지식 통합의 방법: 개괄 (Heart Lung, 2014)

Methods for knowledge synthesis: An overview

Robin Whittemore, PhD, APRN, FAAN, Ariana Chao, MSN, RN, FNP-BC, Myoungock Jang, MSN, RN*, Karl E. Minges, MPH, Chorong Park, MSN, RN

도입 Introduction

[특정 질문이나 주제에 관한 모든 관련 연구의 요약]인 지식 합성KS이 실천, 연구, 정책을 진전시키는데 중요한 반면, 문학의 이질적 본체로부터 얻은 지식을 명확하고 정확한 방법으로 종합하는 것은 어려울 수 있다. 모든 관련 연구를 위해 문헌을 검색하고, 연구의 품질을 평가하고, 이질적인 데이터를 종합하는 것은 연구자들이 문헌을 체계적으로 검토할 때 경험하는 방법론적 난제의 일부다.

While knowledge synthesis - a summary of all pertinent studies on a specific question or topic1 - is critical to advancing practice, research, and policy, synthesizing knowledge froma heterogenous body of literature in a clear and accurate manner can be challenging. Searching the literature for all relevant studies, assessing quality of studies, and synthesizing heterogenous data are some of the methodological challenges researchers experience when undertaking a systematic review of the literature.

확립된 지식 종합 방법으로는 체계적인 검토, 메타 분석, 정성 종합, 통합 검토 등이 있다. 좀 더 최근에는 혼성학 검토, 범위 검토, 효과성과 일반성을 검토하는 검토(즉, RE-AIM 검토), 체계적 검토(즉, 우산 검토)에 대한 검토 방법이 제안되고 있다. 개별 연구뿐만 아니라 검토 결과 보고에 대한 이러한 방법과 지침은 지식 종합 방법의 엄격성과 실천과 정책에 대한 소견의 적용성 및 투명성을 높이기 위해 지속적으로 수정되고 있다.

Established knowledge synthesis methods include the systematic review, meta-analysis, qualitative synthesis, and integrative review. More recently, methods on mixed-studies reviews, scoping reviews, reviews that examine efficacy and generalizability (i.e., RE-AIM review), and reviews of systematic reviews (i.e., umbrella reviews) have been proposed. These methods and guidelines for reporting results from reviews, as well as individual studies, continue to be revised to enhance the rigor of knowledge synthesis methods and the applicability and transparency of findings to practice and policy.

이러한 지식은 개별 연구의 적절하고 정확한 보고를 강화하고, 문헌 검토를 수행할 때 적절한 검토 방법을 결정하며, 연구의 질과 편견을 고려하고, 리뷰를 해석하는 데 도움이 된다.2

This knowledge helps to enhance appropriate and accurate reporting of individual studies, to determine an appropriate review method when undertaking a review of the literature, to consider quality and bias of studies, and to interpret reviews.2

지식 합성 방법론 개요

Overview of knowledge synthesis methodology

모든 지식 합성 방법에는 개별 연구가 신뢰할 수 있는 연구 결과를 가지고 있고 합성된 연구 결과가 개별 연구의 통합 또는 합성을 정확하게 나타내기 위해 체계적이고 감사 가능한 접근법이 포함되어야 한다.3 모든 지식 합성 방법에는 다음과 같은 공통점이 있다. 

• a) 명시적 목적 

• b) 방법론적 프로토콜의 개발; 

• c) 관련 연구 기사를 찾기 위한 종합적인 검색 전략; 

• d) 개별 연구에서 편향의 품질 및 잠재적 위험을 평가하는 방법 또는 전통 

• e) 명시적 데이터 수집 및 종합 절차3e5 

All knowledge synthesis methods must include a systematic and auditable approach to assure that individual studies have trustworthy findings and that the synthesized findings accurately represent the aggregation or synthesis of individual studies.3 Common to all knowledge synthesis methods are: 

• a) an explicit aim; 

• b) development of a methodological protocol; 

• c) comprehensive search strategies to find relevant research articles; 

• d) a method or tradition of evaluating quality and potential risk of bias in individual studies; and 

• e) explicit data collection and synthesis procedures.3e5 

결과의 제시는 특정 방법에 따라, 방법의 기초적인 가정에 따라 다르다.

Presentation of the results varies depending on the specific method and the underlying assumptions of the method.

Gough와 동료2는 집적 논리나 구성 논리의 사용으로 나누어 검토방법에 있어서 차별화를 명확히 했으며, 이는 결과적으로 결과의 제시에 영향을 미친다. 

• 평균 효과 크기나 수치 계산을 결정하기 위해 균질한 경험적 데이터를 포함하는 검토는 집적 논리(예: 일부 체계적 검토, 메타분석)에 기초하며, 결과는 일반적으로 수치 데이터와 숫자로 제시된다. 

• 이와는 대조적으로 현상의 보다 탐구적이고 다양성과 복잡성을 추구하는 검토는 결과가 개념적 모델이나 서술적 텍스트로 제시되며 구성 논리(예: 질적 종합, 혼합 연구 검토)에 기초한다.

Gough and colleagues2 have articulated a differentiation in review methods that either use aggregative logic or configuring logic, which subsequently affects the presentation of results. 

• Reviews that include homogenous empirical data in order to determine average effect sizes or numerical counting are based in aggregative logic (e.g., some systematic reviews, meta-analyses), and results are typically presented as numerical data and figures. 

• In contrast, reviews that are more exploratory and seek variation and complexity of phenomenon are based on configuring logic (e.g., qualitative synthesis, mixed-studies review) with results presented as a conceptual model or narrative text.

지식 종합 방법 가이드라인

Guidelines for knowledge synthesis methods

가이드라인은 그러한 유형의 검토, 검색 전략 및 데이터 수집 방법, 품질 평가 도구, 데이터 추출 및 분석 절차, 보고 권고사항에 필요한 연구 설계 유형을 명시한다. 

• 체계적 검토 및 메타분석 가이드라인이 잘 개발되어 있으며, 상세한 정보와 체크리스트를 제공하여 엄격한 검토를 실시하고, 검토 방법의 공표에 포함시키는 데 필요한 정보를 제공한다. 

• 이와는 대조적으로 질적합성, 혼성연구 검토, 우산 검토 등에 대한 가이드라인이 등장하고 있으며, 검토와 본문합성의 방향성을 제시하고 있지만, 현재 방법론적 접근방법에 대해서는 합의가 이루어지지 않고 있다.

Guidelines specify the type of study design required for that type of review, search strategies and data collection methods, quality appraisal tools, data extraction and analysis procedures, and reporting recommendations. 

• Guidelines for systematic reviews and meta-analyses are well developed and provide detailed information and checklists to conduct a rigorous reviewand the necessary information to include in the publication of a review method. 

• In contrast, guidelines for qualitative syntheses, mixed studies reviews, and umbrella reviews are emerging and provide direction to conduct the review and synthesize text, however there is no consensus on the methodological approach at this time.

모든 검토 방법에 대한 주요 과제 중 하나는 [검토에 포함된 연구의 품질에 대한 평가]다. 개별 연구의 품질에 대한 평가는 어렵고, 잠재적으로 편향될 수 있으며, 메타분석을 제외하고는 개별 연구의 품질을 검토 분석에 어떻게 고려할지 불분명하다. 그럼에도 불구하고, 모든 검토 방법에 대한 품질 기준이 제안되었다.

One of the major challenges for all review methods is the appraisal of the quality of studies included in the review. Assessment of the quality of individual studies is difficult and potentially biased, and with the exception of the meta-analysis, it is unclear how to factor in the quality of an individual study into the review analysis. Nonetheless, quality standards for all review methods have been proposed.

체계적 검토

Systematic review

체계적 검토는 [관련 연구를 식별하고, 연구 품질을 평가하고, 결과를 요약함으로써 복수의 연구의 증거를 결합하기 위해 사용되는 방법]이다.17,18 편향을 최소화하고, 신뢰할 수 있는 발견과 증거를 제공하기 위해 명시적이고 체계적이며 투명한 방법을 이용한다.5 체계적 검토는 통계적 분석(연구 설계와 결과가 동일한 경우) 또는 서술적 분석을 사용하여 수행할 수 있다. 분석적 접근방식과 무관하게, 복수의 구성요소를 가진 개입이나 다른 조치를 포함하는 개별 연구의 결과를 종합하는 것은 추가적인 어려움을 야기한다. 체계적 검토의 품질이 떨어지고 일관성 없는 보고가 과학적 추론과 결론을 내리는데 유용성을 감소시킬 수 있다.19,20

A systematic review is a method used to combine evidence of multiple studies by identifying relevant research, appraising study quality, and summarizing findings.17,18 It utilizes explicit, systematic, and transparent methods to minimize bias and provide reliable findings and evidence.5 Systematic reviews can be conducted using a statistical analysis (if study designs and outcomes are homogenous) or a narrative analysis. Regardless of analytic approach, synthesizing the results of individual studies that includes interventions with multiple components or different measures poses additional challenges. Poor quality and inconsistent reporting of the systematic review may diminish their usefulness to make scientific inferences and conclusions.19,20

체계적 검토에서 보고의 표준화를 강화하기 위해 체계적 검토 및 메타분석(PRISMA)에 대한 보고의 투명성을 개선하고 체계적 검토 전반에 걸친 일관성을 높이기 위해 PRISMA(Prize Reporting Items for Systemic Reviews and Meta-Analyses)를 권고하였다.21 PRISMA는 QUOROM statement에서 진화되었다. 그리고 그것은 연구자들이 검토를 수행하고 결과를 요약하는 데 사용할 수 있는 명시적이고 체계적인 접근법을 제공한다.19 PRISMA 문항은 27개 항목 체크리스트와 4개 단계 흐름도로 구성된다.21 보고서는 개별 연구의 편향 위험과 개별 연구의 편향 위험을 평가할 필요성을 강조한다. 누적 증거에 영향을 미치다19

To enhance the standardization of reporting in systematic reviews, the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) has been recommended to improve the transparency of reporting systematic reviews and enhance consistency across systematic reviews.21 The PRISMA statement evolved from the Quality of Reporting Meta-analyses (QUOROM) statement,22 and it provides an explicit and systematic approach that researchers may use to conduct a review and summarize findings.19 The PRISMA Statement comprises a 27-item checklist and a four-phase flow diagram.21 The report emphasizes the need to assess risk of bias in individual studies and risk of bias across studies that may affect the cumulative evidence.19

심부전에 대한 체계적인 검토의 예는 표 3에 수록되어 있다. 이 검토의 목적은 [심부전이 있는 성인의 우울증에 대한 다양한 치료법을 평가]하는 것이었다.6

An example of a systematic review in heart failure is included in Table 3. The purpose of this review was to evaluate different types of treatment for depression in adults with heart failure.6

메타-분석

Meta-analysis

메타분석(meta analysis)은 [효과크기의 전체적인 효과와 크기를 결정하기 위해 통계적 방법을 사용하여 증거를 결합]하는 체계적 검토의 한 유형이다.23 이 기법은 연구 결과의 수렴, 다양성 및 강건성, 증가된 힘을 가진 효과의 통계적 유의성, 모어의 발달에 관한 질문에 대답하는 데 사용할 수 있다.e 효과의 정확한 추정 및 효과의 조정자 검사(즉, 부분군 및 조건에 걸쳐 일관성이 있는지 여부).24,25 이러한 연구의 목적은 기존 연구의 균형적이고 공정한 개요를 제시하는 것이며, 수많은 전략이 발견의 품질을 높이기 위해 고안되었다.

Meta-analysis is a type of systematic review that combines evidence using statistical methods to determine overall effects and magnitude of effect size.23 This technique can be used to answer questions about the convergence, divergence, and robustness of study results, statistical significance of an effect with increased power, development of a more precise estimate of effects, and examination of moderators of effects (i.e., whether they are consistent across subgroups and conditions).24,25 The objective of these studies is to present a balanced and impartial summary of existing research, and numerous strategies have been designed to increase the quality of findings.

Findings의 품질을 보장하기 위해 메타분석을 실시할 때 고려해야 할 다양한 고유한 특징과 고려사항이 있다. 

There are a variety of unique features and considerations to think about when conducting a meta-analysis to help ensure the quality of findings. 

• 첫째, 연구자들이 분석에 포함된 각 개별 연구에 품질 점수를 부여할 것을 제안한다. 수많은 도구가 개발되었지만, 가장 잘 확립된 품질 평가 도구는 코크란 협업에 의해, 각 개별 연구의 편향 위험을 평가할 것을 권고한다.24 

• 둘째, 저품질 연구와 표본 크기의 영향을 평가하기 위해서는 민감도 분석을 포함하는 것이 좋다. 또한 오즈비, 위험비 등 효과 크기를 계산하고 깔때기 그림 및 에거의 회귀 테스트를 사용하여 간행물 편향을 평가하는 기법도 개발되었다. 

• First, it is suggested that researchers assign quality scores to each individual study included in the analysis. Though numerous tools have been developed,26,27 the most well-established quality appraisal tool is by the Cochrane Collaboration, which recommends assessing the risk of bias of each individual study.24 

• Second, to assess the impact of low quality studies and sample size, it is recommended to include a sensitivity analysis.28,29 Techniques have also been developed for calculating effect sizes including odds ratios and risk ratios, and assessing publication bias using funnel plots29,30 and Egger’s regression tests.25,31 

연구자들은 [forest plot]을 사용하여 결과에 대한 그림적 표시를 제공할 수 있으며 코크란의 Q를 사용하여 연구의 이질성을 테스트하고 분석 결정을 안내할 수 있다(예: 가중 평균 또는 고정 또는 무작위 효과 모델 사용). 

Researchers can use forest plots to provide a pictorial presentation of the results and can use Cochrane’s Q to test the heterogeneity of the studies and to guide analysis decisions (e.g., using weighted averages or a fixed or random effects model).32,33 

메타리그레션은 이러한 이질적 요인을 더욱 탐구하기 위해 활용할 수 있다. 메타분석을 실시할 때 연구자가 갖는 수많은 선택에도 불구하고, 연구자와 임상의가 고품질 메타분석을 수행하고 검토의 포괄성과 완전성을 평가할 수 있도록 가이드라인이 필수적이다.

Metaregression can be utilized to further explore these heterogenous factors.34 Despite the numerous choices researchers have when conducting meta-analyses, guidelines are essential to help researchers and clinicians conduct a high quality meta-analysis and assess the comprehensiveness and completeness of the review.

무작위 제어 시험과 관찰 연구의 메타 분석 모두를 위한 지침이 제정되었다. 연구자, 검토자, 편집자는 종종 이 지침을 출판의 표준으로 사용한다. 

• 무작위 통제 시험의 메타분석 보고 개선 지침은 앞에서 논의한 바와 같이 체계적 검토인 PRISMA에 사용된 지침과 동일하다. 

• 관측 연구의 메타분석을 실시하는 사람들을 위해 역학 관측 연구의 메타분석 체크리스트가 작성되었다.35

Guidelines have been established for meta-analyses of both randomized controlled trials and observational studies. Researchers, reviewers, and editors often use these guidelines as standards for publication. 

• The guideline to improve the reporting of meta-analyses of randomized controlled trials is the same guideline used for systematic reviews, PRISMA, as previously discussed. 

• The Meta-Analysis of Observational Studies in Epidemiology (MOOSE) checklist has been created for those conducting a metaanalysis of observational studies.35

심부전 문헌의 메타분석의 예는 표 3에 제시되어 있다. 이 검토의 목적은 심부전이 진행된 환자와 증상성 질환이 적은 환자에 대한 심장 재동기화 요법(CRT)의 이점과 위해성을 평가하는 것이었다.8

An example of a meta-analysis in the heart failure literature is provided in Table 3. The purpose of this review was to evaluate the benefits and harms of cardiac resynchronization therapy (CRT) in patients with advanced heart failure and those with less symptomatic disease.8

질적 합성 Qualitative synthesis

일차 질적 연구의 합성을 수행하는 목적은 다음을 포함한다. 

• 조사 중인 현상에 대한 깊은 이해를 발전시키고 이전에 숨겨져 있던 패턴을 밝혀낸다. 

• 이론을 생성한다. 

• 참가자의 관점에서 장벽, 촉진자, 인식 및 태도를 탐구한다. 

• 연습과 연구의 새로운 영역을 식별한다. 

• 복잡한 중재와 임상 실험의 변동 이유를 밝힌다.  

The purposes of conducting a synthesis of primary qualitative studies include to: 

• develop a deeper understanding of the phenomenon under investigation and uncover previously hidden patterns, 

• generate theory, 

• explore the barriers, facilitators, perceptions, and attitudes from the participants’ perspective, 

• identify emerging areas of practice and research, and 

• reveal reasons for variation in complex interventions and clinical trials.36e38

질적 연구의 발표된 합성물의 수는 계속 증가하고 있으며, 해석적 패러다임과 통합적 패러다임을 모두 아우르는 4개에서 9개까지의 합성 방법까지 질적 합성을 수행하기 위해 취할 수 있는 접근법의 수에 대해서는 다양성과 이견이 있다. 

The number of published syntheses of qualitative studies continues to increase,39,40 and there is diversity and disagreement as to the number of approaches one may take to conduct a qualitative synthesis, ranging from four to nine synthesis methods that span both interpretative and integrative paradigms.41e43 

궁극적으로, 어떤 방법을 채택할 것인가는 합성 질문 및 목적, 발표된 연구의 수, 그리고 합성을 수행하는 팀의 지식과 전문지식을 포함한 몇 가지 요인에 따라 달라진다. 또한 연구자의 인식론적 입장, 일차적 질적 연구의 방법론, 그리고 결과를 설명하려는 것인지 종합하려고 하는지의 여부에 따라서도 달라진다.

Ultimately, the choice of which method to employ varies on several factors, including the question and purpose of the synthesis, number of published studies, and knowledge and expertise of the team conducting the synthesis,42 as well as the researcher’s epistemological stance, methodology of primary qualitative studies, and whether one seeks to describe or synthesize results.41

• 메타-민족지학은 가장 널리 인용된 질적 합성 방법이며, 질적 데이터 분석에 대한 귀납적 및 해석적 접근방식으로 구성된다.12,44 각 1차 연구의 소견을 전체 합성으로 이론적 샘플링과 상호 변환하는 것을 포함한다.12,44 이후 이를 통해 텍스트로 그리고 그래픽으로 제공할 수 있다. 요약표, 모델 또는 도표.45 메타윤리학은 종종 새로운 연구 질문과 이론의 생성을 포함하여 현상에 대한 새로운 통찰력을 가져오거나 포화상태에 도달한 지점을 나타낸다.

The meta-ethnography has been the most widely cited qualitative synthesis method and comprises an inductive and interpretive approach to qualitative data analysis.12,44 It involves theoretical sampling and reciprocal translations of findings from each primary study into the overall synthesis, which can then be presented textually and graphically via summary tables, models, or diagrams.45 The meta-ethnography often results in new insights to a phenomenon, including the generation of new research questions and theories, or indicates a point where saturation has been reached.

• 메타신테시스(metasynthesis)는 질적 연구를 합성하기 위해 자주 사용되는 또 다른 방법이다. 기술 방법 46과 다소 모호하고 상호 교환이 가능한 용도에 대한 합의가 부족하지만, 우리가 여기서 언급하고 있는 포괄적 용어는 샌들노프스키와 바로소가 제공한 질적 전이성 방법이다.48 질적 메타신테시스(Quality metasynthesis)은 여러 가지 서로 다르지만 상호관련된 질적 연구의 결과를 통합하여 연구 결과를 종합하고 관심현상에 대한 보다 높은 개념적, 맥락적 이해에 기여하는 체계적인 접근법이다.46,48

The metasynthesis is another frequently used method to synthesize qualitative studies. While there is a lack of consensus about the technique’s methods,46 and its somewhat ambiguous and interchangeable use,38,47 the umbrella term we are referring to here is the qualitative metasynthesis method as provided by Sandelowski and Barroso.48 Qualitative metasynthesis is a systematic approach that integrates results from a number of different, but inter-related qualitative studies to synthesize research findings and contribute to a new higher conceptual and contextual understanding of the phenomenon of interest.46,48

• "근거 형식 이론"이라고도 알려진 메타-근거 이론 방법론은 일차적 근거 이론 연구를 분석하기 위해 일정한 비교 및 이론적 샘플링을 사용하는 귀납적 접근을 포함한다. 그것은 종종 현상의 과정과 새로운 이론의 발전에 대한 더 높은 수준의 통찰력을 알려준다.

Meta-grounded theory methodology, also known as “grounded formal theory,” involves an inductive approach that uses constant comparative and theoretical sampling to analyze primary grounded theory studies. It often informs higher-level insight into the processes of a phenomenon and the development of new theories.47,49,50

일차적 질적 연구를 검색하는 것이 어려운 과제가 될 수 있지만, 질적 연구를 찾아내고 검색하는 몇 가지 검색 전략이 존재한다. 이러한 접근법은 데이터베이스 필터를 사용하고, 민감도와 특수성 알고리즘을 극대화하여 주요 데이터베이스에 대한 최적의 검색 전략을 개발한다.51e54년

Although searching for primary qualitative studies can be a difficult task, several search strategies exist to locate and retrieve qualitative studies. These approaches use database filters, and maximizing sensitivity and specificity algorithms to develop optimal search strategies for key databases.51e54

포함 및 제외 기준의 식별은 선택된 질적 합성 방법에 따라 결정된다. 품질에 근거한 선택도 일부 정성적 기법과의 고려사항이다. 실제로, 1차 질적 연구에 품질 평가 지침을 적용하기로 한 결정은 논쟁의 하나이다. 40,55e57 품질 평가를 위한 많은 지침과 기준이 존재하지만, 10,44,58e60 어느 것도 선호되는 접근법으로서 합의에 도달하지 못했다.

Identification of inclusion and exclusion criteria is contingent upon the qualitative synthesis method that is selected. Exclusion on the basis of quality is also a consideration with some qualitative techniques. Indeed, the decision to apply quality appraisal guidelines to primary qualitative studies is one of contention.40,55e57 While many guidelines and criteria exist for assessing quality,10,44,58e60 none have reached consensus as the preferred approach.

1차 질적 연구에 적용되는 품질평가 가이드라인을 포함시키기 위한 논의가 계속되고 있지만, 질적 종합의 품질을 높이기 위한 일부 전략이 제시될 수도 있다. 일차 질적 연구를 수행하는 연구자가 신뢰도(신뢰성, 이전성, 신뢰성, 확인성)를 통해 방법론적 엄격성을 달성하는 것과 거의 동일한 방식으로, 질적 합성을 수행하는 연구자는 일차 연구의 합성에 사용되는 방법의 투명성을 보고해야 한다. 

While the debate to include quality appraisal guidelines applied to primary qualitative studies continues, some strategies may be suggested to enhance the quality of qualitative syntheses. Much in the same way that researchers conducting primary qualitative studies achieve methodological rigor through trustworthiness (credibility, transferability, dependability, and confirmability),61 researchers conducting a qualitative synthesis should report transparency in the methods used to synthesize primary studies. 

투명성을 통합한 보고 도구의 한 예는 "질적 연구의 종합성 보고의 투명성 향상(ENTREQ)"이다.62 이 지침은 도입, 방법, 문헌 검색 등 합성의 주요 측면에 대한 평가를 수반하는 21항목 체크리스트를 사용한다. 정성적 종합 검토 보고에 대한 몇 가지 다른 지침이 존재하지만, 대부분의 품질 평가 가이드라인에 포함된 62e65의 주요 고려사항에는 감사 추적, 회원 확인 및 방법론의 투명성이 포함된다. 기타 질적 연구를 관리, 평가, 분석 및 종합하기 위한 포괄적인 지침이 제공된다.41,63,66

One example of a reporting tool that incorporates transparency is entitled “Enhancing Transparency in Reporting the Synthesis of Qualitative Research (ENTREQ).”62 This guideline uses a 21-item checklist that entails the appraisal of key aspects of the synthesis, including introduction, methods, and literature search. While several other guidelines exist for the reporting of qualitative syntheses reviews,62e65 key considerations encompassed in most quality appraisal guides include an audit trail, member checking, and transparency of methodology. Other comprehensive guides to manage, appraise, analyze, and synthesize qualitative research are available.41,63,66

심부전 문헌의 전이성 예시는 표 3에 제시되어 있다. 본 연구의 목적은 노인들이 만성적인 심장마비로 어떻게 살아가는지에 대한 정성적 연구의 결과를 종합하는 것이었다.9

An example of a metasynthesis in the heart failure literature is provided in Table 3. The purpose of this study was to synthesize results of qualitative studies on how older people live with chronic heart failure.9

혼합 연구 검토

Mixed studies review

혼합 연구 검토는 질적, 정량적 및/또는 혼합적 방법을 동시에 검토하는 문헌 검토이다.67 혼합 연구 검토라는 용어는 통합적 검토, 혼합 방법 검토, 혼합 방법 검토, 혼합 방법(연구) 종합 또는 정량 및 정성적 연구의 결과의 종합과 함께 종종 상호 교환적으로 사용된다.67 Pluye와 동료 67은 '혼합 연구 검토'라는 용어를 정량적, 정성적 및 혼합 방법 연구 설계를 포함하는 검토에 사용할 것을 제안했다.

Mixed studies review is a literature review that concurrently examines qualitative, quantitative and/or mixed methods primary studies.67 The term mixed studies review is often used interchangeably with integrative review, mixed methods review, mixed methods (research) synthesis, or synthesis of results of quantitative and qualitative studies.67 Pluye and colleagues67 have suggested the term ‘mixed studies review’ be used for reviews that include quantitative, qualitative, and/or mixed methods study designs.

혼합 연구 검토는 질적 연구와 양적 연구의 장점을 결합하여 동일한 중복 또는 보완적 검토 문제를 해결하는 것을 목표로 한다3. 따라서, 혼합 연구 검토는 복잡한 현상 67에 대한 견실한 통찰력을 제공할 수 있을 뿐만 아니라, "이런 종류의 개입이 누구를 위해, 어떤 상황에서, 어떤 면에서, 그리고 왜"에 대하여 대답함으로써 개입의 발전도 제공할 수 있다."68

A mixed studies review aims to address the same overlapping or complementary review questions3 by combining the strengths of both qualitative and quantitative studies. Thus, a mixed studies review can provide robust insight to a complex phenomenon67 as well as development of an intervention by answering “what is it about this kind of intervention that works, for whom, in what circumstances, in what respects, and why.”68

그러나 혼합 연구 리뷰를 기획, 설계, 평가하기 위한 가이드라인에 대한 공감대가 부족하다. 검토 질문에 따라 다양한 유형의 1차 연구(질적, 정량적 관찰, 정량적 실험 및 혼합 방법 연구)의 다양한 조합과 이러한 연구 결과를 통합하는 다양한 방법으로 혼합 연구 검토를 수행할 수 있다. 혼합 연구 검토의 특성상, 혼합 연구 검토의 방법론적 품질을 평가하기 위한 지침이나 기준을 잘 정립하는 것이 어렵다. 증거 기반 실천에 초점을 맞춘 비영리 단체인 조안나 브릭스 연구소(JBI)는 혼합 방법 검토를 수행하는 방법에 대한 지침을 포함하는 매뉴얼을 개발했다.69 이 매뉴얼에는 혼합 연구 검토의 결과를 보고할 때 포함해야 할 필수 구성요소의 지침도 포함되어 있다.

However, there is a lack of consensus for guidelines to plan, design, and assess mixed studies reviews. Depending on the review question(s), a mixed studies review can be conducted with a diverse combination of different types of primary studies (qualitative, quantitative-observational, quantitative-experimental, and mixed method studies) and with varied ways of integrating those findings. Due to the nature of mixed studies review, it is challenging to develop a well-specified guideline or criteria for appraising the methodological quality of a mixed studies review. The Joanna Briggs Institute (JBI), a non-profit organization focused on evidence based practice, has developed a manual that contains guidelines about methods to conduct mixed methods reviews.69 The manual also contains guidelines of essential components to include when reporting results from a mixed studies review.

심부전 문헌의 혼합 연구 리뷰의 예는 표 3에 제시되어 있다. 이 연구의 목적은 심부전이 있는 성인의 자기 관리에 기여하는 간병인의 활동을 설명하는 것이었다.11

An example of a mixed studies review in the heart failure literature is provided in Table 3. The purpose of this study was to describe caregivers’ activities contributing to self-care in adults with heart failure.11

통합 검토

Integrative review

통합 검토는 검토의 목적에 따라 경험적 또는 이론적 문헌을 포함할 수 있는 광범위한 접근법과 표본 추출 프레임을 포함하는 지식 종합 방법의 범주다.15 통합 검토는 다음과 같은 것들에 초점으 ㄹ둘 수 있다.

• 방법론(예: 개념의 개념 및 운영 정의 평가), 

• 이론(예: 다른 행동 변화 이론 평가) 및/또는 

• 연구하다

Integrative reviews are a category of knowledge synthesis methods that include a broad approach and sampling frame that can include empirical or theoretical literature, or both, depending on the purpose of the review.15 Integrative reviews can focus on 

• methodology (e.g., evaluating the conceptual and operational definitions of a concept), 

• theory (e.g., evaluating different behavior change theories), and/or 

• research.70 

지식 합성 방법의 방법론적 발전으로, 통합 검토 방법은 [일차 연구]를 [방법론적 및 이론적 문헌]과 결합하여 지식을 종합하는 데 가장 적합하다. 검토의 모든 논문이 1차 연구일 경우 체계적인 검토, 메타 분석 또는 혼합 연구 검토 방법을 사용해야 한다.

Due to the methodological development of knowledge synthesis methods, the integrative review method is best suited for synthesizing knowledge on primary research combined with methodological and/or theoretical manuscripts. If all of the articles in a review are primary research, then a systematic review, meta-analysis, or mixed studies review method should be used. 

통합적 검토를 위한 방법론적 지침이 제안되었다. 그러나 품질 평가는 특히 이론적 및 경험적 출처를 포함하는 것이 어렵다. 일차 소스의 품질을 평가할 필요가 있으며, 한 가지 가능한 방법은 진위성, 방법론적 품질, 정보 가치 및 일차 소스의 대표성을 조사하면서 역사적 연구의 접근법을 사용하는 것이다.71 

Methodological guidelines for the integrative review have been proposed15; however quality appraisal is challenging, particularly with the inclusion of theoretical and empirical sources. Evaluating the quality of primary sources needs to be considered and one possible method would be to use the approach of historical research, examining authenticity, methodological quality, informational value, and representativeness of primary sources.71

심부전 문헌의 통합적 검토의 예는 표 3에 제시되어 있다. 이 연구의 목적은 심부전이 있는 성인에 대한 간호사가 주도하는 과도기적 치료 개입이 다양한 결과에 미치는 영향을 조사하는 것이었다.14

An example of an integrative review in the heart failure literature is provided in Table 3. The purpose of this study was to examine the effects of nurse-led transitional care interventions for adults with heart failure on various outcomes.14

이와 같이, 검토에 포함된 모든 원고가 개입의 효과를 평가하는 정량적 연구라면 이러한 통합적 검토도 체계적인 검토로 분류할 수 있을 것이다. 서로 다른 유형의 검토의 방법론을 개발하는 데 더 많은 관심을 기울임에 따라, 각 방법의 구별되는 특징과 용어 사용은 더욱 일관성이 있어야 한다. 

As can be seen, this integrative review could also be classified as a systematic review as all manuscripts included in the review were quantitative research evaluating the efficacy of an intervention. As greater attention is paid to the developing methodology of different types of reviews,the distinguishing features of each method and the use of terminology should become more consistent. 

범위 지정 검토

Scoping review

범위 검토는 [최근 현상에 대해 알려진 것을 광범위하게 이해하기 위해 다양한 증거를 요약하는 지식 종합 방법]으로 제안되었다. 범위 지정 검토는 "연구 영역을 뒷받침하는 핵심 개념과 이용 가능한 주요 출처 및 유형의 증거를 신속하게 식별해야 하며, 특히 영역이 복잡하거나 이전에 종합적으로 검토되지 않은 경우 그 자체로 독립형 프로젝트로 수행할 수 있다"고 한다.

Scoping reviews have recently been proposed as a knowledge synthesis method to summarize a range of evidence in order to understand broadly what is known about a phenomenon.72 Scoping reviews “aim to rapidly identify the key concepts under-pinning a research area and the main sources and types of evidence available, and can be undertaken as stand alone projects in their own right, especially where an area is complex or has not been reviewed comprehensively before.”73 

범위 지정 검토는 [주제에 대한 폭넓은 접근법, 목적성 있는 표본 추출 프레임, 문헌의 gap 확인 등]과 같은 지점에서 체계적인 검토와 차별화된다. 방법론적 지침이 제안되어 왔으며, 범위 검토에 사용할 수 있는 다양한 주요 출처 때문에 일반적으로 품질을 평가하지 않는다. 심장 마비에 대한 범위 지정 리뷰를 찾을 수 없었다.

Scoping reviews are differentiated from systematic reviews in their broad approach to a topic, purposive sampling frame, and identification of gaps in the literature.74 Methodological guidelines have been proposed72 and quality is generally not appraised due to the variety of primary sources that can be used in the scoping review. A scoping review about heart failure was unable to be located. 

RE-AIM 검토

RE-AIM review

[연구의 개입 및 실천으로의 전환이 공중 보건에 미치는 영향을 평가해야 하는 필요성]에 대한 관심이 늘어나며, 글래스고와 동료들은 개입의 도달 범위, 효능 또는 효과, 채택, 이행 및 유지관리(RE-AIM Framework)를 촉진하고 평가하는 가이드라인을 확립하기 위한 광범위한 작업에 착수했다.

In response to concerns regarding the need to assess the public health impact of interventions and translation of research to practice, Glasgow and colleagues have undertaken extensive work to establish guidelines that promote and evaluate the reach, efficacy or effectiveness, adoption, implementation, and maintenance (RE-AIM Framework) of interventions. 

이 프레임워크는 최근 23개 항목의 데이터 추출 도구를 사용하여 지식 합성 방법으로 확장되었다. 이 도구는 5개의 RE-AIM 치수에 걸쳐 개별 연구의 데이터를 코드화하고 합성하는 데 사용할 수 있다. 이러한 유형의 검토 결과는 개입의 효과뿐만 아니라 개입의 일반성에 대한 증거를 제공한다.

This framework has recently been extended to knowledge synthesis methods through the use of a 23-item data extraction tool.81 This tool can be used to code and synthesize data from individual studies across the five RE-AIM dimensions.81 The result of this type of review provides evidence not only on the efficacy of an intervention, but also the generalizability of the intervention

엄브렐라 리뷰

Umbrella review

체계적 검토가 급속도로 증가하고, 실천과 정책을 위한 증거의 적시에 번역이 필요함에 따라, 최근 우산 검토의 필요성과 효용이 명백해졌다. 우산 리뷰는 '메타리뷰' 또는 '리뷰의 오버뷰'로 알려져 있으며, 기존의 체계적 리뷰에 대한 리뷰다. 우산 검토는 이용 가능한 증거를 요약하기 위한 목적으로 폭에 초점을 맞춘다. 

Driven by the rapid increase in the number of systematic reviews and need for timely translation of evidence to practice and policy, the need for and utility of umbrella reviews has recently become apparent. Umbrella reviews are also known as metareviews and overviews of reviews, and are reviews of existing systemic reviews. Umbrella reviews focus on breadth with the aim of summarizing available evidence. 

그것들은 어떤 주제에 대해 알려진 것과 전형적으로 여러 종류의 합성을 포함하는 것을 요약하기 위해 출판된 리뷰의 유사성과 차이점을 평가하는 데 사용될 수 있다. 우산 검토 수행 및 결과 보고 지침은 JBI69와 Cochrane에서 이용할 수 있다(검토 개요라고 한다). 이러한 유형의 검토 내에서, 연구자들은 종종 체계적 검토의 방법론적 품질을 평가하기 위해 검증된 11항목 측정 도구인 다중 체계적 검토(AMSTAR)의 평가를 사용하지만, 명확하게 확립된 지침은 없다.

They can be used to assess similarities and differences in published reviews to summarize what is known about a topic69,82,83 and typically involve a number of the different types of syntheses. Guidelines for conducting umbrella reviews and reporting the results are available from JBI69 and Cochrane (referred to as overviews of reviews).84 Within these types of reviews, researchers often use the assessment of multiple systematic reviews (AMSTAR), a validated 11-item measurement tool, to assess the methodological quality of the systematic reviews85; however, there are no clearly established guidelines.

개별 연구 보고 지침

Guidelines for reporting of individual studies

무작위 통제 재판(RCT)의 결과 보고 지침은 통합 보고 재판 표준(Consort)과 함께 개발된 첫 번째 지침 중 하나이다. CONSORT 가이드라인은 25개 항목 체크리스트에 무작위 시험 보고에 대한 최소 기준을 명시하고 있으며, 여기에는 시험을 통한 참가자 흐름을 도식화하는 권고사항이 포함된다.87 CONSORT 표준은 편집 그룹의 광범위한 지지를 얻었으며 대부분의 저널에서 RCT에 대한 연구 보고서 발행을 위해 요구된다.

A guideline for reporting results of a randomized control trial (RCT) was one of the first to be developed with the Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT). The CONSORT guidelines specify the minimum criteria for reporting randomized trials in a 25-item checklist, which includes recommendations to diagram participant flow through the trial.87 The CONSORT standards have gained extensive support by editorial groups and are required by most journals for publication of a research report on an RCT.

CONSORT 지침의 사용에 따른 보고 추적의 표준화 개선은, 특정 유형의 시험trial에 대한 보고 개선을 위한 추가적인 이니셔티브를 촉발하였다. 예를 들어, 클러스터 무작위 시험의 보고와 eHealth 개입에 대한 지침이 있다.88,89 또한 다양한 유형의 연구에 대해 가이드라인이 개발되었다. 예를 들어 관찰연구 보고(STROBE), 비임의 행동개입(TREND), 91, 보고질적 연구(COREQ)에 대한 보고지침이 개발되었다.

The improvement in standardization of reporting trails that resulted from the use of the CONSORT guidelines has resulted in additional initiatives to improve the reporting of specific types of trials. For example, there are guidelines for the reporting of cluster randomized trials and eHealth interventions.88,89 Guidelines have also been developed for different types of research. For example, guidelines for reporting of observational studies (STROBE),90 reporting for non-randomized behavioral interventions (TREND),91 and reporting qualitative research have been developed (COREQ).65

1993년 CONSORT 가이드라인이 개발된 이후, 연구/연구 설계 유형에 따른 200개 이상의 보고 가이드라인이 제안되었다. 전세계 과학자들에게 중요한 이러한 급증하는 정보의 결과로, 건강 연구를 위한 보고 지침 카탈로그 - EQUATOR 네트워크 -가 제정되었다. 이 저장소는 보건 연구 보고에 있어 가이드라인의 활용을 개선하기 위해 특별히 설립되었다. 네트워크는 작성자, 저널 편집자, 동료 검토자 및 보고 가이드라인 개발자에게 보건 연구 보고와 관련된 쉽게 접근할 수 있는 자원을 제공한다.

Since the development of the CONSORT guidelines in 1993, over 200 different reporting guidelines according to the type of study/research design have been proposed. As a result of this burgeoning information that is critical to scientists worldwide, the Catalogue of Reporting Guidelines for Health Research - EQUATOR Network - was established. This repository was specifically established to improve the use of guidelines in the reporting of health research. The network provides easily accessible resources related to health research reporting for authors, journal editors, peer reviewers, and reporting guideline developers.

고찰 Discussion

이와 관련하여 본 논문은 지식 종합 기법의 향후 방법론적 발전을 위한 몇 가지 영역을 식별하였다. 연구자들은 먼저 각 유형의 검토에 대한 기본적인 가정을 고려해야 하지만, 정성적 종합, 혼합 연구 검토, 통합 검토 및 범위 지정 검토를 위한 품질 평가뿐만 아니라 방법론적 접근법과 보고 지침을 다룰 기회가 존재한다. 이러한 방법들 중 몇 가지가 새로운 것이기 때문에(예: 혼합 연구 검토, 범위 지정 검토, 우산 검토), 각 유형의 검토의 진전된 개발은 궁극적으로 미래 건강관리 연구를 종합하는 방법의 품질, 범위 및 적용 가능성을 개선할 것이다.

In this regard, this paper has identified several areas for future methodological development of knowledge synthesis techniques. While researchers should first consider the underlying assumptions of each type of review, opportunities exist to address methodological approaches and reporting guidelines, as well as quality appraisal for qualitative synthesis, mixed studies review, integrative review, and scoping reviews. As several of these methods are new(e.g., mixed studies review, scoping review, umbrella reviews), the advanced development of each type of review will ultimately improve the quality, scope, and applicability of the method to synthesis future health care research.

참고로, 이러한 표준과 지침의 상당수는 주로 내부 타당성에 초점을 맞추고 있으며, 체계적 검토를 위한 RE-AIM 지침의 개발과 함께 지식 종합에 관한 외부 타당성에 대한 논의가 최근에 와서야 이루어졌다.81 갭을 실천하기 위한 연구를 감안할 때, [개입의 외적 타당성을 평가하고 합성]하기 위한 명시적 관심이 필요하다. 그러한 연구가 없으면, 연구자, 임상의, 정책 입안자가 개입 연구의 결과를 transfer하고 일반화할 수 있는 능력이 감소한다.

Of note, many of these standards and guidelines are primarily focused on internal validity and only recently has there been discussion of external validity in regards to knowledge synthesis with the development of the RE-AIM guidelines for systematic reviews.81 Given the research to practice gap,93 explicit attention is needed to assess and synthesize the external validity of interventions. Without such work, the ability for researchers, clinicians, and policymakers to transfer and generalize results from intervention studies is diminished.

여러 유형의 검토의 투명성과 품질을 높이는 것은 물론 중복되는 노력을 피하기 위해, 최근 체계적인 검토의 등록을 촉진하기 위한 국제적인 이니셔티브가 추진되고 있다.

To increase the transparency and quality of different types of reviews, as well as avoid the duplication of effort, an international initiative has been recently undertaken to promote the registration of systematic reviews.

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임상추론 교육을 어떻게 개선할 것인가: 내러티브 리뷰와 제안(Med Educ, 2015)

How to improve the teaching of clinical reasoning: a narrative review and a proposal

Henk G Schmidt1 & Sılvia Mamede2

도입 INTRODUCTION

의대생들이 진단학자가 될 수 있도록 돕는 것은 아마도 의학 교육의 가장 중요한 목표일 것이다. 그러나 진단 문제 해결은 어려운 과제다.

Helping medical students to become able diagnosticians is perhaps the most important objective of medical education. However, the solving of diagnostic problems is a challenging task.

임상적 만남의 결과에 영향을 미치는 맥락적 상황은 진단 과제를 더욱 복잡하게 만든다. 예를 들어, 가용성 편향에 대한 연구는 의사가 피상적으로 유사한 증상을 가진 환자를 이전에 본 적이 있다면, 의사의 진단이 덜 정확해질 가능성이 있다는 것을 시사한다.1 또한, 진단과 직접 관련이 없는 환자의 특징은 의사를 잘못된 길로 이끌 수 있다.2,3 마지막으로, 의사들도 다른 인간과 마찬가지로 환자를 다룰 때 어떤 관점으로 출발할 필요가 있다. 조우 초기에 나타나는 가설들이 그 역할을 한다. 그러나, 이러한 (초기) 가설들은 의사에게 환자의 증상에 대한 대안적, 그리고 아마도 더 적절한 설명에 눈을 멀게 할 수 있다.4

Contextual circumstances influencing the outcome of a clinical encounter make the diagnostic task even more complicated. For example, research on availability bias suggests that a doctor’s diagnoses are likely to become less accurate if the doctor has previously seen a patient with superficially similar symptoms.1 In addition, features of patients not directly relevant to the diagnosis may lead physicians astray.2,3 Finally, doctors, like other human beings, need a point of view from which to depart when dealing with a patient. Hypotheses appearing early in the encounter play that role. However, these hypotheses may blind the doctor to alternative, and perhaps more appropriate, explanations for the patient’s symptoms.4

임상추론에 대한 적성의 획득은 전통적으로 임상로테이션에 맡겨진다. 병동에서 학생들은 첫 번째 실제 환자를 보고, 이러한 환자에게 처음으로 질병에 대한 지식을 적용해야 한다. 그러나 

• 로테이션을 하는 동안 배우는 것은 주로 행함으로써 배우는 과정이며, 자신의 성과를 비판적으로 검토할 수 있는 기회는 제한되어 있다. 

• 관리감독의 퀄리티는 가변적이며 피드백은 불규칙하며 항상 일관되지는 않는다. 

• 또한 실습이 가능한 환자의 수와 다양성이 제한되는 경우가 많다는 것은 도움이 되지 않는다.5 

• 임상실습이 이루어지는 임상 환경에 대한 대규모 연구에서는 유병률이 가장 높은 의료 문제를 가진 환자를 본 학생이 절반 이하인 것으로 나타났다. 예를 들어, 단지 6%의 학생들만이 내과 사무원 근무 중에 소화성 궤양에 걸린 환자를 만났다.6

The acquisition of the aptitude to reason clinically is traditionally left to clinical rotations. On the ward, students see their first real patients and are required to apply their knowledge of disease to these patients for the first time. Learning during rotations is, however, largely a process of learning by doing, and opportunities to critically review one’s own performance are limited. Supervision is of variable quality and feedback is irregular and not always consistent. Further, it is not helpful that the number and variety of patients available for practice are often limited.5 A large study of clinical settings in which clerkships take place showed that fewer than half of students saw any patients with the medical problems that have the highest prevalence rates. Only 6% of students encountered, for example, a patient with a peptic ulcer during internal medicine clerkships.6

따라서 의과대학들이 학생들에게 충분한 연습 기회를 제공하고 그들의 감독 및 피드백 요구를 처리할 수 있는 임상 추론(CR) 과정을 개발하기 시작하면서 이러한 불만족스러운 상황에 대응했다는 것은 놀랄 일이 아닐 것이다. 전형적으로, 이 과정들은 [전임상 커리큘럼]의 일부분이다.

It will therefore come as no surprise that medical schools have responded to this unsatisfactory state of affairs by beginning to develop clinical reasoning (CR) courses that provide students with ample opportunities to practise and take care of their supervision and feedback needs. Typically, these courses are part of the pre-clinical curriculum.

경험적 발견에 대한 검토를 기대하는 독자들은 실망할 것이다; 아직 우리가 접근법 사이에서 결정을 내리는 데 도움이 될 충분한 연구가 없다. 그러므로 우리의 검토는 본질적으로 대체로 서술적임에 틀림없다.

Readers who expect a review of empirical findings will be disappointed; there is not yet sufficient research available to help us decide between approaches. Our review, therefore, must be largely narrative in nature.

CR을 가르칠 때 사용되는 전술 유형

Types of tactics employed when teaching CR

다음 섹션에서는 CR의 교육에 채택된 다양한 전술에 대한 결과를 요약한다.

In the following section, we will summarise our findings on the various tactics employed in the teaching of CR

방법 METHODS

우리는 이 기사들을 두 가지 이론적 고려를 바탕으로 분류하기로 결정했다.

We decided to categorise these articles based on two theoretical considerations.

첫 번째는 인지 부하 이론에 기초한 고려였다.7 이 이론은 모든 관련 정보가 완전히 제시될 때 자신의 영역에서 문제를 푸는 학생들이 더 잘 지원되어 작업 기억력에 대한 부하를 줄인다고 주장한다. 이러한 생각을 바탕으로, 사례 정보가 학생들에게 순차적으로 제시되는 방식('시리얼큐' 접근법)과 환자에 대한 모든 정보가 한 번에 제시되고 진단 과정 전반에 걸쳐 이용 가능한 상태로 유지되는 방식('whole-case' 접근법)을 구분하는 것이 의미 있다고 가정했다..

The first was a consideration based on cognitive load theory.7 This theory claims that students solving problems in their domain are better supported when all relevant information is presented to them in full, decreasing load on working memory. Based on this idea, we assumed that it would be meaningful to distinguish between approaches in which case information is presented to students in a sequential fashion (the ‘serial-cue’ approach) and those in which all information about a patient is presented at once and remains available throughout the diagnostic process (the ‘whole-case’ approach).

두 번째 고려사항은 CR 문헌의 근본적인 구분에 기초하였다. 어떤 사람들은 임상적으로 이성에 대한 학습의 특징들이 예를 들어 가설연역적 추론과 같이, 전문 진단학자들이 진단 문제를 해결하는 [사고 과정을 학습]하거나 경험적 접근법이나 [분석적 접근법]을 따르는 것으로 표현된다고 제안한다.9 다른 이들은 CR이 대체로 [지식 기반 활동]이라고 주장한다. 10,11 추론 과정은 후자의 관점에서 본 결과, 성공적인 진단에 수반되는 지식과 경험의 양과 본질에 대한 덧없는 것이다.

The second consideration was based on a fundamental divide in the CR literature. Some suggest that the hallmark of learning to reason clinically is represented by learning of the thinking processes by which expert diagnosticians solve diagnostic problems, for instance hypothetico-deduction,8 or by following a heuristic or analytical approach.9 Others claim that CR is a largely knowledge-based activity.10,11 Processes of reasoning are in the latter perspective ephemeral to the nature and the amount of knowledge and experience involved in successful diagnosis.

이러한 구별은 표 1에 나타난 것과 같은 가능성 행렬로 이어졌다.

These distinctions led to a matrix of possibilities as displayed in Table 1.

결과 RESULTS

검토된 48개의 논문 중 24개는 특정 접근법을 검토한 경험적 연구에 대해 보고했다.21–44

Of the 48 papers reviewed, 24 reported on empirical studies in which a particular approach was examined.21–44

대부분의 경험적 논문(n = 19)은 연장된 커리큘럼 시간에 걸쳐 또는 1회 세션 학습 단계에서 제공되는 교육적 개입과 관련된 연구에 대해 보고했으며, 임상 사례 진단에서 학생의 수행에 대한 즉각적인 및/또는 지연 평가가 뒤따랐다. 이러한 교육 개입에서 주요한 학습 자원은 임상 사례였다. 이러한 임상 사례의 제공 방식은 상당히 다양했다. 어떤 조사관은 사례를 서면 형태로 제시했고, 다른 조사관은 모의 환자나 실제 환자를 통해 사례들을 제시하기도 했다. 학생들은 교실 활동이나 임상 환경으로 이 사례들을 개별적으로 또는 소규모 그룹으로 연구했다.

The majority (n = 19) of the empirical papers reported on studies that involved an educational intervention delivered across extended curriculum time or during a one-session learning phase, followed by an immediate and/or delayed assessment of students’ performance in diagnosing clinical cases. The primary learning resources in these educational interventions were clinical cases. The ways in which these clinical cases were offered varied considerably. Some investigators presented cases in written form, others through simulated or real patients. Students studied these cases individually or in small groups, as classroom activities or in clinical settings.

순차적 힌트 접근법

Serial-cue approach

임상 문제가 제시되는 방식 측면에서 문헌에서 접하는 CR의 가르침에 대한 가장 보편적인 접근방식은 시리얼큐 방법이다. 이 접근법에서는 사례를 진단하는 데 필요한 정보를 연속적으로 학생들에게 제시한다. 그것은 보통 CC의 제공으로부터 시작된다. 이러한 주요 불만 사항과 그로 인해 발생하는 가설을 고려하여, 학생들은 진단을 내리는 데 필요한 정보를 수집한다. 직렬-큐 방법은 검토된 48개 논문 중 21개 논문에서 설명되었다.21–25,35,40,42–52,55,57,58 기본적으로 직렬-큐 방법은 학생들이 '의사역할놀이'를 하는 실제 임상적 만남을 시뮬레이션하고 진단에 필요한 정보를 적극적으로 수집하도록 요청 받는다.

In terms of the way in which clinical problems are presented, the most prevalent approach to the teaching of CR encountered in the literature is the serial-cue method. In this approach, the information necessary to diagnose the case is presented to students in a serial fashion. It usually starts with the provision of a chief complaint. Given this chief complaint and the hypotheses that arise fromit, students gather the information required to make a diagnosis. The serial-cue method was described in 21 of the 48 papers reviewed.21–25,35,40,42–52,55,57,58 Basically, the serial-cue method simulates a real clinical encounter, in which students ‘play the doctor’ and are requested to actively gather the information necessary to arrive at a diagnosis.

학생들은 병력청취부터 진단검사 의뢰까지 차근차근 진척되며, 정보요청에 대한 응답으로 소견이 펼쳐진다. 그렇게 함으로써, 학생들은 왜 그러한 임상 정보를 요청했는지, 그리고 그것이 어떻게 차등 진단 범위를 좁히는 데 도움이 되는지에 대해 설명하도록 요구 받을 수 있다. 교사는 임상 정보를 수집하는 동안 또는 후속 피드백 세션에서 학생과 상호 작용하여 학생들의 질문과 반응에 대한 의견을 제시할 수 있다.

Students progress step by step, from history taking to requesting diagnostic tests, and findings are unfolded in response to their information requests. As they do so, students may be asked to explain why they have requested that clinical information, and how it would help narrow the differential diagnosis.21,47,49 A teacher may interact with the students, either while they are gathering clinical information,23,48,49 or in subsequent feedback sessions,47 to comment on the students’ questions and responses.

시리얼큐 방법을 설명하는 21개 논문 중 10개 논문만이 경험적 발견을 보고했다.21–25,35,40,42–44 이 논문들 중 3개는 주로 학생들의 추론 과정 24,25,40을 개발한다는 목표를 가지고 직렬-큐 방법을 사용했으며, 프로세스 지향적 교수 접근법에 대한 섹션에서 논의될 것이다. 세 가지 경험적 연구는 학생의 진단 성과 육성에 있어 접근방법의 효과를 탐구했지만, 그 중 단 두 가지 연구에서는 CR의 가르침에 대한 접근방식이 학생들의 학습에 미치는 영향을 새로운 사례에 대한 평가로 평가한 무작위 실험에서 도출한 결과가 나왔다.22,23

Only 10 of the 21 papers describing the serial-cue method reported empirical findings.21–25,35,40,42–44 Three of these papers used the serial-cue method primarily with the goal of developing students’ reasoning processes24,25,40 and will be discussed in the section on process-oriented teaching approaches. Three empirical studies explored the effectiveness of the approach in fostering students’ diagnostic performance, but in only two of them were the findings derived from a randomised experiment in which the impact of the approach to the teaching of CR on students’ learning was evaluated by assessing their diagnostic performance on new cases.22,23

마지막으로, 시리얼큐 방법을 포함하는 한 실험에서는 임상 문제가 전체 케이스 형식과 반대로 시리얼큐 형식으로 제시되었을 때 의사, 레지던트 및 학생의 진단 정확도를 비교했다.35

Finally, one experiment involving the serial-cue method compared the diagnostic accuracy of physicians, residents and students when the clinical problem was presented in a serial-cue format as opposed to a whole-case format.35

이용 가능한 연구 숫자가 적어서 시리얼큐 접근법의 효과에 대한 결론을 도출하기에 확실히 불충분하다. 현재 경험적 뒷받침이 부족한 그러한 접근법이 왜 임상 교사들 사이에서 만연할 것인가? 시리얼큐 접근법은 실제 임상적 만남을 시뮬레이션하기 때문에 안면타당성이 높을 수 있다. 실제 진단 프로세스는 의사가 CC에 추가하여 차등 진단에 필요한 정보를 결정해야 한다. 교사들은 직렬 큐 접근법이 그러므로 학생들이 실제 연습에서 해야 할 일에 더 잘 대비할 것이라고 믿는 경향이 있을 것이다. 그러나 이러한 명백한 이점은 단점을 숨길 수 있다. 접근방식은 개별화된 정보와 피드백을 제공해야 하기 때문에 상당히 교사집약적이다.

The little research available is certainly insufficient to derive conclusions on the effectiveness of the serial-cue approach. Why might such an approach, which presently lacks empirical support, prevail among clinical teachers? The serial-cue approach may have high face validity because it simulates a real clinical encounter. The actual diagnostic process requires the physician to determine which information additional to the chief complaint is needed for the differential diagnosis. Teachers may tend to believe that the serial-cue approach would therefore better prepare students for what they will have to do in real practice. However, this apparent advantage may hide drawbacks. The approach is quite teacher-intensive because it requires the provision of individualised information and feedback.

더 중요한 것은 학습을 촉진하기보다는 그것이 방해할 가능성을 고려해야 한다. 실제 임상적 만남에서 의사는 환자의 문제에 대한 초기 가설을 하나 또는 몇 개 확인(또는 반박)하는 데 도움이 되는 추가 정보를 검색한다. 의사에게 있어 이러한 가설은 환자의 이력에서 단서가 의사의 기억에서 'illness script'을 활성화시키거나 특정 질병에 걸린 전형적인 환자의 정신적 표상을 활성화시키기 때문에 떠오른다. 

More important, the possibility that it hinders rather than fosters learning should be considered. In real clinical encounters, physicians search for additional information that helps them confirm (or refute) one or a few initial hypotheses on the patient’s problem. For the physician, these hypotheses come to mind because cues in the patient’s history activate ‘illness scripts’ from the physician’s memory, or mental representations of a typical patient with a particular disease.59 

이 스크립트에는 해당 질환 환자에게서 발견될 것으로 예상되는 결과가 수록되어 있으며, 내과의사가 기록 복용, 신체 검사 또는 진단 테스트를 통해 수집해야 할 정보를 결정할 수 있도록 안내한다. 학생들은 특히 훈련 1년차인 경우, 아직 잘 발달된 질병 대본을 가지고 있지 않으며, 환자로부터 무엇을 물어봐야 하는지를 결정하는 과정이 크게는 작업 기억력에 높은 요구를 하는 시행착오의 과정이 되어 학습에 지장을 줄 수 있다.7

These scripts contain findings that are expected to be present in patients with that disease and guide physicians in determining which information needs to be gathered through history taking, physical examination or diagnostic tests. Students do not yet have well-developed illness scripts, especially if they are in the first years of training, and their process of deciding what must be asked from the patient may become, to a large extent, a process of trial and error that places high demands on working memory and may turn out to be overwhelming, possibly hindering learning.7

전체 사례 접근법

Whole-case approach

검토된 48개 논문 중 12개 논문에서 CR의 교육에 대한 접근방식은 학생들로 하여금 임상 사례를 진단하게 하는 것을 포함했으며, 이에 대한 설명은 이미 환자의 필수적인 특징을 모두 포함하고 있다.30–39,53,54

In 12 of the 48 papers reviewed, the approach taken to the teaching of CR involved having students diagnose clinical cases, the descriptions of which already contained all the patient’s essential features.30–39,53,54

Sacher와 Detsky54의 서술적 논문은 전체 사례 접근방식을 예시하는 CR 강의의 모델을 제안한다. 학생들은 우선 임상 사례(즉, 진단 가능성을 확장하거나 좁히는 결과)에서 '초점 소견'을 식별한 후, 다양한 병인과 신체 시스템을 고려하여 그래픽 주최자의 지원, 차등 진단으로 체계적인 탐색을 진행해야 한다. 모든 관련 정보가 제공되기 때문에 학생들은 다양한 가능성을 추구하면서 왔다 갔다 할 수 있다. 그러나 새허와 데츠키54는 접근법의 효과를 시험하지 않았다.

The descriptive paper by Sacher and Detsky54 proposes a model for CR teaching sessions that exemplifies the whole-case approach. Students are first required to identify ‘focal findings’ in a clinical case (i.e. findings that expand or narrow diagnostic possibilities) and then to proceed to systematically explore, with the support of a graphic organiser, the differential diagnosis, taking into account the various aetiologies and body systems. Because all the relevant information is available, students are able to go to and fro, pursuing the various possibilities. However, Sacher and Detzky54 did not test the effects of their approach.

질병의 병태생리학적 메커니즘의 이해를 지원하는 것을 목적으로 하는 지식 지향적 접근법

Knowledge-oriented approach aimed at supporting understanding of pathophysiological mechanisms of disease

검토된 논문 중 세 가지는 [질병의 근본적인 메커니즘에 대한 지식 개발]을 지향하는 CR의 교육에 대한 접근방식을 기술했다. 이 중 두 논문은 CR의 가르침에 대한 지침적 전략으로서 자기 설명의 사용을 탐구한 경험적 연구에 대해 보고했다. 자기 설명은 다른 영역에서 채용된 기법으로서, 학생들이 자신에게 제시된 학습 자료를 스스로 설명(큰 소리로)하도록 하는 것으로 구성된다. 

Three of the reviewed papers described approaches to the teaching of CR that are oriented towards developing knowledge of the underlying mechanisms of diseases.30,31,54 Two of these papers reported on empirical studies that explored the use of self-explanation as an instructional strategy for the teaching of CR.30,31 Self-explanation, a technique that has been employed in other domains, consists of having students explain to themselves (out loud) to-be learned materials presented to them.60

임상 사례를 진단하는 동안 학생들은 이 자기 설명 과정에 의해 사례를 읽고 스스로 설명해야 한다. 

• 사례에 존재하는 발견이 기초적인 병리학 메커니즘에 의해 어떻게 생성되었는지, 

• 이러한 징후와 증상들이 서로 어떻게 연관되어 있는지, 그리고 

• 어떻게 그들이 그 경우에 고려된 가능한 진단과 관련이 있는지.

 While diagnosing clinical cases, students are required by this process of self-explanation to read the case and to explain to themselves 

• how the findings present in the case may have been produced by underlying pathophysiological mechanisms, 

• how these signs and symptoms relate to one another, and 

• how they relate to the possible diagnoses considered for the case.

환자의 증상의 기초가 되는 메커니즘을 스스로 설명하면서, 학생들은 이러한 증상들이 어떻게 서로 연결되어 있는지 더 잘 이해할 수 있을 것이다. 이것은 질병의 정신적 표현에 일관성을 더하고 미래에 그것을 더 쉽게 인식할 수 있게 하는 것으로 보인다.

While self-explaining the mechanisms underlying a patient’s symptoms, students may better understand how these symptoms are linked together, which appears to add coherence to a mental representation of the disease and make it easier to recognise in the future.

외관상 질병의 구별에 대한 학습을 지원하는 것을 목적으로 하는 지식 지향적 접근법

Knowledge-oriented approach aimed at supporting learning of the distinctions between lookalike diseases

9개의 논문, 29,36–39,41–43,53 8개가 경험적 발견을 제시했으며, [유사한 임상 표현을 공유하는 질병을 구별하는 학생들의 능력]을 높이는 데 초점을 맞춘 CR의 가르침에 대한 접근법을 설명했다. 간단히 말해서, 이러한 접근방식은 학생들로 하여금 각 사례에 대한 대안적 진단의 임상 결과를 비교하고 대조함으로써, 임상양상이 닮은 환자를 묘사하는 임상 사례를 연습하도록 하는 것으로 구성된다. 두 가지를 제외한 모든 경험적 연구는 학생들의 임상 진단 학습을 촉진하는 효과 면에서 이 접근방식을 더 전통적인 교수법으로 CR의 가르침에 비교했다.

Nine papers,29,36–39,41–43,53 eight of which presented empirical findings, described approaches to the teaching of CR that focus on increasing students’ ability to distinguish between diseases that share similar clinical presentations. Briefly, these approaches consist of having students practise with clinical cases that portray patients whose presentations look alike by comparing and contrasting the clinical findings of the alternative diagnoses for each case. All but two42,43 empirical studies compared this approach to the teaching of CR with more conventional teaching methods in terms of their effectiveness to foster students’ learning of clinical diagnosis.

이러한 연구 결과를 종합하면, 학생들의 진단 성과를 육성하는 데 있어 CR의 교육에 대한 이 접근방식의 가치에 대한 몇 가지 증거를 제공한다. [Case을 성찰하면서 대체진단을 비교 대조하는 과정]은 검사된 질병의 정신적 표현을 풍부하게 하고, 관련은 있지만 서로 다른 질병의 표상에도 영향을 미쳐 향후 유사한 사례에서 구별하기 쉬워지는 것으로 보인다.37 일부 연구에서는 심지어 피드백이 없는 경우에도 접근방식의 긍정적인 효과가 나타나면서, 학생들이 특정 사례에 대한 성찰의 궁극적인 오류와 무관하게 지식 재구조화knowledge restructuring가 발생함이 명백해졌다.

Taken together, the findings of these studies provide some evidence for the value of this approach to the teaching of CR in fostering students’ diagnostic performance. The process of comparing and contrasting alternative diagnoses while reflecting upon a case seems to enrich mental representations of the diseases examined and possibly also to influence the representations of related but different diseases, making it easier to distinguish them in similar cases in the future.37 As the positive effects of the approach emerged, in some studies36,37 even in the absence of any feedback, it became clear that knowledge restructuring apparently takes place regardless of eventual errors in students’ reflection upon the cases.

프로세스 지향 접근법: 학생들에게 추론하는 방법을 가르침

Process-oriented approach: teaching students how to reason

이 중 10편의 경험적 연구를 보고한 18편의 논문은 CR의 가르침에서 [학생들의 추론 과정]에 초점을 맞췄다. 이 논문들은 임상 사례를 진단하면서 학생들에게 추론하는 방법을 가르치거나 학생들의 추론 방식이 진단 성과에 미치는 영향을 평가하는 것과 관련이 있다.27,28

Eighteen papers, 10 of which reported empirical research, focused on students’ reasoning processes in the teaching of CR.21,24–28,33,40,44–49,51,52,56,57 These papers were concerned either with teaching students how to reason while diagnosing clinical cases,21,24–26,33,40,44–49,51,52,56,57 or with evaluating the influences of students’ modes of reasoning on their diagnostic performance.27,28

임상 사례를 진단하면서 학생들에게 추론하는 방법을 가르치는 두 가지 다른 유형의 시도가 설명되었다. 

• 첫 번째는 임상적 의사결정에 관한 짧은 과정이나 세미나를 말하며, 대개 문제 해결 과정의 단계(정보 획득에서 가설 평가에 이르기까지), 베이지스의 정리, 의사결정 분석 및 임상 알고리즘과 같은 주제를 다룬다. 

• 두 번째 시도는 (의사결정 이론에 초점을 맞추지 않고) 학생들에게 진단에 도달하기 위한 체계적인 추론 접근법을 가르치는 것을 목표로 한다. 

Two different types of attempt to teach students how to reason while diagnosing clinical cases were described. 

• The first refers to short courses or seminars on clinical decision making,26,40 usually addressing topics such as the steps of the problemsolving process (from acquiring information to evaluating hypotheses), Bayes’ theorem, decision analysis and clinical algorithms. 

• The second attempt does not focus on decision theories, but aims to teach students a systematic reasoning approach to reaching a diagnosis.24,25,44–47,51,52,57

간단히 말해서, 가르침은 임상 사례를 중심으로 이루어지는데, 실제 환자나 교사가 교육 목적으로 준비하고 학생들에게 문서 형태로 또는 비디오를 통해 제공할 수 있다.51 보통 가르침은 개인 또는 소그룹 업무를 쌍방향 세션과 결합한다. 학생들은 병력청취부터 진단확인을 위한 기획조사까지 사건을 순차적으로 처리하며, 교사의 역할은 가설연역적 추론 과정을 중심으로 학생들의 반응 이면에 있는 rationale에 의문을 제기하는 것이다.

 Briefly, teaching takes place around clinical cases, which may be either real patients48,52,56 or cases prepared by teachers for educational purposes and presented to students in written form,24,25,48 or through video.51 Usually teaching combines individual or small-group work with interactive sessions. Students work through cases sequentially, from history taking to planning investigations to confirm the diagnosis, and the role of the teacher is to question the rationales behind students’ responses, focusing on the hypothetico-deductive reasoning process.

요약하자면, 학생들에게 더 나은 진단학자가 될 수 있는 특정한 추론 과정을 가르치려는 접근방식에 대한 드문 경험적 연구는 그 효과에 대한 근거는 제한적이다. [일반적인 추론 기술]은 [특정 질병을 이해하고 진단하는 데 필요한 전문 지식]과 별도로 존재하지 않는다고 주장하는 문헌을 고려한다면 이는 놀랄 일이 아니다.65,66 의학에서 전문지식이 어떻게 발달하는지에 대한 일부 설명에서 [일반적인 추론 전략]은 전혀 역할을 하지 못한다.10,67

To sum up, the scarce empirical studies on approaches that attempt to teach students a specific reasoning process through which they may become better diagnosticians provide only limited evidence of their effectiveness. This should come as no surprise if we consider literature arguing that general reasoning skills do not exist separately from the specialised knowledge necessary to understand and diagnose particular diseases.65,66 In some accounts of how expertise develops in medicine, general reasoning strategies play no role at all.10,67

임상 추론 교육의 효과성에 대한 일반적 논의 및 개선 제안

GENERAL DISCUSSION AND A PROPOSAL TO IMPROVE ON THE EFFECTIVENESS OF THE TEACHING OF CLINICAL REASONING

CR의 가르침에 관한 문헌에 대한 이러한 검토는 많은 결론을 가능하게 한다. 

This review of the literature on the teaching of CR allows for a number of conclusions. 

첫 번째 그리고 아마도 가장 중요한 것은 의대생들에게 임상적으로 이성을 가르치도록 하는 것과 관련된 중요성을 고려할 때, 연구가 크게 부족하다는 것이다. 우리가 이 분야에서 진보하는데 도움을 줄 수 있는 연구가 정말로 필요하다. 이것은 특히 중요한데, 왜냐하면 그 분야의 향상을 임상실습이나 로테이션에만 의존할 수 없기 때문이다. 학생들에게 제공되는 다양한 사례들은 단순히 너무 제한적이다,6 그리고 전문적인 환경을 신뢰하기에는 피드백과 코칭의 제공이 너무 무모하다,5는 이러한 적성의 발전을 위한 견고한 기반을 제공한다. 의학 교육자들은 더 많은 것을 더 체계적으로 할 필요가 있다. 학부 연수의 일환으로 CR 교육과정을 개설하는 것은 이미 오래 전에 끝난 일이다. PBL과 같은 교육 혁신은 이러한 커리큘럼에서 제시된 사례의 수가 (일반적으로) 너무 제한적이기 때문에 그 공백을 완전히 메울 수 없다.

The first and perhaps most important is that, given the significance attached to teaching medical students to reason clinically, research is largely lacking. There is a real need for studies that may help us progress in this domain. This is particularly important because the field cannot rely on clerkships or rotations as the breeding ground for this skill. The variety of cases offered to students is simply too limited,6 and the provision of feedback and coaching too haphazard,5 to trust the professional environment to provide a solid base for the development of this aptitude. Medical educators need to do more and in a more systematic fashion. The establishment of a CR curriculum as part of undergraduate training is in our view long overdue. Educational innovations such as problem-based learning cannot fill the gap entirely because the numbers of cases presented in such curricula are usually too limited.

두 번째 결론은 임상적 의사결정에 관련된 [추론의 일반적인 과정]을 학생들에게 가르치기 위한 과정들이 실패하는 것처럼 보인다는 것이다. 이는 그러한 과정의 효과를 뒷받침하는 증거가 부족할 뿐만 아니라 이론적인 이유 때문이기도 하다: 일반적인 추론 전략은 특정 질병에 대한 지식과 별도로 존재하지 않는다. 그러므로 그들을 고립된 상태에서 가르치는 것은 무의미하다.65,66

A second conclusion is that courses aimed at teaching students the general process of reasoning involved in clinical decision making seem to fail. This is not only because evidence supporting the effectiveness of such courses is lacking, but for theoretical reasons as well: general reasoning strategies do not exist separately from knowledge about a particular disease. It is therefore pointless to teach them in isolation.65,66

세 번째 결론은 문헌에서 흘러나오는 인상이 정확하다면 전문적 실무의 직접 시뮬레이션, 즉 시리얼-큐 접근법이 CR의 가르침에 있어 임상교사가 선호하는 전술이라는 것이다. 우리는 이 저혈압 접근법을 선택의 방법으로 설명하는 많은 논문들을 발견했는데, 반면에 다른 접근법들은 문헌과 아마도 의학 교육의 일상적인 관행에서 훨씬 적은 관심을 받는다. 이는 직렬 큐 접근방식이 여기에서 논의된 접근방식의 가장 높은 안면 타당성을 분명히 가지고 있기 때문에 이해할 수 있다. 즉, 만약 우리가 학생들이 CR 기술을 습득하도록 돕고 싶다면, 왜 그들을 실물에 노출시키지 않는가? 

The third conclusion is that, if the impression flowing from the literature is correct, the direct simulation of professional practice – or the serial-cue approach – is the clinical teacher’s favourite tactic for the teaching of CR. We found many papers describing this hypothetico-deductive approach as the method of choice, whereas other approaches receive far less attention in the literature and probably in the everyday practice of medical education. This is understandable because the serial-cue approach clearly has the highest face validity of the approaches discussed here: if we wish to help students acquire CR skills, why not expose them to the real thing? 

그러나 시리얼 큐 접근방식의 직관적인 매력에 대해 다소 회의적일 이유가 두 가지 이상 있다. 첫 번째는 의학이 아닌 다른 영역에서는 교육 도구로서 전체 사례 접근법이 작동 기억력에 대한 인지 부하를 감소시키기 때문에 더 효과적이라는 것을 입증하는 연구에 기초하고 있다.7 이러한 관점은 이전에 논의한 Nendaz 외, 35의 연구에서 일부 초기 지지를 발견하며, 이는 시리얼 큐 접근법이 전체 사례 접근법보다 덜 효과적이라는 것을 입증했다. 따라서, 학생들을 실물에 노출시키는 것이 항상 가장 좋은 가르침은 아닐 수도 있다.

However, there are at least two reasons to be somewhat sceptical about the intuitive appeal of the serial-cue approach. The first is based on research which demonstrates that – in domains other than medicine – whole-case approaches as tools for education are more effective because they decrease cognitive load on working memory.7 This point of view finds some initial support in the previously discussed study by Nendaz et al.,35 which demonstrated the serial-cue approach to be less effective than the whole-case approach. Thus, exposing students to the real thing may not always be the best way to teach.

회의적인 두 번째 이유는 훈련의 각기 다른 단계에 있는 학생들이 전문성 습득의 길을 따라가기 위해서는 서로 다른 종류의 지원이 필요할 수 있기 때문이다. 이 후자의 생각은 더 정교하게 설명할 가치가 있다.

A second reason to be sceptical is that students in different phases of their training may need different kinds of support to follow the path to expertise. This latter idea deserves further elaboration.

1단계 : 병태생리학적 원리의 관점에서 질병을 설명하는 상세한 인과지식을 기억하여 개발

First stage: development in memory of detailed causal knowledge explaining disease in terms of pathophysiological principles

초기 의학적 훈련 과정에서 학생들은 질병의 원인과 결과를 일반적인 생물학적 또는 병태생리학적 과정으로 설명할 수 있는 풍부하고 정교한 인과 네트워크 개념으로 설명할 수 있는 정신 지식 구조를 빠르게 개발한다. 이 발달 단계에서 임상 사례에 직면했을 때, 학생들은 오직 고립된 징후와 증상에만 집중할 수 있고, 이러한 증상들을 그들이 배운 병리학 개념과 연관시키려고 시도할 수 있다. 이것은 힘든 과정이다. 또한 서로 맞는fit together 증상의 패턴을 아직 인식하지 못하기 때문에, 프로세싱은 상세하다.68

In the course of their early medical training, students rapidly develop mental knowledge structures that can be described as rich, elaborated causal networks of concepts and ideas explaining the causes and consequences of disease in terms of general underlying biological or pathophysiological processes. When confronted with a clinical case in this stage of development, students can focus only on isolated signs and symptoms and attempt to relate each of these to the pathophysiological concepts they have learned. This is an effortful process. In addition, as they do not yet recognise patterns of symptoms that fit together, processing is detailed.68

예를 들어, 오염된 주사기를 사용할 가능성이 있고 고열, 탈진, 높은 맥박수와 혈압 강하를 보이는 약물 사용자와 마주쳤을 때, 중급 학생은 이러한 증상을 다음과 같이 설명할 수 있다: 

'주사기를 통해 혈류로 들어가 면역 반응을 유도한다. 이런 면역반응이 고열의 원인이다. 이 박테리아는 혈관확장을 유발하여 혈압 저하와 아마도 독성 쇼크를 유발하는 엔도톡신을 생산한다.'

For instance, when confronted with a drug user who possibly uses contaminated syringes and who shows high fever, exhaustion, high pulse rate and a drop in blood pressure, an intermediate-level student might explain these symptoms in terms of: 

‘Staphylococci entering the bloodstream via the syringe leading to an immune response. This immune response is responsible for the high fever. The bacteria produce endotoxins causing vasodilatation, causing a drop in blood pressure and perhaps toxic shock.’

두 번째 단계: 병리학 지식의 캡슐화

Second stage: encapsulation of pathophysiological knowledge

그러나 그러한 지식을 광범위하고 반복적으로 적용하고 특히 환자 문제에 노출함으로써 이러한 학생들의 지식 구조에 변화가 발생한다. 질병에 대한 상세한 인과적 병리학적 지식의 그들의 네트워크는 진단 라벨이나 징후와 증상을 설명하는 [높은 수준의 단순화된 인과 모델로 캡슐화]된다. 

따라서 상급 학생은 패혈증의 임상적 개념을 호출하여 약물 사용자의 증상을 설명할 수 있다. 패혈증은 학생들이 질병을 이해하려고 애쓰면서 먼저 배우는 보다 상세한 인과적 설명을 캡슐화한다.

However, through extensive and repeated application of such knowledge and particularly through exposure to patient problems, changes in the knowledge structures of these students occur. Their networks of detailed, causal, pathophysiological knowledge of a disease become encapsulated into diagnostic labels or high-level, simplified causal models explaining signs and symptoms. 

An advanced student might therefore explain the symptoms of the drug user by invoking the clinical concept of sepsis. Sepsis encapsulates the more detailed causal explanation that students learn first while trying to understand disease.

이 캡슐화 과정을 가속화하기 위해서, 학생들은 그들의 병태생리학적 근원에 관하여 징후와 증상을 설명하는 것을 명시적으로 연습할 수 있어야 한다. 앞 단락에서 서술한 [자기 설명 방법]은 단지 이것을 성취하는 데 적합한 것 같다.31,31 그것은 학생들이 [인간의 생물학이 어떻게 질병을 발생시키는가에 대한 세부사항]에 주의를 기울이도록 장려하기 때문에, 그것은 겉으로 보기에 이질적인 징후와 증상들 사이에 일관성을 만들어낸다. 개념과 현상을 한데 묶고 시간의 질에서 살아남아 니즈가 발생했을 때 쉽게 활성화되는 강한 인지구조를 만들어내는 '접착제' 중 [인과성]이 가장 중요하다는 것은 잘 알려져 있다. 예를 들어, 우즈17은 일련의 증상들을 연관시키기 위해 인과적 설명을 배워야 했던 학생들이 1주일 후 이러한 증상들과 관련된 진단을 방금 배운 그룹들과 유사하지만 다른 사례들을 제시 받았을 때 그들의 진단에서 더 정확하다는 것을 발견했다.

To speed up this process of encapsulation, students must be enabled to explicitly practise in explaining signs and symptoms in terms of their pathophysiological sources. The self-explanation method, delineated in the previous paragraphs, seems suited to accomplish just this.30,31 Because it encourages students to pay attention to the details of how human biology produces disease, it creates coherence among seemingly disparate signs and symptoms. It is well known that causality is the most important of the glues that bind concepts and phenomena together and create strong cognitive structures that survive the vagaries of time and are easily activated when the need arises. For instance, Woods17 found that those students who had to learn a causal explanation to relate a set of symptoms were more accurate in their diagnosis 1 week later when they were presented with similar but different cases than groups who just learned a diagnosis associated with these symptoms.

세 번째 단계: 질병 스크립트 개발

Third stage: development of illness scripts

학생들이 실제 환자와 함께 광범위하게 연습하기 시작하면서 두 번째 시프트가 일어난다. 그들은 질병이 나타나는 조건, 이른바 '활성화 조건'에 대한 더 많은 지식을 습득하고, 일상 생활에서 질병이 나타나는 증상의 가변성을 인식하기 시작한다. 그들의 캡슐화된 지식은 우리가 [illness script]이라고 부르는 서술 구조로 재편성된다. 

As students begin to practise extensively with actual patients, a second shift occurs. They acquire more knowledge of the conditions under which disease manifests, the so-called ‘enabling conditions’, and begin to appreciate the variability of the symptoms with which disease presents itself in everyday life. Their encapsulated knowledge is reorganised into narrative structures we refer to as illness scripts.59,69 

이러한 [질병 스크립트]는 활성화되었을 때 증상 및 불만사항의 병태생리학적 원인에 대한 비교적 적은 지식을 포함하고 있는 인지 시나리오다. 그러나 질병의 가능enabling 조건과 질병이 스스로 나타나는 징후와 증상의 변동성에 대해 [임상적으로 관련되는 정보가 풍부]하다.

These illness scripts are cognitive scenarios containing, when activated, relatively little knowledge about the pathophysiological causes of symptoms and complaints (because of encapsulation), but an abundance of clinically relevant information about the enabling conditions of disease, and the variability in the signs and symptoms with which disease presents itself.

물론 (illness script는) 경험에 의해서만 풍부해질 수 있기 때문에, 초창기 학생들의 질병 대본은 반드시 초보적인 것이다.

Of course, initially students’ illness scripts are necessarily rudimentary because they can only be enriched by experience.

특정 질병에 대한 적절한 대본을 개발하기 위해 학생들은 인접한 질병을 비교하고 대조할 수 있는 연습이 필요하다. 인접한 질병은 급성 바이러스성 간염이나 콜레도콜리토콜리아스와 같이 [증상의 측면에서 상당한 중첩을 보이는 다른 질병]이거나, 노인 환자의 '침묵한' 심근경색처럼 [상당히 다른 방식으로 나타나는 단일 질환]의 표현이다. 이러한 증상들을 구분하는 방법을 배우려면 특정 진단과 관련된 일련의 증상들을 비교하고 대조하는 데 초점을 맞춘 분석적 접근법이 필요하다. 의도적인 성찰 전략이 이러한 노력에 적합하다는 것이 여기에서 제안된다.29,36–38,41,53 이 전략 하에서 학생들은 환자의 이력에서 나타나는 징후와 증상이 어떤 점에서 또는 제안된 진단과 맞지 않는 면에서 다른 질병을 비교하도록 명시적으로 권장된다.

To develop adequate scripts for particular diseases, students need practice that enables themto compare and contrast adjacent diseases. Adjacent diseases are either different diseases that show considerable overlap in terms of symptoms, such as acute viral hepatitis and choledocolithiasis, or representations of a single disease that manifests in quite different ways, such as the ‘silent’ myocardial infarction in elderly patients. Learning how to keep them apart calls for an analytical approach that focuses on comparing and contrasting sets of symptoms related to particular diagnoses. It is proposed here that the deliberate reflection strategy is suited for this endeavour.29,36–38,41,53 Under this strategy, students are explicitly encouraged to compare different diseases in terms of which signs and symptoms in a patient’s history fit or do not fit with the proposed diagnosis.

마지막으로, illness script은 위에서 설명한 연습에 의해 충분히 성숙되고 '날카로워진' 만큼, 예비 의사의 [독립적인 정보 수집의 가이드]로 채용되어야 한다. 환자들에 대한 제한된 정보만 이용할 수 있을 때 적절한 질병 스크립트가 이미 활성화되고 진단과 관련된 환자로부터 추가 정보를 검색하도록 안내하기 때문에 직렬 큐 접근법이 우리의 관점에서 가장 유용하게 쓰이게 된다. 학생이 기억 속에 충분히 완전한 질병 대본을 가지고 있을 때, 검색은 무모한 것이 아니라 합리적일 것이며, 만남의 시작에 활성화되거나 새로운 증거에 의해 촉발되는 다양한 질병 대본에 비추어 증거를 저울질하는 것에 기초하게 될 것이다.

Finally, as illness scripts are sufficiently matured and ‘sharpened’ by the exercises described above, they should be employed as guides in the independent information gathering of the doctor-to-be. It is here that the serial-cue approach becomes most useful in our view because appropriate illness scripts will already be activated when only limited information about a patient is available and will guide the search for further information from the patient relevant for a diagnosis. When a student has sufficiently complete illness scripts in memory, the search will not be haphazard but rational and will be based on weighing of the evidence in the light of the various illness scripts that are either activated at the beginning of the encounter or triggered by new evidence.

결론 CONCLUSIONS

우리는 의학교육의 초기에는 학생들이 반드시 [인간의 생물학을 구성하는 인과적 메커니즘]에 의해 [질병과 그와 연관된 징후와 증상들이 어떻게 생성되는가]에 몰두하고 있다고 주장해왔다. 이 연구 단계에서 학생들은 [자기 설명 연습]이나 이와 유사한 접근법을 통해 가장 잘 지원되며, 이러한 접근방식은 어떤 사례의 징후와 증상을 기초적인 병리학 관점에서 자세히 설명함으로써 진단을 찾도록 장려된다.

We have argued that, at the beginnings of their medical studies, students are necessarily preoccupied with how disease and its associated signs and symptoms are produced by the causal mechanisms that make up human biology. In this phase of their studies, students are best supported by self-explanation exercises or similar approaches in which they are encouraged to search for a diagnosis by explaining in detail the signs and symptoms of a case in terms of the underlying pathophysiology.

반복적인 적용을 통해 병태생리학적 지식이 캡슐화되어 [초보적인 질병 대본]이 기억 속에 나타난다면, CR교육의 초점은 [다양한 질병들 간의 차별화 방법]을 배우는 도구로서 그리고 종종 질병이 나타나는expresses itself 방법의 미묘한 차이 사이에서 [의도적인 성찰]로 바뀔 수 있다. 그러한 [비교-대비 접근법]은 일련의 실험에서 [단순 감별 진단]보다 우수하다는 것이 입증되었다.

If pathophysiological knowledge – through repeated application – has become encapsulated and rudimentary illness scripts emerge in memory, the focus in the teaching of CR could shift to deliberate reflection as a tool for learning how to differentiate among various diseases and between the often subtle variations in how disease expresses itself. Such a compare-and-contrast approach has been demonstrated to be superior to simple differential diagnosis in a series of experiments.

의학 교육에서 보편적으로 사용되는 직렬 큐 접근법은 학생들이 올바른 질문을 하고, 적절한 신체 검사를 수행하고, 환자의 요구와 정말로 관련된 추가 조사를 지시하는 데 도움을 주는 질병 대본을 개발할 때 유용하다고 우리는 본다.

The serial-cue approach, ubiquitously used in medical education, is in our view useful when students have developed illness scripts that really help them to ask the right questions, to undertake appropriate physical examination, and to order further investigations that are really relevant to the needs of the patient.

여기에 요약된 가정을 바탕으로, 우리는 

• 초보자들 사이에서 [자기 설명 절차]가 더 나은 진단 성과로 이어질 것이라고 예측하고, 

• 중간자 사이에서는 [의도적 성찰] 전략이 나머지 두 가지를 능가할 것이며, 

• 상급생들 사이에서는 [시리얼 큐] 절차가 가장 유용할 것이라고 예측한다.

Based on the assumptions outlined herein, we predict that among novices, the self-explanation procedure will lead to better diagnostic performance; among intermediates, the deliberate reflection strategy will outshine the other two, and in advanced students, the serial cue procedure will be most useful.

의학교육에서 적응적 전문성: 자기조절학습을 촉진하여 학습궤적 촉진하기(Med Teach, 2018)

Adaptive expertise in medical education: Accelerating learning trajectories by fostering self-regulated learning

Susanne P. Lajoie and Maren Gube

도입 

Introduction

교육자들은 관련된 모든 사람들에게 최상의 학습 결과를 가져다 주는 학습 환경을 조성하는 일을 맡는다. 그러나 학습자들은 능력, 맥락, 동기 부여, 이전 영역 지식에 따라 달라지는 개별 프로파일을 가지고 있기 때문에 모든 사람의 요구에 맞는 하나의 모든 형태의 강의는 없다. 대부분의 교육자들은 학생들이 학습 궤도를 따라 성장할 수 있도록 돕는 임무를 맡고 있으며, 주로 학생들이 전문가가 될 수 있도록 돕는 일은 아니다.

Educators are tasked with creating learning environments that result in the best learning outcomes for all involved. However, there is no one-size-fits-all form of instruction that matches everyone’s needs since learners have individual profiles that vary according to ability, context, motivation, and prior domain knowledge. Most educators are tasked with helping their students grow along a learning trajectory, and not principally with helping their students become experts.

전문성의 정의

Defining expertise

최근의 위키백과 https://en.wikipedia.org/wiki/Expert 검색은 전문가를 '특정 분야의 실습과 교육을 통해 장기적이거나 강렬한 경험을 가진 사람… [특정한 잘 알려진 영역에서 동료 또는 대중에 의하여] 올바르고, 정의롭고, 현명하게 판단하거나 결정하는 능력에 대한 권위와 지위를 부여받아, 신뢰할 수 있는 기술 또는 기술의 원천으로 널리 인정됨…연구, 경험 또는 직업과 특정 연구 분야에 기초하여 광범위한 지식 또는 능력을 갖춘 사람'이라고 말했다.

A recent wikipedia https://en.wikipedia.org/wiki/Expert search defined an expert as ‘someone who has a prolonged or intense experience through practice and education in a particular field… widely recognized as a reliable source of technique or skill whose faculty for judging or deciding rightly, justly, or wisely is accorded authority and status by peers or the public in a specific well-distinguished domain…a person with extensive knowledge or ability based on research, experience, or occupation and in a particular area of study.’

K. 에릭슨은 

• 전문지식을 '전문가와 초보자를 구별하는 특성, 기술, 지식'으로 정의하고, 

• 전문가는 '도메인의 대표 업무에서 지속적으로 우수한 성과를 발휘할 수 있는 개인'으로 정의한다(에릭슨 2006).

K. Ericsson defines 

• expertise as ‘the characteristics, skills, and knowledge that differentiate experts from novices’ and 

• experts as individuals ‘who are consistently able to exhibit superior performance on representative tasks in a domain’ (Ericsson 2006).

전문 지식의 차원

Dimensions of expertise

전문가들은 어떤 것에 전문가지만 모든 것은 아니다; 전문성은 영역별로 다르다. 그러나 연구 결과, 모든 전문가들이 공통적인 속성을 공유하고 있는 것으로 나타났다. 그들은 

• 더 빠르다; 

• 보다 정확한 솔루션 제공 및 우수한 성능의 일관성 제공 

• 해당 분야의 정보에 대한 기억력이 우수함 

• 깊이 있고 고도로 상호연결된 지식과 더 나은 패턴 인식을 가지고 있다. 

• 자신의 성과를 관찰하고 평가하는 더 나은 자기 평가 기술을 입증한다.(Chi et al. 1988; La).Joie 2003; Ericsson et al. 2006).

Experts are expert at something but not all things; expertise is domain-specific. However, research has shown that all experts share common attributes. They 

• are faster; 

• provide more accurate solutions and consistency in their superior performance; 

• have superior memories for information in their field; 

• have deeper and more highly interconnected knowledge and better pattern recognition; and 

• demonstrate better self-regulatory skills observing and evaluating their own performance (Chi et al. 1988; Lajoie 2003; Ericsson et al. 2006).

일상적 전문성 대 적응적 전문성

Routine versus Adaptive expertise

전문성expertise은 지능이나 능력을 뛰어넘는 특성으로 규정한다. 최근, 일상적 전문지식과 적응적 전문지식을 구별하는 구별이 문헌에 나타나고 있다. 비록 모든 전문가들이 그들의 지식을 접근하는 여러 가지 방법을 가지고 있지만(브랜스포드 외) 2000년) 일부 전문가는 자신의 지식을 적응적이고 창의적으로 적용할 수 있는 능력을 가지고 있는 반면, 다른 전문가들은 일상적인 수행 능력을 가지고 있다. 적응형 전문가들은 새로운 상황에 더 효과적이고 혁신적으로 반응하는 반면, 일상적 전문가들은 작업 효율을 계속 향상시킨다(Schwartz et al. 2005).

Expertise has defining characteristics that go beyond intelligence or ability. Recently, a distinction has appeared in the literature that differentiates between routine and adaptive expertise. Although all experts have multiple ways of accessing their knowledge (Bransford et al. 2000), some experts have the ability to apply their knowledge adaptively and creatively, while others stay with routine performances. Adaptive experts respond to novel situations more effectively and innovatively, while routine experts continue improving task efficiency (Schwartz et al. 2005).

일상적이고 적응력 있는 전문가들이 가장 높은 수준의 기술 개발 수준에 있다. 그러나 브랜스포드 외 (2000)는 일상적 전문가를 '장인artisans'이라고 하고, 적응적 전문가를 '거장virtuosos'이라고 한다. 거장이 지식의 경계를 넓힐 수 있는 기회를 찾는 반면, 장인들은 그들의 경계 안에서 계속 일한다. 적응적 전문가는 개인이 영역별 기술을 계속 개발함에 따라 일상적인 전문가(Carbonell et al. 2014)로부터 발전한다. 일반적으로 전문지식은 자동화되거나 일상화되어 학습된 이후 인지자원이 덜 필요하게 된다. 그러나, 이 거장은 지식의 지속적인 사용과 확장을 통해 이러한 자동화를 피하기 위해 의식적인 노력을 기울일 수 있다(Ericsson 2006).

Routine and adaptive experts are at the highest level of skill development. However, Bransford et al. (2000) refer to routine experts as ‘artisans’ and adaptive experts as ‘virtuosos’. Artisans continue to work within their boundaries while virtuosos seek opportunities to broaden their knowledge. Adaptive experts develop from routine experts (Carbonell et al. 2014), as individuals continue to develop domain-specific skills. Generally, expertise becomes automated or routine, requiring less cognitive resources since it is learned. However, its possible that the virtuso makes a conscious effort to avoid such automation by continual use and extension of their knowledge (Ericsson 2006).

적응형 전문가들은 독특한 기여를 하기 위해 더 혁신적이고 즉흥적일 수 있다. 즉흥연주자들은 기억에서 상황에 맞는 청크와 패턴을 자유롭게 회수하는 동시에 뇌의 통제와 검열 기능을 동시에 억제한다. 신경과학 연구에서는 습득한 전문지식이 유동적이고 놀이적으로 현재의 환경과 연계될 때 아이디어의 창조적 생산에 필요한 특정 뇌 패턴이 활성화된다는 것을 밝혀냈다(소이어 2006).

Adaptive experts may be more innovative and improvise to make unique contributions. Improvisers freely retrieve context-appropriate chunks and patterns from memory, while simultaneously curbing the controlling and censoring functions of the brain. Neuroscience research has revealed that certain brain patterns necessary for the creative production of ideas are activated when acquired expert knowledge is flexibly and playfully linked with the current environment (Sawyer 2006).

전문 지식 습득: 역량으로 가는 길

Acquiring expertise: Road to competence revisited

전문지식의 습득은 (꾸준히 잘못 해석되고 있는) 경험의 법칙인 1만 시간의 실천에 의존하고 있는 것으로 인용되어 왔다. 1만 시간 동안 피아노를 연습한다고 해서 피아니스트가 되는 것은 아니다. 모든 연습이 완벽을 만들어주는 것은 아니다. 에릭슨은 특히 무분별한 연습보다는 성과에 대한 피드백을 통해 정확한 스킬에 대한 1만 시간의 의도적 연습에 기반한 전문지식의 개발을 언급했다(Ericsson et al. 1993).

The acquisition of expertise has been quoted as being dependent upon 10,000hours of practice, a rule of thumb that is consistently misrepresented. Practicing the piano for 10,000hours does not make one a concert pianist. All practice does not make perfect. Ericsson specifically referred to the development of expertise based on 10,000hours of deliberate practice on the correct skills with feedback regarding performance, rather than practice indiscriminately (Ericsson et al. 1993).

학습은 점진적인 전환이지, all-or-none 현상이 아니다. 초보자를 보조하기 위해서는, 전문지식으로 가는 길을 보다 가시적으로 만들기 위해, [역량으로 가는 길]을 설계해야 한다. 학습 전환을 식별하고 학습자가 과제에 적응할 수 있도록 돕는 것은 역량을 더 효율적으로 달성하는 데 도움이 될 수 있다(Lajoie 2003).

Learning is a gradual transition, not an all-or-none phenomenon. To assist novices, the road to competence1 should be mapped out to make the path to expertise more visible. Identifying learning transitions and helping learners adapt to challenges can assist them achieve competence more efficiently (Lajoie 2003).

인지 견습 프레임워크(아래 간략하게 설명)는 특정 분야의 전문지식을 위한 학습 환경을 설계하기 위한 지침을 제공한다(전체 설명은 콜린스 외 1987, 브라운 외 1989 참조).

The cognitive apprenticeship framework (described briefly below) provides guidelines for designing learning environments for expertise in particular areas (see Collins et al. 1987; Brown et al. 1989 for full description).

인지적 도제

Cognitive apprenticeship

[전통적인 견습]에서, 학습자들은 다른 사람들이 과제를 하는 것을 관찰하고, 그들의 멘토나 그룹 멤버들이 지도를 하는 동안 그러한 기술을 연습한다. 의대생들은 의사 결정을 안내하는 의사들로부터 그러한 환경에서 배운다(Lajoie 2009, 2017). 다만 [의대생을 가르치는 것]보다, [환자안전을 보장하는 것]이 핵심 우선순위인 만큼 의대 견습은 성과 중심으로 추진된다. 인지 견습은 전통적인 견습을 모방하지만, [학생들이 전문가의 피드백을 받아 자신의 기술을 의도적으로 연습할 수 있는 안전한 학습 환경을 조성한다]는 부가적 가치added value를 가지고 있다(Ericsson et al. 1993). 인지 견습은 초보 학습자의 모델 역할을 하는 인지 영역 지식과 전략의 외부화가 필요하다. 이러한 [전문가 모델을 추출하는 것]은 교육 과정에 필수적이다.

In traditional apprenticeships, learners observe others doing a task and then practice those skills while their mentor or group members provide guidance. Medical students learn in such settings from physicians who guide them in their decision-making (Lajoie 2009, 2017). However, medical apprenticeships are outcome driven as the key priority is to ensure patient safety rather than to instruct the medical student. Cognitive apprenticeships mimic traditional apprenticeships but have the added value of creating a safe learning environment where students can practice their skills deliberately with feedback from experts (Ericsson et al. 1993). Cognitive apprenticeships require the externalization of cognitive domain knowledge and strategies that serve as models for the novice learners. Extracting these expert models is essential to the teaching process.

인지 도제 프레임워크는 [학습자가 특정 영역 내용, 교수법, 교육 순서, 학습의 사회학을 설명함으로써] 전문성을 습득하는 데 도움이 되는 학습 환경을 설계하기 위한 고려사항을 개략적으로 설명한다. 교육 내용은 [특정 영역에서 문제를 해결하고 새로운 사실을 습득하는 데 유용한 전문가 학습 전략]과 함께 명시한다. 교수법에는 모델링, 비계 및 페이딩이 포함된다. 

• 모델링(Modeling)은 학습자가 자신의 성과를 관찰하고 반영할 수 있도록 전문가 프로세스와 전략을 외부화하는 것을 말한다. 

• 비계란 학습자의 잠재력에 도달하는 데 도움이 되는 피드백과 지도를 말한다(Vygotsky 1978). 

• 이런 지원은 학습자가 스스로 학습을 통제하면서 점차 희미해진다. 

The cognitive apprenticeship framework outlines considerations for designing learning environments that assist learners in acquiring expertise by describing specific domain content, teaching methods, instructional sequencing, and the sociology of learning. The instructional content is specified along with expert learning strategies that are useful for solving problems and acquiring new facts in a specific domain. Teaching methods include modeling, scaffolding and fading. 

• Modelling refers to externalizing the expert processes and strategies for learners to observe and incorporate into their own performances. 

• Scaffolding refers to feedback and guidance helping learners’ reach their potential (Vygotsky 1978). 

• Such assistance is gradually faded as learners take control of their own learning. 

에릭슨(2015년)은 의대생들이 [전문가 수행능력의 양상representation을 검사하고, 이를 자신의 수행으로 환산한 후, 그 수행에 대한 평가와 반성을 통해 배우는 방식]을 기술하고 있다. 그는 학습자가 올바른 기술을 습득하고 반복적인 실수를 피하기 위해 필요한 비교와 조정을 할 수 있도록 돕는 의료 교사/교사의 역할에 대해 논한다.

Ericsson (2015) describes how medical students learn from examining representations of expert performance, translating them into their own performance, and subsequently evaluating and reflecting on their performance. He discusses medical tutors/teachers’ roles as helping learners make the necessary comparisons and adjustments to acquire the correct skills and avoid repeating mistakes.

학습과 동기부여를 강화하기 위해서는 [적절한 수준의 도전을 순차적으로 교육하는 것]이 필요하다. [여러 맥락에서 배우는 것]은 지식 전이를 촉진할 수 있다. 가장 중요한 것은 인지적 견습에서는 ['큰 그림'에 대한 더 고차원적 추론]을 지지한다. 이는 한 번에 하나씩 배우는 것이 아니라 역량을 연속적in tandem으로 제시하는 통합적 접근법과 유사하다(Mylopoulos et al. 2017). 

Sequencing instruction with appropriate levels of challenge is necessary to enhance learning and motivation. Learning in multiple contexts can foster knowledge transfer. Most importantly, cognitive apprenticeships support higher order reasoning about the ‘big picture’. This parallels an integrative approach to learning competencies in tandem, rather than one at a time (Mylopoulos et al. 2017). 

학습 과제는 또한 학습자가 [다양한 관점을 공유하고, 논쟁 기술을 쌓고, 자신의 성과를 타인과 비교하며, 해결책과 자신의 이해를 비판적으로 평가]하는 [학습의 사회적 측면]을 육성할 수 있다. 

• 다원적 관점을 취하도록 권장하는 문제 기반 학습 접근법(Hmelo-Silver 및 Barrows 2008) 및 

• 성찰, 토론 및 결과 보고를 위한 피드백 기회와 함께 안전한 실험을 제공하는 시뮬레이션 (Kawamura et al. 2016) 

...등은 [집단의 사회학]이 학습과 환자의 결과를 향상시킬 수 있는 맥락의 예들이다. 

Learning tasks can also foster the social aspect of learning where learners share multiple perspectives, build argumentation skills, compare their performance with others, and critically evaluate solutions and their own understanding. 

• Problem based learning approaches that encourage multiple perspective taking (Hmelo-Silver and Barrows 2008) and 

• simulations that provide safe experimentation with feedback opportunities for reflection, discussion and debriefs (Kawamura et al. 2016) 

...are examples of contexts where the sociology of the group can improve learning and patient outcomes. 

우리는 그들이 적응적 전문지식을 어떻게 지원하는지에 대한 통찰력을 제공하기 위한 시도로 아래에서 반성과 자율규제에 대해 논의한다.

We discuss reflection and self-regulation below in an attempt to provide insight into how they support adaptive expertise.

자체 규제 학습 활성화

Enabling self-regulated learning

연구에 따르면, 전문가들은 많은 분야에서 초보자들보다 자기 규제 학습(SRL)이 더 높다. 학습자는 학습 에피소드 전후에 자신의 노력을 평가하고 통제함으로써 자신의 학습을 적극적으로 관리할 수 있을 정도로 자율적으로 조절된다. SRL 이론은 정교한 정신 모델을 구축하려는 학습자의 노력을 특징짓는 인지적, 감정적, 전이적, 동기적 과정을 설명한다(Pintrich 2000; Zimmerman 2000; Winne 2001).

Research suggests that experts have higher self-regulated learning (SRL) than novices in many domains. Learners are self-regulated to the extent that they are actively managing their own learning by evaluating and controlling their efforts before, during, and after a learning episode. SRL theories account for the cognitive, affective, metacognitive, and motivational processes that characterize learners’ efforts to build sophisticated mental models (Pintrich 2000; Zimmerman 2000; Winne 2001).

SRL 이론은 몇 가지 일반적인 가정을 공유하지만(Pintrich 2000; Zimmerman 2000), 특정 영역에서 자율 규제 구조들이 어떻게 운영되는지에는 차이가 있다(Alexander et al. 2011). 예를 들어 의료영역의 문제해결 규제는 특정업무에 내재된 선언적·절차적 지식(Lajoie and Poitras 2014; Lajoie 2017)에 의해 안내된다. 일단 우리가 전문가 SRL 프로세스의 특성을 파악하면, 우리는 그것들을 초보자를 위한 기초가 될 수 있다.

Although SRL theories share some common assumptions (Pintrich 2000; Zimmerman 2000), there are differences in how self-regulatory constructs are operationalized in specific domains (Alexander et al. 2011). For example, regulation of problem-solving in the medical domain is guided by the declarative and procedural knowledge that is inherent to the specific tasks (Lajoie and Poitras 2014; Lajoie 2017). Once we identify the nature of expert SRL processes, we can scaffold them for novices.

자기조절적 문제 해결자는 사전 사고, 성과, 성찰의 반복적 사이클을 실천한다. 

• 사전 사고는 문제해결에 영향을 줄 수 있는 선행신념을 말한다. 

• 수행단계는 문제 해결을 위해 모니터링되고 통제된 조치를 취하는 것을 포함하며, 

• 자기 성찰은 성과에 대한 판단과 반응으로 이루어진다. 

Self-regulated problem solvers engage in a recursive cycle of forethought, performance, and reflection (Zimmerman 2000). 

• Forethought refers to prior beliefs that can affect problem-solving. 

• The performance phase involves taking monitored and controlled steps to solve the problem, and 

• self-reflection consists of judgement and reaction to performance. 

의학에서 적응형 SRL 기술은 의료 상황의 역동적 특성을 인식하고 상황 인식 목표를 설정하는 것에 기초한다.

In medicine, adaptive SRL skills are based on recognizing the dynamic nature of the medical situation and establishing context-aware goals.

• Lajoie 및 Poitras(2014년)는 다음과 같은 예를 제공한다. 빈맥 환자를 진단할 때 

• 사전 생각 단계에서 문제를 파악하고 필요한 단계를 계획해야 한다. 예를 들어 혈청 수준을 확인하기 위한 실험실 테스트 주문. 

• 수행에는 진단 타당성을 평가하기 위한 단계 실행(시험 실시)과 결과 모니터링(세럼 레벨)이 포함된다. 

• 성찰을 통해 의사는 문제의 상태를 재평가하거나 최종 해결책을 상세히 설명한다. 그 후 반성은 후속 단계에 대해 미리 생각한 것에 영향을 미친다.

• Lajoie and Poitras (2014) provide examples: 

• Forethought in diagnosing a tachycardia patient requires orienting to the problem and planning the necessary steps; e.g. ordering lab tests to verify serum levels. 

• Performance involves executing steps (conducting tests) and monitoring outcomes (serum levels) to evaluate the plausibility of the diagnosis. 

• In reflection, physicians reevaluate the state of the problem or elaborate their final solution. Reflection then influences forethought in relation to subsequent steps.

SRL 프로세스의 적합성은 문제 공간의 요구에 의해 결정된다. 

• 즉, 안정적인 환자를 진단할 때, 사용 가능한 모든 정보를 고려하여 방향성이 광범위할 수 있지만, 

• 악화되는 환자를 안정화할 때는 시간이 짧고 의료 비상사태에 대처하기 위해 경험적 접근법이 필요할 수 있다.

The appropriateness of SRL processes is determined by the demands of the problem space: 

• when diagnosing a stable patient, orientation can be extensive considering all available information; however, 

• when stabilizing a deteriorating patient, less time is available and a heuristic approach may be necessary to address medical emergencies.

그림과 같이, 자기조절의 단계는 방향 설정, 계획, 실행, 모니터링, 평가 및 상세화 같은 메타 수준 프로세스를 포함한다. 이러한 프로세스는 적응적 전문지식을 개발하기 위한 Cutrer 외(2017년)의 전제 조건과 일치한다.

• 실천에 대한 성찰을 위한 개방성, 

• 단점을 인식하기 위한 메타추론, 

• 기존 가정에 도전하기 위한 비판적 사고, 

• 문제를 재구성하는 능력

As illustrated, the phases of self-regulation involve meta-level processes like orienting, planning, executing, monitoring, evaluating, and elaborating. These processes are congruent with Cutrer et al.'s (2017) prerequisites to developing adaptive expertise: 

• openness to reflect on practice, 

• metareasoning to recognize shortcomings, 

• critical thinking to challenge existing assumptions, and 

• ability to reconstruct the problem. 

SRL은 학습자가 지식을 자동화하기 보다는, [능동적이고 유연하게 유지]하도록 도울 수 있으며, 적응형 전문가는 일상 전문가보다 더 높은 수준의 메타인지를 가지고 있다(Makary 및 Daniel 2016). 

SRL may help learners keep knowledge active and flexible rather than automated, and adaptive experts have more advanced levels of metacognition than routine experts (Makary and Daniel 2016). 

앞에서 논의한 자동성은 앤더슨(1993)의 기술 습득 모델에서도 설명할 수 있는 전문지식의 특성으로, 다음의 3단계를 가리킨다. 

• 선언적 단계(사실적 지식을 습득하는 것), 

• 절차적 단계(그런 지식을 적용하는 방법을 아는 것), 

• 자율적 단계(지식 보다 자동화되고 신속해지는 것

Automaticity, discussed earlier, is a characteristic of expertise that can also be explained by Anderson's (1993) model of skill acquisition that refers to three stages of skill development: 

• the declarative stage (acquiring factual knowledge); 

• the procedural stage (knowing how to apply such knowledge); and 

• the autonomous stage (where knowledge is more automated and rapid).

결론 Conclusions

적응형 전문가에게 있어서 학습은 평생의 과정이며 SRL은 개인이 새로운 지식 습득에 개방적인 상태를 유지하고 지식이 유연하게 사용되도록 보장한다. SRL(인지적, 행동적, 감정적, 전이적, 동기적)의 다항성적 성격을 신중하게 고려해야 한다.

For adaptive experts, learning is a life-long process and SRL ensures that individuals remain open to new knowledge acquisition and that knowledge is used flexibly. One must carefully consider the multi-componential nature of SRL (cognitive, behavioral, affective, metacognitive, and motivational).

의학적 의사결정에서 적응적 전문성(Med Teach, 2018)

Adaptive expertise in medical decision making

Pat Croskerry

도입 Introduction

특히 진단 과정의 기초가 되는 임상 추론은 매우 복잡하다. 과거에는 이 분야에서 유능하다고 여겨지는 것이 단순히 "특히 실무적인 문제에서 지각, 분별 또는 차별의 정확성과 깊이"로 정의되는 통찰력을 갖는 것이었다(Merriam-Webster 2018). 집합적으로, 이러한 능력들은 개인의 판단과 의사결정으로 분류할 수 있다. Osler와 같은 초기 마스터 임상의들에게 [자신의 진단 실패를 기록하도록 격려]하면서, [임상추론 기술의 함양에 대한 책임을 개별 임상의들의 발 밑에 분명히 두었다](Roland 1982년).

Clinical reasoning, especially, that which underlies the diagnostic process, is extraordinarily complicated. It used to be that to be regarded as competent in this area was simply to have acumen – defined as “keenness and depth of perception, discernment, or discrimination, especially in practical matters” (Merriam-Webster 2018). Collectively, these faculties group under individual judgment and decision making. Early master clinicians like Osler lay the responsibility for the cultivation of these skills clearly at the feet of individual clinicians, encouraging them to record their diagnostic failures (Roland 1982).

의학지식에 대한 철저한 기초 외에도 연령, 지성, 경험, 성별, 종교 등의 다른 인구통계학적 요인(그림 1의 클러스터 A), 합리성, 성격, 의사결정 스타일 등의 인지/사고적 요인(클러스터 B)이 중요하다(크로스커리 2017c).

Besides having a thorough foundation in medical knowledge, other demographic factors such as age, intellect, experience, gender, religion, and others (cluster A of Figure 1), and cognitive/thinking style factors such as rationality, personality, decision style, and others (cluster B) are important (Croskerry 2017c).

버거(2008, 페이지 100)는 다음과 같이 언급하고 있다: "의사의 역할과 보다 구체적으로, [의사의 인구통계학적 특성이 임상 치료에 미치는 영향]은 상대적으로 간과되어 왔다."

As Berger (2008, p. 100) notes: “The role of the physician and, more specifically, the influence of physicians’ demographic characteristics on clinical care—has been relatively overlooked.”

성격 특성의 유전성은 약 50%로 추정되므로(Jang et al. 1996), 이러한 특성과 특성들 중 일부는 다른 특징들보다 더 경직되어 있지만, 그렇다고 해서 훈련을 통한 변화가 불가능한 것은 아니다.

Heritability of personality traits is estimated at about 50% (Jang et al. 1996), so some of these traits and characteristics are more hard-wired than others but this does not make them impervious to modification by training.

• 또한 [주위ambient 요인], 피로, 수면 부족, 스트레스, 이상 징후와 같은 항상성 및 일주기 요인, 인지 하중(클러스터 C)은 이제 모두 임상 결정이 취할 최종 공통 경로에 영향을 미치는 것으로 인식된다(Croskerry 2014). 

• 네 번째 클러스터(D)는 전체 물리적 발전소, 작업자와 기계 사이의 인체공학적 인터페이스, 그리고 정보 기술의 점점 더 먼 도달거리와 같은 [시스템 요소]로 구성된다. 좋은 환경은 좋은 의사결정을 지원하는 반면 나쁜 환경은 그렇지 않다는 것이 일반적으로 받아들여진다(Hogarth 2010). 

• 다섯 번째 클러스터(E)는 정확한 진단을 내릴 수 있는 용이성에 영향을 미칠 수 있는 [의료 상태의 특성]을 포함한다. 

• 여섯 번째 클러스터(F)에는 [환자가 의사결정 과정에 포함되며, 가족, 친구, 간병인]과 함께 자신에게 영향을 미치는 의사결정에 중요한 역할을 한다.

• Further, ambient factors, and homeostatic/circadian factors such as fatigue, sleep deprivation, stress, and dysphoria, as well as cognitive loading (cluster C) are now all recognized to influence the final common path that clinical decisions will take (Croskerry 2014). 

• The fourth cluster (D) comprises system factors: the overall physical plant, the ergonomic interface between workers and machines, and the increasingly far reach of information technology. It is generally accepted that good environments support good decision making while poor ones do not (Hogarth 2010). 

• The fifth cluster (E) includes characteristics of the medical condition which may influence the ease with which a correct diagnosis may be made. 

• The sixth cluster (F) includes the patient in the decision-making process, along with their family, friends, and caregivers who play a critical role in the decisions that impact them. 

[일상적 전문성]은 필요한 대부분의 임상적 의사결정에 충분하지만, 어떤 경우에는 이러한 요인의 복잡성과 상호관계의 상호관계는 현재 [적응적 전문성]으로 언급되는 보다 정교한 수준의 전문지식을 필요로 할 것이다(Hatano와 Inagaki 1986).

While routine expertise will suffice for the majority of clinical decisions that need to be made, in some instances, the complexity of these factors and their interrelationships will require a more sophisticated level of expertise, now referred to as adaptive expertise (Hatano and Inagaki 1986).

적응적 의사결정 특성

Characteristics of adaptive decision making

적응형 의사결정자는 다양한 관점을 수용하고 그들 사이의 연결성을 인식할 필요가 있다. [비판적 사고력]과 함께 [성찰]과 [마음챙김] 같은 메타인지적 과정이 필요하다. 핵심 개념의 광범위한 숙달성을 보여주는 종합적인 기술 수준에 도달하기 위해서는 그림 1의 모든 클러스터의 다양한 요소들에 대한 사고, 유연성, 혁신 및 적극적인 참여가 필요하다. 역시 중요한 것은 transfer 능력이다.

The adaptive decision maker needs to embrace multiple perspectives and appreciate the connectivity between them. Critical thinking skills are required, along with metacognitive processes such as reflection and mindfulness. Efficiency of thought, flexibility, innovation, and active engagement with the various factors from all clusters in Figure 1 are needed to reach a comprehensive skill level that demonstrates a wide mastery of core concepts. Important, too, is the ability to transfer.

예를 들어, 합리적인 의사결정의 주요 장애물 중 하나는 인지편향의 침입이다(Staronovic 2011b). 많은 인지적, 감정적 편견이 있지만, 전형적인 예는 의사결정자가 임상적 문제를 해결하기 위해 [충분한 검색이 이루어졌다고 스스로 만족하는 검색 만족search satisficing]이다. 이는 방사선학에서 두 번째로 흔한 오류(Bruno et al. 2015)이며 다른 의학 분야에서도 쉽게 입증된다. "응급의료에서 가장 흔히 놓치는 골절은 두 번째 골절"이라는 훈계로 이어져 1차 골절이 발견되면 추가적 탐색search이 중단됐다.

For example, one of the major impediments to rational decision making is the intrusion of cognitive bias (Stanovich 2011b). There are many cognitive and affective biases but a classic example is search satisficing where the decision maker satisfies himself that sufficient search has been done to solve a clinical problem. This is the second most common error in radiology (Bruno et al. 2015) and is readily demonstrated in other medical disciplines. It has led to the admonition that “the most commonly missed fracture in emergency medicine is the second one,” the search having been called off once the first fracture is found.

또한, transfer를 평가하는 데 있어서, 교육자는 미래 학습을 준비하는 trasnfer(PFL)과 격리된 문제 해결(SPS)의 구별을 높이 평가하는 것도 중요하다. PFL은 학습 내용을 수정하고 수정할 수 있는 기회와 함께 피드백이 필요하다. 새롭게 경험된 개념(SPS)을 직접 적용하여 즉시 이전하기 위한 테스트는 초기에 좋지 않은 결과를 산출할 수 있으며, 나중에 transfer의 증거가 나타날 수 있다(Schwartz et al. 2005).

It is important, too, that in evaluating transfer educators appreciate the distinction between transfer that prepares for future learning (PFL) and that in sequestered problem solving (SPS). PFL needs feedback along with the opportunity to revise and refine learning. Testing for immediate transfer through direct application of a newly experienced concept (SPS) may initially yield poor results, with evidence of transfer emerging later (Schwartz et al. 2005).

추론과 문제해결에 중요한 또 다른 특징은 [측면 사고lateral thinking](De Bono 1970)이다 – 구어적으로 "상자 밖의 사고"로 묘사된다. 그것은 간접적이고 종종 창의적인 문제 해결을 위한 길을 택하는 것을 의미하며, 수직적vertical 사고에서 [전통적으로 사용되는 일반적인 단계적 지혜의 논리]로부터 벗어날 필요가 있다. 흥미롭게도, 도발과 같은 측면lateral 사고에서의 몇몇 유용한 전략들은 추리와 의사결정을 향상시키는 탈편향적 전략의 역할을 할 수 있다. '반대를 생각하라'는 도전은 확증편향이나 조기 진단폐쇄와 같은 일반적인 편견을 피할 수 있는 대체적이고 확증되지 않는 전략에 마음을 열 수 있다.

Another characteristic important to reasoning and problem solving is lateral thinking (De Bono 1970) – colloquially described as “thinking outside the box.” It involves taking an indirect, often creative path toward problem solving, necessitating a departure from the usual stepwise logic traditionally used in vertical thinking. Interestingly, some useful strategies in lateral thinking such as provocation can serve as de-biasing strategies to improve reasoning and decision making. The challenge to “think the opposite” can open the mind up to alternate and disconfirming strategies that can avoid common biases such as confirmation bias and premature diagnostic closure. 

그러한 도발은 알려져 있거나 예상된 아이디어에서 벗어나 새로운 아이디어로 이동하도록 장려한다는 점에서 "이동적 가치movement value"를 가지고 있다고 하며, 그렇지 않으면 고려를 받지 못할 수 있고, 예를 들어 비정형적인 발표와 같이 유용할 수 있다. 또한 측면적인 사고는 "왜"에 대해서 반복적으로 질문을 하고, 다시 한번 조기 폐쇄를 피할 수 있을 뿐만 아니라, 포장 풀기 원칙unpacking principle을 지지하도록 한다. 이 원칙은 간과되었을 수 있는 가능성을 의사 결정자에게 상기시키고, 감별 진단을 개선할 수 있는 역할을 한다(Redelmeier et al. 1995).

Such provocations are said to have “movement value” in that they encourage movement away from a known or anticipated idea toward novel ideas that might otherwise not receive consideration and may be useful, for example, with atypical presentations. Lateral thinking also encourages asking the question “why” iteratively, again likely avoiding premature closure, as well as supporting the unpacking principle – serving to remind the decision maker of possibilities that may have been overlooked, and possibly improving the differential diagnosis (Redelmeier et al. 1995).

의학 인문학은 다양한 학문들이 의학 교육에 미치는 영향, 내재적 가치, 창의성, 지적 잠재력을 오랫동안 인정해 왔다. 한 세기 전 옥스퍼드대 고전학협회 연설에서 오스러(1919)는 이들의 상호보완적 관계를 인정하면서 "한 줄기의 트윈 베리"라고 표현했다.

The medical humanities have long acknowledged the influence, inherent value, creativity and intellectual potential of diverse disciplines on medical education. A century ago, in an address to the Classical Association at Oxford University, Osler (1919) recognized their complementary relationship, describing them as “twin berries on one stem.”

전문 지식으로 가는 길

The route to expertise

• 그 과정에서 학습자가 통찰력 없이 단순암기 학습을 사용하여 질문하지 않는 수동적인 태도를 보일 경우, 경험을 축적하지만 전문지식을 습득하지 못할 수 있다. 즉, 경험이 없는 전문가가 되는 것이다(그림 2(A). 

• 그러나, 그들이 통찰력을 가지고 있고 임상 환경에 능동적으로 관여하는 경우, 그들은 숙련도와 능력으로 나아가는 대신 "클래식" 또는 "루틴" 전문지식을 달성하기 위한 효율적이고 정확한 개념 숙달성을 보여줄 수 있다(그림 2(B)). 이것은 레지던트의 최종 단계와 독립 실행의 초기 단계에 해당한다.  

• 만일 그들이 새로운 사례와 비정형atypical 사례에 대한 혁신적인 접근방식을 채택하는 능력과 함께 질병의 다양한 양상를 통해 경험을 축적하면서, 위에서 설명한 적응적 학습의 특성을 구현하는 학습 접근방식을 지속한다면, 그들은 일상적인 전문지식을 넘어 적응적 전문지식을 향해 나아갈 수 있다(그림).re 2(C) 이것은 앞으로 5년에서 10년의 계획적인 실천에 의해 더 발전할 것으로 예상된다.

• Along the way, if learners have an unquestioning, passive attitude, using rote learning with minimal insight, they will accumulate experience but may not acquire expertise i.e. they become experienced non-experts (Figure 2(A)). 

• However, if they do have insight, and actively engage with the clinical setting, they may progress instead toward proficiency and competence, demonstrating efficient and accurate mastery of concepts to achieve “classic” or “routine” expertise (Figure 2(B)). This corresponds to the final stages of residency and early years of independent practice. 

• If they subsequently sustain a learning approach that imbues the characteristics of adaptive learning described above, accumulating experience with many presentations of disease, together with the capability of adopting innovative approaches toward novel and atypical cases, they may progress beyond routine expertise toward adaptive expertise (Figure 2(C)). This would be expected to develop over a further five to 10 years of deliberate practice.

과제

Challenges

임상 의사결정자들이 직면하는 가장 중요한 도전 중 하나는 [불리한 조건에도 불구하고 합리성을 유지하는 것]에 대한 위협이다. 몇몇은 대표적인데, 그 중 하나는 대표성representativeness의 문제다. 의료 커리큘럼은 흔히 임상 문제를 프로토타입 방식으로 제시하며, "공통적인 것은 흔하다"와 같은 임상적 격언을 따르도록 권한다. 문제는, 실제 임상 세계에서는 비정형적이고 차별화되지 않은 프레젠테이션이 드물지 않다는 점이다. 

• 예를 들어, 폐색전증은 비정형적이거나 구별되지 않은 방식으로 자주 나타나며, 첫 번째 프레젠테이션에서 최대 50%의 경우를 놓칠 수 있다(Pinea et al. 2001). 시제품이나 고전적인 프리젠테이션을 찾는 것은 도움이 되지 않을 수 있으며, 일부 질병 스크립트는 오류 입증 자체가 학습 기회를 제공하지만 도움이 되지 않을 수 있고, 해로울 수도 있다. 적응형 문제 해결은 의사결정자에게 더 큰 혁신 기술을 제공할 가능성이 높고 최소한 차이에 대한 진단을 고려하고 그것이 올바르게 이루어질 가능성을 개선할 수 있는 개선된 기회를 제공할 것이다.

One of the most important challenges that clinical decision makers face, is the threats against maintaining rationality in the face of adverse conditions. Several stand out; one such is the problem of representativeness. Medical curricula often present clinical problems in a prototypical fashion, along with exhortations to follow clinical maxims such as “common things are common.” The problem in the real clinical world is that atypical and undifferentiated presentations are not uncommon. 

• Pulmonary embolus, for example, frequently presents in an atypical or undifferentiated way, and may be missed up to 50% of the time on first presentation (Pineda et al. 2001). Looking for prototypes or classic presentations may not help, and some illness scripts will not be helpful, and possibly detrimental, although demonstrating the error itself presents a learning opportunity. Adaptive problem solving would likely equip the decision maker with greater innovation skills and an improved chance of at least considering the diagnosis on the differential and improving the likelihood that it will be made correctly.

두 번째 문제는, 충분히 인식되지 않지만, 임상 추론에서의 오류 관리의 어려움이다. 오류 관리 이론(EMT)은 거짓 음성 및 거짓 양성 오류의 불확실성과 비대칭 비용을 우려한다(Croskerry 2008). 수천 년 전, 진화 적응의 환경에 있는 우리의 조상들에게, 이러한 오류들은 비용이 많이 들 수 있다. 만약 막대기가 뱀처럼 생겼고, 실제로 막대(허위 양성)일 때 뱀처럼 취급하기로 한 결정이었다면, 그 비용은 전략적 우회도로의 가벼운 불편함보다 크지 않았을지도 모른다. 그러나 만약 위음성 오류가 발생한다면 – 뱀일 때 그 물체를 막대기로 취급하는 것 - 비용이 많이 들거나 치명적일 수 있다. 현대 의학에서는 비슷한 트레이드오프가 이루어져야 한다. 

• 언급된 바와 같이 폐색전증의 비특이적 양상은 불확실성을 발생시키고, EMT는 잠재적으로 치명적인 진단을 놓치지 않기 위해 우리가 기꺼이 값비싸고 시간 소모적인 시험에 전념할 수 있는 임계값을 고려하도록 강제한다. CT 혈관 조영술이나 인공호흡기 주입 스캔을 몇 번이나 해야 할까? 위양성 비율은 어떻게 되어야 하는가? 다양한 맥락에서, 특히 인지 부하 증가에서 EMT를 위해 어떻게 훈련할 것인가?

A second problem, not fully appreciated, is the challenge of error management in clinical reasoning. Error management theory (EMT) concerns the uncertainty and asymmetric costs of false negative and false positive errors (Croskerry 2008). For our ancestors in the environment of evolutionary adaptation (EEA), many thousands of years ago, these errors could be costly. If a stick looked like a snake and the decision to treat it like a snake was made when in fact it was a stick (false positive), then the cost may have been no higher than the mild inconvenience of a strategic detour. But if a false negative error was made – treating the object as a stick when it was a snake could be very costly, perhaps fatal. In modern times, in medicine, similar tradeoffs have to be made. 

• The nonspecific presentation of pulmonary embolus, as noted, generates uncertainty and EMT forces a consideration of the threshold at which we would be willing to commit to expensive, timeconsuming tests in order not to miss a potentially fatal diagnosis. How many CT-angiograms or ventilation-perfusion scans do we need to be doing? What should the false positive rate be? How do we train for EMT in varying contexts, especially increased cognitive load?

세 번째 영역은 의사 결정자(클러스터 C)가 [주변 환경과 다양한 항상성의 공격]에 대처하는 것에 관한 것이다. 규칙, 알고리즘, 경로 집합은 하루의 차가운 시각에서 잘 쉬고, 잘 먹고, 잘 자는 사람들에 의해 개발될 수 있으며, 앞으로 나아가기 위한 합리적인 알고리즘이 보통 이용 가능하다. 하지만, 마이크 타이슨처럼, 헤비급 권투선수는 "주둥이를 두들겨 맞기 전까진 모든 사람은 계획을 가지고 있다."라고 말했다. 예기치 않은 사건의 전환은 특히 의사결정자의 회복탄력적인 정신을 시험할 것이며, 특히 항상성과 웰빙을 위협하는 경우에 더 그렇다. 수면부족으로 항상성이 깨지면, 진단 실패가 6배 증가한다(랜드리건 외). 2004). 문제와 문맥 모두에 대한 응답으로 남아있을 수 있는 적응력이 높은 정신은 이러한 조건 하에서 나타날 수 있다.

A third area concerns dealing with the ambient environment and the various homeostatic insults that are leveled at decision makers (cluster C). Sets of rules, algorithms, and pathways can be developed in the cold light of day by people who are well rested, well fed, and well slept, and a rational algorithm for going forward is usually available. However, as Mike Tyson, the heavyweight boxer noted: “Everyone has a plan until they are punched in the mouth.” (Moynagh 2015). An unexpected turn of events will test the most resilient mind, especially, if it is compromised by threats to the homeostasis and well-being of the decision maker. Under the homeostatic insult of sleep deprivation, there is a six-fold increase in diagnostic failure (Landrigan et al. 2004). The more adaptive mind that can remain prevail responsive to both problem and context might under these conditions.

적응적 전문지식을 위해 어떻게 훈련할 수 있을까?

How can we train for adaptive expertise?

전문지식을 습득하기 위한 전통적인 모델은 제한적이며, 특히 그림 1의 클러스터와 이들의 상호작용으로 인해 발생하는 복잡성과 불확실성으로 인해 어느 정도 예측 가능한 속도로 실패할 것이다. 일상적인 전문 지식은 대부분 충분하지만 항상은 아닐 것이다.

Traditional models for attaining expertise are limited and will fail at some predictable rate, especially with the complexity and uncertainty generated by the clusters of Figure 1 and their interplay. Routine expertise will be sufficient most of the time but not all of the time,

• 1. 훈련과정에서 가장 이른 기회에 비판적 사고에 대한 명시적 훈련을 도입함으로써 추론과 문제해결의 현저한 향상을 이룰 수 있다. 비판적 사고에 대한 립서비스는 자주 지불되지만, 그것을 가르치기 위한 구체적인 전략은 덜 흔하다.

1. Significant improvements in reasoning and problem solving can be made by introducing explicit training in critical thinking at the earliest opportunity in the training process. While lip service to critical thinking is frequently paid, specific strategies to teach it are less common.

• 2. 마찬가지로, 교육자들 사이에서도 모니터링을 위한 메타인지적 과정의 중요성에 대한 인식이 존재하지만(Colbert et al. 2015; Sawhney 2015) 성찰과 명상은 다른 인지 능력과 마찬가지로 구체적으로 코칭될 필요가 있다.

2. Similarly, there is an awareness among educators of the importance of metacognitive processes for monitoring thinking (Colbert et al. 2015; Sawhney 2015) but reflection and mindfulness need to be specifically coached, much like any other cognitive skill.

• 3. 의사 결정에 대한 인지적 편견과 감정적 편견을 반드시 인식해야 한다. 편견에 대한 지식은 인간의 노력의 많은 분야에서 확대되었다. 이러한 편향에 대한 설명은 모든 의학 분야와 일부 하위 분야로 발표되었으며, 현재 의과대학의 수가 증가하는 교육 커리큘럼의 일부가 되었다. 탈편향 전략에 대한 인지도는 낮지만 이 분야에서는 초창기다; 다수의 리뷰가 발표되었고, 탐색 및 연구 전략의 부족함이 없다(Croskerry 2017b), 최근 리뷰는 그 효능을 확립했다(Lambe et al. 2016; Ludolph and Schulz 2018).

3. Awareness of cognitive and affective biases on decision making is imperative. Knowledge about them has expanded in many fields of human endeavor. Accounts of these biases have been published in all disciplines of medicine and in some sub-disciplines, and they are now part of the educational curriculum in increasing numbers of medical schools. There is less awareness of strategies for de-biasing but it is early days in this area; a number of reviews have been published and there is no shortage of strategies to explore and research (Croskerry 2017b); recent reviews have established their efficacy (Lambe et al. 2016; Ludolph and Schulz 2018).

• 4. 문제 해결을 위해 이용 가능한 많은 전략들은 12,000개 이상의 질병에 대한 양상에 걸쳐서 모두 광범위하게 적용되기 때문에 긍정적인 전이positive transfer의 개념을 분명히 가르치고 장려해야 한다.

4. The concept of positive transfer should be explicitly taught and encouraged as many of the available strategies for problem solving have broad application throughout the presentations of over 12,000 illnesses.

• 5. 혁신과 창의성 그리고 그것이 번창할 수 있는 조건들에 대해 지속으로 생각할 필요가 있다. 의과대학의 인문학 프로그램은 의학의 적응적 전문지식을 발전시키는데 어떻게 기여할 수 있을까? 학제간 관계는 의사결정자의 관점과 유연성을 어떻게 확장할 수 있는가? (Viney et al. 2015)

5. We need to give continuing thought to innovation and creativity and the conditions under which they might flourish. How might humanities programs in of medical school contribute to the development adaptive expertise in medicine? How might interdisciplinary relationships expand the perspective and flexibility of decision makers (Viney et al. 2015)?

• 6. 합리성의 증진을 지향한 많은 노력이 투입되어야 한다. 합리성을 손상시키는compromise 요인은 무엇이며, 개선시키는 요인은 무엇인가? 궁극적으로, 우리는 의대 입학 선발 과정 자체가 어떻게 최적화될 수 있는지 생각해보고 싶을 것이다. 지원자의 합리성 지수(RQ) (Staronovich et al. 2016)를 현재 요구 조건의 부속물로 점수로 하는 것이 유용할까? 우리는 이미 인문학에 대한 인정과 참여를 보여준 지원자를 선발해야 하는가?

6. A major effort should be directed at the promotion of rationality. What are the factors that compromise it, what improves it? Ultimately, we may wish to consider how the selection process for medical school admission itself might be optimized. Would it be useful to have candidate’s rationality quotient (RQ) (Stanovich et al. 2016) scores as an adjunct to current requirements? Should we be selecting candidates who already demonstrate an appreciation of and engagement in the humanities?

Croskerry P. 2017c. Individual variability in clinical decision making and diagnosis. In: Croskerry P, Cosby KC, Graber ML, Singh H, editors. Diagnosis: interpreting the shadows. Boca Raton (FL): CRC Taylor and Francis Group; p. 129–158.

고군분투를 넘어: 학부에서 임상실습으로 전환 시기에 대한 범위검토(Med Educ, 2019)

Beyond the struggles: a scoping review on the transition to undergraduate clinical training

Anique Atherley,1 Diana Dolmans,1 Wendy Hu,2 Iman Hegazi,2 Sonita Alexander3 & Pim W Teunissen1,4

도입

INTRODUCTION

의료전문가들은 의료교육의 연속성을 가로지르면서 학부부터 대학원 연수까지의 [맥락과 책임의 변화]에 반복적으로 노출된다. 이 연속체는 신인이 새로운 환경에 적응함에 따라 장기화되고 역동적인 전환기로 막을 내린다.1-4 ['임상 전' 강의실 환경에 주로 있는 것에서 '임상' 환자 중심 환경에 주로 있는 것으로 변화하는 것]은 의료 연수생들이 일단 의료 훈련을 시작하고 의사로서의 궤도에 오르면 마주치게 될 많은 전환기 중 첫 번째 전환기다.

Medical professionals are repeatedly exposed to changes in contexts and responsibilities from undergraduate to postgraduate training as they traverse the medical education continuum. This continuum is punctuated with prolonged, dynamic transition periods as a newcomer adjusts to a new environment.1–4 Changing from primarily being in a ‘pre-clinical’ classroom environment to mainly being in a ‘clinical’ patient-focused environment is the first of many transition periods that medical trainees will encounter once they have begun medical training and are on a trajectory to being a doctor.

(기존의 연구들은) 학생들의 대비력을 높이고 임상 전 훈련과 임상 훈련 사이의 지식과 기술 격차를 줄이는 데 큰 초점이 맞춰져 있다.5–8 이전의 체계적인 검토 결과, 임상 전 교육에서 임상 교육으로 전환하는 동안 인지된 준비성과 관련된 많은 측면들이 커리큘럼에서 다루어질 수 있다는 것을 발견했다.9 그러나 이러한 개입에도 불구하고, 8,12,13 학생들은 여전히 스트레스와 불안감을 느끼고 있으며, 마치 그들이 임상 환경에 들어갈 때 '깊은 곳에 던져진다'는 것처럼 느낀다.

There is a large focus on increasing students’ preparedness and reducing the gap in knowledge and skills between pre-clinical and clinical training.5–8 A previous systematic review found that many aspects related to perceived preparedness during the transition from pre-clinical to clinical training can be addressed in curricula.9 However, despite these interventions, students still feel stressed and anxious,8,12,13 and as if they are ‘thrown into the deep end’14 when entering the clinical environment.

야들리의 리뷰는 어떤 전환의 영향을 평가할 때 학생 인식 이상을 보아야 함을 제안한다.3 그리고 나아가 [학생들의 인식을 넘어선 결과가 부족했다는 점이 'transition의 개념에 대한 현존하는 문헌에 영향을 미쳤을 수 있다...'고 지적한다3 이 제안은 트랜의 현재 프레임을 보여주고refer 여기에 초점을 두고 있을 가능성이 높기에, 문헌에 나타난 현상과 이것이 무엇을 구성하는지는 여전히 불분명하다.

Yardley’s review proposes moving beyond student perceptions when evaluating the impact of any transition,3 and further suggests that the lack of outcomes beyond students’3 perceptions could ‘have influenced the existent literature on the concept of transitions ...’.3 This suggestion is likely to refer to the current framing, and thus focus, of transitions in the literature and it remains unclear what this constitutes.

대학원 레지던트로의 전환에 대한 최근의 논평에서 오브라이언은 아마도 의학 교육의 전환이 틀에 박힌 방식에서 뭔가 빠져 있다고 제안하고, 이 전환을 '문제'로 보기보다는 [변형transformative 과정]으로 프레임화하는 방향으로의 전환을 제안한다.15 의과대학 내의 임상 훈련으로의 전환도 또한 [의학교육에서 현재 인식되고 개념화된 방법의 재구성]으로부터 이득을 볼 수 있을 것이다.

In a recent commentary on the transition to postgraduate residency, O’Brien suggests that perhaps something is missing from the way transitions in medical education are framed and proposes a shift to framing this transition as a transformative process as opposed to a problem.15 The transition to clinical training within medical school might also benefit from a similar reframing of how it is currently perceived and conceptualised in medical education.

방법

METHODS

우리는 Levac 등이 설명한 5가지 단계에 따라 범위 조정을 실시했다. 

(i) 연구 질문의 식별 

(ii) 관련 연구를 식별한다. 

(iii) 스터디 선택 

(iv) 데이터 차트 작성 및 

(v) 결과의 수집, 요약 및 보고.16 

We conducted a scoping review following five stages as described by Levac et al.: 

(i) identifying the research questions; 

(ii) identifying the relevant studies; 

(iii) study selection; 

(iv) charting the data, and 

(v) collating, summarising and reporting results.16 

피터스 외는 다음과 같이 기술한다.

Peters et al. describe that

'... 이전의 체계적인 검토를 넘어, 범위 검토scoping review는 문헌의 격차를 파악하고, 핵심 개념을 명확히 하고, 실천요강을 다루고, 이를 알리는 증거의 유형에 대해 보고하기 위해 넓은 영역을 탐구하는 데 독립적으로 사용된다.'17

‘... beyond preceding systematic reviews, scoping reviews are independently used to explore broad areas to identify gaps in the literature, clarify key concepts and report on the types of evidence that address and inform practice’.17

이와 같이, 범위 지정 검토는 연구 영역 내에서 핵심 개념을 매핑하는 데 가치가 있다.18 따라서, 학부 임상 훈련으로의 전환에 관한 문헌에서 취해진 현재의 개념적 관점을 파악하기 위해 범위 검토를 실시했다.

As such, scoping reviews are valuable for mapping the key concepts within a research area.18 Therefore, we conducted a scoping review in order to identify current conceptual perspectives taken in the literature regarding the transition to undergraduate clinical training

연구 질문 식별

Identifying the research question

이 범위 검토는 다음과 같은 연구 질문에 초점을 맞췄다. 연구자들은 의과대학 내에서 임상 전 훈련에서 임상 훈련으로 이행하는 과정에 어떻게 접근해왔으며, 이러한 접근방식의 차이점은 무엇인가?

This scoping review focused on the following research question: How have researchers approached the transition within medical school from pre-clinical to clinical training and what are the gaps in these approaches?

관련 연구 식별

Identifying relevant studies

스터디 선택

연구자 AA와 SA는 기사 제목과 개요를 독립적으로 심사하여 포함 기준(상자 2)에 대한 전체 텍스트 검토의 적격성을 결정했다.

Researchers AA and SA independently screened article titles and abstracts to determine eligibility for full-text review against the inclusion criteria (Box 2).

그림 1은 이 검색 및 선택 프로세스를 나타내는 흐름도를 보여준다.

Figure 1 shows a flowchart indicating this search and selection process.

데이터 차트 작성

Charting the data

제1저자(AA)는 작성자, 간행물 연도, 저널, 연구 목적, 연구 설계, 이론적 프레임워크, 데이터 수집 방법, 데이터 수집 연도, 주요 결과의 요약, 특정 지원 전략의 설명 및 관련 참고 자료를 추출하기 위해 데이터 차트 작성 양식(부록 S1 참조)을 개발했다.

The first author (AA) developed a data charting form (see Appendix S1) to extract data, including author, publication year, journal, study aim, study design, theoretical framework, data collection methods, year of data collection, summary of key findings, description of a specific support strategy and relevant references.

결과의 수집, 요약 및 보고

Collating, summarising and reporting results

결과 RESULTS

기술 요약

Descriptive summary

개념적 관점

Conceptual perspectives

상자 3은 이러한 관점에 대한 우리의 해석에 대한 짧은 설명을 보여준다.

Box 3 shows a short description of our interpretations of these perspectives.

표 1은 관련 용어, 전환에 접근하는 데 사용되는 전략 및 각 관점을 예시하는 연구에 대한 주석과 관련하여 이러한 관점을 요약한다.

Table 1 summarises these perspectives with regard to associated terminology, strategies used to approach the transition and annotations on a study that exemplifies each perspective.

교육적 관점

Educational perspective

연구자들은 종종 임상 훈련으로의 전환을 부정적으로 묘사하면서 다음과 같이 묘사했다. 

• 어려운,6,39,50 

• 스트레스, 8,12,13,19,21,23,28,35,37,47,49 

• 불안 발생 8,12,13,32–34,36,37 및 

• 투쟁. 7,26,27,44 

Researchers often portrayed the transition to clinical training negatively, describing it as 

• difficult,6,39,50 

• stressful,8,12,13,19,21,23,28,35,37,47,49 

• anxiety generating8,12,13,32–34,36,37 and 

• a struggle.7,26,27,44 

일부 연구는 학생들을 포함한 다양한 투쟁을 제거할 필요가 있다는 입장에서 시작되었다. 

• 필요한 지식과 기술이 부족하다는 느낌, 6,11,13,19,27,34 

• 준비되지 않은 기분, 11,28,30,32 

• 임상 훈련의 요구에 부담을 느끼면서, 11,19,28,42 

• 교직원의 기대에 미치지 못하는 9,33 

• 문맥의 잦은 변화로 스트레스를 받는27

Some studies started froma stance that there was a need to eliminate a variety of struggles, including students: 

• feeling like they lacked the required knowledge and skills,6,11,13,19,27,34 

• feeling unprepared,11,28,30,32 

• feeling burdened by the demands of clinical training,11,19,28,42 

• not meeting faculty members’ expectations,9,33 and 

• stressed by frequent changes in context.27

지식이나 기술의 격차를 해소하려는 경향은 연구자들이 학생들을 준비하는데 주력하고 이러한 격차를 줄이게 했다. 연구진은 '학생들의 구두 환자발표 기본 숙련도, 혈전, 동맥혈 가스, 봉합 기술 등'을 강화하여 '임상 환경에서 학습자로서 우수할 수 있도록 준비' 49를 도모했다.

The tendency to address a gap in knowledge or skills led to researchers focusing on preparing students and reducing this gap. Researchers sought to ‘prepare students to excel as learners in clinical settings’49 by strengthening ‘students’ basic proficiency in oral patient presentations ...basic skills in phlebotomy, arterial blood gases and suturing ...’.12

교육적 관점에서 임상 훈련으로의 전환을 개념화하는 것은 '학생들이 임상 전 연도에서 임상 연도로의 전환을' 목표로 하는 전략의 작성에 영향을 미쳤다.42 이러한 전략은 다음을 포함한다. 

• 임상실습 과정으로의 구체적인 전환 과정의 개발 및 전임상 교육과정 혁신에 대한 평가 

• 새롭게 개발한 과정이 학생의 전환 경험에 미치는 영향.6,10,11,14,22–24,28,29,32,33,46 

Conceptualising the transition to clinical training from an educational perspective has influenced the creation of strategies aimed to ‘ease students’ transition from the pre-clinical to clinical years’.42 These strategies include 

• the development of specific transition to clerkship courses5,7,8,12,35–37,39,40,42,49,50 and evaluating pre-clinical curriculum innovations and 

• their impact on students’ transition experiences.6,10,11,14,22–24,28,29,32,33,46 

문헌의 커리큘럼 혁신은 다음을 포함한다. 

• 임상 전 문제 기반 학습(PBL) 커리큘럼, 6,11,24,28,29,32 

• 초기 환자 접촉을 위한 공간 생성10,14,33 및 

• 임상 교육 중 종방향 통합 사무직(LIC) 개발.22

Curriculum innovations in the literature include 

• pre-clinical problem-based learning (PBL) curricula, 6,11,24,28,29,32 

• creating space for early patient contact10,14,33 and 

• development of longitudinal integrated clerkships (LIC) during clinical training.22

앞서 언급한 연구들은 임상 훈련으로의 전환과 다음과 같은 결과에 대한 관련 개입을 평가하였다.

• 특정 전략에 대한 학생 만족도 5,12,37,39,40 

• 불안감에 대한 영향 측정12 및 자신감 35,42 

• 지식, 기술 또는 행동의 변화 계산. 12,35–37,39

The aforementioned studies evaluated the transition to clinical training and relevant interventions with outcomes such as:

• student satisfaction with a particular strategy,5,12,37,39,40 

• measuring impact on anxiety12 and confidence35,42 and 

• calculating change in knowledge, skills or behaviour.12,35–37,39

일부 기사는 사무직으로의 전환 과정과 커리큘럼의 혁신을 보여주었다. 

• 임상 교육에 대한 학생들의 인식된 준비 상태, 12,39,49 

• 자신감 증가, 9,29,35,42 

• 불안감 감소12 및 

• 의욕에 찬 학생들24

• 그러나, 일부 학생들은 여전히 사회화에 어려움을 겪고 있다.10,23

Some articles showed that transition-to- clerkship courses and curriculum innovations 

• increased students’ perceived preparedness for clinical training,12,39,49 

• increased confidence,9,29,35,42 

• reduced anxiety12 and 

• motivated students.24 

• However, some students still struggled with socialisation.10,23

임상 훈련으로의 전환에 관한 대부분의 문헌은 [교육적인 관점]에서 볼 수 있었는데, 이 관점에서 '전환시기에 겪는 어려움'을 학생들이 가지고 있는 지식과 기술 부족에 따른 투쟁으로 보고 있다. 결과적으로, 연구자들은 이에 대한 개입으로 [임상 전 과정]과 [인덕션]을 통하여 이러한 결손을 해결하고자 했다. 그 결과, 연구는 학생 만족도 및 인식된 준비 상태와 같은 결과에 초점을 맞추고 있으며, 일부는 준비 상태와 학생 만족도를 높였다.

Most literature on the transition to clinical training was froman educational perspective, which sees the transition as a struggle due to the knowledge and skill deficits that students have. Consequently, interventions were designed to address these deficits with pre-clinical courses and inductions. As a result, studies focus on outcomes such as student satisfaction and perceived preparedness, with some showing increased preparedness and student satisfaction.

사회적 관점

Social perspective

다시 한번, (이 관점에서도) 연구원들은 임상 훈련으로의 전환을 부정적인 용어로 묘사하고, 학생들을 포함한 다양한 투쟁을 제거할 필요성을 강조하였다: 

• 내부자에게 나를 맞추려고 노력중, 32,46,48 

• 다른 사람들에게 겁을 먹고, 32,34세 

• 자신의 역할에 대해 확신이 없어, 9,27 그리고 

• 임상 환경의 문화적 규범 학습.27 

Again, researchers described the transition to clinical training in negative terms and highlighted a need to eliminate a variety of struggles, including students: 

• trying to fit in with insiders,32,46,48 

• feeling intimidated by others,32,34 

• being unsure of their role,9,27 and 

• learning the cultural norms of the clinical environment.27 

연구에 따르면 학생들은 '직장 내 학습에 익숙하지 않았고 이해되지 않은 팀과 문화 내에서 어떻게 탐색하고 관여하는지에 대해 불확실하다'.43 결과적으로 학생들은 학습과 반대로 임상 팀에 적응하는 데 유의미한 초점을 두는 경우가 많았다.46

Studies suggest that students were ‘unfamiliar with learning within the workplace and uncertain about how to navigate and engage within teams and culture they have not come to understand’.43 As a result, students often placed a significant focus on fitting in with the clinical team as opposed to learning.46

학생들의 통합을 다루면서 [동료와 동료 팀 관계]에 초점을 맞추게 되었다. 연구원들은 '학생들이 효과적인 팀원이 되기 위해 필요한 숨겨진 지식' 25를 명시적으로 만들고 '임상 환경과 관련된 역할과 기대, 루틴과 로지스틱 등을 설명하는 전략'을 만드는 것이 중요하다고 생각했다. . 12 따라서 [타인과의 의미 있는 상호 작용과 관계 구축]을 촉진하는 것이 중요했다.25,43,48

Addressing students’ integration led to a focus on peer–peer and peer–team relationships. Researchers thought it was important to make explicit ‘the hidden knowledge that students need to become effective team members’25 and to create strategies that would ‘describe the roles and expectations ... routines and logistics’ relevant to the clinical environment.12 It therefore was important to facilitate meaningful interactions and relationship building with others.25,43,48

이러한 사회적 전략의 예는 다음과 같다. 

• 피어 그룹 촉발,25 

• 니어피어 교육 세션,48 

• 학생들이 경험을 공유하도록 촉진, 43 

• 동료 학습 커뮤니티를 만든다.45 

Examples of these social strategies included 

• initiating peer groups,25 

• near- peer teaching sessions,48 

• facilitating students sharing experiences,43 and 

• creating peer learning communities.45 

또한, 임상 환경에서 학생과 직원 간의 관계를 증진하기 위해, 일부 연구자들은 [교육적 인덕션]에 대한 다원적 접근법의 사용과 이러한 방향의 레지던트를 포함시키는 것에 대해 보고했다.

Additionally, to promote student– staff relationships in the clinical environment, some researchers reported on the use of multidisciplinary approaches to educational inductions and including residents in these orientations.12,39

측정 결과의 측정과 관련하여, 사회적 지원의 증가는 스트레스를 감소시킬 가능성이 높았고, 한 연구에서 임상 팀으로의 통합과 관련하여 학생들의 준비 상태에 대한 인식을 증가시켰다.48

Regarding measuring outcomes, increased social support was likely to reduce stress19 and, in one study, increased students’ perceptions of preparedness as it related to integrating into the clinical team.48

[사회적 관점]에서 임상훈련으로의 이행에 관한 문헌은 여전히 전환을 [학생들이 새로운 환경에 적응하려고 노력하면서 기존의 문화적 규범과 관계를 형성하는 방법에 익숙하지 못한 결과에서 생기는 투쟁]으로 보고 있다. 따라서 접근방식은 임상 환경에서 다른 사람(전문가와 동료)과 친숙한 활동을 개발하는 것이었다. 결과적으로, 연구는 임상 팀에 적응하는 것과 관련된 결과에 초점을 맞췄다.

Literature on the transition to clinical training conducted from a social perspective still sees the transition as a struggle as a result of students trying to fit into the new environment and not being familiar with existing cultural norms and how to build relationships. The approach was therefore to develop activities that familiarise students with others (professionals and peers) in the clinical environment. As a result, studies focused on outcomes related to fitting into the clinical team.

우리는 임상 훈련으로의 전환이 학생들의 투쟁에 문제가 되지 않는다는 점에서 처음 두 가지와 다른 세 번째 개념화를 인식했다.

We recognised a third conceptualisation of the transition to clinical training that differs from the first two in that it doesn’t problematise students’ struggles.

발달적 관점

Developmental perspective

발달적 관점에서 특수한 점은 연구자들은 임상 훈련으로의 전환을 도전적인 것challening으로 본다는 것이다.1,5,7,9,36–38,43,44,50 이 용어는 다른 두 관점의 용어와는 다르며, 연구자들이 [학생들의 성장 가능성을 강조]함으로써 긍정적인 인지적 평가로 간주할 수 있다.52,53 이 관점에서의 연구는 토론이 임상 훈련으로 이행하는 동안 [학생들이 경험하는 특정한 투쟁을 최소화]하는 것에서 벗어나, [학생들이 변화에 대처할 수 있는 필요성을 인식하는 자세]를 지향한다.

Unique to this perspective, researchers reported the transition to clinical training as challenging.1,5,7,9,36–38,43,44,50 This terminology differs to that of the other two perspectives and could be considered a positive cognitive appraisal by researchers highlighting the potential for students’ growth.52,53 Research within this perspective allows the discussion to shift away from a stance of minimising particular struggles that students experience during the transition to clinical training and towards recognising the need for students to be able to cope with change.

발달적 관점에서 임상 훈련으로의 전환을 개념화하는 것은 권한empowerment 부여를 목표로 하는 전략의 수립으로 이어졌다. 연구자들이 교육적, 사회적 관점에서 문제에 초점을 맞추는 것과는 대조적으로, 개발적 관점을 취할 때, 연구자들은 그 욕구를 언급했다. '학부 3학년 의대생들이 [임상적 배치에서 학습 기회를 인식]하고 이를 적극적으로 활용하여 자기자신의 이해와 실천을 발전시킬 수 있도록 empower] 한다.'

Conceptualising the transition to clinical training from a developmental perspective has led to the creation of strategies aimed at empowerment. By contrast with researchers’ focus on problems from educational and social perspectives, when taking a developmental perspective, researchers mentioned the desire ‘to empower third-year undergraduate medical students to recognize learning opportunities in their clinical placements and to proactively use them to develop their understanding and practice’.43

이 문헌은 임상 훈련으로 이행하는 동안 연구자들이 개발에 어떻게 접근했는지를 보여주는 몇 가지 예를 제공한다. 임상 훈련으로 전환transition하려면 학생들이 자기 주도적으로 학습할 수 있도록 학습 전략을 수정해야 하지만, 이것이 자동으로 발전하지는 않는다. 또한 임상 환경은 전이적 자율성을 감소시킬 때 외적 목표 지향성을 증가시킴으로써 자가 조절 학습 능력에 부정적인 영향을 미칠 수 있다. 따라서 임상 학습 전략을 최적화하는 것은 새로운 임상 학생에게 중요하다.

The literature provides some examples of how researchers approached development during the transition to clinical training. The transition to clinical training requires that students adapt their learning strategies to learn in a self-directed way but this does not automatically develop.44 Additionally, the clinical environment could have a negative impact on self-regulated learning skills44 by increasing extrinsic goal orientation when decreasing metacognitive self-regulation.44 Optimising clinical learning strategies is therefore important for new clinical students.

고찰 DISCUSSION

[교육적 관점]을 갖는 것은 주로 연구자들이 [임상 전 훈련과 임상 훈련 사이의 격차를 줄이는 데 초점]을 맞추고, 학생들이 이러한 훈련 단계 사이의 격차를 덜 경험할 수 있도록 학생들의 지식과 능력을 향상시키고자 하는 욕구를 낳는다. 이러한 관점에서 교육적 관점에서 '좋은' 전환은 [학생들이 준비되었다고 느끼고, 임상 훈련을 시작하는 데 필요한 모든 지식과 기술을 갖추고 있으며, 커버해야 할 학습량에 압도되지 않는 전환]일 가능성이 높다.

Having an educational perspective primarily focuses researchers on reducing the gap between pre- clinical and clinical training and produces a desire to increase students’ knowledge and skills so that students experience a smaller gap between these training stages. In this light, a ‘good’ transition from an educational perspective, is likely to be one where students feel prepared, have all the knowledge and skills required to start clinical training and do not feel overwhelmed by the amount of learning to cover.

그러나 학생들이 준비감을 느끼는 것만으로는 충분하지 않으며, 그 자체가 불안정한 새로운 환경의 역학관계에 적절히 대비할 수 있다고 기대해서는 안 된다. 이것은 교육적 준비가 중요하지 않다는 것을 암시하는 것이 아니다. 그러나 이것이 유일한 요소는 아니다. 킬민스터는 대학원 교육의 전환이 매우 집중적인 학습 기간이라고 설명했다.54

However, it is not enough for students to feel prepared3,54 nor should we expect that we can adequately prepare them for the dynamics of a new environment, which itself is unstable. This is not to suggest that educational preparation is not important; however, this is not the sole factor. Kilminster described transitions in postgraduate training to be critically intensive learning periods.54

임상 훈련으로의 전환에 대한 [사회적 관점]은 학생들이 학식과 기술을 갖춰야 한다는 기대를 낮추는 대신, [직원, 동료 또는 가까운 선후배 관계 형성에 초점]을 맞출 수 있도록 함으로써 오로지 교육적인 관점을 취하는데 있어서의 공백을 메운다. 학생들이 [주눅들지 않는 양육적nurturing 의료 환경을 조성]하면 팀 구성과 학생 참여를 유도할 수 있다.55

A social perspective on the transition to clinical training fills the gaps in taking a solely educational perspective by reducing the expectation that students need to be knowledgeable and skilled, thus allowing a focus on building relationships with staff, peers or near-peers. Cultivating a nurturing medical environment where students are not intimidated can encourage team building and student engagement.55

대부분의 연구는 학생들을 대상으로 하는 것에 초점을 맞추었으며, 매우 드물게 (학생들이 임상 팀 내에서 통합하는 것을 돕기 위해) 직원들을 훈련시키는 것에 초점을 맞추고 있다.39,50 학생들은 여전히 임상 훈련으로 전환되는 동안 학문적 괴롭힘과 부정적인 역할 모델링을 경험한다. 따라서 임상실습의 문화와 환경은 새로 온 임상의학과 학생들에 적응해야 새로운 공동체를 만들 수 있을 것이다. 이것은 새로운 사람들이 환경의 일상 업무에 통합되어야 할 것이며, 이것은 학습과 동기 부여를 촉진할 수 있고 심지어 지역사회에 가치를 더할 수 있다.58

Most research has focused on targeting students and very rarely explicitly focuses on training staff to help students to integrate within clinical teams.39,50 Students still experience academic bullying and negative role modelling during the transition to clinical training56,57,so it is likely that the clerkship culture and environment need to adapt with newly arriving clinical students to create a new community functioning with newcomers. This would require the newcomers to be integrated into the daily work of the environment, which could promote learning and motivation and could even add value to the community.58

[사회적 관점]에서 ['좋은' 전환]은 학생들이 임상실습 환경의 실천 공동체에 통합되어 참여를 통해 학습 기회에 대한 정당한 접근을 얻는 것이 될 가능성이 높다. 그러나 이러한 관점은 [학생들이 어떤 행동을 모방해야 하는지를 이해하도록 돕기 위해] [자기 성찰과 함께 사회적 서포트를 활용하는 것]의 유용성을 간과하고 있을 수 있다.59

A ‘good’ transition from a social perspective is likely to be one where students integrate into the community of practice of the clerkship environment and gain legitimate access to learning opportunities through participation. This perspective, however, might be overlooking the usefulness of social support being used alongside self-reflection to help students decipher which behaviours should be imitated.59

이러한 [발전적 관점]을 취함으로써 학생들에게 권한을 부여empower하고, 성찰하고 전이 가능한 학습 능력을 최적화함으로써 [학습 및 전환 경험의 오너십]을 위한 도구를 제공한다. 전환은 능동적이고 대응적인 지원을 제공하고 대처 능력을 배울 수 있는 기회를 제공하며, 이는 의료 연수생으로서 미래 학습에 필수적이다.60

Taking this developmental perspective empowers students and provides them with the tools for ownership of their learning and transition experience through reflection and optimising transferrable learning skills. Transitions provide opportunities to offer proactive and reactive support and learn coping skills, which are imperative for future learning as medical trainees.60

류 외 연구진.61은 때때로 '투쟁'이 학습의 동기가 될 수 있다는 점을 강조한다.61 이미 어려움이 있을 때 발생하는 [사후 대응 전략]과 달리 [사전 지원 전략]은 연습생들이 높은 스트레스를 받는 변화에 대처하는 법을 배우는데 특히 유용할 가능성이 높다. 학생들은 커리어에 걸쳐 높은 스트레스를 받게 될 가능성이 높기에, 성찰과 같은 발달적 능력, 자기 조절 학습 능력, 회복력과 같은 다른 기술들을 장려하는 것은 학생들이 변화에 적응하는 데 도움이 될 수 있다.

Liu et al.61 highlights that sometimes ‘struggles’ could serve as motivation for learning.61 Proactive support strategies, as opposed to reactive strategies occurring when difficulties already exist, are likely to be particularly useful to help trainees learn to deal with stressful change, which is highly likely in their career.60 Promoting developmental skills such as reflection, self-regulated learning skills and other skills such as resilience, could help students adapt to change.2,3,60

발전적 관점에서 ['좋은' 전환]은 그 전환이 도전적이지만 학습에 대한 동기 부여를 위해 이용될 수 있다는 연구자들의 입장에서 시작될 수 있다.

A ‘good’ transition from a developmental perspective might start from a stance where researchers understand that the transition is challenging but can be harnessed to provide motivation for learning.

새로운 연구 안건

A new research agenda

• 사회적 관점에서 본 연구는 다음과 같은 질문을 할 수 있다. 다른 사람과의 관계는 임상 환경에 들어갈 때 학생들의 전이 경험과 학습에 어떻게 도움이 되는가? 

• 발전적 관점에서 다음을 이해하는 것이 유용할 수 있다. 전환기 동안 성찰하는 절차는 어떤 것이 학생들의 경험에 가장 유익할까? 

• 마지막으로, 통합된 관점에서 다음을 탐구할 수 있다. 어떻게 반성이 임상 훈련으로 이행하는 동안 학생들의 관계에 영향을 미칠 수 있었는가?

• Research from a social perspective could ask: How do relationships with others aid students’ transition experiences and learning when entering the clinical environment? 

• From a developmental perspective, it could be useful to understand: Which procedures for reflection during the transition would be most beneficial to students’ experiences? 

• Lastly from a combined perspective one might explore: How could reflection influence students’ relationships during the transition to clinical training?

연구자 반사성과 이론의 기초가 되는 경험적 연구를 결합하는 것은 임상 훈련으로의 전환을 연구하는 데 있어 강력한 다음 단계가 될 수 있다. 예를 들어, 스트레스를 받는 경험은 변혁적인 학습을 유발할 수 있는데, 메지로우는 변혁적 학습은 [자신에 대한 개인의 기존 관점, 그들의 신념과 행동]을 변화시키기 위해서는 [다른 사람들과의 경험, 비판적 성찰, 대화]를 필요로 한다고 제안한다. 미래의 연구자들은 임상 훈련으로의 전환을 변혁적 경험으로 개념화하여 교육적, 사회적, 발달적 관점을 결합할 수 있다.

Combining researcher reflexivity with underpinning empirical research with theory could be powerful next steps in researching the transition to clinical training. For example, stressful experiences can trigger transformative learning, which Mezirow suggests requires experiences, critical reflection and dialogue with others in order to transform individuals’ existing perspectives of themselves, their beliefs and their behaviours.62 Future researchers could conceptualise the transition to clinical training as a transformational experience, thereby combining educational, social and developmental perspectives.

O'Brien은 의학 교육자들이 그 transition이 '적응 가능한 학습 과정'이라는 것을 인식해야 한다고 주장하며, 대학원 레지던스로 전환되는 동안 변화된 학습 62의 잠재력에 대해 말한다. 이것은 의대 경험자뿐만 아니라 미래의 진로를 위한 예비 대학원생들에게도 이전될 수 있다.

O’Brien posits that medical educators should recognise that the transition is ‘an adaptable learning process’15 and speaks to the potential for transformative learning62 during the postgraduate transition to residency; this could be transferrable to medical school experiences,3 as well as priming postgraduates for future careers.

임상 훈련으로의 전환을 '변혁적 경험'으로 새롭게 개념화한다면, 이 분야의 연구에 대한 새로운 결과를 고려할 수 있고 연구자들이 해독할 수 있다. 예컨대,

• 성공적인 전환이 어떤 모습일지, 

• 어떤 결과가 중요한지, 

• 그 결과를 어떻게 측정할지

• 학생들의 전환을 지원하는 효과적인 방법

Focusing on a new conceptualisation of the transition to clinical training – being a transformative experience – could allow new outcomes for research in this area to be considered and researchers might decrypt what a successful transition might look like, what outcomes are important, how to measure them, and effective ways to support students’ transitions.

라자루스와 포크맨은 학생들이 임상 훈련으로 전환하면서 [위협]과 [도전]의 감정이 동시에 일어날 수 있고, 비록 관련은 있지만 도전과 위협은 같은 연속체에 있지 않을 수 있고, 오히려 별도의 construct일 수 있다고 제안한다.53

Lazarus and Folkman suggest that feelings of threat and challenge may occur simultaneously as students transition into clinical training and, although related, challenge and threat may not be on the same continuum, but instead are separate constructs.53

Limitations

CONCLUSIONS

59 Benbassat J. Role modeling in medical education: the importance of a reflective imitation. Acad Med 2014;89 (4):550–4.

60 Sandars J, Patel R, Steele H, McAreavey M. Developmental student support in undergraduate medical education: AMEE Guide No. 92. Med Teach 2014;36 (12):1015–26.

© 2019 The Authors. Medical Education published by Association for the Study of Medical Education and John Wiley & Sons Ltd.

관리 추론: 진단을 넘어(JAMA, 2018)

Management Reasoning: Beyond the Diagnosis

임상적 추론—환자 치료에 대한 결정을 내리기 위한 임상 정보, 의료 지식 및 상황적(상황적) 요인의 통합은 의료행위의 기본이다.1-3 불충분한 추론은 의료 오류의 중요한 원인이다. 예를 들어, 진단 오류는 환자 사망과 호스의 약 10%에 기여하는 것으로 생각된다.극악무도한 사건4 임상 추론에 관한 대부분의 연구는 진단, 즉 진단 추론과 관련된 결정에 초점을 맞추었다. 

Clinical reasoning—the integration of clinical information, medical knowledge, and contextual (situational) factors to make decisions about patient care—is fundamental to medical practice.1-3 Poor reasoning is an important cause of medical error; for example, diagnostic errors are thought to contribute to approximately 10% of patient deaths and hospital adverse events.4Most research in clinical reasoning has focused on decisions related to diagnosis, ie, diagnostic reasoning. 

대조적으로, [치료, 후속 방문, 추가 테스트 및 제한된 자원의 할당에 대한 선택을 포함하여 환자 관리에 대한 결정을 내리는 과정]이라고 정의한 [관리 추론]은 잘 이해되지 않고 있다.2,3 역설적으로, 관리는 실제로 더 중요할 수 있다: 진단은 단지 목적을 위한 수단일 뿐이고(즉, 적절한 관리), 임상의는 확정 진단을 내리기 전에 환자를 관리해야 하는 경우가 자주 있으며, 진단은 종종 관리 결정에 달려 있다(예: 추가 진단 테스트와 관련된 선택). 

By contrast,management reasoning—which we define as the process of making decisions about patient management, including choices about treatment, followup visits, further testing, and allocation of limited resources— remains less well understood.2,3 Paradoxically, management actually may be more important: diagnosis is only a means to an end (namely, proper management),5 clinicians must frequently manage patients before making a definitive diagnosis, and diagnosis often hinges on management decisions (eg, choices regarding additional diagnostic testing). 

진단 및 관리의 구분은 새로운 것이 아니다. 예를 들어, 정보학자들은 일반적으로 진단 지원 도구와 약물 처방 도구를 구별한다. 그러나 관리 추론의 인지 과정에 대한 연구는 잘 발달되어 있지 않다. 관리 추론을 더 잘 이해하면 의료 오류에 대한 현재의 개념을 확장하는 데 도움이 될 수 있으며 오류 예방, 임상 관행 품질 개선, 진단 테스트의 과용 및 적절한 사용, 보건 전문가 교육 및 평가에 관한 잠재적 통찰력을 제공할 수 있다.

The distinction of diagnosis and management is not new; for example, informaticians commonly distinguish diagnostic support tools from drug prescribing tools. However, research in the cognitive processes of management reasoning is not well developed. A better understanding of management reasoning could help to expand the current conception of medical error and may offer potential insights regarding error prevention, clinical practice quality improvement, overuse and appropriate use of diagnostic tests, and training and assessment of health professionals. 

진단 및 관리 추론의 특징 

Features of Diagnostic and Management Reasoning 

진단 추론은 주로 증상, 검사 결과 및 검사 결과에 의미 있는 라벨을 할당하는 [분류 작업]이다.1 이러한 라벨은 종종 특정한 기본 병리학을 암시하며, 임상의와 환자의 기본 질병에 대한 이해를 형성하고 팀원들과 환자와의 의사소통을 용이하게 한다.5 대조적으로, 경영 추론은 우선 순위 결정, 공유된 의사 결정, 모니터링의 일차적인 작업이며, 일반적으로 더 복잡하다. 관리 추론은 진단 추론과 최소 5가지 면에서 다르다. 

Diagnostic reasoning is primarily a classification task that assigns meaningful labels to a constellation of symptoms, examination findings, and test results.1 These labels, which often connote a specific underlying pathology, shape the clinician’s and patient’s understanding of the underlying illness and facilitate communication among team members and with the patient.5 By contrast, management reasoning is primarily a task of prioritization, shared decision making, and monitoring,and is typically more complex. Management reasoning differs from diagnostic reasoning in at least 5 ways. 

첫째, 진단 추론은 옳거나 그른 것으로 성립될 수 있다. 다른 라벨은 특정 임상 결과 별자리(예: "상위 호흡기 감염" 또는 "급성 축농증")에 적절히 할당될 수 있으며, 일부 진단(예: 만성 림프병)의 경우 라벨이 정확히 무엇을 의미하는지와 관련하여 논란이 있다. 그럼에도 불구하고, 기저 질환의 정확한 반영으로서의 각 라벨의 정확성은 (적어도 이론상으로) 결정될 수 있다. 반대로 관리 추론에서는 '그때그때 다르다'는 답이 나오는 경우가 많다. 환자 선호, 사회적 가치, 물류 제약 및 자원 가용성은 관리 결정에 적절히 영향을 미친다. 성공적인 결과에는 대개 여러 경로가 있으며, 종종 허용되는 여러 결과가 있다. 관리 추론에는 수많은 합리적인(방어할 수 있는) 옵션 중에서 대조, 우선순위 설정 및 선택이 포함된다. 

First, diagnoses can be established as correct or incorrect. Different labels might appropriately be assigned to a given constellation of clinical findings (eg, “upper respiratory infection” or “acute sinusitis”), and for some diagnoses (eg, chronic Lyme disease) controversy exists regarding exactly what the label signifies. Nonetheless, the correctness of each label as an accurate reflection of the underlying illness can (at least in theory) be determined. Conversely, in management, the answer is often, “It depends.” Patient preferences, societal values, logistical constraints, and resource availability appropriately influence management decisions. There are usually multiple paths to a successful outcome, and often multiple acceptable outcomes. Management reasoning involves contrasting, prioritizing, and selecting among the myriad reasonable (defensible) options. 

둘째, 관리계획은 환자, 임상의사, 기타 의료전문가, 기관 및 지불자의 선호도, 가치, 자원 및 제약조건을 통합해야 한다.6 이와는 대조적으로 진단추론은 일반적으로 가치와 선호의 영향을 받지 않는다. 가슴통증이 있는 남성은 본인의 희망이나 선호, 지불 능력, 심장 카테터세트에 가까운 곳에 상관없이 심근경색을 경험하고 있거나 그렇지 않다. 관리 계획(예: 심장 카테터화 수행 여부)은 이러한 모든 요인에 따라 달라진다. 

Second, management plans are influenced by, and management reasoning must integrate, the preferences, values, resources, and constraints of the patient, clinician, other health care professionals, the institution, and payers.6 Diagnostic reasoning, by contrast, is generally not influenced by values and preferences. A man with chest pain either is or is not experiencing a myocardial infarction regardless of his wishes or preferences, ability to pay, or proximity to a cardiac catheterization suite. The management plan (eg,whether to perform cardiac catheterization) depends on all these factors. 

셋째, 진단추론은 종종 환자와 격리되어 행해질 수 있다. 임상의사는 기록된 임상 정보(이력, 검사 결과, 시험 결과)를 검토하고 진단을 할 수 있다. 실제로 이는 임상적 예시를 해결하는 데 흔히 행해진다. 반대로, 관리추론에서의 결정은 대개 환자와의 의사소통 및 공유된 의사결정을 필요로 하며, (간호사, 사회복지사, 병원 관리자, 보험기관 및 공공정책 입안자와 같은) 다른 사람들과도 자주 의사 결정을 해야 한다. 이들은 각각 어떤 상태가 어떻게 관리되는지 관심을 가질 수 있다. 객관식 문항은 종종 "차기 경영 최고 단계"를 하나만 인식하지만, 실제로는 거의 항상 최선의 선택지를 선택하는 것은 협상 요소를 필요로 한다. 

Third, diagnosis can often be done in isolation from the patient. A clinician can review recorded clinical information (history, examination findings, test results) and render a diagnosis; indeed, this is commonly done in solving clinical vignettes. Conversely, management decisions usually require communication and shared decision making with the patient and often with others including nurses, social workers, hospital administrators, insurance agencies, and public policy makers, each of whom could have an interest in how a condition is managed. Although multiple-choice questions frequently recognize only one “next best step in management,” in reality, selecting the best option nearly always requires some element of negotiation. 

넷째, 관리계획은 본질적으로 유동적이며 지속적인 모니터링과 빈번한 조정이 필요하다. 숙련된 임상의들은 종종 그러한 조정을 예상할 수 있다("우리는 라이프스타일 측정으로 시작할 것이다; 만약 혈당이 3개월 후에도 높게 유지된다면, 우리는 메트포민을 시작할 것이고 이후에 글라임피라이드를 첨가할 것이다.") 그러나 계획은 주어진 순간에 불완전하게 명시되어 있다. 반대로 진단은 일반적으로 주어진 시점에 확실하게 배정될 수 있다. 그 진단은 시간이 지남에 따라 변화할 수 있지만("2기 전립선암"은 "완화상태의 종양" 또는 "4기 전립선암"이 된다) 이것이 초기 진단의 정확성과 완전성을 무효화하지는 않는다. 

Fourth, management plans are inherently fluid and require ongoing monitoring and frequent adjustments. Experienced clinicians can often anticipate such adjustments(“We will start with lifestyle measures; if blood sugar remains high after 3 months, we will start metformin and might subsequently add glimepiride.”) but the plan remains incompletely specified at any given moment. Conversely, diagnoses can typically be definitively assigned at a given point in time. The diagnosis might subsequently change over time (“stage II prostate cancer” becomes “prostate cancer in remission” or “stage IV prostate cancer”), but this does not invalidate the correctness and completeness of the initial diagnosis. 

다섯째, 진단 추론에는 유한한 범위의 해결책과 상호 작용 요인이 포함된다. 또한 진단에 있어 일부 불확실성(예: 불완전한 정보)이 있다면, 이것을 덜 특정한 라벨을 적용함으로써 수용할 수 있다(예: 원인 병원체를 특정하려고 하지 않고 "커뮤니티 후천성 폐렴"으로 진단을 내림). 대조적으로, 관리 추론은 사람, 시스템, 설정 및 경쟁 우선순위 사이의 동적 상호작용을 포함하며, 따라서 본질적으로 복잡하고 맥락적으로 "위치해있다situated".7 더욱이 경영진은 종종 더 많은 불확실성을 수반한다(예: 치료에 대한 예측 불가능한 대응). 그리고 이러한 불확실성들은 더 상세한 계획(즉, 더 넓은 기반 치료, 더 많은 우발성, 더 빈번한 모니터링)을 필요로 한다. 

Fifth, diagnostic reasoning involves a finite range of solutions and interacting factors. Additionally, some uncertainties in diagnosis (eg, incomplete information) can be accommodated by applying less-specific labels (eg, accepting a diagnosis of “community acquired pneumonia” without trying to specify the causative pathogen). By contrast, management reasoning involves a dynamic interplay among people, systems, settings, and competing priorities, and is thus inherently complex and contextually “situated.”7 Moreover, management often entails more uncertainties (eg, unpredictable response to treatment) and these uncertainties often require a more detailed plan (ie, broader-based treatments, more contingencies, more frequent monitoring). 

연구 우선순위 

Research Priorities 

첫째, 현재 관리 추론은 진단 추론과 유사한 인지 과정을 수반한다는 가정 하에 교육, 평가, 실행된다. 이 가정은 검증이 필요하다. 예를 들어, 전문가는 일반적으로 진단 렌더링에 매우 효율적이고 정확한 패턴 인식 프로세스를 통합한다.2 그러나 치료비 및 편익에 대한 명시적인 고려, 관리 결정을 안내하기 위한 루브릭의 사용, 그리고 각 환자의 고유한 상황의 통합은 모두 고의적이고 분석적인 과정을 시사한다. 이와 같이 이러한 인지 과정 간의 균형은 경영 추론에 따라 다를 수 있다. 

First, management reasoning is taught, assessed, and then practiced under the presumption that it involves cognitive processes similar to diagnostic reasoning. This presumption should be tested. For example, experts commonly incorporate highly efficient and accurate pattern recognition processes in rendering a diagnosis.2 Yet the explicit consideration of treatment costs and benefits, the use of rubrics to guide management decisions, and the integration of each patient’s unique circumstances all suggest a deliberate, analytical process. As such, the balance among these cognitive processes may differ for management reasoning. 

둘째, 관리 측면의 오류를 어떻게 정의하고 인지할 수 있는지에 대해 보다 나은 이해가 필요하다. (적어도 이론상으로는) 확고히definitive 올바른/잘못된 판단을 내릴 수 있는 진단과 대조적으로, 여러 개의 합리적인 관리 옵션이 거의 항상 존재한다.7 또한 환자 선호의 정확성과 통합 방법을 판단하기가 어렵다. 효과적이면서도 서로 다른 의사소통 접근방식을 가진 임상의는 서로 다른 가치를 도출하거나 다른 우선 순위를 지정하여 관리 결정을 내릴 수 있다. 

• 좋은 관리 계획은 임상 결과(최적 치료에도 불구하고 암이 진행됨), 

• 차최적 계획(바이러스 호흡기 감염에 대한 항균 치료)을 초래할 수 있으며, 

• 부정확하거나 불확실한 진단에 기반한 계획은 진단에는 정확하지만 전반적으로 차최적한 결과를 초래할 수 있다(관상동맥 해부에 의해 야기된 것으로 특징지어지는 후두부 허혈에 아스피린). 

Second, better understanding is needed regarding how to define and recognize management errors. In contrast with diagnoses, for which a definitive correct/incorrect judgment can (at least in theory) usually be made, multiple reasonable management options nearly always exist.7 It is also difficult to judge the correctness of patient preferences and how these are integrated; clinicians with effective yet different communication approaches might elicit different values or prioritize values differently, resulting in different management decisions. 

• A good management plan might result in a poor clinical outcome (progression of cancer despite optimal therapy), 

• a suboptimal plan might result in a good outcome (antibacterial treatment for viral respiratory infection), and 

• a plan based on an incorrect or uncertain diagnosis might be correct for the diagnosis but suboptimal overall (aspirin for myocardial ischemia subsequently characterized as caused by coronary artery dissection). 

이러한 문제는 임상 문제의 주요 측면(예: vignet 또는 진단상의 특수성)을 제어함으로써 비임상 연구 환경에서 단순화될 수 있지만 통제된 연구 설정과 임상 연구 설정 모두에서 관리 오류의 정의는 신중한 검토가 필요하다. 

These issues might be simplified in nonclinical research settings by controlling key aspects of the clinical problem (eg, the information in a vignette or the specificity of a diagnosis), but in both controlled and clinical research settings the definition of management error requires careful consideration. 

셋째, 관리 추론을 어떻게 교육할 것인가를 결정하기 위한 연구가 필요하다. 필수적인 역량은 공유된 의사 결정, 이해관계자 선호의 통합(즉, 환자, 의료 전문가, 기관 및 지급인의 선호) 및 치료 대응의 모니터링을 포함하지만, 이것과 기타 관리 기술을 최적으로 학습하는 방법을 알 수 없다. 임상의는 또한 복잡성을 인정하고 불확실성의 조건에서 행동하는 법을 배워야 한다. 관리 추론에 대한 평가는 이러한 스킬을 다룰 뿐만 아니라 여러 개의 그럴듯한 솔루션을 수용하는 방법을 사용해야 한다. 

Third, research is needed to determine how to teach management reasoning, both in training and continuing into practice. Essential competencies include shared decision making, integration of stakeholder preferences (ie, those of patients, health care professionals, institutions, and payers), and monitoring of treatment response, yet how to optimally facilitate learning these and other management skills remains unknown. Clinicians must also learn to acknowledge complexity and act under conditions of uncertainty. Assessment of management reasoning must not only address these skills, but also use methods that accommodate multiple plausible solutions. 

넷째, 임상실무에서 관리추론을 뒷받침하는 전략을 파악하고 실행할 필요가 있다. 특히 관리를 복잡하고 잠재적으로 압도적으로 만드는 상호 작용 및 상황별 요인(환자, 임상 팀, 의료 시스템의 특성과 선호도)을 관리하는 데 도움이 되는 도구와 프로세스가 필요할 것이다. 이러한 전략에는 다음이 포함될 수 있다. 

• 선호도 도출, 환자 교육, 계획 설명 및 모니터링 치료에 모든 의료팀 구성원이 참여 

• 관리 작업을 지원하기 위한 새로운 기술 구현(예: 컴퓨터 생성 또는 크라우드소싱 처리 권장사항, 여러 대안 계획의 식별 및 우선순위 지정 시 임상의사를 지원하는 도구) 

• 환자 가치와 선호의 통합을 지원하는 정보(예: 환자 고유의 예후와 유익성, 위해성 및 잠재적 검사 및 치료 옵션의 주머니 밖 비용을 설명하는 의사결정 보조 도구)에 대한 접근을 용이하게 한다. 

• 인지 작업 부하를 모니터링하여 임상의의 인지 능력을 초과하기 전에 개입을 허용한다. 

Fourth, strategies that support management reasoning in clinical practice need to be identified and implemented. In particular, tools and processes will be needed to help manage the interacting and situation-specific factors (ie, characteristics and preferences of the patient, clinical team, and health care system) that make management complex and potentially overwhelming. These strategies might include 

• involving all members of the health care team in eliciting preferences, educating patients, articulating a plan, and monitoring therapy; 

• implementing novel technologies to support management tasks (eg,computer-generated or crowdsourced treatment recommendations; tools that support clinicians in identifying and prioritizing multiple alternative plans); 

• facilitating access to information that supports the integration of patient values and preferences (eg, decision aids explaining the patient-specific prognosis and benefits, risks, and out-of-pocket costs of potential test and treatment options); and 

• monitoring the cognitive task load to permit intervention before it exceeds the clinician’s cognitive capacity. 

연구와 실천 혁신은 이미 이 영역에서 문제와 잠재적 해결책을 모두 식별했다4; 진단 추론과 관리 추론이라는 별개의 렌즈를 통해 이러한 문제들을 보는 것은 추가적인 통찰력을 촉진할 수 있다.

Research and practice innovations have already identified both problems and potential solutions in this area4; viewing these issues through the distinct lenses of diagnostic and management reasoning may facilitate additional insights. 

Management Reasoning: Beyond the Diagnosis

• PMID: 29800012
 
• DOI: 10.1001/jama.2018.4385

시뮬레이션 기반 훈련에서 충실도의 재고찰 (Acad Med, 2014)

Reconsidering Fidelity in Simulation-Based Training

Stanley J. Hamstra, PhD, Ryan Brydges, PhD, Rose Hatala, MD, MSc, Benjamin Zendejas, MD, MSc, and David A. Cook, MD, MHPE

교육 도구로서 시뮬레이션의 효과에 여러 교수설계적 특징들이 기여한다. 이제 시뮬레이션 기반 교육에서 모범 사례로서 피드백, 인지 상호작용, 반복적 관행 및 난이도 범위를 뒷받침하는 증거.1,2

Many instructional design features contribute to the effectiveness of simulation as an educational tool. Evidence now supports the presence of feedback, cognitive interactivity, repetitive practice, and range of difficulty as best practices in simulation- based training.1,2

의학 교육에서 첨단 기술 시뮬레이션이 인기를 끌면서 시뮬레이터 충실도는 잠재적으로 중요한 교육 설계 특징으로 부상했으며, 충실도가 높을수록 학습이 강화될 것이라는 가정도 있다. 그러나 항공 산업과 군에서 나온 시뮬레이터 충실도에 대한 이전 검토에서는 충실도는 다요인적multifactorial이어서, 학습 맥락에 따라 충실도 요건이 다르다는 점을 강조하였다.5,6 보건 전문직 교육 리뷰에서도 유사한 우려를 확인하였다.7–9

As high-technology simulation has risen in popularity in medical education, simulator fidelity has emerged as a potentially significant instructional design feature, with the assumption that greater fidelity will result in enhanced learning. Yet previous reviews of simulator fidelity emerging from the aviation industry and military have highlighted that fidelity is multifactorial3,4 and that fidelity requirements vary according to the learning context.5,6 Reviews from health professions education have identified similar concerns.7–9

용어 충실도를 둘러싼 혼란

Confusion Surrounding the Term Fidelity

그러나 이 "충실도"라는 개념을 높은 신뢰도로 코딩하는 것은 불가능하다는 것을 알았다. 목록 1은 우리가 합의를 이루기 위해 노력했을 때 우리의 좌절의 일부를 보여준다. 가장 두드러진 점들 중에서는 어떤 특징을 강조하거나 무시하느냐에 따라 동일한 시뮬레이터를 높은 충실도 또는 낮은 충실도로 볼 수 있으며, 충실도 요건은 훈련 과제에 따라 다르며, 충실도를 높거나 낮은 것으로 분류하는 것은 너무 단순하다는 것을 깨달았다. 우리는 검토 중에 이 용어를 정의, 정제, 명확화, 하위 분류화, 구현하려고 노력했지만 소용이 없었다. 우리의 정의를 명확히 하려는 몇 번의 시도에도 불구하고, 우리는 결코 (측정자 사이의 혹은 심지어 측정자 내에서의) 충실도를 일관되게 인식할 수 없었다.

However, we found it impossible to code this feature with high reliability. List 1 illustrates some of our frustrations as we struggled to achieve consensus. Among the most salient points, we realized that the same simulator could be viewed as high or low fidelity depending on which features were emphasized or ignored, that fidelity requirements vary depending on the training task, and that classifying fidelity as high or low is too simplistic. We attempted to define, refine, clarify, subcategorize, and implement this term during our review, but to no avail. Despite several attempts to clarify our definitions, we were never able to consistently recognize fidelity between or even within raters.

문제는 충성심이 움직이는 표적이 된 것 같다는 것이었다. 다른 저자들은 동일한 시뮬레이터를 시뮬레이터의 시각적, 청각적, 촉각적 또는 기능적 특징을 강조했는지에 따라, 또한 학습자, 학습 목적 및 학습 맥락에 따라 높은 충실도나 낮은 충실도를 반영하는 것으로 설명하였다.

The problem was that fidelity seemed to be a moving target. Different authors described the same simulator as reflecting high or low fidelity depending on whether they emphasized the visual, auditory, tactile, or functional features of the simulator, and also depending on the learners, learning objectives, and learning context.

충실성에 대한 혼란은 다른 분야에서도 어제오늘의 일이 아니다. 보비엔과 베이커7은 팀워크를 위한 시뮬레이션에 대한 리뷰에서 산업 및 조직 심리학 분야 초기에 충실도가 '높음'과 '낮음'으로 구성된 양극성 개념으로 보였다고 지적한다. 그러나 저자들은 이 관점이 "훈련의 목표, 내용, 설계와 같은 보다 실질적인 문제"를 희생하여 기술을 지나치게 강조한다는 점에서, 이제 이 관점을 너무 단순화한다고 본다.7 마찬가지로, 군용 항공에서도 "무수히 많은 시뮬레이션 충실도의 차원이 제안되었다"7 문헌 검토에서 충실도 개념에 대해 여러 분야에 걸쳐 다양한 개념을 검토했을 때, 마치 기본적인 합의는 거의 없는 것처럼, 광범위하게 다양한 정의만을 찾아냈다.

The confusion over fidelity is not new in other fields. In their review of simulation for teamwork, Beaubien and Baker7 point out that early in the field of industrial and organizational psychology, fidelity was seen as a bipolar concept—that is, consisting of “high” and “low.” But authors now view this perspective as too simplistic, especially in the sense that it overemphasizes the technology at the expense of “more substantive issues, such as the training’s goals, content, and design.”7 Likewise, in military aviation, “countless dimensions of simulation fidelity have been proposed.”7 In reviewing the literature on these various conceptions of fidelity across many fields, we uncovered a wide variety of definitions, reflecting little underlying consensus.3,5,16–21

앨런 외 연구진, 3은 두 가지 주요 차원이 충실도에 대한 다양한 정의와 구성 요소, 즉 구조적 충실도(시뮬레이터가 어떻게 나타나는가)와 기능 충실도(시뮬레이터가 하는 일)를 뒷받침한다고 결론지었다.

Allen et al,3 concluded that two major dimensions underpinned the large variety of definitions and constructs for fidelity—that of 

• structural fidelity (how the simulator appears) and 

• functional fidelity (what the simulator does).

구조적 충실성에 대한 과도한 강조?

An Undue Emphasis on Structural Fidelity?

현재 많은 연구가 구조적 충실도의 증가는 교육 효과의 증가와 반드시 일치하지 않는다는 것을 보여준다. 3,5,22–29. 그리고 구조적 충실도의 효과가 학습자의 숙련도에 따라 달라진다는 것을 보여주는 구체적인 증거도 있다.17,30,31

Many studies have now shown that increases in structural fidelity do not necessarily correspond to increases in educational effectiveness,3,5,22–29 and there is also specific evidence showing that the effect of structural fidelity depends on the skill level of the learner.17,30,31

• 팀워크와 의사소통의 경우 학습자가 서로 상호작용하는 방식이 무엇보다 중요하기 때문에 시뮬레이터 자체의 구조적 충실성보다 이러한 스킬을 위한 훈련에서 시뮬레이션 환경이 더 중요하다는 것은 아마도 놀라운 일이 아닐 것이다.21

For teamwork and communication, the way in which learners interact with one another is of paramount importance, so it is perhaps not surprising that the simulation environment is more important in training for these skills than is the structural fidelity of the simulator itself.21

• 수술 절차의 경우, 구조적 충실도는 업무의 일부 부분(예: 학습자가 조직과 직접 상호작용하는 부분)에 매우 중요할 수 있지만 다른 부분(예: 의사결정 또는 커뮤니케이션)에는 중요하지 않다.

For surgical procedures, structural fidelity might be very important for some parts of the task (e.g., where the learner is interacting directly with the tissue), but not others (e.g., decision making or communication).

• 해부용 시신들은 수술 훈련의 "금본기준"으로 불려왔지만, 33년, 그마저도 조직 보존 정도에 따라 구조적 충실도에 차이가 있을 수 있다.8 어떤 경우든, 구조적인 특징보다는 시스템의 동적(기능적) 특성에 관한 학습자의 요구에 맞추는 것이 더 중요할 수 있다.

Cadavers have been called the “gold standard” for training in surgery,33 but even they can vary in structural fidelity, depending on the degree of tissue preservation.8 In any case, it is perhaps more important to match the learners’ needs regarding the dynamic (functional) properties of the system rather than the structural features.

Salas 외 25는 "시뮬레이터에 내장된 충실도의 수준은 과제에 대한 학습을 지원하는 데 필요한 수준에 따라 결정되어야 한다"고 결론지었다.

Salas et al25 have concluded that “the level of fidelity built into the simulator should be determined by the level needed to support learning on the tasks.”

Nevone16은 구조적 충실성이 항상 교육 효과와 일치하는 것은 아니라고 강조해 왔다:"너무 자주, 시뮬레이션을 개발하는 표면적 리얼리즘이 사람들의 창의성을 점유하고 있다. 그러면서 교육 및 학습의 주요 이슈는 간과한다. 낮은 수준의 충실도도 결과를 훼손하지 않고 기술적 한계와 비용을 감소시킬 수 있다."

Kneebone16 has emphasized that structural fidelity does not always correspond to educational effectiveness: “All too often it is the surface realism of the simulation that occupies the ingenuity of those who develop it, eclipsing key issues of teaching and learning … lower levels of fidelity may reduce technological limitations and cost without compromising outcomes.”

기능적 충실성이 중요한 이유

Why Functional Fidelity Matters

인간 환자와 신체적 유사성(구조적 충실도)보다는 임상 작업 요구(기능 충실도)에 상대적인 시뮬레이션 시나리오의 충실성을 고려한다면 교육적 관점에서 더 생산적일 수 있다. 학습자에게 학습해야 할 특정한 과제가 주어지고, 학습자가 학습해야 할 맥락과 물리적 플랫폼을 적절히 지향하는 경우, 학습자는 실제로 시뮬레이션 시나리오에 충실도를 "투영project"할 수 있다.

It may be more productive from an educational standpoint if we consider the fidelity of the simulation scenario relative to clinical task demands (functional fidelity) rather than the physical resemblance to the human patient (structural fidelity). If the learner is given a particular task to learn, and oriented properly to the context and physical platform on which to learn it, that learner may actually “project” fidelity onto the simulation scenario.

예를 들어, 구조적 충실도를 저하시키면서 기능 충실도를 향상시키는 경우(예: 결합 조직을 나타내기 위해 셀로판 사용) 교육 효과의 전반적인 잠재력을 보존하거나 개선시킬 수 있다.

For instance, if one enhances functional fidelity (e.g., using cellophane to represent connective tissue) while degrading structural fidelity, the overall potential for educational effectiveness could be preserved or even improved.

이것이 그렇게 될 수 있는 충분한 이론적인 이유들이 있다. 교육 및 지식 습득의 구성주의적 프레임워크에서 학습자는 학습 맥락을 자신의 목표와 관련되도록 적극적으로 시도한다. 따라서 낮은 구조적 충실도의 관련성은 학습자의 목표에 따라 달라진다.35–37 그러한 능동적 학습 프레임워크는 낮은 구조적 충실도가 왜 효과적일 수 있는지 그리고 결과적으로 충실도가 시뮬레이터의 정적 속성이 아닌지를 설명하는 데 도움이 된다.

There are good theoretical reasons why this might be so. In the constructivist framework of education and knowledge acquisition, the learner actively attempts to make the learning context relevant to their objectives.† Thus, the relevance of low structural fidelity depends on the goals of the learner.35–37 Such an active learning framework helps to explain why low structural fidelity can be effective and, consequently, how fidelity is not a static attribute of the simulator.

[높은 구조적 충실도]가 오히려 사람을 산만하게 하는distracting 효과를 설명하기 위해 인지 능력 모델을 사용하였다.9,39–41 높은 구조적 충실도를 지나치게 강조하면 시뮬레이션 플랫폼의 관련 없는 측면으로 주의를 유도할 수 있으며, 이러한 경우에 주요 교육 목표의 중심에서 벗어날 수 있다.42

A cognitive capacity model has also been used to explain the distracting effect of high structural fidelity.9,39–41 An undue emphasis on high structural fidelity can direct attention toward irrelevant aspects of the simulation platform and away from those elements central to the primary training objective.42

시뮬레이션 기반 보건 전문직 교육에서 [임상 작업과 시뮬레이션 작업(즉, 기능 충실도) 사이의 긴밀한 정렬]이 훈련 목표를 달성하기 위한 [구조적 충실도]보다 더 중요한 경우가 많다.

In simulation-based health professions education, close alignment between the clinical task and the simulation task (i.e., functional fidelity) is often more important than structural fidelity for achieving the training goals.

마츠모토 외 연구진(36)은 커피 컵과 빨대를 이용해 성공적으로 요관학 기술을 양성했다. 그 연구에서, 내용 전문가들은 단순한 모델을 설계하는 동안 학습 목표에 대해 보고받고 대상 임상 과제의 주요 기능 매개변수를 파악했다.

Matsumoto et al36 used a coffee cup and drinking straws to successfully train ureteroscopic skills. In that study, content experts were briefed on the learning objectives and identified key functional parameters of the target clinical task while designing the simple model.

강사는 [기존 플랫폼을 활용해 이 기술을 어떻게 가르칠 것인가?]가 아니라 ['무엇을 가르칠 것인가']라는 질문을 통해 학습자에게 효과적으로 초점을 옮기고 능동적인 학습의 원리를 끌어낼 수 있는 더 큰 기회를 제공한다. 구조적 충실도가 낮은 시뮬레이터는 설계가 단순하고 전자제품이 없어 일반적으로 설계, 시공 및 수정이 용이하다. 이것의 주요 장점은 의도한 학습 목표를 해결하기 위해 물리적 플랫폼으로 [고도로 구체적인 과제 요구]에 맞추어 설계할 수 있는 능력(즉, 기능적 과제 정렬)에 있다. 그것은 교육 원리에 기초하여 효과적인 시뮬레이션 기반 훈련으로 이어지는 이러한 설계 접근방식이다.

By asking “What are we going to teach?” rather than “How will we use the existing platform to teach this skill?” the instructor effectively shifts focus toward the learner and allows greater opportunity for engaging principles of active learning. Simulators with low structural fidelity are usually simple in their design and devoid of electronics, which renders them generally easy to design, construct, and modify. Their main advantage lies in the ability to design highly specific task demands into the physical platforms to address targeted learning objectives (i.e., functional task alignment). It is this design approach, based on educational principles, which leads to effective simulation-based training.

충성의 개념은 결함이 있다.

The Concept of Fidelity Is Flawed

그러나 위에서 언급한 바와 같이 구조적 충실성은 지침적 목표와 무관하게 결정될 수 없다. 한 상황에서 낮은 충실도로 간주되는 시뮬레이터는 정당한 이유로 다른 상황에서 높은 충실도로 간주될 수 있다.

However, as noted above, structural fidelity cannot be determined independent of the instructional goals. A simulator that is considered low fidelity in one circumstance might be considered high fidelity in another for legitimate reasons.

충실도라는 말

the term fidelity

대부분의 경우 사람들은 [시뮬레이터의 신체적 유사성]을 언급하기 위해 이 단어를 사용하지만, [학습 과제, 교육 설계 및 강사와의 기능적 정렬]이 즉각적인 학습, 유지 및 새로운 환경으로의 transfer에 훨씬 더 큰 영향을 미칠 것으로 보인다.

It seems that in most cases people use this word to refer to the physical resemblance of the simulator, yet the functional alignment with the learning task, the instructional design, and the instructor likely have far greater impact on immediate learning, retention, and transfer to new settings.

권고 Recommendations

권고 #1: 충실도라는 용어를 버려라.

Recommendation #1: Abandon the term fidelity.

단어 선택에 있어서 정밀함의 중요성은 아무리 강조해도 지나치지 않다. 토마스 쿤45는 [기본 용어의 불일치]는 특정 분야 발전의 초기 단계를 나타낸다고 주장했다. 정확한 언어는 사고의 정확하고 간결한 의사소통을 용이하게 한다. 그러나 시뮬레이션 기반 보건 전문직 교육 분야에서 사용되는 충실도라는 용어는 정확하지 않고, 그 대신 몇 가지 뚜렷한 개념을 언급하고 있다. 시뮬레이션 분야는 충실도라는 용어를 버리고, 대신에 효과적인 학습을 위한 다양한 기본 원리에 초점을 맞출 것을 제안한다. 

• 우리는 구조적 충실도라는 용어를 [신체적 유사성]이라는 용어로 바꿀 것을 제안한다. 여기에는 신체적 외관을 강화하도록 설계된 시뮬레이터의 촉각, 시각, 청각 및 후각 기능이 포함된다. 

• 또한 기능 충실도라는 용어는 [기능적 직무 정렬]이라는 용어로 대체될 것을 제안한다.

The importance of precision in one’s choice of words cannot be overemphasized. Thomas Kuhn45 argued that disagreements in basic terminology represent an early phase in the development of a field. Precise language facilitates accurate and concise communication of thought. Yet the term fidelity as employed in the field of simulation-based health professions education is imprecise, referring, instead, to several distinct concepts. We propose that the field of simulation abandon the term fidelity and, instead, focus on the various underlying principles for effective learning. 

• We propose that the term structural fidelity be replaced by the term physical resemblance. This would include tactile, visual, auditory, and olfactory features of the simulator designed to enhance its physical appearance. 

• We also propose that the term functional fidelity be replaced by the term functional task alignment.

권고사항 #2: 강조점을 신체적 유사성에서 기능적 업무 정렬로 전환한다.

Recommendation #2: Shift emphasis from physical resemblance to functional task alignment.

시뮬레이터의 기능적 측면과 적용된 컨텍스트 사이에 적절한 일치성이 있는 경우, 교육적 효과의 손실을 최소화하거나 전혀 주지 않으면서 신체적 유사성이 감소할 수 있다는 증거가 현재 많이 있다. 그러한 특징에는 유사한 인력 배치 또는 구성 요소의 공간 배치와 같은 상황별 단서가 포함될 수 있으며, 시뮬레이션 시나리오 중에 사례에 대한 적절한 방향을 보장할 수 있다. 위에서 언급한 바와 같이 시뮬레이터의 물리적 특성의 중요성은 기능적 작업 정렬 및 교수설계보다 부차적인 경우가 많다. 신체적 유사성은 시뮬레이터의 선택에 있어 여전히 고려되어야 하지만, 교육적 필요성에 대한 세심한 고려가 있어야만 한다.

There is now plenty of evidence that physical resemblance can be reduced with minimal or no loss of educational effectiveness, provided there is appropriate correspondence between functional aspects of the simulator and the applied context. Such features can include contextual cues such as similar staffing or spatial arrangement of components, or ensuring appropriate orientation to the case during the simulation scenario. As noted above, the physical properties of the simulator are often of secondary importance relative to the functional task alignment and instructional design. Physical resemblance should still be considered in the choice of the simulator, but only after careful consideration of educational need.

Hayes26은 최대의 훈련 효과에 대한 신체적 유사성의 선택은 [시뮬레이터가 사용되는 맥락, 학습자가 훈련받고 있는 과제의 종류, 관련된 학습 단계, 학습 능력과 능력, 과제 난이도, 여러 가지 교육적 특징의 효과 등] 여러 요인에 따라 결정된다고 지적했다. 

Hays26 has pointed out that the choice of physical resemblance for maximal training effectiveness depends on a number of factors, including the context within which the simulator is used, the kind of task for which the learner is being trained, the stages of learning involved, learner abilities and capabilities, task difficulty, and the effects of various instructional features.

권고 #3: 학습 전이를 강화하는 방법에 집중한다.

Recommendation #3: Focus on methods to enhance transfer of learning.

학습의 transfer은 한 맥락에서 학습한 기술을 다른 맥락에 적용하는 것을 포함하며, 따라서 의료 교육에서 시뮬레이터를 사용하는 강력한 동기부여가 될 수 있다. 역사적으로, 구조적 충실성에 대한 강조는 학습자 참여를 통한 학습 전달을 강화하기 위한 수단으로 진화되었다.24 실제로 인지적 참여cognitive engagement는 더 높은 학습 성과와 연관되어 있다.2,46,47 그러나 신체적 유사성은 학습자 참여를 강화하는 한 가지 방법일 뿐이며 학섭의 전이를 강화하는 여러 방법 중 하나일 뿐이다.

Transfer of learning involves the application of skills learned in one context to another context, and as such can be a powerful motivation for making use of simulators in medical education. The historical emphasis on structural fidelity evolved as a means to enhance transfer of learning through learner engagement.24 Indeed, cognitive engagement is associated with higher learning outcomes.2,46,47 However, physical resemblance is only one way to enhance learner engagement, and it is only one of several ways in which transfer of learning is enhanced.

교육 효과성은 [시뮬레이터]와 [(적절한 방향 및 학습 목표의 제공과 같이) 교육자 및 학습자가 시뮬레이터로, 인간 요소로, 무엇을 하는지]의 복잡한 상호작용이며, 시뮬레이터 자체보다 더 많은 영향력을 행사하는 경우가 가장 많다.3

Educational effectiveness results from a complex interaction between the simulator and what the educator and/or the learner does with the simulator, including the provision of appropriate orientation and learning objectives, with the human element most often exerting more influence than the simulator itself.3

해야 할 일이 많다.

Much remains to be done

시뮬레이션 시나리오는 효과적인 지침 설계의 맥락 안에서 물리적 및 기능적 유사성의 혼합을 포함하여 필요한 모든 수단에 의해 전달을 강화하도록 설계되어야 한다.

Simulation scenarios should be designed to enhance transfer by whatever means necessary, including a mix of physical and functional resemblance, within the context of effective instructional design.

[학습자가 교육 경험을 실제 임상 현장을 잘 모방한다고 인식하는지]는 측정해야 할 성과일 수 있다. 그러나 이러한 인식은 일반적으로 [시뮬레이터의 고정된 특성]이 아니라 [더 시나리오 개발에서의 더 효과적인 설계]에 의존한다.

Whether an educational experience is perceived by the learner to mimic real clinical practice could be considered an educational outcome that should be measured; this perception is typically not a fixed property of the simulator but depends more on effective design in scenario development.

고찰 Discussion

교육에 대한 의미

Implications for education

많은 시뮬레이션 기반 건강 직업 교육의 궁극적인 목적은 임상 환경으로의 학습 transfer을 촉진하는 것이므로, 교육자로서 우리는 주어진 시뮬레이터가 이러한 transfer을 지원하는 정도를 판단해야 한다. 이 때 [신체적 유사성]은 (단순히 높거나 낮음보다는) 학습자와 특정 학습 목표에 따라 달라질 수 있는 연속체로서의 고려하는 것이 가장 도움이 될 수 있다.

The ultimate intent of much simulation- based health professions education is to promote transfer of learning to the clinical setting, and this compels us, as educators, to determine the degree to which a given simulator supports such transfer. It is perhaps most helpful to consider physical resemblance as a continuum (rather than as high or low) that can vary on the basis of the learners and the specific learning objectives.

학습자의 [적절한 오리엔테이션 설정]과 [자신의 훈련 수준에 맞는 시뮬레이션 시나리오 및 물리적 플랫폼을 선택]하여 학습자 참여도를 높일 수 있다. 

• 예를 들어 수술실에서 경험이 풍부한 시니어 심장 수술 레지던트는 조직 특성을 주의 깊게 보존하지 않으면 돼지의 심장 밸브와 세션에서 훈련의 가치를 찾지 못할 수 있다. 교육자들은 반드시 학습자 수준에 부합하는 시뮬레이터에 투자하는 동기적 가치에 대해 경각심을 가져야 한다. 이는 특히 일반적으로 실제 환자에 대한 경험이 있고 정기적으로 접근하는 고급 학습자에게 중요하다. 그러한 수준의 학습자에게, 높은 수준의 빈도, 낮은 빈도 사건에 대해 가르치는 것에 집중하는 것이 아마도 가장 도움이 될 것이다.

Learner engagement can be enhanced by appropriate orientation of the learner and selection of a simulation scenario and physical platform that matches his or her level of training. 

• For example, a senior cardiac surgery resident with plenty of experience in the operating room might not see the value in a session with pig’s heart valves if the tissue properties are not carefully preserved. Educators must remain alert to the motivational value of investing in simulators in correspondence with the level of the learner. This is especially important for more advanced learners, who typically have experience with and access to real patients on a regular basis. For that level of learner, it is perhaps most helpful to focus on teaching around high-acuity, low-frequency events.

미래 연구에 대한 시사점

Implications for future research

신체적 유사성의 장점과 역할은 체계적으로 연구되어야 한다. 구체적인 연구는 어떤 직무에 대해 신체적 유사성이 중요한지, 그리고 어떤 조건에서 초보자가 시뮬레이터의 표면적인 외관을 개선하여 이익을 얻거나 주의가 산만해지는지를 결정할 수 있다. 학습자 참의 수준이 다양한 이유와 주어진 시뮬레이션 시나리오에서 참여도를 높일 수 있는 방법에 대한 질문도 남는다.

The merits and role of physical resemblance should be systematically studied. Specific research could determine for what tasks physical resemblance is important, and under what conditions novices benefit from or become distracted by enhancing a simulator’s superficial appearance. Questions also remain about why learners engage to varying degrees and how we can enhance engagement in a given simulation scenario.

[불신의 중지]가 있다면 어떤 역할을 할까? 예를 들어 마츠모토나 동료의 36컵이나 빨대와 같은 [로우-테크 모델]의 경우, 학습자는 펜로즈 배수구의 밑부분에 있는 검은 점이 베루몽타눔을 잘 나타내지 못한다는 것을 쉽게 이해할 수 있다. 하지만 학습자는 이 훈련 맥락에서 중요한 문제는 그 표지자indicator의 위치이기 때문에 당분간 불신을 보류할 용의가 있다. 이러한 방식으로, [불신의 중지]는 학습자가 학습 목표를 물리적 구조에 투영하기 위해 관여하는 메커니즘이다. 그들은 당면한 과제와 무관한 특징을 기꺼이 무시하게 된다. 신체적 유사성은 단순히 학습자를 참여시키기 위한 또 다른 접근법일 뿐이며, 특히 강한 접근법은 아니다.

What role if any does suspension of disbelief play? For low-tech models such as Matsumoto and colleagues’36 cup and straws, for example, the learner can readily understand that the black dot at the base of the Penrose drain is not a good representation of the verumontanum, but is willing to suspend disbelief for the moment because the important issue in this training context is the location of that indicator. In this way, suspension of disbelief is a mechanism that learners engage in to project the learning objective onto the physical structure; they become willing to ignore features that are irrelevant to the task at hand. Physical resemblance may simply be just another approach for engaging the learner (and not a particularly strong one in isolation).

롤모델로서 임상 트레이너의 특성: 체계적 문헌고찰(Acad Med, 2013)

The Attributes of the Clinical Trainer as a Role Model: A Systematic Review

H.G.A. Ria Jochemsen-van der Leeuw, MD, Nynke van Dijk, MD, PhD, Faridi S. van Etten-Jamaludin, and Margreet Wieringa-de Waard, MD, PhD

유능하고 전문적인 의사가 되는 것은 환자에게 양질의 진료를 제공하기 위한 필수 조건이다.1,2

Being a competent, professional doctor is a prerequisite for providing high-quality care to patients.1,2

반두라의 사회학습 이론에 따르면, 연습생들은 롤모델을 관찰함으로써 필수적인 전문적 역량을 배운다. 롤모델이란 [본받을 수 있는 우수성의 기준을 입증하는 것으로 여겨지는 사람]으로서 의학 문헌에 정의되어 있다. Bandura3는 효과적인 관찰 학습을 위해 주의력, 보유, 재생산 및 동기 부여가 필요하다는 것을 나타낸다. 이 과정은 환경, 행동 및 개인적 요인에 의해 상호적으로 영향을 받는다(그림 1). 따라서 롤모델링은 관찰에 의한 학습을 통해 젊은 의사들에게 전문적인 행동을 심어주는 강력한 전략이다.6,8–11

According to Bandura’s3 social learning theory, trainees learn essential professional competencies by observing a role model— defined in the medical literature as a person considered to demonstrate a standard of excellence to be imitated.4–8 Bandura3 also indicates that attention, retention, reproduction, and motivation are necessary for effective observational learning; this process is reciprocally influenced by environmental, behavioral, and personal factors (Figure 1). Thus, role modeling is a powerful strategy by which to instill professional behavior in young doctors through learning by observation.6,8–11

대학원 의학 교육에서 임상 훈련사(즉, 임상 실습에서 연습생을 감독하는 의사)는 연습생의 롤모델 역할을 한다. 결과적으로, 전문적 행동에 대한 임상 강사의 display는 연습생에게 긍정적인 영향을 미칠 수 있는 반면, 비전문적 행동에 대한 강사의 display는 부정적인 영향을 미칠 수 있다. 5,12–15

In graduate medical education, the clinical trainer—that is, any physician who supervises the trainee in clinical practice—serves as the role model for the trainee. Consequently, the clinical trainer’s display of professional behavior may positively affect the trainee, whereas the trainer’s display of unprofessional behavior may have a negative effect.5,12–15

우리의 연구 질문은 어떤 것이 임상 트레이너를 연습생에게 긍정적이고 부정적인 역할 모델로 특징지우는가?

Our research question was, which attributes characterize the clinical trainer as a positive and negative role model for the trainee?

방법 Method

논문 검색 Literature search

선별 절차 Selection process

질 평가 및 데이터 추출 Quality assessment and data extraction

결과 Results

연구 선택 Study selection

우리의 문헌 조사 결과 4,955개의 독특한 논문이 나왔다(그림 2).

Our literature search yielded 4,955 unique articles (Figure 2).

포함된 연구의 특성 및 품질

Characteristics and quality of included studies

표 1은 본 체계적 검토에 포함된 17개 연구의 품질 평가의 특징과 결과를 나타낸다.

Table 1 presents the characteristics of and results of the quality assessment of the 17 studies4–8,26–37 included in this systematic review.

긍정적인 역할 모델의 가장 중요한 특성

Most important attributes of positive role models

긍정적인 역할 모델(표 2)의 속성은 크게 환자 치료 품질, 교수 품질, 개인적 자질 등 세 가지 범주로 나눌 수 있다고 판단했다. 이것은 1996년에 발견된 라이트8과 같은 분류다.

We determined that the attributes of positive role models (Table 2) can be divided into three main categories: patient care qualities, teaching qualities, and personal qualities. This is the same classification Wright8 found in 1996.

환자 관리 자질.

Patient care qualities.

첫째, 긍정적인 역할 모델은 최신 지식을 가진 유능한 전문가6이다.26,30,34 우수성과 성장에 대한 헌신, 5 효과적인 진단 6,8 및 치료 기술, 30,33 및 건전한 임상적 추론. 6,30 또한 긍정적인 역할 모델은 동정심, 8,29 돌봄, 매력,29 환자 6,31과 공감하며 개인적 연계를 구축할 수 있다. 그들.7,28,29,31 환자 돌봄의 질에 헌신하며, 환자 5,6 환자 돌봄의 중심이 된다.37 긍정적인 역할 모델은 환자와 그 친척들과 잘 소통한다,6,8,26,31은 환자에 대한 존중을 나타내고,31은 환자에 대한 인간주의적 태도를 가지고 있고,26,30,37은 교육하고, 충분히 알려준다. 환자.6 또한 타인을 존중하고 인정하며, 6은 다른 의료 종사자와 긍정적인 상호작용을 야기한다.

First, a positive role model is a competent specialist6 with up-to-date knowledge.26,30,34 He or she is an experienced34,37 and strong clinician5 with a commitment to excellence and growth,5 effective diagnostic6,8 and therapeutic skills,30,33 and sound clinical reasoning.6,30 Furthermore, a positive role model is compassionate,8,29 caring, engaging,29 and empathic to patients6,31 and is able to build a personal connection with them.7,28,29,31 He or she is dedicated to the quality of patient care5,6 and centers the care he or she provides on the patient rather than the illness.37 A positive role model communicates well with patients and their relatives,6,8,26,31 shows respect to patients,31 has a humanistic attitude toward patients,26,30,37 and educates and fully informs patients.6 In addition, he or she has respect for and gives recognition to others,6 resulting in positive interactions with other health care workers.6,8,30,37

게다가, 긍정적인 역할 모델은 높은 수준의 전문성을 보여준다. 26,27은 어려운 임상 상황에서 책임을 지고 역경에 대처할 수 있다. 35,36 일상생활에서, 4,8,29는 직업 28,29를 즐기고, 자신이 선택한 전문분야에 대한 만족도를 나타낸다. 7,29

Moreover, a positive role model displays a high degree of professionalism,26,27 assumes responsibility in difficult clinical situations,5 and is able to cope with adversity.35,36 In daily life, he or she demonstrates enthusiasm for his or her work,4,8,29 enjoys the job,28,29 and displays satisfaction with his or her chosen specialty.7,29

교직 자질.

Teaching qualities.

임상 교육자로서, 긍정적인 역할 모델은 인본주의적인 교육 방식을 채용하고, 26은 학습자와 친밀감을 형성하고, 5명의 학습자가 자신의 가르침을 학습자의 필요에 맞게 맞추며tailor, 7은 안전한 학습 환경을 조성하고, 28은 학습자에게 독립적인 의사결정을 할 수 있는 자율성을 준다.32,33 또한, 긍정적인 역할 모델은 교육자에게 심리학적 측면, 의사와 환자 관계의 중요성에 대해 가르친다.7 동시에 연습생에 대해 긍정적인 태도를 취하는 동시에, 4,6은 가르치는 것에 대한 열정을 보이고, 6은 연습생들에게 자신을 available하게 하고, 질문에도 쉽게 접근할 수 있게 한다.29 비판적 사고를 자극하며, 32,33은 학습을 흥미진진하게 하고, 8을 고무시킨다.28 마지막으로, 긍정적 역할 모델은 의료 교육에 대한 자신의 역할 모델 지위의 중요성을 인식하고, 따라서 헌신적이고 능동적인 역할 모델로서 활동하며, 교육생이 유사한 행동을 취하도록 장려한다.27

As a clinical educator, a positive role model employs a humanistic style of teaching,26 establishes rapport with learners,5 tailors his or her teaching to learners’ needs,7 creates a safe learning environment,28 and gives learners the autonomy to make independent decisions.32,33 Moreover, a positive role model teaches trainees about the psychological aspects of medicine and the importance of the doctor–patient relationship.7 At the same time, he or she adopts a positive attitude toward trainees,4,6 shows enthusiasm for teaching,6 and makes himself or herself available for trainees4,7 and accessible for questions.29 He or she stimulates critical thinking,32,33 makes learning exciting,8 and is inspirational.28 Finally, a positive role model is aware of the importance of his or her role model status for medical education5,7,31 and, therefore, acts as a dedicated and active role model,34 encouraging the trainee to adopt similar behavior.27

개인적인 자질.

Personal qualities.

긍정적인 역할 모델은 인내심이 있고, 6,8,29는 자신감 30,34,자긍심 35,36 그리고 정직함과 성실함을 보여준다.4–6 29와 함께 일하기 쉽고, 35,36은 겸손과 휴머니즘을 보여주며, 26,30,37, 리더십을 가지고 있다.

A positive role model is patient,6,8,29 has self-confidence30,34 and self-esteem,35,36 and displays honesty and integrity.4–6 He or she is easy to work with29 and cooperative,35,36 shows humility and humanism,26,30,37 and has leadership ability.5,7,30

긍정적인 역할 모델의 가장 중요하지 않은 특성

Least important attributes of positive role models

7개(41%) 연구 4,6–8,30,32,33의 보고된 속성은 임상 트레이너를 양의 역할 모델로 식별하는 데 가장 덜 중요하다고 간주된다(표 2).

Seven (41%) studies4,6–8,30,32,33 reported attributes considered the least important in identifying a clinical trainer as a positive role model (Table 2).

여기에는 연구에 대한 연습생의 흥미를 자극하거나, 연습생의 연구를 찾아 완성하는 것을 돕는 것이 포함된다. 6,30,32,33은 수많은 논문의 저자로, 4,6,8은 국가 또는 국제적으로 명성이 높거나, 4,30의 영예와 상을 받았다. 임상 트레이너가 관리 30 또는 프레젠테이션 스킬6 또는 컨퍼런스에 참석하는지 여부6,32,33 또한 거의 중요하지 않다. 임상 트레이너의 일반적인 신체적 외관 4,6,8,30은 트레이너가 의학 외 분야에서 trainee와 관심사를 나누는 것, 트레이너와 함께 시간을 보내는 것, 트레이니의 사생활에 대해 배우는 것,7 또는 지역사회 일에 참여하는 것 등 거의 영향을 미치지 않는 것으로 보고되고 있다.6

These include stimulating the trainee’s interest in research or assisting the trainee with finding and completing research,6,30,32,33 being the author of numerous publications,4,6,8 having a national or international reputation,4,30 or having received honors and awards.4 Whether the clinical trainer has management30 or presentation skills6 or attends conferences6,32,33 also has little importance. The clinical trainer’s general physical appearance4,6,8,30 is reported as having little influence, as are the trainer’s sharing of interests with the trainee outside medicine,6,8 spending time with trainees and learning about their personal lives,7 or participating in community affairs.6

부정적인 역할 모델의 속성

Attributes of negative role models

17개 연구 중 6개(35%) 5,27–30,34는 부정적 역할 모델의 속성을 보고했다(표 2).

Six (35%)5,27–30,34 of the 17 studies reported attributes of negative role models (Table 2).

환자 관리 자질.

Patient care qualities.

부정적인 역할 모델은 29,30을 환자에게 무관심하게 전달하고, 의료 종사자에 대해 비협조적인 태도를 취하며, 비전문적 태도와 비윤리적인 행동을 보인다.34 또한, 강사의 현장 지식이 최신 상태가 아닌 경우, 훈련생은 훈련관보다 더 많은 지식을 느낄 수 있다.34

A negative role model is uncaring29 toward and communicates poorly29,30 with patients, adopts an uncooperative attitude toward health care workers,30 and displays unprofessional attitudes27 and unethical behavior.34 In addition, if the trainer’s knowledge of the field is not up-to-date, the trainee may feel more knowledgeable than the trainer.34

교직 자질.

Teaching qualities.

부정적인 역할 모델은 연습생에게 잘못된 행동과 잘못된 행동을 가르친다. 27은 학습자들에게 서투른 지지를 주고, 27은 훈련생들에게 거의 피드백을 제공하지 않는다.28 처음부터 씽크-오-스윔 접근법을 연습한다. swim) 접근법을 연습한다.28 게다가, 그나 그녀는 흥미가 없고 이름과 얼굴을 기억하는데 어려움을 겪는다.5

A negative role model teaches the trainee the wrong thing to do and the wrong way to behave,27 gives poor support to learners,27 and rarely provides feedback to trainees.28 He or she practices a sink-or-swim approach from the outset.28 Furthermore, he or she is disinterested8 and has difficulty remembering names and faces.5

개인적인 자질.

Personal qualities.

부정적인 역할 모델은 냉소적이며, 28,29는 성차별적인 태도를 가지고 있으며, 34살이고, 참을성이 없고, 융통성이 없으며, 지나치게 관대하다.5 그 또는 그녀는 트집을 잡아 혹독하게, 불공평하게, 또는 자기 잇속만 차릴 수 있다.34 마지막으로, 부정적인 역할 모델은 자신감 30이나 리더십 30이 부족할 수 있다; 그 또는 그녀는 조용하고 내성적이며 5 또는 지나치게 과장될 수 있다.5

A negative role model is cynical,28,29 has a sexist attitude,34 and is impatient, inflexible, and overopinionated.5 He or she may nitpick and be harsh, unfair, or self-serving.34 Finally, a negative role model may lack self-confidence30 or leadership skills30; he or she may be quiet and reserved5 or overextended.5

토론 및 결론

Discussion and Conclusions

비록 가르침, 8 멘토링, 10, 13 및 역할 모델링의 차이는 종종 일상 실습의 중복으로 인해 불명확하다고 생각되지만, 역할 모델링은 가장 암묵적인 것이다(즉, 임상 트레이너의 초점이 연습생과 관련된 과제가 아닌 다른 업무에 집중될 때도 발생한다).9,10,13,16 우리의 연구 결과는 역할 모델링의 이러한 암묵적인 측면을 설명한다: 

Although the differences among teaching,8 mentoring,10,13 and role modeling are often thought to be unclear due to overlap in daily practice, role modeling is the most implicit (i.e., also occurs when the clinical trainer’s focus is on other, not trainee-related, tasks).9,10,13,16 Our findings illustrate this implicit aspect of role modeling: 

Positive 역할 모델은 환자에 대한 공감과 환자, 환자 가족 및 기타 의료 종사자와의 긍정적인 상호작용을 가진 우수하고 경험이 풍부한 임상의로 가장 일반적으로 설명되었다. 긍정적인 역할 모델은 또한 학습자의 성장에 대한 헌신과 인본주의적인 교육 스타일을 포함한 교육적 자질과 열정과 같은 개인적 자질을 보여주는 것으로 자주 묘사되었다.

Positive role models were most commonly described as being excellent, experienced clinicians who had empathy for patients and positive interactions with patients, patients’ families, and other health care workers. Positive role models were also frequently described as displaying teaching qualities, including commitment to the growth of learners and a humanistic style of teaching, as well as personal qualities such as enthusiasm.

훌륭한 임상 훈련사는 역할 모델링에 대한 경각심이 높아지면 자신의 역할 모델 상태를 알아야 한다. 왜냐하면 강사가 [행동으로 보여주고, 무엇이 수행되었는지에 대해 의견을 제시하고, 무엇을 수행했는지 설명할 기회]를 찾을 수 있기 때문이다.5 일부 저자들은 임상 훈련사가 자신의 [롤모델로서의 암묵적인 행동을 연습생에게 명시적으로 설명하여야] 한다고 강조했다.9,16 이것은 연습생이 [주의를 기울이고, 트레이너가 모델링하는 것을 유지하고, 동기 부여를 받고, 모델링된 행동을 연습생 자신의 행동에 대한 지침으로 사용]하는 데 도움이 될 것이다.

A good clinical trainer should be aware of his or her role model status because heightened awareness of role modeling may lead the trainer to seek the opportunity to demonstrate behavior, to comment on what was done, and to explain what was done.5 Some authors stressed that the clinical trainer should make his or her implicit behavior as a role model explicit to the trainee.9,16 This would help the trainee pay attention, retain what the trainer is modeling, become motivated, and use the modeled behavior as a guide for the trainee’s own actions.

긍정적인 역할 모델의 가장 중요한 속성을 설명하는 것 외에도, 검토된 연구의 거의 절반은 가장 덜 중요하다고 여겨지는 속성에 대해 보고했다. 여기에는 임상 트레이너가 연구에 적극적이었는지, 논문을 발표했는지, 관리 역할을 했는지, 국제적이거나 국가적인 명성을 얻었는지, 또는 상을 받았는지 등이 있다. 4,6, 4,6,8,30

In addition to describing the most important attributes of positive role models, almost half of the studies reviewed reported those attributes considered least important. These included whether the clinical trainer was active in research, published articles, played a management role, had achieved an international or national reputation, or had received awards.4,6,8,30

환자 관리, 개인 및 교육 자질을 통해 입증된 임상 트레이너의 행동이 트레이너의 외관이나 과학적 성과보다 더 중요한 것 같다.

it seems that the clinical trainer’s behavior—as demonstrated through patient care, personal, and teaching qualities—is more important than the trainer’s appearance or scientific achievements.

검토된 연구에서 보고된 바와 같이 부정적인 역할 모델의 특징은 환자에 대한 무관심뿐만 아니라 환자 및 다른 의료 종사자들과의 관계가 좋지 않다는 것을 포함했다. 또한, 부정적인 역할 모델은 학습자에 대해 비지원적이고 무관심하며 냉소적이고 조급하거나 성차별적인 태도를 가진 것으로 묘사되었다.

The characteristics of negative role models, as reported in the studies reviewed, included being uncaring toward patients as well as having poor relationships with patients and other health care workers. Additionally, negative role models were described as being unsupportive and disinterested toward learners, being cynical and impatient, or having a sexist attitude.

제한 사항

Limitation

의료교육 및 향후 연구에 미치는 영향

Implications for medical education and future research

문헌은 임상 역할 모델링을 개선하기 위한 노력이 이루어졌음을 보여준다.

The literature shows that efforts have been made to improve clinical role modeling.

따라서 검토에서 확인된 긍정적인 역할 모델의 가장 중요한 속성이 임상 트레이너를 위한 교육 과정의 기초를 형성할 수 있을 것으로 제안한다. 그들은 또한 역할 모델이 되는 임상 트레이너의 인식을 향상시키고 트레이너들의 역할 모델링 행동에 대한 피드백을 주기 위한 도구를 개발하는 데 사용될 수 있다.

Thus, we suggest that the most important attributes of positive role models identified in our review could form the foundation of a training course for clinical trainers. They could also be used to develop an instrument for enhancing clinical trainers’ awareness of being a role model and to give trainers feedback on their role-modeling behaviors.

따라서 본 검토에서 파악한 속성을 연습생이 감식을 통해 트레이너의 역할 모델링된 행동을 모방할 것인지 여부를 결정하는 데 도움이 되는 도구에 통합할 것을 권고한다. 그러한 도구는 훈련생들이 고품질의 환자 진료를 제공할 수 있는 의사가 될 수 있는 전문적인 역량을 배우도록 하는 데 도움이 될 것이다.

Therefore, we recommend incorporating the attributes we identified in this review into a tool to help trainees determine, through apperception, whether to imitate a trainer’s role-modeled behavior. Such a tool would help ensure that trainees learn the professional competencies that will enable them to become doctors capable of providing high-quality patient care.

최적의 적응적 전문성을 위한 효율성과 혁신의 균형을 배우기(Med Teach, 2018)

Learning to balance efficiency and innovation for optimal adaptive expertise

Martin V. Pusica , Sally A. Santenb , Michael Dekhtyarc , Ann N. Ponceletd , Nicole K. Robertse , Amy L. Wilson-Delfossef and William B. Cutrerg

도입 Introduction

학문의 전이는 간단하지 않다. 한 맥락에서 일어나는 학습은 다른 맥락으로 잘 전달되지 않을 수 있다. 예를 들어, 강의실 학습은 임상적 성과를 개선하지 못할 수 있다; 시뮬레이션 실험실 작업 훈련은 수술실 성능을 약간만 개선할 수 있다. 이에 따라 교육 연구자들은 학습한 내용을 새로운 낯선 문제들로 옮기는 학습자의 능력 향상에 대한 지향적인 목표 향상으로 설정했다. 핵심 요점은 Transfer를 고려한다면 교육 설계가 진정으로 원하는 결과에 미치는 영향을 적절히 평가할 수 있다는 것이다. 즉, 새로운 지식을 복잡하고 예측성이 떨어지는 세상에 적용할 준비가 된 학습자가 그것이다.

Transfer of learning is not straightforward. Learning which occurs in one context may not transfer well to another. For example, classroom learning may not improve clinical performance; simulation lab task training may only modestly improve operating room performance. Education researchers, charged with improving instruction, have accordingly set as an orienting target improvement in the ability of the learners to transfer what they have learned to new unfamiliar problems. The key point is that considerations of transfer allow us to properly weigh the effects of an instructional design on the truly desired outcome: a learner prepared to apply new knowledge to a complex, less predictable world.

[적응형 전문성]을 위한 교육은 전공을 최적화할 수 있다. 많은 면에서, 그것은 더 큰 교육 야망을 요구한다. 드레퓌스, 드레퓌스 개념화에서 전문 지식의 모델은 전통적으로 [완전히 훈련된 개인을 더 이상 임상 실습에서 감독을 필요로 하지 않는 사람]으로 표현해 왔으며, 졸업시에 실천의 기준을 충족시켰다(그림 1의 "A"로 표현). (Dreyfus and Dreyfus 1980; Kalet and Pusic 2014). 이 경우에 실무에서 강조되는 것은 "유지관리"(즉, 비손실)와 능력의 "경로화"에 이다.

Training for adaptive expertise may optimize transfer. In many ways, it calls for greater educational ambition. Models of expertise such as the Dreyfus and Dreyfus conceptualization have traditionally represented the fully trained individual as one who no longer requires supervision in clinical practice, meeting the standards of practice at graduation (represented by Line “A” in Figure 1) (Dreyfus and Dreyfus 1980; Kalet and Pusic 2014). The emphasis in practice has been on the “maintenance” (i.e. non-loss) and “routinization” of competence.

그러나, 새로운 경향은 이것을 문제 삼는다. 의료의 환경은 일상적 전문지식의 저장 수명을 더 짧게 하여 점점 더 빠른 속도로 변화하고 있다(Cutrer et al. 2017). 동시에, 시스템 효율을 최적화하기 위한 전환은 많은 일상적인 업무를 하위 수준의 제공자나 알고리즘으로 전환하여 임상의사는 [맞춤형 솔루션을 필요로 하는 복잡한 요구를 가진 복잡한 환자의 보다 풍부하고 혼합된 사례]를 갖게 되었다(Smith et al. 2013; Cutrer et al. 2017). 최소한의 전문지식에 대한 이러한 새롭고 정상적인 이동을 위해서는 지속적인 적응이 필요하다(그림 1의 라인 "B").

However, emerging trends call this into question. The landscape of healthcare is shifting at an ever-accelerating pace rendering the shelf-life of routine expertise shorter (Cutrer et al. 2017). At the same time, a shift to optimizing systems efficiency has diverted many routine tasks to either lower-level providers or algorithms, leaving the clinician with an ever-richer case mix of complex patients with complex needs requiring bespoke solutions (Smith et al. 2013; Cutrer et al. 2017). This new, shifting normal for minimum expertise requires ongoing adaptation (Line “B” in Figure 1).

상황이 심각해 보인다: 지금 성과를 향상시키는 것을 가르치면서, 동시에 미래에 더욱 복잡한 의료 시스템에서 성과를 향상시킬 수 있는 무언가를 가르쳐야 한다. [효율성]과 [혁신]은 원칙이 될 수 있다.

The situation seems fraught: teach something that improves performance today and will improve performance tomorrow in an ever-more complex healthcare system. Efficiency and innovation can be guiding principles.

적응형 전문지식의 핵심 측면은 효율성과 혁신의 균형이다. 한편으로, 임상의는 더 적은 리소스로 동일한 프로세스를 수행하거나 더 짧은 시간에 보다 효율적으로 수행하도록 요청 받는다.

A key aspect of adaptive expertise is the balancing of efficiency and innovation. On the one hand, clinicians are asked to become ever more efficient, doing the same process with fewer resources or in less time.

이러한 유형의 학습은 가능한 경우 practice의 변형, 배포 또는 자동화를 줄이고, 집중적인 관련 벤치마크를 극대화하기 위해 더욱 묶음된bundled 공정을 유도하는 누적 엔지니어링을 포함한다. 수술이든 양궁이든, [최종 성과와 정확히 동일한 고정된 조건] 하에서 연습하는 것이 [혼합 연습]보다 더 좋은 결과를 보여주었다(Gawande 1998; Singh and Statats 2012; Navinik et al. 2018).

This type of learning involves decreasing practice variation, distributing, or automating processes where possible, and cumulative engineering that leads to an ever-more bundled process, in service of maximizing a focused relevant benchmark. Whether for surgery or archery, practice under the exact fixed conditions of eventual performance have shown better results than mixed practice (Gawande 1998; Singh and Staats 2012; Nabavinik et al. 2018).

한편, 복잡한 치료법과 기술을 복잡한 만성 질환에 다학제적이고 변화무쌍한 맥락에서 맞춤화해야 하는 실무자에게 [혁신 능력]이 중시된다. 혁신을 위한 학습에는 모호성, 실험, 일상적 교란 및 도전적인 일반적인 가정에 대한 내성이 필요하다(Christensen 2006; Sarooghi et al. 2014).

On the other hand, the ability to innovate is valued in the practitioner who must customize complicated therapies and technologies to complex chronic illnesses in a multi-disciplinary, shifting context. Learning for innovation requires tolerance of ambiguity, experimentation, disrupting routines, and challenging common assumptions (Christensen 2006; Sarooghi et al. 2014).

의료 분야의 일상적 지식과 적응적 전문 지식의 균형

The balance of routine and adaptive expertise in the health professions

먼저 [적응형 전문성]의 효율성 측면을 보자. 가완데는 데르니아의 외과적 수리가 일상화된 캐나다 온타리오에 있는 카이스 헤르니아 병원을 기념했다. (가완데 1998) 표준화와 재현성을 무자비하게 강조함으로써, Shouldice Hernia Hospital은 다른 곳의 표준보다 훨씬 낮은 재발률을 가진 효율성과 효과성의 모델이 되었다. 유명한 것은, 이 클리닉은 표준화된 알고리즘을 선호하여 개별 외과의사의 혁신을 방해한다는 것이다. 많은 임상의들이 다른 외과적 훈련이 없는 가정의사들이다. 이것은 적응적 전문지식을 위한 학습 설계에 대한 우리의 고려사항의 중요한 경계선 예다. 제한된 범위의 예에 대한 효율성 중심의 교육은 실무자들이 단일 작업에 잘 적응하지만 새로운 작업을 학습할 수 있는 준비가 미흡한 결과를 초래할 수 있다.

Consider first the efficiency dimension of adaptive expertise. Gawande rightly celebrated the Shouldice Hernia Hospital in Ontario, Canada where surgical repair of hernias is done in a routinized fashion (Gawande 1998). By placing a ruthless emphasis on standardization and reproducibility, the Shouldice Hernia Hospital has become a model of efficiency and effectiveness with recurrence rates well below norms elsewhere. Famously, the clinic discourages individual surgeon innovation in favor of the standardized algorithm. Many of their clinicians are family doctors without other surgical training. This is an important boundary example for our consideration of designing learning for adaptive expertise. An efficiency-oriented training on a limited spectrum of examples would result in practitioners well-tuned to that single task but perhaps poorly equipped to learn new ones.

다음으로, 두 번째 바우더리 사례를 보자. 이번에는 혁신을 극단적으로 강조하는 쪽이다. 새로운 형태의 수술을 개발하는 것과 같은 임상 혁신은 잠재적 해결책의 황무지를 방황하는 기간을 필요로 한다. 과거 사례로는 이전에 개방적인 방식으로 수행된 절차에 대한 최소 침습적 접근법의 개발이 있을 것이다(Ramsay et al. 2001; Singh and Statats 2012). 여기서 강조할 것은 겉보기에는 아무리 믿을 수 없을 것 같아 보여도 단서를 추구하고 가능성에 맞추는데 있을 것이다(Johnson 2012). 생산적인 실패는 혁신의 필수 요소가 될 수 있다(Firestein 2016). 정통화된 접근법은 혁신에 대한 깊은 접근에 필요한 [가정에 얽매이지 않는 "초심"]과는 정반대일 것이다(Johnson 2012). 기술혁신 중심적 교육은, 특이 사례의 깊고 체계적이며 느린 탐구에 기초하여, 실무자들이 특이한 사례에 잘 적응하는 결과를 가져올 수 있지만, 표준화된 효율적 실천을 위한 준비가 덜 되어 있을 수 있다.

Next, we describe a second boundary example, this time at the innovation end. Clinical innovation, such as developing a new form of surgery, requires a period of wandering in a wilderness of potential solutions. A historical example would be the development of minimally invasive approaches to a procedure that has previously been performed in an open fashion (Ramsay et al. 2001; Singh and Staats 2012). The emphasis here would be on pursuing leads and being attuned to possibilities no matter how seemingly implausible on the surface (Johnson 2012). Productive failure can be a necessary component of innovation (Firestein 2016). A routinized approach would be the exact opposite of the assumption-free “beginner’s mind” necessary for a deep approach to innovation (Johnson 2012). Innovation-oriented training, based on a deep, methodical, slow exploration of idiosyncratic examples, would result in practitioners well-tuned to unusual cases but perhaps less equipped for standardized efficient practice.

브란스포드와 슈워츠는 지식의 효율적인 적용을 한 과정으로 가르치고, 종종 다른 예와 함께 다른 시간과 장소에서 메타인지적 사고와 같은 혁신 전략을 별도로 가르치는 개념을 비판했다. 그들은 "최적 적응성"을 모델링한 학습 궤적에서 두 편견biases이 균형을 이룬다면 최고의 교육 이전이 일어날 것이라고 생각했다.

Bransford and Schwartz criticized the notion of teaching efficient application of knowledge in one course and separately teaching innovation strategies like metacognitive thinking in a different time and place, often with different examples. They reasoned that the best educational transfer would occur if the two biases were balanced during a learning trajectory that modeled “optimal adaptability”.

Mylopoulos와 Regehr는 나중에 의대생들이 혁신을 위한 학습을 자신의 능력 밖의 것으로 보고 적응적 전문지식의 개발에 대한 함의를 걱정한다는 사실을 발견했다(Mylopoulos와 Regehr 2009).

Mylopoulos and Regehr later found that medical students viewed learning for innovation as being beyond their capacity and worried about the implications for their development of adaptive expertise (Mylopoulos and Regehr 2009).

그림 2에서는 브란스포드와 슈워츠 논문(Schwartz et al. 2005)에서 그것으로부터 수정된 혁신과 효율성 사이의 긴장도를 도표로 제시한다. 여기서, 비신뢰적 시술자는 주어진 혁신 효율성 트레이드오프(새로운 지반을 깨는 순수한 혁신자)에서 환자 관리에 귀중한 기여를 할 수 있다고 가정한다.

In Figure 2, we present a diagram of the tension between Innovation and Efficiency that is modified from that in the original Bransford and Schwartz paper (Schwartz et al. 2005). Here, we assume that a non-novice practitioner can make a valuable contribution to the care of patients at any given innovation-efficiency tradeoff: the pure innovator by breaking new ground;

적응력adaptivity은 공짜가 아니다. 그것은 더 나은 방법(어느 쪽에 대한 것이든)이 존재할 가능성에 대한 숙련된 메타인지적 인식과 접근의 변화를 허용하는 동기, 시스템 인식 및 환경을 필요로 한다. 몰로풀로스와 레게어는 이것이 [전문성 향상 과정의 자동적인 부산물이 아니라] 특정한 습관과 행동에 따라 달라지는 [별도로 개발된 능력]이라고 주장해 왔다(Mylopulos와 Regehr 2009).

Adaptivity does not come for free. It requires a cultivated metacognitive awareness of the possibility of there being a better way (towards either pole) and then the motivation, systems awareness, and environment to allow a shift in approach. Mylopoulos and Regehr have argued that this is not an emergent process that is an automatic byproduct of increasing expertise, but rather a separately developed capacity that depends on certain habits and behaviors (Mylopoulos and Regehr 2009).

임상적 효과

=일상적인 전문지식(효율성)

+ 반사적, 파괴적 전문 지식(혁신)

+ 둘 사이를 전환할 수 있는 능력(적응성)

Clinical effectiveness

= Compiled routine expertise (Efficiency)

+ Reflective; disruptive expertise (Innovation)

+ Ability to switch between them (Adaptability)

분산 인식 프레임워크의 최적 적응성

Optimal adaptability in a distributed cognition framework

이때까지 우리는 적응적 전문지식을 임상의의 특성이나 역량으로서 고려했다. 그러나 현대의 의료 시스템은 복잡하지만 잠재적으로 더 효과적인 인지 작업의 distribution을 특징으로 한다(Hazlehurst 2015). 이것은 다양한 유형과 수준의 훈련과 전문화를 가진 개인들, 다양한 구성과 일시성을 가지고 모이는 팀들, 그리고 적절한 치료를 위한 피드백, 지침 및 세심한 채널을 제공하는 의사결정 지원 시스템을 포함하는 정보 시스템에 내재된 지속적으로 증가하는 지능을 포함할 수 있다. 이 풍부한 태피스트리에서는 효율적이고 혁신적이며 적응적인 전문가들이 각각 중요한 기여를 할 수 있다. 우리는 표 1에 몇 가지 예를 열거한다.

Up to this point we have considered adaptive expertise as a trait or capacity of a given clinician. However, modern health systems feature a complex yet potentially more effective distribution of cognitive work (Hazlehurst 2015). This can be across individuals of different types and levels of training and specializations; teams that assemble with varying composition and temporality; and ever-increasing intelligence embedded in information systems that include decision-support systems that provide feedback, guidance, and careful channels to appropriate care. In this rich tapestry, efficient, innovative, and adaptive experts each can make important contributions. We list some examples in Table 1.

전문가 커뮤니티가 인구의 요구를 충족시키기 위해 발전함에 따라, 효율성과 혁신의 필요성 사이의 매칭이 작업work의 분배를 촉진한다. 간종양 절제술과 같은 복잡한 수술을 고려하라. 두 가지 사례가 동일하지 않기 때문에 조타실helm에서 ["해야 할 때" 속도를 늦출 수 있는 적응적 전문가]지만, 개발된 속도를 강조하여 안정적으로 봉합할 수 있는 [숙련된 시술자가 최종 피부마감]을 달성할 수 있다. 사례가 제대로 진행되지 않을 때, 혁신 편견을 가진 전문가에 의해 신중한 근본 원인 분석이 주도되어 시스템을 더욱 개선시킬 수 있을 것이다.

As a community of professionals develops to meet the needs of a population, matching between the need for efficiency and innovation imperatives drives the distribution of the work. Consider a complicated operation such as a hepatic tumor resection. Since no two cases are identical, this requires an adaptive expert who can “slow down when they should” at the helm; but the final skin closure can be accomplished by routinized practitioners who can reliably suture with an emphasis on developed speed. When a case goes poorly, a careful Root Cause Analysis would be led by an expert with an innovation bias, looking to make the system ever better.

건강 시스템과 같은 조직들은 때때로 예측 가능한 방식으로 배운다. 최근 효율성에 대한 편향으로 인해 그룹 실무에 합류한 훨씬 더 적은 수의 개인 의료 종사자들이 점점 더 많은 진료 단위를 수집하게 되었고, 이는 다시 연습 네트워크나 더 큰 통합 건강 시스템의 구성원이 된다. 이상적으로, 이것들은 자연에서도 적응력이 있는 "학습 조직"이 될 수 있다. [혁신의 문화]가 있는 조직에서는 혁신이 이득을 본다. 

Organizations such as health systems learn in a sometimes predictable fashion. A recent bias towards efficiency has led to aggregations of ever-larger units of care with far fewer solo practitioners who have joined group practices which are in turn members of either practice networks or even larger integrated health systems. Ideally, these can be “learning organizations” which are also adaptive in nature. Innovation is advantaged in organizations that have a culture of innovation (Miron et al. 2004).

그러므로 일상적 전문지식과 적응적 전문지식 사이의 긴장은 (그리고 개인이 이러한 긴장감을 가지고 더 큰 계획 안에 들어맞는 것이) 조직적 차원에서도 발휘될 수 있다. 실제로, 필요에 따라, 혁신-적응-효율성 연속체에 대해 서로 다른 관점을 가진 개인들을 혼합하여 팀을 의도적으로 구성할 수 있다(Taylor et al. 2010).

Thus, the tension between routine and adaptive expertise, and where an individual fits within a larger scheme with this tension, may also play out at the organizational level. Indeed, as needed, teams could be intentionally constructed with a blend of individuals with differing perspectives on the innovation–adaptation–efficiency continuum (Taylor et al. 2010).

교육적 시사점

Educational implications

[적응적 전문성]은 개인 또는 조직 수준에서 기술혁신에 비해 효율성에 대한 상대적 강조를 의도적으로 고려할 것을 요구한다. 대부분의 건강직종의 역할은 [효율적인 접근방식과 혁신적인 접근방식 사이의 긴장]이 정의내리는 스킬스페이스 내에 배치될 수 있으며, 이 두 가지 사이의 전환에는 추가적인 에너지와 기술이 필요하다.

Adaptive expertise requires, whether at the individual or organization level, an intentional consideration of the relative emphasis on efficiency compared with innovation. Most health professions roles can be placed within the skill space defined by the tension between efficient and innovative approaches, with the additional consideration that shifting between them requires additional energy and skill.

우리는 전문직은, 정의와 교육과정 그리고 교육활동에서, 이러한 근본적인 긴장을 고려해야 한다고 것을 주장한다. MAL(Master Adaptive Learner) 모델은 교육생이 자율에 기초하여 학습에 대한 메타인지적 접근법을 채택할 수 있도록 지원하는 하나의 프레임워크를 제공한다(Cutrer et al. 2017).

We advocate that a profession, in defining itself, its curriculum and its educational activities, take into account this fundamental tension. The Master Adaptive Learner (MAL) model offers one framework for helping trainees employ a metacognitive approach to learning, based on self-regulation (Cutrer et al. 2017).

[알려진 것을 효율적으로 적용하는 것]을 수월성으로 개념화하는 교육 프로그램은 [효율적인 전문가]를 졸업시킬 것이다. 우리의 의료 시스템은 그러한 전문가와 역할 모델을 필요로 한다. 효율성을 엔드포인트로 지향하는 필요한 교육 방법은 종종 잘 확립되어 있다. 개인 수준에서 엔드포인트를 숙달하기 위한 의도적인 연습의 원칙은 높은 수준의 기술을 신뢰할 수 있는 수준으로 달성하는 것으로 나타났다(McGaghie et al. 2006). 완벽할 때까지 반복적으로 연습하면 심폐소생술과 같은 복잡한 작업에도 불구하고 전문 의료진의 거의 군사적 정밀도를 초래할 수 있다(Hunt et al. 2008).

Training programs that conceptualize excellence as the efficient application of known best practices will graduate efficient experts. Our healthcare systems need such experts and role models. The necessary educational methods which are oriented to an efficiency endpoint are often well-established. At the individual level, the precepts of deliberate practice to mastery end-points has been shown to reliably achieve high levels of skill (McGaghie et al. 2006). Repetitively practicing until perfect can result in almost military precision for interprofessional healthcare teams even for as complex a task as cardiopulmonary resuscitation (Hunt et al. 2008).

[새롭고 혁신적인 접근법을 추구하는 것]을 수월성으로 개념화하는 교육 프로그램이 혁신 전문가를 배출한다. 우리의 의료 시스템은 또한 이러한 유형의 전문가와 역할 모델을 필요로 한다. PhD 연구 프로그램은 임상, 기초 또는 번역의 연구에 집중적이고 깊이 있는 접근을 오랫동안 가능하게 해왔다. 보다 최근에 기업가정신 교육은 의료 전문직 교육에 진출하여 혁신에 대한 다른 접근방식을 취하고 있다(Kuratko 2005). 이러한 유형의 훈련은 생산적 실패에 대해 관대한(사실상 실패를 장려하는) 프로젝트 기반 구성주의 교육학 기초를 공유한다. 문제 기반 학습 접근법은 이러한 유형의 혁신적 사고를 이용하도록 설계된다.

Educational programs that conceptualize excellence as the pursuit of new and innovative approaches will graduate innovative experts. Our healthcare systems also need these types of experts and role models. PhD research programs have long enabled concentrated, depth approaches to research whether clinical, basic or translational. More recently, entrepreneurship training has made its way into health professions education, taking a different approach to innovation (Kuratko 2005). These types of training share project-based constructivist pedagogical underpinnings that are tolerant (indeed encouraging) of productive failure. Problem-based learning approaches are designed to advantage this type of innovative thinking.

혁신적 접근방식과 경로화된 접근방식의 상호작용을 위해서는 적응적 전문지식의 개발이 필요하다(그림 3 참조). 이것은 혁신 교육 설계 또는 효율성 교육 설계를 각각 적용하는 것 이상을 요구한다. 대신에, 학습자들은 [수준과 상관없이 그들의 전문지식을 적응시키는 기술을 개발하고 연습]할 필요가 있을 것이다.

• 초보 학습자의 경우, 이것은 메타인지, 실행 기능 또는 단순히 "해야 할 때 속도를 늦추는 것"이라고 부르든 적응에 대한 공유된 언어를 학습하는 것을 수반할 수 있다. (Moulton et al. 2007) 속도보다는 이해에 중점을 두고 자연적 가변성을 제공하는 환경에서 연습하면 초보 학습자도 적응적 전문지식을 습득할 수 있다. 

• 보다 진보한 학습자의 경우 임상적으로 중요한 목표를 향해 절제된 즉흥화가 필요한 시뮬레이션 또는 실제 환경에 배치하는 것이 이러한 기술을 개발하는 데 도움이 될 수 있다(Hatano 및 Inagaki 1991). 

• 마스터 적응 학습자 모델은 더 큰 장력에 대한 메타인지 인식과 이러한 유형의 혼합 전문지식을 정확하게 촉진할 수 있는 해당 요소 교육 이론 및 방법을 모두 위한 명시적 프레임워크를 제공한다(Cutrer et al. 2017; Cutrer 이 문제).

The interaction of routinized approaches with innovative ones requires development of adaptive expertise (See Figure 3). This requires more than separate application of innovation or efficiency instructional designs. Instead, learners will need to develop and practice the skill of adapting their expertise, no matter their level. 

• For novice learners this might entail learning the shared language of adaptation, whether termed metacognition, executive function, or simply “slowing down when you should” (Moulton et al. 2007). Practice in environments providing natural variability, with an emphasis on understanding rather than speed, may allow even novice learners to acquire adaptive expertise. 

• For more advanced learners, situating them in simulated or real environments that require disciplined improvization towards clinically important goals can help to develop these skills (Hatano and Inagaki 1991). 

• The Master Adaptive Learner model provides an explicit framework for both meta-cognitive awareness of the larger tension, as well as corresponding component educational theories and methods that can facilitate exactly this type of blended expertise (Cutrer et al. 2017; Cutrer this issue).

평가는 중요한 고려 사항이다.

Assessment is an important consideration.

• 포트폴리오가 성찰을 촉진하는 반면, 적응적 전문지식의 스펙트럼을 완전히 평가하기 위해서는 평가에 대한 새로운 접근방식이 필요하다. 

• EPA 접근방식은 결국 적응성의 더 나은 판단과 강화를 가능하게 할 수 있다(Lomis et al. 2017). 

• Double-transfer 설계는 비용이 많이 들고 번거롭기 때문에 교육 시스템으로의 광범위한 일반화가 불가능하다. 

• 대신, 우리는 "지저분한messy" 직장 기반 평가, 정성적인 텍스트 기반 접근법 또는 동료 검토에 의존해야 할 수 있다(예: 긴즈버그 외 2015).

• While portfolios promote reflection, an adaptive behavior in and of itself, in order to fully assess the spectrum of adaptive expertise new approaches to assessment are needed. 

• The nascent Entrustable Profession Activity approach may eventually allow better determination and reinforcement of adaptability (Lomis et al. 2017). 

• double-transfer design are expensive and cumbersome making their widespread generalization into education systems unlikely. Instead, we may have to rely on “messy” workplace-based assessments, qualitative text-based approaches, or peer-review (e.g. Ginsburg et al. 2015).

[혁신-적응성-효율성 연속체]는 HPE의 설계와 구현에 많은 영향을 미친다. 첫째, 기술혁신과 효율성 경험을 상호 연계하여 적응적 전문성을 촉진하는 것이 필요할 수 있다. 예를 들어, 외과 연수생을 레지던트 프로그램에서 꺼내어 실험실에 삽입하는 연구 경험은 적응력을 증가시키는 결과를 초래하지 않는 일시적이고 지리적으로 분리된 경험의 종류일 수 있다. 대신에 환자 안전, 품질 및 가치 향상을 위한 혁신을 평가하기 위해 분석 방법을 사용하는 1년 동안 품질 개선 프로젝트에 참여하면 최종 전문가의 적응력에 더 큰 도움이 될 수 있다.

The innovation–adaptability–efficiency continuum has a number of implications for the design and implementation of HPE. First, it may be that interleaving innovation and efficiency experiences is necessary to promote adaptive expertise. For example, research experiences in which a surgical trainee is taken out of their residency program and inserted into a laboratory may be the kind of temporally and geographically segregated experience that does not necessarily result in increased adaptability, were that the goal. Instead, involvement in year-long quality improvement projects, in which analytical methods are used to evaluate innovations for improved patient safety, quality, and value might do more for the adaptability of the eventual expert.

요약 Summary

우리가 필요로하는 전문성 기르기: 교육을 통한 적응적 전문성 촉진(J Eval Clin Pract, 2018)

Developing the experts we need: Fostering adaptive expertise through education

Maria Mylopoulos Dr., PhD, Associate Professor and Scientist1 |

Kulamakan Kulasegaram Dr., PhD, Assistant Professor and Scientist2 |

Nicole N. Woods Dr., PhD, Associate Professor and Scientist2

1 도입

1 INTRODUCTION

오늘날 급속도로 발전하고 있는 의료 시스템은 점점 더 복잡해지는 과제를 해결할 수 있는 의사가 필요로한다. 의료 교육에 주로 기반하여 접근하는 전문지식 모델은 전문가 지식과 기술의 습득과 보유를 이해하는 데 유용하지만, 이렇게 변화하는 의료 환경에서 우수성을 위해 필수적인 많은 기능을 충분히 설명하지는 못한다.5 특히 지식의 gold standard로서 기계론적, 비독점적 적용을 지나치게 강조하는 의학 교육에 대한 접근방식은 의사들이 새로움, 모호성 및 복잡성의 상황에서 효과적인 임상적 의사결정을 할 준비를 못한게 한다. 그 결과, 의학 전문가들이 해야 할 일과 우리가 그들에게 제공하는 교육 사이에 점점 더 격차가 벌어지고 있다.5

Today's rapidly evolving health care systems require physicians who are capable of meeting increasingly complex challenges. The models of expertise that dominantly underpin approaches to medical education are valuable for understanding the acquisition and retention of expert knowledge and skills,2-4 but do not sufficiently account for many of the capabilities essential for excellence in this changing health care context.5 In particular, approaches to medical education that over‐ emphasize the mechanistic and unreflective application of knowledge as the gold standard do not prepare physicians for effective clinical decision making in situations of novelty, ambiguity, and complexity. As a result, there is a growing gap between what medical experts need to do and the training we provide them.5

의학 전문지식에 대한 연구의 가장 두드러진 줄기는 전문지식의 구성과 적용에 초점을 맞춰온 임상 추론이다.

The most prominent thread of research on medical expertise is the study of clinical reasoning, which has focused on the organization and application of expert knowledge.

임상 지식이 초보자와 숙련된 임상의에 의해 조직되고 검색되는 방식을 설명하기 위해 다양한 인식 이론이 사용되어 왔다. 예를 들어, 스크립트 이론의 지지자들은 의학 지식이 "질병 스크립트"나 "스키마"로 조직된다고 주장해왔다. 이러한 임상 및 과학적 지식의 묶음은 임상 활동을 수행하거나 다른 사람에 의해 수행되는 것을 지켜보는 결과로 발전하는 징후, 증상, 메커니즘 및 관리 접근법의 일반적인 모델을 형성한다. 현재 환자나 문제를 메모리에 저장된 스크립트나 스키마에 연결하면 임상의사가 적절한 진단이나 관리 전략을 선택할 수 있다. 판단의 오류는 스키마가 부정확하거나 부적절하게 재구성되거나 없을 때 발생한다.6

Various theories of cognition have been used to describe the way clinical knowledge is organized and retrieved by novices and experienced clinicians. For example, proponents of script theory have argued that medical knowledge is organized into “illness scripts” or “schemas.” These bundles of clinical and scientific knowledge form generic models of signs, symptoms, mechanisms, and management approaches that develop as a consequence of performing clinical activity or watching it be performed by others. Matching a current patient or problem to a script or schema stored in memory allows the clinician to select an appropriate diagnosis or management strategy. Errors in judgement arise when schemas are inaccurate, inappropriately reconstructed, or absent.6

다른 임상 추론 이론가들은 추상적인 내용 지식 외에도 구체적인 경험의 영향을 강조하였다. 인간 기억 및 분류에 관한 문헌의 예시 기반 모델들은 의사결정에 관해 [특정한 이전 사례에 대한 리콜]을 강조한다. 전문가 및 초보 진단 전문가가 [이전 사례와의 유사성]을 사용하여 임상 판단을 안내하는 것을 확인했다.7-9

Other clinical reasoning theorists have highlighted the impact of specific experiences in addition to abstract content knowledge. Exemplar‐based models from the literature on human memory and categorization emphasize recall for specific prior cases on decision making. Expert and novice diagnosticians have been found to use similarity to previous cases to guide clinical judgments.7-9

의학 전문지식의 보다 최근의 개념화는 [전문가들이 일하는 동안 그들의 지식을 변화시키고 확장하는 방법]에 대한 탐구들을 포함하기 위해 이 토대를 기반으로 하고 있다. 그 결과로 만들어진 "적응적 전문지식"의 구조는 지식의 유연한 사용과 새로운 해결책을 창출하고 임상적 의사 결정의 핵심 과정으로서 일상적인 문제 해결로부터 배우는 능력을 강조한다. 구체적으로는 [적응적 전문가]는 [이전에 습득한 지식의 효율적인 이용]과 [새로움과 복잡성에 대응한 새로운 지식의 창출]의 균형을 맞출 수 있다.

More recent conceptualizations of medical expertise have built on this foundation to include explorations of the ways in which experts transform and expand their knowledge as they work.10-13 The resulting constructions of “adaptive expertise” emphasize the flexible use of knowledge and the ability to generate new solutions and learn from daily problem solving as key processes of clinical decision making.14-16 Specifically, adaptive experts are able to balance the efficient use of their previously acquired knowledge with the creation of new knowledge in response to novelty and complexity.

예를 들어 북미 6개 기관의 저명한 의사들은 환자 서술에서 얻은 지식과 그들 자신의 광범위한 지식을 통합하는 것을 기술했다. 환자와의 만남에서 얻은 이러한 통합 경험은 지식 기반에 대한 지속적인 진화의 기초를 형성했다.17

For example, renowned physicians across 6 North American institutions described integrating their own extensive knowledge with the knowledge they gathered from the patient narrative. These experiences of integration from patient encounters formed the basis for the continuous evolution of their knowledge base.17

의학 분야의 전문가 활동에 대한 이러한 연구와 다른 연구들은, 전문가들이 임상적 만남에서 meaning-making을 위한 출발점으로 그들의 지식을 사용하는 방법을 보여준다.20

These and other studies of expert activity in medicine demonstrate the ways that experts use their knowledge as a starting point for meaning‐making during a clinical encounter.20

이 증거는 적응적 전문지식이 임상적 판단의 탁월함에 있어 중심이라는 주장을 강하게 뒷받침한다. 따라서 임상적 추론과 적응적 전문성 문헌 모두에서, 의료 전문성의 포괄적인 모델은 [전문가가 필요로 하는 지식의 유형]과 [작업 중 이 지식을 생산적으로 사용하는 방법]을 동시에 고려해야 한다.

• 지식의 구성과 적용에만 초점을 맞추면 환자 치료 활동 중에 지식이 변형되고 진화하는 방법은 제외된다. 

• 마찬가지로, 전문가들이 그들의 지식을 변화시키고 발전시키는 방법에 독점적으로 초점을 맞추는 것은 습득한 지식이 환자 치료를 뒷받침하고 지도하는 중요한 방식들을 무시하게 될 것이다.

This evidence strongly supports that assertion that adaptive expertise is central to excellence in clinical judgement. Thus, taking from both the clinical reasoning and adaptive expertise literatures, a comprehensive model of medical expertise must simultaneously account for the types of knowledge that experts need as well as the ways in which they use this knowledge productively during their work.16 

• Focusing only on the organization and application of knowledge excludes the ways in which knowledge is transformed and evolved during the activity of patient care. 

• Similarly, an exclusive focus on the ways that experts transform and evolve their knowledge would ignore the important ways that acquired knowledge underpins and guides patient care.

전문가 연구에서는 이러한 격차가 서서히 메워지고 있지만, 의학 교육의 연구를 align하는 것도 필요하다. 적응적 전문성의 틀은 수십 년 동안 교육문헌의 일부로서 전 세계 고등교육의 연구와 설계를 알려 주었지만, 아직 의료교육에 대해 광범위하게 알려주지 않고 있다. 그 대신에 의료 교육자와 학자들은 임상적 판단과 후속 훈련 활동에 대한 이해에서 지식의 구성과 적용에 초점을 맞추는 경향이 있다. 종합적인 전문지식을 개발하기 위해서는 의료교육이 지식의 습득과 조직화를 지원하고 적응형 전문지식의 핵심역량을 개발해야 한다. 가장 중요한 요소 중 하나는 "미래 학습을 위한 준비"(PFL)이다.23 의학 교육에서 비교적 새로운 개념인 PFL은 "실제에서의 학습과 문제 해결을 지원하기 위해 새로운 정보를 배우고, 자원을 효과적으로 사용하고, 새로운 절차를 발명할 수 있는 능력"이다.

While this gap is slowly being bridged in studies of experts, it is also necessary to align the scholarship of medical education. Although the framework of adaptive expertise has been a part of the education literature for decades, informing the study and design of higher education around the world, it has yet to extensively inform medical education. Instead, medical educators and scholars tend to focus on the organization and application of knowledge in their understanding of clinical judgement and subsequent training activities.22 To develop comprehensive expertise, medical education must both support acquisition and organization of knowledge as well as develop key capabilities of adaptive expertise. One of the most critical elements is “preparation for future learning” (PFL).23 A relatively new concept in medical education, PFL is “ability to learn new information, make effective use of resources, and invent new procedures in order to support learning and problem solving in practice.”23,24

대체로 이러한 접근방식은 PFL과 그에 따른 적응적 전문지식을 위해서는 교육이 다음의 것들을 강조해야 함을 시사한다. 

(1) 성과보다는 이해, 

(2) 투쟁과 위험감수를 강조한다. 

(3) 의미 있는 변이variation을 지지한다. 

Broadly, these approaches suggest that for PFL and subsequent adaptive expertise, education must emphasize 

(1) understanding rather than performance, 

(2) emphasize struggle and risk taking, and 

(3) support meaningful variation. 

이러한 광범위한 원칙이 올바르게 작동한다면 임상의는 새로운 복잡성과 모호성에 직면하여 필요할 때 신속하고 효율적인 문제 해결자가 될 수 있다.

These broad principles, if operationalized correctly, can put clinicians on the path to becoming quick and efficient problem solvers when needed and effective innovators in the face of novelty complexity and ambiguity.

첫 번째 원칙을 operationalize하는 것이 늘 어려웠던 이유는 선생님과 학생 모두가 [깊은 이해]와 반대로 종종 [리콜이나 사실 학습의 평가]를 통해 측정되는 성과에 초점을 맞추는 것을 선호하기 때문이었다. 이해를 강조하는 가르침은 학습자가 절차적 지식(예: 어떤 일을 하는 방법을 아는 것)을 넘어 전문지식에 중요한 개념적 지식(예: 그 이유를 아는 것)을 통합하는 것으로 나아가는 것을 보장한다.25 

Operationalizing the first principle has been a struggle for medical education as both teachers and students often prefer to focus on performance—often measured through assessments of recall or factual learning—as opposed to deep understanding. Instruction that emphasizes understanding ensures that learners move beyond procedural knowledge (eg, knowing how to do something) to incorporating conceptual knowledge (eg, knowing why), which is critical for expertise.25

광범위하게 정의하자면, 개념적 지식은 다음과 같은 원리에 대한 암묵적 이해와 명시적 이해를 포괄한다. 

• (1) 개념이나 기술이 어떻게, 왜 작용하는지,

• (2) 전문가 활동 또는 전문지식에 필요한 여러 개념의 요소들이 서로 어떻게 관련되는지.

Broadly defined, conceptual knowledge encompasses both implicit and explicit understanding of the principles that 

• (1) govern how a concept or skill works and why and 

• (2) how elements of an expert activity or multiple concepts necessary for expertise relate to one another.

개념 이해를 해석하는 한 가지 방법은 의사들이 정신적 의미 네트워크를 개발하는 것이다. 진단 활동에서 이는 노드 기호, 증상, 병태생리학 및 경험적 지식의 네트워크를 의미하며, 이러한 예시들은 모두 그러한 징후와 증상이 함께 발생하는 이유에 대한 기계론적mechanistic 설명인 커넥터에 의해 연결된다. 비록 의학 훈련에서 징후와 증상들의 목록과 같은 임상 정보에 중점을 두는 것은 유혹적이지만, 의미 네트워크의 가장 중요한 측면은 그러한 징후와 증상을 의미 있게 연결하는 연결이다. 개념들 사이의 연결을 통한 기계론적 이해는 본질적으로 의학에 있어서의 개념지식의 기초가 된다.

One way of interpreting conceptual understanding is that physicians develop a mental semantic network.26,27 For the activity of diagnosis, this means a network of node signs, symptoms, pathophysiology, and experiential knowledge such exemplars all of which are linked by connectors that are the mechanistic explanations of why those signs and symptoms occur together. Although it is tempting to place emphasis on clinical information such as a list of signs and symptoms in medical training, the most important aspect of a semantic network is the connections that meaningfully link those signs and symptoms. Mechanistic understanding through connections between concepts is essentially the basis of conceptual knowledge in medicine.

이러한 연결의 한 원천은 생물학적 메커니즘의 기원 또는 결과에 대한 이해이다.28 실험 연구는 지시 중 생물학적/기초과학 지식을 임상적 지식과 밀접하게 통합하는 것이 개념적 이해의 형성을 초래한다는 것을 보여주었다. 더구나 임상적 지식이나 생체의학 지식만을 받는 학생에 비해 통합지시에 노출된 학생은 진단 정확도가 높고 복잡한 사례를 해결할 가능성이 높으며 절차적 기술까지 익힐 수 있다. 결정적으로, 통합적 교육은 또한 PFL의 개발을 지원하는 것으로 나타났다. 통합 교육을 받은 학생들은 처음에 임상 과학 교육만 받은 학생들에 비해 나중에 새로운 관련 임상 내용을 더 잘 배울 수 있었다. 또한 이 연구는 PFL이 "콘텐츠가 없는" 결과나 "일반화할 수 있는" 결과가 아니며, 일부 핵심 지식의 통합적이고 개념적인 이해에 기초해야 한다는 것을 보여주었다.

One source of these connections is an understanding of biomedical mechanisms origins or consequences.28 Experimental studies have shown that integrating biomedical/basic science knowledge closely with clinical knowledge during instruction results in the formation of a conceptual understanding. Moreover, compared with students who receive only clinical or only biomedical knowledge, students exposed to integrated instruction have higher diagnostic accuracy,29 and are more likely to solve complex cases,25 and even learn procedural skills.30 Critically, integrated instruction has also been shown to support development of PFL.31 Students who received integrated instruction were better able to later learn novel related clinical content compared with those who initially received only clinical science instruction.31 It is worth noting that this work also demonstrates that PFL is not a “content free” or “generalizable” outcome and must be grounded in integrated and conceptual understanding of some core knowledge.

또 다른 유용한 교훈은 의학에서의 기계론적 이해는 전통적인 기초과학 콘텐츠 영역에 국한될 필요가 없다는 것이다. 흔히 임상 징후와 증상에 대해 생화학적, 해부학적, 생리학적 설명이 있다는 것은 당연하게 여겨지지만, 네트워크 내에서 설명적 링크를 만들어내는 사실상 어떤 형태의 지식도 임상적 판단에서 가치를 가질 수 있다. 루시에 의한 연구는 의학에 관련된 지식의 전통적인 공식화 이상으로 확장되는 "새로운 기초 및 임상 과학"을 규명했다.

The other useful lesson is that mechanistic understanding in medicine does not need to be constrained to traditional basic science content domains. While it is often taken for granted that there are biochemical, anatomical, and physiological explanations for clinical signs and symptoms, virtually any form of knowledge that creates explanatory links within a network can have value in clinical judgement.32 Work by Lucey has identified “new basic and clinical sciences” that extend beyond the traditional formulations of relevant knowledge in medicine.33

심리학과 경제학과 같은 행동과학은 임상적 전문지식에 필요한 중요한 개념적 이해를 형성하기 위해 생의학과 함께 사용될 수 있다. 의사는 이러한 새로운 기초과학을 사용하여 환자의 경험과 시스템 영향력에 대한 지식뿐만 아니라 질병의 징후와 증상을 포함하는 임상 개념의 일관성 있는 정신 네트워크를 결합할 수 있다. "기초과학"을 바이오의학을 넘어서로 확장함으로써 PFL에 필요한 개념적 이해를 높일 수 있다.

Behavioural sciences such as psychology and economics can be used alongside biomedical sciences to form the critical conceptual understanding needed for clinical expertise. Physicians can use these new basic sciences to hold together a coherent mental network of clinical concepts that includes the signs and symptoms of disease as well as knowledge of patient experiences and system influences.19,33 Expanding the “basic sciences” beyond biomedical can enhance conceptual understanding necessary for PFL.

새로운 콘텐츠 제공과 함께 연습생들이 투쟁struggle과 발견을 통해 콘텐츠와 소통하는 방식이 중요하다. 의학교육의 상당 부분은 절차적 지식을 학생들에게 직접 전달하고, 반복적으로 실천할 수 있는 작업 사례와 기회로 보강하는 '직접 교육'이다. 반복적인 문제 해결 연습은 더 빠르고 더 정확한 수행으로 이어질 수 있지만, 학습자가 개념적 지식을 개발하지 않아도 그렇게 할 수 있다. 이런 '절차적 유창성'은 학생들에게는 '학습'을 하고 있는 생각을 하게 하고, 교사에게는 학생이 미리 정해진 수준의 수행능력을 갖추게 훈련했다고 생각하게 만들기 때문에 학생과 교사 모두에게 흔한 함정이다.

Alongside the provision of new content, the ways in which trainees engage with the content through struggle and discovery is important. Much of medical education is “direct instruction” in which procedural knowledge is directly communicated to students and reinforced with worked examples and opportunities to practice with repetition. Repetitive problem‐solving practice can lead to faster and more accurate performance but can do so without learners developing conceptual knowledge.13 This “procedural fluency” is a common trap for both students and teachers as students perceive that they are “learning” and teachers are able to train students to a predetermined level of performance.

의료 훈련에서 "직접 교육"의 많은 부분은 성과에 초점을 맞추며, 이는 학생들이 미래 학습을 준비하도록 도울 수 있는 활동들을 희생함으로써 이뤄진다. 후자를 다룰 수 있으려면, 연습생들이 지식의 종합, 분석, 생성을 촉진하는 활동을 통해 능동적인 학습에 임할 수 있는 기회를 가져야 한다. 학생들을 투쟁, 위험 감수 및 실패에 노출시키는 것은 모두 개념적 지식과 PFL의 개발을 지원하는 것으로 나타났다.

much of the “direct instruction” in medical training focuses on performance at the expense of activities that can help prepare students for future learning. To be able to address the latter, trainees must have opportunities to engage in active learning through activities that promote synthesis, analysis, and generation of knowledge. Exposing students to struggle, risk‐taking, and failure have all been shown to support development of conceptual knowledge and PFL.

의학교육에 대한 약속이 있는 능동적 학습의 한 버전은 지도발견guided discovery으로, 학생들은 투쟁이나 실패를 통해 스스로 새로운 내용을 "발견"할 수 있는 기회를 갖게 되고, 그 후에 직접 지도를 받게 된다. 발견 단계는 공식적인 지시 이전에 문제나 절차를 시도하는 것과 같은 많은 형태를 취할 수 있다.

One version of active learning that has promise for medical education is guided discovery, where students are given the opportunity to “discover” new content on their own through struggle or failure, followed by direct instruction. The discovery phase can take many forms such as attempting a problem or procedure prior to formal instruction.

[직접지시 후에 발견discovery이 오게 하는 시퀀스]는 학습자가 새로운 문제를 해결하기 위해 새로운 내용을 학습해야 하는 PFL 과제에 대한 학생들의 수행 능력을 향상시키는 것으로 나타났다. 안내된 발견은 [편안하지만 잘못된 절차적 유창성]의 기회를 제거하기 때문에 [학습 과제의 난이도]를 더 높게 느끼게 만들지만, 절차적 유창성(을 측정하는 과제에 대한 수행)은 저하되지 않는다.34 이는 전통적인 초점이 절차적 유창성 개발에 맞춰져 있을 때 [직접 지도가 후에 유도 발견이 따라오는 학습 사이클]이 심지어 의료 교육의 초기단계에도 통합될 수 있음을 시사한다.

This sequencing of discovery followed by direct instruction has been shown to improve student performance on PFL tasks where learners are required to learn new content to solve a novel problem.34,35 While guided discovery increases the perceived difficulty of the learning task as it removes opportunities for a comforting but false sense of procedural fluency, performance on tasks that measure procedural fluency is not compromised.34 This suggests that cycles of learning involving guided discovery followed by direct instruction can be incorporated into even the earliest states of medical education when traditional focus has been on developing procedural fluency.

결정적으로, 능동적 학습은 개념적 또는 절차적 지식을 중심으로 의미 있는 변화를 볼 수 있는 기회와 결합되어야 한다. 전문가들, 특히 의학계 종사자들에게 있어 가변성variability을 다루는 것은 중요한 기술이며, 실제로, 가장 엘리트적인 전문가들은 비정형적이거나 복잡한 경우를 다루는 능력에 의해 두드러진다. 의학 교육은 개념들을 어느 정도 명료하게 보여주기 위한 "이상적인" 사례로부터 종종 시작된다. 그러나 [환자 프레젠테이션, 절차적 기술에 대한 접근법 또는 심지어 의료 시스템 등] 개념을 둘러싼 다양성으로 인해 학생들은 임상 영역에 대한 개념적 이해를 구축할 수 있다. 단순히 피상적으로 다른 사례나 예를 제공하는 것은 불충분하다. 대신에, 학생들이 "개념에 대한 차별화된 지식을 개발하고 그러한 차이점의 중요성을 이해할 수 있도록" 하는 것에 근간을 두고 variation을 선택해야 한다.35

Critically, active learning must be coupled with an opportunity to see meaningful variation around conceptual or procedural knowledge. For experts, especially those in medicine, addressing variability is a crucial skill, and indeed, the most elite experts are marked by their ability to address the atypical or complex case. Medical education often begins with the “ideal” case to demonstrate concepts with some clarity. However, variation around concepts—in patient presentations, approaches to procedural skills, or even health care systems—allows students to build their conceptual understanding of clinical domains. Simply providing superficially different cases or examples is insufficient. Instead, variation must be selected on bases that allows students to “develop differentiated knowledge about concepts and an understand the significance of those differences.”35

[분석 과제]가 없었다면 학습자들은 변동variation의 두드러진 차원에 참여하지 못했을 수도 있고, 개념적 지식을 확장하지도 않았을 수도 있다. 변형variation은 또한 학생들이 학습의 전수를 준비하고 진단 전문지식에 필요한 예시를 쌓기 위해, 복수의 맥락에서 "개념 보기seeing concepts"의 중요성을 주장해온 임상 추론 연구자들의 연구와도 일치한다.

Without the analysis task, learners may not have attended to the salient dimensions of variation nor would they have expanded on their conceptual knowledge. Variation also aligns with the work of clinical reasoning scholars who have argued for the importance of “seeing concepts” in multiple contexts to prepare students for transfer of learning and for building the store of exemplars necessary for diagnostic expertise.36,37

• 프로그램 수준에서, 커리큘럼 설계자와 관리자는 이러한 원칙을 사용하여 어떤 개념과 주제(즉, 내용)가 의학의 실천에 핵심적인지에 대한 결정을 안내하고 통합 전략을 결정할 수 있다. 

• 과정 수준에서 임상 교육자는 개념에 대한 의미 있는 변화가 과정 기간 전체에 걸쳐 발생하도록 보장할 수 있다. 

• 세션 레벨에서는 강사가 지도발견을 통해 학습자에게 고군분투할 수 있는 기회를 제공하고 통합지도를 통해 이해를 함양할 수 있다.

• at the program level, curriculum designers and administrators can use these principles to guide decisions about what concepts and topics—ie, content— are core to the practice of medicine and decide on strategies for integration. 

• At the course level, clinical educators can ensure that meaningful variation for concepts occurs across the duration of a course. 

• At the session level, instructors can provide learners with the opportunity to struggle through guided discovery and foster understanding through integrated instruction.

19. Mylopoulos M, Borschel DT, O'Brien T, Martimianakis S, Woods NN. Exploring integration in action: competencies as building blocks of expertise. Acad Med. 2017;92(12):1794‐1799. XXX

37. Kulasegaram KM, Chaudhary Z, Woods N, Dore K, Neville A, Norman G. Contexts, concepts and cognition: principles for the transfer of basic science knowledge. Med Educ [Internet]. 2017 Feb [cited 2018 Jan 9];51(2):184‐195. XXX

© 2018 John Wiley & Sons, Ltd.

숙련된 임상의는 어떻게 직관적으로 임상 진단을 인식하는가(Am J Med, 2017)

How Expert Clinicians Intuitively Recognize a Medical Diagnosis

John E. Brush, Jr, MD,a Jonathan Sherbino, MD, MEd,b Geoffrey R. Norman, PhDc

급성 심근경색과 같은 의료 진단은 종종 전문가 패널에 의해 성문화되는 규칙이나 기준에 의해 정의된다.1,2 그러나 진단이 시작되었을 때, 그러한 규칙은 임상의의 마음에서 더 멀어질 수 없었다. 진단 분석 및 검증에 규칙이 사용되지만 전문 임상의가 사용하는 초기 진단 단계는 규칙 기반이 아니다. 전문 임상의가 가능한 진단을 인지할 수 있는 능력은 직관적이고 비분석적 추론이다.3,4

A medical diagnosis, such as acute myocardial infarction, often is defined by rules or criteria that are codified by panels of experts.1,2 At the outset of making a diagnosis, however, those rules could not be further from the mind of a clinician. Rules are used for analyzing and verifying a diagnosis, but the initial diagnostic step used by expert clinicians is not rule based. The ability of expert clinicians to recognize a possible diagnosis is intuitive, nonanalytic reasoning.3,4

40여 년 전, 다수의 연구자가 독립적으로 진단 과정을 해체하여 전문 임상의가 일반적으로 의대생에 의해 추론에 사용되는 가설 생성과 검증의 동일한 과정을 사용한다는 것을 발견했다.5-8 숙련된 진단학자의 기술은 독특한 추론 과정 때문이 아니었다. 그러나 대신, 가능한 진단 목록을 짧게 작성하기 위해 과거 [경험에서 얻은 지식을 이용]할 수 있는 임상 능력에 의존했다. Elstein et al5 및 Barrows et al7은 전문 임상의들이 진단 조사를 시작한 지 몇 초에서 몇 분 사이에 3 - 5개의 가설을 개발했다고 언급했다. Barrows 외 연구진은 초기 가설 생성이 최종 진단의 정확성에 매우 중요하다는 것을 보여주었다. 만약 임상의사가 5분 이내에 정확한 진단을 내린다면, 최종 정확도는 98%이고, 그렇지 않다면 정확도는 25%로 떨어졌다.7

More than 4 decades ago, a number of researchers independently deconstructed the diagnostic process and found that expert clinicians use the same process of hypothesis generation and verification that is generally used for reasoning by beginning medical students.5-8 The skill of master diagnosticians was not due to a distinctive reasoning process, but instead depended on a clinician’s ability to access knowledge from past experience to generate short lists of possible diagnoses. Elstein et al5 and Barrows et al7 noted that expert clinicians developed 3 to 5 hypotheses within seconds to minutes of starting a diagnostic inquiry. Barrows et al7 showed that early hypothesis generation was critical to the accuracy of the eventual diagnosis. If the clinician thought of the correct diagnosis within 5 minutes, eventual accuracy was 98%; if not, accuracy decreased to 25%.7

인지심리학자 허버트 사이먼은 다음과 같이 말하면서 이 놀라운 인간의 능력을 설명했다. "상황은 힌트를 제공한다. 이 큐는 전문가에게 메모리에 저장된 정보에 대한 접근을 제공한고, 정보는 해답을 제공한다. 직관은 인식recognition에 지나지 않는다."11

The cognitive psychologist Herbert Simon described this astonishing human ability by stating: “the situation has provided a cue; this cue has given the expert access to information stored in memory, and the information provides the answer. Intuition is nothing more and nothing less than recognition.”11

진단 범주 DIAGNOSTIC CATEGORIES

진단 가설을 생성하는 것은 분류 과정이다. 심리학자들은 다양한 의사결정자들이 어떻게 범주를 형성하는지 그리고 어떻게 그들이 그 범주에 새로운 대상을 배치하는지 설명한다. 심리학자 더글러스 메딘에 따르면, "범주는 어떤 주장이나 주장 집합이 적용될 수 있는 분할partitioning이나 계급class이다."12

Generating diagnostic hypotheses is a categorization process. Psychologists describe how various decision-makers form categories and how they place new objects into those categories. According to psychologist Douglas Medin, “a category is a partitioning or class to which some assertion or set of assertions might apply.”12

특정 징후와 증상이 있는 환자를 범주(예: 심근경색)에 넣었을 때, 사전 경험이 있는 전문가는 급성심근경색 환자가 급성심근경색 이전 환자와 닮았기 때문에 급성심근경색이 진단 가능성임을 즉시 인식할 수 있다.

When placing a patient with specific signs and symptoms into a category (eg, myocardial infarction), experts with prior experience can immediately recognize that acute myocardial infarction is a diagnostic possibility because the patient resembles a prior patient with acute myocardial infarction.

환자를 진단 범주에 넣는 이 능력은 새, 개 또는 의자와 같은 일반적인 개체를 범주에 넣는 일반적인 능력과 비슷하다. 사람들은 이전에 다양한 새들을 본 적이 있고 새들의 범주 아래에 그들을 기억 속에 두었기 때문에 울새에서 펭귄에 이르는 다양한 새들을 알아볼 수 있다. 마찬가지로 전문 임상의는 이전에 급성 심근경색 환자를 다양하게 보아 급성 심근경색이라는 범주에 속하는 장기기억에 넣었기 때문에 광범위한 급성 심근경색 환자를 인식할 수 있다.

This ability to place a patient in a diagnostic category is similar to the general ability to place a common object such as a bird, dog, or chair into a category. People can recognize a variety of birds, ranging from a robin to a penguin, because they have seen a variety of birds before and have placed them in memory under the category of birds. Likewise, expert clinicians can recognize a broad range of patients with acute myocardial infarction because they have seen a variety of patients with acute myocardial infarction before and have placed them in long-term memory under the category of acute myocardial infarction.

진단 가능성이 항상 즉시 인식되는 것은 아니며, 임상 전문가가 조각그림 퍼즐을 맞추는 것과 같이 임상적 단서를 연결해야 한다. 이러한 과정을 돕기 위해 임상의는 환자의 병력history를 가져다가 내러티브로 정리하는 법을 배우게 된다.13-16 내러티브는 [문맥과 디테일을 더하고 서사적 요소에 우선순위와 무게를 부여]하여 이야기를 구성하는 방법이다. 전문 임상의가 이야기를 리텔링하면 환자의 말이 의사의 말이 된다. '숨이 가빠'는 'dyspnea'이 되고, '땀이 나서'는 '다뇨증'이 된다. 경험이 풍부한 임상의는 의미적 한정자를 추가하게 되는데, 이는 "급성" 또는 "만성"과 같은 의미 있는 형용사, 그리고 "에피소드" 또는 "연속"을 통해 임상적 발현을 충분히 설명할 수 있다.17 인간은 타고난 이야기꾼이며, 환자의 이야기가 일관성 있는 서술로 정리될 때 진단이 더 잘 인식되는 경우가 많다.

Diagnostic possibilities are not always immediately recognizable, requiring the clinician to connect the clinical cues, like piecing together a jigsaw puzzle. To help this process, clinicians are taught patient’s to take a history and organize it into a narrative.13-16 A narrative is a way of organizing a story by adding context and detail, and assigning priority and weight to elements of the narrative. When an expert clinician retells the story, the patient’s words become the doctor’s words. “I’m short of breath” becomes “dyspnea,” and “I broke out in a sweat” becomes “diaphoresis.” The experienced clinician will add semantic qualifiers, which are meaningful adjectives such as “acute” or “chronic,” and “episodic” or “continuous” to fully describe a clinical presentation.17 Humans are natural storytellers, and often the diagnosis is more recognizable when the patient’s story is organized as a coherent narrative.

과거의 경험에 대한 지식의 구조화 방법

HOW KNOWLEDGE OF PAST EXPERIENCE IS STRUCTURED

진단을 인식하는 능력이 특색 있는 추리과정에 덜 의존하고 [과거 경험에 대한 지식]에 더 의존한다면 과거 경험의 기억이 어떻게 저장되고 검색되는지를 이해하는 것이 중요하다.

If the ability to recognize a diagnosis is less dependent on a distinctive reasoning process and more dependent on knowledge of past experience, it is important to understand how memories of past experiences are stored and retrieved.

지식은 맥락적으로 기억되며, 직접적인 경험에서 얻은 경험적 지식은 추상적(예: 책) 학습에서 얻은 정형화된 생물의학 지식과는 다르게 구조화된다. 경험적 지식은 심리학 문헌에서 흔히 "대표적 경험examplar"으로 언급되는 과거 경험의 예로 기억된다.: 기억 속에 분류되고 저장되어 온 이전의 경험들.22 경험을 범주에 할당하는 "instantiation"이라는 과정은 경험에 의미를 부여한다. 경험이 쌓임에 따라, 범주는 [거의 용량의 제한이 없고 자동으로 검색할 수 있는] 장기 기억장치에 저장될 많은 예들을 포함할 것이다.

Knowledge is remembered in context, and experiential knowledge gained from direct experience is structured differently than formalized biomedical knowledge gained from abstract (eg, book) learning. Experiential knowledge is remembered as instances of past experience, often referred to in the psychology literature as “exemplars”: prior experiences that have been categorized and stored in memory.22 Assigning an experience to a category gives it meaning, a process called “instantiation.” With experience, a category will contain a number of exemplars that are stored in a nearly limitless long-term memory and are automatically retrievable.

각각의 임상적 만남은 임상의에게 특정한 의미를 갖는 프레젠테이션의 주요 특징에 따라 독특하고 독특한 방식으로 장기 기억으로 표현된다. 이 두 가지 표현 모두 질병의 관련 특징과 이 특정인에게만 고유한 다른 특징을 포함할 수 있다.

Each clinical encounter is represented in long-term memory in a unique and idiosyncratic fashion, attending to key features of the presentation that hold meaning that specific to clinician. This both representation may contain the relevant features of the disease and other features unique to this specific person.

학습자가 전문가가 되면 다른 질병 범주가 어떻게 중복되고 구별되는 특징을 가지고 있는지를 기억하도록 examplars와 비교하고 대조할 수 있다.28

As learners become experts, exemplars can be compared and contrasted to help the learner remember how different disease categories have overlapping and distinguishing features.28

환자 양상은 다양하다. 어떤 환자들은 질병의 특징이 많고, 어떤 환자들은 몇 가지밖에 없다. 예시는 질병 표시의 변화를 다루는데 도움을 주고 질병의 전형적인 특징이 모두 부족한 환자들을 인식할 수 있게 해준다.

Patient presentations vary. Some patients have many disease features, and some have only a few. Exemplars help us handle the variation of disease presentation and allow us to recognize patients who lack all of the typical features of a disease.

공통적인 프리젠테이션은 반복적으로 접하게 되고, 그 결과 보다 쉽게 상기되는 사례가 더 많이 발생하게 된다. 이를 통해 전문가는 범주 내 기능의 기본 비율base rate을 직관적으로 파악할 수 있다.24

Common presentations are repeatedly encountered, resulting in more numerous exemplars that are recalled more readily. This gives the expert an intuitive sense of the base rates of features within a category.24

Examplars를 보완하여 심리학자들은 질병 스크립트 이론을 제안하였다.29 질병 스크립트는 임상의에게만 고유한 스키마 또는 맵이며, 일반적인 프레젠테이션을 설명하기 위해 다양한 정보 노드를 통합하고 연결한다. 예를 들어, 구분되지 않은 가슴 통증 표시에 대한 질병 대본은 이전의 임상 경험(예: 예시)과 정형화된 지식(예: 병리학, 역학)을 연결시킬 것이다. 스크립트를 탐색하면 임상의사가 급성 심근경색이나 대동맥 해부와 같은 진단과 일관되거나 일치하지 않는 프리젠테이션의 특징을 식별할 수 있다.

Complementary to exemplars, psychologists have proposed the theory of illness scripts.29 An illness script is a schema or map, unique to the clinician, integrating and linking various nodes of information to describe a general presentation. For example, an illness script for an undifferentiated chest pain presentation would link previous clinical experiences (ie, exemplars) with formalized knowledge (eg, pathophysiology, epidemiology). Navigating the script allows the clinician to identify features of the presentation that are consistent or inconsistent with a diagnosis such as acute myocardial infarction or aortic dissection.

• 초보 의대생들은 경험이 부족하여, 인과 추론에 의존하여 진단 가설을 만들어 낸다. 

• 연습생들이 경험을 쌓으면서 질병 스크립트를 쓰기 시작한다. 

• 임상의가 전문가가 되면 초기 가설 생성시에 examplar에 더욱 의존하게 된다.29,30

• Novice medical students lack experience and rely on causal reasoning to generate diagnostic hypotheses. 

• As trainees gain experience, they begin to use illness scripts. 

• As clinicians become experts, they become more reliant on exemplars for early hypothesis generation.29,30

초기 가설 생성이 예시, 프로토타입 또는 질병 스크립트를 통해 가장 잘 설명되는지 여부와 상관없이 전문지식은 환자 결과에 대한 피드백을 통해 제공되는 진정한authentic 임상 경험을 필요로 한다는 것은 분명하다.31

Regardless of whether early hypothesis generation is best explained via exemplars, prototypes, or illness scripts, it is clear that expertise requires authentic clinical experiences informed by feedback on patient outcomes.31

이중 처리 이론

DUAL PROCESS THEORY

이중공정 이론은 우리가 일반적으로 문제를 해결하고 특히 환자를 진단하기 위해 직관적 추론과 분석적 추론의 조합을 어떻게 사용하는가에 대한 하나의 설명이다.4,32,33 이 이론에 따르면, 우리는 "시스템 1"과 "시스템 2"라고 불리는 두 가지의 정의 가능한 사고 체계를 사용한다. 시스템 1 사고는 직관적이고, 자동적이며, 빠르고, 힘들이지 않는다. 시스템 2 사고는 분석적이고, 성찰적이며, 느리고, 노력적이다. 진단을 위해 시스템 1은 장기기억에 저장된 예시를 신속하게 검색하여 진단 가능성을 떠올리게 한다. 이것은 자동적으로, 자연적으로, 의식적인 통제 없이 일어난다. 시스템 2는 진단 가설을 테스트, 분석 및 검증하는 데 사용된다. 이것은 집중력, 주의력, 인지력을 필요로 한다. 기능성 자기공명영상연구는 시스템 1과 시스템 2의 사고가 뇌의 다른 영역을 포함하며 대사 요건이 서로 다르다는 것을 보여주었다.34,35

Dual process theory is one explanation of how we use a combination of intuition and analytic reasoning to solve problems in general and diagnose patients in particular.4,32,33 According to this theory, we use 2 definable systems of thinking called “System 1” and “System 2.” System 1 thinking is intuitive, automatic, quick, and effortless. System 2 thinking is analytic, reflective, slow, and effortful. For making a diagnosis, System 1 enables the quick retrieval of an exemplar stored in long-term memory to bring to mind a diagnostic possibility. This occurs automatically, naturally, and without conscious control. System 2 is used for testing, analyzing, and verifying a diagnostic hypothesis. This requires focus, attention, and cognitive effort. Functional magnetic resonance imaging studies have shown that System 1 and System 2 thinking involve different areas of the brain and have different metabolic requirements.34,35

시스템 1 사고는 종종 휴리스틱스를 이용한다. 이 용어는 그리스어 허리스케인('발견하다'라는 뜻)에서 파생된 말로, 경험을 통해 학습되는 문제해결에 대한 보조수단으로 정의된다. 인지심리학자들은 불확실성의 조건에서 신속한 의사결정을 가능하게 하는 정신적 지름길을 설명하기 위해 이 용어를 사용한다.4, 4,11,36

System 1 thinking frequently makes use of heuristics. This term, derived from the Greek word heuriskein (to discover), is defined as an aid to problem solving that is learned through experience. Cognitive psychologists use the term to describe a mental shortcut that enables rapid decision-making under conditions of uncertainty.4,11,36

조지 폴리아(37) 스탠퍼드대 수학 교수 폴리아 교수는 학생들에게 수학 문제에 접근하기 위해 다양한 간단한 정신적 과정을 사용하는 습관을 가르쳤다. 그는 학생들이 문제의 본질은 무엇인가 등의 질문을 하도록 독려했다. 알려진 것과 알려지지 않은 것은 무엇인가? 전에도 이런 걸 본 적이 있나?"

George Polya,37 a Stanford mathematics professor. Polya taught students the habit of using a variety of simple mental processes to approach mathematics problems. He encouraged students to ask questions such as, “What is the nature of the problem? What is known and what is unknown? Have I seen anything like this before?”

사이먼은 [구조화되지 않은 문제]와 [구조화된 선택]이라는 두 가지 일반적인 유형의 문제를 설명했다. 사이먼에 따르면, 휴리스틱은 비구조화된 문제에 이용되어 단서들을 정리하고, 문제 공간을 좁히고, 난해해해 보이는 문제를 [관리 가능한 일련의 구조화된 선택]으로 단순화한다. 시몬의 일반적인 휴리스틱스의 개념은 진단 추론을 이해하는 데 유용하다. 왜냐하면 환자들은 초기에는 구조화되지 않고 구분되지 않은 문제를 가지고 있는 경우가 많기 때문이다.

Simon described 2 general types of problems: unstructured problems and structured choices. According to Simon, heuristics are used for unstructured problems to organize cues, narrow the problem space, and simplify a seemingly intractable problem into a manageable series of structured choices. Simon’s general concept of heuristics is useful for understanding diagnostic reasoning because patients often present with problems that are initially unstructured and undifferentiated.

휴리스틱스 기반의 비분석적 추리를 통해 전문 임상의는 초기에 진단 정보를 선별하고 분류할 수 있다. 초기 가설 생성은 임상의가 검색 범위를 좁히고 당면한 문제에 더욱 집중할 수 있게 한다. 일단 가상의 진단 가능성이 확인되면, 문제는 시스템 2 분석적 추론을 이용한 추가 평가와 진단 시험에 의해 해결된 구조화된 선택이 된다.

Heuristic-based, nonanalytic reasoning enables the expert clinician to initially sift and sort through diagnostic information. Early hypothesis generation enables the clinician to narrow the search and become more focused on the problem at hand. Once the hypothetical diagnostic possibilities are identified, the problem becomes a structured choice solved by further evaluation and diagnostic testing using System 2 analytic reasoning.

의학에서는 의사들이 "이 문제가 뭘까?"라고 묻는 훈련을 받는다. 현지화인가, 체계화인가? 뭐긴 뭐야? 어떤 비판적 진단을 놓칠 수 있을까?"13-16 이 질문들은 폴리아의 휴리스틱한 문제해결 개념과 비슷한 방식으로 시스템 1과 시스템 2의 사고를 연결시켜주는 것 같다.37

In medicine, physicians are trained to ask, “What could this problem be? Is it localized or systemic? What else could it be? What critical diagnosis can I not miss?”13-16 These questions seem to bridge System 1 and System 2 thinking, in a manner similar to Polya’s notion of heuristic problem solving.37

휴리스틱스는 종종 인지적 편견과 관련이 있다. 카네만4와 트버스키는 무엇보다도 휴리스틱스는 속도와 정확성의 절충을 나타내며, 그 속도가 편향과 오차를 초래할 수 있다고 제안했다.

Heuristics often are linked to cognitive biases. Kahneman4 and Tversky, among others,36 proposed that heuristics represent a speed and accuracy tradeoff, in which their speed may lead to bias and error.

이 휴리스틱은 의사결정자들이 더 자주 기억되는 사건을 어떻게 판단하는지를 설명한다. 이러한 휴리스틱스는 실무에서 임상의에게 유용하지만, Kahneman4와 Tversky는 최근의 사건 또는 기억에 남는 사건이 의사결정자의 빈도 추정치를 어떻게 편향시킬 수 있는지를 기술했다. 대부분의 임상의는 특히 기억에 남는 경우(예: '대동맥 박리' 진단을 놓친 것)가 이후 판단에 영향을 미쳤을 수 있는 에피소드를 기억할 수 있다.

This heuristic describes how decision makers judge events that are more readily remembered as being more frequent. This heuristic is useful for clinicians in practice, but Kahneman4 and Tversky have described how a recent or salient memory can sometimes bias a decision maker’s frequency estimate. Most clinicians can remember an episode when a particularly memorable case (eg, a missed aortic dissection) may have subsequently affected their judgment.

여러 저자가 비분석적 시스템 1 추론을 주요 진단 오류의 근원으로 포함시켰다.40-42 그러나 이 위치를 뒷받침하는 연구는 희박하다.

Several authors have implicated nonanalytic System 1 reasoning as the major source of diagnostic error.40-42 However, research supporting this position is sparse.

그래버 외 45명은 응급 부서에서 100건의 진단 오류 사례를 연구했고, 68%의 사례가 인지 편향, 주로 조기 폐쇄(즉, 필요한 중요한 정보를 모두 수집하기 전에 진단 가설 검색을 종료)와 관련이 있다는 것을 발견했다.45 그러나 조기폐쇄는 시스템 1의 오류라기 보다는 시스템 2의 프로세스의 파괴인 것처럼 보일 수 있다.46

Graber et al45 studied 100 cases of diagnostic errors in the emergency department and found that 68% of cases were associated with cognitive bias, primarily premature closure (ie, terminating the search for diagnostic hypotheses before collecting all of the necessary critical information).45 However, premature closure would seem to be a breakdown of a System 2 process, rather than a System 1 error.46

진단적 정확성 높이기

IMPROVING DIAGNOSTIC ACCURACY

최근 의학 연구소의 보고서는 진단 오류의 높은 유병률에 주목하게 했다.49

A recent Institute of Medicine report brought attention to the high prevalence of diagnostic error.49

품질 전문가인 W. 에드워즈 데밍50은 자신이 하고 있는 일을 하나의 과정으로 묘사할 수 없다면 자신이 하고 있는 일을 모르는 것이다고 말했다. 어떻게 하면 진단 가능성의 직관적인 인식을 개선할 수 있을까?

The quality expert W. Edwards Deming50 said, “If you can’t describe what you’re doing as a process, you don’t know what you’re doing.” How can we improve the intuitive recognition of diagnostic possibilities?

카네만은 다음과 같은 조언을 한다: "시스템1에서 비롯되는 오류를 차단하는 방법은 원칙적으로 간단하다: 인지 지뢰밭에 있다는 신호를 인식하고 속도를 늦추고 시스템 2에 강화를 요청하라." 에반스는 "아마 이중 프로세스 이론의 인식에서 가장 지속적인 오류는 유형 1 프로세스(직관적, 경험적)가 모든 나쁜 사고에 책임이 있고 유형 2 프로세스(반사적, 분석적)가 반드시 올바른 반응을 이끌어 낸다는 생각일 것이다"라고 반박한다. 이런 좋음-나쁨 이분법적 사고방식이 너무나 뿌리깊어서 일부 이중과정 이론들이 핵심 용어에 그것을 내장하고 있다."

Kahneman provides the following advice: “The way to block errors that originate in System1 is simple in principle: recognize the signs that you are in a cognitive minefield, slow down, and ask for reinforcement from System 2.”4 Evans counters by stating, “perhaps the most persistent fallacy in the perception of dual-process theories is the idea that Type 1 processes (intuitive, heuristic) are responsible for all bad thinking and that Type 2 processes (reflective, analytic) necessarily lead to correct responses. So ingrained is this good-bad thinking idea that some dual process theories have built it into their core terminology.”32

속도가 느려지면 시스템 1 오류가 방지되고 진단 성능이 향상되는가? 다수의 연구에 따르면 응답 시간이 빨라지는 것이 정확한 진단과 더 자주 연관되는 것으로 나타나, 숙고(시스템 2)와 관련된 추가 시간이 오류를 줄이지 않을 수 있음을 시사한다. 시험 대상자들에게 천천히 더 분석적이 되라는 지시를 받았을 때(시스템 2 사고에서 시스템 1을 의도적으로 우선시함) 진단의 정확성에 영향을 주지 않기 때문에 분석적 시스템 2 사고를 가지고 시스템 1을 느리게 하고 길들이라는 Kahneman의 권고는 의학 전문가들에게는 적용되지 않을 수 있다.

Will slowing down prevent System 1 errors and improve diagnostic performance? A number of studies show that faster response times are more often associated with a correct diagnosis, suggesting that the additional time associated with deliberation (System 2) may not reduce errors.51-54 When test subjects are instructed to go slow and be more analytic (deliberately overriding System 1 thinking with System 2 thinking), there is no effect on the accuracy of diagnosis.51 Thus, Kahneman’s4 instructions to slow down and tame System 1 with analytic System 2 thinking may not apply to experts in medicine.

일부 조사자들은 잠재적인 편견에 대해 의사들에게 교육하고 의사들이 그들의 생각을 실무에서 일상적으로 토론하도록 권장하는 것을 지지했다.40-42,55 이 권고안을 뒷받침하는 연구는 희박하다.39 의료 훈련생들에게 인지적 편견을 가르치기 위한 교육적 개입의 영향을 조사하는 세 가지 연구들은 그 개입이 효과가 있었다는 것을 보여주었다. 효과 없음.56-58

Some investigators have advocated educating physicians about potential biases and encouraging themto routinely debias their thinking in practice.40-42,55 Research supporting this recommendation is sparse.39 Three studies examining the effects of educational interventions to teach cognitive biases to medical trainees showed that the intervention had no effect.56-58

진단 가설에 정보를 제공하기 위한 [경험적 지식에 접근하는 능력]은 질병 스크립트illness script과 대표사례examplars의 보관과 검색 모두에 달려 있다.

The ability to access experiential knowledge to inform a diagnostic hypothesis depends on both storage and retrieval of illness scripts and exemplars.

유사해 보이는 질병 표시 사이의 차이를 식별하기 위해 사례를 비교하고 대조하는 것도 유용해 보인다. 그러나 검토된 48개 기사 중 실증적 증거가 있는 기사는 24개에 불과했고, 검토된 개입은 효과가 작았다.

Comparing and contrasting cases to identify distinctions between look-alike disease presentations also seems useful. However, of the 48 articles reviewed, only 24 had empirical evidence and the interventions that were examined had small effects.

마지막으로, 과거 경험의 검색을 개선하기 위해 조사자들은 체크리스트를 사용할 것을 제안했다.60 한 연구는 차등진단 체크리스트가 의대생들의 진단 정확도를 향상시킨 반면, 디바이어싱 체크리스트는 아무런 효과도 없다는 것을 보여주었다.61

Finally, to improve the retrieval of past experience, investigators have proposed using checklists.60 One study showed that a differential diagnosis checklist improved the diagnostic accuracy of medical students, whereas a debiasing checklist had no effect.61

진단 정확도를 높이는 데 있어서, 경험과 지식(의 축적)을 넘어서는 대안은 없는 것 같다. 진단 가설에 정보를 얻기 위해 예시examplars를 찾는 것은 쉬운 일일 수도 있지만, 이러한 예시를 개발하기 위해서는 지속적인 노력이 필요하다. 임상 경험을 최대한 활용하는 것(예: 환자 결과에 대한 피드백을 제공하는 광범위한 노출)이 진단 품질 향상의 핵심인 것 같다.

It seems that there is no substitute for experience and knowledge for improving diagnostic accuracy. Retrieving exemplars to inform a diagnostic hypothesis may be effortless, but it takes sustained effort to develop these exemplars. Making the most of clinical experience (eg, broad exposure with feedback on patient outcomes) seems to be the key to improving the quality of making a diagnosis.

결론

CONCLUSIONS

경험적 지식을 신속하게 접할 수 있는 능력은 전문지식의 특징이다. 자기 설명, 의도적 성찰, 체크리스트 등 지식지향적 개입은 진단 정확도를 향상시킬 수 있지만, 광범위한 임상노출과 환자 결과에 대한 정기적인 피드백을 통해 얻은 경험을 대체할 수는 없다. 진단 의사결정을 개선하는 것은 의료 교육 및 임상 실습에서 더 큰 중점을 두어야 한다.

The ability to rapidly access experiential knowledge is a hallmark of expertise. Knowledge-oriented interventions such as self-explanation, deliberate reflection, and checklists may improve diagnostic accuracy, but there is no substitute for experience gained through broad clinical exposure and regular feedback on patient outcomes. Improving diagnostic decision-making deserves greater emphasis in medical education and clinical practice.

59. Schmidt HG, Mamede S. How to improve the teaching of clinical reasoning: a narrative review and a proposal. Med Educ. 2015;49:961-973.

Copyright © 2017 Elsevier Inc. All rights reserved.

임상 수행능력의 상호의존성 고려하기: 평가와 위임에 대한 함의(Med Educ, 2018)

Considering the interdependence of clinical performance: implications for assessment and entrustment

Stefanie S Sebok-Syer, Saad Chahine, Christopher J Watling, Mark Goldszmidt, Sayra Cristancho & Lorelei Lingard

도입

INTRODUCTION

대부분의 의료행위가 진정으로 '독립적'이 아니라는 이해가 증가하고 있음에도 불구하고, [독립적인 졸업후 연수생 성과]를 평가할 수 있는 능력은 역량 기반 의료교육(CBME)의 핵심 전제다. 이러한 목표를 달성하기 위해, 프로그램은 다양한 과제를 완료함에 따라 교육생의 관찰과 위탁에 초점을 맞춘 새로운 역량 기반 평가 도구를 개발하도록 요구되어 왔다.1 위임 가능한 프로페셔널 활동(EPA)으로 특징지어지는 이러한 작업은 관찰 가능하고 측정 가능한 행동이며, 교육생이 특정 수준의 역량을 달성한 후 (독립적으로) 성공적으로 수행하도록 감독관이 신뢰할 수 있다.2 이러한 위임 결정은 감독되지 않은 환자 진료를 제공할 준비가 되어 있는지 판단하는 데 사용되기 때문에 독립적 실습을 준비하는 선배 훈련생들에게 특히 중요하다.3 그러나 직장 기반 임상 환경에서는 연습생의 성과가 감독하는 교직원과 분리할 수 없이 연계되는 경우가 많기 때문에 수행 결과를 특정 연습생 한 명과 연결시키기가 어려울 수 있다.4

Despite an increasing understanding that most clinical practice is not truly ‘independent’, the ability to assess independent postgraduate trainee performance is a key premise of competency-based medical education (CBME). To achieve this goal, programmes have been required to develop novel competency-based assessment tools focused on the observation and entrustment of trainees as they complete various tasks.1 Characterised as entrustable professional activities (EPAs), such tasks are observable and measurable behaviours that supervisors can trust trainees to carry out (independently) with success once they have achieved a particular level of competence.2 These entrustment decisions are particularly important when it comes to senior trainees preparing for independent practice because they are used to judge their readiness to provide unsupervised patient care.3 However, in workplace-based clinical settings, performance outcomes can be difficult to link to one particular trainee because trainees’ performance is often inseparably tied to the faculty members who supervise them.4

게다가, 임상 감독에 대한 연구에 따르면, 교수진들이 환자 안전을 보호하기 위해 훈련병의 독립성을 통제하고 심지어 대항하는 다양한 관행을 제정하는 것을 제안한다.7 이러한 감독 관행이 때때로 [보이지 않는다]는 것을 감안할 때, 훈련병들은 실제보다 자신이 더 높은 독립성을 가지고 있다고 인지할 수 있다.8

Furthermore, studies of clinical supervision suggest that faculty members enact various practices that control and even counteract trainee independence to safeguard patient safety .7 Given that these supervisory practices are sometimes invisible, trainees may perceive more independence than they actually have.8

의사들이 다른 의사들과 고립되어 의료행위를 하는 경우는 거의 없다는 것을 인정하면서도, 의학교육은 [독립적 실천을 위하여 훈련생들이 [감독받지 않거나 간접적으로만 감독받는 상태의 의료행위]를 준비하는 것으로 바뀌어가고 있다. 그러나 이러한 변화는 아직 독립성에 대한 강한 초점을 유지하고 있는 평가 담론으로 번역되지 않았다.9-11 평가 모델은 독립적 성과를 측정하기 위해 일반적으로 설계되어 있다는 점을 감안할 때, 이들은 작업장 기반 훈련 환경에서 임상 성과에 대한 집합적collective 특성에 직면했을 때 어려움을 겪는다.

Within medical education, our language has changed from preparing trainees for independent practice to preparing them for unsupervised or indirectly supervised practice, acknowledging that physicians rarely practise in isolation from others. However, this shift has not yet translated into assessment discourse, which retains a strong focus on, and assumption of, independence.9–11 Given that assessment models are conventionally designed to measure independent performance, they struggle when faced with the collective nature of clinical performance in workplace-based training environments.

평가 연구는 복잡한 작업장 기반 성능 환경에서 평가의 정확성에 영향을 미치는 내용 특수성, 12 레이터 분산, 13 또는 컨텍스트의 영향, 14와 같은 분산 출처를 식별했다.

Assessment research has identified sources of variance such as 

• content specificity,12 

• rater variance,13 or 

• the influence of context,14 

....which impact the accuracy of assessments in complex, workplace-based performance environments.

직장 기반 평가의 다른 학자들도 이러한 환경에서 평가해야 할 과제를 인식하고 있으며, 어떤 연구자들은 성과에 관한 질적 데이터에 더 많이 의존해야 한다고 주장하고 있고, 다른 학자들은 다양성을 최소화하기 위해 평가자를 더 잘 교육해야 한다고 주장하고 있다.17 또는 직접 관찰과 같은 행위가 미치는 미묘한 사회문화적 영향에 대한 더 많은 이해가 필요함을 주장한다.

Other scholars of workplace-based assessment have also recognised the challenges of assessing in these environments, with some advocating for more reliance on qualitative data regarding performance,16 and others arguing for better training of raters to minimise variance17 or more nuanced understanding of the sociocultural influences on practices such as direct observation.18

현재의 연구는 임상 및 직장 환경에서의 평가의 복잡성을 유용하게 정교하게 설명하였지만, [독립된 훈련생이 평가 관심의 초점이 된다는 관점]을 유지하는 경향이 있었다. 이 가정은 널리 퍼져있지만 대체로 암묵적이기에, 거의 탐구되지 않았다underexplored. 본 연구는 이러한 근본적인 가정을 명시하고, 의문점을 제기한다.

Although this current scholarship has usefully elaborated the complexity of assessment in clinical and workplace settings, it has tended to maintain the perspective that the independent trainee is the focus of assessment attention. This assumption is pervasive but largely tacit and therefore underexplored. The current study makes explicit, and questions, this fundamental assumption.

많은 의학 교육 학자들은 이 분야의 지배적인 개인주의, 인지주의적인 학습 접근방식을 벗어나 교육, 사회과학, 인문학적 지식에서 [사회문화적 지향성]을 이끌어낼 필요가 있다고 주장해왔다.20-23 사회적 학습 이론, 사회 물질 이론 및 복잡성 이론은 모두 역동적인 임상 시스템에서 협력 작업의 얽힌 차원을 미리 파악할 수 있는 능력에 대해 채택되었다.

Many medical education scholars have argued for the need to move beyond the field’s dominant individualist, cognitivist approaches to learning, to engage sociocultural orientations from education, social science and humanities-based knowledges.20–23 Social learning theories, sociomaterial theories and complexity theory have all been embraced for their ability to foreground entangled dimensions of collaborative work in dynamic clinical systems.

실천과 학습의 사회문화적 차원에 대한 견실한 고려가 있었지만, 의학교육에서 평가의 문제에는 사회문화적 지향성이 거의 적용되지 않았다. 현재의 연구는 이러한 두 영역을 연결하고 독립적 성과에 대한 가정에 의문을 제기함으로써 이러한 격차를 해소한다.

Although there has been robust consideration of the sociocultural dimensions of practice and learning, a sociocultural orientation has rarely been applied to issues of assessment in medical education. The current study addresses this gap by bridging these two domains and questioning the assumption of independent performance.

CBME의 맥락에서 [어떤 연습생 행동과 결정이 연습생들의 독립적인 임상 행동과 결정]을 반영하는 것으로 간주될 가능성이 높은가?

Which trainee actions and decisions in the clinical workplace are likely, in the context of CBME, to be considered a reflection of trainees’ independent clinical actions and decisions?

방법

METHODS

이 연구는 기관 건강 과학 연구 윤리 위원회의 승인을 받았다. 우리는 구성주의적 근거 이론 접근법을 사용하여 작업장 기반 설정에서 '독립적' 연습생 임상 성능의 특성을 탐구했다.29 데이터 수집 및 분석은 반복적인 방식으로 일어났다. 목적적 샘플링 기법을 사용하여, 우리는 12개의 대학원 전문분야에 걸쳐 11명의 임상교직 교직원 및 10명의 선임 교육생(PGY [PGY]4/5)을 대상으로 개별 면접을 실시하였습니다.

This study was approved by the institutional Health Sciences Research Ethics Board. We used a constructivist grounded theory approach to explore the nature of ‘independent’ trainee clinical performances in workplace-based settings.29 Data collection and analysis occurred in an iterative fashion. Using a purposive sampling technique, we conducted individual interviews with 11 clinical teaching faculty members and 10 senior trainees (postgraduate year [PGY]4/5) across 12 postgraduate specialties:

캐나다 중형 단일 의과대학의 교직원과 연수생들에게 이메일이 보내져 30~45분짜리 준구조적 개별면접에 참여하도록 초청했다. 이론적 포화에 도달했을 때 데이터 수집을 중단했는데, 이는 새로운 아이디어가 더 많은 데이터 수집과 동일시되지 않았을 것이라는 것이 아니라, 상호의존성의 차원에 대한 이해를 가능하게 하는 데 충분한 데이터 수집을 달성했다는 것을 의미한다.

E-mails were sent to faculty members and trainees at a single, midsized Canadian medical school, inviting them to participate in a 30–45- minute semi-structured individual interview. We ceased data collection when we reached theoretical sufficiency, which did not mean that no new ideas would have been identified with more data collection, but rather that we had achieved sufficient data collection to enable an understanding of the dimensions of interdependence.30,31

우리는 데이터 수집과 데이터 분석이 동시에 이루어지는 반복적인 프로세스를 이용하여 지속적 비교 귀납적 분석을 실시했고, 각각은 다른 것을 알려주고 영향을 주었다. 구성론자의 근거 이론에 따라, 29 연구자들은 초기, 집중, 이론의 세 가지 분석 단계에 관여했다. 

We conducted constant comparative inductive analysis using an iterative process in which data collection and data analysis were concurrent, each informing and influencing the other. Following constructivist grounded theory,29 the researchers engaged in three analytical stages of coding: initial, focused and theoretical. 

초기 코딩과 집중 코딩은 대화록이 사용 가능해짐에 따라 반복적으로 이루어졌다. 초기 코딩은 면접 대본을 한 줄씩 읽어 아이디어를 파악하는 것으로 구성됐다. 초기의 코드를 바탕으로, 초점 코딩은 그 다음, 대본 내의 개념이나 주제를 강조하기 위해 사용되었다; 식별된 초기 주제는 '디커플링의 문제'라고 불렸다. 이것은 참가자들이 설명하려고 하는 독립적 성과에 영향을 미치는 요소들에 대한 지속적인 참조를 언급하였다. 참가자가 설명한 각각의 새로운 사건, 경험 또는 관점을 이전의 사건, 경험 및 관점과 비교하여 주제를 정의하고 다듬었다. 즉, 디커플링에 관한 질문이다.

Initial and focused coding took place iteratively as transcripts became available. Initial coding consisted of reading the interview transcripts line-by-line to identify ideas. Building upon our initial codes, focused coding was then used to highlight concepts or themes within the transcripts; an early theme identified was termed ‘the question of decoupling’, which referred to participants’ persistent references to factors influencing the independent performances they were trying to explain. Each new incident, experience or perspective described by a participant was compared with previous incidents, experiences and perspectives to define and refine the theme – the question of decoupling.

일단 모든 주제 범주가 완성되고 그에 따라 데이터가 조직되면 이론 코딩은 그들 사이의 관계를 탐구하고, 이러한 관계에 대한 이론적 통찰과 질문을 반영하기 위해 분석적 메모를 작성했다. 이 과정에서 우리는 디커플링에서 커플링으로 관심을 전환하여, 참가자들이 특정 임상 성과가 독립적이지 않다고 느끼는 이유를 설명하는 동안, 왜 그것이 상호의존적인지에 대한 통찰력도 제공하고 있다는 새로운 이해를 반영했다.

Once all thematic categories were finalised and the data organised accordingly, theoretical coding explored the relationships among them, and analytical memos were created to reflect theoretical insights and questions about these relationships. At this point in the process, we shifted our attention from decoupling to coupling, reflecting our emerging understanding that, while participants were explaining why they felt a particular clinical performance was not independent, they were also providing insight into why it was interdependent.

결과

RESULTS

면접은 참가자들에게 [독립적인 연습생 수행 사례]에 대해 설명해 달라고 요청하면서 시작되었다. 대부분의 참여자들은 임상 훈련 맥락에서 명백하게 독립적인 성과들이 존재한다고 주장했다. 그러나 모든 인터뷰에 걸쳐 일관적으로 참가자는 대부분의 시간을 독립 연습생 성과에 대한 일련의 거부권 및 예외에 대한 세부사항을 상세히 설명하는데 소비했다. 이러한 예외와 거부권disclaimers을 분석하면서 우리는 상호의존성의 패턴을 설명할 수 있었고, 결국 우리는 이를 '커플링'으로 개념화했다.

The interviews began by asking participants to describe instances of independent trainee performance. Most participants asserted that some clearly independent performances existed in their clinical training context. However, consistent across all interviews, participants spent most of their time detailing an array of disclaimers for, and exceptions to, their examples of independent trainee performance. In analysing these exceptions and disclaimers, we were able to describe patterns of interdependence, which we eventually conceptualised as ‘coupling’.

독립적 수련생 성과

Independent trainee performance

독립성은 당사 수습참가자(PGY4/5)가 직접 감독(참가자 R2) 없이 시료의 총검사 등 임상업무를 수행할 때, 사전승인 없이 환자진료를 제공하고 처분 또는 퇴원 전만 상담(참가자 R5 및 R7)할 때, 또는 당직일 때 발생한다고 기술하였다. 그리고 교수진(참가자 R6 및 R8)과 상의할 필요 없이 임상 결정을 내린다. 한편, 많은 연습생 참가자들은 그들이 하는 모든 것을 독립적인 것으로 특징지었다.

Independence was described by our trainee participants (PGY4/5) as occurring when they perform a clinical task, such as gross examination of specimens, without direct supervision (Participant R2), when they provide patient care without prior approval and only consult before disposition or discharge (Participants R5 and R7), or when they are on-call and make clinical decisions without having to consult with faculty members (Participants R6 and R8). On the one hand, a number of trainee participants characterised ‘everything’ they do as independent.

또한 대부분의 교육생들은 졸업후교육의 후기 단계(즉, PGY4/5)와 교육생들이 직접적인 감독 없이 일하고 있는 임상 상황에서 독립적인 수행이 더 쉽게 관찰될 수 있음을 인정했다.

Most trainees also acknowledged that independent performance was easier to observe in the later stages of postgraduate training (i.e. PGY4/5) and in clinical situations where trainees are working without direct supervision:

검사 오더는 독립적인 연습생 성과를 반영하기 위해 가장 많이 인용된 사례 중 하나였다. 예를 들어, 연습생이 교대시간 내내 어떤 종류의 독립적인 행동과 결정을 내릴 수 있는지를 물었을 때, 한 교직원은 '랩 검사, 약물 주문, 가슴 엑스레이 주문'(참가자 F1)으로 응답했다.

Ordering practices were among the most common examples cited to reflect independent trainee performance. For instance, when asked what sort of independent actions and decisions a trainee might make throughout a shift, one faculty member responded with ‘order lab tests, order medications, and [order] chest x-rays’ (Participant F1).

그러나 '전공의와 교직원이 한 팀으로 일한다'(참가자 R3)는 경험의 결과로서, 연수생 참가자들도 졸업후 교육 내 독립성에 challenge하기도 했다.

However, trainee participants also challenged the very notion of independence within postgraduate training, as a result of their experience that ‘the resident and faculty work as a team’ (Participant R3).

이러한 논평에서 알 수 있듯이, 연습생들은 성과가 상호의존적인 협력 팀의 일원으로 일한다.

As these comments suggest, trainees work as part of a collaborative team, where performance is interdependent.

상호의존적인 연습생 성과

Interdependent trainee performance

교수진과 연습생들이 독립된 연습생 수행의 구성 요소를 설명하면서, 그들 모두는 독립적으로 보이는 공연이 실제로는 어떻게 독립적이지 않을 수 있는지에 대해 길게 이야기했다. 그들은 '어렵다tricky'(참가자 R5) '불행히도'(참가자 R5) '하지만, 불가능하지는 않더라도 개개의 시술자에 의해 분리하는 것은 어렵다'(참가자 F8) 등 세부적인 예외사항과 부인사항, 복잡요인 등을 제시했고, [명확한 독립성과]를 구분짓는 선을 긋기 위해 고군분투하는 모습을 보였다.

As faculty members and trainees described what constituted independent trainee performance, all of them spoke at length about how a performance that seems to be independent may not be. They offered detailed exceptions, disclaimers and complicating factors, such as ‘it’s tricky’ (Participant R5), ‘unfortunately’ (Participant R5) and ‘but it is difficult, if not impossible, to separate them by individual practitioner’ (Participant F8), and they appeared to struggle to draw a line around clearly independent performance.

인터뷰의 이러한 부분을 분석하면서, 우리는 상호의존적 수행의 패턴을 반복적으로 식별했다; 우리는 이러한 패턴을 다른 팀원들의 수행과 '커플링'하는 것으로 개념화했다. 참가자가 설명한 커플링의 주요 구성은 연습생과 감독자 간이었다.

In analysing these parts of the interviews, we identified recurring patterns of interdependence performance; we have conceptualised these patterns as ‘coupling’ of trainee performance with that of other team members. The main configuration of coupling described by our participants was between trainee and supervisor.

교육생과 감독자의 결합

Coupling of trainees and supervisors

데이터에 나타난 커플링의 주요 구성은 [연습생과 감독자 사이]의 것이었다. 훈련생과 감독자의 상호의존성 성격과 정도는 임상적 맥락과 제공된 감독 유형에 따라 달라졌다. 수술실과 같은 일부 임상적 맥락에서, 커플링은 참가자들이 [과연 전공의가 '독립적'으로 여겨질 수 있는지 의문을 가질 정도]로 강한 용어로 설명되었다.

The predominant configuration of coupling evident in the data was that between a trainee and his or her supervisor. The nature and degree of interdependence of trainee and supervisor depended on the clinical context and the type of supervision provided. In some clinical contexts, such as the operating room, coupling was described in such strong terms that participants questioned whether trainees could ever be considered independent.

또 다른 외과 교수진은 수술 결과에 대한 깊은 책임감 때문에 자신의 감독 수준이 연습생에게 완전한 독립을 허락하지 않았다고 설명했다.

Another surgical faculty member explained that, because of a profound sense of responsibility for the surgical outcome, his level of supervision never abated to allow a trainee full independence:

교직원이 수술실에 만능인 수술의 임상적 맥락은 이처럼 세심한 관찰을 뒷받침했다. 그러나 이것은 수술의 독특한 것이 아니었다. 비수술 프로그램 참가자들도 주의 깊게 관찰되는 느낌을 전했다.

The clinical context in surgery, where the faculty member is omnipresent in the operating room, supported such careful watching. But this was not unique to surgery. Participants from non-surgical programmes also reported a sense of being carefully watched.

누군가 어딘가에서 내 어깨 너머로 보고 있다는 것을 알게 된 것이 그저 너무 위로가 되어 가장 멋진 순간 같았다.(참가자 R6)

It was like the most wonderful moment because it was just so comforting to know that somebody was looking over my shoulder someplace. (Participant R6)

이 연습생은 혼자 수행하는 것이 아니라 누군가 나를 지켜보는 것에 안도감을 표시했지만, 다른 사람들은 독립성에 제약이 된다고 생각하는 것에 대해 좌절감을 표시했다. 다음의 예는 병리학과 실험실 의학에서 나온다.

Although this trainee expressed relief at knowing he or she was not performing alone but were being watched, others expressed frustration at what they perceived to be a constraint on their independence. The following example comes from pathology and laboratory medicine:

졸업하는 날이 지나면 (그 전까지는 하지 못했어도) 곧바로 모든 것을 사인할 수 있다는 것은 이상한 일이다. 그날 밤 마법 같은 일이 일어나 갑자기 능력을 가질 수 있게 되었다.(참가자 R2)

It’s an odd thing where I graduate the next day and I can sign out everything. So something magical happens that night, and I can suddenly have the ability. (Participant R2)

독립된 전공의 수행으로 흔히 투약, 검사, 영상 오더 등이 언급되었지만, 많은 교수진 참여자들은 '대부분, 우리 전공의들은 실제로 약을 오더하기 전에 논의를 기다린다'(참가자)는 감독자와 상의 후에만 그런 주문이 배치되는 경우가 많다는 것을 인정했다.개미 F4).

Although the ordering of medications, tests or imaging was often mentioned as an independent trainee performance, many faculty participants acknowledged that such orders are often placed only after consultation with a supervisor: ‘for the most part, our residents wait to have the discussion before they actually would order the medication’ (Participant F4).

오더 행위는 (예를 들어 전자 건강 기록에 연습자에게 태그가 지정된) 독립적으로 보일 수 있지만 실제로 감독자와 결합된 성과를 반영할 수 있다는 점에서, 이러한 논의는 문서화에서 거의 명백하지 않다.

These discussions are rarely evident in documentation, such that ordering practices may appear independent (tagged to the trainee in the electronic health record, for instance) but actually reflect performance that is coupled with the supervisor.

독립적인 성과에 대한 질문에 대한 참가자들의 반응은 부분적으로 [막후에서 일어나는 일에 대한 인식]에 달려 있었다. 신경과 출신의 한 교직원은 일부 교육생들이 교직원들이 받아쓰기를 검토하고 편집할 것이라는 인식 없이 dictation을 승인sign-off한다고 지적했다.

Participants’ responses to the question of independent performance depended in part on their awareness of the work that occurs behind the scenes. One faculty participant from neurology pointed out that some trainees sign-off on dictations without an awareness that faculty members will review and edit them:

대부분의 전공의들은 종종 자신이 특정 환자의 치료를 계속 맡아서 제공하지 않았기 때문에 환자의 결과에 대해 거의 알지 못하거나, 또는 그러한 환자의 관련 임상 문서가 교직원의 감독 결과로 어떻게 편집되었는지에 대해 거의 알지 못한다고 인정했다.

Most trainees admitted knowing very little about the outcomes of their patients, or how the associated clinical documentation for such patients was edited as a result of a faculty member’s supervision, because the trainee often did not continue to provide the patient’s care:

교수진들은 여러 임상과를 드나들며 로테이션하는 졸업후 교육의 일시적인 특성상 [자신의 성과]가 [(임상 결정을 변경했을 수 있는) 상사의 성과]와 얼마나 강하게 결합되어 있는지를 교육생들이 깨닫기 어렵게 한다고 논평했다.

Faculty members commented that the transient nature of postgraduate training, in which they rotate in and out of clinical workplace settings, makes it difficult for trainees to appreciate how strongly their performance is coupled with their supervisors’, who may have altered clinical decisions:

기타 커플링 구성

Other configurations of coupling

데이터에서는 감독관과 교육생 간의 결합이 주를 이루었지만, 일부 참여자는 교육생과 의료진의 다른 구성원 간의 결합 사례를 제공하기도 했다.

Although coupling between supervisors and trainees was dominant in the data, some participants provided examples of coupling between trainees and other members of the health care team.

많은 참가자들은 각각의 연습생들의 행동이나 결정이 다양한 정도로 결합되어, 그들의 계획을 검토했던 선배 팀원들과 함께 연결될 것이기 때문에, 교수팀teaching team 구조는 임상 수행의 귀속성에 대한 도전을 제시한다고 지적했다. 그리고 어느 팀원이 어떤 시간에 커플링되는지 완전히 예측할 수 있는 것은 아니다. 예를 들어, 한 훈련생은 '내가 긴급히 주의를 기울여야 한다고 느끼는 어떤 것이든, 예를 들면, 기도의 비상 사태와 같은, 긴급한 주의가 필요하다'고 보고했다. 나는 주치의 뿐만 아니라 선임 레지던트에게도 연락할 것이다.' (참가자 R8)

Many participants pointed out that the teaching team structure presents challenges to the attribution of clinical performances, as each trainee’s actions or decisions will be coupled, to varying degrees, with a more senior team member with whom they reviewed their plans. And it is not entirely predictable which team members are coupled at any given time: for instance, one trainee reported that ‘anything that I feel needs urgent attention, such as an airway emergency. I would contact both the senior resident as well as the attending’ (Participant R8).

참가자들은 또한 간호사, 사회복지사, 실험실 테크니션 등 팀원들의 역할과 행동에 의해 훈련생 독립성이 어떻게 조절되는지에 대한 사례도 제시했다.

Participants also offered examples of how trainee independence is modulated by the roles and behaviours of team members, such as nurses, social workers and laboratory technicians.

고찰

DISCUSSION

교수진과 교육생들에게 독립적인 교육생 수행 사례를 설명하도록 요청하면서, 우리는 교육생 수행의 상호의존성에 대한 통찰력을 얻었다. 우리는 이러한 현상을 '커플링'으로 특징지어 다른 교육생 및 의료 전문가뿐만 아니라 감독자 모두에게 교육생 수행의 상호의존성을 포착했다.

In asking faculty members and trainees to describe instances of independent trainee performance, we gained insight into the interdependence of trainee performance. We have characterised this phenomenon as ‘coupling’ to capture the interdependence of trainee performance with both supervisors as well as with other trainees and health care professionals.

첫째로, 그러나, 결합이라는 용어에 대한 메모가 있다. 우리는 이 용어를 두 팀 구성원(예: 연습생과 감독자) 간의 상호의존성을 나타내기 위해 사용해 왔으며, 조사 결과 인터뷰와 발표의 반환에서 참가자들과 공감했다. 그러나 우리는 [결합]이 복잡한 시스템에서 요소의 상호의존성과 정도를 설명하기 위해 조직과학에서 사용되는 용어라는 것을 인정한다. [결합 이론]에 따르면, 시스템 요소system elements는 응답성responsiveness(즉, 변화에 대응하는 능력과 능력)와 구별성distinctiveness(즉, 시스템 내에서 독립적인 역할의 보존)의 정도에 따라 개념화된다.33 

First, though, a note about the term coupling.We have used it to represent interdependence between two team members (e.g. trainee and supervisor) and the term had resonance with participants in our return of findings interviews and presentations. We recognise, however, that coupling is also a term used in organisational science to describe the nature and degree of interdependence of components in complex systems. According to coupling theory, system elements are conceptualised according to their degree of responsiveness (i.e. capacity and ability to respond to changes) and distinctiveness (i.e. preservation of an independent role within a system).33 

본 논문에서 '커플링'이라는 용어의 사용은 연결 장치 배열의 가장 기본적인 것, 즉 시스템 내의 두 인간 요소 사이의 것만을 반영한다. 그러나 결합 이론은 인간과 물질 모두를 포함한 상호의존성의 보다 정교한 관계를 허용한다.34 본 연구의 데이터에는 결합에 대한 몇 가지 정교한 설명(예: 훈련생, 교수진 및 회전 일정 또는 환자 인구 조사와 같은 시스템 요소 간의 결합)만 포함되어 있지만, 우리는 이 영역에서 연구가 계속됨에 따라, 연습생의 임상 성과를 형성하는 상호의존성의 여러 패턴에 대한 이해를 심화시키기 위해 조직적 결합 이론을 생산적으로 가져올draw 있을 것으로 기대한다.

Our use of the term ‘coupling’ in this paper reflects only the most basic of coupling arrangements: between two human elements in a system. However, coupling theory allows for more elaborate relations of interdependence, including among multiple factors, both human and material.34 Although the data from this study contained only a few elaborate descriptions of coupling (e.g. coupling between trainee, faculty member and system factors such as rotation schedule or patient census), we expect that as research continues in this domain, we can draw productively on organisational coupling theory to deepen our understanding of the multiple patterns of interdependence shaping trainees’ clinical performance.

연습생 수행능력이 감독자의 수행능력과 결부되어 있는 것은 놀라운 일이 아니다. 많은 연구들이 의학의 직장 기반 훈련 모델에서 감독 관계의 힘과 중요성을 강조해왔다. 하우어 및 동료의 임상 감독 검토 결과, 감독자, 훈련생, 감독자-훈련생 관계, 업무 및 맥락 등 훈련생 독립성에 영향을 미치는 다섯 가지 중요한 요소가 확인되었다. 케네디의 임상 감시에 대한 관찰 및 인터뷰 연구 결과, 감독관과 연습생 모두 연습생 독립과 환자 안전의 목표의 균형을 맞추기 위한 전략을 수립하는 것으로 나타났다.8,35

It is not surprising that trainee performance is coupled with that of a supervisor. Many studies have highlighted the power and importance of the supervisory relationship in medicine’s workplace- based training model. Hauer and colleagues’4 review of clinical supervision identified five important factors that impact trainee independence: 

• supervisor, 

• trainee, 

• supervisor–trainee relationship, 

• task and 

• context. 

Kennedy’s observational and interview study of clinical supervision found that both supervisors and trainees enact strategies to balance the goals of trainee independence and patient safety.8,35

우리는 연습생들과 임상 교수팀의 다른 구성원들, 특히 감독자들 사이에 결합된 수행의 다양한 구성에 대해 설명해왔다. 우리는 커플링의 렌즈를 통해 연습생 성과를 보게 되다면 [(i) 수행이 진정으로 독립적일 수 있는 순간을 식별하는 것]과 [(ii) 수행이 언제 어떻게 상호의존적인지를 판단]하는 두 가지 방식으로 우리에게 도움이 될 수 있다고 주장한다.

We have described various configurations of coupled performance between trainees and other members of the clinical teaching team, particularly supervisors. We contend that viewing trainee performance through the lens of coupling can help us in two ways: (i) to identify moments where performance may be truly independent, and (ii) to appreciate when and how performances are interdependent.

독립성 정의

Defining independence

독립은 정의상 타인의 통제, 영향력 또는 지지로부터 자유로워지는 것을 의미하며, 스스로 생각하고 행동할 수 있는 능력을 가지고 있는 것이다.37 독립된 성과를 평가하기 위해 모색함에 따라, 우리는 연습생들이 다음과 같은 것을 했던 사례를 찾아야 한다. 

• (i) 직접 감독 없이 임상 작업을 수행해야 한다(예: 요추 구멍). 

• (ii) 사전 승인 없이 임상 데이터를 수집(예: 혈액 검사 명령)하거나 

• (iii) 임상 의사결정(예: 응급실 퇴원)을 관리한다. 

Independence, by definition, means being free from control, influence or support of others, with the ability to think and act for oneself.37 As we seek independent performances to assess, we should look for instances in which trainees 

• (i) perform a clinical task without direct supervision (e.g. a lumbar puncture); 

• (ii) gather clinical data without prior approval (e.g. ordering bloodwork); or 

• (iii) manage clinical decision making (e.g. discharge from the emergency room). 

커플링을 인정함으로써 독립적 수행의 그러한 특성을 명확하게 표현할 수 있다. 일단 명확하게 설명되면, 교육자들은 그들 자신의 프로그램에서 어떤 성과가 이러한 특성을 가지고 있는지 식별하고 그것들을 평가하기 위한 최선의 방법을 위한 전략을 세울 수 있다.

An appreciation of coupling allows us to clearly articulate such characteristics of independent performance. Once articulated, educators can identify which performances in their own programmes have these characteristics and make strategies for the best way to assess them.

상호의존성 특성

Characterising interdependence

우리가 제시한 [커플링]의 개념은 연습생의 수행이 다른 개인과 상호의존하는 정도를 명확히 하기 위한 언어를 제공한다. 커플링이라는 개념으로 [독립 성과에 대한 가정]과 [상호의존적 성과에 대한 현실] 사이의 간격을 메울 수 있다.

The concept of coupling we have put forth provides a language for articulating the degree to which a trainee’s performance is interdependent with another individual(s). With this language, we can bridge the gap between the assumption of independent performance and the reality of interdependent performance.

우리의 일은 사회문화적 이해를 높이면서 평가와 측량 접근을 결합marry하려고 한다. 우리는 이 결합이 쉬운 결합이 될 것이라고 기대하지 않는다. 왜냐하면 그것은 이러한 학구적인 공동체들의 신성한 가정에 도전할 가능성이 높기 때문이다. 그러나 우리는 [평가]와 [사회문화적 관점] 사이의 이러한 결합이 직장 기반 환경에서 임상 수행의 상호의존성을 authentically 포착하기 위해 필요하다고 주장할 수 있다. 

Our work attempts to marry assessment and measurement approaches with an appreciation of sociocultural understandings. We have no expectation that this marriage will be an easy one, as it is likely to challenge sacred assumptions from each of these scholarly communities. However, we would argue that this marriage between assessment and sociocultural perspectives is necessary in order to authentically capture the interdependence of clinical performance in workplace-based settings. 

결합된 수행의 다양한 구성configuration을 평가하기 위해서는 여러 개인, 수많은 과제 차원 및 다양한 결과 조치를 평가할 수 있는 접근방식이 필요하다. 또한 결과 평가에서 contribution과 attribution을 구분하여 결합 성과를 더욱 특성화할 수 있는 방법도 고려할 필요가 있다. 교육적 측정에서 새롭게 등장하는 접근방식은 이 목적을 위해 유용하게 사용될 수 있다. 예를 들어 Andrews et al.40은 최근 Andersen/Rasch (A/R) 다변량 항목 반응 이론(IRT) 모델을 사용했다.

To assess the various configurations of coupled performances, we need approaches that can assess multiple individuals, numerous task dimensions and various outcome measures. We also need to consider how coupled performances could be further characterised by distinguishing between contribution and attribution39 in outcomes assessment. Emerging approaches in educational measurement might prove useful to this end. For example, Andrews et al.40 recently used the Andersen/Rasch (A/R) multivariate item response theory (IRT) model

Wilson, Gochyev, Scalise41은 온라인 학습 환경에서 협력하는 파트너의 데이터를 사용하여 전체 분산 중 약 90%가 그룹에 의해 설명된다는 것을 보여주었다. 교육적 측정을 통한 이러한 연구는 잘못된 이분법을 만들기 보다는 수행의 독립적 및 상호의존적 차원 모두의 측면을 포착하고 스펙트럼을 따라 성과를 특성화하는 방식으로 협업과 같은 기술을 평가하기 위한 초기 접근방식을 제공한다. 의학교육에서 윌슨과 동료들이 제안한 Rasch 측정 모델의 변화는 이미 래이터의 협력적 수행의 측면을 포착하기 위해 사용되어 왔다.42 앞서 언급한 모든 접근방식은 진정한 임상적 성과를 의미 있게 평가하기 위해 집합체를 고려할 것을 요구한다.

Wilson, Gochyyev and Scalise41 used data from partners collaborating in an online learning environment to show that roughly 90% of total variance was explained by groups. These studies from educational measurement provide early approaches for assessing skills such as collaboration in ways that capture aspects of both independent and interdependent dimensions of performance and characterise performance along a spectrum rather than creating a false dichotomy. Within medical education, a variation of the Rasch measurement model proposed by Wilson and colleagues has already been used to capture aspects of rater’s collaborative performance.42 All of these aforementioned approaches require us to consider the collective in order to meaningfully assess authentic clinical performance.

본 연구는 (i) 연습생 수행이 독립적일 때 보다 정밀하고 (ii) 연습생 수행 내에서 결합을 설명할 수 있다는 평가로의 전환을 지지한다. 평가에 대한 커플링의 영향을 설명하려면 trainee ordering practice의 example을 결과 변수로 고려하십시오. 이 결과를 [결합한 것coupled]으로 개념화하는 접근방식은 [연습생 오더가 독립적 결정인지 또는 결합적 결정인지]에 대해서 [특정 교수진의 감독 관행이 미치는 영향]을 고려할 것이다. 또한 임상적 행위가 연습자에게 공정하게 귀속될 수 있는지 또는 최종 결과에 대한 연습생의 기여가 연습생이 수행하는 조건에 대한 보다 정확한 반영을 나타내는지를 판단하는 데 도움이 될 것이다. 더욱이, 이러한 조건은 감독자와 훈련생에게만 국한되지 않는다. 다른 팀원, 임상 자원 및 의료 프로토콜도 임상 실행의 상호의존성에 기여할 수 있다. 

Our study advocates for a shift towards assessment that (i) is more precise about when trainee performance is independent and (ii) can account for coupling within trainee performance. To illustrate the implications of coupling for assessment, consider the example of trainee ordering practices as an outcome variable. An approach that conceptualises this outcome as coupled would take into account the influence of particular faculty members’ supervisory practices on the extent to which a trainee order is an independent decision or a coupled one. It would also help to determine whether the clinical action could be fairly attributed to a trainee or whether the contribution of the trainee to the final outcome represents a more accurate reflection of the conditions under which the trainee performs. Furthermore, these conditions are not limited to supervisor and trainee; other team members, clinical resources and medical protocols could also contribute to the interdependence of clinical practice.

교육생의 오더 행위는 교육생의 전문지식 습득 뿐만 아니라, 교육생의 감독자가 변화함에 따라(그리고 임상 상황의 다른 중요한 측면들이 교체에서 교체로 변화함에 따라) 바뀔 수 있다. 결합된 수행을 위해 특별히 설계된 평가 접근방식은 커플링의 configuration이 변화하면, 그러한 변화를 관찰하고 해석하여 조정할 수 있을 것이다.

Trainees’ ordering practices may well change not only as trainees gain expertise, but also as their supervisors change (and as other salient aspects of the clinical context change from rotation to rotation); an assessment approach designed specifically for coupled performances would allow observation and interpretation of such changes and adjust this information as the configurations of coupling change.

한계

Limitations

결론 CONCLUSION

결합의 개념은 우리가 독립적 성과와 집합적 성과 사이의 풍경을 매핑하고 우리가 측정하고자 하는 구조에 대해 보다 목적적으로 생각하도록 돕기 때문에 앞으로 나아갈 길을 제공한다. 현재까지 [독립적 임상 수행능력]에 대한 평가는 설명되지 않은 분산과 같은 교란 요인들이 난무하고 있다. 우리는 이 '소음'이 경우에 따라 결합의 신호가 될 수 있다고 제안한다.

The concept of coupling provides a way forward, as it helps us begin to map the landscape ‘in between’ independent performance and collective performance and to think more purposefully about the constructs we intend to measure. To date, the assessment of independent clinical performance has been fraught with confounding factors such as unexplained variance; we suggest that this ‘noise’ might, in some cases, be a signal of coupling.

15 Gingerich A, Regehr G, Eva KW. Rater-based assessments as social judgments: rethinking the etiology of rater errors. Acad Med 2011;86:S1–7.

24 Fenwick T. Sociomateriality in medical practice and learning: attuning to what matters. Med Educ 2014;48 (1):44–52.