저자(Author) 및 저자됨(Authorship)

1. 중요성

예를 들어 과거 한국의 관습에서 한 교실에서 논문을 발표하는 경우, 제1저자인 전공의에서 시작하여 마지막으로그 교실의 주임교수에 이르기까지 여러 명의 저자들이 나열되는 경우가 많았다. 그 논문의 연구 구상에서 실험 진행,그리고 논문 작성까지 과정에서 그 논문과 실제 관계가 없는 자들도 논문의 저자에 포함하던 그런 시절이 있었고 이는 아직까지 관행처럼 이어져 오는 경우가 있다. 실제로 이러한 관행에서 저자 및 저자됨에서 실제 문제가 발생되어법정으로 제소가 되는 경우까지 발생하고 있다.

2. 저 자

저자란 출판하는 논문의 연구에 실제적인 지적 공헌(substantive intellectual contributions)을 한 사람을 칭한다.즉 중요한 학문적, 사회적, 재정적 연관성을 가지며 연구에충분한 참여를 하고 내용의 일정 부분에 대해서 적합한 부분의 공적 신뢰성을 가지는 자이다. 저자와 다른 공헌자과는차별화(authors vs contributors)가 되어야 한다. ICMJE에서는 저자를 다음과 같이 정의한다(2). 일반적으로 저자란출판된 논문에 지적으로 상당한 기여를 한 사람을 일컬으며생의학 논문의 저자는 학술적, 사회적, 재정적 부분에서 중요한 의미를 가진다. 기여자와 재정 지원자를 별도로 구분하는 것이 기여나 다른 연구 지원과 관련된 대부분의 모호한부분을 분명하게 한다. 그러나 저자됨에 필요한 기여의 여러문제를 모두 해결하지는 못한다. 우리 위원회에서는 아래과같이 저자됨에 필요한 기준을 권장한다. 이 기준은 저자와 기여자를 구별하는 학술지에서 유용한 기준이 될 것이다.

3. 저자됨

저자의 자격은 연구에 중요한 공헌과 기여(연구의 개념과설계에 참여, 데이터 수집과 해석 담당, 발표 초안 작성에참여, 발표 최종본 승인 등)를 한 사람이다. ICMJE에서는저자의 기준은 Table 2와 같이 

• ① 학술적 개념과 계획 혹은자료의 수집이나 분석 혹은 해석을 하는 데 있어서 상당한공헌을 하고, 
• ② 논문을 작성하거나 중요한 내용을 수정하며, 
• ③ 출간될 원고를 최종적으로 승인하는, 이 세 가지의조건을 모두 만족시켜야한다 라고 정하고 있다(2).

※ 저자의 행동지침(영국 COPE)(4)

영국의 COPE에서는 다음 사항을 저자의 행동지침으로 설명하고 있다.

• ① 저자는 자료를 단순히 모으거나 일상적인 일을 하는 것보다는 개념, 설계, 분석 및 논문작성 기여 등에 중점을 두어야 한다.
• ② 학문 업적에 대한 논쟁을 피하기 위해서 연구 초기에 누가 저자가 되고 누가 감사의 글에 들어가는지를 미리 정하여야 한다.
• ③ 만약에 제약회사나 의료관련 회사, 또는 다른 분야에서 전문 작가가 논문을 작성한다면 그 사람의 이름도 넣어야 하고 어떠한 이해관계가 있다면 이를명시하여야 한다.
• ④ 공저자는 논문의 내용에 대한 공적인 책임을 져야한다. 많은 연구에서 다양한 분야에서 기여하여서구분이 어렵더라도 각각 기여한 바를 밝혀야 한다.
• ⑤ 애매한 부분을 명백하게 하려면 학술지의 투고 규정을 잘 읽어야 한다.
• ⑥ 어떤 논문에 명성을 더하기 위해서 자신의 이름을빌려주는 것은 삼가야 한다.

부당한 저자 표시와 유형

연구윤리 전문가들은 부당한 저자 표시를 연구 부정행위에는 포함시키지 않으며 연구자의 부정직한 행위로 생각한다. 그 이유는 부당한 저자가 포함되었다고 논문의 내용이바뀌거나 가치가 없어지는 것은 아니기 때문이다. 또한 부당한 저자 표시로 연구논문이 취소되거나 저자가 처벌을 받게 되는 사례가 거의 없기 때문이다. 그러나 부당한 저자표시 역시 연구자의 부정직성에 기인하는 것이기 때문에 출판윤리에서 가정 먼저 취급되는 사항이다.

1. 선물저자(Gift Author)

공짜저자라는 용어도 사용되며 저자 자격이 없거나 부족한 연구자를 연구자와의 개인적인 친분 등으로 저자에 포함시켜 주는 것이다. 흔히 기관이나 조직의 장이나 은사 등 윗사람을 저자에 포함시키는 것을 명예저자라고도 한다.

2. 유령저자(Ghost Author)

연구에 매우 중요한 역할을 하였지만 아래사람이라는 이유로 저자에서 제외되는 경우를 말한다.

3. 교환저자(Swap Author)

학문이 세분화되면서 같은 관심분야를 전공하며 서로 도움을 주는 다른 과 연구자와 서로 자기논문에 상대편을 저자에 포함시켜 주는 경우를 말하며 상습적으로 할 때 교환저자라는 말을 사용한다.

4. 도용저자

논문이 채택될 가능성을 높이기 위하여 연구에 참여하지않은 유명 인사를 허락 없이 저자에 포함시키는 행위를 말한다. 때로는 외국의 유명 연구자의 이름을 도용하는 경우도 있다.

저자 수, 순서, 서명

저자들이 자신의 이름을 앞으로 참고문헌 검색이나 인용에서 보기를 원한다면 저자 수를 최대한 줄이는 것이 좋다.그러므로 누가 저자로서의 자격이 있는가를 팀에서 스스로자문해서 저자의 수를 가능한 한 줄이는 것이 바람직하다. 저자들의 순서는 연구팀의 joint decision of the co-authors에서 결정하여 배열하는 것이 바람직하고, 때에 따라 요청에 대비하여 순서 결정의 이유에 대한 설명도 준비할 필요가 있다. 대부분의 잡지는 모든 저자들에게 저자로 등재하는 것에 대한 동의를 서명으로 제출하도록 하고 있다.

기여자(Contributors) 및 감사의 글(Acknowledgments)

일반적으로 연구에 기여하였지만 부분적이어서 저자로인정받지 못한 연구자를 기여자라고 하며 이들은 감사의 글에서 언급한다. 이에 대한 ICJME의 설명은 다음과 같다(2).

“저자됨의 기준에 부합하지 못하지만 연구와 논문 발표에기여한 사람들의 이름은 감사의 글에 기여자로 기재한다.이 난에 기재되는 사람은 연구 수행에 기술적인 도움을 주었거나 논문 작성에 기여하였거나 총괄적인 지원을 한 부서의 일원 등이다. 편집인은 언제든지 저자에게 논문을 작성하는 데 도움을 받았거나 이에 상응하는 비용을 지불한 사람의 신원을 밝히도록 요청하고 있다. 논문을 작성하는 데도움을 주었거나 연구 재료를 제공했지만 저자의 자격을 갖추지 못한 기여자는 임상 조사자(clinical investigators) 혹은 참여 조사자(participating investigators)의 명칭으로그 이름을 기재하며, 그들의 기여 내용은, 예를 들어 과학자문(scientific advisors), 정밀하게 검토(critically reviewedthe study proposal), 자료를 수집(collected data), 대상 환자의 치료 및 자료 제공(provided and cared for studypatients) 등으로 적는 것이 합당하다. 독자들이 논문의 내용과 결론을 신뢰하게 하기 위해서 모든 기여자는 논문의감사의 글에 자신의 이름이 기재되는 것에 동의하는 확인서를 작성한다.”

연구기금의 출처는 항상 밝혀야 한다. 또한재정을 지지해주는 사람이나 단체가 있으면 기술해야 한다.연구를 진행할 수 있도록 작업을 도와준 동료, 간호사, 의료기사 등이 있으면 이곳에 기술하고 작업에 있어서 독창성에 기여한 사람은 공동저자로 고려되어야 할 것이다.

서 론

현대인의 최고 관심은 건강장수와 삶의 질 향상이며 생명과학의 발달로 시작된 중개연구(translational research)는 명실 공히 맞춤의학(tailored medicine) 시대의매파 역할을 담당하고 있다. 환자의 유전적 배경과 세포 환경의 차이는 맞춤치료의 기초 자료가 되며 분자의학은 진단검사법의 기본이 되었다. 이와 같은 의료패러다임의 변화는 미국에서 양성한 MD-PhD(의사과학자)들에 의하여 주도되고 있다. MD-PhD program은 1956년 미국 CaseWestern Reserve University에서 시작되었으며 1964년 부터는 정부 주도로 NIH-NIGMS (national institute ofgeneral medical sciences)의 MSTP (medical scientisttraining program)를 통하여 1년에 약 170명의 MD-PhD를 배출하고 있다. 이들이 오늘 날 BT산업의 리더로서 미국 국부창출의 원동력이다. 미국 내 126개 의과대학과 전공의교육 및 졸업 후 의학교육 등을 총괄하고 있는 AAMC(Association of American Medical Colleges)는 각 대학에서 운영하는 MD-PhD program을 model of excellence라고정의하고 있다. 이는 곧 의과학 연구분야 수재들의 집단임을 지칭하는 것이며 2004년부터는 의과대학에서 운영하는 PhD program과 postdoctoral program에 이어서 MD-PhD program을 GREAT group (Group onGraduate Research, Education, and Training)으로 인정하고 특별활동을 지원하면서 의사과학자 양성을 적극 장려하고 있다(1).

정부는 물론 교수들도 이해해야 하는 MD-PhD 교육과정

1. 교육과정은 유연하고 다양하다

의과대학 지원자 중에 아주 탁월한 학생만이 선택되는MD-PhD 과정은 대체로 mentor system을 활용하며 一對一방식으로 교육한다. 의학과정 2년을 마친 후, PhD 3년을 끝내고 의학과정 2년을 수료하는 식의 경직된 교육과정이기 보다는 의학과정을 실험실 탐방으로 시작하여 임상실습의 핵심을 경험하면서 연구능력 배양을 위한 기초과학 학습으로 유도한다. 교육기간 내내 환자와 접근하여 문제를발견하고 해결 방안을 학습하도록 지도한다. MD-PhD 학생들만을 지도하는 위원회 및 행정지원을 구비하고 우수한교수들의 지도 하에 점심 또는 저녁 시간을 활용하여 의과학 최신지견을 토의하는 MD-PhD meeting, seminar 등을 운영하거나 워크숍 등 특별교육 program을 별도로 운영할 뿐만 아니라, 지도교수들의 입회하에 지역사회 환자치료에 참여하는 기회를 제공함으로써 연구기간 중에도 환자를체험할 수 있도록 배려한다. 뿐만 아니라 학생들 자체로 하는 grand round, social program이나 mentoring networkdinner 등의 활동도 다양하다. 또한 졸업 후 전공의 수련 중에도 환자진료 기회를 확대하고 이들을 위한 세미나 등을개설하여서 과학적 최신지견에서 멀어지는 일이 없도록 배려한다.

한마디로 요약하면 각 대학에서 운영하고 있는 MDPhD교육과정은 매우 다양하며 각 학생에게 맞도록 유연하게 조정되고 있다. 아래 주소는 미국 내 유명 의과대학의MSTP 소개 및 각 대학의 MD-PhD 교육철학과 다양한 교육과정을 엿볼 수 있는 주소이다.

• ·http://www.hms.harvard.edu/md_phd/program/index.htm
• ·http://www.hms.harvard.edu/md_phd/mdphdprogramguidelines2004.pdf
• ·http://info.med.yale.edu/invmed/grad_pgm_req.html
• ·http://www.med.upenn.edu/mstp/
• ·http://www.med.upenn.edu/mstp/goals.shtml
• ·http://www.med.upenn.edu/mstp/curriculum.shtml
• ·http://www.medsch.ucla.edu/mstp/proginfo.htm
• ·http://www.medschool.ucsf.edu/mstp/curriculum/index.aspx
• ·http://meded.ucsd.edu/asa/mstp/curriculum/

2. 수월성 위주의 교육과정

MD-PhD 교육과정은 수월성과 창의성을 위주로 하는scholarly program으로 구성된다. MD-PhD program은액자 속에 장식되는 박사학위가 아니라, 질병의 문제에 도전하여 그 해결책을 연구하고 발견할 수 있는 의사과학자를양성하는 것이다. 현재 미국 내 126개 의과대학 중 115개대학에서 MD-PhD program을 운영하고 있으며 실험실조기노출과 scholarly program(학자 교육)을 개설하고 있다. 필자는 수월성 위주의 의학교육을 하는 대표적인 예를예일대학교 의과대학에서 찾아 볼 수 있었다. 저들은 의과대학 5 (4+1)년제를 표방하고 있으며 1년간 전적으로 연구를 체험하고 5년째 졸업을 하거나 임상연구를 체험한 후 연구 결과 포스터를 발표하고 4년 내에 졸업하는 학생들도 있음이 널리 알려져 있다. 또한 의과대학 모든 과목에 대한 평가를 pass 또는 fail로 할 뿐 grading은 전혀 하지 않는다고한다(personal communication with Dr. Lawrence S.Cohen).

성공적 정착을 위한 제언

1. MD-PhD 복합학위과정을 정착하고 또한 안정적으로 운영하기 위하여 우선 요구되는 것은 학생자신과 학위과정을 운영하는 대학에 주는 재정적 지원이다. 이기주의 의식과 개인의 안일이 최우선 순위에 있는 요즘 젊은이들이 긴 세월 참고 학습하며 연구를 계속하게 유도하려면특별한 혜택이 있어야 한다. 미국 MSTP 수혜 학생에게는 등록금 전액, 생활비, 의료보험료 및 연구 활동비가지급되며 MD-PhD 운영 대학에는 과정 운영비가 지급된다. 대학 당국은 더 많은 MD-PhD를 교육하기 위하여 MSTP 자금 외에 대학 자체의 예산을 마련하여서 본과정에 입학한 학생들이 오로지 공부하고 연구하는 전일제 대학원생 생활을 할 수 있는 여건을 마련해 주어야한다.

광고심의와 관련된 오해 중 대표적인 것이“심의만 통과하면 어떠한 제재도 받지 않는다”는 것이다. 그러나 광고심의제도는 광고 내용이 의료법령에서 정한 최소한의 기준을충족시키는지만 사전에 점검하는 것이다. 광고 내용이 사실과 다를 경우 그에 대한 최종적인 책임은 광고주가 지게 된다. 물론 위원회는 각 과 전문의들이 참여하여 일반적인 의학상식에 기초하여 광고 내용을 심의하지만 의료광고는 광고이지 논문이 아니므로 완벽한 의학적 진실만을 표현하도록 할 수 없다. 위원회는 광고 내용이 소비자를 현혹하거나기만하는 내용이 아닌 한 의료인들이 자신의 기술과 경력을널리 알릴 수 있도록 하고 있다. 따라서 위원회의 심의를 통과한 광고라고 할 지라도 광고 내용 중 논쟁의 여지가 있거나 단정적인 표현이 있는 경우 그러한 내용이 사후에 문제가 되었을 때 그에 대한 책임은 광고주가 지게 된다. 그런데위원회의 심의를 통과할 경우, 일정한 행정절차를 거치므로광고 내용에 대한 정당성까지 검증되었다고 믿는 광고주들이 실제로는 의료광고가 아니어서 심의대상이 아닌 홍보물에 대해서도 위원회에 심의를 의뢰하기도 한다. 그러나 의료법 외에도 의료광고를 규제하고 감시하는 법률과 단체는다양하므로 위원회의 심의를 거쳤다는 것이 모든 상황에 대한 면죄부가 되지는 않는다. 예를 들어‘표시·광고의공정화에관한법률’은 기만적이거나 부당하게 비교하는 표시·광고를 금지하며‘독점규제및공정거래에관한법률’은 (광고를 통하여) 부당하게 경쟁사업자의 고객을 자기와 거래하도록 유인하거나 강제하는 행위를 금지하고 있다. 또한‘옥외광고물등관리법’은 옥외광고물의 표시장소·표시방법과 게시시설의 설치·유지 등에 관한 사항을 규제하고 있다. 따라서 이러한 법령조항들에 위반할 경우 처벌을 받게 된다. 위원회는‘의료법’의 의료광고 관련 규정에 의해서만 광고를심의하고 있으므로, 설사 광고 내용이 다른 법률에 위반한다고 할 지라도 이를 제재할 수 없다. 다만 심의과정에서 다른 법률에 위반할 가능성이 있을 경우, 광고주에게 그 내용을 통보하고 있다. 또한 공정거래위원회와 시민단체가 의료광고의 법률위반 여부에 대해 활발하게 감시하고 있으며 일부 의료광고에 대해서는 수사기관에 고발하기도 하였다.

의료광고에 대한 또 다른 오해는“신문·잡지 광고만 심의대상이므로 인터넷 홈페이지에는 아무런 제한 없이 광고할 수 있다”라는 것이다. 두 번째 오해는 일부는 맞고 일부는 틀리다. 위원회의 심의대상은 신문, 잡지, 인터넷신문,현수막, 벽보, 전단지에 실리는 의료광고이므로 현행법령상 홈페이지 내용은 위원회 심의대상이 아니다. 정책입안자들은 환자들이 의료광고에 접하는 매체가 주로 신문, 잡지등이기 때문에 이를 심의대상으로 정했다. 홈페이지에서 진료방법을 설명하는 부분은 병원을 찾아온 환자에게 의료인이 시술의 일반적인 내용을 설명해주는 것과 유사하다. 대중을 상대로 한 무차별적인 광고라면 당연히 엄격한 사전심의절차를 거쳐 객관적으로 검증된 내용에 한해 광고할 수있겠지만 진료방법에 대해 알고 싶어 병원을 찾아 온 환자에게 설명하는 내용에까지 엄격한 제한을 가할 필요는 없을것으로 생각한다. 그러나 그렇다 하더라도 의학적으로 인정되지 아니하는 시술이나 시술에 따르는 전형적이고 치명적인 부작용에 대해 설명하지 않은 채로 나중에 사고가 발생할 경우 의사는 당연히 이에 대한 민·형사상 책임을 져야할 것이다. 따라서 인터넷 홈페이지는 위원회 심의대상은아니지만 홈페이지에 부당한 광고를 할 경우 관계법령에 따라 처벌받을 수 있다.

세 번째 오해는“차라리 정부가 나서서 심의를 하는 것이더 낫다”는 것이다. 이는 심의기준이 명확치 않았던 위원회의 초기 활동에 대한 불만에서 비롯된 것으로 보인다. 위원회는 정부로부터 권한을 위임받아 의료법과 관계법령에 따라 의료광고를 사전심의하고 있다. 정부가 직접 광고를 심의할 경우 자칫 사전검열이 되어 표현의 자유를 제한할 수있으므로 의료광고에 대한 심의는 의료인 단체의 자율에 맡겨졌다. 광고에 대한 사전심의제도는 그 자체가 이미 표현의 자유에 대한 제약이다. 그러한 제약을 정부에 맡길 경우언론 자유에 대한 침해로 이어질 수 있다. 우리는 이미 권위주의 정부 시절에 언론과 표현의 자유가 검열이라는 이름으로 짓밟힌 경험이 있다. 헌법재판소는 영화사전검열제도에관해“행정권이 주체가 되어 표현(영화 상영)을 하기 이전에 사전 허가를 받아야만 하고 허가를 받지 아니하고는 의사 표현을 할 수 없게 하는 것은 검열이며, 그러한 사전검열은 헌법이 금지한다”고 여러 차례 선언한 바 있다. 의료광고에 대한 사전심의도 일종의 검열이다. 다만 그것은 행정권이 관여하지 아니하고 순수한 민간단체에서 자율적으로 표현의 적정성 여부를 심사하는 것이 다를 뿐이다. 위원회는의료인들이 국가로부터 얻어낸 광고 표현의 자유를 최대한보장하면서 환자들에게 객관적이고 정확한 정보를 제공하려고 노력하고 있다. 의료법 뿐만 아니라 관련 행정법령상으로도 문제가 될 만한 내용은 미리 광고주에게 통보하는등 최대한 주의깊게 심사를 하고 있다.

카렌 퀸란(Karen Quinlan), 연명치료중단, 존엄사에 관한 문제에 대하여 논의를 시작하면 언제나 그 화두에언급되는 이름이다. 1976년 1월 미국 뉴저지 주 대법원은식물인간 상태로 중환자실에서 인공호흡기에 의한 호흡을유지하며 연명치료를 받고 있던 퀸란에게 만장일치로 치료를 거부할 권리가 있다고 판시하였고, 인공호흡기 제거를명령하였다. 대법원이 그러한 판결을 한 것에는 그녀가 평소에 TV를 보면서 친구에게‘내가 TV 속 환자와 같이 식물인간 상태가 된다면, 더 이상 치료받고 싶지 않을 것이다’라고 말했다는 사실이 결정적으로 작용하였다. 환자 본인이코마 상태에서 자신의 권리를 주장할 수 있는 능력이 없는상황이라면, 그 보호자가 환자의 권리를 대리 행사할 수 있음을 인정한 것이다. 물론 환자의 대리인이 안정적이고 환자의 이익을 대변한다는 전제를 필요로 한다.

판결에 따라 인공호흡기를 제거하였다. 그러나 예상과는달리 퀸란은 곧바로 사망하지 않았다. 사회 전체가 들끓었다. 병원 의료진의 판단을 의심하기 시작하였고, 죽음에 관한 정의와 시험, 새로운 치료거부권의 개념을 도입한 뉴저지 주 대법원의 판결에 대해서도 비판적인 입장의 여론이비등하였다. 한 인간의 삶의 지속 여부를 결정하는 의사에대하여 약간의 증거만으로 추정한 법원의 경솔함을 신랄하게비판하는 생명 존중론자들의 목소리가 미국사회를 덮었다.

그리고 14년이 지난 후, 낸시 크루잔(Nancy Cruzan) 사건이 발생하였다. 미국의 다른 지역인 미주리 주 대법원에서는 퀸란 사건의 영향으로 환자의 의사를 명확하고 설득력있게 확인할 수 없다는 이유를 들어 영양공급 중단을 불허하는 판결이 나왔다. 미주리 주 대법원은“주 정부는 삶의질과 무관하게 생명을 보존하는 것이 주의 이익에 합치하여판단능력이 없는 환자에 대한 의학적 지원을 중단하려면 아무리 그의 부모가 강력히 원한다고 하더라도 명백하고 확신할 만한 증거(clear and convincing evidence)가 있어야만 한다”고 판시한 것이다. 미주리 주 대법원의 판결이 뉴저지 주 대법원의 카렌 퀸란 케이스와 다르게 나오자 언론에서는 이를 대서특필하였다. 이로 인해 낸시 크루잔은 사회적으로 유명해졌고, 그녀를 알아보는 사람이 곳곳에서 등장하였다. 결혼 전 그녀의 성(姓)이 크루잔이 아닌 데이비스라는 사실이 언론의 보도과정에서 알려지자 그녀를 아는많은 친구들이 증언하였다. 각각 다른 시간과 장소에서 낸시 데이비스가 연명치료를 받지 않겠다고 말했던 사실이 밝혀진 것이다.

가족 이외의 신뢰할 수 있는 증인들이 나서자 낸시 크루잔의 가족들은 주 대법원에서 패소한 사건을 미국의 연방대법원에 상고하였다. 미국 연방대법원의 렌퀴스트(Rehnquist)대법원장은 미주리 주의 판결을 검토하면서 세 가지매우 중요한 사항을 선언하였다. 

• 첫째, 판단능력이 있는 환자의 경우에는 비록 치료를 거부하면 죽을 수 있더라도 치료를 거부할 권리가 있다고 인정하였다. 이로 인하여 크루잔 사건은 원하지 않는 의학적 지원으로부터 자유로울 헌법적 권리를 인정한 첫 번째 사례가 되었다. 
• 둘째, 연방대법원은 영양공급을 중단하는 것이 다른 종류의 생명유지 장치를제거하는 것과 다르지 않다는 점을 지적하였다. 따라서 인공호흡기 제거는 허용하면서 인공 영양공급 중단을 허용하지 않는 몇몇 주의 법률은 위헌이 되었다. 
• 셋째, 판단능력이없는 환자의 경우와 관련하여“주는 영구적 혼수상태에 빠진 사람이 판단능력이 있었을 당시에 원하였을 것에 관하여명백하고 확신할 만한 증거기준(clear and convincingevidence)을 충족해야 한다는 법을 제정할 수 있다”고 하였다. 결국, 크루잔 가족은 그 증거기준을 충족시키지 못했기때문에 결국 낸시 크루잔의 급식관은 제거될 수 없었다.

미국 연방대법원의 낸시 크루잔 판결은 카렌 퀸란 케이스에 비하여 본인의 의사를 확인하는 방식을 보다 명확히 하여 절차상의 흠결을 최대한 줄일 수 있는 진일보한 판결이라고 평가할 수 있다. 미국 사회가 또 한번 진통과 논란을겪었다. 그리고 연방의회에서 탄생한 법률이 1991년 제정된 연방법인“환자의 자기결정권에 관한 법률(Patient SelfdeterminationAct)”이다. 이 법률로 인해 환자의 주관적실제 의사는 문서 또는 구두로 표현되어야 하고, 명시적 표현이 없을 경우에는 병원윤리위원회를 설치하여 환자의 진정한 의사에 대한 해석과 의학적 상태를 집단적으로 검증하게 하는 제도적 장치를 갖추게 되었다. 카렌 퀸란과 낸시 크루잔이 그런 상황을 꿈꾸지는 않았겠지만 두 사람 덕분에미국 사회는 보다 발전된 제도를 갖추게 되었다.

우리 사회는 미국보다 늦긴 했지만 지난 1년 동안 미국이30여년 동안 발전시켜온 논의를 압축하는 예지를 보여 주었다. 2009년 세브란스병원 사례에 대하여 언론에서는‘김할머니’라고 하여 실명을 거론하는 것을 꺼리고 있지만, 필자는 환자의 사회적 기여도를 높이 평가하는 차원에서 실명을 밝히도록 하겠다. 김옥경 할머니는 보호자들과 함께 원고 대리인을 통해 연명치료 중단에 관한 자기결정권을 요구하는 소송을 제기했다. 용기있는 행동이었다. 1심 재판부는어렵게 기념비적인 판결을 내렸다. 할머니의 생명이 경각이라고 판단하여 정교한 논리보다는 현상을 타개하는 데에 중점을 두었다. 병원은 윤리위원회를 폭넓게 구성하여 논의의외연을 넓히는 한편, 대법원으로 직행하는 비약상고를 통해단지 일개 사건으로 묻히지 않고 대법원의 신속한 판결을받고자 했으나 결국 고등법원으로 가게 되었다. 고등법원은가능한 한 짧은 기간에 1심에 비해 논리적으로 향상된 판결을 내려줌으로써 최종 결정은 대법원 상고심으로 넘어갔다.대법원은 전원합의체에 사건을 배당하고, 공개변론까지 진행하면서 우리 사회의 법조지성의 의견을 수렴하였다. 결국대법원은 연명치료중단의 자기결정권을 인정하고 환자 본인의 치료중단 의사를 인정하였다.

우리나라의 대법원 전원합의체의 의사결정도 대법관 전원의 2/3 이상 출석과 출석인원 과반수의 찬성으로 이루어지는 다수결의 원칙에 입각하고 있다. 그러나 여기에서 주목하여야 할 점은 의사결정의 다원성과 민주성이 확보되기위해서는 소수의견이 무시되지 않아야 한다는 것이다. 대법원 역시 이러한 기본 원칙에 충실하고 있다. 세브란스병원사례를 검토하면서 대법원은 김옥경 할머니의 치료중단 의사를 인정한 판결 이유로 다수의견을 9쪽에 걸쳐 기술하였고, 소수의견은 본인의 의사라고 인정하기 어렵다는 내용과회복 불가능한 사망과정에 진입하지 않았다는 내용을 담아다수의견보다 훨씬 더 길게 32쪽에 걸쳐 기술하였다. 소수의견을 가진 법관은 자신의 견해가 후일 언젠가는 다수의견으로 바뀔 것이라는 믿음으로 소신을 피력하였을 것이다.

세브란스병원 사례를 해결하기 위해 우리 대법원이 보여준일련의 의사결정 과정은 법률 해석논리의 다양성을 인정하고 극단적 의결일치과정에서 발생하는 갈등 순화를 도모하는 모범을 보여 주었다. 다만 이 사례에서 보여준 모범적인의사결정과정이 다른 케이스에도 적용되지 못하고 있는 한계는 여전하다. 우리나라의 대법관 1인은 연간 2,500여 건의 사건을 처리해야 한다. 대법관의 업무과중은 대법원이수행하여야 할 법령의 최종적 해석을 통하여 규범적 가치와기준을 제시하는 최고법원의 기능을 방해할 수 밖에 없다.이에 비해 미국 연방대법원은 상고허가제도(Certiorari)를운영하고 있다. 대법원이 심리할 필요가 없는 사건은 대법원에서 받지 않는다. 따라서 연간 80여 건의 사건만을 판결한다. 그 결과 미국 연방대법원의 논리는 엄숙하지만 아름다운 문장으로 사회의 흐름과 논리를 그리고 가치를 이끌고표현하고 있다. 이는 우리에게 시사하는 바가 매우 크다.

• 우선 존엄사, 연명치료, 소극적 안락사 등 용어의 사용에있어서도 여전히 생물학적인 측면의 죽음관이 묻어있고, 자신의 일임에도 불구하고 제3자의 위치로 환자가 전락해 있음을 반증하는 이들 용어의 적절성을 다시 한 번 검토해보고, 환자가 중심에 놓이는 용어로 바꾸는 것부터 시작해야할 것이다. 의사조력자살, 연명치료, 존엄사 등의 용어는 모두 행위의 주체가 의사가 되므로, 부정적인 의미지를 시각화하여 의료인과 환자 간에 형성되어야 할 신뢰에 부정적인영향을 주게 된다. 따라서‘자연사’등과 같은 중립적 개념의 용어를 고려해 보는 것이 필요하다. 또한 사전의료지시,사전고지, 사전동의서, 사전의사결정서, 사전지시서 등 다양한 용어로 번역되어 사용되고 있는 이들 용어에 대한 정립과 개념 정의도 아울러 필요하다.

• 두 번째, 죽음이란 것은 타인이 결정해 줄 수 있는 성질의것이 아니므로 병원윤리위원회의 결정이나 재판관의 판시에 따라 자신의 죽음 방식을 결정하는 것이 아니라, 본인 스스로 죽음에 직면하는 방식에 대해 나름 고민해 보고, 이를적어 놓는 것이 필요하다. 미국 판례의 대부분은 사전의료지시서가 작성된 경우가 아니었으며, 사실상 명백한 증거가있으면 재판까지 갈 필요가 없는 사건들이 대부분이다. 사전의료지시서에 자세하게 기입하고, 의료에 관한 의사결정대리인을 지명해 놓은 경우, 환자의 바람은 의사결정을 내리기 위한 법적 권위를 갖으며, 이는 생의 말기 의사결정을내려야 하는 순간 환자와 동일한 입장을 견지해야 함을 의미하므로 법원으로 갈 필요가 없음을 뜻하게 된다. 따라서환자, 가족, 그리고 의료진 간에 논의를 위한 출발점으로 사전의료지시서와 같은 양식이 마련되어야 한다. 환자가 궁극적으로 추구하는 바가 무엇인지를 명확히 하고, 이를 기입할 수 있도록 하며, 이러한 것들이 정확히 기입된 경우 구속력을 가질 수 있도록 의무기록의 한 부분으로 포함될 수 있는 제도 마련이 요구된다. 이를 위해서 각국에서 사용되고있는 사전의료지시서의 서식을 면밀히 검토한 후 수술동의서 등과 같이 세부사항들이 포함된 양식이 마련되어야 할것이다. 연명치료의 중단과 관련된 세부 요청항목들은 심폐소생술 중단, 인공호흡기 부착 거부, 기도삽관 거부 또는 기관절개술 거부, 인공영양 거부(경장영양 및 정맥영양 포함),승압제, 강심제 등의 약제 투여 거부, 통증약제 요청 등이 포함될 수 있다.

• 세 번째, 사전의료지시서는 모든 것을 해결해 줄 수 있는장치가 아니라 예상치 못했던 일들이 발생할 경우, 위험성을 최소화시키는 안전벨트와 같은 역할을 하므로 소통을 위한 시발점으로 삼고 연명치료중단에 관한 논의의 과정의 하나로 편입시킬 필요가 있다. 사전의료지시서가 환자 또는가족과의 의사소통 과정 중 하나라면, 논의의 진척과 의사소통 능력을 향상시키기 위한 의료진들의 의사소통 교육이필요함은 두말한 여지가 없다. 환자가 어느 곳에 있든지, 원하는 순간에는 사용할 수 있게 사전의료지시서를 보건정보시스템 등과 같이 정보화 시스템 내로 편입시키는 제도적장치도 요구된다.

보건산업진흥원의 자료에 따르면 아시아 지역에서는 지난 2003년부터 2005년 사이에 의료관광객이 95만명에서159만명으로 매년 30%의 증가율을 보이고 있다. 그 수요국가들은 주로 동남아시아(46%)와 남아시아(17%) 국가들이며 그 외에 일본(13%), 미국(7%), 영국(6%), 유럽(5%)에서 아시아 지역으로 의료관광을 오고 있다.

아시아 지역의 주요 의료관광국으로는 태국, 인도, 말레이시아, 싱가포르 등을 꼽을 수 있는데 그 가운데 태국, 인도, 말레이시아는 낮은 의료수가와 관광비용 등 가격경쟁력을 갖고 있어서 관광 중심의 외국인 환자가 조기에 급속히늘어나는 양상을 보였다.

• 태국은 2006년에 128만명의 외국인 환자를 유치하여 9억달러의 외화를 획득하였는데 스파, 마사지 이용객을 포함하여 환자 1인당 평균 진료비가 750달러 정도였다. 태국보건부는 저렴한 인건비와 천혜의 자연환경을 바탕으로 외국인방문객을 유치하는 전략을 가지고 해외 홍보에 나서서 외국인의 장기 체류를 유도하고 있다. 태국의 병원들 가운데서는 Bumrungrad International Hospital, Samitvej Sukumvit Hospital, Bangkok Hospitalin Pattaya 등 3개 병원이 주도적으로 의료관광을 선도하고 있는데 128만명 가운데 43만명 정도의 외국인 환자를 이들 3대 병원에서 유치하였으며, 그 중 25만명 정도가치료 목적으로 방문하였다.

• 반면 싱가포르는 태국과 비교해서 좀 늦은 출발을 보였지만 의료의 질이 높고, 언어 소통이 용이한 점, 서구적 문화와사회적 규범을 가진 점, 그리고 다수의 JCI 인증 병원(15개)을 보유한 점 등으로 인해 치료 중심의 환자가 점진적으로늘어나고 있다. 싱가포르는 지난 2006년에 41만명의 환자를 유치하여 7.8억불의 수익을 올려서 1인당 1,900달러로수익성 면에서는 태국에 비해 나은 성과를 거두고 있다.우리나라도 이제 의료법의 개정을 기점으로 이들 의료관광 선도국들과 외국인 환자 유치를 위한 경쟁에 본격적으로돌입하였다.

• 우리나라의 의료 경쟁력은 우수한 의료 기술에 비해 저렴한 치료비가 강점으로 최고 수준의 의료 기술을 보유한 미국과 비교하여 85~90% 수준의 의료 기술을 보유하고 있을뿐만 아니라 위암이나 간암과 같은 특정 암과 장기이식 등의 분야에 있어서는 이미 세계 최고 수준의 기술력을 보유하고 있다. 반면 한국의 의료비 수준은 한국을 100으로 보았을 때 중국 167, 일본 149, 싱가포르 105, 미국 338로 충분한 경쟁력을 가지고 있으며 최근 원화가치 하락을 반영할경우 더욱 뛰어난 경쟁력을 가지고 있다고 볼 수 있다.

보건산업진흥원의 자료에 따르면 2008년에 우리나라의대형병원에 입원한 외국인 환자 627명의 평균 진료비가1,180만원으로 2007년 일반 관광객 평균 지출액인 1,273달러에 비해 10배 가까이 많은 비용을 지불하고 있는 것으로나타나고 있다. 국가별 방문자 수를 살펴보면 미국(35%)과러시아(17%)가 가장 많았으며, 그 외에 몽고(6%), 중국(4%), 일본(3%) 등의 순이었다.

의료광고가 본격적으로 허용된 지 어느덧 3년이 되어간다. 의료광고는 당초 포지티브 방식으로 허용되는 범위의 내용만 가능하였으나 당시 광고에 대한 금지 규정인 구 의료법 제46조 제3항이 헌법재판소의 위헌판결로 인해 네거티브 방식으로 변경되었으며, 의료법에서 금지하고 있는 규정을 준수한다는 전제로 의료광고가 가능해졌다. 또한 이에따라 의료광고사전심의제도가 시작되었으며, 심의업무가각 의료인 단체에 위탁되어 2007년 4월 시행되었다.

현재의 의료광고 심의매체는 정기간행물, 전단, 벽보, 현수막, 인터넷신문으로 제한되어 있다. 그러나 의료광고가위에서 언급한 매체만을 통해서 시행되는 것은 당연히 아니며, 실제 이루어지는 의료광고 중 일부분에서만 심의가 이루어지고 있는 상황이다.

그렇기 때문에 심의대상이 아닌 의료광고들의 허위, 과장광고 등으로 인한 의료소비자의 피해가 적지 않은 상황이다.

이와 같은 사실을 보면 현재 이루어지고 있는 의료광고의범위를 확대할 충분한 필요성을 가지고 있다고 볼 수 있다.또한 심의대상이 아닌 광고의 위반사항으로 인하여 의료소비자가 겪게 되는 피해 뿐만 아니라 의료공급자적 측면에서 보아도 몇 개의 특수한 매체에만 심의대상으로 정해놓은 것은 어찌보면 형평성에 어긋난다고도 볼 수 있을 것이다.

그러한 일례로 보건복지가족부에서는 의료광고심의 확대의 한 부분으로 현재 인터넷홈페이지를 규제의 대상으로포함시키는 준비를 하고 있는 것으로 알려지고 있다.

또한 올해부터는 단계적으로 의료광고의 방송광고 허용을 추진하고 있는 상황에서 방송광고의 파급효과를 생각한다면 인터넷홈페이지는 물론이고 방송광고까지 심의를 확대할 수 있는 법 개정이 시급한 상황이라고 할 수 있을 것이다.

그리고 한 가지 더 언급해야 할 부분이 있다면 그것은 의료광고 심의필증의 유효기간을 들 수 있다. 현재는 한번 심의필증을 발급받으면 그 심의필증의 유효기간이 없으므로무한정 계속해서 광고를 진행할 수 있다.

의학은 컴퓨터의 발전에 비견될 만큼 빠른 발전을 하고있는 분야이다. 따라서 의료광고상 표현되는 시술이나 의료기기 또는 용재 등에 대한 평가는 새로운 지견이 나옴에 따라 수시로 바뀔 수 있음에도 한번 승인받은 광고를 계속 사용하게 되어 소비자들에게 의료정보에 대한 혼란을 야기 시킬 수 있음을 생각해야 할 것이며 이러한 문제를 해결하기위해서도 반드시 심의필증의 유효기간이 필요한 것이다.

지난 4월 28일, 국회는 제약사와 의료인들 사이의 리베이트 성 금품 수수(收受)에 대해 금품을 준 사람과 받은 사람 모두를 징계하는 소위‘쌍벌제’조항이 포함된 의료법과 약사법 개정안을 통과시켰다. 이 법은 공포 후 6개월 유예기간을 거쳐 11월 28일부터 효력을 발휘하는 것으로 되어있다. 의료법 제23조로 신설된 이 개정안에 의하면,이제부터 의료인, 의료기관 개설자 및 의료기관 종사자는제약업자로부터 의약품 채택과 처방유도 등 판매촉진을 목적으로 제공되는 금전, 물품, 편익, 노무, 향응, 그 밖의 경제적 이익을 받아서는 안 된다. 다만, 견본품 제공이나, 학술대회 지원, 임상시험 지원, 제품설명회, 대금결제조건에따른 비용할인, 그리고 시판 후 조사 등, 소위‘견본품 제공등의 행위’에 대해서는 일정한 기준을 정해 그 범위 내에서이를 허용하는 것으로 되어있다. 이런 내용의 개정법 안에대해 의료계는 이것이 의료인을‘잠재적 범죄자’로 간주하는 것이라고 크게 반발하고 있지만 정부는 지금 이 법의 실천을 위한 하위 법령 마련에 속도를 내고 있다.

이런 제약사와 의료인들 사이의 리베이트는 그 이유가 어디 있든지 바람직한 일이 아니다. 이 일은 무엇보다 여러 가지 의료윤리 문제를 제기하기 때문이다. 

• 리베이트에 따라의사의 처방행태가 달라진다면 그것은 일차적으로 이해상충(conflict of interest)의 윤리문제를 피할 수 없게 된다. 환자에게 도움이 되는 약품을 결정하는 일에 의료인 자신의이익이 앞서는 것으로 이는 환자들의 자율성존중원칙(principleof autonomy)을 위반하는 일이 된다. 
• 두 번째는 리베이트를 받는 의료인의 행위가 갖는 객관성 결여(impairmentof objectivity) 문제다. 이 또한 첫 번째 윤리문제와연관이 되는 문제이긴 하지만, 어떤 약이 환자에게 정말 도움이 되는지를 판단하는데 있어서 리베이트는 알게 모르게의사들의 객관적 판단을 흐리게 할 수 있다는 것이다. 리베이트에 대한 환자나 일반인들의 부정적인 생각과 달리 리베이트를 받는 의사들 대부분은 자신의 처방이 리베이트와 무관하다고 생각하고 있는 점이 그 좋은 예다. 
• 리베이트가 갖는 또 하나의 윤리문제는 의료비 상승(cost of health care)의 문제다. 리베이트로 지출되는 많은 액수의 돈이 결국 약값 인상요인이 된다고 보기 때문이다. 이것은 특히 의료비상승문제로 고심하는 정부당국이 가장 관심을 갖는 문제로의료윤리 측면에서 보면 정의의 원칙(principle of justice)을 위반하는 일이다.

1964년 핀란드 헬싱키에서 개최한 제 18 차 세계의사회 총회에서 채택

1975년 10월 일본 도쿄에서 개최한 제 29 차 세계의사회 총회에서 개정

1983년 10월 이탈리아 베네치아에서 열린 제 35 차 세계의사회 총회에서 재개정

1989년 9월 홍콩에서 열린 제 41차 세계의사회 총회에서 제 3 차 개정

1996년 10월 남아프리카공화국 소머셋 웨스트에서 열린 제 48 차 세계의사회 총회에서 제 4 차 개정

2000년 10월 스코틀랜드 에든버러에서 열린 제 52 차 세계의사회 총회에서 제 5 차 개정

2002년 미국 워싱턴에서 열린 제 53차 세계의사회 총회에서 제 29 조의 상술내용 추가

2004년 일본 토교에서 열린 제 55차 세계의사회 총회에서 제 30 조의 상술내용 추가

2008년 10월 우리나라 서울에서 열린 제 59차 세계의사회 총회에서 제 6 차 개정

주] 세계의사회 헬싱키 선언 서울 개정본은 2008년 10월 15일부터 18일까지 서울에서 개최한 제 59 회 세계의사회총회에서 채택하여 2008년 10월 22일 발표한 것으로 이화여자대학교 생명의료법연구소에서 번역하고, 대한의사협회에서 감수하였다. 원본은 http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html [Cited 2010 Jul 8]에서 찾을 수 있다.

전공의 수련제도 개선 실행안 연구의 결과

1. 인턴 제도 개선

현행 인턴 제도는 나름대로 장점이 있으나 투자 기간에 비하여 비효율적이다. 현행 인턴 제도의 장점을 살리면서 인턴제도를 폐지 또는 축소하는 것이 타당하지만 이에 따르는 충격과 문제점을 최소화하여야 한다. 바람직하든 그렇지 않든,인턴 제도는 각 병원의 인적자원 운영체계의 중요한 부분이기때문이다. 아울러 인턴 제도를 폐지할 경우 특정 연도에 레지던트 경쟁률이 높아지는 문제가 생기는 것도 고려해야 했다.이번 연구에서 제안하는 인턴 제도의 변화는, 인턴 과정을 레지던트 과정에 편입(새로운 제도의 레지던트 1년차,NR1)하여 그 진료과 나름대로의 필요에 의하여 파견교육을포함한 교육 프로그램을 운영하는 straight intern 제도로전환하는 것을 골자로 한다. 이 제도 하에서 몇 년 경과하면서 점차 이들이 과거의 전공의 1년 차의 역할을 하도록 유도하고자 하였다. 즉 ‘인턴 1년 + 레지던트 4년’ 과정이 일단 ‘레지던트 5년’ 과정으로 전환하게 된다. 그 후 레지던트 기간을 3년 또는 4년으로 단축함으로써 사실상 인턴 과정을 폐지하는 효과를 얻고자 하였다. 이는 특정 연도에 레지던트 1년차 응모자가 두 배로 늘어나는 혼란을 피하는 데에 효과적인방안이 될 것이다.

2. 일차 진료의 양성을 위한 제도 마련

과거 인턴 제도가 일차 진료의 양성 역할을 하지 못하였으나 그 인턴 제도마저 축소 내지 폐지될 경우 의과대학/의전원 졸업자의 일차 진료 능력 배양은 더욱 어렵게 된다. 한편 우리나라에서는 현재까지 의과대학/의전원 졸업자가 별도의 임상 수련기간 없이 독자적 진료를 할 수 있도록 허용하고 있는데, 이는 환자 안전을 위하여 수정할 필요가 있으며 이미 선진국에서는 일차 진료의(개업한 단과 전문의의개념이 아니라 환자를 일차적으로 접하며 보다 넓은 분야를담당하는 generalist의 개념) 양성 프로그램을 통하여 이 문제를 해결하고 있다. 이번 인턴 제도 축소 내지 폐지를 계기로, 단과 전문의 과정을 밟지 않는 경우, 독자적 일반 진료능력을 배양하기 위한 제도를 도입할 필요가 있다.가정의학과, 내과, 외과, 소아과학회 등과의 조율이 필요하다. 일차진료의는 단과 전문의와 비교하여 비전문인으로 비춰져서는 안 되고 오히려 ‘specialist’와 대비하여 ‘generalist’로서총괄적 진료, 종합적 진료를 하는 것으로 인식되어야 한다.

이번 연구에서는 우리나라 실정에 맞는 2년 과정의 일차진료의 양성 제도를 제안하였다. 일본, 영국의 제도와 달리,단과 전문의 과정을 밟는 경우, 일차 진료의 과정을 밟지 않아도 되는 형태이다. 아울러 특정 연도 의과대학/의전원 졸업자부터 일차 진료의와 단과 전문의 자격을 취득한 자에게일정기간 유효한 진료면허를 인정하고 이를 일정 기간마다갱신하는 진료면허 제도를 제안하였다.

3. 수련기간 조정

대부분 진료과목의 수련기간이 인턴 1년 후 레지던트 4년인 현재의 제도를 개선하여, 진료과목별로 수련기간과 수련형태(다른 과목 수련 후 해당 과목 수련하는 형태 등을 포함)를 다양화하고자 하였다. 레지던트 수련기간은 현행 ‘인턴+레지던트=5년’ 보다 짧은 것을 원칙으로 할 것이며, 세부전공수련교육은 전임의 제도를 통하여 이루어지게 된다. 각 학회의 의견을 수렴하고 논의하여 수련기간을 조정하고자 한다.

4. 전공의 근무환경 개선

전공의 근무환경 개선을 위하여 많은 변화가 필요하지만우선 중요한 

• 1) 단계별 전문의 고시 도입,
• 2) 지도전문의 운영에 대한 지침 제정, 
• 3) 전공의 근무시간 상한제 도입,
• 4) 여성전공의 근무여건 개선의 네 가지를 선정하였다. 

그 중 앞의 두 가지는 대한의학회에서 별도로 추진하여 관련 기관과조율 중에 있다. 전공의 근무시간 상한제는 환자 안전에 영향이 큰 진료과, 병원에서 시작함을 원칙으로 하며 전공의연차별 업무 배분, 전문의의 업무 분담, 보조 인력 투입 등의문제로 좀 더 조율이 필요하다. 여성 전공의 근무 여건 개선에 대하여는 출산 휴가와 관련하여 대체인력 투입 건이 우선적으로 다루어져야 할 것이다.

서 론

최근 의료계의 핵심화두 중의 하나는 환자안전(patientsafety)이다. 환자안전은 국내에 소개되어 많은 반향을일으키고 있는 Joint Commission International의 의료기관인증과 보건복지부의 의료기관 평가인증의 핵심개념으로담겨 있다. 현재 이 개념은 진료, 교육, 연구 분야뿐만 아니라의료산업, 의료정보기술, 의료관광 등 의료와 관련된 거의 모든 영역에서 거론되고 있으며 표준으로 자리잡고 있다.

환자안전의 등장

환자안전은 히포크라테스 선서의 “First Do No Harm”이란 말에서 알 수 있듯이, 고대로부터 의료의 기본원칙으로자리잡고 있다. 그러나, 환자안전이란 말은 비교적 최근에등장한 용어로, 1985년에 설립된 미국의 Anesthesia PatientSafety Foundation이 환자안전이란 용어를 사용한 최초의 기관으로 알려져 있고[1], 덴마크는 2000년 이전에는환자안전이란 용어 자체가 없었다고 한다[2]. 의료오류J Korean Med Assoc 2011 May; 54(5): 444-446 대한의사협회지 445Patient safety and standard of healthcare(error), 의료사고(accident), 의료과실(negligence), 의원병(iatrogenesis) 등이 이전부터 의료계에서 널리 사용되어왔으나, 이들은 의료진의 오류, 실수, 책임이 주가 되는 개념이다. 반면, 환자안전은 환자가 주된 관심의 대상이 되고, 환자에게 발생한 위해(harm)와 안전(safety)에 대한 위협이주된 관심이 되는 개념이다.

PubMed 웹사이트에서 ‘patient safety’란 단어로 검색해보면, 이 용어가 1990년대 말 이후 급격히 증가한 것을 알수 있다. 미국에서는 1997년에 국가환자안전재단(National Patient Safety Foundation)이 설립되고, 1999년에는 환자안전에 대한 충격적인 현실을 담은 ‘To err is human’ 보고서가 발간이 되었다[3]. 영국, 덴마크, 캐나다 등에서도 미국과 유사한 움직임이 뒤이어 일어나면서, 환자안전이 이 시기에 의료계의 핵심화두로 등장하였다. 2003년 덴마크는 세계최초로 ‘환자안전법(Act on Patient Safety)’을 제정하여 환자안전의 향상을 위한 제도적 장치를 마련하였고, 2005년엔미국도 연방법으로 ‘환자안전과 질향상 법(Patient Safety and Quality Improvement Act)’을 제정하였다.

환자안전은 환자를 중심에 두게 되면서 기존과는 다른 관점을 제시하고 새로운 문화를 열어가고 있다. 환자안전은이미 발생한 위해에 대한 보상과 문책보다는 위해를 예방하는 방법, 오류를 보고할 수 있게 하는 방법, 오류를 통해 배우는 방법, 안전하게 진료를 받는 환경을 만드는 방법 등 환자에게 가는 위해를 예방하고 줄이는 방법에 더 많은 관심을기울이게 하고, 이를 지원할 수 있는 제도적 장치들이 갖추어지도록 하고 있다.

환자안전과 의료의 질

‘환자안전과 질 향상을 위해서’라는 말은 현재 우리나라에서 다른 모든 불만과 반대를 잠재우는 주술과 같은 말로 사용되고 있다. ‘의료의 질’에 대해서는 다양한 견해들이 있겠지만, 미국의학원은 ‘To err is human’ 보고서에서 ‘안전, 현시대의 의학지식과 일치, 환자 맞춤’이라는 3가지 축을 제시하였다[3]. 이 개념이 정리되어 미국의 Agency for HealthcareResearch and Quality는 환자안전, 효과성(effectiveness),적시성(timeliness), 환자중심성(patientcenteredness)이라는 4개의 영역에서 보건의료의 질 현황 보고서를 발간하고 있다. 환자안전이 하나의 영역으로 제시되었지만 이것은 다른 영역들의 바닥에 깔려있는 원칙이기도 하다. 효과성은 ‘근거가 없는 진료는 안전하지 않다’는 관점을,적시성은 ‘환자안전을 위해서 적시에 의료서비스가 제공되어야 한다’는 관점을, 환자중심성은 ‘환자중심적인 진료가안전하다’는 관점을 내포하고 있다. 결국 환자안전은 의료의 질 중의 하나이지만 의료의 질의 기준이기도 하다.

환자안전과 의료표준

표준은 사전적으로는 사람들이 인정하는 수준이나 기준을 의미하지만 최소한의 원칙, 반드시 지켜야만 하는 가치등을 의미하기도 한다. 규제라는 관점에서는, 표준에 미치지 못하는 것은 사회적으로 통용될 수 없다. 의료과실(medical malpractice)은 의료서비스 표준(standard ofcare, 일상적인 환경에서 환자들에게 당연히 적용될 것으로기대되는 원칙과 진료)이 준수되지 못한 것에 대한 법적 판단이다.

급증하는 우리나라의 의료비 지출

의료비 지출이 빠른 속도로 증가하고 있고 그 이유는 많다. 

• 1) 심각한 수준의 약 오남용이 보험재정 악화의 중요한원인 중 하나이며 이의 책임은 의사, 국민, 정부 모두에게 있다고 할 수 있다.
• 2) 신약, 신의료기기 및 기술개발은 건강증진과 수명연장에 크게 기여하지만 신약 하나 개발하는데 수천 억 원이라는 엄청난 비용이 들기 때문에 의료비 지출을 급증시키며 신약치료가 필요한 환자들 중에서도 양극화 현상을 야기한다.
• 3) 수명이 급속히 증가함에 따라 노인인구에 대한 의료비 지출이 급증하고 있다. 65세 이상 노인 인구가1980년에 3.8%이었고 점차 증가하여 2010년에는 10.1%로높아졌다. 또한 건강보험 전체의료비에서 노인의료비가 차지하는 비율이 1999년에는 17%에 불과하였으나 2010년에는 30.5%에 달하였다. 
• 4) 의료 기술의 발달로 암 등 만성질환자의 생존율이 높아지면서 의료비도 급증하고 있다. 
• 5) 국민들의 요구가 증가함에 따라 컴퓨터단층촬영, 자기공명영상,초음파검사와 같이 전에는 보험지급이 되지 않았던 항목들에 대한 보장성 급여도 증가하고 있다. 
• 6) 영유아, 희귀난치성질환, 장애, 암에 대한 지원이 해마다 증가하고 있다. 
• 7) 변종 바이러스, 수퍼박테리아 등 새로운 병균의 출현으로 예기치 않은 질병이 자주 발생하고 있다. 
• 8) IT 기술의 발달로 국민들의 지식과 의료서비스에 대한 기대치가 높아지면서 고가의 검사와 치료에 대한 요구가 증가하며 이에 따른 의료비가 증가하며 때로 과잉진료 논란을 일으키기도 한다.
• 9) 의료기관 방문이 쉬워지고 교통의 발달과 의료전달체계의 붕괴로경증 질환자들도 3차 의료기관으로 모여들고 있고 의료비를증가시킨다. 우리나라 국민의 수진 횟수는 1인당 1년에 15회로 세계 최고로 높은 의료 접근성을 누리고 있으나 이는 의료자원 낭비의 요인이 되며 ‘의료 쇼핑’이라는 부작용을 낳고 있다. 그러나 개인의 행복권 추구와 선택의 자유라는 개념 때문에 이를 막기는 쉽지 않다. 
• 10) 의사 수가 해마다 3,200명(한의사 포함)이 새로 배출되며 공급증가는 수요창출로 이어지게 된다.
• 11) 환자와 의료인의 도덕적 해이의 정도와 그 방법도 점차 심해지고 있고 이는 결국 의료비 증가로 이어진다.
• 12) 한의학, 보완의학에 대한 의료보험 지원이 증가하고 있으며 점차 더 많은 지원이 요구되고 있다. 그러나 해결되기보다는 오히려 악화되고 있는 의료 이원화로 인하여 국민의 재산과 인력이 낭비되고 있고 국민건강에 해악을 끼치고 있다.

서 론

진료지원 인력의 개념은 1960년대 미국에서 만들어졌다. 미국에서는 그 당시 일차 진료의사가 부족하였고,또한 베트남 전쟁에 참여 후 귀국한 위생병들이 증가하였다.이러한 상황을 해결하기 위하여 일정 수준의 비의사 인력을일정한 교육을 통하여 허용된 범위 내에서 진료 보조 및 의료행위를 할 수 있도록 하였다. 이 인력을 physician assistants(PA)라 명하였으며 자격시험을 통하여 면허를 수여하였다.

• 미국 내에서 PA 양성 과정은 North Carolina의 Duke 대학에서 1965년 처음 시작되었고, 2011년 현재 156개의 PA 교육 프로그램이 2-4년제 대학이나 의과대학에 부속되어 운영되고 있다. 미국의 PA 프로그램은 2-3년간의 교육 과정으로이루어져 있으며 과정 수료 후 국가 자격시험을 통과해야 PA로서 근무를 시작할 수 있다. 이후 자격을 유지하기 위하여매 2년마다 100시간의 보수 교육을 받아야 하며 매 6년마다자격 갱신을 위한 시험을 치러야 한다. 이렇게 양성된 PA는법적 보호를 받으며 정해진 범위 내에서 의료 행위를 하게 된다. 

• 유럽에서의 PA제도는 2000년도에 와서야 정립되기 시작하였다. 영국의 경우 2000년에 National Health Service에서 일차 진료의의 부족에 대한 대처 방안으로 미국의 PA제도를 모델로 하여 영국에 맞는 시스템으로 개발하는 것을 중요한 과제로 다루었다. 2005년 영국 PA협회(UK Associationof Physician Assistant)가 발족하여 영국에서의 PA제도를발달시키고 지원하기 시작하였고, 이후 4개 대학에서 2년 과정의 PA프로그램이 신설되어 운영되고 있다. 

• 캐나다에서는1999년 Manitoba주에서 clinical assistant라는 이름으로 자격 인정이 되었고, 같은 해에 Canadian Association of Physician Assistant가 조직되었다. 캐나다에서의 PA교육프로그램은 2년으로 2,000시간의 환자를 직접 접촉하는 임상실습이 포함되어 있으며 과정 수료 후 자격시험을 치르게된다. 법적인 지위는 주마다 다르나 많은 주에서 법적 지위가 합법화되어 있다.

미국, 영국, 캐나다 등 PA교육 프로그램이 있고, 자격시험을 통하여 자격 인정을 받는 PA제도에서 PA들은 의사들의감독 하에 환자면담, 병력청취, 신체진찰, 진료상담, 질병치료, 약물처방 및 수술보조 등의 역할을 맡고 있다. 일정 범위내에서 의료행위가 허용되어 있으면서 대신 의사의 감독을받게 하였으며, 자격을 위한 2년 혹은 그 이상의 의과교육및 임상 실습, 그리고 자격 취득 후 보수교육과 자격갱신 제도 등을 두어서 질적 수준을 유지하고 있다.

국내에서는 아직까지 PA제도 혹은 진료지원 인력에 대한자격, 교육, 업무 범위 등에 관여하여 정하여진 바가 없다.지금에서야 이러한 제도에 관하여 필요성이나 제도화 등에대한 논의가 시작되었다 하여도 과언이 아니다. 진료지원인력 제도를 우리나라에 맞는 제도로 만들려면 우리나라에서의 필요성, 현실 및 의료법과의 문제점들에 대하여 먼저알아야 한다.

우리나라에서 진료지원 인력의 필요성

진료지원 인력이 필요하다면 그 이유는 다음의 2가지이다. 첫째는 지방이나 변두리에서 일차 진료를 담당하는 일차 진료의가 부족하여 일차 진료의로서 역할을 수행하는 진료지원 인력이다. 둘째는 수련의들의 업무부담을 덜어주고일부분에서는 업무를 대신할 수 있는 진료지원 인력이다.

두 번째 목적으로 우리나라에서 진료지원 인력이 필요한가? 전공의 근무 여건에 대한 병원협회 실태조사를 보면 주당 평균 근무시간(당직제외)이 인턴의 경우 104(82)시간이었고 레지던트의 경우 102(79)시간이었다. 평균 주당 근무시간이 100시간을 초과하는 과가 9개과나 되었다. 전국 수련부장 설문조사 시 당직포함 주 80시간 이하의 근무가 가능한가라는 질문에 71%가 가능하지 않다고 하였으며, 그 이유로는 대체인력이 없거나 과별 특수성이라고 답한 경우가80%나 되었다. 즉 전공의 인력부족이 주요 이유인 것이다.이러한 전공의 부족현상은 소위 기피 과에서는 더욱 심화된다. 2011년 인턴의 책정 정원은 3,877명이나 응시인원은3,576명이었고 확보율은 90%를 미치지 못하였다. 이는 전국 의과대학 졸업생 수가 매년 3,500명 내외인 것을 감안하면 책정된 인턴 정원이 너무 많은 것이다. 레지던트의 경우4,063명 정원에 4,449명이 응시하였으나 확보율은 87.4%였다. 이는 소위 인기 과에는 몰리지만 기피 과에는 지원을하지 않기 때문에 나타나는 현상이다.

우리나라에서 진료지원 인력의 현황

2009년 대한간호협회에서 조사한 진료지원 인력 현황을보면 진료지원 인력의 수가 2005년 253명에서 2009년 968명으로 4년간 4배가 증가되었다. 이들 진료지원 인력 중 외과분야에 85%인 821명이 근무하고 있다. 외과분야로는 흉부외과 181명, 외과 179명으로 소위 전공의가 부족한 기피과에서 많이 활동하고 있음을 알 수 있다. 병원의 분류에 따른 분포를 보면 60%정도가 상급병원에서 활동하고 있었고병원급은 2%내외였다.

현재 활동중인 진료지원 인력의 자격이나 교육은 각 병원별로 다르며, 대부분은 간호사 출신이나 간호 조무사, 응급구조사도 있다. 이들 자료는 전국의 모든 병원이나 의원들을 전부 조사한 것이 아니므로 현실은 더 많은 진료지원 인력이 활동하고 있을 가능성이 크다. 진료지원 인력의 업무범위를 보면 수술보조와 드레싱이 가장 많은 부분이었고, 이외에 환자교육 및 상담, 창상관리, 입원경과 및 수술기록 작성이 대부분이었고 일부 처방업무도 수행하고 있었다.

현재 활동중인 진료지원 인력의 문제점

1. 법적인 문제점

우리나라의 의료법 제2조에 의하면 의료인이란 보건복지부 장관의 면허를 받은 의사, 치과의사, 한의사, 조산사 및간호사를 말하고(개정 2008. 2. 28 제 8852호[정부 조직법]), 의료행위는 제 25조에 의료인이 행하는 의료, 조산, 간호 등의 의료기술의 시행을 말하며 질병의 예방이나 치료행위로 진찰, 검안, 처방, 투약 또는 외과 수술 등의 행위를 말한다고 되어있다. 이에 따르면 현재 활동 중인 진료지원 인력의 업무범위에 의료행위가 포함되려면 진료지원 인력이반드시 의료인이어야 한다. 그러나 의료법 제 27조(무면허의료행위 등 금지)를 보면 의료인도 면허된 것 이외의 의료행위를 할 수 없다고 명시되어 있다. 즉 현재의 법 테두리 안에서 보면 현재 우리나라에서 활동 중인 진료지원 인력으로는 간호사만이 의료인이며 간호사라 할지라도 의사의 의료행위 일부를 반드시 할 수 있지는 않다고 보인다. 의료기사중 응급구조사는 응급구조학과를 수료 후 응급구조사 자격증을 받아야 하며 응급현장에서 의사의 지시 하에 의료행위가 가능하도록 되어 있다. 따라서 적법한 절차를 거치면 간호사나 응급구조사가 진료지원 인력으로 활동이 가능할 것으로 생각된다.

2. 전공의와의 문제점

현실적으로 전공의 수급이 불안정하고 부족하게 됨으로써병원들에서는 진료지원 인력을 교육하여 활용하게 되었다.이들 진료지원 인력은 전공의의 업무부담을 줄이고, 전공의가 부족한 현장에서 환자들에게 적정수준의 진료를 제공할수 있게 해주는 중요한 역할을 하고 있음은 부인할 수 없다.그러나 이렇게 시작한 진료지원 인력의 업무 범위가 점차적으로 전공의의 업무범위가 겹치는 부분이 커지게 되면 전공의와 갈등이 생길 수 있다. 진료지원 인력의 업무 수행능력이 경험이 쌓일수록 향상되므로 매년 새로운 연차를 맞게되는 교수나 전문의 입장에서는 오랫동안 손발을 맞추어온숙련된 진료지원 인력에 더 의존하려는 경향이 나타날 수 있다. 뿐만 아니라 이러한 문제는 적절한 수련을 받아야 할 전공의의 권리를 침해하는 결과를 낳을 수도 있다.

3. 책임소재의 문제점

현재 우리나라의 진료지원 인력은 행정업무부터 수술보조, 시술보조, 약물처방, 환자교육 및 상담 등 실질적으로 의사 본연의 역할을 수행하고 있다. 의료법상 의료행위에 대한 책임은 해당의료인에 있으며 진료지원 인력의 경우 의료업무수행에 따른 책임 역시 그들 자신에게 돌아갈 수 있다.그러나 많은 경우 업무지시가 교수나 전문의에 의하여 이루어지기 때문에 업무에 대한 책임이 본인에게 있을 수 있다고인식하는 진료지원 인력이 많지 않을 것이라 생각한다. 더욱이 의사의 지시 감독 없이 독자적으로 업무를 수행하는 경우가 있다면 이는 더욱더 책임문제가 불거질 수 있다. 현실적으로 전공의 부족현상의 해결방안으로 진료지원 인력이전공의 업무를 분담하고 있으나 아직 진료지원 인력에 대한자격, 업무범위 등에 관한 명확한 규정이 없다. 이는 앞으로의료분쟁의 소지를 제공할 수 있다.

우리나라에서 진료지원 인력의 바람직한 활용 방안

우리나라에서의 진료지원 인력의 필요성은 서구에서 PA제도가 필요하게 된 근본적인 이유와는 꼭 일치하지 않는다. 우리나라에서는 일차 진료의의 공백을 메우기 위한 필요성보다는 전공의 인력의 부족으로 인한 필요성이 주 이유이다. 따라서 서구에서의 PA제도와 PA교육 프로그램이 우리나라에는 맞지 않는 면이 많다. 우리나라에 바람직한 진료지원 인력 제도를 생각할 때 다음의 몇 가지 내용에 초점을 맞추어야 한다.

1. 진료지원 인력의 자격 및 교육

현재 의료법 테두리 안에서 간호사는 의료인으로 인정되어 있으며, 응급구조사는 법령으로 응급현장에서 의사의 지시 하에 응급처치를 위한 의료행위가 인정되어 있다. 새로운 교과과정을 통한 서구식의 PA교육 프로그램으로 새로운자격을 부여 받는 직종을 만들지 않고 진료지원 인력을 활용하려면 우리나라의 현실에서는 간호사와 응급구조사의 인력 중에서 법령에 의하여 일정한 교육과 업무능력 확인 절차를 밟은 후 자격을 주고 업무범위와 권한 및 책임을 정하는것이 바람직하다고 생각한다. 이 자격은 보건복지부의 위임을 받은 의사 단체에서 인정하며 매 5년마다 재인정을 받도록 하는 것이 필요하다. 응급구조사의 경우는 현재 인정된범위 내에서 진료지원 업무를 수행하게 하면 간호사 출신의진료지원 인력과의 마찰도 적을 것으로 생각한다. 업무능력의 확인 절차는 현장근무 경험이 일정 기간이상(예를 들면5년)으로 규정을 하는 것이 필요하다.

2. 진료지원 인력의 업무범위

진료지원 인력으로 전공의의 업무 강도를 줄여주고 부족현상을 완화하여 환자들에게 적정수준의 진료를 제공할 수있으려면 현재 간호사나 응급구조사의 업무 범위에서 더 확장해야 할 필요성이 있다. 즉 현재 가능한 업무에서 더 나아간 의료행위를 적절히 규정해주는 것이 매우 중요하다. 이러한 업무범위가 결정이 되면 이를 위한 교육프로그램이 만들어질 것이고 교육 이수 후 자격인증을 통하여 진료지원 인력으로서 적법한 행위를 할 수 있게 될 것이다. 물론 이러한업무 확장의 논의는 의사 단체, 간호사 단체와 응급구조사단체간의 협의가 필요한 것이다.

3. 관리 및 감독

진료지원 인력 제도가 성공적으로 정착되고 수행되려면진료지원 인력의 활동에 대한 관리와 감독이 무엇보다도 중요하다. 병원 내에서 활동중인 진료지원 인력이 적절한 의사의 감독 하에 업무를 수행 중인가가 중요하며, 진료지원인력을 고용한 병원은 운영에 대한 규정을 마련해서 소속,업무교육, 업무평가, 업무범위 등을 명시하고 관리 감독해야하며 타직종 특히 전공의와의 마찰이 있는가를 항시 감시해야 할 것이다. 상위 기관인 의사단체에서 진료지원 인력의운영상황을 주기적으로 평가해야 하며 전공의 수련에 미치는 영향 역시 주기적으로 평가하여 수련에 나쁜 영향이 미치지 않도록 감시해야 할 것이다.

서 론

2001년 카타르 도하에서 개최된 World Trade Oranization(WTO) 제4차 각료회의 안건인 Doha DevelopmentAgenda에서 의료서비스 분야도 국가간 교역의 중요한 협상대상이 되면서 이에 대한 논의가 시작되었다. WTO가 모든 회원국에게 최혜국대우를 보장해주는 ‘다자주의원칙’을 기본으로 하는 범세계적 무역체제인 반면, Free TradeAgreement (FTA)는 ‘양자주의 및 지역주의’적인 특허 무역체제이다. 그러나 두 무역체제 모두 국가 간 관세부과, 수출입제한조치 등의 제반 무역장벽을 완전히 철폐함으로써 각회원국의 경제발전, 국민의 경제후생을 도모하는 것을 기본으로 하기 때문에 각 국가의 경제발전단계와 정치·경제·사회적 제반여건에 따라 무역장벽을 완화하고 철폐하는 방법론에 차이가 있다는 점은 상호 감안하고 있다. 서비스 교역방식은 General Agreement on Trade in Services에서의 4가지 유형이 있으며, 

첫째, 원격진료서비스와 같이 국경간 공급(mode 1, cross-border supply), 

둘째, 환자가 해외에 나가서 치료를 받는 해외소비(mode 2, consumptionabroad), 

셋째, 해외 의료기관 설립의 상업적 주재(mode 3,commercial presence), 

넷째, 어떤 국가의 자연인(개인)이다른 국가로 이동하여 서비스를 공급하는 자연인의 이동(mode 4, movement of natural persons)으로 나뉜다. 

이중 자연인의 이동(mode 4)은 특히 선진국과 개발도상국 사이에 이해관계가 민감한 영역으로 선진국은 인구 고령화 및특수 분야의 인력난 해소 등 제한적으로 접근하는 반면, 개발도상국은 인력수출 및 의료수준의 질적 향상을 위해 적극적으로 접근하고 있다.

현황 및 과제

우리나라는 WTO를 중심으로 하는 다자무역체제의 가치관을 지지하여왔으나, 세계적으로 다자체제를 보완하는 지역주의가 확산, 심화되고 있으며 이러한 추세에 효과적으로대응해야 할 필요성이 커지고 있다. 즉, 중국은 WTO 가입에 주력하여 FTA에는 다소 소극적이었으나, 최근 아시아 역내 주도권 확보를 위해 Association of South-East AsianNations (ASEAN)와 FTA를 추진 중이며, 일본도 최근 경제활성화 및 아시아 지역의 경제패권을 노리는 중국과의 경쟁차원에서 FTA를 적극적으로 추진하고 있음에 따라 우리나라도 지역적 자유무역협정에 대한 관심을 높이고 있다. 지난 2007년 4월 미국과 FTA 협상이 타결되고 2011년 11월에 비준동의안이 국회 통과되어 2012년 3월 15일 발효되었으며, 그 외 칠레, 싱가포르, 유럽자유무역연합, ASEAN, 인도 등 16개국과는 이미 자유무역협정이 발효되었다. 또한EU와의 자유무역협정 협상은 2009년 7월 종결하였으며, 현재 캐나다, 멕시코, Gulf Cooperation Council, 호주, 뉴질랜드, 페루, 콜롬비아, 터키 등 13개국과 협상을 진행 중이다.서비스교역 중 ‘자연인 주재’로 번역되는 mode 4의 개방은 다른 분야에 비해 부진한 상황인데 그 이유는 외국인력의유입이 정치적, 제도적 으로 국내 노동시장에 영향을 미치기때문이다. 기존의 인력정책 틀, 비자제도 등을 고려해야 하고, 단기 입국이 영구적 정착으로 연계될 때 막대한 사회적비용을 초래할 수도 있다. 이에 따라 우리나라의 경우 ‘자연인 주재’에 대해 부정적인 입장을 취해오고 있었으며, 특히독립전문가(independent professional)는 피고용인이 아니라 자연인으로서 특정 전문서비스에 종사할 수 있는 자인데 이에 대해서는 양허하지 않았으며, 다만 계약서비스공급자(contractual service supplier)에 대해서는 기계, 상업설비, 정보기술, 경영자문서비스, 회계사, 건축사, 기술사 등일부 전문기술직에 대해 1년 체류기간을 양허하는 수준이었다.

우리나라에서 체결된 FTA 내역 중 mode 4와 관련한 것을 국가별 사례를 통해 살펴보면 싱가포르와의 자유무역협정에서는 전문직 엔지니어에 대해서 상호인정협정(MutualRecognition Agreement, MRA) 협상 개시를 규정하였으며, 인도와의 FTA에서는 인력이동에 관해 폭넓은 양허를 채택하여 의사·변호사·회계사의 전문인력에 대해 상호인정에 합의하였으나, 취업을 목적으로 입국하거나, 국적이나 시민권 획득을 위한 영구적 이민자는 예외대상임을 명확히 하였다. 최근 미국과의 FTA에서는 엔지니어링, 건축, 수의 분야에서 상호인정협정 MRA를 위한 작업반 구성에만 합의하였다[1]. 즉, 다른 나라와의 FTA에서 독립적 전문가로서 의료인 면허의 상호인정은 아직 없는 실정이다.

향후 우리나라가 다른 국가와 의료인 주재에 대해 MRA체결을 할 것인가의 판단을 하기 위해서는, 앞서 기술하였듯이 인력이동이 양국 간의 이해관계가 민감한 영역이어서 서로 이득이 되지 않으면, 소극적인 입장을 취하고 있는 게 현실이기 때문에[2] 우선 국가 간 이해득실을 정확히 고려해야한다는 점이다. 즉, 상호 이득이 되는 국가간에 이루어 질 수있는 주제이다. 그 다음 단계로 일단 이득이 된다고 판단한다면 국가와의 상호인정을 위해 법·제도가 사전 정비되어야 하는데(상대국과 동등한 자격 조건 유지) 다음과 같은 과제가 있다.

• 첫째, 외국인 의료인력에 대한 검증시스템을 갖추어야 한다[3]. 예를 들어 미국은 의사의 경우 Educational Commission for Foreign Medical Graduates가 외국 의과대학졸업자가 이수한 교육이 미국 대학과의 동등성을 확보하고있는가를 인증해주는 전문기관으로서 역할하고 있다. 우리나라는 외국인 의료인력 유입이 미미한 수준으로서 아직은적극적인 수준으로 외국 의료인력에 대한 체계적인 검증시스템을 갖추고 있지 않으나, 앞으로 선진국의 수준의 검증시스템이 정비되어야 할 것으로 본다.

• 둘째, 전문직 인력에 대한 특별 비자 부여 방안이다. 미국은 각국과 FTA 체결 시 상대국 전문직 인력의 미국 진출에비자쿼터 혜택을 부여하고 있으며, 호주는 미국과 FTA를 체결하면서 호주 출신 전문인력을 대상으로 한 특별 비자(E-3비자)를 마련한 바 있다[4].

• 셋째, 의료인 면허의 사후관리 강화이다. 영국, 캐나다, 호주, 프랑스, 미국 등 선진국의 경우 일정 기간 후 면허를 갱신하도록 하여 의료인력에 대한 지속적인 질관리를 하고 있다. 최근 우리나라도 법개정을 통해 3년마다 의료인 면허 신고를 의무화하고, 미신고 시 면허 효력이 일시 정지되는 등의 조치를 시작하였지만, 이러한 시스템의 유지, 관리가 체계적으로 정착될 필요가 있다.

결 론

지금까지 FTA 체결 시 의료서비스 분야는 다른 분야에 비해 소극적인 고려의 대상이었다. 개도국들은 미국 등 여러선진국에 대해 의료인력시장 개방을 요청하고 있으나, 선진국의 경우 의료서비스는 사회서비스(social service)적인측면이 강해 부정인 입장을 보이는 등 국가 간 견해차이가있기 때문이다. 그러나 향후 서비스시장 개방이 점진적으로확대됨에 따라 의료인 이동과 같은 국제적인 교류도 시작될가능성이 높다.

우리나라는 FTA에 있어서 선진국에 대해 의료인면허의상호인정을 적극 추진함으로써, 경쟁력 있는 우리나라 의료수준(낮은 수가 대비 질 좋은 서비스)을 보다 더 발전시키는전략이 필요할 것으로 판단된다. 이를 위해서는 상대국과의의료인 면허의 상호인정이 가장 기본적인 과업인데 국가 면허의 질적 수준과 사후관리제도의 동등성 유지를 위한 법 제도적 정비의 노력도 향후 필요할 것으로 판단된다.

서 론

고령화로 인한 만성질환, 퇴행성질환 및 암질환의 증가,산업화로 인한 환경성질환의 증가, 현대 문명사회의발달로 인한 스트레스 관련 질환의 증가와 더불어 건강에 대한 국민의 달라진 요구와 수요는, 의료인들에게 단순한 치료의 영역을 넘어 정신적, 심적, 사회적 건강까지 책임을 져야하는 차원으로까지 육박하고 있다. 이러한 의료환경의 변화에 부응하여, 보완대체요법의 과학적 검증을 통하여 기존 의료 체계에 융합시키는 과정(통합의료)을 미국은 1990년, 독일 등 유럽국가들은 1970년부터 진행해 오고 있다.

독일이 “Science Pluralism”이라는 특별법을 제정한 이후, 이어서 영국, 프랑스, 호주 등과 같은 국가들도 이와 유사한 법을 제정하여 공공보건의료체계 중 주로 예방, 건강증진, 만성질환의 관리 등을 위해 보완대체요법을 활용하고 있다. 미국 역시 백악관에 보완대체요법정책위원회를 구성하여 Public Law를 제정하였고, 현재에는 National Instituteof Health 산하에 국립보완대체요법센터(National Centerfor Complementary and Alternative Medicine)라는 기구를 두어 보완대체요법에 대한 체계적인 교육 및 연구와 과학적 검증을 통해 보완대체요법을 기존 의료체계에 융합시키는 노력을 하고 있다[1].

그리고 국내에서는 이와 같은 산파적 역할을 대한보완통합의학회와 대한의사협회 산하 보완의학전문위원회 등이담당하고 있다. 이에 대한 예로서, 2004년부터 활동한 학회는 의과대학생들을 위한 통합의학(또는 보완의학) 교육(현재 37/41개 의과대학), “통합의학” 교과서 발행, 임상의사들을 위한 학술대회 및 연수교육을 통하여 통합의학적 진료 활성화를 위해 노력하고 있다[2,3]. 또한 대한의사협회 지식향상위원회 산하 보완의학위원회에서는 국민이 알아야 할 보완대체요법 및 홍보전략개발 등을 통하여 국민에게 보완대체요법을 올바르게 알리고자 활동하고 있다. 최근 보건복지부에서는 통합의학 담당 부서를 두고 2010년 대구경북 의료특구와 전라남도 장흥군에 통합의료센터를 지원함으로써세계적인 통합의료 추세에 부응하고 있어 고무적인 일이라하겠다.

통합의학의 정의

기존 의료체계에 과학적으로 효과와 안전성이 검증된 보완대체요법을 편입하여 병행하는 의료를 통합의학이라고칭하고 있다. 통합의료는 기존의 양·한방 협진 시스템 보다 한 단계 높은 차원의 개념으로 현대서양의료, 한방의료뿐아니라, 효과가 과학적으로 검증된 보완대체요법을 선별하여 포함하고 있다. 통합의료는 환자의 신체적 건강은 물론,정신적, 심적, 사회적 건강까지를 포함하는 포괄적 치료, 환자중심적 치료를 제공하는 것을 목적으로 한다[4]. 독일을비롯한 유럽 병원들과 하버드, 존 홉킨스, UCLA, 조지 타운,매릴랜드, 스탠포드, 듀크, 메모리얼 스론 케터링, 앰디 앤더슨 등을 비롯한 대부분의 미국 대형 병원들이 통합의학센터를 개설하여 운영하고 있고 계속적으로 빠르게 증가하는 추세이다.

의료인과 통합의료

• 한의학 세계화, 보완대체요법 과학화 위한 현대의학 의료인의 역할

의료 선진국에서는 오래 전부터 한의학의 장점을 병행하는 추세이다, 우리와 의료환경이 비슷한 중국에서도 “동·서결합의” 제도가 있어 통합의료를 시도하고 있다. 한국은 서양의학과 한의학이 38선 분계선과 같이 완전히 별개가 되어분쟁과 불신이 극히 심한 유일한 국가이다. 역동적인 21세기에 한국은 많은 분야에서 비약적으로 바뀌고 있으나, 의료계에는 좀처럼 변화가 보이지 않는 것이 현실이다. 단기적으로는 투쟁하고 싸우는 것이 이익을 가져오는 것처럼 보이나, 의료의 장기적인 발전을 위해서는 서로 이해하고 소통하는 문화, 한의학의 과학화를 위한 상호 공동 연구와 공조하는 체계가 조성되어야 한다. 세계적인 수준에 있는 한국의의료가 우리 고유 전통의학인 한의학과 상호 발전을 도모하고, 그리고 보완대체요법의 과학화를 병행한다면 국내 의료가 국제적으로 새로운 시장을 개척하고 차별화된 경쟁력을갖출 수 있는 좋은 계기가 될 수 있을 것이다.

의료가 단순한 치료만이 아니라, 만성질환의 관리 및 예방 분야까지 아우를 수 있을 때야 비로소 환자의 수요에 부응할 뿐만 아니라 선진의료로 발전할 수 있다. 이러한 점을감안할 때, 한의학의 과학화 그리고 보완요법(또는 대체요법)의 계속적인 과학화(통합의료)는 매우 중요한 과제이며,이를 위하여는 현대의학 전공 의료인의 관심과 역할이 절대적으로 필요하다.

이러한 노력은 현대의학 의료인들의 역할은 부당한 치료로 인한 피해로부터 환자들을 보호하는 데에도 기여한다.“그런 것 하지 마세요”, “쓸데 없어요” 하는 식의 논리보다는, 왜 안 되는지, 어떨 때 도움이 되는지를 환자들에게 설명할 때 환자는 의사에게 더욱 신뢰와 믿음을 갖게 된다. 이러한 취지의 의학이 바로 통합의료이며, 통합의료 영역은 어떤의료선진국보다도 기본적인 인프라가 잘 갖추어진 한국이발전시켜야 할 의료의 새로운 영역이다.

정부와 통합의료: 한의학 세계화, 보완대체요법 과학화 위해

1. 양·한방 협진 단계를 넘어, 미래는 통합의료 병원 구축

통합의료를 추구하는 국제적인 추세에 맞추어, 기존 양·한방 협진에서 한 단계 발전하여 과학적으로 검증된 보완대체요법을 선별하여 병행하는 “통합의료 협진 (양·한방 협진 +보완대체요법)” 개념으로 변화가 이루어져야 한다. 수 년간부진한 양·한방 협진에서 한 단계 도약하여야 한다.

1) 통합의료센터 시범병원 운영

여러 가지 방법들이 연구되어야 하겠지만, 한 가지 안으로는 현재 일부 병원에서 어렵게 운영 중인 통합의학센터를 제도적으로 지원하여 통합의료 협진 시범 병원을 운영하는 것이다. 1990년도 후반에 육성한 광역 별 응급의료센터 지원과같은 형태이다. 그러나 응급의료센터를 지원했던 건물이나장비 등의 하드웨어적 지원 방식이 아니라, 통합의료센터의내용적 인프라 구축 지원을 의미하는 것이다. 비용이 많이 투자되는 것이 아니라는 점이다. 이러한 병원이 성공적으로 이루어 지면 한의학의 세계화와 보완대체요법의 과학화에 중대한 기여를 할 수 있을 뿐만 아니라, 유럽이나 미국과 경쟁할 수 있는 새로운 개념의 의료시장 모델을 구축할 수 있으며, 국제적인 경쟁력을 갖출 수 있을 것이다.

2) 의사, 한의사, 보완대체요법(기초의학) 전문가가 공동으로 참여하는 통합의학연구원 같은 국가 연구기관 설립

정부와 국민이 바라는 한의학의 세계화, 보완대체요법의과학화에는 단계별 전략이 필요하다. 우선적으로 미국과 같이 National Institute of Health 산하 National Center forComplementary and Alternative Medicine 같은 국가 차원의 연구기관 설립이 필요하다. 아직도 대부분의 의료인들이 무시하고 있는 보완대체요법, 민간요법을 하나씩 검증하여 국가의 고유의 브랜드로 육성하는 연구가 필요하다. 많은 비용이 들어가는 단점이 있다.

3) 만성질환 관리를 위한 전문 학회 연구지원

국가연구기관의 대안으로서는 전문학회인 대한보완통합의학회를 정부가 지원하여 고령화 사회에 급증하는 만성질환을 효율적으로 대처할 수 있다. 전문 학회 인프라 활용을이용한 연구를 통해 한의학의 세계화, 보완대체요법의 과학화에 기여할 수 있을 것이다.

2. 법률적·제도적 마련

최근 법조계에서는 국내법이 정하는 “의료행위”의 정의에 대한 재정립이 필요하다고 지적하고 있으며, 의료계에서도 만성질환의 효율적인 관리를 위해 전인적 치료 또는 포괄적 치료에 대한 중요성과 필요성이 강조되고 있다. 정책결정자들에게 보완대체요법은 매우 중요한 과제이며 공중보건적인 측면에서 관심과 정책을 도모해야 할 시기이다. 의료 선진국들의 사례들을 검토하여 한국 현실에 맞는 통합의료 협진체계 구축, 한의학의 세계화를 위한 임상연구, 보완대체요법의 과학화와 임상 적용 등을 가능하게 하기 위한 연구와 더불어 법률적·제도적 검토가 시급하게 이루어져야한다.

결 론

독일, 미국 등 의료선진국에서 개설하고 있는 통합의료는의료인들간의 상호 불신과 보완대체의학에 대한 무관심 가운데 우리 고유의 의료자원을 뺏긴 격이다. 한의학의 세계화, 보완대체요법의 과학화를 위해 의료인과 정부가 관심을가지고 적극적으로 추진해야 한다. 현대의학 의료인으로서우리 한의학의 단점만이 아니라 장점을 찾아 상호 연구하는자세, 그리고 보완대체요법의 안전성과 효과에 대한 과학화를 위한 변화가 필요하다. 정부의 양·한방의 협진을 넘어보완대체요법의 과학화를 시도하는 통합의료센터를 지원하는 것은 중대한 결정이며 중요한 의미를 갖는다. 이제 정부는 한의학의 세계화, 보완대체요법의 과학화를 위해 통합의료의 통합진료시스템 구축, 콘텐츠 개발, 제도적 마련 등을위해 다분야 전문가로 구성된 전문위원회를 구성하여 통합의료의 방향과 정책을 만들어가야 할 시기이다.

서 론

교육부 등 여러 기관의 노력에도 불구하고 학교폭력 사례가 줄어들지 않고 있으며, 심지어 피해학생의 자해및 자살사례가 발생하고 있다[1]. 피해학생 일부 또는 폭력발생 학교만의 문제가 아닌 사회 전반의 문제로 확대되고 있다. 학교폭력은 우리나라뿐 아니라 다른 나라에서도 심각한사회문제로 다뤄지고 있다. 일본에서는 오래 전부터 이지메라는 따돌림 문제가 계속되고 있고, 미국의 경우 1999년 4월20일 발생한 컬럼바인고등학교 총기난사사건이 따돌림 피해학생의 보복행위인 것으로 밝혀지면서 학교폭력은 심각한 사회문제로 떠올랐다. 미국에서 최근 20여 년간 발생한 15건의학교 내 총기 관련 사고에서 12건은 학교폭력 피해자가 범인이었다. 우리나라도 2011년 12월 대구의 한 중학생이 자신을 괴롭히는 동료들의 이름을 적은 유서를 남기고 자살하는사건 이후 학교폭력의 심각성에 대한 관심은 폭발적이다.이 사건 이후 2012년 학교폭력법이 개정되면서 가해 및 피해학생의 교육과 치료지원체계를 강화하였다. 특히 가해학생에대한 처벌이 강화되었으며, 피해학생에게 학교안전공제회에서 우선적으로 치료비를 지원한 뒤 가해학생 부모에게 구상권을 청구하도록 하여 신속한 진료가 이루어 지도록 하였다.가해학생 부모에 대한 특별교육도 의무화되었다. 기존의 교육과학기술부 소속이었던 학교폭력대책위원회도 국무총리소속으로 격상되어 국무총리와 민간전문가가 공동위원장을맡아 운영하도록 개편되었다. 박근혜 대통령은 취임 후 자신의 임기 동안에 우리사회가 근절해야 할 4대 악(惡)에 가정파괴범, 성폭력, 불량식품 외에 학교폭력을 포함시켰다.

학교폭력의 정의

학교폭력 예방 및 대책에 관한 법률에 따르면 ‘학교폭력’이란 학교 내외에서 학생 간에 발생한 상해, 폭행, 감금, 협박, 약취 및 유인, 명예훼손 및 모욕, 공갈, 강요 및 강제적인심부름, 성폭력, 따돌림, 정보통신망을 이용한 음란 및 폭력정보 등에 의하여 신체·정신 또는 재산상의 피해를 수반하는 행위를 말한다. 그 중 ‘따돌림’이란 학교 내외에서 2명이상의 학생들이 특정인이나 특정 집단의 학생들을 대상으로 지속적이거나 반복적으로 신체적 또는 심리적 공격을가하여 상대방이 고통을 느끼도록 하는 일체의 행위를 말한다. 학교폭력이라는 단어에서 ‘학교’를 단순히 장소가 아닌 교육기관으로 규정하고, ‘폭력’ 역시 물리적 폭력 이외의모든 폭력을 포함시켜 ‘학교 교내, 주변, 등하굣길, 집 주변,학원 주변 등 물리적인 장소는 물론이고 교육과 관련된 장소 및 현장에서 부모와 교사를 제외한 모든 사람이 학생에게 행사한 폭력’을 학교폭력이라고 정의하기도 한다. 이렇듯 학교폭력에 대한 정의가 있으나 이를 현실에서 정량화또는 구분하기는 쉽지 않고, 그렇기 때문에 연구자나 측정방식에 따라 발생률도 차이가 많다. 최근 우리나라 자료에서는 10 -15% 정도의 초중고등학교 학생이 이를 경험하였거나 가해자로 참여한 것으로 조사되고 있다. 학생들이 알고 있는 내용과 교사가 인지하는 정도에서 차이를 보이기도한다[2].

진화하는 학교폭력

과거 학교폭력이란 주로 신체적 및 언어적 폭력, 금품 갈취 등이었으나 최근에는 관계적 폭력(따돌림), 성폭력, 폭력집단 결성(소위 1진), 등으로 다양해지고 있으며, 우리나라의 특성상 사이버 공간에서의 폭력이 더욱 지능화되고 심각해지고 있다. 인터넷과 스마트폰을 이용한 폭력은 흔적을찾기도 쉽지 않고, 방과 후는 물론 24시간 지속된다는 점에서 더욱 괴롭고, 심지어 이사나 전학을 한다고 해도 벗어나기가 어렵다[3]. 학교폭력의 대상도 중고등학교에서 초등학생으로 확대되고 있으며, 심지어 유치원에서도 따돌림 현상이 일어나고 있다. 성별도 남학생뿐 아니라 여학생의 폭력경험이 늘고 있으며, 인터넷게임이나 일본 애니메이션, 기타폭력적인 매체나 놀이공간의 영향으로 은밀하고 잔인한 형태의 폭력이 늘고 있다. 빵셔틀, 와이파이셔틀, 졸업빵과 같은 최신 유행 형태의 괴롭힘이나 폭력을 어른들이 무지하여폭력으로 인지하지 못하고 조기에 차단하지 못하면 만성화될 위험성이 높다. 학교는 물론 학부모와 사회가 보다 많은인식과 관심을 가져야 할 이유이다.

가해자, 피해자, 그리고 방관자

학교폭력이 발생하면 가해자, 피해자, 방관자로 나뉜다.

• 가해자는 충동조절문제, 높은 공격성, 높은 범죄율, 공감능력부족을 보이며, 과거의 학교폭력피해자이거나 가정폭력의 피해자일 가능성이 높다. 가해학생들은 크게 두 가지 유형으로 나뉘는데, 
• 하나는 불안정하고, 우울하며, 자존감이낮은 가해자들로 가해행동의 목적이 정신적 자극 추구, 사회적 관계 유지, 부정적 감정 표현, 또래들과 연결하는 수단이다. 
• 두 번째 유형은 인기도 있고, 공부도 잘하고 가정형편도부유하며 평균 이상의 자존감을 갖고 있는 아이들로, 피해자를 조절할 수 있다는 것을 자랑스럽게 생각한다.

• 피해자는 부모가 이해할 수 없는 이유를 대면서 학교 가기를 싫어하거나 등교를 거부하고 학업에 대한 관심이 사라지고 성적도 떨어진다. 자신감 저하, 대인관계 문제, 적응장애 등을 보이고, 수면 및 식이장애, 우울, 불안, 외상후스트레스장애 같은 정서문제를 보이고 심한 경우 자해와 자살기도를 하기도 한다. 학교폭력 피해자의 문제는 성인기로 이어져 사회적 손실이 발생할 수도 있다.

• 학교폭력 발생 시 가해자와 피해자 사이의 문제뿐 아니라다수를 차지하는 방관자 집단에 대한 관심이 늘고 있다. 방관자 역시 잠재적 가해자 및 피해자임을 고려해야 한다. 가해행동에 직접 참여하는 가해자나 조력자와 피해를 당하는 피해자 외에 학급에서 이 상황을 지켜보거나 알고 있는 모든 학생이 방관자에 해당된다. 이를 다시 가해자를 강화하는 강화자,피해자를 보호하는 방어자, 학교폭력 상황을 회피하거나 아무 역할도 안하고 지켜보는 실제 방관자로 나눌 수 있다. 사회적 관계의 관점에서 보면, 이들 방관자는 각각의 태도에 따라 괴롭힘 행동에 영향을 미치게 되며, 학교폭력 예방교육의대상이 되어야 한다. 이들 역시 정신건강위험성이 증가되며,학습된 무기력감, 폭력에 대한 무감각 등의 문제가 나타난다.학교폭력의 피해는 발생 당시에는 가해자와 피해자 간의 문제처럼 보이지만 결국 같은 공간에 있었던 아이들도 피해자가 되는 것이며, 장기적으로는 개인의 미래에도 영향을 미치고 사회적으로도 손실이다. 최근에는 학교폭력에 대한 처벌이 강화되면서 가해 및 피해학생들의 부모가 관여하는 사례가 늘면서 가정과 지역사회의 참여 필요성도 늘고 있다.

학교폭력에 취약한 아이들

여성가족부에서 2012년 발행한 청소년백서[4]에 따르면 청소년들의 삶의 만족도는 우리나라 청소년이 최하위이다. 미국, 일본, 영국, 독일, 스웨덴, 핀란드 등과 비교 시 우리 학생들의 학습시간이 가장 길고 수면시간은 가장 짧다. 체격은 10년전과 비교할 때 점차 좋아지고 있는데 신체능력검증(체력검사)에서는 현저히 저하되는 것을 알 수 있다. 흡연과 음주율이늘고 있으며 시작 연령도 점차 초등학교 저학년으로 낮아지고있다. 청소년 자살률은 인구 100,000명당 6.7명으로 핀란드(11.3명), 스웨덴(8.1명), 일본(7.8명), 미국(7.3명)에 이어다섯 번째이다. 한편, 학급당 학생 수는 점차 줄어서 2011년당시 초등학교는 25.5명, 중고등학교는 33명 정도로 개선되고 있으며, 국가경제도 발전하고 있는데 학생들의 삶은 건강한방향으로 나아가고 있는 것만은 아닌 것 같다. 이러한 현상이학교폭력으로 아이들을 내몰게 되는 원인은 아닌가 생각해 볼필요가 있다. 학교폭력근절 종합대책에서도 과거와 달리 학교폭력을 학생 개인의 문제라기보다 사회적 체제의 문제 소산으로 보고 학교, 가정, 지역사회의 관심과 참여를 촉구하였다.우리나라 학교폭력 연구 자료들을 보면 중고등학생의 경우는 사춘기 발달 특성상 가해학생들이 집단화하는 경향이있다. 피해자에게서 특별한 요인이나 공통점을 찾기는 어렵지만, 의사들이 관심을 가져야 하는 질환이나 상태가 있다.

• 먼저 운동협응능력장애, 발달지연, 언어장애(말더듬, 표현형언어장애, 조음장애), 지적장애, 뇌성마비와 같이 발달지연이 있는 아이들이다. 
• 둘째, 주의력결핍과잉행동장애나 품행장애 같은 행동장애 집단이다. 
• 세 번째로 고기능자폐증이나 아스퍼거증후군처럼 질병 특성상 외톨이가 되는 아이들이 표적이 된다. 
• 넷째로 평소 우울이나 불안 등 정서적으로 불안정한 아이들이 취약하다.

학교폭력의 예방과 대책에서 의사의 역할

과거 학교폭력을 단순히 학생 사이의 다툼이라고 여기던적도 있으나 이제는 학교사회는 물론 우리 사회 전체의 복잡한 기전의 산물이라고 생각하게 되었다. 대책과 해결을 위해서 다양한 조직과 다양한 직종의 사람들이 관여하다 보니한동안 ‘사공이 많아 배가 산으로 가는’ 경험을 하기도 하였다. 시행착오를 거치며 점차 적절한 대책을 세워나가고 있다. 학교폭력은 우선 신고가 중요하다. 다양한 방법이 있으나 교육과학기술부, 여성가족부, 경찰청이 각각 운영하던 학교폭력신고전화를 경찰청 학교폭력신고전화 117번으로 통합하여 사용하는 것이 가장 대표적이며, Wee센터(http://www.wee.go.kr), 청소년폭력예방재단(1588-9128) 등에서 도움을 줄 수 있다. 학교폭력 예방 및 대책에 관한 법률에따르면 

• 1단계는 즉시치료 단계로, 경증 사안은 학교보건실,중증인 경우 병의원으로 연계된다. 
• 2단계는 상담으로 Wee클라스 및 연계기관 연결, 
• 3단계 치료 및 교육지원에서는 전문상담기관 및 중장기치료를 위한 병의원 연계, 
• 4단계는 피해 및 가해학생에 대한 관리 및 모니터링이다. 

의사가 피해학생을 직접 만나게 되는 것은 1단계 내지 3단계일 것이다.하지만 이러한 단계는 학교폭력이 노출되고 공개적으로 진행되는 경우에 한하며, 실제 대부분의 학교폭력은 음성적으로 진행되므로 확인이 어렵다.

따라서 학교폭력의 대처는

• 1차적으로 사전예방이 가장효과적이며, 이를 위해 학생정신건강증진 프로그램 및 정서문제학생 조기발견을 위한 선별검사, 학교폭력예방 교육 등이 필요하다. 대한소아청소년정신의학회는 오래 전부터 교육부, 보건복지부, 여성가족부 등과 협력하여 이러한 사업에참여하고 있다. 
• 2차적으로는 학교폭력 발생 시 적절한 대처와 치료가 필요하다. 단위학교별 학교폭력대책자치위원회에서 폭력행위에 대해 평가하고 처벌을 결정하며, 필요 시병의원에서 치료를 담당한다. 학교폭력 피해학생들이 실제신체적 폭력을 당한 경우 또는 폭력 사실이 공개된 경우 진료실에서 확인이 가능하겠으나, 대부분의 피해학생들은 보복이 두렵기도 하고 폭력사실을 신고하는 것을 마치 ‘배신자’나 ‘밀고자’ 같이 여기기 때문에 만성적으로 폭력에 시달리면서도 폭력사실을 공개하지 못한다. 대신 다양한 행동문제를 보이거나 애매한 신체증상을 호소한다. 즉, 두통, 복통,무력감, 기운 없음, 어지럼증 등이다. 특히 학생들을 일차적으로 진료하게 되는 소아청소년과에서는 사소한 신체적 단서를 놓치지 않도록 주의를 기울여야 할 것이다[5]. 정신건강의학과 임상에서도 이미 학교폭력 문제가 발생한 뒤에 진료하게 되는 경우가 대부분이며, 정서적 증상은 물론 외상후스트레스증후군, 자해, 자살 등의 후유증을 최소화하기 위해노력한다. 
• 3차적으로는 피해 및 가해자의 후유증을 최소화하는 단계이다. 현재 학교폭력 사업에는 학교보건교사, 전문상담사, 사회사업가, 지역정신보건센터, Wee 센터, 심리전문가 등 다양한 직역에서 참여하고 있다. 의료계에서는소아청소년정신의학과 전문의가 주로 담당하였으나, 숫자면에서 절대적으로 역부족이며, 정신과 전문의와 소아청소년과 의사의 참여가 필요하다. 이를 위해 학교폭력 사업과관련된 지식 습득을 위한 워크샵 등 체계적인 의사대상 교육프로그램이 마련되어야 한다. 학교폭력이 사회적 현상임을감안하면 다양한 직종의 의사가 예방 및 교육사업에 참여하는 것이 바람직하다.

결 론

학교폭력은 다양한 방식으로 변화되고 늘어나고 있으며,청소년 자살과 같은 심각한 후유증으로 이어지기도 하고 성인기까지 지속되어 사회부적응 등의 만성적 부작용을 낳기도 한다. 가해자와 피해자의 개인적 문제라기보다 사회문제임을 인식해야 한다. 진료실에서 피해학생들을 일차적으로만나게 되는 의사들은 학교폭력의 단서를 조기에 발견하고,피해학생을 신속하게 치료하여 후유증을 최소화할 수 있도록 해야 할 것이다. 가해 및 피해학생은 물론 다수를 차지하는 방관자 집단에 대한 장기적 관찰 연구가 필요하며, 학생정신건강 증진 및 학교폭력 척결을 위한 대규모 교육 및 예방사업에 다양한 직역의 의료진이 동참해야 할 것이다.

의사가 알아야 할 법과 소송

Medical law for physicians

박 형 욱1,2* | 1단국대학교 의과대학 인문사회의학교실, 2대한의학회 법제이사

Hyoung Wook Park, MD, Attorney at Law1,2*

1Department of Social Medicine, Dankook University College of Medicine, Cheonan, 2Director of Legislation, Korean Academy of

Medical Science, Seoul, Korea

*Corresponding author: Hyoung Wook Park, E-mail: hywopark@gmail.com

의사의 의료행위나 의학연구가 윤리적 차원에서만 다루어지는 시대는 이미 오래 전에 사라졌다. 의료행위나의학연구에 대한 법적 개입은 갈수록 강화되고 있으며 의사는 다양한 혹은 중대한 법적 위험에 노출되어 있다. 그러나의과대학생이나 수련의가 이러한 법적 위험을 제대로 이해하고 대처할 수 있도록 법교육에 관심을 기울이는 의과대학이나 수련기관을 찾기는 매우 어렵다.

현재 대부분의 의과대학은 의사 국가시험 과목의 하나인‘보건의약관계법규’만을 가르칠 뿐이다. 보건의약관계법규는 의사의 신고 의무 등을 강조할 뿐 의료사고와 관련된 민법이나 형법의 문제를 다루지 않는다. 더 나아가 의학연구를 규율하는 법률도 다루지 않는다. 이는 의사 국가시험 과목으로서의 보건의약관계법규가 의사를 국가의 행정목적달성을 위한 도구로서 상정하고 있기 때문이다.

또한 의과대학에서 법교육을 담당하는 교수가 법학 학위나 법조인의 자격을 가진 경우는 거의 없다. 의사면허가 없는 사람이 임상의학을 가르치는 것은 상상하기 어렵다. 법학 학위나 법조인의 자격이 없는 사람이 법교육을 담당하는것은 이와 비견될 수 있는 일임에도 불구하고 의과대학에서이에 대한 약간의 문제의식조차 찾기 어렵다.

따라서 이번 특집에서는 의사의 법적 책임을 1) 민사책임,2) 형사책임, 3) 국민건강보험법, 4) 생명윤리 및 안전에 관한 법률, 5) 수련의의 법적 책임 영역으로 나누어 소개하여다양한 법적 위험을 이해할 수 있도록 하였다. 영역 구성의이유는 다음과 같다.

의사의 법적 책임은 민사책임, 형사책임, 행정적 책임으로 구분할 수 있다. 의료사고가 발생하면 민법 제750조의 불법행위책임과 형법 제268조의 업무상 과실치사상죄가 문제될 수 있다. 그러나 의사의 형사책임의 범위는 훨씬 더 넓다.각종 보건의료법률을 위반하였을 때 징역이나 벌금에 처하는 규정이 많고 이는 의사의 형사책임의 상당 부분을 차지한다. 한편 행정적 책임과 관련하여 국민건강보험법은 중요하다. 관련된 부당이득환수처분과 업무정지처분(혹은 과징금처분)이 빈번히 발생하며 의료현장에 미치는 영향이 매우크기 때문이다. 그리고 의학연구를 규율하는 기본 법률은생명윤리 및 안전에 관한 법률이다. 또한 특수한 집단으로서 수련의에 대한 관심은 중요하다. 이들은 적법한 면허를가진 의사이면서도 의료현장 경험이 짧아 상대적으로 커다란 법적 위험에 노출되어 있기 때문이다.

• 의사의 민사책임은 의료사고가 발생하면 가장 흔하게 문제된다. 의사의 과실이 인정되고 환자의 손해가 발생하고과실과 손해 사이에 인과관계가 인정되면 의사는 재산적·정신적 손해를 배상할 책임이 있다. 또한 의사의 과실이 인정되지 않아도 설명의무를 위반하여 환자의 자기결정권이침해되면 의사는 정신적 손해(위자료)를 배상할 책임이 있다. 따라서 최근 판례를 중심으로 과실, 손해, 인과관계 및설명의무의 기본 개념을 이해할 필요가 있다. 특히 과실의입증책임은 원칙적으로 피해자(환자)에게 있지만 설명의무의 이행에 대한 입증책임은 의사에게 있다는 점을 주의해야한다. 더 나아가 통상의 설명의무와 달리 위반 시 전손해에대한 배상책임이 인정되는 지도설명의 개념도 이해할 필요가 있다.

• 의사의 형사책임은 그 범위가 매우 넓다. 의료사고 시 문제되는 형법 제268조의 업무상 과실치사상죄는 입증책임을검사가 진다는 점을 제외하면 민사책임의 개념(과실, 손해,인과관계)과 유사하다. 오히려 다양한 보건의료법령의 위반이 형사책임으로 이어질 수 있다는 점을 이해하는 것이 중요하다. 예를 들어, 의사가 피부관리사에게 피부박피술을 시행하게 한 경우 대법원은 의사를 보건범죄 단속에 관한 특별조치법 제5조 부정의료업자 위반죄의 공동정범으로 처벌한 사례도 있다[1]. 보건범죄 단속에 관한 특별조치법 제5조 위반시 무기 또는 2년 이상의 징역에 처하도록 규정되어 있어 의사면허 취소가 문제될 수 있다는 점에서 각별히 유의해야 한다.

• 국민건강보험법은 의료현장에서 가장 흔하게 문제된다.부당청구나 허위청구의 경우 부당이득환수처분과 함께 업무정지처분이 내려지거나 5배 이하의 과징금처분이 내려진다. 더욱이 허위청구의 경우 의료법에 따라 의사면허 자격정지처분이 내려지고 더 나아가 형법의 사기죄로 기소되어금고 이상의 형이 선고되면 의사면허가 취소되는 등 파급효과가 크게 확대될 수 있다. 대법원은 과실로 요양급여기준위반을 위반한 경우에도 원칙적으로 부당이득환수처분 등행정처분의 적법성을 인정하고 있다는 점을 주의해야 한다.그 외 임의비급여, 원외처방 약제비 환수 등과 관련된 최근법원의 판결이 중요하다.

• 과거 의약품 혹은 의료기기 임상시험은 약사법과 의료기기법으로 규율하였고, 배아연구, 유전자은행 등 일부 의학연구는 생명윤리 및 안전에 관한 법률로 규율하였다[2]. 그러나 2012년 생명윤리 및 안전에 관한 법률이 전부개정되어이제 인간대상연구와 인체유래물연구 전체가 법적 규율의대상으로 확대되었다[3]. 거의 모든 의학연구가 생명윤리 및안전에 관한 법률의 규제를 받게 됨에 따라 기관생명윤리위원회의 심의와 면제, 피험자 혹은 인체유래물 기증자의 서면동의와 면제에 관한 규정을 정확하게 이해할 필요가 있다.

• 수련의는 통상 인턴과 레지던트를 포함한다. 과거 보라매병원 사건에서 서울고등법원은 인턴의 법적 책임을 관대하게 평가하여 무죄를 선고한 원심을 그대로 유지한 바 있다(서울고등법원 2002. 2. 7. 선고 98노1310 판결). 그러나최근 의료사고 및 보건의료법률과 관련된 수련의의 법적 책임은 전문의의 그것과 크게 다르지 않다. 특히 수련의에게서나타나는 작은 의사소통의 장애가 커다란 법적 분쟁으로 비화되는 경우도 적지 않다. 따라서 환자-의사 관계, 의사-의사 관계, 보건의료제도의 측면 등에서 나타날 수 있는 다양한 법적 문제를 설명하여 수련의 스스로 법적 위험을 인지하고 대처하는데 도움을 줄 수 있어야 한다.

의사가 의료행위나 의학연구와 관련된 민사책임이나 형사책임, 그리고 관련 법률을 이해하는 것은 일차적으로 법적위험을 최소화하기 위해서이다. 그러나 의료행위나 의학연구에 대한 현재의 법적 규제에 함몰되어서는 안 된다. 오히려 의료전문직으로서의 의사는 의료행위나 의학연구에 대한 윤리적 원칙을 확립하고 그에 합당한 보건의료정책과 관련 법률이 도입될 수 있도록 최선의 노력을 경주해야 한다.따라서 국민건강보험법을 비롯하여 다양한 보건의료법률에대한 비판적인 인식과 대안 제시를 위한 연구와 교육이 더욱절실히 요구된다.

의료인의 민사책임

Civil liability for medical malpractice

Hwajin YOU, MD*

You&Law Law Office, Seoul, Korea

*Corresponding author: Hwajin YOU, E-mail: younlaw@naver.com

Received July 5, 2013·Accepted July 19, 2013

의료과실의 의미

의료과오소송에서 의사의 과실로 인한 손해배상을 구하기 위해서는 의료과실이라는 전제가 필요한데, 이때 말하는의료과실은 의사가 의료행위를 함에 있어서 당시의 의료수준에 비추어 일반적인 의사에게 요구되는 주의의무를 위반한 것이다.

의사가 진찰·치료 등의 의료행위를 할 때에는 사람의 생명·신체·건강을 관리하는 업무의 성질에 비추어 환자의구체적인 증상이나 상황에 따라 위험을 방지하기 위하여 요구되는 최선의 조치를 취하여야 할 주의의무가 있고, 이러한주의의무는 통상 선량한 관리자로서의 주의의무라고 설명되며, 그와 같은 주의의무의 내용은 결과예견의무와 결과회피의무로 구성된다.

의료과실은 

• 의사가 결과 발생을 예견할 수 있었음에도 불구하고 그 결과 발생을 예견하지 못하였고, 
• 그 결과 발생을회피할 수 있었음에도 불구하고 그 결과 발생을 회피하지 못한 것으로, 
• 의사가 선량한 관리자로서의 주의의무를 위반하여 
• 평균적인 의학지식과 기술을 가진 의료인이라면 누구나예견가능하고 회피할 수 있었던 결과를 
• 부주의로 인하여 해태한 것을 의미한다[1].

의료과실의 판단기준

판례는 의료과실의 판단기준에 관해 “의사가 진찰·치료등의 의료행위를 함에 있어서는 사람의 생명·신체·건강을 관리하는 업무의 성질에 비추어 환자의 구체적인 증상이나 상황에 따라 위험을 방지하기 위하여 요구되는 최선의 조치를 취하여야 할 주의의무가 있고, 의사의 이와 같은 주의의무는 의료행위를 할 당시 의료기관 등 임상의학 분야에서실천되고 있는 의료행위의 수준을 기준으로 삼되, 그 의료수준은 같은 업무에 종사하는 일반적 보통인인 통상의 의사에게 의료행위 당시 일반적으로 알려져 있고, 또 시인되고 있는 이른바 의학상식을 뜻하므로 진료환경 및 조건, 의료행위의 특수성 등을 고려하여 규범적인 수준으로 파악되어야 한다”라고 판시하고 있다(대법원 1994. 4. 26. 선고 93다59304 판결, 2005. 10. 28. 선고 2004다13045 판결, 대법원 2006. 10. 26. 선고 2004도486 판결 등).

의료과오소송에서의 입증책임

의료과오소송에서 환자 측의 손해배상청구권이 인용되기위해서는 불법행위에 기한 책임이든 혹은 계약관계에 근거한 채무불이행에 기한 책임이든 어느 것이나 ① 주의의무위반(과실), ② 위법성, ③ 손해의 발생, ④ 과실과 손해 사이의인과관계가 존재할 것이 요구되는데, 위 요건에 대한 입증책임이 누구에게 있는지 문제된다.

설명의무

일반적으로 설명의무는 환자의 자기결정권 행사의 전제인 조언설명에 대해 논외 되어 왔는데, 조언설명이란 수술과같이 환자의 신체에 대한 침습행위를 하는데 있어, 환자가그 선택 여부를 결정하기 위해 필요한 정보로서 질병의 증상, 치료방법의 내용 및 그 위험성 등을 환자에게 설명하여야 할 의무를 말한다. 일반적으로 의사는 환자에게 수술 등침습행위 및 그 후에 나쁜 결과가 발생할 수 있는 의료행위를 하는 경우 또는 사망 등의 중대한 결과 발생이 예측되는의료행위를 하는 경우에 있어서 응급상황이나 그 밖에 특단의 사정이 없는 한 진료계약상의 의무 내지 침습 등에 대한승낙을 얻기 위한 전제로서 당해 환자 또는 그 법정대리인에게 위와 같은 사항에 관하여 당시의 의료수준에 비추어 상당하다고 생각되는 정도로 설명하여 당해 환자가 그 필요성이나 위험성을 충분히 비교하고 그 의료행위를 받을 것인지를선택할 수 있도록 해야 할 의무가 있다.

결 론

의료는 의학이라는 과학의 영역에 속하면서도 환자의 생명과 신체라는 계량화하기 힘든 대상을 다루는 특성으로 인해,의료사고는 언제든 발생할 수 있다. 의료사고는 환자와 그 가족에게 고통을 주면서 동시에 의료인에게도 방어진료, 과잉진료를 유발하여 왜곡된 의료행위로 나아가게 할 위험을 내포한다. 판례는 입증책임의 전환이 아닌 입증책임 완화라는 법리를 채택하여 입증책임에 관한 일반원칙과 피해자 보호의 절충점을 찾으려는 것으로 보인다. 의료과오로 인한 피해자 보호에 소홀하지 않으면서 의료인의 안정적이고 소신진료를 보장할 수 있는 환경을 정립하기 위한 노력은 의료와 법이 공존하는 한 지속되어야 할 것이다. 개인적인 피해와 왜곡된 의료행위의 예방을 위해 의료사고를 방지할 수 있는 의학지식의 습득, 진료행위에 대한 정확하고 상세한 기재, 환자와의 신뢰관계 유지, 상세한 설명은 의료인에게 필수적인 것으로 보인다.

의료인의 형사책임

Criminal liability of medical professionals

이 경 환*·최 파 라 | 법무법인(유한) 화우

Kyung Hwan Lee, PhD, Attorney at Law* · Para Choi, Attorney at Law

Yoon&Yang LLC, Seoul, Korea

*Corresponding author: Kyung Hwan Lee, E-mail: khlee555@hwawoo.com

사례 및 관련법규의 고찰

1. ‘직접 진찰’의 의미에 대한 이해

통신과 인터넷의 발달은 의료영역을 비롯하여 우리 사회전반의 생활형태를 변화시키고 있다. 이제 직접 병원에 가지 않고도 전화 또는 인터넷으로 의료정보를 교환할 수 있고의료서비스를 제공받을 수 있는 환경이 조성되고 있는 것이다. 그러나 의사와 환자의 비대면접촉(간접접촉)에 의한 진료행위는 대면접촉에 의한 것보다 정보의 정확성이 떨어질가능성이 높고 그 정확성의 부족으로 인한 의료사고의 가능성 또한 배제할 수 없다[1]. 의료법은 정확하고 안전한 의료행위를 위하여 환자를 ‘직접 진찰’한 의사가 아니면 진단서등을 작성하지 못하도록 하고 있는데, 의료법이 제한하는‘직접 진찰’의 범위가 어디까지인지에 관한 이슈(즉 음성전화 또는 화상통화에 의한 진료까지 금지하는 것인지 아니면의사 아닌 주체가 진단서 등을 작성하는 것만을 금지하는 취지인지)와 관련한 최근 판례들을 살펴보는 것은, ‘직접 진찰’의 범위를 벗어나 의료법위반으로 처벌받는 진찰행위가 무엇인지 알 수 있다는 점에서 의미가 있을 것이다.

2. 리베이트에 대한 민감한 대처의 필요성

의료업계의 리베이트는 환자의 선택권을 침해하고, 보건재정을 위태롭게 하며, 공정한 거래질서를 해칠 우려가 있는비윤리적인 관행으로 인식되고 있다. 의료산업은 국민 모두의 보건복지문제와 직결되는 것이어서 부당한 리베이트는약가거품을 발생시키고 보험재정을 악화시켜 국민 모두의복지수준을 떨어뜨릴 수 있기 때문이다. 이러한 사회적 공감대에 따라 2010년에는 리베이트를 제공한 자와 리베이트를 수령한 자를 모두 처벌하는 소위 리베이트 쌍벌제가 도입되었고, 의료업계 리베이트에 대한 제재는 더욱더 강화되고 있다. 따라서 의료인은 의료 전문가로서의 양심과 준법정신을 지키고 국민의 보건복지를 향상시키기 위하여 리베이트를 수령하는 범죄를 저지르지 않도록 각별히 주의해야 할 것이다.

3. 무면허의료행위 관련 이슈

의료인이 아닌 자의 의료행위와 의료인이더라도 자신의 면허된 범위를 넘는 의료행위를 형사처벌하는 의료법 제27조에대하여는 지속적으로 위헌논의가 있어왔다. 그러나 최근 헌법재판소는 의료인이 아닌 자의 의료행위를 전면적으로 처벌하는 의료법 규정에 대하여 기존의 합헌 결정을 유지하였고(헌법재판소 2010. 7. 29. 2008헌가19 등), 의료인이 면허된 것 이외의 의료행위를 할 수 없도록 한 부분도 합헌이라는 전제 하에 판단한 바 있다(헌법재판소 2011. 11. 24.2008헌마627). 비록 무면허 의료행위를 일률적, 전면적으로 금지하는 의료법 조항에 대한 문제의식이 높아지고 있기는 하지만, 여전히 위 조항은 유효하게 작동하여 무면허의료행위를 엄격하게 처벌하고 있는 것이다. 따라서 이하에서는의료인들이 자신의 면허의 한계선상에 있는 의료행위를 시행할 경우나, 의료기사 등의 업무범위를 벗어나는 의료행위를 의료기사 등에게 지시할 경우 무면허의료행위로 처벌되는지에 대한 판단을 하는데 도움이 될 만한 법령과 사례들을검토하기로 한다.

4. 프로포폴의 투약, 취급 및 관리

최근 프로포폴(propofol) 이슈가 사회적 파장을 일으키고 있다. 프로포폴은 세계적으로 많이 쓰는 정맥마취제인데[12], 본래 마약류가 아니었던 프로포폴은 2011년 2월 향정신성의약품으로 지정되었다. 특히 올해 초 검찰이 병원의무분별한 프로포폴 불법 오남용 사례를 대대적으로 수사하고 프로포폴을 상습적으로 투약한 연예인들과 의사들을 기소하면서 프로포폴 오남용과 관련한 의료인의 책임이 주목받고 있다[13].

5. 불법근무 공중보건의사 관련 이슈

공중보건의사는 의무복무기간 동안 공중보건업무 외의업무에 종사하는 것이 법률상 허용되지 않는다. 하지만 양질의 의료인 인력이 부족한 우리나라의 의료수급 현황 상 타의료기관에서 일시·임시적으로라도 공중보건의사의 일손을 필요로 하는 경우가 많아 공중보건의사가 이에 유혹될 위험성이 크다. 그러나 농어촌 등 보건의료취약지역의 주민등에게 보건의료를 효율적으로 제공하려는 공중보건의사제도의 취지와 공익상의 필요를 위하여 공중보건의사가 타의료기관에서 근무하는 것은 단호히 근절해야 할 것이다.

결 론

법률의 부지는 용서받을 수 없다(Ignorance of law excuses no one)는 법언과 같이, 법을 몰랐다는 사실만으로 형사책임을 피할 수는 없다. 같은 맥락에서 형법 제16조는 “자기의 행위가 법령에 의하여 죄가 되지 아니한 것으로 인식한 행위는 그 오인에 정당한 이유가 있는 때에 한하여 벌하지 아니한다.”라고 규정하고 있으며[16], 판례는 단순히 법률을 몰랐다고 해서 처벌되지 않는 것이 아니라 자기의 특수한 경우에는법령에 의하여 허용된 행위여서 죄가 되지 않는다고 착오를 일으키고 그러한 착오에 정당한 이유가 있는 경우에만 벌하지 않는다고 판시하고 있다(대법원 1985. 4. 9. 선고 85도25).

의료인은 전문가로서 그 영역에 있는 법규를 숙지하고 있어야 하고, 제대로 알지 못하여 이를 위반할 경우에는 용서받지 못할 뿐만 아니라 몰랐다는 점에 대하여 오히려 더 큰책임을 지게 될 것이다. 따라서 의료인들은 변화하는 의료관계법령과 사례를 숙지하는데 지속적인 관심을 갖고, 억울하게 형사책임 또는 행정제재를 받는 불상사가 없도록 철저히 대비하여야 할 것이다.

의학연구와 생명윤리 및 안전에 관한 법률

Effect of Bioethics and Safety Act in medical research

Hyoung Wook Park, MD, Attorney at Law1,2*

1Department of Social Medicine, Dankook University College of Medicine, Cheonan, 2Direction of Legislation, Korean Academy of

Medical Science, Seoul, Korea

*Corresponding author: Hyoung Wook Park, E-mail: hywopark@gmail.com

서 론

의학연구에서의 윤리는 의사윤리의 중요한 영역이다. 의사는 인체 및 생명공학 연구와 관련하여 피험자의생명, 건강과 인격을 존중해야 한다[1]. 나치에 협력한 의사들의 참혹한 인체실험 이후 1946년 뉘른베르크 강령은살아 있는 사람을 대상으로 하는 연구의 기본적인 원칙을제시하였으며 1964년 헬싱키 선언 등 다수의 국제규범은의학연구에서의 윤리적 원칙을 발전시켜 왔다[2,3]. 그러나 의사윤리의 다른 영역이 그렇듯이 의학연구의 윤리 역시 전적으로 의사들의 선의에만 맡겨져 있는 것은 아니다.개별 국가들은 국제규범을 존중하면서 의학연구에 대한법적 개입을 확대해 왔다. 특히 1991년 미국의 15개 연방행정기관은 인간대상연구와 관련된 법규명령을 채택하였는데 이를 흔히 커먼룰(common rule)이라고 한다. 커먼룰의 해석과 집행을 책임지는 미국 보건복지부는 1981년커먼룰을 개정하고 그 집행을 통하여 연방기금이 지원되는 인간대상연구를 규율하고 반면 우리나라에서 피험자보호를 위함 법적 개입은 약사법과 의료기기법의 임상시험에 제한적으로 적용되어 왔다[4,5]. 1995년 약사법의 의약품임상시험관리기준(Korea Good Clinical Practice,KGCP)의 시행을 전후하여 대부분의 대학병원에 처음으로임상시험심사위원회(institutional review board)가 설치되었다[8,9]. 한편 2004년 1월 29일 생명윤리 및 안전에 관한 법률이 제정되어 배아연구기관, 유전자은행, 유전자치료기관 등의 일부 기관에 한하여 기관생명윤리심의위원회 설치가 의무화되었다[10].

생명윤리법과 공통 규칙의 구조적 차이

생명윤리법은 인간대상연구와 인체유래물 연구를 규율대상으로 확대함으로써 우리나라에서의 의학연구에 커다란 전환점을 만들어 냈지만 미국의 커먼룰과 비교할 때 구조적인측면에서 다음과 같은 차이점과 문제점을 갖고 있다.

첫째, 커먼룰은 기본적으로 연방기구가 수행하거나 지원하는 인간대상연구에 적용되지만 생명윤리법은 정부의 재정지원을 받지 않아도 적용되는 법규이다[14]. 따라서 생명윤리법이 커먼룰보다 더 강제적이고 포괄적인 성격을 갖고있다. 따라서 생명윤리법이 유연성을 갖고 있지 않으면 커먼룰보다 의학연구에 미치는 제약은 훨씬 클 수밖에 없다.

둘째, 커먼룰에서 피험자를 보호하는 주체는 개개의 연구기관이다. 따라서 개개의 기관은 커먼룰을 준수하겠다는 서면보증을 정부에 제출하고 거기에 규정된 대로 기관위원회가활동하도록 보장하는 계약의 주체이다[15]. 반면 생명윤리법에서 개개의 기관은 기관위원회에 대하여행정적·재정적 지원을 하고 기관위원회의 인증 결과에 따라 불이익을 받는 위치에 있을 뿐이다. 따라서 생명윤리법에서는 해당 기관의 연구자 및 종사자 교육의 주체를 기관이 아닌 기관위원회로 상정하고 있는데 이는 합당하지 않다.

셋째, 커먼룰은 인체유래물연구를 인간대상연구와 별도로 규정하고 있지 않다. 커먼룰에서 개인식별정보가 동반된인체유래물연구는 인간대상연구이며 개인식별정보가 동반되지 않는 인체유래물연구는 아예 커먼룰의 적용대상이 아니다. 즉 커먼룰은 사람을 대상으로 하는 연구라도 ‘기존의자료, 서류, 기록, 병리조직 혹은 진단 조직을 이용한 연구로서 연구자가 직접적으로 혹은 개인식별표지를 통하여 그 대상을 확인할 수 없는 형태로 정보를 기록하는 경우에는 커먼룰의 적용을 배제한다‘고 규정하고 있다[14]. 반면 생명윤리법은 인간대상연구와 인체유래물연구의 경계를 정확하게구획하지 않아 법 적용 시 문제를 야기할 수 있다.

결 론

전부 개정된 생명윤리법은 다음과 같은 문제점을 갖고있다. 

• 첫째, 생명윤리법은 기관위원회가 아닌 인간대상연구자에게 기록·보관의무를 부과하고 있다. 그러나 졸업을앞둔 대학원생이 인간대상연구를 수행한 후 기록·보관의무를 제대로 이행한다는 것은 현실적으로 어려울 수 있다.반면 커먼룰은 인간대상연구 관련 기록을 작성하고 유지하는 의무를 기관위원회에 부과하고 있다. 즉, 기관위원회는심의된 모든 연구 계획서, 과학적 평가서, 승인된 동의서의샘플, 연구 진행 보고서, 피험자에게 발생한 상해보고서, 기관위원회 회의록 등의 모든 기록을 최소 3년간 보관할 의무가 있다[16].

• 둘째, 생명윤리법은 최소위험기준에 대한 정의규정이 없어서 ‘위험’이라는 용어가 신체적·심리적 영역을 넘어 인체유래물 유전자정보의 프라이버시 영역까지 포괄적으로 적용되는 측면이 있다. 생명윤리법 제2조 제17호는 ‘개인식별정보’의 정의를, 동조 제18호는 이와 별도로 ‘개인정보’의 정의를 하고 있다. 여기서 ‘개인식별정보’라 함은 연구대상자의 성명ㆍ주민등록번호 등 개인을 식별할 수 있는 정보이며 ‘개인정보’란 개인식별정보, 유전정보 또는 건강에 관한 정보 등 개인에 관한 정보를 말한다고 한다. 반면 개인정보보호법 제2조 제1호의 ‘개인정보’란 살아 있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다[17].
• 요컨대 생명윤리법의 개인정보는 개인정보호법의 개인정보보다 너무 크게 확대된 것으로서 커먼룰에서도 그와 같은정의는 존재하지 않는다. 비록 유전자검사 결과로 인해 개인식별의 위험성이 있지만 현 단계에서 그 정보는 다른 정보와 쉽게 결합하여 특정 개인을 알아볼 수 있는 경우에 해당한다고 보기는 어렵다. 즉 생명윤리법은 인체유래물로 인한프라이버시 침해의 위험성을 과장하여 평가하고 있다.
• 반면 커먼룰의 정의규정에 따르면 최소위험기준은 연구로인해 예상되는 해악 또는 불편이 일상생활 또는 일상적인 신체적·심리적 검진에서 나타나는 해악 또는 불편보다 크지않은 경우이다[18]. 이처럼 커먼룰은 신체적·심리적 위험과 프라이버시의 문제를 명확히 구별하고 있으며 인체유래물로 인한 프라이버시 침해의 위험을 과장하지 않고 있다.

• 셋째, 생명윤리법은 18세 미만의 아동의 경우 서면동의의면제를 허용하지 않는데 이는 18세 미만 아동 환자를 대상으로 한 의학연구를 상당히 위축시킬 가능성이 높다. 성인환자의 의무기록을 이용한 연구는 일정한 요건을 충족하면연구대상자의 서면동의를 면제할 수 있는데 18세 미만 아동이라고 해서 이러한 규정을 배제할 이유는 없다. 커먼룰의경우 취약한 피험자라고 해도 일정한 요건을 충족하면 피험자 동의 면제가 허용된다[19].

전부개정된 생명윤리법의 문제점에 대하여는 의학연구자들이 적극적으로 문제제기를 하고 합리적인 대안을 제시하여 앞으로의 법률개정에 반영해야 할 것이다.

건강보험 판례의 최근 경향

Recent trend of precedents for National Health Insurance

이 동 필* | 법무법인 로앰

DongPil Lee, MD, Attorney at Law*

LawM Law Firm, Seoul, Korea

*Corresponding author: DongPil Lee, E-mail: smartmd@nate.com

서 론

국민건강보험은 사회보험으로서 강제성을 가지며 보건복지부와 공법인인 국민건강보험공단이 주축이 되어 운영되고 있다. 따라서 국민건강보험에 따른 각종 처분에 이의가 있는 경우 행정쟁송절차에 따라 다투어야 하는데, 환자 진료에 매진하는 의사로서는 행정쟁송절차가 낯설고 두렵게 느껴지는 영역임이 분명하다. 이하에서 국민건강보험법 및 행정소송의 일반에 대해 설명하고 진료와 관련된 각종 행정처분의 기본적인 내용과 최근 판례의 경향을 설명함으로써 의사로 하여금 국민건강보험체계와 이와 관련된 다양한 분쟁들에 대해 이해하고 슬기롭게 대처할 수 있도록 하고자 한다.

결 론

이상에서 건강보험법을 둘러싼 각종 분쟁에서 분쟁구조와 법원의 태도를 간략히 살펴보았다. 약간의 아쉬움은 있지만 작년과 올해에 특히 임의비급여, 원외약제비와 관련하여 대법원이 중요한 판결을 선고하여 건강보험법의 적용에대한 기준 몇 가지를 확립한 것은 환영할 만하다. 필자가 다수의 건강보험관련 분쟁사건을 다루어오다 보면서 느낀 점은 지금까지 법원은 국민건강보험법의 근간을 유지하려는원칙을 중시하여 고의든 과실이든 객관적으로 관련법령에어긋나는 경우라면 매우 엄격한 원칙론적인 판결을 하여왔고 아직 고등법원은 보수적 태도를 유지하고 있는 것 같지만, 최근 들어 특히 제1심 법원을 중심으로(아직은 소수에불과하지만) 의료인이 국민건강보험 관련 법령을 위반하게된 구체적인 사정을 파악하여 불법 내지 부당의 정도에 비해처분이 가혹한 경우 과감하게 행정처분을 취소하는 판결사례가 점차 늘어가고 있음을 느낀다. 의사의 입장에서 본다면 우리나라의 의료현실을 제대로 이해해주는 판결이 늘어나 고무적이다. 결국 이러한 판결들은 의사들의 적극적인법적 대응의 결과물들이므로 의사들도 부당한 행정처분에대해서는 귀찮다거나 관계기관의 보복이 두렵다거나 하는핑계로 그저 돈으로 메꾸고 넘어가려는 소극적인 태도를 지양하는 것이 바람직하다고 생각한다.

수련의와 법적 분쟁의 예방

Training residents in the prevention of legal disputes

강 요 한1,2·박 형 욱3,4* | 1중앙대학교병원 원무팀, 2대학병원법무담당자협의회, 3단국대학교 의과대학 인문사회의학교실, 4대한의학회

John Kang, MD1,2·Hyoung Wook Park, MD, Attorney at Law3,4*

1Department of Patient Affairs Team, Chung-Ang University Hospital, Seoul, 2Hospital Legal Affairs Department Consultative Meeting,

Seoul, 3Department of Social Medicine, Dankook University College of Medicine, Cheonan, 4Director of Legislation, Korean Academy of

Medical Science, Seoul, Korea

*Corresponding author: Hyoung Wook Park, E-mail: hywopark@gmail.com

서 론

인턴이란 의사면허를 받은 사람으로서 일정한 수련병원에 전속되어 임상 각 과목의 실기를 수련하는 사람을말하며 레지던트란 인턴과정을 이수한 사람(가정의학과의경우에는 의사면허를 받은 사람)으로서 일정한 수련병원 또는 수련기관에 전속되어 전문과목 중 1과목을 전공으로 수련하는 사람을 말한다. 전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한규정 제2조 제1호에 따르면 수련병원이나 수련기관에서 전문의의 자격을 취득하기 위하여 수련을 받는 인턴 및 레지던트를 모두 전공의라고 규정하고 있다[1]. 그러나 실제 의료현장에서 전공의는 레지던트를 의미하는 좁은 의미로 사용되는 경우가 많아 관례적으로 인턴 및 레지던트를 모두 포함하여 수련의로+ 부르기도 한다.

대법원은 수련의의 법적 지위에 관련하여 수련의는 교과과정에서 정한 환자의 진료 등 수련을 거치는 피교육자적인 지위와 함께 근로를 제공하고 그 대가로 임금을 지급받는 근로자로서의 지위를 아울러 가지고 있다고 판시하고있다(대법원 1998. 4. 24. 선고 97다57672 판결). 이처럼수련의는 피교육자적인 지위를 갖고 있지만 지도교수의 지도·감독을 받아 의료행위를 시행할 수 있는 의과대학생과달리 의과대학을 졸업하고 국가시험에 합격하여 보건복지부장관으로 부터 면허를 받아 의료행위를 적법하게 시행할수 있는 의료인으로서 자신의 진료에 대한 법적 책임을 부담한다[2].

과거 법원은 인턴의 경우 의과대학을 갓 졸업한 상태로서의료현장에서 독자적인 결정권을 거의 행사할 수 없다는 점을 고려하여 법적 책임을 상당히 제한해 왔다. 예를 들어, 보라매병원 사건에서 서울고등법원은 레지던트와 전문의에대하여는 살인방조죄의 성립을 인정하였지만 인턴에 대하여는 전문의인 담당의사의 지시에 따라 그의 의료행위를 보조하는 역할을 담당하고 있을 뿐이고, 피해자의 퇴원결정에관여한 바 없다는 점을 들어 무죄를 선고한 원심을 그대로유지한 바 있다(서울고등법원 2002. 2. 7. 선고 98노1310판결).

그러나 인턴이 혈액봉지를 간호 처치대 위에 올려놓은 채현장을 떠나 다른 환자를 위해 준비된 혈액봉지가 수혈되어 환자가 사망한 사건에서 대법원은 혈액봉지가 바뀔 위험이 있는 상황에서 인턴이 아무런 조치도 취함이 없이 간호사에게 혈액봉지의 교체를 일임한 것은 관행에 따른 것이라는 이유만으로 정당화될 수는 없다며 업무상 과실치사죄의 성립을 인정한 바 있다(대법원 1998. 2. 27 선고 97도2812 판결).

이처럼 수련의는 자신의 진료에 대하여 법적인 책임을 부담한다는 점에서 수련의에게는 의료현장에서 부딪칠 수 있는 여러 법률적 위험을 인지하고 이에 대처할 수 있는 능력이 요구된다. 의료현장에서는 수련의가 환자 및 가족, 상급자나 다른 수련의와의 관계에서 야기하는 의사소통의 장애가 커다란 법적 분쟁으로 비화되는 경우도 적지 않다. 따라서 이 논문에서는 실제 의료현장의 다양한 영역에서 수련의가 직면하고 있는 법적 위험을 규명하고 그 대처방안을 논의하고자 한다.

3. 보건의료 제도의 측면에서 바라 본 수련의의 법적 책임

1) 진단서 작성

진단서는 환자가 자신의 신체에 관하여 각종 증명을 요구하면 의사는 이에 응하여 자신의 의견이나 판단을 문서로 작성하여 교부하는 것으로 이를 의료문서라고 부르기도 한다.이처럼 진단서는 의사가 환자를 진찰 또는 검사한 결과를 종합하여 생명이나 건강의 상태를 증명하기 위하여 작성한 의학적 판단문서이다[10].

공무원인 의사가 작성한 진단서는 형법상 공문서에 해당하고 공무원이 아닌 의사가 작성한 진단서는 형법상 사문서에 해당한다. 대법원은 공무원인 의사가 허위진단서를 작성한 경우 허위공문서작성죄가 성립하고 공무원이 아닌 의사가 허위진단서를 작성한 경우 허위진단서작성죄가 성립한다고 보고 있다(대법원 2004. 4. 9. 선고 2003도7762 판결). 형법 제233조에 의하면 진단서를 허위로 작성한 때에는3년 이하의 징역이나 금고, 7년 이하의 자격정기 또는 3천만원 이하의 벌금에 처하도록 규정하고 있다[11].

형법은 원칙적으로 사문서의 무형위조(유형위조에 반대되는 개념으로 작성명의에는 허위가 없으나, 문서내용이 진실하지 않은 것)를 처벌하지 않지만 예외적으로 허위진단서는 사문서임에도 불구하고 그 무형위조를 처벌하고 있다.이는 진단서에 대한 높은 신뢰도를 확보하려는 데 그 취지가있다.

결 론

수련의는 피교육자적인 지위를 갖고 있지만 의과대학생과 달리 보건복지부의 장관의 면허를 받아 의료행위를 적법하게 시행할 수 있는 의료인으로서 자신의 진료에 대한 법적책임을 부담한다. 따라서 수련의에게는 의료현장에서 부딪칠 수 있는 여러 법적 위험을 인지하고 이에 대처할 수 있는능력이 요구된다.

수련의의 법적 책임은 환자-의사 관계, 의사-의료 관계,보건의료제도의 측면에서 분석할 수 있다. 

• 환자-의사 관계에서 바라 본 수련의의 법적 책임은 설명의무, 의료과실, 진료기록, 비밀누설금지, 응급진료, 이성환자 진료 등 기본적이면서 다양한 영역에 걸쳐 있다. 수련의와 환자의 조그마한 의사소통의 장애나 부주의가 환자에게 커다란 악결과를야기할 수 있으며 이는 수련의에게 형법 제268조의 업무상과실치사상죄와 민법 제750조의 불법행위책임 외에 각종법적 책임이 문제될 수 있다.

• 의사-의사 관계에서 바라 본 수련의의 법적 책임은 상급자와의 관계, 다른 진료과목 전공의와의 관계로 구분할 수 있다. 수련의는 상급자와의 관계에서 지시를 정확하게 이해하고 시행해야 하며 중요한 사항에 대하여는 즉시 상급자에게보고하고 지침을 받아 환자 진료에 임하여야 한다. 또한 수련의는 다른 진료과목 전공의와 정확한 의사소통으로 환자에게 불필요한 악결과가 발생하지 않도록 노력하여야 한다.

• 보건의료제도의 측면에서 바라 본 수련의의 법적 책임은진단서 작성과 신고 의무가 가장 중요하다. 형사소송의 형집행정지는 물론 각종 민간보험과 관련하여 허위진단서 작성은 사회적으로 큰 문제를 야기하고 있어 수련의의 각별한주의가 필요하다. 또한 각종 신고의무를 규정한 법률은 수련의라고 예외를 인정하지 않고 있다. 따라서 수련의도 변사체 신고, 아동학대 등과 관련된 기본적인 신고 의무를 이해하고 이에 대비할 필요가 있다.

서양근대의학의 의학론

권복규* (* 가천의대 인문사회의학교실)

1 들어가는 말

서양의 근대의학(Western Modern MedicineWMM)은 우리 시대를 지배하고 있는 주류(orthodox) 의학체계이다 필자는 여기서 서양 을 유럽과 북아메리카 대륙을 주로 의미하는 용어로 근대(modern) 를 18세기 이후부터오늘날까지를 포괄적으로 지칭하는 용어로 사용한다 하필 왜 18세기인가? 다시 언급되겠지만 이 글에서는 모르가니(Morgani G B1682-1781)의 질병의 자리와 원인에 대하여(De Sedibus et Causis Morborum) 를 기준으로삼는다 1761년에 발간된 이 책은 갈레노스 의학이 지배했던 이전 시대1)와 새로운 병리학에 기초한 실증의학이 지배하는 이후 시대의 경계선상에 가로놓여 있다 철학자 푸코는 이를 다음과 같이 표현하였다

해부-임상적 방법론이라 알려진 이것은 실증성(Positive)이 부여되고 그렇게 받아들여진 의학의 역사적 조건을 구성하였다 여기서 실증성은 매우 강한 의미로 받아들여져야 한다 질병은 오랫동안 그와 결부되었던 악(evil)이라는형이상학적 존재로부터 벗어났다 그리고 죽음이라는 가시성 안에서 실증적인 용어로 그 내용이 완전히 드러날 수 있는 완전한 형태를 발견하였다 2)

서양근대의학은 실증적(positive)인 의학이며과학적이고 분석적인 의학이다 이 의학은 인간을 신체(body) 로 국한시키고 모든 질병을신체화(somatization)시키는 의학이다 물론 18세기 이후의 서양의학사는 많은 다양한 모습을보여준다 특히나 신체에 변화를 가져오는 질병의 원인과 관련해서 다양한 이론이 제기되었고 생명의 근본 원리에 대해서 형이상학적인사고가 여전히 남아있기도 하였다 예컨대 질병의 원인으로서의 장기설(miasma theory)는 세균설이 확립된 19세기 후반까지 명맥을 유지하였고 무생물과 생물을 구별하는 근본 원리로서의 생기론(vitalism)은 유전정보 이론이 등장한 20세기 중엽까지도 생명력을 잃지 않았다어떤 면에서는 21세기에 접어든 오늘날에도 생명과 질병에 대한 비분석적 종합적 형이상학적 신비적 사고들은 완전히 사라지지 않았고오히려 대체·보완의학(alternative complimentarymedicine) 등의 이름으로 의학의 영역 안에파고 들어오는 경향 역시 있음을 부정할 수는없다 그러나 우리가 서양근대의학이라는 이름으로 지칭하는 일단의 의학체계(a medical system)은 과학적 분석적 사고에 기반을 둔 실증적 의학으로 앞으로도 당분간은 그 본질적인성격에 변화가 없을 것이다

근대의학의 이러한 과학적 성격은 소위 <실험의학(laboratory medicine)>에서 잘 드러난다이것은 의학의 중심이 환자를 만나는 진료실로부터 환자로부터 얻은 각종 정보를 분석하고이를 이미 알려진 과학 지식의 틀에서 해석하는 실험실로 옮겨갔음을 의미한다 즉 의학은더 이상 환자의 몸 생활 환경 정신 행동등을 파악하고 해석하는 지식 혹은 기예가 아니라 해부학 생리학 생화학과 같은 기초과학의 응용 혹은 확장으로 여겨지게 되었다 이를 여실히 보여주는 것이 베르나르(Bernard C1813-1878)의 실험 의학 연구방법론 서설(Introductione l'étude de la medécine expérimentale1865) 이다 그는 이 책에서 의학은실험생리학(experimental physiology)위에 정초하여야 하며 물리학과 화학이 이 실험생리학의기초가 되어야 한다고 썼다 아울러 생기(vital force) 개념을 부정하고 생물학에 있어서의 과학적 결정론을 옹호하였으며 실험생리학을 위해서는 동물의 생체해부가 필수적이라고 주장하였다 3) 당시 주류 의학이 이러한 사상을 쉽게 받아들인 것은 아니었지만 의학에서기초과학의 중요성은 피할 수 없는 대세가 되어 20세기 초까지는 확실하게 자리를 잡게 되었다

다만 근대 정신의학은 이러한 흐름에서 약간벗어나 발전하였다 특히 프로이드(Freud S1856-1936)는 정신병은 객관적 이론만으로 치료되는 것이 아니고 경험을 통한 주관적 직관으로 더 잘 이해될 수 있으며 의식의 심층에자리잡은 무의식이 정신장애를 일으킬 수 있다는 주장을 하여 객관적인 정신병리의 기술에치중했던 당시의 정신의학계에 커다란 반향을불러일으켰다 4) 프로이드의 이론은 호나이(Horney K 1885-1952) 설리반(Sullivan HS1892-1949)등에 의해 계승되었으며 융(Jung CG 1875-1962)과 아들러(Adler A 1870-1937)등은 프로이드와는 구별되는 고유한 이론을 제시하기도 하였다 그러나 제2차 세계대전 이후정신약물학이 발전하고 컴퓨터와 뇌과학 뇌생리학 등의 발전으로 정신 심리현상을 이해하는 데 이를 응용하고자 하는 압력이 커지면서 정신의학 역시 분석적이고 환원론적인 방향으로 나아가는 경향이 있다 만약 정신의학까지도 유물론적이고 실증적 분석적 논의가 지배하게 된다면 모든 신체 질병-건강 현상을 육체의 기능으로 환원하고자 하는 서양근대의학의 기도가 정점에 도달했다고 할 수 있을 것이다 그러나 그러한 의학이 과연 바람직한 의학인지에 대해서는 생각해 볼 필요가 있다 다음 장에서는 서양근대의학의 구체적인 양상을질병 진단과 치유 의사로 나누어 설명하도록할 것이다

2 질병

서양근대의학은 질병 을 인간이라는 유기체가 겪는 특정한 구조·기능적인 이상(abnormality) 으로 인식한다 이 이상 은 그질병을 가진 환자의 속성과는 무관하게 자기들의 고유한 존재양식(mode of existence)을 가진 실체(entity)로 여겨진다 이는 동양의학의전통 혹은 근대 이전의 서양의 질병관과는판이하게 다른 것이다 이 질병의 실체성을잘 보여주는 것이 국제질병분류표(InternationalClassification of Diseases)이다 현재 10판까지출간된 이 질병분류표는 인간의 질병을 대략 6만여 개 정도로 분류해 놓고 있다 5)

이상(異常) 의 질병관은 언제나 정상(定常) 을 그 전제로 한다 정상을 규정하기 위해서는 표준 모델이 있어야 한다 서양근대의학에서의 표준 모델은 <정상 인체>이며 해부학도보에 등장하는 혹은 생리학 교과서에 등장하는 인체의 구조와 기능이 이 표준 모델이 된다 사실 인체와 같은 수시로 변화하는 유기체에서 무엇이 <정상>인가를 규정하기란 쉬운일이 아니다 서양근대의학에서는 건강한 성인남성의 육체를 표준 모델로 인식한다 여성어린이 노인은 모두 이 표준 모델의 변형(variation)으로 간주된다 그러나 이러한 <정상>에 대한 인식이 타당한가에 대해서는 의문의여지가 남는다

어쨌든 환자가 호소하는 모든 종류의 증상(symptom)과 증후(sign)는 그의 육체의 구조적기능적인 이상과 연결되어야만 한다 역으로구조적 기능적 이상이 존재하지 않는다면 그의 증상이나 증후는 가상적인 것 혹은 심리적인 것으로 경시된다 증상이나 증후가 존재하지 않더라도 어떠한 구조적 기능적 이상이 발견된다면 질병 그 자체 혹은 잠재적 질병으로서 의사의 주목을 받게 된다 이는 통상환자가 이해하는 질병 경험 즉 아픔이나 고통과는 거리가 먼 경험이다 이를 그림으로 표시하면 <그림 1>과 같다

<그림 1>의 A영역은 구조 기능적 이상의영역이다 정상 과 어긋나지만 아무런 문제가 없는 변이들 즉 우심증(dextro-cardia)등의선천성 기형은 질병 영역(B영역)에는 들어가지 않는다 마찬가지로 C영역은 환자가 호소하는 증상이나 증후의 영역인 바 여기서도 구조 기능적 이상과 겹치지 않는 부분은 원인불명의 증상이나 기능적 증상 혹은 심리적인 원인으로 간주되는 것이다 이 영역의 경계는 매우 유동적이다 즉 이상 의 인식은 무엇을 이상으로 인식하며 또 인식할 수 있는가 하는질병인식론과 진단 및 치료 기술에 달려있다이전에 심리적 문제로만 여겨졌던 질병이 새로운 진단법이 발견되면서 구조적 문제로 여겨질수도 있고 질병으로 간주되지 않았던 이상 이교정할 수 있는 치료법이 등장하면서 질병의영역으로 들어오게 될 수도 있다

정상과 이상을 판정하는 데 흔히 사용되는방법은 정규분포표에 따라 어떠한 현상을 배치하고 그 90% 혹은 95% 내에 드는 것을 정상으로 그 나머지를 비정상으로 보는 것이다이런 접근 방법은 생물 통계학 이론(BiostatisticalTheory BST) 이라 불리며 다음과같이 정의된다 

• 1) 모집단은 단일 기능하는유기체의 자연적인 집단이다 특히 종의 특정성별 연령 그룹이다 
• 2) 정상기능(normalfunction)은 개체의 생존과 번식을 위해 모집단 내에서 통계적으로 일어나는 전형적인 과정이다 
• 3) 질병은 전형적인 효율성 이하로정상 기능이 떨어지든지 외부 인자로 인해 기능할 수 있는 능력에 제한을 받은 것이다
• 4)건강은 질병이 없는 상태이다 7)

이러한 시각이 원칙적으로 서양근대의학질병관의 기초이지만 질병원인 에 따라 그리고 진단과 치료상의 편의 등으로 말미암아질병의 종류는 다르게 된다 질병 원인(etiologic agent)은 그 종류와 수가 매우 많은데 방사선 열 외력(外力)과 같은 물리적 원인 산이나 약물 등 각종 화학물질에 의한 화학적 원인 그리고 바이러스 세균 기생충등과 같은 생물학적 원인이 여기에 해당된다염색체 혹은 유전자의 이상 역시 중요한 원인이다 중증 근무력증(myasthenia gravis)처럼아직 원인이 완전히 밝혀지지 않은 경우에는외견상의 특징적인 증상으로 명명할 수도 있으나 분자생물학과 유전학의 발달로 원인이 알려진다면 달리 명명·분류될 가능성이 있다

실제로 질병의 명명과 분류는 매우 역동적이고 복합적인 현상이다 예컨대 B형간염바이러스(HBV)의 급성감염에 의한 간염과 그에 대한 몸의 반응의 결과인 간경화는 원인은 동일 하나 전혀 다른 병으로 취급되며 진단과 치료가 모두 다르다 따라서 질병의 명명과 분류는 다음 요소들의 상호작용에 의해 결정된다1)원인 2)병리소견 3)증상 및 자연사 4)치료 5)예후가 그것이다 그 대표적인 예가 백혈병(leukemia)의 분류이다 급성림프성백혈병의 표준 분류는 1976년 FAB분류에 의해 L1 L2L3로 형태학적으로 분류되지만 예후 및 치료법에 관계되어서는 B pre-B T null 등의 분류가 최근에 많이 사용되고 있다 염색체검사결과에 따른 분류 역시 시도되고 있다 즉 형태학적으로 서로 구분된다고 해도 치료 및 예후인자가 다르게 되면 서로 다른 유형으로 분류될 수도 있는 것이다

그렇지만 백혈병 역시 정상백혈구와는 다른종양세포들이 혈액 속에 나타난다는 점에서는일종의 이상으로 간주될 수 있다 물론 이러한현상이 백혈병의 흔한 증상 즉 발열 피곤쇠약 체중감소 출혈 그리고 중추신경계침범증상과 어떻게 연계되는가는 백혈병의 병태생리학(pathophysiology)에 의한 여러 단계의 복잡한 해석을 통해 설명된다 서양근대의학은정교한 인체의 구조와 기능에 대한 지식체계속에서 이러한 병태 해석을 할 수 있다는 독보적인 장점을 가지고 있다

3 진단과 치유

서양근대의학에서 진단의 목적은 <이상>의여부를 파악하고 그런 것이 있다면 이미 알려진 질병의 체계 속에 이를 끼워 맞추는 것이다 환자가 호소하는 증상이나 증후는 몸의특정 부위 혹은 특정 기능의 이상과 결부되어야 한다 대부분의 내과적인 문제들은 몸 안의장기와 관련이 있다고 여겨진다 따라서 환자의 몸 속 상태를 들여다보는 것이 중요한 의미를 가지며 의사들은 가급적 환자의 내부 장기의 상태를 파악하고자 애쓴다

서양근대의학의 진단 체계에서 장기별 접근은 여전히 선호된다 순환기학 호흡기학 소화기학 신장학과 같은 기관 혹은 기관계별교육 그리고 분과전문의의 전문과목 구분에서도 그러한 시각은 그대로 드러난다 환자는온 몸으로 고통을 겪지만 의사는 그 고통을 계량하고 분절화해서 특정 장기에 배치하려 노력한다 이 과정에서 인간의 고통은 신체화되고육체의 이상으로 환원된다

이 체계에서 의사가 가장 의지하는 감각은시각 이다 환자의 호소(complain)와 병력(disease history)는 매우 의미가 있기는 해도 오류와 거짓의 가능성이 항상 있는 불확실한 영역이다 의사는 환자를 만져보고 두드려보고주물러보아 어떤 정보를 얻을 수는 있지만 가장 확실한 방법은 눈으로 보는 것이다 시각정보는 오류가 가장 적고 또 객관화 시켜서다른 동료들과 공유할 수 있다

19세기 말 뢴트겐이 X선이 의학적 용도로쓰일 수 있음을 발견하면서 의학에는 새로운시대가 열렸다 만약 의사들이 몸 속을 정확하게 눈으로 볼 수 있다면 타진법이나 촉진 청진과 같은 진단법은 부차적인 것으로 취급될것이다 초음파장비와 CT MRI PET가 등장한 21세기 초반 이는 현실로 드러났다 하지만시각적으로 판별되는 이상(병변)을 병인과 연결시키기 위해서는 다음 몇 가지 사항을 고려해야 한다 

• 1) 많은 증상은 가시적인 병변이생기기 전에도 일어나며 어떤 증상은 가시적인병변과 무관하다 
• 2) 진단 기계의 신뢰성과 오차 가능성으로 인해 가시적인 병변이 있는데도보이지 않을 가능성이 있다 
• 3) 우연히 발견된병변은 환자가 호소하는 증상과 실제로는 관련이 없을 수도 있다 이는 시각적인 이상을 발견하기 위한 검사뿐만 아니라 다른 검사에 있어서도 마찬가지다

또 하나 의사들이 신뢰하는 것은 객관화된수치이다 각종 검사 기록은 특정한 숫자로 표시된다 그 장점은 계량과 통계가 가능하고 역시 다른 사람과 공유할 수 있다는 것이다 얻어진 수치는 마땅히 기대되는 정상 수치와 비교되며 환자가 보이는 여러 증상과 상태의 맥락 속에서 해석된다 때로는 검사 결과 자체가진단이 되는 경우도 있는데 다른 원인이 없는원발성 고혈압과 같은 경우이다 이 질환의 진단은 다른 알려진 원인이 없는 것을 전제로하는데 따라서 진단 행위의 목적은 그러한 가능한 원인들의 가능성을 제거하는 것이다 그러나 검사 결과 얻은 수치가 정상 임을 혹은정상이 아님 을 확신하기란 역시 쉽지 않은일이다 결국 이러한 결론은 통계적인 해석을통해 얻을 수밖에 없다 특정한 검사 결과의수치는 기껏해야 90-95% 정도의 확실성만을보여줄 뿐이다

결국 서양근대의학의 진단은 오진 가능성을필연적으로 또 내재적으로 안고 있다 오진이발생하는 이유는 다음과 같다 

• 1) 신체의 구조·기능적 이상으로 환원시킬 수 없는 증상들이 존재한다 
• 2) 특정 증상의 묶음을 이미 알려져 있는 질병의 분류 체계에 끼워 넣을 수없는 경우가 존재한다
• 3) 각종 검사를 통해어떠한 이상을 발견하였다 해도 그 역시 통계적인 해석을 통해 얻어진 이상 이기 때문에그 환자에게는 해당되지 않을 수 있다 
• 4) 환자의 증상이 질병의 자연적인 진행 과정에서이상이 나타나기 이전 단계일 수 있다
• 5) 여러 증상이 중첩되고 신체의 이상들이 복수로존재하여 그 중 일부를 파악하지 못할 수 있다 
• 6) 필요한 진단검사장비가 갖추어지지 않은 데 기인하는 오진이 있을 수 있다 
• 7) 의사의 무능력 실수로 인한 진정한 의미의 오진이있다

서양근대의학에서 진단은 다른 의학체계와마찬가지로 치료와 예후 판정의 출발점이다일단 진단이 내려지면 의사는 치료 계획을 세우고 이를 수행한다 서양근대의학의 치료의목적은 1) 증상의 제거 혹은 경감 2) 생존의기회 보장 3) 삶의 질 향상이다 이 세 가지의목적은 때로 상충될 수 있다 예컨대 생존 기회의 보장 목적으로 유방암에 걸린 환자로부터근치적유방절제술을 시행한다면 삶의 질은 상당히 떨어진다 또 말기 암환자에서 통증 조절을 위해 모르핀을 사용할 경우 때로는 잔여 수명이 짧아질 수도 있다 그러므로 이 세 가지목적들 사이에서 적절한 균형을 취하는 전략을수립하는 것이 의사의 임무가 된다 최근에는치료 과정에서 생기는 부작용들을 예측하고 이를 예방하거나 경감시키는 대책을 세우는 것도치료의 중요한 요인으로 부상하고 있다

전통적으로 서양근대의학의 관점은 원인을없애면 치료가 된다는 것이다 이는 증상의 경감과 생존 기회 연장에서 더욱 그러한데 예컨대 장티푸스의 경우 티푸스균을 없애면 증상이사라지고 치료가 된다 특정 질병-특정 원인-특정 치료법의 연결은 감염성질병을 대상으로한 근대 치료의학의 중요한 독트린이며 이러한진단-치료 모델은 20세기 중엽 항생제의 개발을 통해 정점에 달하였다 원인이 불확실하거나 질병 현상이 몸의 구조적 이상에서 온다면이는 이상을 정상으로 돌려놓음으로써 치료가가능하다 즉 인슐린 분비가 원활하지 못한당뇨병의 경우에는 인슐린을 외부에서 주입하며 관상동맥이 막힌 심근경색증의 경우에는스텐트(stent)를 삽입하거나 다른 혈관을 이식해서 혈액의 관류를 보장한다 심지어 심장이완전히 못쓰게 되었다면 다른 건강한 심장으로대치하면 치료가 된다

문제는 진단과 마찬가지로 치료에 있어서도불확실성이 상존한다는 데 있다 증상의 제거또는 경감의 경우 환자가 호소하는 증상은 대개 통증이나 불편함 기능의 제한으로 나타나는 데 이것이 언제나 약물이나 외과적 시술로제거되는 것은 아니다 통증이나 불편함은 단지 신체뿐 아니라 환자의 심리 외부 환경 행동 양식 등에 의해 많은 영향을 받게 되는데의학이 이 모든 요소들을 통제하기란 불가능하다 아울러 일반적으로 입증된 치료법이 개별환자에게 모두 효과가 있는 것도 아니다 실제로는 많은 치료들이 뚜렷한 근거가 없는 채 관행적으로 행해진다 이런 현상을 개선하기 위해 증거에 기반을 둔 소위 증거기반의학(Evidence Based Medicine) 에 대한 관심이 높아지고 있다 8) 그러나 환자 진료 과정에서 묻게되는 모든 질문들에 대한 증거가 존재하는 것도 아니며 많은 답들이 통계 결과로서 주어지기 때문에 불확실한 영역은 언제나 남게 된다마지막으로 대부분의 치료들이 부작용을 수반하며 때로는 그 부작용이 원래의 질병보다 더큰 문제가 될 수도 있다 항생제를 비롯한 모든 약물 치료는 부작용의 가능성이 있고 외과시술은 작은 흉터로부터 신체 부위의 심각한결손에 이르는 후유증을 남긴다 결국 치료적의사결정 시에는 위험(risk)와 이득(benefit)을잘 판정하여 결정을 내려야 하며 그 환자에게무엇이 위험이고 이득일 지는 그의 처지와 상황에 따라 다를 수 있기 때문에 환자의 의사(意思)가 그 과정에서 의미 있게 반영될 필요가 있다

서양근대의학의 치료는 그 공격적 근치적성격으로 인해 돌봄(care)에는 상대적으로 소홀하였다 환자의 치유와 회복에 중요한 역할을차지하는 돌봄은 의학의 영역에서 간호학의 영역으로 넘어갔다 또한 식이요법 운동 마사지 명상 자기암시 등과 같은 전통적인 치료행위들은 주변부로 밀려나 부수적인 치료가 되거나 일종의 사기 행위로 간주되었다 물론 이러한 요법들의 특징은 그 기전이 불확실하고치료 효과와 치료 과정을 객관화하기 어렵다는단점을 지니고 있다 그러나 이러한 요법들이정말 불필요하거나 해로운 것인가에 대해서는다시 한번 되돌아 볼 필요가 있다 9) 즉 서양근대의학은 치료와 치유의 개념을 너무나 제한적으로 이해하고 있으며 그 결과 치유 과정에비객관적 요소-믿음 희망 사랑 돌봄 신뢰등-이 미치는 영향을 과소평가하고 있음이 사실이다

4 의사

서양근대의학의 관점에서 바라본 의사는 인체에 대한 깊은 지식을 소유하고 질병을 진단하고 처리할 수 있는 수기(skill)에 익숙하며전문가답게 행동할 줄 아는 사람이다 이런지식-수기-태도(knowledge-skill-attitude)에 대한강조는 정도는 다르지만 대부분의 의과대학의교육목표에 반영되어 있다 진단과 치료 과정이 근본적인 불확실성을 띠고 있는 가운데서도의사는 전략을 수립하고 결정을 내려야 할 책임이 있다 서양근대의학은 어쨌든 어느 정도의 확실성을 가지고 환자의 질병을 진단하고예측할 수 있는 최초의 의학체계이지만 의사들은 언제나 질병 현상의 불확실성이라는 한계와맞설 수밖에 없다

이러한 불확실성은 의사에게 이중의 구속을부여한다 

• 즉 의사는 환자에게 희망을 주고자신에 대한 신뢰를 심어야함과 동시에 이것이원천적으로 불가능한 요구임을 깨닫는다 불확실한 상황을 극복하는 가장 손쉬운 방법은그 결정과 책임을 환자에게 떠미는 것이지만모든 환자가 그럴 수 있는 것도 아니다 
• 아울러 의사에게 요구되는 <전문가다운 행동>역시상호 모순적인 것이 태반이다 의사는 냉정하면서 따뜻해야 하고 간결하면서 모든 설명을잘해주어야 하며 거짓을 말해서는 안 되지만진실만을 말해도 안 된다 
• 무엇보다 의사는 일종의 과학자이자 기술자로서 수련을 받고 객관적이고 합리적인 과학적인 언어와 시각으로상황을 이해하기를 스스로 기대하는데 이는 많은 환자들의 기대와는 어느 정도 거리가 있는것이다 

즉 환자들은 의사가 따뜻하고 참을성이 많으며 믿음을 주고 자신을 주로 배려하기를 기대하기 마련이다

근대 이전 <지식>에는 언제나 일종의 신적인 아우라(aura)가 따라다녔으며 당시 사회에서어떤 지식을 소유했다는 것은 그럴 만한 능력과 지위를 가졌다는 것을 의미하였다 따라서근대 이전에 제대로 의학교육을 받았다는 사실은 그 의학교육의 내용이나 효과와는 무관하게 그 사람에게 의사 로서의 지위를 부여하였고 여기서 파생된 일종의 신적인 권능은 치료행위에 중요한 영향을 미쳤다 즉 의사는 성직자와 더불어 삶과 질병 죽음이라는 인생의 매우 중요한 사건들에 대해 권위가 담긴 발언을할 수 있었다

그러나 세속화된 근대의 의사들은 스스로가그런 권위를 발휘할 수 있다고 여기지 않는다그러면서 불구가 되거나 사망이 예상될 때처럼환자가 삶에 중대한 위기를 겪게 될 때 본질적으로 애매한 입장을 취한다 그런 위기 상황에대한 대화는 일상적인 의사소통과는 매우 다를수밖에 없지만 의사들은 "과학자답게" 사실적인 정보만을 전달하고자 하며 그래서 삶의 본질적인 불확실성과 위험에 대한 자신의 실존적인 불안을 감추고자 애쓴다 서양근대의학이과학적이고 합리적인 사고에 의존하는 한 이러한 한계는 피할 수 없다 왜냐하면 죽음이나불구처럼 중대한 실존적 사태에 처했을 때 인간은 갖가지의 상징적 행위를 통해 이를 대처하고 극복하려 하지만 그러한 상징적인 행위는과학과는 양립 불가능한 것이기 때문이다

의사가 인간의 문제를 오로지 과학적인 시각에서만 바라볼 때 어떠한 일이 일어날 수 있는지는 이미 뉘른베르크 전범 재판과 일본 731부대의 경험을 통해 충분히 드러났다 그 일에종사한 의사들은 서양근대의학이 만들어낸 의사의 정점이라고도 볼 수 있다 근대의 의사는이전 시대의 어떤 의사들도 갖지 못한 인간의신체를 통제할 수 있는 능력을 부여받았다 그러한 능력을 어떻게 적절하게 통제할 수 있는가는 서양근대의학이 끊임없이 고민해야 할 과제이다

의사들에게 과학자 혹은 기술자로서의 능력과 지식을 요구하면 요구할수록 의사들은 점점 더 기계적·관료적이 되고 경쟁적인 성격을띠게 되며 타인을 돕는 데서 얻을 수 있는 보람을 잃어버린다 서양근대의학의 의사에 대한 평가는 그가 얼마나 지식에 정통해 있고 <전문가>인가에 달려 있지 환자와 얼마나 잘 교감하느냐에 달려있지는 않다 의사들은 이전시대에 가졌던 삶의 성찰자 지도자 안내자로서의 성격을 잃어버리고 전투 임무를 수행하는장교와 같이 되어버렸다 여기서는 병원은 전쟁터이며 환자는 전장이고 질병은 싸워 극복해야 할 적이며 죽음은 궁극적인 패배이다 건강은 선이고 질병은 악이며 죽음은 대표적인악이다 이와 같은 태도는 사실상 삶에 대한매우 왜곡된 편견일 수 있다 건강은 우리가추구해야 하는 가치이지만 절대적 가치는 될수 없으며 죽음은 피할 수 없는 존재의 숙명이다 서양근대의학은 스스로 질병이라는 절대악과 싸우는 십자군으로서의 소명을 자임하였으며 그 결과 당사자인 의사들 역시 과중한 정신적 육체적인 부담에 시달리게 되었다

5 맺는 말

서양근대의학의 의학관은 지극히 이성중심적이며 인간의 몸을 통제하려는 욕망에 사로잡혀 있다 이 의학은 정상 다수 남성젊은이 를 위한 의학이다 사람의 몸과 질병이라는 어찌 보면 불가해한 현상은 이성과 과학이라는 프로크루테스의 침대에 눕혀져 일방적으로 재단된다 질병은 인간의 육체와 마음이 사회문화적 맥락 속에서 한데 어우러져 일어나는 복잡다단한 현상인데도 서양근대의학은 이를 오로지 생물학적 관점에서만 바라보고자 한다 때문에 이를 일컬어 생의학(biomedicine)이라고도 부른다 치유 현상 역시 매우 복잡한 일련의 과정이다 치유 과정에서 환자 자신은 무기력할 수밖에 없으며 대부분 타인의 도움을 필요로 한다질병의 치유 과정은 삶의 새로운 의미를 부여하는 과정이며 타인과의 관계를 새롭게 하고만약 그 전으로 돌아가지 못한다 해도 그 질병으로 인한 새로운 삶의 조건을 받아들여 적응해 나가야 하는 중요한 시간이다 그 과정에서의사를 비롯한 의료인의 의미 있는 역할이 있다 의료는 기본적으로 타인을 돕고자 하는 이타적인 자발성에서 비롯되어야 하며 언제나 그대상인 인간에 대한 배려를 잊지 말아야 한다그러나 서양 근대의학은 인간을 사상(捨象)시켜버리고 질병만을 남기며 그 질병을 제거하는 것을 목표로 삼는다 정상성 에 사로잡힌 의학은 어떻게 하면 근본적으로 비정상적인 인간들이 자신들의 삶의 조건하에서 자기신체를 돌보며 살아가도록 해줄 수 있는지 에는 관심이 별로 없다

그러나 과학과 이성의 그늘 아래 있는 것은언제나 거대한 불확실성이다 서양근대의학의질병관을 밀고 나가면 나갈수록 그 불확실성의 그늘은 더 커지기 마련이다 이 근원적인한계를 받아들여야만 이 체계가 안고 있는 장점-정밀한 진단과 치료 인체의 현상에 대한합리적이고 과학적인 이해 사회적 차원에서의 유효한 질병예방대책의 수립 등-이 더욱 두드러질 수 있을 것이며 우리가 안고 있는 많은문제들의 돌파구가 열릴 것이다

醫史學제13권 제1호(통권 제24호) 2004년 6월 

Korean J Med Hist 13∶146–154 June 2004

大韓醫史學會ISSN 1225–505X

일차의료 강화를 위한 교육수련제도 개편방안

Reforming medical education for strengthening primary care

김 경 우1·이 승 화2·박 훈 기3* | 1인제대학교 서울백병원, 2아주대학교 의과대학, 3한양대학교 의과대학 가정의학과

Kyoungwoo Kim, MD1·Seunghwa Lee, MD2·Hoonki Park, MD3*

Department of Family Medicine, 1Inje University Seoul Paik Hospital, Seoul, 2Ajou University College of Medicine, Suwon, 3Hanyang University College of Medicine, Seoul, Korea

*Corresponding author: Hoonki Park, E-mail: hoonkp@hanyang.ac.kr

서 론

높은 수준의 일차의료를 제공할 수 있는 의사를 양성하는것은 일차의료 강화를 위한 필수적인 선행요건이다[1].변화하는 의료환경 속에서, 미래의 의료환경에 적합하고 국민과 사회가 필요로 하는 일차의료 의사를 양성할 수 있도록교육수련제도는 끊임없이 개편되어야 한다[2-4].

현재의 교육수련제도를 일차의료를 강화하기 위한 교육수련제도로 개편하기 위해서는 교육수련에 참여하는 교육자와 관련 이해 당사자가 일차의료의 중요성을 인식하고 변화의 동력을 가지는 것이 선행되어야 한다[1,2,5,6]. 우리나라에 도입된 지 50여 년이 된 채 큰 변화 없이 지속되어 온전공의 수련제도와 전문의제도는 그 동안의 우리나라 의료수준 향상에 기여한 면이 크지만, 변화하고 있는 의료환경속에서 부적절한 수련이라는 문제를 포함하고 있어, 전문의가 자기가 수련받은 의료를 제공하지 못하거나 수련받지 않은 의료를 제공해야 하는 상황에 놓이게 되었는데, 특히 일차의료 현장에서는 이러한 문제점이 두드러졌다[7]. 또한,일차의료는 의사면허만 가지면, 일차의료 수련 여부를 불문하고 누구나 할 수 있는 질 낮은 의료로 인식되어 왔고, 질낮은 일차의료를 경험한 국민들이 동네의원을 불신하고 대형병원을 선호하는 경향을 가지게 된 하나의 원인이 되었다. 국민에게 필요한 의사와 실제 양성되는 의사와의 간극은 점점 커져왔다.

현재 의료환경의 변화는 인구의 고령화로 인해 한 개인이여러 가지 질환을 가지게 되었고, 다양한 첨단 의료기술이 도입되고 초세부 전문화되어 의료는 날로 복잡해지고 있다[8].이로 인해 의료 비용은 폭발적으로 증가하고 있으며, 미분화된 초기 증상과 건강문제들에 대해, 복잡한 의료 시스템과신뢰할 수 없는 권고 속에서 스스로 선택하여야 하는 환자들은 방황하고 있다.

이러한 미래의 의료환경에 적합하고 국민과 사회가 필요로 하는 의사를 양성하는 것은 의사 개인이나 의사단체의이익을 넘어 국민과 사회의 이익을 위한 것이다. 고령화에따라 의료 요구가 점차 복잡해지고, 장기적 치료를 요하는건강문제가 늘어나고, 여러 질환을 동시에 가진 환자들이증가하고 있으며, 한 명의 환자가 여러 분과 전문의들과 다양한 기관들로부터 의료 서비스를 받게 되어 이러한 서비스를 해석하고 효과적으로 조정하는 역할이 더욱 중요시되고 있다. 또한 전인적인 관점에서 환자의 건강에 영향을 주는 심리적 사회적 요인과 동반질환 등을 고려하여 환자의질병 요인들을 평가하고, 효과적인 의사소통 기법으로 환자를 교육하고 진단과 치료에 관한 전문적 의료 정보를 이해하기 쉽게 제공해 주어야 하며, 진료 계획을 구성하고 통합하는 역할도 수행해야 한다. 각 환자 개인에게 어떠한 보건의료자원들이 적절하고 비용 효과적인지, 환자 개인에게가장 효과적이면서 적절한 전문진료 서비스는 무엇인지를환자와 상의하며 결정해야 하는 복잡하고도 높은 차원의 판단과 기술이 요구된다. 이러한 복합성(co-morbidity)과 복잡성(complexity)에 있어 일차의료의 역할은 더욱 중요해지고 있으며, 이런 변화에 대비하는 의학교육과 수련제도의 개선이 중요하고 시급하다. 일차의료와 관련된 국내외의과대학 교육현황과 졸업 후 임상수련 현황을 살펴보고일차의료 강화를 위한 교육수련제도의 개편방안에 대해 살펴보고자 한다.

국내 교육수련 현황

일차의료 강화를 위한 교육수련 내용에는 기본적인 임상진료 역량과 일차의료 고유의 역량을 포함하여야 한다(Figure 1). 지역사회 구성원들(예: 특정 지역 주민, 특정 지역 내 특수 계층, 특정 학교의 학생, 특정 직장의 직장인)[9]에게 양질의 일차의료를 제공하기 위해서는 기본적인 임상진료를 포함하여 별도의 일차의료 고유의 전문적 수련이 필수적이다.

기본적인 의학지식을 갖추고 주요 임상문제를 중심으로환자를 진료하는 것은 기본적인 임상진료 역량이라고 할 수있다. 그러기 위해서는 지식, 태도, 술기의 세 영역에서 균형있는 임상능력을 갖추어야 한다. 여러 의학교육자의 노력에도 불구하고, 그 동안의 의학교육은 단편적인 지식의 암기와관찰 중심의 임상실습으로 이루어져 왔고, 그나마 학생의 임상실습 참여에도 제약이 증가하고 있다. 그런 와중에 표준화 환자(standardized or simulated patient)를 이용한 임상수행능력평가시험(clinical performance examination)을 도입한 의사국가시험 실기시험은 학생 교육과정에서 임상실습교육기회의 변화와 임상술기 교육시설의 변화 등에긍정적인 변화를 주고, 기본 임상수기, 환자를 대하는 태도,환자와의 의사소통과 설명 등 전반적인 임상능력 배양과 일차진료 수기 향상에 긍정적인 영향을 준 것으로 평가된다[10]. 미분화된 흔한 증상에 대한 임상적 접근, 의사소통,환자의 병력청취와 신체진찰 등은 일차의료에서 중요한 기본적인 임상진료 역량으로서 임상수행능력평가시험은 일차의료에서 흔하고 중요한 문제를 다루는 능력에 대한 평가를 포함하고 있으며, 더욱 강조되어야 한다.

일차의료 고유의 역량은 지역사회 구성원을 대상으로 환자-의사 관계를 지속하면서, 환자의 가족과 지역사회를 잘알고, 질병을 예방하고, 초기 단계의 증상을 가장 먼저 대하며, 보건의료 자원을 모으고 알맞게 조정하여 건강 문제들을 해결하는 역량이라고 할 수 있다. 이러한 일차의료 기능을 효과적으로 수행하기 위해서는 여러 분야 보건의료인,지역사회 구성원, 관계 당국과의 협동 능력과 리더십이 필요하고, 일차의료팀 기반의 활동에 익숙한 역량을 길러야한다. 일차의료의사가 단순히 자기영역에서의 임상진료만잘해서는 충분하지 않다.

많은 의과대학 교육 목표와 과정에 일차의료와 지역사회의학을 포함하고 있지만, 실제 일차의료 교육 성과에 대해서는 조사된 평가가 거의 없고, SPICES (student-centered,problem based, integration, community based, electives,systematic) 모델을 이용한 임상실습교육 현황에 대한인식 조사에서 지역사회 중심 교육은 가장 낮게 평가되었다는 보고가 있다[11].

전공의 교육수련 과정은 지역사회 공공의료기관이나 장애우 특수학교 등에 파견 기회가 있는 일부 수련 프로그램을제외하면, 일차의료 측면에서는 매우 회의적이다. 우선 지도전문의와 전공의의 과중한 업무부담 등으로 수련교육환경 자체가 열악하고[12], 지역사회 일차의료기관에서의 수련기회가 부족하다. 이는 전공의 교육수련 비용과 급여를 병원에서 부담하고 있어 병원 근로자로서의 역할이 강조되어왔으며, 전공의가 일차의료기관에 파견 근무를 하는 동안 전공의 급여와 일차의료기관에서 수련에 소요되는 비용을 부담할 주체가 없고, 무엇보다도 지역사회 기반의 일차의료를수련 받을 수 있는 일차의료기관, 일차의료 지도 전문의, 일차의료 수련프로그램의 부재가 주요 원인이라고 할 수 있다. 수련병원이 전적으로 전공의 수련교육프로그램의 비용을 부담하고 있는 상황에서 2005년 전공의 수련교육비용추계에 관한 연구에서는 대해 1인당 연간 평균 교육비용을 약5천 9백만 원으로 보고하기도 하였다.

교육적 효율이 낮은 인턴제도를 없애고, 과목별로 전공의수련기간과 형태를 다양화하며, 전문적인 일반의(generalist)양성을 포함하는 전공의 수련제도와 전문의제도 개선방안이 연구되어 시행을 앞두고 있으며[13], 이를 준비하기 위한 각 학회와 병원협회 등 관련 기관과 이해 당사자의노력이 분주하다. 여기에는 종전의 교육자 위주, 병원 경영위주였던 면을 수정하여 피교육자와 환자의 입장을 강화하며, 전문성과 인성을 갖춘 의사를 효율적으로 양성하고자 인턴제도를 폐지하고, 전문적 일반의인 일차진료의사를 양성하고 의사면허와 진료면허를 분리하며, 수련기간과 형태를다양화하고, 전공의 근무환경을 개선하는 안을 담고 있어,일차의료 강화를 위한 수련제도 개편의 좋은 기회가 될 수있다. 새로운 전공의 수련제도와 발맞추어 의과대학에서 일차의료 중심의 학생인턴제도의 강화와 일차의료 교육의 강화가 절실한 시기이며, 일차의료 교육수련의 기능을 가진 일차의료기관과 일차의료 수련프로그램을 확충하는 것이 병행되어야 한다. 우리나라 의과대학은 대학병원을 기반으로전문과목 중심으로 의과대학학생교육과 졸업 후 교육이 이루어지고 있어 구미 의과대학과 비교하여 일차의료 교육수련 목표를 달성하기 어려운 환경이다. 따라서 지역사회병원이나 공공의료기관과 연계한 일차의료교육의 장을 확보하는 것이 필요하다. 새로운 전공의 수련제도가 도입되면 1년차에서의 공통수련교육은 일차의료를 강화하는 쪽으로 개편이 되어야 하고 수련교육을 모니터하고 관리하는 수련교육관리시스템이 필요하다. 제 2주기 후 평가 중인 의과대학인증평가 기준에는 일차의료 교육내용과 질을 평가하는 기준이 들어가 있어 의과대학 차원에서의 일차의료교육 강화노력이 일부 반영되고 있다. 하지만 아직도 전공의 수련교육을 평가하는 병원신임평가에는 구체적으로 일차의료교육을 전공의 수련에 반영하고 있는지의 평가는 이루어지지 않고 있다.

의과대학에서 일차의료교육을 담당하는 전문과목의 존재유무는 일차의료 학생 교육에 매우 중요한데 아직도 일부 한국 의과대학에서는 가정의학과 자체가 의과대학 혹은 대학병원에 개설되지 않았다. 대학병원에서는 단순히 의료전달체계의 수요에서 가정의학과를 개설하는 것보다 일차의료교육의 센터로서의 교육수련 기능을 확보하기 위해 가정의학과를 운영할 필요성이 있다.

교육수련제도의 국외 현황

1994년 세계보건기구-세계일차의료의사/가정의학회(World Health Organization-World Organization of National Colleges and Academies, WHO-WONCA) 회의에서는 “의료와 의학 교육을 보다 국민들의 수요에 맞도록(Making medical pactice and education more relevantto people’s needs)”이라는 보고서를 발간하였다[14]. 이 보고서에서는 국민들의 수요에 맞추기 위해서 의료 시스템, 의료 전문가, 의과대학 및 교육기관에서의 근본적인 변화가 필수적이며, 일차의료 의사는 양질의, 비용-효과적인,공평한 의료를 위해 의료시스템에서 중심적인 역할을 해야한다고 강조하였다. 의과대학교육과 의료행위는 긴밀히 연관되어 있으므로 의학교육은 국민들의 요구에 부응해야 하고, 의대교육은 일차의료를 강조하여야 하고, 일차의료 의사는 적절한 범위의 술기를 익혀야 한다는 것이다.

이와 더불어 최근의 의학교육의 추세는 성과바탕학습(outcome-based medical education)과정으로 전환되고있으며, 이는 졸업 후 의학교육과 의대 학부교육에서 급속도로 반영이 되고 있다. 특히 캐나다는 1990년대 초부터 캘거리의대를 중심으로 흔한 임상 표현 중심으로 의학교육이 재편되어 의사의 역량 중심 교육과정으로 전환이 되고 이는캐나다의 전문의교육과 국가시험에 반영이 되었다. 영국과미국 역시 성과바탕학습과정과 역량중심교육체제로 전환되면서 일차의료의사로서의 역량 평가가 교육을 주도하고있다.

1. 미국의 학생교육과 전공의수련

의학교육이 앞서 있는 미국의 경우에도 변화하고 있는 앞으로의 의료환경에 현재의 의학교육이 뒤쳐지고 있다고 판단하여 의학교육을 바꾸기 위한 노력을 지속적으로 기울여왔다. 의사로서 평생학습과 적응능력을 배우는 중요한 시기인 학생교육의 변화를 위해 미국의사협회(American Medical Association)가 앞장 섰는데, 의학교육 변화가 우수한11개 의과대학을 선정하여 각 백만 달러씩 총 123여 억원을지원하는 “의학교육의 신속한 개편(accelerating change inmedical education)” 사업을 시행하였다. 이 사업에 미국의 총 141개 의과대학 중 119개 대학이 제안서를 제출하였으며, 선정된 11개 대학의 제안서들에는 가상의 의료시스템과 교육용 전자의무기록을 활용하여 복잡한 의료시스템 속에서의 적응 능력을 키우고 의료인들 간의 팀 활동을 통해개인과 지역사회를 대상으로 양질의 일차 의료를 제공할 수있도록 하는 역량기반(competency based) 학습을 하는 안을 가지고 있는 특징들이 있다. 미국 의사면허시험(UnitedStates Medical License Examination)에는 모의 사례에대해 전자의무기록과 처방시스템(computer-based casesimulations)을 이용하여 환자 진료능력을 평가하는 시험이도입되어 있다.

전공의 교육수련은 원칙적으로 민간 비영리 기관인 전공의수련교육신임위원회(Accreditation Council for Graduate Medical Education)에 의해 실시되고 있다. 신임위원회는 전공의 수련과 관련하여 프로그램 개발과 교육의 질 향상을 위해 여러 가지 업무를 담당하고 있으며, 이러한 전공의 수련에 관련하여 발생하는 비용에 대해서는 정부가 지원하고 있다. 수련병원은 반드시 신임위원회의 허가를 받은병원에서만 수련이 가능하며, 전공의 수련교육을 위탁 받아교육시키는 형태를 취하고 있다. 이러한 전공의 수련(graduate medical education)에 발생하는 비용은 메디케어(Medicare), 메디케이드(Medicaid), 국방보훈처(Dept. ofDefense & Veterans Affairs)에서 부담하고 있다. 1965년이전까지 전공의 수련비용은 각 교육병원에서 부담하고 있었으나, 전공의 수련교육을 통해 질적으로 우수한 전문의를양성하는 것은 사회적 공헌도가 크다는 것을 인식하고, 메디케어가 창설되면서 고령자, 장애인, 만성 신부전 환자 등의보험비용 지불과 더불어 전공의 수련비용을 지원하는 역할을 하게 되었다[15]. 한편 민간보험회사는 전공의 수련 비용을 의무적으로 부담하게 하는 것을 강하게 반대하면서도 민간보험회사에서 2006년 72억 달러의 수련비용을 부담했다고 하는 보고도 있는데[16] 정확한 추산이 어려워 신뢰하기는 어렵다. 수련비용은 전공의와 지도전문의의 인건비와 복지후생비, 수련교육과 관계되는 행정비용 등의 직접비용과전공의 진료로 발생할 수 있는 생산성 저하와 보상 비용 등의 간접비용을 포함하며, 정확한 추산은 어려우나 연간 전공의 1명당 수련교육비용을 약 14만 달러로 추산하고 있다. 이러한 재정 지원을 통해 전공의는 병원 근로자 보다는 피교육자적인 입장에서 양질의 교육수련이 가능하다. 일차의료 지원자는 지속적으로 줄어들어 왔는데, 의대 졸업생의 86%가부채를 가지고 있고 1인당 평균 부채비용은 약 17만 달러 정도이며, 학비로 빚을 진 학생들은 졸업 후 일차의료보다는수입이 많은 세부 전문과를 선택하고 있다[17]. 이러한 일차의료 의사 부족현상에 대해 수련 비용의 공적 지원을 통해국민과 사회가 필요로 하는 일차의료 의사수련에 대한 지원을 늘리는 방향으로 재정지원을 탄력적으로 운영하고 있다.

Patient Protection and Affordable Care Act에서는 일차의료 전공의 수련프로그램을 확대하고 지원하도록 하고 있는데[18], 법안에 근거하여 보건 자원국(Health Resources and Services Administration)에서는 보건소 전공의 수련(Teaching Health Center Graduate Medical Education)프로그램을 통해 지역사회 기반에서의 일차의료 전공의 수련강화를 위해 2011년부터 5년간 1억 2천만 달러의예산을 지원하고 있다[19]. 이러한 지원프로그램은 전공의뿐만 아니라 의과대학 학생에게 지역사회 일차의료를 경험할 수 있는 기회를 주어 향후 진로 선택에 도움을 줄 수 있을뿐 아니라, 일차의료기관과 대학병원과 지역사회가 협동하여 지역사회 주민에게 최상의 의료 혜택을 줄 수 있다.

2. 영국의 학생교육과 전공의수련

영국은 의료인의 교육과 수련에 필요한 재정이 국가의 지원으로 대부분 이루어지고 있다. 최근 교육수련의 특징으로는 일차의료전문의가 되기 위한 전공의 수련을 강화하고 기간을 연장하려고 한다는 점인데, 그 주요 배경은 앞으로의의료환경에 대비하기 위하여 일차의료를 강화하는 수련제도를 마련하고 있다는 점이다[20,21].

영국의 의과대학은 5년제로 운영되고 있으며, 의과대학커리큘럼에 실질적인 임상에 대한 교육 위주로 교육이 진행되고 있다. 

• 2005년 이전에는 의과대학을 졸업한 모든 의과대학생들은 PRHO (pre-registration house officer)과정1년과 2-3년 과정의 SHO (senior house officer)과정을 이수하였다. 
• 2005년 이후부터 2년의 기초 수련의(foundationdoctor) 과정을 마친 후에 3년의 일차의료의사가 되기 위한과정을 거치는, 졸업 후 총 5년의 임상수련을 거쳐야 지역 주민에게 일차의료를 제공할 수 있는 일차의료의사가 될 수 있다. 한편, 왕립 일차의료의사회(Royal College of GeneralPractitioners)는 일차의료전문의 수련을 3년에서 4년으로연장하고, 그 중 최소 24개월 이상은 일차의료기관에서 복잡하고 복합된 고령자를 진료하는 수련을 받게 하는 일차의료 수련 강화 계획안을 만들어 정부와 의사협회를 비롯한 관련 기관과 협의 중이다[21].

이렇게 일차의료 수련을 강화하게 된 배경에는 인구고령화로 인해 복잡하고 복합된 질환에 대한 의료수요 증가에 대처하기 위한 목적이 있다. 병원에서의 진료서비스를 가정이나 지역사회로 이전하면서 일차의료의사와 일차의료팀들의역할과 책임이 증가하였다. 인구의 고령화, 의료기술의 발전, 의료형태의 다양화 등에 의해 일차의료 영역에서의 복잡성이 증가하게 되고, 이에 따라 통합적 조정적인 일차의료가더욱 필요하게 되었다. 지역사회 구성원들의 건강향상을 위해 공중보건과 질병 예방을 중요시하고, 지역사회 기반의 연구, 교육적 역할 증가, 지속적인 개선과 재조정을 할 수 있는리더십 등이 일차의료 의사에게 필요하다고 강조하였다.

3. 캐나다와 유럽 주요국가

캐나다는 많은 부분 미국과 유사하지만, 시설과 인력 등의료자원 배치를 정부가 맡고 있고, 전국민 단일 의료보험자체계를 가지고 있으며, 국민들이 무료 혹은 거의 저렴하게일차의료를 이용할 수 있으며 일차의료의 하부구조가 강하다. 캐나다의 의과대학 교육기간은 대부분 4년이며 일부 학교는 방학 없이 3년인 경우도 있다. 일반적으로 일차의료의사가 전체의 절반을 차지하고 전공의 수련교육을 전문의보다는 일반의 양성에 초점을 맞추고 있다. 의사의 수가 부족해지고 신규 일차의료 의사는 더욱 감소하고 있는데, 1990년대초반에는 의대 졸업생의 절반 가까이가 가정의학과 수련을받았으나, 점차 줄어들고 있는 것으로 알려져 있다. 일차의료 의사의 수가 부족해지고 근무지역 분포의 불균형으로 인하여 의료서비스 전달에 문제가 생기고 남아 있는 의사에게는 업무 부담이 증가하고 있다[22,23]. 이에 대한 대책으로의료소외지역에 젊은 수련의를 파견하고, 의과대학의 정원을 늘리고 교육비를 무료로 하고, 캐나다 의사가 미국으로나가지 않도록 하자는 등 제안이 되고 있지만, 아직까지 뚜렷한 효과는 없다. 학생들에게 일차의료에 대한 관심과 경험을 높이기 위해 각 수련 대학마다 가정의학 관심 그룹(family medicine interest groups, FMIGs)이 형성되어 있고 학회의 지원을 받으며 임상수기 연수회나 mentorship program 등을 운영하고 있다[24].

유럽 주요국가들의 경우, 국가마다 차이가 있으나, 의과대학 교육에서 일차의료 교육을 강조하고 있고, 일차의료를제공하기 위해서는 전공의 수련과 전문의 자격 취득을 의무화 하고 있으며, 일차의료 자격증 없이 진료가 가능한 국가의 경우에도 수입이나 재정 등에서 차이를 두어 일차의료 별도의 수련과 자격 취득을 의무화 혹은 유도하고 있는 것을알 수 있다(Table 1).

호주, 일본, 캐나다, 독일 등의 경우 의사면허 취득 후 기초적 임상수련을 받아야 환자를 진료할 수 있는 면허를 분리하고 있고, 감독 없이 독립적으로 환자를 진료하기 위해서는진료 면허 이후 일정 기간의 수련을 받아야 한다[25]. 전공의 수련교육비용 역시 국가와 지방정부 등에서의 공적 재정으로 부담하고 있다[13].

결 론

바람직한 의학교육수련을 위한 공적 지원은 장기적으로는 결국 공공의 이익으로 환원된다. 모든 직종이 마찬가지겠지만 의사직은 고도의 전문성이 요구되며, 또한 사람의 생명을 다룬다는 원론적인 측면에서 학생교육과 전공의수련은 중요하며, 가장 핵심적 요소로 볼 수 있다. 주요 선진국들이 공적인 재원으로 전공의수련을 지원하고 그 중에서도 일차의료 교육수련을 확대하고 강화하기 위해 많은 노력과 재정적 지원을 하고 있는 점을 주목해야 한다. 국민과 사회가필요로 하는 일차의료 의사를 양성하기 위해서는 교육과 수련에 공적 재원을 마련하여 지원하여야 하며, 열악한 교육수련환경을 개선하고, 병원 중심의 교육과 수련에서 벗어나 지역사회 중심의 일차의료 교육과 수련이 이루어져야 한다.

일차의료의 중요성에 대한 인식을 제고하기 위해 의대생들에게 일차의료 경험을 의무화해야 하는데[1], 단순히 일차의료기관이나 특정 지역사회에 다녀오는 것만으로는 일차의료 경험과 교육이 이루어지지 않는다. 지역사회에서 양질의 일차의료를 제공하면서 교육수련 기능을 가진 지역사회표준 일차의료기관이 있어야 하고, 일차의료기관에는 학생과 전공의에게 일차의료를 교육하고 지도할 수 있는 지도 전문의가 필요하며, 양질의 커리큘럼 개발과 교육에 대한 재정적 지원과 보상이 필요하다[27-29]. 교육수련 기능을 가진표준 일차의료기관 설립과 운영이 시급하다[30].

의사국가시험은 의과대학의 교육내용과 교육방식에 많은영향을 줄 수 있는데, 최근 도입된 실기시험은 일차의료 강화를 위한 의학교육에 긍정적인 영향을 준 것으로 평가되며,지속적인 개발이 필요하다.

지역사회에서 지역주민들의 신뢰를 받으면서 양질의 일차의료를 제공하는 일차의료의사는 별도의 전문적 수련을받아야 한다. 일차의료는 확실하지 않은 건강문제가 많고,질병이 구체적으로 발현되기 전의 증상에 접하게 되며, 포괄성과 지속성을 갖추어야 하므로 다른 차원의 전문성이 요구되며, 향후 질병 구조의 변화에 대응할 수 있는 충분한 수련이 필요하다. 일차의료의사와 세부 전문의가 각자의 영역에서 상호보완성을 가지고 적절한 능력을 효율적으로 최대한발휘할 수 있도록 하는, 기능 재정립을 위한 제도적 지원이필요하다. 그러기 위해서는 독립적인 진료를 하는 일차의료의사가 되기 위한 자격 조건을 규정해야 하고, 의사간 생존경쟁이 아닌 협력 속에 양질의 의료서비스를 효율적으로 국민들에게 전달해 줄 수 있는 체계가 필요하고 일차의료를 강화하고 지원하는 법안을 제정하여 일차의료 교육과 수련을위한 환경을 만드는 것이 필요하다. 일차의료 교육과 수련의 장을 마련하기 위해 우선 교육수련 기능의 지역사회 일차의료기관을 시범적으로 운영하는 것이 필요하다.

본 논의에서는 일차의료 강화를 위한 연수교육이나 재교육 및 인증에 대해서는 자세히 다루지 못하였는데, 해외의경우 교육수련 기능을 가진 지역사회 일차의료기관에서 연수교육프로그램을 운영하고 해당 교육수련을 받은 일차의료 의사에게는 인센티브로 차등을 두어 일차의료 고유의 연수교육을 받도록 유도하는 방안 등을 참고할 수 있겠다[31].

일차의료 강화를 위해 교육수련제도를 개편하기 위해서는 우선적으로 의료 전문가집단 내에서 일차의료의 중요성을 인식하는 것이 선행되어야 하고, 양질의 일차의료 전공의수련을 받을 수 있도록 제도적인 환경과 재정적인 지원을 할수 있는 안을 만들어야 하며, 의학교육 과정에서 일차의료를경험할 수 있는 커리큘럼을 만들어 졸업 후 일차의료 전공을선택하는 데에 도움이 되도록 하는 것이 필요하다.

Reforming medical education for strengthening primary care
Kyoungwoo Kim, MD,1 Seunghwa Lee, MD,2 and Hoonki Park, MD3
1Department of Family Medicine, Inje University Seoul Paik Hospital, Seoul, Korea.
2Department of Family Medicine, Ajou University College of Medicine, Suwon, Korea.
3Department of Family Medicine, Hanyang University College of Medicine, Seoul, Korea.
Corresponding author: Hoonki Park, Email: hoonkp@hanyang.ac.kr

재교육으로서 비디오를 이용한 피드백이 임상수행평가 성적에 미치는 영향

The Effect of Remedial Precepted Video Review on Clinical Performance Examination Scores

김종훈

인하대학교 의학전문대학원 의학교육실

Jong Hoon Kim

Medical Education Center, Inha University School of Medicine, Incheon, Korea

서 론

2009년에 처음 시행된 의사국가시험의 실기평가(국가실기시험)는 각 학교가 자체적으로 시행하거나 지역 컨소시엄이 주관하는 실기평가(임상수행평가)에도 영향을 미치고 있다. 두 평가 모두 표준화 환자나 모형(simulator)을 이용하여 여러 시험방(multi-station)에서 시행된다는 면에서 그 내용이나 구조가 유사한 면이 많이 있다. 의사국가시험에 실기평가가 도입되기 전까지는 여러 학교에서임상수행평가를 이용하여 학생의 임상능력을 측정한 결과는 대개각 학생에게 그대로 전달되거나 단지 학교의 임상실습을 점검하는데 이용되고 있었다. 그러나 국가실기시험이 도입된 후에는 이에 더하여 각 학생이 국가실기시험을 응시할 준비가 되었는지 점검하는목적으로도 이용되고 있으며 특히 임상수행평가에서 드러난 각 학생의 문제점을 학생 개인에게 보다 상세히 전달하고 개선할 수 있는 방법을 제공하는 재교육의 시행을 더욱 중요하게 고려할 필요가있다고 본다. 임상수행평가 결과가 부진하여 국가실기시험에 실패할 위험이 있다고 판단되는 학생에게는 이러한 재교육이 특히 중요할 것이다(Hauer et al., 2006).

단지 국가시험에 대비하기 위해서라기보다는 학생의 임상수행능력을 평가한 후에 학생을 재교육하기 위하여 여러 가지 방법이 제안되었다(Beckert et al., 2003; Bennett et al., 2005; Faustinella et al.,2004; Lin et al., 2001; Magarian & Campbell, 1992; Rosenblatt &Schartel, 1999). 이와 같이 여러 방법이 소개되었지만 아직까지 재교육을 위한 표준방법이 무엇인지에 대하여 합의된 바는 없다. 이는 각 기관마다 가용 자원과 인력의 한계가 다르기 때문에 이에 합당한 재교육 방법에 차이가 있을 수 밖에 없기 때문일 것으로 생각한다. 미국에서는 임상수행 지도교수와 함께 임상수행평가 동영상을 함께 재검토(precepted video review, PVR)하며 지도를 받는 것이 재교육의 방법으로 가장 많이 사용되고 있다는 조사 결과가 발표되었다(Saxena et al., 2009). 본 연구자는 이미 임상수행평가에서성적이 부진한 학생을 대상으로 PVR을 시행한 결과 수개월 후에다시 시행된 임상수행평가에서 그 학생들의 성적이 PVR을 받지 않은 학생들에 비하여 일부 유의미하게 상승하였음을 보고하였다(Kim, 2010). 그러나 그 연구에서는 성적이 부진한 학생이 PVR을받지 않았을 경우에 성적의 변화를 비교할 수 있는 대조군이 없었던 관계로 임상수행평가 성적의 상승이 학생들이 받은 PVR에 기인한다고 결론 내리기에는 무리가 있는 것 같다.

이에 본 연구에서는 임상수행평가를 시행한 후에 이 평가 결과를 토대로 PVR을 받은 학생과 받지 않은 학생의 병력청취, 신체진찰, 환자의사관계 성적이 수개월 후에 다시 시행되는 임상수행평가에서 어떤 변화를 보이는지를 조사하였다. 즉, 같은 학교에서 2009년에 4학년을 대상으로 비슷한 시기에 거의 같은 간격으로 PVR을하지 않고 시행한 임상수행평가에서 성적의 변화와 비교하여 2010년 4학년 성적의 변화에 PVR이 의미 있는 영향을 미치는지 조사하고자 하였다.

대상 및 방법

본 연구를 시행한 인하대학교 의학전문대학원(인하의전원)에서는 본과 4학년을 대상으로 1년에 3차례에 걸쳐 임상수행평가를 실시하고 있다. 대개 1차 임상수행평가는 1월 중순에, 2차는 6월 초순에, 3차는 8월 초순에 시행하고 있다. 이 중에서 1차와 3차 평가는서울/경기 컨소시엄을 통하여 준비되고 있으며 컨소시엄에 가입한학교에서 시나리오와 채점표를 제출받아 그 해에 사용한 사례를확정하고 수정한 후에 사례당 4-5명의 표준화 환자를 모집하여 환자 연기와 채점표 작성이 정해진 수준 이상이 되도록 훈련시킨 다음 각 학교를 순회하며 임상수행평가를 시행한다. 자세한 준비 절차와 방법은 참고문헌에 자세히 기술되어 있다(Kim, 2010). 2차 평가는 인하의전원에서 자체적으로 모든 사항을 준비하여 시행하고있으며 그 절차는 컨소시엄에서 시행하는 절차와 거의 동일하다.

표준화 환자 훈련을 위한 환자 시나리오와 평가를 위한 채점표의 형식은 임상수행평가에 사용되는 사례의 성격에 따라 약간의변화는 있지만 근본적으로 동일하다. 예를 들어 ‘나쁜 소식 전하기’같은 사례에서는 신체진찰을 평가하기 위한 채점표가 없다. 채점표는 병력청취, 신체진찰, 환자교육, 임상예절, 환자의사관계 등 5가지영역으로 나누어져 있다(Table 1). 병력청취, 신체진찰, 환자교육에대한 채점표는 각 사례의 특성에 따라 그 내용과 항목 수가 다르며대개 20개 내외로 구성되어 있다. 임상예절 채점표는 신체진찰을시행할 때 의사가 지켜야 하는 예절을 평가하는 내용으로 신체진찰이 필요한 사례에 공통적으로 사용되는 4개 항목으로 구성되어있으며 채점표에 신체진찰이 있는 경우에만 포함된다. 환자의사관계 채점표는 모든 사례에 공통적으로 사용되는 7개 항목으로 구성되어 있다. 채점표는 표준화 환자가 학생의 진료를 받고 학생이 방을 나간 후에 5분 내에 작성하게 된다.

1차 연도(2009년)에는 61명의 4학년 학생이 임상수행평가를 받았다. 컨소시엄에서 준비한 6개의 사례로 이루어진 1차 평가 후에학생들에게 개별적으로 사용된 각 사례별로, 그리고 5가지 영역별로 성적만을 통고하였으며 PVR은 시행하지 않았다. 1차 평가 4개월 후에 본교에서 자체적으로 준비한 6개의 사례로 이루어진 2차평가를 시행하였다. 1차 평가와 2차 평가에는 모두 다른 사례들이사용되었다.

2차 연도(2010년)에는 52명의 4학년 학생이 임상수행평가를 받았다. 컨소시엄에서 준비한 6개의 사례로 이루어진 1차 평가가 종료된 직후에 1차 연도와 마찬가지로 학생들에게 개별적으로 사용된각 사례별로, 그리고 5가지 영역별로 성적을 통고하였다. PVR을 받기 원하는 모든 학생들은 성적에 관계없이 약 4주의 기간에 걸쳐 개인별로 한 학생당 1시간 30분에서 2시간 정도의 PVR을 임상수행평가 담당 교수로부터 받았다. PVR은 임상수행평가의 모든 평가영역에 걸쳐 시행했으며 학생 개인별로 수행이 미흡한 영역에 더 많은 시간을 할애하여 진행하였다. 1차 평가 4개월 후에 본교에서 자체적으로 준비한 6개의 사례로 이루어진 2차 평가를 시행하였다. 1차 평가와 2차 평가에는 모두 다른 사례들이 사용되었다.

1차 연도에는 1차 평가 결과 개인별 평균 성적이 상위 27% 이내에 해당하는 학생과 하위 27%에 속하는 학생들의 성적이 2차 평가에서 어떠한 변화를 보였는지 영역별로 조사하였으며 2차 연도에는 PVR을 받은 학생과 받지 않은 학생을 구분하여 1차 평가 결과개인별 평균 성적이 상위 27% 이내에 해당하는 학생과 하위 27%에속하는 학생들의 성적이 2차 평가에서 어떠한 변화를 보였는지 영역별로 조사하였다(Tavakol & Dennick, 2011). 영역별 점수는 백분위 점수로 학생이 Table 1의 점수 배정에 의하여 각 영역에서 득점한 점수를 그 영역의 만점으로 나누고 100을 곱하여 산정하였다. 2차년도에 PVR을 받은 학생을 대상으로 PVR의 내용과 만족도에대한 설문을 시행하였다.

1차 연도에는 상위성적 학생군과 하위성적 학생군의, 2차 연도에는 PVR을 받거나 받지 않은 상위성적 학생군과 하위성적 학생군의성적을 비교하였다. 성적 비교는 학생들의 영역별 점수를 표준 z점수로 변환하여 각 군의 1차 평가와 2차 평가 사이의 병력청취, 신체진찰, 임상예절, 환자의사관계 점수의 차이를 Wilcoxon signed ranktest를 이용하여 검증하였다.

결 과

1차 연도의 1차 평가 상하위 27%에 해당하는 각 17명 학생군의성적과 그 학생들의 2차 평가 성적을 비교한 결과 상위성적 학생군에서는 병력청취와 신체진찰, 환자의사관계의 2차 평가 성적이 1차평가에 비해 통계적으로 유의하게 떨어졌으며, 임상예절 성적은 유의한 변화를 보이지 않았다. 반면에 하위성적 학생군에서는 병력청취와 신체진찰, 환자의사관계의 2차 평가 성적이 1차 평가에 비해통계적으로 유의하게 올라갔으며, 임상예절 성적은 유의한 변화를보이지 않았다(Table 2).

2차 연도에는 1차 평가 하위 27%에 해당하는 14명의 학생들 중에서 13명이, 상위 14명 중에서는 8명의 학생이 PVR을 받았으며, 6명의 학생은 PVR을 받지 않았다. 하위 27%에 속하지만 PVR을 받지 않은 1명의 성적은 결과에서 제외하였다. 이 학생들의 1차 평가성적과 2차 평가 성적을 비교한 결과 성적 상위 학생군에서 PVR을받은 학생의 신체진찰, 임상예절 성적은 1, 2차 평가에서 유의한 차이를 보이지 않았으나 병력청취와 환자의사관계 성적은 통계적으로 유의하게 떨어진 것으로 나타났다. 성적 상위 학생군에서 PVR을 받지 않은 학생들의 성적은 1, 2차 평가 사이에 유의한 차이가 없었다. 반면에 PVR을 받은 성적 하위 학생군에서는 병력청취와 환자의사관계 성적이 2차 평가에서 유의한 상승을 보였다(Table 3).

2차 연도에서 PVR을 받은 학생을 대상으로 PVR에 대한 설문을시행한 결과 학생들은 PVR이 잘 준비되었으며 도움이 되었다고 응답하였다(Table 4).

고 찰

본 연구 결과 PVR은 임상수행평가의 성적에 뚜렷한 영향을 미치지는 않는 것으로 나타났다. 본 연구 대상 학교의 PVR은 의사국가시험에 실기시험이 도입됨에 따라 국가시험을 앞둔 4학년 학생이임상수행평가 결과 나타난 각자의 임상능력의 장점이나 단점을 인지하게 하고 그 능력을 향상시키기 위한 방법을 제시하는 피드백을줄 목적으로 본 연구의 1차 연도부터 계획되었다. 하지만 본 연구의1차 연도의 2차 평가 전까지는 PVR을 시행할 수 있는 시설이 설치되지 못해 1차 연도의 1차 평가 후에는 PVR을 시행할 수 없었으며PVR이 학생의 임상능력 향상에 어떻게 도움이 될지 알 수 없는 상황이었다. 그래서 일단은 시설이 갖추어진 후인 1차 연도의 2차 평가에서 성적이 불량하여 반드시 기존의 교과과정 외에 어떻게든특별한 재교육이 필요하다고 여겨지는 학생을 대상으로 PVR을 시행하게 되었다. 그 결과 PVR을 받은 학생들이 PVR에 대하여 호의적인 반응을 보여 그 후로는 모든 임상수행평가를 마친 후에는 PVR을 원하는 학생 전원을 대상으로 PVR을 시행하였고 그 결과 2차연도에는 1차 평가부터 바로 PVR을 시행할 수 있었다.

학생들의 임상수행능력을 평가하고 그 결과에 따라 학생을 다시교육하는 방법으로는 PVR 외에도 여러 가지가 소개되었다. 

• Whiteet al. (2009)은 의과대학 4학년 학생을 대상으로 객관구조화임상시험(objective structured clinical examination, OSCE) 후에 각 학생이 통과하지 못한 시험문항(station)에 대하여 자율적 재교육(selfremediation)을 시행할 때 이에 더하여 각 항목을 평가한 교수의피드백을 제공하는 것에 대한 정량적인 결과를 발표하였다. 학생이시행한 자율적 재교육은 자신이 통과하지 못한 OSCE 문항에 대하여 스스로 참고문헌을 읽고 시행된 OSCE의 동영상을 시청하며 숙고(reflection)하는 것으로 이루어져 있으며, 이들 중에서도 합격선에서 측정 표준오차를 뺀 수치 이하의 점수를 받은 학생에게는 자율적 재교육에 더하여 웹사이트를 통하여 평가 교수의 서술 피드백을 제공하였다. 그러나 차기 OSCE에서 이와 같은 서술 피드백을제공받은 학생의 성적이 이를 제공받지 않은 학생에 비하여 유의한변화를 보이지는 않았다. 
• Dowell et al. (2006)은 다른 재교육 방법을 소개하였다. 그들은 성적이 부진한 2, 3학년 학생을 대상으로 강도 높고 상호작용을 하는 과정을 개발하여 재교육을 시행하였다.저자들은 이 과정을 통하여 기본과 보다 고차원적인 임상기술을배우고 익힐 수 있는 많은 기회를 제공하여 많은 학생이 도움을 받았다고 보고하였다. 
• Kneebone et al. (2008)은 고식적인 피드백 방법에 비하여 인터넷에 기반한 피드백이 시스템의 다양한 자료에 학생이 보다 원활하게 접근할 수 있어 많은 장점이 있었고 학생들의만족도도 좋았다고 보고하였다. 
• Hauer et al. (2008)은 미국 각 의과대학의 임상수행교육 및 평가 책임자 33명과의 면접조사 결과를보고하였다. 이 연구에 의하면 각 학교는 재교육으로 본 연구와 유사한 방법을 비롯하여 표준화 환자를 이용한 연습, 심층 추가 임상실습 등을 다양한 형태로 시행하고 이후에 다시 평가를 시행하고있지만 이와 같은 재교육이 학생들의 임상능력에 어떤 변화를 가져오는지에 대한 효과는 미지수라고 보고하였다. 
• 최근에 Klamen &Williams (2011)는 절대평가 방식의 표준화 환자를 이용한 임상수행평가에서 낙제점을 받은 학생을 대상으로 한 달에 걸쳐 그 학생들이 취약했던 특정 영역을 집중적으로 재교육한 결과 차후의 평가에서 그 학생들이 모두 합격선을 넘어섰으며 점수도 통계적으로유의하게 상승했음을 보고하였다. 

이와 같은 연구 결과를 보면 임상수행평가 후에 재교육을 실시했을 때 대체로 학생들이 그 재교육이 자신에게 도움이 된다고 생각하고 있으며 재교육 후에 다시평가한 결과 학생의 임상수행능력이 향상되었다고 보고하고 있지만 재교육의 대상이 되는 학생들이 재교육을 받지 않고 다시 평가를 받았을 때 어떠한 성적의 변화를 보이는지에 대한 자료가 없어재교육이 성적 향상에 도움이 되었다고 단정하기에는 무리가 있다고 보인다.

본 연구에서는 PVR을 이용한 재교육의 여부가 임상수행평가의각 영역의 성적에 어떤 영향을 미쳤는지를 알아보았다. 병력청취 영역에서는 1차 평가에서 하위권의 성적을 나타낸 학생의 경우 PVR에 관계없이 1, 2차 연도의 2차 평가에서 뚜렷하게 성적이 향상된것으로 나타났으나, 1차 평가에서 상위권의 성적을 나타낸 학생의경우 PVR이 실시되지 않았던 1차 연도에서는 2차 평가에서 성적이 상당히 하락하였고 PVR을 시행한 2차 연도에서는 PVR을 받지않은 학생들의 성적은 유의한 변화를 보이지 않았으나 PVR을 받은 학생의 성적은 오히려 유의하게 하락하였다. 신체진찰 영역에서는 1차 평가에서 하위권의 성적을 나타낸 학생의 경우 2차 평가에서 성적이 향상되었으나 통계적으로 유의한 차이는 PVR을 시행하지 않은 1차 연도에만 나타났으며, 1차 평가에서 상위권의 성적을나타낸 학생의 경우 PVR이 실시되지 않았던 1차 연도에서는 2차평가에서 성적이 상당히 하락했던 반면, 2차 연도에는 PVR 여부에관계없이 상위권 학생의 성적이 2차 평가에서 약간 하락(원점수는약간 상승)한 것으로 나타났지만 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않았다.

이와 같이 특히 1차 임상수행평가의 병력청취 영역에서 부진한성적을 보인 학생이 PVR 시행 유무에 관계없이 2차 평가에서 성적이 향상되는 것으로 볼 때 성적이 향상되는 이유는 PVR에 도움을받아서라기보다는 1차 평가의 부진한 성적 자체가 성적 향상의 동기 유발 요인으로 작용한 것으로 보인다. 1차 평가에서 우수한 성적을 보인 학생들의 경우 1차 연도에는 2차 평가에서 성적이 많이 하락하였고 PVR을 시행한 2차 연도에는 PVR을 받았던 학생의 성적이 특히 많이 하락한 것으로 나타났다. 원점수만 비교하면 차이가없는 것으로 보이지만 표준점수로 비교하면 크게 하락하였다. 이는1차 평가 결과 상대적으로 높은 성적을 받은 학생이 PVR까지 받고나서 지나치게 자신감을 갖고 시험 준비를 상대적으로 등한히 한결과가 아닌가 추정되지만 정확한 원인은 좀 더 대규모의 연구를시행해 보아야 알 수 있을 것으로 보인다. 참고로 성적에 관계없이 2차 연도 1차 평가 후에 PVR을 받은 학생과 받지 않은 학생의 1, 2차평가의 병력청취 표준점수를 비교한 결과 PVR과 관계없이 유의한변화를 보이지 않았다. 이 역시 PVR이 병력 성적에 큰 영향을 주지않음을 보여준다고 생각한다. 신체진찰 영역도 병력청취 영역과 비슷한 추이를 보여 1차 평가에서 부진한 성적을 보인 학생의 성적이2차 평가에서 많이 향상된 것으로 보이지만 학생 성적의 편차가 병력에 비해 큰 관계로 2차 연도에는 통계적으로 유의한 차이는 나타나지 않은 것으로 추정된다.

임상예절 영역에서는 평가 연도나 차수에 관계없이 큰 변화를 보이지 않았다. 원점수로 분석하면 2차 연도의 1차 평가에서 상위권에 위치한 학생들의 성적이 2차 평가에서 크게 하락한 것으로 보이지만 표준점수를 환산하여 분석한 결과 차이가 없는 것으로 나타났다. 환자의사관계 영역에서는 1, 2차 연도에서 모두 1차 평가에서상위권 성적을 보인 학생의 성적이 2차 평가에서 유의하게 하락한것으로 나타났다. 환자의사관계의 평가는 병력청취나 신체진찰에비하여 표준화 환자의 개인적인 시각이 크게 작용한다고 알려져 있다(Clauser et al., 2006; Engelhard, 1996; Harik et al., 2009). 그러므로 1, 2차 평가 사이의 성적의 변화가 학생의 수행능력을 반영하기도 하지만 1, 2차 평가에서 활동한 표준화 환자가 다르기 때문에 이들 간의 개인차가 여기에 큰 영향을 미쳤을 것으로 보인다. 그러나그런 점을 감안한다고 하여도 표준점수를 이용한 분석 결과 PVR시행과는 관계없이 1, 2년 차에서 1차 평가 하위권 학생의 점수가 2차 평가에서 상승한 반면 1차 평가 상위권 학생의 성적이 2차 평가에서 크게 하락한 것은 큰 문제로 생각된다. 특히 2차 연도에서 PVR을 시행받은 상위권 학생의 성적도 하락한 것으로 보아 이는 단지PVR을 실시한다고 해서 교정이 될 것으로 보이지 않으며 이에 대한 새로운 피드백 수단이 강구되어야 할 것으로 여겨진다. 임상수행평가의 또 다른 영역인 환자교육 영역은 평가에 사용된 모든 사례의 채점표의 항목을 모두 합하여도 그 수가 각 평가당 2-7개에 불과하여 본 연구에서는 제외하였다.

PVR에 대한 학생들의 반응은 매우 긍정적인 것으로 나타났다.이는 학생들이 자신이 진료하는 모습을 실제 스스로 지켜보면서그 평가 결과를 볼 수 있는 기회를 PVR을 통하여 처음으로 접할 수있었다는 점이 크게 작용한 것으로 여겨진다. PVR을 담당한 교육자의 태도와 피드백을 주는 능력도 어느 정도 영향을 미쳤을 것으로 생각된다.

이상의 결과를 종합하여 보면 학생들 스스로는 PVR을 통하여큰 도움을 받은 것으로 생각했지만 PVR에 의한 실질적인 실력 향상의 효과는 미미한 것으로 보인다. 사실 짧은 시간의 PVR 자체가학생의 실력을 향상시키기는 어렵다고 할지라도 PVR이 학생에게스스로 실력을 향상시키려 노력해야 한다는 동기를 부여하여 학생의 임상능력을 향상시킬 수 있을 것으로 기대하였으나 본 연구 결과 그런 효과도 미미한 것으로 나타났다. 단 본 연구는 1개 학교에서 소수의 학생을 대상으로 하고 평가 시기마다 사용사례, 평가자(표준화 환자) 등이 모두 다르기 때문에 연구 결과를 일반화하기에는 무리가 따른다. 하지만 본 연구 결과로 판단할 때 재교육을 통하여 학생의 임상능력을 향상시키고자 한다면 재교육을 통하여 학생의 실재 임상능력을 향상시킬 수 있는 보다 잘 구조화되고 심화된과정(예를 들어 학생의 임상능력 중에서 취약한 영역을 보다 집중적으로 연습할 수 있는 실습과정)이 마련되어야 재교육에 의한 효과가 나타날 것으로 보인다.

Purpose: Precepted video review (PVR) has been considered one of the methods for the remediation of clinical

performance examinations (CPX). This study quantified the effect of brief PVR on CPX scores.

Methods: For two years, final-year students (61 students in the 1st year’s cohort and 54 in the 2nd year’s cohort)

participated in CPXs. The scores on the initial CPX were announced to the students shortly after that CPX

administration. There was no PVR after the initial CPX in the 1st year. All participants of the 2nd year were notified

of the opportunity to voluntarily receive brief PVR after the initial CPX. Several months after the initial CPX,

the students took the latter CPX in both years. The differences of scores between initial and latter CPX were

compared in good performers and poor performers of the initial CPX.

Results: Thirteen poor performers and 8 good performers received PVR in the 2nd year. In the 1st year, history

taking (Hx), physical examination, and patient physician interaction (PPI) scores of the good performers of the

initial CPX were significantly decreased on the latter CPX. In the 2nd year, the Hx and PPI scores of the good performers

of the initial CPX, who received PVR, were significantly decreased at the latter CPX. The Hx and PPI scores

of the poor performers of the initial CPX were significantly increased at the latter CPX in both years regardless of

PVR.

Conclusion: The changes in CPX scores according to PVR did not show any consistent trend. Brief PVR appears

to be not sufficient for improving CPX scores.

Keywords: Clinical competence, Educational measurement, Feedback

의과대학생의 임상수행능력에 대한 표준화 환자의 서술형 평가내용 분석

Content Analysis of Standardized-Patients' Descriptive Feedback on Student Performance on the CPX

이영희, 이영미, 김병수

Young Hee Lee, Young-Mee Lee and Byung Soo Kim

고려대학교 의과대학 의학교육학교실

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서론

학생의사의 임상수행능력을 평가하는 유용한 방법 중의 하나는 표준화 환자(standardized patients)를 활용하는 것이다. 표준화 환자는 신체진찰 기술을 가르치거나[1], 커뮤니케이션 기술을 평가하거나[2], 나쁜 소식 전하기와 어려운 환자 다루기 같은 상황에 학생들을 노출시킬 때 사용되어왔다[3,4]. 표준화 환자는 의도적으로 설계된 의료면담 상황에서 실제 환자의 입장에서 학생들의 다양한 행동과 태도에 대해 정확한 평가와 형성적 피드백을 제공할 수 있는 장점이 있다[5]. 2006년부터 현재까지 수행되어온 임상수행능력시험(clinical performance examination, CPX) 평가양식은 구조화된 양적 평가와 서술형 평가로 구성되어 있다. 구조화된 평가양식은 모든 사례에 공통적인 항목으로서 진료 전반에 대한 만족도, 인사 및 소개, 병력청취, 환자-의사관계를 평가하도록 구성되어 있고, 사례에 따라 병력청취, 정보나누기, 신체진찰, 환자교육, 의사예절 등을 포함하고 있다. 서술형 평가양식에는 표준화 환자가 학생의사에게 꼭 해주고 싶은 말을 학생의사가 잘한 점과 앞으로 고쳐야 할 점으로 나누어 자유롭게 기술하도록 하고 있다.

구조화된 평가표의 환자-의사관계는 7개 항목으로 구성된 평점표에 따라 포괄적으로 평가하도록 되어 있기 때문에 환자-의사 관계에서 학생의사가 수행해야 할 핵심 커뮤니케이션 행동의 수행 여부를 세밀하게 평가하기 어렵다. 반면에 서술형 평가는 구조화된 항목으로 평가하지 못한 유의미한 내용을 CPX 상황에 따라 생생하게 기록하므로 개별적이고 다양하며 심층적인 정보를 제공해 준다. 또한 서술형 평가내용은 표준화 환자가 학생들의 행동과 태도 중 인상 깊었던 것을 2~3분 이내의 짧은 시간동안 작성하기 때문에 면담기간동안 가장 크게 각인된 인상과 느낌만이 기록된다. 즉, 서술형 평가의 환자-의사 관계 내용은 7개 항목으로 묶어 포괄적으로 평가하고 있는 구조화된 환자-의사 관계 채점표가 놓칠 수 있는 개별적이고 세부적인 정보를 제공함으로써 구조화된 평점표의 기능을 보완할 수 있다. 그 동안 CPX 관련 선행 연구들은 구조화된 평가지의 양적 데이터를 활용한 연구들이 주를 이루었고[6,7,8], 서술형 평가내용을 대상으로 한 연구는 없었다.

연구자들은 CPX 평가체제에서 서술형 평가의 기능을 점검해 보고, 그것의 교육 평가적 의미와 활용가능성을 검토해 보고자 하였다. 즉, CPX에서 표준화 환자가 학생의사의 수행에 대해 기술한 자유기술형 피드백 내용을 체계적으로 분석하여 환자-의사 관계 측면에서 학생의사의 ‘강점’과 ‘약점’을 파악하고, 이러한 자유기술형 피드백이 정량적 평점표에 비하여 환자-의사 관계 영역의 수행능력에 대해 추가적으로 제공하는 정보가 무엇인지를 파악하는 것이 이 연구의 목적이다.

대상 및 방법

1. 연구 대상 및 자료 수집

서울․경기 CPX 컨소시엄 소속 대학 중 2006년 및 2007년에 CPX 시험에 참여하였던 18개 대학을 연구대상으로 하였다. 시험에 응시했던 학생 수는 2006년 1,732명, 2007년 1,681명이었다. 각 대학에서 시험을 치렀던 CPX 문제 수는 학생 1인당 최소 5개부터 최대 10개까지였으며, 총 분석 사례수는 2006년 12,650개, 2007년 12,814개였다(Table 1). 표준화 환자의 서술형 평가 내용 중 분석범위는 ‘학생의사가 잘한점’과 ‘학생의사가 앞으로 고쳐야 할 점’이라고 기록한 내용 중 환자-의사 관계부분에 한정하였으며, 모든 학생에게 동일한 피드백을 제공하여 신뢰성이 낮다고 판단된 서술형 기록은 분석대상에서 제외하였다.

2. 연구 방법 및 절차

1) 연구 방법

이 연구의 분석대상이 된 서술형 평가 자료는 이론적 배경을 토대로 수집된 자료라기보다 CPX 현장에서 학생의사의 행동에 대한 표준화 환자의 생각과 느낌을 구조화된 틀에 얽매이지 않고 직접 기록하도록 한 실제적 자료였다. 기록물로서의 자료의 특성에 맞게 이 연구는 질적 연구 방법과 연구절차를 따랐다. 질적 연구는 텍스트(text)와 이미지(image)자료에 의존하고, 자료 분석에 있어서 독특한 단계(step)를 가지며, 다양한 탐구전략을 선택한다는 점에서 양적 연구와 다르다[9,10]. 선택된 탐구전략은 연구 절차에 지대한 영향을 미치며, 이러한 절차들은 하나로 통일되어 있기보다는 매우 다양하다[9,10].

이 연구는 질적 연구방법의 하나인 내용분석(content analysis) 방법을 활용하였다. 양적 연구방법이 가설로부터 시작해 이를 검증하는 방식으로 연구가 이루어지는데 반해, 내용분석 방법은 비구조화된 탐구대상 자료가 함축하고 있는 메시지의 특성을 특정한 분석 준거나 관점에 근거하여 해석함으로써 자료의 특성을 체계적, 객관적으로 규명하는 방법이다[11,12]. 내용분석을 위한 단위(준거)로는 단어, 주제, 인물, 문단, 항목, 개념, 의미 등이 일반적으로 쓰이는데[13], 이 논문에서는 표준화 환자가 기록한 단어와 의미를 준거로 하였다.

2) 연구 절차

연구수행 절차는 자료의 간소화, 자료의 성격 파악 및 코딩, 내용분석, 의미파악의 4단계 과정을 따랐다.

a. 1단계(자료의 간소화): 연도별, 대학별로 입력되어 있는 CPX 채점표 원자료(엑셀파일)는 각 파일의 크기가 매우 방대했으므로, 이를 단순화하기 위해 ‘학생의사가 잘한 점’과 ‘학생의사가 앞으로 고쳐야 할 점’에 대한 서술형 평가결과 외의 자료, 즉 ‘전체만족도’, ‘인사’, ‘병력’, ‘정보나누기’, ‘임상예절’, ‘환자교육’ 및 ‘신체진찰’의 데이터를 파일에서 삭제하였다. 

b. 2단계(자료의 성격 파악 및 분석범위 설정): ‘잘한 점’과 ‘고쳐야 할 점’에 관한 서술형 평가 내용은 면담과정에서 학생의사가 표준화 환자에게 보여준 ‘행동(fact)’과 그 행동으로 인해 환자가 느낀 ‘감정(feeling)’에 대한 기술로 구분되었다. 학생의사의 행동에 대해 환자가 느낀 감정은 표준화 환자마다 그 감정을 표현하기 위해 사용한 단어의 주관성과 표준화 환자 개인별 편차가 컸기 때문에 분석에서 배제하였고 학생의사가 보여준 ‘행동’에 관한 내용만 분석하였다.

c. 3단계(코딩): 학생 각 개인에 대한 서술형 평가는 아무런 기술도 되어있지 않은 것부터 한 문장에 환자-의사 관계의 여러 측면을 복합적으로 기술한 것까지 다양했다. 가장 복합적인 내용을 기준으로 했을 때, 학생 1인에 대해 최대 5개까지 최소단위행동(codes)을 추출할 수 있었다. 따라서 학생 1명의 1개 사례에 대한 표준화 환자의 서술형 평가에 대해 최소 0개에서 최대 5개까지 최소단위행동을 추출하였다. 최소단위행동은 학생의사가 보여준 커뮤니케이션 관련 행동의 가장 세분화된 단위이며 개념 추출을 위한 토대가 되었다. 최소단위 행동 추출 방법을 예시하면 다음과 같다.

<예 1> “아무 말씀도 안 하시고 가만히 계실 때 당황했다. 뭐라도 계속 물어보시고 앞으로 어떻게 치료할 건지 왜 이렇게된 건지 설명해 주실 거라 믿었건만 약을 써보자고 한 이후에 침묵하실 때에는 이해가 잘 안 됐다. 그리고 조금 혀 짧은 발음들이 들려서 신뢰감이 좀 부족한 듯 느껴진다.” 

⇒ ‘부적절한 침묵’, ‘치료방법에 대한 설명 부족’, ‘비언어적 행동(발음)’의 3개 최소단위행동 추출

<예 2> “일단 가운이 청결하지 않고 면도도 제대로 하지 않으신 상태인데 구취까지 좀 심하셔서 안 그래도 머리가 아픈데 신경이 쓰였다. 좀 물어보시다가 갑자기 침묵하실 때는 뭘 어떻게 해야 하는지 당황스러웠고 계속 MRI, MRA 검사를 해보고 그 결과를 봐야 얘기할 수 있다고 하셨는데 왜 해야 하는지 모르겠다.”

⇒ ‘부절적한 용모(구취, 가운 청결)’, ‘부적절한 침묵’, ‘신체검사하는 이유 설명하기’의 3개 최소단위행동 추출

d. 4단계(내용분석 및 의미파악): 코딩이 완료된 자료는 내용분석 방법에 따라 개념화(conceptualizing), 범주화 또는 유목화(categorizing)의 과정을 통해 결과를 도출하고 설명 및 해석(theorization)을 하였다. 각 단계별로 추출된 최소단위행동, 개념(concepts) 및 범주(categories)에는 고유번호를 지정한 후 자료를 수량화함으로써 체계화하였고 개념화와 범주화 및 유목화가 가능하도록 하였다. 연구의 절차와 분석과정을 요약하면 Fig. 1과 같다.

3) 분석 방법

먼저 연구자가 직접 2개 대학의 서술형 평가 자료를 분석한 후, 최소단위행동에 잘한 점과 개선할 점에 대한 코딩시트(coding sheet)를 작성하였고, 이것을 토대로 2명의 자료분석원(coder)이 18개 대학 자료를 코딩했다. 코딩 과정에서 새롭게 형성된 최소단위행동은 코딩시트에 추가하였고, 유사한 것들은 병합하면서 최종적으로 장점 86개, 단점 74개의 최소단위행동을 추출하였다. 새로운 추가하거나 병합할 최소단위행동에 대한 점검을 위해 자료분석원과 연구자 간에 수차례 논의 과정을 거쳤다.

최종 추출된 커뮤니케이션의 최소단위행동에 대해 유사한 의미를 갖는 것끼리 유목을 구성함으로써 ‘개념’을 추출한 결과, 86개의 ‘잘한 점’ 코드는 41개 개념으로(Table 2), 74개의 ‘고쳐야 할 점’ 코드는 40개 개념(Table 3)으로 수렴되었다. 개념들 간의 속성과 관계를 비교하여 다시 유사 개념끼리 유목화 함으로써 최종 범주를 도출하였다. 범주는 연구 결과의 설명 및 해석을 위한 틀로서 학생의사가 보여준 행동의 장·단점 비교분석이 가능해야 했으므로 ‘잘한 점’ 범주와 ‘개선할 점’ 범주를 가능한 유사한 군으로 묶고자 노력하였다. 그 결과 최종적으로 ‘잘한 점’ 범주 10개, ‘개선할 점’ 범주 10개를 공통적인 범주로 추출할 수 있었고, ‘개선할 점’ 범주에만 1개 범주가 더 추가되었다(Tables 2, 3). 각 코드별, 개념별, 범주별로 각각 부여한 고유번호에 따라 코딩이 완성된 자료덩이(dataset)는 SPSS WIN version 12.0 (SPSS Inc., Chicago, USA)을 통해 다중응답분석(multiple response analysis)을 시행하였다.

결과

1. 기술통계량

2. 환자-의사 커뮤니케이션 범주별 분석 결과

1) 학생의사가 ‘잘한 점’과 ‘고쳐야 할 점’ 범주와 하위 개념들

2) ‘잘한 점’과 ‘고쳐야 할 점’의 범주별 다중응답분석 결과

3. CPX 사례별 분석 결과

고찰

이 연구는 CPX 평가체제에서 표준화 환자가 자유기술한 피드백 내용을 체계적으로 분석하여 환자-의사 관계 측면에서 학생의사의 강점과 취약점을 파악하고, 정량적 평점표에 비하여 서술형 평가가 환자-의사 관계 영역의 수행능력에 대해 추가적으로 제공하는 정보가 무엇인지를 확인함으로써 피드백 장치로서 서술형 평가의 교육 평가적 의미와 기능을 점검하고자 하였다.

질적 연구방법의 하나인 내용분석 방법에 따라 서울·경기 CPX 컨소시엄 소속 18개 대학의 2006년과 2007년 자료를 분석한 결과, 환자-의사 관계 측면의 내용으로서 ‘잘한 점’ 범주 10개(41개 개념 포함), ‘고쳐야 할 점’ 범주 11개(40개 개념 포함)를 추출하였다(Tables 1, 2).

이들 범주와 개념을 CPX 평가표의 구조화된 채점 항목 7개와 각 항목별 세부기술 내용과 비교해 본 결과, 자유기술형 평가내용은 구조화된 평가표가 제시하는 모든 항목을 포괄하고 있었고, 추가적으로 구조화된 평가지가 포괄하지 못하는 세밀하고 심층적인 정보까지 담고 있음이 발견되었다. 구조화된 평가표에는 없었지만 자유기술형 피드백 내용 속에서 추출되었던 커뮤니케이션 항목은 ‘적절한(부절적한) 호칭,’‘안심시켜 줌(못줌)’, ‘말투’, ‘신체접촉(touch)’, ‘침묵’, ‘호의적인(솔직, 성실, 진지 등) 태도’, ‘내원이유 확인’, ‘환자의 이해 정도를 확인하는 질문’, ‘부적절한 질문(예: 애매한 질문, 한꺼번에 많은 질문)’, ‘신중한, 차분한 설명’, ‘환자질문에 대한 설명’, ‘진단통보 미숙’, ‘부적절한 설명(한꺼번에 많은 설명, 엉뚱한 설명, 똑같은 설명 반복, 말을 돌리면서 정확히 설명하지 않음)’, ‘성급한 결론’, ‘체계적 부족’ 등이었다. 이러한 항목들은 CPX 상황에서 환자-의사 관계 측면의 구조화된 채점표를 보완할 수 있는 구체적인 피드백 정보로 활용될 수 있다.

현재 CPX 평가표의 서술형 평가 결과는 구조화된 평가 결과와 함께 학생들 개개인에게 통보하도록 하고 있다. 구조화된 평가 결과는 해당 대학의 환자면담 영역별, 사례별 최고점과 최하점, 그리고 학생개인이 획득한 점수를 보여주어 사례별 합격/불합격 여부와 전체 그룹 속에서 학생 개인의 상대적 위치를 보여준다. 환자-의사 관계의 양적 평가는 학생의 성취도에 대한 진단적 혹은 총괄적 평가 기능을 제공하지만 형성적 평가로서의 기능을 수행하는데 한계가 있다. 반면 각 시험 사례별로 제시되는 ‘잘한 점’과 ‘개선할 점’에 대한 서술형 평가는 시험상황에서 학생의사가 사례별로 수행했던 각각의 행동에 대해 표준화 환자가 느꼈던 생각과 감정을 구체적으로 아주 생생하게 전달하기 때문에 단일 점수로 표기되는 구조화된 평가보다 개별적이고 구체적인 정보를 제공한다. 좋은 피드백은 양질의 정보를 제공함으로써 학습에 있어서 자기반성을 촉진시키고, 현재의 수행과 바람직한 수행 간의 격차를 줄일 수 있게 해 주므로[14,15,16], 서술형 평가는 양적 평가와는 다른 측면에서 다양하고 세밀한 정보를 제공하여 학생들이 자신의 수행을 점검해 볼 수 있는 유용한 피드백 기능을 수행한다고 볼 수 있다.

한편, 환자중심적 의료면담을 수행하는데 있어 중요한 커뮤니케이션 기술들이 표준화 환자의 서술형 평가에서도 중요하게 인식되고 있음이 확인되었다. 즉, CPX 상황에서 표준화 환자로부터 ‘잘한 점’과 ‘고쳐야 할 점’의 상위 3순위 범주에 속했던 ‘설명하기’, ‘정서적 지지’, ‘태도’, ‘비언어적 행동’의 항목들과 잘한 점으로 더 많은 평가를 받았던 ‘경청하기’와 ‘환자교육 및 상담’, 그리고 고쳐야 할 점으로 더 많이 지적되었던 ‘질문하기’, ‘합의도달’은 환자중심적 커뮤니케이션의 중요 항목들로서, Cole & Bird [17]가 주장했던 의학면담의 세 가지 기본적 기능, 즉 라포 형성하기, 좋은 면담자료 수집하기, 순응도 높이기를 달성하기 위해 필수적으로 갖추어야 할 기술들이다.

이상의 결과를 통해 다음과 같은 결론을 내릴 수 있다. 

첫째, 학생들에게 상대적으로 취약한 커뮤니케이션 기술은 있으며, 이러한 기술들에 대한 교육이 의료 커뮤니케이션 수업에서 강화될 필요가 있다. 이 연구에서 ‘개선할 점’으로 가장 많은 지적을 받은 ‘비언어적 행동’ 교육이 특히 강화되어야 한다. 말은 포장된 생각을 전달할 수 있지만 비언어적 행동은 솔직한 생각을 표현하기 때문에 언어보다 더 많은 것을 전달한다[18]. 의사가 환자와 커뮤니케이션을 잘하기 위해 경청하고 공감적 커뮤니케이션을 실천해도, 비언어적 커뮤니케이션이 적절하지 않으면 그 의도가 온전히 전달되지 못할 수 있다. 이러한 기술들은 학생 자신이 스스로 인식하기 어렵고 단기간에 변화를 이끌어 내기도 쉽지 않기 때문에 반복된 훈련 기회를 제공함으로써 지속적으로 계발시켜야 한다.

둘째, 환자-의사 관계 측면에서 학생들이 ‘잘하는 것’과 ‘취약한 점’은 CPX 사례에 따라 달라질 수 있으므로, 교육장면에서 다양한 사례 개발과 사례 체험 교육 기회가 확대될 필요가 있다. 신체검진이 어려운 사례, 두통이나 감기 같은 흔한 증상에 기초한 진단 결정 사례, 설명이 어려운 사례, 우울, 갱년기 장애, 스트레스 등 심리사회적 정보수집이 필요한 사례 등 다양한 사례를 통해 학생들의 커뮤니케이션 교육의 효과를 높여야 한다.

셋째, 이 연구에서 추출된 장·단점 범주는 7개 항목으로 구성된 구조화된 환자-의사관계 평점표가 담지 못하는 보다 세부적인 정보를 보여주었다. 따라서 서술형 평가 자료가 구조화된 양적 평가표의 보완기능을 수행하는 형성평가도구로써 적극 활용되도록 해야 한다. 그러기 위해서는 표준화 환자가 서술형 평가의 의의를 명확히 인식하고, 평가를 함에 있어서 학생의사의 임상수행능력 개선에 도움이 되도록 피드백 할 수 있는 방법과 기술을 갖추도록 교육해야 한다. 표준화 환자는 평가해야 할 행동의 기준(criteria)과 표준(standards)에 대한 깊이 있는 지식을 가져야 하고[15,16], 학생들을 돕고자 하는 마음과 자신이 기술한 내용이 타당한지에 대한 관심, 자기만 독특한 피드백 패턴(예: 잘한 점을 덜 평가하고, 고쳐야 할 점을 더 많이 평가하는 경향 등) 등에 대해 인식해야 한다. 

이 연구의 제한점은 질적 자료로서 분석대상 자료가 갖는 한계를 갖고 있다는 점이다. 즉, 이 연구는 연구 대상 자료가 표준화 환자의 주관적 판단에 따라 특정 항목이 더 빈번하게 기록되거나, 반대로 덜 기술된 문제를 극복하지 못하는 한계가 있다. 따라서 향후 연구에서는 표준화 환자 개인별 선호 항목을 고려한 분석이 추가될 필요가 있다. 또한 추가적인 연구로서 표준화 환자의 피드백을 통해 학생들이 자신의 커뮤니케이션 행동에 대해 어떤 새로운 생각과 변화를 가지게 되었는지에 대한 연구도 진행되어야 할 것이다. 

결론적으로, CPX 평가체제에서 환자-의사 관계평가는 서술형 평가가 갖는 보완적 기능을 최대한 활용함으로써 학생들의 임상수행 결과에 대한 보다 체계적인 피드백을 제공할 수 있을 것이다. 서술형 피드백의 목적은 환자-의사 관계에 필요한 지식과 기술을 발달시키는 것뿐만 아니라, 학생들이 자기 주도적 학습을 할 수 있는 힘을 길러주기 위한 방법으로 사용되어야 한다.

Korean J Med Educ > Volume 22(4); 2010 > Article

졸업후의학교육(GME)에 대한 프로그램 평가의 개념적 모델

A Conceptual Model for Program Evaluation in Graduate Medical Education

David W. Musick, MA, PhD

GME는 새로운 시대에 접어들었다. 

Graduate medical education (GME) has entered into a new era, one that has been described as a “paradigm shift.”1,2 Accreditation standards adopted in recent years by the Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) have stressed the importance of program evaluation as part of an overall shift from a process-oriented to an outcomes-oriented system of education. (...) following statement taken from ACGME accreditation standards: “The program should use resident performance and outcome assessment in its evaluation of the educational effectiveness of the residency program.”3

outcome에 대한 강조는 GME가 어떠해야하는가에 대해서 여러가지 시사점이 있다. 그러나 educational effectiveness는 무엇이며, 그것을 어떻게 측정할 것인가?

This new emphasis on outcomes has many implications for how GME training programs function, and perhaps for how the process of program accreditation site reviews will function in the future. But what is meant by “educational effectiveness” and how does one evaluate it?(...)

(...). It is apparent that there is not a shared definition of the term program evaluation, particularly when it is associated with terminology referring to educational outcomes.4

Evaluation이란 단어가 갖는 의미의 혼동. 

Part of the confusion may be an issue of semantics. The term evaluation is often used interchangeably with the term assessment. And evaluation is used broadly within medical education, and can refer to several distinct processes: 

overall evaluation of training programs as a whole; 

of an individual resident’s performance; 

of faculty teaching; 

or of a given educational lecture, conference, rotation or other learning experience within a training program. (...)

본 논문의 목적

The purpose of this article is four-fold:

• * to briefly review the literature pertaining to program evaluation, both in general terms and in reference to medical education,
• * to present a task-oriented conceptual model of program evaluation,
• * to discuss outcomes evaluation as one type of program evaluation (distinguishing between relevant institutional and program standards), and
• * to provide a five-step process that will assist program directors and/or other medical educators in developing effective ways to use program evaluation data to improve GME training programs.

문헌 조사

Review of the Literature

Evaluation의 정의와 역사적 흐름

The term evaluation is best defined as a process of decision making about the object being evaluated and how it compares to some standard of acceptability.5 (...). Much of the evaluation literature is found within the realm of the social sciences. Evaluation as a distinct discipline gained impetus in the early 1970s as part of the Great Society movement. (...) An early evaluation model described program evaluation as a process where participants agreed in advance on the purpose and design of evaluation procedures, and on how the results would be used.6

교육적 상황에서 프로그램 평가

Program evaluation in the educational setting began to receive more emphasis during the late 1970s and 1980s as a result of increased governmental funding of reform initiatives at all levels of education. (...) Most often, evaluation in an educational setting was conceptualized as a process of making decisions about whether an educational program was meeting its goals and objectives. (...)

의학교육에서의 프로그램 평가

Regarding program evaluation in medical education, the literature pertaining to work done with medical schools and residency programs is less developed than for other fields of education and is largely descriptive.10 Evaluation models specific to GME programs have been nonexistent; there is simply no overarching theoretical base or consistent approach provided whereby GME program directors can determine what is expected in this regard. (...) 

프로그램 평가의 개념적 모델

Conceptual Model of Program Evaluation

List 1 provides a task-oriented conceptual model for evaluation within a GME training program. The central notion of the model is to identify the steps involved in planning and carrying out various types of evaluation, consistent with evaluation best practices and accreditation requirements. 

The evaluation need and focus represent the initial stages of determining why the evaluation is to be done, what or who is to be evaluated and what “rules” or standards will inform the evaluation. 

The evaluation methodology is the stage where procedures are established for how to collect and analyze evaluation data. 

Finally, the evaluation results stage represents the presentation of data to key stakeholders in an established forum (such as an annual program evaluation meeting). and also the written documentation of all steps taken in performing the evaluation as well as decisions made as a result. 

성과평가란 무엇인가?

What is Outcomes Evaluation?

ACGME의 정의

Outcomes evaluation refers to a particular type of program evaluation. It is defined by the ACGME as

"evidence showing the degree to which program purposes and objectives are or are not being attained, including achievement of appropriate skills and competencies by students.11"

다른 평가법과의 차이

The primary distinction between an outcomes-oriented approach and other approaches to evaluation is found in the word evidence. In GME, accreditation reviews have traditionally focused on the process of education.(...) This emphasis on process occurred because of the dominance of the Flexnerian model of medical education and because of the difficulty in defining competence in precise terms within a given discipline.12

최근 six general competencies와 함께 outcome에도 관심을 갖게 됨

In recent years, especially with a shift to an educational framework based on the “six general competencies” of GME, accreditation has now begun to emphasize not only the educational process but also its outcomes, (...)

ACGME는 성과평가에 대하여 아래와 같이 강조하고 있음.

The new emphasis on outcomes evaluation is illustrated by the following statement of the ACGME:

"Assessing the actual accomplishments of a program requires a different set of questions: (1). Do the residents achieve the learning objectives set by the program? (2). What evidence can the program provide that it does so? (3). How does the program demonstrate continuous improvement in its educational processes?13"

성과평가를 위한 두 가지의 교육적 요소가 있음

To illustrate this new emphasis on outcomes evaluation, in the following paragraphs, two common educational components of all GME programs will be considered, one simple and the other more complex.

첫 번째: didactic instruction자체의 process와 outcome을 같이 평가함.

As a simple illustration of documenting an educational program outcome, consider that all ACGME-accredited training programs are required to provide didactic (i.e., lecture-based) instruction in an organized fashion. (...)

Based on an outcomes-oriented approach to accreditation, a site visitor will review the training program’s didactic program focusing on two things: 

• the process of education (e.g., What lectures are provided and when? Lecture topics? Comprehensiveness? Organization?); and, 
• the programmatic outcome pertaining to the didactic schedule (e.g., Did these lectures actually occur? Who showed up for them? Who presented them?). 

The point of this simple illustration is this: under an outcomes approach to program evaluation, both types of information (i.e., process and outcome) will likely be necessary to satisfy accreditation requirements pertaining to resident didactics.

두 번째: didactic instruction이 실제로 individual resident와 program performance를 향상시켰는지 평가함

A second, more complex example will also illustrate the difference between process-oriented and outcomes-oriented accreditation procedures. (...) Is this fact sufficient for accreditation purposes? More than likely, it is not. After all, residents could be attending didactics but still not learning! (...) Answering these questions satisfactorily results in what the ACMGE labels “evidence of how educational outcomes data is used to improve individual resident and overall program performance.”13

성과바탕 접근법에 기반하여, ACGME는 개별 레지던트의 역량을 측정하기 위한 기대 수준을 상당히 올려두었다. apprenticeship model으로 가르칠 수는 있겠지만, faculty와 충분한 시간을 보낸다는 것만으로는 개별 전공의의 역량을 보여주는 것으로 충분치 않다. 

(...)With the advent of an outcomes-oriented approach, the ACGME has considerably raised the expectation level regarding teaching and measuring the competency of individual residents. Put simply, each training program must redesign its curriculum around the six general competencies and must put into place educational assessment procedures that will effectively document that residents’ learning has taken place, and that such learning has positively affected patient care. This will require programs to institute measures of residents’ knowledge, skills and attitudes in a more formal way than has previously been done. While the apprenticeship model will continue to be valuable from a teaching process standpoint, the presumption that residents have gained sufficient clinical competence by spending time with attending faculty over the course of the training program is no longer acceptable for the purpose of documenting an individual resident’s competency under an outcomes-oriented model of accreditation.

GME의 outcome measure

List 2 provides a list of categories of educational outcome measures that can be used by residency directors to document (i.e., provide evidence of) residents’ learning and/or program success.(...)

이러한 달라진 접근법은 GME 수련 프로그램의 '결과물', 의학교육 연속체의 연속성 증대, 그리고 궁극적으로 더 강력한 의료전문직을 강조하고 있다.

The ACGME has stated that this modified approach to accreditation review, which consists of examining both the process and the outcomes of the GME training program, will result in stronger residency training, increased accountability for the “product” of GME training programs (i.e., the competent physician), greater continuity between various levels of the medical education continuum and, ultimately, a stronger medical profession.14

성과 평가는 상당히 맥락의존적이다.

Outcomes evaluation is highly context-dependent, in that the expectations and needs of various constituents involved in the program being evaluated must be considered. (...) A key part of any outcomes evaluation system is to determine what outcomes are to be measured and who is to select those outcomes. In residency programs, measurable outcomes are gradually being added to disciplinary ACGME standards by the respective RRCs. National discipline-specific groups (e.g., specialty certification boards, residency program director associations) may also contribute to discussions about appropriate educational outcomes for GME training programs.

기관별 기준 또는 프로그램별 기준?

Institutional or Program Standards?

또한 성과에 대해서 기관 차원의 기준과 프로그램 차원의 기준이 다를 수 있음도 염두에 두어야 한다.

It must also be remembered that there is a difference between institutional and program standards related to evaluation outcomes. (...)

Sponsoring institution은 teaching hospital과 그 병원의 GME프로그램들이 institutional standard에 신경을 쓰도록 해야 한다.

There are certain institutional standards to which the sponsoring institution must ensure sufficient attention by the teaching hospital and all its GME programs. (...) Institutions are expected to work closely with individual programs to develop educational objectives and methods of measuring educational outcomes in each of the six competency categories (i.e., medical knowledge, patient care, practice-based learning/improvement, interpersonal and communication skills, professionalism and systems-based practice). This dual accountability for educational outcomes means that a more centralized approach to managing GME will be needed to achieve compliance with all applicable ACGME standards. (...)

Applying the Conceptual Model of Evaluation

(...)

Conclusion

In this article, I have discussed how the outcomes approach to education has influenced program evaluation procedures in GME 

• by reviewing the literature; 
• by offering a conceptual model of evaluation that emphasizes systematic, rigorous attention to evaluation need, focus, methods, and results; 
• by distinguishing between programmatic and institutional outcomes; and 
• by outlining a stepwise process of evaluation design and implementation. (...)

이런 새로운 이론적 접근을 활용하여 GME의 독특한 세팅에 어떻게 적용할 것인가에 대한 전문가가 필요하다.

With this new theoretical approach has come a need for additional expertise in how evaluation procedures are applied to the unique setting of GME. (...).

성과 중심으로 옮겨가는 이러한 과정에 비판이 없는 것은 아니다. 

The outcomes movement in education is not without its critics. (...) There is philosophical tension between the need to extensively document educational outcomes via the methods I have described here, and the need to encourage resident physicians to be self-motivated, independent learners. The previous example of documenting lecture attendance is germane here. How can we encourage self-motivated, self-directed adult learning among resident physicians while we take attendance at every lecture as if our learners are still in grade school? (...)

하지만 수년간은 이러한 접근법이 유지될 것으로 보인다. 이미 많은 부분이 성과중심으로 진행되고 있기 때문이다. 

It appears likely that the evidence-oriented approach represented by the educational outcomes movement will remain predominant for years to come. 

• Indeed, the outcomes approach (with particular emphasis on the use of the six general competencies) has also been adopted as a substantial part of continuing medical education 17 and physician certification and recertification 14 processes. 
• It is also prominent within the accreditation process for medical schools, as evidenced by language contained in standards promulgated by the Liaison Committee for Medical Education: “Educational objectives state what students are expected to learn, not what is to be taught … student achievement of these objectives must be documented by specific and measurable outcomes.”18

종합 정리, 추가적으로 필요한 것.

One GME leader has stated that “the ACGME is interested in the competency of the training program and whether the program has demonstrated a pattern of graduating individuals who are competent.”14 This is indeed an important goal and one that deserves support. However, achieving this goal will require two additional strategies. 

• One, institutions that sponsor GME must recognize that the outcomes framework (whereby training programs are expected to formally measure and document individual resident competency) represents a major educational paradigm shift within residency training. Achieving the goal of increased competency of graduating resident physicians will require additional resources devoted to faculty development, curriculum planning and competency measurement. 
• Two, as the ACGME continues to develop its final procedures for determining whether training programs are adequately measuring competency in its graduates, it must respond to criticism by many GME program directors that the expectations in this regard are open to subjective interpretation. As a DIO, I frequently saw instances where programs in certain disciplines were held to higher documentation standards than programs in other disciplines; or where various programs within a given discipline seemed to receive different accreditation results in spite of similar approaches taken to program evaluation issues. 

전공과목별로 어떤 성과를 측정할 것인가에 대한 Flexibility는 바람직하나, arbitrariness는 부적절하다.

Flexibility among various specialty disciplines in choosing which outcomes to measure (and methods used to measure them) is desirable; but arbitrariness in accreditation decision making based on a lack of consistent understanding of expectations is not. (...)

A conceptual model for program evaluation in graduate medical education.

Residents’ Response to Duty-Hour Regulations — A Follow-up National Survey

Brian C. Drolet, M.D., Derrick A. Christopher, M.D., M.B.A., and Staci A. Fischer, M.D.

레지던트의 역할은 지난 한 세기동안 크게 변화했다. 미국 GME의 초기 시스템을 만든 William Steward Halsted의 레지던트들은 일년에 362일을 근무해야 했다. 그러나 지금 1년차 레지던트(인턴)들은 16시간 이상 연속으로 병원에 있을 수 없다.

The role of the resident physician has evolved substantially over the past century. William Stewart Halsted, who is credited with developing the early system of graduate medical education in the United States, required 362 days per year of service from his residents. However, unlike Halsted's trainees, who lived in the hospitals in which they worked, today's first-year residents (interns) must adhere to various work restrictions, including spending no longer than 16 consecutive hours in the hospital.

레지던트의 근무시간에 대한 국가적 규제는 연장근무시간으로 인한 피로가 실수를 유발하여 환자 돌봄(patient care)에 안좋은 영향을 미치며, 교육적으로도 안 좋은 영향을 미친다는 인식에 따른 것이다. 궁극적으로 환자 진료와 교육 사이의 세밀한 균형을 맞추는 것이 논쟁의 핵심이라 할 수 있다.

National regulation of resident duty hours has occurred in response to the recognition that fatigue from extended work hours may result in errors and compromise patient care1 and may also lead to diminishing educational returns. Ultimately, the sensitive balance between patient care and education — given that residents are trainees — remains at the forefront of this discussion.

2003년 ACGME는 첫 번째 근무시간 규제를 도입하여 1주당 80시간의 근무제한을 두었다. 2008년 IOM은 추가적인 제한을 둘 것을 권고하였고, 레지던트를 직접 감독하여 환자 안전을 향상시키도록 권고하였다. 또한 ACGME가 이러한 변화를 도입하지 않는다면 OSHA에서 규제를 시도할 것이라고 하였다. 미국 대중은 이러한 추가적 규제를 지지하는 입장이다.

In 2003, the Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) implemented the first national regulation of work hours, establishing the 80-hour workweek. In 2008, the Institute of Medicine recommended additional limitations on work hours and an increase in direct supervision of residents to improve patient safety. It also suggested that if the ACGME and sponsoring institutions did not make changes, the Joint Commission or the Occupational Safety and Health Administration (OSHA) should perhaps step in to regulate residents' hours. U.S. public opinion supported further regulation as well.2

이러한 압력에 따라 ACGME Duty Hours Task Force 는 근무시간과 근무감독에 대한 최신의 요건을 2011년 7월 도입하였다. 이 두 가지를 도입하기에 앞서서 두 개의 대규모 전국 조사가 시행되었는데 여기서 프로그램 관리자와 레지던트는 이같은 변화가 도입되는 것에 대해서 다른 생각을 하는 것으로 나타났다. 이들은 잦은 근무교대가 연속성을 떨어뜨려 환자 진료에 안좋은 영향을 줄 것을 우려했다. 또한 근무시간을 줄이는 것이, 특히 인턴의 근무시간이 줄어드는 것이 교육의 질을 떨어뜨리고, 수련의들이 관리감독을 해야 하는 시니어로 제대로 준비되지 못하게끔 한다는 우려가 있었다. 이러한 우려가 실제로 도입된 이후에 현실로 나타났는지 알아보기 위해서 후속 전국 조사를 실시하였다.

In response to these pressures, the ACGME Duty Hours Task Force implemented the latest Common Program Requirements for Resident Duty Hours and Supervision in July 2011. Before the implementation of these requirements, two large national studies had shown that program directors and residents had mixed feelings about the potential impact of the proposed changes — fearing specifically that increased frequency of handoffs and loss of continuity might have a negative effect on patient care. Furthermore, there was concern that shortened duty hours, particularly for interns, would impair education and leave trainees less prepared for more senior, supervisory roles.3,4 To understand whether these concerns have become a reality during the year after the changes were adopted, we conducted a follow-up national survey of residents.

(중략)

설문에서 나타난 '불만족'의 이유에 대한 가능한 설명은 몇 가지가 있다.

The survey results suggest several possible explanations for this dissatisfaction. 

레지던트들은 작년과 비교했을 때 휴식시간의 변화가 전혀 없는, 같은 근무시간 스케쥴을 받아들었고 전반적인 QOL이 떨어졌다.

First, residents are working the same number of hours with no change in the amount of rest they receive and with worse schedules than last year, which diminishes their overall quality of life. 

레지던트들이 생각하는 수련의 최우선 목표는 인턴에서 시니어로, 궁극적으로는 attending physician으로 되는 것인데, 이것이 지연된다고 느낀다.

Second, residents believe that a chief goal of training — preparedness for transitioning from intern to senior resident, then ultimately to attending physician — is being delayed. 

관리감독이 눈에 띄게 향상되었다거나 환자안전이나 교육이 좋아졌다거나 하는 것이 없다.

Third, there has been no ostensible increase in available supervision or in the benefits for safety and education that would accompany this increased attendance. 

근무교대가 늘어났고, 연속성이 떨어져서 환자-의사 관계에 있어서 교육적/정서적 경험에 부정적 영향을 주었다.

Finally, the frequency of handoffs has increased, reducing continuity of care and thereby negatively affecting the educational and emotional experience associated with a strong doctor–patient relationship.

대부분의 레지던트들은 근무시간 규제를 지지할 것이고, Halsted의 시절로 돌아가고 싶어하지는 않을 것이다. 그러나 one-size-fits-all 방식의 접근법은 모든 프로그램에 적합하지 않을 거싱며, 궁극적으로 2011 ACGME 근무시간 규제가 의도한 효과가 나타나지 않을 수 있다. 그럼에도 불구하고 더 연구가 필요하다.

We firmly believe that most residents support some form of duty-hour regulation and would not choose to revert to the Halstedian model. However, a one-size-fits-all approach may not be adequate or appropriate for all trainees and training programs. Ultimately, the intended and actual effects of the 2011 ACGME duty-hours requirements may not be aligned. Nevertheless, more study will be needed to quantify how safety and quality of care, as well as resident education, are being affected.

Residents' response to duty-hour regulations--a follow-up national survey.

PMID:

 

22646511

 

[PubMed - indexed for MEDLINE] 

Free full text

A real-time locating system observes physician time-motion patterns during walk-rounds: a pilot study

David R Ward1†, William A Ghali2,3†, Alecia Graham3† and Jane B Lemaire1,3*†

Background

회진(Walk-rounds)는 의학교육에 있어서 흔히 활용되는 방법으로, 병실 바깥에서 그리고 병실 안 환자 옆에서 이뤄지는 교육이 혼합된 형태이다. 이 중 후자는 BST라고 불리며, 환자와 직접 접촉을 함으로써 의료진에 대한 환자의 인식을 향상시키는 장점을 비롯하여 다양한 장점이 있다.

Walk-rounds, a common component of medical education, usually consist of a combination of teaching outside of the patient room as well as in the presence of the patient. The latter is known as bedside teaching and the documented benefits of this method of interacting with patients include...

• improved patient-reported perception of medical teams, 
• increased learner opportunities for development of communication and physical examination skills, and 
• improved attending physician interactions with patients and allied healthcare personnel [1-5]. 

그러나 연구 결과를 보면 이러한 교육 방법을 점차 덜 활용하고 있어서 1960년대에는 75%였던 것이 최근에는 15-30%로 감소하였다. 그 이유로는 아마도 임상업무가 늘어나고 복잡해지면서 시간적 여유가 부족해진 것이 한 가지 이유이고, 그 외에도 여러가지 것들이 있다.

However, studies have consistently shown decreased utilization rates of these educational techniques in recent decades; from nearly 75% in the 1960’s to 15-30% in more recent literature [6,7]. Potential reasons for this include...

• time constraints due to increased case load and complexity, 
• increased time spent away from the bedside due to reliance on technology such as computerized physician order entry systems to assist with physician workflow, 
• lack of faculty experience and training in how to conduct bedside teaching rounds, and 
• perceived or actual decreased efficiency in daily time-management due to the process of team walk- rounds [8-11].

많은 연구들이 의료현장에서의 효율을 높이고 흐름을 원활히하는 것에 집중되고 있다. 업무 흐름은 지금까지는 관찰 또는 후향적 설문 등을 주로 활용했는데 이는 bias에 취약하다. 회진은 의사 업무 흐름의 한 부분임에도 의사들이 회진을 하는 동안 실시간으로 어떻게 움직이는지를 연구한 논문은 거의 없다. 최근 실시간 위치확인 시스템(RTLS)기술을 도입하면 환자/자재/직원의 흐름을 파악하여 업무흐름을 향상시키고 재정적, 시간적 절약도 가능하다. 

Much research has focused on ways to improve healthcare workplace efficiency and flow [12-15]. Investigations into physician workflow in particular have previously required direct observation or retrospective surveys, predisposing them to bias [16-19]. Although walk-rounds are inherently a component of physician workflow, there is a paucity of literature documenting the real-time movements of physicians during walk- rounds. Recently, use of novel real-time locating systems (RTLS) technologies to assist in management of patients, supplies, and staff have been advocated to improve healthcare provider workflow, potentially leading to financial and time savings [20]. Our local health authority engaged in related research by installing a RTLS and systematically evaluating its capabilities in locating and tracking items and people as well as the value of this technology to staff [21].

우리는 RTLS를 사용하여 내과 교육유닛(MTU)에서 의사들의 이동 패턴을 연구하였다. 

As a pilot sub-study of this work, we sought to use RTLS to observe and track the patterns of movement of staff physicians on an internal medicine Medical Teaching Unit (MTU) during a special Thursday morning rounding period. Thursday afternoons are protected as an academic half-day for all trainees in our residency training program, and as a result, there is a need to complete all or most clinical patient care duties in a compressed half-day that must end at noon. There has been considerable discussion among clinical preceptors and the directorship in our training program regarding the optimal approach to managing patient care in this compressed half day. Because of this, there is special interest in studying rounding patterns on Thursday morning walk-rounds, and more specifically the time-motion activities of various clinical preceptors. The resulting RTLS time-motion profiles give insight into varying staff physician work patterns.

METHODS:

During a project to assess the efficacy of RTLS technology to track equipment and patients in a clinical setting, we conducted a small-scale pilot study to observe attending physician walk-round patterns during a mandatory once-weekly team rounding session. A consecutive sample of attending physicians on the unit was targeted, eight agreed to participate. Data collected using the RTLS were pictorially represented as linked points overlaying a floor plan of the unit to represent each physician's motion through time. Visual analysis of time-motion was independently performed by two researchers and disagreement resolved through consensus. Rounding events were described as a sequence of approximate proportions of time engaged within or outside patient rooms.

RESULTS:

회진은 60분에서 425분까지 이뤄졌으며, 병실에 있는 시간은 평균 33%정도였다.

The patient care rounds varied in duration from 60 to 425 minutes. Median duration of rounds within patient rooms was approximately 33% of total time (range approximately 20-50%). 

세 가지 패턴이 관찰되었다.

Three general time-motion rounding patterns were observed: 

• a first pattern that predominantly involved rounding in ward hallways and little time in patient rooms; 
• a second pattern that predominantly involved time in a ward conference room; and 
• a third balanced pattern characterized by equal proportions of time in patient rooms and in ward hallways.

Discussion

In this pilot-study we used RTLS technology to observe the real-world patterns of movement of attending physicians on an internal medicine service during a mandatory once-weekly medical teaching team patient care rounding session endorsed as a walk-rounds format. The RTLS technology allowed us to map physician movement through time (i.e., a novel use of RTLS technology in the realm of medical education and study of work flow). Analysis was performed on rounding events varying from 60 to 425 minutes in length with a mean duration of 201 minutes. The median proportion of rounds conducted within patient rooms was 33%, and increased total round duration did not correlate with increased time within patient care rooms; findings consistent with previous literature [7,18,19,22]. This pilot study offers a preliminary description of physician time-motion patterns during walk-rounds that may be reflective of distinct rounding styles.

의사들은 다양한 회진 방법 중 가장 자신에게 잘 맞는 방법(임상교육, 의사소통, 환자검진이 잘 되는 방법)을 선택할 것이다. 그러나 병실/복도/교실수업 등 사이의 이상적인 비율에 대해서는 아직 알려진 바가 없다.

It seems logical that exposure to varied rounding methods throughout a career will lead physicians to adopt those patterns of movement that they feel best allow them to achieve the goals of walk-rounds – namely to enhance clinical education, communication, and physical examination skills through a tradition attributed to Osler [23]. Yet little is known about the optimal combination of patient room/bedside and hallway or classroom teaching during these highly valued rounds. Various authors have suggested methods to improve walk-rounding activities and previous examination of medical learners found that different rounding approaches impact workflow [24-28]. It is therefore possible that varying patterns of movement during walk-rounds also play a role in modulating their efficacy in terms of patient, learner, and attending physician satisfaction.

CONCLUSIONS:

Observation using RTLS technology identified distinct time-motion rounding patterns that hint at differing rounding styles across physicians. Future studies using this technology could examine how the division of time during walk-rounds impacts outcomes such as patient satisfaction, learner satisfaction, and physician workflow

A real-time locating system observes physician time-motion patterns during walk-rounds: a pilot study.

PMID:

 

24568589

 

[PubMed - in process] 

PMCID:

 

PMC3974061

 

Free PMC Article

How Important Is Money as a Reward for Teaching?

Antoinette S. Peters, PhD, Kathleen N. Schnaidt, Kara Zivin, PhD,

Sheryl L. Rifas-Shiman, MPH, and Harvey P. Katz, MD

배경

현재, 대부분의 미국 의과대학은 외래에서 이뤄지는 일차진료 기반 임상실습을 진행하고 있다. 그럼에도 불구하고 일차의료의사는 이같은 학생 교육에 대해서 - 완전히 못해먹겠다는 수준은 아니더라도- 상당한 부담을 느끼고 있다. 따라서 지속적으로 본과3학년 학생에게 적절한 학습경험을 심어줄 수 있는 일차의료의를 찾아서 모집할 필요가 있다.

Currently, almost all U.S. medical schools offer office-based primary care clerkships. Yet, primary care doctors are under such great pressure for productivity that teaching becomes a burden, if not a downright impossibility. Thus, there is an ongoing need to identify and recruit primary care physicians who can provide a sound educational experience for third-year medical students.

교육과 임상 생산성간의 긴장관계는 어떻게 동기부여를 하고 어떻게 보상을 줄 것인지에 대한 관점을 지배하고 있으며, 학교는 교육에 대해 "돈을 주는" 방법을 사용함으로서 학생 교육때문에 감소하는 임상수입을 경제적으로 보상해주고자 하고 있다. 비록 의과대학에서는 교육에 참여하는 일차의료의에게 보상을 해주는 경우가 많긴 하지만, 의과대학과의 관계를 보여주는 현판을 붙여준다거나, 무료 CME프로그램을 제공한다거나 하는 것 중에서 임상 수입을 대체할만큼 충분한 것은 거의 없다.

This tension between teaching and clinical productivity has led to changes in perspective on motivators and rewards for teaching, and to recommendations that schools pay “hard” money for teaching 1 to relieve faculty from the burden of financially supporting themselves through clinical dollars.2 Although medical schools commonly reward primary care physicians who teach in their offices with academic appointments, plaques identifying their relationship to the medical school, and access to free CME programs, few have been able to pay enough for teaching to replace clinical income.3,4

지금까지의 연구를 살펴보면, teaching practice는 nonteaching practice보다 비용이 30~40%정도 더 들어가며, 학생이 있으면 환자를 두 배 정도 더 길게 보게 된다. 따라서 하루에 보는 환자 수가 줄거나, 의사는 더 오랜 시간 진료를 하게 된다. 따라서 교육의 비용은 개별 의사가 감당하게 되는 것이다. 그럼에도 불구하고 많은 의사들은 교육을 통해 개인적 만족을 얻는다고 보고하고 있으며, 돈의 가치보다 교육의 기쁨을 더 높은 가치로 평가하기도 하기 때문에, 우리는 교육에 대한 보상으로서의 금전적 지급이 과연 필요한지 생각해볼 필요가 있다.

Research has shown that teaching practices cost between 30% and 40% more to operate than nonteaching practices,4–6 patient encounters are approximately twice as long when a student is present,6,7 and either fewer patients are seen and/or the physician’s day is extended.4 Therefore, both the practices and the individual physicians absorb the costs of teaching. Despite this, because many physicians report that they teach for personal satisfaction and rate the value of money lower than the pleasure of teaching,3,7–11 we must ask whether payment for teaching is necessary.

동기부여를 하는 요인과 보상이 갖는 효과는 복잡하다. 심리학자들은 외적 보상이 과연 필요한가, 그것이 내적 동기를 오히려 손상시키는 것이 아닌지, 만약 필요하다면 얼마나 즉각적으로 또는 자주 또는 직접적으로 지급되어야 효과적인지를 연구해왔다. 대표적인 연구를 보면 Herzberg는 금전적 인센티브의 효과성을 연구한 바 있는데, 직무만족도와 동기부여는 직무불만족을 야기하는 요인들과 분리되어 있으며 별개의 것(separate and distinct)한 것이라고 밝혔다. 동기부여와 만족을 유도하는 Needs는 내재적인 것이며, "인간의 고유한 특성으로, 성취를 달성하고, 이러한 성취를 통해서 심리적 성장을 경험하는" 것이라 했다. 불만족을 야기하는 것은 "직무 외적인(extrinsic to the job)"것으로 "근무조건, 봉급, 직위, 안정성" 등이라고 하였다.

The effect of motivators and rewards is complex. Psychologists have asked whether extrinsic reward is necessary at all, whether it undermines intrinsic rewards,12 and, if it is needed, how immediate, frequent, and direct it must be to be effective.13 In a seminal article on how to motivate employees, Herzberg 14 explored the effectiveness of monetary incentives. He concluded that job satisfaction and motivation stem from needs “separate and distinct” from those leading to job dissatisfaction. Needs leading to motivation and satisfaction relate to an intrinsic and “unique human characteristic, the ability to achieve and, through achievement, to experience psychological growth.” Those leading to dissatisfaction are “extrinsic to the job”—negative “working conditions, salary, status and security.”

오늘날의 일차의료는 이 두 가지를 모두 필요로 한다. 환자 및 학생을 위한 폭넓은 정보와 긴밀한 관계를 필요로 하면서, 더 많은 시간 근무하여 환자를 봐야 한다. 따라서 일차의료의들이 교육의 만족과 보상의 요구 사이의 균형을 어떻게 맞추는지 볼 필요가 있다.

Today’s practice of primary care involves both sets of needs: a breadth of content and close relationships with patients and students (achievement and recognition), but also long work hours during which one must see many patients to meet the demands of insurers.15 It is important, then, to understand the complex nature of how primary care physicians balance the need for satisfaction of teaching with the need for compensation.

하버드 의과대학은 지난 10년간 Longitudinal한 9개월짜리 일차의료 임상실습을 도입해서 진행해왔다. 1997년 이것이 처음 도입되었을 때, 학생을 지도해주는 의사에게 600$를 지급하였다. 그러나 4시간짜리 세션을 27번 하는 것을 감안하면 이것은 그 시간의 비용에 대한 보상 치고는 보잘것없는 것이었다. 또한 임상실습을 담당하고 있는 입장에서 항상 지도해줄 의사를 모집하는 것은 쉬운 일이 아니었고, 그래서 보상금을 올려줌으로서 지도 의사들의 재정 부담을 덜어주고, 우리 입장에서의 모집 부담을 줄일 수 있을 것을 기대했다. 2003년에는 900달러, 2004년에는 2500달러로 높였다.

Harvard Medical School has offered a longitudinal, nine-month primary care clerkship for the past 10 years.16 From its inception in 1997, the clerkship paid preceptors a $600 stipend. However, for 27 four-hour sessions, this was more a token of appreciation than compensation for lost revenue. Because those of us in charge of the clerkship have always found it difficult to recruit enough preceptors to teach between 120 and 150 students each year, we hoped that raising the amount of the stipend would ease the financial burden for preceptors and, consequently, help us retain them as faculty. With cooperation from our deans, we raised the stipend to $900 in 2003 and then to $2,500 in 2004.

이 연구에서, 보상금의 증액과 faculty의 retention사이의 관계를 보고자 하였으며, 추가적으로 이 faculty들을 대상으로 (1)외적 보상 및 동기부여와 내적 보상 및 동기부여의 가치, (2)직접 받는 것과 간접적으로 받는 것의 가치를 보고자 했다.

In this study, we examine the association between the rise in stipend and retention of faculty. Additionally, we explore faculty members’ perceptions of the relative value of (1) an external reward or motivator (the stipend) and internal rewards and motivators, and (2) receiving the stipend directly or indirectly.

방법

Analyses

Because we informed faculty of the stipend upon recruiting them, and because we paid them at the end of the clerkship, we assume that the stipend is both a motivator and a reward. Therefore, we computed the annual retention rates and the average retention rate for each stipend period (i.e., when the stipend was $600, $900, and then $2,500) as well as in the year after the rise in stipend (i.e., when the stipend changed from $600 to $900, and again when it changed from $900 to $2,500). We examined the relationship between change in stipend and the proportion of faculty we lost each year either because they were unavailable or they declined to teach versus the proportion of those who were willing to teach, whether or not they were matched to a student. Then, on the basis of physicians’ availability to teach, we conducted logistic regressions to estimate the odds of returning after each rise in stipend using general estimating equations to account for correlation within physician.18,19

 Further, we examined the frequency of rankings as well as the mean rank-order of factors involved in decisions to continue teaching and sources of satisfaction with teaching; we conducted t tests to determine the relationship between these rankings to teaching status (declined versus retained), and directness of payment (direct versus indirect). All statistical tests were conducted with a significance level of P < .05.

결과 : 

retention rate는 2006년에 91%로 높았고, 2000년에 69%로 낮았다. faculty들은 가장 적은 보상이 주어졌던 시기보다 가장 많은 보상이 주어졌던 시기에 2.66배 더 많이 교육을 지속하고자 했으며, 직접적으로 보상을 받은 경우에 더 교육을 지속하고자 했다. 응답한 170명의 faculty중 8%만이 교육을 지속하는 요인으로 있어서 보상금이 가장 중요하다고 응답했으며, 만족을 주는 근원 중 1순위로 보상금을 뽑은 의사는 아무도 없었다. 그러나 73%는 좋은 학생을 받는 것이 교육을 지속하는 첫 번째 요인이라고 응답했고, 82%는 이것이 만족의 제1 요인이라고 응답했다.

Results: Retention rates varied from a high of 91% in 2006 to a low of 69% in 2000. Faculty were 2.66 times more likely (P < .0001) to return to teach in the highest pay period than the lowest, and faculty receiving direct payment were more likely to continue teaching than those receiving it indirectly. Only 8% of the 170 responding faculty ranked receiving the stipend as the most important factor in their continuing to teach; no one ranked it first as a source of satisfaction. However, 73% ranked having a good student first as a factor in continuing to teach; 82% ranked it first as a source of satisfaction.

결론 : 

보상금을 올리는 것이 retention을 높이는 것과 상관관계가 있었으나, 교육을 하는것에 대한 동기부여 요인으로서 보상금은 낮은 순위에 있었다. 

Conclusion: Raising stipends was associated with increased retention, although faculty ranked stipend low in terms of what motivates them to continue teaching.

How important is money as a reward for teaching?

A qualitative assessment of internal medicine resident perceptions of graduate medical education following implementation of the 2011 ACGME duty hour standards

Christa R Nevin1*, Andrea Cherrington1, Brita Roy2, David D Daly3, J Martin Rodriguez1, Mukesh Patel4,

Erin D Snyder1, Angelo L Gaffo1, Joseph Barney1 and James H Willig1*

Background

Methods

Results

교육 감소

Decreased teaching

레지던트들은 근무시간 제한으로 인해서 교육이 종종 임상업무 뒤로 밀린다고 응답하였다. 근무시간을 제한하더라도 해야할 일이 줄지 않는다고 하였다.

Residents reported that since implementation of the 2011 work-hour restrictions, they felt education was often deferred in order to complete basic patient-care tasks in a timely manner explaining that although the number of work-hours allowed had declined following the ACGME-mandated restrictions, the amount of work to be completed did not decrease.

경험 중심 학습 감소

Decreased experiential learning

PGY1 레지던트가 충분한 임상경험을 하고 있지 못하며, 임상추론 능력과 술기 능력에 부정적 영향을 준다고 응답하였다.

All residents voiced concern that PGY-1 residents were not receiving an adequate amount of clinical experience and that clinical reasoning and procedural skills were being negatively impacted. 

교대근무정신

Shift-work mentality

모든 연차의 전공의들은 2011 ACGME 근무시간 제한 규정으로 인해서 '교대근무정신'이 생겨서 PGY1 레지던트들 사이에서 주도성(ownership)이 줄었다고 응답하였다.

All resident classes, including the PGY-1 s, reported that the 2011 ACGME duty hour standards had fostered an environment of “shift-work mentality” and decreased ownership of patients among PGY-1 residents

레지던트 연차간 갈등

Tension between residency classes

2011년의 ACGME 근무시간 규제가 도입된 이후에 팀워크(팀 다이나믹스)가 저하되었고, 연차간 갈등(resentment)이 생기고 있다고 응답하였다. 일부 높은 연차 레지던트들은 이러한 좌절감이 PGY1 레지던트들을 가르치는데 안 좋은 영향을 주고 있다고 했다.

Resentment across the classes and a less positive team dynamic was reported after the implementation of the 2011 ACGME work hour guidelines. Some upper level residents report that these frustrations have impacted their ability to effectively teach PGY-1 residents.

이득 및 기회

Benefits and opportunities

레지던트들의 우려에도 불구하고 2011년의 근무시간 규제는 일부 긍정적인 효과도 보이고 있다. 한 PGY1 레지던트는 휴식 시간을 잘 보냄으로써 더 학습이 잘 이뤄진다고 응답했다.

Despite concerns raised by residents regarding the impact of the 2011 ACGME work hour restrictions on graduate medical education, some positive changes following implementation of the work-hour restrictions were reported. PGY-1 residents reported feeling well-rested and, as a result, more capable of learning:

BMC Med Educ. 2014 Apr 22;14(1):84. [Epub ahead of print]

A qualitative assessment of internal medicine resident perceptions of graduate medical education followingimplementation of the 2011 ACGME duty hour standards.

The Next GME Accreditation System — Rationale and Benefits

Thomas J. Nasca, M.D., M.A.C.P., Ingrid Philibert, Ph.D., M.B.A., Timothy Brigham, Ph.D., M.Div., and Timothy C. Flynn, M.D.

1999년 6개 영역 설정하고 2009년 인증시스템을 재구조화하는 다년도 과정이 시작됨. 그 결과가 NAS.

In 1999, the Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) introduced the six domains of clinical competency to the profession, 1 and in 2009, it began a multiyear process of restructuring its accreditation system to be based on educational outcomes in these competencies. The result of this effort is the Next Accreditation System (NAS), scheduled for phased implementation beginning in July 2013. 

NAS의 목적은 세 가지 : Peer-review시스템 능력 강화, 교육성과에 기반한 인증, 현재의 부담 경감

The aims of the NAS are threefold: 

• to enhance the ability of the peer-review system to prepare physicians for practice in the 21st century, 
• to accelerate the ACGME’s movement toward accreditation on the basis of educational outcomes, and 
• to reduce the burden associated with the current structure and process-based approach.

Self-regulation is a fundamental professional responsibility, and the system for educating physicians answers to the public for the graduates it produces.2 

As the accreditor for graduate medical education (GME), the ACGME serves this public trust by setting and enforcing standards that govern the specialty education of the next generation of physicians. In this article, we discuss the NAS, including elements and attributes of interest to stakeholders (program directors, leaders of sponsoring institutions, ACGME’s partner organizations, residents, and the public). 

ACGME의 공적 이해관계자(환자, Payer)가 기대하는 바도 있음. 또한 GME에서 그것을 충족시켜주기를 바람.

The ACGME’s public stakeholders have heightened expectations of physicians. No longer accepting them as independent actors, they expect physicians to function as leaders and participants in team-oriented care. Patients, payers, and the public demand information-technology literacy, sensitivity to cost-effectiveness, the ability to involve patients in their own care, and the use of health information technology to improve care for individuals and populations; they also expect that GME will help to develop practitioners who possess these skills along with the requisite clinical and professional attributes.3-7

현 시스템의 한계

Limitations of the Current System

ACGME가 1981년 처음 만들어졌을 때 두 가지 문제가 있었다. (1)레지던트 교육에 차이가 큰 것 (2)점차 늘어나고있는 세부전공 교육의 형식을 갖출 것. 그래서 ACGME는..

When the ACGME was established in 1981, the GME environment was facing two major stresses: variability in the quality of resident education8 and the emerging formalization of subspecialty education. In response, the ACGME’s approach..

• emphasized program structure, 
• increased the mount and quality of formal teaching, 
• fostered a balance between service and education, 
• promoted resident evaluation and feedback, and 
• required financial and benefit support for trainees. 

These dimensions were incorporated into program requirements that became increasingly more specific during the next 30 years.

효과는 좋았다. 

The results have been largely salutary. 

• Performance on certifying examinations has improved, 
• residents are prepared to deal with the dramatically increasing volume and complexity of information in their specialty, 
• and graduates and academic institutions have contributed to clinical advances and innovation that the public enjoys today.9,10 
• In addition, the role of the program director has been established as an educational career path, and 
• the formal teaching and assessment of residents and fellows have improved substantially.

그러나 치러야 할 비용도 있었다.

Yet success has come at a cost. 

• Program requirements have become prescriptive, and opportunities for innovation have progressively disappeared. 
• As administrative burdens have grown, program directors have been forced to manage programs rather than mentor residents, with a recent study reporting administrative tasks related to compliance as a factor in burnout among directors of anesthesiology programs. 11 
• Finally, educational standards often lag behind delivery-system changes. 
• The introduction of innovation through accreditation is limited and is often viewed as an unfunded mandate.

차기인증시스템

The Next Accreditation System

2013년 7월, NAS는 ACGME에서 인증받은 26개의 핵심 전공과목 중 7개에 도입될 것

In July 2013, the NAS will be implemented by 7 of the 26 ACGME-accredited core specialties (emergency medicine, internal medicine, neurologic surgery, orthopedic surgery, pediatrics, diagnostic radiology, and urology). In the remaining

specialties and the transitional year (a year of preparatory education for specialties such as ophthalmology and radiology that accept residents at the second postgraduate year), the NAS will be implemented in July 2014. 

7개 전공과목에 대해서 Educational milestone은 도입 첫 phase에 달성될 예정

Educational milestones (developmentally based, specialtyspecific achievements that residents are expected to demonstrate at established intervals as they progress through training) have been completed or nearly completed for the seven specialties in the first phase of implementation. The residency review committees in these specialties will be in an excellent position to begin to collect milestone data during the 2012–2013 academic year to create a baseline data set for the NAS.

NAS는 가끔씩 이뤄지는 "생검" 모델에서 연례 데이터 수집으로 바꿀 것. 

The NAS moves the ACGME from an episodic “biopsy” model (in which compliance is assessed every 4 to 5 years for most programs) to annual data collection. 

Each review committee will perform an annual evaluation of trends in key performance measurements and will extend the period between scheduled accreditation visits to 10 years. 

Milestone외에 설문조사와 operative data, case-log data가 있음.

In addition to the milestones, other data elements for annual surveillance include the ACGME resident and faculty surveys and operative and case-log data. The NAS will eliminate the program information form, which is currently prepared before a site visit to describe compliance with the requirements. 

프로그램은 자체적으로 Self-study를 할 것

Programs will conduct a self-study before the 10-year site visit, similar to what is done by other educational accreditors. 

It is envisioned that these self-studies will go beyond a static description of a program by offering opportunities for meaningful discussion of what is important to stakeholders and showcasing of achievements in key program elements and learning outcomes.

인증은 프로그램의 교육성과를 기반으로 이루어질 것이며 지속적 감독을 통해서 양질의 교육 기준을 달성하게 하고 안전하고 효과적인 학습환경을 만들어갈 것임.

Ongoing data collection and trend analysis will base accreditation in part on the educational outcomes of programs while enhancing ongoing oversight to ensure that programs meet standards for high-quality education and a safe and effective learning environment. 

높은 수준의 성과를 보여주는 프로그램은 세세한 기준을 달성하는 것에서는 자유로워지게 하여(freed) innovation을 유도하고자 함.

Programs that demonstrate high-quality outcomes will be freed to innovate by relaxing detailed process standards that specify elements of residents’ formal learning experiences (e.g., hours of lectures and bedside teaching), leaving them free to innovate in these areas while continuing to offer guidance to new programs and those that do not achieve good educational outcomes.

교육단계

The Educational Milestones

교육단계(Educational Milestones)는 NAS의 핵심 측정법

A key element of the NAS is the measurement and reporting of outcomes through the educational milestones, which is a natural progression of the work on the six competencies. 

Starting more than 10 years ago, the ACGME, in concert with the American Board of Medical Specialties (ABMS), established the conceptual framework and language of the six domains of clinical competency and introduced them into the profession’s lexicon, mirroring the move toward outcomes and learner-centered approaches in other domains of education.12

각 전공과목에 대해서 ABMS 위원회, 평가위원회, 프로그램관리자협회, 레지던트간의 협력작업을 통해 교육단계가 설정됨

In each specialty, the milestones result from a close collaboration among the ABMS certifying boards, the review committees, medicalspecialty organizations, program-director associations, and residents. 

The earliest efforts involved internal medicine, pediatrics, and surgery, 13-15 and by late 2011, milestones were being developed in all specialties. 

The aim is to create a logical trajectory of professional development in essential elements of competency and meet criteria for effective assessment, including feasibility, demonstration of beneficial effect on learning, and acceptability in the community.16

프로그램은 교육단계 데이터를 6개월 단위로 제출.

Programs in the NAS will submit composite milestone data on their residents every 6 months, synchronized with residents’ semiannual evaluations. 

Although the internal collection of milestone data may be more comprehensive, the data submitted to the ACGME will consist of 30 to 36 dimensions that represent the consensus of the assessment committee on the educational achievements of residents, informed by evaluations the program has performed. 

Table 1 shows a sample of generic milestones for professionalism, interpersonal and communication skills, practice-based learning and improvement, and systems-based practice. The milestones are based on the published literature on these competencies17- 22 and were developed by an expert panel with representation from the specialties in the early phase for use in milestone development.

Final milestone의 활용

At the completion of training, the final milestones will provide...

meaningful data on the performance that graduates must achieve before entering unsupervised practice. This process moves the competencies “out of the realm of the abstract and grounds them in a way that makes them meaningful to both learners and faculty.”13 

The final milestones also create the entry point into the maintenance of certification and licensure phase of lifelong learning. 

Initial milestone은 의학교육 continuum의 부드러운(seamless) 연결에 기여할 것임

The initial milestones for entering residents will add a performance- based vocabulary to conversations with medical schools about graduates’ preparedness for supervised practice.23 Over time, the milestones will reach into undergraduate medical education to follow the adoption of the competencies by many medical schools. This will contribute to a more seamless transition across the medical-education continuum.

NAS의 또 다른 핵심요소는 해당기관이 학습과 환자진료 환경의 질(quality)와 안전(safety)에 대한 책임을 지는 것이다.

Another key element of the NAS is emphasis on the responsibility of the sponsoring institutions for the quality and safety of the environment for learning and patient care, a key dimension of the 2011 common program requirements.24 This will be accomplished through periodic site visits to assess the learning environment. Institutions will see their results, and the  first visit will establish a baseline for self-comparison over time. The process will generate national data on program and institutional attributes that have a salutary effect on quality and safety in settings where residents learn and on the quality of care rendered after graduation.25

장점과 한계

Benefits and Limitations