졸업후의학교육에서 피드백 활용을 개선하기 위한 코칭스킬 식별(Med Educ, 2019)

졸업후의학교육에서 피드백 활용을 개선하기 위한 코칭스킬 식별(Med Educ, 2019)
Identifying coaching skills to improve feedback use in postgraduate medical education
Heather Armson,1 Jocelyn M Lockyer,2 Marygrace Zetkulic,3 Karen D K€onings4 & Joan Sargeant5

 

소개
Introduction

코칭은 특히 역량 기반 의학교육(CBME)의 맥락에서 레지던트 수퍼바이저가 성과 향상을 위한 피드백의 효과를 개선하는 방법을 모색하면서 의학교육에서 각광받고 있습니다.1-4 코칭은 피드백 제공에서 한 걸음 더 나아가 피드백에 대한 응답으로 성과 목표를 파악하고 이를 해결하기 위한 계획을 개발하는 데 중점을 둡니다. 현재까지 코칭은 특히 기술적 술기를 향상시키는 데 효과적이었습니다.5, 6 코칭이 비기술적 술기를 지원하고 의사의 웰빙을 개선한다는 증거도 있습니다.4, 7, 8 이 연구는 의학교육 환경에서 수퍼바이저가 레지던트를 효과적으로 코칭하는 데 필요한 술기에 초점을 맞추고 있습니다. 
Coaching has gained prominence in medical education as residency supervisors seek ways to improve the effectiveness of feedback for performance improvement, particularly in the context of competency-based medical education (CBME).1-4 Coaching moves a step beyond providing feedback and focuses upon identifying performance goals in response to feedback and developing plans to address them. To date, coaching has been particularly effective in improving technical skills.5, 6 There is also evidence that coaching supports non-technical skills and improves physician well-being.4, 7, 8 This study focuses on the skills supervisors need to effectively coach residents in medical education settings.

전문 코칭은 경쟁 스포츠와 음악에 뿌리를 두고 있으며 최근에는 비즈니스 및 기업 세계에서 점점 더 많이 채택되고 있습니다.4 스포츠 및 음악 분야의 코칭은 학습자의 성과를 직접 관찰한 후 잘하고 있는 부분에 대한 개별 피드백 토론, 성과 격차 정의 및 개선 전략 개발을 기반으로 성과 개선 및 개발 모델을 지지합니다.9 의학교육도 유사한 과정과 결과를 창출하고자 하지만 여러 요인에 의해 제약을 받습니다.

• 의학교육 환경에서는 학습자에 대한 정확하고 심층적인 지식을 바탕으로 대화를 촉진하는 신뢰에 기반한 종적 관계가 종종 부족하여 다른 코칭 환경에서 볼 수 있는 보다 지시적이고 건설적인 피드백을 방해합니다.9-12
• 스포츠 또는 음악 환경과 비교할 때 생산적인 코칭 대화를 방해하는 의학교육의 다른 장벽으로는 잠재력을 최대한 발휘하는 데 초점을 맞춘 지속적인 개선 자세의 부족,4, 9, 13, 14 편안한 관계를 유지해야 한다는 인식,12 체면을 살리기 위해 모호한 언어를 사용하는 것 등이 있습니다.15
• 다른 연구에서는 피드백 및 성과 대화에 참여하려는 의지에 부정적인 영향을 미치는 의료 학습자의 내적 요인(예: 과정에 대한 회의, 유능해 보이고자 하는 욕구, 자신의 자기 평가와의 충돌 가능성 등)을 확인했습니다.16-19 

Professional coaching has its roots in competitive sports and music and recently has been adopted increasingly in the business and corporate worlds.4 Coaching in sports and music endorses a model for performance improvement and development based upon direct observation of the learner's performance followed by an individual feedback discussion about what is being done well, defining performance gaps and developing strategies to improve.9 Medical education may aspire to create a similar process and outcome but is constrained by a number of factors. Longitudinal relationships built on trust that facilitate a dialogue based on accurate, in-depth knowledge of the learner are frequently lacking in medical education settings, preventing the more directive and constructive feedback seen in other coaching settings.9-12 Other barriers in medical education, when compared with sport or music settings, that impair productive coaching conversations, including the lack of a continuous improvement stance focused on working towards full potential;4, 9, 13, 14 the perceived need to maintain a comfortable relationship;12 and the use of vague language to save face.15 Other research identifies internal factors within the medical learner that negatively influence their willingness to engage in feedback and performance conversations, such as skepticism about the process, their wish to appear competent and the possible conflict with their own self-assessment.16-19

관찰, 피드백, 레지던트 발전에 중점을 둔 역량 기반 의학교육은 이러한 과제에 주목합니다. 따라서 우리는 장벽을 해결하고 레지던트 개발을 지원하는 생산적인 피드백 대화를 촉진하는 방법을 모색해야 합니다. 따라서 코칭이 유망한 전략으로 채택되고 있습니다. 교육에서 코칭의 정의에 대한 보편적인 합의는 없지만, 반 니우버버그20가 제안한 정의는 중요한 구성 요소를 포착한 것으로 보입니다. 그는 코칭을 다음과 같이 정의합니다.
Competency-based medical education, with its focus on observation, feedback and resident progression, draws attention to these challenges. It obliges us to seek ways to address barriers and promote productive feedback conversations that support resident development. Hence, coaching is being adopted as a promising strategy. Although there is no universal consensus on the definition of coaching in education, the definition suggested by van Nieuwerburgh20 appears to capture the crucial components. He identifies coaching as

자기 인식과 개인적 책임감을 높여 
학습과 개발을 향상시키는 데 초점을 맞춘 일대일 대화로, 
코치는 지지적이고 격려적인 분위기에서 질문
, 적극적인 경청, 적절한 도전을 통해 
코치 대상자의 자기 주도적 학습을 촉진합니다.20(17페이지).
a one-to-one conversation focused on the enhancement of learning and development through increasing self-awareness and a sense of personal responsibility, where the coach facilitates the self-directed learning of the coachee through questioning, active listening, and appropriate challenge in a supportive and encouraging climate.20 (p.17)

목표는 행동이나 사고방식의 지속 가능한 변화를 지원하고 학습과 개발에 집중하는 것입니다.21 특히 피드백은 코칭의 중요한 구성 요소이며 '훈련생의 성과를 개선하려는 의도로 주어집니다'(193페이지).22 피드백은 다음과 같이 정의할 수 있습니다:
The aim is to support sustainable change in behaviours or ways of thinking and focus on learning and development.21 Notably, feedback is an important component of coaching and is ‘given with the intent to improve the trainee's performance’ (p.193).22 Feedback can be defined as:

학습자가 개선된 작업을 생성하기 위해 
주어진 작업에 대한 적절한 기준과 작업 자체의 특성 간의 유사점과 차이점을 인식하기 위해 
자신의 작업에 대한 정보를 얻는 과정입니다.23
a process whereby learners obtain information about their work in order to appreciate the similarities and differences between the appropriate standards for any given work, and the qualities of the work itself, in order to generate improved work.23

따라서 코칭은 정확한 피드백을 전제로 하지만, 의도를 넘어 성과 향상을 위한 행동으로까지 대화를 확장합니다. 그러나 교육, 특히 의학교육에서 코칭과 관련된 구체적인 기술은 아직 명확하지 않습니다.
Thus, coaching is predicated on accurate feedback but pushes the conversation beyond intention to action to improve performance. However, the specific skills involved in coaching in education, particularly medical education, remain unclear.

이 연구에 앞서 우리는 교육 코칭 문헌을 철저히 검토하고 다양한 모델을 반복적으로 분석하고 종합하여 포괄적인 코칭 기술 목록을 확인 및 정리했습니다. 팀원들은 문헌을 검토하고 데이터를 반복적으로 분석하면서 코칭 스킬의 범주화에 대해 여러 차례 토론했습니다. 교육에서의 코칭은 일련의 특정 기술 또는 행동으로 설명되지만,20 

• 일부 행동은 구조, 접근 방식 및 기술 개발을 포함하여보다 일반적인 코칭 '프로세스'의 일부로 보이는 반면
• 다른 행동은 명확한 전달을 보장하고 토론에 사용되는 실제 데이터에 대한 공통된 이해를 확립하는 등 코칭 세션의 '내용'또는 주제 관리를 구체적으로 다루고 있습니다. (표 1).

Prior to this study, we undertook a thorough review of the coaching in education literature and identified and compiled a comprehensive list of coaching skills through iterative analysis and synthesis of the various models. The team members had several discussions around the categorisation of the coaching skills as they reviewed the literature and analysed the data iteratively. Although coaching in education is described as a set of specific skills or actions,20 

• some actions appear to be part of a more generic coaching ‘process’, including structure, approaches and skill development
• whereas others specifically address management of the ‘content’ or subject matter of the coaching session including ensuring the clear delivery and establishing a common understanding of the actual data used in the discussion. (Table 1).

이러한 기술이 대학원 의학교육의 맥락에서 어떻게 사용되는지 이해하기 위해, 우리는 레지던트 교육 및 평가에 근거 및 이론에 기반한 피드백 및 코칭 모델인 R2C2(관계, 반응, 내용, 코칭) 모델을 적용한 이전 국제 연구의 데이터를 검토했습니다.24 역량 기반 의학교육은 학습자가 역량을 달성하기 위해 다양한 이정표를 통해 발전할 수 있도록 정기적인 피드백을 받는 데 의존합니다.25-27 그러나 레지던트들은 계속해서 빈번하고 최적의 피드백을 받지 못해 유용성이 감소하고 개선하려는 동기와 능력이 감소한다고 보고하고 있습니다. R2C2 모델은 이러한 문제를 해결하고 제공된 피드백의 수용과 활용을 개선하기 위해 개발되었습니다. 이 모델에는 다음을 포함하여 변화를 위한 코칭의 네 단계로 구성되어 있습니다.

• (i) 관계 구축,
• (ii) 피드백에 대한 반응 탐색,
• (iii) 피드백 내용에 대한 이해 탐색,
• (iv) 학습 변화 계획(LCP) 개발

R2C2의 개발은 R2C2 사용 및 평가에 대한 지침과 민감성 개념을 제공하는 세 가지 이론 및 연구체를 기반으로 합니다. 여기에는 인본주의와 학습자 중심주의, 정보에 입각한 자기 평가, 행동 변화의 과학이 포함됩니다.3 레지던트 교육에 대한 연구 결과24에 따르면 이 모델은 레지던트가 성과 데이터에 대한 반성적이고 목표 지향적인 토론에 참여하고 코칭을 지원하며 변화 계획의 협력적 개발을 가능하게 하는 데 효과적이었습니다. 그러나 당시에는 문헌에서 확인되고 표 1에 강조된 바와 같이 코칭의 특정 기술에 대한 심층 분석을 수행하지 않았습니다.  
To understand how these skills are used in the context of postgraduate medical education, we reviewed data from our earlier international study that applied an evidence- and theory-based feedback and coaching model in residency education and assessment, the R2C2 (relationship, reactions, content, coaching) model.24 Competency-based medical education relies on learners receiving regular feedback to enable them to progress through various milestones to achieve competency.25-27 However, residents continue to report receiving infrequent and suboptimal feedback, which diminishes its usefulness and reduces the resident's motivation and ability to improve. The R2C2 model was developed to address these issues and to enhance acceptance and use of the feedback provided. The model includes four phases:

• (i) relationship building;
• (ii) exploring reactions to feedback;
• (iii) exploring understanding of feedback content, and
• (iv) coaching for change including development of a Learning Change Plan (LCP).

Its development was founded upon three bodies of theory and research, which provide the guidance and sensitising concepts for R2C2 use and its evaluation. These include humanism and learner-centredness, informed self-assessment, and the science of behaviour change.3 Results of the study in residency education24 showed the model was effective in engaging residents in a reflective, goal-oriented discussion about performance data, supporting coaching and enabling collaborative development of a change plan. However, at that time, we did not perform an in-depth analysis for the specific skills of coaching, as identified in the literature and highlighted in Table 1.

본 연구에서는 코칭 단계의 데이터를 재분석하여 문헌 검토에서 확인된 효과적인 코칭을 위한 핵심 기술을 슈퍼바이저가 사용하는지 확인했습니다. 본 연구의 목표는 수퍼바이저가 레지던트와의 피드백 세션에서 확인된 코칭 기술을 어떻게 사용하는지 이해하는 것이었습니다. 구체적인 연구 질문은 다음과 같습니다: 
The current study reanalyses the data from the coaching phase to determine supervisor use of the critical skills for effective coaching identified from the literature review. The goal of our study was to understand supervisors’ use of the identified coaching skills in their feedback sessions with residents. Specific research questions included:

1. 슈퍼바이저는 어떤 특정 프로세스 및 콘텐츠 중심 기술을 사용했나요? 
   
2. 어떻게 사용했나요? 
   
3. 각 기술을 가장 잘 설명하고 예시하는 방법은 무엇인가요? 

 

1. Which specific process- and content-oriented skills did supervisors use?
2. How did they use them?
3. How is each skill best described and exemplified?

연구 방법
Methods

연구 설계
Study design

이 질적 연구는 Sargeant 등24의 연구 데이터에 대한 2차 분석에 중점을 두었습니다. 모든 저자(HA, JML, MGZ, KDK, JS)는 모집, 분석, 평가 및 해석을 포함하여 원래 연구의 모든 측면에 참여했습니다. 이 연구에서는 캐나다, 미국, 네덜란드의 5개 다양한 대학원 의학 교육 프로그램에서 (i) 마취과, (ii 가정의학과, (iii 내과, (iv 정형외과, (v 정신과)의 수퍼바이저와 레지던트 쌍 그룹이 모집되었습니다. 교수진으로 해당 레지던트와 평가 및 피드백 회의를 진행하는 슈퍼바이저는 프로그램 디렉터를 통해 각 프로그램에서 모집되었습니다. 대부분의 경우 수퍼바이저와 레지던트는 서로 아는 사이였지만, 몇몇 경우 수퍼바이저와 레지던트가 첫 대화 전에 만난 적이 없는 경우도 있었습니다. 레지던트는 정기적인 교육 세션과 회의에서 프레젠테이션을 통해 모집되었습니다. 
This qualitative study focused on secondary analysis of data from the Sargeant et al.24 study. All authors (HA, JML, MGZ, KDK and JS) were involved in all aspects of the original study including recruitment, analysis, assessment and interpretation. In that study, dyads of supervisors and residents were recruited from five diverse postgraduate medical education programmes in Canada, USA and the Netherlands: (i) anesthesia; (ii) family medicine; (iii) internal medicine; (iv) orthopedics, and (v) psychiatry. Supervisors who were faculty members and would normally conduct assessment and feedback meetings with the respective resident were recruited from each programme through the programme directors. In most situations, the supervisor and resident were known to each other, though in a few instances the supervisor and resident had not met prior to the initial conversation. Residents were recruited through presentations at regular teaching sessions and meetings.

각 수퍼바이저는 첫 번째 세션 전에 코칭 접근 방식을 촉진하기 위한 특정 문구의 예를 제공하는 등 모델 사용에 대한 교육을 받았습니다. 세션은 정기 프로그램 평가 회의 중에 진행되었습니다. 피드백 및 코칭 회의 전에 각 수퍼바이저는 피드백 및 코칭을 제공하기 전에 long OSCE를 관찰한 프로그램 중 하나를 제외하고는 레지던트의 성과와 관련된 일반적인 진행 데이터(예: 일일 면담 양식, 훈련 중 평가)를 가지고 있었습니다.
Each supervisor was trained in using the model prior to their first session, including being provided examples of specific phrases to promote a coaching approach. The sessions occurred during the regular programme assessment meetings. Prior to the feedback and coaching meeting, each supervisor had usual progress data related to the residents’ performance (e.g. daily encounter forms, in-training evaluations) except for one of the programmes in which the supervisors observed a long objective structured clinical examination prior to providing feedback and coaching.

각 쌍은 몇 달 간격으로 두 번의 피드백 세션을 위해 만났으며 각 세션이 끝난 후 디브리핑 인터뷰에 별도로 참여했습니다. 세션과 디브리핑 인터뷰는 오디오 녹음 및 필사되었습니다. 총 40명의 레지던트와 17명의 슈퍼바이저가 연구에 참여했습니다.
Each dyad met for two feedback sessions several months apart and participated separately in debrief interviews after each session. Sessions and debrief interviews were audiotaped and transcribed. A total of 40 residents and 17 supervisors participated in the study.

현재 분석을 위해 5개의 프로그램에서 각각 세 쌍을 선정하여 피드백 세션의 데이터를 조사했습니다. 각기 다른 수준의 레지던트를 대표할 수 있도록 의도적으로 선정되었으며, 각자의 교육 단계에 따라 예상되는 수준의 성과를 보이는 레지던트와 하나 이상의 성과 문제로 어려움을 겪고 있는 것으로 보이는 레지던트가 포함되었습니다. 이들을 선정하기 위해 각 현장의 연구팀원들은 피드백 기록을 검토하여 우수한 것으로 보이는 레지던트와 더 어려움을 겪고 있는 것으로 보이는 레지던트를 식별했습니다.
For the current analysis, we selected three dyads from each of the five programmes and examined data from the feedback sessions. The dyads were purposively selected to represent residents at different levels of performance and included those who appeared to be performing at the expected level for their stage of training and those who appeared to be struggling with one or more performance issues. To select them, the feedback transcripts were reviewed by the research team members at each site to identify those residents who appeared to be excelling and those who appeared to be more challenged.

데이터 분석
Data analysis

피드백 세션 기록 데이터를 분석하기 위해 Ritchie와 Spencer28가 처음 설명하고 다른 사람들에 의해 정교화된 프레임워크 분석(FA) 방법을 사용했습니다.29-31 프레임워크 분석은 기존 문헌에서 도출된 프레임워크를 기반으로 데이터를 분석하는 데 적합한 방법으로 선택되었습니다. 프레임워크 분석은 데이터 내 및 데이터 간 비교를 통해 데이터 집합의 주제별 분석에 대한 체계적인 접근 방식을 제공하여 공통점과 차이점을 식별합니다. 데이터의 서로 다른 부분 간의 관계에 초점을 맞추기 전에 데이터의 맥락적 요소를 유지하여 연구 질문에 대한 설명적이고 설명적인 결론을 쉽게 도출할 수 있도록 합니다. 
We analysed the feedback session transcript data using the Framework Analysis (FA) method initially described by Ritchie and Spencer28 and elaborated on by others.29-31 Framework Analysis was chosen as an appropriate method for analysis of data based on a framework derived from the pre-existing literature. Framework Analysis provides a systematic approach to thematic analysis of the data set through comparison within and across the data to identify common and divergent aspects. The contextual elements of the data are maintained before focusing on relationships between different parts of the data thereby facilitating descriptive and explanatory conclusions to shed light on the study questions.

분석 절차 및 결과의 엄격성과 신뢰성을 보장하기 위해 표준 질적 절차를 사용했습니다.32, 33 여기에는 팀원들이 짝을 이루어 각 기록을 분석하고 해석과 결과에 대해 서로 토론한 다음 더 큰 규모의 팀과 토론하는 것이 포함되었습니다. 각 분석 수준에서 토론을 통해 차이점을 파악하고 필요한 경우 데이터로 돌아가 해결했습니다. 팀 전체가 요약본을 공유하고 결과에 대한 비판적인 토론을 진행했습니다. 편견을 최소화하기 위해 각 사이트에서 전공의 평가를 담당한 팀원은 자신의 사이트 기록은 분석하지 않았습니다. 또한, 팀원들이 전체적으로 성찰하고 반성하도록 장려했습니다. 
We used standard qualitative procedures for ensuring the rigour and trustworthiness of analysis procedures and results.32, 33 These included the pairing of team members to analyse each transcript and discussion of their interpretations and findings with each other and then the larger team. At each level of analysis, differences were identified and resolved through discussion and by returning to the data if required. Summaries were shared and critical discussions of findings occurred with the whole team. To minimise bias, team members who were responsible for assessment of residents in their respective site, did not analyse transcripts from their own site. Team members were also encouraged to be reflective and reflexive throughout.

우리는 다음과 같은 5단계 FA 프로세스를 따랐습니다:
We followed the five-stage FA process involving:

익숙해지기
Familiarisation

저자(HA, JML, MGZ, KDK, JS)는 각 피드백 세션의 녹취록을 적어도 한 번 이상, 많게는 여러 번 읽으면서 녹취록 데이터에 익숙해졌습니다. 저자 중 4명(HA, JML, JS, MGZ)은 각각 7~8개의 다이아드에 대한 피드백 세션의 녹취록을 검토하여 문헌에 설명되어 있고 표 1에 제시된 대로 프로세스 및 내용 중심 코칭 기술을 사용한 증거를 찾았습니다.
The authors (HA, JML, MGZ, KDK and JS) were familiar with the transcribed feedback session data, having read through each of the transcripts at least once and often several times. Four of the authors (HA, JML, JS, MGZ) each reviewed the transcribed feedback sessions for seven to eight dyads, looking for examples of evidence of use of process- and content-oriented coaching skills as described in the literature and set out in Table 1.

주제별 프레임워크 파악하기
Identifying a thematic framework

1단계의 데이터를 검토한 후, 추가 논의를 통해 이 분석을 위해 제안된 프로세스 및 내용 중심 코칭 기술 프레임워크의 적합성을 확인했습니다.
After reviewing the data from Stage 1, further discussion affirmed the appropriateness of the proposed framework of process- and content-oriented coaching skills for this analysis.

색인화
Indexing

네 명의 저자(HA, JML, JS, MGZ)가 각각 프레임워크에 데이터를 입력하고 추가 범주가 필요한지 여부를 고려했습니다. 데이터는 Microsoft® Excel 스프레드시트(미국 워싱턴주 레드먼드 소재 Microsoft Corp.)에 컴파일되어 다이애드 내 및 다이애드 간 검토를 위해 사용되었습니다. 매트릭스 전반의 데이터를 검토하기 위해 지속적인 비교 접근 방식을 사용했습니다.
Each of the four authors (HA, JML, JS and MGZ) entered data into the framework and considered whether further categories were needed. The data was compiled into a Microsoft® Excel spreadsheet (Microsoft Corp., Redmond, WA, USA) for review within and across dyads. A constant comparative approach was used to review data across the matrix.

차트 작성
Charting

조를 이루어 각 프로세스 및 콘텐츠 범주에 대한 스프레드시트에서 각 기술이 어떻게 작동하는지를 설명하는 요약과 함께 이러한 기술이 최적으로 사용된 경우와 활용이 제대로 안 된 경우의 예를 작성했습니다.
Working in pairs, we created summaries from the spreadsheets for each of the process and content categories that described how each of the skills appeared to function, along with examples of when these skills were optimally used and when utilisation was less successful.

매핑 및 해석
Mapping and interpretation

확인된 프로세스 및 콘텐츠 중심 기술에 대한 반복적인 토론을 통해 데이터를 더 자세히 탐색하고 새로운 중요한 주제를 파악하고, 합의에 도달하고, 코칭에 대한 다른 설명과 우리의 작업을 비교하고, 의료 환경에서 코칭의 고유한 측면을 식별할 수 있었습니다.
Through iterative discussion of the process- and content-oriented skills identified, we were able to explore the data further and identify new overarching themes, reach consensus, compare our work with other descriptions of coaching and identify unique aspects of coaching in the medical setting.

결과 
Results

결과 발표는 참가자에 대한 설명으로 시작하여 '색인화' 및 '차트화' 단계의 분석 결과, 즉 개별 코칭 기술에 대한 설명과 데이터에서 나타난 중요한 주제를 식별한 '매핑 및 해석' 단계의 결과로 이어집니다.
The presentation of the results begins with a description of the participants followed by the findings of the ‘Indexing’ and ‘Charting’ stages of analysis, i.e. the descriptions of the individual coaching skills, and second, findings of the ‘Mapping and Interpretation’ stage in which we identified overarching themes that emerged from the data.

인구 통계
Demographics

참가자는 15쌍의 수퍼바이저와 레지던트(각 사이트에서 3명씩)로 구성되었습니다. R2(레지던트 2년차)부터 R5까지 남성과 여성 레지던트, 그리고 남성과 여성 수퍼바이저가 모두 섞여 있었습니다. 1982년에서 2001년 사이에 의과대학을 졸업한 수퍼바이저들은 다양한 의료 경험을 가지고 있었으며 레지던트들에게 매년 최소 4회 이상 공식적인 피드백을 제공한 경험이 있었습니다. 
Participants included 15 dyads of supervisors and residents (three from each site). There was a mix of male and female residents from R2 (Second year resident) to R5 and both male and female supervisors. Having graduated from medical school between 1982 and 2001, supervisors had a range of medical experience and were experienced in giving formal feedback to residents, which they provided at least four times each year.

인덱싱 및 차트 작성
Indexing and charting

첫 번째 분석 수준에서는 각 과정 및 내용 중심 범주에 포함된 술기에 초점을 맞추고 추가 술기가 기술되지 않았는지 확인했습니다. 프로세스 및 콘텐츠 중심 스킬은 각각 표 2와 표 3에 나와 있습니다. 이 표에는 문헌과 데이터 분석에서 도출된 각 코칭 스킬에 대한 간략한 설명이 나와 있습니다. 또한 각 스킬에 대한 데이터에서 각 스킬의 효과적인 사용에 대한 예시를 제시하고 덜 효과적인 스킬 사용에 대해 설명하며, 후자는 종종 부재하는 것으로 나타납니다. 다음 단락에서는 스킬이 어떻게 사용되었는지에 대한 개요를 제공합니다. 
The first level of analysis focused on skills included in each of the process- and content-oriented categories and ensuring no additional skills were described. Process- and content-oriented skills are set out in Tables 2 and 3, respectively. The tables provide brief descriptions of each coaching skill derived from both the literature and the data analysis. The tables also provide, from the data for each skill, an exemplar quote of effective use of each skill and describe less effective skill use, the latter often demonstrated by being absent. The following paragraphs provide an overview of how the skills were used.

 

과정 중심 기술
Process-oriented skills

과정 중심 기술의 경우, 효과적인 수퍼바이저가 [코칭 세션을 위한 준비]를 하는 예로는 레지던트의 평가 보고서 검토와 레지던트의 교육 수준에 대한 기대치 대비 진행 상황 파악이 있었습니다. LCP에 대한 인식과 후속 세션에서의 후속 조치도 중요했지만, 이 측면에 대한 관심은 다양했습니다. 대부분의 수퍼바이저는 평가 데이터에 익숙해 보였지만, 일부 수퍼바이저는 레지던트 상황과 LCP의 중요성에 대해 잘 알지 못하는 것으로 나타났습니다.
For process-oriented skills, examples of effective supervisor preparation for the coaching session included review of the residents’ assessment reports and understanding the residents’ progress relative to expectations for their training level. Awareness of the LCP and follow-up in subsequent sessions were also important; however, there was variable attention to this aspect. Most supervisors appeared familiar with the assessment data, but some were less aware of the resident context and the importance of the LCP.

이러한 맥락의 부족은 [학습자의 준비시키기]를 살펴볼 때 더욱 두드러졌습니다. 레지던트들은 코칭 모델로의 전환과 이에 따른 기대치에 대해 혼란스러워하거나 인식하지 못하는 경우가 많았습니다. 반면에 일부 코치는 코칭 세션의 목적과 과정을 모두 설명하며 LCP의 중요성을 강조했습니다.
This lack of context for the discussion was more marked in examining the preparation of the learner. Residents often seemed confused or unaware of the shift to a coaching model and the expectations this placed on their contribution to the process. On the other hand, some coaches outlined both the purpose and process of the coaching session and stressed the importance of the LCP.

모든 슈퍼바이저는 [긍정적이고 존중하는 학습 관계]를 효과적으로 구축하고 유지하는 것으로 나타났습니다. 일부 슈퍼바이저는 레지던트와 이전에 관계를 맺은 적이 있어 코칭 세션 외부에서 습득한 지식을 바탕으로 토론을 강화하는 것으로 보였습니다. 그러나 이전에 접촉한 적이 없는 다이애드의 경우, 슈퍼바이저들은 지속적인 개선에 초점을 맞춘 성공적인 관계를 구축할 수 있었습니다.
All supervisors demonstrated effective building and maintaining of positive and respectful learning relationships. Some supervisors had previous relationships with residents that appeared to enhance the discussion based on the knowledge acquired outside of the coaching session. However, in dyads without previous contact, supervisors were able to establish a successful relationship focused on continual improvement.

슈퍼바이저들은 학습자 중심의 촉진적 접근법 또는 미시적 기술34 을 효과적으로 사용하는 다양한 사례를 제공했습니다(표 4). 

• 평가 보고서에 대한 레지던트의 반응을 이끌어내고, 
• 레지던트의 말을 주의 깊게 경청하고, 
• 이해를 보장하기 위해 열린 질문을 사용하고, 
• 성찰과 자기 비평을 촉진

일부는 세션의 모든 단계에서 이러한 기법을 효과적으로 사용했으며, 어려움을 겪고 있는 전공의에게 이러한 기법을 계속 효과적으로 사용했습니다.
Supervisors provided numerous examples demonstrating effective use of learner-centered facilitative approaches, or micro skills,34 such as

• eliciting residents’ reactions to their assessment reports,
• listening attentively to the resident,
• using open questions to ensure understanding and
• promoting reflection and self-critique (Table 4).

Some demonstrated effective use of these techniques throughout all phases of the session, and they continued to use these techniques effectively for residents experiencing challenges.

일부 슈퍼바이저는 통찰력이 부족한 것으로 보이는 레지던트에게 보다 지시적인 접근 방식을 사용했습니다. 조력적인 코칭 기법보다는 [지시적인 코칭 기법]에는 다음 것이 포함되었습니다.

• 주로 폐쇄형 질문을 하고,
• 듣기보다 말하는 데 더 많은 시간을 할애하며,
• 조력적이기보다는 지시적인 태도를 취하는 것

또한 레지던트가 서면으로든 구두로든 LCP를 작성할 때 더 많은 리더십을 발휘하는 것을 의미했습니다. 
Some supervisors used more directive approaches for residents who appeared to lack insight. More directive rather than facilitative coaching techniques included

• asking more close-ended questions,
• spending more time speaking than listening and
• being more directive than facilitative.

It also meant taking more leadership in completion of the LCP, whether written or only oral, for the resident.

마지막으로, 유연성은 레지던트의 필요에 따라 소수의 수퍼바이저만이 보여준 프로세스 기술이었습니다. 콘텐츠에 대한 유연성은 예상치 못한 평가로 인해 강한 감정적 반응이 유발되어 보다 집중적이고 집중적인 접근이 필요했던 두 가지 환경에서 입증되었습니다. 두 경우 모두 수퍼바이저는 레지던트의 긴급한 요구에 대응하여 이러한 긴급한 우선순위가 해결될 때까지 다른 잠재적 탐색 목표를 명시적으로 따로 설정했습니다. 또한 역량 격차를 파악하고 해결하기 위해 수퍼바이저가 대화에서 더 지시적인 태도를 취해야 하는지에 대한 결정에 있어서도 유연성을 보였습니다. 특히 레지던트가 토론을 준비할 때 코칭 세션의 목표가 명시적으로 논의되지 않은 경우, 코칭을 유연하게 적용하지 않는 것도 효과에 영향을 미쳤습니다. 

Finally, flexibility was a process skill displayed by only a few supervisors in response to resident needs. Flexibility around content was demonstrated in two settings where unexpected assessments triggered a strong emotional response, which required a more intensive, focused approach. In both cases, the supervisors were responsive to the acute needs of the resident, explicitly setting aside other potential goals for exploration until these emergent priorities had been resolved. Flexibility was also noted around decisions as to whether the supervisor needed to become more directive in the conversation to ensure gaps in competency were identified and addressed. Inflexible application of coaching also impacted effectiveness, especially if the aims of the coaching session were not explicitly discussed as part of preparing the resident for the discussion.

 

콘텐츠 중심 기술
Content-oriented skills

내용 중심 기술에는 다음이 포함되었습니다. 

• 평가 및 피드백 데이터의 의미에 대한 공통된 이해,
• 개선이 필요한 영역의 공동 우선순위 지정,
• LCP 공동 개발

슈퍼바이저는 제공된 피드백을 탐색하고 레지던트의 이해와 수용에 대한 토론에 참여할 수 있었습니다. 일부 수퍼바이저는 레지던트가 피드백 데이터에 거부감을 보일 때 어려움을 겪었고, 일부 수퍼바이저는 위에서 언급한 것처럼 데이터에 대한 교훈적인 설명으로 되돌아갔습니다.
Content-oriented skills included

• developing a common understanding of the meaning of the assessment and feedback data,
• collaborative prioritisation of areas for improvement and
• co-development of an LCP.

Supervisors were able to explore the feedback provided and engage the resident in a discussion about their understanding and acceptance. Some supervisors struggled when residents appeared resistant to feedback data and some reverted to more didactic explanations of the data, as noted above.

피드백에 대한 토론을 통해 부족한 점과 개선이 필요한 잠재적 영역을 파악한 후 성장을 도모해야 했습니다. 일부 레지던트는 목표를 파악하기 위해 협력적인 토론에 참여할 수 있었습니다. 다른 대화를 통해 감독자가 개선 목표와 접근 방식을 파악하는 경우도 있었는데, 이는 종종 전공의의 의견을 반영할 공간 없이 이루어졌습니다. 이러한 현상은 의사소통의 미세 기술을 사용하는 데 능숙하지 않은 것으로 보이는 소수의 수퍼바이저들에게서 가장 두드러졌습니다. (표 4)
Discussion of the feedback needed to be followed by identifying gaps and potential areas for improvement if growth was to occur. Some residents were able to engage in a collaborative discussion to identify goals. Other conversations led to supervisors identifying goals and approaches for improvement, often without space for resident input. This was most noticeable for the few supervisors who appeared less skilled in using communication micro skills. (Table 4)

[목표 설정에 초점을 맞추는 것]은 협업 토론의 중요한 요소였습니다. 레지던트나 수퍼바이저가 목표 설정의 특정 측면으로 토론을 몰아가는 경우가 많았으며, 이러한 집중은 평가 가능한 목표를 명확하게 표현하기 위해 명시적인 전략을 사용하는 LCP를 사용함으로써 촉진될 수 있었습니다. 그러나 때때로 슈퍼바이저가 LCP를 작성할 때 대화적이고 촉진적인 접근 방식을 취하지 못하고, 목표 설정을 촉진하는 진정성 있고 유용한 전략이 아니라, 연구의 요구 사항을 충족하기 위한 체크리스트로 사용한 것으로 나타났습니다. 구체적이고 정량화 가능한 목표에 대해 논의하지 않았기 때문에 두 번째 피드백 세션에서 평가한 대로 행동 변화가 최소화되었습니다. 목표가 논의되었더라도 서면으로 작성된 LCP가 없으면 검색이 불가능하거나 목표가 잊혀져 후속 조치에 지속적으로 장애가 발생했습니다. 두 번째 세션에서 목표에 대한 후속 조치는 책임감과 성공적인 목표 달성을 향상시키는 것으로 나타났습니다.
Focus on goal setting was a crucial component of the collaborative discussion. Often either the resident or the supervisor pushed the discussion towards specific aspects of goal setting, and this focus was facilitated by using an LCP that employed explicit strategies to articulate an assessable goal or goals. However, occasionally it appeared that supervisors failed to achieve a conversational, facilitative approach to the creation of the LCP and used it as a checklist to meet the requirements of the research study rather than as an authentic, useful strategy to facilitate goal setting. Failing to discuss specific, quantifiable goals minimised behavioural change as assessed in the second feedback session. Even if goals were discussed, the lack of a written LCP consistently impaired follow-up because it was not retrievable or goals were forgotten. Subsequent follow-up of the goals at the second session appeared to enhance accountability and successful goal achievement.

마지막으로, 제안된 목표에 대한 [전공의의 헌신을 보장]하는 것도 도움이 되었습니다. 슈퍼바이저가 일방적으로 격차와 목표를 제안할 때는 이러한 현상이 나타나지 않아 목표 개발의 효과성에 의문이 제기되었습니다.
Finally, ensuring residents’ commitment to the proposed goals was also helpful. This was not seen when supervisors unilaterally suggested gaps and goals, calling into question the effectiveness of goal development.

매핑 및 분석
Mapping and analysis

슈퍼바이저의 개별 코칭 기술 사용을 고려할 때, 이 단계에서 수행된 고차원 분석에서 세 가지 중요한 주제가 나타났습니다. 이는 다음과 같습니다:

• (i) 과정과 내용의 상호 연결성,
• (ii) 자기 주도성 장려와 발전 및 역량 보장 사이의 긴장감,
• (iii) 대화와 독백 사이의 균형.

In considering supervisors’ use of individual coaching skills, three overarching themes emerged from the higher order analysis carried out during this stage. These were:

• (i) the interconnectedness of process and content;
• (ii) tension between encouraging self-direction and ensuring progression and competence; and
• (iii) the balance between a dialogue and a monologue.

과정과 내용의 상호 연결성
Interconnectedness of process and content

변화와 학습을 계획하는 데 필요한 [의미 있는 콘텐츠]를 이끌어내기 위해서는 [우수한 프로세스 기술]이 필요한 것으로 나타났습니다. 예를 들어, 숙련도가 낮은 슈퍼바이저는 [성찰을 촉진하고 전공의의 의견을 구하기 위해 질문]할 가능성이 낮고 조언을 제공할 가능성이 높았습니다. 이로 인해 전공의들의 참여도가 떨어졌고, 결과적으로 목표와 계획을 함께 개발하는 데 참여할 가능성이 낮거나 초대받지 못한 경우도 있었습니다. 이러한 상황에서는 두 번째 피드백 세션에서 평가한 바와 같이 슈퍼바이저가 지시한 목표에 동의하더라도 일반적으로 이를 실행할 가능성이 낮은 것으로 나타났습니다. 마찬가지로, [토론의 근거가 되는 콘텐츠를 활용]하지 않으면 의미 있는 목표와 적절한 실행 계획을 파악하기 어려웠습니다. 프로세스는 콘텐츠를 뒷받침하는 반면, 콘텐츠는 중요하고 구체적인 목표와 그 실행에 관한 의미 있는 토론을 생성하는 데 필요합니다. 
Good process skills appeared to be required to elicit meaningful content needed to plan for change and learning. For example, less skilful supervisors were less likely to ask questions to promote reflection and seek the residents’ views and more likely to provide advice. This led to less engaged residents who in turn were less likely (or sometimes not invited) to participate in co-development of goals and a plan. In this situation, even if they acquiesced to a supervisor-directed goal, they appeared generally less likely to follow through, as assessed in the second feedback session. Similarly, without utilising content to ground the discussion, it was difficult to identify meaningful goals and appropriate action plans. Process underpins content, whereas content is required to generate a meaningful discussion around significant, specific goals and their implementation.

자기 주도성을 장려하면서도 역량으로의 발전을 보장하는 것 사이의 긴장감
Tension between encouraging self-direction yet ensuring progression to competence

[레지던트가 기대 수준 이상의 역량]을 발휘하는 경우, 슈퍼바이저는 여전히 목표 설정의 필요성을 강조하면서도 레지던트의 목표를 확인하고 함께 실행 계획을 수립하는 데 더 많은 노력을 기울이는 것으로 나타났습니다. 그러나 [레지던트가 실적이 저조하거나 목표를 파악하지 못하는 것]처럼 보이면 코치들은 여전히 좋은 프로세스 기술을 사용하더라도 거의 일관되게 대화를 부족한 영역으로 명시적으로 유도했습니다. 이러한 경우, 코치들은 레지던트에게 목표와 실행 계획을 확인하도록 유도하거나, 때로는 여러 번의 프롬프트를 통해 확인하지 못하는 것처럼 보이는 경우 레지던트를 대신하여 확인했습니다. 후자의 경우, 코치는 자신이 파악한 내용에 대해 레지던트의 동의를 구했습니다. 대부분의 코치는 그 순간에 레지던트의 역량 수준을 진단하고 촉진적 접근 방식이 가장 적합한지 지시적 접근 방식이 가장 적합한지 결정할 수 있는 것으로 나타났습니다. 
When residents were performing at or above their expected level of competence, supervisors, although still promoting the necessity of establishing goals, appeared more likely to confirm the resident's goals and work with them to co-develop the action plan. However, when residents appeared to be underperforming or unable to identify a goal, coaches almost uniformly, although still employing good process skills, explicitly directed the conversation towards gap areas. In these cases, they also prompted the resident to identify a goal and action plan, sometimes with multiple prompts, or identified them for the resident if he or she appeared unable. In the latter case, they would ask for the resident's agreement with what they had identified. It appeared that most coaches were able, in the moment, to diagnose the resident's level of competence and decide whether a facilitative or directive approach would be most appropriate.

대화와 독백 사이의 균형 잡기
Balance between a dialogue and a monologue

많은 슈퍼바이저가 커뮤니케이션 미시 기술을 사용하여 성찰을 촉진하고, 레지던트의 내용과 맥락에 대한 이해를 명확히 하고, 후속 토론 및 실행 계획의 초점을 공동 개발하는 협력적 코칭 대화를 구축할 수 있었습니다. 그러나 일부 수퍼바이저는 교육을 받았음에도 불구하고 레지던트에게 필요한 정보만 전달하고, 성과 격차를 파악하고, 광범위한 조언을 제공하는 데만 집착했습니다. 이러한 경우 대화는 레지던트가 제안된 해석에 동의하는지 확인하거나 슈퍼바이저가 설정한 목표에 대한 헌신을 확인하기 위한 [최소한의 확인도 없는 독백]에 가까웠습니다. 레지던트가 어려움을 겪고 있을 때 슈퍼바이저의 지시를 강화해야 하는 것처럼 보였지만, 일부 슈퍼바이저는 예상 역량 수준에 도달한 레지던트에게도 이러한 접근 방식을 고수했습니다. 이러한 경우 후속 피드백 세션에서 레지던트의 목표 및 실행 계획 달성도를 검토할 때 완료도가 낮은 것으로 나타났습니다. 교육생은 표면적으로는 제안에 동의하지만, 역량을 향한 여정에서 자신감과 자기 효능감을 개발할 기회를 제한하는 제안된 목표를 무시하는 것으로 보입니다.
Many supervisors were able to establish a collaborative coaching dialogue using the communication micro skills to promote reflection, clarify the resident's understanding of both the content and context and co-develop the focus of the subsequent discussion and action plan. However, some supervisors, despite training, persisted solely in telling residents what they needed to know, identified performance gaps and provided extensive advice. In these cases, the conversation was essentially a monologue with minimal verification with the resident to ensure agreement with the proposed interpretation or to confirm commitment to the supervisor-established goals. Although increases in supervisor direction seemed to be required when residents were struggling, some supervisors persisted with this approach even with residents at expected competency levels. In these cases, when reviewing resident achievement of the goal and action plan in the follow-up feedback session(s), there appeared to be less completion. It appears that the trainee can ostensibly agree to the suggestions but ignore the suggested goals restricting opportunities for the development of self-confidence and self-efficacy in their path towards competence.

토론
Discussion

우리가 아는 한, 이 연구는 실제로 의학교육 코칭에 사용되는 개별 기술을 조사한 최초의 연구입니다. 이 논문은 3개국의 5개 레지던트 프로그램에서 코칭의 역학 관계에 대한 통찰력을 제공합니다. 이 논문은 문헌에서 도출된 과정 및 내용 코칭 기술의 사용을 확인하고 코칭의 중요한 특징인 과정과 내용의 상호 연결성, 레지던트가 독립을 위해 노력할 때 레지던트와 감독자 사이에 발생할 수 있는 긴장감, 코칭 대화에서 대화와 독백 사이의 균형을 이루는 것의 중요성을 확인했습니다. 
To the best of our knowledge, this is the first study to examine the individual skills used in medical education coaching in practice. This paper provides insights into the dynamics of coaching across five different residency programmes in three countries. It confirms the use of process and content coaching skills derived from the literature and identified overarching features of coaching: the interconnectedness of process and content; the tension that can occur between residents and supervisors as the residents strive for independence, and the importance of achieving a balance between dialogue and monologue in coaching conversations.

프로세스 및 콘텐츠 코칭 기술
Process and content coaching skills

R2C2 모델에는 최종 코칭 단계를 시작하기 전에 [수퍼바이저-레지던트 관계, 성과 피드백에 대한 레지던트의 반응, 피드백 내용에 대한 이해에 초점을 맞추는 활동]이 포함됩니다. 이 세 가지 활동은 성공적인 코칭에 필수적이라고 생각하는 프로세스 지향 코칭 기술을 반영합니다. 그러나 이 연구에서는 이러한 코칭 접근 방식을 구체적으로 뒷받침하는 기술에 대한 설명을 식별하고 확장할 수 있었습니다.
The R2C2 model includes a focus on the supervisor–resident relationship, the resident's reaction to their performance feedback and their understanding of the feedback content prior to initiating the final coaching phase. These three activities reflect process-oriented coaching skills we believe are integral to successful coaching. However, in this study, we were able to identify and expand the description of the skills that specifically underpin this coaching approach.

[코칭을 위한 준비]는 효과적인 토론을 위한 무대를 설정하고 평가 자료뿐만 아니라 레지던트의 현재 경험과 향후 로테이션을 파악하고 이해하는 것을 포함했습니다. 레지던트의 상황에 대한 이해가 명확하지 않은 경우도 있었지만 자료에 대한 인식은 일관되게 관찰되었습니다. [코칭 경험을 위한 레지던트의 준비]는 일관되지 않았으며, 참여를 높이려면 코칭을 지원하는 교육적 기반을 포함한 접근 방식에 대해 레지던트에게 교육하고 자기 주도적 학습, 자기 성찰 및 역량 강화에 대한 개요를 제시하는 것이 중요할 것입니다.24
Preparation for coaching set the stage for effective discussion and included identifying and understanding not only the assessment materials but also the residents’ current experience and future rotations. Awareness of the materials was consistently observed although understanding of the resident context was sometimes not evident. Preparation of the resident for the coaching experience was inconsistent and to enhance participation, it would be important to educate residents about the approach including the educational foundations that support coaching and outline the proposed enhancement of self-directed learning, self-reflection and the journey to competence.24

[관계 개발]은 거의 보편적으로 입증되었습니다. R2C2 연구를 위한 교육과 샘플 촉진 진술서 제공이 이 기술에 도움이 되었을 수 있습니다.24 이 연구에서 좋은 코칭 관계는 이전의 상호작용에 의존하지 않았지만, 일단 코칭 다이아드가 형성되면, 종적 관계의 발전은 성공적인 코칭 경험의 중요한 구성 요소로 확인되었으며, 이는 다른 연구에서 뒷받침되는 결과입니다.11, 35, 36 이것은 의학교육 코칭과 다른 환경에서의 코칭 간에 가장 어려운 차이점 중 하나일 수 있습니다. Watling 등37에 따르면 의학교육과 스포츠 및 의학 코칭에 모두 익숙한 의사들은 이러한 비의료 환경에서 [관계의 기간]이 길수록 [신뢰를 쌓을 수 있는 기회]가 더 많아져 [피드백의 적절성, 정확성, 의도]에 영향을 미쳐 더 [구체적이고 비판적인 피드백이 전달되고 통합]될 수 있다고 언급했습니다. 연구진은 관계의 산발적인 특성으로 인해 현재의 의학교육 환경에서는 이를 달성하기 어렵다고 지적했습니다. 

Relationship development was almost universally demonstrated. Training for the R2C2 study and providing sample facilitative statements may have assisted this skill.24 Although good coaching relationships were not dependent on previous interaction in this study, once within the coaching dyad, the development of a longitudinal relationship was identified as a crucial component of a successful coaching experience, a finding supported by other studies.11, 35, 36 This may be one of the most challenging differences between medical education coaching and coaching in other settings. Watling et al.,37 found that physicians who were familiar with both medical education and sports and medicine coaching noted that the length of the relationship in these non-medical settings provided more opportunities to develop trust which impacted the perceived appropriateness, accuracy and intent of the feedback allowing more specific and critical feedback to be delivered and integrated. They noted that the more sporadic nature of relationships makes this less attainable in the current medical education environment.

또한 코칭 세션에서 원활한 의사소통을 반영하고 성찰과 자기 평가를 촉진하는 [마이크로 스킬]도 확인했습니다.38 이러한 기술은 일부 수퍼바이저에게 더 어려운 것으로 나타났습니다. 또한 수퍼바이저는 다음으로 인해 전공의의 요구를 해결하는 능력이 제한될 수 있습니다.

• 전공의의 감정을 상하게 하거나 자존감을 손상시킬 수 있다는 두려움14
• 전공의에게 잠재적으로 해가 될 수 있는 언어를 사용하지 못하게 하는 기관의 예의와 우수성을 가정하는 문화12 

이러한 미세 기술을 능숙하게 사용하기 위해 보다 집중적인 교육을 제공하는 것이 도움이 될 수 있습니다. 마찬가지로, 이러한 미세 기술에 대한 더 나은 기반을 제공하면 감독자의 유연성이 향상되어 적절한 경우 중요하고 긴급한 문제로 토론의 방향을 전환할 수 있습니다.
We also identified micro skills in the coaching sessions that reflect good communication and promote reflection and self-assessment.38 These skills appeared to be more challenging for some supervisors. Supervisors also may be limited in their ability to address resident needs

• by fears of hurting residents’ feelings or damaging self-esteem14 and
• by institutional cultures of politeness and assumed excellence in which language that is potentially damaging to the resident is discouraged.12 

It may be helpful to provide more intensive training to develop competent use of these micro skills. Similarly, providing a better grounding in these micro skills may enhance supervisor flexibility allowing them to pivot the discussion towards crucial, emergent issues when appropriate.

콘텐츠 중심 기술은 [성과 격차, 목표 설정, 후속 모니터링이 가능한 구체적이고 달성 가능한 목표 개발]에 대한 공동 논의 전에 피드백을 명확하게 제시하고 이해하도록 하는 데에도 중요했습니다. 달성 가능한 구체적인 목표와 실행 계획을 개발하는 것은 확인된 개선 사항을 실현하는 데 중요한 역할을 했습니다.39
Content-oriented skills were also important in ensuring the feedback was clearly presented and understood prior to collaborative discussion of

• performance gaps, goal setting and development of a set of specific, achievable goals that could be subsequently monitored in follow-up.

Developing specific achievable goals and action plans were instrumental in making the identified improvement.39

프로세스와 콘텐츠의 상호 연결성
Interconnectedness of process and content

이 연구에서 강조한 프로세스와 콘텐츠 기술 간의 상호 연결성의 중요성은 다양한 기술을 독립적으로 또는 결합하여 살펴본 이전 연구 결과를 뒷받침합니다. 모든 술기는 중요하며 탱고와 같은 방식으로 서로 연결되어 있다고 설명할 수 있으며,40 레지던트의 특정 요구사항에 따라 술기를 조합할 때 최상의 결과를 얻을 수 있습니다. 신뢰와 믿음에 기반한 관계를 개발 및 육성할 필요성은 나머지 코칭 기술을 성공적으로 구현하는 데 중요한 프로세스 기술입니다.5, 9, 11, 40-43 신뢰 관계는 개발을 지원하고 실행 계획으로 이어지는 열린 토론을 가능하게 합니다. 신뢰가 없으면 레지던트의 발전과 목표 달성을 돕기가 어렵습니다. 이러한 관계, 즉 교육적 동맹10,11은 [교육자로서의 수퍼바이저의 참여, 긍정적이고 지지적인 태도, 레지던트의 성장을 촉진하기 위한 헌신]에 따라 레지던트가 평가합니다. [교육적 동맹]은 피드백 제공 시점에 레지던트가 특정 피드백에 참여하는 데 영향을 미칠 뿐만 아니라 향후 수퍼바이저와의 추가 학습 상호 작용에 참여(또는 회피)하는 데도 영향을 미칩니다.11 
The importance of the interconnectedness between process and content skills, highlighted in this study, supports findings from earlier research that has looked at the various skills as independent or combined. All of the skills are important and can be described as interconnected in a tango-like manner,40 and it is the combination of skills in the context of the particular needs of the resident that yields the best outcomes. The need to develop and foster a relationship based on trust and credibility is a process skill important in underpinning the successful implementation of the remaining coaching skills.5, 9, 11, 40-43 A trusting relationship enables an open discussion that supports development and leads to an action plan. Without trust, it is difficult to help a resident progress and achieve their goals. This relationship, or educational alliance,10, 11 is judged by residents based upon the supervisor's engagement as an educator, a positive and supportive attitude and commitment to promoting residents’ growth. The educational alliance not only affects a resident's engagement with a particular piece of feedback at the moment of delivery, but also has consequences for future engagement with (or avoidance of) further learning interactions with supervisors.11

자기 주도성 대 역량으로의 진전 보장
Self-direction versus ensuring progression to competence

레지던트가 이정표를 달성하고 위탁 전문 활동을 완료하기 위해 노력할 때, [자기 주도성과 진전 사이의 긴장]은 CBME에서 중요한 요소입니다. 이는 아래와 같은 수련 환경에서 당연한 결과입니다. 

• [레지던트는 독립적인 전문의가 되기 위해 노력]하고,
• [수퍼바이저는 레지던트의 독립과 안전한 실습을 향한 진전을 평가]하는

[안전한 실천을 보장해야 할 필요성]은 [타인의 안전이나 복지에 거의 또는 전혀 영향을 미치지 않고 개인 중심의 성취를 추구]하는 스포츠, 음악 및 비즈니스 환경과는 상당한 차이가 있습니다. 이러한 긴장감은 다른 연구14, 17, 44에서도 발견되었으며, 이는 레지던트를 지도하고 점진적인 독립을 지원하는 것이 중요하다는 것을 말해줍니다. 자기 관리 직업의 일부로서 정확한 자기 평가의 중요한 역할에 대한 레지던트의 이해를 키우는 것은 중요한 결과입니다.38 레지던트는 외부 데이터를 사용하여 자신의 성과와 진행 상황을 자체 평가하고, 데이터와 피드백에 대한 자신의 관점을 설명하고, 정보에 입각한 자기 평가의 기회를 제공받을 수 있어야 합니다. 또한 역량 개발을 위해 노력하면서 목표와 실행 계획에 대해 논의할 기회가 필요합니다. 마찬가지로 중요한 것은 레지던트의 관점이 자신의 경험이나 다른 사람을 관찰할 기회 부족으로 인해 제한될 수 있는 경우를 인식하고, 성과 기준에 비추어 외부 성과 데이터를 현실적으로 고려하는 것입니다. 자기 평가와 외부 데이터 간의 불일치를 탐색하려면 커뮤니케이션 기술과 민감성이 필요합니다. 
Tension between self-direction and progression is a critical factor in CBME as residents strive to achieve milestones and complete Entrustable Professional Activities. It is a natural consequence of the environments in which training occurs as

• the resident works towards becoming an independent practitioner and
• the supervisor assesses the progress the resident is making towards independence and safe practice.

The need to ensure safe practice differs in a significant way from the sports, music and business environments where achievements are individually oriented with little or no impact on the safety or well-being of others. Such tension has been found in other studies14, 17, 44 and speaks to the importance of guiding residents as well as also supporting their progressive independence. Cultivating a resident's understanding of the crucial role of accurate self-assessment as part of a self-regulating profession is an important outcome.38 Residents need to have an opportunity to self-assess their performance and progression using external data, describe their own perspectives about their data and feedback and provide opportunities for informed self-assessment. They need opportunities to discuss the development of their goals and action plan as they work towards competency. Equally important is recognising when the resident's perspectives may be limited due to, for example, their own experiences and lack of opportunities to observe others and to realistically consider their external performance data in light of performance standards. Exploring the mismatch between self-assessment and external data requires communication skill and sensitivity.

교육에서 코칭의 [장기적인 목표]는 [자기 평가 기술을 배양]하고 [평생 학습을 촉진]하는 것입니다. 코칭은 전공의가 자신의 진행 상황을 모니터링하고 외부 지도를 구해야 할 시기를 인식할 수 있도록 지원합니다.21, 45
A long-term goal of coaching in education is to cultivate self-assessment skills and promote lifelong learning. Coaching empowers residents to monitor their progression and recognise when to seek external guidance.21, 45

대화 대 독백
Dialogue versus monologue

전공의와의 논의에서 코칭과 전공의와 독립적으로 목표와 행동을 선제적으로 파악하는 것 사이에서 균형을 유지하는 것은 수퍼바이저에게 어려운 일이며 다른 코칭 맥락에서도 지적되었습니다.21, 46 촉진적 피드백 기법과 지시적 피드백 기법이 더 도움이 되는 것으로 밝혀졌지만,47 수퍼바이저는 종종 부정확한 자기 평가로 인한 한계로 인해 적절한 목표를 식별하는 [전공의의 능력을 불신하고 싶은 유혹]을 받을 수 있습니다.14 목표와 다음 단계를 논의하기 전에 외부 데이터를 제공하고 논의하고 이해하면 이러한 제한이 덜 문제가됩니다. 그러나 본 연구에서는 데이터와 데이터를 이해하고 적용할 수 있는 기회를 모두 제공했음에도 불구하고48-51 일부 전공의는 토론을 실행 계획 개발로 전환할 수 없거나 의지가 없는 것으로 나타났습니다. 이 경우 감독자는 보다 지시적인 접근 방식을 취해야 할 수 있습니다. 이 연구에 참여한 몇몇 수퍼바이저는 레지던트의 동의를 희생하지 않으면서도 [자기 주도성]과 [가이드된 목표 설정] 사이의 전환이 필요한 시기를 유연하게 결정할 수 있음을 보여주었습니다. 변화를 위한 피드백과 코칭이 중요하고 기대되는 것으로 인식되는 의료 문화를 조성하는 것은 이 연구에서 매우 중요한 것으로 보입니다.12, 40
Achieving a balance in the discussion with residents between coaching and pre-emptively identifying the goals and actions independent of the resident is challenging for supervisors and has been noted in other coaching contexts.21, 46 Although facilitative versus directive feedback techniques have been found to be more helpful,47 it can be tempting for supervisors to distrust residents’ ability to identify appropriate goals, often based on the limitations posed by inaccurate self-assessment.14 This limitation becomes less problematic when external data is provided, discussed and understood prior to discussing goals and next steps. However, in this study, despite providing both the data and the opportunity to understand and apply the data,48-51 some residents appeared unable or unwilling to translate the discussion into developing an action plan. In this case, supervisors may need to take a more directive approach. Several supervisors in this study demonstrated flexibility in determining when the shift between self-direction and guided goal setting was required without sacrificing resident buy-in. Creating a medical culture where feedback and coaching for change are recognised as important and expected to occur, appears critical in this work.12, 40

요약하면, 이 연구를 통해 코칭에는 문헌에서 확인된 특정 프로세스 중신 기술 및 내용 중심 기술을 사용해야 하며, 레지던트 교육 감독자는 레지던트와의 피드백 및 코칭 세션에서 이러한 기술을 적용할 수 있다는 것을 알게 되었습니다. 이러한 기술을 효과적으로 사용하여

• 학습자 중심의 환경을 조성하고 
• 피드백을 통해 발생하는 학습 및 변화 계획을 레지던트와 함께 개발하면 
• 변화를 위한 명시적인 계획을 수립하고 
• 그 계획을 실행할 수 있습니다. 

이전 논문24에서는 피드백 및 계획 프로세스에 대한 레지던트의 참여가 향상되고, 방어적인 느낌이나 지원받지 못한다는 느낌이 감소하며, 효과적인 피드백을 가로막는 장애물이 전반적으로 감소했다고 보고했습니다.
In summary, we learned from this study that coaching requires using specific process- and content-oriented skills identified in the literature, and that supervisors in residency education can apply these skills in feedback and coaching sessions with residents. Using them effectively

• to develop a respectful learner-centered environment and
• to co-develop with the resident a plan for learning and change arising from the feedback,
• can result in the development of explicit plans for change and
• implementation of those plans.

Our earlier paper24 reported enhanced resident engagement in the feedback and planning processes, reduction of feelings of defensiveness or of feeling unsupported, and general reduction of identified barriers to effective feedback.

이 연구는 이러한 결과를 달성하는 데 필요한 구체적인 코칭 스킬과 그 스킬이 어떻게 사용되는지를 식별하고 설명함으로써 이전의 연구에 추가됩니다. 그러나 이러한 기술을 기존 접근 방식에 통합하는 것은 프로그램, 수퍼바이저 및 레지던트에게 도전 과제를 안겨줍니다.

• 프로그램의 경우, 적절한 개방성과 피드백을 기대하는 문화를 조성하는 데 주의를 기울이는 것이 중요합니다.
• 코칭을 위한 기본 지식과 기술을 확립하기 위해서는 교수 개발이 필요하며, 이러한 기술이 유지될 수 있도록 종단적으로도 교수 개발이 필요합니다.
• 특히 개방적이고 촉진적인 커뮤니케이션 기술을 사용하는 것은 직관적이지 않으며 연습과 강화가 필요하다는 것을 알게 되었습니다. 실행 계획을 개발, 추적 및 검토하는 프로세스를 마련하는 것이 매우 중요한 것으로 나타났습니다.
• 감독자의 과제에는 과정과 내용 중심 기술, 자기 지시와 진행, 코칭과 지시 사이의 긴장을 마스터하는 것이 포함됩니다.
• 레지던트 역시 코칭 전략에 대한 오리엔테이션이 필요하며, 특히 피드백을 받아들이는 데 어려움을 겪고 코칭을 역량 개발을 촉진하는 긍정적인 지원 활동으로 간주하는 데 어려움을 겪을 수 있습니다.

This study adds to that earlier work by identifying and describing the specific coaching skills required to achieve these outcomes, and how the skills are used. However, incorporating these skills into existing approaches also creates challenges for programmes, supervisors and residents.

• For programmes, attention to creating an appropriate culture of openness and expectation of feedback is crucial.
• Faculty development is needed both to establish the baseline knowledge and skills for coaching as well as longitudinally to ensure the skills have been maintained.
• We learned particularly that using open, facilitative communication skills is not intuitive and will require practice and reinforcement. Putting processes in place for developing, tracking and reviewing action plans appeared to be of crucial importance.
• Supervisor challenges include mastering the tensions between process- and content-oriented skills, self-direction and progression and coaching and telling.
• Residents too require orientation to coaching strategies, especially those who may struggle to accept feedback and to view coaching as positive supportive activities, which promotes them developing competence.

이 연구에는 한계가 있습니다. 이 연구에는 15쌍의 부부만 포함되었으며 다른 환경에서의 추가 조사가 도움이 될 것입니다. R2C2 모델 내 코칭에 대한 분석을 통해 슈퍼바이저가 코칭에 접근하는 방식의 다양성을 확인할 수 있었지만, 다른 환경에서 이 모델을 사용하도록 슈퍼바이저를 교육하면 우리가 발견하지 못한 뉘앙스를 발견할 수 있을 것입니다.
This study has limitations. This study included only 15 dyads and further examination in other settings would be helpful. Although we were able to see the variability in how supervisors approached coaching from our analysis of coaching within the R2C2 model, it is possible that training supervisors to use the model in other settings might uncover nuances we did not discover.

향후 연구 및 방향
Future research and directions

이러한 접근법을 수술실이나 응급의학과 교대 근무가 끝날 때 또는 외래 환경에서 환자 방문 후와 같이 레지던트와의 짧은 세션에 적용할 수 있는지 여부는 알려지지 않았습니다. 이 모델은 레지던트가 가장 최근의 직장 경험에 대해 생각하고 다른 접근 방식을 통해 더 나은 결과를 얻을 수 있는 방법을 고려하도록 장려하는 것이 목표인 짧은 만남에서 사용하기 위해 검토할 필요가 있습니다. 마찬가지로, 이러한 환경에서 수퍼바이저는 다음에 레지던트와 함께 일할 때 어떻게 후속 조치를 취할 수 있을지 고려해야 합니다.
It is not known whether these approaches could be adopted for shorter sessions with residents, for example, at the end of a day in the operating room or emergency medicine shift or after a patient visit in an ambulatory setting. The model needs to be examined for use in briefer encounters where the goal is to encourage the resident to think about their most recent workplace experience and consider how they might get better results with a different approach. Similarly, in these settings, supervisors would need to consider how they might follow up when they next work with the resident.

결론
Conclusions

이 연구는 슈퍼바이저가 효과적인 코칭을 위해 사용하는 과정 및 내용 중심 기술에 대한 포괄적인 개요를 제공합니다. 또한 코칭 시 과정과 내용 및 관련 기술에 모두 주의를 기울이는 것이 중요하며, 이 두 가지가 서로 연결되어 있고 최적의 코칭을 보장하기 위해 두 가지 모두 필요하다는 것을 보여줍니다. 또한 자기 주도성을 장려하는 것과 역량 향상을 보장하는 것 사이의 긴장을 마스터하는 것의 중요성도 확인했습니다. 또한, 슈퍼바이저는 코칭 토론이나 대화와 일반적인 교훈적인 교육 방식 사이의 균형과 전환이 필요할 수 있는 상황에 주의를 기울여야 합니다. 
This study provides a comprehensive overview of process- and content-oriented skills supervisors use for effective coaching. Furthermore, it demonstrates the importance of attending to both process and content and related skills when coaching; they are interconnected and both are required to ensure optimal coaching. We also identified the importance of mastering the tension between encouraging self-direction and ensuring progression to competence. Further, supervisors need to attend to the balance between a coaching discussion or dialogue and a more typical didactic teaching approach and the circumstances in which a shift may be required.

 

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Med Educ. 2019 May;53(5):477-493. doi: 10.1111/medu.13818. Epub 2019 Feb 18.

 

 

Identifying coaching skills to improve feedback use in postgraduate medical education

Heather Armson 1, Jocelyn M Lockyer 2, Marygrace Zetkulic 3, Karen D Könings 4, Joan Sargeant 5

Affiliations collapse

Affiliations

1Department of Family Medicine, University of Calgary, Calgary, Alberta, Canada.

2Department of Community Health Sciences, University of Calgary, Calgary, Alberta, Canada.

3Department of Medicine, Hackensack University Hospital, Hackensack, New Jersey, USA.

4Department of Educational Development & Research and School of Health Professions Education, Maastricht University, Maastricht, the Netherlands.

5Continuing Medical Education and Division of Medical Education, Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia, Canada.

PMID: 30779210

DOI: 10.1111/medu.13818

Abstract

Objectives: Coaching in medical education has recently gained prominence, but minimal attention has been given to key skills and determining how they work to effectively ensure residents are progressing and developing self-assessment skills. This study examined process-oriented and content-oriented coaching skills used in coaching sessions, with particular attention to how supervisors use them to enhance resident acceptance of feedback to enhance learning.

Methods: This qualitative study analysed secondary audiotaped data from 15 supervisors: resident dyads during two feedback sessions, 4 months apart. The R2C2 model was used to engage the resident, build a relationship, explore reactions to feedback, explore resident perceptions of content, and coach for change. Framework analysis was used, including familiarisation with the data, identifying the thematic framework, indexing and charting the data and mapping and interpretation.

Results: Process skills included preparation, relationship development, using micro communication skills and techniques to promote reflection and self-assessment by the resident and supervisor flexibility. Content skills related to the specific feedback content included engaging the resident in discussion, ensuring the discussion was collaborative and focused on goal setting, co-developing a Learning Change Plan, ensuring resident commitment and following up on the plan. Together, these skills foster agency in the resident learner. Three overarching themes emerged from the analysis: the interconnectedness of process and content; tensions between encouraging self-direction and ensuring progress and competence; and balancing a coaching dialogue and a teaching monologue.

Conclusions: Effective coaching by supervisors requires a combination of specific process and content skills that are chosen depending on the needs of the individual resident. Mastering these skills helps residents engage and develop agency in their own professional development. These outcomes depend on faculty maintaining a balance between coaching and teaching, encouraging resident self-direction and ensuring progression to competence.

© 2019 John Wiley & Sons Ltd and The Association for the Study of Medical Education.