Passing the Torch : 의학을 가르치는 것은 횃불을 전달하는 것과 같다.

의학적 실천과 학습에서 사회물질성: 중요한 것에 조음하기(Med Educ, 2014)
Sociomateriality in medical practice and learning: attuning to what matters
Tara Fenwick

서론
Introduction

히포크라테스의 이 말은 이상적이고 확률적인 의료 관행을 제시하고 있으며, 이타적인 환자 중심성에 지나치게 초점을 맞추고 있고, 현대 기술 과학의 복잡성과는 크게 관련이 없다는 것으로 잘못 해석될 수 있다. 그러나 이 발췌문에서는 환자가 중심 초점으로 고립되어 있지 않다. 분명한 것은 나이프와 화학 물질에 더하여, 지식 그 자체, 감정과 의미와 의료행위에는 [광범위한 사회적 힘뿐만 아니라 물질적 힘]이 발동한다는 것이다. 예술과 과학에 대한 매력은 [이성적 확실성과 학문discipline]만큼이나 [창조적인 불확실성과 즉흥성에 의존하는 광대한 세계]를 불러일으킨다. 또한 히포크라테스는 이러한 힘들, 사회적, 물질적 관계들, 그리고 이러한 관계들 속에서 의사의 함축적 의미들 사이의 상호작용을 지적한다. 실제로 히포크라테스는 의사에게 이러한 광범위한 관계 속에서의 참여자로 행동할 윤리적 책임을 부과하고 있다(I will remember 이라는 표현).

Hippocrates may be misinterpreted as presenting an idealised and probabilistic medical practice, overly focused on altruistic patient-centredness and not terribly relevant to the complexities of contemporary technoscientific medicine. Yet in this excerpt the patient is not isolated as the central focus. What is clear is the invocation of broad social as well as material forces in medical practice and knowledge per se, emotion and meaning alongside the knife and the chemical. The appeal to art and science evokes vast worlds that rely upon creative uncertainty and improvisation as much as rational certainty and discipline. Further, Hippocrates points to interplay among these forces, the relationships among the social and material, and the implication of the doctor amidst these relations. Indeed, Hippocrates clearly imposes an ethical responsibility on the doctor – ‘I will remember’ – to act as a participant within these broad relations.

전문적 실천과 학습에 대한 연구에서는 일상 업무의 이러한 사회적 물질적 관계를 왜 중요한가, 그리고 일상적 실천에 영향을 미치는 미시적 역학에 대해 우리를 맹목적으로 볼 수 있는 추상적 개념들이 어떻게 선택될 수 있는가 하는 측면에서 더 정확하게 이해하는 것에 대한 관심이 증가하고 있다. 사회 물질적 접근 방식에서 일하는 교육자들은 의료종사자에게 [실무, 지식 및 환경]을 한데 묶는 이 [일상적인quotidian 물질적 디테일]을 유의하도록 권고한다. – 단순히 연결고리에 매우 가깝게 조율하는 것뿐만 아니라, 조정하고 즉흥적으로, 끼어들고, 새로운 가능성을 포착하는 것도 가능합니다.

In studies of professional practice and learning more generally, there is growing interest in understanding these sociomaterial relations of everyday work more precisely in terms of why matter matters, and how the abstractions that can blind us to the microdynamics that influence everyday practices can be unpicked. Educators working from sociomaterial approaches are encouraging new practitioners to attend to these quotidian material details that stitch together their practice, knowledge and environments – not just to attune very closely to the connections, but also to tinker and improvise, to interrupt, and to seize emerging possibilities.

현재 문제
Current Issues

Mann1이 주장했듯이, [맥락]은 의료 실습과 실제 학습에서 중요하다. Mann은 학습이 개인의 인지 처리의 관점에서만 고려될 수 없다는 것을 보여 온 광범위한 연구자들에 합류한다. [학습의 내용과 과정]은 [특정 상황과 환자, 사용 가능한 도구, 기술, 사회적 관계 및 기타 환경적 역동]에 따라 크게 변화한다. [지식 '획득'과 전이transfer]라는 전통적인 은유는 ['참여'와 공동체에서의 적극적인 관여]라는 이해로 대체되고 있다. Mann은 '실천 공동체'에 초점을 맞춘 전문 교육, 경험적 학습 및 위치된 학습 환경에서의 어포던스가 널리 보급된 것을 정확하게 기록한다. 그녀는 이러한 ['사회 문화적' 학습] 관점이 의학 교육에 특히 유익하다고 결론짓는다.
As Mann1 has argued, context is critical in medical practice and learning in practice. Mann joins a broad river of researchers who have been showing that learning cannot be considered solely in terms of individual cognitive processing. The content and process of learning change dramatically with particular situations and patients, the tools available, technologies, social relations and other environmental dynamics. Conventional metaphors of knowledge ‘acquisition’ and transfer are being replaced with understandings of ‘participation’ and active engagement in communities. Mann2 accurately documents the widespread uptake in professional education of focus on ‘communities of practice’,3 experiential learning and affordances in situated learning environments. She concludes that these ‘socio-cultural’ learning perspectives are particularly fruitful for medical education.2

실제로, [사회문화적 지향]은 [지식은 [과학에 의해 개발되고, 실무자에 의해 구현]되는 것이라는 [고정된 개념]]을 가로막는 것으로서, 전문직 연구 전반에 걸쳐 중요하게 여겨졌다. 그러나, 실천적 접근은 보수주의, 관리주의, 직장에서의 권력 관계의 제한된 분석뿐만 아니라, '공동체'와 전문적 업무에서의 실천에 대한 일반적이고 거의 낭만적인 개념으로 비판을 받아왔다.
Indeed, socio-cultural orientations have been important across professional studies for interrupting fixed notions of knowledge as developed by science and implemented by practitioners. However, the community of practice approach has been critiqued not only for its conservatism, managerialism and limited analysis of power relations in workplaces, but also for its generalised and almost romantic notions of both ‘community’ and practice in professional work.4, 5

추가 이슈는 더 자세히 개발될 것입니다.

• 첫째, 연구자들은 재료들이 능동적으로 실천과 지식을 구성하는 방법에 대해 훨씬 더 많은 인식을 요구해 왔다. 
  
• 둘째로, 학생을 포함한 의료 종사자들이 직면하고 있는 실질적인 도전은 단지 다른 관점이나 의미뿐만 아니라 서로 다른 온톨로지, 즉 서로 다른 사회 물질 '세계'가 수행되고 있다는 측면에서 점점 더 이해되고 있다. 
  
• 셋째, 증거 기반 프로토콜과 일상적인 실습 사이의 단절에 대한 구체적인 문제가 소개되어 의료 학습에서 이러한 일반 모델의 역할과 실습의 복잡성에서 정확히 무슨 일이 일어나고 있는지에 대한 의문이 제기된다. 

이 절을 통해 알 수 있듯이, 이러한 문제를 해결하기 위해 고군분투하는 연구자들은 새로운 이론에 도달했다. 이것들은 여기서 사회 물질적 접근이라고 널리 언급되며, 다음 절에서 설명될 것이다. 먼저, 이러한 접근법으로 이어지는 현재 문제의 예를 살펴보자.

Further issues will be developed in more detail.

• Firstly, researchers have pressed for much more recognition of the ways that materials actively configure practice and knowing.
• Secondly, practical challenges facing medical practitioners including students are increasingly being understood in terms of different ontologies – different sociomaterial ‘worlds’ being performed – not just different perspectives or meanings.
• Thirdly, specific challenges about the disconnection between evidence-based protocols and everyday practice are introduced, raising questions about the roles of these general models in medical learning, as well as about what exactly is happening in the complexities of practice.

As we see throughout this section, researchers grappling with these issues have reached for new theories. These are broadly referred to here as sociomaterial approaches, and will be explained in the subsequent section. First, let us examine examples of current issues leading to these approaches.

놓치고 있는 것
Missing matter

물질matrerial(things that matter)은 종종 학습을 설명할 때 누락된다. 물질은 [인간 행동의 배경의 일부로 무시]되거나, [의식과 인식에 대한 선입견에서 무시]되거나, [인간의 의도와 설계에 종속된 그저그런brute 도구의 지위]로 밀려나는 경향이 있다. 그러나 의료 실무에서 항생제 및 진통제, 기관지 확장제 및 심전도, 카테터 및 복강경, 정책, 데이터베이스 및 프로토콜 등 특정 환경에서 사용할 수 있는 특정 종류의 재료와 그에 따른 권한의 가중치는 의료 지식뿐만 아니라 의료 지식도 근본적으로 형성한다. 맥락이 중요할 수는 있지만, 단순히 맥락을 [추상적인 컨테이너]로 이해하는 것은, 이 무수한 [비인간적 요소들]뿐만 아니라 맥락의 특정한 역학을 형성하는 [인간 요소들] 사이의 관계의 소란을 놓치는 것이다. 스톨리 박사는 환자의 안전이 종종 물질성에 대한 주의 부족으로 인해 위험에 처한다고 주장한다. 복강 내부에 밸브가 거의 남겨둘 뻔한 프로시져나, 가파른 기울기에서 마찰이 없는 테이블 매트를 가로질러 미끄러질 때 환자가 거의 떨어질 뻔한 사건을 포함하여, [환자, 보건의료인, 루틴과 함께 작용하는 물체 사이의 관계에서, 어떤 방식으로 서로를 변형시켜 위험한 상황을 만드는지]를 보여준다. 스들리는 의사들이 물질들이 실제로 어떻게 작용하는지에 대한 미시적인 세부사항들에 훨씬 더 익숙해지는 법을 배워야 한다고 주장한다.

Materials – things that matter – are often missing from accounts of learning. Materials tend to be ignored as part of the backdrop for human action, dismissed in a preoccupation with consciousness and cognition, or relegated to the status of brute tools subordinated to human intention and design. Yet clearly in medical practice, the particular kinds of materials available and the weight of authority ascribed to them in certain settings – antibiotics and analgesics, bronchodilators and electrocardiograms, catheters and laparoscopes, policies, databases and protocols – fundamentally shape practice as well as medical knowledge. Context may be critical, but to understand context simply as an abstract container is to miss the turmoil of relationships among these myriad non-human as well as human elements that shape, moment to moment, particular dynamics of context. Bleakley6 contends that patient safety is frequently put at risk precisely by lack of attention to materiality. His examples, which include that of a procedure in which a valve was almost left inside an abdominal cavity, and that of an incident in which a patient almost fell when a gel mat slid across a frictionless table mattress in a steep tilt, show how it is the relationships among objects acting together with patients, health personnel and routines that transform one another to create risky situations. Bleakley argues that doctors must learn to become much more attuned to the micro-details of how materials act in practice.6

'물질적 퍼포먼스'로서의 실질적인 과제
Practical challenges as material performances

의학교육의 주요 과제 중, 의과대학에서 의과대학으로의 주니어 의사들의 문제적 전환과 이러한 전환에 수반되는 오류에 대한 일반적인 위험은 친숙한 논의 주제이다.7 그러나, 최근의 연구는 물질적 세계가 어떻게 과도기를 수행하는 의사들의 학습에 관여하는지에 대해 더 가까이서 관찰했다. 예를 들어, Kilminster 등은 기존의 학습 모델들이 의대생들이 접하는 [일상적인 물질적 장벽]이나 [이러한 문제를 해결하기 위해 배우는 즉흥성]을 설명하지 않는다는 것을 발견했다. Orlikowski에 따라, 우리는 학생들의 정체성과 활동이 [특정한 행위를 구성하는데 작용하는 물질적 대상과 테크놀로지]와 관련하여 수행된다고 말할 수 있다.
Among the major challenges in medical education, the problematic transition of junior doctors from medical schools to wards and the general risks for error that accompany these transitions are a familiar topic of discussion.7 However, recent studies have attended more closely to how material worlds are involved in the learning of doctors undertaking transition. Kilminster et al.,8 for example, have found that conventional models of learning do not explain the everyday material barriers that medical students encounter or the improvisations they learn to work around these problems. We could say, following Orlikowski,9 that students’ identities and activities are performed into being, in relation with the material objects and technologies that act to configure particular practices.

[새로운 테크놀로지]는 (초보자들에게 뿐만 아니라) 지속적인 실질적인 도전을 제기한다. 이러한 구현은 여전히 합리주의적인 [습득-및-전이 모델]에서 진행되며, 종종 직원 워크숍(인쇄된 정보의 큰 바인더로 완성됨)에 이어 실제 구현을 모니터링하기 위한 평가까지 이어진다. 그러나 연구자들은 [구현의 실패]는 많은 물질적 요인에 달려 있으나, 그것은 거의 인식되지 못한다는 것을 발견했다. Allan은 환자 안전과 같은 새로운 통합 치료 경로가 종종 다른 논리를 따르고 다른 실천의 세계를 수행하는 기록 보관 공예품과 같은 기존의 물질적 인프라를 어떻게 방해하는지를 보여준다(범용화된 시스템이 아닌 개별화된 환자 기록). [새로운 시스템]은 말 그대로 [새로운 실천의 세계]를 도입하여, 상충되는 일련의 퍼포먼스를 생산한다. 그러나 임상의사들은 여러 퍼포먼스를 동시에 저글링하는 데 능숙하기 때문에, 앨런이 기록한 바와 같이, [서로 연결되지 않는 문서 기록물]이 쏟아져 나온다.
New technologies also pose continual practical challenges, and not only to novices. The implementation of these still tends to proceed from a rationalist acquire-and-transfer model, often through staff workshops (complete with large binders of printed information) followed up with appraisals to monitor implementation in practice. Yet researchers are finding that failure to implement relies on a host of material factors that are rarely acknowledged. Allan shows how new integrated care pathways, such as for patient safety, often interfere with existing material infrastructures such as record-keeping artefacts that follow a different logic and perform a different world of practice (individualised patient records rather than a universalised system).10 New systems literally introduce a new world of practice, producing a conflicting set of performances. Clinicians, however, are adept at juggling multiple performances simultaneously, and thus results the flurry of paper records that don't connect, as Allan10 documents.

또한, 전문직군 간 의료행위IPP는 의료 분야에서 주요 과제를 계속 제시하는데, 이는 [임상의사들 사이의 우선순위 및 언어, 중복되지만 결합되지 않은 서비스, 상호 신뢰 문제] 등과 관련이 있다. 이러한 문제에 대한 사회적, 문화적 해석을 넘어, 연구자들은 [전문 분야 간 실무에서 물질적 협상]에 점점 더 초점을 맞추고 있다. 그들은 특정 임상의사 그룹에게 특히 중요한 [기구나 텍스트]가, 어떻게 독특한 접근방식을 중개하거나, 심지어는 고정anchor시키는지 추적한다. 그들은 또한 서로 다른 실무자들이 서로 다른 방법, 다른 구체화된 관행 및 다른 인프라로 서로 다른, 심지어 상충되는 사회 물질 세계를 실제로 어떻게 수행하는지 보여준다. 이러한 연구는 현재 [서로 다른 물질적 '온톨로지'] 및 [의료종사자는 그 안에서 그리고 그것들 사이에서 일하는 법을 어떻게 배우는지]에 대해 중요한 질문을 제기하고 있으며, 그 내용은 나중에 더 언급될 것이다.

In addition, interprofessional practice continues to present major challenges in health care, which concern conflict in the priorities and languages of different clinicians, services that overlap but are not joined up, issues of mutual trust, and so forth. Moving beyond social and cultural interpretations of these issues, researchers have increasingly focused on material negotiations in interprofessional practice.11, 12 They trace how instruments or texts that have particular importance for different groups of clinicians mediate and even anchor their unique approaches. They also show how different practitioners actually perform different, even conflicting, sociomaterial worlds with different methods, different embodied practices and different infrastructures. These studies are now raising significant questions about different material ‘ontologies’ and how practitioners learn to work within and across them, about which more will be said later.

증거 기반 관행은 어디에서 왔는가?
Whence Evidence-Based Practice?

근거 기반 관행은 [통제, 즉 바람직한 결과를 도출하리라고 신뢰할 수 있는 표준화된 프로토콜]의 이상을 가정한다. 그러나 프로토콜은 [실천의 중요한 세부 사항을 추적]해보면, [종이에 나타나는 것보다, 또는 대부분의 실무자들이 인정하는 것보다] 훨씬 더 조건에 따라 달라짐contingent이 입증되었다. 실제로, [표준화된 관행]은 종종 일부 환경에서 문제가 있을 뿐만 아니라, 비판적이고 유연한 사고를 억제하는 퇴적된sedimented 패턴을 나타낸다. 예를 들어, 그루프먼은 이러한 퇴적된 패턴에서 얼마나 많은 의학적 진단 오류가 발생하는지 보여줍니다.

• 가용성 진단(자신의 물질적 현실에서 가장 빈번한 것으로부터 해결책을 제시함)
  
• 앵커링(물질적 현실을 가장 친숙하거나 바로 보이는 하나의 강력한 세부 사항과 결합한다), 
  
• 또는 확증 편향(선입견이나 희망적 사고에 맞는 물질적 현실을 제시함)

Evidence-based practice presumes an ideal of control, of standardised protocols that can be relied upon to produce desirable results. Yet protocols have proven to be far more contingent when one traces the material details of practice than they ever appear on paper, or than most practitioners are prepared to admit.13, 14 Indeed, standardised practices often represent sedimented patterns that are not only problematic in some settings, but also stifle critical and flexible thinking. For example, Groopman15 shows how many patterns of medical diagnostic error accrue from these sedimented patterns, referring to

• availability diagnosis (selecting a solution from those most frequent in one's material reality),
• anchoring (framing material reality with one powerful detail that is most familiar or immediately visible), or
• confirmation bias (wanting material reality to fit one's preconceptions or wishful thinking).

슈베르트와 같은 다른 사람들은 [의료행위의 우발성contingency과 부분적 해결책]을 조사하여 [신체, 기구, 기타 상충되는 프로토콜, 조직 환경의 특정 물질적 제한]에 의해 [프로토콜이 어떻게 수정되는지]를 보여주었다. 네덜란드의 한 병원에서 당뇨병 관리를 관찰하는 그녀의 오랜 연구에서, Mol17은 임상 실습이 형태를 만들고 변화하는 것을 지켜봤고, 그것들이 '끝없이 구체적이고 놀랍다endlessly specific and surprising'고 결론지었다. 깔끔하고 체계적인 치료 계획 및 프로토콜에도 불구하고 일상적인 치료는 [다루기 힘든 물질에 지속적으로 적응]해야 합니다. 

• 기술과 신체는 행동하지 않을 수 있다;
  환자들은 실수하고 싶은 유혹을 받을 수 있다.
  그리고 모든 종류의 지저분하고, 냄새나고, 피비린내 나고, 무섭고, 지루한 활동들은 하기 어렵다.

Others, like Schubert,16 have examined the contingency and partial solutions of medical practice, showing how any protocol becomes modified by particular material limitations of bodies, instruments, other conflicting protocols, and organisational settings. In her lengthy study observing diabetes care in a Dutch hospital, Mol17 watched clinical practices taking shape and shifting, and concluded that they were ‘endlessly specific and surprising’. Despite neat and systematic treatment plans and protocols, daily care must continually adjust to unruly materialities:

• technologies and bodies may not behave;
  patients may be tempted to err,
  and all sorts of messy, smelly, bloody, frightening and tedious activities are difficult to do.

Mol은 '과제를 숙달했더라도, 통제는 착각이다Control is an illusion even if you master the tasks'라고 결론짓는다. 거의 같은 방식으로 그루프만의 의사들은, 이용할 수 있는 의학 지식의 한계와 만일의 사태에 대한 불확실성이 있어서, 대부분 '그냥 만들어낸 것'이라고 주장한다. 그렇다면 지식, 기술, 증거 기반 프로토콜에 대한 숙달이 아니라면, 의료 관행이란 무엇일까요? 분명히, 물질은 중요하지만, 정확히 사회물질적 관점이 무엇이며, 이것들이 학습과 어떻게 관련이 있는가?

Mol concludes that ‘Control is an illusion even if you master the tasks’.17 In much the same way, Groopman's doctors claim they are, mostly, ‘just making it up’, given the limitations in available medical knowledge and the uncertainties of contingency.15 So if it is not mastery of knowledge, skill and evidence-based protocols, what then is medical practice? Clearly, materials matter, but what exactly are sociomaterial perspectives and how are these relevant to learning?

사회 물질적 관점
Sociomaterial Perspectives

사실, 다양한 이론들은 각각 다른 관점과 목적을 가진 '사회물질적(인 것)'이라고 기술될 수 있다. 이 간략한 기사의 목적은 이러한 이론에 걸쳐 공유된 특정 약속과 접근 방식에 대한 매우 일반적인 소개를 제공하는 것이다. 물론 이 전술의 위험은 유용한 이론적 세부사항과 토론이 불가피하게 모호해지고, 지나치게 단순화되거나 생략될 것이라는 점이다. 그러나 이러한 새로운 이론적 지형의 다른 지역에서 열린 의료 실무와 교육에 대한 기여의 범위와 질문을 지적하는 데 있어 얻을 수 있는 이점이 있다. 여기서는 특히 어떤 하나의 이론을 유일한 또는 '최고의' 사회 물질적 접근법으로 홍보하는 것은 피할 것이다.
In fact, a range of theories can be described as sociomaterial, each with distinct perspectives and purposes. The objective of this brief article is to provide a very general introduction to certain shared commitments and approaches across these theories. The danger of this tactic, of course, is that useful theoretical details and debates necessarily will be obscured, over-simplified or omitted. However, there are advantages to be gained in pointing to the range of contributions and questions for medical practice and education that are opened in different regions of this new theoretical landscape. This also avoids promoting any one theory in particular as the only or ‘best’ sociomaterial approach.

이 모든 관점이 공유하는 첫 번째는, [일상 업무에서 인간 활동과 맞물려 있는 역동적인 물질에 초점]을 맞추는 것이다. 이것은 Orlikowski9가 '사회와 물질의 구성적 얽힘'이라고 표현한 것이다.

'물질'은 유기적이고 무기적이며, 테크놀로지적, 자연적으로 존재하는 우리 삶의 모든 일상적 물질들을 말합니다:

• 살과 피, 형태와 체크리스트, 진단 기계와 데이터베이스, 가구와 패스워드, 눈보라, 죽은 세포 구역 등.

'사회적'은 상징과 의미, 욕망과 두려움, 문화적 담론을 의미한다. 물질적 힘과 사회적 힘 모두 일상적 활동을 이끌어내는 데 상호 연관되어 있다. 

What all of these perspectives tend to share, first, is a focus on materials as dynamic and enmeshed with human activity in everyday practices. This is what Orlikowski9 describes as ‘the constitutive entanglement of the social and material’.

‘Material’ refers to all the everyday stuff of our lives that is both organic and inorganic, technological and natural:

• flesh and blood; forms and checklists; diagnostic machines and databases; furniture and passcodes; snowstorms and dead cell zones, and so forth.

‘Social’ refers to symbols and meanings, desires and fears, and cultural discourses. Both material and social forces are mutually implicated in bringing forth everyday activities.

이것은 [(비록 객체와 연결을 발달시키는 분리된 주체이지만) 객체와 주체가 [상호 작용inter-act]한다]는 가정을 넘어서는 관계에 대한 이해이다. 대신에, [사회 물질적 설명]은 물리학자 바라드가 자연, 기술, 인간성, 모든 종류의 물질의 이기종 요소들의 [내부 작용intra-action]이라고 설명하는 것을 조사한다. 이러한 [요소들과 힘들은 서로 [침투]하여 (그럼으로써 함께 작용하여)], 일상 생활의 [견고한, 분리된, 불변의 물체처럼 보이는 것]을 이끌어낸다. 파동이나 입자와 같은 것들은 우리가 일상적인 물질들을 관찰하고, 일하고, 의미를 만들기 위해 사용하는 바라드가 말하는 'apparatuses'에 따라 특별한 방식으로 나타난다. 우리가 apparatuses를 관찰하고 작업하면서, 우리는 주체와 객체를 정의하는 범주를 만듭니다. 물질의 이러한 '절단'은 (주체와 물체, 활동 및 현상)을 정의하는 경계를 만들지만 [새로운 가능성]을 열어준다. 인과관계를 [원인과 결과 사이의 선형적 관계]가 아니라, [놀라운 효과를 만들어내는 얽힘]을 지칭하는 것으로 다시 생각하는 것이다.

This is an understanding of relationships that pushes beyond assumptions that objects and subjects inter-act, as though they are separate entities that develop connections. Instead, sociomaterial accounts examine what the physicist Barad18 describes as the intra-actions of heterogeneous elements of nature, technologies, humanity and materials of all kinds. These elements and forces penetrate one another – they act together – to bring forth what appear to be the solid, separate, immutable objects of everyday life. Things like waves or particles emerge in particular ways according to what Barad18 calls the ‘apparatuses’ that we use to observe, work with, and make meaning of everyday materials. As we observe and work with them, we create categories that define subjects and objects. These ‘cuts’ in matter create boundaries that define (subjects and objects, activity and phenomena) but also open new possibilities. This is a rethinking of causality as referring to entanglements with surprising effects, not linear relations between causes and effects.

여러 이론이 공유하는 두 번째 이해는 이것이다. [모든 물질 또는 더 정확히 말하면, 모든 [사회물질적 객체objects]는 사실 [이질적인 집합체]라는 것입니다. 그것들은 자연적, 기술적, 인지적 요소들의 이질적인 모임이다. 모든 개체는 도구, 장비, 프로토콜 또는 증거에 관계없이 이러한 모임의 역사history를 [설계와 축적된 사용]을 협상할 때 포함시킨다. 의학이나 의학교육의 특정한 관행을 연구할 때, 연구자들은 특정한 요소들이 어떻게 그리고 왜 조립되는가, 왜 어떤 요소들은 포함되고 다른 요소들은 제외되는가, 그리고 가장 중요한 것은 요소들이 그들이 활동할 때 어떻게 변화하는지 묻는다. 스들리는 행위자-네트워크 이론(ANT)과 같은 분석을 위한 사회 물질적 프레임워크가, 의학 교육에 명백하게 유용함에도 불구하고, 사람과 사물 사이의 관계를 강조하는데 일반적으로 사용되지 않는 것에 놀랐다고 선언한다. 이러한 관계를 통해, 사람과 사물은 새로운 문제나 가능성을 만들기 위해 서로를 번역한다.
This is a second shared understanding: that all materials or, more accurately, all sociomaterial objects, are in fact heterogeneous assemblages. They are gatherings of heterogeneous natural, technical and cognitive elements. All objects embed a history of these gatherings in the negotiation of their design and accumulated uses, whether they are instruments, equipment, protocols or evidence. In examining particular practices of medicine or medical education, researchers ask how and why particular elements become assembled, why some elements are included and others excluded, and, most importantly, how elements change as they come together, as they intra-act. Bleakley6 declares that sociomaterial frameworks for analysis, such as actor–network theory (ANT), are so obviously useful to medical education he is surprised they aren't commonly used to highlight the relationships among people and objects. Through these relationships, people and objects translate one another to create new problems or possibilities.

셋째, 사회 물질적 관점은 인간과 비인간, 하이브리드 및 부품, 지식과 시스템 등 [모든 것을 연결과 활동의 효과]로 본다. 모든 것은 [관계의 거미줄]에서 수행된다. '행위자agents, 그들의 차원, 그들의 존재와 행동은 모두 그들이 관여하는 관계의 형태에 달려 있다.' 물질은 inert한 것이 아니라 enacted된다. Materials은 물질matter이며, 중요하다matter. 다른 유형의 사물 및 힘과 함께, [물질materials는 활동activity을 배제하고, 초대하고, 규제하기 위해 행동act]한다. 이것은 물체에 에이전시가 있다고 주장하는 것이 아니다. 바늘은 정맥에 저절로 들어가지 않는다. 그러나, 캐뉼러에서, 많은 것들이 의사의 손과 함께 결합되어 작용한다: 정맥 직경 및 벽 구성, 흐름, 바늘 크기, 이전 캐뉼러 부위, 박테리아, 환자 상태, 경쟁 병동 요구 등. 어떤 의료 행위도, 개인의 능력만의 문제가 아니며, 집합적 사회물질적으로 집행된다.

Thirdly, a sociomaterial perspective views all things – human and non-human, hybrids and parts, knowledge and systems – as effects of connections and activity. Everything is performed into existence in webs of relations: ‘the agents, their dimensions and what they are and do, all depend on the morphology of the relations in which they are involved’.19 Materials are enacted, not inert; they are matter and they matter. They act, together with other types of things and forces, to exclude, invite and regulate activity. This is not to argue that objects have agency: a needle does not hop into a vein by itself. Yet, in cannulation, many things act in assemblage with the doctor's hands: vein diameter and wall composition; flow; needle size; previous cannulation sites; bacteria; the patient's condition; competing ward demands, and so on. Any medical practice is a collective sociomaterial enactment, not a question solely of an individual's skills.

서로 다른 관심사와 접근 방식
Different interests, different approaches

보다 심층적인 탐구에 관심이 있는 사람들을 위해, 이러한 사회 물질적 관점에 대한 완전한 입문서는 다른 곳에서 이용할 수 있다. 전문적 실천과 학습에 대한 현대 연구에서 가장 자주 나타나는 것은 ANT와 '애프터 ANT', 실천 이론, 복잡성 이론, 새로운 지리학, '새로운 유물론' 및 활동 이론이다. 행위자-네트워크 이론은 후기구조주의 지향에서 등장하며, 라투르와 몰과 같은 주요 저자들 사이의 많은 내부적 경쟁을 감안할 때, 이론이라기보다는 감성의 확산 구름에 가깝다. '관계적 중요성', '물질적 기호학', STS(과학기술 연구), '사회-기술' 연구와 같은 문헌의 많은 용어들은 ANT와 core commitment을 공유한다. 그것의 지속적인 영향력은 네트워크화된 현실관이며, 특정한 활동, 사물 및 지식을 생성하기 위해 지속적으로 조립하고 재조립하는 '네트워크'의 동등한 기여자로서 인간과 비인간 요소를 급진적으로 다루는 것이다. 교육에 대한 ANT와 '애프터 ANT' 연구에 대한 장문의 토론을 이용할 수 있다. 
For those who are interested in more in-depth exploration, a full primer to these sociomaterial perspectives is available elsewhere.20 Those that appear most frequently in contemporary research of professional practice and learning include ANT and ‘after-ANT’ approaches, practice theory, complexity theory, new geographies, ‘new materialisms’, and activity theory. Actor–network theory emerges from post-structural orientations, and is more of a diffuse cloud of sensibilities than a theory given its many internal contestations among key writers such as Latour21 and Mol.11, 17 Many terms in the literature, such as ‘relational materiality’, ‘material semiotics’, STS (science and technology studies) and ‘socio-technical’ studies share core commitments with ANT. Its lasting influences are a networked view of reality, and a radical treatment of human and non-human elements as equal contributors to the ‘networks’ that continually assemble and reassemble to generate particular activities, objects and knowledge. A lengthy discussion of ANT and ‘after-ANT’ studies in education is available.22

[복잡성 이론]은 상당히 다른 지향을 가지고 있다. 그것은 사회학에서가 아니라 주로 진화생물학과 물리학(사이버네틱스 및 일반 시스템 이론)에서 나타나는 또 다른 범위의 경쟁적 접근을 수용한다. Barad와 같은 복잡성 이론가들은 전문직 교육에 대한 연구에서 특히 영향력을 갖게 되었고, 우리가 아는 실천에서 '발현emergence', 회절 및 연결성의 역학을 연구할 것을 제안한다. 새로운 인간과 문화적 지형에 눈을 돌리면, 이 이론들은 그들이 어떻게 사회적 생산을 돕는지 보여주기 위해 전문적 실천의 물질적 공간과 장소를 조사하지만, 또한 인간의 활동과 의미에 의해 생산된다. 펜윅 등에서는 도린 매시, 데이비드 하비, 나이젤 트리프트, 앙리 르페브르와 같은 지리학자들이 널리 인용되고 있다. 그러나 교육에서 많은 관심을 끌고 있는 또 다른 연구 분야는 스스로를 '새로운 유물론new materialisms'을 언급하는 것으로 묘사하고 있다. 이들은 종종 특정 사회적, 물질적 힘이 어떻게 매우 다른 존재의 방식을 만들어내는지 조사하기 위해 immanence, 창의성, 집합성의 아이디어와 같은 철학자 질 들뢰즈의 아이디어에서 작업한다.

Complexity theory is quite different in orientation; it embraces another range of competing approaches emerging not from sociology, but chiefly from evolutionary biology and physics (as well as cybernetics and general systems theories). Complexity theorists such as Barad18 have become particularly influential in studies of professional education, and suggest that we examine dynamics of ‘emergence’, diffraction and connectivity in practices of knowing. Turning to new human and cultural geographies, these theories examine the material spaces and places of professional practice to show how they help produce the social, but are also produced by human activity and meaning. In professional education research as explained in Fenwick et al.20, geographers such as Doreen Massey, David Harvey, Nigel Thrift and Henri Lefebvre are widely cited. Yet another branch of studies that is gaining much traction in education describes itself as referring to the ‘new materialisms’.23, 24 These often work from the ideas of the philosopher Gilles Deleuze, such as those of immanence, creativity and assemblage, to examine how particular social and material forces bring forth very different ways of being.

분명히 이 짧은 기사는 전문 학습 연구에서 점점 더 중요해지고 있는 'practice theory'을 홍보하는 것을 포함하여 사회 물질적 초점과 관련된 많은 추가적인 관점을 다룰 수 없다. 이 모든 이론의 한계에 대한 논의도 여기서 생략한다. 예상대로 비판과 반론자들이 넘쳐나고, 다른 곳에서 발견될 수도 있다. 그러나 배제된 한 가지 특히 두드러진 관점은 어느 정도 설명할 가치가 있다. 바로 [문화-역사 활동 이론, CHAT]으로, 엥게스트룀의 전문적인 연구에 가장 많이 관련되어 있다. 이 이론은 건강관리 연구에서 널리 채택되었고 방법론적으로 철저히 개발되었다. 그러나, 그것의 세계관과 지식의 본질은 여기서 설명하는 다른 이론 분야에서 채택된 입장과 질적으로 다르다. 

• 첫째, 다른 것들은 본질적으로 후기구조주의적이고 비규범적인 반면, CHAT는 자본주의 생산의 관계와 활동 시스템의 내부 모순에 대한 구조적인 마르크스주의 설명에 뿌리를 두고 있다. 
  
• 둘째로, CHAT는 인간 활동 시스템을 중재하는 데 도움이 되는 물질적 유물의 중요성을 인정하지만, 이것은 인간 활동(예: 노동, 문화적 규칙과 언어, 시스템에서 인간의 목적과 의미 등)에 대해 가지는 중심적 관심사에 이어 부수적인 것secondary이다. 

Obviously this short article cannot address the many additional perspectives relevant to a sociomaterial focus, including those promoting ‘practice theory’, which are increasingly important in studies of professional learning.25, 26 Also omitted here are discussions of all these theories’ limitations. Critique and rejoinders abound, as one might expect, and may be found elsewhere.20 However, one particularly prominent perspective that has been excluded deserves some explanation: this is cultural–historical activity theory or CHAT, most associated in professional studies with Engeström.5 This theory has been widely taken up in health care research and is thoroughly developed methodologically. However, its views of the world and the nature of knowledge arguably differ qualitatively from the positions adopted by the other theory fields described here.

• Firstly, whereas the others are essentially post-structural and non-normative, CHAT is rooted in a structural Marxist explanation of the relations of capitalist production and the internal contradictions of activity systems.
• Secondly, whereas CHAT acknowledges the importance of material artefacts that help mediate human activity systems, this is secondary to its central concern for human activity, which encompasses the division of labour, cultural rules and languages, and the human purposes and meanings in the system. 

따라서, CHAT는 의학 교육 연구자들에게 분명히 중요하지만, 그것의 다른 지향의 결과로, 그것은 이 기사를 위해 남겨지고 있다. 여기서 '사회 물질' 이론이 의미하는 것은 ANT, 복잡성 이론, 새로운 지리 및 새로운 물질주의에서 발생하거나 영향을 받는 이론이다. 이것들은 [실천]이란 [인간 이상의 것]이며, 활동과 학습을 이해하기 위해서는 [인간의 의미와 인간 에이전시에 대한 선입견을 넘어설 필요가 있다]는 가정으로부터 시작된다.

Thus, CHAT is clearly important for medical education researchers, but, as a consequence of its different orientation, it is being set aside for this article. Here, what is meant by ‘sociomaterial’ theories are those accruing from or influenced by ANT, complexity theory, new geographies and new materialisms. These begin with the assumption that practice is more than human, and that to understand activity and learning we need to move beyond preoccupations with human meanings and human agency.

물질이 어떻게 실무 및 프로토콜에 중요한가
How matter matters in practices and protocols

Barad는 다음과 같이 쓰고 있다: '앎을 실천하는 것은 세상을 재구성하는 [특정한 물질적 참여]에의 관여이다.' 
Barad writes: ‘Practices of knowing are specific material engagements that participate in (re)configuring the world’.18

물질적 참여와 얽힘entanglement로서의 건강 관리 관행에 대한 면밀한 검토는 실제로 [실천이 고유한 사회 물질적 세계를 형성한다]는 것을 보여주었다. Mol11의 고전적인 연구는 실험실, 의사-환자 진료소, 방사선과, 수술실에서 제정된 이후, 하퇴부 동맥경화증의 치료법을 조사했다. Mol은 죽상동맥 경화증이 이러한 각각의 연습 환경에서 매우 다른 것으로 구체화되었다고 결론지었다. [방법, 담론, 기구의 고유한 집합]마다 서로 다른 세상을 만들었을 뿐만 아니라, 각 환경에서 다른 대상(즉 서로 다른 죽상동맥 경화증)을, 서로 다른 진단 및 치료와 함께 만들었다. 그런 다음 실용적인 질문은 우리가 어떻게 서로 다른 실천 속 앎(knowing-in-practice)세계를 결합할 수 있는지 언급하는데, 비록 그들이 그들 나름의 방법으로 [사회물질적 구성]을 통해 [다른 대상]을 생산하지만, 각각은 [같은 대상]에 관여하는 것처럼 보인다. 증거 기반 관행은 각 환경에서 기능하는 것은 의심의 여지가 없지만, 우리가 근본적인 차이를 이해하고 그들 사이에서 협상하려면 더 광범위하고 유연한 조정이 필요할 수 있다.
Close examination of health care practice as (socio) material engagement and entanglement has shown that, in fact, practices form unique sociomaterial worlds. A classic study by Mol11 examined the treatment of lower-limb atherosclerosis, following its enactment in the laboratory, doctor–patient clinic, radiology department and operating theatre. Mol11 concluded that atherosclerosis materialised as a very different thing in each of these practice settings. A unique assemblage of methods, discourses and instruments not only created a different world, but also produced a different object – a different atherosclerosis – in each setting, with different diagnostics and treatments. The practical question then refers to how we might patch together these different worlds of knowing-in-practice, which each appear to be engaging with the same object, even though they are producing a different object through the sociomaterial configurations of their own methods. Evidence-based practices are no doubt functioning in each setting, but a broader, more flexible attunement may be necessary if we are to appreciate fundamental differences and negotiate among them.

표준화된 프로토콜의 실제 사회 물질적 관행에 대한 연구는 사실, 엄격한 프로토콜조차도 항상 일종의 유연한 팅커링과 함께 독특한 방식으로 수행된다는 것을 발견했다. 급성 치료 환경에서 심폐소생술을 시행한 한 연구에서, 티머먼스와 버그는 80건 대부분의 경우에서 [프로토콜이 의도한 대로 지켜지지 않는다는 것]을 발견했다. 명시되지 않은 약물이 도입되었고, 절망적인 환자, 불안한 가족 또는 사용할 수 없는 장비의 경우 엄격한 지침이 변경되었다. 다시 말해서, 소위 표준이라고 불리는 것은, 실제로는 상호 작용interplay이며, 저자들이 '지역적 보편성local univerality'이라고 부르는 것에서 항상 새롭게 수행된다. 

Research into the actual sociomaterial practice of standardised protocols has found that, in fact, even strict protocols are always performed in unique ways with a sort of flexible tinkering. In one study of cardiopulmonary resuscitation practice in acute care settings, Timmermans and Berg27 found that in most of 80 cases protocol was not followed as intended. Drugs not specified were introduced, strict directives were altered in instances of hopeless patients, anxious families or non-available equipment. In other words, so-called standards are actually interplays, always performed anew in what the authors call ‘local universality’.27

더욱이, 의료 행위 표준의 사회적 중요성을 더 광범위하게 조사하여, 티머먼스와 버그는 [프로토콜이란 것이 어떤 방식으로 일시적인 성취인지] 보여준다. 프로토콜 설계자, 기금 기관, 관련된 의사들의 다양한 그룹, 환자의 희망과 욕망, 조직 시설, 실험실 능력, 제약 회사 및 환자 자신의 장기 탄력성을 포함한 [여러 가지 궤적이 한 순간에 함께 모인다]. 실제로 이러한 [궤적은 수행 순간의 연속적인 내부 작용intra-actions을 통해 '결정화crystallised']된다. 연구에서, 우리는 인간과 인간이 아닌 다양한 에이전트들이 상호 작용하여 문제가 되는 것들을 포함한 특정한 결정화를 만들어내는 것에 전체적으로 주의를 기울일 필요가 있다. 이에 대한 한 가지 예는 수술 체크리스트의 사용 관행에서 찾을 수 있다. 이러한 프로토콜에 대한 논쟁에서 수술 오류의 53-70%가 수술실 밖에서 발생한다는 것이 지적되었다. 

Furthermore, examining the sociomateriality of medical practice standards more broadly, Timmermans and Berg14 show how a protocol is a temporary achievement. Multiple trajectories come together in a moment, including protocol designers, funding agencies, the different groups of doctors involved, patients’ hopes and desires, organisational facilities, laboratory capabilities, drug companies, and the patients’ organs’ own resilience. In practice, these trajectories are ‘crystallised’ through continuous intra-actions in the moment of performance. In research, we need to attend holistically to the diverse agents, human and non-human, that interact to produce particular crystallisations, including those that are problematic. One example of this may be found in the practice of surgical checklist use. Among the debates around these protocols, it has been noted that 53–70% of surgical errors occur outside the operating room.28 

환자 안전 결과를 개선하기 위해, 이러한 연구자들은 체크리스트에 대한 다학제적 입력(병동 의사, 간호사, 외과의사, 마취과 의사, 수술 보조)과 다양한 수술 관리 단계(수술 전, 수술 전, 회복 또는 집중 치료, 수술 후, 수술 후)에 대한 주의를 촉구했다. 이러한 단계에 걸쳐 연구자들은 다음과 같은 [체크리스트에 포함되어야 하는 다양한 물질적 네트워크]를 보여준다. 

• 영상 연구 검토, 필요한 모든 장비 및 재료의 설명, 환자의 수술 측면의 표시, 수술 후 지침의 인도 및 퇴원 시 환자에게 약물 처방의 제공

To improve patient safety outcomes, these researchers have urged attention to the multidisciplinary inputs into the checklist (ward doctor, nurse, surgeon, anaesthesiologist, operating assistant) and the different stages of operative care (preoperative, operative, recovery or intensive care, postoperative). Across these stages, the researchers show the diverse material networks that should be included on the checklist:

• a review of imaging studies; an accounting of all necessary equipment and materials; the marking of the patient's operative side; the hand-off of postoperative instructions, and the provision of medication prescriptions to the patient at discharge.

사회물질적 접근법은 이처럼 [자연, 문화, 테크놀로지 사이의 미시적 관계]를 따르는 데 초점을 맞춘다. 중요한 가정은 이것들이 [우발적이고, 계속적이며, 항상 재연되고re-enact 있다]는 것이다. 사회물질적 접근법의 목표는 [무엇을 정의]하거나 [무엇이 되어야 하는지 규정]하기 위한 것이 아니라, '물질화matter-ing'의 과정, 즉 [사물과 가능성]이 지속적으로 [존재와 관계] 속으로 유입되는 과정을 면밀히 추적하는 것이다. 바라드의 용어로, '세계는 서로 다른 주권적agential 가능성의 실현에 있어서 의미와 형태를 획득하는 "mattering" 그 자체를 통해 지속적으로 열린 문제의 과정이다.

Sociomaterial approaches to practice focus on following these microdynamic relations among nature, culture and technology. The critical assumption is that these are contingent, ongoing and are always being re-enacted. The aim is not to define what is or to prescribe what should be, but to follow closely what emerges through processes of ‘matter-ing’, that is, processes by which things and possibilities are continually brought into being and into relationships. In Barad's terms, ‘the world is an ongoing open process of mattering through which “mattering” itself acquires meaning and form in the realisation of different agential possibilities’.29

이것의 한 가지 예는 기술이 새로운 형태의 의료 행위를 형성하는 방식에 있다.

• 샌델로프스키 박사는 환자의 신체에 대한 온정적 관리와 함께 환자의 신체에 대한 영상기술과 디지털 표현이 확산되면서, 간호 실습에서 터치의 중요성이 사라지고 있다고 주장한다.
• Johnson은 어떻게 특정한 테크놀로지가 다른 [의료 관행]뿐만 아니라 다른 [지식]을 불러일으키는지를evoke 보여준다. 그녀는 사회 물질 분석을 사용하여 실제로 미국과 스웨덴의 산부인과 시뮬레이터를 비교하며, 이러한 [시뮬레이터가 서로 다른 목적으로 구상되고 구성된다는conceived and constructed 점]에 주목한다. 존슨에게 이것은 모델 타당성이 무엇을 의미하는지에 대한 의문을 제기한다.
  • 학생 의사와 시뮬레이터 사이의 '내부 작용'에 관하여
  • 시뮬레이터 설계자와 의료 행위 사이의 '내부 작용'에 관하여
  • (더 넓게는) 이렇게 구성된 관행을 통해 [여성의 신체가 어떻게 생산되는지]에 관하여
• 오를리코프스키가 전문적인 일에서 기술에 대한 그녀의 많은 연구를 통해 주장하듯이, 이 모든 논의의 요점은 [테크놀로지의 고유한 힘]이 아니라, [사람들이 실제로 테크놀로지에 관여할 때 수행되는 다양한 효과와 정체성]이다. 기술은 선험적으로 주어지지 않는 결과를 가진 물질이지만, 항상 실제에서 인간과의 상호작용을 통해 수행된다. 연구자는 사람과 테크놀로지 사이의 관계에서 일어나는 일에 집중해야 한다.

One example of this is in the ways that technologies are shaping new forms of medical practice.

• Sandelowski30 argues that the importance of touch in nursing practice is vanishing, along with compassionate care for patients’ material bodies, with the proliferation of imaging technologies and digital representations of patient bodies.
• Johnson31 shows how particular technologies evoke different knowledges as well as different medical practices. She uses a sociomaterial analysis to compare US and Swedish gynaecological simulators in practice, noting that these are conceived and constructed differently and for different purposes: each reflects and produces a different approach to bimanual pelvic examinations. For Johnson,31 this raises questions about what model validity means,
  • about the ‘intra-actions’
    • between student doctors and simulators, as well as
    • between simulator designers and medical practice, as well as
  • broader issues about how the female body is being produced through the practices configured here.
• The point in all of these discussions, as Orlikowski9 argues through her many studies of technology in professional work, is not the inherent power of technology, but the different effects and identities that become performed when people engage with technology in practice. Technologies are materials with outcomes that are not given a priori, but are always performed through interaction with humans in practice.9 The researcher must focus on what goes on in the relationships among people and technologies.

그러나 어떠한 방식으로 이러한 효과 중에서 [일부 관행과 객체]는 표준화된 프로토콜과 같은 강력한 어셈블리로 안정되고 정착되는, 반면 다른 것들은 눈에 띄지 않게 되는가? 라투르는 [사실의 문제matter of fact]와 [우려의 문제matter of concern]를 구분한다.

• [사실의 문제]는 결정되고, 확실하고, 해결되었다고 가정되는 모든 것들이다. [어떻게 작동하는지 제대로 알지 못한 채 운전하는 자동차]처럼, 이런 것들은 [어떻게, 왜 만들어졌는지에 대한 비판적인 질문의 대상이 되지 못한 채]로 실제로 사용되는 '블랙박스'입니다. 블랙박스는 '사실들facts'일 수도 있지만, 일상 업무에서 [관행, 정책, 텍스트, 도구]일 수도 있다.
• [우려의 문제]는 이슈, 논란, 불확실성이다. 그러나 라투르와 다른 사회 유물론자들이 주장하듯이, [확정된 사실로 받아들여지는 관행]의 대부분의 것들은 [논쟁이 은폐되거나 가려져 있는, 실제로는 정말 관심을 가져야 할 문제]이다. 

But how, among these effects, do some practices and objects become stabilised and entrenched as powerful assemblages – such as standardised protocols – while others go unnoticed? Latour21 delineates matters of fact from matters of concern.

• Matters of fact are all those things that are assumed to be decided, certain and settled. Like a car that we drive without really knowing how it works, these things are ‘black boxes’ that are used in practice without being subject to critical questioning about how and why they were constructed. Black boxes can be ‘facts’, but they can also be practices, policies, texts and tools in everyday work.
• Matters of concern are issues, controversies, uncertainties. Yet as Latour21 and other sociomaterialists12 contend, most things that are accepted as settled facts of practice are really matters of concern on which debate has been foreclosed or obscured. 

사회-물질주의자의 목표는, 논쟁을 풀어내어, 마치 사실의 문제인 것처럼 가장하는 블랙박스를 여는 것이다. 이것은 우리가 학습을 [준비와 역량의 획득으로 인식하는 것]에서, 학습을 [조정, 반응 그리고 심지어 중단으로 보는 것]으로 전환해야 한다는 것을 암시한다.

The socio-materialist aim is to unpick the controversies and open the black boxes that masquerade as matters of fact. This suggests that we should turn from perceiving learning as preparation and the acquisition of competency, to seeing learning as attunement, response and even interruption.

실천과 학습에 대한 시사점
Implications for Practice and Learning

사회 물질적 관점에서는, [학습과 지식은 집행enactment]이며, 단순한 정신 활동이나 수용한 지식이 아니다. 결국, 정신mind라는 것은 [수많은 환경적 물질과의 지속적인 신경학적 연결의 역동]입니다. 사회 물질적 관점은 개인 학습에서 더 큰 사회 물질 집단으로, 그리고 젠슨이 설명하듯이 '인식론과 표현에서 실질적인 존재론과 성과주의로' 이동한다.
In sociomaterial perspectives, learning and knowing are also enactments, not simply mental activity or received knowledge. Mind, after all, is a dynamic of continuous neurological connections with the myriad matter of environments. Sociomaterial perspectives shift from an individual learning subject to the larger sociomaterial collective, and ‘from epistemology and representation to practical ontology and performativity’, as Jensen32 explains.

우리가 에이전시로 가득 찬 세상을 받아들일 때, 무언가를 할 때, 배움은 오로지 [지식적 표상을 습득함으로써 이 세상을 준비하는 것]만 강조하기보다, [그 자리in situ에서 현명하게 참여하는 과정]으로 바뀐다. 학습에서의 이슈는 다음과 같은 것이다.

• 어떻게 작은 변동과 놀라움에 적응할 수 있는지,
  
• 어떻게 해결된 것처럼 보이는 문제를 중단하고, [우려의 문제]에 대해 공개적인 논쟁을 벌이는지,
  
• 어떻게 자신과 타인이 창발하는 사회물질적 상황에 미치는 영향을 추적할지
  
• 어떻게 해결책을 즉흥적으로 만드는지

When we accept a view of the world full of agency, doing things, learning shifts from its sole emphasis on preparing for this world by acquiring knowledge representations, to a process of participating wisely in situ. Learning issues concern

• how to attune to minor fluctuations and surprises,
• how to interrupt matters that seem settled and hold open controversies for matters of concern,
• how to track one's own and others’ effects on the emerging sociomaterial situation, and
• how to improvise solutions.

알츠하이머병 치료법에 대한 그녀의 연구에서, 모저는 의료에서 물질적 집행을 알츠하이머병의 생의학 과학과 비교하는데, 우리는 그것의 특징적인 병리학적 변화로 대표되는 것에 대해 제한된 이해를 가지고 있다. (신경섬유 엉킴, 시냅스 손실, 세포사, 뇌수축 등이 질병 자체의 원인, 결과 또는 징후인지 알 수 없다.) 임상 실습용 교과서에서 인용한 모서는 하나의 긴장tension을 보여준다: 여기서 치료에서 알츠하이머 병의 '문제matter'는 개별 뇌의 병리학적 변화로 표현되는 것이 아니라, (보호자, 친척, 의료 종사자 및 환경을 포함하는) 인간 및 비인간 참여자 집단 간의 애착attachment으로 표현된다. 

In her study of treatments for Alzheimer's disease, Moser12 compares the material enactments of medical practice with the biomedical science of Alzheimer's disease, in which we have limited understanding of what is represented by its characteristic pathological changes (we do not know if neurofibrillary tangles, synapse loss, cell death, brain shrinkage and so forth are causes, consequences or manifestations of the disease itself). Citing from textbooks for clinical practice, Moser12 shows a tension: here the ‘matter’ of Alzheimer's disease in treatment is not represented biomedically as pathological changes in individual brains, but as attachments among a collective of human and non-human participants that include carers, relatives, health practitioners and the environment. 

그녀는 계속해서 다른 임상실천을 탐구합니다. 이 모든 것들이 [관계의 시스템]에 전제되어 있습니다. 관계에는 제약적인 관계도 있고(아세틸콜린에스테라아제 억제제 등) 또는 상호작용적 관계도 있다(네덜란드에서 개발된 마르테메오 커뮤니케이션 기반 치료제 등). 이러한 각각의 개입에서, 알츠하이머 병은 다르게 프레임화되고 제정된다. 모저의 핵심 질문은 어떤 방법이 가장 좋은가, 또는 어떤 알츠하이머 병의 제정이 가장 진실하거나 유효한가에 대한 것이 아니다. 대신, 그녀의 관심은 이렇나 것이다.

• 어떻게 서로 다른 [물질적 집행]들이 어떻게 서로 영향을 주고 간섭하는지,
• 무엇이 더 또는 덜 가시화되고 무엇이 더 또는 덜 현실적이 되는지,
• 어떻게 임상 실습의 일부로서 생물의학의 역할이 작용하는지

She goes on to explore other clinical practices, all of which are premised on a system of relationships, whether pharmaceutical (such as acetylcholinesterase inhibitors) or interactional (such as the so-called Marte Meo communication-based treatment developed in the Netherlands).12 In each of these interventions, Alzheimer's disease is framed and enacted – materialised – differently. Moser's key question is not about which method is best, or which enactment of Alzheimer's disease is the most true or valid.12 Instead, she is interested in

• how these different material enactments influence and interfere with one another,
• what becomes more or less visible and what becomes more or less real, and
• how the role of biomedicine works as part of the reality of clinical practice.12

아마도 의학 교육자들에게 특별한 관심사는 환자와 이용 가능한 기관의 치료와 함께 이러한 경쟁적인 버전과 그들의 토론을 중재해야 하는 일반 의사의 입장에 대한 모저의 강조이다. 이러한 중재mediation은 정치적 행위political practice이다. 즉, 논리적이고 분명한 방향의 의미라면, [진정한 선택real choice이란 없다]. 의사는 [각 결정에 수반되는 집행enactment의 일부]가 되고, [돌봄은 진화에 따라 집단에 지속적으로 조정되고 적응하는 과정]이다. 몰은 당뇨병 치료에 대한 연구에서도 비슷한 결론을 내립니다. '통제란 환상이며, 모든 요소들은 변덕스럽다'. 주요 업무는 '모든 것을 다른 모든 것에 맞추는 것이다. 무엇을 만지작거리고, 무엇을 고쳐야 할지가 명백한 경우는 거의 없다. 하려고 하는 일은 잘 안 될 수도 있다. 그러면 다른 것을 해봐야 한다. 계속 땜질을 해야 한다. 닥터링, 그리고 캐어링.' 그루프먼은 심장 생리학에서도 진단과 치료의 전체 사회 물질적 과정에서 나타나는 [예상치 못한 작은 신호에 밀접하게 지속적으로 주의를 기울이는 연습]이 연역적 추론보다 더 생산적일 수 있음을 보여준다.

Perhaps of particular interest for medical educators is Moser's highlighting of the position of the general practitioner, who must mediate these competing versions and their debates, alongside the unique contingencies of the patient and the available institutional care.12 This mediation is a political practice – there is no real choice in the sense of a logical and clear direction here. The doctor becomes part of the enactment with each decision, and care is a process of continuous attunement and adjustment to and with the assemblage as it evolves. Mol17 comes to a similar conclusion in her study of diabetes treatment, in which ‘control is illusionary and all the elements … capricious’. The main task, Mol17 learns, involves ‘attuning everything to everything else, one way or another. What to fiddle with and what to keep fixed, is rarely obvious. What you try to do may not work out. Try something else. Keep on tinkering. Doctoring. Caring’. Groopman15 shows that even in cardiac physiology, practices of attending closely and continuously to unexpected tiny signals emerging in the whole sociomaterial process of diagnosis and treatment can be more productive than deductive reasoning.

의학을 배우는 것은 [땜질의 기술art of tinkering]을 배우는 것을 포함할 수 있다. 의학은 [국지화된 사회물질적 실천, 즉흥작업, 우발적 협상의 집합]으로 간주될 수 있다. 의학교육은 다음을 더 자세히 살펴볼 수 있다.

• 특정 장소에서 전문가들이 일을 하는 방식에 가장 영향을 미치는 물질적 요소
• 어떻게 물질이 실천의 가능성을 제한하거나 향상시키는가
• 왜 특정 실천이 안정되고 강력해지며, 이러한 블랙박스가 문제를 일으킬 때는 언제인가

Learning to do medicine may then include learning the art of tinkering. Medicine can be appreciated as a set of localised sociomaterial practices, improvisations and contingent negotiations. Medical education can look more closely at

• the material elements that most influence the ways professionals in a particular place do their work,
• how materials limit or enhance possibilities for practice,
• why particular practices become stabilised and powerful and when these black boxes create problems.

학습, 특히 직장 학습은 다음 사항에 집중할 수 있습니다.

• 사소한 것, 심지어 일상적인 것, 요동, 기이한 실수를 다루는 것,
  
• 새로운 아이디어와 행동 가능성에 조음attuning하기 - 즉, 진행중인 물질 과정mattering process의 intra-action
  
• [창발하는 것]에 자신과 다른 사람이 미치는 영향을 알아차리기
  
• 불확실성 속에서 땜질하기,
  
• 논쟁과 소동을 막기 위해 실천의 블랙박스를 중단시키기

Learning, particularly workplace learning, can focus on:

전반적으로 사회 물질적 관점은 바라드의 말에 따르면 

• '앎이란 직접적인 물질적 관여이며, 모여있는 것을 절단하는 것으로, 절단은 폭력을 가하지만, 가능성의 행위적agential 조건을 열어주어, 재작업한다.'

Overall, sociomaterial perspectives help to illuminate how, in Barad's words,

• ‘knowing is a direct material engagement, a cutting together-apart, where cuts do violence but also open up and rework the agential conditions of possibility’.33

결론들
Conclusions

[가능성을 여는 동시에, 무언가를 정의]하는 이 [절단의 역설paradox of the cut], [언제나 물질적으로 불확실한 이성적 확실성]은 의학에서 예술을 감상하는 우리의 출발점을 상기시킨다. 히포크라테스는 의료 윤리와 책임에 관심이 있었다. 이해와 공감을 촉진하는 데 있어서, 그는 분명히 [관계의 중요성]을 주장하고 있었다. 물론, 후속 토론은 환자의 요구에 더 민감하게 반응하도록 의사를 훈련시키는 것이 생물의학에서 역량의 핵심 가치를 위협하는지 여부에 대해 의문을 제기해 왔다. 그러나 히포크라테스의 경구는 [한 사람의 물질적 실천]에 있어서 [인간적 연결과 비인간적 연결 둘 다에 감사하는 것]으로 해석할 수도 있다. 히포크라테스는 과학과 예술을 함께 호출하면서, [이성적인 프로토콜]뿐만 아니라 [불확실성과 즉흥성을 위한 공간]을 허용하는 것의 중요성을 열어준다. 여기에는 작업 중인 수많은 시스템에 대한 조정과 이러한 시스템에 대한 의사 자신의 개입이 절개, 약물 치료, 측정 및 카테터화 시 필요하다.
This paradox of the cut that defines while opening possibilities, the rational certainty that is always materially uncertain, recalls our starting point of appreciating the art in the science of medicine. Hippocrates was concerned with medical ethics and responsibility. In promoting understanding and sympathy, he was clearly arguing for the importance of relationships. Of course, subsequent debates have wondered whether training doctors to be more responsive to patient needs threatens core values of competence in biomedical science. Yet it may also be possible to interpret Hippocrates as appreciating both the human and the non-human connections of one's material practice. His invocation of art alongside science opens the importance of allowing space for uncertainty and improvisation, as well as rational protocols. Here lies a call for attunement to the myriad systems at work, and practitioners’ own enmeshment within these systems when they cut open, drug, measure and catheterise bodies.

이것은 미래의 의학 교육을 옹호하는 사람들에게 반향을 불러일으키며, 그들은 [폭넓은 글로벌 감각]뿐만 아니라, 즉각적인 [국지적 사회물질적 관계]에 대한 조정을 강조한다. Hodges 등이 밝힌 의료 교육의 10가지 우선순위 중 많은 것은 지역 사회의 요구를 해결하면서 더 넓은 시스템에서 자신의 영향을 이해하는 것, 다양한 행위자와 환경과의 관계 조정, 학습 맥락의 다양화, 전문 분야 간 및 인트라 프랙티스의 진전에 초점을 맞추고 있다. [사회적 책임]은, 쿠퍼와 디온이 [기술과학]과 [환자의 높은 기대]라는 세계 속에서 실천이 이뤄지는 [의학교육의 '재민주화']를 요구하는 주요 주제이기도 하다. 
This resonates with advocates for future medical education, who emphasise attunement to socio-material relations in immediate local as well as broader global senses. Among the 10 priorities for medical education articulated by Hodges et al.34 are many focused on understanding one's effects in wider systems while addressing local community needs, attuning to relationships with diverse actors and environments, diversifying learning contexts and advancing inter- and intraprofessional practice. Social responsibility is a major theme too in Kuper and D'Eon's call for a ‘re-democratisation’ of medical education that humanises practice in a world of technoscience and patients’ high expectations.35

이러한 주장이 [예술과 과학], [생물의학과 환자의 이해], 또는 [증거에 기반한 연습과 일상적인 즉흥 연주 사이]의 [이분법]을 만들거나 재현하자는 것이 아니다. 콘토스가 보여주었듯이, '환자 중심의' 공감형 바이오소셜 의학에 '환원론자' 바이오의학을 반대하는 것은 거짓 전쟁을 일으키고, 더 풍부한 가능성을 닫아버리는 것이다. 여기서 개략적으로 설명한 의료 관행과 학습의 현재 이슈는, [다양한 힘 사이의 상호 작용]과 [이것들이 함께 만들어내는 실천의 집행을 검토]하는 데 관심을 두고 있다. [사회물질적 관점]은 실제와 학습에서 특정 현실을 이끌어내는 [인간 및 비인간 관계의 모세혈관]을 추적하는, 동시에 [변화의 기회와 진입점]을 강조하는 방법을 제공한다. 그러한 관점에서, 실무자들은 모든 만남에서 이용할 수 있는 알려지지 않은 급진적인 미래 가능성뿐만 아니라 물질적 참여의 폭력성을 충분히 인식하도록 장려된다.

The argument is not about creating or recreating dichotomies between art and science, biomedicine and patient understanding, or evidence-based practice and everyday improvisation. As Kontos36 has shown, to pitch ‘reductionist’ biomedicine against ‘patient-centred’ empathic biosocial medicine is to create a false war and shut down richer possibilities. The current issues of medical practice and learning outlined here point instead to an interest in examining the interplay among these diverse forces, and the enactments of practice they produce together. Sociomaterial perspectives offer a way to trace the capillaries of human and non-human relationships that bring forth particular realities in practice and learning, while highlighting opportunities and entry points for change. With such a perspective, practitioners are encouraged to appreciate fully the violence of their material engagements as well as the unknown radical future possibilities that are available in every encounter.

© 2013 John Wiley & Sons Ltd.

고약한 문제 씨름하기: 어떻게 행위자의 이론이 새로운 통찰을 줄 수 있는가(Med Educ, 2017)
Tackling wicked problems: how theories of agency can provide new insights
Lara Varpio,1 Carol Aschenbrener2 & Joanna Bates3,4

서론
Introduction

보건 직업 교육(HPE)이 직면하고 있는 일부 도전은 너무 복잡하고 다루기 힘들어서, 우리의 집단적인 해결책에 대한 조각에도 불구하고, 그들은 해결책을 무시한다. 이러한 도전은 '유순한tame 문제'와 구별되는 '사악한 문제'로 정의할 수 있다. 유순한 문제는 다음과 같다.

• (i) 명확한 문제 진술을 식별할 수 있다. 
  
• (ii) 기존의 과학적 또는 분석적 수단을 사용하여 실행 가능한 솔루션을 개발할 수 있다. 
  
• (iii) 전문가는 옳고 그름을 객관적으로 평가할 수 있는 솔루션을 생성할 수 있다.

Some of the challenges facing health professions education (HPE) are so complex and unwieldy that, despite our collective chipping away at solutions, they defy resolution. These challenges can be defined as ‘wicked problems’, which are distinct from ‘tame problems’.1 Tame problems are those for which:

• (i) a clear problem statement can be identified;
• (ii) workable solutions can be developed using traditional scientific or analytical means, and
• (iii) experts can generate solutions that can be objectively evaluated as being right or wrong.1 

사악한 문제는 유순한 문제의 반대이다.

• 사악한 문제들은 잘 정의된 문제 진술에 저항한다. 그것들은 너무 '사회적으로 지저분해서' 모든 참여자와 이해관계자들이 문제의 근원을 다르게 설명한다.
• 사악한 문제는 또한 [전통적인 선형적 분석 접근 방식]을 통한 해결에도 저항한다. 그들은 문제가 해결되는 동안 변할 수 있는 많은 사회적, 정치적 요소들을 포함한다. 이러한 비선형적이고 끊임없이 변화하는 풍경은 사악한 문제를 해결하는 데 전통적인 분석 수단을 적합하지 않게 만든다.
• 사악한 문제는 참 또는 거짓 결론으로 해결되지 않는다. 대신 해결책은 현재 특정 상황에서 작동하지만 반드시 장기적으로 작동하지는 않을 수 있으며, 이해관계자마다 좋은지 나쁜지에 따른 판단이 다를 수 있다.

요컨대, 사악한 문제들은 명확한 문제 진술에 저항하고, 전통적인 분석 접근 방식을 무시하고, 결정적인 해결책을 거부한다.
Wicked problems are the opposite of tame problems. Wicked problems resist well-defined problem statements; they are so ‘socially messy’2 that every participant and stakeholder describes different roots to the problem.3 Wicked problems also resist resolution through traditional linear analysis approaches.1 They involve many social and political factors that can change while the problem is being addressed.4 This non-linear and everchanging landscape makes traditional means of analysis ill suited for addressing wicked problems. Wicked problems are not resolved with true-or-false conclusions; instead, solutions are stakeholder-dependent judgements of better-or-worse alternatives that work in a specific context for the moment but not necessarily in the long term.3 In sum, wicked problems resist clear problem statements, defy traditional analysis approaches, and refuse definitive resolution.

우리는 정기적으로 HPE에서 사악한 문제에 부딪친다. 다양성과 포용력 격차를 해소하고, 효과적인 학생 교정조치를 달성하고, 전문성을 가르치는 것은 사악한 문제들이 우리 공동체에 직면하는 맥락의 일부일 뿐이다. 보건 전문 교육자들은 정의상, 그들이 각 맥락에서 그들 자신을 독특하게 드러내고, 해결책을 회피하고, '최고의 관행' 요약으로 단순화되기를 거부할 때, 어떻게 그러한 문제와 씨름할 수 있는가?

We regularly come up against wicked problems in HPE. Addressing diversity and inclusion disparities, achieving effective student remediation and teaching professionalism are just some of the contexts in which wicked problems confront our community. How can health professions educators contend with such problems when, by definition, they manifest themselves uniquely in each context, eschew resolution, and refuse to be simplified into ‘best practice’ summaries?

우리는 [theory-informed 연구]가 학자들이 복잡한 HPE 문제와 싸우는 데 도움이 될 수 있다고 제안한 다른 사람들의 권고에 공명한다. 우리는 이론이 사악한 문제를 해결하는 데 도움을 줄 수 있다고 제안함으로써 그 주장을 확장한다. 이론에 정통한 연구를 통해 학자들은 '왜 사물이 작용하고 어떤 조건에서 작용하는지'를 이해하기 위한 국지적 개입과 전략을 검토할 수 있다. 이러한 명확화 연구는 HPE 커뮤니티가 사악한 문제를 해결하고 문맥을 통해 이전 가능한 학습 교훈을 설명하는 데 도움이 된다. HPE 학자들이 연구에 광범위한 이론(예: 장르 이론, 인지 부하 이론, 행위자 네트워크 이론, 문화 역사 활동 이론, 자기 결정 이론)을 사용했지만, 많은 이론들이 아직 우리의 영역을 괴롭히는 다루기 힘든 문제에 적용되지 않았다. HPE 학자들이 공통의 근본적인 문제와 사악한 문제에 대한 잠재적 해결책을 식별하기 위해 활용할 수 있는 한 가지 개념은 [에이전시 agency, 행위자성]이다.
We echo the recommendations of others who have suggested that theory-informed research can help scholars contend with complex HPE problems.5, 6 We extend that argument by suggesting that theory can help us address wicked problems. Theory-informed research enables scholars to examine local interventions and strategies to ‘understand why things work and under which conditions’.5 Such clarification research7 helps the HPE community to tackle wicked problems and to describe lessons learned that are transferable across contexts. Although HPE scholars have used a wide range of theories in their research (including, for example, genre theory,8, 9 cognitive load theory,10, 11 actor-network theory,12 cultural historical activity theory [CHAT]13, 14 and self-determination theory15), many theories have yet to be applied to the intractable problems plaguing our domain. One concept that might be harnessed by HPE scholars to identify common underlying issues and potential solutions to wicked problems is agency.

에이전시에 대한 많은 이론적인 치료법이 있지만, 에이전시의 핵심은 [개인이 개인과 사회 생활에서 통제력을 행사할 수 있는 정도]에 관한 것이다. 다시 말해서, 개개인에게 Agency은 다음과 관련된다

• (i) 무언가 할 수 있는 능력capacity
  
• (ii) 무엇인게에 대한 조건condition
  
• (iii) 의도성과 권력을 가지고 행동하는 상태 

HPE의 많은 사악한 문제들은 본질적으로 사회적인 것이다. 예를 들어 교육생과 교직원, 환자와 가족, 관리자 및 전문 간 팀을 포함한다. [에이전시 이론]들은 그러한 대인관계적 도전들을 검토하는데 도움이 된다.

There are many theoretical treatments of agency, but, at its core, agency is concerned with the extent to which individuals are able to exert control in their personal and social lives. In other words, agency is concerned with an individual’s

• (i) capacity to,
• (ii) conditions for, and
• (iii) state of acting with intentionality and power.16 

Many of HPE's wicked problems are social in nature: they involve, for example, trainees and faculty members, patients and families, administrators and interprofessional teams. Theories of agency lend themselves to the examination of such interpersonal challenges.

기관의 개념은 HPE 연구에서 아직 널리 채택되지 않았지만, 더 넓은 교육 분야는 교육 관련 문제를 해결하기 위한 수단으로 기관을 사용했다. 예를 들어, 기관은 과학의 가르침과 학습을 개선하고, 학생의 목소리를 키우고, 학습 활동 동안 학생들의 참여를 증가시키는 것에 대한 문의에 대해 알려왔다. 이러한 발전은 HPE로 확대될 수 있다.
Although conceptions of agency have yet to be widely adopted in HPE research, the broader field of education has used agency as a means of addressing education-related problems. For example, agency has informed inquiry into improving the teaching and learning of science,17, 18 cultivating the student's voice,19, 20 and increasing student engagement during learning activities.21 These advances could be extended to HPE.

[개인들이 서로 다른 상황마다 어떻게 행위자성을 주장하는지(또는 주장하지 않는지)] 설명하지 않는 것은 HPE 학술연구에서 중요한 누락이다. 행위자성은 본질적으로 HPE의 개입, 평가 구조 및 광범위한 개념화에 관여한다. 우리는 에이전시의 렌즈를 통해 HPE가 직면하고 있는 문제를 조사하는 것이 우리 사회의 장학금에 의미 있게 기여할 수 있다고 제안한다. 이 제안을 뒷받침하기 위해,

• 우리는 먼저 네 가지 다른 대리 이론을 확인하고 설명할 것이다. 
  
• 둘째로, 대리인의 각 이론이 어떻게 사악한 문제에 대한 새로운 사고방식을 지원할 수 있는지를 설명하기 위해 IPE의 예를 사용한다. 
  
• 셋째, 이러한 틀에 의해 명백해진 연구와 혁신을 위한 방향을 제안하라.

Failing to account for how individuals assert (or fail to assert) agency in different situations is a significant omission in HPE scholarship. Agency is inherently involved in HPE's interventions, evaluation structures and broad conceptualisations. We suggest that examining problems facing HPE through the lens of agency can meaningfully contribute to our community's scholarship. To support this proposal,

• we will firstly identify and describe four different theories of agency,
• secondly, use the example of interprofessional education (IPE) to illustrate how each theory of agency can support new ways of thinking about a wicked problem, and,
• thirdly, suggest directions for research and innovations that are made evident by these framings.

방법들
Methods

HPE의 사악한 문제를 해결하는 데 도움이 될 수 있는 기관의 일부 이론에 대한 개요를 구성하기 위해, 우리는 HPE 공동체 구성원으로서 우리의 역할에서 다루기 힘들다고 느낀 문제의 유형을 식별하는 것으로 시작했다. 그 과정을 알리기 위해, 우리는 HPE에 대한 경험과 전문지식을 이용했습니다. 우리의 협업 팀은 PhD로 훈련된 HPE 연구 과학자(LV)와 의료 교육 리더십 경험(JB 및 CA)을 가진 두 명의 의사로 구성된다. 그 연구 과학자는 인문학과 사회과학의 이론들을 연구하는데 있어서 광범위한 훈련과 경험을 가지고 있다. 의사들은 입학처장, 과정장, 커리큘럼장, 학부 프로그램장, 대학원 프로그램장, 학술 보건 센터의 최고 책임자를 포함한 여러 의학 교육 지도자의 역할을 수행했다. 우리는 에이전시 이론이 HPE의 더 복잡한 문제를 보는 데 유용한 렌즈를 나타낼 수 있는지 함께 고려했다. 우리는 Agency를 고려하는 것이 사악한 문제를 다르게 볼 수 있게 해준다는 것에 빠르게 동의했다.

To construct an overview of some theories of agency that could help us to tackle HPE's wicked problems, we began by identifying the types of problems that we found intractable in our roles as HPE community members. To inform that process, we relied on our experience and expertise in HPE. Our collaborative team consists of a PhD-trained HPE research scientist (LV) and two physicians with medical education leadership experience (JB and CA). The research scientist has extensive training and experience in working with theories from the humanities and social sciences. The physicians have served in multiple medical education leadership roles, including as admissions dean, course director, curriculum dean, undergraduate programme dean, postgraduate programme director, and chief executive officer of an academic health centre. Together we considered whether theories of agency might represent lenses through which it would be useful to view HPE's more complex problems. We quickly agreed that considering agency allowed us to view wicked problems differently.

그런 다음 에이전시 이론이 다루기 어려운 문제를 검토하거나 해결하기 위한 노력을 알려 주었는지 확인하기 위해 HPE 문헌을 검색했다. 의학 교육 문헌을 찾아본 결과 theories of agency 이 거의 주목을 받지 못했다는 것을 발견했다. 이것은 우리가 의학 교육 문헌을 넘어 연구를 확장하도록 자극했다. 공식적인 체계적 검토는 검색 범위를 제한하기 위해 일련의 결과, 측정 또는 포함 및 제외 기준을 정의하도록 했지만, 우리의 의도는 공식적인 문헌 검토를 수행하지 않았다. 오히려, 우리는 어떤 theories of agency가 HPE의 사악한 문제에 유용하게 적용될 수 있는지 이해하고, 이 적용에 대해 개발할 수 있는 후속 통찰력을 고려하려고 노력했다. 

We then searched the HPE literature to establish whether theories of agency had informed efforts to examine or contend with intractable problems. Our search of the medical education literature found that theories of agency had received little attention. This spurred us to extend our search beyond the medical education literature. Although a formal systematic review would have had us define a set of outcomes, measures, or inclusion and exclusion criteria to limit the scope of our search, our intention was not to conduct a formal literature review. Rather, we sought to understand which theories of agency might be usefully applied to HPE's wicked problems and to consider subsequent insights that we might develop about this application.

우리는 출판된 문헌의 특정 부분집합에서 대리 이론의 사용을 검토하거나, 대리 이론을 사용한 문헌을 비판하거나, 서로 다른 인식론적 또는 존재론적 근거에서 대리 이론에 대한 논쟁을 검토하려고 하지 않았다. 우리는 이론들을 서로 비교하거나, 그것들을 공통의 원리의 목록으로 합성하거나, 어떤 특정한 이론이 개별적인 사악한 문제들을 가장 잘 다룰 수 있는지를 결정하는 것을 추구하지 않았다. 비록 이 모든 것이 훌륭한 학문적 목표이지만, 우리는 먼저 theories of agency가 HPE 공동체가 직면하고 있는 사악한 문제에 가치 있게 적용될 수 있는지 확인할 필요가 있다고 느꼈다. 따라서, 우리는 에이전시의 어떤 이론을 탐구하기 시작했습니다. 

• (i) 다른 영역의 학자들에 의해 일반적으로 사용되었습니다. 
• (ii) HPE의 사악한 문제를 분석하는 데 도움이 될 수 있다.

We were not seeking to examine the use of theories of agency in a specific subset of the published literature, to critique the literature that used different theories of agency, or to examine debates about theories of agency from different epistemological or ontological grounds. We did not seek to compare the theories against each other, to synthesise them into a list of common principles, or to determine which specific theory might best address individual wicked problems. Although these are all laudable scholarly goals, we felt it was necessary to first ascertain if theories of agency were valuably applicable to the wicked problems facing the HPE community. Therefore, we set out to explore which theories of agency:

• (i) were commonly used by scholars in different domains, and
• (ii) might help inform the analysis of HPE's wicked problems.

이러한 초점을 감안할 때, 우리는 [내러티브 리뷰]에서 기술을 빌려 우리의 검색 프로세스를 개발했는데, [내러티브 리뷰]는 광범위한 연구 영역을 매핑하고, 한 분야의 기존 과제에 대한 새로운 통찰력을 제시하기 위해 문헌과 이론을 합성하는 것으로 기념되었기 때문이다. 또한, [내러티브 리뷰]는 검토 과정에서 광범위한 출판 장르를 통합한다. theories of agency은 종종 데이터 기반 연구 보고서가 아닌 철학 논문에서 보고되기 때문에 이러한 광범위한 포함은 우리의 목적을 위해 필요했다. 우리는 검색 범위를 제한하기 위해 정의된 결과, 측정 또는 포함 및 제외 기준을 사용하지 않았다. 대신, 우리는 1994년부터 2014년까지 발행된 간행물에 대해 광범위한 분야(특히 ERIC [교육 자원 정보 센터], Web of Science, Scopus, MEDLINE 및 PubMed)를 색인화하는 데이터베이스를 검색했다. 
(검색어: [대리점, 대리점] 및 [이론 또는 이론] 및 [교육]).

Given this focus, we borrowed techniques from narrative literature reviews to develop our search processes because narrative reviews have been celebrated for mapping out broad areas of research22 and for synthesising literatures and theories in order to present new insights into a field's existing challenges.23, 24 Furthermore, narrative reviews incorporate a broad scope of publication genres in the review process.25 Such broad inclusion was necessary for our purposes because theories of agency are often reported in philosophical treatises, and not in data-based research reports. We did not use a defined set of outcomes, measures, or inclusion and exclusion criteria to limit the scope of our search. Instead, we searched databases indexing a broad scope of disciplines (specifically: ERIC [Educational Resources Information Centre], Web of Science, Scopus, MEDLINE and PubMed) for publications published from 1994 to 2014 that examined agency or incorporated an agency-informed perspective in their research (search terms: [agency, agentic OR agent] AND [theory or theoretical] AND [education]).

한 저자(LV)는 이 검색에서 발견된 모든 출판물을 검토하여 각 기사에 사용된 기관의 이론을 확인하고 기술했다. 그 후 이 저자는 각 기관의 이론을 설명하는 원문(예: 철학 논문, 사회과학 이론 출판물)뿐만 아니라 이들 출판물에 인용된 문헌을 읽음으로써 이들 출판물에 기술된 기관의 이론을 연구했다. 상호 참조를 용이하게 하기 위해, 본 저자는 이러한 검색 과정에서 발견된 서로 다른 theories of agency의 목록을 만들고 각 이론의 핵심 원리, 연구 초점 및 원본 저자들을 식별했다. 표 1은 이 목록의 약식 버전을 보여줍니다.

One author (LV) reviewed all the publications found in this search to identify and describe the theory(ies) of agency used in each article. This author then studied the theories of agency described in these publications by reading the literature cited in these publications, as well as the original texts describing each theory of agency (e.g. philosophical treatises, social science theory publications). To facilitate cross-referencing, this author created a list of the different theories of agency found during these searches, and identified some of each theory's key principles, research foci and original authors. Table 1 presents an abbreviated version of this list.

이 과정을 통해 HPE의 복잡한 문제에 적용할 수 있다고 판단한 10가지 에이전시 이론을 확인하였다. 이것들은 (여기서는 이론을 옹호하는 핵심 이론가의 성이나 기관이 언급되는 이론적 틀의 이름으로 식별된다.) 아헨, 아처, 반두라, 빌렛, 불터, 수다, 클레그, 기든스, 맥나이, 로스. 본 논문에서 발표를 위한 이론을 선택하기 위해, 우리는 우리가 사악한 문제의 기준을 충족한다고 느꼈고, 그리고 우리 세 그룹 모두가 어떤식으로든 경험했다고 느낀 (예: 행정 지도자로서, 연구 주제 등으로) 세 가지 HPE 문제와 관련하여 각 기관의 이론을 조사했다: 

• 커리큘럼 개혁, 
• IPE,
• 역량 기반 교육.

Through this process, we identified 10 theories of agency that we considered applicable to HPE's complex problems. These were (identified here by the last name of the key theorist championing the theory or the name of the theoretical framework within which agency is addressed): Ahearn; Archer; Bandura; Billett; Bulter; CHAT; Clegg; Giddens; McNay, and Roth. To select theories for presentation in this paper, we examined each theory of agency in relation to three HPE problems that we felt met the criteria of wicked problems, and that all three of our group had experienced in some capacity (e.g. as an administrative leader, as a topic of research, etc.): curriculum reform; IPE, and competency-based education.

그런 다음 HPE 분야의 집단 경험을 활용하여 HPE의 특정 난치성 문제에 대한 새로운 통찰력을 제공하는 능력 측면에서 각 이론을 논의, 반성 및 고려하였다. 팀으로서, 우리는 각 theory of agency가 이 세 가지 HPE 문제에 대한 우리의 이해를 어떻게 재구성할 수 있는지, 그리고 그 문제를 해결하기 위한 원인과 잠재적 수단을 분석하기 위한 각 이론의 잠재력을 탐구했다. 두 명의 저자(LV, JB)는 또한 서로 다른 사악한 문제에 대해 연구하고 있는 다른 HPE 동료들과 이러한 이론들을 논의함으로써 에이전시 이론이 다른 복잡한 문제들을 어떻게 알릴 수 있는지 확인했다. (구체적으로는,

• 전문 간 진료에 대한 환자 경험,
• 커리큘럼 개편에서 모듈 디렉터의 업무,
• 학부 의학 교육에서 학생 자율 학습.

2년 동안 이러한 논의와 성찰에 참여함으로써, 우리는 만장일치로 HPE의 사악한 문제와 특히 관련이 있다고 결정한 네 가지 이론을 확인했다. 이 네 가지 이론의 다양성은 팀 내 논의뿐만 아니라 특히 복잡한 문제를 연구하는 다른 HPE 학자들과의 논의에서도 매우 다른 아이디어를 낼 수 있게 해주었다.

We then drew on our collective experience in the HPE field to discuss, reflect on and consider each theory in terms of its ability to provide new insights into specific intractable problems in HPE. As a team, we explored how each theory of agency might reshape our understanding of these three HPE problems, and then each theory's potential to inform analysis of causes and potential means for addressing those problems. Two authors (LV, JB) also checked how theories of agency might inform other complex problems by discussing these theories with other HPE colleagues working on different wicked problems (specifically,

• patient experiences of interprofessional team care,
• the work of module directors in a reformed curriculum, and
• student self-regulated learning in undergraduate medical education).

By engaging in these discussions and reflections over a 2-year period, we identified four theories that we unanimously decided were particularly relevant to HPE's wicked problems. The diversity of these four theories enabled very different ideas to emerge not only in discussion within the team, but also in discussions with other HPE scholars examining particularly complex problems.

본 논문에서, 우리는 이 네 가지 이론 각각에 대한 소개 개요를 제공하고, Agency가 IPE에 성공적으로 관여하는 과제에 각 theory of agency을 적용하여 [사악한 문제에 새로운 빛을 비추는 방법]을 설명한다. IPE는 전문가 간 협업 관행(ICP)에 대한 이해에 기초하므로, IPE의 기관 정보 검사는 ICP의 일부 측면을 검사하는 것을 포함한다. 우리는 에이전시 이론을 IPE의 도전(및 관련될 경우 ICP)에 적용하기로 선택했는데, 이는 그들이 명백히 사악한 문제일 뿐만 아니라 우리 팀이 이러한 도전들에 대한 상당한 경험을 가지고 있기 때문이다. (즉, 

• 한 저자[CA]는 IPE를 개발하고 IPE에 초점을 맞춘 보건 전문 교육에 관한 의학 연구소의 글로벌 포럼에 참여한 여러 학교와 상담했다. 
  
• 두 명의 저자[LV]와 [JB]는 IPE와 ICP에 발표된 연구자이며, 두 명의 임상의 저자[CA]와 [JB]는 의료 경력을 전문가 간 팀에서 실습하는 데 보냈다.

In this paper, we offer an introductory overview of each of these four theories, and illustrate how agency can shed new light on wicked problems by applying each theory of agency to the challenges of successfully engaging in IPE. As IPE rests on an understanding of interprofessional collaborative practice (ICP), our agency-informed examinations of IPE involve the examination of some aspects of ICP. We chose to apply theories of agency to the challenges of IPE (and, when relevant, ICP) not only because they are clearly wicked problems, but also because our team has considerable experience with these challenges (i.e.

• one author [CA] consulted with a number of schools that developed IPE and served on the Institute of Medicine Global Forum on Health Professions Education, which focused on IPE;
• two authors [LV and JB] are published researchers in IPE and ICP, and both clinician authors [CA and JB] have spent their medical careers practising in interprofessional teams).

IPE에 에이전시 이론 적용
Applying theories of agency to IPE

기관이 HPE의 사악한 문제를 어떻게 새롭게 조명할 수 있는지를 설명하기 위해, 우리는 IPE와 관련된 경우 ICP에 성공적으로 관여하는 몇 가지 과제에 네 가지 에이전시 이론을 적용한다. 우리는 먼저 IPE가 사악한 문제의 정의에 어떻게 부합하는지 설명한다. 다음으로, 우리는 네 가지 다른 관점에서 에이전시 이론을 제시한다.

• (i) 주디스 버틀러의 후기구조주의적 지향; 
  
• (ii) 앤서니 기든스의 사회학적 지향
  
• (iii) CHAT의 지향
  
• (iv) 알버트 반두라의 사회적 인지 심리학적 지향

우리는 에이전시에 대한 각 접근 방식을 설명하고 IPE의 문제 중 하나에 적용한다. 이 이론과 설명 조직을 통해 (다른 기관 이론가들이 효과적으로 사용한 접근방식), 우리는 각각의 에이전시의 각 공식화가 기존 HPE 문제에 대한 새로운 통찰력을 어떻게 제공할 수 있는지 보여준다.

To illustrate how agency can shed new light on HPE's wicked problems, we apply four theories of agency to some of the challenges of successfully engaging in IPE and, when relevant, ICP. We first describe how IPE fits the definition of a wicked problem. Next, we present theories of agency from four distinct perspectives:

• (i) Judith Butler's post-structural orientation;
• (ii) Anthony Giddens’ sociological orientation;
• (iii) CHAT's orientation, and
• (iv) Albert Bandura's social cognitive psychology orientation.

We describe each approach to agency and apply it to one of the problems of IPE. Through this theory-and-illustration organisation (an approach that has been effectively used by other agency theorists26, 27), we demonstrate how each formulation of agency can provide new insights into existing HPE problems.

버틀러, 기든스, 챗 학자, 반두라 모두 theories of agency을 구성하지만, 그들은 서로 다른 방식으로 그리고 매우 다른 언어를 사용한다는 것을 주목할 필요가 있다. 이 논문의 초점은 에이전시 이론이 사악한 문제에 대한 새로운 통찰력을 제공할 수 있는 방식으로 제한된다. 우리는 이러한 방향들 중 어느 하나에서든 전체 작업에 대한 완전한 설명과 적용을 제공하지 않으며, 우리는 다른 이론 자체에 대한 논쟁에 관여하지도 않는다. 오히려, 우리는 이러한 이론에서 도출된 individual agency의 개념에 특히 초점을 맞춘다.

It is important to note that although Butler, Giddens, CHAT scholars and Bandura all construct theories of agency, they do so in different ways and using very different language. The focus of this paper is limited to the way in which theories of agency can provide new insights into wicked problems; we do not offer full explanations and applications of the complete body of work from any of these orientations, nor do we engage in debate about the different theories themselves. Rather, we focus specifically on concepts of individual agency drawn from these theories.

직업 간 교육과 실습: 사악한 문제
Interprofessional education and practice: a wicked problem

IPE에 대한 관심과 요구는 수십 년 동안 꾸준히 증가하고 있다. 오늘날, IPE에 대한 지지는 널리 퍼져 있다. 최근의 검토에서 명확히 요약한 바와 같이: 

• '만약 우리가 학생들이 팀워크와 전문적인 역할에 대해 배우고, 협력적인 연습을 할 준비가 되기를 바란다면, 우리가 건강 전문 교육과정에 팀워크를 포함시켜야 하며, 결정적으로, 미래의 협업을 촉진하기 위해 학습 활동을 제공하는 가장 효과적인 방법을 탐구하는 것이, 논리적일 뿐만 아니라 교육적으로도 필요할 것이다.’ 

Interest in and calls for IPE have been growing steadily for decades.28, 29 Today, support for IPE is widespread. As a recent review clearly summarises:

• ‘If we expect students to learn about teamwork and professional roles, and to be ready for collaborative practice, it seems both logical and educationally necessary that we include teamwork in health professional curricula and, critically, that we also explore the most effective way of delivering learning activities to promote future collaboration.’30

IPE의 필요성을 일반적으로 수용함에도 불구하고, IPE 이니셔티브의 구현, 유지 및 평가는 여러 가지 이유로 복잡하고 이해하기 어려운 목표로 남아있다. 
Despite the general acceptance of the need for IPE, the implementing, sustaining and evaluating of IPE initiatives remain complex and elusive goals for multiple reasons.

첫째, IPE 이니셔티브를 개발, 시작 및 유지하는 것은, [사회적으로 혼란]스럽고, [일반적으로 합의된 문제 진술을 무시]하는 일련의 어려움을 유발한다. IPE 이니셔티브를 개발, 개시 및 평가하는 데 필요한 시간을 감안할 때, 구현 환경의 사회적, 정치적 지형은 자주 변경될 수 있다. IPE의 성공에 중요한 챔피언들은 그 기관을 떠날 수도 있다. 세션을 수행하는 교수진이 변경될 수 있으므로 지속 가능성을 위해 지속적인 교수진 개발이 필요합니다. 이러한 사회적 역동적인 맥락에서 IPE 이니셔티브에 참여하는 각 개인은 상호 전문적으로 일하고 IPE 프로젝트를 구현하는 데 필요한 전문적 기술에 대해 고유한 관점을 가질 수 있다. 결과적으로, 각 개개인마다 IPE 이니셔티브가 성공 또는 실패하는 이유에 대해 고유한 관점을 가집니다. 행정 구조(예: 프로그램 운영 비용, 학술 정책), 개별 교수진 및 보건 전문직 학생들은 모두 IPE 이니셔티브의 결과에 영향을 미치는 중요한 요인이다. 간단히 말해서, IPE의 성공 또는 실패에 대한 근본적인 이유를 확정적으로 식별할 수 없다. 각 이해관계자의 개별 관점은 IPE 이니셔티브의 다른 측면을 장애 또는 촉진자로 강조한다. 그러므로 [IPE 문제의 단일하고 확정적 공식을 합의하기 위해 노력하는 것]은 헛된 일이다.

First, developing, launching and maintaining an IPE initiative poses a set of challenges that are socially messy and defy commonly agreed-upon problem statements. Given the time needed to develop, launch and evaluate an IPE initiative, the social and political landscape of the implementing context is subject to frequent change. Champions of IPE, who are critical to its success,31, 32 may leave the institution. The faculty staff who deliver the sessions may change, requiring continuous faculty development for sustainability. In such socially dynamic contexts, each individual involved in the IPE initiative may hold a unique perspective on the profession-specific skills required to work interprofessionally and to implement the IPE project. Consequently, each individual has a unique perspective on the reasons why IPE initiatives are successful or fail. Administrative structures (e.g. the cost of running programmes, academic policies),33 individual faculty members34 and the health professions students are all critical factors impacting the outcomes of an IPE initiative. In short, the foundational reasons for the success or failure of IPE cannot be conclusively identified; each stakeholder's individual point of view highlights a different facet of the IPE initiative as an impediment or facilitator. Thus, striving for consensus on a single, definitive formulation of the IPE problem is futile.

둘째로, IPE 혁신의 효과를 분석하는 것이 문헌에서 뜨겁게 논의되고 있다. 이는 부분적으로 표준 분석 접근법이 IPE 구조에 맞지 않기 때문이다. 예를 들어, 대부분의 보건 전문가들이 교육생을 개별적으로 평가하지만, 최근의 보고서에 따르면 교육생에서 IPE 역량을 평가하는 데 사용할 수 있는 몇 가지 검증된 도구는 팀 성과에 초점을 맞춘다.35 또한 전문 인증 기관은 종종 '동일한 직업의 자격을 갖춘 직원이 학생을 평가한다'고 요구한다. 다만 IPE가 전문 간 학습과 협업을 육성하려면, 연수생이나 심사원의 직업에 관계없이, 모든 전문가가 개별 연수생 평가에 발언권을 가져야 하지 않을까? 실제로, IPE를 커리큘럼에 통합하여 [전문직 간 팀]의 파워를 활용하려고 하다보면, 우리는 전통적인 분석 및 평가 시스템이 과제에 적합하지 않다는 것을 인정해야 한다.
Secondly, analysing the effectiveness of an IPE innovation is hotly debated in the literature. This is in part because standard analysis approaches do not fit the IPE construct. For instance, although most health professions assess their trainees individually, recent reports indicate that the few validated tools available for assessing IPE competency in trainees focus on team performance.35 Further, professional accreditation bodies often require that ‘qualified personnel from the same profession assess students’.30 However, if IPE is to foster interprofessional learning and collaboration, shouldn't all professionals have a say in the assessment of individual trainees, regardless of the trainee's or assessor's profession? Indeed, if we are to harness the power of interprofessional teams by incorporating IPE into our curricula, we need to acknowledge that traditional analysis and assessment systems are ill suited to the challenge.

마지막으로, 보건 전문직 인가 기관이 거의 만장일치로 보건 전문 학교에 훈련생 팀워크 준비를 구현하고 강화하도록 요구했지만, 개별 기관에서 IPE를 어떻게 구현해야 하는지에 대한 합의된 접근법은 없다. 2005년과 2010년 사이에 동료 검토 문헌에서 보고된 IPE 활동의 최근 검토에서는 광범위한 이니셔티브 설계를 설명한다.

• 개입 기간은 6시간에서 1년 사이였다.
  
• 빈도의 관점에서 상호작용은 일회성 활동일 수도 있고, 1년에 걸쳐 여러 번 발생하거나 연간 사건일 수도 있다.
  
• 교육 전략이 다양하다.
  
  • 소규모 그룹 토론에서부터 대규모 그룹 강의에 이르기까지,
    
  • e-러닝 기회에서 직접 대면하는 직업 쉐이딩에 이르기까지,
    
  • 시뮬레이션 기반 교육에서 환자 상호 작용에 이르기까지 
    
    

Finally, although health professions accreditation bodies have almost unanimously required health professions schools to implement and strengthen trainee teamwork preparation,36-40 there is no agreed-upon approach as to how IPE should be implemented at individual institutions. A recent review of the IPE activities reported in peer-reviewed literature between 2005 and 2010 describes a wide range of initiative designs:

• the duration of interventions ranged from 6 hours to 1 year;
• in terms of frequency, interactions might be one-time activities, or occurr multiple times over a year, or be annual events; and
• educational strategies ranged
  • from small-group discussions to large-group lectures,
  • from e-learning opportunities to face-to-face job shadowing, and
  • from simulation-based training to direct patient interactions.41 

이러한 가변성을 감안할 때, 모든 경우에 통용될 수 있는 IPE나, '딱 이렇게 되어야 하는' IPE란 없다. IPE의 이니셔티브는 지역적으로 구성되며, 그러한 맥락에서 이해관계자와 관련이 있으며, 반드시 다른 학교로 전이transfer할 수 있는 것은 아니다.

Given this variability, it is clear that there is no one-size-fits-all,42 this-not-that IPE solution. Initiatives in IPE are locally constructed, relevant to the stakeholders in that context, and are not necessarily transferable to other schools.

요컨대, IPE는 사악한 문제의 정의에 부합한다. 우리는 다음과 같이 묻는다. IPE 이니셔티브와 성공 가능성을 개선하기 위해 어떻게 서로의 경험을 통해 배울 수 있을까요? 우리는 에이전시 이론이 IPE의 도전과 우리가 서로 배울 수 있는 잠재적으로 이전 가능한 솔루션에 대한 새로운 통찰력을 얻는 데 도움이 될 수 있다고 제안한다.

In sum, IPE fits the definition of a wicked problem. We are left to ask: How can we learn from each other's experiences in order to improve our IPE initiatives and their likelihood of success? We suggest that theories of agency can help us gain new insights into the challenges of IPE and the potentially transferable solutions we can learn from one another.

주디스 버틀러의 에이전시에 대한 후기구조주의적 접근 방식
Judith Butler's post-structural approach to agency

IPE은 '양질의 의료를 효율적으로 전달하기 위한 효과적인 협업을 촉진하는 통찰력, 공유 지식 및 팀워크 기술'의 개발을 지원하는 것으로 홍보되어 왔다.  효과적인 전문가 간 팀 간 협업이 환자 치료에 긍정적으로 기여하는 것으로 크게 인식되지만, 효과적인 전문가 간 팀을 위한 구축과 교육은 많은 해결되지 않은 문제의 대상이 된다. 주요 질문은 다음과 같습니다.

• 왜 유능한 개인 실무자로 구성된 팀이 반드시 유능한 팀을 대표하지 않는가? 
• 왜 어떤 사람이 한 팀에서는 유능한 팀원이 될 수 있지만 다른 팀에서는 그럴 수 없는가? 

Interprofessional education has been touted as supporting the development of ‘insights, shared knowledge and teamwork skills that promote effective collaboration to deliver high-quality care efficiently’.43 Although effective interprofessional team collaboration is largely recognised as positively contributing to patient care, building and educating for effective interprofessional teams remain subject to many unresolved issues. Dominant questions include:

• Why does a team made up of competent individual practitioners not necessarily represent a competent team?44 
• Why can an individual be a competent team member in one team, but not in another?44

규제 기관, 전문 조직 및 HPE 학자들은 [전문 간 협업 역량interprofessional collaborative competence]을 이해하고 정의하기 위해 노력하고 있습니다. 능력의 문제를 검토하면서, Hodges와 Lingard는 [역량 담론의 건설적인 힘]에 관심을 끈다. (즉, 특정 장소와 시간에 유능한 전문가가 되는 것이 무엇인지 이해하는 데 있어 언어, 행동 및 자료에 내재된 힘). 
이러한 관점에서,

• [전문 간 협업 역량]의 담론은 [전문직 간 팀에서 유능한 임상의가 되는 것]이 무엇인지에 대한 각 제공자의 이해를 형성한다.
• 그런 다음 이러한 담론은 IPE 이니셔티브에 정보를 제공합니다.
• 담론은 IPE 이니셔티브에 구체화되어 있으며, 담론에서 제공된 정의에 따라 trainees를 유능한 팀 구성원이 되도록 교육한다.

Regulatory bodies, professional organisations and HPE scholars are working to understand and define interprofessional collaborative competence. In examining the question of competence, Hodges and Lingard draw attention to the constructive power of the discourses of competence (i.e. the power embedded in the language, behaviours and materials that shape understanding of what it is to be a competent professional in a specific place and time).44 From this perspective,

• the discourses of interprofessional collaborative competence shape and build each provider's understanding of what it is to be a competent clinician in an interprofessional team.
• These discourses then inform IPE initiatives.
• The discourses are embodied in IPE initiatives, educating trainees to be competent team members according to the definitions provided in the discourses.

[전문가 간 협업 역량의 담론]이 [개별 임상의의 Agency]와 어떻게 불가분의 관계에 있는지 조사하면 효과적인 IPE 개입의 구성에 대한 이해를 높일 수 있다. [임상의가 교육을 받는 담론]이 [개인적 힘power에 대한 이해]를 형성한다. 이러한 담론은 [행동하고, 상호작용하고, 전문가들 간의 팀을 포함한 특정한 맥락에서 반응해야 하는 힘power]을 형성한다. IPE를 통한 전문 간 협업 역량 구축의 에이전시의 종류를 이해하기 위해, Butler의 에이전시에 대한 사후 구조 개념은 특히 도움이 된다.
Examining how discourses of interprofessional collaborative competence are inextricably linked to an individual clinician's agency can enhance our understanding of the construction of effective IPE interventions. The discourses with which and through which clinicians are educated shape each individual's understanding of his or her personal power. These discourses shape the power he or she has to act, to interact and to react in specific contexts, including that of the interprofessional team. To understand the kind of agency our discourses of interprofessional collaborative competency construct via IPE, Butler's post-structural conception of agency is particularly helpful.

Butler가 설명한 Agency
Agency as described by Butler

후기구조주의자들은 일반적으로 [Agency을 Discourse과 분리할 수 없는 것]으로 생각한다. [담론]은 [특정 시점에 합법적이라고 간주되는 관행(예: 언어, 행동 및 물질적 관행)과 관련 표현(예: 언어 및 언어, 성과 및 외모, 건축 및 제도)]으로 이해될 수 있다.

• 후기구조주의 이론가들이 흔히 조사하는 문제는 [개인적 경험의 현실을 구성하고, 의미를 부여하는 데 있어서, 담론의 역할]에 관한 것이다.
• 많은 포스트 구조주의 학자들에게 있어서 담론은 [조직적인 사고방식]으로 생각되며, 이는 곧 [행동방식]이 된다.
• 이러한 관점에서 담론은 Agency와 불가분의 관계에 있다. 담론은 [개인이 되는 것이 의미하는 것]과 [개인이 취할 수 있는(또는 취할 수 없는) 행동의 종류]에 대한 바로 그 개념을 구성한다.

Post-structuralists generally conceive of agency as inseparable from discourse. Discourse can be understood as the practices (e.g. the linguistic, behavioural and material practices44) and their associated representations (e.g. speech and language, performance and appearance, architecture and institution44) that, at a given point in time, are considered legitimate.

• An issue commonly investigated by post-structural theorists concerns the role of discourse in constructing and giving meaning to the reality of personal experiences.
• For many post-structuralist scholars, discourse is conceived of as organising ways of thinking, which, in turn, become ways of acting.
• From this perspective, discourse is inextricably joined with agency: discourse constructs the very idea of what it means to be an individual and the kinds of actions that an individual can (or cannot) take.

이러한 관점과 관련된 저명한 후기구조주의 학자는 주디스 버틀러이다. 버틀러는 [담론]이 [개인이 점유할 수 있는 특정한 사회적, 개인적 역할을 구성한다]고 주장한다. 버틀러에게 이러한 역할은 개인에 의해 사용되고 개인을 둘러싸고 있는 담론에 의해 구성된다. 이런 관점에서 볼 때, 개인은 단순히 태어날 때부터 그곳에 있는 것이 아니다. 개인은 사용하는 담론을 통해 자기자신을 존재하게 한다. 개인이 사용하는 담론은 개인을 구속하거나 권한을 부여empower한다.

• 예를 들어, 버틀러는 젠더는 개인의 타고난 내적 특성이 아니라고 제안한다. 대신 담론을 통해 개인이 수행하는 것이다. 반복적인 공연을 통해, 개인은 그 혹은 자신을 [젠더화된 사람gendered person]으로 만든다.
• 비슷하게, 개인은 전문직의 담론에 참여함으로써 그 또는 자신을 의사로 만든다.

개인은 어떤 담론을 사용할지 선택할 때 agency를 갖는다. 개인은 이용 가능한 담론과 그 안에서 구성되는 역할을 맡음으로써 자기자신을 구성, 해체, 재구성할 수 있다. 이런 관점에서 Agency는 담론의 수준에서 존재한다. 연습 기관은 개인이 performance을 선택할 것을 요구하고, 따라서 그 또는 자신을 창조할 담론을 선택할 것을 요구한다. 

An eminent post-structuralist scholar associated with this perspective is Judith Butler.45, 46 Butler argues that discourse constructs specific social and personal roles (which Butler labels ‘subject positions’) for individuals to occupy.46 For Butler, these roles are constructed by the discourses that are used by and that surround an individual. From this perspective, an individual isn't simply there from birth. An individual brings him or herself into being through the discourses he or she uses. The discourses an individual uses both constrain and empower that individual.

• For instance, Butler proposes that gender is not a natural, internal quality of an individual. Instead, it is something that is performed by an individual through discourse. Through repeated performances, the individual makes him or herself into a gendered person.
• Similarly, an individual makes him or herself into a physician by engaging with the discourses of the profession.

The individual has agency when he or she chooses which discourses to use. An individual can construct, deconstruct and reconstruct him or herself by taking up an available discourse and the roles constructed therein.47 Agency exists, in this perspective, at the level of discourse.27 To exercise agency requires the individual to choose a performance, and thus to choose a discourse through which to create him or herself.46, 48

Butler의 에이전시 개념을 프로페셔널 간 협업 역량에 적용
Applying Butler's conceptions of agency to interprofessional collaborative competency

버틀러의 관점을 이용하여 전문 간 협업 역량의 담론을 조사함으로써, 우리는 임상의들이 활발하게 수행하고 있는 기관을 식별할 수 있다. 우리는 의사와 관련된 [전문 간 협업 능력]의 담론을 통해 이 적용사례를 설명한다. [전문 간 협업 역량]의 담론은 [의료 팀에서 유능한 의사로 인정받기 위해 개별 의사가 특정한 방식으로 생각하고 행동하도록] 한다. 예를 들어 소아과 마일스톤 프로젝트 보고서는 소아과 의사와 관련된 각 역량에 대한 지식, 기술 및 태도의 진행 상황을 설명한다. 이 보고서는 다음과 같은 전문 분야 간 협업 역량을 설명합니다. '팀 구성원은 팀에서 효과적으로 기능하기 위해 필요한 팀 기술, 적절한 팀 행동, 팀 환경에서 이러한 기술과 행동을 수행하는 방법을 알아야 합니다.' 

By examining the discourses of interprofessional collaborative competence using Butler's perspective, we can discern the agency that clinicians are actively performing. We illustrate this application via the discourses of interprofessional collaborative competence related to physicians. The discourses of interprofessional collaborative competence have individual physicians thinking and acting in specific ways in order to be recognised as competent physicians in health care teams.44 To illustrate, the Pediatrics Milestone Project report49 describes the set of competencies, and the progression of knowledge, skills and attitudes for each competency as they pertain to paediatricians. This report describes interprofessional collaborative competence with the following: ‘To function effectively in a team, a team member must know what team skills are required, what team behaviours are appropriate, and how to perform these skills and behaviours in a team setting.’49

이 담론에서는 의사가 의료 팀의 유능한 구성원으로 간주되기 위해 [특정한 수행performance에 참여할 것]을 요구한다. 개별 의사는 이 설명과 일치하는(또는 다른) 방법으로 수행하기로 선택함으로써 Agency를 행사한다. 다시 말해서, 의사는 [진료 팀에서 '효과적'이고 '유능한' 의사의 역할을 위해 선택한 '적절한 행동']에 대해 [어떤 담론으로부터 정보를 얻을지를 결정해야] 합니다.

• 의사는 환자를 팀의 능동적인 구성원으로 포함시키는 것을 지원하기 위해 [환자 중심 진료 담론]을 사용할 수 있다. 환자 중심의 치료 담론을 사용할 때, 의사는 환자가 치료 팀의 활동적인 일원이라고 결정하고 그에 따라 행동한다.
• 반대로 의사는 [객관적인 환자 자율성이 진정으로 달성될 수 있는지 여부]에 의문을 가짐으로써, 환자 중심의 치료 개념을 불안정하게 하는 담론을 포함하여 다른 담론을 선택할 수 있다. [환자 중심 치료 개념을 거부하는 담론]을 사용하여 의사는 환자를 팀의 능동적인 구성원으로 인식하지 않으며 그에 따라 행동할 것이다.

우리는 한 선택이 다른 선택보다 낫다고 제안하지 않는다. 대신, 우리는 어떤 담론에 engage할지를 선택함으로써, 의사가 agency를 발위한다는 사실을 강조하는 것이다.

This discourse requires the physician to engage in specific performances in order to be deemed a competent member of a health care team. The individual physician exerts agency by choosing to perform in a way that is congruent (or divergent) with this description. In other words, the physician must decide what discourses will inform his or her choice of ‘appropriate behaviours’ for the role of an ‘effective’ and ‘competent’ physician in a care team.

• The physician may draw on the discourses of patient-centred care50, 51 to support the inclusion of the patient as an active member of the team. In using the patient-centred care discourse, the physician decides that the patient is an active member of the care team and acts accordingly.
• Conversely, the physician may choose a different discourse including, for example, one that destabilises the concept of patient-centred care by questioning whether objective patient autonomy can ever be truly achieved.52 Using a discourse that rejects concepts of patient-centred care, the physician will not recognise the patient as an active member of the team, and will act accordingly.

We do not suggest that one choice is better than another. Instead, we highlight the fact that it is by choosing which discourses to engage with that a physician exercises agency.

버틀러의 에이전시 개념은 IPE 이니셔티브가 [의사가 고려할 수 있는 일련의 담론을 제공해야 함]을 시사한다. (예: 전문 팀 간 관리 책임의 재배포 또는 팀 리더십을 간호사 관리자에게 이전하는 것과 관련된 담론) 의사를 둘러싼 담론이 많을수록, 의사는 더 많은 수행performance 옵션을 선택할 수 있습니다. 개인의 에이전시를 지원하기 위해, IPE는 [전문 간 협업 역량에 대한 여러 개의 담론을 통합]할 수 있으며, 이를 통해 trainee는 [특정 유형의 협력적 구성원으로 자신을 만들어갈 수 있을 것이다.

Butler's conception of agency suggests that IPE initiatives should provide an array of discourses for the physician to consider (e.g. discourses relating to the redistribution of care responsibilities across the interprofessional team, or to the transfer of team leadership to a nurse manager). The more discourses that surround the physician, the more performance options the physician has available to choose from. To support the individual's agency, IPE can incorporate multiple discourses of interprofessional collaborative competence through which the trainee can create him or herself as a specific kind of collaborative team member.

전문적이고 사회적인 기대와 배치되는 담론을 선택하는 것은 복잡하고 힘든 행동이다. 실제로, 버틀러는 [개인이 담론을 선택하는 행위]가 [얼마나 사회적으로 제약을 받는지]를 논하는 데 자신의 본문의 상당한 부분을 소비한다. 분명히, 이 고려사항은 분석에도 알려야 한다. 그럼에도 불구하고, 버틀러의 Theory of agency은 전문직 간 협력 관행에서 담론의 영향력 있는 역할에 대한 귀중한 통찰력을 제공한다.

Choosing a discourse that runs counter to professional and social expectations is a complicated and laborious act. Indeed, Butler spends a considerable portion of her body of work examining just how socially constrained the act of choosing a discourse (perhaps especially a non-dominant discourse) is for the individual. Clearly, this consideration should also inform analysis. This notwithstanding, Butler's theory of agency offers valuable insights into the influential role of discourses on interprofessional collaborative practices.

에이전시에 대한 앤서니 기든스의 사회학적 접근
Anthony Giddens’ sociological approach to agency

IPE의 성공을 방해하는 것으로 식별되는 또 다른 어려운 영역은 [스케줄링]이다. 단일 IPE 이니셔티브를 실시하기 위해 스케줄링 고려사항은 다음을 포함할 수 있다.

• (i) 서로 다른 전문학교의 여러 학생 단체를 함께 모이게 하는 것, 
  
• (ii) 모든 교육생이 서로 또는 서로 간에 중요한 교류를 할 수 있도록 하는 방법 
  
• (iii) 모든 교육생이 교육 활동에 의미 있게 기여할 수 있도록 유사한 수준의 전문지식을 가진 주제에 대해 
  
• (iv) 교육을 받고 IPE 이니셔티브에서 일할 의사가 있는 교육자와 함께. 

이러한 모든 고려사항을 일치시키는 것이 어렵다는 것이, [IPE 구현에 대한 가장 빈번하게 보고된 장벽 중 하나로 스케줄링]이 인용된 이유 중 하나이다. 따라서 IPE 스케줄링은 종종 개별 Agency의 영향이 없는 순수한 구조적 문제로 간주된다.

Another difficult area often identified as impeding the success of IPE is that of scheduling.41, 53 To have a single IPE initiative take place, scheduling considerations may include:

• (i) getting multiple student bodies from different professional schools together;
• (ii) in a way that enables all the trainees to engage in significant exchanges with, from and about one another;
• (iii) on a topic in which all trainees have similar levels of expertise so they can all contribute meaningfully in an educational exercise, and
• (iv) with educators who are trained and willing to work in an IPE initiative.

The difficulty of making all these considerations align is one of the reasons why scheduling has been cited as among the most frequently reported barriers to IPE implementation.41 As such, IPE scheduling is often considered a purely structural issue, devoid of implications of individual agency.

IPE 문제의 이러한 측면을 조사하는 다른 방법은 앤서니 기든스가 개발한 에이전트의 이론적 렌즈를 통해서이다.[Agency과 함께 행동하는 개인의 역량], 그리고 [개별 Agency와 더 큰 사회 구조 사이의 관계]를 검토하기 위하여 [분석을 리프레이밍 하는 것]은 IPE 스케줄링의 장애물을 이해하는 새로운 방법을 제시할 수 있다. 즉, IPE 스케줄링이 어떻게 순전히 구조적인 문제가 아닌지에 대한 통찰력을 제공한다. 

A different way to examine this aspect of the IPE problem is through the theoretical lens of agency developed by Anthony Giddens. Reframing analyses to examine the individual's capacity to act with agency, and the relationships between individual agency and larger social structures can suggest new ways of understanding the obstacles to IPE scheduling – ways that offer insights into how IPE scheduling is not purely a structural problem.

기든스가 설명한 기관
Agency as described by Giddens

사회과학에서 근본적인 논쟁의 포인트는 [개인의 Personal agency와 주변 사회 구조 사이의 관계]를 포함한다. 사회학자들은 일반적으로 [개인의 agency와 사회적 맥락] 사이에 엄격한 분리가 없다는 데 동의하게 되었다. 대신, 이러한 학자들은 개별 agency가 어떤 방식으로든 사회 구조에 의해 형성되고, 촉진되며, 또는 제약을 받는다고 제안한다. 그러나, 동시에, 사회 구조는 개인과 개인의 행동에 의해 형성된다.
A foundational point of debate in the social sciences involves the relationship between an individual's personal agency and his or her surrounding social structures.54 Sociologists have generally come to agree that there is no strict separation between an individual's agency and his or her social context.54 Instead, these scholars propose that individual agency is shaped, facilitated in some ways and constrained in other ways by social structures.27, 54, 55 However, simultaneously, social structures are shaped by individuals and their actions.

개인과 주변 사회구조 사이의 관계를 연구하는 학자는 앤서니 기든스(Anthony Giddens)로, 개별 Agency의 역할과 기능, 요구 사항을 검토한다. 기든스는 [개인의 행동이 Agency이 되기 위해서]는 특정한 조건이 있어야 한다고 제안한다.

• 첫째, 개인은 [의도성]을 가지고 행동해야 한다.
• 둘째로, 개인은 자신의 의도에 따라 행동할 수 있는 [능력capacity]이 있어야 한다.
• 셋째, 개인은 새로운 사건을 만들거나 기존 사건에 개입할 수 있는 [힘power]을 가져야 한다.

A scholar examining the relationship between the individual and the surrounding social structures is Anthony Giddens, who examines the roles, functions and requirements for individual agency.56 For an individual's actions to have agency, Giddens proposes that certain conditions must be present.56 

• Firstly, the individual must act intentionally.56 
• Secondly, the individual must have the capacity to act on his or her intentions.56 
• Thirdly, the individual must have the power to create a new event or to intervene in an existing event.56

기든스는 [사회 구조와 개별 Agency가 밀접하게 연관되어 있다]고 주장한다.

• 개인이 특정한 방식으로 반복적으로 행동함에 따라, 그들은 사회적 구조(예: 전통, 도덕 규범, 정부 등)를 만들고 재창조한다.
• 개인이 다르게 행동할 때 사회 구조는 바뀔 수 있다(예: 그들은 전통을 따르는 것을 멈추고, 다른 도덕 규범을 수용하거나, 새로운 정치 권력에 투표한다). 
• 그러나, 비록 사회 구조가 개인에 의해 활발하게 생산되고 재생산되지만, 그러한 개인의 행동은 사회 구조의 규칙과 자원에 의존한다. 즉, 개인들은 일을 완수하기 위해 사회 시스템을 사용한다. 
• 그러나, 동시에, 사회 시스템은 개인의 행동이 그것들을 창조하고 재생시키기 때문에 존재한다.

Giddens argues that social structures and individual agency are intimately related.56 

• As individuals repeatedly act in specific ways, they create and recreate social structures (e.g. traditions, moral codes, governments, etc.).
• Social structures can be changed when individuals act differently (e.g. they stop following traditions, embrace different moral codes or vote for new political powers).
• However, although social structures are actively produced and reproduced by individuals, those same individuals rely on the rules and resources of social structures to act. That is, individuals use social systems to get things done.
• Yet, at the same time, social systems exist because the actions of individuals create and regenerate them.

IPE 스케줄에 Giddens의 에이전시 개념
Applying Giddens’ conception of agency to IPE scheduling

기든스의 대리점 공식을 통해 IPE 스케줄링의 경험을 검토하면 그러한 이니셔티브의 성공과 실패에 대한 고유한 통찰력을 제공할 수 있다. 다양한 보건 전문학교의 커리큘럼의 사회 시스템과 관련하여 개별 교수진의 Agency를 이해하면 IPE 이니셔티브가 어떻게 그리고 왜 흔들리는지에 대해 새로운 조명을 받을 수 있다.

Examining the experiences of IPE scheduling through Giddens’ formulation of agency can provide unique insights into the successes and failures of such initiatives. Understanding the agency of individual faculty members in relation to the social systems of the curricula of the different health professions schools can shed new light on how and why IPE initiatives falter.

이를 설명하기 위해 IPE 이니셔티브를 구현하기 위해 교육 관행을 변경해야 하는 여러 professional schools의 교직원을 생각해 보십시오. 성공하기 위해서는, 이러한 교수진들이 에이전시에 필요한 조건을 갖추어야 한다. 

• (i) IPE에 참여하도록 교육 관행을 바꾸려는 의도intention
  
• (ii) 그러한 변화를 실현하는 방식으로 행동하는 능력capacity
  
• (iii) IPE 이니셔티브를 실현하기 위해 professional school에 걸쳐 과목의 내용을 align시키는 힘power 

To illustrate this, consider the faculty members from different professional schools who are required to change their teaching practices to implement an IPE initiative. To be successful, these faculty members must have the necessary conditions for agency:

• (i) the intention to change their teaching practices to engage in IPE;
• (ii) the capacity to act in ways that will bring those changes into being, and
• (iii) the power to bring the content of their courses into alignment across professional schools to realise the IPE initiative.

이러한 조건이 충족되면, 이러한 교육자들은 IPE를 지원하기 위한 다양한 보건 직업 커리큘럼의 사회 구조와 과정을 바꾸기 위해 그들의 행동을 사용할 수 있다. 단, 이러한 조건이 충족되지 않는다면, 개별 교직원은 IPE 이니셔티브에 참여할 수 있는 충분한 Agency가 없을 것이다.

• 교수진이 IPE에 참여할 의사가 없는 경우,
• IPE 맥락에서 가르치는 방법을 배울 수 있는 교수개발 지원이 없는 경우,
• 다른 보건 전문가 과정의 내용을 반영하도록 교육 과정의 내용을 변경할 힘이 없는 경우

When these conditions are met, these educators can use their actions to change their courses and the social structures of the different health professions curricula to support IPE. However, if these conditions are not met (e.g.

• if the faculty members don't have the intention to engage in IPE,
• if they don't have the faculty development support to learn how to teach in an IPE context, or
• if they don't have the power to change the content of their courses to mirror the content of the other health professions courses),

individual faculty members will not have sufficient agency to engage in IPE initiatives.

교수들은 다른 보건의료전문직 단과대학의 커리큘럼 안에서 근무하기에, 그들이 일하는 사회 구조도 서로 다르다. 이러한 사회 시스템은 IPE 이니셔티브에 참여하려는 교수진의 노력을 방해할 수 있습니다. 커리큘럼은 '지역 정치, 문화, 전문적, 사회적 맥락에서 도출되는 가치'를 반영한다. 이러한 가치가 특정한 커리큘럼 설계방식을 inform하고 create한다. 커리큘럼 디자인은 주어진 학교에서 매우 광범위하게 채택되고 받아들여질 수 있기 때문에, 커리큘럼 변화에 참여하는 것은 이념의 변화를 가져오는 것과 비슷하다. 그러한 커리큘럼의 변경이 불가능한 것은 아니지만, 그러한 변화가 실현되려면 커리큘럼에 내재된 가치가 변화해야 한다. 

These faculty members work inside the curricula of different health professions schools and hence they work within different social structures. These social systems can obstruct the faculty members’ efforts to engage in IPE initiatives. A curriculum reflects the ‘values deriving from the local political, cultural, professional and social context’.57 These values inform and create specific curriculum designs. Curriculum designs can become so broadly adopted and accepted at a given school that to engage in curriculum change is akin to bringing about a change in ideology.57 Such curriculum changes are not impossible, but, if such changes are to be realised, the values embodied in the curriculum need to shift.57 

IPE 이니셔티브를 지원하기 위해 커리큘럼 일정을 변경하려면 커리큘럼 일정을 수정하는 동기를 부여할 수 있도록 IPE가 충분히 가치있게 여겨져야 한다. 다른 전문학교의 교수진들이 IPE 이니셔티브에 참여할 의향, 역량 및 힘을 가지고 있다고 하더라도, 그들은 [사회적 수준]에서 [IPE를 충분히 가치있게 여겨서, 커리큘럼을 재조정하는 작업에 동기를 부여할 힘]이 부족할 수 있다. 이 예에서 우리는 특정 사회 구조(예: 보건 전문 학교의 커리큘럼)가 개인의 Agency(예: IPE 이니셔티브에 참여하는 교수진의 작업)을 방해할 수 있는 방법에 대한 통찰력을 얻는다.

To change curricula schedules in support of IPE initiatives requires that IPE be sufficiently valued to motivate modifying the curricula schedules. Given that, even if faculty members at different professional schools have the intention, capacity and power to participate in an IPE initiative, they can lack the power to have IPE sufficiently valued at a social level to motivate the task of rescheduling curricula. In this example, we gain insight into how specific social structures (e.g. curricula of health professions schools) can obstruct the individual's agency (e.g. the faculty member's work to engage in an IPE initiative).

이 그림에서 알 수 있듯이, 기든스의 에이전시 개념을 이용한 HPE 연구는 유익한 방식으로 IPE의 문제를 이해하는 데 도움이 될 수 있다. IPE 스케줄링의 도전에 맞서기 위해 기든스의 에이전시 이론은 다음과 같은 노력을 목표로 삼을 것을 제안합니다. 

• (i) IPE 이니셔티브에 참여할 수 있도록 개별 교직원을 지원한다(즉, 그들의 의도, 역량 및 힘에 초점을 맞춘다). 
  
• (ii) 동시에 개별 health professions school에 의해 매우 가치 있게 여겨지는 전문 간 협업을 만들기 위해 작업하는 동시에, IPE를 지원하는 커리큘럼 스케줄링을 수정하는 작업이 정당화된다.

As this illustration demonstrates, HPE research using Giddens’ conception of agency can help us understand the problem of IPE in informative ways. To confront the challenges of IPE scheduling, Giddens’ theory of agency would suggest we target efforts at:

• (i) assisting individual faculty staff to engage in an IPE initiative (i.e. focusing on their intention, capacity and power), and
• (ii) simultaneously working to make interprofessional collaboration so deeply valued by individual health professions schools that the work of modifying curricula scheduling in support of IPE is justified.

CHAT과 반두라의 에이전시 접근 방식
CHAT's and Bandura's approaches to agency

IPE를 방해하는 또 다른 과제는 [의료팀의 각 개인이 어떻게 고유한unique 개인인지]를 인식하는 것이다. [각 진료팀 구성원]은 [어떻게 진료팀이 상호 작용할지]에 대해, [선호하는 협업 방법 및 고유한 아이디어]를 가져옵니다. 마찬가지로, 각 의과대학과 임상 맥락에는 전문가 간 협업을 형성하는 [고유한 사회적, 물리적 조직]이 있다. 의사가 전문 간 팀의 효과적인 구성원이 되도록 훈련 받는 방법을 이해하기 위해서는, [개인이 목표를 달성하기 위해, 이러한 많은 컨텍스트를 통해, 자신의 방식을 협상하는 방법]을 검토해야 한다. 다시 말해서, 우리는 이러한 교훈을 IPE 이니셔티브에 통합할 수 있도록 개별 임상의들이 끊임없이 변화하는 치료 팀의 일원으로서 어떻게 에이전시를 행사하는지 이해할 필요가 있다.
Another challenge impeding IPE concerns the recognition of how each person in the care team is a unique individual. Each care team member brings his or her own preferred ways of collaborating and unique ideas of how the care team should interact. Similarly, each medical school and clinical context has its own social and physical organisation that shapes interprofessional collaborations. To understand how physicians can be trained to be effective members of interprofessional teams requires that we examine how individuals negotiate their way through these many contexts to achieve their goals.58 In other words, we need to understand how individual clinicians exercise agency as members of everchanging care teams so that we can incorporate these lessons into our IPE initiatives.

CAT 및 Bandura가 설명한 기관
Agency as described by CHAT and Bandura

이 도전에 대한 통찰력은 [끊임없이 변화하는 사회 문화적 맥락에서 일하는 개인의 문제]로 재구성함으로써 얻을 수 있다. 이를 위해, 우리는 CHAT(문화사 활동 이론)와 알버트 반두라가 맥락(도구, 언어, 문화적 기대와 제도적 규정 포함)이 인간의 경험에 어떻게 영향을 미치는지 조사하는 방식으로 눈을 돌릴 수 있다. 
우리는 각 이론이 개인과 사회 사이의 분리의 다른 측면을 어떻게 강조하는지를 강조하기 위해 Agency에 대한 이 두 가지 formulation을 결합한다. 비록 개인과 사회가 어떻게 서로 협력하는지를 검토하지만, Agency에 대한 CHAT접근은 [개인의 Agency에 의해 물질적인 사회적 과정이 어떻게 형성되는지]를 강조하는 반면, 반두라의 접근은 [Agency의 핵심 요소를 개인 안에 있는 것]으로 강조한다.

Insights into this challenge can be gained by reframing it as a problem of individuals working in changing social and cultural contexts. To do this, we can turn to the ways in which CHAT (cultural historical activity theory) and Albert Bandura examine how contexts (including tools, language, cultural expectations and institutional regulations) influence human experiences. We pair these two formulations of agency together to highlight how each theory emphasises a different aspect of the divide between the individual and the social. Although both examine how the individual and the social co-construct one another, CHAT's approach to agency emphasises how material social processes shape by an individual's agency, whereas Bandura's approach accentuates the core elements of agency as resting within the individual.

챗은 비고츠키와 레온티예프의 작품에서 성장한다. 채팅은 개인과 사회 사이의 복잡한 상호 작용과 관계에 대한 분석을 지원합니다. CHAT에 근거한 Agency 분석은 [개인이 어떻게 활동 시스템의 일부인지]를 연구한다. 활동 시스템은 다음과 같은 상호 작용으로 구성됩니다. 

• (i) 개별 주제 
  
• (ii) 목표(즉, 목표) 
  
• (iii) 해당 기관이 위치한 업무 공동체 
  
• (iv) 노동의 분배 
  
• (v) 그 안의 규칙들
  
• (vi) 사용할 수 있는 도구

CHAT grows out of the work of Vygotsky59 and Leontiev.60 CHAT supports analysis of complex interactions and relationships between the individual and the social.61 A CHAT-informed analysis of agency studies how an individual is part of an activity system. An activity system is comprised of the interactions among:

• (i) the individual subject;
• (ii) his or her object (i.e. goal);
• (iii) the communities of practice in which he or she is located;
• (iv) the divisions of labour therein;
• (v) the rules therein, and
• (vi) the instruments available for use.

[개인의 Agency]는 [활동 시스템의 이러한 요소들]에 의해 [강력하게 형성되고 구속]된다. 이런 관점에서 개인의 Agency는 완전히 자신의 Agency가 아니다. [CHAT에 대한 보다 고전적 해석]은, [개인과 개인의 Agency는 '사회적 과정의 집단적 역학관계에서 용해'되어 있다]고 가정한다. 그러나 [CHAT에 대한 다른 해석]은, [개인이 활동 시스템 내의 Agent라는 것]을 암시한다. CHAT 연구의 이러한 Branch에서는, 개인이 물질적인 사회적 프로세스에 뿌리를 두고 있으며, 동시에 이러한 프로세스를 형성하는 것으로 간주한다. 다시 말해서, 개인의 Agency는 '사회적 환경 속의 다른 것들과 암시적 또는 명시적으로 협력하고 있다'는 것이다. 개인의 Agency는 활동 시스템의 사회적, 물질적, 개인적 요소가 변화함에 따라 변화할 수 있다. 이러한 방향에서, Agency에 대한 CHAT의 관점은, Agency가 어떻게 개인에만 머물러seated 있지 않고, 특정 목표를 달성하기 위해 [다른 사람들과 사회적 물질적 현실과 관계적으로 협상되는지]를 강조한다. 
An individual's agency is powerfully shaped and constrained by these elements of the activity system. From this perspective, an individual's agency is not fully his or her own. The more canonical interpretations of CHAT have posited that the individual and his or her agency are ‘dissolved in the collective dynamics of social processes’.62 However, other interpretations of CHAT suggest that the individual is an agent within the activity system.62 This branch of CHAT research conceives of the individual as both rooted in material social processes and simultaneously shaping those processes.62 In other words, the individual's agency is ‘co-constructed and implicitly or explicitly negotiated with others in a social setting’.63 An individual's agency is open to change as the social, material and personal elements of the activity system change. From this orientation, CHAT's perspective of agency highlights how agency is not seated solely in an individual, but is instead negotiated relationally with others and the social material reality to achieve specific goals.64

에이전시의 또 다른 개념은 반두라(Bandura)에서 나왔는데, 반두라(Bandura)는 [자율적인 개체]도 없고, [개인의 행동이 사회 구조에 의해서만 결정되는 것]도 아니라고 주장한다. 대신, 인간의 행동은 [개인적 요인, 행동, 환경적 결정 요소들 사이의 상호 작용의 산물]이다. 반두라는 에이전시의 네 가지 핵심 특징을 파악한다.

• 첫째는 의도성, 즉 미래의 행동 방침에 대한 사전 예방적 표현입니다.
• 두 번째는 개인의 시각화된 목표와 활동을 안내하고 동기를 부여하는 결과예상 이다.
• 세 번째는 의도성과 사전 생각에 따라 행동하는 자기 반응성이다.
• 마지막은 자기반성입니다. 자기자신의 행동, 생각, 동기, 감정을 처리하는 메타인지 능력입니다.

Another conception of agency comes from Bandura, who argues that there is no autonomous individual nor is an individual's behaviours determined solely by social structures.65 Instead, human action is a product of the mutual interaction among personal factors, behaviour and environmental determinants.66 Bandura identifies four core features of agency.

• First is intentionality, a proactive representation of a future course of action.67 
• The second is forethought, the individual's visualised goals and anticipated outcomes that guide and motivate activities.65 
• Third is self-reactiveness, which involves acting on intentionality and forethought.65 
• Last is self-reflectiveness, a meta-cognitive ability of processing one's own actions, thoughts, motivations and feelings that allows for course corrections.65

CHAT와 Bandura의 에이전시 개념을 전문가 간 협업 연습에 적용
Applying CHAT's and Bandura's conceptions of agency to interprofessional collaborative practice

전문가 간 협업 관행에 대한 우리 커뮤니티의 이해는 Agency에 대한 CHAT와 Bandura의 접근 방식을 통해 크게 알 수 있다. CHAT에 근거한 한 가지 가능한 분석은 [팀 내 또는 외부로 개별 팀 구성원의 로테이션]이 협업 업무에 어떤 영향을 미치는지 강조할 것이다. 각 팀 구성원은 [각자의 고유한 활동 시스템]을 가지고 협업을 한다. 이 시스템이 협력 노력에 어떤 행동과 태도를 가져올지 결정합니다. 예를 들어, [업무 분업에 대한 전공의의 이해]는 [간호 직원들과 상호작용하는 방식]을 형성할 것이다. 다른 전공의가 팀에 들어오면, 새로운 전공의가 분업을 어떻게 이해하는지가 팀 상호 작용을 변화시킬 수 있다. 활동 전반에 걸쳐 Agency가 협상되기 때문에, 팀 구성원이 팀에 합류하거나 탈퇴할 때마다 각 팀 구성원의 Agency는 불안정해지고, 재협상이 이루어진다. 이러한 고려사항은 IPE 이니셔티브에 유용한 정보를 제공할 수 있다. CHAT에 정통한 IPE를 통해 교육생의 상황 인식을 높이면 이러한 학습자들이 보다 숙련된 전문가 간 협력자가 될 수 있다.

Our community's understanding of interprofessional collaborative practice can be greatly informed by CHAT's and Bandura's approaches to agency. One possible CHAT-informed analysis would underscore how the rotation of individual team members in or out of the team impacts collaborative practice.58, 68 Each individual team member comes to the collaboration from his or her own unique activity system, which shapes the kinds of actions and attitudes that person brings to the collaborative effort. For instance, the resident's understanding of division of labour will shape the way he or she interacts with nursing staff. When another resident rotates into the team, the new resident's understanding of division of labour may change those team interactions. As agency is negotiated across the activity, each time a team member joins or leaves the team, each team member's agency is destabilised and renegotiated. These considerations could usefully inform IPE initiatives. Increasing trainees’ situational awareness69 through CHAT-informed IPE could help these learners be more savvy interprofessional collaborators.

반두라의 이론은 어떻게 각 팀 구성원의 소속사가 자신의 [의도성, 사전 생각, 자기 반응성, 자기 성찰]에 의해 잠재적으로 위협받을 수 있는지 조사하도록 할 것이다. 예를 들어, 주니어 전공의는 입원 환자 팀의 적극적인 기여자가 되려는 [의도]를 완전히 개발했을 수 있으며, 이를 위한 방법에 대해 충분한 [사전 고려]를 할 수 있다. 하지만, 이 후배 레지던트들은 그들이 협력하는 방식이 부적절하다는 것을 이해하기 위해 [자기 반응성과 자기 성찰력]을 충분히 발달시키지 못했을 수도 있습니다. 이런 식으로, Agency의 이 네 가지 요소 중 어떤 것이 개별 팀 구성원에 의해 효과적으로 또는 비효과적으로 초래되고 있는지를 이해함으로써 팀 협업의 강점과 약점을 이해할 수 있을 것이다. 고군분투하는 교육생에게 교정조치 노력은 그러한 고려사항에 의해 통보될 수 있다.

Bandura's theory would have us investigate how each team member's agency could be conceived of as potentially threatened (or supported) by his or her intentionality, forethought, self-reactiveness and self-reflectiveness. For instance, a junior resident may have fully developed intentions of being an active contributor to the in-patient team, and may have sufficient forethought of how to go about doing that. However, this junior resident may have insufficiently developed self-reactiveness and self-reflectiveness to understand that the ways in which he or she is going about collaborating are inappropriate. In this way, it may be possible to understand strengths and weaknesses in team collaborations by understanding which of these four elements of agency are being effectively or ineffectively brought to bear by individual team members. For struggling trainees, remediation efforts could be informed by such considerations.

논의
Discussion

사악한 문제는 완전하게 해결될 수 없다. 그런 식으로 작동하지 않는다. 그러나, 그러한 복잡한 문제에 대한 우리의 분석을 알리기 위해 이론과 심지어 매우 다른 이론을 사용하는 것은 우리가 도전에 대처하고 맥락에 걸쳐 대처 전략을 공유하는 새로운 방법을 찾는 데 도움이 될 수 있다. 우리는 에이전시 이론이 HPE의 가장 위압적인 도전에 대해 생각하고 맞서는 새로운 방법을 제공할 수 있다고 믿는다. 우리는 IPE를 조사함으로써 이 힘을 설명했지만, 다른 HPE 과제를 해결하기 위해 똑같이 잘 활용될 수 있다.
Wicked problems cannot be definitively resolved. They just don't work that way. However, using theory, and even wildly different theories, to inform our analyses of such complex problems can help us find new ways of contending with the challenges and of sharing coping strategies across contexts. We believe that theories of agency can provide new ways of thinking about and confronting HPE's most daunting challenges. We have illustrated this power by examining IPE, but it could equally well be harnessed to address other HPE challenges.

[Agency의 후기구조주의 개념]은 연구자들에게 개인이 이용할 수 있는 담론과, 그 담론 안에서 만들어진 역할과 Agency를 분석하도록 지시함으로써, 다른 HPE 문제에 대한 분석을 알려줄 수 있다. 이러한 분석은 다음과 같은 질문을 할 수 있다.

• 개개 임상의가 어떻게 적극적으로 자신의 담론을 선택하도록 하고 있는가? 
• 개인이 선택하거나 기피하는 [역할 및 관련 Agency의 종류]는 무엇인가?

Butler's post-structuralist conception of agency could inform analysis of other HPE problems by directing researchers to analyse the discourses available to individuals, and the roles and agency created therein. Such analysis might ask:

• How is the individual clinician actively making him or herself through his or her choice of discourse?
• What roles and associated kinds of agency is the individual selecting or eschewing?

[기든스의 Agency]에 대한 관점은 HPE 연구원들이 [개인의 포부와 의도에 따라 행동하는 한 명 또는 여러 명의 개인들의 능력]을 조사하도록 할 것이다. 개인의 행동을 분석하면 다음과 같이 묻는다.

• 개인이 Agency를 가지고 행동하는 데 필요한 조건(즉, 의도, 역량 및 힘)을 충족하였는가?

또한, 이 분석은 개인이 어떻게 사회 구조를 재창조하거나 변화시키고 있는지를 조사할 것이다. 그것은 또한 사회 구조가 특정 행동을 촉진하고 방해하는 방법에 대한 통찰력을 제공할 것이다.

Giddens’ perspective on agency would have HPE researchers examining one or multiple individuals’ ability to act in line with their personal aspirations and intentions. Analysis of individuals’ actions would ask:

• Has the individual(s) met the conditions necessary to act with agency (i.e. intention, capacity and power)?

Further, this analysis would examine how individuals are recreating or changing social structures. It would also give insights into how social structures both facilitate and obstruct specific actions.

[CHAT에 기반한 지향]은 개인이 위치한located 활동 시스템을 통해, 개인의 Agency가 어떻게 구성되고 협상되는지를 연구할 수 있다. 이 관점은 학자에게 다음과 같이 묻게 할 것이다.

• Agency는 [이러한 맥락]에서 [이 개인]에 대해 어떻게 실현되는가?

A CHAT-informed orientation could study how an individual's agency is constructed by and negotiated through the activity system in which that individual is located. This perspective would have the scholar ask:

• How is agency realised for this individual in this context?

반두리아적 관점에서 학자들은 개인의 행동의 의도성, 사전 생각, 자기 반응성, 자기 성찰성을 조사할 수 있었다.
From a Bandurian perspective, scholars could examine the intentionality, forethought, self-reactiveness and self-reflectiveness of an individual's actions.

우리는 theories of agency이 수백 년 동안 뜨겁게 논의되어 온 추상적이고 다면적인 구조라는 것을 인정한다.

• 예를 들어, 사회학의 역사를 통틀어 Agency은 중심적이지만 논쟁적인 개념이었다.
• 마찬가지로, 철학에서, 아리스토텔레스가 의도성을 가지고 행동하는 개인의 능력을 숙고했듯이, 현대 철학자들은 컴퓨터 기반의 인공지능이 에이전시를 소유한다고 말할 수 있는지를 숙고한다.
• 예를 들어, 이러한 영역과 다른 영역의 이론가들은 이런 의문을 제기한다.
  • [개인의 시간적 지평에서의 변동성을 설명하기 위해 Agency가 재인식되어야 하는지](즉, 순간순간과 시간적으로 멀리 떨어진 순간에 초점을 맞춘다) 
  • 오늘날의 인간은 종종 컴퓨터 기술의 적극적인 사용자이기 때문에 기관이 비선택적 요소를 포함하도록 재구성되어야 하는지 여부. 

We acknowledge that theories of agency are abstract, multifaceted constructs that have been hotly debated for hundreds of years.

• For instance, throughout sociology's history, agency has been a central, but contested, concept.54 
• Similarly, in philosophy, just as Aristotle pondered an individual's ability to act with intentionality, modern philosophers contemplate whether computer-based artificial intelligence can be said to possess agency.
• Theorists from these domains and others question, for example,
  • whether agency should be reconceptualised to account for variability in an individual's time horizon54 (i.e. a focus on the immediate moment versus a long-range temporally distant moment), or
  • whether agency should be reconfigured to include non-humans as today's humans are often active users of computer technologies.70 

분명히, 에이전시에 대한 그러한 오랜 논쟁과 관련하여 방대한 양의 문학이 생성되었다. 이 리뷰에서는 에이전시의 일부 개념만 다룬다. 우리는 이것이 에이전시의 개념이나 우리가 논의하는 이론과 저자에 대한 완전하거나 포괄적인 검토가 아니라는 것을 인정한다. 대신, 우리는 HPE 학자들을 Agency 이론과 이러한 formulation들이 HPE 학술활동을 어떻게 알릴 수 있는지에 대해 소개한다. 이러한 이론을 접근 가능한 방식으로 요약하기 위해, 우리는 각 이론의 복잡하고 추상적인 구조를 일련의 주요 특징과 개념으로 요약했다. 우리는 접근성을 위해 각 이론의 강력한 구성의 일부인 많은 중요한 고려 사항을 얼버무렸다는 것을 인정한다. 자신의 질문에 inform하기 위해 Agency 이론을 사용하는 데 관심이 있는 보건 전문 교육 학자들은 이 검토를 도입 참고 자료로 사용해야 한다. 이러한 이론을 능숙하게 적용하기 위해, 학자들은 이론을 최대한 효과적으로 적용할 수 있도록 추가 독서에 몰두해야 한다.

Clearly, a massive body of literature has been generated in relation to such long-standing debates about agency. In this review, we attend to only some conceptions of agency. We acknowledge that this is neither a complete nor a comprehensive review of the concepts of agency, nor of the theories and authors we discuss. Instead, we introduce HPE scholars to some theories of agency and to how these formulations might inform HPE scholarship. To summarise these theories in an accessible manner, we have distilled each theory's complex and abstract constructs down to a series of key features and concepts. We acknowledge that, in the interest of accessibility, we have glossed over many important considerations that are part of each theory's robust construction. Health professions education scholars interested in using theories of agency to inform their inquiry should use this review as an introductory reference. To skilfully apply any of these theories, scholars should immerse themselves in additional readings so that they can apply the theories to their fullest effect.

우리는 보건직 종사자들에게 있어서, 교육자들이 해결해야 할 과제는 [어떤 Agency 이론이 그들의 특정한 학문적 노력에 inform하는지 결정하는 것]이 되리라고 예상한다. 이 검토를 통해, 우리는 학자들이 그들의 특정한 사악한 문제와 싸우는 데 어떤 Agency 이론을 도울 수 있는지를 결정하는 데 도움이 되는 기관의 네 가지 공식을 제시한다. 이러한 formulation을 구분하는 선은 투과성이 있다permeable는 점에 유의해야 한다. 일부 공통적인 특징과 철학적 기초는 에이전시에 대한 이러한 접근법에 걸쳐 공유된다.
The challenge, we expect, for health professions educators will be to decide which theory of agency can help inform their particular scholarly efforts. Through this review, we present four formulations of agency to help scholars decide which theory of agency might help them contend with their particular wicked problem. It is important to note that the lines that divide these formulations are permeable. Some common characteristics and philosophical foundations are shared across these approaches to agency.

HPE 학술연구에서 이론의 역할과 가치는 오랫동안 인정되어 왔다. 그러나, 특히 특정 이론 작업이 지역사회에 익숙하지 않을 때, 우리의 학문적 추구에 이론을 통합하는 것은 어렵다. 이 리뷰에서는 사악한 문제에 유용하게 적용될 수 있는 네 가지 다른 Agency 이론을 소개한다. IPE를 통해 응용 프로그램을 설명했지만 에이전시 이론이 HPE의 다른 사악한 문제를 동등하게 알릴 수 있음을 제안한다. 표 2는 기관 정보 연구 질문을 다른 복잡한 문제에 적용하는 추가적인 예를 보여준다. 우리의 의도는 에이전시의 개념을 HPE 학자들과 교사들이 직면한 모든 도전에 대한 만병통치약으로 제시하는 것이 아니다. 대신에, 우리는 이 검토가 학자들에게 HPE 분야에 도전하는 사악한 문제에 대해 생각하고 연구하는 새로운 방법을 제공할 것이라고 믿는다.

The role and value of theory in HPE scholarship has long been acknowledged.6, 71, 72 However, incorporating theory into our scholarly pursuits is difficult,73 especially when particular theoretical works are unfamiliar to the community. In this review, we introduce four different theories of agency that can usefully be applied to wicked problems. Although we have illustrated the application via IPE, we suggest that theories of agency can equally inform other wicked problems in HPE. Table 2 shows additional examples of the application of agency-informed research questions to other complex problems. Our intention is not to present the concept of agency as a panacea for all the challenges faced by HPE scholars and teachers. Instead, we believe that this review will offer scholars new ways of thinking about and studying the wicked problems challenging the HPE field.

© 2017 John Wiley & Sons Ltd and The Association for the Study of Medical Education.

임상추론 평가방법: 스코핑 리뷰와 실용적 가이드(Acad Med, 2019)
Clinical Reasoning Assessment Methods: A Scoping Review and Practical Guidance

Michelle Daniel, MD, MHPE, Joseph Rencic, MD, Steven J. Durning, MD, PhD, Eric Holmboe, MD, Sally A. Santen, MD, PhD, Valerie Lang, MD, MHPE, Temple Ratcliffe, MD, David Gordon, MD, Brian Heist, MD, MSc, Stuart Lubarsky, MD, MHPE, Carlos A. Estrada, MD, MS, Tiffany Ballard, MD, Anthony R. Artino Jr, PhD, Ana Sergio Da Silva, PhD, Timothy Cleary, PhD, Jennifer Stojan, MD, MHPE, and Larry D. Gruppen, PhD 

임상적 추론의 정의는 매우 다양하다.1 이 논문의 목적상 [임상 추론]은 '임상 의사가 환자를 진단하고 치료하기 위해 데이터를 관찰, 수집 및 해석하는 기술, 프로세스 또는 결과로 정의]된다. 임상 추론은 맥락적 요소와 상호작용하는 [의식적 및 무의식적 인지 작업]을 모두 수반한다. 맥락적 요인에는 [환자의 고유한 상황과 선호도, 그리고 진료 환경의 특성이 포함]되며 이 밖에도 많은 것들이 있다. 임상 추론의 여러 구성 요소를 식별할 수 있다1:

• 정보 수집, 
• 가설 생성, 
• 문제 표현 형성, 
• 감별 진단 생성,
• 우선적 또는 작업 진단 선택,
• 진단 정당성 제공,
• 관리 또는 치료 계획 개발.

Definitions of clinical reasoning vary widely.1 For the purposes of this paper, clinical reasoning is defined as a skill, process, or outcome wherein clinicians observe, collect, and interpret data to diagnose and treat patients.2,3 Clinical reasoning entails both conscious and unconscious cognitive operations interacting with contextual factors.4,5 Contextual factors include, but are not limited to, the patient’s unique circumstances and preferences and the characteristics of the practice environment. Multiple components of clinical reasoning can be identified1:

• information gathering,
• hypothesis generation,
• forming a problem representation,
• generating a differential diagnosis,
• selecting a leading or working diagnosis,
• providing a diagnostic justification, and
• developing a management or treatment plan.6 

다양한 분야(예: 인지 심리학, 사회학, 교육)의 많은 이론(예: 스크립트, 이중 과정 및 인지 부하 이론)이 임상 추론에 대한 연구를 제공한다. 이러한 임상 추론의 정의와 이러한 다중 이론은 현재 연구의 기초를 제공한다.

A number of theories (e.g., script, dual process, and cognitive load theories) from diverse fields (e.g., cognitive psychology, sociology, education) inform research on clinical reasoning.7,8 This definition of clinical reasoning and these multiple theories provide the foundation for the current work.

효과적인 임상 추론은 임상 역량의 핵심이다. 대학원 의학 교육 인증 위원회, 9개의 CanMED 프레임워크 및 유럽의 조정 프로젝트(의학)는 모두 임상 추론을 핵심 역량으로 설명한다. 의료 교육 연속체에 걸쳐 임상 역량(임상 추론 포함)의 개발을 보장하려면 평가에 대한 증거 기반 접근법이 필요하다. 현재 임상추론에 대한 광범위한 평가가 있으며, 이러한 도구의 기반이 되는 문헌은 광범위하게 분산되어 있으며, 다양한 분야와 여러 의학 전문 분야를 넘나들고 있어서 [특정한 목표, 요구 및 자원에 맞는 평가를 선택 및 구현]하려는 교수자를 어렵게 만든다. 또한 여러 평가들이 서로 다른 맥락(예: 직장 기반 및 비직장 기반 환경)에서 사용하도록 설계된다. 임상추론 평가방법은 수와 다양성이 많아서 목적에 적합한 평가를 선택하는 데 어려움이 있고, 임상추론 평가가 진보하려면 현재 근거의 통합이 필요하다.

Effective clinical reasoning is central to clinical competence. The Accreditation Council for Graduate Medical Education,9 the CanMEDS framework,10 and the Tuning Project (Medicine) in Europe11 all describe clinical reasoning as a core competency. Ensuring the development of clinical competence (including clinical reasoning) across the medical education continuum requires an evidence-based approach to assessment. There is currently a wide array of clinical reasoning assessments, and the literature on which these tools are based is widely dispersed, crossing different fields and multiple medical specialties, which presents a challenge for medical educators attempting to select and implement assessments aligned with their particular goals, needs, and resources. These assessments are often designed for use in different contexts (e.g., workplace- and non-workplace-based environments).12 The sheer number and diversity of clinical reasoning assessment methods create challenges for selecting assessments fit for the purpose, so a synthesis of the current evidence is needed to advance assessment practices for this core competency.

우리의 목표는 의료 교육자에게 참고가 되는 평가 방법의 실용적인 개요를 만드는 것이었다. 임상 추리 평가 문헌의 풍부함과 복잡성을 고려하여 다음 질문을 탐구하기 위해 범위 검토를 수행하기로 결정했다. 어떤 임상적 추론 평가 방법을 사용할 수 있습니까? 이러한 평가 방법의 정의 기능은 무엇이며, 일반적으로 어떻게 사용됩니까? 각 방법에 대한 타당성 고려사항(내용, 대응 프로세스, 내부 구조, 다른 변수와의 관계, 임상 실무 성과에 대한 결과 또는 결과)은 무엇입니까? 각 방법의 실현 가능성 문제, 장점 및 단점은 무엇입니까? 각 방법의 상대적 강점과 약점을 임상 추론 평가 프로그램을 구축하는 데 어떻게 사용할 수 있는가?

Our aim was to create a practical compendium of assessment methods to serve as a reference for medical educators. Given the richness and complexity of the clinical reasoning assessment literature, we chose to perform a scoping review to explore the following questions: What clinical reasoning assessment methods are available? What are the defining features of these assessment methods, and how are they typically used? What are the validity considerations (content, response process, internal structure, relationships to other variables, and consequences or outcomes on clinical practice performance) for each method? What are the feasibility issues, advantages, and disadvantages of each method? How might the relative strengths and weaknesses of each method be used to construct a clinical reasoning assessment program?

방법
Method

방법론 검토
Review methodology

우리는 이 검토를 수행함에 있어 구성주의적 연구 패러다임을 채택했다. 우리는 우리의 질문이 탐색적이었고 예비 검색에서 복잡하고 이질적인 문학의 본체가 밝혀졌기 때문에 scoping methodology 을 선택했다. 우리는 임상 추리 평가 방법의 광범위한 분야를 설명하기를 원했지만, 의학 교육자에 대한 관련성을 보장하기 위해 실용적인 적용에 초점을 맞추고 싶었다. 우리는 가장 일반적으로 사용되는 방법에 대해 보고하지만, 모든 것을 망라하려고 하지는 않습니다. 이 검토는 STORES(Structured Approach to Reporting in Healthcare Education of Previdence Compositation) 스테이트먼트에 따라 제시된다. 
We adopted a constructivist research paradigm in conducting this review. We chose a scoping methodology because our questions were exploratory and because preliminary searches had revealed a complex and heterogeneous body of literature.13 We wanted to describe the broad field of clinical reasoning assessment methods,14 yet remain focused on practical applications to ensure relevance for medical educators. We report on the most commonly used methods, but we do not seek to be exhaustive. This review is presented in accordance with the STORIES (Structured Approach to the Reporting in Healthcare Education of Evidence Synthesis) statement.15

검색 전략
Search strategy

초기 검색 및 기사 선택 프로세스에서 확립된 PRISMA(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) 가이드라인을 따랐습니다. 경험이 풍부한 연구 사서가 검색 전략을 설계하는 데 도움을 주었습니다(보조 디지털 부록 1 참조). 임상 추론을 위한 수많은 동의어는 잘 알려진 임상 추리 평가 방법뿐만 아니라 광범위한 평가 용어와 결합되었다. 검색일로부터 2016년 2월 29일까지 Ovid MEDLINE, CINAHL, ERIC, PsycINFO, Scopus, Google Scholar, New York Academy of Medicine Grey Literature Report에서 검색을 실행했습니다. 검색된 인용문은 체계적인 검토를 수행하기 위한 온라인 데이터 관리 시스템인 DistillerSR(캐나다 온타리오주 오타와)에 업로드되었습니다.

We followed established PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) guidelines16 for our initial search and article selection process. An experienced research librarian helped design the search strategy (see Supplemental Digital Appendix 1 at https://links.lww.com/ACADMED/A631). Numerous synonyms for clinical reasoning were combined with a broad range of assessment terms, as well as well-known clinical reasoning assessment methods. We ran the search in Ovid MEDLINE, CINAHL, ERIC, PsycINFO, Scopus, Google Scholar, and the New York Academy of Medicine Grey Literature Report from each database’s inception through February 29, 2016, the date of our search. Retrieved citations were uploaded in DistillerSR (Evidence Partners, Ottawa, Ontario, Canada), an online data management system for performing systematic reviews.

기사 심사 및 리뷰
Screening and review of articles

임상 추론 평가 문헌의 초기 탐구를 위한 광범위한 포함 기준에서 시작했다.

• (1) 훈련 또는 실습의 모든 단계에서 건강 전문직(예: 의학, 간호, 치과, 물리 또는 직업 치료), 
• (2) 모든 연구 설계 유형, 
• (3) 임상 추론 평가 방법(또는 도구)을 명시적으로 연구한 모든 기사 (또는 동의어(예: 임상, 진단, 치료, 예후 의사결정 또는 문제 해결). 보충 디지털 부록 1 참조).

We began with broad inclusion criteria for our initial exploration of the clinical reasoning assessment literature:

• (1) any health profession (e.g., medicine, nursing, dentistry, physical or occupational therapy) at any stage of training or practice;
• (2) all study design types; and
• (3) any article that explicitly studied a method (or tool) of clinical reasoning assessment (or synonymous terms—e.g., clinical, diagnostic, therapeutic, or prognostic decision making or problem solving; see Supplemental Digital Appendix 1 at https://links.lww.com/ACADMED/A631).

영어로 된 기사가 아닌 경우, 의사결정을 임상 추론의 더 큰 인지 과정 대신 특정 임상 문제(예: 심방 세동의 경우)에만 적용한 경우 또는 기사가 연구를 구성하지 않는 논문 또는 해설인 경우 기사는 제외되었다. 리뷰 기사는 데이터 추출에서 제외되었지만 눈덩이 확대를 통해 추가 기사를 식별하는 데 사용되었다. 최종 합성에 앞서, 우리는 의대생, 레지던트 또는 의사에 관한 연구에 초점을 맞추기로 결정했고, 검토를 위한 총 기사 수를 줄이고, 임상 추론에 초점을 맞추도록 다른 보건 직업에 대한 강조를 제거하기로 했다. (또한 비판적 사고와 같은 다른 건강 직업의 관련성이 있는 것이 아니라 별개의 구조에 대해서도 마찬가지입니다.)

Articles were excluded if they were not in English, if decision making was applied only to a specific clinical problem (e.g., a case of atrial fibrillation) instead of the larger cognitive processes of clinical reasoning, or if the article was an essay or commentary that did not constitute research. Review articles were excluded from data extraction but were used to identify additional articles via snowballing. Prior to the final synthesis, we decided to focus on medical student, resident, or physician studies and de-emphasized the other health professions to both reduce the total number of articles for review and ensure that the focus was on clinical reasoning (and not on related but distinct constructs in the other health professions, such as critical thinking).17

다양한 작가 조합이 여러 단계로 기사를 검토했다. 잠재적으로 관련된 제목과 요약은 작가 쌍에 의해 선별되었다. 전문 기사는 포함 및 제외 기준에 따라 다양한 작가 쌍에 의해 적격성을 평가받았다. 적격성 평가를 위한 전문 기사의 평가에 앞서, 우리는 우리 팀의 요약과 집합적 전문지식에 대한 예비 분석을 바탕으로 평가 방법별로 그것들을 분류했습니다. 우리는 염두에 두고 있었다.

• 오래된 방법이 출판된 기사(예: 객관식 질문[MCQ])에 더 자주 표시될 수 있다.
  
• 일반적인 교육 관행은 자주 작성되지 않을 수 있다(예: 구술 사례 프레젠테이션(OCP)).
  
• 실현 가능성이 구현 및 사용에 영향을 미칠 수 있다(예: fMRI).

Different combinations of authors (M.D., J.R., S.J.D., E.H., S.A.S., V.L., T.R., D.G., B.H., S.L., C.A.E., T.B., A.R.A., A.S.D.S., T.C., J.S., L.D.G.) reviewed the articles in multiple stages. Potentially relevant titles and abstracts were screened by pairs of authors. Full-text articles were then assessed by different pairs of authors for eligibility based on the inclusion and exclusion criteria. Prior to the assessment of full-text articles for eligibility, we sorted them by assessment methods based on our preliminary analyses of the abstracts and the collective expertise of our team. We were mindful

• that older methods may be more frequently represented in published articles (e.g., multiple-choice questions [MCQs]),
• that common educational practices may not necessarily be written about often (e.g., oral case presentations [OCPs]), and
• that feasibility may affect implementation and use (e.g., functional magnetic resonance imaging).

각 평가 방법은 해당 기사를 추가로 검토하고 합성한 두 명의 저자에게 할당되었다. 어느 단계에서든 의견 불일치는 논의를 통해 해결되었으며, 필요한 경우 제3의 저자가 참여하였다. 데이터 추출 수준에서 코헨 카파 통계량을 사용하여 기준 간 합의를 평가했다.

Each assessment method was assigned to a pair of authors who further reviewed and synthesized those articles. Disagreements at any stage were resolved through discussion to reach consensus, with involvement of a third author if needed. Interrater agreement was assessed using Cohen kappa statistic at the data extraction level.

데이터 추출 양식을 사용하여 다음을 포함한 평가 방법의 특성에 대한 정보를 수집했다.

• 자극(예: 서면 Vignette, 표준화된 환자(SP), 실제 환자)
  
• 응답 형식(예: 선택된 응답, 작성된 자유 텍스트, 성능)
  
• 채점(예: 고정 답안, 체크리스트, 글로벌 등급 척도)
  
• 일반적인 용도(예: 낮은, 중간, 높은 수준의 의사결정)

A data extraction form (see Supplemental Digital Appendix 2 at https://links.lww.com/ACADMED/A632) was used to capture information on the characteristics of assessment methods, including

• the stimulus (e.g., written vignette, standardized patients [SPs], real patients);
• response format (e.g., selected response, constructed free text, performance);
• scoring (e.g., fixed answer, checklist, global rating scale); and
• common uses (e.g., low-, medium-, or high-stakes decisions).

이 양식은 도구의 타당성 및 타당성뿐만 아니라 방법과 관련된 주제(예: 맥락의 영향)에 관한 정보도 포착했다. 이 검토의 목적상, 우리는 타당성을 복수의 근거 소스(예: 내용, 대응 프로세스)가 있는 통합된 구성으로 보았다.18 이것은 scoping review였기 때문에 article의 품질은 공식적으로 평가되지 않았다. 추출은 평가 방법에 대한 모든 기사를 완전히 검토하거나 새로운 평가 통찰력을 제공하지 않을 때까지 진행되었습니다.

The form also captured information regarding a tool’s feasibility and validity, as well as any themes (e.g., the influence of context) related to the method. For the purposes of this review, we viewed validity as a unified construct with multiple sources of evidence (e.g., content, response process).18 Because this was a scoping review, the quality of articles was not formally assessed. Extraction proceeded until all articles for an assessment method had been fully reviewed or no new assessment insights were forthcoming.

Data 합성
Data synthesis

추출된 데이터를 사용하여 각 평가 방법을 요약하고 일반적인 자극, 대응 형식, 점수, 일반적인 용도, 타당성 고려 사항, 타당성 문제, 장점 및 단점을 설명하는 설명적 부록을 구성했다. 타당성 고려사항은 교육 및 심리 테스트 표준에 설명된 메시의 5개 영역에 따라 제시된다. 이 부록에는 텍스트를 뒷받침하는 참고문헌이 몇 가지 나열되어 있지만, 일부 방법에서는 60개가 넘는 기사가 있었기 때문에 검토한 기사 전체 목록은 포함되어 있지 않습니다. 일부 경우, 우리는 이러한 부록과 결과의 핵심 사항을 뒷받침하기 위해 (검토에 포함된 목록 외의) 추가적인 seminal references 자료를 사용했다. 이러한 참고 자료는 포함 기준을 충족하지 못했기 때문에 검토에 포함되지 않았다.
We used the extracted data to construct descriptive appendixes that summarize each assessment method, describing common stimuli, response formats, scoring, typical uses, validity considerations, feasibility issues, advantages, and disadvantages. Validity considerations are presented according to Messick’s five domains as described in Standards for Educational and Psychological Testing.19 These appendixes list some references to support the text, but they do not include the full list of the articles reviewed because, for some methods, there were over 60 articles. In some cases, we used additional seminal references (outside of those included in the review) to support key points in these appendixes and in the Results below; these references were not included in the review because they did not meet the inclusion criteria.

검토 과정에서 특정 평가 방법이 임상 추론의 다른 구성 요소를 측정하는 데 다른 방법보다 더 적합하다는 것이 명백해졌다(위 참조). [임상추론 평가 방법 선택을 위한 실용적 가이드 제작]을 목표로 했기 때문에, 우리는 집단적 판단을 사용하여, 임상추론의 다양한 구성 요소를 측정할 수 있는 평가 방법을 식별했다. 

Over the course of the review, it became apparent that certain assessment methods were better suited than others to measure different components of clinical reasoning (see above). Because we aimed to produce a practical guide for medical educators to select clinical reasoning assessment methods, we used our collective judgments to identify assessment methods more or less capable of measuring the different components of clinical reasoning.

우선, 각 컴포넌트의 작업 정의에 합의했습니다(표 1). 다음으로 Qualtrics(2018년 버전, Qualtrics, Provo, Utah, Provo)를 통해 전체 작성자 그룹에 설문조사를 보내 각 평가 방법을 다양한 구성 요소를 평가할 수 있는 능력 측면에서 평가하도록 요청했습니다. (0 = 주소 미지정, 1 = 2차 또는 주변기기, 2 = 1차 초점, NA = 응답 불가). 결과의 평균을 산출하여 다음과 같은 척도로 보고했습니다. 0.0~0.5 = 불량, 0.6~1.0 = 평균, 1.1~1.5 = 양호, 1.6~2.0 = 매우 양호.

First, we agreed on working definitions for each of the different components (Table 1). Next, we sent a survey via Qualtrics (version from 2018, Qualtrics, Provo, Utah) to the full author group, asking them to rate each assessment method in terms of its ability to assess the different components (0 = not addressed, 1 = secondary or peripheral, 2 = primary focus, NA = cannot answer). We averaged the results and reported them on the following scale: 0.0–0.5 = poor, 0.6–1.0 = average, 1.1–1.5 = good, and 1.6–2.0 = very good.

표 1 임상 추론의 다양한 구성 요소에 대한 작업 정의
Table 1 Working Definitions for the Different Components of Clinical Reasoning

정보 수집 Information gathering72,73

• 가설을 생성하거나 구체화하는 데 필요한 데이터를 얻는 과정입니다. 이 과정은 일반적으로 기록 작성, 물리적 수행, 실험실 또는 방사선 데이터 획득, 의료 기록 검토 등을 포함하는 능동적active 프로세스이지만, (관찰을 통한 것처럼) 암묵적일 수도 있습니다. 수집할 정보의 선택은 질병의 지식 표현(예: 스크립트, 스키마)에 의해 결정됩니다.
• The process of acquiring the data needed to generate or refine hypotheses. This is usually an active process that includes taking a history, performing a physical, acquiring lab or radiographic data, reviewing the medical record, etc., but may be implicit (through observation) as well. The selection of information to gather is driven by knowledge representations of disease (i.e., scripts, schema).

가설 생성 Hypothesis generation74,75

• 의사가 환자의 임상 소견을 설명할 수 있는 질병을 찾는 초기 비분석적 또는 분석적 과정입니다. 가설 생성은 정보 수집을 피드백하는 반복 프로세스에서 질병의 지식 표현을 활성화하는 것을 포함한다(예: 가설 생성은 더 많은 정보 수집으로 이어지고, 더 많은 가설 생성 및/또는 개선으로 이어진다).
• An early nonanalytic or analytic process by which a physician tries to find diseases that can explain a patient’s clinical findings. Hypothesis generation involves activation of knowledge representations of disease in an iterative process that feeds back on information gathering and vice versa (e.g., hypothesis generation leads to more information gathering, which leads to more hypothesis generation and/or refinement).

문제 표현 Problem representation74,76

• [의미적 한정자]와 [주요 발견]을 포함하는 요약으로 전달될 수 있는, 사례의 모든 관련 측면(환자의 임상 소견, 생체 심리학적 차원 등)의 역동적 정신적 표현.
• A dynamic mental representation of all the relevant aspects of the case (including the patient’s clinical findings, biopsychosocial dimensions, etc.) that can be communicated in a summary that includes semantic qualifiers and key findings.

감별 진단 Differential diagnosis77,78

• 문제 표현의 최선의 요약 범주를 나타내는 진단 가설의 목록(참고: 전공이 달라지면 감별진단의 우선 순위가 달라질 수 있다. 예를 들어, EM에서는 생명을 위협하는 질병이 먼저 나열되는 경우가 많은 반면 IM에서는 일반적으로 가장 가능성이 높은 질병이 먼저 나열된다.) [자신감의 강도]와 [표현에 대한 증거가 변화함]에 따라 우선적 진단leading diagnosis이 나타난다.
• A list of diagnostic hypotheses that represent the best summary categorizations of the problem representation (Note: Different specialties may have different priorities when it comes to ordering the differential; e.g., in EM, life-threatening diseases are often listed first, whereas in IM, the most likely diseases are usually listed first). As the strength of confidence and evidence for these representations change, a leading diagnosis emerges.

선행 진단 또는 실제 진단 Leading or working diagnosis79

• 비록 확정적이지 않더라도, 추가 검사를 진행하거나 치료를 시작하기 위해, 특정 질병일 확률이 의사 자신의 임계값을 초과한 진단입니다
• A diagnosis for which a physician’s probability of a given disease has crossed his or her threshold to pursue additional testing or to initiate treatment, even if the diagnosis is not definitive.

진단의 정당성 Diagnostic justification77,80

• 정보 수집의 증거(핵심 임상 소견)를 사용하여, 가능한 한 하나 이상의 진단을 선택하고, 다른 가능한 진단을 비교 및 대조하면서 그 선택을 옹호하려는 시도. 정당화는 사회적으로 필요할 때 의사소통(구술 또는 서면)을 수반하는 경우가 많으며, 선행 임상 추론 과정의 일부가 아닐 수도 있습니다.
• The attempt to use the evidence (key clinical findings) from information gathering to choose one or more diagnoses as most likely and to defend that choice, comparing and contrasting other possible diagnoses. Justification often involves communication (orally or in writing) when socially required and may not be part of the a priori clinical reasoning process.

관리 및 치료 
Management and treatment79,81

• 임상추론 뒤에 따라오는 행동으로서, 예측, 관리, 치료, 예방 전략, 증상완화(삶의 질 향상 포함) 및 그러한 행동의 정당화를 포함한다.
• The actions that follow the clinical reasoning process, including prognostication, management, treatment, prevention strategies, and palliation of symptoms (including improvement of quality of life) and justification for such actions.

결과.
Results

초기 데이터베이스 검색과 눈덩이 확장으로 14,709개의 레코드가 생성되었습니다. 중복으로 1,849장을 삭제하고, 12,860장의 레코드는 제목과 추상별로 심사했습니다. 이 심사 후, 11,421개의 기사는 임상 추론의 평가와 관련이 없다는 이유로 제외되었다. 나머지 1,439개 기사는 포함 및 제외 기준에 따라 전문 평가를 받았다. 이 단계에서 901개 기사는 분석에서 제외되었으며, 주된 이유는 임상 추론 평가 방법을 명시적으로 연구하지 않았기 때문이다. 결국, 검토 대상에는 538개 조항(1966년부터 2016년까지)이 포함되었다(그림 1 및 보충 디지털 부록 3 참조). 이 기사들 중 161개는 다른 건강 직업에 초점을 맞췄다. 최종 종합에서는 의대생, 레지던트, 의사 관련 기사 377건만을 중점적으로 다루었다. 이 방법에 대해 계산된 측정기 간 합치도 0.83에서 0.86 사이의 범위에서 높았다.

The initial database search and snowballing yielded 14,709 records. We removed 1,849 as duplicates, leaving 12,860 records to be screened by title and abstract. After this screening, 11,421 articles were excluded because they did not pertain to the assessment of clinical reasoning. The 1,439 remaining articles underwent full-text evaluation based on inclusion and exclusion criteria. At this stage, 901 articles were excluded from the analysis, with the main reason being that they did not explicitly study a clinical reasoning assessment method. In the end, 538 articles (from 1966 to 2016) were included in the review (see Figure 1 and Supplemental Digital Appendix 3 at https://links.lww.com/ACADMED/A633). Of these articles, 161 focused on other health professions. In the final synthesis, we focused exclusively on the 377 articles related to medical students, residents, and physicians. The interrater agreement calculated for the methods was high, ranging from 0.83 to 0.86.

포함된 기사에는 임상 전 의대생부터 임상 의대생, 레지던트 및 개업의에 이르기까지 광범위한 학습자가 포함되었습니다. 기사에 실린 작품들은 많은 다른 나라들에서 나왔지만, 대부분은 미국, 유럽, 캐나다에서 왔다. 우리는 기사를 20개의 다른 평가 방법(실험적 또는 참신한 범주 및 19가지 방법)으로 묶었다.

• 일부 방법에는 다수의 기사가 있었다(예: 스크립트 일치 테스트 및 기술 강화 시뮬레이션 각각 60개 이상).
• 일부 방법들은 매우 적은 수의 논문만이 검색되었다(예: 임상 또는 종합 통합 퍼즐(CIPs)과 차트 자극 리콜(CSR)은 각각 3개였다.)

보충 디지털 부록 4는 공통 자극, 대응 형식, 점수 매기기, 일반적인 사용, 타당성 고려사항, 타당성 문제, 장점 및 단점을 포함하여 각 평가 방법을 요약하는 설명 부록을 제공하고 있으며, 이를 뒷받침하는 참고 자료를 제공한다.

The included articles encompassed a broad array of learners from preclinical medical students to clinical medical students, residents, and practicing physicians. The work in the articles came from many different countries; however, the majority came from the United States, Europe, and Canada. We clustered the articles into 20 different assessment methods (an experimental or novel category and 19 methods; see below).

• Some methods had a large number of articles (e.g., script concordance testing and technology-enhanced simulation each had over 60).
• Others had very small numbers of articles (e.g., clinical or comprehensive integrative puzzles [CIPs] and chart-stimulated recall [CSR] each had 3).

Supplemental Digital Appendix 4 (at https://links.lww.com/ACADMED/A634) shows the descriptive appendixes we constructed that summarize each assessment method, including common stimuli, response formats, scoring, typical uses, validity considerations, feasibility issues, advantages, and disadvantages, as well as supporting references.

방법은 매우 이질적이었지만, 우리는 신뢰성의 연속체를 따라 세 가지 광범위한 범주를 식별했다. 

• 비작업장 기반 평가(Non-WBAs),
• 시뮬레이션 임상 환경 평가
• 작업장 기반 평가(WBAs)

Although the methods were quite heterogeneous, we identified three broad categories, along a continuum of authenticity:

• non-workplace-based assessments (non-WBAs),
• assessments in simulated clinical environments, and
• workplace-based assessments (WBAs).

우리는 이러한 범주에 예외가 있으며 일부 방법이 현실적으로 여러 범주에 배치될 수 있다는 것을 인식한다(예: 자체 조절 학습 미세 분석(SRL-M)). 독특하거나 참신하거나 탐색적인 평가는 실험적이거나 참신한 방법 그룹에 배치되었다. 중요한 방법들이 결국 이 작업 본체에서 나올 수 있지만, 이러한 방법들에 대해 상세히 보고하는 것은 가능하지 않았으며, 이러한 방법들은 보충 디지털 부록 4에서만 다루어진다.

We recognize that these categories have exceptions and that some methods could realistically be placed in multiple categories (e.g., self-regulated learning microanalysis [SRL-M]). Assessments that were unique, novel, or exploratory were placed into an experimental or novel methods group. Although important methods may ultimately emerge from this body of work, it was not feasible to report on all of these methods in depth, and they are only addressed in Supplemental Digital Appendix 4 (at https://links.lww.com/ACADMED/A634).

비WBA
Non-WBAs

우리는 주로 "교실" 평가 또는 비 WBA에 초점을 맞춘 10가지 방법을 식별했다.
We identified 10 methods that largely focused on “classroom” assessments or non-WBAs.

MCQ는 최대 5개의 잠재적 답변 또는 대안이 뒤따르는 임상적 답변으로 구성되며, 단일 최선의 답변, 대안 조합, 각 대안에 대한 참 또는 거짓 또는 매칭을 요구하도록 구성될 수 있다. 

1. MCQs consist of a clinical vignette followed by up to five potential answers or alternatives and may be structured as to require a single best answer, a combination of alternatives, true or false for each alternative, or matching.20

확장 매칭 질문(EMQ)은 대안 목록에서 선택된 단일 최선의 답변과 함께 임상적 질문을 사용하는 MCQ와 유사하지만, 여러 질문에 적용되는 더 긴 잠재적 답변 목록(5개 이상)을 포함하고 있다. 

1. Extended matching questions (EMQs) resemble MCQs in their use of a clinical vignette with a single best answer selected from a list of alternatives, but they contain longer lists of potential answers (more than five) that are applied to multiple questions.21,22

단답형 또는 장답형(메세지) 질문은 임상적 질문에 이어 몇 단어에서 여러 문장에 이르는 길이의 구성된 자유 텍스트 응답을 사용하여 하나 이상의 질문에 답하는 방법을 설명한다. 

1. Short- or long-answer (essay) questions describe a method wherein a clinical vignette is followed by one or more questions answered using constructed free-text responses that range in length from a few words to several sentences.23,24

변형에세이문제(MEQ)은 사례의 일련 정보를 시간순으로 제공하는 방법입니다. 한 문항이 제시되면, 학습자는 작성된 자유 텍스트(에세이) 형식으로 결정을 문서화해야, 그 다음 문항을 볼 수 있습니다.

1. Modified essay questions (MEQs) are a method wherein serial information is provided about a case chronologically.25,26 After each item, learners must document a decision in a constructed free-text (essay) format before they can view subsequent items.

환자 관리 문제(PMP)는 진단 및 관리에 특정 리소스를 사용할 수 있는 컨텍스트가 풍부한 임상 시나리오로 구성됩니다. 학습자는 조치를 위한 여러 대안 중에서 선택해야 하며, 사례를 계속 진행하면서 그러한 조치의 결과(예: 심전도[ECG] 결과)가 제공됩니다.

1. Patient management problems (PMPs) consist of context-rich clinical scenarios, where specific resources are available for diagnosis and management.27,28 The learner must select among multiple alternatives for action, and the results of those actions are then provided (e.g., electrocardiogram [ECG] findings) as they continue working through the case.

주요 기능 검사(KFE)에는 임상 의사 결정의 중요한 단계에 초점을 맞춘 2~3개의 질문이 뒤따른다. 주요 특징은 사례별로 다르다(예: 벼락 두통은 지주막하 출혈 진단의 핵심 특징이다).

1. Key feature examinations (KFEs) contain clinical vignettes followed by two to three questions focused on the critical steps in clinical decision making.29,30 Key features are case specific (e.g., a thunderclap headache is a key feature in the diagnosis of subarachnoid hemorrhage).

스크립트 일치 테스트(SCT)는 임상 추론 중에 새로운 정보가 처리되는 방법을 나타내도록 설계된 불확실성과 관련된 짧은 임상 시나리오로 구성된다. 학습자는 일련의 질문에 답해야 합니다(예: X를 고려하고 있었는데, Y를 찾은 경우, 이 답은 가능성이 더 높아지거나 가능성이 낮아지거나 변경되지 않습니다). 응답은 "전문가"의 참조 패널에서 얻은 응답과 비교되며, 이는 임상 상황에 따라 임상의의 응답의 가변성을 설명한다.

1. Script concordance tests (SCTs) comprise short clinical scenarios associated with uncertainty that are designed to represent the way new information is processed during clinical reasoning.31,32 Learners must answer a series of questions (e.g., if you were thinking X and then you found Y, this answer would become more likely, less likely, or no change). Responses are compared with those acquired from a reference panel of “experts,” accounting for the variability of clinicians’ responses in different clinical situations.

CIP는 그리드 형태를 취하며, 종종 확장된 매칭 크로스워드 퍼즐과 유사합니다. 많은 발견이 컬럼(예: 이력, 물리, 심전도, 실험실, 병태생리학, 약리학)에 배치되고 관련 진단은 행에 배치된다(예: 심근경색, 폐색전증, 대동맥 박리). 학습자는 열 내 항목과 행 간 항목(소견에 가장 적합한 "일치" 선택)을 비교 및 대조하여 각 진단에 대한 기본적인 질병 스크립트를 작성하도록 요청받습니다.

1. CIPs take the form of a grid, often analogized to an extended matching crossword puzzle.33,34 A number of findings are placed in columns (e.g., history, physical, ECG, labs, pathophysiology, pharmacology), and related diagnoses are placed in rows (e.g., myocardial infarction, pulmonary embolism, aortic dissection). The learner is asked to compare and contrast items within a column as well as across the rows (selecting the best “match” for the finding), building basic illness scripts for each diagnosis.

개념 지도는 학습자가 그래픽 일러스트를 작성함으로써 영역에 대한 지식 및 지식의 구성을 나타내는 개략적인 평가 방법입니다. 맵은 자유 형식 또는 위계형일 수 있으며, 개념과 개념 간의 관계를 모두 나타냅니다.

1. Concept maps are a schematic assessment method wherein learners represent their knowledge of a domain, as well as the organization of that knowledge, by creating a graphical illustration.35,36 Maps may be free-form or hierarchical, outlining both concepts and the relationships between the concepts.

구술시험은 한 명 이상의 교직원이 임상적 추론 및 의사결정 능력 및 직업적 가치를 평가하기 위해, 대본이 없거나 반대본semiscripted 방식으로 실시하는 구두평가입니다. 

1. Oral examinations are verbal assessments conducted by one or more faculty member in either an unscripted or semiscripted fashion to assess clinical reasoning and decision-making abilities, as well as professional values.37,38

영상, 비디오 및 기타 형식은 서면 시험 자료를 보완하거나 보완하는 데 사용될 수 있지만, 대부분의 비 WBA는 [서면] 임상 실험 자료, 또는 [시나리오]를 [자극]으로 사용한다. 비 WBA 방법 중 하나만 언어 자극(구강 검사)을 사용합니다.

The majority of non-WBAs use written clinical vignettes or scenarios as the stimuli, though images, videos, and other formats may be used to supplement or complement the written testing materials. Only one non-WBA method uses a verbal stimulus (oral examinations).

[응답 형식]은 주로 '쓰기written'이지만, 유형(예: 선택된 답변, 구성된 자유 텍스트)은 다양합니다.

The response formats are predominately written, though there is variability in type (e.g., selected answers, constructed free text).

[스코어링 프로세스]는 다양합니다. [단일 정답, 합계 방식]이 일반적입니다(MCQ, EMQ, PMP, KFE 등). 채점은 가중치 부여(즉, 특정 항목이 다른 항목보다 많이 반영됨) 또는 가중치 부여되지 않음(즉, 모든 항목이 동등하게 계산됨), 보상적(즉, 일부 백분율을 틀리고도 합격할 수 있음) 또는 비보상적(즉, 합격하려면 100% 점수가 필요함)될 수 있다. 문항별 채점 또는 전반적 등급 척도는 [단문형 또는 장문형 주관식 응답 및 MEQ]에 사용되며, [규범-기준 또는 준거-기준]으로 채점할 수 있다. CIP 그리드 및 컨셉 맵에는 보다 복잡한 스코어링 시스템이 있습니다. SCT 응답은 "골드 스탠다드"(즉, 전문가 패널의 응답)와 적합성을 비교하여, 그 응답을 선택한 전문가 패널의 비율에 따라 각 항목에 대해 부분적 또는 완전한 점수를 받는다.

Scoring processes vary. Aggregated, fixed-answer responses are common (e.g., MCQs, EMQs, PMPs, KFEs). Scoring can be weighted (i.e., certain items count more than others) or unweighted (i.e., all items count equally) and compensatory (i.e., can get some percentage wrong and still pass) or noncompensatory (i.e., a score of 100% is required to pass). Itemized and global rating scales are used for short- or long-answer constructed free-text responses and MEQs, and they can be norm- or criterion-referenced. CIP grids and concept maps have more complex scoring systems. SCT responses are compared for fit to a “gold standard” (i.e., the expert panel’s responses), and the examinee receives partial to full credit for each item depending on the proportion of the expert panel that chose that response.

중부담 및 고부담 시험에서는 여러 가지 비 WBA 방법이 사용된다(예: MCQ와 KFE는 종합 과정 종료 평가 및 의료 면허 검사에 일반적으로 사용된다). 다른 방법(예: CIP, 개념도)은 충분히 조사되지 않았으며 현재 형성적 평가 또는 연구에 가장 적합하다.

Several non-WBA methods are used for medium- to high-stakes examinations (e.g., MCQs and KFEs are commonly used for summative end-of-course assessments and medical licensing examinations). Other methods (e.g., CIPs, concept maps) are less well explored and are currently most suitable for formative assessments or research.

타당성 고려사항, 실현가능성 문제, 장점 및 단점은 각 방법마다 매우 고유하다. 보충 디지털 부록 4에서는 이러한 차이점에 대해 자세히 설명하지만, WBA 이외를 위한 몇 가지 테마는 여기에서 언급됩니다.

• MCQ, EMQ 및 KFE는 가장 자주 사용되는 비WBA이며, 맥락 특이성을 최소화하는 광범위한 샘플링의 이점을 가지고 있습니다.
• 이러한 방법은 높은 내적 일관성을 제공할 수 있는 최고의 기회를 제공하므로, 고부담 평가에 가장 큰 효용성이 있습니다.
• 전문가 합의 및 블루프린트 덕분에 이러한 방법은 내용 타당성 증거가 강력할 수 있습니다. 이러한 방법은 내용의 통제와 일관성이라는 이점도 있으며, 각 문제에 대한 "정답"이 있다. "정답"이 있다는 것은 WBA에서 항상 가능한 것은 아닙니다.

Validity considerations, feasibility issues, advantages, and disadvantages are highly specific to each method. Supplemental Digital Appendix 4 (at https://links.lww.com/ACADMED/A634) details these differences, but a few themes for non-WBAs warrant mention here.

• MCQs, EMQs, and KFEs are the most frequently used non-WBAs, and they have the advantage of broad sampling that helps minimize context specificity.
• They offer the best chance of high internal consistency and thus have the greatest utility for high-stakes assessments.
• Content validity evidence for these methods can be strong because of expert consensus and blueprinting. These methods also offer the advantage of content control and consistency; there is a “right” answer to each problem, a feature not always possible in WBAs, which allows a measurement of accuracy.

또한, 모든 비 WBA 방법은 표준화된 일련의 문제에 걸쳐 학생을 평가할 수 있습니다. 이는 WBA에서는 불가능한 것입니다. 비 WBA 방법에 대한 가장 큰 타당성 문제는 [응답 프로세스 증거]에 있다. 많은 가능성에서 정답을 선택하거나 지식 조직의 그래픽 표현을 개발하거나 사전 정의된 목록에서 정보를 선택하는 것은 일반적으로 실제 임상 추론 활동을 대표하지 않습니다. 이러한 방법의 대부분은 [전체 태스크 평가]보다 [파트 태스크 평가]에 중점을 두고 있습니다. 
(즉, WBA 방법보다 임상 추론의 구성 요소를 더 적게 측정한다. 그림 1 참조). 

Further, all non-WBA methods allow students to be assessed across a standardized set of problems, something that is not possible in the workplace. The greatest validity challenge for non-WBA methods is in response process evidence. Selecting a correct answer from a number of possibilities, developing a graphic representation of knowledge organization, or even selecting information from a predefined list are not generally representative of authentic clinical reasoning activities in practice. Many of these methods emphasize part-task, rather than whole-task assessment (i.e., they measure fewer components of clinical reasoning than WBA methods; see Chart 1).

부분 과제 평가는 임상 실습으로 기술을 성공적으로 이전할 수 없기 때문에 임상 추론 역량을 결정하기 위해 비 WBA에 크게 의존하는 [방어가능성]에 의문이 있다. 이러한 방법 중 일부는 [내부 구조 증거]뿐만 아니라 [다른 변수와의 관계에 대한 증거]를 광범위하게 가지고 있지만, 다른 방법은 이러한 형태의 타당성 증거가 부족하다. 비 WBA는 [종종 면허, 인증 및 자격 증명 결정뿐만 아니라 총괄적 합격 또는 불합격 판단]을 내리는 데 사용되기 때문에 임상 실무 성과에 대한 결과 또는 결과는 중요하다. 학습에 대한 형성 평가는 비 WBA가 진행 테스트 및 임상 추론의 개발에 미치는 영향을 위해 사용될 때 발생할 수 있다(예: 인지 네트워크 개발에 도움이 되는 개념도 사용).

The defensibility of relying heavily on non-WBAs to determine clinical reasoning competence is questionable because part-task assessments cannot ensure successful transfer of skills into clinical practice. Several of these methods have extensive evidence of their relationship to other variables, as well as internal structure evidence, but others lack these forms of validity evidence. Consequences or outcomes on clinical practice performance are significant because non-WBAs are often used to make summative pass or fail judgments as well as licensing, certification, and credentialing decisions. Formative assessment for learning can occur when non-WBAs are used as progress tests and for the effect they have on the development of clinical reasoning (e.g., using concept maps to help develop cognitive networks).

시뮬레이션된 임상 환경에서의 평가
Assessments in simulated clinical environments

시뮬레이션된 임상 환경에서 발생하는 두 가지 방법이 확인되었다.
Two methods were identified that occur in simulated clinical environments.

객관적 구조화 임상검사(OSCE)는 임상추론을 포함하여 학생의 임상능력에 대한 성과 기반 평가입니다. OSCE는 종합 평가를 제공하기 위해 SP, 관찰자 등급, 서면 노트 및 기타 방법을 포함하는 다양한 임상 태스크를 수험자가 실행하는 여러 스테이션으로 구성됩니다.

1. Objective structured clinical examinations (OSCEs) are performance-based evaluations of students’ clinical skills including, but not exclusively focused on, clinical reasoning.39,40 OSCEs comprise multiple stations where examinees execute different clinical tasks, incorporating SPs, observer ratings, written notes, and other methods, to provide a comprehensive assessment.

기술 강화 시뮬레이션은 학습자가 임상 치료를 모방하는 도구 또는 장치와 물리적으로 상호작용하는 다양한 평가 방법을 설명합니다. 여기에는 학습자 입력에 따라 변경될 수 있는 정적 고충실도 마네킹에서 가상 현실 환자 아바타까지 다양한 계측기가 포함될 수 있습니다.

1. Technology-enhanced simulation describes a variety of assessment methods wherein learners physically interact with a tool or device that mimics clinical care.41,42 These can encompass a range of instruments from static high-fidelity mannequins to virtual reality patient avatars that can change in response to learner input.

• 시뮬레이션 임상 환경에서 평가는 일반적으로 SP, 고충실도 마네킹 또는 가상 환자 아바타를 [자극]으로 사용한다.
• OSCE 및 기술 강화 시뮬레이션의 [응답 형식]은 일반적으로 작업 수행 또는 구성된 구두 또는 서면 응답입니다.
• [채점]은 종종 이분법적(즉, 완료 여부) 또는 행동적으로 고정된 항목별 체크리스트를 통해 이루어집니다. 글로벌 평가 척도가 흔하다.
• [용도]를 보면, OSCE는 형성적 평가와 높은 단계의 종합 평가에 모두 사용됩니다. (예: 미국 의료 면허 시험 2단계 임상 기술 및 캐나다 의료 위원회 자격 시험 파트 2) 반면 기술 혁신 시뮬레이션은 주로 조형 평가에 사용된다.

• Assessments in simulated clinical environments typically use SPs, high-fidelity mannequins, or virtual patient avatars as stimuli.
• The response format for OSCEs and technology-enhanced simulations is usually task performance or constructed verbal or written responses.
• Scoring is often via itemized checklists that may be dichotomous (i.e., done or not done) or behaviorally anchored. Global rating scales are also common.
• OSCEs are used for both formative and high-stakes summative assessments (e.g., the United States Medical Licensing Examination Step 2 Clinical Skills and the Medical Council of Canada’s Qualifying Examination Part 2), whereas technology-enhanced simulations are mainly used for formative assessments.

타당성 고려 사항, 실현 가능성 문제, 장점 및 단점은 보충 디지털 부록 4에 자세히 설명되어 있지만, 몇 가지 주제는 강조되어야 합니다. [내용 타당성] 측면에서 이러한 방법을 블루프린트 할 수 있으며, 이럴 경우 임상 실무와의 연계가 합리적이다(이러한 평가의 authenticity는 대부분의 비 WBA보다는 높지만, 실제 WBA보다는 낮다). 고도로 구성되고 표준화된 재현 가능한 스테이션은 SP 및 평가자 교육에 주의를 기울여야 합니다. 이러한 표준화된 환경에서는 실제 임상 실습 중에 발생하는 평가보다 [맥락적 요인을 제어할 수 있는 능력]이 더 크다. 평가의 블루프린트는 내용특이성을 고려하여 합격에 필요한 필수적 기능feature을 식별해야 합니다(글로벌 평가 척도의 명확한 앵커 포함). 다른 평가 척도(즉, 비 WBA 및/또는 WBA)와의 성과 상관관계는 낮은 수준부터 중간 수준까지이며, 이는 형성 평가에는 허용되지만 높은 단계의 최종 결정에는 바람직하지 않다. 시뮬레이션 환경에서 평가는 여러 임상 추론 구성 요소를 측정하는 능력(그림 1)으로 평가되지만, 실제적인 주요 문제는 [개발 및 관리]가 자원 집약적이라는 것이다.

Validity considerations, feasibility issues, advantages, and disadvantages are detailed in Supplemental Digital Appendix 4 (at https://links.lww.com/ACADMED/A634), but a few themes warrant highlighting. In terms of content validity, these methods can be blueprinted, and their alignment with clinical practice is reasonable (higher than most non-WBAs, yet less authentic than true WBAs). Highly organized, standardized, reproducible stations require attention to SP and rater training. There is greater ability to control contextual factors in these standardized environments than in assessments that occur during actual clinical practice. Blueprinting for these assessments must attend to content specificity and distinguish what essential features are required to pass (with clear anchors for global rating scales). Performance correlations with other assessment measures (i.e., non-WBAs and/or WBAs) are only low to moderate, which is acceptable for formative assessments but is less than desirable for high-stakes summative decisions. Assessments in simulated environments are valued for their ability to measure multiple clinical reasoning components (Chart 1), but a major practical problem is that they are resource-intensive to both develop and administer.

WBA
WBAs

인증된 임상 환경 또는 WBA의 평가에 초점을 맞춘 7가지 방법이 확인되었다.
Seven methods were identified that focus on assessments in authentic clinical environments or WBAs.

직접 관찰(direct observation)은 성능 또는 임상 관찰이라고도 하며, 실제 임상 상황에서 학습자에 대한 데이터를 수집하는 관찰자(일반적으로 교수진)의 존재를 나타냅니다. 다양한 평가 도구가 직접 관찰을 위해 사용되었지만(예: 미니 임상 평가 연습[mini-CEX]) 임상 추론을 평가하도록 명시적으로 설계된 것은 아니다.

1. Direct observation, also known as performance or clinical observation, describes the presence of an observer (typically a faculty member) who collects data about learners in authentic clinical contexts.43 A variety of assessment tools have been used for direct observation43 (e.g., the mini-clinical evaluation exercise [mini-CEX]),44 though they are not all explicitly designed to assess clinical reasoning.

글로벌 평가는 교직원 평가 양식의 공통 컴포넌트입니다. 직접 또는 간접 관찰에 기초한 임상 추론 성과에 대한 개별 판단 또는 게슈탈트 교사를 포착합니다.

1. Global assessments are common components of faculty evaluation forms.45,46 They capture individual judgments or preceptor gestalt about clinical reasoning performance based on direct or indirect observations.

OCP는 임상 사례에 대한 체계적인 구두 보고입니다. 학습자가 무엇을 포함하거나 제외할 것인지, 데이터 구성, 평가와 계획의 구조와 내용에 대해 신중하게 선택할 때 학습자의 진단 및 치료 추론의 증거가 평가된다. 평가자는 학습자의 이해와 추가 정보를 탐색할 수 있습니다.

1. OCPs are structured verbal reports of clinical cases.47,48 Evidence of a learner’s diagnostic and therapeutic reasoning is assessed as the learner makes deliberate choices about what to include or exclude, data organization, and the structure and content of the assessment and plan. Raters can probe learners for understanding and additional information.

서면 메모는 사례에 대한 임상 정보를 체계적인 방식으로 전달하는 또 다른 수단이다. 이 경우 서면 보고서를 통해. 다양한 도구 중 하나(예: 사후 메모, IDEA[해석 요약, 차등 진단, 추론 설명 및 대안] 평가 도구51)를 사용하여 평가할 수 있다. OCP와 마찬가지로 임상 추론은 메모의 여러 특징, 특히 요약문(주요 특징과 의미 한정자를 포함하는 사례의 캡슐화), 문제 목록, 차등 진단의 우선순위 부여, 정당성 및 관리 계획에서 평가할 수 있다.

1. Written notes are another means of communicating clinical information about a case in a structured way—in this case, via a written report.49 They may be assessed by using one of a variety of tools (e.g., postencounter notes,50 the IDEA [interpretive summary, differential diagnosis, explanation of reasoning, and alternatives] assessment tool51). Similar to OCPs, clinical reasoning may be assessed from multiple features of a note, particularly the summary statement (an encapsulation of the case containing key features and semantic qualifiers), problem list, prioritization of the differential diagnosis, justification, and management plan.

CSR은 실제 임상 조우로부터의 [임상 문서 검토], 평가자가 근본적인 사고 과정을 조사하는 [구두 검사], 향후 진단 의사 결정을 개선하기 위한 [행동 계획]을 포함한 [피드백]으로 구성된 하이브리드 형식입니다. 

1. CSR is a hybrid format consisting of clinical documentation review from an actual clinical encounter, an oral examination where an evaluator probes underlying thought processes, and feedback that may include action plans to improve future diagnostic decision making.52,53

Think aloud(TA)는 학습자에게 개별 과제를 부여하고 작업을 수행하는 동안 자신이 가졌거나 가졌던 여과되지 않은 생각을 음성으로 표현하도록 하는 기술입니다. TA는 일반적으로 작업을 완료하는 동안(동시) 관리되지만, 작업 완료 직후(지연) 수행될 수도 있습니다.

1. Think aloud (TA) is a technique where learners are given a discrete task and asked to voice the unfiltered thoughts they have or had while performing the work.54,55 TAs are typically administered while completing the task (simultaneous) but may also be performed immediately following task completion (delayed).

SRL-M은 학습자가 [시작, 중간, 끝이 있는 임상 활동]에 [접근, 수행, 성찰]할 때, 학습자의 [생각, 행동, 느낌]에 대한 즉각적인 [태스크 수준 정보를 수집]하도록 설계된, [구조화된 인터뷰 프로토콜]이다. TA의 특징과 조합하여 메타인식을 평가할 수 있습니다.

1. SRL-M describes a structured interview protocol designed to gather in-the-moment, task-level information about learners’ thoughts, actions, and feelings as they approach, perform, and reflect on a clinical activity that has a beginning, middle, and end.56,57 Combined with features of the TA, it can assess metacognition.

WBA 방법은 실제 환자를 [자극]으로 의존한다. 이러한 방법의 [응답 형식]에는 환자와의 임상 성과(직접 관찰, 글로벌 평가) 또는 작성된 구두 또는 서면 자유 텍스트(OCP, 서면 노트, CSR, TA, SRL-M)가 포함된다. [채점] 메커니즘은 매우 다양하며 다양한 유형의 항목별 또는 글로벌 등급 척도를 포함한다 (표준 참조, 기준 참조, 위탁 척도, 감독 척도), 체크리스트 등. WBA는 임상 사무직 및 레지던트 기간 동안 형성 평가에 가장 일반적으로 [사용]됩니다. 이러한 정보를 총괄적 의사결정에 사용할 경우, 일반적으로 [다수의 관측값 또는 글로벌 평가]를 합산한다. 일반적으로 사용되는 WBA는 [형성 평가에 사용되는 직접 관찰(예: 미니 CEX)]과 [임상 사무직 및 레지던트 로테이션 종료 총괄 평가에 사용되는 글로벌 평가]이다. 구두 발표와 서면 메모는 교수진의 최종 글로벌 평가에 영향을 미칠 수 있지만 고부담 평가에는 거의 사용되지 않습니다. TA와 SRL-M은 일반적으로 연구 맥락에 더 많이 관여하지만 어려움을 겪고 있는 학습자의 교정조치에 사용되어 왔다. 

WBA methods rely on real patients as stimuli. Response formats for these methods include clinical performance with patients (direct observation, global assessment) or constructed verbal or written free text (OCPs, written notes, CSR, TA, SRL-M). Scoring mechanisms vary widely and include itemized or global rating scales of various types (norm referenced, criterion referenced, entrustment scales, supervision scales), as well as checklists, etc. WBAs are most commonly used for formative assessment during clinical clerkships and residency. When they are used to make summative decisions, multiple observations or global assessments are typically aggregated. The workhorses of WBAs are direct observation (e.g., mini-CEX), which is typically used for formative assessments; and global assessments, which are typically used for end-of-rotation summative assessments during clinical clerkships and residency rotations. Oral presentations and written notes may influence a faculty rater’s final global assessment but are infrequently used for high-stakes assessments. TA and SRL-M are typically more involved in research contexts but have been used for the remediation of struggling learners.58,59

WBA 방법의 타당성 고려 사항, 실현 가능성 문제, 장점 및 단점에 대한 자세한 내용은 보충 디지털 부록 4에 요약되어 있지만, 여기서는 몇 가지 주제를 강조합니다. WBA의 큰 강점은 [임상 추론의 여러 구성 요소를 측정하는 능력]이다(그림 1). 이러한 방법은 실제 임상 환경에서 이뤄지므로 [내용 타당도 증거]와 [응답 프로세스 타당성 증거]가 합당하다. 그러나 임상 실무의 비체계적 성격은 [특정 임상 문제의 내용 적용 범위와 과다 또는 과소 표현]과 관련하여 문제를 제기할 수 있다. [내부 구조 증거(예: 항목 분석 데이터, 점수 척도 신뢰성, 표준 측정 오류)]는 이러한 방법 중 많은 수가 복잡한 행동의 관찰을 소수의 평가 결과로 정량화할 관찰자(시설 구성원)를 필요로 한다는 점에서 문제가 있다. 판단 과정에 편견과 불일치가 내재되어 있다. 이러한 타당도 위협을 줄이기 위한 핵심 전략은 [여러 평가자에 의한 다양한 임상 문제 집합에 대한 적절한 수의 관찰을 시간 경과에 따라 보장하는 것]이다. 일반화 이론의 관점에서 판단을 위해 허용 가능한 신뢰성에 도달하기 위해 12 - 14개의 미니 CEX가 필요하기 때문에, 이 정도가 되지 않는다면 WBAs를 사용하는 방어가능성에 의문이 있다. WBA의 도입에는 시간, 교수개발, 책무성, 평가에 참여하는 교수에 대한 인정 등이 과제가 되고 있습니다. 이는 임상환경이 [수련생의 감독이나 평가]보다 [생산성]을 중시하는 경우가 많기 때문입니다.

The details of validity considerations, feasibility issues, advantages, and disadvantages of WBA methods are summarized in Supplemental Digital Appendix 4 (at https://links.lww.com/ACADMED/A634), but we will highlight a few themes here. A great strength of WBAs is their ability to measure multiple components of clinical reasoning (Chart 1). Because these methods are embedded in authentic clinical environments, there is reasonable content and response process validity evidence. The nonsystematic nature of clinical practice, however, can present challenges with regard to content coverage and over- or underrepresentation of certain clinical problems. Internal structure evidence (e.g., item analysis data, score scale reliability, standard errors of measurement) is problematic in that many of these methods require an observer (faculty member) to quantify their observation of a complex behavior into a small number of assessment outcomes. Biases and inconsistencies are inherent in this judgment process.60–62 A key strategy to reduce these threats to validity is to ensure an adequate number of observations across a diverse set of clinical problems by multiple raters over time. The defensibility of using WBAs for summative pass/fail and remediation decisions is questionable without this because, from a generalizability theory perspective, 12 to 14 mini-CEXs are needed to reach acceptable reliability for judgments. Challenges to implementing WBAs include time, faculty development, accountability, and recognition for faculty who engage in these assessments, as clinical environments often value productivity over the supervision and evaluation of trainees.

논의
Discussion

이 검토는 현재 이용 가능한 임상 추론 평가 방법의 메뉴를 요약하고 타당성 고려사항, 타당성 문제, 장점 및 단점을 각각 강조한다. 특히 차트 1과 보충 디지털 부록 4는 평가 프로그램의 구축에 도움이 됩니다. 교육자는 각기 다른 타당성 고려사항을 가진 서로 다르지만 상호 보완적인 여러 임상 추론 평가 방법 중에서 선택할 수 있다. 조사 결과에 근거한 실용적인 가이던스는 리스트 1에 기재되어 있습니다.
This review summarizes the currently available menu of clinical reasoning assessment methods and highlights validity considerations, feasibility issues, advantages, and disadvantages for each. Chart 1 and Supplemental Digital Appendix 4 (at https://links.lww.com/ACADMED/A634) in particular can help inform the construction of programs of assessment.63 Educators can select from a number of different but complementary clinical reasoning assessment methods, each with different validity considerations. Practical guidance based on our findings is given in List 1.

임상 추론 평가 방법의 기존 메뉴의 가치는 역량 기반 교육의 렌즈를 통해 가장 잘 이해할 수 있다. 의학 교육자가 학습자가 임상 추론의 역량을 ensure하려면 임상 추론의 모든 구성요소에 대한 강력한 평가를 제공해야 한다12(표 1 참조). 또한 적절한 샘플링을 준비해야 한다. 이는 여러 평가 방법을 사용해야만 달성할 수 있습니다. 
The value of the existing menu of clinical reasoning assessment methods can perhaps best be understood through the lens of competency-based education. If medical educators want to ensure that learners are competent in clinical reasoning, they must provide robust assessment of all components of clinical reasoning12 (see Table 1). Further, they must also arrange for adequate sampling. This can only be accomplished by employing multiple assessment methods.63

차트 1을 자세히 살펴보면 일반적으로 사용되는 [많은 형태(MCQ, EMQ, KFE, SCT)의 비 WBA]는 [정보 수집, 가설 생성 및 문제 표현 평가]에서 [평균에 불과하다]는 것을 알 수 있습니다. 이들의 강점은 감별 진단 평가, 선도 진단, 관리 및 치료에 있습니다. 시뮬레이션된 임상 환경과 WBA에서의 평가는 정보 수집을 평가하는 데 더 우수하며, 직접 관찰과 OSCE가 이 영역에서 가장 강력하다. SRL-M 및 TA 전략은 학습자가 추론 과정에서 숨겨진 이러한 단계를 명확하게 설명하도록 하기 때문에 가설 생성 및 문제 표현을 측정하기 위한 효과적인 도구입니다. 교육자는 임상 추론의 다양한 구성요소를 평가하는 데 강한 전략을 신중하게 조합함으로써(예를 들어 MCQ + SRL-M + OSCE) 더 큰 역량의 모든 구성요소에 대한 평가를 확실하게 시작할 수 있습니다.
A close look at Chart 1 demonstrates that many forms of non-WBAs in common use (MCQs, EMQs, KFEs, SCTs) are only poor to average at assessing information gathering, hypothesis generation, and problem representation. Their strengths lie more in assessing differential diagnosis, leading diagnosis, and management and treatment. Assessments in simulated clinical environments and WBAs are better at assessing information gathering, with direct observation and OSCEs being the strongest in this domain. SRL-M and TA strategies are effective tools for measuring hypothesis generation and problem representation because they force learners to articulate these otherwise hidden steps in the reasoning process.64 By carefully combining strategies that are strong at assessing the different components of clinical reasoning (e.g., MCQs + SRL-M + OSCEs), educators can begin to ensure assessment of all components of the larger competency.

물론 "전체"로서의 임상적 추론 능력은 "부분"의 합보다 더 크다. 평가 프로그램을 구성할 때 [임상 추론의 모든 구성 요소를 평가하는 것]은 필요하지만 충분하지는 않다. 학습자가 기술을 임상 실습으로 이전할 수 있도록 보장하기 위해 전체 작업 평가(즉, 전체 임상 추론을 다루는 평가)가 필요하며, 광범위한 표본 추출을 위해 부분 작업 평가가 필요하다. 전체 및 파트 태스크 평가(예: 직접 관찰, OSCE 및 MCQ, KFE 및 EMQ와 결합된 글로벌 평가)의 조합은 평가 프로그램의 기초를 형성할 수 있다.
Of course, clinical reasoning competence as a “whole” is more than the sum of its “parts.”65 When constructing an assessment program, it is necessary, but not sufficient, to ensure assessment of all components of clinical reasoning. Whole-task assessments (i.e., those that cover the full range of clinical reasoning) are needed to ensure that learners can transfer skills into clinical practice,66 while part-task assessments are needed to achieve broad sampling. Combinations of whole- and part-task assessments (e.g., direct observations, OSCEs, and global assessments combined with MCQs, KFEs, and EMQs) can form a foundation for a program of assessment.

교육자는 또한 방법 중에서 선택할 때 평가의 [타당성, 사용가능성, 방어가능성]을 고려해야 합니다. 차트 1을 보면, 평가자가 주로 WBA를 사용하는 경우, 실제 임상 환경에서 임상 추론의 모든 구성 요소에 대한 강력한 적용 범위를 확보하고 학습자가 유능하다고 쉽게 간주할 수 있다고 결론지을 수 있다. WBA는 매우 중요하며 현재의 역량 기반 교육 프로그램에서 더욱 강조할 가치가 있지만, 실현 가능성과 비용(교직원의 시간과 비용에 관한)이 종종 [표본으로 삼을 수 있는 사례의 수와 다양성을 제한]하기 때문에, 임상 추론을 평가하기 위하여 배타적으로 WBA만 사용하게 되면 내용특이성과 맥락특이성에 의해 제약을 받을 것이다. 이러한 관점에서 볼 때, 비 WBA(예: MCQ, EMQ, KFE)를 활용하여 맥락특이성의 문제를 줄이고, [블루프린트, 통제, 일관성 및 정확성]을 확보하는 동시에, 광범위한 표본을 확보함으로써, 임상 추론 평가 프로그램에 중요한 가치를 더할 수 있다. 따라서 타당성과 실현가능성을 모두 고려한다면, 모든 평가 프로그램에서는 [비 WBA, 시뮬레이션 환경의 평가, WBA의 균형]을 유지하는 것이 중요하다.

Educators must also consider the validity, feasibility, and defensibility of assessments when choosing among methods. Looking at Chart 1, one might conclude that if assessors predominately used WBAs, they would obtain robust coverage of all components of clinical reasoning in authentic clinical environments and easily be able to deem a learner competent. Although WBAs are critically important and deserve greater emphasis in current competency-based educational programs,67,68 the limitations of an exclusively WBA approach to assessing clinical reasoning rest in the problem of content and context specificity because feasibility and cost (with regard to faculty time and money) often limit the number and variety of cases that can be sampled. Seen in this light, non-WBAs (e.g., MCQs, EMQs, KFEs) add important value to a program of clinical reasoning assessment by ensuring broad sampling, while lessening issues of context specificity and providing opportunities for blueprinting, control, consistency, and accuracy. Thus, for validity and feasibility reasons, it is critical to have a balance of non-WBAs, assessments in simulated clinical environments, and WBAs in any assessment program.

이러한 균형을 잡는 것이 교육적 맥락에 따라 어려울 수 있습니다. 예를 들어,

• [학부 의학교육 프로그램]은 종종 MCQ, OSCE, 글로벌 평가, 구두 발표 및 서면 메모의 조합을 사용하여 추론을 평가합니다. 이러한 프로그램은 [직접 관찰]과 같은 특정 방법의 사용을 개선하는 동시에 현재 충분히 평가되지 않을 수 있는 임상 추론의 구성 요소를 얻기 위해 TA 또는 SRL-M과 같은 새로운 방법을 통합하기를 원할 수 있다.
• [졸업후 의학 교육]에서 학습과 평가의 대부분은 임상 환경에서 이루어지며, 종종 MCQ로 구성된 기술 강화 시뮬레이션과 훈련 중인 검사를 통해 강화된다. 광범위한 평가 방법을 통합하고, 현재 사용 중인 평가 방법을 개선하며, 바쁜 임상 환경에서 도구에 대한 평가자를 교육하는 것은 쉽지 않을 것입니다.

WBA가 개선되면, 이러한 보다 전체적인holistic 평가가 우세할 수 있으며, 비 WBA는 주로 [불확실성과 재교육 상황]에서 주로 사용될 수 있다. 그러나 이러한 전환을 효과적으로 하기 위해서는 여전히 많은 연구가 필요하다.

Creating such a balance can be challenging depending on the educational context.

• For example, undergraduate medical education programs often use a combination of MCQs, OSCEs, global assessments, oral presentations, and written notes to assess reasoning. These programs may wish to improve the use of certain methods, such as direct observation, while also incorporating novel methods, such as TA or SRL-M to get at components of clinical reasoning that may be currently underassessed.
• In graduate medical education, the bulk of learning and assessment happens in the clinical environment, augmented occasionally by technology-enhanced simulation and in-training examinations, which are largely comprised of MCQs. Incorporating a wider range of assessment methods, improving on assessment methods currently in use, and training raters on tools in busy clinical settings will be daunting.

As WBAs improve, it may be possible that these more holistic assessments can predominate, and non-WBAs can be used largely for situations of uncertainty and remediation; however, much research is still needed to make this transition effectively.

궁극적으로, 기관은 평가 프로그램이 임상 추론의 구성요소에 대한 완전한 적용 범위를 제공하는지 확인해야 한다(표 1과 차트 1). 프로그램은 [전체 태스크 방법]과 [부분 태스크 방법]을 모두 사용할 필요가 있을 뿐만 아니라, [타당성]에 대한 다양한 위협과 관련하여 방법에 대한 균형 잡힌 표현을 제공해야 한다(보조 디지털 부록 4 참조). 임상 추론을 위한 프로그램적 평가는 여전히 많은 기관에서 초기 개념이지만, 이 리뷰는 이 분야가 미래에 이동해야 한다는 것을 시사한다. 의료기관은 임상 추론의 빈번한 평가를 수행하여 여러 출처에서 여러 방법을 사용하여 다양한 맥락 또는 환경에 걸쳐 세로 방향으로 정보를 수집해야 한다. 이는 시간과 교직원 육성의 필요성 때문에 현실에서 어려운 일이지만, 높은 수준의 종합적 결정이나 역량 결정을 내릴 때 평가 프로그램의 방어성에 매우 중요합니다. 또한 환자 안전을 보장하는 것도 중요하다.69 현재 평가 관행이 비 WBA, 시뮬레이션 임상 환경의 평가 및 WBA의 적절한 균형을 이루는지 여부는 논란의 여지가 있지만 이 검토의 범위를 완전히 벗어나 있다.
Ultimately, institutions must ensure that their programs of assessment offer complete coverage of the components of clinical reasoning (Table 1 and Chart 1). Programs will need to use both whole- and part-task methods as well as provide a balanced representation of methods with regard to various threats to validity (see Supplemental Digital Appendix 4 at https://links.lww.com/ACADMED/A634). Programmatic assessment for clinical reasoning is still a nascent concept at many institutions, yet this is where this review suggests the field needs to move in the future. Institutions need to conduct frequent assessments of clinical reasoning, gathering information longitudinally from multiple sources, using multiple methods, across various contexts or settings. This is challenging in the real world because of time and the necessity of faculty development, yet it is critical for the defensibility of an assessment program when making high-stakes summative decisions or competency determinations. It is also critical to ensure patient safety.69 Whether our current assessment practices strike the right balance of non-WBAs, assessments in simulated clinical environments, and WBAs is debatable but beyond the scope of this review to fully address.

우리의 논의는 주로 임상추론역량과 [학습의 평가AoL]에 초점을 맞췄지만, [학습을 위한 평가AfL]를 고려하는 것도 중요하다. 많은 동일한 원칙이 적용되지만, 학습을 위한 평가는 보다 형성적이며, 임상 추론 과정을 학습하고 가르치는 데 높은 가치가 있기 때문에, [다른 범위의 타당성 증거]를 사용할 수 있다(즉, 방법이 목적에 적합해야 한다). 예를 들어, CIP와 개념 지도는 학생들이 질병 스크립트를 개발하고 연결을 형성하도록 돕는다는 점에서 학습에 큰 효용을 가지고 있으며, 진단 전문지식의 기초라고 생각되는 코딩 및 검색 네트워크의 개발을 촉진한다. 직접 관찰 및 기술 강화 시뮬레이션과 같은 전체 작업 임상추론 평가는 다수의 관찰 없이 총괄적 판단을 하는 데 적합하지 않더라도 형성적 피드백을 얻는 데 필수적인 수단이다.

Although our discussion has largely focused on determining clinical reasoning competency and assessment of learning, it is also important to consider assessment for learning. While many of the same principles apply, assessment for learning is more formative and may employ methods that have a different range of validity evidence because of their high value for learning and teaching the clinical reasoning process (i.e., the method is fit for the purpose). For example, CIPs and concept maps have great utility for learning in that they help students develop illness scripts and form connections, facilitating the development of coding and retrieval networks, which are thought to be the basis of diagnostic expertise.70,71 Whole-task clinical reasoning assessments, such as direct observations and technology-enhanced simulations, are essential means of obtaining formative feedback, even if they are not well suited for making summative judgments without large numbers of observations. 

의사의 역량으로서의 임상 추론의 중요성은 평가의 엄격함과 혁신을 요구한다. 이 검토는 임상 추론 평가 방법에 상당한 혁신이 있었음을 보여주지만, 아직 해야 할 일이 많이 남아 있다. 우리는 이 집계된 자료가 교육자들이 임상 추론 평가 방법의 기존 메뉴와 그 중에서 선택하는 방법에 대해 더 잘 알 수 있도록 돕기를 바란다. 우리는 이 방법들의 개선을 이끌기 위해 지속적이고 엄격한 타당성 증거 수집의 필요성을 강조한다. 의대, 레지던트 프로그램 및 면허 위원회가 학습자의 역량을 자신 있게 결정할 수 있도록 다양한 방법을 임상 추리 평가의 유효한 프로그램에 가장 잘 결합하는 방법을 결정하기 위한 미래 연구도 필요하다.

The importance of clinical reasoning as a physician competency mandates rigor and innovation in the assessment of it. This review demonstrates that there has been considerable innovation in clinical reasoning assessment methods, but there remains much work to be done. We hope this collated resource will help educators become more aware of the existing menu of clinical reasoning assessment methods and how to choose among them. We emphasize the need for ongoing and rigorous gathering of validity evidence to guide improvements in each of these methods. Future research is also needed to determine how to best combine various methods into valid programs of clinical reasoning assessment to allow medical schools, residency programs, and licensing boards to confidently determine the competence of their learners.

List 1 2016년 임상추론평가방법 범위 검토의 임상추론평가를 위한 실무지침
List 1 Practical Guidance for Clinical Reasoning Assessment From a 2016 Scoping Review of Clinical Reasoning Assessment Methods

• 임상 추론 평가 프로그램의 일부로 다양한 평가 방법(즉, 비 WBA, 시뮬레이션 임상 환경의 평가 및 WBA)을 사용해야 한다.
  
• Multiple assessment methods (i.e., non-WBAs, assessments in simulated clinical environments, and WBAs) should be used as part of a clinical reasoning assessment program.
• 많은 개별 평가 방법은 적절한 항목 또는 사례의 수, 광범위한 표본 추출 및 충분한 시험 시간으로 높은 단계 평가( 0 >= 0.8)에 대한 적절한 [신뢰성]을 얻을 수 있다.
  
• Many individual assessment methods can obtain adequate reliability for high-stakes assessment (≥ 0.8) with an adequate number of items or cases, broad sampling, and sufficient testing time.
• 역량을 확신ensure하려면, 내용 및 상황 특이성을 수용하기 위한 다양한 환경에서 다양한 임상 문제를 다루는 많은 평가가 종적으로 필요하다.
  
• To ensure competence, a large number of assessments are needed, administered longitudinally, that cover a variety of clinical problems in diverse settings to accommodate content and context specificity.
• 평가방법은 임상 추론, 타당성, 실현가능성, 방어가능성, 목적적합성 등 다양한 구성 요소의 적용범위에 기초하여 선택해야 한다.
  
• Methods should be chosen based on coverage of the different components of clinical reasoning, validity, feasibility, defensibility, and fit for the purpose of the assessment.
• 전체작업평가 및 부분작업평가 방법을 함께 사용하면(즉, 임상 추론의 모든 구성 요소와 일부 구성 요소를 포괄하는 방법)은 전체 구조의 측정과 적절한 표본 추출을 보장할 수 있다.
  
• Whole- and part-task assessment methods (i.e., those that cover all versus a few components of clinical reasoning) used together can ensure measurement of the whole construct and adequate sampling.
• 비 WBA(예: MCQ, EMQ, KFE)는 광범위한 샘플링, 블루프린팅, 통제, 일관성이라는 장점이 있다. 정확성도 평가할 수 있습니다.
  
• Non-WBAs (e.g., MCQs, EMQs, KFEs) have the advantage of broad sampling, blueprinting, control, and consistency. They can also assess accuracy.
• MCQ와 KFE는 [내용, 내부 구조, 임상 수행능력에 대한 성과 또는 후과]에 관한 최선의 타당성 증거를 가지고 있다. 그러나 [응답 프로세스]에 관한 경우, 그들은 중요한 문제를 안고 있다.
  
• MCQs and KFEs have the best validity evidence regarding content, internal structure, and consequences or outcomes on clinical practice performance; however, they have significant issues with cueing when it comes to response process.
• [비 WBA]는 [전체 과제를 더 많이 측정하는 경향이 있는 시뮬레이션과 WBA]에 비해, 임상 추론의 구성요소의 수가 더 제한적이다.
  
• Non-WBAs measure a more limited number of components of clinical reasoning compared with simulations and WBAs, which tend to measure more of the whole task.
• WBA는 실제 임상 프랙티스에 포함되기에, [내용 및 응답 프로세스의 타당성]에 대한 신뢰성을 제공합니다.단, 내용 커버리지가 체계적이지 않습니다.
  
• WBAs are embedded in actual clinical practice, lending authenticity to content and response process validity; however, content coverage is not systematic.
• 일반화 이론의 관점에서 판단의 허용 가능한 신뢰성에 도달하기 위해서는 다수의 측정이 필요하기 때문에 요약 의사결정에 WBA를 사용하는 것의 방어가능성은 의문을 갖게 만들 수 있다. WBA의 경우 [장기간에 걸쳐 복수의 평가자에 의한 평가]가 필수적입니다.
  
• The defensibility of using WBAs for summative decisions is questionable because, from a generalizability theory perspective, a large number of measurements are needed to reach acceptable reliability for judgments. Ensuring evaluation by multiple raters over time is also essential for WBAs.
• [전체 과제 임상 추론 평가](즉, 정보 수집에서 차등 진단, 관리 및 치료까지 모든 작업을 포괄하는 평가)는 형성적 피드백과 학습을 위한 평가에 필수적이다.
  
• Whole-task clinical reasoning assessments (i.e., those that cover the full range of tasks from information gathering to differential diagnosis to management and treatment) are essential for formative feedback and assessment for learning.
• [시뮬레이션된 임상 환경과 WBA의 평가]는 학습자가 개발 및 관리에 시간과 자원이 많이 소요되지만 전체 과제에 대해 평가되도록 하기 때문에 모든 포괄적인 평가 전략의 필수적인 부분이다.
• Assessments in simulated clinical environments and WBAs are essential parts of any comprehensive assessment strategy because they ensure that learners are assessed on the whole task, though they are time- and resource-intensive to develop and administer.

Abbreviations: WBAs indicates workplace-based assessments; MCQs, multiple-choice questions; EMQs, extended matching questions; KFEs, key feature examinations.

​Acad Med. 2019 Jun;94(6):902-912.  doi: 10.1097/ACM.0000000000002618.

성격은 무엇인가? 두 개의 미신과 하나의 정의(New Ideas in Psychology, 2020)
What is personality? Two myths and a definition

Raymond M.Bergner1

"어떤 것들은 결코 당연하게 여겨져서는 안 됩니다. 그 중에서도 여러분 분야의 핵심에 있는 말의 정확한 의미입니다."
“Certain things should never be taken for granted, among them … the precise meaning of words that are at the heart of your discipline.”

-N. Angier, 2009, p. D1.

"저는 명확하고 합의된 정의를 사용하는 것이 우리의 학문(성격심리학)을 더욱 재생시키는 하나의 열쇠라고 생각합니다."
“I see the use of clear and consensual definitions as one key to the further regeneration of our discipline (personality psychology).”

-J.D. Mayer, 2007, p. 1.

수년 동안 저는 성격 심리학 수업을 해왔습니다. 그렇게 함으로써, 저는 수업 첫날에 들어와서 학생들에게 다음과 같이 연설했을지도 모릅니다. "성격심리학에 오신 것을 환영합니다. 이번 시간에는 성격이라는 매우 중요한 주제에 대해 알아보겠습니다. 그러나 시작하기 전에 면책 사항disclaimer을 발표해야 합니다. 우리는 성격이 무엇인지 잘 모릅니다. 안타깝게도, 아시다시피, 우리 분야는 '성격'을 어떻게 정의해야 하는지에 대한 의견 일치를 보지 못했습니다. 그래서 본질적으로, 우리는 여러분에게 우리의 주제의 본질을 정확하고 확실하게 말할 수 없습니다. 기본적으로 성격이 무엇인지 말할 수 없습니다. 따라서 절차적으로 이 분야의 다른 권위자들의 이론과 연구 결과를 연구할 때, 우리는 각각의 경우에 대해 제안했다는 개념에 따를 것이다. 비록 서로 다르겠지만, 그 결과는 모두 같은 것, 그러니까 '성격'을 연구한다고 주장하지만, 실제로 다른 것을 공부하고 있을지도 모릅니다. 우리 분야의 몇몇 사람들은 이 문제에 대해 고민하는 것 같지만, 대부분은 그렇지 않습니다.
For many years, I taught a class in the psychology of personality. In doing so, I might have (but never did) walked in on the opening day of class and addressed my students as follows: “Welcome to personality psychology. In this class, we will be investigating the very important topic of human personality. Before we begin, however, I must issue a disclaimer. We're not sure what personality is. Unfortunately, you see, our field has so far come to no consensus in the matter of how to define ‘personality’. So, in essence, we cannot state for you precisely and definitively the nature of our subject matter-- cannot tell you basically what personality is. Procedurally, then, as we study the theories and research findings of different authorities in this area, we will in each case just go along with the conception that each of them has proposed, even though these will differ one from another, and even though the result may be that, although they all claim to be studying the same thing, “personality”, they may actually be studying different things. A few people in our field seem bothered by this problem, but most of us are not.”

현재의 성격 텍스트로 눈을 돌리면, 그 분야의 모든 주요 전문가인 저자들은 방금 언급한 거부권을 발행한다: 성격 심리학 분야는 지금까지 "성격"이라는 용어의 어떤 합의된 정의에도 도달할 수 없었다. 예를 들어

• Feist, Feist 및 Roberts(2013)는 "모든 성격 이론가들이 하나의 정의를 받아들일 수는 없다"고 주장한다.
• Mischel, Shoda, and Ayduk (2007)는 "인격이라는 용어는 많은 정의를 가지고 있지만, 보편적으로 받아들여지는 것은 아니다"라고 말하는 반면,
• Engler (2009)는 "이론가들은 각자 성격이라는 용어의 이해를 우리에게 제시한다"고 주장한다.

전형적으로, 이러한 저자들은 정의적인 문제에 대해 조금 더 논의한 후, 그리고 그들의 주제에 대한 합의된 공식화의 부재가 중요한 문제를 나타낸다고 주장하지 않고, 성격에 대한 다른 이론적 접근법의 발표로 넘어간다. 

If one turns to virtually any current personality text, the authors, all leading experts in the field, issue (if less polemically) the disclaimer just stated: the field of personality psychology has not to date been able to come to any consensus definition of the term “personality”.

• Feist, Feist, and Roberts (2013), for example, maintain that “ … no single definition is acceptable to all personality theorists” (p. 4).
• Mischel, Shoda, and Ayduk (2007) state that “The term ‘personality’ has many definitions, but no single meaning is accepted universally” (p. 1), while
• Engler (2009) asserts that “Each theorist presents us with his or her own understanding of the term personality” (p. 2; cf. Cervone & Pervin, 2013; Funder, 2016; Larsen & Buss, 2017).

Typically, these authors, after little further discussion of definitional matters, and without asserting that the absence of a consensus formulation of their subject matter represents a significant problem, move on to presentations of different theoretical approaches to personality.

이 문서에서 제안하는 성격의 개념화는 이 상황을 해결하기 위한 시도를 나타냅니다. 

• 이 논문의 파트 1은 과학에서 경험 이전의 개념에 대한 몇 가지 전통적인 기억을 제시한다. 
• 파트 2는 널리 받아들여지고 있지만 그럼에도 불구하고 성격의 본질에 대해 의문스러운 두 가지 제안을 소개하고 질문한다. 
  
  • (a) 그 용어가 개인 내부의 근본적인 원인 실체를 가리키는 것. 
    
  • (b) 성격에 대한 연구는 전체 사람을 위한 연구라고 생각합니다. 
• 제3부에서는 "개성"의 정의, 이 정의를 상세하게 설명하고 명확히 하는 몇 가지 논의 및 이전의 모든 정의와 다른 방법에 대해 설명합니다. 
• 제4부에서는 "그래서?"에 대해 설명합니다. 일반적으로 합의된 정의를 갖는 것과 제안된 정의를 수용하는 것 모두 어떤 이점이 있는가? 

The proposed conceptualization of personality in this paper represents an attempt to address this situation.

• Part 1 of the paper presents some traditional reminders about the pre-empirical status of concepts in science.
• Part 2 introduces and calls into question two widely accepted but nonetheless questionable propositions about the nature of personality: (a) that the term refers to an underlying causal entity within a person, and (b) that the study of personality is the study of the whole person.
• Part 3 presents a definition of “personality”, some discussion elaborating and clarifying this definition, and an explication of the ways in which it differs from all previous definitions.
• Part 4 discusses the “so what?” question: what benefits accrue both to having a consensus definition in general and to acceptance of the proposed definition in particular?

현재의 분석은 비트겐슈타인(1953)의 일반적인 언어 철학에 크게 힘입은 프레임워크인 기술심리학(Descriptive Psychology)의 개념적 프레임워크 내에서 생성되었다. 바라건대, 현재의 빅5와 성격에 대한 다른 특성 접근과 잘 조화를 이루고 그들을 위한 개념적 기초가 될 수 있는 이 공식은 성격 심리학에서 현재의 개념적 혼란을 개선하는 데 도움이 될 것이다. 

The present analysis was generated within the conceptual framework of Descriptive Psychology (Ossorio, 2006; see also; Bergner, 2010; Schwartz, 2019; Shideler, 1988), a framework heavily indebted to the ordinary language philosophy of Wittgenstein (1953). Hopefully, this formulation, one that coordinates well with current Big 5 and other trait approaches to personality, and which might serve as a conceptual underpinning for them, will prove helpful in ameliorating the current conceptual confusion in personality psychology.

1. 개념에 대한 몇 가지 주의사항
1. Some reminders about concepts

내가 동료들에게 정의(및 파라메트릭 분석과 같은 기타 개념적 공식)를 제시할 때, 종종 발생하는 질문은 제시된 공식에 경험적 뒷받침이 있는지 여부이다. 이 질문에 답하면서, 전통적인 과학 관행에서 몇 가지 상기시켜주는 것이 순서입니다. [개념concepts은 이론이 아닙니다]. 이론과 달리, 개념concepts은 경험적 명제로 구성되어 있지 않다. 개념을 정의할 때 정확하거나 부정확할 수 있지만 개념 자체는 참도 거짓도 아닙니다. 예를 들어 "척추동물", "힘" 및 "아이소토프"라는 개념은 참(또는 "검증 가능") 또는 거짓(또는 "falsable")이 아닙니다. 만약 생물학 교수가 "척추동물은 등뼈나 척추를 가진 생물"이라고 말하거나 물리학 교수가 "힘은 신체를 가속시키는 어떤 영향"이라고 말한다면, 우리는 그러한 주장에 대한 경험적 뒷받침이 있었는지 묻지 않을 것이다. 독신남에게 아내가 있는지 없는지를 경험적으로 판단하는 것보다 힘이 신체를 가속시키는 것을 경험적으로 결정하는 실험을 더 이상 하지 않을 것이다.

When I have presented definitions (and other conceptual formulations such as parametric analyses) to colleagues, a question that often arises is that of whether or not the formulation presented has any empirical support behind it. In responding to this question, some reminders from traditional scientific practice are in order. Concepts are not theories. Unlike theories, they are not comprised of empirical propositions. While one might be correct or incorrect in defining a concept, concepts themselves are neither true nor false (Bergner, 2010; Harré & Tissaw, 2005; Ossorio, 1981, 2006; Schwartz, 2019). The concepts “vertebrate”, “force”, and “isotope”, for example, are not true (or “verifiable”) or false (or “falsifiable”). If the biology lecturer states, “A ‘vertebrate’ is a creature that possesses a backbone or spinal column”, or the physics professor states, “A ‘force’ is ‘any influence that causes a body to be accelerated,” we would not ask if there was empirical support for such claims. One would no more do an experiment to empirically determine if forces accelerate bodies than one would to empirically determine whether bachelors have wives.

과학에서 개념의 위치는 오히려 필수불가결한 사전 경험적pre-empirical 요소이다. Lyons(1980)는 개념의 필수불가결성에 대해 언급하면서 그 점을 잘 지적하고 있다. "감정"을 정의할 필요성을 부인했던 동료 감정 연구자에 대해 라이언스는 "어떤 이는 토끼로 간주되는 것에 대해 전혀 알지 못한 채 토끼를 연구하기 위해 돌진하는 것과 같은 상황이 되어야 한다고 말하고 싶다"고 답했다. 예를 들어 물리학자가 먼저 "힘", "역비례성", "점질량"의 개념(경험적으로 확립되지 않은 의미의 규정)을 가지고 있지 않다면, "힘은 두 점 사이의 거리에 반비례한다"는 경험적 주장을 공식화할 수 없었을 것이다. 만약 어떤 경험적 현상을 구별하기 위한 적절한 개념을 먼저 가지고 있지 않다면, 그 현상에 대해 어떤 것을 엄격하게 말하는데 매우 불리할 것이다(예를 들어, 이론을 공식화하거나, 연구 가설을 말하는 것).

The place of concepts in science, rather, is that of being indispensable pre-empirical elements (Bergner, 2010; Harré & Tissaw, 2005; Ossorio, 1981, 2006; Schwartz, 2019). Lyons (1980), in commenting on their indispensability, puts the point well. Objecting to a fellow emotion researcher who had denied the necessity of defining “emotion”, Lyons responded that, “One is tempted to say that the resulting situation must be like that of sallying forth to study rabbits while having no idea of what is to count as a rabbit” (p. xi). If the physicist, for example, did not first have the concepts of “force,” “inverse proportionality”, and “point mass” -- all of which have stipulated, not empirically established, meanings -- he or she could not even have formulated, much less tested, the empirical claim that “a force is inversely proportional to the distance between two point masses?” If one did not first have an adequate concept for distinguishing any empirical phenomenon, one would be at great disadvantage in saying anything rigorously (e.g., formulating a theory or stating a research hypothesis) about that phenomenon.

[정의](용어의 올바른 적용을 위해 필요하고 충분한 조건의 사양)는 물론 정확/부정확 하나 적절/부적절 할 수 있다. 역사적으로, 과학에서, 정의에 대해서 제기되는 적정성의 기준은 다음과 같은 것이다. 

• 첫째, 그리고 특히 오랜 공통 사용 역사를 가진 개념에 관해, 그 정의는 직관적으로 받아들여질 수 있는가, 아니면 우리의 언어적 직관에 위배되는가? 후자의 예로는 "나는 '사랑'을 상호 강화로 정의한다" 또는 "나는 '정신적 질환'을 자기 나라의 정부 당국에 대한 불복종으로 정의한다"와 같은 말이 있을 것이다. 
• 둘째, 그것들이 유용한가? 예를 들어, 역사적으로, 뉴턴의 "힘"과 "질량"의 개념에 대한 새로운 공식은 그의 만유인력 이론의 창조에 필수적이었다. 

Definitions -- specifications of the necessary and sufficient conditions for correct application of a term (Gupta, 2015; Ossorio, 1981, 2006) -- can of course be correct or incorrect, and more or less adequate. Historically, in science, the criteria of adequacy to be posed of them, very different in nature than those for theories, are ones such as the following.

• First, and especially with respect to concepts with a long history of common usage, is the definition intuitively acceptable, or does it so violate our linguistic intuitions that language seems to be used anarchically (Ossorio, 1981, 2006)? Examples of the latter might occur were I to say such things as, “I define ‘love’ as mutual reinforcement”, or “I define ‘mental disorder’ as disobedience to the governmental authorities in one's country”.
• Second, are they useful (Ossorio, 1981, 2006)? Historically, for example, Newton's novel formulations of the concepts of “force” and “mass” were indispensable to the creation of his theory of universal gravitation (Gleick, 2003). 

따라서, 이 기사에서 제안하는 성격의 정의와 성격 문헌의 모든 경쟁자들은 [직관적인 수용성]과 [유용성]이라는 기준을 적절히 갖추고 있다.
Thus, the standards that the definition of personality proposed in this article, as well as all of its competitors in the personality literature, are appropriately held to are those regarding their intuitive acceptability and their usefulness.

2. 성격에 관한 두 가지 신화
2. Two myths about personality

2.1. 신화 #1: "인격"이란 근본 원인 실체를 말한다.
2.1. Myth #1: The term “personality” refers to an underlying causal entity

많은 사람들은, [성격]은 전체 또는 부분적으로 행동의 기초가 되고 영향의 원인으로 그것과 관련된 어떤 실체(예: 구조 또는 메커니즘)로 보인다. 예를 들어, 아마도 가장 유명하고 여전히 널리 인용되는 정의에서,

• Allport(1961)는 성격은 "한 사람의 특징적인 행동과 사고를 결정하는 정신-물리 시스템의 개인 내의 역동적인 조직"이라고 말했다.
• 보다 최근에, 라센과 버스(2017)는 성격을 "개인의 심리적 특징과 메커니즘의 집합으로, 조직화되어있고, 비교적 지속적이며, 정신 내, 신체적, 사회적 환경과의 상호작용과 적응에 영향을 미치는 것"으로 개념화했다.
• Funder(2016)는 부분적으로 인과관계를 나타내는 공식에서 성격은 "개인의 생각, 감정, 행동의 특징적인 패턴을 지칭하며refer, 이것이 모여서 그 패턴 뒤의 (숨겨지거나 숨겨지지 않은) 심리적 메커니즘을 만드는 것"고 주장한다.

On many accounts, personality is seen, in whole or in part, as some entity (e.g., a structure or mechanism) that underlies behavior and is related to it as cause to effect. For example, in perhaps the most famous and still widely cited (e.g., Funder, 2016, p. 340) definition,

• Allport (1961) stated that personality is “the dynamic organization within the individual of those psycho-physical systems that determine his characteristic behavior and thought” (p. 28).
• More recently, Larsen and Buss (2017) conceptualized personality as “the set of psychological traits and mechanisms within the individual that are organized and relatively enduring and that influence his or her interactions with, and adaptations to, the intrapsychic, physical, and social environments” (p. 4).
• Finally, Funder (2016), in a partially causal formulation, contends that personality “refers to a person's characteristic patterns of thought, emotion, and behavior, together with the psychological mechanisms -- hidden or not -- behind these patterns” (p. 5).

이 관점의 문제점. 이 관점의 가장 큰 어려움은 직관적인 [수용가능성]에 관한 것입니다. 이러한 우려는 다음 가설에서 포착되었습니다. Jill을 잘 아는 Jack은 어느 날 Susie에게 Jill을 "주장스럽다assertive"고 표현합니다. 수지는 잭에게 그 성격 용어를 사용할 때, [그녀가 자주 하는 방식으로 행동하게 만드는 메커니즘이나 구조, 정신-신체 체계와 같은 질 내부의 무언가]를 말하는 것이냐고 묻습니다. 잭의 답변은 이렇다.

• "아뇨, 저는 그녀가 이렇게 행동하게 될 수 있는 내부 메커니즘이나 구조, 시스템을 말하는 것이 아닙니다. 내가 그런 걸 어떻게 알아요? 제 말은 질은 다른 사람과의 관계에서 자신의 권리와 욕구를 표현하고 강하게 추구하는 경향이 있다는 것입니다. 저는 오랫동안 그녀가 이것을 꽤 꾸준히 하는 것을 봐왔고, 제가 볼 때, 그녀는 연극을 하지 않았고, 아무도 그녀에게 강요하거나 돈을 주거나 그녀의 의사에 반해서 이런 행동을 하도록 영향을 주지 않았기 때문에, 그것은 단지 그녀의 개인적인 성향인 것 같습니다. 그게 바로 그 용어입니다. 

Problems with this view. The central difficulty with this view concerns its intuitive acceptability. This concern is captured in the following hypothetical. Jack, who knows Jill very well, one day describes her to Susie as “assertive”. Susie asks Jack if in using that personality term he is referring to an inner something within Jill -- for example, a mechanism or structure or psycho-physical system -- that is causing her to behave in the way that she often does. Jack replies:

• “No, I'm not referring to an inner mechanism or structure or system that might be causing her to behave this way. How would I even know about such a thing? I mean only that Jill is a person who tends to express and to pursue strongly her personal rights and desires in her relationships with others. I have observed her doing this pretty consistently for a long time and, as far as I can see, she is not play-acting and no one is forcing her, paying her, or in any other way influencing her to behave this way against her will, so it seems like it is just her own personal inclination. That's what I mean by the term.”

여기서 잭은 "민속" 또는 "보통 언어" 개념으로 여겨지는 것을 제시하고 있다; 나의 궁극적인 공식은 그의 것과 모든 면에서 동일하지는 않지만, 직관적인 수용성의 기준은 내가 그것에서 너무 멀리 벗어나지 않도록 요구한다. (NB: Jack이 Jill의 성격 특성에 대해 [동료 평가]를 할 경우, 이것이 그가 채택할 개념이라는 것을 알 수 있습니다. 만약 연구자가 사람 내면의 "정신-신체psycho-physical 시스템"과 같은 다른 것을 측정하고 있다고 믿는다면, 이는 잘못된 것이다.)

Here, Jack is giving what would be considered a “folk” or an “ordinary language” conception; while my ultimate formulation will not be identical in every particular with his, the criterion of intuitive acceptability requires that I not stray too far from it. (NB: It might be noted that, if Jack were to do a peer rating of Jill's personality traits in the context of a research study, this is the conception he would be employing. If the researcher believed that he or she was measuring something else such as an inner “psycho-physical system”, this would be mistaken.)

잭의 분석과 일관되게, 기술 심리학 체계 내의 저자들은 "성격"이라는 용어가 사람에 대한 특정한 사실을 의미한다고 주장해 왔다. 행동, 사고 및 감정에 대한 인과 관계에 있는 기본 메커니즘, 구조 또는 시스템을 지정하지 않으며, 이러한 메커니즘과 구별됩니다. 이 개념에서 [(관찰할 수 없는 내적 원인 실체에 대한) 추론]이 아니라 [관찰]을 통해 질이 자기주장이간함(또는 외향적, 관대함 또는 우울함 등)임을 알게 된다. 이러한 특성이 추가 설명에 적합하다는 주장에는 문제가 없겠지만 -- 예를 들어, 질의 어린 시절 경험, 특정 신념의 보유, 유전적으로 획득된 소인 보유 등을 언급함으로써-- 우리는 ["주장이 강함"과 같은 단어]와 [겉으로 보이는 행동을 야기하는 "메커니즘"이나 "심리-신체 시스템"]과 같은 관찰할 수 없는 [내적 실체]를 혼동하지 않는다. 이 모든 것은 매우 공적인public 특성이 있는 "성격"이라는 용어의 [라틴어 어원]과 일치한다: "마스크"를 뜻하는 페르소나.

Consistent with Jack's analysis, authors within the framework of Descriptive Psychology (Bergner, 2017; Ossorio, 1978, 2006; Schwartz, 2019) have maintained that the term “personality” designates certain facts about persons. It does not designate any underlying mechanisms, structures, or systems that stand in a causal relationship to behavior, thought, and emotion, and as such are distinct from them. On this conception, we learn that Jill is assertive (or extraverted or generous or depressive, etc.) primarily through observation, not inference to an unobservable inner causal entity. While there would be no problem with the contention that such characteristics are amenable to further explanation -- for example, by reference to Jill's childhood experiences, her holding of certain beliefs, or her possession of genetically acquired predispositions -- we do not confuse words like “assertiveness” with unobservable inner entities such as “mechanisms” or “psycho-physical systems” that are causing her overt behavior. All of this is in keeping with the very public Latin etymology of the term “personality”: persona, meaning “mask”.

마지막으로, 어떠한 대상물 X를 설명하는 것과 달리, 「X」의 올바른 사용에 필요한 충분한 조건을 기재하는 것으로, 종래에는 대상물 X가 무엇인지를 특정하는 사업을 하고 있습니다. 우리는 인과관계나 다른 설명적 주장을 하는 사업을 하고 있지 않다. [사전]은 [요약된 단어의 의미]이지, 그 단어들이 언급하는 [현상의 원인]이 아니다. 총각은 미혼 성인 남성이다; 무엇이 여러 총각들로 하여금 그러한 상태에 있게 만드는지는 별개의, 정의와는 무관한, 경험적인 문제이다.

Finally, in defining, as opposed to explaining, any given subject matter X, we are traditionally in the business of identifying what subject matter X is by stating the necessary and sufficient conditions for correct usage of the term “X” (Gupta, 2015; Ossorio, 1981). We are not in the business of making causal or other explanatory claims. A dictionary is a compendium of word meanings, not of the causes of phenomena referred to by those words. A bachelor is an unmarried adult male; what might cause many bachelors to have that status is a separate, non-definitional, empirical matter.

2.2. 제안 #2: 성격을 연구하는 것은 전인whole person을 연구하는 것이다.
2.2. Proposition #2: The study of personality is the study of the whole person

심리학 문헌에서는 성격을 사람 전체와 동일시하고, 그 연구는 사람 전체와 동일시하는 경향이 널리 퍼져 있다.

• 예를 들어 McAdams(2009)는 다음과 같이 기술했다. 성격심리학은 전인에 관한 과학적 연구다. 심리학은 많은 것에 관한 것이다. 지각과 주의력, 인식과 기억, 뉴런과 뇌회로…우리 (성격심리학자들)는 개개의 인간을 복잡한 전체로서 이해하려고 노력한다…그리고 인간의 개개인성individuality에 대한 과학적으로 신뢰할 수 있는 설명을 구축하려고 한다.
• 유사한 맥락에서 세르본과 퍼빈(2013)은 다음과 같이 주장한다. " …성격의 개념은 포괄적입니다. 이는 개인의 모든 측면을 의미한다." (p.8); 
• 옥스퍼드 심리학 사전은 그것이 "개인의 특징적인 행동적, 정신적 특징의 총합"이라고 주장하는 반면,
• 마지막으로, 펀더(2016)는 다음과 같이 선언했다. "이 정의(즉, "개성"의 정의)는 성격 심리학자들에게 전체 인물을 연구해야 하는 독특한 사명을 부여한다." (p.5)

In the psychological literature, there is a widespread tendency to equate personality with the whole person, and its study correspondingly with the study of the whole person.

• For example, McAdams (2009) has stated that “Personality psychology is the scientific study of the whole person … psychology is about many things: perception and attention, cognition and memory, neurons and brain circuitry … We (personality psychologists) try to understand the individual human being as a complex whole … (and) to construct a scientifically credible account of human individuality” (p. 2).
• In a similar vein, Cervone and Pervin (2013) assert that “ … the notion of personality is comprehensive. It refers to all aspects of persons” (p. 8); while
• the Oxford Dictionary of Psychology maintains that it is “the sum total of the behavioural and mental characteristics that are distinctive of an individual” (Colman, 2006, p. 564; cf.; APA Dictionary of Psychology, 2007, p. 689).
• Finally, Funder (2016) has declared that, “This definition (i.e., of “personality”) gives personality psychologists their unique mission to study whole persons ” (p. 5).

이 입장을 다루기 위한 비공식적인 시작으로서, 다시 한 번 직감적인 수용 가능성의 관점에서, "전체 인물"에 대한 다음과 같은 설명을 고려한다. "사라"는 56세의 이혼한 백인 여성이다. 그녀는 현재 대학에 다니고 있는 두 아이의 헌신적인 엄마로 그들의 삶에 매우 관여하고 있다. 그녀는 무엇보다도 적극적이고, 외향적이며, 배려심이 있고, 모험심이 강하고, 사회적으로 의식이 있는 사람으로 친구들에 의해 묘사된다. Sarah는 컴퓨터 공학의 고급 학위를 가지고 있으며, 그 분야의 실무자로 일하고 있으며, 일에 전념하고 있으며, 동료들에게 상당한 전문 지식을 가지고 있는 것으로 여겨지고 있습니다. 그녀는 시민 문제에 적극적이며 때때로 지역 시민 단체에서 리더 역할을 맡기도 했다. 그녀의 관심사는 자전거 타기, 정원 가꾸기, 정치, 연극, 오페라 등이다. 열성적인 여행자인 그녀는 비교적 쉽게 외국어를 습득할 수 있는 능력이 있다. 비록 종교적으로 매우 적극적이지는 않지만, 그럼에도 불구하고 그녀는 그녀의 종교적 유산과 강하게 동일시하고 있으며, 이것은 그녀의 개인적 정체성의 매우 중요한 부분이다. 현재 사라에게 큰 부담이 되고 있는 두 사건은 2년 전 어머니의 죽음과 26년 동안 살아온 남편과의 고통스러운 이혼이다. 최근 그녀는 은퇴에 대해 점점 더 많이 생각하고, 은퇴 후 어떻게 보내고 싶은지에 대한 목표를 세웠습니다. 즉, 가까운 두 명의 여자 친구와 함께 해외 여행을 하는 것입니다.

As an informal beginning to addressing this position, again primarily from the point of view of its intuitive acceptability, consider the following description of a “whole person”. “Sarah” is a 56-year-old divorced Caucasian woman. She is the devoted mother of two children, both currently attending college, and remains very involved in their lives. She is described by her friends, among other things, as an assertive, extraverted, caring, adventurous, socially conscious individual. Sarah has an advanced degree in computer science, works as a practitioner in that field, is dedicated to her work, and is regarded by her colleagues as having considerable expertise. She is active in civic affairs and at times has assumed leadership roles in local civic organizations. Her interests include cycling (she is in excellent physical condition), gardening, politics, theatre, and opera. An enthusiastic traveler, she has a capacity to pick up foreign languages with relative ease. Although not very active religiously, she nonetheless identifies strongly with her religious heritage, and this is a very important part of her personal identity. Two events that weigh heavily on Sarah at the present time are the death of her mother two years ago and a painful divorce the subsequent year from her husband of 26 years. Lately, she thinks more and more of retirement and has set some goals for herself regarding how she would like to spend it; essentially, traveling abroad with two close female friends.

사라에 대해 더 많은 것을 말할 수 있다. 하지만 핵심을 밝히기에 충분하다고 합니다. 성격 특성이 전체 개인의 특성을 모두 이해하는 것은 아니다. 성격은 그러한 특성의 하위 집합만을 구성한다. 사라의 전체적인 모습을 보여주려면, 그녀의 성격에 관한 사실들을 뛰어넘는 많은 말들이 필요하다. 따라서, 일부는 그녀의 성격 특성에 관한 것이지만(외향적이고, 적극적), 지위(어머니, 이혼한 사람, 고급 학위 보유자), 핵심 관계, 직업, 능력, 목표, 종교적 정체성, 관심사, 능력, 나이, 인종, 건강, 현재 개인적인 불행의 근원 등과 같이 많은 직관적으로 보더라도 [성격과는 관련 없는 사실에 대한 정보]가 추가적으로 제시되었다. 직감적으로, 사실상 아무도 "사라는 컴퓨터 프로그래머" 혹은 "두 아이의 부모" 혹은 "현재 불행하다"는 그녀의 성격에 대한 진술이라고 말하지 않을 것이다. 분명히 사라의 사례에서 알 수 있듯이, 한 사람 전체를 묘사하려는 합리적인 시도에는 개인의 성격 특성을 암송하는 것을 훨씬 뛰어넘는 정보가 포함될 것이다. [그 사람 전체whole person]에는 [그 사람의 성격]보다 훨씬 더 많은 것이 있습니다.

More could be said about Sarah. But enough has been said to make the key point: personality characteristics do not comprehend all of the characteristics of the whole person; they comprise only a subset of such characteristics. To provide a picture of Sarah as a whole person, many things needed to be said that go beyond facts about her personality. Thus, while noting some of her personality traits (extraverted, assertive), further information was presented about many intuitively non-personality facts such as her statuses (mother, divorced person, advanced degree holder), core relationships, occupation, competencies, goals, religious identity, interests, capacities, age, race, health, current sources of personal unhappiness, and more. Intuitively, virtually no one would say that “Sarah is a computer programmer” or “a parent of two” or “is currently unhappy” are statements about her personality. Clearly, as illustrated by the case of Sarah, any reasonable attempt to describe a whole person is going to include information that goes well beyond the recitation of an individual's personality characteristics. There is much more to any “whole person” than his or her personality.

인물의 파라메트릭 분석. 이 점을 보다 공식적이고 체계적으로 만들기 위해 다음과 같은 개인 특성 모수 분석이 도움이 될 수 있습니다. 이 분석은 원래 오소리오에 의해 책정된 것으로, 한 사람이 다른 사람과 같거나 다를 수 있는 다양하고 다양한 방법(단순한 성격 방식이 아니라)을 포착할 수 있는 다양한 종류의 사람 특성을 명료하게 표현한 것이다(비교: 색채 과학에서 색상, 포화도 및 밝기는 한 색이 다른 색과 같거나 다를 수 있는 모든 방법을 명확하게 표현하기 위해 필요한 개념적 자원을 제공합니다.) <PC> = <Ds, P, Dr> 이며, 각각은 다음과 같다. 

A parametric analysis of persons. To make this point more formally and systematically, the following parametric analysis of Person Characteristics may be helpful. This analysis, originally formulated by Ossorio (1985; 2006), is an articulation of the various kinds of person characteristics whose specification enables us to capture the many and various ways (as opposed to just the personality ways) in which one person can be the same as, or different from, another person. (Compare: in color science, hue, saturations, and brilliance provide the conceptual resources necessary to articulate all of the ways in which one color can be the same as or different from another color.)<PC> = <Ds, P, Dr>where

PC = 인물 특성
PC = Person Characteristics

Ds = 기질, 개인의 다양한 개인적 경향 또는 성향으로, 일반적으로 행동 빈도의 지속적 패턴에 의해 관찰된다. 여기에는 다음이 포함됩니다. 

• 특질 (특정 종류의 행동(예: 외향적, 공격적 또는 자기 비판적 행동) 또는 특정 감정 상태(예: 우울하거나 불안한 행동)를 경험하는 성질) 
  
• 스타일 (사람이 하는 일이 아니라 그것을 하는 방법(예: 세련되고 화려하거나 우아한 방식으로)으로 해야 하는 배치) 
  
• 태도 (예: 기후과학 또는 종교적 신념) 또는 특정 등급의 객체(예: 여성 또는 소수민족)를 특정 특징적인 방식으로(예: 찬성 또는 반대) 보고 다루는 처분) 
  
• 흥미 (특정 주제(예: 정치 또는 패션) 또는 활동(예: 체스 또는 춤)을 찾아 마음을 사로잡는 것)

Ds = Dispositions, the various personal inclinations or tendencies of an individual, ordinarily observable by virtue of an enduring pattern of frequency in their behavior. These include 

• Traits (dispositions to engage in a certain kind of behavior [e.g., extraverted, aggressive, or self-critical behavior]) or to experience certain emotional states [e.g., depressive or anxious ones]);
• Styles (dispositions having to do, not with what a person does, but with how he or she does it [e.g., in a sophisticated, flamboyant, or gracious fashion]); 
• Attitudes (dispositions to regard and treat different objects [e.g., climate science or religious belief] or certain classes of object [e.g., women or ethnic minorities] in certain characteristic ways [e.g., approvingly or disapprovingly]); and 
• Interests (dispositions to find certain topics [e.g., politics or fashion] or activities [e.g., playing chess or dancing] absorbing and captivating).

P = 능력, 주어진 사람에게 가능한 것과 불가능한 것과 관련된 개념. 여기에는 다음이 포함됩니다. 

• 실력 (피아노 연주, 농구 슛, 외국어 말하기 등 어떤 종류의 성과에 관한 능력) 
  
• 지식/신념 (법적 추진에 관한 법률 지식이나 신의 존재에 관한 신념 등 당사자가 행동할 수 있는 사실 및 신념의 집합) 
  
• 가치 (성실성, 부의 축적, 모험적인 삶의 방식 등 사람이 일상적으로 행동할 수 있는 동기 부여 우선 사항의 집합).

P = Powers, concepts having to do with what is possible and not possible for a given person. These include the person's 

• Abilities (i.e., capabilities with reference to some kind of achievement such as playing the piano, shooting a basketball, or speaking a foreign language); 
• Knowledge/beliefs (the set of facts and beliefs the person has the ability to act on, such as knowledge of the laws governing legal driving or beliefs about the existence of a deity); and 
• Values (the set of motivational priorities that the person is routinely able to act on, such as a value for integrity, for accumulating wealth, or for an adventurous way of life).

Dr = 파생물, 이전의 두 범주와 달리 행동과 직접적인 관련이 없지만, 기질Disposition과 능력Power을 참조하여 정의되는 개념입니다. 여기에는 다음이 포함됩니다. 

• 상태 (병들거나 격분하거나 술에 취하거나 하는 등 개인의 통상적인 권력이나 성향에 조직적인 차이가 있는 상태) 
  
• 카파시티 (음악 기술을 습득하거나 언어를 배우는 능력 등 개인 특성을 습득할 수 있는 가능성) 
  
• 신체화 (신장 6피트, 체중 175파운드, 면역체계 저하 등 사람의 신체적 특징)

Dr = Derivatives, concepts which, unlike the two previous categories, do not have a direct connection to behavior but are defined instead by their reference to Dispositions and Powers. These include 

• States (states of affairs in which there is a systematic difference in the ordinary powers or dispositions of a person, such as being sick or enraged or drunk); 
• Capacities (the potential to acquire personal characteristics, such as ones to acquire musical skills or to learn languages); and 
• Embodiment (the physical characteristics of a person, such as being six feet tall, weighing 175 pounds, or having a compromised immune system) (adapted from Ossorio, 2006, pp. 70–71).

사라와 같은 사람 전체를 묘사하기 위해서는, 그녀의 성격 특성을 구성하는 중요한 부분집합뿐만 아니라 이 모든 범위의 사람 특성이 요구될 것이다. 이 분석에서 성격 특성은 세 가지 [일반적인 파라미터] 중 하나인 기질Disposition과, 네 가지 [하위 파라미터] 중 두 개인 특성Trait 및 스타일Styles로만 구성된다는 것을 알 수 있습니다. (여러 해 동안 성격 강좌에서 학생들에게 '어머니의 성격을 묘사해 달라'고 부탁하는 첫 번째 연습을 했습니다. 응답을 보면, 생성된 설명의 93% 이상이 엄마의 특성 및 스타일과 관련되어 있습니다. 엄마의 능력, 지식/신념, 카파시티, 흥미 및 태도와 관련된 정보는 드물었습니다.) 그러나 이 목록조차도 단순히 성격의 특징을 파악하는 것보다 훨씬 포괄적이기는 하지만, 여전히 전체 인물을 포착하는 데 있어 완전한 것은 아니다. 우리는 사라가 인생에서 중대한 신체적 핸디캡을 일찍 극복한 것, 중요한 시기에 친구를 잃은 것에 죄책감을 느꼈던 것, 또는 그녀가 심한 공공의 굴욕을 겪은 시간을 극복하지 못한 것에 대해 항상 강한 만족감을 가지고 살아왔다고 말할 수 있을 것이다. "전체 인물 팔레트whole person palette"는 개인의 성격 특성을 묘사하는 것보다 훨씬 더 광범위하며, (우리가 소설을 쓰지 않는 한) 사람에 대해 매우 포괄적인 설명을 할 필요가 있을 경우에, 매우 드물게만, 사용하는 팔레트이다.

In order to fully describe a whole person such as Sarah, this entire range of person characteristics would be required, not just that important subset comprising her personality characteristics. On this analysis, it may be noted, personality characteristics comprise items falling under only one of the three general parameters, Dispositions, and under this category only two of the four sub-parameters, Traits and Styles. (Anecdotally, for many years in my personality course, I did an initial exercise in which I asked students simply to “describe your mother's personality”; in response, over 93% of the descriptions generated pertained to the mother's Traits and Styles; information pertaining to her Abilities, Knowledge/Beliefs, Capacities, Interests, and Attitudes was rare.) Even this listing, however, though far more comprehensive than just identifying personality characteristics, is still not exhaustive with respect to capturing the whole person. We might still say of Sarah such things as that she has always lived with a strong sense of satisfaction that she overcame a significant physical handicap early in life, felt guilty that she once failed a friend at a critical time, or never gotten over the time she suffered a severe public humiliation. The “whole person palette” -- the palette which (unless we are novelists) we use only on those very rare occasions where there is a need to give extremely comprehensive descriptions of a person -- is far more extensive than the delineation of an individual's personality characteristics.

3. 성격의 정의
3. A definition of personality

이 섹션에서는 "성격"에 대한 새로운 정의를 제안하고, 그 정의를 구성하는 여러 요소에 대한 분석을 실시한다. 이러한 요소 중 일부는 개념의 이전 공식에 나타나며 익숙할 것이고, 다른 요소들은 새로운 것이어서 현재의 공식은 이전 개념과 전반적으로 다르다. 이 섹션에서는 이러한 차이에 대한 설명으로 마무리합니다.
In this section, a new definition of “personality” is proposed, followed by an analysis of the different elements comprising it. Some of these elements appear in previous formulations of the concept and will be familiar, while others are new and thus render the present formulation different overall from its predecessors. The section concludes with a discussion of these differences.

3.1 정의
3.1. The definition

개인의 성격은 그 혹은 그녀가 보여주는 지속적 특질과 스타일의 집합이며, 그 특성은 다음을 나타낸다. 
(a) 이 사람의 기질 (즉, 타고난 성향 또는 개인적 경향) 및 
(b) 이 사람 자신이 속한 사회의 "표준적인 일반 사람"과 어떤 식으로 다른지. 
An individual's personality is the enduring set of Traits and Styles that he or she exhibits, which characteristics represent
(a) dispositions (i.e., natural tendencies or personal inclinations) of this person, and
(b) ways in which this person differs from the “standard normal person” in his or her society. 

개인의 성격은 파라메트릭 분석에서 위에서 지정한 모든 성격 특성 집합의 하위 집합으로 여기에 공식화됩니다. 그것은 위에서 나열된 10가지 특성 중 두 가지로 구성된 하위 집합이다.

• 특질([특정 종류의 행동]에 관여하거나 [특정한 감정 상태]를 경험하는 것에 관한 기질)과
• 스타일(사람이 [무엇을 하는지]가 아니라, [어떻게 하는지]에 관한 기질)

다음에서는 이 정의의 각 특징을 차례로 설명합니다. 
(NB: "행동"은 예를 들어, 개인적으로 자신을 비난하거나, "머리로" 요약하거나, 정신적으로 하루 일정을 계획하는 것과 같은 정신적인 행동을 포함하도록 의도되어 있습니다.)

An individual's personality is formulated here as a subset of the set of all the Person Characteristics specified above in the parametric analysis. It is the subset comprising two of the ten characteristics listed there, 
> Traits (dispositions to engage in a certain kind of behavior or to experience certain emotional states), and 
> Styles (dispositions having to do, not with what a person does, but with how he or she does it).

In the following, each of the features of this definition is discussed in turn. (NB: “Behavior” is intended here to include mental acts such as, for example, privately criticizing oneself, doing a sum “in one's head”, or mentally planning one's daily schedule.)

'지속적'. 이것은 대부분의 성격 정의에서 반복되는 특징입니다. 외향성, 공격성, 불안과 같은 특성은 [상당한 기간에 걸쳐 관찰되는 조건]에서만 성격적 특성으로 단정할 수 있다. 같은 성질을 나타내는 행동이나 감정이 단 한 번만 또는 단기간 동안만 일어난다면, 우리는 그 특성을 보인 "에피소드" 또는 "상태"라고 말한다. 예를 들어, 극심한 불안이나 불안한 상태의 일화이다.

“Enduring”. This is a recurring feature in most definitions of personality (e.g., Feist et al., 2013; Larsen & Buss, 2017; Mischel et al., 2007). Characteristics such as extraversion, aggressiveness, and anxiety are aptly predicated as personality characteristics only under conditions where they are observed over a significant period of time. If behaviors or emotions exhibiting the same qualities occur only once or only over a brief period of time, we speak of “episodes” or “states” exhibiting the relevant quality -- for example, an episode of intense anxiety or an anxious state.

NB: 이것은 또한 일반적으로, 사람에 대한 같은 개념[예: "공격적", "적대적", 또는 "부끄러운"]이 다른 종류의 특성을 지칭하기 위해 다른 맥락에서 사용된다는 것을 보여준다. 예를 들어, 다양한 맥락에서 "적대적"이라는 단어는 특성, 상태, 스타일, 태도, 행동 또는 위의 조합을 나타내기 위해 사용됩니다. [예: "성격적인 적대감은 적대적인 대인관계 스타일로 나타난다"]
(NB: This also illustrates the general point that the same person concept [e.g., “aggressive”, “hostile”, or “shy”] is used in different contexts to designate different kinds of person characteristics. The word “hostile”, for example, in various contexts is used to designate a trait, a state, a style, an attitude, a behavior, or some combination of the above [e.g., “His characterological hostility shows up in his hostile interpersonal style.”])

"의미있는" 기간은 무엇입니까? 여기서 통용되는 일반적으로 정해진 규칙은 없다. 그 개념은 모호함에 대한 공통적이고 많은 논란이 되고 있는 특성을 가지고 있다. 즉, 일회성과 비일회성 사이에 명확한 경계가 없습니다. 이러한 이유로, 자신의 연구 목적을 위해 정확하고 확실한 시간 경계를 필요로 하는 성격 연구자는 조작적 정의를 결정할 필요가 있다. 
(예: "이 연구의 목적상, '지속적enduring'이란 3년 이상을 의미합니다.")
What is a “significant” period of time? There is no generally established hard and fast rule to go by here. The concept possesses the common and much-discussed quality of vagueness (Chaplin, John, & Goldberg, 1988; Sorenson, 2018). That is, it lacks a clear boundary between its instances and non-instances. For this reason, any personality researcher requiring a precise, determinate time boundary for his or her research purposes would need to decide upon an operational definition (e.g., “for purposes of this research, by ‘enduring’ we mean three years or more”).

기질. 지속성과 마찬가지로, 기질은 여러가지 성격의 정의에서 반복되는 특징이다. 사실, 그것의 연구에 대한 하나의 두드러진 접근법인 특질 이론trait theory은 종종 "기질적dispositional 접근법"으로 언급된다. 그러나 이 용어의 의미는 철학자들에 의해 충분히 논의되고 있지만, 심리학 문헌에서는 전혀 논의되지 않는다. 예를 들어, 이 단어는 옥스퍼드 심리학 사전에도 나오지 않는 반면, APA 심리학 사전(2007)은 "개인을 다른 사람과 구별하는 반복적인 행동 또는 감정적 경향"이라고 명시할 때 동의어에 해당하는 것 이상을 제공하지 않는다. 기질disposition은 성격 특성의 중요한 측면이기 때문에, 이러한 부재는 심리학 내에서 성격에 대한 전반적인 개념을 완전히 발달시키지 못한 상태로 남긴다.
Disposition. Like enduringness, disposition is a recurring feature in other definitions of personality (e.g., Allport, 1961; McAdams, 2009). Indeed, one prominent approach to its study, trait theory, is often referred to as the “dispositional approach”. However, while the meaning of this term is amply discussed by philosophers (e.g., Choi & Fara, 2016; Romero & Craver, 2015), it is discussed hardly at all in the psychological literature. The word, for example, does not even appear in the Oxford Dictionary of Psychology (Colman, 2006), while the APA Dictionary of Psychology (2007) provides little more than what amounts to a synonym when it states that it is “a recurrent behavioral or affective tendency that distinguishes an individual from others” (p. 90). Since disposition is a critical aspect of personality characteristics, this absence leaves the overall conception of personality within psychology less than fully developed.

[기질disposition]이란 무엇인가? 이러한 개념을 포착하기 위해 사용되는 일반적인 용어는 개인적인 "경향", "성향", "추세"를 포함한다. 어떤 것이 '기질적'이려면, 그 행동 패턴(예: 수줍음 또는 공격적인 행동)은 개인의 개인적 성향을 표현해야 한다. 그러나 이 단순히 동의어의 반복을 넘어서려면, 무엇을 의미해야 하는가? 이는 그 행동 패턴이 (가치관, 지식/신념, 태도 및 관심사와 같은 개인의 행동의 진행 방향과 관련된) [사람의 특성]에 기초해야 한다는 것을 의미합니다. 패턴이 (1) 이것들(가치관, 지식/신념, 태도, 관심사)과 일치하지 않거나, (2) 일관된 것처럼 보이지만 사실은 개인이 어떤 식으로든 행동하도록 압력을 받거나 강요당하거나 동기를 부여받는 등의 영향에 의해 야기되는 것이라면, 그 패턴을 본질적으로 [기질적이지 않고], 성격과 관련이 없는 것으로 간주하는 근거가 된다. "그 영업사원은 사실 유쾌한 사람이 아닙니다. 그가 기분 좋게 행동하는 유일한 이유는 그렇게 하지 않으면 해고될 것이기 때문입니다." 이러한 의미에서, 즉, 개인의 다른 [지속성있는 성격 특징enduring Person Characteristics]을 보여준다는 점에서, 종종 성격 특성은 ('우리가 무슨 일을 하는가' 뿐만 아니라) "우리가 누구인가"에 대한 것이라고 말한다.

What is a “disposition”? Common terms used to capture this notion include personal “inclination”, “proclivity”, and “tendency”; to qualify as dispositional, the pattern of behavior in question (e.g., shy or aggressive behavior) must be expressive of the individual's personal inclinations. However, if we are to take this matter beyond the mere recitation of synonyms, what does this mean? It means that the pattern must be grounded in -- must be expressive of -- other Person Characteristics that pertain to the ongoing direction of the individual's behavior such as his or her Values, Knowledge/Beliefs, Attitudes, and Interests. If the pattern is seen as (1) inconsistent with these or, (2) though seeming consistent, actually brought about by influences such as the individual being pressured, forced, or incentivized to behave in some way, these are grounds for counting the pattern as not dispositional in nature, and so not pertaining to his or her personality: “The salesperson is not actually an agreeable person; the only reason he is behaving agreeably is because he would be fired if he did not do so.” It is in this sense, i.e., of their close relationship to -- their being expressive of -- the individual's other enduring Person Characteristics, that we often say of personality characteristics that they are not just about what we do, but about “who we are”.

성격 용어들은 본질적으로 상대적이다. "빅 5" 성격 특성(외향성, 호감성, 양심성, 신경증, 개방성)에 대한 현재 유비쿼터스 문헌에서는 친숙한 [상대성]이 발전되어 있다. 그것은 현재의 시각과 양립할 수 있는 동시에 일상에서의 관찰과도 일관성이 있는 것입니다. 구체적으로, 이 다섯 가지 특징들을 [차원적인 것]으로 취급한다: 사람들은 다소 외향적이고, 호감도가 높거나 낮으며, 많거나 적거나 신경질적인 정도를 보인다. 예를 들어, 이 변수가 하나의 값만 갖는 것처럼 "그저 원만한" 것은 결코 아니며, 이 차원에서는 항상 상대적으로 높거나 낮습니다.
Personality terms inherently relativistic. In the currently ubiquitous literature on the “big five” personality traits (extraversion, agreeableness, conscientiousness, neuroticism, and openness), a familiar kind of relativity is advanced (Digman, 1990; Goldberg, 1990, 1993; John, Naumann, & Soto, 2008). It is one that is both compatible with the present view and consistent with everyday observation. Specifically, this literature treats these five traits as being dimensional: persons are more or less extraverted, high or low on agreeableness, exhibit greater or lesser degrees of neuroticism, and so forth. They are never, for example, “just agreeable”, as if this variable had only one value, but always relatively high or low on this dimension.

하지만, 성격 개념을 규정하는 것에 관한 한, 두 번째 종류의 상대성이 증거이다. 이는 모두 오소리오에 의해 "표준 정상인"으로 지정된 사회적 규범(SNP)에 상대화되어 있다는 것이다. 이 사람은 [한 사회에서 항상 보통 사람들이 하는 것과 똑같이 행동하는 가상의 사람]이다. 예를 들어, 그 혹은 그녀의 행동에 있어서, 이 개인은 "내향적"도 "외향적"도 아니고, "동의적"도 아니고 "불동의적"도 아니며, "시기적"도 "적극적"도 아닌, 어느 정도 그 사이의 센터이다. 사회적 규범에 대한 이러한 상대성 논쟁을 방어하기 위해, 특정 개인이 어떤 차원(예: 내향적-외향적)에 매우 중심적일 때, 우리 언어는 이 차원에 관해 그 또는 그녀에 대한 특정한 성격 설명자를 포함하지 않는다는 것을 주목할 수 있다. 잭이 내성적이지도 않고 외향적이지도 않은 경우(예를 들어, 큰 5개 기준의 중간 정도일 수 있음), "그 점에 있어서는 그저 평균"이라는 일반적인 비특정 표현을 사용하거나 "글쎄요, 그는 정말 수줍음을 타는 것은 아니지만 정말 외향적이지도 않습니다."와 같은 말을 할 수 있는 경우, 이러한 중간수준을 잡아내는 특별한 용어가 없다.

However, when it comes to predicating personality concepts, a second kind of relativity is in evidence. This is that they are all relativized to a societal norm, one designated by Ossorio (1983; Schwartz, 2019; Shideler, 1988) as a “standard normal person” (“SNP”). This is a hypothetical person who always behaves just as the average person in his or her society does. In his or her behavior, for example, this individual is neither “introverted” nor “extraverted”, neither “agreeable” nor “disagreeable”, neither “timid” nor “aggressive”, but more or less dead center in between. In defense of this contention of relativity to a societal norm, it may be noted that when a given individual is very central on some dimension (e.g., introversion-extraversion), our language contains no specific personality descriptors for him or her with respect to this dimension. If Jack is neither introverted nor extraverted (e.g., he might be right in the middle on a big 5-based scale), while we can use a general, nonspecific expression such as that he is “just average in that regard”, or say something like, “well, he's not really shy but he's not really outgoing either”, there is no specific personality term that captures just this intermediate level of social engagement.

이러한 관점에서, 우리가 한 개인의 성격을 개인에게 귀속시킬 때, 우리는 암묵적으로 다른 사람에 대한 개인적 차이뿐만 아니라, 그 사람이 사회의 표준적인 정상인(그리고 사회 내의 하위 공동체)에서 어떻게 벗어나는지도 구분하고 있다. 사회화를 통해 [우리 각자는 우리 사회의 SNP가 어떻게 생겼는지에 대한 개념]을 가지고 있습니다. 그래서 처음 사람을 만났을 때, 우리 사회의 사람들은 보통 예의범절의 기준을 지키고, 우리와 눈을 마주치고, 말할 때 말을 걸고, 듣고, 원치 않는 성적, 공격적 진보를 하지 않는 등의 행동을 하는 것이 사회적 본보기였다. 어떤 사람에 대한 경험이 더 많아지면, 우리는 이를 바탕으로 [한 사람의 행동이 SNP에서 어떻게 벗어나는지]를 나타나는 방향으로 그 사람에 대한 인상을 조정한다. 개인은 자기 자신에 대해 끊임없이 이야기하고 우리가 말하는 어떤 것에 대해서도 전혀 관심이 없는 것처럼 보이며, 우리는 "자기애적" 혹은 "자기 중심적"이라고 생각하기 시작한다. 그 사람은 고개를 숙이고, 말을 적게 하고, 눈을 마주치지 못하는 것처럼 보이고, 우리는 "소심하다"고 생각하기 시작합니다. SNP에서 얼마나 벗어났는지에 대한 관찰에 기초해서, [관찰된 행동이 사회적 규범에서 어떻게 벗어나는지에 의해 나타나는 방향]으로 [성격 속성]을 만든다. 어떤 SNP에 근접할 경우, 그 사람의 성격을 특징짓기 위한 특성이나 스타일 용어를 제공하는 것은 매우 어렵습니다. 그들을 묘사해 달라고 하면, 우리는 다음과 같은 말을 합니다. "글쎄요, 어떤 이유에선지, 나는 그를 묘사하기가 어려워요. 그는 그저, 음, 좀 평범해요."

On this view, then, when we attribute a personality characteristic to an individual, we are marking off, however implicitly, not only her individual differences vis-à-vis other persons, but also how she deviates from the standard normal person in her society (and possibly even a subcommunity within her society) (Ossorio, 1983; Schwartz, 2019). Each of us, by virtue of our socialization, has a conception of what a SNP in our society looks like. Thus, upon first meeting a person, we carry as it were a societal template with us that persons in our society will ordinarily do such things as observe certain standards of politeness, maintain eye contact with us, both speak to us and listen when we speak, not make unwanted sexual or aggressive advances, and much more. Upon further experience with this person, then, in a quasi-Bayesian way, we adjust our impression of them in directions indicated by how their behavior deviates from the SNP. The individual talks non-stop about himself or herself and seems utterly uninterested in anything we say, and we begin to think “narcissistic” or “self-centered”. The individual looks down, says little, and seems unable to make eye contact, and we begin to think “shy”. It is on the basis of these observed deviations from the SNP, then, that we make personality attributions in a direction indicated by how the behavior observed deviates from the societal norm (Ossorio, 1983; Schwartz, 2019; Shideler, 1988). In those rare cases where actual persons closely approximate the SNP, we find it very difficult to provide trait or style terms to characterize their personality. Asked to describe them, we say things like “Well, for some reason, I find it hard to describe him; he's just, well, sort of average.”

사회적 기준에 대한 고유한 상대성을 갖는 성격 특성을 더욱 방어하기 위해, 그들 중 많은 수가 [(행동적 또는 감정적) 누락omission]으로 인한 것으로 간주할 수 있다. 예를 들어, 우리는 존이 "무책임하다", "신뢰할 수 없다" 또는 "무감정적"이라고 말한다. 이러한 경우에 관찰할 수 있는 것은 [무엇의 존재]가 아니라 [예상되는 행동이나 감정의 반복적인 부재]입니다(예: 존은 자주 다른 사람과의 약속을 지키지 않는다). 긍정적인 공공연한 행동이나 감정이 관찰되지 않는다. 대신 관찰자는 [일반적으로 존재하는 것]에 대한 문화적 기준을 가지고 있으며, [그것의 반복적인 부재]할 때 성격 속성으로 나타낸다.
In further defense of personality characteristics possessing an inherent relativity to a societal standard, it may be noted that many of them impute behavioral or emotional omission. We say, for example, that John is “irresponsible”, “unreliable” or “unemotional”. What is observable in such cases is not the presence, but the recurrent absence of expected behaviors or emotions (e.g., John routinely fails to fulfill made commitments to others). No positive overt behavior or emotion is observed. Instead, the observer possesses a cultural standard of what is ordinarily present and marks its recurrent absence with a personality attribution.

성격 특성이 [사회적 규범에 대한 상대적인 것]이자 [그 규범과의 차이의 구별이라는 것]이라는 개념은 다음에도 도움이 된다. 이것은 성격 특성의 속성이 [절대적인 것]이 아니라 [상대적인 빈도]에 근거한다는 사실이다. 다음과 같은 고정 빈도기반 표준은 없습니다. "P가 Y개월 이상 일주일에 N번 이상 행동 X를 하면, 그것은 성격 특성 행동으로 간주될 수 있고, 그렇지 않으면 그렇지 않습니다." 오히려 (성격에 대한) 판단은 SNP 규범에 상대적이며, [특성 속성 행동]의 실제 빈도 자체는 매우 낮을 수 있습니다. 예를 들어, 한 사람은 장기적으로 다른 사람들에게 매우 신뢰할 수 있고, 정당하게 "충성" 특성을 부여할 수 있지만, 그 혹은 그녀는 일년에 한두 번 이상 충성으로 특징지어지는 행동을 할 수 있다. "자기희생", "너그럽다", "용감하다" 등으로 특징지어지는 행동도 마찬가지라고 할 수 있다. 어떤 행동의 주목할 만한 사례의 수가 적더라도, 사회적 규범에서 벗어난 것으로 보일 때, 그 사람이 이러한 특성을 가진 것으로 인식될 수 있다.

The notion of personality characteristics being relative to a societal norm and marking off divergences from that norm helps to clarify something further. This is the fact that the attribution of personality characteristics is not based on absolute but on relative frequency. There are no fixed, frequency-based standards to the effect that, “if P engages in behavior X more than N times per week for over Y months, it may be counted as personality trait behavior, and otherwise not”. Rather, the judgment is relative to the SNP norm and indeed the frequency of trait-attributed behavior may actually be quite low. A person might, for example, be very reliably loyal to others on a long-term basis, and justifiably assigned the trait “loyal”, yet he or she might engage in behavior marked by loyalty no more than once or twice a year. The same can be said for behavior characterized as “self-sacrificing”, “generous”, “brave”, and more. A relatively low number of notable instances of such behavior may cause the person to be perceived as possessing these traits when this is seen as deviating from the societal norm.

마지막으로 SNP template이 문화마다 다르기에, 이 개념은 [문화 간 상대성]이 내재되어 있음을 수반한다는 것을 알 수 있다. 그것은 동일한 행동 패턴일지라도 한 문화(또는 하위 문화)에서는 성격 귀속(예: "공격적")의 근거로 간주될 수 있는 반면, 다른 문화에서는 그렇게 간주되지 않는 익숙한 현상을 설명한다.

Finally, insofar as SNP templates will vary from culture to culture (and, while space does not permit its discussion here, subculture to subculture), it may be noted that this notion carries with it a built-in cross-cultural relativity. It explains the familiar phenomenon that the same pattern of behavior in one culture (or subculture) might be counted as grounds for a personality attribution (e.g., “aggressive”), while in another culture it would not be so counted.

3.2. 기존 정의와의 차이점
3.2. Differences from previous definitions

위에서 설명한 바와 같이, 본 정의는 성격 문헌의 다른 정의와 몇 가지 특징을 공유한다. 예를 들어, 개념의 다른 공식에서 나타나는 [지속성] 및 [기질성]과 같은 요소를 포함한다. 이러한 중복은 현재의 공식에 대해 무엇이 다른지에 대한 의문을 제기한다. 이 질문에 대한 답변에는 다음과 같은 차이점이 제시되어야 한다.
As noted above, the present definition shares some features with other definitions in the personality literature. For example, it includes elements such as enduringness and dispositionality that appear in other formulations of the concept. These overlaps raise the question of what, if anything, is different about the present formulation. The following articulation of differences should serve to answer this question.

(1) 현재의 정의는 성격의 개념이 "표준 정상인"(SNP)으로 지정된 사회적 템플릿에 대한 내재적 상대성을 수반한다는 주장에서 다른 모든 것과 다르다.
(1) The present definition differs from all others in its claim that the concept of personality carries with it an inherent relativity to a societal template, one designated as a “standard normal person” (SNP).

(2) 현재의 정의는 성격을 행동 및 감정과 분리되어있거나, 행동 및 감정과 인과관계를 이루는 [기저 실체(예: 메커니즘, 시스템 또는 구조)]로 간주하는 일군의 정의와 다르다.
(2) The present definition differs from all those in that group of definitions that regard personality as an underlying entity (e.g., a mechanism, system, or structure) that is separate from, and stands in causal relationship to, behavior and emotion.

(3) 현재의 정의는 [성격이 전인whole person을 지칭한다]고 주장하는 큰 정의 그룹의 모든 정의와 다릅니다. 즉, "개인의 모든 측면을 지칭합니다."
(3) The present definition differs from all those in the large group of definitions that maintain that personality refers to the whole person -- that it “refers to all aspects of persons” (Cervone & Pervin, 2013, p. 8).

(4) 특성을 포함하는 다른 많은 정의와 달리, 현재의 정의에는 [스타일]도 포함됩니다. 즉, 어떤 사람이 [무엇을 하는가]가 아니라 [어떻게 하는가]에 관련된 그 사람의 특성 (예: Susie는 화려하거나 세련되거나 어색합니다).
(4) The present definition, unlike the many others that include Traits, also includes Styles; i.e., person characteristics that pertain not to what a person does, but to how he or she does it (e.g., Susie is flamboyant, sophisticated, or awkward).

(5) 현재의 정의는 이 작가가 성격 특성이 "기질적"인 것이 무엇을 의미하는지 비판적으로 설명하면서 발견할 수 있었다는 점에서 다른 모든 것과 다르다. (가치관이나 태도와 같은) 다른 인간 특징person characteristics에 대한 필요성과 함께 이 표현은, 성격 특징이 단지 [우리가 하는 일]이 아니라, [인간으로서의 우리가 누구인지]에 대한 명제를 이해할 수 있게 한다.
(5) The present definition differs from all others that this author could discover in providing a critical explication of what it means for a personality characteristic to be “dispositional”. This articulation, in turn, with its necessary connection to other person characteristics such as values beliefs, and attitudes, renders intelligible the proposition that personality characteristics are not just about what we do, but about who we are as persons.

여기서 제안된 것과 가장 유사하고, 따라서 그것과 혼동될 가능성이 가장 높은 정의의 그룹은 미국 심리학 협회의 다음 예에 의해 예시된다: "성격은 생각, 느낌, 그리고 행동의 특징적인 패턴의 개인 차이를 말한다." 문헌의 다른 정의와 유사한 이 정의는 현재 정의와 가장 가깝고 따라서 후자가 이전 정의와 실제로 다르지 않다는 인상을 줄 가능성이 가장 높다. APA의 정의는 여기서 설명한 것과 유사하지만 다음과 같은 점에서 다릅니다.

The group of definitions most similar to that proposed in this article, and thus most likely to be confused with it, is exemplified by the following one from the American Psychological Association: “Personality refers to individual differences in characteristic patterns of thinking, feeling and behaving” (https://www.apa.org/topics/personality/). It is this definition, similar to others in the literature (e.g., Funder, 2016 [part one]; Johnson, 1997; McCrae & Costa, 1995), that comes closest to the present one and is thus most likely to create the impression that the latter is not really different from its predecessors. While APA's formulation does have similarities with that presented in this article, it is different in the following ways:

(a) APA의 정의는 모호하며, 그 모호함 속에서 지나치게 포괄적이라는 것을 읽을 수 있다. 개성을 개인의 특징과 스타일에 더 정확하게 제한하는 것과 달리, APA는 널리 사용되는 "생각, 느낌, 행동 패턴의 특징"이라는 문구를 사용하는 것은 개인에 대해 다음의 항목도 포함하는데,

• 버릇 ("Kathy는 매일 아침 9시에 집을 나서는 버릇이 있다"),
• 루틴 ("Joe는 매일 아침 9시에 집을 나선다"),
• 관심사 ("Amy는 콜럼버스 이전의 예술에 관심이 있다."),
• 태도 ("Sam은 그가 비과학적이라고 생각하는 모든 것에 부정적인 태도를 가지고 있다.") 

이것들은 전형적으로도, 직관적으로도 성격 특성으로 간주되지 않는 개인적 특징입니다.

(a) APA's definition is ambiguous and, in its ambiguity, open to a reading of being overinclusive. In contrast to limiting personality more precisely to an individual's Traits and Styles, APA'S use of the widely employed phrase, “characteristic patterns of thinking, feeling and behaving”, could be taken to include such items as an individual's 

• habits (“Kathy has a habit of being late.”), 
• routines (“Joe leaves the house at 9 each morning and parks in the same space at work.”), 
• Interests (“Amy is interested in pre-Columbian art.”), and 
• Attitudes (“Sam has a negative attitude toward anything he deems unscientific.”),

personal features that are not typically, or intuitively, regarded as personality characteristics.

(b) 여기서 제안된 정의와 달리, APA 정의는 [기질성, 지속성, 문화적 표준에 대한 내재적 상대성]이라는 중요한 특징이 결여되어 있다.

(b) Unlike the definition proposed in this article, the APA definition lacks the critical features of dispositionality, enduringness, and inherent relativity to a cultural standard.

(c) 여기서 정의한 성격은, [개인이 보여주는 특징과 스타일의 집합]이다. 즉, APA가 ['개인의 차이']라고 말한 것이 아니다. 후자와 같은 주장은 마치 코커 스패니얼이 '개의 한 종류'라기보다는, '개인의 차이'라고 말하는 것과 같으며, "가톨릭은 특정 종파의 하나"가 아니라 '가톨릭은 개인의 차이'라고 말하는 것과 같다. 만약 "코커 스패니얼"을 정의해달라고 요구한다면, 사실상 아무도 "개인적인 차이"라고 말하지 않을 것이다. 또한, 여러 사전의 검사는 이러한 효과에 대한 단일 정의를 제시하지 않았다. [성격 특질 및 스타일]의 개념은 [한 사람이 다른 사람과 어떻게 다른지]를 구분하는 데 사용될 수 있습니다. (같은 이유로, 「잭과 질은 둘 다 매우 부끄러움을 많이 탄다」와 같이 「개인의 동일성individual sameness」이라고 불릴 수 있는, 한 사람이 다른 사람과 같은 것을 나타내는 데도 사용됩니다). 그러나 특질이 그 자체로 "차이"인 것은 아니다. 성격이 무엇인지 아직 알지 못하는 사람에게(따라서 정의를 필요로 하지 않는) 그것을 "차이"로 정의하는 것은 상당히 명확하지 않다. 생각, 느낌, 행동에서 어떤 차이가 있을까? 이런 사람은 우리가 무슨 말을 하고 있는 걸까?라고 생각할 수 있습니다. APA의 정의에서는 이런 것이 전혀 명확하지 않다.

(c) On the present definition, personality is the set of Traits and Styles a person exhibits; it is not, contra APA, “individual differences”. Claiming the latter is like saying “a cocker spaniel is an individual difference” rather than “a type of dog”, or “a Catholic is an individual difference”, rather than “a member of a certain religious denomination”. If asked to define “cocker spaniel”, virtually no one would say, “It is an individual difference”. Further, a check of several dictionaries did not yield a single definition to this effect. Personality trait and style concepts can be and are used to mark off the ways in which one person differs from another person. (For that matter, they are also used to designate the way in which one person is the same as another person [“Jack and Jill are both very shy”], what might be termed “individual samenesses”.) But a trait is not, per se, a “difference”. For someone who does not already know what personality is (and thus does not require a definition), defining it for them as a “difference” carries with it a considerable lack of clarity. What sort of difference in thinking, feeling, and behaving, such a person might wonder, are we talking about?” This is not at all clear from APA's definition.

전반적으로 APA의 정의는 현재보다 더 유사하다. 또한 현재 제안보다 훨씬 덜 정확하고, 더 모호하며, 오해를 불러일으킬 수 있는 개념적 특성을 보여줍니다.
Overall, APA's definition is more unlike than like the present one. Further, it exhibits conceptual qualities that render it considerably less precise, more ambiguous, and possibly misleading than the current proposal.

4. 토론: 그래서?
4. Discussion: so what?

"그래서?" 비평가라면 이의를 제기할 수 있다. "왜 우리가 이 모든 것을 신경써야 합니까? 그것은 무슨 소용이 있는가? 성격 개념화 문제에 대해 오랫동안 합의를 이루지 못한 채 아주 잘 지내지 않았습니까? 이 절에서는 지금까지의 반대에 대한 답변을 간략하게 정리하고, 그 외에 두 가지를 소개한다.

“So what?”, a critic might object. “Why should we care about all this? Of what use is it? Haven't we gotten along perfectly fine with our long-term failure to arrive at a consensus in the matter of conceptualizing personality?” In this section, I will briefly recount the answers given to these objections thus far in this article, and then introduce two additional ones.

나는 우리가 충분한 합의의 정의에 도달하지 못한 채, 사실상 '완벽하게 잘 지내지 못했다'고 믿고 있다. 심리학은 과학이고, 우리는 심리학이 그렇다는 것에 자부심을 느낀다. 그러나 수십 년 전 Sigmund Koch(1959)가 개탄한 것처럼 우리는 핵심 주제의 본질에 대해 명확하지 않은 채 이 과학을 계속 추진하고 있다. - "행동", "사람", "자기" 또는 "인격"과 같은 중심 개념을 명확히 하지 않고 있다. 이 상황은 화학자가 동위원소로 계산할 대상을 먼저 결정하지 않고 동위원소 연구에 착수하는 상황과 유사하다. 그 결과 무수히 많은 다른 개념들이 생겨났다.

• 앞서 언급한 바와 같이, 많은 사람들은 성격을 근본적인 원인 메커니즘, 구조 또는 시스템으로 본다.
• 다른 사람들은 그것을 전체로 본다.
• 아직까지도, 가장 주목할 만한 특질 이론가trait theoriests들은, 어휘 가설에 따르면, 대체로 직관적이지만, 개념적으로 성격 특징에 대한 명확하지 않은 개념에 의존합니다.

I believe, and have argued above, that we have not in fact “gotten along perfectly fine” with our failure to arrive at an adequate consensus definition. Psychology is a science, and we pride ourselves on its being such. However, as lamented famously by Sigmund Koch (1959) many decades ago, we continue to push forward with this science without being clear on the nature of its core subject matter -- without articulating such central concepts as “behavior”, “person”, “self”, or, in the present instance, “personality” (Bergner, 2017:; Schwartz, 2019). The situation is comparable to one in which a chemist would set out to study isotopes without first determining what was to count as an isotope. The result has been a myriad of different conceptions. As noted,

• many see personality as an underlying causal mechanism, structure, or system (Allport, 1961; Larsen & Buss, 2017; Mayer, 2007).
• Others see it as the whole person (Cervone & Pervin, 2013; Funder, 2016; McAdams, 2009).
• Others yet, most notably trait theorists, per the lexical hypothesis, rely on a largely intuitive, but conceptually unarticulated notion of personality traits (Goldberg, 1990, 1993; Poropat, 2009).

일반적으로 이 분야는 직관적으로 받아들일 수 없고 모호하며 오해를 일으킬 수 있는 수많은 정의로 인해 어려움을 겪고 있습니다. 그 결과는 전체적으로 다소 도움이 되지 않고 혼란스러우며 혼란스러운 과학 풍경이다. 앞에서 언급한 것 외에, 본 견해의 이점인 두 가지 추가적 의미는 다음과 같다.

In general, the field suffers from a myriad of definitions that are intuitively unacceptable, ambiguous, and/or potentially misleading. The result overall is a rather unhelpful, confused, and confusing scientific landscape. In addition to the foregoing, two additional implications, both benefits of the present view, are the following.

4.1. 특성 기반 설명이 얼마나 진정한 설명인지를 명확히 한다.
4.1. Clarifies how trait-based explanations are genuinely explanatory

많은 작가들은 성격 특성 속성personality trait attributions 이 단지 행동의 규칙성에 대한 서술적인 언급에 불과하다고 주장해 왔고, 따라서 예를 들어, 누군가가 수줍음을 탄다고 말하는 것은 그 혹은 그녀가 동시에 조용하고 내성적이라는 것에 지나지 않는다고 주장해 왔다. 이런 점에서 성격적 특성personality traits에 근거한 설명은 반복과 같다. "아만다는 조용하고 부끄러워서 파티에서 내성적이었다"는 말은, "조용하고 내성적이어서 조용하고 내성적이라는 말"에 불과할 뿐이다. (cf. 몰리에르의 유명한 의사 풍자는 아편이 "숙면적인 미덕을 가지고 있기 때문에" 수면을 유도한다고 설명했습니다.그것은 아편을 섭취하는 것 이상의 의미가 없고, 규칙적으로 수면이 뒤따른다는 것을 의미합니다.) 

A number of authors have claimed that personality trait attributions are nothing more than the merely descriptive noting of regularities in behavior, and thus that saying that someone is, for example, “shy” means nothing more than that he or she is recurrently quiet and withdrawn (Boag, 2011; Holt, 1969; Saucier & Goldberg, 1998). On this account, explanations based on personality traits are tantamount to tautologies. Saying that “Amanda was quiet and withdrawn at the party way because she is shy” would be saying only “she was quiet and withdrawn because she is recurrently quiet and withdrawn”, and so would not be explanatory (cf. Moliere's famous lampoon of the doctor who “explained” that opium induced sleep “because it has a dormitive virtue” -- meaning nothing more than that ingesting it is regularly followed by sleep).

그러나, 현재의 분석에서는, 성격 베이스의 설명을 제공하는 것은, 동조를 말하는 것과 같지 않고, 정말로 설명적이다(익숙한 효율적인 인과관계에서는 아니지만). 우리는 제3자의 행동에 대해 명백하고 수행적으로 묘사된 사실에 전적으로 동의하는 두 사람이 그럼에도 불구하고 그들의 성격 속성에 동의하지 않는 경우에서 이것을 명확하게 볼 수 있다. 예를 들어, [파티에서 아만다의 조용하고 내성적인 행동]에 주목하면서 [윌은 "부끄러워서"라고 주장]하는 반면, [질은 "아니, 그녀가 냉담해서"라고 반대 의견]을 내뱉는다. 그들의 "특징 X가 있기 때문"이라는 설명은 아만다의 행동이 다른 무언가를 표현하고 있다고 생각한다는 것입니다. 즉, 누군가는 다른 곳에서 온 것이라고 말할 수도 있고, 이것이 그들의 속성을 단순히 서술적인 것이 아니라 설명적인 것으로 만드는 것입니다. 본 분석에서는 위에서 언급한 바와 같이 아만다의 다른 인물 특성에서 이와 다른 점을 찾을 수 있습니다. "아만다가 수줍음을 타서"라고 말함으로써, 그들은 그녀가 "조용하고 내성적인"과 같은 노골적인 행동에 영속적으로 관여하고 있다는 것 이상의 것을 말하고 있다. 그들은, 그녀가 가치관, 신념, 태도 등 다른 성격에 기반을 둔 성향을 가지고 행동하고 있다는 점에서 이해되고 있는, [그런 종류의 사람이기 때문에 그렇게 하고 있다]고 말한다. 예를 들어, Amanda의 경우, 이것들은 다른 사람들과 함께 자신을 내세울 때 평가된 사회적 위험과 관련된 지식/신앙 매개 변수 요소를 포함할 수 있습니다.

However, on the present analysis, providing personality-based explanations is not tantamount to uttering tautologies, and is genuinely explanatory (although not in the familiar efficient causal sense) (cf. Nilsson, 2015). We see this clearly in cases where two people who agree entirely on the overt, performatively described facts of a third person's behavior nonetheless disagree in their personality attributions. For example, noting Amanda's quiet and withdrawn behavior at the party, Wil maintains that it is “because she is shy”, while Gil issues a dissenting “no, it's because she is aloof”. Their “because she has trait X” explanations are saying that each thinks Amanda's behavior is expressive of something different -- that it is, one might say, “coming from a different place” -- and it is this that renders their attributions explanatory and not merely descriptive. On the present analysis, as noted above, this something different is to be found in Amanda's other Person Characteristics. In saying “because Amanda is shy”, they are saying more than that she is engaging enduringly in some performatively described overt behavior such as “she is being quiet and withdrawn”. They are saying that she is doing so because this is the kind of person she is, understood in the sense that she is acting on inclinations that are grounded in other of her person characteristics such as her values, beliefs, and attitudes. In Amanda's case, for example, these might include, among other things, Knowledge/Belief parameter factors having to do with appraised social dangers attendant upon putting herself forward with others.

「부끄럼을 타서」와 같이 성격특성-기반의 설명에 대해서, 그것이 최상위 수준의 설명이라고 하는 사람은 거의 없을 것이다. 즉 그 이상의 설명은 할 수 없다고 하는 사람은 거의 없다. 만약 "근데 왜 수줍음을 타느냐"고 묻는다면, 대부분은 아만다의 행동에 대한 완전한 설명을 하지 못한 것을 쉽게 이해할 수 있을 것이고, 다른 요인들에 대한 추가 정보가 있어야 보다 포괄적인 그림을 제공할 수 있을 것이다(예를 들어, 그녀 자신의 개인적 욕구에 대한 평가나 난처한 말을 하는 것에 대한 지속적인 우려). 하지만, 그들은 암시적으로 그녀의 행동이 단지 변덕스러운 반복이 아니며, 강요, 금전적 유인, 또는 그녀가 어떤 사람인지 일관되지 않게 행동하게 하는 다른 영향력에 의해 발생하지 않는다고 보았다. 즉, 위에서 정의한 대로 그녀의 개인적인 성향에 의해 그렇게 행동하는 것이다.

In issuing personality characteristic-based explanations such as “because she is shy”, few people would maintain that they have given final order explanations; i.e., ones beyond which no further explanation can be given. If another person were to ask, “but why is she shy?”, most would readily understand that they have not provided a complete explanation of Amanda's behavior, and that further information about other factors (e.g., her appraisal of her own personal desirability or ongoing concerns about saying something embarrassing) could provide a more comprehensive picture. However, they have by implication indicated that they see her behavior as not just a willy-nilly repetition and as not arising through coercion, monetary inducement, or any other influence that is causing her to behave inconsistently who she is; i.e., with her own personal dispositions as defined above.

위에서 논의한 우리의 신화와 관련하여, 두 가지 점에 주목해야 한다. 

• 첫째, [성격특성]과 다른 인간특성Person Characteristics과의 관련성을 가정할 때, 우리는 개인의 신념, 가치관, 태도 및 관심사와 같은 비근거적, 비원인적, 비신비한 특징에 대한 효율적인 인과적 메커니즘을 거래해 왔다. 
• 둘째, 신화 #2에서 표현된 것과 상당히 다른 방식으로, 우리는 개인의 성격과 관련된 (그들 자신이 아닌) 전체 사람의 중요한 요소들을 다시 그림 속으로 끌어들였다.

Relating back to our myths discussed above, two things may be noted.

First, in positing the relatedness of personality traits to other Person Characteristics, we have traded in underlying efficiently causal mechanisms for non-underlying, non-causal, and non-mysterious characteristics such as an individual's beliefs, values, attitudes, and interests.

Second, in a way quite different than that expressed in myth #2, we have brought important elements of the whole person back into the picture as being related to (but not themselves aspects of) an individual's personality.

4.2. 성격사실의 과학적 관찰가능성 합리화
4.2. Rationalizes scientific observability of personality facts

현재의 공식에서 [성격 사실personality facts]은 항상 직접 관찰되는 것은 아니지만, 원칙적으로는 관찰할 수 있는 개인에 관한 사실로 나타난다. 따라서, 특히 기저의 인과관계 실체 설명causal entity accounts과 비교하여, 그들은 과학적 정밀 조사에 도움이 된다. 존의 특징에 관해 우리는 다양한 종류와 각각의 관찰 가능성을 구별할 수 있다. 

• 그의 명백한 행동과 관련된 특징의 경우(예: 그가 외향적이거나, 적극적이거나, 적대적임), 이러한 특징들은 관련 행동을 [직접 관찰함]으로써 확인할 수 있다.
  
• 행동 누락과 관련된 특성(예: John은 무책임하거나 게으르거나 신뢰할 수 없음)의 경우, 관찰할 수 있는 것은 예상되는 [행동이 반복적으로 부재]하는 것이다(예: 그는 일상적으로 다른 사람에 대한 약속을 이행하지 못한다).
  
• 사적인 행동이나 정신적인 행동과 관련된 특성(예: 존은 매우 자기 비판적이거나 강박적인 사고를 하는 경향이 있다)의 경우, 이러한 특성은 외부화되어 다른 사람들에게 공개될 수 있다는 점에서 원칙적으로 [관찰할 수 있다](예: 그는 연구자나 치료사에게 자기 비판의 성격을 보고한다).
  
• 감정 상태와 관련된 특성(예: 존은 불안하거나 우울함)의 경우, 다른 사람들은 [관찰을 통해] 이러한 특징에 대해 배운다. 예를 들어, 그들은 그의 말에서 두려움을 감지하고, 겁먹은 표정으로 그것을 보거나, 그의 구두 진술에서 그것을 관찰한다.
  
• 그러나 다른 경우, 그들은 [추론을 통해] 이러한 상태에 대해 알게 될 수도 있다. 예를 들어, 그들은 존이 사회적 모임을 오랫동안 회피한 것에 근거하여 사회적으로 불안하다고 추론할 수 있다.
  
• 마지막으로, 존의 Styles에 관해서(예를 들어, 그는 화려하고, 세련되고, 어색하다), 그러한 특징은 본질적으로 공공연하며, 다른 사람들은 [직접적인 관찰]을 통해 그것을 확인한다.

On the present formulation, personality facts emerge as ones about individuals that, while not always directly observable, are observable in principle. As such, particularly in comparison with underlying causal entity accounts, they lend themselves well to scientific scrutiny. With respect to John's traits, we may distinguish various kinds and the observability of each.

• In the case of traits having to do with his overt behavior (e.g., that he is extraverted, assertive, or hostile), these can be ascertained through direct observation of the relevant behavior.
• In the case of traits involving behavioral omission (e.g., John is irresponsible, lazy, or unreliable), what is observable is the recurrent absence of expected behaviors (e.g., he routinely fails to fulfill made commitments to others).
• In the case of traits having to do with private or mental behavior (e.g., John is very self-critical or prone to obsessive thinking), these are observable in principle in the sense that they can be externalized and thus made public to others (e.g., he reports the nature of his self-criticisms to a researcher or a therapist).
• In the case of traits having to do with emotional states (e.g., John is anxious or depressive), again others learn about these primarily through observation; e.g., they detect fear in his speech, see it in his frightened expression, and/or observe it in his verbal statements.
• On other occasions, however, they may learn of these states via inference; e.g., they might infer that John is socially anxious on the basis of his consistent longstanding avoidance of social gatherings.
• Finally, with respect to John's Styles (e.g., he is flamboyant, sophisticated or awkward), such characteristics are inherently public and others ascertain them through straightforward observation.

여기서 "원칙적으로" 관찰 가능한 것은 이러한 [모든 상황이 본질적으로 관찰 가능한 상태]라는 것을 의미합니다. 이는 실제로 항상 존재하거나 관찰에 의해 항상 입증되어야 한다는 것을 의미하지는 않습니다. 즉, 직접 관찰할 수 있든(예: 외향) 나의 시야에서 보이지 않든(예: 자기 임계성), 그러한 현상은 본질적으로 다른 사람에게 정밀히 조사될 수 있는 현상이다.
Observable “in principle” here is intended to mean that all of these states of affairs are inherently observable ones. It does not mean that they always are in fact or always must be established by observation. It does mean that, whether directly observable (e.g., extraversion) or hidden from view (e.g., self-criticalness), they are phenomena that are, or that by their nature can be rendered available for the scrutiny of others.

이와 관련하여, [성격에 대한 이번 연구의 개념]은, [그 자체로는 관찰할 수 없는 것(기저의 인과 메커니즘이나 구조)이면서, 오로지 추론을 통해서만 확립될 수 있는 무언가]에 비해서 더 선호된다. 게다가 이러한 점에서 추리공제의 종점은 다소 수수께끼처럼 보인다. 명백한 동작을 일으키는 기본 메커니즘이나 구조를 찾고 있다면 정확히 무엇을 찾아야 합니까? 그런 메커니즘은 어떻게 생겼을까요? 내가 그걸 찾으면 어떻게 알아? 이 질문들에 대한 답은 명확하지 않고, 내가 아는 지식에 대한 답변은 그러한 실체를 주장하는 사람들에 의해 만족스럽게 답한 적이 없다.

In this regard, the present conception of personality is scientifically preferable to definitions that render personality something that is itself unobservable (e.g., underlying causal mechanisms or structures) and could only be established by inference. Further, on such accounts, the end point of the inferential deduction would seem to be something rather mysterious. If I am searching for an underlying mechanism or structure that causes overt behavior, what exactly am I looking for? What would such a mechanism look like? How would I know it if I found it? The answers to these questions are far from clear and to my knowledge have never been answered satisfactorily by those positing such entities.

5. 결론
5. Conclusion

이 기사의 첫머리에서, 나는 나탈리 앤지에의 진술을 인용했다. "어떤 것들은 결코 당연하게 여겨져서는 안 된다. 그 중에서도 당신의 훈련의 핵심에 있는 단어들의 정확한 의미이다." 이 기사는 이 분야의 핵심 단어인 "개성"이 합의에 도달하는 어떤 것을 성취하는 방식으로 지금까지 설명되지 않은 성격 심리학의 오랜 상황을 다루었다. 현재 빅5 및 성격에 대한 다른 특성 접근과 잘 조화를 이루며 그들에게 개념적인 기초가 될 수 있는 이 공식은 이 상황을 개선하는 데 도움이 되기를 바랍니다.

At the outset of this article, I quoted Natalie Angier's statement that, “Certain things should never be taken for granted, among them … the precise meaning of words that are at the heart of your discipline” (2009, p. D1). This article has addressed the longstanding situation in personality psychology that the very word at the heart of the discipline, “personality”, has not to date been explicated in a way that has achieved anything approaching a consensus. Hopefully, the formulation presented here, one that coordinates well with current Big 5 and other trait approaches to personality, and which might serve as a conceptual underpinning for them, will prove helpful in ameliorating this situation.

Abstract

학습 대 수행: 통합적 문헌고찰 (Perspectives on Psychological Science, 2015)
Learning Versus Performance: An Integrative Review
Nicholas C. Soderstrom and Robert A. Bjork

강의실에서든 현장에서든 교육의 주요 목표는 학습자에게 내구성과 유연성을 모두 갖춘 지식 또는 기술을 갖추게 하는 것입니다. 우리는 지식과 기술이 사용하지 않는 기간 동안에도 계속 사용할 수 있고, 단순히 교육 중에 경험하는 것과 일치하는 컨텍스트에서뿐만 아니라 관련성이 있는 다양한 컨텍스트에서 접근할 수 있다는 점에서 유연하기를 원합니다. 즉, 교육은 [학습]을 촉진하기 위해 노력해야 하며, 이는 [장기적인 유지와 전이를 지원하는 행동이나 지식의 비교적 영구적인 변화]를 의미한다. 그러나 역설적으로 이러한 학습은 획득 과정 중 또는 직후에 관찰되고 측정될 수 있는 행동 또는 지식의 일시적인 변동을 의미하는 [수행]와 구별되어야 한다.

Whether in the classroom or on the field, the major goal of instruction is, or at least should be, to equip learners with knowledge or skills that are both durable and flexible. We want knowledge and skills to be durable in the sense of remaining accessible across periods of disuse and to be flexible in the sense of being accessible in the various contexts in which they are relevant, not simply in contexts that match those experienced during instruction. In other words, instruction should endeavor to facilitate learning, which refers to the relatively permanent changes in behavior or knowledge that support long-term retention and transfer. Paradoxically, however, such learning needs to be distinguished from performance, which refers to the temporary fluctuations in behavior or knowledge that can be observed and measured during or immediately after the acquisition process.

학습과 수행의 구별은 중요한데, 이는 현재 상당한 학습이 수행이 향상되지 않은 상태에서 발생할 수 있고, 반대로 수행의 상당한 변화가 종종 해당 학습의 변화로 변환되지 않는다는 것을 보여주는 압도적 경험적 증거가 존재하기 때문이다. 아마도 훨씬 더 설득력 있는, 특정 실험 조작은 학습과 성과에 반대 효과를 주는 것으로 보여져, 획득 중에 가장 많은 오류를 생성하는 조건이 종종 가장 많은 학습을 생성하는 바로 그 조건이다. 그러한 결과는 사람들이 자신의 학습에 대해 판단을 내리도록 요구받거나 연구원, 교육자, 학생들과의 비공식 대화 중에 정기적으로 불신에 직면한다. 그러나 실제와 이론적 관점 모두에서 흥미롭고 중요한 것은 학습과 수행의 구별에 대한 [반직관적인 특성]입니다.
The distinction between learning and performance is crucial because there now exists overwhelming empirical evidence showing that considerable learning can occur in the absence of any performance gains and, conversely, that substantial changes in performance often fail to translate into corresponding changes in learning. Perhaps even more compelling, certain experimental manipulations have been shown to confer opposite effects on learning and performance, such that the conditions that produce the most errors during acquisition are often the very conditions that produce the most learning. Such results are regularly met with incredulity, whether in the context of metacognitive research in which people are asked to make judgments about their own learning or during informal conversations with researchers, educators, and students. It is, however, the counterintuitive nature of the learning–performance distinction that makes it so interesting and important from both practical and theoretical perspectives.

우리는 [장기 보존 또는 이전으로 측정되는 학습]과 [획득 중 측정되는 성과] 사이의 중요한 차이와 관련된 증거에 대한 첫 번째 통합 검토를 제공한다. 우리는 메타인지 관련 작업과 함께 운동 및 언어 학습 영역의 연구를 통합하려고 시도한다. 그러나 다른 많은 기사에서 학습과 성능의 차이를 소개하고 그 차이를 설명하는 주요 결과를 요약하고 있습니다. 또한, 우리(Soderstrom & Bjork, 2013)는 매년 갱신될 예정인 주석 첨부 참고 문헌 목록을 발행하여 연구자, 교육자 및 기타 연구자들이 주제와 관련된 최신 연구에 보조를 맞출 수 있도록 하고 있습니다.

We provide the first integrative review of the evidence that bears on the critical distinction between learning, as measured by long-term retention or transfer, and performance, as measured during acquisition. We attempt to synthesize research from both the motor- and verbal-learning domains, as well as relevant work in metacognition. We note, however, that a number of other articles provide an introduction to the learning versus performance distinction and summarize key findings that illustrate the distinction (e.g., R. A. Bjork, 1999; Christina & Bjork, 1991; Jacoby, Bjork, & Kelley, 1994; Kantak & Winstein, 2012; Lee, 2012; Lee & Genovese, 1988; Schmidt & Bjork, 1992; Schmidt & Lee, 2011; Wulf & Shea, 2002). As well, we (Soderstrom & Bjork, 2013) have published an annotated bibliography that is slated to be updated annually so as to keep researchers, educators, and others abreast of the newest research relevant to the topic.

J. B. Shea와 Morgan(1979)의 결과는 별도의 학습 과제를 인터리빙하면 장기적인 보존을 강화할 수 있다는 여러 후속 시연과 함께 Battig(1979)가 상황 간섭 효과로 언급한 광범위한 발견의 한 예로 작용한다. 주로 구두 쌍으로 구성된 학습 과제(Battig, 1962, 1972 참조)의 발견에 기초하여, Battig는 습득 중 별도의 학습 과제 간의 가능한 [간섭]을 증가시키는 조건은 습득 프로세스 중 장기 보존과 전이를 향상시킬 수 있다고 제안했다. 예를 들어 테니스에서 포핸드, 백핸드, 서브 스트로크와 같이 학습해야 할 개별 태스크에 무작위로 트라이얼을 혼합하면 스트로크의 구성 요소 간의 간섭이 증가하지만 이러한 기술의 장기 보유를 향상시킬 수 있습니다.

비판적 성찰과 비판적 반영의 발산과 수렴: 보건의료전문직교육에의 함의(Acad Med, 2019)
The Divergence and Convergence of Critical Reflection and Critical Reflexivity: Implications for Health Professions Education 
Stella L. Ng, PhD, Sarah R. Wright, PhD, and Ayelet Kuper, MD, DPhil

보건전문교육(HPE)은 사회과학 및 인문과학(SS&H)을 교과 내용, 디자인, 교육학에 활용해야 한다는 요구에 부응하기 시작했다. 보건 전문가는 역량 프레임워크에 의해 증명된 바와 같이 사회적, 인문학적 역할과 활동을 수행해야 한다. 따라서 SS&H는 HPE에 분명한 이점을 제공한다. 그러나 정보에 입각한 방법으로 HPE에 SS&H 방법을 적용하는 것은 어려울 수 있다. 한편으로 SS&H 접근방식은 HPE에서 의미 있고 효과적이려면 신중한 적응이 필요하다. 한편, SS&H의 내용과 방법을 보건 전문직 훈련 프로그램에 적용하려는 의도는 좋지만 정보에 입각하지 않은 많은 사례들이 있다. HPE에 SS&H의 도입이 두드러지고, SS&H와 관련된 목표, 역할, 환자 중심의 관리, 건강 옹호, 포트폴리오 코스 등의 활동의 인기가 높아짐에 따라 잘못된 적용은 더욱 확산될 위험이 있다. 잘못 적용하면 잠재적으로 유용한 개념이 배제되고 더 많은 정보를 가진 애플리케이션을 통해 실현될 수 있는 것보다 더 낮은 교육 결과가 초래될 수 있습니다.

Health professions education (HPE) has begun to answer calls to draw on the social sciences and humanities (SS&H) for curricular content, design, and pedagogy.1–8 Health professionals must—as evidenced by competency frameworks—perform social and humanistic roles and activities9,10; thus, SS&H offers clear benefits to HPE. However, applying SS&H methods in HPE in an informed manner can prove challenging.11 On the one hand, SS&H approaches often require thoughtful adaptation if they are to be meaningful and effective in HPE.11,12 On the other hand, many examples abound of well-intentioned yet ill-informed attempts at applying SS&H content and methods to health professions training programs.13–16 As incorporation of SS&H rises in prominence in HPE,17 and as the popularity of SS&H-related goals, roles, and activities such as patient-centered care, health advocacy, and portfolio courses surges, misapplication risks becoming even more widespread. Misapplication may result in dismissal of potentially useful concepts and in poorer educational outcomes than could be realized with more informed applications.

HPE에서 일반적으로 오해되고 잘못 적용된 SS&H 접근법 두 가지는 비판적 성찰과 비판적 성찰성이다. 겹치지만 다른 지적 전통에서 비롯된 이러한 개념은 유사점을 공유하지만 교육학 및 평가에 대해 뚜렷한 의미, 사용 및 시사점을 가지고 있습니다. 하지만, 우리는 그들이 공통적인 몇 가지 기본적인 생각을 가지고 있거나, 아마도 비슷하게 들리기 때문에, 종종 혼동되거나 서로 결합된다는 것을 알아차렸다. HPE에서 SS&H 지식과 접근법의 잠재력을 실현하기 위해서는 기초 지식과 방법의 견고한 기반이 필요하기 때문에 이러한 혼란은 교육자에게도 영향을 미칠 수 있다.

Two commonly misunderstood and misapplied SS&H approaches in HPE are critical reflection14,18,19 and critical reflexivity.20–23 Arising from overlapping yet different intellectual traditions, these concepts share similarities but have distinct meanings, uses, and implications for pedagogy and assessment. However, we have noticed that, perhaps because they have some foundational ideas in common, or perhaps because they sound similar, they are often confused and/or conflated with each other. This confusion should concern educators because a solid foundation in the underlying knowledge and methods is required to realize the potential of SS&H knowledge and approaches in HPE.

학자들은 (성찰의 감시로서 사용하는 것을 포함하여) 성찰과 성찰성의 서투른 적용으로 인한 부정적인 결과에 주목하고 있으며, 우리는 '성찰 피로reflection fatigue'를 초래할 정도로 성찰이 남용되는 것에 주목하고 있다. 이러한 결과는 자금과 자원의 감소와 함께 설명 책임과 복잡성이 증가하는 시기에 심각합니다. 우리는 교육 접근방식의 부실하거나 비효율적인 구현에 시간과 자원을 낭비하거나 낭비할 수 없습니다. 그러나 우리는 "아기를 목욕물과 함께 내던져서는 안 된다" 즉, 성찰적 접근의 실행 실패가 성찰과 성찰성의 실패로 오해되어서는 안 된다. 우리는 비판적 성찰과 성찰성의 세부사항을 이해하는 것이 그들의 더 미묘한, 따라서 효과적인 연구와 응용을 지원할 수 있다고 주장한다.

Scholars have noted negative consequences from clumsy applications of reflection and reflexivity in medical education, including the use of reflection as surveillance,24,25 and we have noticed its overuse to the point of driving “reflection fatigue.” These consequences are serious at a time of increased accountability and complexity alongside decreased funding and resources. We cannot spend or waste time and resources on poor or ineffective implementations of education approaches. Yet we should not “throw the baby out with the bathwater”; that is, the failings of implementations of reflective approaches should not be mistaken for the failings of reflection and reflexivity. We argue that understanding the details of both critical reflection and reflexivity can support their more nuanced and thus effective study and application.

이 기사에서는 HPE 분야의 비판적 성찰과 비판적 반사성을 위한 견고한 기반을 명확히 하기 시작한다. 우선 각 항목을 차례로 정의하는 것부터 시작합니다(정의의 개요는 표 1 참조). 우리는 독자들이 그들의 지향과 목표를 이해하도록 돕기 위해 각각의 지적 맥락 안에 위치를 정하고, 그들 사이의 유사점과 차이점을 명확히 한다. 그런 다음 비판적 성찰과 비판적 반사성에 적합한 교육 및 평가 방법의 유형을 설명합니다. 공간 제약으로 인해 기술자 "critical"에 포함된 개념을 상세하게 검토하지 않습니다(본 문서에서 사용되는 이 용어 및 기타 용어의 간단한 정의는 박스 1 참조). 
간단히 말해서, 성찰 또는 성찰성이라는 단어를 앞에서 한정하는qualifier "비판적critical"이라는 단어는 관련된 성찰적reflective 또는 성찰성적reflexive 활동이 특히 가정, 권력 관계, 구조, 시스템적 효과와 실천에 대한 제약에 도전/질문하는 것을 의미한다.

In this article, we begin to articulate a solid base for both critical reflection and critical reflexivity for the HPE field. We start with defining each in turn (see Table 1 for a summary of their definitions). We locate each in their intellectual contexts to help readers make sense of their orientations and goals, and we clarify the similarities and differences between them. We then delineate the types of teaching and assessment methods that fit with critical reflection versus critical reflexivity. Because of space constraints, we do not explore in depth the concepts embedded in the descriptor “critical” (see Box 1 for a brief definition of this and other terms used in this article); put simply, as a qualifier before reflection or reflexivity, “critical” means that the associated reflective or reflexive activities specifically challenge/question assumptions, power relations, and structural or systemic effects and constraints on practice.26–28

크리티컬 리플렉션/비판적 성찰
Critical Reflection

비판적 성찰은 [가정(즉, 개인 및 사회적 신념과 가치)과 권력 관계, 그리고 이러한 가정과 관계가 어떻게 실천을 형성하는지를 조사하는 프로세스]로 정의할 수 있다. 가정이 [유해한 실천]으로 이어질 경우, 비판적으로 성찰하는 실천자practitioner는 가정과 관행에 도전하고 변경하는 것을 목표로 합니다. 따라서 비판적 성찰의 목표는 프락시스이다: 사회 개선을 이끄는 [비판적 이론과 실천]의 균형잡힌 융합을 말한다. 

Critical reflection can be defined as a process of examining assumptions (i.e., individual and societal beliefs and values) and power relations, and how these assumptions and relations shape practice. When assumptions lead to harmful practices, the critically reflective practitioner aims to challenge and change assumptions and practices. The goal of critical reflection is thus praxis: a balanced fusion of critical theory and practice that leads to social improvement.29

[비판적 성찰]은 practitioner로 하여금 [유해한 가정이 갖는 물질적 영향(박스 1 참조)에 대해 의문을 갖고 이에 대해 행동]하도록 지시합니다. 예를 들어, 가정의사는 장애인이 지원이나 자원에 접근할 수 있도록 작성하는 서류 등 [실제로 사용되는 일부 물질material object]에 내장된 [유해한 효과]를 발견할 수 있습니다. 환자의 특정 지원을 받기 위해 환자의 장애 정도를 "평가"해야 하는 경우가 많습니다. [장애를 평가하는 과정]은 보통 지나치게 단순하고, 사람을 잘못 표현하기 쉬우며, 제대로 논의하지 않으면 환자의 자기 이미지와 환자와의 관계에 해를 끼칠 수 있다. 만약 주치의가 비판적 성찰을 통해 이러한 잠재적 위해를 인식한다면, 환자와의 관계에서 [자신이 수행하는 평가의 필요성과 한계]를 인식할 것이다. 비판적 성찰이 이끄는 행동을 함으로써, 이 가정의사는 Praxis를 보여주고 있다. 또한 시간이 지남에 따라 정책 및 프로토콜 형성 관행을 개선하기 위해 노력할 수도 있습니다. 그녀는 정규 교육 및/또는 연습과 개인적 경험을 통해 이러한 방식으로 연습하는 법을 배웠을 수 있습니다.
Critical reflection orients practitioners to question and act on the material (see Box 1) effects of harmful assumptions. For example, a family doctor may notice harmful effects built into some of the material objects used in practice, such as the paperwork she completes for persons with disabilities to access supports and resources.30 To garner access to certain supports for her patients, she is often required to “rate” their level of disability. The process of rating disability is usually overly simplistic and prone to misrepresenting the person31 and can be damaging to the self-image of patients and to her relationship with them if left undiscussed.31 Because she recognizes this potential harm—through critical reflection—the family doctor ensures that in the relationship she builds with her patients, they appreciate the necessity and limitations of the rating she has to conduct. By engaging in action informed by critical reflection, this family doctor is demonstrating praxis. She may also work to improve the policies and protocols shaping practice, over time. She may have learned to practice this way through formal education and/or learning in and through practice and personal experience.

박스 1
Box 1

이 문서에서 사용된 용어집(중요한 반사 및 반사성 관련 용어집)
Glossary of Terms Used in This Article as They Relate to Critical Reflection and Reflexivity

행위자성: 사회에 대한 행동 능력.사회 규범과 가치관이 사회의 구조에 의해 어떻게 형성되어 왔는지를 알 수 있는 능력을 필요로 한다. 
Agency: The capacity to act on the world, requiring the ability to see how social norms and values have come to be shaped by the structures of society.45

비판적: 성찰, 반사성 또는 이론보다 앞선 한정자 또는 형용사로서, '비판적'이란 의미는 가정, 이념, 시스템, 구조 및 권력 관계를 포함한 현재의 사회 규범에 대한 비판에 초점을 맞춘다는 것을 의미합니다. 
Critical: As a qualifier or adjective preceding reflection, reflexivity, or theory, critical means that there is a focus on a critique of current societal norms including assumptions, ideology, systems, structures, and power relations.28,34,62

담론(형용사: 담론적): 사회적 구성 및 영속적인 언어 기반 의미 체계로서, 이것은 어떤 생각, 말, 행동 방식이 (불)가능한지를 형성한다. 예:

• [한 사람 내에 존재하는 기능 손상으로서의 장애]라는 지배적 담론은 사람들이 "기능"을 회복하도록 돕기 위해 재활을 생각하고 실천한다. 반면
• [사회가 부과하는 한계로서의 장애]라는 대안적 담론은 변화에 대한 부담의 일부를 사회에 이전시키고, 우리가 세상을 기능하고 살 수 있는 다양한 방법에 대한 개념을 넓힐 것을 간청한다.  

Discourse (as an adjective: discursive): A socially-constructed and perpetuated, language-based system of meaning shaping (im)possible ways of thinking, speaking, and acting; e.g.

• the dominant discourse of disability as impairment of function within an individual means we think about and practice rehabilitation to help people regain “typical” function.
• An alternative discourse of disability as limitations imposed by society would move some of the burden of change to society, and implore us to broaden our conceptions of different ways of being able to function and live in the world.73–75

인식론: 우리가 알고 있는 것을 어떻게 알게 되는가에 대한 철학. (의견이 아니라) 지식을 개발하거나 습득하는 타당한 방법을 포함한다.
Epistemology: The philosophy of how we come to know what we know, including the methods considered to be valid ways of developing or gaining knowledge (as opposed to opinion).8,12,76–78

형평성Equity: 무엇이 정의롭고 공정한지에 대한 사고방식이며, 종종 평등equality과 대조된다.

• [평등]은 모든 사람이 같거나 동등한 기회와 지원을 받을 수 있는 것을 말한다(예: 의대에 입학하는 모든 학생이 동일한 수업료를 지불한다)
• [형평]은 누군가를 애초에 기회에서 배제시킬 수 있는 낮은 사회경제적 지위의 영향과 같은 장벽을 제거하는 것을 목표로 할 수 있다(예: 의대 진학에 필요한 학업기준에 부합하지만 등록금 재원이 부족한 학생에게 학비보조금을 제공한다.)

Equity: A way of thinking about what is just and fair, often contrasted with equality. Rather than

• equality in which all people would be given the same, or equal, opportunities and supports (e.g., all students entering into medical school pay the same tuition fee), an
• equitable approach might aim to remove barriers such as the effects of the lower socioeconomic status of a student that might preclude them from an opportunity (e.g., offering bursaries to students who meet the academic standards for entry to the medical school but lack the economic resources for tuition).79

물질: 사회와 문화가 구성하고, 사회와 문화를 구성하는 물리적 대상 및 측면과 관련된다. 예: 의료 차트, 증거 기반 진료 지침.
Material: Relating to the physical objects and aspects constituting and constituted by society and culture,80 e.g., medical charts, evidence-based practice guidelines.

교육학: 가르침의 이론과 실제.
Pedagogy: The theory and practice of teaching.

프락시스: 비판적으로 성찰하는 생각과 행동의 융합. 
Praxis: The fusion of critically reflective thought and action.29

교육에서 [성찰]은 일반적으로 "어떤 믿음이나 가정된 형태의 지식에 대한 적극적이고 지속적이며 신중한 고려이다. [믿음이나 가정을 뒷받침하는 근거]와 [그것이 궁극적으로 지향하는 결론]에 비추어 고려하는 것이다"로 정의된다. 종종 성찰에 [비판적 차원]을 추가하는 것으로 알려진 하버마스는, 여기에 [성찰 과정에 비판적 렌즈를 적용하지 않는 한, 지식은 지식이 창조된 사회적 조건에 의해 제약을 받는다]는 것을 추가했다.

• 위의 예에서, 만약 가정의사가 장애 서류 작업을 하는 동안 성찰적인 태도를 보였다면, 그녀는 실제로 환자 자신의 희망에 대한 자신의 가정에 의문을 제기했을 수 있으며, 그녀가 인간 중심적이고 사려 깊은 방식으로 연습하고 있는지 확인할 수 있습니다.
• 하지만, 그녀는 비판적인 성찰을 통해 드러난 서류 처리 과정의 잠재적인, 더 음흉한 피해를 인식하지 못했거나 완화하려고 노력하지 않았을 수 있습니다. 또한, (서류에 서명함으로써 궁극적으로 환자의 자원 접근을 허가 또는 불허하게 만드는) 자신의 위치와 더 큰 기관 복합체 내에서의 상대적인 위치에 대해 덜 의식했을 수도 있다. 

[비판적 성찰]은 (이 경우 의사의 관점을 변화시킴으로써) 기존의 관점과 권력 관계를 영속화하기보다는 변화를 목표로 하기 때문에, 따라서 [해방적 지식]을 생산할 수 있다. 
In education, reflection is commonly defined as “active, persistent, and careful consideration of any belief or supposed form of knowledge in the light of the grounds that support it and further conclusions to which it tends.”32(p6) Habermas,33 often credited with adding a critical dimension to reflection, added to this definition that knowledge remains constrained by the social conditions in which it was created, unless a critical lens is applied to the reflective process.

• In the example above, if the family doctor was reflective while working on the disability paperwork, she may indeed have questioned her own assumptions about the patient’s wishes, to ensure that she was practicing in a person-centered and thoughtful manner.
• However, she may not have recognized or tried to mitigate the potential, more insidious harms of the paperwork process, which were brought to light through critical reflection. She would also be less aware of the position she holds by virtue of being the signatory on this paperwork, which ultimately grants/denies the patient’s access to resources, and her position relative to the larger institutional complex.

Critical reflection can thus produce emancipatory knowledge, as it aims to transform rather than perpetuate existing perspectives and power relations (in this case, by transforming the perspective of the physician).33

비판적 성찰 이론을 발전시킨 현대 작가로는 브룩필드, 켐미스, 킨셀라, 그린 등이 있다. 의학 교육에서 비판적 성찰에 관한 이론을 도입한 학자는 프리레와 하버마스의 작품과 그 적용 방법에 특히 초점을 맞춘 쿠마가이이다. Kumagai와 Lypson은 이러한 지식에 대한 이해를 학생들을 문화적 역량 밖으로 이동시키기 위한 노력과 같은 교육 혁신에 적용했습니다. 그들은 학생들이 특정 환자와 상호작용하는 ["올바른" 또는 "최상의" 방법을 기억하는 체크리스트 접근법]에서 벗어나서, [권력 관계에 대한 더 넓은 인식과 사회적 불평등을 완화하려는 욕구]로 옮겨갈 필요성을 분명히 강조한다. 따라서, 이 접근방식에 따르면, 모든 환자에게 좋은 돌봄을 제공하기 위해서는 [바람직한 기술을 수행하는 특정 방법을 습득할 때 [존재의 방식에 대한 비판적 성찰]이 동반되어야 한다. [존재의 방식]이란 관점과 덕성virtue를 체화하고, 집행하고, 문화화하는 방식을 의미한다. 이렇듯, [비판적 성찰]은 [사고 과정]이다. 비판적 성찰의 실천은 이 과정에 자주 또는 항상 관여engage하는 존재와 실천의 한 방법이다. 
Contemporary authors who advance theories of critical reflection include Brookfield, Kemmis, Kinsella, and Greene26–28,34–37 (see Table 1). In medical education, a scholar who has taken up theories related to critical reflection is Kumagai,4,38 who has focused particularly on the works of Freire and Habermas and how they can be applied in medical education. Kumagai and Lypson4 have applied these understandings of knowledge to educational innovations such as efforts to move students beyond cultural competence. They articulate a need to move from checklist approaches, wherein students memorize the “right” or “best” way to interact with a particular patient, toward a broader awareness of power relations and a desire to mitigate social inequity.4 This approach thus suggests that, to provide good care for all patients, acquiring particular ways of performing desired skills must be accompanied by critically reflective ways of being—by which we mean embodied, enacted, enculturated views and virtues. Critical reflection is a thought process; critically reflective practice is a way of being and practicing that engages this process often or always.26,39

(비판적) 성찰성
(Critical) Reflexivity

[성찰성]은 [[자기의 지식의 한계를 더 잘 이해]하고 [다른 사람들의 사회적 현실을 더 잘 인식]하기 위해, 세상world 내에서 자신의 위치position를 인식하는 것]으로 정의될 수 있다. 따라서 모든 성찰성은, 무엇보다 [권력관계]에 주의를 기울이는 것을 포함하기에, 정의상 비판적이다. 그러나 일부 저자들은 [권력에 대한 주의를 명시적으로 우선시]하고자, "비판적 성찰성critical reflexivity"이라는 더 긴 용어를 사용하기로 선택한다. [성찰성적reflexive 실천가]는 그녀의 인식론적 가정과 합법적인 지식, 사회적 규범, 그리고 가치의 개념에 영향을 미치는 [사회적, 담론적 요소]에 도전할 것입니다. [성찰성]과 [비판적 성찰]은 사회적 개선이라는 목표를 공유하지만, [성찰성]은 [담론적으로 이해된contrued 사회적 세계가 누가, 어떻게, 어떤 지식과 사회적 규범의 구축에 어떻게 영향을 미치는지] 강조한다.36. 따라서 성찰성적 접근으로 제시된 해결책은 종종 [구조와 제도를 바꾸는 것]을 포함할 것이다. 예를 들어, 장애에 대한 성찰성적 접근법은 

• 현재의 정의에 의문을 제기하다. (예: 장애를 개인 안의 것으로 보는 정의)
• 정의에 따른 실천에서 누가 권력을 얻거나 유지할지(예: 현재 장애가 없는 자, 재활 전문가 등), 이 담론에 의해 권력적 약자가 되는 사람은 누구인지(예: 장애인 등)에 대한 인식을 높인다. 
• 이러한 권력 불균형을 만들고 유지하는 구조와 프로세스의 변화를 모색한다.

Reflexivity can be defined as recognizing one’s own position in the world both to better understand the limitations of one’s own knowing and to better appreciate the social realities of others. All reflexivity is thus by definition critical, as it specifically involves paying heed to power relations; however, some authors choose to use the longer term “critical reflexivity,” which explicitly foregrounds their attentiveness to power. A reflexive practitioner would challenge her epistemological assumptions (how we know what we know) and the social and discursive factors that influence conceptions of legitimate knowledge, social norms, and values. Although reflexivity and critical reflection share goals of social improvement, reflexivity emphasizes how the discursively construed social world influences what, how, and by whom knowledge and social norms are constructed,36 and so the solutions put forward in a reflexive approach will often involve changing structures and institutions. For example, a reflexive approach to disability may

• call into question its current definition (e.g., as an impairment within an individual),
• raise awareness of who stands to gain or maintain power from the ensuing practices of this definition (e.g., people currently without disabilities, rehabilitation professionals) and who is rendered less powerful by this discourse (e.g., people with disabilities), and
• seek to change the structures and processes that create and maintain this power imbalance.40

[자신의 사회적 지위를 인식하는 것]은 [다른 사람들의 경험에 대한 이해]를 넓힐 수 있다. 성찰성에 참여하려면, 먼저 이러한 믿음과 가정이 [우리가 자라나고 훈련받거나 현재 살고 일하는 사회문화 구조에 어떻게 내재되어 있는지]를 인식함으로써, [무엇이 진실되고 정상적인지에 대한 우리 자신의 믿음과 가정에 도전]해야 합니다. 예를 들어, 성찰성적 가정의사는 자신이 [장애인이 아닌 사람을 "정상"이라고 가정하는 건강 시스템] 내에서 기능하고 있다는 것을 알게 될 것이다. 
그렇게 함으로써 그 의사는 [장애에 대한 현재의 담론]을 문제 삼을 것이다. 왜냐하면 이 담론에서는 "문제"는 '장애를 가진 사람'에게 존재하는 것이지, 장애를 가진 사람이 적응하고자 노력하고 있는 '시스템'에 존재하는 것이 아니기 때문이다.

Recognizing one’s own social position may broaden one’s understanding of the experiences of others. Engaging in reflexivity requires challenging our own beliefs and assumptions about what is true and normal by first recognizing how these beliefs and assumptions are embedded in the social and cultural structures in which we were raised and trained and/or currently live and work. Continuing our example, a reflexive family doctor would, for example, notice that she was functioning within a health system that assumes that people who are not disabled are “normal”; in so doing she would problematize the current discourse of disability, in which the “problem” is located with the “disabled” patient rather than with the system to which they have to try to fit in.40 

이와 같은 (현재의) 문제적 담론은 [포용적인 환경을 만들려는 사회의 책임]을 회피하고, 대신 [인식된 규범에서 벗어난 사람들]에게 "적합해지기 위해 노력하라fit in"는 부담을 전가한다. [우리 모두가 억압적인 권력의 당사자]라는 성찰성의 내재적 의미는, 자신의 [특권적 지위]가 [지배적인 문화 또는 사회 집단]에 속함으로써 얻어지는 것임에 주의하게 만들기 때문에, 성찰성을 상당히 어렵게 만들 수 있다.  예를 들어, Rowland와 Kuper가 환자 경험을 하게 된 의료 전문가들을 대상으로 실시한 연구에서, 참가자들은 그들의 경험 중 [가장 고통스러웠던 부분] 중 하나는 환자의 입장에서 부정적으로 경험했던 [구조와 과정에 자기 자신이 (보건의료제공자로서) 어떻게 기여하고 있었는지에 대한 성찰적인 깨달음]이었다고 언급했다. 

This problematic discourse defers responsibility from society to create an environment that is inclusive, instead shifting the burden onto those who fall outside the perceived norm to “fit in.” An inherent implication of reflexivity—that we are all (as part of society) party to oppressive forces—can make reflexivity quite difficult, particularly when it calls attention to one’s own privileged position derived from belonging to a dominant cultural or social group.41 For example, in Rowland and Kuper’s42 study of health care professionals who have also been patients, participants noted that one of the most painful parts of their experience was their reflexive realization of the ways in which they themselves (as health care providers) had contributed to the structures and processes that they then experienced so negatively as patients.

머튼은 성찰성을 [옳든 그르든, 상황의 결과와 그 믿음을 실현하기 위해 개인이나 집단이 어떻게 행동하는지에 영향을 미치는 자기충족적 예언]으로 묘사했다. 논쟁의 여지가 있지만, 그와 다른 초기 이론가들은 성찰성을 문제가 있다고 생각했다. 즉, 사회적 세계에 영향을 받지 않는 어떠한 행동도 취할 수 없고, 이는 다시 사회적 세계에 영향을 준다. 하지만, 더 최근에는 이론가들은 성찰성을 구조(사회가 개인의 신념과 행동에 영향을 주는가?) 대 개인(개인의 신념과 행동과 행위가 사회에 영향을 주는가?) 이라는 오랜 인식론적 문제를 극복하는 해결책으로 제시한다. 
In one of the earliest uses of the term, Merton43 described reflexivity as a self-fulfilling prophecy, in which a belief or expectation, whether correct or incorrect, affects the outcome of the situation and how individuals or groups behave to make that belief come true. Arguably, he and other early theorists conceived of reflexivity as problematic: that no action can be taken that is not influenced by the social world, which in turn influences the social world. More recent theorists, however, present reflexivity as the solution to overcoming the long-standing epistemological problem of structure (does society influence individual beliefs and behaviors?) versus agency (do individual beliefs, behaviors, and actions influence society?).44

예를 들어,

• Bourdieu는 사회과학은 본질적으로 우리의 선입견preconception에 의해 제약을 받는다고 주장했다; 이러한 한계를 극복하기 위해, 우리는 우리의 사회적, 문화적 기원, 현장에서의 우리의 위치, 그리고 우리의 지식 주장을 질문함으로써 우리 자신의 입장을 더 잘 이해하려고 노력해야 한다.
• 비슷하게, Foucault46은 역사가 현재 지식을 구조화하고 체계화한다고 제안했다; 무엇을 생각할 수 있고 알 수 있는지는 우리가 사용하는 담론을 통해 형성되며, 담론이 우리의 사고를 어떻게 제약하는지를 고려하는 것이 반드시 필요하다.

• Bourdieu, for example, argued that the social sciences are inherently constrained by our preconceptions; to overcome these limitations, we should seek to better understand our own positions by interrogating our social and cultural origins, our position in the field, and our knowledge claims.45 
• Similarly, Foucault46 proposed that history structures and organizes knowledge in the present; what is thinkable and knowable is shaped through the discourses we use, making it imperative that we consider the ways in which this constrains our thinking.

부르디우와 푸코는 둘 다 보통 당연하게 여겨졌던 사회의 특성, 어떻게 그러한 특성을 갖게 되었고, 결과적으로 누가 이득을 보고 손해를 보는지에 대해 이의를 제기했다. 또, 다음과 같은 권력의 문제에 초점을 맞췄습니다. 푸코는 [담론]이 우리의 사고와 실천을 함정에 빠뜨린다고 보았고, 부르디우는 [사회 구조]가 사회적 불평등을 재현한다고 보았. [비판적 성찰성]은 이렇게 ["자연스러워" 보이는 힘forces]을 인식하는 것이다. 즉, 우리가 힘forces을 어떻게 생산하고 재생산하는지, 힘forces이 우리에게 어떻게 영향을 미치는지, 우리가 힘forces에 어떻게 영향을 미치는지를 인식하는 것이고, 이것이 변화하는 역동적인 과정이라는 것을 인식하는 것이다.

Bourdieu and Foucault both challenged the properties of society normally taken for granted, how they came to be, how they were naturalized, and who ends up benefiting and losing as a result. They also focused on issues of power: Foucault46 sees discourses as trapping our thinking and practice, and Bourdieu44 sees social structures as reproductive of social inequities. Critical reflexivity is about recognizing these “natural”-seeming forces, how we are implicated in producing and reproducing them, how they affect us, how we affect them, and that this is a dynamic process subject to change.

더 많은 현대 학자들이 (성별, 인종, 식민지 경험, 능력과 같은) 특정한 사회적 구조(및 이들의 교차점)와 관련하여 [비판적 성찰성]의 개념을 탐구해 왔다. 예를 들어,

• 패트리샤 힐 콜린스는 아카데미에서 흑인 여성으로서의 그녀의 "외계인" 지위가 그녀가 정상적이고 자연스러워 보이는 "내부인"들에게 주목받지 못하는 현상을 알아차릴 수 있도록 하는 방법을 탐구했다.
• 마찬가지로, 사이드는 유럽과 북미의 학자들이 아시아, 중동, 그리고 아프리카에서 온 사람들을 "미스터리한 다른 사람"으로 구성하면서 그들의 목소리와 힘을 식민지화의 더 큰 현상의 일부로서 감소시키는 방식을 문제화했다.
• Crenshaw58은 이러한 다른 사회적 범주가 중복될 수 있는 방법의 복잡성과 권력과 지식에 미치는 영향을 강조하기 위해 "교차성"이라는 용어를 도입했습니다.

이 저자들은 각기 다른 사회 집단의 경험을 강조하고 있지만, 집합적으로 우리가 ["자연적"이고 "정상적"으로 보이지만 실제로 변화하기 쉬운 구조와 과정을 유지하는 우리의 역할]을 깨닫는 데 도움이 되며, 따라서 우리가 공유된 사회 세계를 개선하기 위해 행동하도록 영감을 준다.
More contemporary scholars have explored the notion of critical reflexivity in relation to specific social constructs such as gender,47–50 race,51,52 experience of colonization,53–55 and ability40,56,57 (among others), as well as to the intersections between them.

• Patricia Hill Collins,52 for example, has explored the ways in which her “outsider” status as a black woman in the academy enables her to notice (and seek to address) phenomena that go unremarked to those “insiders” for whom they seem normal and natural.
• Similarly, Said53 has problematized the ways in which European and North American academics constructed people from Asia, the Middle East, and Africa as a “mysterious other,” diminishing their voices and their power as part of the larger phenomenon of colonization.
• Crenshaw58 introduced the term “intersectionality” to highlight the complexity of the ways in which these different social categories can overlap and the implications that has for power and knowledge.

Although the experiences of the social groups highlighted by these writers differ, collectively their work helps us to identify our roles in maintaining structures and processes that seem “natural” and “normal” but may actually be amenable to change, and thus inspires us to act to improve our shared social world.

교육 및 평가에 미치는 영향
Implications for Teaching and Assessment

교육적 접근 방식을 알려주는 학문적 전통을 사용하는 교육 및 평가 방법에 맞추는 것은 교육 노력의 질과 의미에 있어 중요합니다. 비판적 성찰과 비판적 성찰성은 특정한 약속을 공유한다. 둘 다 [사회 개선을 위해 노력]하고 [기존의 권력 구조에 도전]합니다. 따라서 우리는 차이점뿐만 아니라 비판적 성찰과 반사성을 교육, 평가 및 평가하기 위한 공통 과제와 전략도 탐구할 것이다.

Aligning the academic traditions informing an educational approach with the teaching and assessment methods used is key to the quality and meaning of the educational efforts being employed.59 Critical reflection and critical reflexivity share certain commitments; they both strive for social improvement and challenge existing power structures. We will thus explore not only the differences but also the common challenges and strategies for teaching, assessing, and evaluating critical reflection and reflexivity.

비판적 성찰에 대한 교육 및 평가
Teaching and assessing for critical reflection

HPE에서 비판적 성찰을 가르치는 사람들의 경우, 이론 문헌과 일치하는 전반적인 목표는 학생들이 임상 작업에 대해 일종의 [프락시스]로서 접근하는 것을 가르치는 것이다. 위의 장애 정책과 관련하여 일하는 가정의사의 예에서 언급한 바와 같이, Praxis는 [비판적 이론에 입각한 행동]이다. 그것은 [성찰]과 [행동], 특히 [비판적 성찰]과 [행동]의 융합이다.

• 조직 차원에서는 [비판적으로 성찰하는 의대]라면, [이론적인 조사에 근거해, 불평등하다고 보여지는 척도를 제거하는 방향으로 입학 기준을 바꿀 수]도 있다.
• [비판적으로 성찰하는 교수와 프로그램]은 학생들을 프락시스 지향의 문화(프락시스 지향의 입학은 좋은 시작이다)속에서 사회화하고, 학생들이 실천과 환자에 대해 자신이 가지고 있는 가정에 대해 지속적으로 의문을 던지도록 하는 것을 목표로 할 것이다.
• [(비판적으로 성찰하는) 학생들]은 자신의 실천과 프로토콜에 포함된 가정과 유해한 관계에 적극적으로 도전함으로써 자신의 실천 컨텍스트에서 점진적으로 매일 개선을 도모하는 것을 목표로 할 것이다.

Baker 등, Halman 등, Kumagai 및 Lypson에 의해, 이러한 목표에 맞춘 교육 관행의 개요가 설명되고 있으며, 표 2에 몇 가지 예가 있다.

For those teaching critical reflection in HPE, the overall goal congruent with the theoretical literature would be to teach students to approach their clinical work as a form of praxis. As noted above in our example of the family doctor working in relation to disability policies, praxis is critical theory–informed action. It is a fusion of reflection and action, specifically critical reflection and action.29 

• At the organizational level, a critically reflective medical school might change its admissions criteria by removing a measure shown to be inequitable, based on theory-informed investigation.
• Critically reflective faculty and programs would aim to socialize students in a praxis-oriented culture (a praxis-oriented admissions process being a good start) and to orient them toward continually questioning their own assumptions about their practices and about their patients.
• Students would also be oriented toward creating incremental everyday improvements in their own practice contexts by actively challenging the assumptions and harmful relations embedded in their practices and protocols.

Pedagogical practices aligned with these goals have been outlined by Baker et al,59 Halman et al,60 and Kumagai and Lypson,4 and we share some examples in Table 2.

비판적 성찰의 커리큘럼 목표는 [합의된 "콘텐츠" 지식 기반]을 구축하는 것이 아니라, [특정한(지속적으로 질문하는) 시각과 존재 방식]을 학생들에게 고취하는 데 초점을 맞추고 있습니다. 따라서 비판적 성찰의 핵심 개념(예: 확립된 권력관계를 인식하고 때로는 도전하는 것)은 단순히 특정 강의나 과목에서 가르치는 것이 아니라, 공식적이고 숨겨진 커리큘럼 전체에 통합될 필요가 있다. 마찬가지로 교수는 내용지식을 주로 전달하는 교사가 아니라, 학생들과 함께 배우고 도전하는 역할 모델 및 멘토 역할을 합니다. 구체적인 커리큘럼 내용은 사고와 존재 방식을 형성하는 수단이 될 것이다. 

Curricular objectives for critical reflection focus on imbuing students with a particular, constantly questioning, way of seeing and being, rather than on building an agreed-upon “content” knowledge base. As such, notions that are key to critical reflection (such as recognizing and, at times, challenging established power relations) would need to be integrated throughout the formal and hidden curricula rather than simply taught in a particular lecture or course.29 Similarly, faculty members would serve as role models and mentors who learn with and challenge students rather than as teachers who primarily transmit content knowledge; the specific curriculum content would be a vehicle for shaping ways of thinking and being.4,38,61

비판적 성찰의 평가는 또한 그것의 철학적, 이론적 기원과 일치해야 한다. 성찰 학자들은 성찰 활동을 평가하거나 의무화할 때 잠재적 위험에 주목했다. 일부에서는 성찰적 사고의 표현을 서면으로 의무적으로 제출하게 만들면, 성찰이 [일종의 감시]가 된다고 주장한다. 다른 이들은 성찰을 지나치게 환원주의적으로 평가하는 접근법은 [핵심point을 놓치고], 대신 [토큰주의적이거나 조작된 반성을 유도한다]고 주장한다. 이러한 크리틱은 일반적으로 (비판적 성찰이 아니라) 성찰에 대한 것이다. 성찰과 반사성에 대한 [비판성criticality]를 더할 때 [사회적 가정, 규범 및 가치가 강조된다는 점]을 고려할 때, 우리는 주의를 기울여야 할 이유를 더 확장할 수 있다.

Assessment of critical reflection must also align with its philosophical and theoretical origins. Scholars of reflection have noted potential dangers in assessing or mandating reflective activities. Some have argued that through mandated submission of written representations of reflective thought, reflection becomes a form of surveillance; others argue that overly reductionistic approaches to assessing reflection miss the point and instead drive tokenistic or fabricated reflection.14,24,62 These critiques have typically been levied at reflection (not critical reflection); given the emphasis on societal assumptions, norms, and values that adding criticality to reflection and reflexivity brings, we extend the cause for caution even further.

[모든 평가는 통제의 한 형태]라는 주장이 종종 제기되어 왔지만, [점수grading]을 통해 사회 세계를 바라보는 특정한 방식을 명시적으로 강요하는 것은 현대 교육자들 사이에서 불편함을 야기할 것임을 쉽게 상상할 수 있다. 그러나 윤리적으로 덜 까다로울 수 있는 다른 옵션이 적어도 두 가지가 있다.

• 의료 분야에서는 실무 환경에서 직업의 일원으로 일하는 모든 실무자에게 요구되는 가치와 규범(종종 전문직 윤리강령으로 기술됨)이라는 오랜 역사가 있습니다. 그러한 가치의 현대적 예는 [동정심과 정직성]을 포함할 수 있습니다. 따라서 직장 내에서 이러한 직업별, 합의된 가치를 집행enact하거나 수행하는 학생들의 능력을 평가할 수 있다.
• 또한 비판적 성찰이 [환자 치료를 개선할 것으로 기대되는 특정 가치]를 옹호하고 모델링하는 [기관적 전환shift]의 일부로 받아들여진다면, [그러한 가치들을 기관적 차원에서 집행enact하는 학교의 성공]과 [환자 치료에 대한 그러한 조치의 효과]를 둘 다 평가하는 것이 적절할 것이다. 그러나 이러한 영향은 비판적 성찰과 일치하는 방식으로 평가해야 한다.

Although it has often been argued that all assessment is a form of control,63 one could easily imagine that explicitly enforcing—through grading—particular ways of viewing the social world might cause discomfort amongst contemporary educators. However, there are at least two other options that might be less ethically fraught.

• There is a long history in the health professions of identifying values and norms (often delineated in codes of professional ethics) required of all practitioners while working as a member of the profession in the practice setting; contemporary examples of such values might include compassion and honesty. One could, therefore, assess students’ abilities to enact or perform these profession-specific, agreed-upon values within the workplace.
• In addition, if critical reflection is taken up as part of an institutional shift to espousing and modeling particular values that are thought to improve patient care, then it would be appropriate to evaluate both the success of the school in enacting those values at the institutional level and the effect of those actions on patient care. However, these effects would need to be assessed in ways aligned with critical reflection.

비판적 성찰과 연계된 평가는 주로 추가 연구의 영역으로 남아있지만, 관점과 가치의 변화를 측정하기 위한 [체크리스트 접근방식]은 비판적 성찰의 기본 원칙과 일치하지 않을 수 있다. 대신 시뮬레이션 디브리핑 중 대화 분석을 포함하여 개인의 시프트된 관점을 평가하기 위한 접근방식을 모색하기 시작했습니다. 학자들은 최근 성찰성에 대한 학습을 평가하기 위해 담론 분석 접근법을 사용했으며, 우리는 비판적 성찰에도 같은 것이 이루어질 수 있다고 제안한다. 

Although assessment aligned with critical reflection largely remains an area for further research,59 a checklist approach to measuring a shift in perspective and values would likely not be congruent with the underlying principles of critical reflection. Instead, we have begun to explore approaches to assessing a person’s shifted perspective, including, for example, analyzing conversations during simulation debriefings. Scholars have recently used discursive analysis approaches to assess learning about reflexivity, and we suggest that the same could be done for critical reflection.64

비판적 성찰성 교육 및 평가
Teaching and assessing for critical reflexivity

[비판적 성찰]을 가르치는 전반적인 목표가 [프락시스Praxis를 자극하는 것]이라면, [비판적 성찰성]을 가르치는 전반적인 목표는 [갱신된 행위자성renewed agency을 자극하는 것]이다. 행위자성은 [사회에 대해 행동할 수 있는 것]을 의미하며, 그것은 우리의 현재 행동 방식의 한계를 벗어나 더 나은, 더 윤리적 세상을 생각하는 것으로 시작해야 한다. [현재의 사고방식과 지식의 한계를 넘어 생각]할 수 있어야 하기 때문에, 진정한 에이전시를 갖기 위해서는 성찰성적이어야 한다. 위의 예를 계속하여, 만약 우리가 개인의 수준에서 [비판적 반성]을 평가하고 싶다면, 우리는 먼저 현재의 평가 정의를 재고하는 사람들을 반사적으로 생각하고 평가하는 방법을 제정할 필요가 있을 것이다. (즉, 평가의 다른 전제조건/이해에 의해 통지되는 새로운 평가 개념을 만드는 것). 여기서 우리는 [비판적 성찰과 비판적 성찰성 사이의 중첩]을 발견합니다. 즉, 평가를 완전히 다르게 상상함으로써 새로운 재료 평가 접근법을 만듭니다.

While the overall goal of teaching critical reflection is to stimulate praxis, the overall goal for teaching critical reflexivity in HPE is to stimulate renewed agency. Agency means being able to act on society, which must begin with thinking of a better, more ethical world, outside the confines of our current ways of doing things.44 One must be reflexive to have true agency as one must be able to think beyond the confines of current ways of thinking and knowing.44 Continuing with the example above, if we wanted to assess critical reflection at the individual level, we would need to first reflexively conceive of and enact a way of assessing people that rethinks current definitions of assessment (i.e., creating a new conception of assessment informed by different assumptions/understandings of assessment). Here we see a point of overlap between critical reflection and reflexivity—creating new material assessment approaches by imagining assessment completely differently.

[성찰성]을 가르치기 위해서는, 학생들에게 [자기 자신]뿐만 아니라, [자신의 위치나 존재 방식] 등에 대해서도 암묵적인 가정을 보다 폭넓게 질문하는 방법을 가르쳐야 합니다. 학생들은 [(일상적으로 정상으로 보이지만) 실제로는 역사와 우연의 산물인 사회적 현상을 "낯설게make strange" 만드는 방법]을 배울 필요가 있을 것이다.65 이러한 사고방식은 사회과학 전공에서 일상적으로 가르치고 있으며, HPE는 이러한 접근법에서 차용될 수 있다.8 예를 들어,

• 학생들은 특정한 개념(즉, 형평성, 권력)을 정의하도록, 그리고 중요한 이론적 프레임워크를 선택해서 작업하도록 배울 필요가 있을 것이다.
• 그들은 또한 식민주의, 동성애 혐오증, 인종차별, 또는 환자들이 직면할 수 있는 다른 유사한 형태의 차별과 같은 주제에 대해 교육받을 필요가 있을 것이다.
• 교수들은 학생들이 이 지식을 습득할 수 있도록 하고 모든 지식 주장의 기초가 되는 가정에 대한 추가 질문의 기초로 사용할 수 있도록 해야 합니다.

To teach reflexivity, students would need to be shown how to question their tacit assumptions not only about themselves—their own position and ways of being—but also about societal norms more broadly. They would need to learn how to “make strange” social phenomena that are routinely seen as normal but are actually socially constructed products of history and happenstance (e.g., definitions of family, competence, or disability).65 These ways of thinking are routinely taught in social science faculties; HPE could borrow from these approaches.8 For example,

• students would need to be taught to define specific concepts (i.e., equity, power) and work with a selection of important theoretical frameworks.
• They would also need to be educated about such topics as colonialism, homophobia, racism, and/or other similar forms of discrimination that might be faced by their patients.
• Faculty members would need to enable students both to acquire this knowledge and to use it as the basis for further questioning the assumptions underlying all knowledge claims.

이 사회과학 지식에 대한 평가는 학생들이 토론, 서면, 그리고 실제에서 어떻게 주요 개념을 적용하는지에 초점을 맞출 수 있다. 여기서 중요하지만 미묘한 차이점에 주목하십시오.

• [비판적 성찰]은 프락시스 지향의 전통에서 비롯됩니다. 그것은 [보는 방법과 존재하는 방법ways of seeing and being]에 더 초점을 맞추고 있기 때문에, 학습과 성과를 평가하는 [전통적인 학문적 방식]에 덜 적합합니다. 따라서 비판적 반성은 평가에 대한 더 실무에 기초한 접근법practice-based에 도움이 될 수 있다.
• 한편, [비판적 성찰성]은 학습자가 기억력, 이해력 및 적용 측면에서 시험할 수 있는 [사회과학 이론 세트]를 명확하게 포함하고 있다는 점에서, 약간 더 "전통적인" 것으로 생각될 수 있다. 즉, [비판적 성찰성적 이론의 이해]가 아니라, [비판적 반사성의 집행enact]에 대한 평가는 위에서 언급한 것처럼 [비판적 성찰]과 유사한 평가 접근법을 필요로 할 것이다.

비판적 성찰과 반사성의 궁극적인 목표는 겹치므로, 평가 접근법은 결국 관점과 관행이 어떻게 변화했는지를 결정하는 데 수렴될 수 있다. 

Assessment of this social scientific knowledge could focus on how students apply key concepts in discussion, in writing, and in practice. Note here a key, yet subtle, difference.

• Critical reflection derives from praxis-oriented traditions; it is more focused on ways of seeing and being and thus fits less neatly into our traditional academic ways of assessing learning and performance. Critical reflection may therefore lend itself to more practice-based approaches to assessment.
• Meanwhile, critical reflexivity could be conceived of as being slightly more “traditional” in that it contains clearly agreed-upon sets of social science theory that learners could be tested on in terms of memory, understanding, and application. This said, the enactment of critical reflexivity as opposed to the understanding of critically reflexive bodies of theory would require similar assessment approaches to critical reflection such as those mentioned above.

The ultimate goals of critical reflection and reflexivity overlap, so the assessment approaches might eventually converge around determining how perspectives and practices have shifted.59

비판성을 위한 공간 확보
Making Space for Criticality

비판적 성찰과 반사성을 가르치고, 평가하고, 평가하는 위의 어떤 제안도 생명과학에서 일반적인 것 이상의 것을 알 수 있는 철학적, 물리적 공간 없이는 가능하지 않습니다. 다른 학자들이 이를 탐구했고, 우리는 독자들에게 이 작품들을 살펴보라고 권한다. 
None of the above suggestions for teaching, assessing, and evaluating critical reflection and reflexivity are possible without a philosophical and physical space for ways of knowing beyond those common in bioscience. Other scholarship has explored this, and we direct readers to these works.38,61,66,67

이 기사에서는 비판적 성찰과 비판적 성찰성의 개념을 보다 정밀하고 뉘앙스로 도입하고, 사회과학이나 인문학의 개념을 HPE에 적용하는 이 접근방식을 채택할 기회를 제시한다. 그러나 우리는 비판적 성찰 및 비판적 성찰성을 (지속적으로 적용하는 과정에서 진화하지 않는) 완전하거나 정적인 개념으로 포지셔닝할 의도가 없다. 사실, 브룩필드는 우리가 궁극적으로 비판적 성찰의 과정을 그 자체로 되돌릴 것을 옹호한다. 우리는 비판적 성찰과 비판적 성찰성 자체를 문제화해야 한다고 주장한다. 이러한 개념이 더 대중화되면, 그것들은 또한 더 희석되어 의미가 "증발"되고, 궁극적으로 물화reified된다. 그렇게 되면, 이 개념은 [원래 그것이 기원한 맥락]을 훨씬 넘어, [담론의 수준]으로 올라감을 의미한다. 우리는 이미 비판적 성찰에서 피난evacuation의 징후를 볼 수 있다(비판적 성찰을 가르치고 육성한다고 주장하는 수많은 과제와 포트폴리오). 

This article sets forth an opportunity to engage the concepts of critical reflection and reflexivity with more precision and nuance, and to take this approach to applying any social science or humanities concept to HPE. However, we do not intend to position critical reflection and reflexivity as infallible or static concepts, unable to evolve as they are continually applied. In fact, Brookfield26 advocates that we ultimately turn the critically reflective process back on itself. We argue that we must problematize both critical reflection and reflexivity themselves. As these concepts become more popular, they also become more diluted, becoming “evacuated” of meaning (wherein the concepts mean everything and thus nothing) and ultimately reified, which means the concepts can become raised to a level of discourse well beyond their original contexts of origin. We can already see signs of evacuation of critical reflection (with countless assignments and portfolios claiming to teach and foster critical reflection but meaning vastly different things).

브룩필드는 또한 우리가 비판적 성찰을 홍보하는 것에 너무 빠져든 나머지, 그것을 [배제의 메커니즘]으로 사용하고, [권력을 얻기 위한 수단]으로 사용할 수 있다고 경고한다. 우리는 (마치 비판적 성찰을 위해 사용하고 가르치는 교육자들이 점점 더 나은 교육자가 되어 억압을 뿌리뽑을 수 있다는 것과 같은) "선형적인 진보"를 목격할 것이며, 또 그래야만 한다는 생각을 버려야 한다. 브룩필드는 "지배적 문화적 가치가 다수보다 소수의 이익에 기여하는 방식을 분석하는 데 적용한 것과 동일한 [합리적 회의론]을 우리 자신의 입장에 적용해야 한다"고 결론지었다. 또한, 우리 자신의 실천에 대해 비판적으로 성찰하는 입장은 [건강한 아이러니]이다. 이것은 우리가 좋은 관행에 대한 하나의 보편적인 진실을 포착했다는 믿음에 대한 필요한 대비책hedge이다. 또한 [비판적 성찰 프로토콜]을 [무비판적 개발하고 물화하는 것]을 방지하는 데에도 도움이 된다."라고 말하였다.  

Brookfield further cautions that we can get so caught up in our own promotion of critical reflection that we use it as a mechanism of exclusion and means to gain power. We also need to let go of the notion that we can and should see “linear progress,” as if educators using and teaching for critical reflection become increasingly better educators, eradicating oppression one day at a time. Brookfield concludes that we must “apply the same rational skepticism to our own position that we apply to analyzing how dominant cultural values serve the interests of the few over the many. A critically reflective stance towards our practice is healthily ironic, a necessary hedge against the belief that we have captured the one universal truth about good practice. It also works against uncritical development, and reification, of protocols of critical reflection.”26(p47) 

우리는 Brookfield의 현명한 말을 반복하고, 모든 과학적이고 SS&H의 개념과 방법은 원래 분야와 HPE 양쪽에서 지속적인 정밀 조사를 받아야 한다고 강조한다. 비판적 성찰과 비판적 성찰성의 경우, 지속적인 연구는 학습 방법, 학습 방법 및 학습 방법, 평가 방법 및 평가 방법, 결정적 성찰 또는 반사성의 교육 및 평가가 정렬되고 의미 있는 영향에 대해 어떻게 평가될 수 있는지에 초점을 맞출 필요가 있다. [비판적 성찰과 비판적 성찰성]의 목적은 (유일하고 고정적이며 올바른 존재, 시각, 사고방식으로 이어지는 것이 아니라), 자신의 존재, 시각, 사고방식의 기초가 되는 가정에 대한 지속적인 의문을 불러일으키는 것이다. 이러한 접근방식을 보다 신중하게 실장하는 방향으로 나아가면 평가 접근방식도 조정되고 적절해야 합니다. 이러한 지속적 질문과 일치된 평가는 HPE 분야의 지속적인 발전과 보건 전문가의 사고 및 실천의 핵심이다.

We echo Brookfield’s wise words, and stress that all scientific and SS&H concepts and methods be subject to continued scrutiny both from within their originating disciplines and in HPE. For critical reflection and reflexivity, continued research needs to focus on how they are learned, how they can and should be taught, how they can and should be assessed, and how the teaching and assessing of critical reflection or reflexivity might be evaluated for aligned and meaningful impacts. The purposes of critical reflection and reflexivity are not to lead to a singular, fixed, right way of being, seeing, and thinking but, rather, to inspire continual questioning of the assumptions underlying one’s ways of being, seeing, and thinking. As we move toward implementing these approaches more thoughtfully, evaluation approaches must also be aligned and appropriate. This continued questioning and aligned evaluation are core to both the ongoing development of the HPE field and that of health professionals’ thinking and practice.

HPE연구의 네러티브 분석의 잠재력: 다섯 개의 분석적 렌즈(Med Educ, 2021)
The potential of narrative analysis for HPE research: Highlighting five analytic lenses
Abigail Konopasky1,2 | Lara Varpio1 | Renée E. Stalmeijer3

1 소개
1 INTRODUCTION

현대 보건의료전문직교육(HPE) 연구자들은 [여러 가지 고약한wicked 문제]에 직면해 있다1. 몇 가지만 열거하더라도, 전문가간 협력, 의학 학습에서의 수치심 경험, 소수자 의사와 훈련생에게 인종차별이 어떤 영향을 미치는지 등등이다. 이러한 문제들을 고약하게 만드는 이유 중 일부는 그것들이 사회적 특성social nature을 가지기 때문이다; 이러한 도전들에 관련된 개개인의 특별한 경험, 믿음, 선택은 그들이 그들 자신의 주관적인 해석이 수반되기 때문에, [확정적인definitive 공식이나 설명을 거부한다]는 것을 의미한다. 이러한 사회적 뿌리를 고려할 때, 질적 연구 방법은 HPE의 고약한 문제를 이해하고, 부분적으로는 맥락을 고려한context-bound 해결책을 만드는 데 도움이 될 수 있다. 

Contemporary health professions education (HPE) researchers are faced with a number of wicked problems1: interprofessional collaboration, experiences of shame in medical learning and how racism affects minoritised physicians and trainees, to note a few.2-12 Part of what makes these problems wicked is their social nature; the particular experiences, beliefs and choices of individuals involved in these challenges mean that they defy definitive formulation or explanation since the multiple people involved all bring their own subjective interpretations. Given these social roots, qualitative research methods can be helpful in understanding HPE's wicked problems and constructing some partial, context-bound solutions.13 

이러한 문제를 다루는 질적 분석은 가치 있는 통찰력을 만들어냈지만, 다수는 [유사한 질적 방법과 방법론]에 의존해 왔다.

• 전문가간 협력에 대한 연구는 일반적으로 관찰, 인터뷰 및 포커스 그룹 방법의 조합을 사용하여 전문가간 협업을 가능하게 하거나 방해하는 요소를 푸는 정성적 접근법을 사용해 왔다. 
• 수치심 조사는 일대일 인터뷰를 통해 수집된 데이터로 현상학을 활용했다. 
• 의사와 훈련생에게 미치는 인종차별의 영향에 대한 탐구는 종종 비판적 이론의 관점에서 데이터를 수집하기 위해 일대일 인터뷰를 이용했다. 

분석적 측면에서 살펴보면, 이러한 고약한 문제에 대한 접근법은 [지속적인 비교 및 주제적 내용 분석]을 포함한다. 

Qualitative analyses addressing these problems have generated valuable insights, but many of them have relied on a similar set of qualitative methods and methodologies:

• studies of interprofessional collaboration have generally used qualitative approaches using a combination of observation, interview and focus group methods to unpack what enables or hinders interprofessional collaboration.4, 12, 14-16 
• Investigations of shame have harnessed phenomenology with data collected via one-on-one interviews.6, 7 
• Explorations of racism's effects on physicians and trainees have also used one-on-one interviews to collect data, often from a critical theory perspective.8-10, 17, 18 

Analytically, approaches to these wicked problems have included constant comparative and thematic content analysis, among others.

추가적이고 보완적인 통찰력을 제공하는 데 도움이 될 수 있는 분석 접근법의 또 다른 세트는, 사람들이 자신의 세계를 이해하기 위해 사용하는 [핵심적 도구]에 의존한다. 바로 네러티브(서사)이다. 브루너는 이야기는 개인이 '삶의 바로 그 사건들을 목적적으로 만드는' 원칙적인 수단이라고 주장했다. 그는 [사람들이 그들의 경험에 대해 가지고 있는 이야기]가 [인간이 의미를 만드는 기본적 과정에 대한 통찰력]을 제공한다고 믿었다.

Another set of analytic approaches that may help provide additional, complementary insights relies on a central tool many individuals use to make sense of their world: narrative.19, 20 Bruner argued that stories are a principle means by which individuals ‘purpose-build the very events of a life’19, 15; he believed the stories people have of their experiences offer insight into humans' basic meaning-making processes.

[내러티브 분석 방법(NA)]은 HPE 연구원들이 임상의 교육자와 HPE 학습자가 자신의 삶을 이해할 수 있는 내러티브 방법을 활용하고자 하기 때문에 귀중한 자산이 될 수 있다. 이러한 자산을 활용하려면 다양한 [NA 렌즈]가 제공할 수 있는 가능성을 검토하는 것이 도움이 될 수 있습니다. 분석적 렌즈analytic lenses는 질적 연구를 하는 특별한 '스타일'이다. 이론과는 달리, 그것들은 우리가 보는 것을 규정하지 않지만, Blumer의 [민감 개념sensitising concept]처럼, '어떤 방향에서 볼지를 제안'함으로써 질문과 주장을 형성한다.22

Methods of narrative analysis (NA) can be valuable assets as HPE researchers seek to tap into the narrative ways of knowing19 by which clinician educators and HPE learners may understand their lives. To harness these assets, it may be helpful to review the possibilities different NA lenses can provide. Analytic lenses are particular ‘styles’ of doing qualitative research21; unlike theories, they do not prescribe what we see but, like Blumer's sensitising concepts, ‘suggest directions along which to look’, shaping the questions asked and the claims made.22

이 연구 접근 논문은 NA 방법이 연구자들에게 제공할 수 있는 다섯 가지 분석 렌즈(전체론, 위치론, 언어론, 대리인, 순차론)를 강조한다. 우리는 사회과학 연구의 '서사적 전환narrative turn'을 검토함으로써 이 설명을 시작합니다. 그런 다음 HPE에서의 사용(과거 및 잠재력)과 한계에 대해 논의하는 다섯 가지 렌즈(홀리스틱, 위치, 언어, 대리 및 순차)를 각각 설명한다. 또한 렌즈에 액세스하는 데 사용할 수 있는 특정 NA 방법을 이해하기 위한 두 가지 접근 방식을 논의한다. 우리는 우리의 렌즈와 경험을 되새기며 NA의 약속과 편파성을 탐구함으로써 결론을 내린다.
This Research Approaches article highlights five analytic lenses NA methods can offer researchers: holistic, situated, linguistic, agentive and sequential. We preface this description by reviewing the ‘narrative turn’ in social science research.23, 24 We then describe each of the five lenses—holistic, situated, linguistic, agentive and sequential—discussing their use (past and potential) in HPE and limitations. We also discuss two approaches to understanding specific NA methods that can be used to access the lenses. We conclude by exploring the both the promise and partiality of NA, reflecting on our own lenses and experiences.

2 배경: '서사적 전환'
2 BACKGROUND: THE ‘NARRATIVE TURN’

1980년대 중반 제롬 브루너와 다른 사람들이 내러티브 연구의 정당성을 확고히 확립한 사회과학 연구의 '사서적 전환'을 이루었다. 그렇게 함으로써, 그들은 실증주의에 도전했고 (패러다임이나 범주적 방식 대신) 내러티브 방식의 지식을 장려했다. 학자들은 [내러티브에 대한of 연구]뿐만 아니라, [실천과 사건을 내러티브로as 해석하는 연구를 포함하는 서사적 탐구narrative inquiry]를 통해 이러한 지식을 탐구했다. 이후 학자들은 여러 연구 패러다임, 학문 분야, 방법론에 걸쳐 서사적 탐구를 사용해오면서, 사고의 서사적 모드의 가치를 인정하고 이용해왔다. 연구참여자들이 자신의 경험담을 어떻게 구성하는지를 연구하거나, 연구자들의 스토리텔링으로부터 전개drawing를 통해 참가자들을 더 잘 이해하게 된 것이다.
The mid-1980s marked the ‘narrative turn’ in social science research, when Jerome Bruner and others firmly established the legitimacy of narrative inquiry.23, 24 In so doing, they challenged positivism and promoted narrative—versus paradigmatic or categorical—ways of knowing.19, 23, 25, 26 Scholars explored these ways of knowing through narrative inquiry, which encompasses any study of narrative (or collections of narratives) as well as studies interpreting practices and events as narratives.20, 26, 27 Scholars have used narrative inquiry across multiple research paradigms, academic disciplines and methodologies, but they all value and harness this narrative mode of thinking, either studying how participants construct the stories of their experiences or drawing on researchers' storytelling to better understand participants.28-31

학자들이 서사적 분석(NA)에 대한 접근 방식을 개발한 것은 바로 이러한 방향에서이며, 서사적 탐구를 해나갈 지향orientation을 의미한다. NA 방법은 광범위하고 유연하게 해석하고 적용할 수 있으므로, 우리가 도출하거나 가리키려고 하는 [NA 방법의 목록]이란 존재하지 않는다. 대신 아래는 NA 문헌과 우리의 경험을 바탕으로 NA가 HPE 연구자에게 제공할 수 있는 렌즈 5개를 제공합니다. 각 렌즈는 데이터와 연구 맥락의 일부 측면을 강조하는 동시에 다른 부분을 강조하므로 연구 설계자는 그 중에서 신중하게 선택해야 한다.

It is from within this orientation that scholars develop their approach to narrative analysis (NA), that is, orientations through which they carry out a narrative inquiry. NA methods are wide-ranging and can be flexibly interpreted and applied, so there is no single list of NA methods we draw from or point to. Instead, below, based on the NA literature and our own experiences,23, 25, 26, 32 we offer five lenses NA can offer HPE researchers. Each lens highlights some aspects of the data and research context while deemphasising others, so research designers must carefully select from among them.

3 과정: 5개의 렌즈 장착
3 PROCESS: FIVE LENSES ON NA

NA의 [전체론적 렌즈holistic lens] 는 이야기의 지위를 복잡하고 통합된 단위로서 보존한다. 이 렌즈는 데이터를 별도의 청크나 테마로 분류하기 보다는 [하나의 이야기, 하나의 사건, 심지어 하나의 이야기와 사건의 시리즈 내에서의 연결]에 초점을 맞춘다. 내러티브에 대한 이 조감도 렌즈는 연구자에게 [데이터를 하나의 (또는 소수의) 해석으로 합성]하도록 요청하며, 아마도 [전체적인 주제, 도덕 또는 스타일]을 생성할 것이다. 이것은 프라이스와 동료들이 그들의 직업 선택에 대한 밀레니얼 간호사들의 설명에 대해 연구한 것과 같이 이야기 간 비교를 가능하게 한다(표 1 참조). 전체론적 렌즈는 각 [참가자의 이야기를 복잡하고 일관되게 이해]할 수 있게 해주었고, 프라이스와 동료들이 말하는 '참가자 이야기의 전체성과의 연결'을 유지했습니다.34 이 렌즈는 참가자의 이야기를 일관성 있게coherent 설명할 수 있게 해준다. [하나의 사건이나 순간이 네레이터에게 어떻게 영향을 미쳤는지]를 조사할 뿐만 아니라, [이야기의 모든 사건과 순간들이 어떻게 의미를 창조하기 위해 함께 작용하는지]를 보여준다.

The holistic lens on NA preserves the status of a story as a complex and integrated unit.23 Rather than categorising data into separate chunks or themes, this lens focuses on connections within a story, an event or even a series of stories and events that build a systematic whole.33 This bird's eye lens on narrative asks the researcher to synthesise data into a single (or small number of) interpretation(s), perhaps generating an overall theme, moral or style. This allows comparison across stories, as Price and colleagues34 did in their study of millennial nurses' accounts of their career choice (see Table 1). The holistic lens provided an understanding of each participant's story that was both complex and coherent, maintaining what Price and colleagues call, ‘ongoing connection to the wholeness of the participants' stories’.34 This lens allows for a coherent account of participants' stories, examining not just how one event or moment may have affected the narrator but how all the events and moments of a story work together to create meaning.

NA의 전체론적 접근법을 사용하는 연구자들이 해결해야 할 근본적인 과제는 '전체' 단위, 즉 '전체' 이야기를 기술하는 것이다. 즉, 전체론적인 NA 렌즈를 사용하는 학자들은 [분석해야 할 '전체'가 어느 정도인지 결정]해야 한다. 이 결정은 [길고 다부진 인생 이야기]부터, [단 몇 구절의 '작은 이야기']까지 매우 다양할 수 있다. 그리고, 미슬러의 주장처럼, 무엇이 이야기이고 무엇이 이야기가 아닌지를 묘사하는 선line과, 그 이야기를 어떻게 표현하는지는 해석 과정의 일부이다. 게다가, [연구자의 전체론적 관점]은 [참가자들이 그들의 이야기 전체를 보는 방식]과 일치하지 않을 수 있다. 따라서 전체론적 렌즈를 사용하는 학자들은 자신의 해석의 잠재적 우위에 대해 인식하고 NA 과정에 참여자를 포함하기 위해 노력해야 한다.
A foundational challenge that researchers using NA's holistic approach must contend with is delineating what is a ‘whole’ unit, a ‘whole’ story. In other words, scholars using the holistic NA lens must decide how much of a person's story is the ‘whole’ to be analysed. This decision can be highly variable, ranging from a long and multi-part life story down to ‘small stories’ of just a few phrases or sentences.32, 38 And, as Mishler argued, the lines delineating what is and is not a story and how to represent that story are part of the interpretative process.39 Moreover, a holistic researcher perspective may not align with the ways participants see the whole of their stories. Scholars using the holistic lens, then, must be aware of the potential primacy of their interpretations and work to include participants in the NA process.

NA의 [상황적 렌즈situated lens]는 개인이 내러티브를 형성하는 [특정 문화적 맥락]을 전경foregrounds으로 한다. 이 렌즈는 청중, 서술의 목적 또는 기능, 그리고 해설자들이 끌어 들이는 문화적 자원을 고려하여, 이러한 맥락에서 무엇이 논쟁되고 정규화되거나 '표준화'되는지를 이해하고자 한다. 이러한 관점에서, 이야기는 [그 문화에서 이용할 수 있는 서사적 자원을 사용하여, 화자와 청자에 의해 공동 구성된 것]으로 볼 수 있다; 연구자들은 네러티브가 그것이 말해지거나 집행되는 맥락context과 어떻게 연결되는지 완전히 탐구한다.41 예를 들어, 연구자들은 언제 그리고 어떻게 청자가 긍정하고, 이의를 제기하고, 심지어 이야기를 이어받는지 보기 위해 [화자와 청자 사이의 상호작용]에 초점을 맞출 수 있다. 이러한 상호작용을 추적하면서 연구자들은 공동 창작자들이 이야기를 그리는 [사회적 구성](예: 성별, 인종 또는 민족 정체성)과 [문화적 구성](예: 과로한 레지던트, 보조 간호사, 영웅적 외과의)에 관심을 기울인다.

The situated lens on NA foregrounds the particular cultural context(s) in which individuals create narratives.23, 40 This lens seeks to understand what is contested and what is normalized or ‘typified’31 in these contexts, considering audience, the purpose(s) or function(s) of the narrative and the cultural resources narrators draw upon.23, 40 From this perspective, stories can be seen as co-constructed by the teller and hearer using the narrative resources available in the culture; researchers fully explore how the narrative connects with the context in which it is told or enacted.41 For instance, researchers might focus on the interactions between teller and hearers to see when and how hearers affirm, contest or even take over the story.41 As they trace these interactions, researchers attend to social constructs (e.g., gender, racial or ethnic identity) and cultural constructs (e.g., the overworked resident, the supportive nurse and the heroic surgeon) on which story co-creators draw.23, 42 

Sargeant 등에 의한 연구는 상황적 렌즈를 사용하여 모의 환자들이 그들의 일에 대한 서사에서 의대생과 비교해서 자신들을 어떻게 위치시키는지position 탐구했다(표 1 참조). 이 위치 렌즈는 사회적, 문화적 신념과 구조가 그들의 세계에 대한 화자의 이해를 형성하는 방법에 대한 연구자들의 통찰력을 뒷받침했다. 이 연구에서 모의 환자들은 [가족]이라는 문화적 개념을 활용하여 [자신을 의대생들의 부모상parental figures]으로 이해했다.

A study by Sargeant and colleagues35 used a situated lens to explore how simulated patients position themselves vis-a-vis medical learners in their narratives about their work (see Table 1). This situated lens supported researchers' insights into the ways social and cultural beliefs and structures shape a narrator's understanding of their world. In this35 study, simulated patients drew on the cultural notion of family (among others) to understand themselves as parental figures to the medical learners.

그러나, 상황적 렌즈situated lens를 사용하는 다른 학문과 마찬가지로, 연구자들은 궁극적으로 분석, 해석, 그리고 궁극적인 연구 네러티브에서 [어떤 지역적, 문화적 맥락의 요소들을 전경에 둘지foreground]를 선택한다. 연구자는 자신의 경험, 문화적 배경, 이론적, 개념적 프레임워크에 영향을 받아 특정 서술이 수행하는 작업에 대한 연구자의 해석은 맥락의 [일부 측면을 지나치게 강조하여 다른 측면을 모호하게] 할 수 있다. 미슐러가 지적했듯이, 내러티브 학자들은 연구참가자들처럼 스토리텔러이다: '우리가 이야기를 발견하는 것이 아니라 이야기를 만드는 것이 분명하다. 우리는 분석적인 재설명을 통해 응답자들의 설명을 다시 말한다. 우리도 역시 스토리텔러이다….25
As with any scholarship using a situated lens, however, researchers ultimately choose which elements of the local and cultural context to foreground in the analysis, interpretation and eventual research narrative. Influenced by their own experiences, cultural background and theoretical and conceptual frameworks, researchers' interpretation of the work a particular narrative is doing may overemphasise some aspects of the context and obscure others. As Mishler noted, narrative scholars are, like their participants, storytellers: ‘It is clear that we do not find stories; we make stories. We retell our respondents' accounts through our analytic redescriptions. We, too, are storytellers …’.25

NA의 [언어적 렌즈linguistic lens]는 내러티브의 형식과 구조, 내용 모두를 질문한다. 인간 언어는 스토리텔링을 위한 단어, 구, 융통성, 의미의 무한한 잠재적 조합을 제공하는 문법적 자원을 제공하며, 이 렌즈는 화자들이 그 자원들에 대해 하는 선택을 조사한다.

• 예를 들어, 거의 틀림없이 같은 정신 상태를 서술하더라도, '모른다'(즉, 나는 당신의 질문에 대답하는 데 필요한 지식이 없다)는 '당신[일반]은 알 수 없다'는 말과 다른 함축적 의미를 갖는다. (즉, 누구도 미래를 예측할 수 있는 지식을 가지고 있지 않다.)

NA's linguistic lens interrogates both the form and structure of a narrative as well as its content.40, 42 Human languages offer grammatical resources that provide an infinite number of potential combinations of words, phrases, inflexions and meanings for storytelling,43 and this lens examines the choices narrators make about those resources.40, 42, 44, 45 

• For instance, while narrating what is arguably the same mental state, ‘I don't know’ (i.e., I haven't the knowledge required to answer your question) has different connotations from the statement ‘you [generic] just can't know’ (i.e., nobody has the knowledge to predict the future).46 

이러한 차이는 NA의 [언어적 렌즈]에 초점을 맞춘다. 언어적 렌즈의 중심적인 이점은 전문적인 딜레마의 의대생 내러티브에 대한 리스, 몬루제, 맥도날드 47의 연구에서 증명된 바와 같이 서술자narrator의 정체성에 대해 드러낼 수 있는 것이다. 한 학생의 딜레마에 대한 한 줄 한 줄 분석에서, 연구원들은 그녀가 괴롭힘의 피해자임에도 불구하고, 자신을 '매우 강한 여성'으로 구성하기 위해 어떻게 언어를 사용했는지를 보여주었다.47 이 언어 렌즈는 참가자가 그녀의 부정적인 경험에 대한 '통제'를 얻고' 그녀를 의사 커리어를 지속하게 하는 [정체성 작업identity work]을 하는데 어떻게 내러티브를 사용했는지를 강조하였다. 

These differences are brought into focus with NA's linguistic lens. A central benefit of the linguistic lens is what it can reveal about narrator identity,32, 40, 42 as demonstrated in Rees, Monrouxe, and McDonald's47 study of medical student narratives of professional dilemmas (See Table 1). In a line-by-line analysis of one student's dilemma, the researchers showed how she used language to construct herself as a ‘VERY strong woman’, despite being a victim of bullying.47 This linguistic lens highlighted how this participant used narrative to do the identity work of ‘gain[ing] control over her negative experience’ and persisting in her medical career.47

모든 연구 방향과 마찬가지로 NA의 언어 렌즈에도 한계가 있다. 

• 첫째, 단어에만 집중하는 것은 다른 방법, 즉 억양, 몸짓, 또는 신체 위치 결정과 같은 부언어적 단서들로 전달되는 중요한 메시지들을 놓칠 수 있다. 전사된 단어에 대한 분석적인 집중은 '말하는' 다른 것들을 모호하게 할 수 있다.
• 둘째, 데이터를 이산적discrete 언어 범주(예: 언어적 망설임 표식)로 분할함으로써, 연구자들은 내러티브의 전체적인overall 목적을 상실할 수 있다. 예를 들어 [전체론적 렌즈]또는 [상황적 렌즈]가 제공하는 잠재력을 포기하게 되는 것이다. 스털리 교수는 언어 렌즈와 같은 분석적이고 패러다임적인 접근은 '이상화의 경향에 있으며, 연구자들이 이야기를 사전 설정된 범주로 강제하도록 장려하고… [특정한 사회적 사건]에서 [구체적인 서술]이 어떻게 작용work하는지를 놓치고 있다'고 주장했다.

Like all research orientations, NA's linguistic lens has limitations.

• First, a focus on the words alone can miss the important messages communicated in other ways, i.e., paralinguistic cues like intonation, gesture or body positioning. An analytic focus on the transcribed word can obscure the other things being ‘said’.
• Second, by fragmenting the data into discrete linguistic categories (e.g., linguistic markers of hesitation), researchers may lose the overall purpose of the narrative, abandoning the potential that, for instance, a holistic or situated lens offers. Bleakley argued that analytical, paradigmatic approaches like that of the linguistic lens, ‘tend to idealisation, encouraging researchers to force stories into preset categories … missing how specific narratives work for specific social occasions’.20

NA의 [행위자적 렌즈agentive lens]는 행위자성agency, 즉 제약 조건 속에서 행동을 선택하고 실행할 때 인간의 의도적인 활동을 강조한다. 많은 학자들은 이야기를 하는 것을 [행위자적 행위agentic act]로 간주한다: 내레이터는 청자를 위하여, 그리고 청자와 함께 경험을 해석하고 평가한다. 이 렌즈는 이야기의 목적을 이해하기 위해 화자의 선택에 부분적으로 주의를 기울인다: 지금 이 서사적 행위자(또는 에이전트 그룹)는 무엇을 달성하려고 하는가? 
An agentive lens on NA highlights agency—i.e., the intentional activity of humans as they choose and execute actions amidst constraints.48, 49 Many scholars position telling a story as an agentive act: narrators interpret and evaluate experiences for and with the listener.23, 28, 29, 50 This lens attends to the narrator's choices in part to understand the purposes of a story: what is this narrative agent (or group of agents) trying to accomplish?23, 42, 50 

예를 들어, Caps와 Ochs는 고소공포증을 가진 참가자에 대한 그들의 분석을 어떤 객관적인 진실과의 일치보다는 서술자로서 그녀가 했던 해석적 작업에 초점을 맞췄다. 이 행위자적 렌즈는 [서술자 자신의 의도와 행동]뿐만 아니라 [그들이 타인의 의도와 행동을 어떻게 보는지]에 대한 이해를 지원한다. 예를 들어, Warmington과 McColl의 의대생들이 환자 치료 경험을 설명하는 방법에 대한 연구는 '행위자agency'이라는 단어를 명시적으로 사용하지 않았지만, 학생들을 행위자적 스토리텔러로 만들어 환자와 강사에 대한 '위치positioning'를 지정했다(표 1 참조). Warmington과 McColl의 참가자들은 일부 동의 절차를 무시한 것을 정당화하기 위해, 조건부로 자신의 스토리를 사용했다. 이 렌즈는 나레이터들이 이야기를 통해 만드는 수사적인 움직임rhetorical moves 을 강조합니다.

For example, Capps and Ochs42 focused their analysis of the participant with agoraphobia on her ‘struggle to achieve coherence and continuity’, on the interpretative work she did as a narrative agent rather than on her story's alignment with some ‘objective truth’. This agentive lens supports understanding not only of narrators' own intentions and actions, but also of how they see the intentions and actions of others. For example, Warmington and McColl's49 study of the ways medical students narrate patient care experiences, while not using the word ‘agency’ explicitly, framed the students as agentive storytellers, ‘positioning’ themselves vis-a-vis patients and instructors (see Table 1). Warmington and McColl's49 participants used their stories to justify, with reservations, ignoring some consent procedures (e.g., getting full consent for a medical student to practice rather than just implying it is not a choice). This lens highlights the rhetorical moves narrators make with their stories.

[행위자적 렌즈]는 참가자들의 의도적인 활동에 대한 통찰력을 제공할 수 있지만, 이러한 전략들은 또한 화자가 [기존의 규범과 담론에 의해 어떻게 위치지어지는지positioned by]를 반영한다. 서술형 에이전트는 그들이 자신을 발견하는 [상황과 구조에 의해 제약]을 받으므로, [행위자적 렌즈]를 사용하는 사람들은 또한 이러한 제약을 설명해야 한다. 게다가, 연구 내러티브를 구성할 때, 연구자도 자신의 행위자성을 행사한다는 사실이, 행위자적 렌즈를 더욱 복잡하게 만든다. 참여자의 내러티브를 분석하든, 사건과 경험에서 내러티브를 생성하든, 연구자들은 자신의 이야기에서 일부 내러티브 에이전시를 [공동 선택co-opt]한다.

While the agentive lens can provide insights into participants' intentional activities, these strategies also reflect how the narrator is positioned by existing norms and discourses (recalling the situated lens above).41 Narrative agents are constrained by situations and structures in which they find themselves, so those using an agentive lens must also account for these constraints.48, 49 Moreover, in constructing research narratives, scholars exercise their own agency, further complicating an agentive lens. Whether analysing participant narratives or creating narratives from events and experiences, researchers co-opt some narrative agency in their own telling.

마지막 렌즈 NA는 [순차적sequential 렌즈]이다: 이야기 세계(즉, 이야기 세계)와 경험 세계(즉, 삶의 세계)에서 사건의 순서를 의미한다. Riessman은 내러티브의 기본 정의에 [스토리 세계]와 [삶의 세계]의 순서를 모두 포함시켰다. 

• '일시적으로 순서가 매겨지고 일련의 사건들을 요약하는 대화의 경계지어진 세그먼트'와 
  NA의 구별되는 특징인 '행동 순서에 대한 주의'를 취하는 것

The final lens NA offers is sequential: the ordering of events in a story (i.e., the story world) and in experience (i.e., the life world).41 Riessman included both story world and life world ordering in her basic definition of narrative:

• ‘a bounded segment of talk that is temporally ordered and recapitulates a sequence of events’23 and took ‘attention to sequences of action’ to be the distinguishing feature of NA.23 

행동의 순서는 많은 사람들이 그들의 [세계를 이해하는 한 가지 방법]이며, 종종 시간적 순서로부터 [인과관계를 귀속]시킨다. 이야기 세계나 삶의 세계에서 [사건의 시퀀스]에 집중하는 것은 다음의 이해를 뒷받침한다.

• 참가자들이 그들의 삶에서 다양한 사건과 개인을 어떻게 이해하는지,
• 그들이 서로 어떻게 상호작용하는지, 그리고
• 그들이 다른 사람들을 야기시키는 어떤 사건과 행동을 어떻게 경험하는지 . 

Sequencing of actions is one way many people make sense of their world, often imputing causality from temporal ordering.31, 40 Attending to the sequence of events—either in the story world or the life world—supports an understanding of

• how participants understand the different events and individuals in their lives,
• how they interact with each other and
• how they experience some events and actions causing others.31, 40 

예를 들어, 신경외과 의사들의 이야기에서 질병 위신에 대한 요한네센의 연구에서, 그는 이러한 이야기들 - 파단, 진단, 치료 그리고 정상으로의 복귀 - 의 일련의 사건들이 [서양 문화에서 강한 남성적 영웅과 함께 영웅적 스토리]를 미러링한다고 주장했다. 이 경우, [순차적 렌즈]는 어떻게 신경외과의사들이 그들의 행동과 결과에 대해 상상하는지, 그리고신경외과의사로서의 정체성을 구축하는지에 대한 통찰력을 제공하면서 [특정한 유형type]의 이야기 구조를 드러낸다.37

For example, in Johannessen's study of disease prestige in neurosurgeons' narratives, he argued that the sequence of events in these narratives—rupture, diagnostics, treatment and return to normality—mirrored heroic stories with a strong masculine hero in Western culture (see Table 1).37 In this case, the sequential lens revealed a particular type of story structure, offering insight into how those neurosurgeons conceived of their actions and consequences, building prestige for their identity as neurosurgeons.37

[언어적 렌즈]와 마찬가지로 [순차적 렌즈]는 단편화를 초래할 수 있고, 내러티브의 전체적인 목적을 보는 데 어려움을 초래할 수 있다. 또한, [행위자적 렌즈]와 마찬가지로, 이 렌즈는 순서 선택에 있어 서술자narrator의 행위자성을 지나치게 강조할 수 있다. 게다가, 철학자 게일런 스트로슨은 과거와 현재 그리고 미래를 가로지르는 사람으로서의 자아를 기본적으로 직교적으로 이해하는 것은 모든 사람에게 선천적인 것은 아니라고 주장했다. 어떤 이들은 그들의 시간적 자아를 삽화episodic로 생각하기 때문에, 자신의 삶을 내러티브로 인식하지 못한다. 그러한 개인에게 순차적 선택은 근본적인 인과적 이해나 감각 형성 방법을 반영하지 못할 가능성이 높다.
Like the linguistic lens, the sequential lens can lead to fragmentation and difficulty seeing the overall narrative purposes. Also, like the agentive lens, this lens can overemphasise the agency of the narrator in making sequencing choices. Moreover, the philosopher, Galen Strawson,51 argued that the basic diachronic understanding of the self as someone who stretches across past, present and future is not innate to everyone. Some conceive of their temporal selves as episodic and, therefore, have no sense of their lives as narratives.51 For such individuals, sequential choices are likely not reflective of underlying causal understandings or ways of sense-making.

위의 설명에서 알 수 있듯이, 우리가 논의하는 5개의 NA 렌즈는 HPE 연구원들이 얻을 수 있는 다양한 종류의 잠재력을 가지고 있다. 이러한 잠재력을 설명하기 위해 분석적 접근법이 이 다섯 개의 렌즈에 해당한다고 믿는 다섯 개의 HPE 논문으로부터 위의 예를 제공했다. 우리는 표 1에 이것들을 요약한다. 독자에게 NA에 대한 다양한 접근방식을 제공하기 위해 다양한 방법론과 방법을 사용하는 다양한 국가에서 왔다.

As the descriptions above illustrate, the five NA lenses we discuss hold different kinds of potential that HPE researchers can harvest. In order to illustrate this potential, we offered examples above from five HPE articles whose analytic approaches, we believe, correspond to these five lenses. We summarise these in Table 1. They are from a variety of countries, using a variety of methodologies and methods to give the reader a diversity of approaches to NA.

4 렌즈에서 방법으로: 내러티브 분석 유형
4 FROM LENSES TO METHODS: NARRATIVE ANALYSIS TYPOLOGIES

우리가 위에서 사용한 예에서 알 수 있듯이, 전체론적, 위치적, 언어적, 행위자적 및 순차적 렌즈는 각각 잠재적인 이점과 한계를 제공한다. 그러나 이 렌즈들은 그 자체로 방법methods이 아니다. 플롯 분석, 대화식 서술 분석, 내러티브 분석에 대한 브라운 교육 가이드(BEGAN) 그리고 아마도 가장 널리 사용되는 접근법인 라보프와 왈레츠키의 구조 분석 등, 연구자들은 다양한 연구 질문을 다루기 위해 다양한 방법을 사용해 왔다. 

As the examples we use above demonstrate, the holistic, situated, linguistic, agentive and sequential lenses each offer potential benefits and limitations. But these lenses are not, themselves, methods: researchers have used various methods to address their research questions like plot analysis,52 dialogic narrative analysis,36 the Brown Educational Guide to the Analysis of Narrative (BEGAN)53 and, perhaps, the most widely used approach, Labov and Waletzky's structural analysis.35, 47, 54-56 Scholars have described different typologies to try to make sense of this variety of methods.20, 25, 26, 32, 41 

학자들은 이러한 다양한 방법을 이해하기 위해 다양한 유형학을 설명해왔다. 한 가지 접근방식은 NA 방법이 다루는 [내러티브의 '수준level']에 따라 분류하는 것이다. 

• 예를 들어, 밤버그는 이야기 자체의 실제 텍스트, 텔러와 청자 사이의 상호작용적 공동 구성, 텔러와 청자가 각각 어떻게 자기 자신에 대한 특정한 개념을 별도의 분석 수준으로 '설립하고 보여주는'지에 접근했다. 밤베리는 각 수준에서 내용과 맥락을 단계적으로 해석함으로써 내러티브를 이해하게 된다.
• 예를 들어, Warmington과 McColl은 '대화적 서술 분석'을 사용하여 밤버그의 세 가지 수준을 모두 조사했으며, 이야기 자체, 내레이터와 인터뷰 진행자 간의 상호작용, 그리고 전문적 정체성 내레이터가 스스로 만들어 내는 것을 조사하였다.

One approach is to classify NA methods according to which ‘level’ of the narrative they attend to.25, 41 

• For instance, Bamberg41 approached the actual text of the narrative itself, the interactional co-construction of the narrative between teller and hearer, and how teller and hearer ‘establish and display particular notions of selves’ each as separate levels of analysis. Bamberg comes to understand narratives through stepwise interpretation of the content and context at each level.
• Warmington and McColl,36 for instance, used ‘dialogic narrative analysis’ to examine all three of Bamberg's levels, examining the stories themselves, the interactions between narrators and interviewers, and the professional identities narrators were creating for themselves.

약간 다른 접근법으로 폴킹혼과 스털리(Starlyley)는 각각 역할 서사극에 기초하여 NA를 비슷하게 입력했다.

• 내러티브가 연구자들이 생각think about하는 [패러다임적 분석]의 대상인지 여부  (예: 범주 분석 및 기사 정리)
• 내러티브가 연구자들이 생각think with하는 [합성적 분석]의 산물인지 여부 (즉, 스토리 분석 및 새로운 스토리 작성)

In a slightly different approach, Polkinghorne26 and Bleakley20 each typologised NA similarly, based on the role narrative plays:

• whether narratives are the object of paradigmatic analysis (i.e., categorical analysis and chunking up stories) that researchers think about or, instead,
• whether narratives are the product of synthetic analysis (i.e., narrative analysis and creating a new story) that researchers think with.

이 접근법에서 NA의 일부 방법은 이야기를 데이터로 가져다가 분해break down한다. 반면 다른 사람들은 경험과 사건의 데이터를 사용하여 스토리를 만들어create 더 잘 이해한다. 지금까지 HPE 학자들은 (위에서 논의한 5개의 HPE 연구와 마찬가지로) 참가자들의 이야기를 이해하기 위해 NA 방법을 사용할 때 주로 전자의 접근법을 취했다. [이야기를 가지고 생각하는 것Thinking with stories]은, 패러다임적 접근법과 달리, 이야기를 단순 데이터로 환원하지 않으면서, 내러티브의 잠재적인 '감정적 영향'을 희생시키기 때문에 잠재적으로 강력하지만 개발되지 않은 방법론적인 도구이다.20

Within this approach, some methods of NA take stories as data and break them down, while others use the data of experiences and events to create stories to better understand them. Thus far, HPE scholars have mainly taken the former approach, using NA methods to make sense of participants' stories,20 as with the five HPE studies we discussed above (see Table 1).34-37, 47 Thinking with stories is a potentially powerful, but untapped, methodological tool for tackling HPE's wicked problems because, unlike a paradigmatic approach, it does not threaten to reduce stories to mere data, sacrificing the potential ‘affective impact’ of narrative.20

5 진주: 서사의 약속과 편파성
5 PEARLS: THE PROMISE AND PARTIALITY OF NARRATIVE

NA 렌즈(그리고 각 렌즈에 따르는 잠재적인 이점 및 제한 사항)를 선택할 때, 연구자들은 다양한 분석 방법(즉, 분석 및 합성 대 패러다임 분석의 수준)이 해당 렌즈를 어떻게 형성하는지 고려해야 합니다.

• 예를 들어, 연구자들은 밤베르크의 상호작용적 수준의 분석을 통해 [상황적 렌즈]의 잠재적인 통찰력, 즉 사회 문화적 맥락이 어떻게 세계에 대한 나레이터의 이해를 형성하는가에 접근할 수 있다.
• 또는, 학자들은 밤베르크의 스키마의 한 단계 아래로 내려가 [순차적 렌즈]에 대한 잠재적인 통찰력을 얻을 수 있으며, 텍스트 자체에서 어떤 사건의 시퀀스가 원인과 결과의 내레이터 구성에 대해 드러내는지를 이해할 수 있다.
• 대조적으로, 정체성에 초점을 맞춘 한 단계 '상위' 분석은 [행위자적 렌즈]와 참가자들이 자신과 타인의 의도와 행동을 표현하기 위해 하는 수사적 움직임을 뒷받침할 수 있다. 

In choosing an NA lens—as well as the potential benefits and limitations that come with it—researchers must consider how various analytic methods (i.e., the level of analysis and synthetic versus paradigmatic analysis) shape that lens.

• For instance, researchers could access the potential insights of a situated lens—an understanding of how social and cultural contexts shape narrators' understandings of the world—through Bamberg's41 interactional level of analysis.
• Alternatively, scholars could go one level ‘down’ in Bamberg's schema to the textual level to gain the potential insights of the sequential lens, understanding what particular sequences of events in the text itself reveal about narrators' constructions of cause and effect.41 
• In contrast, an analysis one level ‘up’, with its focus on identity, could support the agentive lens and the rhetorical moves participants make to represent their own and others' intentions and actions.41

• 폴킹혼의 분석적 유형론을 본다면, [전체론적 렌즈]를 가지고 전체 스토리에 대한 복잡하고 일관성 있는 이해를 추구하는 사람들은 [참가자들의 경험을 재-스토리restorying하는 합성적 접근법]을 사용할 수 있다.
• 반대로, [언어적 렌즈]를 통해 서술자들이 그들 자신과 그들의 세계를 표현하는데 있어서 내리는 선택들을 더 잘 이해하고자 하는 연구자들은 [패러다임적 분석]을 사용할 수 있다.

분석적 접근의 범위와 NA 렌즈의 다양성은 HPE 학자들의 연구 실습을 풍부하게 할 가능성이 있다.

• Working from Polkinghorne's26 analytic typology, those seeking a complex and coherent understanding of a full story through the holistic lens might use a synthetic approach, restorying participants' experiences.
• In contrast, researchers who want to better understand the choices narrators make in representing themselves, and their world through the linguistic lens might use paradigmatic analysis.26 

The range of analytic approaches and the variety of NA lenses hold the promise to enrich the research practices of HPE scholars.

그러나 여기서 설명하는 5개의 렌즈 중 어떤 것도 어떤 분석적 접근법에도 완벽하게 매핑되지 않으며, HPE의 고약한 문제에 대한 '기성품' 솔루션을 제공하지도 않습니다. NA 렌즈는 개념적 프레임워크, 특정 연구 질문, 수집된 데이터 및 수집 방법 및 대상과 일치하는 연구 설계로 의도적으로 짜여져야 한다. 또한 선택된 NA 렌즈는 연구자가 해결하고자 하는 문제 또는 질문과 일치해야 하며, 연구자가 설명하고자 하는 청중에게 말해야 한다. NA를 하는 것은 연구 조건에 특정한 [특정한 노력particularistic endeavour]이다. 스토리는 일종의 [상식적인 현실]을 창조하는 힘을 가지고 있는데, 린드는 이를 '보편적 사실성의 문제로 위장한 도덕성의 문제'라고 불렀다.

Yet, none of the five lenses we outline here map perfectly onto any analytic approach, nor do they offer ‘off the shelf’ solutions to HPE's wicked problems. The NA lenses must be deliberately woven into a study design, concordant with the conceptual framework, the specific research questions, the data collected and how and by whom it is collected. Furthermore, the NA lens selected must be congruent with the problem or question the researcher is trying to address, speaking to the audience for whom she is trying to address it. Doing NA is a particularistic endeavour, specific to the conditions of research.13 Stories have the power to create a kind of commonsense reality, what Linde40 called ‘an issue of morality disguised as an issue of universal factuality’. 

우리는 NA 방법과 렌즈도 이러한 힘을 가질 수 있다고 주장합니다. 방법과 렌즈를 선택했으니, '등장'하는 진리가 유일한 진실the truth이라고 믿기 쉽다. 예를 들어, 인종 차별 치료에 대한 흑인 의사의 이야기에 대한 [순차적 렌즈]는 반복된 경험들이 서로에게 쌓이는 방식을 강조할 수 있지만, 이것은 [행위자적 렌즈]로 더 명확해질 수 있는 인종 차별적 권력 구조에 대한 저항을 가릴 수 있다. 게다가, 이 렌즈들 중 어느 것도 참가자들이 경험하는 것을 진실로 드러내지 않을 것이고, 애초에 이야기를 하는 그들의 행위자성을 잠재적으로 감소시킬 것이다. 즉, 각각의 NA 렌즈는 무언가를 가리면서, 무언가를 드러낸다. 리스만은 이렇게 모함했다. '이야기적 진실은 항상 편파적이다- 어딘가에 열성적이고, 불완전하다'

We maintain that NA methods and lenses can also have this power. Having chosen a method and a lens, it is easy to believe that the truth that ‘emerges’ is the truth. For instance, a sequential lens on a Black physician's stories of racist treatment might highlight the ways repeated experiences build on each other, but this may mask the resistance to racist power structures that might be clearer with an agentive lens. Moreover, neither of these lenses may reveal what participants experience as truth, potentially diminishing their agency in telling the story in the first place. In other words, each NA lens both obscures and reveals. Riessman23 framed it this way: ‘Narrative truths are always partial—committed and incomplete’.

이 편파성은 이 작품의 작가로서 우리 각자에게도 적용됩니다. 우리는 우리의 이론적이고 방법론적이며 개인적인 렌즈를 이 작업에 가져옵니다.

• 아비게일은 언어학자이자 교육심리학자이며 질적, 혼합적 방법 연구자이다. 연구자, 교사, 학부모로서, 그녀는 자신의 이야기 전달 기관인 개인적이고 전문적인 것을 받아들이는 법을 배우고 있다.
• 라라는 이론가이자 질적 방법론자로 HPE의 다양한 주제를 탐구해 왔으며, 대부분은 개인이 집단과 함께 참여하는 근본적인 전제에 초점을 맞추고 있다. 그녀는 이야기를 연구를 공유하고, 행동에 영향을 미치며, 가정에 도전하는 강력한 수단으로 본다.
• 르네는 교육학자, 이론가, 질적 방법론자이다. 그녀는 직장 학습, 직장 지도, 그리고 직장 내에서의 직업 간 학습과 교육 역학에 대해 글을 쓴다. 그녀는 깊고 의미 있는 학습과 이해를 제공하기 위해 가르치고 연구하는 이야기의 힘을 믿습니다.

This partiality holds for each of us as authors of this piece as well. We bring to this work our own theoretical, methodological and personal lenses.

• Abigail is a linguist, educational psychologist and qualitative and mixed methods researcher who writes about experiences of agency. As a researcher, teacher and parent who has moved across fields and across the country, she is learning to embrace the agency of her own storytelling—personal and professional.
• Lara is a theorist and qualitative methodologist who has explored a range of topics in HPE, most of which focus on the foundational premises through which individuals engage with groups and vice versa. She sees stories as powerful means of sharing research, of impacting actions and challenging assumptions.
• Renee is an educationist, a theorist and qualitative methodologist. She writes about workplace learning, workplace guidance and the interprofessional learning and teaching dynamic within the workplace. She believes in the power of stories in teaching and research to provide deep and meaningful learning and understanding.

이런 경험들을 볼 때, 우리는 모두에게 있지 않을 수도 있는 이야기들에 힘과 효용을 돌릴 수 있고, 다른 사람들과는 다르게 NA의 렌즈를 볼 수도 있다. 우리가 제시하는 5개의 NA 렌즈와 마찬가지로, 우리만의 렌즈는 어떤 부분은 비추고 어떤 부분은 가립니다. NA에 대한 우리의 이야기는 모든 이야기와 마찬가지로 '경험된 현실 속에서 승리를 거둔 구성자'이다. 우리는 NA 렌즈를 사용하는 다른 사람들의 구성을 기다리고 있는데, 그들이 우리의 연구 문제를 가지고 우리의 분야로 나아가는 데 도움을 줄 수 있기를 바란다.

Given these experiences, we may attribute power and utility to stories that may not be there for everyone, and we may see the lenses of NA differently than others would. Just like the five NA lenses we present, our own lenses illuminate some areas and conceal others. Our story about NA, like all stories, is ‘a triumphant configurer of experienced reality’.42 We await others' configurations using NA lenses, with the hope that they can help us move forward as a field with our research problems, wicked or otherwise.

© 2021 Association for the Study of Medical Education and John Wiley & Sons Ltd. This article has been contributed to by US Government employees and their work is in the public domain in the USA.

질적 내용분석: Trustwothiness에 초점을 두고(SAGE Open, 2014)
Qualitative Content Analysis: A Focus on Trustworthiness 
Satu Elo1, Maria Kääriäinen1,2, Outi Kanste3, Tarja Pölkki1, Kati Utriainen1, and Helvi Kyngäs1,2

질적 내용 분석은 간호과학 연구에서 일반적으로 사용되지만, 그 사용의 신뢰성은 아직 체계적으로 평가되지 않았다. 콘텐츠 분석 연구를 평가하기 위한 효과적이고 간단한 전략에 대한 지속적인 요구가 있다. 특히 질적 내용분석보다 정량적 내용분석의 타당성과 신뢰성에 대한 여러 논문이 발표된 만큼 질적 내용분석 결과의 질에 대한 보다 집중적인 논의도 필요하다. 정량적 내용분석을 수행하기 위해 표준화된 절차를 많이 이용할 수 있지만(Baxter, 2009) 질적 내용분석은 그렇지 않다.
Although qualitative content analysis is commonly used in nursing science research, the trustworthiness of its use has not yet been systematically evaluated. There is an ongoing demand for effective and straightforward strategies for evaluating content analysis studies. A more focused discussion about the quality of qualitative content analysis findings is also needed, particularly as several articles have been published on the validity and reliability of quantitative content analysis (Neuendorf, 2011; Potter & Levine-Donnerstein, 1999; Rourke & Anderson, 2004) than qualitative content analysis. Whereas many standardized procedures are available for performing quantitative content analysis (Baxter, 2009), this is not the case for qualitative content analysis.

질적 내용분석은 현재 데이터를 분석하고 의미를 해석하기 위해 사용할 수 있는 몇 가지 질적 방법 중 하나이다(Schreier, 2012). 연구 방법으로서, 그것은 현상을 설명하고 수량화하는 체계적이고 객관적인 수단을 나타낸다(Downe-Wamboldt, 1992; Schreier, 2012). 성공적인 내용분석을 위한 전제조건은 범주, 개념, 모델, 개념 시스템 또는 개념 맵을 만듦으로써 데이터가 연구 현상을 설명하는 개념으로 축소될 수 있다는 것이다(Elo & Kyngäs, 2008; Morgan, 1993; Weber, 1990). 연구 질문은 무엇을 분석하고 무엇을 만들 것인지를 명시한다. 질적 내용분석에서 추상화 과정은 개념이 생성되는 단계이다. 일반적으로 과정의 일부 측면은 쉽게 설명될 수 있지만, 부분적으로 연구자의 통찰력이나 직관적인 행동에 의존하며, 이는 다른 사람들에게 설명하기가 매우 어려울 수 있다(Elo & Kyngäs, 2008; Graneheim & Lundman, 2004). 타당성 관점에서 결과가 어떻게 만들어졌는지 보고하는 것이 중요하다. 독자는 분석과 결과적 결론을 명확하게 따를 수 있어야 한다(슈라이어, 2012). 
Qualitative content analysis is one of the several qualitative methods currently available for analyzing data and interpreting its meaning (Schreier, 2012). As a research method, it represents a systematic and objective means of describing and quantifying phenomena (Downe-Wamboldt, 1992; Schreier, 2012). A prerequisite for successful content analysis is that data can be reduced to concepts that describe the research phenomenon (Cavanagh, 1997; Elo & Kyngäs, 2008; Hsieh & Shannon, 2005) by creating categories, concepts, a model, conceptual system, or conceptual map (Elo & Kyngäs, 2008; Morgan, 1993; Weber, 1990). The research question specifies what to analyze and what to create (Elo & Kyngäs, 2008; Schreier, 2012). In qualitative content analysis, the abstraction process is the stage during which concepts are created. Usually, some aspects of the process can be readily described, but it also partially depends on the researcher’s insight or intuitive action, which may be very difficult to describe to others (Elo & Kyngäs, 2008; Graneheim & Lundman, 2004). From the perspective of validity, it is important to report how the results were created. Readers should be able to clearly follow the analysis and resulting conclusions (Schreier, 2012).

질적 내용분석은 귀납적 또는 연역적 방법으로 사용될 수 있습니다. 귀납적 및 연역적 내용분석 프로세스에는 세 가지 주요 단계가 포함됩니다: 결과의 준비, 구성, 보고. 

• 준비 단계는 콘텐츠 분석에 적합한 데이터를 수집하고 데이터를 이해하며 분석 단위를 선택하는 것으로 구성된다. 
• 귀납적 접근법에서 조직 단계는 개방형 코딩, 범주 생성, 추상화를 포함한다. 
• 연역적 접근법에서 조직 단계는 범주 매트릭스 개발을 포함하며, 여기서 모든 데이터는 내용에 대해 검토되고 식별된 범주에 대한 대응 또는 예시를 위해 코딩된다(Political & Beck, 2012). 범주 매트릭스은 범주가 개념을 적절하게 표현하고, 타당성의 관점에서 범주화 행렬이 의도한 바를 정확하게 포착한다면 유효한 것으로 간주할 수 있다(Schreier, 2012). 
• 보고 단계에서 결과는 선택된 접근법(연역적 또는 귀납적)을 사용하여 현상을 설명하는 범주의 내용에 의해 설명된다.

Qualitative content analysis can be used in either an inductive or a deductive way. Both inductive and deductive content analysis processes involve three main phases: preparation, organization, and reporting of results.

• The preparation phase consists of collecting suitable data for content analysis, making sense of the data, and selecting the unit of analysis.
• In the inductive approach, the organization phase includes open coding, creating categories, and abstraction (Elo & Kyngäs, 2008).
• In deductive content analysis, the organization phase involves categorization matrix development, whereby all the data are reviewed for content and coded for correspondence to or exemplification of the identified categories (Polit & Beck, 2012). The categorization matrix can be regarded as valid if the categories adequately represent the concepts, and from the viewpoint of validity, the categorization matrix accurately captures what was intended (Schreier, 2012).
• In the reporting phase, results are described by the content of the categories describing the phenomenon using a selected approach (either deductive or inductive).

질적 연구 타당성을 평가하기에 가장 적합한 용어(강성, 타당성, 신뢰성, 신뢰도)에 대해 많은 논쟁이 있었다(Koch & Harrington, 1998). 신뢰성과 타당성 기준은 신뢰도를 평가할 때 양적 연구와 질적 연구에서 모두 사용됩니다. 그러한 용어들은 주로 연구의 실증적 개념에 뿌리를 두고 있다. 슈라이어(2012)에 따르면 [질적 내용 분석]과 [양적 내용 분석] 사이에 명확한 구분선이 없고, 신뢰성과 타당성에 대한 유사한 용어와 기준이 자주 사용된다.

There has been much debate about the most appropriate terms (rigor, validity, reliability, trustworthiness) for assessing qualitative research validity (Koch & Harrington, 1998). Criteria for reliability and validity are used in both quantitative and qualitative studies when assessing the credibility (Emden & Sandelowski, 1999; Koch & Harrington, 1998; Ryan-Nicholls & Will, 2009). Such terms are mainly rooted in a positivist conception of research. According to Schreier (2012), there is no clear dividing line between qualitative and quantitative content analysis, and similar terms and criteria for reliability and validity are often used. 

연구자들은 내용분석에서 타당성 측면을 평가할 때 주로 질적 기준을 사용해 왔다(Kyngás 등, 2011). 질적 내용분석을 평가하기 위해 가장 널리 사용되는 기준은 링컨과 구바(1985)가 개발한 기준이다. 그들은 신뢰성trustworthiness라는 용어를 사용했다. 질적 조사에서 신뢰성trustworthiness의 목적은 조사의 발견이 "주의할 가치가 있다"는 주장을 뒷받침하는 것이다(Lincoln & Guba, 1985). 이론 기반 범주화 매트릭스 없이 원시 데이터에서 범주가 생성되기 때문에 귀납적 내용 분석을 사용할 때 특히 중요하다. 따라서, 우리는 데이터 수집, 분석, 콘텐츠 분석 결과의 발표의 신뢰성trustworthiness에 영향을 미치는 요소를 파악할 때 이러한 전통적인 질적 연구 용어를 사용하기로 결정했습니다.

Researchers have mainly used qualitative criteria when evaluating aspects of validity in content analysis (Kyngäs et al., 2011). The most widely used criteria for evaluating qualitative content analysis are those developed by Lincoln and Guba (1985). They used the term trustworthiness. The aim of trustworthiness in a qualitative inquiry is to support the argument that the inquiry’s findings are “worth paying attention to” (Lincoln & Guba, 1985). This is especially important when using inductive content analysis as categories are created from the raw data without a theory-based categorization matrix. Thus, we decided to use such traditional qualitative research terms when identifying factors affecting the trustworthiness of data collection, analysis, and presentation of the results of content analysis.

질적 연구를 위해 몇 가지 신뢰도 평가 기준이 제안되었다. 그러나 이러한 기준의 공통점은 내용분석 과정을 정확하게 보고함으로써 신뢰도를 지원하고자 한다는 것이다. 링컨과 구바는 credibility, dependability, conformability, and transferability라는 질적연구에서 trustworthiness 평가를 위한 네 가지 대안을 제안해 왔다. 1994년에서 저자들은 5기준에 진정성authenticity을 덧붙였다.

• Credibility의 확립을 위한 관점에서, 연구원들은 연구에 참여하고 정확하게 묘사했다 확인되도록 해야 합니다.
• Dependability 데이터의 시간과 다른 조건에 따라 안정성을 말한다.
• Conformability 그것이 객관성을 말한다, 일치에 대한 데이터의 정확성, 타당성, 또는 의미에 대해 두 이상의 독립적인 사람들의 가능성.
• Transferability 추정에 대한 가능성에 말한다. 그것은 논거는 발견이나 다른 설정 또는 그룹에 편입이 개괄될 수 있는에 의존하고 있다.
• 마지막 기준, authenticity는, 연구자들 공정하고 충실히, 현실의 범위(링컨&Guba, 1985;Polit&벡, 2012년)을 보여 주는 정도로 말한다.

Several other trustworthiness evaluation criteria have been proposed for qualitative studies (Emden, Hancock, Schubert, & Darbyshire, 2001; Lincoln & Guba, 1985; Neuendorf, 2002; Polit & Beck, 2012; Schreier, 2012). However, a common feature of these criteria is that they aspire to support the trustworthiness by reporting the process of content analysis accurately. Lincoln and Guba (1985) have proposed four alternatives for assessing the trustworthiness of qualitative research, that is, credibility, dependability, conformability, and transferability. In 1994, the authors added a fifth criterion referred to as authenticity.

• From the perspective of establishing credibility, researchers must ensure that those participating in research are identified and described accurately.
• Dependability refers to the stability of data over time and under different conditions.
• Conformability refers to the objectivity, that is, the potential for congruence between two or more independent people about the data’s accuracy, relevance, or meaning.
• Transferability refers to the potential for extrapolation. It relies on the reasoning that findings can be generalized or transferred to other settings or groups.
• The last criterion, authenticity, refers to the extent to which researchers, fairly and faithfully, show a range of realities (Lincoln & Guba, 1985; Polit & Beck, 2012)