불확실성의 확실성: 건설적 반응을 가르칠 수 있는가? (Med Educ, 2017)

불확실성의 확실성: 건설적 반응을 가르칠 수 있는가? (Med Educ, 2017)

The certainty of uncertainty: can we teach a constructive response?

Georgina White* & Simon Williams*

불확실성은 '알고 있지 않거나, 신뢰할 수 있지 않거나, 확실하지 않은' 것에 관련된 것으로 정의될 수 있지만, 개념적으로 복잡하거나 낯선 상황에까지 확장될 수 있다.1 불확실성은 지식의 한계, 진단상의 문제, 치료와 예후에 관한 불확실성, 그리고 환자의 반응을 예측하는 어려움에서 발생할 수 있다.2 임상적 불확실성을 이해하고 참으며 적절히 반응하는 의사의 능력이 현대의학 실천에 필수적이라는 것은 분명하다.

uncertainty may be defined as pertaining to something that is ‘not known, reliable, or definite’, but can extend conceptually to any complex or unfamiliar situation.1 Uncertainty may arise from a limitation of knowledge, issues in diagnosis, uncertainty regarding treatment and prognosis, and difficulty in predicting a patient’s response.2 it is clear that the ability of a physician to understand and tolerate clinical uncertainty, and to react appropriately, is essential to modern medical practice.

[불확실성에 대한 낮은 수준의 내성]은 불필요한 검사의 증가와 관련이 있는데, 이는 경제적 비용을 초래하고 환자에게는 잠재적으로 불쾌감을 줄 수 있다.3,4 여러 연구는 불확실성에 대한 낮은 내성은 불안과 소진의 증가, 증거 기반 가이드라인의 미준수, 소송에 대한 공포, 어려운 환자-의사 관계와 관련이 있다. 반면에 불확실성에 대한 높은 내성은 리더십 능력 향상과 관련이 있다.

a low level of tolerance for uncertainty is associated with increased and unnecessary investigations, which incur economic costs, as well as being intrusive and potentially unpleasant for the patient.3,4 Several publications have associated intolerance of uncertainty with increased rates of anxiety and burnout, failure to adhere to evidence-based guidelines, fear of litigation, and difficult doctor– patient relationships.5,6 By contrast, a high tolerance for uncertainty has been associated with greater leadership abilities.7

Geller 외 al.2는 불확실성에 대한 의대생들의 반응이 가단성이 있다고 제안한다: 

• 모호성에 대한 내성이 높은 학생들은 불확실한 상황을 수용하고, 이를 반영하고, 배우고, 발전시킬 수 있으며, 이는 불확실성을 다루는 데 더 관대하고 능숙하게 만든다. 

• 대조적으로, 불확실성에 대해 내성이 낮은 학생들에게는 부정적인 피드백 루프가 존재할 수 있다. 학생들은 불확실성을 적극적으로 피하고 불확실한 상황에 덜 관대해진다.6

Geller et al.2 suggest that medical students’ responses to uncertainty are malleable: 

• students with a high tolerance of ambiguity embrace uncertain situations and are able to reflect, learn and develop, which makes them more tolerant of and adept at handling uncertainty. 

• By contrast, a negative feedback loop may exist for students who are intolerant of uncertainty, whereby they actively avoid uncertainty and become less tolerant of uncertain situations.6

불확실성에 대한 건설적인 대응을 가르치는 것은 불안과 소진의 가능성을 감소시킬 수 있고 부적응적인 반응을 줄이는 데 도움이 될 수 있다. 루터와 크랜달은 다음과 같이 쓰고 있다: '...모호함은 그 자체로는 문제가 되지 않을 수도 있지만, 그것이 만들어내는 반응은 해로울 수도 있다.'8 앞에서 지적한 바와 같이 불확실성에 대한 낮은 내성은 불안과 소진율 증가와 관련이 있다.5 학생들의 불안감은 광범위하게 연구되어 왔고 학업 성취도 감소와 지속적으로 관련이 있다.

Teaching a constructive response towards uncertainty may decrease the likelihood of anxiety and burnout and may help to reduce maladaptive responses. Luther and Crandall write: ‘...ambiguity by itself may not be problematic, but the reaction it produces may be detrimental.’8 As previously indicated, an intolerance towards uncertainty is associated with increased rates of anxiety and burnout.5 Anxiety in students has been extensively researched and consistently correlated with reduced academic achievement.9,10

결과 변수로 PRU(의사의 불확실성에 대한 반응) 척도

Physicians’ Reaction to Uncertainty (PRU) instrument as outcome variables,

연구는 불확실성에 대응한 호주 일반실습 교육생들의 두 가지 '피노타입'을 설명했는데, 

• 감정적('불확실성으로 인한 불안' 또는 '나쁜 결과에 대한 우려') 표현형과 

• 부적응적('불확실성을 환자에게 공개하기를 꺼려함') 표현형'으로 구성되어 있다.11 

The research described two ‘phenotypes’ of Australian general practice trainees in response to uncertainty, comprising 

• an affective (high levels of ‘anxiety due to uncertainty’ or ‘concern about a bad outcome’) phenotype and 

• a maladaptive (‘reluctance to disclose uncertainty to patients’) phenotype.11 

분명히 부적응적 표현형은 효과적이고 개방적이며 투명한 환자 의사소통에 도움이 되지 않으며, 감정적 표현형은 소진될 염려와 위험을 증가시킬 수 있다. 의료 교육 커리큘럼에 불확실성을 공식적으로 도입함으로써, 이 두 자연적이지만 잠재적으로 피해를 줄 수 있는 불확실성에 대한 반응은 이론적으로 완화되거나 피할 수 있다. 실제로 소그룹 전문과정에서의 강의와 성찰적 글쓰기는 불확실성 관리를 위한 기술개발의 효과적인 방법임이 드러났다.

Clearly, a maladaptive phenotype is not conducive to effective, open and transparent patient communication, and an affective phenotype may increase anxiety and risk for burnout.12 By the formal introduction of uncertainty into the medical education curriculum, these two natural, but potentially damaging, reactions to uncertainty may, theoretically, be mitigated or avoided. Indeed, teaching in small group professionalism courses and reflective writing have been shown to be effective methods of developing skills for managing uncertainty.8,13

불확실성에 대한 건설적인 대응을 가르칠 수 있을까? 불확실성에 대처하는 데 있어서 [가르치는 것teaching]을 실행하는 것은 적절한 방법이 아닐 수도 있다. 어떤 사람들은 불확실성에 대한 자신의 반응을 적응시키는 것이 '숨겨진 교육과정'의 일부라고 제안하며, 경험과 역할모델의 관찰을 통해 달성된다.14 이처럼, 배울 수 없는 것을 가르치려고 시도하는 것은 성과가 없을 수도 있다.

Can we teach a constructive response to uncertainty? Implementing teaching may not be an appropriate way forward in dealing with uncertainty. Some suggest that adapting one’s response to uncertainty is part of the ‘hidden curriculum’ and is achieved through experience and the observation of role models.14 As such, it may be fruitless to attempt to teach the unteachable.

(한 연구에서) 연초만 해도 거의 모든 학생이 자신의 전문적 실력과 신뢰도, 실수할까봐 불안감을 드러냈다. 하지만, 해가 갈수록, 학생들은 다음 단계로 넘어갔다: '...간단히 말해서, 그들은 시간이 지남에 따라 자신의 감정을 더 잘 수습하고, 스스로를 더 잘 안심시킬 수 있게 되었다.'13.

At the beginning of the year, almost every student expressed insecurity regarding his or her professional skills, credibility and fear of making errors. Yet, as the year progressed, the students moved on: ‘...to put it simply, they became more capable of tackling their feelings, and reassuring themselves with time.’13

이는 쿡 외 호주 일반 개업의 연구 결과에서, 연령과 임상 경험으로 인해 불확실성에 대한 부적응 반응이 현저하게 가라앉았으며, 일관되게 초기 훈련 단계에 있을수록 더 높은 불확실성과 지속적으로 관련있는 것으로 밝혀졌다.

This is supported by Cooke et al.’s11 research in trainee Australian general practitioners, in whom a maladaptive response to uncertainty notably subsided with age and clinical experience, and greater uncertainty was consistently found to be related to earlier stages of training.

그렇다면 불확실성에 대한 인식과 대처 전략을 가르치는 것은 어리석은 일일지도 모른다.

Perhaps, then, teaching awareness and coping strategies with regard to uncertainty may be a fool’s errand.

우리는 의학교육 전반에 걸쳐 불확실성이 어디에나 존재하며, 의과대학과 그 직업 전체에 걸쳐 일부 학생과 의사들에게 중대한 고통의 원인이 될 수 있다는 것을 의심할 여지가 없다. 많은 간행물 6,8,13은 [불확실성에 관한 강의의 공식적인 도입]을 요구한 반면, 다른 출판물들은 불확실성에 대한 [적절한 반응이 시간이 지남에 따라 획득된다는 증거]를 제시한다.13,15 현실적으로는 둘의 복잡한 균형을 이룰 가능성이 높다.

We can be in no doubt that uncertainty is ubiquitous throughout a medical education and that it may become a source of significant distress for some students and physicians during medical school and throughout their careers. Numerous publications6,8,13 have called for the formal introduction of teaching regarding uncertainty, whereas others present evidence suggesting that an appropriate reaction to uncertainty is acquired with time.1,13,15 In reality, a complex balance of the two is likely.

의료행위는 불확실하고, 불확실성은 의사가 매일 내리는 판단에 영향을 미친다. 어쩌면 불필요할지도 모르는 검사를 오더할 것인지에 대한 결정은 [학생으로서 수행된 성찰적 세션]에 의해서보다 [의사가 축적해 온 풍부한 경험]에 의해 영향을 받을 가능성이 더 높다.

Medical practice is uncertain, and uncertainty influences the judgements physicians make every day. The decision on whether to order a potentially unnecessary test is more likely to be influenced by the wealth of experience a physician has accumulated than by reflective sessions carried out as a student.

그럼에도 불구하고, 이 논평은 불확실성에 관한 소그룹 가르침과 성찰적 글쓰기의 의학 커리큘럼의 도입이 학생들, 특히 더 큰 지지를 받는 학생들이 모호함과 불안감에 더 잘 대처할 수 있게 해줄 것이라고 믿는 학생들에게 도움이 될 것이라는 데 동의한다.

Nevertheless, this commentary agrees that the introduction to the medical curriculum of small-group teaching and reflective writing regarding uncertainty would benefit students, particularly students who believe greater support would enable them to cope better with ambiguity and anxiety.

필펠 외 연구진 17명은 강사들이 학생들과 이전의 실수를 토론하는 수업은 학생들이 스스로 건설적으로 성찰할 가능성을 높여준다고 제안한다. 이 해설은 역할모델들이 의대생들과 불확실성으로 인해 야기된 문제들을 공개적으로 토론함으로써, 잠재교육과정을 덜 잠재된 것으로 만들어주는 이 교수법을 뒷받침한다.

Pilpel et al.17 suggest that teaching sessions in which instructors discuss their previous mistakes with students improves the likelihood that students will reflect constructively on their own. This commentary supports this teaching method in which role models openly discuss the issues created by uncertainty with medical students, thereby in essence making the hidden curriculum less hidden.

비록 이 논평이 그러한 가르침의 장기적 함의에 대해 주저하고 있지만, 불확실성에 관한 공식적인 가르침의 이행을 지지하는 실질적인 증거가 있다.

There is a substantial body of evidence in support of the implementation of formal teaching regarding uncertainty, although this commentary is hesitant regarding the long-term implications of such teaching.

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Comment

 

. 2017 Dec;51(12):1200-1202.

 doi: 10.1111/medu.13466.

The certainty of uncertainty: can we teach a constructive response?

Georgina White 1, Simon Williams 1

Affiliations 

Affiliation

• 1Birmingham, UK.

• PMID: 29124799
 
• DOI: 10.1111/medu.13466