의대 교수자들에게 인센티브 주기: 동기부여에 영향을 주는 인센티브의 역할 탐색 (Acad Med, 2018)

의대 교수자들에게 인센티브 주기: 동기부여에 영향을 주는 인센티브의 역할 탐색 (Acad Med, 2018)
Incentivizing Medical Teachers: Exploring the Role of Incentives in Influencing Motivations 
Katherine M. Wisener, MA, and Kevin W. Eva, PhD

 

 

모든 의학 교육 프로그램의 임무는 의대생들이 환자의 삶을 개선하는 개업의로 성공적으로 전환할 수 있도록 지원하는 것이다. 그 성공 여부는 의학 교육자에게 크게 좌우됩니다. 즉, 강의실과 임상 환경에서 가르치는 임상의사와 다른 교수진들, 그들 중 다수는 급여를 받거나 대학에 고용되지 않았고, 그들 중 다수는 교육자로서 훈련을 받지 않았으며, 그들 중 다수는 2차 직업 선택으로만 교육자로서의 그들의 역할을 발견했다. 이러한 장벽을 고려할 때 동기 부여되고 효과적인 교육자를 식별하고 모집하는 것은 어려울 수 있으며, [교육의 단점]이 점점 더 [이점]을 능가한다는 우려가 있다. 일부 연구자들은 거의 절반의 교직원들이 불만을 가지고 있고 그들의 교사직을 떠나는 것을 심각하게 고려하고 있다는 것을 발견했다. 임상의의 교수 동기에는 개인적, 환경적, 체계적 요인이 영향을 미치며, 의대가 교수를 가장 잘 장려하고 교수의 우수성을 촉진할 수 있는 방법에 대한 이해가 필요하다.
The task of any medical education program is to support medical students’ successful transition into practicing clinicians who improve the lives of their patients.1 The success of this is heavily dependent on medical educators—namely, the clinicians and other faculty who teach in classroom and clinical environments, many of whom are not salaried or employed by the university, many of whom are not trained as educators, and many of whom discovered their roles as educators only as a secondary career choice.2 Given these barriers, identifying and recruiting motivated and effective educators can be challenging, and there is concern that the drawbacks of teaching increasingly outweigh the benefits. Some researchers have found that almost half of teaching faculty are dissatisfied and are seriously considering leaving their teaching roles.3,4 There are individual, environmental, and systemic factors influencing clinicians’ motivations to teach, and understanding how medical schools can best incentivize teaching and promote teaching excellence is needed.

[동기 부여motivation]는 개인이 어떤 일을 맡도록 움직이는 수단을 말한다. 동기가 부족할 때(또는 감소할 때) 인센티브(즉, 노력에 영향을 미치려는 시도로 사용되는 유형 또는 무형의 외부 제공물)를 구현하는 것이 명백한 해결책으로 보일 수 있다. 그러나 인센티브를 시행하는 것은 간단하지 않으며 긍정적인 형태의 동기부여를 줄이거나, 문제적인 형태의 동기부여를 촉진함으로써 역효과를 낼 수 있다. 예를 들어, 헌혈을 늘리려는 시도에 재정적 보상을 도입하는 것은 역효과를 낳았고 헌혈하려는 사람들의 의지를 감소시켰다. 인센티브는 사람들이 "분노, 저항, 무관심을 가지고" 행동을 하게 만들거나, "일의 가치나 효용에 대한 내적인 수용을 반영하는 의지의 태도를 가지고" 행동을 하게 만든다. 따라서 의료 교육자들 사이에서 생산적인 형태의 동기 부여를 촉진하기 위해 인센티브를 적절하게 배치하는 방법을 아는 것이 무엇보다 중요하다.
Motivation refers to the means through which an individual is moved to undertake a task.5 When there is a lack of (or waning) motivation, implementing incentives (i.e., any external offering, tangible or intangible, that is used in an attempt to influence effort) might seem like an obvious solution. However, implementing incentives is not straightforward and can be counterproductive by reducing positive forms of motivation or promoting problematic forms of motivation. For example, introducing financial rewards in attempts to drive up blood donations has backfired and reduced people’s willingness to donate blood.6,7 Incentives can lead people to perform actions “with resentment, resistance and disinterest, or with an attitude of willingness that reflects an inner acceptance of the value or utility of a task.”5 Knowing how to position incentives appropriately to foster productive forms of motivation among our medical educators is, therefore, paramount.4

이 논문은 인센티브가 긍정적으로 영향을 미치는 방법, 이유 및 시기를 탐구하기 위해 수행되는 중요한 합성을 제공한다. 우리는 연구 분야 간의 주요 차별화 요소를 강조하고 연구자들이 인센티브 제도의 부정적인 영향을 완화하기 위해 어떻게 시도했는지 보여준다. 의학 교육 문헌은 문맥을 제공하기 위해 먼저 고려된다. 이어서, 우리는 심리학, 조직 행동 및 행동 경제학 분야의 관련 연구 결과를 설명함으로써 해당 문헌의 인센티브 묘사의 차이를 강조한다. 각각은 의학 교육 맥락에 대한 추가적인 통찰력을 제공하는 관련 경험적 데이터와 이론적 이해에 기여한다. 그런 다음 실질적인 조언을 제공하고 이해의 격차가 남아 있는 부분을 개략적으로 설명하기 위해 이러한 분야 내 및 분야 전반에 걸쳐 수렴 및 분기 영역을 합성한다.
This paper offers a critical synthesis conducted to explore how, why, and when incentives are positively influential. We highlight key differentiators between fields of study and reveal how researchers have attempted to mitigate negative impacts of incentivization schemes. The medical education literature is considered first to provide context. Subsequently, we highlight gaps in that literature’s portrayal of incentives by illustrating relevant research findings from the fields of psychology, organizational behavior, and behavioral economics. Each contributes relevant empirical data and theoretical understanding that provide additional insight into the medical education context. We then synthesize areas of convergence and divergence within and across these disciplines in an effort to offer practical advice and outline what gaps in understanding remain.

방법
Method

이러한 노력의 기초가 되는 목적은 특정 관찰의 일관성/규모에 대한 결론을 도출하기보다는, 인센티브화 현상을 이해하는 데 다양한 중요한 기여를 탐구하는 것이었다. 따라서, 우리는 주어진 분야 내의 문헌을 이해하기 위한 목적적이고 반복적인 접근법에 의해 안내되는 종합synthesis인 [비판적 문헌 검토]를 수행했다. 광범위할 수 있는 기초 논문을 식별하고 조사 중인 주제의 다양한 측면에 대한 특별한 통찰력을 제공하기 위해 출판물의 비판적 평가를 통해 진행된다. 그것의 주요 강점은 연구자가 완전한 체계성에 대한 주장을 허용하기에는 너무 광범위한 현상에 대한 관심을 고려하여 광범위한 이해를 개발하기 위해 상당한 범위의 문헌을 그릴 수 있도록 하는 것이다.
The purpose underlying this effort was to explore a variety of significant contributions to understanding the phenomenon of incentivization rather than to draw conclusions about the consistency/magnitude of any particular observation. As such, we conducted a critical literature review, which is a synthesis guided by a purposeful and iterative approach to understanding the literature within a given field(s). It proceeds through the critical evaluation of publications to identify foundational papers that may be wide reaching and contribute particular insight about different aspects of the topic under investigation.8,9 Its main strength is allowing the researcher to draw on a substantial breadth of literature to develop well-rounded understanding given interest in a phenomenon that is too broad to allow claims of complete systematicity.10

Grant and Booth(2009)에 따라 프로세스를 진행하였으며, 검색, 평가, 합성 및 분석의 4단계를 포함했습니다(그림 1). 검색 단계에서 구글 스콜라는 인센티브와 관련된 주요 논문과 주요 이론적 개념을 식별하는 데 사용되었으며, 이는 검색 용어를 보다 세련된 검색에 적용하는 데 사용되었다. 처음에는 모든 관련 분야가 고려되었지만,

• 일부는 의학 교육에서 얻은 교훈에 추가적인 지식을 제공하지 않았다. 
  (예를 들어, 일반 교육에서 교사를 장려하는 연구는 개념적으로 의학 교육자를 포함하는 연구에는 거의 불필요했다.) 
  
• 그리고 일부 분야는 주로 다른 영역에서 생성된 이론과 증거로부터 이끌어내는 것으로 보였다. 
  (예를 들어, 운동 및 조직 맥락에서 코칭을 탐구하는 것은 우리를 심리학으로 다시 이끌었다.) 

탐색 과정이 전개됨에 따라 두 저자 간의 반복적인 토론을 통해 심리학, 조직행동학, 행동경제학 분야는 의학 교육과 관련될 수 있는 인센티브에 대한 우리의 이해를 심화시키는 것과 관련하여 특히 유익한 것으로 간주되었다.
Our process was informed by Grant and Booth (2009)9 and included four steps: search, appraisal, synthesis, and analysis (Figure 1). In the search stage, Google Scholar was used to identify seminal papers and key theoretical concepts related to incentivization that informed search terms that were then applied to a more refined search. While all relevant fields were considered at first, some did not contribute additional knowledge to the lessons gleaned from medical education (e.g., explorations of incentivizing teachers in general education were largely conceptually redundant to explorations involving medical educators), and some fields appeared predominantly to draw from theory and evidence primarily generated in other domains (e.g., exploring coaching in athletic and organizational contexts largely led us back to psychology). Through iterative discussions between both authors as the search process unfolded, the disciplines of psychology, organizational behavior, and behavioral economics were deemed particularly fruitful with respect to deepening our understanding of incentivization as it might pertain to medical education.

결과적으로, 그러한 관점이 잘 표현되도록 의도적인 노력으로 그러한 문헌들을 통해 추가적인 검색이 이루어졌다. 사용된 데이터베이스에는 CINAHL, 논문 초록, ERIC, MEDLINE, PsycINFO, EconLit, 그리고 Web of Science가 포함된다. 기사는 다음과 같은 질문을 다루는 경우 자세히 조사되었다. 

• (1) 이 출판물은 인센티브/보상/장벽과 동기부여 사이의 상호작용을 탐구하고 있는가? 
  
• (2) 인센티브가 특정 조치를 산출할 수 있는 메커니즘에 대한 이해를 심화시키는 데 기여하는가? 

대부분의 기사는 실증연구였지만, 추가적인 통찰력으로 이어질 수 있기 때문에 관련 사례연구, 책장, 사설 등도 고려되었다.

As a result, additional searches were made through those literatures in a deliberate effort to ensure that those perspectives were represented well. Databases used included CINAHL, Dissertation Abstracts, ERIC, MEDLINE, PsycINFO, EconLit, and Web of Science. Articles were explored in detail if they addressed the following questions:

• (1) Does the publication explore the interaction between incentives/rewards/barriers and motivation?
• (2) Does it contribute to deepening understanding of the mechanisms through which incentives can yield certain actions?

Most articles were empirical studies, but relevant case studies, book chapters, and editorials were also considered because they could lead to additional insight.

결과.
Results

의료 교육에서 인센티브가 어떻게 그리고 왜 사용되고 있는가?
How and why incentives are being used in medical education

주로 설문조사와 인터뷰를 통해 개발된 상당한 문헌은 임상 교사들이 가르치는 데 많은 동기를 느낀다는 것을 시사한다. 특히 눈에 띄는 것은

• 자신의 의학적 지식을 입증하고 새롭게 하는 능력,
  
• 교육자로부터 받은 혜택을 "pay it forward"할 수 있는 기회,
  
• 학생들과 교류하고 도울 수 있는 기회,
  
• 도전을 느끼거나 교사의 정체성을 가정함으로써 얻어지는 개인적인 만족감

가르치는 것에 대한 동기 부여를 보고하는 일부 사람들은 그것이 그들의 역할 중 가장 보람 있는 것이라고 생각한다. 표 1은 보다 포괄적인 목록을 제공한다.

A considerable literature, predominantly developed through surveys and interviews, suggests that clinical teachers feel many motivations to teach. Particularly prominent is

• the ability to demonstrate and refresh one’s medical knowledge,3,11–14 
• the opportunity to “pay forward” the benefits received from educators,13–18 
• the opportunity to interact with and help students,3,11,12,15–18 and
• personal satisfaction derived from feeling challenged or assuming a teaching identity.13,14,16–18 

Some who report feeling motivated to teach find it to be the most rewarding of their roles.19 Table 1 provides a more comprehensive list.

동시에, 일부 임상의들은 교육에 많은 장벽에 직면해 있다는 것이 분명하다. 교육에 대한 동기 부여를 보고하는 임상의들은 점점 더 그들의 교육 역할에 불만족스러워하고 있으며, 소모와 소진은 불행한 결과이다. 일반적으로 보고되는 교육의 장벽은 경쟁적인 우선순위, 인식된 기술의 부족, 열악한 교육 시설, 관심의 부족을 포함한다. 표 2는 보다 포괄적인 목록을 제공한다.
At the same time, it is clear that some clinicians face many barriers to teaching.17 Clinicians who report being motivated to teach are increasingly dissatisfied with their teaching roles,15 with attrition and burnout being unfortunate outcomes.4,11,14,19,20 Barriers to teaching that are commonly reported include competing priorities,3,11,13,14,17 a lack of perceived skill,7,17,19 poor teaching facilities,3,15,17 and a lack of interest.11,15,19  Table 2 provides a more comprehensive list.

의대 교수 이직률이 매년 평균 8~10%, 조교수 10년 유지율은 43%에 불과하고, 이직으로 발생하는 비용은 임상 교수 1인당 15만5000달러에서 55만9000달러 사이라는 점을 감안하면 이러한 장벽의 영향은 비용이 많이 든다. 이 모든 것은, [교수직을 추구하는 의대생들과 전공의들의 수가 비슷하게 감소하고 있다]는 보고와 함께 생각해본다면, 차세대 교수진을 유치하고, 현재 교수진의 손실을 막는 것이 우선순위가 되어야 한다는 주장으로 이어졌다. 그러나 다가오는 위기가 될 수 있는 것을 피할 수 있는 지침은 거의 없다.
The impacts of these barriers are costly given that medical school faculty turnover averages 8% to 10% each year,4 with the 10-year retention rate of assistant professors only 43%,20,21 and turnover costing between $155,000 and $559,000 per clinical faculty member.19 All this, combined with reports that the number of medical students and residents seeking teaching roles is similarly declining, has led to claims that attracting the next generation of faculty and preventing the loss of current faculty must be a dominant priority.4 Little guidance, however, is available to avoid what could be a looming crisis.

임상 교사들을 향한 [가장 일반적인 인센티브]는 대세를 막지 못했다. 여기에는 학술적 임명, 리더십의 인정, 교수진 개발 기회, 상, 돈, 선물, 지속적인 의학 교육 크레딧, 도서관 자원이 포함된다. 임상의들에게 교수에 대한 인센티브 순위를 물었을 때,

• [개인적인 만족도]가 가장 높은 순위를 차지했고,
• [교육 기회와 경력 향상]이 그 뒤를 이었으며,
• [재정적인 지불과 선물]은 꼴찌를 차지했다.

그러나 이러한 연구에서 [자기 보고 척도]를 주로 사용하는 것은 인센티브가 수행하는 역할에 대한 충분히 미묘한 이해에서 우리가 운영해 온 정도에 대한 우려를 불러일으킨다. 예를 들어, 위에서 언급한 연구에서 재정적 보상이 전체적으로 가장 낮은 순위를 차지했지만, 그 결과는 [응답자들이 일하는 맥락]에 따라 달라진다. [돈]은 [가르치는 데 돈을 받지 않은 사람들]에 의해 가장 낮은 평가를 받았지만, [이미 돈을 받고 있는 사람들]에게는 가장 높은 평가를 받았다. 게다가, 그러한 순위는 일부 사람들이 재정적 인센티브를 위해 가르치지 않는다는 것을 암시할 수 있지만, 그들은 교육과 관련하여 일반적으로 들려오는 재정적 디스인센티브(즉, 진료를 받지 않음으로써 포기되는 돈)에 대한 우려 해결을 간과한다. 이 문헌과 그 한계를 종합하면, 특정 인센티브가 영향력이 있는지 없는지에 대한 단순한 주장보다 더 복잡한 현실을 시사한다.
The most common incentives for clinical teachers have not stemmed the tide. These include academic appointments, recognition from leadership, faculty development opportunities, awards, money, gifts, continuing medical education credits, and library resources.12,13,17 When clinicians have been asked to rank-order incentives for teaching,

• personal satisfaction ranks highest,
• followed by educational opportunities and career advancement,
• with financial payments and gifts ranking last.12,13 

The predominant use of self-report measures in these studies, however, raises concern about the extent to which we have operated from a sufficiently nuanced understanding of the role that incentives play. For example, although financial rewards ranked lowest overall in the study mentioned above, that result depended on the context in which respondents were working: Money was ranked least valued by those who were not paid to teach, but highest by those who were already being paid.12 Further, such rankings may suggest that some people do not teach for financial incentives, but they neglect to address commonly heard concerns of financial disincentives associated with teaching (i.e., money that is given up by not being in clinic). Taken together, this literature and its limitations suggest a more complex reality than simple claims that certain incentives are influential or not.

사람들이 행동을 주도하는 것으로 [인식하는 것]과 [실제 행동 결정 요인] 사이의 단절을 고려할 때, 자기보고에 기초한 인센티브 계획을 설계하는 것은 위험하다. 게다가, 역효과를 내는 인센티브 제도에 대한 다양한 보고서는 우리가 가르칠 필요가 없거나 더 많은 노력을 하도록 장려될 수 있는 사람들에게 인센티브가 미치는 영향을 더 잘 이해하려면 더 깊은 탐구를 요구한다. 우선, 우리는 기대와 관찰 사이의 그러한 단절을 이해하는 것을 전문으로 하는 학문인 심리학으로 눈을 돌렸다.
Given the disconnect between what people perceive to drive their behavior and actual determinants of behavior,22 designing an incentivization scheme based on self-reports is risky. Further, various reports of incentive schemes having counterproductive consequences demand a deeper exploration if we are to better understand the impact of incentives on those who are not required to teach or who could be encouraged to give more effort. To begin, we turned to psychology, a discipline that specializes in understanding such disconnects between expectation and observation.

인센티브에 대한 심리학적 관점
Psychology’s view on incentives

심리학 연구자들은 동기가 발생하는 메커니즘에 대해 광범위한 연구를 수행했다. 동기부여의 [네 가지 요소]는 여러 주요 동기부여 이론들 사이에서 공유된다. 

• (1) 역량(어떤 일을 잘 할 수 있는 자신의 능력); 
  
• (2) 자율성 또는 가치(행위를 완료하기를 원하거나 그 행위에 투자되는 정도) 
  
• (3) 귀인(성과에 대해 스스로 인식하는 책임) 및 
  
• (4) 사회 인지적 요소: 개인과 사회적 맥락 사이의 상호 작용을 포함

따라서 특정 개인에 대한 인센티브의 효과는 이 네 가지 요소를 어떻게 구축하거나 감소시키느냐에 달려 있다. 자기결정이론(SDT)에서 도출된 이 문헌의 주요 차이점은 다음과 같다. 

• "본질적으로 흥미롭거나 즐겁기 때문에" 직무가 수행되는 내재적 동기 부여 
  
• "분리 가능한 성과separable outcome로 이어지기 때문에" 작업이 수행되는 외적 동기 부여. 

[분리 가능한 성과separable outcome]를 갖는다는 것은 그 일에 [가치가 있다고 여겨지는 보상] 또는 [피해야 할 처벌]의 형태로 나타나는 [도구성instrumentality]이 있다는 것을 의미한다. (예를 들어, 주제가 재미있어서라기보다는 숙제로 배정되어 있기 때문에 책을 읽는 것)

Psychology researchers have conducted extensive research on the mechanisms by which motivation arises. Four components of motivation are shared among several prominent motivational theories:

• (1) competence (one’s self-perceived ability to do something well);
• (2) autonomy or value (the extent to which one wants to complete, or is invested in, the act);
• (3) attribution (one’s perceived responsibility for the outcome); and
• (4) sociocognitive elements that involve interactions between an individual and the social context.23 

The effectiveness of an incentive for a particular individual, therefore, is dependent on how it builds on or detracts from these four components. A key distinction in this literature, drawn from self-determination theory (SDT), is that between

• intrinsic motivation, in which a task is performed “because it is inherently interesting or enjoyable”4; and
• extrinsic motivation, in which a task is performed “because it leads to a separable outcome.”5 

To have a separable outcome means that there is some instrumentality to the task, either in the form of a reward that is valued or a punishment to be avoided (e.g., reading a book because it is assigned as homework rather than because the topic is interesting).

교유에 [내재적 동기]가 부여된 임상의는 재미나 도전을 즐기기 때문에 그렇게 한다. (즉, 보상이 활동 자체에 포함되어 있기 때문입니다.) 일반적으로, 내재적 동기는 개인이 특정한 작업에 참여할 때, 심지어 (그러한 행동을 할 것이라는 타인의) 기대가 없고, 개인이 (특정 활동 대신) 참여할 수 있는 다른 활동이 있더라도 관찰할 수 있다. 이러한 모델에 따르면, 모든 임상의가 교육에 내재적 동기 부여를 갖는다면, 의료 훈련 프로그램을 배치하는 데 문제가 없을 것이며, 따라서 인센티브가 내재적 동기 부여를 구축할 수 있는지에 대한 질문을 제기한다.
A clinician who is intrinsically motivated to teach does so because she enjoys the fun or challenge (i.e., because the reward is embedded within the activity itself). Generally, intrinsic motivation is observable when an individual engages in a particular task even when there is no expectation and despite there being other activities in which the individual could engage.24 According to these models, if every clinician were intrinsically motivated to teach, there would be no issue with staffing medical training programs, thereby begging the question of whether incentives can build intrinsic motivation.

중요한 메타 분석에 따르면, 대부분의 경우 인센티브 제공은 특정 작업에 [내재적 동기를 부여하는 사람들]에게 때로는 영구적으로 해롭다. 인지평가 이론가들은 [보상]이 [개인의 자율성과 역량]을 떨어뜨려, 보상이 [보상을 받지 못하면 하지 않겠다]는 의미를 내포하고 있기 때문에, 그 일을 덜 바람직하지 않게 보이게 한다고 설명한다.

• 이는 특히 업무와 성과에 따른 보상(즉, 특정 수준에서 업무를 완료하거나 완료하는 것에 기초하여 주어지는 보상)의 경우에 해당된다.
• 업무에 수반되지 않는 보상(즉, 업무 완료 여부에 관계없이 주어지는 보상)은 [업무와 보상 사이의 도구성을 제거]한다(개인이 자율성을 되찾을 수 있도록 한다). 그러나 [역량 확인competence affirmation]을 동시에 제거하게 되므로, 과제를 잘 수행하는 것에서 오는 고유한 만족감을 제거할 수 있습니다.

A seminal meta-analysis25 reveals that the provision of incentives is, in most cases, detrimental for those who are intrinsically motivated toward a certain task, sometimes permanently. Cognitive evaluation theorists26 explain that rewards lower an individual’s sense of autonomy and competence, making the task seem less desirable because the reward implies that one would not do it if not rewarded.5 

• This is particularly the case with task-contingent and performance-contingent rewards (i.e., those given based on completing the task or completing it at a certain level).
• Non-task-contingent rewards (i.e., those given regardless of whether the task is completed) remove the instrumentality between the task and the rewards (allowing individuals to reclaim autonomy) but can simultaneously remove competence affirmation, eliminating the inherent sense of satisfaction that comes from a task well done.25

[인정과 긍정적 피드백]과 같은 [덜 유형적인 보상]은 자율성에 대한 많은 위험 없이 [역량을 긍정affirm]할 수 있으며, 내재적으로 동기 부여 작업에 대한 동기를 구축하는 것으로 나타났지만, 그 전달에는 중요한 뉘앙스가 있다. 심지어 긍정적인 피드백도 그것이 일상적으로 주어져서, 주어질 것이라는 기대가 자리잡으면, 자율성을 감소시킬 수 있기 때문에 결국 본질적인 동기에 부정적인 영향을 미친다. 또한

• 임상의가 [[긍정적인 피드백]이나 [유형적인 보상]을 받을 수 있다는 것을 알고 있다면], 유형적인 보상은 "상징적 단서적 가치symbolic cue value"를 취하며, 보람 있는 역량의 정도가 달성되었음을 암시한다. 결과적으로, 그러한 상황에서는, [유형적 보상]이 더 효과적인 경향이 있다.
• 반면에, 임상의가 [보상을 받을 것이라는 것을 모른다면], [유형적 보상]보다 [예상치 못한 언어적 칭찬]이 본질적인 동기를 증가시킨다.

Less tangible rewards such as acknowledgment and positive feedback can affirm competence without as much risk to autonomy and have been shown to build motivation for intrinsically motivating tasks,25 but there are important nuances to their delivery. Even positive feedback eventually impacts intrinsic motivation negatively because it can reduce autonomy when it is given routinely and, thus, becomes expected.25 Further,

• if clinicians know they can either receive positive feedback or a tangible reward, the tangible reward takes on “symbolic cue value” and implies that a degree of competence has been achieved worth rewarding. As a result, in such situations, tangible rewards tend to be more effective.27 
• If, on the other hand, clinicians do not know they are to be rewarded, then unexpected verbal praise increases intrinsic motivation more than tangible rewards.

이러한 차이는 의료 교육 문헌에서 교육을 위해 급여를 받는 사람들은 재정적 인센티브를 높게 평가하는 반면 그렇지 않은 사람들은 낮게 평가하는 이유에 대한 통찰력을 제공한다. 일단 [가시적인 보상]을 받을 수 있다는 것이 알려지면, [재정적 인센티브]는 [그 과제가 중요하다고 간주된다는 것]을 보여주는 더 큰 [상징적 단서적 가치]를 갖는다. 비록 내재적인 동기 부여가 더 큰 창의성과 생산성으로 이어지는 경향이 있기 때문에 이상적일 수 있지만, 많은 일상적인 과제들은 본질적으로 흥미롭지 않고, 많은 의학 교육자들은 가르치는 것에 외적인 동기 부여를 받는다.
This distinction offers insight into why the medical education literature suggests that those who are paid to teach rank financial incentives highly, whereas those who are not rank them low.12 Once it is known that a tangible reward is available, the financial incentive takes on greater symbolic cue value as a demonstration that the task is considered important. Although intrinsic motivation might be ideal because it tends to lead to greater creativity and productivity,23 many daily tasks are not inherently interesting, and many medical educators are extrinsically motivated to teach.

[외재적 동기 부여]에는 [과제에 대해 인식하는 자율성의 정도]에 따른 다양한 [도구적 보상의 스펙트럼]이 있다.

• [자율성이 낮다고 인식]하는 쪽에서는 부서장의 비판을 피하려고 교육을 맡을 수 있다. 
  
• [자율성이 높다고 인식]하는 쪽에서는, 비록 그것이 암묵적인 만족을 제공하지 않더라도, 가르치는 것이 자신의 역할에 필수적이라는 믿음 때문에 가르칠 수 있다.

더 큰 자율성은 더 큰 참여, 성과 및 헌신을 가져온다. SDT에 따르면, [역량]과 [관계성]의 느낌이 높아지면, 보다 [자율적인 형태의 외적 동기부여]를 형성한다. 즉, 임상의가 자신이 [성공에 필요한 관련 기술을 가지고 있다]고 믿고, 가르치는 것이 [교육을 장려하는 집단이나 문화에 소속감을 제공]한다면, 그 행동을 [자아의식에 통합할 가능성]이 더 높아질 것이다. 교수진 개발과 교육 아카데미는 역량과 연결을 증진하기 위한 두 가지 실용적인 전략을 제공한다. 이러한 활동에 참여하는 것은 교사의 정체성을 촉진하여 의미 있는 형태의 동기 부여를 구축하는 데 중요한 역할을 할 수 있으며, 이는 디자인보다 세렌디피티를 통해 교육적 역할에 온 사람들에게 특히 중요할 수 있다.

Within extrinsic motivation lies a spectrum of instrumental rewards varying in the degree of autonomy perceived over the task.26 

• At the lower end, one might teach to avoid critique from one’s department head;
• at the higher end, one might teach because of a belief that teaching is integral to one’s role even if it does not provide implicit satisfaction.5,28 

With greater autonomy comes greater engagement, performance, and commitment.28 According to SDT,5 increased feelings of competence and relatedness build more autonomous forms of extrinsic motivation. That is, if clinicians believe they have the relevant skills to succeed, and if teaching provides a sense of belongingness to a group or culture that promotes teaching, they’ll be more likely to integrate the behavior into a sense of self.5,29 Faculty development and teaching academies offer two practical strategies for promoting competence and connections.30 Engagement with such activities can facilitate one’s teacher identity, thereby playing a critical role in building meaningful forms of motivation, which may be especially crucial for those who came to educational roles more through serendipity than design.

요약하자면, [내재적 동기 부여된 임상 교사]에게는 긍정적 피드백의 신중한 제공을 넘어서는 인센티브를 지양하는 것이 최선이라고 하지만, [외재적 동기 부여된 교사]에게는 [자율성, 역량 및 관련성을 지원하는 경우] (인센티브가) 기능적 역할이 있을 수 있다. [완전히 내재적으로 동기 부여된 인력workforces]이라는 이상주의 너머에는, 의학교육은 [외적인 동기 부여를 성취하는 것이 최선인 사람들]에게 의존한다는 현실이 있다. 사실, 많은 역할들은 본질적(내재적)으로 흥미로운 측면이 있지만, 다른 많은 역할들은 단지 (누군가에 의해) 수행될 필요가 있다. 게다가, [이미 확인된 교육에 대한 많은 장벽들]은 심지어 본질적으로 동기부여가 될 때 조차 [강력한 저해요인]으로 작용한다. 이러한 복잡한 상황에서 SDT 연구는 제공해야 하는 실제적인 조언과 관련하여 한계에 도달합니다. 따라서 복잡한 사업장에서 직원들에게 인센티브를 주는 방법에 대한 광범위한 초점을 고려하여 조직행동 분야로 눈을 돌렸다.
In sum, although incentives beyond careful provision of positive feedback are best avoided for intrinsically motivated clinical teachers, they may have a functional role for those who are extrinsically motivated if they support autonomy, competency, and relatedness. Beyond the idealism of a fully intrinsically motivated workforce lies the reality that medical education is reliant on people for which extrinsic motivation is the best one can achieve. In fact, many roles will have some aspects that are intrinsically interesting, whereas others simply need to be done. Further, the many identified barriers to teaching act as particularly powerful disincentives even when one is intrinsically motivated. In such complex situations, SDT research hits its limit with respect to the practical advice it has to offer. We, therefore, turned to the organizational behavior field given its extensive focus on how to incentivize employees in complex workplaces.

인센티브에 대한 조직 행동의 관점
Organizational behavior’s view on incentives

조직 행동주의자들은 급여와 다른 인센티브가 직원들의 동기 부여, 만족도, 생산성에 어떻게 영향을 미치는지에 초점을 맞추었다. 직장 환경에 많은 이론이 적용되었지만, 인센티브의 영향을 중재할 것으로 예상되는 [세 가지 상호 연결된 구성요소]를 일관되게 공유한다.
Organizational behaviorists have focused on how salary and other incentives influence employee motivation, satisfaction, and productivity.31 Although numerous theories have been applied to workplace settings, they consistently share three interlinked components that are expected to mediate the impact of incentives:

• (1) [자신]과 관련된 요소: 자신이 얼마나 많은 노력을 기울이는지 결정(예: 성취 지향, 귀인 상태).
  
• (2) [과제]와 관련된 요소: 과제 또는 목표가 바람직한지, 달성 가능한지, 노력할 가치가 있는지 등
  
• (3) [환경]과 관련된 요소: 한 사람의 동기를 제한하거나 가능하게 하는 조건

동기부여가 단지 개인 안에서만 존재하는 것이 아니라는 것을 인정하기 때문에, 이 후자의 요소들은 특히 중요한 추가이다. 즉, 인센티브는 [개인 내에서 동기부여를 높이고 환경 내 장벽을 낮추는 이중적인 역할]을 한다.

• (1) factors related to the self determine how much effort one exerts (e.g., achievement orientation, attributional states);
• (2) factors related to the task include whether it or the goal is desirable, achievable, and worth the effort; and
• (3) factors related to the environment create conditions that limit or enable one’s motivations.

This latter class of factors is a particularly important addition because it acknowledges that motivation does not just live within the individual. That is, incentives play a dual role of raising motivation within individuals and lowering barriers within the environment.

예를 들어, 헤르츠버그의 [동기-위생 이론]은 직업 만족(즉, 동기 유발 요인)과 불만족(즉, 위생 요인)에 각각 영향을 미치는 두 가지 요인 세트를 식별한다. 직원들을 대상으로 업무에 대해 유난히 기분이 좋았던 때와 나빴던 때를 인터뷰한 결과, 기분이 좋았던 때와 의욕이 있었던 때, 기분이 나빴던 때와 의욕이 없었던 때에 대해 지속적으로 이야기하는 경우가 있었다.

• 동기유발요인motivators는 직무의 [본질적인 조건](예: 성취, 인정, 책임, 승진, 성장)에서 비롯되었으며 SDT에 의해 요약된 동기 부여 요소와 잘 일치한다.
• 반면, 위생 요인hygiene factors은 [상황적 조건]에서 발생하며 요인의 부재(예: 근무 조건, 대인 관계, 급여, 지위, 직업 안정성)를 통해 불만족에 기여했다.

연구에 따르면 두 요인 세트는 별도의 연속성에서 작동하므로 별도로 다루어야 합니다. 이 모델 하에서, 위에서 논의된 [인센티브(예: 교육 아카데미 및 교수 개발)]는 불만족(예: 고용 안정성 부족)을 촉진하는 [위생 요인]의 맥락에는 거의 영향을 미치지 않을 것이다. 
Herzberg’s32 motivation–hygiene theory, for example, identifies two sets of factors that separately influence job satisfaction (i.e., motivators) and dissatisfaction (i.e., hygiene factors). After interviewing employees about when they felt exceptionally good and bad about their jobs, some factors were consistently talked about in terms of feeling good and motivated, and others in terms of feeling bad and unmotivated.32 

• Motivators arose from intrinsic conditions of the job (e.g., achievement, recognition, responsibility, advancement, growth) and align well with the components of motivation outlined by SDT.
• Hygiene factors, in contrast, arose from contextual conditions and contributed to dissatisfaction through their absence (e.g., working conditions, interpersonal relations, salary, status, job security).33 

Research suggests that both sets of factors operate on separate continua and need to be addressed separately.34–36 Under this model, the incentives discussed above (e.g., teaching academies and faculty development) will have little influence in the context of hygiene factors that promote dissatisfaction (e.g., lack of job security).

또한 [동기부여 요인]과 [위생 요인]의 차이는 [돈이 할 수 있는 역할]을 새롭게 조명합니다. 부정적인 동기부여자로서, 돈은 조직행동주의자들에 의해 [존재할 때 만족감]을 만들어내기보다는, [부재할 때 불만족]을 만들어낼 것으로 기대된다. 아마도 결과적으로, [(교육에 대한 강한 저해 요인을 만드는) 임상업무에서 손실된 돈]이 [교육(일반적으로 동기 부여 인센티브 목록에서 낮은 순위에 있음)에서 얻는 돈보다 더 중요하다]고 추측하는 것이 타당하다.

Additionally, the distinction between motivators and hygiene factors shines new light on the role that money might play: As a negative motivator, money is expected by organizational behaviorists to create dissatisfaction when absent rather than creating satisfaction when present. Perhaps, as a result, it is reasonable to speculate that money lost from clinical practice (creating a strong disincentive for teaching) is more important to consider than money gained from teaching (commonly ranked low on lists of motivating incentives).

동기부여 요인과 위생 요인을 모두 해결하기 위해, [매슬로의 욕구 위계 이론]의 수정된 버전은 임상 교사의 가장 기본적인 요구 또는 기본적인 요구에서 시작하여, 다음과 같이 진행되는 요인을 순서대로 해결할 것을 제안함으로써 가치를 제공한다.

• (1) 기본 임금,
  
• (2) 복리후생 및 훈련의 안전성,
  
• (3) 사회적 소속감,
  
• (4) 자존감, 
• (5) 자기 실현 

To address both motivators and hygiene factors, an adapted version of Maslow’s37 hierarchy of needs theory offers value by suggesting that factors be addressed in order beginning with a clinical teacher’s most fundamental or basic needs and progressing as follows:

• (1) basic wages,
• (2) safety in benefits and training,
• (3) social belongingness,
• (4) self-esteem, and
• (5) self-actualization.38 

따라서 적절한 [임금, 직업 안정성, 훈련 기회]가 없다면 [자존감과 자아실현]을 목표로 하는 인센티브는 거의 영향을 미치지 않을 수 있다. 실증적 연구에 따르면, 재정적 인센티브를 제공하는 것은 직원의 생산성을 30% 향상시키는 것으로 나타났으며, 이는 일자리 창출 계획(9%-17%)과 직원 참여 프로그램(1% 미만)보다 더 크게 나타났다. 그러나 일반적으로 근로자들 사이에서는 충분한 급여가 중요할 수 있지만, 임상의들은 일반적으로 임상적인 역할을 수행할 수 있는 시간을 포기하더라도 최소한의 "기본 임금"을 누리기 때문에 이러한 생각들이 의료 교육으로 어떻게 일반화되는지 알기 어렵다. 이런 의미에서 재정적 인센티브에 대한 질문은 아마도 "얼마나"에 대한 것이 아니라 "무엇이 공정한가"에 대한 것이 될 것이다.

Thus, without adequate wages, job security, and training opportunities, incentives targeting self-esteem and self-actualization may have little influence. Supportive empirical work found that providing financial incentives raised employee productivity by 30%, larger than job enrichment initiatives (9%–17%) and employee participation programs (less than 1%).39 However, although sufficient pay may be important among workers in general, it is difficult to know how these ideas generalize to medical education because clinicians generally enjoy at least “basic wages” even when one gives up clinical time to take on teaching roles. In this sense, the question of financial incentives perhaps becomes less about “how much” and more about “what is fair.”

[형평성 이론]은 [절대적인 돈의 양]은 [불공정에 대한 인식]만큼 중요하지는 않을 수 있다고 가정한다. 다른 사람들과 비교하여, [자신의 자격과 노력에 대한 과소 또는 과다 지급]을 인식하는 것은 디스트레스의 감정으로 이어진다. 예를 들어, 조직 내의 두 역할이 더 많은 경험과 기술을 필요로 하는 한 역할에도 불구하고 동일한 급여를 받는 경우, 더 높은 역할에 속한 사람들은 그들이 버는 돈의 양에 만족했지만, 이 금액을 하위 역할에 속한 사람들과 비교했을 때 불만족스러웠다. 즉, 한 사람이 [자신이 과소평가]를 받거나, [다른 사람들이 과대평가]를 받는다고 인식할 때 경제적 지위에 관계없이 동기부여가 위협받을 수 있다. [의학 교육에 대해 (교수가) 인식하는 "공정한fair" 보상금]은 종종 [교수자들이 실제로 받는 것]보다 더 높으며, 이는 [형평성equity의 문제가 작용]할 수 있음을 시사한다. 또한, 아마도 [교육에 대한 보수를 주지 않는 기관에 소속된 사람들]은 재정적 인센티브를 낮게 평가할텐데, 왜냐하면 그러한 환경에서는 아무도 [교육 사례비teaching honoraria]를 받지 못해야만 형평성이 확립되기 때문이다. 직원들은 [더 높은 공정성fairness]을 옹호함으로써 형평성을 회복하려고 하지만, 반대로 이것이 잘 되지 않으면, 노력을 덜 하거나 역할을 완전히 포기함으로써 형평성을 회복하려 할 것이다. 그러나 [급여율rate of pay]이 "공정한" 것으로 간주되는지 여부는 비교되는 기준기준에 따라 달라질 수 있다.

Equity theory40 posits that the absolute amount of money may not be as important as perceptions of unfairness. Perceiving under- or overpayment given one’s qualifications and effort, in comparison with others, leads to feelings of distress. For example, when two roles within an organization received equal pay despite one role requiring more experience and skill, those in the more senior role were satisfied with the amount of money they were making, but dissatisfied when this amount was compared with those in the junior role.41 That is, motivation may be threatened regardless of financial position when one perceives oneself to be underrewarded or others overrewarded. The perceived “fair” rate of compensation for teaching in medicine is frequently higher than what teachers are actually being paid, suggesting that equity issues may be at play.13 Also, perhaps individuals at institutions who are not paid to teach rank financial incentives low because equity is established when nobody receives teaching honoraria in such environments.12 Employees seek to restore equity by advocating for more fairness, or if unsuccessful, by exerting less effort or abandoning the role completely.42 Whether a rate of pay is considered “fair,” however, likely depends on the reference standard against which it is compared.

[다른 인센티브]도 [형평성equitability에 대한 생각]에 의해 영향을 받을 수 있는지는 조직 행동 문헌에서 명확하지 않다. 예를 들어, [교육 아카데미teaching academy]는

• [교육적 역할]을 [임상적 또는 연구적 성공]과 비교하여 [대등한 수준의 명망comparable plane of prestige]에 놓음으로써 [동기부여요인motivator]를 제공할 수 있지만,
• 만약 아카데미가 [교육자의 이너서클]에서만 가능하다면, [아카데미에서 배제당한 교수자]에게 [지위와 소속감의 부재]를 암시하게 되므로 [위생적 요인]으로 해석될 수 있다.

It is unclear from the organizational behavior literature whether other incentives are susceptibly influenced by considerations of equitability. For example,

• a teaching academy might provide a motivator by putting educational roles on a more comparable plane of prestige relative to clinical or research successes,
• but if only available to an inner circle of educators, the same incentive might be interpreted as a hygiene factor by implying the absence of status and belongingness for teachers who are excluded.

[조직행동 분야]는 [개인의 특성] 외에도 [환경적 요인]에 주목함으로써 인센티브를 더 폭넓게 고려하지만, [동기부여의 촉진]에는 (심리학자나 의학교사들이 주장하는 것보다) [재정적 보상이 훨씬 중요하다]는 점도 시사하므로 우리가 어떻게 진행해야 할지에 대한 모순적 메시지를 남긴다. 이러한 주장을 조정하기 시작하기 위해 [행동경제학 분야]는 왜 재정적 인센티브가 동기부여와 동기부여를 동시에 할 수 있는지에 대한 더 미묘한 이해를 제공하고, 우리에게 내재적-외부적 스펙트럼을 넘어서는 다른 형태의 동기부여를 소개한다.
While the organizational behavior field broadens consideration of incentives by drawing attention to environmental factors in addition to individual characteristics, it also suggests that financial rewards are much more important in promoting motivation than psychologists have argued or medical teachers have claimed, leaving us with contradictory messages of how to proceed. To begin reconciling these claims, the behavioral economics field provides a more nuanced understanding as to why financial incentives can be simultaneously motivating and demotivating, and introduces us to other forms of motivation beyond the intrinsic–extrinsic spectrum.

인센티브에 대한 행동경제학자들의 견해
Behavioral economists’ view on incentives

행동 경제학 내에서 [동기구축이론(MCT)]은 [심리학에서 얻은 정보를 전통적인 경제 모델과 결합]하고, 보상에 대한 우리의 이해를 돕기 위해 특히 유용한 관점을 제공한다. MCT는 앞서 설명한 바와 같이 인센티브가 연속체의 내적인 끝과 외적인 끝 사이에서 개인의 동기를 이동시키는 것을 전제로 하지만, [연속체의 각 끝]에서 사람들은 서로 다른 일련의 원칙에 의해 동기가 부여된다는 것을 암시한다.

• 만약 인센티브가 사람들을 [외재적 동기 극]으로 이동시킨다면, 인센티브는 [내재적 동기]를 "밀어낸다crowds out". 그러한 경우, 노력은 [인센티브의 크기]와 직접적으로 관련이 있으며, 더 큰 인센티브는 더 큰 노력을 추진한다(즉, 사람들은 화폐 시장 시스템에서 작동한다).
• 반대로, 인센티브가 사람들을 [내재적 동기 극]으로 이동시킨다면, 인센티브는 본질적인 동기를 "밀집crowd in"시킨다. 이러한 경우, 노력은 대신 [상호주의 또는 이타주의]에 의해 추진된다(즉, 사람들은 사회 시장 시스템에서 작동한다).

Within behavioral economics, motivation crowding theory43 (MCT) combines information from psychology with traditional economics models and provides a particularly useful perspective to aid our understanding of rewards. MCT presupposes that incentives shift an individual’s motivation between intrinsic and extrinsic ends of a continuum43 as described previously, but it also suggests that at each end of the continuum, people are motivated by different sets of principles.

• If an incentive shifts people toward the extrinsic pole, the incentive “crowds out” intrinsic motivation. In such cases, effort is directly related to the size of incentive, with larger incentives driving greater effort (i.e., people operate in money-market systems).44 
• Alternatively, if an incentive shifts people toward the intrinsic pole, the incentive “crowds in” intrinsic motivation. In such cases, effort is instead driven by reciprocity or altruism (i.e., people operate in social-market systems).44

이러한 방향에서 중요한 의미는 [중소규모의 보상]이 동기부여에 가장 해로울 수 있다는 것이다. 이를 설명하기 위해, 한 주요 연구는 더 [큰 재정적 보상]이 [작은 보상]보다 더 많은 시간을 자선 단체에 자원봉사하게 하지만, 보상을 도입하는 것만으로도 자원봉사 시간이 4시간이나 줄어든다는 것을 발견했다. 자원봉사자들은 특정한 재정적 한계를 넘은 후에야 아무런 보상도 받지 못한 것과 같은 시간을 보냈다. 결과적으로, 충분히 큰 재정적 인센티브는 인센티브를 제공하지 않는 것보다 노력에 더 많은 영향을 미칠 수 있지만, 소규모에서 중간 정도의 재정적 인센티브는 해로울 가능성이 있다. 
The important implication within this orientation is that small- to medium-sized rewards can be the most detrimental to motivation. To illustrate, a seminal study found that larger financial rewards caused individuals to volunteer more hours toward charitable organizations than smaller rewards, but the mere introduction of a reward reduced volunteer time by four hours.45 Only after crossing a particular financial threshold did volunteers commit the same number of hours as without any rewards. As a result, large enough financial incentives can influence effort more than providing no incentives, but small to moderate financial incentives are likely to be harmful.46

안타깝게도 이 임계값을 추정하는 것은 어렵습니다. [이론적으로 충분히 큰 것처럼 보이는 양]은 실제로 사용할 때 너무 작은 것으로 인식될 수 있으며, 다른 관련 요소의 맥락에서 고려될 수 있다. 예를 들어, 50달러 사례비는 마취과 의사에게는 작을지 몰라도, 수련 중인 전공의에게는 클 수도 있다. 하지만 그룹별로 사례비를 다르게 설정하면 [인식된 불평등 위험the risk of perceived inequity]이 발생한다. 아마도 [내재적 동기를 밀어내거나, 오로지 인센티브를 얻기 위해서 교육을 함]으로써 생기는 [질 저하의 위험]을 기억하는 것이 더 중요할 것이다.
It is unfortunately difficult to estimate this threshold value. An amount that seems theoretically large enough can be perceived as too small when put in practice and considered in the context of other relevant factors.46 For example, a $50 honorarium might be small to an anesthesiologist and large to a resident in training, but setting different rates for different groups creates the risk of perceived inequity. Perhaps more importantly, it is critical to remember the risks of lessening quality that come from crowding out intrinsic motivation and having people teach purely to obtain an incentive.

이 딜레마에서 벗어날 수 있는 방법은 [인센티브 규모와 노력 사이의 관계]가 [비금전적 인센티브]에는 적용되지 않는다는 증거에서 나올 수 있다. 예를 들어, 적십자사의 대규모 실험을 통해 [복권과 기프트 카드]는 크기에 관계없이 헌혈자에게 중립적이거나 긍정적인 영향을 미치는 반면, [소액의 금전적 보상]은 헌혈 의지를 낮추는 것으로 나타났다. 그 차이는 매우 강력해서 만약 [비금전적 인센티브가 그것과 관련된 금전적 가치와 함께 제공]된다면(예: "당신은 5달러의 초콜릿 바를 받을 것이다"), 개인들은 마치 [그것이 금전적 인센티브인 것처럼 상호작용]하도록 기본설정된다. 이것은 임상의에게 "사례비"를 제공하는 것이 "150달러의 사례비"를 제공하는 것과 매우 다른 영향을 미칠 수 있음을 시사한다.
The way out of this dilemma may come from evidence suggesting that the relationships between incentive size and effort do not apply with nonfinancial incentives. For example, large-scale experiments with the Red Cross have found that lottery tickets and gift cards have neutral or positive effects on blood donors regardless of size, while small financial rewards lower willingness to donate blood.6,47 The difference is so powerful that if a nonfinancial incentive is provided with a monetary value associated with it (e.g., “you will receive a $5 chocolate bar”), individuals default to interacting as if it were a financial incentive.44 This suggests that offering a clinician “an honorarium” might have a very different influence relative to offering “a $150 honorarium.”

[내적-외적 동기부여 연속체]와 별개로 작용하는 것처럼 보이는 요소들과 관련하여, [이미지 동기부여(다른 사람들과 그들 자신이 좋은 사람이라는 것을 보여주고자 하는 사람들의 욕구)]는 친사회적 행동에 있어서 중요한 역할을 한다. 자선단체에 기부하거나, 헌혈을 하거나, 임상 교사로 봉사하기 위해 자원하는 것은 본질적으로 만족스럽지 않을 수 있지만, 일부 사람들은 이러한 일들이 [자기자신에 대한 느낌 및 자기의 공적 이미지에 대해서 기분 좋게 느끼게 해주기 때문에], 그 일들을 수행하려는 동기가 있는 것처럼 보인다. 이는 아리엘리 외 연구진이 무작위로 참가자들에게 기부 금액을 공개 또는 비공개로 지정해 자선단체에 기부하도록 했다. 그들은 개인적인 기부보다 더 많은 기부가 공공장소에서 이루어졌다는 것을 발견했다. 이러한 결과는 의학 교사medical teachers에게도 일반화될 수 있는데, 이는 임상의들이 [교육에 대한 많은 친사회적 이유]를 드러냈음을 고려하면 합리적이다. 그렇다면, [노력에 대한 대중의 인식]은 재정적 인센티브보다 더 영향을 미칠 수 있다. 그러나 이러한 발견이 인식된 형평성에 대한 관찰과 어떻게 상호 작용하고 기본적인 욕구 계층 구조에 어디에 놓여 있는지는 여전히 불분명하다.
With respect to factors that seem to operate separately from the intrinsic–extrinsic motivation continuum, image motivation (people’s desire to illustrate to others—and themselves—that they are good people) plays an important role when it comes to prosocial behaviors.43,48,49 Contributing to charities, donating blood, or volunteering to serve as a clinical teacher might not be inherently satisfying, but some appear motivated to perform the tasks because these tasks allow them to feel good about themselves and their public image. This was illustrated by Ariely et al,49 who randomly assigned participants to donate to a charity with their donation amounts being made public or private. They found that larger donations were made in public than in private. If these findings generalize to medical teachers, as seems reasonable given the many prosocial reasons for teaching that clinicians express, then public recognition of efforts may be more impactful than financial incentives. How these findings interact with the observations about perceived equitability and where one lies on the fundamental needs hierarchy, however, remains unclear.

이 문헌에서 분명한 것은 [특정한 행동과 관련된 긍정적인 이미지]는 [다른 사람들의 규범과 행동]에서 크게 파생된다는 것이다. 소득세 준수를 장려하고, 예방 접종을 받고, 운동을 하는 것은 사람들이 문화적 규범으로 보일 때 더 많이 하는 행동의 예이다. 따라서, [교육에 의해 유지되는 이미지 동기image motivation]는 부분적으로 [임상의가 위치한 맥락의 문화적 규범]에 의존할 것이다. 즉, [이미지 동기 부여]는 [교육이 인정받지 못하는 병원]에서는 (동기부여)요소가 아닐 것이다. 또한 [이러한 상황에서 제공되는 유형적 보상]은 의도치 않게 [그 행동이 어렵거나 매력적이지 않다는 인식을 강화]할 수 있다. 예를 들어, [인근에 공항이나 교도소가 개발되고 있을 때], 이웃 구성원들에게 재정적 인센티브를 제공하는 것은 [시설에 대한 지역사회의 지원을 감소]시킨다. 학습환경은 학습자의 관점에서 실질적으로 연구되어 왔으나, 특정 환경의 문화가 교사의 수업동기를 변화시키는 정도나 영향요인이 수업노력에 영향을 미치는 방식으로 수정가능한지는 여전히 미지수이다.
What is clear from this literature is that the positive image associated with particular behaviors is largely derived from the norms and behaviors of others.50,51 Encouraging income tax compliance, becoming vaccinated, and exercising are examples of behaviors people do more of when they appear to be the cultural norm.52 It is logical, then, that the image motivation held by teaching would be partially dependent on the cultural norm of the contexts within which clinicians are situated. That is, image motivation is not likely a factor in a hospital where teaching is not endorsed. Further, in such settings, tangible rewards can unintentionally reinforce the perception that the behavior is difficult or unattractive.48 For example, offering financial incentives to members of a neighborhood when airports or jails are being developed nearby reduces the community’s support for the facility.53 Although the learning environment has been studied substantially from learners’ perspectives, the extent to which the culture of a particular environment changes teachers’ motivations to teach, or whether the influential factors are modifiable in a way that impacts teaching efforts, remains unknown.

논의
Discussion

심리학, 조직행동학, 행동경제학에서 검토한 문헌을 종합할 때, 우리는 인센티브가 의학교사의 동기에 미치는 영향에 대해 세 가지 결론을 도출한다. 이것들은 인센티브를 구현하는 경우와 방법을 고려할 때 실용적인 지침으로 아래에 제시되어 있다. 
In synthesizing the literature reviewed in psychology, organizational behavior, and behavioral economics, we draw three conclusions about the influence that incentives have on the motivations of medical teachers. These are framed below as practical guidelines when considering if and how to implement incentives.

무엇이 개인을 행동으로 이끌 것인지를 결정합니다.
Determine what is driving the individual to act in the first place

첫째, [인센티브의 영향]은 [동기 부여에 중요하다고 간주되는 기본 메커니즘]과 인센티브가 [어떻게 상호 작용하는지]에 따라 달라진다. 노력에 영향을 미치는 인센티브를 도입하기 전에, 무엇이 그 사람이 그 일에 참여하도록 동기를 부여하는지를 결정하는 것이 중요하다.

• 그들은 그것이 흥미롭고 도전적이라고 생각하나요? 
  
• 그들은 그것이 그들의 역할의 핵심적인 부분이라고 생각하나요? 
  
• 그들이 그것을 해야 한다는 말을 들었니? 
  
• 그들은 자신에 대해 좋은 기분을 느끼기 위해 그렇게 하나요? 
  
• 그 맥락에서 다른 모든 사람들도 그것을 하고 있나요? 

First, the influence of an incentive is dependent on how it interacts with the underlying mechanisms deemed important for motivation. Before introducing an incentive to influence effort, it is important to determine what is driving the person to engage in the task in the first place.

• Do they find it interesting and challenging?
• Do they assume it to be a core part of their role?
• Have they been told they need to do it?
• Do they do it to feel good about themselves?
• Is everyone else in that context doing it?

이러한 질문은 어떤 유형의 인센티브가 가치가 있는지 알려주는 데 도움이 될 수 있는 출발점을 제공할 것이다. 단순히 가치가 있는 것(또는 없는 것)에 대한 주장을 액면 그대로 받아들이기보다, 현재 이러한 동기를 지지하거나 억제하는 인센티브 또는 억제책이 무엇인지 탐구할 가치가 있다. 예를 들어, 만약 사람들이 돈의 중요성을 경시한다면, 그들이 이미 돈을 받고 있는지, 얼마나 많은 돈이 "공정한fair" 것으로 인식될지, 혹은 그들이 돈이 중요하다고 말한다면 그것이 그들을 나쁘게 보이게 할지를 생각해보라. 그러한 고려사항은 동기부여 요인과 장벽의 피상적인 목록과 현재 작용하고 있는 복잡한 요인들의 미묘한 이해 사이를 구별할 것이다.
Such questions will provide a starting point that can help inform what types of incentives might be valued. It is also worth exploring what incentives or disincentives currently support or inhibit these motivations without simply taking claims about what is valued (or not) at face value. For example, if people downplay the importance of money, consider whether they are already being paid, what amount of money would be perceived as “fair,” or whether it might make them look bad if they were to say that money was important. Such considerations will differentiate between a superficial list of motivators and barriers and a nuanced understanding of the likely complex set of factors at play.

인센티브와 동기 부여 유형 간의 고유한 상호 작용을 고려합니다.
Consider the unique interactions between incentives and motivation types

둘째, 기본적인 동기 부여 동기와 가치를 파악한 후에는 인센티브가 실제로 필요한지 또는 해로울 수 있는지 고려하십시오. 본질적으로 동기 부여된 개인은 추가적인 동기 부여가 필요하지 않을 수 있지만, [동기부여된 원동력motivational drives의 실행을 막는 장벽]을 제거하기 위한 노력이 필요할 수 있다. 인센티브가 구현할 가치가 있다고 판단되는 경우, 어떤 유형이 가장 효과적인지(예: 금전적인지 비금전적인지), 어떻게 제공되는지(예: 사적인 것과 공적인 것)를 고려한다. 이는 [인센티브가 잘못]되면 [의미 있는 변화를 가져오지 못할 수도 있고, 지속적인 문제적 형태의 동기 부여를 유발할 수 있다]는 점을 고려할 때 신중한 생각이 필요하다. 그 경우에는 [사회적 규범이 바뀌게] 되고, [바람직한 행동을 장려하기 위한 미래의 노력이 성공할 가능성을 더욱 감소]시키게 되기 때문이다.
Second, once you have grasped the underlying motivational drives and values, consider whether an incentive is actually needed or could be detrimental. An intrinsically motivated individual might not need any additional incentive, but may require efforts toward removing barriers preventing them from enacting their motivational drives. If an incentive is deemed worth implementing, consider which type will be most effective (e.g., financial or nonfinancial) and how it will be provided (e.g., in private vs. public). This requires careful thought given that, if done incorrectly, the incentive can fail to produce meaningful change or can create sustained problematic forms of motivation that alter the social norms in a manner that further decreases the success of future efforts to encourage the desired behavior.

• [이미지-동기부여된image-motivated 사람]의 경우 [재정적 인센티브]는 사적으로 주어질 때 가장 효과적인 반면, [개인의 기여를 인정하는 인센티브]는 공개적으로 해야 가장 효과적이다. 어떤 행동을 [일반적인 것normalizing으로 만드는 것]은 그 행동을 포용하는 방식으로 문화를 변화시킬 수 있다.
• [외적 동기부여된extrinsically motivated 사람]의 경우, 인센티브는 예를 들어 [기술 개발 기회를 제공]하거나, [행동을 지지하는 다른 사람과의 연결]을 가능하게 함으로써 [자율성, 역량 및 관련성]에 대한 인식을 구축하려고 노력해야 한다.
• For image-motivated individuals, financial incentives will work best privately, whereas incentives that recognize the individual’s contributions work best publicly. Normalizing the behavior might change the culture in a way that leads to embracing the behavior.
• For extrinsically motivated individuals, the incentive should try to build one’s perceived autonomy, competency, and relatedness by, for example, providing skill-building opportunities or enabling connections with others who endorse the behavior.

 

• [금전적 인센티브]은 효과적으로 사람들을 문 안으로 불러들일 수 있고, 일단 들어오면 그 일 자체를 가치 있게 여기고 감사하는 법을 배울 수 있지만, 무엇이 "충분히 큰" 것인지는 고려해야 할 중요하다: 그러한 인센티브는 crowding effect를 넘어서서 [정당한fair 것]으로 간주될 수 있을 정도로 충분히 커야 하지만, 과제가 어렵거나 인기가 없다는 신호를 보낼 정도로 크지 않아야 한다.
• [비금전적 인센티브]는 사이즈에 민감하지 않으며, 특히 업무가 친사회적인 것으로 간주된다면 좋은 대안이 될 수 있다. 그러나 동일한 환경에 있는 개인마다 얼마나 충분한지에 대한 서로다른 인식을 가지고 있다면, 다른 사람들에게 다른 크기의 보상을 제공하는 로지스틱한 문제를 야기한다. [비재정적 인센티브]로 여겨질 수 있는 광범위한 것들은 [구두 피드백, 교사 커뮤니티와의 참여, 공적정, 교수진 개발 기회, 정체성 형성 지원] 등이 있다.
• Financial rewards can effectively get people in the door where an individual can then learn to value and appreciate the task itself, but what constitutes “large enough” is important to consider: Such incentives need to be large enough to override any crowding effects and to be considered fair, but not so large that they signal the task as difficult or unpopular.
• Nonfinancial incentives aren’t as sensitive to size and offer a good alternative particularly if the task is considered prosocial or if different individuals in the same environment have different perceptions of how much is enough, creating logistical problems in offering different-sized rewards for different people. The wide range of things that could qualify as nonfinancial incentives include verbal feedback, engagement with communities of teachers, public recognition, faculty development opportunities, and identity formation support.

인센티브 효과를 방해할 수 있는 장벽 고려
Consider barriers that may interfere with incentive effectiveness

셋째, 인센티브의 효과는 개인과 그들이 일하는 맥락에 따라 달라진다. [올바른 개인] 또는 [올바른 맥락]에서 [올바른 인센티브를 구현]하는 것은 이 싸움의 절반에 불과하다. [환경적 또는 맥락적 장벽]이 있는 맥락에서는 인센티브가 단기적이거나 거의 영향을 미치지 않기 때문이다. 사람들이 그들의 역할에서 안정감을 느끼는지, 그들이 보상을 받거나 공평하게 인정받고 있다고 느끼는지, 더 근본적인 요구가 충족되고 있는지 여부는 동시에 해결되어야 하는 중요한 고려사항이다. 

Third, the effectiveness of any incentive is dependent on individuals and the contexts within which they work. Implementing the right incentive for the right individual or in the right context is only half the battle as it will have short-term or little impact in a context where there are environmental or contextual barriers. Whether people feel secure in their roles, whether they feel like they are being compensated or acknowledged equitably, or whether more fundamental needs are being met are important considerations that need to be addressed in tandem.

결론들
Conclusions

요약하면, 심리학자, 조직 행동주의자, 행동 경제학자들은 우리에게 인센티브의 역할에 관한 유용한 권고를 개발하도록 이끈 경고 이야기와 성공 사례를 모두 제공했다. 그들이 만들어낸 통찰력에도 불구하고, 우리의 의학 선생님들 사이에서 지속적이고 긍정적인 형태의 동기 부여를 배양할 가장 가치 있고 영향력 있는 인센티브를 식별하기 위해, 그 분야는 교사들이 스스로를 발견하는 다양한 보건 전문적 맥락에서 인센티브가 어떻게, 언제, 왜 작동하는지에 대한 더 큰 명확성이 필요하다.
In sum, psychologists, organizational behaviorists, and behavioral economists have provided us with both cautionary tales and success stories that have led to the development of useful recommendations regarding the role of incentives. Despite the insights they have produced, to identify the most valuable and influential incentives that will cultivate sustained and positive forms of motivation among our medical teachers, the field needs greater clarity regarding how, when, and why incentives operate in the variable health professional contexts in which teachers find themselves.

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Acad Med. 2018 Nov;93(11S Association of American Medical Colleges Learn Serve Lead: Proceedings of the 57th Annual Research in Medical Education Sessions):S52-S59. doi: 10.1097/ACM.0000000000002383.Incentivizing Medical Teachers: Exploring the Role of Incentives in Influencing Motivations

Katherine M Wisener 1, Kevin W Eva

Affiliations collapse

Affiliation

1K.M. Wisener is associate director of faculty development, Faculty of Medicine, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-6093-8338. K.W. Eva is professor and director of education research and scholarship, Department of Medicine, and associate director and senior scientist, Centre for Health Education Scholarship, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-8672-2500.

PMID: 30365430

DOI: 10.1097/ACM.0000000000002383

Abstract

Purpose: Medical education is dependent on clinicians and other faculty who volunteer time and expertise to teaching. Unfortunately, the literature reports increasing levels of dissatisfaction, burnout, and attrition. Incentivization provides an obvious intervention, but rewards must be implemented judiciously or risk unintended consequences. With little known about the effects of incentives in medical education, the authors investigate key insights across three disciplines to explain how, why, and when incentives can be used effectively.

Method: In this critical synthesis, a purposeful and iterative literature search was conducted by exploring a variety of databases to identify seminal articles, key concepts, and generative search terms. Particularly fruitful disciplines were then explored more deliberately.

Results: Psychologists argue that the impact of an incentive depends on an individual's motivational drives. Organizational behaviorists draw attention to environmental incentives and disincentives that build or detract from motivation. Behavioral economists posit that size, type, and way in which an incentive is provided affect motivation differently.

Conclusions: The influence of an incentive depends on how it interacts with underlying mechanisms deemed important for motivation. These mechanisms change across tasks, individuals, and contexts. Recommendations derived from the effort include being deliberate about (1) determining what is driving the individual to act, (2) considering the unique interactions between incentives and motivation types, and (3) considering barriers that may interfere with incentive effectiveness. In examining each of these, the authors argue that the field needs greater clarity regarding how, when, and why incentives operate within the many contexts in which medical educators work.