의학논문에서 저자와 저자됨

Author and Authorship in Reporting Medical Papers

배 종 우 | Chong-Woo Bae, MD

대한의학학술지편집인협의회 출판윤리위원회

Committee for Publication Ethics, Korean Association of Medical Journal Editors

E－mail : baecw@khnmc.or.kr

J Korean Med Assoc 2008; 51(4): 294 - 297


함 창 곡 | Chang-Kok Hahm, MD

대한의학학술지편집인협의회 출판윤리위원회

Committee for Publication Ethics, Korean Association of Medical Journal Editors

E－mail : hamck@hanyang.ac.kr

J Korean Med Assoc 2008; 51(4): 294 - 297


저자(Author) 및 저자됨(Authorship)


1. 중요성

예를 들어 과거 한국의 관습에서 한 교실에서 논문을 발표하는 경우, 제1저자인 전공의에서 시작하여 마지막으로그 교실의 주임교수에 이르기까지 여러 명의 저자들이 나열되는 경우가 많았다. 그 논문의 연구 구상에서 실험 진행,그리고 논문 작성까지 과정에서 그 논문과 실제 관계가 없는 자들도 논문의 저자에 포함하던 그런 시절이 있었고 이는 아직까지 관행처럼 이어져 오는 경우가 있다. 실제로 이러한 관행에서 저자 및 저자됨에서 실제 문제가 발생되어법정으로 제소가 되는 경우까지 발생하고 있다.


2. 저 자

저자란 출판하는 논문의 연구에 실제적인 지적 공헌(substantive intellectual contributions)을 한 사람을 칭한다.즉 중요한 학문적, 사회적, 재정적 연관성을 가지며 연구에충분한 참여를 하고 내용의 일정 부분에 대해서 적합한 부분의 공적 신뢰성을 가지는 자이다. 저자와 다른 공헌자과는차별화(authors vs contributors)가 되어야 한다. ICMJE에서는 저자를 다음과 같이 정의한다(2). 일반적으로 저자란출판된 논문에 지적으로 상당한 기여를 한 사람을 일컬으며생의학 논문의 저자는 학술적, 사회적, 재정적 부분에서 중요한 의미를 가진다. 기여자와 재정 지원자를 별도로 구분하는 것이 기여나 다른 연구 지원과 관련된 대부분의 모호한부분을 분명하게 한다. 그러나 저자됨에 필요한 기여의 여러문제를 모두 해결하지는 못한다. 우리 위원회에서는 아래과같이 저자됨에 필요한 기준을 권장한다. 이 기준은 저자와 기여자를 구별하는 학술지에서 유용한 기준이 될 것이다.


3. 저자됨

저자의 자격은 연구에 중요한 공헌과 기여(연구의 개념과설계에 참여, 데이터 수집과 해석 담당, 발표 초안 작성에참여, 발표 최종본 승인 등)를 한 사람이다. ICMJE에서는저자의 기준은 Table 2와 같이 

    • ① 학술적 개념과 계획 혹은자료의 수집이나 분석 혹은 해석을 하는 데 있어서 상당한공헌을 하고, 
    • ② 논문을 작성하거나 중요한 내용을 수정하며, 
    • ③ 출간될 원고를 최종적으로 승인하는, 이 세 가지의조건을 모두 만족시켜야한다 라고 정하고 있다(2).


※ 저자의 행동지침(영국 COPE)(4)

영국의 COPE에서는 다음 사항을 저자의 행동지침으로 설명하고 있다.

    • ① 저자는 자료를 단순히 모으거나 일상적인 일을 하는 것보다는 개념, 설계, 분석 및 논문작성 기여 등에 중점을 두어야 한다.
    • ② 학문 업적에 대한 논쟁을 피하기 위해서 연구 초기에 누가 저자가 되고 누가 감사의 글에 들어가는지를 미리 정하여야 한다.
    • ③ 만약에 제약회사나 의료관련 회사, 또는 다른 분야에서 전문 작가가 논문을 작성한다면 그 사람의 이름도 넣어야 하고 어떠한 이해관계가 있다면 이를명시하여야 한다.
    • ④ 공저자는 논문의 내용에 대한 공적인 책임을 져야한다. 많은 연구에서 다양한 분야에서 기여하여서구분이 어렵더라도 각각 기여한 바를 밝혀야 한다.
    • ⑤ 애매한 부분을 명백하게 하려면 학술지의 투고 규정을 잘 읽어야 한다.
    • ⑥ 어떤 논문에 명성을 더하기 위해서 자신의 이름을빌려주는 것은 삼가야 한다.


부당한 저자 표시와 유형

연구윤리 전문가들은 부당한 저자 표시를 연구 부정행위에는 포함시키지 않으며 연구자의 부정직한 행위로 생각한다. 그 이유는 부당한 저자가 포함되었다고 논문의 내용이바뀌거나 가치가 없어지는 것은 아니기 때문이다. 또한 부당한 저자 표시로 연구논문이 취소되거나 저자가 처벌을 받게 되는 사례가 거의 없기 때문이다. 그러나 부당한 저자표시 역시 연구자의 부정직성에 기인하는 것이기 때문에 출판윤리에서 가정 먼저 취급되는 사항이다.


1. 선물저자(Gift Author)

공짜저자라는 용어도 사용되며 저자 자격이 없거나 부족한 연구자를 연구자와의 개인적인 친분 등으로 저자에 포함시켜 주는 것이다. 흔히 기관이나 조직의 장이나 은사 등 윗사람을 저자에 포함시키는 것을 명예저자라고도 한다.

2. 유령저자(Ghost Author)

연구에 매우 중요한 역할을 하였지만 아래사람이라는 이유로 저자에서 제외되는 경우를 말한다.

3. 교환저자(Swap Author)

학문이 세분화되면서 같은 관심분야를 전공하며 서로 도움을 주는 다른 과 연구자와 서로 자기논문에 상대편을 저자에 포함시켜 주는 경우를 말하며 상습적으로 할 때 교환저자라는 말을 사용한다.

4. 도용저자

논문이 채택될 가능성을 높이기 위하여 연구에 참여하지않은 유명 인사를 허락 없이 저자에 포함시키는 행위를 말한다. 때로는 외국의 유명 연구자의 이름을 도용하는 경우도 있다.



저자 수, 순서, 서명

저자들이 자신의 이름을 앞으로 참고문헌 검색이나 인용에서 보기를 원한다면 저자 수를 최대한 줄이는 것이 좋다.그러므로 누가 저자로서의 자격이 있는가를 팀에서 스스로자문해서 저자의 수를 가능한 한 줄이는 것이 바람직하다. 저자들의 순서는 연구팀의 joint decision of the co-authors에서 결정하여 배열하는 것이 바람직하고, 때에 따라 요청에 대비하여 순서 결정의 이유에 대한 설명도 준비할 필요가 있다. 대부분의 잡지는 모든 저자들에게 저자로 등재하는 것에 대한 동의를 서명으로 제출하도록 하고 있다.


기여자(Contributors) 및 감사의 글(Acknowledgments)


일반적으로 연구에 기여하였지만 부분적이어서 저자로인정받지 못한 연구자를 기여자라고 하며 이들은 감사의 글에서 언급한다. 이에 대한 ICJME의 설명은 다음과 같다(2).

“저자됨의 기준에 부합하지 못하지만 연구와 논문 발표에기여한 사람들의 이름은 감사의 글에 기여자로 기재한다.이 난에 기재되는 사람은 연구 수행에 기술적인 도움을 주었거나 논문 작성에 기여하였거나 총괄적인 지원을 한 부서의 일원 등이다. 편집인은 언제든지 저자에게 논문을 작성하는 데 도움을 받았거나 이에 상응하는 비용을 지불한 사람의 신원을 밝히도록 요청하고 있다. 논문을 작성하는 데도움을 주었거나 연구 재료를 제공했지만 저자의 자격을 갖추지 못한 기여자는 임상 조사자(clinical investigators) 혹은 참여 조사자(participating investigators)의 명칭으로그 이름을 기재하며, 그들의 기여 내용은, 예를 들어 과학자문(scientific advisors), 정밀하게 검토(critically reviewedthe study proposal), 자료를 수집(collected data), 대상 환자의 치료 및 자료 제공(provided and cared for studypatients) 등으로 적는 것이 합당하다. 독자들이 논문의 내용과 결론을 신뢰하게 하기 위해서 모든 기여자는 논문의감사의 글에 자신의 이름이 기재되는 것에 동의하는 확인서를 작성한다.”


연구기금의 출처는 항상 밝혀야 한다. 또한재정을 지지해주는 사람이나 단체가 있으면 기술해야 한다.연구를 진행할 수 있도록 작업을 도와준 동료, 간호사, 의료기사 등이 있으면 이곳에 기술하고 작업에 있어서 독창성에 기여한 사람은 공동저자로 고려되어야 할 것이다.




MD-PhD 복합학위과정은 정부가 육성해야 하는 국가 성장 동력

Establishing MD-PhD Programs in the Graduate School of Medicine in Korea

임 인 경 | In Kyoung Lim, MD·PhD

아주의대 학장

Dean of Ajou University School of Medicine

E－mail : iklim@ajou.ac.kr

J Korean Med Assoc 2008; 51(6): 500 - 503


서 론


현대인의 최고 관심은 건강장수와 삶의 질 향상이며 생명과학의 발달로 시작된 중개연구(translational research)는 명실 공히 맞춤의학(tailored medicine) 시대의매파 역할을 담당하고 있다. 환자의 유전적 배경과 세포 환경의 차이는 맞춤치료의 기초 자료가 되며 분자의학은 진단검사법의 기본이 되었다. 이와 같은 의료패러다임의 변화는 미국에서 양성한 MD-PhD(의사과학자)들에 의하여 주도되고 있다. MD-PhD program은 1956년 미국 CaseWestern Reserve University에서 시작되었으며 1964년 부터는 정부 주도로 NIH-NIGMS (national institute ofgeneral medical sciences)의 MSTP (medical scientisttraining program)를 통하여 1년에 약 170명의 MD-PhD를 배출하고 있다. 이들이 오늘 날 BT산업의 리더로서 미국 국부창출의 원동력이다. 미국 내 126개 의과대학과 전공의교육 및 졸업 후 의학교육 등을 총괄하고 있는 AAMC(Association of American Medical Colleges)는 각 대학에서 운영하는 MD-PhD program을 model of excellence라고정의하고 있다. 이는 곧 의과학 연구분야 수재들의 집단임을 지칭하는 것이며 2004년부터는 의과대학에서 운영하는 PhD program과 postdoctoral program에 이어서 MD-PhD program을 GREAT group (Group onGraduate Research, Education, and Training)으로 인정하고 특별활동을 지원하면서 의사과학자 양성을 적극 장려하고 있다(1).


정부는 물론 교수들도 이해해야 하는 MD-PhD 교육과정


1. 교육과정은 유연하고 다양하다


의과대학 지원자 중에 아주 탁월한 학생만이 선택되는MD-PhD 과정은 대체로 mentor system을 활용하며 一對一방식으로 교육한다. 의학과정 2년을 마친 후, PhD 3년을 끝내고 의학과정 2년을 수료하는 식의 경직된 교육과정이기 보다는 의학과정을 실험실 탐방으로 시작하여 임상실습의 핵심을 경험하면서 연구능력 배양을 위한 기초과학 학습으로 유도한다. 교육기간 내내 환자와 접근하여 문제를발견하고 해결 방안을 학습하도록 지도한다. MD-PhD 학생들만을 지도하는 위원회 및 행정지원을 구비하고 우수한교수들의 지도 하에 점심 또는 저녁 시간을 활용하여 의과학 최신지견을 토의하는 MD-PhD meeting, seminar 등을 운영하거나 워크숍 등 특별교육 program을 별도로 운영할 뿐만 아니라, 지도교수들의 입회하에 지역사회 환자치료에 참여하는 기회를 제공함으로써 연구기간 중에도 환자를체험할 수 있도록 배려한다. 뿐만 아니라 학생들 자체로 하는 grand round, social program이나 mentoring networkdinner 등의 활동도 다양하다. 또한 졸업 후 전공의 수련 중에도 환자진료 기회를 확대하고 이들을 위한 세미나 등을개설하여서 과학적 최신지견에서 멀어지는 일이 없도록 배려한다.


한마디로 요약하면 각 대학에서 운영하고 있는 MDPhD교육과정은 매우 다양하며 각 학생에게 맞도록 유연하게 조정되고 있다. 아래 주소는 미국 내 유명 의과대학의MSTP 소개 및 각 대학의 MD-PhD 교육철학과 다양한 교육과정을 엿볼 수 있는 주소이다.

    • ·http://www.hms.harvard.edu/md_phd/program/index.htm
    • ·http://www.hms.harvard.edu/md_phd/mdphdprogramguidelines2004.pdf
    • ·http://info.med.yale.edu/invmed/grad_pgm_req.html
    • ·http://www.med.upenn.edu/mstp/
    • ·http://www.med.upenn.edu/mstp/goals.shtml
    • ·http://www.med.upenn.edu/mstp/curriculum.shtml
    • ·http://www.medsch.ucla.edu/mstp/proginfo.htm
    • ·http://www.medschool.ucsf.edu/mstp/curriculum/index.aspx
    • ·http://meded.ucsd.edu/asa/mstp/curriculum/


2. 수월성 위주의 교육과정


MD-PhD 교육과정은 수월성과 창의성을 위주로 하는scholarly program으로 구성된다. MD-PhD program은액자 속에 장식되는 박사학위가 아니라, 질병의 문제에 도전하여 그 해결책을 연구하고 발견할 수 있는 의사과학자를양성하는 것이다. 현재 미국 내 126개 의과대학 중 115개대학에서 MD-PhD program을 운영하고 있으며 실험실조기노출과 scholarly program(학자 교육)을 개설하고 있다. 필자는 수월성 위주의 의학교육을 하는 대표적인 예를예일대학교 의과대학에서 찾아 볼 수 있었다. 저들은 의과대학 5 (4+1)년제를 표방하고 있으며 1년간 전적으로 연구를 체험하고 5년째 졸업을 하거나 임상연구를 체험한 후 연구 결과 포스터를 발표하고 4년 내에 졸업하는 학생들도 있음이 널리 알려져 있다. 또한 의과대학 모든 과목에 대한 평가를 pass 또는 fail로 할 뿐 grading은 전혀 하지 않는다고한다(personal communication with Dr. Lawrence S.Cohen).


성공적 정착을 위한 제언


1. MD-PhD 복합학위과정을 정착하고 또한 안정적으로 운영하기 위하여 우선 요구되는 것은 학생자신과 학위과정을 운영하는 대학에 주는 재정적 지원이다. 이기주의 의식과 개인의 안일이 최우선 순위에 있는 요즘 젊은이들이 긴 세월 참고 학습하며 연구를 계속하게 유도하려면특별한 혜택이 있어야 한다. 미국 MSTP 수혜 학생에게는 등록금 전액, 생활비, 의료보험료 및 연구 활동비가지급되며 MD-PhD 운영 대학에는 과정 운영비가 지급된다. 대학 당국은 더 많은 MD-PhD를 교육하기 위하여 MSTP 자금 외에 대학 자체의 예산을 마련하여서 본과정에 입학한 학생들이 오로지 공부하고 연구하는 전일제 대학원생 생활을 할 수 있는 여건을 마련해 주어야한다.





의료광고사전심의제도

Precensorship on Medical Advertisement

박 영 만 | 법률사무소 의연/변호사·산업의학전문의 | Young Mann Baak, MD

eYourn Law Office

E - mail : baake@paran.com

J Korean Med Assoc 2008; 51(7): 600 - 602


광고심의와 관련된 오해 중 대표적인 것이“심의만 통과하면 어떠한 제재도 받지 않는다”는 것이다. 그러나 광고심의제도는 광고 내용이 의료법령에서 정한 최소한의 기준을충족시키는지만 사전에 점검하는 것이다. 광고 내용이 사실과 다를 경우 그에 대한 최종적인 책임은 광고주가 지게 된다. 물론 위원회는 각 과 전문의들이 참여하여 일반적인 의학상식에 기초하여 광고 내용을 심의하지만 의료광고는 광고이지 논문이 아니므로 완벽한 의학적 진실만을 표현하도록 할 수 없다. 위원회는 광고 내용이 소비자를 현혹하거나기만하는 내용이 아닌 한 의료인들이 자신의 기술과 경력을널리 알릴 수 있도록 하고 있다. 따라서 위원회의 심의를 통과한 광고라고 할 지라도 광고 내용 중 논쟁의 여지가 있거나 단정적인 표현이 있는 경우 그러한 내용이 사후에 문제가 되었을 때 그에 대한 책임은 광고주가 지게 된다. 그런데위원회의 심의를 통과할 경우, 일정한 행정절차를 거치므로광고 내용에 대한 정당성까지 검증되었다고 믿는 광고주들이 실제로는 의료광고가 아니어서 심의대상이 아닌 홍보물에 대해서도 위원회에 심의를 의뢰하기도 한다. 그러나 의료법 외에도 의료광고를 규제하고 감시하는 법률과 단체는다양하므로 위원회의 심의를 거쳤다는 것이 모든 상황에 대한 면죄부가 되지는 않는다. 예를 들어‘표시·광고의공정화에관한법률’은 기만적이거나 부당하게 비교하는 표시·광고를 금지하며‘독점규제및공정거래에관한법률’은 (광고를 통하여) 부당하게 경쟁사업자의 고객을 자기와 거래하도록 유인하거나 강제하는 행위를 금지하고 있다. 또한‘옥외광고물등관리법’은 옥외광고물의 표시장소·표시방법과 게시시설의 설치·유지 등에 관한 사항을 규제하고 있다. 따라서 이러한 법령조항들에 위반할 경우 처벌을 받게 된다. 위원회는‘의료법’의 의료광고 관련 규정에 의해서만 광고를심의하고 있으므로, 설사 광고 내용이 다른 법률에 위반한다고 할 지라도 이를 제재할 수 없다. 다만 심의과정에서 다른 법률에 위반할 가능성이 있을 경우, 광고주에게 그 내용을 통보하고 있다. 또한 공정거래위원회와 시민단체가 의료광고의 법률위반 여부에 대해 활발하게 감시하고 있으며 일부 의료광고에 대해서는 수사기관에 고발하기도 하였다.


의료광고에 대한 또 다른 오해는“신문·잡지 광고만 심의대상이므로 인터넷 홈페이지에는 아무런 제한 없이 광고할 수 있다”라는 것이다. 두 번째 오해는 일부는 맞고 일부는 틀리다. 위원회의 심의대상은 신문, 잡지, 인터넷신문,현수막, 벽보, 전단지에 실리는 의료광고이므로 현행법령상 홈페이지 내용은 위원회 심의대상이 아니다. 정책입안자들은 환자들이 의료광고에 접하는 매체가 주로 신문, 잡지등이기 때문에 이를 심의대상으로 정했다. 홈페이지에서 진료방법을 설명하는 부분은 병원을 찾아온 환자에게 의료인이 시술의 일반적인 내용을 설명해주는 것과 유사하다. 대중을 상대로 한 무차별적인 광고라면 당연히 엄격한 사전심의절차를 거쳐 객관적으로 검증된 내용에 한해 광고할 수있겠지만 진료방법에 대해 알고 싶어 병원을 찾아 온 환자에게 설명하는 내용에까지 엄격한 제한을 가할 필요는 없을것으로 생각한다. 그러나 그렇다 하더라도 의학적으로 인정되지 아니하는 시술이나 시술에 따르는 전형적이고 치명적인 부작용에 대해 설명하지 않은 채로 나중에 사고가 발생할 경우 의사는 당연히 이에 대한 민·형사상 책임을 져야할 것이다. 따라서 인터넷 홈페이지는 위원회 심의대상은아니지만 홈페이지에 부당한 광고를 할 경우 관계법령에 따라 처벌받을 수 있다.


세 번째 오해는“차라리 정부가 나서서 심의를 하는 것이더 낫다”는 것이다. 이는 심의기준이 명확치 않았던 위원회의 초기 활동에 대한 불만에서 비롯된 것으로 보인다. 위원회는 정부로부터 권한을 위임받아 의료법과 관계법령에 따라 의료광고를 사전심의하고 있다. 정부가 직접 광고를 심의할 경우 자칫 사전검열이 되어 표현의 자유를 제한할 수있으므로 의료광고에 대한 심의는 의료인 단체의 자율에 맡겨졌다. 광고에 대한 사전심의제도는 그 자체가 이미 표현의 자유에 대한 제약이다. 그러한 제약을 정부에 맡길 경우언론 자유에 대한 침해로 이어질 수 있다. 우리는 이미 권위주의 정부 시절에 언론과 표현의 자유가 검열이라는 이름으로 짓밟힌 경험이 있다. 헌법재판소는 영화사전검열제도에관해“행정권이 주체가 되어 표현(영화 상영)을 하기 이전에 사전 허가를 받아야만 하고 허가를 받지 아니하고는 의사 표현을 할 수 없게 하는 것은 검열이며, 그러한 사전검열은 헌법이 금지한다”고 여러 차례 선언한 바 있다. 의료광고에 대한 사전심의도 일종의 검열이다. 다만 그것은 행정권이 관여하지 아니하고 순수한 민간단체에서 자율적으로 표현의 적정성 여부를 심사하는 것이 다를 뿐이다. 위원회는의료인들이 국가로부터 얻어낸 광고 표현의 자유를 최대한보장하면서 환자들에게 객관적이고 정확한 정보를 제공하려고 노력하고 있다. 의료법 뿐만 아니라 관련 행정법령상으로도 문제가 될 만한 내용은 미리 광고주에게 통보하는등 최대한 주의깊게 심사를 하고 있다.



의사의 사회봉사

Volunteer Works by Medical Doctors

박 재 형 | 서울의대 영상의학과 | Jae Hyung Park, MD

Department of Radiology, Seoul National University College of Medicine

E - mail : parkjh@radcom.snu.ac.kr

J Korean Med Assoc 2008; 51(10): 864 - 866





삶의 마감방식의 결정에 대한 한국의 과제

Agenda for End-of -Life Decision-Making in Korea Supreme court decision

핵 심 용 어: 삶의 마감결정; 환자의 자기결정권; 연명치료중단

손 명 세 | 한국의료윤리학회 회장/연세의대 예방의학교실 | Myongsei Sohn, MD

Department of Preventive Medicine, Yonsei University College of Medicine

E - mail : msohn53@yuhs.ac

J Korean Med Assoc 2009; 52(8): 734 - 737


카렌 퀸란(Karen Quinlan), 연명치료중단, 존엄사에 관한 문제에 대하여 논의를 시작하면 언제나 그 화두에언급되는 이름이다. 1976년 1월 미국 뉴저지 주 대법원은식물인간 상태로 중환자실에서 인공호흡기에 의한 호흡을유지하며 연명치료를 받고 있던 퀸란에게 만장일치로 치료를 거부할 권리가 있다고 판시하였고, 인공호흡기 제거를명령하였다. 대법원이 그러한 판결을 한 것에는 그녀가 평소에 TV를 보면서 친구에게‘내가 TV 속 환자와 같이 식물인간 상태가 된다면, 더 이상 치료받고 싶지 않을 것이다’라고 말했다는 사실이 결정적으로 작용하였다. 환자 본인이코마 상태에서 자신의 권리를 주장할 수 있는 능력이 없는상황이라면, 그 보호자가 환자의 권리를 대리 행사할 수 있음을 인정한 것이다. 물론 환자의 대리인이 안정적이고 환자의 이익을 대변한다는 전제를 필요로 한다.


판결에 따라 인공호흡기를 제거하였다. 그러나 예상과는달리 퀸란은 곧바로 사망하지 않았다. 사회 전체가 들끓었다. 병원 의료진의 판단을 의심하기 시작하였고, 죽음에 관한 정의와 시험, 새로운 치료거부권의 개념을 도입한 뉴저지 주 대법원의 판결에 대해서도 비판적인 입장의 여론이비등하였다. 한 인간의 삶의 지속 여부를 결정하는 의사에대하여 약간의 증거만으로 추정한 법원의 경솔함을 신랄하게비판하는 생명 존중론자들의 목소리가 미국사회를 덮었다.


그리고 14년이 지난 후, 낸시 크루잔(Nancy Cruzan) 사건이 발생하였다. 미국의 다른 지역인 미주리 주 대법원에서는 퀸란 사건의 영향으로 환자의 의사를 명확하고 설득력있게 확인할 수 없다는 이유를 들어 영양공급 중단을 불허하는 판결이 나왔다. 미주리 주 대법원은“주 정부는 삶의질과 무관하게 생명을 보존하는 것이 주의 이익에 합치하여판단능력이 없는 환자에 대한 의학적 지원을 중단하려면 아무리 그의 부모가 강력히 원한다고 하더라도 명백하고 확신할 만한 증거(clear and convincing evidence)가 있어야만 한다”고 판시한 것이다. 미주리 주 대법원의 판결이 뉴저지 주 대법원의 카렌 퀸란 케이스와 다르게 나오자 언론에서는 이를 대서특필하였다. 이로 인해 낸시 크루잔은 사회적으로 유명해졌고, 그녀를 알아보는 사람이 곳곳에서 등장하였다. 결혼 전 그녀의 성(姓)이 크루잔이 아닌 데이비스라는 사실이 언론의 보도과정에서 알려지자 그녀를 아는많은 친구들이 증언하였다. 각각 다른 시간과 장소에서 낸시 데이비스가 연명치료를 받지 않겠다고 말했던 사실이 밝혀진 것이다.


가족 이외의 신뢰할 수 있는 증인들이 나서자 낸시 크루잔의 가족들은 주 대법원에서 패소한 사건을 미국의 연방대법원에 상고하였다. 미국 연방대법원의 렌퀴스트(Rehnquist)대법원장은 미주리 주의 판결을 검토하면서 세 가지매우 중요한 사항을 선언하였다. 

    • 첫째, 판단능력이 있는 환자의 경우에는 비록 치료를 거부하면 죽을 수 있더라도 치료를 거부할 권리가 있다고 인정하였다. 이로 인하여 크루잔 사건은 원하지 않는 의학적 지원으로부터 자유로울 헌법적 권리를 인정한 첫 번째 사례가 되었다. 
    • 둘째, 연방대법원은 영양공급을 중단하는 것이 다른 종류의 생명유지 장치를제거하는 것과 다르지 않다는 점을 지적하였다. 따라서 인공호흡기 제거는 허용하면서 인공 영양공급 중단을 허용하지 않는 몇몇 주의 법률은 위헌이 되었다. 
    • 셋째, 판단능력이없는 환자의 경우와 관련하여“주는 영구적 혼수상태에 빠진 사람이 판단능력이 있었을 당시에 원하였을 것에 관하여명백하고 확신할 만한 증거기준(clear and convincingevidence)을 충족해야 한다는 법을 제정할 수 있다”고 하였다. 결국, 크루잔 가족은 그 증거기준을 충족시키지 못했기때문에 결국 낸시 크루잔의 급식관은 제거될 수 없었다.


미국 연방대법원의 낸시 크루잔 판결은 카렌 퀸란 케이스에 비하여 본인의 의사를 확인하는 방식을 보다 명확히 하여 절차상의 흠결을 최대한 줄일 수 있는 진일보한 판결이라고 평가할 수 있다. 미국 사회가 또 한번 진통과 논란을겪었다. 그리고 연방의회에서 탄생한 법률이 1991년 제정된 연방법인“환자의 자기결정권에 관한 법률(Patient SelfdeterminationAct)”이다. 이 법률로 인해 환자의 주관적실제 의사는 문서 또는 구두로 표현되어야 하고, 명시적 표현이 없을 경우에는 병원윤리위원회를 설치하여 환자의 진정한 의사에 대한 해석과 의학적 상태를 집단적으로 검증하게 하는 제도적 장치를 갖추게 되었다. 카렌 퀸란과 낸시 크루잔이 그런 상황을 꿈꾸지는 않았겠지만 두 사람 덕분에미국 사회는 보다 발전된 제도를 갖추게 되었다.


우리 사회는 미국보다 늦긴 했지만 지난 1년 동안 미국이30여년 동안 발전시켜온 논의를 압축하는 예지를 보여 주었다. 2009년 세브란스병원 사례에 대하여 언론에서는‘김할머니’라고 하여 실명을 거론하는 것을 꺼리고 있지만, 필자는 환자의 사회적 기여도를 높이 평가하는 차원에서 실명을 밝히도록 하겠다. 김옥경 할머니는 보호자들과 함께 원고 대리인을 통해 연명치료 중단에 관한 자기결정권을 요구하는 소송을 제기했다. 용기있는 행동이었다. 1심 재판부는어렵게 기념비적인 판결을 내렸다. 할머니의 생명이 경각이라고 판단하여 정교한 논리보다는 현상을 타개하는 데에 중점을 두었다. 병원은 윤리위원회를 폭넓게 구성하여 논의의외연을 넓히는 한편, 대법원으로 직행하는 비약상고를 통해단지 일개 사건으로 묻히지 않고 대법원의 신속한 판결을받고자 했으나 결국 고등법원으로 가게 되었다. 고등법원은가능한 한 짧은 기간에 1심에 비해 논리적으로 향상된 판결을 내려줌으로써 최종 결정은 대법원 상고심으로 넘어갔다.대법원은 전원합의체에 사건을 배당하고, 공개변론까지 진행하면서 우리 사회의 법조지성의 의견을 수렴하였다. 결국대법원은 연명치료중단의 자기결정권을 인정하고 환자 본인의 치료중단 의사를 인정하였다.


우리나라의 대법원 전원합의체의 의사결정도 대법관 전원의 2/3 이상 출석과 출석인원 과반수의 찬성으로 이루어지는 다수결의 원칙에 입각하고 있다. 그러나 여기에서 주목하여야 할 점은 의사결정의 다원성과 민주성이 확보되기위해서는 소수의견이 무시되지 않아야 한다는 것이다. 대법원 역시 이러한 기본 원칙에 충실하고 있다. 세브란스병원사례를 검토하면서 대법원은 김옥경 할머니의 치료중단 의사를 인정한 판결 이유로 다수의견을 9쪽에 걸쳐 기술하였고, 소수의견은 본인의 의사라고 인정하기 어렵다는 내용과회복 불가능한 사망과정에 진입하지 않았다는 내용을 담아다수의견보다 훨씬 더 길게 32쪽에 걸쳐 기술하였다. 소수의견을 가진 법관은 자신의 견해가 후일 언젠가는 다수의견으로 바뀔 것이라는 믿음으로 소신을 피력하였을 것이다.


세브란스병원 사례를 해결하기 위해 우리 대법원이 보여준일련의 의사결정 과정은 법률 해석논리의 다양성을 인정하고 극단적 의결일치과정에서 발생하는 갈등 순화를 도모하는 모범을 보여 주었다. 다만 이 사례에서 보여준 모범적인의사결정과정이 다른 케이스에도 적용되지 못하고 있는 한계는 여전하다. 우리나라의 대법관 1인은 연간 2,500여 건의 사건을 처리해야 한다. 대법관의 업무과중은 대법원이수행하여야 할 법령의 최종적 해석을 통하여 규범적 가치와기준을 제시하는 최고법원의 기능을 방해할 수 밖에 없다.이에 비해 미국 연방대법원은 상고허가제도(Certiorari)를운영하고 있다. 대법원이 심리할 필요가 없는 사건은 대법원에서 받지 않는다. 따라서 연간 80여 건의 사건만을 판결한다. 그 결과 미국 연방대법원의 논리는 엄숙하지만 아름다운 문장으로 사회의 흐름과 논리를 그리고 가치를 이끌고표현하고 있다. 이는 우리에게 시사하는 바가 매우 크다.


  • 우선 존엄사, 연명치료, 소극적 안락사 등 용어의 사용에있어서도 여전히 생물학적인 측면의 죽음관이 묻어있고, 자신의 일임에도 불구하고 제3자의 위치로 환자가 전락해 있음을 반증하는 이들 용어의 적절성을 다시 한 번 검토해보고, 환자가 중심에 놓이는 용어로 바꾸는 것부터 시작해야할 것이다. 의사조력자살, 연명치료, 존엄사 등의 용어는 모두 행위의 주체가 의사가 되므로, 부정적인 의미지를 시각화하여 의료인과 환자 간에 형성되어야 할 신뢰에 부정적인영향을 주게 된다. 따라서‘자연사’등과 같은 중립적 개념의 용어를 고려해 보는 것이 필요하다. 또한 사전의료지시,사전고지, 사전동의서, 사전의사결정서, 사전지시서 등 다양한 용어로 번역되어 사용되고 있는 이들 용어에 대한 정립과 개념 정의도 아울러 필요하다.
  • 두 번째, 죽음이란 것은 타인이 결정해 줄 수 있는 성질의것이 아니므로 병원윤리위원회의 결정이나 재판관의 판시에 따라 자신의 죽음 방식을 결정하는 것이 아니라, 본인 스스로 죽음에 직면하는 방식에 대해 나름 고민해 보고, 이를적어 놓는 것이 필요하다. 미국 판례의 대부분은 사전의료지시서가 작성된 경우가 아니었으며, 사실상 명백한 증거가있으면 재판까지 갈 필요가 없는 사건들이 대부분이다. 사전의료지시서에 자세하게 기입하고, 의료에 관한 의사결정대리인을 지명해 놓은 경우, 환자의 바람은 의사결정을 내리기 위한 법적 권위를 갖으며, 이는 생의 말기 의사결정을내려야 하는 순간 환자와 동일한 입장을 견지해야 함을 의미하므로 법원으로 갈 필요가 없음을 뜻하게 된다. 따라서환자, 가족, 그리고 의료진 간에 논의를 위한 출발점으로 사전의료지시서와 같은 양식이 마련되어야 한다. 환자가 궁극적으로 추구하는 바가 무엇인지를 명확히 하고, 이를 기입할 수 있도록 하며, 이러한 것들이 정확히 기입된 경우 구속력을 가질 수 있도록 의무기록의 한 부분으로 포함될 수 있는 제도 마련이 요구된다. 이를 위해서 각국에서 사용되고있는 사전의료지시서의 서식을 면밀히 검토한 후 수술동의서 등과 같이 세부사항들이 포함된 양식이 마련되어야 할것이다. 연명치료의 중단과 관련된 세부 요청항목들은 심폐소생술 중단, 인공호흡기 부착 거부, 기도삽관 거부 또는 기관절개술 거부, 인공영양 거부(경장영양 및 정맥영양 포함),승압제, 강심제 등의 약제 투여 거부, 통증약제 요청 등이 포함될 수 있다.
  • 세 번째, 사전의료지시서는 모든 것을 해결해 줄 수 있는장치가 아니라 예상치 못했던 일들이 발생할 경우, 위험성을 최소화시키는 안전벨트와 같은 역할을 하므로 소통을 위한 시발점으로 삼고 연명치료중단에 관한 논의의 과정의 하나로 편입시킬 필요가 있다. 사전의료지시서가 환자 또는가족과의 의사소통 과정 중 하나라면, 논의의 진척과 의사소통 능력을 향상시키기 위한 의료진들의 의사소통 교육이필요함은 두말한 여지가 없다. 환자가 어느 곳에 있든지, 원하는 순간에는 사용할 수 있게 사전의료지시서를 보건정보시스템 등과 같이 정보화 시스템 내로 편입시키는 제도적장치도 요구된다.




의료관광과 한국의료의 미래

Medical Tourism and the Future of Medical Practice in Korea

우 봉 식 | 의협 의료정책연구소 실장/닥스의원 원장 | Bong Sik Woo, MD

Research Institute for Healthcare Policy of KMA

E - mail : wbongsky@hanmail.net

J Korean Med Assoc 2009; 52(9): 844 - 846


보건산업진흥원의 자료에 따르면 아시아 지역에서는 지난 2003년부터 2005년 사이에 의료관광객이 95만명에서159만명으로 매년 30%의 증가율을 보이고 있다. 그 수요국가들은 주로 동남아시아(46%)와 남아시아(17%) 국가들이며 그 외에 일본(13%), 미국(7%), 영국(6%), 유럽(5%)에서 아시아 지역으로 의료관광을 오고 있다.


아시아 지역의 주요 의료관광국으로는 태국, 인도, 말레이시아, 싱가포르 등을 꼽을 수 있는데 그 가운데 태국, 인도, 말레이시아는 낮은 의료수가와 관광비용 등 가격경쟁력을 갖고 있어서 관광 중심의 외국인 환자가 조기에 급속히늘어나는 양상을 보였다.


  • 태국은 2006년에 128만명의 외국인 환자를 유치하여 9억달러의 외화를 획득하였는데 스파, 마사지 이용객을 포함하여 환자 1인당 평균 진료비가 750달러 정도였다. 태국보건부는 저렴한 인건비와 천혜의 자연환경을 바탕으로 외국인방문객을 유치하는 전략을 가지고 해외 홍보에 나서서 외국인의 장기 체류를 유도하고 있다. 태국의 병원들 가운데서는 Bumrungrad International Hospital, Samitvej Sukumvit Hospital, Bangkok Hospitalin Pattaya 등 3개 병원이 주도적으로 의료관광을 선도하고 있는데 128만명 가운데 43만명 정도의 외국인 환자를 이들 3대 병원에서 유치하였으며, 그 중 25만명 정도가치료 목적으로 방문하였다.
  • 반면 싱가포르는 태국과 비교해서 좀 늦은 출발을 보였지만 의료의 질이 높고, 언어 소통이 용이한 점, 서구적 문화와사회적 규범을 가진 점, 그리고 다수의 JCI 인증 병원(15개)을 보유한 점 등으로 인해 치료 중심의 환자가 점진적으로늘어나고 있다. 싱가포르는 지난 2006년에 41만명의 환자를 유치하여 7.8억불의 수익을 올려서 1인당 1,900달러로수익성 면에서는 태국에 비해 나은 성과를 거두고 있다.우리나라도 이제 의료법의 개정을 기점으로 이들 의료관광 선도국들과 외국인 환자 유치를 위한 경쟁에 본격적으로돌입하였다.
  • 우리나라의 의료 경쟁력은 우수한 의료 기술에 비해 저렴한 치료비가 강점으로 최고 수준의 의료 기술을 보유한 미국과 비교하여 85~90% 수준의 의료 기술을 보유하고 있을뿐만 아니라 위암이나 간암과 같은 특정 암과 장기이식 등의 분야에 있어서는 이미 세계 최고 수준의 기술력을 보유하고 있다. 반면 한국의 의료비 수준은 한국을 100으로 보았을 때 중국 167, 일본 149, 싱가포르 105, 미국 338로 충분한 경쟁력을 가지고 있으며 최근 원화가치 하락을 반영할경우 더욱 뛰어난 경쟁력을 가지고 있다고 볼 수 있다.


보건산업진흥원의 자료에 따르면 2008년에 우리나라의대형병원에 입원한 외국인 환자 627명의 평균 진료비가1,180만원으로 2007년 일반 관광객 평균 지출액인 1,273달러에 비해 10배 가까이 많은 비용을 지불하고 있는 것으로나타나고 있다. 국가별 방문자 수를 살펴보면 미국(35%)과러시아(17%)가 가장 많았으며, 그 외에 몽고(6%), 중국(4%), 일본(3%) 등의 순이었다.



의료광고심의제도의 현 실태와 미래

Current Situation and the Future of Regulations for Medical Advertising

김 록 권 | 의협 의료광고심의위원장/헤리티지너싱홈 원장 | Rock Kwon Kim, MD

Chairman, Medical Advertisement Regulation Commission/ The Heritage Nursing Facility

E - mail : 1004krk@hanmail.net

J Korean Med Assoc 2010; 53(2): 88 - 90


의료광고가 본격적으로 허용된 지 어느덧 3년이 되어간다. 의료광고는 당초 포지티브 방식으로 허용되는 범위의 내용만 가능하였으나 당시 광고에 대한 금지 규정인 구 의료법 제46조 제3항이 헌법재판소의 위헌판결로 인해 네거티브 방식으로 변경되었으며, 의료법에서 금지하고 있는 규정을 준수한다는 전제로 의료광고가 가능해졌다. 또한 이에따라 의료광고사전심의제도가 시작되었으며, 심의업무가각 의료인 단체에 위탁되어 2007년 4월 시행되었다.


현재의 의료광고 심의매체는 정기간행물, 전단, 벽보, 현수막, 인터넷신문으로 제한되어 있다. 그러나 의료광고가위에서 언급한 매체만을 통해서 시행되는 것은 당연히 아니며, 실제 이루어지는 의료광고 중 일부분에서만 심의가 이루어지고 있는 상황이다.


그렇기 때문에 심의대상이 아닌 의료광고들의 허위, 과장광고 등으로 인한 의료소비자의 피해가 적지 않은 상황이다.


이와 같은 사실을 보면 현재 이루어지고 있는 의료광고의범위를 확대할 충분한 필요성을 가지고 있다고 볼 수 있다.또한 심의대상이 아닌 광고의 위반사항으로 인하여 의료소비자가 겪게 되는 피해 뿐만 아니라 의료공급자적 측면에서 보아도 몇 개의 특수한 매체에만 심의대상으로 정해놓은 것은 어찌보면 형평성에 어긋난다고도 볼 수 있을 것이다.


그러한 일례로 보건복지가족부에서는 의료광고심의 확대의 한 부분으로 현재 인터넷홈페이지를 규제의 대상으로포함시키는 준비를 하고 있는 것으로 알려지고 있다.


또한 올해부터는 단계적으로 의료광고의 방송광고 허용을 추진하고 있는 상황에서 방송광고의 파급효과를 생각한다면 인터넷홈페이지는 물론이고 방송광고까지 심의를 확대할 수 있는 법 개정이 시급한 상황이라고 할 수 있을 것이다.


그리고 한 가지 더 언급해야 할 부분이 있다면 그것은 의료광고 심의필증의 유효기간을 들 수 있다. 현재는 한번 심의필증을 발급받으면 그 심의필증의 유효기간이 없으므로무한정 계속해서 광고를 진행할 수 있다.


의학은 컴퓨터의 발전에 비견될 만큼 빠른 발전을 하고있는 분야이다. 따라서 의료광고상 표현되는 시술이나 의료기기 또는 용재 등에 대한 평가는 새로운 지견이 나옴에 따라 수시로 바뀔 수 있음에도 한번 승인받은 광고를 계속 사용하게 되어 소비자들에게 의료정보에 대한 혼란을 야기 시킬 수 있음을 생각해야 할 것이며 이러한 문제를 해결하기위해서도 반드시 심의필증의 유효기간이 필요한 것이다.




의료인과 제약회사 사이의 관계윤리

Ethical Issues in Physician-Pharmaceutical Industry Interactions

맹 광 호 | 가톨릭의대 명예교수/예방의학교실 | Kwang-ho Meng, MD

Professor Emeritus, Department of Preventive Medicine, The Catholic University of Korea College

of Medicine, Seoul, Korea

E-mail: khmeng@catholic.ac.kr

Received June 24, 2010 Accepted July 5, 2010


지난 4월 28일, 국회는 제약사와 의료인들 사이의 리베이트 성 금품 수수(收受)에 대해 금품을 준 사람과 받은 사람 모두를 징계하는 소위‘쌍벌제’조항이 포함된 의료법과 약사법 개정안을 통과시켰다. 이 법은 공포 후 6개월 유예기간을 거쳐 11월 28일부터 효력을 발휘하는 것으로 되어있다. 의료법 제23조로 신설된 이 개정안에 의하면,이제부터 의료인, 의료기관 개설자 및 의료기관 종사자는제약업자로부터 의약품 채택과 처방유도 등 판매촉진을 목적으로 제공되는 금전, 물품, 편익, 노무, 향응, 그 밖의 경제적 이익을 받아서는 안 된다. 다만, 견본품 제공이나, 학술대회 지원, 임상시험 지원, 제품설명회, 대금결제조건에따른 비용할인, 그리고 시판 후 조사 등, 소위‘견본품 제공등의 행위’에 대해서는 일정한 기준을 정해 그 범위 내에서이를 허용하는 것으로 되어있다. 이런 내용의 개정법 안에대해 의료계는 이것이 의료인을‘잠재적 범죄자’로 간주하는 것이라고 크게 반발하고 있지만 정부는 지금 이 법의 실천을 위한 하위 법령 마련에 속도를 내고 있다.


이런 제약사와 의료인들 사이의 리베이트는 그 이유가 어디 있든지 바람직한 일이 아니다. 이 일은 무엇보다 여러 가지 의료윤리 문제를 제기하기 때문이다. 

    • 리베이트에 따라의사의 처방행태가 달라진다면 그것은 일차적으로 이해상충(conflict of interest)의 윤리문제를 피할 수 없게 된다. 환자에게 도움이 되는 약품을 결정하는 일에 의료인 자신의이익이 앞서는 것으로 이는 환자들의 자율성존중원칙(principleof autonomy)을 위반하는 일이 된다. 
    • 두 번째는 리베이트를 받는 의료인의 행위가 갖는 객관성 결여(impairmentof objectivity) 문제다. 이 또한 첫 번째 윤리문제와연관이 되는 문제이긴 하지만, 어떤 약이 환자에게 정말 도움이 되는지를 판단하는데 있어서 리베이트는 알게 모르게의사들의 객관적 판단을 흐리게 할 수 있다는 것이다. 리베이트에 대한 환자나 일반인들의 부정적인 생각과 달리 리베이트를 받는 의사들 대부분은 자신의 처방이 리베이트와 무관하다고 생각하고 있는 점이 그 좋은 예다. 
    • 리베이트가 갖는 또 하나의 윤리문제는 의료비 상승(cost of health care)의 문제다. 리베이트로 지출되는 많은 액수의 돈이 결국 약값 인상요인이 된다고 보기 때문이다. 이것은 특히 의료비상승문제로 고심하는 정부당국이 가장 관심을 갖는 문제로의료윤리 측면에서 보면 정의의 원칙(principle of justice)을 위반하는 일이다.



세계의사회 헬싱키 선언-서울 개정본 인간 대상 의학연구 윤리 원칙

WORLD MEDICAL ASSOCIATION DECLARATION OF HELSINKI-Seoul revision

Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects


1964년 핀란드 헬싱키에서 개최한 제 18 차 세계의사회 총회에서 채택

1975년 10월 일본 도쿄에서 개최한 제 29 차 세계의사회 총회에서 개정

1983년 10월 이탈리아 베네치아에서 열린 제 35 차 세계의사회 총회에서 재개정

1989년 9월 홍콩에서 열린 제 41차 세계의사회 총회에서 제 3 차 개정

1996년 10월 남아프리카공화국 소머셋 웨스트에서 열린 제 48 차 세계의사회 총회에서 제 4 차 개정

2000년 10월 스코틀랜드 에든버러에서 열린 제 52 차 세계의사회 총회에서 제 5 차 개정

2002년 미국 워싱턴에서 열린 제 53차 세계의사회 총회에서 제 29 조의 상술내용 추가

2004년 일본 토교에서 열린 제 55차 세계의사회 총회에서 제 30 조의 상술내용 추가

2008년 10월 우리나라 서울에서 열린 제 59차 세계의사회 총회에서 제 6 차 개정


주] 세계의사회 헬싱키 선언 서울 개정본은 2008년 10월 15일부터 18일까지 서울에서 개최한 제 59 회 세계의사회총회에서 채택하여 2008년 10월 22일 발표한 것으로 이화여자대학교 생명의료법연구소에서 번역하고, 대한의사협회에서 감수하였다. 원본은 http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html [Cited 2010 Jul 8]에서 찾을 수 있다.




전공의 수련제도 개선

Reformation of post-graduate medical education system in Korea

왕 규 창1,2* | 1대한의학회, 2서울대학교 의과대학 신경외과학교실

Kyu-Chang Wang, MD1,2*

1Korean Academy of Medical Sciences, 2Department of Neurosurgery, Seoul National University

College of Medicine, Seoul, Korea

*Corresponding author: Kyu-Chang Wang, E-mail: kcwang@snu.ac.kr

Received March 15, 2011·Accepted March 22, 2011


전공의 수련제도 개선 실행안 연구의 결과


1. 인턴 제도 개선


현행 인턴 제도는 나름대로 장점이 있으나 투자 기간에 비하여 비효율적이다. 현행 인턴 제도의 장점을 살리면서 인턴제도를 폐지 또는 축소하는 것이 타당하지만 이에 따르는 충격과 문제점을 최소화하여야 한다. 바람직하든 그렇지 않든,인턴 제도는 각 병원의 인적자원 운영체계의 중요한 부분이기때문이다. 아울러 인턴 제도를 폐지할 경우 특정 연도에 레지던트 경쟁률이 높아지는 문제가 생기는 것도 고려해야 했다.이번 연구에서 제안하는 인턴 제도의 변화는, 인턴 과정을 레지던트 과정에 편입(새로운 제도의 레지던트 1년차,NR1)하여 그 진료과 나름대로의 필요에 의하여 파견교육을포함한 교육 프로그램을 운영하는 straight intern 제도로전환하는 것을 골자로 한다. 이 제도 하에서 몇 년 경과하면서 점차 이들이 과거의 전공의 1년 차의 역할을 하도록 유도하고자 하였다. 즉 ‘인턴 1년 + 레지던트 4년’ 과정이 일단 ‘레지던트 5년’ 과정으로 전환하게 된다. 그 후 레지던트 기간을 3년 또는 4년으로 단축함으로써 사실상 인턴 과정을 폐지하는 효과를 얻고자 하였다. 이는 특정 연도에 레지던트 1년차 응모자가 두 배로 늘어나는 혼란을 피하는 데에 효과적인방안이 될 것이다.


2. 일차 진료의 양성을 위한 제도 마련


과거 인턴 제도가 일차 진료의 양성 역할을 하지 못하였으나 그 인턴 제도마저 축소 내지 폐지될 경우 의과대학/의전원 졸업자의 일차 진료 능력 배양은 더욱 어렵게 된다. 한편 우리나라에서는 현재까지 의과대학/의전원 졸업자가 별도의 임상 수련기간 없이 독자적 진료를 할 수 있도록 허용하고 있는데, 이는 환자 안전을 위하여 수정할 필요가 있으며 이미 선진국에서는 일차 진료의(개업한 단과 전문의의개념이 아니라 환자를 일차적으로 접하며 보다 넓은 분야를담당하는 generalist의 개념) 양성 프로그램을 통하여 이 문제를 해결하고 있다. 이번 인턴 제도 축소 내지 폐지를 계기로, 단과 전문의 과정을 밟지 않는 경우, 독자적 일반 진료능력을 배양하기 위한 제도를 도입할 필요가 있다.가정의학과, 내과, 외과, 소아과학회 등과의 조율이 필요하다. 일차진료의는 단과 전문의와 비교하여 비전문인으로 비춰져서는 안 되고 오히려 ‘specialist’와 대비하여 ‘generalist’로서총괄적 진료, 종합적 진료를 하는 것으로 인식되어야 한다.


이번 연구에서는 우리나라 실정에 맞는 2년 과정의 일차진료의 양성 제도를 제안하였다. 일본, 영국의 제도와 달리,단과 전문의 과정을 밟는 경우, 일차 진료의 과정을 밟지 않아도 되는 형태이다. 아울러 특정 연도 의과대학/의전원 졸업자부터 일차 진료의와 단과 전문의 자격을 취득한 자에게일정기간 유효한 진료면허를 인정하고 이를 일정 기간마다갱신하는 진료면허 제도를 제안하였다.


3. 수련기간 조정


대부분 진료과목의 수련기간이 인턴 1년 후 레지던트 4년인 현재의 제도를 개선하여, 진료과목별로 수련기간과 수련형태(다른 과목 수련 후 해당 과목 수련하는 형태 등을 포함)를 다양화하고자 하였다. 레지던트 수련기간은 현행 ‘인턴+레지던트=5년’ 보다 짧은 것을 원칙으로 할 것이며, 세부전공수련교육은 전임의 제도를 통하여 이루어지게 된다. 각 학회의 의견을 수렴하고 논의하여 수련기간을 조정하고자 한다.


4. 전공의 근무환경 개선


전공의 근무환경 개선을 위하여 많은 변화가 필요하지만우선 중요한 

    • 1) 단계별 전문의 고시 도입,
    • 2) 지도전문의 운영에 대한 지침 제정, 
    • 3) 전공의 근무시간 상한제 도입,
    • 4) 여성전공의 근무여건 개선의 네 가지를 선정하였다. 

그 중 앞의 두 가지는 대한의학회에서 별도로 추진하여 관련 기관과조율 중에 있다. 전공의 근무시간 상한제는 환자 안전에 영향이 큰 진료과, 병원에서 시작함을 원칙으로 하며 전공의연차별 업무 배분, 전문의의 업무 분담, 보조 인력 투입 등의문제로 좀 더 조율이 필요하다. 여성 전공의 근무 여건 개선에 대하여는 출산 휴가와 관련하여 대체인력 투입 건이 우선적으로 다루어져야 할 것이다.


환자안전과 의료표준

Patient safety and healthcare standard

이 재 호* | 울산대학교 의과대학 서울아산병원 응급의학과

Jaeho Lee, MD*

Department of Emergency Medicine, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine,

Seoul, Korea

*Corresponding author: Jaeho Lee, E-mail: jaeholee@amc.seoul.kr

Received April 8, 2011·Accepted April 18, 2011

서 론


최근 의료계의 핵심화두 중의 하나는 환자안전(patientsafety)이다. 환자안전은 국내에 소개되어 많은 반향을일으키고 있는 Joint Commission International의 의료기관인증과 보건복지부의 의료기관 평가인증의 핵심개념으로담겨 있다. 현재 이 개념은 진료, 교육, 연구 분야뿐만 아니라의료산업, 의료정보기술, 의료관광 등 의료와 관련된 거의 모든 영역에서 거론되고 있으며 표준으로 자리잡고 있다.


환자안전의 등장


환자안전은 히포크라테스 선서의 “First Do No Harm”이란 말에서 알 수 있듯이, 고대로부터 의료의 기본원칙으로자리잡고 있다. 그러나, 환자안전이란 말은 비교적 최근에등장한 용어로, 1985년에 설립된 미국의 Anesthesia PatientSafety Foundation이 환자안전이란 용어를 사용한 최초의 기관으로 알려져 있고[1], 덴마크는 2000년 이전에는환자안전이란 용어 자체가 없었다고 한다[2]. 의료오류J Korean Med Assoc 2011 May; 54(5): 444-446 대한의사협회지 445Patient safety and standard of healthcare(error), 의료사고(accident), 의료과실(negligence), 의원병(iatrogenesis) 등이 이전부터 의료계에서 널리 사용되어왔으나, 이들은 의료진의 오류, 실수, 책임이 주가 되는 개념이다. 반면, 환자안전은 환자가 주된 관심의 대상이 되고, 환자에게 발생한 위해(harm)와 안전(safety)에 대한 위협이주된 관심이 되는 개념이다.


PubMed 웹사이트에서 ‘patient safety’란 단어로 검색해보면, 이 용어가 1990년대 말 이후 급격히 증가한 것을 알수 있다. 미국에서는 1997년에 국가환자안전재단(National Patient Safety Foundation)이 설립되고, 1999년에는 환자안전에 대한 충격적인 현실을 담은 ‘To err is human’ 보고서가 발간이 되었다[3]. 영국, 덴마크, 캐나다 등에서도 미국과 유사한 움직임이 뒤이어 일어나면서, 환자안전이 이 시기에 의료계의 핵심화두로 등장하였다. 2003년 덴마크는 세계최초로 ‘환자안전법(Act on Patient Safety)’을 제정하여 환자안전의 향상을 위한 제도적 장치를 마련하였고, 2005년엔미국도 연방법으로 ‘환자안전과 질향상 법(Patient Safety and Quality Improvement Act)’을 제정하였다.


환자안전은 환자를 중심에 두게 되면서 기존과는 다른 관점을 제시하고 새로운 문화를 열어가고 있다. 환자안전은이미 발생한 위해에 대한 보상과 문책보다는 위해를 예방하는 방법, 오류를 보고할 수 있게 하는 방법, 오류를 통해 배우는 방법, 안전하게 진료를 받는 환경을 만드는 방법 등 환자에게 가는 위해를 예방하고 줄이는 방법에 더 많은 관심을기울이게 하고, 이를 지원할 수 있는 제도적 장치들이 갖추어지도록 하고 있다.


환자안전과 의료의 질


‘환자안전과 질 향상을 위해서’라는 말은 현재 우리나라에서 다른 모든 불만과 반대를 잠재우는 주술과 같은 말로 사용되고 있다. ‘의료의 질’에 대해서는 다양한 견해들이 있겠지만, 미국의학원은 ‘To err is human’ 보고서에서 ‘안전, 현시대의 의학지식과 일치, 환자 맞춤’이라는 3가지 축을 제시하였다[3]. 이 개념이 정리되어 미국의 Agency for HealthcareResearch and Quality는 환자안전, 효과성(effectiveness),적시성(timeliness), 환자중심성(patientcenteredness)이라는 4개의 영역에서 보건의료의 질 현황 보고서를 발간하고 있다. 환자안전이 하나의 영역으로 제시되었지만 이것은 다른 영역들의 바닥에 깔려있는 원칙이기도 하다. 효과성은 ‘근거가 없는 진료는 안전하지 않다’는 관점을,적시성은 ‘환자안전을 위해서 적시에 의료서비스가 제공되어야 한다’는 관점을, 환자중심성은 ‘환자중심적인 진료가안전하다’는 관점을 내포하고 있다. 결국 환자안전은 의료의 질 중의 하나이지만 의료의 질의 기준이기도 하다.


환자안전과 의료표준


표준은 사전적으로는 사람들이 인정하는 수준이나 기준을 의미하지만 최소한의 원칙, 반드시 지켜야만 하는 가치등을 의미하기도 한다. 규제라는 관점에서는, 표준에 미치지 못하는 것은 사회적으로 통용될 수 없다. 의료과실(medical malpractice)은 의료서비스 표준(standard ofcare, 일상적인 환경에서 환자들에게 당연히 적용될 것으로기대되는 원칙과 진료)이 준수되지 못한 것에 대한 법적 판단이다.



무상의료 가능한가?

Is free medical care possible?

박 인 숙* | 울산대학교 의과대학 서울아산병원 소아심장과

In-Sook Park, MD*

Department of Pediatric Cardiology, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine,

Seoul, Korea

*Corresponding author: In-Sook Park, E-mail: ispark@amc.seoul.kr

Received April 29, 2011·Accepted May 15, 2011


급증하는 우리나라의 의료비 지출

의료비 지출이 빠른 속도로 증가하고 있고 그 이유는 많다. 

    • 1) 심각한 수준의 약 오남용이 보험재정 악화의 중요한원인 중 하나이며 이의 책임은 의사, 국민, 정부 모두에게 있다고 할 수 있다.
    • 2) 신약, 신의료기기 및 기술개발은 건강증진과 수명연장에 크게 기여하지만 신약 하나 개발하는데 수천 억 원이라는 엄청난 비용이 들기 때문에 의료비 지출을 급증시키며 신약치료가 필요한 환자들 중에서도 양극화 현상을 야기한다.
    • 3) 수명이 급속히 증가함에 따라 노인인구에 대한 의료비 지출이 급증하고 있다. 65세 이상 노인 인구가1980년에 3.8%이었고 점차 증가하여 2010년에는 10.1%로높아졌다. 또한 건강보험 전체의료비에서 노인의료비가 차지하는 비율이 1999년에는 17%에 불과하였으나 2010년에는 30.5%에 달하였다. 
    • 4) 의료 기술의 발달로 암 등 만성질환자의 생존율이 높아지면서 의료비도 급증하고 있다. 
    • 5) 국민들의 요구가 증가함에 따라 컴퓨터단층촬영, 자기공명영상,초음파검사와 같이 전에는 보험지급이 되지 않았던 항목들에 대한 보장성 급여도 증가하고 있다. 
    • 6) 영유아, 희귀난치성질환, 장애, 암에 대한 지원이 해마다 증가하고 있다. 
    • 7) 변종 바이러스, 수퍼박테리아 등 새로운 병균의 출현으로 예기치 않은 질병이 자주 발생하고 있다. 
    • 8) IT 기술의 발달로 국민들의 지식과 의료서비스에 대한 기대치가 높아지면서 고가의 검사와 치료에 대한 요구가 증가하며 이에 따른 의료비가 증가하며 때로 과잉진료 논란을 일으키기도 한다.
    • 9) 의료기관 방문이 쉬워지고 교통의 발달과 의료전달체계의 붕괴로경증 질환자들도 3차 의료기관으로 모여들고 있고 의료비를증가시킨다. 우리나라 국민의 수진 횟수는 1인당 1년에 15회로 세계 최고로 높은 의료 접근성을 누리고 있으나 이는 의료자원 낭비의 요인이 되며 ‘의료 쇼핑’이라는 부작용을 낳고 있다. 그러나 개인의 행복권 추구와 선택의 자유라는 개념 때문에 이를 막기는 쉽지 않다. 
    • 10) 의사 수가 해마다 3,200명(한의사 포함)이 새로 배출되며 공급증가는 수요창출로 이어지게 된다.
    • 11) 환자와 의료인의 도덕적 해이의 정도와 그 방법도 점차 심해지고 있고 이는 결국 의료비 증가로 이어진다.
    • 12) 한의학, 보완의학에 대한 의료보험 지원이 증가하고 있으며 점차 더 많은 지원이 요구되고 있다. 그러나 해결되기보다는 오히려 악화되고 있는 의료 이원화로 인하여 국민의 재산과 인력이 낭비되고 있고 국민건강에 해악을 끼치고 있다.



우리나라에서 바람직한 진료지원 인력 제도

Planning a physician assistant system for Korea

김 재 중* | 울산대학교 의과대학 서울아산병원 내과

Jae-Joong Kim, MD*

Department of Internal Medicine, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine,

Seoul, Korea

*Corresponding author: Jae-Joong Kim, E-mail: jjkim@amc.seoul.kr

Received October 15, 2011·Accepted Ocotober 22, 2011


서 론


진료지원 인력의 개념은 1960년대 미국에서 만들어졌다. 미국에서는 그 당시 일차 진료의사가 부족하였고,또한 베트남 전쟁에 참여 후 귀국한 위생병들이 증가하였다.이러한 상황을 해결하기 위하여 일정 수준의 비의사 인력을일정한 교육을 통하여 허용된 범위 내에서 진료 보조 및 의료행위를 할 수 있도록 하였다. 이 인력을 physician assistants(PA)라 명하였으며 자격시험을 통하여 면허를 수여하였다.


  • 미국 내에서 PA 양성 과정은 North Carolina의 Duke 대학에서 1965년 처음 시작되었고, 2011년 현재 156개의 PA 교육 프로그램이 2-4년제 대학이나 의과대학에 부속되어 운영되고 있다. 미국의 PA 프로그램은 2-3년간의 교육 과정으로이루어져 있으며 과정 수료 후 국가 자격시험을 통과해야 PA로서 근무를 시작할 수 있다. 이후 자격을 유지하기 위하여매 2년마다 100시간의 보수 교육을 받아야 하며 매 6년마다자격 갱신을 위한 시험을 치러야 한다. 이렇게 양성된 PA는법적 보호를 받으며 정해진 범위 내에서 의료 행위를 하게 된다. 
  • 유럽에서의 PA제도는 2000년도에 와서야 정립되기 시작하였다. 영국의 경우 2000년에 National Health Service에서 일차 진료의의 부족에 대한 대처 방안으로 미국의 PA제도를 모델로 하여 영국에 맞는 시스템으로 개발하는 것을 중요한 과제로 다루었다. 2005년 영국 PA협회(UK Associationof Physician Assistant)가 발족하여 영국에서의 PA제도를발달시키고 지원하기 시작하였고, 이후 4개 대학에서 2년 과정의 PA프로그램이 신설되어 운영되고 있다. 
  • 캐나다에서는1999년 Manitoba주에서 clinical assistant라는 이름으로 자격 인정이 되었고, 같은 해에 Canadian Association of Physician Assistant가 조직되었다. 캐나다에서의 PA교육프로그램은 2년으로 2,000시간의 환자를 직접 접촉하는 임상실습이 포함되어 있으며 과정 수료 후 자격시험을 치르게된다. 법적인 지위는 주마다 다르나 많은 주에서 법적 지위가 합법화되어 있다.


미국, 영국, 캐나다 등 PA교육 프로그램이 있고, 자격시험을 통하여 자격 인정을 받는 PA제도에서 PA들은 의사들의감독 하에 환자면담, 병력청취, 신체진찰, 진료상담, 질병치료, 약물처방 및 수술보조 등의 역할을 맡고 있다. 일정 범위내에서 의료행위가 허용되어 있으면서 대신 의사의 감독을받게 하였으며, 자격을 위한 2년 혹은 그 이상의 의과교육및 임상 실습, 그리고 자격 취득 후 보수교육과 자격갱신 제도 등을 두어서 질적 수준을 유지하고 있다.


국내에서는 아직까지 PA제도 혹은 진료지원 인력에 대한자격, 교육, 업무 범위 등에 관여하여 정하여진 바가 없다.지금에서야 이러한 제도에 관하여 필요성이나 제도화 등에대한 논의가 시작되었다 하여도 과언이 아니다. 진료지원인력 제도를 우리나라에 맞는 제도로 만들려면 우리나라에서의 필요성, 현실 및 의료법과의 문제점들에 대하여 먼저알아야 한다.


우리나라에서 진료지원 인력의 필요성


진료지원 인력이 필요하다면 그 이유는 다음의 2가지이다. 첫째는 지방이나 변두리에서 일차 진료를 담당하는 일차 진료의가 부족하여 일차 진료의로서 역할을 수행하는 진료지원 인력이다. 둘째는 수련의들의 업무부담을 덜어주고일부분에서는 업무를 대신할 수 있는 진료지원 인력이다.


두 번째 목적으로 우리나라에서 진료지원 인력이 필요한가? 전공의 근무 여건에 대한 병원협회 실태조사를 보면 주당 평균 근무시간(당직제외)이 인턴의 경우 104(82)시간이었고 레지던트의 경우 102(79)시간이었다. 평균 주당 근무시간이 100시간을 초과하는 과가 9개과나 되었다. 전국 수련부장 설문조사 시 당직포함 주 80시간 이하의 근무가 가능한가라는 질문에 71%가 가능하지 않다고 하였으며, 그 이유로는 대체인력이 없거나 과별 특수성이라고 답한 경우가80%나 되었다. 즉 전공의 인력부족이 주요 이유인 것이다.이러한 전공의 부족현상은 소위 기피 과에서는 더욱 심화된다. 2011년 인턴의 책정 정원은 3,877명이나 응시인원은3,576명이었고 확보율은 90%를 미치지 못하였다. 이는 전국 의과대학 졸업생 수가 매년 3,500명 내외인 것을 감안하면 책정된 인턴 정원이 너무 많은 것이다. 레지던트의 경우4,063명 정원에 4,449명이 응시하였으나 확보율은 87.4%였다. 이는 소위 인기 과에는 몰리지만 기피 과에는 지원을하지 않기 때문에 나타나는 현상이다.



우리나라에서 진료지원 인력의 현황


2009년 대한간호협회에서 조사한 진료지원 인력 현황을보면 진료지원 인력의 수가 2005년 253명에서 2009년 968명으로 4년간 4배가 증가되었다. 이들 진료지원 인력 중 외과분야에 85%인 821명이 근무하고 있다. 외과분야로는 흉부외과 181명, 외과 179명으로 소위 전공의가 부족한 기피과에서 많이 활동하고 있음을 알 수 있다. 병원의 분류에 따른 분포를 보면 60%정도가 상급병원에서 활동하고 있었고병원급은 2%내외였다.


현재 활동중인 진료지원 인력의 자격이나 교육은 각 병원별로 다르며, 대부분은 간호사 출신이나 간호 조무사, 응급구조사도 있다. 이들 자료는 전국의 모든 병원이나 의원들을 전부 조사한 것이 아니므로 현실은 더 많은 진료지원 인력이 활동하고 있을 가능성이 크다. 진료지원 인력의 업무범위를 보면 수술보조와 드레싱이 가장 많은 부분이었고, 이외에 환자교육 및 상담, 창상관리, 입원경과 및 수술기록 작성이 대부분이었고 일부 처방업무도 수행하고 있었다.


현재 활동중인 진료지원 인력의 문제점


1. 법적인 문제점


우리나라의 의료법 제2조에 의하면 의료인이란 보건복지부 장관의 면허를 받은 의사, 치과의사, 한의사, 조산사 및간호사를 말하고(개정 2008. 2. 28 제 8852호[정부 조직법]), 의료행위는 제 25조에 의료인이 행하는 의료, 조산, 간호 등의 의료기술의 시행을 말하며 질병의 예방이나 치료행위로 진찰, 검안, 처방, 투약 또는 외과 수술 등의 행위를 말한다고 되어있다. 이에 따르면 현재 활동 중인 진료지원 인력의 업무범위에 의료행위가 포함되려면 진료지원 인력이반드시 의료인이어야 한다. 그러나 의료법 제 27조(무면허의료행위 등 금지)를 보면 의료인도 면허된 것 이외의 의료행위를 할 수 없다고 명시되어 있다. 즉 현재의 법 테두리 안에서 보면 현재 우리나라에서 활동 중인 진료지원 인력으로는 간호사만이 의료인이며 간호사라 할지라도 의사의 의료행위 일부를 반드시 할 수 있지는 않다고 보인다. 의료기사중 응급구조사는 응급구조학과를 수료 후 응급구조사 자격증을 받아야 하며 응급현장에서 의사의 지시 하에 의료행위가 가능하도록 되어 있다. 따라서 적법한 절차를 거치면 간호사나 응급구조사가 진료지원 인력으로 활동이 가능할 것으로 생각된다.


2. 전공의와의 문제점


현실적으로 전공의 수급이 불안정하고 부족하게 됨으로써병원들에서는 진료지원 인력을 교육하여 활용하게 되었다.이들 진료지원 인력은 전공의의 업무부담을 줄이고, 전공의가 부족한 현장에서 환자들에게 적정수준의 진료를 제공할수 있게 해주는 중요한 역할을 하고 있음은 부인할 수 없다.그러나 이렇게 시작한 진료지원 인력의 업무 범위가 점차적으로 전공의의 업무범위가 겹치는 부분이 커지게 되면 전공의와 갈등이 생길 수 있다. 진료지원 인력의 업무 수행능력이 경험이 쌓일수록 향상되므로 매년 새로운 연차를 맞게되는 교수나 전문의 입장에서는 오랫동안 손발을 맞추어온숙련된 진료지원 인력에 더 의존하려는 경향이 나타날 수 있다. 뿐만 아니라 이러한 문제는 적절한 수련을 받아야 할 전공의의 권리를 침해하는 결과를 낳을 수도 있다.


3. 책임소재의 문제점


현재 우리나라의 진료지원 인력은 행정업무부터 수술보조, 시술보조, 약물처방, 환자교육 및 상담 등 실질적으로 의사 본연의 역할을 수행하고 있다. 의료법상 의료행위에 대한 책임은 해당의료인에 있으며 진료지원 인력의 경우 의료업무수행에 따른 책임 역시 그들 자신에게 돌아갈 수 있다.그러나 많은 경우 업무지시가 교수나 전문의에 의하여 이루어지기 때문에 업무에 대한 책임이 본인에게 있을 수 있다고인식하는 진료지원 인력이 많지 않을 것이라 생각한다. 더욱이 의사의 지시 감독 없이 독자적으로 업무를 수행하는 경우가 있다면 이는 더욱더 책임문제가 불거질 수 있다. 현실적으로 전공의 부족현상의 해결방안으로 진료지원 인력이전공의 업무를 분담하고 있으나 아직 진료지원 인력에 대한자격, 업무범위 등에 관한 명확한 규정이 없다. 이는 앞으로의료분쟁의 소지를 제공할 수 있다.


우리나라에서 진료지원 인력의 바람직한 활용 방안


우리나라에서의 진료지원 인력의 필요성은 서구에서 PA제도가 필요하게 된 근본적인 이유와는 꼭 일치하지 않는다. 우리나라에서는 일차 진료의의 공백을 메우기 위한 필요성보다는 전공의 인력의 부족으로 인한 필요성이 주 이유이다. 따라서 서구에서의 PA제도와 PA교육 프로그램이 우리나라에는 맞지 않는 면이 많다. 우리나라에 바람직한 진료지원 인력 제도를 생각할 때 다음의 몇 가지 내용에 초점을 맞추어야 한다.


1. 진료지원 인력의 자격 및 교육


현재 의료법 테두리 안에서 간호사는 의료인으로 인정되어 있으며, 응급구조사는 법령으로 응급현장에서 의사의 지시 하에 응급처치를 위한 의료행위가 인정되어 있다. 새로운 교과과정을 통한 서구식의 PA교육 프로그램으로 새로운자격을 부여 받는 직종을 만들지 않고 진료지원 인력을 활용하려면 우리나라의 현실에서는 간호사와 응급구조사의 인력 중에서 법령에 의하여 일정한 교육과 업무능력 확인 절차를 밟은 후 자격을 주고 업무범위와 권한 및 책임을 정하는것이 바람직하다고 생각한다. 이 자격은 보건복지부의 위임을 받은 의사 단체에서 인정하며 매 5년마다 재인정을 받도록 하는 것이 필요하다. 응급구조사의 경우는 현재 인정된범위 내에서 진료지원 업무를 수행하게 하면 간호사 출신의진료지원 인력과의 마찰도 적을 것으로 생각한다. 업무능력의 확인 절차는 현장근무 경험이 일정 기간이상(예를 들면5년)으로 규정을 하는 것이 필요하다.


2. 진료지원 인력의 업무범위


진료지원 인력으로 전공의의 업무 강도를 줄여주고 부족현상을 완화하여 환자들에게 적정수준의 진료를 제공할 수있으려면 현재 간호사나 응급구조사의 업무 범위에서 더 확장해야 할 필요성이 있다. 즉 현재 가능한 업무에서 더 나아간 의료행위를 적절히 규정해주는 것이 매우 중요하다. 이러한 업무범위가 결정이 되면 이를 위한 교육프로그램이 만들어질 것이고 교육 이수 후 자격인증을 통하여 진료지원 인력으로서 적법한 행위를 할 수 있게 될 것이다. 물론 이러한업무 확장의 논의는 의사 단체, 간호사 단체와 응급구조사단체간의 협의가 필요한 것이다.


3. 관리 및 감독


진료지원 인력 제도가 성공적으로 정착되고 수행되려면진료지원 인력의 활동에 대한 관리와 감독이 무엇보다도 중요하다. 병원 내에서 활동중인 진료지원 인력이 적절한 의사의 감독 하에 업무를 수행 중인가가 중요하며, 진료지원인력을 고용한 병원은 운영에 대한 규정을 마련해서 소속,업무교육, 업무평가, 업무범위 등을 명시하고 관리 감독해야하며 타직종 특히 전공의와의 마찰이 있는가를 항시 감시해야 할 것이다. 상위 기관인 의사단체에서 진료지원 인력의운영상황을 주기적으로 평가해야 하며 전공의 수련에 미치는 영향 역시 주기적으로 평가하여 수련에 나쁜 영향이 미치지 않도록 감시해야 할 것이다.



자유무역협정 하에서 의료인 면허 상호인정 정책방향

Mutual recognition policy of medical license for medical professionals under Free Trade Agreement

신 의 철* | 가톨릭대학교 의과대학 예방의학교실

Euichul Shin, MD*

Department of Preventive Medicine, The Catholic University of Korea School of Medicine, Seoul, Korea

*Corresponding author: Euichul Shin, E-mail: eshin@catholic.ac.kr

Received March 12, 2012·Accepted March 21, 2012

서 론


2001년 카타르 도하에서 개최된 World Trade Oranization(WTO) 제4차 각료회의 안건인 Doha DevelopmentAgenda에서 의료서비스 분야도 국가간 교역의 중요한 협상대상이 되면서 이에 대한 논의가 시작되었다. WTO가 모든 회원국에게 최혜국대우를 보장해주는 ‘다자주의원칙’을 기본으로 하는 범세계적 무역체제인 반면, Free TradeAgreement (FTA)는 ‘양자주의 및 지역주의’적인 특허 무역체제이다. 그러나 두 무역체제 모두 국가 간 관세부과, 수출입제한조치 등의 제반 무역장벽을 완전히 철폐함으로써 각회원국의 경제발전, 국민의 경제후생을 도모하는 것을 기본으로 하기 때문에 각 국가의 경제발전단계와 정치·경제·사회적 제반여건에 따라 무역장벽을 완화하고 철폐하는 방법론에 차이가 있다는 점은 상호 감안하고 있다. 서비스 교역방식은 General Agreement on Trade in Services에서의 4가지 유형이 있으며, 

첫째, 원격진료서비스와 같이 국경간 공급(mode 1, cross-border supply), 

둘째, 환자가 해외에 나가서 치료를 받는 해외소비(mode 2, consumptionabroad), 

셋째, 해외 의료기관 설립의 상업적 주재(mode 3,commercial presence), 

넷째, 어떤 국가의 자연인(개인)이다른 국가로 이동하여 서비스를 공급하는 자연인의 이동(mode 4, movement of natural persons)으로 나뉜다. 

이중 자연인의 이동(mode 4)은 특히 선진국과 개발도상국 사이에 이해관계가 민감한 영역으로 선진국은 인구 고령화 및특수 분야의 인력난 해소 등 제한적으로 접근하는 반면, 개발도상국은 인력수출 및 의료수준의 질적 향상을 위해 적극적으로 접근하고 있다.


현황 및 과제


우리나라는 WTO를 중심으로 하는 다자무역체제의 가치관을 지지하여왔으나, 세계적으로 다자체제를 보완하는 지역주의가 확산, 심화되고 있으며 이러한 추세에 효과적으로대응해야 할 필요성이 커지고 있다. 즉, 중국은 WTO 가입에 주력하여 FTA에는 다소 소극적이었으나, 최근 아시아 역내 주도권 확보를 위해 Association of South-East AsianNations (ASEAN)와 FTA를 추진 중이며, 일본도 최근 경제활성화 및 아시아 지역의 경제패권을 노리는 중국과의 경쟁차원에서 FTA를 적극적으로 추진하고 있음에 따라 우리나라도 지역적 자유무역협정에 대한 관심을 높이고 있다. 지난 2007년 4월 미국과 FTA 협상이 타결되고 2011년 11월에 비준동의안이 국회 통과되어 2012년 3월 15일 발효되었으며, 그 외 칠레, 싱가포르, 유럽자유무역연합, ASEAN, 인도 등 16개국과는 이미 자유무역협정이 발효되었다. 또한EU와의 자유무역협정 협상은 2009년 7월 종결하였으며, 현재 캐나다, 멕시코, Gulf Cooperation Council, 호주, 뉴질랜드, 페루, 콜롬비아, 터키 등 13개국과 협상을 진행 중이다.서비스교역 중 ‘자연인 주재’로 번역되는 mode 4의 개방은 다른 분야에 비해 부진한 상황인데 그 이유는 외국인력의유입이 정치적, 제도적 으로 국내 노동시장에 영향을 미치기때문이다. 기존의 인력정책 틀, 비자제도 등을 고려해야 하고, 단기 입국이 영구적 정착으로 연계될 때 막대한 사회적비용을 초래할 수도 있다. 이에 따라 우리나라의 경우 ‘자연인 주재’에 대해 부정적인 입장을 취해오고 있었으며, 특히독립전문가(independent professional)는 피고용인이 아니라 자연인으로서 특정 전문서비스에 종사할 수 있는 자인데 이에 대해서는 양허하지 않았으며, 다만 계약서비스공급자(contractual service supplier)에 대해서는 기계, 상업설비, 정보기술, 경영자문서비스, 회계사, 건축사, 기술사 등일부 전문기술직에 대해 1년 체류기간을 양허하는 수준이었다.


우리나라에서 체결된 FTA 내역 중 mode 4와 관련한 것을 국가별 사례를 통해 살펴보면 싱가포르와의 자유무역협정에서는 전문직 엔지니어에 대해서 상호인정협정(MutualRecognition Agreement, MRA) 협상 개시를 규정하였으며, 인도와의 FTA에서는 인력이동에 관해 폭넓은 양허를 채택하여 의사·변호사·회계사의 전문인력에 대해 상호인정에 합의하였으나, 취업을 목적으로 입국하거나, 국적이나 시민권 획득을 위한 영구적 이민자는 예외대상임을 명확히 하였다. 최근 미국과의 FTA에서는 엔지니어링, 건축, 수의 분야에서 상호인정협정 MRA를 위한 작업반 구성에만 합의하였다[1]. 즉, 다른 나라와의 FTA에서 독립적 전문가로서 의료인 면허의 상호인정은 아직 없는 실정이다.


향후 우리나라가 다른 국가와 의료인 주재에 대해 MRA체결을 할 것인가의 판단을 하기 위해서는, 앞서 기술하였듯이 인력이동이 양국 간의 이해관계가 민감한 영역이어서 서로 이득이 되지 않으면, 소극적인 입장을 취하고 있는 게 현실이기 때문에[2] 우선 국가 간 이해득실을 정확히 고려해야한다는 점이다. 즉, 상호 이득이 되는 국가간에 이루어 질 수있는 주제이다. 그 다음 단계로 일단 이득이 된다고 판단한다면 국가와의 상호인정을 위해 법·제도가 사전 정비되어야 하는데(상대국과 동등한 자격 조건 유지) 다음과 같은 과제가 있다.


  • 첫째, 외국인 의료인력에 대한 검증시스템을 갖추어야 한다[3]. 예를 들어 미국은 의사의 경우 Educational Commission for Foreign Medical Graduates가 외국 의과대학졸업자가 이수한 교육이 미국 대학과의 동등성을 확보하고있는가를 인증해주는 전문기관으로서 역할하고 있다. 우리나라는 외국인 의료인력 유입이 미미한 수준으로서 아직은적극적인 수준으로 외국 의료인력에 대한 체계적인 검증시스템을 갖추고 있지 않으나, 앞으로 선진국의 수준의 검증시스템이 정비되어야 할 것으로 본다.
  • 둘째, 전문직 인력에 대한 특별 비자 부여 방안이다. 미국은 각국과 FTA 체결 시 상대국 전문직 인력의 미국 진출에비자쿼터 혜택을 부여하고 있으며, 호주는 미국과 FTA를 체결하면서 호주 출신 전문인력을 대상으로 한 특별 비자(E-3비자)를 마련한 바 있다[4].
  • 셋째, 의료인 면허의 사후관리 강화이다. 영국, 캐나다, 호주, 프랑스, 미국 등 선진국의 경우 일정 기간 후 면허를 갱신하도록 하여 의료인력에 대한 지속적인 질관리를 하고 있다. 최근 우리나라도 법개정을 통해 3년마다 의료인 면허 신고를 의무화하고, 미신고 시 면허 효력이 일시 정지되는 등의 조치를 시작하였지만, 이러한 시스템의 유지, 관리가 체계적으로 정착될 필요가 있다.


결 론


지금까지 FTA 체결 시 의료서비스 분야는 다른 분야에 비해 소극적인 고려의 대상이었다. 개도국들은 미국 등 여러선진국에 대해 의료인력시장 개방을 요청하고 있으나, 선진국의 경우 의료서비스는 사회서비스(social service)적인측면이 강해 부정인 입장을 보이는 등 국가 간 견해차이가있기 때문이다. 그러나 향후 서비스시장 개방이 점진적으로확대됨에 따라 의료인 이동과 같은 국제적인 교류도 시작될가능성이 높다.


우리나라는 FTA에 있어서 선진국에 대해 의료인면허의상호인정을 적극 추진함으로써, 경쟁력 있는 우리나라 의료수준(낮은 수가 대비 질 좋은 서비스)을 보다 더 발전시키는전략이 필요할 것으로 판단된다. 이를 위해서는 상대국과의의료인 면허의 상호인정이 가장 기본적인 과업인데 국가 면허의 질적 수준과 사후관리제도의 동등성 유지를 위한 법 제도적 정비의 노력도 향후 필요할 것으로 판단된다.




통합의료, 의료인과 정부에 바란다

What does integrative medicine mean to the physician and the ministry of health and welfare?

이 성 재* | 고려대학교 의과대학 안암병원 통합의학센터

Sung Jae Lee, MD*

Center for Integrative Medicine, Korean University Medical Center, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea

*Corresponding author: Sung Jae Lee, E-mail: lee3676@korea.ac.kr

Received May 8, 2012·Accepted May 18, 2012


서 론


고령화로 인한 만성질환, 퇴행성질환 및 암질환의 증가,산업화로 인한 환경성질환의 증가, 현대 문명사회의발달로 인한 스트레스 관련 질환의 증가와 더불어 건강에 대한 국민의 달라진 요구와 수요는, 의료인들에게 단순한 치료의 영역을 넘어 정신적, 심적, 사회적 건강까지 책임을 져야하는 차원으로까지 육박하고 있다. 이러한 의료환경의 변화에 부응하여, 보완대체요법의 과학적 검증을 통하여 기존 의료 체계에 융합시키는 과정(통합의료)을 미국은 1990년, 독일 등 유럽국가들은 1970년부터 진행해 오고 있다.


독일이 “Science Pluralism”이라는 특별법을 제정한 이후, 이어서 영국, 프랑스, 호주 등과 같은 국가들도 이와 유사한 법을 제정하여 공공보건의료체계 중 주로 예방, 건강증진, 만성질환의 관리 등을 위해 보완대체요법을 활용하고 있다. 미국 역시 백악관에 보완대체요법정책위원회를 구성하여 Public Law를 제정하였고, 현재에는 National Instituteof Health 산하에 국립보완대체요법센터(National Centerfor Complementary and Alternative Medicine)라는 기구를 두어 보완대체요법에 대한 체계적인 교육 및 연구와 과학적 검증을 통해 보완대체요법을 기존 의료체계에 융합시키는 노력을 하고 있다[1].


그리고 국내에서는 이와 같은 산파적 역할을 대한보완통합의학회와 대한의사협회 산하 보완의학전문위원회 등이담당하고 있다. 이에 대한 예로서, 2004년부터 활동한 학회는 의과대학생들을 위한 통합의학(또는 보완의학) 교육(현재 37/41개 의과대학), “통합의학” 교과서 발행, 임상의사들을 위한 학술대회 및 연수교육을 통하여 통합의학적 진료 활성화를 위해 노력하고 있다[2,3]. 또한 대한의사협회 지식향상위원회 산하 보완의학위원회에서는 국민이 알아야 할 보완대체요법 및 홍보전략개발 등을 통하여 국민에게 보완대체요법을 올바르게 알리고자 활동하고 있다. 최근 보건복지부에서는 통합의학 담당 부서를 두고 2010년 대구경북 의료특구와 전라남도 장흥군에 통합의료센터를 지원함으로써세계적인 통합의료 추세에 부응하고 있어 고무적인 일이라하겠다.


통합의학의 정의


기존 의료체계에 과학적으로 효과와 안전성이 검증된 보완대체요법을 편입하여 병행하는 의료를 통합의학이라고칭하고 있다. 통합의료는 기존의 양·한방 협진 시스템 보다 한 단계 높은 차원의 개념으로 현대서양의료, 한방의료뿐아니라, 효과가 과학적으로 검증된 보완대체요법을 선별하여 포함하고 있다. 통합의료는 환자의 신체적 건강은 물론,정신적, 심적, 사회적 건강까지를 포함하는 포괄적 치료, 환자중심적 치료를 제공하는 것을 목적으로 한다[4]. 독일을비롯한 유럽 병원들과 하버드, 존 홉킨스, UCLA, 조지 타운,매릴랜드, 스탠포드, 듀크, 메모리얼 스론 케터링, 앰디 앤더슨 등을 비롯한 대부분의 미국 대형 병원들이 통합의학센터를 개설하여 운영하고 있고 계속적으로 빠르게 증가하는 추세이다.


의료인과 통합의료


• 한의학 세계화, 보완대체요법 과학화 위한 현대의학 의료인의 역할


의료 선진국에서는 오래 전부터 한의학의 장점을 병행하는 추세이다, 우리와 의료환경이 비슷한 중국에서도 “동·서결합의” 제도가 있어 통합의료를 시도하고 있다. 한국은 서양의학과 한의학이 38선 분계선과 같이 완전히 별개가 되어분쟁과 불신이 극히 심한 유일한 국가이다. 역동적인 21세기에 한국은 많은 분야에서 비약적으로 바뀌고 있으나, 의료계에는 좀처럼 변화가 보이지 않는 것이 현실이다. 단기적으로는 투쟁하고 싸우는 것이 이익을 가져오는 것처럼 보이나, 의료의 장기적인 발전을 위해서는 서로 이해하고 소통하는 문화, 한의학의 과학화를 위한 상호 공동 연구와 공조하는 체계가 조성되어야 한다. 세계적인 수준에 있는 한국의의료가 우리 고유 전통의학인 한의학과 상호 발전을 도모하고, 그리고 보완대체요법의 과학화를 병행한다면 국내 의료가 국제적으로 새로운 시장을 개척하고 차별화된 경쟁력을갖출 수 있는 좋은 계기가 될 수 있을 것이다.


의료가 단순한 치료만이 아니라, 만성질환의 관리 및 예방 분야까지 아우를 수 있을 때야 비로소 환자의 수요에 부응할 뿐만 아니라 선진의료로 발전할 수 있다. 이러한 점을감안할 때, 한의학의 과학화 그리고 보완요법(또는 대체요법)의 계속적인 과학화(통합의료)는 매우 중요한 과제이며,이를 위하여는 현대의학 전공 의료인의 관심과 역할이 절대적으로 필요하다.


이러한 노력은 현대의학 의료인들의 역할은 부당한 치료로 인한 피해로부터 환자들을 보호하는 데에도 기여한다.“그런 것 하지 마세요”, “쓸데 없어요” 하는 식의 논리보다는, 왜 안 되는지, 어떨 때 도움이 되는지를 환자들에게 설명할 때 환자는 의사에게 더욱 신뢰와 믿음을 갖게 된다. 이러한 취지의 의학이 바로 통합의료이며, 통합의료 영역은 어떤의료선진국보다도 기본적인 인프라가 잘 갖추어진 한국이발전시켜야 할 의료의 새로운 영역이다.


정부와 통합의료: 한의학 세계화, 보완대체요법 과학화 위해


1. 양·한방 협진 단계를 넘어, 미래는 통합의료 병원 구축


통합의료를 추구하는 국제적인 추세에 맞추어, 기존 양·한방 협진에서 한 단계 발전하여 과학적으로 검증된 보완대체요법을 선별하여 병행하는 “통합의료 협진 (양·한방 협진 +보완대체요법)” 개념으로 변화가 이루어져야 한다. 수 년간부진한 양·한방 협진에서 한 단계 도약하여야 한다.


1) 통합의료센터 시범병원 운영


여러 가지 방법들이 연구되어야 하겠지만, 한 가지 안으로는 현재 일부 병원에서 어렵게 운영 중인 통합의학센터를 제도적으로 지원하여 통합의료 협진 시범 병원을 운영하는 것이다. 1990년도 후반에 육성한 광역 별 응급의료센터 지원과같은 형태이다. 그러나 응급의료센터를 지원했던 건물이나장비 등의 하드웨어적 지원 방식이 아니라, 통합의료센터의내용적 인프라 구축 지원을 의미하는 것이다. 비용이 많이 투자되는 것이 아니라는 점이다. 이러한 병원이 성공적으로 이루어 지면 한의학의 세계화와 보완대체요법의 과학화에 중대한 기여를 할 수 있을 뿐만 아니라, 유럽이나 미국과 경쟁할 수 있는 새로운 개념의 의료시장 모델을 구축할 수 있으며, 국제적인 경쟁력을 갖출 수 있을 것이다.


2) 의사, 한의사, 보완대체요법(기초의학) 전문가가 공동으로 참여하는 통합의학연구원 같은 국가 연구기관 설립


정부와 국민이 바라는 한의학의 세계화, 보완대체요법의과학화에는 단계별 전략이 필요하다. 우선적으로 미국과 같이 National Institute of Health 산하 National Center forComplementary and Alternative Medicine 같은 국가 차원의 연구기관 설립이 필요하다. 아직도 대부분의 의료인들이 무시하고 있는 보완대체요법, 민간요법을 하나씩 검증하여 국가의 고유의 브랜드로 육성하는 연구가 필요하다. 많은 비용이 들어가는 단점이 있다.


3) 만성질환 관리를 위한 전문 학회 연구지원


국가연구기관의 대안으로서는 전문학회인 대한보완통합의학회를 정부가 지원하여 고령화 사회에 급증하는 만성질환을 효율적으로 대처할 수 있다. 전문 학회 인프라 활용을이용한 연구를 통해 한의학의 세계화, 보완대체요법의 과학화에 기여할 수 있을 것이다.


2. 법률적·제도적 마련


최근 법조계에서는 국내법이 정하는 “의료행위”의 정의에 대한 재정립이 필요하다고 지적하고 있으며, 의료계에서도 만성질환의 효율적인 관리를 위해 전인적 치료 또는 포괄적 치료에 대한 중요성과 필요성이 강조되고 있다. 정책결정자들에게 보완대체요법은 매우 중요한 과제이며 공중보건적인 측면에서 관심과 정책을 도모해야 할 시기이다. 의료 선진국들의 사례들을 검토하여 한국 현실에 맞는 통합의료 협진체계 구축, 한의학의 세계화를 위한 임상연구, 보완대체요법의 과학화와 임상 적용 등을 가능하게 하기 위한 연구와 더불어 법률적·제도적 검토가 시급하게 이루어져야한다.


결 론


독일, 미국 등 의료선진국에서 개설하고 있는 통합의료는의료인들간의 상호 불신과 보완대체의학에 대한 무관심 가운데 우리 고유의 의료자원을 뺏긴 격이다. 한의학의 세계화, 보완대체요법의 과학화를 위해 의료인과 정부가 관심을가지고 적극적으로 추진해야 한다. 현대의학 의료인으로서우리 한의학의 단점만이 아니라 장점을 찾아 상호 연구하는자세, 그리고 보완대체요법의 안전성과 효과에 대한 과학화를 위한 변화가 필요하다. 정부의 양·한방의 협진을 넘어보완대체요법의 과학화를 시도하는 통합의료센터를 지원하는 것은 중대한 결정이며 중요한 의미를 갖는다. 이제 정부는 한의학의 세계화, 보완대체요법의 과학화를 위해 통합의료의 통합진료시스템 구축, 콘텐츠 개발, 제도적 마련 등을위해 다분야 전문가로 구성된 전문위원회를 구성하여 통합의료의 방향과 정책을 만들어가야 할 시기이다.



학교폭력에 대한 의사의 역할

The role of physicians in preventing school bullying

반 건 호1*·최 용 성2 | 경희대학교 의학전문대학원 1정신건강의학교실, 2소아청소년학교실

Geon Ho Bahn, MD1*·Yong Sung Choi, MD2

Departments of 1Psychiatry and 2Pediatrics, Kyung Hee University School of Medicine, Seoul, Korea

*Corresponding author: Geon Ho Bahn, E-mail: mompeian@khu.ac.kr

Received June 3, 2013·Accepted June 17, 2013


서 론

교육부 등 여러 기관의 노력에도 불구하고 학교폭력 사례가 줄어들지 않고 있으며, 심지어 피해학생의 자해및 자살사례가 발생하고 있다[1]. 피해학생 일부 또는 폭력발생 학교만의 문제가 아닌 사회 전반의 문제로 확대되고 있다. 학교폭력은 우리나라뿐 아니라 다른 나라에서도 심각한사회문제로 다뤄지고 있다. 일본에서는 오래 전부터 이지메라는 따돌림 문제가 계속되고 있고, 미국의 경우 1999년 4월20일 발생한 컬럼바인고등학교 총기난사사건이 따돌림 피해학생의 보복행위인 것으로 밝혀지면서 학교폭력은 심각한 사회문제로 떠올랐다. 미국에서 최근 20여 년간 발생한 15건의학교 내 총기 관련 사고에서 12건은 학교폭력 피해자가 범인이었다. 우리나라도 2011년 12월 대구의 한 중학생이 자신을 괴롭히는 동료들의 이름을 적은 유서를 남기고 자살하는사건 이후 학교폭력의 심각성에 대한 관심은 폭발적이다.이 사건 이후 2012년 학교폭력법이 개정되면서 가해 및 피해학생의 교육과 치료지원체계를 강화하였다. 특히 가해학생에대한 처벌이 강화되었으며, 피해학생에게 학교안전공제회에서 우선적으로 치료비를 지원한 뒤 가해학생 부모에게 구상권을 청구하도록 하여 신속한 진료가 이루어 지도록 하였다.가해학생 부모에 대한 특별교육도 의무화되었다. 기존의 교육과학기술부 소속이었던 학교폭력대책위원회도 국무총리소속으로 격상되어 국무총리와 민간전문가가 공동위원장을맡아 운영하도록 개편되었다. 박근혜 대통령은 취임 후 자신의 임기 동안에 우리사회가 근절해야 할 4대 악(惡)에 가정파괴범, 성폭력, 불량식품 외에 학교폭력을 포함시켰다.


학교폭력의 정의


학교폭력 예방 및 대책에 관한 법률에 따르면 ‘학교폭력’이란 학교 내외에서 학생 간에 발생한 상해, 폭행, 감금, 협박, 약취 및 유인, 명예훼손 및 모욕, 공갈, 강요 및 강제적인심부름, 성폭력, 따돌림, 정보통신망을 이용한 음란 및 폭력정보 등에 의하여 신체·정신 또는 재산상의 피해를 수반하는 행위를 말한다. 그 중 ‘따돌림’이란 학교 내외에서 2명이상의 학생들이 특정인이나 특정 집단의 학생들을 대상으로 지속적이거나 반복적으로 신체적 또는 심리적 공격을가하여 상대방이 고통을 느끼도록 하는 일체의 행위를 말한다. 학교폭력이라는 단어에서 ‘학교’를 단순히 장소가 아닌 교육기관으로 규정하고, ‘폭력’ 역시 물리적 폭력 이외의모든 폭력을 포함시켜 ‘학교 교내, 주변, 등하굣길, 집 주변,학원 주변 등 물리적인 장소는 물론이고 교육과 관련된 장소 및 현장에서 부모와 교사를 제외한 모든 사람이 학생에게 행사한 폭력’을 학교폭력이라고 정의하기도 한다. 이렇듯 학교폭력에 대한 정의가 있으나 이를 현실에서 정량화또는 구분하기는 쉽지 않고, 그렇기 때문에 연구자나 측정방식에 따라 발생률도 차이가 많다. 최근 우리나라 자료에서는 10 -15% 정도의 초중고등학교 학생이 이를 경험하였거나 가해자로 참여한 것으로 조사되고 있다. 학생들이 알고 있는 내용과 교사가 인지하는 정도에서 차이를 보이기도한다[2].


진화하는 학교폭력


과거 학교폭력이란 주로 신체적 및 언어적 폭력, 금품 갈취 등이었으나 최근에는 관계적 폭력(따돌림), 성폭력, 폭력집단 결성(소위 1진), 등으로 다양해지고 있으며, 우리나라의 특성상 사이버 공간에서의 폭력이 더욱 지능화되고 심각해지고 있다. 인터넷과 스마트폰을 이용한 폭력은 흔적을찾기도 쉽지 않고, 방과 후는 물론 24시간 지속된다는 점에서 더욱 괴롭고, 심지어 이사나 전학을 한다고 해도 벗어나기가 어렵다[3]. 학교폭력의 대상도 중고등학교에서 초등학생으로 확대되고 있으며, 심지어 유치원에서도 따돌림 현상이 일어나고 있다. 성별도 남학생뿐 아니라 여학생의 폭력경험이 늘고 있으며, 인터넷게임이나 일본 애니메이션, 기타폭력적인 매체나 놀이공간의 영향으로 은밀하고 잔인한 형태의 폭력이 늘고 있다. 빵셔틀, 와이파이셔틀, 졸업빵과 같은 최신 유행 형태의 괴롭힘이나 폭력을 어른들이 무지하여폭력으로 인지하지 못하고 조기에 차단하지 못하면 만성화될 위험성이 높다. 학교는 물론 학부모와 사회가 보다 많은인식과 관심을 가져야 할 이유이다.


가해자, 피해자, 그리고 방관자


학교폭력이 발생하면 가해자, 피해자, 방관자로 나뉜다.

  • 가해자는 충동조절문제, 높은 공격성, 높은 범죄율, 공감능력부족을 보이며, 과거의 학교폭력피해자이거나 가정폭력의 피해자일 가능성이 높다. 가해학생들은 크게 두 가지 유형으로 나뉘는데, 
    • 하나는 불안정하고, 우울하며, 자존감이낮은 가해자들로 가해행동의 목적이 정신적 자극 추구, 사회적 관계 유지, 부정적 감정 표현, 또래들과 연결하는 수단이다. 
    • 두 번째 유형은 인기도 있고, 공부도 잘하고 가정형편도부유하며 평균 이상의 자존감을 갖고 있는 아이들로, 피해자를 조절할 수 있다는 것을 자랑스럽게 생각한다.
  • 피해자는 부모가 이해할 수 없는 이유를 대면서 학교 가기를 싫어하거나 등교를 거부하고 학업에 대한 관심이 사라지고 성적도 떨어진다. 자신감 저하, 대인관계 문제, 적응장애 등을 보이고, 수면 및 식이장애, 우울, 불안, 외상후스트레스장애 같은 정서문제를 보이고 심한 경우 자해와 자살기도를 하기도 한다. 학교폭력 피해자의 문제는 성인기로 이어져 사회적 손실이 발생할 수도 있다.
  • 학교폭력 발생 시 가해자와 피해자 사이의 문제뿐 아니라다수를 차지하는 방관자 집단에 대한 관심이 늘고 있다. 방관자 역시 잠재적 가해자 및 피해자임을 고려해야 한다. 가해행동에 직접 참여하는 가해자나 조력자와 피해를 당하는 피해자 외에 학급에서 이 상황을 지켜보거나 알고 있는 모든 학생이 방관자에 해당된다. 이를 다시 가해자를 강화하는 강화자,피해자를 보호하는 방어자, 학교폭력 상황을 회피하거나 아무 역할도 안하고 지켜보는 실제 방관자로 나눌 수 있다. 사회적 관계의 관점에서 보면, 이들 방관자는 각각의 태도에 따라 괴롭힘 행동에 영향을 미치게 되며, 학교폭력 예방교육의대상이 되어야 한다. 이들 역시 정신건강위험성이 증가되며,학습된 무기력감, 폭력에 대한 무감각 등의 문제가 나타난다.학교폭력의 피해는 발생 당시에는 가해자와 피해자 간의 문제처럼 보이지만 결국 같은 공간에 있었던 아이들도 피해자가 되는 것이며, 장기적으로는 개인의 미래에도 영향을 미치고 사회적으로도 손실이다. 최근에는 학교폭력에 대한 처벌이 강화되면서 가해 및 피해학생들의 부모가 관여하는 사례가 늘면서 가정과 지역사회의 참여 필요성도 늘고 있다.


학교폭력에 취약한 아이들


여성가족부에서 2012년 발행한 청소년백서[4]에 따르면 청소년들의 삶의 만족도는 우리나라 청소년이 최하위이다. 미국, 일본, 영국, 독일, 스웨덴, 핀란드 등과 비교 시 우리 학생들의 학습시간이 가장 길고 수면시간은 가장 짧다. 체격은 10년전과 비교할 때 점차 좋아지고 있는데 신체능력검증(체력검사)에서는 현저히 저하되는 것을 알 수 있다. 흡연과 음주율이늘고 있으며 시작 연령도 점차 초등학교 저학년으로 낮아지고있다. 청소년 자살률은 인구 100,000명당 6.7명으로 핀란드(11.3명), 스웨덴(8.1명), 일본(7.8명), 미국(7.3명)에 이어다섯 번째이다. 한편, 학급당 학생 수는 점차 줄어서 2011년당시 초등학교는 25.5명, 중고등학교는 33명 정도로 개선되고 있으며, 국가경제도 발전하고 있는데 학생들의 삶은 건강한방향으로 나아가고 있는 것만은 아닌 것 같다. 이러한 현상이학교폭력으로 아이들을 내몰게 되는 원인은 아닌가 생각해 볼필요가 있다. 학교폭력근절 종합대책에서도 과거와 달리 학교폭력을 학생 개인의 문제라기보다 사회적 체제의 문제 소산으로 보고 학교, 가정, 지역사회의 관심과 참여를 촉구하였다.우리나라 학교폭력 연구 자료들을 보면 중고등학생의 경우는 사춘기 발달 특성상 가해학생들이 집단화하는 경향이있다. 피해자에게서 특별한 요인이나 공통점을 찾기는 어렵지만, 의사들이 관심을 가져야 하는 질환이나 상태가 있다.

    • 먼저 운동협응능력장애, 발달지연, 언어장애(말더듬, 표현형언어장애, 조음장애), 지적장애, 뇌성마비와 같이 발달지연이 있는 아이들이다. 
    • 둘째, 주의력결핍과잉행동장애나 품행장애 같은 행동장애 집단이다. 
    • 세 번째로 고기능자폐증이나 아스퍼거증후군처럼 질병 특성상 외톨이가 되는 아이들이 표적이 된다. 
    • 넷째로 평소 우울이나 불안 등 정서적으로 불안정한 아이들이 취약하다.


학교폭력의 예방과 대책에서 의사의 역할


과거 학교폭력을 단순히 학생 사이의 다툼이라고 여기던적도 있으나 이제는 학교사회는 물론 우리 사회 전체의 복잡한 기전의 산물이라고 생각하게 되었다. 대책과 해결을 위해서 다양한 조직과 다양한 직종의 사람들이 관여하다 보니한동안 ‘사공이 많아 배가 산으로 가는’ 경험을 하기도 하였다. 시행착오를 거치며 점차 적절한 대책을 세워나가고 있다. 학교폭력은 우선 신고가 중요하다. 다양한 방법이 있으나 교육과학기술부, 여성가족부, 경찰청이 각각 운영하던 학교폭력신고전화를 경찰청 학교폭력신고전화 117번으로 통합하여 사용하는 것이 가장 대표적이며, Wee센터(http://www.wee.go.kr), 청소년폭력예방재단(1588-9128) 등에서 도움을 줄 수 있다. 학교폭력 예방 및 대책에 관한 법률에따르면 

    • 1단계는 즉시치료 단계로, 경증 사안은 학교보건실,중증인 경우 병의원으로 연계된다. 
    • 2단계는 상담으로 Wee클라스 및 연계기관 연결, 
    • 3단계 치료 및 교육지원에서는 전문상담기관 및 중장기치료를 위한 병의원 연계, 
    • 4단계는 피해 및 가해학생에 대한 관리 및 모니터링이다. 

의사가 피해학생을 직접 만나게 되는 것은 1단계 내지 3단계일 것이다.하지만 이러한 단계는 학교폭력이 노출되고 공개적으로 진행되는 경우에 한하며, 실제 대부분의 학교폭력은 음성적으로 진행되므로 확인이 어렵다.


따라서 학교폭력의 대처는

  • 1차적으로 사전예방이 가장효과적이며, 이를 위해 학생정신건강증진 프로그램 및 정서문제학생 조기발견을 위한 선별검사, 학교폭력예방 교육 등이 필요하다. 대한소아청소년정신의학회는 오래 전부터 교육부, 보건복지부, 여성가족부 등과 협력하여 이러한 사업에참여하고 있다. 
  • 2차적으로는 학교폭력 발생 시 적절한 대처와 치료가 필요하다. 단위학교별 학교폭력대책자치위원회에서 폭력행위에 대해 평가하고 처벌을 결정하며, 필요 시병의원에서 치료를 담당한다. 학교폭력 피해학생들이 실제신체적 폭력을 당한 경우 또는 폭력 사실이 공개된 경우 진료실에서 확인이 가능하겠으나, 대부분의 피해학생들은 보복이 두렵기도 하고 폭력사실을 신고하는 것을 마치 ‘배신자’나 ‘밀고자’ 같이 여기기 때문에 만성적으로 폭력에 시달리면서도 폭력사실을 공개하지 못한다. 대신 다양한 행동문제를 보이거나 애매한 신체증상을 호소한다. 즉, 두통, 복통,무력감, 기운 없음, 어지럼증 등이다. 특히 학생들을 일차적으로 진료하게 되는 소아청소년과에서는 사소한 신체적 단서를 놓치지 않도록 주의를 기울여야 할 것이다[5]. 정신건강의학과 임상에서도 이미 학교폭력 문제가 발생한 뒤에 진료하게 되는 경우가 대부분이며, 정서적 증상은 물론 외상후스트레스증후군, 자해, 자살 등의 후유증을 최소화하기 위해노력한다. 
  • 3차적으로는 피해 및 가해자의 후유증을 최소화하는 단계이다. 현재 학교폭력 사업에는 학교보건교사, 전문상담사, 사회사업가, 지역정신보건센터, Wee 센터, 심리전문가 등 다양한 직역에서 참여하고 있다. 의료계에서는소아청소년정신의학과 전문의가 주로 담당하였으나, 숫자면에서 절대적으로 역부족이며, 정신과 전문의와 소아청소년과 의사의 참여가 필요하다. 이를 위해 학교폭력 사업과관련된 지식 습득을 위한 워크샵 등 체계적인 의사대상 교육프로그램이 마련되어야 한다. 학교폭력이 사회적 현상임을감안하면 다양한 직종의 의사가 예방 및 교육사업에 참여하는 것이 바람직하다.


결 론


학교폭력은 다양한 방식으로 변화되고 늘어나고 있으며,청소년 자살과 같은 심각한 후유증으로 이어지기도 하고 성인기까지 지속되어 사회부적응 등의 만성적 부작용을 낳기도 한다. 가해자와 피해자의 개인적 문제라기보다 사회문제임을 인식해야 한다. 진료실에서 피해학생들을 일차적으로만나게 되는 의사들은 학교폭력의 단서를 조기에 발견하고,피해학생을 신속하게 치료하여 후유증을 최소화할 수 있도록 해야 할 것이다. 가해 및 피해학생은 물론 다수를 차지하는 방관자 집단에 대한 장기적 관찰 연구가 필요하며, 학생정신건강 증진 및 학교폭력 척결을 위한 대규모 교육 및 예방사업에 다양한 직역의 의료진이 동참해야 할 것이다.





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