의학의 시간-변동 훈련: 이론적 고려사항 (Acad Med, 2018)

의학의 시간-변동 훈련: 이론적 고려사항 (Acad Med, 2018)

Time-Variable Training in Medicine: Theoretical Considerations

Olle ten Cate, PhD, Larry D. Gruppen, PhD, Jennifer R. Kogan, MD, Lorelei A. Lingard, PhD, and Pim W. Teunissen, MD, PhD

20세기 교육 이론이 대두된 이후, 연구자들은 시간, 노력, 그리고 학습의 관계를 연구해왔다. 그러나 의학교육에서 훈련 프로그램의 선택된 길이를 뒷받침하는 근거는 잘 논의된 적이 없다. 예를 들어, 비슷한 신체 부위의 질병과 기능장애에 초점을 맞춘 치과 및 안과 전문의의 훈련 기간 차이(미국에서는 각각 8년과 12년, 유럽에서는 5년, 6년, 11년)는 근거기반의 결정이라기보다는 역사의 유산이다.

Since the rise of educational theory in the 20th century, researchers have examined the relationship between time, effort, and learning. In medical education, however, the rationale underpinning the chosen length of training programs has never been well argued.6 As an example, the difference in training length for specialists in dentistry and ophthalmology (in the United States, 8 vs 12 years after secondary school, respectively; in Europe, 5 or 6 vs 11 years)—both specialties that focus on disease and dysfunction in a similarly sized segment of the body—is a legacy of history more than an evidence- informed decision.

캐럴 모델: 배움의 공식에 시간을 넣는 것

The Carroll Model: Putting Time in the Equation of Learning

역량과 성과 기반 교육의 근원은 교육학자 Ralph Tyler.10 에 의해 시작된 2차 세계대전 후 교육목적에 관한 교육적 사고에서 발견될 수 있다. Tyler는 학교는 자신의 목적을 재고하고, 목적을 향해 학습자들의 경험을 조직해야 한다고 제안했다. Tyler의 작업은 의학교육에도 영향을 주었는데, 이는 그가 Case Western Reserve University와 의료 훈련 목표를 정의하기 위하여 밀접하게 함께 작업했기 때문이다. 타일러의 통찰력 뒤에 교육목표의 분류법을 확장하는 벤자민 블룸의 연구가 뒤따랐다.12,13

The roots of competency- and outcomes- based education may be found in the educational thinking that emerged in the post–World War II period around educational objectives, initiated by educational scientist Ralph Tyler.10 Tyler proposed that schools should rethink their purpose and organize learners’ experiences toward those purposes.11 His work affected medical education as he worked intimately with Case Western Reserve University to define objectives for medical training. Tyler’s insights were followed by Benjamin Bloom’s work expanding taxonomies of educational objectives.12,13

일단 교육의 목표가 받아들여지자, 교육심리학자 존 캐롤은 적성과 인내력을 포함하는 교육 모델을 제안했다. 캐롤은 [발생한 학습의 정도]는 [학습자가 투입한 시간]과 [학습자가 교육 목표를 달성하기 위해 필요한 시간]의 함수라고 제안했다. 즉, 학습 효과 = f(투입한 시간/필요한 시간) 즉, 학습자는 주어진 과제를 배우는 데 필요한 시간 대비 얼마나 학습에 시간을 투입했느냐에 따라 학습하는데, 이 '필요한 시간'이 학습자마다 다르다. 오직 개별적인 요인에만 초점을 맞춘 이 일반적인 사고는 1960년대와 1970년대 행동주의 교육 이론에 널리 영향을 미쳤으며 당시 의학 훈련에도 적용되었다.17

Once objectives for education became accepted, John Carroll, an educational psychologist, proposed an educational model that included aptitude and perseverance. He proposed that the degree of learning that occurs is a function of the time spent by the learner and the time needed by the same learner to attain an educational objective— that is, learning effect = f (time spent/time needed). In other words, a learner succeeds in learning a given task to the extent that he or she spends the amount of time that he or she requires to learn the task, which is different for each individual.14–16 This general thinking, which focuses solely on individual factors, had pervasive influence on behaviorist educational theory in the 1960s and 1970s and was also applied to medical training at that time.17

숙달된 학습, 신중한 실습 및 학습 곡선

Mastery Learning, Deliberate Practice, and Learning Curves

캐럴 모델은 이후 블룸18에 영감을 주어고, 의학교육자들의 관심을 빠르게 사로잡은 개념인 숙달학습이라고 불리는 교육 모델을 개발하게 했다.19 마스터리 러닝은 행동주의 원칙에 뿌리를 두고 있으며 1980년대에 성공으로 자리매김했다. 학습 효과는 잘 문서화되어 있으며, 특히 인지 영역20.21 숙달 학습에서 학습자는 반복적인 실습에 참여하여 학습 경험 중 피드백을 받는 동시에 난이도가 증가하는 과제를 수행한다. 숙달 학습 프로그램에서 목표하는 학습 성과는 균일하다. 즉 학습자들 간에 차이가 거의 없거나 전혀 없다. 중요한 것은, 표준화된 결과를 얻기 위한 교육 시간은 학습자들 사이에서 다양할 것으로 기대되었다.

The Carroll model subsequently inspired Bloom18 to develop a model of education called mastery learning, a concept that quickly caught the attention of medical educators.19 Mastery learning is rooted in behaviorist principles and established itself as successful in the 1980s. Its learning effects are well documented, particularly in the cognitive domain.20,21 In mastery learning, learners engage in repetitive practice, practicing tasks with increasing levels of difficulty while receiving feedback during the learning experiences. Learning outcomes from mastery learning programs were meant to be uniform—that is, with little or no variation among learners. Importantly, educational time to achieve standardized outcomes was expected to vary among learners.

시뮬레이션 기법의 확대로, 숙달된 학습은 의학 교육에서 부활을 누렸다.22–24 McGaghie 외 연구진 25,26은 이 맥락에서 숙달 학습의 7가지 특징을 설명했다(목록 1 참조). 숙달 학습에 구성요소로 중 [필요시간의 다양성]은 일곱 번째 특징에서 파악된다(목록 1 참조).

With the expansion of simulation techniques, mastery learning has enjoyed a revival in medical education.22–24 McGaghie et al25,26 described seven features of mastery learning in this context (see List 1). Time variation as a necessary component of mastery learning is captured in the seventh feature (see List 1):

McGagghie 외 연구 결과에 기초한 마스터 학습의 특징 목록 개요

List 1 Features of Mastery Learning, Based on the Work of McGaghie et al25

1. 숙달된 학습 코스는 기준선 또는 엔트리 레벨 진단 테스트로 시작해야 한다.

2. 본 코스는 일반적으로 증가하는 어려움에서 단위로 배열된 명확한 학습 목표를 명시해야 한다.

3. 목표 달성에 초점을 맞춘 교육 활동(예: 계획적인 기술 연습, 계산, 데이터 해석, 읽기)에 참여해야 한다.

4. 각 교육 단위에 대해 최소 합격기준(예: 시험점수)을 정한다.

5. 형태별 시험은 반드시 학습자에게 단위 완료에 대해 알려야 한다.

6. 다음 교육단위로의 발전은 이전 단위가 숙달기준 이상에서 완료되는 것에 달려있다.

7. 숙달된 표준에 도달할 때까지 교육 단위에 대한 지속적인 연습이나 학습이 있어야 한다.

1. A mastery learning course should start with baseline or entry-level diagnostic testing.

2. The course must state clear learning objectives, sequenced as units usually in increasing difficulty.

3. There must be engagement in educational activities (e.g., deliberate skills practice, calculations, data interpretation, reading) focused on reaching the objectives.

4. For each educational unit, a minimum passing standard is set (e.g., test score).

5. Formative testing must inform the learner about unit completion.

6. Advancement to the next educational unit is contingent upon completion of the previous unit at or above the mastery standard.

7. There must be continued practice or study on an educational unit until the mastery standard is reached.

숙달 학습은 모든 학생을 위한 유사한 시험으로 측정해야 하는 표준화된 성과 목표를 설정하는 반면에, 의도적 연습에 기초한 에릭슨의 전문가 퍼포먼스 접근은 개개인에게 [재현 가능한 우수한 성과를 개발]하는 데 초점을 맞추고 있다.

Whereas mastery learning sets standardized performance goals to be measured with similar tests for all students, Ericsson’s expert performance approach with deliberate practice is focused on developing reproducibly superior performance in an individual.

에릭슨은 타고난 재능보다는 의도적 연습이 전문가 수행의 핵심이라고 제안했고, 이는 합당한 능력을 가진 사람이라면 전문가 수행 목표를 달성할 수 있다는 것을 암시한다.

Ericsson proposed that, rather than innate talent, deliberate practice is the key to expert performance,28 which implies that anyone with reasonable capability can attain expert performance goals.

보다 최근에 Ericsson28은 의도적 연습을 동반하는 전문가 퍼포먼스 접근법을 의사의 훈련에 어떻게 적용할 수 있는지를 설명했다. 

• 숙달학습은 단기적 목표(예: 중앙 정맥 카테터 삽입 마스터)를 제공하는 반면에, 

• 전문가 성과 접근법은 학습자가 직업 경력 동안 통합된 스킬 획득을 지속할 수 있도록 돕기 위한 장기적 목표를 달성하는 것을 목표로 한다.

More recently, Ericsson28 described how the expert performance approach with deliberate practice could be applied to physicians’ training. 

• Whereas mastery learning provides short-term goals (such as mastering the insertion of a central venous catheter), 

• the expert performance approach aims to attain long-term goals to help learners continue with integrated skill acquisition throughout their professional careers.

의도적 연습29에 대한 조건이 학습자에 의해 적용되고 교육적인 맥락에서 지원된다면, 그것들은 시간 효율적인 기술 습득으로 이어져야 한다. 의도적 연습의 필수요소는 다음과 같다. 

• 명확한 성과 목표, 

• 집중적이고 반복적인 연습, 

• 엄격하고 신뢰할 수 있는 결과 측정, 

• 유익한 피드백(예: 시뮬레이터 또는 교사로부터), 

• 감시와 오류 수정, 그리고 

• 그 이후의 추가 연습이다.

If the conditions for deliberate practice29 are applied by the learner and supported by the educational context, they should lead to time-efficient skills acquisition. The essentials of deliberate practice are 

• clear performance goals; 

• focused, repetitive practice; 

• rigorous, reliable measurements of results; 

• informative feedback (e.g., from simulators or teachers); 

• monitoring and error correction; and 

• subsequent further practice.

의도적 연습이 적용될 수 있는 영역과 상황에 대해 약간의 논쟁이 있다.30 그러나, 시뮬레이션 센터와 같은 직장 밖에서는 의도적 연습이 설득력 있게 효과적이라는 것이 입증되었다.24,29

There is some debate about the domains and contexts in which deliberate practice can be applied.30 Outside the workplace, however, such as in simulation centers, deliberate practice has been convincingly shown to be effective.24,29

임상 의학의 일부 분야에서는 연습 노력, 시간, 숙련도의 관계가 잘 확립되어 있다. 한 가지 예는 대장내시경 수술이다. Chung et al31은 200회의 대장내시경 연습이 합당한 효율로 대장내시경들을 수행하는 숙련도를 얻기 위해 필요하다고 결론지었다. 그러나 그래프가 보여주듯이, 개인들은 다르다.

In some areas of clinical medicine, the relationship between practice effort, time, and proficiency has been well established. One example is in colonoscopy procedures. Chung et al31 concluded that, at their center, 200 colonoscopies are necessary to attain the proficiency to conduct colonoscopies with reasonable efficiency; however, as the graph shows, individuals differ.

전문가 수행에는 각기 다른 시간이 걸리지만, 내시경 능력을 달성하는 데는 적어도 일정량의 경험이 필요한 것 같다. 그러나 다른 직장 환경에서의 의료 관행은 대부분 목표의 복잡성, 엄격하고 시기 적절한 피드백의 부재, 피드백을 통합하는 방식으로 작업을 재시도할 수 있는 기회가 부족하기 때문에, 의도적 연습을 위한 지정된 조건을 충족하지 못하는 경우가 매우 많다.

Although expert performance takes different people different amounts of time, there seems to be at least a floor of experience required for anyone to achieve endoscopic competence. However, the practice of health care in other workplace settings may very often not meet the conditions specified for deliberate practice, in large part because of the complexity of the goals, the absence of rigorous and timely feedback, and the lack of opportunities to reattempt the work in a manner that incorporates the feedback.

직장에서의 학습이 (대장내시경 훈련에서처럼) 언제나 [표준화된 환경에서 반복적이고 계획적인 연습 기회]를 제공하는 방식으로 조직되는 것은 아니다. 그렇다고 해서 개별 연수생들 간의 time variation을 보여줄 수 없는 것은 아니다. 훈련의 숙련도와 길이에 관련된 또 다른 영역은 progress testing이다.

Learning in the workplace is not always organized to provide repetitive, deliberate practice opportunities in a more or less standardized setting as occurs in colonoscopy training. That does not mean that time variation between individual trainees cannot be shown. One other area that relates proficiency and length of training is progress testing,

대부분의 레지던트는 3년 후에 이 임계값을 통과하게 되지만, 일부 5년차 레지던트는 여전히 교육 종료 시 이 기준을 충족하지 못하며 교정조치가 필요하다.

Most residents will have passed this threshold after three years, but some fifth-year residents still do not meet this criterion at the end of training and require remediation

이러한 예로부터, 학습자가 최소한의 능력 수준을 달성하는 데 필요한 시간이 다양하여 교육 이론으로부터의 일반 개념을 뒷받침하는 것이 명백해진다. 연습이 필요하고, 숙달된 목표를 설정하는 것이 유용하며, 계획적인 연습은 학습을 향상시키고, 시간을 줄이고, 더 높은 수준의 숙달로 이어질 수 있다. 그러나 Time-variable 훈련 모델이 훈련 시간을 특별히 단축하도록 설계되었다고 가정하는 것은 정확하지 않다. 더 느린 학습자는 높은 수준의 숙련도에 도달하기 위해 더 많은 시간이 필요할 수 있으며 그렇게 하기 위해 시간과 공간이 주어져야 한다.

From these examples, it becomes clear that the time learners need to attain a minimum level of competence varies, supporting the general notions from education theory. Practice is needed, setting mastery goals is useful, and deliberate practice may enhance learning, decrease time, and lead to higher levels of proficiency. Assuming that a time-variable training model is designed to specifically reduce training time, however, would be incorrect. Slower learners may need more time to reach high levels of proficiency and should have time and space to do so.

시간변화와 자기규제와 동기부여의 이론

Time Variability and the Theories of Self-Regulation and Motivation

학습자의 주도성은 행동 동기부여에 의존한다. 임상 작업장에서, 학습의 자기조절은 임상 전 교실 교육에서보다 훨씬 더 역량 개발에 중요하다.34 사전 사고 단계, 수행 단계 및 반성 단계, 35 주기적 경험 학습 과정과 호환되는 일련의 사고 및 계획 패턴이 필요하다.36 이 단계들은 "내가 어디로 향하는 중이었는가?" "내가 거기 어떻게 갔지?" "다음은 어디로 갈까?"37 와 같은 질문으로 마무리될 수 있다. 

Learners’ agency is dependent on their motivation to act. In clinical workplaces, self-regulation of learning is key in the development of competence, much more so than in preclinical classroom education.34 It requires a sequenced pattern of thinking and planning that includes a forethought phase, a performance phase, and a reflection phase,35 which is compatible with a cyclical experiential learning process.36 These phases may be concluded with questions like “Where was I going?” “How did I get there?” and “Where to next?”37

역량 개발에 소요되는 시간의 개개인 간 차이는 부분적으로 동기부여와 자기조절학습 능력에 의해 설명될 수 있다. 비록 어느 정도 동기가 개별적인 특성이지만, 그것은 또한 맥락적 요소와 감정에 의해 영향을 받아 성취에 영향을 미친다.38–40

Individual variation in the time it takes to develop competence may in part be explained by motivation and self- regulated learning ability. Although motivation to some extent is an individual characteristic, it is also affected by contextual factors and emotions that in turn affect achievement.38–40

목표 지향 이론과 자기 결정 이론(SDT).

goal orientation theory and self-determination theory (SDT).

학습자는 목표 지향이 다를 수 있다. 

• 진정한 학습(숙달 목표 지향이라 함)을 목표로 하는 사람은 성과에 덜 집중하고 새로운 지식과 기술을 얻는 것에 더 관심을 갖는다. 

• 이와는 대조적으로 성과목표(퍼포먼스 지향이라 함)를 가진 사람은 긍정적인 평가를 받고 능력에 대한 부정적인 판단을 피하는 데 초점을 맞추고 있다.41

Learners may have different goal orientations. 

• Someone with a goal of true learning (called mastery goal orientation) is less focused on performance and more concerned with gaining new knowledge and skills. 

• In contrast, someone with a goal of performance (called performance goal orientation) is focused on receiving positive and avoiding negative judgments of his or her competence.41

필요한 수준의 퍼포먼스 달성에 초점을 맞춘 역량 기반 커리큘럼은 학습자, 특히 의학의 경쟁적 학습 문화에서 퍼포먼스 목표 지향성을 우선적으로 강화할 위험이 있으며, (최소) 표준에 도달한 후에 동일한 맥락에서 보내는 추가적인 시간은 쓸데없는 시간이거나 경쟁적 세계에서 능력이 떨어지는 신호로 여겨질 수 있다.

Competency- based curricula that focus on attaining a required level of performance carry the risk of preferentially strengthening a performance goal orientation in learners, particularly in medicine’s competitive learning culture, with the possibility that additional time in the same context after reaching (minimum) standards could be considered wasted time or a sign of less capability in a competitive world.42

SDT는 또 다른 주요한 동기부여 이론이다. 그것은 본질적인 동기를 창출하고 유지하기 위해 충족되어야만 하는 인간의 선천적인 심리학적 욕구, 즉 능력감, 자율감, 그리고 친구나 가족이나 동료와 같은 집단이나 공동체와의 관련성 등을 묘사하고 있다. 또한 이러한 요구를 충족시키는 임상적 맥락은 내재적 동기를 촉진할 것으로 기대할 수 있는데, 여기에는 역량을 보상하고, 가능하다면 책임을 부여하며, 직장에서 자율성을 제공하는 것(예: 학습자를 의료 팀의 중요한 구성원으로 받아들임)이 필요하다.

SDT is another major motivational theory. It describes three innate psychological needs of human beings that must be satisfied to generate and maintain intrinsic motivation: a feeling of competence, a feeling of autonomy, and a feeling of relatedness to a group or community, such as friends, family, or colleagues. A clinical context that satisfies these needs—by rewarding competence, granting responsibilities when possible, and providing autonomy at work (e.g., by accepting learners as important members of the health care team)—can be expected to foster intrinsic motivation.43

SDT는 외재적-내재적 동기의 스펙트럼에서 동기부여의 내재적 측면(자율적 동기부여라고 함)이 학문적 성취 및 웰빙과 관련이 있다고 가정한다.44 그러나 불행하게도, 임상적 맥락은 점점 더 자율적인 조건에 도움이 되지 않고 있고, 그리고 연습생들의 웰빙은 점점 더 악화되고 있다. Time-variable 훈련은 [동기부여를 유도하는 맥락]에 의존하기 때문에 의대와 병원은 학습 풍토learning climate를 알아야 한다.48

SDT posits that motivation weighted toward the intrinsic side of the extrinsic–intrinsic spectrum of motivation—often called autonomous motivation—correlates with academic achievement and well-being.44 Unfortunately, clinical contexts are increasingly not conducive to autonomy- supportive conditions,45 and trainee well-being is increasingly challenged.46,47 As time-variable training is dependent on a context that drives motivation, medical schools and hospitals should be aware of their learning climate.48

시간과 학습의 신경인식적 관점

Neurocognitive Perspectives of Time and Learning

성공적인 학습은 명시적overt 학습 활동만으로 전락할 수 없다. 신경인식의 관점에서 학습은 또한 학습에 명시적으로 헌신하지 않는 기간 동안에 일어난다.49

Successful learning cannot be reduced to overt learning activities alone. From a neurocognitive perspective, learning also happens during periods that are not explicitly devoted to learning.49

수면은 기억력 통합을 촉진한다.50–53 광범위한 리허설이 필요한 학습 목표의 경우, 장기간의 간격 연습이 응축된 시간에 대량 연습보다 더 효과적이라는 것은 잘 확립되어 있다.54~57 분명히, non-practice기간에도 학습 효과에 기여하는 어떤 일이 일어나며, 이는 체력 단련 후 근육 발달과 비슷하다.

Sleep fosters memory consolidation.50–53 It is well established that, for learning goals requiring extensive rehearsal, spaced practice over a prolonged time is more effective than massed practice in a condensed time, despite similar investments of practice hours.54–57 Evidently, something happens in periods of nonpractice that contributes to a learning effect, akin to muscle development after physical training.

그러므로 교육 프로그램은 학습 활동으로 채워지지 않은 시간의 중요성을 고려해야 한다. 적어도 짧은 시간 내에 유사한 활동을 반복해서는 안 된다. 또한 학문에 있어서 정신적 휴식의 중요성을 고려해야 한다.

Educational programs should therefore consider the importance of time that is not filled with learning activities, at least not with repetition of similar activities in a short period of time, and the importance of mental rest for learning.

Time-variable 훈련과 관련된 또 다른 인지과학적 관점은 covert 또는 잠재적latent 학습이다. 이것은 명백한 강화나 눈에 띄는 행동 변화가 없는 상태에서 일어나는 학습 58이며, 이는 임상 추론 기술을 개발하는 데 필요하다. 임상적 추론은 다음 두 가지 정신적 과정을 수반한다고 가정한다. 시스템 1 또는 고속, 자동 사고 및 시스템 2 또는 저속 분석 사고.59,60

Another cognitive science perspective relevant to time-variable training is covert or latent learning—the learning that occurs in the absence of any obvious reinforcement or noticeable behavioral change58—which is necessary to develop clinical reasoning skills. Clinical reasoning is assumed to involve two mental processes: System 1 or fast, automatic thinking and System 2 or slow, analytic thinking.59,60

대략 패턴 인식으로 개념화된 시스템 1 사고는 광범위한 임상 경험을 필요로 한다. 이 중 상당수는 교육 과정에서는 가르칠 수 없다.61 패턴인식은 임상 실습 중에 발달하며, 이는 환자를 경험하고 환자에 대한 경험이 illness script의 형성에 추가될 때 일어난다. Illness script란 숙련된 임상의가 가지고 있는 mental repository로서, 과거에 마주친 환자들을 기준으로 특정 환자의 징후와 증상들의 패턴을 빠르게 인식할 수 있게 해준다.

Adequate System 1 thinking, roughly conceptualized as pattern recognition, requires extensive clinical experience. Much of that cannot be taught in educational courses.61 It develops during clinical practice, when patient encounters and their management add to the creation of illness scripts, a mental repository that an experienced clinician has and that allows for the rapid recognition of a pattern of signs and symptoms in a particular patient based on patients encountered in the past.62,63

이 mental illness script 저장소를 구축하는 데에는 쉽게 계획되지 않은 시간과 경험이 필요하다. 경험한 환자의 다양성은 사후적으로 이해되고 평가될 수 있지만, 정해진 기간 동안 적절한 임상 배치를 통해 사전 계획을 수립하는 일차적인 접근방식은 환자 만남의 의도적인 혼합을 보장하지 않는다. 대신 현재의 로테이션 시스템은 "무작위 기회에 의한 커리큘럼"이라고 불렸다.64

Building this mental illness script repository takes time and experiences that are not easily planned. Patient encounters and their diversity may be understood and valued in hindsight, but a primary approach of preplanning through allocating suitable clinical placements for a designated duration does not guarantee a deliberate mix of patient encounters. The current rotational system has instead been called a “curriculum by random opportunity.”64

프로페셔널 아이덴티티 형성의 관점에서 본 시간적 변화

Time Variability From the Perspective of Professional Identity Formation

의사의 직업적 정체성은 "의료전문직의 특성, 가치, 규범 등이 내실화되어 의사처럼 개인의 사고, 행동, 느낌을 초래하는, 시간이 지남에 따라 단계적으로 달성되는 자기 자신을 나타내는 것"으로 정의되어 왔다."65

The professional identity of a physician has been defined as “a representation of self, achieved in stages over time during which the characteristics, values, and norms of the medical profession are internalized, resulting in an individual thinking, acting, and feeling like a physician.”65

숙달 학습에서 예시된 바와 같이 지식과 기술의 관점에서 시간변동적 훈련은 전문직 정체성 개발에는 (특정 스킬 습득과는 무관하게) 시간이 걸릴 수 있다는 것을 고려하지 않는다. Hafferty66은 "모든 직업 훈련은 새로운 지식과 기술을 배우는 것을 포함하지만, 사회화를 훈련과 차별화하는 것은 정체성의 변화altered sense of self를 동반한 지식과 기술의 융합이다."라고 언급했다.

Time-variable training from the perspective of knowledge and skills, as exemplified in mastery learning, does not take into account that professional identity development may take time, independent of specific skill acquisition. As Hafferty66 noted, “While any occupational training involves learning new knowledge and skills, it is the melding of knowledge and skills with an altered sense of self that differentiates socialization from training.”

전문직 정체성은 훈련 후에도 계속 발달하게되며, 졸업시점까지 연습생들이 반드시 달성해야 할 정체성 형성 목표가 미리 정해져 있지 않다. 모든 수련자에게 공통적인 정체성 형성 과정도 있지만, 이 과정이 자신의 정체성에 어떤 영향을 미치는가는 물론, 정체성 형성에 걸리는 시간에서도 개인마다 차이가 있을 가능성이 있다. 교육 프로그램은 이러한 과정에 영향을 미칠 수 있다.67 WCC와 같은 의료훈련에서의 각종 의식이 그 예이다.

Professional identity continues to develop after training, and there is no predetermined identity formation goal that trainees must achieve before graduating. Although there are processes related to identity formation that are common to all trainees, it is likely that individuals differ not only in how this process affects their identity but also in the time identity formation takes. Educational programs can affect this process.67 For instance, rituals in medicaltraining

정체성 형성은 specific time frame에 쉽게 포착되지 않는다. 그러나 훈련이 크게 짧아진다면 방해 받을 수 있다. 또한 학습자들은 전문직 정체성 형성에 준비되어 있다고 느끼지 않더라도, 전문직답게 행동해야 한다. 몇몇 이론들이 학습과 직업 발전에 영향을 미치는 (임상적) 일터의 특징에 대한 이해에 도움을 준다. 연습과 인지적 도제, 성찰 연습, 사회적 인지 이론, 경험적 학습 등의 공동체. 이 이론들 중 어느 것도 정체성 형성의 관련 변수로서의 시간에 명백히 초점을 맞추지는 않지만, 대부분은 전문직이 되는 것은 일정량의 시간과 사회적 상호작용이 필요하다는 생각을 암묵적으로 지지한다.

Identity formation is not easily captured in a specific time frame, but it may be hampered when training is substantially shortened and learners must act as professionals while not feeling ready for it. Several theories have added to our understanding of the features of the (clinical) workplace that affect learning and professional development, such as communities of practice and cognitive apprenticeship, reflective practice, social cognitive theory, and experiential learning.36,69–72 None of these theories explicitly focuses on time as a relevant variable, yet many or all implicitly support the idea that becoming a professional takes time and social interaction.

교육목표로서의 신뢰

Entrustment as an Objective of Training

비록 객관화된 지식과 기술은 대개 교육 프로그램 졸업의 궁극적인 표준으로 간주되지만, 전문적 업무를 수행하도록 위임한다는 개념이 보건 직업에서 더 적절한 접근법일 수 있다.

Although objectified knowledge and skills are usually regarded as the ultimate standard for graduation from an educational program, the concept of entrustment to perform professional tasks may be a more suitable approach in the health professions.

위임 결정이 이루어지는지 여부는 

(1) 연습자의 특징, 

(2) 감독자의 특징, 

(3) 컨텍스트의 특징, 

(4) 위임될 작업의 성격, 

(5) 연습자와 감독자의 관계 

...등 5가지 요소로 분류된 여러 요인에 의해 결정된다.

Whether an entrustment decision is made is determined by several factors, grouped into five sources: 

(1) features of the trainee, 

(2) features of the supervisors, 

(3) characteristics of the context, 

(4) the nature of the task that is being entrusted, and 

(5) the relationship between trainee and supervisor.74–76

시간은 매우 중요하다. 신뢰는 시간에 따라 발전하고, 위임 프로세스는 종단적 attachment에서 가장 잘 이루어질 수 있기 때문이다.77,78 신뢰에 대한 결정은 [위험의 평가]를 수반한다. 위험은 감당가능한 정도인가? 그리고 trainee는 EPA의 감독되지 않은 수행을 정당화 할 임계값을 통과했는가?79–81

Time is critical, as trust develops over time and entrustment processes may be best served by longitudinal attachments.77,78 Decisions to trust involve the valuation of risks: Are the risks acceptable? and Has the trainee passed a threshold that justifies her or his unsupervised execution of an EPA?79–81

EPA는 time variability를 의미한다. 훈련이 진행됨에 따라, 훈련자는 점차 자격을 갖추어 한 번에 하나씩 EPA를 획득하는 동시에, 연습생에서 전문가로 변신할 수 있다.73

EPAs imply time variability. As training progresses, trainees may become gradually qualified and entrusted with EPAs one at a time, while transforming from a trainee into a professional.73

EPA를 숙달하는 데 필요한 시간의 개별적인 차이를 반영하려면, 학습자가 감독되지 않은 과제를 능숙하게 수행할 수 있을 때에만 수행하기 시작할 수 있도록 시간 가변성을 허용하는 개별화된 교육 경로가 필요할 것이다. 프로그램의 모든 필수 EPA에 걸쳐 학습자에 대한 신뢰가 조기에 확립되는 경우, 해당 개인에 대한 전체 프로그램 길이의 감소를 고려할 수 있다. 그러나, 일부 학습자들은 총 (훈련) 시간이 늘어날 것이라고 기대하는 것은 타당하다. 

To account for individual differences in the time needed to master EPAs, individualized training pathways allowing for time variability will be necessary,82,83 so that learners only begin performing unsupervised tasks when they can perform them competently. If trust in a learner is established early across all essential EPAs of a program, a decrease in total program length for thatindividual can be considered. However, it is just as reasonable to expect that some learners will require an increased total time. 

결론

Conclusion

특정 교육 목표를 달성하는 데 필요한 시간은 학습자마다 다를 수 있다. 1963년 캐럴은 이러한 관찰을 학습효과가 학습자가 필요로 하는 시간의 함수라는 방정식으로 제시했다. 그러나 현재의 지식과 통찰력에 따르면, 보건의료전문직 교육의 경우, 이 방정식은 전체의 일부에 불과하다고 결론 내릴 수 있다. 이 모델은 초등학교와 중등학교의 교실 학습에서 영감을 받은 반면, 건강 직업 교육에서는 임상 작업장이라는 중요한 차원이 존재한다.

The time needed to attain specific educational objectives may vary among learners. Carroll made this observation in 1963, when he proposed an equation saying that the learning effect is a function of the time needed by the learner divided by the time spent on learning. With current knowledge and insights, we can conclude that for health professions education, this equation is only part of the story. The model was inspired by classroom learning in primary and secondary school, while in health professions education, the clinical workplace adds a significant dimension.

절차 영역에서의 시뮬레이션과 훈련에서 가장 두드러지게 예시되는 건강 직업 교육에서의 숙달된 학습과 계획적인 연습은 대략 Carroll의 모델을 따르지만, 임상 환경에서의 훈련은 이 방정식에 몇 가지 다른 요소들을 가져온다. 캐럴은 명백하고 시험 가능한 학습 목표에 초점을 맞추었다. 캐롤은 경험적 학습을 고려하지 않았고, 그것을 직업적 정체성 형성과 관련시키지 않았으며, 확실히 직업적 책임을 수행하도록 위임하는 것을 훈련의 목표로 생각하지 않았다. 고강도의 경험과 휴식 시간을 교대로 하는 것은 학습에 특히 도움이 될 수 있다. 직업적 정체성의 발달은 시간이 필요하다. 그리고 자기 조절 습관, 목표 지향, 그리고 동기 부여는 개인이 학습에 쏟는 시간과 노력에 영향을 미친다. 마지막으로 신뢰와 위임이 임상수련의 평가의 중심적 요소가 되려면, 시간도 하나의 요인이 되어야 한다.

Mastery learning and deliberate practice in health professions education, most prominently exemplified in simulation and training in the procedural domains, does roughly follow Carroll’s model, but training in the clinical environment brings several other factors to this equation. Carroll was focused on overt and testable learning objectives; he did not take experiential learning into account, did not relate it to professional identity formation, and certainly did not think of entrustment to perform professional responsibilities as the objective of training. Alternating high- intensity experiences and rest time may be particularly conducive to learning; the development of professional identity requires time; and self-regulation habits, goal orientation, and motivation influence the time and effort an individual puts into learning. Finally, time is a factor if trust and entrustment become central components of the assessment of clinical trainees.

이러한 기본 개념의 풍부함을 검토하면서, 우리는 접근 시간 변동성에 있어 캐럴의 방정식은 의료 훈련에 적용하기에는 다소 단순하다는 결론을 내릴 수 있다.

Reviewing the richness of these underlying concepts, we can conclude that, in approaching time variability, the Carroll equation is somewhat simplistic in its application to the breadth of medical training.

---

Acad Med. 2018 Mar;93(3S Competency-Based, Time-Variable Education in the Health Professions):S6-S11. doi: 10.1097/ACM.0000000000002065.

Time-Variable Training in Medicine: Theoretical Considerations.

Ten Cate O1, Gruppen LD, Kogan JR, Lingard LA, Teunissen PW.

Author information

1

O. ten Cate is professor of medical education, Center for Research and Development of Education, University Medical Center Utrecht, Utrecht, the Netherlands. L.D. Gruppen is professor, Department of Learning Health Sciences, University of Michigan Medical School, Ann Arbor, Michigan. J.R. Kogan is professor of medicine, Department of Medicine, Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania. L.A. Lingard is professor, Department of Medicine, and director, Centre for Education Research & Innovation, Schulich School of Medicine & Dentistry, Western University, London, Ontario, Canada. P.W. Teunissen is professor, School of Health Professions Education, Maastricht University, Maastricht, the Netherlands, and maternal fetal medicine specialist, VU University Medical Center, Amsterdam, the Netherlands.

Abstract

The introduction of competency-based medical education has shifted thinking from a fixed-time model to one stressing attained competencies, independent of the time needed to arrive at those competencies. In this article, the authors explore theoretical and conceptual issues related to time variability in medical training, starting with the Carroll model from the 1960s that put time in the equation of learning. They discuss mastery learning, deliberate practice, and learning curves.While such behaviorist theories apply well to structured courses and highly structured training settings, learning in the clinical workplace is not well captured in such theories or in the model that Carroll proposed. Important in clinical training are self-regulation and motivation; neurocognitive perspectives of time and learning; professional identity formation; and entrustment as an objective of training-all of which may be viewed from the perspective of the time needed to complete training. The authors conclude that, in approaching time variability, the Carroll equation is too simplistic in its application to the breadth of medical training. The equation may be expanded to include variables that determine effective workplace learning, but future work will need to examine the validity of these additional factors.

PMID:

 

29485480

 

DOI:

 

10.1097/ACM.0000000000002065