임상에서 맥락(Context)을 재정의하기: 의학교육 연구와 훈련에 대한 함의(Acad Med, 2010)

Perspective: Redefining Context in the Clinical Encounter: Implications for Research and Training in Medical Education

Steven J. Durning, MD, Anthony R. Artino, Jr., PhD, Louis N. Pangaro, MD, Cees van der Vleuten, PhD, and Lambert Schuwirth, MD, PhD





의사 훈련 및 실습은 강의실에서 바쁜 입원 병실, 응급실, 수술실 및 외래 진료소에 이르는 여러 복잡한 환경에서 발생합니다. 이러한 환경이나 컨텍스트는 의사가 의학을 배우고, 가르치고, 수행하는 방법에 영향을 미치므로 의학 교육의 연구 및 훈련에 중요한 영향을 미칩니다.

Physician training and practice occur in many complex environments ranging fromclassrooms to busy inpatient wards, emergency rooms, operating rooms, and ambulatory clinics. These environments, or contexts, influence how physicians learn, teach, and practice medicine and, thus, have important implications for research and training in medical education.


이 기사에서는 의학 교육과 관련하여 임상 만남에서 컨텍스트라는 용어의 사용을 탐구합니다.

In this article, we explore the use of the termcontext in the clinical encounter as it relates to medical education.



상황에 대한 현재 견해와 관련된 과제 : 성과와 용어

Challenges Related to Current Views of Context: Outcomes and Terminology


의학 교육자들은 이 복잡한 시스템에서 여러 요소 (위에 정의 된대로)를 조사했지만, 이 요소들은 대부분 고립되어있었습니다. 이러한 연구가 개별 요인의 중요성을 조명 할 수 있지만, 투입 요소와 결과 사이의 연관성을 탐색 할 때 요소들을 고립시켜 연구하는 방식의 한계는 분명합니다. 예를 들어, 프로페셔널리즘과 같은 개별 시스템 요인을 다루는 수많은 예측 타당도 연구는 일관된 결과를 보여주는데, selected input은 outcome에 미미한 차이밖에 보여주지 못한다는 것이다.1 다른 말로 표현하면, 의학 교육 연구는 시스템 구성 요소 간의 상호 작용 탐구하는 것에는 아직까지는 한계가 있다

Medical educators have investigated several factors (as defined above) in this complex system, but largely in isolation. Although such studies can illuminate the importance of individual factors, the limitation of approaching factors in isolation is evident when one explores the association between inputs and outcomes. For instance, numerous predictive validity studies that have addressed individual system factors, such as professionalism , have found a consistent theme: selected inputs tend to explain little variance in outcome(s).1–10 Stated another way, medical education research has been limited by not yet exploring interactions between systemcomponents,


의학 교육 분야의 제한적인 연구 결과는 미미한 성공만을 이루었을 뿐이며, 지난 수십 년 동안 학부모 IQ 및 학교 유형과 같은 개별 시스템 요인으로 지능 (IQ) 테스트의 상승을 설명하려고 시도한 human intelligence 분야의 연구 결과와 다르지 않다 11, 12

The restricted findings from the field of medical education are not unlike those from the human intelligence literature, which, for decades, has attempted to explain the rise in intelligence (IQ) testing with individual system factors like parental IQ and type of school, but with little success.11,12



의학 교육 연구에 대한 또 다른 과제는 본질적으로 동일한 것을 의미하는 복수 용어의 사용 또는 양자 택일로 잠재적으로 상충되는 여러 가지 의미를 동일한 용어에 부여하는 것입니다.

An additional challenge to medical education research is the use of multiple terms that essentially mean the same thing or, alternatively, give multiple, potentially conflicting meanings to the same term.



컨텍스트에 대한 현재의 관점

Current views of context


컨텍스트에 대해서 의학 교육 문헌에는 몇 가지 정의가 있는데, 두 가지 일반적인 범주에 속합니다. 

하나는, 만남이 발생하는 세팅 또는 물리적 위치 (예 : 외래, 구, 응급실 및 수술실)를 나타낼 수 있습니다. 이런 맥락에서 컨텍스트는 "문제가 어디서 발생한 것입니까?"라는 질문에 답합니다.

In the medical education literature, there are several definitions, which fall into two general categories. Context may refer to the setting or physical location of the encounter (such as ambulatory, ward, emergency department, and operating room). In this sense, context answers the question “Where does the problemtake place?”



다른 하나로, 컨텍스트는 제시된 문제와 관련된 시험문제에 제공된 추가 정보와 같은 문제의 내용을 나타낼 수도 있습니다. 이 관점에서 볼 때, "context-rich"한 객관식 질문은 임상 프리젠테이션의 많은 세부 사항을 포함하는 반면, "context-poor"한 질문은 환자 정보를 포함하지 않거나 아주 적게 포함합니다. 마찬가지로, 현재 병력이 지난 후에 수집 된 일상적인 정보도 일반적으로 컨텍스트으로 간주됩니다.

Context may also refer to the content of aclinical problem, such as additional information provided in a test question that is related to a presenting problem. Fromthis perspective, a “context-rich” multiple-choice question includes many details of a clinical presentation, whereasa “context-poor” question does not include (or includes very little) patient information. Likewise, routine information collected after the history of  present illness is typically thought of as context.



컨텍스트의 재정의

Redefining context


  • 컨텍스트는 라틴어 contextere에서 유도된 것으로, "서로 엮어서 만든다"를 의미한다. 

  • 웹스터 온라인 사전에서 컨텍스트는 "무언가 존재하거나 발생하는 상호 관련 조건"이라고 정의하며, environment와 유의어이다.13 이 정의는 location 또는 setting과 동일시 될 수 있습니다 . 

  • 컨텍스트에 대한 두 번째 정의는 "단어 나 구절을 둘러싸고 그 의미를 밝힐 수있는 담론의 부분"이다. 13 의학에서이 담론은 환자를 만나는 시간에 누적 된 정보를 포함하기 때문에 컨텍스트라는 용어는 정적인 상황에 제한되지 않으며, 진화하는 것이다. 


  • The word context is derived fromthe Latin contextere, meaning “to weave together.” 

  • Webster’s online dictionary defines context as the “interrelated conditions in which something exists or occurs,” with environment as a synonym.13 This definition can be equated with location or setting. 

  • A second definition of context is “the parts of a discourse that surround a word or passage and can throw light on its meaning.”13 Because in medicine this discourse includes information that accumulates during the time of a patient encounter, the termcontext is not restricted to a static situation but, instead, is one that evolves



이와 같이 컨텍스트는

  • (1) 환경에 존재하거나 발생하는 무언가의 의미를 더하는 상호작용하는 요소들을 포함하며, 

  • (2) 시간이 지남에 따라 정보가 추가됨에 따라 의미의 변화를 허용합니다. 

의학적 만남을 "weave together"하는 요소는 참가자와 그들의 상호 작용을 포함합니다. 

  • 참가자는 환자 및 의사 (때로는 환자의 가족 구성원, 의대생, 간호사 및 / 또는 거주 의사와 같은 추가 개인)입니다. 

  • 상호 작용에는 참여자가 방문의 물리적 위치뿐만 아니라 서로 어떻게 관련되어 있는지가 포함됩니다.

As such, context 

  • (1) comprises interacting factors that add to the meaning of something that exists or occurs in an environment and 

  • (2) allows for change in that meaning as information is added over time. 

The factors that “weave together” the medical encounter involve the participants and their interactions. 

  • The participants are the patients and physicians (and, at times, additional individuals such as family members of the patient, medical students, nurses, and/or resident physicians); 

  • the interactions include how participants relate to each other as well as to the physical location of the visit.


만남의 최종 결과 또는 "성공"은 이러한 독특한 참여적 요소요소간 상호 작용에 달려 있습니다. 다시 말해서, 임상 적 만남의 결과는 상호 작용하는 다원적 input을 가질 가능성이 높습니다. 따라서 임상적 만남을 개별 참여자의 입장에서 보는 관점과 전체 시스템의 입장에서 보는 관점 (즉, 시스템의 모든 구성 요소가 각각 개별 참여자와 전반적인 결과에 어떻게 영향을 미치는지)에 대한 견해가있다.

The end result, or “success,” of the encounter depends on these unique participant factors and their interplay— in other words, the outcome of the clinical encounter likely has multifactorial inputs that interact. Thus, there is 

  • a view of context in the clinical encounter from the individual participant and 

  • another view from the entire system(i.e., how all the components in the system interact to affect the individual participant and overall outcome, respectively).


컨텍스트에는 참가자 간의 위치 및 상호 작용뿐만 아니라 시간도 포함됩니다. 임상 정보의 상호 작용으로 간주되는 '컨텍스트'는 임상 정보가 누적되면서 시간이 지남에 따라 변합니다. 예를 들어 임상 만남은 시간이지나면서 발전하거나 진행합니다. 컨텍스트가 만남의 시간에 따라 변하는 것을 고려할 때 임상적 마주침의 결과는 정적이 아니며 그 결과는 단순히 환자나 의사에게 달려 있지 않다는 것을 명확하게 보여준다. 대신, 임상적 만남의 결과는 환자 (의사)와 환자 (의사)가 특정 시간 단위의 특정 위치에 대해 어떻게 상호 작용하는지에 달려 있습니다. 보다 구체적으로 말하면, 결과는 다양한 system factors (환자에게 고유 한 요인, 의사 고유의 요인, 신체적 위치 또는 발생의 세팅에 고유 한 요인, 그리고 가장 중요한 것들로 이것들의 상호작용)에 따라 좌우된다는 것이 분명합니다. 사실, 이러한 요소들이 복잡한 방식으로 상호 작용한다는 개념은 아마도 알고리즘, 체크리스트 및 지침이 건강 관리에서 왜 제한적인 효능을 가질 수 있는지를 보여준다.

Context involves not only location and interactions between participants but also time. Context, considered as the interaction of clinical information, changes over time as clinical information accumulates—for instance, the clinical encounter develops or progresses in time. Considering context as changing over the time of the encounter further illuminates the idea that the outcome of a clinical encounter is not static and its result is not merely dependent on the patient or the physician, for that matter. Instead, the outcome of a clinical encounter is dependent on those factors (patient and physician) and on how the patient and physician interact with respect to a specific problemin a specific location in a specific unit of time. More specifically, on reflection, it is clear that the outcome is dependent on a variety of systemfactors: 

  • factors unique to the patient, 

  • factors unique to the physician, 

  • factors unique to the physical location or setting of the encounter, and, finally, 

  • factors that represent their interactions (patient–physician, patient–setting, physician–setting, and patient–physician–setting). 

In fact, the notion that these factors interact in complex ways implies that, and perhaps helps one understand why, algorithms, checklists, and guidelines may only have limited efficacy in health care.



다른 분야로부터의 통찰

Insights From Other Fields


문맥과 수학 (카오스 이론)

Context and mathematics (chaos theory)


카오스 이론은 프로토 타입, 비선형, 수학적 모델입니다. 혼돈 이론과 같은 비선형 모델은 시스템의 구성 요소 간 상호 작용으로 인해 결과가 비선형 (부가 적) 이외의 방식으로 누적 될 수 있으므로 초기에 결과를 정확하게 예측하는 것은 불가능하다고 주장합니다.

Chaos theory is a prototypical, nonlinear, mathematical model. Nonlinear models, like chaos theory, argue that because of interactions between components in a system, the results can accumulate in nonlinear (other than additive) ways, making precise prediction of the outcome impossible at the outset.


카오스 이론은 흔히 "완전히 예측할 수없고 순전히 우연에 따르는 것"을 의미하기 위해 자주 사용되는 "카오스"라는 용어와 구별되어야합니다. 혼돈 이론은 무작위성을 주장하지 않는다. 대신 이론은 결과가 bounded되어 있다고 말합니다. 즉, 초기에 결과를 정확하게 예측 할 수는 없지만, 가능한 상호 작용에 한계가 있음을 의미합니다.

Chaos theory should be differentiated fromthe term“chaos,” which is often used in the popular press to mean things that are completely unpredictable and purely subject to chance. Chaos theory does not argue for randomness; instead, this mathematical theory states that outcomes are bounded, meaning that although an outcome cannot be precisely predicted at the outset, there are limits to the possible interactions.


혼돈 이론에서 설명하는  카오스는 몇 가지 복잡한 시스템에 적용되는 것으로 밝혀졌. 14-16 실제로 환자 간호와 같은 거의 모든 사회적 상호 작용은 chaotic하다16). 사회 상호 작용은 참여자 피드백이 독특하고 역동적으로 전개되기 때문에 방법. 혼돈과 관련되거나 혼돈의 동의어 인 문항에는 복잡성, 소산 체계, 역동적 인 체계, 재앙, 분 지 및 출현 등이 포함되어있다.

Chaos, as described in chaos theory, has been found to apply to several complex systems.14–16 Indeed, some have argued that nearly all social interactions, such as patient care, are chaotic16 because social interactions evolve with participant feedback in unique and dynamic ways. A number of terms that are associated with chaos or are synonymous with chaos exist in the literature, include complexity, dissipative systems, dynamical systems, catastrophe, bifurcation, and emergence.16


혼돈 이론의 핵심 원리는 모든 결과가 "초기 조건에 민감한 의존성"을 갖는다는 것입니다. 예를 들어, 카오스 이론에 따르면 뛰어난 독서 기술(결과)을 지닌 의대생은 여러 요인(초기 조건)에 의해 이 결과에 이르른 것이다: 

    • 타고난 독서 기술, 부모를 격려하고, 관심과 읽고 동기 부여 (이러한 각각의 다른 요소들간에 긍정적 인 강화). 

    • 부모의 격려로 인해 잘 읽은 의사가 학생을보다 효과적으로 모델링 할 수있게 만들었을 수 있으며, 

    • 이는 결국 부모의 격려에 대한 학생의 수용성에 영향을 줄 수 있습니다 (강력한 상호 작용 또는 피드백 고리 ). 

결과적으로 "뛰어난 읽기 기술"은 개별 입력 또는 요소의 합보다 더 많을 수 있습니다. 대신 이같은 결과는 비선형 상호 작용에서 나온다.

A key principle of chaos theory is that any outcome has “sensitive dependence on the initial conditions.” For example, chaos theory would argue that a medical student who has exceptional reading skill (the “outcome”) likely had several factors(the “initial conditions”) that led to this result: 

    • innate reading skill, encouraging parents, and interest and motivation to read (with positive reinforcement between each of these other factors). 

    • The encouragement of the parents may have made the student more open to role modeling by a well-read physician, and 

    • this, in turn, may have influenced the receptiveness of the student to encouragement by the parents (a powerful reciprocal interaction, or feedback loop). 

The resulting “exceptional reading skill,” then, is likely more than the sumof the individual inputs, or factors; instead, the result emerges also from nonlinear interactions.



혼돈 이론 접근법에서 결과를 결정하는 것은 단순히 모델에 더 많은 측정점을 포함한다고 되지 않는다. 더 많은 측정을 포함하면 혼돈 이론의 렌즈로부터 이해를 향상시킬 수 있지만, 그러한 측정 간의 복잡한 상호 작용을 탐구해야합니다. 카오스 이론은 비선형 방식으로 각 요소와 상호 작용의 고유 한 기여도를 조사 할 때 처음에는 관련성이없는 것으로 인식되는 특정 매개 변수 또는 요인의 중요성을 강조합니다. 이것은 선형 관계를 탐색하는 것이 중요하지 않다는 것을 말하는 것이 아닙니다. 

Fromthe chaos theory approach, the determination of the outcome is more than simply including more measurement points in the model. Although including more measurements can improve understanding, fromthe lens of chaos theory, we need to also explore complex interactions between such measurements. Chaos theory highlights the perceived importance of certain parameters, or factors, initially perceived as irrelevant that become relevant when we explore the unique contribution of each factor and their interactions in a nonlinear fashion. This is not to say that exploring linear relationships is not important. 


또한 시스템 구성 요소의 "극한 표현형"또는 "고전 예제"를 처리하면 결과와 구성 요소의 관계뿐만 아니라 시스템에서 다른 구성 요소와 동적으로 상호 작용할 수있는 방법에 대한 이해를 용이하게 할 수 있습니다. 그러나 개별적인 경우에 주어진 시간과 공간의 특정 순간에 특정 요소 (예 : 환자 만족도)가 시스템의 다른 요소(예 : 의사의 안녕)와 어떻게 상호 작용하는지 예측하기를 원한다면, 비선형 접근법이 최적이라고 제안한다. 또 다른 예로 천천히 한 병의 모래를 바닥에 쏟아 부으십시오. 모래 더미가 쌓일 것이지만, 더 면밀히 조사하면 모래 알갱이의 "눈사태"가 때때로 보일 것입니다.

Moreover, addressing “extreme phenotypes” or “classic examples” of system components can facilitate our understanding of not only the relationship of the component to the outcome but also our understanding of how the measure may dynamically interact with other components in the system. However, if we want to predict, in an individual case, how a specific factor (e.g., patient satisfaction) interacts with other factors in the system(e.g., physician well-being) at a given moment of space and time, this literature would suggest that nonlinear approaches are optimal. As another example, consider slowly pouring a bottle of sand onto the floor. The sand will forma pile, but with closer inspection we will see “avalanches” of sand grains fromtime to time.


이러한 눈사태에서 한 알의 모래 알갱이의 경로를 예측하는 것은 혼란스러운 시스템을 나타 내기 때문에 가능하지 않습니다. 모래알이 서로 충돌하여 많은 상호 작용 효과를 나타냅니다. 

    • 모래 더미의 모양은 모래 병의 크기, 붓는 속도, 바람과 같은 초기 조건에 달려 있습니다. 

    • 그러나, 개별 모래알이 어디에 놓여 있는지 예측하는 것은 불가능하다. 

모래 더미는 또한 카오스 이론과 '카오스'라는 용어 사이의 차이를 보여준다. 전형적으로 사용되는 카오스 이론은 결과가 초기 조건에 의해 한정되어 있다고 주장한다. 옵션은 무한하며 정확하게 예측 될 수는 없지만, 조건condition은 대략 후향적 분석으로 이해할 수 있습니다.

Predicting the path of a single grain of sand in such an avalanche is not possible because it represents a chaotic system(it involves many, many interaction effects as grains of sand bump into each other). The shape of the sand pile is dependent on the initial conditions such as the size of the bottle of sand, speed of pouring, and wind; however, prospectively predicting where each grain of sand will lie in the pile is not possible. The sand pile also raises the difference, mentioned earlier, between chaos theory and the termchaos as typically used—chaos theory argues that the results are bounded by the initial conditions, and although the options are infinite and cannot be precisely predicted, conditions can be roughly predicted and can also be understood with retrospective analysis.



의학적 만남의 측면에서 볼 때 시나리오는 바쁜 외래 진료에서 좌절 된 환자를 보는 피곤하고 과로한 레지던트가 있을 수 있다. 환자가 기다려야만 한다는 사실은 사전 진단의 명확성 부족으로 인해 혼란스럽고 자신의 피로로 인해 환자의 주소를 반복적으로 다시 말해야하는 레지던트와 상호 작용하여 좌절되며 비선형 결과를 초래할 수 있습니다 환자가 방문 만족감이 낮아질 경우 (바람직하지 않은 결과). 이러한 요소들은 위의 예에서와 같이 많은 서로 다른 상호 작용 효과를 통해 서로 충돌합니다.

In terms of a medical encounter, a potential scenario could be a tired and overworked resident seeing a frustrated patient in a busy outpatient practice. The fact that the patient has had to wait to be seen, is upset by the lack of clarity in prior diagnosis, and is frustrated by interacting with a resident who needs to repetitively restate the patient’s concerns because of his own fatigue likely leads to nonlinear results in the patient’s lack of satisfaction with the visit (an undesirable outcome). These factors “bump into each other” through many different interaction effects, much like the grains of sand in the example above.



보다 구체적으로 말하자면, 성공적인 의사는 모든 경우에 적용가능하고, 복잡한 진료 환경에서 성공할 것을 기대하는 상대적으로 유연성이 없는 가이드라인 또는 알고리즘을 사용하여 임상에 접근 할 수 없습니다. 그것은 모래가 모래에서 쏟아 질 때마다 모래 더미가 동일 할 것으로 기대하는 것과 같습니다. 대신, 의사는 복잡하고 자주 예기치 않은 방식으로 상호 작용할 요인 (환자, 의사, 환자, 의사, 환자 및 설정, 의사 및 설정)을 알아야합니다. 그러한 시스템에서 의사는 유연해야하고, 이러한 요소에 대해 적절히 반응하며, 요인 및 상호 작용에 기꺼이 적응할 수 있어야합니다.

More specifically, the successful physician cannot merely approach the clinical encounter with a relatively inflexible guideline or algorithm that he or she applies to all cases and expect success in the complex practice environment. That would be like expecting the sand pile to be identical each time sand is poured fromthe bottle. Instead, he or she needs to be aware of factors (patient, physician, setting, patient and physician, patient andsetting, physician and setting) that will interact in complex and frequently unexpected ways. In such a system, the physician must be flexible, have some responsiveness to these factors, and be willing and able to adapt to the factors and their interactions. 



컨텍스트와 양자 물리학

Context and quantum physics


양자 물리학에서 Heisenberg의 불확실성 원칙은 위치와 운동량과 같은 특정 역학량이 동시에 정확한 값을 가질 수는 없다고 말합니다.

In quantum physics, the Heisenberg uncertainty principle17 states that certain dynamic physical quantities, like position and momentum, cannot both have precise values at the same time.


표준 물리학은 진자가 어디에서 끝나는지를 설명 할 수 있습니다.

Standard physics is able to describe only where the pendulumbegins and where it ends;


이 원칙은 의학 교육 및 의학 교육 연구에 중요한 영향을 미칩니다. 여기서 주장하는 것은, 임상적 만남과 같이 여러 변화하는 부분이있는 시스템에서 결과를 예측하는 것이 불가능하다는 것입니다. 간단히 말해서, 시스템 복잡성은 결과의 차이를 설명하는 우리의 능력에 영향을 미칩니다.

This principle has important implications for medical education and medical education research. The argument here is that it is not possible to predict the outcome in a systemwith multiple changing parts, such as a clinical encounter. In short, systemcomplexity affects our ability to account for variance in the outcomes.


우리는 진자 운동과 임상상황의 유사성을 보여주고자 한다. 우리는 시작점 (방문 시작)과 끝점 (바람직하고 바람직하지 않은 임상 결과)을 알고 있지만, 그 사이에 있는 특정 순간에 일어나는 일은 불확실합니다 (설명 된 요인들 사이의 여러 비선형 상호 작용에 달려 있음) .

We propose the movement of a pendulumis analogous to the clinical encounter. We know the starting point (the beginning of the visit) and the ending point (desirable and undesirable clinical outcomes), but what happens in between is uncertain at a given moment of time (it depends on multiple, nonlinear interactions between the factors described).



문맥과 상황기반인지

Context and situated cognition


상황기반인지situated cognition 이론은 모든 사고와 학습이 환경의보다 큰 물리적, 사회적 맥락에서 "자리 잡은situated"된 것으로 간주되어야한다고 주장한다. 상황기반인지에서 "인지, 지식, 학습은 모든 사람과 환경 사이의 상호 작용으로 일어나는 것"이다. 18 따라서, 상황기반인지는 참가자와 바람직한 (또는 바람직하지 않은) 결과로 이어지는 그들의 환경 사이의 복잡한 상호 작용의 개념을 받아들인다. 그러나 상황기반인지 이론가들은 한 단계 더 나아가 환경과 사람을 동등하게 강조하였다 .19) 실제로, 상황기반인지의 두드러진 특징은 individual cognition을 상호작용과 문화의 더 큰 물리적 사회적 맥락 내에 배치하는 것이다"

Situated cognition theory contends that all thinking and learning must be viewed as “situated” within the larger physical and social context of the environment. Situated cognition views “cognition, knowing, and learning as all taking place as interactions between people and their environment.”18 Thus, situated cognition embraces the notion of a complex interplay between participants and their environment as leading to desirable (or undesirable) results. Situated cognition theorists, however, go even one step further, putting equal emphasis on the environment and the person.19 Indeed, the stand-out characteristic of situated cognition is the placement of individual cognition within the larger physical and social context of interactions and culturally constructed tools and meanings.18 


상황기반인지는 "개인의 환경"에서 "개인과 환경"으로 초점을 변화시킨다. 더욱이, 상황기반인지는 "글쓰기, 대화 또는 사고라는 것은 사람과 환경 사이의 대화의 결과로서, (이상적으로) 통합된 성과를 창출하기 위하여 서로를 수정하는 것"으로 본다. 하나가 다른 하나에 일방향으로 행동하는 것이 아니라, 사람과 환경 사이에 일종의 춤과 같이 균형 잡힌 성과를 창출하는 것입니다. "20

Situated cognition shifts focus from“individual in environment to individual and environment.”20 What is more, situated cognition sees “writing, conversing, or thinking as the result of dialogue in which the person and environment (ideally) modify each other so as to create an integral performance. It is the production of a well-coordinated performance that involves a kind of dance between person and environment rather than the one-way action of one on the other.”20


상황기반인지의 관점에서 의학적 만남을 보는 것은 enlightening하다. 예를 들어, 의사가 사전에 사례에 익숙하다 할지라도, 진행 방식을 정확히 알고있는 환자와 마주 치지 않습니다. 대신, 만남의 "성공"은 의사에 의해서나, 환자에 의해서나, 물리적 환경에 의해 결정되는 것이 아니라 의사, 환자 및 환경 사이에서 발생하는 역동적 인 상호 작용에 의해 결정됩니다 (이 때 상호작용은 의사, 환자, 환경에 걸쳐 불변하지 않는 것이 절대 아니다). 결과적으로 우리는 임상 적 만남에서 맥락의 개념을 재구성하는 방법으로서 상황기반인지의 관점을 포용합니다. 그러한 관점은 환경을 인정하는 것 이상으로, 환경과 상호작용을 그 환경에 있는 사람들과 그들의 동등한 지위에 두는 것입니다.  그림 1은 임상 만남에 대한 인식 론적 접근법을 보여줍니다. 그러나, 상황기반인지 이론은 의학적 만남과 그 상호 관계의 구성 요소 부분을 보는 모델을 제공하지만, 복잡한 시스템에서 참여자의 목표와 이용 가능한 자원의 문제를 조명하지는 않습니다. 우리는 이 중요한 추가 정보가 생태 심리학의 시각을 통해 보여 질 수 있다고 믿는다.

Viewing a medical encounter froma situated cognition perspective is enlightening. For example, even if a physician is familiar with a case ahead of time, he or she does not enter that patient encounter knowing exactly how the encounter will proceed. Instead, the “success” of the encounter is determined not by the doctor, not by the patient, and not by the physical environment, but by the dynamic interactions that occur between the doctor, patient, and environment (interactions that are far from invariant across doctor, patient, and environment). Consequently, we embrace the situated cognition viewpoint as a way of reframing the notion of context in the clinical encounter, because such a viewpoint does more than just acknowledge the environment, it places the environment on equal footing with the people in that environment and their unique interactions. Figure 1 illustrates a situated cognition approach to the clinical encounter. However, although situated cognition theory does provide a model for viewing the component parts of the medical encounter and their interrelations, it does not illuminate the question of participant goals and available resources in the complex system. We believe that this important additional information can be viewed through the lens of ecological psychology.





컨텍스트 및 생태 심리학

Context and ecological psychology


생태 심리학은 참여에 대한 통합 된 에이전트-환경 관점을 선호합니다. 이 이론은 복잡한 시스템을 이해하고 그러한 모델이 의학 교육과 같은 다른 분야에 어떻게 적용될 수 있는지에 대한 카오스 이론에서 나오는 수학적 모델의 사용을 포함합니다. 생태 심리학은 참여자의 목표가 복잡한 시스템에서 행동에 미치는 영향을 강조합니다. 환경은 참여자에게 기능적 가치 또는 "기회"를 제공합니다. 이 기회는 '어포던스'라고 불리며, 이것은 환경이 참가자에게 좋든 나쁘든 제공하는 어떤 것이다. 예를 들어 문 손잡이는 "회전 가능"의 여지가 있고 호수는 "수영 가능"의 여지를 제공한다. 어포던스는 "행동의 가능성"이며 모든 참가자에게 언제나 안정적으로 제공되는 것은 아니다. 어포던스는 특정 클래스의 참가자에게만 존재하며, 잠재적인 필요 (또는 의도)가 발생할 때만 중요합니다. 생태 심리학에서 '행동'할 수 있게 만드는 참가자의 기술과 능력을 effectivities라고합니다.

Ecological psychology prefers an integrated, agent–environment view of participation. This theory embraces the use of mathematical models emerging from chaos theory for understanding complex systems and how such models may be applied to other fields, such as medical education. Ecological psychology stresses the impact of the goals of participants as the driving behavior in complex systems. The environment gives functional value, or “opportunities,” to participants. These opportunities, referred to as affordances, are what the environment offers to participants, what it provides or furnishes, either for good or ill.21 For example, a doorknob provides the affordance of “turnable” and a lake the affordance of “swimmable.” Affordances are possibilities for action, and they are not stable for all participants at all times. Affordances exist only for certain classes of participants and are important only when a potential need (or intention) arises. A participant’s skill and ability to act in ecological psychology are termed effectivities.



따라서 생태 심리학은 

    • 어포던스 (가능성), 

    • 이펙티비티 (어포던스 사용 능력) 및 

    • 인텐션 (참여자의 목표에 따라 조정되는 어포던스를 얻으려는 욕구)의 개념을 통해 상황에 대해 알려줍니다. 

생태 심리학 관점에서, 능력을 얻고 유지하는 것은 intention 교육과 attention 교육을 통해 이루어진다. 전자는 잠재적으로 환경 적 요인을 감지하기 위해 자신의 인식을 조정하는 과정에서 이전에 구축 된 또는 발생하는 만남의 목표와 후자를 의미합니다.

Thus, ecological psychology informs us about context through the notions of 

    • affordances (possibilities), 

    • effectivities (ability to use affordances), and 

    • intention (or desire to glean an affordance, which is directed by a participant’s goals)

From the ecological psychology perspective, obtaining and maintaining competence is accomplished through the education of intention and attention

    • 인텐션: the former refers to previously constructed or emerging goals of the encounter and 

    • 어텐션: the latter to the process of tuning one’s perception to detect potential environmental affordances.


예를 들어, 환자가 호흡이 곤란하고 왼쪽에 폐음이없는 응급실에 선물을 보낸 다음 신속하게 무력 전기 리듬으로 들어간다 고 가정합니다. 기술자는 의사가 진단에 이르기까지 유효성이 부족하기 때문에 의사를 진단합니다. 의사는 긴장성 기흉의 즉각적인 치료를 즉각적으로 진단하고 숙고하고 있습니다. 긴장성 기흉은 출현하고 출현시 분명하지 않은 목표입니다. 그녀는 12 게이지 바늘을 요구하지만(어포던스), 크래시 카트에서 14 게이지 바늘을 발견합니다(어텐션). 그녀는 상태와 행동 방법을 이해하기 때문에(이펙티비티) 바늘을 환자의 왼쪽 가슴 벽에 빠르게 삽입하여 (인텐션) 부비동 리듬과 정상 호흡 소리로 돌아갑니다.

For example, suppose a patient presents to the emergency department with shortness of breath and absent lung sounds on the left side, then rapidly goes into a pulseless electrical rhythm. The technician pages the physician because he or she lacks the effectivity to arrive at the diagnosis. The physician rapidly diagnoses and contemplates the immediate treatment of the tension pneumothorax—a goal that emerges and was not evident on presentation. She calls for a 12-gauge needle (affordance) but then notices a 14-gauge needle on the crash cart (attention). Because she understands the condition and how to act (effectivity), she rapidly inserts the needle into the patient’s left chest wall (intention), resulting in a return to sinus rhythmand normal breath sounds.


또 다른 예는 다리 뒤쪽으로 방사되는 허리 통증을 앓고있는 환자 일 수 있습니다. 의사는 초점을 맞춘 신체 검사의 일환으로 스트레이트 레그 레이즈를 고려하지만(어포던스) 환자는 평평하게 누워있을 수 없습니다 (어텐션). 의사는 의자에 앉아 환자의 다리를 들어 올려서(인텐션), 환자의 증상을 재현하고 진단한다(이펙티비티). 이 예에서는 출발점과 원하는 결과를 알 수 있습니다. 그러나 인과 관계 - 어포던스, 어텐션, 인텐션 및 이펙티비티의 다양한 측면 - 이 동적으로 등장합니다. 이것들은 처음부터 정확하게 예측 될 수 없습니다. 그러므로, 근사한 의미에서, 시작은 물론 바람직한 결과로 알려져있다. 그러나 그 사이에 일어나는 일은, 진자의 상황과 모래 알갱이의 예와 마찬가지로, 잘 알려져 있지 않습니다.

Another example could be a patient presenting with low-back pain that radiates down the back of the leg. The physician considers a straight leg raise as a part of a focused physical exam (affordance), but the patient cannot lie flat (attention). The physician thus raises the patient’s leg while sitting in a chair (intention), reproducing the patient’s symptoms and confirming the diagnosis (effectivity). In this example, the starting point is known as well as the desired outcome; however, the various aspects of the encounter—affordance, attention, intention, and effectivity—emerge dynamically. These cannot be precisely predicted at the outset. Therefore, the outset is known as well as the desirable outcomes, at least in an approximate sense; however, what happens in between is not known, similar to the situation in the pendulum and the grains-of-sand examples.



컨텍스트 및 상황 인식

Context and situation awareness


상황 인식은 관측자를 둘러싼 세계에 대한 최신의 이해로 이해된다 .22 공식적으로 말하면, 상황 인식은 "공간과 시간의 볼륨 내에서 환경 내의 요소에 대한 인식, 그 의미의 이해 , 그리고 가까운 장래에 그들의 지위를 projection하는 것"으로 정의된다22 이 틀은 시공간의 범위 내에서 환경의 요소들 간의 복잡한 상호 작용을 고려하기 때문에보다 포괄적 인 관점을 요구한다.

Situation awareness is understood as an up-to-date understanding of the world around the observer.22 Formally stated, situation awareness is defined as “the perception of the elements in the environment within a volume of space and time, the comprehension of their meaning, and the projection of their status in the near future.”22 This framework requires a more comprehensive view of context, because the framework considers the complex interplay between the environment’s elements within a volume of space and time.


상황 인식은 또한 의학적 만남의 맥락에서 의사 결정과 성과를 알릴 수 있습니다. 개인이 얼마나 잘 수행하는지에 영향을주는 환경 적 특징은 

      • 필요한 정보를 제공할수 있는 시스템의 능력 (예 : 사용 빈도가 많은 시간에 제한된 시간), 

      • 사용 가능한 정보를 결정하는 시스템 인터페이스 설계 (예 : 기록의 가용성)

      • 시스템 복잡성 (환자 수, 문제 수, 지원), 

      • 시스템에 존재하는 자동화 수준 (예 : 프론트 데스크 및 간호사 지원 및 약속의 선별), 

      • 스트레스 

      • 작업량

...등이 포함된다. 

또한 상황 인식에는 참여자에게 내부적으로 영향을 미치는 여러 요소가 포함되며 시간과 공간의 성능에 영향을 미치는 요소가 포함됩니다. 여기에는 지각 처리 및 제한된 관심, 제한된 작업 기억, 예상 편견 및 기존 스키마에 대한 패턴 매칭이 포함됩니다 .23-25

Situation awareness can also inform decision making and performance in the context of a medical encounter. Environmental features that affect how well individuals perform include 

      • the capability of the system to provide the needed information (e.g., limited time in busy practice), 

      • the design of the system interface that determines which information is available (e.g., availability of records), 

      • system complexity (e.g., number of patients, number of problems, support), 

      • the level of automization present in the system(e.g., support from the front desk and nurses and triage of appointments), 

      • stress, and 

      • workload. 

Furthermore, situation awareness includes a number of factors internal to participants, factors that have an impact on performance in space and time. These include perceptual processing and limited attention, limited working memory, expectation bias, and pattern matching to existing schemas.23–25


컨텍스트 및 전문 지식

Context and expertise


여러 문헌들이 전문 지식과 전문성 개발을 위해 의도적인 연습deliberate practice이 필요하다는 것을 시사합니다. 의도적인 연습은 훈련의 특정 측면에 초점을 맞추고 있으며 종종 성과를 향상시키기위한 코치 또는 멘토의 피드백을 포함합니다. 많은 분야에서 전문 지식 개발을 위해 최소 10 년의 의도적인 연습이 필요하다고 제안됩니다 .26 의학의 실습과 같은 비선형 동적 과정의 전문가가되기 위해서는 간단한 교육만으로는 충분하지 않을 수 있습니다. 개인은 또한 확률이 합리적으로 평가 될 수 있도록 잠재적 인 진단을 여러 번 반복하여 평가하는 풍부한 경험이 필요합니다. 코치 나 멘토와 협력하여 성과를 향상시키는 것이 스스로 학습하는 것보다 효율적입니다.

A growing body of literature suggests that deliberate practice is needed for the development of expertise and expert performance. Deliberate practice is the effortful focus on specific aspects of training and often includes feedback froma coach or mentor for the purpose of improving performance. Many fields suggest that a minimumof 10 years of deliberate practice is needed to develop expertise.26 To become an expert in nonlinear dynamic processes, like the practice of medicine, simple instruction is unlikely to be enough. Individuals also need a wealth of experience through which evaluation of multiple iterations of a potential diagnosis are seen so that probability can be assessed reasonably. Working with a coach or mentor to improve performance is more efficient than learning on one’s own.


컨텍스트를 암시하는imply 한 가지 방법은 성능을 구성 요소로 해부하여 특정 기술에 대해 유용한 연습과 개선을 얻을 수 있도록 하는 것이다. 예를 들어, 전문 체스 플레이어가되기 위해 고의적 인 연습 활동에는 체스에서 다른 전문가의 체스 이동을 연구하는 것이 포함됩니다. 이 프로세스에는 수많은 체스 보드 위치와 잠재적 인 미래 위치를 고려해야합니다. 현재 밝혀진 의도적인 연습의 이론에서 명확하지 않은 것은, 의학의 상황은 상대적으로 정적인 체스보드처럼 경계지어지지 않는다는 생각이며, 임상상황의 구성 요소에는 추가적인 복잡성이 있다.

By parsing performance into components so that effortful practice and improvement can be obtained on specific skills, context is implied. For example, to become an expert chess player, a deliberate practice activity might involve studying the chess moves of other experts in chess. This process involves taking into account numerous chess board positions and potential future positions . What is not explicit in the current theory of deliberate practice is theidea that the context of medicine is not bounded like the relatively static chess board—there is the additional complexity of the practice setting component. 


의학적 맥락에는 또한 여러 참여 요소의 추가 상호 작용이 포함됩니다

    • 교육 모델은 다양한 분야에 따라 전문성 향상을 위한 의도적인 연습에는 다양한 접근법이 있다고 본다(예 : 콘서트 피아니스트는 단거리 선수 또는 체스 마스터와는 다른 의도적인 연습 방법을 가짐) .26,27. 

    • 보다 포괄적인 견해는, 의사의 명시적 기술은 어떤 시스템 구성 요소가 포함되느냐(예 : 환자의 필요)에 따라 달라질 수 있으므로, 특정 환자 관리 상황에서 요구되는 사항마다 최적의 의도적인 연습 활동이 다를 수 있음을 인식합니다.

The medical context also involves the additional interplay of multiple participant factors. Educational models recognize that different areas of expertise may require different approaches to deliberate practice (e.g., a concert pianist will have a different deliberate practice approach than a sprinter or chess master).26,27 This more inclusive view recognizes that explicit physician skills may vary on the basis of prevailing system component factors (e.g., patient needs) and thus optimal deliberate practice activities may differ on the basis of what is required in the specific patient- care situation.



의학과 다른 분야 사이에 또 ​​다른 중요한 차이점은, 의학에서 동일한 질병을 가진 두 명의 환자가 절대 동일하지 않다는 것이다. 이것은 주어진 상황에서 환자가 어떤 모습을 보이는지, 그리고 그 환자가 의사와 어떻게 상호 작용하는지에 대한 추가적인 문제를 제기합니다. 컨텍스트 간섭 이론theory of contextual interference에 따르면, 전문가가되기 위해서는 학습자가 다양한 환경 (예 : 다른 연습 설정) 및 여러 수준의 어려움 (예 : 일반적 임상표현 vs 비전형적 임상표현, 임상표현의 시급성)을 달리하여 다양한 문제(예 : 증상 징후 발견)를 다루는 연습이 필요하다고 주장합니다. 따라서 전문 지식을 개발하기 위해서는 컨텍스트가 중요하지만, 다양한 시스템 구성 요소 또는 요인을 수정하는 것이 임상 결과에 어떤 영향을 주는가는 잘 알려져 있지 않다.

Another important distinction between medicine and other fields that require expert performance is the idea that, in medicine, no two patients with the same disease are identical. This raises an additional issue of context—how a patient presents in a given setting and how that patient interacts with the physician. The theory of contextual interference argues that to become an expert, a learner needs practice dealing with a problem(e.g., a presenting symptomor finding) in different environments (e.g., different practice settings) and with different levels of difficulty (e.g., common versus atypical presentation and acuity of presentation). Thus, context seems important for developing expertise, yet we know little about how modifying different system components or factors might affect the clinical outcome.


또한 전문성 확보를 위해 노력할 때 arrested development 문제(전문가 수준에 이르지 못함)가 있습니다. 이 경우 주어진 영역에서 전문 지식이 확립되기 전에, 개인의 성과가 안정된 plateau에 도달하고 ,더 이상의 개선은 관찰되지 않습니다 (조기 또는 초기 자동화라고도하는 프로세스). 이 초기 자동화의 이유는 제대로 이해되지 않았으며, 일부는 개인이 하나 이상의 시스템 요소 및 / 또는 상호 작용을 인식하지 못하는 것의 반영일 수 있습니다. 이것은 전문성에 대한 중요한 단계는 메타인지 (또는 사고에 대해 생각하고 모니터링하는 것)와 관련이 있음을 나타냅니다. 메타인지 과정은 맥락적 요소와 상호 작용이 결과에 어떻게 영향을 미칠 수 있는지 이해하는데 도움을 준다. Early 또는 Premature automization를 완화 할 수있는 이 노력 단계 (고의적인 "메타인지"방식)는 또한 개인이 전문성을 유지하기 위해 메타인지 전략을 사용함으로써 전문성 발달에 영향을 줄 수 있습니다. 전문성 개발 단계에서 개인은 학습자이자 교사가 됩니다. 즉, 그 또는 그녀는 고도로 자기 조절적이 됩니다.

Additionally, there is the issue of arrested development (i.e., not reaching the level of expert) when striving to obtain expertise. In this case, before expertise is established in a given area, an individual’s performance reaches a stable plateau and no further improvements are observed (a process that is often referred to as premature, or early, automization). The reasons for this early automization are poorly understoodand may, to some degree, reflect an individual’s failure to recognize one or more systemfactors and/or interactions. This suggests that an important step toward expertise involves metacognition (or thinking about and monitoring one’s thinking). Metacognitive processes may help one understand how contextual factors and their interactions can influence the outcome. This effortful step(deliberate “metacognitive” practice), which may mitigate early or premature automization, may also play a role in expertise whereby individuals employ metacognitive strategies to maintain theirexpertise. In this phase of expertise development, an individual becomes both the learner and the teacher; that is, he or she becomes highly self-regulated. 



문맥 및 자기 조절 (또는 자기 주도) 학습

Context and self-regulated (or self-directed) learning


자기 주도적 학습을 육성하는 것은 오랫동안 의과 대학에서의 문제 기반 학습의 사용과 관련하여 의학 교육의 목표였습니다 .28 일반적으로 자기주도학습의 정의는 자기조절학습이라고 불리는 것과 매우 유사합니다. 그러나 종 인지 기능과 행동 요인만을 고려한 자기 주도적 학습의 개념화와는 달리, 자기조절이론은 잘 확립되고 동기 부여적인 관점에서 성장해 왔으며, 감정(동기 부여 및 감정), 컨텍스트, 개인의 인지 및 행동 요인에 대해서도 고려한다.

Fostering self-directed learning has long been a goal of medical education, particularly as it relates to the use of problem-based learning in medical school.28 In general, definitions of self- directed learning are very similar to what has been termed self-regulated learning in the educational psychology literature.29 However, unlike conceptualizations of self-directed learning, which often consider only cognitive and behavioral factors, many theories of self-regulation have grown from well-established, motivational perspectives and, as such, include consideration for affect (motivation and emotion) and context,as well as cognitive and behavioral factors of the individual.


여러 가지 상이한 자기 조절 모델이 존재하지만, 사회-인식 이론은 환경의 맥락적 특성과 이러한 특징이 개인적 요인 (예 : 신념, 감정, 정보) 및 개인 행동 (예 : 추구하는 행동, 심도있는 처리 전략의 사용, 환경 제어 전략의 사용)과 상호작용하여 학습 및 성과를 향상(또는 방해) 할 수 있다는 것을 강조한다는 점에서 독특하다. 따라서 자기 조절 학습은 개인적 상황과 상황적 영향 간의 역동적인 상호교환의 산물인 상호 작용 현상으로 생각할 수있다. 이와 같이 자기조절학습, 또는 자기조절은 현대적으로 많은 현대 심리학자들에 의해 인간 활동을 정의내리는 핵심적이고 독특한 특징으로 간주된다.

Although several different models of self-regulation exist, social–cognitive theories are unique in their emphasis on contextual features of the setting and how these features interact with personal factors (e.g., beliefs, emotions, intelligence) and personal behaviors (e.g., help-seeking behaviors, use of deep processing strategies, use of environmental control strategies) to improve (or hinder) learning and performance. Thus, self- regulated learning can be thought of as an interactive phenomenon, the product of a dynamic interchange between personal and situational influences. As such, self-regulated learning, and self- regulation more generally, is considered by many contemporary psychologists to be a core, defining, and distinctive feature of human activity.30



지난 20 년간 교육 분야에서 수행 된 연구에 따르면 개인적 성공 (학업 및 기타)을 달성하기 위해서는 개인이 효과적으로 self-regulate 하는 법을 배워야한다는 사실이 일관되게 나타났습니다 .31 다양한 교육적 배경에서 수행 된 연구 결과에 따르면 성공적인 학생 단순히 똑똑하기만 한 것이 아니며, 그들은 목표 달성을 위해 자신의 환경을 최적으로 조정할 수있는 효과적인 전략을 적용합니다.

Research conducted during the last 20 years in the field of education has consistently shown that to achieve personal success (academic and otherwise), individuals must learn how to effectively self-regulate.31 In fact, research performed in various educational contexts reveals that successful students possess more than just smarts; they engage in self-generated, goal-directed activities and apply effective strategies to optimally adjust their environments in the service of their goals.32






교육 연구에 대한 함의

Implications for Educational Research



위의 논의에서 알 수 있듯이, 우리는 맥락을 단순히 임상적 만남에서 주소를 둘러싼 물리적 위치 또는 추가 정보 이상의 것으로 본다. 대신 의학 교육에서 컨텍스트는 시간이 지남에 따라 발전하는 복잡한 시스템을 가리키는 것으로 봅니다. 결과는 환경 (환자, 의사, 설정 및 상호 작용)에서 요인 간의 상호 작용 및 피드백에 의해 유도됩니다. 이러한 상호 작용 및 피드백은 예측할 수 없으므로 비선형적일 수 있습니다.

As the preceding discussion indicates, we embrace the notion of context as more than the physical location or additional information surrounding the presenting complaint in the clinical encounter. Instead, we see context in medical education as referring to a complex systemthat evolves over time. The resulting outcome is driven by interactions and feedback among factors in the environment (patient, physician, setting, and their interactions); these interactions and feedback are not predictable and therefore can be nonlinear.


다음 단락에서 이러한 함의 중 일부를 자세히 설명합니다.

We detail some of these implications in the following paragraphs.


첫째, 우리는 연구자가 각 참가자에게 독특한 요인과 그 요인의 상호 작용을 연구해야한다고 생각합니다. 예를 들어 주어진 시스템 구성 요소 척도 (상황을 구성하는 환자, 의사 또는 만남 요인)에서 주어진 조건의 극단적 인 "표현형"또는 원형의 표현으로 시작할 수 있습니다. 이러한 접근법은 전문성 개발에 관한 문헌과 일치합니다. 또한 상황 인식과 일치하는 상호 작용의 규모를 잠재적으로 탐구 할 수 있습니다.

First, we believe researchers should consider studying the factors unique to each participant and those factors’ interactions. For example, one can begin with extreme “phenotypes,” or prototypical representations of a given condition, in a given systemcomponent measure (patient, physician, or encounter factors that constitute the context). Such an approach is consistent with the literature on the development of expertise. It also allows for potential exploration of the magnitude of interactions, consistent with situation awareness.


구성 요소 상호 작용 (예 : 카오스 이론, 계층 적 선형 모델링, 구조 방정식 모델링 및 일반화 가능성과 같은 비선형 접근법)을 분석 할 때는 정교한 모델링 및 분석 기술을 고려해야합니다. 앞서 언급했듯이, 카오스 이론은 결과가 경계되어 있거나 제한되어 있으므로 초기 상태 (모래 더미 예제와 같은)를 고려할 때 크게 예측 가능하거나 설명 할 수 있다고 규정하고 있습니다. 따라서 복잡한 시스템이나 혼돈 된 시스템을 분석하려면 정교한 분석 방법을 사용하고 모든 분산이 전향 적으로 설명되지 않을 것이라는 인식을 포함해야합니다.

Sophisticated modeling and analysis techniques should be considered when analyzing component interactions (e.g., nonlinear approaches such as chaos theory as well as hierarchical linear modeling, structural equation modeling, and generalizability). As stated earlier, chaos theory does stipulate that the outcomes are bounded (or restricted) and thus are largely predictable or explainable when taking into account the initial conditions (like the pile-of-sand example). Thus, analyzing complex or chaotic systems involves the use of sophisticated analysis approaches and the recognition that all variance is not likely to be accounted for prospectively.


자아 조절의 관점에서, 몇 가지 중요한 질문이 연구를 위해 등장합니다. 

  • 첫째, 교육의 맥락이 변화함에 따라 의료 교육 과정에서 의사 (및 의사의 의사)의 자율 규제 역량이 바뀌는가?

  • 둘째, 전문 의사는 상대적 초심사보다 더 "스스로 통제"됩니까? 

  • 마지막으로, 의학계는 미래의 임상의가 다양한 상황에서 효과적인 성능을 위해 매우 중요하게 보이는 자기 통제 식 사고, 감정 및 행동을 개발하는 데 도움이되는 어떤 조치도 취하고 있습니까? 

자기 조절 학습 관점에서 볼 때, 이들은 의학 교육자에게 중요한 실질적인 문제가됩니다.

Froma self-regulation perspective, several important questions emerge for research. 

  • First, do the self-regulatory competencies of physicians (and physicians in training) change over the course of their medical education as the context of their education changes? 

  • Second, are expert physicians more “self- regulated” than relative novices? 

  • And, finally, do schools of medicine do anything to help future clinicians develop those self-regulated thoughts, feelings, and actions that would seemto be so critical for effective performance in various contexts? 

When considered from a self-regulated learning perspective, these become significant practical issues for medical educators.




자기 통제가 의미하는 바는 의학 교육에서 단계적으로, "자신에 대한 자신의(self-to-self) 훈련"의 사용에 대한 고려도 포함한다. 이러한 접근법에는 

  • 관측 레벨 (유능한 모델을 보면서 스킬의 정확한 형태를 구별 함), 

  • 시뮬레이션 레벨 (능숙한 모델의 일반적인 형태를 복사), 

  • 자기 통제 레벨 (모델로부터의 직접적인 감독이없는 통제 된 환경에서 스킬을 연습하는 것), 

  • 자기 조절 레벨(역동적이고 실제 환경에서 기술을 연습하고 성과 결과를 토대로 기술을 수정 함) .33,34 

자기 조절 학습 관점 연구자들은 의사의 성과에 영향을 줄 수있는 중요하고 (그리고 조사되지 않은) 의사 요인을 탐구한다. 예를 들어, 교육 심리학자들은 최근 학습 성과 성과에서 성취와 관련된 감정이 수행하는 매우 중요한 역할을 인정했다 .35) 최근 연구 결과에 따르면 

  • 긍정적 인 감정 (예 : 즐거움)은 유연하고 깊은 처리 전략 우수한 학습 및 성과를 가져옵니다. 반대로 

  • 부정적인 감정 (예 : 불안과 지루함)은 주의력 감소와 차선의 결과를 초래하는보다 얕은, 얕은 처리 전략의 사용과 관련되어 있습니다.

Self-regulation implications also include consideration of the use of stepwise, “social-to-self training” in medical education. Such an approach involves several levels of skill acquisition, including 

  • an observational level (discriminating the correct formof a skill by watching a capable model), 

  • a simulation level (copying the general formof a proficient model), 

  • a self- controlled level (practicing a skill in a controlled environment without direct supervision froma model), and 

  • a self- regulated level (practicing a skill under dynamic, real-world conditions and modifying that skill on the basis of performance outcomes).33,34 

A self- regulated learning view also suggests that researchers explore important (and underresearched) physician factors that may influence physician performance. For example, educational psychologists have just recently acknowledged the critically important role that achievement-related emotions play in learning and performance.35 Although limited, recent research findings have indicated that 

  • positive emotions (e.g., enjoyment) facilitate the use of flexible, deep processing strategies that result in superior learning and performance. On the other hand, 

  • negative emotions (e.g., anxiety and boredom) have been associated with reduced attention and the use of more superficial, shallow processing strategies that result in suboptimal outcomes.36



상황기반인지와 생태 심리학은 의학 (의학 교육)에서 활발하고 활발한 실천 공동체를 성취하는 데 사용될 수있는 효과적인 방법을 제안합니다. 이 두 이론적 인 견해는 학습과 이전을 촉진시키는 확실한 "authentic" 방법(예 : 정보가 풍부한 진정한 환경에서의 성과)을 주장 할 것이다 .19) 의학 교육에서 이것은 새로운 교육 방법을 탐구하는 연구를 포함 할 수있다 (예 : 비디오 테이프 녹음 참가자 그리고 발표되지 않은 표준화 된 환자를 사용하여 개별 요소와 상호 작용에 대한 추가 정보를 얻을 수 있습니다. 새로운 출현 분야에는 대사 신경 영상 및 의사 및 / 또는 환자 요인의 전기 생리 학적 접근법 37과 그러한 요소가 어떻게 만남의 상황에 영향을 미칠 수 있는지가 포함됩니다.

Situated cognition and ecological psychology suggest effective methods that might be used to achieve active, thriving communities of practice in medicine (and medical education). These two theoretical viewpoints would argue for certain, “authentic” methods to promote learning and transfer (e.g., performance in information-rich, authentic settings).18 In medical education, this could include research that explores new instructional methods (e.g., videotaping participants and using unannounced standardized patients, both of which could shed additional light on individual factors and interactions). Other emerging fields of work include studying metabolic neuroimaging and electrophysiological approaches of physician and/or patient factors37 and how such factors may influence the context of the encounter.





 2010 May;85(5):894-901. doi: 10.1097/ACM.0b013e3181d7427c.

Perspectiveredefining context in the clinical encounterimplications for research and training in medical education.

Author information

1
Department of Medicine (NEP), F. Edward Hébert School of Medicine, Uniformed Services University of the Health Sciences (USU), Bethesda, Maryland 20814, USA. sdurning@usuhs.mil

Abstract

Physician training and practice occur in complex environments. These complex environments, or contexts, raise important challenges and opportunities for research and training in medical education. The authors explore how studies from fields outside medicine can assist medicaleducators with their approach to the notion of context in the clinical encounter. First, they discuss the use of the term context in the clinicalencounter as it relates to medical education. They then detail the meaning and use of the term in diverse fields outside medicine, such as mathematics, physics, and psychology, all of which suggest a nonlinear approach to the notion of context. Next, the authors highlight two inclusive theories, situated cognition and ecological psychology, that propose factors that relate to context and that suggest some potential next steps for research and practice. By redefining context as it relates to the clinical encounter (by linking it to theory and research from several diverse fields), the authors hope to move the field forward by providing guidance for the theory, research, and practice of medicaleducation.

PMID:
 
20520047
 
DOI:
 
10.1097/ACM.0b013e3181d7427c
[Indexed for MEDLINE]


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