicit curriculum, can influence the need for future remediation. Students report feeling that they are constantly being evaluated, particularly in the setting of clerkships where the criteria and expectations for grades are subjective and appear arbitrary and whimsical [38, 72, 73]. A strategy shown to have potential to alleviate some of that stress is the facilitated support group with sessions aimed at increasing self-awareness, self-care, and/or mindfulness training [74–76].

가이드라인 5 고군분투하는 학습자들 사이의 공통된 패턴을 인식함과 동시에, 고도로 개별화된 재교육 프로세스 운영(중간)

Guideline 5. Do deliver remediation as highly individualized processes while recognizing common patterns across struggling learners(moderate)

학습자마다 어려움은 많은 원인과 징후를 가지고 있기 때문에, (비록 필수적이지만), 단 하나의 프로그램이나 remediator가 효과적인 교정조치를 수행하는 데 필요한 모든 기술을 synthesize할 수는 없다. 따라서 효과적인 교정조치의 책임은 보완적 전문지식과 제도적 역할을 포함하는 팀에 있다. 특정 학습자를 위해 구성된 재교육 팀은 특정 분야(예: 의사소통 기술, 임상 추론), 학습 전문가, 표준화된 환자 트레이너, 정신 건강 전문가, 연설 코치 등 많은 분야에서 심층적인 전문지식을 갖춘 교원으로 구성될 수 있다[77, 78]. 팀 기반 접근방식은 고도로 맞춤화되고 다원화된 교정조치가 가능하여 고군분투하는 학습자가 성공해야 할 수 있다. 

Because learner difficulties have a multitude of causes and manifestations, a single course/program director or remediator, while essential to guide and coordinate remediation, cannot adequately synthesize all the skills necessary to conduct impactful remediation. Therefore, the responsibility for effective remediation lies with teams that include complementary expertise and institutional roles. Remediation teams, assembled ad hoc for a particular learner, may comprise faculty with deep expertise in particular areas (e.g., communication skills, clinical reasoning), learning specialists, standardized patient trainers, mental health professionals, public speaking coaches, among many others [77, 78]. The team-based approach can allow for the highly customized, multipronged remediation that struggling learners need to succeed.

그러나 의료 학습자의 고군분투(지침 13 참조)에는 집단으로 효율적으로 대처할 수 있는 몇 가지 공통적인 패턴이 있다. 개별화된 경험과 집단 교정조치 경험은 모든 학생들에게 커리큘럼과 시스템 개선에 활용되어야 한다.

However, there are some common patterns to the struggles of medical learners (see Guideline 13) that can be addressed efficiently in groups. Both individualized and group remediation experience should informcurricular and systems improvements for all students.

가이드라인 6. 충분히 주의하여 교정 정보를 '피드 포워드' (중간)

Guideline 6. Do ‘feed-forward’ remediation information, with an abundance of caution (moderate)

학습자 인계는 때로는 '피드 포워드'라고도 한다. 그러나 후속 과정 감독자나 임상 감독자가 고군분투하는 학습자에 대한 정보를 받는 교정조치 관행의 논란의 여지가 있는 영역이다. 

• 일부 학습자를 포함하는 이 관행의 주요 비판자는 학습자가 부당한 대우를 받는 명시적이든 암시적이든 낙인 및 편견에 시달릴 수 있다는 우려를 우선시한다[79]. 

• 반면에, 다른 이들은 정보의 연속성이 부족하면 어려움을 겪고 있는 학생들을 조기에 식별하고 효과적으로 개입할 수 있는 교정자의 능력을 방해한다고 주장한다 [25, 29, 80-83]. 

Learner handover, sometimes termed ‘feeding forward’, is a controversial area of remediation practice where subsequent course directors or clinical supervisors receive information about struggling learners. The main detractors of this practice, which include some learners, prioritize their concerns that learners may suffer from stigmatization and bias, explicit or implicit, that result in unfair treatment [79]. On the other hand, others argue that lack of continuity of information hinders the early identification of struggling students and the remediators’ ability to intervene effectively [25, 29, 80–83]. 

학습자 인계에 대한 접근방식은 매우 다양해 보인다. 예를 들어, 미국 학교의 약 절반은 그들이 이 관행을 하고 있다고 주장하며, 많은 학교들은 이 문제에 대한 공식적인 정책이 없다[84]. 학습자 인계에 대한 프라이버시 우려가 제기될 수 있지만, 일부 환경에서는, 교육적 이해관계가 합법적인 대학 관계자들이 명시적인 학생 동의 없이 그러한 활동에 합법적으로 참여할 수 있다[85-87].

The approach to learner handover appears to be highly variable. For example, approximately half of US schools claim that they do (or don’t) engage in the practice, and many schools lack a formal policy on this issue [84]. Though privacy concerns about learner handovers may arise, in some settings, university officials with legitimate educational interests may legally engage in such activities without explicit student consent [85–87].

고군분투하는 학습자를 교육적 목적으로 인계하는 것에 대해서, 잠재적인 해악과 편익에 대한 증거가 있어, 그렇게 하는 것에 대한 판단을 복잡하게 만든다. 대부분 비의료적 환경에서 학습자 인도를 평가하는 최근의 범위 검토에서는 성과에 대한 사전 정보가 후속 등급에 편중되며 부정적인 사전 정보가 긍정적인 사전 정보보다 더 큰 영향을 미칠 수 있다는 일부 증거가 제시된다[88]. 그러나 정보를 공유하기 위해 특정 성능 표준을 사용하면 후속 판단의 편견을 완화할 수 있다[89]. 우리가 확인할 수 있는 한, 교육적인 목적을 위해 고군분투하는 학습자에 대한 정보를 공유하는 것에 반대하는 법적 사례는 미국에서 제기되지 않았다.

There is evidence for both potential harms and benefits of educational handovers about struggling learners, making the judgment about doing so complex. A recent scoping review evaluating learner handovers in a wide variety of mostly nonmedical settings, suggests that prior information about performance biases subsequent ratings, with some evidence that negative prior information may exert a larger effect than positive prior information [88]. However, using specific performance standards to share information may mitigate bias in subsequent judgments [89]. As far as we have been able to ascertain, there has been no legal case raised in the US against sharing information about a struggling learner for educational purposes.

사전 커리큘럼의 프로그램 리더들이 학생에 대한 정보를 후속 모듈 리더에게 전달할 때, 그것은 고군분투하는 학생들을 식별하는 데 도움이 되며, 학생 실패에 대한 책임을 분산시킴으로써 'failure to fail'을 줄이고, 일부 학생에 대한 우려를 감소시키며, 전문성 문제의 탐지를 증가시킨다[24]. 마지막으로, 단순히 위험에 처한 학생에 대한 정보를 공유하는 것(예: 저소득층 배경)은 고군분투하는 학습자에게 더 많은 자원을 제공하고 성적을 향상시켰다[90].

when program leaders of a pre-clerkship curriculum feed-forward information about students to the subsequent module leader, it helps identify struggling students, reduces ‘failure to fail’ by distributing responsibility for failing a student, reduces concerns about some students, and increases the detection of professionalism problems [24]. Finally, simply sharing information about students at risk (e.g. from low-income backgrounds) resulted in more resources for struggling learners and improved grades [90].

의료전문직의 사회적 계약에 따르자면, 우리는 학습자 인계는 대부분의 경우 정당화될 수 있는 관행이라고 믿는다. 따라서 우리는 프로그램이 이러한 관행을 다음과 같은 강력한 경고와 함께 공식적으로 제도화할 것을 권고한다. 

• 학생의 지식에 대해서 인계하는 것이며, 사생활에 대해서 민감성을 갖는다.

• 효과적인 교정조치 전략으로 이어질 가능성이 높은 특정 성능 표준에 근거한 low-inference 정보로 구성된다. 

• 교정조치 목표를 지원할 수 있는 다른 교직원들과만 공유한다(지침 24 참조).

We believe that the learner handover is a practice which is in most cases justified by our profession’s social contract. We therefore recommend that programs formally institutionalize this practice with strong caveats: that it occurs with the student’s knowledge and sensitivity to the student’s privacy, consists of low-inference information based in specific performance standards that are likely to lead to an effective remediation strategy, and is shared only with other members of the faculty who can support the remediation goals (see Guideline 24).

가이드라인 7. 최전선 교육자에 대한 교수진 개발 및 가시적 지원 제공, 고군분투하는 학습자의 조기 식별, 효과적인 개입 및 적절한 의뢰 (임시적)

Guideline 7. Do provide faculty development and tangible support for frontline educators in early identification of, effective interventions for, and appropriate referral of struggling learners (tentative)

교수 remediator들은 일반적으로 교정조치 수행 능력에 대한 신뢰도가 낮다[91]. 특히 전문직업성에 대한 교정에 대해 그렇다[92]. 많은 교수진들은 무엇이 허용되고 무엇이 표준에 부합되지 않는지 확인하는 데 대해 확신하지 못하는 반면, 더 경험이 많은 교수진들은 더 효과적으로 교정할 수 있을 것이다 [93, 94].

Faculty remediators generally have low confidence in their ability to conduct remediation [91], particularly in professionalism[92]. Many faculty are unsure about identifying what is permissible and what does not meet the standard [22],while more experienced faculty likely remediate more effectively [93, 94].

교정조치는 대부분의 교직원에게 할당되거나, 교수들이 예상하는 것보다 훨씬 더 많은 시간, 전문지식 및 자원을 필요로 한다[95, 96]. 한 연구는 효율성과 조직력을 다루는 데 필요한 교수 시간의 수를 고군분투하는 거주자당 25-75시간으로 정했다[13]. 우리는 교정조치 참여가 자발적으로만 이루어질 수 없으며, 적절한 보수를 받는 고도로 숙련된 사람들에 의해 이루어져야 한다고 믿는다.

Remediation requires much more time, expertise and resources than most faculty allocate or expect [95, 96]. One study placed the number of faculty hours needed to address efficiency and organizational skills at 25–75hours per struggling resident [13]. We believe that remediation cannot be done solely on a voluntary basis and should be done by highly experienced people who are remunerated adequately.

교정조치와 관련한 교수개발은 개별적으로 그리고 제도적으로 초점을 맞춘 역량 구축 프로세스를 필요로 한다. 교정 작업에 특정한 역량, 교사 속성, 학습 이론 및 교육 전략의 집합이 제안되었다[97]. 교정 작업에 특정한 역량, 교사 속성, 학습 이론 및 교육 전략의 집합이 제안되었다[97]. 특히, 효과적인 교직원 교정자들은 다음을 할 수 있어야 한다.

• 모든 역량에 걸쳐 학습자의 성과를 판단한다. 

• 촉진 기술을 개발한다. 

• 효과적인 교정 작업에 부합하는 정서지능, 용기 및 태도를 배양한다. 

우리는 특정 영역의 전문성 개발을 위하여, 선택적이고 의욕적인 교육자들의 실천공동체를 육성하기 위한 프로그램을 추천한다.

Faculty development for remediation requires both individually and institutionally focused capacity building processes. A set of specific competencies, attributes of teachers, theories of learning, and teaching strategies specific to remediation work have been proposed [97]. In particular, effective faculty remediators must be able to 

• judge the performance of medical learners across a full range of competencies, 

• develop facilitation skills, and 

• cultivate emotional intelligence, courage, and attitudes consistent with effective remediation work. 

We recommend programs to build faculty development processes that nurture a community of practice of select, highly motivated educators that develop specialized domains of expertise.

가이드라인 8. [교정 프로세스를 수행하는 개인]과 [교정 결과를 결정하는 개인]을 분리한다.(임시적)

Guideline 8. Do separate the individuals conducting the remediation process from those who determine the outcome of remediation (tentative)

의학 교육에서 진급이나 제적 판단은 복잡하고 매우 중요한 것이다. 이상적으로, 경험 있는 교직원은 명시된 기대치에 대해 학습자의 성과를 신중하게 검토한 후 이러한 결정을 냉정하게 한다. 항상, 가용한 데이터에 상당한 불확실성이 존재한다.

Medical education promotion or dismissal judgments are complex and highly consequential. Ideally, experienced faculty make these decisions dispassionately, after careful contextual review of the learner’s performance against stated expectations. Invariably, significant uncertainty exists in the available data.

재교육자는 신뢰, 기밀성 및 경계 제한을 확립하기 위해 고군분투하는 학습자와 개인적으로 협력해야 한다[37, 41]. 따라서 본질적인 이해 상충을 피하고 방어 가능한 판단을 하기 위해, 연습생과 친밀한 교정조치를 수행하는 사람들은 최종 판결 결정을 내리는 동일한 사람이 되어서는 안 된다[37, 98]. 그러나 필요한 경험을 가진 교직원이 거의 없는 작은 기관에서는 난관이 될 수 있다.

Remediators must personally engage with the struggling learner in order to establish trust, confidentiality, and boundary limits [37, 41]. Therefore, to avoid inherent conflicts of interest and make defensible judgments, those conducting the intimate remediation with the trainee must not be the same people who make the final adjudication decisions [37, 98]. This can be a challenge in small programs with few faculty members with the necessary experience.

가이드라인 9. 적절한 과정을 보장하고, 개별 학생의 투쟁에 대한 공감을 사회에 대한 의료진의 책임과 균형을 유지하십시오(중등도).

Guideline 9. Do ensure due process, balancing empathy for individual students’ struggles with the medical profession’s responsibility to society (moderate)

학습자, 특히 도움을 가장 필요로 하는 일부 학습자들은 일반적으로 자신을 노출하는 것을 좋아하지 않으며 아마도 부당하게 'struggling'으로 분류되는 것을 두려워할 수 있다. 당황한 학습자들에게는, 개인의 프라이버시가 보호된다는 것을 아는 것이 도움이 될 수 있다[6, 83, 99]. 과정은 공정하고 기밀이어야 하며 학습자가 가능한 한 프로세스와 해고를 포함한 잠재적 결과에 대해 잘 알고 있어야 한다는 점에서 정보에 입각한 동의를 포함해야 한다. 

Learners, particularly some who most need help, commonly do not like to expose themselves and may fear they have been labelled, perhaps unfairly, as ‘struggling’. It can be helpful for the embarrassed learner to know that any individual’s privacy will be protected [6, 83, 99]. The process must be fair and confidential and include informed consent, in that the learner should know as much about the processes and potential outcomes, including dismissal, as possible. 

제도적 정책은 다음을 뒷받침해야 한다. 

• 의사 결정과 교정조치의 이유를 기술하는 팀 구성원 간의 신중한 문서화 및 커뮤니케이션 

• 또한 개별화된 교정조치 계획(목표, 교육 전략 및 평가 포함)과 진행될 일의 순서

• 각 교정조치 영역, 보고 구조, 시간 프레임 및 의사결정을 책임지는 사람[22]. 

Institutional policies must support 

• careful documentation and communication among team members delineating the decision and the reasons for remediation, 

• a written individualized remediation plan (with goals, instructional strategies, and assessments) as well as the sequence of events, and 

• who is responsible for each remediation area, reporting structure, time frame, and decision making [22]. 

Supporting data가 핵심이다. 여기에는 개입 계획 및 학습 계약, 관찰된 결과 및 학습자 및 동료와의 지속적인 토론 요약을 포함한다[37]. 개별 연습생에게 공정한 과정을 보장해야 할 책임이 있지만, 의료 교육이 유능한 의사를 배출하는 사회와의 계약을 이행하는 것도 마찬가지로 중요하다[37, 98].

Supporting data are key, including the intervention plan and learning contract, observed outcomes, and ongoing summaries of discussions with learners and colleagues [37]. While there is a responsibility to ensure fair process for the individual trainee, it is equally important that medical education fulfils its contract with society to produce competent physicians [37, 98].

가이드라인 10. 의료 교육을 선택하지 않거나 완료할 수 없는 자에 대한 동정적 대안 경로를 만들 것(임시적)

Guideline 10. Do create compassionate alternative pathways for those who do not choose to or cannot complete medical training (tentative)

대부분의 학생들이 입학한 모든 학습자가 자신이 시작한 보건 전문 프로그램을 졸업할 수 있거나 졸업해야 하는 것은 아니라는 것에 동의하지만, 이러한 학습이 교정조치 정책 및 관행에 어떻게 영향을 주고 어떻게 영향을 미치는지에 있어 지역적 차이가 크다.

While most would agree that not every learner who is admitted can, or should, graduate from the health profession program they start, there is great regional variation in how this manifests and impacts remediation policy and practice.

대체 진로에 대한 실행 가능한 옵션에 대한 카운셀링을 개발하여 모든 의료 훈련생이 이용할 수 있도록 해야 한다. [의과대학에 입학하는 많은 사람들이 졸업을 하지 못하는 나라에서 행해지는 대체 경로에 대한 연구]는 다른 나라에도 정책개발에 도움이 될 것이다[100, 101].

Counselling on viable options for alternative career paths must be developed and made available to all medical trainees. Studies of alternate pathways taken in countries where many who enter medical school do not finish would inform the development of such policies elsewhere [100, 101].

제2부. 재교육 적용 프로세스

Part II. The remediation process

위의 시스템 수준 지침은 매우 중요하지만, 궁극적으로 교정조치 프로세스는 어려움을 겪고 있는 특정 학습자의 요구에 따라 매우 개별화된다. 재교육이 효과적이려면 

• 학습자를 식별해야 한다. 

• 문제 영역이 명확해야 한다

• 근본적인 원인 또는 설명을 탐구하고 이해해야 한다

• 유연한 교정조치 개입을 만들고 시행해야 한다. 

• 진척도를 평가해야 한다.

While the systems-level guidelines above are critically important, ultimately the remediation process is highly individualized to the needs of the particular struggling learner. For remediation to be effective, 

• the learner must be identified; 

• the areas of struggle clarified; 

• underlying causes or explanations explored and understood [18]; 

• a flexible remediation intervention crafted [3, 90, 102, 103] and implemented; and 

• progress assessed. 

교정조치에 대한 책임은 과목 책임교수나 또는 프로그램 책임자에게서 시작한다. 설명과 개입의 작업은 대부분 remediator-learner dyad 내에서 수행된다. 마지막으로, 책임은 과정 또는 프로그램 책임자에게 돌아가 결과를 평가한다. 궁극적으로는 처분 판단이 필요하다(지침 8 참조).

Responsibility for remediation starts with course or program directors. The work of the clarification and intervention is mostly conducted within the remediator-struggling learner dyad. Finally, the responsibility returns to course or program directors for assessment of outcome. Ultimately a disposition judgment needs to be made (see Guideline 8).

뛰어난 교정조치 대응의 중심 요소는 숙련된 피드백을 통해 결함을 직접 해결하는 적절하고 달성 가능한 개입 또는 학습 계획의 수립이다[34]. 이것은 종종 임상 환경에서는 직접 관찰에 기초한다[104]. 그러나 어려움을 겪고 있는 개별 학습자를 위한 교정조치 계획은 결코 그것만 혼자서 존재하지 않는다. 앞서 언급한 바와 같이 교정조치는 교육과정의 다른 학생들에게도 정서적 영향과 자원적 비용을 유발한다. 

The centrepiece of excellent remediation responses is establishment of an appropriate, achievable intervention or learning plan that directly addresses the deficiencies via skilled feedback [34], often based on direct observation in clinical settings [104]. However, remediation plans for individual struggling learners never exist in isolation. As previously mentioned, remediation exerts emotional impacts on and resource costs to other individuals in the program. 

예를 들어, 한 학습자에 대한 교정조치 개입은 특히 고군분투하는 학습자의 교정조치 활동에 필요한 시간을 충당하기 위해 추가 의무를 부과해야 하는 경우에, 동료들에 의해 부당한 특별 대우로 인식될 수 있다. 우리는 프로그램 리더쉽이 고군분투하는 학습자의 프라이버시에 대한 존중을 유지하면서, 또래들에게 명확하고, 지지적이며, 공감할 수 있는 예상 지침을 제공할 것을 권고한다.

For example, remediation interventions for one learner may be perceived by peers as unfair special treatment, especially if it requires those peers to assume extra duties to cover the time needed for the struggling learner’s remediation activities. We recommend that program leadership provides clear, supportive, empathic anticipatory guidance to peers of struggling learners, while maintaining respect for the remediating learner’s privacy.

가이드라인 11. 재교육 적용의 필요성을 조기에 감지(중등도)

Guideline 11. Do aim to detect a need for remediation early (moderate)

많은 역량 영역에서, 어려움을 겪고 있는 학습자의 조기 식별은 교정조치의 성공을 극대화할 수 있다. 지식 결핍의 경우, 의과대학의 전임상실습 단계의 어떤 평가이든, struggle한 경우는 나중의 저조한 성과를 예측한다 [22, 105-107]. 

Early identification of learners who struggle in many competency areas can maximize the success of remediation interventions. For knowledge deficits, early struggle on any assessment in the pre-clerkship phase of medical school predicts later underperformance [22, 105–107]. 

영국의 한 의과대학에서 고군분투하는 학생들에 대한 분석은 시험 수행, 비전문적 행동, 건강 문제, 사회 문제 및 필요한 예방접종을 놓치는 것을 포함한 예측 변수의 조합이 전임상실습 단계에서 교정조치의 필요성을 증가시킬 수 있다고 제안했다[108]. 또 다른 영국의 의과대학에서는, 의과대학 시작 후 4, 7, 12개월에 고생하는 전임상 학생들의 조기 식별이 일어났을 때, 과거 통제와 비교해서 더 많은 학생들이 지원 서비스에 참여했고, 일대일 교정 서비스에 종사하는 학생들은 점원 전 연구를 성공적으로 완료할 가능성이 더 높았다[45].

Analysis of struggling students at one UK medical school suggested that a combination of predictors, including performance on examinations, unprofessional behaviour, health problems, social problems, and missed required vaccinations, may augur the need for remediation in the pre-clerkship phase [108]. At another UK medical school, when early identification of struggling preclerkship students occurred at 4, 7, and 12 months after starting, more students participated in supportive services, compared with historical controls, and those engaging in one-on-one remediation services were more likely to successfully complete pre-clerkship studies [45].

임상실습시기에 고군분투하는 학생들을 조기에 식별하는 데 영향을 미치는 매개변수를 규정하는 문헌도 있다. 전임상시기의 지식과 초기 임상 수행능력은 영국[97], 네덜란드[105] 및 아랍에미리트[109]의 의료 학교에서 worplace 기분 임상 성과를 예측한다. 낮은 임상실습 점수와 의사소통 기술 또는 전문성에 대한 학생의 발전 부족은 foundational clekrship 종료 시 주어지는 높은 수준의 임상 기술 검사의 환자-공급자 상호작용 부분의 실패를 예측한다[110]. 재교육에 refer된 학생들은 인턴쉽에서 낮은 점수를 받을 가능성이 높았고 USMLE 3단계 [111]에 불합격할 가능성이 더 높았다. 게라시오는 이전에 대인관계 기술 결손이 확인된 3명의 의대생들이 어떤 레지던트 프로그램과 일치하지 않았기 때문에 그들의 의료 훈련을 계속할 수 없었다고 보고했다[3].

There is some literature that defines parameters that influence early identification of struggling students in clerkships. Pre-clerkship knowledge and early clinical performance predict workplace-based clinical performance in medical schools in the UK [97], the Netherlands [105],and United Arab Emirates[109]. Low clerkship ratings and lack of student progress on communication skills or professionalism concerns predict failure on the patient-provider interaction portion of a high-stakes clinical skills examination given at the end of foundational clerkships [110]. Students referred for remediation after their internal medicine clerkship were more likely to receive poor ratings in internship and fail USMLE Step 3 [111]. Guerrasio reported that three medical students with previously identified interpersonal skills deficits did not match into any residency program and therefore could not continue their medical training [3].

프로페셔널리즘의 실수는 의과대학에서 미래에 발생할 struggle을 예측하며, 아마도 실제로는 그 이상일 것이다. Papadakis [112]는 의대 첫 2년 동안 낮은 MCAT 점수(예전 의대)와 낮은 성적은 후속 징계 조치의 7%의 위험을 수반하지만, 같은 기간의 비전문적 행동의 식별은 이 위험을 26%로 증가시킨다는 것을 보여주었다. [전임상실습 교육과정에서는 3회 이상의 출석 요구 세션의 무단결근 및 부정적 동료 평가]와 [임상실습 기간의 비전문적 행위]와 관련이 있다[113]. 

Professionalism lapses predict future struggles in medical school and probably much more. Papadakis [112] showed that while low MCAT scores (pre-medical school) and low grades during the first 2 years of medical school carry a 7% risk of subsequent disciplinary action as practising physicians, identification of unprofessional behaviour in that same period increases this risk to 26%. In a pre-clerkship curriculum, three or more unexcused absences from attendance required sessions and negative peer assessment correlate with unprofessional conduct during clinical years [113]. 

성격 척도는 학업적 struggle을 예측할 수 있는 힘이 거의 없는 것처럼 보이지만 [114, 115] 행동과 성격 사이에는 연관성이 있을 수 있다. 의과 대학 시절 비전문적 행동을 보인 의사는 캘리포니아 심리학 자료의 6가지 척도 중 4가지에서 낮은 점수를 받았다[116]. 마지막으로, 불충분한 전문직업성은 임상 기반 학습자나 개업의가 미국 한 기관의 공식적인 보호 관찰 상태에 배치되는 통계적으로 중요한 예측 변수였다[3].

While personality measures seem to have little power to predict academic struggles [114, 115], there may be an association between behaviour and personality. Physicians who demonstrated unprofessional behaviour during medical school scored lower on four out of six scales of the California Psychological Inventory [116]. Finally, poor professionalism was the only statistically significant predictor for placement of clinically-based learners or practitioners on official probationary status at one US institution [3].

이러한 영역에서 성능이 떨어지는 학습자에게 조기에 개입하기 위하여, 그리고 학습자를 'struggling'이라고 조기 낙인찍을 때 나타날 수 있는 부정적인 결과를 완화하기 위해 최선의 접근법을 식별하기 위해서는 더 많은 연구가 필요하다(가이드라인 25).

However, more work must identify the best approaches to intervene early with underperforming learners in these domains and to mitigate the potential negative consequences of early labelling of a learner as ‘struggling’. (Guideline 25).

가이드라인 12. 사례 컨텐츠 전반에 걸쳐 여러 소스에서 관련 데이터를 수집하십시오(강함).

Guideline 12. Do collect relevant data from multiple sources across case content (strong)

이상적으로, 다중 소스 피드백은 단일 관측 도구 또는 비공식 작업 공간 기반 관찰보다 정확한 식별과 효과적인 교정조치가 용이하다[117]. 그러나 [복수의 증거를 축적하기 위해 기다리는 것]은 [고군분투하는 학습자의 식별 지연의 위험]과 균형을 이루어야 한다. 일단 고군분투하는 학습자가, 대개 객관적인 측정(예: 불합격 시험)의 결과로 확인되거나, 학습자가 예상된 능력을 입증하지 못하고 있다는 임상 교사의 우려가 확인되면, 추가 성과 데이터를 검토하는 것이 필수적이다. 

Ideally, multisource feedback facilitates accurate identification and effective remediation more than a single-rater tool or informal workplace-based observation [117]. However, waiting to accumulate multiple pieces of evidence must be balanced against the risk of delayed identification of the struggling learner. Once a struggling learner is identified, usually as a result of an objective measure (for example, a failed exam) or a clinical teacher’s concern that a learner is not demonstrating the expected competency, it is imperative to review additional performance data. 

이 검토는 암묵적 편견의 잠재력에 대한 인식을 갖고 수행되어야 하며 [118] 임상 역량이 사례 특이성에 의해 크게 영향을 받으므로 단일 사례에 기초하여 결정되어서는 안 된다는 사실[119] 따라서 가능한 경우 하나 이상의 임상 영역에 걸쳐 둘 이상의 상황(예: 병원, 보행 클리닉)에서 복수의 직접 관찰을 권고한다. 그것은 또한 교정자가 퍼포먼스 패턴을 평가하기 위해 학습자의 학업 기록에 접근할 수 있는 경우에 도움이 될 수 있다.

This review must be done with awareness of potential of implicit bias [118]and the fact that clinical competence is greatly impacted by case specificity and should therefore not be determined based on a single case [119]. Accordingly, when possible, we recommend multiple direct observations in more than one context (e.g. hospital, ambulatory clinic) across more than one clinical domain. It can also help if remediators have access to the academic records of the learner in order to assess for performance patterns.

가이드라인 13. 교육 또는 직장 문제를 넘어서는 학습자 struggle의 여러 가지 원인을 탐구하십시오(강함).

Guideline 13. Do explore multiple causes of learner struggle beyond educational or workplace issues (strong)

비학업적 요인들은 일반적으로 학문적 struggle에 기여하거나 그 결과로서 나타난다. 여기에는 신체적(신규 의학 조건) 및 정신 건강 문제(정신적 질환, 성격 장애, 약물 남용 포함)와 이전에 진단되지 않은 학습 장애가 포함된다[78, 108]. 분명히, 젊은 성인들은 의료 훈련의 중요한 변종과 제약에 대처하는 법을 배우면서 가족과 재정적인 문제를 다루기, 문화와 공동체의 기대를 탐색하기, 계층 구조, 그리고 모든 것을 포함한 다른 스트레스 요인들을 경험할 위험에 처해 있다. 특히, 후배 의료 학습자들은 혼란스럽고 잘 조직되지 않은 의료 제공 시스템으로 자신의 고통과 좌절감을 관리하고, 잘 인식되거나 이해되지 않는 학습 환경[120], 윤리적 딜레마와의 인지 불협화음 [121, 122] 및 열악한 롤모델링 [94]에 적응해야 한다. 또한 여러 도메인에 걸친 평가를 통해서 기술 부족과 심각성 문제 사이에 overlap이 있는지 결정할 수 있다 [123]. 스트레스에 대한 반응은 적응적이거나 부적응적일 수 있기 때문에 [124, 125] 이러한 스트레스 요인에 직면하는 일부 학습자만이 학문적 struggle에 빠지게 된다.

It is common that non-academic factors contribute to or are a consequence of academic struggles. These include physical (new-onset medical conditions) and mental health issues (including psychiatric illness, personality disorders, substance abuse) and previously undiagnosed learning disabilities [78, 108]. Obviously, young adults are at risk of experiencing other stressors including juggling family and financial challenges, navigating cultural and community expectations, dealing with hierarchy, all the while learning to deal with the significant strains and constraints of medical training. In particular, junior medical learners must learn to manage their distress about and frustration with a chaotic and poorly organized healthcare delivery system and adjust to poorly perceived or understood learning environments [120], cognitive dissonance with ethical dilemmas [121, 122] and poor role modelling [94]. Assessment across multiple domains can also determine the overlap between skill deficits and attitudinal problems [123]. Because responses to stress can be adaptive or maladaptive [124, 125], only some learners facing these stressors may present with academic struggles.

국제 의료 졸업생, URM 훈련생, 기존에 fail을 경험한 연습생은 교정조치가 필요한 것으로 식별될 가능성이 더 높다[126]. 의학적으로 잘 표현되지 않은 소수 집단 학생들은 차별의 결과로 인한 스트레스의 위험에 처할 가능성이 있다. 의학의 저조한 소수민족 학생들은 불쾌하거나 해로운 심리적인 영향을 초래하는 명백한 차별뿐만 아니라 미미한 범죄의 정기적인 경험을 보고한다 [127 비백인 후보자들은 영국의 백인 후보들에 관해 충분히 수행하지 못했다[128]. 미국에서는 나이가 많거나, 아이를 갖거나, 미국 원주민이나 태평양 섬사람으로 자칭하는 의대생들이 중퇴하는 ‘serious thought’를 더 자주 한다. 이러한 집단들은 또한 중요한 정신사회적 스트레스 요인이 있는 학문적 문제의 더 큰 위험에 처해 있다[129]. 유사한 패턴은 다른 맥락에서 볼 수 있다[130].

International medical graduates, underrepresented minority trainees, older trainees, and trainees with prior failures are more likely to be identified as needing remediation [126]. Students from underrepresented minority groups in medicine are potentially at risk of stress from the consequences of discrimination. Underrepresented minority students in medicine report regular experiences of microaggressions as well as overt discrimination leading to unpleasant or harmful psychological impact [127]. Non-white candidates underperformed with respect to white candidates in the UK [128]. In the US, medical students who are older, have a child, or self-identify as Native American or Pacific Islander have more frequent ‘serious thoughts’ of dropping out. These groups are also at greater risk of academic problems with significant psychosocial stressors [129]. Similar patterns are seen in other contexts [130].

실제 능력과 무관하게, URM 학습자들은, 그들이 일반적으로 가지고 있는 부정적인 고정관념을 확인하는 것에 대해 불안해 할 때, 학업적 환경에서 저조한 성적을 낼 위험이 있다. 고정관념적 위협[131]이라고 불리는 이 현상이 의학 교육에서 작용한다는 것은 우리의 경험이었다. 고군분투하는 학습자 문제를 해결하기 위한 전략의 사전 검토에서, Steinert는 이 역동성에 대해 명시적으로 '누가 문제인가?'라고 질문한다[18]. 다양한 시스템 수준과 대인관계 개입은 고정관념을 부주의하게 강화하지 않기 위해 이러한 동적 평가와 구조 조정 평가에 대한 인식을 높이는 것을 포함하여 고정관념 위협의 영향을 감소시킨다. 사회, 제도 및 대인관계 개입이 차별을 감소시킬 때까지 교정자들은 이러한 역학 관계를 계속 알고 있어야 하며, 학생에 대한 지지도를 포함하여 성능 저하의 중요한 근본 원인을 다루는 교정조치 전략을 설계해야 한다[132].

Independent of actual ability, underrepresented minority learners are at additional risk of underperforming in academic settings when they become anxious about confirming commonly held negative stereotypes about them. It has been our experience that this phenomenon, called stereotype threat [131], is operative in medical education. In a prior review of strategies for addressing struggling learners, Steinert speaks to this dynamic by explicitly asking, ‘whose problem is it?’ [18]. A range of systems-level and interpersonal interventions reduce the impact of stereotype threat, including raising awareness of this dynamic and restructuring assessments to avoid inadvertently reinforcing stereotypes. Until societal, institutional, and interpersonal interventions reduce discrimination, remediators must remain aware of these dynamics and design remediation strategies which address the critical underlying causes of underperformance [132], including advocacy for a student.

가이드라인 14. 고군분투하는 학습자에게 선제적으로 개입 - 그들의 이니셔티브에 의존하지 않다(강함)

Guideline 14. Do intervene proactively with struggling learners—do not rely on their initiative (strong)

고군분투하는 학습자가 식별되는 경우에도 조기 개입이 뒤따르지 않을 수 있다 [118]. 학습자가 자신을 과대평가하는 경향이 있어서, 자기 평가가 부정확하다[99, 133]. 특히 교정조치 프로그램에서, 고군분투하는 학습자의 약 7%만이 정확하게 재교육 프로그램에 self-refer했다. 정작 프로그램에 참여한 대다수 학생은 성과에 대한 만성적인 불안감을 가진 성취도가 높은 사람이었다[3]. 학업적으로 약한 학생과 피로를 겪는 학생들은 도움을 구하지 않는 경향이 있기 때문에 [129, 134] 시스템은 이러한 학습자를 식별하고 지원하기 위해 최선을 다해야 하며, 프로그램은 고군분투하는 학습자를 교정조치에 강제할 수 있는 역량, 지원 및 의지를 가지고 있어야 한다[6]. 교정조치에 동의하는 학생들은 거부하는 학생들에 비해서, 장기간에 걸쳐 시험성적을 개선한다는 것을 보여준다 [135].

Even when the struggling learner is identified, early intervention may not follow [118]. Weaker learners inaccurately self-assess, tending to overrate themselves [99, 133]. In remediation programs specifically, only about 7% of struggling learners accurately self-referred to one guidance program; the majority of people in the program were high achievers with chronic anxiety about performance [3]. Academically weaker students and those suffering burnout tend to avoid seeking assistance [129, 134], so the system must do its best to identify and support these learners and the program must have the capacity, support, and willingness to compel struggling learners into remediation [6]. Students who accept remediation demonstrate longer-term improvement in test-taking than those who decline [135].

가이드라인 15. 문제 해결을 위한 연습생에게 집중적인 종단적 튜터링을 실시하도록 함. 연구 기술, 협력적으로 설계된 계획, 빈번한 고품질 피드백 및 개별화된 평가에 중점을 둠(강함)

Guideline 15. Do have trainees in remediation undergo intensive, longitudinal tutoring with emphasis on study skills, collaboratively designed plans, frequent high-quality feedback, and individualized assessment (strong)

대부분의 교정 대상 학생들은 여러 가지 어려움을 겪기 때문에 일반적으로 ‘시험에서 성적을 잘 받게 하기 위한 수업’과 같은 제한된 개입에 응답하지 않는다[3, 7]. 성공적인 개입은 [콘텐츠 개발]과 [자기조절 학습 전략]을 결합하는 전체적인 접근방식에 의존한다. 구체적으로는 그러한 전략은 학습의 인지적 영역과 영향력 있는 영역을 모두 대상으로 하며, 예로서 관련 학술적 내용을 이용한 연구 능력에 초점을 맞춘다[6, 7, 105, 136-138]. 

Most remediating students have multiple challenges and therefore generally do not respond to limited interventions, such as ‘teaching to the test’ [3, 7]. Successful interventions rely on a holistic approach that combines content development and improving self-regulated learning strategies. Specifically, such strategies target both cognitive and affective domains of learning, and focus on study skills using relevant academic content as exemplars [6, 7, 105, 136–138]. 

이러한 성공적인 프로그램의 일반적인 특징 중 하나는 목표의 진척과 성취도를 평가하기 위해 미리 계획된 정기 회의이다. 이 때 고품질의 피드백과 평가를 통해 중간에 과정을 수정할 필요가 있는지 결정하고, 허용 가능한 수준으로 개선이 없을 경우 어떤 결과가 따르는지 설명한다[6, 139, 140]. 의료지식 교정조치의 경우, 진행 중인 소규모 그룹 작업은 하나의 주제 또는 유형의 문제에만 초점을 맞추지 않고, 특정 스터디 세션에서 내용과 유형의 문제를 혼합하는 등의 증거 기반 전략을 사용하여 학습자의 학습 능력을 향상시킬 수 있다(‘지침 4’;[68]),설명하기, 그리고 학생들에게 그들 자신의 객관식 질문을 쓰도록 한다 [6, 7, 105, 137].

One common hallmark of these successful programs incorporates regular pre-arranged meetings to assess progress and achievement of goals, with high-quality feedback and assessments determining the need for mid-course corrections and/or consequences in the absence of acceptable improvement [6, 139, 140]. For medical knowledge remediation, ongoing regular facilitated small group work can enhance learners’ study skills using evidence-based strategies, such as retrieval rehearsal (Guideline 4), mixing content and types of problems in a given study session rather than focusing only on one subject or type of problem (‘interleaved practice’;[68]), generating explanations, and having students write their own multiple-choice questions [6, 7, 105, 137].

데이터에 따르면 종단적 개입 및 후속 조치가 효과적이다. 비의료 환경에서 효과적인 프로그램은 최소 12개의 세션을 포함한다[139]. 임상실습 전 교정조치 개입에서 Winston [6]은 최대 2년간 성공을 보장하기 위해 전체 학기 출석을 의무화할 수 있는 충분한 dose effect를 발견했다. 15개 이상의 세션에 참여한 경우, 10개 이하의 세션만 참여한 경우에 비해서 장기 합격률을 두 배로 높였으며, 이는 다른 관련 연구와 일치하는 통계적으로 유의한 결과였다[30, 104, 107, 1개].37]. 교정조치의 더 긴 지속시간과 더불어 장기 추적은 최적의 결과를 도출한다[141, 142] (지침 18 참조). 

Data support the benefits of longitudinal intervention and follow-up. In non-medical settings, effective programs encompassed at least 12 sessions [139]. In pre-clerkship remediation interventions, Winston [6] found a strong enough dose effect to mandate attendance for a full semester in order to ensure success for up to 2 years: 15 or more sessions doubled the long-term pass rates over 10 or fewer sessions, a statistically significant finding consistent with other relevant studies [30, 104, 107, 137]. In addition to longer duration of remediation, longer-term follow-up leads to optimal outcomes [141, 142] (see also Guideline 18). 

마지막으로, 어려움을 겪고 있는 학습자들과의 교직원의 대면 시간이 증가함에 따라 보호관찰의 확률은 시간당 3.1%, 모든 부정적인 결과는 시간당 2.6% 감소하였다[3]. 물론, 실용적 이유로 교정자는 예상 개선을 위한 시간대를 지정해야 한다[94]. 우리는 시간이 교정조치의 품질의 유일한 구성요소가 아니라는 점을 강조한다(지침 26 참조).

Finally, increased faculty face time with struggling learners decreased the probability of probation (referral to administrative leadership due to unsuccessful remediation) by 3.1%per hour spent, and of all negative outcomes, by 2.6%per hour [3]. Of course, for pragmatic reasons, remediators must specify a time frame for expected improvement [94]. We emphasize that time is not the only component of worth—quality of the remediation interventions matters (see Guideline 26).

가이드라인 16. 자기조절학습에 대한 기술 평가 및 개선(강함)

Guideline 16. Do assess for and improve skills in learning self-regulation(strong)

성취도가 높은 학생들은 동기부여가 증가하며 [143] [어려움을 효과적으로 배우고 대처하는 방법]에 대한 더 많은 인식을 갖는다[144]. 이와는 대조적으로, 연구에 따르면 고군분투하는 학생들을 전형적으로 

• 자기조절학습을 하지 않고, 

• 서면 및 임상적 평가 형식에 대한 학습 전략을 부적절하게 선택하며, 

• 실패에 대처하는 데 부적합한 전략을 사용하는 것으로 기술하고 있다. 

이러한 부적응 전략은 

• 단순 암기에 의존하는 것, 

• 이전에 다른 맥락에서 작용했던 이전 전략을 엄격히 고수하는 것, 

• 실제 지식 습득과 이해의 향상보다 공부에 소비된 시간과 노력을 강조하는 것, 그리고 

• 실패의 이유를 외부화하는 것을 포함한다[16, 99].

High-achieving students exhibit increased motivation [143] and have more awareness about how to effectively learn and cope with difficulty [144]. In contrast, the literature describes struggling students as typically not engaging in self-regulated learning, making inappropriate choices of learning strategies for written and clinical formats of assessment, and using maladaptive strategies for coping with failure. These maladaptive strategies include relying on rote memorization, adhering rigidly to prior strategies that previously worked in other contexts, emphasizing time and effort spent studying rather than actual knowledge acquisition and improvement of understanding, and externalizing reasons for failure [16, 99].

고군분투하는 학생들에게는 일단 실패에 대한 감정적인 반응이 지나가면, 실패를 정상적인 것(더 나아가서는 반드시 겪는 것이 더 바람직한 것)으로 재구성하는 것이 중요하다. 이렇게 함으로써,

• 학습 접근방식을 재조정하고,

• 상호작용의 문제를 다시 검토하고,

• 성공을 향해 개선된 (학습)기술을 통합 할 수 있다.

In struggling students, once the emotional reaction to failure passes, it is important to reframe failure as a normal, even expected or desirable outcome, in order to allow for readjustment of study approaches, reexamination of interaction challenges, and incorporation of improved techniques toward success. 

그러나 일부 학습자는 비난을 외부화하는데, 이는 다음과 같이 나타난다. 

• 피드백을 처리할 수 없었다.

• 커리큘럼 및 평가 방법이 문제였다.

• 프로그램에서 더 일찍 개입하지 않은 것이 불만족이다(따라서 효과적으로 가르치겠다는 암묵적 계약을 이행하지 못한 책임이 있음) 

• (학습문제학생의 관리는) 치안 유지로 간주되기 때문에 공식적인 지원을 구하지 못했다

However, some learners externalize blame, which may manifest as an inability to process feedback, criticism of curriculum and assessment methods, dissatisfaction with programs that did not intervene earlier (and therefore are accountable for not upholding their implicit contract to teach effectively), and failure to seek formal support because it is viewed as policing. 

고군분투하는 학습자들이 그들의 곤경을 받아들이면서 종종 모순되는 부정적인 태도들의 범위를 오락가락하는 것은 흔한 일이다. Remediator가 고군분투하는 학습자와 신뢰관계를 구축할 수 있다면, 공감하는 정서적 지도를 제공하면서 현실 점검reality checks을 제공할 수 있다.

It is common for struggling learners to cycle through a range of these often contradictory negative attitudes as they come to terms with their predicament. Remediators who are able to establish a trusting relationship with the struggling learner can provide reality checks while providing empathic emotional guidance.

교정조치는 [교정조치에 대한 학습자의 믿음과 행동의 변화를 관찰하는 렌즈]로서 remediator가 통해서 자기조절학습적 관점을 채택할 때 가장 성공적이다[145]. 처음에 학습자가 부정적이거나 공개적으로 반항적인 태도를 나타내더라도 교정조치에 대한 교정조치 및 비관론과 관련하여 어려움을 겪고 있는 학습자의 자기 효율성에 대해 다루는 것이 중요하다. 교정조치 계획의 공동 설계(예를 들어 증거 기반 연구 전략을 도입하고 학생들이 이를 적용할 과정 자료를 선택하도록 권장)는 학습자 자율성을 뒷받침한다[6]. 학습자는 개인의 성찰과 개선된 성과에 대한 증거를 수집하기 위한 구체적인 전략을 사용하여 자신의 공식적인 교정조치 계획을 개발할 수 있다[146]. 

Remediation is most successful when remediators adopt a self-regulated learning perspective as a lens through which to view variations in learners’ beliefs and behaviours about remediation [145]. It is important to address a struggling learner’s self-efficacy with respect to remediating and pessimism about remediation, even if the learner expresses negative or openly defiant attitudes at first. Collaborative design of the remediation plan (for example, introducing evidence-based study strategies and encouraging students to select the course material to apply them to) supports learner autonomy [6]. Learners can develop their own formal remediation plans with personal reflections and specific strategies to gather evidence of improved performance [146]. 

우리는 위에서 언급한 바와 같이 많은 어려움을 겪고 있는 학습자가 자신의 상황을 받아들이는데 시간이 걸리기 때문에 교육과정에서 교정조치를 시작하기 위해 학습자의 동기에만 의존해서는 안 된다는 것을 반복한다. 그러나, 한 연구는 의무적인 교정조치의 경우에도 참여 학습자가 여전히 높은 동기부여를 가질 수 있다는 것을 보여주었고[7] 이는 인내심, 지지 관계, 시간을 가지고 이러한 학습자가 자기조절능력을 강화하고 진전을 이룰 수 있음을 시사했다.

We reiterate that because it takes many struggling learners time to accept their situation, as mentioned above, programs must not rely solely on learners’ motivations to initiate remediation. However, one study showed that even with mandatory remediation, participating learners can still report high self-motivation [7], suggesting that with patience, a supportive relationship, and time, these learners can strengthen their self-regulation skills and make progress.

경미한 정도의 전문직업적 과실은 흔하다. 우리의 경험상 자기조절을 지원하는 전략은 이러한 경우에 가장 효과적인 교정조치의 주체가 된다. 학습자가 경험 있는 개인이나 전문 위원회와 자신의 행동에 대한 지지적이고 비판단적인 대화에 참여하게 되면 자기반성을 변화시키는 깊고 행동을 유발할 수 있다[147, 148]. 기타 잘 알려진 전문성 교정조치 사례에는 의무적인 정신 건강 평가와 비판적 성찰적 글쓰기 과제가 포함된다[86]. 중요한 것은 전문성 결여가 연속체에서 발생하거나, 유난히 비전문적 행동의 패턴이 있거나, 심각한 성격학적 장애의 증거가 있는 경우, 두드러지게 비전문적 행동이 교정될 가능성이 훨씬 적다는 점이다. 각각의 경우를 개별적으로 고려하는 것이 중요하다[149].

Mild to moderate lapses in professionalism are common. In our experience, strategies that support self-regulation are the mainstay of the most effective remediation in these cases. Engaging learners in supportive, non-judgmental conversations about their behaviour with experienced individuals or a professionalism committee can impel deep and behaviour altering self-reflection [147, 148]. Other well-publicized professionalism remediation practices include mandated mental health evaluation and critical reflection writing assignments [86]. Importantly, it is generally acknowledged that lapses in professionalism occur on a continuum and that markedly egregious unprofessional behaviour is much less likely to be remediable, especially if there is a pattern of unprofessional behaviour and evidence of serious characterological disorder. It is critical to consider each case individually [149].

가이드라인 17. 소규모 그룹에서, 지식과 기술을 전문 조력자와 함께 개선(중등도)

Guideline 17. Do remediate knowledge and skills in small groups with expert facilitators (moderate)

사회 인지 이론은 집단 학습의 효과가 비판적 사고의 담화 및 발전에 기초한다고 주장한다[150, 151]. 의료 교육에서 교육적 설계의 수많은 예는 문제 기반 학습과 팀 기반 학습과 같은 이 이론에 기초한다. 특히 교정조치에 있어서, 어려움을 겪고 있는 학생들은 종종 'unskilled and unaware'고 하며, 자신의 약점을 인식하지 못할 수 있다[133]. 비슷한 어려움을 겪으면서 다른 종류의 대안적 해결책을 가진 다른 사람들을 만나는 것은 집단 정체성과 사회적 규제에 대한 감각을 발전시키는데 도움이 될 수 있으며, 이는 결국 자율규제를 지원할 수 있다[152-154]. 

Social cognitive theory posits that the effectiveness of group learning is based in discourse and development of critical thinking [150, 151]. Numerous examples of instructional designs in medical education are based on this theory, such as problem-based and team-based learning. Particularly in remediation, struggling students are often ‘unskilled and unaware’ [133] and may not recognize their own weaknesses. Seeing others with alternative solutions to similar challenges can help develop a sense of group identity and social regulation, which may in turn support self-regulation [152–154]. 

이러한 집단접근법은 자기 소속에 대한 자부심을 강조하고, 서로를 지지하며, 고립되기보다는 이해감을 느끼면서 오명을 줄이는 데 도움을 줄 수 있다[102, 103]. 추가 편익은 그룹이 피드백을 주고 받는 연습을 할 때 발생한다. 이것은 자기 평가, 피드백, 그리고 어쩌면 자기 조절 학습의 평생 기술을 개발한다. 우리는 소규모 그룹의 인지 기술에 대한 교정조치의 수행 경험이 있지만, 이 전략을 사용한 전문성 교정조치의 지원을 위한 그러한 증거는 없다는 점에 주목한다.

This group approach can help reduce stigma by emphasizing the pride of belonging, supporting each other, and feeling understood rather than isolated [102, 103]. Additional benefit arises when the group practises giving and receiving feedback. This develops lifelong skills of self-assessment, feedback, and possibly self-regulated learning. We note that while there is experience doing remediation for cognitive skills in small groups, there is no such evidence to support professionalism remediation using this strategy.

교정조치가 그룹으로 수행되어야 하는 경우 전문가 교수 촉진자가 매우 중요하다. 소규모 그룹 학습의 숙련된 촉진, 정서적 지원, 명시적 설명 및 높은 품질의 작업에 대한 인정 및 협업 장려는 임상 기술 교정조치뿐만 아니라 강의실 기반 모두에서 성공으로 이끈다[6, 76, 103, 143, 153]. 훈련된 촉진자는 집단 사고groupthink와 토론의 조기종결premature closure를 방지할 수 있는데, 이는 특히 고군분투하는 학생들에게 중요하다[93, 153]. 또한 인지적 갈등과 불일치를 강조하고, 파괴적인 질문을 하고, 지적 호기심을 모델링해야 한다[155, 156]. 일반적으로 학습자는 학습을 강화하기 위해 감독자가 있는 것을 선호한다.[156] Guidance가 없다면, 학생들은 나쁜 습관을 길러 ‘역량의 착각’을 일으킬 수 있다[157, 158].

Expert faculty facilitation is crucial if remediation is to be done in groups. Skilful facilitation of small group learning, allowing for emotional support, explicit description and recognition of high quality work, and encouraging collaboration leads to success in both classroom-based as well as clinical skills remediation [6, 76, 103, 143, 153]. Trained faculty can prevent groupthink and premature closure of discussion, which is especially important for struggling students [93, 153]. In addition, faculty must highlight cognitive conflict and inconsistency, ask disruptive questions, and model intellectual curiosity [155, 156]. In general, learners prefer supervisors to be present to enhance their learning [156]; without guidance, they can develop bad habits and form ‘illusions of competence’ [157, 158].

가이드라인 18. 업데이트 적용 기간의 예상 종료 후에도 학습자 후속 조치 수행(중간)

Guideline 18. Do follow-up with learners, even after the presumed end of the remediation period (moderate)

그 증거는 많은 (전부는 아니지만) 학습자에게 underperformance는, [고립된 쉽게 해결할 수 있는 문제]가 아니라 [(오랜)시간에 걸친 패턴]이라는 것이다[159]. 여기 관련된 요인은 여러가지이다. 개인은 처음에 의료 교육과 훈련의 요구에 적응하는 데 어려움을 겪을 수 있지만, 궁극적으로 이러한 요구에 적응하거나 또는 그 대안으로 결코 독립적인 능력을 얻지 못한다. 시간을 두고 관찰하는 것만이 말해 줄 것이다. 게다가, 가장 열심히 하는 학생들조차 복잡한 삶을 살고 있고, 학업 성적은 그들의 시간과 에너지에 대한 비학력적인 요구에 따라 변동할 수 있다. 지원 기관 문화는 학습자들이 자기 모니터링을 하고 새로운 도전에 적응하는 데 도움을 구하도록 장려하고, 성취목표에 부족한 경우 사적인 논의에 invite한다. 이러한 (사전) 논의는 학습자와 교수 모두에게 [언제 어떤 유형의 지원이 필요한지] 결정하는 데 도움이 될 수 있다. 전문직업성 향상을 위해서는 학생들이 새로운 태도와 기술을 내실화하도록 하기 위한 장기적인 참여가 필요하다.

The evidence is that for many (but not all) learners, underperformance is a pattern over time rather than an isolated easily resolvable problem [159]. This is likely multifactorial. An individual may initially have difficulty adjusting to the demands of medical education and training but ultimately acclimatize, or alternatively, never gain independent ability to accommodate to these demands. Only observation over time will tell. Additionally, even the most hardy learners have complex lives, and academic performance may fluctuate with non-academic demands on their time and energy. A supportive institutional culture encourages learners to self-monitor and seek help in adjusting to new challenges and invites private discussions about underachievement. These discussions can help both learners and faculty decide when and what type of support is necessary. For professionalism remediation, long-term engagement is needed to ensure that students have internalized new attitudes and skills.

하지말 것

Don’ts

가이드라인 19. 성과에 대한 양적 학문적 지표에만 의존하지 않음(중간)

Guideline 19. Don’t rely solely on quantitative academic markers of performance (moderate)

의대에서의 학업성취도 예측의 가장 좋은 요소는 의대 이전의 학업성취도 이지만, 의대에서의 경험과 성적은 여전히 중요하다. 입학 전 적성 검사와 등급점 평균이 의과대학의 지식 시험에서 약 1/4을 차지하지만 [128, 160-162] 의과대학 내에서 성장과 발전의 여지가 많이 남아 있다. (입학시험에서) 높은 점수를 받은 의대 지원자가 더 나은 의사가 된다는 것을 보여주는 장기 추적 데이터가 거의 없다는 점을 감안할 때, 입학 전 데이터에 기초하여 remedial support를 제공하는 것은 정당화되지 않으며, 일부 학생들에게 오명을 씌울 수 있다. 

The best predictor of academic performance in medical school is academic performance prior to medical school [160]; however, experiences and performance in medical school still matter. Though preadmission aptitude tests and grade-point average account for approximately one-quarter of the variance in knowledge testing in medical school [128, 160–162], much room for growth and development remains within medical school. Given that there are scant long-term follow-up data showing that medical school applicants with higher grades become better physicians, providing remedial support on the basis of pre-application data alone is not justified, and may stigmatize some students. 

한 연구는 표준화된 학술 지표metrics에 대한 성과가 향후 교정조치의 필요성을 예측하지는 않지만, 모호하거나 부정적인 논평 또는 과도한 텍스트 코멘트 길이와 같은 작업장 평가의 비정형적 특성은 교정조치 필요성을 예측했다는 것을 발견했다. 우리는 신흥 연구가 이러한 연구 결과를 뒷받침할 것이라고 믿는다. Holistic한 프로그래밍 방식 포트폴리오 기반 평가 접근법은 구현하기 어렵지만 어느 정도 장래성이 있다[164]. 의학 교육에 대한 다원적 평가 데이터와 역량 또는 결과 기반 프레임워크는 학문적 지도, 승진 및 교정조치 판단의 기초가 될 수 있는 훨씬 풍부하고 포괄적인 데이터 및 의과대학 및 그 이상의 성공 예측에 대한 보다 신뢰할 수 있는 기반을 제공할 가능성이 있다.

One study found that while performance on standardized academic metrics did not predict the need for remediation in the future, atypical characteristics of workplace assessments like ambiguous or negative comments or excessive length of text comments, did [163]. We believe emerging research will support these findings. Holistic programmatic portfolio-based assessment approaches hold some promise, although they are challenging to implement [164]. Multisource assessment data and competency or outcomes-based frameworks for medical education will likely provide much richer and more comprehensive data upon which to base academic coaching, promotion, and remediation judgments and a more reliable basis for the prediction of success in medical school and beyond.

가이드라인 20. 추가 지원 없이 단순히 시간을 더 주거나, 학습자 경험을 반복하거나, 일반적이거나 모호한 조언을 하거나, '테스트에 대한 학습'만 하지 마십시오(강함).

Guideline 20. Don’t merely give more time, repeat the learner experience, give general or vague advice, or just ‘teach to the test’ without additional support (strong)

추가 지원 없이 훈련생을 약간 감속하는 것은 dismissal rate에 큰 영향을 미치지 않는다[165].

Merely decelerating a trainee without additional support does not significantly affect dismissal rates [165].

모름

Don’t knows

가이드라인 21. 교정조치의 장기적인 결과는 무엇인가?

Guideline 21. What are the long-term outcomes of remediation?

우리는 교정 프로그램의 장기적인 결과에 대해 거의 알지 못한다. 우리는 처음에 OSCE에 실패했다가 단기적인 성공을 거둔 표준 교정조치 계획에 참여한 학생들을 위해 한 5년 연구에서는 종적 개선이 없었다는 것을 알고 있다[30]. 주민에 대한 또 다른 사례-통제 연구는 교정 학습자가 결국 평균과 유사한 역량 수준에 도달했지만 더 많은 시험과 더 긴 완료 시간이 필요하다는 것을 보여주었다[95]. 임상수행시험에 실패한 학생들 중에서, Klamen과 Williams는 개선 후 점수의 개선에 주목했다[96]. 프로그램 결과에 대한 이러한 종적 추적의 보다 많은 부분이 개입의 효과를 평가하기 위해 필요하며 [166] 우리는 교정조치를 받은 학생에 대한 장기 모니터링을 강력히 권고한다. 예를 들어 의대나 레지던트에서의 교정조치는 미래에 연습의 어려움을 예측한다는 것을 강조할 수 있다. 또한, 훈련생이 일반적으로 훈련 경로를 따라 한 기관의 맥락에서 다른 환경으로 이동한다는 점을 감안할 때, 그러한 맥락에서 학습자의 진척도를 추적하면 교정조치 관행과 시스템이 기관 고유의 것이며 종적으로 지속되는 정도를 더욱 밝혀줄 수 있다.

We know very little about long-term outcomes of remediation programs. We do know that there was no longitudinal improvement in one 5-year study, for students who initially failed OSCEs and then engaged in a standard remediation plan with short-term success [30]. Another case-control study of residents showed that remediating learners eventually reached competence levels similar to the mean but needed more exams and a longer time for completion [95]. Among students who failed a clinical performance exam, Klamen and Williams noted an improvement in post-remediation scores [96]. More of this longitudinal tracking of program outcomes is necessary to evaluate the efficacy of our interventions [166], and we strongly recommend long-term monitoring of students who have undergone remediation. This kind of prospective, longitudinal follow-up may highlight, for example, that remediation in medical school or residency predicts practice difficulties in the future. Additionally, given that trainees commonly move along the training path from one institutional context to another, tracking learner progress across such contexts may further illuminate the extent to which remediation practices and systems are institution-specific and longitudinally durable.

가이드라인 22. 업데이트 적용의 최적 조합과 지속 시간은?

Guideline 22. What is the optimal blend and duration of remediation?

특히 특정 상황과 어려움에 대해서는 학습자의 교정조치의 완료를 언제 결정해야 할지 모른다. 교정조치의 이유는 특정 학생에 따라 다르며, 보통 결핍 요소는 여러가지이다. 교정조치의 복잡성을 고려할 때 케이스-바이-케이스로 하는 것이 가장 적절하다.

Especially for specific situations and difficulties, we do not know when to determine the completion of a learner’s remediation. Reasons for remediation vary for any given student, and there is rarely a single deficit. Given the complexity of remediation work, it is likely best conducted and assessed on a case-by-case basis.

그렇긴 하지만, 이 교육적 근거에 따르면, 다양한 접근법의 툴박스를 가지고 고군분투하는 학습자들을 가르치는 것이 이치에 맞는다는 것을 뒷받침한다. 핵심은 고군분투하는 학습자의 교정조치 계획의 모든 구성요소에 대해 증거 기반 접근방식을 최대화하는 것이다. 이것들은 복잡하고 매우 개별화된 개입을 하는 경향이 있다. 따라서 개입의 특정 요소가 미치는 영향을 파악하기 어려우며, 일반적인 교정조치 규칙은 파악하기 어렵다[138].

That said, the educational evidence base supports that teaching struggling learners with a toolbox of approaches makes good sense. The key is to maximize the evidence-based approach for every component of a struggling learner’s remediation plan. These tend to be complex, highly individualized interventions. Therefore, it is difficult to tease out the impact of any specific element of the intervention, making general remediation rules elusive [138].

가이드라인 23. 교정조치는 CBME와 학습자 중심의 접근방식에 어떻게 부합하는가?

Guideline 23. How does remediation fit with CBME andits approach of learner-centredness and de-emphasis of time?

이상적으로, 시간적 변동이 가능한 역량 기반 의료 교육(CBME)은 별도의 교육 활동과 무관하게 교정조치를 할 수 있다. 그러나 연습생들은 예를 들어 직업적 적합성career fit에 대한 양면성을 포함하여 여러 가지 이유로 고군분투한다. 따라서 완전히 실현된 CBME 프레임워크에서도 normal curriculum과 exclusion 사이에 'zone of remediation'이 필요할 가능성이 있다[27]. 이 zone framework는 다른 구역의 교육 관행이 다른 규칙, 역할 및 책임에 기초하는 방법을 보여준다. 이 zone들 사이를 이동하기 위한 임계값은 명시적이고 투명한 정책과 교정조치에 대한 특정 전문지식이 필요할 것이다. 지금까지는 진정으로 time-variable하게 운영가능한 CBME의 예는 거의 없지만, 그러한 시스템의 학생들이 경험한 과제를 모니터링하여 교정조치 영역에서 정책과 실행이 어떻게 진화할 필요가 있는지를 이해하는 것이 중요할 것이다.

Ideally, time-variable competency-based medical education (CBME) would make remediation as a separate educational activity irrelevant. However, trainees struggle for many reasons including, for example, ambivalence about career fit. Therefore, even in a fully realized CBME framework, there is likely to be a need for a ‘zone of remediation’ between the normal curriculum and exclusion [27]. This zone framework demonstrates how educational practice in different zones is based on different rules, roles and responsibilities. Thresholds for moving between zones would require explicit and transparent policies and specific expertise in remediation. While currently there are very few examples of truly time-variable CBME, it will be important to monitor challenges experienced by students in such a system to understand how policy and practise in the zone of remediation will need to evolve.

CBME을 향한 움직임은 교정조치에 대한 현재의 식별 및 상호접속 접근방식에 대한 대안적 패러다임의 기회를 가져온다. 하지만 그러기 위해서는 문화의 변화가 필요할 것이다. 지금까지는 [필요한 역량을 갖추기 위해 남들보다 조금 더 오래 걸리는 사람들]이라고 생각했다면, 이제는 [학습 속도를 궁극적인 성공 요인]으로 생각해야 한다. 

The move towards CBME brings with it the opportunity for an alternative paradigm to the current identify-and-intervene approach to remediation. However, to do so will require a shift in culture, from regarding those who take a little longer than others to achieve the required competencies as struggling to thinking about learning pace as an individual factor in ultimate success in practice. 

하지만 이것은 본질적으로 time-based and competitive한 시스템에서는 상상하기 어렵다. CBME는 사회에 대한 높은 수준의 의무를 유지하면서 학습자를 좀 더 긍정적으로 고려하고 우리의 학습자가 직면하는 많은 어려움에 대해 더 넓게 볼 수 있는 기회를 제공할 수 있다.

This is difficult to conceive of in systems which inherently remain time-based and competitive. CBME may provide an opportunity to consider ‘struggling’ learners with more positive regard and take a broader view of the many challenges that our learners encounter, while maintaining our obligation of high standards to society.

가이드라인 24. 교육적 핸드오버의 이점과 이러한 핸드오버로 인해 발생할 수 있는 부정적인 편견으로부터 학습자를 보호할 필요성 사이의 최적의 균형은 무엇인가? (자세한 내용은 지침 6을 참조하십시오.)

Guideline 24. What is the optimal balance between the benefits of educational handovers and the need to protect learners from negative bias that may arise from such handovers? (See Guideline 6 for further discussion.)

가이드라인 25. 교정조치의 필요성을 예측하는 구체적인 조치는 무엇인가?

Guideline 25. What specific measures predict the need for remediation?

몇몇 연구는 많은 수치화할 수 있는 의료 훈련 초기의 정량화가능한 성과척도들은 고군분투하는 학습자를 식별하기 위한 정보로서 신뢰성이나 구체성이 부족하다는 것을 보여준다. 성격 및 학습 능력 인벤토리는 성과 예측에 거의 추가되지 않으며 [114, 167] facking에 취약하다. 학습 스타일 평가는 학문적 성과와 관련성이 거의 없고, 있다고 해도 매우 약하다. 그러나 일부 지표는 향후 연구에 유용할 수 있다. 예를 들어, 최근의 한 연구는 1학년 의대생들에서 [수업 참여에 대한 체계적인 교수 평가]는 underperform이 시작되기 전에 fail을 예측할 수 있었다. 

Several studies show that many quantifiable measures of performance carry neither reliable nor specific information to identify struggling learners early in medical training. Personality and study skills inventories add little to prediction of performance [114, 167] and are susceptible to faking [115]. Learning style assessments correlate weakly with academic performance [128], if at all [168, 169]. However, some indicators may be fruitful for future research. For example, one recent study found that systematic faculty ratings of in-class participation predicted failure of year 1 medical students before students began to underperform[170].

임상 성과에 대해서는, 미국 의과대학에서 초기에 실시한 면허 시험의 일부인 USMLE Step 1 점수는 의과대학에서의 낮은 임상 성과[171]와 낮은 지식을 약하게 예측했다. 그들은 레지던트에서의 전문직업성 문제를 예측하지 않았다[172].

For clinical performance, USMLE Step 1 scores, part of the licensing exam taken early in medical school in the US, weakly predicted low clinical performance in medical school [171] and low knowledge; they did not predict professionalism issues in residency [172].

가이드라인 26. 종단적 교정조치 프로그램(가이드라인 15)을 설정하는 것 외에 가장 효과적인 교정조치 관행은 무엇인가?

Guideline 26. Apart from establishing a longitudinal remediation program(Guideline 15), what are the most effective remediation practices?

궁극적으로 자원은 제한되며 가능한 교정조치 전략의 목록은 길며, 교정조치 정책 및 실무에 대한 정보를 제공하는 연구의 필요성을 강조한다[17].

Ultimately resources are limited, and the list of possible remediation strategies is long, highlighting the need for research that informs remediation policy and practices [17].

결론

Conclusion

교정조치는 학습자와 교수진, 개인, 시스템 및 사회적 요소가 포함된 매우 복잡한 과정이다. 좋은 소식은, 의학 교육자로서, 우리는 고군분투하는 학습자들을 위한 교육적 성과를 극대화할 수 있는 실천에 대한 인식과 전문성을 증가시키고 있다는 것이다. 이 논문은 우리가 현재 출판된 문헌에서 알고 있는 것과 교정조치에 관한 우리 자신의 광범위한 경험을 요약하고 있다. 우리는 이 분야에서 지속적인 개선을 필요로 하고 교정조치 연구에서 엄격한 가설 테스트가 여전히 도전적이지만, non-intervention으로 남기는 것은 윤리적 으로 위험하기 때문에, 낙관적일 이유가 있다고 믿는다.

Remediation is a highly complex process involving learners and faculty, individuals, systems and societal factors. The good news is that as medical educators, we have increasing awareness of and expertise in practices that can maximize educational outcomes for struggling learners. This paper summarizes what we currently know from the published literature and our own extensive experiences about remediation processes. We believe that whilst there is great need for ongoing improvement in this field, and whilst rigorous hypothesis testing in remediation studies remains challenging because of the ethical peril of a non-intervention condition, there is reason to be optimistic.

‘Do’ 가이드라인의 절반 이상이 개인 수준의 개입을 넘어선다. 이 지침은 다음과 같은 교육의 핵심 가치를 강조한다. 

• 기대치 설정 및 투명한 교육 정책과 구조의 중요성 

• 사회적 책임감을 동반한, 학습자에 대한 헌신과 연민의 균형

• 피드백 문화의 중요성, 적절한 과정 및 학습자에 대한 비판단적 긍정적 고려 

• 학습자가 자신의 struggle 수준을 인식하지 못하는 경우의 활동 

• 학습자가 학업적 고난을 경험할 때 원인의 모든 범위를 이해하는 총체적 접근법 

우리는 우리의 지침이 의료 교육 관행의 이 영역에서 맥락, 예방 및 조기 발견의 중요성을 강조하도록 하는 것을 목표로 한다.

More than half of the ‘Do’s’ guidelines reach beyond individual interventions. These guidelines reflect the core values of education, highlighting 

• the importance of expectation-setting and transparent educational policies and structures; 

• balance of commitment to and compassion for our learners with our societal responsibility; 

• the importance of a culture of feedback, due process, and non-judgmental positive regard for learners; 

• proactivity when learners do not recognize their level of struggle; and 

• a holistic approach to understanding the full range of causes when learners experience academic struggle. 

We aim to ensure that our guidelines underscore the importance of context, prevention, and early detection in this domain of medical education practice.

가장 일반적으로, 이 영역의 연구는 [학습자의 성과와 특정 후속 평가 및 성과 사이의 관계]와 [특정 교정조치 프로그램이 학습자가 특정 시험에 합격하는 데 어떻게 도움이 되는지] 테스트하는 데 초점을 맞추었다. 이러한 유형의 작업은 [맥락, 학습 환경 또는 재교육 인터벤션]이 특정 개인 또는 집단에 의도하지 않은 결과를 초래할 수 있는 방법에 대한 이해를 흐리게 하는 경향이 있다. 이는 교정조치 실무에서 선택을 하고 절충을 이해하는 우리의 능력을 제한한다.

Most commonly, research in this domain has focused on testing the relationship between learners’ performance on a particular assessment and performances on later assessments and how a particular remediation program assists in helping a learner pass a specific examination. This type of work tends to obscure our understanding of the ways in which the context, learning environment, or an individual remediation intervention may lead to unintended consequences for certain individuals or groups. This limits our ability to make choices and understand trade-offs in remediation practice.

34. Lefroy J, Watling C, Teunissen PW, Brand P. Guidelines: the do’s, don’ts and don’t knows of feedback for clinical education. PerspectMedEduc. 2015;4(284):99.