보건전문직에서 역량 기반 시간 변동 교육: 갈림길(Acad Med, 2018)

보건전문직에서 역량 기반 시간 변동 교육: 갈림길(Acad Med, 2018)

Competency-Based, Time-Variable Education in the Health Professions: Crossroads

Catherine R. Lucey, MD, George E. Thibault, MD, and Olle ten Cate, PhD

의학교육기관은 신뢰성 있는 안전성, 시기적절성, 효과적, 효율적, 공평하고 환자 중심적인 관리를 제공할 수 있고 이를 위해 헌신할 수 있는 의사인력을 준비할 책임이 있다. 전세계의 교육자들은 건강 전문가들이 고부담 객관식 시험으로 시험할 수 있는 영역보다 훨씬 더 확장된 영역에서 역량을 습득할 필요성을 받아들였다.1–3

Medical education institutions are entrusted with preparing a physician workforce that is capable of and committed to providing reliably safe, timely, effective, efficient, equitable, and patient-centered care. Educators around the world have accepted the need for health professionals to master competencies in domains that extend well beyond those that can be tested with a high-stakes multiple-choice exam.1–3

필요한 모든 것을 숙달하는 데 걸리는 시간이 제대로 정해진 적이 없다.

The amount of time it takes to master all that is needed has never been adequately established.

의사가 21세기 환자에게 봉사하기 위해 숙달해야 하는 광범위한 역량을 가르치고 평가해야 할 필요성을 인식하는 것은 역량 기반, 시간 가변 교육의 토대를 제공했다. 교육자들과 규제자들은 그 개념을 열렬히 지지한다.

This recognition of the need to teach and assess the broad set of competencies that physicians must master to serve 21st-century patients has provided the foundation for competency-based, time-variable education. Educators and regulators enthusiastically support the concept.

불행하게도, 대부분의 의학교육 프로그램에는 역량에 기초한 시간 가변 교육의 구성 요소가 존재하지만, 역량 기반 교육의 철학을 완전히 수용한 기관은 거의 없다.1213 심지어 이 프레임워크의 잠재력을 완전히 실현하기 위해 필요한 조직 재설계에 참여한 기관은 더 적다.6,11,14 교육을 위한 목표를 정의하는 것은 일부에 불과하며, 모든 학생과 레지던트가 이러한 목표를 달성하도록 보장하는 프로그램을 만드는 것은 아직 실행되지 않은 단계다.

Unfortunately, although the building blocks of competency-based, time-variable education exist in most medical education programs, few institutions have fully embraced the philosophy of competency-based education.12,13 Even fewer have engaged in the organizational redesign required to fully realize the potential of this framework.6,11,14 Defining the objectives for education is one thing, but creating programs that ensure that every individual student and resident meet these objectives is a step that has not been taken.

의료 교육에 대한 오늘날의 접근 방식과 관련한 당면 과제

Challenges With Today’s Approach to Medical Education

오늘날의 의료 교육 환경에서 시간은 우리의 적이다. 교육구조는 시간이 제한되어 있다. 학습자는 미리 정해진 시간 동안 별도의 교육 단계에 거주하며, 시간 제한 과정을 거쳐 다음 단계의 훈련 단계로 전환하고, 주로 사실에 입각한 지식을 숙지하는 시험에 만족스러운 성과를 보여 준다.

In today’s medical education environment, time is our nemesis. Educational structures are time bound. Learners dwell in discrete phases of education for a predetermined amount of time , and they transition to the nextphase of training after passing time- bound courses and demonstrating satisfactory performance on exams that focus primarily on their mastery of factual knowledge

학습자와 교직원은 시간에 쫓긴다. 임상실습이나 레지던트 로테이션에 대한 교수진의 감독 업무는 효과적이고 비판적인 평가에 필요한 신뢰 관계를 발전시키기에는 짧고 불충분하다.15 그러한 짧은 순환 속에서 교수진은 역량 기반 교육이 요구하는 직접적인 관찰에 참여할 시간이 거의 없다.16 코칭 대화에서 학습자와 대화를 나눌 기술과 시간이 모두 부족하여, 이것 대신 전자 양식을 통해 이러한 평가 판단을 소통한다.17,18

Learners and faculty are time challenged. Faculty supervisory assignments on clerkships or residency rotations are brief and insufficient to develop the trusting relationships needed for effective, critical assessment.15 Within those short rotations, faculty have little time to engage in the direct observation that competency-based education demands.16 They lack both skills and time to engage in coaching dialogues with their learners and instead communicate these assessment judgments through electronic forms.17,18

학생들은 자신들이 가진 짧은 시간 내에 가고자 하는 전공과의 교수진에게 깊은 인상을 줘야 한다는 것을 깨닫기에, 평가를 포용해야하는 기회로 보기보다는, 피해야 할 위협으로 본다.18–21 그들은 직장에서 환자 치료 능력을 최적화하기 보다는 고부담 시험에서 더 높은 점수를 얻기 위해 공부하는 데 시간을 사용한다. 역량을 충족하기 위해 추가 시간이 필요하거나 필요한 것으로 확인된 학습자는 실패로 간주된다.

Students, realizing the short time they have to impress a faculty member and earn the grades they need to pursue their desired residency, view assessment as a threat to be avoided rather than as an opportunity to be embraced.18–21 They use time to study to earn higher scores on episodic high-stakes examinations rather than to optimize patient care competencies in the workplace. Learners identified as needing or desiring additional time to meet competencies are viewed as failures.

정규 교육에서 더 빠른 속도로 학습가능한 학습자는 현행 제도에서는 그렇게 할 수 없다.

Learners who are capable of accelerating their progress through formal education are unable to do so in the current system

프로그램 책임자들은 졸업하는 의대생이나 레지던트가 인턴이나 펠로우로서 그들이 떠맡아야 할 역할에 준비가 되어 있지 않다는 우려를 제기한다.22~26

Program directors raise concerns that the graduating medical students or residents are not prepared for the roles they need to assume as interns or fellows.22–26

혁신을 위한 기회로서 경쟁력 기반, 시간적 가치 있는 교육

Competency-Based, Time-Variable Education as an Opportunity for Transformation

역량 기반, 시간 변동 교육은 관찰 가능하고 평가 가능한 능력의 프레임워크에 기초하는 커리큘럼, 교육 방법, 학습 전략, 평가 프로그램 및 프로그램 평가에 대한 포괄적인 접근 방식이다.29

Competency-based, time-variable education is a comprehensive approach to curriculum, instructional methods, learning strategies, assessment programs, and program evaluation that is based on a framework of observable and assessable abilities.29

역량 기반 교육은 [의료, 간호, 약국, 치과 등 모든 분야에서] 의료 개선을 위한 현대 사회의 요구를 보건 전문가가 숙달해야 하는 역량으로 translating하는 uncompromising focus에서 시작한다.

Competency-based education begins with an uncompromising focus on translating the needs of contemporary society for improved health care into competencies that must be mastered by health professionals across all disciplines, from medicine to nursing, pharmacy, dentistry, and beyond.4

역량 기반 시간 변동 교육은 보건전문직 교육을 연속적인 과정으로 본다. 학생이 전문직 학교에 입학할 때 시작되고 그 개인이 그 직업에서 은퇴할 때 끝나는 것이다. 시간 변동성은 중요한 역량을 숙달했을 때에만 교육 단계를 거쳐 개인의 진보가 바로 이루어지도록 하기 위해 훈련의 속도, 강도 또는 기간을 조정할 필요성을 제도적으로 수용하는 것을 말한다. 정규 교육의 단계를 넘어 실천practice으로 나아가는 것은 시간의 경과가 아니라 신뢰성의 입증에 기초한다. 비록 시간 제약이 완전히 없는 것은 아니지만, 그것들은 부차적인 것이다.

Competency-based, time-variable education views health professions education as a continuous process, beginning when a student enters a health professions school and ending when that individual retires from the profession. Time variability refers to the institutional acceptance of the need to adapt the pace, intensity, or duration of training to ensure that the progress of an individual through and across the phases of education occurs as soon as and only when she or he has mastered essential competencies. Advancement through the stages of formal education and into practice is based not on the passing of time but on the demonstration of trustworthiness. Although time constraints are not totally absent, they are secondary.

역량에 기반한 시간 가변 시스템에서 평가는, 순환이 끝날 때 이루어지는, 무시무시한, 주기적, 지식중심의, 고부담 시험 후에 전문가로부터 받는 등급이 아니다. 평가는 개인의 학습과 향상(즉, 학습에 대한 평가)을 지도하기 위해 열성적으로 관여하는 것은 진행 중인 다방식multi-modal 측정과 코칭의 과정이다.

In a competency-based, time-variable system, assessment is not a grade that one receives from an expert at the end of a rotation or after fearfully taking a periodic, knowledge-focused, high-stakes exam. Instead, it is a process of ongoing, multimodal measurement and coaching that one enthusiastically engages in to guide personal learning and improvement (i.e., assessment for learning).

일단 [충분한 증거가 이 개인이 다양한 상황에서 다양한 환자에게 안전한 치료를 제공할 수 있다는 주장을 뒷받침]한다면 훈련 사이의 transition 또는 out of training 사이의 고부담 결정이 내려진다. 이 증거는 다양한 맥락에 걸쳐 여러 역량 영역에서 개인의 능력에 대한 다양한 관점(교수, 환자, 동료, 기타 전문적 동료)에서 취합하여 미래의 성공에 대한 가장 신뢰할 수 있는 평가를 제공한다.30

High-stakes decisions about transitions between and out of training are made once sufficient evidence supports the assertion that this individual can be trusted to provide safe care for a variety of patients in a diversity of contexts. This evidence is aggregated from diverse viewpoints (faculty, patients, peers, other professional colleagues) of the individual’s abilities in multiple competency domains across different contexts to provide the most reliable assessment of future success.30

역량기반 시간가변 교육에서 시간은 위협이라기 보다는 학습자를 위한 자원이다. 주어진 교육 단계가 끝나기 전에 일련의 역량을 숙달할 수 있는 학습자는 남은 시간을 사용하여 더 진보된 수준 또는 추가된 역량을 지향하는 작업을 추구할 수 있다.

In competency-based, time-variable education, time is a resource for the learner, rather than a threat. Learners who are able to master a set of competencies before the end of a given stage of education can use the remaining time to pursue work on a more advanced level or toward an added competency,

CBTV교육의 미덕은 가능한 한 짧은 시간에 훈련하는 것이 아니라, 가장 높고 넓은 수준의 전문성 추구에 있다.

The virtue lies not in training in the shortest possible time but at the highest professional level and breadth.

동시에 역량 기반 교육은 한 역량 영역(예: 의료 지식)에서의 수월성이 다른 역량 영역(예: 대인 커뮤니케이션)에서 한계 성과를 보상하는 방식을 허용하지 않는다. 일련의 역량을 숙달하기 위해 추가 시간이 필요한 학습자는 교정조치가 필요함에도 불구하고 "충분히 훌륭하다" 평가를 받고 넘어가거나, "실패자"로 낙인찍히지 않는다. 이들에게는 효과적인 전문가가 되기 위해 필요한 기술을 습득할 수 있는 추가 기회가 제공된다.

At the same time, competency- based education does not allow excellence in one competency domain (e.g., medical knowledge) to compensate for marginal performance in another (e.g., interpersonal communication). Learners needing additional time to master a set of competencies are not passed along as “good enough” or branded as “failures” in need of remediation; they are provided with additional opportunities to master the skills they need to be effective professionals

역량 기반 평가를 위해서는 교수진과 학습자가 새로운 역할과 기술을 익혀야 한다. 

• 교수진은 [학습자가 어떤 성적을 받는지를 결정하는 것]이 아니라, [원하는 미래 상태와 관련하여 학습자의 현재 능력을 관찰하고 기술하고 학습자가 진행하도록 구체적인 제안을 제공하는 것]에 초점을 맞춘다.17 

• 학습자는 다음 단계로 전환하기 위해 반드시 달성해야 하는 역량 목표를 알고, 이러한 목표를 달성하는 데 도움이 되는 학습 경험과 중요한 피드백을 적극적으로 탐색한다..20 

• 특별히 교육을 받은 교직원 및 위원회는 학습자의 성과를 분석하고, 학습자가 다음 교육 수준으로 전환할 준비가 되었을 때 확인하기 위한 형태별 평가 데이터를 통합하고 분석할 책임이 있다.31 

Competency-based assessment is supported by new roles and skills for faculty and learners. 

• Faculty focus on observing and describing learners’ current abilities in relation to the desired future state and providing concrete suggestions for learners to progress, rather than on deciding what grade the learners receive.17 

• Learners know the competency goals they must achieve to transition to the next phase of their career and actively seek out both learning experiences and critical feedback to help them achieve those goals.20 

• Committees of specially trained faculty and staff analyze learners’ performance and are responsible for assembling and analyzing formative assessment data to identify when learners are ready to transition to the next level of education.31 

테크놀로지는 이러한 과정과 관계를 서포트 할 수 있다. 학습자들은 준비가 되는 즉시 수업에 접근할 수 있도록 디지털 학습 도구에 접근할 수 있다. 행정 기술은 피드백과 평가의 여러 인스턴스를 수집하여 종합적인 의사결정에 필요한 데이터를 제공한다. 성과 및 성취 데이터는 학습자가 정규 교육 프로그램을 거쳐 실습으로 이동함에 따라, 의료 교육의 연속적인 학습과 역량 향상을 촉진한다.

Technology supports this process and these relationships. Learners have ready access to digital learning tools so that they can access lessons as soon as they are ready. Administrative technology collects multiple instances of feedback and assessment to provide the data needed to make summative decisions.6,30 Performance and achievement data follow the learner as she or he moves through formal educational programs and into practice, facilitating continuous learning and competency enhancement across the continuum of medical education and into practice.

역량에 따른 시간가변 훈련의 이론적 기초와 새로운 사례

The Theoretic Basis for and Emerging Examples of Competency-Based, Time-Variable Training

이 보충 자료에서, 케이트와 동료는 훈련 기간이 단순히 다른 능력을 숙달하고 입증하는 데 필요한 시간의 합으로 설명될 수 없다는 점에 주목한다. 즉, 건강 직업 프로그램에 몰두하는 개인이 학습을 통합하고 전문가로서 성숙하기 위해서는 추가 시간이 필요하다.

In this supplement, ten Cate and colleagues32 note that the duration of training cannot simply be described as the sum of the time required to master and demonstrate different competencies; additional time is needed for individuals immersed in a health professions program to consolidate their learning and mature as professionals.

의료 및 기타 의료 직업 프로그램에서 제공하는 역량 기반 시간 가변 프로그램 설계의 여러 예가 있다. 예를 들어, Hoff와 동료들34는 네덜란드의 개인화된, 역량 기반, 시간 가변 레지던트 프로그램을 설명한다. 여기서는 레지던트들이 파트타임 훈련을 받고, 가족을 위한 시간을 제공받으며, 추가적 임상업무와 연구경험을 제공받는다. 진정한 역량 기반 형태의 프로그램에서는, 어느 단계의 훈련에서 전문성을 획득하였다고 입증되면, 후속 단계에서 훈련을 단축하는 데 사용할 수 있다.

There are a number of examples of competency-based, time-variable program designs from medical and other health professions programs. For example, Hoff and colleagues34 describe individualized, competency-based, time-variable residency programs in the Netherlands that allow residents to pursue training part-time, affording them time for family building, additional clinical work, and research experiences. In true competency-based fashion, demonstrated expertise gained in one stage of training may be used to shorten training in a subsequent stage.

경쟁력 있는 시간적 가변적 교육 구현 전략 및 과제

Strategies and Challenges to Implementing Competency- Based, Time-Variable Education

많은 의료전문직 교육 프로그램에서 역량 기반 평가 요소(예: 마일스톤 및 위탁 가능한 전문 활동)를 채택했지만, 역량 기반 시간 가변 교육 접근방식에 필수적인 것으로 기술된 강력한 "평가 프로그램"은 드물다. Englander와 Carraccio41은 역량 기반 교육이 기반을 둔 평가와 코칭 전략의 유형을 구현하고 싶다면, 현재와 같은 불연속적인 의학 교육 시스템을 뒤집고, 교수들과 학습자들 사이의 새로운 역할과 관계를 지원해야 하는 필요성을 주장한다.

Many health professions education programs have adopted elements of competency- based assessment (such as milestones and entrustable professional activities), but the robust programs of assessment described by as essential to the competency-based, time-variable training approach are rare. Englander and Carraccio41 describe the imperative of reversing our current system of discontinuity in medical education and supporting new roles and relationships between faculty and learners if we wish to implement the types of assessment and coaching strategies on which competency-based education is based.

마지막으로, Custers와 Cate는 현재와 같은 time-bound practice는 시간과 숙련도 개념이 역사적으로 진화한 것에 기초하고 있으며, 진정한 emperic basis는 없음을 상기시킨다.

Finally, Custers and ten Cate46 remind us that current time-bound practices are based in the historical evolution of the concepts of time and proficiency and have no true empiric basis.

결론

Conclusion

우리는 갈림길에 서 있다. 역량에 기반한 교육이 의미 있는 움직임이 되었으며, 돌아갈 길은 없다. 환자 안전을 위한다면, [의료전문직 교육 연속체의 단절된 분획속에서 표준화된 훈련 시간]은 미래의 모습이 될 수 없다. 그보다는 개인화된 교육 경로는 우리의 모습을 조차장marshalling yard로 변화시킬 것이며, 그래야만이 개개인이 자신의 요구와 의료 환경의 요구 모두에 대하여 융통성 있고 맞춤화된 역동적인 개인 포트폴리오를 개발하고 인증받을 수 있을 것이다. 이렇게 하면 의료 전문가의 일생 동안 역량 기반, 안전, 고품질 의료 관행이 보장된다.

We are at a crossroads. Competency- based education has become a significant movement, and there is no way back. For the sake of patient safety, a standardized duration of training, in unconnected compartments of the health professions education continuum, is likely not the landscape of the future. Rather, individualized educational pathways, could transform the landscape into a marshalling yard, in which individuals develop a dynamic personal portfolio of certified qualifications that are flexible and tailored to both their individual needs and the needs of the health care environment. Doing so will ensure competency-based, safe, high-quality medical practice throughout a health care professional’s life.

12 Eva KW, Bordage G, Campbell C, et al. Towards a program of assessment for health professionals: From training into practice. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2016;21:897–913.

13 Schuwirth L, Ash J. Assessing tomorrow’s learners: In competency-based education only a radically different holistic method of assessment will work. Six things we could forget. Med Teach. 2013;35:555–559.

14 Holmboe ES, Batalden P. Achieving the desired transformation: Thoughts on next steps for outcomes-based medical education. Acad Med. 2015;90:1215–1223.

41 Englander R, Carraccio C. A lack of continuity in education, training, and practice violates the “do no harm” principle. Acad Med. 2018;93:S12–S16.

32 ten Cate O, Gruppen LD, Kogan JR, Lingard LA, Teunissen PW. Time-variable training in medicine: Theoretical considerations. Acad Med. 2018;93:S6–S11.

33 Teunissen PW, Kogan JR, ten Cate O, Gruppen LD, Lingard LA. Learning in practice: A valuation of context in time-variable medical training. Acad Med. 2018;93:S22–S26.

46 Custers EJFM, ten Cate O. The history of medical education in Europe and the United States, with respect to time and proficiency. Acad Med. 2018;93:S49–S54.

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Acad Med. 2018 Mar;93(3S Competency-Based, Time-Variable Education in the Health Professions):S1-S5. doi: 10.1097/ACM.0000000000002080.

Competency-Based, Time-Variable Education in the Health Professions: Crossroads.

Lucey CR1, Thibault GE, Ten Cate O.

Author information

1

C.R. Lucey is executive vice dean, vice dean for education, and professor of medicine, University of California, San Francisco, School of Medicine, San Francisco, California. G.E. Thibault is president, Josiah Macy Jr. Foundation, New York, New York. O. ten Cate is professor of medical education, Center for Research and Development of Education, University Medical Center Utrecht, Utrecht, the Netherlands.

Abstract

Health care systems around the world are transforming to align with the needs of 21st-century patients and populations. Transformation must also occur in the educational systems that prepare the health professionals who deliver care, advance discovery, and educate the next generation of physicians in these evolving systems. Competency-based, time-variable education, a comprehensive educational strategy guided by the roles and responsibilities that health professionals must assume to meet the needs of contemporary patients and communities, has the potential to catalyze optimization of educational and health care delivery systems. By designing educational and assessment programs that require learners to meet specific competencies before transitioning between the stages of formal education and into practice, this framework assures the public that every physician is capable of providing high-quality care. By engaging learners as partners in assessment, competency-based, time-variable education prepares graduates for careers as lifelong learners. While the medical education community has embraced the notion of competencies as a guiding framework for educational institutions, the structure and conduct of formal educational programs remain more aligned with a time-based, competency-variable paradigm.The authors outline the rationale behind this recommended shift to a competency-based, time-variable education system. They then introduce the other articles included in this supplement to Academic Medicine, which summarize the history of, theories behind, examples demonstrating, and challenges associated with competency-based, time-variable education in the health professions.

PMID:

 

29485479

 

DOI:

 

10.1097/ACM.0000000000002080