학부의학교육에 CBME와 개별화된 경로를 도입할 때 인프라와 조직문화의 결정적 역할(Med Teach, 2021)

학부의학교육에 CBME와 개별화된 경로를 도입할 때 인프라와 조직문화의 결정적 역할(Med Teach, 2021)
The critical role of infrastructure and organizational culture in implementing competency-based education and individualized pathways in undergraduate medical education
Kimberly D. Lomisa , George C. Mejicanob, Kelly J. Caverzagiec, Seetha U. Monradd , Martin Pusice and Karen E. Hauerf 

 

서론
Introduction

의료 교육은 환자와 인구의 건강 관리 요구에 부응하기 위해 존재한다. 그러나, 생물 의학, 인구 건강, 그리고 건강 관리 시스템의 빠른 변화에도 불구하고, 의학 교육의 구조는 100년 이상 동안 대체로 균일하고 전통에 젖어 있었다. 미국의 의료는 국가의 건강을 최적화하는 데 실패했다. 관련된 이슈로는 질 낮은 의료, 의료 오류, 의료 격차와 건강 불평등, 복잡하고 부담스러운 시스템, 비용 증가와 같이 그리고 의료 제공 시스템의 결정적 단점을 보여주는 것들이 있다. 새로운 교육 전략은 의사들이 사회의 요구를 충족시키기 위해 더 잘 훈련되도록 보장한다.
Medical education exists to serve the health care needs of patients and populations. However, despite rapid changes in biomedical science, population health, and health care systems, the structure of medical education remained largely uniform and steeped in tradition for over 100 years. Health care in the United States has failed to optimize the nation’s health, with issues such as poor-quality care, medical errors, health care disparities and health inequities, complex and burdensome systems, and escalating costs demonstrating important shortcomings in the health care delivery system (IOM 2001). New educational strategies are warranted to ensure physicians are better trained to meet the needs of society.

[2010년의 기념비적 의학 교육 연구]는 현재와 미래의 의료 문제를 해결하기 위해 현대 의사들을 훈련시키는 데 필요한 변화의 유형을 예측했다. 글로벌 독립 및 전문직 간 위원회인 21세기 보건 전문가 교육에 관한 랜싯 위원회는 21세기 보건 전문가 교육에 대한 권고안을 발표했다(Frenk et al. 2010). 이 그룹은 직업 전반에 걸쳐 원하는 교육적 결과를 달성하기 위해 커리큘럼과 평가 프로그램을 정렬하기 위한 후향적 설계(Wiggins and McTighe 1998)를 지지했다(그림 1). 카네기 재단이 의뢰한 미국의 의료 교육에 대한 증거 기반 보고서에서 유사한 권고가 나왔으며, 이는 개별화된 학습 과정과 함께 교육 연속체에 걸친 발달적 방식으로 명확하게 표현된 학습 성과의 표준화를 요구했다(Cooke et al. 201).0).
Sentinel works in medical education in 2010 forecasted the types of changes that would be needed to train modern physicians to meet current and future challenges in health care. The Lancet Commission on Education of Health Professionals for the 21st Century, a global independent and interprofessional committee, published recommendations on Education of Health Professionals for the Twenty-First Century (Frenk et al. 2010). This group advocated for backward design (Wiggins and McTighe 1998) to align curricula and assessment programs to achieve desired educational outcomes across professions (Figure 1). Similar recommendations arose from an evidence-based report of medical education in the United States, commissioned by the Carnegie Foundation, which called for the standardization of learning outcomes – clearly articulated in a developmental manner across the educational continuum – coupled with individualized learning processes (Cooke et al. 2010).

 

랜싯 위원회의 최종 제안된 개혁 중 첫 번째는 다음과 같다.
Of the Lancet Commission’s final proposed reforms, the first is:

정적인 교과과정에 의해 지배되기보다는 급변하는 요구에 대응하는 역량 기반 커리큘럼의 채택. 역량은 지역 상황에 맞게 조정되어야 하며 글로벌 지식과 경험을 활용하는 동안 국가 이해 관계자가 결정해야 한다. 동시에, 현재의 격차는 모든 국가에 공통적인 21세기 과제(예: 글로벌 보건 보안 위협에 대한 대응 또는 점점 복잡해지는 보건 시스템의 관리)를 처리하는 데 필요한 광범위한 역량으로 채워져야 한다. (Frenk et al. 2010)
Adoption of competency-based curricula that are responsive to rapidly changing needs rather than being dominated by static coursework. Competencies should be adapted to local contexts and be determined by national stakeholders while harnessing global knowledge and experiences. Simultaneously, the present gaps should be filled in the range of competencies that are required to deal with 21st-century challenges common to all countries—e.g., the response to global health security threats or the management of increasingly complex health systems. (Frenk et al. 2010)

 

역량 기반 의학 교육(CBME)은 특정 주제나 경험에 소비되는 [커리큘럼 시간에 초점을 맞추는 것]에서 [훈련 결과를 더 명시적으로 강조]하는 근본적인 변화를 나타낸다(Harden 1999). 훈련의 다음 단계에 진입할 준비가 되어 있음을 나타내기 위해 훈련생이 보여야 하는 지식, 기술 및 태도를 정의하고, 실습 중에 역량을 계속 확장하는 방법을 개략적으로 설명함으로써, CBME는 커리큘럼 설계에 대한 성과 기반 접근 방식을 구성한다(Frank et al. 2010). 랜싯 위원회는 변혁적 의학 교육의 세 가지 중요한 구성 요소를 강조했습니다.

• (1) 의료지식의 암기보다는 적응적 전문지식과 평생학습에 대한 기술 함양 
  
• (2) 전문 의료팀 간의 효과적인 실천을 위한 다양한 역량 달성 
  
• (3) 지역 맥락에 맞게 조정된 건전한 교육 모델의 적용(Frenk et al. 2010). 

Competency-based medical education (CBME) represents a fundamental shift from focusing on curricular time spent on certain topics or experiences to more explicitly emphasizing the outcomes of training (Harden 1999). By defining what knowledge, skills, and attitudes trainees must demonstrate to signify readiness to enter the next stages of training and eventual unsupervised practice and outlining how they will continue to expand their competence while in practice, CBME constitutes an outcomes-based approach to curricular design (Frank et al. 2010). The Lancet Commission highlighted three critical components of transformative medical education:

• (1) cultivation of skills in adaptive expertise and lifelong learning rather than rote memorization of medical knowledge;
• (2) achievement of a range of competencies for effective practice within interprofessional health care teams; and
• (3) application of sound educational models adapted to the local context (Frenk et al. 2010).

현재의 실천 현실은 의료 전문가를 [단독적 '영웅 의사']가 아니라 [지역사회의 요구에 반응]하고, [더 큰 시스템 내에서 효과적]인, [유연하고 적응력이 뛰어난 팀 구성원 및 변화 에이전트]로 재구성해야 한다(Lesser et al. 2010). CBME 접근 방식은 의사의 진화하는 기대를 수용할 수 있다. CBME의 실현은 관리 책임 증대에 대한 훈련생의 준비성을 보장하고 실습에서 지속적인 교육을 통해 평생 학습에 참여할 수 있도록 해야 한다. 그러나 랜싯 위원회가 인정한 것처럼 구현은 어렵다.

Current realities of practice demand a reframing of a medical expert not as a solo ‘hero physician’ but rather as a flexible, adaptive team member and change agent, responsive to the community’s needs and effective within a larger system (Lesser et al. 2010). CBME approaches can accommodate such evolving expectations of physicians. Actualization of CBME should ensure trainee readiness for escalating care responsibilities and equip them to engage in lifelong learning throughout their continuing education in practice. Implementation, however, is arduous, as the Lancet Commission acknowledged:

한 세기 전과 다를 바 없이, 교육개혁은 리더십을 요구하는 길고 어려운 과정이며, [관점, 작업 스타일, 모든 이해관계자 간의 좋은 관계]를 변화시켜야 한다. (Frenk et al. 2010)
No different than a century ago, educational reform is a long and difficult process that demands leadership and requires changing perspectives, work styles, and good relationships between all stakeholders. (Frenk et al. 2010)

이 원고에서, 우리는 CBME를 구현하는 데 있어 인프라와 조직 문화의 중요한 역할에 대해 배운 공유된 교훈을 개략적으로 설명한다.
In this manuscript, we outline shared lessons learned regarding the critical role of infrastructure and organizational culture in implementing CBME.

 

의료 교육 컨소시엄의 변화를 가속화하는 미국 의사 협회
The American Medical Association Accelerating Change in Medical Education Consortium

미국 의학 협회(AMA)는 의료 오류, 높은 진료 비용 및 제공자 간의 번아웃 유병률에 관련된 우려로 입증되는 의사 교육과 실무의 현실 사이의 불일치를 인정했다(Scochelak and Stack 2017). 환자와 인구의 요구를 더 잘 충족시키기 위해 의료 교육에 필요한 변화에 박차를 가하기 위해, AMA는 2013년에 의료 교육의 변화 가속화를 시작했다. 경쟁적인 과정을 통해, 11개의 미국 의과대학에 초기 보조금이 수여되었고, 2016년에 추가로 21개의 미국 학교로 자금이 확장되었다. AMA는 이러한 학교를 소집하여 의료교육의 변화 가속 컨소시엄을 만들어 기관 간 파트너십이 획기적인 아이디어를 구현하고 전파할 수 있는 전례 없는 기회를 제공했다. 컨소시엄은 이후 성장하여 대학원 의학 교육(GME)까지 확대되었다. 이 기사는 원래 32개 학교 중 컨소시엄의 첫 5년 동안 UME에서 CBME와 관련된 활동에 초점을 맞추고 있다. 이 부록의 마지막 논문은 이러한 노력의 지속을 GME로 논의한다. 

The American Medical Association (AMA) recognized a malalignment between physician education and the realities of practice, demonstrated by concerns related to medical error, high costs of care, and prevalence of burnout among providers (Skochelak and Stack 2017). To spur needed changes to medical education to better meet the needs of patients and populations, the AMA launched the Accelerating Change in Medical Education initiative in 2013. Through a competitive process, initial grants were awarded to eleven U.S. medical schools, and funding was extended in 2016 to an additional twenty-one U.S. schools. The AMA convened these schools to create the Accelerating Change in Medical Education Consortium, providing an unprecedented opportunity for cross-institutional partnerships to implement and disseminate groundbreaking ideas. The consortium has since grown and extended to include graduate medical education (GME). This article focuses on activities related to CBME in UME during the consortium’s first five years among the original 32 schools; the final paper of this supplement discusses the continuation of these efforts into GME.

이 시책의 핵심 목표 중 하나는 의대 학생들의 핵심 역량을 가르치고 평가하는 새로운 방법과 보다 유연하고 개별화된 학습 경로를 만들기 위한 육성 방법을 홍보하는 것이었다. CBME가 맥락과 제도적 문화에 크게 의존하는 복잡한 개입이라는 것을 인식하면서, AMA는 이 목표를 지원하기 위해 [지역 해결책]이 필요할 것이라고 인정했다. 컨소시엄 사이트 전반에 걸쳐 표준화된 구현에 대한 기대는 없었습니다. 이 원고에서는 AMA 컨소시엄에 참여하는 여러 학교가 CBME를 지원하고 구성원들이 그 과정에서 성공과 투쟁을 공유하면서 얻은 집단적 교훈을 되새기기 위해 광범위한 커리큘럼 및 구조 혁신을 어떻게 구현했는지 설명한다.
One core objective of the initiative was to promote new methods for teaching and assessing key competencies for medical students and fostering methods to create more flexible, individualized learning pathways. Recognizing that CBME is a complex intervention heavily dependent upon context and institutional culture, the AMA acknowledged that local solutions would be necessary to support this objective. There was no expectation for a standardized implementation across consortium sites. In this manuscript, we describe how different schools participating in the AMA’s consortium implemented broad curricular and structural innovations to support CBME and reflect upon the collective lessons learned as members shared successes and struggles in the process.

2019년에 Van Melle과 동료들은 CMBE 구현의 충실도를 평가하기 위한 핵심 구성 요소 프레임워크를 제안했다.

• 다섯 가지 구성요소는 역량의 단계적 개발을 특징짓는 이정표와 같이 발달 단계의 순차적 진행과 함께 명확하게 표현된 성과 역량을 수반한다.
• 맞춤형 학습 경험은 강의실뿐만 아니라 직장에서도 해당하며, 역량 중심 교육과 결합하여 보다 경험이 풍부한 제공자의 필요한 교육, 코칭 및 역할 모델링과 함께 진정한 학습authentic learning이 이루어지도록 합니다.
• 프로그램 평가(Programmatic Assessment)는 학습자 평가 데이터를 수집하고 합성하기 위한 조정된 접근 방식으로, 일반적으로 그룹 검토 및 의사 결정과 결합되어 학습자가 예상된 점진적 역량 개발의 달성을 보장하기 위해 다양한 도구를 사용하여 평가됩니다.

In 2019, Van Melle and colleagues proposed a core components framework for evaluating the fidelity of CMBE implementation (Van Melle et al., International Competency-Based Medical Education Collaborators 2019).

• The five components entail clearly articulated outcome competencies with a sequenced progression of developmental steps, such as milestones to characterize the graded development of competence.
• Tailored learning experiences, not only in the classroom but also in the workplace, are paired with competency-focused instruction so that authentic learning takes place with the needed teaching, coaching, and role modeling from more experienced providers.
• Programmatic assessment is the coordinated approach to gathering and synthesizing learner assessment data, typically coupled with group review and decision making so that learners are assessed using a variety of tools to ensure their achievement of the expected progressive development of competence (van der Vleuten et al. 2012; Lockyer et al., ICBME Collaborators 2017).

이러한 구성 요소를 달성하는 CBME 시스템에서는 학습자가 다른 속도로 진행할 수 있습니다. 이렇듯 시간은 의학교육의 정의구조보다는 교육과정 자원이 된다. 비록 컨소시엄 학교가 그들의 노력을 시작할 때 이 핵심 요소 프레임워크는 아직 발표되지 않았지만, 그 요소들은 그들이 성취한 구현을 검토할 수 있는 유용한 렌즈를 제공한다.
In a CBME system that achieves these components, learners can progress at different rates. As such, time becomes a curricular resource rather than the defining structure of medical education (Frank et al. 2010; Lucey et al. 2018 ). Although this core components framework was not yet published when the consortium schools embarked on their efforts, the components provide a useful lens to review the implementation they accomplished.

컨소시엄 기관에서 CBME 구현
Implementing CBME at consortium institutions

컨소시엄 기관은 다양한 접근 방식으로 구현 과제를 해결했으며, 그 과정에서 얻은 교훈을 공유했습니다. CBME의 핵심 구성요소가 달성된 정도는 회원 기관마다 크게 다르다. 32개 회원 기관의 초기 보조금 제안서에 설명된 목표를 검토하면서, 16개 회원국은 보조금 지급의 결과로 CBME를 구체적으로 언급했고, 14개 회원국은 개별화된 경로를 언급했다. 단 하나의 목표로서 명시적으로 명명된 프로그램 평가와 3개 기관은 [시간-변수time-variable 시스템]을 만들려고 했다. 컨소시엄 기관 전체에서 실제로 달성된 공통 프로그램 변경에는 랜싯 위원회의 권고사항과 일치하는 보다 적극적인 학습 형식과 초기 의미 있는 임상 역할을 통해 역량 개발을 위한 역량 기대치를 보다 분명히 하고 기회를 넓히는 것이 포함되었다. 결과를 정의하고 학습자의 진도를 평가하기 위해 컨소시엄 학교는 기존 프레임워크와 새로운 프레임워크를 적용했다. 많은 이들이 대학원 의학 교육 마일스톤 프로젝트를 위한 인증 위원회(ACGME 2021)와 미국 의과대학 핵심 위탁 가능 전문 활동(EPAs for Engineerable Professional Activities for Grademy Medical Education Milestones Professional Activities)과 같은 미국 국가 프레임워크와 일치했다. 많은 기관들은 각 학습자가 원하는 역량을 획득했다는 증거를 강화하기 위해 인턴십 준비 상태에 대한 명시적인 평가를 시행했다. 일부 사이트는 프로그래밍 역량 평가, 데이터 중심 학습자 포트폴리오, 시간 변수 진행 및 유연한 개별화된 학습 계획을 통해 CBME의 훨씬 더 심층적인 구현을 달성할 수 있었다.
Consortium institutions tackled the challenge of implementation with varied approaches, sharing lessons learned along the way. The degree to which core components of CBME have been achieved varies significantly among member institutions. In reviewing the objectives described in the initial grant proposals from the 32 member institutions, 16 specifically mentioned CBME as an outcome for their grant, and 14 mentioned individualized pathways; only one explicitly named programmatic assessment as a goal, and three sought to create time-variable systems. Common programmatic changes actually accomplished across consortium institutions included making competency expectations more explicit and broadening opportunities for competency development via more active learning formats and early meaningful clinical roles, consistent with recommendations of the Lancet Commission. To define outcomes and assess learner progression, consortium schools applied existing and novel frameworks. Many aligned with U.S. national frameworks such as the Accreditation Council for Graduate Medical Education Milestones Project (ACGME 2021) and the Association of American Medical Colleges Core Entrustable Professional Activities (EPAs) for Entering Residency (AAMC 2021). Many institutions implemented explicit assessments of readiness for internship to strengthen the evidence that each learner attained desired competencies. A few sites were able to accomplish even deeper implementation of CBME, with programmatic competency assessment, data-driven learner portfolios, time-variable progression, and flexible individualized learning plans.

CBME 구현 예시
Exemplars in implementing CBME

몇몇 컨소시엄 기관들은 그들의 모든 학생들을 위해 CBME를 시행할 수 있었다. 이러한 사이트는 교육 기간 동안 전체 학생 모집단에 CBME 접근 방식을 적용하기 위해 프로그래밍의 포괄적인 정비에 착수했다. 표 1은 '변동적인 역량 달성률에 적응할 수 있는 유연하고 개별적으로 맞춤화된 프로그램'에 초점을 맞춘 '개혁적 입장'을 실현하는 과정에서, 이들 의과대학이 핵심 요소 프레임워크의 요소를 어떻게 달성했는지 설명한다(Hodges 2010). 
A few consortium institutions were able to implement CBME for all of their students. These sites undertook a comprehensive overhaul of programming to apply a CBME approach to their entire student population over all the years of training. Table 1 elaborates how these sites accomplished elements of the core components framework, actualizing the ‘reform position’ (Van Melle et al., International Competency-Based Medical Education Collaborators 2019) that focuses on ‘flexible, individually tailored programs that can adapt to variable rates of competence attainment’ (Hodges 2010).

다른 컨소시엄 학교들은 [제한된 수의 학생들이 참여하는 특별 트랙]을 지원하기 위해 CBME 전략을 적용했다. 캘리포니아 대학교(UC), 데이비스, 의과대학 및 오하이오 대학교 헤리티지컬 칼리지 오브 오스테오파시컬 메디컬 모두 1차 진료에 대한 가속화된 경로를 제공하고, CBME 전략을 적용하여 학생들이 짧은 교육 기간에도 불구하고 만족스러운 학습 결과를 얻을 수 있도록 했다.

• UC Davis에서는 각 학생이 전담 임상의 멘토 및 코치와 협력하여 강의실 학습을 일상적인 임상 실습 기술로 변환합니다. 이 프로그램은 EPA를 사용하여 역량을 평가하고 적절한 진전을 결정한다.
• 오하이오 헤리티지는 학생들이 특정 시간 내에 고정되지 않은 교육적 및 임상적 이정표를 달성해야 하는 새로운 골병리학 역량 기반 프로그램을 개발했다. 승진은 프로그램의 연수가 아닌 객관적 평가에 의해 결정된 역량 달성에만 기초한다.

Other consortium schools applied CBME strategies to support special tracks involving limited numbers of students. Both the University of California (UC), Davis, School of Medicine and the Ohio University Heritage College of Osteopathic Medicine offered accelerated pathways into primary care and applied CBME strategies to ensure students attained satisfactory learning outcomes despite a shortened timeline of training.

• At UC Davis, each student works with a dedicated clinician mentor and coach to translate classroom learning into everyday clinical practice skills. The program uses EPAs to assess the competence and determine appropriate advancement.
• Ohio Heritage developed a new osteopathic competency-based program in which students must achieve didactic and clinical milestones that are not fixed in a specific timeframe. Advancement is based solely on the attainment of competencies determined by the objective assessment, not by the number of years in the program.

 

구현의 충실도를 지원하기 위한 컨소시엄의 협업 작업
Collaborative work of the consortium to support fidelity in implementation

컨소시엄 기관이 CBME 구현의 힘든 작업을 깊이 연구함에 따라, 팀은 충실도를 달성하려면 정말로 변화가 필요하다는 것을 인식했습니다. CBME는 고도로 맥락 의존적인 복잡한 개입이다. CBME 프로그램의 성공은 졸업생들이 기대 역량 달성을 향한 그들의 진도를 지원하고 평가할 수 있도록 [인프라]에 크게 의존한다(Holmboe et al. 2010). McGaghie와 동료들은 1978년에 '이러한 시스템을 구현하기 위해서는 교수진과 학생의 역할과 책임에 대한 상당한 재정의가 필요하다'고 경고했다(McGaghie et al. 1978). 
As consortium institutions delved into the hard work of CBME implementation, teams recognized that attaining fidelity would truly require a transformation. CBME is a complex intervention that is highly context-dependent. The success of a CBME program relies heavily upon infrastructure to ensure that graduates are supported and assessed on their progress toward achievement of expected competencies (Holmboe et al. 2010). McGaghie and colleagues cautioned in 1978 that ‘implementation of such a system demands a substantial redefinition of faculty and student roles and responsibilities’ (McGaghie et al. 1978).

이 컨소시엄은 전환 작업에 참여하는 학교들에게 도중에 마주친 공통의 도전과 장벽에 대해 논의할 수 있는 장을 제공했다. 공통적인 어려움에 대한 구성원 간의 투명성은, 컨소시엄 작업의 시스템 지향성과 결합하여, [사람, 워크플로우, 기술 및 문화를 다루는 변화 관리 방식]에 관한 기관적 접근에 정보를 주었다. CBME를 지원하기 위한 문화 변화는 교직원과 학생에 의한 수용뿐만 아니라, [성취 중심]에서 [성장과 평생 학습 중심]으로의 광범위한 제도적 전환에 전념하는 리더십을 수반한다(Alman et al. 2013). 학교는 CBME를 독립적으로 구현했지만, 구현의 충실성을 지원하기 위해 필요하다고 판단되는 인프라의 핵심 요소를 중심으로 협업 노력이 나타났다.

The consortium provided a venue for schools engaged in the work of transformation to discuss shared challenges and barriers encountered along the way. Transparency among members regarding common struggles, coupled with a systems orientation of the consortium’s work, informed institutional approaches to change management that address people, workflows, technology, and culture. Culture change to support CBME entails not only acceptance by faculty and students but also leadership committed to a widespread institutional shift from a focus on achievement to a focus on growth and lifelong learning (Alman et al. 2013). Although schools implemented CBME independently, collaborative efforts emerged around key elements of infrastructure that were deemed necessary to support fidelity of implementation.

다음 영역은 CBME의 이행에 있어 충실성을 지원하기 위한 기관 간 컨소시엄 구성원의 집단적 노력을 반영한다.

The following areas reflect the collective efforts of consortium members across institutions to support fidelity in implementation of CBME.

마스터 어댑티브 학습자 모델
The master adaptive learner model

CBME는 [자신의 교육에 적극적으로 참여하는 학습자]에게 의존한다. 의대에 입학하기 위해서는 상당한 학문적 성공이 필요하지만, 그 성공이 (의사로서의 경력 내내 요구되는) 자기 주도적이고 자기 통제적인 성격의 경우는 드물다(샌더스와 클리어리 2011). 학생들은 (능력 있어 보이고 점수, 성적, 의과대학 입학 같은 외적인 보상을 얻기 위해 노력하는) [수행 지향performance orientation]에서 벗어나서, (더 큰 팀과 시스템 내에서 개별 목표와 최적의 기능을 달성하기 위해 역량을 개발하고 개선하기 위해 학습하는) [마스터 오리엔테이션mastery orientation]으로 옮겨가야 한다.

CBME relies on learners who are actively engaged in their own education. Though gaining admission to medical school requires significant academic success, that success is rarely of a self-directed and self-regulated nature that is required throughout one’s career as a physician (Sandars and Cleary 2011). Students must shift from a performance orientation, in which they strive to appear competent and achieve extrinsic rewards such as scores, grades, and medical school admission to a mastery orientation in which they learn for the sake of developing competency and improving to achieve individual goals and optimal function within larger teams and systems (Dweck 1986; Pintrich et al. 2003).

이미 높은 성취를 얻은 학생들에게 그들이 배우는 방법을 배울 필요가 있다고 설명하는 것은 어렵다. 이러한 긴장으로 인해 컨소시엄 구성원들은 마스터 적응 학습자의 구성을 명확하게 설명하는 데 협력하게 되었습니다. 이 모델은 일상적인 전문 지식의 Dreyfus 모델(Dreyfus et al. 1986)을 넘어 [적응적 전문성adaptive expertise]을 위해 노력한다. (적응적 전문성은) [평가, 적응, 계획 및 학습]의 반복적 주기가 [개별화된 발달적 역량 향상]을 지원하며, 이러한 개발이 역량 영역에 걸쳐 개인 내에서 어떻게 달라질 수 있는지를 보다 명확하게 설명한다. 이러한 단계는 '계획, 실행, 연구, 행동' 접근법(1986년 데밍)을 연상시키는 보건 시스템 품질 개선 노력과 유사하다. 이 병렬은 학습자가 [시스템 그 자체가 성장하고 적응할 때], 그 속에서 자신의 [성장 지향성]을 수용하는 데 도움이 되며, 시스템의 지속적인 품질 개선과 일치하는 지속적인 개별적 자기 개선을 제시한다. 마스터 적응 학습자 모델의 구현을 더욱 진전시키기 위해, 컨소시엄 구성원들은 미래의 임상의가 적응 기술을 개발할 수 있도록 교육하는 강사 중심 가이드를 출판하기 위해 협력했다(Cutrer et al. 2019).

Explaining to accomplished students that they need to learn how to learn is a challenge. This tension led members of the consortium to collaborate in articulating the construct of the Master Adaptive Learner (Cutrer et al. 2017). This model pushes beyond the Dreyfus model of routine expertise (Dreyfus et al. 1986) to strive for adaptive expertise. Iterative cycles of assessing, adapting, planning, and learning support individualized, developmental competency progression and illustrate more clearly how such development may vary within an individual across different domains of competency. These steps are analogous to efforts in health system quality improvement, reminiscent of the ‘plan, do, study, act’ approach (Deming 1986). This parallel helps learners to embrace a growth orientation within a system that is also growing and adapting, presenting continual individual self-improvement as matching continual quality improvement of systems. To further advance the implementation of the Master Adaptive Learner model, members of the consortium collaborated to publish an instructor focused guide on training future clinicians to develop adaptive skills (Cutrer et al. 2019).

코칭
Coaching

[맞춤형 학습 경험]에 대한 CBME의 기대는, 평가 증거를 수집하고 검토하고, 격차를 이해하고, 필요한 경험을 식별하기 위한 [구조화된 프로세스]를 필요로 한다. 의학 코칭의 초점은 다양할 수 있지만(Lovell 2018), CBME 프로그램의 코치는 학습자를 [종단적 관계의 맥락]에서 지도하며, 이 때 아래의 과정을 활용한다(Deiorio et al. 2016). 

• 수행능력 평정 검토,
• 학습목표 작성,
• 목표달성을 위한 전략 계획,
• 개인 및 전문적 발달에 대한 성찰 

The expectation in CBME for tailored learning experiences requires a structured process to gather and review assessment evidence, understand gaps, and identify needed experiences. Though the focus of coaching in medicine can vary (Lovell 2018), a coach in a CBME program guides a learner in the context of a longitudinal relationship through the process of

• reviewing performance ratings,
• creating learning goals,
• planning strategies to achieve goals, and
• reflecting on personal and professional development (Deiorio et al. 2016).

[일반인, 특히 의사가 자기 평가에 효과적이지 않다는 증거]는, [역량에 대한 발달적 접근법]을 서포트하기 위해서는 [정보에 입각한 자기 평가]를 촉진하기 위한 목적으로 [명시적 훈련과 수행능력에 대한 증거]가 필요하다고 주장한다(Davis 등 2006; Sargeant 등 2010). 학습에 대한 [숙달지향성] 함양을 우선시하는 학교는 다양한 형태의 코칭 프로그램을 만들어 [증거 중심 자기 평가]를 하는 학생들의 능력을 키워, 이를 바탕으로 개별화된 학습 경로의 설계에 필요한 정보를 제공한다. 기존 문헌(Kruger와 Dunning 1999)에서 예상한 바와 같이, 높은 성과를 보인 학생들은 종종 자신의 성과를 과소평가했고 낮은 성과를 보인 학생들은 때때로 과잉 자신감을 보였다. 

Evidence that people in general, and perhaps physicians in particular, are not effective at self-assessment argues that explicit training and evidence about one’s performance to promote informed self-assessment are necessary to support a developmental approach to competency (Davis et al. 2006; Sargeant et al. 2010). Schools prioritizing the cultivation of a mastery orientation toward learning and adaptive expertise have created coaching programs of varying forms to foster students’ skills in evidence-driven self-assessment that in turn inform the design of individualized learning pathways. As expected from existing literature (Kruger and Dunning 1999), high performing students often under-rated their own performance and lower performing students sometimes exhibited over-confidence.

코치는 이러한 잘못을 보정하는 데 도움을 줄 수 있다. 한 컨소시엄 회원 학교는 성과 피드백의 해석에 대해 학생과 코치가 토론하는 반복적인 세션이 학생들의 자기 평가와 코치의 성과 검토 간의 일치성을 증가시킨다는 것을 입증했다. 의료 교육에서의 코칭 활용도를 높이기 위해 컨소시엄 구성원들이 협력하여 학습자를 위한 교수 가이드북과 동반 가이드를 만들었습니다(Deiorio and Hammoud 2017; Wolff et al. 2019). 이 컨소시엄은 또한 코칭 분야에서 여러 교수 개발 워크샵을 제공했습니다.

Coaches can assist in calibration; one consortium member school demonstrated that repeated sessions involving the student and coach discussing the interpretation of performance feedback led to increasing concordance between students’ self-assessments and coaches’ review of performance. To advance the utilization of coaching in medical education, consortium members collaborated to create a faculty guidebook and a companion guide for learners (Deiorio and Hammoud 2017; Wolff et al. 2019). The consortium has also offered multiple faculty development workshops in coaching.

학습 환경
The learning environment

컨소시엄 구성원들은 CBME의 구현에 대한 [학습 환경]의 엄청난 영향을 인식했다. 컨소시엄 기관에 걸친 학습 환경 연구(Scochelak et al. 2016)는 이후 의대 교육 환경의 개인 및 기관 동인에 대한 설명으로 이어졌다(Gruppen and Stansfield 2016). 이 연구는 학습 환경에 대한 학생 인식에서 기관 간의 차이를 보여주었지만, 더 놀라운 것은 [특정 기관 내 경험에서 상당한 개인 차이]를 보여주었으며, 이는 환경 문제를 다루는 학습자의 다양성을 염두에 둘 필요가 있음을 강조한다. Grupen과 동료들이 개략적으로 설명한 학습 환경을 설명하기 위한 개념적 프레임워크는 심리사회적 차원과 물질적 차원을 모두 포함한다. 컨소시엄 구성원들은 최적의 학습을 지원하기 위한 [개인, 사회, 물리적, 가상 공간의] 상호 작용과 [조직 요소]를 해결하기 위한 전략을 공유했다(Grouppen et al. 2019).
Consortium members recognized the tremendous impact of the learning environment on the implementation of CBME. A Learning Environment Study across consortium institutions (Skochelak et al. 2016) subsequently led to the description of individual and institutional drivers of the medical school educational environment (Gruppen and Stansfield 2016). That study demonstrated differences among institutions in student perceptions of the learning environment, but even more striking was the significant individual variance in experience within a given institution, which highlights the need to be mindful of the diversity of learners in addressing environmental issues. A conceptual framework for describing the learning environment outlined by Gruppen and colleagues includes both a psychosocial dimension and a material dimension. Members of the consortium shared strategies to address the interplay of the personal, social, physical, and virtual spaces and organizational factors in supporting optimal learning (Gruppen et al. 2019).

CBME는 [진정한 발달적 접근 방식]을 요구하며, 이는 학습자가 일정 정도로 자신의 취약성의 인정하게끔 한다. [수행 지향]에서 [숙달 지향]으로 전환하려면 학습자가 추가 개발이 필요한 영역을 노출해야 한다(Sawatsky et al. 2020). 비록 많은 사람들이 불편하지만, 안전하고 효과적인 치료를 지원하기 위해 임상 영역에서도 이와 같은 행동이 필요하다. CBME를 더 깊이 구현한 학교들은 학생들에게 이 근거를 명확히 밝히고, 학생들이 자신의 개발을 책임질 수 있도록 하는 데 초점을 맞췄다.

CBME demands a true developmental approach, which creates a level of vulnerability for learners that must be acknowledged. Shifting from a performance orientation to a mastery orientation requires the learner to expose areas needing further development (Sawatsky et al. 2020). Although uncomfortable for many, this same behavior is necessary in the clinical realm to support safe and effective care. Schools attaining deeper implementation of CBME articulated this rationale to students and focused on empowering them to take charge of their own development.

학습에 대한 전통적인 평가를 벗어나, [학습을 위한 평가]를 강조하기 위해서는 [제도적 문화]가 학생들의 신뢰를 얻어야 한다. 프로그램 평가 접근법과 개발의 종적 관점에 대한 학생들을 위한 명시적 교육이 필수적이라는 것이 입증되었다. 역할 모델링도 도움이 되었습니다. 학생들은 전공의와 교직원들이 공개적으로 자신의 격차gaps와 학습 요구needs를 성찰할 때 가장 좋은 반응을 보였다. Edmondson은 학생이 심리적 안전, 동기부여 및 책임감의 조합을 경험할 때 학습이 가장 효과적이라는 것을 입증한다(Edmondson 2018). CBME의 비전을 실현하기 위해서는 학생들이 안전한 환경을 인식해야 한다(Tsuei et al. 2019).

To move from traditional assessment of learning to emphasize assessment for learning (van der Vleuten et al. 2012), the institutional culture must gain students’ trust. Explicit training for students about programmatic assessment approaches and the longitudinal view of development proved essential. Role modeling was helpful as well; students responded best when supervising residents and faculty members openly reflected on their own gaps and learning needs. Edmondson demonstrates that learning is most effective when a student experiences a combination of psychological safety, motivation, and accountability (Edmondson 2018). To realize the vision of CBME, students must perceive a safe environment (Tsuei et al. 2019).

[안전한 학습 환경의 문제]는 교수개발에서도 매우 중요한 것으로 입증되었다. 교수진 평가자들은 역사적으로 [졸업을 위한 궁극적인 역량을 향한 학생의 발전]에 대해 보고하기보다는 [성적 과제와 순위를 위해 주어진 훈련 수준에서 학생들을 비교]해왔기 때문에, 기준 기반criterion-based 접근법이 어렵다는 것을 깨달았다. 실제로, 그러한 전통적인 규범적normative 접근법은 구조적 편견으로 가득 차 있고 상당한 다운스트림 결과를 가진 교육 불평등을 야기한다(Hauer and Lucy 2019; Therani 2018). 많은 평가자들은 CBME의 맥락에서 학생 성과에 대한 평가가 개발적으로 적절하더라도 '낮은 평가'를 주곤 하며, 이는 학생들이 원하는 임상 분야에서 레지던트 지위를 확보할 수 있는 능력을 해칠 것이라고 우려했다. 일부 교수진은 역량, 이정표 및 EPA에 관한 교육용어가 지나치게 복잡하다고 보았다(Dath and Iobst 2010; Holmboe et al. 2011).  
The issue of a safe learning environment has proved critical in faculty development as well. Faculty assessors found a criterion-based approach challenging since they have historically compared students at a given level of training for the purpose of grade assignments and ranking rather than reporting on their progress toward ultimate competency for graduation. In reality, that traditional normative approach has been found fraught with structural biases and creates educational inequities with significant downstream consequences (Hauer and Lucey 2019; Teherani 2018). Many assessors expressed concern that their ratings of student performance were ‘lower’ in the context of CBME — even if developmentally appropriate — and that this would harm students’ ability to secure a residency position in their desired clinical discipline. Some faculty found the educational lingo around competencies, milestones, and EPAs overly complex (Dath and Iobst 2010; Holmboe et al. 2011).

교수진 개발에 대한 한 가지 접근법은 '알아야 할 필요성need to know'에 따라 교수 훈련을 계층화하는 것이었다. [데이터 대시보드]가 각 학생의 성과에 대한 종단적 관점을 공식화하고, [역량 위원회]가 시간과 환경에 따른 성과 동향을 모니터링한다는 것을 설명하는 데 어떻게 도움이 되었는지를 보여줌으로써, 일선 평가자(임상 환경에서 학습자를 감독하는 교직원 및 전공의)들이 [어떤 단일 평가도 그것이 학생에게 해를 끼치지 않을 것]이라는 것을 이해하는 데 도움이 되었다. 학습자가 발달 사고방식에 참여할 수 있도록 지원하는 코치와 역량 위원회에 근무하는 교직원은 기관의 프로그램 평가 프로세스에 대해 더 깊고 미묘한 이해를 필요로 했습니다.

One approach to faculty development was to tier faculty training by the ‘need to know’. Demonstrating how data dashboards aid in formulating a longitudinal view of each student’s performance and explaining that competency committees monitor trends in performance over time and across settings helped frontline assessors (those faculty members and residents supervising learners in the clinical environment) understand that any single rating from them would not harm a student. Coaches assisting learners to engage in a developmental mindset and faculty members serving on competency committees needed a deeper, more nuanced understanding of the institution’s programmatic assessment process.

종단적 진행 모니터링
Monitoring longitudinal progress

[교육 인포매틱스]에 대한 투자는 프로그램 평가를 지원하기 위해 중요하다(Thoma et al. 2020). 과정은 물론 시간이 지남에 따라 역량이 발전하므로, 진행 상황을 추적하기 위한 [중앙 집중식 메커니즘]이 필요합니다. 데이터 캡처, 구성 및 시각화 도구는 성능 증거를 해석 및 실행 가능하게 만들기 위해 필요합니다(Boscardin et al. 2018). 컨소시엄 구성원들은 [인포매틱스 플랫폼 개발]의 주요 특징과 직면한 과제를 공유했다(Santen et al. 2020). 역량 마일스톤은 서술형 설명자에 의존하지만, 구현 시 주목되는 대시보드의 일반적인 함정은 보고와 표시를 위한 [서술형 데이터]를 [수치형 데이터]로 변환하는 것이었다. 이 관행은 두 가지 면에서 해롭다.

• 수치 데이터는 학생이 수준 2에서 수준 3으로 이동하는 데 도움이 되는 피드백을 제공하지 않습니다. 어떤 특정한 행동이 성장을 이끄는지를 이해하기 위해서는 역량과 이정표의 표현이 필요합니다.
• 또한 수치 표현은 criterion-based ratings이 연속적인 데이터를 나타낸다는 착각을 일으키지만, 실제로는 별개의 설명자이다. 학생이 한 등급 또는 다른 등급을 받는 빈도, 그리고 더 중요하게는 맥락이, '평균' 점수보다 교육 계획에 더 도움이 된다.

Investment in educational informatics is critical to support programmatic assessment (Thoma et al. 2020). Competency develops across courses and over time; thus, centralized mechanisms to track progress are required. Data capture, organization, and visualization tools are necessary to make performance evidence interpretable and actionable (Boscardin et al. 2018). Consortium members shared key features of developing informatics platforms and challenges encountered (Santen et al. 2020). Although competency milestones rely on narrative descriptors, a common pitfall of dashboards noted in implementation was conversion of narratives to numeric data for reporting and display. This practice is harmful in two ways.

• Numeric data provides no feedback to help a student move, for example, from level 2 to level 3 on a scale; one needs the wording of competencies and milestones to understand what specific behaviors lead to growth.
• Numeric representation also creates the illusion that criterion-based ratings represent continuous data, although in reality, they are discrete descriptors. The frequency with which, and importantly the contexts in which, a student receives one rating or another is more helpful to educational planning than an ‘average’ score.

대부분의 프로그램은 의미 있는 해석을 가장 잘 지원하기 위해 [대시보드 설계]를 반복적으로 수행했습니다. 또한, 일부 학교는 학생들의 진도와 역량 달성에 대한 결정을 내리기 위해 사무직에 학생들의 성과와 관련된 내러티브를 포함시켰다. 이 컨소시엄의 구성원들은 혁신을 지원하기 위해 중요한 기술 요구를 명확히 하기 위해 협력했습니다(Stuart and Triola 2015; Spickard et al. 2016).
Most programs went through repeated iterations of their dashboard designs to best support meaningful interpretation. Further, some schools incorporated narratives associated with student performance in clerkships to ground decisions on student progression and competency achievement. Members of the consortium collaborated to articulate critical technology needs in support of transformation (Stuart and Triola 2015; Spickard et al. 2016).

컨소시엄 스쿨은 학부 의학 교육(UME) 커리큘럼의 과정과 시기 사이의 [교육적 인계handover]를 발달적이고 순차적인 학습 진행을 지원하기 위해 필요하다고 간주했다. 과거의 '성과 사고방식performance mindset'(1986년 2월)에서 일부 기관은 학생의 성과에 대한 기대 편향에 대한 우려 때문에 [과정 간 커뮤니케이션]을 저해하고 있으며, 많은 학생들이 각 과정에 [깨끗한 슬레이트]로 들어가는 것을 선호하고 있다. 그러나 마스터 지향mastery orientation 은 학습의 자원으로서의 시간을 보다 목적적으로 사용할 수 있도록 개발 요구를 식별하기 위해 과정과 환경에 걸친 개별 성과 동향에 의존한다. 종단적 개발에 초점을 맞춘 컨소시엄 학교는 특정 역량에 주의를 집중함으로써 학생이 이미 참여하고 있는 주어진 과정이나 순환 내에서 개별화된 학습 계획을 실행할 수 있는 경우가 많다는 것을 발견했다. 경우에 따라, 학생들은 적절하게 목표된 경험을 향할 수 있다. [UME에서 GME로의 전환에 걸친 학습자 개발의 연속성]을 지원하기 위해서는 유사한 지원과 신뢰가 필요하다. 몇몇 컨소시엄 구성원은 졸업 시점의 역량 개발 커뮤니케이션 파일럿에 참여했다(Schiller et al. 2018). 컨소시엄 회원인 오리건 보건과학대학(OHSU)은 학생들이 매칭된 후 의사소통 과정을 구현하여 레지던스 시작 전에 GME 프로그램을 받는 학생 역량 성취도에 대한 업데이트를 제공한다. 컨소시엄의 연례 회의 중 하나가 이 주제에 몇 가지 세션을 할애하여 학습자를 성장 연속체에 참여시키기 위해 계획된 선택 후 UME-GME 핸드오버 프로세스의 핵심 요소에 대한 협업 출판물을 작성했습니다(Morgan et al. 2020).

Educational handovers between courses and phases in an undergraduate medical education (UME) curriculum were deemed by consortium schools as necessary to support a developmental, sequenced learning progression. In a historical ‘performance mindset’ (Dweck 1986), some institutions have discouraged communication across courses due to concerns about anticipatory bias regarding a student’s performance, and many students would prefer to enter each course with a clean slate. However, a mastery orientation relies upon trends in individual performance across courses and settings to identify developmental needs enabling a more purposeful use of time as a resource for learning. Consortium schools that focused on longitudinal development found that individualized learning plans could often be executed within any given course or rotation in which the student was already engaged by focusing attention to specific competencies. In some cases, students could be directed toward targeted experiences as appropriate. Supporting a continuum of learner development across the transition of UME to GME requires similar support and trust. Several consortium members participated in pilots of communication of competency development near the time of graduation (Schiller et al. 2018). Consortium member Oregon Health & Science University School of Medicine (OHSU) implemented a process of communication after students have been matched that provides the receiving GME program an update on student competency achievement prior to the start of residency. One of the consortium’s annual conferences devoted several sessions to this topic, resulting in a collaborative publication regarding key elements of an envisioned post-selection UME-GME handover process to engage learners in a continuum of growth (Morgan et al. 2020).

모든 것을 하나로 묶는 것
Bringing it all together

컨소시엄 구성원들은 그림 2와 같이 [CBME, 마스터 적응 학습, 코칭 및 학습 환경의 교차점]을 설명하기 위해 협력했습니다.

• 마스터 적응 학습의 반복 주기를 중심으로 하는 CBME는 원하는 학습 결과에 대한 지침을 제공하고 시간이 지남에 따라 진전의 증거를 생성한다.
• 코치는 각 사이클을 통해 학습자의 발전을 지원하고 학습자가 자기 방향성을 높일 수 있도록 사회적 지원을 제공합니다.
• 학습 환경은 숙달 학습을 위한 적절한 물리적 및 가상 공간과 도구를 제공해야 하며 조직 수준에서 숙달 방향을 검증해야 한다.

Members of the consortium collaborated to describe the intersection of CBME, master adaptive learning, coaching, and the learning environment, as represented in Figure 2.

• Centered around iterative cycles of master adaptive learning, CBME provides guidance regarding desired learning outcomes and generates evidence of progress over time.
• Coaches support the learner’s advancement through each cycle and provide social support that positions the learner for increasing self-direction.
• The learning environment must offer appropriate physical and virtual spaces and tools for mastery learning and must validate mastery orientation at an organizational level.

이러한 모델의 통합은 현재 코칭에 관한 컨소시엄의 교수 개발 프로그램에서 추진되고 있습니다.
This integration of models is now being promoted in the consortium’s faculty development programs on coaching.

 

역량 개발을 위한 시간 우선 순위 지정
Prioritizing time for competency development

CBME는 [시간]을 [학습의 척도]가 아닌 [학습의 자원]으로 취급하고 있으며, 발달이 시간변수적으로 진행되기 때문에, 타임라인에서 [유연성]을 창출하는 것은 구현의 충실도를 뒷받침하는 중요한 요소이다. 2년간의 기초과학교육에 이어 2년간의 임상연수를 거치는 미국의 전통적인 플렉스네리안 의료교육 모델은 이 두 분야의 발전을 인위적으로 분리하는 경직성을 갖고 있다. 의과대학 1학년 때부터 능동적인 학습 양식과 임상 기회를 통합하면 학생들은 훨씬 더 일찍 광범위한 역량 영역을 개발하기 시작할 수 있다. 학생들에게 이 관계를 명확히 하는 것이 중요합니다. 학생의 [지식 학습]은 환자들에게 적용하기 위함이며, 학생이 [교육 팀에서의 보이는 행동]은 [임상 팀에서 보이는 행동]의 전조이다; 교실은 모든 영역을 연습할 수 있는 안전한 공간이다. 성공적인 CBME 프로그램은 첫 해부터 의미 있는 임상 역할을 통합하여 여러 역량에 걸쳐 학생들의 학습을 더 잘 통합합니다.

Because CBME treats time as a resource for learning rather than a measure of learning and development progresses in a time-variable manner, creating flexibility in timelines is a critical element to support fidelity of implementation. The traditional Flexnerian model of medical education in the U.S., with two years of basic science training followed by two years of clinical work, has a rigidity that artificially separates development in these two spheres. Incorporating active learning modalities and clinical opportunities starting in the first year of the medical school enables students to begin developing the full breadth of competency domains much earlier. It is important to make this connection clear to students – that their knowledge learning is for application with patients and their behavior in their educational teams is a precursor to their behavior on clinical teams; the classroom is a safe space to practice all the domains. Successful CBME programs incorporate meaningful clinical roles from the first year to better integrate students’ learning across competencies.

미국에서 학생들의 발전 시간을 본질적으로 빼앗는 [외부 장벽]은 레지던트 직책에 대한 학생들을 선발할 때 USMLE Step 1 시험의 점수를 크게 강조하는 것이었다. USMLE step 1은 원래는 의대생이나 졸업생들이 기초과학의 중요한 개념을 의학의 실천에 적용할 수 있는지를 평가하는 것을 목표로 한다. USMLE step 1의 사용은 학생들이 시험이 치러질 때까지 다른 능력 영역의 우선 순위를 낮추도록 만들었다. 다른 나라의 고위험 시험도 비슷한 영향을 미칠 가능성이 높다. 학생들은 교육과정의 변화가 면허시험 수행이나 전공의 선발 경쟁력에 위험을 초래할 수 있다고 인식될 때 불안감을 경험한다. 일부 컨소시엄 학교에서는 [시간 변경]을 시범적으로 실시해 학생들이 [핵심 임상실습]을 마친 후 이 시험을 치르도록 장려하여 지식과 임상 기술을 개발하는 통합적인 성격을 강조하였다. 

An external barrier in the U.S. that essentially robs students of time for development has been a heavy emphasis on the scores on the United States Medical Licensing Examination (USMLE) Step 1 examination (which aims to assess whether medical school students or graduates can apply important concepts of the foundational sciences fundamental to the practice of medicine) in selecting students for residency positions. Use of this metric has driven students to de-prioritize other domains of competency until that exam has been taken. It is likely that high-stakes exams in other countries have similar impacts. Students experience anxiety when changes in curriculum and assessment are perceived to create a risk to performance on licensing examinations or competitiveness for residency selection (Yengo-Kahn et al. 2017). Some consortium schools piloted a shift in timing, encouraging students to take this examination after completing their core clerkships to emphasize the integrated nature of developing knowledge and clinical skill sets; students at these schools attained higher scores (Daniel et al. 2017; Jurich et al. 2019).

USMLE의 대표가 참여한 2018년 컨소시엄 컨퍼런스는 Step 1 점수가 역량 개발에 미치는 영향에 대한 우려를 강조했습니다. 이는 AMA, AAMC, ECFMG 및 USMLE 모기관인 FSMB와 NBME(USMLE 2019)가 공동으로 후원하는 2019년 이해관계자 컨퍼런스인 InCUS에 박차를 가하는 데 도움이 되었다. 이번 시험의 점수를 심사 지표로 사용하는 것이 현재 미국 전공의 선발 과정과 관련된 많은 문제 중 하나일 뿐이라는 데 참석자들 사이에 공감대가 형성되었고, 이는 2022년부터 세 자릿수 점수에서 합격/불합격 모델로 보고서를 전환하려는 계획을 낳았다. 이러한 전환이 학생들의 경험 초기에 모든 역량 영역에 걸쳐 개발 시간을 효과적으로 재탈환할 수 있기를 바랍니다.

A consortium conference in 2018, which included representatives of the USMLE, highlighted concerns about the impact of Step 1 scoring on competency development. This helped to spur InCUS, a stakeholder conference in 2019 (USMLE 2019), jointly sponsored by the AMA, the Association of American Medical Colleges (AAMC), the Educational Commission for Foreign Medical Graduates (ECFMG), and the USMLE parent organizations, the Federation of State Medical Boards and the National Board of Medical Examiners (USMLE 2019). There was consensus among participants that use of scores on this examination as a screening metric is only one of many problems associated with the current process of selection for residency in the U.S., however, this did result in plans to transition reporting from a 3-digit score to a pass/fail model starting in 2022. Hopefully, that transition will effectively recapture time for development across all competency domains early in students’ experiences.

미국에서 시간변수 CBME를 시행하는 것은 기존의 경쟁적인 전공의 자리 선발 과정과 관련된 또 다른 중요한 장벽에 직면해 있다. 비록 전환 과정이 다른 나라들에서 다르긴 하지만, 비슷한 압력은 모든 곳에서 학생들의 행동에 영향을 미칠 수 있다. 학생들은 경쟁력있는 이력서competitive resume를 짜야 한다는 압박감을 느끼는데, 이는 역설적으로 학습자들이 더 나은 의사가 되기 위한 그들의 학습 욕구를 드러내는 것보다, [서류상으로 잘 보이는 것]을 우선시해야 한다고 느끼기 때문에 발전을 방해할 수 있다. 경쟁적인 선발 과정은 한 학생이 원하는 전공에서 [여러 번의 '오디션'용 로테이션]을 이수하는 것과 [몇 달 동안 면접에 전념]하는 과정에서 [3-6개월의 교육 시간]을 방해한다. 이러한 이행transition에 대한 수많은 우려는 InCUS 회의 동안 명확히 드러났으며, 이 회의에서는 현재 프로세스가 어떠한 이해 관계자에게도 도움이 되지 않는다는 데 의견이 일치했다. The Coalition for Physician Accountability은 최근 UME-GME 심사 위원회에 의뢰하여 현재 전공의 지원 및 선발 과정의 유해한 노력을 조사했습니다(CPA 2021). [가속된 3년 트랙]은 일반적으로 공식적인 미국 매칭 프로세스에서 예외를 찾고 참여 학생에게 홈 기관(본교)의 전공의 지위를 보장한다는 점이 눈에 띈다. 선발 과정에 대한 시간 손실을 피함으로써, 이러한 가속화된 경로에서의 훈련 시간은 기존의 경로보다 몇 달만 더 짧아진다.

Implementing time variable CBME in the United States faces another significant barrier related to the existing competitive process of selection for residency positions. Although processes of transition differ in other countries, similar pressures likely influence student behavior everywhere. Students feel pressured to assemble a competitive resume, which may paradoxically hamper development as learners feel compelled to prioritize looking good on paper over revealing their learning needs toward becoming a better physician. The competitive process for selection disrupts 3–6 months of educational time for each student, between completing multiple away ‘audition’ rotations in one’s desired specialty and devoting several months to interviews. Numerous concerns about this transition point were articulated during the InCUS conference, in which there was consensus that the current process is not serving any stakeholders well. The Coalition for Physician Accountability has recently charged a UME-GME Review Committee to examine the deleterious efforts of the current residency application and selection process (CPA 2021). It is notable that accelerated 3-year tracks typically seek exception from the formal U.S. matching process and guarantee participating students residency positions at the home institution; by avoiding time lost to the selection process, training time in these accelerated pathways effectively becomes only a few months less than the traditional pathway.

많은 컨소시엄 학교에서 사용한 전략 중 하나는 [임상 실습 전 단계]의 기간을 줄이고, 학생들의 경험에서 [핵심 임상실습]을 더 일찍 배치하는 것이었다. 3학년 6월에 핵심 사무원직을 마치고, 9월에 레지던트 신청서를 제출하기 전에, 몇 번의 고급 임상 순환을 서둘러 완료하기보다는, 이러한 학교의 학생들은 핵심 사무원 직책 이후 진로 탐색을 위해 4-6개월을 추가로 얻을 수 있으며, 지원 주기가 시작되기 전에 역량 개발에 집중할 수 있습니다. 이 구조는 성과 증거와 개별 관심사에 의해 주도되는 개별화된 경로에 대해 post-clerkship 단계에서 더 많은 유연성을 제공한다.

One strategy used by many consortium schools was to reduce the length of the pre-clerkship phase and position the core clerkships earlier in the students’ experience. Rather than completing core clerkships in June of the third year then hustling to complete a couple of advanced clinical rotations before submitting residency applications in September, students at these schools gain an additional 4–6 months for career exploration after the core clerkships and can focus on rounding out competency development before the application cycle begins. This structure provides more flexibility in the post-clerkship phase for individualized pathways driven by performance evidence and individual interests.

GME로의 전환 시점이 단일한 것도 추가적인 과제입니다. 곰곰이 생각해 보면, 3만 명 이상의 교육생들이 전국적으로 동시에 전환되는 시스템을 갖는 것은 이상해 보인다. 아마도 더 나은 데이터가 있다면, 전환을 위한 여러 표준화된 시점을 구현할 수 있을 것이다. 강력한 CBME 프로그램을 시행한 컨소시엄 학교는 훈련의 초기 시점에 인턴십의 의무를 수행할 준비가 된 학생들의 하위 집합을 식별할 수 있었다. 컨소시엄의 한 학교인 OHSU는 이 학생들을 일찍 졸업시켜 등록금 부담을 줄였고 심지어 일부 졸업생들이 예정보다 일찍 그들 자신의 기관 내에서 GME 교육을 시작할 수 있도록 허용했다. 다른 학교들은 그들이 갈 곳이 없기 때문에 이 지원자들을 일찍 졸업시키지 않았고, 몇 달 동안 활동을 하지 않은 것은 성과를 유지하는 데 도움이 되지 않는 것처럼 보였다. 
The single time point of transition into GME is an added challenge. On reflection, it does seem odd to have a system in which over 30,000 trainees transition simultaneously across the country; perhaps with better data, multiple standardized time points for transition could be implemented. Consortium schools that implemented robust CBME programs were able to identify a subset of students who were ready for the duties of internship at earlier time points in training. One school in the consortium, OHSU, did graduate these students early, reducing their tuition burden and even allowing some graduates to begin GME training within their own institution ahead of schedule (Mejicano and Bumsted 2018). Other schools did not graduate these candidates early because there was nowhere for them to go, and months of inactivity did not seem beneficial to sustaining performance.

졸업생의 [재정지원 손실과 대출상환 유예]도 위험요인이다. 그 학교들은 지속적인 성장을 촉진하기 위해 home institution에서 advanced, value-added 경험을 제공하려고 노력했다. UME에서 GME로의 전환에 대한 변화를 탐구하기 위하여 the Coalition for Physician Accountability이 곧 완료할 작업은 CBME 모델에서 가치 있는 지속적인 학습 궤적을 더 잘 지원할 수 있는 현재 선발 프로세스를 통해 과제를 해결할 수 있는 기회를 제공한다. AMA는 CBME 이행의 완전한 충실도를 지원하는 구조를 만들기 위해 의과대학에서 GME로, 그리고 GME에서 펠로우십 또는 실습으로 전환되는 여러 시점과 같은 시스템 변화를 장려하는 옹호 역할을 맡았다(Nousiainen et al. 2020).
Loss of financial aid and loan repayment deferral for graduated students is also a risk. Those schools tried to provide advanced, value-added experiences within the home institution to promote ongoing growth. The upcoming work of the Coalition for Physician Accountability to explore changes to the UME to GME transition offers the opportunity to address challenges with the current selection process that would better support the continued learning trajectory valued in a CBME model. The AMA has taken on an advocacy role, encouraging systemic changes – such as multiple time points of transition across institutions from medical school into GME and from GME into fellowship or practice – to create a structure that supports full fidelity of implementation of CBME (Nousiainen et al. 2020).

결론
Conclusion

UME에서 CBME를 구현하는 것은 개인, 시스템 및 문화를 위한 거대하고 지속적인 변화 과정이다. AMA 컨소시엄 스쿨의 경험은 각 기관이 제도적 사명, 특성, 변화에 대한 준비성 및 자원을 기반으로 구현 시 서로 다른 도전과 기회를 어떻게 직면할 것인지를 강조한다. 그러나 서로 공유하는 과제와 기회를 중심으로 한 협업에는 이점이 있습니다. 컨소시엄 구성원들은 투쟁, 배운 교훈 및 자원 공유에 있어 투명성에 대한 헌신으로부터 이익을 얻었다. 특정 기관의 구현 전략의 구체적인 예(이 문서에 설명된 것 중 일부는)는 UME에서 CBME의 구현을 고려하는 다른 학교에 도움이 될 수 있다. 일부 기관은 CBME를 구현하는 데 필요한 교수 노력, 정보 기반 시설 및 문화 변화에 대한 상당한 투자로 인해 위축되고 마비되기보다는 혁신적 변화를 위해 노력하는 동안 반복적인 접근 방식을 채택할 수 있습니다. 
Implementing CBME in UME is an immense and ongoing change process for individuals, systems, and cultures. The AMA consortium schools’ experiences highlight how each institution will encounter different challenges and opportunities in implementation, based on institutional mission, characteristics, readiness for change, and resources. Yet, there is benefit to collaboration around shared challenges and opportunities. Members of the consortium benefitted from a commitment to transparency in sharing struggles, lessons learned, and resources. Concrete examples of implementation strategies at specific institutions – some described in this manuscript – may help other schools considering implementation of CBME in UME. Rather than be intimidated and perhaps even paralyzed by the significant investments in faculty effort, informatics infrastructure, and culture change needed to implement CBME, some institutions might embrace an iterative approach while striving for transformative change (Borkan et al. 2018).

[실행 충실도]에 대한 [투명성]을 유지하는 것은 결과를 이해하기 위해 필요하다. 우리는 구조를 현실화하는 데 있어 우리의 도전으로 인해 CBME의 개념적 가치를 무시할 수 없다. 컨소시엄 회원 기관의 경험을 바탕으로 CBME의 즉각적인 혜택으로 인식되는 것은 더 많은 지원이 필요한 학습자를 식별하고 개입할 수 있는 능력뿐만 아니라 환자 치료에 대한 더 큰 책임으로 발전할 준비가 된 학습자를 인식하고 가능하게 하는 능력이다. 지속적인 개선에는 평가 프로세스를 강화하고 기관 간에 비교 및 번역 가능한 역량 평가 프레임워크 및 데이터 관리 도구의 집단 개발을 통해 UME에서 GME로의 진정한 연속 개발을 지원하는 것이 포함됩니다. 기관은 학습자의 다운스트림 성과에 대한 결과를 계속 평가해야 한다. 의료 문화에 대한 지속적인 검토와 경력 전반에 걸쳐 전문적 개발을 진정으로 지원하는 인프라와 환경에 대한 옹호는 CBME의 완전한 잠재력을 실현하는 데 필수적일 것이다.

Maintaining transparency about the fidelity of implementation is necessary to understand outcomes; we cannot dismiss the conceptual value of CBME due to our challenges in bringing the construct to reality. Perceived immediate benefits of CBME based on the experience of consortium member institutions include the ability to identify and intervene with learners requiring more support as well as recognizing and enabling those ready to advance to greater responsibility for patient care. Ongoing improvements will include strengthening assessment processes and supporting a true continuum of development from UME to GME via the collective development of competency assessment frameworks and data management tools that are comparable and translatable across institutions. Institutions must continue to evaluate outcomes regarding the downstream performance of learners. Continued examination of the culture of medicine and advocacy for infrastructures and environments that truly support professional development across one’s career will be essential to realizing the full potential of CBME.

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Med Teach. 2021 Jul;43(sup2):S7-S16. doi: 10.1080/0142159X.2021.1924364.

The critical role of infrastructure and organizational culture in implementing competency-based education and individualized pathways in undergraduate medical education

Kimberly D Lomis 1, George C Mejicano 2, Kelly J Caverzagie 3, Seetha U Monrad 4, Martin Pusic 5, Karen E Hauer 6

Affiliations collapse

Affiliations

1Medical Education Outcomes, American Medical Association, Chicago, USA.

2School of Medicine, Oregon Health and Science University, Portland, USA.

3College of Medicine, University of Nebraska, Omaha, USA.

4Medical School, University of Michigan, Ann Arbor, USA.

5Department of Pediatrics, Harvard Medical School, Boston, USA.

6School of Medicine, University of California, San Francisco, San Francisco, USA.

PMID: 34291715

DOI: 10.1080/0142159X.2021.1924364

Abstract

In 2010, several key works in medical education predicted the changes necessary to train modern physicians to meet current and future challenges in health care, including the standardization of learning outcomes paired with individualized learning processes. The reframing of a medical expert as a flexible, adaptive team member and change agent, effective within a larger system and responsive to the community's needs, requires a new approach to education: competency-based medical education (CBME). CBME is an outcomes-based developmental approach to ensuring each trainee's readiness to advance through stages of training and continue to grow in unsupervised practice. Implementation of CBME with fidelity is a complex and challenging endeavor, demanding a fundamental shift in organizational culture and investment in appropriate infrastructure. This paper outlines how member schools of the American Medical Association Accelerating Change in Medical Education Consortium developed and implemented CBME, including common challenges and successes. Critical supporting factors include adoption of the master adaptive learner construct, longitudinal views of learner development, coaching, and a supportive learning environment.

Keywords: CBME; UME; Undergraduate medical education; coaching; competency-based medical education; learning environment; master adaptive learner.