교육, 훈련, 실천의 연속성 부족은 'Do No Harm' 원칙을 위배한다(Acad Med, 2018)

교육, 훈련, 실천의 연속성 부족은 'Do No Harm' 원칙을 위배한다(Acad Med, 2018)

A Lack of Continuity in Education, Training, and Practice Violates the “Do No Harm” Principle

Robert Englander, MD, MPH, and Carol Carraccio, MD, MA

1910년 Flexner 보고서는 의료 교육 시스템의 주요 개혁을 촉진했다.1 그 이후, 의료 교육, 훈련, 그리고 실천의 단계가 허겁지겁 짜여졌다. Flexner는 커리큘럼을 의학적 교육의 원동력으로 강조하였는데, 이는 2년짜리 연속된 세그먼트로 기초 과학과 임상 경험을 구획화하여 오늘날까지 지속되는 사일로를 구축하게 했다. Practice는 의과대학을 마치고 나서야 실습이 시작되었다.

The 1910 Flexner Report prompted major reform of the medical education system.1 Since then, the phases of medical education, training, and practice have been haphazardly pieced together. Flexner’s emphasis on curricula as the driving force for medical education led to compartmentalized basic science and clinical experiences in two-year sequential segments, building silos that persist today. Practice began when medical school was complete.

그러나 제1차 세계 대전 이후, 더 많은 환자의 요구를 충족시키기 위한 서비스 요구사항과 함께 새로운 의학적 진전에 대한 학습의 필요성이 증가하면서, 1년의 인턴십이 늘어나게 되었다.2 의과대학에게는 인턴을 지원할 재원이 없었기 때문에 병원이 인턴십을 감독했고, 이는 "연속체"에 또 다른 seam을 추가했다. 1930년대에는 제3의 이해당사자인 전문 위원회specialty board에 의해 주도되어 레지던트가 늘어났고, 이는 practice를 하기 위한 전제조건으로 특정 시간 동안의 훈련을 요구하였다.2

However, after World War I, the growing need to learn about new medical advances, coupled with service requirements to meet the needs of greater volumes of patients, resulted in an increasing prevalence of one-year internships.2 Hospitals oversaw internships, as medical schools did not have the resources to support them, adding another seam in the “continuum.” Residencies flourished in the 1930s driven by yet a third stakeholder, specialty boards, that required specific time-based training as a prerequisite to practice.2

그 뿌리에서부터, practice continuum을 위한 학부 의학 교육(UME)과 대학원 의학 교육(GME)은 거의 연속성을 반영하지 못했다. 그것들은 연속적이었지만, 즉 시간과 순서에 있어서 중단되지 않았지만, 연속체의 특징이라 할 수 있는 "정연한 전체coherent whole"는 결여되어 있었다.3

From its roots, then, the undergraduate medical education (UME) to graduate medical education (GME) to practice continuum reflected little continuity. They were continuous—that is, uninterrupted in time and sequence—but lacked the “coherent whole” that characterizes a continuum.3

지속성에 대한 중요 요구사항 실현: 왜 지금일까요?

Realizing the Critical Need for Continuity: Why Now?

21세기 초 역량 기반 의료 교육(CBME)으로의 패러다임 전환의 원동력은 care quality에 대한 대중의 항의였다.4 CBME 시스템을 구현하려는 시도는 훈련과 연습의 단계 내 및 전체에서 연속성의 결여를 강조하였다. CBME는 Flexner에 의해 주창된 [시간-고정된 교육 및 훈련]이라는 오랜 기간 동안 지속되어온 결과에 도전하였다. [시간 고정 훈련]에서 보장되는 유일한 결과는 [학생마다 다른 성과]일 뿐이었다.

A driving force for the paradigm shift to competency-based medical education (CBME) at the turn of the 21st century was the public outcry regarding care quality.4 Attempts to implement a CBME system underscored the lack of continuity within and across the phases of training and practice. CBME challenged the long-standing outcome of fixed time education and training advocated by Flexner, the only guaranteed result of which is variable outcomes.1

이 시스템의 커리큘럼은 인구집단의 요구에 따라 이루어지며, 의사는 이러한 요구를 충족시킨다는 것을 입증해야 한다.5 이러한 backward visioning process ("처음부터 최종 상태를 염두에 두고 시작")은 연속체에 걸친 공통적인 비전과 매끄러운 전환을 의미한다.6

Curriculum in this system, is driven by the needs of populations and the desired outcomes physicians must demonstrate to meet those needs.5 This backwards visioning process—“starting with the end in mind”—begs for a common vision and seamless transitions across the continuum.6

이는 학습자가 다음 레벨로 전환하기 전에 필수 역량에서 필요한 performance level에 도달하는 데 필요한 시간 가변성을 허용한다. 전국의 모든 의대생들이 [졸업을 하는 해 7월 1일에] 레지던트 훈련을 시작하는 데 필요한 모든 역량을 어느 정도 달성할리가 만무하다.

It allows for the time variability that is needed for learners to reach the necessary performance levels in the requisite competencies before transitioning to the next level. The notion that every medical student across the nation has somehow achieved all the competencies necessary to start residency training on July 1 of their graduation year is magical thinking.

연속성이 없는 "연속성"의 결과

Consequences of a “Continuum” Without Continuity

인구의 건강 요구를 충족시키는 practice의 바람직한 outcome과 그 목적을 달성하기 위해 필요한 커리큘럼을 reverse engineering하는 데 초점을 둔다면, transition에 따른 커리큘럼의 misalignment은 [역량의 추구]를 어렵게 하며, 궁극적으로는 환자와 학습자 모두에게 부정적인 영향을 미친다. 필요한 역량의 광범위하고 다양한 영역은 커리큘럼이 연속체에 걸쳐 align될 것을 요구한다.

With a focus on the desired outcomes of practice that meet populations’ health needs and a reverse engineering of the curricula needed to achieve that end, the misalignment of curricula across transitions makes the pursuit of competence elusive, negatively impacting both patients and learners. The broad and diverse domains of required competencies necessitate that curricula be aligned across the continuum.

연속성의 부족은 우리의 학습자와 환자에게 많은 해를 끼쳤다.

The lack of continuity has resulted in a number of harms to our learners and patients.

위험 #1: 위상 내 연속성 부재

Harm #1: Absence of continuity within phases

UME에서, 커리큘럼의 수직적 및 수평적 통합은 역량 개발을 향상시키고 학습을 강화시키는 반면, 그러한 연속성의 부재는 반대로 학습 능력을 저하시킴으로써, 학습자를 harm 한다.7 예를 들어 의과대학에서 기초과학과 임상과학의 분리는 우리가 어떻게 배우는지에 대해 이치에 맞지 않는다. 기초과학 원리를 임상 의학에 즉시 적용할 수 있는 능력은 retention을 크게 향상시킨다.8

In UME, both vertical and horizontal integration of curricula enhance the development of competencies and reinforce learning, while the absence of that continuity, by contrast, “harms” learners by impairing their capacity to learn.7 As an example, the separation of the foundational sciences from the clinical sciences in medical school makes no sense for how we learn. The ability to immediately apply basic science principles to clinical medicine significantly improves retention.8

예를 들어 심혈관 검사를 가르치는 동시에 심장의 해부학과 생리학을 가르치는 것이 더 이치에 맞으며, 학생들이 수직 통합이라는 교육적 원리에 따라 시뮬레이션 실험실에서 정상적이고 병리적 상태를 practice할 수 있도록 하는 것이 더 이치에 맞다.9

for example, it makes more sense to teach the anatomy and physiology of the heart at the same time you teach the cardiovascular examination and allow students to practice with normal and pathological states in a simulation lab, an educational principle called vertical integration.9

또한 현재 우리의 임상실습의 파편화(일반적으로 의과대학 3학년)도 우리가 배우는 방법과 잘못 정렬되어 있다. 예를 들어, 학생들은 각각의 임상실습(예: 내과, 소아과)에서 병력청취와 신체 검사를 "배울 것"을 기대한다. 이와는 대조적으로, 통합적 1차 치료 임상 경험에서 학습의 시너지 효과를 상상해 보십시오. 여기서는 학생이 유아, 아동, 청소년 및 노인 환자에 대한 병력청취와 신체 검사를 수행하고, 그 후 throughout the experience에 걸쳐 practice할 것이다 (수평적 통합).10

Additionally, the current fragmentation of our clinical clerkships (generally in the third year of medical school) is also misaligned with how we learn. We expect that students will “relearn” the history and physical exam, for example, in each subsequent clerkship (e.g., internal medicine, pediatrics). In contrast, imagine the synergy of learning in an integrated primary care clinical experience, where a student learns to perform a history and physical examination on an infant, child, young adult, and geriatric patient and then practices throughout the experience (horizontal integration).10

유해 #2: 지속적이고 의미 있는 관계의 부재

Harm #2: Absence of sustained, meaningful relationships

파편화된 연속체에서 학습자에게 발생하는 또 다른 해악은 관계 형성에 방해가 된다는 것이다.

Another harm that comes to learners in a fragmented continuum is the disruption to forming relationships—

학습자가 고기능 팀에서 활동할 것으로 예상하는 경우, 피드백을 제공하고 받아들일 수 있도록 팀원들과의 관계를 발전시킬 필요가 있다.11 그러나 여전히 UE와 GME에 만연하고 있는 블록 로테이션 모델은 이러한 필수적인 능력을 약화시킨다. 베르나베오 등은 레지던트를 대상으로 실시한 정성적 연구에서, "빈번한 transition이 환자와 관계를 맺는 그들의 능력을 얼마나 떨어뜨렸는가"를 기술했다. 교수들의 "on service" 시간이 점점 짧아지면서, 학생 및 레지던트의 스케줄과 sync가 맞지 않았고, 이것도 관계 발전에 해로운 영향을 끼친다.

If we expect learners to work in high-functioning teams, they need to develop relationships with their team members to enable the provision and acceptance of feedback.11 The block rotation model that still pervades UME and GME, however, undermines this essential ability. In a qualitative study by Bernabeo et al,12 residents described how “frequent transitions detracted from their ability to relate to patients.” The increasingly short duration of faculty “on service” time, often out of sync with the schedules of students and residents, also contributes to the harmful effect on relationship development.

마지막으로, 2003년에 근무 시간 제한이 도입되어 레지던트와 펠로우 사이에 더 많은 환자 인계 작업이 필요하게 되면서 블록 로테이션으로 인해 발생한 환자들과의 일시적인 관계의 기존 문제가 악화되었다.13 은유적으로 말하면, 수많은 병동입구의 입구였던 이중 문이 회전문으로 교체된 것이다.

Finally, the introduction of duty hours restrictions in 2003, requiring more patient handovers among residents and fellows, exacerbated the existing problem of transient relationships with patients that occurred because of block rotations.13 Metaphorically speaking, the double doors marking the entrance to so many inpatient units have been replaced by revolving doors.

이러한 지속적이고 의미 있는 관계의 부재는 완화될 수 있다. UME의 임상 몰입 경험에 대한 혁신적인 지속적 접근방식에 따르면, 이것이 학습과 전문적인 발전에 긍정적인 영향을 보여주었다.14,15 LICs에서 Hirsh 등 16은 학생들이 [환자와의 관계가 환자의 웰빙에 실질적 영향을 준다는 것]을 인지했음을 보여주었다. 또한 학생과 preceptor와의 관계가 더 많은 피드백과 멘토링을 유도하는 것 같다. 학습자와 교사 모두 [타당성, 숙련도 평가 품질, 제공된 건설적 피드백]을 토대로, 블록형 임상실습보다 LIC에서 평가를 선호했다.17

This absence of sustained, meaningful relationships can be mitigated. Early experience, over three continents, with an innovative continuous approach to the clinical immersion experience in UME called the longitudinal integrated clerkship (LIC), has demonstrated positive effects on learning and professional development.14,15 In LICs, Hirsh et al16 demonstrated that students perceived their relationships with patients as having a real impact on their patients’ well- being and that their relationships with preceptors resulted in more feedback and mentoring than a comparison group. Both learners and preceptors favored evaluation in the LIC over the block clerkship based on validity, quality of skill assessment, and the constructive feedback provided.17

상처 #3: 공감의 감소

Harm #3: Decline in empathy

UME에서 학습자에게 발생하는 세 번째 해악은 공감의 감소다. 관계와 피드백에 대한 효과 외에도, LIC 학생들은 LIC가 완성될 때 공감 점수의 증가를 보여주었는데, 이는 점수의 감소를 보여준 전통적인 임상실습을 완료하는 학생들과 대조적이다. 더우기, 이러한 긍정적인 결과가 OSCE나 NLE에서 기존 수준 또는 기존보다 더 높은 점수를 받으면서 발생했다.

A third harm that comes to learners in UME is a decline in empathy. In addition to the effects on relationships and feedback, LIC students also demonstrated an increase in empathy scores at the completion of the LIC in contrast to students completing a traditional clerkship year, who demonstrated a decrease in scores.16 Moreover, these positive results occurred in the face of maintaining or surpassing scores on local objective structured clinical examinations and national licensing examinations.

유해 #4: 사망률 증가

Harm #4: Increase in mortality

가장 우려되는 것은 Denson 외 연구진(19)이 짧은 로테이션의 네 번째 위해harm로 지적하였다. 즉 인턴이 한 로테이션에서 다른 로테이션으로 전환할 때 사망률이 증가한다는 것이다. 23만 명 이상의 성인 환자를 대상으로 한 그들의 연구는 레지던트 전용 전환과 대조군에 비해 인턴 전환 및 인턴+레지던트의 전환과 관련된 병원 내 사망률이 훨씬 더 높다는 것을 보여주었다.

Most concerning, Denson et al19 demonstrated a fourth harm of brief block rotations: an increase in mortality at times of intern transition from one rotation to another. Their study of over 230,000 adult patients demonstrated significantly higher in-hospital mortality associated with intern transitions and intern-plus-resident transitions as compared with resident-only transitions and controls.

역량 기반 교육을 통한 지속성 구축

Building Continuity Through Competency-Based Education

CBME의 완전한 구현은 연속체 전체에 걸쳐 연속성을 보장하는 경로를 제공한다. 우리는 이미 그러한 제도를 시행하는 데 많은 진전을 보았다; 우리는 [21세기에 의사의 필수적인 역량의 delineation]이라는 첫 단계를 마쳤다.

The full implementation of CBME provides a path to ensuring continuity across the continuum. We have already come a long way toward implementing such a system; we have completed the first step—the delineation of the requisite competencies of a doctor in the 21st century.5

역량은 "지식, 기술, 가치 및 태도를 통합하는 특정 활동과 관련된 보건 전문가의 관찰 가능한 능력"으로 정의된다.20 역량의 예는 "환자에 대한 필수적이고 정확한 정보를 얻는다."가 있다.21

A competency is defined as “an observable ability of a health professional related to a specific activity that integrates knowledge, skills, values, and attitudes.”20 An example of a competency is “gather essential and accurate information about the patient.”21

CBME 시스템의 완전한 구현을 위한 두 번째 단계는 역량에 대한 퍼포먼스 수준의 개발이다.5 각 역량에 대한 마일스톤은 "발달 연속체를 따라 개인의 능력을 관찰할 수 있는 표식"으로 정의된다.20 이러한 서술적 설명은 [특정 성과 수준에서 관찰할 행동]의 공유된 정신적 모델을 제공한다. 

The second step toward full implementation of a CBME system is the development of performance levels for the competencies.5 Milestones for each of the competencies are defined as an “observable marker of an individual’s ability along a developmental continuum.”20 These narrative descriptions provide a shared mental model of the behaviors one would observe at a specific performance level.

세 번째 단계는 역량 및 평가 프레임워크를 가르치는 커리큘럼을 개발하는 것이다.5 주요 장벽 중 하나는 역량의 평가였다.28 역량은 추상적이면서도 맥락에 의존적이지 않아야 하므로 평가하기 어렵다. 그들은 또한 우리가 주로 모든 수준에서 학습자들을 가르치고 평가하는 방식과 완벽하게 일치하지 않는다. 이 문제에 대한 한 가지 해결책은 평가와 커리큘럼 개발의 틀로서 위임 가능한 전문 활동(EPA)을 도입하는 것이었다.29

The third stage of implementation requires the development of curricula to teach the competencies and a framework for assessment.5 One of the main barriers has been the challenge of assessing competence.28 Competencies are both abstract and context independent, making them difficult to assess. They also do not seamlessly align with the way that we predominantly teach and assess learners at all levels. One solution to this problem has been the introduction of entrustable professional activities (EPAs) as a framework for both assessment and curriculum development.29

Core EPAs는 미국 의과대학 협회에 의해 개발되었으며 많은 의과대학에서 시행되고 있다.30,31

The Core EPAs for Entering Residency (Core EPAs) were developed by the Association of American Medical Colleges and are being implemented at many medical schools.30,31

직접적인 연계의 예로는 Core EPA에서 "전문간 팀의 일원으로 협력"과 소아 EPA에서 "전문직 간 팀을 이끈다"가 있다. 

An example of a direct link would be 

• the Core EPA “collaborate as a member of an interprofessional team” and 

• the pediatric EPA “lead an interprofessional team.” 

기본블록의 예로는 소아 EPA가 "우수한 어린이들을 위한 의료 가정 제공"에 기초하는 Core EPA "공통 진단 및 선별 테스트 권장 및 해석"이 있다.

An example of a foundational building block would be 

• the Core EPA “recommend and interpret common diagnostic and screening tests” 

• which is foundational to the pediatric EPA “provide a medical home for well children.”

EPA와 역량/마일스톤 프레임워크의 통합은 연속체에 걸쳐 평가 프로그램을 정렬해야 하는 과제에 대한 잠재적인 해결책을 제공한다. 위탁을 유도하는 감독 척도 수준과 같이 학습자를 평가하기 위해 개발된 도구의 유형을 UME 및 GME에서 사용할 수 있으며, 궁극적으로는 실무에서도 사용할 수 있어 평가를 위한 교수개발을 단순화한다.33,40

The integration of the EPA and competency/milestone frameworks provides a potential solution to the challenge of aligning a program of assessment across the continuum. The types of tools developed to assess learners, such as level of supervision scales leading to entrustment, can be used in UME and GME and ultimately even practice, simplifying faculty development for assessment.33,40

위에서 설명한 실행 계획에서 가정으로 전달되는 한 가지 메시지는, 그것이 [평가의 developmental model]과 [longitudinal experience]의 이상적인 결합을 강조한다는 것이다. LIC 또는 longitudinal ambulatory block과 같은 종방향 경험은 EPA, 역량, 이정표의 프레임워크에 구축된 역량 기반 평가 시스템에 이상적인 setting을 제공한다. 잉글랜더와 ten Cate는 LICs와 EPA를 "완벽한 조합"이라고 부르기까지 했다.

One take-home message from the implementation scheme outlined above is the extent to which it underscores the ideal marriage of longitudinal experiences with a developmental model of assessment. Longitudinal experiences, such as an LIC or a longitudinal ambulatory block, provide the ideal setting for a competency- based assessment system that is built on a framework of EPAs, competencies, and milestones. Englander and ten Cate43 have gone so far as to call LICs and EPAs “the perfect match.”

파이널 프런티어: 교육훈련의 시간변동향

The Final Frontier: Time Variability in Education and Training

시간 변동성은 우리의 의학교육 시스템이 가진 적응력에 대한 궁극적인 테스트가 될 것이지만, 결국 그것은 모든 학습자들이 그들의 직업 전반에 걸쳐 어떤 전환이나 어떤 새로운 과제에 대비할 수 있는 유일한 방법이다. 이것은 위압적으로 보일지 모르지만, 다음의 관찰은 우리에게 큰 희망을 준다. 이전 모델("Flexner-type, 고정 시간")에서 역량 기반 교육이 채택된 프로그램에서 역량 달성에 필요한 평균 시간은 감소하는 경향이 있었다.44,45 

Time variability will be the ultimate test of the capacity of our medical education system to adapt, but in the end it is the only way to ensure that all learners are prepared for any transition or any new task throughout their careers. This may seem daunting, but the following observation gives us great hope. In programs where competency-based education has been adopted in a previous model (“Flexner-type,” fixed time), the average time to competence has tended to decline.44,45 

궁극적으로 대부분의 학습자가 미리 정해진 정해진 시간보다 적은 시간에 필수 역량을 보여줄 것임을 의미한다. 만약 시스템상으로 아직 그 시점에서 easy transition이 가능하지 않다면, 우리는 적어도 그러한 학습자들이 전문지식을 향한 발달적 연속체를 따라 더 진보할 수 있는 advanced opportunities를 제공할 수 있을 것이다. 더 중요한 측면은 발달을 위해 추가적인 시간이 필요한 학습자들과, 이 학습자들을 수용하기 위한 시스템의 적응성에 있을 것이다. 그러나 우리가 반드시 달성해야 할 것은 단순히 훈련 시간에 근거하여, transition에 필요한 요건을 입증하지 못한 학습자들을 transitioning하는 관행을 제거하는 것이다.

Ultimately, this means that most learners will demonstrate the requisite competencies in advance of the predetermined, fixed time. If the system has not yet adapted to allow easy transition at that point, we can at least provide advanced opportunities for those learners to progress along the developmental continuum toward expertise. The more important aspect will be for those few learners who need additional time to develop and the adaptability of the system to accommodate them. What we must accomplish, however, is eliminating the practice of transitioning learners who have not demonstrated the requirements for that transition simply based on their time in training.

CBME를 완전히 구현하기 위한 네 번째이자 마지막 단계인 프로그램 평가는 CBME의 궁극적인 성공에 매우 중요할 것이다. 이것이 우리가 알려진 harm을 완화시켰는지 영구화시켰는지 알 수 없는 것을 식별하는 유일한 방법이다. 이것은 우리에게 실수로부터 배우고 우리가 한 일을 개선할 기회를 준다. 그래야만 우리는 "CBME이 더 나은 의사들을 만든다는 증거는 어디에 있는가?"라는 지난 17년의 메아리치는 질문에 대답할 수 있다.

Program evaluation, the fourth and final step to full implementation of CBME, will be critical to its ultimate success.5 This is the only way we will know whether we have mitigated or perpetuated the harms that are known and identify any that are unknown. This gives us the chance to learn from our mistakes and improve on what we have done. Only then can we answer the echoing question of the last 17 years: “Where’s the proof that CBME makes better doctors?”46

이 산을 옮기려면 무엇이 필요할까?

What Will It Take to Move This Mountain?

우리는 교육, 훈련, 연습 연속체의 연속성이 결여된 결과에 대해 반성했다.

We have reflected on the consequences of the lack of continuity in the education, training, and practice continuum.

커리큘럼은 모든 단계에서 인구집단의 요구에 근거하기보다는 여전히 전문가의 의견에 의해 추진되는 경우가 많다. 결과적으로 여러 단계를 거쳐 커리큘럼이 잘못 정렬되면 전환 과정 전반에서 학습을 강화할 기회가 낭비된다. 커리큘럼에 대한 블록 접근방식은 환자와 학습자 사이의 관계, 그리고 교훈자와 학습자 사이의 관계 개발을 방해한다. 전자는 환자의 불만족으로 이어지고 후자는 수용자 피드백의 거부로 이어진다. 의료의 품질에 중요한, 고기능 팀 개발에 필요한 관계를 구축할 기회는 없다. 관계를 발전시킬 기회가 없는 학습자들은 공감의 침식을 보여준다. 그리고 최근의 문헌에 의하면 인턴 전환 기간 동안 더 높은 사망률을 보이고 있다.19

The curriculum is often still driven by expert opinion rather than by the needs of populations at all phases. The resulting misalignment of the curriculum across phases wastes the opportunity to reinforce learning across transitions. A block approach to curriculum interferes with the development of relationships between patients and learners and between preceptors and learners. The former leads to patient dissatisfaction and the latter to rejection of preceptor feedback. Although care quality depends on it, there is no opportunity to build the relationships that are necessary for developing high-functioning teams. Learners who do not have opportunities to develop relationships demonstrate an erosion of empathy. And recent literature suggests a higher mortality during times of intern transitions.19

우리가 진정으로 학습자에게 고부가가치 교육을 제공하는 의료 교육 및 훈련 시스템을 만들어 환자에게 고부가가치 진료를 제공하기를 원한다면 연속성을 계속해야 한다.

We must put continuity into the continuum if we want to ever truly create a system of medical education and training that provides high- value education to learners so that they can deliver high-value care to patients.

---

Acad Med. 2018 Mar;93(3S Competency-Based, Time-Variable Education in the Health Professions):S12-S16. doi: 10.1097/ACM.0000000000002071.

A Lack of Continuity in Education, Training, and Practice Violates the "Do No Harm" Principle.

Englander R1, Carraccio C.

Author information

1

R. Englander is associate dean for undergraduate medical education, University of Minnesota Medical School, Minneapolis, Minnesota. C. Carraccio is vice president of competency-based assessment, American Board of Pediatrics, Chapel Hill, North Carolina.

Abstract

The paradigm shift to competency-based medical education (CBME) is under way, but incomplete implementation is blunting the potential impact on learning and patient outcomes. The fundamental principles of CBME call for standardizing outcomes addressing population health needs, then allowing time-variable progression to achieving them. Operationalizing CBME principles requires continuity within and across phases of the education, training, and practice continuum. However, the piecemeal origin of the phases of the "continuum" has resulted in a sequence of undergraduate to graduate medical education to practice that may be continuous temporally but bears none of the integration of a true continuum.With these timed interruptions during phase transitions, learning is not reinforced because of a failure to integrate experiences. Brief block rotations for learners and ever-shorter supervisory assignments for faculty preclude the development of relationships. Without these relationships, feedback falls on deaf ears. Block rotations also disrupt learners' relationships with patients. The harms resulting from such a system include decreases in patient satisfaction with their care and learner satisfaction with their work. Learners in this block system also demonstrate an erosion of empathy compared with those in innovative longitudinal training models. In addition, higher patient mortality during intern transitions has been demonstrated.The current medical education system is violating the first principle of medicine: "Do no harm." Full implementation of competency-based, time-variable education and training, with fixed outcomes aligned with population health needs, continuity in learning and relationships, and support from a developmental program of assessment, holds great potential to stop this harm.

PMID:

 

29485481

 

DOI:

 

10.1097/ACM.0000000000002071