어떻게 의학교육이 건강 형평성을 후퇴시키는가 (Lancet, 2022)

어떻게 의학교육이 건강 형평성을 후퇴시키는가 (Lancet, 2022)
How medical education holds back health equity

 

 

나이지리아의 첫 의과대학은 1948년 이바단 대학의 일부로서 설립되었다. 영국 런던 대학의 커리큘럼을 본떠서 만들었기에, 나이지리아인들을 위해 설계되지 않았고, 반짝이는 교육 병원도 아니었다. 대안은 다양한 지역 요구에 맞게 조정되고 토착 의료 시스템, 지식 및 사회 조직을 기반으로 하는 중앙 형평성 촉진 1차 의료가 있었을 것이다. 나이지리아의 첫 의과대학은 아프리카와 다른 지역의 식민지 정부에 의해 설립된 많은 의과대학과 마찬가지로 식민지 시대 건물이었다.

The first medical school in Nigeria was founded in 1948 as part of University College Ibadan. Its curriculum, modelled on that of the University of London in the UK, was not designed for Nigerians—neither was its sparkling teaching hospital. The alternative would have been to centre equity-promoting primary health care tailored to diverse local needs and built on Indigenous health systems, knowledge, and social organisation. Nigeria's first medical school was a colonial edifice, as were many medical schools founded by colonial governments across Africa and elsewhere.

1970년 나이지리아 서부 정부는 이페 대학교(현재의 오바페미 아울로우 대학교)에 새로운 의과 대학을 설립하였다. 당시 [이바단 의대 커리큘럼]은 [이페 의대 설립자]들에 의해 대부분의 나이지리아인들의 건강 요구에 반응하지 않는 것으로 인식되었다. 나중에 의학 및 보건 전문 교육의 Ife 철학으로 명명된 실험에서, Ife 의과대학은 형평성 중심의 원칙에 따라 설립되었다. Ife 철학은 나이지리아의 의학자인 토마스 아데산야 아이게 그릴로가 고안한 것으로, 그는 의과대학의 창립 학장이 되었다. 학생들은 1차 및 2차 의료 시설망에서 교육을 받았으며, 접근 가능한 3차 병원이 하나 있다. 1978년 알마 아타 선언 이전에, Ife 의과대학은 지역 사회에 가깝고 반응하는 건강 시스템을 보장하는 데 1차 의료가 필수적이라고 인정했습니다. 1971년 호주 원주민 활동가들은 주류 의료에 대한 평등한 대안으로서 원주민 공동체 통제 보건 서비스를 시작했다. Ife 의대생들은 기존의 전문적 위계질서를 보강하기보다는 간호, 물리치료, 기타 교육생들과 동일한 수업에서 교육을 받아 지역사회에서 팀워크를 함께 할 수 있도록 하였다. 그들의 훈련은 사회과학, 농업, 교육을 포괄하는 다학제적 교육이었다. 학생들은 약 500개의 마을과 2개의 마을에 서비스를 제공하는 보건 센터 전반에 걸친 지역사회 기반 1차 건강 관리 활동에 참여했습니다. 그들은 교육과정 코드개발에 참여한 의료 종사자들과 지역 사회로부터 경험적으로 배웠다. 이 커리큘럼은 예방과 치료 사이의 구분을 없애고 1차 의료와 농촌 의료 서비스에 초점을 맞췄다.
In 1970, the Government of the then Western State of Nigeria established a new medical school at the University of Ife (now Obafemi Awolowo University, Ile-Ife). At the time, Ibadan medical school's curriculum was perceived by the founders of Ife medical school as unresponsive to the health needs of most Nigerians. In an experiment, later named the Ife Philosophy of medical and health professions education, Ife medical school was founded on an equity-oriented principle. The Ife Philosophy was conceived by Nigerian medical scholar Thomas Adesanya Ige Grillo, who became the medical school's founding dean. Students were trained in a network of primary and secondary health-care facilities, with one accessible tertiary hospital. Before the Alma Ata Declaration of 1978, Ife medical school recognised primary health care as integral to ensuring a health system that was close and responsive to local communities. There were similar efforts elsewhere—in 1971, Indigenous Australian activists initiated Aboriginal Community-Controlled Health Services as an equity-oriented alternative to mainstream health care. Rather than reinforce existing professional hierarchies, Ife medical students were trained in the same classes as nursing, physiotherapy, and other trainees so that they could work together in teams in the community. Their training was multidisciplinary and encompassed the social sciences, agriculture, and education. Students participated in community-based primary health-care activities across health centres that served about 500 villages and two towns. They learnt experientially from health workers and the community, who were involved in codeveloping the curriculum. The curriculum removed divisions between preventive and curative care and focused on primary health care and rural health services.

그것의 약속에도 불구하고, Ife 철학은 도전에 직면했다. Ife에서 교육을 받은 의사들이 졸업하기 시작했을 때, 그들은 보통 병원에서 일하기를 기대했다. 일부 졸업생들은 주로 병원에서 훈련을 받은 동료들에게 폄하당하거나 주로 1차 의료 종사자로 일할 수 없는 것에 실망했다. 식민주의 의과대학에서 교육을 받은 일부 Ife 학자들은 If 철학에 저항했다. 이러한 긴장감을 고려할 때, 1980년대 초반에는 프로그램이 서서히 후퇴했다. Ife 의대를 설립했던 정부는 사라졌다. 시간이 지남에 따라, Ife는 점점 더 다른 의과대학과 같이 되어, 자신만의 반짝이는 교육 병원을 완성했다. Ife 실험은 부분적으로 의과대학이 나이지리아의 식민지 대학 시스템의 더 넓은 맥락에서 운영되었기 때문에 흔들렸다.
Despite its promise, the Ife Philosophy faced challenges. When Ife-trained medical doctors began to graduate, they were usually expected to work in hospitals. Some graduates felt disparaged by colleagues who had trained primarily in hospitals or were disappointed they could not work mainly as primary health care practitioners. Some Ife academics, trained in more colonial medical schools resisted the Ife Philosophy. Given these tensions, the programme was slowly rolled back during the early 1980s. The government that had established Ife medical school was defunct. Over time, Ife became increasingly like other medical schools, complete with its own sparkling teaching hospital. The Ife experiment faltered partly because the medical school operated within the broader context of Nigeria's colonial university system.

유럽 정착민들에 의해 이전과 현재 식민지화된 많은 나라에서, 식민지 기관으로서의 의학 교육은 보건, 지식, 사회 조직의 서구 시스템에 기반을 두고 있다. 무엇이 유럽인지 보편화함으로써, 이 식민지 기관은 다른 인식론을 지우고 흡수한다. 서양의 [영점 인식론zero-point epistemology]은 서양의 관점을 이상적이고 표준적이며 보편적인 것으로 간주한다. 나이지리아, 남아프리카공화국 등 과거 식민지 국가들과 호주, 미국 등 정착민 식민지의 원주민 공동체가 없애기 위해 고군분투해온 족쇄를 만든다. 그것은 지역의 필요를 충족시키지 못해 생명을 앗아간다. 식민지 침략 이전에 존재해왔던 [앎의 방법]과 [경험 해석의 방법]을 지움으로써 인식 살해를 야기한다.
In many countries previously and currently colonised by European settlers, medical education as a colonial institution is based on western systems of health, knowledge, and social organisation. By universalising what is European, this colonial institution erases and subsumes other epistemologies. The western zero-point epistemology places western perspectives as the ideal, standard, and universal. It creates shackles that previously colonised countries, such as Nigeria and South Africa, and Indigenous communities in settler colonies such as Australia and the USA have been struggling to remove. It costs lives by failing to serve local needs. By obliterating ways of knowing and interpreting experiences that predate colonial invasions, it causes epistemicide.

의학계에서 일어나는 많은 일들은 서양의 생물의학 모델이 지배하는 계층적 시스템으로 학생들을 사회화하는 교육 시스템에 의해 형성된다. 이 지배적인 건강 모델은 세계 대부분의 사람들의 경험에 둔감하다. 의과대학에 의한 다수 세계의 인식론에 대한 부정은 의도적으로 또는 기본적으로 학생들에게 모호하다. 대다수의 의사들은 그들의 맥락과 일치하지 않는 지배적인 시스템에 적응하도록 훈련 받고 그것을 지원하고 복제하도록 훈련시킨다; 그들은 때때로 이 지배적인 시스템의 결함에 대해 그들 자신, 환자, 그들의 문화, 그리고 그들의 맥락을 비난하게 될 수 있다.

Much of what happens in the world of medicine is shaped by an educational system that socialises students into a hierarchical system dominated by the western biomedical model. This dominant model of health is insensitive to the experiences of most of the world's people. The denial of majority world's epistemologies by medical schools remains deliberately or by default obscure to students. Doctors in the majority world are trained to fit into a dominant system that is discordant with their contexts and trains them to support and replicate it; they can sometimes end up blaming themselves, their patients, their culture, and their context for the failings of this dominant system.

 

Frantz Fanon은 그의 책 Black Skin, White Masks에서 부분적으로 자신의 의료 훈련 경험을 바탕으로 의학 교육은 원주민, 인종, 소외되고 억압받는 공동체 학생들을 [비존재non-being의 영역]으로 몰아넣는다고 주장했다. 이는 "좋은 의사"가 되기 위해 끊임없이 노력하지만 결코 [좋은 백인 의사]라는 지위는 얻을 수 없는 물리적, 경험적 공간을 의미한다. "좋은 의사"의 개념은 1910년 미국의 교육학자 아브라함 플렉스너에 의해 기술되었으며 서양 인식론에 확고하게 뿌리를 두고 있으며 백인, 서구, 건강한 남성의 특징과 사회화가 스며 있다. 플렉스너의 업적은 미국의 대부분의 시골과 아프리카계 미국인 의과대학들을 폐교시키는 결과를 가져왔다. 이상화된 "좋은 의사"의 개념은 의학 교육에서 암묵적으로 추구되고 배양되는 것이다. "좋은 의사"는 서양의 이상, 도덕, 그리고 윤리적, 사회적으로 바람직한 특징에 바탕을 둔 전문성과 같은 특성으로 존경받는다. 

In his book Black Skin, White Masks, Frantz Fanon argued, partly based on his own experiences of medical training, that medical education puts students from Indigenous, racialised, marginalised, and oppressed communities into a zone of non-being—into a physical and experiential space where they constantly strive to be the “good doctor” but can never attain the state of being a good white doctor. The concept of the “good doctor” was described by US educationist Abraham Flexner in 1910 and is firmly rooted in western epistemology and infused with the characteristics and socialisation of white, western, able-bodied males. Flexner's work led to the closure of most rural and African American medical schools in the USA. This idealised concept of the “good doctor” is what is tacitly sought and cultivated in medical education. The “good doctor” is revered for characteristics such as professionalism, founded in western ideals, morals, and ethical and socially desirable traits.

나이지리아와 남아프리카 공화국의 보건 전문가로서의 경험으로부터, 다른 전문가에 대한 존중, 전통적인 교훈, 환자 및 가족 구성원과의 광범위하고 서두르지 않는 상담이 중요하다. 서양의 전문성 개념에서 볼 때, 그러한 접근법은 지각, 자신감 부족 또는 우유부단함을 암시할 수 있지만, 그것은 [건강, 지식 및 사회 조직에 관한 토착 시스템]의 일부인 대인 관계 규범과 일치한다. 그것이 식민지화된 공간과 마음 안에서 복제되는 과정 속에서, 의학 교육을 뒷받침하는 서구 인식론은 토착 건강 지식 시스템을 소멸시킨다. 이것은 인식론적 폭력의 한 형태이다.

From our experience as health professionals in Nigeria and South Africa, respect for other professionals, traditional precepts, and wide and unhurried consultation with patients and members of their family are crucial. From a western notion of professionalism, such an approach might suggest tardiness, lack of confidence, or indecisiveness, but it is consistent with interpersonal norms of care that are part of our Indigenous systems of health, knowledge, and social organisation. As it replicates itself within colonised spaces and minds, the western epistemology that underpins medical education annihilates Indigenous health knowledge systems. This is a form of epistemic violence.

그래서 영어를 제2외국어로 하는 가난한 배경의 남아공 '유색인종 여성'이 남아프리카 의대에 입학할 때, 그녀는 [플렉스너가 자신과 같은 사람들을 위해 정한 기준]에 의해 판단될 가능성이 높다. 그녀의 정체성은 침묵하고, 그녀의 역사적, 조상적, 맥락적, 그리고 살아있는 경험도 침묵한다. 세상을 이해하고 관련짓는 그녀의 방식은 이상적이고 표준적이며 보편적인 것을 정의하는 제로포인트 관점으로 대체된다. 내부 갈등이 뒤따른다. 그녀는 파논이 [소외의 상태state of alienation]라고 불렀던 것을 느끼고, 존재하며 배운다. 소외의 결과로 생기는 것은 [파열rupture]이다: 한 사람이 [배운 것]과 [진실이라고 알고 있는 것] 사이의 충돌이다. 우리는 불협화음을 이해하려고 노력한다. 우리는 우리가 알고 있는 우리 자신이 되기를 갈망한다. 마침내 우리는 [우리가 알고 있는 우리 자신]과는 거리가 먼, [건강, 지식 및 사회 조직의 시스템을 기반으로 한 유럽 중심적 캐논]으로부터 배울 수 밖에 없었다는 것을 깨닫고, 그 때 우리는 [무엇이 알려진 것으로 추정되는지presumed to be known]에 대해 의문을 제기하기 시작한다. 
So, when a South African “woman of colour” from an impoverished background with English as second language enters medical school in South Africa, she is likely to be judged by the standards set by Flexner for people like himself. Her identity is silenced, so is her historical, ancestral, contextual, and lived experience. Her way of understanding and relating to the world is replaced by the zero-point perspective that defines what is ideal, standard, and universal. An internal conflict ensues. She feels, exists, and learns in what Fanon called a state of alienation. What results from the alienation is rupture: a clash between what one is taught and what one knows to be true. We seek to make sense of the dissonance. We yearn to be who we know ourselves to be. When we finally realise that we have been forced to learn primarily from a Eurocentric canon based on systems of health, knowledge, and social organisation far removed from who we know ourselves to be, we start to call into question what is presumed to be known.

[파열]은 [기존의 사회적, 인식론적 관행과 관계의 붕괴]를 나타낸다. [파열의 시간]은 무엇이 정상화normalize되었는지 의문을 제기합니다. 그래야 다른 것이 성장할 수 있습니다. 분열과 함께, 식민지 사람들은 그들의 [교육에 의해 그들의 정신에 뿌려진 열등감이라는 허구]를 추방하기 시작한다. 이 파열이 널리 퍼지면 치료용 바이오의학, 스파클링 병원, 의사들에게 특권을 주는 [위계 구조를 해체]하고, 대신 심층적으로 맥락화되고 포괄적인 1차 의료 서비스를 중심으로 하는 등 형평성에 어긋나는 방식으로 [의료 교육의 집단적 재상상collective reimagining]을 기대한다. 우리는 또한 [지역사회에서 실천]하고, 그 실천이 [전통적인 치료사healer의 혜택benefit과 반향echo하는 사람들]이 의학 교육에 포함되기를 기대한다. 그들의 커뮤니티에 위치한 그러한 사람들은, 본질적으로 건강의 사회적 결정요인에 대한 개념과 영적, 정치적 행위자들과의 전문직 간 협력, 즉 서양 사회에서 소외되는 효과를 고려할 때 의학 교육이 이제 겨우 수용되기 시작했다는 개념을 이해한다. [위계 구조를 평탄화flattening]한다는 것은 [간과해온 인식론의 잠재성을 충분히 탐구할 수 있는 공간]을 제공하면서, [다수성plurality을 포용]하고, [서구 인식론의 이점을 인식]하는 것을 의미한다. 우리는 잘못된 출발로부터 배워야하며, Ife 철학과 같이 과거에 놓쳤던 기회로부터 배워야 한다.

Ruptures represent breakdowns in existing social and epistemic practices and relations. Times of rupture call into question what is normalised, so that something else can grow. With rupture, colonised people begin to expel the fictions of their own inferiority sown in their psyche by their education. If this rupture becomes widespread, we expect a collective reimagining of medical education in ways that default to equity, including by dismantling the hierarchies that privilege curative biomedicine, sparkling hospitals, and medical doctors and centring instead deeply contextualised and comprehensive primary health care. We also expect the encompassing into medical education of those who practise in their communities and whose practice echoes the benefits of traditional healers. Located in their communities, such people inherently understand concepts of the social determinants of health and interprofessional collaboration with spiritual and political actors—concepts that medical education is only beginning to embrace, given its alienating effects in western societies. Flattening hierarchies means embracing plurality and recognising the benefits of western epistemology while giving space for underexplored potentials of neglected epistemologies. We must learn from the false starts and the missed opportunities of the past, such as the Ife Philosophy.

하지만 이 파열음이 널리 퍼질 수 있을까? 우리는 현재의 위계질서를 유지하기 위해 사회화된 서구 및 다수 세계의 교육자와 실무자들의 반발이 예상된다. 많은 환경에서 의학교육은 일반적으로 [기존의 위계를 유지하는 전문가를 생산하는 자본주의적 생산라인]이다. 세계적으로, 특권층의 학생들이 의대에 입학할 가능성이 가장 높다. 높은 사회적 지위와 소득의 매력은 계층에 진입하고 유지하기 위한 강력한 인센티브이다. Ife의 경험에서 알 수 있듯이, 하나의 의과대학이 바뀌는 것만으로는 충분하지 않다; 전체 국가 커리큘럼과 사고 방식이 바뀌어야 한다.
But can this rupture become widespread? We expect pushbacks from western and majority world educators and practitioners who have been socialised to uphold current hierarchies. Medical education in many settings is a capitalist production line that typically produces professionals who maintain existing hierarchies. Globally, students of privileged backgrounds are the most likely to enter medical schools. The allure of high social status and income are powerful incentives to enter and sustain hierarchies. As the Ife experience showed, it is not enough that one medical school changes; entire national curricula and ways of thinking must change.

서구 배우들이 너무 오랫동안 대다수의 세계에서 의료 교육의 목덜미에 발을 디뎠다는 것을 인정한다면 좋을 것이다. 미국 페미니스트와 폐지론자 사라 무어 그림케가 물었던 것처럼 우리가 요청하는 것은 "목에서 발을 떼고 우리가 똑바로 서도록 허락해 달라"는 것이다. 과거와 현재 진행 중인 인식론적 폭력을 인정하는 것은 치유를 위해 필요하며, 행동을 촉진할 수 있다. 일단 서양이라는 발western feet이 들어올려지면, 우리는 다음에 무슨 일이 일어날지 예측할 수 없고, 그렇게 하기 위해 서두를 필요가 없다; 그것은 집단적으로 이루어져야 한다. 파논은 "중요한 것은 300명의 사람들이 계획을 세우고 그것을 실행하기로 결정하는 것이 아니라, 비록 두세 배의 시간이 걸리더라도 전체 사람들이 계획하고 결정하는 것이다."라고 썼다.

If only western actors would acknowledge that they have had their foot on the neck of medical education in the majority world for far too long. All we ask, as the US feminist and abolitionist Sarah Moore Grimké asked, is for them to “take their feet from off our necks and permit us to stand upright”. Acknowledging past and ongoing epistemic violence is necessary for healing—and may facilitate action. Once western feet have been lifted, we cannot predict what happens next, and there should be no hurry to do so; it must be done collectively. As Fanon wrote in The Wretched of the Earth: “the important thing is not that three hundred people form a plan and decide upon carrying it out, but that the whole people plan and decide, even if it takes them twice or three times as long”.

 

 

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Lancet. 2022 Aug 20;400(10352):556-557. doi: 10.1016/S0140-6736(22)01423-4. Epub 2022 Jul 30.

How medical education holds back health equity

Thirusha Naidu 1, Seye Abimbola 2

Affiliations collapse

Affiliations

1School of Nursing and Public Health, Nelson R Mandela School of Medicine, University of KwaZulu-Natal, Durban 4041, South Africa. Electronic address: naidut10@ukzn.ac.za.

2School of Public Health, University of Sydney, Sydney, NSW 2006, Australia.

PMID: 35914535

DOI: 10.1016/S0140-6736(22)01423-4