처음 겪는 의료현장: 정서적 대화, 의미, 정체성 발달(Med Educ, 2012)

Entering medical practice for the very first time: emotional talk, meaning and identity development

Esther Helmich,1 Sanneke Bolhuis,2 Tim Dornan,3 Roland Laan2 & Raymond Koopmans1

도입

INTRODUCTION

처음으로 의료 행위을 시작하는 것이 어린 학생들에게 혼란스럽고 힘들며 압도적 인 것으로 알고 있지만, 기존 연구는 workplace 학습의 정서적 차원이 무시되는 경향이 있음을 시사한다.

Although we know that entering medical practice for the first time can be confusing, daunting and overwhelming for young students,5 our previous research suggests that the emotional dimension of learning in workplaces tends to be ignored.6

감정과 그 의미는 자신과 다른 사람들과의 관계를 이해하는 데 도움이 될 수 있습니다. 사회적 실천에 참여하고 경험의 네러티브를 구성함으로써 학생들은 자신의 정서적 상태에 개인적 의미를 부여하는 법을 배웁니다. 이 의미있는 사회적 참여 행위는 소속감과 정체성 구축으로 이어질 수 있습니다. 정서적 경험과 정체성 개발은 양방향 관계에 있습니다. 의료 현장에서 감정적으로 큰 영향을 준 사건은 전문적인 가치와 정체성의 개발을위한 강력한 자극을 나타내며, 정체성 발달 자체가 강한 정서적 혼란을 야기 할 수 있습니다.

Emotions and the meanings attributed to them may help people make sense of themselves and their relationships with others.7 Through participation in social practice, and by constructing a narrative of their experiences, students learn to give personal meaning to their emotional states. This meaningful social act of participation may then lead to a sense of belonging and identity construction.8 Emotional experiences and identity development are involved in a two-way relationship: emotionally salient incidents in medical workplaces represent powerful stimuli for the development of professional values and identity,9,10 and identity development can itself give rise to strong emotional disruptions.11

정체성 개발은 개인적 또는 사회적 수준에서의 정서적, 인지적, 사회적 과정입니다. 

• 학생은 자신의 특정한 개인적, 사회문화적 맥락에서 초기 임상 실습 중의 감정적 경험에 의미를 부여합니다. 

• 업무 활동에 참여함으로써 의료 전문가로서의 미래의 역할을 파악하게됩니다. 

• 자신의 경험에 대한 이야기를하고 그것에 대해 make sense함으로써 학생들은 발전하는 정체성을 shape and reshape한다. 

의대생의 workplace경험에 대한 네러티브은 의학 교육에서 정체성이 어떻게 constructed and co-constructed되는지에 대한 이해를 향상시킬 수있다.

Identity development is an emotional, cognitive and social process that can be considered at individual or social levels.11 

• Students give meaning to their emotional experiences during early clinical placements within their particular personal and socio-cultural contexts. 

• Through participation in work activities they begin to identify with their future roles as health care professionals. 

• By telling stories about their experiences and trying to make sense of them, students shape and reshape their developing identities. 

An inquiry into medical students’ narratives of workplace experiences, then, may enhance our understanding of how identities are constructed and co-constructed within medical education.11,12

METHODS

Ethics

맥락

Context

At Radboud University Nijmegen Medical Centre, all Year 1 medical students participate in a compulsory 4-week nursing attachment. They are allocated to a nursing home or a hospital ward, in which they work as assistant nurses. The main educational goals of this early nursing attachment are to familiarise students with patient care, to help them develop communication skills and empathy, and to stimulate reflection on professional behaviour. We considered this nursing attachment a particularly suitable context in which to examine the research question because of the opportunities it provides for students to participate actively in patient care.15

참여자

Participants

연구 설계

Study design

'일반적이면서 독특한 수준에서의 경험의 의미를 설명하고 해석하고 이해한다'

We adopted a hermeneutic phenomenological research approach, relying on the ideas of the philosophers Heidegger and Gadamer. The main aim of such an approach is to ‘describe, interpret and understand the meanings of experiences at both a general and unique level’.17 

'일상적 실천의 의미를 구현하는 모범이나 패러다임 사례를 찾는 것.'

Our goal was to ‘find exemplars or paradigm cases that embody the meanings of everyday practices’.18 As the construction of meanings and identities largely occurs through language or narrative, we decided to interview students and analyse their narratives of workplace experiences.

자료 수집

Data collection

In order to stay as close to students’ experiences as possible, the first researcher visited the students at their workplaces during their attachments. She then carried out individual in-depth interviews, using a narrative interviewing technique. 

• Interviews started with the question: What is it like to be a medical student on this ward? 

• Throughout the conversation, the interviewer took care to remain attentive and open to what was being said. She asked questions as they seemed appropriate to seek clarification or reflection. 

• Judicious use of prompts such as ‘Tell me about the most impressive event you have encountered’ and ‘What did you feel ⁄ think⁄ do?’ helped students to stay focused on their actual experiences. 

The interviews lasted 45–90 minutes.

자료 분석

Data analysis

The interviews were audiotaped and transcribed verbatim. To maintain confidentiality, participants were given pseudonyms. After carrying out 17 interviews, we felt we had gained a rich sense of respondents’ experiences. Because phenomenological analysis can be adversely affected by volume of data, the first author 

• carefully read all the transcripts, 

• made ‘thick descriptions’, and 

• purposively selected the nine that most clearly illustrated the range of responses for in-depth analysis. 

This involved choosing between the transcripts of comparable respondents to achieve a balance of hospital and nursing home placements and maintain a variety of emotional experiences and ways of giving meaning to these.

In the course of listening to audio-recordings and reading their transcripts, we undertook a narrative analysis, focusing on ‘what’ was happening in students’ stories and ‘how’ they narrated their experiences and constructed their identities.12 

• Two researchers (EH, SB) carried out a systematic analysis of the whole stories and of individual parts of the texts, and then compared these two interpretations, constantly moving back and forth between holistic and categorical meanings.17–19 

• Data reduction was carried out by selecting salient excerpts that captured essential meanings. 

• In doing so, we were looking for explicit emotional talk or paralinguistic dimensions of emotions and instances of meaning making and identity development. 

The qualitative research software ATLAS.ti (ATLAS.ti GmbH, Berlin, Germany) was used to sort fragments and search for relationships and general themes.

• Throughout the planning and conduct of the research, the first author kept a reflective journal, in which she 

• explained the various decisions made during the different stages of data collection and analysis, and 

• included written summaries of all interpretations. 

• EH and SB discussed this process and the main interpretations in several consecutive research meetings with the other authors. 

• We judiciously tried to bring our pre-understandings into consciousness, acknowledging that narratives and interpretations are always co-constructed.19 

• Through an ongoing process of writing and rewriting, our interpretations were further refined.

RESULTS

연구 결과 개요

Outline of findings

응답자가 서술 한 경험은 네 가지 주요 주제를 따랐습니다.

• 부정 및 긍정적 감정을 느끼고 표시 함;

• 사회 환경과의 부조화에 적응하거나 부조화를 경험하는 것;

• 역할을 찾거나 찾지 못한다.

• 사회적 실천에 참여하거나 참여하지 않음.

The experiences narrated by respondents followed four main thematic strands: 

• feeling and displaying negative and positive emotions; 

• adjusting to or experiencing dissonance with the social milieu; 

• finding or not finding a role, and 

• participating or not participating in social practice.

다른 참가자의 이야기는 표시되지 않았지만, 그들의 경험은 분석에 정보를 제공하였으며, 네 가지 패러다임에 공명했습니다.

Figures 1–4 present excerpts of longer individual narratives exemplifying four distinct patterns of emotional talk, meaning making and identity development, and, respectively, representing four different paradigms. Other participants’ narratives are not displayed, but their experiences informed the analysis and resonated with the four paradigms.

불안감

Feeling insecure

감정 : 낸시의 서술은 '편한 느낌'을 갖지 못함(그림 1)에 관한 것이었고, '일단' 환자에게 직면하면 '확신이 없으며', '너무 큰 부담'이 될 것을 두려웠음을 묘사했다. 그녀는 환자의 고통에 감정적으로 반응하는 방법을 알지 못하고, 병동를 떠난 후에도 환자를 떠올린다는 것에 대해 스스로 반박했다.

Emotions: Nancy’s narrative is about not feeling ‘at ease’ (Fig. 1), feeling ‘not sure’ when she is faced with patients ‘at once’, and fearing being ‘too large a burden’. She does not know how to respond emotionally to the suffering of patients and contradicts herself about whether she thinks about them after she has left the ward.

조정 : 낸시는 '조정할 필요가있는 것'을 여러 번 언급하며, '모든 것이 실제로 예상했던 것과 완전히 다르다는 것'과 '쉽지 않음'을 언급합니다.

Adjustment: Nancy mentions several times that she ‘needed to adjust’, that ‘everything is really different from what I had expected’ and ‘not easy’.

역할 발견: 낸시는 어떻게 '환자를 향해 행동해야하는지'를 모릅니다. 그녀는 '흰 유니폼을 입는다'고하지만, 그녀는 '학생 일 뿐이며, 환자와 이야기를 하는 것이 '내 역할에 합당한지' 궁금합니다.

Role finding: Nancy does not know how she ‘should behave towards patients’. Although she does ‘wear a white uniform’, she is ‘only a student’ and she wonders if talking with patients ‘fits my role’.

참여 : 낸시는 간호사 일은 어렵지 않게 할 수 있을 것으로 기대했지만, 그녀는 '일을 할 없는 일이 많으며', 스스로 '불필요하다'고 느낍니다. 환자에 의해 '그냥 여기에서 일하는 것 뿐이다'고 인식될 때, 정말로 즐거웠다. 그녀는 '다른 간호사와의 상호 작용'이 어려웠음을 이야기하고 그녀가 '팀의 일부가 아님'을 명시 적으로 밝혔다.

Participation: Nancy had ‘expected it was easy to do some nursing stuff’, but she feels she is ‘not capable of doing many things’ and is ‘superfluous’. Being recognised by a patient ‘that I just work here’, she ‘really enjoyed’. She narrates her difficulties in ‘interacting with other nurses’ and explicitly states she is ‘not really part of the team’.

순응

Complying

감정 : 요한은 자신의 경험을 객관적인 방식으로보고합니다. 요한은 "다음 날 아침에 그들이 움직임을 지나고 밤새도록있다"(그림 2)와 같은 상황을 묘사 할 때, 또는 '정력적 인 사람'이었던 누군가가 이제는 '침대에만 누워'있는 상황을 말할 때 조차도 감정 표현의 거의 parularuistic 한 표현(한숨, 웃음, 멈춤)을 하지 않았다 . 

Emotions: John reports his experiences in quite an objective manner. John makes almost no paralinguistic expressions of emotions (sighing, laughing, pauses), even when describing situations such as ‘you discover the next morning that they have passed a motion, and that they have been in it all night’ (Fig. 2) or when someone who ‘was an energetic person’ is now ‘bedbound’.

조정 : 요양원에서 요양원은 '그다지 아름다운 것은 아니지만' '그런 일이 생길 수 있으며'상황을 바꿀 수 없기 때문에 가능한 도움을 제공해야한다고 생각합니다.

Adjustment: In the nursing home, ‘it is not all that beautiful’, but as ‘such things may happen’ and ‘you cannot change the situation’, John believes you ‘should just offer help wherever possible’.

역할 발견 : 존은 사람들을 돕기를 원하지만, 자신이 그들을 도울 수 있는지 알지 못합니다. 그는 '여기는 꽤 바쁘게 돌아간다'고 반복해서 말하고 있는데, 이는 '여가 시간에만 환자들과 이야기 할 수 있음'(및 텍스트의 다른 편집 된 부분)을 의미합니다.

참여 : John은 일정 기간 후 '혼자 할 수 있는 것들이 생겼지만' '감독자는 다르게 했기 때문에' '때로는 함께 일하는 것이 문제가된다'고 말했다. 그는 스스로 생각하기에 자기에게 기대되는 바에 순응하는 방식으로 경험에 의미를 부여한다. 즉 '환자에게 구조를 부여해야 하며', '무언가가 허용되지 않을 때'에는, '그들에게 알려주어야 한다'. 환자들과의 상호 작용은 여전히 어려움을 겪고 있는데, '환자 중 일부는 말하기를 원하지 않거나', '환자의 사생활에 관심을 기울일 필요가 있기 때문'이다.

Participation: John says that after a while ‘you are allowed to do things on your own’, but as ‘supervisors do act differently’, ‘working together sometimes is problematic’. He seems to give meaning to his experiences predominantly by complying with what he thinks is expected: ‘you need to give them [the patients] structure’ and when something ‘is not allowed’, ‘you should tell them’. Interacting with patients remains difficult as ‘some of them don’t want to talk’ and ‘you just need to pay attention to patients’ privacy’.

발전

Developing

감정 : 이 서사는 감정으로 포화되어 있다. Sarah는 병원에 가는 것이 매우 어려웠는데, 왜냐하면 '사람들과 이야기하는 것이 쉽지 않고', 새로운 사람들을 만나는 것이 정말로 tiring하기 때문이었다. 그녀는 진심으로 '환자에게 공감하기 어렵다' 또는 특히 '환자가 슬플 때에는' '그들과 이야기 하기가 매우 어렵다'고 생각했다.  그녀는 자신을 '언제나 매우 불확실하다', '모든 것을 잘못될까 두려워 하는'것으로 묘사합니다. 실습의 끝에서 그녀는 '여전히 매우 불확실하지만' '좀 더 자신감을 얻었다'고 말했다. 

Emotions: This narrative is saturated with emotions. Sarah found it ‘very difficult’ (Fig. 3) to go to the hospital because it is ‘not easy to talk to people’ and it is ‘really tiring’ to meet new people. She considers it ‘pretty difficult to really empathise with patients’ or ‘to be able to talk to them’, especially ‘when patients are sad’. She describes herself as being ‘always very uncertain’ and ‘afraid to do everything wrong’. At the end of the attachment she is ‘still very uncertain’, but she has gained ‘some more confidence’.

조정 : Sarah는 '사람들에게 일어나는 일'에 '익숙해지는'것이 좋은지, 어느 정도까지 익숙해지는 것이 좋은 것인지 궁금해합니다. 병동의 경험을 고려할 때, 그녀는 간호사들이 '무슨 일이 잘못되었는지에 대해 서로 이야기하는 것'이 상당히 좋았으며, 그녀도 미래에 '마찬가지로 그렇게 할 수 있기를 희망한다'고 생각했다. 

Adjustment: Sarah is wondering if and to what extent it is a good thing to ‘get used’ to ‘what happens to people’. Considering ward practices, she thinks it is ‘fairly good’ that nurses ‘talk to each other about what’s going wrong’ and hopes she ‘will be able to do this in the future as well’.

역할 발견 : Sarah는 발달적 용어로 그녀의 역할을 설명합니다. '실습을 돌고 있을 때 환자와 의사 소통하는 법을 배워야합니다.'라고 말했으며, 환자와 처음 의사소통을 하게 되는 순간에는 '누군가 함께 있으면 좋겠다'고 말했는데, 왜냐하면 혼자서 '뭔가 새로운 것'을 할 용기가 나지 않았기 때문이다. 환자와의 상호 작용과 관련하여 Sarah는 '그 기술을 개발하는 데 많은 시간이 걸릴 것'이라고 말했습니다. 이것은 '쉽지 않겠지만confronting' 그녀는 '그렇게 되고' 싶습니다.

Role finding: Sarah describes her role in rather developmental terms, stating ‘you should learn’ to communicate with patients ‘when you are in practice’ and that the first time this happens ‘there needs to be someone present’ because she does not dare ‘to do something new’ on her own. With respect to interaction with patients, Sarah says ‘it will take a lot of time’ ‘to develop that skill’. This ‘will be confronting’, but she wants to ‘open up’ to this.

참여 : 병동에 있는 것이 쉽지는 않지만 Sarah는 '어느 순간에는 아주 잘 진행되었다'고 말합니다. 그녀가 함께 일하는 사람들에 대해서 '진짜 동료는 아닙니다'라고 말하지만, 의식적으로 행동을 관찰하면서 '자연스럽게 참여해야한다'라고 결론을 이끌어냅니다.

Participation: Although being on the ward ‘is not easy’, Sarah says that ‘at a certain moment it went quite well’. The people she works with ‘are not colleagues really’, but as she consciously observes their behaviour, she is led to conclude that ‘you join in naturally’.

참여

Participating

감정 : 레베카는 '환자와의 접촉'을 좋아합니다 (그림 4). 많은 경험이 '좋은'것이지만 때로는 치매에 걸린 환자가 '너무 많은 것을 잊어버리는 것은 유감'이라고 말했다. 그녀는 사람들이 더 이상 말을 할 수없는 '어려운'상황을 말합니다. 그녀는 정말로 (사람들에게) 도움이 되기를 원하기 때문에, 이러한 상황은 그녀를 '무력'하게 만든다.하지만 그녀는 할 수 없다. 그러나 Rebecca는 전반적으로 '이 장소에 있어서 매우 행복하며', '매우 즐기고 있다'라고 말한다.

Emotions: Rebecca loves ‘having contact with patients’ (Fig. 4). Many experiences are ‘nice’, but sometimes it ‘is a pity’ that demented patients forget so much. She refers to ‘difficult’ situations, when people are not able to talk anymore. This makes her feel ‘powerless’ because she ‘really want[s] to help, but [she] can’t’. However, overall Rebecca ‘is really happy with this placement’, which she is ‘enjoying very much’.

조정: Rebecca는 그녀가 '노래하고 농담하는'간호사와 어떻게 '친해졌는지'설명하지만, '지금은 그냥 참여하면 된다.'라고 말한다. 그러나 그녀는 또한 '일이 아주 루틴하게 진행된다는 것을 알았을 때'비판적이며, '다른 사람들에게 무슨 일이 일어날지 말하기'가 중요하며, 종종 '어떤 일이 벌어질지 잘 전달이 안된다'고 했다.

Adjustment: Rebecca describes how she ‘had to get used to’ nurses who were ‘singing’ and ‘joking’, but ‘now you just join in’. However, she is also critical when ‘you notice that things go on quite routinely’ and she emphasises that it is important to ‘tell people what is going to happen’ and that ‘sometimes they are not told’.

역할 발견 : 레베카는 '내가 뭔가 할게 없는지' 슬쩍 물어보면서, 쉽게 fit in 하였다. 할 일이 없다면 그녀는 '게임'을 하거나 '대화에 참여' 할 것입니다.

Role finding: Rebecca easily fits in, saying she will ‘walk by’ to ‘ask if I can do something’. If there is nothing to do, then she will ‘play games’ or ‘get into conversation’.

참여 : Rebecca는 명시 적으로 병원과의 비교를 통해 요양원에서 '환자와 더 많이 상호 작용할 수있는 기회가 더 많습니다.'라고 말하면서 '더 많은 일을 스스로 할 수 있습니다', '실제로 참여하고 있습니다' 그리고 '나는 정말로 그것을 좋아한다'.라고 했다.

Participation: Rebecca explicitly makes the comparison with the hospital, stating that in the nursing home ‘you have more opportunities to interact with patients’, that ‘you are allowed to do many more things on your own’, that ‘you are really participating’ and ‘I really do like that’.

개인적, 사회적 정체성 발달

The personal and social in identity development

우리의 패러다임은 마르 시아 (Marcia)가 묘사 한 정체성 상태 패러다임 (identity status paradigm)과 뚜렷한 유사성을 보여주고 있는데, 

• '정체성 확산'이라는 용어는 우리의 '불안함'에 해당한다.

• 그의 "차압"이라는 용어는 우리의 '순응'에 해당합니다.

• 그의 '모라토리엄'이라는 용어는 우리의 '발전'에 해당하며,

• 그의 '신분 달성'이라는 용어는 우리의 '참여'에 해당합니다.

Our paradigms show striking similarities to the identity status paradigms described by Marcia,20 whose use of 

• the term ‘identity diffusion’ corresponds to our use of ‘insecure’; 

• his term ‘foreclosure’ corresponds to our ‘complying’; 

• his term ‘moratorium’ corresponds to our ‘developing’, and 

• his term ‘identity achievement’ corresponds to our ‘participating’.

우리의 주요 연구 결과는 의대생의 직장 학습에 관한 다른 경험적 연구 결과와 일치하며 참여와 사회적 관계의 중요성을 보여줍니다. 학생과 교사의 관계는 미래의 환자와의 관계에서 학생들이 되돌아볼mirrored 수 있는 핵심 경험입니다. 일반적으로 직장에서 다른 사람들로부터, 또는 다른사람들과 학습하는 것은 많은 직장 기반 학습 이론의 핵심입니다.

Our main findings are in line with those of other empirical work about medical students’ workplace learning, and show the importance of participation and social relations. Student–teacher relationships are key experiences that may be mirrored by students in their future relations with patients.22,23 In general, learning from and with others in the workplace is central to many workplacebased learning theories.25–28

1 학년 의대생들 사이에 병동에서 관계를 맺을 수있는 능력이 큰 차이를 발견했습니다. '경험 기반 학습 모델'에서 (교육과정 요소와 인간 상호 작용을 포함한) 사회적 맥락은 의대생의 참여를 유도하는 주요 조건으로 간주된다. 이것은 학습 환경의 특성으로 주로 개념화 된 발달 공간developmental space의 중요성에 대한 최근의 제안과 일치한다. 우리의 패러다임 사례는 직장이 학생들의 참여에 어떤 영향을 미칠 수 있는지 보여줍니다.

그러나 참여 또는 발달 공간은 [사회적 요인]과 [개인적 요인] 사이의 협상적 또는 관계적 상호의존성일 수 있습니다. 근무지에서 배우는 것은 [어떻게 직장이 참여를 제공하는지]와 [어떻게 개인이 사회적 실천에 참여하는지] 사이의 상호 작용의 결과입니다.

학생들은 자신의 이상적인 개념을 재 개념화할 필요가 있었으며, 서로 다른(때로는 상반되는) 의학 담론 사이의 균형을 유지해야했습니다. 우리는 학생들이 경험 한 큰 차이에 대해 더 많은 통찰력을 제공하기 위해 의과 대학의 첫 입학시 의과 대학생의 서술을 탐구했습니다.

Students needed to reconceptualise their idealised notions of themselves and to balance different and sometimes contradictory discourses in medicine. We explored the narratives of medical students at their first entry into medical practice to provide more insight into the large differences among students in their experiences,

정서와 전문직 정체성

Emotions and professional identity

비록 감정이 전문적인 행동과 직업적 정체성의 발달과 밀접한 관련이 있지만, 최근의 여러 연구에서 학생들은 감정을 표현하는 것을 꺼려하고 있습니다. 이것은 지금의 의학 교육은 학생들이 자신들의 감정을 억압하도록 사회화하고 있음을 보여주며, 따라서 의학 훈련에서 환자, 학생 및 교사의 감정에 더 많이 관심을 가질 것을 촉구한다. 우리 연구에 참여한 학생들 중 일부는 자유롭게 감정을 표현했지만, 그들은 이러한 감정의 영향을 최소화하려는 경향이 있었다. 또한 학생들은 자신들이 어떻게 느꼈는지에 대해 이야기할 필요가 없다 또는 이야기하기를 좋아하지 않는다고 말하면서, 심지어 감정적 반응이란 학생으로서 익숙해져야 하는 것이라고 명시적으로 말하기도 했다.

Although emotions are known to be strongly related to professional behaviour and the development of professional identity,36,37 students in several recent studies have seemed reluctant to express their emotions. This has led to the suggestion that medical education still socialises students to suppress their emotions,37,38 and to a call for greater attendance to the emotions of patients, students and teachers in medical training.39 Although some of the students in our study freely expressed their feelings, they tended to minimise the impact of these feelings and emphasised that they did not need or like to talk about how they were affected, even explicitly stating that emotional reactions are something one just has to get used to.

Strengths and weaknesses

함의

Implications for medical practice and future research

• 대부분의 학생들은 'Sarah'와 'Rebecca'에 의해 예시되는 것처럼 매우 긍정적 인 것으로 환자와 미래의 동료들과의 첫 번째 상호 작용을 경험하고 보람 있고 전문적인 정체성 개발에 도움이되는 것으로 해석합니다. 

• '낸시'나 '존'과 같은 학생들은 긍정적 인 경험이 적습니다. 불확실한 감정에 압도되어 첫 환자 경험을 두렵고 힘든 것으로 해석하여 자신의 감정을 다룰 수 없게되거나 다른 사람들과 의미있는 관계를 맺을 수 없게 된다. 이것은 작게는 직업적 정체성의 개발을 방해할 뿐만 아니라, 더 나아가서는 detachment와 냉소까지 유도 할 수 있습니다. 

의학 교육자로서 우리는이 그룹의 학생들을 식별하고보다 긍정적 인 방식으로 반응하도록 도와야합니다.

Most students, as exemplified by ‘Sarah’ and ‘Rebecca’, experience their first interactions with patients and future colleagues as highly positive and interpret them as rewarding and helpful for the development of a professional identity. Others, like ‘Nancy’ and ‘John’, have less positive experiences. Overwhelmed by feelings of uncertainty, they interpret their first patient experiences as fearful and difficult, which may lead them to be unable to deal with their own feelings or to engage in meaningful relationships with others. This may at least hamper the development of an embodied professional identity, but may even lead to detachment and cynicism. As medical educators, we should find ways to identify this group of students and help them to react in more positive ways.

CONCLUSIONS

이 연구는 학생들이 다른 사람들과 어떻게 관계를 맺고 있는지를 보여주며, 학생들이 임상실습에 들어갈 때 자신의 경험에 의미를 부여하는 방법에 있어서 학생 간 큰 차이가 있음을 보여줍니다. 학생들은 다음의 것들에 있어서 서로 다릅니다. 

• 병동 활동에 참여할 수있는 능력

• 의대생과 미래 의사로서의 역할을 찾는 방법

• 자신의 감정을 경험하고 표현하는 방법

의학 교육자는 학생들이 감정에 민감하게 반응하고, 다양한 의미를 탐구하고 경쟁 할 수있는 공간을 제공하며, 필요한 경우 원하는 직업적 정체성의 발전을 도모하기 위해 대안적 해석을 제안하도록 도와야합니다.

This study reveals large differences among students in how they relate to other people and in how they give meaning to their experiences as they enter medical practice. Students differ 

• in their abilities to engage in ward practices, 

• in how they find their roles as medical students and future doctors, and 

• in how they experience and express their emotions. 

Medical educators should help students to be sensitive to their emotions, offer space to explore and contest different meanings, and, if necessary, suggest alternative interpretations in order to foster the development of desired professional identities.

Med Educ. 2012 Nov;46(11):1074-86. doi: 10.1111/medu.12019.

Entering medical practice for the very first time: emotional talk, meaning and identitydevelopment.

모든 선생님이 임상추론에 대해서 알아야 하는 것(Med Educ, 2004)

What every teacher needs to know about clinical reasoning

Kevin W Eva

도입

INTRODUCTION

미스테리 이야기를 읽을 때 'whodunit'을 결정하는 것과 유사하게, 진단상의 어려움은 이용 가능한 각 정보를 고려하고 제시된 패턴에 대해 가장 그럴듯한 설명을 결정하는 것과 관련됩니다.

Analogous to determining ‘whodunit’ when reading a mystery story, the diagnostic challenge involves considering each piece of available information and determining the most plausible explanation for the illustrated pattern.

임상 교사가 직면 한 문제는 아마도 더 커집니다. 임상 강사는 위에 열거 한 모든 일을 수행 할 수있을뿐만 아니라 각 학생의 전문 지식을 육성하기 위해 지식과 추론 전략을 초보 의사에게 전하는 방법을 찾아야합니다.

The challenge facing clinical teachers is perhaps even greater. Not only must clinical teachers be capable of performing all the tasks listed above, but they must also find a way to convey their knowledge and reasoning strategies to novice diagnosticians to nurture each pupil’s own expertise.

지난 반세기 동안 그렇게(=진단을) 할 수있는 능력은 가르쳐야 할 내용 영역의 전문성과 관련은 있지만, 서로 구분되는 것임이 확실해졌다. 임상 교육전문성의 유지는 부분적으로 임상 전문가 사용하는 전략에 대한 이해를 필요로한다 3 그러나 임상 교사가 추가로 알아야 할 것은, 그러한 임상추론 경향에 내재한 심리적 메커니즘이, 언제나 introspection이 가능한 것은 아니라는 사실입니다.

가장 가능성이 높은 진단은 무엇입니까 (그리고 어떻게 유추됩니까?)?

WHAT IS THE MOST LIKELY DIAGNOSIS (AND HOW IS IT DERIVED)?

의학 교육자들이 전통적으로 임상 추론의 '분석적 모델'로 알려진 것에 초점을 맞추고 있다는 사실을 인식하는 것은 그리 어렵지 않다. 징후와 증상 및 진단 간의 관계에 대한 신중한 분석을 추정하는 모델은 임상 전문 지식의 특징입니다. 예를 들어 해리슨의 내과학 원리는 폐렴과 폐 혈전 색전증 (PTE)의 징후로서 호흡 곤란을 나타냅니다.

One need not look very far to recognise that medical educators have traditionally focused on what are known as ‘analytic’ models of clinical reasoning; models that presume a careful analysis of the relation between signs and symptoms and diagnoses are the hallmark of clinical expertise. For example, Harrison’s Principles of Internal Medicine presents shortness of breath as an indication of both pneumonia and pulmonary thromboembolism (PTE).

감별진단 목록을 생성하고 적절한 진단 알고리즘을 적용하면 각 진단에 상대적인 확률로 가중치를 부여 할 수 있습니다.

Generation of a differential list of relevant diagnoses and application of an appropriate diagnostic algorithm then allows each diagnosis to be weighted in terms of its relative probability.6

Bayes의 정리 또는 회귀 분석을 사용한 임상 추론 모델은 이러한 추론의 유형을 가장 잘 나타냅니다 .7,8 간단히 말해,이 모델은 의사가 특정 진단이 나타날 수있는 선험적 확률과 각 증거를 진단과 연관시키는 조건부 확률을 알고 있다고 가정합니다. 그림 1에 나와있는 이 과정은 근거 중심의 의학 운동에 가까운 사람들에 의해 계속해서 촉진되고있다.

Clinical reasoning models that incorporate Bayes’ theorem or regression analyses best represent this form of reasoning.7,8 Briefly, these models assume that physicians are aware of the a priori probability with which a particular diagnosis may present and the conditional probability associating each piece of evidence with the diagnosis. This process, illustrated in Fig. 1, continues to be promoted by individuals close to the evidence-based medicine movement.9,10

실제로 다양한 전문성 모델에서 여러 가지 방법으로 분석 프로세스가 사용되었습니다 .13-15 그러나 어떤 모델이든, 그것의 근간은 기능 (예 : 증상 및 증상)과 범주 (예 : 진단)를 연결하는 인과관계의 규칙이 세계로부터 추출 될 수 있으며, 임상 추론에 대한 전문성의 개발은 규칙을 더 개발하고 정교화하여 현실에 점점 더 부합되게 만드는 것이다. 

In fact, analytic processes have been used in many ways across different models of expertise.13–15 At the heart of each approach, however, is the fundamental belief that causal rules linking features (e.g. signs and symptoms) to categories (e.g. diagnoses) can be extracted from the world and that the development of expertise in clinical reasoning consists of the development and elaboration of rules that become more and more attuned to reality. 

임상 적 추론에 대한 이러한 견해에서 교육자의 임무는 그러한 규칙의 개발을 촉진하는 것이다. 임상 교사는 학생에게 '객관적일 것'을 요구하고, '진단 가설을 생성하기 전에 사용 가능한 모든 증거를주의 깊게 고려하십시오'라고 권고합니다.

This view of clinical reasoning suggests that the educator’s task is to facilitate the development of such rules.

a clinical teacher admonishes a student to ‘be objective’ and ‘carefully consider all the evidence available before generating diagnostic hypotheses’.

그러나 위에 열거 한 문제를 해결할 수있는 또 다른 방법이 있습니다. 이 방법은 지난 15 년 동안 점점 더 많은주의를 기울여 왔습니다.

There is, however, another way to solve the problem described above – one that has received increasing amounts of attention over the past 15 years.

'120을 10으로 나눈 값이 무엇입니까? '라고 물으면 대부분의 사람들이 '12'라고 신속하고 쉽게 응답 할 수 있습니다. 비슷하게, 임상의는 종종 추론에 '이유'가 필요하지 않습니다. "패턴 인식"이라고 불리는 것은, 그림 2에 나와있는 보다 일반적인 형태의 '비 분석적 추론'으로서, 본질적으로 현재의 사례를 과거에 경험 한 사례와 비교하고, 이러한 과거의 경험을 사용하여 특정 사례가 특정 진단 카테고리에 속할 확률에 관한 판단을 내리는 것이다. 

When asked, ‘What is 120 divided by 10?’, most of us can quickly and effortlessly respond ‘12.’ Clinicians are similarly often in such a position that they need not ‘reason’ at all. Referred to as pattern recognition in some circles, the more general form of ‘non-analytic reasoning’, illustrated in Fig. 2, essentially amounts to comparing the current case to those that have been encountered in the past and using these past experiences to make judgements regarding the probability that any particular case belongs within a particular diagnostic category.17,18

이러한 '추론'의 형태는 conscious awareness 없이도 종종 자주 일어날 수 있어, sufficient automaticity로 발생한다고 가정됩니다. 인간은 우리 행동에 대한 설명을 제공해야하는 경향이 있음에도, 현실적으로 우리 행동과 의사 결정의 원천은 종종 우리에게 알려지지 않습니다.

This form of ‘reasoning’ is hypothesised to occur with sufficient automaticity to make it often take place without conscious awareness. Despite the tendency we as humans have to offer explanations for our actions, in reality the sources of our behaviour and decisions are often unknown to us.4

임상의가 진단 적 결정에 도달하기 위해 비 분석적 과정을 사용한다는 증거는 논란의 여지가 없다. 

• 예를 들어, Brooks et al. 지각학적으로 상당히 구별되는 경우와 비교하여 이전에 보인 경우와 유사한 피부병의 경우 진단 정확도가 더 높다는 것을 보여 주었다. 

• 더 나아가 Hatala 등은 진단적으로 관련성이없는 특징(예 : 은행가)조차도, 그 관련없는 정보가 유사한 경우 후속 사례의 진단에 영향을 미친다고 보고했다.

the evidence that clinicians use non-analytic processes in reaching diagnostic decisions is indisputable.19 For example, in a series of studies Brooks et al. showed that diagnostic accuracy is higher for dermatological cases that are similar to cases seen before relative to cases that are perceptually quite distinct.20 Furthermore, Hatala et al. reported that even diagnostically irrelevant features of a case (e.g. being a banker) have an impact on the diagnosis of subsequently presented cases in which the irrelevant piece of information is similar.21

임상 의사 결정의 비 분석적 기반을 사용하는 능력은 전문 지식에 따라 증가하며, 결과적으로 '잠재적으로 부정적인 결과'를 두려워하여 의대생에게 패턴 인식의 사용을 지지해서는 안된다고 주장되어왔다. 그러나 실제로는 대부분의 주니어 의과대학생이 사용하는 전략과 경험이 풍부한 의사가 사용하는 전략이 서로 질적으로 구분할 수 없다는 것이 입증되었습니다. 보다 직접적으로, 학생들이 분석적 방식으로 추론했을 때를 비분석적으로 추론했을 때와 비교한 경우, 초보자들 사이에서도 비 분석적 추론을 사용하도록 훈련받은 그룹에서는 진단 정확도가 (적어도 좋지는 않더라도) 비슷한 정도를 보였다. 판단의 비 분석적 근거는 추론의 분석적 형태보다 열등하지 않으며 임상 교사는 과거 사례와의 유사성이 유용한 지침이 될 수 있음을 학생들에게 알려야합니다.

It has been argued that the ability to use non-analytic bases of clinical decision making increases with expertise and, as a result, the use of pattern recognition should not be advocated among medical students for fear of ‘potentially grim consequences’.22 (p 699) In reality, however, it has been shown that the strategy employed by even the most junior medical students is qualitatively indistinguishable from that employed by experienced doctors . More directly,whenever the advantage of teaching students to reason in an analytic manner has been explicitly compared to the influence of teaching students to trust in their non-analytic judgements, diagnostic accuracy has been at least as good if not better in the group trained to use non-analytic reasoning, even among relative novices.22,32 Non-analytic bases of judgement are not inferior to more analytic forms of reasoning and clinical teachers should inform their students that similarity to past instances can serve as a useful guide.

분석적 추론과 비분석적 추론의 결합 전략

THE UNION OF ANALYTIC AND NONANALYTIC REASONING STRATEGIES

즉, 임상 적 추론에 대한 비 분석적 접근에 대한 과도한 의존이 진단 오류의 원인이 될 수있는 것으로 보입니다. 첫인상은, 유용하지만, 종종 경험이 많은 임상의들 사이에서도 부정확합니다.

That being said, it does appear to be true that excessive reliance on non-analytic approaches to clinical reasoning can be a source of diagnostic error. First impressions, while useful, are often incorrect, even among experienced clinicians.24

Eva는 이러한 편향이 비 분석 처리에 대한 과도한 의존에 기인한다는 증거를 제시했습니다. 사례에 존재하는 증거 (즉, 더 많은 분석 처리를 촉진 할 것으로 예상되는 명령)를 명시 적으로 나열하는 간단한 지시가 이러한 유형의 편견을 제거하기에 충분하다는 것이 발견되었다.

Eva has provided evidence that these biases derive from excessive reliance on non-analytic processing; simple instruction to explicitly list the evidence present in a case (i.e. an instruction that can be anticipated to promote more analytic processing) was found to be sufficient to eliminate this type of bias.27

임상 교사는 어떻게 해야 할까? 첫째,이 두 가지 형태의 가공은 상호 배타적이지 않다는 것을 인식해야합니다. 결과적으로 임상 적 추론의 최적 형태는 분석 및 비 분석 프로세스가 역할을 하는 additive model로 간주되어야합니다. 이러한 모델 중 하나가 그림 3에 나와 있습니다.

Where does this leave the clinical teacher? First, it must be recognised that these two forms of processing are not mutually exclusive. As a result, the optimal form of clinical reasoning should be considered an additive model in which both analytic and non-analytic processes play a role. One such model is illustrated in Fig. 3.

초보자와 전문가 모두 양방향 흐름이 발생할 것으로 예상됩니다 .28 새로운 사례를 접하는 초기 단계에서 비 분석 처리가 우위를 차지할 것으로 예상되고, 분석 처리는 가설 테스트에서 지배적 인 역할을 할 것으로 예상되지만, 이 두 가지 형태의 추론은 상당한 상호 작용을 하는 것으로 간주되어야한다. 이 두 추론방식은 연속체상에 배치되어있다기 보다는, 임상 추론 과정의 전체적인 정확성에 보완적 기여를하며, 각각 다른 것에 영향을 미친다 .29-31

The bi-directional flow can be expected to occur in both novices and experts.28 In addition, it should be noted that while non-analytic processing is expected to dominate during the initial phases of considering a new case and analytic processing is expected to play a dominant role in hypothesis testing, these two forms of reasoning should be viewed as being very interactive; rather than lying along a continuum, they are instead complementary contributors to the overall accuracy of the clinical reasoning process, each influencing the other.29–31

• 분석적 기법만을 사용하도록 지시받은 학생들은 가상의 급류 임상 특징에 휩싸여, 관찰 된 패턴을 단일한 진단 실체와 조화시키기가 어렵다는 것이 분명 해졌다. 

• 반대로 분석적 확인을 수행하지 않으면, 고도로 숙련 된 임상의들 조차도 조기 종결 및 진단 오류가 발생하는 것으로 나타났습니다.

결합의 'State'

THE ‘STATE’ OF THE UNION

학생들을 '좋은 문제 해결 자'또는 '분석 및 비 분석 처리의 훌륭한 조정자'가되도록 양성하는 임상 교사의 필요성을 추론하는 것은 쉽습니다. 그러나 이러한 견해는 구식이고 정확하지 않은데, 왜냐하면 (심지어 같은 전문분야 내에서도) 특정 임상 문제의 성공적인 해결책이 다른 임상 문제의 성공적인 해결책을 정확하게 예측하지 못한다는 강력한 발견 때문이다. 추론 능력은 개인에게 할당 될 수있는 '특성'이 아닙니다. 의심 할 여지없이 어떤 사람들은 다른 사람들보다 더 나은 진단자이지만, 임상 교사는 문제가 놓인 맥락(즉, 'state')이 의사 결정의 정확성과 두 추론전략 사이에서의 최적 균형에 큰 영향을 미친다는 것을 인식해야합니다. "맥락"은 상황적 요소 (예 : 임상 설정 및 최근 발표 된 사례)와 개인적 요인 (예 : 임상의의 경험 및 현재의 사고와 의견)을 모두 포함합니다.

From the above description of clinical reasoning it is easy to infer the need for clinical teachers to nurture students to become ‘good problem solvers’ or ‘good co-ordinators of analytic and non-analytic processing’. Such views of the diagnostic process are outdated and inaccurate, because of the robust finding that the successful solution of a particular clinical problem does not accurately predict the successful solution of another clinical problem, even within an area of specialisation.34,35 Reasoning ability is not a ‘trait’ that can be assigned to an individual. Undoubtedly some individuals are better diagnosticians than others, but clinical teachers must recognise that the context within which a problem is being addressed (i.e. the ‘state’) has a major impact on the accuracy of the decisions reached and the optimal balance between potential reasoning ‘strategies.’ ‘Context’ includes both situational factors (for example the clinical setting and cases that have been present recently) and personal factors (for example the experience of the clinician and current thought and opinion).

학생들에게 균일한 교과 과정을 제공하려는 시도에도 불구하고, 어떤 두 명의 학생은 정확히 같은 경험을 하지 못한다. 이러한 임상 진료에 대한 state-based conception은 아마도 학생들에게 임상 문제를 해결할 수있는 여러 가지 전략이 제공되어야 하는 가장 근본적인 이유 일 것입니다.

Despite attempts to offer students a uniform curriculum, no two students ever have exactly the same experiences. This state-based conception of clinical practice is perhaps the most fundamental reason for ensuring that students are provided with multiple strategies that might enable them to work through a clinical problem.

어떠한 단일한 construct도 임상 추론만큼 넓은 영역에서의 '전문가'라는 용어를 완전히 정의하지는 못할 것입니다. 비유로 독서 전문성의 개발을 고려하십시오. Levy와 Hinchley는 독서 능력의 구성 요소 기술 분석을 수행하면서 일련의 11 가지 독서 테스트를 실시하여 열등한 독자보다 우수한 독자가 평균적으로는 더 좋았지만, 모든 독자는 몇 가지 강점과 약점이 있음을 발견했습니다. 사실 56 % 의 우수한 독자는 하나 이상의 테스트에서 부족함을 보였으며, 열등한 독자의 58 %는 하나 이상의 테스트에서 우수한 기술을 보여주었습니다.

With this in mind, it becomes unlikely that any single construct will ever fully define the term ‘expert’ in a domain as broad as clinical reasoning. By way of analogy, consider the development of reading expertise. In performing a component skills analysis of reading ability, Levy and Hinchley administered a series of 11 reading tests and found that while poor readers were on average worse than good readers, any individual reader had some strengths and some weaknesses.36 In fact, 56% of the good readers exhibited performance deficits on one or more tests and 58%of the poor readers showed superior skill on one or more tests.

함의

IMPLICATIONS FOR CLINICAL TEACHERS

우선 이 리뷰는 사례를 중심으로 한 교육의 중요성을 강조합니다. 초기 학생들은 정신적 인 사례 데이터베이스를 축적하기 시작하면서 비 분석 프로세스가 기여할 수있는 확고한 토대를 빨리 개발할 것입니다. 이 아이디어는 의학 교육자에게는 새로운 것이 아닙니다. 그것은 좋은 교육학의 기본 원칙입니다. 그러나 상대적으로 새로운 것은 몇 가지 복잡하고 정교한 사례가 효과적인 교육 도구로서 차선책으로 작용할 수 있다는 인식입니다. 맥락 특이성 문제를 해결하고 analogy에 기반한 추론을 위해서는 적절한 데이터베이스를 구축해야 한다.

• 많은 예가 보입니다.

• 학생들이 문제 해결 과정에 적극적으로 참여할 수 있도록

• 이 예는 특정 조건이 존재하는 방법의 범위를 정확하게 표현하고 있음을 보여줍니다.

First and foremost this review highlights the importance of teaching around examples. The earlier students begin to accumulate a mental database of cases, the sooner they will develop a firm foundation on which to allow non-analytic processes to contribute. This idea is not new to medical educators – it is a fundamental principle of good pedagogy. What is relatively new, however, is the recognition that a few complex and elaborate examples are likely to be suboptimal as effective teaching tools. Context specificity and the need to build up an adequate database from which to reason by way of analogy demand

•  that many examples be seen,

•  that students be enabled to actively engage in the problem solving process, and

•  that the examples provide an accurate representation of the range of ways in which specific conditions present.34

임상 교사 및 커리큘럼 계획자는 학생들이 교육적으로 유용한 사례에 적절히 노출될 수 있도록 보장해야합니다.

clinical teachers and curriculum planners is required to ensure that students receive adequate exposure to pedagogically useful cases.

둘째, 임상 교사는 적어도 Flexner까지 거슬러 올라가는 임상 교육에 대한 전통적인 2 단계 접근법이 부적절 할 수 있음을 인식해야합니다. 이 전략은 정확한 진단에 도달 할 수 있는 하나의 방법을 제공하는 것이지, 유일한 방법이 아닙니다. 유사하게, 단순히 병동에서 일하면서, 일련의 환자들과 상호 작용하더라도, 사례의 기본 원칙에 중점을 두지 않는다면 미래 사례에 대한 해결책을 도출 할 수있는 방법 중 하나를 약화시킴으로써 학생들에게 불만을 줄 수 있습니다.

Second, clinical teachers should recognise that the traditional 2-stage approach to clinical teaching, dating back at least as far as Flexner,39 may be inappropriate. It must be recognised, however, that this strategy provides a way of reaching the correct diagnosis, not the way. Similarly, simply working on a ward and interacting with a series of patients without additional focus on the underlying principles of the cases may do students a disservice by weakening one of the avenues by which they might be able to derive solutions to future cases.

셋째, 사례를 통한 연습은 결과 지식의 최종 사용 방식을 모방하는 형태로 진행되어야합니다. 임상의가 진단이 알려진 새로운 경우에 접하는 경우는 드물다. 챕터 주제 (또는 강의 주제)의 결과로 이미 진단을 알고있는 교과서 사례를 통해 학습하는 것은 환자가 병동에 왔을 때 학생이 해당 진단을 내릴 수 있는지 여부를 결정할 수 없습니다.

Third, practice with cases should proceed in a way that mimics the eventual use of the resulting knowledge. Clinicians rarely encounter a novel case in which the diagnosis is known. Working through textbook cases in which one already knows the diagnosis as a result of the chapter topic (or the topic of the lecture) does not enable the student to determine whether or not they would be able to recognise the case if it were to show up on the ward.

많은 연구자들은 학생들이 여러 범주의 사례가 서로 섞여있는 'mixed practice'가 교육학적으로 이상적임을 보여주었습니다 (다른 진단 범주에서 다음 사례 블록으로 진행하기 전에 학생들이 한 진단 범주의 사례 블록을 통해 작업하는 blocked practice과 반대되는 방식).

many investigators have shown that ‘mixed practice’ in which students see cases of multiple categories mixed together (as opposed to blocked practice in which students work through a block of cases from one diagnostic category before proceeding to the next block of cases froma different diagnostic category) is pedagogically optimal.42,43

또한 임상 교사는 학생들이 여러 문제 사이에서 자발적으로 의미있는 비교를 할 것으로 의존해서는 안됩니다. 학생들은 표면적으로 서로 구분되는 문제의 근본적인 개념에서 유사점을 식별하라는 명시적인 지시를 받았을 때 analogy를 통해 성공적으로 추론할 가능성이 높습니다 .44 이와 같이, 가능할 때마다 새로운 사례에 내재된 원리와 과거의 사례에 내재된 원리가 서로 연관되어 제공되어야 합니다.

Furthermore, clinical teachers should not rely on students to make meaningful comparisons across problems spontaneously. Students are much more likely to successfully reason by way of analogy when they have been explicitly instructed to attempt to identify similarities in the underlying concepts of superficially distinct problems.44 As such, principles inherent in novel examples should be related back to those inherent in past examples whenever possible.

마지막으로, 임상 추론의 유연성과 맥락 특이성의 prevalence는 학생평가에 매우 실질적인 영향을 미친다. 학생이 정확한 진단 또는 관리 계획을 제공했기 때문에 그 과정을 구성하는 생리 메커니즘을 완전히 이해했을 것으로 가정해서는 안됩니다. 맥락 특이성에 시달리는 영역(즉, 모든 영역)에서는, 학생의 수행 능력을 정확하게 평가하기 위해 평가에 대한 '다중 생검'접근법이 필요합니다. 후향적으로 보았을 때, 상황 특이성은 트리플 점프, 환자 관리 문제, 긴 에세이 및 구술 시험과 같은 평가 운동의 poor한 psychometric quality에 주요한 원인이된다는 것이 분명 해졌다.

Finally, the flexibility inherent in clinical reasoning and the prevalence of context specificity has very real implications for clinical teachers’ evaluation of trainees. One should not assume that because a student has provided an accurate diagnosis and⁄ or management plan, he or she fully understands the physiological mechanisms underlying the process. In domains that are afflicted by context specificity (i.e. all domains), a ‘multiple biopsy’ approach to evaluation is required to accurately assess a student’s performance. In hindsight it has become clear that context specificity is a major contributor to the poor psychometric qualities of evaluation exercises like the triple jump, patient management problems and long essay and oral examinations.46

Med Educ. 2005 Jan;39(1):98-106.

What every teacher needs to know about clinical reasoning.

임상에서 배우기: 배움의 단서와 신뢰도 판단(Med Educ, 2012)

Learning from clinical work: the roles of learning cues and credibility judgements

Christopher Watling,1 Erik Driessen,2 Cees P M van der Vleuten2 & Lorelei Lingard3

도입

INTRODUCTION

의학 교육자가 학습을 용이하게하는 환경을 제공하려면 학습에 가장 영향을 미치는 요소에 대한 이해가 필요합니다.

In order for medical educators to provide an environment that facilitates learning, an understanding of the factors that are most influential in learning is required.

임상 교사가 학습에 어떻게 영향을 줄 수 있는지에 관한 많은 관심은 피드백 제공에 초점을 맞추고있다 .4-7 많은 요소들이 학습자가 피드백을 인식하고, 해석하고 사용하는 방법에 영향을 미친다. 

• 내과 레지던트의 피드백에 대한 인식을 연구 한 한 연구는 레지던트들이 행동 계획의 개발을 유도하는 시기 적절하고 사적인 피드백을 중시했지만, 발신자가 신뢰할만한 것으로 인식하지 못한다면 피드백을 거부 할 수 있음을 발견했습니다.

• 교육 과정 평가에 대한 레지던트의 인식을 조사한 결과,이 과정에서 받은 피드백의 가치는 다음에 영향을 받는다

• 평가자의 신뢰와 참여에 대한 그들의 인식,

• 건설적인 비판에 대한 그들 자신의 수용성,

• 자기 평가와 같이 자기 실적에 대한 다른 정보 출처에 대한 신뢰도.9

• 자기 평가 메커니즘에 대한 탐구는 개인이 자기 자신의 수행에 관한 다양한 정보 출처에 접근하고, 해석하고 이에 반응하는 유사하게 복잡한 과정을 제안했으며, 이 출처는 외부 (예 : 피드백)와 내부 (예 : 감정적 인 상태)가 있다

Much of the attention around how clinical teachers can influence learning has focused on the provision of feedback.4–7 Many factors affect how feedback is perceived, interpreted and used by learners. 

• One study exploring internal medicine residents’ perceptions of feedback found that residents valued well-timed, private feedback that fostered the development of an action plan, but might reject feedback if they did not perceive the sender as credible.8 

• An exploration of residents’ perceptions of in-training evaluations revealed that the value learners placed on the feedback they received in this process was influenced by 

• their perceptions of the evaluator’s credibility and engagement, 

• their own receptivity to constructive criticism, and 

• the extent to which they trusted other sources of information about their performance, such as self-assessment.9 

• Explorations of self-assessment mechanisms have suggested a similarly complex process by which individuals access, interpret and respond to a variety of sources of information about their own performance, both external (such as feedback) and internal (such as their emotional state).

학은 학습자가 스스로 조절하고, 학습 목표를 설정하고, 목표를 달성하기위한 전략을 선택하고, 목표에 대한 진행 상황을 모니터링 할 때 향상됩니다 .11 자기조절학습은 학습자의 현재 상태가 학습 목표와 관련이 있는가를 보여주는 정보에 접근하고 해석할 수 있다는 것에 기반한다.11,12 피드백은 자기조절의 중요한 촉진제로 널리 받아 들여지지만, 학습자가 그것을 수용하거나 이해할지는 straightforward하지도, 확실하지도 않다.

Learning is enhanced when learners are self-regulating, actively engage in setting learning goals, select strategies for achieving these goals and monitor their progress toward these goals.11 Self-regulation hinges on learners being able to access and interpret information that indicates how their present state relates to their learning goals.11,12 Although feedback is widely accepted by educators as a valuable facilitator of self-regulation,11 its acceptance and uptake among learners are neither straightforward nor assured.

학습자는 실제로 무엇을 배워야하는지에 대한 많은 정보 출처를 제공받으며 이 정보 중 어느 것이 주의를 요하는지 결정해야합니다. 따라서 의학 학습자가 정보를 분류하고 해석하고 통합하는 과정을 더 잘 이해할 필요가 있습니다.

Learners are, in fact, presented with many sources of information about what should be learned and must make decisions about which of this information requires their attention. Hence, there is a need to better understand the process by which medical learners sort, interpret and integrate information as they learn.

이 연구에서는 의사가 학습에 영향을 미친 것으로 인식한 경험에 초점을 맞추고, 의미있는 학습을 수행하는 데 필요한 조건을보다 잘 이해하기 위해 이러한 경험의 구성 요소와 특성을 탐구합니다. 우리는 어떤 경험이 영향력있는 것으로 여겨지는지, 그리고 이러한 경험이 학습자들에게 resonate 할 수 있는 이유를 묻습니다.

In this study, we focus on experiences perceived by doctors as having been influential in their learning, and explore the constituents and characteristics of these experiences in order to develop a better understanding of the conditions required for meaningful learning to occur. We ask not only what experiences are considered influential, but also what allows these experiences to resonate with learners.

방법

METHODS

To elaborate an explanatory theory of how medical trainees are influenced in their learning, we used a constructivist grounded theory approach, in which the vantage points of participants and researchers alike are accounted for as the data are interpreted.13 The constructivist approach further implies that existing relevant literature, including that exploring perceptions of medical learning, self-assessment and feedback,2,3,10,14 influenced the development of our research questions and interview probes, and provided sensitising concepts that informed the data analysis.

Data collection and analysis proceeded in an iterative fashion. A purposive sample of early-career academic faculty staff was recruited from a single, large Canadian medical school. All faculty staff within the first 5 years of their initial academic appointment were sent an e-mail introducing the study and inviting their participation. This group was targeted as it was anticipated that these individuals would have the benefit of reflective distance from their training, but remained close enough to training to recall important details. The study was approved by the university’s ethics committee.

Twenty-two (10 male, 12 female) faculty members representing a range of medical and surgical specialties (internal medicine, n = 3; psychiatry, n =4; oncology, n = 3; surgery, n = 4; neurology, n =4; paediatrics, n = 3; medical genetics, n = 1) participated in individual, semi-structured interviews lasting up to 1 hour. Interviews were recorded and transcribed verbatim without identifying data. Interview data were analysed using the constant comparative approach customary in grounded theory.15 Analysis occurred alongside and informed data collection: initial transcripts were read in detail and emerging themes were identified, some of which were specifically explored in subsequent interviews using new interview probes. Transcripts were repeatedly re-examined as additional interviews were completed to provide ongoing comparisons across the dataset, allowing for the development of a robust coding scheme for organising and classifying data thematically. Consistent with a theoretical sampling approach, data collection continued until saturation of themes was achieved. 

• Once the coding scheme was refined, the complete dataset was analysed with the goal of raising the analytic level from the categorical to the conceptual. 

• This final level of analysis involved elaborating the relationships among the concepts, and identifying an interpretive model that would account for the data and render them meaningful.13 

• Finally, we examined our emerging model in the light of existing theories and considered how our findings elaborated or challenged these theoretical constructs.

결과

RESULTS

우리의 데이터에서 나오는 것은 임상 학습의 모델이었습니다. 그 핵심은 임상업무 그 자체입니다 : 임상 경험이 축적되고 그것을 처리하면서 학습이 이루어진다. 그들이 임상 업무에 참여할 때, 학습자는 경험의 해석과 지식의 구조를 촉진시키는 다양한 정보 소스 또는 '학습 단서'를 마주친다. 이러한 단서에는 피드백, 역할 모델, 임상 결과, 환자 또는 가족 반응, 또래와의 비교가 포함됩니다. 단서는 [정보 신뢰성에 대한 학습자의 판단]과 [미래의 성과를 형성하는 데 어떻게 사용될 것인지]에 대한 성찰에 따라 통합된다. 학습자 자신의 태도와 가치를 비롯한 다양한 학습 조건은 이러한 신뢰성 판단이 이루어지는 방식과 성찰이 이루어지는 방식을 결정합니다. 이 모델의 각 요소는 그림 1에 나와 있습니다.

Emerging from our data was a model of clinical learning, the core of which is the clinical work itself:learning occurs through the accumulation and processing of clinical experiences. As they participate in clinical work, learners can attend to a variety of sources of information, or ‘learning cues’, that facilitate the interpretation of the experience and the construction of knowledge from it. These cues include feedback, role models, clinical outcomes, patient or family responses, and comparisons with peers. The integration of a cue depends on the learner’s judgement of the credibility of the information and his or her reflection on how it should be used to shape future performance. Various learning conditions, including the learner’s own attitude and values, shape how these credibility judgements are made and how reflection proceeds. Each element of this model, illustrated in Fig. 1

임상 업무에서의 학습

Learning from clinical work

관련 임상 경험의 축적은 모든 참가자들에 의해 매우 중요하게 평가되었습니다.

The accumulation of relevant, hands-on clinical experience was highly valued by all participants:

많은 참가자들은 종종 영향을 받은 임상 사례를 생생하게 회상 할 수있었습니다. 부정적인 결과나 강한 감정적 반응을 일으킨 사례가 특히 기억에 남는 것처럼 보였습니다. 참가자 중 한 명은 훈련 중 수술 사고를 언급하면서 다음과 같이 나타났습니다.

Many participants were able to recall influential clinical cases with striking clarity, often years after their occurrence. Cases with negative outcomes or cases that engendered a strong emotional response seemed especially memorable, as one participant noted in reference to a surgical mishap during training:

'그일은 내 마음 속에 아주 생생하게 자리 잡고 있으며 거의 ​​모든 세부 사항을 기억하고 있습니다.'(P21)

‘It’s something that sticks in your mind very vividly and you remember almost every detail.’ (P21)

업무를 수행함으로써 학습하는 것 외에도, 참가자들은 직장에서 숙련 된 개인을 관찰할 기회를 중요시했습니다.

배움의 단서

Learning cues

피드백

Feedback

감독자로부터의 건설적인 피드백이 훈련의 핵심 요소가되어야한다는 견해를 받아 들였지만, 진정으로 영향력있는 피드백이 드문 것으로 나타났습니다. 다음과 같은 의견에 의해 전달 된 감정의 덜 극단적 인 버전이 널리 표현되었습니다 :

Although participants embraced the notion that constructive feedback from supervisors should be a key element of medical training, their stories suggested that truly influential feedback was uncommon. Less extreme versions of the sentiment conveyed by the following comment were widely expressed:

많은 참가자들은 임상 경험 자체에서 학습 경로는 종종 명확하고, 임상 경험에서 배운 내용을 간단히 확인하는 정도의 피드백은 별다른 가치를 제공하지 못한다고 인식했습니다. 영향을 준 피드백의 특성으로는 즉각성, 진행중인 임상 업무와의 확실한 관련성, 학습자 자신의 평가 및 가치와의 일치 등이 있습니다.

Many participants perceived that the learning path was often clear from the clinical experience itself, and that feedback that simply confirmed the content learned from the clinical experience provided little additional value. Examples of influential feedback that did emerge shared certain characteristics, including: 

• immediacy, 

• firm grounding in the clinical work at hand, and 

• alignment with learner self assessment and values.

피드백이 도움이 된 한 가지 상황은 학습자가 임상 정보를 해석하기가 어렵거나 오해의 소지가 있는 어려운 경험에 대한 debriefing에 대한 것이었습니다.

롤모델

Role models

역할 모델은 학습에 중요한 것으로, 학습자가 열망할 수 있는 관찰 가능한 기준을 제시함으로써 학습자에게 도움을줍니다.

Role models, identified by every participant as critical to their learning, cue learners by providing observable standards to which they can aspire.

'나는 그가 말한 것에서 배운게 아니라, 그를 모방함으로써 배웠다.'(P15)

‘I learned from him by emulating, not at all by what he said.’ (P15)

많은 참가자들은 '롤모델들은 자신들이 그러한 영향력이 있음을 모를거라'고 생각했습니다.

Many participants suspected that their role models were unaware that they served in this capacity:

임상 성과

Clinical outcomes

임상 결과는 학습자의 성공에 대한 유형의, 객관적인 단서를 제공하는 것으로 간주되었습니다.

Clinical outcomes were viewed as providing tangible, objective cues to the success of learner performance.

그러나 일부 참가자는 성과 및 진행 상황의 지표로서 임상 결과에 지나치게 의존하는 것을 우려했다. 임상 업무는 본질적으로 variability가 있어서, 임상 결과가 행운과 기회에 영향을받을 수 있으며 임상 시나리오가 어떻게 진행되는지에 따라 달라질 수 있음을 인식하게했습니다.

However, some participants sounded notes of caution about over-reliance on clinical outcomes as indicators of performance and progress. The inherent variability of clinical work led some to recognise that learning outcomes may be subject to luck and chance and may vary according to how a clinical scenario plays out:

결과적으로 나쁜 결과가 항상 무능력의 신호일 수는 없으며, 마찬가지로 좋은 결과가 항상 좋은 역량을 나타내는 것은 아닙니다.

In effect, a poor outcome may not always be a reliable signal of incompetence, and a good outcome may not always indicate competence.

환자와 가족의 반응

Patient and family responses

환자와 가족의 반응과 반응은 두 가지 방법으로 학습 단서 역할을합니다. 첫째, 학습자는 감독자를 관찰할 때 환자와 가족의 반응에 주의를 기울일 수 있으며, 롤모델을 결정하는데 도움이 되고, 어떤 행동을 모방해야 할 것인지 결정할 때 도움이 된다.

The reactions and responses of patients and families serve as learning cues in two ways. Firstly, learners attend to these responses as they observe their supervisors at work and use them to guide their selection of role models and their determination of which behaviour to emulate:

'어떤 의사가 아주 가혹하고 매우 임상적인 방식으로 제거 할 수없는 악성 종양에 소식을 전하였을 때, 그 의사가 방을 나간 다음, 그들의 가족은 완전히 황폐화되었습니다. 나는 아마 이 일을하는 더 좋은 방법이있을 것이라고 생각했다 ... 나는 그 때 그것을 어떻게 생각 하겠는가를 기억한다. "(P19)

‘I saw someone delivering the news to someone of a malignancy that couldn’t be removed, and it was done in a very kind of harsh and very clinical way. Then the staff person left the room and that person, their family, was just completely devastated. I thought, there’s probably a better way to do this... I remember at that time thinking that’s not how I would do it.’ (P19)

둘째, 환자 및 가족 반응에 대한 학습자의 관찰은 자신의 능력에 대한 직접적인 지침이됩니다.

Secondly, learners’ observations of patient and family responses serve as a direct guide to the quality of their own performance.

(기대에 대한) 부합

Measuring up

학습자가 사용하는 또 다른 단서는 존경받는 감독자가 설정 한 기대치 또는 동료 성과에 대해 그들이 얼마나 효과적으로 부합했는지에 대한 인식에 관한 것입니다. Round가 열릴 때, 학습 환경에서 질문에 응답하도록 요청받는 것과 같은 공개 학습은 이러한 측정 프로세스를 명시 적으로 나타냅니다. 한 참가자는 '그룹 환경에서의 실패 또는 당황에 대한 두려움은 매우 강력합니다'(P21) 고 했으며, 다른 참가자는 '내 동료 앞에서 믿을만한 선생님에 의해 굴욕을 당하는 것 만큼 동기부여가 되는 것도 없다.'(P3) 자신이 '기대에 부합하고 있다'는 것은 또한 매우 안심할 수 있으며, 자신의 학습자 또는 독립적 인 연습을위한 준비 상태보여줄 수 있습니다.

Another cue used by learners concerns their perceptions of how effectively they measured up, either to expectations set by respected supervisors or to peer performance. Public learning, such as being asked to respond to questions in a rounds setting, makes explicit this process of measuring up. One participant acknowledged that ‘fear of failure or of embarrassment in a group setting is very powerful’ (P21) and another commented: ‘Nothing will motivate me like humiliation by a credible teacher in front of my peers.’ (P3) Knowing that one is ‘measuring up’ can also be very reassuring, and can persuade a learner of her or his readiness for independent practice:

학습 조건

Learning conditions

학습자가 임상 작업으로 인해 발생하는 단서를 통합하는 과정은 우리가 '학습 조건'이라고 부르는 내적 요인과 외적 요인의 영향을받습니다. 학습을위한 내부 조건 중 많은 참가자들은 학습에 개방적인 태도를 중요시했다.

The process by which learners incorporate the cues that arise from their clinical work is influenced by both internal and external factors, which we have termed ‘learning conditions’. Among internal conditions for learning, many participants saw value in an attitude of openness to learning,

'... 그들이 배워야한다는 것을 알고 있고, ... 스스로 겸손 해지고 사람들로부터 배울 수 있다는 것을 알고있는 사람.'(P12)

‘…someone who knows that they’re there to learn and who can… humble themselves a bit and understand that you can learn from people.’ (P12)

이러한 개방성은 학습자가 임상 환경에 대해서 가지고 있는 개인적인 가치에 영향을 받기 때문에, 이러한 가치에 공감하는 사람일수록 더 의미가있을 수 있습니다.

This openness is influenced by the personal values the learner brings to the clinical setting so that experiences and people that resonate with these values are more likely to be meaningful.

데이터 세트 전반에 걸쳐 강력한 영향력을 발휘 한 외부 조건은 학습자에게 자율권을 제공하는 것이 었습니다. 학습자가 자신의 임상 업무에 대한 소유권을 가질 수있는 기회는 다음과 같이 강력하게 동기 부여되었습니다.

An external condition that emerged as powerfully influential across the dataset referred to the provision of autonomy to the learner. Opportunities for learners to take ownership of their clinical work were strongly motivating:

우리가 로테이션에서 더 많은 자유를 얻었기 때문에 ... 더 독립적으로 행동하려고 했다. "와우, 우리는 우리 자신을 위해서, 미래를 위해서, 환자를 위해서, 그리고 좋은 의사가 되기 위해서 이 모든 것을 알 필요가있다. ‘

Because we were given more freedom in our rotations... to act more independently, we started to go, ‘‘Wow, we really need to know this stuff for our own sake, for the future, for our patients, to be able to be good physicians.’’’ (P6)

학습자의 자율성은 necessary facilitator of transition to practice이며, 독립적으로 수행 할 수있는 능력은 역량에 대한 매우 신뢰할 수있는 지표입니다.

Later in training, learner autonomy is a necessary facilitator of transition to practice, and the ability to perform independently is a highly credible indicator of competence:

'나는 내가 역량을 충분히 가졌다고 생각했다. 그러나 사실 독립적으로 진료를 해야하는 상황이 와서야 내가 진짜로 아는 것이 아니었음을 깨달았다.'(P19)

‘I think I felt I was competent but I didn’t really know until... I was forced in situations to operate independently.’ (P19)

신뢰도 판단

Credibility judgement

이 임상 학습 모델의 핵심은 신뢰도 판단과정으로서, 이 때 학습자는 제시된 학습 단서를 학습자가 정렬하고 가중치를 매기고, 가치를 부여하며, 어떤 정보를 자신의 직업적 정체성을 개발할 때 통합해야하는지, 아니면 어떤 정보를 무시해야 하는지를 결정한다. 그들이 임상 업무에 참여할 때, 학습자는 이러한 단서를 사용하여 교사 나 동료에서 관찰 한 행동 중 어느 것을 따라해야 하고 그러지 말아야 하는지 결정할 수 있습니다. 또한 그들 자신의 행동과 접근법 중 어느 것이 미래에도 유지되어야 하는지, 수정이나 조정이 필요한것은 무엇인지 판단할 수 잇다.

At the heart of this model of clinical learning is the process of credibility judgement, in which learners sort, weigh and assign value to the learning cues presented to them, deciding which information must be integrated into their developing professional identity and which information can be dismissed. As they participate in clinical work, learners use these cues to make decisions about which of the behaviours they observe in teachers or colleagues merit emulation and which should be ignored, and which of their own actions and approaches should be retained in future events and which require modification or adjustment.

 믿을 만하다고 판단되는 단서만 학습 형성에 영향을 미친다는 것을 제시합니다.

our model suggests that only those cues judged as credible become influential in shaping learning.

그러나 모든 학습 단서가 신뢰도에 대해 비판적인 검토를 거치는 것은 아닙니다. 예를 들어 선생님의 피드백은 신뢰성에 대한 질문을 반드시 거친 다음에야 받아들여지는 것처럼 보입니다. 부정적인 피드백은 특히 비판적으로 면밀히 조사되지만, 신뢰도가 적절하다면 크게 영향을받을 수 있습니다. 피드백이 받아들여지기 위해서는 피드백 메시지가 학습자의 자체 평가와 일치해야합니다.

However, not all learning cues are subjected to the same degree of critical review of their credibility. Feedback from teachers, for example, appears to be rarely accepted without being subject to questions about its credibility. Negative feedback is scrutinised especially critically, but can be strongly influential if its credibility is accepted. Acceptance may require the message of the feedback to be aligned with the learner’s self-assessment:

피드백에 대한 신뢰성 판단은 피드백 소스를 학습자가 얼마나 존중하는지에 영향을받습니다. 존중은 임상가로서의 성과에 따라 달라진다. 감독자의 비 정통 스타일이 학습자의 의견에 대한 존경심을 감소시키지 않는 이 예에서와 같이 학습에 대한 스타일은 영향이 적다

Credibility judgements about feedback are also influenced by the learner’s respect for the source of the feedback. Respect seems to derive largely from that individual’s performance as a clinician, rather than his or her style of relating to the learner, as in this example in which a supervisor’s unorthodox style did not diminish the learner’s respect for his opinion:

'카우보이로 알려진 한 컨설턴트가 있었는데 사람들을 많이 싫어하기 때문에 다른 사람들과 완전히 다르게, 그러나 그는 최고의 임상적 통찰력을 가지고 있었다.... 그래서 뭔가를 하자고 하거나, 또는 그가 당신이 무언가를 한 방식을 좋아하지 않는다면, 그것은 중요한 것이다... 그것은 정말로 중요했습니다.

‘There was one consultant who was known as a cowboy who did things often just to spite people, completely differently than the way everybody else did them, but who had the best clinical acumen of anybody... And so when he said to do something a certain way or when he didn’t like the way you had done something, it mattered… it really mattered.

또한, 존중은 훈련을 통해 진화하는 역동적인 구성입니다.

Furthermore, respect is a dynamic construction that evolves through training:

'처음 레지던트를 시작할 때에는 정말로 알지 못합니다 - 모든 사람들은 똑같습니다. 그들은 모두 컨설턴트이고 똑같이 지식이 풍부해 보인다. 하지만 시간이 지남에 따라 조금씩 연습하고 어떻게 행동하고 어떻게 행동하는지, 그리고 그들이 말하는 내용이 나머지 부분과 일치하는지 확인하게 된다. 또한 그 사람의 행동을 나머지 [medical] 커뮤니티가 어떻게 보고있는지도 알 수 잇다.

‘When you first start off in residency you don’t really know – everyone is kind of the same. They’re all consultants and they’re all equally knowledgeable... but then over time you sort of watch them practise a bit and see how they behave and how they act and whether what they say is in agreement with what the rest of the [medical] community says.

감독관에게 주는 존경심에서 오는 신뢰가 비판적 피드백의 수용을 촉진 할 수 있습니다.

The credibility that respect affords a supervisor may facilitate acceptance of critical feedback:

감독자로부터의 피드백이 신뢰할만 한 것인가는 신중하게 검토되었지만, 특정 출처의 정보는 이러한 비판적 검토를 필요로하지 않는 것처럼 보입니다. 무엇보다도, 임상 업무 자체는 참가자들에 의해 본질적으로 신뢰할 만하다.

Although feedback from supervisors is carefully weighed for its credibility, certain other sources of information seem not to require this critical review. Above all, the clinical work itself is presented by participants as inherently credible,

'그것은 항상 내 마음 속에 머물러 있습니다 ... 한 사례가 있다, 정말 중대하게 ... 우리가하는 일을 보여 주었고, 그것이 얼마나 중요한지, 사람들에게 얼마나 많은 의미가 있는지, 얼마나 많은 책임을 가지고 있는지 ... 그것은 저에게 ... 정말로 복잡한 환자와 아픈 환자라는 측면에서 좀 더 조심스럽게 다루는 방법을 보여주었습니다. "(P14)

‘It always sticks in my mind, that... one case, that really profoundly... showed me what we do... and how much it matters, how much it means to people, how much responsibility you have... It showed me how to... really be a little bit more careful in terms of... those really complex patients and sick patients and to be there in the moment.’ (P14)

이 임상 경험이 가치가 있었는지 여부에 의문을 제기하지 않았고, 이를 본질적으로 가치있는 순간으로 받아 들였습니다. 마찬가지로, 환자나 가족으로부터의 직접적인 피드백도 믿을만한 것으로 간주됩니다.

This individual did not question whether this clinical experience had merit, but accepted it as an intrinsically valuable moment that demanded attention. Similarly, direct feedback from patients or families is viewed as innately credible.

'... 나는 그 환자에게 나쁜 소식을 전한 후, 가족이 나에게 말했다.'너는 차갑게 보이거나 동정심이 없다. ''나는 그것을 진지하게 생각했다. '(P3)

‘...after I told the patient the bad news, then the family told me, ‘‘You seem cold or kind of not compassionate.’’ I took that very seriously.’ (P3)

'나는 처음에 그것을 기각 할 예정이었지만, 그리고나서 그렇게 하는 것은 합당하지 않다고 생각했다. 그 때 일어났던 일에 대해 왜 나는 생각하지 않으려 했던 것일까... 나는 이것을 개인적인 문제로 받아들이기보다는 내가 더 잘할 수있는 말이나 행동을 알아내는 것이 더 좋을 것이라고 생각했다. "(P7)

‘I mean at first I was going to dismiss it and I thought, well, that isn’t really fair to her, you know. Why don’t I think about what happened in that encounter... I just thought I’d better not take this personally and try to figure out was there something that I said or did that I could do better.’ (P7)

피드백을 기각하는 초기 성향이 극복되었다는 것은 환자의 피드백이 가진 선천적인 신뢰성을 말해줍니다. troubling feedback이 감독관으로부터 오는 경우 즉시 기각 될 수 있지만, 환자에게서 오는 경우에는 기각되지 않을 수 있습니다.

고찰

CONCLUSIONS

Med Educ. 2012 Feb;46(2):192-200. doi: 10.1111/j.1365-2923.2011.04126.x.

Learning from clinical work: the roles of learning cues and credibility judgements.

학습자, 실행자, 돌보미, 팀원: LIC와 BC에서 이상적인 의과대학생에 대한 묘사(Med Teach, 2016)

Learners, performers, caregivers, and team players: Descriptions of the ideal medical student in longitudinal integrated and block clerkships

BRIDGET C. O’BRIEN1, DAVID HIRSH2, EDWARD KRUPAT2, JOANNE BATT1, LORI A. HANSEN3, ANN N. PONCELET1, BARBARA OGUR2 & KAREN E. HAUER1

1University of California, San Francisco, USA, 2Harvard Medical School, USA, 3University of South Dakota, USA

도입

Introduction

핵심임상실습은 의사로서의 의과대학생의 발달에 핵심적인 역할을합니다 (Dornan 외 2007, Bell 외 2009, Cooke 외 2010). 상호 작용하는 사람들과 문화에서 학생들은 다양한 메시지를 접하게됩니다 (Bombeke et al., 2010; Karnieli-Miller 외. 2010; Monrouxe 2010; Walters 외. 2012). 일부 메시지는 평가서에 명시 적으로 표시되며 임상 교사, 레지던트, 동료 및 환자의 의견을 반영합니다. 다른 것들은 (암시적으로) 임상에서 학생들이 관찰하거나 보았던 태도와 행동으로부터 추론된다 (Hafferty 1998, Kenny et al 2003, Lingard et al 2003, Ginsburg & Lingard 2011, Holden et al. 2012).

 The core clinical year of training plays a key part in medical students’ development as physicians (Dornan et al. 2007; Bell et al. 2009; Cooke et al. 2010) From the people and cultures with which they interact, students encounter varying messages about the characteristics and behaviors most valued in students and physicians (Bombeke et al. 2010; Karnieli-Miller et al. 2010; Monrouxe 2010; Walters et al. 2012). Some messages appear explicitly in evaluation forms and feedback from clinical teachers, residents, peers, and patients; others are inferred from attitudes and behaviors that students observe or see encouraged, condoned, and discouraged in clinical settings (Hafferty 1998; Kenny et al. 2003; Lingard et al. 2003; Ginsburg &Lingard 2011; Holden et al. 2012).

비록 LIC와 BC가 임상 의학을 배우기위한 비슷한 형식의 교과 목표와 목표를 공유하고 있지만, 구조, 과정, 잠재교육과정에 의해 강화되는 특성과 행동은 다를 수 있습니다 (Hafferty 1998). 

• 학생, 환자 및 감독자 간의 종단 적 관계를 지원하기 위해 고안된 LIC는 환자 중심주의, 점진적인 독립성 및 책임감을 강화하는 것으로 보입니다 (Ogur & Hirsh 2009; Hauer 외, 2012a, b, Hirsh 외, 2012a, b, Konkin & Suddards 2012), O'Brien et al. (2012), Teherani et al. (2013)), 

• 로테이션 기반의 BC는 다른 사람들과 협력시의 효율, 적응력 및 유연성을 우선시하는 경향이있다 (Bernabeo et al.

 Although longitudinal integrated clerkships (LICs) and block clerkships share similar formal curricular goals and objectives for learning clinical medicine, their structures, processes, and hidden curricula may differ such that varying qualities and behaviors are reinforced (Hafferty 1998). 

• Clerkship structures designed to support longitudinal relationships between students, their patients, and supervisors seem to reinforce patient-centeredness, progressive independence, and responsibility (Ogur &Hirsh 2009; Hauer et al. 2012a,b; Hirsh et al. 2012a,b; Konkin &Suddards 2012; O’Brien et al. 2012; Teherani et al. 2013) while 

• rotation-based block clerkships tend to prioritize efficiency, adaptability, and flexibility in working with others (Bernabeo et al. 2011).

잠재교육과정에 대한 대부분의 연구는 한 시점에서 학생들의 인식에 대한 스냅샷을 캡처하고 학생과 환경 설정간에 비교하는 단면 연구입니다. 시간과 경험에 대한 인식의 변화를 검토하거나 문화적 규범과 가치에 대한 교수와 학생의 시각을 비교하는 연구는 거의 없습니다.

 Most studies of the hidden curriculum are cross-sectional, capturing a snapshot of students’ perceptions at a single point in time and comparing across students and settings. Few studies examine changes in perceptions over time and experience or compare faculty and student perspectives on cultural norms and values.

잠재교육과정을 연구하기 위해 연구자는 학습 환경이나 프로그램에서 가장 중요시되는 여러 유형, 자질, 행동에 대한 통찰력을 얻어야합니다. 이를 위한 한 가지 접근법은 이상적인 학생에 대한 description을 연구하는 것이다 (Thompson et al. 2010). 이상적인 학생과 의사에 대한 의학적 학생의 인식을 기술 한 몇 가지 연구는 자질과 특성의 목록을 산출했다 (Lown et al., 2010; Miles & Leinster 2010)

• 개인적이고 전문적인 행동 (정직하고 신뢰할 수 있으며 공감, 임상 적으로 유능한)

• 헌신적 인 직업 윤리 (근면),

• 시간 및 자기 관리 (동기 부여, 자기 주도 및 독립적 학습자) (Lown et al. 2009).

 To study the hidden curriculum, researchers must gain insight into the types of people, qualities, and behaviors that others perceive to be most valued in a learning environment or program. One approach is to study descriptions of an ideal student (Thompson et al. 2010). The few studies describing medical students’ perceptions of the ideal student and physician yielded lists of qualities and characteristics (Lown et al. 2009; Miles &Leinster 2010), for example, 

• personal and professional conduct (honest, trustworthy, empathic, clinically competent), 

• committed work ethic (diligent), and 

• time and self-management (motivated, self-directed and independent learner) (Lown et al. 2009). 

그러나 이 목록은 일반적으로 학생들의 경험과 인식의 차이에 대한 조사 없이 '맥락이 제거된 상태로' 제공됩니다. 또한 이 목록은 다양한 특성과 특성 간의 상호 의존성을 보여주지 못합니다. 즉, 학생이나 의사가 한 가지 역할을 수행 할 때 어떻게 이러한 특성의 조합을 활성화하거나 우선 순위를 매기는지 모른다. 결과적으로 그러한 목록에는 잠재교육과정의 출처와 학생의 전문성 개발에 미칠 수있는 잠재적 인 영향에 대한 설명이 포함되어 있지 않습니다.

These lists are generally presented ‘‘context-free’’, with little investigation into differences in students’ experiences and perceptions. Lists also fail to show the interdependence among the different qualities and characteristics – how certain combinations of these characteristics might be activated or prioritized when a student or physician is in one role or another. Consequently, such lists do not describe the sources of the hidden curriculum and its potential impact on students’ professional development.

방법

Methods

Design

We conducted a qualitative study using an approach based on phenomenography, which seeks to describe qualitatively different ways people understand a concept or experience (Marton 1988; Stenfors-Hayes et al. 2013). This approach aligns well with the purpose of our research, 

• which seeks to understand the variety of ways in which students conceptualize a phenomenon (an ideal clerkship student) and 

• how contextual factors such as time of year, clerkship model, and supervisors may contribute to different conceptualizations.

Participants and setting

We collected descriptions of the ideal student during early and late-year interviews with third-year students participating in either LICs or block clerkships at one of three US institutions (University of California, San Francisco; University of South Dakota Sanford School of Medicine; and Harvard Medical School). This was the first year of clinical training for all students. Students self-selected their clerkship model. Interviews occurred during the 2009–2010 academic year. We invited all LIC students from each institution (n¼10–16) and a sample of 15–20 block students from each institution, making sure that block students started rotations in different specialties so we could represent the range of block experiences.

At the end of the same academic year, we interviewed participating students’ clinical supervisors from a procedurally oriented specialty (obstetrics/gynecology (OB)) and a medically oriented specialty (internal or family medicine (MED)). We interviewed up to three supervisors who responded from each clerkship model and specialty at each institution. The institutional review boards at each institution approved the study.

Data collection and instrument

Trained research assistants from each site conducted first interviews with each student within the first six months of the year (early) and second interviews at the end of the year (late). The same research assistants conducted interviews with Interviews occurred clinical supervisors. in-person or by phone and were recorded and transcribed. The ideal student question was part of a larger interview protocol for both students and supervisors.

• Early year, research assistants asked students, ‘‘What do you think makes an ideal medical student in your clerkship program?’’ 

• Late year, research assistants read the early-year description back to the student, and then asked, ‘‘Would you change that description now? If so, how?’’ 

We chose this approach to elicit students’ perception of changes and new insights after reflecting on their clinical experience (Thompson et al. 2010). 

• Research assistants asked clinical supervisors, ‘‘In general, what do you think makes an ideal medical student in the [‘LIC program’ or ‘block clerkship’]?’’

Data analysis

Upon completion of early-year interviews, two authors (BCO and KEH) reviewed transcripts to check the quality of responses and revise the end-of-year interview guide accordingly. After completion of late-year interviews, one author (BCO) reviewed students’ and supervisors’ descriptions of the ideal student, de-identified with respect to site, clerkship 13 categories model, and specialty. This review yielded representing qualities, characteristics, attitudes, and behaviors in students’ and supervisors’ descriptions of the ideal. The coding team (BCO, DH, EK, JB, and KEH) then reviewed 15 students’ and 7 supervisors’ transcripts to pilot the proposed categories. Through group discussion, the coding team consolidated the list to 10 categories, using these to code all descriptions.

Next, one author (BCO) reviewed the transcripts again, summarized each description, and used these summaries and the 10 categories to generate five profiles of the ideal student: performer, learner, caregiver, team-player, and mindful practitioner (Table 2). The coding team agreed that these represented students’ conceptions of the ideal. We checked the credibility of the profiles by conducting three focus groups with a nonparticipant sample of early third and fourth-year medical students from LICs and block clerkships. Students in these groups verified the ideal-student profiles and discussed the relationships among the profiles.

The coding team reviewed all descriptions of the ideal student and coded them for alignment with one or more profiles. The coders noted students’ response to their early year description (agree, disagree, add, or modify), which helped inform our understanding of changes in students’ perspectives from early to late year. Coders also documented any qualities or characteristics that appeared frequently among several profiles.

Finally, we revealed the clerkship model and specialty (for supervisors) of each description and compared the distribution of profiles to describe similarities and differences. Sample quotes are provided in tables and text. Students’ quotes are followed by an L (LIC) or B (block) and a random ID number. Quotes from clinical supervisors are noted with CS.

Results

Researchers interviewed 24 LIC and 24 block students and 17 LIC clinical supervisors (8 OB, 9 MED) and 9 block clerkship supervisors (4 OB, 5 MED) (Table 1).

LIC and block students’ descriptions of an ideal fit five profiles (Table 2).

실행자

 Performer profile

Performer는 다른 사람들의 기대를 충족시키고 지식 있고 유능하며 자신감을 보여주기 위해 노력합니다. 학생들은 이러한 자질이 평가에 크게 반영되어 있다고 믿었 기 때문에, 지식의 강력한 기금을 보여주고 관심을 가지거나 열정적 인 것처럼 보이는 자질도 포함됩니다.

The performer strives to meet others’ expectations and appear knowledgeable, competent, and confident. Qualities include demonstrating a strong fund of knowledge and appearing interested or enthusiastic because students believed that these qualities factored heavily in evaluations.

Performers는 조기 및 후기 모두에서 LIC 학생들보다 BC 학생들의 설명에서 더 두드러졌습니다.

 The performer profile was more prominent in block students’ descriptions than LIC students’, both early and late years.

학습자 프로필

Learner profile

학습자는 학습의 우선 순위를 정하고, 환자를 보거나 추적하고, 절차에 참여하고, 질문하고, 이해를 높이기 위해 읽는 기회를 찾는 데 상당한 노력을 기울입니다. 자질은 다른 사람들의 인정보다는 학습을 즐기고 개인적인 발전을 추구하는 것을 포함합니다.

 The learner prioritizes learning and invests substantial effort in pursuing opportunities to see or follow up with patients, participate in procedures, ask questions, and/or read to improve understanding. Qualities include enjoying learning and seeking personal development rather than acknowledgement by others.

학습자 프로파일은 LIC 학생과 블록 학생 모두에서 초기와 후기 모두에서 나타났으며, 여러 명의 LIC 학생은 후기에는 돌보니 프로필로 초점을 옮겼습니다.

The learner profile was the most frequent among both LIC and block students early and late years, although several LIC students shifted focus toward the caregiver profile late year. 

돌보미 프로필

Caregiver profile

Caregiver은 환자와 치료에 기여할 수있는 기회를 중요하게 생각합니다. 환자 중심주의, 연민,주의, 존경, 파트너십, 환자와의 관계를 통해 진료의 질을 향상시킬 수 있습니다.

The caregiver values patients and opportunities to contribute to their care. Qualities include patient-centeredness, compassion, attentiveness, respect, partnership, and engagement with patients to improve their care.

팀 플레이어 프로필

Team-player profile

팀 플레이어는 상사, 레지던트, 동기, 다른 건강 전문가와의 대인 관계에 적응합니다. 호감을 갖고 존중하며 적응력이 있고 팀 지향적이다. LIC와 블록 학생들이 모두 '팀 플레이어'라는 용어를 사용했지만, 팀의 구성원으로 생각한 사람과 팀과 어떻게 상호 작용했는지에 따라 의미가 약간 달랐습니다 (예 : 큰 와드 팀의 일원으로 일하거나 단 한 명의 주치의와 진료소 직원이있는 진료소).

The team player is attuned to interpersonal interactions with supervisors, residents, peers, and/or other health professionals. Qualities include being likable, respectful, adaptable, and team-oriented. While both LIC and block students used the term ‘‘team player’’, the meanings differed slightly depending on who they considered part of the team and how they interacted with teams (e.g., working as part of a large ward team or working in a clinic with a single supervising physician and clinic staff). 

초기에, 블록 학생들은 LIC 학생들보다 이 프로파일에 맞는 이상적인 학생에게 더 적응했고, 그들은 LIC 학생들보다 후기에도 이 프로파일을 강조하였다. BC 학생들은 긍정적 인 평가를 얻고, 학습을 향상 시키며, 환자 치료에 도움이되는 팀원과 함께하는 데있어 가치를 보았습니다. 몇몇은 또한 가르침을 통해 팀에 추가적인 가치를 제공 할 수 있다고 언급했습니다.

Early year, block students were more attuned than LIC students to an ideal student who fit this profile and they continued late year to emphasize this profile more than LIC students. Block students saw value in getting along with team members to obtain positive evaluations, enhance learning, and benefit patient care. A few also mentioned being able to offer some added value to the team through teaching.

LIC 학생들이 초반에 이 프로파일의 요소를 언급했을 때, 그들은 환자를 따라갈 때 발생할 수있는 다양한 의료 전문가를 고려하여, interprofessional lens의 관점에서 팀 상호 작용에 중점을 두었습니다. 블록 학생들과 달리, LIC 학생들은 그들의 임상실습 집단에서 학생 동료들과의 긴밀한 관계에 대해 이야기했습니다. LIC 학생들은 이상적인 학생이란 동료의 관심사 또는 웰빙을 관찰하고 전반적인 학습 환경에 기여한 사람이라고 했다.

When LIC students mentioned elements of this profile early year, they focused on team interactions with an interprofessional lens, considering the variety of health professionals whom they might encounter when following patients. Unlike block students, LIC students talked about close relationships with student peers in their clerkship cohort; they appreciated the ideal student as one who looked out for peers’ interests or well-being and contributed to the overall learning environment.

후기에, learning과 team player사이의 긴장을 인정하며, description을 수정했다.

Late year, block students modified their description to acknowledge tensions between learning and being a team player. 

사려깊은 의사 프로필

Mindful practitioner profile

Mindful practitioner는 번아웃 또는 냉소를 피하기 위해 개인의 이익을 추구 할 필요성을 인정했고, 의학과 의학 수련의 demands를 받아들였다. 사려깊은 의사의 자질로는 자신의 성장과 발전을 성찰하고, 자신을 신뢰하는 법을 배우며, 전문적인 책임을 인정하는 것을 포함합니다.

 The mindful practitioner appreciates the demands of medicine and medical training and the need to pursue personal interests to avoid burnout or cynicism. Qualities include reflecting growth on one’s and development, learning to trust oneself, and accepting professional responsibility.

소수의 학생 만이 이 프로필 (3 명의 LIC 및 3 명의 블록 학생)과 일치하는 이상적인 학생을 묘사했다. 사려깊은 의사로서의 자질은 중요하지만, 이상적인 학생을 완전히 대표하기에는 충분하지 못하다고 지적한 사람들이있었습니다.

While only a small number of students described an ideal student who matched this profile (3 LIC and 3 block students) and several noted that while the qualities of a mindful practitioner were important, they were not sufficient to fully represent an ideal student.

프로필 전반에 걸쳐 프로필 확인 및 가치 특성

Profile verification and valued characteristics across profiles

우리가 LIC와 BC의 3 학년 및 4 학년 학생들과 소규모 그룹으로 이 프로필을 심사했을 때 그들은 프로필에 동의했습니다. 그러나 어떤 임상 환경에서는 특정 프로필을 선호한다고 강조했습니다. 다른 말로하면, 이 프로파일들은 시간과 장소라는 'situatedness'을 가졌습니다. 그들은 이러한 상황이 모든 상황에서 충분하지 않을 것이라고 생각했습니다.

 When we vetted these profiles with small groups of third and fourth-year students from LIC and block clerkships, they agreed with the profiles. However, they emphasized that, in certain clinical settings, teams and attendings favored some profiles more than others. In other words, these profiles had a ‘‘situatedness’’ – a time and a place – to them. They felt these profiles would be unlikely to suffice alone in all circumstances.

두 모델의 학생들은 이상적인 학생이란 '지식과 스킬이 부족한 사람이 되는 힘든 상황에서도 회복탄력성이 있는 사람'이라고 묘사했습니다. 

''바보처럼 느껴지는 순간을 즐기기 만하면됩니다. 당신은 뭔가를 배우기위한 발판으로 그것들을보아야합니다. 의사로서 이런 것이 중요하다. 왜냐하면 항상 모든 것을 알수는 없기 때문입니다. "(L-3672).

Students from both models also described the ideal as resilient to the challenge of being the person with the least knowledge and skills: 

‘‘You just have to learn to relish those moments where you feel like an idiot. You have to view those as a springboard to go learn something. And I think as a physician that’s important, too, because you won’t always know everything’’ (L-3672).

임상 감독관

Clinical supervisors

대부분의 LIC 및 BC 임상 감독자의 이상적인 학생에 대한 설명은 학생들이 말한 학습자 프로필과 일치했습니다. 감독자들은 자기 주도적이고 독립적이며 학습 기회를 찾는 데 능동적이었던 학생들을 반복적으로 칭찬했습니다.

Similar to students, most LIC and block clinical supervisors’ descriptions of the ideal student matched the learner profile. Supervisors repeatedly lauded students who were self-directed, independent, and proactive in seeking learning opportunities.

두 모델 모두의 감독자는 일반적으로 열정과 자기 동기 부여의 중요성을 강조했으며 학생에게 가장 관심있는 영역이 아닌 콘텐츠에 대해 강조했습니다. 또한 감독자는 피드백에 대한 학생들의 수용성을 중요시하고 가르침에 대한 감사를 표했습니다.

Supervisors in both models reinforced the importance of enthusiasm and self-motivation generally, and for content that might not be the area of greatest interest to the student. Supervisors also valued students’ receptivity to feedback and expressed appreciation for teaching.

LIC 수퍼바이저는 학생들이 BC와 비교하여 LIC에서 더 많은 initiative, assertiveness, ownership을 필요로한다고 말했다. 

"자신을 일정에 대한 노예로 보지 않고 자신의 교육을 통제하고 실제로 그것을 움켜 잡고 실행해야한다고 생각하는 것 (L-704CS).

LIC 학생과 마찬가지로 LIC 감독관은 모델에 강력한 조직력과 멀티 태스킹 및 우선 순위의 균형이 필요한 모델이라고 생각했습니다. LIC 수퍼바이저는 또한 학생들이 발달적인 학습의 "프로세스를 신뢰해야 한다는 것"을 지적했다. 이것은 학생들이 초기에 역량이 제한되는 것에 대한 comfort를 언급한 것과 같다. 블록 감독자는 이러한 개념을 언급하지 않았습니다.

LIC supervisors stated students needed more initiative, assertiveness, and ownership of learning in LICs compared to block clerkships: 

‘‘Not seeing yourself as a slave to the schedule but really seeing yourself as needing to be in control of your education and really grabbing it and running with it’’ (L-704CS). 

Similar to LIC students, LIC supervisors thought the model required strong organizational skills and the ability to multitask and balance priorities. LIC supervisors also noted that students needed to ‘‘trust the process’’ of learning developmentally, which resonated with students’ descriptions of gaining comfort with limited competence early on. No block supervisors mentioned these concepts.

블록 감독자의 거의 절반은 타인의 요구 사항을 예측하고, 기술을 빠르게 습득하며, 팀과 지식을 공유하는 등 "smart"하게 활동을하는 학생을 이상적으로 설명했습니다. LIC 수퍼바이저는이 프로필을 설명하지 않았습니다.

Nearly half of block supervisors described ideal students in performer profile terms: being ‘‘smart’’, anticipating others’ needs, picking up skills quickly, and sharing knowledge with the team. No LIC supervisors described this profile.

블록 감독자는 서로 돕고, 레지던트과 integrate하고, 직원들과 잘 상호 작용하는 팀원을 이상적인 학생이라고 보았다.

Block supervisors envisioned the ideal student as a team player who helps, integrates with residents, and interacts well with staff.

고찰

Discussion 

우리는 학생들이 말년에 어떻게 설명을 확장하거나 변경했는지 검토함으로써 두 가지 임상실습 모델에서 핵심 임상실습 경험의 영향을 탐구했습니다. LIC와 BC, 초기와 후기 모두에서 학습자 프로필이 걸쳐 가장 두드러졌지만, 다른 사람들을 위한 수행의 가치 (초기 및 후기 블록에서 더 일반적)와 팀 구성원을 위하는 것 (초기 및 늦은 블록에서 더 일반적), 환자와의 관계 형성 (LIC에서 후기에 더 흔하게 나타 났으며, 시간 경과에 따라 두 그룹 모두에서 증가했다)에 대해서는 차이가 있었다.

We explored the influence of core clerkship experiences in two specialty types in two clerkship models by examining how students broadened or shifted their descriptions late-year. Although the profile learner was most prominent across models and time, we found differences in the value placed on performing for others (more common in block early and late years), serving team members (more common in block early and late years) and forming relationships with patients (more common in LIC late year, increased in both groups over time).

학습 환경 영향

Learning environment influences

임상 학습 환경의 사람, 활동, 규칙 및 규범은 학생들에게 이상적인 학생에 대한 인식을 제공합니다 (Pratt et al., 2006; Thompson et al. 2010). LIC 모델과 BC모델 모두에서 학습자 프로파일의 prevalence는 임상 교육 첫 해에 학생들이 학생과 같은 역할을 강화하는 많은 경험과 평가를 받았다는 점을 고려하면 놀랄 일이 아닙니다. 임상실습은 종종 학생들이 자신의 역할을 이해하고 환자 치료에 진정으로 참여하도록하는 스트레스가 많은 학습 환경입니다 (Dornan 외 2007, O'Brien 외 2007, Dolmans 외 2008). 두 모델의 학생들은 적극적이고 자발적이며 열정적 인 것이 학습에 중요하고 감독자와 팀 구성원이 높이 평가한다는 것을 인식했습니다. 

The people, activities, rules, and norms of the clinical learning environment inform students’ perception of an ideal student (Pratt et al. 2006; Thompson et al. 2010). The prevalence of the learner profile in both LIC and block models is unsurprising given that students in their first full year of clinical education have many experiences and assessments that reinforce student-like roles. These are often stressful learning environments that challenge students to understand their role and to participate authentically in patient care (Dornan et al. 2007; O’Brien et al. 2007; Dolmans et al. 2008). Students in both models recognized that being proactive, self-motivated, and enthusiastic were important for their learning and highly regarded by supervisors and team members. 

그러나 우리의 연구 결과에 따르면 어떤 행동과 가치는 감독관이 명시적으로 제시하지만, 다른 것은 학생들이 어떻게 이상적인 모습을 달성해야 할지 추론해야한다고 제안합니다. 학생들의 이상에 대한 설명을 수행 할 수있는 강한 압력감이 반영되어 지식이 풍부하고 실력을 발휘하도록 표현하십시오. BC 학생들의 이상에 대한 설명은 (지식을 발휘하고 기술을 보여주어야 한다는) perform에 대한 더 강한 압력감을 반영한다. 임상 감독자와의 상호 작용이 짧으므로, 블록 학생들은 LIC 학생들보다 긍정적 인 인상을 심어줄 필요가 있음을 느낄 수 있습니다 (Han et al., 2015). 이에 따라 그들은 적응력과 효율성을 높이는 법을 배울 수있다 (Bernabeo et al., 2011; Holmboe et al. 2011; Hauer et al. 2012a). 대조적으로, 학생과 감독자 간의 종단적 참여는 학생들이 자신의 한계와 학습 목표를 밝히는 것을 편안하게 느끼는 협력적 관계를 이루게 도와준다.

However, our findings suggest that while some student behaviors and values are made explicit by their clerkship supervisors, others require students to infer how they should achieve an ideal. Block students’ descriptions of the ideal reflected a stronger sense of pressure to perform – to appear knowledgeable and demonstrate skills. With brief periods of interaction with clinical supervisors, block students may have felt the need to make a positive impression more acutely than LIC students (Han et al. 2015). Correspondingly, they may learn to value adaptability and efficiency (Bernabeo et al. 2011; Holmboe et al. 2011; Hauer et al. 2012a). By contrast, longitudinal engagement between students and supervisors can support a collaborative relationship in which students feel comfortable revealing their limitations and learning goals (Hirsh et al. 2007; Hauer et al. 2012b; Hirsh et al. 2012a; Bates et al. 2013).

몇몇 연구들은 임상실습에 따라서 "환자 중심성"에 상당한 variability가 있음을 제안한다 (Haidet et al., 2006; Hirsh et al., 2012a). LIC 학생들은 BC학생보다 

• 학습 환경을 보다 환자 중심적으로 평가하고 (Ogur 등, 2007; Hirsh et al., 2012a) 

• 환자 중심적 태도를 유지하고 (Ogur 등, 2007; Hirsh 등, 2012a),

• 보다 적극적으로, 의사와 비슷한 역할에 참여한다. (Worley 외 2006, Ogur & Hirsh 2009, Hauer 외, 2012a, O'Brien 외.

Several studies suggest variability in the patient-centeredness of clerkship learning environments (Haidet et al. 2006; Hirsh et al. 2012a). LIC students rate their learning environment as more patient-centered (Ogur et al. 2007; Hirsh et al. 2012a), maintain patient-centered attitudes (Ogur et al. 2007; Hirsh et al. 2012a), and engage more actively and in physicianlike roles (Worley et al. 2006; Ogur &Hirsh 2009; Hauer et al. 2012a; O’Brien et al. 2012) than their peers in block clerkships.

간병인 프로파일은 우리가 희망하는 것보다 덜 자주 나타 났으며,

the caregiver profile appeared less frequently overall than we might hope,

왜 caregiver는 ideal의 현저한 특징이 아닌가? 어쩌면 감독자는 환자 중심적 행동을 당연하게 생각하거나 예외 상황을 보지 않는 편이어서 환자 중심적 행동이 '이상적인'학생을 전형적인 것과 차별화하지 못할 수도 있습니다. 또는, 감독자가 환자 상호 작용이나 질문의 ​​표현 ( "이상적인 의사"가 아닌 "이상적인 학생") 이외의 학생들과 상호 작용하는 경향이 이 발견을 설명 할 수 있습니다.

Why was this not a salient feature of the ideal? Perhaps supervisors take patient-centeredness for granted or see exceptions so rarely that patient-centered behaviors fail to differentiate the ‘‘ideal’’ student from the typical. Alternately, supervisors’ tendency to interact with students outside of patient interactions or the phrasing of the question (‘‘ideal student’’ rather than ‘‘ideal physician’’) may explain this finding.

팀 플레이어 프로필에는 LIC 및 BC의 업무 프로세스 및 사회적 상호 작용의 차이점이 나타납니다. 몇몇 블록 학생들은 ideal을 "팀 선수"라고 묘사하면서 환자의 이익을 위해 팀과 협력 할 권한을 부여 받기보다는 팀의 우선 순위에 종속 된 역할을 묘사하는 경향이 있습니다. 이 오리엔테이션은 다음을 반영하는 것일 수 잇다.

• 입원 팀의 위계 구조,

• 학습 또는 환자의 요구와 선호보다 업무와 효율성에 중점을 두는 것,

• 근무 시간 변경으로 팀 구성원 및 역학이 자주 변경되는 것

Differences in the work processes and social interactions of LICs and block clerkships emerged in the team-player profile. Several block students described the ideal as a ‘‘team player,’’ tending to describe their role as subservient to the teams’ priorities rather than empowered to work with the team for the benefit of patients. This orientation may reflect 

• the hierarchy of the inpatient team, 

• increased emphasis on tasks and efficiency rather than on learning and/or on patients needs and preferences, or 

• duty hours changes that result in frequently changing team membership and dynamics (Reed et al. 2008; Shea et al. 2012; Block et al. 2013; Stevens et al. 2014). 

블록 학생들은 도움이되고, 성격이 좋으며, 기꺼이하면 더 나은 학습 경험을 얻었고, 더 나은 평가를 받았다고 지적했습니다. 이러한 대인 관계 및 팀 위주의 특성이 BC 감독자에게 두드러 졌기 때문에 감독자가 암시 적으로 또는 명시 적으로이 프로필을 강화할 수 있음을 알 수 있습니다. 

Block students noted that being helpful, good-natured, and willing often resulted in better learning experiences and, some said, better evaluations. These interpersonal and team-oriented more characteristics were salient to block supervisors as well, suggesting that supervisors may implicitly or explicitly reinforce this profile. 

대조적으로, LIC 학생들은 자신의 환자에 대한 책임을 지고, 새로운 환경으로 환자를 따라갈 때 팀, 의사 및 기타 건강 전문가와 상호 작용하여 매우 독립적으로 일합니다. 이에 따라 LIC 학생들은 종종 팀의 관점에 초점을 맞추기보다는 환자의 관점과 환자의 이익에 대한 상호 작용 및 의사 소통 프로세스에 집중했습니다.

By contrast, LIC students work quite independently, taking responsibility for their own panel of patients (Hauer et al. 2012a; O’Brien et al. 2012) and interacting with teams, physicians, and other health professionals when following patients into new environments. Correspondingly, LIC students often focused on interactions and communication processes from the patient’s perspective and for the patient’s benefit rather than from the team’s perspective, which often focused on team efficiency.

함의

Potential implications for professional identity development

우리의 연구 결과는 직업적 정체성 구축에 영향을 줄 수있는 LIC와 BC 학습 환경에 대한 학생들의 인식을 보여준다. (Monrouxe, 2010; Goldie, 2012, Jarvis-Selinger 외. Frost and Regehr (2013)은 의과 대학생의 직업적 정체성 구축이라는 것은 의사가 되는 여러 가지 다양한 방식의 적극적인 협상과 화해로 특징지었다. 마찬가지로, ‘‘identity customization processes’’ (Pratt et al. 2006)과 ‘‘possible selves’’(Markus & Nurius 1986)의 이론은 사회 문화적 환경의 단서가 학생들의 개인적이고 전문적인 미래에 대한 비전을 제시한다고 제안한다. 이 비전에는 사람들이되기를 희망하는 이상적 자아와 그렇게 되기를 두려워하는 자아가 포함됩니다 (Markus & Nurius 1986). identity construction 과정에서 개인은 이러한 가능한 자아와 자신이 참여한 경험에 근거하여 정체성을 판단한다 (Pratt et al., 2006; Thompson et al., 2010).

 Our findings shed light on students’ perceptions of the learning environments in LIC and block clerkships that may influence the construction of professional identity (Monrouxe, 2010; Goldie, 2012; Jarvis-Selinger et al. 2012). Frost and Regehr (2013) characterize medical students’ construction of professional identity as an active negotiation and reconciliation of multiple different ways of being a physician. Similarly, theories of ‘‘identity customization processes’’ (Pratt et al. 2006) and ‘‘possible selves’’(Markus &Nurius 1986) suggest that cues from the social and cultural surroundings inform visions of students’ personal and professional future. These visions include ideal selves people hope to become as well as selves they fear becoming (Markus &Nurius 1986). During identity construction, individuals assess the fit between the identity they are constructing from these possible selves and the experiences in which they participate (Pratt et al. 2006; Thompson et al. 2010).

우리가 이상적인 의사보다는 이상적인 학생에 대해 물었더라도, 우리의 연구 결과는 학생들이 자신과 타인의 시각에서 자신들이 어떻게 되어야 할지를 적극적으로 이해하려고 노력하고 있음을 시사합니다. 이전 연구는 각 학생이 identity construction 과정에 다르게 참여할 것이며, 과정에서 의학교육자가 과정의 촉진자로 참여한다면 학생이 도움을 얻을 수 있다고 제안했습니다 (Frost & Regehr 2013). 우리의 연구는 의학 교육자들에게 직무 교육 환경과 이러한 환경에서의 가능한 자아에 대한 학생들의 해석에 대한 창을 제공합니다. 학생들의 이상과 역할 개발에 대한 다른 사무직 모델의 영향은 더 많은 조사를받을 가치가 있습니다. 

Although we asked about the ideal student rather than the ideal physician, our findings suggest that students are actively trying to understand who they should be from their own and others’ perspectives. Earlier work suggests that each student will engage in the process of identity construction differently and that students may benefit from medical educators’ involvement as facilitators in the process (Frost &Regehr 2013). Our work provides medical educators with a window into students’ interpretations of their clerkship learning environments and their possible selves in these environments. Different clerkship models’ influences on student ideals and role development merit further investigation.

Limitations

Conclusion

우리는 이상적인 학생의 다섯 가지 프로파일을 확인했으며 LIC와 BC에서 가장 많은 학생들이 이상적인 학생을 학습자 (자기 주도적, 능동적, 호기심)로 묘사 함을 발견했습니다. 다른 프로필들 중에서 우리는 BC 학생들이 performer 프로필에보다 잘 조화를 이루고 LIC 학생들이 caregiver 프로필에 더욱 부합하는 것을 발견했습니다. BC 학생들이 팀 플레이어를 이상적인 모습으로 지칭하는 경향이 더 많았지만, LIC 학생들은 '팀'을 정의할 때 동료 및 다른 전문가를 포함하는 팀으로 다르게 정의했습니다.

We identified five profiles of the ideal student and found that the most students in both LIC and block clerkships described the ideal student as a learner (self-directed, proactive, curious). Among the other profiles, we found block students more attuned to a performer profile and LIC students more attuned to the caregiver profile. Block students more often ascribed an ideal to team player but also defined ‘‘the team’’ differently, with LIC students perceiving a team that includes peers and other professionals.

Frost HD, Regehr G. 2013. ‘‘I am a doctor’’: Negotiating the discourses of standardization and diversity in professional identity construction. Acad Med 88(10):1570–1577.

Goldie J. 2012. The formation of professional identity in medical students: Considerations for educators. Med Teach 34(9):e641–e648.

Jarvis-Selinger S, Pratt DD, Regehr G. 2012. Competency is not enough: Integrating identity formation into the medical education discourse. Acad Med 87(9):1185–1190.

Stevens CD, Wilkerson L, Uijtdehaage S. 2014. Longitudinal continuityexperiences can repair disconnects in the core clerkships for medicalstudents. Acad Med 89(2):205–207. 

Med Teach. 2016;38(3):297-305. doi: 10.3109/0142159X.2015.1033390. Epub 2015 Apr 20.

Learners, performers, caregivers, and team players: Descriptions of the ideal medical student in longitudinal integrated and block clerkships.

임상실습 준비시키기: 레지던트 셰도잉 프로그램(Acad Med, 2012)

Preparing Students for Clerkship: A Resident Shadowing Program

Simon R. Turner, MD, MEd, Jonathan White, MD, PhD, Cheryl Poth, PhD, and

W. Todd Rogers, PhD

전임상에서 임상 교육으로의 전환은 많은 의대생에게 어렵습니다 .1 그들이 직면하는 도전 가운에는 낯선 환경, 새로운 역할, 임상 지식 및 기술 부족이 있습니다. 임상실습을 시작하는 학생들은 자신에게 기대되는바를 잘 모르기 때문에 어떻게 행동하고 행동해야하는지에 대해 불확실해한다. 학생들은 50 %의 학생들이 임상실습에 대한 준비가 잘되어 있지 않다고 느꼈으며, 93 %는 학생들의 좋은 introduction이가 전환을 더 쉽게 만들 것이라고 생각했습니다. 교육자들도 마찬가지로 학생들이 임상실습을 시작하기에 준비가 덜 되었다고 생각한다.

The transition from preclinical to clinical education is difficult for many medical students.1 Among the challenges they face are unfamiliar environments, new roles, and a lack of clinical knowledge and skills. Students entering clerkship may be uncertain as to how to behave and act, mainly because they (dont) know what (is) expected of them.2 Radcliffe and Lester1 found that 50% of students did not feel well prepared for clerkship, and 93% thought a good introduction would make the transition easier. Educators, too, find students unprepared to begin clinical duties;

학생들을 임상실습에 준비시키는 강의 프로그램은 종종 임상 trainee와 직접 관련이없는 지식과 기술에 중점을 둡니다.

Classroom programs intended to prepare students for clerkship often focus on knowledge and skills that are not directly relevant to clinical trainees.4

의대생을 임상 환경에 초기에 노출시키는 프로그램은 유망한 결과를 보여 주었고, 이는 situated learning이론과 legitimate peripheral participation 이론을 통해 이해할 수 있습니다 .6 새로운 임상 지식과 기술을 실시간으로 관찰하거나 적용 할 기회. 또한 초기 임상 경험은 학생들의 임상실습에 대한 불안감을 줄이고, 역할에 대한 명확성을 높이는 것으로 나타났습니다 .7

Programs that expose medical students to the clinical environment early on have shown promising results, which may be understood through the theories of situated learning5 and legitimate peripheral participation.6 The chance to observe, or even apply, new clinical knowledge and skills in a real-world setting reinforces students learning.5 Furthermore, early clinical experiences have been shown to decrease students anxiety about clerkships and increase their clarity regarding their roles.7

그러나 조기 임상 경험의 기회는 범위와 접근 방식 모두에서 종종 제한적입니다. 최근의 experience-based preparatory courses에 따르면, 그들은 측정 가능한 목표가 부족한 경향이 있으며 대다수 (83 %)는 하루부터 1 주일 정도에 불과하다.

Yet, opportunities for early clinical experiences are often limited in both scope and approach. According to a recent review of experience-based preparatory courses, they tend to lack measurable objectives and the vast majority (83%) last only between one day and one week.8

임상 준비 프로그램의 효과를 향상시키는 한 가지 방법은 가까운 동료를 교사이자 멘토로 이용하는 것입니다. 그러한 프로그램은 학습자와 교사 간의 사회적 및 인지적 일치를 높여주는 등 잘 확립 된 편익을 가지고있다. 

• 니어 피어 학습의 한 가지 형태는 저학년 학생이 상급 학생이나 레지던트임상 환경에서 관찰하고 관찰하고 때로는 임상 활동에 참여를 셰도잉하는 것이다.

• 영국의 의대생이 HO를 shadowing할 때, 그들은 자신의 필요에 직접적으로 관련된 경험을 얻었고, 직장 환경에 익숙해졌으며, 미래의 역할을 지향하고 구체적이고 관련 의학 지식을 배웠다고보고했습니다.

• 마찬가지로, 1 학년 학생들이 3 학년 학생들을 shadow한 프로그램에서 그들은 의학 실습, 의사가되는 과정, 의료 제공자, 실제 환자의 본질 및 의학 절차에 대해 알게되었습니다 .11

One way to enhance the effectiveness of preparatory programs is to use near-peers as tutors and mentors. Such programs have well-established benefits, including improved social and cognitive congruence between learner and teacher.9 

• One form of near-peer learning is shadowing, in which junior students follow senior students or residents in a clinical setting, observing and sometimes participating in clinical activities. 

• When graduating British medical students shadowed house officers, they reported that they gained experience directly relevant to their needs, became familiar with their work environment, were oriented to their future role, and learned specific and relevant medical knowledge.10 

• Similarly, in a program where first-year students shadowed third-year students, they learned about the practice of medicine, the process of becoming a doctor, providers of healthcare, the nature of real patients and the procedures of medicine.11

프로그램

The Program

개발

Development

Drawing on our own experiences as students and teachers of medicine, in 2009, we developed a program to prepare students for clerkship and to address some of the issues faced by other preparatory programs. Our program applied the benefits of near-peer, experience-based shadowing programs to preclinical students, capitalizing on the knowledge, skills and experience of residents. 

기대효과

We hoped that, by exposing students to and having them participate in clinical activities, they would both better understand the clinical environment and the trainee’s role within it, and gain the knowledge and skills needed to perform that role. From a practical point of view, we also wished to develop a program with minimal financial cost and administrative effort.

대상과 이유

The program allows a first-year medical student to shadow a volunteer first-year resident from any specialty on multiple occasions over an extended period. 

• We chose first-year students because of the potential for the greatest impact on their education as well as the potential to optimize the amount of time for students to form a long-term relationship with their resident throughout their training. 

• We chose first-year residents because of their wide variety of clinical rotations, their high level of clinical expertise relative to medical students, and their closeness to students in age and training. 

1년차 레지던트지만 충분

We hoped this proximity would foster near-peer interaction, a better understanding of student’s needs, and closer relationships between students and residents. Although the clinical abilities of first-year residents are not as developed as those of more senior residents, we felt that their knowledge and skills, relative to those of first-year students, were sufficient to allow effective teaching.

관련 자료 제공

We have developed and distributed to the program’s various stakeholders a number of documents with differing purposes. 

• 학습과 관련된 문서
  To optimize their learning, the students (and participating residents) receive documents containing objectives related to clinical medicine, a description of the life and work of a clinical trainee, and the CanMEDS competency framework.12 

• 안전한 교육환경을 위한 문서
  To ensure a safe and educational atmosphere for students and patients, and to improve the fidelity of the intervention, they also receive a document (available to readers upon request from the author) that describes the program format, including recommended shadowing frequency, duration and settings, policies related to harassment and abuse, and rules regarding student roles and resident supervision. 

학생이 잡일을 해서는 안됨 

• Included in these rules is the stipulation that students are not to be used solely for educationally worthless “scut work,” but should be exposed to all parts of the resident’s job so they can better understand the day-to-day work. 

레지던트는 관리감독을 잘 해야함

• Residents must carefully judge and monitor the amount of patient care responsibility they give to students, always keeping in mind the student’s very junior level and the fact that they are often interacting with patients for the very first time. 

• In all settings, and especially with regards to procedural skills, writing orders, or providing medical advice, students must be closely supervised and never placed in a situation that compromises patient safety.

• The ultimate authority regarding a student’s activities rests with the patient’s attending physician. 

최대한의 학습을 위한 권장사항

• The documents also include suggestions to maximize the learning potential of the shadowing sessions. For example, we encourage participants to schedule sessions for times when the clinical setting is busy enough to be interesting and educational, but not so hectic as to make teaching and interaction difficult.

행정비용 최소화를 위한 노력

• Aside from the initial development of the learning objectives and program description, the administrative effort required to run the program consists solely of the short recruitment process and answering occasional e-mails from participants. 

• During the program, students and residents also receive monthly e-mail reminders to schedule shadowing sessions. These e-mails include responses to frequently asked questions and suggestions to deal with any problems encountered, and serve as a distribution mechanism of program documents. 

• In the program’s inaugural year, the administrative duties were performed by one of the authors, at that time a graduate student. In the following years, these duties have been taken over by an administrative staff member within the Faculty of Medicine.

도입

Implementation

신청자 중 무작위로 83명(레지던트 신청자와 동수) 배정

We therefore randomly selected 83 students to be partnered with residents. The remaining 90 students formed a control group for comparison.

Shadowing한 시간

Students in the intervention group reported a mean total shadowing time of 44.5 hours during their first year of medical school, significantly greater than any informal shadowing carried out independently by students in the control group (28.6 hours, P < 0.001). The mean reported length of a shadowing session was 4.13 hours (SD = 1.28 hours, range 1–8 hours). 

Shadowing한 장소

Students reported participating in a wide variety of clinical settings, including 

• inpatient ward rounds, 

• outpatient clinics, 

• the emergency room, 

• labor and delivery, 

• scrubbing in the OR, and 

• on call at night. 

Shadowing한 활동

The activities in which they spent the most time were (in descending order) 

• history taking, 

• charting, 

• physical examination, and 

• CanMEDS behaviors.

평가

Assessment

Of the 63 students in the program who responded to the questionnaire, 

• 즐거움 59 (93.6%) stated they enjoyed participating, 

• 동료에게 권장 58 (92.1%) would recommend the program to a colleague, and 

• 재참여 의사 57 (90.5%) would participate again. 

또 해야하는가?

When asked if the program should be available again the following year, 

• all but one (98.4%) of the responding intervention group students, 

• all 57 (100%) of the responding control group students, and 

• 66 of the 70 (94.3%) responding residents agreed.

학생의  향상도

• The intervention group had a significantly larger increase in their mean score on the preparedness scale (SD = 0.85) from pre to post intervention than did the control group (SD = 0.11, P = 0.005). 

• Fifty (79.3%) of the responding intervention group students and 52 (74.3%) of the responding residents thought that participation in the program had better prepared the students for third-year clinical rotations. 

• The majority of students and residents thought that participation in the program improved the student’s medical knowledge, the quality of their interactions with other health professionals and with patients, and their ability to perform physical examinations and take medical histories.

Lessons Learned

우리의 더 큰 평가의 한 부분으로 인터뷰 한 레지던트들은 

• 예상보다 적은 시간과 노력을 들여야했고, 

• 더 적은 수의 일이 필요하다는 것을 알았다면 더 많은 주민들이 가입했을 것이라고 말했다. 

• 또한 기본 임상 지식의 보충, 

• 전문성에 대한 깊은 이해, 그리고 

• 부담이 적은 환경에서 교육을 실습해볼 수 있는 기회

....등 참여로 인한 혜택을보고했습니다. 레지던트를 모집 할 때 이러한 혜택을 강조해야합니다.

The residents interviewed as part of our larger evaluation stated that participation required even less time and effort than they had expected, and that more residents would have signed up had they known how little work was required. They also reported benefits for themselves from participating, including the cementing of basic clinical knowledge, a deeper understanding of professionalism, and the opportunity to practice teaching in a low pressure setting. These benefits should be emphasized when recruiting residents to participate.

Preparing students for clerkship: a resident shadowing program.

의과대학생의 임상실습 준비: Transition Course 분석(Acad Med, 2008)

Preparing Medical Students for Clerkships: A Descriptive Analysis of Transition Courses

Ann Poncelet, MD, and Bridget O’Brien, PhD

전임상 교육에서 임상교육으로의 전환은 의대생에게 특히 스트레스가 깊고 불안한 자극으로 나타났습니다 .1-4 모든 의대에서는 학생들의 임상 진료 준비를 향상시키기 위해 전임상 교과 과정에 임상 중심의 코스와 경험을 포함시켜 Transition과 관련된 스트레스와 불안의 일부를 줄이고자 했다.5-8

The transition from preclerkship to clerkship education has been identified as a particularly stressful and anxiety provoking experience for medical students.1–4 All medical schools have incorporated clinically oriented courses and experiences into the preclerkship curriculum in the effort to improve students’ preparation for clinical settings and, correspondingly, to reduce some of the stress and anxiety associated with the transition.5–8

학생들은 오더 및 경과 기록 작성, 정맥 주사 (IV) 라인, 병원 장비 식별과 같은 임상 실습의 특정 측면에 대해 준비가되지 않았다고 느끼는 것을보고했습니다.

Students have also reported feeling unprepared for specific aspects of clinical practice such as writing orders and progress notes, starting an intravenous (IV) line, and identifying hospital equipment.9,10 

한편, 임상실습 관리자들은 3 학년 의대생이 다음과 같은 중요한 영역에서 충분히 유능하지 못하다고보고했습니다.

• 의사 소통 능력,

• 인터뷰 / 신체 검사 기술,

• 임상 역학 및 확률 론적 사고,

• 전문성 및

• 라이프 사이클 단계.

Meanwhile, clerkship directors have reported that third-year medical students are not sufficiently competent in important domains such as 

• communication skills, 

• interviewing/physical exam skills, 

• clinical epidemiology and probabilistic thinking, 

• professionalism, and 

• life cycle stages 

이러한 문제가 지속되는 한 가지 이유는 임상 교수들의 부적절한 appreciation일 수 있습니다. 학생들이 임상 실습에 효과적으로 참여하는데 필요한 지원과 지침이 부족하면, 자신의 역할과 책임에 대해 충분히 확신하고 편안함을 느끼기 어려울 것이다.12 

One reason why these challenges persist may be an inadequate appreciation by clinical faculty for the amount of support and guidance that students, need in order to feel sufficiently confident in and comfortable with their roles and responsibilities to effectively participate in clinical practice.12 

학생들이 임상실습과정으로 전환하는 것과 관련된 많은 도전 과제들은 다음이 잇다.

• 임상 세팅에 직접적으로 관련된 특정 지식 및 정보,

• 그들이 일할 수있는 환경에 익숙해 질 기회, 

• 첫 임상실습날부터 수행 할 것으로 예상되는 일들과 활동의 종류를 실습 할 수있는 기회.

Many of the challenges that students associate with the transition to clerkships highlight their need for 

• specific knowledge and information that is directly relevant to clinical settings, 

• opportunities to familiarize themselves with the settings in which they will be working, and 

• opportunities to practice the kinds of tasks and activities that they will most likely be expected to perform in their first clerkships.

지금까지는 학생들이 과목별 자기보고식 만족도를 넘어선 전이 과정의 효용성에 대해서는 거의 연구되지 않았으며. 특정 임상 과제를 수행하고 기술을 습득하기위한 사전 및 사후 과정 자기 평가 수준의 변화가 있었다. 세 가지의 문헌밖에 없었고, 각각은 접근법이 매우 달랐다.

Thus far, few studies have been conducted about the efficacy of transition courses beyond students’ self-reported satisfaction with courses13 and changes in preand postcourse self-assessed levels of preparation to performspecific clinical tasks and acquire skills.9 We found only three transition courses described in the literature, which were each notably different in approach.

이 질문에 비추어 우리의 목적은

• 전환 과목에서 사용되는 내용과 교육 접근법을 설명하고,

• 이 강좌의 목적과 내용이 임상실습으로의 전환과 관련된 과제와 일치하는 정도를 조사하고,

• 전환 과정을 설계하거나 연출하는 교육자를 지원할 수있는 프레임 워크를 제공합니다.

In light of these questions, our purpose is 

• to describe the content and educational approaches used in transition courses, 

• to examine the extent to which the objectives and content of these courses are aligned with the challenges associated with the transition to clerkships, and 

• to provide a framework that can assist educators who are involved in designing or directing transition courses.

Transition Courses에 대한 설명

Description of Transition Courses

The data we present on transition courses are based on the results of an open-ended survey, conducted in 2003, that was e-mailed to curriculum deans at the 125 U.S. medical schools that existed then. Of the 56 deans who responded to the survey (45%), only 30* described transition courses that met our criteria: 

(1) 코스는 최소 1 일 이상 12 주 미만이었고,

(2) 과정은 직무 직전에 이루어짐,

(3) 임상실습으로의 전환에 중점을 둔 코스 내용

(4) 응답을 코딩 할 수 있도록 충분한 정보가 제공되었습니다.

• (1) the course was at least one day and no more than 12 weeks, 

• (2) the course occurred immediately before clerkships, 

• (3) course content focused specifically on transition to clerkships, and 

• (4) sufficient information was provided to allow us to code the responses.

We identified three curricular themes fromour analysis of the courses: 

• (1) 새로운 정보와 기술

• (2) 임상 환경에서의 사전 지식, 기술 및 태도의 검토 및 적용,

• (3) 학생 복지 및 스트레스 감소.

• (1) presentation of new information and skills, 

• (2) review and application of preclerkship knowledge, skills, and attitudes in a clinical setting, and 

• (3) student well-being and stress reduction.

Course length and design

Most courses (83%) were one week or less in duration, and the longest course was seven weeks.

Content and themes

The array of content areas within each theme is described in Table 2.

새로운 정보와 기술

New information and skills.

코스 설명에 나타난 가장 일반적인 주제 중 하나는 새로운 임상 기술이었습니다. 이 기술은 

• 차트에 오더, 처방전 및 메모 작성과 같은 다양한 항목을 다루었습니다. 

• 봉합 및 인공 호흡과 같은 절차 적 기술; 

• 다른 건강 관리 직원과의 커뮤니케이션 스킬. 

One of the most common topics that appeared in course descriptions was new clinical skills. These skills covered 

• a range of items such as writing orders, prescriptions, and notes in the chart; 

• procedural skills such as suturing and resuscitation; and 

• communication skills with other health care staff. 

대부분의 코스는 학생들에게 와드, 수술실 (OR) 및 외래 환자 클리닉과 같은 다양한 임상 설정을 익히도록 정보와 실제 경험을 제공했습니다.

Most courses provided information and practical experiences to familiarize students with different clinical settings such as the wards, the operating room(OR), and outpatient clinics.

지식, 술기, 태도의 검토와 적용

Review and application of knowledge, skills, and attitudes.

대략 반 정도의 과정은 병력 청취, 신체 검진, 구두 발표와 같은 preclerkship 커리큘럼에서 다루어 진 임상 기술을 검토 할 시간을 보냈습니다.

Roughly half of the courses devoted time to reviewing clinical skills that were covered in preclerkship curricula such as history taking, physical exam, and oral presentations.

일반적으로 전환 과정 커리큘럼은 학생들이 실제 임상 환경의 요구 및 기대에 적합한 방식으로 이러한 기술을 사용하도록 연습 할 수있는 지침 및 / 또는 기회를 제공했습니다. 마찬가지로 여러 코스에서 전문성을 언급하면서 종종 임상 환경과 관련된 주요 측면을 강조했습니다. 기본 의학 주제, 기본 과학 주제, 전문 주제 및 환자 인구에 대한 지식과 같은 지식 주제의 검토는 매우 일반적이지 않았으며, 특히 길이가 더 짧은 코스에서 그러했다.

Typically, the transition course curriculum provided instruction and/or opportunities for students to practice using these skills in ways appropriate to the demands and expectations of real clinical settings. Similarly, several courses addressed professionalism, often highlighting key aspects relevant to clinical settings. Review of knowledge topics such as basic medical topics, basic science topics, specialty topics, and knowledge about patient populations was not very common, particularly in the courses that were shorter in length.

학생의 웰빙과 스트레스 조절

Student well-being and stress reduction.

과정의 3 분의 2에는 학생 복지 및 스트레스 감소와 관련된 내용이 포함되었습니다. 주제와 활동에는 현직 신입생의 조언이나 조언, "와드에서 살아남기" 핸드북과 같은 서면 가이드, 정서적 문제와 의대생의 독특한 위치에 대한 토론, 학생 옹호가 포함되었습니다.

Two thirds of the courses included content specifically related to student well-being and stress reduction. Topics and activities included tips or advice from current clerkship students, written guides such as a “surviving the wards” handbook, discussions of emotional issues and of the unique position of medical students, and student advocacy.

교수법

Instructional approaches

우리가 공부 한 전환 과목은 표 3에 나와있는 것처럼 여러 가지 다른 교수법을 통합했습니다.

The transition courses we studied incorporated several different instructional approaches, as shown in Table 3.

예상했던대로 코스에서 사용 된 다양한 접근 방식의 수는 3 가지 주제 모두를 다루는 코스뿐만 아니라 더 긴 코스에서 더 높았습니다.

As might be expected, the number of different approaches used in a course tended to be higher in longer courses as well as in courses addressing all three themes.

목적, 목표

Purpose or objectives

단 7 개의 전환 과정 만 명시적인 목적이나 학습 목표를 표명했습니다. 포함 된 목표 및 목표

• 임상 환경에서의 학생들의 comfort 개선,

• 특정 임상 및 / 또는 절차 적 기술 수행에있어 학생의 comfort 및 숙련도 향상,

• 학생들이 임상 기술을 연습하고 피드백을받을 수있는 기회를 제공,

• 학생들이 사무직에서 사용할 새로운 지식과 기술을 소개

• 학생에서 전문가로의 전환을 촉진

Only seven transition courses stated an explicit purpose or learning objectives. Goals and objectives included 

• improving students’ comfort in clinical settings, 

• improving students’ comfort and proficiency in performing specific clinical and/or procedural skills, 

• providing opportunities for students to practice clinical skills and receive feedback, 

• introducing new knowledge and skills that students will use in the clerkships, and 

• facilitating the transition from student to professional.

학생평가, 과정평가

Student assessment and course evaluation

대부분의 코스는 주로 학생들의 서면 과목 평가 (1 ~ 4 일 동안 지속되는 코스의 53 %, 1 주간 지속되는 코스의 90 %, 2 ~ 7 주간 지속되는 코스의 100 %)를 통해 코스 평가를 포함했습니다

Most courses included an evaluation of the course, primarily through students’ written course evaluations (53%of courses lasting one to four days, 90% of courses lasting one week, and 100%of courses lasting two to seven weeks).

예시

Course examples

In Appendix 1, we present three examples to illustrate the differences among transition courses with respect to curricular content, instructional approaches, and emphasis placed on each of the three major course themes.

고찰

Discussion

이러한 결과는 

• 학생들의 clinical practice 진입을 촉진하고 

• 임상 활동에 참여할 수있는 능력을 향상 시키며 

• 임상실습으로의 전환과 관련된 과도한 불안과 스트레스를 감소시킬 수 있는

...임상 지향적이고 경험에 기초한 입문 기간의 필요성을 시사합니다.

These findings signal a need for a clinically oriented and experientially based introductory period that can 

• facilitate students’ entry into clinical practice, 

• improve their ability to participate in clinical activities, and 

• reduce the excessive anxiety and stress associated with the transition to clerkships. 

전환 과정은 이러한 필요를 충족시키는 방법을 제공 할 수 있지만, 지금까지는 이러한 과정의 설계 및 평가를 안내하는 기본 틀이나 원칙이없는 것처럼 보입니다.

Transition courses can provide a way of satisfying this need, but so far there seems to be no framework or principles to guide the design and evaluation of these courses.

임상실습으로의 전환은 문제 해결 학습, 임상 기술 과정, preceptorships 의 추가에도 불구하고 여전히 과제로 남아있다.5-8 한 가지 설명은 이러한 노력이 보다 즉각적인 문제를 다루지 않는다는 것입니다. 임상실습으로의 전환 과정에서 학생들의 불안의 근원이되는 염려와 우려가 있습니다. 또한, 최근의 학생들의 임상실습교육 모델은 학생들이 주로 임상 활동에 참여함으로써 실용적인 능력, 전문적 정체성, 자신감을 개발한다는 것을 보여줍니다.

Students’ transition to the clinical clerkship year continue to be a challenge despite the addition of problem-based learning, clinical skills courses, and preceptorships in the preclerkship curriculum.5–8 One explanation may be that these efforts do not address the more immediate issues and concerns that are the sources of students’ anxieties during the transition to clerkship. Furthermore, a recent model of students’ learning in the clerkships shows that students develop practical competence, professional identity, and confidence primarily by participating in clinical activities.12

전환 과정을 설계하기위한 지침으로 제안하는 프레임 워크는 세 가지 원칙에 기반합니다. 

• 첫째, Transition course에서는 학생들이 특히 어렵거나 도전적인 것으로 확인 된 측면과 임상 교수 또는 실습 감독이 학생들이 임상 환경에서 기능하고 환자 돌봄에 기여하는 데 필요한 것을 주로 다뤄야 한다. 과정의 기간이 상대적으로 짧다는 것을 감안할 때, 어떤 내용들은 전환 과정에서 다루기에 적절하지 않으며, 따라서 단기간에 합리적으로 해결할 수있는 문제에 집중하는 것이 적절하다는 것을 인식하는 것이 중요합니다. 

• 두 번째로, 코스는 학생과 임상 교수에 의해 확인되고 학생의 수행 및 임상실습 참여와 관련이 있는 구체적이고 측정 가능한 목표를 가져야합니다. 

• 셋째, 교육 과정은 교육적 접근법을 사용해야하며 필요와 목표에 부합하는 학습 활동을 포함해야합니다.

The framework we propose as a guide for designing transition courses is based on three principles. 

• First, the course must address aspects of the transition to clerkships that students have identified as particularly difficult or challenging and that clinical faculty or clerkship directors recognize as necessary for students to function in clinical settings and contribute to patient-care activities. Given that the courses are relatively short in duration, it is important to recognize that some needs are not appropriate to address in a transition course and, thus, to focus on those that can reasonably be addressed in a short period of time. 

• Second, courses must have specific, measurable objectives that are consistent with the needs identified by students and clinical faculty and that are relevant to students’ performance and participation in the clerkships. 

• Third, courses must use instructional approaches and include learning activities that match the needs and objectives.

원칙1: 학생과 실습 감독이 문제라고 생각하는 것을 우선적으로 해결하라

Principle One: Address aspects that students and faculty or clerkship directors recognize as problematic

연구한 모든 전환과정은 입문 과정에서 학생의 성과에 중요하다고 여겨지는 새로운 정보와 기술을 소개하기 위해 코스 시간을 사용했습니다. 대부분의 경우, 학생들에게 기본적인 절차를 가르치고, 안전 예방책을 가르치며, 그리고 / 또는 임상 현장에 오리엔테이션을 제공했습니다. 이러한 노력은 학생들이 사무직에 들어갈 때 기술 및 절차 적 기술이 부적절하다는 인식과 일치합니다. 또한 임상 현장에서 복잡성과 작업 속도를 감안할 때 학생들이 임상 환경에 순응하기가 어려워한다는 연구와도 일치한다

All of the transition courses we studied used course time to introduce new information and skills that were perceived as important to students’ performance in the clerkships. Most often, this involved teaching students basic procedures, teaching safety precautions, and/or providing an orientation to clinical sites. These efforts are consistent with perceptions that students have inadequate technical and procedural skills when they enter the clerkships and have difficulty acclimating to clinical learning environments, given the complexity and pace of work in the clinical sites they rotate through.9–11,15

원칙2: 구체적이고 측정가능한 목표를 세우라

Principle Two: Articulate specific, measurable objectives

7 개의 코스 만 특정 목표 또는 목표를 가지고 있었고, 여전히 개선될 여지가 많다. 이러한 목표의 대부분은 임상 환경과 임상 및 절차 적 기술을 통해 학생의 안락 수준을 목표로했습니다.

Only seven courses identified specific goals or objectives, revealing considerable room for improvement. Most of these objectives targeted students’ levels of comfort in clinical settings and with clinical and procedural skills.

원칙3: 요구와 목적을 달성할 수 있는 학습활동을 사용하라

Principle Three: Use instructional approaches and learning activities that meet needs and objectives

학생들이 직면하는 대부분의 과제는 임상 환경에서의 성과와 관련이 있습니다. 예를 들어, 학생들이 필요로하는 새로운 정보와 기술은 실용적이며 그들이 임상 환경에서 기능하도록 돕고, 자신이하고있는 업무와 활동에 대해보다 자신감을 갖거나 편안함을 느낄 수 있게 해주며, 더 일찍 임상실습에서 더 많은 환자 관리 활동에 참여할 수 있게 만들 것이다. 또한 학생들은 사전 지식과 기술을 임상 상황에 연결하는 데 어려움을보고합니다. 이러한 요구는 특히 첫 임상실습에서 발생할 상황을 미리 경험하고 숙지 할 수있는 기회를 전환 과목에 포함시키는 것이 특히 중요함을 시사한다.

Most of the challenges that students face are related to performance in clinical settings. For example, the new information and skills that students need are practical and will help them to function in clinical settings, to feel more confident or comfortable with the tasks and activities they are doing, and to participate in more patient-care activities earlier in the clerkships. In addition, students report difficulties connecting prior knowledge and skills to clinical situations. These needs suggest that opportunities to experience and familiarize themselves with clinical settings, particularly those in which their first clerkship will occur, are particularly important activities to include in transition courses.21

대부분의 코스는 적극적이고 실습적인 경험을 제공 할 기회를 제공했지만, 관찰과 피드백을 얼마나 많이 포함했는지는 명확하지 않습니다. 구체적인 피드백이 없다면, 연습의 기회는 학생들의 성과를 향상시키지 못할 것이다.

Most courses did provide opportunities for active, hands-on experiences, but it is not clear how many of these experiences included observation and feedback. Without specific feedback, such opportunities to practice are less likely to improve students’ performance.22

분석

Analysis

설문 조사에 응답 한 미국 의과 대학의 절반 이상이 임상실습 전환 과정을 보유하고 있었다.

More that half of U.S. medical schools responding to our survey had specific transition courses before the clerkships.

우리는 의과 대학의 진료과에서 환자 간호 활동에 효과적으로 참여할 수있는 능력을 향상시키기 위한 공식적인 전환 과정에 적어도 일주일을 할애하는 것이 좋습니다. 

We recommend that medical schools devote at least one week to a formal transition curriculum that is designed to improve students’ ability to participate effectively in patient-care activities in the clerkships. 

• 학습 목표 및 교과 내용에 중점을 두는 가장 적합한 세 가지 주제: 새로운 임상 지식 및 기술 습득, 임상 환경에서 기존 지식, 기술 및 태도의 적용, 학생 복지.

• 수업 방법에는 임상 설정에서의 구체적인 활동이 포함되어야 하며, 특히 이상적으로는 첫 번째 임상실습의 상황을 다루어야 한다.

• 각 과정은 특정 전환 과제를 다루는 명확하게 정의 된 목표를 가지고 있어야하며 목적 달성에 가장 적합한 학습 활동을 포함해야하며 학생 성과 및 과정 효능을 평가하는 방법이 있어야합니다.

• Three themes that are most appropriate for courses to focus on with respect to learning objectives and curricular content include acquisition of new clinical knowledge and skills; application of existing knowledge, skills, and attitudes in the clinical setting; and student well-being. 

• Instructional methods should include specific activities in clinical settings, ideally the settings of the first clerkship. 

• Each course must have clearly defined objectives that address specific transition challenges, include learning activities best tailored to accomplish the objectives, and have methods for evaluating student outcomes and course efficacy.

Acad Med. 2008 May;83(5):444-51. doi: 10.1097/ACM.0b013e31816be675.

Preparing medical students for clerkships: a descriptive analysis of transition courses.

임상실습 책임교수는 학생들이 임상실습에 준비가 되었다고 생각할까? (Acad Med, 2004)

Do Clerkship Directors Think Medical Students Are Prepared for the Clerkship Years?

Donna M. Windish, MD, Paul M. Paulman, MD, Allan H. Goroll, MD, and Eric B. Bass, MD, MPH

지난 몇 년 동안 미국 조직은 의료 교육의 모든 단계에서 커리큘럼 개혁의 필요성을 인식했습니다. 의학교육자가 이러한 많은 변화를 뒷받침하지만, 실행은 도전 과제가 될 수 있습니다 .12

Over the past several years, U.S. organizations have recognized the need for curricular reform in all stages of medical training. Although medical educators support many of these changes,11 implementation can be a challenge.12

핵심 임상실습에서 성공적인 학습을 위한 사전 학습 준비의 중요성을 균등하게 인식했습니다. 관심을 끌기 위해 몇 가지 역량이 선정되었습니다.

• 의사 소통 능력,

• 면담 / 신체 검사,

• 임상 역학 및 확률 론적 사고,

• 전문 직업 의식,

• 진료 시스템 및

• 생명주기 단계에 대한 관심 15

collaborators have uniformly recognized the importance of preclerkship preparation to successful student learning in the core clerkships. Several competencies have been singled out for attention: 

• communication skills, 

• interviewing/physical examination, 

• clinical epidemiology and probabilistic thinking, 

• professionalism, 

• systems of care, and 

• attention to life-cycle stage.15 

문제는이 6 개 영역에서 전임상 역량의 적절한 수준과 핵심 직무에 대한 준비의 적절성입니다. 미국 의과 대학의 커리큘럼 계획을 알리기 위해 핵심 직책 감독자에 대한 전국 설문 조사를 실시하여 6 가지 핵심 역량에 대한 적절한 준비 과정 및 학생 준비 상태에 대한 의견을 결정했습니다.

At issue is the appropriate level of preclerkship competence in these six areas and the adequacy of preparation for the core clerkships. To help inform curriculum planning at U.S. medical schools, we conducted a national survey of core clerkship directors to determine their views on the appropriate level of clerkship preparation and on the current state of student preparedness with regard to the six core competencies.

METHOD

Study Design and Target Population

We conducted a national cross-sectional survey of clerkship directors at 32 U.S. medical schools.

Sampling Strategy

Given the target population, we decided on a selection process that would ensure a broad representation of medical schools. We first stratified all medical schools by awards received from the National Institutes of Health (NIH) for the 2001 federal fiscal year.16 

From this list, schools were divided into two groups: 

• those in the top half of research funding dollars and 

• those in the bottom half of research funding dollars. 

Schools were then separated into four geographic regions in the United States: 

• Northeast, 

• Southeast, 

• Midwest, and 

• West/Southwest. 

Using a random numbers table, we chose eight schools from each region (four schools with top 50% NIHfunding, and four schools with bottom 50% NIH funding), giving a total of 32 schools.

Survey Instrument

In 2000, the U.S. Health Resources and Services Administration funded the Family Medicine Curriculum Resource Project to help educators develop a resource document to address all four years of family medicine education, medicine including the core family clerkship. As part of the project, a Preclerkship Collaborative Workgroup (comprised of educators in pediatrics, internal medicine and family medicine) identified 

의과 대학의 첫 2 년 동안 우선 순위가 높은 6 가지 역량 :

six competencies as high priorities in the first two years of medical school: 

• 의사 소통 능력,

• 인터뷰 / 신체 검사,

• 임상 역학 및 확률론적 사고,

• 전문 직업 의식,

• Systems of care를 이해하고

• 환자의 라이프 사이클 단계를 이해합니다.

• communication skills, 

• interviewing/physical examination, 

• clinical epidemiology and probabilistic thinking, 

• professionalism, 

• understanding systems of care, and 

• understanding a patient’s life-cycle stage.

Survey Administration

We mailed questionnaires to each clerkship director in October 2002. Reminder letters were sent four weeks later. A final mailing was sent at eight weeks to those who did not respond to the first two mailings.

Data Analysis

We calculated and displayed various characteristics of the respondents by percentage. For each competency, we also calculated the percentage of respondents reporting that students need at least intermediate ability, and the percentage reporting that students are less prepared than necessary.

결과

RESULTS

Of the 190 clerkship directors surveyed, 140 (74%) returned the questionnaire.The response rate varied somewhat by clerkship type and geographic location(see Table 1).

필요한 역량 및 준비 상태

Level of Ability Required and Preparation Needed in Each Competency

대부분의 임상실습 감독은 학생들이 첫 번째 핵심 임상실습에 들어가기 전에 여섯 가지 역량 중 다섯 가지 역량역량을 intermediate 수준으로 갖춰야 한다고 말했다(그림 1 참조). 조사원 사무원의 95 % 이상이 학생들이 의사 소통 기술 및 전문성에서 중급에서 고급 수준의 능력이 필요하다고 느꼈습니다. 상대적으로 73 %는 학생들이 보육 시스템을 이해하는 데 필요한 최소한의 능력이없는 것으로 나타났습니다.

The majority of clerkship directors re-ported that students need at least intermediate ability in five of six competencies before entering their first core clerkship (see Figure 1). Over 95% of the clerkship directors surveyed felt students need intermediate to advanced level of ability in communication skills and professionalism. Comparatively, 73% felt that students need minimal or no ability in understanding systems of care.

Many clerkship directors indicated that their clerkship provides formal training in at least one of these six competencies because they believe students do not receive as much instruction as necessary in the preclerkship curriculum. 

Sixty percent of respondents stated they offer training in inter-viewing/physical examination, 35% in communications skills, 32% in epidemiology/probabilistic professionalism, thinking, 27% in 27% in life-cycle stages, and 14% in systems of care. 

하위 그룹 분석

Subgroup Analyses

각 질문에 대한 답변은 사무원 및 각 기관의 특성에 따라 재검토되었습니다. 비 외과 1 차 의료 분야 (가정 의학, 내과 및 소아과)의 사무직 직능 검사자의 견해는 외과 또는 비 주치의 분야 (산부인과, 산부인과, 수술 및 정신과)의 그것들과 비교되었다 (표 2 참조).

We reexamined responses to each question based on characteristics of the clerkship directors and their individual institutions. The views of clerkship di-rectors in nonsurgical primary care disciplines (family medicine, internal medicine, and pediatrics) were compared to those in the surgical or non–primarycare fields (obstetrics/gynecology, surgery, and psychiatry) (see Table 2).

전임상 교과 과정에서 더 많은 관심을 필요로하는 가장 중요한 역량을 확인하라는 질문에 32 %는 인터뷰 / 신체 검사, 21 % 의사 소통 기술, 16 % 전문성, 16 % 역학 / 확률 론적 사고, 8 % 이해 수명주기 단계, 6 % 이해 케어 시스템, 2 %는 다른 주제를 나열했습니다.

When asked to identify the most important competency that needs more attention in the preclerkship curriculum, 32%cited interviewing/physical examination, 21% communication skills, 16% professionalism, 16% epidemiology/probabilistic thinking, 8% understanding lifecycle stage, 6% understanding systems of care, and 2% listed other topics.

고찰

DISCUSSION

우리의 연구는 가정 의학 임상실습을 위한 커리큘럼 개선에 초점을 둔 프로젝트를 알리는 데 목적이 있었지만, 다른 일차진료 분야 외에도 모든 임상 분야의 견해에 대한 주목할만한 공감대를 보았습니다.

Although our study was aimed at informing a project focused on improving curricula for family medicine clerkships, we saw a striking consensus of views in all of the clinical disciplines represented, not just in family medicine or the other primary care-oriented disciplines.

하위 집단 들간의 비교의 대부분은 6 가지 역량에 대한 학생들의 예비 학습 훈련에 대한 의견이나 인식에 큰 차이가 없음을 보여 주었다. 의견의 일치도가 높다는 것은 많은 전문 분야의 사무장이 핵심 직무에 대한 의대생 준비와 관련하여 비슷한 견해와 우려를 갖고 있음을 나타냅니다. 즉, 준비가 중요하며 응답자의 거의 절반이 준비가 불충분하다는 점입니다.

the majority of our comparisons between subgroups revealed no significant differences in opinions or perceptions about the preclerkship training of students in the six competencies. The high concordance of opinions indicates that clerkship directors of many specialties share similar views and concerns regarding medical student preparation for the core clerkships, namely that preparation is important and that in the view of nearly half of respondents, preparation is inadequate.

6 가지 역량은 의학 교육의 연속체 전반에 걸쳐 중요하게 인식됩니다. 1999 년에 ACGME는 레지던트들이 훈련이 끝날 때 숙련되어야하는 6 가지 역량을 승인했습니다 .10 

The six competencies are recognized as important throughout the continuum of medical education. In 1999, the ACGME endorsed six competencies that residents should have proficiency in by the end of their training.10 Each of these competencies coincides with areas we assessed:

• communication skills (ACGME: interpersonal and communication skills),

• interviewing/physical examination skills (ACGME: patient care), 

• professionalism (ACGME: professionalism), 

• systems of care (ACGME: systems-based practice), 

• epidemiology/ probabilistic thinking (ACGME: medical knowledge and practice-based learning and improvement), and 

• life-cycle stages (ACGME: patient care).

우리의 결과는 많은 의과 대학의 학생들이 임상실습 기간에 들어가기 전에 충분히 준비되어있지 않을 수 있음을 시사합니다. 1984 년 미국 의사 협회 (Association of American Medical Colleges)의 프로젝트 패널이 의사의 일반 전문 교육과 의학 준비 과정에 관한 보고서를 발표 한 이래로 많은 과학자들이 기초 과학 교육과 임상 교육을 통합하고 문제 중심 학습에 더 많은 관심을 기울여야한다는 요구에 부응 해왔다. 대부분의 교과 과정 변경은 임상 기술과 사회 생활 교육에 대한 종합 과목을 통해 교육 첫 2 년 동안 발생했습니다 .18

Our results suggest that students in many medical schools may receive inadequate preparation before entering the clerkship years. Since the Association of American Medical Colleges’ project panel on the General Professional Education of the Physician and College Preparation for Medicine report in 1984, many schools have responded to the call to integrate basic science teaching and clinical education, and to place a greater focus on problem-based learning. Most curricular changes have occurred in the first two years of training through multidisciplinary courses in clinical skills and sociobehavioral education.18

Acad Med. 2004 Jan;79(1):56-61.

Do clerkship directors think medical students are prepared for the clerkship years?

임상 준비에 대한 학생의 의견(Med Educ, 2005)

Students’ opinions about their preparation for clinical practice

Katinka J A H Prince,1 Henny P A Boshuizen,2 Cees P M van der Vleuten3 & Albert J J A Scherpbier4

도입

INTRODUCTION

전임상 교육은 학생들에게 임상 교육을 준비시키는 것으로되어 있지만, 의대가 이러한 면에서 성공적이지 못하다는 징조가 있습니다. 

• 래드클리프 (Radcliffe)와 레스터 (Lester)가 인터뷰 한 결과, transition periods가 스트레스의 주요 원인이라는 것이 밝혀졌습니다 .1 

• 학생들은 지식이나 기술이 충분하지 않아 환자에게 도움이되지 않아 스스로 useless하다는 느낌을 보였습니다 .1 

• Alexander와 Haldane은 또한 전임상 교육이 특히 스트레스를 많이받는 기간이라고 했다.

Although pre-clinical medical education is supposed to prepare students for clinical education, there are signs that medical schools are not entirely successful in this respect. 

• Interviews by Radcliffe and Lester with final year medical students showed that transition periods were prime causes of stress.1 

• Students described  feeling useless, unable to contribute to patient care because they had insufficient knowledge or skills .1 

• Alexander and Haldane also highlighted the transition from pre-clinical to clinical education as a particularly stressful period.2

• 또 다른 연구에 따르면, 4학년 학생의 4 분의 1은 전임상 과정에서 임상 과정으로 전환하는 데 어려움을 겪었습니다 .3 

• Firth은 정신과 환자와 이야기하는 것이 학생들 사이에서 가장 큰 스트레스를 유발했으며, 사례 발표, 개인 생활에 미치는 영향, 죽음과 고통을 다루는 것 등도 스트레스 요인이 되었다.

• Another study showed that a quarter of final year students had difficulty making the transition from pre-clinical studies to clinical work.3 

• Firth found that talking to psychiatric patients caused the greatest reported stress among students, and that presenting cases, effect on personal life, and dealing with death and suffering also led to perceived stress.4

전임상에서 임상으로의 전환을 보다 부드럽게 하는 방법으로 지식과 응용이 함께 학습 된, 실제적이고 통합된 과제의 사용이 제안되었다. 문제 기반 학습 (PBL)은 이러한 과제를 제공한다. 이러한 주장에 따르면, PBL 학생들은 전임상과정에서 임상 시험으로 쉽게 옮길 수 있어야 할 것이다.

The use of more authentic, integrated tasks, in which knowledge and application of knowledge are learned together, has been proposed as a way to make the pre-clinical)clinical transition less problematic. Problem-based learning (PBL) is said to offer such tasks. If these claims are substantiated, PBL students should be able to transfer from pre-clinical to clinical training with relative ease.

Transition의 스트레스를 완화하기 위한 대부분의 권고는 전임상 시기에 맞춰져 있다. 그러나 우리는 또한 임상 시기에 대한 노력ㄷ 필요하다. 

• Remmen et al. 임상실습에서 교육 자원이 최적으로 사용되지 않으며, 의사의 대부분이 주니어 의사에 의해 제공되고, 주로 수동적인 경험에 그치기 때문에, 의대생을 위한 좋은 학습 환경을 자동으로 제공하지 않는다는 것을 보여주었습니다 .7 

• 학생들은 코칭, 피드백 및 감독이 부족하다고 자주 지적했습니다. 

• 루비츠와 응우 엔의 연구에 따르면, 임상 로테이션에서 학생의 학대 (언어 적, 신체적, 성적 및 학업 적)의 유병률이 93.7 %로 높았으며, 학생의 ability to function 뿐만 아니라 그 medical center에서 레지던트 수련을 받고자 하는 desire에도 영향을 미쳤다.8

Most recommended measures to ease the stress of the transition focus on the pre-clinical phase. However, we might also direct our efforts at the clinical side of the divide. 

• Remmen et al. showed that clinical clerkships do not automatically provide the perfect learning environment for medical students because educational resources are not used optimally, most of the teaching is provided by junior doctors and passive experiences abound.7 

• Students frequently indicated that coaching, feedback and supervision were suboptimal. 

• In a study by Lubitz and Nguyen, the prevalence of reported abuse (verbal, physical, sexual and academic) among students in their clinical rotations was high (93.7%) and had a negative impact on both student ability to function and their desire to remain at the medical centre for residency training.8

이 글의 저자들에 의한 포커스 그룹 연구에 따르면, 임상실습 초기에 학생들이 인식 한 변화에는

• 전문직 사회화와 관련된 부정적인 경험,

• 실제 환자 문제에 대한 지식과 기술을 적용하는 데 어려움

• 다른 학습 전략을 채택 할 필요성 .9.

A focus group study by the authors of the present article showed that changes perceived by students at the beginning of the clinical clerkships included 

• negative experiences associated with professional socialisation, 

• difficulties in applying their knowledge and skills to real patient problems, and 

• the need to adopt different learning strategies.9

Professional socialisation 는 의료계의 가치와 태도에 대한 점진적 동화를 수반한다. 

• 학생들이 임상 단계에 진입하면, 갑작기 전문적 행동을 보여줄 필요가 생긴다. 

• 학생들은 오랜 근무 시간과 새롭고 매우 다른 환경에 적응해야합니다 .9 

• 무엇보다 자신에게 기대하는 바가 무엇인지 확실하지 않다.

이러한 사회화 요인들은 보슈 이젠 (Boshuizen)이 "shock of practice"의 증상 중 하나로 확인한 학생들의 학습의 위기를 설명 할 수있다.

Professional socialisation entails gradual assimilation of the values and attitudes of the medical profession. 

• The need to display accepted forms of professional conduct becomes suddenly much more urgent when students enter the clinical phase. 

• Students have to adjust to long working hours and to a new and very different environment.9 

• On top of that they are uncertain about what is expected of them. 

These socialisation factors may explain the crisis in students’ learning that Boshuizen identified as among the symptoms of the  shock of practice .10

지식과 기술에 관해서, 학생들은 그들이 항상 임상 실습에 충분히 준비되지 않았음을 느낀다. 학생들의 지식은 특정 질병과 관련된 증상을 중심으로 구성되었지만, 임상상황에서는 실제 환자가 제시하는 징후와 증상에 기초하여 진단해야했습니다. 간략하게 말하자면, 학생들은 많은 질병의 증상을 나열 할 수 있었지만 환자가 증상과 불만을 호소했을 때 진단을 내릴 수 없었습니다.

Concerning knowledge and skills, students discovered that they did not always meet the demands of clinical practice. Their knowledge was organised around symptoms associated with particular diseases, but they now had to make a diagnosis on the basis of the signs and symptoms presented by a real patient. To put it briefly, although the students were able to list the symptoms of many diseases, they were unable to generate a diagnosis when a patient presented with symptoms and complaints.

방법

METHODS

Subjects

Subjects were students at Maastricht Medical School, the Netherlands, who had recently begun their clerkship rotations. The Maastricht undergraduate curriculum offers 4 years of theory-oriented, preclinical training and 2 years of clinical clerkships. It aims to bridge the gap between theory and clinical practice by a PBL curriculum with clinical skills training in the Skillslab throughout the pre-clinical phase.14 Clerkships begin at the end of Year 4 in the departments of surgery, internal medicine and psychiatry or with an elective.

Questionnaire

We designed a written survey on the 5 categories of transition-related problems identified in the focus group study: 

• professional socialisation; 

• workload; 

• patient contact; 

• knowledge, knowledge application and skills, and 

• learning and education.

The questionnaire explored students’ recent experiences as  new  clerks in those areas. The comments of 5 senior students on clarity and readability were incorporated into the final questionnaire, which contained 95 items and took approximately 20 minutes to complete according to the students in the pilot.

Procedure

We obtained a mailing list from the dean’s office of all the students whose first clerkship rotation was scheduled in 1998 (n ¼ 126). Of these 126 students, 20 were not doing a clerkship at the time of the survey. The remaining 106 participants were sent a questionnaire, together with a letter explaining the purpose of the study and a reply-paid envelope. We tried to maximise the response by sending out a reminder letter and telephoning non-responders after 2 and 4 weeks, respectively. To enable monitoring of the response, the questionnaires had unique identity codes. The codes were removed before data entry, so that participants’ names and individual responses could not be linked to the results.

Data analysis

We calculated descriptive statistics, including proportions, means and standard deviations.

RESULTS

이행기와 사회화

Transition and professional socialisation

Although almost half of the students were nervous at the start of clerkship, most students reported being mentally ready for this phase (Table 1). 

• 준비부족, 갑작스러움
  Half of the students did not feel well prepared and 40% agreed that the transition was abrupt. 

• 자퇴 생각
  Of the students, 11.2% indicated that they had considered leaving medical school at the start of clerkship. 

• 적응 어려움
  They had difficulty adjusting to the daily routine. 

• 생각보다 나음
  Clerkship was better than expected for 71.8% of the students and 36.7% indicated that during clerkship they experienced for the first time what it was like to be a doctor. 

• 안내시간의 긍정적 효과
  Agreement was overwhelming concerning the positive effect of a good introduction and substantial with respect to the desirability of a general introduction. 

• 현재의 introduction에 만족
  Less than half the students thought the current introduction was satisfactory.

Workload

• 정신과 < 내과 < 외과
  The number of hours of clinical work was lower in psychiatry (median ¼ 40 hours, interquartile range 25–75% ¼ 35–30 hours) compared with internal medicine (median ¼ 50 hours, interquartile range ¼ 45–50) and surgery (median ¼ 50 hours, interquartile range ¼ 45–53.75) (P<0.001). 

• The number of hours for independent study showed a descending order from psychiatry to internal medicine and surgery (5, 3 and 1.5 hours of self-study, respectively) (P ¼ 0.002) (Table 2).

• 근무량이 많음
  Approximately half the students thought the hours were long, the workload heavy and the work tiring. 

• 공부시간 부족
  Nearly 75% of the students perceived a huge change in workload and thought they had insufficient time for studying.

Patient contact

• 환자 contact는 문제 없음
  For the majority of the students, patient contacts posed no problems and had a favourable effect on their learning (Table 3).

지식과 지식의 적용

Knowledge, application of knowledge and skills

• Gap이 있음. 지식이 부족함
  The majority of the clerks perceived gaps in their knowledge and half of them did not have the appropriate knowledge readily available (Table 4). 

• 전임상에서 배운것과 다른 지식을 요구함
  More than half the students agreed that clinical practice called for a different type of knowledge than they had acquired during pre-clinical training. 

• 전임상시기의 학습은 이해보다 인정받기 위함이었음
  Some students volunteered that assessment in the preclinical phase had stimulated them to study for recognition rather than understanding. 

• 행동과학영역의 지식은 충분, 행동과학>임상지식>기초지식
  Knowledge was perceived to be sufficient by half the students for the behavioural science domain and by 25.4% and 18.5% for the domains of clinical science and basic science, respectively. 

• 해부학, 약리학 부족
  Knowledge deficiencies were mostly perceived in anatomy and pharmacology (27 and 16 students, respectively).

• 스킬 준비는 잘 되어있음
  As for clinical skills, the majority of students felt themselves to be well prepared and able to perform clinical duties. 

• 증상을 recognize하기 어렵고, 병력청취와 신체진찰 어려움
  However, 43% had difficulty recognising symptoms and only a quarter felt confident about findings from history and physical examination. 

• 감독받고 있지 않음
  Almost a third of the students indicated that their findings were not checked by supervisors.

학습과 교육

Learning and education

• 독립적으로 공부할 수 있음
  Table 5 shows that the majority of the students felt capable of studying independently, found what they learned in clinical practice easy to retain, and studied because they were interested in a subject. 

• 평가가 학습을 guide 했음
  Assessment guided the learning of slightly over a third of the students. 

• 기존의 방식과 다르게 학습함
  One of the results of clerkship was that most students studied in a different way and 64.8% of students said they studied more intensively.

• 전임상 교육은 relevant하고 PBL은 좋은 준비과정임
  A large majority agreed that pre-clinical training had been relevant and that PBL had been a good preparation for clinical practice. 

• SP는 좋은 준비과정임
  Simulated patient (SP) contacts were thought to be good preparation by over half the students, although fewer students appreciated the discussion of the contacts afterwards. 

• BST는 좋은 학습경험. 
  Bedside teaching was seen as a good learning experience by many students, but fewer than half of them regarded the patient handover at the end of the day as such. 

• 주니어 의사는 70%가 좋음, 시니어 의사는 42.9%가 좋음
  Junior and senior doctors were regarded as good teachers by 70% and 42.9% of the students, respectively.

개방형

Open questions

학생들의 절반 이상이 실습생의 역할 및 책임에 대해 더 많은 정보를 원했습니다. 그들은 환자를 입원시키는 법을 배우기를 원했으며, 특히 신속하고 체계적인 신체 검사를 수행하는 방법을 배우고 싶었습니다.

More than half the students wanted more information about what was expected of them as clerks, their role and their responsibilities. They wanted to learn how to admit patients, particularly how to carry out a quick, structured, physical examination.

인식

The most salient early clerkship impressions fell into 7 categories (in order of frequency):

1 작업 부하 (증가); 1

2 환자 접촉 (높은 가치); 2

3 학습 (임상 연습에서 더 빠르고 더); 

4 동료와의 접촉 (직원 및 직원-학생 접촉에 관한 매우 긍정적이고 매우 부정적인 설명);

5 지식 (부족함); 5

6 새로운 환경 (병원 계층 구조),

7 의사의 직업 내용. 7

1 workload (increased); 1 

2 patient contact (highly valued); 2 

3 learning (more and faster in clinical practice); 3

4 contact with colleagues (very positive and very negative statements about staff and staff-student contact); 

5 knowledge (lack of); 5 

6 new environment (hospital hierarchy), and 6

7 the content of the profession of a medical doctor. 7

고찰

DISCUSSION

우리의 기대와는 달리 마스 트리 히트 PBL 학생들이 직면 한 문제는 전통적인 커리큘럼에서 학생들이보고 한 문제와 유사합니다.

Contrary to our expectations, the problems encountered by the Maastricht PBL students were similar to those reported by students in traditional curricula:

작업량

Workload

특정 활동에 소요 된 시간을 과대 평가하는 경향이보고 된 업무량을 부 풀릴 수 있었지만, 실습학생이 보고 한 시간이 전임상 모듈에서 학습 관련 활동에 대해 보고된 시간의 두 배 이상으로 학습량이 크게 증가했다.

Although the tendency to overestimate the amount of time spent on certain activities may have inflated the reported workload, the fact that the number of hours reported by the clerks was at least twice that reported for study-related activities in a pre-clinical module suggests a substantial increase in workload.15

지식, 지식 및 기술 적용

Knowledge, application of knowledge and skills

포커스 그룹 연구에서와 마찬가지로, 대부분의 학생들은 특히 기본 과학 지식에서 결함을 경험했습니다.

As in the focus group study, most students experienced deficiencies, especially in basic science knowledge.

학생들은 역사와 신체 검사를 수행 할 수 있다고 느꼈지만 결과를 해석하는 방법에 대해 불안했습니다. Regehr과 Norman은 또한 주어진 질병의 징후를 암기하는 능력은 환자가 임상 환경에서 증상을 호소했을 때 그 질병을 인지 할 수있는 능력을 보장하지 못한다는 것을 발견했다.

Students felt able to perform a history and physical examination, but were insecure about how to interpret the findings. Regehr and Norman also found that students’ ability to recite the appropriate signs of a given disease did not guarantee their ability to recognise that disease when a patient presented with symptoms in a clinical setting.18

학습 및 교육

Learning and education

그 결과 학생들은 임상실습 동안 내재적으로 동기 부여가 된 학습으로 전환했다. 학생들의 말에 따르면 평가 프로그램은 기계적 학습을 강화함으로써 역할을 수행 할 수 있습니다.

개선을위한 권장 사항

Recommendations for improvement

학생들은 전임상 (pre-clinical)과 임상 양측에서 조정을 제안했다. 여기에는 임상 전 단계에서 실제 환자와의 접촉 및 개인지도 그룹과 같은 구조화 된 교육 활동 및 임상 단계에서의 공부를위한 헌신적 인 시간이 포함되었습니다. 학생들은 사무직에 그들을 소개하는 더 좋은 방법을 개발할 수 있다고 제안했다.

Students suggested adjustments on either side of the  pre-clinical)clinical divide . These included contact with real patients in the pre-clinical phase and structured educational activities, such as tutorial groups, and dedicated time for studying in the clinical phase. Students also suggested that a better way of introducing them to the clerkships could be developed.

CONCLUSIONS

분명히, PBL은 마스 트리 히트 (Maastricht)에서 실행되는 방식에 기인 할 수 있지만,이 전환과 관련된 문제에 대한 만병 통치약은 아닙니다. 

Apparently, PBL is not a panacea for the problems associated with this transition, although this may be attributable to the way it is implemented in Maastricht.

학생들이 교실과 임상 환경 사이의 문화적 차이에 적응해야한다는 것은 필연적입니다. 그러나 우리는 교육자로서 책임을 회피하고 학생들의 발전을 저지하는 불만족스러운 상황을 받아들이지 않아야한다고 믿습니다. 본 연구는 이전의 질적 결과에 대한 정량적 인 확인을 제공함으로써 전환 문제의 심각성을 확인합니다

It is inevitable that students should have to adjust to  cultural differences  between the classroom and the clinical setting. However, we believe that as educators we should not shirk our responsibilities and accept an unsatisfactory situation that stifles students’ progress. The present study confirms the urgency of the transition problem by providing quantitative confirmation of our earlier qualitative findings.

Students' opinions about their preparation for clinical practice.

역량바탕 졸업후수련: 이론과 실제의 갭을 연결할 수 있을까?(Acad Med, 2007)

Viewpoint: Competency-Based Postgraduate Training: Can We Bridge the Gap between Theory and Clinical Practice?

Olle ten Cate, PhD, and Fedde Scheele, PhD

의학 교육의 혁신이 성과 기반 교육으로 옮겨 감에 따라 많은 조직에서는 의사가 훈련을 통해 달성해야하는 결과를 정의하기위한 도구로서 역량을 확인하고 평가하는 것을 지지합니다. 역량 기반 교육 프레임 워크는 비록 의학 교육에서 새로운 것은 아니지만 최근에는 여러 국가에서 전국 규모로 대학원 교육에 도입되어 왔으며 그 영향은 전례가 없었습니다. 3-7 이러한 변화는 정당화 될 수 있지만, 많은 사람들이 역량 기반의 프레임 워크가 더 나은 교육과 건강 관리로 이어질 것이라는 확신은 없으며, 일부 사람들은 그저 교육적인 유행에 지나지 않는다고 본다.

 As innovations in medical education move toward outcome-based training,1 specifically in postgraduate medical training, many organizations advocate identifying and assessing competencies as tools for defining the outcomes we should attain with our doctors in training. Competency-based training frameworks, although not new in medical education,2 have only recently been introduced into postgraduate training on a nationwide scale in several countries, and their impact has been unprecedented.3–7 This shift may be justified, but many involved in medical training are not convinced that a competency-based framework will lead to better training and health care, and some consider it no more than another educational fad.8–10

일부 저자는 역량 기반 운동이 좋은 교육을 위한 새로운 장애물을 만들어 낼지도 모른다고 우려합니다. "진정한 도전은 전문성보다는 역량을 강조하는 문화에서 전문가를 양성하는 것입니다."11 전문성보다는 역량? 이 혼란은 어떻게 가능합니까? 미국의 Royal Medical College of Canada (RCPSC), 미국의 대학원 의학 교육 인증위원회 (ACGME), 영국의 General Medical Council (GMC), 네덜란드 중앙 의료 전문 대학 (Central College of Medical Specialties)과 같은 전문 의학 교육자들과 분별있는 governing bodies가 전문성 개발을 방해 할 수있는 교육 모델을 도입한 것일까? 이것은 몇몇 저자의 인식 인 것 같다 .12,13 그러나 다른 이들은 역량 기반 훈련의 도입으로 대학원 교육의 성공의 열쇠를 찾은 것 같다 .14-16 이 두 그룹은 근본적으로 서로 동의하지 않는 것일까 아니면 역량을 정의 할 때 다른 언어를 사용하기 때문에 오해가 있는 것일까? 역량 용어에 대한 혼란을 면밀히 검토하고 역량 기반 교육에 대한 서로 다른 시각을 연결하는 데 필요한 것이 무엇인지 알아 보아야 할 것 같다.

 Some authors even worry that the competency-based movement will create new obstacles for sound training: “the real challenge is to produce expert professionals in a culture that emphasizes competency rather than expertise.”11 Competency rather than expertise? How is this confusion possible? Would professional medical educators and sensible governing bodies, such as the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada (RCPSC), the Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) in the United States, the General Medical Council (GMC) in the United Kingdom, and the Central College of Medical Specialties in The Netherlands really introduce educational models that would discourage the development of expertise? This seems to be the perception of several authors.12,13 However, others seem to have found the key to success in postgraduate training with the introduction of competency-based training.14–16 Do these two groups of authors fundamentally disagree, or is there misunderstanding because they speak a different language when it comes to defining competency? It seems time to take a closer look at the confusion about competence terminology, and to find out what is needed to bridge different viewpoints about competency-based training.

역량은 행동이 아닌 개인적 품질입니다.

A Competency Is a Personal Quality, Not an Action

대학원 교육을위한 역량 프레임 워크는 대개 모든 의료 전문가, 즉 모든 의사가 습득해야하는 일반적인 자질의 논리적 집합으로 읽습니다. 많은 개인과 위원회가 관련성과 포괄성을 검토했습니다. 그럼에도 불구하고 그들은 여전히 ​​이론적인 구조를 형성한다.

Competency frameworks for postgraduate training usually read as logical sets of general qualities that every medical specialist—in other words, every doctor—should acquire. They have been reviewed by many individuals and committees for their relevance and comprehensiveness. Nevertheless, they still form a theoretical construct.

프레임 워크를 커리큘럼과 평가 프로그램으로 번역 할 때 competence and competency 의 의미가 분명하지 않습니다. 

• 한편으로 역량은 일반적으로 훌륭한 의사의 광범위하고 일반적인 속성으로 공식화됩니다. 

• 다른 한편으로, 역량 평가를 시도하자마자 ECG 해석, 사산아버지의 부모 상담 또는 제왕 절개술 수행과 같은 상세한 기술이나 활동으로 축소되는 경향이 있습니다. 역량 목록에는 개별 활동 (근육 위축, 척수 촉진) 또는 문제의 병리 (자발적 낙태, 다중 임신)가 포함되는 경향이 있습니다.

When it comes to translating the framework into a curriculum and into an assessment program, the meanings of competence and competency are not so clear. 

• On one hand, competencies are usually formulated as broad, general attributes of a good doctor. 

• On the other hand, as soon as we attempt to assess competencies, they tend to get reduced to detailed skills or activities: interpreting an ECG, counseling parents of a stillborn child, or performing a cesarean section. Lists of competencies tend to include individual activities (assessment of muscle atrophy, palpation of the spine) or even just the pathology in question (spontaneous abortion, multiple pregnancy).

우리는 여기서 신중해야합니다. 물론 이 목록의 저자는 연수생이 심전도를 해석 할 수있는 능력을 갖추고 있거나 연수생이 다중 임신을 처리 할 수있는 능력을 보여 주어야한다고 말합니다. 그러나 역량 기반 평가 프로그램competency-based assessment program에서 일어나는 것은 사람의 개념적 상태가 행동 수행, 활동 또는 의학 용어와 혼합된다는 것입니다. 이것이 역량의 의미를 흐리게합니다 .17 우리는 competence and competency 은 옥스포드 사전 (Oxford Dictionary of Dictionary)에서 일차적으로 정의된 바에 따라서만 사용되어야한다는 견해를 강력하게지지합니다. Competence and competency는 모두 동일한 의미로 사용된다 "성공적으로 행동 할 수있는 능력"18 위의 예에서 실제 능력은 특별히 명시되어있는 것 같지만 사실 전혀 정의되지 않았습니다. 의사가 다태 임신을 처리 할 수있는 역량을 갖추어야한다고 말하면 다음 질문이 따라와야 한다. 이러한 역량은 무엇입니까? 이 질문은 거의 대답하지 않습니다.

We should be cautious here. Of course, authors of these lists mean to say that the trainee should posses the competence to interpret an ECG, or that the trainee should demonstrate the ability to handle a multiple pregnancy. But what happens in a competency-based assessment program is that the conceptual state of a person is mixed with his or her performance behavior, with an activity, or even with a medical term (Peter's competencies include genetic anomalies). This blurs the meaning of competence.17 We strongly support the view that competence and competency should be used only as they are primarily defined in the Oxford Dictionary of English: “The ability to do something successfully.”18 Competence and competency—both words may be used with the same meaning—are a “quality or state of being.”19 In the examples above, the actual competence seems specifically stated, but it is actually not defined at all. If we state that the doctor should have the competencies to be able to handle a multiple pregnancy, then our next question should be, what are these competencies? This question is rarely answered.

이 언어 혼란의 기원은 이해하기 어렵지 않습니다. 임상 교육자는 평가 프로그램에 역량 프레임 워크를 구현하기 때문에 명확하게 평가할 수 있도록 역량을 구체적으로 만들어야합니다. 감독관과 연수생은 달성해야 할 교육 목표가 무엇인지 파악해야하며 구체적으로 평가 대상을 알아야합니다. 일반적인 역량은 평가하기 어렵지만 특정 활동을 수행하는 능력을 관찰하고 평가할 수 있습니다. 따라서 임상 교육자는 역량을 지정할 필요성을 느낍니다. 그러나 이 사고 방식은 최종적으로 일반 역량의 원래 의미를 반영하지 않는 활동으로 공식화 된 특정 역량의 긴 체크리스트를 생성하는 경향이 있습니다. 또한 언어 적 게으름linguistic laziness은 가능한 경우 어구를 짧게하는 경향이 있습니다. 그러나 역량의 transcription이 [활동 X를 수행 할 수있는 능력]에서 [활동 X]로 전환 할 때 용어상의 혼동이 추가됩니다.

 The origin of this linguistic confusion is not difficult to understand. As clinical educators implement competency frameworks into assessment programs, they must make competencies concrete so that they may be clearly assessed. Supervisors and trainees need to know which educational targets are important to attain, and they must know what, specifically, will be assessed. A general competency is difficult to assess, but the ability to execute a specific activity can be observed and appraised. So, clinical educators feel the need to specify competencies. However, this line of thinking tends to produce long checklists of specific competencies, formulated as activities that, in the end, do not quite reflect the original meaning of the general competency. In addition, linguistic laziness tends to make us shorten phrases where possible. But when the transcription of competency shifts from the ability to execute activity X to activity X, this adds to the terminology confusion.

따라서 이 기사 전체에서 우리는 '역량'의 원래의 의미, 즉 무언가를 성공적으로 수행 할 수있는 능력이라는 정의를 사용할 것입니다.

 Throughout this article we will, therefore, use the term competency in its original meaning—the ability to do something successfully.

역량은 일반 속성으로 제한되어야합니다.

Competencies Should Be Limited to General Attributes

일반 역량은 의사 훈련에 책임이있는 대부분의 governing bodies 및 교육 지도자들이 강조하는 것과 같습니다. 예를 들어, RCPSC의 7 가지 캐나다 의학 교육 길잡이 (CanMEDS) 역할을 수행하는 능력은 본질적으로 직업과 사회 전반에서 요구되는 일반적인 능력을 소유하고 있습니다. 일상적인 업무 환경에서, 이러한 역할은 자신이 대표하는 역량이 실제로 매우 일반적이기 때문에 자동적으로 인식되지 않습니다. 주민들은 화요일에 커뮤니케이터, 수요일에 공동 작업자, 목요일에 전문가가되어 월요일에 건강 옹호 역할을하도록 요청받지 않습니다. 모든 역할은 눈에 띄지 않고 측정 할 수있는 복잡한 방식으로 서로 얽혀 있습니다.

General competencies are what most governing bodies and educational leaders responsible for physician training like to stress. For instance, the ability to perform the RCPSC's seven Canadian Medical Education Directions for Specialists (CanMEDS) roles3 is essentially the possession of general competencies that are demanded by the profession and society in general. In the day-to-day work environment, these roles are not automatically recognized because the competencies they represent are indeed so general. Residents are not asked to play a health advocate role on Monday, be a communicator on Tuesday, collaborator on Wednesday, and an expert on Thursday. All roles are intertwined in a complex way that makes them less visible and measurable.

일상적인 활동이 레지던트와 그들의 감독관을 잡아두고 있다. 상담 사무실을 운영하고, 진단 절차를 수행하고, 회의를 주재하고, 환자를 소개하는 등의 활동이 근무일의 걱정입니다. 건강 옹호자 또는 전문직업성과 같이 "모호한"분야에서 발달상황을 문서화하기 위해 포트폴리오를 유지하는 것은 의사의 "실제" concern에서 벗어나 무거운 작업량에 부담을주는 것처럼 느껴질 수 있습니다. 일부 감독자는 이러한 활동에 대한 조사를 요구할 때 불평하기 시작합니다. 다른 한편으로, 로그북을 기능적 활동의 목록으로만 쓰게 하는 것은 의사를 기술적 작업을 완료하면 체크해서 넘겨버리는 정비공으로 축소시키는 것이다. 유능한 전문가는 여러 상세한 운영 역량의 합 이상입니다.

It is the day-to-day activities that keep residents and their supervisors occupied. Running the consultation office, performing a diagnostic procedure, chairing a meeting, presenting a patient, and other such activities are the worries of the working day. Keeping a portfolio to document progress in the “vague” fields, such as health advocacy or professionalism, may easily feel like an extra burden on top of a heavy workload, distracting from the “real” concerns of the doctor. No wonder some supervisors start complaining when asked to keep tabs on these activities. On the other hand, keeping a logbook merely of lists of functional activities reduces the profession to that of a mechanic, checking off technical tasks as they are completed. The competent professional is clearly more than the sum of many detailed operational competencies.

따라서 우리는 역량 기반 교육 프로그램을 구축 할 때 역량을 활동에서 제외시키는 것을 제안합니다. 

• 역량은 의사의 일반적인 속성으로 정의되어야하며 제한된 자질에 국한되어야한다고 주장합니다. 우리의 견해로는 특정 역량의 긴 목록을 공식화하는 것이 불필요하고 혼란 스럽기 때문에 권장하지 않습니다. 

• 반면에 활동은 전문 직업의 구성 요소입니다. 역량 기반 대학원 교육을 구축하기 위해 소위 위임 할 수있는 전문 활동 (EPA)을 제한적으로 수립 할 수 있습니다. 우리는이 개념을 설명하고 역량과 EPA가 2 차원 매트릭스와 관련이 있음을 보여줍니다.

We therefore propose to disentangle competencies from activities when constructing competency-based training programs. 

• We argue that competencies should be defined as general attributes of a doctor and should be confined to a limited set of qualities. In our view, formulating long lists of specific competencies is not necessary and is confusing, and therefore we do not recommend it. 

• Activities, on the other hand, are the constituting elements of professional work. For the purpose of constructing competency-based postgraduate training, they may well be specified to a limited number of so-called entrustable professional activities (EPAs).20,21 We will explain this concept and show that competencies and EPAs are related in a two-dimensional matrix.

역량과 활동을 구분 짓고 둘 다 사용하십시오.

Separate Competencies from Activities, but Use Them Both

교육자의 관점에서 학습 목표를 명시해야합니다. 그들이 역량으로 표현된다면, 이러한 목표 각각을 더 세분화하는 경향이 있습니다. 이는 ACGME 및 CanMEDS 프레임 워크에서 수행되었습니다. ACGME 모델은 28 가지보다 자세한 역량을 설명합니다. CanMEDS 2005 모델은 또한 28 가지 주요 역량을 식별합니다. 그러나보다 구체적인 126 개 특정 역량을보다 세분화 된 수준에서 설명합니다 .3 이러한 역량을 특정 졸업후 과정으로 번역 할 때 이러한 역량을 더욱 자세하게 지정하는 경향이 발생할 것입니다. Work floor에서 일부 임상의는 역량 기반 평가 모델의 복잡성에서 길을 잃습니다. 그들은 어떤 전문적인 활동이 적절하게 수행되어야 하는지를 완벽하게 나타낼 수 있지만 이러한 활동을 역량으로 평가하는 데 어려움을 겪습니다.

From an educationalist's point of view, learning objectives must be specified. If they are phrased as competencies, there is a tendency to split each of these objectives into more detail. This has been done in the ACGME and CanMEDS frameworks. The ACGME model describes 28 more detailed competencies.4 The CanMEDS 2005 model also discerns 28 key competencies; however, 126 more specific enabling competencies are described on a more detailed level.3 When translating these competencies to a specific postgraduate course, a tendency to specify these competencies even further will arise. On the work floor, some clinicians get lost in the complexities of the competency-based assessment model. They are perfectly able to state which professional activities need to be carried out adequately, but they have trouble valuing these activities as competencies.

역량과 활동 중에서 선택할 필요는 없습니다. 오히려 두 가지가 모두 훈련 과정의 적절한 부분이며 각각이 전문 교육의 전반적인 목표의 다른 차원을 대표한다는 점을 인정함으로써 역량 및 임상 실무의 개념을 조정할 수 있습니다. 차트 1은 산부인과 학에서의 대학원 의학 교육을위한 이러한 화해를 보여줍니다. 고용주, 동료 또는 환자는 새로운 산부인과 전문의가 칼럼의 일반 역량에 대해서 높은 점수를 얻었는지보다 제일 윗 줄의 전문적인 활동을 위임 할 수있는 충분한 능력을 가졌는지에 더 관심이 있을 것이다. 그러나 동시에, 그들은 이러한 일반적인 역량이 일상적인 실천을위한 중요한 전제 조건이라는 것을 알고있을 것입니다.

It is not necessary to choose between competencies and activities. Rather, by acknowledging that both are relevant pieces of the training process and that each represents a different dimension of the same overall objective of professional training, we can reconcile the concepts of competence and clinical practice. Chart 1 illustrates this reconciliation for postgraduate medical training in obstetrics–gynecology. An employer, a colleague, or a patient would probably be more interested to know whether a new obstetrics–gynecology resident has demonstrated enough competence to be entrusted with the professional activities in the top row of the figure than whether he or she has received high marks for the general competencies in the vertical column. However, at the same time, they would probably realize that these general competencies are important prerequisites for day-to-day practice.

능력을 시연 할 때, 역량과 활동은 별개의 것이 아니며 둘 다 필요하다. 우리는 동료 또는 연수생이이 활동을 적절하게 완료하는 데 필요한 모든 역량을 갖추었을 때 중요한 활동을 수행하도록 전적으로 신뢰해야합니다. 차트 1에 나와있는 것처럼 거의 항상 이러한 활동은 여러 가지 역량을 필요로합니다.

 When it comes to demonstrating competence, it is not one or the other—it's both. We should only fully trust colleagues or trainees to carry to out a critical activity once they have attained all the competencies that are needed to adequately complete this activity. Almost invariably, these activities require several (groups of) competencies, as is illustrated in Chart 1.

이러한 방식으로 역량 기반 커리큘럼을 구축하고 중요한 활동을 구분하며 일반 역량을 강조 할 때, 전문 분야를 구성하는 중요한 활동을 파악하는 것이 도움이됩니다. 'Critical activity'라는 것은 사회와 전문가가 특정 직업에 속한다고 생각하는 모든 요소, 그리고 우리 모두가 훈련 된 전문가에 의해서만 수행되어야한다고 동의하는 것을 말한다. 그러나 Critical activity라는 용어만으로는 너무 제한적 일 수 있습니다. 일반적으로 몇 가지 중요하고 결정적인 사건을 의미하기 때문입니다. We aim to identify all professional activities that we would agree a specific medical specialist can be asked to do. 이러한 활동에는 수술 절차를 수행하고, 환자에게 나쁜 소식을 전하며, 학제 간 회의를 주재하는 등의 활동이 포함될 수 있습니다. 우리는 이러한 활동을 EPA로 분류했습니다. 연수생에 대한 환자 및 강사의 신뢰와 그 연수생에 대한 책임 위임은 이러한 접근법에서 필수적인 개념으로, 대학원 연수의 가장 중요한 결과인 전문 연수생의 준비 능력을 반영하기 때문에 필수적입니다.

When we build a competency-based curriculum in this fashion, distinguishing important activities and emphasizing general competencies, it is helpful to identify the critical activities that constitute a specialty—all the elements that society and experts consider to belong to that profession, the activities of which we would all agree should be only carried out by a trained specialist. Critical activities as a term may be too limited, because it usually signifies only a few crucial, decisive events. We aim to identify all professional activities that we would agree a specific medical specialist can be asked to do. These activities can include executing an operational procedure, conveying bad news to a patient, chairing an interdisciplinary meeting, and many others. We have labeled these activities EPAs.20 Patients' and instructors' trust in a trainee and their entrustment of responsibility to that trainee are essential concepts in this approach, because they reflect the most important outcome of postgraduate training: a trainee's readiness to bear professional responsibility.21

EPA와 STAR

EPAs and Statements of Awarded Responsibility

EPA는 직업적으로 직업을 정의하는 중요한 요소들을 구성하는 전문적인 활동들입니다. 우리가 유능한 산과 의사를 생각한다면 그 직업의 핵심을 구성하는 활동을 나열 할 수 있어야합니다. 이러한 각각의 활동은 충분히 유능한 전문가에게 위임되어야하는 작업 단위로 정의 될 수 있습니다. EPA는 훈련 중 어느 시점에 평가되고 승인되어야하는 의학 분야에서 중요한 활동입니다. 정확히 말하면, EPA는 전문가 훈련이 필요하지 않은 일상 활동에서 그들을 구분하기 위해 몇 가지 조건을 충족시켜야한다 (목록 1) .20

EPAs are those professional activities that together constitute the mass of critical elements that operationally define a profession. If we think of a competent obstetrician, we should be able to list those activities that form the core of that profession. Each of these activities may be defined as a unit of work that should only be entrusted upon a competent enough professional. EPAs are critical activities in a medical discipline that, according to opinion leaders in the field, must be assessed and approved of at some point during training. To be precise, EPAs have been specified with a number of conditions to be met, to demarcate them from daily activities that do not require specialist training (List 1).20

EPA는 감독자가 연수생이 그러한 활동에 책임을 질 준비가되었음을 확인하는 순간 다소간의 공식 자격을 부여받을 수있는 작업 단위로 간주되어야합니다. 이 위탁은 어떤 순간에 일어날 수 있기 때문에 의식ceremony을 필요로하지 않습니다. 야간 근무 중 감독관은 복잡한 사건을 처리하기 위해 trainee를 신뢰할 것인지 결정해야합니다. 역량 기반 커리큘럼을 디자인 할 때, EPA의 위임은 연수생이 현재부터 독립적으로 문제의 활동을 수행 할 수있는 충분한 능력을 입증했음을 의미하는 성명서에서 공식적으로 인정 될 수 있습니다. 특정 EPA에 대한 STAR는 연수생이 그 EPA를 위탁받아 독립적으로 수행 할 수 있음을 보여주는 threshold가 된다. EPA에 대한 STAR에 수시로 수여하는 것은 관리자가 어느 시점에서 연수생이 모든 중요한 활동을 수행할 수 있는 능력을 갖추었는지에 대해 의도적으로 결정하도록 요구합니다.

 EPAs should be considered units of work that may be awarded a more or less formal qualification at the moment when supervisors confirm that the trainee is ready to assume responsibility for such activities. This entrustment does not require a ceremony, because it can happen at any moment. During a night shift, a supervisor on call must decide whether to trust a trainee to handle a complex case. In designing a competency-based curriculum, the entrustment of an EPA may be acknowledged more formally, in a statement that implies that a trainee has demonstrated enough competence to carry out the activity in question independently from now on. A statement of awarded responsibility (STAR) for a specific EPA may mark the threshold on which it is entrusted to a trainee to be carried out independently. Awarding STARs for EPAs over time requires supervisors to make deliberate decisions about their trainees' competence to perform all critical activities at some point in time.

왜 이러한 용어에 대한 두문자어를 만들고 새로운 개념을 도입하는 척합니까? 그 자체로 개념은 그리 참신하지 않을 수 있습니다. 그러나 프로그램 디렉터 및 커리큘럼위원회와의 논의에서 이러한 약어는 역량 기반 교육의 관점에서 생각하는 방법을 설명하는 데 매우 유용하다는 것을 알게되었습니다. 모든 임상 감독자는 야간 또는 다른 순간에 연수생에게 신뢰를 부여하는 경험이 있습니다. STAR를 수여함으로써이 결정을보다 공식화하면 감독자는 역량 기반 교육을 이해하고 개발할 수 있습니다. 레지던트가 수련과정의 매우 후반부까지 중요한 직업 활동을 독립적으로 수행 할 수없는 빈도를 우리는 놀라게 하며, 종종 훈련 기간 동안 전혀 수행하지 못하는 경우도 있다. 그러나 전문의가 되는 순간 그들은 이러한 모든 활동의 폭을 독립적으로 수행할 것으로 예상됩니다. 우리는 공중 보건 의사를위한 교과 과정 설계를 안내하기 위해 EPA 개념을 사용했는데, 공중 보건 고용주들 사이에 큰 신뢰를 얻었 기 때문에 직원들은 실제로 중요한 기술을 훈련받습니다.

 Why create acronyms for these terms and pretend to introduce new concepts? The concepts in themselves may be not so novel. However, in our discussions with program directors and curriculum committees, we have found these acronyms to be extremely useful in explaining how to think in terms of competency-based training. Every clinical supervisor has experience with granting trust to a trainee, be it during a night shift or at other moments. Making this decision more formal by awarding a STAR helps supervisors understand and develop competency-based training. It strikes us how often residents are not allowed to carry out critical professional activities independently until very late in a course, or not at all during their training period, but the day after their specialist registration, they are expected to execute the breadth of all these activities independently. We have also used the EPA concept to guide the curriculum design for public health physicians, which generated great confidence among public health employers that their staff would be trained in skills that really matter.22

제안 된 새로운 산부인과 - 부인과 커리큘럼 프레임 워크는 주민들이 EPA를 실행하는 데 미리 정해진 수준의 숙련도에 도달했을 때 STAR에게 수여하는 것을 제안합니다. 이 커리큘럼은 5 단계의 능숙도를 인정합니다.

• (1) 지식이 있고, 

• (2) 완전한 감독하에 수행 할 수 있고,

• (3) 보통 감독하에 수행 할 수 있으며,

• (4) 독립적으로 수행할 수 있고,

• (5) 감독자 및 강사로 수행 할 수 있습니다 .23

이 점진적인 커리큘럼은 학습 지향적 교육의 철학과 일치합니다 .24 레벨 4는 STAR에서 수여 할 수있는 활동의 위탁 수준을 나타냅니다. 차트 1은이 커리큘럼에서 파생됩니다.

 The proposed new national obstetrics–gynecology curriculum framework in the Netherlands suggests awarding a STAR when residents have reached a predetermined level of proficiency in executing an EPA. This curriculum acknowledges five levels of proficiency: 

(1) has knowledge, (2) may act under full supervision, 

(3) may act under moderate supervision, 

(4) may act independently, and 

(5) may act as a supervisor and instructor.23

This progressive curriculum is in line with the philosophy of learning-oriented teaching.24 Level 4 reflects the level of entrustment of the activity that may be awarded with a STAR. Chart 1 is derived from this curriculum.

역량 프레임 워크는 학부 커리큘럼에서도 점점 더 많이 사용되고 있습니다. 역량은 반드시 증명되어야하는 전문적인 환경과 관련되어야한다고 생각합니다. '위임'이라는 용어의 관점에서, 이것은 임상 환경에서 전문적인 활동에 대한 책임을 연수생에게 주는 것이 이치에 맞습니다. 임상실습에서 의대생은 혈압 측정, 환자의 초기관리, 집중 진단 및 치료 절차 수행에 이르기까지 잘 정의 된 제한된 활동을 독립적으로 수행하는 데 충분한 능력 수준에 도달 할 수 있습니다. 일부 의과 대학에서는 고등의 의대생이 학생 주도의 와드를 운영 할 책임이 있습니다 .25

Competency frameworks are increasingly used in undergraduate curricula as well. We believe that competencies should be related to the professional environment in which they must be demonstrated. In the terminology of entrustment, it only makes sense to give trainees responsibility for professional activities in the clinical environment. In the clinical clerkships, medical students may reach levels of competence that may be sufficient to execute well-defined, limited activities independently, ranging from measuring blood pressure to managing initial intake of patients and performing focused diagnostic and therapeutic procedures. In some medical schools, senior medical students receive responsibility to run a student-led ward.25

역량 평가: 실용적 접근

Assessing Competence: A Practical Approach

감독관은 다른 용어로 식별되는 경우에도 EPA 실행에있어 수련생의 위임 가능성에 대한 판단을 내리는 일을 자주 한다. 이 영역의 잘못된 판단은 환자에게 해로울 수 있습니다. 점차적으로 역량 기반 커리큘럼에서 임상 전문 지식의 대용 마커로 간주되는 테스트가 연수생 평가에 사용됩니다. 

• 지식 테스트, 시뮬레이션, 일지, 미니 임상 시험 평가 (MiniCEX) 절차, 기술 능력의 객관적 구조 평가, 비디오 관찰, 전문 행동 평가 도구 등이 개발되어 모든 관련 역량의 평가를 포함하고 있습니다. 

• 작업 및 다중 소스 피드백 절차 동안의 임상 관찰은 인기를 얻었으며 테스트 배터리는 종종 포트폴리오에 요약됩니다. 

• 연수생과 책임있는 임상 교사는이 포트폴리오를 검토하고 의견을 제시합니다. 

• 임상 감독관은 역량 개발에 대한 정기적 인 평가를 수행하고 다음 단계의 교육을위한 과제를 설정합니다. 

Supervisors are used to making judgments about trainees' entrustability in the execution of EPAs, even if it is identified by different terminology. Misjudgments in this area could be harmful for patients. Increasingly, in competency-based curricula, tests that are considered surrogate markers for clinical expertise are used for assessing trainees. 

• Knowledge tests, simulations, logbooks, mini clinical evaluation exercises (MiniCEX) procedures, Objective Structured Assessment of Technical Skills, video observation, instruments to assess professional behavior, and many more procedures are being developed in an attempt to cover assessment of all relevant competencies. 

• Clinical observations during the job and multisource feedback procedures have gained popularity, and the test battery is often summarized in a portfolio.

• Both the trainee and the responsible clinical teacher review and comment on these portfolios. 

• Clinical supervisors make regular evaluations of competency development and set tasks for the next stage of training. 

역량은 CanMEDS 모델, ACGME 모델, GMC 모델, 6 또는 다른 일반 역량과 같이 규정 된 역량 프레임 워크 내에서 표현됩니다. 많은 임상의는 이러한 역할이 모두 중요하다는 것을 확인하고, 많은 사람들이 일상적인 교육 및 평가 관행에서 프레임 워크를 준수하도록 동기를 부여 받게됩니다.

Competence is expressed within a prescribed competency framework, be it the CanMEDS model, the ACGME model, the GMC model,6 or another set of general competencies. Many clinicians will confirm that these roles are all important, and many will be motivated to comply with the framework in their day-to-day teaching and assessment practices.

그러나 실제로는 이러한 널리 사용되는 모델에는 단점이 있습니다. 우선, 많은 테스트의 이해, 실행 및 해석에 교육 및 심리 측정 전문 기술이 필요합니다. 고부담 결정과 달리, 많은 임상의는 이러한 정교한 방법으로 완전히 이익을 얻기에는 시간, 전문 지식 및 조직적 / 재정적 자원이 부족하다. 그러나 그들은 명확한 임상 업무에서 합리적으로 잘 임상 수행을 판단 할 수 있습니다. 이들은 이미 수련생에게 특정 과제를 수행하도록 요청할 때 수련생들이 보여주는 다양한 수준의 자신감을 경험합니다. 오히려 너무 이론적이면서 임상 활동과 분리 된 포트폴리오 기반 역량 프레임 워크로 작업하고. 이러한 상황에서 역량 역할을 평가하도록 요청 받으면 많은 임상가가 자신의 세계에서 어느 정도 소외감을 느낄 수 있습니다.

 In practice, however, there are drawbacks to these widely used models. At first, the understanding, execution, and interpretation of many tests demand educational and psychometric expertise. For high-stakes decisions this may be justified, but many clinicians have too little time, expertise, and organizational and financial resources to profit fully from these sophisticated methods. However, they are often able to judge clinical performance reasonably well in clear-cut clinical tasks. They already experience varying levels of confidence when asking trainees to execute specific tasks. Working with portfolio-based competency frameworks that seem rather theoretical and disconnected from these clinical activities, and being asked to assess competency roles under these circumstances, may make many clinicians feel somewhat alienated from their own world.

우리는 혁신적인 교육 및 평가 방법의 사용을 방해하고 싶지 않습니다. 반대로, 우리는 이러한 혁신의 상당수가 매우 가치 있다고 믿습니다. 그러나 동시에, 우리는 임상 감독자가 걱정됩니다. 

• 정교한 평가 절차에만 초점을 맞추다보면, 임상 병동의 일상 활동에서 벗어나게 되고, 퀄리티가 향상되기보다는 오히려 임상 교육자의 관심과 참여가 감소 할 수 있습니다. 

• 우리의 견해로는, 임상 교육의 일상적 수행에서 개인 감독자를 지원하는 것은 대학원 교육 혁신의 성공을 최적화하는 것뿐만 아니라 대학원 교육 혁신의 핵심 초점이되어야합니다. 

• 또한 감독자의 주관적이지만 전문적인 판단은 대부분의 다른 평가 방법보다 더 풍부한 정보원 일 가능성이 높습니다. 

• 마지막으로 중요한 환자 치료를 수행하기 위해 연수생에게 신뢰감을 부여하는 감독자는 연수생의 competence뿐만 아니라 performance도 평가해야합니다. 감독관이 개인적으로 참여하기 때문에 평가에 대한 강력한 접근 방법입니다. 실패한 레지던트는 종종 실패한 supervisor를 암시합니다.

We do not want to discourage the use of innovative methods of training and assessment. On the contrary, we do believe that many of these innovations are extremely valuable. At the same time, though, we are worried about the clinical supervisor. 

• Moving away from the daily activities of the clinical ward to focus on sophisticated assessment procedures may lead to a decrease in a clinician–educator's interest and engagement in clinical teaching rather than an increase in these qualities. 

• In our view, supporting the individual supervisor in the daily practice of clinical teaching should be the central focus of any innovation in postgraduate training, not just to optimize the success of innovations in postgraduate training. 

• In addition, we believe that the supervisor's subjective but expert judgment is potentially a richer source of information than most other methods of assessment. 

• Finally, a supervisor granting trust to a trainee to execute critical patient care implies assessing not only the trainee's competence, but also his or her performance. It is a powerful approach to assessment because it involves the supervisor personally. A failing resident often implies a failing supervisor.21

졸업후교육을 위한 평가 프로그램을 구축 할 때 역량과 (위탁 할 수있는) 전문 활동 간의 매트릭스 관계가 중심이되어야한다. 우리는 EPAs에 기초한 연수생의 성과 평가가 종종 간단하고 구체적인 절차로 수행 될 수 있다고 믿습니다. 일반적인 역량에 대한 올바른 평가는 종종 실현 될 수 없지만, 이러한 유형의 평가는 항상 필요한 것은 아닙니다. 심리적 및 정신 분석 연구의 관점에서, 일반 역량을 측정하기위한 정교한 절차가 타당성 확인 절차에서 중요한 참고 수단이 될 수는 있습니다. 그러나 일반적으로 충분한 EPA가 STAR로 보상을 받으면 일반 역량에 대한 추론에 집중할 수 있습니다. 사실, EPA가 동시에 여러 가지 일반적인 역량을 반영하고 개별 역량이 다른 EPA에 나타나기 때문에 특정 역량의 모든 관련 EPA가 STAR로 보상을 받으면 역량이 자연스럽게 얻어집니다. 만약 업을 분석하고, 모든 EPA가 나열되고, 행렬은 차트 1에 요약 된 방식으로 구성된다면, 커리큘럼은 일반 역량에 대한 일반 교육 및 사회 요구와 와드에 대한 임상 교육의 실천에 모두 도움을 줄 수 있습니다.

In the construction of an assessment program for postgraduate trainees, the described matrix relation between competencies and (entrustable) professional activities should, in our opinion, be the central focus. We believe that performance assessment of trainees, based on EPAs, can often be done with simple, concrete procedures. A valid assessment of general competencies often cannot be realized, but this type of assessment may not always be necessary. From a psychological and a psychometric research point of view, sophisticated procedures to measure general competencies may serve as valuable reference instruments in validation procedures. But, in general, we may well focus on the inference of general competence once enough EPAs have been rewarded with STARs. In fact, as EPAs reflect several general competencies at the same time, and as individual competencies show themselves in different EPAs, competencies are naturally achieved when all relevant EPAs for a particular competency have been rewarded with a STAR. If the profession is analyzed, all EPAs are listed, and a matrix is constructed in a way that is abbreviated in Chart 1, the curriculum can do justice both to the general educational and societal needs for general competencies and to the practice of clinical training on the ward.

우리는 신뢰도가 낮은, 전통적인, 개인적인 trainee에 대한 관찰을 옹호하지 않습니다. MiniCEX와 같은 유망한 절차가 수퍼바이저가 처리 할 수있는 방식으로 관찰 품질을 지원하기 위해 개발되고 있습니다. 또한 STAR에 합당한 유형의 관측을 객관화 할 필요가있다. 아마도 이미 임상 환경에서 사용 가능한 정보가 이러한 표준을 결정하는 데 사용될 수 있습니다. 어쨌든 우리는 책임있는 관리자가 자신의 연수생을 평가하는 데 중심적인 역할을해야한다고 생각합니다. 향후 연구는 감독자가 위탁 결정을 내리는 데 가장 도움이되는 정보 출처를 파악하는 데 도움이 될 수 있습니다. 

We do not advocate a return to unreliable, traditional personal observations of trainees. Promising procedures, such as the MiniCEX, are being developed to support the quality of observations in a way that supervisors can handle. In addition, we need to objectify what types of observations deserve a STAR. Probably, information already available in the clinical environment may be used to determine these standards. In any case, we believe the responsible supervisor must play a central role in assessing his or her trainees. Future research may help to establish which sources of information best help supervisors make decisions of entrustment.

EPA와 STAR를 사용하여 역량바탕교육과정 구축하기

Using EPAs and STARs to Build a Competency-Based Curriculum

모든 전문 분야의 분석은 모든 관련 EPA를 식별해야합니다. EPA의 폭과 포괄성에 대한 몇 가지 논쟁이있을 수 있지만 EPA는 항상 유능한 일단 연수생에게 완전히 위임 될 수있는 중요한 활동을 반영한다는 점에 유의해야합니다. 우리는 50-100개의 EPA가 5 년에서 6 년 동안의 졸업후 의학 과정의 목표를 포괄 할 수 있어야한다고 생각합니다. 목록 1은 EPA 목록을 작성하는 데 충족되어야하는 조건을 지정합니다. 다음으로, EPAs는 차트 1에서 설명한 것과 같은 프레임 워크에서 역량과 대조되어야합니다.

 An analysis of any specialty should identify all relevant EPAs. There may be some debate about the breadth and comprehensiveness of an EPA, but it is important to note that EPAs always reflect a critical activity that may be fully entrusted to a trainee, once he or she is competent. We believe that 50 to 100 EPAs should be able to cover the objectives of a full postgraduate medical course of five to six years. List 1 specifies the conditions that should be met in compiling a list of EPAs. Next, EPAs should be contrasted with competencies in a framework such as the one illustrated in Chart 1.

결과적으로, 프로그램 기획자는 서로 다른 EPAs에 대한 STAR의 예상 속성에 대한 표준도달시간을 구성해야한다 (표 1). Trainee가 이것과 얼마나 차이가 나는가를 정기적으로 평가해야합니다.

 Subsequently, program planners should construct a standard time line for the expected attribution of STARs for the different EPAs (Table 1). Deviations from the schedule should be evaluated regularly.

특정 EPA에서 STAR를 달성하는 시간은 다양 할 것이며 적어도 네 가지 요소에 달려 있습니다.

 The time to achieve the STAR in a specific EPA will vary and will depend on at least four factors:

1. EPA자체

1. The EPA

복잡하고 고위험의 EPA를 다룰 때 감독자는 연수생이 느린 학습 곡선을 가질 것을 기대해야합니다. 연수생의 경험에서 자주 발생하는 EPA의 경우 연수생은 가파른 학습 곡선이 있어야합니다.

When dealing with a complex and high-risk EPA, supervisors should expect trainees to have a slow learning curve. For an EPA that occurs frequently in a trainee's experience, the trainee should be expected to have a steep learning curve.

2. 근무환경

2. The working environment

진료소가 특정 STAR를 담당하는 많은 임상의를 갖춘 경우, 연수생이 실패한 경우의 백업 시스템이 잘 구성되어 있거나 첫 해에 교과 과정에 STAR이 필요한 경우 가파른 학습 곡선이 예상 될 수 있습니다.

If the clinic needs many clinicians with a particular STAR (e.g., for ventouse delivery on the labor ward), if the backup system for cases in which a trainee fails the EPA is well organized, or if the curriculum demands a STAR in the first years of training, a steep learning curve may be expected.

3. 수련자

3. The trainee

높은 수준의 동기 부여와 충분한 자신감을 지닌 영재 교육생은 비교적 가파른 학습 곡선을 가질 수 있습니다.

A gifted trainee with a high level of motivation and sufficient self-confidence may have a relatively steep learning curve.

4. 교육자

4. The clinical teacher

임상의 교사가 EPA에 익숙하고 평가 절차를 적절하게 사용할 수 있고 판단에 도달 할 수 있다면 가파른 학습 곡선이 예상 될 수 있습니다.

If the clinical teacher is comfortable with an EPA, is able to use the assessment procedure properly, and is able to reach a judgment, a steeper learning curve may be expected.

연수생의 평가가 여러 EPA의 역량 수준에서 표현 된 느린 학습 곡선을 나타내면 시험 전지에 수집 된 모든 특정 정보 외에도 평가자는이 네 가지 요소를 고려해야합니다. EPAs 및 STAR의 도움으로 구축 된 역량 기반 커리큘럼에서는 유연한 교육 기간이라는 개념이 분명하게 드러납니다.

If the evaluation of a trainee shows a slower learning curve expressed in the level of competence of several EPAs, besides all specific information gathered in the test batteries, evaluators should consider these four factors. In a competency-based curriculum constructed with the help of EPAs and STARs, the notion of a flexible training length emerges as obvious.

이론과 실습의 평가 요구 충족

Meeting the Assessment Needs of Both Theory and Practice

일반적으로 테스트 배터리를 사용하여 역량을 평가하는 역량 기반 커리큘럼은 임상 작업 현장과의 연결이 끊어 질 위험이 있습니다. 일반 역량을 무시하지 않으면서, 커리큘럼 구축의 핵심 초점으로 의료 분야의 중요한 전문 활동 인 EPA를 사용하는 것이 좋습니다. EPA 및 일반 역량은 차트 1에 나와있는 것처럼 2 차원 프레임 워크와 관련되어야합니다. 모든 일반적인 역량을 다루는 EPA를 파악하여 철저한 역량 기반 교육을 보장 할 수 있습니다. 우리의 견해에 따르면, work-based assessment는 우리 모델에서와 같이 EPA와 일반 역량 모두에 초점을 맞추어야합니다.

Competency-based curricula that mainly use test batteries to assess competencies from general competency frameworks risk losing the connection with the clinical work floor. We suggest using EPAs, critical professional activities of a medical discipline, as the central focus of curriculum building, without disregarding general competencies. EPAs and general competencies should relate in a two-dimensional framework, as illustrated in Chart 1. EPAs addressing all general competencies can be identified to ensure thorough, competency-based training. In our opinion, work-based assessment should focus both on EPAs and on general competencies, as it does in our model.

우리가 제안하는 표준 시간표는 연수생이 다른 EPA에 대한 STAR을 수집해야 할 때 정의 할 수 있습니다. 이 모델을 사용하여 평가자는 느린 학습자를 쉽게 감지하고 필요한 경우 추가 평가를 수행하여 평가할 수 있습니다. 빠른 학습자도 식별되어 추가 교육 경험의 혜택을받을 수 있으며 작업 감독을 요청받을 수 있으며 결국 초기 인증의 혜택을받을 수 있습니다.

The standard time schedules we suggest can define when trainees should collect STARs for different EPAs. Using this model, evaluators can easily detect slow learners and conduct additional assessments to evaluate them if necessary. Fast learners will also be identified and may benefit from additional training experiences, may be asked to supervise tasks, and may eventually benefit from earlier certification.

우리는 이러한 평가에 대한 EPA 기반의 실제 접근법이 교육 이론과 임상 교육 실습 모두에 공의를 줄 것이라고 믿는다.

We believe that this practical EPA-based approach to assessment will do justice to both educational theory and clinical teaching practice.

Acad Med. 2007 Jun;82(6):542-7.

Competency-based postgraduate training: can we bridge the gap between theory and clinical practice?

임상 진단에서 기초과학의 가치(Acad Med, 2006)

The Value of Basic Science in Clinical Diagnosis

Nicole N. Woods, Alan J. Neville, Anthony J. Levinson, Elizabeth H.A. Howey, Wieslaw J. Oczkowski, and Geoffrey R. Norman

분명히, 일부 임상의 - 마취과 의사, 집중 치료사, 신장 전문의 -는 일상 생활에서 생리학의 많은 개념을 사용합니다. 그러나 다른 의사들이 기초 과학을 필요로하거나 정기적으로 사용하는 것은 확실하지 않습니다. 임상의의 추론에 대한 연구는 임상의가 일상적 진단에서 기초 과학을 사용한다는 증거를 거의 보여주지 못했다.

Clearly, some clinicians—anesthesiologists, intensivists, nephrologists—use many concepts from physiology in their daily practice. But it is less clear that other physicians need or regularly use basic science. Indeed, studies of clinician reasoning have shown little evidence that clinicians use basic science in routine diagnosis.1,2

메커니즘을 이해하는 것이 진단에서 직접적인 휴리스틱 가치가 거의없는 것으로 보입니다. 그러나 불확실성이있는 경우 생물 의학 지식은 임상 증상에 대한 설명에 coherence를 제공 할 수 있습니다 .3 이것은 전문가가 매우 어려운 경우에 직면 할 때 기초 과학을 활용한 설명을 광범위하게 사용한다는 Norman, Brooks 및 Trott의 연구 결과와 일치합니다. .4

It would seem that an understanding of mechanisms would have little direct heuristic value in the diagnostic task. However, in cases of uncertainty, biomedical knowledge may provide coherence in the explanation of clinical cues.3 This is consistent with the results of the study by Norman, Brooks, and Trott, which showed that when experts are confronted with very difficult cases they make extensive use of basic science explanations.4

전문가는 생의학 지식도 잘 알고 임상 지식도 잘 알기 때문에, 각각의 지식이 expertise와 독립적으로 관련 될 수 있지만, 반드시 진단 기술과 인과 관계가 있을 필요는 없습니다.

Experts have better recognition of biomedical knowledge and better recognition of clinical knowledge, so both could be independently associated with expertise, but both need not be causally associated with diagnostic skill.

인과 관계를 탐색하기 위해 Bruin은 기초 과학 지식, 임상 지식 및 진단 정확도 사이의 관계에 대한 여러 모델을 조사하기 위해 통계 기법, 구조 방정식 모델링을 사용했습니다 .7 과학 지식이 임상 지식을 예측하며, 그 결과 진단 정확도가 향상된다는 모델의 fit이 가장 좋았지만, 이 모델의 연관성 (경로 계수)은 0.31~0.43 정도에 그쳤다.

To explore causal associations, de Bruin used a statistical technique, structural equation modelling, to examine several models of the relation between basic science knowledge, clinical knowledge, and diagnostic accuracy.7 The best fit arose froma model in which basic science knowledge predicted clinical knowledge that in turn predicted diagnostic accuracy. However, while the fit was good, the strength of association (path coefficients) was only moderate for experts, ranging from.31 to .43.

 생의학 지식이 진단 기술과 인과 관계가 있다면, 전문가에게 있어 그 연관성은 약하기보다는 강할 것으로 기대할 수 있다. 또한 이러한 관계는 상관관계이기 때문에, 엄격한 의미에서의 인과 관계는 추정 할 수 없습니다.

 if biomedical knowledge were causally related to diagnostic skill, one would expect the associations to be stronger, not weaker, with experts. Further, the relations were derived from correlational data, and causal relations, inthe strictest sense, cannot be presumed. 

임상 추론에서 기초 과학의 인과적 역할을 명확하게 증명하기 위해서는 생물 의학 지식의 존재 또는 부재를 실험적으로 조작하고 진단에 미치는 영향을 조사해야합니다.

To unequivocally demonstrate a causal role for basic science in clinical reasoning, one should experimentally manipulate the presence or absence of biomedical knowledge and examine its impact on diagnosis.

• 한 그룹의 학생들은 각 증상에 대한 기초과학적 description을 배웠으며 증상과 징후가 어떻게 나타나는지 설명했습니다. 

• 또 다른 그룹은 징후 나 증상을 질병과 관련 짓는 확률을 배웠다. 

각 그룹은 15 개의 서면으로 구성된 동일한 진단 테스트를 수행했습니다. 학습 직후에는 아무런 차이가 없었습니다. 그러나 일주일 후, 질병 확률을 배운 학생들은 성과가 10 % 하락한 반면, 기초과학적 description을 배운 그룹은 전혀 decay가 없었습니다.

One group of students learned a basic science description of each condition, which explained how the signs and symptoms came about; and another group learned the probabilities relating the signs or symptoms to the diseases. Each group did the same diagnostic test, consisting of 15 written cases. Immediately after learning there was no difference, however one week later, the students who had learned the disease probabilities had a 10%drop in performance, while the group that learned a basic science description showed no decay at all.

예비적이기는 하지만, 이 연구 결과의 의의는 기초 과학의 중요한 역할은 증상/징후와 진단과의 관계를 재구성하여, 의미 있고 기억에 남는 것으로 만든다는 것입니다.

Nevertheless, these findings, although preliminary, lead to the notion that a critical role for basic science may be to permit the reconstruction of the relation between signs/symptoms and diagnoses by making these relationships meaningful, hence memorable.

방법

Method

참여자

Participants

자료와 도구

Materials and apparatus

두 조건 모두를 위한 학습 자료는 동일한 임상 특징이나 증상을 포함하는 단락으로 구성됩니다. 진단 불가능한 정보 만 다릅니다. 

• 기초 과학 (BS) 조건에서 서면 자료에는 관련 해부학 및 생리학에 대한 간략한 개요가 포함되었습니다. 이 질환의 구체적인 증상은 시스템의 여러 가지 장애로 인한 것으로 설명되었습니다. 

• Feature List (FL) 조건에서 진단 과학과 관련이없는 추가 역학 정보 (유행, 예후 등)가 기본 과학 교육 자료와 길이가 거의 같도록 설명되었습니다.

The learning materials for both conditions consisted of paragraphs that included the same clinical features or symptoms. Only the nondiagnostic information differed. 

• In the Basic Science (BS) condition, the written materials included a brief overview of relevant anatomy and physiology. The specific symptoms of the disorder were described as resulting fromvarious disruptions to the system. 

• In the Feature List (FL) condition, additional epidemiological information, which was not diagnostically relevant (such as prevalence, prognosis, etc.) was included to make the description approximately equal in length to the Basic Science training materials.

절차

Procedure

참가자는 컴퓨터 실험실에서 최대 5 명까지 동행했습니다. 

• 기초 과학 상태의 참가자는 장애의 증상을 배우고 또한 증상의 원인 뒤에있는 생물 의학 정보와 증상이 어떻게 관련되어 있는지 "질병 과정"을 학습하는 데 중점을 두도록 지시 받았습니다. 

• 피처 목록 조건의 참가자는 장애의 증상을 배우고 유행 률 및 치료 옵션과 같은 기타 정보를 배우는 데 중점을 둡니다.

Participants were run in cohorts of up to five people in a computer laboratory. 

• Participants in the Basic Science condition were told to learn the symptoms of the disorders and also to focus on learning the “disease process”— the biomedical information behind the causes of the symptoms and how the symptoms relate to each other. 

• Participants in the Feature List condition were told to learn the symptoms of the disorders and also to focus on learning other information such as prevalence rates and treatment options.

분석

Analysis

결과

Results

첫 번째 및 두 번째 테스트 기간의 각 그룹에 대한 평균 점수는 표 1에 나와 있습니다. 두 그룹 모두 첫 번째 테스트에서 동일하게 수행되었으며 정확도는 70 %입니다. 그러나 delay 후, FL그룹의 정확도는 51 %에 불과했습니다. BS 그룹은 62 %, F (1,53) 5.95, p. 이는 효과 크기가 .65로 중간 정도에서부터 큰 정도까지입니다.

The mean scores for each group at the first and second test periods are shown in Table 1. Both groups performed identically on the first test, with 70% accuracy. However, after the delay, the group that had learned the feature lists had an accuracy of only 51%vs. 62%for the basic science group, F(1,53)  5.95, p  .05. This amounts to an effect size of .65, which is in the range of a moderate to large effect.

고찰

Discussion

결과는 초기 연구 및 기대치와 일치합니다. 학습 직후에는 생물 의학 정보의 맥락에서 질병의 증상을 학습 한 학생들은, 역학 정보의 맥락에서 증상을 학습 한 학생과 수행수준이 유사했지만, 1주일 뒤에는 Causal knowledge를 가진 학생들에서 degradation이 더 적은 것으로 나타났습니다 .

The results are consistent with the earlier study and our expectations. Students who learned the symptoms of a disease in the context of biomedical information performed similarly to students who learned the symptoms in the context of epidemiological information immediately after learning, but the students with causal knowledge showed a substantially smaller degradation of performance after a one week delay.

한 가지 가능한(하지만 불완전한) 설명은 인과 관계 모델에 feature를 imbed하는 것이 학습에 의미있는 맥락을 제공하여 자료에 대한 기억을 향상시키는 것입니다. 이것은 기억에서 의미의 역할에 관한 많은 증거와 일치합니다. 설명과 관련된 문제점은 지연 후 BS 상태의 참가자가 진단 작업을 수행하는 데 향상된 성능이, 이 시점에서 비슷하게 강화 된 메모리를 수반하지 않는다는 것입니다 (BS 6.13 / 8; FL 6.00 / 8). 

A possible, but incomplete, explanation is that imbedding the features in a causal model provides a meaningful context for learning, leading to enhanced memory for the material. This is consistent with a large body of evidence about the role of meaning in memory. The problemwith the explanation is that the enhanced performance on the diagnostic task by participants in the BS condition after a delay was not accompanied by a similarly enhanced memory for the features at this time (BS  6.13/8; FL  6.00/8). 

대안으로는 덜 잘 이해되는 설명이지만, 기초과학이 특징과 진단의 관계에 대한 coherence의 척도를 제공했기 때문에 케이스의 특징 중에서 인과 관계 모델과 일치하는 (따라서 올바른) 것이 최종 판단에서 더 weighted 되었다는 설명이다. 이 설명은 기본 과학 지식은 encapsulated된 것이며, 임상 지식과의 관계를 통해서만 간접적으로 진단 정확도와 관련이 있음을 보여주는 De Bruin (2005)의 발견과 일치합니다.

An alternative, though less well understood explanation is that basic science provided a measure of coherence to the relation between features and diagnoses, so that features of the case that were consistent with the causal model (and hence correct) were weighted more heavily in the final judgment. This explanation is consistent with the finding of De Bruin (2005) showing that basic science knowledge was best characterized as encapsulated, and was related to diagnostic accuracy only indirectly through its relation to clinical knowledge.

그럼에도 불구하고, 메커니즘은 여전히 ​​정확하게 묘사되어 있지만, 이 연구는 기초 과학 지식이 임상 지식과 상호 작용하지 않는 fact들의 inert corpus가 아니라는 것을 처음으로 실험적으로 보여 주었다. 정반대로, 기초 과학에 대한 좋은 이해는 장기적으로 진단 성공의 주요 결정 요인 인 것으로 보인다.

Regardless, while the mechanismis still to be precisely delineated, this research showed experimentally for the first time that basic science knowledge is not an inert corpus of facts that does not interact with clinical knowledge, which was the conclusion of earlier studies. Quite the converse, a good understanding of basic science appears to be a major determinant of diagnostic success in the long term.

제안 된 메커니즘이 작동하는 한, 임상적 특징과 질병 사이의 연결 고리를 확립하는 명백한 인과 메커니즘을 확립하는 것에 상당히 의존할 수있다. 그렇다면 이 메커니즘을 임상과의 관계로부터 분리하는 교육은 거의 가치가 없다. 따라서, 생리학이든 약리학이든 과목을 self-contained body of facts and concepts로 취급하여 기전과 임상 표현과의 관계를 명백하게 보여주지 않는 교육은 가치가 없다.

To the extent that the proposed mechanisms are operating, they might depend critically on establishing explicit causal mechanisms establishing links between features and diseases. If so, instruction that divorces mechanisms fromclinical correlates will likely be of little value. Thus, a preclinical course in physiology or pharmacology that treats the subject as a self-contained body of facts and concepts, and that does not explicitly examine the relation between mechanisms and disease manifestations is likely of little value.

Acad Med. 2006 Oct;81(10 Suppl):S124-7.

The value of basic science in clinical diagnosis.

임상에서 맥락(Context)을 재정의하기: 의학교육 연구와 훈련에 대한 함의(Acad Med, 2010)

Perspective: Redefining Context in the Clinical Encounter: Implications for Research and Training in Medical Education

Steven J. Durning, MD, Anthony R. Artino, Jr., PhD, Louis N. Pangaro, MD, Cees van der Vleuten, PhD, and Lambert Schuwirth, MD, PhD

의사 훈련 및 실습은 강의실에서 바쁜 입원 병실, 응급실, 수술실 및 외래 진료소에 이르는 여러 복잡한 환경에서 발생합니다. 이러한 환경이나 컨텍스트는 의사가 의학을 배우고, 가르치고, 수행하는 방법에 영향을 미치므로 의학 교육의 연구 및 훈련에 중요한 영향을 미칩니다.

Physician training and practice occur in many complex environments ranging fromclassrooms to busy inpatient wards, emergency rooms, operating rooms, and ambulatory clinics. These environments, or contexts, influence how physicians learn, teach, and practice medicine and, thus, have important implications for research and training in medical education.

이 기사에서는 의학 교육과 관련하여 임상 만남에서 컨텍스트라는 용어의 사용을 탐구합니다.

In this article, we explore the use of the termcontext in the clinical encounter as it relates to medical education.

상황에 대한 현재 견해와 관련된 과제 : 성과와 용어

Challenges Related to Current Views of Context: Outcomes and Terminology

의학 교육자들은 이 복잡한 시스템에서 여러 요소 (위에 정의 된대로)를 조사했지만, 이 요소들은 대부분 고립되어있었습니다. 이러한 연구가 개별 요인의 중요성을 조명 할 수 있지만, 투입 요소와 결과 사이의 연관성을 탐색 할 때 요소들을 고립시켜 연구하는 방식의 한계는 분명합니다. 예를 들어, 프로페셔널리즘과 같은 개별 시스템 요인을 다루는 수많은 예측 타당도 연구는 일관된 결과를 보여주는데, selected input은 outcome에 미미한 차이밖에 보여주지 못한다는 것이다.1 다른 말로 표현하면, 의학 교육 연구는 시스템 구성 요소 간의 상호 작용 탐구하는 것에는 아직까지는 한계가 있다

Medical educators have investigated several factors (as defined above) in this complex system, but largely in isolation. Although such studies can illuminate the importance of individual factors, the limitation of approaching factors in isolation is evident when one explores the association between inputs and outcomes. For instance, numerous predictive validity studies that have addressed individual system factors, such as professionalism , have found a consistent theme: selected inputs tend to explain little variance in outcome(s).1–10 Stated another way, medical education research has been limited by not yet exploring interactions between systemcomponents,

의학 교육 분야의 제한적인 연구 결과는 미미한 성공만을 이루었을 뿐이며, 지난 수십 년 동안 학부모 IQ 및 학교 유형과 같은 개별 시스템 요인으로 지능 (IQ) 테스트의 상승을 설명하려고 시도한 human intelligence 분야의 연구 결과와 다르지 않다 11, 12

The restricted findings from the field of medical education are not unlike those from the human intelligence literature, which, for decades, has attempted to explain the rise in intelligence (IQ) testing with individual system factors like parental IQ and type of school, but with little success.11,12

의학 교육 연구에 대한 또 다른 과제는 본질적으로 동일한 것을 의미하는 복수 용어의 사용 또는 양자 택일로 잠재적으로 상충되는 여러 가지 의미를 동일한 용어에 부여하는 것입니다.

컨텍스트에 대한 현재의 관점

Current views of context

컨텍스트에 대해서 의학 교육 문헌에는 몇 가지 정의가 있는데, 두 가지 일반적인 범주에 속합니다. 

하나는, 만남이 발생하는 세팅 또는 물리적 위치 (예 : 외래, 구, 응급실 및 수술실)를 나타낼 수 있습니다. 이런 맥락에서 컨텍스트는 "문제가 어디서 발생한 것입니까?"라는 질문에 답합니다.

다른 하나로, 컨텍스트는 제시된 문제와 관련된 시험문제에 제공된 추가 정보와 같은 문제의 내용을 나타낼 수도 있습니다. 이 관점에서 볼 때, "context-rich"한 객관식 질문은 임상 프리젠테이션의 많은 세부 사항을 포함하는 반면, "context-poor"한 질문은 환자 정보를 포함하지 않거나 아주 적게 포함합니다. 마찬가지로, 현재 병력이 지난 후에 수집 된 일상적인 정보도 일반적으로 컨텍스트으로 간주됩니다.

Context may also refer to the content of aclinical problem, such as additional information provided in a test question that is related to a presenting problem. Fromthis perspective, a “context-rich” multiple-choice question includes many details of a clinical presentation, whereasa “context-poor” question does not include (or includes very little) patient information. Likewise, routine information collected after the history of  present illness is typically thought of as context.

컨텍스트의 재정의

Redefining context

• 컨텍스트는 라틴어 contextere에서 유도된 것으로, "서로 엮어서 만든다"를 의미한다. 

• 웹스터 온라인 사전에서 컨텍스트는 "무언가 존재하거나 발생하는 상호 관련 조건"이라고 정의하며, environment와 유의어이다.13 이 정의는 location 또는 setting과 동일시 될 수 있습니다 . 

• 컨텍스트에 대한 두 번째 정의는 "단어 나 구절을 둘러싸고 그 의미를 밝힐 수있는 담론의 부분"이다. 13 의학에서이 담론은 환자를 만나는 시간에 누적 된 정보를 포함하기 때문에 컨텍스트라는 용어는 정적인 상황에 제한되지 않으며, 진화하는 것이다. 

• The word context is derived fromthe Latin contextere, meaning “to weave together.” 

• Webster’s online dictionary defines context as the “interrelated conditions in which something exists or occurs,” with environment as a synonym.13 This definition can be equated with location or setting. 

• A second definition of context is “the parts of a discourse that surround a word or passage and can throw light on its meaning.”13 Because in medicine this discourse includes information that accumulates during the time of a patient encounter, the termcontext is not restricted to a static situation but, instead, is one that evolves. 

이와 같이 컨텍스트는

• (1) 환경에 존재하거나 발생하는 무언가의 의미를 더하는 상호작용하는 요소들을 포함하며, 

• (2) 시간이 지남에 따라 정보가 추가됨에 따라 의미의 변화를 허용합니다. 

의학적 만남을 "weave together"하는 요소는 참가자와 그들의 상호 작용을 포함합니다. 

• 참가자는 환자 및 의사 (때로는 환자의 가족 구성원, 의대생, 간호사 및 / 또는 거주 의사와 같은 추가 개인)입니다. 

• 상호 작용에는 참여자가 방문의 물리적 위치뿐만 아니라 서로 어떻게 관련되어 있는지가 포함됩니다.

As such, context 

• (1) comprises interacting factors that add to the meaning of something that exists or occurs in an environment and 

• (2) allows for change in that meaning as information is added over time. 

The factors that “weave together” the medical encounter involve the participants and their interactions. 

• The participants are the patients and physicians (and, at times, additional individuals such as family members of the patient, medical students, nurses, and/or resident physicians); 

• the interactions include how participants relate to each other as well as to the physical location of the visit.

만남의 최종 결과 또는 "성공"은 이러한 독특한 참여적 요소와 요소간 상호 작용에 달려 있습니다. 다시 말해서, 임상 적 만남의 결과는 상호 작용하는 다원적 input을 가질 가능성이 높습니다. 따라서 임상적 만남을 개별 참여자의 입장에서 보는 관점과 전체 시스템의 입장에서 보는 관점 (즉, 시스템의 모든 구성 요소가 각각 개별 참여자와 전반적인 결과에 어떻게 영향을 미치는지)에 대한 견해가있다.

The end result, or “success,” of the encounter depends on these unique participant factors and their interplay— in other words, the outcome of the clinical encounter likely has multifactorial inputs that interact. Thus, there is 

• a view of context in the clinical encounter from the individual participant and 

• another view from the entire system(i.e., how all the components in the system interact to affect the individual participant and overall outcome, respectively).

컨텍스트에는 참가자 간의 위치 및 상호 작용뿐만 아니라 시간도 포함됩니다. 임상 정보의 상호 작용으로 간주되는 '컨텍스트'는 임상 정보가 누적되면서 시간이 지남에 따라 변합니다. 예를 들어 임상 만남은 시간이지나면서 발전하거나 진행합니다. 컨텍스트가 만남의 시간에 따라 변하는 것을 고려할 때 임상적 마주침의 결과는 정적이 아니며 그 결과는 단순히 환자나 의사에게 달려 있지 않다는 것을 명확하게 보여준다. 대신, 임상적 만남의 결과는 환자 (의사)와 환자 (의사)가 특정 시간 단위의 특정 위치에 대해 어떻게 상호 작용하는지에 달려 있습니다. 보다 구체적으로 말하면, 결과는 다양한 system factors (환자에게 고유 한 요인, 의사 고유의 요인, 신체적 위치 또는 발생의 세팅에 고유 한 요인, 그리고 가장 중요한 것들로 이것들의 상호작용)에 따라 좌우된다는 것이 분명합니다. 사실, 이러한 요소들이 복잡한 방식으로 상호 작용한다는 개념은 아마도 알고리즘, 체크리스트 및 지침이 건강 관리에서 왜 제한적인 효능을 가질 수 있는지를 보여준다.

Context involves not only location and interactions between participants but also time. Context, considered as the interaction of clinical information, changes over time as clinical information accumulates—for instance, the clinical encounter develops or progresses in time. Considering context as changing over the time of the encounter further illuminates the idea that the outcome of a clinical encounter is not static and its result is not merely dependent on the patient or the physician, for that matter. Instead, the outcome of a clinical encounter is dependent on those factors (patient and physician) and on how the patient and physician interact with respect to a specific problemin a specific location in a specific unit of time. More specifically, on reflection, it is clear that the outcome is dependent on a variety of systemfactors: 

• factors unique to the patient, 

• factors unique to the physician, 

• factors unique to the physical location or setting of the encounter, and, finally, 

• factors that represent their interactions (patient–physician, patient–setting, physician–setting, and patient–physician–setting). 

In fact, the notion that these factors interact in complex ways implies that, and perhaps helps one understand why, algorithms, checklists, and guidelines may only have limited efficacy in health care.

다른 분야로부터의 통찰

Insights From Other Fields

문맥과 수학 (카오스 이론)

Context and mathematics (chaos theory)

카오스 이론은 프로토 타입, 비선형, 수학적 모델입니다. 혼돈 이론과 같은 비선형 모델은 시스템의 구성 요소 간 상호 작용으로 인해 결과가 비선형 (부가 적) 이외의 방식으로 누적 될 수 있으므로 초기에 결과를 정확하게 예측하는 것은 불가능하다고 주장합니다.

Chaos theory is a prototypical, nonlinear, mathematical model. Nonlinear models, like chaos theory, argue that because of interactions between components in a system, the results can accumulate in nonlinear (other than additive) ways, making precise prediction of the outcome impossible at the outset.

카오스 이론은 흔히 "완전히 예측할 수없고 순전히 우연에 따르는 것"을 의미하기 위해 자주 사용되는 "카오스"라는 용어와 구별되어야합니다. 혼돈 이론은 무작위성을 주장하지 않는다. 대신 이 이론은 결과가 bounded되어 있다고 말합니다. 즉, 초기에 결과를 정확하게 예측 할 수는 없지만, 가능한 상호 작용에 한계가 있음을 의미합니다.

Chaos theory should be differentiated fromthe term“chaos,” which is often used in the popular press to mean things that are completely unpredictable and purely subject to chance. Chaos theory does not argue for randomness; instead, this mathematical theory states that outcomes are bounded, meaning that although an outcome cannot be precisely predicted at the outset, there are limits to the possible interactions.

혼돈 이론에서 설명하는  카오스는 몇 가지 복잡한 시스템에 적용되는 것으로 밝혀졌다. 14-16 실제로 환자 간호와 같은 거의 모든 사회적 상호 작용은 chaotic하다16). 사회 상호 작용은 참여자 피드백이 독특하고 역동적으로 전개되기 때문에 방법. 혼돈과 관련되거나 혼돈의 동의어 인 문항에는 복잡성, 소산 체계, 역동적 인 체계, 재앙, 분 지 및 출현 등이 포함되어있다.

혼돈 이론의 핵심 원리는 모든 결과가 "초기 조건에 민감한 의존성"을 갖는다는 것입니다. 예를 들어, 카오스 이론에 따르면 뛰어난 독서 기술(결과)을 지닌 의대생은 여러 요인(초기 조건)에 의해 이 결과에 이르른 것이다: 

• 타고난 독서 기술, 부모를 격려하고, 관심과 읽고 동기 부여 (이러한 각각의 다른 요소들간에 긍정적 인 강화). 

• 부모의 격려로 인해 잘 읽은 의사가 학생을보다 효과적으로 모델링 할 수있게 만들었을 수 있으며, 

• 이는 결국 부모의 격려에 대한 학생의 수용성에 영향을 줄 수 있습니다 (강력한 상호 작용 또는 피드백 고리 ). 

결과적으로 "뛰어난 읽기 기술"은 개별 입력 또는 요소의 합보다 더 많을 수 있습니다. 대신 이같은 결과는 비선형 상호 작용에서 나온다.

A key principle of chaos theory is that any outcome has “sensitive dependence on the initial conditions.” For example, chaos theory would argue that a medical student who has exceptional reading skill (the “outcome”) likely had several factors(the “initial conditions”) that led to this result: 

• innate reading skill, encouraging parents, and interest and motivation to read (with positive reinforcement between each of these other factors). 

• The encouragement of the parents may have made the student more open to role modeling by a well-read physician, and 

• this, in turn, may have influenced the receptiveness of the student to encouragement by the parents (a powerful reciprocal interaction, or feedback loop). 

The resulting “exceptional reading skill,” then, is likely more than the sumof the individual inputs, or factors; instead, the result emerges also from nonlinear interactions.

혼돈 이론 접근법에서 결과를 결정하는 것은 단순히 모델에 더 많은 측정점을 포함한다고 되지 않는다. 더 많은 측정을 포함하면 혼돈 이론의 렌즈로부터 이해를 향상시킬 수 있지만, 그러한 측정 간의 복잡한 상호 작용을 탐구해야합니다. 카오스 이론은 비선형 방식으로 각 요소와 상호 작용의 고유 한 기여도를 조사 할 때 처음에는 관련성이없는 것으로 인식되는 특정 매개 변수 또는 요인의 중요성을 강조합니다. 이것은 선형 관계를 탐색하는 것이 중요하지 않다는 것을 말하는 것이 아닙니다. 

이러한 눈사태에서 한 알의 모래 알갱이의 경로를 예측하는 것은 혼란스러운 시스템을 나타 내기 때문에 가능하지 않습니다. 모래알이 서로 충돌하여 많은 상호 작용 효과를 나타냅니다. 

• 모래 더미의 모양은 모래 병의 크기, 붓는 속도, 바람과 같은 초기 조건에 달려 있습니다. 

• 그러나, 개별 모래알이 어디에 놓여 있는지 예측하는 것은 불가능하다. 

모래 더미는 또한 카오스 이론과 '카오스'라는 용어 사이의 차이를 보여준다. 전형적으로 사용되는 카오스 이론은 결과가 초기 조건에 의해 한정되어 있다고 주장한다. 옵션은 무한하며 정확하게 예측 될 수는 없지만, 조건condition은 대략 후향적 분석으로 이해할 수 있습니다.

Predicting the path of a single grain of sand in such an avalanche is not possible because it represents a chaotic system(it involves many, many interaction effects as grains of sand bump into each other). The shape of the sand pile is dependent on the initial conditions such as the size of the bottle of sand, speed of pouring, and wind; however, prospectively predicting where each grain of sand will lie in the pile is not possible. The sand pile also raises the difference, mentioned earlier, between chaos theory and the termchaos as typically used—chaos theory argues that the results are bounded by the initial conditions, and although the options are infinite and cannot be precisely predicted, conditions can be roughly predicted and can also be understood with retrospective analysis.

의학적 만남의 측면에서 볼 때 시나리오는 바쁜 외래 진료에서 좌절 된 환자를 보는 피곤하고 과로한 레지던트가 있을 수 있다. 환자가 기다려야만 한다는 사실은 사전 진단의 명확성 부족으로 인해 혼란스럽고 자신의 피로로 인해 환자의 주소를 반복적으로 다시 말해야하는 레지던트와 상호 작용하여 좌절되며 비선형 결과를 초래할 수 있습니다 환자가 방문 만족감이 낮아질 경우 (바람직하지 않은 결과). 이러한 요소들은 위의 예에서와 같이 많은 서로 다른 상호 작용 효과를 통해 서로 충돌합니다.

In terms of a medical encounter, a potential scenario could be a tired and overworked resident seeing a frustrated patient in a busy outpatient practice. The fact that the patient has had to wait to be seen, is upset by the lack of clarity in prior diagnosis, and is frustrated by interacting with a resident who needs to repetitively restate the patient’s concerns because of his own fatigue likely leads to nonlinear results in the patient’s lack of satisfaction with the visit (an undesirable outcome). These factors “bump into each other” through many different interaction effects, much like the grains of sand in the example above.

보다 구체적으로 말하자면, 성공적인 의사는 모든 경우에 적용가능하고, 복잡한 진료 환경에서 성공할 것을 기대하는 상대적으로 유연성이 없는 가이드라인 또는 알고리즘을 사용하여 임상에 접근 할 수 없습니다. 그것은 모래가 모래에서 쏟아 질 때마다 모래 더미가 동일 할 것으로 기대하는 것과 같습니다. 대신, 의사는 복잡하고 자주 예기치 않은 방식으로 상호 작용할 요인 (환자, 의사, 환자, 의사, 환자 및 설정, 의사 및 설정)을 알아야합니다. 그러한 시스템에서 의사는 유연해야하고, 이러한 요소에 대해 적절히 반응하며, 요인 및 상호 작용에 기꺼이 적응할 수 있어야합니다.

More specifically, the successful physician cannot merely approach the clinical encounter with a relatively inflexible guideline or algorithm that he or she applies to all cases and expect success in the complex practice environment. That would be like expecting the sand pile to be identical each time sand is poured fromthe bottle. Instead, he or she needs to be aware of factors (patient, physician, setting, patient and physician, patient andsetting, physician and setting) that will interact in complex and frequently unexpected ways. In such a system, the physician must be flexible, have some responsiveness to these factors, and be willing and able to adapt to the factors and their interactions. 

컨텍스트와 양자 물리학

양자 물리학에서 Heisenberg의 불확실성 원칙은 위치와 운동량과 같은 특정 역학량이 동시에 정확한 값을 가질 수는 없다고 말합니다.

In quantum physics, the Heisenberg uncertainty principle17 states that certain dynamic physical quantities, like position and momentum, cannot both have precise values at the same time.

표준 물리학은 진자가 어디에서 끝나는지를 설명 할 수 있습니다.

Standard physics is able to describe only where the pendulumbegins and where it ends;

이 원칙은 의학 교육 및 의학 교육 연구에 중요한 영향을 미칩니다. 여기서 주장하는 것은, 임상적 만남과 같이 여러 변화하는 부분이있는 시스템에서 결과를 예측하는 것이 불가능하다는 것입니다. 간단히 말해서, 시스템 복잡성은 결과의 차이를 설명하는 우리의 능력에 영향을 미칩니다.

우리는 진자 운동과 임상상황의 유사성을 보여주고자 한다. 우리는 시작점 (방문 시작)과 끝점 (바람직하고 바람직하지 않은 임상 결과)을 알고 있지만, 그 사이에 있는 특정 순간에 일어나는 일은 불확실합니다 (설명 된 요인들 사이의 여러 비선형 상호 작용에 달려 있음) .

We propose the movement of a pendulumis analogous to the clinical encounter. We know the starting point (the beginning of the visit) and the ending point (desirable and undesirable clinical outcomes), but what happens in between is uncertain at a given moment of time (it depends on multiple, nonlinear interactions between the factors described).

문맥과 상황기반인지

상황기반인지situated cognition 이론은 모든 사고와 학습이 환경의보다 큰 물리적, 사회적 맥락에서 "자리 잡은situated"된 것으로 간주되어야한다고 주장한다. 상황기반인지에서 "인지, 지식, 학습은 모든 사람과 환경 사이의 상호 작용으로 일어나는 것"이다. 18 따라서, 상황기반인지는 참가자와 바람직한 (또는 바람직하지 않은) 결과로 이어지는 그들의 환경 사이의 복잡한 상호 작용의 개념을 받아들인다. 그러나 상황기반인지 이론가들은 한 단계 더 나아가 환경과 사람을 동등하게 강조하였다 .19) 실제로, 상황기반인지의 두드러진 특징은 individual cognition을 상호작용과 문화의 더 큰 물리적 사회적 맥락 내에 배치하는 것이다"

Situated cognition theory contends that all thinking and learning must be viewed as “situated” within the larger physical and social context of the environment. Situated cognition views “cognition, knowing, and learning as all taking place as interactions between people and their environment.”18 Thus, situated cognition embraces the notion of a complex interplay between participants and their environment as leading to desirable (or undesirable) results. Situated cognition theorists, however, go even one step further, putting equal emphasis on the environment and the person.19 Indeed, the stand-out characteristic of situated cognition is the placement of individual cognition within the larger physical and social context of interactions and culturally constructed tools and meanings.18 

상황기반인지는 "개인의 환경"에서 "개인과 환경"으로 초점을 변화시킨다. 더욱이, 상황기반인지는 "글쓰기, 대화 또는 사고라는 것은 사람과 환경 사이의 대화의 결과로서, (이상적으로) 통합된 성과를 창출하기 위하여 서로를 수정하는 것"으로 본다. 하나가 다른 하나에 일방향으로 행동하는 것이 아니라, 사람과 환경 사이에 일종의 춤과 같이 균형 잡힌 성과를 창출하는 것입니다. "20

Situated cognition shifts focus from“individual in environment to individual and environment.”20 What is more, situated cognition sees “writing, conversing, or thinking as the result of dialogue in which the person and environment (ideally) modify each other so as to create an integral performance. It is the production of a well-coordinated performance that involves a kind of dance between person and environment rather than the one-way action of one on the other.”20

상황기반인지의 관점에서 의학적 만남을 보는 것은 enlightening하다. 예를 들어, 의사가 사전에 사례에 익숙하다 할지라도, 진행 방식을 정확히 알고있는 환자와 마주 치지 않습니다. 대신, 만남의 "성공"은 의사에 의해서나, 환자에 의해서나, 물리적 환경에 의해 결정되는 것이 아니라 의사, 환자 및 환경 사이에서 발생하는 역동적 인 상호 작용에 의해 결정됩니다 (이 때 상호작용은 의사, 환자, 환경에 걸쳐 불변하지 않는 것이 절대 아니다). 결과적으로 우리는 임상 적 만남에서 맥락의 개념을 재구성하는 방법으로서 상황기반인지의 관점을 포용합니다. 그러한 관점은 환경을 인정하는 것 이상으로, 환경과 상호작용을 그 환경에 있는 사람들과 그들의 동등한 지위에 두는 것입니다.  그림 1은 임상 만남에 대한 인식 론적 접근법을 보여줍니다. 그러나, 상황기반인지 이론은 의학적 만남과 그 상호 관계의 구성 요소 부분을 보는 모델을 제공하지만, 복잡한 시스템에서 참여자의 목표와 이용 가능한 자원의 문제를 조명하지는 않습니다. 우리는 이 중요한 추가 정보가 생태 심리학의 시각을 통해 보여 질 수 있다고 믿는다.

Viewing a medical encounter froma situated cognition perspective is enlightening. For example, even if a physician is familiar with a case ahead of time, he or she does not enter that patient encounter knowing exactly how the encounter will proceed. Instead, the “success” of the encounter is determined not by the doctor, not by the patient, and not by the physical environment, but by the dynamic interactions that occur between the doctor, patient, and environment (interactions that are far from invariant across doctor, patient, and environment). Consequently, we embrace the situated cognition viewpoint as a way of reframing the notion of context in the clinical encounter, because such a viewpoint does more than just acknowledge the environment, it places the environment on equal footing with the people in that environment and their unique interactions. Figure 1 illustrates a situated cognition approach to the clinical encounter. However, although situated cognition theory does provide a model for viewing the component parts of the medical encounter and their interrelations, it does not illuminate the question of participant goals and available resources in the complex system. We believe that this important additional information can be viewed through the lens of ecological psychology.

컨텍스트 및 생태 심리학

생태 심리학은 참여에 대한 통합 된 에이전트-환경 관점을 선호합니다. 이 이론은 복잡한 시스템을 이해하고 그러한 모델이 의학 교육과 같은 다른 분야에 어떻게 적용될 수 있는지에 대한 카오스 이론에서 나오는 수학적 모델의 사용을 포함합니다. 생태 심리학은 참여자의 목표가 복잡한 시스템에서 행동에 미치는 영향을 강조합니다. 환경은 참여자에게 기능적 가치 또는 "기회"를 제공합니다. 이 기회는 '어포던스'라고 불리며, 이것은 환경이 참가자에게 좋든 나쁘든 제공하는 어떤 것이다. 예를 들어 문 손잡이는 "회전 가능"의 여지가 있고 호수는 "수영 가능"의 여지를 제공한다. 어포던스는 "행동의 가능성"이며 모든 참가자에게 언제나 안정적으로 제공되는 것은 아니다. 어포던스는 특정 클래스의 참가자에게만 존재하며, 잠재적인 필요 (또는 의도)가 발생할 때만 중요합니다. 생태 심리학에서 '행동'할 수 있게 만드는 참가자의 기술과 능력을 effectivities라고합니다.

Ecological psychology prefers an integrated, agent–environment view of participation. This theory embraces the use of mathematical models emerging from chaos theory for understanding complex systems and how such models may be applied to other fields, such as medical education. Ecological psychology stresses the impact of the goals of participants as the driving behavior in complex systems. The environment gives functional value, or “opportunities,” to participants. These opportunities, referred to as affordances, are what the environment offers to participants, what it provides or furnishes, either for good or ill.21 For example, a doorknob provides the affordance of “turnable” and a lake the affordance of “swimmable.” Affordances are possibilities for action, and they are not stable for all participants at all times. Affordances exist only for certain classes of participants and are important only when a potential need (or intention) arises. A participant’s skill and ability to act in ecological psychology are termed effectivities.

따라서 생태 심리학은 

• 어포던스 (가능성), 

• 이펙티비티 (어포던스 사용 능력) 및 

• 인텐션 (참여자의 목표에 따라 조정되는 어포던스를 얻으려는 욕구)의 개념을 통해 상황에 대해 알려줍니다. 

생태 심리학 관점에서, 능력을 얻고 유지하는 것은 intention 교육과 attention 교육을 통해 이루어진다. 전자는 잠재적으로 환경 적 요인을 감지하기 위해 자신의 인식을 조정하는 과정에서 이전에 구축 된 또는 발생하는 만남의 목표와 후자를 의미합니다.