소크라테스는 Pimp가 아니었다: 의학교육에서 질문하기에 대한 패러다임 변화(Acad Med, 2015)

소크라테스는 Pimp가 아니었다: 의학교육에서 질문하기에 대한 패러다임 변화(Acad Med, 2015)

Socrates Was Not a Pimp: Changing the Paradigm of Questioning in Medical Education

Amanda Kost, MD, and Frederick M. Chen, MD, MPH

학습자에게 질문하는 것은 매일 임상 환경에서 일어나며 의료 교육에서 중심적이고 다면적인 역할을 한다. [질문하기]라는 개념은 단순한 실천처럼 보이지만, 많은 의학 교육자들은 공식적인 교육학 훈련이 부족하여 그들이 배운 방식대로 가르친다. 이러한 세대간의 교육법의 전달은 'pimping'이라는 속어로 알려진 질문의 방식을 초래했다.

Questioning learners occurs daily in the clinical environment and plays a central, multifaceted role in medical education. Although the concept of asking questions seems a simple practice, many medical educators lack formal pedagogical training and thus teach the way they were taught. This generational transfer of instruction has resulted in a method of questioning known by the slang term “pimping.”

교육학적 관행으로서의 핌핑

Pimping as a Pedagogical Practice

문헌의 뾰루지

Pimping in the literature

브란카티1은 1989년 기고문에서 "주치의가 인턴이나 학생에게 매우 어려운 질문을 던질 때마다"라고 정의하며 처음 Pimping을 묘사했다. 그는 "질문이 연속해서 빨리 오고 본질적으로 대답할 수 없는 것이어야 한다"고 제안한다. 20년 후, Detsky2는 Pimping을 다시 연구하여 그 속성에 대해 자세히 설명했는데, 그것은 "각급 교육생들이 교직원들과 함께 모여 환자를 검토하는 설정"과 "동료들 앞에서 개별 학생들에 대한 직접 질문"이다. 비록 이 작품들은 가벼운 편이지만, 둘 다 Pimping의 기본 목적을 강조한다: 팀의 권력 서열과 보다 구체적으로 말하면, 주치의가 제일 윗자리에 위치하기 위함이다. 

Brancati1 first described pimping in a 1989 article, defining it as “whenever an attending poses a series of very difficult questions to an intern or a student.” He suggests that questions “should come in rapid succession and be essentially unanswerable.” Twenty years later, Detsky2 revisited pimping and elaborated on its attributes: that it “occurs in settings … in which trainees at various levels convene with a faculty member to review patients” and “involve(s) direct questioning of individual students in the presence of their peers.” Although these pieces are lighthearted, they both highlight the underlying purpose of pimping: to reinforce the power hierarchy of the team and, more specifically, the attending physician’s place at the top. 

또한 벡3는 학생들이 Pimping으로부터 자신을 보호할 수 있는 방법을 묘사하고 있는데, 이는 피해야 할 경험임을 보여준다. 한 의대생은 자신의 불쾌한 Pimping 경험을 구체적으로 묘사한 시를 발표했는데, 그의 감정을 묘사하기 위해 "모욕indignity"을, 스승이 그에 대해 가지고 있는 인식을 묘사하기 위해 "쓸데없음worthless"이라는 단어를 사용했다.4 이 모든 작품들은 모두 Pimping에서 비롯되는 부정적인 학습 환경을 강조한다.

Further, Beck3 describes ways students can protect themselves against pimping, indicating that it is an experience to avoid. One medical student published a poem specifically describing his unpleasant experiences with pimping, using the words “indignity” to describe his emotions and “worthless” to describe the perception his teacher held of him.4 Collectively, these pieces all highlight the negative learning environment that results from the practice of pimping.

2005년에 Wear와 동료5는 Pimping에 대한 학생들의 견해를 조사했다. 학생들은 Pimping을 '묻지마 질문'으로 규정하고 "참석자와 레지던트가 학생들을 괴롭히지만 주치의도 레지던트를 괴롭힌다"는 계층성을 구체적으로 강조했다. 핌핑은 수술실, 회진 중인 환자들 사이의 병원 복도, 침대 머리맡에서 일어나는 보편적인 경험이었다. 학생들은 Pimping에 대한 교사들의 동기부여가 부족한 부분을 교정하기 위한 그들의 지식 기반을 평가하고 이전에 배운 지식을 임상 상황에 어떻게 적용하는지를 결정하는 것을 포함한다고 믿었다.

In 2005, Wear and colleagues5 examined student views on pimping. Students defined pimping as “asking questions” and specifically emphasized its hierarchical nature: “attendings and residents pimp students but attendings also pimp residents.” Pimping was a universal experience that occurred in operating rooms, in the hallways of hospitals between patients on rounds, or at the bedside. Students believed teacher motivation for pimping included assessing their knowledge base to remediate gaps and determining how students apply previously learned knowledge to the clinical situation.

학생들은 Pimping을 "좋은" 범주와 "악성적인" 범주로 나누었다. 

• "좋은 Pimping" 행동에는 학습 과정을 발전시키거나 향상시키는 것에 대한 질문이 포함되었고 또한 학생들이 학습에 대해 전향적으로 행동하도록 격려했다. 예를 들어, 학생들은 수술 전날 밤에 관련 해부학에 대해 읽곤 했다. 왜냐하면 그들은 다음날 그것에 대해 질문을 받을 것을 알았기 때문이다. 

• "악성 Pimping"은 학습자에게 모욕감을 주기 위해 고안된 자주 사용되는 기술이다. 이러한 기법에는 "내가 무슨 생각을 하고 있는지 파악"하는 질문이나 질문자만이 답을 알 수 있을 정도로 모호한 시험 지식이 포함되어 있었다. 

Students divided pimping into “good” and “malignant” categories. 

• “Good pimping” actions included questioning that advanced or enhanced the learning process and also encouraged students to be proactive about their learning. For example, students would read about relevant anatomy the night before a surgery because they knew they would be asked about it the next day. 

• “Malignant pimping” frequently employed techniques designed to humiliate the learner. These techniques included “guess what I’m thinking” questions or testing knowledge so obscure that only the questioner would know the answer. 

이 연구의 모든 학생들은 굴욕감을 어떤 종류의 Pimping의 결과라고 밝혔다. 좋은 Pimping조차도 답을 모르는 대중적인 당혹감 때문에 수치심의 요소를 가지고 있었다. 이러한 이유로, 그들은 또한 그 경험을 그들의 학습에 중요한 동기 부여 요소로 보았다. 게다가, 거의 모든 학생들이 나중에 주치의가 되면 "착한 Pimp"가 될 계획임을 시사했다. 학생들은 pimping이 "배움, 논리적 사고, 자신의 결정을 옹호하고, 빠른 회상, 자기 평가, 그리고 또래들과 잘 소통하는" 데 유용하다고 믿었다5

All students in this study identified humiliation as an outcome of any type of pimping—even good pimping had a component of shame because of the public embarrassment of not knowing the answer. For this reason, they also viewed the experience as a significant motivating factor for their studies. Furthermore, almost all of the students indicated that they planned to be “good pimpers” when they were attending physicians. They believed it was useful to “promote learning, logical thinking, defending one’s decisions, quick recall, self-assessment, and communicating well with one’s peers.”5

다른 방사선학 교수 양식에 대한 학생들의 인식을 조사한 또 다른 연구에서 참가자들은 [주치의가 그룹 내에서 한 사람을 선별하여 그 사람에게 반복적으로 질문을 하거나, 그 사람이 답을 알지 못하는 경우 다른 사람에게 질문을 던지는 것]으로 Pimping을 묘사했다. 93%의 학생들이 집단에게 제기되는 질문에 대한 자발적인 응답을 포함하는 교육 방식을 원했지만, 보다 적은 수(72%)만이 효과적인 학습 방법이라고 생각했다.5 대신에 학생들은 [질문에 자발적으로 답하고자 하는 학생들에 의존하는 작은 그룹에서의 대화형 소크라테스 대화]를 선호했다.6

In another study that examined student perception of different radiology teaching modalities, participants described pimping as when attending physicians singled out one person in a group and either repeatedly asked that person questions or asked a question and moved on to someone else if the person did not know the answer.5 Although 93% of students desired a teaching modality that involved voluntary responses to questions posed to a group, fewer (72%) felt pimping was an effective way to learn.5 Instead, students preferred an interactive Socratic dialogue in a small group that relies on students volunteering to answer questions.6

Pimping에는 기교로서나 용어로나 여러 가지 문제가 있다. 기존의 문헌은 현재의 Pimping이 학습자들에게 대체로 부정적인 경험이며 부정적인 학습 환경에 기여한다고 시사한다; 한 리뷰는 Pimping을 "협박에 의한 가르침"으로 정의했다.7 다른 교육자는 Pimping에 관한 브란카티의 기사에 대한 응답에서 주로 네 가지 부정적인 결과를 요약했다: 

• 의료진의 "위계서열" 확립

• "정직하고 자발적인 지적 질문이나 추구"를 억제

• 적대적 분위기 조성

• "(의학 교육이 여태 비판을 받아온) 비인간화"를 영속시킴.

There are several problems with pimping, both as a technique and as a term. The existing literature suggests that the current practice of pimping is largely a negative experience for learners and contributes to a negative learning environment; one review defined pimping as “teaching by intimidation.”7 In a response to Brancati’s article on pimping, another educator outlined four mainly negative results of pimping: 

• establishing a medical staff “pecking order”; 

• suppressing “any honest and spontaneous intellectual question or pursuit”; 

• creating a hostile atmosphere; and 

• perpetuating “the dehumanization for which medical education has been criticized.”8

Pimping의 의미

Implications of pimping

핌핑은 학습 이론, 특히 성인 학습 실습을 알리는 이론의 맥락에서 검토할 때, 학습 환경과 학습자 모두에게 부정적인 영향을 많이 미친다. 학습자, 지식, 평가, 공동체 등 4가지 학습 측면에 대한 Pimping을 분석하면 의료 교육에서 자신이 수행하는 역할이 명확해진다.9 Pimping 문제는 종종 정확하거나 부정확한 해답을 가지고 사실에 근거한 지식을 요구한다는 점이다. 학습자가 많은 가능성 앞에서 어떻게 진단에 도달했는지와 같은 과정에 대한 질문에도 불구하고, 일반적으로 "올바른" 답변이 존재한다고 이해된다. 이 때 "올바른" 답변은 [특정 임상 시나리오에 대한 몇 가지 유효한 접근법이 있을 수 있음에도 불구하고] 질문자의 마음 속에 있는 답변이다. 이런 맥락에서, Pimping은 비판적 사고력의 개발을 서포트하지 않는다. 수치심이나 수치심을 유발하려는 근본적인 목적으로, Pimping은 학습자의 필요를 고려하지 않고 공동체를 형성하는 데 도움을 주지 않는다.

Pimping has many negative implications for both the learning environment and the learners when examined in the context of learning theory, especially those that inform adult learning practices. Analyzing pimping with respect to four aspects of learning—learner, knowledge, assessment, and community—clarifies the role that it plays in medical education.9 Pimping questions often ask for fact-based knowledge with answers that are either correct or incorrect. Even with questions about process, such as how a learner arrived at a diagnosis in the face of many possibilities, it is typically understood that a “right” answer exists—the one the questioner would choose despite the fact that there may be several valid approaches to a particular clinical scenario. In this context, pimping does not support the development of critical thinking skills. With its underlying purpose of inducing shame or humiliation, pimping neither considers the learners’ needs nor aids in community building.

학습자의 [적극적 학습자 비하]와 [적대적 학습 경험의 창출]은 성공적인 성인 학습에 세 가지 핵심 요소인 [상호 존중, 안전하고 지지적인 교육 환경, 그리고 위협적이지 않은 방법으로 학습자에게 도전하는 것]을 권장하는 여러 성인 학습 이론과 직접적으로 상충된다.10,11 성인 학습자는 환경이 disrespectful하거나 자존감을 떨어뜨릴 경우, 효과적으로 문제를 해결하는 데 어려움을 겪는다.12,13

This active degradation of the learner and creation of a hostile learning experience is at direct odds with multiple adult learning theories, which recommend three key components to successful adult learning: mutual respect; a safe and supportive educational environment; and challenging learners in a nonthreatening way.10,11 Adult learners may have difficulty effectively solving problems if their environment is disrespectful or decreases their self-esteem.12,13

의료 교육자들은 또한 임상 학습 환경에서 [위치적 인식situated cognition]의 역할을 검토하기 시작하고 있다. 이 이론에 따르면, [지식은 그 사람과 그 또는 그녀의 환경 사이의 상호 작용에서 나온다]고 가정하는데, 사람과 환경 두 가지 다 동등한 중요성이 주어진다.14 따라서, Pimping으로 만들어진 환경과 같은 부정적인 환경은 사고와 학습을 방해할 수 있다.

Medical educators are also beginning to examine the role of situated cognition in clinical learning environments. This theory postulates that knowledge comes from the interaction between the person and his or her environment, both of which are given equal importance.14 Therefore, a negative environment, such as the one created by pimping, may impede thinking and learning.

교육기법으로서 Pimping의 큰 결함은 (그냥 질문을 하는 것이 아니라) 의학적 패권을 유지하기 위한 수단으로서 학습자에게 불편을 끼치려는 의도로 질문하는 것이라는 개념에 있다. 더욱이 웨어와 동료에 의해 기술된 바와 같이, 임상 환경에서 5명의 일부 학습자와 교사들은 질문을 교습 기법으로 사용하는 것과 관련된 모든 경험은 Pimping으로 표시되어야 한다고 나타낸다. 어떤 용어로 묘사하는지가 중요하다. 질문의 용도가 어떻든, 경멸적인 은어로 라벨을 붙이는 것은 부정적인 의미를 갖는다. Pimp라는 단어는 고객에게 매춘부를 구걸하는 남자를 묘사하기 위해 가장 흔하게 사용된다. 이 단어는 부정적인 감정적 반응을 불러일으킬 수도 있고, 우리는 또한 의학 교육에서의 경험을 묘사하기 위해 그러한 경멸적인 용어를 사용하는 것이 전문직업적이지 않다고 주장할 것이다.

The main flaw with pimping as a pedagogical technique rests on the notion that it is not merely questioning but that it is questioning with the intent to cause discomfort in the learner as a means of maintaining medical hegemony. Furthermore, as described by Wear and colleagues,5 some learners and teachers in the clinical environment indicate that all experiences involving the use of questions as a teaching technique should be labeled as pimping. Descriptive language is important, and labeling every use of questioning with a derogatory slang term has negative implications. The word pimp is most commonly used to describe a man who solicits clients for a prostitute. This word may evoke a negative affective response, and we would also argue that the use of such a derogatory term to describe an experience in medical education is unprofessional.

용어로서의 Pimping과 교수법의 수많은 문제에도 불구하고, 그것은 적어도 25년 동안 지속되어 왔다. 이는 다음 네 가지 이유로 나타난다. 

• 그것은 학습자에게 (비록 부정적일지라도) 동기를 부여하고, 

• Socratic 교수법을 반영하는 것으로 여겨지며,

• 그것은 학습 환경의 권력 구조를 유지시켜주고,

• 이것이 궁극적으로 교육학적으로 유용하다고 믿는 의사들의 세대를 걸쳐서 전수된다.

Despite the numerous problems with pimping as a term and teaching technique, it has been perpetuated for at least 25 years. This appears to occur for four reasons: 

• It successfully although negatively motivates the learner, 

• it is thought to reflect Socratic teaching methods, 

• it maintains the power structure in the learning environment, and 

• its transfer occurs through generations of teaching physicians who ultimately believe it to be useful pedagogically.1,2,5 

아마도 지금까지 아무도 질문의 관행을 개선하고 대체하는 방법을 제안하지 않았기 때문에 핌핑이 지속되었을 것이다.

Perhaps pimping has persisted because thus far no one has suggested ways to improve the practice of questioning and alternatives to the slang term of pimping.

우리는 이 용어는 "의학 교육의 권력 서열 유지 수단으로서 수치심이나 굴욕과 같은 불편함을 유발하려는 명백한 의도를 가진 학습자에게 질문하는 것"과 같이 부정적인 함축적 의미를 갖도록 정의되어야 한다고 주장한다. Pimping에 대한 부정적인 칭찬과 더 광범위하고 교육학적으로 도움이 되는 질문 기법을 명확하게 구분하는 것은 두 가지를 성취한다. 

• 첫째, 그것은 임상 학습 환경에 대한 Pimping의 부정적 영향을 명확하게 해명하고 

• 둘째, 질문 관행을 개선할 수 있는 기회를 창출한다. 

We argue that the term should be defined under its negative connotation to mean “questioning of a learner with the explicit intent to cause discomfort such as shame or humiliation as a means of maintaining the power hierarchy in medical education.” Definitively separating the negative pra ctice of pimping from the broader, pedagogically helpful technique of questioning accomplishes two things. 

• First, it clearly elucidates pimping’s negative implications for the clinical learning environment and, 

• second, it creates an opportunity to improve questioning practices. 

아래에서는 소크라테스 교수법과 성인 학습 이론에 의해 알려진 임상 학습 환경의 질문 연습 개선을 위한 제안을 제공한다.

Below, we offer suggestions for improving questioning practices in the clinical learning environment, informed by Socratic teaching methods and adult learning theory.

소크라테스 교수법의 역사적·근대적 해석

Historical and Modern Interpretations of Socratic Teaching Methods

일부 의학 교육자들이 Pimping이 소크라테스 교수법의 표현이라고 믿는다는 점을 고려할 때, 5 소크라테스 교수법이 실제로 무엇을 포함하는지 검토하는 것이 중요하다. 질문을 사용하는 소크라테스 자신의 목적과 그의 교수법에 대한 현대적 해석을 이해하는 것은 의학 교육에서 도움이 되는 질문 관행을 알려줄 수 있다.

Given that some medical educators believe pimping is an expression of Socratic teaching methods,5 it is important to examine what Socratic teaching methods actually encompass. Understanding both Socrates’s own purpose in using questions and modern interpretations of his teaching methods can inform helpful questioning practices in medical education.

일부 학자들은 소크라테스 자신이 교육학을 기피하고 대신 궁극적으로 알 수 없는 진실에 대한 질문의 대화를 통해 비판적 사고의 행사에 다른 사람들을 참여시켰다고 주장한다. 그러나 소크라테스가 집단으로 개인에게 던진 질문은 두 가지 뚜렷한 목적에 기여했다. 

Some scholars suggest that Socrates himself eschewed pedagogy and instead engaged others in an exercise of critical thinking through a dialogue of questions about ultimately unknowable truths.15,16 However, the questions Socrates posed to individuals in a group served two distinct purposes.17 

• 첫째로, 그것들은 한 개인의 기존 신념을 면밀히 조사하여 궁극적으로 반박을 이끌어낼 수 있도록 의도되었다. 그리스인들에게 "엘런치우스"로 알려진 이 일련의 믿음들에 대한 교차검증은 그들이 상호 일관성이 있는지 여부를 평가했다. 

• 믿음의 반박은 "아프리오리아"로 알려진 혼란과 의심의 상태로 이어졌다. Aproria가 뒤따르는 엘런초스의 궁극적인 목표는 그룹의 모든 사람들 사이에 공통점인 호기심 상태를 만드는 것이었다. 거기서부터 그 단체는 추가적인 논의를 통해 진실에 대한 집단적인 탐구를 시작할 수 있을 것이다.

• First, they were meant to place a person’s existing beliefs under scrutiny that would ultimately lead to their refutation. Known by the Greeks as “elunchus,” this cross-examination of a set of beliefs assessed whether they were mutually consistent. 

• The refutation of beliefs led to a state of confusion and doubt, known as “aproria.” The ultimate aim of elunchus followed by aproria was to create a common ground—a state of curiosity—among everyone in the group. From there the group could begin a collective search for truth through further discussion.

초등학교부터 대학교까지 다양한 환경에 걸친 소크라테스 교수법에 대한 현대적인 해석은 다소 다른 목표를 가리킨다. 비록 각각의 설정에서 구현은 다르지만, 세 가지 요소는 일치한다: 

• 그룹으로 협력하는 것, 

• 구체적인 해답은 없지만 사전 지식을 활성화하는 해석적 질문 탐구, 그리고 

• 토론에 대한 성찰.18-20 

Modern interpretations of Socratic teaching methods across diverse settings, from elementary schools to universities, point to somewhat different goals. Although the implementation is different in each setting, three components are consistent: 

• working collaboratively in groups; 

• exploring interpretive questions that lack a specific answer but activate prior knowledge; and 

• reflecting on the discussion.18–20 

이러한 독특한 요소들은 현대적인 소크라테스 원리로 묘사될 수 있었다. 모든 설정이 이러한 원칙을 성공적으로 구현하는 것은 아니라는 점에 유의해야 한다. 아마도 의과대학과 가장 유사한 로스쿨에 대한 설명은 이러한 이상에 부합하는 경험들이 학생들에 의해 유익하다고 인식되는 토론으로 귀결된다는 것을 나타낸다. 그러나 다른 로스쿨 경험은 소크라테스 교수법이 의대생들의 Pimping 경험처럼 학생들을 굴욕적으로 변모시키기 쉽다는 것을 시사한다. 추론 능력 대신 '정답'을 얻는 데 역점을 두고, 정당한 논의의 부재, 경험에 대한 반성의 공간이 없는 경우 등이 이런 현상이 나타나는 것으로 보인다.

These unique components could be described as modern Socratic principles. It is important to note that not all settings successfully implement these principles. Descriptions of law school, perhaps most similar to medical school, indicate that experiences adherent to these ideals result in a discussion perceived as beneficial by the students.16 However, other law school experiences suggest that it is easy for Socratic teaching methods to devolve into humiliating the students, similar to medical students’ experiences with pimping. This seems to occur if emphasis is placed on obtaining a “right answer” instead of reasoning skills, if there is an absence of legitimate discussion, and if there is no space for reflecting on the experience.

질문 방식 변경

Changing Questioning Practices

우리는 임상 환경에서 질문 관행의 패러다임을 바꾸기 위해 세 가지 광범위한 범주를 제안한다. 첫째, 질문은 목적적이어야 한다. 즉, 교육자는 질문을 통해 무엇을 성취하고자 하는지를 알고 있다는 뜻이다. 둘째, 교육자들은 역사적, 현대적 소크라테스 원리를 보다 충실하게 적용하려고 시도해야 한다. 마지막으로, 다양한 성인 학습 이론의 탐구는 성인 학습자에게 질문을 더 유용하게 만들기 위한 몇 가지 구체적인 제안을 제공한다.

We suggest three broad categories for changing the paradigm of questioning practices in clinical settings. First, questioning should be purposeful, meaning that the educator knows what he or she is hoping to accomplish with the question. Second, educators should attempt more faithful application of both historical and modern Socratic principles. Finally, exploration of various adult learning theories offers several concrete suggestions for making questions more useful to the adult learner.

목적적질문

Purposeful questioning

목적적 질문은 [학습자에게 던지는 각 질문의 기본 목표에 대한 교육자의 의도적인 고찰]이다. 이러한 방식에서, 교육자는 모든 질문을 의도적으로 검토하여 지식 중심, 학습자 중심, 평가 중심, 커뮤니티 중심 중 어느 정도인지 결정한다.9 대부분의 질문은 하나 이상의 범주에 속하지만, 교육자는 각 질문의 주요 목적을 알아야 한다. '이 질문의 목적이 무엇인가'에 대한 교육자의 성찰에 대해 학습자에게 불편을 끼치기 위한 요소가 포함되어 있다면, 가능한 한 문제를 수정하거나 포기해야 한다.

Purposeful questioning is the educator’s deliberate consideration of the underlying goal of each question asked of the learner. In this practice, the educator deliberately examines all questions to determine to what degree they are knowledge centered, learner centered, assessment centered, or community centered.9 Most questions will fall in more than one category, but the educator should be aware of each question’s primary purpose. If the educator’s answer to his or her reflection on “what is the purpose of this question?” is that it contains elements intended to cause discomfort in the learner, then the question must be reformulated if possible, or abandoned.

• 지식 중심 질문은 그들이 검토하고 있는 사실, 개념, 또는 기술에 초점을 맞춘다. 임상 설정의 많은 질문은 학습자의 지식 기반을 탐구하며, 이러한 질문의 목적은 당면한 자료를 가르치거나 검토하는 것이다. 

• 학습자 중심의 질문은 학습자의 학습 경험을 조절하는 데 도움이 된다. 이에 대한 한 가지 예는 학습자가 개선이 필요한 영역을 포함하여 자신의 지식 기반 윤곽을 식별할 수 있도록 도와줌으로써 메타인지를 장려하기 위해 점진적으로 더 어려운 질문의 연속이다. 또 다른 예로는 질문이 학습자에게 자료에 대한 자신의 오해와 선입견을 식별하고 수정하는 데 도움을 줄 때 있다. 

• 평가 중심적인 질문은 교육자가 자신의 지식 기반이나 지식의 적용에 대해 학습자에게 형성적 또는 총괄적 피드백을 제공할 수 있도록 한다. 

• 학습자 커뮤니티 중심의 질문은 학습자가 정보를 파악한 후 교육자 주도형 또는 학습자 주도형 중 한 가지 더 많은 학습기회로 응답하는 수준을 평가하는 질문이 포함된다. 이러한 기회에는 간략한 교육적 요소 제공, 연구할 추가 자원 또는 자료 제공 또는 잘 이해되지 않는 내용에 대한 프리젠테이션을 준비하기 위한 소그룹 활동 할당 등이 포함될 수 있다.

• Knowledge-centered questions are centered on the facts, concepts, or skills they are reviewing. Many questions in the clinical setting probe the learner’s knowledge base, and the goal of these questions is teaching or reviewing the material at hand. 

• Learner-centered questions aid the learner in modulating his or her learning experience. One example of this is a series of progressively harder questions to encourage meta-cognition by helping a learner identify the contours of his or her knowledge base, including areas that need improvement. Another example is when questions assist a learner in identifying and correcting his or her misconceptions and preconceptions about the material. 

• Questions that are assessment centered allow the educator to provide formative or summative feedback to the learner about his or her knowledge base or the application of that knowledge. 

• Questions that are centered on the community of learners include those that assess the level at which learners grasp the information and then respond with further learning opportunities, either educator driven or learner driven. These opportunities may include offering brief didactic components, providing additional resources or materials to study, or assigning a small-group activity to prepare a presentation about content that is not well understood.

소크라테스는 어떻게 할까?

What would Socrates do?

소크라테스는 질문의 사용을 개선하기를 바라는 의학 교육자들에게 어떤 충고를 할 것인가? 그의 질문과 그의 방법에 대한 현대적인 해석은 비판적 사고 기술을 활성화하기 위한 것이었다.17 임상 환경에서 이는 종종 학습자가 진단 및 치료 계획을 생성하기 위해 자신의 지식 기반을 특정 임상 시나리오에 적용하는 방법을 조사하는 질문을 통해 접하게 된다. 이 질문들은 하나의 정답이 없을 가능성이 높기 때문에 일반적으로 해석적이다. 여기에는 차등 진단 요청, 진단을 확인하는 데 도움이 되는 다양한 테스트와 절차의 적용, 증거 기반 연구와 환자 진료를 위한 선호도가 제시된 치료 옵션이 포함될 수 있다.

What advice would Socrates offer to medical educators hoping to improve their use of questions? His questions and modern interpretations of his methods were meant to activate critical thinking skills.17 In clinical environments, this is often encountered through questions that probe how learners apply their knowledge base to a particular clinical scenario to generate a diagnostic and therapeutic plan. These questions are typically interpretive because there is likely not one single correct answer. They may include requests for a differential diagnosis, the application of various tests and procedures to help confirm the diagnosis, and therapeutic options given evidence-based studies and patient preferences for care.

비판적 사고 능력에 대한 질문은 한 명의 학습자를 대상으로 할 수 있지만, Socratic 원칙 - 학습자 협업, 해석적 질문, 성찰 - 을 보다 충실하게 적용한다면 당면한 문제에 대한 보다 깊은 이해를 초래할 수 있다. 예를 들어, 교육자가 생성하거나 생성한 학습자 중 하나의 해석적 질문을 의료진에게 제시할 수 있다. 이에 따라 선행지식을 활성화하고, 학습자가 사례에 대해 가질 수 있는 오해를 파악 및 탐구하고, 문제에 대한 통찰력을 얻기 위한 논의가 뒤따를 것이다. 토론의 내용과 과정을 모두 검토하는 대화에 대한 집단 성찰이나 보고가 구성원의 사고를 명확히 하고, 학습자가 안전하고 지지적인 학습 공동체의 발전을 지원하면서 메타인지를 높이도록 장려하는 데 중요할 것이다.

Although questioning of critical thinking skills can be directed at a single learner, a more faithful application of Socratic principles—learner collaboration, interpretive questioning, and reflecting—may result in deeper understanding of the issues at hand. For example, an interpretive question, either learner generated or generated by the educator, could be posed to the medical team. This would be followed by a discussion seeking to activate prior knowledge, identify and explore misconceptions learners may have about the case, and gain insight into the problem. Group reflection or debriefing about the dialogue that examines both the content and the process of the discussion would be important to make the thinking of members clear, to encourage learners to increase their meta-cognition while aiding the development of a safe and supportive learning community.

성인학습이론 적용

Applying adult learning theory

교육자들의 질문 기법을 향상시키기 위한 실천방식을 보여주는 성인 학습 이론들이 많이 있다. 첫째로, situated cognition은 학습 환경 자체가 그 안에서 공유되는 지식과 기술만큼 중요하다는 것을 나타낸다.14 환경을 강화하기 위해 교육자는 개별 학습자의 필요성, 형성 및 총괄 평가 전략으로서 임상 지식을 가르치고 학습자 그룹 내에서 커뮤니티를 형성하는 데 있어 질문의 역할이 무엇인지 명확하게 논의해야 한다.

There is a multitude of adult learning theories that identify practices to improve educators’ questioning techniques. First, situated cognition indicates that the learning environment itself is equally as important as knowledge and skills shared within it.14 To enhance the environment, educators should clearly discuss the role that questioning has in teaching clinical knowledge as it relates to the needs of the individual learners, as a formative and summative assessment strategy, and in building community within the group of learners.21 

앞에서 언급한 바와 같이, 학습자들은 질문에 대답할 때에도 안전함을 느끼고 존중과 지지를 받아야 한다. 교육자와 학습자의 명확한 역할을 식별하는 학습자와 건전한 관계를 형성하는 것이 핵심이다. 이상적으로, 이 관계는 상호 존중과 학습자가 교육자에게 질문하고 토론할 수 있는 이해에 기초할 것이다. praxis의 아이디어(학습은 계속적인 성찰, 행동, 그리고 정교화의 과정이라는 것.)를 토론하는 것은 학습자와 교육자 모두의 역할과 기대에 대한 토론에 도움이 될 수 있다.

As noted earlier, learners must feel safe, respected, and supported, even when answering questions.10,11 Forging a sound relationship with learners that identifies clear roles for educator and learners is key. Ideally, this relationship would be based on mutual respect and the understanding that learners can question and debate the educator.21 Discussing the idea of praxis—that learning is a continual process of reflection, action, and refinement—may aid in a discussion of roles and expectations of learners and educators alike.10,21

개별 질문을 개선하기 위해 교육자들은 여러 가지 도구를 마음대로 사용할 수 있다. 일반적으로 교육자는 학습자의 현재 능력을 넘어 도전적인 질의를 구성하는 것을 목표로 해야 한다.22 이전 경험을 조명하거나 학습자의 잘못된 가정이나 잘못된 인식을 명시적으로 식별하는 데 도움이 되는 질문은 다음 단계로 학습할 때 변형될 수 있다.23 블룸의 분류학에서 가장 적절한 수준의 질문을 해야 하는데, 이는 학습자가 [기억, 이해, 적용]과 같은 저차원의 사고력에서 [분석, 평가, 창조]과 같은 고차원의 사고력을 배우는 쪽으로 움직인다.24

To improve individual questions, educators have several tools at their disposal. In general, educators should aim to construct queries that are challenging just beyond the learner’s current ability.22 Questions that either illuminate prior experience or help explicitly identify a learner’s faulty assumptions or misconceptions can be transformative in taking learning to the next level.23 Questions should be asked at the highest appropriate level in Bloom’s taxonomy, moving as the learner does from lower-order thinking skills such as remembering, understanding, and applying to higher-order thinking skills such as analyzing, evaluating, and creating.24

학습자의 현재 [자신의 자기주도성 수준]을 결정하는 것은 교육자가 적절히 도전적이면서도 불가능하지는 않은 질문으로 응답하는 데 도움이 될 수 있다.25 

• 1단계 의존적 학습자는 교육자가 전문가 역할을 맡아 지시적 질문을 사용하도록 요구하는 반면 

• 2단계 관심 학습자는 질문을 통하여 학습자가 자신의 목표를 확인할 수 있도록 동기부여하는 교육자로부터 이익을 얻는다.

• 3단계 관련 학습자들은 각 구성원이 동등한 역할을 하는 토론을 촉진하는 질문이 필요한 반면, 

• 4단계 진정으로 자기주도적인 학습자들은 학습 능력을 배양하는 데 도움이 되는 질문을 필요로 한다. 

Determining a learner’s current level of self-direction can help the educator respond with appropriately challenging but not impossible questions.25 

• Stage 1 dependent learners will require the educator to take on an expert role and use directive questions, whereas 

• Stage 2 interested learners will benefit from an educator whose questions motivate them to identify their own learning goals. 

• Stage 3 involved learners need questions that facilitate a discussion in which each member has an equal role, whereas 

• Stage 4 truly self-directed learners require questions that help cultivate their ability to learn. 

이 모델은 모든 의사가 의존하는 것에서 자율적으로 되는 것에 이르는 여정을 강조한다.26

This model highlights the journey that all physicians undertake from being dependent to becoming autonomous.26

임상적 역량에 대한 두 가지 이론은 또한 질문을 개선할 수 있는 방법을 제공할 수 있다. 첫 번째는 '의식 없는 무능'에서 '의식 없는 능력'으로 이어지는 길을 설명하는 모델이다. 

Two theories of clinical competence can also offer ways to improve questioning. The first is a model that describes the path 

• from “unconscious incompetence” 

• to “conscious incompetence” 

• to “conscious competence” 

• to “unconscious competence.”27 

이 모델을 염두에 둔 질문 전략은 학습자가 한 수준에서 다음 단계로 이동하는 데 도움이 될 것이다. 초기 질문은 학습자가 스킬을 개선해야 할 필요성을 인지하는 데 도움이 되는 반면, 후속 질문은 해당 스킬의 유능한 개발에 도움이 될 수 있다. 

Questioning strategies with this model in mind would assist a learner in moving from one level to the next. Initial questions would help a learner become aware of the need to improve a skill, whereas subsequent questions could assist in the competent development of that skill. 

마찬가지로 밀러의 '임상 역량의 피라미드'는 '알고 있다', '알고 있다', '보인다', '한다'의 각 수준에서 학습자에게 적합한 질문 유형을 제시한다. "knows" 수준의 학습자를 위한 질문은 지식기반fund of knowledge으로 향할 것이고, 반면에 "knows how" 수준의 질문은 그 지식의 해석과 적용에 대한 비판적 사고 능력을 평가할 것이다.

Similarly, Miller’s Pyramid of Clinical Competence suggests the type of questions appropriate for learners at each level of “knows,” “knows how,” “shows,” and “does.”28 Questions for learners at the “knows” levels will be more directed to a fund of knowledge, whereas questions at the “knows how” level will assess the critical thinking skills of interpretation and application of that knowledge.

결론 

Conclusions

의학 교육자들은 전통적으로 질문을 통해 가르친다. 학습자에게 수치심을 주거나 권력 서열을 강화하기 위해 고안된 질문들은 무례한 문화에 기여하며, 용납되어서는 안 된다.29 이제 Pimping의 관행을 버려야 할 때다. 소크라테스식 교수법과 성인학습 이론을 고려한 목적적 질문은 Pimp식의 대안을 제시하는데, 이는 의료교육 중 학습자의 비판적 사고력 향상을 강조하는 것이다. 집단으로 질문을 받는 것은 어떤 사람들에게는 불안감을 자극하는 것으로 남을 수도 있지만, 질문 방법이 학대적이어서는 안 된다.

Medical educators traditionally teach through questioning. Questions designed to shame learners or reinforce the power hierarchy contribute to a culture of disrespect and should not be tolerated.29 It is time to abandon the practice of pimping. Purposeful questioning that considers Socratic teaching methods and adult learning theories offers an alternative to pimping that removes its negative aspects and emphasizes improving learners’ critical thinking during their medical education. Being called on to answer questions in a group may remain anxiety provoking for some, but the method of questioning should not be abusive.

[Pimping스러운 관행]을 목적, 소크라테스 원리, 성인 학습 이론을 고려하는 [질문의 관행]으로 바꾸는 것은 구조적이고 문화적인 변화를 요구하는 거대한 일이 될 것이다. 다른 분야에서도 기술한 바와 같이, 교수진 개발 활동, 의료부로부터의 매입, 소규모의 점진적인 행동 변화 전략이 핵심이 될 것이다. 질문 방식을 바꾸기는 어렵겠지만, 지역사회와 학습자의 성공을 향상시키는 개선된 환경에 대한 잠재적 배당금은 너무나 커서 우리는 의학 교육에서 질문의 새로운 패러다임을 채택하는 것을 미룰 수 없다.

Transforming the practice of pimping into a practice of questioning that considers purpose, Socratic principles, and adult learning theories will be an enormous undertaking, requiring structural and cultural change. As described in other disciplines, faculty development activities, buy-in from medical departments, and small, incremental behavior change strategies will be key.30 Though changing questioning practices will be difficult, the potential dividends with respect to an improved environment that enhances community and learner success are so great that we cannot afford to delay adopting this new paradigm of questioning in medical education.

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. 2015 Jan;90(1):20-4.

 doi: 10.1097/ACM.0000000000000446.

Socrates was not a pimp: changing the paradigm of questioning in medical education

Amanda Kost 1, Frederick M Chen

Affiliations 

Affiliation

• 1Dr. Kost is assistant professor, Department of Family Medicine, University of Washington, Seattle, Washington. Dr. Chen is associate professor, Department of Family Medicine, University of Washington, Seattle, Washington.

• PMID: 25099239
 
• DOI: 10.1097/ACM.0000000000000446

Abstract

The slang term "pimping" is widely recognized by learners and educators in the clinical learning environment as the act of more senior members of the medical team publicly asking questions of more junior members. Although questioning as a pedagogical practice has many benefits, pimping, as described in the literature, evokes negative emotions in learners and leads to an environment that is not conducive to adult learning. Medical educators may employ pimping as a pedagogic technique because of beliefs that it is a Socratic teaching method. Although problems with pimping have previously been identified, no alternative techniques for questioning in the clinical environment were suggested. The authors posit that using the term "pimping" to describe questioning in medical education is harmful and unprofessional, and they propose clearly defining pimping as "questioning with the intent to shame or humiliate the learner to maintain the power hierarchy in medical education." Explicitly separating pimping from the larger practice of questioning allows the authors to make three recommendations for improving questioning practices. First, educators should examine the purpose of each question they pose to learners. Second, they should apply historic and modern interpretations of Socratic teaching methods that promote critical thinking skills. Finally, they should consider adult learning theories to make concrete changes to their questioning practices. These changes can result in questioning that is more learner centered, aids in the acquisition of knowledge and skills, performs helpful formative and summative assessments of the learner, and improves community in the clinical learning environment.